Leerboek kinderverpleegkunde [5th ed.] 978-90-368-1912-1, 978-90-368-1913-8 [PDF]

Zitiervorschau

Leerboek kinderverpleegkunde Vijfde, volledig herziene druk

onder redactie van R. Ulijn-ter Wal K. Masolijn

Leerboek kinderverpleegkunde

onder redactie van R. Ulijn-ter Wal K. Masolijn

Leerboek kinderverpleegkunde Vijfde, volledig herziene druk

ISBN 978-90-368-1912-1 ISBN 978-90-368-1913-8 (eBook) https://doi.org/10.1007/978-90-368-1913-8 © Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2018 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. NUR 897 Basisontwerp omslag: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Scientific Publishing Services (P) Ltd., Chennai, India Eerste druk, eerste oplage, Elsevier/De tijdstroom, Maarssen 1998 Eerste druk, tweede tot en met vierde oplage, Elsevier gezondheidszorg, Maarssen 2000–2003 Tweede druk, eerste oplage, Elsevier gezondheidszorg, Maarssen 2004 Tweede druk, tweede oplage 2008 Derde druk, Reed Business Education, Amsterdam 2013 Vierde, ongewijzigde druk, Bohn Stafleu van Loghum, Houten 2016 Vijfde, geheel gewijzigde druk, Bohn Stafleu van Loghum, Houten 2018 Bohn Stafleu van Loghum Walmolen 1 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

V

Voorwoord Nederland Kinderen zijn geen kleine volwassenen en daarom is zorg specifiek gericht op het kind in zijn ontwikkeling noodzakelijk. Die zorg bepaalt mede hoe het kind zich verder ontwikkelt naar volwassenheid. Alle kinderen en hun familie hebben recht op goede zorg. Het is dan ook niet voor niets dat het vak kinderverpleegkunde al sinds 1928 bestaat als een erkend en gewaardeerd verpleegkundig specialisme. Toen ik in 1970 kinderverpleegkundige werd, richtte onze zorg zich alleen op het zieke kind in het ziekenhuis. We hadden weinig zicht op wat er met het kind en het gezin gebeurde na ontslag. Mijn Belgische collega Katrin De Winter benadrukt in haar voorwoord hoe belangrijk het is om goede theoretische kennis te hebben op fysiek, cognitief en psychologisch vlak, maar ook op emotioneel en sociaal vlak. Pas dan kun je 0- tot 18-jarigen goede zorg bieden. Zelf ontdekte ik al snel dat naast kennis het gebruik van al je zintuigen van onschatbare waarde is. Als kinderverpleegkundige stond je vaak voor een dilemma. De opnames duurden lang en kinderen raakten gehospitaliseerd. Je moest als kinderverpleegkundige naast het uitvoeren van taken tegelijkertijd het vaak angstige kind troosten en zorgen voor spel en afleiding. Verdere ondersteuning was er niet. Ouders mochten op gezette tijden hun kind bezoeken en brusjes waren niet welkom. Op afdelingen Neonatologie mochten ouders helemaal niet naar binnen en zij kregen hun kind pas bij het ontslag in hun armen. Buiten de muren van het ziekenhuis was er weinig kennis over de specifieke behoeften die het zieke kind en het gezin nodig hadden. Als kinderverpleegkundige vertrok ik naar het buitenland om mijn horizon te verbreden en mij te specialiseren in onder meer verloskunde, intensive care voor kinderen en tropenverpleegkunde. Tijdens het werken met kinderen en ouders in ontwikkelingslanden en rampgebieden leerde ik om samen met ouders en met weinig middelen toch goede zorg te geven. Mijn buitenlandse ervaringen kon ik goed gebruiken toen ik mij in de jaren tachtig specialiseerde als neonatologieverpleegkundige. In die tijd werden onder meer de Vereniging Ouders van Couveuse Kinderen en de Stichting Kind en Ziekenhuis opgericht en kregen ouders een stem. Rooming-in, angst- en stressreductie en goede pijnbestrijding waren toen de eerste speerpunten in de collectieve samenwerking tussen kinderverpleegkundigen, kinderen en ouders.

Na de oprichting van de beroepsvereniging VVKV (Vereniging Van KinderVerpleegkundigen, later V&VN Kinderverpleegkunde genoemd) werden veel richtlijnen ontwikkeld ter ondersteuning van goede zorg. Door de ontwikkeling van technologie leidde dit ook tot het kunnen delen van digitale informatie. Tegenwoordig is dat onmisbaar om professionals te helpen bij het onderhouden van hun kennis en ze te ondersteunen bij alle veranderingen die plaatsvinden in het zorglandschap voor kinderen. De eerste grote verandering is de verschuiving van intensieve zorg vanuit het ziekenhuis naar de thuissituatie door de steeds groter wordende groep chronisch zieke kinderen. Goede zorg voor het kind nu en in de toekomst vraagt niet alleen om kinderverpleegkundigen in een ziekenhuis, maar ook in de thuissituatie. Ook is kindgerichte expertise nodig in dagverblijven en scholen om het zieke kind zo goed mogelijk te laten meedoen in de samenleving. Ook het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) stelt dat goede zorg voor kinderen in elke setting gegeven moet kunnen worden door daarvoor opgeleide professionals. Het ondersteunt dan ook de samenwerking tussen zeven partners, waaronder V&VN Kinderverpleegkunde, binnen het Medisch Kindzorgsysteem (MKS). Dit alles heeft ook een verandering in de opleiding tot kinderverpleegkundige met zich meegebracht, die gericht moet zijn op zowel de intra- als de extramurale zorg. De tweede verandering (reeds jaren ook mijn werkpassie) is de verschuiving van patiëntgerichte zorg naar ontwikkelingsgerichte zorgverlening waarbij ook de familie betrokken is. Een dergelijk zorgmodel is nodig om kindgerichte zorg op maat te kunnen bieden. Dit betekent ook dat de hele familie de ondersteuning en educatie krijgt die nodig zijn. Gelukkig staan kinderverpleegkundigen bekend als professionals die passie hebben voor hun vak, kennis delen met anderen en zich blijven ontwikkelen binnen de snel veranderende maatschappelijke en sociale veranderingen waarin het kind opgroeit. De grootste uitdaging op dit moment is de verandering van de rol van de kinderverpleegkundige: van expert naar de rol van coördinator en coach met expertise. Dat gebeurt uiteraard in nauwe samenwerking met het kind en zijn familie en andere betrokken professionals in alle zorgsituaties. Alleen goede multidisciplinaire samenwerking is daarbij onvoldoende. Het vraagt om een cultuurverandering binnen de professionele zorg voor het kind en zijn familie.

VI

Voorwoord Nederland

Jarenlange participatie binnen de V&VN Kinderverpleegkunde, eerst als bestuurslid nu als erelid en voorzitter van de fractie Internationale Betrekkingen, sterkt mijn eerder ontwikkelde visie. Collectieve samenwerking binnen de Kinderverpleegkunde werpt haar vruchten af en leidt tot een verbetering van kwaliteit van zorg voor het kind en zijn familie. Het is in ieder geval voor mij de grootste drijfveer geweest om mij te blijven ontwikkelen: niet alleen als professional, maar ook als vakdocent om mijn kennis over te brengen op jonge professionals. De benoeming tot Officier in de Orde van Oranje Nassau was een bekroning op mijn professie als kinderverpleegkundige. Ik vind het een eer dat ik gevraagd ben om een voorvoord te schrijven bij dit leerboek en ben enorm blij dat het geschreven is voor zowel mijn Nederlandse als mijn Vlaamse collega’s. Ik wens eenieder heel veel succes in de zorg voor kinderen en hun famillie. Ingrid Hankes Drielsma

Verloskundige, kinderverpleegkundige, Intensive Care kinderverpleegkundige, Intensive Care neonatologie­verpleegkundige & ontwikkelingsspecialist NIDCAP®. Bureau TOPZ: training ontwikkelingsgerichte en familiegecentreerde zorg aan professionele zorgverleners.

VII

Voorwoord Vlaanderen »

Verpleegkundige zorg dragen voor kinderen vraagt goede kennis, vlot inzicht en de juiste houding.

Naast de toenemende technologie in de zorg, de steeds betere bereikbaarheid van digitale informatie en de uitdaging om up-to-date te blijven, is ook het besef toegenomen dat de benadering van kinderen en zeker de benadering van zieke kinderen volgens het ontwikkelingsniveau van het kind dient te gebeuren. Daarnaast verdient zowel de communicatie met het kind als de omgang met de ouder(s) een prominente plaats te hebben in de zorgverlening. Als we in de volwassenenzorg de patiënt centraal plaatsen, gaat het in de zorg voor kinderen niet alleen om het zieke kind, maar ook om de belangrijke anderen, namelijk de ouder(s) of voogd en met daarbij ook aandacht voor broers en zussen en mogelijke andere familieleden. Evenredig zien we het zorglandschap voor kinderen wijzigen. Door toename van chronische ziekten bij kinderen, dient er ook aandacht te zijn binnen de eerste lijn voor kinderen. De vraag naar pediatrisch opgeleide verpleegkundigen in de thuiszorg neemt toe. Het is belangrijk te beseffen dat kinderen geen kleine volwassenen zijn. Een kind is in volle groei, wat niet alleen een effect heeft op het fysiek-motorisch functioneren, maar ook op cognitief, psychologisch, emotioneel en sociaal vlak. Daarnaast kan een aantal factoren meespelen die invloed kunnen hebben op deze ontwikkeling zoals bijvoorbeeld een gewijzigde gezinssamenstelling, armoede, immigratie, vluchtelingenproblematiek enzovoort. Een kind dient volgens zijn ontwikkelingsniveau benaderd te worden, heeft een andere opname en metabolisme van producten en medicatie in het lichaam en is vaak afhankelijk van derden. Een kinderverpleegkundige is een verpleegkundige die naast het bezit van gedegen kennis ook kan opkomen voor ieder kind in elke situatie. Naast en vaak samen met de ouders of belangrijke anderen zorgt zij voor een antwoord op de noden en behoeften van het kind dat zorg nodig heeft.

Als docent kinderverpleegkunde-neonatologie en opleidingsverantwoordelijke van de specialisatieopleiding bachelor-na-bachelor (banaba) in de ­pediatrie en neonatologie aan Thomas More Kempen, campus Lier vind ik het daarom belangrijk dat alle verpleegkundigen in opleiding deze aandacht hiervoor meekrijgen om, vanuit een interesse voor dit deelgebied van de verpleegkunde, een doelbewuste keuze te kunnen maken voor de kinderverpleegkunde. Als kinderverpleegkundigen streven we allemaal dezelfde doelen na als het gaat om zorg en aandacht voor het kind; echter in vergelijking met onze Nederlandse collega’s kent Vlaanderen een andere organisatie van de gezondheidszorg en wetgeving van de verpleegkunde. Ook verschilt de sociale zekerheid, net als sommige benamingen en termen. Dat is eigen aan de Belgische situatie. Toen ik de vraag kreeg om mee te werken aan dit leerboek kinderverpleegkunde en daarin de kinderverpleegkundige zorg, zoals deze in Vlaanderen wordt gegeven te beschrijven, heb ik dan ook geen moment getwijfeld. Dat geldt ook voor de andere auteurs uit Vlaanderen. Wij hopen dat de gebruikers van dit boek door de door ons aangeleverde databank van teksten, websites en literatuur geholpen worden bij het verkennen en uitdiepen van de verschillende topics in de kinderverpleegkunde. Ik wens jullie veel succes. Katrin De Winter

Opleidingsverantwoordelijke Bachelor-na-bachelor in de pediatrie en neonatologie, Thomas More Kempen, campus Lier, België.

Inhoud 1

Het gezonde kind. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 M.A. Daane Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Zuigeling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

1.1 1.2 1.2.1 Normale ontwikkeling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 1.2.2 Zorgaspecten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1.2.3 Zorgproblemen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 1.3 Peuter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 1.3.1 Normale ontwikkeling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 1.3.2 Zorgaspecten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 1.3.3 Zorgproblemen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 1.4 Kleuter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 1.4.1 Normale ontwikkeling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 1.4.2 Zorgaspecten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 1.4.3 Zorgproblemen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 1.5 Schoolkind . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 1.5.1 Normale ontwikkeling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 1.5.2 Zorgaspecten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 1.5.3 Zorgproblemen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 1.6 Puber en adolescent. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 1.6.1 Normale ontwikkeling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 1.6.2 Zorgaspecten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 1.6.3 Zorgproblemen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 1.7 Gezinstypen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 1.7.1 Machtsverhoudingen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 1.7.2 Sociaaleconomische status . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 1.7.3 Draagkracht en draaglast. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Literatuur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 2

Jeugdgezondheidszorg in Nederland en Vlaanderen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 A. Westmaas, M. Bulcke en M. Schoofs Jeugdgezondheidszorg in Nederland. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

2.1 2.1.1 Jeugdgezondheidszorg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.2 Historie en visie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.3 Professionals. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2 Wetgeving. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.1 Wet publieke gezondheid (Wpg). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.2 Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.3 Jeugdwet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3 Uitvoering jeugdgezondheidszorg 0–18 jaar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.1 Basispakket Jeugdgezondheidszorg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.2 Systematisch volgen van de lichamelijke, psychosociale en cognitieve ontwikkeling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.3 Beoordelen van de ontwikkeling van kinderen, jongeren en het gezin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.4 Tijdig signaleren van problemen en vroegtijdig opsporen van specifieke stoornissen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.5 Landelijk Professioneel Kader. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.6 Werkvormen jeugdverpleegkundige . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.7 Voorlichtingsprogramma’s. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.8 Ontwikkelingen in de jeugdgezondheidszorg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.9 Jeugdteams. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4 Jeugdgezondheidszorg in Vlaanderen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.1 Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.2 Doelstelling en onderliggende visie van Jeugdgezondheidszorg in Vlaanderen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

45 45 46 46 46 47 47 47 48 48 49 51 51 55 57 59 59 61 61 62

IX Inhoud

2.4.3 Organisatie Jeugdgezondheidszorg in Vlaanderen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.4 Centrum voor Leerlingenbegeleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.5 Jeugdgezondheidszorg en Jeugdhulp. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.6 Opleiding verpleegkundigen JGZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.7 Tot slot. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatuur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

63 67 70 71 71 71

De zorg voor zieke kinderen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 I. de Kock-van Beerendonk, K. Masolijn, H. van Eenooghe, J. Wagemaker, C. van Gelder-van Ooijen, M. Nijland, N. Kok, M. Jansen, C. Sintnicolaas, V. Vermeulen-Hughes, T. Montanus, A. Meursing-de Jong en H. Vanheusden Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Intramurale zorg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

3.1 3.2 3.2.1 Voorbereiding op een ziekenhuisopname . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.2 Opname. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.3 Medisch onderzoek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.4 Betrokkenheid van andere disciplines. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.5 Ouders van kinderen in het ziekenhuis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.6 Onderwijs aan zieke kinderen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.7 De Kinderombudsman. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3 Ontslag, overplaatsing, transmurale zorg en transitie van zorg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.1 Voorlichting over emotionele reacties en veranderd gedrag. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.2 Verwerking van de ziekenhuisperiode. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4 Polikliniek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.1 Visie op poliklinische zorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.2 Voorlichtingsfunctie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5 Dagbehandeling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5.1 Algemene voorwaarden voor dagbehandeling bij kinderen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6 Revalidatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6.1 Behandelmethoden. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6.2 Betrokken disciplines. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6.3 Specifieke aandachtspunten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6.4 Taak van de verpleegkundige. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.7 Patient and Family Centered Care (PFCC). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.7.1 Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.7.2 De familie als sociaal systeem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.7.3 Belang van sociale netwerk als steunsysteem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.7.4 Kernbegrippen Patient & Family Centered Care. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.7.5 Toepassing PFCC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.7.6 De adolescent uitgelicht. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.7.7 Hoe ontwikkel je PFCC?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.7.8 De kinderverpleegkundige professional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.8 Transmurale zorg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.8.1 Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.8.2 Hulpbehoeftescan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.8.3 De kinderwijkverpleegkundige. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.8.4 Het zorgplan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.8.5 Na de opname in het ziekenhuis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.9 Kinderverpleegkundige zorg in de thuissetting. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.9.1 Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.9.2 Extramurale kinderverpleegkundige zorg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.9.3 De transitie van zorg en het Medisch Kindzorgsysteem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.9.4 Kinderparticipatie en gezinsgerichte zorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.9.5 Juridische verantwoordelijkheid in Nederland en Vlaanderen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.9.6 Palliatieve en terminale kindzorg thuis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.9.7 De kinderverpleegkundige in de extramurale setting. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

76 76 77 78 79 82 84 84 85 85 85 86 86 86 86 87 87 87 88 88 88 89 89 89 90 90 91 91 92 92 92 93 93 93 93 94 94 95 95 97 97 97 98

X

Inhoud

3.10 Transitie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 3.10.1 Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 3.10.2 Wat is transitie? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 3.11 Het zieke kind op Aruba en in Caribisch Nederland. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 3.11.1 Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 3.11.2 Zorg voor het gezonde kind . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 3.11.3 Aandoeningen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 3.11.4 Ziekenhuizen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 3.11.5 Kinderpolikliniek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 3.11.6 De kinderafdeling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 3.11.7 Tot slot. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 3.12 Professionalisering van de kinderverpleegkundige in Nederland en Vlaanderen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 3.12.1 Nederland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 3.12.2 Verpleegkundige Vervolgopleiding Kinderverpleegkunde. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 3.12.3 Professionalisering van de pediatrisch verpleegkundige in Vlaanderen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 3.12.4 Tot slot. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Literatuur voor par. 3.1 tot en met 3.6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 4

Veilig thuis en in het ziekenhuis: praktische en emotionele veiligheid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 K. Masolijn, M.C.M. Schouten, E.M. van de Putte, I. Russel, M.-J. Schoofs, A. Westmaas, I. van Gorp, M. de Neef, T. Bollé, W. Jobbe-Ebbelaar en M. Mol-Rasing Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 Veilig opgroeien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

4.1 4.2 4.2.1 Een veilige omgeving voor kinderen van 0 tot 18 jaar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 4.2.2 Ongevallen bij jonge kinderen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 4.2.3 Ongevallen bij kinderen van 6 tot 18 jaar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 4.3 Kindermishandeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 4.3.1 Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 4.3.2 Wat is kindermishandeling?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 4.3.3 Signalering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 4.3.4 Lichamelijke kindermishandeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 4.3.5 Verwaarlozing. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 4.3.6 Seksueel misbruik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 4.3.7 Andere vormen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 4.3.8 Rol van de verpleegkundige . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 4.3.9 Veiligheid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 4.3.10 Reacties bij hulpverleners. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 4.3.11 Omgaan met zorgwekkende opvoedingssituaties/kindermishandeling in Vlaanderen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 4.4 Patiëntveiligheid op de kinderafdeling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 4.4.1 Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 4.4.2 Hoe vaak komt het voor? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 4.4.3 Organisaties die betrokken zijn bij patiëntveiligheid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 4.4.4 Systeembenadering. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 4.4.5 Het MOTTO-model op de kinderafdeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 4.4.6 Mens → het kind. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 4.4.7 Mens → de kinderverpleegkundige. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 4.4.8 Organisatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 4.4.9 Taak. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 4.4.10 Techniek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 4.4.11 Omgeving. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 4.4.12 Tot slot. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 4.5 Communicatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 4.5.1 Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 4.5.2 Factoren die de communicatie bevorderen of belemmeren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 4.5.3 Communicatie met kinderen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 4.5.4 Communicatie met ouders. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 4.5.5 Communicatie met anderstalige ouders en kinderen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

XI Inhoud

4.6 Pijn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 4.6.1 Wat is pijn? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 4.6.2 Soorten pijn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 4.6.3 Pijn en de rol van de ouders. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 4.6.4 Pijn en de kinderverpleegkundige. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 4.6.5 Factoren bij de beleving van pijn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 4.6.6 Pijnherkenning en pijnmeting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 4.6.7 Behandeling van pijn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 4.6.8 Multidisciplinaire benadering van pijn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 4.7 Angst. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 4.7.1 Generieke kinderangst. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 4.7.2 Specifieke kinderangst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 4.7.3 Diagnostiek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 4.7.4 Meetinstrumenten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 4.7.5 Verpleegkundige interventies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 4.7.6 Angst en de rol van de ouders . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 4.7.7 Angst bij bijzondere groepen kinderen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 4.7.8 Multidisciplinaire benadering van angst. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 4.8 Pediatrisch delier. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 4.8.1 Wat is delier?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 4.8.2 Soorten delier. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 4.8.3 Pediatrisch delier en de rol van de ouders (richtlijn pediatrisch delier). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 4.8.4 Pediatrisch delier en de kinderverpleegkundige. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 4.8.5 Herkenning van pediatrisch delier. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 4.8.6 Meetinstrumenten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 4.8.7 Behandeling van pediatrisch delier. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 4.9 Posttraumatische stressstoornis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 4.9.1 Kenmerken van een posttraumatische stressstoornis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 4.9.2 Preventie en behandeling van PTSS bij kinderen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 4.9.3 Gevolgen van PTSS op langere termijn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 4.10 Spel, spelen en voorbereiden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 4.10.1 Ontwikkeling van het spel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 4.10.2 Functies van het spel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 4.10.3 De rol van spel bij ziekte en ziekenhuisopname. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 4.11 Het voorbereiden van kinderen op ziekenhuisopname. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 4.11.1 Voorbereiden als doorlopend proces. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 4.11.2 Beleving van een ziekenhuisopname. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 4.11.3 Doel van voorbereiden. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 4.11.4 Belangrijke factoren bij de voorbereiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 4.11.5 Tot slot. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 5

Acute zorg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 I. van Haren, A. Nusmeier, N. van der Lely en V. van Tilborg Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 Een gestructureerde benadering van het vitaal bedreigde kind. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189

5.1 5.2 5.2.1 De thuissituatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 5.2.2 De ziekenhuissituatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190 5.2.3 A-B-C-D-E-systematiek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190 5.2.4 Tot slot. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 Reanimatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 5.3 5.3.1 Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 5.3.2 Oorzaken adem- en hartstilstand. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 5.3.3 Reanimatie bij adem- en hartstilstand. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 5.3.4 Overige aspecten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 5.3.5 Evaluatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204

XII

Inhoud

5.4 Alcoholintoxicatie bij jongeren: de polikliniek Jeugd en Alcohol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 5.4.1 Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 5.4.2 Opname en vervolg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 5.4.3 Nazorgtraject . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 5.4.4 Samenvattend . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 5.5 Vroege herkenning en behandeling van vitaal bedreigde kind. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 5.5.1 Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 5.5.2 Het Spoed Interventie Systeem (SIS). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 5.5.3 Pediatric Risk Evaluation & Stratification System (PRESS). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210 Aanbevolen literatuur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 6

De pasgeborene met gezondheidsproblemen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 A. Theelen en K. De Winter Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 Opname van de pasgeborene in het ziekenhuis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215

6.1 6.2 6.2.1 De verpleegkundige handelingen bij opname . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 6.2.2 Observaties tijdens de opname . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 6.3 Verpleging in de couveuse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 6.3.1 Open couveuse of warmtebedje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 6.3.2 Toedienen van zuurstof. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 6.3.3 Fototherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220 6.4 Ontslag van de pasgeborene. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 6.5 De premature pasgeborene. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 6.5.1 Uiterlijke kenmerken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 6.5.2 Verpleegkundige zorg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 6.6 De dysmature pasgeborene. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 6.6.1 Uiterlijke kenmerken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 6.6.2 Verpleegkundige zorg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 6.7 De serotiene pasgeborene. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 6.7.1 Uiterlijke kenmerken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 6.7.2 Verpleegkundige zorg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 7

Kinderen met chirurgische ingrepen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 R. Ulijn-ter Wal en C. Mantel Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 Vormen van chirurgie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231

7.1 7.2 7.2.1 Endoscopische chirurgie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 7.2.2 Conventionele chirurgie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 7.3 Verpleegkundige zorg in de preoperatieve fase. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232 7.3.1 Voorbereiding preoperatief. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232 7.3.2 Premedicatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232 7.3.3 Nuchter zijn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 7.3.4 Inleiden van de anesthesie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 7.3.5 Hypothermie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234 7.3.6 Transport. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234 7.3.7 Ouderparticipatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234 7.4 Verpleegkundige zorg in de postoperatieve fase. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234 7.4.1 Postoperatieve aspecten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234 7.4.2 Voorkomen van complicaties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236 7.4.3 Bewaking. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236 7.4.4 Wondverzorging. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236 Dagbehandeling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 7.5 7.5.1 Preoperatief spreekuur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 7.5.2 Nazorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238 Websites. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238

XIII Inhoud

8

Zorg bij gezondheidsproblemen door interne stoornissen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 C. van Velden Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 De polikliniek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 Stoornissen in voeding en uitscheiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242

8.1 8.2 8.3 8.3.1 Voedingsstoornissen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 8.3.2 Klinische verschijnselen en verpleegkundige observaties. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 8.3.3 Voedselovergevoeligheid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 8.3.4 Coeliakie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244 8.3.5 Obstipatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244 8.3.6 Stoornissen aan nieren en urinewegen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245 8.3.7 Urineweginfectie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245 8.4 Stoornissen van de respiratie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245 8.4.1 Benauwdheid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245 8.4.2 Bronchiolitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 8.4.3 Pneumonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 8.4.4 Astma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 8.5 Stoornissen in de circulatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248 8.5.1 Decompensatio cordis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248 8.5.2 Aangeboren hartafwijkingen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 8.6 Stoornissen in het bewustzijn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 8.6.1 Diagnostiek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 8.6.2 (Koorts)convulsie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 8.6.3 Epilepsie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 8.6.4 Meningitis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 8.7 Stoornissen in houding en beweging. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252 8.7.1 Juveniele idiopathische artritis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 8.7.2 Acuut reuma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 8.7.3 Neuromusculaire aandoeningen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 8.8 Groei- en ontwikkelingsstoornissen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 8.8.1 Diagnostiek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254 8.8.2 Hypothyreoïdie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254 8.8.3 Diabetes mellitus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254 8.9 Isolatieverpleging. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255 8.9.1 Vormen van isolatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255 8.9.2 De betekenis van isolatie voor het kind en zijn ouders. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 8.9.3 Preventie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 9

Het kind met een chronische aandoening. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259 I. de Kock-van Beerendonk, K. Masolijn en F. Masolijn Definiëring en prevalentie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261

9.1 9.1.1 Prevalentie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 9.2 Problematiek bij chronisch zieke kinderen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 9.2.1 Crisismomenten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 9.2.2 Belasting voor de ouders . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262 9.2.3 Opvoedingsproblemen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262 9.3 Chronische ziekte en cultuur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262 9.3.1 Oorzaken van ziekte of handicap. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 9.3.2 Zorg voor het kind . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 Verpleegkundige zorg bij ziekenhuisopname . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 9.4 9.4.1 Eerste opname in het ziekenhuis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 9.4.2 Coördinatie van zorg bij heropname en ontslag. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 9.5 Ontwikkelingen in de zorgverlening, het Medisch Kindzorgsysteem (MKS). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265

XIV

Inhoud

Wetgeving en financiering van de zorg thuis voor kinderen met een beperking en/of chronische aandoening in Nederland. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266 9.6.1 Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266 9.6.2 Veranderingen wetgeving vanaf 2015. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266 9.6.3 Indicatie en beschikking. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266 9.6.4 Hoe wordt de zorg verstrekt? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268 9.6.5 Algemene wet bestuursrecht (Awb). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 9.6.6 Aanvraag zorg en begeleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 9.7 Inspectie bij de zorg voor kinderen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 9.7.1 Vijf inspecties. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270 9.7.2 Samenwerking. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270 Aanbevolen literatuur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271 9.6

10

Zorg bij gezondheidsproblemen door psychische en psychiatrische problematiek. . . . . . . . . . . . 273 S. Ulijn Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275 Wat is normaal en wat is afwijkend gedrag?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275 Psychische stoornissen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275

10.1 10.2 10.3 10.3.1 Classificatiesysteem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275 10.3.2 Somatoforme stoornis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275 10.3.3 Psychische stoornissen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 10.4 Verpleegkundige zorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277 10.4.1 Multidisciplinair team . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277 10.4.2 Observeren van gedrag. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277 10.4.3 Signaleren van problemen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278 10.5 Verpleegkundige aanpak voor een kind met een psychische stoornis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278 10.5.1 Inrichten van de leefomgeving. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278 10.5.2 Pedagogische aanpak en communicatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279 11

Het kind met een lichamelijke beperking . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281 K. Masolijn Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 Oorzaken van een lichamelijke beperking. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283

11.1 11.2 11.2.1 Aangeboren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 11.2.2 Verworven. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 11.2.3 Multidisciplinaire samenwerking. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 11.3 Kinderen met een zintuiglijke beperking. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284 11.3.1 Ontwikkeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284 11.3.2 Slechtziendheid en blindheid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284 11.3.3 Observatie bij vermoeden van een visuele beperking . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285 11.3.4 Kinderen met een auditieve beperking. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286 11.3.5 Zorgverlening aan kinderen met een zintuiglijke beperking . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287 11.4 Kinderen met een motorische beperking. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288 11.4.1 Verschijnselen van een motorische beperking . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288 11.4.2 Gevolgen van een motorische beperking. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288 11.4.3 Zorgverlening bij een motorische beperking. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288 11.5 Specifieke aandachtspunten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290 12

Het kind met een verstandelijke beperking. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293 F. Meulenbroeks Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295 Wat is een verstandelijke beperking?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295

12.1 12.2 12.2.1 Vormen van verstandelijke beperking. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295

XV Inhoud

12.3 Kinderen met een ernstige meervoudige beperking (EMB). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295 12.3.1 Communicatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296 12.4 Ontwikkeling van kinderen met een verstandelijke beperking. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297 12.5 Oorzaken verstandelijke beperking . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297 12.5.1 Genetische oorzaken. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297 12.5.2 Niet-genetische oorzaken. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297 12.6 Onderzoek naar de oorzaak van de verstandelijke beperking. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 12.7 Het kind met een verstandelijke beperking in het ziekenhuis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 12.7.1 Aandachtspunten bij de opname. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299 12.7.2 Aandachtspunten tijdens het verblijf. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299 12.7.3 Aandachtspunten bij het ontslag. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301 12.8 Advies, begeleiding en ondersteuning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301 12.8.1 Vroegtijdige onderkenning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301 12.8.2 Vroegbehandeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301 12.8.3 Onderwijs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301 12.8.4 Opvoedingsondersteuning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302 12.8.5 Opvang, logeren en wonen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302 12.8.6 Arts voor verstandelijk gehandicapten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302 12.8.7 Thuiszorg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302 12.8.8 Palliatieve zorg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303 Aanbevolen literatuur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303 13

Paliatieve zorg en zorg bij het overlijden van een kind . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305 C. Molenkamp Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 Palliatieve zorg voor kinderen in ontwikkeling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 Enkele sterftecijfers. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 Verpleegkundige zorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308

13.1 13.2 13.3 13.4 13.4.1 Palliatieve en terminale zorg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308 13.4.2 Stadia in de palliatieve fase. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308 13.4.3 Veelvoorkomende problemen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309 13.4.4 De laatste dagen en uren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310 13.4.5 Overlijden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310 13.4.6 Terminale zorg in het ziekenhuis of thuis? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311 13.4.7 Zorg voor thuis inschakelen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311 13.5 De stervende pasgeborene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 13.5.1 Culturele verschillen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 13.6 Rouwzorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 13.6.1 Specifieke aandachtspunten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313 13.7 Het kind. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313 13.7.1 Begrip van de dood . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313 13.7.2 Praten over de dood. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313 13.7.3 Symbolen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314 13.7.4 Niet willen praten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314 13.8 Het gezin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314 13.8.1 Ouders . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314 13.8.2 Broertjes en zusjes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315 13.8.3 Grootouders, naaste familie en vrienden. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315 13.8.4 Klasgenootjes, bekenden en anderen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316 13.8.5 Verpleegkundigen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316 13.8.6 Ethische aspecten en rechten van het kind. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316 Aanbevolen literatuur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317

XVI

14

Inhoud

Verpleegkundige vaardigheden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 C. van Velden, N. Kok, M. Jansen en M. Hulsink Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322 Observeren van het lichaam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322

14.1 14.2 14.2.1 Meten van de lengte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322 14.2.2 Bepalen van het gewicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324 14.2.3 Meten van de schedelomtrek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325 14.2.4 Meten van de buikomvang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326 14.2.5 Bepalen van het gezichtsvermogen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326 14.2.6 Bepalen van het gehoor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326 14.2.7 Bepalen van de psychomotorische ontwikkeling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327 14.3 Meten van de vitale functies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327 14.3.1 Tellen van de ademhalingsfrequentie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327 14.3.2 Tellen van de hartfrequentie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328 14.3.3 Meten van de lichaamstemperatuur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329 14.3.4 Meten van de bloeddruk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330 14.4 Lichaamsverzorging. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331 14.4.1 Oppakken en dragen van de baby. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331 14.4.2 Baden van de baby. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332 14.4.3 Masseren van de baby. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334 14.4.4 Inbakeren van de baby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335 14.4.5 Tandenpoetsen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336 14.5 Uitscheiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337 14.5.1 Aanleggen van een luier. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337 14.6 Voeding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338 14.6.1 Aanleggen aan de borst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338 14.6.2 Afkolven van moedermelk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341 14.6.3 Geven van gekolfde borstvoeding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342 14.6.4 Klaarmaken van flesvoeding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344 14.6.5 Geven van flesvoeding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345 14.7 Toepassen van warmte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346 14.7.1 Gebruik van kruik en warmwaterzak. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346 14.8 Afnemen routinemonsters ten behoeve van diagnostiek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347 14.8.1 Afnemen van een urinemonster. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348 14.8.2 Afnemen van een fecesmonster. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351 14.8.3 Afnemen van een bloedmonster. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352 14.8.4 Afnemen van een sputummonster . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352 14.8.5 Maken van uitstrijkjes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353 14.8.6 Afnemen van maaginhoud. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354 14.8.7 Afnemen van een zweetmonster. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354 14.8.8 Afnemen van liquor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354 14.9 Toedienen van sondevoeding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 14.9.1 Indicaties. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 14.9.2 Soorten sondevoeding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356 14.9.3 Inbrengen van de sonde. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356 14.9.4 Geven van sondevoeding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359 14.9.5 Het geven van sondevoeding met een spuitje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360 14.9.6 Van sondevoeding naar orale voeding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360 14.10 Toedienen van geneesmiddelen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361 14.10.1 Farmacokinetiek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362 14.10.2 Principes bij de toediening van geneesmiddelen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362 14.10.3 Toedieningsvormen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362 14.10.4 Orale toediening van geneesmiddelen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362

XVII Inhoud

14.10.5 Rectale toediening van geneesmiddelen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363 14.10.6 Toedienen van medicatie in oog, oor en neus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364 14.10.7 Het toedienen van medicijnen per inhalatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365 14.10.8 Transdermale toediening van geneesmiddelen per pleister. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367 14.10.9 Toedienen van geneesmiddelen per injectie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369 14.11 Intraveneuze therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370 14.11.1 Voordelen en nadelen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370 14.11.2 Indicaties. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370 14.11.3 Perifeer infuus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371 14.11.4 Centraal veneuze katheter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371 14.11.5 Verpleegkundige zorg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371 14.11.6 Totale parenterale voeding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372 Geraadpleegde literatuur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373

Bijlagen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375 Illustratieverantwoording. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376 Register. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377

Redactie en auteurs Redactie Bc R. Ulijn-ter Wal   Kinderverpleegkundige, docente verpleegkunde en werkzaam in het Radboudumc Amaliakinderziekenhuis, mc kinderen, Nijmegen

I. de Kock- van Beerendock   Kinderverpleegkundige n.p., opleidingscoördinator (1998– 2012), Zorgacademie Erasmus MC, Rotterdam

N. Kok   Bc K. Masolijn-den Ridder   Kinderverpleegkundige n.p., senior opleider cluster Vrouw en Kind verpleegkundige vervolgopleidingen, trainer patiëntveiligheid, UMC Utrecht Academie, (1993–2016), Utrecht

Verpleegkundig specialist kinderoncologie en kindercomfortzorg, Kinderthuiszorg (landelijk)

Dr. N. van der Lely   Kinderarts, deskundige, Kindergeneeskunde, Reinier de Graaf ziekenhuis, Delft

Auteurs Drs. T. Bollé  

C. Mantel  

Hoofdverpleegkundige, afdeling Grote Kinderen, AMC-UVA, Amsterdam

Kinderverpleegkundige, Radboudumc Amaliakinderziekenhuis, mc kinderen, Nijmegen

M. Bulcke  

F. Masolijn  

Jeugdverpleegkundige, Permanente Ondersteuningscel CLB GO!, Brussel

Juridisch beleidsmedewerker sociale wetgeving gemeenten

Drs. F. Meulenbroeks   M. Daane   Kinderverpleegkundige en opleider, Zorgacademie Erasmus MC, Rotterdam

Orthopedagoog/GZ-psycholoog, Pedagogisch Sociaal Werk, Roermond

Dr. A. Meursing–de Jong   H. van Eenooghe   Bachelor in de verpleegkunde, docent verantwoordelijke postgraduaat en neonatologie, Arteveldhogeschool Campus Kantienberg, Gent

C. van Gelder-van Ooijen  

Kinderanesthesioloog n.p., veiligheidsmanager Fundashon Mariadal, Boniare

M. Mol-Rasing   Pedagogisch medewerkster, Radboudumc Amaliakinderziekenhuis, mc kinderen, Nijmegen

Transferverpleegkundige, Radboudumc, Nijmegen

Drs. C. Molenkamp   I. van Gorp   Docente, coördinator, stagebeleider, Thomas More College Kempen, Turnhout

Kinderverpleegkundige met als specialisatie kinderoncologie, psycholoog en lid van Stichting PAL (Platvorm Palliatieve Zorg voor Kinderen), Evean Zorg, Purmerend

I. van Haren MANP   Clinical nurse specialist, verpleegkundig specialist kinderen, TweeSteden Ziekenhuis, Tilburg

T. Montanus  

M. Hulsink  

M. de Neef MSc  

Kinderverpleegkundige KinderThuisZorg & TienerThuisZorg, CIVO

Klinisch onderzoeker, verpleegkundig onderzoeker, Intensive Care voor Kinderen, AMC/Emma Kinderziekenhuis

M. Jansen  

M. Nijland  

Opleidingsfunctionaris Kinderthuiszorg (landelijk)

Transferverpleegkundige, Radboudumc, Nijmegen

W. Jobben- Ebbelaar  

Dr. A. Nusmeier  

Pedagogische zorg, Emma Kinderziekenhuis/AMC, Amsterdam

Kinderarts, kinderintensivist, Radboudumc Amaliakinderziekenhuis, Kinder Intensive Care, Nijmegen

Kinderverpleegkundige, Fundashon Mariadal, Bonaire

XIX Redactie en auteurs

NVKVV  

K. De Winter  

(Nationaal Verbond van Katholieke Vlaamse Verpleegkundigen en Vroedvrouwen), Brussel

Opleidingsverantwoordelijke Bachelor-na-bachelor in de pediatrie en neonatologie, Thomas More Kempen, campus Lier, lid werkgroep kinderverpleegkundige NVKVV, Lier

Dr. E. M. van de Putte   Kinderarts sociale pediatrie; medisch hoofd ambulante zorg Divisie Kinderen, algemene pediatrie, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Landelijk Expertise Centrum Kindermishandeling (LECK), Utrecht

Meelezers J. Bernaerts  

Drs. I. Russel  

R. Eggermont  

Kinderarts sociale pediatrie, UMCU, Landelijk Expertise Centrum Kindermishandeling (LECK), Utrecht

Kind en gezin, Katholieke Universiteit Leuven, Antwerpen

Deeldocent en begeleider studenten, Thomas More Kempen, campus Lier, Verpleegkunde & Vroedkunde, Lier

L. Heyns   M.-J. Schoofs   Programmanager Vernieuwde Preventieve Zorg, Brussel

Docent basisopleiding, Thomas More Kempen, campus Lier, Lier

Dr. M. C. M. Schouten  

L. Kayaert  

Arts-onderzoeker sociale pediatrie, UMCU, Landelijk Expertise Centrum Kindermishandeling (LECK), Utrecht

Docent verpleegkunde, Thomas More Kempen, campus Lier, Lier

C. Sintnicolaas  

A. Kooymans  

Kinderverpleegkundige, verpleegkundig specialist, polikliniek Kinderlongziekten, Radboudumc Amaliakinderziekenhuis, Nijmegen

Kinderverpleegkundige, Radboudumc Amaliakinderziekenhuis, mc kinderen, Nijmegen

Drs. V. Molenaar   A. Theelen   Neonatologieverpleegkundige, NICU, Radboudumc Amaliakinderziekenhuis, Nijmegen

Gezondheidswetenschapper en kinderverpleegkundige, n.p., adviseur MoederKindzorg ETZ (Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis), Tilburg

V. van Tilborg- Breuring  

Y. Tuitert  

Verpleegkundig teamleider, Radboudumc Amaliakinderziekenhuis, mc kinderen, Nijmegen

Senior Inspecteur, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (i.o.), Utrecht

S. Ulijn   M SEN (Master Special Educational Needs), onderwijzeres, gedragspecialist kinderen, Stipt Leren, Nijmegen

H. Vanheusden   Stafmedewerker NVKVV, Schaarbeek, Belgie

Drs. C. van Velden   Adviseur en docent in de zorg, eigenaar Coziny, Garderen

V. Vermeulen-Hughes   Zorgmanager unit Kind, Dr. Horacio E. Oduber Hospitaal, Oranjestad, Aruba

J. Wagemaker MSc   Deskundige en kinderverpleegkundige op het gebied van Patient and Family-Centered Care (PFCC)

A. Westmaas   Stafmedewerker, JGZ Zuid-Holland West, Zoetermeer

Kinderrechten

XXI

Het VN-Kinderrechtenverdrag Op 20 november 1989 namen de Verenigde Naties het Internationaal Verdrag voor de Rechten van het Kind aan. Dit verdrag werd in Nederland op 8 maart 1995 door de Tweede Kamer geratificeerd (aanvaard) en trad daarmee in ons land in werking. In dit Kinderrechtenverdrag staan 54 artikelen met afspraken over de rechten van kinderen en jongeren tot 18 jaar. Kinderrechten zijn afspraken tussen bijna alle staten in de wereld over verschillende onderwerpen waarmee kinderen te maken kunnen krijgen, zoals: 5 onderwijs; 5 gezondheid; 5 rol van familie en ouders; 5 vrijheid van geloof; 5 het mogen hebben en uiten van een mening. Ze gaan ook over het recht op: 5 een naam; 5 een nationaliteit; 5 een dak boven je hoofd; 5 spelen. En over bescherming tegen: 5 mishandeling; 5 misbruik; 5 uitbuiting; 5 discriminatie; 5 oorlogsgeweld. Verdere afspraken betreffen de specifieke bescherming van bijvoorbeeld: 5 gehandicapte kinderen; 5 vluchtelingenkinderen.

Kinderrechten Kinderrechten zijn er voor alle kinderen. Tussen kinderen mag niet gediscrimineerd worden.

In Nederland en België zijn de meeste zaken goed geregeld, maar niet voor alle kinderen: één op de negen kinderen groeit op in armoede. Ook zijn er helaas nog altijd kinderen die slachtoffer worden van mishandeling, misbruik of verwaarlozing. Daarnaast is er een grote groep kinderen in de asielzoekerscentra, gevlucht uit eigen land, die geen onderwijs (kunnen) krijgen en vaak moeten verhuizen. Kortom: ook in Nederland en België zijn er kinderen voor wie het belangrijk is dat hun rechten beschermd worden. R. Ulijn-ter Wal

Websites 7 www.kinderrechten.nl. 7 www.kinderrechten.nl/professionals/verdragstekst. 7  h ttps://www.dekinderombudsman.nl/60/kinder­ rechten. 7  h ttps://nl.wikipedia.org/wiki/Verdrag_inzake_de_ rechten_van_het_kind.

1

Het gezonde kind M.A. Daane

1.1 Inleiding – 3 1.2 Zuigeling – 3 1.2.1 Normale ontwikkeling – 3 1.2.2 Zorgaspecten – 7 1.2.3 Zorgproblemen – 11

1.3 Peuter – 13 1.3.1 Normale ontwikkeling – 13 1.3.2 Zorgaspecten – 15 1.3.3 Zorgproblemen – 18

1.4 Kleuter – 19 1.4.1 Normale ontwikkeling – 19 1.4.2 Zorgaspecten – 22 1.4.3 Zorgproblemen – 24

1.5 Schoolkind – 25 1.5.1 Normale ontwikkeling – 25 1.5.2 Zorgaspecten – 28 1.5.3 Zorgproblemen – 29

1.6 Puber en adolescent – 31 1.6.1 Normale ontwikkeling – 31 1.6.2 Zorgaspecten – 35 1.6.3 Zorgproblemen – 37

1.7 Gezinstypen – 39 1.7.1 Machtsverhoudingen – 40 1.7.2 Sociaaleconomische status – 40 1.7.3 Draagkracht en draaglast – 41

Literatuur – 41

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2018 R. Ulijn-ter Wal en K. Masolijn (Red.), Leerboek kinderverpleegkunde, https://doi.org/10.1007/978-90-368-1913-8_1

1

2

1

Hoofdstuk 1 · Het gezonde kind

1

3 1.2 · Zuigeling

1.1

Inleiding

De geboorte van een kind is, als alles goed verloopt, altijd een blijde gebeurtenis. In de kraamperiode hebben de ouders vaak veel hulp en aandacht gekregen vanuit de omgeving; daarna begint de periode dat zij zelf de zorg voor hun kind op zich moeten nemen. En dat is niet altijd eenvoudig. Veel ouders hebben het hier zwaar mee, vooral moeders, omdat zij statistisch gezien de meeste zorg verrichten. Er rijzen in dit stadium allerlei vragen. Hoe moet de baby verzorgd worden? Wat mag hij allemaal eten? Wat betekent het als hij huilt en wat valt daaraan te doen? Wanneer gaat een kind kruipen, zitten en lopen? De verpleegkundige die met kinderen werkt, wordt vaak geconfronteerd met dergelijke vragen van ouders, variërend van eenvoudig tot zeer complex. Het is dan ook belangrijk dat de kinderverpleegkundige goed op de hoogte is van de normale ontwikkeling van het kind. De ontwikkeling kan ook verstoord zijn of raken door ziekte of handicaps. De kinderverpleegkundige dient te weten hoe de zorg in de diverse ontwikkelingsstadia eruit moet zien. Tevens dient zij oplossingen te bedenken voor de problemen die zich bij de verzorging kunnen voordoen. Al deze aspecten worden in dit hoofdstuk behandeld. De vaardigheden die nodig zijn bij de verzorging van kinderen worden beschreven in 7 H. 14. Dit hoofdstuk is ingedeeld aan de hand van de ontwikkelingsfasen: zuigeling, peuter, kleuter, schoolkind en puber en adolescent (7 par. 1.2 tot en met 1.6) (7 https://www.youtube. com). Het gezin speelt een belangrijke rol bij deze ontwikkeling en bij de mogelijkheden die het kind meekrijgt voor het verdere leven. In 7 par. 1.7 worden drie invalhoeken beschreven waarmee naar het gezin gekeken kan worden om de sterke en zwakke kanten daarvan te kunnen inschatten. 1.2

Zuigeling

1.2.1

Normale ontwikkeling

Na de periode van pasgeborene (0–10 dagen) volgt de zuigelingenperiode. Deze periode duurt volgens de meeste de literatuur tot de eerste verjaardag, soms tot anderhalf jaar. De drukke periode na de geboorte is voorbij en de ouders en de baby beginnen een eerste regelmaat in het dagpatroon te ontdekken. De ouders hebben hierdoor het gevoel greep te krijgen op de vele zorg die een baby vraagt. Dit eerste levensjaar is in veel opzichten een turbulente periode. De jonge zuigeling, wiens gedrag grotendeels bestaat uit instinctieve uitingen en reflexen, groeit in een jaar tijd uit tot een peutertje dat zelfstandig rondloopt en tot communicatie in staat is (.fig. 1.1). De ouders staan voor de taak deze ontwikkeling met hun zorg zo goed mogelijk te volgen. Rustige en stabiele ouders zijn goed in staat de baby een basis van vertrouwen mee te geven. Dat is belangrijk, want in het eerste levensjaar, maar ook door de ervaringen daarna wordt het gevoel van fundamenteel vertrouwen of fundamenteel wantrouwen gevormd.

. Figuur 1.1  Een zuigeling

. Tabel 1.1  Enkele mijlpalen in de groei van de zuigeling (Peet 1991) eerste trimester

tweede trimester

tweede halfjaar

lengte

circa 8 cm

circa 6 cm

circa 9 cm

gewicht

circa 150–200 g/week

circa 100–150 g/week

circa 100 g/week

hoofdomtrek

circa 6 cm

circa 3 cm

circa 3 cm

In deze paragraaf wordt de ontwikkeling beschreven in de volgende onderdelen: 5 de lichamelijke ontwikkeling, met daarin de groei en de motorische ontwikkeling; 5 de sociaal-emotionele ontwikkeling, waarbij gedrag en relaties een rol spelen; 5 de cognitieve ontwikkeling, waarbij de wijze van denken en de taalontwikkeling aan bod komen.

Lichamelijke ontwikkeling De groei die de mens in het eerste levensjaar doormaakt, wordt in het verdere leven nooit meer herhaald. Aan het einde van het eerste jaar heeft de zuigeling zijn gewicht verdrievoudigd en is hij anderhalf keer zo lang als bij de geboorte. De lichamelijke verhoudingen zullen voortdurend veranderen en opschuiven naar de volwassen maat. Doordat de benen van de zuigeling snel groeien, lijkt het hoofdje – dat eerst zo groot leek – kleiner te worden in verhouding tot het lichaam. Per week neemt zijn gewicht met gemiddeld 150 gram toe en groeit hij circa een halve centimeter (.tab. 1.1). De schedel groeit van ongeveer 34 tot 38 centimeter bij de geboorte naar ongeveer 44 tot 49 centimeter bij de eerste verjaardag. Er zijn onderlinge verschillen in de omtrek van het hoofd en een bovengemiddeld grote schedel voor de leeftijd hoeft niet te betekenen dat er meer aan de hand is. In zo’n geval moeten ook andere factoren worden beoordeeld, zoals de fontanel (gespannen?), de schedelnaden (wijkend?) en eventuele andere klachten (braken?).

4

1

Hoofdstuk 1 · Het gezonde kind

. Tabel 1.2  Referentiewaarden voor ademhaling, pols en bloeddruk van de zuigeling vitale functies

geboorte

6 maanden

12 maanden

ademhalingsfrequentie (per minuut)

30–50

25–40

25–30

hartslagfrequentie (per minuut)

120–140

100–130

100–120

bloeddruk (mmHg) systolisch/diastolisch

70/50

90/60

95/60

De omvang van de borstkas neemt toe (ongeveer evenveel als de schedelomvang) doordat organen zoals hart en longen groter worden. Hierdoor ziet men een verschuiving ontstaan in de normaalwaarden voor de hartslag, de ademhalingsfrequentie en de bloeddruk (.tab. 1.2). De samenstelling van het bloed verandert ook. Het aantal rode en witte bloedlichaampjes neemt af, waardoor de zuigeling van ongeveer 3 maanden er bleker kan gaan uitzien. Het maag-darmstelsel is nog niet volgroeid en is nog niet in staat alles te resorberen. De maag moet geleidelijk groter worden om steeds grotere porties voeding te kunnen opvangen. De speekselafscheiding is gering en de baby slikt nog reflexmatig. Bovendien komen de eerste tanden pas door rond de zesde of zevende maand (.fig. 1.2). De dikke darm is nog niet goed in staat het voedsel in te dikken. Al deze factoren maken dat de voeding en de uitscheiding, en de zorg daarvoor, een specifieke benadering vergen. Het nog erg buigzame skelet van de jonge zuigeling wordt in de loop van het eerste jaar harder. Dat moet ook wel om voorbereid te zijn op de grote motorische ontwikkelingen. Hoe deze ontwikkeling verloopt, zal van kind tot kind verschillen. Dit heeft te maken met de rijping en de aanleg van het kind. Zo is bekend dat meisjes sneller de fijne motoriek ontwikkelen dan jongens. Met het begrip ‘rijpingsproces’ wordt bedoeld dat de nog primitieve organen volgens een vaste volgorde een ontwikkelingsproces doormaken voordat zij volledig kunnen functioneren. Ook de coördinatie tussen de diverse organen moet zich nog ontplooien. In het eerste levensjaar is dit duidelijk zichtbaar in het zenuw- en spierstelsel. Deze rijpingstheorie (nature-theorie volgens Kohnstamm 2009) staat tegen over de nurture-theorie (het ontstaan van ontwikkeling door leerervaringen door voldoende prikkels van buitenaf en dan heel veel oefening). De huidige breinwetenschappers betogen dat de totale ontwikkeling afhankelijk is van zowel nature als nurture: een gedeelte is in aanleg gegeven en ligt in patronen vast, maar het grootste gedeelte moet en kan door ervaringsleren worden gestimuleerd (Jolles 2016). Het kind steeds vergelijken met andere kinderen en dwingen tot een snellere ontwikkeling heeft geen zin en is zelfs schadelijk voor het kind en de ouder-kindrelatie. De mature-theorie beschrijft dat bij de geboorte het zenuwstelsel nog niet is voltooid. Vooral de hersenschors en de

zenuwgeleiding moeten nog een hele ontwikkeling doormaken, waardoor zenuwprikkels doeltreffender worden doorgegeven (myelinisatie). De helft van deze ontwikkelingen vindt plaats in het eerste levensjaar. Doordat de verbetering van de zenuwgeleiding loopt van de schedel naar het staartbeen en van het centrum naar buiten, zal ook de motorische ontwikkeling zo verlopen. De baby begint met het optillen van het hoofd en daarna van de romp; hij komt tot zitten en kruipen en vervolgens tot optrekken, staan en lopen. De ontwikkeling van de grove motoriek komt eerst, hierna volgt de ontwikkeling van de fijne motoriek. Met behulp van het schema hierna (.fig. 1.3) is de hele ontwikkeling goed te volgen. Voor het grijpen en pakken zijn de zintuigen van belang. Aanvankelijk grijpt de jonge zuigeling reflexmatig. De reflexen moeten verdwijnen om een bewust grijpen mogelijk te maken. Het jonge kind grijpt voorwerpen vast door de vingers tegen de handpalm te drukken. Vanaf ongeveer 9 maanden gaat het kind voorwerpen vastpakken met de vingers en oefent het eindeloos de pincetgreep op bijvoorbeeld broodkruimeltjes. Om bewust iets te kunnen grijpen, moet de jonge zuigeling het voorwerp kunnen zien en die informatie afstemmen op de beweging van zijn handje (zie kader). Voor die tijd grijpt de baby wel, maar dit berust vooral op gokken. Na ongeveer 4 maanden is sprake van oog-handcoördinatie en bij 6 maanden pakt het kind met een hand. Nog weer later kan hij het speeltje van de ene in de andere hand nemen. Inmiddels heeft hij ook zijn voeten ontdekt en probeert deze in de mond te steken. Tijdens de bezoekjes aan het consultatiebureau wordt de motorische ontwikkeling van de zuigeling goed gevolgd met behulp van het Van Wiechen-ontwikkelingsonderzoek (zie 7 par. 2.3.2) (7 https://www.youtube.com). Ontwikkeling van de functies van het gezichtsvermogen in de zuigelingentijd 5 De ongeboren baby heeft ervaring met het verschil tussen licht en donker in de baarmoeder. 5 De pasgeborene ziet simpele omtrekken, maar nog niet het gehele beeld. 5 In de eerste week zijn de ogen ingesteld op een afstand van 20 centimeter. De pasgeborene kan het oog nog niet instellen op een afstand (accommoderen). Na 4 maanden lukt dit wel. 5 Tussen 16 en 21 weken leert de zuigeling de ogen te coördineren. Hierdoor leert hij diepte en perspectief zien. Dan gaat de zuigeling ook minder scheel kijken. 5 Bij ongeveer 3 maanden kan de zuigeling een bewegend object volgen, aanvankelijk nog met schokkende oogbewegingen. Het gezichtsveld wordt groter. Kleuren kunnen we zien met de staafjes en kegeltjes in ons netvlies. De pasgeborene heeft wel staafjes, maar nog geen kegeltjes. Deze moeten zich nog ontwikkelen. Rond 4 maanden kunnen zuigelingen alle primaire kleuren zien. Het begrip van de kleur (blauw heet blauw) komt natuurlijk veel later.

1

5 1.2 · Zuigeling

UITVALLEN

DOORBREKEN snijtand

9 maanden

8 jaar

hoektand

18 maanden

11,5 jaar

kies

14 maanden

10,5 jaar

kies

24 maanden

10,5 jaar

eerste kies van het blijvend gebit

6-7 jaar

eerste kies van het blijvend gebit

6-7 jaar

kies

24 maanden

11 jaar

kies

14 maanden

10 jaar

hoektand

snijtand

bovenkaak

onderkaak

7,5 jaar

7,5 maand

18 maanden

9,5 jaar

snijtand

9 maanden

7 jaar

snijtand

6 maanden

6 jaar

. Figuur 1.2  De ontwikkeling van het gebit tijdens de kinderjaren (Marlow 1974)

1

2

6

7

11

12

1: 0 maanden, foetale positie

3

9

8

13

5

4

14

7: 6 maanden, zit op hoge

10

15

16

11: 10 maanden, kruipt

2: 1 maand, kin omhoog

stoel, grijpt bengelend

12: 11 maanden, loopt aan de hand

3: 2 maanden, borst omhoog

voorwerp

13: 12 maanden, trekt zich op aan

4: 3 maanden, pakt en mist

8: 7 maanden, zit zelfstandig

5: 4 maanden, zit met steun

9: 8 maanden, staat met hulp

14: 13 maanden, klimt trappen

6: 5 maanden, zit op schoot, houdt

10: 9 maanden, staat terwijl het zich

15: 14 maanden, staat zelfstandig

voorwerp vast . Figuur 1.3  Stadia van de grofmotorische ontwikkeling

vasthoudt

meubels om te gaan staan

16: 15 maanden, loopt zelfstandig

6

1

Hoofdstuk 1 · Het gezonde kind

Het gehoor heeft een belangrijke functie bij de ontwikkeling van de taal. Het is tijdens de zwangerschap al ontwikkeld. Daardoor herkent de pasgeborene binnen 3 dagen de stem van de moeder. Dat is heel snel, want de eerste uren of de eerste dag hoort de pasgeborene weinig tot niets doordat de geluiden door nog aanwezig vruchtwater in het middenoor enigszins vervormen. Zuigelingen blijken een voorkeur te hebben voor geluiden die zij al in de baarmoeder konden horen. Onderzoek wijst uit dat zuigelingen van 48 uur oud een voorkeur hebben voor muziek die zij tijdens de zwangerschap hoorden. Zij hebben ook een voorkeur voor hogere tonen en een ritmische klank in de taal. Klank en ritme zijn onderdeel van iedere taal. Zuigelingen van 6 maanden oud tonen meer reactie als er iets gezegd wordt in de eigen moedertaal. Zuigelingen kunnen nog geen onderscheid maken tussen geluid dat voor hen bedoeld is en een achtergrondgeluid. Het spreken tegen de zuigeling moet dus van dichtbij gebeuren. Aan de reactie van de zuigeling valt waar te nemen of deze een goed functionerend gehoororgaan heeft. Dit wordt gelijktijdig met de hielprik getest (zie 7 par. Hielprik). Onderzoek laat zien dat ongeboren baby’s al smaken kunnen onderscheiden en op dit gebied zelfs een voorkeur ontwikkelen. Zo dronken ongeboren baby’s meer vruchtwater wanneer er zoetstof in was ingespoten. Ongeboren baby’s van moeders die contrastvloeistof kregen ingespoten voor een foto dronken minder vruchtwater. Bij zuigelingen die suikerwater te drinken krijgen, gaat de hartslag omhoog. Inmiddels weten we dat bij jonge zuigelingen de pijnbeleving, bijvoorbeeld bij een hielprik, verminderd kan worden door het geven van zoetstof. Baby’s kunnen heel goed ruiken. We weten dat zij de geur van hun moeder kunnen herkennen. Pasgeborenen van 6 dagen oud draaien bijna altijd hun hoofd naar een lapje met de geur van hun moeder. Als ze 10 dagen oud zijn, doen ze dit altijd. Pasgeborenen hebben ook wat geur betreft een voorkeur voor zoet. Bij de geur van garnalen of rotte eieren draaien zij het hoofd af. Waarschijnlijk speelt geur dan ook een grote rol bij het zoeken naar de tepel. Omdat de zuigeling een afkeer heeft van bepaalde geurtjes en de moedergeur herkent, mogen de tepels van de moeder niet worden gewassen met zeep en ook niet worden ingesmeerd met crèmes. Geuren blijven in het eerste levensjaar belangrijk. Dit verklaart voor een groot deel de gehechtheid aan bijvoorbeeld knuffels. De tastzin is bij baby’s een zintuig dat veel informatie maar ook plezier verschaft. Na het ontstaan van de ooghandcoördinatie brengen baby’s voorwerpen direct naar de mond, enerzijds om ze af te tasten, anderzijds omdat het sabbelen fijn is. Het ervaren van lichaamscontact geeft baby’s hun basisvertrouwen. Gespannenheid of gejaagdheid van de ouders zal door de zuigeling direct worden opgemerkt aan de wijze waarop hij wordt aangeraakt. (7 https://www.youtube.com). Onder spraak- en taalontwikkeling verstaan we alle manieren waarop het jonge kind communiceert met zijn medemensen (zie ook 7 par. Manier van slapen). Aanvankelijk is dat niet alleen door middel van geluidjes, maar ook door lachen, fronsen en een verhoogde beweeglijkheid. Hoewel er gewaakt moet worden voor een te grote verkinderlijking van de taal, blijkt dit zeker functioneel te zijn voor

. Tabel 1.3  Taalontwikkeling van kinderen (Delfos 2005) leeftijd

ontwikkeling van

0–6 maanden

reactie op de menselijke stem

vanaf 1 maand

gorgelen en koeren

vanaf 6 maanden

geluiden als ba-ba

vanaf 1 jaar

eenwoordzinnen

vanaf 1,5 jaar

tweewoordzinnen

tussen 2 en 3 jaar

besef van zinsstructuur, opvullen van tweewoordzinnen

tussen 3 en 6 jaar

besef van grammaticale regels, overreguleren

vanaf 7 jaar

passieve zinsconstructies

tussen 5 en 10 jaar

subtielere taalconstructies

de regulering van de emoties. Bij het spreken moet onderscheid gemaakt worden tussen stembuigingen/intonatie en de woorden. Baby’s volgen nog niet de woorden, maar wel de intonaties. Onderzoek wees uit dat bij ouders die een positieve intonatie lieten horen bij een pijnlijke gebeurtenis, de baby’s minder pijnreacties aangaven. Overigens werd deze wijze van praten meer bij meisjes dan jongens gedaan. Het gevolg was dat de jongetjes meer huilden bij de ingreep. In .tab. 1.3 wordt de taalontwikkeling globaal weergegeven. Lees voor meer informatie over screening gehoor 7 par. 2.3.4. Ook dove kinderen brabbelen, maar de verdere taalontwikkeling stagneert omdat het kind geen spraak kan horen (lees 7 par. 11.3.4). In de psychologie gaat men ervan uit dat het kind in het eerste levensjaar nog niet in staat is zich in taal uit te drukken. Aanvankelijk kan de jonge zuigeling alleen door huilen duidelijk maken dat hij iets nodig heeft. Een opmerkzame ouder kan aan de manier van huilen horen wat de baby graag wil.

Sociaal-emotionele ontwikkeling Een mens leeft niet alleen; hij staat in contact met anderen. Diverse stoornissen op latere leeftijd in de persoonlijkheidsontwikkeling zijn terug te voeren tot de eerste levensjaren wanneer daarin het maken van contact niet goed is verlopen. Door regelmatig en liefdevol contact krijgt de baby een eerste besef van de mensen om zich heen. Door het reageren op signalen van de zuigeling ontstaat interactie tussen ouders en kind. Hierdoor ontwikkelt zich hechtingsgedrag. Het is dus belangrijk dat ouders op de behoeften van het kind reageren, zodat het basisvertrouwen kan ontstaan. Oppakken en knuffelen (ook in de nacht) is nooit verwennen, maar tegemoetkomen aan de basisbehoeften van de zuigeling. Het specifieke van deze hechting is dat die vooral gericht is op één of enkele personen. In eerste instantie is de baby niet kieskeurig in zijn zoeken naar contact, maar na ongeveer twee maanden lacht hij niet meer bij iedereen. Rond de zesde of zevende levensmaand heeft hij zijn vaste verzorgers hard nodig om zich veilig te kunnen voelen. We zeggen dan dat het kind eenkennig is geworden. Een

7 1.2 · Zuigeling

ander beeld in deze fase is de scheidingsangst. Het kind raakt in paniek als het door de vertrouwde verzorger alleen wordt gelaten. Een vreemde omgeving verhoogt deze angst. Eenkennigheid en scheidingsangst verdwijnen pas als het kind beseft dat moeder wel even weg is, maar terug zal komen om weer voor hem te zorgen. Met het doen van kiekeboespelletjes kan de zuigeling dit spelenderwijs leren. De zuigeling begint dan te begrijpen dat iets blijft bestaan ook al kan hij het niet zien (objectpermanentie, zie bij cognitieve ontwikkeling). In iedere nieuwe bedreigende situatie (bijvoorbeeld ziekenhuisopname) kan echter ook op oudere leeftijd de scheidingsangst terugkomen. Soms komt de hechting niet goed tot stand, omdat de ouders niet adequaat reageren op hun baby of omdat de baby niet goed in staat is tot interactie.

Cognitieve ontwikkeling De cognitieve ontwikkeling van het kind ontwikkelt zich vanuit reflexen. Deze reflexen waarborgen de kans op overleven. Zo zoekt en zuigt de zuigeling reflexmatig en grijpt hij zich ook reflexmatig vast aan de ouder. Wanneer de rijping van de hersenen vordert, kunnen handelingen bewust worden en verdwijnen veel reflexen. Gaandeweg ontwikkelt de jonge zuigeling een heel eigen gedrag en men ontdekt geleidelijk het karakter van het kind. Er zijn globaal drie typen gedrag te onderscheiden. Hierbij wordt door psychologen wel gebruikgemaakt van de EAS: mate van emotionaliteit, activiteit en socialiteit. 1. De drukke, beweeglijke zuigeling is continu in de weer. Bewegen is het leukste wat er is. Deze zuigeling is daardoor vaak tenger. De motorische ontwikkeling verloopt snel; meestal gaat hij vroeg staan en lopen. 2. De slaperige, langzaam reagerende zuigeling is vaak goedlachs en vriendelijk, mits hij maar regelmatig te eten krijgt. Doordat hij goed eet en weinig beweegt, is dit een stevige baby. Allerlei ontwikkelingen verlopen langzamer, maar het kind dwingen tot activiteit maakt het alleen maar van streek. Regelmatig blijven stimuleren met een spelletje is belangrijk. 3. De prikkelgevoelige zuigeling staat zeer open voor indrukken. Het kind hoort en ziet alles, maar kan hier heftig van schrikken. Het is snel afgeleid. Ook spanningen en emoties voelt dit kind goed aan en het raakt bij onverwachte gebeurtenissen gauw van de kook. De lichaamsbouw is lang en smal met een relatief groot hoofd. Door het snel oppikken van informatie ontwikkelt het kind zich op cognitief niveau snel. Voor ouders is het belangrijk dat zij kans zien op het gedrag van hun kind in te spelen om positieve aspecten in het gedrag te stimuleren en negatieve aspecten bij te sturen. Komen de verwachtingen van de ouders overeen met het gedrag van het kind, dan ontwikkelt de relatie zich voorspoedig. Is dit niet het geval, dan worden van de ouders de nodige acceptatie en aanpassing gevraagd. Het eerste levensjaar doet de zuigeling veel nieuwe indrukken op. De ontwikkelingspsycholoog Jean Piaget ontdekte dat

de mens schema’s ontwikkelt om deze indrukken op te slaan in het geheugen. Hoe meer indrukken het kind opdoet, hoe verfijnder de schema’s worden. Tot aan de volwassenheid gaat deze cognitieve ontwikkeling door. Piaget onderscheidt vier verschillende fasen waarin deze schema’s ontwikkeld worden: 5 sensomotorische fase; 5 preoperationele fase; 5 concreet-operationele fase; 5 formeel-operationele fase. Deze fasen zullen hierna nader worden toegelicht. Voor de zuigeling zijn de sensomotorische schema’s van belang. De wisselwerking tussen wat het kind waarneemt (sensorische prikkels) en wat het daarmee doet (motorische reactie), maakt dat de zuigeling het verschil leert kennen tussen mensen en voorwerpen en tussen zichzelf en zijn omgeving. Een belangrijke ontwikkeling in het latere gedeelte van de zuigelingenfase is de zogenoemde objectpermanentie. Door het ontwikkelen van objectpermanentie kan de zuigeling loskomen van de ouders (7 http://www.youtube.com). Het reflexmatig handelen ontwikkelt zich door experimenteren tot bewust handelen. De motorische ontwikkeling is dus zeker belangrijk bij de cognitieve ontwikkeling (7 http://www. youtube.com). 1.2.2

Zorgaspecten

Het in bad doen en kleden, het geven van voeding en het zorgen voor rust en slaap maken dat de zuigeling zich veilig kan voelen. Vooral tijdens baden en voeden kan de zuigeling via knuffelen en strelen die prikkels krijgen die hij nodig heeft om zich te ontwikkelen. Een zuigeling die deze prikkels niet ontvangt, zal niet gedijen. Een bijzondere manier om de zuigeling plezierige prikkels te geven, is de babymassage, een techniek die vanuit de oosterse cultuur naar het Westen is gekomen (zie 7 par. 14.4.3). In de volgende paragrafen komen de theoretische achtergronden van de volgende zorgaspecten aan de orde: 5 lichamelijke verzorging; 5 zorg voor de voeding; 5 zorg voor de uitscheiding; 5 voorzien in voldoende rust en slaap.

Lichamelijke verzorging Het in bad doen van de baby is voor de ouder een gezellige activiteit, maar de jonge zuigeling vindt dit vaak onaangenaam. Het blootliggen zonder beschermende kleding, het temperatuurverschil bij het in en uit bad gaan en het onveilige gevoel dat het oppakken en in het water dompelen kan geven, maken dat veel zuigelingen in huilen uitbarsten. Pas na enige weken begint de baby het baden leuk te vinden. De baby kan ook met de hand worden gewassen. Dit is vooral nuttig bij zieke baby’s. De bademmer (tummy tub) is een goede manier om de zuigeling te baden. Doordat de ruimte begrensd is, voelt de zuigeling zich veiliger.

1

8

1

Hoofdstuk 1 · Het gezonde kind

Zorg voor de voeding Borstvoeding Een goede voeding groeit mee met de zich ontwikkelende zuigeling. Een gezonde baby is bij uitstek in staat de hoeveelheid borstvoeding zelf te regelen. Als de borstvoeding goed op gang is gekomen en de moeder de techniek van het aanleggen goed beheerst, zal het kind net zo veel drinken als het nodig heeft. Deze hoeveelheden kunnen in de loop van de dag flink verschillen. In de eerste levensmaanden moet de melkproductie steeds groter worden om aan de behoefte van het kind te voldoen. De zuigeling organiseert hiervoor de regeldagen. Na ongeveer twee en zes weken en na drie maanden wil hij vaker aan de borst, soms wel iedere twee uur. De moeder moet hiervan op de hoogte zijn, zodat zij de vraag van de zuigeling honoreert en hem aanlegt. Na een tot twee dagen is de melkproductie voldoende op peil en zal de zuigeling het normale ritme weer oppakken. Bij vaker borstvoeding geven zal de samenstelling van de voeding zich aanpassen. Hierdoor raakt de baby niet snel overvoed. Lees voor meer informatie over borstvoeding 7 par. 14.6.3.

Flesvoeding Het geven van borstvoeding heeft altijd de voorkeur, maar er kunnen redenen zijn waarom ouders kiezen voor flesvoeding. Levend in een wereld waar schoon drinkwater goed voorhanden is, kan flesvoeding een goede tweede keus zijn, waarover ouders zich niet schuldig hoeven te voelen. Wel kan de zuigeling die flesvoeding krijgt minder goed zelf iets regelen. De voeding is altijd van dezelfde samenstelling, in tegenstelling tot de borstvoeding. Bij flesvoeding kan de zuigeling wél te veel krijgen. Hoeveelheden en tijdstippen van de voedingen moeten strakker worden gehanteerd. Het toevoegen van extra schepjes poeder aan de oplossing om de honger te stillen, moet ouders worden afgeraden. De zuigeling wordt er onnodig dik van, wat zelfs op latere leeftijd gevolgen heeft. De samenstelling van de flesvoeding is afgestemd op de stofwisseling en nierfunctie van de zuigeling. Er zijn verschillende soorten zuigelingenvoeding in de handel, van verschillende fabrikanten. Voedingen die voor de gezonde zuigeling kunnen worden gebruikt, zijn: 5 de normale babyvoeding die ter vervanging of na het stoppen van de borstvoeding gegeven kan worden; 5 de aangezuurde en licht verteerbare voeding voor de baby met buikkrampjes en spugen; 5 de meer verzadigende voeding voor de hongerige baby. Op de leeftijd van 6 maanden kan de baby de zogeheten opvolgmelk krijgen. Opvolgmelk is beter aangepast aan de behoefte van het kind van 6 tot 12 maanden dan zuigelingenmelk. De behoefte aan ijzer en vetten neemt in deze periode toe. Van de opvolgmelk kan ook pap worden gemaakt. Mengsels met water, kindermeel en dergelijke moeten worden afgeraden in verband met een te grote belasting van de nieren. Dit geldt ook voor het gebruik van melk. Ook voor de zieke zuigeling zijn allerlei voedingen ontwikkeld. Deze worden hier echter niet behandeld.

Het klaarmaken en geven van flesvoeding wordt behandeld in 7 par. 14.6.5.

Bijvoeding Vanaf de leeftijd van 6 maanden heeft de zuigeling bijvoeding nodig; voor deze leeftijd is bijvoeding niet nodig, mits het kind goed groeit. Vóór de leeftijd van 4 maanden dient de zuigeling geen extra bijvoeding te krijgen. Suppletie van ijzer en van vitamine A, B, C en D hoeft ook niet, omdat deze stoffen in de flesvoeding aanwezig zijn, mits de baby 400 milliliter per dag of meer drinkt. De borstvoeding van een goed etende moeder bevat voldoende vitaminen; wel wordt vitamine D geadviseerd vanaf de tweede week, evenals vitamine K. Vitamine K-suppletie wordt gegeven vanaf de eerste week na de geboorte en gedurende de eerste drie maanden. Ook zuigelingen die voor meer dan de helft met borstvoeding worden gevoed, hebben vitamine K-profylaxe nodig. Het maag-darmstelsel is vóór de vierde maand niet goed toegerust op het verteren en opnemen van bijvoeding. Hierdoor kunnen voedingsstoornissen ontstaan. De zuigeling heeft bovendien pas bij 5 à 6 maanden een goede kauw- en slikfunctie. Er lopen onderzoeken om te ontdekken of het vroeg introduceren van voedingsstoffen (zoals noten of gluten) kan helpen om voedingsallergieën te voorkomen. Bijvoeding moet voldoende energie leveren in de vorm van vet. De vetinname bij kinderen van 9 maanden is nog te laag. Het gebruik van zachte margarine op brood en in de warme maaltijd wordt aangeraden. Doordat de voorraad vitamine K uitgeput raakt, hebben zuigelingen in de tweede helft van het eerste levensjaar meer ijzer nodig in de vorm van vlees, groente, brood en graanproducten. IJzer uit vlees is beter opneembaar. IJzer uit groente wordt makkelijker opgenomen wanneer ook voldoende vitamine C wordt gegeven. De hoeveelheid die wordt aangeboden, wordt in principe afgestemd op de eetlust van de zuigeling. In verband met het risico op overgewicht is het niet wenselijk om eten op te dringen. Voor de ontwikkeling van de smaak is het variëren van voedingsmiddelen belangrijk. Daarom wordt geadviseerd om in een vrij snel tempo een aantal smaken te introduceren en deze regelmatig af te wisselen. De volgende aandachtspunten voor de introductie van bijvoeding zijn belangrijk. 5 De hoeveelheid voedingsvezel wordt geleidelijk opgebouwd. Fruit en groente kunnen elkaar afwisselen. 5 Nitraatrijke groente (andijvie, spinazie, sla en bietjes) wordt na zes maanden geïntroduceerd en niet vaker dan tweemaal per week gegeven. Nitraatrijke groente wordt niet gegeven in combinatie met vis. 5 De introductie van gluten vindt geleidelijk plaats vanaf de leeftijd van 6 maanden. Bij het geven van brood wordt begonnen met lichtbruin brood. 5 Aan de voeding wordt geen extra zout toegevoegd. 5 Zuigelingen behoren nog geen honing te krijgen, omdat deze besmet kan zijn met sporen van de bacterie Clostridium botulinum. Deze kan infantiel botulisme veroorzaken.

9 1.2 · Zuigeling

5 Moedermelk kan als melkbron bij de gevarieerdere voeding worden gegeven. Als de zuigeling geen moedermelk meer krijgt, wordt opvolgmelk geadviseerd als melkbron voor pap en drank bij de maaltijd. Opvolgmelk levert een goede bijdrage aan de voorziening van vet en ijzer. Bij het kennismaken met de bijvoeding krijgt de zuigeling te maken met een geheel andere manier van voeden. Voor de ontwikkeling van de mondmotoriek en de eetvaardigheden is het goed dat de bijvoeding een steeds vastere vorm krijgt. Vanaf 6 maanden kan de zuigeling leren kauwen op een broodkorst. Met 6 tot 10 maanden kan begonnen worden met grof gesneden of geprakt voedsel. Bij deze leeftijd is het ook belangrijk dat de papmaaltijd wordt vervangen door een broodmaaltijd. Vanaf 8 tot 10 maanden kan de zuigeling uit een beker drinken.

Zorg voor de uitscheiding Door zijn nog beperkte ontwikkeling is de zuigeling niet in staat urine en feces op te houden. De lozing hiervan gebeurt reflexmatig. Door de neurologische uitrijping (myelinisatie) kan het kind vanaf de leeftijd van ongeveer 2 jaar zijn sluitspier beheersen. Het kind kan onzindelijk zijn tot ongeveer het vierde levensjaar, zonder dat er reden is tot ongerustheid. Door de vloeibare voeding en doordat de dikke darm het water nog niet goed kan reabsorberen, is de feces brijachtig. De jonge zuigeling kan hierdoor drie tot zes luiers feces per dag produceren. Bij een zuigeling die borstvoeding krijgt, is de diversiteit groter. De eerste vier tot zes weken heeft de baby één of meer poepluiers per dag. De borstgevoede baby produceert geeloranje feces met spikkeltjes, de geur is enigszins zurig. De baby die flesvoeding krijgt, heeft een steviger ontlasting, geelbruin van kleur. Deze ontlasting ruikt meer naar feces. Baby’s die flesvoeding krijgen, hebben eerder last van obstipatie of diarree, omdat zij de voeding minder goed kunnen verteren. Naarmate het eerste levensjaar vordert, wordt de ontlasting vaster van vorm doordat het kind vastere voedingsproducten krijgt. Door de vastere vorm verloopt de peristaltiek trager, waardoor het water meer geabsorbeerd wordt in de dikke darm. Rond de eerste verjaardag heeft de zuigeling één of twee keer per dag ontlasting. De zuigeling is nog wel gevoelig voor het soort voeding. Dit is nog steeds zichtbaar en ruikbaar aan de luier. Diarree, slijmerige feces en onverteerde voedingsresten laten zien dat de opname van de voeding en de uitscheiding nog niet met elkaar in balans zijn. Wanneer de zuigeling deze feces produceert, doen de ouders er goed aan rustiger aan te doen met het invoeren van nieuwe producten. De gezonde zuigeling behoort bij iedere verschoning een natte luier te hebben. Een natte luier is een goede graadmeter om te beoordelen of het kind voldoende vocht binnenkrijgt. Bij veel lichamelijke activiteit en bij warm weer of koorts kan de zuigeling minder gaan plassen en kan water bijgegeven worden. Wanneer hij echter braakt, diarree heeft en niet plast, is dit een alarmerend teken. De huisarts dient dan direct te worden ingeschakeld.

Om de huid gaaf en schoon te houden, moet de baby iedere drie tot vier uur worden verschoond. Het verschonen van de zuigeling wordt verder behandeld in 7 par. 14.5.

Voorzien in voldoende rust en slaap Iedere zuigeling ontwikkelt een waak-en-slaapritme dat bij zijn temperament past (7 http://www.youtube.com, 7 http://www. youtube.com). Dat de zuigeling ’s nachts wakker is, houdt verband met het voedingsritme. Hoewel het voor de moeder vermoeiend is om de baby gedurende enige maanden ’s nachts te voeden, is het voor het in stand houden van de borstvoeding belangrijk dat de zuigeling ook ’s nachts drinkt. Het moment waarop de zuigeling ’s nachts doorslaapt, verschilt van kind tot kind. Soms kan dit zijn bij 2 of 3 maanden, maar ook wel bij 6 maanden. Sommige zuigelingen hebben moeite met inslapen door onrustige bewegingen of krampjes. Deze zuigelingen kunnen baat hebben bij inbakeren (7 http://www.inbakeren.nl). Als de zuigeling ’s nachts gaat doorslapen, kan hij overdag zo’n twee tot drie keer langer opblijven, gedurende één tot twee uur. Na zes maanden is de zuigeling ’s morgens en ’s middags wakker en doet hij twee dutjes per dag. De lengte van het slaapje varieert weer van kind tot kind. Bij 9 maanden wordt de zuigeling zich zo bewust van alles om hem heen dat hij zichzelf enige tijd wakker kan houden van de opwinding. Hierdoor kan hij ’s nachts slecht gaan slapen en huilen. Rond het eerste levensjaar kan de peuter overgaan naar één lange middagslaap per dag, bij voorkeur in de vroege middag.

Manier van slapen De jonge zuigeling kan slapen in de wieg of in een ledikant. Bij gebruik van een ledikantje kunnen tocht en te veel licht afgeschermd worden met een hemeltje. Wordt de zuigeling groter, dan wordt de wieg te klein en te gevaarlijk om in te slapen. Vanaf 7 à 8 maanden wordt het tijd voor het ledikantje zonder hemeltje. De zuigeling kan zo veel meer zien en het ledikantje is veiliger doordat het kind zich niet kan optrekken aan het hemeltje of aan de rand van de wieg. De bedbodem kan verlaagd worden, wat nodig is als de zuigeling zich begint op te trekken. Hoe de zuigeling te slapen wordt gelegd, krijgt de laatste jaren veel aandacht. De manier van slapen blijkt verband te houden met het plotseling overlijden van het kind, de zogenoemde wiegendood (7 https://www.ncj.nl). Wiegendood is het plotseling overlijden van een gezonde zuigeling, meestal tijdens de slaap. Een combinatie van verschillende factoren kan het risico op wiegendood verhogen. Totdat er meer bekend is, worden richtlijnen gegeven die het risico kunnen reduceren. Hiermee is niet gesteld dat wiegendood altijd kan worden voorkomen (lees voor aantallen en rouwzorg 7 par. 13.5). Voor het te slapen leggen van de zuigeling gelden de volgende adviezen: 5 Geef de zuigeling een goed dagritme. Probeer grote vermoeidheid door bijvoorbeeld langdurige visites of lange reizen te vermijden. Het kind zal dan erg diep slapen. Ga vaker bij de slapende zuigeling kijken wanneer de normale routine is veranderd.

1

10

1

Hoofdstuk 1 · Het gezonde kind

5 Leg de zuigeling op de rug te slapen. Draai het hoofd beurtelings naar rechts of links, om afplatting van het achterhoofd te voorkomen. Bij slapen op de rug is er geen verhoogd risico op verslikking bij het teruggeven van voeding. Baby’s die voor een indicatie op de buik te slapen worden gelegd, moeten extra worden bewaakt. 5 Leg de zuigeling niet te warm te slapen. Gebruik de eerste twee jaar geen dekbed. Gebruik één of twee dekens. Stop de dekens niet te stevig in, zodat de baby niet onder de dekens vast kan blijven liggen. Maak het bedje ‘kort’ op. Dat wil zeggen: onder in het bedje, zodanig dat de dekens tot halverwege de borstkas komen en de voetjes de onderrand van het bedje aanraken. Gebruik eventueel een babyslaapzak die niet te groot is. De armsgaten en de hals mogen niet zo ruim zijn dat de baby er met zijn hoofd doorheen kan. Een babyslaapzak heeft het voordeel dat de baby er niet in en ook niet uit kan kruipen. 5 Zorg voor een stevige matras. Gebruik geen kussen, hoofdbeschermer, waterbed, zeiltje, schapenvacht of plastic in bed. Gebruik lakentjes in plaats van dekbedhoezen. Zorg dat in het bed (en in de box) geen losliggend plastic aanwezig is (losliggende luier of slabbetje met plastic) en ook geen kussen, tuigje, snoer of koord (muziekdoosje). 5 Trek de zuigeling bij het slapen niet te warme kleren aan. Ruggetje en voetjes mogen warm aanvoelen. De handjes voelen kouder aan. Een zuigeling die zweet, heeft het te warm. Let extra op bij koorts. 5 De babykamer hoeft niet warmer gestookt te worden dan de huiskamer. 15 °C ’s nachts en 18 °C overdag is prima. 5 Wanneer de zuigeling bij de ouders in bed slaapt, mag hij ook niet te warm liggen. De ouders wordt aangeraden geen alcohol of slaapmiddelen te gebruiken als de zuigeling bij hen in bed slaapt. Samen slapen met de ouders wordt afgeraden voor de zuigeling jonger dan 4 maanden en bij ouders die roken tot de leeftijd van 6 maanden. 5 Overweeg of meer toezicht bij het slapen nodig is, bijvoorbeeld bij een bovenste luchtweginfectie of flinke koorts. Mogelijk kan de zuigeling met wieg en al in de slaapkamer van de ouders staan. Dit is ook handig als de moeder borstvoeding geeft. 5 Slaapplaatsen met een ventilerende wand zijn voor baby’s waarschijnlijk te verkiezen boven slaapplaatsen met een dichte wand (zoals de meeste kinderwagens en reiswiegen): vooral wanneer het kind naar de buik zou draaien, is de luchtverplaatsing bij een dichte wand minder goed. Andere factoren die niet met rust en het slapen te maken hebben, maar wel het risico op wiegendood vergroten, zijn: 5 roken door ouders en andere gezinsleden tijdens de zwangerschap en gedurende het eerste levensjaar; 5 blootstellen aan passief roken; 5 luchtweginfecties en middelen die de hoestprikkel dempen. Borstvoeding verkleint juist het risico op wiegendood. Voor uitgebreide informatie kan de JGZ-richtlijn Preventie wiegendood geraadpleegd worden (7 https://www.ncj.nl).

. Figuur 1.4  Ook in het ziekenhuis is de aanwezigheid van de ouder van belang voor het geven van geborgenheid

Voldoende rust kan de zuigeling alleen ervaren als hij ook voldoende veiligheid in zijn omgeving ervaart (.fig. 1.4). Wanneer deze veiligheid en geborgenheid niet voldoende worden gegeven, laat de zuigeling dit merken door zijn gedrag, bijvoorbeeld slecht drinken en slapen of veel huilen. Hoeveel affectie een kind nodig heeft, zullen de ouders gaandeweg moeten ontdekken. Dit verschilt van kind tot kind. Door onderzoek van video-opnames heeft men ontdekt dat zelfs de heel jonge zuigeling tot non-verbale communicatie in staat is. Door in te spelen op deze communicatie (de zogenoemde babylichaamstaal) ervaart de zuigeling veel veiligheid. Bij de babylichaamstaal (7 https://www.youtube.com) zijn de volgende aspecten belangrijk. 5 Maak duidelijk onderscheid in het openen, onderhouden en afsluiten van het contact. 5 Een zuigeling die zin heeft in contact, is alert en kijkt goed terug. Begin het contact door de zuigeling aan te spreken. 5 Praat tijdens het onderhouden van het contact met de zuigeling op een rustige, iets hogere toon. Tekens van instemming, zoals toelachen en knikjes, zorgen ervoor dat de zuigeling tot contact maken gestimuleerd blijft. 5 Ouders worden erop geattendeerd dat hardop praten met de zuigeling belangrijk is voor het voelen van geborgenheid en voor de taalontwikkeling. 5 Door het hardop benoemen van de handelingen en door het vertraagd uitvoeren daarvan wordt de zuigeling rustig. 5 Wanneer de zuigeling zich fijn voelt, zal hij het gedrag van de ouder nabootsen. Jonge zuigelingen kunnen gezichts- of handbewegingen al prima nadoen, bijvoorbeeld het openen van de mond en het toesteken van de handjes (het zogenoemde spiegelen). Door deze interactie groeit de ouderkindrelatie en daarmee de veiligheid voor het kind. 5 De zuigeling zal na korte of langere tijd aangeven het contact genoeg te vinden, door bijvoorbeeld te gaan huilen, de oogjes weg te draaien of gewoonweg in slaap te vallen. Het contact kan worden afgesloten door de zuigeling te strelen, te wiegen of zachtjes te knuffelen.

11 1.2 · Zuigeling

1.2.3

Zorgproblemen

Huilen Voor beginnende ouders is het soms een hele klus om te ontdekken waarom hun baby huilt. Belangrijk is het dat zij kunnen onderscheiden of het huilen voortkomt uit de behoefte aan voeding of slaap of dat andere oorzaken een rol spelen. Sommige zuigelingen ontwikkelen de gewoonte om zich met een huildeuntje in slaap te huilen. Jonge zuigelingen hebben nog veel behoefte aan lijfelijk contact en willen graag in de armen genomen worden. De beste oplossing bij huilen is dan ook het kind te troosten door wiegen, strelen en zachtjes praten. Huilen kan ook nauw samenhangen met het type kind. De oplossing moet dan worden gezocht in het aansluiten bij de behoeften van het kind. Bijvoorbeeld: de zuigeling die zeer snel indrukken oppikt, moet op een rustige wijze worden benaderd. Een vaste regelmaat biedt een dergelijk kind meer houvast en een inspannende activiteit (drinken, spelletje doen) moet worden afgesloten met een rustgevende activiteit (wiegen, liedje zingen). Als de zuigeling moeilijk te troosten is, kunnen zaken zoals het koud hebben, een vieze luier, te veel warmte door een kruik of kleding of veiligheidsspelden het probleem veroorzaken. De zuigeling die plotseling heftig huilt, kan last hebben van kolieken (zie voedingsproblemen). De oudere zuigeling (rond 8 maanden) kan bij het beginnen van de scheidingsangst ’s nachts onbedaarlijk huilen. Hij voelt zich alleen gelaten. Een klein lichtje aanlaten of een knuffelbeest in bed wil soms helpen, anders zachtjes over het bolletje aaien of wiegen tot hij weer in slaap valt. Bij alle redenen tot huilen is het belangrijk dat de ouders het gevoel hebben dat zij daadwerkelijk iets voor de zuigeling kunnen doen. Een zuigeling die blijft huilen, maakt de ouders machteloos en drijft hen tot wanhoop. Dit leidt vaak tot een vicieuze cirkel: een zuigeling die onrust ervaart bij de ouders, zal moeilijker te troosten zijn. Hulpverleners dienen dit tijdig te signaleren. Ouders kunnen geholpen worden met speciale trainingsprogramma’s voor huilbaby’s, waarbij hun wordt geleerd te communiceren met hun kind door middel van babylichaamstaal (video-interactietraining).

Allergieën Doordat de zuigeling na de geboorte wordt blootgesteld aan stoffen van buitenaf, kan hij allergische reacties op deze stoffen gaan vertonen (7 https://www.huidarts.com). Die allergische reacties kunnen zich op verschillende wijzen manifesteren. Bij zuigelingen treden ze vaak op in het maag-darmkanaal en de huid (bij oudere kinderen kunnen reacties verschuiven naar de luchtwegen). Ouders zien (voedsel)allergieën vaak als grote bron voor het huilen.

Voedingsproblemen Het consultatiebureau adviseert om het kind zelf het tijdstip van voeden en de duur van het drinken te laten bepalen om het eetlustregelmechanisme te ontwikkelen. Een gezonde, à terme geboren zuigeling is hiertoe goed in staat. Het niet goed

verlopen van de voeding kan een reden tot onrust bij de zuigeling zijn. Hoewel het regelmatig wegen van de zuigeling bij het geven van borstvoeding wordt afgeraden, kan in dit geval de moeder een beter beeld krijgen door het kind af en toe te wegen. De meeste consultatiebureaus hebben hiervoor speciale openingstijden. Het doen van een boertje lucht sommige zuigelingen zichtbaar op, maar dit is geen reden om er eindeloos op te wachten. Kinderen die borstvoeding krijgen, boeren vaak helemaal niet. Een mondje teruggeven na de voeding hoeft geen probleem te zijn als de zuigeling normaal aankomt in gewicht. Als de zuigeling blijft spugen na de voeding moet het probleem gezocht worden in de voedingstechniek of in de manier van aanleggen aan de borst (zie 7 par. 14.6.1). Bij flesgevoede zuigelingen kan de voeding eventueel verdikt worden met een verdikkingsmiddel (johannesbroodpitmeel wordt veel gebruikt). Er zijn zuigelingen die regelmatig de hik hebben. Hier valt weinig aan te doen. De zuigeling heeft er overigens weinig hinder van. Darmkrampjes leiden vaak tot huilpartijen. De zuigeling ligt gespannen in de wieg met opgetrokken beentjes en lijkt ontroostbaar. Enkele mogelijke oorzaken zijn wel te noemen, maar vaak is er geen duidelijke reden. Belangrijk is om na te gaan of de voedingstechniek goed wordt toegepast. Bij kinderen die borstvoeding krijgen, kan het voedingspatroon van de moeder leiden tot darmkrampen. Bij oudere kinderen kan het invoeren van nieuwe voedingsmiddelen leiden tot darmkrampen. Bij kinderen met een koemelkallergie is het raadzaam om sterk allergene voedingsmiddelen later te introduceren (7 https://www.huidarts.com). Het NCJ (Nederlands Centrum Jeugdgezondheid) heeft in 2014 een uitgebreide richtlijn geschreven voor alle vormen van voedselovergevoeligheid (7 https://www.ncj.nl). De prikkelbaarheid van het maagdarmstelsel lijkt de belangrijkste oorzaak van krampen bij de jonge zuigeling te zijn. De darmen moeten nog wennen aan hun taak. Hier valt weinig aan te doen. Soms wil een fopspeen helpen. Ronddragen, eventueel in buikhouding (zie 7 par. 14.4.1 met .fig. 14.4 dragen van de baby), werkt vaak ook goed, evenals het zachtjes masseren van het buikje.

Spruw Spruw (7 http://www.spruw.info) is een schimmelinfectie in de mond. Ook dit kan leiden tot huilen of slecht drinken. In de mond bevindt zich een witte aanslag of er zijn witte vlekjes te zien op de tong of de wangzakken. Spruw wordt behandeld met medicatie. Als de zuigeling borstvoeding krijgt, moeten de tepels van de moeder eveneens worden behandeld, omdat de schimmel zich ook hierop kan bevinden.

Diarree en obstipatie Diarree en obstipatie komen voor op de zuigelingenleeftijd. Ouders moeten een beeld krijgen van het normale ontlastingspatroon van hun kind; hierin bestaan namelijk grote verschillen. Wanneer het kind vaker en dunnere ontlasting produceert dan normaal, heeft het diarree. Bij diarree verliest het kind vocht en elektrolyten; door spugen kan dit nog verergeren. Een groot gevaar bij het jonge kind is de verstoring van de

1

12

1

Hoofdstuk 1 · Het gezonde kind

waterhuishouding en de elektrolytenbalans. De tekorten moeten dan ook zo snel mogelijk worden aangevuld. Borstgevoede zuigelingen moeten vaker worden aangelegd. Bij langer dan één dag acute diarree moet de zuigeling voor elke dunne luier 10 ml/kg ORS (Oral Rehydration Salts) krijgen. Zakjes ORS zijn verkrijgbaar bij apotheek of drogist. De inhoud van het zakje kan worden opgelost in leidingwater of bronwater en kan aansluitend aan de voeding gegeven worden. ORS mag niet worden gemengd met de voeding. Bij de borstgevoede baby kan de borstvoeding gewoon doorgaan. De zuigeling ouder dan 9 maanden mag extra drinken krijgen. Vruchtensappen (vooral appelsap!) kunnen beter vermeden worden. Na enige dagen kan de gewone voeding weer in een rustig tempo worden ingevoerd. Bij ernstige diarree, waarbij ziekenhuisopname nodig is, wordt van dit beleid afgeweken (zie 7 par. 8.3.1). Obstipatie komt zelden voor bij zuigelingen die borstvoeding krijgen. Bij zuigelingen die flesvoeding krijgen, wordt obstipatie vaak veroorzaakt door een tekort aan vocht. Vooral op warme zomerdagen kan dit het geval zijn, als het kind veel vocht verliest. Bij het invoeren van bijvoeding kan het gebeuren dat de baby minder gaat drinken. Wanneer de zuigeling door de harde feces kloofjes krijgt in de anus, kan pijn mede de oorzaak zijn. De obstipatie kan dus eenvoudig worden verholpen door het kind extra gekookt water te geven. Vruchtensappen hebben ook een laxerende werking, maar zijn nog niet zo geschikt voor de jonge zuigeling. Bij kloofjes in de anus kan een verdovende zalf hulp bieden. Laxeren is bij een normale darmfunctie niet nodig en zelfs ongewenst.

Een andere huidirritatie waarvan de baby last kan krijgen, is de zogenoemde dauwworm (7 https://www.huidarts.com). Deze aandoening is hinderlijk, omdat zij gepaard gaat met flinke jeuk. Het begint vaak op de wangen, achter de oren en op de behaarde hoofdhuid. Later ontstaan plekken in de elleboog- en knieplooien. De huid ziet rood en schilferig en is nattig. Het zal duidelijk zijn dat krabben moet worden vermeden. Soms kunnen bepaalde voedingsstoffen (dierlijke eiwitten) de situatie verergeren. Dan kan een dieet helpen (zie NHG standaard voedselovergevoeligheid op 7 https://www.nhg.org). Allerlei stoffen die de huid kunnen irriteren, zoals zeep, lotions en badschuim, kunnen beter niet worden gebruikt. Omdat de huid vaak erg droog is, kan aan het badwater een speciale badolie worden toegevoegd. Luchtige katoenen kleding, die de baby bovendien beperkt in het krabben (mouwtjes over de handjes schuiven), is aan te raden.

Huidproblemen

Tanden krijgen

Luieruitslag Luieruitslag is een veelvoorkomende aandoening bij het niet-zindelijke kind (7 http://www.huidinfo.nl). De uitslag wordt veroorzaakt door de ammoniak in de urine. Het vocht maakt de huid week, waardoor de ammoniak erop kan inwerken; dit veroorzaakt een dermatitis. De billetjes en de liesplooien moeten zo droog mogelijk blijven. Dat betekent allereerst vaker verschonen. Om de huid tegen de inwerking van het vocht te beschermen, kan deze dun worden ingesmeerd met babyzalf. Als de huid kapot is, helpt zinkzalf om de open plekjes te beschermen tegen het vocht. Bij rode billetjes moet het gebruik van vochtige billendoekjes worden vermeden. Regelmatig verschonen is van groot belang. Bij hardnekkige uitslag helpt het goed de zuigeling met de blote billetjes op een extra molton in de wieg te leggen. Als de uitslag niet verdwijnt, moet men bedacht zijn op een schimmelinfectie. Deze moet medicinaal behandeld worden. Huidirritaties op andere plekken (bijvoorbeeld in de plooien) ontstaan vaak door te veel warmte. Natuurlijke vezels (katoen, wol, linnen) ventileren beter dan synthetische stoffen en nemen beter vocht op.

Berg Op de behaarde hoofdhuid kan een vette, talgachtige schilfering ontstaan die in de volksmond berg wordt genoemd (7 http://www.huidinfo.nl). Ook de wenkbrauwen, oogleden en huidplooien achter het oor kunnen meedoen. De schilfering ontstaat door een overreactie van de talgklieren. Deze kunnen

geprikkeld raken door het vaak wassen van de haartjes en het achterblijven van zeepresten in het haar. Dit hoeft echter niet altijd het geval te zijn. De korsten kunnen worden losgeweekt door olie of vaseline een nacht te laten intrekken. Hierna kunnen de korsten met behulp van een stevige kaart van de hoofdhuid worden geschraapt. Overigens heeft de zuigeling er meestal weinig last van en verdwijnt de berg tussen de achtste en de twaalfde maand spontaan. Een extreme vorm kan soms behandeling door een huidarts nodig maken.

Dauwworm

Veel problemen worden toegeschreven aan het krijgen van tanden. Dit kan inderdaad hinderlijk zijn voor de zuigeling, maar is dat niet altijd. De zuigeling kan meer gaan kwijlen. Om te zorgen dat er geen smetplekken ontstaan in de hals, is het handig de zuigeling een slabbetje om te geven. Bij een pijnlijke bobbel in het tandvlees kan een bijtring die een tijdje in de koelkast is gelegd verlichting geven. De zuigeling vindt het ook lekker om te kluiven op bijvoorbeeld een broodkorst. Zodra de tanden doorbreken, wordt geadviseerd één keer per dag te poetsen met fluoridepeutertandpasta.

Verkoudheid De jonge zuigeling heeft een neusademhaling. Een verkoudheid is dan een hinderlijke aandoening. De zuigeling slaapt onrustig en kan moeilijk drinken. Ook kan hij hiervan wat koortsig zijn. De neus kan worden gedruppeld met een pipet of een klein injectiespuitje gevuld met een zoutoplossing (een mespunt zout op een kopje lauw water). Ook is er een speciale neusspray met fysiologisch zout in de handel voor baby’s. Middelen die het neusslijmvlies doen slinken, kunnen beter niet worden gegeven. Sigarettenrook is voor niemand goed, maar zeker niet voor verkouden zuigelingen. Grijpt de zuigeling naar de oortjes en huilt hij veel (vaak ’s nachts), dan moet men bij een verkoudheid ook bedacht zijn op een oorontsteking. Door de zuigeling rechtop te houden, verandert de druk in het oor, waardoor hij minder pijn ervaart. Er zijn oordruppels in de handel die de pijn doen verminderen. Bij een oorontsteking moet de huisarts geraadpleegd worden.

13 1.3 · Peuter

Problemen met de lichaamstemperatuur Koorts Koorts bij de zuigeling kent diverse oorzaken. De meest voorkomende zijn: verkoudheid, oorontsteking en na inenting. Koorts is een normale afweerreactie van het lichaam. Op deze manier probeert het kind afweerstoffen op te bouwen tegen allerlei ziektekiemen. Om deze reden moet koorts niet direct worden onderdrukt met koortsverlagende middelen. De koorts kan enkele dagen aanhouden of verlopen in koortspieken. De huisarts moet worden ingeschakeld bij een dalende koorts die na enkele dagen weer stijgt, bij koorts boven de 40 °C of als het kind een erg zieke of suffe indruk maakt. In de thuiszorg worden de volgende adviezen gegeven om de koorts te laten dalen. 5 Laat het kind veel slapen. 5 Kleed het alleen in een luierpakje of hemdje, vermijd tocht. 5 Leg het onder een lakentje met eventueel een dekentje. 5 Laat het kind veel drinken, leg het extra aan. 5 Het kind afspoelen met lauw water kan helpen om de koorts te doen dalen. Is het kind ziek of in het ziekenhuis opgenomen, dan houdt koorts vaak verband met het ziektebeeld en zijn aanvullende maatregelen nodig. Na de zesde levensmaand kan hoge koorts stuipen veroorzaken. Deze komen vooral voor bij kinderen tussen de 1,5 en 5 jaar (zie 7 par. 8.6.2).

Onderkoeling Onderkoeling (een lichaamstemperatuur < 36 °C) kan voor de zuigeling een levensbedreigende situatie zijn. Doordat de zuigeling zelf weinig kan doen om zijn lichaamstemperatuur op peil te houden als hij bijvoorbeeld niet voldoende warm gekleed is, is onderkoeld raken niet ondenkbaar. De volgende gedragingen kunnen wijzen op te sterke afkoeling. 5 De zuigeling is onrustig en huilt eventueel klagerig. 5 Het lijfje voelt warm aan, maar de handjes en vooral de voetjes zijn koud. 5 De ademhaling gaat sneller. Wordt de baby heel stil en voelt ook het lijfje koud aan, dan is het kind niet meer in staat zelf de warmteproductie te regelen. Om vooral de temperatuur van binnenuit omhoog te brengen, moet de zuigeling warme voeding krijgen. Natuurlijk dient ook de omgevingstemperatuur te worden aangepast en krijgt de zuigeling extra kleertjes en dekens. De benodigde vaardigheden bij het toepassen van warmte worden beschreven in 7 par. 14.7. 1.3

Peuter

1.3.1

Normale ontwikkeling

Peuters zijn in staat hun ouders tot het uiterste van hun emoties te drijven. De ene keer wordt de ouder vervuld van diepe tederheid door wat de hummel in zijn onschuld doet of brabbelt; de andere keer brengt diezelfde hummel de ouder tot wanhoop

of zelfs razernij door het steeds maar moeten verbieden of opboksen tegen zijn pertinente weigering om bijvoorbeeld te eten. Voor ouders is het opvoeden nu echt begonnen. Voor veel ouders is dit een onzekere periode. Om ouderschapstekort of dreigende achterstanden bij het jonge kind tijdig bij te sturen, worden ouders nu meer begeleid met opvoed- en opgroeiondersteuning vanuit de gemeenten (7 http://nji.nl). De peuterperiode loopt van 1 tot 4 jaar. In deze jaren zal het nog afhankelijke kind zich ontwikkelen tot een zelfstandig denkend individu dat zelf keuzes wil maken. De peuterleeftijd staat in het teken van het verwerven van autonomie. Aan de ouders de taak om een balans te vinden tussen regels stellen en afremmen enerzijds en stimuleren en veiligheid bieden anderzijds. Verloopt dit proces goed, dan wint het kind aan vertrouwen en zal het steeds zelfstandiger durven zijn. Wordt het kind echter steeds geremd in het zelf maken van keuzes, wat zelfs tot een machtsstrijd met de ouders kan leiden, dan zal het kind het gevoel krijgen dat zijn behoefte om zelf te kiezen en te doen de speciale band met de ouders zal beschadigen. Schaamte en twijfel zullen dan de boventoon voeren in het gevoel van het kind. In deze periode wisselen emotioneel evenwicht en labiliteit elkaar dan ook in hoog tempo af. Om de peuter te kunnen begrijpen en helpen, is het voor ouders van belang kennis te hebben van de normale ontwikkeling. In deze paragraaf wordt de ontwikkeling beschreven op de volgende vlakken: 5 de lichamelijke ontwikkeling, met daarin de groei en de motorische ontwikkeling; 5 de sociaal-emotionele ontwikkeling, waarin gedrag en relaties een rol spelen; 5 de cognitieve ontwikkeling, met daarin de wijze van denken en de taalontwikkeling.

Lichamelijke ontwikkeling De enorme groei die in het eerste levensjaar is doorgemaakt, gaat nu over in een meer geleidelijke groei. In de peuterperiode neemt de lengte met iets minder dan 50 % toe: van ongeveer 75 centimeter tot 110 centimeter. Het gewicht neemt toe van ongeveer 10 kilogram op 1-jarige leeftijd tot 17 kilogram rond de leeftijd van 4 jaar. Niet alle lichaamsdelen groeien even hard; de ledematen blijven nog wat achter ten opzichte van de rest van het lichaam. Een peuter kan bijvoorbeeld niet met de rechterarm over het hoofd heen het linkeroor vastpakken. Het lijfje en de ledematen zien er mollig uit; het kind heeft een buikje en kuiltjes bij de ellebogen en de handjes. In de loop van de peuterjaren zal dit babyvet afnemen. Door de ontwikkeling van de grove motoriek (lopen) neemt de hoeveelheid vetweefsel af en neemt de hoeveelheid spierweefsel toe. De hart- en ademhalingsfrequentie nemen af doordat het volume van hart en longen toeneemt; de ademfrequentie ligt op ongeveer 25 keer per minuut en de hartslag op 100 tot 110 slagen per minuut. De buikademhaling overheerst nog, maar wordt geleidelijk steeds regelmatiger. Door verdere groei van de bloedvaten en de haarvaten en de rijping van het zenuwstelsel wordt de lichaamstemperatuur stabieler. Het maag-darmstelsel raakt meer en meer toegerust voor het eten van normaal voedsel. De maag kan nu ongeveer 500

1

14

1

Hoofdstuk 1 · Het gezonde kind

milliliter bevatten. Het speeksel, de maagsappen en de enzymen voor de vertering zijn ongeveer gelijk aan die van volwassenen. De peuter is bovendien in staat tot goed kauwen en slikken en kan dus met de pot mee-eten. Een belangrijke mijlpaal in het leven is het zindelijk worden voor urine en feces. Dat de peuter dit tussen het tweede en vierde levensjaar bereikt, komt mede door de rijping van het zenuwstelsel. De peuter begint te voelen dat de blaas of het rectum vol is. De beentjes tegen elkaar knijpen is vaak het eerste teken dat het kind beseft dat het moet plassen. Motorisch kan de peuter inmiddels steeds meer. Hij steekt niet alles meer in de mond, maar probeert ermee te spelen (manipuleren). Dit lukt naar het vierde jaar toe beter doordat het rijpingsproces van de zenuwgeleiding nog steeds doorgaat. Vooral de fijne motoriek gaat zich nu ontwikkelen. Kinderen gaan in deze fase tekenen en oefenen daarmee de oog-handcoördinatie. Hierbij speelt de informatievoorziening door de zintuigen een belangrijke rol. Alle zintuigen worden steeds verfijnder en het kind kan de waarneming steeds beter interpreteren. Dit is bijvoorbeeld duidelijk te zien in de evolutie van de kindertekening. Een 4-jarige kan een eenvoudige tekening maken met cirkels en lijnen en kan de kleuren kiezen. Fijnere bewegingen zijn erg moeilijk, zoals het dichtknopen van de jas of het strikken van de veters. De grove motoriek ontwikkelt zich verder. De waggelende gang van de 1-jarige verandert geleidelijk in de volwassen manier van lopen bij de 4-jarige. Rond 2 jaar kan de peuter hollen, achteruitlopen, een karretje duwen en de trap op en af klimmen. Soms loopt hij nog wat gebogen, waardoor hij regelmatig valt. De grote behoefte van de peuter om te bewegen (7 https:// www.youtube.com) is niet alleen belangrijk voor het oefenen van de motoriek, maar ook voor de sociaal-emotionele en de cognitieve ontwikkeling. Zo verschaft het bewegen hem heel veel plezier en is het een bron voor het uiten van gevoelens; bij het op ontdekkingstocht gaan, doet de peuter waardevolle informatie op.

Sociaal-emotionele ontwikkeling In de peutertijd probeert het kind een eigen zelfstandigheid te verwerven. De jonge peuter begint zich los te maken van de ouder door de grote wereld in te stappen. Dit vindt hij wel een eng gebeuren en regelmatig keert hij terug naar de veilige ouder voor een knuffel, om daarna het exploreren van de omgeving weer op te pakken. Hij houdt van gezelligheid en brabbelt hele verhalen. Kinderen van deze leeftijd spelen niet met elkaar, maar naast elkaar (parallel spel). De peuter begint steeds meer in te zien dat hij een wezenlijk ander iemand is dan zijn vaste verzorgers en begint te begrijpen dat hij zichzelf tegenover de ouder kan stellen. De omgeving merkt dat de peuter een eigen willetje begint te krijgen. Als de peuter het gevoel heeft dat zijn ouders hem vrij laten, zal hij spontaan op onderzoek uitgaan en allerlei vaardigheden onder de knie krijgen. Als ouders alleen maar duidelijk maken wat niet mag, kunnen zij rekenen op verzet, wat op een heuse machtsstrijd kan uitdraaien. Op vele terreinen zal de peuter zijn eigen wil willen testen en de grenzen hiervan aftasten. Bekende onderwerpen zijn eten, gaan slapen en zindelijkheid.

Als ouders in staat zijn de peuter te leren dat hij plezier kan beleven aan het alles zelf doen en hem dus niet steeds corrigeren, zal de peuter zich identificeren met de ouders. Hij weet waar hij aan toe is en voelt zich veilig. Maar een peuter heeft hierin wel duidelijke kaders nodig. Volgens breinwetenschappers heeft de ontwikkeling van het limbische systeem met de prefrontale cortex nog een lange weg te gaan. Dit systeem zorgt voor de informatieverwerking, de emotieregulatie en de impulsbeheersing (7 https://www.youtube.com). Hierdoor kan de jonge peuter nog niet omgaan met zijn emoties en is de oudere peuter nog niet in staat om keuzes te maken. Hij begrijpt dat er twee kanten aan de zaak zitten, maar het liefst wil hij ze alle twee. De peuter kan dit moeilijk hanteren en stelt zich dwingend en eisend op. Wij spreken dan van de koppigheidsfase, maar eigenlijk is dus sprake van een onvermogen om te kiezen tussen wel of niet eten, weglopen of blijven, gaan slapen of blijven spelen (7 https://www.youtube. com). Naar het vierde levensjaar toe begint de peuter deze zaken beter te beheersen. Hij wil graag lief gevonden worden en vindt het fijn om met allerlei karweitjes te helpen. Het spelen neemt een belangrijke plaats in de dagelijkse activiteit in. Typerend in dit spel is de imitatie van het gedrag van de ouders of broertjes en zusjes. Jongetjes zijn vaak onrustiger dan meisjes. Dat komt doordat de dopaminespiegel (belangrijk bij impulsbeheersing vanuit de hersenen) bij jongens eerder een piek bereikt. Meisjes kunnen hun gedrag gemakkelijker zelf sturen na een terechtwijzing. Jongens hebben veel meer beweging nodig om zich af te reageren. Door het spelen worden de cognitieve en de motorische ontwikkeling enorm gestimuleerd, kunnen emoties worden uitgespeeld en verwerkt en kan de tomeloze energie worden ontladen.

Cognitieve ontwikkeling Vooral in de peuterfase gaan de motorische en de cognitieve ontwikkeling hand in hand. Men spreekt ook wel van de psychomotorische ontwikkeling. Een voorwaarde voor een goede ontwikkeling van de waarneming is bijvoorbeeld het vrij kunnen bewegen in de ruimte. Zo leert de peuter goed maten en afstanden inschatten. Door alle ervaringen met het spelen leert de peuter afstand te nemen tot zijn omgeving. Deze omgeving (of personen) valt niet met hem samen, maar is anders. Het kind begint besef te krijgen van de wereld om hem heen. Jean Piaget (1970) noemt dit de preoperationele fase. Piaget heeft de cognitieve ontwikkeling verdeeld in vier verschillende stadia. Het filmpje laat het gedrag zien in deze 4 stadia 7 https://www. youtube.com. Doordat de peuter bijvoorbeeld ervaart dat alles wat hij loslaat op de grond valt, leert hij dat hij niet alles zelf veroorzaakt, maar dat er andere krachten in het spel zijn. Daarbij horen ook zijn ouders, die hem dingen verbieden. Hij ervaart dat zijn leven niet volledig samenvalt met dat van zijn ouders of met de omgeving. Vanuit het bewustzijn dat hij iemand is, gedraagt de peuter zich anders. Hij begint zelf richting te geven aan dat gedrag. Het gedrag lijkt meer en meer gestuurd te worden door een eerste vorm van het denken en niet meer alleen een motorisch reageren op een prikkel te zijn.

15 1.3 · Peuter

Het kind beseft dat er een vaste volgorde is voor de dingen, maar ziet geen logische samenhang. Vaak legt het kind een verband tussen gebeurtenissen die in dezelfde periode plaatsvinden. Zo kan de peuter denken dat de pijn in zijn buik komt doordat hij gisteren zo stout was en dat zijn ouders hem om die reden naar het ziekenhuis hebben gebracht. In deze denkwereld is alles mogelijk, waardoor het kind angstig kan worden. Dit leidt tot het fenomeen van het magisch denken: kinderen fantaseren een oorzaak uit hun behoefte om verklaringen te vinden. Dit mislukt nog doordat zij de ware toedracht nog niet kunnen begrijpen (7 https://www.youtube.com). Het kind ziet zichzelf als het middelpunt van de wereld. Het kan zich nog niet verplaatsen in de gedachten van een ander. Het kind beseft dat er een vaste volgorde is voor de dingen, maar ziet geen logische samenhang. Dit denken is nog erg egocentrisch, het kind kan zich niet verplaatsen in de ander. Het volgende gesprekje illustreert dit en stimuleert zo ook de taalontwikkeling en het denken. > ‘Maaike, heb jij een zusje?’ ‘Ja, mijn zusje heet Anne.’ ‘Heeft Anne ook een zusje?’ ‘Nee, Anne heeft geen zusje.’

De waarneming wordt selectief. Het ontwikkelen en leren door ervaring blijven doorgaan bij peuters. Zij moeten dus gevarieerde leerprikkels aangeboden krijgen door middel van spel. Door gericht te leren spelen, leren zij zich te concentreren en hun impulsen te beheersen. Met voorschoolse educatie (de zogenoemde voorschool of kinderopvang) wordt peuters (eventueel met achterstanden) een leerrijke omgeving aangeboden (7 https://www.youtube.com). Die is niet bedoeld om nu al te leren rekenen of schrijven, maar om een goede breinontwikkeling door te maken, namelijk het laten groeien van diverse netwerken in de hersenen. Zo kunnen de peuters straks een goede start maken op de basisschool. De peuter heeft nog geen besef van normen en waarden, maar geleidelijk aan gaat hij wel snappen wat goed en fout is. Vanuit de emotionele identificatie met de ouders begrijpt hij wat wel en niet mag. Dit kan zo sterk zijn dat wanneer bijvoorbeeld de ouder naar de keuken gaat, voor de peuter ook het verbod om de bloemenvaas te pakken verdwijnt, met alle gevolgen van dien. Het moreel besef is in het begin dus nog erg primitief en berust vooral op het principe van belonen en straffen. Het moreel besef ontwikkelt zich volgens de stadia zoals weergegeven in .tab. 1.4. Het brein begint op 3-jarige leeftijd ook verbindingen te maken die belangrijk zijn voor het langetermijngeheugen. Zo ontstaat een complex proces dat ook een functie heeft voor de taalherkenning. Het kind maakt sets aan om de moedertaal (maar eventueel ook een andere taal) te leren. Jongetjes maken vooral gebruik van de rechter hersenhelft voor het ontwikkelen van taal. Meisjes gebruiken beide hersenhelften; zij leren de taal dan ook sneller spreken en beschikken eerder over een grotere woordenschat. In deze periode leert de peuter de taal als effectief middel te gebruiken. De eerste nog losse woorden worden aaneengeregen

. Tabel 1.4  Stadia in de ontwikkeling van het moreel besef peuters en kleuters

stadium 1

angst voor straf: belonen of straffen

stadium 2

persoonlijke grillen: hulp bij keuzes

kleuters en schoolkinderen

stadium 3

goedkeuring van anderen: toestemming van de autoriteit is belangrijk

schoolkinderen

stadium 4

noodzaak voor een sociale orde: ‘moraalridders’, klikken

schoolkinderen en adolescenten

stadium 5

inzicht in wel/geen noodzaak van weten regelgeving: discussie en experimenteren met ander gedrag

adolescenten en volwassenen

stadium 6

inzicht in morele principes: hanteren van ethische begrippen, zoals rechtvaardigheid, ethische reflectie

tot steeds langere zinnen. De sociaal-emotionele ontwikkeling is hierin merkbaar. De peuter gaat ‘ik’ en ‘mij’ gebruiken in zijn vocabulaire. De oudere zuigeling kon al non-verbaal communiceren. Doordat de peuter zich nu bewust wordt van zichzelf, gaat hij zijn non-verbale communicatie uitproberen in de spiegel of voor het raam. Zo leert hij deze vorm van communicatie effectief te gebruiken. Een peuter kan prima horen, maar horen is iets anders dan luisteren. Veel ouders beseffen niet dat als zij van veraf iets opdragen, dit de peuter niet bereikt. De peuter stemt wel toe, maar wijzigt zijn gedrag niet. Een peuter kan pas wezenlijk luisteren als de afstand niet te groot is. Is het kind erg in zijn spel verdiept, dan moet het worden aangeraakt en aangekeken om te laten doordringen wat er van hem gevraagd wordt. 1.3.2

Zorgaspecten

Het leren van de eerste zelfzorgactiviteiten aan de peuter staat centraal in deze leeftijdsfase. Belangrijke mijlpalen zijn bijvoorbeeld het zindelijk worden en het leren zichzelf aan te kleden. Ten aanzien van de voeding en het waak-en-slaapritme is een pedagogische aanpak noodzakelijk om de machtsstrijd te omzeilen die hierbij gemakkelijk kan ontstaan. De volgende paragrafen gaan in op de theoretische achtergronden van de volgende zorgaspecten: 5 lichamelijke verzorging; 5 zorg voor de voeding; 5 zorg voor de uitscheiding; 5 voorzien in voldoende rust en slaap.

1

16

1

Hoofdstuk 1 · Het gezonde kind

Lichamelijke verzorging Baden Als de peuter goed kan zitten en staan, kan hij in een ligbad worden gewassen. Douchen kan ook, maar veel peuters moeten wennen aan die waterval. De peuter houdt van rituelen. Een vast ritme in de gebeurtenissen geeft hem het gevoel greep te hebben op de wereld om hem heen. Zeker bij de lichaamsverzorging kan een vast ritme worden gehandhaafd in het uitkleden, wassen, spelen, afdrogen en aankleden. De peuter vindt het fijn om enige tijd in het water te spelen met lege flesjes (let op kleine dopjes) en badspeeltjes. Hij mag hierbij niet alleen gelaten worden. Enkele centimeters water kunnen vooral voor de kleine peuter al fataal zijn. Tevens moet men erop letten dat de peuter, ondernemend als hij is, de warmwaterkraan niet zomaar kan opendraaien. Vooraf het bad vullen met handwarm water en goed blijven controleren, voorkomen dat de peuter zich verbrandt in een te heet bad.

Verzorging van haren en nagels Peuters vinden het niet leuk als er zomaar iets van hun lijfje wordt af gehaald. Zij zijn er moeilijk van te overtuigen dat nagels en haren knippen geen pijn doet. Als zij dit eenmaal hebben ervaren, laten zij zich meestal rustig helpen. Soms is de hulp gewenst van een tweede persoon, die afleiding kan geven. Overigens slijten de nagels spontaan af door het spelen. Gescheurde nagels moeten wel geknipt worden, omdat verder inscheuren pijn doet. Ook haren wassen kan een klus zijn. Doordat de talgklieren nog niet werken, hoeft dit niet te vaak te gebeuren. De jonge peuter vindt samen met vader of moeder onder de douche vaak veiliger dan zittend in het bad een plons water over het hoofd krijgen.

Kleding en schoenen De grotere peuter wil allerlei activiteiten zelf gaan doen. De peuter kan beginnen zichzelf te wassen, maar de ouder moet hierop wel toezicht houden. Veters strikken en knoopjes sluiten zijn voor de peuter nog erg moeilijk. Bij veel peuterkleding wordt hiermee rekening gehouden; klittenband of een trek­ sluiting is voor de peuter beter te hanteren. De kleding moet bovendien gemakkelijk zitten, zodat de peuter zich goed kan bewegen. De peuter mag niet te warm of te koud gekleed zijn. De jonge peuter zal zelf nog geen kleren aan- of uittrekken wanneer hij het te warm of te koud heeft. Een nieuw fenomeen voor de peuter zijn schoenen. Tussen de eerste verjaardag en 18 maanden is het zover dat de peuter kan lopen en schoenen nodig heeft. Kinderschoenen moeten niet alleen leuk zijn, zij moeten ook goed functioneren. Adviezen voor de aankoop zijn: 5 ruime schoenen met voldoende bewegingsruimte, zodat de tenen goed kunnen bewegen, wat tot gevolg heeft dat er ongeveer ieder halfjaar grotere schoenen moeten worden aangeschaft; 5 goed ventilerende schoenen, waarin een katoenen sokje kan worden gedragen;

5 een buigzame zool, zodat het kind de voet goed kan afwikkelen; 5 een goed aansluitende schoen met een verstevigde hiel, zodat de schoen bij het afwikkelen aan de voet blijft.

Gebitsverzorging Zodra er een aantal tanden en kiezen is, wordt het poetsen van het gebit nodig. Het poetsen in zo’n klein mondje is niet gemakkelijk en bovendien vindt de peuter het niet altijd plezierig. Laat de peuter alvast wennen aan de borstel door hem ermee te laten spelen, bijvoorbeeld in bad. De peuter houdt van het imiteren van gedrag. Door voor te doen, wordt de peuter gestimuleerd het ook eens te proberen. Bovendien zijn er leuke tandenborstels in de handel, die van kleur veranderen of een muziekje spelen tijdens het poetsen. Op de peuterleeftijd moet worden begonnen met het gebruik van speciale kindertandpasta. Deze tandpasta bevat geen fluor of heeft een fluorgehalte van 500–750 ppm fluoride. Die concentratie is zodanig dat doorslikken geen nadelige gevolgen heeft. Geadviseerd wordt om vanaf 2 jaar te poetsen met peutertandpasta. Zeker tot aan de schoolleeftijd moet het kind geholpen worden met het poetsen (7 https://youtube.com). Om tandbederf te voorkomen, moet het aantal eet- en drinkmomenten per dag beperkt blijven tot zeven. Het is raadzaam om een tussendoortje of een drankje tussendoor in één keer te laten nemen in plaats van gedurende enige tijd. Om die reden zijn ook flesjes (vooral ’s nachts) slecht voor een gezonde ontwikkeling van het gebit. Behalve bij water kan de inhoud van de flesjes cariës veroorzaken, ook als er nog geen tanden zichtbaar zijn. Een flesje mee naar bed wordt altijd afgeraden. Als na een warme dag of bij koorts toch een flesje meegaat naar bed, kan dit beter gevuld zijn met water. Een goed gesloten mond tijdens het slapen zorgt eveneens voor een gezond gebit. Veel peuters echter slapen met open mond door neusverkoudheid of een grote neusamandel. Een slecht doorgankelijke neus kan gespoeld worden met een zoutoplossing.

Zorg voor de voeding In de laatste maanden van de zuigelingenperiode heeft de peuter al geleerd om vaster voedsel met verschillende smaakjes te eten. Vanaf de eerste verjaardag kan de peuter met de pot mee-eten. Het ritme van het eten loopt nu gelijk met dat van de volwassene: ontbijt, lunch en avondeten met ’s morgens en ’s middags een tussendoortje. Het is echter niet gezegd dat de peuter op deze tijdstippen ook daadwerkelijk eet! Maar het hoort echter bij deze levensfase dat de peuter niet altijd goed eet. Zolang het kind goed groeit, is dit geen reden tot bezorgdheid. Ouders moeten zich realiseren dat in het tweede levensjaar de groeisnelheid afneemt. Vaste tijdstippen zijn belangrijk, net als het gezellig maken van de maaltijd. De slogan ‘Zien eten, doet eten’ werkt zeker bij peuters. Het leren vertrouwen op de eetlust van het kind (eetlustregelingsmechanisme) is een belangrijke taak voor de ouders. Gemiddeld één maaltijd per dag wordt goed gegeten. De voeding van de peuter moet voldoende vet (onverzadigd vet met essentiële vetzuren) en vezels bevatten om peuterdiarree te voorkomen.

17 1.3 · Peuter

De voeding kan er globaal als volgt uitzien: 5 ontbijt: een half of heel sneetje (bruin)brood met margarine en beleg, fruit; 5 lunch: een half of heel sneetje (bruin)brood met margarine en hartig beleg; 5 avondeten: één of twee aardappelen, rijst of pasta, één tot twee eetlepels groente, 50 gram vlees, vis, kip of ei, klaargemaakt in olie of margarine; 5 drinken: twee tot drie bekers melk; twee tot drie bekers water, thee zonder suiker of sap. Houd er rekening mee dat vruchtensap veel suiker kan bevatten; 5 tussendoor: lijstjes met aanbevolen hoeveelheden voedingsmiddelen zijn niet het uitgangspunt in de advisering. De ouders bepalen wat het kind eet; het kind bepaalt hoeveel het eet. Wel zijn de volgende aandachtspunten van belang. 5 Het aangeboden voedsel bevat voldoende vezels door een ruime hoeveelheid groente, fruit en bruin- of volkorenbrood. 5 De voeding bevat voldoende vet door gebruik van margarine of olie. Aandacht is geboden bij boterhamsmeersels, omdat deze vaak verzadigd vet bevatten (bijvoorbeeld smeerkaas of leverpastei). Ook heeft halfvolle of magere melk de voorkeur. 5 Er is een goede structuur in hoofdmaaltijden en tussendoormomenten. Ook bij een tussendoortje is er aandacht voor het eten, zodat geen onbewust snackgedrag wordt aangeleerd. De eet- en drinkmomenten kan men het beste beperken tot zeven keer per dag. Snoepen dient zo veel mogelijk beperkt te worden. Overgewicht bij kinderen wordt een steeds groter probleem. Het is in ieder geval goed om bij snoep te letten op toevoeging van kleur- en smaakstoffen. Deze stoffen zijn vaak chemisch van aard. Problemen met eten en oorzaken van slecht eten worden beschreven in 7 par. Zorg voor de voeding. Blanke peuters hebben gedurende de wintermaanden (de R in de maand) vitamine A en D nodig. Kinderen met een donkere huidskleur hebben deze vitaminen gedurende het hele jaar nodig, omdat zij die minder goed onder invloed van licht zelf aanmaken (zie voor informatie over voeding in alle leeftijden: 7 https://www.voedingscentrum.nl/).

Zorg voor de uitscheiding Rond het derde levensjaar zijn de meeste peuters overdag zindelijk en bij de leeftijd van 4 jaar kunnen de meeste peuters ook ’s nachts de urine en feces ophouden. Door de tragere peristaltiek en het vastere voedsel produceert de peuter ontlasting in een vaste vorm. Hierdoor lukt het hem om de feces op te houden en gemiddeld eenmaal per dag te defeceren. De zenuwgeleiding in het bekkenbodemgebied is nu zo ver ontwikkeld dat de peuter aandrang gaat voelen tot urineren en defeceren. Hierbij begint hij ook te begrijpen wat er van hem verlangd wordt. De peuter wil graag groot zijn en geen baby. Dit is een belangrijke stimulans om naar de wc te gaan. Deze ontwikkelingen zijn noodzakelijk om zindelijk te worden, eerder beginnen is zinloos en frustrerend voor kind en ouders. Bij de leeftijd van 2 jaar is de peuter doorgaans zover, meisjes vaak eerder dan

jongens. De beentjes tegen elkaar knijpen of een handje tussen de beentjes is meestal het eerste signaal dat de peuter begrijpt dat hij moet plassen. De volgende tips kunnen helpen het zindelijk worden te vergemakkelijken. 5 De peuter moet lichamelijk en emotioneel voldoende ontwikkeld zijn om met de zindelijkheidstraining te beginnen (7 http://www.youtube.com). 5 Kies een rustige periode, bijvoorbeeld niet vlak na de geboorte van een broertje of zusje of na een verhuizing. 5 Dwing de peuter niet om op een potje of de wc te zitten als hij niet wil of angstig is. Voorkom een machtsstrijd. Spe­ ciale voorleesboekjes kunnen de peuter interesseren voor een bezoekje aan de wc of het zitten op de po. 5 Het zien van andere kinderen die gebruikmaken van de wc, bijvoorbeeld een broertje of zusje of kinderen op het kinderdagverblijf, maakt ook dat de drempel om van het toilet gebruik te maken lager wordt. 5 Sluit aan bij het ritme van defeceren en urineren van het kind. Houd een vast ritme aan en een vaste duur van het op het potje zitten (een kwartier is al erg lang). 5 Als de peuter echt niet hoeft, dring dan niet aan. Laat hem wel voldoende drinken. 5 Sluit aan bij de interesse van het kind. Veel peuters vinden de wc eng. Koop een leuke po of een kinderbrilletje. Als de peuter zelf doortrekken mooi vindt, laat hem dat dan doen. 5 Besteed aandacht aan het geproduceerde. Prijs het kind voor de prestatie. 5 Zorg dat de eigen houding geen afkeer uitstraalt en wees open in het zelf naar de wc gaan. Peuters die het gevoel krijgen iets raars of vies te doen, zullen geremd worden in de defecatie. Om die reden is het goed nette kindertjes te leren dat zich vies maken niet erg is. Deze kinderen hebben vaak meer moeite met het produceren van ontlasting. 5 In de zomer heeft de peuter minder kleren aan en kan hij gemakkelijker naar de wc. Geef hem geen luier aan, zodat hij voelt dat hij nat is. Vanuit deze filosofie wordt gedacht dat wegwerpluiers het kind moeilijker zindelijk maken, omdat het kind bij het dragen hiervan niet voelt dat het nat is. 5 Probeer nooit regelmaat te forceren met behulp van laxeermiddelen. Problemen met de zindelijkheid worden beschreven bij de zorgproblemen van de kleuter (zie 7 par. 1.4.3) en het schoolkind (zie 7 par. 1.5.3).

Voorzien in voldoende rust en slaap De peuter zal steeds minder slaap nodig hebben. Langzamerhand verdwijnen de meerdere dutjes per dag en komt er een grote middagslaap voor in de plaats. Iedere peuter heeft zo zijn eigen slaapritme, dat de ouder zal moeten ontdekken. Te veel slaap overdag maakt dat de peuter ’s nachts slecht kan slapen. Gemiddeld slaapt de peuter 10 tot 12 uur per 24 uur. Veel peuters zijn ’s nachts wel een keer wakker. Soms geeft dit problemen, maar de peuter kan ook rustig gaan zitten spelen of brabbelen. Vanaf ongeveer 2,5 jaar slaapt het kind de klok rond. De peuter is nu een druk en beweeglijk kind geworden. Hij kan niet zomaar afscheid nemen van de dag en bedenkt van

1

18

1

Hoofdstuk 1 · Het gezonde kind

alles om het slapengaan uit te stellen. Door van het naar bed gaan een vast ritueel te maken, kan de peuter op de gebeurtenissen anticiperen. Een vaste volgorde van uitkleden, wassen, tandenpoetsen en een verhaaltje geeft de peuter hierin inzicht. Een verhaaltje voorlezen is voor zowel de ouders als het kind een rustige afsluiting van de dag en een uitstekende stimulans voor de taalontwikkeling. Veel peuters hebben nu een vaste knuffel of een kroeldoekje in bed als steun en toeverlaat in de nachtelijke uren. 1.3.3

Zorgproblemen

Slecht eten In de top tien van zorgproblemen zal slecht eten hoog scoren. In gesprekken met ouders komt vaak naar voren dat de peuter zijn bord niet leegeet, niet wil eten, alleen bepaalde producten wil eten of te veel eet. Bij eetproblemen is het belangrijk om met behulp van een voedingsanamnese na te gaan wat precies het probleem is. Ouders kunnen tevens bijhouden wat, hoeveel en hoe vaak de peuter eet. Als de peuter normaal groeit en aankomt in gewicht, is er geen probleem. En zijn nog andere factoren waardoor de maaltijd minder gezellig kan verlopen. 5 De peuter vindt de maaltijd een uitstekende gelegenheid om zijn pas ontdekte autonomie uit te testen. Wijze ouders proberen een machtsstrijd te vermijden. Negeren of compromissen sluiten werkt beter. Door na twintig minuten het nog volle bord weg te halen en geen snoep tussendoor te geven, leert de peuter ervaren dat hij zonder eten honger krijgt. 5 De peuter krijgt een voorkeur voor bepaalde smaken (zoet!). Laat hem toch steeds kleine beetjes van nieuwe producten uitproberen en laat zien dat iets lekker is. 5 Te veel snoepgoed bederft de eetlust. Gezonde tussendoortjes zijn goede alternatieven. Een hongerige peuter kan zeer humeurig zijn. Vaak heeft hij tussendoor iets nodig. Als het gezin laat eet, kan de peuter vooraf eten. 5 Onregelmatig eten of eten uit het vuistje werkt slecht eten in de hand. Als de peuter leert dat de maaltijd een vast rustpunt is en ook gezellig kan zijn (zonder strijd), zal hij beter eten. 5 Peuters hebben een druk bestaan. Vaak zijn zij te moe om te eten of gunnen zij zichzelf geen tijd hiervoor. Tijdig naar de maaltijd toewerken door opruimen, handen wassen en dergelijke maakt dat de peuter niet abrupt zijn spel hoeft te staken. 5 Zelf eten is stukken leuker voor de peuter. De ouders zijn hier niet altijd gelukkig mee omdat het kind dit motorisch nog niet goed beheerst. Toch eet de peuter beter als hij het zelf mag doen. Steeds een klein hapje neerleggen in plaats van een vol bord maakt dat de peuter zich niet ontmoedigd voelt en dat er geen bord vol eten op de grond valt. Overigens kunnen een slab en een gladde vloer een hoop schade voorkomen. Zien eten, doet eten … (7 https://www.youtube. com).

Peuterdiarree De peuter kan last hebben van chronische diarree, de zogenoemde peuterdiarree. In tegenstelling tot de acute diarree bij de zuigeling heeft deze diarree niets met infecties te maken. Deze vorm van diarree ontstaat meestal door een foutief voedingsbeleid. Bij een goed groeiend kind in de leeftijd van 9 maanden tot 4 jaar moet aan deze mogelijkheid worden gedacht. De onevenwichtige voeding bevat te veel vruchtensappen en vocht en te weinig vezels en onverzadigde vetten. De behandeling bestaat uit het adviseren en aanleren van een goed voedingspatroon.

Slecht slapen Zo rond de 15 maanden beginnen peuters te dromen. Indrukken van de dag moeten worden verwerkt. Bovendien is de peuter nog zo gehecht aan zijn vaste verzorgers dat hij die nog niet kan missen, en zeker niet in het donker. Dat maakt dat de peuter slecht slaapt en soms meerdere malen per nacht wakker is of zelfs zit te spelen in bed. Het kind dwingen tot slapen zal dan niet lukken. De volgende tips mogelijk wel. 5 Spreek de peuter rustig toe en bied zo nodig wat afleiding door hem wat te laten drinken. 5 Laat de peuter consequent voelen dat hij een eigen plekje heeft om te slapen. 5 Troost de peuter in bed, niet elders. 5 Houd een klein lichtje aan, of de deur open. 5 Zorg voor een evenwichtig dag-en-nachtritme. Laat het kind ’s middags niet te lang slapen. 5 Bouw de spanning van de dag op een rustige manier af. Wilde spelletjes voor het naar bed gaan of griezelverhalen maken het kind onrustig. 5 Let op lichamelijke oorzaken (bijvoorbeeld pijn).

Ritmische bewegingen Sommige kinderen maken vlak voor het inslapen ritmische bewegingen: headbanging, headrolling en bodyrocking. Bij headbanging kan het kind met het hoofd op het kussen of op de matras slaan, of het kind zit op handen en voeten en dreunt met het hoofd tegen de bedrand of tegen de muur. Bij headrol­ ling wordt het hoofd op het kussen van links naar rechts gerold en bij bodyrocking zit het kind op handen en knieën en beweegt voor- en achterwaarts. Deze ritmische bewegingen zijn geen teken van zwakbegaafdheid of van een andere aandoening. Twee van de drie zuigelingen vertonen een of andere vorm van ritmische activiteit. De frequentie neemt af tegen de tijd dat het kind 4 jaar wordt. De ritmische bewegingen vragen niet om behandeling. Het ontstaan van hersenletsel als gevolg hiervan is niet beschreven. Het is voldoende om de ouders gerust te stellen en hen ervoor te laten zorgen dat hun kind zich niet kan bezeren (Beullens 1995).

Infectieziekten De peuter komt steeds meer in contact met andere kinderen en kan als gevolg hiervan allerlei infectieziekten oplopen. Dit kunnen de zogenoemde kinderziekten zijn, maar ook

19 1.4 · Kleuter

aandoeningen van de keel, neus en oren (kno). Voor veel kinderziekten worden de meeste kinderen gevaccineerd, voor waterpokken en de vijfde en zesde ziekte echter niet. De ziekteverschijnselen bestaan uit huiduitslag, eventueel jeuk, koorts en algehele malaise. Een kind met een kinderziekte is besmettelijk voor de omgeving; het moet dus worden geïsoleerd. Het mag niet naar de peuterspeelzaal of het kinderdagverblijf. De jeuk kan worden bestreden met mentholpoeder of koele doeken. Kinderen met koorts moet men veel laten drinken en niet te warm aankleden. Eten is alleen nodig als het kind hier zelf om vraagt. Na een aantal dagen rust zal het kind uit zichzelf opknappen. Is de koorts verdwenen, dan kan het weer voorzichtig naar buiten. Vaak heeft het nog wel wat dagen nodig om verder aan te sterken. Kno-aandoeningen zijn merkbaar aan koorts, snotneuzen, grijpen naar de oren of slecht eten door slikproblemen. Bij een minder acuut beeld is het goed te letten op slapen met open mond, slechte adem, lastig zijn, slecht horen en slecht eten. In overleg met de huisarts kan het kind worden doorgestuurd naar de kno-arts. Peuters met een kno-infectie kunnen zeer hoge koorts ontwikkelen. Bij een snelle stijging van de koorts ontstaat in de nog in ontwikkeling zijnde hersenen een overprikkeling die zich uit in koortsconvulsies (koortsstuipen). De koortsconvulsie duurt meestal niet langer dan vijf minuten, maar de ouders schrikken er meestal heel erg van. De peuter wordt in het ziekenhuis goed nagekeken, maar meestal worden er geen bijzonderheden gevonden. Omdat een koortsconvulsie zich kan herhalen bij opnieuw hoge koorts, krijgen de ouders zetpillen of rectiole mee om de koorts te onderdrukken en het advies deze middelen met regelmatige tussenpozen te geven om plotselinge pieken in de temperatuur te voorkomen. Kinderen die erg geprikkeld reageren op hoge koorts, moeten in een rustige, halfdonkere kamer worden gelegd zodat prikkels worden vermeden. Zo nodig kan men koortsverlagende middelen geven die geschikt zijn voor kinderen (zie 7 par. 8.6.2).

Ongevallen in huis Juist in de peuterleeftijd, als het kind op ontdekkingstocht gaat maar nog niet vaardig genoeg is om zich in alle situaties te redden, is een ongelukje snel gebeurd. In 7 par. 4.2 wordt hierop uitgebreid ingegaan.

Moeilijk gedrag Driftbuien Het valt voor de peuter niet mee om het eigen ik te ontdekken. Hij verkeert tussen afhankelijkheid en onafhankelijkheid. De hele dag moeten kiezen tussen wel of niet iets doen, is ook een zware opgave. Bovendien mogen sommige dingen niet. Dit maakt dat de peuter in woede kan uitbarsten. Rustig, duidelijk en consequent gedrag biedt het kind houvast om hiermee om te gaan. Kinderen reageren verschillend; de één vindt het goed als hij stevig wordt vastgehouden; de ander kan men beter even in zijn sop laten gaarkoken. De peuter moet wel leren dat bepaald gedrag niet acceptabel is. Na de driftbui heeft het kind behoefte om getroost te worden en te weten dat het weer goed is.

Regressief gedrag Bij plotselinge gebeurtenissen die de peuter als bedreigend ervaart, kan de ontwikkeling stagneren of kan het kind terugvallen in een eerder ontwikkelingsstadium. De peuter gaat bijvoorbeeld weer in de broek plassen of duimzuigen, gebrekkig praten of uit een flesje drinken. Een belangrijke gebeurtenis die veel peuters meemaken, is het krijgen van een broertje of zusje. Vooral de oudste kinderen kunnen hiervan veel last hebben. Zij voelen zich verdrongen naar de tweede plaats. Andere ervaringen die een regressie kunnen teweegbrengen, zijn een ziekenhuisopname, een verhuizing en het verlies van een geliefd persoon of huisdier. De ouders moeten beseffen dat het bestrijden van het symptoom niet helpt, integendeel. Als zij kritiek geven (‘Plas je nou weer in je broek?’ en ‘Wat praat je als een baby’), voelt de peuter zich gekleineerd en nog meer afgewezen. Vertellen en in het gedrag laten merken dat men nog steeds van hem houdt, stimuleren de peuter in zijn gevoel van eigenwaarde. Ouders kunnen in eenvoudige bewoordingen met de peuter praten over die bedreigende gebeurtenis en hem uitleg geven. Bij de start van de peuterfase wordt een groot beroep gedaan op opvoedkundige vaardigheden van de ouders. Voor veel ouders is dit een grote confrontatie met hun rol als ouders. Zij hebben veel vragen en zijn op zoek naar de juiste houding tegenover hun kind. Vanuit de overheid komt hiervoor steeds meer ondersteuning. De methode Triple P (positief opvoeden) kan hen daarbij helpen (7 http://www.triplep-nederland.nl). 1.4

Kleuter

1.4.1

Normale ontwikkeling

De wereld van de kleuter (4–6 jaar) wordt merkbaar groter. De kleuter stapt vrijmoedig op de grotemensenwereld af, die hij graag wil leren kennen. Hij vraagt honderduit over alle zaken die hem verbazen en speelt het gedrag van ouderen eindeloos na om vat te krijgen op die grotemensenwereld. Een belangrijke invloed op deze ontwikkeling heeft natuurlijk de basisschool, waar de 4-jarige naartoe mag en de 5-jarige naartoe moet. De kleuter begint doelgerichter met zijn spel om te gaan. Ontdekken wat iets is, is niet meer zo belangrijk, maar wel wat de kleuter ermee kan doen. Door de ontwikkeling van de motoriek en de verbeterde beheersing van cognitieve vaardigheden is de kleuter in staat deze nieuwe ontwikkeling aan te gaan. Hij neemt zelf het initiatief tot het uitproberen van allerlei rollen uit de volwassenenwereld. De kleuter maakt zelf keuzes en door de ontwikkeling van het besef van goed en kwaad (geweten) probeert hij sturing te geven aan zijn gedrag. Correct kunnen inschatten wat goed is en wat niet, is voor de kleuter echter nog erg moeilijk. Door dingen die niet goed gaan op zichzelf te betrekken en zich daarvoor verantwoordelijk te voelen, praat de kleuter zichzelf een onnodig schuldgevoel aan. Vrijheid bieden om de kleuter zelf initiatieven te laten ontplooien, is voor de ouders een nieuwe taak. Het kind is niet meer van hen alleen. Als de kleuter zich te beknot voelt door de

1

20

Hoofdstuk 1 · Het gezonde kind

1

. Figuur 1.5  Spelen is essentieel voor het ontwikkelen van de fijne motoriek en het prikkelen van de fantasie levert een bijdrage aan de cognitieve ontwikkeling bij peuters en kleuters

ouders, ontstaat een tweestrijd tussen zijn drang tot het nemen van initiatieven enerzijds en het verbod door de ouders anderzijds. Ook dit kan een bron van schuldgevoelens zijn. Om de mogelijkheden van de kleuter te kunnen inschatten, grenzen aan te geven en hem tegelijkertijd te beschermen en ruimte te bieden, is inzicht nodig in de normale ontwikkeling. De volgende aspecten van de ontwikkeling komen in deze paragraaf aan de orde: 5 de lichamelijke ontwikkeling, met daarin de groei en de motorische ontwikkeling; 5 de sociaal-emotionele ontwikkeling, waarin gedrag en relaties een rol spelen; 5 de cognitieve ontwikkeling, waarbij de wijze van denken, de taalontwikkeling en de morele ontwikkeling worden behandeld.

Lichamelijke ontwikkeling Tijdens de kleuterperiode neemt de lengte van ongeveer 110 centimeter toe naar 120 centimeter op de leeftijd van 6 jaar. Het gewicht van de kleuter neemt gemiddeld toe met 2 kilogram per jaar tot ongeveer 22 kilogram. De kleuter heeft nog geen taille. De armen en benen blijven nog steeds iets achter in groei, waardoor het kind er wat gedrongen uitziet. Het hoofd lijkt relatief groot. Naar de basisschoolleeftijd toe komen lichaam, hoofd en ledematen meer in verhouding met elkaar. De kleuter maakt dan een versnelde groei door. Veel kleuters hebben in lichte mate X-benen. Dit is op deze leeftijd nog normaal. De hart- en de ademhalingsfrequentie dalen door de grotere capaciteit van het hart en de longen naar respectievelijk 80 tot 100 slagen per minuut en 20 tot 25 ademhalingen per minuut. De bloeddruk stijgt naar ongeveer 100/60 mmHg. De spijsverteringsorganen en nieren zijn nu zo ver ontwikkeld dat de uitscheiding van feces en urine op identieke wijze

plaatsvindt als bij volwassenen. De kleuter is volledig zindelijk, behoudens een enkel ongelukje in spannende tijden. Een kleuter is in staat alles te eten. Hij moet dan wel allerlei gerechten leren eten. Het melkgebit, dat op de peuterleeftijd volgroeid is, begint tussen de leeftijd van 5 en 7 jaar te wisselen (7 http://www.youtube.com). Motorisch is de kleuter goed toegerust om allerlei spelletjes en activiteiten te ondernemen. De kleuter doet dit heel graag, soms lijkt er zelfs een dwang te bestaan om te hollen en klimmen. De kleuter kan nu ook beter zijn evenwicht bewaren. Dit is te zien in het hinkelen, op één been staan, steppen en fietsen. De grove motoriek is eerder uitontwikkeld dan de fijne motoriek. De ontwikkeling van het zenuwstelsel, het skelet en de spieren is goed te volgen aan de manier van spelen. Vooral de fijne motoriek wordt steeds meer zichtbaar. De kleuter kan tekenen, knippen en plakken (zie .fig. 1.5). Hij kan zichzelf beter aankleden, hij leert knopen dichtmaken en veters strikken. De voorkeur voor links- of rechtshandigheid komt nu tot uiting doordat één hersenhelft gaat overheersen. De zintuigen zijn goed ontwikkeld. Door de groei van de keel- en neusamandelen kunnen kno-problemen ontstaan, met kans op een slecht gehoor. Vooral in de kleuterleeftijd is de samenhang tussen de motorische ontwikkeling, de sociaal-emotionele ontwikkeling en de cognitieve ontwikkeling duidelijk zichtbaar. Door veel spelervaringen wordt het breinleren goed gestimuleerd en door de gegeven feedback wordt de prefrontale cortex steeds meer gestimuleerd (7 https://www.youtube.com).

Sociaal-emotionele ontwikkeling Kleuters gaan zich meer op hun omgeving oriënteren dan alleen op de ouders en breiden hun leefwereld uit. Ze richten

21 1.4 · Kleuter

zich niet meer alleen op volwassenen, maar gaan ook aandacht krijgen voor leeftijdgenootjes. Waar de peuter nog erg egocentrisch gericht is, ziet men in de kleuter al een sociaal wezentje ontstaan. Hij houdt van gezelligheid en contact en door de grote taalontwikkeling die hij doormaakt, kan hij eindeloos vragen en uren babbelen. Het gezinsleven wordt belangrijk voor de kleuter, niet alleen voor de gezelligheid. Het maakt voor de sociaal-emotionele ontwikkeling ook veel uit of het kind opgroeit als enig kind of als oudste, middelste of jongste. Het omgaan met de diverse relaties moet de kleuter leren. De kleuter leert zich beter teweer te stellen. Dat kan met verbale agressie, maar bij de kleuter die de taal nog niet zo machtig is, zeker ook met fysieke agressie zoals bijten, schoppen en slaan. De oudere kleuter leert zijn manier van omgaan met anderen beter in banen te leiden. Hij doet voorstellen of concessies en sluit compromissen. In de groep ontstaat een duidelijke hiërarchie van leiders en volgers. Een ander aspect dat verband houdt met de sociaalemotionele ontwikkeling is het besef van de eigen seksuele identiteit. Als peuter heeft het kind al de verschillen ontdekt tussen jongetjes en meisjes. In deze fase ontdekt de kleuter dat bij de seksen een bepaald rolgedrag hoort. In hoeverre dit gedrag wordt bepaald door de hormonen, denkprocessen of de omgeving is moeilijk vast te stellen. Hierover bestaan verschillende theorieën. Zeker is wel dat jongetjes zich als echte jongetjes kunnen gaan gedragen en meisjes als meisjes. Zelfs kan in deze periode de eerste verliefdheid ontstaan. Voor beide geldt dat de aanwezigheid van volwassenen van de eigen sekse in de nabije omgeving nodig is om dit rolgedrag op te pikken. Dit hoeven niet altijd de ouders te zijn. Een belangrijk thema in deze leeftijdsfase is hoe sociaal wenselijk gedrag kan worden ontwikkeld. Inmiddels wordt aangenomen dat de kleuter zich bepaalde normen niet zozeer eigen maakt uit angst voor straf of uit angst voor zijn seksuele fantasie, maar uit de natuurlijke neiging om bij de groep (het gezin) te willen horen. In die zin is straffen een negatieve manier om het kind normen te leren. Het leert dan namelijk wat het niet mag in plaats van wat het wel kan doen. Het uitleggen van regels helpt hierbij. Bij bewust grensoverschrijdend gedrag kan wel corrigerend worden opgetreden, zoals het tijdelijk uit de situatie plaatsen van de kleuter. Spelen is de belangrijkste dagtaak van de kleuter. Hij doet dit alleen of samen en bij alles wat hij moet doen (eten, aankleden), komen de spelelementen naar voren. In 7 par. 4.10 wordt meer geschreven over spel en spelen.

Cognitieve ontwikkeling Mede door zijn grote cognitieve ontwikkeling is de kleuter tot meer sociale vaardigheden in staat. Belangrijke aspecten hierin zijn de taalontwikkeling en de morele ontwikkeling en de manier van denken. Spelen levert veel zintuiglijke prikkels op. Bij de kleuter krijgen deze prikkels meer zin en inhoud, hij vormt een fantasiewereld waarin hij allerlei rollen kan uitproberen. De peuter is nog bezig met het imiteren van gedrag van de volwassene. De kleuter verzint zijn eigen verhaal en leert onderscheid maken tussen fantasie en werkelijkheid. In het kleuterspel is ook te

zien dat de kleuter anders tegen mensen gaat aankijken. Zij zijn geen verlengstuk meer van hemzelf, zoals in de zuigelingentijd, of uitsluitend op hem gericht, zoals dat nog het geval is bij de peuter. Piaget (1970) stelt dat dit preoperationele denken, dat nog zeer egocentrisch gericht is, voortduurt tot de leeftijd van ongeveer 7 jaar. Andere onderzoekers geven echter aan dat de kleuter wel in staat is zich in anderen te verplaatsen en dat hij aandacht krijgt voor de gevoelens en emoties van anderen. De zogenoemde ik-anderdifferentiatie speelt hierin een belangrijke rol. Belangrijk daarbij is dat het magisch denken begint af te nemen. Door de verdere ontwikkeling van de prefrontale cortex en het limbische systeem leert de kleuter steeds meer zijn impulsen te beheersen. Het breinleren kan goed worden ontwikkeld door het doen van spelletjes (7 https://www.youtube.com). Langzamerhand begint de peuter een logische gedachtegang te ontwikkelen van oorzaak en gevolg. De taalontwikkeling heeft een belangrijke functie voor het op gang komen van het concrete denken. Taal zorgt er bijvoorbeeld mede voor dat de kleuter zaken gaat onderscheiden (zoals groter en kleiner, hoger en lager en meer en minder). Hij leert hierover communiceren. De kleuter in de preoperationele fase beschikt over minder communicatiemogelijkheden dan het schoolkind om een situatie te overdenken (7 https://www. youtube.com). Volgens Piaget komt het schoolkind rond het 7e levensjaar steeds meer in de fase van het concreet-operationeel denken terecht. Dit is merkbaar omdat het schoolkind argumenten kan geven. Door de opgebouwde woordenschat kan de kleuter ook gebeurtenissen overdenken en verwoorden. Het hardop denken dat jonge kleuters nog vaak doen, verdwijnt dan. De taal wordt bij de kleuter vooral gevormd door het eindeloze vragen en als hij een woord niet weet, bedenkt hij er zelf een. De kleuter gaat het begrip van goed en kwaad meer verinnerlijken door te kijken op welke manier dit wordt voorgeleefd door zijn ouders. Veel psychologen nemen dan ook aan dat het geweten in de kleuterjaren ontstaat. Veel nuance kan de kleuter hierin nog niet aanbrengen. Zijn oordeel berust vaak op het oordeel van belangrijke volwassenen, bijvoorbeeld de ouders of de juf. Dit oordeel wordt bij de kleuter bovendien vooral gebaseerd op het gedrag dat hij ziet en niet op de bedoeling die hierachter kan steken (.tab. 1.5). De ik-anderdifferentiatie is ook belangrijk voor de egoontwikkeling die gaat plaatsvinden rond de schoolleeftijd. Het volgende voorbeeld geeft dit weer. De ego-ontwikkeling Sara (9 jaar) biedt spontaan aan om te helpen bij het inschenken van de limonade. Ongelukkigerwijs blijft zij met haar mouw achter de deurknop haken, waardoor het dienblad op de grond valt. Alle glazen zijn gebroken. Sara’s broertje Lars (5 jaar) vindt dat Sara stout is, zij heeft immers de glazen kapotgemaakt. Lars kan de goede bedoelingen die achter haar handelen steken niet meewegen in zijn oordeel.

1

Hoofdstuk 1 · Het gezonde kind

22

1

. Tabel 1.5  Egostadia volgens Loevinger (1990) E1: presociaal gedrag

geen sociaal georiënteerd gedrag

E2: het impulsieve stadium

volgt eigen behoeften en wil dat wensen onmiddellijk vervuld worden

E3: het zelfbeschermende stadium

begrijpt regels gericht op het eigenbelang; niet gestraft willen worden

E4: het conformistische stadium

eigenbelang wordt geïdentificeerd met het belang van anderen; bij de groep willen horen

E5: het zelfbewuste stadium

krijgt besef van persoonlijke gevoels- en gedachtewereld; ervaart afwijkend gedrag van zichzelf en anderen

E6: het principiële stadium

voelt zich verantwoordelijk en is tolerant ten opzichte van eigen gevoelens en gedachten

E7: het individualistische stadium

heeft besef van en accepteert individuele verschillen

E8: het autonome stadium

richt zich op individuele ontplooiing en maatschappelijke verantwoordelijkheid

E9: het integratieve stadium

beseft dat eigen verantwoordelijkheid van het individu belangrijk is voor de maatschappij

vaak de neiging om de kleuter de eigen verzorging uit handen te nemen, omdat het dan aanmerkelijk vlugger gaat. Een verstandige ouder doet dit echter niet, gezien het resultaat op de langere termijn. Om zicht te krijgen op wat er van de kleuter gevraagd kan worden, worden in de volgende paragrafen de theoretische achtergronden van de volgende zorgaspecten beschreven: 5 lichamelijke verzorging; 5 zorg voor de voeding; 5 zorg voor de uitscheiding; 5 voorzien in voldoende rust en slaap.

Lichamelijke verzorging Baden De meeste kleuters gaan dagelijks in bad. Gezien zijn dagelijkse bezigheden kan de kleuter beter ’s avonds gewassen worden, vooral ’s zomers als hij veel buiten speelt. Het is gezellig om het baden samen te doen. Het kind krijgt dan de kans om honderduit te vertellen en de ouder kan tijdens het wassen toezicht houden en zo nodig helpen. De kleuter moet leren ook de voor hemzelf niet zichtbare lichaamsdelen te wassen, zoals de nek, de rug en de billen. Vaak heeft hij hierbij hulp nodig. Meisjes moet worden geleerd bij het wassen van de vulva geen zeep te gebruiken en bij jongens kan voorzichtig geprobeerd worden de voorhuid terug te schuiven. De kleuter moet een goede handhygiëne geleerd worden, dus handen wassen voor het eten en na het plassen en defeceren.

Haren wassen Rituelen en gedragingen die verband houden met religie interesseren de kleuter in hoge mate en hij heeft hierover veel vragen. Hij beseft inmiddels dat zijn ouders ook niet almachtig zijn en zoekt naar een mogelijk hoger wezen. Hij heeft hierin een nog simpele gedachtegang en Sinterklaas kan in deze fase op eenzelfde lijn staan met God, net als spannende sprookjes en Bijbelverhalen. 1.4.2

Zorgaspecten

Het leren uitvoeren van zelfzorgactiviteiten, dat op de peuterleeftijd een aanvang heeft genomen, moet tijdens de kleuterfase verder worden ontwikkeld. Bij het naar school gaan moet de kleuter zo veel mogelijk zelfstandig zelfzorgactiviteiten kunnen verrichten. In deze twee jaar leert de kleuter heel veel zelf doen. Hij wil dit ook wel graag, maar heeft zo veel aan zijn hoofd dat hij nogal eens iets vergeet of dat het tempo van zijn verrichtingen laag ligt. Hij moet dan ook worden aangespoord om zichzelf te verzorgen of te eten; een kleine controle ten aanzien van het verzorgen van sommige lichaamsdelen is soms ook nodig (bijvoorbeeld billen afvegen na het defeceren). Ouders hebben

Veel kleuters hebben een hekel aan haren wassen. Met enkele eenvoudige maatregelen kan het haren wassen eenvoudig verlopen. 5 Was de haren met een zachte, niet prikkende shampoo met een lekker luchtje. 5 Geef de kleuter een droog washandje voor de ogen of, nog mooier, een duikbrilletje. 5 Laat het kind bij het uitspoelen het hoofd achterover houden. Houd met de vrije hand tegen het voorhoofd het water tegen. 5 Prijs de kleuter en vertel hem dat hij zo lekker ruikt. Kroeshaar vraagt om een aparte behandeling. Het moet met een speciale shampoo verzorgd worden en na het wassen worden ingesmeerd met speciale haarproducten. Het haar dient met een speciale kam te worden gekamd, anders kan er een pijnlijke klittenbos ontstaan.

Tandenpoetsen Motorisch gezien is de kleuter nog niet goed in staat om zelf de tanden te poetsen. Het tandenpoetsen dient tweemaal per dag ongeveer twee minuten te gebeuren. Dat is voor de kleuter erg lang. De ouders moeten hierbij nog helpen tot aan de schoolleeftijd. De tandarts adviseert tot de leeftijd van ongeveer

23 1.4 · Kleuter

10 jaar het gebit na te poetsen. Meekijken in de spiegel kan de kleuter stimuleren om mee te werken. Vanaf 5 jaar kan de normale tandpasta met fluoride worden gebruikt.

5

Schoenen en kleding De kleuter die naar groep 3 gaat, moet in staat zijn zelf naar de wc te gaan en zichzelf aan en uit te kleden. Als veters strikken (7 http://www.youtube.com) lastig is, kan gekozen worden voor schoenen met klittenband of andere trucjes (7 http:// www.youtube.com). Volgens de theorie van het breinleren is het overigens goed om de kleuter te blijven stimuleren tot fijnmotorische handelingen, omdat hiermee het ‘breinnetwerk’ weer verder gestimuleerd wordt tot groei. De kleuter begint meer oog te krijgen voor wat hij draagt. Hij wil graag zelf zijn kleding uitzoeken en heeft inmiddels een duidelijke voorkeur. Belangrijk is dat de kleuter zijn kledingkeuze leert aanpassen aan het weer. Omdat de kleuter veel buiten speelt, moet de kleding hierop zijn aangepast en voldoende veilig zijn. Te denken valt aan voldoende warme of luchtige kleding in heldere, goed zichtbare kleuren, die bij ruwere spelletjes (bijvoorbeeld rolschaatsen) voldoende bescherming biedt. Voorkom losse koordjes of ceinturen die tussen de spaken van een fiets kunnen komen.

Luizen en wormen Door intensief contact op school kan de kleuter besmet raken met wormeieren of luizen. Het is raadzaam het kind hierop te controleren. Vaak maakt de schoolleiding melding van het feit dat er luizen op school zijn geconstateerd (zie verder 7 par. Luizen en wormen).

Zorg voor de voeding Als de kleuter merkt dat eten lekker is en een gezellige, sociale gebeurtenis, kan de maaltijd een stuk leuker verlopen. Hij krijgt zin om te eten en vindt het minder erg zijn spel hiervoor te moeten onderbreken. Veel kleuters vinden het leuk om te helpen bij het voorbereiden van de maaltijd (7 http://www.youtube.com), zoals tafeldekken of groenten schoonmaken, of bij het afwassen. De kleuter leert hierdoor dat alles wat met eten samenhangt leuk kan zijn. Een gezellige sfeer aan tafel met ruimte voor zijn conversatie werkt hieraan mee. Sommige grote babbelaars moeten erop worden geattendeerd dat praatjes geen gaatjes vullen. De kleuter kan nu ook veel meer zelf. Hij kan eten met een vork en wat later ook met een mes. Hij wil graag zelf zijn brood klaarmaken of eten opscheppen. In het begin moeten ouders helpen bij het snijden van brood of vlees, maar naar de schoolleeftijd toe moet de kleuter leren om een mes te hanteren. Omdat overgewicht op steeds jongere leeftijd voorkomt, is het belangrijk dat de kleuter goed leert gezonde voeding te eten en zelf de hoeveelheid te bepalen (het zogenoemde eetlustreguleringsmechanisme) (zie ook 7 par. 1.3.2). De volgende aandachtspunten zijn hierbij nuttig. 5 Bij het eten van (te) weinig groente en fruit kan aanvulling met vitamine C belangrijk zijn. Als het kind weinig tot geen vlees eet, moet het ijzer gehaald worden uit groene

5

5

5

5 5

5

5 5 5

groenten en peulvruchten. Vitamine C zorgt voor een betere opname van ijzer uit groente. Vezels zijn belangrijk voor de darmen en het voedseltransport. Als het kind nog witbrood eet, kan beter worden overgegaan op volkorenbrood. Volkorenpasta en zilvervliesrijst leveren ook meer vezels. Aardappelen zijn een goede voedingsbron van vezels en vitaminen. Af en toe frites mag, maar niet te vaak. Aardappelen kunnen worden vervangen door rijst, pasta of peulvruchten. Hartig beleg is niet beter dan zoet beleg, omdat het vaak veel verzadigde vetten bevat. Het gebruik van 20+ of 30+ kaas wordt aanbevolen, evenals magere vleeswaren zoals kipfilet of ham. Worstsoorten bevatten veel vet. In (smeer) leverworst zit veel vitamine A; dit mag dus niet dagelijks gegeten worden. Af en toe pindakaas, chocoladepasta of hagelslag mag, maar niet te veel. Appelstroop en fruit op brood zijn goede alternatieven. Bij voorkeur worden niet meer dan drie glazen halfvolle melk of karnemelk per dag gedronken. Veel melk drinken versnelt het gevoel van verzadiging. Hierdoor worden belangrijke voedingsstoffen zoals groente en fruit te weinig gegeten. Margarine (onverzadigd vet) op het brood is een belangrijke energiebron en bevat de vitaminen A en D. Limonade en vruchtensappen kunnen beter beperkt blijven in verband met de hoeveelheid suiker die ze bevatten. Kies eventueel voor minder suiker of voor limonade en sappen die gezoet zijn met zoetstof. Alle soorten zoetstof zijn veilig (Voedingscentrum), behalve cyclamaat. Hiervan kan de dagelijkse hoeveelheid beter beperkt blijven tot wat er van deze stof zit in drie glazen sap. Bewaar snacks (chips en dergelijke) voor het weekend. Jonge kinderen kunnen beter geen nootjes en pinda’s eten in verband met verstikkingsgevaar. Laat kleuters tussendoortjes bewust eten. Dit voorkomt snackgedrag op latere leeftijd. Kant-en-klaarmaaltijden bevatten veel zout en mogen dus niet dagelijks worden gegeten. Diepvriesgroenten bevatten voldoende vitaminen. Diepvriesgroente in een à-la-crèmevariant bevat veel vet. Extra vitamine D is bij de goed gevoede kleuter niet meer nodig.

Zorg voor de uitscheiding Van de kleuter mag verwacht worden dat hij zindelijk is voor urine en feces. Wat de kleuter echter ook moet leren, is het schoonmaken van zijn billen. Kleuters vinden het wel plezierig als zij dit niet zelf hoeven doen, maar op school of elders moeten zij zich kunnen redden. In het begin is controle nodig, omdat het nog niet erg nauwkeurig gebeurt. Bij het lozen van de urine kan er wel eens een ongelukje gebeuren. Een spannende tijd, ziekte of erg diep slapen na een vermoeiende dag maakt dat de kleuter soms nog in bed plast. Ook kan het voorkomen dat de kleuter te lang wacht tijdens het spel en dan niet snel genoeg is met het losmaken van de kleding. Meestal vindt de kleuter zelf zo’n ongelukje het ergst.

1

24

1

Hoofdstuk 1 · Het gezonde kind

Problemen met de zindelijkheid worden beschreven bij de zorgproblemen van de kleuter (zie 7 par. 1.4.3) en het schoolkind (zie 7 par. 1.5.3).

Voorzien in voldoende rust en slaap Een kleuter gunt zichzelf niet veel rust. Sommige kleuters willen van geen ophouden weten, ook al worden zij te moe. Het zijn dan vooral de ouders die paal en perk moeten stellen aan de activiteiten en voldoende rust moeten inbouwen in het dagprogramma. De ene klus is inspannender dan de andere, vooral als het een nieuw spel betreft. Met het aanbieden van speelgoed kan men hiermee rekening houden. Een kleuter die toch al moe is, kan beter een eenvoudig spelletje gaan doen of lekker boekjes kijken. Veel kleuters hebben af en toe nog een middagdutje nodig en moeten ’s avonds op tijd naar bed. Ze moeten het klokje rond kunnen slapen om weer energie voor de volgende dag op te doen. Een kleuter is inmiddels groot genoeg om in een gewoon bed te slapen. Hieraan moet hij wel wennen. Een hoogslaper is voor een jonge kleuter minder geschikt; het is niet ondenkbaar dat hij de eerste nachten naast het bed belandt. Het nieuwe leven op school maakt dat de kleuter extra moe kan zijn. Dit is goed te merken aan het gedrag. De kleuter huilt om ieder akkefietje of is snel boos als hij zijn zin niet krijgt. In vakantieperioden moet de kleuter de tijd krijgen om tot zichzelf te komen. Rustig alleen of samen spelen in zijn eigen vertrouwde omgeving vindt de kleuter dan vaak fijner dan elke dag allerlei activiteiten ondernemen. Kleuters moeten op het vakantieadres vaak enkele dagen acclimatiseren. 1.4.3

Zorgproblemen

Obstipatie Bij een strak doorgevoerde zindelijkheidstraining kan bij de kleuter de neiging ontstaan om de ontlasting op te houden. Vaak vanuit koppigheid wil het kind letterlijk niets loslaten. Angst om naar het toilet te gaan, kan ook een rol spelen bij vooral jonge kleuters. Als door obstipatie de feces indikt, verergert dit het probleem. Het defeceren wordt een pijnlijke gebeurtenis, waarbij kleine scheurtjes in de kringspier kunnen ontstaan. Hiermee is een vicieuze cirkel gecreëerd. Nog een mogelijke oorzaak van obstipatie kan zijn dat de altijd drukke kleuter te weinig tijd neemt om voldoende te drinken en te defeceren. Om iets aan dit probleem te kunnen doen, is goed doorvragen naar de mogelijke oorzaken belangrijk. De verdere aanpak moet hierop worden gebaseerd. Bij een pijnlijke defecatie kan de anus worden ingesmeerd met een verdovende zalf. Gelet moet worden op een goed voedingspatroon en voldoende vochtinname. Bij een harde fecesprop, waarbij het kind soms weken de ontlasting kan ophouden, kan een paradoxale obstipatie aanwezig zijn. Vloeibare feces loopt dan langs de harde prop naar buiten en het kind lijkt diarree te hebben. Het zal duidelijk zijn dat goede voorlichting hierover aan de ouders belangrijk is. Bij herhaaldelijke obstipatie moet gekeken worden naar medische oorzaken.

Onzindelijkheid voor ontlasting Onzindelijkheid voor feces (encopresis) bij een kind van 4 jaar of ouder wordt door de meeste ouders als een groot probleem ervaren. Deze onzindelijkheid kan bestaan uit het steeds produceren van ontlasting in het ondergoed, op een abnormale plaats of als paradoxale obstipatie. Primaire encopresis kan voorkomen na een niet goed verlopen zindelijkheidstraining of door een lichamelijke aandoening. Bij encopresis na een periode van zindelijkheid (secundair) is meestal sprake van een gedragsstoornis. Deze gedragsstoornis kan bijvoorbeeld veroorzaakt worden door stressfactoren of gezinsproblematiek. Ook hier geldt dat het goed doorvragen over zaken die met de stoelgang te maken hebben van belang is. Dit kan bemoeilijkt worden doordat de ouders en het kind het probleem vaak niet spontaan melden. De laatste jaren kunnen kind en ouders geholpen worden met een gecombineerde aanpak op een zogenoemde poeppoli. Op deze poli’s wordt gewerkt aan het reguleren van het defecatiepatroon met laxantia en voedingsvoorschriften, gedragstherapeutische of speltherapeutische behandeling van het kind en begeleiding van de ouders.

Luizen en wormen Bij een slecht slapend kind moeten de ouders erop bedacht zijn dat het luizen of wormen heeft. Doordat de kleuter naar school gaat en in contact komt met andere kinderen, kan hij besmet raken met wormeieren of luizen (luizen lopen vaak op de kapstok van jas naar jas). Beide diertjes zijn goed te bestrijden, maar komen nog herhaaldelijk voor. De wormpjes en de eieren zijn in de nog warme feces met het oog te zien. Het kind klaagt over jeuk in de anaalstreek, vooral ’s nachts als het lekker warm wordt in bed. De wormen kunnen worden bestreden met een wormkuur. Om herbesmetting te voorkomen, moeten de nagels kort worden geknipt en de handen voor iedere maaltijd goed worden gewassen. Soms moet het hele gezin worden behandeld. Bij hoofdluis heeft het kind last van jeuk op het hoofd (7 http://luizen.eu). Tussen de haren, vooral achter in de nek en achter de oren, zitten de luizeneitjes (neten) vastgekleefd aan het haar. Bij blonde kinderen moet men extra goed kijken, omdat de neten moeilijk te zien kunnen zijn. Middeltjes tegen luizen zijn te verkrijgen bij apotheek of drogist. Na het inweken van de haren hiermee kunnen de luizen en neten met een fijne stofkam uit de haren worden gekamd. Na een week moet de behandeling worden herhaald. Het nuchter en laconiek omgaan met deze problemen zorgt ervoor dat de kleuter zich niet schaamt of afgewezen voelt.

Angsten Doordat de kleuter de werkelijkheid nog niet goed kan scheiden van fantasie, kan hij angstig zijn voor bijvoorbeeld kroko­ dillen onder het bed en heksen achter de tandenborstel. Bij de kleuter is inmiddels wel het besef doorgedrongen van goed en kwaad. De angst voor straf is reëel wanneer hij bijvoorbeeld stiekem een snoepje heeft gepakt. Juist doordat in de fantasie van de kleuter nog alles mogelijk is, verliest hij de juiste proportie van een straf uit het oog. Een ziek kind kan denken dat het ziek is geworden omdat het ondeugend was. Het

25 1.5 · Schoolkind

tegenspreken van angsten die voor het kind reëel zijn, helpt vaak niet. Meegaan in de fantasie en het kind leren hoe het zelf spoken kan verjagen, blijkt effectiever. Veel kinderboeken hebben angst als thema. Door deze boeken met de kleuter te lezen, leert hij zijn angsten beter hanteren. Iets anders is langdurige blootstelling aan ernstige angst door bijvoorbeeld kindermishandeling, (oorlogs)geweld, verwaarlozing en dergelijke. Als overlevingsstrategie maakt het lichaam daarbij cortisol aan, wat het individu helpt zich teweer te stellen of te vluchten. Bij voortdurende angst en stress zal het kinderbrein zich volledig richten op deze manier van overleven. Belangrijke ontwikkelingen in het brein zullen hierdoor stagneren. Gelukkig kan er veel herstellen als het kind tijdig liefde en leerervaringen krijgt aangeboden.

Op school wordt het al snel ontdekt wanneer een kleuter niet de vaardigheden heeft aangeleerd die passen bij zijn leeftijd. Meestal wordt dit bij kleuters goed zichtbaar. Overigens probeert men tegenwoordig al op peuterspeelzalen en kinderdagverblijven ontwikkelingsachterstand op te sporen en het kind voorschoolse educatie aan te bieden. De consultatiebureaus, die steeds vaker deel uitmaken van de Centra voor Jeugd en Gezin (CJG), ondersteunen het hele gezin en screenen het kind vanaf de geboorte op achterstanden (zie bij 7 par. 1.3 de peuter). Lees hier meer over in 7 H. 2 en ten aanzien van het kind met een verstandelijke beperking in 7 H. 12. 1.5

Schoolkind

Agressie

1.5.1

Normale ontwikkeling

In woord en daad kan een kleuter erg agressief overkomen. Hij leert op straat of op school allerlei nieuwe woorden die in het normale spraakgebruik worden aangeduid met schuttingtaal, grof taalgebruik of vieze woorden. De kleuter, die vaak niet eens de betekenis van het woord kent, experimenteert hiermee naar hartenlust en dit vormt vaak een grote bron van plezier. Veel ouders zijn hier minder gelukkig mee. Meestal worden scheldwoorden niet als zodanig bedoeld. Men kan het beste uitleggen waarom bepaalde woorden kwetsend voor anderen kunnen zijn en daarna het gedrag verder negeren. Soms helpt het ook om het kind alle vieze woorden even te laten spuien en daarna af te spreken dat het zo weer genoeg is voor vandaag. Het vernielen van speelgoed berust meer op het uiten van frustratie, woede of drift dan dat het bewust agressief gedrag is. Het kind heeft na afloop meestal spijt van wat het heeft aangericht. Sommige kleuters zijn verbaal nog niet zo sterk dat zij hun gevoelens in bepaalde situaties goed onder woorden kunnen brengen. Zij moeten hierbij worden geholpen door de oorzaak te achterhalen en de gevoelens te verwoorden. In gezinnen waarin meer agressie voorkomt, zal de kleuter agressief gedrag als een normaal alternatief ervaren en in contact met andere kinderen proberen door slaan, bijten of schoppen zijn doel te bereiken. Dit kind moet leren welke regels er gelden in het onderlinge contact en dat het, om deel te worden van de groep, deze regels moet kunnen hanteren. Onderzoek laat zien dat kinderen die op televisie veel agressieve films zien, zelf ook meer agressief gedrag vertonen.

Ontwikkelings- en taalachterstand Kleuters met een ontwikkelings- en taalachterstand hebben meestal onvoldoende leerervaringen gekregen in taalverwerving en spel. Vaak betreft dit kleuters uit gezinnen met laagopgeleide of laaggeletterde ouders. Vooral kinderen die opgroeien in gezinnen met een andere landstaal lopen op dit gebied risico’s. Voor kleuters is het opdoen van onvoldoende leerervaringen in taalverwerving en spel nadelig, omdat al in het jonge brein essentiële verbindingen worden gelegd voor het vastleggen en gebruiken van taal, en spelervaringen op zichzelf zorgen voor veel actieve verbindingen in het ‘breinnetwerk’. Door speltherapeuten kan spel worden aangeleerd of spel worden gebruikt als vorm van psychotherapie bij gedragsproblemen bij kinderen (7 https://www.youtube.com).

De overgang van kleuter- naar schoolkind heeft grote gevolgen. Aan de vrijheid die de kleuter nog had om te spelen en te ravotten, wordt paal en perk gesteld. Het schoolkind draagt nu zelf verantwoordelijkheid voor de meeste dagelijkse activiteiten, zoals wassen en aankleden, opruimen en meehelpen. Op school moet het kind gaan presteren (lezen, schrijven en rekenen) en ook op het sociale gedrag wordt gelet. Het schoolkind moet zich aan de regels houden en eerlijk zijn en mag fantasie en werkelijkheid niet door elkaar halen. Geen wonder dat de toch nog wel kleine schoolkinderen uit groep 3 de eerste maanden van dit nieuwe schoolleven doodmoe zijn. En toch zijn de meeste 6-jarigen apetrots als zij naar groep 3 gaan. Nu horen zij bij de groten! De behoefte om met iets zinvols bezig te zijn, is in de kleuterjaren steeds meer ontwikkeld. De kleuter moet uitgroeien tot een schoolbekwaam kind. Dit houdt het volgende in. 5 Hij heeft geleerd om zijn lijf meer in toom te houden en rustig en geconcentreerd met een werkje bezig te zijn. 5 Hij kan zich handhaven tussen leeftijdgenoten zonder daarbij zijn ouders nodig te hebben. 5 Hij heeft door het vele spelen geleerd concreter te denken, zich verbaal goed te uiten en te luisteren naar anderen. Een schoolkind vindt het leuk om doelgericht bezig te zijn. Volgens Erikson (1974) wordt deze fase gekenmerkt door vlijt en inspanning. Ook thuis gaat het jonge schoolkind ijverig door met sommen maken en letters schrijven. Wordt het schoolkind gestimuleerd en niet overvraagd, dan zal het met tevredenheid naar school gaan. Heeft het kind het gevoel niet aan de gestelde eisen te kunnen voldoen, dan kan een gevoel van minderwaardigheid ontstaan. Het schoolkind heeft een stabiel gezin nodig om de confrontatie met de buitenwereld te kunnen aangaan. Ouders kunnen deze stabiliteit geven als zij op de hoogte zijn van de ontwikkeling die het schoolkind tussen 6 en 12 jaar doormaakt. Er is een groot verschil tussen het jonge schoolkind, dat net kleuter-af is (7 http://www.youtube.com), en het oudere schoolkind, dat zich gaat voorbereiden op de puberteit (7 http://www. youtube.com). In deze paragraaf wordt de ontwikkeling beschreven in de volgende onderdelen:

1

26

1

Hoofdstuk 1 · Het gezonde kind

5 de lichamelijke ontwikkeling, met daarin de groei en de motorische ontwikkeling; 5 de sociaal-emotionele ontwikkeling, waarin gedrag en relaties een rol spelen; 5 de cognitieve ontwikkeling, waarbij de wijze van denken, de taalontwikkeling en morele ontwikkeling worden behandeld.

Lichamelijke ontwikkeling De lichamelijke groei verloopt nu minder hard. Tot de leeftijd van 12 jaar groeit het schoolkind ieder jaar gemiddeld 5 tot 6 centimeter, tot een lengte van ongeveer 160 centimeter op 12-jarige leeftijd. Tot het tiende jaar zijn de jongens groter, daarna winnen de meisjes tot in de puberteit. De armen en benen worden langer en er ontstaat een taille, doordat de borst en de heupen breder worden. Hierin is er nog weinig verschil tussen het meisje en de jongen. Het hoofd en het gezicht groeien verder uit. Het schoolkind verliest zijn kinderlijke rondingen, de gelaatsuitdrukking wordt markanter. De boven- en onderkaak worden groter om ruimte te bieden aan het blijvende gebit. Het wisselen van het melkgebit, dat aan het eind van de kleuterperiode een aanvang neemt, gaat op de schoolleeftijd door. Eerst worden de tanden gewisseld, daarna volgen de kiezen. De spieren en beenderen worden sterker, waardoor het kind aan lichaamskracht wint. Met 6 tot 7 jaar beheersen de meeste kinderen de motorische basisvaardigheden. Dat zij toch nog nieuwe motorische vaardigheden leren heeft niet meer zo veel te maken met de natuurlijke rijping, maar meer met ervaring in het sturen van de neurologische ontwikkeling. De motorische ontwikkeling hangt dus nu meer samen met de keuzes die het kind maakt. Een favoriete sport wordt gekozen. Sporten en bewegen, individueel of in groepsverband, zijn goed voor zowel de lichamelijke als de emotionele ontwikkeling. Bovendien is sporten goed mogelijk, omdat de capaciteit van de longen zich in deze zes jaar zal verdubbelen. Het hart is op 5-jarige leeftijd viermaal en op de leeftijd van 12 jaar tienmaal groter dan bij een pasgeborene. De ademhalings- en de hartfrequentie komen in de richting van volwassen waarden, met respectievelijk 20 tot 25 keer per minuut en rond de 90 slagen per minuut. De bloeddruk stijgt naar 100/70 mmHg. Vooral naar de 12-jarige leeftijd toe groeit de behoefte aan voedingsstoffen enorm. Opbouwende stoffen zoals eiwitten, calcium, vitaminen en mineralen zijn hard nodig voor de groei. Het maag-darmstelsel en de nieren zijn nu goed ontwikkeld voor deze taak. Rond de 10-jarige leeftijd zijn de nieren zo volgroeid dat zij de urine goed kunnen concentreren en dat volwassen waarden worden bereikt ten aanzien van de samenstelling. Tijdens de ontwikkelingsfase van het schoolkind groeien de hersenen nog even door. Bij een kind van ongeveer 6 jaar is al 90 % van de uiteindelijke hersenmassa ontwikkeld. Dit heeft het kind hard nodig voor bijvoorbeeld de geheugenfunctie, het ontwikkelen van het begrippenkader en het verfijnen van de grove en de fijne motoriek.

De puberteit neemt meestal een aanvang rond 11- tot 12-jarige leeftijd (zie 7 par. 1.6), maar sommige kinderen kunnen versneld in de puberteit komen.

Sociaal-emotionele ontwikkeling Het is voor een schoolkind heel belangrijk om bij de groep te horen. Dit betreft niet alleen school. Ook andere groepen gaan een rol spelen, zoals de voetbalclub, de scouting of het muziekgroepje. Meisjes hebben een hoger oxytocinegehalte. Dit hormoon zorgt voor de moeder-kindbinding en speelt een rol bij het aangaan van vriendschappen. Dit maakt dat meisjes goed zijn in het aangaan van sociale relaties. Jongens herkennen sociale signalen minder goed en voelen minder goed aan welk gedrag wenselijk is. In deze fase wordt het zelfbeeld voor een groot deel gevormd. Voelt het kind zich minderwaardig, meerderwaardig of krijgt het een reële kijk op zijn eigen mogelijkheden en accepteert het die? Op de leeftijd van ongeveer 7 tot 8 jaar gaat het kind sociale vergelijkingen maken. Het omschrijft zichzelf in een situatie, bijvoorbeeld bij sport, als beter of slechter dan de ander. Om die reden is gepest worden op school zo erg (zie 7 par. 1.5.3). Geen enkel mens kan alles goed, maar op enkele punten moet het schoolkind wel kunnen scoren, anders valt het buiten de boot. Jonge schoolkinderen hebben vaak nog geen vaste vriendschappen. Doordat ze bij elkaar in de klas zitten, naast elkaar wonen of leuk speelgoed hebben, vinden ze het fijn om met elkaar te spelen. Bij het ouder worden gaat het schoolkind meer en meer letten op de persoonlijkheid van het vriendje of vriendinnetje. Gaandeweg worden bewustere keuzes gemaakt voor vaste vriendschappen. Er ontstaan soms hele clans, met een geheime ontmoetingsplek, een eigen taal en bijzondere gebruiken. Het schoolkind is dan ongeveer 10 jaar oud. Voor kinderen zijn vriendschappen van wezenlijk belang om sociale vaardigheden te leren. Het schoolkind leert hierdoor geslachtsspecifieke gedragingen, samenspelen en regels hanteren, leidinggeven en onderhandelen. Een belangrijke rol in de sociale ontwikkeling van het kind speelt de opkomst van de sociale media. Veel schoolkinderen beschikken tegenwoordig over een mobiele telefoon of zelfs over een smartphone en mogen thuis communiceren met leeftijdgenoten via sociale media. Het schoolplein heeft zich in deze zin uitgebreid naar de computer. Dat hieraan ook vaardigheden en gedragsregels zijn verbonden, zal duidelijk zijn. Het is belangrijk dat de ouders het kind begeleiden in het gebruik van sociale media en internetsites, net zoals zij het kind vertrouwd maken met het verkeer op straat. Overigens blijft het lekker (buiten) spelen met vriendjes en vriendinnetjes een belangrijke bezigheid voor schoolkinderen (zie .fig. 1.6). Voor ouders zijn internetsites beschikbaar waarop zij tips kunnen vinden over de omgang met de digitale wereld voor kinderen (7 http://mijnkindonline.nl). De ouders komen in deze fase meer op een afstand te staan. Het schoolkind leert om gedachten voor zichzelf te houden en niet meer alles aan de ouders te vertellen. Vooral ten aanzien van seksualiteit praat het schoolkind liever met zijn vriendjes. De regels van de groep zijn belangrijk, daaraan moet iedereen

27 1.5 · Schoolkind

. Figuur 1.6  Buiten spelen blijft een belangrijke bezigheid voor schoolkinderen

zich houden. Het zich conformeren aan de groep blijft zeker tot de leeftijd van 15 jaar aanwezig. Ouders doen er goed aan om hun kinderen communicatief vaardig te maken, zowel in de echte als in de virtuele wereld. Verlopen alle contacten naar wens, dan is het schoolkind doorgaans gezellig en opgewekt en bruist het van energie. Het heeft een goed gevoel van eigenwaarde ontwikkeld. Ouders hoeven niet steeds meer de strijd aan te gaan over regels. Zij kunnen afspraken maken over op tijd thuiskomen, naar bed gaan en dergelijke.

Cognitieve ontwikkeling Het schoolkind komt in het concreet-operationele stadium (7 https://www.youtube.com). Het heeft het besef van oorzaak en gevolg en kan een proces begrijpen. Het kan objecten ordenen in groepen en denken in relationele termen (zoals ‘is langer dan …’). Wat de peuter en de kleuter nog niet konden, kan het schoolkind wel: afstand nemen van zijn eigen lichamelijkheid en iets beoordelen vanuit een ander gezichtspunt. Hier wordt 7 jaar als scharnierleeftijd gezien. Door het kunnen lezen en schrijven is het leven na de leeftijd van 7 jaar totaal anders dan het leven daarvoor. Door de verdere intellectuele

ontwikkeling is begripsvorming mogelijk. De geheugencapaciteit neemt toe doordat het kind strategieën gaat ontwikkelen om iets te onthouden. De binnengekomen prikkels in het sensorische geheugen worden nu geselecteerd in het korte- en langetermijngeheugen (7 https://www.youtube.com). Door ontwikkeling van het ‘breinnetwerk’ gaat het langetermijngeheugen steeds beter functioneren. Wat wordt opgeslagen in het langetermijngeheugen is afhankelijk van de aansturing door de prefrontale cortex. Deze cortex is pas volgroeid rond het 25e levensjaar (lees verder 7 par. 1.6). Met 7 jaar kan het kind droom en realiteit scheiden. Het magisch denken is nog aanwezig, maar het schoolkind probeert geloofwaardiger en daardoor meer aanvaardbare oorzaken te bedenken voor wat het voelt, denkt en meemaakt. Het begint nu ook een logische volgorde te zien in reeksen gebeurtenissen. Het begrijpt dat oorzaken een gevolg hebben. Bij het jonge schoolkind gaat het nog wel om concrete gebeurtenissen; tot abstract denken is dit kind nog niet in staat. Door de komst van allerlei digitale mogelijkheden zoals tablets in de klas en de mogelijkheid tot leren en spelen van didactische games via internet blijken schoolkinderen sneller tot abstracte denkoperaties in staat. Het latere, formele denken wordt daarmee al vroeg gestimuleerd. In de komende jaren zullen ook het onderwijsprogramma en de lesmethoden nog meer worden gedigitaliseerd. Het leren met behulp van een tablet en digitale opdrachten maakt het mogelijk dat ieder kind in zijn eigen tempo kan leren. Het vraagt, naast een plaats in het leerplan, didactisch goede interactieve programma’s passend bij de eisen die aan het onderwijs gesteld worden door de overheid. (7 http://www.trouw.nl/). Gamen is in die zin zeker niet schadelijk. De ooghandcoördinatie (volgens Piaget een belangrijke basis voor de cognitieve ontwikkeling) wordt hierbij zeer goed gestimuleerd. Het kind leert ook snel en met de juiste timing reageren. Het leert allerlei regels in het spel gaandeweg ontdekken, waardoor het zelfontdekkend leren wordt gestimuleerd. Tot slot leert het kind verschillende soorten informatie snel met elkaar te integreren en ontwikkelt het meer ruimtelijk inzicht door de vaak driedimensionale vormgeving van games (7 http://mijnkindonline.nl/). Een andere manier waarop het schoolkind greep probeert te krijgen op de werkelijkheid is het uitvoeren van rituelen of ceremoniën en het aanleggen van verzamelingen. Verzamelingen kun je zien als de wereld van het schoolkind, teruggebracht tot hanteerbare proporties. Het schoolkind ontwikkelt een normbesef. Het begrijpt wat goed en slecht is. Hierin is het schoolkind een echte moralist; het klikt graag over anderen die zich niet aan de norm houden. Dit normbesef is vooral gebaseerd op de goedkeuring of afwijzing door ouders of leerkrachten ten aanzien van het gedrag. Het schoolkind wil vooral lief worden gevonden. Ongeveer vanaf de leeftijd van 10 jaar gaat het schoolkind de waarde zien van afgesproken regels in de samenleving. Besef van een god of een ander hoger wezen heeft het schoolkind wel degelijk. Het is zeer gevoelig voor symboliek. Hoewel het kind ze niet begrijpt, vindt het de rituelen mooi die

1

28

1

Hoofdstuk 1 · Het gezonde kind

gebruikt worden in de kerk, synagoge of moskee. Het schoolkind staat zeer open voor allerlei verhalen uit de Bijbel, de Koran of andere heilige geschriften. Oudere schoolkinderen kunnen sceptisch gaan reageren op hun religieuze opvoeding. Zij gaan merken dat verhalen op een andere wijze kunnen worden geïnterpreteerd en dat God niet in alles de hand heeft, maar dat wat er met hen gebeurt voornamelijk van henzelf afhangt. Het oudere schoolkind begint te zoeken naar wat voor hem de waarheid is. Het jonge schoolkind begrijpt niet hoe zijn lichaam werkt en zolang dat aan zijn eisen voldoet, maakt hij zich daar ook niet zo druk over. Het oudere schoolkind krijgt meer belangstelling voor het eigen lichaam. Vanaf ongeveer 9 jaar kent het meerdere organen en weet het waar die voor dienen. Door ervaringen met ziekte bij zichzelf of bij familieleden leert het kind ook dat het lichaam niet altijd werkt zoals het zou moeten en dat je dan kunt doodgaan. Het schoolkind gaat de eindigheid van het leven door de dood begrijpen. Vooral het verlies van een geliefd persoon of huisdier doet hem beseffen dat de dood erg is. Over alle beschreven ontwikkelingen kan het schoolkind goed communiceren met zijn omgeving doordat zijn taalvaardigheid met grote sprongen toeneemt. Het kind praat graag over zijn ervaringen en vertelt trots over zijn zelf gevonden oplossingen. Als de ouder probeert deze af te vlakken of te verwerpen, dan is het schoolkind goed in staat een argumentatie te geven. Het schoolkind vertoont hierin een behoorlijke eigenwijsheid. Als de ouders proberen het ervan te overtuigen dat zijn conclusie niet helemaal juist is, zal het de eigen oplossing niet zomaar laten varen. 1.5.2

Zorgaspecten

Voor een schoolkind moet het inmiddels een gewoonte zijn geworden dat het zichzelf verzorgt, voldoende eet en op tijd naar bed gaat. Ouders hoeven dat niet steeds meer te controleren of zelf de zorg ter hand te nemen. Men mag van een schoolkind verwachten dat het dit zelf doet en hierover kunnen goed afspraken worden gemaakt. Dit verhoogt de zelfstandigheid en het zelfvertrouwen van het kind. In vergelijking met de grote drukte rond het verzorgen van het kind in de voorgaande periode breekt er voor de ouders (als zij het kind voldoende zelfstandigheid hebben aangeleerd) nu een rustiger periode aan. Het oudere schoolkind krijgt wel al meer een eigen mening over de wijze waarop het zichzelf wil verzorgen. De ouders moeten nu vooral energie steken in het onderhandelen met hun kind. Voor ouders wordt het belangrijk om te kunnen aangeven waarover onderhandeling mogelijk is en aan welke regels niet te tornen valt. Door het schoolkind te laten ervaren welke consequenties het gekozen gedrag heeft, leert het om in het vervolg andere keuzes te maken. In de volgende paragrafen komen de theoretische achtergronden van de volgende zorgaspecten aan de orde: 5 lichamelijke verzorging; 5 zorg voor de voeding; 5 zorg voor de uitscheiding; 5 voorzien in voldoende rust en slaap.

Lichamelijke verzorging Het schoolkind is goed in staat zichzelf te verzorgen. Het kan zelfstandig onder de douche en zelf kleding uitzoeken en zich aankleden. Tandenpoetsen lukt vanaf ongeveer 10 jaar ook zelf, maar controle hierop met zo nodig napoetsen kan wenselijk zijn. Nagels knippen moet het kind nog leren. Als het schoolkind kort haar heeft, kan het al vrij snel zelf de haren wassen; bij lang haar heeft het vaak nog hulp nodig. Het kind moet geleerd worden de haren goed uit te spoelen. Bij alle verzorging geldt nog wel dat controle nodig is. In zijn drukke leven vergeet het schoolkind nogal eens om bijvoorbeeld tanden te poetsen of schoon ondergoed aan te trekken. Controle op ongedierte, zoals luizen en wormen, blijft eveneens noodzakelijk. Het schoolkind moet tweemaal per jaar naar de tandarts voor gebitscontrole. De tandarts kan een fluorapplicatie op het blijvende gebit aanbrengen. Tweemaal per dag de tanden poetsen met fluoridetandpasta blijft nodig.

Zorg voor de voeding Goede voeding voor het schoolkind bevat vooral eiwitten, calcium, vitaminen en mineralen en onverzadigd vet als energiebron. Verzadigd vet en suiker kunnen beter beperkt blijven. Door de lichamelijke groei en het hoge energieverbruik heeft het schoolkind nu meer voeding nodig. Deze behoefte wordt niet meer berekend aan de hand van het gewicht van het kind, maar vooral op basis van de mate van activiteit en later de mate van groei. Voorafgaand aan de groeispurt (rond de 12 jaar) neemt de behoefte aan voedingsstoffen nog meer toe. Er zijn grote verschillen in wat jongeren nodig hebben. Over het algemeen hebben jongens meer calorieën nodig dan meisjes. Vooral het reguleren van de hoeveelheid voeding op geleide van het eigen eetlustgevoel is belangrijk. Aandachtspunten voor een gezonde voeding worden beschreven in 7 par. 1.4.2. Het schoolkind moet bewust worden gemaakt van het belang van goede voeding en gezonde voedingsgewoonten. In deze leeftijdsfase staat het kind hier nog erg voor open. Het verbieden van snoep wordt steeds moeilijker. Het schoolkind gaat nu zelfstandig op pad en beschikt vaak al over zakgeld. Het is beter het kind te leren bij de besteding daarvan matig te zijn. Het schoolkind kan zelf zijn boterhammen klaarmaken en eten met mes en vork. Enkele tafelmanieren mogen van het schoolkind worden verwacht (bijvoorbeeld: niet praten met volle mond, niet kliederen met eten, niet hangen achter je bord). Het kind moet leren regelmatig te eten (ook ’s morgens!) en daar de tijd voor te nemen. Veel schoolkinderen zouden het liefst de maaltijd zittend voor de televisie opeten. Zij moeten echter leren dat rustig eten gezonder is voor de spijsvertering en dat het bovendien een sociale gebeurtenis betreft (zie verder 7 par. 1.5.3). Het schoolkind is nieuwsgierig van aard. Dit kan benut worden voor het leren eten van nieuwe gerechten of het zelf laten klaarmaken van de maaltijd. Slecht eten komt in deze leeftijdsfase weinig voor. Psychische spanningen of ziekte kunnen leiden tot een verminderde eetlust. Met het schoolkind kan goed gepraat worden over de reden hiervan.

29 1.5 · Schoolkind

Zorg voor de uitscheiding De spijsverteringsorganen en de nieren bereiken tijdens de schoolleeftijd hun functionele rijpheid. Rond het tiende levensjaar kan het kind alles eten en de vocht- en elektrolytenbalans in evenwicht houden. Het schoolkind is nu goed in staat de urine en feces op te houden en bij aandrang te lozen. Als het kind hiertoe niet in staat is, moet gezocht worden naar eventuele problemen in de lichamelijke of psychische gesteldheid. Het spreekt voor zich dat onzindelijkheid het sociale leven van het schoolkind kan belemmeren. Door schaamte kan het kind belemmerd worden in het meedoen met vakantieactiviteiten buiten het gezin of in uit logeren gaan (zie verder 7 par. 1.5.3).

Voorzien in voldoende rust en slaap De motoriek maakt bij het schoolkind een grote ontwikkeling door. De grove en de fijne motoriek komen meer in balans. Het kind kan nu vaak rustig zitten tekenen, knutselen of lezen. Door de verdere ontwikkeling van de cognitie heeft het schoolkind veel te overdenken. Het heeft dan ook behoefte aan een plekje waar het zich kan terugtrekken en waar het met vriendjes kan spelen of praten. Gelukkig beschikken veel schoolkinderen tegenwoordig over een eigen kamer. Doordat een schoolkind altijd wel iets weet om te verzamelen, lijkt die kamer vaak meer op een uitdragerij dan op een slaapplaats, maar het kind voelt zich er prima thuis. Met de komst van de mobiele telefoon en de mogelijkheid tot appen kan de hoeveelheid slaap onder druk komen te staan. Onderzoek wijst uit dat kinderen soms wel meer dan honderd whatsappjes per 24 uur verwerken. Ouders doen er goed aan om dit te bewaken en het kind te leren omgaan met deze vorm van continue beschikbaarheid. Doordat er overdag veel van het jonge schoolkind (6 tot 8 jaar) wordt geëist, heeft het nog wel twaalf uur slaap nodig. Na de leeftijd van 12 jaar kan het met ongeveer tien uur slaap toe. Een goede vuistregel is: een kind dat uit zichzelf wakker wordt, heeft voldoende geslapen. Over het algemeen slaapt het schoolkind goed. Het kan last hebben van nare dromen of slecht inslapen doordat het ligt te piekeren. Mogelijke oorzaken kunnen zijn: 5 spanningen in het gezin of te hoge eisen die aan het kind worden gesteld; 5 angst voor de dood, omdat het schoolkind het onherroepelijke hiervan gaat beseffen; 5 te hevige emotionele indrukken van tv-programma’s of films; 5 beschikbaarheid op mobiele netwerken. Een tekort aan slaap is merkbaar in het gedrag. Het kind wordt prikkelbaar, klaagt over moeheid en kan zich minder goed concentreren. Uiteindelijk kunnen de schoolprestaties hieronder lijden. De ouders kunnen het kind helpen door de dag af te bouwen. Vaak is het gezellig om bij het slapengaan, op de rand van het bed, nog even te praten over de dag en over de onderwerpen die het kind bezighouden.

1.5.3

Zorgproblemen

Bedplassen De meeste kinderen zijn tussen de leeftijd van 2 en 4 jaar zindelijk. Toch plast een groot aantal schoolkinderen (ongeveer één op zes) ’s nachts nog in bed (enuresis nocturna). Bij de primaire enuresis is het kind niet eerder zindelijk geweest (7 http://www. bedplassen.org). Lange tijd heeft men gedacht dat bedplassen mogelijk een uitingsvorm was van nervositeit bij het kind. Nu denkt men aan de volgende factoren: 5 een lichamelijke afwijking in de lagere urinewegen, anatomische aanlegfouten of neurologische problemen; 5 dieper slapen of het zich niet goed bewust worden van signalen die duiden op een te volle blaas; 5 een verstoorde regulering van het vocht in de nachtelijke uren (stoffen die gedurende de nacht de urineproductie van de nier moeten remmen, worden niet goed aangemaakt); 5 erfelijkheid: enuresis komt in bepaalde families veel voor, de oorzaak is nog onduidelijk; 5 een te strenge en te vroeg begonnen zindelijkheidstraining kan een emotionele beladenheid met zich meebrengen waardoor het kind onnodig gespannen en angstig wordt. Lichamelijke aanlegfouten worden opgespoord en onderzocht en indien mogelijk verholpen. Bij dieper slapen en niet goed reageren, leert het kind door blaastraining (biofeedback) goed te reageren op de mictiedrang. In zogenoemde droogbedcentra worden kinderen (en volwassenen) hierin getraind. Ouders kunnen bij het dieper slapen ook helpen door het kind iedere avond laat goed wakker te maken en dan te laten plassen. Om het kind zich bewust te laten worden van het plassen, kan een wachtwoord worden afgesproken dat het kind moet zeggen voordat het gaat plassen. Eventueel kan een plaswekker worden gebruikt. De plaswekker bestaat uit een matrasje of een broekje dat verbonden is met een zoemer. Komt een druppel urine van het kind in contact met het matrasje of het broekje, dan zal de zoemer afgaan. Het is de bedoeling dat het kind hiervan wakker wordt. Na verloop van tijd zal het kind zelf wakker worden voordat de zoemer afgaat en dus voordat het geplast heeft. Als er mogelijk te weinig stoffen worden aangemaakt die het vocht reguleren, kan medicatie worden gegeven. Sociale oorzaken, ontstaan bij een strenge zindelijkheidstraining of bij weinig aandacht voor de zindelijkheid, vragen om begeleiding van de ouders. Kinderen kunnen ook terugvallen in hun ontwikkeling als gebeurtenissen te stressvol zijn. Dit kan gebeuren door bijvoorbeeld de komst van een broertje of zusje, bij echtscheiding van de ouders of na een ziekenhuisopname. Het zal duidelijk zijn dat het kind in deze situaties behoefte heeft aan liefde en aandacht in plaats van commentaar over het natte bed. Bij blijvend bedplassen moet men trachten zich een zo goed mogelijk beeld te vormen over de mogelijke oorzaken en na te gaan of nader onderzoek noodzakelijk is.

1

30

1

Hoofdstuk 1 · Het gezonde kind

Schoolproblemen Voor zowel het kind als de ouders is het fijn als het schoolkind met plezier naar school gaat. Van een 6-jarige mag zeker worden verwacht dat hij enige tijd achtereen van huis kan zijn om zelfstandig de wereld te verkennen. Toch gaat ongeveer 2 % van de schoolkinderen met angst naar school. Deze angst kan voortkomen uit een verstoord contact met de klasgenootjes of de leerkracht of uit angst voor slechte leerprestaties. Soms is sprake van onderliggende leerproblemen. Een andere oorzaak kan liggen in de thuissituatie. Als de moeder veel moeite heeft om haar kind los te laten, kan het kind zich hierover schuldig voelen en het gevoel hebben dat het haar in de steek laat. Echtscheidingsproblemen kunnen ook een rol spelen. Problemen met school kunnen zich heel divers uiten, bijvoorbeeld door lichamelijke klachten zoals hoofdpijn of buikpijn, maar ook door bedplassen, slaapproblemen of stoer gedrag om de angst te verbergen. Afhankelijk van de oorzaak kunnen de volgende acties worden overwogen. 5 De ouders gaan met de leerkracht praten over het contact van hun kind met de leerkracht en met klasgenootjes. 5 De ouders brengen hun kind gedurende enige tijd naar school en halen het ook weer op. Er moeten wel duidelijke afspraken worden gemaakt over hoe lang dit nodig is en over de wijze van afscheid nemen. 5 De ouders stimuleren het kind om naar school te gaan door positieve aandacht te geven aan de schoolprestaties. 5 Als de problemen in de thuissituatie liggen, moet de ouders worden geleerd oplossingen te zoeken voor die situatie. Vaak is dan hulp vanuit bijvoorbeeld een jeugd-ggzvoorziening gewenst.

Pesten Een omgangsprobleem dat helaas nog steeds bestaat, is het pesten op school of in andere situaties waar veel kinderen bij elkaar zijn. Ieder kind klaagt wel eens dat het geplaagd wordt, maar als deze klachten zich herhaaldelijk voordoen en het kind problemen vertoont in gedrag of in lichamelijke gesteldheid, dan moet er bij de ouders een lampje gaan branden (7 http:// www.pestweb.nl). Een nieuwe dimensie aan het pesten is het pesten via sociale media of de telefoon. Waarom het ene kind wel en het andere niet wordt gepest, is vaak niet zo duidelijk, maar schrijnend is het wel voor het kind en de ouders. Vaak ligt de oorzaak in een combinatie van factoren: het kind ziet er anders uit (huidskleur, bril, sproeten) of gedraagt zich anders (heel goed of heel slecht presteren op school), het kind is minder sociaal vaardig, trekt zich terug en gaat geen confrontaties aan. Een eerste stap die voor het kind heel belangrijk is, is het gevoel dat het serieus wordt genomen. Bagatelliseren van het probleem kan de leefwereld van het kind tot een hel maken. Een tweede stap is het probleem bespreken met de leerkracht. Gelukkig gaan steeds meer scholen inzien dat zij hierin een taak hebben. Als ouders op eigen gelegenheid proberen de situatie voor hun kind te verbeteren, worden de leeftijdgenoten

bevestigd in het idee dat het kind echt een moederskindje is. De houding van de leerkracht naar het kind toe kan bepalend zijn voor de hele groep. Verder moet het gedrag van de leerlingen onderling worden besproken. Hiervoor is een speciale pestmap ontwikkeld. Op scholen worden contracten opgesteld waarin de afgesproken omgangsregels vermeld staan. Ieder kind ondertekent deze. Tot slot moeten ouders ervan doordrongen worden dat hun lieverdje een pestkop kan zijn. Als ouders hebben zij de verantwoordelijkheid dit met hun kind te bespreken. Voor sommige kinderen kan het steeds gepest worden betekenen dat zij naar een andere school gaan. Kinderen die gepest worden, kunnen op een speciale website verder worden geholpen (7 http://www.aandachtvoorpesten.nl).

Overgewicht Herhaald onderzoek sinds 2006 laat zien dat overgewicht bij kinderen een serieus probleem is geworden. In 2012 had 13 % van de jongens en 15 % van de meisjes last van overgewicht. Dikke kinderen worden steeds zwaarder en diabetes mellitus 2 komt nu regelmatig bij kinderen voor. In 2002 is het Kenniscentrum Overgewicht van start gegaan om te zorgen voor voorlichting op het gebied van overgewicht in het algemeen en bij kinderen in het bijzonder (7 http://www.nji.nl). Overgewicht kan leiden tot tal van medische problemen, zoals hart- en vaatziekten, suikerziekte of gewrichtsproblemen. Er zijn verscheidene oorzaken waardoor kinderen te dik worden. 5 Het voedingspatroon wordt vetter en zoeter. Er wordt meer frisdrank (met suikers) gedronken. 5 De vaste momenten van eten worden steeds meer verlaten; tussendoor eten (het zogenoemde grazen) wordt steeds gewoner. 5 Snoep is in hoge mate voorhanden en er wordt veel reclame voor gemaakt. 5 Kinderen krijgen sneller zakgeld, waarmee ze zelf mogen bepalen wat ze kopen. 5 Door de komst van tv en computer doen kinderen minder fysieke spelletjes. 5 Kinderen die door een aandoening tot minder bewegen komen, lopen meer risico (bijvoorbeeld kinderen met astma). Het zogenoemde overbruggingsplan (naar gezonde voeding) van het Kenniscentrum bestaat uit de volgende speerpunten: 5 stimuleren van borstvoeding; 5 stimuleren van buiten spelen, sport en spel; 5 voorlichting over regelmatig en goed ontbijten; 5 reduceren van gezoete frisdranken, tussendoortjes en fastfood; 5 reduceren van tv-kijken en gamen. Diverse instellingen nemen kinderen op vanwege hun obesitas. Ook zijn er poliklinieken waar deze kinderen samen met lotgenootjes aan hun gewicht kunnen werken.

31 1.6 · Puber en adolescent

1.6

Puber en adolescent

Vanaf het twaalfde levensjaar vinden ontwikkelingen plaats op zowel biologisch en psychologisch als sociologisch terrein. Deze periode, die in onze westerse samenleving duurt van ongeveer 12 tot 22 jaar, wordt de adolescentie genoemd. Het is een lange periode met grote verschillende tussen de jonge adolescent (7 https:// www.youtube.com) en de oudere adolescent. Deze verschillen ontstaan door de verdere ontwikkeling van het brein en door de invloed van de geslachtshormonen (7 https://www.youtube.com). De biologische ontwikkeling, vooral de groei van de geslachtsorganen en het gaan functioneren daarvan, wordt aangeduid met de puberteit. Meestal gebeurt dit tussen de 12 en 15 jaar. De puberteit is dus een onderdeel van de adolescentie. De benamingen puberteit en adolescentie worden vaak door elkaar gebruikt. In deze paragraaf wordt gesproken over de adolescent, met uitzondering van die keren dat het over de biologische ontwikkelingen gaat. 1.6.1

Normale ontwikkeling

De verandering die het kind in de adolescentie doormaakt, is in omvang vergelijkbaar met die van de eerste vier levensjaren. Van een toch nog afhankelijk individu zal de tiener uitgroeien tot een zelfstandig beslissend mens met eigen verantwoordelijkheden. In de vorige fase vroeg het schoolkind zich nog niet af wie het precies was. Het had een vaste plaats in het gezin en tussen zijn vriendjes, het wist van het verschil tussen jongens en meisjes en gedroeg zich daar ook naar, maar verder maakte het zich niet druk om de eigen identiteit. Door de grote lichamelijke verandering en het ervaren van allerlei emoties wordt de jonge adolescent veel meer met zichzelf geconfronteerd. In onze maatschappij telt bovendien mee dat het verhoudingsgewijs lang duurt voordat een jongere sociaal gezien een definitieve plaats in de samenleving heeft verworven. In samenlevingen waarin de inlijving in de bestaande orde (vaak door middel van initiatieriten) veel sneller verloopt, worden minder puberteitsperikelen beschreven. Door het veranderde lichaamsbeeld en andere reactiepatronen herkent de jonge adolescent zichzelf niet meer; hij moet een nieuw zelfbeeld opbouwen. Dit zelfbeeld is afhankelijk van hoe hij over zichzelf denkt, hoe hij gezien wil worden door anderen en wat hij eigenlijk zelf zou willen zijn. Hij kan hierdoor gemakkelijk gefrustreerd raken, want hoewel zijn lijf volwassen proporties aanneemt, wordt hij nog lange tijd als een kind behandeld. Slaagt de jongere erin om hiermee in het reine te komen, dan vindt hij een nieuwe, stabiele identiteit. Lukt hem dit niet, dan is de verwarring over zijn rol groot. Erikson (1974) spreekt dan ook over de fase van de identiteit versus de rolverwarring. Vooral voor jongeren die ontdekken dat zij niet aan de standaardnorm voldoen (homoseksualiteit, handicap of ziekte) is dit een zware periode, waarin vaak professionele hulp nodig is. Voor ouders en hulpverleners is het belangrijk dat zij stoornissen in de ontwikkeling tijdig kunnen onderkennen (.fig. 1.7).

. Figuur 1.7  De relatie tussen ouders en kind is van belang bij de ontwikkeling naar volwassenheid

In deze paragraaf wordt de ontwikkeling beschreven in de volgende onderdelen: 5 de lichamelijke ontwikkeling, waaronder groei en ontwikkeling van de geslachtsorganen; 5 de sociaal-emotionele ontwikkeling, waarin gedrag en relaties een rol spelen; 5 de cognitieve ontwikkeling, waarin de wijze van denken, de seksuele ontwikkeling en de morele vorming worden behandeld.

Lichamelijke ontwikkeling Veel meisjes steken rond de leeftijd van 12 jaar in lengte boven de jongens uit. Zij zien er al heel vrouwelijk uit, met borsten, taille en bredere heupen. Voor de op deze leeftijd nog vaak kleine jongens duurt het twee jaar langer voordat zij mannelijke proporties krijgen. Bij meisjes start de puberteit rond het tiende jaar en bij jongens vanaf ongeveer het twaalfde jaar. Deze gemiddelden kunnen van land tot land verschillen. Een eerste teken van de aanvang van de puberteit is de toename van de lengte en het gewicht. Na de menarche (eerste menstruatie) wordt de groei bij meisjes geremd (en uiteindelijk gestopt) door de geslachtshormonen, die nu gevormd worden. Zij zullen hierna nog ongeveer tien centimeter groeien. Jongens groeien tien tot vijftien centimeter per jaar en deze groei wordt uiteindelijk ook gestopt door de productie van het geslachtshormoon. Deze groeispurt is minder goed te markeren. Er zijn grote verschillen per kind. De groei op een bepaald moment hangt af van de totale groei in de voorgaande jaren. Eerst worden handen en voeten groter, daarna volgen de armen en de benen. Tot slot neemt de romp in lengte en omvang toe. Doordat de groei van het skelet en de spieren niet synchroon verloopt, kan de puber last hebben van coördinatieproblemen. Al deze factoren zorgen ervoor dat de puber slungelig en houterig overkomt. Zich ongemakkelijk voelen in het nieuwe lijf verhoogt deze indruk alleen maar. De beenderen van het gezicht, die tijdens de schoolleeftijd al meer beginnen te groeien, groeien nu uit tot hun definitieve vorm.

1

32

1

Hoofdstuk 1 · Het gezonde kind

. Tabel 1.6  Vitale parameters bij de adolescent ademhalingsfrequentie per minuut

hartslagfrequentie per minuut

bloeddruk in mmHg

12 tot 15 jaar

18–20

70–90

115/70

boven de 15 jaar

16–18

60–80

120/80

Tot de leeftijd van 17 of 18 jaar blijven het hart en de longen in omvang toenemen. Bij jongens is de longcapaciteit groter dan bij meisjes. De ademhalingsfrequentie daalt nu van 20 keer per minuut bij de jonge tiener naar de volwassen waarden van 16 tot 18 keer per minuut. De hartfrequentie neemt af van ongeveer 85 slagen per minuut op ongeveer 12-jarige leeftijd naar 75 tot 80 slagen per minuut boven de 15 jaar. De kracht van de hartslag neemt nog toe en doet de bloeddruk stijgen tot uiteindelijk 120/80 mmHg (.tab. 1.6). Door de grotere productie van progesteron krijgt het meisje een wisselend verloop in haar lichaamstemperatuur. Tussen de eisprong en de menstruatie ligt de temperatuur ongeveer een halve graad Celsius hoger. De talg- en zweetklieren komen tot ontwikkeling en zorgen ervoor dat de puber transpireert in de oksels en de schaamstreek. Verder beginnen de zogenoemde jeugdpuistjes te verschijnen. Jongens hebben hiervan vaak meer last dan meisjes. Een zeer belangrijke ontwikkeling in de puberteit is die van de secundaire geslachtskenmerken (7 http://www.youtube.com). De rijping van de geslachtskenmerken verloopt per jongere verschillend, maar volgt wel een vaststaand patroon. Om de ontwikkeling goed in kaart te brengen, zijn de ontwikkelingsstadia van de pubisbeharing bij het meisje en de jongen, de groei van de uitwendige genitalia bij de jongen en de borsten bij het meisje beschreven en uitgezet in schalen, de zogenoemde tannerschalen. Met P1 tot P6 wordt de mate van pubisbeharing aangegeven; met G1 tot en met G5 wordt de groei van de penis en het scrotum in beeld gebracht; M1 tot en met M5 beschrijven de ontwikkeling van de borsten (.tab. 1.7). Bij de jongen worden de testes groter en wordt de huid van het scrotum dunner. Aanvankelijk wordt de penis dikker en daarna ook langer. De jongen wordt meer behaard in het gezicht (eerst snorharen en dan baardgroei), onder de oksels, op de borst en in de schaamstreek (pubisbeharing). Er bestaan op dit punt grote onderlinge verschillen tussen jongens. Het strottenhoofd wordt groter, waardoor de stem dieper van klank wordt en de eerste tijd soms kan overslaan (de baard in de keel). Al vanaf vlak na de geboorte zijn jongetjes in staat tot het krijgen van erecties. Onder invloed van mannelijke hormonen is de jongen nu ook in staat tot zaadlozing. Deze zaadlozingen komen voor als gevolg van zelfbevrediging of tijdens erotische dromen (natte droom). Overigens bevatten deze lozingen nog weinig zaadcellen. Voor jongens is de eerste natte droom een belangrijke gebeurtenis, waarover zij meestal niet openlijk praten.

Het bekken van het meisje wordt breder, waardoor zij meer taille en heupen lijkt te krijgen. Inwendig raken de geslachtsorganen ook beter toegerust op hun taak. De baarmoeder wordt groter en het slijmvlies van de vagina wordt dikker. De borstgroei neemt een aanvang met de verheffing van de tepels. Hierna worden de borsten groter door toenemende vetafzetting. Het meisje krijgt haargroei in de oksels en in de schaamstreek. Uiteindelijk produceert het meisje vaginale afscheiding en treedt de eerste slijmvliesbloeding op. Na enige tijd, soms pas na enkele slijmvliesbloedingen, kan de eerste eisprong plaatsvinden. Voor het meisje is het van belang dat zij goed is voorbere­id op de eerste ongesteldheid. In sommige culturen wordt de eerste menstruatie met een klein feestje of een traktatie begroet, ten teken dat het meisje nu bij de volwassen vrouwen hoort. Gemiddeld valt de eerste menstruatie rond de leeftijd van 12 tot 13 jaar, maar 9 jaar of 17 jaar behoort ook tot de mogelijkheden. Ook het meisje is door zelfbevrediging in staat een orgasme te krijgen. Het meisje praat hier minder vaak over met haar vriendinnen dan jongens dat met vrienden doen. Het tijdstip waarop meisjes en jongens in de puberteit komen, blijkt grote invloed te hebben op hun sociale identiteit. Meisjes met een vroege puberteit hebben daar vaak last van. Zo blijken zij sneller depressief te zijn en komen eetstoornissen vaker voor. Jongens hebben door een vroege puberteit juist een hogere zelfwaardering en zijn populairder. De reden hiervoor is nog niet bekend. Een erg laat ingezette puberteit kan leiden tot beperkingen in vaardigheden, omdat de hormoonverandering nodig is om de hersenontwikkeling te stimuleren.

Sociaal-emotionele ontwikkeling In de puberteitsfase is stabiliteit in de emoties ver te zoeken. Het gehele spel van de hormonen en de verschuiving hierin door de activiteit van de geslachtshormonen spelen hierbij een belangrijke rol. Daarbij komt een veranderende positie thuis. Ouders verwachten meer zelfstandigheid en discipline ten aanzien van school, huishoudelijke taken, bijbaantjes en lichaamsverzorging. Uit de neurowetenschappen weten we inmiddels dat de hersenen in dit stadium nog niet zo goed zijn toegerust voor al deze taken. Het is dan ook niet verwonderlijk dat de puber zelf vooral onzekerheid voelt ten aanzien van de eigen identiteit. Soms snapt de puber ook niets van zichzelf. De emoties, die schommelen tussen grote vreugde en diepe droefheid of boosheid, lijken soms wel van buitenaf te komen. Dit zoeken naar de eigen identiteit vindt plaats door interactie met anderen. Belangrijke anderen zijn diegenen die altijd bepalend voor de adolescent zijn geweest, zoals de ouders of de leerkrachten, en anderen op wie hij zich nu wil richten om zijn denkbeelden of gedrag te toetsen. Dit zijn vooral de leeftijdgenoten of een oudere die de jonge adolescent vertrouwt of die hij bewondert (idolen). De jonge adolescent zal zich proberen los te maken van ouders en leerkrachten. Hij probeert een bepaalde mate van autonomie te verwerven. Dit leidt vaak tot conflicten en discussies. Bij het jonge kind konden de ouders

33 1.6 · Puber en adolescent

. Tabel 1.7 Tannerschalen pubisbeharing jongens P1

geen beharing, dat wil zeggen beharing in de pubisstreek niet anders dan op de rest van de buikwand

P2

weinig gepigmenteerde, langere, niet gekrulde beharing, vaak nog donzig. Meestal aan de basis van de penis, soms op het scrotum

P3

donkere, duidelijk gepigmenteerde en gekrulde pubisbeharing rond de basis van de penis

P4

type beharing duidelijk volwassen, maar oppervlakte nog niet volwassen; vooral de liesplooi is nog niet overschreden

P5

spreiding in de breedte tot op de dijen, maar geen spreiding in de mediaanlijn

P6

beharing stijgt op in de linea alba (zou bij 80 % van de mannen voorkomen)

uitwendige genitaliën jongens G1

testes, scrotum en penis hebben dezelfde grootte en vorm als bij het jonge kind

G2

vergroting van scrotum en testes. De scrotumhuid wordt roder, dunner en gerimpeld, de penis toont nog geen of slechts weinig vergroting

G3

vergroting van de penis, vooral in de lengte, en verdere groei van de testes, uitzakken van het scrotum

G4

toenemende vergroting en vorming van de glans penis. Toenemende pigmentatie van het scrotum. Soms is dit stadium het gemakkelijkst te omschrijven als ‘nog net niet’ volwassen

G5

volwassen stadium, met ruim scrotum en penis tot bijna aan de onderrand van het scrotum

pubisbeharing meisjes P1

geen beharing

P2

eerste, nog weinig gepigmenteerde beharing, voornamelijk langs de labia

P3

eerste donkere, duidelijk gepigmenteerde en gekrulde pubisharen op de labia

P4

type beharing is volwassen, maar oppervlakte is kleiner

P5

spreiding in de breedte, type en oppervlakte van de beharing zijn volwassen

P6

verdere spreiding in de breedte, omhoog of dispers (zou slechts bij 10 % van de vrouwen voorkomen)

mammae meisjes M1

alleen de tepel is verheven boven het vlak van de borst, zoals bij het jonge kind

M2

knopvormige verheffing en vergroting van de diameter van de areola. Bij palpatie is een vrij harde knoop voelbaar, schijf- of kersvormig. Lichte welving van de omgeving van de areola

M3

verdere welving van de mammae. Voortgezette vergroting van de areola. Eerste duidelijk vrouwelijke mammavorm

M4

toenemende vetafzetting. De areola vormt op zich een verheffing boven het niveau van de borst. De verheffing zou bij ongeveer de helft van de meisjes voorkomen en soms blijven bestaan in de volwassenheid

M5

volwassen stadium, de areola valt (meestal) terug in het niveau van de borst en is sterk gepigmenteerd

paal en perk stellen, de jonge adolescent echter is veel mondiger en intelligenter. Dat is maar goed ook, want hij moet de kans krijgen om zijn leven zelf te leren inrichten. Het probleem waarmee veel ouders in deze fase worstelen, is dat zij hun kind niet in vrijheid durven laten gaan, omdat de jonge adolescent nog niet goed in staat is zijn keuzes waar te maken. Nieuwe inzichten in de neurowetenschappen laten zien dat het brein van de puber nog niet volledig is berekend op de volwassen taak van zelfverantwoordelijkheid en zelfdiscipline. Ouders moeten op deze leeftijd dan ook nog rekening houden met de ontwikkeling van het brein van hun kind. Zolang die nog niet geheel is voltooid, is het terecht dat ouders optreden als het ‘externe brein’ van hun kind.

Een zeer belangrijk aspect in de sociaal-emotionele ontwikkeling is de omgang met de andere sekse. Door het seksuele ontwaken wordt de andere sekse zeer intrigerend, maar juist in deze fase verliest de jongere de vanzelfsprekende zelfverzekerdheid die hij als schoolkind bezat. De meeste pubers maken een periode door van zichzelf lelijk of vies vinden, zich schamen voor het veranderde lijf of niet weten hoe zij hun gedrag moeten vormgeven. Het zijn vooral de leeftijdgenoten en dus lotgenoten bij wie de jongere steun zoekt. Eindeloos kan er worden gefantaseerd over mogelijkheden, gebeurtenissen of gesprekken, vooral als dit de andere sekse betreft. Het vinden van de eigen seksuele identiteit is niet zo vanzelfsprekend. In de maatschappij bestaat een krachtige norm van heteroseksualiteit. Adolescenten zijn daarom vooral bang

1

34

1

Hoofdstuk 1 · Het gezonde kind

om homoseksueel of biseksueel te zijn. De jongere zal dit zelf moeten ontdekken. Positieve rolmodellen in de maatschappij kunnen hierbij helpen. Veel homo- en biseksuele jongeren vinden het moeilijk om ‘uit de kast’ te komen naar ouders, familie en vrienden. Zij kunnen zich onplezierig voelen tussen heteroseksuele leeftijdgenoten die praten of opscheppen over seksuele ervaringen. Op 15-jarige leeftijd hebben de meeste pubers ervaring met vrijen in de vorm van strelen onder de kleding, op 16,5-jarige leeftijd met naakt vrijen en gemiddeld vindt rond het 17e levensjaar voor het eerst de coïtus plaats. Het eerste echte seksuele contact valt vaak tegen. De jongen is bang om te falen en wil presteren, voldoen aan de verwachtingen van zijn vrienden; het afwachtende meisje blijft wat ontgoocheld achter met het gevoel: is dit het nu? Pas later komen fantasie en werkelijkheid beter in evenwicht. Problemen ten aanzien van de seksualiteit worden beschreven in 7 par. 1.6.3. Na het vinden van de eigen identiteit in de puberteit moet de adolescent in staat zijn om intieme contacten aan te gaan en te onderhouden en deze vaardigheid ook te gebruiken in moeilijke situaties. De adolescent die geen duurzame contacten kan aangaan, komt vaak in een geïsoleerde positie terecht waarin alleen contacten bestaan op basis van formele en functionele omgang met elkaar.

Cognitieve ontwikkeling De jonge adolescent leert formeel-operationeel te denken (7 http://www.youtube.com): hij probeert vooraf een strategie te bedenken waarmee hij een vraagstuk zal oplossen. Achteraf kan hij vertellen hoe hij tot deze oplossing is gekomen. Doordat het denken los komt te staan van concrete gebeurtenissen, kan de adolescent ook nadenken over abstracte thema’s zoals vrijheid, gerechtigheid, eerlijkheid en dergelijke. Overigens behoort dit abstracte denken weliswaar tot de mogelijkheden, maar niet ieder mens bereikt dit laatste stadium van denken volledig. Tijdens de adolescentiefase worden de mogelijkheden op het cognitieve niveau zichtbaar die het individu op de volwassen leeftijd zal hebben.

Gedrag en motivatie De (jonge) adolescent wil wel, maar soms lukt het gewoon niet. Piaget ging ervan uit dat de jongere door zijn ontwikkeling steeds complexere kennis tot zich kan nemen. De toename van cognitieve kennis hangt echter ook samen met zogenoemde uitvoerende functies. Nieuw onderzoek wijst uit dat de hersenen blijven ‘leren’. De omgeving zorgt voor prikkels waardoor de hersenen zich verder blijven ontwikkelen. Deze zogenoemde neuroplasticiteit is tijdens de adolescentie nog in volle gang, maar gaat het gehele leven door (7 https://www.youtube.com). Uitvoerende functies zijn erop gericht allerlei deelprogramma’s met elkaar te laten integreren, zoals informatie vasthouden in je gedachten, flexibel kunnen wisselen tussen verschillende regels, goed kunnen timen en op tijd kunnen stoppen. Deze verschillende deelprogramma’s hebben allemaal hun eigen ontwikkeltraject en deze vaardigheden moeten juist in de

adolescentie nog verbeteren. De adolescent kan pas goed informatie vasthouden, keuzes maken, plannen en disciplineren als alle deelprogramma’s goed met elkaar kunnen samenwerken.

Waarden en normen Als er iets is waarover het generatieconflict tot grote hoogte kan stijgen, dan is het wel over waarden en normen. Soms gaat deze discussie over een norm (kleding, opruimen, op tijd thuis en dergelijke) waaraan de jongere zich nog lastig kan houden (zie eerder). Ernstiger is het als de discussie gaat over de achterliggende waarde (eerlijkheid, betrouwbaarheid). Conflicten hierover kunnen zo hoog oplopen dat een tijdelijke of zelfs definitieve breuk met het ouderlijk huis het gevolg is. Het is dan goed om te bezien of het om een (tijdelijke) norm (blauw haar, seksueel gedrag) gaat of dat hier echt achterliggende waarden in het geding zijn (bedriegerij, misbruik). Ouders verwachten dat hun kind hun ideeën zal overnemen. Maar doordat de omgeving steeds wijder en complexer wordt, wordt de jonge adolescent met veel meer verschillen geconfronteerd dan het schoolkind. Door twijfel en onzekerheid in deze fase ontstaat verzet tegen de ouders die het allemaal zo goed weten. Hoe het dan wel moet, weet de jonge adolescent ook niet, maar hij is eerder geneigd zich te conformeren aan de normen van de groep. Ook hier moet de ontwikkeling van het brein nog een slag maken. Het blijkt dat het brein letterlijk gevormd kan worden om morele discussie aan te gaan (7 https://www.youtube.com). Juist in de adolescentie is het belangrijk om hypothetisch (volgens een bepaalde aanname, kijkend vanuit het gezichtspunt van de ander) en kritisch te leren denken. Naarmate het brein van adolescenten zich verder ontwikkelt, kunnen zij steeds beter nadenken over verschillende scenario’s. Jonge adolescenten hebben nog veel moeite om enige nuancering in hun opvattingen aan te brengen; in zekere zin zijn zij rechtlijnige denkers. Adolescenten gaan begrijpen dat hetzelfde gedrag in verschillende situaties anders kan uitpakken en dat dit om nuancering vraagt. Mede door ervaringen die de adolescent opdoet in volwassen situaties (zoals werkervaring), worden zijn principes logischer en meer gefundeerd. Hierdoor ontwikkelt hij zijn eigen waardenpatroon. Vaak gaat deze ontwikkeling het hele leven door. Juist in de adolescentiefase kan een breuk ontstaan in de geloofsontwikkeling. Vaak is de adolescent het niet eens met de wijze waarop uiting wordt gegeven aan het geloof. Sommige gedragingen vindt hij hypocriet en voor geloof hoef je niet naar een bepaald gebouw te gaan. Dit betekent echter niet dat de adolescent niet meer is geïnteresseerd in vragen die gaan over de zin van het leven, de zin van het lijden en het vraagstuk van de dood. Hij wil hier juist wel en veel over praten, om zijn eigen waarheid te vinden. Door de mogelijkheid van het abstracte denken kan hij zich goed inleven in de discussie. Is de adolescent opgegroeid in een milieu waarin hierover open gediscussieerd kan worden, dan kunnen deze gesprekken waardevol zijn voor een verdere ontwikkeling in een richting die de adolescent zelf verkiest. Heeft hij echter het gevoel zijn

35 1.6 · Puber en adolescent

opvoeding te moeten verloochenen omdat hij met de geleerde opvattingen niet kan leven, dan kan een fundamentele basis onder hem wegvallen, wat zeer bedreigend kan zijn. Verder lezen over de gebruiksaanwijzing van de tiener: 7 https://www.trouw.nl. 1.6.2

Zorgaspecten

Door de grote lichamelijke veranderingen die vooral in de puberteit plaatsvinden, worden er andere eisen aan de zorg gesteld. Om de snelle groei van de puber op een gezonde manier te volbrengen, is een aangepaste voeding noodzakelijk. Door het gaan functioneren van de talg- en zweetklieren vraagt de lichaamsverzorging de nodige aandacht en bovendien moet de puber seksuele hygiëne worden aangeleerd. Enerzijds moet hij in staat zijn hieraan zelf vorm te geven, anderzijds vragen alle nieuwe situaties zo veel van hem dat enkele richtlijnen voor de verzorging welkom kunnen zijn in deze onzekere fase. Tips of richtlijnen moeten met de nodige omzichtigheid worden gegeven, vooral bij de jonge adolescent die zich gefrustreerd voelt. De jonge adolescent wil vooral serieus worden genomen en als gelijke worden behandeld. Hij wil de banden met thuis losser maken om zich meer te kunnen richten op zijn leeftijdgenoten. Dit uit zich vaak op het terrein van de zorgaspecten. Het eindeloze soebatten over kleding, het gebruik van make-up, bedtijd en de maaltijden zal menig ouder bekend voorkomen. Bij het ouder worden kan dit geleidelijk afnemen, mits de ouders compromissen kunnen sluiten ten aanzien van de leefstijl die de jongere gekozen heeft. Hierin moeten ouders beseffen dat de uiterlijke verschijningsvorm en in hun ogen minder fatsoenlijke gedragingen minder belangrijk zijn dan een gezonde leefwijze en een jongere die zijn balans gevonden heeft. In de volgende paragrafen worden de theoretische achtergronden van de volgende zorgaspecten beschreven: 5 lichamelijke verzorging; 5 zorg voor de voeding; 5 zorg voor de uitscheiding; 5 voorzien in voldoende rust en slaap.

Lichamelijke verzorging Pubers zijn voor hun lichamelijke verzorging niet meer afhankelijk van de ouders. De meeste pubers zijn zeer geïnteresseerd in hoe zij eruitzien. Veel zakgeld wordt dan ook besteed aan make-up, haarverzorgingsproducten en leuke kleren. De keuze hierin zal soms zeer afwijken van de ideeën van de ouders. Met zijn verschijningsvorm probeert de puber zijn eigen identiteit vorm te geven. Erg origineel durft hij meestal niet te zijn, want de groepsnorm is zeer bepalend.

Lichaamsgeur en huidproblemen Doordat de zweet- en talgklieren gaan functioneren, kan de puber last krijgen van lichaamsgeurtjes en huidproblemen. Het gebruik van een deodorant en het regelmatig aantrekken

van schone kleding voorkomt dat de puber door zijn omgeving gemeden wordt vanwege een onaangename lichaamsgeur. Onder invloed van de veranderde hormoonhuishouding scheidt de huid meer talg af en daardoor kunnen jeugdpuistjes (acne) ontstaan (zie verder 7 par. Jeugdpuistjes).

Uitwendige geslachtsorganen Het meisje merkt dat zij onder invloed van de hormoonproductie vaginale afscheiding krijgt. Zij moet leren dat deze afscheiding in de loop van de maand kan veranderen en dat dit normaal is zolang zij geen jeuk ondervindt of een onaangename geur verspreidt. Problemen kunnen voorkomen worden door zich regelmatig te wassen en schoon ondergoed aan te trekken. Het meisje moet geleerd worden dat zij de schaamstreek beter niet kan wassen met zeep, omdat zeep de zuurgraad van het slijmvlies aantast. Schimmelinfecties kunnen dan het gevolg zijn. Bij een schimmelinfectie heeft het meisje last van jeuk en heeft zij meer afscheiding dan normaal. Voor deze aandoening dient zij de huisarts te raadplegen. In de handel zijn specifieke gels en vaginale spoelvloeistoffen die de zuurgraad niet aantasten. Als het meisje deze wil gebruiken is dit niet schadelijk, maar meestal is het niet nodig. De jongen bemerkt dat hij door de hormoonproductie een talg gaat produceren onder de voorhuid, het zogenoemde smegma. Wanneer de jongen nog niet geleerd had de voorhuid terug te schuiven om het smegma te verwijderen, wordt dit nu noodzakelijk. Soms kan de voorhuid zo nauw zijn dat dit niet mogelijk is. Omdat dit tevens hinderlijk is bij het krijgen van een erectie of bij de coïtus, moet de jongen dan worden geadviseerd de huisarts te raadplegen.

Gebitsverzorging Behoudens het doorkomen van de verstandskiezen is het gebit van de puber voltooid. De puber kan zelfstandig tweemaal per jaar naar de tandarts gaan en zelf zorg dragen voor een schoon en gezond gebit. Bij een slechte adem moet de jongere gewezen worden op een goede mondhygiëne voordat hij hiervan hinder ondervindt in zijn sociale contacten. Tegenwoordig vindt bij veel jongeren regulatie van het onregelmatige gebit plaats. Hiervoor zijn allerlei verschillende beugels in omloop. Het spreekt voor zich dat voor de mondverzorging dan extra richtlijnen nodig zijn. 5 Na iedere maaltijd goed het gebit poetsen en extra borsteltjes gebruiken om tussen de gebitselementen en de beugel te kunnen reinigen. Zo nodig naspoelen met een koolzuurhoudend bronwater. 5 Hard voedsel vermijden (nootjes en dergelijke) omdat deze de constructie van de beugel kunnen aantasten. 5 Waxstrookjes gebruiken bij kapot mondslijmvlies. 5 Tevens moet de puber de juiste discipline worden bijgebracht voor het op de juiste momenten dragen van een uitneembare de beugel, anders slaagt de regulatie niet. Uitgebreide richtlijnen over mondzorg zijn te vinden op 7 http://www.ivorenkruis.nl.

1

36

1

Hoofdstuk 1 · Het gezonde kind

Zorg voor de voeding Adolescenten hebben goede, volwaardige voeding nodig om de grote groeispurt en het energieverbruik door sport en schoolprestaties te kunnen opvangen. Een goede oplossing is te zorgen voor voldoende gezonde tussendoortjes die de adolescent lekker vindt, zoals crackers, noten, fruit en af en toe chips. Veel jongeren zijn te vinden bij snackbars voor een patatje of een frikadel. Af en toe een snack is niet erg, maar overgewicht vormt inmiddels een groot probleem onder jongeren. Jongens willen vaak veel eten om een gespierd lichaam te krijgen. Dit krijgen zij echter niet door veel te eten, maar door veel te sporten! Meisjes krijgen door de media soms een ideaalbeeld van hoe zij eruit willen zien. Zij verliezen hierbij uit het oog dat een superslanke bouw voor maar weinig vrouwen normaal is. Lijnen en dieet houden zijn juist in deze groeifase niet gewenst en moeten alleen in overleg met een diëtist gebeuren. Richtlijnen ten aanzien van de hoeveelheden voeding zijn moeilijk te geven, omdat hierin grote individuele verschillen bestaan. Globaal kan gesteld worden dat: 5 de behoefte aan eiwitten groot is (12–16 % van de totale voeding), om de groeispurt te kunnen opvangen; 5 extra calcium en mineralen nodig zijn voor een goede boten gebitsontwikkeling; 5 onverzadigde vetten een goede leverancier kunnen zijn van energie, mits met mate gebruikt; 5 ijzer vooral bij meisjes belangrijk is, omdat zij bloed verliezen tijdens de menstruatie; 5 extra vitaminen ter ondersteuning van de weerstand nodig zijn, omdat de weerstand te lijden kan hebben door het grote energieverbruik dat gepaard gaat met de groei en de leefstijl. Omgezet in een voedingspatroon betekent dit het volgende. 5 Veel groente en fruit eten. Het drinken van vruchtensappen en frisdranken beperken tot drie à zes glazen per dag. Ongezoete varianten en lightproducten hebben de voorkeur. Vruchtensappen bevatten evenveel suikers als frisdrank. 5 Voldoende vlees of vis op tafel; bij het willen aanhouden van een vegetarische leefstijl veel peulvruchten en volkorenproducten voor voldoende ijzerinname. IJzer uit plantaardige producten wordt beter opgenomen in combinatie met extra vitamine C. 5 Bruinbrood eten in plaats van witbrood, met beleg dat gezonde voedingsstoffen levert. Omdat tien boterhammen per dag eten op deze leeftijd niet vreemd is, is het goed hieraan aandacht te schenken. Hartig beleg bevat vaak veel verzadigd vet. Magere vleeswaren en 20+ of 30+ kaas hebben de voorkeur. Fruit of tomaten op brood is een goed alternatief voor een hartig beleg. 5 Voldoende melk drinken (een halve tot een hele liter per dag) of melkproducten eten. Een hoog gebruik kan leiden tot opname van veel verzadigd vet. Geadviseerd wordt om halfvolle melk of karnemelk te gebruiken. Sojamelk is een plantaardig product en bevat dus onverzadigde vetten.

5 Alcoholgebruik, het roken van sigaretten en het gebruik van drugs kunnen het voedingspatroon verstoren. De jongere moet geleerd worden hier verstandig mee om te gaan (zie 7 par. Risicogedrag). Het Voedingscentrum probeert jongeren bewust te maken van het belang van gezonde voeding met een website met informatie voor jongeren, ouders en de school over gezonde voeding in de schoolkantine (7 http://gezondeschoolkantine.voedingscentrum.nl).

Zorg voor de uitscheiding De eerste zaadlozing en de eerste menstruatie zijn mijlpalen in een mensenleven. De puber behoort op deze gebeurtenis te zijn voorbereid. Hoe in de voorgaande jaren de relatie tussen ouders en kind is geweest, is nu van grote betekenis. Bestaat er een open sfeer waarin de seksualiteit kan worden besproken en waarin vragen kunnen worden gesteld, dan zal de ontwikkeling van de puber goed en bevredigend verlopen. Goede boeken en films kunnen de puber helpen zich een reëel beeld te vormen van de seksualiteit. Het meisje en de jongen moeten ook praktische richtlijnen krijgen over hoe zij met de menstruatie en de zaadlozing kunnen omgaan en hoe een zwangerschap kan worden voorkomen. Het meisje moet op de hoogte worden gebracht van de menstruele cyclus, van het feit dat zij bij geslachtsverkeer zwanger kan worden, dat zij zich vlak voor of tijdens de menstruatie emotioneel anders kan voelen en dat de menstruatie om een specifieke lichaamshygiëne vraagt. Het meisje kan worden uitgelegd dat zij het menstruatiebloed op twee manieren kan opvangen: met uitwendig of inwendig maandverband (tampons). Van beide varianten zijn diverse soorten en maten te koop. Ook als het meisje nog een maagdenvlies heeft, kunnen tampons worden gedragen. Tijdens de menstruatie moet het verband of de tampon vrij frequent worden verschoond om de huidflora intact te houden. Hiermee worden infecties vermeden. Bij een vaginale infectie kan het meisje geleerd worden uitwendig maandverband te gebruiken. Vooral bij warm weer is het plezierig om meerdere malen per dag de vulva en het perineum te wassen met kraanwater. Wanneer het meisje actief wordt in het seksuele verkeer, moet met haar tijdig het gebruik van de pil en andere voorbehoedsmiddelen worden besproken. De volgende zaken worden daarbij uitgelegd. 5 De pil regelt haar hormoonhuishouding, zodat er geen eisprong plaatsvindt. 5 De pil moet gedurende drie weken elke dag op een vast tijdstip worden ingenomen en niet alleen nadat het meisje een coïtus heeft gehad. Geadviseerd kan worden dit ’s avonds voor het slapengaan te doen. Het meisje moet starten op de eerste dag van haar menstruatie. Zij neemt de pil van die dag en volgt voor de overige dagen de pijltjes naar rechts. 5 Na 21 dagen neemt het meisje zeven dagen geen pil in, waardoor een slijmvliesbloeding optreedt. Na zeven dagen begint zij weer op dezelfde dag als in de vorige cyclus. (Momenteel zijn onderzoeken gaande over de vraag of de stopweek bij pilgebruik nog noodzakelijk is.)

37 1.6 · Puber en adolescent

5 Bij het vergeten van de pil en bij braken of diarree neemt de betrouwbaarheid van de pil af. Op de bijsluiter kan het meisje lezen wat zij in deze gevallen moet doen. Een belangrijk advies is dat zij dan in ieder geval een andere vorm van anticonceptie moet gebruiken. 5 Het meisje moet gewezen worden op het feit dat de pil een ongewenste zwangerschap tegengaat, maar seksueel overdraagbare aandoeningen niet voorkomt. Daarom moet zij naast de pil een condoom gebruiken. De jongen moet weten dat hij ’s nachts kan worden overvallen door een zaadlozing, dat een erectie bij het wakker worden niet vreemd is en dat hij meerdere malen per dag een erectie kan krijgen. Bij het experimenteren met seksueel gedrag is de jongen in staat een kind te verwekken. Ook bij de allereerste keer is dit mogelijk. Onveilige seks blijkt tegenwoordig weer toe te nemen onder jongeren. De jongen moet geleerd worden dat het op tijd terugtrekken van de penis tijdens de coïtus geen goed middel is om zwangerschap te voorkomen en dat het condoom bij iedere penetratie moet worden aangebracht. Seksualiteit en het opdoen van ervaringen hiermee kan een beladen onderwerp zijn en met de nodige problemen zijn omgeven. Het is voor de jongere belangrijk dat deze problemen bespreekbaar zijn, zodat zijn houding ten aanzien van seksualiteit positief kan zijn. De overheid heeft spreekuren en een website gesubsidieerd waar jongeren met vragen over seksualiteit terechtkunnen (zie verder 7 par. 1.6.3).

Voorzien in voldoende rust en slaap Gedurende de puberteit geeft het lichaam het slaaphormoon melatonine steeds later af. Zo ontstaat een verandering in het bioritme. Bij adolescenten treedt hierdoor het slaapsysteem later in werking. Zij hebben vaak moeite om in slaap te vallen. De dagelijkse schoolactiviteiten vragen veel energie. Bovendien hebben veel jongeren tegenwoordig een bijbaantje en ook dat vraagt het nodige van het uithoudingsvermogen. Tijdens de groeispurt hebben jongeren meer rust nodig. Het is dan ook geen wonder dat veel pubers in het weekend langdurig willen uitslapen. Schoolprestaties kunnen in verband met slaaptekort wisselend van aard zijn. Veel scholen beginnen om 8.00 uur met de lessen. Onderzoek laat zien dat scholen die later beginnen, betere schoolprestaties melden en minder gedragsproblemen. Rust is echter niet het enige wat telt. Het vinden van ontspanning, bijvoorbeeld een sport of een hobby waarin de jongere zich kan uitleven, helpt om allerlei emoties te kanaliseren. Tevens betekent een gezamenlijke activiteit een ontmoetingsplaats om contacten op te doen. Vooral de jongere die de neiging heeft zich terug te trekken, moet tot zo’n activiteit worden gestimuleerd. Een jongere in de adolescentie heeft negen tot negenenhalf uur slaap nodig per 24 uur. Bij een chronisch tekort aan slaap kan oververmoeidheid ontstaan (zie 7 par. 1.6.3). Ook voor deze leeftijdsgroep geldt dat sociale media en WhatsApp en grote aanslag kunnen doen op de nachtrust en het zoeken van andere vormen van ontspanning (7 http://mijnkindonline.nl).

. Figuur 1.8  Pionieren met seks

1.6.3

Zorgproblemen

Problemen ten aanzien van de seksualiteit In de adolescentiefase moet de jongere leren omgaan met de eigen seksualiteit (zie .fig. 1.8). Hierbij kunnen vele problemen ontstaan. De volgende zorgproblemen worden kort behandeld: 5 pijn en menstruatie; 5 angst voor seksualiteit; 5 anticonceptie en seksueel overdraagbare aandoeningen.

Pijn en menstruatie Pijn die te maken heeft met de menstruatie kan op verschillende manieren tot uiting komen. Ongeveer veertien dagen voor de volgende menstruatie kan een meisje heftige pijn in de onderbuik ervaren, de zogenoemde middenpijn. Dit kan gepaard gaan met braken. Meestal is er ook een heldere vaginale afscheiding. De pijn kan zowel links als rechts worden waargenomen. Allereerst moet het meisje goed worden voorgelicht over wat middenpijn is en wat zij eraan kan doen. Warmte toevoeren (kruik, heet bad, warme drank, wollen sokken) en koude vermijden (koude voeten) kunnen helpen de krampen te verminderen. Zo nodig kan een pijnstillend middel worden genomen. Pijn vlak voor of tijdens de menstruatie kan op dezelfde manier bestreden worden. Veel adolescenten hebben hier last van. Een andere pijn die vlak voor de menstruatie problemen kan geven, is hoofdpijn. Deze ontstaat door de verandering in de hormoonhuishouding en het vasthouden van vocht. De hoofdpijn wordt steeds heviger en bereikt bij het begin van de menstruatie een hoogtepunt. Hierbij worden de volgende adviezen gegeven: een week voor de menstruatie minder zout gebruiken en in deze periode meer rust nemen. Hoofdpijn kan ook worden bestreden met koude kompressen en zo nodig met een pijnstiller.

1

38

1

Hoofdstuk 1 · Het gezonde kind

Angst voor seksualiteit Het verwerven van seksuele vaardigheden is voor veel adolescenten een spannende en vaak angstige aangelegenheid. Jongeren zijn zeer onzeker over zichzelf en afgaan tegenover de groep is voor hen een groot probleem. Seksueel gedrag moet stap voor stap geleerd worden. Hierbij zijn zeker niet alleen de technische aspecten belangrijk, maar ook de sociale aspecten zoals hoe je contact maakt en verliefdheid kunt laten blijken. Bij een goede opvoeding en voorlichting worden deze sociale vaardigheden besproken. Door eigen negatieve seksuele ervaringen zijn sommige ouders niet goed in staat een waardevrije voorlichting te geven. Zij kunnen de jongere dan met hun negatieve gevoelens of strikte regels belasten. Een zeker niet denkbeeldige angst betreft het oplopen van een seksueel overdraagbare aandoening. Jongeren hebben goede voorlichting nodig over veilig vrijen, zonder hiermee te zeer belast te worden. Bewustwording is nodig, omdat veel jongeren de noodzaak hiervan minder inzien. Zij geven aan moe te worden van alle voorlichting over veilige seks. Angst voor seksualiteit kan verder ontwikkeld worden als de jongere het gevoel heeft af te wijken van datgene wat normaal wordt gevonden in de groep. Zo kan de grootte van de penis bij jongens en van de borsten bij meisjes een erg gevoelig onderwerp zijn. Zelfbevrediging kan beladen zijn met twijfels of schuldgevoelens. Jongeren moet verteld worden dat dit normaal gedrag is, waardoor zij hun lijf beter kunnen leren kennen. Als ouders in woorden of gedrag een negatief oordeel over deze vorm van seksualiteit uitstralen, kan de jongere hiervan veel hinder ondervinden. Het kost heel wat jongeren vele jaren om te leren omgaan met de ontdekking van de eigen homoseksualiteit. Voor sommigen is deze ontdekking zo traumatisch dat zij hun comingout (moment waarop zij aan de buitenwereld duidelijk laten blijken dat zij homoseksueel zijn) jaren uitstellen. Het zal duidelijk zijn dat moeten leven op een andere wijze dan past bij hoe men zich voelt slecht is voor een positieve opbouw van de identiteit. Bovendien leert de jongere dan niet hoe hij in deze situatie moet omgaan met de eigen sekse en op welke wijze de seksualiteit kan worden beleefd. Voor informatie over seksualiteit kan de jongere verwezen worden naar websites (bijvoorbeeld 7 https://www.sense.info/).

Anticonceptie en seksueel overdraagbare aandoeningen (soa’s) Uit de jongerenmonitor van de Rutgers Nisso Groep Veilig vrijen bij jongeren. De stand van zaken 2009 blijkt dat het kennisniveau over soa’s over het algemeen hoog is. Jongeren zijn zich bewust van het risico van onbeschermde seks. Lang niet alle jongeren vinden het gebruik van condooms echter nodig. Uit de genoemde jongerenmonitor komt naar voren dat het consequente gebruik van condooms bij risicovolle sekscontacten nog lang niet door alle jongeren wordt toegepast. Zij vertrouwen erop dat de ander geen soa zal hebben, ervaren door een condoom minder vrijgenot en hebben vaak geen condoom bij de hand. In vaste relaties stopt de helft van de jongeren met condoomgebruik binnen de eerste drie maanden van de relatie. Behalve kennis over condoomgebruik en bewustwording

van de risico’s zijn ook communicatieve vaardigheden en condoomvaardigheden belangrijk. Bij een niet te verwaarlozen aantal jongeren is dit voor verbetering vatbaar. Eén op de zeven jongeren vindt het lastig om bij een losse partner het gebruik van een condoom ter sprake te brengen en één op de vier vindt het moeilijk om seks te weigeren als de losse partner per se wil vrijen zonder condoom. Meisjes schatten het risico van onbeschermde seks hoger in dan jongens. Het daadwerkelijke condoomgebruik ligt bij hen echter niet hoger. Slechts één op de drie jongeren met losse seksuele contacten heeft een condoom bij zich; een derde van deze groep bleek dit nodig te hebben. De helft hiervan heeft onbeschermde vaginale of anale seks gehad. De meerderheid van de onderzoeksgroep gaf aan zeker van plan te zijn in de toekomst een condoom te gebruiken bij losse contacten. Er zijn op dit vlak grote verschillen tussen de sociaal-demografische groepen (leeftijd, meisjes/jongens, autochtoon/allochtoon, milieu). Iedere groep vraagt om specifieke interventies wat de voorlichting betreft. De overheid heeft een spreekuur en een website gesubsidieerd waar jongeren met vragen terechtkunnen. Hulpverleners moeten attent zijn op de behoefte van adolescenten aan kennis en inzicht en op de aanwezigheid van angsten rondom de seksualiteit. Vaak worden deze angsten niet duidelijk geuit, maar indirect aan de orde gesteld via kleine klachtjes zoals jeuk, afscheiding of pijn.

Tienerzwangerschappen Het aantal abortussen in Nederland is sinds 2001 stabiel. Nederland heeft een van de laagste aantallen tienermoeders ter wereld. Het aantal tienermoeders 7 https://tienermoeders.nl neemt al jaren af. Sinds 2011 worden jaarlijks minder dan vijf op de duizend meisjes tussen de 15 en 20 jaar moeder. In de jaren zestig van de vorige eeuw waren het er nog ruim twintig op de duizend. In 2015 kregen 3,2 op de duizend meisjes onder de 20 jaar een kind. Een jaar eerder waren dit er nog 3,7. Bijna 80 % van de tienermoeders in 2015 was 18 of 19 jaar en 8 % was jonger dan 16. Het aantal tienermoeders is de laatste jaren in alle leeftijdsgroepen gedaald. Op dit vlak is wel sprake van grote verschillen in herkomst. Er is geen afname te zien bij meisjes van Antilliaanse of Surinaamse afkomst. De Rutgersstichting, Soa Aids Nederland en de Fiom proberen met voorlichting het aantal tienerzwangerschappen verder naar beneden te brengen (7 http://www.rutgers.nl). Het aantal abortussen bedraagt 5,3 per duizend meisjes. Ongeveer 63 % van de meisjes met een ongewenste zwangerschap kiest dus voor een abortus. De meesten van deze meisjes geven aan anticonceptie gebruikt te hebben (een derde een condoom en ongeveer een derde de pil). Dit laat zien dat er problemen zijn met het gebruik van de pil en het condoom. De aanstaande vader wordt weinig betrokken bij de zwangerschap. Meestal hebben beide partners vooraf niet gesproken over anticonceptie. De jongen neemt meestal aan dat dit wel door het meisje is geregeld. Bij een zwangerschap maken de meeste meisjes de keuze voor abortus zonder overleg met de verwekker. Jongens vinden het wel belangrijk om betrokken te zijn bij de besluitvorming rond de zwangerschap, maar hebben hierin begeleiding nodig (7 https://tienermoeders.nl).

39 1.7 · Gezinstypen

Voor zwangere meisjes onder de 16 jaar moet een voogd worden aangesteld, meisjes van 18 jaar en ouder krijgen zelf het ouderlijk gezag. In de tussenliggende jaren is dit onduidelijk. Het meisje kan wel het voogdijschap krijgen als zij kan aantonen dat zij verantwoordelijkheid kan dragen, huisvesting heeft, een studie heeft afgerond, steun heeft van professionele krachten en dergelijke. Gemeenten gaan hier wisselend mee om. Als het meisje niet het voogdijschap krijgt, is het voor haar moeilijk om een uitkering te regelen en huisvesting te krijgen.

Risicogedrag In de adolescentie is de jongere op zoek naar de eigen normen en waarden. Dit maakt dat hij experimenteert met allerlei vormen van gedrag. Dat experimenteren is echter niet altijd zonder risico’s. Tot welke groep de jongere behoort of waardoor hij zich aangesproken voelt, kan bepalend zijn voor hoe hij zich zal gedragen en hoe risicovol dit gedrag is. Te denken valt aan het gebruik van alcohol, tabak, drugs en medicijnen, gedrag in het verkeer en seksuele omgang. In de huidige samenleving is het steeds gangbaarder dat men zelf verantwoordelijk is voor de eigen gezondheid. Deze bewustwording moet ook de opgroeiende jongere doormaken. Allerlei voorlichtingscampagnes zijn hierop gericht, van minder roken tot aidspreventie. Deze campagnes kunnen succesvol zijn; een probleem bij het aanleren of veranderen van gedrag bij de jongere is echter de invloed die de groep op hem heeft. Deze groep levert het voorbeeldgedrag waarop de jongere zich zal richten. Een probleem dat de laatste jaren steeds meer aandacht vraagt, is het zogenoemde comazuipen (lees verder over alcoholmisbruik 7 par. 5.4). De overheid vraagt diverse groeperingen die belang hebben bij de verkoop van potentieel schadelijke genotsmiddelen (tabaksindustrie, horeca) zich te matigen in hun reclameuitingen en in de verkoop aan jongeren. Inmiddels is leeftijd waarop alcohol en tabak mogen worden gekocht verhoogd naar 18 jaar. De koper jonger dan 25 jaar moet zich op verzoek kunnen legitimeren.

Jeugdpuistjes Jeugdpuistjes (acne) zijn op zich onschuldig, maar voor veel tieners vormen zij een grote ramp (7 https://www.huidarts. com). Onder invloed van de veranderde hormoonhuishouding scheidt de huid meer talg af, waardoor de puistjes ontstaan. Onderzoek heeft inmiddels aangetoond dat melkproducten en suikers de acne kunnen doen verergeren. Slechte hygiëne kan de situatie verergeren doordat bacteriën een kans krijgen. De volgende tips kunnen mogelijk helpen. 5 De jongere moet geleerd worden de huid goed schoon te houden met zeep of een vervangend product dat de zuurgraad niet aantast. 5 Het uitdrukken van puistjes en mee-eters kan infecties veroorzaken. Dit moet alleen gebeuren op een goed gereinigde huid met behulp van een zogenoemde comedonenlepel. Een schoonheidsspecialiste kan de jongere hierbij behulpzaam zijn.

5 De huid moet voorzichtig worden behandeld: niet wrijven, maar deppen. Allerlei prikkelende stoffen en luchtjes (aftershaves) kunnen beter vermeden worden. 5 Zorg voor veel drinken en een goede stoelgang zodat afvalproducten via deze weg het lichaam kunnen verlaten. 5 Met het voorschrijven van een speciale anticonceptiepil kan ernstige acne bij meisjes bestreden worden. 5 Zonnebaden helpt om de huid er beter te laten uitzien, maar door de dunner wordende ozonlaag moet de jongere hiermee voorzichtig omgaan. 5 Jongeren bij wie de acne leidt tot ernstige littekenvorming kunnen een huidarts consulteren.

Vermoeidheid De puber kan zich soms wat slungelig voortbewegen of onderuitgezakt in zijn stoel hangen. Enerzijds kan dit voortkomen uit de veranderde lichaamshouding door de toename van de lengte, anderzijds moet men bedacht zijn op vermoeidheid. De jaren van puberteit en adolescentie vormen een turbulente tijd. Door het veranderde bioritme komt de adolescent bijna nooit toe aan de negen tot negenenhalf uur slaap die hij nodig heeft. Hij kan hierdoor een chronisch slaaptekort opbouwen. Met een slaaptekort is het moeilijk informatie te onthouden en wordt de toch al labiele gemoedstoestand nog meer onder druk gezet. Dit kan leiden tot depressie en aantasting van het immuunsysteem. Sociaal-emotionele factoren maken dat de jongere zeer actief is, laat naar bed gaat en onder spanning staat. Bovendien wordt het de laatste jaren weer gangbaarder dat men vanaf 16 jaar of eerder een baantje neemt. Er is sprake van een snelle fysiologische groei, waarbij de jongere niet altijd de juiste voedingsstoffen tot zich neemt. Vooral meisjes kunnen last hebben van bloedarmoede. Wanneer de vermoeidheid niet overmatig is, kan deze als een normaal verschijnsel van de puberteit en adolescentie worden beschouwd. Toch ligt er een taak voor de ouders om te bewaken dat alle bovengenoemde zaken in balans blijven. Natuurlijk zal de adolescent het hiermee niet altijd eens zijn. Blijft hij echter langdurig moe, zelfs na een rustperiode, dan moet de oorzaak hiervan worden opgespoord. 1.7

Gezinstypen

Er zijn legio manieren om gezinnen te typeren. Dat komt omdat er veel verschillende factoren zijn waarop gezinnen zich kunnen onderscheiden, bijvoorbeeld door gezinssamenstelling, cultuur of land waar men vandaan komt, wijze van interactie en communicatie, sociale gelaagdheid en ervaringen die in het gezin plaatsvinden. Hierover zijn inmiddels vele boeken geschreven. Om het in deze paragraaf beknopt te houden, wordt het gezin beschreven vanuit drie invalshoeken: 5 de structuren en machtsverhoudingen binnen het gezin; 5 de positie die het gezin heeft in de maatschappij; 5 de draagkracht door gebeurtenissen die plaats kunnen vinden in gezinnen.

1

Hoofdstuk 1 · Het gezonde kind

40

1

. Tabel 1.8 Gezinsculturen centrale waarden F-cultuur

centrale waarden G-cultuur

voorkomen van: gezichtsverlies, schaamte, schande nastreven van: eer, respect, externe waardering groepseer: familie, eervol gedrag verhoogt aanzien, vrouw zwakke schakel familie-eer opvoeding: angst voor schaamte, veel lijfstraffen, belonen van respect

voorkomen van: schuld nastreven van: zelfwaardering en persoonlijk geluk, integriteit persoonlijk succes: persoonlijke presentaties verhogen aanzien, innerlijke rijkdom opvoeding: angst voor schuld, veel discussie en uitleg, aanmoedigen van zelfstandigheid communicatie: directe communicatie, oog in oog, directe confrontaties, feiten belangrijker dan aanzien, emoties worden onderdrukt

communicatie: indirect, tussenpersonen, openlijke confrontaties vermijden, eer belangrijkers dan feiten, emoties worden bij conflicten getoond

1.7.1

Machtsverhoudingen

Al vele eeuwen en in vrijwel alle landen is het gezin de belangrijkste primaire sociale groep waarin mensen samenleven. In Nederland kent men het kerngezin (vader, moeder en een aantal kinderen), maar er zijn vele varianten mogelijk in deze samenstelling. Meerdere vaders en moeders met kinderen van verschillende partners of meerdere generaties kunnen onderdeel zijn van een gezin. Gezinnen kunnen gezien worden als kleine ministaatjes in het grotere geheel van de samenleving. Binnen een gezin leven meerdere personen van verschillende leeftijden met hun eigen wensen en belangen, waarvoor leiderschap nodig is en onderlinge afstemming om eenieder een eigen plaats te geven. Het gezin is ook de plek waar de meest kwetsbare mensen in de samenleving (zuigelingen, kinderen en bejaarden) aandacht en zorg krijgen. In die zin moet het gezin gezien worden als een veilige haven voor de meest kwetsbaren in de samenleving. Tot slot en niet onbelangrijk is het gezin de plek waar de mens ondersteund wordt in zijn gehele ontwikkeling. Dat zijn drie grote taken voor een gezin, die lang niet altijd vlekkeloos worden uitgevoerd. Zo’n gemeenschap van mensen vraagt om een bepaalde structuur om het individuele belang in overeenstemming te brengen met het groepsbelang, zodat alle gezinsleden tot hun recht kunnen komen. Een dergelijke structuur wordt in grote mate bepaald door de cultuur in de samenleving als geheel. Hoogleraar interculturele communicatie David Pinto onderscheidde in de jaren negentig van de vorige eeuw de F- en de G-cultuur (zie .tab. 1.8). In de F-cultuur staat de groep centraal en in G-cultuur het individu. Als de groep centraal staat, dienen de (gezins)leden zich te houden aan de regels van die groep. Indien dit niet gebeurt, is sprake van schande en eerverlies voor de groep. In F-culturen is het voorkomen van gezichtsverlies en schaamte een belangrijke waarde. Daarvoor bestaan vaste afspraken over regels

(bijvoorbeeld rond gedrag, kleding, uitingsvormen) en vaststaande rollen (man-vrouwverhouding, hiërarchie). In G-culturen waarin het individu centraal staat is het nastreven van zelfontplooiing en persoonlijke prestaties van groot belang. Het individuele (gezins)lid dient zijn talenten zo goed mogelijk te benutten, anders is hij schuldig aan de groep/ de ouders. Het opgroeiende (gezins)lid wordt zo veel mogelijk gestimuleerd om zich te ontwikkelen. Deze verschillende culturen zijn overal te herkennen, zowel binnen Nederlandse en Belgische samenlevingsvormen als binnen samenlevingsvormen bij groepen met een migrantenachtergrond. In meer traditionele omgevingen waar het doorgeven van belangrijke waarden rond het leven als principieel wordt ervaren, komt de F-cultuur meer voor. Vaak zijn deze principes vervat in een religie (christendom of islam) of in een ideologie (communisme of socialisme). Als sprake is van meer welvaart en hogere opleidingen ontstaat vaak een G-cultuur. Door een hogere opleiding en meer ruimte voor het individu ontwikkelt het (gezins)lid vaardigheid in het maken van afwegingen (reflecteren) en het spreken daarover (discussiëren). Belangrijke principes zijn het verwerven van zelfstandigheid en een sociale en economische status (opleiding en geld, voortkomend uit het kapitalisme). In opvoedingsstijlen (7 https://opvoedingsstijlen.wikispaces. com) zijn deze culturen terug te vinden. Bij de G-cultuur zullen de emotionele betrokkenheid van de ouders en de mate van autonomie groter zijn dan bij de F-cultuur. De communicatie in de G-cultuur is meer gericht op afstemmen en begrijpen in plaats van op instrueren en opvolgen, zoals in de F-cultuur. In een cultuur die meer gericht is op het individu zal het ervaringsleren (zie het ‘breinleren’ 7 par. Schoenen en kleding) een grotere invloed hebben op de ontwikkeling. 1.7.2

Sociaaleconomische status

De sociaaleconomische status (SES) van het gezin blijkt een belangrijke factor te zijn voor het welzijn van het kind. Vaak is sprake van een opeenstapeling van problemen, wat maakt dat het gezin kwetsbaar wordt. Ook hier blijkt weer dat de scheidslijn bij deze invalshoek niet loopt tussen gezinnen met een Nederlandse of Belgische cultuur en gezinnen met een migrantenachtergrond, maar veeleer tussen hoog- en laagopgeleiden. Laaggeletterdheid (slecht of niet kunnen lezen of schrijven) en laagopgeleid zijn leiden tot een kwetsbare positie in de samenleving. Bij een economische crisis (zoals in de jaren 2008–2016) verliezen de kostwinners uit deze groep vaak hun baan en komt het gezin hierdoor in armoede terecht. Dit heeft voor kinderen veel gevolgen. Eén op de drie armen in Nederland is een kind. Van de kinderen onder de 12 jaar blijkt 12 % arm te zijn (288.000 kinderen) (7 https://digitaal.scp.nl). In België leeft één op de vijf kinderen (18,8 %) jonger dan 18 jaar in een gezin met een inkomen onder de armoedegrensdrempel. Tien jaar geleden was dat 15,9 %. Het gaat vooral om kinderen in eenoudergezinnen (36,4 %) en grote gezinnen (20,0 %), kinderen van laagopgeleide ouders (53,8 %) en

41 Literatuur

kinderen met ouders die geboren zijn buiten België (37,2 %). Kinderen in een gezin waar bijna niemand werkt, lopen het grootste risico (73,6 %) op armoede. Bijna 7 % van de kinderen leeft in een gezin met erg weinig materiële middelen (7 http:// www.hln.be, 7 http://www.armoedebestrijding.be). Voor deze kinderen is het meedoen aan sport of hobby’s een te dure aangelegenheid. Het is zelfs maar de vraag of deze kinderen met hun verjaardag of bij de sinterklaasviering cadeautjes krijgen. Op school kunnen zij negatief opvallen doordat zij niet de nieuwste kleding dragen en niet mee kunnen met een schoolreisje of kinderfeestjes. Na het twaalfde jaar verbetert de financiële situatie doordat jongeren zelf geld kunnen verdienen. Het gevaar dat hier bestaat is, dat deze jongeren, die goedkope arbeidskrachten zijn, hun schoolcarrière afbreken om geld te verdienen. Zij verliezen hun ongeschoolde baan als ze ouder zijn en zij ‘te duur’ worden. Een goede opleiding blijkt vaak de sleutel tot betere omstandigheden. Zo blijken gezinnen met een hoge SES veel meer gebruik te maken van hulpbronnen (zoals informatie of geldbudgetten bij ziekte) en te beschikken over meer netwerken (bijvoorbeeld persoonlijke contacten in de zorg of onderwijs), die invloed kunnen uitoefenen voor hun belangen. Maar juist in gezinnen met een lage SES blijkt de onderwijscarrière reproductief te zijn. Met andere woorden: de kinderen treden in het voetspoor van hun ouders. Het feit dat de ouders van deze gezinnen zelf geen of een lage scholing hebben genoten, maakt dat hun kinderen opgroeien in een minder rijke leeromgeving (kranten, boeken, internet, museumbezoek en dergelijke) die hen minder uitdaagt tot ervaringsleren en ontdekken van eigen mogelijkheden. Programma’s binnen de jeugdzorg proberen deze gezinnen tijdig te helpen met opvoedingsondersteuning (7 http://www.vkjp.nl). 1.7.3

Draagkracht en draaglast

In ieder gezin kunnen gebeurtenissen voorkomen die het gezin tijdelijk of zelfs blijvend ontwrichten, zoals ziekte of verlies van gezinsleden, verlies van sociale status, huis of financiële middelen, conflicten en scheiding, het ontstaan van éénoudergezinnen en moeten vluchten voor oorlog of hongersnood. De hiervoor beschreven factoren spelen zeker een rol bij de manier waarop het gezin met dergelijke gebeurtenissen omgaat. Daarnaast is hier van belang over hoeveel draagkracht de verschillende gezinsleden beschikken. Als ze kinderen krijgen, krijgen ouders ook opvoedingstaken. Gaandeweg ontwikkelen ze opvoedingsvaardigheden om die taken te kunnen uitvoeren. Bij de meeste ouders zijn de opvoedingstaken in evenwicht met de opvoedingsvaardigheden, maar bij ernstige gebeurtenissen kunnen deze vaardigheden tekortschieten of raken ouders overbelast. Hoe dit verloopt, kan per gezin verschillen. Leeftijd (tienermoeders), migratieachtergrond (vluchtelingen) of SES (bijstandsmoeder) zijn dan niet altijd bepalend. Waar sommige gezinsleden volledig murw worden geslagen, blijken anderen te beschikken over een levensdrang en uithoudingsvermogen waardoor zij kans zien om hun leven

en dat van hun gezin weer opnieuw vorm te geven. In het Balansmodel van Bakker (zie 7 par. 2.3.3) (7 https://www.nji.nl) worden in het microsysteem verschillende beschermende factoren beschreven die de draagkracht verhogen, zoals positieve jeugdervaringen (waardoor een positief zelfbeeld ontstaat), een stabiele persoonlijkheid en affectieve gezinsrelaties. Door deze factoren kan een goede gezins-coping (het bieden van ondersteuning, troost, hulp en bemoediging aan degene die dit nodig heeft) ontstaan. Op basis van de individuele persoonlijkheid kunnen verschillende copingstrategieën gehanteerd worden. Bij probleemgerichte coping probeert het gezinslid het probleem op te lossen door het te analyseren en aan te pakken. Eventueel vraagt het gezinslid hierbij steun aan anderen. Bij emotiegerichte coping probeert het gezinslid de emoties te kanaliseren door deze te uiten en te delen en door troost te zoeken bij anderen. Eventueel kan afleiding ook helpen. Bij responsgerichte coping zoekt het gezinslid naar kracht in bronnen van buiten (religie, natuurwetten) of probeert het met bijvoorbeeld meditatie rust en acceptatie te vinden. Indien de gezinsleden de verschillende stijlen bij elkaar herkennen en accepteren of versterken, dan zal de draagkracht in het gezin groot zijn. Als dit niet lukt, zullen gezinsleden minder effectieve copingmechanismen inzetten, zoals het vermijden van het probleem of irreële wensgedachten; afleiding zoeken in genotsmiddelen (tot verslaving toe); negatieve uitingen van emoties die leiden tot spanning, frustratie en agressie; piekeren en ontwikkelen van schuldgevoelens. Onderzoek wijst uit dat 40 % van de ouders van zorgintensieve kinderen relatieproblemen heeft (7 https://www.nji.nl). In 7 par. 3.2 en in 7 H. 2 is meer te lezen over de ondersteuning van gezinnen. Literatuur Adriaenssens, P. (1999). Opvoeden is een groeiproces: Wegwijzer voor vaders en moeders. Houten/Tielt: Lannoo. Bowlby, J. (1969). Attachment and loss (Vol. I). New York: Basic Books. Crone, E. (2009). Het puberend brein (14e druk). Amsterdam: Bert Bakker. Delfos, M.F. (2009). Ontwikkeling in vogelvlucht (5e druk). Amsterdam: Pearson. Erikson, E. (1974). Het kind en de samenleving. Utrecht: Het Spectrum. Grift, B. van der (2010). Kinderkoppie. Amsterdam: SWP. GGD Den Haag (2004). Groei op. Het vernieuwde groeiboek. Gezondheidsvoorlichting en Opvoeding. Den Haag: GGD. Groenman, N. H. (1991). Menselijk gedrag en communicatie in de gezondheidszorg. Leiden: Spruyt, Van Mantgem & De Does. Heyster, H., & Verheyen, H. (2016). Psychologie voor kinderverpleegkundigen (6e, ongewijzigde druk). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Helden, J. van der, & Bekkering, H. (2016). De lerende mens (2e druk). Amsterdam: Boom. Hill, P., & Humphrey, P. (1982). Human growth and development through-out life. New York: Wiley. JGZ-richtlijn Preventie Wiegendood (2009). Utrecht: NJC. Jolles, J. (2016). Het tienerbrein (4e druk). Amsterdam: Amsterdam University Press. Kohnstamm, R. (2009). Kleine ontwikkelingspsychologie (3e druk). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Loevinger, J. (1998). Completing a life sentence. In P. Westenberg, A. Blasi & L. Cohn (Eds.), Personality development. Theoretical, empirical, and clinical investigations of Loevinger’s conception of ego-development (pp. 347–354). Mahwah: Erlbaum.

1

42

1

Hoofdstuk 1 · Het gezonde kind

Marlow, D. (1974). Textbook of pediatric nursing. Philadelphia: W.B. Saunders. Mönks, F., & Knoers, M. (2009). Ontwikkelingspsychologie (13e druk). Assen: Van Gorcum. Piaget, J. (1970). De psychologie van de intelligentie. Amsterdam: De Bussy. Pinto, D. (2007). Interculturele communicatie, een stap verder. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Schuil, P. B., Bolscer, D. J. A., Brouwers-de Jong, E. A. et al. (2000). Nederlands leerboek voor de jeugdgezondheidszorg (4e druk). Assen: Van Gorcum. Schuster, C., & Ashburn, S. (1980). The process of human development. A holistic approach. Boston: Little, Brown & Company. Sitskoorn, M. (2015). Ik2, de beste versie van jezelf. Vakmedianet.

Websites 7 www.bedplassen.org: Informatie over bed- en broekplassen en hulpmiddelen bij het behandelen hiervan en een helpdesk.

7 www.degezondeschoolkantine.nl: Informatie van het Voedingscentrum aan scholen over het inrichten van een gezonde schoolkantine en aan welke eisen deze moet voldoen. 7 www.igj.nl/: De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd houdt toezicht op de Jeugdwet. Daarbij werken we nauw samen met de Inspectie Veiligheid en Justitie. Samen zijn we verantwoordelijk voor het bewaken van de kwaliteit en de veiligheid van de jeugdhulp, de jeugdbescherming en jeugdreclassering en de andere aanbieders in het jeugddomein. Daarnaast zien wij toe op de naleving van de wetgeving. 7 www.ivorenkruis.nl: Adviezen over gebitsverzorging van kinderen. 7 www.mijnkindonline.nl: Informatie van het Kenniscentrum Jeugd en Media over het gebruik van media door kinderen in verschillende leeftijdscategorieën. 7 www.pestweb.nl: Door het ministerie van OCW ingesteld als laagdrempelig expertisecentrum voor kennis, ondersteuning en advies op het gebied van pesten op school. Pestweb bestaat sinds 1 april 2004 en is een onderdeel van het Centrum voor School en Veiligheid, waarin de expertise van het Project Preventie Seksuele Intimidatie (PPSI), van Pestweb en van Gay & School is samengebracht. 7 www.rutgerswpf.nl: Rutgers WPF is een gerenommeerd kenniscentrum op het gebied van seksuele en reproductieve gezondheid en rechten; op de site is over deze onderwerpen informatie te vinden (vooral gericht op jongeren, vrouwen en mensen met een beperking). 7 www.sense.info: Voor vragen over seksualiteit. 7 www.tienermoeders.nl: Informatie voor zwangere meiden en tienerof jonge moeders. Ook jonge (aanstaande) vaders en andere geïnteresseerden kunnen hier terecht. Ze kunnen op deze website met elkaar in contact komen, ervaringen van andere jonge moeders lezen en praktische informatie vinden. 7 www.voedingscentrum.nl: Informatie over voeding.

Aanbevolen Websites Vlaanderen 7 http://www.kindengezin.be/ontwikkeling/Link over de ontwikkeling van het kind.

7 http://www.kindengezin.be/gezondheid-en-vaccineren/groei/Groei. 7 http://www.kindengezin.be/brochures-en-filmpjes/brochures/: Wetenschappelijk dossier Kind en Gezin rond de thema’s huilen en veilig slapen. 7 http://www.kindengezin.be/brochures-en-filmpjes/brochures/: Brochures Kind en Gezin voor ouders over huilen. 7 http://www.ckg.be/home.html: Informatie van het Centrum voor Kinderzorg en Gezinsondersteuning. 7 http://www.allesoverseks.be/: Preventiesite van SENSOA. 7 http://www.groeimee.be/: Informatie over opvoeding. 7 http://www.expoo.be/: Informatie over opvoeding. 7 https://www.medianest.be/: Informatie over opvoeding en (social) media. 7 http://www.sensoa.be/: Informatie over seksuele opvoeding.

43

Jeugdgezondheidszorg in Nederland en Vlaanderen A. Westmaas, M. Bulcke en M. Schoofs

2.1 Jeugdgezondheidszorg in Nederland – 45 2.1.1 Jeugdgezondheidszorg – 45 2.1.2 Historie en visie – 45 2.1.3 Professionals – 46

2.2 Wetgeving – 46 2.2.1 Wet publieke gezondheid (Wpg) – 46 2.2.2 Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) – 47 2.2.3 Jeugdwet – 47

2.3 Uitvoering jeugdgezondheidszorg 0–18 jaar – 47 2.3.1 Basispakket Jeugdgezondheidszorg – 48 2.3.2 Systematisch volgen van de lichamelijke, psychosociale en cognitieve ontwikkeling – 48 2.3.3 Beoordelen van de ontwikkeling van kinderen, jongeren en het gezin – 49 2.3.4 Tijdig signaleren van problemen en vroegtijdig opsporen van specifieke stoornissen – 51 2.3.5 Landelijk Professioneel Kader – 51 2.3.6 Werkvormen jeugdverpleegkundige – 55 2.3.7 Voorlichtingsprogramma’s – 57 2.3.8 Ontwikkelingen in de jeugdgezondheidszorg – 59 2.3.9 Jeugdteams – 59

2.4 Jeugdgezondheidszorg in Vlaanderen – 61 2.4.1 Inleiding – 61 2.4.2 Doelstelling en onderliggende visie van Jeugdgezondheidszorg in Vlaanderen – 62 2.4.3 Organisatie Jeugdgezondheidszorg in Vlaanderen – 63 2.4.4 Centrum voor Leerlingenbegeleiding – 67 2.4.5 Jeugdgezondheidszorg en Jeugdhulp – 70 2.4.6 Opleiding verpleegkundigen JGZ – 71 2.4.7 Tot slot – 71

Literatuur – 71

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2018 R. Ulijn-ter Wal en K. Masolijn (Red.), Leerboek kinderverpleegkunde, https://doi.org/10.1007/978-90-368-1913-8_2

2

44

2

Hoofdstuk 2 · Jeugdgezondheidszorg in Nederland en Vlaanderen

45 2.1 · Jeugdgezondheidszorg in Nederland

2.1

Jeugdgezondheidszorg in Nederland

A. Westmaas Jonge ouders Dania en Kerim zijn de trotse ouders geworden van Lina. Twee weken na de geboorte van hun dochter komt de jeugdverpleegkundige van het consultatiebureau langs. Dania is daar heel blij mee; de kraamverzorgende is alweer een week weg en ze heeft veel vragen. De jeugdverpleegkundige vraagt van alles over de zwangerschap en de bevalling, maar ze kijkt vooral hoe het nu gaat met Lina en haar ouders. Dania heeft veel vragen: hoe vaak moet Lina drinken en krijgt ze wel genoeg borstvoeding binnen? Ze spuugt zo veel en ze huilt ook regelmatig, vooral ’s nachts. De jeugdverpleegkundige gaat uitgebreid op deze vragen in en stelt de ouders gerust. Ook vraagt ze hoe het met henzelf gaat, hoe ze zelf zijn opgevoed en hoe ze denken over de opvoeding van Lina. Het uur vliegt voorbij en Dania is een stuk geruster na het bezoek van de verpleegkundige. Over twee weken gaan ze naar de jeugdarts op het consultatiebureau en als ze Lina tussendoor wil wegen, kan ze naar het inloopspreekuur gaan.

In dit hoofdstuk wordt de jeugdgezondheidszorg (JGZ) behandeld. De achtergrond van de jeugdgezondheidszorg is terug te voeren op het Verdrag inzake de Rechten van het Kind (in 1989 aangenomen door de Algemene Vergadering van de Verenigde Naties). Veel van deze rechten zijn terug te vinden in de wettelijke kaders die de basis vormen voor de preventieve gezondheidszorg voor de jeugd (7 http://www.kinderrechten.nl). De jeugdgezondheidszorg volgt kinderen en jongeren tot en met de leeftijd van 18 jaar in hun ontwikkeling en probeert problemen tijdig te signaleren en te voorkomen. Steeds vaker start de jeugdgezondheidszorg bij de leeftijd van -9 maanden, dus al tijdens de zwangerschap van de aanstaande moeder. In dit hoofdstuk komen het historisch perspectief, de huidige visie op en uitgangspunten van de jeugdgezondheidszorg en de wetgeving hieromtrent aan de orde. Het Basispakket wordt nader uitgewerkt, met aandacht voor de verschillende werkvormen, en tot slot beschrijven we de ontwikkelingen in de JGZ. 2.1.1

Jeugdgezondheidszorg

Elk jaar worden er in Nederland ongeveer 175.000 kinderen geboren (ter vergelijking: rond de laatste eeuwwisseling waren dit ongeveer 200.000 kinderen). Al deze kinderen hebben recht op gezond opgroeien en hun ouders hebben recht op ondersteuning. Daarvoor is het jeugdgezondheidszorgsysteem ingericht, bij het grote publiek meestal beter bekend als ‘consultatiebureau’ en ‘schoolgezondheidsdienst/schoolarts’. Elke gemeente in Nederland telt, afhankelijk van haar omvang, één of meer consultatiebureaus, Centra voor Jeugd en Gezin (CJG) of Ouder- en Kindcentra (OKC) (7 https://www.jgzzhw.nl).

Jeugdgezondheidszorg is laagdrempelig, iedereen kan er zonder meer gebruik van maken. Elke gemeente is er zelf verantwoordelijk voor en voert er de regie over. Voorheen werd de zorg voor het jonge kind (0–4 jaar) voornamelijk uitgevoerd door thuiszorgorganisaties en die voor het schoolgaande kind (4–18 jaar) door de GGD. Op dit moment is bijna overal in Nederland de JGZ in één organisatie ondergebracht. Meestal is de 0–4-jarigenzorg overgenomen door de GGD, die daarmee de zorg levert voor kinderen van 0–18 jaar. De expertise van de consultatiebureaus wordt veelal ingezet bij de zorg van 0–4 jaar. In onder andere de regio’s Rijnmond en Zuid-Holland-West is een stichting Jeugdgezondheidszorg opgericht die de jeugdgezondheidszorg van 0 tot 18 jaar verricht, los van de algemene GGD-taken in de betreffende regio (7 www.vng.nl) 7 https:// www.ggdru.nl. Een verpleegkundige in de jeugdgezondheidszorg is een ‘jeugdverpleegkundige’; zij vormt een team samen met een jeugdarts en een assistente. Zij werkt outreachend, wat wil zeggen dat zij de kinderen thuis bezoekt. De jeugdverpleegkundige van het consultatiebureau bezoekt alle pasgeborenen thuis en nodigt de ouders uit om gebruik te maken van het consultatiebureau. De jeugdverpleegkundige voor de schoolgaande jeugd bezoekt de kinderen op de scholen in haar werkgebied. 2.1.2

Historie en visie

De jeugdgezondheidszorg is ontstaan aan het eind van de negentiende eeuw als antwoord op de grote epidemieën in die tijd en de onhygiënische situatie op onder andere scholen. Om het hoge sterftecijfer onder zuigelingen terug te dringen, ontstonden rond 1.900 de disciplines moederschapszorg en kinderhygiëne. De opening van het eerste consultatiebureau in Den Haag in 1901 wordt over het algemeen gezien als startpunt van de jeugdgezondheidszorg. De eerste schoolartsencentra volgden weldra. In de eerste jaren werd vooral aandacht besteed aan de verzorging van kinderen, later verschoof het accent naar het zo vroeg mogelijk onderkennen van stoornissen in de groei en de ontwikkeling van kinderen. Dit werd steeds verder uitgewerkt en later aangevuld met de ondersteuning en begeleiding van ouders bij de opvoeding. Het unieke aan de jeugdgezondheidszorg in Nederland is dat alle kinderen in zorg zijn bij de jeugdgezondheidszorg en dat er outreachend gewerkt wordt om ook daadwerkelijk alle kinderen in beeld te hebben en te houden. De jeugdgezondheidszorg is ingericht volgens het zogenoemde model van Lalonde. Marc Lalonde, voormalig minister van Volksgezondheid in Canada, ging ervan uit dat in de gezondheidszorg veel kwalen behandeld worden die het gevolg zijn van ongezonde gewoonten of een ziekmakend milieu. De voornaamste ziekten en doodsoorzaken komen voort uit de aanleg, de omgeving en de leefstijl van mensen. Het model van Lalonde gaat ervan uit dat de gezondheid van mensen bepaald wordt door: 5 intern milieu: erfelijke aanleg, groei en ontwikkeling; 5 extern milieu: de fysische en sociale omgeving, waarop je als individu vrijwel geen invloed kunt uitoefenen;

2

46

2

Hoofdstuk 2 · Jeugdgezondheidszorg in Nederland en Vlaanderen

5 leefstijl: keuzes die een mens maakt ten aanzien van de manier van leven, rust en ontspanning (bijvoorbeeld wel of niet bewegen, veilig vrijen, alcohol, drugs, gedrag in het verkeer); 5 zorgsysteem: het gebruik van het geheel van diensten en voorzieningen. De jeugdgezondheidszorg is analoog aan dit systeem ingericht naar: kind, gezin, omgeving, leefstijl en zorgsysteem. De legitimatie van de jeugdgezondheidszorg is terug te voeren op het Verdrag inzake de Rechten van het Kind, in 1989 aangenomen door de Algemene Vergadering van de Verenigde Naties. De wettelijke kaders die de basis vormen voor de preventieve gezondheidszorg voor de jeugd zijn gebaseerd op artikelen uit dit verdrag. De artikelen van het verdrag geven de jeugdverpleegkundige ook de plicht om zich ongevraagd te bemoeien (bemoeizorg) met en zo nodig in te grijpen bij verwaarlozing, mishandeling en misbruik van kinderen. De jeugdverpleegkundige houdt zich bezig met preventie. Uitgaande van de Beroepscode Verpleging en Verzorging betekent preventie: het bevorderen van gezondheid, het voorkomen van ziekte, het herstellen van gezondheid en het verlichten van lijden. De jeugdverpleegkundige is voornamelijk met de eerste twee onderdelen belast: het bevorderen van gezondheid en het voorkomen van ziekte. Jeugdgezondheidszorg is te karakteriseren met zes begrippen. 1. Jeugdgezondheidszorg is collectief: het gaat om alle kinderen in het desbetreffende werkgebied, c.q. alle kinderen in Nederland, en er wordt outreachend gewerkt om alle kinderen te bereiken. 2. Jeugdgezondheidszorg is preventief: het gaat om het voorkomen van achterstanden en het bevorderen van gezondheid. 3. Jeugdgezondheidszorg wordt programmatisch aangeboden, met zo mogelijk wetenschappelijk verantwoorde programma’s. 4. Jeugdgezondheidszorg wordt actief aangeboden: er wordt niet gewacht tot de ouder met een hulpvraag komt (in tegenstelling tot de curatieve zorg). 5. Jeugdgezondheidszorg is vraaggestuurd: er wordt uitgegaan van wat de ouder van het kind precies vraagt en er worden ook non-verbale risicosignalen en de door de professional gesignaleerde problemen gebruikt om die vraag te kunnen duiden. 6. Er is preventie op maat, dus zorg bij specifieke hulpvragen. Resultaten van preventie Dankzij preventieve screening wordt ieder jaar een betere ontwikkeling van 2.200 kinderen gerealiseerd en worden twintig sterfgevallen voorkomen. Door de hielprik worden per jaar tweehonderd kinderen behoed voor een handicap en dertig sterfgevallen voorkomen.

Dankzij preventieve voorlichting worden jaarlijks 170 sterfgevallen door wiegendood voorkomen. Bron: 7 http://ajnjeugdartsen.nl en 7 http://geboortezorg. actiz.nl.

2.1.3

Professionals

Jeugdverpleegkundigen zijn verpleegkundigen op hbo-niveau en zijn afgestudeerd in een relevant opleidingsgebied met betrekking tot jeugd, preventie en maatschappelijke gezondheidszorg. Sinds de invoering van de bachelor-masterstructuur zijn hierbij vele varianten mogelijk, afhankelijk van de hogeschool: publieke gezondheid en wijkgericht werken, kind en jeugd, maatschappelijke gezondheid, preventieve zorg enzovoort. Daarnaast biedt een aantal hogescholen de post-hboopleiding jeugdgezondheidszorg aan en de post-hbo-opleiding maatschappij en gezondheidszorg, profiel jeugdverpleegkundige. De jeugdassistente is ofwel een doktersassistente die geprotocolleerde screening en triage uitvoert (meestal bij 5-jarigen) of degene die de ouders op het consultatiebureau ontvangt, de kinderen weegt en meet en afspraken met ouders maakt. Jeugdartsen hebben zich na de studie geneeskunde gespecialiseerd door de eerste fase te volgen van de tweejarige opleiding arts Maatschappij en Gezondheid (M&G), profiel jeugdgezondheidszorg. Desgewenst kan ook een tweede fase arts M&G gevolgd worden. Deze laatste opleiding kan als beroepsgerichte fase worden uitgevoerd of als fase waarin de nadruk ligt op beleid, management, innovatie en wetenschap. Jeugdverpleegkundigen en jeugdartsen werken zelfstandig, vormen samen met de assistente een werkeenheid en maken deel uit van een team met verschillende collega’s. 2.2

Wetgeving

2.2.1

Wet publieke gezondheid (Wpg)

Sinds 1 december 2008 vervangt de Wet publieke gezondheid (Wpg) de Wet collectieve preventie volksgezondheid die vanaf januari 2003 in werking was. In de Wpg is aangegeven welke taken de JGZ heeft op het terrein van de publieke gezondheidszorg voor 0- tot 18-jarigen. In het Besluit publieke gezondheid zijn de gemeentelijke taken uit de Wpg verder uitgewerkt. Deze taken staan beschreven in het Basispakket Jeugdgezondheidszorg 0–18 jaar. Aanvullend is op 1 juli 2010 een wetsartikel in werking getreden dat de JGZ verplicht om de gegevens bij de uitvoering van de taken digitaal op te slaan. De Nederlandse gemeenten zijn verantwoordelijk voor de uitvoering van de jeugdgezondheidszorg en de afstemming van de zorgbehoefte van groepen kinderen en jongeren binnen het lokale jeugdbeleid. De taken van de JGZ zijn ondergebracht bij de GGD, een thuiszorg- of een JGZ-organisatie in de betreffende gemeente.

47 2.3 · Uitvoering jeugdgezondheidszorg 0–18 jaar

Vanuit de Wpg wordt het Basispakket Jeugdgezondheidszorg uitgevoerd. Dit is als volgt gedefinieerd: Wet publieke gezondheid (Wpg) Het college van burgemeester en wethouders draagt in ieder geval zorg voor: 5 het op systematische wijze volgen en signaleren van ontwikkelingen in de gezondheidstoestand van jeugdigen en van gezondheidsbevorderende en -bedreigende factoren; 5 het ramen van de behoeften aan zorg; 5 de vroegtijdige opsporing en preventie van specifieke stoornissen, met uitzondering van het perinatale onderzoek op phenylketonurie (PKU), congenitale hypothyroïdie (CHT) en adrenogenitaal syndroom (AGS) en het aanbieden van vaccinaties voorkomend uit het Rijksvaccinatieprogramma; 5 het geven van voorlichting, advies, instructie en begeleiding; 5 het formuleren van maatregelen ter beïnvloeding van gezondheidsbedreigingen. Bron: Wet publieke gezondheid.

2.2.2

 et maatschappelijke ondersteuning W (Wmo)

De Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) is erop gericht mensen in het dagelijks leven te ondersteunen en hun participatie in de maatschappij te bevorderen. De wet regelt dan ook ondersteuning op vele vlakken in het dagelijks leven, variërend van zo lang mogelijk zelfstandig kunnen blijven wonen (door bijvoorbeeld hulp in de huishouding, hulpmiddelen, ondersteuning van mantelzorgers) tot het kunnen blijven meedoen in de samenleving (ondersteuning van vrijwilligers, bevorderen van onderlinge betrokkenheid enzovoort). De Wmo is sinds 1 januari 2007 van kracht en is in 2015 herzien. Zie verder 7 H. 9.6. Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) Maatschappelijke ondersteuning Wetsvoorstel Wmo 2015, artikel 1.1.1. Het begrip ‘maatschappelijke ondersteuning’ omvat: 5 bevorderen van de sociale samenhang, de mantelzorg en vrijwilligerswerk, de toegankelijkheid van voorzieningen, diensten en ruimten voor mensen met een beperking, de veiligheid en leefbaarheid in de gemeente, alsmede voorkomen en bestrijden van huiselijk geweld; 5 ondersteunen van de zelfredzaamheid en de participatie van personen met een beperking of met chronische psychische of psychosociale problemen, zo veel mogelijk in de eigen leefomgeving; 5 bieden van beschermd wonen en opvang.

Kinderen en hun ouders kunnen een beroep doen op de Wmo in geval zij ondersteuning nodig hebben bij de zelfredzaamheid en participatie van personen met een beperking om zo zelfstandig mogelijk te kunnen functioneren. 2.2.3

Jeugdwet

Op 1 januari 2015 is de Jeugdwet in werking getreden. Vanaf dit moment zijn de gemeenten verantwoordelijk voor de jeugdhulp die in hun gemeente nodig is. Het gaat om diverse vormen van hulp aan kinderen en jongeren tot 18 jaar, zoals ambulante hulpverlening, pleegzorg, verblijf in een jeugdinstelling, jeugdGGZ, en voor jeugd met een verstandelijke beperking. Ook de ondertoezichtstelling en voogdij en jeugdreclassering vallen onder de Jeugdwet. Gemeenten zijn vanuit deze wet verplicht: 5 de jeugdige te adviseren welke hulp het beste past; 5 samen met de jeugdige de goede vorm van jeugdhulp kiezen; 5 zorgen dat de gekozen jeugdhulp ook echt beschikbaar is. In alle gemeenten zijn hiervoor jeugdteams of sociale teams opgezet om de zorg die onder de Jeugdwet valt te coördineren en in te zetten. De preventieve zorg valt buiten de Jeugdwet, maar is nauw gelieerd aan de zorg die onder de Jeugdwet valt. Door eenduidige informatie en advies, goede signalering en toeleiding en/of lichte pedagogische hulp, die indien van toepassing gecoördineerd worden, wordt zwaardere zorg zoals jeugdzorg voorkomen. Naast de Wpg, de Wmo en de Jeugdwet zijn op de JGZ de volgende wetten van toepassing: 5 Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO); 5 Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG); 5 Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp) (zie verder 7 https://www.ncj.nl). 2.3

Uitvoering jeugdgezondheidszorg 0–18 jaar

De jeugdgezondheidszorg wordt steeds vaker integraal aangeboden aan de hele groep van 0–18 jaar. In veel g­ emeenten begint deze zelfs al tijdens de zwangerschap, in de vorm van zwangerschapscursussen, voorlichting over ouderschap (7 https://www.youtube.com), borstvoeding en extra ondersteuning van gezinnen in risicosituaties. De zorg voor kinderen van 0 tot 4 jaar vindt plaats via de consultatiebureaus. De zorg start met de berichtgeving van geboorte. Deze berichtgeving wordt via de Basisregistratie Personen (BRP), voorheen Gemeentelijke Basisadministratie (GBA) genoemd, doorgegeven aan de JGZ. De JGZ zorgt vervolgens voor het eerste contactmoment, te weten de neonatale screening. Vervolgens neemt de jeugdverpleegkundige contact

2

48

2

Hoofdstuk 2 · Jeugdgezondheidszorg in Nederland en Vlaanderen

op met het gezin om een afspraak te maken voor het zuigelingenhuisbezoek als de baby ongeveer twee weken oud is. Tijdens dit huisbezoek start de monitoring van het betreffende kind door het aanmaken van het digitale dossier. Tijdens het huisbezoek vraagt de jeugdverpleegkundige hoe de bevalling verlopen is en observeert ze het kind. De gegevens over de zwangerschap, de geboorte en de gezondheidstoestand van het kind en de ouders noteert zij in het dossier (met toestemming van de ouders). Tevens wordt gevraagd naar algemene gegevens over het gezin, de opleiding van de ouders en de eigen jeugd van de ouders en wordt stilgestaan bij hoe het met kind en ouders gaat. Vervolgens nodigt de jeugdverpleegkundige de ouders uit om gebruik te maken van het consultatiebureau en maakt zij een afspraak voor een eerste bezoek. De meeste ouders (95–98 %) geven hieraan gevolg. Sommige ouders willen geen gebruik maken van het reguliere consultatiebureau, maar bezoeken een antroposofisch consultatiebureau of de huisarts, of hun kind is al onder behandeling van een kinderarts. Ouders bezoeken het consultatiebureau (7 https://www.youtube.com) vervolgens regelmatig tot hun kind 4 jaar oud is. De ene keer hebben zij een afspraak met de arts, de volgende keer met de verpleegkundige. Op de leeftijd van 5 jaar (groep 2) vindt het eerste reguliere contactmoment in de schoolleeftijd plaats (7 http://www.groterworden.nl). In veel gemeenten vindt dit contactmoment plaats op een JGZ-locatie, maar het kan ook op de school zijn. De contactmomenten in groep 7 van de basisschool en klas 2 van het voortgezet onderwijs vinden wel vaak plaats op de school van het betreffende kind. Naast de drie reguliere contactmomenten in de schoolleeftijd wordt in veel gemeenten ook een logopedische screening gedaan rond de leeftijd van 5 jaar. De vaccinaties op de schoolleeftijd (9 jaar voor alle kinderen en 12 jaar alleen voor de meisjes) vinden wisselend plaats via vaccinatiespreekuren op de JGZ-locatie of via een groepsvaccinatie in bijvoorbeeld een sporthal (7 http://www.groterworden.nl). Voor de leeftijd van 15 à 16 jaar bestaat sinds 2013 een nieuw contactmoment. Het doel van dat jongerencontactmoment is om problematiek rondom bijvoorbeeld overgewicht, depressieve gevoelens/gedachten, middelengebruik en voortijdig schoolverlaten op tijd te kunnen aanpakken. De invulling van dit contactmoment verschilt per regio. Veelal bestaat het uit het beantwoorden van een uitgebreide vragenlijst. Op basis van antwoorden over bijvoorbeeld middelengebruik, gezinssituatie en zorgen over gezondheid wordt de jongere uitgenodigd voor een individueel gesprek. Daarnaast wordt op veel scholen terugkoppeling gegeven over de problematiek die speelt en worden zo nodig extra voorlichting en/of groepsactiviteiten georganiseerd. 2.3.1

Basispakket Jeugdgezondheidszorg

Sinds 1 januari 2015 is het Basispakket Jeugdgezondheidszorg van kracht. Dit Basispakket is een aanpassing en vernieuwing van het basistakenpakket dat in 2003 is ingevoerd. Tijdens alle

contactmomenten staat het Basispakket Jeugdgezondheidszorg 0–18 jaar centraal. Hierin is de preventieve gezondheidszorg voor ieder in Nederland woonachtig kind omschreven. De kern van het Basispakket Jeugdgezondheidszorg is: 5 systematisch volgen van de lichamelijke, psychosociale en cognitieve ontwikkeling van kinderen en jongeren; 5 beoordelen van de ontwikkeling in relatie tot sociale, pedagogische en fysieke omgeving van kinderen en jongeren en het gezin waarin ze opgroeien; 5 tijdig signaleren van problemen en vroegtijdig opsporen van specifieke stoornissen; 5 geven van preventieve voorlichting, advies, instructie en begeleiding, individueel of in groepen, gericht op het versterken van de eigen kracht van ouders en jongeren; 5 ontzorgen en normaliseren door het geven van voorlichting, advies en ondersteuning of door het voeren van enkele gesprekken om ouders en jongeren indien nodig te ondersteunen en gerust te stellen; 5 beoordelen of extra ondersteuning, hulp of zorg nodig is en direct de juiste zorg of hulp erbij halen; 5 samenwerken met professionals uit onderwijs, voorschoolse voorzieningen, verloskundigen, kraamzorg, jeugdhulp, huisartsen en andere curatieve zorgverleners, buurtteams en andere relevante partijen; 5 adviseren van gemeenten en scholen over collectieve maatregelen/activiteiten op basis van analyse van verkregen gegevens. Bron: Factsheet Basispakket JGZ (7 https://vng.nl). 2.3.2

 ystematisch volgen van de lichamelijke, S psychosociale en cognitieve ontwikkeling

De JGZ volgt systematisch de ontwikkelingen in de gezondheidstoestand van individuele kinderen, groepen kinderen en de hele populatie kinderen in een werkgebied. Op individueel niveau is het doel hiervan om bij een abnormaal verlopende ontwikkeling te interveniëren, bij risicogroepen om specifieke activiteiten op te zetten en op collectief niveau om gezondheidsprofielen op te stellen zodat gezondheidsbeleid kan worden ontwikkeld. Van ieder kind in Nederland wordt een dossier bijgehouden (voorheen het Integraal Dossier JGZ); sinds 1 juli 2010 is het verplicht om een digitaal dossier bij te houden. Hiervoor is de Basisdataset (BDS) ontwikkeld, waarin de items zijn opgenomen die minimaal geregistreerd moeten worden. De BDS zorgt voor eenduidigheid van alle digitale dossiers in Nederland. Dit houdt ook in dat de dossiers onderling kunnen worden uitgewisseld, want niet iedere organisatie werkt met hetzelfde digitale pakket. Nederland is uniek ten opzichte van andere landen wat betreft deze Basisdataset (7 https://www.ncj.nl). De BDS geldt als landelijke standaard waarvoor gegevens gevolgd en vastgelegd moeten worden. Van de gezondheidssituatie van het kind wordt het volgende longitudinaal bijgehouden: 5 algemene anamnese; 5 lichamelijke verschijning;

49 2.3 · Uitvoering jeugdgezondheidszorg 0–18 jaar

5 groei; 5 ontwikkeling (psychisch, motorisch, cognitief, sociaal, spraak-taal, seksueel); 5 functies (lichamelijk, psychisch, emotioneel, sociaal); 5 medisch-biologisch; 5 gedrag; 5 sociaal milieu; 5 fysiek milieu. Casus     |         |

De jeugdverpleegkundige ziet Ben op het consultatiebureau. Ben is 11 maanden en zit in een buggy. De verpleegkundige vraagt of hij uit de buggy kan worden gehaald. Ze ziet vervolgens een baby die op schoot zit en geen aanstalten maakt om te bewegen, terwijl baby’s van deze leeftijd juist vaak van schoot af willen. Bens moeder geeft aan dat hij ook nog niet goed los kan zitten en snel omvalt. Ben is nog niet begonnen met bewegen, laat staan kruipen of staan. Dit valt buiten de normale ontwikkeling en de jeugdverpleegkundige verwijst de ouders in overleg met de jeugdarts door naar Integrale Vroeghulp, waar een multidisciplinair team Ben gaat onderzoeken (7 www. integralevroeghulp.nl).

De jeugdverpleegkundige weet welke ontwikkelingsstadia een gezond kind doorloopt en ze weet dat ieder kind dat doet in zijn eigen tempo. Zij observeert de kinderen en signaleert afwijkingen in de groei en de ontwikkeling. Omdat de jeugdverpleegkundige zo veel gezonde kinderen ziet, weet zij snel wanneer een kind afwijkt van het gezonde gemiddelde. Hierbij wordt gesproken van een ‘pluis’- en een ‘niet-pluisgevoel’. Om dat gevoel te concretiseren, wordt een en ander nagevraagd en worden onder andere de huid, de houding, de motoriek en de voedingstoestand van het kind nagekeken. De jeugdverpleegkundige herkent afwijkingen in de groeicurve, bespreekt een afbuigende gewichtscurve met de ouders en geeft advies. Tevens voert zij het Van Wiechen-ontwikkelingsonderzoek uit om de ontwikkeling van het kind te volgen en tijdig een achterstand in de ontwikkeling te kunnen opsporen. Bij afwijkingen verwijst de jeugdverpleegkundige de ouders naar de jeugdarts voor verder onderzoek. In de schoolleeftijd wordt geen Van Wiechen-ontwikkelingsonderzoek uitgevoerd. Bij het onderzoek in groep 2, waarbij ouders aanwezig zijn, ligt de nadruk meer op de opvoeding, en bij de contactmomenten in groep 7 (meestal zonder ouders) en klas 2 (zonder ouders) meer op het psychosociale vlak. Daarbij worden diverse onderwerpen besproken, zoals hoe het kind zich voelt thuis, op school en in de groep, voeding, roken, alcohol/drugs en seksualiteit. Naast het gesprek verzamelt de jeugdverpleegkundige via vragenlijsten informatie bij ouders, kinderen en/of leerkrachten. Op basis van deze informatie wordt een inschatting van risicofactoren gemaakt en wordt zo nodig aanvullende zorg ingezet.

Als een gezin verhuist naar een andere woonplaats wordt het dossier, na toestemming van de ouders, doorgestuurd naar de betreffende JGZ-organisatie. Wanneer ouders geen toestemming verlenen voor het doorsturen van het dossier wordt dit in het dossier vermeld, zo mogelijk met reden. Tevens wordt de JGZ-organisatie in de nieuwe woonplaats van de ouders ervan op de hoogte gesteld dat het dossier niet wordt overgedragen. Als er zorgen bestaan over het gezin, kan het gezin in de Verwijsindex Risicojongeren (VIR) gemeld worden. Dit mag zonder toestemming van de ouders. De VIR is een digitaal systeem dat signalen van hulpverleners over jongeren in risicosituaties (tot 23 jaar) bij elkaar brengt. Als er een match is tussen de signalen mag alleen met toestemming van de ouders overleg tussen hulpverleners plaatsvinden, tenzij er een conflict van plichten bestaat. 2.3.3

 eoordelen van de ontwikkeling van B kinderen, jongeren en het gezin

De geboorte en de opvoeding van een kind kunnen mensen enorm uit hun evenwicht brengen. Sommige kinderen zijn gemakkelijk, andere hebben een sterk temperament en sommige ouders hebben steun in hun sociale omgeving, andere staan er helemaal alleen voor. Om gezond te zijn en te blijven, moet de verhouding tussen de draaglast en de draagkracht in evenwicht zijn. Bij het inschatten van de zorgbehoefte wordt onderzocht in welke mate de ouders de verzorging en opvoeding van het kind aankunnen. Het kan gaan om een kind met moeilijk gedrag, onervaren ouders, een jongere in isolement of groepen probleemjongeren. Ook wordt ingeschat in welke mate ouders behoefte hebben aan voorlichting. Het behoren tot een risicogroep kan tot ongewenste gezondheidsrisico’s leiden, bijvoorbeeld het hebben van een bepaalde afwijking of het wonen in een achterstandswijk. Deze afweging wordt in feite bij elk contact opnieuw gemaakt, en start bij het eerste contact. Voor het inschatten van de draagkracht en de draaglast en het vaststellen van risicogroepen wordt onder andere gebruikgemaakt van het Balansmodel van Bakker (zie .fig. 2.1). Daarnaast zijn hiervoor diverse vragenlijsten beschikbaar om een inschatting te kunnen maken, waaronder de Vragenlijst Stevig Ouderschap, het DMO-protocol van Samen Starten, het Kort Instrument voor de Pedagogische en Psychologische Probleem Inventarisatie (KIPPPI), de Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) en de Korte Indicatieve Vragenlijst voor Psychosociale problematiek bij Adolescenten (KIVPA). Sommige groepen kinderen en hun ouders lopen meer gezondheidsrisico’s dan andere. Zij verkeren in een achterstandssituatie. Bij prematuren, dysmaturen en chronisch zieke kinderen ligt de oorzaak van een mogelijke achterstand bij het kind zelf. Ouderkenmerken die het risico op achterstand bij kinderen vergroten, zijn: alleenstaand ouderschap, tienermoeders, langdurige werkloosheid, arbeidsongeschiktheid, verslaving en psychische problematiek. Risicovolle omgevingsfactoren die een rol spelen, zijn: ouders met een specifieke

2

50

2

Hoofdstuk 2 · Jeugdgezondheidszorg in Nederland en Vlaanderen

draaglast

draagkracht

ontwikkelings-, opvoedings- en levenstaken

kind-, ouder- en gezinsvaardigheden

risicofactoren (–)

beschermende factoren (+) I microsysteem

handicap negatief zelfbeeld laag geboortegewicht

1 kindfactoren

hoge intelligentie positief zelfbeeld

ziekte/stoornis verslaving negatief zelfbeeld jeugdtrauma’s

2 ouderfactoren

stabiele persoonlijkheid goede gezondheid positieve jeugdervaringen

autoritaire opvoedingsstijl echtscheiding conflicten

3 gezinsfactoren

opvoedingscompetentie affectieve gezinsrelaties

II mesosysteem isolement conflicten gebrekkige sociale bindingen sociale desintegratie verpaupering slechte sociale (buurt)voorzieningen

4 sociale (gezins)factoren

sociale steun familie / vrienden goede sociale bindingen

5 sociale (buurt)factoren

sociale cohesie goede en toegankelijke sociale en pedagogische infrastructuur onderwijs, zorg, welzijn

III macrosysteem armoede gebrekkige opleiding culturele minderheidsgroep afwijkende subculturele normen en waarden economische crisis werkloosheid discriminatie

. Figuur 2.1  Balansmodel (Bakker et al. 1997)

6 sociaaleconomische gezinsfactoren

7 culturele factoren

8 maatschappelijke factoren

goed inkomen/goede opleiding

normen en waarden in overeenstemming met dominante cultuur stabiel sociaal en politiek klimaat open tolerante samenleving

51 2.3 · Uitvoering jeugdgezondheidszorg 0–18 jaar

culturele afkomst, buitenlandse adoptie, asielzoekers- of vluchtelingenstatus en illegaliteit. Deze risicogroepen zijn in de Nederlandse literatuur beschreven. 2.3.4

 ijdig signaleren van problemen en T vroegtijdig opsporen van specifieke stoornissen

Voor de eerste en tweede screening (bij een negatieve eerste screening) wordt gebruikgemaakt van de oto-akoestische emissietest (OAE-methode). Voor de derde screening wordt de AABR-methode gebruikt (7 https://www.youtube.com). Na een negatief resultaat bij de derde screening wordt het kind doorverwezen naar een audiologisch centrum voor nader onderzoek en diagnostiek.

Screening spraak- en taalontwikkeling

Neonatale screening De neonatale screening bestaat uit de hielprik en de gehoortest en wordt uitgevoerd bij alle kinderen die in Nederland worden geboren.

Hielprik Alle pasgeborenen worden door de hielprik gescreend op twintig ziekten, te onderscheiden in endocrinologische aandoeningen zoals congenitale hypothyreoïdie (CHT) en adrenogenitaal syndroom (AGS) en stofwisselingsziekten zoals fenylketonurie (PKU), sikkelcelanemie en cystische fibrose (CF). Voor uitgebreide en actuele informatie over de hielprik: 7 http://www.rivm.nl. De hielprik kan vanaf drie dagen na de geboorte uitgevoerd worden, bij voorkeur vóór de achtste dag. Wanneer de hielprik gecombineerd wordt met de gehoorscreening, vindt deze plaats vanaf de vierde dag na de geboorte. Bij de hielprik wordt bloed afgenomen, dat in een streeklaboratorium wordt onderzocht. Bij een positieve uitslag wordt de hielprik zo snel mogelijk herhaald. Wanneer de tweede hielprik ook een positieve uitslag geeft, wordt het kind direct verwezen naar de kinderarts, opdat zo snel mogelijk begonnen kan worden met de behandeling. Door vroegtijdig te starten met de behandeling van bijvoorbeeld fenylketonurie kan hersenbeschadiging worden voorkomen. Vroegtijdige behandeling van congenitale hypothyreoïdie voorkomt een groei- en ontwikkelingsachterstand. De hielprik wordt thuis uitgevoerd door de jeugdverpleegkundige, kraamverzorgende of verloskundige. Als het kind nog in het ziekenhuis ligt, wordt de screening door de kinderverpleegkundige uitgevoerd.

Screening gehoor Screening van het gehoor (7 https://www.youtube.com) vindt plaats omdat gehoorstoornissen de spraak- en taalontwikkeling bij kinderen belemmeren. Zo vroeg mogelijk screenen leidt ertoe dat zo snel mogelijk de juiste behandeling kan ­worden ingezet. Alle in Nederland geboren kinderen worden gescreend. De kinderen die direct na hun geboorte zijn opgenomen in het ziekenhuis worden daar gescreend. Alle andere kinderen worden thuis (in combinatie met de hielprik) tussen de vierde en de achtste dag gescreend, of de gehoorscreening wordt in de tweede of derde week op het consultatiebureau gedaan.

Om het normale verloop van de spraak- en taalontwikkeling te testen, worden de taalitems uit het Van Wiechen-schema gebruikt. Sinds 2015 wordt de Handreiking Taalspraakontwikkeling bij jonge kinderen gebruikt tijdens het contactmoment op 2-jarige leeftijd. Aan de hand van specifieke vragen krijgt een kind een puntenscore. Is deze puntenscore niet volledig, dan kunnen via aanvullende vragen extra punten gescoord worden. Indien blijkt dat het kind niet het volledige aantal punten heeft gescoord, vindt een vervolgtraject plaats. Dit kan een extra onderzoek door een logopedist of jeugdarts zijn of een doorverwijzing naar het audiologisch centrum. Een niet volledig aantal punten is ook reden om een kind door te verwijzen naar voor- en vroegschoolse educatie (VVE), mits achterstand in taalspraakontwikkeling een verwijzingscriterium is in de desbetreffende gemeente. Op peuterspeelzalen en in kinderdagverblijven met VVE wordt extra aandacht besteed aan taalstimulering.

Screening visus Voor de screening op visuele stoornissen wordt gebruikgemaakt van de JGZ Richtlijn (2010) (7 https://www.ncj.nl). Wanneer een kind 3 jaar oud is, wordt het gezichtsvermogen (de visus) bepaald met de Amsterdamse plaatjeskaart en op de leeftijd van 4 en 5 jaar gebeurt dat nogmaals met de Landholt ringen C kaart (7 https://www.youtube.com). Onderzoek naar andere oogafwijkingen wordt door de jeugdarts gedaan en wordt hierna besproken.

Overige screeningen De overige screeningen worden uitgevoerd door de jeugdarts en behoren niet tot de taken van de jeugdverpleegkundige. Het gaat dan om onderzoek naar oogpathologie (zoals amblyopie, glaucoom, cataract), maldescensus testis, congenitale hartafwijkingen en congenitale heupdysplasie (.tab. 2.1). 2.3.5

Landelijk Professioneel Kader

In het Landelijk Professioneel Kader is uitgewerkt hoe JGZorganisaties hun Basispakket flexibel kunnen uitvoeren. Niet bij ieder kind is elk contactmoment noodzakelijk. Sommige contactmomenten zijn echter gekoppeld aan vaste leeftijden of momenten ‒ dit ligt vast in professionele richtlijnen of het Rijksvaccinatieprogramma. Ook de overgangen van de ene naar de andere ontwikkelingsfase zijn belangrijke momenten, waarbij teruggekeken wordt naar de vorige fase en geanticipeerd wordt op de volgende fase. Als het goed gaat met een kind, dan kan de JGZ-medewerker in overleg met ouders afwijken van het standaardschema (.tab. 2.2).

2

52

2

Hoofdstuk 2 · Jeugdgezondheidszorg in Nederland en Vlaanderen

. Tabel 2.1  Contactmomenten in de JGZ 0–18 jaar (1-1-2017)

. Tabel 2.1 Vervolg

leeftijd

contactmoment

tijdens contactmomenten te leveren producten/te verrichten taken

leeftijd

contactmoment

tijdens contactmomenten te leveren producten/te verrichten taken

4e tot 7e dag

huisbezoek

screening

14 maanden

consult

RVP (BMR + MenC)

2e week

huisbezoek

hielprik

groei

perceptief gehoorverlies

ontwikkelingsonderzoek

algemene anamnese

afsluiting zuigelingenperiode

sociaal milieu inschatten verhouding draagkracht/draaglast bepalen risicogroepen

inschatting zorg peuterperiode 18 maanden

consult

opvoedingsvragen

wettelijk verplichte voorlichting

4e week

consult

3 maanden

4 maanden

6 maanden

7,5 maanden

consult

consult

consult

consult

consult

anticiperende voorlichting

algemene anamnese, specifiek

toeleiding voor- en vroegschoolse educatie

spraak en taal

groei

functies, specifiek

autorisatie RVP

opvoedingsvragen

RVP (DKTP-Hib-HepB + Pneu)

3 jaar

consult

ontwikkelingsonderzoek, specifiek

groei

spraak en taal

RVP (DKTP-Hib-HepB + Pneu)

functies, specifiek

ontwikkelingsonderzoek

pedagogische observatie

groei

opsporing visuele stoornissen

RVP (DKTP-Hib-HepB + Pneu)

opvoedingsvragen

3,9 jaar

consult

groei

groei

bepalen ontvangen zorg

ontwikkelingsonderzoek

RVP (DKTP)

groei

opsporing visuele stoornissen

functies, specifiek

motoriek spraak/taal

consult

groei

medische achtergrond

ontwikkeling, specifiek

11 maanden

consult

ontwikkelingsonderzoek, specifiek

mondgedrag

consult

2 jaar

uitdiepen anamnese

voedingsadviezen

9 maanden

pedagogische observatie

dossiervorming

controle aangeboren/ erfelijke afwijkingen

8e week

functies, specifiek

5 jaar

screening

screening spraak- en taalstoornissen

5 jaar of groep 2 basis­ onderwijs

PGO

groei ontwikkeling, specifiek motorisch

ontwikkelingsonderzoek

relaties, omgang met andere kinderen

groei

functies, specifiek

vroegtijdige onderkenning visusstoornissen (VOV)

psychosociale ontwikkeling

RVP (DKTP-Hib-HepB + Pneu)

sociaal functioneren

groei

emotioneel functioneren

opsporing visuele stoornissen

53 2.3 · Uitvoering jeugdgezondheidszorg 0–18 jaar

. Tabel 2.1 Vervolg leeftijd

contactmoment

tijdens contactmomenten te leveren producten/te verrichten taken

9 jaar

individueel of groepsvaccinatie

RVP (DTP + BMR)

10 jaar of groep 7 basisonderwijs

PGO

groei, specifiek houdingsafwijkingen ontwikkeling functies, specifiek psychosociale ontwikkeling emotioneel functioneren sociaal functioneren gedrag, specifiek pesten/geweld

12 jaar

13 jaar of klas 2 voortgezet onderwijs

individueel of groepsvaccinatie

RVP (HPV in twee doses volgens schema 0–6 maanden) (alleen meisjes)

PGO

groei, specifiek houdingsafwijkingen ontwikkeling, specifiek puberteit gedrag, specifiek schoolverzuim

jongerencontactmoment (15–16 jaar)

vragenlijst en op indicatie individueel gesprek of groepsgerichte activiteiten

gericht op gezondheidsbevordering en leefstijl en voortijdig schoolverlaten

speciaal onderwijs

PGO

PGO bij aanmelding/toela­ ting voor het (v)so < 8 jaar: tweejaarlijks een PGO 8–18 jaar: driejaarlijks een PGO

BMR bof, mazelen, rode hond, DKTP difterie, kinkhoest, tetanus, polymyelitis, DTP difterie, tetanus, polymyelitis, HepB hepatitis B, Hib Haemophylus influenzae type B, HPV humaan papillomavirus, MenC meningokokken C, PGO preventief gezondheidsonderzoek, Pneu pneumokokken, vso (voortgezet) speciaal onderwijs, RPV Rijksvaccinatieprogramma.

Vaccinaties De uitvoering van het Rijksvaccinatieprogramma door de JGZ is van groot belang voor het behalen van een hoge vaccinatiegraad. De contactmomenten zijn hierop afgestemd. Het Rijksvaccinatieprogramma is door de minister vastgesteld na advisering door de Gezondheidsraad. Kinderen worden ingeënt tegen infectieziekten, omdat het doormaken van sommige infectieziekten dodelijk kan zijn en eventuele complicaties blijvende schade kunnen veroorzaken. In Nederland bestaat geen

vaccinatieplicht, wel een vaccinatierecht. Van alle ouders laat 95 % hun kinderen (vrijwillig) vaccineren. Deelname aan het Rijksvaccinatieprogramma is gratis. Vaccinaties zijn voorbehouden handelingen. Jeugdverpleegkundigen zijn conform de Wet BIG bevoegd om te vaccineren wanneer zij daartoe bekwaam zijn, er een uitvoeringsverzoek van de jeugdarts is en er geen contra-indicatie voor de vaccinatie bestaat. De jeugdarts geeft autorisatie door middel van een notitie in het Digitaal Dossier JGZ.

Geven van preventieve voorlichting, advies, instructie en begeleiding De overgangen tussen voorlichten, adviseren, instrueren en begeleiden zijn vloeiend, maar in alle gevallen staat de preventieve aard van de interventie voorop. De gezondheidsvoorlichtingprogramma’s worden naar hun aard onderscheiden in: 5 risicoreducerende voorlichting; 5 ontwikkelingsondersteunende voorlichting; 5 zorggerichte voorlichting. Voorlichting komt tijdens alle contactmomenten aan de orde. De voorlichting is vaak anticiperend en wordt altijd afgestemd op de voorlichtingsbehoefte en de al aanwezige kennis van de ouders. Sommige ouders willen informatie over het gedrag en de ontwikkelingsfase waarin het kind zich bevindt, andere ouders willen weten wat hun te wachten staat in de volgende ontwikkelingsfase. Met anticiperende voorlichting wordt het vergroten van kennis en inzicht bij de ouders nagestreefd, zodat zij kunnen bepalen hoe zij met het gedrag van hun kind willen omgaan. De verantwoordelijkheid voor de hierin te maken keuzes ligt uiteraard bij de ouders. Voorlichting vindt ook plaats in groepsverband, in de vorm van themabijeenkomsten, groepsbijeenkomsten en oudercursus­ sen. Groepsbijeenkomsten hebben als meerwaarde dat ouders onderling ervaringen kunnen uitwisselen. Ze kunnen zich in de ervaring van een ander herkennen en van elkaar leren. Dit vergroot de draagkracht van ouders, waardoor zij hun eigen opvoedingssituatie beter aankunnen. Tijdens themabijeenkomsten wordt één bepaald onderwerp behandeld, bijvoorbeeld huilen of koppigheid, en steeds vaker ook het omgaan met sociale media en de gevolgen van internetgebruik. Oudercursussen bestaan uit een aantal bijeenkomsten verspreid over een langere periode. Voorbeelden zijn: Aanstaand Ouderschap (tijdens de zwangerschap), Omgaan met je Baby, Peuter in Zicht!, Opvoeden & Zo en Puberoudercursus. Veelal zijn cursussen gericht op een specifieke ontwikkelingsfase, al dan niet aangepast aan een specifieke doelgroep, bijvoorbeeld ouders met een specifieke culturele achtergrond of kinderen met ADHD.

Ontzorgen en normaliseren Omgevingsfactoren zoals slechte huisvesting of armoede kunnen de gezondheid van een kind bedreigen, net als ouders die moeite hebben hun kind op te voeden of die hun kind structureel verwaarlozen of mishandelen. Ook de wijdere omgeving speelt een rol (een gevaarlijke verkeerssituatie of gebrek aan speelmogelijkheden of voorzieningen voor jeugdigen).

2

54

Hoofdstuk 2 · Jeugdgezondheidszorg in Nederland en Vlaanderen

. Tabel 2.2  Individuele preventieve activiteiten: JGZ-aanbod voor iedere jeugdige (Landelijk Professioneel Kader, uitvoering Basispakket Jeugdgezondheidszorg (JGZ), Nederlands Centrum Jeugdgezondheid)

2

ontwikkelingsfasen

contacten JGZ

preconceptie

deelname ketenzorg incl. overdracht/samenwerking en informatie-uitwisseling

prenataal

deelname ketenzorg incl. overdracht/samenwerking en informatie-uitwisseling

geboorte

onderbouwing activiteiten tijdens contacten

overdracht van verloskundige en kraamzorg naar JGZ

4e tot 7e dag

in deze periode wordt 1 contact aangeboden

2e week t/m 6 maanden

in deze periode worden 6 contactena aangeboden

7 t/m 12 maanden

in deze periode worden 3 contactena aangeboden

peuter 1–4 jaar

in deze periode worden 5 contactena aangeboden + deelname JGZ aan het ondersteuningsnetwerk voorschool

schoolkind 4–12 jaar

in deze periode worden 3 contactena aangeboden + deelname JGZ aan het ondersteuningsnetwerk school

adolescent 12–18 jaar

in deze periode worden 2 contactena aangeboden + deelname JGZ aan het ondersteuningsnetwerk school

speciaal onderwijs 0–18 jaar

contacten afhankelijk van de levensfase van de jeugdige, proactief en in overleg met ouder of jongere + deelname JGZ aan het ondersteuningsnetwerk SO

jongvolwassene (18 t/m 22 jaar)

deelname ketenzorg incl. overdracht/samenwerking en informatie-uitwisseling

Basispakket JGZ, richtlijnen en landelijke werkdocumenten

leeftijdspecifieke preventie zie: NCJ Toolbox basispakket JGZ op Ⴇ www.ncj.nl

de basis is het aanbod aan jeugdigen; bepalend voor de contacten is de gezondheid van jeugdigen en de behoefte van de ouders aan advies en ondersteuning

Sommige contacten zijn gekoppeld aan vaste leeftijden of momenten; dit ligt vast in professionele richtlijnen en landelijke werkdocumenten (waaronder het RVP). a

Opgenomen in het Basispakket JGZ Niet opgenomen in Basispakket JGZ; aanbeveling voor optimale preventie

55 2.3 · Uitvoering jeugdgezondheidszorg 0–18 jaar

In de Nationale Prevalentiestudie Mishandeling van Kinderen en Jeugdigen wordt gemeld dat jaarlijks veel kinderen te maken hebben met een vorm van kindermishandeling. Onder kindermishandeling wordt verstaan: elke bedreigende of gewelddadige interactie van fysieke, psychische of seksuele aard (zie ook JGZ Richtlijn Kindermishandeling op 7 https://www.ncj.nl). De gevolgen van kindermishandeling zijn ernstig. Veel kinderen houden hierdoor hun leven lang lichamelijke, psychische en sociale problemen. Jeugdverpleegkundigen zien vaak signalen van opvoedingsincompetentie en dreigende mishandeling. Het bespreken van dit soort signalen met ouders is een kwestie van openheid, het met de ouders delen van zorgen over het kind, respect behouden, niet veroordelen en erop vertrouwen dat ouders de problemen met een beetje steun van buitenaf kunnen oplossen. Die steun zal dan geregeld moeten worden. Wanneer de situatie ernstig is en ouders geen hulp accepteren, zal de jeugdverpleegkundige na raadpleging van collega’s en eventuele andere beroepskrachten die zich met dat gezin bezighouden een melding doen bij Veilig Thuis (7 par. 4.3). In de JGZ handelt men bij vermoedens van kindermishandeling volgens de richtlijn ‘Kindermishandeling’ (2016) (7 www.ncj.nl). Steeds meer kinderen groeien op in armoede. In een rapport van de Kinderombudsman wordt het aantal van 1 op de 9 kinderen genoemd (7 https://www.dekinderombudsman.nl). Het is belangrijk dat kinderen sport- en muzieklessen kunnen volgen en kunnen meedoen met schoolreisjes en dergelijke, ook als er minder geld te besteden is in het gezin. Hiermee kunnen kinderen hun talenten ontwikkelen en voelen zij zich niet buitengesloten terwijl leeftijdgenoten van allerlei voorzieningen gebruik kunnen maken. In veel gemeenten bestaan regelingen op dit gebied waarvan kinderen en hun ouders gebruik kunnen maken, bijvoorbeeld leermiddelen en een fiets, lidmaatschap van sportvereniging of muziek-/dansschool en het kunnen halen van een zwemdiploma. Naast het bieden van deze concrete middelen is het belangrijk te monitoren hoe de armoede effect heeft op de ontwikkeling van de kinderen. In het gezin kan diverse problematiek aan de orde zijn, die veel stress en spanning met zich kan meebrengen (heb ik volgende maand nog wel een dak boven mijn hoofd?). Dit belemmert een goede ontwikkeling van het kind, zowel sociaal-emotioneel als cognitief, zeker als het om schoolprestaties gaat. Signaleren, begeleiden van kind en ouders en doorverwijzen zijn hier taken van de jeugdverpleegkundige. De JGZ moet dan ook goed op de hoogte zijn van de mogelijkheden in de gemeente voor ondersteuning van kind en ouders die financiële problemen hebben.

Samenwerken met professionals De JGZ is betrokken bij vele netwerken en overlegstructuren. Als kernpartner in het preventieve veld en als enige organisatie waarbij alle kinderen in zorg zijn, is de JGZ een spin in het web voor langdurige zorg en begeleiding aan gezinnen. Niet alle zorg die gezinnen nodig hebben, kan door de JGZ worden uitgevoerd. Het is dan ook belangrijk om gezinnen toe te leiden naar andere vormen van zorg of behandeling. Iedere gemeente beschikt sinds de invoering van de Jeugdwet over jeugdteams

die de coördinatie van zorg op zich nemen en werken op basis van ‘één gezin, één plan’. Vanuit deze coördinerende rol wordt de juiste (jeugd)hulpverlening ingezet, zoals maatschappelijk werk, thuisbegeleiding, gezinscoaching of zwaardere zorg uitgevoerd door medewerkers van het jeugdteam. Met de komst van de Wet passend onderwijs is ook de lijn met het onderwijs van groot belang. Er zijn netwerken gevormd in het preventieve veld met de jeugdteams en de samenwerkingsverbanden van de scholen. Veel gemeenten hebben afspraken gemaakt over welke problematiek in welk netwerk besproken wordt. De scholen zijn verantwoordelijk voor het leerklimaat van de kinderen, problemen gerelateerd aan school en leren zullen dan ook met name in samenwerkingsverband besproken worden, terwijl in het jeugdteam de multiproblematiek en gezinsproblematiek centraal staan. Het is duidelijk dat hier niet altijd sprake is van een scherpe grens en de teams moeten dan ook met elkaar samenwerken. Organisaties en disciplines waarmee de JGZ contact heeft en ook regelmatig in netwerken mee overlegt zijn: verloskundige, kraamzorg, diëtist, (ortho)pedagoog, psycholoog, huisarts, (kinder)fysiotherapeut, logopedist, kinderarts, kinderverpleegkundige, (gespecialiseerde) gezinsverzorging, kinderthuiszorg, peuterspeelzaal en kinderdagverblijf, leerkrachten, maatschappelijk werk, welzijnsinstellingen (buurthuizen, jongerenwerk, opbouwwerk), jeugdteam, Veilig Thuis, de Raad voor de Kinderbescherming, organisaties die thuisbegeleiding uitvoeren, MEE (een organisatie die mensen met een (verstandelijke) beperking en een chronische aandoening en hun netwerk ondersteunt), orthopedagogische centra en kindercentra en de Integrale Vroeghulp.

Adviseren van gemeenten en scholen Adviseren van gemeenten en scholen over collectieve maat­ regelen/activiteiten op basis van analyse van verkregen gege­ vens is nog sterk in ontwikkeling. GGD-organisaties houden iedere vier jaar een onderzoek onder ouders van jonge kinderen of onder jongeren. In deze onderzoeken wordt uitgebreid gevraagd naar de beleving van gezondheid, ontwikkeling, leef­ stijl en opvoeding. Daarnaast beschikt de JGZ over een groot aantal gegevens die geregistreerd worden in het Digitaal Dossier. Vanuit het NCJ is Jeugd in Beeld bezig om deze gegevens eenduidig te verwerken, zodat er tussen gemeenten en organisaties vergeleken kan worden. Onderwerpen die op dit moment vergeleken kunnen worden, zijn overgewicht, psychosociale problematiek en het bereiken van jeugdigen. Nieuwe onderwerpen worden jaarlijks toegevoegd (7 https://www.ncj.nl). 2.3.6

Werkvormen jeugdverpleegkundige

Het werk van de jeugdverpleegkundige bestaat enerzijds uit het voeren van gesprekken met ouders en kinderen en het uitvoeren van observaties en lichamelijk onderzoek om informatie te verzamelen en te bundelen en anderzijds uit het geven van voorlichting en het interveniëren in risicovolle situaties.

2

56

Hoofdstuk 2 · Jeugdgezondheidszorg in Nederland en Vlaanderen

Reguliere contactmomenten

2

De meeste reguliere contactmomenten zijn individueel met kind en ouders en vanaf groep 7 alleen met het kind. Deze individuele gesprekken vinden plaats bij gezinnen thuis, op de JGZ-locatie of op school.

Huisbezoeken De gesprekken bij de gezinnen thuis worden huisbezoeken genoemd. Bij iedere zuigeling vindt het zuigelingenhuisbezoek plaats. Ook wordt steeds vaker een huisbezoek afgelegd bij gezinnen die nieuw in de gemeente zijn komen wonen, zeker als dit statushouders betreft.

Consulten De gesprekken op de JGZ-locatie of op school worden consulten of contactmomenten genoemd. Meestal worden de kinderen volgens een vast schema opgeroepen (zie .tab. 2.1). Steeds vaker wordt in overleg met ouders en de jongere het volgende contactmoment bepaald.

Vaccinatiespreekuren of groepsvaccinatie In plaats van het geven van vaccinaties tijdens een regulier contactmoment zijn er ook specifieke spreekuren voor vaccineren, vooral gericht op kinderen in de schoolleeftijd. De vaccinaties met 9 jaar en 12 jaar worden ook vaak tijdens een groepsvaccinatie gegeven, bijvoorbeeld in een sporthal.

Groepsbijeenkomsten en lessen in de klas De JGZ verzorgt ook groepsbijeenkomsten over uiteenlopende onderwerpen voor ouders en voor leerlingen, vooral van groep 7 en klas 2. Deze groepslessen zijn bedoeld ter voorbereiding op het individuele contactmoment op deze leeftijd en de algemene informatie wordt dan klassikaal gegeven.

Telefonisch spreekuur JGZ-organisaties zijn voor ouders op vaste tijdstippen structureel telefonisch bereikbaar voor vragen over (borst)voeding, huilen, opvoeding, bijwerkingen van vaccinaties enzovoort. De beantwoording van deze vragen wordt met name door jeugdverpleegkundigen gedaan.

Inloopspreekuur JGZ-organisaties hebben op vaste tijdstippen inloopspreekuren op het consultatiebureau. Deze inloopspreekuren worden veel gebruikt voor het stellen van korte vragen, het tussendoor extra laten wegen van de baby, opvoedingsvragen en dergelijke. Ook zijn er op veel JGZ-locaties inlooppunten, balies of spreekuren waar ouders en jongeren van 0–18 jaar kunnen binnenlopen. Inloopspreekuren worden ook wel op de zogenoemde vindplaatsen van kinderen gehouden, zoals op kinderopvang- of peuterspeelzaallocaties of in de ouderkamer (ontmoetingsplek voor ouders) van de school.

Zorg buiten de reguliere contactmomenten Naast de reguliere contactmomenten heeft de jeugdverpleegkundige de mogelijkheid om extra consulten of huisbezoeken te doen wanneer daaraan behoefte is (consult of huisbezoek op

indicatie). Dat kan gaan om een specifieke hulpvraag van de ouders of van het kind of om een door de professional gesig­ naleerd probleem bij ouders of kind. Consulten op indicatie betref­ fen veelal achterblijvende groei of overgewicht, een uitgestelde vaccinatie, een onvoldoende visustest, taal-/spraakachterstand of een mogelijke achterstand in de ontwikkeling. Een huisbezoek is dé gelegenheid om onduidelijke probleemsituaties te verhelderen door een uitgebreide verpleegkundige anamnese af te nemen. Samen met de ouders wordt het probleem verkend en zo mogelijk gedefinieerd (de verpleegkundige diagnose). Het gaat hierbij vaak om opvoedkundige problemen, bijvoorbeeld huilen, slecht slapen, slecht eten, koppigheid of onzindelijkheid. De jeugdverpleegkundige biedt de ouders hulpverlening aan. Opvoedingsproblemen voortkomend uit faseproblematiek, bijvoorbeeld huilbaby’s of koppige peuters, pakt de jeugdverpleegkundige zelf op, nadat eventuele medische problematiek door de jeugdarts is uitgesloten. De jeugdverpleegkundige gaat een aantal keren achtereen op huisbezoek en adviseert, instrueert en motiveert de ouders. Wanneer de problemen de deskundigheid en mogelijkheden van de jeugdverpleegkundige te boven gaan, verwijst zij de ouders door naar een andere vorm van hulpverlening, bijvoorbeeld een pedagogisch spreekuur, een orthopedagoog, het maatschappelijk werk of het jeugdteam. Ook bestaat de mogelijkheid om collega’s van andere instanties te raadplegen; dat kan op ad-hocbasis of in de netwerken. Extra zorg wordt ook besteed aan het opsporen van ‘non-gebruikers’: kinderen van wie de ouders zo vaak verhuizen dat zij uit beeld dreigen te raken of die zich vanwege schulden, psychische problemen, criminele activiteiten of verslaving afsluiten voor alle bemoeienis van buitenaf. Eerste signalen hiervan zijn het meerdere malen niet verschijnen zonder bericht, het niet reageren op schriftelijke uitnodigingen en de onmogelijkheid om telefonisch contact te leggen. Vaak wordt dan een huisbezoek afgelegd om alsnog met ouders in contact te komen en hen te motiveren in zorg te blijven bij de JGZ of om met hen te kijken welke zorg het kind of het gezin nodig heeft. Een specifieke groep waaraan aandacht wordt besteed, wordt gevormd door ouders die hun kind geen toestemming geven om aan de onderzoeken in de schoolleeftijd deel te nemen. Als niet bekend is dat ouders geen zorg willen van de JGZ, wordt in ieder geval contact met hen opgenomen om de reden van weigering te vernemen. Wanneer de school zorgen heeft, wordt alsnog zorg ingezet, hetzij via het jeugdteam, hetzij via de JGZ.

Ziekteverzuim Hoewel primair uitgevoerd door de jeugdarts is het begeleiden bij ziekteverzuim ook een belangrijke taak van de JGZ. De goed onderbouwde methode MAZL (Medische Advisering Ziek gemelde Leerling) is opgenomen in de databank (7 https:// www.nji.nl). Als medische oorzaken zijn uitgesloten, kan de jeugdverpleegkundige een rol hebben in de verdere begeleiding om verder ziekteverzuim en daarmee eventuele schooluitval te voorkomen.

57 2.3 · Uitvoering jeugdgezondheidszorg 0–18 jaar

2.3.7

Voorlichtingsprogramma’s

De JGZ werkt samen met instituten als het Voedingscentrum, Consument en Veiligheid (7 Veiligheid.nl), Stichting Wiegedood, TNO, het Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie (NIGZ), het Ivoren Kruis en het Nederlands Jeugdinstituut (NJi). Samen met deze organisaties zijn diverse onderwerpen die belangrijk zijn op een bepaalde leeftijd uitge­ werkt en al dan niet gepubliceerd als richtlijn of als voorlichtingsprogramma. Deze informatie wordt aangeboden aan de ouders van alle kinderen en jongeren in Nederland, aangepast aan hun specifieke situatie.

Voeding Voeding en voedingsgewoonten vormen een onderwerp dat in de voorlichting veel aandacht krijgt, met als doel kinderen gezond eetgedrag aan te leren, in een goede voedingstoestand te houden en het risico op ziekten als obesitas, hart- en vaatziekten, diabetes en dergelijke te verkleinen. De voorlichting is erop gericht ouders zich bewust te laten worden van de positieve en negatieve invloeden van voeden en gevoed worden op de sociale en emotionele ontwikkeling van hun kind. De voorlichting over voeding kent vele facetten. Bijvoorbeeld: 5 voorlichting geven over de voordelen van borstvoeding en ouders ondersteunen bij de keuze die zij hebben gemaakt; 5 ouders vertrouwen geven om flexibel om te gaan met voeding; in de babytijd betreft dit de afweging tussen voeden volgens een vast tijdschema en voeden op afroep, later betreft het de vaste eet- en drinkmomenten en kennis van gezonde voeding; 5 ouders leren voedingsproblemen te onderkennen en daarop adequaat te reageren; 5 ouders begeleiden bij voedingsproblemen, zoals koemelk­ eiwitallergie, glutenallergie, ondervoeding/anorexia en overgewicht/obesitas; deze begeleiding wordt veelal in samenwerking met een kinderarts en/of diëtist gedaan; 5 ouders voorlichten over normaal eetgedrag van zuigelingen, peuters en kinderen en ze leren afwijkend eetgedrag te herkennen; 5 zo nodig ouders instrueren over het bereiden van voeding en het gebruik van hulpmiddelen, bijvoorbeeld borstkolven en het gebruik van een zuigfles of bestek voor kinderen met een lip- en/of verhemeltespleet. Voedingsvoorlichting wordt zowel individueel als groepsgewijs aangeboden en ondersteund met schriftelijk voorlichtingsmateriaal van het Voedingscentrum, vaak in samenwerking met een diëtist. De jeugdverpleegkundige geeft voorlichting over gezonde en gevarieerde voeding (Schijf van Vijf) en eetmomenten in relatie tot bewegen en de leeftijd van het kind. Zo wordt veel aandacht besteed aan een goed ontbijt dat de nodige energie levert voor concentratie op school. Voor specifieke doelgroepen, waaronder jonge kinderen, zijn aanvullende vitaminen van belang, zoals de vitaminen K en D.

De jeugdverpleegkundige houdt bij ouders met een specifieke culturele achtergrond rekening met andere voedingsgewoonten en respecteert deze als cultureel erfgoed. TNO heeft in samenwerking met het Voedingscentrum een richtlijn over voeding gepubliceerd (7 https://www.ncj.nl). In de JGZ-richtlijn Overgewicht komen zowel preventie en signalering als interventie door de JGZ aan de orde (7 https://www.ncj.nl). Borstvoeding wordt aangeraden conform de code van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en de landelijke JGZ-richtlijnen (7 https://www.ncj.nl). JGZ-instellingen kunnen het WHO/Unicef-certificaat behalen als zij voldoen aan de richtlijnen. In Nederland zorgt de Stichting Zorg voor Borstvoeding voor naleving van deze code met behulp van zeven stappen, die inhouden dat instellingen: 1. een borstvoedingsbeleid op papier hebben dat standaard bekend wordt gemaakt aan alle medewerkers; 2. alle betrokken medewerkers de vaardigheden aanleren die noodzakelijk zijn voor de uitvoering van het beleid; 3. alle zwangere vrouwen voorlichting geven over de voordelen en de praktijk van het borstvoeding geven; 4. vrouwen die borstvoeding geven daarin stimuleren en ondersteunen, met aandacht voor de preventie en het oplossen van problemen; 5. aan vrouwen uitleggen dat het kind tot de leeftijd van ongeveer 6 maanden over het algemeen geen andere voeding nodig heeft dan moedermelk en dat daarna de borstvoeding, gecombineerd met andere voedingsmiddelen, kan doorgaan zolang moeder en kind dat wensen; 6. voorlichting geven over de mogelijkheden om borstvoeding te combineren met werk of studie buitenshuis; 7. contacten onderhouden met andere instellingen en disciplines over de begeleiding van borstvoeding en ouders verwijzen naar borstvoedingsorganisaties.

Verzorging Voorlichting over verzorging is veelomvattend. Alle ouders ontvangen een groeiboekje, waarvan verschillende varianten in gebruik zijn (Groeiboek, GroeiGids, GroeiOp!). Steeds vaker heeft dit boekje een digitale versie, bijvoorbeeld in de vorm van een app. Ouders hebben daarmee inzage in bijvoorbeeld de groeigegevens en kunnen zelf ook informatie over de ontwikkeling bijhouden. In het boekje komt een scala van verzorgingsonderwerpen aan de orde, per leeftijd geclusterd. De boekjes zijn beschikbaar in verschillende talen en worden regelmatig geactualiseerd. Ook zijn er boekjes over verschillende leeftijdsfasen: kinderwens, zwangerschap, kraamperiode, borstvoeding, 0 tot 4 jaar, 4 tot 14 jaar en puberteit. De mondelinge toelichting op algemene hygiëne en de lichamelijke verzorging van het kind vindt plaats op geleide van de informatie in het groeiboekje. Voorlichting over deze onderwerpen wordt ook vaak gegeven tijdens themabijeenkomsten op peuterspeelzalen en scholen en dergelijke. Hieronder valt ook de voorlichting over mondhygiëne. De jeugdverpleegkundige geeft bijvoorbeeld advies over het gebruik van flessen en fopspenen. Voor de goede ontwikkeling van de mondmotoriek wordt vanaf de leeftijd van 9 maanden drinken uit een beker

2

58

2

Hoofdstuk 2 · Jeugdgezondheidszorg in Nederland en Vlaanderen

geadviseerd. Langdurig gebruik van een flesje met zoete limonade of melk kan al op jonge leeftijd cariës veroorzaken. De jeugdverpleegkundige informeert de ouders over de invloed op het gebit van de hele dag door eten en drinken, poetsgedrag, het gebruik van fluoridetandpasta en bezoek aan de tandarts. Voorlichting wordt zowel individueel als groepsgericht aangeboden en wordt ondersteund met schriftelijk voorlichtingsmateriaal van het Ivoren Kruis (7 http://www.ivorenkruis.nl). Tevens is er een filmpje beschikbaar met voorlichting over het gebit (7 http://www.tno-kindergebit.nl/).

Veiligheid Kinderen kunnen soms ineens meer dan hun ouders weten, bijvoorbeeld omrollen, klimmen en klauteren. De ontwikkeling van kinderen gaat snel, waardoor gevaarlijke situaties kunnen ontstaan die ouders vaak niet voorzien. Jonge kinderen zien geen enkel gevaar en zijn voor hun veiligheid volledig afhankelijk van anderen. Daarom lopen zuigelingen en peuters een verhoogd risico op ongevallen in en om het huis. De jeugdverpleegkundige geeft voorlichting aan ouders over de risico’s op ongevallen en over de mogelijkheden een veilige leefomgeving in en om het huis te creëren. Hierbij houdt zij rekening met de ontwikkelingsfase van het kind. Op verschillende leeftijden krijgen ouders zogenoemde Veiligheidskaarten. Zie verder 7 par. 4.2.

Roken en middelengebruik (alcohol, drugs) Meerokende kinderen kunnen sneller aandoeningen krijgen aan de luchtwegen. Het gezondheidsvoorlichtingsprogramma Rookvrij opgroeien (Roken? Houd kinderen er buiten) heeft tot doel kinderen te beschermen tegen blootstelling aan tabaksrook. In het programma is praktisch uitgewerkt hoe ouders huisregels kunnen opstellen. Tijdens het zuigelingenhuisbezoek stelt de jeugdverpleegkundige een rookprofiel op, peilt of ouders bereid zijn het roken in aanwezigheid van kinderen te beperken en ondersteunt hen bij het opstellen en naleven van huisregels. Het voorlichtingsprogramma is ontwikkeld en wordt onderhouden door het Kenniscentrum Roken van het Trimbosinstituut (voorheen STIVORO) (7 https://www.rokeninfo.nl). In de contactmomenten in groep 7, klas 2 en in het jongerencontactmoment wordt ook aandacht besteed aan roken en middelengebruik. Met de kinderen wordt besproken wat de gevolgen zijn, hoe je kunt omgaan met groepsdruk enzovoort. Ouders hebben vooral behoefte aan informatie over hoe ze kunnen signaleren dat hun kind rookt of middelen gebruikt en hoe ze daarover het beste met het kind kunnen praten.

Opvoedingsondersteuning Tijdens ieder contactmoment met ouders is opvoedingsondersteuning onderdeel van het gesprek. Hoe is het om ouder te zijn van dit kind op dit moment? Waarin kan de JGZ-medewerker de ouder ondersteunen om de opvoeding en de ontwikkeling van het kind zo goed mogelijk te laten verlopen?

Het domein van opvoedingsondersteuning in de JGZ beperkt zich tot ‘opvoedingsvragen’ en ‘opvoedingsspanning’. ‘Opvoedingscrisis’ en ‘opvoedingsnood’ behoren tot het terrein van Jeugdzorg (indeling Kousemaker). De JGZ Richtlijn opvoedondersteuning (2013) (7 https://www.ncj.nl) biedt diverse handvatten. De opvoedingsondersteuning in de JGZ bestaat uit het verstrekken van informatie en voorlichting over de ontwikkeling en opvoeding van kinderen, pedagogische advisering en lichte pedagogische hulp, versterking van het zelfbeeld van ouders, empowerment, het regelen van sociale ondersteuning rondom kinderen en ouders, het vroegtijdig onderkennen van structurele, grote opvoedingsproblemen en het motiveren van ouders om daarvoor hulp te zoeken. Triple P Een van de manieren om ouders te ondersteunen bij de opvoeding is met behulp van het Programma Positief Opvoeden (ook wel Triple P genoemd). Positief Opvoeden biedt tips en hulp om: 5 de band tussen ouders en kinderen te versterken; 5 kinderen nieuwe vaardigheden aan te leren; 5 goed gedrag bij kinderen te bevorderen; 5 kinderen beter te leren luisteren; 5 duidelijke regels te stellen in de opvoeding; 5 consequent te reageren op ongewenst gedrag; 5 disciplinemaatregelen te gebruiken die effectief zijn; 5 meer te genieten van het opvoeden. Bron: 7 www.positiefopvoeden.nl.

Zowel vragen over de normale ontwikkelingsfasen van ­kinderen als vragen over de lastige situaties die je daarbij kunt tegenkomen, kunnen door de uitgangspunten van Triple P (zie kader) op een positieve manier met de ouders worden besproken. Soms is het reguliere aanbod niet toereikend. De jeugdverpleegkundige heeft dan altijd de mogelijkheid om bij de ouders op huisbezoek te gaan. Thuis kan zij met behulp van een uitgebreide analyse inzicht krijgen in de aard van de pedagogische hulpvraag. De JGZ kan dan een interventie zoals Video-hometraining (VHT) of Stevig Ouderschap inzetten. Bij VHT komt een video-hometrainer thuis video-opnames maken van dagelijkse situaties. Na bestudering van de beelden worden deze met de ouders nabesproken, waarbij vooral nadruk wordt gelegd op de positieve interactie. Dit geeft ouders visueel inzicht in hun eigen positieve krachten, die zij dan ook leren inzetten bij de aanpak van hun opvoedingsproblemen. Ouders leren op deze manier een adequate opvoedingsstijl aan die bij hen past en oplossingsstrategieën die zij ook bij eventuele volgende problemen kunnen inzetten. Stevig Ouderschap is een interventie die bestaat uit zes huisbezoeken, waarmee gestart wordt als de baby ongeveer 3 maanden is en die wordt afgesloten op de leeftijd van

59 2.3 · Uitvoering jeugdgezondheidszorg 0–18 jaar

ongeveer 18 maanden. Deelnemende gezinnen worden op basis van een vragenlijst geselecteerd aan de hand van mogelijke risicofactoren. De interventie is preventief van opzet, waarbij de rol van de ouders bij de opvoeding in relatie met elkaar en met omgevingsfactoren centraal staat.

Collectieve taken In de voorschoolse periode werken jeugdverpleegkundigen intensief samen met peuterspeelzalen en de kinderopvang om ouders goed te kunnen adviseren. Kinderen met een taalachterstand worden verwezen naar voor- en vroegschoolse educatie, waar taalstimuleringsprogramma’s worden uitgevoerd. De jeugdverpleegkundige geeft advies aan de peuterspeelzaalleidsters bij kinderen met opvallend gedrag. Op verzoek van peuterspeelzalen en kinderopvang verzorgt de jeugdverpleegkundige themabijeenkomsten. Bovendien maakt zij deel uit van zorgnetwerken waarin diverse vormen van zorg voor kwetsbare kinderen worden gecoördineerd. Voor groepen ouders kan de jeugdverpleegkundige een heel scala van opvoedcursussen verzorgen, bijvoorbeeld Peuter in Zicht!, Opvoeden & Zo of de Puberoudercursus. Voor het doorbreken van het opvoedingsisolement en het versterken van de sociale context kan de jeugdverpleegkundige gebruikmaken van Moeders Informeren Moeders (MIM), het huisbezoekprogramma door paraprofessionals, of programma’s als HomeStart en Opstapje. Vanaf de basisschoolleeftijd wordt ondersteuning geboden aan scholen of klassen waar specifieke problematiek aanwezig is, bijvoorbeeld pestgedrag. Dit kan zich ook uitstrekken tot de leefomgeving van kinderen buiten de school, dus de buurt. Zeker bij overlast van jongeren kan de JGZ betrokken worden om het leefmilieu te verbeteren, vaak in samenwerking met het welzijnswerk, buurthuizen en de politie. GGD-organisaties verzamelen daarnaast gegevens over de gezondheid van de inwoners van hun gemeente. Deze onderzoeken worden eenmaal per vier jaar uitgevoerd, zowel onder kinderen (via de ouders) als onder jongeren, volwassenen en ouderen. De verzamelde gegevens worden gebruikt om beleid te maken in de betreffende gemeente. Meerdere JGZ-organisaties onderzoeken momenteel hun mogelijkheden om vaker en specifiek afgestemd per gemeente beleidsadvies te genereren. 2.3.8

 ntwikkelingen in de O jeugdgezondheidszorg

Een ontwikkeling in de JGZ is de flexibilisering van het Basispakket. Dit is onderzocht door onder andere het Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (NCJ) (7 https://www.ncj.nl). De

motivatie voor deze flexibilisering is divers. Hiervoor bestaan inhoudelijke redenen, namelijk meer zorg op maat kunnen bieden voor kinderen die dat nodig hebben en minder zorg als het goed gaat. Een ander argument is de JGZ-professionals nieuwe mogelijkheden bieden voor de invulling van hun werk en ruimte creëren om meer publieke taken uit te voeren, zoals beleidsadvies. Soms staat de financiering van de uitvoering van het Basispakket onder druk, waardoor het niet altijd haalbaar is alle kinderen op alle contactmomenten te zien. Het Landelijk Professioneel Kader geeft het kader aan hoe JGZ-organisaties hiermee kunnen omgaan (7 https://www.ncj.nl). 2.3.9

Jeugdteams

Op 1 januari 2015 is de Jeugdwet in werking getreden. Deze wet heeft ertoe geleid dat in de meeste gemeenten wijkteams gevormd zijn en vaak ook specifieke jeugdteams. Deze teams zijn verantwoordelijk voor de hulpverlening aan gezinnen die meer nodig hebben dan alleen preventie. In de jeugdteams werken medewerkers van hulpverleningsorganisaties die de taken hebben overgenomen van onder meer Bureau Jeugdzorg. In iedere gemeente is lokaal ingevuld welke gevolgen dit heeft voor de samenwerking in het preventieve veld. In diverse gemeenten bestaan nog steeds Centra voor Jeugd en Gezin, maar de naam en ook de invulling kunnen per gemeente anders vormgegeven zijn. De basistaken, met name die van de JGZ in het preventieve veld, zijn niet wezenlijk veranderd, maar door de nadruk op de zwaardere zorg in de jeugdteams krijgt de JGZ in sommige gemeenten een regierol in het preventieve veld. Een andere uitdaging vormen de veranderende opvattingen en behoeften van ouders, kinderen en jeugdigen ten aanzien van gezondheid en de jeugdgezondheidszorg. Ouders willen ondersteund en bevestigd worden bij het uitvoeren van hun opvoedtaken en willen dat vooral aangesloten wordt bij hun specifieke situatie in plaats van dat algemene adviezen gegeven worden. Ook is er steeds meer behoefte aan digitale informatie en communicatie via sociale media en websites. Van uitwisseling met andere ouders en informatie via internet wordt al veelvuldig gebruikgemaakt, getuige de vele fora en websites met inhoudelijke informatie. De JGZ zal hiertoe zelf ook steeds meer mogelijkheden moeten bieden. Daarnaast komen er steeds meer apps beschikbaar die door medewerkers van de JGZ of ouders gebruikt kunnen worden, zoals Samen Voeden, TOS (Taalontwikkelingsstoornis), Kunst van Opvoeden en Borstvoeding-app.

2

60

Hoofdstuk 2 · Jeugdgezondheidszorg in Nederland en Vlaanderen

2

. Figuur 2.2  Jeugdgezondheidszorg in Vlaanderen

61 2.4 · Jeugdgezondheidszorg in Vlaanderen

2.4

Jeugdgezondheidszorg in  Vlaanderen

M. Bulcke en M. Schoofs 2.4.1

Inleiding

Vlaanderen kent, zoals de meeste landen in Europa, een toenemende mate van veroudering van de bevolking. Enerzijds is er de vergrijzing en anderzijds is er de ontgroening. Of anders gezegd: het aandeel zestigplussers stijgt, terwijl dat van de groep jonger dan twintig jaar krimpt. Zonder drastische toename van het geboortecijfer en in de veronderstelling dat het huidige strikte immigratiebeleid wordt voortgezet, zal de komende decennia een steeds kleiner wordende actieve bevolkingsgroep de zorg voor een groeiende groep ouderen op zich moeten nemen. Vanuit maatschappelijk oogpunt heeft onze samenleving er dus alle belang bij de zorg voor de gezondheid, groei en ontwikkeling van jongeren ter harte te nemen. Uiteraard is aandacht voor gezond en evenwichtig opgroeien in de eerste plaats in het belang van kinderen en jongeren zelf. Zij vormen een kwetsbare groep, gekenmerkt door snelle lichamelijke, emotionele en psychische ontwikkeling. De preventieve zorg wordt in algemene termen ‘jeugdgezondheidszorg’ genoemd (.fig. 2.2). Omwille van de leesbaarheid wordt met ‘het kind’ in dit hoofdstuk de leeftijdscategorie 0–19 jaar aangeduid. Waar het specifiek om een bepaalde leeftijdscategorie gaat wordt dit expliciet vermeld. De hiernavolgende praktijkvoorbeelden uit de jeugdgezondheidszorg illustreren dat dit een gevarieerd werkterrein is waarbinnen professionals voortdurend uitgedaagd worden om op een kwaliteitsvolle manier hun beroep uit te oefenen. Casus     |         |

Een gehoortest voor iedere pasgeborene Elias, 2 weken oud, komt voor de gehoortest van Kind en Gezin naar het consultatiebureau. De test gebeurt via elektroden die de veranderingen in hersenactiviteit registreren. De screener zoekt naar betrouwbare reacties op de geluidsprikkels en beoordeelt of de baby voldoende hoort. Dit duurt slechts enkele minuten. Gisteren registreerde het toestel een ‘refer’ aan beide oren. Dit betekent dat een normaal gehoor niet kon bevestigd worden. Bij verminderd gehoor kan de spraaken taalontwikkeling van Elias ernstig bemoeilijkt worden. Volgens de richtlijn ‘Neonatale gehoorscreening’ moet de test herhaald worden vooraleer verdere stappen te zetten. Bij een tweede testafname vandaag is het resultaat opnieuw ‘refer’. Zoals de richtlijn voorschrijft, verwijst Griet, de verpleegkundige van Kind en Gezin, de ouders van Elias door naar het Referentiecentrum Diagnostiek voor een evaluatie van zijn gehoor. Griet registreert het testresultaat in het Kindboekje en in het elektronisch dossier en plant met de ouders een huisbezoek na hun consult in het Referentiecentrum. Zo kan ze Elias en zijn ouders verder opvolgen en ondersteunen (7 http://www.kindengezin.be).

Casus     |         |

Preventieve gezondheidszorg voor alle kleuters CLB-verpleegkundige Lynn ziet vandaag de kinderen van de tweede kleuterklas van basisschool Ter Bronnen voor medisch onderzoek. Bij het plotten van de lengte en het gewicht van Louise op de groeicurve wordt ze ongerust. De groeicurve overschrijdt meer dan een volledige interpercentielbreedte ten opzichte van meting bij het medisch onderzoek vorig schooljaar (7 http://www.vwvj. be). Lynn volgt de richtlijn ‘Groei’ en schakelt de CLB-arts in voor advies. Na onderzoek stelt de arts bij Louise een pubertaire score P2B2 vast (7 http://www.vwvj.be). Dit betekent dat zij op de leeftijd van 5 jaar reeds beginnende haargroei heeft ter hoogte van de schaamstreek (P) en ook borstontwikkeling (B). Zij besluit over te gaan tot een doorverwijzing naar de huisarts of kinderarts van Louise omwille van een vermoeden van te vroege puberteit of premature adrenarche. Ze nodigt hiertoe de ouders uit voor een gesprek.

In dit hoofdstuk bespreken we de doelstellingen, de ­organisatie en de inhoud van de jeugdgezondheidszorg (JGZ) in Vlaande­ ren in brede zin van het woord. Aandacht gaat hierbij in de eer­ ste plaats naar de organisaties waarin alle kinderen en jongeren longitudinaal worden opgevolgd met het oog op het beschermen, bewaken en bevorderen van hun gezondheid, groei en ontwikkeling. Voor de voorschoolse leeftijdsperiode (0 tot 3 jaar) gebeurt dit in de consultatiebureaus (CB) van Kind en Gezin (K&G), terwijl dit voor schoolgaande kinderen en ­jongeren (3 tot 19 jaar) in handen is van de Centra voor LeerlingenBegeleiding (CLB). In beide voorzieningen spelen verpleegkundigen een prominente rol. Verder beschrijven we in dit hoofdstuk de positie van de JGZ in het brede domein van de jeugdzorg. Casus     |         |

CLB en school: samenwerking voor optimale ontwikkeling Het zorgoverleg in de school de Klimop wordt bijgewoond door Thicha, CLB-verpleegkundige en CLB-contactpersoon voor deze basisschool. De zorgcoördinator van de school meldt Ahmed aan, een 8-jarige jongen uit het derde leerjaar. Ahmed heeft moeite met schrijven, hij is linkshandig en zijn geschrift is zo goed als onleesbaar. De leerkrachten maken zich ook zorgen over het welbevinden van Ahmed. Hij is een erg verlegen en heel onzekere jongen. Hij is stil in de klas en staat vaak alleen op de speelplaats. Ook zijn ouders maken zich zorgen, en gaan akkoord met het inschakelen van het CLB. Thicha wil van de juf horen welke problemen Ahmed nu juist ondervindt en wat de leerkracht bedoelt met ‘verlegen zijn’ en wat de ‘zorgen over het welbevinden’ precies inhouden. Op welke manier en met welk resultaat heeft de juf Ahmed proberen helpen? De juf, de zorgleerkracht en de verpleegkundige zoeken samen naar stappen die de school nog kan uitproberen, bijvoorbeeld maatregelen die tegemoetkomen aan een positief klimaat in de klas of op de

2

Hoofdstuk 2 · Jeugdgezondheidszorg in Nederland en Vlaanderen

62

2

speelplaats en maatregelen die voor een linkshandige een hulp kunnen zijn. Ze denken ook na over de manier waarop de ouders Ahmed kunnen helpen. De leerkrachten plannen een gesprek in met Ahmed en zijn ouders. Vervolgens krijgt Thicha op het volgende zorgoverleg feedback over de evolutie die Ahmed al dan niet doormaakt.

2.4.2

 oelstelling en onderliggende visie van D Jeugdgezondheidszorg in Vlaanderen

Het is de algemene doelstelling van de jeugdgezondheidszorg in Vlaanderen om de gezondheid, groei en ontwikkeling van kinderen en jongeren te beschermen, bewaken en bevorderen, zowel op het lichamelijke en het cognitieve als op het sociaal-emotionele vlak. Meer concreet wil de JGZ ouders hulp en begeleiding bieden om kinderen en jongeren te laten opgroeien tot volwassenen die betekenis geven aan het leven en hun rol kunnen opnemen in de samenleving. Hierbij gaat de aandacht niet alleen naar het individuele kind, maar ook naar de relatie en de interactie tussen het kind en zijn omgeving (gezin, school, vrije tijd). Om die hogergenoemde algemene doelstelling voor haar doelgroep na te streven, onderneemt de JGZ prioritair actie om de volgende strategische doelstellingen te bereiken: 5 bevorderen van gezondheid, groei en ontwikkeling van kinderen en jongeren; 5 toezien op het normale verloop van de groei en ontwikkeling; 5 tijdig detecteren van gezondheids-, groei- en ontwikkelingsproblemen bij kinderen en jongeren, en hen op het spoor zetten van gepaste zorg; 5 infectieziekten en de verspreiding ervan voorkomen door middel van vaccinaties en het treffen van profylactische maatregelen; 5 zorg dragen voor een optimale participatie van kinderen en jongeren. In de documenten 7 http://www.kindengezin.be en 7 Onderbouw voor de organisatie van JGZ in de centra voor leerlingenbegeleiding (http://www.vwvj.be) worden deze doelstellingen verder uitgewerkt. Groei en ontwikkeling Groei houdt het geheel van lichamelijke veranderingen in die samenhangen met de leeftijd. Groei wordt onder meer geëvalueerd aan de hand van de meting van de hoofdomtrek, de lengte en het gewicht en de evaluatie van puberteitskenmerken. Groei is een gevoelige indicator van de gezondheid van een kind en van de globale gezondheid van een hele bevolking. Een afwijkend groeipatroon of een gebrek aan evenwicht tussen groei en (aspecten van) ontwikkeling is niet alleen een signaal van een

onderliggende ziekte of van psychosociaal disfunctioneren. Het kan ook een voorspellende factor of zelfs een determinant zijn voor latere gezondheidsrisico’s of ziekten. Zo kan een plotse afbuiging van de groeicurve naar onder wijzen op het ontwikkelen van hypothyroïdie. Ontwikkeling is een uiterst complex proces van onder meer lichamelijke en geestelijke rijping en het verwerven van vaardigheden en vangt reeds bij de conceptie aan. De ontwikkeling situeert zich in diverse domeinen, gaande van sociaal-emotioneel, motorisch, cognitief, taal-spraak en creativiteit tot lezen, rekenen en schrijven.

Met de ontwikkeling van richtlijnen wordt een kwalitatief hoogstaande integrale jeugdgezondheidszorg nagestreefd, die gebaseerd is op wetenschappelijk bewijs of wanneer deze evidentie nog ontbreekt op professionele overeenstemming (7 http://www.vwvj.be). De JGZ in Vlaanderen volgt hierbij een dynamische benadering van gezondheid, namelijk ‘als het vermogen van burgers om zich aan te passen en hun eigen regie te voeren, in het licht van fysieke, emotionele en sociale uitdagingen’ (Huber 2014). Dit concept legt de klemtoon op de manier waarop mensen in het dagelijks leven functioneren en met hun eventuele ziekte of gebrek omgaan. Daarmee staan niet langer het fysieke en psychische welbevinden centraal, maar wel de veerkracht en het aanpassingsvermogen aan steeds wisselende omstandigheden en eisen (Vlaamse Wetenschappelijke Vereniging voor Jeugdgezondheidszorg 2016). Opvallend is dat het patroon van gezondheid en de gezondheidsproblemen van kinderen en jongeren gaandeweg wijzigen. In het algemeen is de lichamelijke gezondheid veel beter dan vroeger, terwijl vandaag psychosociale, pedagogische en leefstijlgebonden problemen steeds meer op de voorgrond treden (zie ook 7 http://www.vigez.be). De JGZ vertrekt van een participatieve visie op gezondheid, waarbij het creëren van welbevinden en gezondheid een maatschappelijk gedeelde verantwoordelijkheid is. Vanuit de positieve benadering dat iedereen het beste voorheeft met zichzelf en met zijn kinderen worden kinderen, jongeren en hun ouders als volwaardige partners beschouwd in de zorg voor gezondheid, groei en ontwikkeling. De JGZ-professional vertrekt van en versterkt de aanwezige deskundigheid en krachten met als doel het vertrouwen van kinderen/jongeren en hun opvoedingsomgeving in het eigen kunnen te vergroten. In de zorg voor kinderen en jongeren heeft de JGZ-professional een brugfunctie: hij tracht een brug te slaan tussen het onderwijs, de curatieve gezondheidszorg en/of de jeugdhulpverlening. In overeenstemming met het door Engel gehanteerde bio-psychosociaal model van gezondheid worden gezondheid, groei en ontwikkeling van kinderen en jongeren gezien als het resultaat van de voortdurende interactie tussen biologische, psychologische en sociale factoren. De context waarin een kind of jongere opgroeit, wordt bepaald door zowel het kerngezin en de sociaal-maatschappelijke omgeving als de materiële omgeving.

63 2.4 · Jeugdgezondheidszorg in Vlaanderen

Casus     |         |

Steun voor ouders De mama van Renée en Ana komt mee op het medisch consult. Ter voorbereiding van het consult heeft mama de medische vragenlijst ingevuld. Bij de analyse van de vragenlijst duiken voor verpleegkundige Marijke een paar aandachtspunten op. Ana en Renée vormen een tweeling. Ze zijn geboren na 30 weken zwangerschap, en op dit ogenblik 4 jaar oud. De meisjes worden ook vandaag nog opgevolgd door een kinderarts. Hun ontwikkeling verloopt wat trager en ze zijn best wel koppig. Mama vormt samen met papa een nieuw samengesteld gezin. Mama heeft op 18-jarige leeftijd al een dochter gekregen, Lena. Zij is nu 10 jaar en heeft last van eczeem en astma. Papa is vrachtwagenchauffeur internationaal vervoer. Mama ziet er moe en onrustig uit. Verpleegkundige Marijke vermoedt dat zij het zwaar heeft. Ze wil in het gesprek aandacht vragen voor de draagkracht van mama. Welke impact hebben de gezondheid van de kinderen en het zware beroep van haar man op haar eigen welbevinden? Loopt het voor haar wel goed? Heeft ze voldoende steun als haar man van huis is? Heeft ze behoeft aan informatie, advies of een of andere vorm van steun?

Met behulp van de door moeder zelf ingevulde vragenlijst en de manier van vragen en doorvragen door verpleegkundige Marijke wordt al snel duidelijk dat de draagkracht van mama negatief wordt beïnvloed door de zorg voor haar drie kinderen. Ze heeft te maken met een suboptimale ontwikkeling van de tweeling en een chronische ziekte bij haar oudste kind. Een beschermende factor zou de steun van haar man kunnen zijn, maar hij is beperkt aanwezig. Als mama geen andere steunbronnen heeft dan dreigt ze te bezwijken, met gevolgen voor de kinderen. Het is Marijkes taak om deze moeder te helpen met het zoeken van steun en hulp. Niet in de laatste plaats omdat het oudste kind vanuit verantwoordelijkheidsgevoel het risico loopt een deel van de zorg van de ouder over te gaan nemen. Voor een 10-jarig kind is dit niet wenselijk en het zou bovendien haar astma en eczeem kunnen verergeren. 2.4.3

Organisatie Jeugdgezondheidszorg in Vlaanderen

In Vlaanderen is, zoals reeds aangestipt, de jeugdgezondheidszorg in hoofdzaak de verantwoordelijkheid van twee organisaties. Voor de voorschoolse leeftijdsperiode (vanaf de zwangerschap tot 3 jaar) is dit Kind en Gezin (K&G), terwijl schoolgaande kinderen/jongeren (3 tot 19 jaar) opgevolgd worden door de Centra voor Leerlingenbegeleiding (CLB). K&G maakt deel uit van het beleidsdomein Welzijn, Volksgezondheid en Gezin, de CLB’s behoren tot het departement Onderwijs. Al hebben beide eenzelfde doel, hun werking is verschillend. Vandaar dat ze verder apart besproken worden.

Preventieve gezinsondersteuning door Kind en Gezin Kind en Gezin is een agentschap van de Vlaamse overheid, werkzaam in het Vlaams en Brussels Hoofdstedelijk Gewest. Het heeft als opdracht om actief bij te dragen tot het welzijn van jonge kinderen en hun gezinnen door dienstverlening op de beleidsvelden kinderopvang, adoptie, gezinsbijslagen en preventieve gezinsondersteuning. Dit vertaalt zich in de missie: ‘Kind en Gezin wil, samen met zijn partners, voor elk kind, waar en hoe het ook geboren is en opgroeit, zo veel mogelijk kansen creëren.’ Het belang van het kind staat steeds op de eerste plaats. De kernwaarden diversiteit en kinderrechten vormen het toetsingskader.

Kinderopvang Kind en Gezin organiseert zelf geen opvang, maar treedt op als algemene regisseur van de kinderopvang in Vlaanderen en in Brussel. K&G is zowel bevoegd voor de opvang van de allerkleinsten als voor sommige opvang van de kinderen uit het basisonderwijs. Kind en Gezin stimuleert de creatie van opvangplaatsen en bevordert de kwaliteit hiervan. K&G geeft vergunningen aan opvang die aan de wettelijke voorwaarden voldoet en verleent subsidies. Naar ouders geeft Kind en Gezin opvangadressen en informeert ze over de prijs en de kwaliteit (7 http://www.kindengezin.be).

Adoptie Het Vlaams Centrum voor Adoptie (VCA) is een dienst binnen Kind en Gezin die, samen met zijn partners, een kwalitatief adoptiebeleid bevordert. Het respecteert en behartigt hierbij maximaal de rechten, belangen en kansen van alle betrokken kinderen. De opdrachten van het VCA staan omschreven in artikel 20 van het Decreet van 20 januari 2012 houdende regeling van interlandelijke adoptie. Deze hebben onder meer betrekking op de opvolging van de adoptieprocedure van alle kandidaat-adoptieouders, goedkeuring van de toewijzing van een specifiek kind, beleid voeren voor adoptie van kinderen met specifieke ondersteuningsbehoeften, samenwerken met buitenlandse overheden en advies geven over de erkenning van betrokken diensten (Steunpunt Adoptie, diensten voor maatschappelijk onderzoek, adoptiediensten en trefgroepen). Deze diensten komen ook tussen bij de voorbereiding, het maatschappelijk onderzoek bij een adoptie van een kind uit Vlaanderen (binnenlandse adoptie). De Vlaamse adoptieambtenaar staat aan het hoofd van het VCA. Daarnaast heeft hij enkele andere taken, zoals het bewaren van alle adoptiedossiers, inzage hierin verlenen aan geadopteerden en geadopteerden ondersteunen bij hun zoektocht naar informatie over hun adoptie (7 http://www.kindengezin.be).

Gezinsbijslag Door de zesde staatshervorming is de kinderbijslag een Vlaamse bevoegdheid geworden. Vanaf 1 januari 2019 treedt hierdoor een nieuw kinderbijslagsysteem in werking. Kind en Gezin zal daarbij de regiefunctie opnemen (7 http://www.vlaanderen.be).

2

64

Hoofdstuk 2 · Jeugdgezondheidszorg in Nederland en Vlaanderen

Gezinsondersteuning

2

Kind en Gezin biedt eigen dienstverlening aan op het vlak van preventieve gezinsondersteuning. Daarnaast staat het agentschap in voor de erkenning en/of subsidiëring van diensten die kinderen en gezinnen ondersteunen, zoals consultatiebureaus, prenatale steunpunten, expertisecentra kraamzorg, inloopteams, opvoedingswinkels, spel- en ontmoetingsinitiatieven, groepsgericht aanbod opvoedingsondersteuning, mobiel aanbod door vrijwilligers, Huizen van het Kind, centra voor kinderzorg en gezinsondersteuning en Vertrouwenscentra Kindermishandeling. De doelgroep van Kind en Gezin strekt zich hierdoor uit van mensen met een kinderwens tot jongvolwassenen.

Samen voor gezinnen Kind en Gezin vertrekt in zijn visie van het idee dat je kinderen niet alleen grootbrengt: ‘It takes a village to raise a child.’ Hiervan wordt zowel op beleidsmatig niveau als op lokaal niveau werk gemaakt.

Investeren in jonge kinderen De eerste levensjaren van een kind (vanaf de conceptie) zijn cruciaal voor zijn verdere gezondheid en ontwikkeling. Gedurende deze periode verloopt de fysieke, intellectuele, sociale en emotionele ontwikkeling in sneltempo. Het scheppen van maximale kansen wordt gezien als een gedeelde verantwoordelijkheid van de private en de publieke sector, van een goede thuisomgeving en een stimulerende ruimere omgeving. De preventieve zorg van Kind en Gezin richt zich op het creëren van maximale kansen voor het kind in zijn directe omgeving. In de ruimere omgeving wordt werk gemaakt van een geïntegreerd gezinsbeleid dat oog heeft voor alle levensdomeinen, zoals welzijn, onderwijs, gezondheid, sport, cultuur, integratie, jeugd, ruimtelijke ordening en armoedebestrijding. Verbinden, een horizontale aanpak en zowel lokaal als bovenlokaal samenwerken staan hierbij centraal. Om te komen tot een breed gedragen visie over de domeinen heen is in het najaar van 2016 een Conferentie rond het Jonge Kind georganiseerd (7 http://www.kindengezin.be). Intersectorale verbindingen werden daarbij vertaald in concrete acties. Zo wordt werk gemaakt van wijkgerichte netwerken als basisvoorziening voor kinderen en gezinnen.

Gezinnen ondersteunen in hun kracht via ‘Huis van het Kind’ Een Huis van het Kind is een lokaal samenwerkingsverband waarbinnen organisaties uit diverse domeinen zoals gezondheid, welzijn, opvang, cultuur, sport en onderwijs samen zorgen voor een geïntegreerd en afgestemd aanbod. Hier kunnen álle kinderen, jongeren en gezinnen terecht met hun vragen. Minimaal gaat het om preventieve gezondheidszorg en opvoedingsondersteuning, alsook om activiteiten die ontmoeting en sociale cohesie bevorderen. Via participatie van de gebruiker wordt aan deze basisdienstverlening verder vormgegeven. Het aanbod preventieve gezinsondersteuning dat erkend of

gesubsidieerd wordt door Kind en Gezin dient aan te sluiten bij het Huis van het Kind. Voor specifieke (kwetsbare) groepen kan een gericht aanbod ontwikkeld worden (progressief universalisme). Elk Huis van het Kind heeft een uniek werkingsgebied dat intragemeentelijk, gemeentelijk of intergemeentelijk vorm krijgt, maar dat de grenzen van de zorgregio niveau kleine stad niet overschrijdt. In de Huizen van het Kind is altijd samenwerking met lokale besturen. De Huizen van het Kind dienen zo nauw mogelijk aan te sluiten bij het lokale sociaal beleid. Een fysieke bundeling van het aanbod is mogelijk, maar is geen regelgevende vereiste (7 http://www.huizenvanhetkind.be).

Uitgangspunten preventieve gezinsondersteuning van Kind en Gezin Kind en Gezin heeft als opdracht om gezinnen te ondersteunen. De dienstverlening van Kind en Gezin is gratis, ook de vaccins in het vaccinatieschema (behalve het rotavirusvaccin). Het fysieke aanbod van Kind en Gezin start na de geboorte. Ouders hoeven geen expliciete hulpvraag te stellen om op het aanbod een beroep te doen. De dienstverlening is vrijwillig en de ouder beslist zelf of en op welke wijze hij van de dienstverlening gebruik wil maken. Dit kan ook op elk moment worden aangepast. Voor maatschappelijk kwetsbare gezinnen zijn er extra mogelijkheden. Ouders kunnen hier zelf om vragen maar ook de zorgverlener kan hierin het initiatief nemen. Voor preventief onderzoek en opvolging van het kind kan de ouder ook bij de huisarts of kinderarts terecht. Voor Kind en Gezin zijn de ouders deskundig en staan hun vragen en kijk op de situatie centraal. Individuele gezinstrajecten via een geïntegreerd en gedifferentieerd aanbod op maat van elk kind en elk gezin vormen zo de basis. Daarom is ook gekozen voor laagdrempelige aanbodsvormen zoals het gebruik van sociale media, inloopspreekuren, een callcenter, schriftelijke informatie. Tijdens het hele gezinstraject is er oog voor het aanpakken van gezondheidsongelijkheid, toegankelijkheid van dienstverlening, vermaatschappelijking en krachtgericht werken en participatie van gezinnen. Om continuïteit in het gezinstraject te ondersteunen, worden een of meerdere trajectverantwoordelijke(n) aangewezen. Deze verpleegkundige en/of een gezinsondersteuner zal het gezin gedurende het hele traject volgen. Zij is de vertrouwensen aanspreekpersoon voor het gezin en neemt op bepaalde tijdstippen of bij specifieke situaties contact op. Doorgaans zal zij het kennismakingscontact of het eerste huisbezoek doen om het traject en het aanbod te bespreken. Zodra het kind naar de kleuterschool gaat, legt de trajectverantwoordelijke de verbinding voor de aansluitende zorg via het Centrum voor Leerlingenbegeleiding (CLB). Een geïntegreerd aanbod betekent tevens dat er multidisciplinair gewerkt wordt. Artsen, verpleegkundigen, gezinsondersteuners en vrijwilligers werken op het consultatiebureau samen, ieder vanuit zijn specifieke competentie. Zij kunnen inhoudelijk en procesmatig ondersteund worden door interne consulenten en coaches.

65 2.4 · Jeugdgezondheidszorg in Vlaanderen

. Tabel 2.3  Overzicht van de vaste contactmomenten bij Kind en Gezin met aanduiding van gehoortest, oogtest en vaccinatie contactmomenten

richtleeftijd kind

kennismakingsbezoek

voor of in de eerste dagen na de geboorte

huisbezoek

0–6 weken na de geboorte

gehoortest

2 weken

consult 1

4 weken

consult 2

8 weken

consult 3

12 weken

consult 4

16 weken

consult 5

6 maanden

consult 6

9 maanden

consult 7

12 maanden

consult 8

15 maanden

consult 9

24 maanden

consult 10

30 maanden

Kernthema’s De inhoudelijke kernthema’s van Kind en Gezin zijn voeding (waaronder borstvoeding) en beweging, veiligheid, gezondheid en vaccineren, opvoeding, ontwikkeling en verzorging. Voor een goede medische opvolging wordt het kind op belangrijke momenten in de ontwikkeling of op aangewezen leeftijden voor vaccinatie gezien, namelijk met 4, 8, 12 en 16 weken en met 6, 9, 12, 15, 24 en 30 maanden (zie .tab. 2.3). De opvolging gebeurt door artsen en regioverpleegkundigen (7 http://www.kindengezin.be). Tijdens deze consulten worden de volgende doelstellingen gerealiseerd: 5 detecteren van een te trage of te snelle groei via opvolging van gewicht, lengte en hoofdomtrek; 5 informeren over (borst)voeding; 5 opvolgen van de ontwikkeling op vlak van fijne en grove motoriek, communicatie, cognitief en sociaal gedrag met behulp van het Van Wiechen-onderzoek; 5 opsporen van aangeboren doofheid en slechthorendheid kort na de geboorte via een gehoortest; 5 opsporen van factoren die aanleiding geven tot een lui oog en enkele ernstige oogafwijkingen via een oogtest; 5 informeren over vaccinatie en het vaccineren volgens schema (elf vaccindosissen op vijf vaccinatiemomenten); 5 opsporen en/of voorkomen van volgende gezondheidsrisico’s: aangeboren hartafwijkingen, dysplastische heupen, niet-scrotale testes, afwijkende schedelgroei en tekort aan vitamine K en D; 5 detecteren van post-partumdepressie bij de moeder met behulp van een vragenlijst volgens de NICE-richtlijnen zes weken postpartum met een vervolg rond drie maanden na de geboorte van het kind;

5 informeren over een veilige slaapomgeving ter preventie van wiegendood; 5 informeren over het voorkomen van Shaken Infant Syndrome (SIS) en Abusive Head Trauma. Naast het aanbod gericht op het kind zet Kind en Gezin ook in op psychosociale en opvoedkundige begeleiding van de ouders. De momenten daarvoor liggen niet vast; deze begeleiding wordt gegeven door de verpleegkundige en/of de gezinsondersteuner als de ouder er nood aan heeft. Dit aanbod wordt lokaal en wijkgericht uitgewerkt samen met andere partners vanuit onder meer de Huizen van het Kind. Ook hieruit vertrekt Kind en Gezin met doelstellingen zoals het: 5 toegankelijk maken van psychosociale en opvoedingsondersteuning en ondersteuning in het ouderschap voor elk gezin; 5 werken aan positief ouderschap (inclusief vaderschap), namelijk aan een 7 ondersteunende en warme relatie tussen ouder en kind, met een positieve kijk op het kind en met realistische verwachtingen, via gepaste opvoedingsvaardigheden en met voldoende zorg voor zichzelf als ouder;

5 versterken van de eigen krachten in het gezin; 5 sociale aansluiting op een netwerk zoeken voor elk gezin en sociale grondrechten behartigen; 5 inzetten van preventieve dienstverlening, aanklampend communiceren, vroegtijdig samenwerken met het ondersteuningsaanbod in en buiten de jeugdhulpverlening en zo nodig melden bij bevoegde instanties in geval van een verontrustende situatie waarbij de ontwikkeling van het kind bedreigd is. De doelstellingen worden opgevolgd via indicatoren. De contactmomenten verlopen methodisch en gestructureerd volgens een gesprekskader. Casus     |         |

Getuigenis van een mama

» Onze dochter was een extreme huilbaby. Om deze

reden hebben wij extra ondersteuning gekregen van onze Kind en Gezin-verpleegkundige. Ze is een keer extra op huisbezoek geweest. We kregen een huildagboek om in te vullen. Ze nam ook regelmatig contact op met ons om te horen hoe het was. Ze bezorgde ons extra tips en informatie. Als ik een keer de telefoon niet opnam, dan was het geen probleem. We kregen extra ondersteuning aangeboden, maar het werd niet opgelegd. Op haar voorstel ben ik ook naar een ontmoetingsmoment geweest in het Huis van het Kind. Daar leerde ik andere mama’s kennen. Met enkelen heb ik nog steeds contact.

Aanvullend aanbod Opvoedingsondersteuning Bij elk contact is er ruimte om in te gaan op opvoedingsvragen over bijvoorbeeld eten, slapen en grenzen stellen. Bij

2

66

2

Hoofdstuk 2 · Jeugdgezondheidszorg in Nederland en Vlaanderen

complexere vragen kunnen contacten gepland worden in de vorm van een spreekuur opvoedingsondersteuning. Dat wordt uitgevoerd door een teamlid dat opgeleid is in pedagogische adviesgesprekken. Het is een vorm van laagdrempelige, kortdurende en individuele ondersteuning bestaande uit één tot maximaal vijf contacten waarin de situatie geïnventariseerd en geanalyseerd kan worden en een praktische aanpak vorm kan krijgen. Het spreekuur is het meest aangewezen bij enkelvoudige opvoedingsvragen en -problemen die nog niet lang spelen en die passen binnen de normale ontwikkeling van kinderen. Het doel is om opvoedingsverantwoordelijken te ondersteunen in het verbeteren van hun opvoedingssituatie. In sommige regio’s (vooral in de provincie Antwerpen) wordt gewerkt met Triple P (Positive Parenting Program 7 http://www.triplep.be/). Dit is een opvoedingsprogramma uitgewerkt op vijf niveaus die naargelang de vraag en/of problematiek van ouder en kind toenemen in intensiteit. Het heeft als doel (ernstige) gedrags-, emotionele en ontwikkelingsproblemen te voorkomen door kennis, vaardigheden en vertrouwen bij ouders te verhogen. In de basisdienstverlening wordt gebruikgemaakt van de level 2-methodiek om ouders met gerichte vragen te informeren via informatiebladen. In level 3 zal een verpleegkundige opgeleid in Triple P gebruikmaken van korte adviseringsgesprekken. Voor level 1 (massamediale informatie), level 4 (intensieve training) en level 5 (meervoudige problematiek) wordt samengewerkt met andere hulpverleners en organisaties (7 http://www.expoo.be/).

Gezinsondersteuners Een gezinsondersteuner kent uit eigen levenservaring het onbegrip en de onmacht die een maatschappelijk kwetsbaar gezin beleeft. Zij is opgeleid om vanuit deze eigen ervaring verbindend te werken en het perspectief van sociale uitsluiting omwille van kansarmoede en/of migratie in kaart te brengen. In kwetsbare gezinnen kan zij de dienstverlening sterker op maat brengen. De gezinsondersteuner staat het gezin bij, zodat het begrip kan vinden in de samenwerking met andere hulpverleners en diensten die betrokken zijn op werk, inkomen, huisvesting. De gezinsondersteuner kan ook de gesprekken tussen kwetsbare gezinnen en de arts of verpleegkundige ondersteunen indien nabijheid, vertrouwen, begrip en inzicht nodig zijn om de dienstverlenende relatie te laten werken. Binnen de organisatie biedt de gezinsondersteuner inzicht in de leefwereld van maatschappelijk kwetsbare gezinnen tijdens overleg- en vormingsmomenten met het oog op het wegwerken van drempels en het bevorderen van de toegankelijkheid.

Preventie kindermishandeling Kind en Gezin zet in op de preventie van kindermishandeling. Deze opdracht is geformuleerd in het oprichtingsdecreet van Kind en Gezin en sluit aan bij de missie van Kind en Gezin. Voor meer informatie wordt verwezen naar 7 par. 4.3 van dit boek. De verpleegkundige van Kind en Gezin informeert elk gezin over het gevaar van het schudden van jonge kinderen. Dit gebeurt tijdens een huisbezoek of consultatie (7 http://www.kindengezin. be, 7 http://www.kindermishandeling.be, 7 https://www.1712.be/, 7 http://www.kindengezin.be, 7 http://www.who.int).

Omdat de verpleegkundigen van Kind en Gezin regelmatig contact hebben met gezinnen kunnen zij vroegtijdig verontrustende signalen oppikken. De bezorgdheid om een kind is voldoende om ondersteuning aan te bieden. Er wordt samengewerkt met andere diensten, met het netwerk van het gezin zelf en met jeugdhulp. Als het gaat om ernstige situaties kan een beroep gedaan worden op de gemandateerde voorzieningen van integrale jeugdhulp (Vertrouwenscentra Kindermishandeling en Ondersteuningscentra Jeugdzorg). Wanneer er een direct en ernstig gevaar is voor het kind, volgt een interdisciplinair overleg, waarna contact opgenomen wordt met het parket om een melding te doen (7 http://wvg.vlaanderen.be).

Kleuterparticipatie In Vlaanderen kan een kind tussen 2,5 en 3 jaar op zeven instapdata naar de kleuterschool (na elke schoolvakantie, na Hemelvaartsdag en op de eerste schooldag van februari), vaak in afzonderlijke klasjes. Vanaf 3 jaar kan het kind op elk moment starten. Om ouders te stimuleren om hun kleuter vroegtijdig te laten participeren aan het onderwijs wordt binnen de basisdienstverlening van Kind en Gezin tijdens consulten, huisbezoeken en groepsgerichte activiteiten informatie gegeven over het kleuteronderwijs. Ouders worden ondersteund in een naadloze overgang en worden op maat actief toegeleid naar de kleuterschool. Maatschappelijk kwetsbare ouders kunnen extra begeleid worden. Ouders van niet-ingeschreven kleuters die ouder zijn dan 36 maanden worden door Kind en Gezin telefonisch en/of via een huisbezoek gecontacteerd. Drempels tot deelname worden besproken en ondersteuning bij inschrijving in het kleuteronderwijs wordt aangeboden (7 http://onderwijs.vlaanderen.be/).

Pre- en perinatale dienstverlening In Vlaanderen wordt de pre- en perinatale zorg voornamelijk uitgevoerd door vroedvrouwen, gynaecologen, huisartsen en diensten voor gezinszorg. Aanvullend worden lokale infosessies georganiseerd om de gezondheidsvaardigheden van aanstaande ouders te versterken. Dergelijke initiatieven worden genomen door onder meer kraamklinieken, ziekenfondsen, wijkgezondheidscentra, opvoedingswinkels, inloopteams. Binnen Huizen van het Kind is het de doelstelling om dit aanbod te versterken in functie van toegankelijke zorg, gezonde leefstijl, gezonde omgeving en ouderschap. Teamleden van Kind en Gezin kunnen een partner zijn bij deze infosessies. Om een vangnetfunctie te vervullen tijdens de prenatale periode heeft Kind en Gezin prenatale steunpunten in grootsteden waar maatschappelijk kwetsbare aanstaande ouders terechtkunnen voor gratis medische begeleiding en psychosociale opvolging. Er zijn ook enkele projecten in kansarme buurten waar prenatale consulten en huisbezoeken worden gebracht in samenwerking met de reguliere sector. Er wordt digitale informatie verspreid onder aanstaande ouders, onder meer via het zwangerschapsboekje, de website, digitale nieuwsbrieven, een zwangerschapsmagazine en Kind in Beeld (informatie in de vorm van foto’s in plaats van tekst) (7 http://www.kindengezin.be).

67 2.4 · Jeugdgezondheidszorg in Vlaanderen

Organisatie Om de inhoudelijke doelstellingen te bereiken, te werken met gezinstrajecten en dit samen met lokale partners, wordt er gewerkt met zelforganiserende teams in community’s. Het organisatiemodel krijgt in deze zin vorm. Een centrale eenheid blijft aanwezig om visies te ontwikkelen en te vernieuwen in overleg met andere domeinen uit gezin, welzijn, gezondheid. 2.4.4

Centrum voor Leerlingenbegeleiding

Huidige organisatie CLB Alle erkende scholen in Vlaanderen werken samen met een CLB. Momenteel zijn er 73 CLB’s, die elk tot een van de drie onderwijsnetten behoren (OnderwijsVlaanderen). Er zijn in Vlaanderen drie onderwijsnetten 5 Het GO! onderwijs van de Vlaamse Gemeenschap is het officieel onderwijs dat door de openbare instelling ‘het GO! onderwijs van de Vlaamse Gemeenschap’ georganiseerd wordt in opdracht van de Vlaamse overheid. Het GO! is door de Grondwet verplicht tot neutraliteit. De religieuze, filosofische of ideologische overtuiging van de ouders en de leerlingen moet gerespecteerd worden. 5 Het officieel gesubsidieerd onderwijs (OGO) omvat het stedelijk en gemeentelijk onderwijs (georganiseerd door de stads- en/of gemeentebesturen) en het provinciaal onderwijs (georganiseerd door de provinciebesturen). De inrichtende machten van dit onderwijs zijn verenigd in twee koepels: het Onderwijssecretariaat van de Steden en Gemeenten van de Vlaamse Gemeenschap (OVSG) en het Provinciaal Onderwijs Vlaanderen (POV). 5 Het vrij gesubsidieerd onderwijs (VGO) wordt door een privépersoon of privéorganisatie ingericht. De inrichtende macht is vaak een vereniging zonder winstoogmerk (vzw). Het vrij onderwijs bestaat hoofdzakelijk uit katholieke scholen. Zij zijn verenigd in de koepel Vlaams Secretariaat van het Katholiek Onderwijs (VSKO). Er zijn eveneens protestantse, joodse, orthodoxe en islamitische scholen. Naast de confessionele scholen bestaan er scholen die niet aan een godsdienst gebonden zijn. Voorbeelden zijn de methodescholen (op basis van de inzichten van Freinet, Montessori of Steiner), die specifieke pedagogische methodes toepassen. Meer lezen: 7 https://onderwijs.vlaanderen.be

Doelstelling en werking van de CLB’s Vlaamse regelgeving (7 http://data-onderwijs.vlaanderen.be en 7 http://data-onderwijs.vlaanderen.be/) bepaalt de doelstellingen van de CLB’s en de manier waarop deze gerealiseerd moeten

worden. Bij het ter perse gaan van dit boek was in de schoot van de Vlaamse regering een nieuw decreet leerlingenbegeleiding in voorbereiding. De ambitie is de leerlingenbegeleiding actueler, effectiever en efficiënter te maken. Aanbevelingen uit de audit vormen hierbij het vertrekpunt (7 https://onderwijs. vlaanderen.be). Daarnaast laat het departement Onderwijs zich voor de reorganisatie van de preventieve gezondheidszorg van de schoolgaande jeugd adviseren door het departement Welzijn, Volksgezondheid en Gezin. Het is de bedoeling dat het nieuwe decreet vanaf het schooljaar 2018–2019 in werking treedt. De algemene doelstelling van een CLB is kinderen te helpen op te groeien tot volwassenen. Een CLB draagt samen met de leerlingen, hun ouders en de school bij tot het welbevinden van kinderen. CLB’s werken in principe vraaggestuurd, maar voor de JGZ is in een sterk programmatisch aanbod voorzien (7 http://onderwijs.vlaanderen.be). Om hun doelstelling te realiseren, werken de CLB’s met multidisciplinaire teams. Ouders, kinderen en scholen kunnen gratis terecht bij deze teams, die samengesteld zijn uit artsen, maatschappelijk werkers, pedagogen/psychologen/psychologisch assistenten en verpleegkundigen. De teams werken breed, dat wil zeggen dat ze kijken naar optimale gezondheid-groeiontwikkeling, het optimaliseren van het leerproces en een vlot verloop van de schoolloopbaan. Het CLB-team herkent en duidt signalen en problemen bij leerlingen, ouders en hun omgeving. Het team informeert of adviseert, verzorgt een eerste opvang, begeleidt preventief of remediërend en verwijst zo nodig. Verder werkt het samen met andere diensten. Casus     |         |

Samenwerking met welzijns- en gezondheidszorgorganisaties De ouders van Hanne (4,5 jaar) zijn aanwezig op het medisch consult en vragen verpleegkundige Laura om advies. Hanne is soms lief en aanhankelijk en kan dan rustig alleen spelen. Regelmatig luistert ze echter helemaal niet en is ze agressief naar haar broertje en zusje toe. Telkens als mama/papa haar na enkele vergeefse waarschuwingen op de gang zet om te kalmeren, raakt ze helemaal over haar toeren. Ze roept en tiert, schopt, trekt het behang van de muur af … Als de ouders een andere aanpak proberen en met haar praten over haar negatieve gedrag, lacht Hanne hen in het gezicht uit. Ze kijkt ongeïnteresseerd de andere kant uit of begint telkens opnieuw over iets anders te praten. Juf Veerle nodigde vorige week de ouders uit voor een gesprek op school. Blijkbaar is Hanne in de klas ook heel moeilijk. Ze is onbeleefd en maakt de andere kleuters bang. De ouders vragen Laura hoe ze beter kunnen omgaan met het moeilijke gedrag van Hanne. Als Laura verder doorvraagt en het probleem breder verkent, komt ze met de ouders tot het besluit dat het gezin gebaat is met een consult bij een opvoedingsdeskundige. Laura wijst de ouders de weg naar een opvoedingswinkel in hun buurt.

2

68

2

Hoofdstuk 2 · Jeugdgezondheidszorg in Nederland en Vlaanderen

Opvoedingsondersteuning voor eenvoudige opvoedingsvragen of in geval van opvoedspanning hoort tot de opdracht van de CLB’s. Volstaat informatie of kortdurende begeleiding niet, dan verwijst het CLB door naar externe diensten. Casus     |         |

Vraaggestuurd werken Verpleegkundige Jesse krijgt telefoon van de mama van Marlies (5,5 jaar). Volgens mama begint Marlies soms scheel te kijken, vooral als ze moe is. Mama vraagt of Jesse nog eens een visustest wil doen. Jesse bekijkt het dossier en merkt dat Marlies prematuur geboren is. Het onderzoek vorig jaar van de gezichtsscherpte op afstand was nog net in orde. Er is wel een klein scoreverschil tussen links en rechts. Door de richtlijn ‘Zien’ weet Jesse dat af en toe scheel kijken zou kunnen wijzen op de ontwikkeling van een lui oog. Hij besluit tot het uitvoeren van de Logmar-test, dit is een screeningtest die specifiek is voor die leeftijd. En ja, de visus van het linkeroog van Marlies blijkt inderdaad sterk te zijn teruggevallen. Marlies beantwoordt aan de criteria om doorverwezen te worden naar de oogarts. Na drie weken krijgt Jesse het rapport van de oogarts: Marlies wordt behandeld voor amblyopie. Jesse is terecht fier op zijn werk.

Verpleegkundige Jesse volgt de aanbevelingen vanuit de richtlijn ‘Zien’ (7 http://www.vwvj.be). Daarin worden de aanbevolen werkwijze en screeningstesten alsook de theoretische achtergrond helder uitgelegd.

JGZ ingebed in onderwijs De JGZ voor de schoolgaande jeugd (3–19 jaar) in Vlaanderen bevindt zich dankzij de integratie in de CLB-werking in een unieke positie. Enerzijds faciliteert deze integratie de laagdrempelige zorg en verhoogt ze de bereikbaarheid van populaties kinderen en jongeren via de school. Anderzijds bevordert deze de bijdrage van de JGZ de optimale ontwikkeling van de onderwijsleerprocessen van de leerling. Bij elk contact met een leerling evalueert het CLB of het kind over de benodigde voorwaarden in de school- en thuisomgeving beschikt om de schooltaken en -opdrachten aan te kunnen. Alle kinderen krijgen een universeel preventief basisaanbod. Dit bestaat erin dat kinderen en jongeren op vaste tijdstippen een verplicht medisch consult aangeboden krijgen. Momenteel zien de verpleegkundigen, al dan niet samen met de arts, de kinderen tweemaal in de kleuterklas, driemaal in het lager onderwijs en tweemaal in het secundair onderwijs. Het laatste consult is op 14–15-jarige leeftijd. De regelmaat van de consulten laat toe de evolutie en fasen van groei en pubertaire ontwikkeling op te volgen. Kinderen worden tot de leeftijd van 9 jaar gescreend op amblyopie en risicofactoren voor het ontwikkelen daarvan. Ook het kleurzicht en het dieptezicht worden eenmalig bij ieder kind nagekeken. Sinds kort wordt de richtlijn ‘Gehoor’ toegepast (7 http:// www.vwvj.be/), waarbij aangeboren of verworven gehoorverlies

op jonge leeftijd en gehoorverlies door lawaaischade bij oudere kinderen opgespoord kan worden. Ouders en leerkrachten zijn goed geplaatst om een zorg over de ontwikkeling van het kind op te merken. Zij kunnen met hun zorg bij het CLB terecht. Tijdens de contactmomenten heeft de verpleegkundige aandacht voor het welbevinden van het kind en worden gezonde leefgewoonten bevraagd. Als de leerling dit wenst, geeft de verpleegkundige individuele informatie en advies. Casus     |         |

Aandacht voor het welbevinden Jelke, uit het eerste jaar secundair onderwijs van de school De Ring, vertelt aan verpleegkundige Sander dat ze het niet zo tof vindt op de nieuwe school. Ze wordt door een groepje meisjes uitgesloten in de klas en op de speelplaats. Op Sanders vraag of ze dit al met haar ouders of klasleerkracht heeft besproken, antwoordt Jelke negatief. Het is nu de eerste keer dat ze er met een ander over praat. Ze spreekt liever nog niet met mama en papa, want deze hebben nu genoeg zorgen om oma en opa, die allebei ziek zijn. Sander legt uit dat het belangrijk is dat de leerkracht hiervan op de hoogte is. Leerkrachten hebben geleerd hoe ze zo’n situatie kunnen veranderen. Sander informeert of Jelke het spreken met de leerkracht een goede stap vindt. Ziet ze het zitten om dit alleen te doen? Hij biedt ook de mogelijkheid om samen een gesprek aan te vragen.

Daarnaast biedt het CLB vaccinaties aan volgens het Vlaams Basisvaccinatieschema (7 http://www.vwvj.be). In geval van het optreden van een besmettelijke ziekte volgt het CLB de richtlijnen die zijn beschreven in het ‘draaiboek infectieziekten’ (7 http://www.vwvj.be). Voor kinderen en ouders voor wie het uniforme aanbod niet volstaat, biedt het CLB een op maat gesneden dienstverlening aan. De focus kan individueel of groepsgericht zijn (zoals het gezin begeleiden bij doorverwijzing naar een oogarts, het gezin ondersteunen bij het creëren van een netwerk, het consult in aanwezigheid van een tolk laten verlopen, groepswerking organiseren in de buurt of de klas, de inhoud van het consult aanpassen voor jongeren die deeltijdonderwijs volgen en zorgen voor inhaalvaccinaties bij nieuwkomers). Casus     |         |

Maatwerk: inhaalvaccinaties Verpleegkundige Annelies biedt alle anderstalige nieuwkomers in de basisschool De Vlier een medisch onderzoek aan. Vandaag ontmoet ze de Syrische Mervat, een meisje uit het derde leerjaar, en haar ouders. Annelies wordt ondersteund door een tolk uit het naburig asielcentrum. De ouders kennen het CLB nog niet, Annelies overloopt met hen de onthaalfolder in hun eigen taal. Annelies luistert naar het verhaal van de ouders, die vertellen hoe het in hun land was voor en tijdens de oorlog

69 2.4 · Jeugdgezondheidszorg in Vlaanderen

en hoe de vlucht verliep. Mervat vertelt hoe leuk het is in de klas. Het gezin is nog niet zo lang in het dorp en kent nog bijna niemand. De gezinsleden kunnen met vragen terecht bij de nieuwe maatschappelijk werker van het OCMW (7 https://www. belgium.be). Daarmee hebben ze een goed contact en door haar leren ze andere mensen kennen. De ouders volgen nu ook Nederlandse les. Mama en papa zijn zeer te spreken over de school. Mama heeft op uitnodiging van de klasjuf meegewerkt aan de voorbereiding van de grootouderdag op school. Annelies voert de onderzoeken uit volgens het protocol voor anderstalige nieuwkomers. Met Mervat lijkt alles in orde. Vaccinaties heeft ze de jongste jaren niet meer gehad, maar tot haar vierde kreeg ze alle ‘gewone’ vaccinaties. Een vaccinatieboekje hebben de ouders niet meer. Annelies spreekt met de ouders af dat ze een specifiek vaccinatieschema voor Mervat zal opmaken en hen opnieuw zal contacteren. Annelies sluit het consult af en geeft haar telefoonnummer en e-mailadres mee voor het geval de ouders nog vragen hebben.

Samenwerking school en CLB School en CLB werken vanuit hun eigen visie en opdracht samen aan ontwikkeling, leerwinst en welbevinden voor alle leerlingen. Zo heeft de school de taak te zorgen voor het c­ reëren van een veilig, gezond en warm schoolklimaat, voor bekwame leerkrachten en voor het stimuleren van de ­ouderbetrokkenheid (7 http:// www.prodiagnostiek.be). De school monitort de vooruitgang van alle leerlingen en stuurt desgewenst haar aanpak bij. Hierbij werkt het CLB adviserend (‘schoolondersteuning’) (7 http://www. prodiagnostiek.be). Pas als er sprake is van specifieke noden bij een bepaalde leerling schakelt de school, na raadpleging van de ouders/leerling, het CLB in. Vanaf dit moment neemt de CLB-medewerker de regie en gaat in samenspraak met de leerling, ouders en school op zoek naar passende maatregelen voor de onderwijsen opvoedingsbehoeften van de leerling (7 http://www.prodiagnostiek.be). In uitzonderlijke gevallen kan dit betekenen dat de leerling doorverwezen wordt naar een andere school. Dat kan een gewone school zijn of een school voor buitengewoon onderwijs (7 http://www.prodiagnostiek.be). Casus     |         |

Schoolondersteuning door het CLB Verpleegkundige Dorien is net klaar met de onderzoeken van het eerste leerjaar van basisschool Het Kasteeltje. Er waren verschillende onrustige kinderen bij. Na afloop komt Dorien bij de klasgroep. Het valt haar op hoe chaotisch het eraan toe gaat. Enkele kinderen crossen heen en weer terwijl ze vrolijk joelen. De kinderen luisteren niet naar de juf als die hen tot rust aanmaant. Als een meisje door toedoen van Arne van haar stoel valt en begint te wenen, is

het hek van de dam. De juf lijkt de wanhoop nabij. Ze roept op de kinderen en dreigt met straf. Daarop grijpt ze Arne bij de arm en zet hem zonder jas aan de buitendeur. De juf zucht en vertelt Dorien dat het zo’n lastige klas is. En Arne is echt een etter van een kind. Dorien reageert begripvol en luistert naar het verhaal van de juf. Ze adviseert haar om de situatie met de zorgleerkracht op school te bespreken. Bij het volgende teamoverleg licht Dorien haar team in. Els, die ankerpersoon is op de school, merkt op dat verschillende kinderen van deze klas reeds aangemeld zijn voor druk gedrag. Spelen gebrekkige pedagogische vaardigheden van de leerkracht hierbij een rol? Els stelt voor dit nader te bekijken en het te bespreken met de zorgcoördinator op school.

Door de opvallende interactie tussen juf en kinderen en op basis van wat de juf aan Dorien vertelt, rijzen er bij Dorien vragen in verband met de huidige aanpak en/of draagkracht van de juf. Een warm klasklimaat werkt bevorderend voor een optimale ontwikkeling. Het zorgbeleid op de scholen is ook gericht op het versterken van de vaardigheden van de leerkrachten. Als gevolg van de schoolondersteunende functie kan het CLB hierover in gesprek gaan met de zorgcoördinator. Casus     |         |

Gezonde schoolomgeving Verpleegkundige Stijn merkt tijdens het medisch consult van leerlingen in het buitengewoon onderwijs op dat veel kinderen uit de groep een slechte mondhygiëne hebben. Hij bespreekt dit met de leerkracht. Zij voelt er wel wat voor om het op schoolniveau aan te pakken. Stijn neemt contact op met de gezondheidsdienst van de stad en stelt voor om de school op dit vlak samen te ondersteunen.

Onderwijs, een recht voor élk kind en élke jongere Het VN-verdrag inzake de rechten van personen met een handicap werd in 2009 door Vlaanderen goedgekeurd (7 http:// www.gripvzw.be). Het verdrag legt de klemtoon op het potentieel en de autonomie van personen met een beperking (in tegenstelling tot vroeger, toen alle aandacht ging naar de medische tekortkomingen). Vertaald naar het onderwijs betekent dit dat kinderen en jongeren met en zonder beperking samen naar dezelfde school moeten kunnen en daar, in een veilige omgeving, onderwijs krijgen dat aansluit bij hun individuele mogelijkheden. Dit inclusief onderwijs wordt gefaciliteerd door het Vlaamse M-decreet (2014). Dit decreet geeft leerlingen met specifieke onderwijs- en opvoedingsbehoeften het recht om zich in te schrijven in een gewone school, voor zover de school met ‘redelijke aanpassingen aan die specifieke behoeften tegemoet kan komen’. Voor het beschrijven van de gezondheid en het functioneren van kinderen en jongeren, maakt het CLB gebruik van het ICF-CY-begrippenkader (7 http://www.vwvj.be).

2

70

Hoofdstuk 2 · Jeugdgezondheidszorg in Nederland en Vlaanderen

Classificatiesysteem

2

De International Classification of Functioning Disability and Health (ICF) for Children and Youth (CY) is een classificatiesysteem van de Wereldgezondheidsorganisatie dat is gebaseerd op het biopsychosociaal model. Dit model ondersteunt de visie van het VN-verdrag: het kijken naar functioneren in plaats van naar de handicap. Het systeem beschrijft het functioneren van zich ontwikkelende kinderen vanuit verschillende perspectieven: het menselijk lichaam en organisme, het handelen, de deelname aan het maatschappelijke leven en de invloed van persoonlijke en omgevingsfactoren hierop. Het bundelen van de beschikbare informatie op deze domeinen maakt het mogelijk om op een concrete manier de ondersteuningsbehoeften van de leerling, ouders en/of school te formuleren. Vervolgens kan een advies worden geformuleerd waaraan de leerling, de leerkracht en de ouders echt iets hebben.

Voor de JGZ in het CLB betekent dit dat het CLB zorg draagt voor de optimale participatie van leerlingen in onderwijs. Kinderen met een beperking, maar ook kinderen met een chronische aandoening. Zo zal de JGZ-professional om de integratie te bevorderen in samenspraak met de leerling, de ouders en de school behoeften die te maken hebben met onderwijs, opvoeding en/of zorg formuleren. Samen zoeken ze vervolgens naar passende maatregelen. Casus     |         |

Integratie van kinderen met een beperking Fleur (2,5 jaar) heeft een hemiparese links en is voor verplaatsing afhankelijk van een rolstoel. Fleur is een vrolijk en nieuwsgierig meisjes. Haar ouders willen dat ze naar dezelfde school gaat als hun zoon Emil (een gewone school in hun dorp). Het CLB onderzoekt welke moeilijkheden Fleur zou kunnen ondervinden bij het deelnemen aan de activiteiten op school. CLB, ouders en school zoeken samen naar haalbare oplossingen, zodat Fleur toch kan starten op deze school.

Dat samen zoeken naar oplossingen gebeurt ook bij integratie of re-integratie van leerlingen op school na schoolverzuim, kort- of langdurige ziekte, opname in een ziekenhuis of een welzijnsinstelling of zwangerschap. Casus     |         |

Met een chronische ziekte op school Lewis is een jongen van 10 jaar bij wie recent diabetes vastgesteld werd. Na een paar weken afwezig geweest te zijn, komt bij binnenkort terug naar de klas. CLB-verpleegkundige Katrien bereidt Lewis, zijn ouders, de zorgleerkracht en de klasleerkracht samen met de

­ iabetesverpleegkundige voor op de terugkeer naar de d klas. Lewis wil liever geen uitzonderingspositie in de klas. Heldere informatie en duidelijke afspraken tussen alle betrokkenen zijn nodig opdat Lewis ook op school de nodige zelfzorghandelingen kan stellen en daarbij indien gewenst hulp krijgt.

Een andere taak is de vertaling van de betekenis van de beperking en/of aandoening voor het participeren van de leerling op school. Medische informatie alleen is meestal niet voldoende om inzicht te krijgen in het functioneren van de leerling. Deze vertaling werkt ook andersom positief. Zo schetst het functioneren ook een beeld aan de begeleiders van de gezondheids- en welzijnssector, dat zij weer kunnen gebruiken bij diagnostiek, begeleiding en/of behandeling van de leerling. 2.4.5

Jeugdgezondheidszorg en Jeugdhulp

Het jeugdhulplandschap in Vlaanderen is heel divers. Het omvat een breed aanbod van intensieve en minder intensieve hulpvormen, al dan niet rechtstreeks toegankelijk. K&G en CLB’s vallen, samen met het Algemeen Welzijnswerk (AWW), onder de rechtstreeks toegankelijke jeugdhulp. Jongeren en hun ouders kunnen hier zelf naartoe stappen voor informatie, hulp, ondersteuning. Deze organisaties maken deel uit van de brede instap in de Jeugdhulp. Dit betekent dat jongeren en hun ouders met alle vragen bij een van de organisaties terechtkunnen. Het Centrum Geestelijke Gezondheidszorg (CGG) is ook rechtstreeks toegankelijk, maar gespecialiseerd. K&G en CLB kunnen geen langdurige, intensieve en gespecialiseerde hulp bieden. Is die vereist, dan zal een verwijzing naar andere vormen van jeugdhulp aan de orde zijn. Deze hulpverlening is niet-rechtstreeks toegankelijk: ouders en kinderen kunnen er niet zelf aankloppen. Hiervoor is een toelating vereist. Dit is bijvoorbeeld het geval voor verblijf in een internaat voor kinderen met een handicap en voor verblijf in een pleeggezin of een jeugdhulpvoorziening. Een JGZ-professional kan, samen met de jongere en/of zijn ouders, een aanvraag of aanmelding opstellen en bezorgen aan de bevoegde dienst, ook wel toegangspoort genoemd. Elke Vlaamse provincie heeft zo’n toegangspoort. Als het verzoek om hulp ontvankelijk verklaard wordt, kan de hulp door de passende organisatie opgestart worden. In verontrustende situaties beslissen gemandateerde voorzieningen of de overheid moet tussenkomen in de hulpverlening. De 7 Ondersteuningscentra Jeugdzorg (OCJ) en de 7 Vertrouwenscentra Kindermishandeling (VK) hebben dit mandaat. Ook hier is aanmelding vereist. Blijft de verontrusting bestaan, dan wordt het dossier doorgegeven aan het parket. Deze gerechtelijke jeugdhulp, na beslissing van een jeugdrechter, vormt een laatst mogelijke fase in een jeugdhulptraject wanneer alle andere mogelijkheden zijn uitgeput (7 http://wvg.vlaanderen.be).

71 Literatuur

Casus     |         |

Luisteren naar het ‘niet-pluisgevoel’ Ezra, een jongen van 10 jaar, komt naar het medisch consult van het vijfde leerjaar. Tijdens het onderzoek stelt verpleegkundige Sarah vast dat er sprake is van meerdere blauwe plekken ter hoogte van de bovenarmen. Wanneer Sarah hier vragen over stelt, brengt Ezra een onsamenhangend verhaal. Sarah houdt een ongerust gevoel over aan het consult. Ze verzamelt alle gegevens waarover ze beschikt en brengt de casus aan op een CLB-teamoverleg. Daar wordt besloten om Ezra opnieuw aan te spreken. Tijdens dit gesprek blijkt dat papa Ezra regelmatig hardhandig aanpakt. In overleg met Ezra wordt besloten om papa uit te nodigen. Vooraf contacteert Sarah het Vertrouwenscentrum Kindermishandeling (VK) om de ontmoeting met de papa voor te bereiden. Tijdens het gesprek is de vader enorm defensief. Hij ontkent en wil geen verdere inmenging van het CLB en hij verbiedt het CLB om nog verder met Ezra te praten. Sarah overlegt met haar team; er wordt afgesproken dat ze volgende week opnieuw poolshoogte neemt. Een week later informeert de verpleegkundige bij de juf. Zij vertelt dat Ezra zich al de hele week eigenaardig gedraagt in de klas. Hij is zeer stil en passief. Als ze erover wil praten, zegt hij dat alles oké is. De juf voelt dat dit niet zo is. Sarah neemt via de telefoon opnieuw contact op met papa. Het wordt een dovemansgesprek. Hij verzet zich tegen elke vorm van contact. Sarah laat hem weten dat zij ongerust is over de hele situatie en dat ze zich zorgen maakt over Ezra. Ze deelt mee dat ze dit zal melden bij de bevoegde diensten. Daarop gooit de vader de telefoon neer. Sarah en haar team plaatsen een melding bij het VK.

2.4.6

Opleiding verpleegkundigen JGZ

Sinds het academiejaar 2016–2017 starten studenten verpleegkunde in een vernieuwde bacheloropleiding voor verpleegkundigen. Bachelor Verpleegkunde is een breed georiënteerde vierjarige opleiding met diepgaandere specialisatie op het einde. Voor de competenties met betrekking tot de JGZ diende het profiel van de jeugdverpleegkundige als inspiratiebron (7 http://www.vwvj.be). Kind en Gezin (K&G) biedt haar verpleegkundigen opleidingen via de zogenoemde K&G Academie (7 http://www.kindengezin.be/, 7 https://www.kindengezinacademie.be/). Ook het Expertisecentrum Opvoedingsondersteuning (EXPOO) verzorgt opleidingen en studiedagen (7 http://www. expoo.be/). Voor de CLB-sector verspreidt de VWVJ via haar website en nieuwsbrieven relevante informatie en expertise en organiseert vormingen (7 http://www.vwvj.be). De ‘permanente ondersteuningscellen’ in elk onderwijsnet nemen eigen initiatieven die bijdragen tot de professionalisering van de CLBverpleegkundigen behorend tot hun onderwijsnet (7 http://ond. vlaanderen.be).

Aansluitend op de bacheloropleiding kunnen verpleegkundigen een mastertitel behalen. Dit zijn dit de mogelijkheden: 5 Master of Science in de verpleegkunde en vroedkunde; 5 Master of Science in het management en het beleid van de gezondheidszorg; 5 Master of Science in de gezondheidsvoorlichting en -bevordering. Met deze opleidingen kunnen verpleegkundigen mee vorm geven aan het beleid, onder meer in de jeugdgezondheidszorg (7 https://www.onderwijskiezer.be). Zie over de opleiding voor kinder- en neonatologieverpleegkundigen verder 7 par. 3.12.3. 2.4.7

Tot slot

K&G en CLB’S zijn unieke en onmisbare partners binnen de preventieve gezondheidszorg voor kinderen en jongeren in Vlaanderen. Preventie en vroegdetectie van problemen in gezondheid, groei en ontwikkeling vormen een onderdeel van zorg aan kinderen. De JGZ wil de zorg voor kinderen en hun opvoedcontext verder verbeteren. Hierbij krijgt de specifieke bijdrage van de verpleegkundige aan de multidisciplinaire werking veel aandacht. Verpleegkundigen in de jeugdgezondheidszorg leggen de basis voor de gezonde, gelukkige, maatschappelijk participerende volwassenen van later. Jeugdverpleegkundigen doen ertoe! Literatuur Paragraaf 2.1 HiraSing, R. A., & Leerdam, F. J. M. van (Red.). (2016). Basisboek jeugdgezondheidszorg. Amsterdam: Elsevier gezondheidszorg. Ministerie van VWS (2002). Basistakenpakket jeugdgezondheidszorg. Den Haag: ministerie van VWS. Schuil, P.B. (Red.). (2005). Nederlands leerboek jeugdgezondheidszorg. Deel A: Organisatie. Deel B: Inhoud. Assen: Van Gorcum.

Websites 7 www.borstvoeding.nl: Informatie over borstvoeding, zowel ouderverenigingen als ondersteuning van professionals.

7 www.cbpweb.nl: College Bescherming Persoonsgegevens. 7 www.dmo-protocol.nl: DMO-protocol en Samen Starten. 7 www.igj.nl/: Website van de inspectie gezondheidszorg en jeugd in oprichting. De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd houdt toezicht op de Jeugdwet. Daarbij werken we nauw samen met de Inspectie Veiligheid en Justitie. Samen zijn we verantwoordelijk voor het bewaken van de kwaliteit en de veiligheid van de jeugdhulp, de jeugdbescherming en jeugdreclassering en de andere aanbieders in het jeugddomein. Daarnaast zien wij toe op de naleving van de wetgeving. 7 www.ivorenkruis.nl: Informatie over mondverzorging. 7 www.kipppi.nl: De KIPPPI-vragenlijst. 7 www.mee.nl: Organisatie voor ondersteuning bij leven met een beperking. 7 www.ncj.nl: Nederlands Centrum Jeugdgezondheid, voor informatie over de jeugdgezondheidszorg, waaronder de JGZ-richtlijnen.

2

72

Hoofdstuk 2 · Jeugdgezondheidszorg in Nederland en Vlaanderen

7 https://www.loketgezondleven.nl/over-ons/rapporten-en-artikelen/

2

publicaties-nigz: Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie, Gezonde School. 7 www.nji.nl: Nederlands Jeugdinstituut, voor informatie over opvoeden en opgroeien. 7 www.nsdsk.nl: Specialist in taal en gehoor, waaronder de neonatale gehoorscreening. 7 www.positiefopvoeden.nl: Opvoedingsondersteuning vanuit de methodiek Positief Opvoeden (Triple P). 7 www.rivm.nl: Informatie over de hielprik, gehoorscreening en vaccinaties. 7 www.samenwerkenvoordejeugd.nl: Informatie van de ministeries van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), Onderwijs, Cultuur en Wetenschap (OCW) en Veiligheid en Justitie (VJ). 7 www.stevigouderschap.nl: Informatie over de interventie Stevig Ouderschap. 7 www.rokeninfo.nl: Informatie over stoppen met roken. 7 www.veiligheid.nl: Informatie over veiligheid en preventie van ongevallen bij kinderen (Consument en Veiligheid). 7 www.voedingscentrum.nl: Informatie over voeding. 7 https://www.zorgvoorborstvoeding.nl/: Informatie over borstvoeding.

Paragraaf 2.2 Bilo, R. A., & Voorhoeve, H. W. (2008). Kind in ontwikkeling. Een handreiking bij de observatie van jonge kinderen. Amsterdam: Reed Business. Engel, G. L. (1977). The need for a new medical model. A challenge for biomedicine. Science, 196(4286), 129–136. https://doi.org/10.1126/ science.847460. Hoeck, K. van, Hoppenbrouwers, K., Beelen, E., Boonen, M., Keyser, M. de, Guérin C., et al. (2010). Onderzoek naar de wetenschappelijke state of the art van de preventieve gezondheidszorg voor schoolgaande kinderen (3–18 jaar). Leuven: Vlaamse Wetenschappelijke Vereniging voor Jeugdgezondheidszorg. Vlaamse Wetenschappelijke Vereniging voor Jeugdgezondheidszorg (2016). Onderbouw voor de organisatie van JGZ in de centra voor leerlingenbegeleiding. Leuven: Vlaamse Wetenschappelijke Vereniging voor Jeugdgezondheidszorg.

Aanbevolen literatuur en websites voor Vlaanderen Adriaenssens, P., Vanderhoeven, J. L., & Vercammen, L. (2000). Opvoeden tot weerbare kwetsbaarheid. Ouders en school. Leuven: Garant. Adriaenssens (2010). Laat ze niet schieten! Geef de grens een plaats in het leven van jongeren. Houten/Tielt: Lannoo. 7 http://www.expoo.be/magazine-ondersteuning-aan-ouders-van-jongeren: EXPOO bouwt mee aan een positieve leefomgeving waar het voor kinderen en jongeren goed is om op te groeien. 7 https://jeugdinfotheek.be/: Jeugdinfotheek. 7 http://www.jongenvanzin.be/: Jong & Van Zin gaat samen met kinderen en jongeren op een positieve, ervaringsgerichte en participatieve manier aan de slag rond scharniermomenten in hun leven. 7 http://www.jac.be/: Jeugd Advies Centrum (JAC). 7 https://www.awel.be/: AWEl luistert naar kinderen en jongeren. 7 http://www.jeugdhulp.be/: Jeugdhulp.

73

De zorg voor zieke kinderen I. de Kock-van Beerendonk, K. Masolijn, H. van Eenooghe, J. Wagemaker, C. van Gelder-van Ooijen, M. Nijland, N. Kok, M. Jansen, C. Sintnicolaas, V. Vermeulen-Hughes, T. Montanus, A. Meursing-de Jong en H. Vanheusden

3.1 Inleiding – 76 3.2 Intramurale zorg – 76 3.2.1 Voorbereiding op een ziekenhuisopname – 76 3.2.2 Opname – 76 3.2.3 Medisch onderzoek – 77 3.2.4 Betrokkenheid van andere disciplines – 78 3.2.5 Ouders van kinderen in het ziekenhuis – 79 3.2.6 Onderwijs aan zieke kinderen – 82 3.2.7 De Kinderombudsman – 84

3.3 Ontslag, overplaatsing, transmurale zorg en transitie van zorg – 84 3.3.1 Voorlichting over emotionele reacties en veranderd gedrag – 85 3.3.2 Verwerking van de ziekenhuisperiode – 85

3.4 Polikliniek – 85 3.4.1 Visie op poliklinische zorg – 86 3.4.2 Voorlichtingsfunctie – 86

3.5 Dagbehandeling – 86 3.5.1 Algemene voorwaarden voor dagbehandeling bij kinderen – 86

3.6 Revalidatie – 87 3.6.1 Behandelmethoden – 87 3.6.2 Betrokken disciplines – 87 3.6.3 Specifieke aandachtspunten – 88 3.6.4 Taak van de verpleegkundige – 88

3.7 Patient and Family Centered Care (PFCC) – 88 3.7.1 Inleiding – 89 3.7.2 De familie als sociaal systeem – 89 3.7.3 Belang van sociale netwerk als steunsysteem – 89 3.7.4 Kernbegrippen Patient & Family Centered Care – 90

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2018 R. Ulijn-ter Wal en K. Masolijn (Red.), Leerboek kinderverpleegkunde, https://doi.org/10.1007/978-90-368-1913-8_3

3

3.7.5 Toepassing PFCC – 90 3.7.6 De adolescent uitgelicht – 91 3.7.7 Hoe ontwikkel je PFCC? – 91 3.7.8 De kinderverpleegkundige professional – 92

3.8 Transmurale zorg – 92 3.8.1 Inleiding – 92 3.8.2 Hulpbehoeftescan – 93 3.8.3 De kinderwijkverpleegkundige – 93 3.8.4 Het zorgplan – 93 3.8.5 Na de opname in het ziekenhuis – 93

3.9 Kinderverpleegkundige zorg in de thuissetting – 94 3.9.1 Inleiding – 94 3.9.2 Extramurale kinderverpleegkundige zorg – 94 3.9.3 De transitie van zorg en het Medisch Kindzorgsysteem – 95 3.9.4 Kinderparticipatie en gezinsgerichte zorg – 97 3.9.5 Juridische verantwoordelijkheid in Nederland en Vlaanderen – 97 3.9.6 Palliatieve en terminale kindzorg thuis – 97 3.9.7 De kinderverpleegkundige in de extramurale setting – 98

3.10 Transitie – 98 3.10.1 Inleiding – 98 3.10.2 Wat is transitie? – 98

3.11 Het zieke kind op Aruba en in Caribisch Nederland – 100 3.11.1 Inleiding – 100 3.11.2 Zorg voor het gezonde kind – 101 3.11.3 Aandoeningen – 101 3.11.4 Ziekenhuizen – 102 3.11.5 Kinderpolikliniek – 103 3.11.6 De kinderafdeling – 103 3.11.7 Tot slot – 104

3.12 Professionalisering van de kinderverpleegkundige in Nederland en Vlaanderen – 105 3.12.1 Nederland – 105 3.12.2 Verpleegkundige Vervolgopleiding Kinderverpleegkunde – 105 3.12.3 Professionalisering van de pediatrisch verpleegkundige in Vlaanderen – 106 3.12.4 Tot slot – 107

Literatuur voor par. 3.1 tot en met 3.6 – 108

75 3 · De zorg voor zieke kinderen

3

3

76

Hoofdstuk 3 · De zorg voor zieke kinderen

3.1

Inleiding

In dit hoofdstuk worden de intramurale zorg, de poliklinische zorg en de transmurale zorg voor het kind beschreven. Ook is er aandacht voor dagbehandeling en revalidatie. Verder besteden we aandacht aan zorg voor kinderen in de Cariben, Patient and Family Centered Care (PFCC), transfer van zorg, kinder­ thuiszorg en professionalisering van het beroep kinderverpleegkundige in Nederland en Vlaanderen. 3.2

Intramurale zorg

I. de Kock-van Beerendonk en K. Masolijn Een kinderafdeling van een ziekenhuis verschilt in menig opzicht van een afdeling voor volwassenen (7 www.youtube. com, 7 www.mumc.nl). De inrichting en de indeling zijn aangepast aan kinderen. Overal hangen tekeningen, het interieur is vol vrolijke kleuren, er worden allerlei knutselwerkjes tentoongesteld en er hangen posters van geliefde tienersterren aan de muur. Je hoort er huilen, maar ook lawaai en vrolijkheid en er ligt speelgoed verspreid over de bedden of op de grond. De vele glaswanden vergroten de contactmogelijkheden tussen de kinderen onderling en de observatiemogelijkheden van de verpleegkundigen, maar dragen ook bij aan de gezellige, vriendelijke, soms rommelige en ongedwongen sfeer. De kinderafdeling van een ziekenhuis staat apart van de afdelingen voor volwassenen en is soms gelegen op een andere verdieping (bijvoorbeeld de bovenste) of in een aparte vleugel van het gebouw, maar bevindt zich bij voorkeur op de begane grond. Dat laatste heeft als voordeel dat kinderen naar buiten kunnen en dat er direct contact is met de buitenwereld. Bevindt de kinderafdeling zich op een verdieping, dan is er vaak een balkon aanwezig, zodat ook hier de mogelijkheid bestaat om naar buiten te gaan. 3.2.1

Voorbereiding op een ziekenhuisopname

Het geven van voorlichting vormt een belangrijk onderdeel van de te verlenen zorg (7 www.youtube.com). Dit begint al op de polikliniek, zodra de specialist met de ouders en het kind de noodzaak van een opname bespreekt. Hij geeft uitleg over de te verwachten (medische) gang van zaken, de geschatte opnameduur, het doel en de betekenis van de ingreep en de behandelingsduur. Bij het maken van de afspraak over de opname ontvangen het kind en de ouders ook informatie over de gang van zaken in het ziekenhuis en op de kinderafdeling. Dit is bijvoorbeeld informatie over de bezoekregeling, over routinehandelingen zoals temperatuur opnemen, wegen, meten en bloeddruk meten, over het identificatiebandje met naam en geboortedatum en ook over het meenemen van vertrouwde speeltjes of knuffels. Aan ouders wordt in dit stadium gevraagd of zij bij ingrepen/onderzoeken aanwezig willen zijn. In het geval van jongere kinderen wordt de informatie aan zowel de ouders als het kind gegeven, zodat de ouders de

informatie later nog eens met hun kind kunnen doornemen. Voor kinderen vanaf 12 jaar moet de informatie op zodanige wijze worden aangeboden dat zij zelf de beslissingen kunnen nemen over aanstaande onderzoeken en/of ingrepen (7 www. jadokterneedokter.nl). Kinderen willen veel weten maar durven niet altijd alles te vragen, vooral als het gaat om zaken die de privacy raken. Het is daarom belangrijk dat de zorgverlener de informatie uit eigen beweging geeft (zie ook 7 H. 8). Het geven van voorlichting is geen eenmalige aangelegenheid die alleen voorafgaand aan een behandeling of opname plaatsvindt. Het is een voortdurend proces (kort) voor, tijdens en zeker ook na een behandeling of onderzoek. Rechten van kinderen in België: juridische beslissingen over onderzoek en behandeling Hanne van Eenooghe en collega’s (Artevelde Hogeschool, Gent) Het ziekenhuiswezen wordt gereguleerd door de Wet betreffende de Rechten van de Patiënt, die uitgaat van de principiële onbekwaamheid van kinderen om hun rechten uit te oefenen. De minderjarige moet wel betrokken worden bij de uitoefening van zijn behandeling. Hij moet daarbij blijk geven van een zekere maturiteit (volwassenheid). Dit wordt per geval beoordeeld door een volwassene. Kinderen hebben het recht om eigen rechten uit te oefenen volgens hun capaciteiten (7 www.uzgent.be/nl, 7 www.alexianentienen. bekliniek, 7 www.kindenziekenhuis.nl). Ngo’s zoals Unicef vragen een kindgerichte implementatie van een aanvulling op de Wet betreffende de Rechten van de Patiënt, zodat ook kinderen een informed consent/refusal kunnen geven voor een behandeling.

3.2.2

Opname

Opname in het ziekenhuis kan noodzakelijk zijn als een bepaalde klacht niet poliklinisch verklaard of behandeld kan worden (7 www.youtube.com). Soms kan de arts alleen een goed beeld krijgen als het kind langer geobserveerd wordt. In een dergelijke situatie wordt een datum afgesproken waarop het kind zal worden opgenomen. Er is dan sprake van een geplande opname. Wanneer een kind onverwacht met spoed naar het ziekenhuis wordt gebracht, spreken we van een acute opname. In verband met het risico op besmetting is het niet wenselijk om kinderen met kinderziekten (bijvoorbeeld waterpokken) op te nemen, tenzij het verloop van de ziekte bij het betreffende kind levensbedreigend is. Als een acute opname bij een besmettelijke kinderziekte noodzakelijk is, kunnen geplande opnames van andere kinderen eventueel worden uitgesteld en wordt het kind geïsoleerd verpleegd.

Geplande opname Soms is het noodzakelijk dat een onderzoek of een behandeling tijdens een klinische opname plaatsvindt, bijvoorbeeld een liesbreukoperatie, een urologisch onderzoek of de observatie van buikklachten. Deze opname kan tot spanningen leiden in

77 3.2 · Intramurale zorg

het gezin. Het opgenomen kind kan meer aandacht vragen en dit kan in sommige gevallen ten koste gaan van de rest van het gezin. Betekent een opname een afscheid voor enkele dagen, enkele weken of misschien langer? De ouders geven een deel van hun verantwoordelijkheid af aan mensen die ze nauwelijks kennen. Aan de ene kant kan er een gevoel van opluchting zijn, omdat er nu iets aan het probleem zal worden gedaan. Anderzijds kunnen gevoelens van geruststelling, hoop voor de toekomst en vertrouwen in de deskundigheid van de medisch specialist worden doorkruist door gevoelens van ongerustheid en angst over de aard van de ziekte en de toestand van het kind. Het verstrekken van informatie, een goede voorbereiding op onderzoeken en gesprekken met de betreffende specialist zijn daarom belangrijk. Kinderen kunnen op verschillende manieren reageren als ze weten dat zij worden opgenomen in het ziekenhuis. De reacties hangen af van de ernst van het probleem en van de leeftijd en de aard van het kind. Er zullen kinderen zijn die het wel interessant vinden en erover zullen vertellen aan vriendjes en vriendinnetjes. Andere kinderen worden misschien juist stiller en willen er liever niet over praten. Er kan sprake zijn van angst en ongerustheid vanwege eerdere ervaringen of angstaanjagende verhalen van anderen. Het kind spelenderwijs voorbereiden op het verblijf in het ziekenhuis vermindert angstgevoelens doorgaans aanzienlijk.

Acute opname Wanneer een gezond kind plotseling uitgesproken ziekteverschijnselen vertoont (zoals hoge koorts, benauwdheid, stuipen of bewusteloosheid) of een ernstig ongeluk krijgt, wordt het zo snel mogelijk in het ziekenhuis opgenomen. De ouders moeten op stel en sprong hun dagelijkse bezigheden onderbreken om het kind naar het ziekenhuis te begeleiden of, als het per ambulance naar het ziekenhuis is vervoerd, hun kind te bezoeken. De ouders hebben plotseling huis of werk moeten verlaten en wel of geen opvang kunnen regelen voor eventuele overige kinderen. Zij kunnen geagiteerd en nerveus zijn en allerlei vragen stellen, waarop niet altijd een antwoord kan of mag worden gegeven. Waar de ouders in eerste instantie behoefte aan hebben, is informatie. Wat gaat er gebeuren en wat is er al gebeurd? Een gesprek arrangeren met de betreffende specialist is dan belangrijk. Als de ouders alle informatie over de behandeling van hun kind hebben ontvangen, kunnen zij zich wat meer concentreren op andere zaken, zoals opvang regelen voor de eventuele andere kinderen thuis, het op de hoogte brengen van familie, het contact opnemen met school en het begeleiden van hun zieke kind. 3.2.3

Medisch onderzoek

De verpleegkundige zorg aan kinderen is gekoppeld aan allerlei medische aspecten, zoals de aandoening van het kind, de ziektegeschiedenis en de klachten. De arts verricht medisch onderzoek en er vindt mogelijk een behandeling plaats. De onderdelen van het medisch onderzoek worden hierna behandeld.

Anamnese Voor het stellen van de medische diagnose is in de eerste plaats de voorgeschiedenis of anamnese van het kind van belang. Op systematische wijze worden aan de ouder en/of het kind vragen gesteld die een beeld moeten geven van de hoofdklacht van het kind en eventuele bijkomende klachten. Door verder te vragen, probeert de arts erachter te komen op welk terrein de oorzaak van de klacht vermoedelijk ligt. Bij opname van een kind in een ziekenhuis wordt altijd eerst een anamnese afgenomen, tenzij het kind in een levensbedreigende situatie verkeert. In dat geval wordt eerst geprobeerd de toestand van het kind te stabiliseren, maar zelfs dan worden de direct noodzakelijke vragen aan de ouders gesteld om een beeld te krijgen van de oorzaak van de huidige situatie. Kinderen in de leeftijdsgroep tot 6 jaar kunnen zelf moeilijk aangeven wat zij precies voelen. Vaak noemen zij buikpijn om aan te geven dat zij zich niet lekker voelen, ook al zit de pijn of het ongemak heel ergens anders. Om deze reden is de informatie die de ouders geven erg waardevol; zij kennen het kind immers het beste. Bij de anamnese wordt ook altijd aandacht besteed aan de groei en de ontwikkeling van het kind en aan zijn sociale achtergrond. Groei en ontwikkeling van kinderen (zowel lichamelijk als geestelijk) zijn onlosmakelijk met de kindergeneeskunde en de kinderverpleegkunde verbonden. Groei omvat de toename van de lichaamsafmetingen en de ontwikkeling naar ontplooiing of persoonsvorming. Ofschoon groei en ontwikkeling twee afzonderlijke begrippen zijn, hangen zij nauw met elkaar samen. Een kind kan bijvoorbeeld zindelijk worden (ontwikkeling) wanneer onder meer zijn spierstelsel zich voldoende ontwikkeld heeft (groei). En een kind kan de wereld ontdekken wanneer het zich zelfstandig kan verplaatsen. Bij de sociale achtergrond wordt onder meer gekeken naar de gezinssamenstelling en bijvoorbeeld de schoolsituatie. Vooral bij kinderen die gepest worden, kan de ontwikkeling achterlopen en kunnen lichamelijke klachten worden gebruikt als een excuus om niet naar school te hoeven. Bij kinderen die medicatie gebruiken, is het wenselijk om de ouders hierover uit te vragen. Een lijst met de medicatie, uitgedraaid door de apotheek, is meestal niet voldoende. Van belang is ook medicatie die het kind gebruikt zonder doktersrecept (huismiddeltjes) en bij adolescenten het gebruik van genotmiddelen als cannabis, xtc enzovoort. Een betrouwbaar overzicht voorkomt verkeerde medicatie. Bij kinderen die voedingsproblemen, buikpijn of obstipatie hebben, neemt de verpleegkundige ook een voedingsanamnese af.

Lichamelijk onderzoek Na de anamnese onderzoekt de (afdelings)arts het kind lichamelijk. In sommige ziekenhuizen is dit de afdelingsarts of de physician assistant (PA). Het gaat hierbij om een algemene indruk. Ziet het kind er ziek uit, hoe is de ontwikkeling, wat is de kleur? Ziet het kind er verzorgd uit? Vaak grijpen kinderen naar de plaats waar het pijn doet (bijvoorbeeld naar hun oor bij

3

78

3

Hoofdstuk 3 · De zorg voor zieke kinderen

een oorontsteking) of bewegen zij het betreffende lichaamsdeel minder om pijn te voorkomen. Vooral bij kinderen die nog niet over voldoende verbale vermogens beschikken om aan te geven wat precies de klachten zijn, is de observatie uiterst belangrijk. Vervolgens gaat de arts systematisch alle lichaamsdelen inspecteren. Hij probeert het kind daarbij op zijn gemak te stellen en te laten ontspannen, enerzijds om het kind niet onnodig angstig te maken en anderzijds omdat hij het kind alleen goed kan onderzoeken als het meewerkt. Als kinderen niet meewerken, kan het gebeuren dat de arts de volgorde van het onderzoek wijzigt of zelfs dat een lichamelijk onderzoek wordt uitgesteld tot het kind gekalmeerd is. Soms worden hulpmiddelen bij het onderzoek gebruikt, zoals een tongspatel bij de inspectie van de keel en een oorlamp bij de inspectie van de trommelvliezen. Door voorzichtig te tasten, kan de arts afwijkingen in de inwendige organen opsporen, vooral in de borsten de buikholte (bijvoorbeeld een vergrote lever of milt). Een dergelijk onderzoek is lastig uit te voeren bij een huilend kind, omdat dat de buikspieren aanspant, waardoor de organen moeilijk te voelen zijn.

Aanvullend onderzoek Met de gegevens die de arts nu heeft, wordt een differentiaaldiagnose opgesteld: een inventarisatie van de mogelijke oorzaken van de klachten. Ook stelt de arts een voorlopige diagnose, die als leidraad dient voor verder onderzoek. Als de arts overtuigd is van de gestelde diagnose, zal de behandeling worden gestart. Meestal zal echter nog aanvullend onderzoek nodig zijn. Dit kan in de eerste plaats laboratoriumonderzoek zijn van bijvoorbeeld bloed, urine, feces en/of sputum, maar ook van liquor of beenmerg. Een diagnose kan eveneens worden bevestigd door andere onderzoekstechnieken, zoals röntgenonderzoek (eventueel een CT-scan), onderzoek met radioactieve isotopen, functieonderzoek (eeg, ecg, longfunctie), scopie (rectumscopie, oesofagoscopie) of (provocatie)tests (allergietest, groeihormoontest). In toenemende mate wordt gebruikgemaakt van magnetic resonance imaging (MRI). Vooral bij jonge kinderen wordt er soms voor gekozen het kind te sederen of onder narcose te brengen bij een onderzoek. Voor alle onderzoeken geldt de noodzaak van een goede voorbereiding (zie 7 par. 4.11).

Behandeling Is de diagnose eenmaal gesteld, dan kan de behandeling beginnen. Deze zal zich bij voorkeur richten op de oorzaak van de ziekte, maar dat is niet altijd mogelijk. Er is bijvoorbeeld geen behandeling voor de oorzaak van diabetes mellitus, maar er zijn wel behandelingen voor de bestrijding van de symptomen daarvan. De behandeling kan bestaan uit medicatie, een operatie, radiotherapie of een combinatie hiervan. Ook kan de arts de hulp inroepen van paramedici, zoals een diëtist of een fysiotherapeut (kinesist) voor respectievelijk dieetmaatregelen of bewegingsoefeningen. Sneller dan bij volwassenen kunnen bij kinderen ten gevolge van het ziek zijn de vitale functies van het lichaam bedreigd worden. Deze moeten in dat geval ondersteund worden door bijvoorbeeld het toedienen van zuurstof en het starten van monitorbewaking. Soms moeten de vitale functies zelfs

worden overgenomen door een beademingsapparaat. Hierbij kan ondersteuning van medicijnen nodig zijn. Bij het voorschrijven van medicatie zal de arts bij de toedieningsvorm en de dosering rekening houden met de leeftijd, het gewicht en de oppervlakte van het kind. Operatieve ingrepen bij kinderen vragen om specifieke vaardigheden van de betreffende specialist en anesthesist. Operaties zijn bij kinderen technisch moeilijker uitvoerbaar omdat kinderen kleiner zijn dan volwassenen. Daarnaast zijn er ingrepen die alleen bij kinderen worden uitgevoerd, bijvoorbeeld de correctie van aangeboren afwijkingen. Hierin is sprake van een grote variëteit, van het sluiten van een lipspleet tot het corrigeren van een ernstige hartafwijking. Bij het geven van anesthesie aan kinderen kan het intuberen problemen geven door de afwijkende anatomie. Verder moet steeds rekening worden gehouden met de kwetsbaarheid van de vitale functies en de biochemie (het interne milieu) van het kind. De reservecapaciteiten van kinderen (bijvoorbeeld de longreservecapaciteit) zijn beperkt en dit maakt hen extra kwetsbaar. Bij een groot aantal aandoeningen bij kinderen zijn meerdere organen aangedaan. Bij bijvoorbeeld een spina bifida (gespleten wervelkolom of open rug) kan het kind naast een afwijking van het zenuwstelsel ook klompvoeten hebben. Het kan verder, door de afwijking van het zenuwstelsel, blaasproblemen hebben en terugkerende urineweginfecties. Vaak ontwikkelen deze kinderen ook een hydrocefalus (waterhoofd). Al deze afwijkingen vragen om specialistische kennis. De behandeling gebeurt dan ook vaak door een multidisciplinair team. Alle deelspecialisten en paramedici die betrokken zijn bij de behandeling van een kind wisselen regelmatig hun bevindingen uit en stellen daarop hun behandeling af om lacunes en tegenstrijdigheden te voorkomen. 3.2.4

Betrokkenheid van andere disciplines

Afhankelijk van de aard van het probleem waarvoor kinderen zijn opgenomen, worden andere disciplines betrokken bij het behandelings- en beleidsplan. In de interdisciplinaire teams werken samen: kinderartsen, kinderverpleegkundigen, pedagogisch medewerker, maatschappelijk werkende (sociaal verpleegkundige), psycholoog, psychiater, diëtist, logopedist, ergotherapeut, revalidatiearts en fysiotherapeut (kinesist). Enkele van deze disciplines worden hier nader besproken.

Maatschappelijk werkende of sociaal verpleegkundige (in Vlaanderen) Aan een kinderafdeling is vaak een maatschappelijk werkende (sociaal verpleegkundige) verbonden om, in samenwerking met behandelend artsen, verpleegkundigen en ouders, oplossingen te zoeken voor de sociale problemen die zich kunnen voordoen en om nazorg te geven. Soms is het nodig dat de maatschappelijk werkende op huisbezoek gaat, omdat ouders in de eigen omgeving dikwijls beter in staat zijn om over hun problemen te praten. Zo kan er gericht gesproken worden over welke instanties moeten worden benaderd om financiële tegemoetkomingen te krijgen, bijvoorbeeld bij langdurige ziekte of blijvende invaliditeit.

79 3.2 · Intramurale zorg

Psycholoog en psychiater Soms worden kinderen met ernstige emotionele stoornissen ter observatie opgenomen. In een dergelijke situatie is gerichte begeleiding nodig van een kinderarts in samenwerking met de kinderpsycholoog of -psychiater. De observaties en gedragingen van het kind en de reacties daarop worden besproken en tegelijkertijd worden de doelstelling van de behandeling en de verpleegkundige zorg bepaald en in het verpleegplan verwerkt.

Diëtist De diëtist is belast met de voedings- en dieetvoorschriften, uit te schrijven op verzoek van en na overleg met de kinderarts. Daarnaast geeft zij voedings- en dieetadviezen aan ouders en kinderen en dat is ook haar taak in het overleg met de andere disciplines zoals artsen, verpleegkundigen en voedingsassistenten. Zij geeft adviezen over de samenstelling en bereiding van de voeding, rekening houdend met het gezondheidsprobleem van het kind, de leeftijd en de sociale omgeving.

Logopedist De logopedist houdt zich bezig met het gehoor, de primaire mondfuncties, de ademhaling en stemgeving, het spreken en de taalhantering. De logopedist wordt ingeschakeld bij (dreigende) problemen met de primaire mondfuncties, zoals zuigen, slikken, happen van een lepel, drinken uit een beker, afbijten en kauwen. In overleg en in samenwerking met de kinderverpleegkundige, de kinderarts en de ouders vinden onderzoek, overleg, advisering, begeleiding en/of therapie plaats.

Ergotherapeut De ergotherapeut kan een belangrijke bijdrage leveren aan de behandeling van patiënten met functiestoornissen zoals bewegingsbeperkingen en verminderde kracht en coördinatie. Doelen van de ergotherapie zijn het activeren van het kind, herstel of verbetering van de gestoorde functies of het kind leren leven met de restfunctie. De ergotherapeut en de revalidatiearts proberen in nauw onderling overleg het doel van de behandeling te bereiken, rekening houdend met de leeftijd en de beperking van het kind. Er wordt gebruikgemaakt van diverse hulpmiddelen, spelletjes en spelmateriaal. Met medewerking van de ouders kan de therapie thuis worden voortgezet.

Fysiotherapeut/kinesist De fysiotherapeut (kinesist) behandelt motorische afwijkingen met behulp van fysische middelen, zoals elektriciteit, water, straling, licht, diathermie, massage, oefeningen, warmte en koude. Daarnaast adviseert de fysiotherapeut de kinderverpleegkundige op het gebied van begeleiding, ondersteuning en mobilisatie. De begeleiding op het gebied van de ademhaling kan bijvoorbeeld bestaan uit: 5 houdingsdrainage na een operatie: het kind wordt met regelmatige tussenpozen in een andere houding gelegd. Door wisselligging krijgt het sputum minder kans om op één plaats te blijven, waardoor het niet kan indikken en geen afsluiting kan veroorzaken; 5 ondersteuning bij de ademhaling en bij het ophoesten van sputum.

3.2.5

Ouders van kinderen in het ziekenhuis

Tijdens een ziekenhuisopname van een kind is de aanwezigheid van (een van) de ouders van groot belang. Hun aanwezigheid komt tegemoet aan de meest elementaire behoefte van het kind, namelijk die aan veiligheid en geborgenheid.

Ouderparticipatie Ouderparticipatie houdt in dat ouders tijdens de opname van hun kind deelnemen aan de zorg; ze geven de zorg die zij thuis ook gewend zijn te geven. De verpleegkundige biedt deskundigheid en blijft verantwoordelijk voor de totale zorg tijdens de opname. Bij ouderparticipatie is een positieve houding van de verpleegkundige noodzakelijk, een houding die erop gericht is de ouders te verwelkomen en te integreren in de zorg vanuit de overtuiging dat dit in het belang van het kind is. Aan de ouders wordt verteld welke mogelijkheden het ziekenhuis biedt om in de zorg te participeren en wat hun taak is bij de ondersteuning van hun kind. Het is verstandig die afspraken tussen ouders en verpleegkundige te noteren, zodat hierover geen onduidelijkheid kan ontstaan. Ouderparticipatie kan de opnameduur voor het kind verkorten en is erop gericht om gevoelens van angst en verdriet te voorkomen. Deze gevoelens treden op als een kind wordt gescheiden van zijn ouders. Ouderparticipatie draagt bij aan het voorkomen van problemen in het gedrag en aan de ontwikkeling van het kind op langere termijn ten gevolge van de ziekenhuisopname. Het biedt de ouders tevens de mogelijkheid om daadwerkelijk iets voor hun kind te doen. Dit kan variëren van het verschonen van een luier en het geven van voeding tot het spuiten van insuline als zij dat thuis ook al deden. Voor handelingen die ouders thuis zelfstandig uitvoeren, zoals het geven van medicijnen, uitzuigen en nachtbeademing van hun kind, zal gevraagd worden naar een bekwaamheidsverklaring (zie 7 par. 3.9.5). Het is belangrijk dat ouders worden geïnformeerd over de gevolgen die het verblijf in het ziekenhuis voor hun kind kan hebben. Ouders mogen echter nooit onder druk worden gezet om een actieve bijdrage in de zorg te leveren. Om allerlei redenen kunnen zij hiertoe niet in staat zijn. Om ouderparticipatie te kunnen volhouden, hebben ouders de steun van de verpleegkundige nodig. Bij een geplande opname kunnen de ouders voorbereidingen treffen voor de thuissituatie en zo veel mogelijk in de zorg participeren. Om ouderparticipatie goed te laten verlopen, zijn duidelijke afspraken nodig. Tijdens het regelmatige overleg tussen de ouders en de verpleegkundige kunnen de volgende zaken worden besproken: 5 het dagritme en de gewoonten van het kind; 5 de verwachtingen van de ouders; 5 het speelgoed en andere eigen spullen van het kind; 5 de ziekenhuisregels en het schoolwerk. Deze afspraken worden in de verpleegkundige rapportage vastgelegd, zodat iedere zorgverlener weet wat ouders wel of niet doen.

3

80

3

Hoofdstuk 3 · De zorg voor zieke kinderen

Kanttekeningen bij ouderparticipatie Soms laten de omstandigheden thuis of in de werksituatie het participeren van de ouders in de zorg niet of maar beperkt toe. Ouders kunnen zich hierover schuldig voelen. Het komt ook voor dat de andere kinderen thuis zich tekortgedaan voelen doordat de ouders veel bij het broertje of zusje in het ziekenhuis zijn. De mogelijkheden en onmogelijkheden van ouders om in de zorg voor hun kind te participeren, roepen wel eens vragen op bij de professionele verzorgers die betrokken zijn bij het zieke kind. Op deze vragen zijn geen pasklare antwoorden te geven. Wel is van belang dat ouders en hulpverleners samenwerken, omdat dit een basis vormt die het zieke kind vertrouwen geeft. Hierdoor hebben de ouders meer mogelijkheden om op de juiste (belangrijke) momenten aanwezig te zijn.

Ouderparticipatie bij zuigelingen Voor de moeder betekent de opname van een pasgeboren baby in de couveuse vaak een teleurstelling, omdat zij niet in staat is geweest een gezonde (of voldragen) baby ter wereld te brengen. Zij kan dat ervaren als een persoonlijk falen. Daarbij komen de onzekerheid en de angst van de ouders over de toekomst van het kind. Het is in deze situatie belangrijk dat de ouders regelmatig bij hun kind mogen zijn, dat zij het kunnen aanraken en voeden en er zo veel mogelijk voor kunnen zorgen. Dit is nodig om het moeder- en vadergevoel een kans te geven zich te ontwikkelen. Het is eveneens van belang dat de ouders de mogelijkheid krijgen om het kind op de borst te leggen, te strelen en te wiegen (het zogenoemde kangoeroeën). Het kind ontvangt dan de prikkels die het in een normale situatie ook zou krijgen en die maken dat het zich prettig voelt bij de ouders. Bij baby’s van 0 tot 6 maanden zijn het opbouwen en in stand houden van de band met de ouders van essentieel belang. Baby’s ouder dan 6 maanden hebben zich al sterk gehecht aan de ouders en hun naaste omgeving. Het is daarom belangrijk dat er tijdens een ziekenhuisopname een ouder bij het kind blijft en dat deze zo veel mogelijk met het kind omgaat zoals het dat thuis gewend is. Dit zal de normale ontwikkeling stimuleren.

Ouderparticipatie bij peuters, kleuters en basisschoolkinderen Ouderparticipatie bij de opname van het iets oudere kind (peuter, kleuter, schoolkind) is in beginsel noodzakelijk, zeker voor de peuter en de kleuter. Er moet dan ook alles aan worden gedaan om dit voor ouders mogelijk te maken. Peuters en kleuters zullen een ziekenhuisopname als zeer bedreigend ervaren. De ouders zijn het beste in staat om gevoelens van angst en onmacht bij hun kind te herkennen en hiermee om te gaan. Ook bij schoolkinderen moet het belang van de aanwezigheid van ouders door de verpleegkundige worden onderkend. Kinderen van deze leeftijd worden al snel gezien als grote kinderen, maar ook zij hebben hun ouders nodig tijdens een ziekenhuisopname. Het betekent voor ouders een grote inspanning om tijdens een opname het kind tot dagelijkse steun te zijn, zeker

als die opname lang duurt. De wijze waarop de ouders invulling geven aan de participatie, kan verschillen. Continuïteit in de dagelijkse omgang met het kind is gewenst, omdat dit het kind zekerheid en veiligheid biedt.

Ouderparticipatie bij adolescenten Ook adolescenten hebben bij een ziekenhuisopname hun ouders nodig. Zij verkeren echter in een levensfase waarin zij zich losmaken van thuis en zelfstandigheid hebben verworven, en dat maakt de situatie gecompliceerd. Bij de opname worden de ouders betrokken. Zij vervullen de rol van beschermer, verzorger en regelaar en dat kunnen adolescenten niet altijd accepteren. Tegelijkertijd is de adolescent soms afhankelijk van de ouders en wil hij af en toe ‘bemoederd’ worden. De aanwezigheid van de ouders is vooral gewenst op moeilijke momenten, zoals bij de inleiding van de narcose en het daaruit ontwaken. Ook tijdens een ingrijpend onderzoek of bij een zware behandeling en soms gedurende de nacht heeft een adolescent graag een van zijn ouders bij zich. Zodra echter vrienden en vriendinnen op bezoek komen, is de afwezigheid van de ouders wenselijk. Contact met leeftijdgenoten is van groot belang en daar heeft de adolescent liever geen ouders bij.

Rooming-in Rooming-in betekent dat een ouder ’s nachts naast het bed van het kind kan blijven slapen. Een goed Nederlands woord voor deze Angelsaksische term is er nog niet. Al voor de opname worden de ouders geïnformeerd over deze mogelijkheid en die is vaak een geweldige troost voor het kind. Redenen voor rooming-in zijn onder andere de ernst van de ziekte, de voorbereiding op aanstaande onderzoeken en ingrepen, de leeftijd, de ontwikkeling en de behoefte van kind en ouder. Rooming-in is voor kinderen van 0 tot 5 jaar heel belangrijk. Het feit dat een ouder dicht bij het kind blijft, voorkomt mogelijke nadelige gevolgen voor de relatie en stoornissen in de ontwikkeling van het kind. Voor de maaltijden kan de ouder gebruikmaken van de maaltijdvoorziening van het ziekenhuis, al dan niet tegen betaling. Ook voor oudere kinderen is rooming-in van belang. Dit heeft vooral te maken met het feit dat kinderen als gevolg van hun ziekte regressief gedrag kunnen gaan vertonen. Bij alle emoties die met hun ziekte verbonden zijn, kunnen zij de steun van een van hun ouders ook gedurende de nacht dringend nodig hebben. Tijdens het opnamegesprek is het van belang om met ouders duidelijk af te spreken wat de afdeling onder ­rooming-in verstaat en wat hierbij van ouders wordt verwacht.

Kenmerken van ouderparticipatie en rooming-in Ouderparticipatie en rooming-in hebben onder meer de volgende kenmerken. 5 Het contact tussen ouders en kind blijft bestaan. 5 Ouders hebben niet het gevoel dat zij hun kind afstaan en in de steek laten, juist nu het hen zo hard nodig heeft.

81 3.2 · Intramurale zorg

5 Ouders zijn beter op de hoogte van wat het kind allemaal meemaakt en kunnen er bij thuiskomst gemakkelijker over praten. Zij kunnen bijdragen aan en aanwezig zijn bij de voorbereiding op onderzoeken en ingrepen. 5 Jonge kinderen ervaren de opname als minder traumatisch. Ouders zijn een schakel in de totstandkoming van een goed contact tussen het kind en de medewerkers van de afdeling. 5 Het kind uit zich meestal gemakkelijker met een ouder in de buurt. 5 Ouders zijn voldoende ingewerkt in de zorg, waardoor het kind sneller naar huis kan en de ouders thuis de verzorging zelfstandig kunnen voortzetten.

Aandachtspunten bij ouderparticipatie en rooming-in Bij ouderparticipatie en rooming-in moet rekening worden gehouden met de volgende aandachtspunten. 5 Ouders kunnen oververmoeid raken en worden dan nerveus en prikkelbaar; zij eten en slapen slecht doordat zij de hele dag met hun kind bezig zijn. Dit betekent dat ook ouders rust moeten nemen. Anders zijn zij te moe als het kind thuiskomt, terwijl er dan nog veel moet gebeuren voor de opvang en verdere begeleiding van hun zieke kind en van eventuele broertjes en zusjes. 5 Het gezin thuis kan aandacht tekortkomen en daardoor kunnen problemen ontstaan. 5 Als het kind weer thuis is, kan het veel aandacht opeisen van de ouders; in het ziekenhuis kreeg het kind immers ook veel aandacht.

Ronald McDonald Huis Wanneer een kind ziek is en moet worden opgenomen in een (academisch) ziekenhuis, geeft dit veel onzekerheid bij ouders en kind en vaak ook verdriet. Ze worden van elkaar gescheiden op een moment dat ze elkaar juist hard nodig hebben. Ouders willen dicht bij hun zieke kind blijven. Gelukkig kunnen ze daarvoor gebruikmaken van de Ronald McDonald Huizen (.fig. 3.1) (7 www.youtube.com). Een Ronald McDonald Huis staat altijd op loopafstand van een kinderafdeling of -ziekenhuis en biedt ouders en familieleden van ernstig zieke kinderen een thuis ver van huis. Zij kunnen zich hier terugtrekken, bijkomen en overnachten. Zij vinden er steun en troost bij andere ouders, de huismanager en de vrijwilligers die in het huis helpen. Maar vooral belangrijk is dat zij dicht bij hun kind zijn. Bovendien blijft de gezinssituatie enigszins intact omdat ook broertjes en zusjes er kunnen logeren. Op dit moment zijn er in Nederland dertien Ronald McDonald Huizen, veelal bij kinderziekenhuizen en ziekenhuizen met grote kinderafdelingen. In 2016 is het eerste Ronald McDonald Huis in België gestart op het terrein van het Universitair Ziekenhuis Brussel Campus Jette.

Ronald McDonald Kinderfonds Nederland . Figuur 3.1  Een ‘thuis ver van huis’

. Figuur 3.2  Logo van de Stichting Kind en Ziekenhuis

Nut en noodzaak Wetenschappelijk onderzoek naar nut en noodzaak van het Ronald McDonald Huis heeft aangetoond dat deze huizen voor alle betrokkenen, zowel binnen als buiten het ziekenhuis, nuttig en nodig zijn. Naast ouders van zieke kinderen zijn ook professionals uit de kinderklinieken (kinderartsen, verpleegkundigen en psychosociaal medewerkers) in het onderzoek meegenomen. De belangrijkste conclusie was dat door het verblijf van de ouders in een Ronald McDonald Huis de behandeling van het zieke kind beter aanslaat. Voor verpleegkundigen heeft het verblijf als bijkomend voordeel dat de communicatie met het kind beter verloopt.

Stichting Kind en Ziekenhuis De Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis (K&Z; .fig. 3.2) werd in 1977 opgericht door ouders die van mening waren dat het in het belang van het kind was dat zij meer bij de opvang en de begeleiding in het ziekenhuis zouden worden betrokken. Na een besluit in de Algemene Ledenvergadering en de noodzakelijke juridische stappen is de Vereniging K&Z op 26 september

3

82

3

Hoofdstuk 3 · De zorg voor zieke kinderen

2008 een stichting geworden. De nieuwe rechtsvorm past beter bij het huidige en toekomstige karakter van K&Z en de activiteiten die voor de komende jaren op het programma staan. Stichting Kind en Ziekenhuis is een landelijke patiënten-/ consumentenorganisatie die zich inzet om de kwaliteit van de zorg aan kinderen in het ziekenhuis te verbeteren (7 www. youtube.com). De stichting wil het welzijn van kinderen voor, tijdens en na een bezoek aan of opname in het ziekenhuis bevorderen. Net als volwassenen hebben kinderen recht op goede medische en verpleegkundige zorg en een patiëntvriendelijke benadering. Kinderen verschillen echter anatomisch en fysiologisch van volwassenen en reageren ook in emotioneel opzicht anders op ziekte en letsel. Wanneer hiermee rekening wordt gehouden, voelen kinderen zich prettiger en kunnen emotionele problemen of stoornissen in hun ontwikkeling worden voorkomen. Stichting Kind en Ziekenhuis wil haar doelstelling bereiken door het geven van voorlichting en het behartigen van de belangen van alle kinderen die in een ziekenhuis worden opgenomen en/of behandeld. In toenemende mate richt Stichting Kind en Ziekenhuis haar activiteiten ook op de eerstelijnszorg, aangezien daar eveneens veel kinderen een medische behandeling krijgen. Het betreft dus kinderen die incidenteel in een ziekenhuis of bij een medisch professional komen, kinderen met chronische aandoeningen én kinderen die in het ziekenhuis worden geboren. Bij alle activiteiten worden het Handvest Kind en Ziekenhuis en de ervaringen van kinderen en ouders als uitgangspunt genomen. Het handvest, inmiddels een internationaal erkende ‘standaard’, is voortgekomen uit het Verdrag inzake de Rechten van het Kind van de Verenigde Naties en staat bekend onder de naam EACH-Charter (7 www.uzgent.be/nl). Zie voor meer uitleg 7 par. 3.3. 3.2.6

Onderwijs aan zieke kinderen

Kinderen met een beperking: passend en bijzonder onderwijs Kinderen hebben recht op passend onderwijs. In Nederland is er een voorkeur om kinderen met een beperking naar de gewone basisschool te laten gaan. Elk kind kan leren, als het maar onderwijs krijgt dat bij hem past. Liefst met leeftijdgenootjes zonder handicap. Want als kinderen met en zonder handicap samen naar school gaan, zullen ze het later ook vanzelfsprekend vinden om samen te leven. Kinderen tot 12 jaar maken daarom gebruik van de normale voorzieningen. Dit valt lang niet altijd mee: ondanks een rugzakje en extra ondersteuning zijn de klassen vol en zijn er niet altijd voldoende ruimte en kennis op school aanwezig. In 2015 heeft de Nederlandse Stichting voor het Gehandicapte Kind (NSGK) het project Samen naar School opgezet: aangepaste klassen voor kinderen met een ernstige beperking binnen een gewone basisschool. In hun eigen klas krijgen deze kinderen onderwijs op maat, met alle zorg en ondersteuning die ze nodig hebben. En waar mogelijk doen ze gewoon mee met de andere leerlingen,

bijvoorbeeld tijdens het kringgesprek, de muziekles, gym of het speelkwartier. Verder zijn er groepen kinderen die speciaal onderwijs krijgen. Het gaat hier om kinderen met een visuele beperking, dove en slechthorende kinderen en kinderen met ernstige spraak-taalmoeilijkheden. Ook kinderen met een lichamelijke beperking en/of een verstandelijke beperking, kinderen die langdurig ziek zijn, kinderen met epilepsie en kinderen met ernstige gedragsmoeilijkheden en psychiatrische problemen komen in aanmerking voor het speciaal onderwijs. Deze scholen zijn vaak gekoppeld aan andere gelijksoortige voorzieningen voor dezelfde doelgroep. Soms bieden zij ook speciaal voortgezet onderwijs aan. Kinderen met een beperking (lichamelijk, autisme en langdurig zieke kinderen) van 12–20 jaar kunnen gebruikmaken van het voortgezet speciaal onderwijs (vso). In Nederland hebben verschillende scholen hiervoor een aanbod ontwikkeld. De diversiteit van leerlingen is er groot, evenals de uitstroomprofielen. De scholen maken regelmatig gebruik van digitaal leren op afstand als kinderen worden opgenomen. Zowel in Nederland als in Vlaanderen gaan kinderen en jongeren met en zonder beperking samen naar dezelfde school. Daar moeten zij, in een veilige omgeving, onderwijs krijgen dat aansluit bij hun individuele mogelijkheden. In Vlaanderen wordt dit inclusief onderwijs gefaciliteerd door het Vlaamse M-decreet (2014). Dit geeft leerlingen met specifieke onderwijs- en opvoedingsbehoeften het recht om zich in te schrijven voor een gewone school voor zover de school met ‘rede­ lijke aanpassingen aan die specifieke behoeften tegemoet kan komen’. Voor het beschrijven van de gezondheid en het func­ tioneren van kinderen en jongeren maakt het CLB gebruik van het ICF-CY-begrippenkader (7 www.vwvj.be) (zie 7 par. 2.2).

Kinderen in het ziekenhuis en onderwijs Een kind dat ziek is en langdurig opgenomen wordt, heeft ook recht op onderwijs (7 www.youtube.com). De school is hiervoor verantwoordelijk. Te vaak wordt ervan uitgegaan dat een ziek kind andere dingen aan zijn hoofd heeft dan onderwijs. Zieke kinderen willen echter vaak juist bezig zijn met school; dat is toekomstgericht en komt het genezingsproces ten goede. Het belangrijkste is het contact houden met de eigen klas. Na een lange periode van afwezigheid moet het kind snel weer zijn plek vinden en dat is lastig als het al die tijd niet betrokken is geweest bij de school. Onderwijs aan een zieke leerling is in eerste instantie een taak van de leerkracht van de reguliere school (7 http://ziezon.nl). De leerkracht kan hierin ondersteund worden door de educatieve voorzieningen en/of de schoolbegeleidingsdiensten. In Vlaanderen geldt dat onderwijs een recht is voor ieder kind en iedere jongere. Het VN-verdrag inzake de rechten van personen met een handicap werd in 2009 door Vlaanderen goedgekeurd (7 www.gripvzw.be). Het verdrag benadrukt het potentieel en de autonomie van personen met een beperking (in tegenstelling tot vroeger, toen alle aandacht ging naar de medische tekortkomingen). Uiteraard kunnen kinderen die speciaal onderwijs volgen ook een beroep doen op mogelijkheden in het ziekenhuis.

83 3.2 · Intramurale zorg

Digitale mogelijkheden in Nederland en Vlaanderen

. Figuur 3.3  Ziezon, het landelijk netwerk Ziek Zijn en Onderwijs

Educatieve voorzieningen voor zieke kinderen in Nederland en Vlaanderen Er zijn in Nederland zeven educatieve voorzieningen gehuisvest in de academische ziekenhuizen. In deze ziekenhuizen liggen veel kinderen die niet uit de directe omgeving van het ziekenhuis komen en van wie de reguliere school dus ver weg is. De leerkrachten die bij de educatieve voorzieningen werken, adviseren de leerkrachten van de reguliere school, nemen een deel van hun taken over en helpen de leerlingen in het ziekenhuis met de leerstof. Alle consulenten en hun coördinatoren zijn verenigd in Ziezon (.fig. 3.3), het landelijk netwerk Ziek Zijn en Onderwijs (7 http://ziezon.nl). Ziezon is een breed netwerk waaraan ook diverse belangenorganisaties en experts op het gebied van bepaalde ziektebeelden zijn verbonden. Via de website informeert Ziezon alle betrokkenen over relevante zaken in relatie tot ziek zijn en onderwijs. Ook ontwikkelt dit netwerk in samenwerking met andere organisaties initiatieven om het onderwijs aan zieke kinderen zo optimaal mogelijk te kunnen aanbieden, zoals KlasseContact (7 http://ziezon.nl). In Vlaanderen bestaan verschillende initiatieven voor kinderen die wegens ziekte langere tijd niet naar school kunnen maar toch onderwijs willen volgen. 5 Kinderen en jongeren die langdurig in een ziekenhuis of preventorium verblijven, kunnen terecht in een ziekenhuis­school (buitengewoon onderwijs) type 5 (7 http://data-­onderwijs. vlaanderen.be en 7 http://data-onderwijs.vlaanderen.be). 5 Kinderen die verblijven in de kinder- en jeugdpsychiatrie kunnen meestal terecht bij de school van de instelling. 5 Langdurig of chronisch zieke kinderen kunnen tijdelijk onderwijs aan huis (TOAH) krijgen, mits ze aan bepaalde voorwaarden voldoen (7 www.vlaanderen.be). 5 Er zijn ook vrijwilligersorganisaties (niet erkend door het Vlaams Ministerie van Onderwijs en Vorming) waar langdurig zieke kinderen terechtkunnen voor onderwijs (7 http://onderwijs.vlaanderen.be).

Dankzij de digitalisering is het mogelijk dat kinderen gebruik blijven maken van ‘hun plek’ in de klas. Hierdoor blijft het kind in contact met de docent en de medeleerlingen en kan het onderwijs volgen en toetsen maken. In Vlaanderen wordt afstandsonderwijs mogelijk gemaakt door Bednet. Bednet verbindt langdurig en chronisch zieke leerlingen tussen 6 en 18 jaar via internet met hun eigen klas. Een computer in de klas van het zieke kind wordt hiertoe verbonden met een computer bij het kind thuis of in het ziekenhuis. Via speciale software en webcamera’s volgt de leerling live alles wat er in de klas gebeurt, kan hij vragen stellen en met zijn klasgenoten praten. Bednet is zowel voor de school als voor de zieke leerling gratis (7 www. bednet.be). In Nederland heeft Ziezon in samenwerking met andere organisaties initiatieven ontwikkeld om het onderwijs aan zieke en opgenomen kinderen zo optimaal mogelijk te kunnen aanbieden, zoals KlasseContact (7 http://ziezon.nl). Ook scholen met speciaal onderwijs maken gebruik van deze voorzieningen als een leerling is opgenomen (.fig. 3.4). Klassecontact Ed Bontrop, Programmamanager KlasseContact en projectmanager KPN Mooiste Contact Fonds KlasseContact brengt door middel van een verbinding tussen de KPN Klasgenoot en een laptop (de Klasgenoot) de zieke leerling weer terug in de klas. De leerling kan met behulp van de laptop een 360 graden camera op afstand besturen en inzoomen op het bord. Ook kan de leerling zijn vinger virtueel opsteken. Op de Klasgenoot verandert dan een ledlamp van groen in rood. KlasseContact is een landelijk project van EDventure, een (netwerkorganisatie van consulenten Onderwijsondersteuning Zieke Leerlingen (OZL) en de stichting KPN Mooiste Contact Fonds. Vanuit deze stichting wordt sinds 2008 KlasseContact met producten en diensten kosteloos mogelijk gemaakt om chronisch zieke en langdurig zieke kinderen in contact te brengen en te houden met hun klas. Op deze wijze wordt sociaal isolement voorkomen en wordt tevens les- en leerachterstand voorkomen of verminderd. De inzet van KlasseContact wordt beoordeeld door consulenten OZL. Zij bekijken samen met school, ouders en leerling of inzet van deze middelen mogelijk en gewenst is. In 2016 maakten bijna 1000 leerlingen in de leeftijd van 5 tot en met 19 jaar kortere of langere tijd gebruik van KlasseContact. Op website 7 www.klassecontact.nl vind je meer informatie.

3

84

Hoofdstuk 3 · De zorg voor zieke kinderen

3

. Figuur 3.4  Een ziek kind kan weer lessen volgen met KlasseContact

Schoolbegeleidingsdiensten De leerkrachten van het primair, voortgezet en beroepsonderwijs kunnen advies over de begeleiding van langdurig zieke leerlingen vragen bij de schoolbegeleidingsdiensten. Bij een groot aantal daarvan zijn consulenten Onderwijs aan Zieke Leerlingen werkzaam. Deze gespecialiseerde consulenten weten wat de consequenties voor het onderwijs zijn als een leerling ziek is en kunnen de samenwerking coördineren tussen de betrokken personen en instanties. Aan deze ondersteuning zijn geen kosten verbonden. In Vlaanderen kunnen leerkrachten een beroep doen op ondersteuning en advies vanuit de Centra voor Leerlingenbegeleiding.

Verpleegkundige Het is van belang dat de verpleegkundige het onderwijs aan zieke kinderen stimuleert, zodat het onderwijsleerproces en het ontwikkelingsproces zo optimaal mogelijk kunnen verlopen. Interesse tonen voor de school kan een middel zijn om contact te leggen met het kind. Het opnemen van schooltijd in een dagprogramma is een praktische manier om schoolwerk een plaats te geven. Indien mogelijk worden onderzoeken en behandelingen buiten schooltijd gepland, zodat het kind zich kan concentreren op het ‘schoolgaan’. Hierbij kan ook rekening worden gehouden met de (wisselende) belasting die een kind aankan. Ouders van jonge kinderen kunnen de taak op zich nemen om het contact tussen school en kind te onderhouden.

3.2.7

De Kinderombudsman

De Kinderombudsman controleert of de kinderrechten in Nederland worden nageleefd door de overheid, maar ook door organisaties in het onderwijs, de kinderopvang, de jeugdzorg en de gezondheidszorg (7 www.youtube.com). De kinderrechten zijn vastgelegd in het Verdrag inzake de Rechten van het Kind van de Verenigde Naties. De Kinderombudsman maakt volwassenen, kinderen en jongeren en scholen, de overheid en instanties bewust van de kinderrechten. Zo verbetert hij structureel de positie van kinderen en jongeren in Nederland. De Kinderombudsman doet zelf onderzoek naar onderwerpen die te maken hebben met schending van de kinderrechten en kan ook een onderzoek beginnen naar aanleiding van klachten die binnenkomen over individuele gevallen. Op basis van signalen en onderzoeken advi­­ seert hij het parlement en instanties, en hij kan ook een onderzoek beginnen naar aanleiding van klachten over problemen die met de rechten van kinderen te maken hebben. 3.3

 ntslag, overplaatsing, transmurale zorg O en transitie van zorg

Een goede voorbereiding op het ontslag begint bij de opname! Na ontslag is de situatie in het gezin niet meer dezelfde als voor de opname. Iedereen is uit zijn normale ritme geweest en heeft

85 3.4 · Polikliniek

onder spanning gestaan. Thuis zal dan ook naar een nieuw evenwicht gezocht moeten worden. Verdere informatie over de transfer van het ziekenhuis naar huis en de overdracht naar de thuiszorg, indien nodig, staat in de 7 par. 3.8 en 3.9 van dit hoofdstuk. Kinderen worden volwassen en dat betekent dat kinderen met een chronische aandoening overgaan naar een medisch/ verpleegkundig specialist voor volwassenen. We noemen dat transitie van zorg. Over dit proces wordt geschreven in 7 par. 3.10. 3.3.1

 oorlichting over emotionele reacties en V veranderd gedrag

Al bij de opname, maar ook bij het ontslag wordt er met de ouders gesproken over mogelijke emotionele reacties en veranderd gedrag van hun kind. Zo kunnen kinderen bij thuiskomst reacties op het ziekenhuisverblijf vertonen die de ouders niet van hen gewend zijn. De ziekenhuisopname heeft inbreuk gemaakt op de relatie met de vaste verzorger. In het ziekenhuis heeft het kind zich ogenschijnlijk goed aangepast, maar thuis kunnen er toch sterke gedragsreacties optreden. Zuigelingen, en vooral te vroeg geborenen, vertonen de eerste dagen tot weken thuis aanpassingsproblemen. Zij zijn bijvoorbeeld gewend aan de geluiden in het ziekenhuis en de stilte thuis is onbekend, waardoor zij vaker wakker zijn, misschien gaan huilen en slechter drinken. Bij jonge kinderen (1–3 jaar) kunnen boosheid en angst optreden, wat tot uitdrukking komt in huilen, schreeuwen, roepen om moeder, rusteloosheid, eindeloos uitkijken naar de terugkeer van iemand aan wie het kind gehecht is, passiviteit, een sterke behoefte aan knuffels, aangehaald willen worden, aandacht willen of juist reacties van protest of afwijzen van diegene met wie het kind de sterkste band heeft opgebouwd, verdriet en verlangen naar de verzorger die het kind denkt te zijn kwijtgeraakt en afwijzing van vervangende verzorgers. Bij peuters, kleuters en oudere kinderen kan ook sprake zijn van verlies van vertrouwen in de ouders, onverwerkte boosheid en scheidingsangst. Dit kan zich uiten in het zich krampachtig vastklampen aan degene van wie het kind houdt en op wie het vertrouwt. Kinderen raken bijvoorbeeld in paniek als hun moeder uit het zicht verdwijnt of houden haar voortdurend in het oog. Ook kan sprake zijn van veranderd gedrag, zoals niet naar bed gebracht willen worden, bedplassen terwijl het kind voor de opname ’s nachts zindelijk was of ’s nachts in paniek wakker schrikken. Dat de relatie verstoord is, komt tot uiting in ongehoorzaam gedrag, driftbuien, het pesten van broertjes of zusjes, of agressief en onbeheerst gedrag tegen anderen terwijl het kind voor de opname juist rustig en lief was. De meest zekere manier om de aandacht van de ouders te trekken, is negatief gedrag zoals niet willen eten, niet naar bed willen of kattenkwaad uithalen. Ook kunnen regressieverschijnselen optreden, zoals duimzuigen, onzindelijkheid, stotteren, fobieën en weigeren naar school te gaan.

Het spreekt vanzelf dat er veel variatie is in het optreden en de duur van dergelijke verschijnselen, afhankelijk van de leeftijd van het kind en de duur van de opname. Peuters en kleuters blijken meer of ernstiger problemen te ondervinden dan zuigelingen en oudere kinderen. 3.3.2

Verwerking van de ziekenhuisperiode

De ziekenhuisperiode kan verwerkt worden met behulp van bijvoorbeeld boekjes waarin verteld wordt over het ziekenhuis en door het naspelen van deze periode met vriendjes en vriendinnetjes. Ook regelmaat in het dagelijkse ritme geeft het kind houvast, zoals vaste tijden voor eten en slapen. Regelmaat betekent voor het kind voorspelbaarheid, zekerheid en vertrouwen. Gezamenlijke activiteiten kunnen helpen om de normale gezinsverhoudingen te herstellen. Langzamerhand wordt het bezoek aan crèche, peuterspeelzaal of school (weer) opgebouwd. Wanneer veranderd gedrag langdurig blijft bestaan en door de ouders als een probleem wordt ervaren, kunnen zij hierbij hulp krijgen via het ziekenhuis of de eerstelijnszorg (huisarts, consultatiebureau). Ziekte en tegenslag horen bij het leven, het zijn zogenoemde life events, die zijn soms vreugdevol en soms niet. Een opname in het ziekenhuis en de confrontatie met ziekte kunnen enerzijds misschien traumatiserend werken voor zowel het kind als de ouders, maar kunnen hun anderzijds ook leren om actief problemen op te lossen. Samen problemen het hoofd bieden en er sterker uit komen, verstevigt niet alleen de band die men met elkaar heeft, maar bevestigt ook het gevoel van eigenwaarde en kracht. Vooral verpleegkundigen kunnen kinderen en ouders helpen deze kracht te mobiliseren. 3.4

Polikliniek

De Nederlandse ziekenhuizen hebben verschillende functies. Er zijn algemene, topklinische en academische ziekenhuizen. Ook kent Nederland kinderziekenhuizen; deze vormen nauwe samenwerkingsverbanden met de academische ziekenhuizen. In de praktijk betekent dit dat de omvang van de poliklinieken divers is, zowel wat betreft het aantal bezoeken als wat betreft het type aandoeningen en het aantal verschillende specialismen binnen de kindergeneeskunde. Door deze verschillen is de verwijzing per ziekenhuis anders geregeld. Natuurlijk heeft iedere kliniek haar eigen verzorgingsgebied (adherentiegebied) waarbinnen in eerste instantie wordt verwezen. Daarnaast is, afhankelijk van het type ziekenhuis, verwijzing mogelijk voor een second en een third opinion, topklinische en/of topreferente zorg en specifieke deskundigheid. 5 Voor alle poliklinieken voor kinderen in Nederland en België geldt dat het aantal bezoeken nog steeds groeit. Landelijk wordt bij 43 % van alle eerste polikliniekbezoeken de behandeling in de klinische setting of in dagbehandeling voortgezet. Dit houdt in dat een groot deel van de kinderen

3

Hoofdstuk 3 · De zorg voor zieke kinderen

86

3

die een polikliniek bezoeken geen klinische opname en/of dagbehandeling ondergaat. Voor veel kinderen en ouders geldt dus dat de polikliniek het ‘enige’ contact met het ziekenhuis is. Dit maakt de polikliniek tot het visitekaartje van de instelling, een gegeven dat in de praktijk van kliniek en polikliniek nogal eens wordt onderschat. Bij de organisatie en de inrichting van een polikliniek voor kinderen moet hiermee zeker rekening worden gehouden (7 www.umcg.nl). 3.4.1

Visie op poliklinische zorg

Een polikliniek is een strak georganiseerde afdeling die druk bezocht wordt en voortdurend geëvalueerd wordt op haar prestaties (7 www.uzgent.be/nl). Het is de vraag of in een dergelijke setting de belangen van het kind wel gediend worden. Daarom moet een visie worden neergelegd die recht doet aan het kind en de afdeling. Als uitgangspunt zou kunnen dienen dat het kind centraal staat, waarbij moet worden vastgesteld wat dat precies inhoudt. Het consequent centraal stellen van het kind heeft gevolgen voor de bouw van de afdeling en de organisatievorm van de polikliniek. Een polikliniek voor kinderen moet anders zijn dan de gebruikelijke poliklinieken. Het kleurig aankleden van de ruimte, het aanpassen van hoogtes en het inrichten van speelhoeken zijn van essentieel belang om het kind zich beter thuis te laten voelen. Het wegnemen van onveiligheid (door bijvoorbeeld ronde hoeken, het wegwerken van stopcontacten, het materiaal op de vloer) is belangrijk, evenals de beschikbaarheid van speelgoed voor elke leeftijdscategorie. Ook de organisatievorm kan ertoe bijdragen dat kinderen zich beter op hun gemak voelen. Vanwege de functie leent de polikliniek zich zeer goed voor het opknippen van het proces in allerlei deelprocessen. Dit kan drempelverlagend werken en het gehele proces sneller laten verlopen. Eén ding is echter duidelijk: hoe leuk je een kinderpoli ook maakt, het kind wil er maar zo kort mogelijk zijn. Pedagogisch medewerkers hebben een functie op de polikliniek en bezoekjes van clowns worden ook hier gewaardeerd. De visie dat het kind centraal staat, kan in beleidsplannen worden uitgewerkt in de vorm van beleid ten aanzien van veiligheid voor het kind, deskundigheidsbevordering van het personeel en optimalisering van de proceslogistiek. 3.4.2

Voorlichtingsfunctie

Spreekuren zijn de kernactiviteit van de polikliniek. Er kunnen echter ook nog andere functies van toepassing zijn, afhankelijk van de organisatie. Zo beschikt een polikliniek over veel voorlichtingsmateriaal. Op basis van de geldende afspraken met de afdeling Patiëntenvoorlichting kan de polikliniek ook verantwoordelijk zijn voor een bepaald gedeelte van de voorlichting. Zoals al aangegeven, komt het merendeel van de kinderen en hun ouders alleen maar op de polikliniek. Voor specifieke informatie zullen zij dan ook meestal de polikliniek benaderen. Polikliniekmedewerkers moeten daarom op de hoogte zijn van de wegen om aan informatie te komen en van relevante

maatschappelijke vraagstukken die een rol kunnen spelen. Poliklinieken kunnen ongevraagd een rol spelen zodra er sprake is van landelijke onrust, bijvoorbeeld door het uitbreken van een zeldzame epidemie of een vaccinatiecampagne waarover verontruste ouders vragen hebben. Niet alleen kinderen en ouders, maar ook diverse functionarissen uit de eerste lijn zien de polikliniek als een schakelpunt tussen intra- en extramurale zorg. Bereikbaarheid van de polikliniek en specifieke service in de vorm van bijvoorbeeld een huisartsenlijn zijn dan ook essentieel. Van de polikliniekbezoeken worden verslagen gemaakt, die worden opgeslagen in het ziekenhuisdossier en verstuurd naar de verwijzer en naar medebehandelaars. Daarnaast fungeert de polikliniek als vraagbaak voor onder anderen verwijzers, de eigen organisatie en ziektekostenverzekeraars. 3.5

Dagbehandeling

Dagbehandeling betekent dat de patiënt een onderzoek of een behandeling ondergaat en als gevolg daarvan gedurende enkele uren ziekenhuisverpleging nodig heeft (7 www.youtube. com). Daarbij wordt allereerst onderscheid gemaakt tussen het wel of niet ondergaan van narcose. Narcose wordt toegediend bij chirurgische ingrepen en bij speciale onderzoeken (scopie, MRI-scan zie 7 par. 4.11, kader 1 kader 11t wel of en beenmergpunctie). Ook bij veel diagnostische onderzoeken (tests) wordt in overleg eventueel sedatie toegepast. Het tweede onderscheid dat wel gemaakt wordt, is dat tussen de kinderchirurgische en de kindergeneeskundige dagbehandeling. De mogelijkheden voor dagbehandeling zijn de laatste jaren enorm toegenomen. Aangezien deze vorm van behandelen relatief goedkoop is, zal de ontwikkeling hiervan waarschijnlijk een sterk stijgende lijn blijven vertonen. Daar dagbehandeling voortkomt uit reguliere klinische behandelingen, zijn ook veel procedures afgeleid van afdelingsprotocollen. Het eerste artikel van het handvest van de Stichting Kind en Ziekenhuis luidt: ‘Kinderen worden niet in het ziekenhuis opgenomen als de zorg die zij nodig hebben thuis, in dagbehandeling of poliklinisch kan worden verleend.’ De toename van de mogelijkheden tot dagbehandeling voor kinderen is dan ook een gewenste ontwikkeling. Stichting Kind en Ziekenhuis heeft ook kwaliteitskenmerken geformuleerd voor dit type zorg. Deze kenmerken spitsen zich vooral toe op de ruimtelijke indeling en de deskundigheid van het verplegend personeel. 3.5.1

 lgemene voorwaarden voor A dagbehandeling bij kinderen

Om kinderen in dagbehandeling te kunnen opnemen, moet aan een aantal algemene voorwaarden worden voldaan (7 www. uzgent.be/nl).

Ruimtelijke indeling Net als bij klinische opnames is de scheiding van kinderen en volwassenen bij dagbehandeling noodzakelijk. Een kind heeft een andere omgeving nodig dan een volwassene. Zelfs als de

87 3.6 · Revalidatie

zorg maar enige uren duurt, dient hiermee rekening gehouden te worden. Ook een scheiding tussen kinderen die wel en kinderen die niet onder narcose gaan, is aan te bevelen. Kinderen die narcose hebben gehad, dienen in een rustige omgeving wakker te worden. Zo is in de ruimte waar postnarcosekinderen zijn opgenomen de aanwezigheid van bijvoorbeeld monitoren, zuurstof-, perslucht- en vacuümaansluitingen van belang. Een dagbehandelingsafdeling of kinderdagziekenhuis kan bestaan uit twee units: een unit waar kinderen na narcose (chirurgie en diagnostiek) worden opgenomen en een unit voor kinderen die geen narcose hebben gehad (kindergeneeskunde).

Organisatie Gezien de indicatiestelling voor dagbehandeling (kleine ingrepen, diagnostische tests en medicatietoediening) en de beperkte openingstijden is het duidelijk dat dagbehandeling een strakke organisatie verlangt. Opname, ingrepen, controles en dergelijke dienen op tijd te gebeuren om de dag soepel te laten verlopen en uitloop te voorkomen. Veel zorg zal dan ook protocollair geschieden. Van de organisatie mag verwacht worden dat de behandeling op een zo kindvriendelijk mogelijke manier geschiedt. Deskundig kinderverpleegkundig personeel en assistentie van pedagogisch medewerkers en ouders zijn hierbij noodzakelijk. Speciale aandacht zal moeten worden besteed aan voorlichting, rapportage en controle achteraf. Bij een klinische opname bestaat de mogelijkheid om tijdens de opname informatie te verstrekken. Bij een dagbehandeling moet vanaf het moment van binnenkomst alles duidelijk zijn. Dit betekent dat de mondelinge voorlichting, die voornamelijk op de polikliniek gegeven wordt, duidelijk en volledig moet zijn. De kwaliteit van de informatieboekjes die worden meegegeven, moet hoog zijn. De bevindingen tijdens de dagbehandeling worden gerapporteerd op de daarvoor ontworpen formulieren. Ook deze rapportage dient duidelijk en volledig te zijn. Voor controle achteraf kan een checklist worden gebruikt. De Nederlandse Vereniging van Anesthesie (NVA) heeft een dergelijke lijst ontwikkeld voor de dag na de dagbehandeling. De patiënt (of de ouder) wordt gebeld en de vragenlijst wordt doorgelopen. Dit is een goede manier om controle achteraf uit te voeren en om een beeld te krijgen van hoe de dagbehandeling ervaren is. 3.6

inzicht in de prognose en/of behandeling. Verder moeten de behandeldoelen binnen afzienbare tijd worden bereikt. Kinderen en jongeren komen op verschillende manieren in aanraking met de kinderrevalidatie. Revalidatie is niet aan leeftijd gebonden. Bij sommige kinderen wordt al bij de geboorte een diagnose gesteld en maken het kind en de ouders vroeg kennis met de kinderrevalidatie. In andere gevallen verloopt de motorische ontwikkeling van het kind aanvankelijk normaal, maar wordt later een stoornis in de ontwikkeling gesigna­ leerd. Ook kan bij kinderen of jongeren een achterstand ontstaan als gevolg van een ongeluk of van een ziekte, zoals een hersenvliesontsteking of een vergiftiging. Een kind met een tijdelijke of permanente stoornis op lichamelijk en/of cognitief gebied kan zijn aangewezen op revalidatiebehandeling. Ieder mens is uniek en stoornissen kunnen daarom bij ieder individu verschillende beperkingen met zich meebrengen. Ook de leeftijdsfase heeft gevolgen voor de mate van beperkt zijn. Zo zal een spastisch kind (cerebrale parese) in verschillende leeftijdsfasen andere beperkingen ondervinden. De beperking kan in de babyfase naar voren komen bij het voeden, in de peuterfase bij het kruipen, staan en lopen en in de schoolfase kan het tot leerproblemen leiden. In de puberteit kan de beperking zich manifesteren op het terrein van sociaal gedrag of seksuele beleving. Via revalidatie wordt getracht de beperking dusdanig in te passen in het leven van het kind en zijn ouders dat zij zo normaal mogelijk kunnen functioneren. 3.6.1

Het grootste deel van de voor revalidatie aangemelde kinderen wordt poliklinisch behandeld. Alleen in situaties waarbij poliklinische behandeling niet mogelijk is of onvoldoende resultaat geeft, zal klinische behandeling volgen. Voor poliklinische behandeling kunnen kinderen terecht in alle revalidatieafdelingen en -centra; klinische kinderrevalidatie is echter alleen mogelijk in negen specialistische centra. De poliklinische zorg omvat enkelvoudige behandeling (bijvoorbeeld fysiotherapie/ kinesiologie in verband met loopstoornissen) en multidisciplinaire behandeling (bijvoorbeeld fysiotherapie/kinesiologie in verband met loopstoornissen plus ergotherapie vanwege de aanvraag van een op maat gemaakte rolstoel).

Revalidatie 3.6.2

Kinderrevalidatie is een specialisme in de geneeskunde dat zich richt op kinderen die in hun ontwikkeling worden bedreigd door beperkingen, voornamelijk op basis van motorische stoornissen (7 www.youtube.com, 7 www.revapulderbos.be). Kinderrevalidatie beoogt herstel van de (potentieel) verstoorde interactie met de omgeving en het bereiken van een optimale graad van autonomie en sociale integratie. Het onderzoek en de behandeling vinden plaats in een pedagogisch kader en richten zich zowel op de ontwikkeling van het kind als op de gevolgen voor het gezin. De ouders, het kind en/of de behandelaar hebben een hulpvraag: de aanwezigheid van een stoornis, beperking of handicap en/of behoefte aan duidelijkheid, voorlichting en

Behandelmethoden

Betrokken disciplines

De revalidatiearts is de hoofdbehandelaar en heeft de supervisie over een team van deskundigen, zoals (kinder)verpleegkundige, pedagogisch medewerker, fysiotherapeut (kinesist), logopedist, maatschappelijk werkende (sociaal verpleegkundige), orthopedagoog/psycholoog en sport-/zweminstructeur. Binnen het revalidatieteam vinden afstemming en onderling overleg plaats in zogenoemde RAP-besprekingen (RAP staat voor Revalidatie Activiteiten Profiel). In een RAP worden de behandeldoelstellingen geëvalueerd en wordt een vervolgplan opgesteld. Dit gebeurt in samenspraak met de ouders, die ook deelnemen aan dit overleg. Verwijzingen naar een

3

88

3

Hoofdstuk 3 · De zorg voor zieke kinderen

revalidatiecentrum voor klinische opname verlopen via de revalidatiearts, de huisarts, de kinderarts, de consultatiebureauarts of de schoolarts. Kinderen worden aangemeld bij een opnameteam, waarna binnen het team besloten wordt tot klinische of poliklinische behandeling. Wordt poliklinisch aangemeld, dan zal de revalidatiearts het kind eerst zien om te bepalen of er een indicatie voor revalidatie bestaat. 3.6.3

Specifieke aandachtspunten

Cultuur en levensbeschouwing Binnen de kinderrevalidatie krijgt de verpleegkundige te maken met diverse culturen en levensbeschouwingen. Het is van belang dat zij op de hoogte is van de diverse gebruiken, omdat deze invloed kunnen hebben op het revalidatieproces. Zo is het in sommige culturen de gewoonte om een kind dat beperkt is te zien als een ziek kind en het als zodanig te behandelen. Dit kan tot problemen leiden. Bijvoorbeeld: het kind leert in het revalidatiecentrum zo zelfstandig mogelijk te eten, terwijl het thuis steeds weer geholpen zal worden. Binnen het revalidatieteam dient dit te worden besproken en zullen er conclusies uit worden getrokken. Dat kan leiden tot aanpassing van het revalidatieplan.

Zelfstandigheid De kinderrevalidatie streeft ernaar het kind met een beperking zo zelfstandig mogelijk te laten functioneren. Dit houdt in dat verpleegkundige handelingen zo veel mogelijk door het kind zelf of door de directe verzorgers worden verricht. De afhankelijkheid van derden wordt zo beperkt mogelijk gehouden. Daarnaast is hulp bij de extramurale zorg in de thuissituatie onontbeerlijk ter ondersteuning van de vaak zeer intensieve taak van de ouders of voor overname van de zorg in noodsituaties. 3.6.4

Taak van de verpleegkundige

Naast het verrichten van de specifieke verpleegkundige handelingen heeft de verpleegkundige een belangrijke taak als schakel bij en tussen de therapieën. Het oefenen houdt niet op na een halfuur therapie. Het geleerde moet geïntegreerd worden in de leefregels en het dagprogramma van het kind. De verpleegkundige ziet er daarbij op toe dat het kind ruimte houdt om kind te zijn door het creëren van spel- en rustmomenten in het dagprogramma. In eerste instantie zullen de interventies van de verpleegkundige gericht zijn op de eerste zorgbehoefte van het kind. Als deze afneemt, door herstel en stabilisatie, krijgt de verpleegkundige een meer coachende rol naar het kind en de ouders.

3.7

Patient and Family Centered Care (PFCC)

J. Wagemaker Patient and Family Centered Care Patient and Family Centered Care is de methode van planning, uitvoering en evaluatie van zorg die gebaseerd is op samenwerking tussen patiënten, families en zorgverleners. Dit geldt voor patiënten van alle leeftijden en de zorgverlening in de hele gezondheidszorg (7 www.ipfcc. org). Casus     |         |

De familie De Bruin is in blijde verwachting van gezinsuitbreiding. De uitgerekende datum van de nieuwe baby is over twee maanden. De familie bestaat uit vader Sjoerd (werkt fulltime in de ICT), moeder Janine (werkt drie dagen per week in het basisonderwijs), dochter Maaike van 7 jaar (zit in groep 4 op school, volgt één keer per week ballet- en fluitles), zoon Thijs van 5 jaar (is bezig met zijn zwemdiploma A te halen), poes Vlekkie en hond Racker. Daarnaast bestaat de familie uit opa en oma (de ouders van moeder) en Froukje de oppas. Ook buurvrouw Corrie is regelmatig betrokken bij het gezin. Op twee van de werkdagen van moeder vangen opa en oma de kinderen op. Zij wonen naast de school en Maaike en Thijs lunchen dan bij hen. Na school worden ze opgehaald en blijven ze tot na het avondeten bij opa en oma. Opa en oma zorgen op die dagen dat Maaike naar balletles gaat en Thijs naar zwemles. Moeder haalt ze na haar werk op. De derde werkdag van Janine komt er een oppas aan huis: Froukje. Froukje zorgt op die dag ook dat Maaike naar fluitles gaat. Ze past ook regelmatig ’s avonds op wanneer vader en moeder andere verplichtingen hebben. Buurvrouw Corrie laat op de drie werkdagen van Janine Racker uit tussen de middag. Thijs en Maaike spelen geregeld met vriendjes thuis of bij de vriendjes thuis. De geboorte kondigt zich eerder aan en dochter Isa wordt geboren bij 31 weken zwangerschap. Het is een spoedsectio waarbij het allemaal heel spannend is. Isa wordt opgenomen op de afdeling Neonatologie, waar zij naar verwachting vijf tot acht weken zal verblijven. Het ziekenhuis heeft de beschikking over gezinskamers, waardoor de mogelijkheid er is om continu iemand aanwezig te laten zijn bij Isa. Moeder kan daarom ook meteen samen op één kamer blijven bij baby Isa. Naast de zorg en alles wat daarbij nodig is in het ziekenhuis is het ook thuis belangrijk alles in balans te houden. Tijdens de eerste twee weken blijft moeder veel in het ziekenhuis, af en toe ’s nachts afgewisseld door vader. Het gezin loopt echter vast, onder andere door oververmoeidheid van moeder, waardoor de borstvoeding terugloopt, en doordat vader

89 3.7 · Patient and Family Centered Care (PFCC)

te veel van zijn werk verzuimt en vragen krijgt van zijn werkgever en collega’s. Thijs was sinds een jaar zindelijk, maar plast weer in zijn bed. Maaike is regelmatig heel erg boos en niet meer te troosten: ze mist haar moeder. Ook het huishouden verslonst. De kinderverpleegkundigen signaleren de disbalans en maken deze bespreekbaar met vader en moeder. Wanneer Isa vijf weken oud is, geven de ouders aan dat ze eigenlijk wel met haar naar huis willen. Behalve het volledig zelf kunnen drinken van de voeding zijn er geen medische redenen meer om haar in het ziekenhuis te laten blijven. De vraag is of Isa met sondevoeding naar huis kan. De kinderverpleegkundige gaat in gesprek met de ouders over de mogelijkheden thuis om de zorg goed te organiseren.

3.7.1

Inleiding

De uitgangspunten van Patient and Family Centered Care hebben in 1994 hun weg gevonden naar Nederland. Het internationale plan om de kwaliteit van zorg te verbeteren op kinderafdelingen door invoering van ‘gezinsgerichte zorg’ is hier door de Stichting Kind en Ziekenhuis geïntroduceerd. Voorafgaand is in 1988 door de European Association for Children in Hospitals (EACH) het Handvest Kind & Ziekenhuis opgesteld (7 www.kindenziekenhuis.nl). > Handvest Kind & Ziekenhuis: ‘Ik heb recht op de beste medische zorg.’

Het Handvest is in overeenstemming met het Kinderrechtenverdrag van de Verenigde Naties (7 www.kinderrechten.nl). In artikel 3 van dat verdrag is beschreven wat het kind nodig heeft om zich goed te ontwikkelen. De rol van ouders (artikel 5) en hun verantwoordelijkheid (artikel 18) worden beschreven in relatie tot hun kind. Ouders kunnen hun verantwoordelijkheid nemen wanneer zij ook de bijbehorende bevoegdheden krijgen als primair verantwoordelijk voor hun kind. PFCC biedt de kaders voor die bevoegdheid met het WGBO als wettelijk kader voor de overeenkomst tussen behandelaar en patiënt (en ouders) (7 www.rijksoverheid.nl 7 www.rijksoverheid.nl). In 2014 werd het Handvest Kind & Zorg opgesteld en gebaseerd op het Handvest Kind & Ziekenhuis. > Handvest Kind & Zorg: ‘Ik heb recht op zorg die speciaal voor kinderen is. Daarbij is mijn gezin net zo belangrijk als ik.’

Een ziek kind heeft het basisrecht op kindgerichte zorg (zowel gezin- als ontwikkelingsgericht). Dat betekent: geen onnodige opnames in het ziekenhuis, afspraken en behandelingen op poliklinieken of in dagbehandeling. De behandeling en zorg kunnen indien mogelijk ook thuis plaatsvinden. Technische mogelijkheden, kennis en de toenemende draagkracht van kind en gezin maken dat klinische zorg verder wordt verplaatst naar de eigen omgeving. Het kind groeit zo normaal mogelijk op binnen het eigen gezinssysteem.

3.7.2

De familie als sociaal systeem

Al bij de conceptie, tijdens de zwangerschap, rondom de geboorte en in het eerste levensjaar vormt zich de noodzakelijke gehechtheidsrelatie tussen de ouders en hun kind, veelal aangevuld met andere belangrijke gehechtheidsfiguren uit de familie. Het basisvertrouwen dat wordt gecreëerd, en van waaruit het kind de wereld gaat ontdekken, wordt nu gevormd. Dit kan verstoord raken wanneer zich gezondheidsvragen voordoen. Als extra behandeling en zorg nodig zijn (intra- en/of extramuraal) kunnen de vaste structuren in het gezinssysteem worden verstoord en kan het gezin uit balans raken. Het functioneren van de familie komt onder druk te staan wanneer één of meerdere familieleden een gezondheidsvraag krijgen. Het is van belang om tijdens behandeling en zorg zo dicht mogelijk aan te sluiten op het systeem van de familie en de balans te handhaven. Belangrijke principes hierbij zijn: ‘niet onnodig scheiden van elkaar’ en ‘zorg zo nodig, waar nodig’.

Familie In de vertaling vanuit het Engels naar het Nederlands gaan belangrijke aspecten van een begrip soms verloren. Binnen PFCC wordt met het begrip ‘family’ twee of meer personen die biologisch, emotioneel of juridisch aan elkaar verwant zijn’ bedoeld. Wie tot de familie behoort, wordt bepaald door het kind en de familie zelf. Naast broertjes, zusjes en ouders kunnen dit ook de grootouders, zussen en broers van ouders, buren en vrienden zijn die een nauwe betrokkenheid hebben. Bij samengestelde gezinnen is ook sprake van ‘bonusouders’ – de vader en/of moeder gaat na een echtscheiding een nieuwe relatie aan. De nieuwe levenspartner krijgt daarmee ook de rol van ouder. In Nederland wordt de term family vaak vertaald naar ‘gezin’ en wordt gesproken van gezinsgerichte zorg. Met gezin worden de ouders of voogden bedoeld en de eventuele broertjes en zusjes. PFCC gaat uit van het begrip ‘familie’ dat ook in Nederland een bredere vertaling krijgt zoals in PFCC wordt bedoeld. 3.7.3

 elang van sociale netwerk als B steunsysteem

Familiesystemen maken onderdeel uit van verschillende sociale netwerken (.fig. 3.5). Vanwege de grote invloed van die netwerken op de gezondheid van hun leden beschouwt men ze als bondgenoot. Daarmee bevorderen ze de kwaliteit en de veiligheid. Om inzicht te krijgen in de betrokkenen bij een familie met gezondheidsvragen kan een ecogram worden gebruikt (7 www.invoorzorg.nl). Daarin worden de mensen en hun belang in het steunsysteem zichtbaar. Hiermee wordt inzicht verkregen in de sterkte/zwakte van het steunsysteem. Wanneer een familie in disbalans raakt, kan steun gevraagd worden aan mensen uit het sociale netwerk, die dan worden toegevoegd aan het steunsysteem. Daarnaast kan het steunsysteem aangevuld worden met professionele hulp, zoals verpleegkundige of pedagogische zorg. Afhankelijk van de oorzaak van de dis­ balans kan gekeken worden naar de wenselijke uitbreiding van hulp uit het sociale netwerk of professionele hulp (7 www.nji.nl).

3

90

Hoofdstuk 3 · De zorg voor zieke kinderen

kind en familie

3

buurt, bloedverwanten, vriendengroepen

1. betrokkenheid

school, religie, werk, sport, dorp provincie, land

4. in regie

. Figuur 3.5  Sociale netwerken rondom een familie

3.7.4

 ernbegrippen Patient & Family K Centered Care

2. deelname

3. partners

. Figuur 3.6  Vier niveaus van PFCC volgens Hutchfield (1999)

De visie PFCC omschrijft vier kernbegrippen.

Waardigheid en respect Zorgverleners respecteren de inzichten, perspectieven en keuzes van het kind en de familie. De kennis, waarden, overtuigingen en culturele achtergronden van de familie zijn opgenomen in de planning en de uitvoering van de zorg.

Informatie delen Zorgverleners delen al hun informatie met het kind en de familie op een manier die bevestigend en zinvol is. Zij ontvangen tijdige, volledige en nauwkeurige informatie om effectief te kunnen deelnemen aan de zorg en de besluitvorming.

Deelname Het kind en de familie worden aangemoedigd en ondersteund om deel te nemen in de zorg en de besluitvorming op het niveau dat zij kiezen.

Samenwerking Het kind en de familie worden betrokken bij ontwikkelingen in de bedrijfsvoering als adviseurs ter verbetering van faciliteiten en systemen van zorgverlening. Zorgverleners werken samen in het beleidsmatig ontwikkelen van programma’s voor integratie van het gezin in de zorg en de evaluatie. Ook wordt samengewerkt bij bouw en inrichting van faciliteiten in de gezondheidszorg, in het beroepsonderwijs en in de zorgverlening. Een mooi voorbeeld van samenwerking betreft de ontwikkeling van de keurmerken: de Smiley (7 www.kindenziekenhuis. nl), het Neo-keurmerk (7 www.couveuseouders.nl) en Baby Friendly Hospital (7 www.zorgvoorborstvoeding.nl).

3.7.5

Toepassing PFCC

In PFCC is de vraag van het kind en de familie leidend. Je integreert hen als het ware in het zorgteam. Vanuit bijvoorbeeld een hulpbehoeftescan of geboorteplan wordt bij aanvang van de zorgrelatie de behoefte van het kind en de familie in kaart gebracht (7 www.hetmedischekindzorgsysteem.nl) (zie 7 par. 3.9 Thuiszorg). Dagritmes, gewoonten en verwachtingen worden besproken. Bij het eerste contact en gedurende het zorgproces wordt door de kinderverpleegkundige en kind en familie gezamenlijk vastgesteld wat er nodig is. Uitgangspunten zijn gelijkwaardigheid, respect voor autonomie en gepastheid. In het gesprek worden zo veel mogelijk open vragen gesteld. Deze nodigen het kind en de familie uit om te vertellen wat voor hen belangrijk is. Voorbeelden van vragen zijn: Wat kan ik voor u doen? en Hoe kan ik u nu zo goed mogelijk helpen? De bevindingen worden vastgelegd in een zorgplan voor het kind en de familie. Er kan onderscheid kan worden gemaakt in vier niveaus van PFCC waarin kind en familie zich bevinden. Deze niveaus zijn in .fig. 3.6 weergegeven. We beschrijven een zestal invalshoeken waarop het niveau gewogen kan worden: 5 de relatie: betreft het een begin van de relatie tussen kind, familie en professional of is er al een relatie opgebouwd en zo ja hoe ver? 5 de mate van belang dat wordt toegekend aan de familie; 5 de mate van betrokkenheid van kind en familie in de zorg; 5 het niveau van de communicatie van kind en familie; 5 welke rol nemen kind en familie? 5 welke rol neemt de kinderverpleegkundige (professional)? Een belangrijk doel van PFCC is om steeds aan de ontwikkeling van kind en familie te werken richting autonomie, zelfstandigheid en in regie zijn. Afhankelijk van de invalshoek zoekt de

91 3.7 · Patient and Family Centered Care (PFCC)

kinderverpleegkundige het juiste niveau, checkt dit en vult aan met ‘zorg zo nodig, waar nodig’. En ze vertaalt deze, samen met kind en familie, in doelen en acties voor het zorgplan. We beschrijven enkele casussen waarin een van de niveaus dominant is. Casus     |         |

Betrokkenheid Jeremy, een jongen van 13 jaar, is zojuist met spoed samen met zijn moeder per ambulance, via de SEH, naar de kinderafdeling gebracht met acute diabetes mellitus type 1. Tijdens een spoedconsult bij de huisarts bleek hij uitdrogingsverschijnselen te hebben en een niet te meten bloedsuiker en was hij steeds slechter aanspreekbaar. De huisarts heeft direct de ambulance gebeld, die met sirenes en zwaailichten naar het ziekenhuis is gereden. De moeder is verward, erg angstig en bang dat haar zoon dood zal gaan.

Casus     |         |

Deelname Een 9-jarig Irakees meisje, Alea, heeft geïnfecteerde waterpokken en wordt opgenomen in isolatie op de boxenunit. Ze wordt vergezeld door haar moeder en broertje van 6 jaar. Sinds enkele weken wonen ze in een asielzoekerscentrum. Het gezin spreekt alleen Arabisch. Moeder begrijpt niet alles wat er gebeurt, maar zorgt waar ze kan voor haar dochter. Voor het broertje is nog geen opvang geregeld.

Casus     |         |

Partners Lieke is een prematuur, geboren na 28 weken zwangerschap, en inmiddels 6 weken oud. Na vier weken op de NICU van een academisch ziekenhuis ligt Lieke nu sinds twee weken in een algemeen ziekenhuis. Ze heeft nog een sonde, een zuurstofneusbrilletje, een monitor en een saturatiemeter. Haar ouders verzorgen hun dochtertje elke dag. Tijdens het kangoeroeën en voeden worden ze ondersteund door kinderverpleegkundigen die de apparatuur loskoppelen, Lieke wegen en op haar buik leggen. Zij controleren de voedingssonde, waarna de ouders de voeding geven. Elke dag leren de ouders een stukje zorg van Lieke op zich te nemen. Vandaag krijgen zij instructie over het loskoppelen van de apparatuur met alarmonderdrukking. Hierdoor kunnen zij zelf de transfer van hun dochtertje doen als zij willen kangoeroeën.

Casus     |         |

In regie Brian, een 2-jarig jongetje, ligt anderhalve week in tractie na een bovenbeenbreuk. Afwisselend zijn moeder, vader en

oma bij hem, zowel overdag en ’s avonds als ’s nachts. De volledige verzorging van Brian wordt grotendeels door hen gedaan, waarbij ze worden geholpen door de familie. Alleen de verzorging van het tractieverband wordt door de kinderverpleegkundige gedaan op aanwijzing en in het tempo van Brian. Elke dienst maken de kinderverpleegkundigen en pedagogisch medewerkers afspraken met het gezin over Brians dagprogramma en welke aanvullende ondersteuning nog nodig is. De ouders zijn bekend met de opnameduur, de controlefoto’s en de te verwachten ontslagdatum. Zij hebben regelingen getroffen op hun werk en in hun gezin. Over een kleine week mag Brian naar huis met hulpmiddelen.

3.7.6

De adolescent uitgelicht

Voor de adolescent met een chronische beperking die zorgafhankelijk blijft, komt tussen de 16 en 18 jaar de transitie van de kindergeneeskunde naar de zorg voor volwassenen. Met de ontwikkeling van het kind naar volwassene veranderen de rollen in de familie en daarmee de wijze waarop de zorg en de begeleiding binnen de familie en door kinderverpleegkundigen worden gegeven. Naast de verandering in de rechten volgens de WGBO dient het kind, en later de adolescent, waar mogelijk volledig zelf in regie te komen. Dit vraagt van het opgroeiende kind dat het zich kennis en vaardigheden eigen maakt. Familieleden en professionals moeten de regie overdragen aan de adolescent (jongeren: van ‘kunnen’ naar ‘doen’, familie: van ‘doen’ naar ‘laten’, zorgverleners: van ‘laten’ naar ‘actief ondersteunen’). Feitelijk doorloopt de adolescent voor en tijdens de transitie alle niveaus van PFCC. Daarbij verandert ook de familiesa­menstelling vanuit de adolescent bekeken; vrienden nemen als hij uit huis gaat de plaats in van bijvoorbeeld ouders en broers/zusters in de directe relatie. Om deze weg naar transitie te bevorderen, kan gebruikgemaakt worden van vele tools, zoals het programma ‘Op Eigen Benen, Nu!’ (7 www.opeigenbenen.nu) (zie ook 7 par. 3.10 transitie van zorg). 3.7.7

Hoe ontwikkel je PFCC?

Om PFCC in de praktijk te kunnen realiseren, is het van belang dat een gezamenlijke visie wordt omschreven die door de leden in de organisatie wordt gedragen. Elk knelpunt in de geformuleerde visie kan dan tegen het licht gehouden worden. De visie wordt op alle niveaus van de bedrijfsvoering vertaald naar doelstellingen. Een handig hulpmiddel daarbij is het doelmatigheidsmodel van Von Heck (1995). Wanneer een doel wordt geformuleerd, horen daar taken bij en deze worden beschreven in procedures. Een mooi systeem is het Medische Kindzorgsysteem, dat in vier fasen de continuïteit van zorg van intramurale organisatie (bijvoorbeeld het ziekenhuis) naar zorg in de eigen omgeving van het zieke kind en de familie beschrijft (7 www. hetmedischekindzorgsysteem.nl). Een ander voorbeeld is de

3

Hoofdstuk 3 · De zorg voor zieke kinderen

92

3

kind en familie

professional professional professional professional

professional

kind en familie

professional

professional

professional

patiënt

professional

professional

professional

. Figuur 3.7  Van aanbod- naar vraaggericht en vraaggestuurd in PFCC

professional

professional

kind en familie

professional

De ontwikkeling van het beroep heeft continue aandacht nodig omdat het zich in de toekomst blijft ontwikkelen. De benadering van kind en familie heeft in de laatste decennia een enorme ontwikkeling doorgemaakt. In .fig. 3.7 zie je de transitie van aanbod van zorg aan de patiënt, gevolgd door vraaggerichte zorg waarbij het kind en de familie centraal staan en ten slotte de vraaggestuurde zorg waarin kind en familie integraal onderdeel uitmaken van het zorg- en behandelteam. In de toekomst kijken kunnen we niet, maar wellicht zal het integraal model voor vraaggestuurde zorg vervangen worden door een verder ontwikkelde vorm van vraagsturing waarbij kind en familie daadwerkelijk professionals aansturen in relatie tot de eigen gezondheidsvraag (.fig. 3.8). Wie zal het zeggen. 3.8

Transmurale zorg

professional

C. van Gelder-van Ooijen en M. Nijland 3.8.1

Inleiding

. Figuur 3.8  Van vraaggestuurd naar sturen op vraag

bouwkundige inrichting van een organisatie en logistieke processen: een verandering van zaalverpleging naar verpleging op gezinskamers. In de gezinskamers zijn de inrichting en logistiek toegespitst op PFCC. De familie krijgt steun om in het eigen systeem de balans te handhaven, ook bij opname in het ziekenhuis. 3.7.8

De kinderverpleegkundige professional

In het expertisegebied Kinderverpleegkunde staan in zeven rollen de competenties in kennis en vaardigheden voor PFCC beschreven (7 http://kinderverpleegkunde.venvn.nl). Daarbij is het van belang dat de professional reflecteert op het eigen gedrag: over welke kennis en vaardigheden zij beschikt en welke nog verder ontwikkeld dienen te worden. Belangrijk voor PFCC zijn competenties als empathie, sensitiviteit, flexibiliteit, communicatie, doel- en oplossingsgericht werken en coaching.

Steeds vaker blijven zieke kinderen zo lang mogelijk thuis of gaan ze vanuit het ziekenhuis zo snel mogelijk weer naar huis en wordt de behandeling daar voortgezet. Hierdoor treedt een verschuiving op in de zorg; zorg die altijd in het ziekenhuis gegeven werd, wordt nu verplaatst naar huis, ook als het om verpleegtechnisch handelen gaat. Vanwege deze verplaatsing is het noodzakelijk dat verschillende zorgorganisaties (intraen extramuraal) en hulpverleners met elkaar samenwerken en afspraken maken. Daarnaast komen er steeds meer verpleegkundig specialisten die een eigen spreekuur hebben op de kinderpolikliniek, bijvoorbeeld voor diabetes of astma. Ook deze verpleegkundigen werken indien nodig nauw samen met andere disciplines in en buiten het ziekenhuis om de zorgbehoeften van het kind en zijn ouders in beeld te krijgen en tussen alle betrokkenen af te stemmen. Die combinatie van afstemming en samenwerking tussen intra- en extramurale hulpverleners, dus zorg over de muren van het ziekenhuis heen, wordt ook wel transmurale zorg genoemd.

93 3.8 · Transmurale zorg

Transmurale zorg De Nationale Raad voor de Volksgezondheid (1995) definieert transmurale zorg als: ‘vormen van zorg die, toegesneden op de behoefte van de patiënt, verleend wordt op basis van afspraken over samenwerking, afstemming en regie tussen generalistische en specialistische zorgverleners, waarbij sprake is van een gemeenschappelijk gedragen verantwoordelijkheid met expliciete eindverantwoordelijkheden.’

Binnen de kinderverpleegkunde is een verschuiving aan het ontstaan in de zorg voor het zieke kind. Stond in het verleden de ziekte van het kind centraal, de laatste jaren staat het kind met een aandoening centraal. Was altijd het belangrijkste doel een kind te genezen van zijn ziekte, tegenwoordig is dat niet meer voldoende. Het streven is dat het kind met een aandoening tijdens de behandeling kind kan blijven en dat zijn leven niet alleen beheerst wordt door ziek zijn en ziekenhuisbezoek. Wanneer de aandoening en de thuissituatie het toelaten, is het kind vaak het beste af in zijn eigen omgeving, bij zijn ouders en eventuele broertjes en zusjes. Om dit te bereiken, probeert men de behandeling zo veel mogelijk poliklinisch, in dagbehandeling of thuis te laten plaatsvinden; het sociale leven van het kind gaat op deze manier zo veel mogelijk door. Dit kan betekenen dat het kind naar huis gaat terwijl er nog (intensieve) zorg nodig is of dat gekozen wordt voor een behandeling thuis die gewoonlijk in het ziekenhuis plaatsvindt. 3.8.2

Hulpbehoeftescan

Als het kind na ontslag in de thuissituatie verpleegkundige handelingen en/of zorg behoeft, moeten de betrokken zorgverleners met ouders en kind samenwerken en tot afspraken komen. Deze zorgverleners/kinderwijkverpleegkundigen worden ingeschakeld door de transferverpleegkundige (of de kinderverpleegkundige) van het ziekenhuis. De transferverpleegkundige of de kinderverpleegkundige brengt volgens de richtlijnen van het Medische Kindsysteem (MKS, invoering gepland voor 2018) de zorg in kaart middels een hulpbehoeftescan (7 www.hetmedischekindzorgsysteem.nl). Deze scan voor kind en gezin is een hulpmiddel om de zorg of ondersteuning buiten het ziekenhuis in kaart te brengen (zie 7 par. 3.9.3). Vervolgens kan met de scan en aan de hand van een verwijsboom worden bepaald onder welke wetgeving en daarmee financiering de behandeling/zorg valt (zie 7 par. 9.6): 5 de Wlz (Wet langdurige zorg), voor kinderen met een ernstige somatische en/of verstandelijke beperking die 24 uur per dag zorg en/of toezicht nodig hebben. Indicatiestelling gebeurt door het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ); 5 de Zvw (Zorgverzekeringswet), voor kinderen die in verband met een medische behandeling verpleegkundige zorg thuis nodig hebben. Indicatiestelling gebeurt door een wijkverpleegkundige middels het maken van een zorgplan;

5 de Jeugdwet, verantwoordelijkheid van de gemeente, voor kinderen die begeleiding, persoonlijke verzorging of logeeropvang nodig hebben. Indicatie is een beschikking van de gemeente. 3.8.3

De kinderwijkverpleegkundige

Indien nodig zal in het ziekenhuis worden gestart met instructie over de verpleegkundige handelingen aan ouders en, indien mogelijk, het kind. Deze instructie kan in de thuissituatie ­worden voortgezet door een kinderwijkverpleegkundige. Zij zal ouders en kind de eerste tijd begeleiden bij het uitvoeren van de handeling. Indien de verpleegkundige handeling een risicovolle- of voorbehouden handeling is, zoals ­ ­ vastgelegd in de Wet BIG, heeft de kinderwijkverpleegkundige een ­schriftelijke opdracht van de medisch specialist nodig; dit is het zogenoemde uitvoeringsverzoek. Bij het ontslag moet duidelijk zijn wie de eindverantwoordelijkheid voor het beleid heeft en wie voor ouders/kinderwijkverpleegkundige 24 uur per dag bereikbaar is bij vragen/ calamiteiten. 3.8.4

Het zorgplan

In de thuissituatie zal het zorgplan worden opgesteld door de kinderwijkverpleegkundige naar aanleiding van de hulpbehoeftescan die ingevuld is in het ziekenhuis, in samenspraak met de ouders en eventueel het kind. In het zorgplan staat beschreven welke zorg geboden moet worden, met welke frequentie en welke voorlopige termijn. Tevens wordt hierin beschreven wie de zorg uitvoert: ouders, eventueel het kind of de kinderwijkverpleegkundige. Dit zorgplan wordt regelmatig met alle betrokkenen geëvalueerd en kan op elk gewenst moment worden bijgesteld. Het zorgplan is voor de kinderthuiszorgorganisatie de indicatie waarmee ze de door haar geleverde zorg verantwoordt bij de zorgverzekeraar. 3.8.5

Na de opname in het ziekenhuis

Een goede voorbereiding op het ontslag begint bij de opname! Na ontslag is de situatie in het gezin niet meer dezelfde als voor de opname. Iedereen is uit zijn normale ritme geweest en heeft onder spanning gestaan. Thuis zal naar een nieuw evenwicht gezocht moeten worden.

Organisatorische voorbereiding Zodra bekend is wanneer het kind met ontslag gaat, moeten voorbereidingen worden getroffen om de overgang naar huis goed te laten verlopen. Elke instelling heeft een eigen beleid rond de ontslagregeling. Deze paragraaf biedt geen volledige weergave van een ontslagprocedure, maar beschrijft aspecten die bij een ontslag aan de orde komen.

3

94

3

Hoofdstuk 3 · De zorg voor zieke kinderen

verwijsboom buiten het ziekenhuis

01

02 hulpbehoeftescan kind en gezin

03

04

zorgplan kind en gezin

beslisboom afsluiten zorgplan kind en gezin

5 Er wordt informatie gegeven over de (naam van de) nieuwe afdeling en de behandelend arts. 5 Er is schriftelijke en mondelinge overdracht van medische en verpleegkundige gegevens. 5 Er wordt vervoer geregeld naar de andere instelling/afdeling, waarbij de ouders hun kind kunnen vergezellen. Ouders en kind krijgen uitleg over de reden voor overplaatsing naar een ander ziekenhuis of een andere afdeling. Dit gebeurt ruim op tijd, zodat er ruimte is voor de ouders en het kind om hun eventuele vragen en problemen te kunnen uiten tegen de hulpverleners die voor hen tot dan toe vertrouwd waren.

Overplaatsing

. Figuur 3.9  Het Medische Kindzorgsysteem (MKS) omvat vier fasen: van ontslag uit het ziekenhuis en het organiseren van kinderverpleegkundige zorg buiten het ziekenhuis tot en met het bepalen van het vervolgtraject als deze zorg niet langer nodig is (7 www.hetmedischekindzorgsysteem.nl)

De ouders bespreken met de arts bijvoorbeeld medicijnenbeleid en de zorg of activiteiten na ontslag. De verpleegkundige evalueert tijdens het ontslaggesprek met de ouders en het kind het verblijf in het ziekenhuis. Bij dit alles is het van belang dat de ouders weten waar zij met vragen terechtkunnen nadat hun kind ontslagen is. Voor de afdeling is het ontslaggesprek van belang om de zorg te kunnen optimaliseren. Ouders hebben tijdens het verblijf in het ziekenhuis eventueel instructies gekregen en geoefend. Zo nodig wordt de verpleegkundige van een kinderthuiszorgorganisatie ingeschakeld en worden de ouders en het kind door deze verpleegkundige verder begeleid. Ook wanneer een pasgeborene die langere tijd opgenomen is geweest naar huis gaat, is het mogelijk dat ouders nazorg krijgen. Het gaat hier dan om enkele uren per dag, waarbij een in nazorg gespecialiseerde kraamverzorgende de ouders begeleidt tijdens de eerste dagen dat hun baby thuis is. Deze mogelijke inzet is afhankelijk van de voorwaarden van de zorgverzekering van ouders. In sommige situaties zijn er minder mogelijkheden aanwezig om specifieke medische en verpleegkundige zorg te verlenen. Kinderen worden dan overgeplaatst naar bijvoorbeeld een academisch kindercentrum, een speciaal centrum (brandwonden), een kinderrevalidatie-instelling of een andere kinderafdeling binnen het ziekenhuis. Het is de taak van de arts en de verpleegkundigen om de overplaatsing goed te regelen.

Voorbereiding op de overplaatsing Bij de voorbereiding van een overplaatsing zijn de volgende punten van belang. 5 De instelling waarnaar het kind wordt overgeplaatst, ligt zo dicht mogelijk bij de woonplaats, zodat het heen en weer reizen voor ouders en bezoekers beperkt blijft. 5 Er bestaat voor de ouders (en het kind) de mogelijkheid om de nieuwe afdeling vooraf te bezoeken, indien mogelijk en gewenst.

Bij de overplaatsing van een kind vanuit een andere instelling of een andere afdeling worden de volgende voorbereidingen getroffen. 5 Er wordt informatie ingewonnen over het kind en over het verloop van de behandeling tot dusver. 5 Aan de ouders en (eventueel) het kind wordt gevraagd hoe de zorg tot nu toe is verlopen. In deze periode moeten ouders en kind weer wennen aan de nieuwe situatie en dat is niet gemakkelijk. Geduld en begrip kunnen hierbij helpen. 3.9

 inderverpleegkundige zorg in de K thuissetting

N. Kok en M. Jansen 3.9.1

Inleiding

De zorg voor zieke kinderen in Nederland is aan het verande­ ren. Kinderen hoeven niet meer te worden opgenomen in het ziekenhuis als er geen 24 uurstoezicht van een kinderarts of kinderverpleegkundige nodig is. Vroeger werden kinderen met een bepaalde aandoening (bijvoorbeeld cystische fibrose) vaak en langdurig opgenomen, met grote gevolgen: het kind werd belemmerd in zijn gezonde ontwikkeling en het gezin werd ontwricht. Tegenwoordig kan de zorg voor deze kinderen plaatsvinden in de thuissetting (zie .fig. 3.9 en 3.10). De tijd is rijp dat de zorg het kind volgt in plaats van het kind de zorg. Op deze manier kan de focus worden verlegd van de ziekte van het kind naar omgaan met de ziekte terwijl het kind en het gezin maatschappelijk blijven participeren. Casus     |         |

Rens, een jongen van 8 jaar, is gevallen met zijn fiets en heeft ten gevolge van een wond aan zijn knie osteomyelitis opgelopen. De behandeling met antibiotica intraveneus is opgestart in het ziekenhuis. Rens moet zes weken antibiotica iv krijgen. Hij mag na tien dagen naar huis, waar hij zijn antibiotica krijgt middels een cassette via een PICC-lijn (perifeer ingebrachte centraal veneuze katheter).

95 3.9 · Kinderverpleegkundige zorg in de thuissetting

De extramurale kinderverpleegkundige komt dagelijks de cassette met antibiotica vervangen en verzorgt wekelijks de insteekopening van de PICC-lijn. Rens kan weer naar school en zijn ouders naar hun werk.

3.9.2

Extramurale kinderverpleegkundige zorg

De laatste 30–35 jaar heeft de kindergeneeskunde een spectaculaire ontwikkeling doorgemaakt. Vroeger waren de overlevingskansen van kinderen met bijvoorbeeld leukemie of een ernstige hartafwijking zeer gering. Tegenwoordig wordt gemiddeld 90 % van deze zieke kinderen volwassen. Ziekten die ooit een doodsvonnis inhielden, zijn nu chronische aandoeningen geworden. Kinderen overleven en behandelingen worden complexer en intensiever. Vroeger konden kinderen, onder invloed van de opkomende ouderparticipatie, soms naar huis om te worden behandeld door hun ouders. Ondersteuning was er nauwelijks óf alleen van een thuiszorgverpleegkundige die weinig ervaren was in het werken met kinderen. In 2006 heeft KinderThuisZorg als een van de allereerste kinderthuiszorgorganisaties die zich specialiseerde in de zorg voor deze kinderen haar deuren geopend. De ontwikkelingen hebben sindsdien niet stilgestaan en in een gestaag tempo wordt de zorg voor zieke kinderen in de thuissetting steeds meer geoptimaliseerd en geprofessionaliseerd. Vrijwel alle verpleegkundige handelingen kunnen nu thuis uitgevoerd worden. Door toename van technologische en communicatiemogelijkheden kan kinderverpleegkundige zorg niet alleen thuis maar ook op andere plaatsen plaatsvinden. Zo werken kinderverpleegkundigen in verpleegkundige en medische kinderdagverblijven, in verpleegkundig kinderzorghuizen, op scholen, in klinieken voor kinderpsychiatrie, in privéklinieken, in asielzoekerscentra, revalidatiecentra en overal waar een kind en zijn ouders zich melden met een zorgvraag. 3.9.3

 e transitie van zorg en het Medisch D Kindzorgsysteem

Om de transitie van intramurale naar extramurale zorg soepel te laten verlopen, is in Nederland het Medisch Kindzorgsysteem (MKS) ontwikkeld (2016). Het MKS is bedoeld voor alle kinderen (tot 18 jaar) in Nederland met een somatische aandoening die onder eindverantwoordelijkheid van een kinderarts of een andere medisch specialist staan en buiten het ziekenhuis kinderverpleegkundige zorg nodig hebben. Het MKS wordt breed gedragen en is tot stand gekomen vanuit een samenwerking tussen de volgende organisaties: 5 Stichting Kind en Ziekenhuis; 5 Stichting PAL; 5 V&VN Kinderverpleegkunde; 5 Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK); 5 Vereniging Gespecialiseerde Verpleegkundige Kindzorg (VGVK);

5 Vereniging Samenwerkingsverband Chronische Ademhalingsondersteuning (VSCA); 5 Brancheorganisatie Medische Kindzorg Thuis (BMK), voortgekomen uit de Kwaliteitsgroep Kinderthuiszorgorganisaties Nederland (KKN); 5 Kwaliteitsgroep Kinderthuiszorgorganisaties Nederland (KKN). Het MKS werkt vanuit het uitgangspunt ‘de rechten van het kind’ in de vorm van het Handvest Kind en Zorg en streeft doelmatigheid en (financiële) duurzaamheid na (7 www.kindenziekenhuis.nl). De positie van het kind en het gezin staat hierbij absoluut centraal. Door ‘zorg zo nodig, waar nodig’ wordt de eigen kracht van het gezin aangewakkerd en kan er een optimale zelfredzaamheid van het gezin ontstaan.

Wat het Medisch Kindzorgsysteem inhoudt Op het moment dat het kind wordt opgenomen, wordt er al nagedacht over het ontslag: welke verpleegkundige zorg is dan nodig en wie gaat die uitvoeren? Naast het kind en het gezin hebben ook de kinderverpleegkundige in het ziekenhuis, de kinderverpleegkundige buiten het ziekenhuis en waar nodig andere disciplines een plek in het MKS. Het MKS faciliteert in een goede samenwerking tussen het kind, het gezin en de zorgprofessionals door het bieden van ondersteuning bij de communicatie tussen alle betrokkenen rondom het kind. Tevens zorgt het MKS ervoor dat iedereen wordt voorzien van de juiste informatie. Hierin hebben het kind en het gezin de volledige regie over hun eigen gegevens. Momenteel bevindt het Medisch Kindzorgsysteem zich in de opbouwfase. Dat betekent dat het nog niet overal volledig functioneert. Op verschillende plaatsen is men bezig pilots uit te bouwen tot een volwaardig systeem. Binnen het MKS worden vier stappen doorlopen (zie .fig. 3.9): 5 stap 1: Verwijsboom Zorg buiten het Ziekenhuis; 5 stap 2: Hulpbehoeftescan Medische Kindzorg; 5 stap 3: Zorgplan Medische Kindzorg; 5 stap 4: Beslisboom afsluiten Zorgplan Medische Kindzorg. Bij stap 1 wordt de Verwijsboom Zorg buiten het Ziekenhuis doorlopen, waarmee zorgprofessionals worden geholpen bij het doorverwijzen en indiceren van kinderverpleegkundige zorg buiten het ziekenhuis. Deze beslisboom helpt bij het kiezen van het juiste wetstelsel voor het kind. Bij stap 2 van het MKS worden middels een hulpbehoeftescan de wensen en behoeften van het kind en het gezin geïnventariseerd. Het kind en het gezin vullen de hulpbehoeftescan in en de kinderverpleegkundige van het ziekenhuis vult de scan aan. Ook de kinderverpleegkundige van de zorgorganisatie buiten het ziekenhuis speelt in deze fase een rol: zij voert zo nodig in overleg met de ouders een huisbezoek uit waarin samen met ouders gekeken wordt of de leefomgeving van het kind veilig en hygiënisch genoeg is om de zorg te kunnen verlenen. De resultaten van de hulpbehoeftescan  dienen als basis voor het transfergesprek. Daarbij zijn het kind en het gezin, de kinderverpleegkundige van het ziekenhuis en de

3

96

Hoofdstuk 3 · De zorg voor zieke kinderen

3

. Figuur 3.10  Waar het kan is thuis de beste plek voor een kind om zorg te krijgen. In de kinderthuiszorg kunnen nagenoeg alle verpleegkundige handelingen verricht worden

kinderverpleegkundigen van de extramurale organisatie aanwezig. In dit gesprek worden de wensen en behoeften van het kind en het gezin afgestemd en wordt een eerste versie van het zorgplan opgesteld. In dit zorgplan wordt beschreven welke zorg en ondersteuning het kind en het gezin nodig hebben. Zodra het zorgplan door de kinderarts geaccordeerd is, kan het kind het ziekenhuis verlaten en kan de zorg in de thuissituatie starten. In de Hulpbehoeftescan Medische Kindzorg wordt niet alleen aandacht besteed aan behoeften ten aanzien van medisch-technische handelingen, maar ook aan behoeften met betrekking de ontwikkeling van het kind en/of van broers en zussen, de sociale omgeving van het kind en het gezin en de veiligheid van het kind en de omgeving. Deze aandachtspunten komen aan bod via vier kinderleefdomeinen, die hierna worden besproken.

Kinderleefdomein Medisch Onder ‘Medisch’ wordt hier alle medische en paramedische zorg (zoals fysiotherapie en logopedie) verstaan die nodig is vanwege de somatische problematiek van het kind. Dit kan zowel kinderverpleegkundige zorg als verzorging en begeleiding zijn en deze heeft direct invloed op de gezondheid van het kind.

Kinderleefdomein Ontwikkeling Het kinderleefdomein Ontwikkeling is erop gericht dat het kind zich ondanks zijn ziekte zo optimaal mogelijk kan ontwikkelen. Dit geldt zowel voor de motorische, als de geestelijke en de emotionele ontwikkeling. De kinderverpleegkundige signaleert problematiek op dit vlak en verwijst door naar de juiste professional.

Kinderleefdomein Sociaal Bij het kinderleefdomein Sociaal is het van belang te bepalen welke ondersteuning een gezin op dit gebied nodig heeft. Hierbij wordt gekeken naar de sociale ontwikkeling van het kind

en naar het sociale leven van het gezin. Ondersteuning bij het sociale leven is van invloed op de draagkracht van het gezin.

Kinderleefdomein Veiligheid Kinderen met somatische problemen lopen een groter risico als het gaat om veiligheid. Er is eerder sprake van overbelasting van ouders op vele manieren en de spanning binnen gezinnen kan sneller leiden tot een escalatie. Veiligheid is daarom een belangrijk onderdeel voor de kinderverpleegkundigen om rekening mee te houden bij het bepalen van de benodigde ondersteuning. Kwalitatief goede zorg voor kinderen overstijgt dus het Medische kinderleefdomein. Samenwerking tussen verschillende professionals is altijd noodzakelijk. In deze samenwerking speelt de kinderverpleegkundige een cruciale rol; zij indiceert de medische zorg, voert deze zo nodig uit en signaleert en coördineert daarnaast op alle vier de kinderleefdomeinen. Stap 3 van het MKS, het Zorgplan Medische Kindzorg, gaat in op het moment dat het kind het ziekenhuis heeft verlaten en in de thuissituatie zorg krijgt. Het is van belang dat de zorgverlening dan blijft aansluiten op de actuele wensen en behoeften van het kind en het gezin. In deze fase is dan ook sprake van een cyclisch proces van uitvoeren van de activiteiten uit het zorgplan, het evalueren van het zorgplan en het eventueel weer bijstellen van onderdelen uit het zorgplan en weer uitvoeren enzovoort. De arts blijft inzicht houden op de wijzigingen en geeft opnieuw een akkoord, als dat gewenst is. Wanneer de zorg niet langer meer nodig is wordt de volgende fase doorlopen. Bij stap 4 van het MKS wordt de Beslisboom afsluiten Zorgplan Medische Kindzorg doorlopen. Het Zorgplan Medische Kindzorg kan om verschillende redenen worden afgesloten. 5 Het kind heeft geen verpleegkundige zorg meer nodig. 5 Bij het kind is geen ontwikkeling meer van de geestelijke vermogens te verwachten. Een gezin is dan beter af met zorg via de Wet langdurige zorg (Wlz). 5 Het kind is 18 jaar oud geworden. 5 Het kind is overleden.

97 3.9 · Kinderverpleegkundige zorg in de thuissetting

Hoe het traject na het Zorgplan Medische Kindzorg eruitziet, hangt af van welke van de vier situaties van toepassing is en van de behoeften die in verband daarmee bij de betrokkenen bestaan. Ongeacht welke van de vier redenen van toepassing is, wordt er altijd een eindevaluatie uitgevoerd om de (behoefte aan) zorg te evalueren. Daarnaast vindt, als dit van toepassing is, een zorgvuldige overdracht plaats. 3.9.4

Kinderparticipatie en gezinsgerichte zorg

Kinderparticipatie en gezinsgerichte zorg passen in de lijn van de huidige ontwikkelingen. Ondersteund door het Medisch Kindzorgsysteem worden het kind en het gezin zo veel mogelijk bij de zorg betrokken. Zelfredzaamheid en de eigen regie van het gezin worden gestimuleerd. In artikel 12 van het VN-verdrag inzake de Rechten van het Kind staat dat kinderen het recht hebben om te participeren in alle beslissingen die hen aangaan. Kinderparticipatie is een democratisch proces waarbij kinderen actief betrokken worden. Het is een recht, en dit geldt ook voor de zorg rondom het kind en het gezin. Kinderen hebben een volwassene nodig, bijvoorbeeld een ouder of zorgprofessional, die ervoor zorgt dat hun stem gehoord wordt. Kinderen verschillen anatomisch en fysiologisch van volwassenen en reageren in emotioneel opzicht anders dan volwassenen op het ziek zijn. Als hiermee rekening wordt gehouden, voelen zij zich prettiger en kunnen emotionele problemen of problemen in hun ontwikkeling worden voorkomen. De zorg wordt aangepast aan het kind, waarbij zijn belevingswereld centraal staat. Vrijheidsbeperkende maatregelen, zoals fixeren of het ‘in de houdgreep nemen’ van het kind, moeten worden nagelaten. Het gevoel van vertrouwen, veiligheid, respect en autonomie is binnen de extramurale setting zeer belangrijk; het is de veilige situatie van het kind. Kind- en gezinsgerichte zorg is binnen de extramurale setting inmiddels zo belangrijk geworden dat Stichting Kind en Ziekenhuis (naast het keurmerk voor ziekenhuizen) een keurmerk heeft ontwikkeld om de kwaliteit hiervan ook bij kinderthuiszorgorganisaties en kinderzorghuizen inzichtelijk te maken: de Smiley (7 www.kindenziekenhuis.nl). 3.9.5

Juridische verantwoordelijkheid in Nederland en Vlaanderen

In de thuissetting worden de medisch-technische handelingen bij het kind uitgevoerd door: 5 de ouders; 5 de extramurale kinderverpleegkundige.

Hoe zit het met de juridisch verantwoordelijkheid? Het scholen en bekwaam maken van ouders in voorbehouden handelingen zoals het geven van sondevoeding, thuisdialyse, thuisbeademing en geven van TPV is nog in ontwikkeling. Wanneer ouders de handeling uitvoeren, hebben zij dit geleerd in het ziekenhuis of krijgen zij dit aangeleerd in de extramurale

setting door middel van een scholing of bedside teaching. Het is mogelijk dat een ouder de medisch-technische handeling uitvoert, maar ook bijvoorbeeld een opa/oma, leerkracht op school of iemand anders kan dat doen. Wanneer een ouder de medisch-technische handelingen thuis gaat aanleren, wordt hiervoor opdracht gegeven door de kinderarts. De ouder volgt dan een scholing en/of een aanleertraject waarbij hij in stappen bekwaam gemaakt wordt in de handeling. Hierbij wordt gebruikgemaakt van het protocol van de handeling zelf en daarnaast van een stappenplan/aftekenlijst. De extramurale kinderverpleegkundige of de scholingsinstructeur beoordeelt of de ouder alle stappen volgens protocol doorlopen heeft en bekwaam is in het uitvoeren van de handeling. Daarna zijn ouders zelf verantwoordelijk voor de medisch-technische handelingen die zij uitvoeren en kunnen zij als dat nodig is een hertoetsing of bijscholing aanvragen. Hierin heeft de extramurale kinderverpleegkundige een signalerende en voorlichtende taak. Wanneer de geschoolde handelingen gewijzigd zijn of wanneer ouders de handeling zo hebben aangepast aan hun situatie dat deze niet meer voldoet aan het protocol, dient de kinderverpleegkundige dit op te merken en hierover gevraagd of ongevraagd advies te geven. Wanneer de extramurale verpleegkundige de medisch-tech­ nische handelingen uitvoert, is zij verantwoordelijk voor de uitvoering van de gevraagde zorg binnen de gestelde kwaliteitskaders (zoals organisatiebeleid, richtlijnen en protocollen), op de manier die bij het kind past. Ook de extramurale kinderverpleegkundige is BIG-geregistreerd en kan als zodanig beoordeeld worden. Een mantelzorger in België In België is het ook mogelijk om ouders en mantelzorgers verpleegkundige handelingen aan te leren en te laten uitvoeren. Om de handelingen wettig te maken, heeft de wetgever per 10 mei 2014 voorzien een wet Mantelzorger verpleegkundige technieken. De mantelzorger mag de technieken legaal uitvoeren mits er een opleiding is gevolgd en hij in het bezit van een C-attest is. Dat attest moet vermelden wie de zorg toedient, bij wie, om welke specifieke handeling het gaat en gedurende welke periode de handelingen gegeven worden. Ook moet de mantelzorger een opleiding krijgen en de handeling moet staan uitgeschreven in de vorm van een procedure. (7 http://nvkvv.be). Bron: NVKVV

3.9.6

Palliatieve en terminale kindzorg thuis

Een belangrijk onderdeel van de extramurale kinderverpleegkundige zorg is de zorg voor palliatieve en terminale kinderen. Vooral in de laatste levensfase is het essentieel dat de zorg geboden wordt op de plaats waar dat voor het kind en het gezin het meest optimaal is. In toenemende mate is het mogelijk om de zorg voor het ernstig zieke kind thuis of in een kinderzorghuis te verlenen (bijvoorbeeld het geven van een bloed-

3

Hoofdstuk 3 · De zorg voor zieke kinderen

98

3

transfusie in verband met een te laag Hb bij een kind in de terminale fase). Palliatieve en terminale zorg zijn erop gericht het lijden te voorkomen en te verlichten met aandacht voor lichamelijke pijn en ongemakken en psychische, sociale en/of spirituele problemen. Naast het verlenen van deze zorg, die tot doel heeft het comfort te verhogen, staan het maken en vasthouden van mooie momenten centraal. Meer over palliatieve zorg is te vinden in 7 H. 13 van dit boek. 3.9.7

 e kinderverpleegkundige in de D extramurale setting

Extramurale kinderverpleegkunde is een jong vakgebied waarbij de kinderverpleegkundige een pionierende en zelfstandige rol heeft. Zij moet vooruit kunnen denken en mogelijkheden zien liggen en aangrijpen. Dat vraagt vaak om een out of the box-benadering. De kinderverpleegkundige extramuraal heeft een kritisch analytische houding. Haar beroepsmatig handelen wordt goed onderbouwd vanuit kennis en ervaring, en hierbij is de kinderverpleegkundige zich bewust van haar bevoegdheid en bekwaamheid. De kinderverpleegkundige is ‘te gast’ bij het gezin. Het overnemen van de zorg voor het zieke kind gebeurt met inachtneming van de eigen regie van het gezin. Op het moment dat zij een zorgsituatie binnenstapt, schat de kinderverpleegkundige in hoe zij zich dient op te stellen binnen het gezin. Cruciaal hierin zijn: gepaste nabijheid en zichtbaar waar nodig. De kinderverpleegkundige stimuleert de zelfredzaamheid van het gezin en neemt als het nodig is de zorg en de regie over. Belangrijk is de signalerende en voorlichtende functie van de kinderverpleegkundige extramuraal op het gebied van onder andere veiligheid van het kind, de balans tussen draagkracht en draaglast van ouders, een veilig en gezond leefklimaat binnen het gezin en een veilig werkklimaat voor de verpleegkundigen. Indien er problemen gesignaleerd worden, onderneemt de verpleegkundige actie en schakelt zo nodig, in overleg met de kinderarts, andere hulpverlening in. Hierin heeft de kinderverpleegkundige een coördinerende rol. De kinderverpleegkundige extramuraal is communicatief vaardig, heeft een brede kijk op zorg, is creatief en proactief en heeft kennis van de sociale kaart. Casus     |         |

Melanie, een meisje van 7 maanden, komt in zorg in verband met ondersteuning in de dagelijkse verzorging. Ze is geboren na een zwangerschapsduur van 27 weken en heeft door de intensieve beademing longbeschadiging opgelopen (bronchopulmonale dysplasie – BPD). Ze krijgt extra zuurstof toegediend via een neusbrilletje op geleide van haar saturatie. Ze heeft een vochtbeperking en krijgt sondevoeding en medicatie via een neus-maagsonde. Ze heeft haar hele leven in het ziekenhuis gelegen. De ouders wonen niet samen en hebben een instabiele relatie.

Tijdens de warme overdracht, waarin de extramurale kinderverpleegkundige in het ziekenhuis de intake komt doen, wordt duidelijk dat Melanie veel zorg nodig zal hebben. De extramurale kinderverpleegkundige indiceert deze zorg en plant een huisbezoek in overleg met de ouders. Zij bedenkt alvast welke collega’s deze zorg mee gaan uitvoeren. Ook legt zij contact met de gemeente om pedagogische ondersteuning voor ouders te regelen. Wanneer Melanie eenmaal thuis is, krijgt zij zorg die rekening houdt met haar ontwikkeling en veiligheid, naast de vele verpleegtechnische handelingen. Alle aspecten van de ontwikkeling van Melanie en het gezin worden op deze manier onder de aandacht gebracht. Dit vraagt veel van het creatieve denkvermogen van de kinderverpleegkundige. De ontwikkeling die Melanie doormaakt, is een bron van plezier voor iedereen om haar heen. De ouders werken aan hun rol als ouder en leren steeds meer verantwoordelijkheid voor de zorg voor Melanie te dragen.

3.10

Transitie

C. Sintnicolaas 3.10.1 Inleiding

De laatste decennia is er een enorme vooruitgang geboekt in het behandelen van erfelijke, aangeboren en chronische ziekten. Vroeger hadden kinderen die geboren werden met een ernstige ziekte en/of handicap soms weinig overlevingskansen of alleen het vooruitzicht op een kort leven. Nu bereikt ongeveer 90 % van die kinderen de volwassen leeftijd. Het komt dus steeds vaker voor dat zorg en behandeling voor jongeren wordt overgedragen aan een ziekenhuis voor volwassenen. In Nederland groeien ten minste vijfhonderdduizend jongeren op met een chronische aandoening. Dit onderstreept eens temeer het belang van een goede overgang van de zorg vanuit het kindercentrum naar de volwassenenzorg. De overgangsfase daartussen wordt ‘transitie’ genoemd. De kinderverpleegkundige heeft een belangrijke rol in deze overgangsfase voor jongeren. 3.10.2 Wat is transitie?

Transitie in zorg is een langdurig, individueel proces waarbij de volgende factoren een rol kunnen spelen: 5 persoonlijke ontwikkelingen: overgang naar middelbare school, start van een studie, toekomst met een partner, andere woonomgeving en deelname aan het arbeidsproces; 5 toenemende gezondheidsproblemen, zeker bij progressieve aandoeningen zoals cystische fibrose; 5 verschillen tussen de benadering: in plaats van op kind en ouders als geheel is in de volwassenenzorg de aandacht meer gericht op de individuele jongere.

99 3.10 · Transitie

Volwassen worden Zelfstandig worden is voor jongeren met een chronische ziekte of beperking vaak extra lastig. Hun ziekte of beperking kan hen op verschillende manieren beperken en ongemakken opleggen. Ook voor ouders kan het moeilijk zijn. Aan de ene kant is er de blijdschap vanwege het volwassen worden van het zieke kind, maar tevens zijn er zorgen over een onzekere toekomst. Het kan extra moeilijk zijn het kind los te laten op weg naar zelfstandigheid. Een goede voorbereiding en ondersteuning van het behandelend team zijn dan ook noodzakelijk om voorwaarden te scheppen voor een geslaagde transitie.

coördinatie

toekomstgericht

continuïteit jongere centraal integrale zorg

ouders betrokken

Op Eigen Benen Onderzoek naar de sociaaleconomische gevolgen en kwaliteit van leven bij adolescenten en jongvolwassenen die vanaf de kinderleeftijd een chronische aandoening hebben, is schaars. Wel is bekend dat een ziekte of beperking de jongere op verschillende manieren belemmert en ongemakken geeft. Vanuit dit perspectief is het project ‘Op Eigen Benen’ en ‘Op Eigen Benen Verder’ ontstaan (7 www.opeigenbenen.nu), een samenwerking tussen Hogeschool Rotterdam (Kenniskring Transities in Zorg), Erasmus MC-Sophia en Erasmus MC-instituut Beleid en Management Gezondheidszorg. Het project is gefinancierd door ZonMw, programma Kiezen in Zorg. In dit project is in kaart gebracht hoe jongeren leven met een chronische aandoening, wat hun visie is op ziek zijn en hoe zij willen dat professionals met hen omgaan. Het doel hiervan is dat de jongeren voorbereid worden op het zelfstandig worden en dat de overgang naar de volwassenenzorg verbetert. Zelfstandigheid betekent niet op de eerste plaats alles zelf doen, maar vooral zelf regelen, zelf bepalen en zelf verantwoordelijk zijn voor je keuzes. Casus     |         |

Anne, 16 jaar oud, heeft CF, een chronische aandoening waarvoor zij een intensief behandelplan heeft met dagelijks veel medicatie, vernevelingen en fysiotherapie. Dank zij steun van haar ouders lukt het haar om toch een zo normaal mogelijk leven te leiden met school, vrienden en een sportclub. Ze is zelfs begonnen met een klein bijbaantje bij de plaatselijke supermarkt. Het leren gaat haar makkelijk af en ze wil net als haar vrienden graag gaan studeren, liefst in een andere stad. Ze vraagt zich wel af of ze dat gaat redden zonder de directe dagelijkse support en zorg van haar ouders, die maken dat ze de CF kan inpassen in haar dagelijkse activiteiten.

Individueel transitieplan Met deze vraag komt Anne bij het CF-behandelteam. Aan de hand van een Individueel TransitiePlan (ITP) wordt in beeld gebracht welke kennis en vaardigheden al goed ontwikkeld zijn en wat nog aandacht behoeft in deze fase van de transitie. Vaak zal dit gedaan worden door een verpleegkundige of verpleegkundig specialist, omdat zij een coördinerende taak hebben in het behandelteam. Meestal zullen deze gesprekken

zelfmanagement

. Figuur 3.11  De jongere centraal

plaatsvinden tijdens poliklinische bezoeken, omdat het merendeel van de zorg bij chronische aandoeningen poliklinisch verloopt. Het verdient aanbeveling dat de kinderverpleegkundige van de afdeling bij opnames met de gespecialiseerd verpleegkundige of verpleegkundig specialist de aan de transitie gerelateerde items kan afstemmen. Een multidisciplinair overleg met alle betrokken hulpverleners is hierbij ondersteunend. Onderwerpen die benoemd worden in het ITP zijn: 5 kennis en inzicht van het ziektebeeld; 5 kennis en inzicht over de (bij)werking van medicijnen, de leefregels, de verdeling van activiteiten over de dag; 5 kennis en inzicht in het behandelplan en welke rol de jongere daarin zelf neemt en de mate van zelfmanagement; 5 kennis en inzicht over seksualiteit, relaties en toekomstgerichte items zoals een kinderwens; 5 kennis en inzicht in de maatschappelijke voorzieningen en regels die er zijn voor jongeren met een chronische aandoening, zoals recht op deeltijdstudie, Wajong-uitkering, persoonsgebonden budget (pgb); 5 keuze voor opleiding en werk in de toekomst; 5 kennis en betekenis van lotgenotencontact, websites voor aanvullende informatie, patiëntenorganisaties; 5 kennis gang van zaken volwassenenzorg.

Jongere centraal In .fig. 3.11 is te zien welke aspecten van groot belang zijn in de fase van transitie. Centraal staat de jongere die stapsgewijs meegenomen wordt door het behandelend team om zo zijn zelfstandigheid te vergroten. Het is goed dat de jongere vanaf de leeftijd van 12 jaar ook af en toe alleen met de arts en/of verpleegkundige praat. Jongeren worden zo uitgedaagd om na te denken over de plaats van de ziekte in hun dagelijks leven en de daarbij behorende toekomstgerichte vragen: ‘Wat betekent de ziekte voor de keuze van opleiding of werk?’ en ‘Wat heb ik hiervoor nodig en wie of welke instantie kan mij hierbij ondersteunen?’. Ook niet-medische onderwerpen dienen hierbij aan bod te komen, zoals de kwaliteit van leven en de persoonlijke keuzes die gemaakt worden. Vaak zijn verschillende

3

Hoofdstuk 3 · De zorg voor zieke kinderen

100

3

disciplines bij de zorg betrokken en vervullen deze hierin een eigen rol. Een multidisciplinair overleg draagt bij aan de afstemming hierover, waarbij het nu steeds vanzelfsprekender wordt dat de jongere bij dit overleg aanwezig is en uitgenodigd wordt actief mee te denken/praten. Daarnaast is er de rol van ouders, die erg belangrijk is: zij blijven belangrijke partners in de zorg en dienen ook op die manier betrokken te worden. Samenwerking met het volwassenenteam, vaak mogelijk als de locatie hetzelfde is, biedt de mogelijkheid om de jongere al voor de echte transitie te laten kennismaken met de arts en de verpleegkundige van dat team. Deze warme overdracht schept vertrouwen voor de nieuwe fase, waarin toch ook veel zaken anders zullen zijn.

Zorg op maat De ervaring leert dat we als zorgprofessional ons goed bewust dienen te zijn van de individuele verschillen en dat one size fits all niet werkt. Iedere jongere verdient de mogelijkheid de fase van transitie op zijn wijze in te vullen, echter wel met de juiste ondersteuning en stimulering van het behandelend team. Pas als de jongere zich erkend voelt in de manier waarop de transitie ingevuld wordt, heeft dit proces een goede kans van slagen. Het item integrale zorg past hier goed bij; dit gaat om het geheel van gezondheidsaspecten in het kader van kwaliteit van leven, op weg naar volwassenheid. 3.11

 et zieke kind op Aruba en in Caribisch H Nederland

V. Vermeulen-Hughes, T. Montanus en A. Meursing-de Jong Casus     |         |

Spoedeisende zorg Jamaima is een 4-jarig meisje dat op Bonaire woont. Ze komt met haar oma, tante en broertje van 3 jaar oud op de spoedeisende zorg met hoge koorts, pijn in haar rug en pijn bij het plassen. Er zitten bloed en eiwit in haar urine. Oma zorgt voor Jamaima en haar broertje, hun ouders werken beiden op Curaçao. Tante is degene die aangedrongen heeft op bezoek aan de spoedeisende zorg. Ze vindt dat haar nichtje door de kinderarts gezien moet worden. Ze vertelt dat Jamaima vaker klaagt over pijn in haar buik en rug en pijn bij het plassen en dat ze regelmatig in haar broek plast. De kinderarts onderzoekt het meisje. Er wordt bloed geprikt en de urine wordt onderzocht en op kweek gezet. Uit de onderzoeken blijkt dat Jamaima een ernstige urineweginfectie heeft. Behandeling met antibiotica wordt gestart. De kinderarts vermoedt dat er meer aan de hand is en onderzoekt het meisje op afwijkingen (nieren, blaas). Er wordt een blaasfunctieonderzoek gedaan en op Curaçao worden nog enkele andere onderzoeken uitgevoerd. Daaruit blijkt dat Jamaima een zeldzame afwijking aan haar blaas en ureters heeft. Enkele weken later wordt ze in Columbia door een kinderuroloog geopereerd.

. Figuur 3.12  De zorg voor kinderen in Aruba en Caribisch Nederland voldoet aan de rechten van het kind. De omstandigheden waaronder kinderverpleegkundigen hun werk moeten doen, zijn wisselend

3.11.1 Inleiding

Werken als kinderverpleegkundige op een Caribisch eiland lijkt voor buitenstaanders al snel op langdurig vakantie houden met zon, zee en een strand met palmbomen. De realiteit is dat de verpleegkundige te maken krijgt met aandoeningen ten gevolge van het klimaat, verschillende culturen en talen en specifieke problemen vanwege het werken op een klein eiland (zie .fig. 3.12). De afstand tussen Aruba en Curaçao is 78 kilometer en die tussen Aruba en Bonaire 130 kilometer. Dit is niet te vergelijken met de Nederlandse Waddeneilanden. Het verkeer tussen de eilanden vindt plaats per boot of vliegtuig. De afstand tussen de Benedenwindse- en de Bovenwindse Eilanden is ongeveer 900 kilometer en die tussen Nederland en de Benedenwindse Eilanden is ongeveer 9.000 kilometer. Door de geïsoleerde ligging van de eilanden is sprake van specifieke problemen. Dit vraagt van alle zorgprofessionals voortdurend aanpassing aan de omstandigheden en vaak creatieve oplossingen teneinde zieke kinderen een goede medische en verpleegkundige zorg te kunnen bieden. Noot van de redactie De organisatie van de zorg op de Bovenwindse en Benedenwindse Eilanden is overal verschillend. Dit komt onder andere door de manier waarop de zorg was opgezet en zich ontwikkelde. Op de BES-eilanden (Bonaire, Sint-Eustatius of Statia en Saba) is de gezondheidszorg genationaliseerd. Deze paragraaf over zorg op Aruba en in Caribisch Nederland is geen ‘in Aruba doen ze het zo en op Bonaire doen ze het zo’. De redactie heeft de keuze gemaakt voor een algemeen stuk dat een indruk kan geven van de zorg op een Caribisch eiland. Verder zijn er andere oorzaken van invloed, zoals de zorgverzekering. Ook dit heeft gevolgen voor de inrichting van de zorg. In dit hoofdstuk wordt voor de leesbaarheid steeds geschreven over de Cariben. Bedoeld worden de eilanden Aruba, Bonaire, Curaçao (Benedenwindse eilanden), Saba, Sint-Eustatius en Sint-Maarten (Bovenwindse eilanden). Na

101 3.11 · Het zieke kind op Aruba en in Caribisch Nederland

het uiteenvallen van de vijf eilanden (10-10-2010) bekend onder de naam Nederlandse Antillen in oktober 2010 zijn er binnen het Koninkrijk Nederland drie Caribische eilanden met een status aparte verder gegaan: Aruba, Curaçao en Sint-Maarten. De eilanden Bonaire, Sint-Eustatius en Saba (BES) werden een bijzonder openbaar lichaam van de provincie Flevopolder en vallen zodoende onder het Nederlandse ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Bonaire (bijna 20.000 inwoners, dicht bij Aruba en Curaçao) heeft een ziekenhuis met 32 bedden dat beschikt over de meest gangbare specialismen via een samenwerkingsovereenkomst met het VU medisch centrum en het AMC (Amsterdam Medisch Centrum), beide te Amsterdam. Vanuit die ziekenhuizen komen regelmatig artsen (onder wie twee kinderartsen) over om een aantal weken/maanden op Bonaire medische zorg aan kinderen te verlenen. Hierbij kan het gaan om spoedeisende zorg, zorg op de kinderafdeling en zorg op de kinderpolikliniek. Sint-Eustatius (ongeveer 4.000 inwoners) en Saba (1.600 inwoners) liggen dicht bij Sint-Maarten (alle Bovenwindse Eilanden) en beschikken beide over een uitgebreide huisartsenpost met enkele bedden om patiënten te kunnen observeren.

3.11.2 Zorg voor het gezonde kind

Op Aruba wordt de zorg voor gezonde kinderen verleend door het consultatiebureau van het Wit-Gele Kruis. Vanaf de leeftijd van 10 jaar wordt de zorg overgenomen door de jeugdgezondheidszorg. Beide instanties vallen onder de overheid. Er werken jeugd- en/of kinderartsen en wijkverpleegkundigen. Op Bonaire is het Centrum Jeugd en Gezin (Centro di Hubentut i Famia) gevestigd, dat valt onder de Nederlandse overheid.

Consultatiebureaus De nazorg na de geboorte, zoals het afnemen van de hielprik en de gehoorscreening, wordt gedaan door de JGZ. Als een neonaat langdurig in het ziekenhuis ligt, wordt de hielprik daar afgenomen. Alleen op Aruba moeten de ouders zelf vragen om de hielprik en deze zelf betalen. Naast het wegen en meten (groeicurves) is het geven van voorlichting aan ouders een belangrijk onderdeel van de bezoeken aan de jeugd- of kinderarts. Het gaat hierbij om risico reducerende voorlichting (bijvoorbeeld over veiligheid). Ook worden voorlichting die de ontwikkeling ondersteunt (voorbeeld pedagogische adviezen) en zorggerichte voorlichting (voorbeeld voor voeding en verzorging) gegeven. Het vaccinatieschema voor kinderen in Caribisch Nederland is aangepast aan de daar heersende omstandigheden (7 https://webcache.googleusercontent.com).

Expertisecentrum Onderwijs en Zorg Het Expertisecentrum Onderwijs en Zorg op Bonaire houdt het welbevinden van de kinderen op school in de gaten en

verwijst door of vraagt om advies aan de kinderarts/kinderverpleegkundige. Mochten er zorgen zijn over een kind, dan kan er door de korte lijnen snel hulp geboden worden.

Thuiszorg De thuiszorg op Bonaire heeft nauwelijks te maken met de zorg voor kinderen, hoewel het af en toe voorkomt dat de thuiszorg wordt ingezet voor het geven van medicatie of het controleren van bloedglucosewaarden. Op Aruba wordt het Wit-Gele Kruis soms ingeschakeld om een gedeelte op te vangen in de thuiszorg. De meeste zorg aan kinderen wordt geboden op de kinderpoli’s die verbonden zijn aan de ziekenhuizen. 3.11.3 Aandoeningen

Ziekten die op de Caribische eilanden bij kinderen vooral voorkomen, zijn astma, bronchitis, gastritis, gastro-enteritis ten gevolge van het rotavirus, obstipatie, tonsillitis en otitis media. Chronische aandoeningen die voorkomen, zijn sikkelcelanemie, epilepsie, eczeem en diabetes. Het aantal kinderen met diabetes vertoont een stijgende lijn. Dat komt onder andere door de leefgewoonten in combinatie met de lage inkomsten van de ouders. Groente en fruit zijn duur (nagenoeg alles moet worden ingevoerd vanuit Venezuela), waardoor het een uitdaging is om gezond te eten. Kinderen nuttigen veel zoete frisdranken en vette snacks. Obstipatie en overgewicht zijn het gevolg. De eilanden hebben vaak te kampen met ziekten die seizoengebonden zijn, zoals het RS-virus. Daarnaast komt er een aantal tropische aandoeningen voor zoals dengue (7 www. rivm.nl), chikungunya (7 www.rivm.nl) en het zikavirus (7 www. rivm.nl), op de mens overgebracht door tijgermuggen (Aedes aegyptius). Zika is sinds begin 2016 actief. Veel patiënten zijn besmet zonder dat ze hiervan hinder ondervinden. Infectie tijdens de zwangerschap kan gevaarlijk zijn voor het ongeboren kind. In geval van maternale zika worden pasgeborenen zo snel mogelijk getest op het virus door urine PCR en zika-serologie in te zetten. Ook wordt een hersenecho gemaakt en wordt een gehoor- en ogentest gedaan. Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu in Nederland (RIVM) wordt van elke baby met maternale zika op de hoogte gebracht. Tot nu toe (2017) zijn er geen gevallen met microcefalie of andere afwijkingen gevonden die in verband kunnen worden gebracht met zika (7 www.rivm.nl). In de regentijd komen deze aandoeningen vaker voor, want er blijven veel plassen water staan (een groot deel van de eilanden heeft een harde bodem van rotsen en koraal), met muggenoverlast als gevolg. Malaria komt in de regio niet voor.

Specifieke zorg De sociale kaart op de eilanden is beperkt. Het aantal gevallen is klein en de financiën vaak ook, waardoor dikwijls alternatieve oplossingen gezocht moeten worden.

3

102

3

Hoofdstuk 3 · De zorg voor zieke kinderen

Zorgverzekeringen De Benedenwindse Eilanden hebben te maken met legale en illegale bewoners van de andere Caribische eilanden en Zuid-Amerikaanse landen (bijvoorbeeld Venezuela). Zieke illegale kinderen worden altijd behandeld, ook als ze niet verzekerd zijn. De zorg voor deze groep wordt door het ziekenhuis in Aruba zelf gefinancierd. Indien mogelijk wordt er een betalingsregeling getroffen met de ouders. Alle ingeschrevenen van Aruba zijn verzekerd via AZV (verzekeringsfonds). De zorg op de BES-eilanden is gratis voor geregistreerde eilandbewoners. Toeristen en bezoekers betalen een rekening. Voor illegalen wordt meestal betaald door de Nederlandse overheid via het ZorgVerzekeringsKantoor, zoals wanneer een illegale timmerman uit een stelling valt en beide benen breekt.

Kinderen met een lichamelijk en/of verstandelijke beperking Voor kinderen met een verstandelijke en/of lichamelijk beperking is de behandeling beperkt tot dagopname. Een vast verblijf is nog niet mogelijk. Gelukkig is de opvang in het gezin vaak goed en is de betrokkenheid van de familie dikwijls groot, waardoor ondersteuning meestal mogelijk is.

Toerisme De eilanden zijn afhankelijk van het toerisme, waardoor er geregeld kinderen van verschillende landen in het ziekenhuis liggen. Gezien het feit dat bijna iedereen Nederlands, Engels en Spaans spreekt, is er nauwelijks een taalbarrière. Echter, de verschillende culturen en geloven brengen bepaalde aanpassingen met zich mee. Er wordt zo veel mogelijk ingespeeld op deze verschillen, zodat het verblijf in het ziekenhuis zo aangenaam mogelijk wordt ervaren.

Psychische of psychiatrische hulp Kinderen die psychische hulp nodig hebben, kunnen sinds kort op Bonaire terecht bij de kinderpsycholoog of kinderpsychiater. Ze kunnen ook worden opgenomen. Voorheen werden zij overgebracht naar Curaçao of Nederland.

Tienermoeders Om het aantal zwangerschappen bij tienermoeders te verlagen, wordt voorlichting gegeven op scholen en aan verschillende groeperingen, zoals de padvinderij (7 http://caribischnetwerk.ntr. nl). Cembrah (7 www.witgelekruisaruba.org) is een commissie voor tienermoeders die gevormd is door alle instanties die met kinderen/tieners te maken hebben. Uit deze commissie is een tienerconsulent ontstaan die alle tienerzwangerschappen volgt en de betrokken tieners voorlichting geeft en begeleidt. Ook in de periode na de geboorte ondersteunt Cembrah waar nodig en verwijst door naar behandelende instantie(s). Steady is een praatgroep gevormd door Cembrah die tienermoeders voorlichting geeft met behulp van praatsessies en informatie over rechten en plichten. Ook vindt onderlinge uitwisseling van ervaringen plaats. Andere sessies die de tienermoeders bijwonen, betreffen bijvoorbeeld preventie van zwangerschap, informatie over de gezonde en zieke baby,

motivatie en opkomen voor je zelf. Indien nodig worden deze moeders doorverwezen naar instanties die hen verder kunnen ondersteunen. Het streven is om de tienermoeders te ondersteunen zodat ze hun school kunnen afmaken. Gelukkig zijn ze hiervoor vaak gemotiveerd, waardoor er weinig school dropouts zijn. Het aantal tienermoeders lijkt af te nemen, wat positief is. Aan de andere kant worden ze wel steeds jonger. Een zwanger meisje van 15 jaar is geen uitzondering. Over het algemeen is er een groot netwerk van familieleden die steun bieden.

Kindermishandeling Het ziekenhuis op Aruba beschikt over een team Kindermishandeling dat bestaat uit kinderartsen, kinderverpleegkundigen, gipsverbandmeester, maatschappelijk werkster en een psycholoog. 3.11.4 Ziekenhuizen

Het ziekenhuis op Aruba (Arubahospital) telt ongeveer 288 bedden, wat overeenkomt met het aantal bedden in een algemeen/perifeer ziekenhuis in Nederland (7 www.arubahospital. com). Bij dreigende vroeggeboorte ( Casus Esther is 16 jaar en opgenomen wegens het GuillainBarrésyndroom. Dit syndroom kan ernstige pijnklachten veroorzaken. Zij krijgt hiervoor viermaal dd 1.000 mg paracetamol. Twee uur na de laatste paracetamol ligt Esther rustig in bed en vertelt dat zij pijn heeft. De verpleegkundige gaat de arts vragen om extra pijnstilling. De arts vraagt haar een pijnscore te doen, volgens hem valt het allemaal wel mee. De verpleegkundige weigert dit met als motivatie: ‘Als Esther zegt dat ze pijn heeft, dan heeft ze pijn.’

Voordelen van het gebruik van een pijnmeetinstrument Voor het kind is een meetinstrument een eenvoudig hulpmiddel om zijn eigen pijnintensiteit in te schatten. Dat helpt het kind om effectiever met volwassenen te communiceren over zijn ervaringen. Voor de zorgprofessional biedt de score aanvullende informatie over de ervaringen van het kind en helpt zowel bij het beoordelen als bij de behandeling van pijn bij het kind. De score kan gebruikt worden zonder dat daarbij een gedetailleerde verbale uiteenzetting van de pijn noodzakelijk is en voorkomt dat de volwassene de betekenis van de woorden moet interpreteren. ‘Het brandt’, ‘het doet erge pijn’ of ‘het is verschrikkelijk’ zijn beschrijvingen die moeilijk zijn te interpreteren. Door gebruik te maken van het meetinstrument ontstaat uniformiteit in de wijze van pijnbeoordeling, ook bij wisseling van de diensten. Aan de hand van de evaluatie kan worden vastgesteld of het doel bereikt is. Wanneer de gewenste mate van pijnverlichting niet is bereikt, wordt de kinderarts ingelicht en zullen de interventies worden aangepast of gewijzigd, zeker wanneer er al sprake is van het gebruik van pijnmedicatie. Het is aan de arts om te beoordelen of er medicatie zal worden gegeven aan een kind en op welke wijze deze toediening zal plaatsvinden. De verpleegkundige kan haar standpunt op basis van waarnemingen naar voren brengen.

4

156

4

Hoofdstuk 4 · Veilig thuis en in het ziekenhuis: praktische en emotionele veiligheid

1 Jammerde of klaagde uw kind meer dan gewoonlijk?

ja/nee

2 Huilde uw kind gemakkelijker dan anders?

ja/nee

3 Speelde uw kind minder dan gewoonlijk?

ja/nee

4 Deed uw kind niet de dingen die het anders wel doet?

ja/nee

5 Gedroeg uw kind zich bezorgder dan anders?

ja/nee

6 Gedroeg uw kind zich rustiger dan normaal?

ja/nee

7 Had uw kind minder energie dan anders?

ja/nee

8 Weigerde uw kind te eten?

ja/nee

9 At uw kind minder dan normaal?

ja/nee

10 Hield uw kind de zere plek vast?

ja/nee

11 Probeerde uw kind het stoten van de zere plek te vermijden?

ja/nee

12 Kreunde of steunde uw kind meer dan anders?

ja/nee

13 Leek uw kind meer kleur te hebben dan gewoonlijk?

ja/nee

14 Wilde uw kind dichter bij u zijn dan gewoonlijk?

ja/nee

15 Nam uw kind medicijnen in terwijl het die anders weigert?

ja/nee

De items die de ouders met ‘ja’ hebben beantwoord, worden opgeteld. Een score van minstens 6 geeft klinisch significante pijn aan. . Figuur 4.18  Parents’ Postoperative Pain Measure (PPPM)

Het meten van chronische pijn

Checklist Pijn Gedrag (CPG)

Om bij deze groep kinderen pijn goed te herkennen, moet men het kind goed kennen. De Parents’ Post Operative Pain Measurescore (PPPM) is hiervoor een geschikte schaal (.fig. 4.18). Oudere kinderen kunnen hun pijn aangeven op een NRS- of VAS-schaal.

Leeftijd: 0–18 jaar. Soort pijn: chronische pijn, (sub)acute dagelijkse pijn en postoperatieve pijn. De score bestaat uit tien non-verbale uitingen van pijn, kenmerkend voor kinderen met een ernstige cognitieve stoornis, die betrekking hebben op: 5 gezichtsexpressie (zoals gespannen gezicht); 5 stemming (paniekerig, paniekreactie); 5 vocalisatie (zoals kreunen, jammeren); 5 fysiologische signalen (tranen).

Het meten van pijn bij het kind met een cognitieve beperking Bij kinderen met een matige tot ernstige verstandelijke beperking is zelfrapportage niet mogelijk en zijn andere valide meetinstrumenten nodig. Het is belangrijk deze kinderen goed te scoren omdat zij minder heftig, minder hulpvragend of minder sociaal gedrag kunnen vertonen op pijn. Voor deze kinderen zijn de ouders of de verzorgers (als het kind in en instelling verblijft) een onmisbare informatiebron. Er zijn voor kinderen met een ernstige cognitieve stoornis drie betrouwbare pijnmeetinstrumenten beschikbaar: de Checklist Pijn Gedrag© (CPG; .fig. 4.19), de gemodificeerde FLACC en het Kids with Intellectual Disabilities Pain Assessment Instrument for Nonverbal Signs (KIDPAINS). De KIDPAINS omvat achttien gedragsonderdelen, onderverdeeld in twee componenten. De eerste component is gerelateerd aan gezichtsuitdrukking en huilen en de tweede aan onderdelen met betrekking tot onrust. De score is geschikt voor kinderen met ernstige meervoudige beperkingen. De gemodificeerde FLACC is gevalideerd voor postoperatieve pijnmeting bij kinderen met een milde tot ernstige cognitieve stoornis.

De totaalscore varieert van 0 tot 10. Hoe hoger de score, hoe waarschijnlijker de aanwezigheid van pijn (score 3 = 35 % kans dat het kind pijn heeft; score 4 = 57 % kans dat het kind pijn heeft; score 5 = 77 % kans dat het kind pijn heeft). Wanneer meerdere onderwerpen positief gescoord worden, stijgt de kans dat het kind pijn heeft, maar er is dus ook een kans dat er geen pijn is. Daarom wordt de score gebruikt in combinatie met een numerieke score door de ouder. Het instrument lijkt eenvoudig te gebruiken, maar enige scholing is hiervoor wel nodig. Voor informatie over trainingen kun je terecht bij [email protected]. 4.6.7

Behandeling van pijn

Verschillende soorten pijn (bijvoorbeeld acute pijn, chronische pijn, pijn bij kortdurende interventies en pijn bij kinderen met kanker) vergen in verschillende situaties een andere

157 4.6 · Pijn

1

Observaties Tijdstip

1

Gespannen gezicht

2

Lijn tussen neus en mondhoek dieper

3

Grimas

4

Verdrietige blik, bijna in tranen

5

Ogen dichtknijpen

6

Paniekerig, paniekaanval

7

Kreunen, jammeren

8

Huilen, snikken

9

Indrigende onrustgeluiden

10 Tranen (Vink aan indien item duidelijk, d. w. z. langer dan 1 sec., zichtbaar was.)

2

VAS-score (Visueel Analoge Schaal) vp.

Klinische blik van verpleegkundige omgezet in VAS-score. Schaal 0-10 3

Totaalscore

VAS-score

Bijzonderheden

. Figuur 4.19  CPG-score (© Erasmus MC)

behandelwijze. Bij acute pijn, zoals bij een operatie, is een adequate psychologische voorbereiding (het op juiste wijze en juiste moment informeren van de patiënt in een bekende omgeving) belangrijk. Het toedienen van een pijnstiller alleen is vaak niet genoeg, zeker in de postoperatieve fase op de verkoeverkamer niet. Een troostend woord en een beetje uitleg hoe en waarom kunnen de werking van de pijnstiller versterken. Goede pijnbehandeling bestaat uit vier componenten: 1. preventie; 2. pijnmeting; 3. pijnbehandeling; 4. evaluatie. De behandeling van pijn kan zowel met als zonder medicijnen plaatsvinden. Het effect van pijnbestrijding zal groter zijn wanneer er voldoende aandacht wordt geschonken aan het comfort van het kind. Met comfort wordt hier bedoeld: prettig liggen, een rustige omgeving en vertrouwen in de persoon die het kind begeleidt. Het effect zal ook groter zijn als de medicamenteuze behandeling wordt gecombineerd met de niet-medicamenteuze behandeling.

Medicamenteuze pijnbestrijding Verpleegkundigen geven aan dat zij bij het beslissen over de behandeling van pijn het meest beïnvloed worden door de ernst van de pijn. Daarnaast wordt hun beslissing beïnvloed door het benoemen van de pijn door het kind, door non-verbaal gedrag van het kind en door het soort pijn. Pijnbestrijding zal bestaan uit preventie en uit behande­ ling door het toedienen van pijnstillers. Hierbij draagt het gebruik van richtlijnen bij aan een meer uniform pijnbeleid. Vaak wordt de pijnstiller al preoperatief toegediend. Pijnstillers kunnen oraal, rectaal, transdermaal (pleister) of intraveneus gegeven worden. In principe worden aan kinderen geen intramusculaire injecties gegeven. Pijnstillers horen op vaste tijden te worden gegeven, dus niet op ‘zo-nodigbasis’. Dit geldt zeker voor de eerste 24 uur postoperatief, zowel overdag als ’s nachts. Het kind dient wakker te worden gemaakt om een pijnstiller te ontvangen, zodat het niet wakker wordt van de pijn en dan moet wachten tot de pijnstiller gaat werken. Pijnstillers kunnen grofweg worden onderverdeeld in pijnstillers met morfine en pijnstillers zonder morfine.

4

158

4

Hoofdstuk 4 · Veilig thuis en in het ziekenhuis: praktische en emotionele veiligheid

Morfine Morfine zorgt ervoor dat het pijnsignaal verminderd of niet aankomt in de hersenen en wordt gebruikt bij acute pijn en hevige chronische pijn. Het gebruik van morfine roept vaak weerstand op als gevolg van vooroordelen. 5 Morfine kan verslavend zijn. Iemand is verslaafd wanneer hij een sterke, haast onontkoombare drang vertoont tot het gebruik van een middel en dit nodig heeft om aangename sensaties te krijgen. Verslaving treedt echter niet op als het middel wordt gebruikt om hevige pijn te bestrijden en gedoseerd is in hoeveelheden die zijn afgestemd op het lichaamsgewicht en de pijnintensiteit van het kind. 5 Morfine geeft ademdepressies. Ademdepressies zijn meestal een gevolg van overdosering. Wanneer de morfine (of aanverwante stof) goed gedoseerd is en afgestemd op het kind, treden vrijwel nooit ademdepressies op. Er zijn wel patiëntengroepen met een verhoogd risico op dit vlak, bijvoorbeeld kinderen met het downsyndroom en prematuur geborenen tijdens het eerste levensjaar. Deze kinderen moeten aangepaste doseringen krijgen en monitorbewaking. 5 Morfine geeft snelle gewenning. Ouders zeggen wel eens: ‘Ik wil mijn kind nu nog niet aan de morfine want als het straks echt nodig is, helpt het niet meer.’ De vrees dat bij langdurig gebruik gewenning optreedt, is echter onterecht. 5 Morfine geeft obstipatie. Daarom altijd medicatie tegen obstipatie en voldoende vocht geven.

Pijnstillers zonder morfine Pijnstillers zonder morfine zijn: 5 paracetamol: dit is een goede, veilige pijnstiller die echter levensgevaarlijke leverbeschadigingen kan geven bij overdosering. Leverfunctiestoornissen kunnen al optreden bij doseringen van > 100 mg/kg. Paracetamol is veilig wanneer de dosering onder de 90 mg/kg blijft bij kinderen met een normale leverfunctie; 5 NSAID’s (Non-Steroidal Anti Inflammatory Drugs): deze helpen goed bij orthopedische en tandtechnische ingrepen. NSAID’s kunnen maagklachten veroorzaken, daarom altijd maagprotectie erbij geven! In een goede dosering is paracetamol even effectief als een NSAID, bij langer gebruik geeft paracetamol minder bijwerkingen.

Lokale pijnbestrijding Lokale pijnstilling kan gegeven worden met een zalf die lidocaïne en prilocaïne bevat. In het ziekenhuis wordt een sterke zalf gebruikt (bijvoorbeeld EMLA). Deze pijnstilling kan bijvoorbeeld gebruikt worden wanneer het kind geprikt moet worden voor een infuus of voor laboratoriumonderzoek. EMLA-crème wordt één uur voor de procedure aangebracht (pleister) en mag maximaal vier uur blijven zitten.

Patient Controlled Analgesia (PCA) Patient Controlled Analgesia (PCA) wordt gebruikt bij matige tot ernstige pijn. Denk hierbij aan postoperatieve pijn, pijn bij brandwonden en pijn van oncologische patiëntjes. Door

middel van PCA heeft de patiënt zelf de controle over de pijn. Bij PCA wordt een infuuspompje aangesloten op het intraveneuze infuus of op de epidurale katheter bij de patiënt. Wanneer het kind op de knop drukt, wordt een kleine hoeveelheid pijnmedicatie toegediend (vaak is dit morfine). De pomp registreert wanneer er op de knop is gedrukt. Als de pijn niet afneemt, kan het kind nogmaals drukken. Een overdosering is niet mogelijk, de pomp is ingesteld op van tevoren ingestelde grenzen. Ook heeft de pomp een ingestelde ‘lock-outperiode’ waarin het niet mogelijk is een dosering toe te dienen. De meeste kinderen vanaf 5 jaar kunnen met de PCA-pomp overweg. Het is belangrijk dat het kind zelf de pomp bedient, niet de ouders of de verpleegkundige. Mocht het kind namelijk gevoelig zijn voor morfine, dan valt het in slaap en zal het niet meer op de knop kunnen drukken. Wanneer de ouders of de verpleegkundige drukken, bestaat er een kans dat het kind medicatie krijgt die het niet nodig heeft. Het gebruik van morfine gedoseerd door de patiënt is veilig en leidt tot minder vertraging in de pijnbehandeling.

Niet-medicamenteuze pijnbestrijding Het is belangrijk dat de verpleegkundige kennis heeft van niet-medicamenteuze pijnbestrijdingstechnieken en de effecten daarvan. Deze interventies richten zich vooral op het verminderen van de angst door ontspanning en afleiding. Doordat het kind leert zich lichamelijk beter te ontspannen en wordt afgeleid van een stressvolle situatie, verminderen de gevoelens van pijn en angst. Angst en pijn hebben veel invloed op elkaar. Een kind dat pijn heeft, is vaak angstig en de angst versterkt weer de pijn. Het is belangrijk om te weten waar de angst vandaan komt, omdat de verpleegkundige dan gerichte informatie en begeleiding kan geven aan het kind om zodoende de angst te verminderen. Dit zal een gunstige uitwerking hebben op de pijnbeleving en het pijngedrag van het kind. Ook het vergroten van het gevoel van controle over de pijn bij het kind kan de pijndrempel verhogen. Laat het kind daarom bijvoorbeeld kiezen in welke arm en op welke plaats het geprikt gaat worden. Geprikt wordt er toch, maar hiermee wordt het kind wel het gevoel van controle over de situatie gegeven. Het uiteindelijke doel van het toepassen van nietmedicamenteuze interventies is het kind een mogelijkheid bieden om met de pijn om te gaan en deze als minder traumatisch te ervaren. Bij lichte tot matige pijn kunnen deze interventies op zichzelf gebruikt worden of samen met farmacologische middelen. Het effect van een niet-medicamenteuze interventie zal groter zijn als deze gecombineerd wordt met een medicamenteuze pijnbestrijding, en andersom. Absolute voorwaarde bij het toepassen van nietmedicamenteuze pijnbestrijdingstechnieken is wel dat de gekozen vorm goed moet passen bij het kind, wat afhankelijk is van karakter, leeftijd en ontwikkelingsstadium. Overleg zo nodig met de ouders. De aanwezigheid van de ouders is belangrijk om de angst van het kind te verminderen. Wanneer de ouder zelf te angstig of te gespannen is, kan een andere vertrouwde persoon deze rol over nemen.

159 4.6 · Pijn

Kennis over effect en werking van pijnverlichtende interventies lijkt van invloed te zijn op de keuze om die interventies toe te passen. Als verpleegkundigen twijfelen aan het effect van bepaalde interventies, zullen zij minder snel of niet geneigd zijn die interventies toe te passen.

. Tabel 4.7 Afleidingstechnieken passieve afleidingstechnieken

actieve afleidingstechnieken

muziek naar keuze luisteren

ademhalingstechnieken (puffen, ballon opblazen, veertjes blazen)

humor die de aandacht van het kind afleidt

het kind telt snel van een tot acht en langzaam komt de negen. Herhaal dit tellen een aantal keren

tellen

de buikademhaling, deze oefening bevordert het gevoel van controle op het eigen lichaam

zelf gekozen films of tv kijken en tijdens de handeling het kind stimuleren om te blijven kijken

spierontspanningsmethoden

verhaal vertellen en het kind hierin betrekken (7 www.youtube.com voor mooie meditatievideo’s)

het knijpen in een hand of stressballetje

praten over iets anders dan de handeling

massage (vooral de rug masseren geeft ontspanning)

geleide fantasie (deze techniek kan alleen door een geschoolde medewerker worden toegepast)

toepassen van koude kompressen (dit werkt vooral goed bij jeuk)

Voorbereiding op de interventie De relatie met het kind zal goed blijven of verbeteren als het weet waar het aan toe is. In de omgang zal de verpleegkundige dus eerlijk en betrouwbaar moeten zijn. Vertel het aan het kind als iets pijn doet en geef de ouders de instructie dat zij dat ook moeten doen. De volgende maatregelen kunnen worden getroffen voorafgaand aan de interventie. 5 Stem de informatie af op het individuele kind. 5 Geef informatie over de ingreep en over wat er achtereenvolgens gaat gebeuren. 5 Geef aan wat het kind zal zien, horen en voelen tijdens de ingreep. 5 Bereid kind en ouders voor op de werkwijze van de ingreep met bijvoorbeeld boekjes of andere materialen. 5 Bereid het gedrag van kind en ouders voor door te vertellen wat er van het kind verwacht wordt tijdens de ingreep en wat het kind zelf kan doen om de pijn dragelijk te maken. 5 Geef voorlichting over afleidingstechnieken en oefen deze met het kind en de ouder.

Afleiding tijdens de interventie Afleiding heeft een positief effect op de mate van angst. De relatie tussen afleiding en pijn lijkt complexer en is onder andere afhankelijk van de leeftijd en het type pijn. Het is daarom belangrijk dat de afleidingstechnieken aansluiten bij leeftijd, ontwikkeling en interesse van het kind. Het kind moet de afleiding leuk en boeiend genoeg vinden om zijn aandacht erop te richten. Voorwaarde is dat het kind voldoende keuzemogelijkheden heeft in de afleidingstechnieken. Dit verhoogt de kans van slagen van een afleidingsinterventie. Afleiding kan pijn meestal niet wegnemen. Wel kan pijn door afleiding soms draaglijker worden. Ga na of er voldoende inzicht is in de oorzaak van de pijn en laat merken dat je de pijn serieus neemt. Laat het kind een zelfgekozen houding aannemen als dit mogelijk is. Het kind de controle geven over de situatie (bijvoorbeeld door te vragen: in welke arm/vinger moet ik prikken?) kan ook pijnreducerend werken. De eigen kamer en de speelkamer zijn veilige plaatsen voor het kind, daarom moeten behandelingen altijd plaatsvinden in een behandelkamer. Enkele passieve en actieve afleidingstechnieken zijn beschreven in .tab. 4.7. Bij het schoolkind zijn passieve afleidingstechnieken vaak effectiever dan actieve. Actieve afleidingstechnieken vereisen te veel cognitieve vaardigheden, waardoor het kind zich niet kan concentreren. Ook stress kan het kind belemmeren in het aangaan van actieve interactie. Laat het kind veel spelen om de gebeurtenissen te verwerken en zoek contact met de pedagogisch medewerker van de afdeling over de te gebruiken afleidingsmethoden.

speelgoed aangepast aan de leeftijd

Houd tijdens de voorbereiding van de peuter rekening met de volgende aandachtspunten. 5 Peuters hebben een gering tijdsbesef en kunnen zich moeilijk concentreren op een verhaal. 5 Tijdens de voorbereiding worden alleen specifieke handelingen en de gevolgen verteld: ‘Je krijgt NU een prik, dat doet even pijn’. 5 Voor het kind is het belangrijk te weten dat de ouders te allen tijde aanwezig mogen blijven. 5 Om de kennis en vaardigheden van het kind te vergroten, is het belangrijk om het kind te laten spelen met het voorbereidingsmateriaal. 5 Bereid zo mogelijk eerst de ouders voor, zonder aanwezigheid van hun kind. Houd tijdens de voorbereiding van de kleuter rekening met de volgende aandachtspunten. 5 Een kleuter kan al redelijk geconcentreerd luisteren en informatie opnemen. 5 De nadruk ligt vooral op zintuiglijke informatie: wat kan het kind ruiken, zien, horen en voelen? 5 Laat het kind spelen met het voorbereidingsmateriaal. 5 Op deze leeftijd kan het kind werkelijkheid en fantasie nog niet goed onderscheiden.

4

160

4

Hoofdstuk 4 · Veilig thuis en in het ziekenhuis: praktische en emotionele veiligheid

Beloning na de ingreep Bij regelmatige pijnlijke handelingen is een beloningssysteem een idee. Denk ook aan het complimenteren van het kind na afloop van een voor hem vervelende interventie.

Spel Spel kan het kind niet alleen in beslag nemen en het daardoor even de werkelijkheid van alledag doen vergeten, maar is tevens een manier om opgedane indrukken, emoties en energie te verwerken. Als een kind speelt, hoeft dat overigens niet te betekenen dat het geen pijn heeft. Spel kan worden geleid door de ouders, de verpleegkundige of een pedagogisch medewerker.

Muziek en geluid Muziek is een boeiende stimulus waaraan het kind zich niet gemakkelijk kan onttrekken en kan dan ook een zeer effectieve afleiding vormen. Met behulp van muziek kunnen kinderen zich ontspannen door mee te zingen of mee te bewegen op het ritme van de muziek. Ouders kunnen zelf ter plekke een verhaaltje voorlezen uit het lievelingsboek van het kind of het boek thuis op een bandje inspreken. Hun kind kan dan luisteren naar de vertrouwde stem van de ouder, ook als die er niet is.

Fantasie Bij pijnbestrijding kan ook fantasie worden gebruikt, als een vorm van afleiden maar ook als een vorm van hypnose. Je fantaseert bijvoorbeeld samen met het kind dat het een onzichtbare handschoen gaat aantrekken als voorbereiding op de vingerprik. ‘Zie je deze handschoen? Dit is een toverhandschoen. Als je deze handschoen aantrekt, dan voel je veel minder pijn bij het prikken in de vinger. Jij moet zelf deze handschoen aantrekken en zeggen wanneer ik mag prikken.’ Hier wordt van de verpleegkundige een rijke fantasie gevraagd en een portie overtuigingskracht. De verpleegkundige moet eerlijk zijn bij het geven van de informatie. Fantasie is een vorm van afleiden, waarbij de pijn als het ware voor de gek wordt gehouden dankzij de toverhandschoen. Maar het blijft fantasie.

Ademhalingstechnieken Door geconcentreerd te werken aan een ademhalingstechniek en tegelijkertijd met de handen een beweging te maken, wordt het kind afgeleid en vermindert de pijnsensatie. Bijvoorbeeld: rustig inademen door de neus en tegelijkertijd de vingers ontspannen naar boven richten; rustig uitademen door de mond en de vingers ontspannen naar beneden richten. Een andere mogelijkheid is om het kind met behulp van een bellenblazer bellen te laten blazen of om het tegen een (zelfgemaakt) vliegertje te laten blazen. Blazers vertonen significant minder pijngedrag (huilen, zweten, vastgehouden moeten worden). Hierop zijn talloze varianten te bedenken, ook in combinatie met muziek.

Koude en warmte De meeste kinderen weten te vertellen dat zij veel waterijsjes mochten eten nadat zij een tonsillectomie hadden ondergaan. IJs verdooft de pijn. Hierbij dient de verpleegkundige te

beseffen dat door het zuigen op een ijsje een vacuüm ontstaat, dat een verhoogde kans op bloedingen geeft. Rode limonadeijsjes kunnen de observatie vertroebelen: heeft het kind nu bloed bij het slijm of komt het van de ijsjes? Een alternatief is dan het gebruik van een ijskraag of een koud cold-hotpack. Het toedienen van koude en warmte wordt te weinig toegepast op de afdeling. Een kind kan na een tonsillectomie een rubberen handschoen met ijs erin waarop een gezichtje is getekend tussen de plaats waar het pijn doet en zijn hoofd houden. Dit dempt de pijnsensatie. Als het kind bijvoorbeeld klaagt over een pijnlijke onderarm, wordt de kou toegepast op de bovenarm. Wanneer het onmogelijk is om koude op deze wijze toe te dienen, kan koude ook contralateraal worden toegepast. Ervaart het kind bijvoorbeeld pijn aan het linkerbeen, dan wordt koude toegepast op het rechterbeen. Masseer de pijnlijke plek op het niet-aangedane been met een wrijvende beweging totdat het kind tintelingen gaat voelen. Herhaal de behandeling een aantal keren tot maximaal tien minuten op dezelfde plek. De huid dient te allen tijde goed geïnspecteerd te worden. Koude is effectiever dan warmte: pijn keert na koudetoevoer langzamer terug dan na warmtetoevoer. Het toepassen van koude is trouwens ook een goed middel tegen jeuk. Het effect van warmte kan verklaard worden uit het feit dat de bloedvaten door warmte verwijden. Er ontstaat een betere doorbloeding van het desbetreffende gebied en tegelijkertijd wordt de afvloed bevorderd van eventuele afvalstoffen bij weefselbeschadiging. Daarom dient een pasgeborene die een hielprik krijgt een warm voetje te hebben. Als er bij een groter kind een venapunctie gepland staat, kan de verpleegkundige gedurende vijftien minuten voordat de punctie wordt uitgevoerd warmte toedienen.

Massage Massage ontspant lichaam en geest en stimuleert de bloedcirculatie. Door massage wordt de druk op bepaalde weefsels verhoogd, waardoor op deze plaatsen ook pijnverlichting kan optreden. Een bijkomend effect is dat door het handen-oplichaamscontact een open sfeer ontstaat waarbij de kans groot is dat het kind spontaan zijn gevoelens gaat uiten.

De pasgeborene en de zuigeling Niet-medicamenteuze pijnbehandeling bestaat bij pasgeborenen en zuigelingen vaak uit componenten van de ontwikkelingsgerichte zorg: 5 huid-op-huidcontact (kangaroo care); 5 facilitated tucking: hierbij wordt het kind door de ouders in gekromde foetale zijligging gehouden (zie .fig. 4.20), wat ondersteuning biedt aan het kind tijdens intensieve verzorging of pijnlijke procedures (7 https://cryptocheilus. wordpress.com); 5 inbakeren: baby’s worden ook rustig als ze warm, knus en stevig ingepakt zijn. Het basisprincipe van inbakeren is het verkleinen van de omgeving tot een baarmoederachtig formaat;

161 4.6 · Pijn

Andere niet-medicamenteuze interventies zijn: 5 multisensorische stimulatie (MSS): hierbij wordt gebruikgemaakt van een positieve zintuiglijke stimulatie van het gehoor, het zicht, de tast of de reuk; 5 massage: deze kan zowel door de ouders als door de verpleegkundige worden uitgevoerd; 5 aromatherapie: het gebruik van geuren zou een positieve invloed kunnen hebben, waarbij geuren als vanille en lavendel doorgaans worden gebruikt vanwege hun kalmerende werking. Ook de geur van de moeder heeft een kalmerend effect; 5 muziek: sommige baby’s rond de à terme leeftijd ervaren muziek, meestal klassieke muziek, als kalmerend. Deze muziek dient dan gespeeld te worden op een laag volume. Premature baby’s op een NICU kunnen muziek mogelijk nog niet aan. . Figuur 4.20  Facilitated tucking. Ouders kunnen hun kindje steunen door het in gekromde foetale zijligging te houden tijdens intensieve verzorging of pijnlijke procedures

Algemeen geldt wel dat men bij de premature baby voorzichtig moet zijn met het toedienen van externe prikkels.

Pijnbestrijding bij chronische pijn 5 sucrose: het geven van sucrose aan neonaten en zuigelingen heeft een kortdurende pijnstillende werking. Met een pipet of een spuitje wordt sucrose in de wangzak gedruppeld, of de speen wordt in de sucroseoplossing gedoopt. Sucrose is effectiever in combinatie met het (niet-voedend) zuigen op een speen. De sucrose dient twee minuten vóór een pijnlijke handeling te worden toegediend om een pijnstillend effect te verkrijgen. De werkingsduur wordt op ongeveer vijf minuten geschat. Sucrose kan worden gebruikt bij kortdurende pijnlijke handelingen (hielprik, infuus inbrengen, maagsonde inbrengen enzovoort) en lijkt effectiever in combinatie met een speentje. Er zijn echter ook kritische tegengeluiden. In een onderzoek van Slater et al. (2010) werd aan een groep baby’s tijdens een hielprik suikerwater gegeven en aan een andere groep niet. Hierna werd van beide groepen de hersenactiviteit geregistreerd. Er was geen significant verschil in nociceptieve hersenactiviteit tussen beide groepen. Baby’s die sucrose kregen, hadden wel een lagere pijnscore als die werd gemeten op basis van gedrag en fysiologische activiteit. Bovendien hadden ze significant vaker een vrolijke gezichtsuitdrukking. Slater concludeert dat dit niet voldoende bewijs geeft om aan te nemen dat sucrose werkelijk een pijnstillend effect heeft. 5 borstvoeding: kinderen die in staat zijn aan de borst te drinken, dienen twee minuten voor de pijnlijke handeling en, indien mogelijk, ook tijdens de handeling aan de borst te drinken; 5 geven van afgekolfde moedermelk (Expressed Breast Milk – EBM): kleine beetjes afgekolfde moedermelk geven met behulp van een spuitje al dan niet in combinatie met speen voor kinderen die niet aan de borst kunnen drinken; 5 niet-voedend zuigen (non-nutritive sucking – NNS): NNS of het gebruik van een fopspeen is ook effectief ter vermindering van pijn, zeker in combinatie met het gebruik van afgekolfde moedermelk of sucrose.

Chronische pijn vereist een andere benadering (7 https:// assortiment.bsl.nl). Bij deze patiënten moet overwogen worden

begeleiding te geven door meerdere disciplines, zoals een verpleegkundig pijnspecialist voor de juiste medicatie en psychologische begeleiding om cognitief te leren omgaan met de pijn. In de handleiding van het National Institute for Healt and Care Excellence (NICE) staat dat artsen en verpleegkundigen niet bang moeten zijn om te knuffelen met kinderen in hun laatste levensfase. Fysiek contact zou volgens deze richtlijnen moeten worden aangeboden als een niet-farmaceutische oplossing voor pijn.

4.6.8

Multidisciplinaire benadering van pijn

Van de verpleegkundige wordt verwacht dat zij een begeleidende en coördinerende rol aanneemt. De bewaking van het kind, de rust en de timing zijn essentieel. Het is de taak van de verpleegkundige om ook anderen die bij de zorg betrokken zijn daarover te informeren. Zij moeten weten dat troosten na een pijnlijke handeling vanzelfsprekend is. Verpleegkundigen hebben zicht op de meeste handelingen die bij het kind worden verricht. Bij het coördineren van pijnmedicatie en pijnlijke handelingen moet overwogen worden of het clusteren van deze handelingen minder erg is dan spreiden ervan. Dit kan in overleg met andere disciplines. Wanneer het kind meerdere en/of erg pijnlijke ingrepen moet ondergaan, vinden deze steeds vaker plaats onder anesthesie. Steeds meer ziekenhuizen beschikken over een (acute) pijnservice of verpleegkundig pijnspecialisten. Zij zijn belangrijk bij kinderen met chronische pijn of pijn die moeilijk onder controle te krijgen/houden is. Ook het gebruik van de PCApomp gaat meestal via deze teams. De medewerkers van de psychosociale dienst (pedagogisch medewerkers, psychologen) kunnen het kind en de ouders cognitieve vaardigheden aanleren om op de juiste wijze met de pijn om te gaan.

4

162

4

Hoofdstuk 4 · Veilig thuis en in het ziekenhuis: praktische en emotionele veiligheid

Pijn bij foetussen Ilse van Gorp Vanaf 6 weken zwangerschapsduur worden er al synapsen gevormd tussen de achterhoorn in het ruggenmerg en perifere receptoren. Deze sensibele neuronen bereiken de huid van armen en benen bij 11 weken; de sensibele nervatie van het gehele lichaam is compleet bij 20 weken. De centrale verbindingen, tussen ruggenmerg en thalamus, ontstaan tussen 16 en 20 weken. De verbinding tussen thalamus en cortex vindt plaats voor 24 weken, vanaf 17 weken is al pijntransmissie mogelijk van een perifere receptor naar de cortex. Het is belangrijk om op te merken dat de serotonine vrijzettende, dalende inhiberende pijnvezels die het pijnsignaal afzwakken zich pas ontwikkelen na de geboorte. Het is dus zelfs mogelijk dat een foetus meer pijn voelt dan een zuigeling.

een beloning waarvoor ze zelf kunnen zorgen. De extra tijd kunnen ze dan anders invullen, door bijvoorbeeld spelletjes te spelen met het kind of tijd vrij te maken voor de ouders. De zorg wordt door adequate pijnbehandeling alleen maar beter voor het kind en zijn ouders.

4.7

Angst

M. de Neef Iedereen kent angst, een normale en nuttige reactie, een natuurlijk en ‘gezond’ verschijnsel in ons bestaan. Angst is vaak een beschermingsmechanisme dat ons waarschuwt voor gevaar en helpt om op gevaar te reageren. Angst

Verpleegkundig pijnmanagement in de praktijk Acute pijnbehandeling bij het kind verloopt in alle aspecten niet optimaal in Europese ziekenhuizen. Dit is een niet te onderschatten problematiek, waarbij verpleegkundigen een belangrijke rol spelen. Een van hun taken is om ervoor te zorgen dat de pijn van het kind in het ziekenhuis goed onder controle is. Verschillende studies bij kinderen en adolescenten tonen aan dat pijn een belangrijk gezondheidsprobleem is. Fortier et al. (2010) toonden aan dat 41 % van de kinderen onmiddellijk postoperatief en 27 % van de kinderen bij ontslag uit het ambulant centrum na een chirurgische ingreep nog significante pijn ervaren. Volgende studies bevestigen dat zowel zeer veel gehospitaliseerde kinderen als kinderen na een ingreep op het chirurgisch dagcentrum in de postoperatieve periode matige tot ernstige pijn ervaren en dat pijnbehandeling nog altijd inadequaat is. Dit wijst er op dat de beschikbare evidence over pijnbestrijding niet adequaat benut wordt in de praktijk. Vincent en Deynes (2004) toonden aan dat verpleegkundigen met een betere theoretische kennis over het thema pijn niet eerder analgetica geven aan de patiënt met pijn. Verpleegkundigen staan nog veel te vaak erg conservatief tegenover pijnbeoordeling en pijnmeting. Ze zijn vaak slecht geïnformeerd en kennen de voor- en nadelen van bepaalde meetinstrumenten niet. Ze hebben de perceptie dat deze een extra werkbelasting met zich meebrengen of ze weten gewoon niet hoe het pijnmeetinstrument werkt en staan afwijzend tegenover het onbekende. Dit resulteert in een zwaar ondermaats pijnmanagement. Een landelijke Zweedse studie wijst erop dat kinderverpleegkundigen 50 % van hun werktijd met pijnmanagement bezig zijn terwijl dit niet resulteert in bevredigende resultaten. Wanneer verpleegkundigen pijnbehandeling adequaat toepassen, kan dit leiden tot een reductie van 20 % van de bedside verpleging. Het is dus geen extra belasting voor de verpleegkundigen, zoals ze vaak zelf aangeven. Het is eerder

Angst is een onplezierig gevoel van beklemming of spanning, gepaard gaand met motorische of fysiologische verschijnselen als reactie op gewaarwording van gevaar.

Kinderen vinden het heerlijk om naar sprookjes te luisteren. Een sprookje neemt een kind mee in een verhaal dat angst oproept, maar altijd goed afloopt. Het kind voelt zich tijdens het luisteren eerst bang, maar daarna opgelucht en het leert met angsten omgaan doordat de angsten die het sprookje opriep, worden overwonnen. Sprookjes geven het kind moed en vertrouwen dat het niet alleen reële gevaren kan overwinnen (de gevaren waar zijn ouders hem op wijzen), maar ook zijn eigen angsten. Sprookje De heks trok Hans ruw mee en sloot de wild tegenspartelende Hans op in een hok, achter een traliehek met twee grote hangsloten. (…) ‘Omdat hij nou zo mager is dat ik hem niet lust. Als hij vet genoeg is eet ik hem op.’ Grietje begon te huilen, maar dat hielp weinig. De heks duwde haar een kan in de hand en joeg haar naar buiten om water te halen. (…) Van die dag af heerste er nooit meer gebrek in het houthakkershuis, waar Hans en Grietje, samen met hun vader, nog vele jaren gelukkig leefden. Bron: de gebroeders Grimm, ‘Hans en Grietje’.

Kinderen nemen hun angsten mee naar het ziekenhuis en ook de ziekenhuisopname zelf, met veel onbekende en bedreigende situaties, roept vaak angst op bij kinderen. De angstervaring ontstaat door de onvoorspelbaarheid en de oncontroleerbaarheid van de situatie. Om de angst bij kinderen te kunnen beoordelen, heeft de kinderverpleegkundige kennis nodig van de ontwikkeling van angsten bij het kind. Behalve met het kind met angst, heeft de kinderverpleegkundige te maken met de angstige ouder. Uit onderzoek blijkt dat het hebben van een overbeschermende of angstige ouder

163 4.7 · Angst

leidt tot meer angstreacties bij het kind. Een angstige ouder draagt namelijk zijn angsten over op het kind en een overbeschermende ouder helpt het kind niet om over de angsten heen te komen. Dat kun je observeren of de ouder kan het kenbaar maken. Bespreek dan samen met de ouder wat een oplossing zou kunnen zijn voor dit probleem. Zo kan afgesproken worden dat de ouder niet meegaat naar de inleiding van de operatie, of de ouder kan extra begeleiding krijgen om te leren hoe het kind het beste gecoacht kan worden. Angst bij kinderen is onder te verdelen in: generieke kinderangsten, specifieke kinderangsten en pathologische kinder­ angsten of angststoornissen. De laatste soort angst staat het normaal functioneren in de weg en blokkeert de normale ontwikkeling van het kind. Een meisje van 10 jaar dat voortdurend alle vier de muren van haar (ziekenhuis)kamer moet aanraken voordat zij van zichzelf mag gaan slapen omdat zij gelooft dat er anders iets ergs zal gebeuren, heeft een angststoornis (dwangstoornis). In een dergelijk geval wordt de kinderpsycholoog of kinderpsychiater in consult gevraagd. In het kader van dit boek worden angststoornissen niet verder behandeld. 4.7.1

Generieke kinderangst

De meeste kinderen zijn wel eens ergens bang voor. Een kind is in ontwikkeling en komt daardoor met relatief veel nieuwe situaties in aanraking. Dat kan een kind angstig maken. In de loop van de ontwikkeling van het kind verdwijnen de meest voorkomende kinderangsten, doordat het kind steeds beter gaat begrijpen wat er in zijn omgeving gebeurt. Generieke kinderangsten zijn normale angsten die bij een bepaalde ontwikkelingsfase horen. Zij ontstaan op een bepaalde leeftijd en gaan vanzelf over. Hierbij wordt een aantal leeftijdscategorieën onderscheiden.

Zuigelingen De jonge zuigeling schrikt van harde geluiden, lichtflitsen en plotselinge onverwachte bewegingen. Dan vindt automatisch een versnelling van de hartslag of verhoging van de bloeddruk plaats en gaat het kind huilen. Bij de jonge zuigeling observeert de kinderverpleegkundige angst door de fysiologische reacties te meten. Op de leeftijd van 3 tot 6 maanden kan het kind met schrik reageren wanneer het iets ziet waarmee het eerder onplezierige ervaringen heeft opgedaan of die het daarmee geassocieerd heeft. De eerste echte angstreactie is te zien op de leeftijd van 6 tot 8 maanden. Dan manifesteert zich scheidingsangst of separatieangst, omdat het kind zich voor het eerst bewust wordt van het verschil tussen zichzelf en bekenden of vreemden. Scheidingsangst is het hevigst tussen de 8 en 18 maanden. Wanneer iemand aan wie het kind zich heeft gehecht weggaat, ontstaat een onveilig en angstig gevoel, omdat het jonge kind nog niet kan overzien of en wanneer deze persoon terugkomt, terwijl het al wel heeft ervaren dat deze persoon veel voor hem betekent.

Peuters Peuters doen veel indrukken op. Er gebeurt in hun omgeving veel wat deze kinderen nog niet begrijpen, waardoor zij gemakkelijk angstig kunnen worden. Ook de peuter heeft nog last van scheidingsangst of separatieangst (7 www.youtube.com). Andere veelvoorkomende angsten zijn: 5 angst voor vreemde mensen (vreemdelingenangst); 5 angst voor natuurgeweld (onweer, storm); 5 angst voor water (vooral voor grote wateroppervlakten, bijvoorbeeld zee of zwembad); 5 angst voor de wc, het putje in bad of douche, de stofzuiger; 5 angst voor het donker, angst voor de nacht. Zijn beperkte bevattingsvermogen speelt de peuter parten. Als het kind nog niet beseft dat het te groot is om in de wc of de stofzuigerslang te verdwijnen, dan is het logisch dat het liever uit de buurt blijft als het deze dingen ziet en de ‘monsterlijke’ geluiden ervan hoort.

Kleuters Bij de 4-jarige is al sprake van enig zelfbewustzijn. Hierbij komt ook het besef naar boven van de eigen kwetsbaarheid. De angst voor beschadiging van het eigen lichaam is hevig. De kleuter raakt in paniek als hij zich verwondt (mutilatieangst of angst voor verlies van lichaamsintegriteit). Veelvoorkomende angsten bij kleuters zijn: 5 angst voor beschadiging van het lichaam; 5 angst voor monsters, heksen, draken; 5 angst voor de dood. Peuters en kleuters fantaseren om verschillende redenen. Zij stellen zichzelf ermee gerust en fantaseren om een oplossing te vinden voor een vraag. Een andere reden om te fantaseren is om een vage angst concreet te maken door het creëren van een duidelijke oorzaak voor die angst. Soms kan deze fantasie nog erger zijn dan de werkelijkheid. Peuters en kleuters fantaseren bijvoorbeeld griezelige monsters waar zij bang van worden om hun eigen angsten te begrijpen. Ook kunnen zij denken dat ze dingen kunnen laten gebeuren door deze te wensen (magisch denken). Dit kan ook leiden tot angst. Als hun moeder bijvoorbeeld ziek is of als het buurmeisje is gevallen, kunnen peuters en kleuters bang zijn dat dit is gebeurd omdat zij het hebben gewenst. Oudere kleuters kunnen bang zijn voor straf. Zij kunnen ook ziek worden als een straf ervaren. Pijn wordt door kleuters niet gezien als iets wat nodig kan zijn om beter te worden. Het wordt gevoeld als onverdiende straf en vormt zo een bron van angst.

Schoolkinderen Bij schoolkinderen vanaf 6 jaar treden gewetensangsten op. Deze hebben te maken met de hogere eisen die aan het kind worden gesteld. Dit manifesteert zich in angst voor boeven en inbrekers. Het kind fantaseert om zichzelf angst aan te jagen en zodoende zichzelf in toom te houden. De gewetensontwikkeling duurt tot in de adolescentie en gaat vergezeld van angst voor sociale afkeuring (schuld- en schaamtegevoelens).

4

164

4

Hoofdstuk 4 · Veilig thuis en in het ziekenhuis: praktische en emotionele veiligheid

Rond het achtste levensjaar komt een vorm van separatieangst terug: kinderen zijn bang voor ziekte en dood en voor de onherroepelijke scheiding van diegenen die hun dierbaar zijn.

Adolescenten De angsten uit vorige ontwikkelingsfasen verdwijnen nooit helemaal. De adolescent die op eigen benen gaat staan en zich losmaakt van zijn ouders, zal dit niet doen zonder geconfronteerd te worden met de oude scheidingsangst. De gewetensangst gaat later gepaard met angst voor sociale afkeuring. De grootste zorg van een 15-jarige jongen kan zijn of zijn vrienden het meisje op wie hij verliefd is wel aardig zullen vinden. Adolescenten kunnen ook angstig zijn voor sociale situaties en schoolprestaties. 4.7.2

Specifieke kinderangst

Naast de kinderangsten die voortkomen uit groei en ontwikkeling is er de angst die gekoppeld is aan een specifieke situatie. De oorzaak van deze angst hangt met die situatie samen. Hierbij valt te denken aan: 5 angst voor een ziekenhuisopname; 5 angst voor bloedprikken, narcose, operatie; 5 angst voor onderzoeken (röntgenfoto, MRI-scan, CT-scan). 4.7.3

Diagnostiek

Angst en vrees Bij angst is geen duidelijke oorzaak van gevaar aanwezig. Bij vrees is dit wel het geval. Bij vrees wordt een specifiek object, een specifieke persoon of een specifieke gebeurtenis gevreesd. Het onderscheid tussen angst (anxiety) en vrees (fear) is in het Engels duidelijker dan in het Nederlands. In het algemene Nederlandse taalgebruik wordt het woord vrees niet veel gebruikt. Men spreekt bijvoorbeeld wel van hoogtevrees, pleinvrees en watervrees, maar men zegt niet: ‘Ik ben bevreesd voor die prik’. ‘Ik ben bang voor die prik’ is wel weer heel gewoon. Angst en vrees worden dus door elkaar gebruikt. Kinderen gebruiken de woorden ‘bang zijn’ als zij angstig of bevreesd zijn. In dit hoofdstuk wordt geen onderscheid gemaakt tussen angst en vrees; ‘angstig zijn’ en ‘bang zijn’ worden door elkaar gebruikt.

Angst en fobie Een fobie is angst die vastzit aan een symbolisch object. De fobie wordt beschouwd als aangeleerd gedrag. Het kind leert dat het zich door bepaald gedrag (bijvoorbeeld vermijden) minder angstig voelt. Hoe meer succes bepaald gedrag heeft bij het verminderen van angst, des te vaker en uitgesprokener dit gedrag zal voorkomen. Voorbeelden van specifieke kinderfobieën zijn: school, spinnen en besloten ruimtes (claustrofobie, denk ook aan de MRI-scanner). Naaldfobie of injectieangst is bij kinderen een relatief frequent voorkomend probleem. Vaak vallen deze kinderen flauw als er met een naald geprikt moet worden.

Angst en pijn Angst behoort tot meest genoemde alledaagse ‘problemen’ die verpleegkundigen tegenkomen. De verpleegkundige diagnose van angst is door de NANDA in 1973 geaccepteerd en opgenomen in haar bestand van definities. De definitie van NANDA luidt als volgt: ‘angst is een subjectief gevoel van ongerustheid en spanning dat zich uit in lichamelijke of gedragspatronen’. De verpleegkundige diagnose angst bij kinderen is nog weinig evidence-based, wat inhoudt dat deze diagnose nog maar beperkt onderbouwd is met onderzoeksgegevens. Binnen het verpleegkundig beroep worden veel gegevens met betrekking tot angst uit de gedragswetenschappen gebruikt. De verpleegkundige diagnose ‘angst’ berust vooral op consensus, ervaring, traditie en intuïtie van verpleegkundigen. Om de juiste verpleegkundige diagnose angst bij kinderen te kunnen stellen en de juiste interventies voor kinderen te kunnen ontwikkelen, is meer onderzoek noodzakelijk. Wanneer de verpleegkundige merkt dat het kind angstig is, kan een interventie plaatsvinden die angst voorkomt en/of reduceert.

Relatie tussen angst, vrees, fobie en pijn Pijn of angst voor pijn is een oorzaak van angst. Er is dan ook een relatie tussen angst, vrees, een fobie en pijn. In deze paragraaf worden verschillen en overeenkomsten kort toegelicht (7 http://mens-en-samenleving.infonu.nl).

Een kind dat pijn heeft, is vaak angstig, en de angst versterkt de pijn doordat de spierspanning toeneemt. Hierdoor neemt de pijn toe, waarmee ook weer de angst toeneemt. Door de pijndrempel te verlagen, zal de pijn draaglijker worden, waardoor ook de angst afneemt. Pijnreducerende interventies en angst reducerende interventies zijn dan ook complementair. Pijnreducerende handelingen kunnen de angst voorkomen of verminderen. De angstervaring heeft vooral te maken met onvoorspelbaarheid en oncontroleerbaarheid, de pijnervaring heeft te maken met pijnstimulatie. Bij toenemende voorspelbaarheid en controle neemt de angst af; de pijn wordt hierdoor echter niet beïnvloed.

Symptomatologie Een angstige situatie roept doorgaans een van de volgende reacties op: 5 vechten (fight), een toestand van verhoogde waakzaamheid; 5 vluchten (flight), weglopen, zich verstoppen; 5 verlammende angst (fright), geen reacties vertonen, alles ondergaan. Bij het signaleren van symptomen is het ontwikkelingsniveau van het kind essentieel. Er zijn twee soorten symptomen van de verpleegkundige diagnose angst: 5 bepalende symptomen; 5 ondersteunende symptomen.

165 4.7 · Angst

Een bepalend symptoom is een symptoom dat de verpleegkundige diagnose angst bevestigt. Worden dergelijke symptomen gesignaleerd, dan moet de verpleegkundige ervan uitgaan dat het kind angstig is totdat het tegendeel is aangetoond. Eén bepalend symptoom is altijd doorslaggevend en dat is wanneer het kind zelf zegt dat het angstig is. Ondersteunende symptomen kunnen aanwezig zijn wanneer een kind angstig is, maar dat hoeft niet. Ze kunnen ook op andere verpleegkundige diagnoses wijzen. Voorbeelden van ondersteunende symptomen zijn: 5 een verhoogde hartslag; 5 een verhoogde bloeddruk; 5 huilen; 5 een gespannen gelaatsuitdrukking; 5 trillen en/of beven; 5 transpireren; 5 afwerend gedrag; 5 vluchtgedrag. Het is belangrijk om als verpleegkundige samen met het kind en de ouders vast te stellen wanneer het kind symptomen van angst vertoont. De ouders hebben misschien eerdere ervaringen met angst bij hun kind en kunnen aangeven hoe het kind reageerde in die situatie. 4.7.4

Meetinstrumenten

Er zijn voor verpleegkundigen geen gevalideerde meetinstrumenten beschikbaar om objectief angst te meten, zoals die wel beschikbaar zijn voor bijvoorbeeld het meten van pijn bij kinderen. De beschikbare meetinstrumenten zijn gericht op de psychodiagnostiek bij ernstige angststoornissen. Er zijn echter wel mogelijkheden om angst te meten. Dat kan met een visueelanaloge schaal (VAS), zoals die gebruikt wordt om pijn te meten. Het principe van een VAS is dat een kind op een schaal (0 = geen angst, 10 = heel veel angst) met een verticaal streepje aangeeft hoeveel angst het heeft. 4.7.5

Verpleegkundige interventies

Om de angst van het kind in kaart te brengen, zal allereerst een anamnese moeten worden afgenomen waarin angst een belangrijke plaats inneemt. Vragen aan het kind en/of de ouder die in een angstanamnese thuishoren, zijn onder andere de volgende. 5 Wat zou jij willen dat anderen voor je doen als je bang bent? 5 Kunt u (als ouder) de vorige angstervaringen van uw kind beschrijven? De verpleegkundige stelt samen met ouder en kind (afhankelijk van de leeftijd van het kind) angst voorkomende of angst reducerende verpleegkundige interventies op. In de vorm van een verpleegplan wordt de verpleegkundige diagnose angst vastgelegd, met de oorzakelijke factoren en de symptomen, evenals de angst voorkomende of angst reducerende verpleegkundige interventies. Hierdoor wordt de verpleegkundige

zorg inzichtelijk gemaakt en wordt de continuïteit van de zorg gewaarborgd, omdat ook het beoogde en het behaalde resultaat worden verwerkt in het verpleegplan. Bij generieke kinderangsten, dus angsten die thuis ook optreden (bijvoorbeeld: bang voor het donker, krokodil onder het bed, huilen bij het naar bed brengen van het kind), doet de kinderverpleegkundige de volgende verpleegkundige interventies. 5 Navraag doen bij de ouders hoe zij hiermee thuis omgaan en dit vervolgens voortzetten in het ziekenhuis. 5 Deze gegevens verwerken in een verpleegplan, zodat de interventie gecontinueerd wordt. Een aantal verpleegkundige interventies is universeel bij kinderen met generieke kinderangsten en kinderen met specifieke angsten: 5 het bieden van veiligheid en geborgenheid door de aanwezigheid van de ouders of bekende personen; 5 bewustwording door de ouders van de eigen omgang met angst. Zij moeten zich leren realiseren dat hun eigen angsten invloed kunnen hebben op hun kind. De verpleegkundige kan ouders hierbij helpen; 5 het bieden van afleiding: 5 bij de zuigeling kan men een fopspeen geven, een liedje zingen, wiegen; 5 een ouder kind kan geholpen worden met het opgeven van raadsels, een verhaal voorlezen of vertellen, zingen, het stevig vasthouden van de hand van een van de ouders of van de kinderverpleegkundige; 5 ontspanningstechnieken, zoals ademhalingstechnieken en massage.

Vierstappenplan Het vierstappenplan voor verpleegkundige interventie bij kinderen met angst houdt het volgende in. 5 stap 1: verstrekken van de juiste informatie aan het kind; 5 stap 2: aanleren van afleidings- of ontspanningsoefeningen; 5 stap 3: uitvoeren van handelingen zoals afgesproken; 5 stap 4: belonen en evalueren.

Stap 1: verstrekken van de juiste informatie aan het kind Er wordt onderscheid gemaakt tussen feitelijke (procedurele) informatie en gevoelsinformatie (sensorische informatie). Gevoelsinformatie is de informatie over de zintuiglijke waarnemingen die het kind zal hebben tijdens en na de angstige procedure, bijvoorbeeld geuren (geur van alcohol), gevoelens van warmte/koude, geluiden (lawaai van MRI-scanner), aanwezigheid van personen en smaak in de mond. Gevoelsinformatie sluit vrij gemakkelijk aan bij de belevingswereld van kinderen vanaf ongeveer 2 jaar. Feitelijke informatie is zakelijke informatie over de gehele procedure (hoe verloopt het onderzoek, wat gaat er achtereenvolgens gebeuren?). Gebruik specifieke en gedetailleerde informatie in plaats van globale informatie. Zorg wel dat het kind de informatie begrijpt, anders kan dit leiden tot een toename van de angst.

4

166

4

Hoofdstuk 4 · Veilig thuis en in het ziekenhuis: praktische en emotionele veiligheid

Kinderen tussen de 2 en 7 jaar hebben gevoelsinformatie nodig en reageren beter op concrete informatie, zoals uit een poppenspel of afbeeldingen, dan op verbale feitelijke informatie. Het geven van feitelijke informatie naast de gevoelsinformatie is geschikt voor kinderen vanaf 7 jaar.

Stap 2: aanleren van afleidings- of  ontspanningsoefeningen Het kind een afleidings- of ontspanningsoefening bieden om uit te voeren tijdens het onderzoek of de behandeling die angst oproept, is een bruikbare methode om angst te verminderen. Voorbeelden van afleiding zijn: knijpen in de hand van vader of moeder, luisteren naar het zingen van liedjes, hardop tellen en wiebelen met je tenen. Voorbeelden van ontspanningsoefeningen zijn: massage van voeten of rug en verschillende spiergroepen in het lichaam aanspannen en vervolgens ontspannen. Het is belangrijk om kinderen die angstig zijn door de onvoorspelbaarheid en dus oncontroleerbaarheid van de situatie een gevoel van controle te geven. Dit kan door de situatie voorspelbaar te maken. Een andere ingang kan het laten ervaren van controle zijn door het kind een eigen inbreng te geven (bijvoorbeeld door gesloten keuzes aan te bieden).

Stap 3: uitvoeren van handelingen zoals afgesproken Het is belangrijk het onderzoek dat of de behandeling die angst oproept ook zó uit te voeren als met het kind in stap 1 en 2 is afgesproken. Dit geeft een gevoel van controle en voorspelbaarheid en helpt bij het uitvoeren van de afleidingsoefening. Met andere woorden: moedig het kind aan en neem geen nieuwe handelingen in de procedure op.

Stap 4: belonen en evalueren In deze fase wordt gestart met het geven van een beloning aan het kind: materieel (grabbelen in de grabbelton of schatkist) of immaterieel (geven van een compliment). Noem altijd één of meer punten die goed gingen. Evalueer daarna met het kind en de ouders het geheel. Wat ging er goed? Wat kon beter? Wat was hiervan de oorzaak? Welke interventies moeten worden aangepast? Uiteraard legt de verpleegkundige haar bevindingen (samen met kind en ouders) vast in het verpleegkundig dossier. Verpleegkundige interventies zijn niet alleen nodig wanneer je als verpleegkundige extreme reacties ziet bij angst (afwerend gedrag, vluchtgedrag), maar juist ook bij kinderen die zich passief (gaan) gedragen (stilletjes zijn). De ervaring leert dat bij kinderen die weinig weerstand bieden tijdens de handeling minder gemakkelijk angst geobserveerd wordt in termen van de verpleegkundige diagnose angst. Er zullen dan ook geen interventies plaatsvinden, terwijl deze groep kinderen zeker ook angst ervaart en dus begeleiding nodig heeft. 4.7.6

Angst en de rol van de ouders

Ouders zijn erg belangrijk bij het omgaan met de angst van hun kind. Zij kennen hun kind het best en kunnen het best aangeven hoe het kind reageert wanneer het angstig is en welke ondersteuning het meest past bij hun kind.

De meeste kinderen vinden het prettig als hun ouders bij een bedreigende handeling aanwezig zijn. Soms raken ouders echter zo gespannen door de reacties van hun kind of zijn zij zelf zo angstig voor wat er te gebeuren staat dat zij hun kind niet kunnen steunen. Hun aanwezigheid is dan soms eerder belastend dan steunend: de spanning van de ouders slaat over op het kind. Het is belangrijk dat de verpleegkundige dit (liefst vooraf) met de ouders bespreekt. Ouders kunnen dan de keuze krijgen om niet bij de ingreep aanwezig te zijn en direct erna te komen om het kind goed te kunnen troosten (Fortier et al. 2010). 4.7.7

Angst bij bijzondere groepen kinderen

Bij kinderen met een cognitieve beperking of een stoornis in het autistisch spectrum is het belangrijk dat de (kinder)verpleegkundige op de hoogte is van het niveau waarop het kind functioneert en de manier waarop het heeft geleerd om te gaan met onvoorspelbare situaties. Om als verpleegkundige angst voorkomende of angst reducerende interventies te kunnen aanbieden, worden ouders en/of begeleiders altijd betrokken bij de anamnese. Dat geldt uiteraard ook voor kinderen met een andere culturele achtergrond (bijvoorbeeld vluchtelingenkinderen). Communicatie met het kind en de ouders is belangrijk om de onvoorspelbaarheid en oncontroleerbaarheid voor hen te verminderen. 4.7.8

Multidisciplinaire benadering van angst

Wanneer bepaalde kinderangsten naar voren komen uit antwoorden van de angstanamnese stelt de verpleegkundige samen met het kind/de ouders een verpleegplan op om de angst van het kind hanteerbaar te maken. Afhankelijk van de intensiteit van de angst van het kind en de resultaten van de angst voorkomende en angst reducerende verpleegkundige interventies zal begeleiding door een pedagogisch medewerker, kinderpsycholoog of kinderpsychiater noodzakelijk zijn. Voorbeelden van angst bij kinderen Stijn van 4 jaar is erg bang voor het prikken van een infuus. Hij zit in de leeftijdsfase waarin angst voor mutilatie groot is. Stijn is bang dat hij door de prik leegloopt. Dit is een normale kinderangst. Loes van 14 jaar is erg bang voor het inbrengen van een infuus. Ze biedt hevig verzet wanneer de arts bij haar bloed wil gaan prikken. Ze is bang voor de pijn van de prik en ze vertelt later aan de verpleegkundige dat ze bang is dat ze tijdens de prik zal leeglopen. De casus van Loes vraagt specifieke begeleiding, omdat mutilatieangst op deze leeftijd niet normaal is. Haar probleem bespreek je daarom met een pedagogisch medewerker en/of een kinderpsycholoog. Bij Tim van 10 jaar is onlangs leukemie gediagnosticeerd. Toen hij in het ziekenhuis opgenomen werd, kreeg hij in

167 4.7 · Angst

korte tijd veel pijnlijke onderzoeken. Alles ging zo snel en er gebeurde zo veel in korte tijd dat Tim zich er niet meer zo veel van kan herinneren. Tim komt nu voor opname voor de tweede chemokuur en krijgt hierbij een lumbaalpunctie (ruggenprik). Hij ligt stil en verkrampt op de onderzoektafel. De eerste punctie mislukt en er moet nogmaals geprikt worden. Deze prik zal door een andere arts worden gedaan. Terwijl Tim ligt te wachten, begint hij te huilen en hij verzet zich steeds heviger. Hij probeert zich uit de handen van de verpleegkundige die hem vasthoudt te worstelen. Zijn ouders praten druk op hem in dat hij nog even moet volhouden. Als de verpleegkundige met Tim en zijn ouders de lumbaalpunctie evalueert, zegt Tim dat hij erg bang was. Hij wil graag nogmaals weten wat er precies achter zijn rug gebeurt als hij kromgebogen op de onderzoektafel ligt. Tim vond het heel vervelend dat hij moest wachten op de dokter, terwijl alles toch al zo lang duurde. Tims ouders geven aan het heel erg spannend te vinden of de prik in één keer goed gaat. Ze zijn daar zo mee bezig dat ze weinig oog hebben voor Tim. Er wordt afgesproken dat de verpleegkundige en de pedagogisch medewerkster Tim voor de volgende lumbaalpunctie uitgebreide informatie zullen geven over de procedure van de punctie. Tim houdt erg van het oplossen van raadseltjes. Daarom wordt ook afgesproken dat zijn ouders een boekje meenemen bij de volgende punctie en hieruit raadseltjes voorlezen tijdens de punctie. Zo hebben ook zij een opdracht tijdens de punctie en kunnen ze gericht wat doen voor Tim. De verpleegkundige neemt al het besprokene op in een verpleegplan. Tim komt voor de derde chemokuur en krijgt opnieuw een lumbaalpunctie. Hij wordt de ochtend voor het onderzoek voorbereid door de verpleegkundige en de pedagogisch medewerkster (doornemen van de procedure: onder andere waar komt de prik, het krom liggen op de onderzoektafel, wie erbij aanwezig zijn, wat hij voelt tijdens de prik). Tim en zijn ouders hebben een boekje met raadseltjes meegenomen naar de onderzoekkamer. Tim ligt muisstil op de onderzoektafel. Zijn ouders geven hem raadseltjes op en de pedagogisch medewerkster helpt hem met het oplossen hiervan. De prik gaat in één keer goed. Tijdens het evalueren geeft Tim aan nog wel bang te zijn geweest tijdens de prik, maar hij vond dat het allemaal veel sneller ging. Hij had het antwoord op het laatste raadseltje nog niet gehoord (de prik was inmiddels klaar) en hij wilde toch wel weten of hij het goede antwoord had … Tims vertrouwen is toegenomen en hij ziet steeds minder op tegen de lumbaalpunctie.

4.8

Pediatrisch delier

M. de Neef Delier, in de volksmond vaak ‘ijlen’ genoemd, is vooral bekend bij volwassenen. Er is lang gedacht dat ijlen bij kinderen niet ernstig kon zijn omdat het zo vaak voorkwam. Dit inzicht is

de laatste jaren veranderd. Delier komt bij kinderen regelmatig voor, vooral tijdens/na opname op de intensive care en in de palliatieve fase (pediatrisch delirium – PD). Uit onderzoek blijkt dat op de kinder intensive care unit ongeveer 20 % van de kinderen een delier doormaakt; van hen houdt één op de drie daar een posttraumatische stressstoornis aan over. Vaak wordt delier op de kinderafdeling niet herkend, er zijn geen gegevens hoe vaak PD voorkomt op de kinderafdelingen. 4.8.1

Wat is delier?

Een delier is een acuut falen van het brein waarbij de patiënt een fluctuerende verwardheid vertoont die in korte tijd ontstaat (uren/dagen). Delier wordt uitgelokt door patiëntgerelateerde, iatrogene en omgevingsfactoren zoals: 5 ernstige infecties; 5 trauma; 5 metabole aandoeningen; 5 afkickverschijnselen van medicatie; 5 fixatie; 5 verstoorde slaap. Kinderen die zijn opgenomen op de intensive care hebben een groot risico op delier, zij hebben vaak meerdere risicofactoren. Kinderen met een delier gedragen zich anders. Ze zijn onrustig en verward en kunnen vreemd reageren. Het is moeilijk een gesprek met ze te voeren. Een delier is meestal tijdelijk. Na het verbeteren van de lichamelijke toestand wordt de verwardheid doorgaans minder, maar het is ook mogelijk dat bij kinderen de delierverschijnselen langer aanhouden. Het is belangrijk te onthouden dat PD een lichamelijke oorzaak heeft, het is géén psychiatrisch ziektebeeld. Een PD kan dagen tot weken duren, dit hangt af van de ernst van ziekte, de leeftijd van het kind en de conditie van het kind. 4.8.2

Soorten delier

Er bestaan verschillende soorten delier: 5 koortsdelier: veroorzaakt door hoge koorts. Deze vorm van delier wordt ook veel gezien in de thuissituatie (koortsstuipen); 5 emergence delier: veroorzaakt door de onttrekking van medicatie die gebruikt is voor de anesthesie; 5 pediatrisch delier (PD): uitgelokt door trauma’s, stress, angst, infectie, overdosering van geneesmiddelen of bepaalde vergiftigingen, maar ook door onttrekken van medicijnen. Het koortsdelier en het emergence delier zijn goedaardige vormen van PD. Zij gaan vanzelf over: een koortsdelier bij het dalen van de temperatuur, een emergence delier duurt ongeveer even lang als de anesthesie heeft geduurd. Wanneer het koortsijlen of het ijlen na een narcose te lang duurt, dient

4

168

4

Hoofdstuk 4 · Veilig thuis en in het ziekenhuis: praktische en emotionele veiligheid

altijd een kinderarts en/of kinder-/jeugd psychiater te worden gewaarschuwd. Er bestaat een risico dat het delier overgaat in een niet-goedaardige vorm van PD. PD is een ernstige en spoedeisende aandoening. PD is een acuut falen van het brein en zal behandeld moeten worden. Volwassenen die een delier hebben gehad, kunnen cognitieve problemen, hersenbeschadiging of dementie als restverschijnsel overhouden. Naar de langetermijngevolgen bij kinderen is nog geen onderzoek gedaan. Kinderen met delier worden nu langer gecontroleerd door de kinderarts en/of psychiater om eventuele restverschijnselen te signaleren. Colville beschrijft dat 33 % van de kinderen na een ICopname aangeeft waandenkbeelden te hebben gehad. Voorbeelden hiervan zijn: 5 A man who looked like my dad, a woman who looked like my mum. 5 All my friends jumping out of the window. 5 Loads of massive spiders – we had to throw stones at them. 5 They put me in a glass box and sealed it. 5 Dad was fighting, people were getting killed. 5 A monster wanted to eat me – to eat me to bits. 5 I thought I was awake – I could see this man in my room. I had to call the bell and shout I don’t want to share my room with a man. 5 A cat bleeding on the ceiling. 5 A woman who looked like my mum but her eyes were different. 4.8.3

 ediatrisch delier en de rol van de ouders P (richtlijn pediatrisch delier)

Ouders hebben een belangrijke rol in de preventie, de signalering en de behandeling van het PD. Het PD met bijbehorende waandenkbeelden en hallucinaties is vaak een volledig onbekende aandoening voor hen en kan bijzonder beangstigend zijn voor zowel kind als ouders. Vaak treden verschijnselen op wanneer het kind klinisch beter aan het worden is en de ouders zich opgelucht voelen en meer ontspannen zijn. Het kind is tijdens een delier niet langer ‘herkenbaar’ voor zijn ouders (Schieveld et al. 2007). De ouders schrikken van dit beeld en zijn bang voor neurologische schade. Ze worden onzeker en angstig omdat zij niet weten hoe ze met het gedrag van hun kind om moeten gaan. Deze angst kunnen zij weer overdragen op het kind, waardoor het PD kan verergeren. Voor de behandeling van het PD is het dus belangrijk om niet alleen aan het kind, maar ook aan ouders de juiste zorg te bieden. Belangrijk is dat de ouders zo snel mogelijk op de hoogte worden gebracht van de (vermoedelijke) diagnose en informatie krijgen hoe ze met hun kind moeten omgaan. Deze informatie dient zowel mondeling als schriftelijk gegeven te worden. De aanwezigheid van ouders bij hun kind is belangrijk. Hun aanwezigheid kan effecten van omgevingsfactoren minimaliseren die het PD kunnen verergeren en verlengen. Kinderen zoeken steun bij continuïteit van zorg en aanwezigheid van hun ouders. Ouders weten op welke wijze zij hun kind het best gerust kunnen stellen. Zij hebben hun kind immers al vaker

gerustgesteld na nachtmerries en enge fantasieën. Ook ten aanzien van angstreductie is de aanwezigheid van ouders belangrijk. Hiervoor is het noodzakelijk ouders goed te informeren en te begeleiden. De aanwezigheid van ouders (of eventuele andere vertrouwenspersonen, zoals oma, opa, familie, oppas enzovoort) is dus onmisbaar. Als deze aanwezigheid niet mogelijk is, is het aan te bevelen om het kind met een PD op een plaats te verplegen waar men er een goed zicht op heeft en om zo veel als mogelijk is steeds dezelfde verpleegkundigen de zorg te laten verlenen. Naast medische/verpleegkundige begeleiding kan de pedagogisch medewerk(st)er een belangrijke functie vervullen. Er zijn aanwijzingen dat de nabijheid en zicht hebben op ‘eigen’ spulletjes, zoals een favoriet speeltje en foto’s van thuis of van de huisdieren, de ernst en de duur van het delier verminderen. Deze interventies hebben tot doel om de basale oriëntatie te faciliteren en stress en discomfort te reduceren door middel van een gericht en gedoseerd stimuleren van alle zintuigen. Het is belangrijk te weten dat (kritisch) zieke kinderen, zeker met een PD, vaak ook sterk regressief kunnen reageren. De benadering kan daarop worden afgestemd. Naast een gesprek en uitleg kan een informatiefolder ouders helpen met de omgang met hun kind. In deze folder (zie bijlage op mijn.bsl.nl) staan veel adviezen over de benadering van het kind en goede handvatten voor ouders en verpleegkundigen, zoals: ‘Praat met het kind in eenvoudige zinnen: “Heb je lekker geslapen?” en niet “Heb je lekker geslapen of ben je vaak wakker geweest?”’ 4.8.4

 ediatrisch delier en de P kinderverpleegkundige

De richtlijn ‘Pediatrisch delier’ adviseert verpleegkundigen op een (medium care) kinderafdeling een meetinstrument te gebruiken bij kinderen met een hoog risico (bijvoorbeeld na een IC-opname, intoxicatie, koorts of infectie) voor screening op PD gedurende 72 uur. Verpleegkundigen voelen zich vaak machteloos bij deze patiënten, zij krijgen weinig vat op de situatie. De informatiefolder voor ouders kan ook voor hen een handvat zijn. De verpleegkundige kan risicofactoren wegnemen: 5 Zorg dat er altijd iemand bij het kind is. 5 Probeer de angst bij het kind weg te nemen. 5 Vermijd vrijheid beperkende interventies. Dit is soms lastig door infusen en katheters, maar maak goede afwegingen. 5 Waak voor snelle onttrekking van medicatie zoals morfine of dormicum. Gesprek tussen twee kinderverpleegkundigen

» Zeg, hoe ga je eigenlijk om met waandenkbeelden? Belangrijk is dat je er niet in meegaat, maar je moet ook niet ontkennen. Vertel rustig dat jij ze niet ziet en dat dit komt omdat het kind ziek is. Maar probeer het niet het kind uit het hoofd te praten. Gelukkig dat ik dat nu weet, ik sta al jaren die beesten dood te maken ...

169 4.8 · Pediatrisch delier

4.8.5

Herkenning van pediatrisch delier

De verpleegkundige heeft een belangrijke rol in de herkenning van een PD door: 5 observeren; 5 herkennen; 5 begeleiden en evalueren. De verschijnselen van PD zijn aspecifiek en zouden ook kunnen duiden op pijn, angst of abstinentie (7 www.anesthesiologie. nl). Ook worden de verschijnselen vaak toegeschreven aan een andere oorzaak. Zo wordt bij nachtelijke onrust vaak gezegd: ‘Het komt door de vreemde omgeving’, ‘Het komt door de operatie’ en ‘Het gaat vanzelf wel weer over’. Op een kinderafdeling, waar geen bekendheid met specifieke meetinstrumenten aanwezig is, zou de kinderverpleegkundige goed op de hoogte moeten zijn van de verschijnselen die geassocieerd kunnen worden met een PD. Een belangrijk signaal is dat ouders aangeven hun kind niet meer te herkennen. Geadviseerd wordt dan ook om dit specifiek na te vragen bij de ouders. Kenmerken van een PD zijn: 5 cognitieve stoornissen: zoals een verminderd/verlaagd bewustzijn, oriëntatie- of geheugenstoornissen; 5 onduidelijke spraak of slecht verstaanbaar zijn; 5 waarnemingsstoornissen: het kind ziet, hoort of ruikt dingen die er niet zijn, maar ervaart deze wel als echt, wat voor angst en onrust zorgt; 5 wanen: het kind heeft soms gedachten die niet kloppen met de werkelijkheid; 5 emotionele stoornissen: zoals angst, emotionele veranderingen; 5 psychomotorische en/of gedragsmatige stoornissen: motorische onrust, agitatie en prikkelbaarheid of apathie. Dit maakt dat een delier minder makkelijk wordt herkend bij een kind dat al ziek is; 5 een plotseling ontstaan, met een wisselend verloop: het beeld treedt vaak op in de avonduren (sundowning); 5 de oorzaak is een lichamelijke ziekte, ongeval, of operatie; 5 verstoring van het waak-en-slaapritme. Een kind met een delier kan opgewonden en onrustig zijn (hyperactief PD), maar ook teruggetrokken en stil (hypo-actief PD). Ook kan een gemengde vorm optreden.

Specifieke verschijnselen Hyperactief delier: 5 psychomotore agitatie: het kind is boos, angstig en beweeglijk; 5 plukken aan het beddengoed; 5 uit bed willen klimmen; 5 onverwachte bewegingen maken; 5 angst, jammeren, ontroostbaar zijn. Hypoactief delier: 5 psychomotore remming: het kind ligt stil in bed en beweegt en reageert nauwelijks; 5 langzaam praten, weinig praten; 5 apathie, lethargie, catatonie of rigiditeit.

Kinderen met een PD hebben, net als volwassenen met een delier, last van hallucinaties (zie .fig. 4.21). Deze zijn bij jonge kinderen echter lastiger te herkennen. Wanneer verschijnselen van een PD worden herkend, moet het kind met een gevalideerd meetinstrument worden gescreend of moet een (spoed) consult worden aangevraagd bij de kinder- en jeugdpsychiater of een deskundige kinderarts. 4.8.6

Meetinstrumenten

Beschikbare meetinstrumenten zijn de PD-scores voor kinderen. In de links bij het onderschrift bij .tab. 4.8 vind je meer inhoudelijke informatie en een gebruiksaanwijzing. Op de kinderafdeling is vaak geen PD-score aanwezig. Gebruik hiervoor de expertise van de intensive care voor kinderen of de kinder- en jeugdpsychiater (of een deskundig kinderarts). 4.8.7

Behandeling van pediatrisch delier

Door de oorzaak van een delier aan te pakken, kan een delier verdwijnen. Dan zijn medicijnen tegen een delier niet of maar kort nodig (7 http://kindenzorg.nl).

Niet medicamenteuze behandeling Een niet-medicamenteuze behandeling kan de duur van het PD verkorten of de ernst ervan doen afnemen. Hierbij kan worden gedacht aan: 5 continue aanwezigheid van de ouder; 5 gebruik van daglicht: zorg voor een goed dag-en-nachtritme, eventueel ’s nachts dimlicht; 5 de psychosociale omgeving van het kind optimaliseren: aanbieden van bekende muziek, bekende foto’s en bekend speelgoed; 5 het naar een rustiger (bij hyperactief delier) of een meer stimulerende (hypoactief delier) omgeving overplaatsen van de patiënt; 5 informatie geven aan ouders; 5 informatie geven aan zorgverleners; 5 het kind zo veel mogelijk door dezelfde verpleegkundigen laten verzorgen; 5 rekening houden met gestoorde aandachts- en geheugenfuncties (eenvoudige zinnen, informatie herhalen); 5 overprikkeling door geluid, tocht, licht, te veel mensen voorkomen; houd geen gesprekken aan het bed; 5 voorlichting door middel van psycho-educatie. Psycho-educatie bestaat uit de volgende maatregelen. 5 Vertel wie je bent en wat je komt doen, herhaal dit regelmatig. 5 Vertel waar het kind is en waarom het daar is. 5 Betrek het kind in het hier en nu. Laat ouders foto’s meenemen. 5 Spreek rustig en in duidelijke, korte zinnen.

4

Hoofdstuk 4 · Veilig thuis en in het ziekenhuis: praktische en emotionele veiligheid

170

4

. Figuur 4.21  Zoals een kind een delier kan ervaren (illustratie Roel Seidell)

. Tabel 4.8  Beschikbare meetinstrumenten ontwikkeld door

naam

te gebruiken bij

waar

leeftijdsmarges

Smith et al. (2011)

PCAMa

PD

kinder-IC

PAEDb

≥ 5 jaar

Sikich & Lerman (2004)

emergence delier

verkoever kinder-IC

19 maanden tot 6 jaar

Silver et al. (2012, 2014)

CAP-Dc

PD

kinder-IC

0–21 jaar

Dijk et al. (2012)

SOS-PDd

abstinentie/delier

kinder-IC

2–18 jaar

Preschool Confusion Assessment Method (PCAM) 7 www.icudelirium.org. Pediatric Anesthesia Delirium Score (PAED) 7 www.jispcd.org. c Cornell Assessment of Pediatric Delirium (CAP-D) 7 www.researchgate.net. d Sophia Ontwenningsverschijnselen Score-Pediatrisch delier schaal (SOS-PD) – deze laatste is nog niet goed gevalideerd 7 https://comfortassessment.nl. a

b

5 Het is belangrijk dat er een bekende bij het kind is. 5 Zorg dat de eigen knuffel altijd aanwezig is. 5 Stel eenvoudige vragen: dus ‘Heb je lekker geslapen?’ en niet ‘Heb je lekker geslapen of was je vaak wakker?’ 5 Zorg dat er niet te veel mensen tegelijk bij het kind zijn. Houd hiermee rekening bij het visitelopen. 5 Als er meer personen zijn, laat ze dan aan één kant van het bed gaan zitten. 5 Let erop dat een bril of een hoorapparaat gedragen wordt bij een kind met een visuele of auditieve beperking. 5 Ga niet mee in waanideeën, maar spreek het kind ook niet tegen. Probeer rustig van gespreksonderwerp te veranderen. 5 Zorg voor een rustige verpleegomgeving, gebruik eventueel (nacht)lampjes (van thuis) zodat het kind alles goed kan zien. 5 Wees alert op aanwezigheid van materialen (spuiten, prikmateriaal) die verkeerd geïnterpreteerd kunnen worden.

5 Start medicamenteuze behandeling als het kind erg onrustig wordt of veel last heeft van hallucinaties of waandenkbeelden.

Medicamenteuze behandeling Wanneer niet-medicamenteuze behandeling niet effectief is, kan toediening van haloperidol of risperidon effectief zijn bij het bestrijden van het PD. Bij lichte tot matige symptomen zal gekozen worden voor risperidon (oraal), bij ernstigere symptomen heeft haloperidol de voorkeur.

Recidief Na het doormaken van een PD heeft het kind een verhoogde kans op een recidief, het is dus belangrijk bij ontslag het PD te vermelden in de overplaatsings- of ontslagbrief. Ook moeten de ouders bij nieuwe opnames in het ziekenhuis een periode van PD melden.

171 4.9 · Posttraumatische stressstoornis

Pieter De 5-jarige Pieter is ernstig ziek geweest en vandaag overgeplaatst van de kinder-IC naar de kinderafdeling. Pieter is een levendig mannetje en is bij opname coöperatief. ’s Avonds begint hij met zijn handjes in de lucht te grijpen om iets te pakken, het is moeilijk om een gesprek met hem te hebben. Zijn ouders vertellen dat zij hem zo helemaal niet kennen. Pieter heeft door zijn doorgemaakte ziekte en acute opname een hoog risico op delier. Zijn gedrag past hierbij. De verpleegkundige belt de kinderarts, die contact opneemt met de kinder-IC voor adviezen over zijn behandeling. Bij het ontslag vraagt ze de ouders bij een volgende opname melding te maken van een grotere kans op een delier. Julian Julian (2 jaar) is geopereerd aan een beklemde liesbreuk. Na de operatie is hij erg wild en verward. Zijn ouders maken zich grote zorgen. Het meest waarschijnlijke is dat Julian een emergence delier heeft. De verpleegkundige stelt de ouders gerust door te vertellen wat de oorzaak is. Ze vertelt dat dit delier op korte termijn vanzelf weer zal overgaan en geeft ouders tips om met de situatie om te gaan.

4.9

Posttraumatische stressstoornis

M. de Neef Een posttraumatische stressstoornis (PTSS) kan optreden na het doormaken van een zeer ernstige stressvolle gebeurtenis. Hierbij kan men denken aan het meemaken van ernstige ongevallen (verkeer, verbranding, verminking, verdrinking), plotselinge dood van een dierbare, beleven van een (natuur)ramp of oorlog, mishandeling (ook ernstige vormen van pesten) of seksueel misbruik door ouders, familie of anderen. Na een traumatische gebeurtenis is bij de ouders en het kind sprake van gevoelens van angst en ontreddering (.fig. 4.22). Meestal slijten deze klachten vanzelf en pakken ouders en kind het gewone leven weer op. Wanneer er na ongeveer een maand nog klachten zijn van angsten en ontreddering is sprake van een posttraumatische stressstoornis (PTSS). Er is lang gedacht dat PTSS niet bij kinderen voorkwam – ‘ze zijn het zo weer vergeten’ of ‘ze groeien er wel weer overheen’, was de gedachte. Dit blijkt onjuist: ongeveer 69 % van de kinderen met een matige tot ernstige acute traumatische verwonding ontwikkelt na een traumatische ervaring een milde tot ernstige PTSS. Risicofactoren PTSS: 5 ernst van het trauma; 5 reactie van de ouders op het trauma; 5 nabijheid van het trauma; 5 jonge leeftijd; 5 verschijnselen van PTSS bij de ouders.

. Figuur 4.22  Angst en ontreddering na een traumatische gebeurtenis

4.9.1

 enmerken van een posttraumatische K stressstoornis

De kenmerken van PTSS bij oudere kinderen zijn vrijwel gelijk aan die van volwassenen en kunnen per kind verschillend zijn, zoals: 5 herbeleven van de traumatische gebeurtenis(en) door onvrijwillige indringende pijnlijke herinneringen, zoals nachtmerries en flashbacks; 5 vermijden van situaties die doen herinneren aan de traumatische gebeurtenis evenals gevoelens en gedachten die ermee samenhangen. Een voorbeeld kan zijn: angst voor ziekenhuisclowns als deze geassocieerd worden met een eerdere acute opname in het ziekenhuis ten gevolge van een traumatische situatie; 5 angstig gedrag, angst om alleen gelaten te worden; 5 slaapstoornissen; 5 lichamelijke klachten zoals hoofdpijn, buikpijn, ernstige vermoeidheid die niet te verklaren is, gebrek aan eetlust; 5 veranderd gedrag: het kind kan bijvoorbeeld terugvallen in regressief gedrag. Denk aan opnieuw bedplassen of aan een

4

172

4

5

5 5

5

Hoofdstuk 4 · Veilig thuis en in het ziekenhuis: praktische en emotionele veiligheid

schoolkind dat voortdurend op schoot wil zitten en weer speelt met kleuterspeelgoed. Het kind kan negatief over zichzelf of zijn ouders gaan denken omdat het de gebeurtenis niet voorkomen heeft of zijn ouders dat niet konden. Het kind neemt alleen negativiteit waar bij anderen en in gebeurtenissen; voortdurende negatieve emoties: zoals angst, boosheid, schaamte en schuldgevoel. Positieve emoties kunnen minder goed ervaren worden. Kinderen hebben geen zin meer in hun hobby en sport of omgaan met vrienden, wat ze eerst wel belangrijk vonden. Ze hangen lusteloos rond, zonderen zich af in hun kamer of trekken zich terug van sociale media; moeite met concentreren, schoolprestaties worden opeens slechter; verhoogde spanning en reactiviteit: deze kunnen zich uiten als overmatige schrikreacties of waakzaamheid, slaapproblemen, concentratieproblemen en prikkelbaar, roekeloos of zelfdestructief gedrag (middelengebruik); dissociatie: waarbij gevoelens van vervreemding van het eigen lichaam of de omgeving optreden. Dit is een heel nare ervaring die het kind niet makkelijk zal uiten.

We spreken van PTSS als de symptomen minstens een maand aanwezig zijn en beperkingen in het dagelijks functioneren veroorzaken. Kort na een traumatische gebeurtenis ervaren veel mensen deze symptomen in meer of mindere mate. De meeste kinderen kunnen de gebeurtenis met steun van hun ouders en familie goed verwerken. Kinderen zijn geen kleine volwassenen en een peuter reageert weer heel anders dan een schoolkind. Zo zullen jonge kinderen de traumatische gebeurtenis herbeleven door dagdromen, spelen en fantasieën. Het posttraumatisch spel is rigide, repetitief en angstig, waarbij het kind steeds opnieuw scènes van de gebeurtenis naspeelt. Mishandelde kinderen laten vermijdingsgedrag, agressie en vergrote waakzaamheid zien. Bij de jonge kinderen (onder de 4 jaar) is PTSS moeilijk te herkennen doordat deze kinderen zich nog niet verbaal kunnen uitdrukken en zich nog niet cognitief ontwikkeld hebben. Het onderzoek van Scheerenga (1995) toont echter aan dat ook deze jonge getraumatiseerde kinderen tekenen kunnen vertonen van PTSS. Zij hoeven geen herbelevingen te hebben, maar kunnen zich bijvoorbeeld de volgorde van de gebeurtenissen onjuist herinneren. Het advies is om bij jonge kinderen die agressief en angstig gedrag gaan vertonen onderzoek te doen naar wat hen in het verleden is overkomen. Kinderen van 5 tot 12 jaar kunnen denken dat er al aanwijzingen voor de traumatische gebeurtenis waren en dat ze door te letten op dit soort aanwijzingen herhaling kunnen voorkomen. Hierdoor ontstaan gedragsstoornissen. Voor de diagnose PTSS wordt een jeugd-/kinderpsychiater of kinderpsycholoog in consult geroepen.

Janneke Janneke heeft 6 weken geleden een auto-ongeluk gehad op weg naar haar dansles. Nu heeft ze één- tot tweemaal per week een enge droom over het ongeluk. Ook krijgt ze hoofdpijn of wordt ze verdrietig wanneer er gesproken wordt over het ongeluk. Ze wil er verder niet over praten en is veel details vergeten. Ze wil niet meer naar haar dansles. Ze heeft geen problemen met in de auto meerijden, alleen niet over de weg naar de dansles. Ze gaat naar school en speelt met haar vriendinnen. Wel is ze snel geïrriteerd en kan ze moeilijk in slaap vallen omdat ze bang is voor de enge dromen. Er zijn sterke aanwijzingen dat Janneke een PTSS heeft. Bron: Cohen 2009

4.9.2

 reventie en behandeling van PTSS bij P kinderen

Familie en zorgverleners spelen een belangrijke rol in het copingvermogen van kinderen na een traumatische gebeurtenis. Kinderen hebben het nodig na een ongeluk te praten (wat is er precies gebeurd, wat dacht het kind toen het gebeurde) en emoties te uiten. Het is belangrijk dat de ouders zich goed kunnen uitspreken naar het kind. Verder is het belangrijk om tot in detail te weten wat er precies is gebeurd. Dit kan door informatie te vragen aan het kind, de ouders, omstanders en politie. Praten over de reacties van het kind op de gebeurtenis en de gevolgen daarvan is belangrijk voor de verwerking. Wanneer de ouders ook een PTSS ontwikkelen, zijn zij niet in staat het kind te helpen bij de verwerking. Dit leidt tot een hoger risico van het kind op het ontwikkelen van een PTSS. Het is dus belangrijk om ook bij de ouders PTSS-verschijnselen te herkennen. Naast de eerste opvang door ouders, familie en vrienden kan het kind professionele hulp nodig hebben. Er zijn twee behandelingen die bij kinderen effectief zijn gebleken bij een PTSS: 5 traumagerichte cognitieve gedragstherapie (TCG): een vorm van psychotherapie die kan worden ingezet bij kinderen van 8 tot 18 jaar. Bij deze therapie onderzoekt iemand samen met de therapeut wat zijn denkgewoonten zijn en leert hij hoe er anders tegen gedrag en denkgewoonten kan worden aangekeken. Na het vertellen over de traumatische gebeurtenis en uitleg over de oorzaak van de psychische en lichamelijke klachten kan het kind zich bewust worden welke situaties tot angst of spanning leiden. Vervolgens wordt het kind geleerd hoe het met de angsten of stress kan omgaan (coping), waardoor zijn onjuiste vervelende gedachten veranderen in helpende gedachten; 5 Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR): een methode waarbij de therapeut het kind een repeterende beweging of geluid aanbiedt terwijl het terugdenkt aan de traumatische gebeurtenis. Door de afleiding van de repeterende beweging vermindert de emotionele spanning

173 4.10 · Spel, spelen en voorbereiden

die aanvankelijk was gekoppeld aan het oproepen van de gedachte aan het trauma. Doordat er niet zoveel gepraat hoeft te worden tijdens de behandeling is EMDR ook geschikt voor heel jonge kinderen. EMDR mag alleen worden gegeven door opgeleide therapeuten. 4.9.3

Gevolgen van PTSS op langere termijn

Er is nog onvoldoende bekend over de langetermijngevolgen van PTSS bij kinderen. Onderzoek suggereert wel dat kinderen die een PTSS hebben doorgemaakt risico hebben op blijvende intellectuele en cognitieve beperkingen. 4.10

Spel, spelen en voorbereiden

T. Bollé en W. Jobbe-Ebbelaar Spel is belangrijk voor een kind. Spelenderwijs ontdekt het kind de wereld om zich heen. Het heeft een aangeboren drang om voorwerpen, mensen, dieren en planten te voelen en te bekijken. Daarnaast wil het ontdekken hoe alles werkt. Spelen doet het kind voor zijn plezier, maar onbewust werkt het daarmee zelf aan zijn ontwikkeling (zie .fig. 4.23). Voldoende gelegenheid tot spelen in de jeugd is zonder twijfel de basis voor een gezonde ontwikkeling. De eerste vijf levensjaren van een kind zijn zeer belangrijk. In deze periode van relatief snelle groei wordt de basis gelegd voor het verdere leven. 4.10.1 Ontwikkeling van het spel

Tot hun tweede jaar spelen kinderen vaak alleen, we noemen dit solitair spel. Het spel is geconcentreerd, maar meestal niet van lange duur. De herhaling en het op zichzelf geconcentreerd zijn staan centraal. Vanaf het derde jaar kan een kind in kleine groepjes naast een ander spelen. We spreken hier van parallel spel. Langzamerhand leert het kind deel te nemen aan groepsactiviteiten. Associatief spel betekent dat het spel nog niet echt gericht is op de groep. Wel nemen de kinderen ideeën van elkaar over en wisselen zij onderling speelgoed uit. Naarmate ze ouder worden, gaan kinderen meer met elkaar samenwerken en vindt een taakverdeling plaats. Er is een duidelijk doel dat met elkaar moet worden bereikt. Door dit coöperatieve spel leert een kind zich aan te passen, leiding te geven en samen te werken met anderen.

Verschillen in speelwijze Kinderen spelen overal. De meeste kinderen zijn van nature actief en nieuwsgierig. Zij hebben zin om te spelen, te onderzoeken en te ontdekken. De manier waarop kinderen spelen, kan echter verschillen. Dit hangt af van hun aard, hun ontwikkeling, de omgeving en de situatie.

Aard Sommige kinderen zijn druk en beweeglijk, andere zijn stil en kijken de kat uit de boom. Dit is ook te merken aan hun spel.

. Figuur 4.23  Vooral bij zuigelingen die neiging tot overstrekken hebben, wordt door het plaatsen van handdoekrolletjes het spelen makkelijker en comfortabel gemaakt. Armpjes kunnen beter richten door steun van de schouders en beentjes liggen ontspannen, waardoor ook het trappelen makkelijker verloopt

Ontwikkeling Wanneer er problemen of achterstanden zijn op lichamelijk en/of geestelijk gebied, zal de ontwikkeling van het spel anders verlopen. Het spelmateriaal dat wordt aangeboden, moet afgestemd zijn op het ontwikkelingsniveau van het kind.

Omgeving De manier waarop kinderen spelen, hangt ook samen met de plaats waar zij geboren zijn en met waar zij opgroeien. Zo kunnen klimaat, leefomstandigheden, ideeën over opvoeden, spelen enzovoort per land sterk verschillen. En al komen kinderen uit hetzelfde land, dan nog maakt het uit of het kind opgroeit in de stad of op het platteland, in een groot huis of in een flat, alleen of te midden van broertjes en zusjes.

Situatie Ziekte beïnvloedt het spel. In de eerste plaats kan het ziek zijn zelf het kind afremmen in het spelen en daarnaast zijn kinderen die bijvoorbeeld veel in bed liggen beperkter in hun spelmogelijkheden.

4

174

4

Hoofdstuk 4 · Veilig thuis en in het ziekenhuis: praktische en emotionele veiligheid

Problemen bij het spel Er kunnen diverse redenen zijn waarom een kind niet speelt. Zo kan een volwassene zelf een bepaald idee over spelen hebben, waardoor het voor hem lijkt alsof het kind alleen maar nutteloos bezig is. Een deurtje twintig keer open- en dichtdoen is echter ook een spel. In een ander geval is het kind misschien uit zijn doen. Het kan moe, hangerig of ziek zijn. Soms is sprake van ruzie en spanningen. Geduld hebben en proberen te ontdekken wat er aan de hand is, is hier de oplossing. Het komt ook voor dat een kind zoveel speelgoed heeft dat het niet weet waarmee het moet beginnen. Het speelt dan weer hier- en dan weer daarmee. In dit geval kan men het beste een deel van het speelgoed wegleggen, waardoor het geheel voor het kind overzichtelijker wordt. Soms is het kind uitgespeeld en aan iets nieuws toe, of heeft het behoefte aan een andere omgeving waarin het nieuwe ideeën kan opdoen. Ten slotte kan het zo zijn dat er te veel op het kind wordt gelet of dat het uit zijn spel wordt gehaald, waardoor het te weinig kans krijgt om rustig te spelen. De lust om te spelen is dan snel verdwenen.

Stimuleren van het spel Volwassenen kunnen kinderen stimuleren tot spelen. Hierbij is het van belang dat het kind de ruimte krijgt en met rust wordt gelaten. Kinderen hebben het nodig om op hun eigen manier en in hun eigen tempo te kunnen spelen. Wanneer hiertoe binnen niet genoeg gelegenheid is, kan naar buiten uitgeweken worden, bijvoorbeeld naar een zandbak of een park. Een peuterspeelzaal biedt eveneens uitkomst. Daarnaast is het voor de ontwikkeling van het spel goed als kinderen de mogelijkheid krijgen met elkaar te spelen. Natuurlijk kunnen zij in hun eigen spel veel ervaring opdoen en het meespelen van volwassenen is vaak aantrekkelijk en stimulerend. Maar het spelen met leeftijdgenootjes geeft weer vele andere mogelijkheden en nieuwe ideeën. Voor spelen is spelmateriaal nodig. Van belang is dat dit op het juiste moment aan het kind wordt aangeboden. Het kind moet eraan toe zijn en er belangstelling voor hebben.

Spelmateriaal Aan het spelmateriaal wordt een aantal eisen gesteld: 5 afgestemd zijn op de interesse en de mogelijkheden van het kind; 5 de nieuwsgierigheid prikkelen en uitnodigen tot onderzoek; 5 tegemoetkomen aan de spelbehoefte; 5 veilig, hygiënisch en sterk zijn. 4.10.2 Functies van het spel

Spel is belangrijk voor de ontwikkeling van het kind. Het is een middel om: 5 kennis te maken met de wereld om hem heen; 5 nieuwe ervaringen op te doen; 5 zich af te reageren; 5 gevoelens uit te drukken; 5 ervaringen te verwerken, te begrijpen en te leren hanteren.

Voor de professional is spel een middel om op een voor het kind veilige manier contact op te bouwen en te observeren. Spel is van invloed op de lichamelijke, verstandelijke en sociaal-emotionele ontwikkeling van het kind (.tab. 4.9).

Lichamelijke ontwikkeling Grove motoriek Door te voelen, te kruipen en te springen, oefenen kinderen hun lichaam. Zij leren hun lichaam steeds beter te hanteren en worden steeds handiger. Bij de jongste kinderen gaat het voornamelijk om het bewegen, om de actie zelf (7 www.youtube. com). Oudere kinderen kunnen hun bewegingen steeds beter beheersen.

Fijne motoriek Door kleine voorwerpen op te pakken, op hun tenen te lopen en plaatjes te bekijken, oefenen kinderen hun ogen, oren en handen. Door het gebruik van de zintuigen prikkelende materialen worden de bewegingen gerichter en verfijnder; de oog- en handcoördinatie neemt toe.

Verstandelijke ontwikkeling Ruimtelijk inzicht Door middel van zintuiglijke waarneming leren kinderen dat voorwerpen glad, ruw, hard of zacht zijn. Door te bouwen krijgen zij inzicht in verhoudingen, maten en evenwicht. Naarmate kinderen ouder worden, kunnen zij ook materialen gebruiken die door bepaalde verbindingen aan elkaar blijven zitten (bijvoorbeeld constructiespeelgoed zoals Lego, Kapla en Meccano).

Taal De taalontwikkeling begint al direct bij de geboorte. Ouders die met hun baby bezig zijn, praten tegen hem en zingen liedjes. In de peutertijd lezen zij boekjes voor en worden de plaatjes bekeken. Langzamerhand leren kinderen dat alles een naam heeft. Rond de kleuterleeftijd hebben zij de taal aardig onder de knie. Zij kunnen zelf duidelijk maken wat zij willen en zijn in staat om te denken in woorden en begrippen. Oudere kinderen vinden woordspelletjes leuk.

Sociaal-emotionele ontwikkeling Gedrag Tijdens het opgroeien leren kinderen dat zij niet alleen op de wereld zijn en dat zij rekening moeten houden met anderen. Zij merken dat er regels zijn, thuis en later op school. Van jongs af aan vinden kinderen het heerlijk om samen spelletjes te doen (klap eens in je handjes, paardje in galop, kiekeboe). Op de peuterleeftijd kan het kind voor korte tijd een spelletje doen met twee of drie andere kinderen. Zij vinden het leuk, maar spelregels zijn er niet. Het gaat ook nog niet om het winnen of verliezen. Naarmate kinderen ouder worden, kunnen zij spelregels beter hanteren, begrijpen, onthouden en toepassen. Op dat moment zijn zij aan gezelschapsspelletjes toe. Het plezier in spelen moet wel vooropstaan. Veel spelletjes

175 4.10 · Spel, spelen en voorbereiden

. Tabel 4.9  Spel en speelgoed voor kinderen van alle leeftijden leeftijd

behoefte

spel en speelgoed

baby 0–1 jaar

ontwikkeling van de zintuigen

felgekleurde mobiles, rammelaars, muziekdoosjes, piepbeesten, bijtring, middelgrote bal

peuter 1–4 jaar

ontwikkeling van spel en motorische ontwikkeling

zandbak met speelgoed, loopfiets, driewieler, hobbelpaard, knuffelbeesten, auto’s, stoffen en hardkartonnen boekjes, voorlezen, kinderliedjes, constructief materiaal zoals vormenstoof en blokken, creatief materiaal zoals verf en multimedia

kleuter 4–6 jaar

ontwikkeling van creativiteit en actief spel

verven, knippen, plakken, fantasie-Duplo, verkleden, rollenspel, poppenkast, kleutergymnastiek, zwemles, autootjes, poppen, muziek en opzegversjes, puzzelen, voorlezen, eenvoudige gezelschapsspelletjes, multimedia

schoolkind 6–9 jaar

ontwikkeling van mentale en fysieke vaardigheden

handenarbeid, gezelschapsspelletjes, puzzelen, Lego, fietsen, elektrisch speelgoed, sportclubs, lezen, multimedia

schoolkind 9–12 jaar

ontwikkeling van mentale en fysieke vaardigheden, vaak in teamverband

hobby-, sport- of scoutingclubs, competitiesport, moeilijkere gezelschapsspelletjes, lezen, muziekles, het zoeken van uitdaging, multimedia

jonge adolescent (puber) 12–15 jaar

ontwikkeling van zelfstandigheid

mechanica, multimedia, make-up, competitiesport, popmuziek, informatieve boeken

adolescent 15–22 jaar

ontwikkeling van zelfstandigheid

beroepskeuze, uitgaan, sport, literatuur, muziek en multimedia

bevatten het element van winnen en verliezen, en verliezen is vaak moeilijk. Daarom is het van belang dat er ook spelletjes worden gedaan waarbij andere vaardigheden aan bod komen.

4.10.3 De rol van spel bij ziekte en

Fantasie

Veranderingen in het spelgedrag

Kinderen hebben van nature fantasie. Door het nadoen van anderen (volwassenen) leren zij bepaalde vaardigheden en ook worden bij een rollenspel emoties verwerkt. Bij jonge kinderen kunnen werkelijkheid en fantasie gemakkelijk in elkaar overlopen. Naarmate zij ouder worden, verandert dat. Vanaf ongeveer 5 jaar krijgen kinderen meer vat op de werkelijkheid. De fantasie blijft bestaan, maar staat meer naast de werkelijkheid. In het begin hebben kinderen genoeg aan huis-, tuin- en keukenmaterialen. Daarna wordt de behoefte aan andere materialen groter (dierfiguren, poppenkastpoppen, dokterskoffer). Naarmate de kinderen ouder worden, zullen zij meer werelden scheppen die zij niet zelf beleefd hebben. De materialen die zij daarbij nodig hebben, kunnen zij zelf bij elkaar zoeken of maken.

De invloed van ziekte en een ziekenhuisopname op het spelgedrag is afhankelijk van de leeftijd en het ontwikkelingsniveau van het kind, het ziekteproces, de ziektebeleving en hoe het kind hierin begeleid wordt en de eerder opgedane ervaringen. Er zijn echter specifieke kenmerken voor het spelgedrag van het zieke kind. 5 Het kind kan zich minder goed concentreren, het is vaak eerder moe. Hierdoor kan het ook terugvallen in een lager spelniveau. 5 Door de vermoeidheid maakt het kind het spel waarmee het bezig is vaak niet af; het heeft een korte spanningsboog. 5 Het kind toont minder initiatief en exploratiedrang. Vaak moet het spel ook op gang gebracht en gestimuleerd worden. Het kind heeft meer begeleiding nodig. 5 Er is vaak sprake van een wisselvallige spelkeuze. 5 Het kind heeft behoefte aan aandacht en wil in sommige gevallen vaker samen spelen.

Creativiteit en expressie Door middel van creativiteit kunnen kinderen zich uiten. Zij tekenen bijvoorbeeld een hond zoals zij hem zelf zien en beleven. Met behulp van ongevormde materialen kunnen kinderen uiting geven aan hun emoties (zand, klei, vingerverf). Ook muziek en dans zijn vormen van expressie.

ziekenhuisopname

Aangepast spelmateriaal In een ziekenhuis worden aan het spelmateriaal de volgende eisen gesteld: 5 het is afgestemd op de mogelijkheden van het kind op dat moment; 5 het is uitdagend en aantrekkelijk;

4

176

4

Hoofdstuk 4 · Veilig thuis en in het ziekenhuis: praktische en emotionele veiligheid

5 het is hanteerbaar wat grootte en vorm betreft en te overzien in tijd; 5 het is goed te reinigen, wat belangrijk is in verband met gevaar voor kruisinfecties.

Functies van spel bij ziekte Zoals al eerder werd gezegd, heeft het spel een belangrijke functie in de lichamelijke, verstandelijke en sociaal-emotionele ontwikkeling van het kind. Wanneer een kind in een ziekenhuis is opgenomen, betekent dit een onderbreking in zijn normale ontwikkeling. Voor een zo goed mogelijke verwerking van deze periode kan het spel als middel worden ingezet. Het spel heeft een functie bij de: 5 voorbereiding; 5 verwerking; 5 therapie; 5 ontspanning; 5 communicatie; 5 observatie; 5 ontlading van energie.

Voorbereiding Voorbereiden vergroot het gevoel van veiligheid bij het kind doordat het de voorspelbaarheid en de controle vergroot (7 www.youtube.com). Dit is bij medische handelingen en ingrepen van belang, omdat deze zich kenmerken door een soms sterke beleving van controleverlies. Voorbereiden is erop gericht om, afgestemd op de leeftijd en het ontwikkelingsniveau van het kind, inzichtelijk te maken wat er gaat gebeuren, wie daarbij aanwezig zullen zijn en wat het kind of de ouder hierbij kan of mag doen om de situatie comfortabeler en meer voorspelbaar te maken. Voorbereiding kan bijvoorbeeld bestaan uit: 5 praten en uitleg geven; 5 spel (poppen, ziekenhuismaterialen); 5 fotoboeken/tablets met interactieve spelletjes; 5 voorbereidings-dvd’s en filmpjes op YouTube; 5 websites (7 http://whizzieweetdeweg.nl).

Verwerking Het spel heeft zowel in de voorbereiding als tijdens en na een opname een belangrijke functie in de verwerking van de gebeurtenissen en emoties. Het spelen met doktersmaterialen geeft het kind de gelegenheid om zelf de dominante rol op zich te nemen. Het kind is de dokter, het deelt de drankjes uit en geeft de prikken. Met behulp van concrete materialen die uitnodigen tot het uitvoeren van bepaalde handelingen kan het kind zijn angst uiten en mogelijke frustraties kwijtraken. Het kind kan de situatie waarin het zich hulpeloos voelt, leren beheersen en vormgeven. Bij het verwerkingsspel is begeleiding gewenst in verband met observaties en interacties.

Therapie Als kinderen iets leuk vinden, gaan zij daar vaak heel serieus op in. Van dit gegeven kan men gebruik maken bij het oefenen van bepaalde vaardigheden (fysiotherapie, revalidatie). Het spelmateriaal zal zodanig worden aangeboden dat het kind de oefeningen uitvoert omdat het ze leuk vindt.

Ontspanning Door spel kan men op een kinderafdeling een sfeer scheppen van gezelligheid en rust. Dit kan bijvoorbeeld door gebruik te maken van multimedia, ziekenhuisclowns of poppenspeelsters. Als kinderen zich ondanks hun ziekte kunnen ontspannen en zich prettig kunnen voelen, zal dit de opname en de verwerking daarvan zeker vergemakkelijken.

Communicatie De normale sociale contacten van het kind (broertjes/zusjes, school) zijn bij een ziekenhuisopname niet meer vanzelfsprekend. Er kan een isolement ontstaan en in sociaal opzicht kan een kind onzeker worden. Open bezoektijden en het gebruik van multimedia kunnen hierbij belangrijke hulpmiddelen zijn. Ook gezamenlijke activiteiten en het spelen met andere kinderen kunnen deze gevoelens beperken. Via het spel leert het kind de andere kinderen op de afdeling (en de mensen die er werken) kennen. Lotgenotencontact kan ondersteunen.

Observatie Observatie van het spel is van belang om: 5 het spel zo goed mogelijk te kunnen begeleiden; 5 het gedrag beter te kunnen begrijpen; 5 eventueel een bijdrage te kunnen leveren aan de totstandkoming van een diagnose. Bij het observeren worden de volgende vragen gesteld. 5 Hoe speelt het kind (rustig, intensief, alleen)? 5 Is het spel vluchtig of geconcentreerd? 5 Zit er continuïteit in het spel of is het chaotisch? 5 Speelt het kind spontaan en uit zichzelf of moet het gestimuleerd worden? 5 Kan tijdens het spel gemakkelijk contact met het kind worden gelegd? 5 Hoe gaat het kind met het spelmateriaal om? 5 Beweegt het kind zich soepel of houterig? Vertoont de motoriek opvallende afwijkingen?

Pedagogisch leefklimaat Een ziekenhuisopname betekent voor een kind een onderbreking in zijn normale ontwikkeling. Deze onderbreking zal in de meeste gevallen geen blijvende gevolgen hebben wanneer er een goed pedagogisch leefklimaat heerst op de kinderafdeling. Onderzoek heeft aangetoond dat kinderen die werden opgenomen in ziekenhuizen waar geen goede spelmogelijkheden waren meer gedragsstoornissen vertoonden dan kinderen die waren opgenomen in ziekenhuizen waar deze voorzieningen wel bestonden. Zelfs drie maanden na de opname vertoonde de eerste groep nog altijd meer angsten en afhankelijkheidsgedrag. Hieruit blijkt opnieuw dat spel voor een kind noodzaak is! Willen ziekenhuizen erin slagen een pedagogisch leefklimaat te scheppen, dan zullen er ook mensen moeten werken die de pedagogische begeleiding van het zieke kind en zijn ouders als hun functie beschouwen. Binnen deze functie zullen speciaal opgeleide werkers een antwoord moeten geven op de orthopedagogische hulpvraag van kind en ouders. Het begeleiden van het spel van zieke kinderen is een belangrijk onderdeel van het antwoord op deze hulpvraag, omdat het spel de continuïteit van

177 4.10 · Spel, spelen en voorbereiden

het gewone kinderleven waarborgt en de verstoorde dialoog tussen het kind en de hem omringende wereld kan herstellen. Het pedagogisch leefklimaat in het ziekenhuis dient zo te zijn dat het kind mogelijkheden krijgt aangereikt om ziekte en opname te integreren in zijn leven. Aan ouders moet het de mogelijkheid bieden om deze ongewenste situatie in de opvoeding op hun eigen wijze te begeleiden. Voorwaarden voor een pedagogisch leefklimaat zijn: 5 aanwezigheid van personeel dat zich richt op het werken met kinderen en daarvoor een gerichte opleiding heeft gevolgd; 5 een goed functionerend psychosociaal team en een goede samenwerking tussen alle betrokken disciplines; 5 aanwezigheid van pedagogisch medewerkers en een goede spelvoorziening.

De pedagogisch medewerker De pedagogisch medewerker neemt de begeleiding van het spel van het zieke kind op zich. De naamgeving, taakomschrijving, salariëring en opleidingseisen kunnen per instelling verschillen. Algemene vaardigheden die van de pedagogisch medewerker worden gevraagd, zijn: 5 inzicht in de pedagogische en psychosociale problematiek van het kind, zijn ouders en het gezin en in de thuissituatie; 5 specialisatie in spelvormen, spelmaterialen en de begeleiding van het spel, vooral bij zieke kinderen. De pedagogisch medewerker zal met de volgende doelen spel en spelmateriaal aanbieden: 5 recreatief; 5 informatief; 5 diagnostisch; 5 therapeutisch. Digitaal spelen en serious gaming K. Masolijn De digitalisering van de omgeving van kinderen is een gegeven. Er zijn volop digitale (interactieve) spellen. Vanaf de leeftijd van 2–3 jaar zijn er al eenvoudige spelletjes en apps die de kleintjes bepaalde vaardigheden leren (zie .fig. 4.24). Oudere kinderen hebben vaak een druk sociaal leven op hun telefoon of tablet (7 http://mijnkindonline. nl). De meeste ziekenhuizen hebben inmiddels (gratis) internet voor hun patiënten; ook op de kinderafdeling. Als een kind in het ziekenhuis opgenomen moet worden, mag het meestal zijn mobiel meebrengen en/of een laptop of tablet. Favoriete spelletjes kunnen gespeeld worden om te ontspannen en contacten te onderhouden op sociale media. Dit roept echter ook vragen op, want waar ligt de grens? Het is raadzaam om op de kinderafdeling afspraken te maken over het gebruik van telefoons en (spel)computers. Dat ze geen overlast mogen veroorzaken voor andere patiëntjes en personeel is voor de hand liggend, maar zijn er meer grenzen? Welke afspraken worden met kind en ouders gemaakt? Hoe worden die bewaakt? Wie is daarvoor verantwoordelijk? Het is van belang dat een ziekenhuis een gedragscode opstelt over wat wel en niet kan, dit communiceert op de website en ook uitdraagt op afdelingen. Op een kinderafdeling mag van de werknemers

worden verwacht dat ze het goede voorbeeld geven. Verder is het raadzaam om bij de anamnese dit punt aan de orde te stellen. Geluid van apparatuur mag nooit storend zijn, niet voor de andere patiënten en niet voor degenen die op de afdeling werken. Er mag geen inbreuk gedaan worden op de privacy, dus niet filmen en fotograferen en vervolgens op sociale media plaatsen. Nagenoeg alle ziekenhuizen maken hierover duidelijke afspraken om medepatiënten, bezoekers en personeel te beschermen. Het is raadzaam om bepaalde websites af te schermen voor kinderogen. Maar waar ligt de leeftijdsgrens? Daarnaast is het verstandig om duidelijkheid te geven over wat overlast is en wanneer de apparatuur uit moet. Is dat alleen ’s nachts of zijn er ook andere rustmomenten en is het dragen van oordopjes voldoende? Hoeveel tijd mag een kind per dag spelen? Mogelijk kan dit in het dagprogramma worden opgenomen, zodat de handhaving van de tijd waarop het kind online is vastgelegd wordt. Daarnaast is het van belang om afspraken te maken over wie verantwoordelijk is voor de meegebrachte apparatuur. Serious gaming wordt steeds vaker in de zorg gebruikt. Medewerkers kunnen met behulp van interactieve virtual reality situaties naspelen en beter leren samenwerken, beslissingen nemen, stress onderkennen en de gevolgen daarvan voor hun werk inschatten (7 http:// visionshiftstudios.com). Ook voor kinderen worden serious games ontwikkeld, maar met een ander doel (7 www.youtube.com). Veel kinderen zijn gewend zich te ontspannen met games en apps. Voor jonge kinderen (3- tot 6-jarigen) kan een game helpen om een voor hen onbekende wereld (ziekenhuis, pijn, ongemak enzovoort) visueel en interactief te maken. Jonge kinderen kunnen een opname in een ziekenhuis als straf ervaren omdat ze denken dat de opname hun eigen schuld is – ze zijn ondeugend of stout geweest. Ook onderzoek en behandeling kunnen zo beleefd worden. Uitleg over wat er aan de hand is en waarom het kind medicijnen moet slikken, krijgt daarmee een andere betekenis. De game kan gebruikt worden als startpunt voor een interactieve uitleg en het trekken van de juiste conclusies. Het kind begrijpt de situatie daardoor beter en krijgt er daardoor ook meer controle over. Pubers en jonge adolescenten willen vaak niet praten over hun ziekte. Ze kunnen zich schamen voor hun ziekte en de bijbehorende symptomen (diarree, braken enzovoort) en kunnen tegendraads reageren als teken van verzet. Vaak durven ze hun angsten (bijvoorbeeld wat de behandeling zal doen met hun uiterlijk en hun toekomstperspectief) niet te bespreken. Een interactief spel geeft ze de mogelijkheid om informatie op te nemen, deze te plaatsen en ermee te spelen op een manier die ze gewend zijn. De avatar zijn zij zelf en zij krijgen via de game inzicht in wat er met hen aan de hand is, hoe hun lichaam werkt en reageert op behandelingen. Dat dit ook een mogelijkheid biedt om stress en boosheid te kanaliseren, is een fijne bijkomstigheid. Een serious game mag natuurlijk nooit gebruikt worden als vervanging voor een gesprek of uitleg over onderzoek en behandeling.

4

178

Hoofdstuk 4 · Veilig thuis en in het ziekenhuis: praktische en emotionele veiligheid

4

. Figuur 4.24  Voor peuters en kleuters zijn leerzame digitale spellen ontwikkeld waarmee allerlei vaardigheden geoefend kunnen worden onder begeleiding van een volwassene

4.11

 et voorbereiden van kinderen op H ziekenhuisopname

T. Bollé en W. Jobbe-Ebbelaar Een ziekenhuisopname, gepland of met spoed, maakt op kinderen altijd een grote indruk. Een eerste opname bepaalt vaak de manier waarop het kind nu en later als volwassene tegenover ziekenhuizen en artsen zal staan. Een goede voorbereiding van zowel het kind als de ouders is van groot belang. 4.11.1 Voorbereiden als doorlopend proces

Voorbereiden is een doorlopend proces, dat niet kan worden beperkt tot één moment, één plaats of één persoon. Ouders zijn de eerst aangewezen personen om het kind op een ziekenhuisopname voor te bereiden. Zij kennen het kind het beste en weten wat het eerder heeft doorgemaakt. Voor veel ouders is een opname van hun kind een aangrijpende gebeurtenis. Meestal hebben zij geen ervaring met de ziekenhuissituatie en beschikken zij niet over alle informatie die nodig is om hun kind optimaal voor te bereiden. Zij zullen daarin geholpen en gesteund moeten worden door de ziekenhuismedewerkers. De aanwezigheid van pedagogische kennis rond het voorbereiden van ouders en kind is nodig voor alle betrokkenen. Een goede

voorbereiding vereist onderlinge afstemming, continue samenwerking en het maken van goede onderlinge afspraken. Wat de ouders thuis hebben verteld, moet kloppen met wat in het ziekenhuis gezegd wordt. Denk hierbij ook aan het gebruik van multimedia. Veel (kinder)ziekenhuizen hebben een website die informatie bevat met betrekking tot de voorbereiding van kinderen (7 www.youtube.com) (informatie uit België over voorbereiden: 7 www.uzgent.be). 4.11.2 Beleving van een ziekenhuisopname

Ieder kind beleeft een ziekenhuisopname en de medische behandeling anders. De meest kwetsbare groep in een ziekenhuis wordt gevormd door de heel jonge kinderen (zuigelingen en peuters). Bij het heel jonge kind staat de angst voor het gescheiden worden van de ouders centraal. Vanaf ongeveer 6 maanden heeft de baby een goed ontwikkeld beeld van zijn ouders. Nieuwe gezichten kunnen dan als vreemd worden ervaren. Bij de zuigeling en de peuter staat angst voor onbekenden centraal. Zij zijn in alle opzichten nog helemaal afhankelijk van hun ouders. Wanneer kinderen in deze ontwikkelingsfase in het ziekenhuis worden opgenomen, is dit heel ingrijpend. Zij begrijpen niet dat ze ergens anders naartoe moeten omdat ze ziek zijn en kunnen het idee hebben dat ze gestraft worden of ze voelen zich in de steek gelaten. Door dit alles zijn ze boos

179 4.11 · Het voorbereiden van kinderen op ziekenhuisopname

en verdrietig. Deze gevoelens kunnen zelfs omslaan in wantrouwen tegenover de ouders. Deze jonge kinderen kun je laten spelen met ziekenhuismateriaal (bijvoorbeeld OK-muts, zuurstofkapje). De herkenning van materialen tijdens onderzoeken en ingrepen kan stress verlagend werken. Verbaal uitleggen wat er gaat gebeuren tijdens een onderzoek heeft bij heel jonge kinderen geen effect. De aanwezigheid van de ouders bij ingrepen verhoogt wel het gevoel van veiligheid bij het kind. Ook kleuters begrijpen nog niet wat er in het ziekenhuis met hen gebeurt. Zij kunnen de vreemdste fantasieën en verklaringen ontwikkelen. Zo kunnen ze denken dat zij naar het ziekenhuis moeten omdat hun ouders hen niet meer lief vinden en kwijt willen, bijvoorbeeld wanneer er net een broertje of een zusje geboren is. Veel kinderen denken dat zij er zelf schuld aan hebben dat ze moeten worden opgenomen of ze hebben het idee dat ze zullen doodgaan in een ziekenhuis – een begrijpelijke angst als bijvoorbeeld opa of oma daar is gestorven. Angsten en fantasieën ontstaan omdat jonge kinderen zo weinig weten van hun eigen lichaam. In hun beleving kan een prik dezelfde uitwerking hebben als een speld op een ballon. Door een gat in je lijf zou je wel eens leeg kunnen lopen! Het is belangrijk aan kinderen uit te leggen dat iemand zomaar ziek kan worden zonder dat hij daar zelf iets aan kan doen. Bij deze uitleg hoort ook de geruststelling dat een ziekenhuisopname geen straf is. Bij kinderen vanaf een jaar of 7 kan men meer gaan uitleggen over het hoe, wat en waarom van bepaalde handelingen. Zij hebben al meer inzicht in de redenen waarom iets moet gebeuren. Pas na hun elfde jaar begrijpen kinderen het werkelijke doel van hun behandeling. In deze ontwikkelingsfase kan angst bestreden worden door uitleg te geven over feiten. In de adolescentie beseffen kinderen wat doodgaan is en willen zij daarover gerustgesteld worden. Ook vrees voor aantasting van hun uiterlijk en angst om lichamelijk minder aantrekkelijk te worden, zijn bij adolescenten universeel voorkomende gevoelens. Daarnaast willen zij meedenken, meebeslissen en controle houden over hun eigen lichaam en emoties. Vaak zijn zij bang deze controle te verliezen. 4.11.3 Doel van voorbereiden

Het kind wordt voorbereid in een rustige omgeving die is afgestemd op de situatie. Het doel van voorbereiden is het kind de stressvolle gebeurtenis zodanig te laten doorstaan dat het zijn emoties kan hanteren en verwerken. Overigens betekent dit niet dat een voorbereid kind zonder angst en tegenstribbelen een onderzoek of behandeling zal ondergaan. Wel zullen kinderen die goed zijn voorbereid minder vaak problematisch gedrag vertonen als ze weer thuis zijn. Ook het vertrouwen in de ouders en ziekenhuismedewerkers zal blijven bestaan, omdat het kind merkt dat alles wat hem verteld is ook werkelijk zo gebeurt. Een goede voorbereiding neemt niet alle spanning weg, maar in de meeste gevallen wordt het kind er wel rustiger door. Uiteindelijk zal het dan ook beter meewerken aan een onderzoek. Voorbereiden neemt de pijn niet weg, maar maakt een kind emotioneel sterker.

Aanpak bij het individuele kind Het voorbereiden van kinderen gebeurt niet volgens een standaardprocedure. Ieder kind is uniek en kan anders op een ziekenhuisopname reageren. Van invloed kunnen zijn: milieu, gezinssituatie, cultuur, persoonlijkheid, temperament, eerdere ervaringen, leeftijd en ontwikkelingsniveau.

Zuigelingen en peuters Bij de voorbereiding op een onderzoek en/of ingreep wil men het kind vertrouwd maken met alle vreemde zintuiglijke ervaringen die daarbij kunnen optreden. De aanpak daarvan verschilt per leeftijdscategorie. Bij heel jonge kinderen kan een vertrouwde persoon spelenderwijs medisch materiaal aanbieden. Vanaf ongeveer de leeftijd van 3 maanden kan men al met een baby spelen met een stethoscoop of een OK-muts. De volwassene doet de handelingen voor bij zichzelf en laat daarna het kind wennen aan de handelingen en de materialen. De handelingen worden regelmatig herhaald, wat zorgt voor vertrouwen en herkenning. Kinderen in de leeftijd van 6 maanden tot 1,5 jaar hebben nog weinig begrip van de taal. Deze kinderen worden tijdens hun spel gevolgd, waarbij spelenderwijs op hen gereageerd kan worden. Wanneer men de aandacht van het kind heeft, kan men voorzichtig een bepaald materiaal introduceren. Het kind moet de kans krijgen het nieuwe speelgoed te onderzoeken (sabbelen, frommelen). Men kan het kind ook laten zien dat het kapje op de neus moet, de muts op het hoofd enzovoort. Een knuffel of speelgoedbeer kan nu bij het spel betrokken worden. Het kiekeboespelletje maakt duidelijk dat onder het mutsje en het kapje gewoon weer de ouder, de kinderverpleegkundige of de beer zit. Bij kinderen in de leeftijd van 1,5 tot 2,5 jaar kan meer gebruik worden gemaakt van spel. Het kind kan zich al identificeren met de zieke beer die in zijn bedje ligt. De volwassene kan het kind steunen door de beer te strelen en geruststellende woordjes te spreken. Men kan zelfs al een aantal handelingen bij de beer voordoen en deze begeleiden met eenvoudige taal, bijvoorbeeld samen spelen dat de beer in slaap valt omdat hem het kapje is voorgehouden. Wel is het van belang om dit spel af te ronden: de beer moet dus ook weer wakker worden. Het is belangrijk dat het kind in een veilige omgeving in aanwezigheid van de ouders kennismaakt met het komende onderzoek. Het kind geeft daarbij zelf wel aan wat het eng of juist interessant vindt.

Kleuters Kinderen in de leeftijd van 4 tot 6 jaar nemen informatie het best spelenderwijs op. Zij nemen alles wat hun verteld wordt letterlijk. Een eenvoudige woordkeuze is belangrijk. Woorden en uitdrukkingen die voor tweeërlei uitleg vatbaar zijn, moeten worden vermeden. Het is goed als een kind weet wat er gaat gebeuren, maar dat wil niet zeggen dat het alle medische details moet kennen, ter voorkoming van allerlei fantasieën. Ook hoeft het kind niet alles in één keer te horen. Probeer uit te leggen wat het zal ervaren en hoe het zich zal voelen. Vertel wat het kan zien, horen, ruiken, hoe iets smaakt en wie bij hem mogen blijven tijdens het onderzoek. Wanneer sprake is van een

4

180

4

Hoofdstuk 4 · Veilig thuis en in het ziekenhuis: praktische en emotionele veiligheid

operatie, is het belangrijk dat het negatieve (de pijn) benoemd wordt. Koppel dit wel steeds aan iets positiefs, namelijk de verzekering dat de pijn overgaat. Het kind wordt preoperatief voorbereid op het meten van pijn met een pijnscoreinstrument. Pijnmedicatie wordt afgestemd op de pijnscore van het kind. Het doel hiervan is het kind zo min mogelijk pijn te laten hebben en het vertrouwen en controle te geven (zie verder 7 H. 5). Daarnaast moet mondelinge informatie zo veel mogelijk verduidelijkt worden met visuele voorbeelden. Dit kan door spel, prentenboeken, een eigen pop of beer en demonstraties (7 www.uzgent.be). Het kind zelf laten vertellen wat er gaat gebeuren, is bij kinderen van deze leeftijd ook een optie.

Basisschoolkinderen Over het algemeen zijn basisschoolkinderen leergierig en nieuwsgierig. Zij willen van alles het hoe en waarom en de eventuele gevolgen weten. Leesmateriaal op het juiste niveau, anatomisch correcte poppen en echte ziekenhuismaterialen kunnen bij de voorbereiding gebruikt worden. De informatie moet duidelijk en in de juiste volgorde worden gegeven. Herhaal zo vaak als nodig is. Eerlijkheid is belangrijk. Liegen en dreigen maken het kind wantrouwig en angstig. Veel kinderen hebben het nodig dat er na een ingreep met hen wordt nagepraat. Zij gaan daardoor hun ervaringen in de juiste proporties zien. Ook het naspelen van de opgedane ervaringen is van positieve invloed op toekomstige ziekenhuiservaringen.

Adolescenten Een voorbereidingsprogramma voor adolescenten (tot deze groep behoren ook de pubers) moet zowel bevestigend als stimulerend werken op hun behoefte om zelf beslissingen te nemen en verantwoordelijkheid te dragen voor hun eigen gedrag. Dit wordt bereikt door het geven van uitgebreide informatie over dagindeling, regels, opnameprocedure, gang van zaken voor en na een operatie, bezoekregeling enzovoort. Adolescenten willen wel alles weten, maar durven lang niet alles te vragen. Zij zijn bang dat hun vragen stom of lastig gevonden zullen worden. Zij moeten daarom aangemoedigd worden vragen te stellen over hun behandeling. Dan kunnen zij zelf beslissen welke informatie zij willen hebben en dat versterkt hun zelfvertrouwen. Naarmate kinderen ouder worden, gaan zij meer in groepsverband doen. Leeftijdgenoten worden een belangrijke informatiebron. Het gedrag van kinderen op deze leeftijd kan worden beïnvloed door voorbeelden van het gewenste gedrag te laten zien. Het gebruik van bijvoorbeeld films waarin leeftijdgenoten optreden die tegen de (gespeelde) ziekenhuissituatie zijn opgewassen, blijkt een positieve invloed te hebben op het gedrag van kinderen die een soortgelijke behandeling of ingreep moeten ondergaan.

Verwerking van de medische ingreep Hoewel bij zeer jonge kinderen (pasgeborenen en zuigelingen) niet gesproken kan worden van verwerken, moeten de pijn en de stress na afloop van een onderzoek of behandeling gecompenseerd worden door positieve aandacht en/of sensaties. Zo kan men de baby wiegen, de speen aanbieden, met sussende

woordjes toespreken, wat rondlopen enzovoort. Dit alles draagt ertoe bij dat het kind weer rustig wordt. Een goede voorbereiding geeft geen garantie dat de medische ingreep geen nare, vervelende en misschien pijnlijke ervaring voor het kind zal zijn. Daarom is het van belang dat voor het verwerken van de ervaring het (oudere) kind na afloop opnieuw met die ervaring in contact wordt gebracht, bijvoorbeeld door het naspelen van de gebeurtenis. Hierbij kunnen dezelfde materialen als bij de voorbereiding worden gebruikt, bijvoorbeeld: 5 operatiekleding, mondkapje, mutsje, sloffen; 5 operatieoverall voor de ouders; 5 narcosekapje; 5 pleister; 5 speelgoedkoffer; 5 knuffelbeer en/of pop; 5 plaatjesboek; 5 infuuszak met slang; 5 poppenbedje. 4.11.4 Belangrijke factoren bij de voorbereiding

Voor een goede voorbereiding zijn drie factoren van belang: 5 het kind vertrouwen geven in de komende situatie; 5 het kind laten begrijpen wat er gaat gebeuren; 5 zorgen dat het kind controle over de situatie heeft.

Het geven van vertrouwen Uit onderzoek is gebleken dat jonge kinderen in paniek raken als zij met nieuwe ervaringen worden geconfronteerd waarbij de voor hen vertrouwde personen ontbreken. Vandaar ook het grote belang van de aanwezigheid van ouders bij medische ingrepen. Ook bij kleine behandelingen, zoals het afnemen van bloed, moet het kind worden voorbereid door de eigen kinderverpleegkundige of pedagogisch medewerker. Deze zal altijd even met het kind praten over de betreffende behandeling. Ook al vindt een behandeling dagelijks plaats, het blijft van belang dat het kind erop wordt voorbereid. Een kind moet kunnen begrijpen waar het om gaat als er iets wordt verteld of uitgelegd en weten wat er precies te gebeuren staat. Ook moet het weten wat het zelf kan en wat het wel of niet moet doen tijdens een onderzoek. De informatie moet wel eenvoudig blijven. Het is belangrijk dat de mondelinge informatie gecombineerd wordt met andere hulpmiddelen. Met behulp van poppen, voorleesboekjes of doktertje spelen kan men zorgen dat het kind zich een reëel beeld vormt van wat hem te wachten staat.

Het wegnemen van angst Angst is een normale menselijke emotie, maar deze moet wel in verhouding staan tot de angstopwekkende situatie. Voor menig kind is een opname in een ziekenhuis een indrukwekkende gebeurtenis en angst speelt hierin een rol. Is er sprake van een operatie, dan is angst een belangrijk aspect. Het kind kan last hebben van scheidingsangst, want het kan denken dat het zijn ouders nooit meer zal terugzien. Misschien vraagt het

181 4.11 · Het voorbereiden van kinderen op ziekenhuisopname

kind zich af wat er wordt weggehaald en hoe groot het litteken zal zijn (mutilatieangst). Kinderen kunnen ook bang zijn om nooit meer wakker te worden (doodsangst). Vaak wordt de anesthesioloog bij kinderen op de afdeling geïntroduceerd als de ‘slaapdokter’. Kinderen kunnen bijvoorbeeld van zichzelf weten dat zij ’s nachts wel eens wakker worden en vragen zich dan bezorgd af of dit ook kan gebeuren als de slaapdokter hen in de operatiekamer in slaap heeft gebracht. Door zo duidelijk mogelijk aan het kind uit te leggen wat er gaat gebeuren, zal veel van deze angst worden weggenomen. Naast de voorbereiding van het kind is het belangrijk ook ouders goed voor te bereiden. Goed voorbereide ouders kunnen hun kind, hoe klein ook, beter steunen.

Het geven van controle Het is belangrijk dat een kind het gevoel krijgt dat het controle heeft over de situatie. In plaats van een passief slachtoffer voelt het zich dan een actieve deelnemer. Denkt een kind na een eerste onderzoek: ‘Het viel niet mee, maar ik heb het toch maar gedaan’, dan geeft dat vertrouwen voor eventuele volgende behandelingen. Het is belangrijk dat men het kind voortdurend ondersteunt en stimuleert in die richting. Tijdens het doktertje spelen kan geleerd worden hoe het kind bij een vervelend onderzoek de aandacht op iets anders kan richten. Het is de taak van de kinderverpleegkundige of de pedagogisch medewerker de ouders en het kind te ondersteunen tijdens de ingreep en bijvoorbeeld te helpen met het afleiden. Een andere mogelijkheid om het kind een situatie te laten beheersen, is het kind zelf bepaalde keuzes te laten maken. Zo kan men het kind laten kiezen in welke arm of vinger de prik wordt gegeven, welke pleisters erop moeten, wat het wil gaan doen als alles achter de rug is en waarmee het dan wil spelen. Op deze manier krijgt het kind het gevoel dat het de situatie zelf in de hand heeft; het zelfvertrouwen neemt daardoor toe. Kinderen moeten tijdens en na een onderzoek geprezen worden en het helpt wanneer zij na afloop iets kleins als beloning krijgen. 4.11.5 Tot slot

Een goede voorbereiding stimuleert het kind zijn ervaringen tijdens een ziekenhuisopname en bij een medische behandeling op een goede manier te verwerken. Met de verkregen informatie, zowel verbaal als spelenderwijs, kan het kind de juiste verwachtingen opbouwen. Mede hierdoor worden de voorspelbaarheid van en de controle over een situatie vergroot. Het resultaat hiervan kan zijn dat een kind zich minder gespannen en hulpeloos voelt. Op deze wijze kunnen de traumatische gevolgen van een ziekenhuisopname zo veel mogelijk worden gereduceerd. Een goede voorbereiding maakt de aanwezigheid van de ouders tijdens een onderzoek of een behandeling echter niet

overbodig. Integendeel, de aanwezigheid van vertrouwde personen bij de voorbereiding en ook tijdens en na een onderzoek of behandeling is van wezenlijk belang (dit geldt ook voor zeer jonge kinderen). De meeste ouders vinden het ook prettig om hierbij betrokken te worden. Hun aanwezigheid tijdens ingrepen en gedurende de ziekenhuisopname is de beste psychologische manier om pijn, angst en stress bij een kind te reduceren. Het is dan ook van belang dat de ouders eveneens worden voorbereid op een onderzoek of behandeling van hun kind, zodat zij het zo goed mogelijk kunnen opvangen en begeleiden. De kinderverpleegkundige en/of pedagogisch medewerker kan samen met de ouders meegaan naar een onderzoek. Voor het kind en ook voor de ouders is het geruststellend als er iemand bij blijft die zij kennen. Het enkel verstrekken van informatie aan ouders en kind helpt niet om angst en ongerustheid weg te nemen en kan deze zelfs vergroten. Daarom moet alle informa­ tie vergezeld gaan van ondersteunende uitleg en persoonlijke aandacht. Met behulp van middelen en technieken worden vorm en structuur gegeven aan de voorbereiding. Hierin ligt voor de kinderverpleegkundige en de pedagogisch medewerker een belangrijke taak. Zij zijn degenen die continuïteit in de voorbereiding van ouders en kind kunnen garanderen. Zo kan het ook Marlies Mol-Rasing In het Amaliakinderziekenhuis bestaat sinds 2011 de mogelijkheid om kinderen te laten oefenen in een dummy-MRI-scanner. Het doel hiervan is kinderen zonder narcose een MRI te laten ondergaan door angst reducerende voorbereiding toe te passen. De doelgroep bestaat uit kinderen die op korte termijn een MRI krijgen waarbij getwijfeld wordt of het kind de hele tijd stil kan blijven liggen. Het betreft kinderen vanaf 4–5 jaar zonder verstandelijke en/of lichamelijke beperkingen. Kinderen komen samen met hun ouders op het speciaal daarvoor bestemde MRI-simulatie-spreekuur op woensdagmiddag. Het betreft een individuele voorbereiding van maximaal een uur. Eerst wordt een korte voorbereidingsfilm bekeken die van toepassing is op dit specifieke kind (cerebraal, wervelkolom, abdomen, met/ zonder contrast enzovoort). Daarna wordt er geoefend in de dummy-scanner in het stilliggen en het wennen aan het harde geluid. Al die tijd zit één ouder naast het kind. Indien sprake is van een MRI met contrast, dan wordt het kind ook daarop met een filmpje en/of materiaal voorbereid. De aanvragen voor deze simulatie komen via de behandelend arts die het patiëntje op de poli heeft gezien. Het MRI-simulatie spreekuur wordt verzorgd door de pedagogische zorg. Het slagingspercentage over de afgelopen 5 jaar is 94 % (7 www.radboudumc.nl)!

4

182

Hoofdstuk 4 · Veilig thuis en in het ziekenhuis: praktische en emotionele veiligheid

Literatuur Paragraaf 4.2

4

Adriaenssens, P. (1999). Opvoeden is een groeiproces. Wegwijzer voor vaders en moeders. Tielt: Lannoo. Bakker, G. A. (Red.). (2002). Handboek kinderen en adolescenten. Houten/ Mechelen: Bohn Stafleu van Loghum. Brande, J. L. van den, Derksen-Lubsen, G., Heymans, H. S. A. & Kollée, L.A.A. (Red.). (2011). Leerboek kindergeneeskunde. Een interactieve benadering in woord en beeld. Utrecht: De Tijdstroom. Brink, G. T. W. J. van den, Tol, T. N. C. & Vught, E. M. van (Red.). (2012). Leerboek intensive-care-verpleegkunde kinderen. Amsterdam: Elsevier gezondheidszorg.

Websites 7 http://www.bondmoyson.be/wvl/gezond-actief/opvoeding/kleuter/ Veiligheid-verzorging/Pages/default.aspx: Veiligheidstips via sites van mutualiteiten. 7 www.childfocus.be/nl/preventie/clicksafe-veilig-internetten: Informatie over veilig internetten. 7 www.gezondopvoeden.be/: Informatie over gezond opvoeden. 7 www.groeimee.be/opvoedtips/opvoedtip-van-de-maand: Opvoedingstips voor ouders. 7 http://www.lokalepolitie.be/5388/downloads/file/brochures%2Fverkeer/ Praktische_tips_voor_ouders_BIVV.pdf: Praktische tips voor ouders over het verkeer. 7 www.kindengezin.be/veiligheid/: Informatie over veiligheid en veiligheidsopvoeding. 7 www.kindenziekenhuis.nl: De stichting Kind en Ziekenhuis zet zich in voor het welzijn van het kind voor, tijdens en na een opname in het ziekenhuis. 7 www.kinderenindeauto.be/: informatie over kinderzitjes in de auto. 7 www.veiligheid.nl: Voorheen website van Consument en Veiligheid met informatie voor consumenten en professionals op het gebied van veiligheid in en om het huis. 7 www.veiligonline.be/: Informatie over veiligheid online. 7 www.mijnkindonline.nl/: Tips voor veilig omgaan met sociale media op verschillende leeftijden. 7 www.mediawijsheid.nl/ouders/: Tips voor ouders over omgaan met elkaar op sociale media. 7 www.pratenmetuwkind.nl/: Filmpjes om met kinderen over onderwerpen te praten over moeilijke onderwerpen.

Paragraaf 4.3 Advies en Meldpunt Kindermishandeling (2013). AMK in cijfers 2013. Utrecht: Jeugdzorg Nederland. Alink, L., IJzendoorn, R. van, Bakermans-Kranenburg, M., Vogels, T., & Euser, S. (2011). De tweede nationale prevalentiestudie mishandeling van kinderen en jeugdigen (NPM-2010). Kindermishandeling in Nederland anno 2010. Den Haag: ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Baartman, H. (2010). Het begrip kindermishandeling. Pleidooi voor een herbezinning en voor bezonnen beleid. Driebergen-Rijsenburg: Augeo Foundation. Bariciak, E. D., Plint, A. C., Gaboury, I., & Bennett, S. (2003). Dating of bruises in children. An assessment of physician accuracy. Pediatrics, 112(4), 804–807. Basismodel meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling (2013). Stappenplan voor het handelen bij signalen van huiselijk geweld en kindermishandeling. Den Haag: ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Bilo, R. A. C., Robben, S. G. F., & Rijn, R. R. van (2009). Forensische aspecten van fracturen op de kinderleeftijd. Isala series 58. Gilbert, R., Widom, C. S., Browne, K., Fergusson, D., Webb, E., & Janson, S. (2009). Burden and consequences of child maltreatment in highincome countries. Lancet, 373(9657), 68–81. Holtzer, D. (2010). De kleine gids signalering kindermishandeling. Deventer: Kluwer.

Janssen, L., & Witte, J. de (2013). V&VN Meldcode, Kindermishandeling en huiselijk geweld. Hilversum: V&VN. Putte, E. M. van de (2016). Richtlijn blauwe plekken bij kinderen. Beoordeling van blauwe plekken in relatie tot een vermoeden van kindermishandeling. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. Putte, E. M. van de, & Flapper, B. (2016). Richtlijn signalering kindermishandeling in de spoedeisende medische zorg. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. Putte, E. M. van de, Lukkassen, I. M. A., Russel, I. M. B., & Teeuw, A. H. (2013). Medisch handboek kindermishandeling. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Semmekrot, B. A. (2006). Richtlijn apparent life threatening event. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. Turner, N. M., & Leroy, P. L. (2015). Advanced pediatric life support. De Nederlandse editie. Houten: Springer Media. Wolzak, A. (2007). Kindermishandeling. Signaleren en handelen. Basisinformatie voor mensen die werken met kinderen. Utrecht: NIZW. Wolzak, A., & Berge, I. ten (2005). Kindermishandeling, de aanpak van Nederland. Utrecht/Amsterdam: NIZW Jeugd/SWP.

Websites 7 www.aanpakkindermishandeling.nl. 7 www.bewareofloverboys.nl. 7 www.centrumseksueelgeweld.nl. 7 www.dekinderombudsman.nl. 7 www.huiselijkgeweld.nl. 7 www.igj.nl. 7 www.just.fgov.be. 7 www.kindermishandeling.be. 7 www.kindermishandeling.nl. 7 www.kindermishandeling.org. 7 www.kindertelefoon.nl. 7 www.knmg.nl/pdf/kindermishandeling. 7 www.leck.nu. 7 www.meldpunt.nl. 7 www.movisie.nl. 7 www.nji.nl. 7 www.no-kidding.nl. 7 www.rechtenvanhetkind.nl. 7 www.rijksoverheid.nl: Informatie over huiselijk geweld, kindermishandeling, agressie en geweld/ seksueel geweld.

7 www.thenextpage.nl. 7 http://www.venvn.nl. 7 www.vooreenveiligthuis.nl. 7 http://www.kindengezin.be/veiligheid/kindermishandeling/. 7 http://www.kindermishandeling.be/startsite/3-www.html. 7 https://teens.1712.be/intro. 7 https://www.kindengezin.be/veiligheid/voorkom-ongeval/ schudden-is-schaden/.

7 http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs150/en/. 7 http://wvg.vlaanderen.be/jongerenwelzijn/jeugdhulp/ ondersteuningscentrum-jeugdzorg/.

7 http://www.kindengezin.be/cijfers-en-rapporten/cijfers/ kindermishandeling/: cijfers rond kindermishandeling in Vlaanderen.

Aanbevolen websites voor Vlaanderen 7 http://www.kindermishandeling.be/startsite/3-www.html: Vertrouwenscentrum voor kindermishandeling.

7 http://www.kindengezin.be/veiligheid/kindermishandeling/: Kind en gezin.

7 http://www.vlaanderen.be/nl/gezin-welzijn-en-gezondheid/conflictengeweld-en-misdrijven/misbruik-geweld-en-kindermishandeling-melden: Hulplijn overheid. 7 http://www.kinderrechten.be/sites/kom/files/bestanden/tzitemzo_ kindermishandeling.pdf: Brochure voor kinderen. 7 http://www.vzwzijn.be/home: In beweging tegen geweld. 7 www.yarvlaanderen.be: Aanbod op jongeren met een complexe problematiek en jongeren met een combinatie van problemen op verschillende levensdomeinen.

183 Literatuur Paragraaf 4.2

Paragraaf 4.4 Bogaert, P. van, Clarke, S., Roelant, E., Meulemans, H., & Heyning, P. van de (2010). Impacts of unit-level nurse practice environment and burnout on nurse-reported outcomes. A multilevel modelling approach. Journal of Clinical Nursing, 19(11/12), 1664–1674. Bon, A. van, & Molendijk, H. (2009). Als het misgaat over openheid na een incident. Zwolle: Isalaklinieken. Buikema, M. (2012). Hadden ze maar geluisterd. Woubrugge: ZIN. Carayon, P. (Red.). (2007). Handbook of human factors and ergonomics in health care and patientsafety. Mahwah: Lawrence Erlbaum. Costers, M., Viseur, N., Catry, B., & Simon, A. (2012). Four multifaceted countrywide campaigns to promote hand hygiene in Belgian hospitals between 2005 and 2011. Impact on compliance to hand hygiene. Eurosurveillance, 17(18), 20161. Decoster, C., Etienne, M., Haelterman, M., Istas, L., Jacquerye, A., Laurent, M., et al. (2014). Kwaliteit en patiëntveiligheid in Belgische ziekenhuizen. Brussel: Dirk Cuypers. Delbeke, E. (2013). Patiëntveiligheid en het voorkomen van vermijdbare ziekenhuisoverlijdens (bedenkingen naar aanleiding van de zaak baby Jasper). Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, 12–13(3), 192. Federale overheidsdienst Volksgezondheid, veiligheid van de voedselketen en leefmilieu (2014). Directoraat-generaal gezondheidszorg Dienst Acute, Chronische Zorg en Ouderenzorg. Kwaliteit en patiëntveiligheid in Belgische ziekenhuizen anno 2012. Brussel: Dirk Cuypers. Gawande, A. (2010). Het checklist-manifest. Amsterdam: Nieuwezijds. Hellings, J., Vleugels, A., Schrooten, W., Haelterman, H., Peleman, H., & Borgermans, L. (2009). Patiëntveiligheid in ziekenhuizen. Basisinzichten en verkenning van veiligheidscultuur. Mechelen: Wolters Kluwer. Institute of Medicine (2001). Crossing the quality chasm. A new health system for the 21st century. Washington DC: National Academies Press. Kenney, C. (2013). Zorg op zijn best. Amsterdam: Reed Business Education. Kohn, L. T., Corrigan, J. M. & Donaldson, M. S. (Red.). (1999). To err is human. Building a safer health system. Washington, DC: Institute of Medicine, National Academies Press. Langelaan, M., Baines, R. J., Broekens, M. A., Siemerink, K. M., Steeg, L. van de, Asscheman, H., et al. (2010). Monitor zorggerelateerde schade 2008. Dossieronderzoek in Nederlandse ziekenhuizen. Utrecht/Amsterdam: NIVEL/EMGO+ Instituut. Legemaate, J., et al. (2007). Veilig incident melden. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Legemaate, J., Christiaans-Dingelhoff, I., Doppegieter, R. M. S., & Roode, R. P. de (2006). Melden van incidenten in de gezondheidszorg. Utrecht: ZonMW. Leistikow, I. (2014). Leren van calamiteiten in de zorg. Leusden: Diagnosis. Page, A. (Red.). (2004). Keeping patients safe. Transforming the work environment of nurses. Washington, DC: Institute of Medicine, National Academies Press. Reason, J. (1997). Managing the risks of organizational accidents. Hampshire: Ashgate. Ridder, K. den, Tuitert, Y., Tuijn, Y. van der & Bon, A. van (Red.). (2016). Patiëntveiligheid in de verpleegkunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Strategische Werkgroep voor Patiëntveiligheid van de Nationale Begeleidingscommissie voor Ziekenhuisperformantie, & FOD Volksgezondheid (2013). Patiëntveiligheid in actie. Het vermijdbare vermijden. Brussel: FOD. Vlayen, A., Hellings, J., Claes, N., Peleman, H., & Schrooten, W. (2012). A nationwide hospital survey on patient safety culture in Belgian hospitals. Setting priorities at the launch of a 5-year patient safety plan. BMJ Quality & Safety, 21(9), 760–767. Vlayen, A., Schrooten, W., Hellings, J., & Claes, N. (2012). Second nationwide measurement of safety culture in Belgian acute, psychiatric and long-term care hospitals (7 www.patient-safety.be). Veiligheidsprogramma, V. M. S. (2010). Veilige zorg voor zieke kinderen. Utrecht: VMSzorg. Vollenbroek, J. (2013). Minder fouten maken. Oldenzaal: Human error consultancy.

Websites 7 www.alarmstudy.be. 7 www.ahrq.gov/professionals/quality-patient-safety/patientsafetyculture/ hospital: Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ).

7 www.com-mm.be. 7 http://www.gebruikantibioticacorrect.be. 7 www.health.fgov.be. 7 www.health.belgium.be/eportal/Healthcare/Healthcarefacilities/ Patientsafety/Policy/index.htm.

7 www.health.belgium.be/richtlijnen-medische-beeldvorming. 7 www.igj.nl/: Website van de inspectie gezondheidszorg en jeugd in oprichting. De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd houdt toezicht op de Jeugdwet. 7 www.kinderformularium.nl: Onafhankelijke informatie over geneesmiddelgebruik bij kinderen. De website is eigendom van het Nederlands Kenniscentrum voor Farmacotherapie bij Kinderen. 7 www.jointcommissioninternational.org: Joint Commission International. 7 www.mfc-cmp.be. 7 www.niaz.nl: Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg (NIAZ). 7 www.nsih.be: Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV). 7 www.patient-safety.be: Belgisch federaal programma Kwaliteit en Patiëntveiligheid in de ziekenhuizen. 7 www.ubentingoedehanden.be/nl. 7 www.veiligheid.nl: Voorheen website van Consument en Veiligheid met informatie voor consumenten en professionals op het gebied van veiligheid in en om het huis. 7 www.vmszorg.nl/Content/Tools-Extras/Kinderen—Studie-pijn-bijkinderen: Website van VMSzorg met de zogenoemde kindergids (gratis te downloaden). 7 www.who.int/patientsafety: World Health Organization. 7 www.zorg-en-gezondheid.be/Beleid/Procedures/Ziekenhuizen/ Toezicht-op-algemene-ziekenhuizen.

Paragraaf 4.5 Adriaenssen, P. (2004). Tien manieren om je ouders te versieren. Succesvol onderhandelen met je ouders. Houten: Lannoo. Adriaenssens, P. (2006). Praten met je tiener. De stap van discussiëren naar onderhandelen. Houten: Lannoo. Bruna, D. (1996). Nijntje in het ziekenhuis (12e druk). Utrecht: Mercis. Ook als digitaal prentenboek te verkrijgen. Delfos, M. F. (2014). Luister je wel naar mij? Gespreksvoering met kinderen tussen vier en twaalf jaar. Amsterdam: SWP. Delfos, M. F. (2016). Ik heb ook wat te vertellen! Gespreksvoering met pubers en adolescenten. Amsterdam: SWP. HiraSing, R. A., & Leerdam, F. J. M. van (2016). Basisboek jeugdgezondheidszorg. Amsterdam: Bohn Stafleu van Loghum. Kock-van Beerendock, I., Ridder, K. den, Veld-Rentier, I. in ’t, Westmaas, A. (2017). Leerboek specialistische kinderverpleegkunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Mulder, J., & Westmaas, A. (2016). Leerboek specialistische kinderverpleegkunde. Gedragsproblemen en handicaps. Maarssen: Bohn Stafleu van Loghum. NCJ (2013). Handreiking uniforme signalering van taalachterstanden bij jonge kinderen. Utrecht: Nederlands Centrum Jeugdgezondheidszorg (7 https://www.ncj.nl/programma-s/vanwiechen-ontwikkelingsonderzoek1/signalering-taalachterstanden/ handreiking). Oskam, E. (Red.). (2013). Nederlands leerboek voor de jeugdgezondheidszorg. Assen: Van Gorcum.

Websites 7 www.groterworden.nl: Filmpjes over de ontwikkeling van kinderen. 7 www.kindengezin.be/ontwikkeling/taal-en-communicatie/: Taal en communicatie ontwikkeling bij het kind.

4

184

Hoofdstuk 4 · Veilig thuis en in het ziekenhuis: praktische en emotionele veiligheid

7 www.kindentaal.nl: Informatie over spraak-taalontwikkeling en meertalig

4

opvoeden. 7 www.leesmevoor.nl en 7 www.bibliotheek.nl: Digitale prentenboeken. 7 http://www.health.belgium.be: Sociale tolk FOD Volksgezondheid en interculturele bemiddeling. 7 www.mijnkindonline.nl: Kenniscentrum jeugd en media. 7 www.tvcn.nl: Informatie over het Tolk- en Vertaalcentrum. 7 www.lerendoorspelen.com: Per levensjaar een overzicht wat het kind in dat jaar leert en achtergrondinformatie over spelend leren. 7 www.kinderpleinen.nl: Veel mogelijkheden voor kinderen om zelf te doen, te leren, te lezen en te ontdekken. 7 https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/voorschoolse-envroegschoolse-educatie en 7 http://www.vveplatform.info/vve//: Informatie over Voor- en Vroegschoolse Educatie. 7 www.voorleesexpress.nl: Informatie over voorlezen bij peuters. 7 www.opvoedadvies.nl: Informatie over opvoeding, ontwikkeling en problemen van kinderen tussen de 0 en 18 jaar. 7 www.kindenziekenhuis.nl: De stichting Kind en Ziekenhuis zet zich in voor het welzijn van het kind voor, tijdens en na een opname in het ziekenhuis. 7 www.kennisring.nl: Begrijpelijke informatie over gezondheid, zorg, werk, geld en rechten. 7 www.king.com: Spelletjeswebsite voor kinderen. 7 www.fodok.nl: Nederlandse Federatie van Ouders van Dove Kinderen. 7 http://www.modemadvies.be/: Hulp aan mensen met een beperking en zorgorganisaties met technologische hulpmiddelen die communicatie ondersteunen. 7 http://www.yarvlaanderen.be: Aanbod op jongeren met een complexe problematiek en jongeren met een combinatie van problemen op verschillende levensdomeinen.

Paragraaf 4.6 Aaron, J., Zaglul, H., & Emery, R. E. (1999). Posttraumatic stress in children following acute physical injury. Journal of Pediatric Psychology, 24(4). American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington DC: American Psychiatric Association. Broome, M. E. (2000). Helping parents support their child in pain. Pediatric Nursing, 26(3), 315–317. Castarlenas, E., Jensen, M. P., Bayer, C. L. von, et al. (2016). Psychometric properties of the numerical rating scale to assess self-reported pain intensity in children and adolescents. A systematic review. Clinical Journal of Pain, 33(4), 376–383. Cohen, J. A. S., & Scheeringa, M. S. (2009). Post-traumatic stress disorder diagnosis in children. Challenges and promises. Dialogues in Clinical Neuroscience, 11(1). Colville, G. (2008). Rats, cats and scorpions. Children’s hallucinations in paediatric intensive care. British Journal of Hospital Medicine, 69(9), 492–493. Craig, K. D. W., et al. (1987). Cultural factors in chronic pain management. In G. D. Burrows, D. Elton & Stanley G. (Eds.), Handbook of chronic pain management (pp. 99–108). Amsterdam: Elsevier Science. Dijk, M. van, Knoester, H., Beusekom, B. S. van, et al. (2012). Screening pediatric delirium with an adapted version of the Sophia Observation withdrawal Symptoms scale (SOS). Intensive Care Medicine, 38(3), 531–532. Fahrenfort, J. J. (1993). Attachment and early hospitalization. Amsterdam: Thesis Publishers. Fitzgerald, M., Millard, C., & MacIntosh, N. (1988). Hyperalgesia in premature infants. Lancet, 1(8580), 292. Fortier, M. A. Rosario, A. M. del, Martin, S. R., et al. (2010). Perioperative anxiety in children. Paediatric Anaesthesia, 20(4), 318–322. International Association for the Study of Pain. (1979). Pain terms: A current list with definitions and notes on usage. Part II. Pain, 6, 249–252. Jaaniste, T., Hayes, B., & Baeyer, C. L. von (2007). Effects of preparatory information and distraction on children’s cold-pressor pain outcomes. A randomized controlled trial. Behaviour Research and Therapy, 45(11), 2789–2799.

Kuiper, M. de (1997). De zorg voor kinderen met pijn. Assen: Van Gorcum. LaMontagne, L. L. (1994). Greep krijgen op stress. Kinderen hebben hulp nodig bij het leren beheersen van hun angst. Kind en Ziekenhuis, 17(4), 106–107. Leentjens, A. F., & Mast, R. C. van der (2005). Delirium in elderly people. An update. Current Opinion in Psychiatry, 18(3), 325–330. Loeser, J. D., & Black, R. G. (1975). A taxonomy of pain. Pain, 1(1), 81–84. Martino, M. C. de, & Chiarugi, A. (2015). Recent advances in pediatric use of oral paracetamol in fever and pain management. Pain and Therapy, 4(2), 20. McCaffery, M. B. (1989). Pain. Clinical manual for nursing practice. St. Louis: Mosby. Melzack, R., & Wall, P. D. (1965). Pain mechanisms. A new theory. Science, 150(3699), 971–979. Merskey, H. (1986). Classification of chronic pain. Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. Prepared by the International Association for the Study of Pain, Subcommittee on Taxonomy. Pain Supplements, 3, S1–S226. Peters, J. W., Bandell Hoekstra, I. E., Huijer Abu-Saad, H., et al. (1999). Patient controlled analgesia in children and adolescents. A randomized controlled trial. Paediatric Anaesthesia, 9(3), 235–241. Power, N., Liossi, C., & Franck, L. (2007). Helping parents to help their child with procedural and everyday pain. Practical, evidence-based advice. Journal for Specialists in Pediatric Nursing, 12(3), 203–209. Scheeringa, M. S., Zeanah, C. H., Drell, M. J., et al. (1995). Two approaches to the diagnosis of posttraumatic stress disorder in infancy and early childhood. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 34(2), 191–200. Schieveld, J. N., Graeff- Meeder, E. R. de, Kalverdijk, L. J., et al. (2014). Multidisciplinaire richtlijn pediatrisch delier. Utrecht: De Tijdstroom. Schieveld, J. N., Leroy, P. L., Os, J. van, et al. (2007). Pediatric delirium in critical illness. Phenomenology, clinical correlates and treatment response in 40 cases in the pediatric intensive care unit. Intensive Care Medicine, 33(6), 1033–1040. Schreier, H., Ladakakos, C., Morabito, D., et al. (2005). Posttraumatic stress symptoms in children after mild to moderate pediatric trauma. A longitudinal examination of symptom prevalence, correlates, and parent-child symptom reporting. Journal of Trauma, 58(2), 353–363. Shugarman, L. R., Goebel, J. R., Lanto, A., et al. (2010). Nursing staff, patient, and environmental factors associated with accurate pain assessment. Journal of Pain and Symptom Management, 40(5), 723–733. Sikich, N. L., & Lerman, J. (2004). Development and psychometric evaluation of the pediatric anesthesia emergence delirium scale. Anesthesiology, 100(5), 1138–1145. Silver, G., Kearney, J., Traube, C., et al. (2014). Delirium screening anchored in child development. The cornell assessment for pediatric delirium. Palliat Support Care, 1–7. Silver, G., Traube, C., Kearney, J., et al. (2012). Detecting pediatric delirium. Development of a rapid observational assessment tool. Intensive Care Medicine, 38(6), 1025–1031. Slater, R. C., Cornelissen, L., Fabrizi, L., et al. (2010). Oral sucrose as an analgesic drug for procedural pain in newborn infants. A randomised controlled trial. The Lancet, 376(9748). Smith, H. A., Boyd, J., Fuchs, D. C., et al. (2011). Diagnosing delirium in critically ill children. Validity and reliability of the Pediatric Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit. Critical Care Medicine, 39(1), 150–157. Tomlinson, D., Baeyer, C. L. von, Stinson, J. N., et al. (2010). A systematic review of faces scales for the self-report of pain intensity in children. Pediatrics, 126(5), e1168–e1198. V&VN Kinderverpleegkunde (2012). Verpleegkundig protocol angst op kinderleeftijd. Het voorkomen, verminderen en opheffen van angst. Utrecht: V&VN Kinderverpleegkunde. V&VN Kinderverpleegkunde (2012). Verpleegkundig protocol pijn bij kinderen. Het voorkomen, verminderen en opheffen van pijn. Utrecht: V&VN Kinderverpleegkunde.

185 Literatuur Paragraaf 4.2

Verhulst, F. C. (1996). Angststoornissen. In J. A. R. Sanders-Woutstra, F. C. Verhulst & H. F. J. de Witte (Red.), Kinder- en jeugdpsychiatrie (pag. 261–282). Assen: Van Gorcum. Verhulst, F. C., & Sanders-Woutstra, J. A. R. (1998). Kinderpsychiatrie voor de praktijk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Veiligheidsprogramma, V. M. S. (2010). Veilige zorg voor zieke kinderen. Utrecht: VMSzorg. Wielenga, J., & Hankes-Drielsma, I. (1995). Observatie van pijn bij de pasgeborene. Tijdschrift voor Verpleegkunde, 5, 151–153. Young, A. C. de, Kenardy, J. A., & Cobham, V. E. (2011). Trauma in early childhood. A neglected population. Clinical Child and Family Psychology, 14(3), 231–250.

Voor Vlaanderen

V&VN Kinderverpleegkunde (2012). Verpleegkundig protocol angst op kinderleeftijd. Het voorkomen, verminderen en opheffen van angst. Utrecht: V&VN Kinderverpleegkunde. Verhulst, F. C. (1996). Angststoornissen. In J. A. R. Sanders-Woutstra, F. C. Verhulst & H. F. J. de Witte (Red.), Kinder- en Jeugdpsychiatrie (pag. 261–82). Assen: Van Gorcum. Verhulst, F. C., & Sanders-Woutstra, J. A. R. (1998). Kinderpsychiatrie voor de praktijk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Veiligheidsprogramma, V. M. S. (2010). Veilige zorg voor zieke kinderen. Utrecht: VMSzorg. Young, A. C. de, Kenardy, J. A., & Cobham, V. E. (2011). Trauma in early childhood. A neglected population. Clinical Child and Family Psychology Review, 14(3), 231–250.

Desmet, A. (2011). Het gezicht van pijn, Hoe cultuur de pijnbeleving bij kinderen bepaalt. Houten: Lannoo Campus. Driesen, L. (2009). Mama, mijn buik doet pijn. Apeldoorn: Garant.

Website 7 www.angstcentrum.be: Instantie voor de behandeling van angsten en

Websites 7 www.couveuseouders.nl: Vereniging Ouders van Couveusekinderen. 7 www.kindenziekenhuis.nl: De stichting Kind en Ziekenhuis zet zich in

Paragraaf 4.8

voor het welzijn van het kind voor, tijdens en na een opname in het ziekenhuis. 7 www.kinderformularium.nl: Onafhankelijke informatie over geneesmiddelgebruik bij kinderen. De website is eigendom van het Nederlands Kenniscentrum voor Farmacotherapie bij Kinderen. 7 www.kinderverpleegkunde.venvn.nl: Informatie over het protocol ‘Pijn bij kinderen’. 7 www.kind-pijn.org: Website van Kind en Pijn. 7 www.nidcap.org: Engelstalige informatie over ontwikkelingsgerichte zorg aan pasgeborenen en hun familie.

Aanbevolen websites 7 https://www.youtube.com/watch?v=1b9wEAlE3Q0: Informatie over de werking van pijn.

7 https://www.youtube.com/watch?v=ZfWO2wciIUY: Gate Theory of Pain. 7 http://www.pijn.com/: Toelichting bij verschillende soorten pijn. 7 http://pijn.venvn.nl/Portals/39/Richtlijnen/VVNP%20NVK%20Richtlijn%20 Pijn%20bij%20Kinderen.pdf: Richtlijn pijn bij kinderen.

7 http://www.verpleegkunde.net/gordon.html: Gordon-systematiek. 7 https://www.vmszorg.nl/wp-content/uploads/2017/11/web_2011.0114_ praktijkgids_kinderen.pdf.

7 https://www.nice.org.uk/guidance/NG61: Palliatieve zorg bij kinderen en jongeren met een ongeneselijke ziekte: planning en management.

7 http://tlichtpuntje.be/home/: Informatie over chronische pijn bij

kinderen. Extra informatie voor Vlaamse studenten over pijn naar 7 mijn.bsl.nl/.

Paragraaf 4.7 Aaron, J., Zaglul, H., & Emery, R.E. (1999). Posttraumatic stress in children following acute physical injury. Journal of Pediatric Psychology, 24(4). American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington DC: American Psychiatric Association. Fortier, M. A., Rosario, A. M. del, Martin, S. R., et al. (2010). Perioperative anxiety in children. Paediatric Anaesthesia, 20(4), 318–322. LaMontagne, L. L. (1994). Greep krijgen op stress. Kinderen hebben hulp nodig bij het leren beheersen van hun angst. Kind en Ziekenhuis, 17(4), 106–107. Scheeringa, M. S., Drell, M. J., et al. (1995). Two approaches to the diagnosis of posttraumatic stress disorder in infancy and early childhood. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 34(2), 191–200. Schreier, H., Ladakakos, C., Morabito, D., et al. (2005). Posttraumatic stress symptoms in children after mild to moderate pediatric trauma: A longitudinal examination of symptom prevalence, correlates, and parent-child symptom reporting. Journal of Trauma, 58(2), 353–363.

fobieën.

Aaron, J., Zaglul, H., & Emery, R. E. (1999). Posttraumatic stress in children following acute physical injury. Journal of Pediatric Psychology, 24(4). American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington DC: American Psychiatric Association. Colville, G. (2008). Rats, cats and scorpions. Children’s hallucinations in paediatric intensive care. British Journal of Hospital Medicine, 69(9), 492–493. Dijk, M. van, Knoester, H., Beusekom, B. S. van, et al. (2012). Screening pediatric delirium with an adapted version of the Sophia Observation withdrawal Symptoms scale (SOS). Intensive Care Medicine, 38(3), 531–532. Fortier, M. A., Rosario, A. M. del, Martin, S. R., et al. (2010). Perioperative anxiety in children. Paediatric Anaesthesia, 20(4), 318–322. Leentjens, A. F., & Mast, R. C. van der (2005). Delirium in elderly people. An update. Current Opinion in Psychiatry, 18(3), 325–330. Schieveld, J. N., Graeff- Meeder, E. R. de, Kalverdijk, L. J., et al. (2014). Multidisciplinaire richtlijn pediatrisch delier. Utrecht: De Tijdstroom. Schieveld, J. N., Leroy, P. L., Os, J. van, et al. (2007). Pediatric delirium in critical illness. Phenomenology, clinical correlates and treatment response in 40 cases in the pediatric intensive care unit. Intensive Care Medicine, 33(6), 1033–1040. Schreier, H., Ladakakos, C., Morabito, D., et al. (2005). Posttraumatic stress symptoms in children after mild to moderate pediatric trauma. A longitudinal examination of symptom prevalence, correlates, and parent-child symptom reporting. Journal of Trauma, 58(2), 353–363. Sikich, N. L., & Lerman, J. (2004). Development and psychometric evaluation of the pediatric anesthesia emergence delirium scale. Anesthesiology, 100(5), 1138–1145. Silver, G., Kearney, J., Traube, C., et al. (2014). Delirium screening anchored in child development. The Cornell Assessment for Pediatric Delirium. Palliat Support Care, 1–7. Silver, G., Traube, C., Kearney, J., et al. (2012). Detecting pediatric delirium. Development of a rapid observational assessment tool. Intensive Care Medicine, 38(6), 1025–1031. Smith, H. A., Boyd, J., Fuchs, D. C., et al. (2011). Diagnosing delirium in critically ill children. Validity and reliability of the pediatric confusion assessment method for the intensive care unit. Critical Care Medicine, 39(1), 150–157. Verhulst, F. C., & Sanders-Woutstra, J. A. R. (1998). Kinderpsychiatrie voor de praktijk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Veiligheidsprogramma, V. M. S. (2010). Veilige zorg voor zieke kinderen. Utrecht: VMSzorg.

Website 7 https://prezi.com/4hplwounfnku/het-delier-bij-kinderen-op-de-kinder-ic/.

4

186

Hoofdstuk 4 · Veilig thuis en in het ziekenhuis: praktische en emotionele veiligheid

Paragraaf 4.9

4

Aaron, J., Zaglul, H., & Emery, R. E. (1999). Posttraumatic stress in children following acute physical injury. Journal of Pediatric Psychology, 24(4). American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington DC: American Psychiatric Association. Cohen, J. A. S., & Scheeringa, M. S. (2009). Post-traumatic stress disorder diagnosis in children. Challenges and promises. Dialogues in Clinical Neuroscience, 11(1). Colville, G. (2008). Rats, cats and scorpions: children’s hallucinations in paediatric intensive care. British Journal of Hospital Medicine, 69(9), 492–493. Fahrenfort, J. J. (1993). Attachment and early hospitalization. Amsterdam: Thesis Publishers. International Association for the Study of Pain (2007). International Association for the Study of Pain, 45(11), 2789–2799. LaMontagne, L. L. (1994). Greep krijgen op stress. Kinderen hebben hulp nodig bij het leren beheersen van hun angst. Kind en Ziekenhuis, 17(4),106–107. Scheeringa, M. S., Zeanah, C. H., Drell, M. J., et al. (1995). Two approaches to the diagnosis of posttraumatic stress disorder in infancy and early childhood. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 34(2), 191–200. Schieveld, J. N., Graeff- Meeder, E. R. de, Kalverdijk, L. J., et al. (2014). Multidisciplinaire richtlijn pediatrisch delier. Utrecht: De Tijdstroom. Schieveld, J. N., Leroy, P. L., Os, J. van, et al. (2007). Pediatric delirium in critical illness. Phenomenology, clinical correlates and treatment response in 40 cases in the pediatric intensive care unit. Intensive Care Medicine, 33(6), 1033–1040. Schreier, H., Ladakakos, C., Morabito, D., et al. (2005). Posttraumatic stress symptoms in children after mild to moderate pediatric trauma. A longitudinal examination of symptom prevalence, correlates, and parent-child symptom reporting. Journal of Trauma, 58(2), 353–363. Silver, G., Traube, C., Kearney, J., et al. (2012). Detecting pediatric delirium. Development of a rapid observational assessment tool. Intensive Care Medicine, 38(6), 1025–1031. Smith, H. A., Boyd, J., Fuchs, D. C., et al. (2011). Diagnosing delirium in critically ill children. Validity and reliability of the Pediatric Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit. Crit Care Medicine, 39(1), 150–157. Verhulst, F. C., & Sanders-Woutstra, J. A. R. (1998). Kinderpsychiatrie voor de praktijk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Veiligheidsprogramma, V. M. S. (2010). Veilige zorg voor zieke kinderen. Utrecht: VMSzorg. Young, A. C. de, Kenardy, J. A., & Cobham, V. E. (2011). Trauma in early childhood. A neglected population. Clinical Child and Family Psychology Review, 14(3), 231–250.

Websites 7 www.psychischegezondheid.nl/. 7 www.hersenstichting.nl/. 7 www.mentaalbeter.nl/. 7 www.gedragsproblemen-kinderen.info. 7 www.jeugdpsychiatrie.nl. Paragraaf 4.10 7 www.computermeester.be/: Kinderen tot 12 jaar op een leuke en eenvoudige manier laten kennismaken met wiskunde, taal; opvoeding tips en praktische adviezen, onderbouwd met feiten over de hersenen. 7 www.kaleidoscoop.org: Educatieve methode voor groepen peuters en kleuters gericht op taalontwikkeling. 7 www.leesmevoor.nl: Digitale prentenboeken.

7 www.leukespellen.be: Spelletjes. 7 www.mijnkindonline.nl: Kenniscentrum Jeugd en Media. 7 https://www.zwijsen.nl/lesmethoden/puk-ko: Informatie over VVEprogramma Puk en Ko.

7 www.spele.be: Spelletjes, games en spellen (er is ook een Nederlandse versie).

Paragraaf 4.11 Ackerman, I. (2013). Het kind in het ziekenhuis; psychologischwetenschappelijke benadering. Antwerpen: Garant. Bruna, D. (1996). Nijntje in het ziekenhuis (12e druk). Utrecht: Mercis Publishing. Delfos, M. F. (2016). Ik heb ook wat te vertellen! Gespreksvoering met pubers en adolescenten. Amsterdam: SWP. Delfos, M. F. (2017). Luister je wel naar mij? Gespreksvoering met kinderen tussen vier en twaalf jaar. Amsterdam: SWP.

Websites 7 www.computermeester.be/: Kinderen tot 12 jaar op een leuke en eenvoudige manier laten kennismaken met wiskunde, taal; opvoeding tips en praktische adviezen, onderbouwd met feiten over de hersenen. 7 www.kaleidoscoop.org: Educatieve methode voor groepen peuters en kleuters gericht op taalontwikkeling. 7 www.leesmevoor.nl: Digitale prentenboeken. 7 www.leukespellen.be: Spelletjes. 7 www.mijnkindonline.nl: Kenniscentrum Jeugd en Media. 7 https://www.zwijsen.nl/lesmethoden/puk-ko: Informatie over VVEprogramma Puk en Ko. 7 www.spele.be: Spelletjes, games en spellen (er is ook een Nederlandse versie). 7 www.tvcn.nl: Informatie over het Tolk- en Vertaalcentrum. 7 www.lerendoorspelen.com: Per levensjaar van het kind een overzicht wat het in dat jaar leert en achtergrondinformatie over spelend leren. 7 www.kinderpleinen.nl: Veel mogelijkheden voor kinderen om zelf te doen, te leren, te lezen en te ontdekken. 7 www.kindenziekenhuis.nl: De stichting Kind en Ziekenhuis zet zich in voor het welzijn van het kind voor, tijdens en na een opname in het ziekenhuis. 7 www.kennisring.nl: Begrijpelijke informatie over gezondheid, zorg, werk, geld en rechten. 7 www.king.com: Spelletjeswebsite voor kinderen.

Aanbevolen websites 7 https://www.youtube.com/watch?v=DL2627o15FA: Sneeuwwitje voorgelezen (Vlaamse Versie/Disney).

7 https://www.youtube.com/watch?v=FN-T1kaNHNU: Jungle Boek voorgelezen (Vlaamse Versie/Disney).

7 http://www.participate-autisme.be/go/nl/ondersteuning-zoeken/ de-praktische-gids/vraag.cfm?id=342: Opname van kind met autisme in ziekenhuis. 7 https://www.youtube.com/watch?v=Kxn-CLwgnns: Hanne moet een dagje naar het ziekenhuis. 7 http://www.how-psychology-tests-brain-injury.com/beste-opvoeding-tipstot-12-jaar.html: Opvoedingstips, ondersteund met onderzoek. 7 https://www.cm.be/skoebidoe/site/opvoeding/kind-en-ziekenhuis.jsp: Voorbereiding op ziekenhuisopname. 7 http://www.devoorzorg.be/limburg/gezond-actief/opvoeding/kleuter/ Veiligheid-verzorging/Pages/Je-kind-in-het-ziekenhuis.aspx. 7 http://www.bondmoyson.be/wvl/gezond-actief/opvoeding/kleuter/ Veiligheid-verzorging/Pages/Je-kind-in-het-ziekenhuis.aspx.

187

Acute zorg I. van Haren, A. Nusmeier, N. van der Lely en V. van Tilborg

5.1 Inleiding – 189 5.2 Een gestructureerde benadering van het vitaal bedreigde kind – 189 5.2.1 De thuissituatie – 189 5.2.2 De ziekenhuissituatie – 190 5.2.3 A-B-C-D-E-systematiek – 190 5.2.4 Tot slot – 193

5.3 Reanimatie – 193 5.3.1 Inleiding – 193 5.3.2 Oorzaken adem- en hartstilstand – 194 5.3.3 Reanimatie bij adem- en hartstilstand – 195 5.3.4 Overige aspecten – 201 5.3.5 Evaluatie – 204

5.4 Alcoholintoxicatie bij jongeren: de polikliniek Jeugd en Alcohol – 204 5.4.1 Inleiding – 204 5.4.2 Opname en vervolg – 204 5.4.3 Nazorgtraject – 206 5.4.4 Samenvattend – 207

5.5 Vroege herkenning en behandeling van vitaal bedreigde kind – 207 5.5.1 Inleiding – 208 5.5.2 Het Spoed Interventie Systeem (SIS) – 208 5.5.3 Pediatric Risk Evaluation & Stratification System (PRESS) – 210

Aanbevolen literatuur – 212

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2018 R. Ulijn-ter Wal en K. Masolijn (Red.), Leerboek kinderverpleegkunde, https://doi.org/10.1007/978-90-368-1913-8_5

5

188

5

Hoofdstuk 5 · Acute zorg

189 5.2 · Een gestructureerde benadering van het vitaal bedreigde kind

5.1

Inleiding

Dit hoofdstuk behandelt de acute zorg voor kinderen. Hierin wordt een gestructureerde werkwijze bij bedreiging van de vitale functies volgens de A-B-C-D-E-benadering beschreven. Deze werkwijze biedt niet alleen structuur aan behandeling, maar ook aan overdracht en samenwerking in de gehele keten van zorg voor het acuut zieke kind. Hierbij worden de nieuwste richtlijnen gevolgd. De elementaire reanimatievaardigheden bij kinderen (Pediatric Basic Life Support, PBLS) worden beschreven, waarbij rekening wordt gehouden met de verschillen tussen reanimatie bij zuigelingen en kinderen ouder dan 1 jaar. Verder komen onderwerpen aan de orde zoals alcoholintoxicatie, de gevolgen daarvan en de aanpak in het poliklinisch vervolgtraject. Tot slot is er aandacht voor het Spoed Interventie Systeem (SIS). Dit systeem biedt de mogelijkheid om tijdig de juiste zorg op de juiste plaats door de juiste mensen uit te laten voeren. Dit wordt aangevuld met de methodiek PEWS (Pediatric Early Warning Scores). 5.2

 en gestructureerde benadering van het E vitaal bedreigde kind

I. van Haren Casus     |         |

Alwin Je bent in de thuiszorg werkzaam en gaat aan het begin van de avond naar een nieuw gezin. De zorg betreft Alwin, een jongetje van 18 maanden met slikproblemen dat voeding krijgt via een maagsonde. Zijn ouders hebben hierbij ondersteuning nodig. Bij binnenkomst zie je de jongen bij moeder op schoot zitten. Beiden kijken je met angstige ogen aan. In één oogopslag beoordeel je de vitale functies van Alwin: hij is bij bewustzijn, maar zijn ademhaling gaat snel en zijn thorax trekt diep in. Wat is er aan de hand en wat doe je?

Een dergelijke situatie, waarbij een van de vitale functies van het kind worden bedreigd, vraagt adequaat en snel handelen van de betrokken verpleegkundige. Een gestructureerde werkwijze bij bedreiging van de vitale functies is de A-B-C-D-Ebenadering (airway-breathing-circulation-disability-exposure), die door iedere zorgprofessional thuis of in het ziekenhuis wordt gebruikt. Deze werkwijze biedt daarmee niet alleen structuur aan behandeling, maar ook aan overdracht en samenwerking in de gehele keten van zorg voor het acuut zieke kind. Deze paragraaf gaat, na een korte toelichting over de diverse zorgsettings, in op deze A-B-C-D-E-benadering. 5.2.1

De thuissituatie

De vitale functies bewustzijn, ademhaling en/of circulatie kunnen zowel in de thuissituatie als in het ziekenhuis acuut verstoord raken. In de thuissituatie is het essentieel direct 112 te

bellen zodat hulp en middelen ter plaatse komen. Het opgeroepen ambulanceteam (ambulancechauffeur en verpleegkundige) is uitgebreid getraind voor opvang in de preklinische situatie, maar ziet gemiddeld maar eenmaal per jaar een vitaal bedreigd kind. Daarom heeft de ambulance in Nederland vaste protocollen als houvast voor een gestructureerde benadering van zieke kinderen: 5 reanimatie kind: hulp bieden bij een bewusteloos en niet normaal ademend kind; 5 ventrikelfibrilleren en polsloze ventrikeltachycardie: een hartritmestoornis zonder tekens van leven met indicatie tot defibrilleren; 5 polsloze elektrische activiteit en asystolie: een hartritmestoornis zonder tekens van leven zonder indicatie tot defibrilleren; 5 koortsconvulsie: stuipen bij koorts; 5 bradycardie kind: te trage hartfrequentie voor de leeftijd; 5 tachycardie kind: te snelle hartfrequentie voor de leeftijd; 5 ALTE, apparent life-threatening event: acuut moment van bewustzijnsverlies zonder duidelijke oorzaak; 5 epiglottitis: ontsteking van het strotklepje; 5 laryngitis subglottica: pseudokroep; 5 natte pasgeborene: voor situaties direct na de bevalling; 5 kindermishandeling/huiselijk geweld. Naast deze direct beschikbare protocollen hebben de meeste ambulancediensten een zogenoemde ‘kinderkoffer’ met aangepaste materialen voor de acute opvang van kinderen. Denk hierbij aan een navelklem, zuurstofbril, non-rebreathingmasker, beademingsballonnen, (mayo)tubes, maagsondes, laryngoscoopbladen, uitzuigkatheters en infuus- en botnaalden. Gezien de beperkte ruimte in een ambulance en de materialen die meegenomen kunnen worden is het team getraind in het inzetten van hulpmiddelen voor kinderen die eigenlijk voor volwassenen bedoeld zijn. Zo zijn het vacuümmatras en de beenspalk voor volwassenen uitermate geschikt voor het immobiliseren van jonge kinderen, bijvoorbeeld bij een trauma. Acute hulpverlening door het ambulanceteam wordt bemoeilijkt door de locatie (op straat of thuis) en door het beperkt aantal aanwezige materialen en hulpmiddelen. Daarnaast is vanwege de noodzaak tot acuut handelen gebrek aan tijd om kind en ouders voor te bereiden. Ter ondersteuning van de opvang van zieke kinderen kan snel het mobiel medisch team (MMT) ingezet worden als aanvulling op het ambulanceteam. Per helikopter of auto worden dan een (trauma)arts en een extra verpleegkundige ter plaatse gebracht. Na stabilisatie van het kind wordt het per ambulance vervoerd naar het ziekenhuis. Dit vervoer vindt in overleg met de ouders plaats en het ambulanceteam streeft ernaar altijd een van de ouders te laten meerijden in de ambulance. Vraag naar welk ziekenhuis de ambulance gaat en adviseer de andere ouder wat kleding en toiletartikelen te pakken en rustig samen met iemand anders naar het betreffende ziekenhuis te rijden. Om veiligheidsredenen wordt geadviseerd niet achter de ambulance aan te rijden.

5

5

190

Hoofdstuk 5 · Acute zorg

5.2.2

De ziekenhuissituatie

Ook in het ziekenhuis zijn verpleegkundigen klinisch en poliklinisch betrokken bij de opvang van vitaal bedreigde kinderen. Naast acute opvang of overname van het ambulanceteam kan een opgenomen kind, zoals Alwin uit de voorbeeldcasus, ook onverwacht in de problemen komen. Richtlijnen en proto­ collen zijn dan fundamenteel om snel en adequaat te kunnen handelen. Elk ziekenhuis heeft eigen afspraken over inzet van het (kinder)reanimatieteam en/of medisch team bij calami­ teiten. Daarom is het essentieel dat iedere verpleegkundige op de hoogte is van de interne afspraken bij acute situaties en er ook naar kan handelen. Alle verpleegkundigen krijgen daarom jaarlijks via het eigen ziekenhuis of de kinderthuiszorgorganisatie (kinder)reanimatietraining, waardoor zij op de hoogte zijn van het meest recente reanimatieprotocol, interne alarmeringsprocedures, communicatieafspraken en de locatie van benodigde materialen voor acute opvang, waaronder zuurstof, medicatie en defibrillator.

Overplaatsing vanuit een perifeer ziekenhuis naar een PICU (pediatrische intensive care afdeling) Na een eerste stabilisatie van het kind in een algemeen ziekenhuis kan bij een zorgwekkende conditie van het kind overplaatsing naar een pediatrische intensive care unit (PICU) geïndiceerd zijn. Een PICU heeft geavanceerde mogelijkheden om de ademhaling en/of circulatie van het kind te ondersteunen. Nederland kent acht PICU’s, die zich allemaal bevinden in de academische ziekenhuizen. Dat betekent dat een ernstig ziek kind met een ambulance getransporteerd moet worden naar een academisch ziekenhuis. Een dergelijk transport vraagt voor de veiligheid van het kind gedegen voorbereiding door artsen en verpleegkundigen. Het is mogelijk dat de verwijzend kinderarts uit het algemeen ziekenhuis het kind naar de PICU begeleidt of dat een team van de PICU het kind komt halen. De wijze van transport en de bijbehorende voorbereiding van het kind en de ouders worden van tevoren besproken met alle betrokken professionals. Het ministerie van VWS eist dat het transport van een ernstig ziek kind naadloos verloopt (7 https://www.rijksoverheid.nl/, link: 7 http://overlegorganen.gezondheid.belgie.be). Elke kinderafdeling en/of spoedeisende hulp moet beschikken over materiaal, kennis en vaardigheden die nodig zijn voor het herkennen van bedreigde vitale functies, stabiliseren, zo nodig reanimeren en adequaat overdragen van kinderen aan professionals van de PICU.

Opvang ouders Gedurende het volledige zorg- en behandelproces zijn ouders een essentiële gesprekspartner van het behandelteam. Zij worden ter plaatse kort en bondig geïnformeerd over de te maken keuzes. Ouders mogen altijd bij hun kind blijven bij elke interventie. Het verdient de voorkeur ter ondersteuning van ouders een contactpersoon te kiezen. Dit is vaak een verpleegkundige.

Deze verpleegkundige kan ouders bijstaan, een stoel of iets te drinken geven en hun vragen tijdens de interventies bij hun kind beantwoorden. Als de situatie het toelaat, is het wenselijk dat ouders de hand van hun kind vasthouden en tegen het kind praten. Na afloop en in een meer stabiele situatie zal de hoofdbehandelaar alles uitgebreid toelichten. De aanwezigheid van ouders bij reanimatie Veel artsen en verpleegkundigen vinden het moeilijk ouders aanwezig te laten zijn bij een reanimatie. Juist in zo’n acute situatie gaat alle aandacht naar het kind. Alle kinderen hebben echter het recht om hun ouders altijd en zonder enige restrictie bij zich te hebben. Dit is een integraal onderdeel van de zorg voor kinderen in ziekenhuizen. Het recht van kinderen om hun ouders altijd bij zich te hebben, omvat alle situaties waarin zij hun ouders nodig hebben of nodig zouden kunnen hebben, dus ook tijdens reanimatie. Een reanimatie is een enorm ingrijpende gebeurtenis voor ouders, dus zij zullen daarbij en daarna begeleid moeten worden (artikel 2 van het Handvest Kind & Ziekenhuis, gebaseerd op de artikelen 3, 9 en 18 van het Verdrag inzake de Rechten van het Kind).

5.2.3

A-B-C-D-E-systematiek

Een kind is geen volwassene in het klein! Neem bijvoorbeeld de anatomie: jonge kinderen hebben een relatief groot hoofd, een korte nek, slappe kraakbeenhoudende luchtwegen en een grote tong. Alleen al door de houding van het hoofd knikt de luchtweg bij bewustzijnsverlies gemakkelijk af en stagneert de ademhaling. Ook de fysiologie is anders bij kinderen dan bij volwassenen. Kinderen kunnen bijvoorbeeld hun luchtwegen minder goed openhouden en zijn vanwege hun onrijpe afweersysteem meer vatbaar voor infecties. In het rapport Ernstig zieke kinderen hebben recht op gezonde zorg worden meer voorbeelden genoemd van dergelijke verschillen (7 http:// medischkindzorgsysteem.nl). De anatomie en fysiologie van een kind zijn niet alleen anders, maar veranderen ook continu door groei en ontwikkeling. Het lichaam is ingesteld op aanpassing en heeft veel compensatiemechanismen om de vitale functies in stand te houden. In tegenstelling tot volwassenen hebben kinderen eerder een probleem met de luchtweg of de ademhaling dan met het hart of de circulatie. Een kind met een hartinfarct komt zelden voor, terwijl een hartinfarct in de volwassenenzorg een zeer frequente aandoening is. Dit komt door de verschillen in anatomie en fysiologie. Met de A-B-C-D-E-systematiek is het uitgangspunt dat elk aspect (airway-breathing-circulationdisability-exposure) gestabiliseerd is voor naar het volgende aspect wordt gekeken. Het heeft geen meerwaarde te beademen als de ademweg niet open is. Hierna wordt de systematiek stapsgewijs doorgenomen. Het gaat in dit hoofdstuk om de algemene benadering van kinderen bij bewustzijn. Over de benadering van het kind buiten bewustzijn wordt ingegaan in

191 5.2 · Een gestructureerde benadering van het vitaal bedreigde kind

7 par. 5.3. Pasgeborenen en kinderen na een trauma vragen een

specifieke benadering die buiten de doelstelling van dit boek valt.

A: airway (bedreigde ademweg) De ademweg van een kind sluit eenvoudig af, onder andere vanwege een relatief grote tong, een zachte mondbodem, een kleine diameter van de ademweg en een korte en slappe luchtpijp. Obstructie van de ademweg kan veroorzaakt worden door slapte bij uitputting of ziekte, zwelling of secreet door bovenste luchtweginfecties of door een vreemd lichaam (7 https://www. youtube.com, 7 https://www.youtube.com). Een kind dat huilt of praat heeft een open ademweg! Een belangrijk uitgangspunt bij de benadering van een kind met een bedreigde ademweg is dat het nooit mag worden platgelegd als het zittend op schoot (bij ouders) de ademweg openhoudt. Daarmee wordt voorkomen dat er een achteruitgang van de klinische toestand ontstaat. Epiglottitis (infectie van het strotklepje) is hiervan een berucht voorbeeld: bij het neerleggen van het kind kan een acute afsluiting van de ademweg ontstaan. In een YouTube-filmpje (7 https://www.youtube.com) worden enkele kinderen met een bedreigde ademweg, waaronder epi­ g­lottitis, getoond. Bij een bedreigde ademweg kan een inspiratoire stridor hoorbaar zijn (gierende inademing) (7 https://www.youtube. com). Bij slapte zorgen de houding en de tong voor het verder verkleinen van de doorgang. Door ademopeningsmanoeuvres zoals de ‘kaaklift’ of de jawtrust wordt de kaak naar voren geplaatst en daarmee de tong meegenomen uit de keelholte. Daarnaast is de optimale houding van het hoofd voor kinderen jonger dan 1 jaar neutraal en voor kinderen ouder dan 1 jaar iets met de neus in de wind (sniffing-positie). Is er veel bloed of secreet zichtbaar, overweeg dan uitzuigen onder zicht. Voor uitgebreide illustraties zie 7 par. 5.3. Het verhaal van ouders is essentieel bij het herkennen van het probleem. Is de obstructie acuut ontstaan tijdens eten of spelen, dan zal eerder sprake zijn van een vreemd lichaam. In een dergelijke situatie is acuut ingrijpen door vijf slagen op de rug en vijf abdominale stoten noodzakelijk (zie 7 par. 5.3.4). Let erop dat abdominale stoten niet zijn toegestaan bij kinderen jonger dan 1 jaar om schade aan de buikorganen te voorkomen. Bij kinderen jonger dan 1 jaar worden in plaats daarvan borstcompressies gegeven (zie voor verdere details 7 par. 5.3). Vertellen de ouders dat sprake is van verkoudheid, koorts of algehele malaise dan lijkt het probleem eerder door ziekte te zijn ontstaan. Casus     |         |

A: airway (bedreigde ademweg) – terugkomend op de casus van Alwin De ouders vertellen dat Alwin al een paar dagen snotterig is, maar dat hij vanavond wel erg benauwd is. Bij observatie zie je heldere snottebellen. Het jongetje houdt zijn mond open en praat of huilt niet.

. Figuur 5.1  Gezichtmaskers voor masker- en ballonbeademing: reservoir- en non-breathingmasker met self inflating ballon met reservoir

B: breathing (bedreigde ademhaling) De breathing ofwel ademhaling van een kind is sneller door een hogere zuurstofbehoefte. De wand van de thorax is flexibel, waardoor de organen minder beschermd worden. De nauwe bovenste en onderste luchtwegen kunnen sneller obstrueren dan bij volwassenen. Als de ademweg open is, wordt de ademhaling beoordeeld. Kijk hiervoor naar ademarbeid, effectiviteit van de ademhaling en systemische effecten: 5 ademarbeid: 5 Hoor je bijgeluiden bij inademing of uitademing (7 https://www.youtube.com)? 5 Zie je intrekkingen in de hals, bij het sternum, tussen de ribben, onder de ribben (7 https://www.youtube.com)? 5 Zie je neusvleugelen (7 https://www.youtube.com)? 5 Wat is de ademfrequentie? Is dit normaal, te snel of te langzaam (7 https://www.youtube.com)? 5 effectiviteit van de ademhaling: 5 Zie je de thorax symmetrisch bewegen bij de ademhaling? 5 Wat is de saturatie? 5 systemische effecten van een bedreigde ademhaling: 5 Wat is de hartfrequentie? Is dit normaal, te snel of te langzaam? 5 Wat is de huidskleur? 5 Hoe is het bewustzijn? Is de ademhaling effectief maar bedreigd, geef het kind dan 100 % zuurstof via een non-rebreathing-masker. Is de ademhaling niet effectief, geef dan ondersteuning met maskerballonbeademing met 100 % zuurstof (zie .fig. 5.1).

5

192

Hoofdstuk 5 · Acute zorg

Casus     |         |

5

B: breathing (ademhaling) – terugkomend op de casus van Alwin Je ziet een bleek jongetje met een ademhalingsfrequentie van ongeveer 50 per minuut. Dit is voor de leeftijd van 15 maanden versneld (normaal: 25–30/min.). Kijkend naar ademarbeid hoor je bij elke inademing een ‘gierend’ geluid. Bij de uitademing hoor je een droge blafhoest. Bij inademing zie je de huid in de hals ‘intrekken’ en ook het sternum trekt bij inademing ongeveer 2 centimeter naar binnen. Je belt 112 in verband met bedreiging van de vitale functie ademhaling, vraagt om een ambulance en beantwoordt de vragen van de meldkamer. Deze geeft aan voldoende informatie te hebben en meldt dat de ambulance onderweg is. Je kijkt naar de effectiviteit van de ademhaling en ziet de thorax symmetrisch bewegen. Met een saturatiemeter aan de vinger meet je een saturatie van 82 % (normaal > 97 %) en een hartfrequentie van 168/min. Je wacht op de ambulance omdat bij deze bedreigde ademhaling met lage saturatie zuurstoftoediening (via non-rebreathing-masker) geïndiceerd is.

C: circulation (circulatie herstellen) De circulatie bestaat uit het hart, de bloedvaten en het bloed. Het hart is nog klein en minder krachtig, waardoor jonge kinderen wel de hartfrequentie kunnen verhogen, maar minder goed de pompkracht. Het bloedvolume is 80 milliliter per kilogram lichaamsgewicht. De weerstand van de bloedvaten is laag. Beoordeling van de circulatie van een kind betekent beoordeling van hartfrequentie, polsvolume, capillaire refill en bloeddruk. Normaalwaarden van hartfrequentie en bloeddruk zijn afhankelijk van de leeftijd.

Hartfrequentie De hartfrequentie wordt in acute situaties bij voorkeur gemeten met een stethoscoop of via de monitor. Het is mogelijk de hartslag te tellen door het voelen van pulsaties. Bij kinderen jonger dan 1 jaar wordt dit uitgevoerd aan de arteria brachialis ofwel bovenarmslagader; bij kinderen ouder dan 1 jaar aan de arteria carotis ofwel halsslagader. Voor alle leeftijden kunnen pulsaties ook aan de arteria femoralis in de lies gevoeld worden. Pulsaties voelen Bij het voelen van de arteria femoralis in de liesslagader worden de volgende overwegingen meegenomen. Bij kinderen jonger dan 1 jaar is het lastiger pulsaties te voelen door zorgprofessionals die deze handeling minder vaak uitvoeren. Bij oudere kinderen kan het als onprettig en gênant worden ervaren dat een vreemde in de liesstreek voelt. Bij kinderen die nog verluierd worden, is daarvan meestal geen sprake.

Bij kinderen jonger dan 1 jaar is een hartfrequentie lager dan 60 slagen per minuut bij een bewusteloos en niet ademend kind reden te starten met reanimatie. De hartfrequentie kan ook hoger zijn dan 200 slagen per minuut als er sprake is van

een ritmestoornis of bij een ziek kind met koorts en/of pijn. Is er sprake van pijn, zorg dan voor adequate pijnstilling zoals paracetamol in de dosering geschikt voor de leeftijd. Zie voor meer informatie 7 par. 4.5.

Polsvolume en bloeddruk Tijdens het voelen van de pulsaties aan de arteria femoralis, arteria brachialis of arteria carotis kan de kracht van de pulsaties geëvalueerd worden. Zwakke pulsaties zijn een teken van hypotensie of lage bloeddruk en daarmee de levensbedreigende conditie ‘shock’. Bij shock is sprake van een circulatie die tekortschiet om alle organen voldoende van bloed te voorzien. De oorzaken kunnen divers zijn. Er zijn vijf vormen van shock: 5 verminderde bloeduitvloed van het hart (cardiogeen); 5 inwendig of uitwendig bloed-/vochtverlies (hypovolemie); 5 veranderingen van de bloedvaatweerstand door bijvoorbeeld een sepsis of anafylaxie (distributief); 5 belemmerde bloedstroom door bijvoorbeeld een longembolie of spanningspneumothorax (obstructief); 5 tekort aan zuurstofdragend vermogen van het bloed (anemie, koolmonoxide vergiftiging) (dissociatief). Bij een dergelijke situatie kan het direct inroepen van hulp van levensbelang zijn. Door het stoppen van de bloeding en toediening van vocht en/of medicatie kan de conditie van het kind gestabiliseerd worden. Kinderen kunnen hun bloeddruk relatief lang stabiel houden door onder andere verhoging van de hartfrequentie en de bloedvaatweerstand. Hypotensie is daarom een laat signaal en een teken van een ernstig circulatoir probleem.

Capillaire refill De capillaire refill kan eenvoudig gemeten worden door het indrukken van de huid met de vinger op het sternum gedurende vijf seconden. De kleur van de huid wordt door het indrukken wit. Bij het loslaten van de huid worden de seconden geteld die nodig zijn om de kleur in de huid te herstellen. Bij een normale circulatie is de capillaire refill twee tot drie seconden. Is de capillaire refill langer dan drie seconden, dan kan dit een teken zijn van verminderde perfusie van de huid en daarmee een circulatieprobleem. In geval van een circulatieprobleem zijn er ook andere veranderingen bij het kind te zien, zoals snellere ademhaling, een bleke/ gemarmerde huid, koude handen en voeten, verminderd bewustzijn en verminderde urineproductie (minder dan 1 ml/kg/uur). Casus     |         |

C: circulation (circulatie herstellen) – terugkomend op de casus van Alwin Het was je al opgevallen dat Alwin een bleke kleur had en dat zijn hartfrequentie op de saturatiemeter 168 slagen per minuut is. Hij laat toe dat je ter controle zijn hartactie voelt aan de arteria carotis. De pulsaties zijn krachtig en bevestigen de informatie op de saturatiemeter. Helaas heb je geen bloeddrukmeter met een passende manchet (dit moet 80 % van de lengte van de bovenarm van het kind zijn), dus die kun je niet meten. De capillaire refill is drie seconden en daarmee niet verlengd.

193 5.3 · Reanimatie

D: disability (bewustzijn) Na beoordeling en zo nodig stabilisatie van de ademweg, ademhaling en circulatie is het van belang een inschatting te maken van de disability ofwel neurologische toestand van het kind. De AVPU-score is een veelgebruikt en eenvoudig hulpmiddel in acute situaties: 5 A: alert ‒ het kind reageert alert; 5 V: verbal ‒ het kind reageert op aanspreken; 5 P: pain ‒ het kind reageert op een pijnprikkel; 5 U: unresponsive ‒ het kind reageert niet, ook niet op prikkels. Ter beoordeling van de neurologische toestand zijn tonus en pupilreacties aanvullende observaties. Een ernstig ziek kind houdt zich meestal slap (hypotoon). Spierspanning (hypertonie) met opvallende strekking of buiging van armen en/of benen is een teken van neurologische schade. Bij beoordeling van de pupillen wordt een vergelijking gemaakt tussen de beide pupillen met de vraag: zijn de pupillen gelijk, rond en reageren zij op licht door te vernauwen? Casus     |         |

D: disability (bewustzijn) – terugkomend op de casus van Alwin Het kind reageert alert op zijn moeder. Het houdt zijn bovenlichaam rechtop ter ondersteuning van zijn ademhaling. Hij is duidelijk vermoeid, want hij zit heel rustig en ontspannen bij moeder op schoot.

E: exposure (uiterlijke kenmerken) Onder exposure verstaan we uiterlijke kenmerken en temperatuur. Als A, B, C en D zijn beoordeeld, wordt gekeken naar uiterlijke kenmerken zoals andere letsels, vlekjes of blauwe plekken op de huid. Daarnaast wordt de centrale temperatuur gemeten. In geval van een infectie kan een kind een hoge of juist een lage centrale lichaamstemperatuur hebben (zie voor temperatuurwaarden bij kinderen 7 H. 14). Casus     |         |

E: exposure (uiterlijke kenmerken) – terugkomend op de casus van Alwin Alwin heeft geen vlekjes, blauwe plekken of ander letsel. Zijn centrale temperatuur is 38,4 °C. De ambulance arriveert en het team bevestigt je bevindingen. Bij Alwin is waarschijnlijk sprake van de bovenste luchtweginfectie laryngitis subglottica (pseudokroep). De ambulanceverpleegkundige geeft volgens protocol verneveling met Budesonide 2 milligram en stelt ouders gerust door uit te leggen dat hier sprake is van een virusinfectie. De benauwdheid komt door de zwelling van de luchtwegen. Het medicijn voor verneveling zorgt voor afname van de zwelling. Al vrij snel neemt bij de jongen het intrekken af en wordt de ademhaling rustiger. Na verneveling wordt

het gezicht schoongemaakt met water om lokale irritatie 7 https://db.cbg-meb.nl te voorkomen. Ouders en kind zijn gerustgesteld en het ambulanceteam neemt afscheid.

Registratie In elke acute situatie is het essentieel dat adequate registratie plaatsvindt. Dat geldt zowel in de thuissituatie, de ambulance als in het ziekenhuis. Als er in een dergelijke situatie meerdere disciplines aanwezig zijn, neemt een van hen de taak van regis­ tratie op zich, vaak is dat (een van) de verpleegkundigen. Sommigen kinderafdelingen hebben hiervoor een whiteboard in de acute kamer, zodat A-B-C-D-E en de gekozen interventies of toegediende medicatie met de bijbehorende tijden geregistreerd kunnen worden. Dit kan echter ook eenvoudig op papier worden gedaan. Deze registratie geeft overzicht en is een handig hulpmiddel om later de verpleegkundige rapportage te schrijven in het dossier. 5.2.4

Tot slot

Naast jaarlijks theoretische en praktische scholing over de gestructureerde opvang van het vitaal bedreigde kind is het van toegevoegde waarde de aangeleerde vaardigheden meerdere malen per jaar te trainen middels scenariotraining met het multidisciplinaire team (eventueel met video-opname en nabespreking). In sommige organisaties wordt dat standaard ingepland, maar in andere organisaties vraagt dit eigen initiatief van de verpleegkundigen. Het essentiële belang dat verpleegkundigen getraind blijven in het tijdig herkennen van het vitaal bedreigde kind wordt ook benadrukt in het landelijk programma van het veiligheidsmanagementsysteem (Link 7 https://www.vmszorg.nl). 5.3

Reanimatie

A. Nusmeier 5.3.1

Inleiding

In deze paragraaf worden de elementaire reanimatievaardigheden bij kinderen (Pediatric Basic Life Support ‒ PBLS) beschreven voor de kinderverpleegkundigen (in opleiding) (7 https:// www.acls.net). PBLS betreft de basisprincipes van reanimatie waarmee de hulpverlener overal en altijd kan starten, ook als hulpmiddelen ontbreken. Door beademing en borstcompressie wordt getracht de circulatie en de zuurstofopname op gang te brengen en te houden. Voor een beschrijving van geavanceerde reanimatievaardigheden (Advanced Pediatric Life Support – APLS, zie .fig. 5.2) wordt verwezen naar het Leerboek intensive-care-verpleegkunde kinderen. De beschrijving van deze reanimatievaardigheden is gebaseerd op de richtlijnen van de Nederlandse Reanimatie Raad.

5

194

Hoofdstuk 5 · Acute zorg

. Tabel 5.1  Vitale parameters per leeftijdscategorie

5

leeftijd

ademhalingsfrequentie (ademhaling/minuut)

hartfrequentie (hartactie/minuut)

bloeddruk (mmHg)

pasgeborene

30–50

120–140

70–50

zuigeling

25–40

100–130

90–60

peuter

25–30

100–110

100–60

kleuter

20–25

80–100

100–70

schoolkind

18–20

80–90

110–70

volwassene

16–18

60–80

120–80

5.3.2

. Figuur 5.2  Reanimatie van een zuigeling

In de meeste situaties werkt de kinderverpleegkundige (in opleiding) in een klinische situatie waarbij enige hulpmiddelen voorhanden zijn en adequate geavanceerde hulp snel ter plaatse kan zijn. Vanzelfsprekend zijn de meest basale richtlijnen ook van toepassing in een niet-klinische situatie, waar professionele hulp over het algemeen wat langer op zich laat wachten. In deze paragraaf wordt de reanimatie in twee leeftijdscategorieën verdeeld: 5 de reanimatie bij zuigelingen (een kind dat ouder is dan 28 dagen en jonger dan 1 jaar); 5 kinderen ouder dan 1 jaar. In deze laatste groep varieert de lichaamsbouw nogal en zijn er verschillende technieken om effectieve borstcompressies te verkrijgen. De hulpverlener zal voor de juiste techniek een inschatting moeten maken. Tenzij anders vermeld, geldt bij gebruik van de term ‘kind’ de handelwijze ook voor ‘zuigeling’. De reanimatie bij pasgeborenen (eerste minuut tot uren na de geboorte) en neonaten (leeftijd tot 28 dagen) wordt in dit hoofdstuk niet behandeld, aangezien hiervoor bijzondere aandachtspunten gelden die buiten het bestek vallen van dit basisboek.

Oorzaken adem- en hartstilstand

Een adem- en hartstilstand bij kinderen is een direct levensbedreigende situatie. Het betreft bijna altijd jonge kinderen, vooral zuigelingen, die op basis van respiratoire insufficiëntie (tekortschietende ademhaling) een ernstige hypoxie (zuurstoftekort in de weefsels) ontwikkelen, waarna een hartstilstand optreedt. De uitvoering van de reanimatie wordt bepaald door de anatomie en grootte van het kind. De behandeling is gericht op de oorzaak van de adem- en hartstilstand. Men dient rekening te houden met leeftijdsafhankelijke normaalwaarden voor vitale parameters zoals hart-, ademhalingsfrequentie en bloed­ druk (.tab. 5.1). In tegenstelling tot volwassenen wordt bij kinderen de adem- en hartstilstand (cardiopulmonaal arrest) vrijwel altijd veroorzaakt door hypoxie, die primair een gevolg is van een respiratoire insufficiëntie. Oorzaken van onvoldoende ademhaling zijn: 5 aandoeningen van de hoge en lage luchtwegen; 5 verslikking/verstikking; 5 neurologische ziekten; 5 infecties; 5 ongelukken (bijvoorbeeld verdrinking, vergiftiging, verbranding en verkeersongevallen). Een adem- en hartstilstand primair veroorzaakt door ritmestoornissen of hartfalen komt zelden voor, behalve bij kinderen met een aangeboren hartafwijking of hartgeleidingsstoornissen. Als gevolg van hypoxie kan het kind bewusteloos raken. De hulpverlener moet dan snel inschatten waarom het kind bewusteloos is (.tab. 5.2). Bij het vermoeden dat er nekletsel aanwezig is, mag het kind in principe niet vervoerd of bewogen worden. Dergelijke handelingen kunnen de gevolgen van het primaire letsel verergeren. Door het kind aan te spreken, kan de ernst van de bewustzijnsstoornis worden vastgesteld. Wanneer het kind diep bewusteloos is, zal het geen reactie geven. Er dient dan direct te worden gecontroleerd op ademhaling en circulatie (7 http:// www.youtube.com).

195 5.3 · Reanimatie

. Tabel 5.2  Overzicht observaties bij bewustzijnsverlies kleur

bleek grauw blauw

houding

slap (hypotoon) gespannen (hypertoon) stuip (convulsie)

ligging van het kind

op buik of rug onder de dekens in de lakens gedraaid

braaksel

hoeveelheid zit er nog voeding of braaksel in de mond?

ademhaling

kijk naar thoraxbewegingen, knip desnoods de kleding stuk ademgeruis: – luister naar ademgeruis – kijk naar thoraxbewegingen (thoraxexcursies) – voel met de wang voor neus en mond van het kind

hartactie

controleer het kind op tekenen van leven: bewegingen, hoesten, huilen, geluid, normale ademhaling, braken of kokhalzen alleen ervaren en getrainde verpleegkundigen zullen bij kinderen pulsaties kunnen beoordelen: – alle leeftijden: arteria femoralis in de lies –  1 jaar: arteria carotis in de hals, voorzichtig en zonder manipulaties

5.3.3

Reanimatie bij adem- en hartstilstand

De uitvoering van de reanimatie bij een adem- en hartstilstand wordt bij kinderen bepaald door de leeftijd, het gewicht en het lichaamsoppervlak. Van ieder kind dat in een ziekenhuis wordt opgenomen, moeten deze gegevens bekend zijn. Omdat bij kinderen een adem- en hartstilstand bijna altijd wordt veroorzaakt door een respiratoire insufficiëntie, zijn het openhouden van de ademweg en het ondersteunen en zo nodig overnemen van de ademhaling essentieel. De PBLS gaat uit van de ABC-methode: 5 A: ademweg vrijmaken; 5 B: beademen; 5 C: circulatie herstellen.

5 Kinderen bij wie verdenking op cervicaal ruggenmergletsel bestaat, mogen niet worden geschud. Roep dan alleen ‘gaat alles goed’. 3a. Wanneer het kind reageert met antwoord of beweging: 5 Laat het kind in de positie liggen waarin het werd aangetroffen, vooropgesteld dat er geen gevaar dreigt. 5 Controleer de toestand en haal zo nodig hulp. Herhaal controles regelmatig. 3b. Wanneer het kind niet reageert: 5 Roep om hulp. 5 Houd het kind indien mogelijk in de positie waarin het werd aangetroffen. 5 Maak vervolgens de luchtweg vrij.

Stappenplan

A = ademweg vrijmaken

Het volgende stappenplan (algoritme) is de kern van deze paragraaf (.fig. 5.3). De te zetten stappen worden besproken en waar nodig wordt op onderdelen toelichting gegeven.

Kinliftmethode (head-tilt/chin-lift-manoeuvre)

Volgorde van handelingen 1. Waarborg de veiligheid van hulpverlener en kind. 2. Controleer het bewustzijn van het kind. 5 Vraag luid en duidelijk ‘Gaat alles goed?’ en beoordeel het bewustzijn van het kind door voorzichtig aan de schouders te schudden.

3b1. Plaats een hand op het voorhoofd en positioneer het hoofd in neutrale positie bij een zuigeling (zie .fig. 5.4) of kantel het hoofd licht achterover (zogenoemde sniffing-hoofdpositie bij een kind) (zie .fig. 5.5).

5

196

Hoofdstuk 5 · Acute zorg

kind reageert niet

roep hulp

5

open de luchtweg

ademhaling niet normaal? laat 112 of reanimatieteam bellen geef 5 initiële beademingen

geen tekenen van circulatie?

15 borstcompressies 2 beademingen . Figuur 5.3  Algoritme voor Basic Life Support (© Nederlandse Reanimatieraad)

. Figuur 5.4 Head-tilt/chin-liftmanoeuvre bij een zuigeling: neutrale positie van het hoofd

. Figuur 5.5 Head-tilt/chin-liftmanoeuvre bij een kind: sniffing-positie van het hoofd

197 5.3 · Reanimatie

Kinliftmethode Bij bewusteloze kinderen raken de spieren verslapt en kan de tong naar achteren zakken en zo de orofarynx (mond- en keelholte) afsluiten. Wanneer een bewusteloos, niet-ademend kind wordt aangetroffen, moet de luchtweg onmiddellijk worden vrijgemaakt. In tegenstelling tot bij oudere kinderen moet bij zuigelingen het hoofd niet in extensie (achterover) worden gebracht, omdat dan juist door de andere anatomische verhoudingen de trachea wordt afgesloten. Het hoofd in een neutrale positie brengen is voldoende. Door een hand op het voorhoofd en twee vingers van de andere hand onder de kin te plaatsen, kan het hoofd in de juiste positie worden gebracht en gehouden. De kaak wordt omhoog en iets naar voren gebracht door de vingers die onder de kin zijn geplaatst. Voorzichtigheid moet worden betracht om te voorkomen dat door de druk op de mondbodem de luchtweg wordt dichtgedrukt.

3b2. Plaats vervolgens twee vingers onder het benige gedeelte van de kin van het kind en til de kin omhoog (kaaklift) om zo de luchtweg te openen. Druk niet op de zachte weefsels onder de kin, omdat dit de luchtweg kan blokkeren. Wanneer de luchtweg niet vrijkomt, pas dan de kaakliftmethode (jaw-thrustmanoeuvre, zie .fig. 5.6) toe. Kaakliftmethode Deze methode wordt toegepast als alternatief voor de kinliftmethode en voor het immobiliseren van de halswervelkolom bij (het vermoeden van) een nekletsel. Door aan weerszijden van de achterkant van de onderkaak twee vingers achter de kaakhoek te plaatsen, kan de onderkaak omhoog en naar voren worden gebracht. Hierdoor komt de tong naar voren en wordt de orofarynx weer doorgankelijk.

. Figuur 5.6  De jaw-thrustmanoeuvre; de kaak wordt omhoog geduwd

5 Plaats de eerste twee vingers van iedere hand aan weerszijden van de achterkant van de onderkaak (achter de kaakhoek). 5 Duw de onderkaak naar voren. 5 Wanneer dit moeilijk gaat in de positie waarin je het kind aantrof, draai dan voorzichtig het kind op de rug en open de luchtweg zoals hiervoor beschreven. 5 Vermijd kantelen van het hoofd bij een nektrauma of het vermoeden daarvan. 5 Bij kinderen met (verdenking op) een nektrauma wordt alleen de kaakliftmethode toegepast om de luchtweg te openen, zodat het hoofd in één lijn blijft met de romp. 4. Houd de luchtweg open en luister, kijk en voel naar passage van lucht via de ademweg. 5 Kijk naar thoraxbewegingen. 5 Luister bij mond en neus naar mogelijke ademgeluiden. 5 Voel passage van lucht op je wang door je gezicht vlak bij dat van het kind te houden. 5 Kijk, luister en voel gedurende maximaal 10 seconden. Door het oor vlak boven mond/neus van het kind te plaatsen en te luisteren en te voelen of er lucht wordt uitgeblazen, kan tegelijkertijd over de borstkas heen gekeken worden om de thoraxbewegingen te beoordelen (zie .fig. 5.7). 5a. Wanneer het kind wel ademt: 5 Draai het kind bij een effectieve ademhaling op de zij; leg het in stabiele zijligging. 5 Controleer of het kind blijft ademen. 5b. Wanneer het kind niet ademt: 5 Verwijder voorzichtig eventueel duidelijk zichtbare voorwerpen in de neus-keelholte. 5 Geef vijf beademingen.

5

198

Hoofdstuk 5 · Acute zorg

! Let op: bij problemen met effectief beademen kan er een luchtwegobstructie zijn!

B = Beademen Bij het beademen van een kind gelden de volgende aandachtspunten: 5 Maak de luchtweg vrij zoals bij stap 3 beschreven. 5 Bij een zuigeling: Neem een kleine ademteug en bedek mond en neusopening van de zuigeling met de lippen, houd neutrale hoofdpositie, voorkom luchtlekkage (.fig. 5.8). 5 Bij een kind: Knijp het zachte deel van de neus dicht met wijsvinger en duim van de hand op het voorhoofd, neem een ademteug en plaats de lippen rond de mond van het kind, houd sniffing-hoofdpositie vast, voorkom luchtlekkage. 5 Blaas met regelmatige stroom in de mond gedurende 1 seconde en kijk intussen of de thorax omhoogkomt; blaas genoeg om een duidelijke beweging van de thorax te krijgen (.fig. 5.9). 5 Haal de mond weg bij het kind en kijk of de thorax invalt wanneer de lucht weer naar buiten stroomt. Zorg dat de hoofdpositie niet verandert tijdens de uitademing. 5 Neem een tweede ademteug en herhaal de reeks handelingen vijf keer.

5

. Figuur 5.7  Kijken, luisteren en voelen naar de ademhaling

Het juiste volume blazen De luchtwegen van zuigelingen en kinderen zijn smal, met een hoge luchtweerstand als gevolg. Om effectief te kunnen beademen, kan het noodzakelijk zijn om met relatief hoge druk te beademen. Bij de beademing moet voorkomen worden dat er een te groot volume in het kind wordt geblazen. Het juiste volume kan bepaald worden door tijdens de insufflatie (het inblazen) de aanwezigheid van thoraxexcursies (uitzettingen van de borstkas) te bepalen. Tijdens de beademing kan lucht in de maag stromen. Hierdoor zet de maag uit (dilatatie), waardoor het kind kan gaan braken en de maaginhoud kan aspireren. De maagdilatatie kan de beweging van het diafragma belemmeren, waardoor de beademing niet effectief is. In verband met het gevaar van aspiratie mag de maag niet leeggedrukt worden. Als het niet lukt om te beademen, is meestal het hoofd niet goed gepositioneerd. De positie van het hoofd en de doorgankelijkheid van de luchtweg moeten in deze situatie direct gecontroleerd worden.

Het lukt niet altijd initieel om (effectieve) beademingen te geven. Pas de methode waarmee je de luchtweg opent en beademt eventueel aan om betere thoraxexcursies te verkrijgen. Na vijf initiële beademingen, al dan niet effectief, wordt eerst de C (circulatie) beoordeeld alvorens het eventuele luchtweg-/ beademingsprobleem verder op te lossen.

C = circulatie herstellen Controleer het kind maximaal 10 seconden op aanwezigheid van circulatie/levenstekens. 5 Controleer het kind op tekens van leven: bewegingen, hoesten, huilen, geluid, normale ademhaling, braken of kokhalzen. Alleen al afwezigheid van tekens van leven is voldoende reden om te starten met hartmassage. 5 Pulsaties voelen is lastig en vaak alleen door ervaren en getrainde zorgverleners goed te beoordelen. Bij kinderen kunnen pulsaties voor alle leeftijden beoordeeld worden aan de arteria femoralis in de lies. Voor zuigelingen kan in de hals naar de arteria carotis worden gevoeld. Bij kinderen wordt naar pulsaties van de arteria brachialis (bovenarmslagader) gevoeld door de bovenarm te omvatten met wijsvinger en duim.

199 5.3 · Reanimatie

Controleer op tekens van circulatie Kijk naar eventuele bewegingen, inclusief slik- of adembewegingen (meer dan een toevallige gasp). Als er geen tekens van leven zijn en/of geen pols te voelen is of de polsfrequentie lager is dan 60 slagen per minuut met tekens van slechte circulatie (meestal bij zuigelingen), moet met borstcompressies worden gestart. Tekens van slechte circulatie zijn: niet reageren op prikkels en lage spierspanning. Dit advies is gebaseerd op de eenvoud van het aanleren en het voorkomen van onnodige vertraging in het opstarten van een reanimatie. Bovendien zijn er weinig complicaties bekend van borstcompressies bij kinderen. De gemiddelde hartfrequentie bij kinderen ligt hoger dan bij volwassenen. In de beginfase van een respiratoire insufficiëntie bestaat er een tachycardie (snelle hartslag), later gevolgd door een bradycardie (trage hartslag) en uiteindelijk asystolie (geen hartslag). Het ontbreken van de zuurstofdoorvoer naar de hersencellen geeft na 5 tot 7 minuten onherstelbare beschadiging. Leeftijd en omstandigheden kunnen deze tijdsduur beïnvloeden.

. Figuur 5.8 Mond-op-mond-en-neusbeademing

6a. Wanneer er met zekerheid binnen 10 seconden tekenen van leven zijn waargenomen: 5 Continueer beademen, indien noodzakelijk, tot het kind effectief zelf kan ademen. 5 Draai het kind op de zij (stabiele zijligging) wanneer het buiten bewustzijn is. 5 Herbeoordeel het kind regelmatig. 6b. Wanneer er geen tekenen van leven zijn of wanneer dit onvoldoende zeker is (of als bij een zuigeling de frequentie te laag is, minder dan 1 per seconde): 5 Start borstcompressies. 5 Combineer beademing en borstcompressies; 2:15 voor alle kinderleeftijden, frequentie 100–120/minuut. Verhouding beademing-borstcompressies Als de verpleegkundige alleen is en moeite heeft met de overgang van borstcompressie naar beademing, kan ook de verhouding 2:30 worden aangehouden. De voorkeur heeft echter 2:15, uitgevoerd door twee verpleegkundigen.

. Figuur 5.9  Thoraxexcursie tijdens mond-op-mondbeademing

5

200

Hoofdstuk 5 · Acute zorg

Hartmassage bij een zuigeling

5

Lokaliseer de processus xiphoideus (zwaardvormig aanhangsel van het sternum) en plaats op het onderste derde deel van het sternum twee vingertoppen. 5 Druk met twee vingertoppen het sternum in tot ongeveer een derde van de totale thoraxomvang (zie .fig. 5.10). 5 De borstcompressies dienen minimaal met een frequentie van 100/min. maar bij voorkeur tot 120/min. te worden gegeven (ongeveer twee massages per seconde). 5 Laat het sternum na iedere compressie helemaal omhoog komen. Plaats na 15 massages het hoofd in neutrale positie, pas de kin-/kaaklift toe en geef 2 beademingen. 5 Breng direct de vingers weer in de juiste positie op het sternum en geef weer 15 borstcompressies. 5 Continueer de beademing en de borstcompressies in een verhouding 2:15.

. Figuur 5.10  Hartmassage bij een zuigeling bij één enkele hulpverlener: de tweevingertechniek

Borstcompressie bij twee verpleegkundigen Wanneer twee hulpverleners aanwezig zijn, heeft de zogenoemde Thaler-methode de voorkeur voor het geven van de borstcompressies (.fig. 5.11). Deze methode wordt uitgevoerd door de thorax met beide handen te omvatten en met beide duimen het sternum te comprimeren. De duimen worden met de toppen omhoog geplaatst op het onderste derde deel van het sternum, zoals bij stap 7b beschreven. Comprimeer de thorax ongeveer een derde van de diepte.

Hartmassage bij een kind 5 Lokaliseer en plaats de muis van de hand op het onderste derde deel van het sternum. Druk niet op of beneden de processus xiphoideus (.fig. 5.12). 5 Til de vingers op; hierdoor wordt geen druk op de ribben uitgeoefend. Neem een positie in recht boven de borstkas van het kind met gestrekte armen en druk het sternum in tot ongeveer een derde van de totale thoraxomvang. Lukt het niet om het sternum voor een derde in te drukken, dan kan de muis van de tweede hand boven op de eerste hand worden geplaatst en kunnen de vingers in elkaar worden gevouwen om meer druk te verkrijgen. Door de vingers met elkaar te verstrengelen, worden de vingers opgetild, waardoor geen druk op de ribben wordt uitgeoefend (.fig. 5.13). Deze tweehandenmethode wordt voornamelijk toegepast bij oudere kinderen en adolescenten. 5 Herhaal dit in een frequentie van ongeveer 100 tot 120 keer per minuut (ongeveer twee massages per seconde). 5 Plaats na vijftien borstcompressies het hoofd in sniffinghoofdpositie, pas de kin-/kaaklift toe en geef twee effectieve beademingen.

. Figuur 5.11  Hartmassage bij een zuigeling bij meer dan één hulpverlener: de techniek van Thaler, waarbij de handen de borstkas omvatten

5 Breng direct de handen weer in de juiste positie op het sternum en geef wederom vijftien borstcompressies. 5 Continueer de beademing en de borstcompressies in een verhouding 2:15. Om effectief borstcompressie te kunnen geven, moet het kind op een harde onderlaag liggen. Dit kan bereikt worden door

201 5.3 · Reanimatie

bijvoorbeeld de hoofdplank van het bed of een dienblad onder de rug van het kind te schuiven. Als het kind niet spontaan ademt en er wel pulsaties aanwezig zijn, moet het om de 3 seconden worden beademd (twintig beademingen per minuut). Nadat twintig beademingen zijn gegeven, wordt nagegaan of sprake is van een spontane ademhaling en worden de pulsaties opnieuw beoordeeld. Bij verslechtering van de toestand van het kind moet (opnieuw) gestart worden met borstcompressie, gecombineerd met beademing. 7. Continueer de reanimatie totdat: 5 het kind tekens van leven vertoont (spontane respiratie, pols); 5 gekwalificeerde hulp arriveert; 5 je uitgeput raakt. 5.3.4

Overige aspecten

Inroepen van hulp

. Figuur 5.12  Thoraxcompressies met één hand bij een kind

Het is van levensbelang dat hulpverleners zo spoedig mogelijk hulp inroepen wanneer het kind collabeert. 5 Wanneer meer dan één hulpverlener beschikbaar is, dient de ene te starten met reanimatie terwijl de andere hulp gaat halen. 5 Wanneer slechts één hulpverlener aanwezig is, dient deze gedurende 1 minuut reanimatie toe te passen alvorens hulp te halen. Soms is het mogelijk om een zuigeling of een klein kind mee te nemen naar een ruimte waar wel hulp of materiaal aanwezig is. Zorg er echter voor dat de perioden met onderbreking van de reanimatie zo kort mogelijk duren.

Stabiele zijligging

. Figuur 5.13  Thoraxcompressies met twee handen bij een kind

Een kind buiten bewustzijn dat een vrije ademweg heeft en spontaan ademt, moet op de zij worden gelegd in de zogenoemde stabiele zijligging; dit voorkomt dat de tong door terugzakken de ademweg blokkeert. Bovendien vermindert dit het risico op aspiratie van de maaginhoud. De belangrijkste uitgangspunten van de stabiele zijligging (zie .fig. 5.14) zijn de volgende. 5 Het kind moet zo veel mogelijk in min of meer natuurlijke zijligging liggen met de mond afhangend om vrije afloop van vloeistof te bewerkstelligen. 5 De positie moet stabiel zijn: bij een zuigeling kan het nodig zijn om een klein kussen of een opgerolde deken achter de rug te plaatsen om de positie te handhaven. 5 Iedere druk op de borstkas die het ademen kan bemoeilijken, moet worden vermeden. 5 Het moet mogelijk zijn om het kind gemakkelijk en veilig op de zij en terug te rollen, waarbij speciaal wordt gelet op mogelijke wervelkolombeschadiging. 5 Goede observatie en toegang tot de ademweg moeten mogelijk zijn. Misschien is de verpleegkundige tijdens de reanimatie niet eerder in staat geweest de ouders te woord te staan. Er zijn natuurlijk nog vele vragen te beantwoorden. Zorg daarom dat ouders

5

202

Hoofdstuk 5 · Acute zorg

5

. Figuur 5.14  Voorbeeld van stabiele zijligging

zo veel mogelijk (en anders zo snel mogelijk) bij hun kind kunnen zijn, zodat zij het zien en eventueel kunnen troosten. Niet elk ziekenhuis staat de ouders in een acute situatie toe in de buurt van hun kind te zijn. Ouders kunnen doorgaans hun emoties beter verwerken als zij hebben gezien dat zorgverleners al het mogelijke hebben gedaan om hun kind te redden.

Vrijmaken van de ademweg Handel bij problemen met effectief beademen als volgt. 5 Kijk opnieuw of de juiste hoofdpositie is gehanteerd en of de kaaklift juist is toegepast, zodanig dat de nek niet overstrekt is. Pas zo nodig de kaakliftmethode toe. 5 Kijk opnieuw in de mond en verwijder duidelijk zichtbare voorwerpen. 5 Als door bovengenoemde maatregelen de beademingsproblemen niet kunnen worden opgelost, is het vooral van belang om zo snel mogelijk gespecialiseerde hulp te krijgen. In de tussentijd mag de reanimatie zo min mogelijk worden onderbroken en moet deze gecontinueerd worden met beademingen en hartcompressies 2:15. 5 Indien sprake is van ademwegobstructie met nog aanwezige circulatie, volg dan het volgende handelingsschema.

Ademwegobstructie door een vreemd voorwerp Bij een belemmerde ademweg als gevolg van een corpus alienum (vreemd voorwerp) dient men snel te handelen. Er zijn verschillende procedures voor het opheffen van een obstructie door een vreemd voorwerp. 5 Wanneer het kind spontaan ademt, moeten de pogingen die het kind zelf doet om de obstructie te verwijderen worden aangemoedigd. Ingrijpen is alleen nodig wanneer die pogingen duidelijk ineffectief zijn en de ademhaling onvoldoende. 5 Het (blind) schoonmaken van de mondholte met de vingers is gevaarlijk, omdat dit het voorwerp verder naar beneden kan duwen of zachte weefsels kan beschadigen. 5 Gebruik methoden om een forse druktoename in de thorax te bewerkstelligen, zoals een kunstmatig opgewekte hoest, door bijvoorbeeld met een katheter de keel uit te zuigen.

Handelingsschema bij ademwegobstructie I. Geef vijf slagen op de rug. 5 Houd het kind in voorover liggende positie met het hoofd lager dan de rest van het lichaam. 5 Geef vijf korte, krachtige slagen in het midden van de rug tussen de schouderbladen met een frequentie van één per seconde. 5 Bij onvoldoende effect, ga over op: – borststoten bij kind  1 jaar. IIa. Geef vijf stoten op de borst (kind  1 jaar). 5 Draai het kind op de rug. 5 Indien het kind ligt, kniel naast het kind. De muis van één hand wordt in de buik van het kind geplaatst tussen de navel en de processus xiphoideus. De andere hand komt op deze hand en beide handen stoten vijf maal kort en krachtig opwaarts in de buik (gemodificeerde Heimlichmanoeuvre) met een frequentie van één stoot per seconde. 5 Indien het kind staat, zit of knielt, begeef je je achter het kind en sla de armen om het kind heen. Eén hand wordt tot vuist gevormd en in de buik van het kind tussen de navel en de processus xiphoideus geplaatst. De andere hand komt over de vuist en beide handen stoten vervolgens kort en krachtig opwaarts in de buik van het kind (Heimlich-manoeuvre) (.fig. 5.15 en 5.16). Dit wordt vijf maal herhaald met een frequentie van één stoot per seconde. 5 Abdominale stoten worden bij zuigelingen ontraden omdat deze inwendig buikletsel kunnen geven.

203 5.3 · Reanimatie

. Figuur 5.16  Abdominale compressies bij een staand kind

Uitzuigen . Figuur 5.15  Slagen op de rug bij een zuigeling (© Nederlandse Reanimatieraad)

III. Controleer de mond. Na vijf slagen op de rug en vijf stoten op de borst/ abdominaal: 5 Controleer de mond-/keelholte. 5 Verwijder voorzichtig duidelijk zichtbare en makkelijk te pakken vreemde voorwerpen. IV. Open de luchtweg. 5 Maak de luchtweg vrij door kantelen van het hoofd en de kin-/kaakliftmethode. 5 Controleer de ademhaling (luister, kijk en voel). Va. Wanneer het kind effectief ademt: 5 Draai het kind op de zij. 5 Controleer regelmatig of de ademhaling effectief blijft. Vb. Wanneer het kind ineffectief ademt en de luchtwegobstructie niet is opgeheven: 5 Het kind kan een apneu hebben of de luchtweg is slechts gedeeltelijk vrij. In deze situaties kan de hulpverlener de ademhaling ondersteunen middels beademingen. Wanneer de ademweg nog steeds geblokkeerd is: herhaal de cyclus tot de ademweg vrij is of het kind spontaan ademt. Vc. Wanneer het kind een adem- en circulatiestilstand heeft: 5 Start met reanimatie met beademingen en borstcompressies 2:15. 5 Specialistische hulp door een anesthesioloog of kno-arts is met spoed nodig.

Wanneer de ademweg wordt belemmerd door de aanwezigheid van slijm en/of braaksel, moeten de mond-, keel- en neusholte worden uitgezogen. Hiervoor gebruikt men een zo dik mogelijke uitzuigkatheter. Het uitzuigen op zich is vaak al een prikkel die de ademhaling weer op gang brengt.

AED Voor kinderen boven de 8 jaar wordt een standaard Automatische Externe Defibrillator (AED) gebruikt. Voor kinderen tussen de 1 en 8 jaar wordt een AED met aanpassingen voor kinderen gebruikt. Is deze niet beschikbaar, gebruik bij deze kinderen dan een AED voor volwassenen. Er is momenteel onvoldoende bewijs om aanbevelingen te kunnen doen voor het gebruik van een AED bij kinderen jonger dan 1 jaar. Bij een aangepaste AED voor kinderen worden speciale kinderelektroden en een speciaal kinderprogramma gebruikt dat het energieniveau van de schok doorgaans met 50–75 joule verlaagt. Als de AED-elektroden te groot zijn voor het kind en niet op de borstkas passen, plak dan één elektrode midden op de voorkant van de borstkas en de andere elektrode op de rug tussen de schouderbladen. Zorg ervoor dat niemand het kind aanraakt als de AED een schok afgeeft. .Tabel 5.3 geeft een overzicht van de reanimatie bij zuigelingen en kinderen in vergelijking met volwassenen, met de technieken en de frequenties van handelingen per leeftijdscategorie (7 http://www.youtube.com). Kinderen vanaf 9 jaar kunnen in technisch opzicht min of meer hetzelfde behandeld worden als volwassenen.

5

Hoofdstuk 5 · Acute zorg

204

. Tabel 5.3  Reanimatietechnieken en frequenties van handelingen per leeftijdscategorie techniek

zuigeling  1 jaar

adolescenten en volwassenen

beademingsmethode

mond-op-neus-en-mond

mond-op-mond

mond-op-mond

frequentie beademen

± 20/minuut

± 20/minuut

± 20/minuut

pulsaties voelen (alleen door ervaren hulpverleners)

arteria femoralis arteria brachialis bovenarm

arteria femoralis arteria carotis

arteria femoralis arteria carotis

comprimeren

twee vingers of omvat de thorax en gebruik de duimen (Thaler) op onderste derde deel sternum

één of twee handmethode op onderste derde deel sternum

twee handmethode op onderste derde deel sternum

frequentie masseren

± 100–120/minuut

± 100–120/minuut

± 100–120/minuut

verhouding massage-beademing

2:15

2:15

2:30

compressiediepte

één derde van de thorax

één derde van de thorax

één derde van de thorax

insufflatiefase

1 seconde

1 seconde

1 seconde

5

5.3.5

Evaluatie

De evaluatie heeft betrekking op de toestand van het kind en de samenwerking van het team tijdens de reanimatie. Na een geslaagde reanimatie is observatie op een afdeling intensivecare van groot belang: enerzijds om de oorzaak van het ­incident vast te stellen, anderzijds om de gevolgen van de reanimatie te kunnen diagnosticeren en adequaat te behandelen. De evaluatie heeft zeker ook betrekking op de uitvoering van de reanimatie. Het is voor alle betrokkenen zinvol om de gebeurtenissen na te bespreken. 5.4

 lcoholintoxicatie bij jongeren: de A polikliniek Jeugd en Alcohol

N. van der Lely Casus     |         |

Op een donderdagavond werd de 15-jarige Danielle opgenomen. Ze bleek door haar vriendinnen te zijn achtergelaten na een avond stappen in de binnenstad. Al brakend werd ze out aangetroffen door een toevallig langslopende man die zijn hondje uitliet. Geschrokken en eerste hulp biedend had hij 112 gebeld, die Danielle naar de SEH hadden gebracht. Bij binnenkomst in het ziekenhuis bleek dat ze ook was beroofd van haar telefoon en portemonnee, waardoor aanvankelijk moeilijk na te gaan was wie ze was. Tot overmaat van ramp had ze allerlei schaafwonden en een gebroken pols. Haar bloeddruk bleek laag, waardoor ze een infuus en vocht nodig had; haar urine werd afgenomen om te kijken of sprake was van ‘gecombineerd middelengebruik’. De volgende dag schaamde Danielle zich dood, was ze bang voor de reactie van haar vader en ook wel bang dat

ze ‘ook andere dingen hadden gedaan’. Bij controle op de polikliniek Jeugd en Alcohol van het Reinier de Graaf Gasthuis in Delft bleek dat gelukkig niet het geval. Wel werd duidelijk dat ze vaker dronk, wellicht was dit de reden dat het niet zo goed ging met haar op school.

5.4.1

Inleiding

Alcoholintoxicatie is een groeiend probleem binnen de kindergeneeskunde. Patiënten met een alcoholintoxicatie zijn in de afgelopen jaren op steeds jongere leeftijd opgenomen met een gemiddelde leeftijd van momenteel 15,4 jaar (2015); het jongste kind was 10 jaar (2011). Het gemiddelde ethanolpromillage bij opname is gestegen tot 1,94 ‰, waarbij men gemiddeld drie uur in coma was (2015). De groep opgenomen jongeren vormt een demografische afspiegeling van de algemene Nederlandse bevolking. Het aantal jongeren dat moet worden opgenomen met een alcoholintoxicatie neemt nog steeds toe (931 in 2015). Bij jongeren bestaat alcoholgebruik toenemend uit het zogenoemde binge-drinking (.fig. 5.17). Binge-drinking wordt voor jongens gedefinieerd als het minstens één keer per maand nuttigen van vijf of meer alcoholische consumpties per gelegenheid. Voor meisjes ligt dit aantal op vier of meer alcoholische consumpties, vanwege het feit dat zij onder meer minder alcoholdehydrogenase (het enzym dat alcohol afbreekt) in hun lichaam hebben. 5.4.2

Opname en vervolg

Het nazorgtraject is een geprotocolleerde aanpak bestaande uit een klinisch en poliklinisch behandeldeel en een medisch, verpleegkundig en psychologisch behandeldeel (zie .fig. 5.18). Bij dit standaardbeleid zijn de kinderarts, de kinderpsycholoog,

205 5.4 · Alcoholintoxicatie bij jongeren: de polikliniek Jeugd en Alcohol

. Figuur 5.17  Het zogenoemde binge-drinking onder jongeren neemt toe

Flow-chart behandelplan SPC Alcoholproblematiek kinderen < 2 weken

opname

direct

gesprek kinderarts

direct screeningsgesprek kinderpsycholoog

gesprek pedagogisch medewerker

3 weken polikliniek bezoek 1 kinderarts MDO

3 weken tweede gesprek kinderpsycholoog

indien geïndiceerd

1/2 jaar

1/2 jaar

onderzoeksdag kinderpsychologie MDO 3 weken adviesgesprek kinderpsycholoog MDO afrondend gesprek kinderpsycholoog MDO = Multidisciplinair overleg kinderarts-kinderpsycholoog . Figuur 5.18  Flowchart verloop jongeren in het nazorgtraject

polikliniek bezoek 2 kinderarts

5

206

5

Hoofdstuk 5 · Acute zorg

pedagogisch medewerkers en verplegend personeel betrokken. De klinische fase bestaat uit de opname waarbij gelet wordt op de bloeddruk en wordt gekeken of sprake is van gecombineerd middelengebruik (urinemonster) en van ‘secundair letsel’ (brandwonden, gebroken botten, aspiratiepneumonie). Dit komt in één van de vier gevallen voor. De kinderen krijgen een standaardinfuus met eventueel antibraakmedicatie. De follow-up begint al bij het wakker worden in de kliniek van opname. Middels interactieve sites wordt kennis overgedragen. Het tijdstip, de locatie en de manier waarop zijn alle succesfactoren gebleken van de behandeling. Hierna volgt na een kort gesprek ontslag met afspraken voor op de poli bij de kinderarts en de kinderpsycholoog. 5.4.3

Nazorgtraject

Invloed van de ouders Daarnaast blijkt de invloed van de ouders op het drinkgedrag van hun kinderen veel groter te zijn dan aanvankelijk aangenomen werd. Ouders schatten het alcoholgebruik van hun kinderen te laag in (‘het valt wel mee’). In 2011 gaf meer dan de helft van de jongeren die wel eens alcohol dronk aan dat de ouders het alcoholgebruik goedkeurden. In 2015 is dit door de veranderende attitude en wetgeving een minderheid geworden! Een strenge houding van ouders met duidelijke regels over alcoholgebruik is effectief in het voorkomen van alcoholgebruik en -misbruik. Secundaire preventie met behulp van psychoeducatie en opvoedkundige adviezen met als doel de ouders te motiveren alsnog meer regels over alcoholgebruik te stellen en beter toezicht te houden, lijkt daarom de aangewezen interventie na een alcoholintoxicatie bij jongeren.

Effect van alcohol op jongeren Alle kinderen worden op relatief korte termijn poliklinisch teruggezien in een van de regionale alcoholpoliklinieken. Het traject kent een tweetal multidisciplinaire overlegmomenten. Op indicatie volgt neuropsychologisch onderzoek. Bij gecombineerd middelengebruik volgt verwijzing naar de verslavingsgeneeskunde, hiervoor bestaan regionale aanspreekpunten. Indien een autismeverwante spectrumstoornis dan wel een onbehandelde ADHD ontdekt wordt, volgt tevens verwijzing naar specialisten op dit vlak. Bij een recidiefopname volgt een melding bij Veilig Thuis (voorheen Advies en Meldpunt Kindermishandeling ‒ AMK), daar de kinderartsen en psychologen van het netwerk uniform van mening zijn dat bij een recidief alcoholvergiftiging sprake is van een bedreigde ontwikkeling. In het Reinier de Graaf Gasthuis in Delft is deze werkwijze in 2007 opgezet en daarna verspreid over het land. De belangrijkste redenen om een nazorgtraject te starten waren: 5 voorkomen van een herhaling; 5 nagaan of sprake is van psychische problematiek (is de alcoholintoxicatie een signaal voor onderliggende problematiek bij deze jongere en/of het gezin?); 5 screening van de cognitieve ontwikkeling en aandacht- en concentratieproblemen (zijn er aanwijzingen voor schade aan het ontwikkelende brein als gevolg van alcoholmisbruik?).

Polikliniek Jeugd & alcohol: wetenschappelijke onderbouwing Over het algemeen krijgen jongeren die worden opgenomen met een alcoholintoxicatie in Nederlandse ziekenhuizen wel de benodigde acute medische behandeling, maar geen geprotocolleerde, multidisciplinaire interventie. Er zijn diverse redenen aan te voeren die een vorm van geïndiceerde preventie bij deze doelgroep rechtvaardigen. De kans op recidive van aan alcohol gerelateerde problematiek en onverantwoord alcoholgebruik is aanmerkelijk, omdat de meeste jongeren niet ‘leren’ van de negatieve ervaring met alcohol. Ze hebben hierna niet de intentie om minder te gaan drinken en passen hun gedrag niet aan. Kortdurende psychologische interventies waarbij gebruik wordt gemaakt van de gesprekstechniek Motivational Interviewing zijn effectief gebleken bij jongeren voor het verminderen van het alcoholgebruik.

Jongeren die worden opgenomen met een alcoholintoxicatie worden potentieel bedreigd in hun cognitieve, sociaal-emotionele en persoonlijkheidsontwikkeling. Er dient gebruik­ gemaakt te worden van de gelegenheid om eventuele psychische problemen en risicofactoren bij de jongere en het gezin te onderkennen door gerichte psychologische screening. Onderzoek toont aan dat de totale prevalentie van gelijktijdig voorkomende ­psychische stoornissen onder adolescenten die worden behandeld voor middelenmisbruik hoog is (61 %–88 %), vooral bij 12–15-jarigen. In het bijzonder bij de meisjes is in deze groep verontrustend vaak sprake van zeer ongunstige psychosociale omstandigheden (44 % heeft te maken gehad met seksueel misbruik). Bovendien zijn zij meestal niet in beeld bij hulpverleners. Er is sprake van te late of helemaal geen diagnose. Er is nauwelijks sprake van signalering van deze combinatieproblematiek bij hulpverleners. Alcohol brengt een scala aan schadelijke effecten teweeg die nu juist bij de jongere, die door de ontwikkelingsfase waarin hij zich bevindt extra kwetsbaar is, een langdurige en ernstige neerwaartse spiraal in gang kan zetten. De kortetermijngevolgen, zoals de alcoholintoxicatie, een kater, toename van agressie, seksueel risicogedrag en aan alcoholgebruik gecorreleerde ongevallen, hebben elk weer hun eigen gevolgen. De langetermijnconsequenties zijn onder andere schade aan het ontwikkelende brein, waardoor het cognitieve potentieel niet kan worden uitgebreid en er een verhoogde kans op alcoholproblematiek op volwassen leeftijd is. Ook zijn er aanwijzingen dat door alcoholmisbruik op jongere leeftijd de prefrontale cortex zich niet optimaal kan ontwikkelen. Planning, inzicht, empathie, emotionele controle en flexibiliteit kunnen zich hierdoor niet goed ontwikkelen, met als gevolg dat ook de persoonlijkheidsontwikkeling negatief wordt beïnvloed. Reeds beschreven risicofactoren voor beschadiging van het ontwikkelende brein als gevolg van alcohol zijn: sekse, comorbiditeit ADHD/andere psychiatrische problematiek, de leeftijd waarop men voor het eerst drinkt, drinkpatroon (bingedrinking) overig drugsgebruik en verslavingsproblematiek/ alcoholmisbruik bij ouders en andere familieleden. Gezien deze (recente) wetenschappelijke bevindingen en het groeiende aantal jongeren dat wordt opgenomen met een

207 5.5 · Vroege herkenning en behandeling van vitaal bedreigde kind

alcoholintoxicatie is zowel de noodzaak voor als de werkwijze van het nazorgtraject aannemelijk gemaakt en onderbouwd. De hoofddoelstelling van het nazorgtraject is om een snel en ongecompliceerd herstel na een opname te bewerkstelligen, om onderliggende pathologie en schade aan de cognitieve functies te detecteren (vroegsignalering) en om een adequaat kortdurend interventieprogramma neer te zetten ter voorkoming van een recidief van een alcoholintoxicatie en schadelijk alcoholgebruik als binge-drinking. De primaire doelen van het programma zijn: 5 vermindering herhalingskans van opname; 5 gedragsverandering jongere bewerkstelligen; 5 gedragsverandering ouders bewerkstelligen; 5 onderkenning psychopathologie (in relatie met risicofactoren). 5.4.4

lijnen tussen de disciplines blijken ook een belangrijk voordeel te zijn. Daarbij is de implementatie bij de ziekenhuizen soepel verlopen. Momenteel kent ons land twaalf ‘alcoholpoliklinieken’. Meerdere landen hebben interesse getoond in de in Delft ontwikkelde werkwijze.

 roege herkenning en behandeling van V vitaal bedreigde kind

5.5

V. van Tilborg

Samenvattend

Alcoholmisbruik door jongeren is een toenemend probleem binnen en buiten de gezondheidszorg. Een preventieprogramma ter voorkoming van recidiefopname is ontwikkeld en blijkt effectief. Opgedane kennis vanuit dit programma kan gebruikt worden voor kennisoverdracht aan hulpverleners, ouders en beleidsmakers. De multidisciplinaire aanpak binnen het ziekenhuis biedt ook, zoals verwacht, voordelen voor wat betreft laagdrempeligheid en het niet stigmatiseren voor jongeren en hun ouders. De rol van de verpleegkundige hierin is van essentiële waarde. De mogelijkheden tot overleg en de korte

Pediatric Early Warning Score (PEWS) De PEWS bestaat uit een (leeftijdsspecifieke) dataset met vitale functies (zoals ademfrequentie, hartslag, saturatie, bloeddruk) en vooraf gedefinieerde alarmcriteria voor afwijkende waarden. Wanneer de afgesproken kritische alarmscore wordt overschreden, moet dit leiden tot de inzet van gespecialiseerd personeel (zogenoemd Spoed Interventie Team – SIS-team) om zo een vroege interventie mogelijk te maken. De gevoeligheid van het systeem wordt bepaald door de gekozen parameters en bijbehorende afkappunten, alsmede de gekozen alarmscore. Het PEWS-systeem is vooral een instrument om trends in vitale functies inzichtelijker te maken en zo klinische achteruitgang vroegtijdig te detecteren. Niet de hoogte van een eenmalige afgenomen PEWS-score, maar de trend van opeenvolgende scores bij een patiënt kan zorgen voor tijdige herkenning van klinische verslechtering (zie .fig. 5.19).

Leeftijd: 1 tot 4 jaar

Pediatric Early Warning Score

Score

4

2

1

0

1

2

4

Ademfrequentie/min.

< 12

12–14

15–19

20–40

41–60

61–70

> 70

normaal

mild↑

matig↑

ernstig↑ of apneu

extra zuurstof

NRBmasker

151–170

> 170

Ademarbeid* A/B

Saturatie

< 91 %

91–94 %

Zuurstof

Hartfrequentie/min. C

kamerlucht

< 60

60–69

70–89

Capillaire refill tijd (sternum) RR (systole)

> 94 %

90–120

121–150

≥3 seconden

38,5

> 160

* toegenomen ademarbeid: neusvleugelen of intrekken Score minimaal 1x per dienst • Indien score bij herhaling 0–2: 1x per 24 uur Indien score ≥ 4 punten of ongerust: 1x per 4 uur • Indien score ≥ 6 punten: 1x per uur Indien score ≥ 8 punten binnen 10 min. contact afdelingsarts voor actieplan . Figuur 5.19  Pediatric Early Warning Score

5

5

208

Hoofdstuk 5 · Acute zorg

5.5.1

Inleiding

Vroegtijdige signalering

Bij een vitaal bedreigd kind zijn één of meer vitale orgaanfuncties, zoals ademhaling, circulatie en bewustzijn, zodanig verstoord dat zij dreigen te falen. Passende zorg is nodig om vermijdbare schade en potentieel overlijden te voorkomen. Om vroegtijdige herkenning en behandeling te verbeteren, is invoering van een Spoed Interventie Systeem (SIS) noodzakelijk. Hierdoor wordt tijdig de juiste zorg op de juiste plaats door de juiste mensen uitgevoerd. 5.5.2

Het Spoed Interventie Systeem (SIS)

Het SIS (zie .fig. 5.20) bestaat uit drie stappen: vroegtijdige signalering; consultatie en borging.

Door de herkenning en melding van bepaalde alarmsignalen worden vitaal bedreigde kinderen in een vroeg stadium herkend. Dat gebeurt bij voorkeur via een systeem dat gebruikmaakt van periodieke observatie van vitale parameters als alarmsignaal (tracking) met vooraf bepaalde criteria (triggers) voor het inroepen van hulp, zoals een Pediatric Early Warning Score (PEWS).

Consultatie Als alarmsignalen daartoe aanleiding geven: 5 neem dan contact op met de hoofdbehandelaar of dienstdoende arts; 5 gebruik hiervoor bestaande communicatietechnieken, zoals mondelinge en telefonische SBARR (zie .tab. 5.4) en schriftelijke RSVP (zie .fig. 5.21), verslaglegging medisch en verpleegkundig; 5 zorg dat aanvullende informatie beschikbaar is, zoals status medicatiegegevens etcetera.

spoed interventie systeem spoed spoedinterventie kinderarts

interventie

SIT

team gestandaardiseerde actie specialist

reactie hoofdbehandelaar

SBARR

situatie behandeling analyse respons repeteer

communicatie

PEWS

pediatric early warning score

GAS

situatie

. Figuur 5.20  Spoed Interventie Systeem

. Tabel 5.4 SBARR-communicatiemethode Engels

Nederlands

Korte uitleg

S

situation

situatie

over wie bel je en wat is het probleem?

B

background

behandeling

hoe ziet de behandeling er in grote lijnen tot nu toe uit? wat zijn de actuele vitale functies?

A

assessment

analyse

wat denk je zelf dat er aan de hand is?

R

recommendation

respons

wat wil je dat de ander doet?

R

readback

repeteer

herhaal wat de ander heeft gezegd.

209 5.5 · Vroege herkenning en behandeling van vitaal bedreigde kind

RSVP communicatie-instrument Reason (reden)

R

1. Stel jezelf voor 2. Check of je met de juiste persoon spreekt 3. Ik bel over < naam patiënt, afdeling, kamernummer > 4. Het probleem waarover ik bel is < benoem probleem > of: ik maak me zorgen over < benoem probleem > Story (verhaal)

S

Vertel: 1. Opnamediagnose en opnamedatum 2. Relevante medische voorgeschiedenis 3. Zijn er beleidsbeperkingen?

Vital Signs (vitale functies)

V

De PEWS is < noem score > of vitale parameters zijn: – Ademfrequentie/min. – Ademarbeid – Saturatie – Zuurstof – Hartfrequentie/min – Capillaire refill tijd (sternum) – RR (systole) – Temperatuur

Plan (voorstel)

P

A. Ik denk dat je < vertel wat je wilt dat er gebeurt > 1. nu moet langskomen om de patiënt te zien en/of 2. tussen nu en < bepaalde tijd > langs moet komen 3. beleid moet maken

OF B. Wat is je voorstel? Wat kan ik nu verder doen? Hoe vaak wil je de vitale functies / PEWS gemeten hebben en bij welke waarde wil je gewaarschuwd worden? PEWS: Pediatric Early Warning Score

. Figuur 5.21  RSVP communicatie-instrument

De hoofdbehandelaar treft maatregelen, echter als deze niet (binnen 1,5 uur) leiden tot verbetering van de score en/of klinische toestand, kan de kinderarts laagdrempelig contact opnemen met artsen van PICU of NICU. Snelle andere interventies of overplaatsing van een kind naar PICU of NICU kunnen de uiteindelijke uitkomst positief beïnvloeden. SBARR is ontworpen door het Institute for Healthcare Improvement (IHI) en is in het Nederlands vertaald door het

ziekenhuis Isala. De methode is zeer geschikt om er zakkaartjes van te maken en deze als hulpmiddel bij een telefoongesprek te gebruiken. Hieraan kunnen eventueel items worden toegevoegd die passen bij het specialisme waarin men werkt. Denk bijvoorbeeld aan een extra item voor de afdeling Obstetrie, waar ook de situatie van de ongeborene in de behandeling kan worden meegenomen.

5

210

Hoofdstuk 5 · Acute zorg

Borging

5

Evalueer een oproep die gedaan is naar aanleiding van een afwijkende PEWS. Betrokken medewerkers zijn zo misschien in een volgende situatie sneller in staat signalen te herkennen en daarop te reageren. Zorg voor een goede invoering van een SIS door: 5 aanspreekpunten PEWS aan te stellen; 5 registratie van gegevens om patronen en trends op te sporen; 5 het vastleggen van gegevens te standaardiseren; 5 medewerkers te scholen in het gebruik van criteria voor vroegtijdige herkenning van het vitaal bedreigde kind. Maatregelen om vroege herkenning en behandeling van het vitaal bedreigde kind te realiseren, zijn te vinden in het themaboekje Veilige zorg voor zieke kinderen (p. 10 e.v. 7 http://www. vmszorg.nl/). 5.5.3

 ediatric Risk Evaluation & Stratification P System (PRESS)

In het Radboudumc Amaliakinderziekenhuis is in 2013 als aanvulling op het PEWS-systeem het PRESS-systeem ontwikkeld. PRESS staat voor Pediatric Risk Evaluation & Stratification System (zie .fig. 5.22). Het systeem zorgt ervoor dat artsen, verpleegkundigen en ouders risico’s op een gecompliceerd ziekteverloop eerder signaleren. Er wordt niet enkel naar de vitale functies van een kind gekeken, maar ook andere risicofactoren worden in kaart gebracht. Onderzoek toont aan dat die factoren vaak een rol spelen bij ernstige incidenten in de patiëntenzorg. Ze spelen vaak al ruim voor het ontstaan van het incident, maar worden niet altijd tijdig onderkend. Door deze risicofactoren actief te registreren, worden risicopatiënten vroegtijdig herkend. Iedere patiënt is vanaf opname ingedeeld in een risicocategorie welke tijdens opname telkens opnieuw moet worden beoordeeld en zo nodig bijgesteld.

Risicocategorieën Risicocategorieën bestaan uit: 5 High Risk (rood); 5 Medium Risk (oranje); 5 Standard Risk (groen). Voor iedere categorie heeft het Radboudumc Amaliakinderziekenhuis specifieke zorgafspraken gemaakt, waardoor gecompliceerd ziekteverloop afneemt. Indeling vindt plaats aan de hand van: 5 PEWS, AVPU-score; 5 de aan- of afwezigheid van vooraf benoemde PRESSrisicofactoren volgens de beschreven procedure.

In de beschreven procedure wordt rekening gehouden met: 5 de herkomst van de patiënt (SEH, PICU, NICU, polikliniek of uit een ander ziekenhuis); 5 de behandeling die een patiënt ondergaat (bijvoorbeeld een voor de afdeling ongebruikelijke behandeling met hoge risico’s, zoals complexe chirurgische ingreep of chemotherapie op niet-oncologische unit, waardoor de verpleegkundige zorg in relatief onervaren handen ligt); 5 worried signs, te weten: 5 serieuze zorgen bij professionals van het behandelend team over het klinisch ziekteverloop van de patiënt; 5 serieuze zorgen geuit door ouders over ernst ziekte en ziekteverloop. Het Radboudumc Amaliakinderziekenhuis is het eerste ziekenhuis in Nederland dat de zorgen van ouders over hun zieke kind meeneemt in hun alarmsysteem. Uit onderzoek blijkt dat deze worried signs van ouders goed voorspellen of er daadwerkelijk iets aan de hand is. Wanneer er na een calamiteit wordt teruggekeken, wordt vaak duidelijk dat ouders al in een vroeg stadium aangaven dat er ‘iets niet klopte’; dit zijn duidelijk andere zorgen dan de zorgen die bij ouders gebruikelijk zijn wanneer hun kind wordt opgenomen in het ziekenhuis. Er is nog weinig onderzoek gedaan naar dit gegeven. Wel is duidelijk dat parental concern (bijzondere zorgen die ouders hebben over het ziekteverloop bij hun kind, bijvoorbeeld: ‘Ik zie de behandeling niet aanslaan’, ‘Mijn kind knapt niet op’ en ‘Ik twijfel over de diagnose’) te zien is als een voorspeller voor een gecompliceerd ziekteverloop. Worried signs (niet-pluisgevoel zowel bij ouders als bij zorgprofessionals) speelt vaak al eerder dan dat vitale parameters afwijken en daarom is het zinvol deze te gebruiken bij het signaleren van een afwijkend ziekteverloop. Met betrekking tot iedere risicocategorie is een aantal afspraken gemaakt op het gebied van zorg, communicatie en management die door de betrokken zorgprofessionals binnen het Radboudumc Amaliakinderziekenhuis zijn vastgesteld en worden nageleefd. Deze afspraken zijn vastgelegd op een zakkaart die iedere zorgprofessional binnen het kinderziekenhuis bij zich draagt. De risicocategorie wordt elke dag bij de ochtendvisite vastgesteld door de hoofdbehandelaar. Daarnaast dient de risicocategorie opnieuw te worden beoordeeld als het herstel van de patiënt niet conform verwachting verloopt, zoals: 5 bij achteruitgang van de klinische conditie van de patiënt of een trager dan verwacht herstel; 5 bij start van een behandeling; 5 bij iedere overplaatsing naar een andere unit/afdeling. De PRESS verloopt altijd via het principe van opschalen en terugschalen van zorg. Bij snelle klinische verslechtering kan een patiënt direct van standard risk naar high risk gezet worden. Terugschalen van zorg verloopt via medium risk, tenzij de hoofdbehandelaar hier met opgaaf van reden anders in beslist.

211 5.5 · Vroege herkenning en behandeling van vitaal bedreigde kind

Pediatric Risk Evaluation & Stratification System (PRESS) HIGH Risk category Indicatie (risicofactoren)

Afspraken ZORG √ PEWS ≥ iedere 4 uur

√ PEWS ≥ 8 en/of AVPU = P of U *

√ Monitor / SaO2 bewaking 24/7 √ Dubbelcheck parenteralia bereiding & toediening

√ pH < 7,20 en/of lactaat > 4,0 *

√ Status update à 8 uur met dd kinderarts

√ IC/NICU betrokkenheid *

COMMUNICATIE √ Beoordeling staflid (hoofdbehandelaar) < 2 uur na opname

√ Zorggebonden overplaatsing tijdens diensturen *

(bij zorggebonden overplaatsing) √ Kinderarts in behandelteam √ Informeren IC/NICU (indien nog niet betrokken):

√ High risk behandeling

– altijd indien pH / lactaat afwijkend of AVPU = P/U

√ Worried sign (professionals & ouders)

– in overige gevallen naar inschatting hoofdbehandelaar √ Dagelijkse afstemming betrokken staf √ Bedside RSVP overdracht (schriftelijk en mondeling) tijdens alle

* tot 24 uur na laatste afwijkende score, betrokkenheid of overplaatsing

dienstwissels verpleegkundigen √ Mondelinge RSVP overdracht tijdens alle overdrachten kinderartsen

Toekenning risicocategorie bij opname & overplaatsingen tussen afdelingen Ten minste 1x daags valideren risicocategorie (ochtendvisite) – Frequenter bij afwijkend ziekteverloop Eindverantwoordelijkheid hoofdbehandelaar – Hoofdbehandelaar kan afwijkende risicocategorie kiezen

Pediatric Risk Evaluation & Stratification System (PRESS) MEDIUM Risk category Indicatie (risicofactoren)

Afspraken ZORG

√ PEWS ≥ 6 en < 8 en/of AVPU = V *

√ PEWS conform standaardinstructie √ EMV controle op indicatie

√ Risico op bewustzijnspathologie

√ Monitor / SaO2 bewaking 24/7 √ Dubbelchecks parenteralia bereiding & toediening

√ Afkomstig uit HIGH risk category * COMMUNICATIE *tot 24 uur na laatste afwijkende score of 24 uur uit HIGH risk category

√ Beoordeling staflid < 16 uur na opname patiënt √ Dagelijkse afstemming betrokken specialisten

STANDARD Risk category Indicatie (risicofactoren)

Afspraken ZORG & COMMUNICATIE

√ Geen risicofactoren aanwezig

√ Standaard afspraken inclusief PEWS van toepassing

. Figuur 5.22  Pediatric Risk Evaluation & Stratification System (PRESS)

5

212

Hoofdstuk 5 · Acute zorg

Aanbevolen literatuur Paragraaf 5.2

5

Nederlandse Reanimatieraad (2015). Specialistische reanimatie van kinderen – met de basale reanimatie van kinderen door medische professionals. Den Haag: Nederlandse Reanimatieraad. Veld, C. in ’t, Exer, P. van, Rombouts, M., Visser, M. de, Vos, R. de, Lelieveld, K., et al. (2014). Landelijk protocol ambulancezorg versie 8. Zwolle: Ambulancezorg Nederland. Turner, N. M., & Kieboom, J. (2017). Advanced Life Support, de 5e Nederlandse editie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Turner, N. M., & Bierens, J. J. L. M. (2005). Het vitaal bedreigde kind. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg. Ulijn-ter Wal, R. (2016). Leerboek kinderverpleegkunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

V&VN Kinderverpleegkunde (2016). Nieuws: Alcoholgebruik jongeren. Steeds meer en stiekem, Kinderverpleegkunde, 22(1). Utrecht:. Ree, R. van (2017). Informatief, alcohol en jongeren (april 2017). Kinderverpleegkunde, 23(1), 24–25. Squeglia, L. M., & Gray, K. M. (2016). Alcohol and drug use and the development Brain. Current Psychiatry Reports, 18(5), 46.

Websites 7 http://link.springer.com/article/10.1007/s12501-011-0029-1: Voorkomen van alcoholschade in algemene ziekenhuizen. 7 http://www.expoo.be/themas/alcohol: EXPOO bouwt mee aan een positieve leefomgeving waar het voor kinderen en jongeren goed is om op te groeien. 7 www.druglijn.be/: Drugslijn. 7 www.jellinek.nl: Informatie over mogelijkheden om af te kicken. 7 www.ladis.eu/nl: Informatie over verslavingen.

Websites

Paragraaf 5.6

7 www.couveuseouders.nl/voor-ouders/neonatologie/neonatologie-ennicu/www.couveuseouders.nl: Oudervereniging. 7 www.kindenziekenhuis.nl: De stichting Kind en Ziekenhuis zet zich in voor het welzijn van het kind voor, tijdens en na een opname in het ziekenhuis. 7 www.each-for-sick-children.org: European Association for Children in Hospital (EACH), de parapluorganisatie voor betrokkenen bij het welzijn van kinderen voor of tijdens een verblijf op de kinder-IC, netwerk en kenniscentrum. 7 www.kinderverpleegkunde.venvn.nl: V&VN Kinderverpleegkunde, de beroepsvereniging van kinderverpleegkundigen in Nederland. 7 www.vgvk.nl: Vereniging Gespecialiseerde Verpleegkundige Kinderzorg (VGVK), de brancheorganisatie van de aanbieders van intensieve verpleegkundige zorg aan kinderen van 0 tot 18 jaar (thuiszorg, dagopvang en 24-uurszorg). 7 http://ambulancezorg.venvn.nl: V&VN Kinderverpleegkunde, de beroepsvereniging van ambulanceverpleegkundigen in Nederland. 7 www.ick.nl: Intensive Care Kinderen (ICK), informatie over het liggen op een kinder-IC, specialistische zorg en specifieke informatie van de verschillende academische centra. 7 www.espnic-online.org: European Society of Pediatric and Neonatal Intensive Care, informatie voor en over de beroepsgroep. 7 www.pedsccm.org: The Peadiatric Critical Care Medicine website, voor en over IC-kinderverpleegkundigen met informatie en discussies. 7 https://www.acls.net: BLS Pediatric Algorithm.

Meijs J., Schoten, S. van, & Fuijkschot, J. (2017). De meerwaarde van PEWS. Kinderverpleegkunde, 1, 16–17. Duncan, H., Hutchison, J., & Parshuram, C. S. (2006). The Pediatric Early Warning System score. A severity of illness score to predict urgent medical need in hospitalized children. Journal of Critical Care, 21(3), 271–278. Sambeeck, S., Vos, G., Starre, C. van der, & Fuijkschot, J. (2016). De Pediatric Early Warning Score (PEWS) en veilige(r) zorg in Nederland. Praktische Pediatrie, 1, 10–14. Veiligheidsprogramma, V. M. S. (2010). Veilige zorg voor zieke kinderen (hoofdstuk 2). Utrecht: VMSzorg.

Paragraaf 5.4 Brande, J.L. van den, Derksen-Lubsen, G., Heymans, H.S.A., & Kollée, L.A.A. (Red.) (2011). Leerboek kindergeneeskunde. Een interactieve benadering in woord en beeld. Utrecht: De Tijdstroom. Nederlandse Reanimatieraad (2015). Basale reanimatie van kinderen. Richtlijnen reanimatie 2015 in Nederland. Den Haag: Nederlandse Reanimatieraad. Turner Nigel, M., & Kieboom, J.K.W. (Red.) (2017). Advanced Paeiatric Life Support. De Nederlandse editie (vijfde druk). Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Websites 7 www.reanimatieraad.nl: De nieuwste richtlijnen met betrekking tot (kinder)reanimatie. 7 www.cprguidelines.eu: De laatste aanpassingen op het gebied van BLS en PBLS.

Paragraaf 5.5 Ligterink, J., Visser, M. de, & Lely, N. van der (2011). Onze kinderen en alcohol. Amsterdam: Nieuw Amsterdam. Lely, N. van der, & Visser, M., de (2013). Alcoholvrije puber. Amsterdam: Nieuw Amsterdam.

Websites 7 www.vmszorg.nl: Onder meer de mogelijkheid om het boekje Veilige zorg voor zieke kinderen te downloaden. 7 www.pasq.eu: European Union Network for Patient Safety and Quality of Care.

213

De pasgeborene met gezondheidsproblemen A. Theelen en K. De Winter

6.1 Inleiding – 217 6.2 Opname van de pasgeborene in het ziekenhuis – 217 6.2.1 De verpleegkundige handelingen bij opname – 217 6.2.2 Observaties tijdens de opname – 219

6.3 Verpleging in de couveuse – 221 6.3.1 Open couveuse of warmtebedje – 221 6.3.2 Toedienen van zuurstof – 221 6.3.3 Fototherapie – 222

6.4 Ontslag van de pasgeborene – 223 6.5 De premature pasgeborene – 223 6.5.1 Uiterlijke kenmerken – 223 6.5.2 Verpleegkundige zorg – 224

6.6 De dysmature pasgeborene – 229 6.6.1 Uiterlijke kenmerken – 229 6.6.2 Verpleegkundige zorg – 229

6.7 De serotiene pasgeborene – 229 6.7.1 Uiterlijke kenmerken – 229 6.7.2 Verpleegkundige zorg – 229

Literatuur – 230

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2018 R. Ulijn-ter Wal en K. Masolijn (Red.), Leerboek kinderverpleegkunde, https://doi.org/10.1007/978-90-368-1913-8_6

6

214

6

Hoofdstuk 6 · De pasgeborene met gezondheidsproblemen

215 6.2 · Opname van de pasgeborene in het ziekenhuis

6.1

Inleiding

Noot van de redactie Dit hoofdstuk over de pasgeborene in Nederland en Vlaanderen is geen ‘in Nederland doen ze het zo en in Vlaanderen doen ze het zo’ stuk geworden. De redactie heeft de keuze gemaakt voor een algemeen stuk dat een indruk kan geven van de zorg voor de pasgeborene in Nederland en Vlaanderen. Tenslotte is de input voor dit stuk ook afkomstig uit twee landen. Waar de redactie meent dat een vermelding gedaan moet worden over een specifieke benadering, voorschrift of oplossing wordt dit wél beschreven. Zorg mag immers verschillen in verschillende landen, maar de intentie om kwaliteitszorg te leveren aan de pasgeborene en diens ouders blijft en is altijd het uitgangspunt van de redactie. In dit boek wordt rekening gehouden met de verschillende doelgroepen die het boek gebruiken. Daarbij is rekening gehouden met hierop volgende boeken zoals Intensive Care Neonatologie en Specialistische zorg voor het zieke kind (zie literatuurlijst). Casus     |         |

Ze is nog zo klein In de couveuse ligt Mirjam. Ze is een dag oud en acht weken te vroeg geboren. Haar ouders staan naast de couveuse en kijken verbijsterd naar hun kleintje, dat omgeven wordt door zo veel apparatuur. Ze zien de verpleegkundigen allerlei handelingen verrichten, apparatuur alarmeert. Angstig en bezorgd vragen de ouders zich af: komt alles wel goed?

Met het begrip ‘pasgeborene met gezondheidsproblemen’ worden in het kader van dit boek premature zuigelingen, dysmature zuigelingen en serotiene zuigelingen bedoeld. Daarnaast kan een à terme pasgeborene gezondheidsproblemen hebben als gevolg van aangeboren afwijkingen, de conditie van de moeder tijdens de zwangerschap en als gevolg van de bevalling. Dit hoofdstuk gaat allereerst in op de opname van de pasgeborene in het ziekenhuis, vervolgens komt de verpleegkundige zorg tijdens de opname en het ontslag aan de orde. In de laatste drie paragrafen van dit hoofdstuk wordt de verpleegkundige zorg beschreven van de premature, de dysmature en de serotiene pasgeborene. 6.2

 pname van de pasgeborene in het O ziekenhuis

De indicaties voor de opname van een pasgeborene zijn onder andere: 5 prematuriteit (geboren voor de 37e week van de zwangerschap); 5 dysmaturiteit (het gewicht is te laag in verhouding tot de zwangerschapsduur);

. Tabel 6.1 Apgarscore punten

0

1

2

appearance (kleur)

blauw/ bleek/ grauw

lichaam roze, extremiteiten blauw

geheel roze

pulse (hartritme)

afwezig

< 100/ minuut

> 100/ minuut

grimace (reactie/ reflexen)

geen

enige beweging

flinke reactie

activity (spiertonus)

slap

matig

goed

respiration (ademhaling)

afwezig

onregelmatig, kreunen

goed doorhuilen

5 serotiniteit (geboren na de 42e week van de zwangerschap); 5 aangeboren afwijkingen zoals: 5 een schisis (lip-gehemelte-kaakspleet); 5 cardiale (hart-) en longafwijkingen; 5 spina bifida (gespleten wervelkolom). Problemen bij de geboorte zoals: 5 stuitligging van het kindje (7 https://www.ziekenhuis.nl, 7 https://www.gezondheid.be); 5 aangezichts- en dwarsligging (7 https://www.24baby.nl); 5 vacuümextractie (vacuümverlossing); 5 forcipale extractie (tangverlossing); 5 sectio caesarea (keizersnede). De conditie van het kind kan ook worden beïnvloed door bijvoorbeeld ziekte of medicijngebruik van de moeder tijdens de zwangerschap zoals diabetes mellitus (herhaaldelijk verhoogde bloedglucosewaarden) en hoge bloeddruk. De conditie van het kind post partum wordt bepaald door de apgarscore (7 https://www.youtube.com). Hierbij worden vijf aspecten beoordeeld met behulp van cijfers (.tab. 6.1). Het totaal van deze cijfers geeft een score. De score wordt een minuut na de partus bepaald en vervolgens na vijf minuten opnieuw bepaald. Bij een lage score wordt na tien minuten nogmaals een score bepaald. Bij een te lage apgarscore volgt overleg. Voor reanimatievaardigheden wordt verwezen naar 7 H. 5. 6.2.1

 e verpleegkundige handelingen bij D opname

De opname van een pasgeborene wordt in de meeste gevallen vooraf aangekondigd. De gegevens betreffen vooral de opnameindicaties. Deze zijn van belang zodat de verpleegkundige de benodigde materialen (bijvoorbeeld kweekbuisjes, luiers) kan klaarzetten en afspraken kan regelen zoals bloedafname. Afhankelijk van het geboortegewicht, de start na de geboorte en de conditie wordt voor een pasgeborene jonger

6

216

6

Hoofdstuk 6 · De pasgeborene met gezondheidsproblemen

dan 37 weken zwangerschapsduur een couveuse klaargezet. Ook is van belang na te vragen of de zuigeling al vitamine K heeft gekregen. Bij de opname wordt de pasgeborene door de verpleegkundige geobserveerd. Daarbij worden prioriteiten gesteld. Vitale gegevens worden direct opgenomen en genoteerd. Als laatste zullen de schedelomtrek en de lengte worden gemeten als het kind stabiel is in temperatuur. Het gewicht is heel belangrijk omdat op basis van deze parameter de medicijnen en de vloeistoffen berekend worden. De meeste couveuses hebben tegenwoordig een ingebouwde weegschaal. De verpleegkundige neemt de lichaamstemperatuur op. Dit is van belang omdat een pasgeborene gemiddeld 1 °C/minuut kan afkoelen. Een neonaat die te veel afkoelt, heeft kans op hypothermie (temperatuur  Uitspraak van Manon (14 jaar): Gisteren zag ik Eva op een terras zitten in de stad, had ze gezellig gewinkeld. En vandaag is ze opeens te moe om naar school te gaan.

9.2.2

9

Belasting voor de ouders

Door de verbeterde medische zorg, professionele ondersteuning en zorg en de wens van de ouders om hun zieke kind thuis te verzorgen, kunnen steeds meer chronisch zieke kinderen het grootste deel van hun jeugd thuis doorbrengen. Ouders zorgen zeven dagen per week, 24 uur per dag voor hun kind. Het gaat om normale dagelijkse zorg, aangevuld met specifieke medische, verpleegkundige, begeleidende of verzorgende handelingen. Tegelijkertijd hebben de ouders de zorg voor hun gezin, elkaar, familie, werk en zichzelf. Het is dan ook niet verwonderlijk dat deze voortdurende fysieke en emotionele belasting kan leiden tot burn-out bij ouders. Het aantal echtscheidingen is in deze groep beduidend hoger dan bij ouders met gezonde kinderen (7 https://www.sheerenloo.nl). Er is vaak weinig tijd over voor het onderhouden van sociale contacten. Veel ouders van chronisch zieke kinderen hebben dan ook behoefte aan zogenoemde respijtzorg. Onder respijtzorg wordt verstaan dat een ander tijdelijk de zorgtaken overneemt (een professionele hulpverlener of vrijwilliger), ter vermindering van de draaglast van de ouders. Door de draaglast van de ouders periodiek te verminderen, is de kans groter dat zij de zorg beter en langer kunnen volhouden. Respijtzorg kan op verschillende manieren geleverd worden. Zo zijn er in Nederland zeven kinderhospices die dit doen. Verder zijn er vakantie- en andere activiteiten voor kinderen met een chronische, lichamelijke of verstandelijke beperking. Voor respijtzorg kunnen de ouders bij hun gemeente terecht voor een indicatie. Het geld dat hiervoor beschikbaar komt, kan ingezet worden in de vorm van een deel van een pgb of door zorg in natura (ZIN). Vaak maakt de gemeente dan afspraken met een voorziening in de buurt. Bij een pgb mogen de ouders zelf een zorgaanbieder kiezen. Soms kunnen ouders ondersteuning of informatie vragen aan ouderverenigingen. Via de stichting Per Saldo kan men informatie vragen en hulp krijgen voor de aanvraag en het gebruik van een persoonsgebonden budget (zie verder 7 par. 9.6). 9.2.3

Opvoedingsproblemen

Naast de zware belasting van de dagelijkse zorg krijgen veel ouders in hun gezin te maken met opvoedingsproblemen. In gezinnen met chronisch zieke kinderen blijken meer gedragsproblemen voor te komen dan in gezinnen met alleen gezonde

kinderen (7 https://www.vakbladvroeg.nl/nieuws). Dat geldt niet alleen voor het kind met de chronische aandoening, maar ook bij broertjes en zusjes. Gedragsproblemen bij chronisch zieke kinderen kunnen voortkomen uit de ziekte. Zo is bekend dat kinderen die met een hydrocephalus (waterhoofd) geboren worden later problemen kunnen krijgen met hun cognitieve functies, ook als er een drain is geplaatst. Daardoor levert de aandoening beperkingen bij studie, het vinden van werk, sociale contacten, levensstijl en bewegingsvrijheid. Het kind kan hierdoor niet goed meedoen met leeftijdgenoten en reageert dit af op zijn directe omgeving. Maar ook in indirecte zin kan de ziekte gedragsproblemen bij een kind veroorzaken, namelijk als het kind zijn ziekte gebruikt om zijn ouders en het gezin te manipuleren. Gedragsproblemen bij de broertjes en zusjes van het zieke kind kunnen onder andere een reactie zijn op de speciale positie van het zieke kind in het gezin en de aandacht die dat kind van de ouders opeist ten koste van de andere kinderen. Ouders van chronisch zieke kinderen zullen moeten leren onderscheid te maken tussen normale opvoedingsproblemen en specifieke opvoedingsproblemen die voortkomen uit de ziekte van (een van) hun kind(eren). Zij moeten ook leren met hun kinderen de ziekte te bespreken en de gevolgen daarvan voor het dagelijkse leven, voor de toekomst en (in sommige gevallen) voor de levensverwachting. Ouders willen graag weten waar zij terechtkunnen voor hulp in de thuissituatie. Dat kan om concrete hulp gaan, maar bijvoorbeeld ook om hulp bij het aanpassen van de levensstijl en bij opvoedingsvragen. Een kinderverpleegkundige kan ouders hierbij helpen door ze in contact te brengen met maatschappelijk werk of te wijzen op voorzieningen waar ouders kunnen worden geholpen, bijvoorbeeld ouderverenigingen of het Wmo-bureau van hun gemeente (zie 7 par. 9.6). Als we het voorgaande in ogenschouw nemen, is duidelijk dat wanneer een kind met een chronische ziekte in het ziekenhuis komt voor opname of heropname dit een specifieke werkwijze vereist van alle betrokkenen, en zeker de kinderverpleegkundige. 9.3

Chronische ziekte en cultuur

De cultuur van een land of een streek heeft invloed op het gedrag van de mens, op diens beslissingen, relaties en familiebanden. Zo is de manier waarop Europeanen aankijken tegen ziekte en handicap cultuurgebonden en een product van de geschiedenis van een volk, het wettelijk systeem en de sociale structuren. Zelfs de meest fundamentele westerse normen en waarden, zoals democratie en vrijheid van godsdienst en meningsuiting, zijn niet intercultureel. Ook zaken die in Europa hoge prioriteit hebben, zoals een opleiding en diploma’s, worden in andere culturen als minder belangrijk beschouwd. Voor de zorgverlening aan chronisch zieke kinderen is het noodzakelijk dat men andere culturen leert begrijpen, of in ieder geval aanvaardt dat mensen er andere normen en

263 9.4 · Verpleegkundige zorg bij ziekenhuisopname

waarden op na kunnen houden dan de betrokken hulpverlener. In de kinderthuiszorg is dit een vereiste om zorg te kunnen bieden, men is immers gast in het gezin dat hulp nodig heeft. Iedere cultuur, subcultuur en etnische groep heeft eigen opvattingen over gezondheid, ziekte, opvoeding en gezin. Tevens heeft ieder gezin zijn eigen opvatting over gezondheid en ziekte en hoe hiermee om te gaan. Deze opvattingen kunnen het proces van hulpverlening beïnvloeden. Het is belangrijk dat de betrokken hulpverleners zich daarvan bewust zijn en zo nodig hun interventies hierop afstemmen. 9.3.1

Oorzaken van ziekte of handicap

De oorzaak van een ziekte of een handicap heeft in verschillende culturen een andere betekenis. De reden waarom een ziekte of handicap is ontstaan, bepaalt in hoge mate de houding van mensen ten opzichte van het zieke kind. In bepaalde culturen wordt het zieke kind of zijn familie verantwoordelijk gehouden voor de ziekte of de stoornis. Het gevolg hiervan kan zijn dat ouders en familieleden terughoudend kunnen zijn in het verlenen van hulp of het helpen integreren in de samenleving. Dergelijke traditionele opvattingen verdwijnen niet op het moment dat bijvoorbeeld een arts uitlegt hoe een ziekte of een stoornis ontstaat. De kennis wordt wel opgeslagen, maar de vraag waarom deze ziekte nu juist dit kind moest overkomen, blijft staan. Zo ontstaat er een mix van traditionele opvattingen en (objectieve) kennis over de ziekte. Dat laatste wordt ook beïnvloed door de kennis die de familie heeft over het functioneren van het lichaam. Onwetendheid daarover komt veelvuldig voor. 9.3.2

Zorg voor het kind

De zorg die men in verschillende culturen aan een chronisch ziek kind of een kind met een beperking wil besteden, loopt eveneens uiteen. Verwachtingen over de overleving van het kind kunnen van invloed zijn op de zorg. Als men van mening is ‘dat een ziekte is gegeven’, zal men weinig investeren in de toekomst van het kind. Anderzijds worden zorgverleners regelmatig geconfronteerd met ouders die in de vakantie afreizen naar hun land van herkomst om geneesmiddelen te vragen voor hun kind die in Nederland en België niet worden gegeven.

Gezins- en familieverbanden Bij de zorgverlening zijn de structuur van een familie (zoals hiërarchische verhoudingen) en de plaats van de familie in de samenleving belangrijke aandachtspunten. Zo woont men in Europa over het algemeen in een kerngezin (ouders en kinderen). De ouders zijn verantwoordelijk voor hun kinderen en nemen de beslissingen, al of niet in overleg met hun kinderen. In culturen waar men in een extended family woont, worden (jonge) ouders vaak niet als capabel gezien om beslissingen te nemen. Dit wordt dan voor hen gedaan door de grootouders en/of familiehoofden. Ook de zorg, de hulp, de emotionele en

financiële ondersteuning worden vaak door leden van de familie gegeven. Deze familieleden moeten dus niet worden uitgesloten van de zorgverlening en van het nemen van beslissingen. Zij zijn immers geen buitenstaanders.

Opvattingen over ontwikkeling De opvattingen over de ontwikkeling van een kind (wat moet een kind zelf kunnen en op welke leeftijd?) verschillen aanzienlijk tussen culturen. In de ene cultuur wordt bijvoorbeeld veel meer de nadruk gelegd op zelfstandigheid dan in de andere. Het in een eigen kamer laten slapen van een jong kind wordt in bepaalde culturen gezien als kindermishandeling; sommige culturen beginnen met zindelijkheidstraining als het kind 6 maanden is, andere pas als het 4 jaar is. In veel culturen wordt van kinderen verwacht dat zij bescheiden zijn en volwassenen niet aankijken als hun iets gevraagd wordt. De Europese gewoonte om kinderen iets rechtstreeks te vragen en dan te verwachten dat men wordt aangekeken, past hier niet bij. > Ik ben niet mijn ziekte, ik heb een ziekte waar ik mijn leven omheen leef. Anke (13 jaar)

9.4

 erpleegkundige zorg bij V ziekenhuisopname

9.4.1

Eerste opname in het ziekenhuis

Wanneer een kind plotseling ernstig (of chronisch) ziek wordt, verandert het leven ingrijpend. In de eerste fase van de chronische ziekte zullen angst en onzekerheid bij de ouders een grote rol spelen. Voor het kind kan de ziekte betekenen dat het lange tijd in het ziekenhuis moet verblijven. Tijdens deze periode worden allerlei onderzoeken verricht. Kinderen en ouders komen in een situatie die voor hen totaal nieuw is en die stress en onzekerheid oplevert. Tijdens de diagnostische fase is het van groot belang dat de verpleegkundige het kind en de ouders steunt en begeleidt in deze voor hen moeilijke en onzekere tijd. In samenspraak met de pedagogisch medewerker kan het kind en eventueel de ouders worden ingelicht en voorbereid op de verschillende onderzoeken (zie ook 7 par. 3.2.3). In deze periode zijn vooral het observeren, signaleren en rapporteren van symptomen van afwijkingen bij het kind van belang omdat de zo verkregen informatie bepalend kan zijn voor de diagnose. Dat geldt overigens ook voor de observaties die de ouders doen. Afhankelijk van de duur van deze periode organiseren arts en verpleegkundige regelmatig gesprekken met de ouders over het te volgen beleid. Bij het gesprek waarin de arts de diagnose bespreekt, is de verpleegkundige zeker aanwezig, zodat zij op de hoogte is van de inhoud van het gesprek en hierop later met ouders en kind kan terugkomen.

9

264

Hoofdstuk 9 · Het kind met een chronische aandoening

Informatie, coördinatie van zorg en ontslag

9

Na het diagnosegesprek, in veel gevallen een slechtnieuwsgesprek, kan de aandoening benoemd worden. Allereerst is er vaak opluchting dat er een oorzaak is gevonden voor de klachten van het kind. Aan de andere kant is er onzekerheid over de toekomst van het kind met betrekking tot de ziekte. Bij de ouders blijkt in deze fase vooral behoefte te bestaan aan duidelijke informatie over de aandoening, de beschikbare hulpverlening en middelen ter ondersteuning. Ouders willen wegwijs worden gemaakt in het vinden van informatie; hier kan een belangrijke taak liggen voor de behandelend arts en eventueel de verpleegkundige. De meeste ouders, broers en zusjes en de patiënten zelf zijn heel capabel in het vinden van informatie op internet. Dit kan enerzijds veel herkenning en geruststelling opleveren, maar ook heel overweldigend zijn en nog meer vragen oproepen. Het kan lastig zijn om goede bronnen te vinden, waardoor informatie weer nieuwe vragen oproept. Een vervolggesprek is in dergelijke situaties zeer zinvol. Afhankelijk van de chronische aandoening, de leeftijd van het kind en het verzoek van de ouders kan ook een vraag ontstaan over de erfelijkheid van de aandoening. Het antwoord op deze vraag wordt gegeven door de arts. De verpleegkundige is ook bij dit gesprek aanwezig, zodat zij op de hoogte is van het antwoord en in staat is de ouders en eventueel het kind te ondersteunen. Tijdens deze eerste opname coördineert de verpleegkundige de verpleegactiviteiten ten behoeve van het kind door het opstellen van een individueel verpleegplan. Het is raadzaam om kind en ouders hierbij te betrekken. Ze bespreekt met de ouders hoe zij kunnen participeren in de zorg voor hun kind. Verder wordt begonnen met het bespreken van het ontslag, de overdracht van de zorg en de zorg die ouders thuis willen leveren. Een goede voorbereiding op het ontslag loopt als een rode draad door de hele opname. Uit ervaring blijkt dat ouders de overgang van het ziekenhuis naar huis als een breuk in de zorg ervaren. Ouders zijn op dat moment meestal onzeker en hebben het gevoel dat zij er alleen voor komen te staan. Het is de taak van de verpleegkundige om kind en ouders zo te begeleiden en te ondersteunen dat zij zo min mogelijk problemen hebben met de overgang van het ziekenhuis naar huis. Dit kan in de vorm van een ontslaggesprek enkele dagen voor vertrek. In België kan de verpleegkundig consulent chronisch zieke kinderen worden ingeschakeld bij vragen. Ouders kunnen over de informatie nadenken en erop terugkomen bij de verpleegkundige. Meer mogelijkheden in de voorbereiding: 5 een volledige (warme) overdracht tussen de afdeling en de extramurale zorg; 5 het aanleren van verpleegkundige vaardigheden die de ouders zelf willen gaan doen (zie 7 par. 3.9 thuiszorg); 5 een ontslaggesprek, waarin de ouders geïnformeerd worden over de mogelijke problemen die hun te wachten staan wanneer zij eenmaal met hun zieke kind thuis zijn. Ouders kunnen zich hierop voorbereiden door al hun vragen op papier te zetten; 5 duidelijkheid bij wie en welke instanties de ouders kunnen aankloppen voor praktische hulp, vragen en ondersteuning;

5 informatie over waar de ouders terechtkunnen om van lotgenoten ervaring, informatie en emotionele steun te krijgen. Deze is vaak te vinden bij ouderverenigingen, waarvan een groot deel de mogelijkheid biedt voor telefonische ondersteuning (meestal van ervaren ouders of professionals); 5 enkele dagen na het ontslag de ouders bellen en informeren naar de situatie thuis en of er nog vragen zijn. Zie voor de transfer van zorg van ziekenhuis naar huis 7 par. 3.8, voor thuiszorg aan kinderen 7 par. 3.9 en voor wetgecving 7 par. 9.6. 9.4.2

 oördinatie van zorg bij heropname en C ontslag

Bij een geplande heropname kan de verpleegkundige zich vooraf op de hoogte stellen van de zorg voor het chronisch zieke kind. Het bewaren van de verpleegkundige gegevens van chronisch zieke kinderen voorkomt veel onnodige vragen aan kind en ouders over ziektegeschiedenis en -verloop. Soms is het raadzaam om voorafgaand aan de opname contact op te nemen met de ouders over eventuele aanpassingen. Die kunnen te maken hebben met kamerkeuze, een speciaal bed, dieet, specifieke hulpmiddelen en informatie over de situatie thuis. Bij een acute opname gaat het meestal om een levensbedreigende situatie. Ouders kunnen dit ervaren als een persoonlijk falen, wat hun zelfvertrouwen kan ondermijnen. In beide situaties verricht de verpleegkundige de noodzakelijke diagnostische, verzorgende en therapeutische taken. Daarnaast is het van belang dat zij zich realiseert dat de ouders van het zieke kind betrokken willen zijn bij de zorg. De meeste ouders willen als gelijkwaardige partners en als ervaringsdeskundigen worden gezien. Zij willen controle (grip!) over de situatie en een rol spelen bij de zorg en de beslissingen die daarbij worden genomen. Dat vereist het geven van informatie door artsen en verpleegkundigen. Want pas als ouders en kind het begrijpen, krijgen zij grip op de situatie. Tijdens het intakegesprek zullen deze onderwerpen zeker ter sprake moeten komen en opgenomen moeten worden in het verpleegplan. In geval van een levensbedreigende situatie kan, nadat deze situatie voorbij is, de houding van de ouders wisselend zijn. Sommige ouders willen nog steeds betrokken zijn bij de zorg voor hun kind, terwijl andere ouders zich voor een deel willen terugtrekken zodat zij even de mogelijkheid hebben tot afstand nemen of ontspanning. Ouders zullen dat pas doen als zij de verpleegkundigen hun kind durven toe te vertrouwen. Tijdens de opname zullen regelmatig gesprekken gepland moeten worden om een zo optimaal mogelijke zorg te kunnen bieden aan het kind en bij problemen direct te kunnen inspringen. In deze periode is observatie van de verpleegkundige handelingen die ouders zelf uitvoeren van belang, teneinde een indruk te krijgen of het verrichten daarvan op de juiste manier gebeurt. Het komt voor dat ouders stappen overslaan omdat zij de achterliggende informatie niet hebben of omdat ze het moeilijk vinden om onderdelen van stappen uit te voeren die invloed hebben op het comfort van hun kind.

265 9.5 · Ontwikkelingen in de zorgverlening, het Medisch Kindzorgsysteem (MKS)

Ook kan navraag gedaan worden naar de thuissituatie. Welke problemen zijn er in de thuissituatie? Hadden de gezondheidsproblemen voorkomen kunnen worden? Is er voldoende kennis? Is de woning gesaneerd? Zijn er andere problemen? Heeft het kind nieuwe hulpmiddelen nodig? Worden die verstrekt? De verpleegkundige zal de meeste problemen niet zelf kunnen en hoeven oplossen, maar ze kan deze informatie melden bij de kinderarts, de transmuraal werkende verpleegkundige of het team dat het ontslag in werking zet met behulp van het MKS (zie 7 par. 3.8 en 7 par. 9.5). In Vlaanderen ondersteunt Kind en Gezin de ouders. Ook tijdens de heropname vormt de voorbereiding op het ontslag de rode draad. Een goed ontslaggesprek ter afsluiting van de heropname is van groot belang. In dit gesprek wordt namelijk de hele opname geëvalueerd, zodat eventuele knelpunten een volgende keer kunnen worden voorkomen. 9.5

 ntwikkelingen in de zorgverlening, het O Medisch Kindzorgsysteem (MKS)

In de intramurale gezondheidszorg ontwikkelen de kindergeneeskunde en de kinderverpleegkunde zich in een snel tempo. De uitbreiding van de technische en digitale mogelijkheden speelt hierin een rol. Vermeerdering van kennis vraagt uitbreiding van vaardigheden, die bovendien steeds complexer worden. De overdracht door de transmuraal werkende verpleegkundige naar de thuiszorg was al een goede stap op weg om onderbrekingen van de zorg te ondervangen. De vraag die zich nu opdringt, is of complexe zorg alleen gegeven kan en moet worden in ziekenhuizen of dat dit ook anders te organiseren is. Het zieke kind heeft zorg nodig op de plek waar het zich goed en veilig voelt en waar zorgverleners zijn die deze zorg bekwaam en veilig kunnen leveren. Zorg moet op elkaar aansluiten van ziekenhuis naar thuis en vice versa. Voor kind en ouders betekent dit dat zij een therapie die in het ziekenhuis is gestart thuis kunnen voortzetten, bijvoorbeeld intraveneuze therapie, sondevoeding of nachtelijke thuisbeademing. Hier komt de kinderverpleegkundige van de thuiszorg in beeld. Het uitgangspunt is dat in principe alle zorg thuis gegeven kan worden met uitzondering van de zorg die specifiek gebonden is aan het ziekenhuis, zoals operaties, intensieve zorg en bestralingen. Hiervoor is in Nederland het Medisch Kindzorgsysteem (MKZ) ontwikkeld (7 https://www. youtube.com). Het uitgangspunt is dat in een vroeg stadium overleg plaatsvindt met alle betrokkenen (ziekenhuis, transmurale zorg, kinderthuiszorg). In dat overleg wordt gekeken wat de beste manier is om samen te werken en wie welke taak op zich neemt. Van alle betrokken zorgprofessionals wordt verwacht dat ze met elkaar samenwerken en hetzelfde doel voor ogen hebben. Hoewel het MKS volop in ontwikkeling is, is het nog niet overal gemeengoed. Zo zijn er bijvoorbeeld voldoende kinderverpleegkundigen nodig in de thuiszorg.

Omgaan met verlies van gezondheid K. Masolijn Ieder kind dat een chronische aandoening of een beperking heeft, krijgt vroeg of laat te maken met het gevoel anders te zijn dan andere kinderen. Verlies van gezondheid en toenemende invalidering hebben een grote invloed op het leven zoals het geleefd kan worden. Jonge kinderen hebben dit vaak nog niet zo door; zij ervaren wel beperkingen, maar weten meestal nog niet beter. Ze kunnen zich wel verbazen of zich ongemakkelijk voelen over de reacties van buitenstaanders die medelijden tonen en openlijk vragen wat ze mankeren. Zodra kinderen naar school gaan, ervaren zij het ‘anders zijn’. Naarmate ze ouder worden, merken zij dat hun toekomstverwachtingen niet zo vanzelfsprekend zijn als bij anderen. Een baan als straaljagerpiloot bij Defensie is niet haalbaar als je in een rolstoel zit vanwege een spierziekte. Het schoolreisje is zorgvuldig georganiseerd, maar een van je ouders moet altijd mee om je diabetes onder controle te houden. Omdat je slechthorend bent kun je niet met alle spelletjes meedoen en sta je regelmatig aan de kant. In de puberteit kan een erfelijke ziekte invloed hebben op je toekomstbeeld en er kan sprake zijn van rouw omdat het beeld van een partner en kinderen nooit vervuld kan worden vanwege een erfelijke ziekte of een psychiatrische stoornis. Zo zijn er talloze voorbeelden van waar kinderen mee te maken kunnen krijgen. Verlies van gezondheid is min of meer te vergelijken met een rouwproces: van het aanvaarden van de werkelijkheid, de pijn en het aanpassen van je omgeving tot het geven van een plaats aan het verlies en een fijn leven opbouwen. Maar het is niet te vergelijken met een rouwproces van een overleden dierbare. Deze persoon verdwijnt en een kind weet dat die niet meer terugkomt. Maar een ziekte of handicap blijft en confronteert je op onverwachte momenten met je beperking. Kinderen kunnen hier verschillend op reageren. Ze vermijden activiteiten waarvan ze denken dat ze er niet aan kunnen meedoen, trekken zich terug of proberen juist ergens in uit te blinken (compensatie). Bij elke ervaring van verlies (bijvoorbeeld een ziekenhuisopname of een nieuw, opvallender hulpmiddel) komt er weer een groot of klein rouwproces op gang. Gevoelens van onmacht, hoop, angst, verdriet, geluk, berusting, boosheid, weerstand, aanpassen, cynisme, vertrouwen, onverschilligheid, tevredenheid, acceptatie, depressie, woede en berusting wisselen elkaar af. In plaats van een lineair verband is sprake van een cirkel met een kruislings verband waarbij het kind van de ene gemoedstoestand in de andere rolt ‒ soms heel snel en kort, soms langdurig. Dit kost veel energie. Ouders hebben dezelfde gevoelens. Het is voorstelbaar dat er problemen ontstaan in de communicatie tussen kind en ouders als de één zich verdrietig en machteloos voelt terwijl een ander boos is of alweer in de situatie berust. Dat verschil in gevoelens kan ook tussen de ouders onderling spelen. Dit kan leiden tot wederzijds onbegrip. Het onderkennen daarvan is al een stap in het begrijpen en ondersteunen van elkaar. In situaties waarin de communicatie vastloopt en de relaties eronder lijden, is het raadzaam hulp in te roepen van lotgenoten of professionals (7 https://www.youtube.com).

9

266

Hoofdstuk 9 · Het kind met een chronische aandoening

9.6

 etgeving en financiering van de zorg W thuis voor kinderen met een beperking en/of chronische aandoening in Nederland

F. Masolijn 9.6.1

9

Inleiding

Deze paragraaf richt zich op de wettelijke en financiële regelingen voor zorg in Nederland. Het gaat om zorg voor kinderen met een beperking (lichamelijk, psychiatrisch, verstandelijk) en/of een chronische aandoening. Deze zorg wordt geleverd door extramurale zorgaanbieders. Zij leveren de verpleegkundige zorg, bijvoorbeeld door thuiszorgverpleegkundigen in te zetten bij palliatieve zorg. Ook kan een beroep gedaan worden op paramedici (bijvoorbeeld een zelfstandig werkende fysiotherapeut of logopedist die aan huis komt) en andere professionals (zoals begeleiders die zich richten op het begeleiden of het geven van opvoedingsondersteuning bij kinderen met een verstandelijke beperking en/of psychiatrische problematiek). Zodra het ontslag bekend is (of zelfs eerder) is het wenselijk om te inventariseren welke zorg het kind nodig heeft in de thuissituatie. In deze zorgbehoefte zal voorzien moeten worden en de zorgaanbieder moet tijdig worden benaderd. Ouders krijgen dan te maken met financiële regelingen voor deze zorg thuis. Voor ouders die hiermee voor het eerst te maken krijgen, zijn het aanvragen en regelen meestal volledig onbekend en complex. Zij weten vaak niet waar en hoe ze moeten beginnen. De kinderverpleegkundigen brengen de zorgbehoefte in kaart en adviseren de ouders wat zij kunnen doen om de continuïteit van de zorg te waarborgen. Daarnaast dragen de intramuraal werkende kinderverpleegkundigen de zorg over aan de extramuraal werkenden met behulp van een schriftelijke of mondelinge overdracht. 9.6.2

Veranderingen wetgeving vanaf 2015

Uit bezuinigingsoverwegingen heeft de Nederlandse overheid in 2015 een aantal veranderingen doorgevoerd die onder andere gelden voor kinderen met een chronische aandoening en/of beperking (7 http://www.zorgwijzer.nl). 5 Bestaande wetgeving zoals de Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ) en de Ziekenfondswet (Zfw) werd opgeheven. 5 De Wet jeugdzorg (Wjz/Jeugdwet) en de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) werden aangepast. 5 De Zorgverzekeringswet (Zvw) werd ingevoerd. 5 De daarbij horende instanties die verantwoordelijk waren voor de uitvoering of de financiële afhandeling, zoals het Centraal Indicatiecentrum Zorg (CIZ) en de Zorgkantoren kregen een andere opdracht. 5 Voor de Wmo, de Jeugdzorg en de Jeugdwet werd de regie bij de gemeenten gelegd.

Omdat de nieuwe wetgeving in de bestaande structuren geïmplementeerd moest worden, maar ook omdat er veel kennis en kunde door de stelselwijziging is verdwenen, is de start van het nieuwe stelsel niet probleemloos verlopen. Het gevolg daarvan was dat er veel vertraging ontstond bij het leveren van zorg aan degenen die deze nodig hadden. Voor ouders van kinderen met een beperking en kinderen met een chronische aandoening ontstond een tijd van onzekerheid, stress en machteloosheid. Een viertal nieuwe wetten werd ingevoerd/aangepast: 5 De Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo); 5 De Wet langdurige zorg (Wlz); 5 De Jeugdwet; 5 De Zorgverzekeringswet (Zvw) (.tab. 9.1). De uitvoering van en de (financiële) verantwoordelijkheid voor de nieuwe wetgeving is neergelegd bij de gemeenten of bij het Zorgkantoor. Afhankelijk van de zorgbehoefte en zorgvraag vindt een indicatiestelling plaats. Deze indicatiestelling kan door de gemeente waar men woont (voor de Wmo en Jeugdwet) of door het CIZ (voor de Wlz) worden afgegeven. 9.6.3

Indicatie en beschikking

Om voor zorg in aanmerking te komen, krijgen ouders het volgende advies: 5 Voor de zorgvraag gaat de zorgvrager naar de gemeente waar hij woont. Hij meldt zich voor een Wmo-aanvraag en maakt een afspraak, liefst voor een huisbezoek. Degene die het zogenaamde keukentafelgesprek afneemt, kan dan direct de thuissituatie bekijken, waardoor een beter beeld ontstaat (bijvoorbeeld als er een trap is waardoor het kind met een dwarslaesie een traplift nodig heeft). 5 Tijdens het keukentafelgesprek wordt de zorg in kaart gebracht. Dit kan opvoedingsondersteuning betreffen, maar ook palliatieve zorg. Er wordt een zorgplan opgesteld. Zo nodig kunnen experts geraadpleegd worden (bijvoorbeeld arts, psycholoog). Mocht dat nodig zijn, dan kan de ouder contact opnemen met de behandelend arts van het kind. Deze kan een grote steun zijn, vooral als het om een complexe zorgvraag gaat. 5 Wordt een zorgplan goedgekeurd, dan wordt er een beschikking afgegeven. Met deze beschikking kan de benodigde zorg worden aangevraagd. Hierbij kan de gemeente helpen, maar ouders mogen ook zelf een keuze maken, bijvoorbeeld voor een zelfstandig werkende autismedeskundige die hun kind gaat begeleiden. Om hierover meer duidelijkheid te krijgen, bestaat de mogelijkheid om de Zorgwijzer te raadplegen (7 https://www.zorgwijzer.nl). Via gerichte vragen wordt de zorgvraag zo helder mogelijk gemaakt en tevens wordt aangegeven bij welke instantie de zorgvraag neergelegd kan gaan worden.

267 9.6 · Wetgeving en financiering van de zorg thuis voor kinderen met …

. Tabel 9.1  Sociale wetgeving wet

richt zich op

links

Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)

zorg en begeleiding vanaf 18 jaar door ondersteuning en begeleiding van mensen: – die op eigen kracht niet zelfredzaam zijn; – bij het participeren in de samenleving (dagbesteding); – bij beschermd wonen en opvang; – ondersteuning van mantelzorgers, bijvoorbeeld ouders; – ondersteuning van cliënten, bijvoorbeeld bij de Wmo-aanvraag.

7 http://www.zorgwijzer.nl

Wet langdurige zorg (Wlz)

zorg en begeleiding van ernstig chronisch zieken, jongeren en volwassenen met een ernstige verstandelijke, zintuigelijke of lichamelijke beperking en kinderen bij wie geen cognitieve ontwikkeling meer te verwachten is vanaf 1 jaar. Voorbeelden zijn: – verblijf in een instelling; – persoonlijke verpleging en verzorging; – begeleiding; – bepaalde hulpmiddelen; – geneeskundige zorg en behandeling in verband met de indicatie; – vervoer naar de plek waar begeleiding, behandeling, verblijf en/of verzorging plaatsvindt.

Jeugdwet

in de wet staat dat gemeenten voorzien in het organiseren van de nodige hulp en zorg voor kinderen en jeugdigen. De volgende zorg- en hulpvormen worden daarom vanuit de Jeugdwet geregeld door de gemeente: – hulp bij opvoedingsproblemen; – basis- en specialistische ggz (geestelijke gezondheidszorg); – forensische ggz; – zorg bij een lichte lichamelijke beperking; – zorg bij een (lichte) verstandelijke beperking; – vervoer bij begeleiding; – persoonlijke verzorging (sommige gevallen); – kinderbescherming; – jeugdreclassering; – gesloten jeugdzorg. Toegang tot jeugdzorg en -hulp op grond van de Jeugdwet is beschikbaar via de gemeente bij een Centrum voor Jeugd en Gezin (CJG) of via een wijkteam. Ook een school of arts kan een centrale rol spelen in de toegang tot jeugdhulp. In de praktijk vindt toegang tot jeugdzorg/jeugdhulp echter op een iets andere manier plaats. Per gemeente is dit verschillend geregeld. In sommige gevallen valt de zorg en hulp voor kinderen en jongeren onder de 18 jaar onder een andere wet, namelijk de Zvw of de Wlz.

7 http://www.zorgwijzer.nl

Zorgverzekeringwet (Zvw)

de wijkverpleegkundige bekijkt welke zorg en hulp iemand nodig heeft op medisch en sociaal gebied. De gemeente en zorgverzekeraar werken hierin samen en maken gebruik van de bevindingen van de wijkverpleegkundige. Daardoor komt het voor dat sommige zorg en ondersteuning vanuit de Wmo wordt vergoed en andere zorg vanuit de Zvw zoals: – verzorging en persoonlijke verpleging thuis (extramuraal), zoals het toedienen van medicatie, hulp bij het wassen, aankleden en het verzorgen van wonden; – behandeling (zonder opname) van mensen met een zintuiglijke handicap; – palliatieve zorg (verzachting en verlichting van terminaal zieken); – intensieve kindzorg; – de eerste drie jaar geestelijke gezondheidszorg (ggz).

7 http://www.zorgwijzer.nl

9

Hoofdstuk 9 · Het kind met een chronische aandoening

268

Wanneer is zorg specifiek? Ouders vinden het vaak moeilijk om uit te leggen welke zorg die zij hun kind geven specifiek is en waar hulp bij nodig is. Ze zijn in het opvoedingsproces van hun kind aan de situatie gewend geraakt en bij elke verandering als het ware meegegroeid met de zorgbehoefte. Wat gewone ouderzorg is en waar bijzondere zorg begint, is lang niet altijd duidelijk. Behoren tanden poetsen en wassen tot de normale ouderzorg of is sprake van specifieke zorg als hun kind spastisch is, een afwijkend gebit heeft, de tanden op elkaar klemt en problemen heeft met slikken? Zijn het inbrengen van een sonde en het geven van sondevoeding normale ouderzorg of moet dit gedaan worden door een kinderthuiszorgverpleegkundige? Is het begeleiden van een kind met een psychologische of psychiatrische aandoening normaal of moet hiervoor speciale begeleidende zorg worden ingekocht?

9

9.6.4

Hoe wordt de zorg verstrekt?

De vorm en de bekostiging van de zorgverstrekking zijn ook van belang. De bekostiging van de zorg zoals omschreven in Wmo en Jeugdwet kan geregeld worden in de vorm van een persoonsgebonden budget (pgb) of zorg in natura (ZIN). z Persoonsgebonden budget

Bij een pgb koopt de zorgvrager, in dit geval de ouders, de zorg zelf in (7 https://www.pgb.nl/). De ouders: 5 kiezen de bij hen passende zorgaanbieder(s); 5 bespreken de inhoud van de zorg; 5 houden de regie; 5 beheren het budget; 5 doen de administratie. De gemeente en de Sociale Verzekeringsbank (SVB) houden toezicht op de besteding van het geld. Ouders krijgen geen geld op hun rekening, maar de zorgkosten worden (om fraude zo veel mogelijk te voorkomen) met behulp van een factuur rechtstreeks betaald door de SVB aan de zorgaanbieder. Ouders die zelf de zorg op zich nemen, kunnen een overeenkomst sluiten met de SVB. Daarvoor moeten zij een zorgplan indienen. z Zorg in natura

Een andere vorm is zorg in de vorm van zorg in natura (ZIN) (7 https://www.rijksoverheid.nl). Hiervoor heeft de gemeente met een aantal verschillende zorgleveranciers contracten afgesloten. De gemeente regelt alles, houdt de regie en beheert het budget. z Zorgvrager, zorgaanbieder, zorgverlener

Zorgvragers hebben dus altijd de keuze tussen pgb of ZIN. Deze keuze wordt opgenomen in de indicatiestelling. Zorgvragers hebben recht op een pgb, ook als ZIN wordt voorgesteld door de gemeente. De zorgvrager kan ook een combinatie van

pgb en ZIN voorstellen, bijvoorbeeld als de ouders zelf een deel van de zorg op zich nemen (pgb) en daarnaast nog professionele zorgverleners inzetten (ZIN) of een deel van het budget gebruiken om bijvoorbeeld respijtzorg in te kopen (pgb). Het Zorgkantoor houdt toezicht op de besteding van het geld bij ZIN. Zorgverlening via de Wlz kan zowel in de vorm van ZIN als pgb of met een combinatie daarvan. Wie de zorg gaat leveren is een lastige vraag, zeker als er sprake is van meerdere beperkingen die leiden tot verschillende zorgvragen. Dan kan bijvoorbeeld een combinatie van zorg vanuit de jeugdwet, de zorgverzekering en een pgb nodig zijn. De zorgleverancier heeft de taak om te zorgen dat degenen die de zorg leveren aan bepaalde eisen voldoen, bijvoorbeeld ingeschreven zijn in het BIG-register. Een zorgverlener heeft de taak om incidenten te melden en alert te zijn op kindermishandeling (Veilig Thuis). Casus     |         |

Fien Sinds haar tiende heeft Fien, een zeer intelligent meisje, regelmatig last van angsten. Die uiten zich in eetproblematiek (ze durft geen groente te eten) en angst dat ze moet braken. Moeder gaat met haar naar de huisarts, wordt doorgestuurd naar de Jeugd GGZ, waar de psycholoog een angststoornis constateert. Fien krijgt twee jaar lang een behandeling en de resultaten daarvan zijn redelijk. De angststoornissen zijn hanteerbaar en de psychologische hulp wordt afgebouwd omdat het goed gaat met haar. Fien slaagt voor haar havo-diploma. Ze heeft er weinig voor hoeven te doen. Bij de overstap naar het hoger beroepsonderwijs (Fien is 17 jaar) gaat het helemaal fout. De angstaanvallen komen terug. Fien durft niet meer naar school omdat ze bang is in de trein en op school te moeten braken. Ze loopt vast in haar studie Life sciences en stopt ermee. Ze zit thuis en haar situatie lijkt uitzichtloos. Overdag slaapt ze en ’s nachts doet ze niets anders dan gamen. Af en toe blowt ze met een paar vrienden. Ze ziet er onverzorgd uit. Haar ouders kunnen de situatie niet meer aan en moeder gaat ten einde raad met haar dochter naar de huisarts. Deze constateert dat Fien naast haar angststoornis een gestoord dag-en-nachtritme, verslavingsverschijnselen en depressieve klachten heeft en dat ze behandeling nodig heeft. Ze krijgt antidepressiva en een verwijsbrief voor de Jeugd-GGZ (7 https://www. jeugdggz.com/). De kosten van haar behandeling bij de Jeugd-GGZ worden betaald uit de ziektekostenverzekering. Tijdens de behandelsessies vermoedt de psycholoog dat er meer aan de hand is. Fien wordt verder gediagnosticeerd en ze blijkt een stoornis in het autistisch spectrum (ASS) te hebben. Haar angststoornissen zijn hiervan het gevolg. Genezing van ASS is niet mogelijk. Fien heeft begeleiding nodig om te leren omgaan met haar beperking. In 2015 is Fien inmiddels 18 jaar oud en valt ze onder de nieuwe wet Wmo. Ze gaat met haar moeder naar het Wmo-loket van de gemeente en vraagt om hulp. Ze krijgt

269 9.6 · Wetgeving en financiering van de zorg thuis voor kinderen met …

een beschikking voor individuele begeleiding, betaald uit ZIN, die gegeven wordt door een autismedeskundige met een contract van de gemeente. De begeleider komt bij haar thuis, maakt samen met Fien en haar ouders een zorgplan en start de begeleiding. Na een jaar gaat het zo goed met Fien dat ze opnieuw met haar studie kan beginnen. Omdat ze hiervoor moet verhuizen, wordt de zorg overgedragen aan de gemeente waar ze gaat wonen. Daar worden opnieuw een indicatie en beschikking aangevraagd. Omdat de overgang van thuis naar zelfstandig wonen te groot is, waardoor de kans bestaat op een terugval, wordt Fiens psycholoog om advies gevraagd. Zij stelt voor om met Fien en haar ouders een plek te zoeken waar ze begeleiding krijgt gericht op ASS, en op een zo groot mogelijke zelfstandigheid in de toekomst. Dat lukt. Fien verhuist naar een eigen woning in een project waar tien jonge mensen wonen met ASS die een normale tot hoge begaafdheid hebben. Ze krijgt een beschikking beschermd wonen en een pgb van de gemeente zodat ze daarvan haar zorg kan betalen.

9.6.5

Algemene wet bestuursrecht (Awb)

Het is van belang om de zorgaanvraag zo vroegtijdig mogelijk te doen, daarbij zo duidelijk mogelijk de zorgbehoefte aan te geven en de zorgvraag zo concreet mogelijk vast te stellen. De Wmo, de Wlz en de Jeugdwet vallen, juridisch gezien, onder de Awb. Dit betekent dat ze moeten voldoen aan de regels die gesteld zijn in de Awb. Dit gegeven heeft directe gevolgen voor bijvoorbeeld een aanvraag voor de bekostiging van de zorg. De gemeenten, het CIZ en het Zorgkantoor zijn gebonden aan (beslis)termijnen, waarbinnen een genomen besluit moet worden afgegeven in de vorm van een beschikking. In de Awb is deze termijn gesteld op zes weken, tenzij er externe expertise geraadpleegd moet worden om de juiste beslissing te nemen. De beslistermijn kan dan verlengd worden. Voor ouders en kinderen kan dit betekenen dat in die periode geen beroep gedaan kan worden op zorg, wat vervelende gevolgen kan hebben. Ouders kunnen in die periode zo overvraagd worden dat ze overspannen raken of hun kind willen laten opnemen. De gemeente of het Zorgkantoor kan ook een negatief besluit afgeven en dan stagneert de zorg eveneens. Tegen dit besluit bestaat de mogelijkheid van bezwaar (binnen zes weken). 9.6.6

Aanvraag zorg en begeleiding

Er is veel kennis verloren gegaan met de stelselwijziging. MEE, het Zorgkantoor en CIZ hebben andere taken gekregen. Omdat de gemeentes de regie voeren en wat betreft het beleid autonoom zijn, ontstonden verschillen tussen de gemeentes onderling over de indicatiestelling en de grootte van het toegekende budget. Zo kan het gebeuren dat de ene gemeente een positieve indicatie afgeeft terwijl dezelfde vraag bij een andere gemeente

afgewezen wordt. Dit maakt de uitvoering van de wetten complex. Voor veel ouders is sprake van een zoektocht met een ongewisse uitkomst. Bij het ter perse gaan van dit boek zijn de problemen nog niet opgelost. Dat betekent dat ouders het zwaar kunnen hebben. Periodes van onzekerheid kunnen enkele weken tot maanden duren. Ouders die van loket naar loket gestuurd worden terwijl zij zelf de intensieve zorg aan hun kind moeten verlenen, kunnen ten einde raad zijn. We besluiten daarom met enkele adviezen voor (professionele) zorgverleners. 5 Vraag op tijd zorg aan. Ga altijd naar de gemeente van de woonplaats. Vraag hulp bij de aanvraag. 5 Gebruik de Zorgwijzer, zodat de kans zo groot mogelijk is dat de aanvraag positief uitpakt. 5 Onderneem direct stappen als de beschikking negatief is. Zoek steun en hulp bij de patiëntenvereniging. Vraag advies bij Per Saldo. 5 Schakel deskundigen in die hulp kunnen bieden bij de onderbouwing van het verzoek, bijvoorbeeld een behandelend arts of de kinderwijkverpleegkundige. 5 Bepaal welke zorg noodzakelijk is. Een leidraad daarbij is het verschil tussen een gezond kind en een zorgbehoeftig kind. Het is raadzaam om de zorgbehoefte af te meten aan de situatie waarin het kind de meeste zorg nodig heeft. Op deze manier kan men proberen te voorkomen dat er bij situaties waarbij tijdelijk meer zorg nodig is niet eerst naar de gemeente terug moet om budgetverhoging aan te vragen. Denk aan situaties waar extra zorg nodig is zoals een (tijdelijke) verslechtering van de gezondheidstoestand van het kind, na een operatie of behandeling, uitval van de ouders door overbelasting. 9.7

Inspectie bij de zorg voor kinderen

K. Masolijn Toezicht op de kwaliteit van zorg met inachtneming van de kwaliteit van leven, veiligheid en toegankelijkheid wordt in Nederland gecontroleerd door inspectiediensten op verschillende terreinen. Inspecteurs houden toezicht op de uitvoering van wetten die te maken hebben met de zorg voor jeugdigen en hun ouders. Zij doen hun werk onder andere door het bezoeken van instanties die vallen onder hun toezicht. Casus     |         |

Complexe zorg vanuit verschillende perspectieven

» Ron en Tina, een tweeling van 14 jaar oud, zijn veel

afwezig op school. Ron heeft een vorm van reuma en wordt regelmatig opgenomen in het ziekenhuis. Bij iedere opname ziet hij er magerder en slechter verzorgd uit. Ook is hij therapieontrouw wat betreft het nemen van zijn medicatie en fysiotherapie. Hij vertelt aan Pieter, kinderverpleegkundige, dat hij samen met zijn vader wietplanten verzorgt bij een criminele organisatie. De ouders van Ron en Tina, moeder heeft een cognitieve

9

270

Hoofdstuk 9 · Het kind met een chronische aandoening

beperking en vader is alcoholist, krijgen al jaren begeleiding bij de opvoeding van hun kinderen. De kinderen staan onder toezicht (OTS) bij jeugdzorg. Sinds kort zeggen ouders dat zij geen begeleiding meer nodig hebben, omdat hun kinderen ‘op deze leeftijd wel voor zichzelf kunnen zorgen’. De begeleider laten ze niet meer binnen. Het gezin leeft van een bijstandsuitkering en zit in de schuldhulpverlening. Tina wordt na een avondje stappen met haar vriendje, een buurjongen die verdacht wordt van ‘loverboy-activiteiten’ opgenomen met een alcoholintoxicatie en pillengebruik. Na onderzoek blijkt ze 15 weken zwanger te zijn en heeft ze een soa. In het gesprek met de kinderarts vertelt ze dat ze met behulp van alcohol en pillen geprobeerd heeft een einde aan haar leven te maken.

9

Pieter bespreekt de situatie met de kinderarts. Deze neemt contact op met de huisarts over de situatie van Ron waarbij sprake is van verwaarlozing en aanzetten tot crimineel gedrag. De huisarts neemt contact op met jeugdzorg. De SEH-arts doet samen met de kinderarts van de alcoholpoli een melding bij Veilig Thuis omdat hij het vriendje van Tina verdenkt van loverboy-activiteiten en vanwege de zwangerschap, de soa en de verwaarlozing van het meisje door haar ouders. Er wordt een overleg gepland op verzoek van de Raad voor de Kinderbescherming, Veilig Thuis, de huisarts en een medewerker van het Wmo-loket die belast is met de Jeugdwet. Hun doel is de situatie snel te onderzoeken en een gezamenlijk hulptraject voor het gezin uit te zetten in deze complexe situatie.

Alle jeugdigen hebben het recht om gezond en veilig op te groeien en om te groeien naar zelfredzaamheid en zelfstandigheid. Niet alle jeugdigen en gezinnen kunnen dit zonder zorg en ondersteuning. Voor jeugdigen en gezinnen met problemen is het belangrijk dat er samenhang is in de zorg en ondersteuning. Naast wetgeving wordt ook controle uitgeoefend (inspectie) op de naleving van de wetten waarin kwaliteit van zorg en leven en veiligheid verankerd liggen. Vanaf 2015 is de Jeugdwet van kracht en wordt het toezicht op de uitvoering van de wetten gedaan door vijf verschillende inspecties. Op het gebied van de zorg aan kinderen werken zij samen. Naast de invoering van de nieuwe Jeugdwet spelen er meerdere ontwikkelingen op het brede jeugddomein. De Wet passend onderwijs, ontwikkelingen in de Wet maatschappelijke opvang, de decentralisatie van begeleiding en verzorging vanuit de AWBZ en de komst van de Participatiewet hebben, net als de nieuwe Jeugdwet, gevolgen voor de zorg en ondersteuning aan jeugdigen en gezinnen. Hoewel er in de casus van Ron en Tina sprake is van samenwerking tussen verschillende instanties die belast zijn met de zorg voor jeugdigen, is de kans reëel dat deze vanwege de complexiteit versnipperd raakt. Hierdoor kunnen gezinnen en jeugdigen onvoldoende zorg krijgen. Uiteindelijk kan de veiligheid van de jeugdige in het geding komen als het lastig is om de regie te bewaken en de informatie met de juiste instanties te delen. Ook wordt niet duidelijk waar men met klachten terechtkan.

9.7.1

Vijf inspecties

Verschillende instanties vallen onder verschillende ministeries. Elk ministerie heeft zijn eigen inspectie. Momenteel zijn er vijf inspecties belast met controle op de uitvoering van de wetten in de zorg aan jeugdigen en hun ouders zoals: 5 Inspectie Jeugdzorg link 7 https://www.nji.nl; 5 Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) link 7 https:// www.igj.nl/; 5 Inspectie Onderwijs (Onderwijsinspectie) link 7 https:// www.onderwijsinspectie.nl/; 5 Inspectie Veiligheid en Justitie (J en V) link 7 https://www. inspectie-jenv.nl; 5 Inspectie Sociale zaken en Werkgelegenheid (SWZ) link: 7 https://www.inspectieszw.nl/. In de complexe casus van Ron en Tina werken verschillende instanties samen vanuit het Sociaal Domein jeugd. Iedere instantie wordt gecontroleerd door een eigen inspectie. De Inspectie Jeugdzorg houdt toezicht op de kwaliteit van de jeugdhulp, instellingen waar kinderen verblijven, Veilig Thuis en justitiële jeugdinrichtingen. Ook geven zij adviezen ter verbetering aan de jeugdzorg. De kwaliteit, veiligheid en toegankelijkheid van de zorg in ziekenhuizen, (kinder)thuiszorg, geestelijke gezondheidszorg (kinder- en jeugd-ggz) en de gehandicaptenzorg wordt gecontroleerd door de IGZ. De IGZ bewaakt ook de rechten van de jeugdige patiënt in de zorg. Inspectie van het onderwijs wordt gedaan door de Onderwijsinspectie en deze richt zich op alle schoolgaande jeugdigen; ook op het bijzonder onderwijs. Zij is ook verantwoordelijk voor het zoeken naar passend onderwijs voor alle kinderen die leerplichtig zijn (Wet passend onderwijs). De Inspectie Veiligheid en Justitie houdt toezicht op de bureaus HALT, Jeugdreclassering, Justitiële jeugdinrichtingen (bijvoorbeeld de forensische jeugdpsychiatrie) en Raad voor de Kinderbescherming. Deze raad is betrokken bij het onder toezicht stellen van kinderen (OTS). De Inspectie SZW is de toezichthouder op het terrein van het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid. Een van de taken is het registreren van risico’s op het beleidsterrein van SWZ. Daarnaast zien zij toe op de uitvoering van de schuldhulpverlening, controle op PGB/ZIN-verstrekkingen voor bijvoorbeeld begeleiding en geven zij advies aan gemeentes. 9.7.2

Samenwerking

Als instanties samenwerken, is dat ook wenselijk voor de verschillende inspecties die zich bekommeren om de zorg voor jeugdigen. Behalve controle op de uitvoering, het geven van advies en het behandelen van klachten doen zij onderzoek bij meldingen van calamiteiten. Per 1 oktober 2017 zijn de Inspectie Jeugdzorg en de Inspectie voor de Gezondheidszorg gefuseerd tot één organisatie: Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ i.o.). De toevoeging ‘in oprichting’ is omdat de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd wettelijk gezien nog geen formele naam is. De officiële bekrachtiging van de naam vindt plaats door de Tweede en Eerste kamer. Link: 7 https://www.igj.nl/.

271 Aanbevolen literatuur

Aanbevolen literatuur Brande, J. L. van den, Derksen-Lubsen, G., Heymans, H. S. A., & Kollée, L. A. A. (Red.) (2009). Leerboek Kindergeneeskunde. Utrecht: De Tijdstroom. Brande, J. L. van den, Heymans, H. S. A., & Kock, I. de (Red.) (2003). Kindergeneeskunde voor kinderverpleegkundigen. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg. Egberts, C. (2012). Driehoekskunde. Samenwerken in de driehoek, cliënt, familie en begeleider. Utrecht: Achiel. Goossens, E., & Moons, P. (2013). Levenslange zorg voor patiënten met een aangeboren hartafwijking. Tijdschrift voor Cardiologie, 25(1), 7–13. Goossens, E., Kovacs, A., Mackie, A., & Moons, P. (2013). Transfer and transition in congenital heart disease. In E. da Cruz, D. Ivy, J. Jaggers, & V. Hraska (Eds.), Pediatric Cardiology, Cardiac Surgery and Intensive Care (pag. 2633–2649). Londen: Springer. Goossens, E., Bovijn, L., Gewillig, M., Budts, W., & Moons, P. (2016). Predictors of care gaps in adolescents with complex chronic condition transitioning to adulthood. Pediatrics, 137(4), art.nr. e20152413. Goossens, E., Stephani, I., Hilderson, D., Gewillig, M., Budts, W., Deyk, K., van et al. (2011). Transfer of adolescents with congenital heart disease from pediatric cardiology to adult health care. An analysis of transfer destinations. Journal of the American College of Cardiology, 57(23), 2368–2374. Keirse, M. (2009a). Helpen bij verdriet en verlies, een gids voor het gezin en de hulpverlener. Tielt: Lannoo. Keirse, M. (2009b). Kinderen helpen met verlies. Tielt: Lannoo. Mokkink, L. B., Lee, J. H. van der, Grootenhuis, M. A., Offringa, M., & Heymans, H. S. A. (2008). Dutch National Consensus Committee. Defining chronic diseases and health conditions in childhood (0–18 years). National consensus in the Netherlands. European Journal of Pediatrics, 167. Moceri, P., Goossens, E., Hascoet, S., Checler, C., Bonello, B., Ferrari, E., et al. (2015). From adolescence to adults with congenital heart disease. The role of transition. European Journal of Pediatrics, 174(7), 847–854. Staa, A. van (2012). Op eigen benen. Jongeren met chronische aandoeningen en hun preferenties en competenties voor de zorg. Rotterdam: Hogeschool Rotterdam. Stichting Kind en Ziekenhuis, V&VN Kinderverpleegkunde, Stichting PAL, BMKT, NVK, VGVK, VSCA, & Stichting KinderThuiszorg (2014). Samen op weg naar gezonde zorg voor ernstig zieke kinderen. Utrecht.

Websites 7 www.ahvh.be/nl/: Vlaamse oudervereniging voor ouders van kinderen met hemofilie. 7 www.astma-en-allergiekoepel.be/: Vlaamse oudervereniging voor ouders van kinderen met astma, allergie, COPD e.d. 7 www.bednet.be en 7 www.klassecontact.nl: Digitale mogelijkheden om kinderen die opgenomen zijn te betrekken in het onderwijs in hun eigen klas. Zie ook zorg voor het zieke kind 7 par.  3.1.6. 7 www.boks.be: Vlaamse oudervereniging voor ouders van kinderen met een stofwisselingsziekte. 7 www.cg-raad.nl: Chronisch Zieken en Gehandicapten Raad Nederland. 7 www.igj.nl/: Website van de inspectie gezondheidszorg en jeugd in oprichting. De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd houdt toezicht op de Jeugdwet. 7 http://inspectieloketsociaaldomein.nl/de-inspecties/ toezicht-sociaal-domein website van alle inspecties die betrokken zijn bij het toezicht op de uitvoering van de zorg aan gezinnen en jeugdigen. 7 www.inspectie-jenv.nl/toezichtgebieden/j/jeugd: Inspectie Veiligheid en Justitie. 7 https://www.inspectieszw.nl/:Inspectie Sociale zaken en Werkgelegenheid. 7 www.isaac-nf.nl: Nederlandstalige afdeling van de International Society for Augmentative and Alternative Communication. 7 www.epilepsieliga.be/: Vlaamse oudervereniging voor ouders van kinderen met epilepsie.

7 www.kindenziekenhuis.nl: De stichting Kind en Ziekenhuis zet zich in voor het welzijn van het kind voor, tijdens en na een opname in het ziekenhuis. 7 www.kinderhospice.nl: Samenwerkende Kinderhospices Nederland. 7 www.kindouderskanker.be/: Vlaamse oudervereniging voor ouders van kinderen met kanker. 7 www.hartekinderen.be/: Vlaamse oudervereniging voor ouders van kinderen met hartproblemen. 7 www.hetmedischekindzorgsysteem.nl: Stroomdiagrammen die ouders en professionals inzicht geven in de zorg die een chronisch ziek kind (en het gezin) nodig heeft en de financiering ervan. 7 https://www.youtube.com/watch?v=3QTHlHcgLwY 7 http://www.kinderkankerfonds.be/home/: Kinderkankerfonds in Vlaanderen. 7 www.makeawish.be/: Wensen van zieke kinderen worden vervuld met behulp van sponsorgelden. 7 www.mee.nl: MEE ondersteunt mensen met een beperking en geeft informatie over opvoeding en ontwikkeling, leren en werken, samenleven en wonen en regelgeving en geldzaken (het aantal vestigingen is sinds 2015 drastisch gedaald). 7 www.muco.be/: Patiënten- en oudervereniging patiënten met mucoviscidose. 7 www.nema.be/: Vlaamse oudervereniging voor ouders van kinderen met neuromusculaire aandoeningen. 7 www.opeigenbenen.nu: Informatie voor jongeren met een chronische aandoening en lichamelijke beperkingen in de transitiefase, ouders en professionals. 7 www.onderwijsinspectie.nl/ : Inspectie Onderwijs. 7 www.ovnp.org/: Vlaamse oudervereniging voor ouders van kinderen met nierproblemen. 7 www.persaldo.nl: Belangenvereniging voor mensen met een persoonsgebonden budget. 7 www.pgb.startpagina.nl: Het persoonsgebonden budget. 7 www.radiorgnl.squarespace.com: Informatie over zeldzame ziekten. 7 www.respijtwijzer.nl: Informatie over respijtzorg en het aanbod van respijtvoorzieningen in Nederland. 7 www.sprankel.be/: Vlaamse oudervereniging voor ouders van kinderen met leerproblemen. 7 www.stofwisselingsziekten.nl: Informatie van de vereniging Volwassenen, Kinderen en Stofwisselingsziekten (VKS) en de Stichting Onderzoek Stofwisselingsziekten. 7 www.volksgezondheidenzorg.info/: Feiten en cijfers over de Nederlandse gezondheidszorg. 7 www.zorgvoorziekekinderen.nl: Informatie over opvang en logeermogelijkheden voor chronisch en langdurig zieke kinderen met een verpleegkundige zorgvraag. 7 www.vzwkleineprins.be/: Vlaamse oudervereniging voor ouders van kinderen met kanker.

Paragraaf 9.6 Websites Nederland en Vlaanderen 7 www.zorgwijzer.nl/faq/veranderingen-in-de-zorg: Inhoud en doelstelling van de relevante wetten en informatie over andere (financiële of belastingtechnische) zaken, zoals de eigen bijdrage en de wijzigingen in de Zorgverzekeringswet en bijbehorende regelingen. 7 www.pgb.nl: Informatie voor aangesloten ouders over ondersteuning bij het beheer van het pgb. 7 https://www.mee.nl/: Steun bij complexe zorgvragen voor kinderen met een beperking. 7 https://www.uza.be/sites/default/files/document-node-files/uzaboekje7_ lr.pdf: Uitgave van het Moeder en Kind Centrum van het Universitair Ziekenhuis Antwerpen. Het boekje geeft informatie over verschillende onderwerpen, zorg tijdens de zwangerschap en geboorte, intensieve neonatale zorg, algemene pediatrie en kinderen met verschillende aandoeningen en beperkingen. 7 http://www.kinderrechtencommissariaat.be/. 7 http://www.werk.belgie.be/defaultTab.aspx?id=555: Informatie over verlof voor bijstand of verzorging van een zwaar ziek gezins- of familielid.

9

272

Hoofdstuk 9 · Het kind met een chronische aandoening

7 http://www.vlaanderen.be/nl/werk/loopbaan/verlof-voor-medischebijstand: Informatie over verlof voor medische bijstand. 7 http://www.kinderrechtswinkel.be/: Kinderrechtenwinkel. 7 https://vlaamsejeugdraad.be/: De Vlaamse Jeugdraad zorgt ervoor dat de stem van kinderen en jongeren tot bij beleidsmakers reikt en verdedigt de belangen van jeugdwerkorganisaties in Vlaanderen en Europa. 7 http://www.health.belgium.be/nl/ziekenhuisdiensten-en-zorgprogrammas: Wetgeving ziekenhuisdiensten en zorgprogramma’s. 7 http://www.kinderrechtencommissariaat.be/: Vlaamse pleitbezorger van kinderrechten. 7 http://www.kinderrechten.be/: Informatie over kinderrechten. 7 http://www.riziv.fgov.be: Rijksinstituut voor Ziekte en Invaliditeitsuitkering, een dienst van de overheid die instaat voor onder meer tegemoetkomingen voor chronisch zieken (kantoren in Antwerpen, Gent en Hasselt).

9

273

Zorg bij gezondheidsproblemen door psychische en psychiatrische problematiek S. Ulijn

10.1 Inleiding – 277 10.2 Wat is normaal en wat is afwijkend gedrag? – 277 10.3 Psychische stoornissen – 277 10.3.1 Classificatiesysteem – 277 10.3.2 Somatoforme stoornis – 277 10.3.3 Psychische stoornissen – 278

10.4 Verpleegkundige zorg – 279 10.4.1 Multidisciplinair team – 279 10.4.2 Observeren van gedrag – 279 10.4.3 Signaleren van problemen – 280

10.5 Verpleegkundige aanpak voor een kind met een psychische stoornis – 280 10.5.1 Inrichten van de leefomgeving – 280 10.5.2 Pedagogische aanpak en communicatie – 280

Literatuur – 281

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2018 R. Ulijn-ter Wal en K. Masolijn (Red.), Leerboek kinderverpleegkunde, https://doi.org/10.1007/978-90-368-1913-8_10

10

274

10

Hoofdstuk 10 · Zorg bij gezondheidsproblemen door psychische en psychiatrische problematiek

275 10.3 · Psychische stoornissen

Casus     |         |

Faas ’s Ochtends wordt Faas opgenomen op de kinderafdeling van het ziekenhuis. Samen met zijn ouders loopt hij over de gang: zijn tas met spullen in zijn ene hand en een hangoorkonijnknuffel in zijn andere hand. Met grote ogen kijkt hij naar alles wat voor hem nieuw is en hij laat gelaten de intake, het aanwijzen van zijn kamer met zijn bed en het omkleden over zich heen komen. ‘Wat een leuk en rustig kind is dit,’ denkt de verpleegkundige. Even later treft ze een heel andere situatie aan. Faas zit inmiddels onder het bed, zijn kleding ligt door de kamer en hij kan alleen maar huilen en schreeuwen. Moeder staat radeloos toe te kijken en probeert hem gerust te stellen. Ook de verpleegkundige weet even niet wat ze met de situatie aan moet. Wat is er gebeurd met de ingetogen en stille jongen van een kwartier geleden?

10.1

Inleiding

Zoals in eerdere hoofdstukken al is belicht, lijden alle kinderen die ziek zijn in meer of mindere mate onder psychische problematiek. In dit hoofdstuk gaat het om kinderen bij wie het psychische lijden de hoofdzaak is. Daarnaast worden er handvatten gegeven voor de omgang met kinderen met een psychische stoornis. De klachten van kinderen die worden opgenomen met psychische problematiek kunnen zich verschillend uiten, zoals buikpijn, hoofdpijn, bedplassen of niet meer kunnen lopen. Aandoeningen als encopresis (de ontlasting in de broek doen) en enuresis (in de broek plassen) hebben meestal een duidelijke psychische achtergrond (7 http://www.menselijk-lichaam. com, 7 https://www.nhg.org). Natuurlijk kunnen kinderen met een psychische diagnose ook een somatische aandoening krijgen en opgenomen moeten worden. Dan kan het kind een woedeaanval krijgen vanwege de stress die de opname met zich meebrengt. Het is dus altijd belangrijk om psychische stoornissen in beeld te brengen en je af te vragen waar gedragingen vandaan komen. Belsky (2013) pleit er nadrukkelijk voor om elk probleem op verschillende niveaus te bekijken, waaronder niet alleen de kindfactoren en de proxi-omgeving (ouders, school) maar ook de meer distale factoren (sociale cultuur rondom het kind). Kijk dus behalve naar het kind ook naar de omgeving rondom het kind. Bij kinderen met psychische klachten kan het gezin namelijk een belangrijke rol bij het ontstaan van de problematiek spelen en hiermee zal rekening moeten worden gehouden bij het zoeken naar oplossingen (7 https://www.youtube.com). 10.2

 at is normaal en wat is afwijkend W gedrag?

Afwijkend gedrag is een ruim begrip waarbij rekening moet worden gehouden met de normale ontwikkeling.

Zo kan bij een kind dat nog geen zindelijkheidstraining heeft gehad omdat het daar nog te jong voor is, nooit gesproken worden van encopresis of enuresis. Je kunt je daarbij ook nog afvragen of de stoornis of het afwijkende gedrag een optelsom is van verschillende klinische symptomen. Daarom pleiten sommige auteurs ervoor om meer oog te hebben voor het lijden van een kind. 10.3

Psychische stoornissen

Over het algemeen zijn kinderen zich niet bewust van psychische problemen (7 https://www.youtube.com). Vooral jonge kinderen hebben niet het vermogen om hun lichamelijke klachten te herleiden tot een psychische oorzaak. Zij voelen zich niet lekker en hebben buikpijn of hoofdpijn die soms ernstig lijkt. Een kind dat buikpijn heeft omdat hij het spannend vindt dat er een infuus moet worden geprikt, zal over het algemeen niet zeggen: ‘Ik vind het prikken spannend en daarom heb ik buikpijn.’ 10.3.1 Classificatiesysteem

In principe kunnen allerlei somatische klachten een psychische basis hebben, zoals: 5 somatoforme stoornissen; 5 psychische stoornissen; 5 stoornissen die voortkomen uit klinische klachten; 5 gediagnosticeerde psychische stoornissen. Hierna worden deze stoornissen uitgewerkt. Ze worden gediagnosticeerd aan de hand van de DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), een internationaal geaccepteerd classificatiesysteem. Over het algemeen worden kinderen bij wie de verdenking van deze stoornissen op de voorgrond staat meteen naar een afdeling Kinderpsychiatrie of een instelling voor ambulante begeleiding (ggz-afdeling Jeugd) verwezen. Wanneer er klachten van genoemde aard ontstaan als gevolg van een somatisch ziekteproces of door medicatie (zoals bij delirium ten gevolge van geneesmiddelen) wordt ook een kinderpsychiater en/of (kinder)psycholoog ingeschakeld. Wanneer kinderen met bovengenoemde psychische stoornissen worden opgenomen in een algemeen ziekenhuis (somatische afdeling), is het raadzaam inlichtingen te vragen over bijzonderheden ten aanzien van de wijze van omgaan met het kind bij het behandelende ggz-team of de afdeling Kinderpsychiatrie (7 http://www.kenniscentrum-kjp.nl). 10.3.2 Somatoforme stoornis

Wanneer na uitgebreid medisch onderzoek er geen somatische (lichamelijke) aandoening wordt gevonden, wordt er gesproken van een ‘somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klacht’ (SOLK) (7 https://www.mentaalbeter.nl).

10

276

Hoofdstuk 10 · Zorg bij gezondheidsproblemen door psychische en psychiatrische problematiek

Het ontstaan van een SOLK is onduidelijk. De behandeling is daarom niet zozeer gericht op het zoeken naar de oorzaak, maar wordt er gekeken naar de lichamelijke klacht en het omgaan daarmee. Ook wordt gewerkt aan het beperken van de negatieve gevolgen van deze lichamelijke klacht. Een SOLK kan grote gevolgen hebben op emotioneel, lichamelijk en sociaal vlak en kan leiden tot: 5 depressieve klachten; 5 angstige gevoelens; 5 prikkelbaarheid; 5 boosheid; 5 hulpeloosheid; 5 slaapproblemen; 5 toegenomen spierspanning; 5 toe- of afname van eetlust.

10

Kinderen en jongeren hebben vaak last van onverklaarde lichamelijke klachten, jaarlijks bezoeken meer dan 250.000 minderjarigen de huisarts met hoofdpijn, buikpijn en vermoeidheid. Bij de meeste kinderen zijn deze klachten van tijdelijke aard, bij zo’n 15 % zijn de klachten hardnekkig en ernstig en zorgen ze voor een zeer beperkt functioneren. 10.3.3 Psychische stoornissen

Over het algemeen wordt gedrag als afwijkend beschouwd wanneer het de normale ontwikkeling van het kind belemmert in mentaal, emotioneel of sociaal opzicht. Ouders (en andere volwassenen) hebben een signalerende functie omdat (vooral jonge) kinderen niet in staat zijn hulp te zoeken of hun problemen aan te geven. Volgens DSM-IV-definities maken de volgende psychische stoornissen bij een kind opname of behandeling noodzakelijk (7 https://www.ncj.nl). Bij alle verdenkingen van deze klachten of stoornissen is het belangrijk dat een somatoforme stoornis (zie 7 par. 10.3.2) wordt uitgesloten voordat de diagnose gesteld wordt.

Eetstoornissen Onder deze stoornissen vallen het weigeren van voedsel en het rumineren van voedsel. Bij rumineren haalt het kind het voedsel terug uit zijn maag om het vervolgens uit te spugen of te herkauwen en opnieuw door te slikken. Dit zijn stoornissen die niet toe te schrijven zijn aan een onderliggend ziekteproces. Eetstoornissen kunnen zich al bij jonge kinderen ontwikkelen en op verschillende manieren tot uiting komen. Zij ontstaan waarschijnlijk door een combinatie van biologische, sociale en psychologische factoren. Het is soms moeilijk vast te stellen of een bepaalde situatie de oorzaak of het gevolg is van een eetstoornis. De bekendste eetstoornissen zijn: 5 anorexia nervosa: dit is een complex van factoren waarvan het weigeren het gewicht op peil te houden de belangrijkste is (7 https://www.youtube.com); 5 boulimia nervosa: hierbij is sprake van terugkerende episodes van eetbuien. Een episode wordt gekarakteriseerd

5 5

5

5

door binnen een beperkte tijd (bijvoorbeeld twee uur) een hoeveelheid voedsel te eten die beslist groter is dan wat de meeste mensen in eenzelfde periode en onder dezelfde omstandigheden zouden eten (7 https://www.youtube.com); binge eating disorder (eetbuistoornis): hierbij is sprake van onbeheersbare eetbuien (7 http://www.vrijvaneetstoornis.nl); pica: dit is een relatief onbekende eetstoornis die niet vaak voorkomt. Met deze Latijnse naam voor ekster, een dier dat van alles eet, wordt verwezen naar een eetstoornis waarbij substanties die geen voeding zijn en geen voedingswaarde hebben (bijvoorbeeld papier, stof, grond, haar) langer dan een maand lang worden gegeten (7 http://www.kenniscentrum-kjp.nl); niet anderszins omschreven (NAO): van alle typen eetstoornissen is dit de meest voorkomende. Deze eetstoornis heeft symptomen van bijvoorbeeld anorexia, boulimia of eetbuistoornis (BED) maar voldoet niet helemaal aan de criteria die gelden voor die eetstoornissen. Bij NAO draait het leven om eten en niet eten en de obsessieve gedachten daarover gaan gepaard met een allesoverheersende angst om dik te worden of te blijven (7 https://www.humanconcern.nl). orthorexia nervosa: deze term werd in 2001 geïntroduceerd door de Amerikaanse wetenschapper Steven Bratman en betreft een eetstoornis die nog niet in het DSM-IV is ­opgenomen, maar wel aandacht verdient. Hierbij is het kind zodanig gefixeerd op gezond eten dat het niet alleen zijn gezondheid, maar ook zijn sociale en mentale stabiliteit schaadt. Anders dan bij anorexia is dat het orthorexialijders niet zozeer gaat om gewichtsverlies, maar om zo overcorrect, heilzaam en natuurzuiver te eten dat ze hun lichaam in dat proces schade toebrengen (7 https://www.youtube.com).

Bij deze eetstoornissen is de behandeling gecompliceerd. Bij opname is het raadzaam dat de verpleegkundige nauw contact houdt met het behandelende (ggz-)team, omdat deze kinderen zich meestal anders gedragen dan men gewend is op een kinderafdeling. Zo komt het voor dat een meisje met anorexia lichamelijk in een ernstig verzwakte toestand is geraakt en gedwongen in een ziekenhuis wordt opgenomen om sondevoeding te krijgen en aan te sterken. Zij kan bijvoorbeeld in een onbewaakt ogenblik overgeven in het toilet of de inloopsnelheid van de sondevoeding verhogen zodat zij diarree krijgt en niet aankomt. Het is belangrijk om rekening te houden met dergelijk gedrag om de juiste zorg te kunnen bieden.

Stoornissen in de zindelijkheid Onder deze stoornissen vallen enuresis en encopresis. Over het algemeen worden kinderen met enuresis en encopresis poliklinisch behandeld. De effectiefste behandeling voor deze problemen (zonder somatische grondslag) is gedragstherapeutisch. Bij enuresis nocturna is het combineren van een plaswekker (met broekje) en de zogenoemde droogbedtraining het effectiefst gebleken. Encopresis gaat meestal gepaard met enuresis en is moeilijker te behandelen (7 https://www.youtube.com). In het kader van dit boek voert het te ver om uitgebreid op de behandeling hiervan in te gaan.

277 10.4 · Verpleegkundige zorg

Separatieangststoornissen Een separatieangststoornis is een niet bij de ontwikkeling passende en overdreven angst gescheiden te worden van huis of van personen aan wie het kind is gehecht. Het kind raakt in paniek bij scheiding van degene aan wie het sterk is gehecht. Deze angst is heviger dan de normale reactie die optreedt wanneer jonge kinderen (tijdelijk) van hun ouders worden gescheiden. De kinderen die hieraan lijden, stellen zich meestal zeer eisend op tegenover hun opvoeders, hangen aan hen en proberen in hun nabijheid te blijven. Alle kinderen die geconfronteerd worden met een ziekenhuisopname kunnen zeer angstig zijn, en het is dus belangrijk te onderzoeken of het kind op een natuurlijke wijze angstig is of dat er sprake is van een separatieangststoornis. Bij een separatieangststoornis is de angst veel heftiger en langer aanwezig en beïnvloedt deze het kind in mentaal, emotioneel en sociaal opzicht (7 https://www.youtube.com).

Posttraumatische stressreactie Een posttraumatische stressreactie is een normale reactie op een abnormale gebeurtenis of situatie. Daarin is het kind of een naaste bedreigd met de dood of met ernstig letsel of werd de lichamelijke integriteit bedreigd. Het gaat hierbij om ingrijpende emotionele of lichamelijke gebeurtenissen zoals rampen, ongelukken, ziekte of verliezen (7 https://www.youtube.com). Posttraumatische stressreacties hebben drie karakteristieke kenmerken: 5 herbeleven: terugkomende, zich opdringende herinneringen, nachtmerries, sterke emoties en/of lichamelijke reacties; 5 vermijding: activiteiten, situaties of mensen vermijden die de herinnering aan het trauma oproepen, gevoelens en gedachten vermijden die met het trauma te maken hebben, zich belangrijke aspecten van het trauma niet meer kunnen herinneren, minder belangstelling tonen voor belangrijke activiteiten, gevoelens van vervreemding of onthechting van anderen, emotionele vervlakking, geen vertrouwen meer hebben in de toekomst; 5 spanning/opwinding: slaapproblemen, prikkelbaarheid, woede-uitbarstingen, concentratieproblemen, overmatige waakzaamheid, overdreven schrikreacties. Hoewel de specifieke kenmerken van posttraumatische stressreacties bij kinderen en volwassenen dezelfde zijn, uiten kinderen zich anders. Angst en depressie komen het meest voor als stressreactie bij kinderen. Zeer jonge kinderen reageren anders op extreme spanningen dan oudere kinderen. De reacties van kinderen worden voor een deel bepaald door de (cognitieve) ontwikkelingsfase waarin ze zich bevinden. Het is raadzaam een deskundige te raadplegen wanneer men denkt aan een traumatische stressreactie bij een kind. Hierbij kan onderscheid worden gemaakt tussen acute, chronische en uitgestelde reacties (zie verder 7 par. 4.9).

10.4

Verpleegkundige zorg

De aanpak van kinderen met de genoemde aandoeningen is specifiek en situatie- en klachtgebonden. De verpleegkundige heeft hierbij een duidelijke rol, namelijk het observeren van gedrag, het signaleren van problemen en het bevorderen van ziekte-inzicht bij het kind en zijn ouders. 10.4.1 Multidisciplinair team

Binnen de kindergeneeskunde wordt de zorg aan kinderen en ouders gegeven door een multidisciplinair team. Alle betrokken disciplines hebben zich gespecialiseerd in hun eigen vakgebied en door nauw met elkaar samen te werken, kunnen zij een zo goed mogelijke kwaliteit van zorg leveren. Afhankelijk van de organisatorische structuur van een kinderziekenhuis of van de kinderafdeling van een ziekenhuis kunnen binnen het multidisciplinaire team de volgende disciplines werkzaam zijn: 5 de kinderverpleegkundige: met als taak het signaleren, observeren en rapporteren van specifieke gedragingen van het kind en zijn ouders. De verpleegkundige kan een coördinerende rol spelen in het omschakelingsproces; 5 de pedagogisch medewerker: met als taak het creëren van een optimaal leefklimaat op de afdeling. De pedagogisch medewerker kan een ondersteunende rol spelen in het observeren van het gedrag van het kind en/of de ouders; 5 de maatschappelijk werkende: met als taak de begeleiding van ouders en kind op sociaal-maatschappelijk terrein. De maatschappelijk werkende kan een rol spelen in de verwijzing naar externe ambulante instellingen; 5 de klinisch kinderpsycholoog: met als taken het mede diagnosticeren van het kind en het opstellen van een behandelplan en observatiedoelen tijdens de opname. Het begeleiden van de verpleegkundigen kan hiervan ook deel uitmaken; 5 de kinderarts: met als taken het uitsluiten van somatische ziekten die een oorzaak van de klachten kunnen zijn en het verklaren van het ontbreken van een somatisch gezondheidsprobleem aan de ouders en het kind. Verder kan de kinderarts een rol spelen in het omschakelingsproces door mee te denken tijdens multidisciplinair overleg; 5 de kinderpsychiater: met als taak de liaison (verbinding) te vormen tussen de afdeling waar het kind is opgenomen en de ambulante geestelijke gezondheidszorg of kinderpsychiatrische polikliniek door het geven van een indicatiestelling voor verdere behandeling. Soms neemt de kinderpsychiater het kind rechtstreeks in behandeling. 10.4.2 Observeren van gedrag

Het observeren van gedrag vormt een belangrijk onderdeel van de behandeling. Het verpleegplan hoort nauwkeurig omschreven observatiepunten te bevatten. Zo kan de verpleegkundige

10

Hoofdstuk 10 · Zorg bij gezondheidsproblemen door psychische en psychiatrische problematiek

278

erop toezien dat het kind zo nauwkeurig mogelijk aangeeft hoeveel pijn het ervaart; hiervoor wordt een pijnscore gebruikt (zie 7 par. 4.6). De verpleegkundige heeft bij de zelfobservaties van het kind een ondersteunende rol door het dagelijks en op afgesproken tijdstippen klachten te laten registreren. Daarnaast doet de verpleegkundige verslag van de eigen observaties, die ter controle van de zelfregistratie van het kind kunnen dienen. De kinderpsycholoog kan samen met de kinderverpleegkundige het gedragspatroon analyseren en interventies plannen. In sommige gevallen kan dit leiden tot medicatietherapie, met de kinderpsycholoog op de achtergrond als coach en de kinderverpleegkundige als mediator. 10.4.3 Signaleren van problemen

10

Bij het objectiveren van klachten kan het probleem optreden dat het kind zich miskend voelt omdat er bijvoorbeeld alleen wordt geobserveerd en weinig actie wordt ondernomen. Het kind ziet de zin van het registreren van specifieke gedragingen niet. Een ander belangrijk aspect is het signaleren van eventuele problemen van het kind (en de ouders) vanuit de zienswijze van de behandelaars. Zo kunnen de klachten door de behandelaars en door het kind verschillend worden geïnterpreteerd. Dit kan bij het kind gevoelens van onbegrip en onvrede oproepen. Juist omdat de verpleegkundige intensief met het kind omgaat, is zij in staat deze signalen op te merken en hierop in te gaan. De communicatie tussen het kind en de behandelaars kan hierdoor vergemakkelijkt worden. 10.5

 erpleegkundige aanpak voor een kind V met een psychische stoornis

Faas uit de openingscasus van dit hoofdstuk. Faas heeft een duidelijk psychiatrische stoornis, namelijk een stoornis binnen het ASS-spectrum. Daarnaast liet hij kenmerken zien van een separatieangststoornis. Maar hoe kun je hier nou mee omgaan als verpleegkundige? Casus     |         |

Faas (vervolg) Achter het bed van Faas hangt een prikbord vol met kaartjes van zijn vriendjes. Daarnaast hangt een dagplanning met pictogrammen, een beloningskaart met stickers en een blad met tips voor de omgang met Faas voor de verpleging die Faas samen met zijn moeder en de verpleegkundige heeft opgesteld.

De eerste hulpvraag van een kind met een psychische stoornis is: ‘Help mij samenhang te ontdekken!’ Deze hulpvraag staat niet alleen centraal in de pedagogische aanpak en bij het inrichten van de leefomgeving, maar ook in de omgang met het kind.

10.5.1 Inrichten van de leefomgeving

Enkele mogelijkheden zijn: 5 de kamers zo inrichten dat elke plek overeenstemt met een activiteit; 5 zo veel mogelijk de stelregel ‘één ruimte, één activiteit’ volgen, wat wil zeggen dat elke plek maar één functie heeft. Op die manier zal het kind begrijpen wat het gaat doen al naargelang de plek waar het is. Zo kan zijn kamer een veilige plek zijn waar niets met het kind gebeurt. In een andere kamer vinden de lichamelijke onderzoeken of het bloedprikken plaats; 5 praktische tools gebruiken, zoals een overzicht van wat er die dag gaat gebeuren, eventueel onderbouwd met pictogrammen (7 http://autiplan.nl/). Het is voor het kind prettig als de dag gevisualiseerd wordt: wanneer er afspraken zijn, wat er gaat gebeuren en welke arts/verpleegkundige bij het kind komt kijken; 5 een beloningsysteem inzetten om het kind te complimenteren als het iets doet of ondergaat wat moeilijk voor hem is, bijvoorbeeld een sticker plakken op de dikkeduimenkaart; 5 de kamer van visuele ondersteuning voorzien door het aanbrengen van foto’s of pictogrammen om te verduidelijken waar de ruimte voor dient (bijvoorbeeld een wc-pictogram of een afbeelding van een verpleegkundige bij het belletje). 10.5.2 Pedagogische aanpak en communicatie

Een belangrijke stelregel is: wees duidelijk en consequent in je vertellen en handelen. Deze regel staat niet alleen centraal in de pedagogische aanpak en bij het inrichten van de leefomgeving, maar ook in de omgang met het kind. Kinderen met bijvoorbeeld autisme richten hun leven anders in, begrijpen de wereld om hen heen anders en hebben moeite met het construeren van de samenhang, het generaliseren van wat zij geleerd hebben en abstract denken. Een kind met een psychische stoornis heeft dikwijls een vertraagde ontwikkeling in communicatievaardigheden. Houd hiermee rekening in de omgang en geef het kind ruimte om te laten reproduceren wat er net verteld is. Tips voor de communicatie 1. Ga op ooghoogte zitten van het kind. 2. Kijk naar het kind terwijl je spreekt. Verwacht niet dat het kind in je ogen kijkt, maar spreek wel de verwachting uit dat het kind naar je kijkt zodat je weet dat je zijn aandacht hebt. 3. Wissel het wel en niet maken van oogcontact met het kind af terwijl je spreekt. 4. Stel het kind op zijn gemak door aan te geven wat er gaat gebeuren. 5. Luister naar wat het kind zegt en anticipeer hierop.

279 Literatuur

Websites 6. Laat met behulp van voorbeelden zien dat wat het kind zegt effect heeft. 7. Vertel het kind dat het moet proberen te zeggen wat het vindt of wil. 8. Probeer spelen en praten te combineren. 9. Signaleer dat je het gesprek afbreekt en later zult voortzetten als je merkt dat het kind afhaakt. 10. Zorg na een moeilijk gesprek dat het kind tot zichzelf kan komen. Bron: Delfos (2017)

Literatuur American Psychiatric Association. (2014). Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen (DSM-5). Amsterdam: Boom. Belsky, J. & IJzendoorn, M. H. van (2015). What works for whom? Genetic moderation of intervention efficacy. Development and Psychopathology, 27, 1–6. Belsky, J., & Pluess, M. (2013). Beyond Risk, Resilience and Dysregulation. Phenotypic Plasticity and Human Development. Development and Psychopathology, 25, 1243–1261. Belsky, J., Pluess, M., & Widaman, K. F. (2013). Confirmatory and competitive evaluation of alternative gene-environment interaction hypotheses. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 54, 1135–1143. Belsky, J., Ruttle, P. L., Boyce, W. T., Armstrong, J. M., & Essex, M. J. (2015). Early Adversity, Elevated Stress Physiology, Accelerated Sexual Maturation and Poor Health in Female. Developmental Psychology, 51, 816–822. Delfos, M. F. (2017). Luister je wel naar míj? Gespreksvoering met kinderen tussen vier en twaalf jaar. Amsterdam: SWP. Georgiades, K., Lewinshohn, P. M., Monroe, S. M., & Seely, J. R. (2006). Major Depressive Disorder in Adolescence. The role of subthreshold symptoms. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 45, 936–944. Jellesma, F. C., Rieffe, C., Terwogt, M. M., & Westenberg, P. M. (2008). Do parents reinforce somatic complaints in their children? Health Psychology, 27(2), 280–285. Kedesdy, J., & Budd, K. (1998). Childhood Feeding Disorders. Biobehavioral Assessment and Intervention. Baltimore: Paul H. Brookes. Kock-van Beerendonk, I. de, Ridder, K. den, in ’t Veld-Rentier, I. N.& Westmaas, A. (Red.). (2017). Leerboek specialistische kinderverpleegkunde. Gedragsproblemen en handicaps. Maarssen: Bohn Stafleu van Loghum. Koster, G. A. S. van Groos (2005). Werken met de DSM-IV-TR. Hulpvragen bij psychiatrische diagnostiek.. Pearson Assessment and Information: Amsterdam. Landsheer, J.A., Prins, P.J.M., & Nijhoff-Huyse, M.W.D. (1991). Het gedragstherapeutische proces bij kinderen en jeugdigen. In H. Orlemans, P. Eelen & H. Haaijman (Red.), Handboek Gedragstherapie, C13.2 (pp. 1–104). Utrecht: Bohn Stafleu van Loghum. Nevid, J. S., Rathus, S. A., & Greene, B. (2016). Psychiatrie, een inleiding (8e druk). Amsterdam: Pearson Benelux. Prins, P., & Braet, C. (Red.). (2008). Handboek klinische ontwikkelingspsychologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Prins, P.J.M., Bosch, J.D. & Braet, C. (Red.). (2011). Methoden en technieken van gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Stikkelbroek, Y. (2012). Depressie bij kinderen. Utrecht: Lannoo Campus.

7 www.vvk.be/: Vlaamse Vereniging voor Kinder- en Jeugdpsychiatrie. 7 www.autisme.nl/: Nederlandse Vereniging voor Autisme (NVA) (ouder- en patiëntenvereniging). 7 www.autismevlaanderen.be/: Website voor Vlaanderen over ASS. 7 www.autismecentraal.com. 7 www.leokannerhuis.nl/: Informatie van expertcentrum over ASS en hulpverlening. 7 www.participate-autisme.be/: Informatie over hulp en hulpmiddelen voor ouders van kinderen met autisme. 7 http://gedragsproblemenindeklas.nl/gedrags-enontwikkelingsstoornissen/ass/: Informatie over omgaan met kinderen met autisme in de klas. 7 www.vlaanderen.be/nl/onderwijs-en-wetenschap/op-school/scholen-voorkinderen-met-autisme: M-decreet. 7 www.steunpuntadhd.nl/: Oudervereniging Balans voor ouders van kinderen die te maken hebben met AD(H)D (Attention Deficit/ Hyperactivity Disorder). 7 www.zitstil.be/: Informatie over ADHD. 7 http://weet.info/: Website voor kinderen en hun ouders die te maken hebben met eetstoornissen. 7 http://stichtingborderline.nl/: Website voor jongeren en hun ouders die te maken hebben met borderline. 7 www.expoo.be/zelfverwonding-0: Informatie over zelfverwonding. 7 www.jac.be/: Jeugd Advies Centrum (JAC). 7 www.kieskleurtegenpesten.be/: Vlaams netwerk om pesten bespreekbaar te maken. 7 www.koca.be/node/18 en 7 http://www.vvk.be/nl/links: K-diensten (Koninklijk Orthopedagogisch Centrum Antwerpen). 7 www.kazou.be/jomba/home: Vakanties voor jongeren met bijzondere aandacht. 7 www.kenniscentrum-kjp.nl/ (Nederlandse site).

10

281

Het kind met een lichamelijke beperking K. Masolijn

11.1 Inleiding – 285 11.2 Oorzaken van een lichamelijke beperking – 285 11.2.1 Aangeboren – 285 11.2.2 Verworven – 285 11.2.3 Multidisciplinaire samenwerking – 285

11.3 Kinderen met een zintuiglijke beperking – 286 11.3.1 Ontwikkeling – 286 11.3.2 Slechtziendheid en blindheid – 286 11.3.3 Observatie bij vermoeden van een visuele beperking – 287 11.3.4 Kinderen met een auditieve beperking – 288 11.3.5 Zorgverlening aan kinderen met een zintuiglijke beperking – 289

11.4 Kinderen met een motorische beperking – 290 11.4.1 Verschijnselen van een motorische beperking – 290 11.4.2 Gevolgen van een motorische beperking – 290 11.4.3 Zorgverlening bij een motorische beperking – 290

11.5 Specifieke aandachtspunten – 291 Literatuur – 292

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2018 R. Ulijn-ter Wal en K. Masolijn (Red.), Leerboek kinderverpleegkunde, https://doi.org/10.1007/978-90-368-1913-8_11

11

282

11

Hoofdstuk 11 · Het kind met een lichamelijke beperking

283 11.2 · O  orzaken van een lichamelijke beperking

11.1

Inleiding

Omgaan met doofheid Daphne (6 jaar) wordt met spoed geopereerd in verband met ernstige buikklachten. Gespannen kijkt ze naar de dokter, die uitlegt wat er gaat gebeuren. Haar moeder gebruikt gebaren om duidelijk te maken wat de dokter vertelt. Haar moeder en zuster Alina brengen haar daarna naar de operatiekamer. De chirurg en de operatiezusters hebben hun mondmasker afgedaan. Daphne kan daardoor beter zien wat er gezegd wordt. Tot ze onder narcose is, blijft haar moeder bij haar. En tot zolang blijft haar hoorapparaat aan. Daphne is doof.

Zowel in de zorg in het ziekenhuis als in de thuiszorg kunnen kinderverpleegkundigen te maken krijgen met kinderen met één of meerdere lichamelijke beperkingen. De verpleegkundige speelt een belangrijke rol bij de observatie en de zorg voor het kind. De in dit hoofdstuk genoemde specifieke observatiepunten zijn van belang om bepaalde lichamelijke beperkingen vroegtijdig te ontdekken. De zorgverlening aan kinderen met lichamelijke beperkingen heeft meestal tot doel om de gevolgen daarvan voor het functioneren te minimaliseren en het kind zo te ondersteunen in zijn mogelijkheden. Hierbij wordt rekening gehouden met het ontwikkelingsniveau en het ‘gezonde’ deel van het kind. Soms heeft een kind zowel een lichamelijke als een verstandelijke beperking. De zorg voor kinderen met een dergelijke meervoudige beperking wordt behandeld in 7 H. 12.3. Bij het lichamelijk beperkte kind wordt een onderscheid gemaakt tussen de zorg voor het motorisch beperkte kind en die voor het zintuiglijk beperkte kind. Uiteraard is een combinatie van beide lichamelijke beperkingen mogelijk. De motorische en de zintuiglijke beperking zullen in dit hoofdstuk apart worden behandeld. 11.2

Oorzaken van een lichamelijke beperking

Bij kinderen met een lichamelijke beperking kan sprake zijn van zintuiglijke beperkingen (visueel, auditief) en/of van motorische beperkingen (spasmen, spierslapte, slappe verlammingen). Er wordt onderscheid gemaakt tussen: 5 aangeboren afwijkingen door erfelijkheid; 5 verwerving tijdens de zwangerschap en geboorte. 11.2.1 Aangeboren

Er zijn zeer veel aangeboren aandoeningen, die onder andere worden veroorzaakt door: 5 erfelijke ziekten (7 http://www.erfelijkheid.nl); 5 spontane mutaties in de genen;

5 het doormaken van ziekten door de moeder, zoals virale infecties (mazelen, rode hond, bof) en parasieten als toxoplasmose (7 http://www.rivm.nl); 5 beroepsziekten, bijvoorbeeld door contacten met gevaarlijke stoffen; 5 gebruik van medicatie; 5 middelengebruik (alcohol, drugs) (7 https://www.msdmanuals.nl/mmhenl/aandoeningen_bij_kinderen/aangeboren_afwijkingen/introductie.html);

5 vitaminegebrek (vitamine K, foliumzuur); 5 zuurstofgebrek en bloedingen tijdens de zwangerschap en/ of de partus. 11.2.2 Verworven

Daarnaast zijn er talloze aandoeningen en gebeurtenissen die kunnen leiden tot een lichamelijke beperking, zoals perinatale en andere oorzaken.

Perinatale oorzaken Perinatale oorzaken van een lichamelijke beperking zijn gerelateerd aan de periode van kort voor tot na de geboorte (zie 7 H. 6). Voorbeelden zijn: 5 ROP retinopathie of prematurity (zie 7 par. 6.3.2); 5 intracraniale bloedingen, glucosetekorten, zuurstoftekorten; 5 infectieziekten (zoals meningitis, encefalitis), hyperbilirubinemie en te hoge medicijnspiegels.

Andere oorzaken Andere oorzaken van een lichamelijke beperking zijn: 5 trauma’s en ongevallen: bijvoorbeeld contusio cerebri, hersenbloedingen, meningitis en encefalitis, harde knallen en andere vormen van geluidsschade, vuurwerk, mishandeling; 5 geneesmiddelenintoxicatie: bijvoorbeeld streptomycine, neomycine; 5 tumoren; 5 infectieziekten: bijvoorbeeld meningitis, encefalitis (ten gevolge van kinderziekten zoals mazelen, poliomyelitis, rode hond, bof, otitis media), medicatie, vergiftigingen, hyperbilirubinemie en te hoge medicijnspiegels; 5 reumatische aandoeningen, spierziekten. 11.2.3 Multidisciplinaire samenwerking

Zorg en begeleiding van kinderen en hun ouders vindt altijd plaats door multidisciplinaire benadering. Naast de verpleegkundige en de medische discipline kunnen ook bij de zorg betrokken zijn: 5 pedagogisch medewerkers; 5 medisch-maatschappelijk werkers; 5 revalidatiemedewerkers; 5 fysiotherapeuten/kinesisten; 5 ergotherapeuten; 5 logopedisten; 5 diëtisten.

11

284

11

Hoofdstuk 11 · Het kind met een lichamelijke beperking

Welke discipline bij de zorg wordt betrokken, hangt in grote mate af van de aard van de zorgvraag. Het merendeel van de kinderen verblijft thuis. De thuiszorgverpleegkundige is dan het directe aanspreekpunt om kind en ouders te ondersteunen bij hun zorgvraag en de regie van de zorg. Meestal komen kinderen met een handicap pas in het ziekenhuis als de diagnose al bekend is en er andere en/of acute gezondheidsproblemen ontstaan. Het komt echter ook voor dat de handicap later ontstaat ten gevolge van een ernstige ziekte waarvoor het kind wordt opgenomen, zoals een ernstige infectieziekte (bijvoorbeeld encefalitis). Bij pasgeborenen die vanwege een ander gezondheidsprobleem in het ziekenhuis worden opgenomen, kunnen lichamelijke handicaps worden gediagnosticeerd. Bij deze vroegtijdige onderkenning van een beperking spelen kinderverpleegkundigen een belangrijke rol, omdat zij in staat zijn het kind 24/7 te observeren. Sommige ziekten zijn zeldzaam. De kans dat kinderartsen en kinderverpleegkundigen hiermee eerder te maken hebben gehad, kan dan erg klein zijn of de totale expertise ontbreekt. In dergelijke gevallen worden kinderen doorverwezen naar diagnostische centra. Deze zijn meestal ondergebracht bij de kinderziekenhuizen van de academische centra (7 http:// us3.campaign-archive2.com, 7 https://stichtingkinderic.nl, 7 http:// www.uzgent.be/nl). Informatie hierover is te vinden op websites van patiëntenverenigingen, vaak met speciale pagina’s voor professionals. Ouders en oudere kinderen zijn vaak noodgedwongen experts op het gebied van weinig voorkomende complexe aandoeningen en de gevolgen daarvan voor hun kind. Ze zijn hierdoor zeer waardevol als partner in de zorg voor hun kind. 11.3

Kinderen met een zintuiglijke beperking

11.3.1 Ontwikkeling

Een pasgeborene ziet nog weinig omdat de ogen, de visuele banen en de hogere corticale centra in de hersenen nog niet volledig ontwikkeld zijn. Deze worden geactiveerd door daadwerkelijk te gaan kijken. Bij de geboorte heeft een kind ongeveer 5 % gezichtsscherpte (visus) (zie .tab. 11.1 en 11.2). Om helder te kunnen zien, moeten beelden scherp worden afgebeeld op het netvlies. Ongeveer 5 % van de normale populatie kinderen heeft een refractieafwijking. Bij een refractieafwijking is de focussering niet goed, waardoor het beeld niet scherp op het netvlies wordt afgebeeld. Dit kan gecorrigeerd worden door middel van een bril of contactlenzen. Een bril heeft vaak de voorkeur bij jonge kinderen, tenzij de sterkte zo hoog is dat de bril te zwaar wordt voor neus en oren. Hierdoor zakt de bril af waardoor het kind niet goed kan zien. Kinderen