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Italian Pages 269 Year 2013
Emanuela Giampieri Massimo Clerici
Il suicidio oggi
Implicazioni sociali e psicopatologiche
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Il suicidio oggi
Emanuela Giampieri • Massimo Clerici
Il suicidio oggi Implicazioni sociali e psicopatologiche
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Emanuela Giampieri Dipartimento di Salute Mentale Azienda Ospedaliera San Gerardo, Monza Massimo Clerici Dipartimento di Chirurgia e Medicina Interdisciplinare Università Milano-Bicocca, Milano Dipartimento di Salute Mentale Azienda Ospedaliera San Gerardo, Monza
ISBN 978-88-470-2714-5 DOI 10.1007/978-88-470-2715-2
ISBN 978-88-470-2715-2 (eBook)
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Prefazione
Secondo stime effettuate dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), il suicidio si qualifica oggi come un grave problema di sanità pubblica, rappresentando – nei Paesi occidentali – la seconda o terza causa di morte nei giovani e l’ottava o nona nei soggetti anziani. Nel 2000 circa un milione di individui si è tolto la vita e circa 15 milioni di persone hanno tentato il suicidio. Ciò rappresenta, in media, una morte per suicidio ogni 40 secondi e un tentativo di suicidio ogni 3 secondi. Il suicidio è un atto complesso, non ascrivibile a una sola causa: gli studi più recenti sono infatti concordi nell’affermare che le motivazioni alla base di quest’atto estremo possono derivare da una complessa interazione di fattori biologici, genetici, psicologici, sociali, culturali e ambientali. Inoltre, non bisogna dimenticare che nel concetto di suicidio possono rientrare anche i casi di morte causata indirettamente, chiamati “equivalenti di suicidio”, “suicidi differiti nel tempo” o “suicidi sui generis” in cui la persona non sceglie deliberatamente la morte, ma compie atti che la portano più o meno direttamente alla morte o al degrado più completo; ne sono esempi noti l’anoressia, l’alcolismo, le abitudini tossicomaniche e la deriva sociale. Il suicidio è un fenomeno da sempre segnalato, sebbene, nelle diverse fasi storiche, gli sia stata attribuita una valenza differente a seconda degli aspetti socioculturali e religiosi prevalenti. Fino al XIX e XX secolo, tuttavia, non sono esistiti specifici studi scientifici e l’elaborazione di tale fenomeno è stata delegata a filosofi e, talvolta, a giuristi. I primi studi scientifici in materia si affermano solo a partire dalla pubblicazione – nel 1897 – dell’opera Il suicidio. Studio di sociologia di Émile Durkheim. Analizzato prima sotto l’aspetto sociologico e poi, nel corso del Novecento, anche sotto quello psicologico, il suicidio è divenuto oggetto di studi sempre più accurati nei diversi Paesi. Questo volume ha lo scopo di offrire al lettore un’ampia panoramica del fenomeno, analizzandolo sotto molteplici aspetti: le variabili sociodemografiche (parte I), quelle cliniche (parte II), le ipotesi eziopatogenetiche – biologiche, sociali e psicologiche (parte III) – e quelle epidemiologiche (parte IV), al fine di delinearne gli aspetti più rilevanti. Nelle parti V e VI verrà approfondito il tema delle popolazioni a rischio, v
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Prefazione
mentre nell’ultima parte (parte VII) saranno analizzati gli aspetti legati alla prevenzione che tuttavia, proprio in considerazione del fatto che il suicidio non deriva da un’unica causa, bensì da una complessa interazione di diversi fattori, rappresenta una delle sfide più difficili in ambito psichiatrico. Milano, febbraio 2013
Emanuela Giampieri Massimo Clerici
Indice
Introduzione: i dalla sociologia i i alla medicina i i ......................... Emanuela Giampieri, Silvia Ronzitti e Massimo Clerici
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Parte I
I fattori di rischio sociodemografici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Suicidio e genere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Silvia Ronzitti, Alessandra Ornaghi, Massimiliano Chiesa, Emanuela Giampieri e Massimo Clerici
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Suicidio e stato civile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Alessandra Ornaghi, Silvia Ronzitti, Massimiliano Chiesa, Chiara Scialò, Emanuela Giampieri e Massimo Clerici
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Suicidio e condizione socioeconomica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Valentina Ranzenigo, Silvia Ronzitti, Alessandra Ornaghi, Massimiliano Chiesa, Emanuela Giampieri e Massimo Clerici
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Suicidio e condizione urbana e rurale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Chiara Scialò, Silvia Ronzitti, Alessandra Ornaghi, Massimiliano Chiesa, Emanuela Giampieri e Massimo Clerici
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Suicidio e religione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Massimiliano Chiesa, Silvia Ronzitti, Alessandra Ornaghi, Chiara Scialò, Emanuela Giampieri e Massimo Clerici
Parte II
I fattori di rischio clinici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
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Suicidio e patologia psichiatrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Silvia Ronzitti, Alessandra Ornaghi, Massimiliano Chiesa, Valentina Ranzenigo, Emanuela Giampieri e Massimo Clerici
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Suicidio e patologia medica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 Massimiliano Chiesa, Silvia Ronzitti, Alessandra Ornaghi, Valentina Ranzenigo, Emanuela Giampieri e Massimo Clerici
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Indice
Suicidio e comorbidità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Alessandra Ornaghi, Silvia Ronzitti, Massimiliano Chiesa, Alberto Alamia, Emanuela Giampieri e Massimo Clerici
Parte III Alcuni spunti eziopatogenetici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 9
Suicidio e psicobiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Valentina Ranzenigo, Silvia Ronzitti, Alessandra Ornaghi, Massimiliano Chiesa, Serena Romanato, Emanuela Giampieri e Massimo Clerici
10 L’approccio psicodinamico al suicidio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Serena Romanato, Valentina Ranzenigo, Silvia Ronzitti, Alessandra Ornaghi, Massimiliano Chiesa, Emanuela Giampieri e Massimo Clerici 11 Suicidio e aspetti relazionali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 Serena Romanato, Valentina Ranzenigo, Silvia Ronzitti, Alessandra Ornaghi, Massimiliano Chiesa, Emanuela Giampieri e Massimo Clerici 12 La teoria interpersonale-psicologica del suicidio . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Emanuela Giampieri, Valentina Ranzenigo, Silvia Ronzitti, Alessandra Ornaghi, Massimiliano Chiesa, Serena Romanato e Massimo Clerici Parte IV Epidemiologia del suicidio. Una lettura mondiale . . . . . . . . . . . 129 13 Epidemiologia del suicidio nel mondo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 Emanuela Giampieri, Silvia Ronzitti, Eleonora Mason, Alberto Alamia, Elisabetta Paggi, Ester di Giacomo e Massimo Clerici 14 Epidemiologia del suicidio in Europa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 Emanuela Giampieri, Silvia Ronzitti, Eleonora Mason, Alberto Alamia, Chiara Scialò, Ester di Giacomo e Massimo Clerici 15 Epidemiologia del suicidio in Italia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 Emanuela Giampieri, Silvia Ronzitti, Alberto Alamia, Eleonora Mason, Ester di Giacomo e Massimo Clerici 16 Epidemiologia del suicidio nel mondo: studi specifici . . . . . . . . . . . . . 153 Emanuela Giampieri, Silvia Ronzitti, Alberto Alamia, Eleonora Mason, Ester di Giacomo e Massimo Clerici Parte V
Adolescenza e ricerca di morte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
17 Adolescenza e autolesività. La rilevanza clinica del tentativo di suicidio nell’adolescente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Ester di Giacomo, Elisabetta Paggi, Alberto Alamia, Emanuela Giampieri e Massimo Clerici
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Indice
18 “Doppia diagnosi”e tentativo di suicidio nell’adolescente . . . . . . . . . . 169 Ester di Giacomo, Elisabetta Paggi, Alberto Alamia, Emanuela Giampieri e Massimo Clerici 19 Il bullismo e le sue relazioni con il tentato suicidio adolescenziale . . . 177 Ester di Giacomo, Elisabetta Paggi, Alberto Alamia, Emanuela Giampieri e Massimo Clerici 20 Disturbo borderline di personalità e autolesività in adolescenza . . . . 185 Ester di Giacomo, Elisabetta Paggi, Alberto Alamia, Emanuela Giampieri e Massimo Clerici 21 Adolescenza, disturbi della condotta alimentare e possibili relazioni con il discontrollo degli impulsi e il tentativo di suicidio . . . 193 Ester di Giacomo, Elisabetta Paggi, Alberto Alamia, Emanuela Giampieri e Massimo Clerici Parte VI Popolazioni speciali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 22 Suicidio e tossicodipendenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 Emanuela Giampieri, Alberto Alamia, Elisabetta Paggi, Silvia Ronzitti, Serena Romanato e Massimo Clerici 23 Suicidio e carcere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 Alberto Alamia, Emanuela Giampieri, Alessandra Ornaghi, Massimiliano Chiesa, Silvia Ronzitti e Massimo Clerici 24 Il suicidio nell’esercito e nelle forze dell’ordine . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 Emanuela Giampieri, Alberto Alamia, Serena Romanato, Valentina Ranzenigo, Silvia Ronzitti e Massimo Clerici Parte VII Prevenire i comportamenti autolesivi. Alcuni modelli di intervento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 25 Prevenzione primaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 Massimiliano Chiesa, Silvia Ronzitti, Alessandra Ornaghi, Serena Romanato, Emanuela Giampieri e Massimo Clerici 26 Prevenzione secondaria e terziaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 Silvia Ronzitti, Alessandra Ornaghi, Massimiliano Chiesa, Serena Romanato, Emanuela Giampieri e Massimo Clerici Appendice
Il suicidio nei tempi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
Appunti su letteratura, cinema, musica, pittura e sugli effetti della comunicazione di massa ai giorni nostri . . . . . . . . 255 Silvia Ronzitti, Alessandra Ornaghi, Massimiliano Chiesa, Elisabetta Paggi, Eleonora Mason, Valentina Ranzenigo, Emanuela Giampieri e Massimo Clerici
Elenco degli Autori
Emanuela Giampieri Gi i i Alberto Alamia Massimiliano Chiesa Ester di Giacomo Eleonora Mason Alessandra Ornaghi Elisabetta Paggi Valentina Ranzenigo Serena Romanato Silvia Ronzitti Chiara Scialò Massimo Clerici Cattedra di Psichiatria, Dipartimento di Chirurgia e Medicina Interdisciplinare, Dipartimento di Salute Mentale Azienda Ospedaliera San Gerardo Monza
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Introduzione: dalla sociologia alla medicina E. Giampieri, S. Ronzitti e M. Clerici
“Ai momenti di pazzia si alternavano lunghi momenti di lucidità che mi erano divenuti insopportabili. Durante questi attacchi d’incoscienza assoluta bevevo e solo dio sa quanto e con quale frequenza. Ovviamente i miei amici imputavano la pazzia al bere e non il bere alla pazzia” E.A. Poe
Fino al XIX secolo non è mai esistito un vero e proprio studio scientifico sul suicidio, nonostante tale comportamento si fosse rivelato, da sempre, come un fenomeno costantemente presente in culture ed epoche storiche diverse. I primi studi “scientifici” in materia si affermano solo a partire dalla pubblicazione, nel 1897, dell’opera di Émile Durkheim Il suicidio. Studio di sociologia. Analizzato prima sotto l’aspetto sociologico – utilizzando come metodo d’indagine le statistiche ufficiali – e, nel corso del Novecento, anche sotto quello psicologico – basandosi principalmente sullo studio dei casi individuali – il suicidio diverrà oggetto di ricerche sempre più accurate in Paesi diversi. Durkheim definisce come “suicidio” ogni caso di morte che risulti direttamente o indirettamente da un atto positivo o negativo, compiuto dalla vittima stessa, la quale dimostri di essere consapevole di produrre tale risultato. Nonostante sia stato pubblicato più di un secolo fa, nel libro si possono ancora individuare alcune delle fondamenta della suicidologia moderna, almeno di ambito sociologico. All’inizio delle sue ricerche Durkheim classificò i tipi di suicidio secondo una prospettiva individualistica, distinguendone almeno quattro tipologie fondamentali: • il suicidio maniacale, inteso come mezzo per fuggire da pericoli o vergogne, oppure dovuto ad allucinazioni deliranti; • il suicidio melanconico, dovuto ad estrema depressione; • il suicidio ossessivo, dovuto all’idea fissa della morte; • il suicidio impulsivo, causato dall’esplicitarsi di un momento drammatico. Dall’attento esame del fenomeno suicidario il sociologo francese concluse come, risultando il tasso di suicidio regolarmente variabile in “situazioni sociali diverse”, lo studio da lui presentato non potesse più limitarsi alle sole classificazioni di carattere psicologico o derivanti dalla natura dell’ambiente fisico, in quanto l’atto autolesivo risultante nella morte dipendeva, essenzialmente, da condizioni sociali. Partendo, infatti, dal presupposto che l’individuo, nella società moderna, sia da intendersi come homo duplex, ossia come uomo “diviso” tra la sua natura individuale e quella sociale, la prima orientata a perseguire il proprio fine particolare, la seconda E. Giampieri, M. Clerici, Il suicidio oggi, DOI: 10.1007/978-88-470-2715-2, © Springer-Verlag Italia 2013
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diretta verso fini generali collettivi, Durkheim concluse che – se lasciato a se stesso – l’individuo tende all’annullamento e alla disintegrazione. Per tale motivo risulta necessaria una costrizione esterna che conduca il singolo a un “piano più elevato” senza però che essa assuma i connotati di una forza estranea. Il sociale ha dunque una funzione costante di regolazione della società, per cui è sufficiente esaminare i fatti sociali per comprendere la società e regolarla. Formulato in questi termini, il suicidio può essere analizzato secondo i canoni classici di quella che l’autore definisce come la legge sociologica generale: le confessioni religiose, la famiglia e la società politica risultano degne di osservazione per il sociologo, il quale considera queste istituzioni particolarmente determinanti nell’influenzare i tassi di suicidio. Lo stato d’integrazione di un aggregato sociale non fa che riflettere l’intensità della vita collettiva: così, più tale aggregato assume sembianze sociali, costituendo un gruppo compatto e solidale, più l’individuo è forte nella sua lotta preservandosi dal suicidio. In quest’ottica, quindi, il suicidio varia in ragione inversa al grado di integrazione dei gruppi sociali di cui fa parte l’individuo stesso. Insieme alla scoperta di un forte nesso causale tra società e tasso di suicidio, Durkheim giunge a identificare quattro tipologie suicidarie che dipendono da altrettante modalità sociali differenti: 1. il suicidio egoistico: porta l’individuo a estraniarsi dal gruppo di riferimento sociale e ad entrare in uno stato di depressione e di isolamento. In questo caso, il tasso di suicidio varia in ragione inversa al grado di integrazione sociale dell’individuo e può, dunque, essere evitabile tramite politiche di integrazione; 2. il suicidio altruistico: la troppa integrazione porta il soggetto a una scarsa individualizzazione, inducendolo ad uccidersi con il venir meno del senso della sua funzione sociale. È l’atto tipico dell’anziano che si suicida per non essere di peso ai familiari. In questo caso il tasso di suicidio varia in maniera proporzionale rispetto al grado di integrazione sociale. È interessante notare come, per quanto riguarda questa tipologia suicidaria, Durkheim arrivi ad affermare la necessità di confrontarla in base a fattori religiosi, politici e familiari. Per quanto riguarda la religione, non tutte assicurano il medesimo grado di integrazione: infatti, il tasso di suicidio risulta più alto tra i protestanti e più basso tra cattolici ed ebrei. La situazione familiare, invece, preserva dal suicidio qualora sia più integrata: infatti, il tasso di suicidio aumenta con l’aumento dei divorzi e con l’indebolirsi nella società del vincolo matrimoniale. Infine, Durkheim sostiene che, per quanto concerne il mondo politico, le grandi guerre e le rivoluzioni, ravvivando sentimenti collettivi, riducono il tasso di suicidio; 3. il suicidio anomico: deriva da squilibri sociali in caso di crisi economica o di boom economico improvviso. Durkheim afferma che vi è una particolare sfera della vita sociale in cui l’anomia si trova allo stato cronico e che questa si manifesta appunto nella dimensione economica. Nella società industriale, caduti i vincoli imposti dalla religione, la vita economica è abbandonata alla concorrenza senza alcun freno esterno e, dalla vita economica, l’anomia passa anche negli altri settori della società; 4. il suicidio fatalistico: è la risultante di un eccesso di regolamentazione e, generalmente, è ciò che commettono i soggetti che hanno un avvenire completamente
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chiuso, con passioni violentemente compresse da una disciplina eccessiva. È il suicidio di chi si sposa troppo giovane o delle donne sposate senza figli. L’impostazione durkheimiana contrappone dunque, da un lato, il suicidio anomico a quello fatalistico e, dall’altro, quello egoistico a quello altruistico: la prima contrapposizione deriva da una carenza/eccesso di regolamentazione mentre la seconda da una carenza/eccesso di integrazione. Tuttavia, l’identificazione netta di un tipo di suicidio in una delle quattro tipologie non è sempre di facile attuazione. Anzitutto, non è facile distinguere tra suicidio egoistico e suicidio anomico visto che entrambi i casi sono considerati in rapporto alla situazione familiare. In secondo luogo, risulta difficile la distinzione tra stati acuti dell’anomia e l’anomia come condizione cronica della società industriale in quanto tale. Infine, la difficoltà maggiore sembra riscontrarsi laddove Durkheim afferma che il suicidio deriva da cause che stanno al di fuori della coscienza individuale e che le motivazioni coscienti possono, al massimo, corroborare decisioni già prese sotto la forza dei condizionamenti sociali esterni. Nell’ultima parte della sua opera Durkheim cercherà di delineare alcune possibili strategie utili per tentare di arginare il fenomeno suicidario. Seppur arrivi a dichiarare come sia “la società industriale, e in essa la divisione estrema del lavoro, a creare profonde deformazioni della società” – e, quindi, che il “suicidio è un tributo alla civiltà” – l’autore constata che l’aumento dei suicidi egoistici e anomici avvenuti nell’Ottocento non possa essere solo imputabile alla natura intrinseca del progresso, quanto piuttosto alle particolari condizioni in cui esso sembra effettuarsi. In quest’ottica, il modo per diminuire i suicidi “egoistici” sarebbe quello di “restituire ai gruppi sociali una consistenza sufficiente affinché contengano più fortemente l’individuo e perché egli stesso dipenda da loro”, individuando nel gruppo professionale o corporazione la forza adatta. Inoltre, arginando il suicidio “egoistico”, si arginerebbe automaticamente il suicidio anomico derivante dal fatto che in certe aree dellaa società mancano le forze collettive, cioè i gruppi costituiti per regolare la vita sociale. Anche se quello di Durkheim fu il primo vero – e ancora affascinante – studio dedicato al suicidio, bisogna considerare come durante quel periodo – e, in successione, subito dopo – numerosi studiosi di area umanista e neuropsichiatri si sarebbero ampiamente interrogati su questo tema (Freud, 1895; Kraepelin, 1899). In particolare, nel 1938 Jean Esquirol affermava che “un uomo non attenta alla propria vita se non è in delirio e che i suicidi sono tipici degli alienati”. La psichiatria – come tutta la medicina peraltro, avendo subito, nell’arco di due secoli, profondi cambiamenti sia nella concezione del malato sia della cura – arriva a valorizzare sempre di più l’approccio nosografico. All’interno di questo clima culturale del XX secolo, se da un lato continuano le ricerche sociologiche sul suicidio, dall’altro iniziano a costituirsi i presupposti per ricerche volte a individuarne sia l’aspetto psicodinamico sia le implicazioni diagnostiche, i fattori di rischio, la possibile ricorrenza di alcuni modelli di suicidio nel tempo e i fattori causali, acquisiti ed ereditari. Tali obiettivi sono stati a mano a mano perseguiti tramite studi di prevalenza, volti a capire se coloro che si suicidano si differenzino in maniera statisticamente significativa dagli altri membri della stessa popolazione; studi di incidenza, nel tentativo di individuare regolarità e/o associazioni causali; studi sul cadavere, con lo scopo di trovare una par-
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ticolare “biochimica” del paziente suicida; studi a partire dalle biografie di coloro che si sono tolti la vita o autopsie psicologiche (inchiesta minuziosa sulla biografia del suicida introdotta, negli anni cinquanta, presso il Suicide Prevention Center di Los Angeles), per indagare possibili associazioni con variabili sociodemografiche e con determinate patologie psichiatriche. La raccolta di casi clinici individuali completava il cerchio, necessariamente, per un più preciso studio psicodinamico e perr ricerche volte a studiare una possibile predisposizione ereditaria del fenomeno. Nell’ultimo secolo si è andata sempre più confermando e rafforzando l’idea che esistano determinati fattori in grado di influenzare, più degli altri, il comportamento suicidario e che si possa, addirittura, identificare un profilo “classico” a partire dai fattori di rischio: sesso maschile, single, livello socioculturale basso, età avanzata e pre-esistenza di una patologia psichiatrica, in particolare un disturbo depressivo. La stragrande maggioranza dei risultati delle ricerche condotte fino ad oggi sulle variabili sociodemografiche e cliniche predisponenti al suicidio saranno presi in esame in modo dettagliato in questo volume. Tuttavia, altre teorie sociologiche – formatesi nel periodo successivo all’uscita del libro di Durkheim – hanno fornito risultati che non si discostano, sostanzialmente, da quanto affermato dal sociologo francese. Ad esempio, il discepolo di Durkheim, Maurice Halbwachs (1930), analizzando sia l’aspetto psicologico sia quello sociologico, afferma che, se un uomo decide di uccidersi, lo fa in conseguenza di un avvenimento contingente o di un impedimento fisico o psichico che lo porta a isolarsi dal mondo sociale. Indipendentemente dalla causa, la conseguenza finale è un difetto di adattamento dell’individuo alla società. Inoltre, questo autore si discosta dal proprio maestro nell’affermare che “i sentimenti familiari e le pratiche religiose, la cui importanza siamo ben lungi dal misconoscere o sottovalutare, partecipano di un insieme di costumi e di tutto un tipo di organizzazione sociale da cui, in parte, essi traggono la propria forza e da cui è impossibile separarli. Questo è ciò che noi chiamiamo un genere di vita e, se ci distinguiamo da Durkheim, è solo per il fatto di ricollocare la famiglia e il gruppo confessionale all’interno di ambienti sociali più comprensivi di cui essi non sono che uno degli aspetti”. Andrew F. Henry e James F. Short, invece – partendo dalla condizione legata al concetto di frustrazione-aggressività – definiscono, nel 1954, la teoria della frustrazione. Innanzitutto, per frustrazione si intende una condizione psicologica di sofferenza che nasce dall’impossibilità di soddisfare un’esigenza fondamentale, appunto di natura psicologica o fisica, a causa di un ostacolo esterno. L’emergere di un comportamento aggressivo presupporrebbe sempre l’esistenza di una frustrazione ed esso porterebbe sempre a una forma di aggressione. Partendo da questi presupposti, gli autori sviluppano la teoria della restrizione esterna per la quale il comportamento degli individui subisce delle restrizioni poiché deve conformarsi, in parte, alle aspettative degli altri membri della società. Tale restrizione può essere orizzontale, se deriva dalle relazioni interpersonali con gli altri membri del gruppo, o verticale, quando è conseguenza di un ruolo subordinato. In entrambi i casi, tuttavia, la restrizione può fornire immunità verso il suicidio: tanto più intense sono le relazioni sociali, tanto minori saranno i tassi di suicidio. Parallelamente, Jack P. Gibbs e Walter T. Martin (1964) – riprendendo il concetto durkheimiano dell’integrazione sociale – introducono il concetto di integrazione di
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status. In questo modo vengono forniti riferimenti empirici verificabili e misurabili che non si trovano nel concetto di integrazione sociale. I due autori sviluppano diverse ipotesi su cui si articoleranno le loro riflessioni sul tema: • il tasso di suicidio in una popolazione è inversamente proporzionale alla stabilità e alla durevolezza delle relazioni sociali dei membri della popolazione stessa; • la stabilità e la durata dei rapporti sociali all’interno della popolazione sono direttamente proporzionali al grado in cui gli individui si conformano alle esigenze della società; • il grado in cui gli individui di una popolazione si conformano alle esigenze e alle aspettative sociali è inversamente proporzionale al grado in cui essi si trovano a far fronte a ruoli conflittuali; • il grado in cui gli individui di una popolazione si trovano a far fronte a ruoli conflittuali è direttamente proporzionale al grado in cui essi assumono status incompatibili tra loro; • il grado in cui i membri di una popolazione occupano status incompatibili è inversamente proporzionale al grado di integrazione di status della popolazione medesima. Da queste cinque ipotesi si arriva ad affermare che il tasso di suicidio di una popolazione sia inversamente proporzionale al grado di interazione di status presente in quella popolazione. Tuttavia, questa teoria non è in grado di spiegare le differenti incidenze di suicidio all’interno dei singoli stati maritali correlati all’età e le differenze esistenti nelle diverse etnie. Ancora parallelamente a queste teorie si sviluppano – prima, negli Stati Uniti con la Scuola di Chicago negli anni ‘30 (Cavan, 1928) e, successivamente, in Inghilterra con gli studi di Peter Sainsbury (1955) – una vasta gamma di ricerche ecologiche. Da tali ricerche emerge come il tasso di suicidio negli Stati Uniti vari a seconda delle caratteristiche economiche e sociali dei diversi quartieri di una città. Il massimo numero di suicidi si compie nelle aree dove la disorganizzazione sociale e l’instabilità raggiungono le punte più alte. Nelle stesse aree sono molto elevati anche i tassi di divorzio, delinquenza, tossicomanie e disturbo mentale. La ricerca di Sainsbury su Londra, in particolare, associa la diffusione del suicidio non solo alla disorganizzazione sociale ma anche allo status socio-economico visto come variabile indipendente. Nella sua analisi, però, i distretti caratterizzati da maggior disorganizzazione e mobilità sociale e quelli più poveri, non sembrano coincidere come avviene, invece, nelle città americane. Sainsbury è così in grado di isolare il peso della povertà da quello della mobilità sociale, giungendo, dunque, alla conclusione che il tasso di suicidio non è associato alla povertà, quanto all’isolamento, alla mobilità e alla disorganizzazione sociale. Sempre in quel periodo (1947) la psichiatra Margarethe von Andics affronta il problema del perché – una volta stabilita la relazione tra suicidio, società e personalità – solo alcuni degli individui che vivono in determinate condizioni sociali identificate come “a rischio” si suicidino. La conclusione cui l’autrice giunge è che il valore della vita, o la sua mancanza di valore, deriva quasi totalmente dalle relazioni fra l’individuo e il suo ambiente sociale: lo scopo e il significato della vita di ciascuno stanno nel rendersi utili e riconoscibili alla società. Quando viene a mancare questo
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legame, lo stimolo al suicidio appare più forte. Due anni più tardi l’antropologo Clyde Kluckhohn distinguerà quattro fattori determinanti alla base del suicidio che sembrano tutti interdipendenti tra di loro: • il fattore costituzionale, in relazione all’aspetto biologico ed ereditario della personalità; • il fattore istituzionale, che dipende dal caso o da eventi fortuiti; • i ruoli funzionali alla vita di gruppo, che vengono definiti dal fattore culturale e assegnati in base all’età, alla classe sociale o alla professione; • il fattore dell’appartenenza a un gruppo. Si deve considerare, quindi, come nel corso dell’ultimo secolo il suicidio sia stato costantemente oggetto di approfondite ricerche, nonché di riflessioni epidemiologiche, antropologiche, psicologiche, psichiatriche, sociologiche, giuridiche e teologiche facendo nascere una scienza pionieristica – di taglio prevalentemente clinico-umanistico – chiamata, per l’appunto, suicidologia. Questo termine permetterà a Edwin S. Shneidman, che lo usò per la prima volta nel 1964, di proporre e costituire, nel 1968, l’American Association of Suicidology (AAS) e ai ricercatori di tutto il mondo di attivare una serie di società scientifiche gemelle che potranno occuparsi fattivamente del fenomeno (ad esempio, in Italia, nel 1987 nasce l’Associazione Italiana per lo Studio e la Prevenzione del Suicidio – AISPS – con sede presso la clinica psichiatrica dell’Università di Padova). Gli studi che si svilupperanno a partire da queste società scientifiche e dai gruppi di ricerca che si polarizzano su questi temi progressivamente in tutto il mondo, concorrono sempre di più, oggi, alla conoscenza del “fenomeno suicidio” e della sua dimensione multifattoriale e multidisciplinare.
Bibliografia Cavan RS (1928) Suicide. Chicago University Press, Chicago Durkheim É (1897) Il Suicidio. Studio di sociologia. BUR 2007, Milano Esquirol E (1838) Des maladies mentales. Librairie J.B. Tircher, Bruxelles Freud S (1886-1895) Vol. 1: Studi sull’Isteria e altri scritti. In: Opere. Bollati Boringhieri 1989, Torino Gibbs JP, Martin WT (1964) Status integration and suicide. A sociological study. University of Oregon Books, Eugene Halbwachs M (1930) Les causes du suicide. Alcan, Paris Henry AF, Short JF (1954) Suicide and homicide. Free Press, Glencoe Kluckhohn C (1949) Mirror for man. Whittlesey House, New York Kraepelin E (1904) Trattato di psichiatria generale. Vallardi, Milano Sainsbury P (1955) Suicide in London: an ecological study. Chapman & Hall, London Shneidman ES (1964) Grand old man in suicidiology. A review of Louis Dublin’s Suicide: a sociological study. Contemporary Psychology 9:370-371 Von Andics M (1947) Suicide and meaning of life. William Hodge & Co, London
Parte I I fattori di rischio sociodemografici
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S. Ronzitti, A. Ornaghi, M. Chiesa, S. Romanato, E. Giampieri e M. Clerici
1.1 Genere ed età anagrafica Nel 1879 Morselli e, successivamente, nel 1897 Durkheim constatarono come il suicidio fosse un atto compiuto maggiormente dal sesso maschile. Si può affermare come tutte le ricerche compiute su questo argomento, nell’ultimo secolo, confermino che lo scarto rilevato tra i due sessi nel XIX secolo esiste tuttora. Infatti, mediamente, gli uomini si suicidano 3-4 volte più frequentemente delle donne, mentre per il tentato suicidio (TS) la situazione si capovolge, essendo compiuto maggiormente dal genere femminile in un rapporto di 4:1 (Kaplan e Sadock, 2001), anche se sono state riscontrate sostanziali differenze nei tassi in base ai luoghi e alle diverse fasce d’età. Nonostante gli anziani costituiscano, percentualmente, la proporzione minore dell’intera popolazione, tra di essi si verifica il tasso più elevato di suicidi, sia in Europa sia negli Stati Uniti. Tuttavia, esso non costituisce mai una delle prime cause di morte in questa fascia d’età, essendo queste dovute, principalmente, a patologie croniche o a malattie infettive. L’incidenza del suicidio per gli uomini aumenta con l’aumentare dell’età, soprattutto dopo i 65 anni: negli uomini sopra gli 85 anni il tasso è di 60/100000 ed è 5 volte superiore a ogni tasso per età (National Vital Statistics Reports, 2003) mentre, per le donne, il tasso culmina tra i 45-55 anni. Tale picco coincide con il periodo menopausale: in questa fase della vita la donna deve affrontare una serie di cambiamenti del proprio ruolo – sociale e biologico – che possono provocare conseguenze psicologiche tali da condurla all’atto. Tuttavia, va considerato come negli ultimi anni si stia assistendo a un incremento non indifferente dei suicidi compiuti da soggetti giovani (15-34 anni), portandoli a rappresentare – in queste categorie di persone – la seconda/terza causa di morte. Sebbene, in media, il rapporto TS/suicidio sia di 10-20:1, esiste una notevole variabilità in funzione delle fasce estreme della popolazione: nei giovani, il rapporto è maggiore, arrivando ad essere di 200:1; il contrario si verifica negli anziani, dove scende a 3:1. Infatti, il picco dei tentativi di suicidio e dei parasuicidi si verifica tra i 15 e i 24 anni e tra i 45 e i 54 anni, con un decremento – in entrambi i sessi – tra i E. Giampieri, M. Clerici, Il suicidio oggi, DOI: 10.1007/978-88-470-2715-2_1, © Springer-Verlag Italia 2013
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35 e i 44 anni e nella popolazione al di sopra dei 55 anni. Il TS rappresenta un fenomeno prevalentemente giovanile: il 50% avviene tra i 15 e i 34 anni, contro il 6% della popolazione anziana ma, in questi ultimi casi, i tentativi di suicidio sono molto più seri, in termini sia fisici sia psicologici, configurandosi, spesso, come “mancati suicidi”. Rispetto all’adulto o al giovane, nell’anziano la verbalizzazione di un’ideazione suicidaria è meno frequente; dallo studio delle note suicidarie si evince, però, un’intenzionalità lucida, determinata e priva di ambiguità. Il gesto, quindi, è frutto di ponderazione e di meditazione. Pertanto, la presenza in anamnesi – in un soggetto anziano – di precedenti TS acquista un importante e un più forte valore prognostico negativo rispetto a quanto lo sia per le altre classi di età. Per quanto riguarda lo specifico della situazione italiana, i dati della Polizia di Stato e dell’Arma dei Carabinieri riguardo ai suicidi avvenuti nel 2008 indicano come, su un totale di 2828 suicidi, 631 fossero donne e 2197 uomini (rapporto 1:3.5) mentre, per quanto riguarda i tentativi di suicidio – e sempre riferendosi ai dati relativi al 2008 – si evince come, su un totale di 3327, 1559 fossero femmine e 1768 maschi (ISTAT, 2008). La donna ha una più spiccata propensione all’introspezione e all’esposizione verbale del proprio disagio: utilizza, quindi, l’atto autoaggressivo come strumento di comunicazione. L’uomo, al contrario, ha probabilmente una difficoltà maggiore ad accedere alle proprie istanze profonde, a interrogarsi e, per questo, è più soggetto all’acting out. Tale aspetto si riflette nell’eccesso dei tassi di TS nelle donne che suggerisce, quindi, come questi gesti non siano in genere basati su un’elevata motivazione suicidaria, bensì vengano utilizzati principalmente per comunicare un disagio o modificare il comportamento e le reazioni delle altre persone. Il tutto si rispecchia anche nei metodi meno violenti per togliersi la vita utilizzati dal sesso femminile rispetto a quello maschile e nel fatto che le donne siano gravate da una maggiore morbilità rispetto all’uomo. Dal punto di vista sociologico, la maggior incidenza dei suicidi nel genere maschile, rispetto a quello femminile, può essere meglio spiegata anche dai ruoli sociali che i due sessi svolgono. Nonostante l’emancipazione femminile sul lavoro, nella maggior parte dei casi l’identità della donna rimane ancora influenzata dalla famiglia. In quest’ottica, il successo della donna si giudica in base al successo dei figli. Al contrario, l’identità maschile si configura prevalentemente nel lavoro ed il suo ruolo familiare risulta essere, quasi esclusivamente, di tipo economico. Tutto ciò incide negli obiettivi diversi che i due sessi si danno e, soprattutto, nel modo di considerare il “successo”: il genere maschile, infatti, si impegna in un compito competitivo che gli permette di confermare la propria “capacità di potere”, tendendo a dare più importanza all’obiettivo stesso rispetto alla performance; al contrario, le donne danno più importanza agli obiettivi non competitivi e interpersonali. Questa teoria dell’identità contingente indica che l’uomo risulta essere maggiormente esposto al rischio suicidario in quanto àncora la propria identità in un dominio competitivo di lavoro, dove uno dei possibili risultati può essere anche il licenziamento e la perdita economica e, quindi, si trova a essere più vulnerabile di fronte alle minacce verso la propria identità. Si intuisce, pertanto, come questo possa diventare uno dei motivi principali in relazione al maggior picco di suicidi nell’uomo in età avanzata dopo il
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pensionamento. Le donne, invece, raggiungono l’apice della propria vulnerabilità al suicidio nella fascia 45-55 anni. Questo è il periodo nel quale i figli, crescendo, vanno incontro a numerosi problemi e, dato che il successo della madre si misura almeno parzialmente in base al successo dei figli, è ovvio come in questa fase l’identità della donna possa essere messa in discussione. Dopo la mezza età, l’incidenza di suicidio nelle donne diminuisce molto probabilmente perché, avendo cresciuto “bene” la prole e avendola resa indipendente, queste ultime spostano la propria identità dai figli a se stesse (Girard, 1993). Un accenno a parte meritano le persone non eterosessuali. Numerosi studi confermano come costoro, soprattutto gli adolescenti e i giovani adulti, siano soggetti a disturbi mentali e a comportamenti suicidari dovuti, verosimilmente, al pregiudizio che spesso la società nutre nei loro confronti e che porta all’emarginazione/odio, all’uso della violenza e all’instaurarsi di un senso di vergogna causato dalla propria sessualità (King et al., 2003; Meyer, 2003, Marshal et al., 2011). Questa maggiorr vulnerabilità a stress, sia interni che esterni, fa sì che i tassi di abuso di alcol e di sostanze stupefacenti, il suicidio, la condizione di “senza tetto” (King et al., 2003; Dahan et al., 2007) e la depressione (Fergusson et al., 1999; Roberts, 2006) siano più alti in questa categoria di persone. Altri studi riportano come spesso i giovani omosessuali che compiono un TS abbiano, alle spalle, una disfunzione familiare, in particolare un abuso di alcol nei genitori e abusi fisici (Schneider et al., 1989; D’Augelli et al., 1998). Una metanalisi dimostra che le persone non eterosessuali hanno un rischio due volte maggiore degli eterosessuali di avere in anamnesi un TS nel precedente anno, un rischio 4 volte maggiore – solo nel caso di omo-bisessuali maschi – di averne nel corso della vita, nonché un rischio di 1.5 volte maggiore di soffrire di abuso/dipendenza da alcol o sostanze. Quindi sembrerebbe come, nonostante entrambi i sessi siano maggiormente predisposti a sviluppare stili di vita a rischio, solo gli uomini omo-bisessuali siano “molto più a rischio” di suicidio rispetto ai soggetti eterosessuali (King et al., 2008). Altri studi, invece, dimostrano che la prevalenza dei TS negli omosessuali, bisessuali e lesbiche, sia del 20.5-35.3%, indicando un aumento del rischio da 2 a 6 volte rispetto agli eterosessuali, indipendentemente dal sesso considerato (Hegna, 2001). Gli anziani sono più soggetti al suicidio per svariati motivi. Le principali cause di questa maggiore prevalenza sono: 1. isolamento sociale e vita solitaria, che li rende più vulnerabili. Si stima che il 50% delle persone anziane che vivono sole commettano suicidio. Il sentimento della solitudine, nelle persone anziane, risulta aggravato da alcune variabili: età maggiore di 80 anni, malattia fisica, impoverimento delle relazioni sociali, probabilità di perdere il coniuge, riduzione dell’autonomia negli spostamenti e basso livello economico; 2. depressione, la quale può dipendere da molte condizioni: morte di un coniuge, difficoltà di adattamento a situazioni di vita sconosciute e raggiungimento dell’età pensionabile; 3. deterioramento delle condizioni di salute, come permanente disabilità o malattia cronica. Se, da un lato, il progresso scientifico ha portato a un netto aumento dell’aspettativa di vita, di contro sono aumentati i soggetti anziani affetti da nu-
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merose patologie croniche e invalidanti: queste – a loro volta – incrementano il rischio di depressione (il 30-40% degli anziani con malattie mediche risulta essere depresso); 4. incapacità di affrontare e gestire le crisi; 5. eventi stressanti della vita: ne sono esempi il fallimento lavorativo e il divorzio. Nel determinare la risposta depressiva intervengono, nel soggetto anziano, fattori sociali, di salute generale, psicologici e biologici. L’immagine che la società italiana, e quella occidentale, hanno della vecchiaia è spesso negativa. A causa del cosiddetto fenomeno dell’ageismo (pregiudizio o discriminazione contro un gruppo di età), le persone oggetto di tale discriminazione tendono ad adottare e interiorizzare l’immagine negativa attribuita loro dal gruppo “dominante” e a comportarsi in modo conforme a tale immagine (Palmore, 1990). Quindi, nell’anziano prevale un processo di “perdita”: successi, riuscita e guadagni sono gradualmente rimpiazzati da perdite, ridotta attività, rimpianti e delusioni. Inoltre, in questa fase della vita vi è una maggior tendenza all’introspezione, al ritiro dalle attività sociali, a una rinuncia progressiva alla vita autonoma e al “ruolo” avuto sino ad allora. Tutto questo può portare a gravi conseguenze nell’immagine di sé e nell’autostima del soggetto stesso. Spesso, questi cambiamenti vengono considerati come un normale processo fisiologico, ineluttabile, legato all’invecchiamento dell’individuo: ciò porta ad un non riconoscimento di comportamenti che potrebbero essere, invece, spia di depressione, malattia mentale maggiormente associata all’atto suicidario. Infatti, la depressione nell’anziano è diagnosticata solo nel 15-20% dei casi. Uno studio compiuto nel 2006 ha analizzato le dinamiche che portano soggetti anziani a compiere un tentativo di suicidio. Da tale ricerca sono emersi tre principali fattori (Crocker et al., 2006): • lotta: la vita è percepita come una lotta sia prima sia dopo il suicidio; • controllo: tentare di mantenere il controllo sulla propria vita sia prima sia dopo il TS; • visibilità: in una dimensione di continuo e progressivo distacco dal mondo e dalle persone, l’atto suicida è visto come un mezzo per poter ristabilire relazioni perdute. Tali fattori portano l’anziano a essere più soggetto a quello che Émile Durkheim definisce come “suicidio altruistico”, ossia quel suicidio che varia in ragione inversa al grado di integrazione nella società domestica. In quest’ottica, l’anziano si toglie la vita per non essere più un peso per la famiglia e la società. È interessante notare come il suicidio sia commesso, principalmente, dal sesso maschile anche nella fascia avanzata d’età (Fung e Chau, 2011), nonostante sia il sesso femminile, nella parte finale della propria vita, a vivere generalmente in una condizione sociosanitaria più degradata. Sembrerebbe che la donna sia più incline ad adattarsi ai cambiamenti che la vita le impone e, quindi, ad assumere ruoli attivi o passivi a seconda delle esigenze, a mantenere una più fitta rete sociale e ad essere più abile nel mantenersi ed accudirsi. Questi aspetti sono stati dimostrati da una ricerca effettuata a Padova e Ferrara tramite l’utilizzo della SUIATT (scheda di valutazione dell’attitudine al suicidio): mentre nelle donne l’attitudine diminuisce al crescere dell’età, nei maschi accade l’inverso (De Leo, 2001) . In ultima analisi, l’anziano è spesso soggetto al fenomeno denominato erosione suicidaria, caratterizzato
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da suicidio passivo, ossia da un lasciarsi morire lentamente in assenza di motivi validi per vivere. A partire dal 1985 il trend dell’incidenza dei suicidi nella fascia d’età compresa tra i 15 e i 24 anni ha preso ad aumentare in maniera pressoché costante, tanto da diventare – negli ultimi anni – un importante problema di salute pubblica, rappresentandone la seconda/terza causa di morte, soprattutto in Paesi come Canada, Stati Uniti, Finlandia, Austria e Svizzera. Peraltro, bisogna considerare come nelle varie stime non vengano prese in considerazione tutte quelle condizioni chiamate suicidio sui generis (lenti o differiti): per esempio, le morti per overdose, quelle per incidenti stradali (su cui appare legittimo avanzare il dubbio di un più o meno celato intento suicidario) e quelle per anoressia nervosa. Si stima che, per ogni adolescente che muore di suicidio, ce ne siano altri 51 che lo tentino; di questi il 40% appartiene al gruppo dei repeaters: il 10% di questi ultimi, nel giro di 4 anni, riuscirà a portare a termine il gesto, mentre il 30% lo ripeterà senza successo. Come per l’adulto e l’anziano, anche per gli adolescenti è il sesso maschile quello che commette con maggior frequenza l’atto. Stesso discorso vale per i metodi utilizzati: più violenti per l’uomo e meno violenti per la donna (Volterra, 2004). Negli ultimi anni, inoltre, si è leggermente innalzata l’età della soglia adolescenziale e questo può essere dovuto al divario che, nella società moderna, va aumentando tra l’età biologica e quella sociale. Tutto ciò spiegherebbe perché il maggior picco di suicidio nei giovani si abbia solo dopo i 17 anni. Numerosi sono i fattori che possono aver portato a questo aumento: l’incremento dei disturbi depressivi, l’aumento nei tassi di divorzio e la dissoluzione della famigliaa sembrerebbero esserne i principali. L’adolescenza è un periodo della vita importantissimo in cui il giovane deve intraprendere un processo maturativo, sia fisico sia psicologico, attraverso l’allontanamento progressivo dalle figure parentali. È necessario che il soggetto allenti questi legami per poter pensare alla morte ed è per questo, quindi, che il suicidio risulta essere raro al di sotto dei 15 anni. In questo percorso il giovane deve crearsi una propria identità psicofisica, deve assumere modelli comportamentali accettati dal mondo adulto, deve integrarsi con una società “nuova” che impone nuovi diritti e doveri. Se qualcuna di queste tappe non si completa in maniera ottimale, il tutto può sfociare in quel breakdown (collasso psichico) che spesso provoca la comparsa di veri e propri disturbi mentali. Dati OMS rilevano come, nel 90% degli adolescenti morti per suicidio, si riscontri una correlazione con un qualsiasi disturbo psichiatrico, in particolare con quello depressivo, bipolare, di personalità, con atteggiamenti antisociali e condotte violente o abuso di alcol e droga (Volterra, 2004). Uno studio recente ha trovato che la maggior parte dei maschi, ma non le femmine, che commettono suicidio e/o un serio TS in adolescenza o nella prima età adulta hanno un disturbo psichiatrico dall’età di 8 anni (Sourander et al., 2009). Purtroppo, in un’alta percentuale dei casi, queste condizioni non vengono diagnosticate e, di conseguenza, non sono neppure trattate (Volterra, 2004). Pertanto, tali soggetti risultano più vulnerabili a quelli che sono i fattori precipitanti del suicidio, i quali possono verificarsi in maniera del tutto improvvisa e imprevedibile. Infatti, se nelle fasce d’età avanzate è abbastanza frequente cogliere comportamenti che possano destare in qualche modo sospetto, nei giovani ciò si verifica solo raramente: così, nellaa
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maggior parte dei casi, il TS o il suicidio si verificano in maniera del tutto inattesa. Tuttavia, eventi stressanti esistenziali precedono il gesto autolesivo nel 70% dei casi (secondo alcuni autori anche nel 90% dei casi). La maggior parte dei soggetti riferisce – come evento scatenante – difficoltà di relazione interpersonale: in particolare, i soggetti più piccoli con i genitori, mentre – mano a mano che l’età avanza – si riscontrano problemi a relazionarsi con il partner, i coetanei o gli insegnanti. Altri eventi possono essere rappresentati da perdita, insuccessi, handicap fisici, timore di punizioni, rabbia, vendetta o autopunizione. La maggior parte degli studi è concorde nel ritenere che l’influenza della famiglia sia fondamentale nell’indurre una condotta suicidaria nell’adolescente: in questo senso agirebbe ogni tipo di esperienza traumatica e avversa che si manifesta nell’infanzia (Duke et al., 2010) e, in particolare, un fattore di rischio aggiuntivo rappresentato dall’abuso sessuale (Brezo et al., 2008).
1.2 Genere, metodo e tempi del suicidio Il comportamento suicidario può essere inteso come un continuum in cui si snodano comportamenti più o meno letali. Vi sono, chiaramente, delle differenze tra coloro che meditano l’atto e coloro che lo compiono in un momento di impulsività: logicamente, se l’atto è meditato, il metodo sarà tale da avere una maggior sicurezza nel risultato atteso. Quindi, da una parte si hanno persone consapevolmente intenzionate a morire che utilizzano metodi sicuramente letali; dall’altra si hanno individui che non vogliono morire e che utilizzano mezzi indubbiamente non letali. In mezzo a tali estremi si trovano tutta una serie di parasuicidi, TS e suicidi dal significato del tutto ambiguo. Una classificazione completa delle varie metodiche esistenti per togliersi la vita viene offerta da Henderson (2005): • avvelenamento; • asfissia meccanica: - impiccamento; - annegamento; - soffocamento; • inalazione di gas tossici; • precipitazione o investimento; • ferita d’arma bianca; • ferita d’arma da fuoco; • altri: folgorazione o elettrocuzione, autoimmolazione e fame. L’avvelenamento può essere prodotto con una dose eccessiva di farmaci oppure mediante l’ingestione di sostanze non farmacologiche. La frequenza di questo metodo è aumentata parallelamente alla maggior possibilità di reperire farmaci e al trattamento domiciliare di molti disturbi psichiatrici. L’asfissia meccanica si realizza quando la penetrazione, il rinnovamento dell’aria nei polmoni o il suo contatto con le superfici alveolari risulta impedito a causa di un ostacolo alla dinamica inspiratoria o espiratoria con conseguente arresto della fun-
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zione respiratoria. L’asfissia meccanica comprende un ampio gruppo di modalità diverse tra loro: soffocamento, impiccamento, strangolamento, strozzamento, annegamento, sommersione interna e confinamento. Tuttavia, non tutte queste modalitàà vengono utilizzate per togliersi la vita. Infatti, le principali tre forme, in ordine decrescente di frequenza, sono rappresentate da (Cazzaniga et al., 2006): • impiccamento: a differenza del soffocamento, gli orifizi aerei sono liberi, il torace può espandersi correttamente e le vie respiratorie interne sono libere; ciò che produce un ostacolo all’ingresso di aria è la compressione del collo esercitata da un laccio fissato con un estremo ad un sostegno e posto in tensione dal peso stesso del corpo della vittima. La morte, in questo caso, avviene mediante 3 meccanismi: 1) asfittico, provocato dall’elevazione dell’osso joide che occlude le vie aeree; 2) circolatorio, da occlusione delle carotidi, che provoca immediata perdita di coscienza e delle vene giugulari con conseguente stasi venosa encefalica; 3) nervoso, tramite stiramento del vago e dei recettori seno-carotidei: si produce l’arresto immediato del cuore con morte da inibizione riflessa vago-vagale; • annegamento: l’asfissia è provocata dalla penetrazione di liquido nelle alte vie respiratorie che impedisce all’aria di arrivare all’interno degli alveoli. Produce una morte non istantanea, che avviene per fasi: 1) fase di sorpresa caratterizzata da una stimolazione nervosa riflessa che provoca una profonda inspirazione; 2) fase della resistenza, caratterizzata da apnea; 3) fase dispnoica, caratterizzata da una dispnea convulsiva determinata da un meccanismo di ipossia ed ipercapnia che stimola i centri del respiro; 4) fase apnoica, in cui si ha uno stato di morte apparente con cessazione dei movimenti respiratori, insensibilità, areflessia e midriasi; 5) fase terminale con debole ripresa degli atti respiratori e boccheggiamenti. A seconda che l’annegamento sia in acqua dolce o in acqua salata, si instaureranno dei meccanismi fisiopatologici diversi: nel primo, essendo l’acqua dolce una soluzione ipotonica rispetto al sangue, si realizza una massiccia ipervolemia, emodiluzione, emolisi con anemia e iperpotassemia che provoca la morte attraverso l’instaurarsi di una fibrillazione ventricolare; al contrario, l’acqua salata, essendo una soluzione ipertonica rispetto al plasma, provocherà ipovolemia, emoconcentrazione senza emolisi e alterazioni del potassio plasmatico. Quindi non si stabilisce una fibrillazione ventricolare, quanto piuttosto un graduale indebolimento dell’attività cardiaca con collasso cardiovascolare e asistolia irreversibile, dovuti all’anossia del miocardio ed all’ipovolemia; • soffocamento: può essere di tre tipi: interno (ostruzione delle vie aeree dall’interno per materiale solido), diretto (occlusione dall’esterno degli orifizi respiratori) o indiretto (immobilizzazione del torace). In genere, seppur rappresenti una modalità rara, quando viene utilizzata, è rappresentata da soffocamento diretto mediante l’utilizzo di un sacchetto di plastica. Inoltre, nella maggior parte dei casi, è associato alla morte per impiccamento. La morte per inalazione di sostanze gassose, in genere, avviene tramite la combustione incompleta (in condizione di scarsità di ossigeno) di materiali contenenti carbonio (legno, carbone, idrocarburi, ecc.). Questo processo rilascia il monossido di carbonio (CO), sostanza inodore e incolore, che si lega in modo reversibile all’emoglobina ma con affinità 240 volte superiore dell’ossigeno. Ciò determina un danno
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ipossico-anossico di tutti i tessuti, con particolare sofferenza di encefalo e miocardio. Il CO viene eliminato per via respiratoria ed ha un’emivita di 4-5 ore. Porta a morte con livelli di Hb-CO pari al 70-80%, spesso già a 60%. Il tipico esempio della morte per intossicazione da CO è quella del soggetto chiuso in macchina o garage che utilizza il tubo di scappamento dell’autovettura come fonte di emanazione del carbonio. La precipitazione si verifica con il passaggio di un corpo da un piano superiore a uno inferiore, in genere ad opera della forza di gravità. Da un punto di vista prettamente medico-legale, si distinguono tre modalità differenti: cefalica con lesioni cranio-cervicali, podalica con lesioni del bacino, arti inferiori, rachide e della base cranica, e a tutta lunghezza con lesioni multiple. Il suicidio tramite investimento può essere causato da un autoveicolo o, come più spesso accade, da veicoli ferro-tramviari. Queste due modalità di suicidio sono più frequenti nelle aree urbane dove è maggiore l’accessibilità a edifici alti e a mezzi di trasporto (Henderson et al., 2005). Le ferite d’arma bianca comprendono le ferite da punta (oggetti con un estremo acuminato), da taglio (strumenti con un margine sottile, affilato e lineare), da punta e taglio (strumenti che presentano sia un estremo acuminato sia un margine affilato e tagliente) e da fendente (strumenti la cui efficacia nel provocare lesioni è da attribuirsi alla massa stessa dell’oggetto). In genere, nei suicidi le più comuni ferite da arma bianca sono quelle da taglio, in particolare ai polsi e alla gola, mentre per le armi da fuoco sono alla bocca o alla testa. La morte per autoimmolazione e per fame sono due metodi estremamente rari, utilizzati, principalmente, nelle lotte politiche. In generale, si può affermare come gli uomini privilegino metodi più “duri, cruenti”, mentre le donne metodi più “dolci, non violenti”: questo si riflette nell’eccesso dei TS effettuati dal sesso femminile rispetto ai suicidi completi (Tsirigotis ett al., 2011). Analoghe considerazioni si possono fare se si analizzano le diverse fasce d’età: gli anziani ultrasessantacinquenni, indipendentemente dal sesso, utilizzano maggiormente metodi violenti, confermando la presenza di una forte intenzionalità suicidaria e costituendo un’ulteriore prova a conferma di come la frequenza dei veri suicidi aumenti con l’età. Al contrario, ragazzi di ambo i sessi e di età inferiore ai venticinque anni, utilizzano con maggior frequenza – rispetto alle altre classi di età – gli psicofarmaci. In Europa e nei Paesi in cui la legge rende difficoltoso l’ottenimento della licenza per la detenzione delle armi da fuoco, l’uomo utilizza principalmente l’impiccamento e, in secondo luogo, la morte per avvelenamento. Nelle donne la situazione si capovolge: utilizzano principalmente un metodo meno violento rappresentato dall’overdose di sostanze farmacologiche, seguito dall’impiccamento (Henderson et al., 2005). Il sesso femminile privilegia farmaci come antipsicotici e antidepressivi, ad eccezione della Cina, dove il suicidio nelle donne, oltre ad essere molto frequente, avviene con l’ingestione di pesticidi letali, facilmente ottenibili anche nelle zone rurali (Vijayakumar e Satheesh Babu, 2009). Negli Stati Uniti d’America, invece, le armi da fuoco – facilmente reperibili – rappresentano il metodo di scelta per entrambi i sessi, seguito, in ordine, da impiccamento e overdose negli uomini e overdose e impiccamento nelle donne (Henderson et al., 2005). Studi dimostrano un aumento significativo, negli ultimi anni, dei suicidi compiuti tramite impiccamento (Bridge
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et al., 2010; Large e Nielssen, 2010). È stato stimato che possedere, al domicilio, un’arma da fuoco aumenti la probabilità di utilizzare questo strumento per suicidarsi di 4.8 volte. Tuttavia, non tutti gli autori sono concordi nel ritenere che una politica finalizzata alla diminuzione della vendita e della disponibilità delle armi da fuoco possa, automaticamente, provocare una diminuzione del tasso totale di suicidi. Secondo Stack, infatti, si verificherebbe solo lo spostamento da un metodo ad un altro (Stack, 1998). In alcuni casi, specialmente quando si utilizzano metodi non violenti, si realizzano i cosiddetti suicidi complessi, ovvero quei suicidi ottenuti dall’utilizzo combinato di più metodi. Recenti studi hanno analizzato se vi sia una differenza nella sceltaa di un metodo rispetto a un altro nel caso in cui si prenda in considerazione un suicidio semplice o un suicidio complesso, senza tuttavia dimostrare differenza significative (Racette e Sauvageau, 2007). Per quanto riguarda nello specifico la situazione italiana, i dati riportati dalla Polizia di Stato e dall’Arma dei Carabinieri relativi ai suicidi avvenuti nel 2008 mostrano come, su un totale di 2828 suicidi accertati, l’impiccamento sia il metodo maggiormente utilizzato (1130), seguito dalla precipitazione (573), dalle armi da fuoco (303) e dall’annegamento (141). Tuttavia, vi è una sostanziale differenza nei due sessi: mentre nell’uomo i risultati concordano con quelli medi nazionali, nelle donne la precipitazione si trova al primo posto, seguita dall’impiccamento, dall’annegamento e dall’avvelenamento (ISTAT, 2008). Uno studio condotto a Padova nel 2004 su un campione di 511 suicidi di età compresa tra i 18 e i 96 anni, ha riportato risultati leggermente discordanti. In questa ricerca, i metodi maggiormente utilizzati risultavano essere l’impiccamento (34.6%), l’annegamento (18.2%), l’intossicazione da CO (15.9%) e la precipitazione (10%). I dati confermano che l’impiccamento rappresentaa il metodo di scelta in assoluto, mentre vi è una variabilità per quanto riguarda il secondo mezzo in relazione alle fasce d’età considerate: dai 18 ai 54 anni il CO, nell’età compresa tra i 55 e i 75 anni l’annegamento e, dopo i 75 anni, la precipitazione (Dello Buono et al., 2004). Per quanto riguarda l’utilizzo di un metodo o di un altro, a seconda del sesso considerato, lo studio dimostra che l’uso delle armi da fuoco è un metodo nettamente maschile (Dello Buono et al., 2004; Sarma e Kola, 2010) ma sempre dopo l’impiccamento. Fra le donne giovani prevale l’intossicazione da CO; tra le donne adulte e anziane l’annegamento e l’impiccamento e, in età molto avanzata, la precipitazione (Dello Buono et al., 2004). I dati ISTAT relativi al TS mostrano come, in assoluto, la modalità maggiormente utilizzata sia l’avvelenamento, seguita da precipitazione, arma da taglio e asfissia da gas. La stessa distribuzione si ha nel sesso femminile, mentre in quello maschile si ritrova – al primo posto – la precipitazione, seguita da arma da taglio, avvelenamento e impiccamento (ISTAT, 2008). Nel 1977 Erwin Stengel aveva notato come vi fosse una correlazione tra l’aumento dei suicidi per avvelenamento e il decremento degli indici di mortalità perr suicidio in entrambi i sessi: la bassa letalità intrinseca di tale mezzo, che porta ad una più facile curabilità, produce – come conseguenza – una riduzione dei suicidi completi. Se ne deduce il motivo per cui, ormai, rappresenti il metodo maggiormente utilizzato nei tentati suicidi. È noto come i suicidi non avvengano con uguale frequenza durante il corso del-
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l’anno ma, al contrario, vi siano dei periodi “più a rischio”: in generale, si può affermare come vi sia un singolo picco in primavera-estate nell’uomo e due picchi nella donna, uno in primavera e uno in autunno (Preti e Miotto, 1998; Mlodozeniec et al., 2010). In particolare, si è notata una stagionalità, correlata con l’aumento della temperatura, nei suicidi violenti e, specialmente, nel soggetto anziano. In Italia, il picco di questa tipologia di suicidi si verifica in tarda primavera. Al contrario, non è stata trovata nessuna associazione significativa con i suicidi compiuti con metodi non violenti (Preti e Miotto, 1998). Inoltre, anche l’alternanza di luce e buio sembra influenzare in maniera significativa il comportamento autoaggressivo. Vari studi hanno dimostrato che esiste una correlazione tra diminuzione dell’acido 5-idrossindolacetico nel liquor e la letalità del gesto autolesivo: l’impulsività e l’aggressività, spesso associate a rabbia, sono correlate a un basso livello di serotonina presente nel cervello e ad un’intenzionalità elevata che si traduce nell’utilizzo di un metodo letale (Placidi et al., 2001). Vi è un chiaro ritmo stagionale e circadiano nel funzionamento del sistema serotoninergico, il quale risulta essere sensibile alla luce del sole e interviene nel controllo della temperatura. Ciò può spiegare, se non in toto, almeno in parte, la stagionalità dei metodi violenti utilizzati. I suicidi commessi con metodi non violenti richiedono, invece, una meticolosa pianificazione se si vuole ottenere un esito fatale. In questi casi l’impulsività gioca, verosimilmente, un ruolo marginale (Preti e Miotto, 1998). Da ultimo, è bene ricordare che gli individui affetti da depressione maggiore e da disturbi di personalità con anamnesi positiva di TS sono maggiormente legati a una storia di aggressività, sia auto- sia eterodiretta, e di impulsività: alcuni soggetti, quindi, sembrerebbero maggiormente predisposti a tali comportamenti autodistruttivi. Nella scelta di un determinato metodo, piuttosto che di un altro, entrano in gioco vari fattori: la reperibilità del mezzo, il grado di intenzionalità suicidaria, fattori imitativi e culturali, l’impulsività dell’azione e aspetti più propriamente personali del soggetto in questione. Importante è la considerazione del valore simbolico del mezzo utilizzato. Il motivo per cui viene spesso utilizzato l’impiccamento, come metodo suicida, può essere dovuto a molteplici motivi combinati tra loro: il fatto che questa modalità sia rapida e indolore, la sua tradizione storica e l’espressione di una volontàà inequivocabile di uccidersi ne sono esempi privilegiati. Infatti, questo metodo viene principalmente utilizzato in suicidi premeditati e con intenzionalità suicidaria alta. Un esempio abbastanza esplicativo di come il fattore culturale possa influire in maniera non indifferente nella scelta di un mezzo piuttosto che di un altro deriva sempre dagli studi del già citato Sainsbury (1955). Lo psichiatra inglese aveva rilevato come, nonostante l’impiccamento e l’uso delle armi da fuoco fossero in quel periodo i metodi maggiormente utilizzati in tutto il mondo per togliersi la vita, in Inghilterra non fossero invece mezzi così popolari: il primo rappresentava, nei fatti, uno strumento riservato all’esecuzione di persone condannate a morte e, quindi, era ritenuto unaa fine disprezzata; possedere un’arma da fuoco, a parte casi eccezionali in cui l’individuo ne possedeva la specifica licenza, voleva dire, automaticamente, aver compiuto un atto illegale. La precipitazione, al contrario, viene in genere impiegata nei casi in cui il suicidio non rappresenta un atto consapevole e meditato, come nei raptus dei pazienti psi-
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chiatrici; alcuni studi, infatti, hanno trovato una maggiore correlazione tra l’utilizzo di questo metodo e l’essere single, disoccupato e con disturbo psicotico (De Moore e Robertson, 1999). Quindi l’impulsività gioca un ruolo determinante nella scelta del mezzo: appare logico che, se un individuo decide di morire e sente un desiderio immediato e impellente di farlo, non mediterà molto sulla tipologia del mezzo daa utilizzare per soddisfare il proprio bisogno ma sarà costretto ad adeguarsi a quello che la situazione e l’ambiente gli offrono in quel preciso momento. In alcuni casi, la capacità del mezzo di provocare la morte è palese e, quindi, la valutazione dell’intenzionalità suicidaria risulta facile; in altri casi, invece, la distinzione non è così semplice, per cui, nella valutazione dell’adeguatezza del metodo, bisogna tenere in considerazione anche il grado di cultura e la professione del soggetto. Da ultimo, esistono metodi alquanto “strani” cui bisogna porre attenzione, non tanto riguardo alla capacità del mezzo di procurare la morte, quanto piuttosto sulla stranezza dello stesso. In questi casi la scelta sembra condizionata, principalmente, dalla professione del soggetto che lo sceglie, dall’affezione mentale (frequentemente gli schizofrenici si tolgono la vita con mezzi inusuali) e, non di rado, da particolari circostanze presenti al momento dell’atto. Concetti chiave •
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Il fenomeno suicidario comprende, nel suo insieme, diverse manifestazioni che – partendo dall’ideazione – arrivano al suicidio passando attraverso minacce suicidarie e tentativi di suicidio (TS). Per il suicidio “completo” il rapporto maschi e femmine è di circa 3-4:1, mentre per il TS la situazione è capovolta. Le persone non eterosessuali presentano un maggior rischio di suicidio rispetto a quelle eterosessuali. L’uomo commette maggiormente il suicidio in età giovane-adulta (15-34 anni) e in età avanzata (maggiore di 65 anni), mentre la donna in età media (45-55 anni). Questa differenza è da attribuirsi a cause psicologiche, sociologiche e biologiche. Il rapporto tra TS e suicidi è di 10-20:1, con notevoli differenze a seconda dell’età analizzata: nei giovani aumenta significativamente (200:1); al contrario, negli anziani si riduce (3:1). I maschi utilizzano principalmente metodi più “cruenti” e “duri” rispetto alle donne le quali utilizzano metodi più “dolci” e “non violenti”. La stessa differenza si evidenzia anche se si analizzano le diverse classi di età: gli anziani, infatti, utilizzano metodi più violenti. I TS sono commessi, maggiormente, con metodi non violenti. In generale, nonostante le ricerche non diano risultati sempre sovrapponibili, si può affermare che i metodi maggiormente impiegati dagli uomini sono (in ordine decrescente): impiccamento, precipitazione e arma da fuoco, mentre le donne si tolgono la vita, prevalentemente, con la precipitazione, seguita dall’impiccamento. (continua→)
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Nei Paesi in cui il possesso dell’arma da fuoco è legale, questa rappresenta il principale metodo utilizzato, in particolare per gli uomini. Si è riscontrata una chiara stagionalità per i suicidi, con un picco in primavera-estate per gli uomini e due picchi (primavera e autunno) per le donne. Tale stagionalità potrebbe essere legata a cause biologiche e psicologiche. Il fatto che siano i maschi anziani a commettere maggiormente suicidi e, in particolare, con metodi violenti, sottolinea come l’intenzionalità suicidaria in questi soggetti sia maggiore rispetto a quella dei giovani e delle donne.
Parole chiave •
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Acting out: concetto originario del modello psicodinamico: indica una particolare forma di reazione al processo cui si è sottoposti che porta all’espressione dei propri vissuti emotivi conflittuali attraverso l’azione piuttosto che con il linguaggio. È considerato come un tentativo di scarica della tensione emotiva, ottenuta mediante una reazione alla situazione attuale, come se fosse questa la causa scatenante il conflitto interno. L’acting out non si manifesta solo nella situazione atipica della psicoterapia, ma anche nella vita di tutti i giorni quando, pressati da una forte tensione emotiva, si prendono improvvise decisioni di radicali cambiamenti Si presenta come un insieme di azioni messe in atto d’impulso e che sconvolgono, cambiandole radicalmente, le regole che governano la vita di ogni giorno. Quando la pressione emotiva fa correre il rischio che si evidenzino contenuti inconsci non accettati o tollerati, l’acting out diventa un mezzo per fuggirli o continuare ad ignorarli. Suicidio: atto col quale un individuo si procura volontariamente e consapevolmente la morte.
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Suicidio e stato civile
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A. Ornaghi, S. Ronzitti, M. Chiesa, C. Scialò, E. Giampieri e M. Clerici
La possibile esistenza di una correlazione non casuale tra suicidio e stato civile era già stata analizzata da Émile Durkheim nel 1897 che ne diede anche una possibile interpretazione, confermata in tempi più recenti da numerose ricerche. Durkheim (1897) constatò come, seppur in termini assoluti, il suicidio fosse più frequente all’interno della categoria maschile, fra i coniugati risultava meno rappresentato, mentre fra gli scapoli il tasso di suicidio era di molto superiore. Affermò così che, “dal punto di vista del suicidio, il matrimonio favorisce tanto più le donne quanto più è praticato l’uso del divorzio e viceversa”. Analizzando più nello specifico la relazione esistente tra celibato/matrimonio/vedovanza e suicidio individuò alcune differenze all’interno dei singoli gruppi correlate ad alcuni fattori arrivando, peraltro, a osservare come matrimoni troppo precoci avessero un’influenza aggravante sul suicidio, in particolare nel genere maschile. A partire dai 20 anni, invece, entrambi i coniugi beneficiano di un “coefficiente di preservazione” più alto rispetto ai giovani. Questo coefficiente varia al variare dell’età, raggiungendo un’acme tra i 25 e i 40 anni, con leggere differenze secondo il Paese considerato; poi decresce fino alla vecchiaiaa dove, nell’ultimo periodo, può subire un piccolo rialzo. Inoltre, si modifica a seconda del sesso considerato: il sesso privilegiato dipende dalla società in esame e lo scarto esistente tra i due sessi varia a seconda della natura del sesso più favorito. In genere, è il sesso maschile che presenta un coefficiente più alto: la vedovanza, in genere, diminuisce – senza sopprimere del tutto – il coefficiente di preservazione di entrambi i sessi e questo varia al variare dell’età, ma senza seguire una “regola generale”. Quindi, i celibi si suicidano più dei vedovi. Anche questo coefficiente varia al variare del sesso, dipendendo dalla società in esame, ed è correlato a quello del matrimonio: la tendenza al suicidio – nella vedovanza – è in funzione della tendenza al suicidio che il medesimo possiede nello stato matrimoniale. Cutright e Fernquist (2005) hanno confrontato i tassi di suicidio esistenti tra la popolazione bianca degli Stati Uniti d’America nel 1979 e nel periodo 1992-1994, suddivisi per età e per genere. Innanzitutto, si è assistito a un decremento del numero di suicidi dal 1979 al 1994. Inoltre, si è trovato un incremento del tasso di suicidio E. Giampieri, M. Clerici, Il suicidio oggi, DOI: 10.1007/978-88-470-2715-2_2, © Springer-Verlag Italia 2013
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maschile passando dall’essere sposato all’essere single, divorziato e vedovo. Questo trend si verifica per ogni classe d’età considerata e in entrambi i periodi (20-34 anni: 13.2, 15.6, 60.8, 178.8; 35-54 anni: 13.4, 36.7, 54.0, 89.0; 55 e oltre: 20.4, 41.6, 67.3, 73.1). In generale, il tasso di suicidio per sposati, single e divorziati aumenta con l’aumentare dell’età, mentre il tasso dei vedovi diminuisce. Nelle donne la situazione si è rivelata leggermente differente: le single mostrano un alto rischio di suicidio rispetto a quelle sposate, indipendentemente dall’età considerata; nella fascia 20-34 anni, le vedove presentano il più alto tasso (18.5) e le divorziate mostrano un rischio maggiore rispetto alle single (11.9 vs 5.3); nella classe d’età superiore ai 34 anni le donne divorziate sono più a rischio di suicidio rispetto alle vedove (14.6 vs 13.4 e 11.9 vs 6.3). Altri studi, invece, confermano quanto segnalato da Durkheim riguardo al fatto che il matrimonio non apporti beneficio nelle età giovanissime (15-24 anni) (Wyder et al., 2009) e che nei single si riscontri un tasso di sucidi maggiore rispetto che nei vedovi. Inoltre, sembrerebbe che i coabitanti non beneficino degli effetti protettivi forniti dal matrimonio anche nei Paesi dove i conviventi vengono considerati dalla popolazione allo stesso livello degli sposati (Qin, 2005). Non contrarre il matrimonio sembra essere maggiormente deleterio per gli uomini che per le donne: le donne non sposate hanno un tasso di suicidio maggiore del 47% rispetto alle donne sposate, mentre per gli uomini il tasso incrementa al 97%. Il rischio maggiore nei single si verifica tra i 25 e i 44 anni, età durante la quale la maggior parte della gente si sposa e costruisce una famiglia; questa situazione, infatti, può portare a sentimenti di inadeguatezza e fallimento in chi non c’è riuscito (Wyderr et al., 2009). Se si considerano le persone divorziate, il rischio diventa del 224% nelle donne – se comparato alle sposate – e del 342% negli uomini. La differenza esistente nei due generi riflette la protezione maggiore acquisita dall’uomo con il matrimonio (Stack, 1998). La separazione rappresenta uno stato ad alto rischio di suicidio più degli altri stati e, soprattutto, nei giovani in quanto provoca un rischio maggiore di “rottura” psicologica (Wyder et al., 2009). Dai dati resi noti dalla Polizia e dall’Arma dei Carabinieri si evince come in Italia, nel 2008, siano stati commessi 2828 suicidi, di cui 631 donne e 2197 uomini. 1091 soggetti erano sposati, 960 single, 382 vedovi e 310 separati o già coniugati. Analoga distribuzione si è dimostrata nei due sessi, sebbene nelle donne il numero delle vedove abbia quasi uguagliato quello delle single (146 vs 165) mentre negli uomini il numero dei single si è rivelato simile a quello dei coniugati (795 vs 875) (ISTAT, 2008). Tipicamente il matrimonio rappresenta un fattore protettivo, indipendentemente dall’età (Rendall et al., 2011); numerose sono le teorie che tentano di spiegare questo fenomeno: ipotetica selezione, benessere psicologico legato al matrimonio, variazione del giudizio – in base allo status coniugale – sull’accettabilità o meno del gesto suicidario e variazione dell’integrazione maritale. La teoria della selezione coniugale fu enunciata per la prima volta da Durkheim (1897), il quale affermava come “il privilegio dei coniugati verrebbe semplicemente dal fatto che sono ammessi alla vita familiare soltanto coloro che posseggono già serie garanzie di salute fisica e morale”.
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Quindi, esisterebbe una certa predisposizione a rimanere single, sposarsi o divorziare. Infatti, le persone che soffrono di patologie psichiatriche, come la schizofrenia o i disturbi di personalità, spesso con abuso di sostanze e alcol, tendono a sposarsi di meno e, anche qualora ciò si verifichi, sono maggiormente predisposti ad avere una relazione tumultuosa che, frequentemente, sfocia nel divorzio o nella separazione. Tuttavia, questa teoria non è in grado di spiegare le differenti incidenze di suicidio all’interno dei singoli stati maritali correlati all’età e le differenze esistenti nelle diverse etnie (Gibbs e Martin, 1964). Durkheim (1897) considerava la famiglia come una piccola società e, quindi, “trasportava” il suo pensiero sull’integrazione sociale all’interno del nucleo familiare basandosi sul duplice concetto di egoismo e anomia. È il relativo isolamento dalla società e l’individualismo provocato da determinati stati civili che inducono una maggiore attitudine al suicidio. L’integrazione all’interno del matrimonio, invece, provoca una subordinazione dell’individuo alla famiglia, portandolo a minor individualismo. In questo senso, l’immunità al suicidio di cui godono i coniugati potrebbe essere dovuta all’azione neutralizzante – nei confronti del suicidio – che l’ambiente domestico opera a favore dei soggetti interessati. La causa, invece, della differente protezione che il matrimonio opera nei due sessi andrebbe ricercata nella diversa costituzione morale data dal matrimonio: “Nel matrimonio l’uomo trova un limite a un eccesso di desideri e una disciplina, mentre la donna si trova in una posizione particolarmente repressa”. Oltre al coniuge, di importanza fondamentale nel matrimonio sono i figli. Infatti, si è notato come la tendenza al suicidio diminuisca nelle famiglie con matrimonio fecondo, mentre nella vedovanza accade l’inverso: i vedovi senza figli risultano meno esposti al suicidio. Quindi, l’aumento del rischio suicidario che si verifica alla morte del coniuge non è dovuto esclusivamente alla dissoluzione del matrimonio stesso quanto, principalmente, alla perdita dell’integrità della famiglia. Infatti, se da una parte i figli possono legare il genitore alla vita, dall’altra amplificano maggiormente la condizione di perdita che il coniuge sopravvissuto sta vivendo. Per poter superare questo cambiamento repentino avvenuto nella vita, l’uomo dovrebbe probabilmente iniziare ad adempiere alle funzioni svolte in precedenza dalla moglie, affinché la famiglia riacquisisca la propria “unità”, il che equivale a perdere i vantaggi acquisiti con il matrimonio stesso. I figli svolgono un ruolo protettivo anche nei confronti del sesso femminile: è, infatti, emerso come fra le donne sposate, ma senza prole, il suicidio sia più rappresentato che fra le donne coniugate e con figli. Ricerche recenti segnalano come il ruolo protettivo svolto dalla prole dipenda dall’età di quest’ultima: nell’uomo, l’effetto si verificherebbe al di sotto dei 2 anni, mentre nelle donne si estenderebbe fino ai 6 anni (Qin et al., 2003). Inoltre, vi è un’alta percentuale di TS e suicidi a seguito della morte di un figlio giovanissimo (1-6 anni): questo soprattutto nel primo mese dopo la tragedia (Davies, 2006). Perr Durkheim, quindi, è la società familiare e non quella coniugale ad avere un ruolo protettivo: questa capacità è maggiore quanto più numerosa e unita è la famiglia. La teoria dello stato di integrazione è stata ripresa da Gibbs e Martin (1964) che hanno confermato come il tasso di suicidio in una popolazione vari in maniera inversamente proporzionale al grado di integrazione. Un altro parametro importante da prendere in considerazione è la durata dello stato civile: il passare del tempo dà
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modo all’individuo di abituarsi alle condizioni e ai cambiamenti che la vita propone. Infatti, le giovani vedove o le persone appena divorziate e separate sono più inclini al suicidio. Il matrimonio fornisce vantaggi a entrambi i sessi: il benessere psicologico è maggiore, la persona non è mai sola e può sempre contare sul coniuge. Gove (1972) attribuisce agli stretti rapporti interpersonali che si vengono a creare nel matrimonio la chiave del benessere di una persona. Cutright e Fernquist (2005), nel loro studio, hanno anche analizzato la percezione di benessere psichico avvertito dai soggetti nei diversi stati maritali e il loro atteggiamento nei confronti del suicidio: a tutte le età, il numero di maschi e femmine sposati che dichiarano di essere felici risultava maggiore rispetto alle persone non sposate; le donne single risultano più felici a confronto con i maschi single e, dopo i 55 anni, le donne single sembrano essere più felici rispetto alle coetanee vedove; negli uomini si verifica il contrario. Stack e Eshleman (1998) hanno dimostrato come il coefficiente di felicità sia triplo nelle persone sposate rispetto ai conviventi, mentre i divorziati, i separati e i vedovi hanno un coefficiente negativo. Un altro aspetto che cambia, a seconda dello stato civile, è il giudizio sull’accettabilità o meno del suicidio: in particolare, si è visto che tale relazione è più forte negli uomini rispetto alle donne. Quindi, il benessere psicologico e la diversa accettabilità del suicidio sono significativamente associati con i differenti coefficienti di suicidio e possono essere considerati dei fattori predittivi importanti che necessitano di essere presi in considerazione ogni qual volta si vada a esaminare il livello di suicidio in una data popolazione (Cutright e Fernquist, 2005). Altri fattori, come la religiosità e il benessere fisico, potrebbero contribuire a rendere il matrimonio uno stato protettivo nei confronti del suicidio. La felicità delle persone sposate potrebbe derivare, ad esempio, anche dal fatto che costoro creino o mantengano maggiori legami con la chiesa, abbiano una buona salute, un alto standard di vita e una migliore situazione economica rispetto a single, vedovi e divorziati (Stack e Eshleman, 1998). In ogni caso, i fattori che provocano più stabilità nelle coppie sposate hanno maggiore influenza sugli uomini rispetto alle donne. La letteratura indica, spesso, come principale motivazione di questo vantaggio la differenza del supporto e della rete sociale esistente tra i due sessi durante il matrimonio e la differenza dei ruoli naturali (accudimento dei figli e della casa). Il carico maggiore di lavoro della donna – che spesso, oltre che madre e moglie, riveste anche un altro ruolo – o l’iniquità nella distribuzione del potere, la presenza di una differente rete di confidenti al di fuori della famiglia e le conseguenze fisiche derivanti dal matrimonio stesso possono rivelarsi tutti fattori contribuenti. Il matrimonio sembrerebbe apportare, allora, almeno tre tipi di sostegno: uno di tipo cognitivo, che aiuta a definire e comprendere gli eventi; uno di tipo emotivo, rappresentato dagli affetti; e uno di tipo prettamente materiale. Le donne sposate riportano un basso livello di stima di sé, un alto livello di ansietà e un basso senso di controllo rispetto alla controparte maschile (McRae e Brody, 1989). Gli uomini tendono a riportare una maggiore soddisfazione, rispetto alle donne, in molte aree del matrimonio come la comunicazione e le relazioni con figli e amici (Fowers, 1991), nonché una minor solitudine. Le donne tendono a mantenere maggiormente i rapporti interpersonali al di fuori del proprio nucleo familiare – con parenti ed amici – anche
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dopo il matrimonio: da questo deriva un maggior supporto percepito nel momento del bisogno (Ducharme, 1993). Ciò si verifica anche nelle donne non sposate le quali, infatti, tendono a essere meno isolate dal punto di vista sociale. Quindi, la differenza che la donna trova nel matrimonio è minima, se paragonata alla differenza che trova l’uomo: da qui si deduce il perché l’uomo tragga un maggiore vantaggio dall’essere sposato rispetto alla donna. Molto probabilmente il matrimonio, per le donne, è meno importante al fine di salvaguardare la propria salute, sia fisica sia psichica. Negli ultimi decenni, l’aumento del numero di divorzi e separazioni ha portato a una maggiore dissoluzione della famiglia e, quindi, a un incremento del rischio di suicidio al punto tale che molti autori suggeriscono come il divorzio possa essere un fattore significativamente predittivo dei tassi nazionali di suicidio (Trovato, 1987). Inoltre, la dissoluzione della famiglia può provocare un trauma psicologico e favorire lo sviluppo di disturbi psichiatrici e alcolismo (Stack e Wasserman, 1993). Per quanto riguarda la separazione, è possibile che una preesistente patologia psichiatrica – o il profondo stato di solitudine che tale evento provoca – possano contribuire alla “rottura” psichica. Il fatto che i soggetti giovani siano maggiormente esposti a questo pericolo potrebbe derivare dalla constatazione che, in genere, le persone con comportamenti antisociali, che abusano di sostanze e di alcol o con disturbi della condotta, tendono a contrarre matrimonio precocemente. Tuttavia, questa teoria necessita di ulteriori conferme in quanto non tutti i risultati fino ad ora ottenuti hanno fornito risultati univoci (Wyder et al., 2009). In ultima analisi, bisogna tener conto che il rapporto tra stato coniugale e suicidio non è uguale in tutte le nazioni, ma dipende dalla cultura e dal grado di integrazione che il matrimonio può portare proprio in quella cultura. In occidente, negli ultimi anni, si sta assistendo al raggiungimento della parità tra sessi, sia dal punto di vista sociale, sia da quello politico ed economico. È chiaro, quindi, come tale egualitarismo possa portare, nel tempo, a una sostanziale riduzione del vantaggio acquisito dall’uomo nel matrimonio. La minor iniquità raggiunta dalle donne sul lavoro – dove adesso possono svolgere anche ruoli importanti come quelli manageriali – potrebbe portare a una riduzione della disparità all’interno del “focolaio domestico” con una conseguente ridistribuzione dei compiti di accudimento dei figli e della casa (Stack, 1998). Infine, negli anni e soprattutto fra i Paesi occidentali, la concezione stessa del matrimonio ha subito una trasformazione perdendo il significato simbolico di piena realizzazione dell’individuo mentre, allo stesso tempo, il divorzio è divenuto meno doloroso, traumatico e meno indicativo dell’effetto “anomico” di una societàà (Mäkinen, 1997).
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In termini assoluti il suicidio è più frequente fra gli individui di sesso maschile e, in particolare, fra i celibi. Il tasso di suicidi per sposati, celibi e divorziati aumenta con l’aumentare dell’età. La separazione rappresenta uno stato ad alto rischio di suicidio, soprattutto in giovane età. Il divorzio sembra rappresentare un fattore significativamente predittivo nei tassi nazionali di suicidio. Il tasso di suicidio diminuisce nelle famiglie con matrimonio fecondo, mentre i vedovi senza figli risultano meno esposti al suicidio. Occorre tenere in considerazione il contesto socioculturale in cui il soggetto è inserito.
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Comportamento anti-sociale: comportamento caratterizzato da costanti infrazioni di leggi e regole socialmente condivise e incapacità ad assumersi responsabilità. Disturbo della Condotta: modalità di comportamento ripetitiva e persistente in cui i diritti fondamentali degli altri oppure le norme o le regole appropriate per l’età vengono violate. Disturbo di Personalità: alterazione del funzionamento della personalità che risulta disadattiva in modo pervasivo, inflessibile e permanente e che causa una condizione di disagio clinicamente significativa. Schizofrenia: è un disturbo mentale caratterizzato, secondo le attuali convenzioni nosografiche, da un decorso superiore ai sei mesi (tendenzialmente cronico o recidivante), dalla persistenza di sintomi espressivi di alterazioni del pensiero e della percezione, del comportamento e dell’affettività, con una gravità tale da limitare il funzionamento sociale e le normali attività della persona.
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Tra i fattori sociodemografici la condizione socioeconomica è un aspetto importante che presenta una forte correlazione con l’aumento del rischio di suicidio. Essa rappresenta, insieme alla perdita recente di un familiare e ad eventi di vita negativi, un fattore di rischio secondario del suicidio, la cui potenza predittiva è abbastanza alta se sono presenti fattori di rischio primari come, ad esempio, malattie psichiatriche o precedenti tentativi di suicidio (Maris, 1997). Le ricerche condotte in quest’area hanno fornito risultati non univoci: prima della Seconda Guerra Mondiale le classi sociali più a rischio erano la I e la II, cioè le più ricche; successivamente è stato dimostrato un alto tasso di suicidi e morti indeterminate nelle classi sociali più basse (Kreitman et al., 1991). Altri autori, invece, hanno rilevato un andamento a U, con tassi alti sia nelle classi povere sia in quelle ricche (Charlton et al., 1993). Lo stato socioeconomico non è definito solo dall’appartenenza alla classe sociale, ma anche dal grado di istruzione raggiunto e dalla qualità di vita (che può essere valutata, ad esempio, mediante indicatori semplici quali il possesso di un’auto o di una casa) (Duncan et al., 2002). Tali aspetti risultano maggiormente rilevanti nei soggetti d’età inferiore ai 44 anni e di sesso maschile (Yang, 1990); ciò, probabilmente, perché gli uomini risultano più fragili rispetto alle donne in condizioni di avversità economica (Qin et al., 2003), mentre – per quanto concerne l’aspetto anagrafico – una società ricca è caratterizzata da migliori infrastrutture e servizi che migliorano la qualità di vita della comunità e di cui probabilmente beneficiano, in prevalenza, gli anziani. La disoccupazione, che frequentemente si associa a periodi di crisi economica, si accompagna abitualmente a un aumento della mortalità legata a omicidi e suicidi (Schneider et al., 2011). Tale fenomeno è stato osservato già negli anni Trenta, in seguito alla crisi del ‘29, con un incremento di 5 volte nei tassi di suicidio tra i disoccupati rispetto agli occupati (Smith, 1985) e a Torino, tra il 1981 e il 1985, in seguito all’aumento del numero di persone messe in cassa integrazione (semplificando, una sorta di disoccupazione “pilotata”): in questo caso, l’incidenza del suicidio tra i disoccupati è risultata doppia rispetto a quella negli occupati (Costa ett E. Giampieri, M. Clerici, Il suicidio oggi, DOI: 10.1007/978-88-470-2715-2_3, © Springer-Verlag Italia 2013
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al., 1988). Tale correlazione è probabilmente legata al fatto che la disoccupazione aumenta il rischio di sviluppare un disturbo psichiatrico, a sua volta fortemente associato al rischio suicidario (Lewis e Slogget, 1998). Tuttavia, è da sottolineare come trovare un nuovo impiego determini, in genere, una riduzione del rischio (Holding e Barraclough, 1978; Warr, 1987). La disoccupazione non risulta importante solo in quanto tale, ma anche in relazione alla sua durata: più il periodo di disoccupazione è lungo, maggiore è il rischio suicidario (Platt, 1984). Negli uomini il rischio risulta aumentato nei primi 3 anni di disoccupazione; successivamente non si registrano ulteriori incrementi, probabilmente perché, con il passare del tempo, aumenta la probabilità di trovare un nuovo lavoro; nelle donne, invece, il rischio di suicidio dura più a lungo: tendenzialmente oltre i 9 anni (Kposowa, 2000). L’occupazione ha una funzione particolarmente importante nel definire il ruolo dell’individuo nella società; la disoccupazione, pertanto, può condurre a un processo di alienazione dal resto della società, aumentando il tasso di suicidi. Già Durkheim (1897) si interessò di quanto il suicidio fosse influenzato dal grado di integrazione sociale, individuando nel ruolo lavorativo una delle più forti forme di integrazione nella comunità; da ciò si può dedurre come la perdita del lavoro rappresenti il fattore scatenante dell’isolamento dagli altri individui e, quindi, possa sostenere un aumento del rischio di suicidio. La disoccupazione, intesa come fattore di integrazione sociale, diviene ancora più rilevante in una società industrializzata nella quale, progressivamente, il lavoro è divenuto più importante nel definire l’identità sociale dell’individuo rispetto a valori tradizionali come la famiglia (Schmidtke et al., 1996). Tuttavia, in una società di questo tipo, che non lascia più di tanto espressione alle fragilità dell’individuo e che si rivela sempre più competitiva, le minacce a questa identità sono decisamente maggiori: ciò comporta un aumento dei tassi di suicidio. Dalle ricerche risulta, infatti, come il tasso di suicidi sia maggiore nei Paesi sviluppati rispetto a quelli meno sviluppati (Girard, 1993). Un altro aspetto da prendere in considerazione è quello qualitativo, inteso come aspettative e valori delle varie classi sociali: spesso si rileva nei soggetti che commettono suicidio una sorta di “perdita di posizione” in ambito lavorativo, rappresentata, per esempio, dal cambiamento del posto di lavoro o da una riduzione del salario. La vergogna e l’umiliazione legate a questi eventi sono aspetti di particolare importanza per comprendere il tentativo di suicidio e il suicidio (Blumenthal, 1988). Inoltre, la società e l’economia contemporanee hanno creato situazioni “a rischio” che, pur con le loro differenze rispetto alla disoccupazione, contribuiscono a rendere certamente meno brillante la qualità di vita delle persone: lavoro precario, pre-pensionamento e cassa integrazione. In particolare, il lavoro precario – che ormai viene, per definizione, considerato come un lavoro non sicuro – sembra rivelare un’associazione particolarmente forte con il suicidio (Lewis e Slogget, 1998; Weich e Lewis, 1998). Parlando di condizioni socioeconomiche in senso lato, è necessario considerare anche il grado d’istruzione. Esiste una correlazione tra istruzione e tasso suicidario: in particolare, quest’ultimo decresce con l’aumentare dell’istruzione. Questa osservazione è stata dimostrata da numerosi studi condotti in Europa, che hanno analizzato i tassi di suicidio in diversi Paesi e città (uniche eccezioni sono state, apparentemente, la Danimarca e Torino). Nella popolazione maschile, il tasso di mortalità per suicidio
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è significativamente maggiore nei gruppi con basso livello d’istruzione, comparato con gruppi a livello d’istruzione più elevato. Le differenze nel livello d’istruzione hanno un’influenza non lineare nella popolazione femminile: un basso livello d’istruzione si è dimostrato un debole, ma significativo, fattore di rischio per il suicidio in Belgio e Finlandia, mentre si è rivelato protettivo per le donne di Norvegia, Danimarca e Svizzera (Lorant et al., 2005). Probabilmente, la correlazione tra basso livello d’istruzione e aumentato rischio di suicidio è da ricercarsi nel fatto che una bassa scolarità risulta essere un significativo fattore di rischio per lo sviluppo di depressione. Le differenze – in termini di rapporto – tra livello d’istruzione e rischio di suicidio, riscontrate tra uomini e donne, possono essere spiegate prendendo in considerazione le differenze di genere per quanto concerne i comportamenti relativi alla salute; come per l’assunzione di alcol e di droghe, è noto che tali fattori di rischio sono prevalenti tra uomini di basso livello sociale (Kessler et al., 1994; Cavelaars ett al., 1997; McDonough et al., 1999; Kposowa, 2000; Blakely et al., 2003). In Spagna è stato dimostrato come una bassa scolarità sia associata all’assunzione di droghe per via parenterale e come il suicidio sia frequente causa di morte tra coloro che assumono sostanze come, peraltro, anche in altri Paesi dell’Europa meridionale (Orti et al., 1996). Durkheim, al contrario, non individuava nel grado d’istruzione un fattore protettivo, ritenendo che nelle classi colte la tendenza al suicidio aumenti come conseguenza dell’individualismo morale e dell’indebolimento dei valori tradizionali che provengono dall’arricchimento culturale dell’individuo. Un altro aspetto rilevante che definisce il livello socioeconomico individuale è la qualità di vita: si è già detto che per quantificare tale parametro è possibile avvalersi di indicatori quali il possesso di un’auto e di una casa; abitare in una casa e di un’auto di proprietà diminuisce il rischio suicidario rispetto a vivere in affitto. Sembra, infatti, che il suicidio sia associato assai più tenacemente con il possesso di una casa piuttosto che con il livello d’istruzione (Lewis et al., 1998; Qin et al., 2000; Blakely et al., 2003). Il possesso di una casa, indicatore di accumulo di ricchezza e benessere, si è dimostrato più rilevante rispetto all’educazione, in quanto, probabilmente, l’arricchimento materiale (misurato attraverso il possesso di abitazione) ha la prevalenza su quello intellettuale (rilevato dal livello d’istruzione). Le persone che risultano residenti presso alloggi messi a disposizione dalle autorità hanno un maggiore rischio di suicidio; va peraltro sottolineato il fatto che tra di essi, probabilmente, si colloca chi vive grazie ad un sussidio proprio in conseguenza di una malattia psichiatrica. Chi ha una casa di proprietà e un basso livello d’istruzione rivela un minor rischio di suicidio rispetto a chi vive in affitto e ha una buona istruzione. Tale aspetto non risulta correlato al genere: dunque, è protettivo sia per le donne sia per gli uomini (Lorant et al., 2005) probabilmente anche perché il possesso della casa è correlato, con maggiore probabilità, al matrimonio che, a sua volta, ha un effetto protettivo sul suicidio (Kposowa, 2000). In particolare, il rischio di commettere suicidio si riduce con l’aumentare del livello socioeconomico negli uomini. Nel gruppo intermedio – che comprende chi possiede un’elevata scolarità ma vive in affitto e chi invece ha un basso livello d’istruzione, ma vive in una casa di proprietà – anche il rischio risulta intermedio rispetto ai due gruppi estremi (alto e basso livello socioeconomico). Nella popolazione di
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sesso femminile, al contrario, non si verifica una riduzione del rischio con l’aumento dello status socioeconomico: il rischio più significativo si osserva, infatti, nelle persone con livello socioeconomico intermedio (Lorant et al., 2005). Nel nostro Paese è stato messo in evidenza come le aree geografiche più abbienti abbiano un’incidenza di suicidi più alta rispetto a zone meno ricche: ciò è verosimilmente da attribuirsi, da una parte, al supporto sociale meno valido che l’individuo trova nei grandi centri urbani, dall’altra al fatto che, in queste zone, vi è una maggiore incidenza di patologie organiche croniche e di disturbi psichiatrici che rappresentano un importante fattore di rischio aggiuntivo (Preti e Miotto, 1999). L’associazione tra aumento del suicidio e patologia cronica, peraltro, potrebbe essere correlata al fatto che le malattie psichiatriche vengono considerate malattie croniche. La malattia mentale è un fattore di rischio maggiore per il suicidio (Qin et al., 2003) e la sua prevalenza è maggiore tra i gruppi socioeconomicamente più deboli; i soggetti appartenenti a questo gruppo preferiscono rivolgersi ai servizi psichiatrici pubblici (Alegria et al., 2000). Proprio in Italia, dove esiste un sistema di cure per le malattie psichiatriche integrato e basato sulle comunità – introdotto dopo le riforme del 1978 e del 1994 (Becker e VazquezBarqueno, 2001; Burti, 2001), è probabile che esista la possibilità di contrastare in modo più efficace le differenze socioeconomiche che emergono nell’analisi del rischio suicidario. L’associazione tra reddito basso e maggiore rischio di suicidio risulta importante nei soggetti con più di 65 anni: la condizione economica in cui una persona affronta la vecchiaia diviene un fattore di predisposizione rilevante considerando come, in generale, l’età avanzata e il pensionamento siano notoriamente associati a un aumento del rischio di suicidio. Anche tra gli adolescenti le avversità economiche contribuiscono all’aumento del rischio di suicidio ma vi è, in questi casi, la presenza di una storia familiare di malattia mentale o di suicidio (Agerbo et al., 2002) L’associazione tra condizioni socioeconomiche e suicidio richiede, pertanto, un miglioramento dell’accesso alle cure psichiatriche per le persone che appartengono alle classi sociali più povere. Ciò è fondamentale perché i disturbi psichiatrici sembrano avere un ruolo importante nella relazione tra condizione socioeconomica e suicidio (Qin et al., 2003) e perché le cure psichiatriche specialistiche sono molto poco utilizzate da coloro che appartengono a gruppi sociali più disagiati (Alegria ett al., 2000). Gli individui appartenenti a questi gruppi (con un disturbo psichiatrico rilevato) ricevono cure più facilmente (per esempio, nei Paesi Bassi) dove si è riusciti a integrare le cure psichiatriche con il settore delle cure primarie e di comunità (Alegria et al., 2000). Il passaggio alle cure primarie e agli interventi basati sulla comunità potrebbe contribuire a ridurre le differenze socioeconomiche che si osservano oggi nei suicidi (Lorant et al., 2003).
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Concetti chiave • • •
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La condizione socioeconomica presenta una forte correlazione con l’aumentato rischio suicidario. La disoccupazione, frequentemente associata a periodi di crisi economica, si accompagna a un aumento della mortalità correlata a omicidi e suicidi. La disoccupazione risulta un importante fattore di rischio non solo in quanto tale, ma anche in relazione alla sua durata: maggiore è la durata del periodo di disoccupazione, maggiore è il rischio suicidario. Nella società e nell’economia contemporanee esistono situazioni a rischio che, pur diverse dalla disoccupazione, rendono meno “brillante” la qualità di vita, contribuendo ad aumentare il rischio di suicidio: lavoro precario, pre-pensionamento, cassa integrazione. La condizione socioeconomica è definita anche dal grado d’istruzione: maggiore è il grado d’istruzione, minore è il tasso suicidario. Le zone più ricche hanno un’incidenza di suicidi più alta rispetto a quelle meno ricche: in queste ultime vi sono un minore supporto sociale per l’individuo e una maggiore incidenza di patologie organiche croniche e psichiatriche che rappresentano un importante fattore di rischio aggiuntivo. L’associazione tra condizioni socioeconomiche disagiate e maggior rischio suicidario risulta importante nei soggetti con più di 65 anni.
Parole chiave •
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Classe sociale: strutturazione gerarchica di uno strato della popolazione in raggruppamenti sufficientemente omogenei, sia dal punto di vista economico sia da quello culturale. Integrazione sociale: insieme di processi sociali e culturali che rendono l’individuo membro effettivo di una società. Suicidio: atto col quale un individuo si procura volontariamente e consapevolmente la morte.
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Il suicidio non rappresenta un fenomeno pertinente esclusivamente ai Paesi occidentali o sviluppati, ma riguarda anche i Paesi in via di sviluppo; vi è, anzi, chiara evidenza come, in diversi casi, i tassi segnalati da questi Stati uguaglino o anche superino i Paesi sviluppati con tassi ufficiali più elevati. Ne consegue che il suicidio rappresenta un problema di salute pubblica estremamente importante, ma nonostante ciò, incredibilmente trascurato. Come si è detto finora, dal punto di vista eziopatogenetico, è ben noto che il comportamento suicidario viene, allo stato attuale, considerato come la risultante di una serie di fattori, variamente integrati e con peso diverso a seconda dei casi (Tatarelli, 1992). Alcuni autori hanno dato enfasi all’influenza culturale e sociale come elementi fondamentali per spiegare le motivazioni del gesto suicidario – in particolare, i lavori di Durkheim sull’ipotesi sociologica del suicidio e la sua suddivisione in quattro categorie distinte (Durkheim, 1897) – mentre, dal punto di vista storico, il fenomeno suicidario registra, in luoghi e regioni diverse, valutazioni e interpretazioni differenti con reazioni alternative, ora di riprovazione, ora di accettazione, in relazione alla società di appartenenza. Durkheim (1897) cita, a questo proposito, come “ogni società, in ciascun momento della sua storia, abbia una determinata tendenza al suicidio”. Il suicidio, che rappresenta oggi una delle più comuni emergenze in ambito psichiatrico e un complesso e delicato problema clinico e sociale, risulta dunque particolarmente influenzato dall’ambiente sociale circostante: si tratti di disonore, declassamento, percezione della singolarità dell’individuo a causa dell’isolamento o dell’abbandono, il suicidio sembra commesso con maggior frequenza da soggetti che vivono in città rispetto a quelli che vivono in ambiente rurale. Un tempo ciò era spiegato dal fatto che chi era immigrato in città esprimeva un processo di maggiore emarginazione. Durkheim notò che il suicidio e il malessere aumentano insieme all’urbanizzazione moderna. Infatti, tale condizione genera sentimenti di dipendenza, solitudine e ogni tipo di disturbi emotivi; ansia, avversione reciproca e orrore nei confronti delle masse urbane emergono in coloro che l’osservano per la prima volta (Habberton, 1889). Diversamente dall’epoca descritta da Durkeim, caratterizzata da E. Giampieri, M. Clerici, Il suicidio oggi, DOI: 10.1007/978-88-470-2715-2_4, © Springer-Verlag Italia 2013
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una crescente disintegrazione sociale dovuta alla perdita dei lavori tradizionali delle comunità rurali che soccombevano a quelle industrializzate, il ventesimo secolo sembra progressivamente veder superata questa fase di transizione, con un migliore adattamento al nuovo modello. Negli ultimi cinquanta anni i dati, a tal riguardo, mostrano discordanze anche cospicue: alcuni studi epidemiologici delineano un aumento del 60% del tasso di suicidio, con un incremento particolarmente marcato in alcuni Paesi industrializzati, mentre altri studi dimostrano, invece, come negli ultimi decenni si sia assistito a un’inversione costante di tale trend (D’Avanzo et al., 1993; Who, 2007). Uno studio interessante, a supporto di quest’ultima ipotesi, correla la diminuzione della percentuale dei suicidi con la crescita progressiva dell’economia (Zhang et al., 2010). Non sembra però esistere alcuna correlazione stretta tra il tasso di suicidio e il livello di industrializzazione. Una possibile spiegazione, legata all’incremento del tasso suicidario nelle città, può derivare dal fatto che – nei Paesi industrializzati, rispetto a quelli rurali – la vita media dell’individuo è più lunga; ciò conduce a un incremento del numero degli anziani, i quali finiscono per rivelarsi i più emarginati dal contesto socioeconomico e, quindi, a maggior rischio di condotte autolesive (Woodbury et al., 1988). Nel complesso, comunque, le differenze che esistevano nel secolo scorso tra le percentuali di suicidio nelle città e nelle campagne non appaiono attualmente così nette e marcate e, in molti Paesi, si osservano andamenti in crescita che inducono a valutarne la portata e a sorvegliare l’evoluzione del fenomeno. Secondo alcune indagini epidemiologiche condotte in Australia, ad esempio, dal 1963 al 1983, si sono registrati maggiori suicidi nelle aree urbane: dal 1984, invece, la situazione si è capovolta (Dudley et al., 1998). Analogo discorso vale per Danimarca e Stati Uniti d’America. Tale fenomeno ha visto interessare maggiormente, in queste aree, il genere maschile rispetto a quello femminile: nelle donne non si è registrata alcuna variazione significativa (Qin, 2005; Kapusta et al., 2008) oppure si è assistito a un decremento in entrambi gli ambienti, quello rurale e quello urbano (Singh e Siahpush, 2002). Queste stime sono vertiginosamente aumentate negli ultimi anni. Analizzando la situazione londinese, si è visto, quale indice cardinale del citato trend suicidario, l’isolamento sociale del cittadino, la deprivazione e l’assenza di una vita coniugale. L’incremento del tasso di suicidi tra i giovani che vivono in zone industrializzate sembra dovuto alla minor possibilità di occupazione offerta dal mondo industrializzato e alla maggior difficoltà nella creazione di relazioni sociali stabili e durature (Harris e Hawton, 2011). Uno studio condotto sulla popolazione cinese ha dimostrato come, in Cina, i suicidi siano maggiormente frequenti in zone rurali e siano compiuti principalmente da donne che si trovano a vivere in una condizione svantaggiata e di totale subalternità agli uomini, senza relazioni sociali e senza l’illusione di un riscatto. Qui, infatti, povertà, disoccupazione e analfabetismo sono molto diffuse (Yip et al., 2000). In molti studi si è evidenziato anche un aumento della frequenza di suicidio tra le minoranze etniche migrate in aree urbane alla ricerca di occupazione e di un miglior tenore di vita (Congdon, 1996; Neelman e Wessely, 1999); si ipotizza, quindi, che le nazioni multirazziali possano mostrare un incremento di tassi di suicidio perr lo più a carico di individui di etnie diverse da quella di origine. A tale proposito, è
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utile citare l’urbanizzazione forzata avvenuta nella popolazione degli aborigeni australiani per sottolineare come la cultura di un popolo o di una tribù siano elementi fondamentali da considerare in un’ottica transculturale rispetto alla tematica suicidaria. Infatti, il problema principale risiede nel fatto che gli aborigeni tendenzialmente sono nomadi e il loro rapporto con gli antenati totemici, il cielo e la terra, gli spiriti, l’universo e la natura tutta, sono così forti da ridurre al minimo, oggi, i riferimenti sociali. Le relazioni tra clan e clan o fra tribù e tribù sono state progressivamente distrutte tanto da far smarrire il senso della vita e aumentare il rischio di scegliere la morte, anche attraverso il suicidio di massa, per non soccombere alla violenza e all’imposizione di norme culturali loro estranee. Alcuni aborigeni si sono adattati all’urbanizzazione, ma faticano a ritrovare un ambiente emotivo e relazionale valido nelle grandi città, ricche e prospere, di cultura occidentale: pertanto, sempre più spesso, costoro finiscono per vivere ai margini della società. I ragazzi aborigeni non raramente sono lasciati a se stessi, il supporto della famiglia o del clan non esiste più e, di conseguenza, aumenta anche il rischio che vengano infrante le leggi in vigore: la maggior parte dei detenuti nelle carceri australiane sono, infatti, aborigeni. Se la Madre Terra sta morendo – e, quindi, non c’è più posto per loro in un mondo che non li vuole e che non sopravviverà a lungo – la minoranza, invece di lottare perr la propria sopravvivenza, può decidere di estinguersi per non soffrire più (Baraldi, 2002). Gli esempi citati evidenziano, quindi, come ogni incremento “brusco” del tasso di suicidio possa essere considerato espressione del disagio emotivo-affettivopsicologico della società in cui si rileva. Da ultimo, sembra importante tenere in considerazione – vista l’estrema variabilità della letteratura in tal senso, a seconda dell’epoca storica di riferimento, del contesto culturale-politico-religioso e delle variabili sociodemografiche – anche alcune variabili (contestuali, individuali e collettive) che differenziano globalmente il suicidio in ambiente rurale rispetto a quello urbano e che si rivelano indicatori utili per la prevenzione del comportamento suicidario (Macintyre et al., 2002). Con il termine variabili contestuali ci si riferisce, pertanto, alle caratteristiche proprie dell’ambiente rurale (qualità dell’ambiente stesso e accessibilità alle strutture sanitarie). Circa 20-30 anni fa – periodo in cui il tasso di suicidi in ambiente rurale iniziava ad aumentare – si è assistito a un cambiamento sociale ed economico significativo. Questo processo ha portato, come conseguenza, ad aumenti nella migrazione, soprattutto di persone giovani e istruite, e a un declino e deterioramento delle aree rurali con aumento, nelle persone rimaste, di insoddisfazione e di stress psicologico. Inoltre, in queste zone, sono maggiormente reperibili altri fattori di rischio suicidario: alcuni esempi sono il disadattamento socioeconomico e un inadeguato trattamento delle patologie psichiatriche, dovuto al fatto che i soggetti ricorrono meno all’aiuto dello specialista rispetto a chi abita nelle aree urbane. Le variabili individuali si riferiscono alle caratteristiche del singolo soggetto che possono influenzare il tasso suicidario (età, sesso, istruzione, stato civile, etnia e condizione socioeconomica). Alcuni studi epidemiologici hanno evidenziato come, mediamente, nelle zone rurali esista un più basso livello socioeconomico, un maggior numero di persone inabili al lavoro e una maggiore disoccupazione (Wainer e Chesters, 2000). È stato dimostrato che i suicidi in ambiente rurale sono maggiormente associati a malattie fisiche piuttosto che a
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malattie mentali le quali, invece, sono più frequenti in zona urbana (Isometsa et al., 1997). Di minore importanza sono le variabili collettive, intese come le caratteristiche socioculturali e storiche di una comunità (politica, religione, etnia, ecc.). Si è notato come, nelle aree rurali, lo stigma intorno alla patologia psichiatrica sia alto: questo porta a maggiori difficoltà nel recarsi da uno specialista; sembra, invece, che non vi sia alcun problema a rivolgersi al medico generico. Le zone rurali mostrano, inoltre, un maggior isolamento sociale. Gli studi condotti da Kapusta hanno evidenziato una correlazione stretta tra l’ambiente e il metodo adottato per togliersi la vita: la precipitazione è un mezzo molto usato in città, verosimilmente per la disponibilità di palazzi con altezze importanti, che questa offre mentre l’arma da fuoco e l’impiccamento sono metodi ampiamente utilizzati nelle zone rurali (Kapusta et al., 2008). In Cina le donne che vivono in un ambiente rurale utilizzano principalmente, come mezzo per togliersi la vita, l’ingestione di sostanze velenose come pesticidi, insetticidi e veleno per topi (Yip et al., 2000). Si nota, quindi, come i metodi impiegati per togliersi la vita possano variare nelle diverse parti del mondo a seconda della disponibilità dei mezzi letali (Sauvagett et al., 2009). Numerose ricerche necessitano, pertanto, di essere riproposte col fine di definire al meglio la relazione tra suicidio e ambiente rurale/urbano e di comprendere e analizzare le differenze esistenti tra zona di appartenenza e altri fattori di rischio suicidario: ne potrebbero derivare interessanti strategie di prevenzione volte alla diminuzione del fenomeno, sia alla luce del periodo storico indagato, sia dell’area geografica e delle tradizioni socioculturali, religiose e ideologiche ivi radicate.
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Il suicidio non rappresenta un fenomeno pertinente esclusivamente ai Paesi occidentali o sviluppati ma riguarda anche i Paesi in via di sviluppo. Il suicidio rappresenta un problema di salute pubblica estremamente importante ed è considerato come la risultante di una serie di fattori, variamente integrati e con peso diverso a seconda dei casi. Negli ultimi cinquanta anni i dati sul suicidio mostrano discordanze: alcuni studi epidemiologici delineano un aumento del 60% nel tasso di suicidio, con incremento particolarmente marcato in alcuni Stati industrializzati; altri studi hanno dimostrato, invece, come, negli ultimi decenni, si sia assistito a un’inversione di questo trend. L’incremento del tasso di suicidio tra i giovani che vivono in zone industrializzate sembra essere dovuto alla minore possibilità di occupazione offerta dal mondo industrializzato e alla maggior difficoltà nella creazione di relazioni sociali stabili e durature. Si è assistito a un aumento di frequenza del suicidio tra le minoranze etniche migrate in aree urbane. Circa 20-30 anni fa, periodo in cui il tasso di suicidi in ambiente rurale iniziava ad aumentare, si è assistito a un cambiamento sociale ed economico significativo, che ha condotto a un declino e a un deterioramento delle aree rurali: ciò ha causato, nelle persone rimaste a vivere nelle campagne, un aumento di insoddisfazione e di stress psicologico. È stato dimostrato come i suicidi, in ambiente rurale, siano maggiormente associati a malattie fisiche piuttosto che a malattie mentali le quali, invece, sono più frequenti in zona urbana. Nelle aree rurali lo stigma intorno alla patologia psichiatrica è alto e questo porta a maggior difficoltà a recarsi da uno specialista. In Cina i suicidi sono maggiormente frequenti in zona rurale e vengono compiuti, principalmente, dalle donne che si trovano a vivere in una condizione svantaggiata e di totale subalternità agli uomini. Esiste una correlazione tra l’ambiente e il metodo adottato per togliersi la vita: la precipitazione è un mezzo molto usato in città, verosimilmente per la disponibilità che questa offre di palazzi con altezze importanti, mentre l’arma da fuoco e l’impiccagione sono metodi ampiamente utilizzati nelle zone rurali.
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Ottica transculturale: osservazione di un fenomeno anche tenendo conto della cultura e delle tradizioni di chi è osservato. Stigma: discriminazione basata sul pregiudizio nei confronti del malato. Lo stigma è il principale ostacolo alla cura poiché genera un circolo vizioso di malattia e pregiudizio. Il malato, in fuga dalla propria condizione per timore dello stigma, si isola, in genere peggiorando il proprio stato di esclusione e rafforzando il pregiudizio stesso. Suicidio altruistico: è determinato da una eccessiva socializzazione, da una eccessiva integrazione che rende l’individuo depersonalizzato. Suicidio anomico: il termine “anomia” indica una condizione di mancanza dei sistemi di norme e valori che regolano la vita collettiva di un gruppo. Durkheim ritiene che la tendenza al suicidio sia inversamente proporzionale al grado di integrazione dei gruppi sociali di cui l’individuo appartiene. Suicidio egoistico: è tipico dell’individuo che si è estraniato dal gruppo sociale cui appartiene, entrando in uno stato di isolamento e di smisurata individualizzazione. Suicidio fatalistico: il suicidio fatalistico si riscontra in quelle situazioni nelle quali l’individuo è gravato dal peso di una regolamentazione eccessiva. Urbanizzazione: processo consistente nella migrazione di grandi masse di popolazioni dalle campagne alle città. Da un punto di vista sociale, è riconducibile all’assunzione di uno stile di vita urbano da parte di masse contadine. Urbanizzazione forzata: processo consistente nella migrazione di grandi masse di popolazioni dalle campagne alle città, avvenuta senza una partecipazione attiva delle persone ma in modo imposto e obbligato.
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Il tasso di suicidi legati all’appartenenza a un credo religioso varia da religione a religione, a volte anche considerevolmente. Con riguardo agli Stati Uniti, i protestanti mostrano il maggior tasso di suicidi, seguiti dai cattolici. Gli individui di fede ebraica hanno il minor tasso di suicidi (Maris et al., 2000). Sono registrati minori comportamenti suicidari tra gli islamici se si confrontano con quelli di altre religioni, come il Cristianesimo o l’Induismo (Ineichen, 1998; Abdel-Khalek, 2004). Elemento comune tra tutte le religioni è la circostanza che, a un maggior grado di religiosità, corrisponde un minor rischio suicidario (Martin, 1984; Dervic et al., 2004). Sempre Durkheim (1897) è stato il primo a sottolineare come un maggiore fervore spirituale possa contribuire al benessere emotivo dell’individuo, come a fornire una sorta di “ordine e significato nel mondo”. La relazione tra alto livello di religiosità e minore rischio suicidario è conosciuta ed evidenziata già da una quarantinaa d’anni (Kranitz et al., 1968). Gli individui che frequentano più attivamente la chiesa hanno un rischio suicidario quattro volte inferiore rispetto agli individui che non vi si recano mai (Martin, 1984). La relazione tra religiosità e suicidio varia, inoltre, tra i generi: per gli uomini, maggiori tassi di suicidio si associano a minori livelli di religiosità e partecipazione alle attività religiose comunitarie; questa relazione non è dimostrata, invece, per le donne (Neeleman et al., 1997). Visto il potenziale significato protettivo di un’affiliazione religiosa rispetto al suicidio, è essenziale considerare attentamente la religiosità nella valutazione psicosociale, in particolare per i pazienti a rischio di suicidio. La conoscenza della fede del paziente e della sua osservanza può influenzare la valutazione del rischio suicidario e aiutare a programmare una strategia terapeutica più specifica (Gearing e Lizardi, 2009).
E. Giampieri, M. Clerici, Il suicidio oggi, DOI: 10.1007/978-88-470-2715-2_5, © Springer-Verlag Italia 2013
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5.1 Religiosità e diminuzione del rischio suicidario È stato dimostrato come un alto tasso di religiosità si associ a un diminuito rischio suicidario (Stack, 1983; Dervic et al., 2004; Lizardi et al., 2007). Ad esempio, si registrano meno suicidi nelle nazioni con governo a stampo religioso rispetto alle nazioni laiche (Stack, 1983; Breault, 1993; Dervic et al., 2004). Inoltre, l’intensità della pratica religiosa si associa a minori comportamenti suicidari (Nelson, 1977). Questi risultati non sono specifici per una singola religione (Stack, 1983; Dervic et al., 2004; Lizardi et al., 2007). Le credenze di salvezza per la propria vita, associate inevitabilmente alla pratica religiosa, possono essere protettive nei confronti del suicidio (Stack, 1983; Neeleman et al., 1997; Koenig et al., 2001; Dervic et al., 2004; Lizardi et al., 2007). Diversi studi indicano che i soggetti con minori remore morali e religiose hanno, più frequentemente, un passato TS (Stack, 1983; Neeleman et al., 1997; Dervic et al., 2004; Lizardi et al., 2007). Gli individui con maggiori remore morali e religiose nei confronti del suicidio avvertono maggiori ragioni per vivere. Il ruolo protettivo della religiosità include diversi meccanismi. Molte religioni hanno pesanti sanzioni contro il suicidio; in questo modo, chi pratica tali religioni ricorre meno frequentemente al suicidio. La partecipazione alla vita comunitaria religiosa offre l’opportunità di sviluppare ed estendere la rete di supporto che tale vita comunitaria sottende, sia tra i membri sia verso gli ecclesiastici, fattore appunto dimostrato come protettivo contro il suicidio (Cheng et al., 2000; Koenig et al., 2001; Greening e Stoppelbein, 2002; Mann 2002; Szanto et al., 2003). Giova notare anche la correlazione tra la religiosità e il minore tasso di aggressività ed ostilità (Malone et al., 1995; Oquendo et al., 2000 ; Koenig et al., 2001; Mann et al., 2005), fattori decisamente collegati ai comportamenti suicidari. In aggiunta, diverse religioni invitano a mantenere comportamenti ben definiti, come l’astinenza dalle sostanze d’abuso (Hilton et al., 2002) e il fumo (Martin et al., 2003), fattori a loro volta collegati al suicidio. In questo modo, alti livelli di partecipazione religiosa possono avere un effetto protettivo indiretto come, ad esempio, l’astinenza da sostanze d’abuso (Hilton et al., 2002). Dato che le obiezioni morali al suicidio sono intrinseche nei credi religiosi tradizionali (Linehan et al., 1983), i valori e l’ottimismo che ne conseguono possono indurre importanti considerazioni in chi valuta la possibilità del suicidio (Linehan et al., 1983) e possono influenzare positivamente la scelta verso la vita (Pinto et al., 1998).
5.2 Cristianesimo e suicidio Nonostante la parola “suicidio” non appaia nella Bibbia, esistono importanti esempi di individui che finiscono per scegliere il suicidio come Giuda, re Salomone, Sansone (Phipps, 1985; Maris et al., 2000). Nella Bibbia, peraltro, non si condanna né si loda tali personaggi per aver scelto il suicidio. La visione cristiana del suicidio è rimasta sostanzialmente inalterata fino al quinto secolo (Phipps, 1985), quando Agostino ar-
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gomentò il suicidio come una violazione del quinto comandamento, “non uccidere” (Phipps, 1985; Retterstol, 1993; Kennedy, 2000; Maris et al., 2000). Egli sostenne che il comandamento fosse valido sia nei confronti degli altri sia rispetto alla propria persona (Phipps, 1985; Retterstol, 1993; Kennedy, 2000). Tommaso d’Aquino allargò la prospettiva agostiniana, descrivendo il suicidio come un peccato verso sé, gli altri e Dio (Tommaso d’Aquino, 1225-1274) e affermando che ogni essere vivente desidera, naturalmente, la preservazione della propria vita, ponendo il suicidio come un atto contro natura. Secondo il teologo cristiano, il suicidio sarebbe contrario ai doveri religiosi, in quanto solo Dio ha il diritto di decidere se un uomo può vivere o morire. Inoltre, poiché riteneva la confessione prima della morte un atto necessario per l’accettazione in paradiso, concludeva come il suicida commetteste uno dei più gravi tra i peccati, non potendo poi confessare a nessuno il proprio peccato e non potendo pentirsene in vita (Phipps, 1985; Kennedy, 2000). La visione del suicidio come peccato domina il cristianesimo, in tutte le sue declinazioni (ad esempio cattolici, battisti, protestanti, ecc.). Il suicidio è equiparato ad altri peccati che coinvolgono la perdita della vita come l’aborto o l’omicidio (Wogaman, 1990; Maris et al., 2000). Storicamente, i suicidi non venivano sepolti nei cimiteri cattolici (Phipps, 1985); oggi questa prassi risulta superata. Durante il funerale, è richiesto il perdono per il defunto e il conforto per i sopravvissuti (Turner, 1998). Ci sono più di due miliardi di Cristiani nel mondo: nelle diverse declinazioni del cristianesimo, il minor tasso di suicidi è registrato tra i cattolici e i battisti, il primato spetta invece ai protestanti (Pescosolido e Georgianna, 1989). Diversi studi indicano come i cattolici e i battisti siano più attivamente coinvolti nelle attività della Chiesa e, quindi, possano beneficiare maggiormente della rete di supporto che la vita comunitaria sottende (Pescosolido e Georgianna, 1989). Inoltre, i Paesi cattolici hanno tassi di suicidio minori rispetto ai Paesi protestanti; nei Paesi a maggioranza protestante, i tassi di suicidio diminuiscono nelle aree a preponderanza cattolicaa (Hood-Williams, 1996). Si registrano tassi di suicidio significativamente più alti tra gli uomini in età avanzata nei Paesi cattolici o cristiano ortodossi, rispetto ai tassi riscontrati nei Paesi non cattolici o ortodossi (Pritchard e Baldwin, 2001).
5.3 Ebraismo e suicidio L’ebraismo condanna duramente il suicidio e lo considera un atto criminale, paragonandolo all’omicidio. Secondo la dottrina ebraica, un individuo non ha il diritto di ferire il proprio corpo, né quello di decidere della propria vita (Schwartz e Kaplan, 1992; Bailey e Stein, 1995). La legge ebraica non considera il suicidio come una violazione del quinto comandamento; ad ogni modo, secondo tale religione, la vita umana è considerata come superiore a ogni cosa e da ciò consegue la condanna del suicidio (Jacobs, 1995). I principi ebraici attribuiscono importanti conseguenze spirituali al suicidio: l’anima del suicida non ha un posto dove andare (Kaplan e Schoenberg, 1988); non può tornare al proprio corpo, perché è stato distrutto; non può ascendere al regno delle anime, perché non è giunto il tempo; deve rimanere in una
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specie di limbo, situazione descritta come molto dolorosa. Una persona può commettere suicidio per soddisfare la necessità di fuga da una condizione disperata ma, in realtà, finisce in una situazione ancora peggiore. Se i problemi hanno una possibilità di risolversi in questo mondo, dopo la morte non ci sono opportunità, ma solo conseguenze negative. In accordo con le rigide tradizioni ebraiche, gli individui che commettono suicidio non possono ricevere i tradizionali rituali post mortem, come una sepoltura appropriata e una benedizione (Kaplan e Schoenberg, 1988). Nel mondo ci sono circa quattordici milioni di ebrei. Il tasso di suicidio tra gli ebrei negli Stati Uniti è storicamente basso (Dublin, 1963; Miller, 1976; Levav e Aisenberg, 1989), ma ancor più basso in Israele (Levav e Aisenberg, 1989). Negli Stati Uniti, gli ebrei hanno un tasso di suicidio minore se comparato con quello dei cristiani o dei protestanti (Maris et al., 2000). Diversi studi hanno dimostrato come il tasso di suicidio tra gli ebrei sia basso se confrontato con quello della popolazione generale in Paesi a predominanza protestante (Goss e Reed, 1971; Danto e Danto, 1983; Levav et al., 1988; Williams, 1997). In Israele, il tasso di suicidio tra la popolazione ebraica è tra i più bassi al mondo (Kohn et al., 1997), anche se è maggiore rispetto a quello dei musulmani (Levav e Aisenberg, 1989; Lubin et al., 2001). Tra gli ebrei, gli uomini commettono suicidio più delle donne (Lubin et al., 2001). Il tasso di suicidio diminuisce proporzionalmente con l’aumentare dell’età. In particolare, il tasso di suicidio è in aumento tra gli uomini, soprattutto nella fascia 18-21 anni. Il tasso maggiore è stato riscontrato tra gli individui sposati (Nachman et al., 2002).
5.4 Induismo e suicidio Si contano circa novecento milioni di induisti nel mondo, prevalentemente nel subcontinente indiano. A differenza delle scritture islamiche o cristiane, i testi sacri induisti trattano in maniera abbastanza ambigua il suicidio (Ineichen, 1998). Inoltre, nella filosofia induista, la vita non termina con la morte che è solo un passaggio verso la vita successiva attraverso la reincarnazione (Hassan, 1983; Ineichen, 1998). Per questo motivo, secondo alcuni, la religione induista risulterebbe maggiormente tollerante nei confronti del suicidio (Hassan, 1983; Ineichen, 1998; Kamal e Loewenthal, 2002). Esistono pochi studi che trattano di suicidio e induismo. Uno di essi prende in esame le credenze sul suicidio della popolazione induista e islamica residente nel Regno Unito; è risultato che gli induisti mostrano minori resistenze morali nei confronti del suicidio rispetto agli islamici (Kamal e Loewenthal, 2002). Un altro studio rileva un tasso di suicidio maggiore tra gli induisti rispetto ai musulmani (Ineichen, 1998). Infine, gli uomini avrebbero un tasso di suicidio maggiore rispetto alle donne e la maggior parte dei suicidi/TS sarebbe commessa da pazienti portatori di una diagnosi psichiatrica (Latha et al., 1996). Tra gli antichi induisti era pratica comune che la moglie commettesse suicidio rituale (detto sati) gettandosi sulla pira funebre del marito. Ai giorni nostri, anche se questo rituale è considerato illegale, continua a essere praticato in diverse aree del-
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l’India (Kumar, 2003). Una ricerca ha dimostrato una correlazione tra le donne che commettono il sati e i disturbi psichiatrici (Bhugra, 2005). È importante sottolineare come il sati non sia un atto religioso, né la manifestazione di un disturbo psichiatrico; tale pratica sembra maggiormente legata a fattori sociali e culturali (Bhugra, 2005).
5.5 Islamismo e suicidio L’impatto e l’influenza della fede islamica sulla pratica del suicidio sono difficili da determinare a causa delle limitate ricerche effettuate sul campo (Cosar et al., 1997; Khan e Reza, 2000). Nessun Paese mediorientale ha prodotto rapporti di mortalità all’OMS prima del 1989 (Lester, 2006) e pochi Paesi islamici tengono traccia dei suicidi o calcolano tassi di suicidio (Khan e Hyder, 2006; Pritchard e Amanullah, 2007). È innanzitutto doveroso distinguere il concetto di “suicidio” da quello di “martirio”. L’attenzione deve, pertanto, concentrarsi sul suicidio, l’atto auto-inflitto e intenzionale che pone fine alla propria vita, e non sul martirio, che comprende la morte del singolo nella difesa della propria terra natìa, infliggendo il più possibile alto numero di perdite al nemico (Abdel-Khalek, 2004). Un numero limitato di studi indica come i tassi di suicidio siano minori nei Paesi a predominanza islamica, se paragonati con gli altri Paesi (Abdel-Khalek, 2004; Hoven et al., 2010). Parimenti, esistono meno registrazioni di suicidi tra gli 1,5 miliardi di musulmani rispetto alle altre religioni (Ineichen, 1998; Kamal e Loewenthal, 2002; Abdel-Khalek, 2004). Alcune ricerche si sono concentrate su disturbi psicologici come depressione, ansia, disturbo ossessivo compulsivo e paura della morte: i campioni relativi ai Paesi islamici hanno ottenuto risultati più rilevanti dei campioni indagati nei Paesi occidentali (Abdel-Khalek e Lester, 1999, 2003; Abdel-Khalek, 2004, 2006, 2007). Nel Corano, il suicidio è categoricamente proibito, essendo riservata punizione eterna al suicida in una specie di inferno dall’eterno bruciare. Come per la Bibbia dei cristiani, il Corano è interpretato in maniera differente nei diversi Paesi islamici (Pritchard e Amanullah, 2007). Inoltre, molti Paesi islamici hanno incorporato la Shari’a - la legge islamica - all’interno del loro sistema legale (ad esempio, Arabia Saudita, Pakistan, ed Emirati Arabi) e considerano il suicidio e il TS come crimini gravi (Suleimano et al., 1989; Sarfraz e Castle, 2002; Al-Jahdali et al., 2004; Khan e Hyder, 2006). Alcuni studi indicano, però, un aumento dei suicidi nei Paesi islamici (Khan e Hyder, 2006; Khan, 2007). Per esempio, i suicidi riportati in Pakistan (nellaa regione Sindh) sono stati 90 nel 1987 e 360 nel 1999 (Khan e Hyder, 2006). Un’altra ricerca, che rilevava le ideazioni suicidarie tra gli studenti universitari pakistani, ha riscontrato tassi paritari tra uomini e donne (Khokher e Khan, 2005). In accordo con l’analisi di Pritchard e Amanullah del 2007, recenti studi che confrontano i suicidi effettuati in diciassette Paesi islamici hanno evidenziato modelli suicidari ormai simili a quelli riscontrati nei Paesi occidentali. Accade spesso che le famiglie dei suicidi si rechino in ospedale per denunciare l’accaduto come un crimine alla polizia (Khan e Hyder, 2006; Khan, 2007). I membri della famiglia di un suicida sono stig-
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matizzati e ostracizzati dai membri delle comunità islamiche (Sarfraz e Castle, 2002). Nei cimiteri musulmani, gli individui che hanno commesso suicidio sono seppelliti con riluttanza, in quanto questo agito è considerato una morte proibita, haram (Sarfraz e Castle, 2002).
5.6 Alcune riflessioni conclusive La relazione tra religiosità individuale e comportamento suicidario rimane spesso ignorata nella valutazione clinica. Nonostante la ricerca stia sottolineando, con sempre maggiore evidenza, la correlazione tra questi elementi, mancano orientamenti e linee-guida specifiche al proposito. Sembrano, comunque, di interesse clinico alcuni degli elementi che vengono proposti a seguire: • Valutare sempre l’importanza della religione per il potenziale paziente. Questo aspetto può essere esteso includendo l’importanza che, alla religione, viene attribuita dalle persone a lui vicine, come partner, parenti ed amici. Nello specifico, risulta utile indagare il grado di affiliazione religiosa del paziente (ad esempio, quanto spesso celebra i riti, quanto spesso prega, se socializza con i membri della sua comunità religiosa, ecc.), quanto il paziente si identifica con i principi della religione di appartenenza e se abbia recentemente modificato il suo grado di partecipazione religiosa. • Valutare il ruolo della religiosità durante i passati momenti di stress e di difficoltà. La religiosità del paziente è stata di conforto? Ha, invece, contribuito a creare/aumentare lo stress? Se la religiosità è stata utile, in che modo? Se la religiosità non è servita, perché? • Valutare come il suicidio è concepito/percepito nella religione del paziente. Ci sono punizioni per il suicida? Esistono circostanze che lo rendono un atto accettabile? C’è contrasto tra il punto di vista della religione sull’argomento e il proprio? Se è così, come viene gestita la differenza e che impatto ha nella vita del paziente? • Valutare le modalità di rafforzamento della religiosità del paziente. Per alcuni pazienti, aumentare il livello di religiosità può essere un fattore protettivo. Se è questo il caso, quali elementi della vita religiosa del paziente gli forniscono protezione? Come può il paziente aumentare questo supporto? Per altri pazienti, invece, la religione può essere stata causa di stress o difficoltà. Se è questo il caso, quali elementi della religiosità hanno contribuito ad aumentare il malessere del paziente? Come può il paziente diminuire questo effetto dannoso? (Gearing e Lizardi, 2009).
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Il tasso di suicidio legato alla religione varia da un credo religioso all’altro, a volte anche considerevolmente. Elemento comune, tra tutte le religioni, è la circostanza che, a un maggior grado di religiosità, corrisponde un minor rischio suicidario. Per i cristiani, il suicidio può essere inteso come una violazione del quinto comandamento, “non uccidere”; la visione del suicidio come peccato domina il cristianesimo. Nelle diverse declinazioni del cristianesimo, il minor tasso di suicidi è registrato tra cattolici e battisti; il primato spetta, invece, ai protestanti. L’ebraismo condanna duramente il suicidio e lo considera un atto criminale, paragonandolo all’omicidio. Secondo la dottrina ebraica, un individuo non ha il diritto di ferire il proprio corpo, né quello di decidere della propria vita. La legge ebraica non considera il suicidio come una violazione del quinto comandamento; ad ogni modo, la vita umana è considerata come superiore a ogni cosa e da ciò consegue la condanna del suicidio. A differenza delle scritture islamiche o giudaico-cristiane, i testi sacri induisti trattano in maniera abbastanza ambigua il suicidio; inoltre, nella filosofia induista, la vita non termina con la morte, che è solo un passaggio verso la vita successiva attraverso la reincarnazione. Per questo motivo, secondo alcuni ricercatori, la religione induista risulterebbe maggiormente tollerante nei confronti del suicidio. I tassi di suicidio sono minori nei Paesi a predominanza islamica, se paragonati con gli altri Paesi; tuttavia, essendo il suicidio una grande “vergogna”, la famiglia islamica di un suicida spesso non denuncia l’accaduto e i dati disponibili potrebbero risentire di questa sottostima.
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Cristianesimo: religione monoteista a carattere universalistico, originatasi dalla religione ebraica, fondata sull’insegnamento di Gesù - venerato dai credenti come Dio incarnato, crocefisso e risuscitato - elaborato nella letteratura neo-testamentaria. Ebraismo: forse la prima religione monoteistica documentata nel territorio già semitico delle popolazioni cananee monolatriche e, poi - secondo la tradizione della Torah scritta e della Torah orale - tra i popoli stranieri schiavi in Egitto. Induismo: più che una singola religione in senso stretto, può essere considerato una serie di correnti religiose, devozionali e/o metafisiche e/o filosofico-speculative eterogenee, aventi sì un comune nucleo di valori e credenze, ma differenti tra loro a seconda del modo in cui esse interpretano la tradizione e a seconda di quale aspetto diviene oggetto di focalizzazione per le singole correnti. Islamismo: religione monoteista, osservata dai musulmani, secondo le indicazioni di Maometto, considerato come l’ultimo e definitivo profeta inviato da Dio al mondo.
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Parte II I fattori di rischio clinici
Suicidio e patologia psichiatrica
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S. Ronzitti, A. Ornaghi, M. Chiesa, V. Ranzenigo, E. Giampieri e M. Clerici
Numerose ricerche mettono da qualche tempo in evidenza come la patologia psichiatricaa sia presente in un’alta percentuale delle morti per suicidio, fino al 90-96% (Foster ett al., 1997; Cavanagh et al., 2003; Arsenault-Lapierre et al., 2004) e stimano come il 10% dei pazienti con disturbi mentali corra il rischio di morire per suicidio (Tanney, 1992). L’idea che chiunque – se sottoposto a forti “pressioni esterne” – possa suicidarsi, quindi, è andata decadendo negli anni, sostituita dalla convinzione che, affinché l’atto suicidario possa realizzarsi, è necessaria la cooperazione sia di fattori esterni, sia di fattori interni. Nonostante ciò, occorre sottolineare come, sebbene una percentuale rilevante di soggetti morti suicidi abbia una diagnosi e spesso segua un trattamento per disturbo mentale al momento della morte, la maggior parte dei pazienti psichiatrici non sembra attentare alla propria vita. Si può dunque affermare che i disturbi psichiatrici rappresentano una condizione necessaria ma non sufficiente alla realizzazione del gesto autolesivo. In quest’ottica, Mann et al. (1999) propongono di applicare lo stress-diathesis model al comportamento suicidario: il rischio di compiere il suicidio è determinato non solo da patologie psichiatriche, ma anche dalla predisposizione verso elementi quali impulsività, aggressività, pessimismo, tendenza all’autopunizione e tratti di personalità specifici. Diversi autori sono concordi nel ritenere come il rischio di suicidio, tra i pazienti psichiatrici, oscilli in un range da 3 a 12 volte superiore rispetto a quello della popolazione generale: questo dato, a sua volta, varia in funzione dell’età del soggetto, del sesso, della diagnosi e del fatto che l’individuo sia stato o meno ricoverato in strutture specialistiche (Kaplan e Sadock, 2001; Qin, 2011). Nella maggioranza dei casi la scelta del suicidio è collegata al disturbo, come ad un disagio, una sofferenza, una fragilità o a una difficoltà di tipo psichico. Quasi tutti i tipi di patologie psichiatriche possono condurre a questo evento, ma con frequenza estremamente variabile. In ordine decrescente (Hawton e Van Heeringen, 2000): • disturbi dell’umore (disturbi depressivi e disturbi bipolari): 59-87%; • abuso/dipendenza da sostanze psicoattive (alcol e droghe): 10-12%; • disturbi schizofrenici: 10-12%; E. Giampieri, M. Clerici, Il suicidio oggi, DOI: 10.1007/978-88-470-2715-2_6, © Springer-Verlag Italia 2013
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disturbi di personalità, soprattutto borderline o antisociale; disturbi d’ansia. Vi è una differenza tra i due sessi in relazione ai comportamenti suicidari: più frequenti nell’uomo affetto da schizofrenia e disturbi di personalità; più frequenti nella donna affetta da disturbo dell’umore (Baxter e Appleby, 1999). La questione relativa al fatto che il suicidio fosse o meno un atto da legare alla patologia psichiatrica, era già stata presa in considerazione alla fine del XIX secolo da Durkheim (1897): questo autore – partendo dalla considerazione che esistessero due cause extra-sociali cui si potesse attribuire a priori un’influenza sul tasso di suicidi (le disposizioni organico-psichiche e la natura dell’ambiente fisico) – giungeva alla seguente conclusione: “se, dunque, si avesse qualche ragione di scorgere in ogni morte volontaria una manifestazione vesanica (che riguarda la malattia mentale), il problema che ci siamo posti sarebbe risolto; il suicidio sarebbe unicamente un’affezione individuale”. Il sociologo individuò, allora, quattro forme di suicidio legate alle malattie mentali (maniaco, melanconico, ossessivo, impulsivo o automatico) che vengono commesse senza un motivo reale, nonché una categoria di suicidi commessi per cause altruistiche e motivate. Tuttavia, per Durkheim, la maggior parte dei suicidi non appartiene a questi due gruppi estremi, ma ne rappresenta – almeno apparentemente – una situazione intermedia che viene assimilata alla nevrastenia. L’affermazione, quindi, secondo cui il suicidio deriverebbe, esclusivamente, da un atto di follia decade, anche se “si può ammettere che, in circostanze identiche, il degenerato si uccide più facilmente del soggetto sano; ma non si uccide necessariamente in virtù del suo stato”. Una serie di conferme dell’alta frequenza di disturbi psichiatrici nelle morti perr suicidio deriva da ricerche che segnalano come sia frequente, in queste persone, un contatto medico avvenuto nei mesi, settimane o giorni precedenti l’atto. In uno studio condotto a Padova su 511 suicidi è risultato che: • il 57% aveva avuto, in precedenza, un contatto psichiatrico; • il 34% almeno un ricovero in psichiatria; • al 95% era stata riconosciuta una qualche problematica psichiatrica dal medico generico o dai familiari; • al 66% era stata prescritta una terapia psicofarmacologica (Dello Buono et al., 2004). Da una revisione del 2002 si evince che un terzo delle persone che si suicida, soprattutto donne o soggetti di età inferiore ai 35 anni, abbia avuto un contatto con il servizio di salute mentale nell’anno precedente al gesto, addirittura un quinto nell’ultimo mese. Altrimenti, le cifre inerenti il contatto con medici di medicina generale sono più alte: tre quarti hanno preso contatto nell’anno precedente, di cui il 50% nell’ultimo mese. Questo tipo di contatto è principalmente utilizzato dalle donne e da soggetti di età superiore ai 55 anni (Luoma et al., 2002). Il 20% degli anziani che commette suicidio visita il proprio medico nelle 24 ore precedenti, il 41% una settimana prima e il 75% un mese prima (National Vital Statistics Reports, 2003). Inoltre, il rischio suicidario risulta aumentato dopo la dimissione dall’ospedale: il 10% dei pazienti è, infatti, a rischio di commettere il gesto entro un anno (Appleby et al., 1999). Dai dati sopra esposti emerge come le fasce estreme della popolazione – anziani e giovani – siano quelle che registrano meno contatti con i servizi rispetto alla fascia
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adulta. Ciò non deve essere interpretato solo nel senso di una minor incidenza e prevalenza dei disturbi psichiatrici in questa categorie di persone, bensì anche come effetto di una minore capacità (e attitudine) di rivolgersi agli specialisti. Bisogna tenere presente come soprattutto gli anziani tendano a esprimere il loro disagio psichico attraverso il corpo, cui spesso si associa un’ansia resistente a qualsiasi trattamento. Inoltre, i sintomi spesso vengono erroneamente scambiati per manifestazioni di demenza o perr effetti collaterali di farmaci con conseguente sottostima del fenomeno.
6.1 Disturbi dell’umore I disturbi dell’umore sono rappresentati da una serie di patologie che generalmente si ripetono nell’arco della vita in forma ciclica e che presentano, come sintomo centrale comune, l’alterazione del tono dell’umore stesso: tale alterazione si può configurare in un quadro di episodio depressivo maggiore, maniacale, misto o ipomaniacale. Sono disturbi più frequenti nel sesso femminile rispetto a quello maschile. Se si considerano i vari episodi occorsi nel tempo, si individuano due principali disturbi: • depressivi, che comprendono il disturbo depressivo maggiore, distimico e non altrimenti specificato; • bipolari, che comprendono il disturbo bipolare I, bipolare II; ciclotimico e bipolare non altrimenti specificato; • altri disturbi dell’umore, che comprendono quello dovuto a una condizione medica generale e quello indotto da sostanze. Il rischio di andare incontro a depressione maggiore nel corso della vita è – tendenzialmente – del 10-25% per la donna e del 5-12% per l’uomo; solo in un 15-20% dei casi si presenta come unico episodio, mentre nell’80% dei casi l’episodio va incontro a un’ulteriore evoluzione: forma ricorrente o bipolarità. La prevalenza del disturbo bipolare I è dello 0.4-1.6%, mentre quella del disturbo bipolare II è 0.5%. L’incidenza di suicidio nei pazienti con disturbo dell’umore – corretta per età – è stimata a 400 per 100000 negli uomini e 180 per 100000 nelle donne. Si stima che un paziente con disturbi dell’umore abbia un rischio lifetime di andare incontro al suicidio del 15% (tasso 20 volte superiore rispetto alla popolazione generale per il disturbo unipolare e 15 volte superiore per quello bipolare) (Harris e Barraclough, 1997). Infatti, uno studio del 1990 aveva dimostrato come, su 100 morti di suicidio, 53% erano affetti da depressione maggiore, 46% da disturbo bipolare tipo II e solo l’1% da disturbo bipolare tipo I (Rihmer et al., 1990). La depressione maggiore è quindi la patologia psichiatrica maggiormente correlata al rischio suicidario (Gagné et al., 2011): all’incirca il 50-70% dei suicidi avviene durante un episodio di depressione maggiore (Coryell e Young, 2005; Rihmer, 2007); meno frequentemente, 11-20%, durante un episodio di mania disforica e, ancor più raramente, durante un episodio di mania euforica o eutimia (0,7%) (Rihmer, 2007). Da studi recenti è emerso come il periodo più critico sia quello precoce della malattia, soprattutto nel primo episodio di depressione maggiore (McGirr et al., 2008) o nel
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momento di rapido cambiamento della sintomatologia. Per quanto riguarda i pazienti ospedalizzati a causa della depressione, i 6 mesi successivi alla dimissione sembrano essere particolarmente a rischio, probabilmente a causa di una ricaduta. Il periodo di maggiore vulnerabilità corrisponde a un incremento dell’aggressività e dell’impulsività (McGirr et al., 2008). In ogni caso, il periodo di massima intensità dei sintomi depressivi non è particolarmente a rischio, in quanto il soggetto, in questa fase della malattia, non possiede nemmeno l’energia necessaria per mettere in atto l’istinto suicida; al contrario, è il momento in cui i sintomi migliorano a essere maggiormente a rischio. Nei pazienti con disturbo bipolare i periodi critici sono quelli di depressione, ipomania o umore disforico, mentre il periodo di mania è raramente associato al suicidio (Tondo et al., 1999). Il rischio, nel paziente depresso, appare aumentato se la persona è uomo, vive da sola, è separata, divorziata o vedova, o colpita da un lutto recente. Altre condizioni cliniche che pongono il soggetto più a rischio sono: l’insonnia, l’anedonia, lo sconforto, la trascuratezza di sé e il deterioramento della memoria. I pazienti depressi che si suicidano sono prevalentemente di mezza età-anziani, periodo nel quale la persona si trova a dover fare un “bilancio” della propria vita e a dover affrontare un nuovo ruolo, sia nei rapporti sociali sia in quelli affettivi. Appare chiaro come una difficoltà al “riadattamento” possa predisporre allo sviluppo di un nuovo episodio di depressione. Altra fase particolarmente critica è l’adolescenza-prima età adulta, dove il cambiamento che l’individuo si trova ad affrontare implica un’esposizione al mondo esterno e a un continuo confronto con le altre persone, tale da provocare generalmente crisi di adattamento fisiologiche che, in alcuni casi, possono sfociare in veri e propri episodi depressivi. Occorre, però, tener presente come non tutti i diversi sottotipi di disturbo depressivo maggiore presentino la stessa relazione con l’atto suicidario. In particolare: • depressione con manifestazioni psicotiche, soprattutto deliri ipocondriaci (Schatzberg, 2003), depressioni atipiche (Matza et al., 2003) e depressione combinata (Pezawas, 2002) sono le più a rischio; • depressione melancolica (Kessing, 2004), disturbo distimico, depressione doppia e un singolo episodio di depressione (Witte et al., 2009) presentano un rischio inferiore. Un aspetto particolare, analizzato con attenzione da alcuni ricercatori, è l’associazione tra depressione maggiore, comportamento suicidario e impulsività e aggressività: Dumais, in uno studio dove confrontava 104 uomini affetti da depressione maggiore (diagnosticata tramite i criteri del DSM IV-TR) che erano morti suicidi vs 74 persone sempre depresse ma in vita, ha confermato come il comportamento aggressivo e impulsivo comporti un incremento del rischio suicidario in soggetti affetti da tale patologia (Dumais et al., 2005). Data l’elevata associazione che questi comportamenti presentano con i disturbi di personalità di cluster B e l’abuso di alcol e sostanze, sorge il dubbio su quale disturbo sia primitivamente coinvolto e quali, invece, ne siano una diretta conseguenza. Studi differenti sembrano conferire al comportamento aggressivo e impulsivo il ruolo principale (Cheng et al., 1997). Le persone impulsive commettono, inoltre, TS a più elevata letalità rispetto a quelle non impulsive (Brezo et al., 2006). Tuttavia, non pare che vi sia un’associazione statisti-
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camente significativa tra i comportamenti aggressivi e impulsivi e la patologia depressiva (Zouk et al., 2006). Indipendentemente dall’associazione o meno con i disturbi di personalità, spesso nei 6 mesi precedenti la morte per suicidio viene riscontrato un abuso e/o una dipendenza da alcol, i quali rappresentano, quindi, un importante fattore di rischio se associato a disturbo depressivo maggiore (Dhossche et al., 2000; Dumais et al., 2005). Lo stesso discorso si può fare per la comorbidità con disturbi di panico, mentre, per gli altri disturbi d’ansia, non è stata riscontrata alcuna correlazione significativa (Dumais et al., 2005). Per quanto riguarda, nello specifico, i disturbi bipolari di tipo I e II, bisogna considerare come le ricerche finora effettuate non siano esaustive e, soprattutto, non siano particolarmente specifiche. Nelle poche ricerche in cui i due disturbi sono stati studiati separatamente, è emerso come sia il disturbo bipolare di tipo II a essere maggiormente correlato a comportamenti suicidari e/o autolesivi (Rihmer e Kiss, 2002). Alcuni autori suggeriscono che il maggiore rischio non derivi dal disturbo specifico in sé, ma dal fatto che nel disturbo bipolare II le fasi più critiche per il suicidio abbiano una più lunga durata. Inoltre, il disturbo bipolare II sfugge frequentemente all’osservazione clinica specialistica a causa dell’assenza di veri episodi di mania franca (Valtonen et al., 2008). Come per il disturbo depressivo maggiore, anche nei disturbi bipolari il rischio è aumentato dalla comorbidità con abuso di sostanze, disturbi di personalità del cluster B e disturbi d’ansia (Nakagawa et al., 2008; Valtonen et al., 2008), anche se la relazione con quest’ultimo non è ancora del tutto chiara (Nakagawa et al., 2008; Kilbane et al., 2009). Per quanto riguarda gli altri fattori di rischio, sembra che l’essere single, una familiarità positiva per suicidi e disturbi dell’umore, precoci abusi fisici e sessuali, precoce sviluppo della patologia psichiatrica e sentimenti di disperazione incrementino il rischio suicidario (Kilbane et al., 2009). Nei pazienti affetti da disturbo dell’umore l’ideazione suicidaria rappresenta un fattore estremamente importante e fondamentale nel mettere in atto il comportamento. I fattori predittivi dell’ideazione suicidaria possono essere molteplici, ma i principali sono: lo stato socioeconomico e familiare non ottimale, l’abuso e/o la dipendenza da alcol e i sentimenti di disperazione; i fattori predittivi all’agito invece sono, in aggiunta a quelli dell’ideazione: la giovane età e la gravità della sintomatologia (Sokero et al., 2003). Inoltre, un aspetto importante da tenere presente nella valutazione del rischio suicidario in pazienti con disturbo dell’umore, in quanto fattore di rischio importante, è la presenza di un precedente TS, soprattutto nell’ultimo anno. Il rischio di TS è più alto nel disturbo bipolare II (24.1%) rispetto al bipolare I (17.0%) e unipolare (11.0%) (Rihmer e Pestality, 1999).
6.2 Abuso/dipendenza da sostanze Il DSM IV-TR classifica i Disturbi Correlati all’Uso di Sostanze in 2 gruppi distinti: Disturbi da Uso di Sostanze (Abuso e Dipendenza) e Disturbi Indotti da Uso di So-
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stanze (Intossicazione, Astinenza, Delirium, Demenza Persistente, Disturbo Amnestico Persistente, Disturbo Psicotico, Disturbo dell’Umore, Disturbo d’Ansia, Disfunzione Sessuale, Disturbo del Sonno indotto da Sostanze). Negli ultimi 25-30 anni si sta assistendo a un incremento significativo dei suicidi correlati all’abuso e/o dipendenza da sostanze (Oyefeso et al., 1999). La dipendenza e, soprattutto, l’abuso di alcol e di sostanze stupefacenti aumentano il rischio di suicidio di 5 volte rispetto alla popolazione generale: la dipendenza da alcol è associata a un incremento del rischio di 2 volte (Harris e Barraclough, 1997); l’uso delle benzodiazepine anch’esso di 2 volte, mentre gli oppioidi di 1314 volte (Harris e Barraclough, 1997; Hulse et al., 1999); se, invece, vi è una combinazione tra sedativi e droghe illecite, il rischio aumenta di 40 volte (Harris e Barraclough, 1997). Da studi effettuati si evince come l’uso di sostanze sia presente nel 66% dei soggetti morti per suicidio, un poliabuso nel 25,5%, un uso di sostanze illecite nel 20%, e un poliabuso di queste ultime nel 3,6%. In particolare, l’uso di alcol è presente nel 38,7% dei casi, gli psicofarmaci nel 26,5% (benzodiazepine 14,9%, antidepressivi 12,6% e antipsicotici 5,5%), cannabis nel 10,6%, oppioidi nell’8,3%, e psicostimolanti nel 6,9% (metamfetamina 4,4%, cocaina 1,7% e MMDA 1,5%) (Darke et al., 2009). In termini di suicidio, i soggetti dipendenti da sostanze sono più inclini ad avere un alto livello di fattori di rischio, in particolare la psicopatologia, l’abuso infantile, l’isolamento sociale e la disoccupazione (Darke et al., 2007). Inoltre, il sesso maschile, l’aggressività e la disoccupazione – i maggiori fattori di rischio per il suicidio – sembrano essere predittivi per lo sviluppo di una dipendenza/abuso da alcol o sigarette (Raitakari et al., 1995), mentre, per quanto riguarda l’abuso di caffè, i dati della letteratura mostrano risultati contrastanti. In particolare, alcuni identificano una correlazione positiva tra caffè e suicidio (Schwarz et al., 1994; Tanskanen et al., 2000B), mentre altri non evidenziano tale associazione o addirittura ne ipotizzano un ruolo protettivo (Klatsky et al., 1993; Kawache et al., 1996). Molte ricerche hanno analizzato e verificato l’associazione tra abuso/dipendenza da alcol e suicidio (Berglund e Ojehagen, 1998; Driessen et al., 1998; Rossow et al., 1999 ; Tanskanen et al., 2000a). L’incidenza di suicidio nei soggetti dipendenti da alcol è di circa 270 per 100000 l’anno: il 15% degli alcolisti si suicida e l’80% di questi sono uomini (Kaplan e Sadock, 2001). Il 40% dei soggetti alcolisti riferisce di averr compiuto almeno un tentativo di suicidio nella vita e questo risulta un importante fattore predittivo: più della metà delle persone alcoliste che tentano il suicidio ne hanno effettuato in precedenza un altro. Infatti, il 30-40% dei maschi e il 15-20% delle donne che hanno tentato il suicidio hanno dei problemi alcol-correlati (Rygnestad et al., 1992). Un individuo con anamnesi positiva di TS ha un rischio del 15,2% di ripeterlo a 5 anni, mentre se l’anamnesi è negativa il rischio si riduce a 2,6% (Preuss et al., 2003). Ulteriori fattori di rischio sono la giovane età, la severità della dipendenza, l’essere separati o divorziati, la dimissione dall’ospedale (il 40% dei suicidi avviene entro un anno dalla dimissione e particolarmente a rischio sembrano essere gli anziani) e l’associazione con l’abuso/dipendenza da sostanze: quest’ultima è favorita dalla presenza contemporanea di disturbi di personalità, soprattutto borderline e antisociale (Preuss et al., 2002). Inoltre, nel disturbo da alcol, la comorbidità con altre
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patologie psichiatriche diventa rilevante: disturbi di personalità, disturbi dell’umore, schizofrenia e disturbi d’ansia sono le principali (Driessen et al., 1998; Conner ett al., 2001); i soggetti con comorbidità hanno un rischio 4-5 volte aumentato di avere un comportamento suicidario rispetto ai pazienti senza comorbidità (Driessen et al., 1998). Studi retrospettivi indicano nei pazienti depressi un 67-87% di soggetti alcolisti che commette suicidio (Beskow, 1979; Murphy et al., 1979), mentre in altri la prevalenza dei TS aumenta dal 10% al 17%-32% quando un disturbo depressivo addizionale è diagnosticato al sottostante disturbo d’alcol (Biro et al., 1991; Roy et al., 1991). In particolare, si possono avere due differenti quadri del disturbo depressivo nel corso di un disturbo da uso di alcol: • nel corso di un’intossicazione o crisi d’astinenza; ha le stesse caratteristiche di un “classico” episodio di depressione, con lo stesso grado di angoscia, disperazione e ideazione suicidaria; • al di fuori di intossicazione e astinenza; ne esistono di due tipi: la depressione indotta dall’uso di sostanze, che è correlata alla gravità dell’alcolismo e alla concomitante assunzione di sostanze stupefacenti, e quella indipendente dall’alcol, che è associata a precoci comportamenti suicidari e alto numero di TS (Schuckitt et al., 1997). I pazienti che soffrono di dipendenza da sostanze stupefacenti presentano spesso una comorbidità con il disturbo di personalità borderline. Un alto tasso di recenti TS è stato trovato in un campione di giovani eroinomani con tratti di personalità borderline o antisociale (Mills et al., 2004). Tale associazione ha la capacità di incrementare il rischio di circa 3 volte la probabilità di compiere un TS nel corso della vita, rispetto ai soggetti esclusivamente tossicodipendenti, mentre il rischio di averne commesso uno nei precedenti 12 mesi è di 5 volte superiore (Darke et al., 2004). Il disturbo antisociale sembra aumentare solo il rischio nel corso della vita, mentre la sua associazione con il disturbo borderline lo incrementa ulteriormente (Krysinska et al., 2006). Molti studi hanno individuato come fattore precipitante una perdita recente: è stato dimostrato come, in parecchi casi, il suicidio si manifesti in modo improvviso entro 6 settimane da una perdita interpersonale. I soggetti, risulterebbero, pertanto, molto più sensibili e vulnerabili ai problemi che la vita pone. Sono state formulate alcune teorie circa il possibile ruolo dell’alcol e, più in generale, di qualsiasi sostanza d’abuso e dipendenza, nei confronti del comportamento suicidario: alcune pongono l’accento sull’isolamento sociale che la sostanza provoca, altri sul fatto che la sostanza stessa induca la depressione tramite l’alterazione del sistema serotoninergico, oppure sul fatto che provochi una disinibizione. In particolare, il modello dello stress-diathesis enfatizza la possibilità di una diminuzione del funzionamento del sistema serotoninergico nel soggetto alcol-dipendente, che porterebbe quindi, a sua volta, a un incremento del rischio suicidario (Tanskanen et al., 2000a). Invece, uno stato acuto di intossicazione potrebbe rafforzare lo stato di depressione e disperazione, portando a una diminuzione del grado di autocontrollo, rimuovendo il blocco e le barriere psicologiche contro l’autodistruzione e, da ultimo, facilitare la messa in atto di comportamenti a rischio e impulsivi, slatentizzando alcuni comportamenti autosoppressivi (Stack e Wasserman, 1993; Rossow et al., 1999). Analoghe considerazioni possono essere fatte nei confronti delle sostanze stupefa-
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centi. In particolare, occorre sottolineare come le persone con disturbi mentali usino l’alcol, ma anche le sigarette e il caffè, come una sorta di automedicazione in attesa di ottenere un miglioramento dei sintomi (Markou et al., 1998); di conseguenza, l’automedicazione potrebbe portare all’abuso di sostanze, al peggioramento dei problemi e alla formazione di idee suicidarie (Pages et al., 1997). Numerosi studi hanno dimostrato la stretta associazione tra il comportamento suicidario e l’uso di sigarette (Breslau et al., 2004; Boden et al., 2008; Pedersen et al., 2009). Tale correlazione può dipendere da numerosi fattori: in primo luogo, dalla possibilità che la depressione, o qualsiasi disturbo mentale, possa portare al fumo; ciò deriverebbe dal fatto che, spesso, il fumo viene utilizzato come un’automedicazione (Breslau et al., 1991); un’altra ipotesi suggerisce che vi sia uno stesso fattore sottostante che predispone sia al fumo, sia al disturbo mentale (Breslau et al., 1998); una terzaa spiegazione vede il fumo di sigarette predisporre al disturbo psichiatrico, danneggiando la funzione del sistema serotoninergico (Malone et al., 2003) e dopaminergico (Pontieri et al., 1996) e aumentando, quindi, il rischio suicidario. A confermare questa ipotesi vi è uno studio prospettico di popolazione che riporta un rischio aumentato (OR 1,7) di sviluppare un disturbo depressivo in adolescenti fumatori non depressi (Li-Tzy e Anthony, 1999). Analoghe considerazioni si possono fare con l’uso di cannabis (Beautrais et al., 1999). Altri studi enfatizzano l’attività del sistema delle monoamino-ossidasi (MAO), che sembrerebbe essere più bassa nei fumatori rispetto agli ex-fumatori (Whitfield et al., 2000); a conferma di ciò, vi è l’evidenza che una bassa attività delle MAO è associata al comportamento violento e al suicidio (Breslau et al., 2005). Altri, ancora, ipotizzano come la riduzione della capacità polmonare data dal fumo possa aumentare, in persone predisposte, la possibilità dello sviluppo di una reazione ansiosa o di un disturbo di panico (Breslau e Klein, 1999). Da ultimo, il fumo potrebbe contribuire a peggiorare la prognosi dei disturbi mentali in quanto aumenterebbe la stigmatizzazione dell’individuo (Fergusson et al., 2003). Inoltre, i giovani fumatori dipendenti hanno più frequentemente un retroterra familiare problematico alle spalle e mostrano una maggiore vulnerabilità a ulteriori fattori di rischio suicidario rispetto ai soggetti fumatori ma non dipendenti (Roberts et al., 2008): ciò potrebbe contribuire all’associazione con lo sviluppo dei disturbi mentali e, in ultima analisi, all’associazione con il comportamento suicidario. Al contrario, vi sarebbe una relazione tra la riduzione delle sigarette fumate e la diminuzione del disturbo mentale, soprattutto in pazienti nicotino-dipendenti i quali presentano delle condizioni mentali più serie rispetto ai soggetti fumatori ma non nicotino-dipendenti (Pedersen e Van Soest, 2009).
6.3 Schizofrenia La schizofrenia è una patologia caratterizzata dalla presenza di molteplici sintomi distinguibili in almeno tre grosse categorie: • distorsione della realtà e disorganizzazione del pensiero: allucinazioni, deliri, disturbi formali del pensiero e comportamento bizzarro;
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impoverimento affettivo: appiattimento affettivo, abulia, apatia, alogia e anedonia; • deficit neuropsicologici: deficit delle funzioni esecutive, della working memory e del mantenimento dell’attenzione. La prevalenza del disturbo si aggira intorno allo 0,1-1%, l’incidenza oscilla tra lo 0,1-0.7%, mentre il rischio di diventare schizofrenici durante il corso della vita è dell’1%. Nonostante la patologia non sembri prediligere un sesso in modo particolare, negli uomini è stata riscontrata un’età d’esordio più precoce – 15-24 anni – rispetto alle donne, in cui compare intorno ai 25-35 anni. La mortalità, nei pazienti schizofrenici, è due-tre volte superiore a quella della popolazione generale (McGrath et al., 2008) e il suicidio ne rappresenta una delle principali cause (Osby et al., 2000). Si calcola, infatti, che tra il 4,9% (Palmer et al., 2005) e il 10% dei pazienti schizofrenici morirà di suicidio (rischio 13-20 volte superiore rispetto alla popolazione generale) (De Hert et al., 2001; Saha et al., 2007; Schultz et al., 2007), mentre un 40-50% lo tenterà (Schultz et al., 2007; HarkavyFriedman, 2006). Nonostante l’equità, per quanto riguarda le percentuali di prevalenza e incidenza, del disturbo nei due sessi, sono i maschi a commettere più frequentemente il gesto autolesivo (OR 1,57), indipendentemente dal Paese analizzato (Cantor, 2000; De Hert et al., 2001). In genere, i soggetti commettono il gesto in giovane età – in media 28,5-33 anni – dopo pochi anni dall’inizio della patologia, mentre, con il passare del tempo, il rischio subisce una significativa diminuzione (De Hert et al., 2001; Dello Buono et al., 2004; Palmer et el., 2005). Nel 43% dei casi, il suicidio viene programmato, nel 67,5% si evidenzia un’ideazione suicidaria (Funahashi et al., 2000) e una quota non indifferente di pazienti comunica l’intenzionalità prima di compiere l’atto (Heilä et al., 1998). Numerosi studi dimostrano come il maggior rischio di suicidio non si abbia nei periodi di massima acutizzazione dei sintomi, bensì nei periodi in cui la sintomatologia risulta meno accentuata, in cui vi è uno spostamento dei sintomi da psicotici produttivi a depressivi (presenti nel 90.9% dei casi nelle due settimane che precedono l’atto). Durante questa fase, il paziente si trova nella condizione di poter guardare e leggere criticamente la propria esistenza e malattia: da questa lettura ne può derivare un’angoscia tale da provocare sentimenti di disperazione e perdita di speranza, che possono condurre l’individuo a compiere l’ultimo gesto fatale (Montross et al., 2005) che, in genere, viene realizzato con metodi estremamente violenti (De Hert et al., 2001). In quest’ottica i soggetti più a rischio, oltre a essere maschi, sono persone istruite, con buona cultura, con un quoziente intellettivo elevato e che presentano una buona consapevolezza della malattia e di quello che ne può derivare (De Hert ett al., 2001; Hawton et al., 2005; Pompili et al., 2007). Appare ovvio come il periodo più critico sia quello che segue immediatamente la dimissione dall’ospedale (settimane o mesi) (Palmer et al., 2005; Pompili et al., 2007): studi evidenziano come la metà delle vittime commetta il suicidio entro i 3 mesi dalla dimissione (Heilä et al., 1997). Inoltre, seppur non sempre confermato, sembra che il rischio di suicidio sia nettamente maggiore nel periodo che segue la prima diagnosi del disturbo (Palmerr et al., 2005). Infatti, i tassi relativi al comportamento autolesivo e ai tentativi di suicidio in questa categoria di individui sono elevati: tra il 10-14% dei soggetti al primo
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episodio di psicosi riportano un precedente gesto autolesivo e TS (Clarke et al., 2006; Harvey et al., 2008; Robinson et al., 2009). Tali valori rimangono alti anche dopo aver iniziato il trattamento: a un anno, la prevalenza di TS rimane del 2,9-11% (Nordentoft et al., 2002; Addington et al., 2004; Robinson et al., 2009). Gli studi di follow-up a lungo termine hanno riportato una prevalenza a due anni dell’11,3% (Verdoux et al., 2001) e a 4 anni del 18,2% (Clarke et al., 2006). I giovani pazienti risulterebbero comunque a rischio di suicidio per almeno 7 anni dell’inizio del trattamento (Robinson et al., 2010), mentre, con il passare del tempo, il rischio subirebbe una significativa diminuzione (De Hert et al., 2001; Dello Buono et al., 2004; Palmerr et al., 2005). Una piccola percentuale di pazienti schizofrenici (2%) – in alcuni studi in percentuale più elevata (Heilä et al., 1997) – commette, invece, il suicidio durante il periodo produttivo, cioè quando si possono avere allucinazioni che ordinano di compiere l’atto o dove il gesto può derivare da un tentativo di fuggire da un delirio persecutorio. Per quanto riguarda lo studio dei fattori di rischio che rendono il soggetto schizofrenico maggiormente suscettibile ed esposto al comportamento autoaggressivo, bisogna sottolineare come non tutte le ricerche fino ad ora effettuate abbiano mostrato risultati univoci. Tuttavia, si può affermare come in quasi tutti gli studi compiuti si sia mostrato un aumentato rischio di suicidio nei pazienti con precedenti disturbi psichiatrici (OR 3,03) o elevati livelli di sintomi depressivi, sentimenti di disperazione, scarsa compliance al trattamento (3,75), storia di ideazione suicidaria e anamnesi positiva di TS (OR 4,09) (Heilä et al., 1997; Taiminem et al., 2001; Hawton et al., 2005; Pompili et al., 2007; Reutfors et al., 2009); in particolare, è stata evidenziata una stretta correlazione tra i soggetti che presentano una storia di pregressi TS rispetto a coloro che presentano un’anamnesi negativa in tal senso (OR 10) (Carlborg et al., 2010). Non vi è invece consenso unanime per quanto riguarda gli altri fattori di rischio. Studi dimostrano un’associazione positiva tra il suicidio del paziente schizofrenico e: • i lutti recenti (De Hert et al., 2001; Hawton et al., 2005); • il genere maschile (De Hert et al., 2001; Hawton et al., 2005); • l’essere sposato o convivente (McGirr e Turecki, 2008; Reutfors et al., 2009), • l’elevato Q.I. e/o livello di istruzione (De Hert et al., 2001; McGirr e Turecki, 2008; Reutfors et al., 2009 (OR 2,1)); • le patologie croniche con frequenti ricadute (De Hert et al., 2001); • le frequenti e brevi ospedalizzazioni (De Hert et al., 2001) o la lunga durata del trattamento in regime di ricovero (Reutfors et al., 2009); • i moderati o gravi sintomi psicotici (McGirr et al., 2006b); • la comorbidità con altri disturbi dell’asse I (Kuo et al., 2005; McGirr et al., 2006b), in particolare con disturbo depressivo NAS (McGirr et al., 2006b); • la storia familiare di suicidio (De Hert et al., 2001; McGirr et al., 2006b); • l’essere nella fase precoce della patologia o l’avere avuto un breve periodo tra l’inizio dei sintomi e la diagnosi (Osby et al., 2000; Palmer et al., 2005; Reutfors et al., 2009); • l’età tardiva – maggiore di 30 anni – dell’inizio dei sintomi (Kuo et al., 2005; Reutfors et al., 2009).
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Infatti, sebbene la maggior parte dei soggetti schizofrenici che si toglie la vita sia più giovane rispetto agli altri suicidi, alcuni studi hanno riportato un incremento del rischio suicidario (OR 5,2) nella schizofrenia a esordio tardivo (Reutfors et al., 2009). Invece, in alcune ricerche non è stata evidenziata nessuna associazione significativa con il genere maschile (Reutfors et al., 2009), l’essere sposato o convivente (McGirr e Turecki, 2008), la storia familiare di suicidio (Reutfors et al., 2009) e lo scadente stato fisico (De Hert et al., 2001). In particolare, occorre sottolineare come alcuni autori abbiano trovato un’associazione positiva tra il suicidio dei pazienti schizofrenici e i comportamenti aggressivo-impulsivi (De Hert et al., 2001; McGirr e Turecki, 2008), suggerendo come, verosimilmente, essi possano rappresentare la chiave della trasmissione familiare del comportamento stesso (Brent e Mann, 2005; Kim et al., 2005); altri, invece, non hanno confermato questa correlazione (McGirr et al., 2006b); se in alcuni studi è stata notata una netta associazione tra suicidio, schizofrenia e disturbi da abuso di sostanze (Cheng et al., 2000; Brent et al., 2002; Bühler et al., 2002; Pompili et al., 2007), in altri questa associazione non è stata evidenziata (Sinclair et al., 2004; Kuo et al., 2005; McGirr et al., 2006b; McGirr e Turecki, 2008; Reutfors et al., 2009). Tuttavia, una importante metanalisi ha dimostrato che sono le droghe, usate con una frequenza doppia nei pazienti schizofrenici rispetto alla popolazione generale, a essere associate a un aumentato rischio suicidario e non l’alcol (Hawton et al., 2005). Addirittura, in alcuni studi l’uso di sostanze e di alcol è stato associato solo ai TS e non ai suicidi completi (Sinclair et al., 2004; Kuo et al., 2005). Inoltre, a differenza di quello che si verifica nella popolazione generale, dove i disturbi di personalità dei cluster A e B rappresentano un fattore di rischio per suicidio (Cheng et al., 2000; Brent et al., 2002), nei pazienti schizofrenici tali tratti sembrerebbero avere un effetto protettivo (McGirr et al., 2006b). Infatti, elevati livelli di sintomi del cluster A sembrerebbero coerenti con i sintomi negativi i quali, a loro volta, sembrerebbero associati a una riduzione del rischio suicidario (De Hertt et al., 2001); viceversa, bassi livelli di sintomi del cluster A potrebbero essere associati a ulteriori fattori di rischio specifici come a una maggiore capacità di introspezione e/o di paura di disintegrazione mentale (McGirr et al., 2006b). I sintomi del cluster C, invece, potrebbero essere associati a un basso funzionamento sociale e, quindi, a un basso livello di conflitti interpersonali o di eventi negativi (McGirrr et al., 2006b). Ulteriori risultati contrastanti sono emersi nella valutazione del significato dei sintomi positivi e negativi (Fenton 2000; Kelly et al., 2004; Sinclair et al., 2004; McGirr et al., 2006b). Tuttavia, sembrerebbe che la gravità dei sintomi positivi e depressivi sia associata a un incremento del rischio suicidario, mentre la gravità dei sintomi negativi sarebbe protettiva in tal senso (De Hert et al., 2001). Nonostante ciò, le allucinazioni sembrerebbero ridurre il rischio (OR 0.50) (Hawton et al., 2005), mentre i diversi sottotipi della schizofrenia (paranoide, disorganizzato, catatonico, indifferenziato e residuo) non sembrano presentare rischi suicidari differenti. Da ultimo, occorre sottolineare come diversi studi non abbiano evidenziato differenze significative nei fattori di rischio, studiando separatamente i due sessi (De Hert et al., 2001).
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6.4 Disturbi di personalità Secondo il DSM IV-TR si definisce disturbo di personalità una modalità di esperienza interiore e di comportamento che devia marcatamente rispetto a quello che ci si aspetterebbe dal livello culturale dell’individuo; rappresenta, quindi, un’amplificazione di quelli che vengono generalmente definiti come tratti di personalità. Affinché si configuri il quadro patologico è necessario che la deviazione dalla norma, pervasiva e inflessibile, sia marcata e riguardi almeno due delle seguenti aree: cognitiva, affettiva, del funzionamento interpersonale e del controllo degli impulsi. I disturbi di personalità vengono divisi in 3 cluster: • cluster A (eccentrico): comprende i disturbi di personalità paranoide, schizoide e schizotipico; • cluster B (drammatico): comprende i disturbi di personalità antisociale, borderline, istrionico e narcisistico; • cluster C (ansioso): comprende i disturbi di personalità evitante, dipendente e ossessivo-compulsivo. La prevalenza di questi disturbi all’interno della popolazione è abbastanza comune variando tra il 10 al 18%. È noto come il rischio di suicidio sia considerevolmente aumentato nei soggetti affetti da disturbi di personalità (Linehan et al., 2000; Black ett al., 2004): infatti, la prevalenza di tale diagnosi all’interno della popolazione suicida risulta essere del 15.2% se si considerano i pazienti psichiatrici, e del 3.2% se si considera la popolazione generale (Krysinska et al., 2006), mentre più del 77% dei soggetti che tentano il suicidio presentano tale diagnosi (Suominem et al., 1996). Il rischio sembra più alto negli uomini rispetto che nelle donne, suggerendo la possibile esistenza di uno specifico pattern di genere per i fattori di rischio. In particolare, sono soprattutto i disturbi del cluster B a essere associati ad aumentato rischio suicidario: in particolarr modo quello borderline (Cheng et al., 2000), seguito da quello antisociale (Foster ett al., 1999). Le varie sottocategorie di questo gruppo sono accomunate da alterazioni dell’affettività e del controllo degli impulsi che possono portare, appunto, dall’ideazione all’agito suicidario. Addirittura, nei criteri diagnostici del DSM IV-TR relativi al disturbo borderline, rientra la voce “ricorrenti minacce, gesti, comportamenti suicidari o comportamento automutilante”, a dimostrazione del fatto che tali evenienze siano abbastanza caratteristiche del disturbo in questione. L’impulsività, infatti, è ritenuta fattore predittivo importante del suicidio in numerosi disturbi psichiatrici (Solofff et al., 2000). Il tasso di suicidi nei pazienti borderline è del 9% – 400 volte superiore a quello della popolazione generale e 800 nelle giovani donne (Gunderson e Ridolfi, 2001) – con un rischio, nel corso della vita, pari a 5-10% (Black et al., 2004). Inoltre, tali soggetti presentano un rischio aumentato di suicidio se sono giovani (Friedman e Corn, 1987), mentre, dalla terza decade in poi, il rischio sembra diminuire, verosimilmente in modo parallelo a una diminuzione della gravità del disturbo stesso. Per quanto riguarda i soggetti con disturbo antisociale, studi dimostrano come essi abbiano un rischio 3,7 volte maggiore di compiere un serio TS rispetto a pazienti che non presentano tale diagnosi: esaminando i soggetti maschi al di sotto dei 30 anni, il rischio aumenta di 9 volte, mentre per le femmine si riduce a 2,3 volte (Beautrais et al., 1996).
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L’incremento del tasso di suicidio, seppur minimo, nei pazienti del cluster A potrebbe essere dovuto all’isolamento, mentre nel cluster C potrebbero essere il sentimento d’ansia e la successiva disperazione i fattori chiave dell’ideazione suicidaria. L’esistenza di una comorbidità, tra un disturbo di personalità e un altro disturbo psichiatrico, rappresenta uno dei fattori più importanti in grado di incrementare il rischio suicidario (Suominem et al., 2000; Hawton et al., 2003). Recenti ricerche hanno dimostrato che, a più dell’87,5% delle persone che vengono trattate per altro disturbo psichiatrico, viene diagnosticata una comorbidità per disturbo di personalitàà (Black et al., 1993). Particolarmente importante sembra essere l’associazione con i disturbi depressivi e l’abuso di sostanze. Nell’arco della vita, la maggior parte dei pazienti affetti da disturbi di personalità sviluppa un episodio di deflessione dell’umore, ipomania o mania franca, ma ciò che distingue questi episodi da quelli classici di tipo “depressivo” é l’atipicità dei sentimenti: non si ritrovano, infatti, i sentimenti di colpa, vergogna, disperazione del depresso, quanto piuttosto sentimenti di paura e di vuoto emotivo. Le persone che presentano questa comorbidità mostrerebbero anche una più elevata ideazione suicidaria e commetterebbero più TS rispetto ai soggetti sofferenti solo dell’una o dell’altra patologia; inoltre, commetterebbero il gesto più precocemente di quanto lo faccia un soggetto depresso (Kelly et al., 2002). Alcuni studi indicano nel livello di disperazione un fattore predittivo del suicidio: in particolare, si è visto come questo possa essere correlato alla serietà dell’atto, all’incremento del numero di TS, all’aumento del livello di ideazione suicidaria e al grado di pianificazione (Kelly et al., 2002). Per quanto riguarda la comorbidità con l’abuso e la dipendenza da sostanze stupefacenti, studi dimostrano che essa risulta presente, al tempo della morte, nel 71% delle persone affette da disturbo di personalità del cluster B (Dumais et al., 2005). Per ulteriori approfondimenti si rimanda al paragrafo “abuso/dipendenza da sostanze”. Si è notato un incremento del rischio suicidario nell’associazione tra disturbi di personalità del cluster B e disturbo post-traumatico da stress (Oquendo et al., 2005), disturbo di panico (Ozkan e Altindag, 2005) e disturbi della condotta alimentare (Bruce et al., 2004; Milo et al., 2004). Tuttavia, tali dati necessitano di ulteriori conferme. Inoltre, recenti eventi stressanti – specialmente se riguardano l’amore, il matrimonio e i problemi legali – potrebbero aumentare il rischio di suicidio nei soggetti con disturbo di personalità schizotipico, evitante, borderline e ossessivo-compulsivo (Yen et al., 2005), come anche una storia di abusi infantili (Modestin et al., 1997; Sansone et al., 2005) o familiarità positiva per aggressività e ideazione suicidaria (Kim et al., 2005;). La relazione tra disturbi di personalità e comportamento suicidario nei parenti rimane elevata anche se l’anamnesi positiva è solo per l’ideazione o il TS (Samuels et al., 1994). Un’ultima considerazione riguarda, infine, come molti comportamenti suicidari nei borderline spesso si rifacciano a quei modi di vivere che provocano suicidio, denominati sui generis: la propensione a condotte autodistruttive, imprudenza e temerarietà oppure, spesso, l’utilizzo del TS come metodo per manipolare o attirare l’attenzione di altri. Inoltre, l’effettiva difficoltà nell’instaurare un trattamento e
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un’alleanza terapeutica ottimale, dovuta alla scarsa compliance che questi pazienti dimostrano di avere, non fa altro che aumentare la probabilità che si manifestino queste condotte pericolose e autoaggressive.
6.5 Disturbi d’ansia I disturbi d’ansia rappresentano un vasto capitolo della patologia psichiatrica e comprendono una varietà di disturbi che il DSM IV-TR classifica come: disturbo di panico (con o senza agorafobia), agorafobia senza anamnesi di disturbo di panico, fobia specifica, fobia sociale, disturbo ossessivo-compulsivo, disturbo post-traumatico da stress, disturbo da stress acuto, disturbo d’ansia generalizzato, disturbo d’ansia dovuto a condizioni mediche generali, disturbo d’ansia indotto da sostanze e disturbo d’ansia non altrimenti specificato. Tali disturbi sono tra le più frequenti patologie presenti nella popolazione generale: tendenzialmente, la prevalenza nel sesso femminile è di 30,5% e nell’uomo di 19,2%; spesso, inoltre, sono associati ad altri disturbi, soprattutto disturbi dell’umore e abuso/dipendenza da alcol e sostanze stupefacenti. Alcuni studi hanno dimostrato l’associazione tra disturbo d’ansia e ideazione suicidaria, TS e suicidio (McGirr et al., 2006a). Pochi studi, fino ad ora, hanno analizzato, però, il reale rapporto esistente tra questi disturbi e il suicidio; in particolare, il dubbio che non risulta ancora chiarito è se essi siano un fattore di rischio indipendente per il suicidio o se il rischio sia aumentato solo se tali disturbi si presentano in concomitanza con altri. Uno studio di popolazione – condotto in Olanda nel 2005 – sembra propendere per la prima ipotesi, anche se l’associazione con il disturbo dell’umore ne incrementerebbe il rischio (Sareen et al., 2005). Altri studi, invece, propendono per la seconda ipotesi (Warshaw et al., 2000). Più della metà dei soggetti con ideazione suicidaria presenterebbero almeno un disturbo d’ansia e il disturbo correlato con la maggior frequenza di ideazione sarebbe proprio quello ossessivo compulsivo (Beautrais et al., 2006). Quelli più fortemente rappresentati sono dunque: il disturbo d’ansia generalizzato (Sareen et al., 2005), il disturbo ossessivo compulsivo (Sareen et al., 2005; Beautrais et al., 2006), la fobia sociale (Sareen et al., 2005) e il disturbo di panico (Beautrais et al., 2006). Particolarmente importante sembrerebbe essere l’associazione tra il disturbo di ansia generalizzato e il disturbo bipolare o il disturbo post traumatico da stress, nonché la comorbidità tra quest’ultimo e il disturbo depressivo (Panagioti et al., 2009). Inoltre, sembrerebbe che i pazienti ansiosi si tolgano la vita con metodi meno violenti (McGirr et al., 2006a).
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La patologia psichiatrica è presente in un’alta percentuale delle morti per suicidio. I disturbi psichiatrici rappresentano comunque una condizione necessaria ma non sufficiente alla realizzazione del gesto autolesivo. Il rischio di suicidio tra i pazienti psichiatrici è da 3 a 12 volte superiore rispetto a quello della popolazione generale. Quasi tutti i tipi di patologie psichiatriche possono condurre a questo evento ma con frequenza estremamente variabile. Vi è una differenza tra i due sessi in relazione ai comportamenti suicidari: più frequenti nell’uomo affetto da schizofrenia e disturbi di personalità; più frequenti nella donna affetta da disturbo dell’umore. La depressione maggiore è la patologia psichiatrica maggiormente correlata al rischio suicidario; all’incirca, il 50-70% dei suicidi avviene durante un episodio di depressione maggiore. Da studi differenti è emerso come il periodo più critico, per compiere gesti autolesivi, sia quello precoce della malattia o quello relativo al momento di rapidi cambiamenti della sintomatologia. Il rischio di suicidio appare aumentato se la persona è uomo, vive da sola, è separata, divorziata o vedova, colpita da un lutto recente o se abusa di alcol. I pazienti depressi che si suicidano sono, prevalentemente, di mezza età-anziani o adolescenti. Il disturbo bipolare di tipo II tende a essere maggiormente correlato a comportamenti suicidari e/o autolesivi. Il rischio di suicidio è aumentato dalla comorbidità con abuso di sostanze, disturbi di personalità del cluster B e disturbi d’ansia. Altri fattori di rischio per il suicidio sono l’essere single, una familiarità positiva per suicidi e disturbi dell’umore, precoci abusi fisici e sessuali, precoce sviluppo della patologia psichiatrica e sentimenti di disperazione. La dipendenza e, soprattutto, l’abuso di alcol e di sostanze stupefacenti aumentano il rischio di suicidio di 5 volte rispetto alla popolazione generale. Ulteriori fattori di rischio sono la giovane età, la severità della dipendenza, l’essere separati o divorziati, la presenza contemporanea di disturbi di personalità, soprattutto borderline e antisociale. La mortalità nei pazienti schizofrenici è due-tre volte superiore rispetto a quella della popolazione generale e il suicidio ne rappresenta una delle principali cause. Il maggiore rischio di suicidio si ha nei periodi in cui la sintomatologia risulta meno accentuata, in cui vi è uno spostamento dei sintomi da psicotici produttivi a depressivi. I soggetti più a rischio sono le persone istruite, con buona cultura, con un quoziente intellettivo elevato o che presentano una buona consapevolezza della malattia e di quello che ne può derivare. Il rischio di suicidio è considerevolmente aumentato nei soggetti, per lo più uomini, affetti da disturbi di personalità (soprattutto i disturbi del (continua→)
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cluster B). L’esistenza di una comorbidità, tra un disturbo di personalità e un altro disturbo psichiatrico, rappresenta uno dei fattori più importanti in grado di incrementare il rischio suicidario. I disturbi d’ansia sono tra le più frequenti patologie presenti nella popolazione generale. Alcuni studi hanno dimostrato l’associazione tra disturbo d’ansia (per lo più ossessivo-compusivo) e ideazione suicidaria, TS e suicidio. Sembrerebbe inoltre che i pazienti ansiosi si tolgano la vita con metodi meno violenti.
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Anamnesi positiva di TS: l’anamnesi è la raccolta dalla voce diretta del paziente e/o dei suoi familiari, di tutte quelle informazioni, notizie e sensazioni che possono aiutare il medico a indirizzarsi verso una diagnosi. In questo caso viene indicato come il paziente, nella storia di vita precedente, abbia già messo in atto nel passato un gesto autolesivo. Comorbidità: presenza contemporanea, nella stessa persona, di più patologie che, tra loro, non presentano alcun nesso causale evidente. Dipendenza e abuso di sostanze: modalità patologica d’uso della sostanza che conduce a menomazione o a disagio clinicamente significativi. Disturbi dell’umore: designano la vasta classe delle patologie e dei sintomi che consistono in alterazioni o anomalie del tono dell’umore dell’individuo, di entità tale da causare alla persona problemi o disfunzioni persistenti o ripetute, oppure disagio marcato. Disturbo bipolare I: patologia psichica in cui si alternano episodi conclamati di tipo maniacale (condizione transitoria caratterizzata da tono dell’umore molto elevato, con esaltazione euforica ed eccitamento in maniera più marcata rispetto all’episodio ipomaniacale) e depressivo maggiore. Disturbo bipolare II: patologia psichica in cui gli episodi depressivi si alternano a episodi ipomaniacali (periodo circoscritto di tempo durante il quale l’umore è solo parzialmente elevato). Disturbo Borderline di Personalità: caratterizzato da instabilità pervasiva dell’umore, delle relazioni interpersonali, dell’immagine di sé, dell’identità e del comportamento e da una più generale anomalia nella percezione del senso di sé Disturbi d’Ansia: stato di attesa apprensiva con anticipazione di eventi negativi mal definiti verso i quali il soggetto si sente indifeso e impotente. Quando il meccanismo è mal regolato, l’ansia diviene una risposta sproporzionata o irrealistica rispetto a preoccupazioni relative all’esistenza o all’ambiente e assume la connotazione di un vero disturbo mentale. (continua→)
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Disturbi di Personalità: riferiti agli individui i cui tratti di personalità sono disadattivi in modo pervasivo, inflessibile e permanente, causando una condizione di disagio clinicamente significativa. Disturbo Antisociale di Personalità: è caratterizzato dal disprezzo patologico del soggetto per le regole e le leggi della società, dal comportamento impulsivo, dall’incapacità di assumersi responsabilità e dall’indifferenza nei confronti dei sentimenti altrui. Il dato psicodinamico fondamentale è la mancanza del senso di colpa o del rimorso. Disturbo Dipendente di Personalità: queste persone subordinano le loro necessità a quelle degli altri, fanno assumere agli altri la responsabilità per le aree principali della loro vita, mancano di fiducia in se stessi e possono provare intenso disagio quando rimangono da soli per periodi anche brevi. Disturbo Evitante di Personalità: gli individui si considerano socialmente incapaci o non attraenti a livello personale ed evitano le interazioni sociali per timore di essere ridicolizzati, umiliati oppure oggetto di antipatie. Disturbo Istrionico di Personalità: caratterizzato da un tipico quadro pervasivo di emotività eccessiva e di ricerca di attenzione che include una seduttività inappropriata e un bisogno eccessivo di approvazione. Disturbo Narcisistico di Personalità: si intende un quadro di tendenza alla superiorità, necessità di ammirazione e mancanza di sensibilità per gli altri. Gli individui con disturbo narcisistico hanno, per la maggior parte del tempo, un’alta considerazione di sé. Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità: caratterizzato da eccessiva tendenza all’ordine, perseveranza, ostinazione e indecisione. La caratteristica essenziale di questo disturbo è una modalità pervasiva di perfezionismo e inflessibilità. Disturbo Paranoide di Personalità: caratterizzato da diffidenza e sospettosità che spingono a interpretare le motivazioni degli altri sempre come malevole per la propria persona. Disturbo Schizoide di Personalità: il tratto principale è il “distacco” emotivo del soggetto dagli altri e verso la realtà circostante. Disturbo Schizotipico di Personalità: caratterizzato, oltre che da tendenza all’isolamento sociale, da uno stile comunicativo e di pensiero eccentrico, tipicamente vago o metaforico, da stranezze del comportamento e da idee di riferimento o credenze insolite. Schizofrenia: patologia psichiatrica caratterizzata, secondo le convenzioni cliniche e nosografiche, da un decorso superiore ai sei mesi (tendenzialmente cronica o recidivante), dalla persistenza di sintomi quali alterazione del pensiero, del comportamento e dell’affettività, con una gravità tale da limitare le “normali” attività quotidiane della persona. Sintomi negativi: sono quei sintomi che trasmettono un forte senso di di(continua→)
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sinteresse, lontananza o assenza del soggetto come, ad esempio, appiattimento affettivo (mancanza o forte diminuzione di risposte emozionali), alogia (assenza di logica nel discorso), avolizione (mancanza di motivazione), disturbi dell’attenzione e delle capacità intellettive, assenza di contatto visivo. Sintomi positivi: includono alterazioni produttive di tipo psicotico quali distorsioni o esagerazioni del contenuto di pensiero (delirio = disturbo del contenuto del pensiero), della percezione (allucinazione = falsa percezione in assenza di stimolo esterno reale), del linguaggio e della comunicazione (eloquio disorganizzato) e del controllo del comportamento (comportamento grossolanamente disorganizzato). Tono dell’umore: si può definire l’umore come un colore, una qualità, un senso di piacere/dispiacere che permea di sé il nostro mondo interno di pensieri e di emozioni, nonché il nostro modo di rapportarci con gli altri e con il mondo. Il termine “tono”, invece, indica le diverse qualità dell’umore: si parla di un basso o ridotto tono dell’umore quando ci si confronta con una persona che si trova nella condizione comunemente definita come “depressione”; in questi casi prevalgono i pensieri pessimistici e una visione negativa di sé, del mondo, del futuro. Il tono dell’umore può, naturalmente, anche essere elevato e aumentato: è un’esperienza comune il senso di gioia, di completezza, di fluidità nel pensiero e nell’azione, di armonia e di apertura verso il mondo esterno e verso gli altri, che proviamo in risposta a un successo o a un’esperienza positiva. Il tono dell’umore elevato assume un valore patologico quando fa parte di quella condizione clinica che viene definita mania o sindrome maniacale.
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Suicidio e patologia medica
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M. Chiesa, S. Ronzitti, A. Ornaghi, V. Ranzenigo, E. Giampieri e M. Clerici
Numerose ricerche sono concordi nel ritenere che determinate patologie organiche aumentino il rischio suicidario, ma non vi è accordo sulla misura di questo incremento. In linea generale, si può affermare come le patologie che aumentano il rischio in maniera statisticamente significativa rispetto alla popolazione generale siano le seguenti: infezione da HIV e AIDS (rischio 7 volte superiore), Corea di Huntington (rischio 3 volte superiore), sclerosi multipla (rischio doppio), neoplasie maligne (rischio 1.4-2.5 volte superiore), ulcera peptica (rischio doppio), patologie renali (rischio 14 volte superiore), danni alla spina dorsale (rischio 4 volte superiore) e lupus eritematoso sistemico (rischio 4 volte superiore). Importante risulta dunque la considerazione che spesso si può ritrovare una comorbidità con patologie mentali e abuso/dipendenza da sostanze (Komiti et al., 2001; Badiee et al., 2011). Le due patologie indagate preferenzialmente, in questo senso, sono le neoplasie e l’HIV/AIDS. Per quanto riguarda il cancro e tutte le malattie gravi, Elisabeth K. Ross ha da tempo elaborato un “ modello a cinque fasi”, diventato molto famoso, in grado di spiegare le dinamiche psicologiche che avvengono in una persona a cui sia stata diagnosticata una patologia a prognosi infausta (De Maio, 1997): • Fase della negazione e isolamento: il paziente tende a rifiutare la malattia. È un meccanismo di difesa che, in parallelo con l’avanzamento della patologia, si fa sempre più debole, a meno che non raggiunga livelli elevati di disagio psichico. Dà tempo alla persona di rendersi conto dell’accaduto e, probabilmente, non cadere in un’ansia eccessiva. • Fase della rabbia: caratterizzata dalla tipica frase “perché proprio a me?”, identifica una fase in cui si manifestano emozioni forti con rabbia che si proietta in modo diffuso su tutto l’ambiente circostante, sui familiari, sugli amici e sul personale ospedaliero. È un momento molto importante per la persona la quale può isolarsi completamente, chiudendosi in sé e, quindi, diventare la premessa di un suicidio o, invece, chiedere aiuto alle persone vicine. • Fase del patteggiamento: è una fase in cui, solo apparentemente, il paziente sembra aver “accettato” la malattia e la relativa prognosi. La persona tenta di riE. Giampieri, M. Clerici, Il suicidio oggi, DOI: 10.1007/978-88-470-2715-2_7, © Springer-Verlag Italia 2013
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prendere il controllo sulla sua vita e si adatta ad essa vivendola al meglio. Si realizerebbe, quindi, una risoluzione del primo conflitto e la conseguente formazione di soluzioni, a livello psichico, che conducono all’adattamento alla nuova realtà. • Fase della depressione: i sentimenti di negazione, rabbia e ribellione che contraddistinguevano le fasi precedenti vengono sostituiti da un sentimento di impotenza e sconfitta. In genere, questa fase si manifesta quando la patologia avanza e il paziente inizia a soffrire. La persona prende seriamente consapevolezza dell’accaduto, di ciò che questo comporterà e entra in una fase “depressiva” che è di due tipi: una reattiva, inizialmente, e una preparatoria, successivamente. La prima è relativa alla presa di coscienza di quello che sta cambiando nella propria vita (salute, fisico, rapporti interpersonali); la seconda, invece, si riferisce a una sorta di preparazione al “nulla”. Quanto maggiore è la sensazione dell’imminenza della morte, tanto più probabile è che la persona viva fasi di depressione. • Fase dell’accettazione: rappresenta la fase in cui il soggetto aspetta in maniera del tutto passiva la morte. In genere, i sentimenti di depressione e sconfittaa vengono sostituiti da un grande vuoto; al contrario, tali sentimenti possono essere ancora presenti ma in maniera estremamente ridotta. La fase dell’accettazione non coincide, necessariamente, con lo stadio terminale della malattia: in questi ultimi stadi la negazione, la rabbia e la depressione possono prendere di nuovo il sopravvento. Da notare come questo schema non sia, necessariamente, fisso anche se, in genere, le varie fasi si susseguono in maniera abbastanza lineare. L’ideazione suicidaria sarebbe presente nel 32.2% dei pazienti affetti da cancro e il 22.6% dei soggetti avrebbe effettuato un TS (Druss e Pincus, 2000). Il rischio è elevato sia nella fase terminale, sia nella fase iniziale, soprattutto nel primo anno dalla diagnosi, con rischio di ideazione suicidaria – nei primi 6 mesi – del 15%, maggiormente elevato se il tumore è polmonare (Akechi et al., 2002). Il rischio appare aumentato in caso di co-presenza di disturbi dell’umore: il principale metodo utilizzato è quello dell’ingestione di farmaci come tranquillanti e analgesici. Un interessante studio condotto negli ultimi anni (Pousset et al., 2009) mostra i comportamenti di quasi 2000 adolescenti (dagli 11 ai 18 anni) colpiti da neoplasia: un’alta percentuale – tra il 70 ed il 90% – trova accettabile il non trattamento; l’84% richiede cure di solo tipo analgesico e l’eutanasia è addirittura richiesta da una percentuale di pazienti che oscilla tra il 57 ed il 64%. Nei pazienti affetti da HIV il suicidio sembra maggiore rispetto alla popolazione generale. Per alcuni autori, è il periodo iniziale e asintomatico della patologia quello più a rischio (Sherr, 1995), per altri quello della fase finale (Kalichman et al., 2000). Altri ricercatori, invece, non hanno rilevato differenze significative tra i vari stadi della patologia (Chandra et al., 1998). Nelle donne HIV positive il rischio suicidario sembra maggiormente associato alla precedente storia di tossicodipendenza, alle caratteristiche socioeconomiche e all’isolamento sociale piuttosto che alla patologia in se stessa (James et al., 1991; Sherr et al., 1997). Su un campione di 25 vittime di suicidio affette da AIDS si è notato che tutti erano maschi, l’88% bianchi, più del 90% omosessuali ed è stata constatata un’alta comorbidità con patologie psichiatriche. Il
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metodo prescelto, nella maggior parte dei casi, è stata l’arma da fuoco (Copeland, 1993). Inoltre, la comunicazione della diagnosi di sieroconversione per HIV può scatenare una reazione psicologica acuta: all’inizio vi è una fase di confusione, seguita da rabbia e negazione (soprattutto nei tossicodipendenti), colpa e disperazione (principalmente negli eterosessuali e emofiliaci) e depressione (soprattutto negli omosessuali), cui si può associare una seconda fase di cambiamento dello stile di vita. Durante questa sindrome acuta, comportamenti suicidari non sono rari. Tuttavia, negli ultimi anni si sta assistendo a un decremento dei tassi di suicidio correlati all’HIV/AIDS: molto probabilmente questo può essere dovuto ai progressi che la ricerca ha determinato, in particolare per quanto rigurada i farmaci antiretrovirali e la profilassi delle infezioni opportunistiche, ma anche in relazione alla minore stigmatizzazione che la società mostra nei confronti del soggetto sieropositivo. Una terza categoria di soggetti in cui si trova una correlazione tra suicidio e patologia medica è rappresentata dagli anziani. Uno studio americano (Conwell et al., 2009) mostra chiaramente come nei soggetti anziani portatori di patologie mediche, psichiatriche o che hanno subito interventi e ospedalizzazioni prolungate, il tasso di suicidio sia maggiore rispetto alla popolazione generale. Gli anziani portatori di patologie sia mediche sia psichiatriche andrebbero quindi controllati ed inseriti all’interno di programmi di screening e prevenzione. Concetti chiave • •
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Determinate patologie organiche aumentano il rischio suicidario, le maggiori sono HIV e AIDS, Corea di Huntington e neoplasie maligne. È utile conoscere “il modello a cinque fasi” che spiega le dinamiche psicologiche che avvengono in una persona cui sia stata diagnosticata una patologia a prognosi infausta. L’ideazione suicidaria sarebbe presente nel 32.2% dei pazienti affetti da cancro e il 22.6% dei soggetti avrebbe effettuato un TS. Il rischio appare aumentato in caso di copresenza di disturbi dell’umore e il principale metodo utilizzato è quello dell’ingestione di farmaci come tranquillanti e analgesici. Negli ultimi anni si sta assistendo a un decremento dei tassi di suicidio correlati alle condizioni HIV/AIDS. Nei soggetti anziani portatori di patologie mediche, psichiatriche o che hanno subito interventi e ospedalizzazioni prolungate, il tasso di suicidio sarebbe maggiore rispetto alla popolazione generale.
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AIDS: la sindrome da immunodeficienza acquisita (da cui l’acronimo SIDA) o acquired immune deficiency syndrome (AIDS) è un insieme di manifestazioni dovute alla diminuzione del numero di linfociti T, derivante da infezione con virus HIV-1 o HIV-2. Corea di Huntington: malattia degenerativa del sistema extrapiramidale che rientra nel capitolo delle sindromi ipercinetiche. HIV: virus dell’immunodeficienza umana (HIV, acronimo da Human immunodeficiency virus), responsabile della sindrome da immunodeficienza acquisita. Lupus eritematoso sistemico (LES): malattia cronica di natura autoimmune, che può colpire diversi organi e tessuti. Patologia organica: patologia che colpisce il corpo. Sclerosi multipla (SM): chiamata anche sclerosi a placche, è una malattia infiammatoria cronica demielinizzante, a patogenesi autoimmune, che colpisce il sistema nervoso centrale (cervello e midollo spinale). Ulcera peptica: ulcera circoscritta che colpisce la mucosa di una zona del tratto digerente superiore esposta all’azione del succo gastrico. A seconda dell’area di localizzazione, l’ulcera peptica viene definita duodenale o gastrica.
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Suicidio e comorbidità
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A. Ornaghi, S. Ronzitti, M. Chiesa, A. Alamia, E. Giampieri e M. Clerici
La comorbidità, chiamata frequentemente “diagnosi duale” o “doppia diagnosi”, è stata definita nel 1995 dall’OMS come la “coesistenza, nel medesimo individuo, di un disturbo dovuto al consumo di sostanze psicoattive e di un altro disturbo psichiatrico”. Il termine “doppia diagnosi” – che pure rimanda, comunemente, all’ampio capitolo delle correlazioni tra effetti delle sostanze d’abuso e sintomi psichiatrici, maa anche al dibattito sull’eziologia dei disturbi da uso di sostanze – in realtà viene utilizzato anche per identificare altre forme di comorbidità tra disturbi diversi, organici, psichiatrici o appartenenti, contemporaneamente, ad entrambe le aree. È proprio in questo scenario complesso, dove la nosografia incontra difficoltà di ordine classificatorio e clinico, che si inserisce il fenomeno del suicidio; per quanto riguarda, in particolare, l’area delle doppia diagnosi tra disturbi mentali e disturbi da uso di sostanze, i pazienti con problematiche sia psichiatriche sia correlate all’utilizzo di alcol e droghe presentano un rischio maggiore di suicidio (Gimelfarb e Natan, 2009; Uwakwe e Gureje, 2010). Dati presenti in letteratura dimostrano come i pazienti con doppia diagnosi mostrino una frequenza maggiore di episodi di tentato suicidio (TS) (23,2%) rispetto ai pazienti che non presentano tali problematiche (15,8%) (Gimelfarb e Natan, 2009). Pazienti psichiatrici caratterizzati da problematiche inerenti l’uso di sostanze presentano, maggiormente, anche sintomi di tipo ansioso-depressivo e disturbi legati all’impulsività: proprio questa tipologia di pazienti mostra la più alta frequenza di pensieri di tipo suicidario, se non episodi di tentato di suicidio (Pompili et al., 2009). L’utilizzo di sostanze psicoattive, componente fondamentale della nozione di comorbidità, è dunque fortemente associato alla problematica del suicidio. In particolare, si tratta di soggetti di sesso femminile con disturbi di tipo depressivo e con la presenza di un episodio suicidario in anamnesi familiare (Roy, 2003). È utile ricordare, poi, come l’ideazione suicidaria rappresenti un importante valore predittivo dell’atto suicidario stesso (Mino et al., 1999). Anche disturbi di tipo psicotico, se associati a problematiche di dipendenza da sostanze, mostrano un aumentato rischio di episodi di tipo suicidario (Bakst et al., 2009). E. Giampieri, M. Clerici, Il suicidio oggi, DOI: 10.1007/978-88-470-2715-2_8, © Springer-Verlag Italia 2013
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Dati presenti in letteratura dimostrano pure una forte correlazione fra utilizzo di alcol e suicidio (Miller et al., 1992; Yaldizli et al., 2010; Miller et al., 2011), soprattutto fra la popolazione giovanile (Miller et al., 1991; Carballo et al., 2007) e, in particolare, fra gli adolescenti che presentano sindromi depressive nell’ambito delle quali l’alcol è spesso utilizzato come auto-medicazione (Sher e Zalsman, 2005; Galaif et al., 2007). Le correlazioni fra dipendenza da alcol e sindrome depressiva maggiore rappresentano un fattore di rischio importante per i comportamenti di tipo suicidario (Sherr et al., 2007). Studi hanno dimostrato come deficit neurotrasmettitoriali, soprattutto a carico di serotonina e dopamina, siano correlati con un più alto rischio di suicidi in pazienti con sindromi depressive e abuso di alcol (Sher 2006). Si ritiene, a questo punto, che l’atto suicidario possa esprimere una sorta di aggressività “reattiva” che il soggetto si trova a sperimentare nell’angoscia della perdita di relazioni significative (Conner e Duberstein, 2004; Berglund e Ojehagen, 1998). Sono proprio le relazioni interpersonali problematiche (con il partner o con l’altro, in genere) – associate a disturbi dell’umore e a problemi di tipo finanziario – a caratterizzare gli episodi di suicidio, soprattutto fra gli anziani di sesso maschile (Conner, 2003). Altri studi dimostrano poi una debole associazione fra utilizzo di cannabis e suicidio: soprattutto fra la popolazione giovanile (Chabrol et al., 2008) vi è infatti il sovrapporsi di problematiche legate al contesto socioculturale o correlazioni con disturbi di tipo psichiatrico, per cui il rischio di suicidio diviene più alto indipendentemente dal consumo di cannabis (Beautrais et al., 1999). Uno studio condotto su una popolazione composta da gemelli – dei quali uno fosse dipendente da cannabis – ha indicato come l’associazione fra utilizzo di cannabis e disturbo depressivo maggiore presenti predisposizioni genetiche e ambientali condivise; l’associazione con fenomeni di tipo suicidario non trova, invece, un denominatore comune (Lynskey et al., 2004). Uno studio condotto su 406 soggetti dipendenti da cocaina dimostra che il 43,5% ha tentato il suicidio; in particolare si tratta di donne in giovane età, con una storia di violenze subite durante l’infanzia, che presentano anche un disturbo di tipo depressivo e una dipendenza da alcol (Roy, 2009). I soggetti dipendenti da eroina mostrano un più elevato rischio di suicidio, soprattutto se quest’ultimo è già presente nella loro storia familiare (Tremeau et al., 2008). Da uno studio condotto a Sydney (Australia) su 615 soggetti dipendenti da eroina, di cui 201 in trattamento sostitutivo con metadone, 201 in trattamento di disintossicazione, 133 in trattamento riabilitativo residenziale drug-free e 80 non in trattamento, è emerso come il 34% avesse tentato il suicidio: i fattori di rischio si sono dimostrati essere il genere femminile, la giovane età, un grado di istruzione basso, un poliabuso di sostanze, l’utilizzo di benzodiazepine, la compresenza di Disturbo Depressivo Maggiore e/o Disturbo di Personalità e/o Disturbo Post-Traumatico da Stress, ideazione suicidaria ricorrente e un recente episodio di overdose da eroina (Darke et al., 2004). Un altro studio, sempre condotto a Sydney, ha indagato l’associazione fra suicidio e overdose da eroina in pazienti in trattamento sostitutivo con metadone. È emerso come, su 223 soggetti, solo il 10% avesse assunto deliberatamente una dose massiccia di eroina con lo scopo di tentare il suicidio, mentre nel 90% l’ overdose di eroina si era dimostrata accidentale. Questo sottolinea che l’ overdose da eroina e i TS sono
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sì problematiche emergenti, ma con significati differenti per i pazienti coinvolti: perr tutto ciò sono necessarie risposte diverse (Darke e Ross, 2001). Da un ulteriore studio, condotto su 181 pazienti in trattamento sostitutivo con metadone, si evince che il 54% mostra una diagnosi di Disturbo della Condotta: questi soggetti risultano più giovani e con maggior grado di istruzione. La compresenza di quest’ultimo disturbo psichiatrico e di problematiche relative alla dipendenza daa sostanze si è dimostrata avere un maggiore rischio di episodi di tentato suicidio (Darke et al., 2003). Non da ultimo – e per importanza – occorre ricordare anche la realtà carceraria: frequente scenario di episodi di tentato e di riuscito suicidio correlati a problematiche da uso di sostanze e alla contemporanea presenza di disturbi psichiatrici. Il fenomeno del suicidio e del TS in carcere ha assunto, proprio negli ultimi anni, un’importanza e una risonanza assai rilevanti. Dai dati di uno studio condotto nelle carceri francesi è emerso come il fenomeno della dipendenza da sostanze, ed in particolare l’associazione di questa problematica con disturbi di tipo psichiatrico, sia molto ben rappresentato: su 988 prigionieri indagati sia con testistica, sia attraverso il colloquio clinico, il 26,3% presenta diagnosi di comorbidità, maggiore fattore di rischio per il suicidio (Lukasiewicz et al., 2009).
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La comorbidità, chiamata a volte “diagnosi duale” o “doppia diagnosi”, è stata definita nel 1995 dall’OMS come la “coesistenza nel medesimo individuo di un disturbo dovuto al consumo di sostanze psicoattive e di un altro disturbo psichiatrico”. I pazienti con problematiche sia psichiatriche, sia correlate all’utilizzo di sostanze, presentano un rischio maggiore di suicidio rispetto a pazienti che non presentano tali problematiche. Disturbi di tipo psicotico, se associati a problematiche di dipendenza da sostanze, mostrano un aumentato rischio di episodi di tipo suicidario. Dati presenti in letteratura dimostrano una forte correlazione fra utilizzo di alcol e suicidio, soprattutto fra la popolazione giovanile che utilizza l’alcol come auto-medicazione. La correlazione fra dipendenza da alcol e sindrome depressiva maggiore rappresenta un fattore di rischio importante per i comportamenti di tipo suicidario. Vi è un elevato tasso di suicidio fra i soggetti dipendenti da cocaina, in particolare fra le donne di giovane età. I soggetti dipendenti da eroina mostrano un più elevato rischio di suicidio soprattutto se quest’ultimo è già presente nella loro storia familiare. La realtà carceraria è spesso scenario di episodi di tentato e di riuscito suicidio, correlati a problematiche da uso di sostanze e alla contemporanea presenza di disturbi psichiatrici.
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Astinenza: conseguenza, in termini psico-fisici, causata dall’interruzione dell’uso di una sostanza. Comorbidità o doppia diagnosi: coesistenza, nel medesimo individuo, di un disturbo dovuto al consumo di sostanze psicoattive e di un altro disturbo psichiatrico. Disturbo della Condotta: modalità di comportamento, ripetitiva e persistente, in cui i diritti fondamentali degli altri – oppure le norme o le regole della società appropriate per l’età adulta – vengono violate. Disturbo Depressivo Maggiore: disturbo dell’umore caratterizzato da un insieme di sintomi cognitivi, comportamentali, somatici e affettivi che, nel loro insieme, sono in grado di diminuire – in maniera che varia da lieve a grave – il tono dell’umore, compromettendo il “funzionamento” di una persona, nonché le sue abilità di adattamento alla vita sociale. Disturbo Post-Traumatico da Stress: insieme di sofferenze psicologiche che conseguono ad un evento traumatico, catastrofico o violento. Overdose: quantità di droga – specialmente eroina – che si qualifica come letale, in quanto eccessiva rispetto alla normale tolleranza dell’organismo. Poliabuso: assunzione patologica di più sostanze d’abuso. Serotonina e dopamina: neurotrasmettitori, ovvero sostanze chimiche che trasmettono gli impulsi tra neuroni. Tolleranza: necessità da parte del soggetto di assumere quantità sempre maggiori della sostanza per raggiungere l’effetto desiderato. Trattamento sostitutivo con metadone: sostituzione dell’impiego di eroina con metadone, analogo dell’eroina assumibile per via orale e in unica dose giornaliera, con il beneficio di sopprimere l’astinenza da eroina e permettere l’abbandono della somministrazione endovenosa di eroina.
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Parte III Alcuni spunti eziopatogenetici
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Un importante obiettivo della ricerca sul suicidio è l’identificazione dei fattori predittivi del rischio suicidario. Numerosi studi hanno documentato le basi ereditarie del comportamento suicidario, suggerendo che la scoperta dei fattori genetici possa portare – sul lungo periodo – a una definizione più precisa e a miglioramenti nella prevenzione del fenomeno. Tra i molteplici studi condotti sull’argomento, uno dei primi è quello di Egeland e Sussex (1985), nell’ambito della comunità Amish della Pennsylvania. Lo stile di vita di questa popolazione si caratterizza per la quasi totale assenza di fattori di rischio inerenti al suicidio: infatti, in queste comunità il fenomeno è piuttosto raro. Lo studio ha abbracciato un periodo di 100 anni (1880-1980), durante il quale si sono verificati solo 26 suicidi, tre quarti dei quali si sono però osservati solo all’interno di 4 famiglie, tutte caratterizzate da una storia di disturbi dell’umore e di suicidio. Altre ricerche sono state condotte, invece, su gemelli e gemelli adottati, basandosi sulla considerazione che, poiché i gemelli omozigoti condividono l’intero patrimonio genetico (a differenza dei dizigoti, che ne condividono solo la metà), la concordanzaa di suicidio dovrebbe riscontrarsi più frequentemente nel primo gruppo. In generale, gli studi che si sono concentrati sulla ricerca dei possibili fattori genetici implicati nella genesi del suicidio hanno esaminato soprattutto i geni coinvolti nei sistemi di neurotrasmissione, dimostrando come essi presentino una funzione alterata nel suicidio e nel tentato suicidio (TS). Tali sistemi di neurotrasmissione comprendono i sistemi serotoninergico, noradrenergico e dopaminergico e l’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA, Hypothalamic-pituitary-adrenal axis). L’ambiente, soprattutto durante l’infanzia, può però influenzare l’effetto delle varianti genetiche sulle funzioni neurobiologiche. Un altro fattore che può contribuire a spiegare le differenze nei risultati di tali studi potrebbe essere la complessità del fenotipo del comportamento suicidario. Un dato che emerge, comunque, da tutti gli studi è - similmente alla depressione - il ruolo preponderante del sistema serotoninergico. La serotonina partecipa al controllo di numerose funzioni quali il sonno, il tono dell’umore, l’ansia, la paura, l’agE. Giampieri, M. Clerici, Il suicidio oggi, DOI: 10.1007/978-88-470-2715-2_9, © Springer-Verlag Italia 2013
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gressività, la motivazione, la ricompensa, l’apprendimento, la memoria, il controllo della fame, le funzioni sessuali, la regolazione dei ritmi circadiani e del sistema neuroendocrino, la risposta allo stress e la sensibilità al dolore, nonché il controllo di attività noradrenergiche e dopaminergiche. È dimostrato che punteggi bassi nei livelli di serotonina prefrontale si associano a comportamenti violenti (Jollant et al., 2005). I geni del sistema serotoninergico esaminati in anni di ricerca riferita alle condotte suicidarie sarebbero i geni del trasportatore della serotonina, dei recettori della serotonina, della triptofano idrossilasi (TPH) e della monoamino ossidasi A, coinvolta nella degradazione delle monoamine, inclusa la serotonina. Attraverso studi in vivo e post mortem è stata dimostrata una riduzione nei livelli di acido 5-idrossindolacetico (5-HIAA, metabolita della serotonina) nel liquor, una riduzione della serotonina e del suo metabolita nel tronco encefalico e nella corteccia dei soggetti morti suicidi. In particolare, è stata evidenziata una correlazione tra la riduzione dei livelli di 5-HIAA e la lesività del gesto suicidario: una riduzione più marcata è presente nei soggetti che hanno commesso gesti a elevata letalità (Placidi et al., 2001). Altre ricerche hanno messo in evidenza come vi sia un’alterazione dei recettori per la serotonina, in particolare un aumento del recettore post-sinaptico 5HT2 (Anisman et al., 2008). Tale aumento si riscontra nella corteccia prefrontale dei soggetti suicidi con e senza una diagnosi di depressione e nell’amigdala dei soggetti depressi che hanno commesso suicidio. Ciò potrebbe configurarsi come una condizione di ipersensibilità recettoriale conseguente a una diminuita concentrazione intrasinaptica del neurotrasmettitore. Possibili candidati nella ricerca dei fattori di rischio biologici per lo sviluppo di condotte suicidarie sono stati individuati anche nel polimorfismo del gene del trasportatore della serotonina (5-HTT) (Lin e Tsai, 2004) e della TPH (Arango et al., 2003). Il trasportatore della serotonina, collocato a livello delle membrane presinaptiche dei neuroni serotoninergici, modula l’intensità e la durata del segnale serotoninergico, svolgendo dunque un ruolo fondamentale nel mantenimento dell’omeostasi del sistema. Esso è codificato da un unico gene, sul cromosoma 17, che presenta un polimorfismo negli alleli “T” e “S”. Studi hanno dimostrato come l’allele “S” riduca l’efficacia della trascrizione del gene, provocando un’alterazione della funzione del trasportatore e una riduzione del reuptake del neurotrasmettitore. Molti studi hanno esaminato il polimorfismo del gene del trasportatore della serotonina in riferimento al comportamento suicidario, con risultati sia negativi sia positivi. Una meta-analisi di 12 studi condotti su 1599 soggetti ha rilevato una significativa associazione tra l’espressione dell’allele “S” e il comportamento suicidario (Anguelova et al., 2003). Un’altra meta-analisi ha riscontrato come l’allele “S” sia più frequente nei tentati suicidi e associato con mezzi violenti di suicidio (Lin e Tsai, 2004). La TPH è un enzima coinvolto nella sintesi della serotonina (catalizza l’ossigenazione del triptofano a 5-idrossitriptofano, successivamente decarbossilato a serotonina). Il gene della TPH è espresso sul braccio corto del cromosoma 2 di cui sono noti 2 alleli: “U” o “A” e “L” o “C”. Da diversi studi è emersa l’associazione tra il genotipo dell’enzima e la concentrazione dell’acido 5-idrossindolacetico nel liquor: la presenza dell’allele “L” o “C” sembrerebbe associata a un aumento del rischio suicidario, in quanto è stato messo in evidenza come soggetti depressi con anamnesi
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positiva per pregressi episodi di tentato suicidio posseggano meno frequentemente l’allele “U” o “A” (Arango et al., 2003). Ad oggi, comunque, i risultati delle ricerche sul polimorfismo di questi geni necessitano di ulteriori studi e approfondimenti perr decifrare, con maggiore chiarezza, il loro possibile ruolo nel determinare un aumento del rischio suicidario. La funzione dell’HPA potrebbe essere coinvolta nel comportamento suicidario in relazione alla risposta allo stress acuto legato a eventi di vita che precedono un atto suicidario e nei quali un compromesso meccanismo di risposta allo stress contribuisce, appunto, all’aumento del rischio. L’HPA potrebbe essere coinvolto nell’influenza a carico del comportamento suicidario se un’aumentata attività di risposta allo stress nelle avversità - durante lo sviluppo - determinasse effetti deleteri sullo sviluppo di altri sistemi e strutture cerebrali implicate proprio nella determinazione del comportamento suicidario. La riduzione dei livelli di serotonina si accompagna anche ad alterazioni di natura neuroendocrina: un aumento dei livelli di cortisolo circolante legato all’aumento della secrezione dell’ormone di liberazione della corticotropina (CRH, corticotropin-releasing hormone) a livello ipotalamico, una ridotta risposta allo stimolo dell’ormone secreto dall’ipotalamo (TRH, thyrotropin releasing hormone), che si accompagna a una ridotta secrezione di prolattina, un ridotto rilascio di ormone della crescita (GH, growth hormone) in seguito alla stimolazione fisiologicamente indotta dal sonno. La ridotta secrezione di prolattina si correla, attraverso una relazione di proporzionalità inversa, al grado di letalità del suicidio (Coccaro et al., 1996). Una misura dell’anormalità della funzione dell’HPA è la mancata risposta di soppressione del cortisolo in seguito alla somministrazione di desametasone (DST). In uno studio a 15 anni, i soggetti con mancata risposta di soppressione al DST hanno dimostrato un rischio di suicidio superiore a quello dei soggetti con risposta positiva al test di somministrazione del DST. Gli studi neuroanatomici sull’HPA, relativamente al suicidio, hanno comunque documentato, sia in vivo, sia post mortem, anomalie quali un aumentato volume dell’ipofisi e delle ghiandole surrenali in soggetti depressi, vittime di suicidio, e una riduzione dei siti di legame per il CRH nella corteccia prefrontale dei soggetti depressi, morti suicidi (Nemeroff et al., 1988). Considerando i TS, gli studi sulla somministrazione del DST non hanno riportato risultati significativi: tuttavia, vi sono ricerche che evidenziano come la mancata risposta al DST possa essere caratteristica di tentativi esplicitati con maggiore violenza (Norman et al., 1990). Uno studio a 10 anni su adolescenti depressi che hanno tentato il suicidio ha sottolineato come questi soggetti presentassero elevati livelli di cortisolo prima del sonno, comparati con soggetti depressi che non hanno tentato il suicidio e con i controlli sani (Mathew et al., 2003). Soggetti depressi che hanno tentato il suicidio hanno ridotti livelli di cortisolo plasmatico in risposta alla somministrazione di fenfluramina (Cleare et al., 1996), mentre i livelli di CRH nel liquor di soggetti che presentano, in anamnesi, pregressi episodi di tentato suicidio, sono più bassi rispetto a quelli di coloro che non hanno TS (Brunner et al., 2001), anche se non tutti gli studi concordano. Più recentemente, è stata posta attenzione anche ad altri sistemi recettoriali, in particolare quello noradrenergico e quello dopaminergico. Il sistema noradrenergico
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è stato studiato in relazione al fenomeno suicidario in quanto coinvolto nella regolazione della risposta allo stress. Studi post mortem effettuati su soggetti suicidi hanno evidenziato un aumento dei neuroni noradrenergici nel locus coeruleus dei suicidi con depressione maggiore (Arango et al., 1996). I recettori adrenergici α2A, localizzati nel locus coeruleus, esercitano una modulazione di carattere inibitorio nei confronti delle cellule noradrenergiche e del rilascio di noradrenalina nelle aree di elaborazione (Fernandez-Pastor et al., 2005). Una riduzione della serotonina determina un aumento della noradrenalina e, quindi, un aumento dei comportamenti aggressivi autodiretti e eterodiretti. Anormalità del sistema dopaminergico sono state evidenziate nei disordini depressivi (Dailly et al., 2004), nonostante il ruolo del sistema dopaminergico nel comportamento suicidario non sia ancora del tutto chiaro. Un ridotto turnover di dopamina è stato osservato nel caudato, nel putamen e nel nucleus accumbens in studi post mortem eseguiti su soggetti suicidi (Bowden et al., 1997). Ciononostante, non sono state rilevate significative differenze nel numero o nell’affinità dei trasportatori della dopamina nei depressi suicidi paragonati ai controlli (Bowden et al., 1997). I depressi suicidi presentano nel liquor bassi livelli di acido omovanillico (HVA, homo-vanillic acid), un metabolita della dopamina (Roy et al., 1986), e bassi livelli urinari di HVA, acido didrossifenilacetico (DOPAC, 3,4dihydroxyphenylacetic acid) e dopamina (Roy et al., 1992). Nei soggetti che presentano un livello maggiore di aggressività, associata a perdita di speranza, si è dimostrata, attraverso studi di neuroimaging in vivo, una riduzione dei recettori 5HT2A per la serotonina, con riduzione dell’azione della stessa rispetto alla dopamina. In studi su soggetti violenti sono riportate significative correlazioni tra il rapporto HVA/5-HIAA nel liquor e tratti psicopatici di aggressività e violenza, suggerendo che disfunzioni nell’attività dei due sistemi, considerati insieme, piuttosto che nel solo sistema dopaminergico, potrebbero essere importanti (Soderstrom et al., 2001). Esiste anche l’evidenza di bassi livelli di colesterolo plasmatico nei soggetti che attuano condotte autolesive (Modai et al., 1994). Numerose ipotesi sono state avanzate: quella proposta da Salter (1992) afferma che, in presenza di bassi livelli di acidi grassi e colesterolo, il triptofano (precursore della serotonina) si leghi maggiormente all’albumina, rendendosi così meno disponibile alla captazione intracellulare neuronale e, dunque, alla sintesi del neurotrasmettitore. È stata anche proposta una correlazione tra depressione, suicidio e metabolismo proteico, nel senso di una riduzione dell’albumina e di un incremento dell’α1-globulina e dell’α2-globulina. Inoltre, è stato rilevato un aumento dei livelli di melatonina di 2 volte nel cervello dei soggetti suicidi rispetto ai non suicidi. La predisposizione ereditaria al suicidio potrebbe essere legata alla trasmissione di una predisposizione genetica a disturbi psichiatrici o verso fattori psicologici specifici. L’ampio utilizzo di tecnologie avanzate nello studio delle condizioni e dei comportamenti che si manifestano come disturbi psichiatrici è appena iniziato, ma promette di aiutare la ricerca nella scoperta di aspetti ancora sconosciuti della neurobiologia del suicidio. Nel momento in cui questo tipo di ricerche sarà maggiormente definito, potrà emergere un quadro più chiaro dei geni coinvolti nella fisiopatologia dei comportamenti suicidari. Resta, infatti, ancora molta strada da percorrere per comprendere i complessi meccanismi biologici alla base dell’atto suicidario.
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Un importante obiettivo della ricerca sul suicidio è quello di identificare i fattori predittivi del rischio suicidario. Gli studi sul suicidio sono concentrati anche sulla ricerca dei possibili fattori genetici implicati nella genesi del fenomeno, in particolare quello che riguarda i geni coinvolti nei sistemi di neurotrasmissione. Un ruolo preponderante sembra essere svolto dal sistema serotoninergico. L’asse ipotalamo-ipofisi-surrene potrebbe essere altrettanto coinvolto nell’influenzare il comportamento suicidario, se un’aumentata risposta allo stress nelle avversità durante la fase dello sviluppo determinasse effetti deleteri sulla crescita di altri sistemi e strutture cerebrali implicati nella determinazione del comportamento suicidario. Il sistema noradrenergico è coinvolto nella regolazione della risposta allo stress: una riduzione della serotonina determinerebbe un aumento della noradrenalina e, quindi, un aumento dei comportamenti aggressivi autodiretti ed eterodiretti. Anormalità del sistema dopaminergico sono state evidenziate nei disturbi depressivi, nonostante il ruolo del sistema dopaminergico nel comportamento suicidario non sia ancora del tutto chiaro.
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Dopamina: neurotrasmettitore prodotto in diverse aree del cervello, tra cui la substantia nigra e la zona ventrale tegmentale. Grandi quantità si trovano nei gangli della base, soprattutto nel telencefalo, nell’accumbens, nel tubercolo olfattorio, nel nucleo centrale dell’amigdala, nell’eminenza mediana e in alcune zone della corteccia frontale. La dopamina funziona anche come neuroormone rilasciato dall’ipotalamo. La sua principale funzione è quella di inibire il rilascio di prolattina da parte del lobo anteriore dell’ipofisi. Noradrenalina: la noradrenalina o norepinefrina è un neurotrasmettitore rilasciato dai neuroni noradregenici durante la trasmissione sinaptica. In quanto ormone dello stress, coinvolge parti del cervello umano dove risiedono la possibilità di controllo dell’attenzione e delle reazioni. Insieme all’adrenalina, provoca la risposta di “attacco o fuga”, attivando il sistema nervoso simpatico per aumentare il battito cardiaco, rilasciare energia sotto forma di glucosio dal glicogeno e aumentare il tono muscolare. La noradrenalina agisce sui recettori adrenergici, in particolare su tutti gli α e sui β1. Serotonina: neurotrasmettitore sintetizzato nei neuroni serotoninergici nel sistema nervoso centrale, nonché nelle cellule enterocromaffini dell’apparato gastrointestinale, principalmente coinvolto nella regolazione dell’umore.
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Il suicidio, comportamento da sempre segnalato in culture ed epoche differenti, è stato di volta in volta concepito secondo valori e significati diversi, pur mantenendo costante il proprio potenziale di impatto emotivo ed epistemologico. L’evento suicidario pone, al singolo individuo così come alla società, interrogativi sulle motivazioni e sulle dinamiche implicate sia nell’esistenza, sia nella morte. Nonostante la ricchezza delle molteplici teorie sociologiche e psicologiche che hanno cercato di darne una spiegazione convincente, il suicidio serba un nucleo di inconoscibilità e di ineluttabilità che lo denota di una qualità assimilabile a quella di molti tabù, come, appunto, la morte o anche il sesso. Tra i primi a occuparsi del fenomeno, lo psichiatra francese Jean-Étienne Dominique Esquirol affrontò la questione della follia a livello istituzionale ritenendo – come il suo maestro Philippe Pinel – che l’origine delle malattie mentali fosse collegata alle passioni dell’anima e che l’uomo potesse attentare alla propria vita solo quando delirante. Nella sua opera (1938) Des maladies mentales, considérées sous les rapports médicaux, hygiénique et médico-légal, Esquirol afferma che “i suicidi altro non sono che degli alienati mentali”. Nel congresso del 1910, tenutosi a Vienna, si possono reperire alcuni importanti contributi al dibattito sulla psicodinamica del suicidio. Adler evidenzia l’importanza del complesso di inferiorità del soggetto che compie il suicidio, oltre alla presenza di sentimenti di ostilità e vendetta, mentre Stekel - proprio in quella occasione - pronuncia una frase che influenzerà molti autori postfreudiani: “Nessuno si uccide senza prima aver desiderato uccidere un altro o, almeno, senza aver desiderato la morte di un altro”. Nel caso del suicidio, dunque, la vittima è semplicemente un oggetto esterno introiettato. Alcuni degli argomenti emersi in quell’occasione contribuiranno alla stesura di Lutto e melanconia di Freud che, distinguendo i due termini (1915), indica come il lutto sia “invariabilmente la reazione alla perdita di una persona amata o di un’astrazione che ne ha preso il posto, la patria ad esempio (…)”; “la melanconia è psichicamente caratterizzata da un profondo e doloroso scoramento, da un venire meno dell’interesse per il mondo esterno, dalla perdita della capacità di amare, dall’inibizione di fronte a qualsiasi attività e da un E. Giampieri, M. Clerici, Il suicidio oggi, DOI: 10.1007/978-88-470-2715-2_10, © Springer-Verlag Italia 2013
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avvilimento del sentimento di sé che si esprime in autorimproveri e autoingiurie e culmina nell’attesa delirante di una punizione (…)”; “nel lutto il mondo si è impoverito e svuotato, nella melanconia impoverito e svuotato è l’Io stesso (…)”; “il quadro di questo delirio di inferiorità (prevalentemente morale) è completato (…) dal superamento di quella pulsione che costringe ogni essere vivente a restare fortemente attaccato alla vita”. Nel lutto patologico - secondo Freud - è la riprovazione del malato nei confronti del proprio Io a essere saliente, sotto forma di autorimproveri e di svalutazione di sé. “Nel melanconico vediamo che una parte dell’Io si contrappone all’altra parte, la valuta criticamente e la assume, per così dire, quale suo oggetto (…)”. Freud teorizza, quindi, che gli autorimproveri del depresso sono in realtà eterorimproveri diretti contro una persona importante, generalmente perduta. “Rendendoci conto che gli autorimproveri sono, in realtà, rimproveri rivolti a un oggetto d’amore – e da questo poi distolti e riversati sull’Io del malato – abbiamo dunque in mano la chiave del quadro patologico della melanconia”. In questo caso gli impulsi affettivi che erano rivolti verso “l’oggetto d’amore” non riescono a essere investiti verso un altro oggetto e, quindi, vengono rivolti verso il proprio io tramite un’identificazione narcisistica dell’io con l’oggetto perduto, caratterizzato da sentimenti ambivalenti. Freud considera allora il suicidio come un omicidio mancato: tramite il suicidio l’oggetto d’amore viene ucciso. In quest’ottica il suicidio rappresenterebbe il riflesso dell’aggressività primitivamente rivolta contro l’oggetto d’amore perduto e secondariamente rivolta contro di sé. Attraverso questo meccanismo il suicida raggiungerebbe un duplice vantaggio: l’espiazione dei sensi di colpa provocati dall’ostilità e la punizione dell’oggetto d’amore interiorizzato da una parte; dall’altra, la colpevolizzazione delle persone significative contro cui e per le quali ci si suicida. Nella stesura di L’Io e l’Es (1917-1923), Freud rivede la sua teorizzazione del suicidio attribuendo a ogni persona, e non più solo ai melanconici e ai nevrotici-depressivi, una propria aggressività, capace di manifestarsi in maniera negativa: ogni uomo deve indirizzare all’esterno l’aggressività che origina in lui dall’istinto di morte, altrimenti essa si rivolgerà in forma distruttiva verso l’Io; in quest’ultimo caso il Super-Io stimolerebbe l’Io con queste nuove pulsioni, portandolo a commettere il gesto autolesivo. La teoria dell’istinto di morte come pulsione innata è stata ampiamente criticata da numerosi autori. Per Freud, gli aspetti dinamici che sottostanno al comportamento suicidario sono quelli di un atteggiamento ambivalente nei confronti dell’oggetto amato: esiste, cioè, un’identificazione amore-odio nei confronti dell’oggetto, dove la perdita vissuta come insopportabile determina l’introiezione dell’oggetto e il conseguente atteggiamento di aggressione; sarebbe altrimenti inconcepibile il fatto che l’Io possa consentire la propria autodistruzione. L’Io può uccidersi solo se è in grado di trattarsi come un oggetto introiettato, se è in grado di rivolgere contro se stesso l’ostilità riferita a un oggetto che rappresenta la reazione originale dell’Io a un oggetto esterno. Successivamente, Freud elaborò ulteriori interpretazioni del suicidio e della malattia depressiva, tra loro altamente correlati, ricorrendo a una istintualizzazione del Super Io che, investito direttamente dalle cariche sadiche e aggressive dell’Es, attacca distruttivamente l’Io, incapace di fronteggiarlo. In Psicogenesi di un caso di omosessualità femminile (1920), Freud evidenzia come il tentativo di suicidio fosse, al contempo, l’adempimento di un desiderio e di un castigo, un’autopunizione: “Nel
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suo aspetto autopunitivo l’azione della ragazza ci testimonia come, nel suo inconscio, ella avesse sviluppato forti desideri di morte contro l’uno o l’altro dei suoi genitori; forse questi desideri erano rivolti contro il padre per la sete di vendetta suscitata dal fatto che egli contrastava il suo amore, ma ancor più probabilmente ella li aveva nutriti contro la madre, allorché costei era incinta del fratellino”. Inoltre, tra i motivi del tentato suicidio, Freud ritrova nella ragazza il meccanismo proprio del suicidio del depresso, già da lui descritto (1915). “L’analisi ci ha spiegato, infatti, l’enigma del suicidio nel seguente modo: nessuno, forse, troverebbe l’energia psichica necessaria per uccidersi se, innanzitutto, in questo modo, non uccidesse insieme anche un altro oggetto con cui si è identificato e se inoltre, così facendo, non volgesse contro di sé medesimo un desiderio di morte che era prima diretto contro un’altra persona”. Secondo Melanie Klein, il suicidio si manifesterebbe come conseguenza di una pulsione distruttiva nei confronti di un oggetto interno. A differenza di Freud, la pulsione non ha origine dal corpo, ma lo utilizza come veicolo d’espressione. Il suicidio non esprimerebbe, quindi, tanto “l’annientamento dell’oggetto cattivo all’interno dell’Io, quanto il tentativo di rinsaldare l’identificazione dell’Io con l’oggetto buono, messo in pericolo dall’oggetto cattivo. Il suicidio, cioè, si presenta come un tentativo estremo di scongiurare uno scacco nel passaggio alla posizione depressiva” (Voltolin, 2003). In proposito la Klein (1935) scrive: “In certi casi, il fine delle fantasie che sottendono il suicidio è la salvaguardia degli oggetti buoni interiorizzati e di quella parte dell’Io che si identifica con tali oggetti buoni, mediante la distruzione di quell’altra parte dell’Io che si identifica con gli oggetti cattivi e con l’Es. In tal modo l’Io può unirsi per sempre con gli oggetti amati. In altri casi il suicidio può avere a base lo stesso tipo di fantasie, connesse però al mondo esterno e a oggetti reali che, in parte, sono sostituti di quelli interiorizzati. Come già detto, il soggetto non odia soltanto i suoi oggetti “cattivi”, ma anche il suo Es e lo fa altrettanto violentemente. In questi casi il fine del suicidio può essere quello di troncare ogni rapporto con il mondo esterno in quanto il soggetto anela a liberare qualche oggetto reale – o l’oggetto “buono” che questo intero mondo rappresenta e con il quale l’Io si identifica – da se stesso e da quella parte del suo Io che si identifica con gli oggetti “cattivi” e con l’Es”. Per Karl Menninger (1938) esistono tre componenti psichiche che agiscono, sovrapponendosi, nel determinare il gesto suicida: • il desiderio di uccidere, che corrisponde all’istinto di morte; • il desiderio di essere uccisi come impulso di espiazione, che trae origine nel Super-Io, nei confronti delle pulsioni istintuali; • il desiderio di morire, che: corrisponde al desiderio di tornare a uno stato di non coscienza. Secondo Menninger, quindi, il suicida, possedendo un’alterata visione della realtà, si illuderebbe di tornare a vivere dopo la morte. Un contributo importante tra gli studi sul suicidio è stato anche quello fornito da Ringel. L’autore basa le sue affermazioni sull’esame di 745 casi di tentato suicidio (TS) nel volume Il suicidio, esito di uno sviluppo psichico patologico, pubblicato a Vienna nel 1953. Egli stesso ha avuto cura di distinguere i casi di persone malate di mente, che ovviamente presentano una problematica tutta loro, dai casi di persone
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sostanzialmente normali. Ringel descrive una sindrome pre-suicidale, la quale può rappresentare una valida descrizione di ciò che riguarda le fasi “preliminari del suicidio”, ma poco indaga sulla più profonda psicodinamica di tale atto. Gli elementi chiave della sindrome sarebbero: • la contrazione: nello stato pre-suicidale predomina la sensazione di non avere un futuro davanti, che può essere data da fattori esterni ma, affinché la persona possa compiere il suicidio, vi deve essere anche una contrazione dinamica o affettiva. Il soggetto si presenta caratterizzato da una monotonia dei comportamenti, con atteggiamenti passivi e con rapporti interpersonali che si fanno sempre più radi; • la ritorsione dell’aggressione: se gli impulsi aggressivi non possono essere scaricati al di fuori, si accumulano all’interno della persona e, in situazioni particolari, si possono rivolgere contro il soggetto stesso; • le fantasie del suicidio: inizialmente la persona espone in maniera esplicita le proprie fantasie. Nello stadio successivo esse interessano tutta la sfera della sensibilità e possono trasformarsi in atti veri e propri. Ringel sostiene che le varie tappe non debbano susseguirsi l’una dopo l’altra in maniera rigida, ma come, anzi, spesso esse si sovrappongano, rafforzandosi a vicenda. Identifica le persone che da bambini hanno vissuto esperienze traumatizzanti dalle personalità più inclini a compiere il gesto suicidario. Gli eventi traumatici porterebbero allo sviluppo di una particolare forma di nevrosi che egli stesso definisce “nevrosi da deformazione esistenziale”. È noto, infatti, come esperienze di abuso sessuale in infanzia possano essere considerate fattori di rischio suicidario (Brezo ett al., 2008). Inoltre, eventi stressanti avvenuti in giovane età possono portare a un’alterazione del comportamento nella direzione di una maggior impulsività e aggressività e a un incremento della probabilità di sviluppare disturbi di personalità e comportamenti autodistruttivi (McGirr e Turecki, 2007). Negli atti suicidari coscienti e meditati si possono individuare 3 fasi: 1. latenza: in condizioni insopportabili e stressanti una persona può iniziare a pensare all’idea del suicidio. All’inizio questa rappresenta un pensiero saltuario, ma, se la patologia si aggrava, l’idea della morte può diventare fissa e rappresentare un sintomo premonitore estremamente importante. In questa fase tutto avviene in modo non organizzato e le istanze di morte si contrappongono a quelle vitali. 2. valutazione: il soggetto comincia a considerare l’idea del suicidio come una possibile soluzione al problema. Questa fase dura molto tempo e il soggetto appare spesso in ansia e angosciato e questo viene percepito sia dai familiari sia dal medico come un peggioramento della patologia. 3. esecuzione: dal punto di vista clinico, il paziente sembra stare meglio in quanto, avendo preso la decisione di uccidersi, non è più soggetto a quell’ansia e angoscia che caratterizzava la fase precedente. Successivamente, Asch (1980), pur condividendo in gran parte l’ipotesi kleiniana, individuò nell’incapacità del soggetto di separarsi dalla madre la chiave di lettura del suicidio. Questa inettitudine porterebbe, in età adulta, a una difficoltà a relazionarsi con gli altri e il suicidio rappresenterebbe un mezzo per ricongiungersi in modo inconscio con la madre, interiorizzata quale unico oggetto possibile di relazione. A sua volta distingue, inoltre, tre tipi di suicidio:
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1. come esternazione di un conflitto intrapsichico; 2. come desiderio di essere una vittima passiva; 3. come espressione di elementi dinamici: secondo l’autore vi sarebbe sempre un oggetto introiettato. Sempre nel 1980 altri due studiosi, Maltberger e Buie, si occuparono della psicodinamica del suicidio e individuarono quattro tipologie: 1. suicidio come vendetta o punizione: vi sarebbe una voglia di uccidere il corpo ma non la mente, in modo tale da poter osservare con gioia la disperazione e l’angoscia dei cari davanti al corpo morto; 2. suicidio per disfarsi di un nemico: in questo caso vi sarebbe la credenza che, uccidendo il corpo, che rappresenta l’oggetto introiettato ma sentito come appartenente a un altro, non si uccida il Sé. L’individuo è convinto, quindi, di poterr continuare a vivere più sereno dopo avere ucciso il corpo. Questo tipo di suicidio è spesso evidente negli stati psicotici; 3. suicidio come morte assimilata al nulla; 4. suicidio come fantasia di rinascita. Infine, secondo la teoria dell’attaccamento elaborata da Bowlby (1988), i legami con i genitori “si sviluppano e si organizzano durante l’infanzia e la fanciullezza e costituiscono le variabili principali in grado di determinare se un individuo crescerà mentalmente sano oppure no”. L’incapacità di sviluppare delle relazioni interpersonali stabili, una bassa stima di sé e la vulnerabilità in età adulta derivano da un attaccamento non sicuro: ciò porterebbe l’individuo a soffrire di ansia di separazione, inducendolo a compiere atti suicidari con lo scopo di creare delle relazioni stabili e di “punizione” nei confronti delle persone che non sono state in grado di crearle. Queste relazioni instabili portano il soggetto a isolarsi socialmente e, quindi, ad aumentarne il rischio suicidario.
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Nella teoria psicoanalitica il suicidio viene spesso associato a un quadro patologico. Freud per primo ha associato il suicidio a casi di depressione. A suo avviso, il suicidio è un omicidio mancato: tramite il suicidio, l’oggetto d’amore viene ucciso. Il suicidio rappresenterebbe il riflesso dell’aggressività primitivamente rivolta contro l’oggetto d’amore perduto, secondariamente rivolta contro di sé. Attraverso questo meccanismo, il suicida raggiungerebbe un duplice vantaggio: l’espiazione dei sensi di colpa provocati dall’ostilità e la punizione dell’oggetto d’amore interiorizzato, da una parte; la colpevolizzazione delle persone significative contro cui e per le quali ci si suicida, dall’altra. Karl Menninger ipotizza tre componenti che possono interagire e sovrapporsi nel determinare il gesto suicida: 1. il desiderio di uccidere; 2. il desiderio di essere ucciso; 3. il desiderio di morire. Melanie Klein modifica il concetto freudiano secondo cui il suicidio rappresenta l’uccisione di un oggetto introiettato e afferma che, in certi casi, il fine delle fantasie che sottendono il suicidio, è la salvaguardia degli oggetti buoni interiorizzati e di quella parte dell’Io che si identifica con tali oggetti buoni, mediante la distruzione dell’altra parte dell’Io che si identifica con gli oggetti cattivi. Secondo Bowlby, un corretto processo di attaccamento nell’età infantile pone le basi per lo sviluppo della capacità di stabilire relazioni interpersonali mature e soddisfacenti nell’età adulta. Relazioni d’attaccamento disfunzionali predispongono a una forma di isolamento sociale che può rappresentare un fattore predisponente al comportamento suicidario. Gli studiosi contemporanei del suicidio sono sempre maggiormente orientati a sostenere che non esista una struttura di personalità, né una specifica psicodinamica connessa al suicidio. Maggiore attenzione viene, ora, rivolta allo stato di disperazione, che non è specifico della depressione e può essere associato a molte altre forme di psicopatologia (ansia, schizofrenia, malattie organiche).
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Aggressività: tendenza o insieme di tendenze che si attuano in condotte reali o fantasmatiche, miranti a danneggiare l’altro. L’aggressione assume anche modalità diverse dall’azione motoria: condotte negative (per esempio, il rifiuto di assistenza), positive o simboliche (per esempio, l’ironia) possono funzionare come aggressione. Alcuni sviluppi teorici della psicoanalisi hanno riconosciuto un substrato pulsionale dell’aggressività nel concetto di pulsione di morte. Ambivalenza: presenza simultanea, nella relazione con uno stesso oggetto, di tendenze, atteggiamenti e sentimenti opposti, soprattutto l’amore e l’odio. Es: polo pulsionale della personalità i cui contenuti, espressione psichica delle pulsioni, sono inconsci, in parte ereditari e innati, in parte rimossi e acquisiti. Secondo Freud, costituisce il serbatoio primario dell’energia psichica. L’Es entra in conflitto con l’Io e il Super-Io. Identificazione: processo con cui un soggetto assimila un aspetto, una proprietà, un attributo di un’altra persona e si trasforma, totalmente o parzialmente, sul modello di quest’ultima. Io: costituisce un fattore di legame dei processi psichici; è in una relazione di dipendenza nei confronti sia delle pressioni dell’Es, sia degli imperativi del Super-Io e delle esigenze della realtà; si pone come mediatore tra le varie istanze. Rappresenta, nel conflitto della personalità, il polo difensivo: mette in atto una serie di meccanismi difensivi sulla base della percezione di un affetto spiacevole, un “segnale d’angoscia”. Introiezione: processo in cui viene incorporata, nel sistema dell’Io, la rappresentazione mentale di un oggetto esterno, per cui il rapporto dell’Io con l’oggetto si trasforma nel rapporto dell’Io con l’immagine dell’oggetto introiettato. Oggetto: in quanto correlato della pulsione, esso è ciò in cui e con cui essa cerca di raggiungere la sua meta, cioè un certo tipo di soddisfacimento. Può trattarsi di una persona o di un oggetto parziale, di un oggetto reale o di un oggetto fantasmatico. In quanto correlato dell’amore (o dell’odio), la relazione in causa è, allora, quella tra la persona totale, o l’istanza dell’Io, e un oggetto considerato esso stesso come totalità (persona, entità, ideale, ecc.). Pulsione: processo dinamico, consistente in una spinta (carica energetica) che fa tendere l’organismo verso una meta. Secondo Freud, una pulsione ha la sua fonte in un eccitamento somatico (stato di tensione); la sua meta è di sopprimere lo stato di tensione che regna nella fonte pulsionale; la pulsione può raggiungere la sua meta nell’oggetto o grazie ad esso. Pulsioni o istinto di morte: categoria di pulsioni che si oppongono alle pulsioni di vita e che mirano alla riduzione completa delle tensioni, cioè a ricondurre l’individuo allo stato inorganico. (continua→))
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Pulsioni o istinto di vita: comprendono non solo le pulsioni sessuali propriamente dette, ma anche le pulsioni di autoconservazione. Esse tendono a instaurare unità sempre più grandi e a mantenerne la coesione. Si contrappongono alle pulsioni di morte. Super-Io: istanza con ruolo di giudice e censore nei confronti dell’Io, sui cui esercita le funzioni di coscienza morale, autosservazione, formazione degli ideali. Classicamente, è definito come l’erede del complesso edipico; si costituisce per interiorizzazione delle esigenze e dei divieti genitoriali.
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La progressiva evoluzione della famiglia in senso nucleare ha ristretto lo scenario naturale della famiglia allargata con più membri: quest’ultima costituiva un “continente emozionale e psicologico” più adeguato all’elaborazione di una perdita. Diversi elementi condizionano oggi anche l’atteggiamento familiare di fronte alla morte, come segnala E. Gelcer (1983): • Il miglioramento della salute e maggiori cure mediche che allungano la vita e caratterizzano lo scenario abituale delle strutture mediche, non contemplando necessariamente il bisogno di vicinanza affettiva fondamentale nell’addolcire il trapasso. Molte persone muoiono, oggi, attraverso una mediazione garantita più da apparecchi o personale infermieristico a loro estranei, senza che sia garantito un “tempo per morire” in uno spazio condiviso con le persone care. • Questi elementi di prolungamento tecnologico della vita deformano, in un certo senso, l’esperienza della morte, favorendo un lutto anticipatorio nel prolungato periodo della malattia. Tale processo permette un aggiustamento diverso rispetto a una morte repentina e tende a favorire un distacco emozionale più graduale. • Una società tendenzialmente individualista come l’attuale ha ridotto l’importanza del ruolo del lutto e del funerale come rituali sociali necessari per favorire l’adeguamento psicosociale dell’individuo e della famiglia. I funerali permettono la libera espressione del dolore e prescrivono il tempo del lutto - secondo la cultura e la religione predominante – favorendo, inoltre, il ristabilimento di una rete sociale e comunitaria. Con la nascita della terapia familiare come area disciplinare complementare all’approccio individuale e di gruppo, nonché come tecnica di trattamento, anche il campo di ricerca si è allargato, incorporando nuovi angoli di osservazione e nozioni interazionali e sistemiche. Un autore molto importante, da questo punto di vista, è Bowen (1979) che, nelle ricerche derivanti dalla Family Systems Theory, arriva a includere lo studio del comportamento familiare di fronte ad un lutto, rimarcandovi l’esistenza di un’onda di shock emozionale che si diffonde intergenerazionalmente: ciò facilita l’emergere di disturbi psicopatologici nei membri di un nucleo che, spesso, ne ignora E. Giampieri, M. Clerici, Il suicidio oggi, DOI: 10.1007/978-88-470-2715-2_11, © Springer-Verlag Italia 2013
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l’eziologia. Questo autore enfatizza la rilevanza del lutto nella famiglia, quando vi è la perdita di un bambino “speciale” o di quelle figure (ad esempio, patriarca/matriarca del clan) che hanno proprio un ruolo emozionale più significativo nella famiglia. Anche altri autori di orientamento sistemico (Paul e Grosser, 1964), hanno molto insistito su come lutti irrisolti nel passato familiare possano avere un grande impatto nelle fasi transizionali del ciclo vitale, specialmente quando si devono affrontare cambiamenti e perdite. In una revisione sul lutto familiare del 1994 (Kissane e Bloch), gli autori insistono sulla scarsità degli studi familiari di orientamento sistemico, a fronte dell’abbondanza di ricerche empiriche disponibili sul lutto individuale, addossandone la responsabilità al predominante paradigma dello studio dell’individuo nell’ambito delle scienze della salute mentale, nonché a una certa difficoltà di fronte alla complessità del fenomeno. Nonostante ciò, esistono diverse pubblicazioni su osservazioni cliniche fatte da terapeuti familiari sui diversi patterns di risposta familiare a problemi, disfunzionali o meno: tra queste si possono citare quelle per opera di Paul e Grosserr (1964), di Raphael (1984), di Bowlby West (1983), sulle influenze transgenerazionali nello stile familiare o, ancora, le ricerche sulla correlazione tra lo stile di attaccamento genitoriale e la qualità dell’attaccamento nei bambini (Ainsworth e Eichberg, 1991), lo studio del copione familiare e dei meccanismi di negazione che si trasmettono occasionalmente nelle generazioni future (Byng-Hall, 1988) e l’influenza di una perdita nel ciclo vitale familiare (Walsh e Mc Goldrich, 1991). Quando la perdita si riferisce a un bambino, il lutto ha dato luogo a studi sulle differenze di risposta genitoriale, su come incide nella relazione coniugale lo stile specifico di reazione genitoriale, sia esso funzionale (discussioni chiare e aperte, empatia, flessibilità dei ruoli, riconoscere la perdita, apertura verso il sociale e il parentado, ecc.) o disfunzionale (mancanza di discussione, chiusura individuale e familiare, negazione della perdita, ruoli rigidi, rifiuto dell’aiuto, ecc.). Uno schema interessante è quello proposto a seguire nella Tabella 11.1. Un altro autore che si è occupato del tema è Pereira Tercero (1998) che sintetizza così le tappe del lutto familiare e i compiti da svolgere: • accettazione della perdita, permettendo o favorendo l’espressione della tristezza in ogni membro della famiglia; • raggruppamento e chiusura della famiglia per permettere la sua riorganizzazione, Tabella 11.1 Compiti individuali e familiari per l’elaborazione del lutto Individuali (Worden, 1991) Accettare la realtà della morte Elaborare il dolore e la tristezza della perdita Inserirsi in un contesto di realtà in cui si rimpiange la persona scomparsa Trovare un posto adeguato per la persona scomparsa nel sistema familiare e continuare a vivere
Familiari (Goldberg, 1973) Comunicare il riconoscimento della morte Consentire l’avverarsi del processo del lutto Rinunciare alla presenza della persona scomparsa Riallineamento dei ruoli interfamiliari
Riallineamento dei ruoli extrafamiliari
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ridistribuendo la comunicazione interna e i ruoli familiari; riorganizzazione della relazione col mondo esterno; riaffermazione del sentimento di appartenenza al nuovo sistema familiare che emerge dal precedente e accettazione dell’ingresso in una nuova tappa del ciclo di vita familiare. Raphael (1984; citato in Kissane e Bloch, 1994) descrive sette patterns di risposta familiare basati su miti o tradizioni che influenzano il lutto: 1. famiglie in cui la morte è tabù. Il silenzio è il modus operandi. Questo pattern è frequente in famiglie d’origine in cui ci sono lutti irrisolti; 2. famiglie con abituali capri espiatori in cui si cerca sempre di colpevolizzare perr mantenere un rigido controllo; 3. famiglie in cui si evita l’intimità per paura di perdere il controllo emozionale; 4. famiglie in cui tutto deve continuare come prima; si assiste a una scarsa flessibilità dei ruoli e il posto vuoto deve essere riempito subito per non “indebolire” il sistema familiare; 5. famiglie in cui la perdita può significare caos o rischio di disintegrazione; 6. famiglie in cui tutto deve essere perfetto; i membri lottano contro i sentimenti primitivi e predomina la razionalizzazione; 7. famiglie che funzionano con aperta e sincera condivisione di sentimenti. I membri tollerano sentimenti positivi e negativi, vivono l’intimità nelle relazioni interpersonali e condividono il distress. L’elaborazione del lutto procede bene attraverso l’attenzione e la consolazione reciproca. Bowlby West (1983; citato in Kissane e Bloch, 1994) ha identificato sei risposte disfunzionali che la famiglia può sviluppare nello sforzo di trovare un nuovo equilibrio: 1. adozione di uno stile simile nell’affrontare la perdita, idealizzando la persona scomparsa o identificandosi con la stessa; 2. chiusura della frontiera familiare, provocando invischiamento con iperprotettività, che ostacola l’elaborazione individuale del lutto; 3. promozione del segreto familiare, proteggendo “l’onore familiare”; ciò è frequente nei casi di suicidio; 4. promuovere ruoli inadeguati, come la parentification di un bambino dopo la morte di un genitore; 5. riattivazione transgenerazionale di lutti irrisolti o incompleti di membri della famiglia di origine; 6. dipendenza da rituali religiosi o tradizioni culturali in famiglie miste. Moos (1995) propone un interessante modello integrato di lutto familiare, in cui si combinano la concettualizzazione individuale con quella familiare, mettendo in evidenza la loro interazione e i compiti condivisi. Moos segnala, come punto di partenza, l’evento di morte e le sue diverse caratteristiche (tipo di morte, repentina o con lutto anticipatorio; età del soggetto, essendo la morte di un bambino molto più dolorosa di quella di un anziano; causa, malattia oppure omicidio-suicidio; modalità, essendo le peggiori quelle per incidente e per omicidio-suicidio). La reazione all’evento di morte si costruisce a seconda delle percezioni cognitive del filtro individuale che dipende, a sua volta, dal funzionamento della famiglia nucleare (patterns • •
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d’interazione; stile di comunicazione, aperta, espressiva o chiusa disfunzionale; flessibilità dei ruoli e frontiere familiari più o meno permeabili del sistema emozionale); dalla storia familiare (esperienze precedenti di lutto, regole generali dell’espressione emozionale, credenze religiose e differenze di genere); dai condizionamenti culturali che determinano che cosa è accettabile in termini di lutto (cultura generale, background etnico e appartenenza a una comunità locale con le sue usanze). Le famiglie si collocano su questo continuum con feedback reciproci interattivi che cambiano le interazioni familiari continuamente, modificando così anche le reazioni al lutto e le strategie per affrontarlo. Tutto ciò permette il cambiamento attraverso il tempo e confluisce nelle percezioni del singolo membro della famiglia le quali, insieme a quelle degli altri parenti, delineano i patterns comuni d’interazione familiare. Ne deriva una sommatoria di stili individuali che vengono, a loro volta, influenzati dallo stile delle famiglie d’origine: ciò determina anche l’asincronia del lutto, per cui non tutti lo sperimentano simultaneamente, risultando quindi il bisogno di ridistribuzione dei ruoli necessario. Tali patterns d’interazione familiare costituiscono le reazioni emozionali, fisiche e comportamentali al lutto: reazioni, cioè, condivise, e che - insieme alle strategie familiari per affrontare l’evento - costituiscono i modi migliori per elaborare il lutto. Autori più recenti come Bonanno e Figley (1999), che si sono occupati degli aspetti traumatici del lutto, rivalutano l’importanza del passaggio del tempo e dell’appoggio emozionale per superare lentamente il lutto senza un aiuto specifico. La stragrande maggioranza delle persone percorrerà questa strada riprendendosi in maggior o minore proporzione, mentre una piccola parte svilupperà una reazione traumatica allo stress della perdita, richiedendo assistenza professionale. La differenzaa tra il lutto normale e il lutto traumatico è costituita dall’evitamento e dal terrore, presenti solo nel disturbo post-traumatico da stress (PSTD, post-traumatic stress disorder). Qualsiasi perdita è stressante nella misura in cui carica la persona e ne neutralizza i meccanismi per ridurre lo stress. La negazione è percepita come uno sforzo iniziale per affrontare la perdita, così come lo humor o le distrazioni/passatempo. Nonostante ciò, questi autori mettono il focus dell’attenzione sulla persona che presenta manifestazioni visibili di lutto patologico ma nessuno di loro si occupa di un fenomeno che gli autori sistemico-relazionali hanno sempre tenuto in seria considerazione. In effetti, nelle relazioni familiari che s’intersecano - soprattutto nei sistemi familiari coesi, dove esiste una zona fusionale inconscia d’indiscriminazione soggetto/oggetto - il lutto può ricadere su uno dei membri che “si offre” sacrificalmente a “portare il lutto” per preservare l’equilibrio familiare. A volte, per sopravvivere, l’intero sistema familiare differenzia strumentalmente le reazioni secondo differenze di genere (giacché tutti gli autori segnalano la donna come la persona che, tradizionalmente, si fa carico del lutto protratto nel tempo) e priorizzando le circostanze socioeconomiche della famiglia. Si può pensare, allora, che la divisione dei ruoli perr la sopravvivenza della famiglia influisca anche nelle diverse reazioni di genere di fronte a un lutto. Malgrado la veloce trasformazione della coppia nella società attuale, saranno probabilmente necessarie alcune generazioni per arrivare a un modello di genere realmente paritario nella moderna concezione della divisione del lavoro e delle sue conseguenze psicosociali.
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Un altro elemento importante sottolineato in letteratura è la trasmissione transgenerazionale dei lutti irrisolti: i sintomi appaiono in un’altra generazione sotto forma di ansia diffusa, reazioni di panico o disturbi della sfera psichica non riconducibili a nessuna ragione apparente. Zwerling – terapeuta familiare nordamericano, autore di una ricerca condotta sulle vittime dei lager nazisti e sui loro familiari nati negli USA dopo la guerra – indicava come chi era sopravvissuto agli orrori subiti, stranamente non presentasse importanti disturbi psichiatrici, mentre i figli si caratterizzavano, invece, per la presenza di disturbi dell’identità e ansia diffusa, riconducibili, probabilmente, a una trasmissione intergenerazionale della sofferenza. Perché il lutto possa essere elaborato, tutte le emozioni e le cognizioni relative all’evento devono passare attraverso il proprio self ed essere riconosciute come appartenenti al proprio mondo interno: ciò sembra necessario per mettere in moto il processo di elaborazione nelle sue diverse tappe. Quando gli affetti mobilitati in relazione alla perdita non sono riconosciuti come tali, possono generare - secondo Berkowitz (1977) - comportamenti disfunzionali quali tendenze possessive nella relazione o manovre di contro-separazione, come ricatti, minacce di malattia, suicidio o comportamenti incestuosi esplicitati come difesa di fronte alla perdita. Bowlby West (1983) ha molto scritto sul lutto patologico che – seguendo Lindemann – si qualifica come esagerazione e distorsione del lutto normale. Secondo questo autore, una manifestazione del lutto patologico – l’assenza di lutto conscio che si trova in persone orgogliose e autosufficienti che hanno sviluppato un falso Sé (Winnicot) – sarebbe il prolungamento della fase di stordimento. Questa assenza di lutto conscio può essere più o meno prolungata, con possibili crolli inattesi. La vita continua, più o meno come prima, con disturbi fisici e insonnia, mal di testa o altri sintomi. Un’altra manifestazione di tale adattamento agli eventi è il “lutto cronico”: una versione estesa e distorta della fase di struggimento e ricerca o della fase di disorganizzazione e disperazione. È caratterizzato da reazioni emotive intense e prolungate, rimproveri e rancore, impossibilità di nuovi progetti, depressione, angoscia e agorafobia, a volte combinate. Il criterio fondamentale per differenziare forme sane e patologiche del lutto si riferisce alla durata e all’influenza, parziale o totale, del funzionamento mentale. Come si è visto quindi, malgrado l’importanza di alcuni pionieri della terapia familiare che si sono occupati della comprensione e dell’intervento nei problemi della famiglia nucleare o dell’individuo, poco si è scritto specificamente sul lutto in un’ottica multigenerazionale. Lo scenario naturale del lutto non è, pertanto, solo quello della famiglia nucleare (abitualmente descritta nella stragrande maggioranza degli studi a disposizione), bensì l’intero sistema minimamente trigenerazionale che costituisce la rete allargata che, insieme agli amici, si trasforma nel supporto più importante del sistema familiare nucleare e/o del singolo soggetto. Lo studio dei fallimenti terapeutici dimostra come, in molte circostanze, si trascuri proprio l’importanza dei fattori che si tramandano transgenerazionalmente e come i formatt clinici di trattamento spesso non permettano l’utilizzazione delle risorse multigenerazionali a favore di un più valido processo terapeutico.
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Il suicidio si configura come un evento che non riguarda solo colui che compie il gesto, ma anche tutti coloro affettivamente legati al suicida. Secondo l’approccio sistemico-relazionale, il disagio psichico può essere colto attraverso l’osservazione delle relazioni umane. Si tratta di relazioni specifiche, peculiari e necessarie per lo sviluppo di ogni individuo: quelle che vengono a costituirsi all’interno del nucleo familiare. Il paziente, allora, non è colui che subisce ed esibisce un sintomo ma, paradossalmente, è esso stesso un sintomo: quello di una famiglia disfunzionale. L’approccio sistemico-relazionale ha approfondito la dimensione comunicativa dell’atto suicidario e le caratteristiche delle famiglie in cui si verifica un suicidio, giungendo a considerare il comportamento autosoppressivo come il mezzo di risoluzione di un conflitto a carattere familiare. La teoria sistemico-relazionale interpreta il suicidio come “una comunicazione senza comunicazione” e attribuisce a tale gesto tre funzioni: 1. funzione omeostatica; 2. richiesta d’aiuto; 3. induzione di cambiamento. Se esistono fattori predisponenti e/o predittori di un comportamento a rischio, tali fattori da soli non spiegano, né determinano un comportamento suicidario. Altri fattori intervengono perché si determini la messa in atto. La terapia sistemico-relazionale può costituire un valido aiuto per coloro (i “sopravvissuti”) che devono affrontare e gestire il lutto di un familiare morto suicida.
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Ciclo di vita della famiglia: la famiglia viene considerata un sistema vivente, il cui sviluppo avviene per stadi o fasi all’interno della dimensione temporale. Durante le transizioni da uno stadio all’altro, si verificano profonde trasformazioni psicologiche e a livello strutturale. Nel corso del suo ciclo di vita, ogni sistema familiare passa attraverso una serie di stadi che richiedono dei cambiamenti di ruolo intra-familiari; inoltre, il coinvolgimento dei singoli membri in altri sistemi sociali (scuola, mondo del lavoro, ecc.) fa si che ogni soggetto, di fronte a determinati passaggi, debba affrontare dei cambiamenti del proprio ruolo, proprio perché tale fase lo richiede. Doppio legame: indica una situazione in cui, tra due individui uniti da una relazione emotivamente rilevante, la comunicazione dell’uno verso l’altro presenta un’incongruenza tra il livello del discorso esplicito (verbale) e un ulteriore livello metacomunicativo (non verbale: gesti, atteggiamenti, tono di voce, prossemica): in questa dimensione la situazione è tale per cui il ricevente il messaggio non ha la possibilità di decidere quale dei due livelli, che si contraddicono, accettare come valido e, nemmeno, di far notare a livello esplicito l’incongruenza. Elaborazione del lutto: consiste nel lavoro di rielaborazione emotiva dei significati, dei vissuti e dei processi sociali legati alla perdita dell’oggetto relazionale, ovvero della persona (parente o amico) con la quale si era sviluppato un legame affettivo significativo, interrotto dal decesso della stessa. Famiglia allargata: famiglia che non include strettamente il nucleo familiare minimo (madre, padre e figli), ma comprende anche altri elementi della parentela. In genere, si intende la convivenza di tre successive generazioni. Famiglia monoparentale: famiglia composta da un solo genitore e dai figli. Famiglia nucleare: famiglia composta da madre, padre e figli. Omeostasi familiare: condizione di una famiglia in cui i pattern familiari sono mantenuti costanti da interazioni rigide che tendono a immobilizzare regole e ruoli familiari e a compensare immediatamente le deviazioni. Sistema: insieme di persone interagenti tra loro, che funzionano in virtù della loro interdipendenza dovuta, in particolar modo, alle relazioni tra le parti. Trasmissione transgenerazionale: trasmissione solitamente inconscia, di generazione in generazione, di rappresentazioni fantasmatiche (sentimenti, comportamenti, memorie), che si formano e circolano nella mente del gruppo-famiglia e che, nel loro complesso, fondano la relazione tra genitori e figli, nonché il significato della storia familiare; tale trasmissione spingerebbe l’individuo a riprodurre le situazioni vissute dai suoi antenati.
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Bibliografia Ainsworth M, Eichberg C (1991) Effects on infant – Mother attachment of mother’s unresolved loss of an attachment figure. In: Parkes JM, Stevenson-Hinde J, Marris P (eds) Attachmentt through the life cycle. Routledge, London Berkowitz D (1977) On the reclaiming of denied affects in Family Therapy. Family Process 16:495-501 Bonanno G (1999) Emotional dissociation, self-deception and adaptation to loss. In: Figley CR, Bride EB, Mazza N (eds) Death and trauma. Traumatology of grieving, pp 89-105. BrunnerMazel, Philadelphia Bowen M (1979) La reazione della famiglia alla morte. In: Dalla famiglia all’individuo. Astrolabio, Roma Bowlby West L (1983) The impact of death on the family system. Journal of Family Therapy 5:279-294 Byng-Hall J (1988) Scripts and legends in families and family therapy. Family Process 27:167-179 Gelcer E (1983) Mourning is a family affair. Family Process 22:501-516 Goldberg SB (1973) Family tasks and reactions in the crisis of death. Social Casework 54:219-228 Kissane D, Bloch S (1994) Family grief. British Journal of Psychiatry 164:728-740 Moos N (1995) An integrative model of grief. Death Studies 19:337-364 Paul N, Grosser G (1964) Operational mourning and its role in conjoint family therapy. Community Mental Health Journal 1:339-345 Pereira Tercero R (1998) Le deuil: de l’optique individuelle à l’approche familiale. In: Deuil et famille. Cahiers critiques de therapie familiale. DeBoeck and Larcier, r Bruxelles Podietz L, Zwerling I, Fischer I et al (1984) Engagement in Families of Holocaust Survivors. Journal Marital and Family Therapy 10:43-51 Raphael B (1984) The anatomy of bereavement. Hutchinson, London Walsh F, McGoldrick M (1991) Loss and the family: a systemic perspective. In: Living beyond loss, pp 1-29. Norton, New York Winnicott DW (1970) Sviluppo affettivo e ambiente. Armando editore, Roma Worden JW (1991) Grief counseling and grief therapy. Springer, r New York
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E. Giampieri, V. Ranzenigo, S. Ronzitti, A. Ornaghi, M. Chiesa, S. Romanato e M. Clerici
La teoria interpersonale-psicologica del suicidio (IPTS, interpersonal-psychologicall theory of suicide in Joiner, 2005) è un quadro teorico abbastanza recente, che costituisce un riferimento per meglio comprendere le complesse interazioni di fattori che contribuiscono al rischio di suicidio (Van Orden et al., 2010; Selby et al., 2010a). Questo approccio delinea una teoria del comportamento suicidario che si concentra su tre variabili necessarie e congiuntamente sufficienti che devono essere presenti in un individuo perché metta in atto un tentativo di suicidio letale: appartenenza contrastata, onerosità percepita e capacità acquisita di effettuare un atto di letale autolesionismo. Questi tre domini possono essere utilizzati per determinare non solo chi desidera morire per suicidio, ma anche chi sarebbe maggiormente in grado di effettuare un comportamento suicidario letale. Tutti e tre i domini devono essere presenti perché venga messo in atto un grave gesto autolesionistico: tutti e tre i domini sono alti in pochissimi individui e questa sembra anche essere la ragione per cui il tasso di suicidio è basso, rispetto all’ideazione suicidaria, che può essere presente nel 15% della popolazione durante il corso della vita (Nock et al., 2008a, 2008b). La percezione di onerosità e di appartenenza contrastata costituiscono quello che l’IPTS definisce come “desiderio di morte.” Attraverso la combinazione di questi due costrutti, l’IPTS tenta di rispondere al quesito: “Perché qualcuno vuole morire per suicidio?”. Quanto più intensa è la combinazione di questi fattori, tanto più intensa è probabile sia anche l’ideazione suicidaria.
12.1 Appartenenza contrastata L’appartenenza contrastata, come concettualizzato nell’IPTS, è definita come un bisogno insoddisfatto di appartenere, che comporta la mancanza di frequenti interazioni sociali positive e la sensazione di non essere accudito dagli altri (Baumeister e Leary, E. Giampieri, M. Clerici, Il suicidio oggi, DOI: 10.1007/978-88-470-2715-2_12, © Springer-Verlag Italia 2013
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1995). L’aspetto “contrastato” di appartenenza indica come, sebbene alcuni individui possano tentare di soddisfare il desiderio di appartenenza, si manifestino “barriere” che impediscono loro di farlo con successo. L’appartenenza contrastata è applicabile sia alle persone che realmente non hanno reti di sostegno sociale, sia agli individui che hanno contatto con la famiglia e gli amici, ma sentono di non essere realmente connessi agli altri. Il costrutto di appartenenza contrastata è altamente correlato all’ideazione suicidaria (Van Orden et al., 2008), ai tentativi di suicidio (Witte et al., 2002; Connerr et al., 2007) e al suicidio completato (Joiner et al., 2002, 2006). L’aumento del legame con gli altri diminuisce la probabilità di morte per suicidio (Joiner et al., 2002, 2006). L’appartenenza contrastata si compone di due fattori: la solitudine e l’assenza di relazioni di cura reciproca. La solitudine è concettualizzata come una cognizione, affettivamente carica, di avere un numero troppo esiguo di relazioni sociali. Affinché le relazioni possano soddisfare il bisogno di appartenenza, devono essere caratterizzate da sentimenti positivi e verificarsi in un contesto di sostegno (Baumeister e Leary, 1995): quando non lo sono, i rapporti cessano di soddisfare i criteri di cura reciproca. Il fattore solitudine si può scomporre in sei fattori di rischio, con effetto opposto: 3 fattori aumentano il rischio e altri 3 lo diminuiscono. I 3 fattori che elevano il rischio sono: sensazione soggettiva di solitudine, variazioni stagionali, vivere soli con pochi o nessun supporto sociale. I 3 fattori protettivi sono: effetto gruppo, lettere che mantengono le relazioni a lungo termine, presenza del matrimonio e numero di bambini e amici. Il fattore assenza di relazioni di cura reciproca dà origine a sei fattori di rischio osservabili: il ritiro sociale, la scarsa apertura verso le esperienze, risiedere in una singola cella in carcere, la violenza domestica, l’abuso nell’infanzia e la discordia familiare. L’IPTS include il concetto che l’appartenenza contrastata sia uno stato cognitivo affettivo dinamico piuttosto che un tratto stabile e che possa variare per fattori sia soggettivi, sia interpersonali. La teoria presume che la necessità di appartenenza sia un fenomeno dimensionale anziché categoriale e il grado di appartenenza di un individuo possa variare nel tempo e nell’intensità.
12.2 Onerosità percepita La seconda componente del “desiderio di morte” è l’onerosità percepita. Questo dominio della IPTS comporta la sensazione, da parte dell’individuo, di essere un peso per gli altri del suo ambiente, non solo omettendo di dare un contributo significativo alla società, ma anche essendo una responsabilità per gli altri. A causa di questi sentimenti, l’individuo assume che la sua morte - per gli altri - vale più della sua vita. È importante notare la componente “percepita” come, ad esempio, coloro che credono di essere un peso e provano tale sentimento, nonostante l’evidenza del contrario. Anche l’onerosità percepita è stata collegata all’ideazione suicidaria (Van Orden et al., 2008), al TS ( Joiner et al., 2002; Joiner et al., 2009a, 2009b; Van Orden et al., 2006) e alla morte per suicidio (Joiner et al., 2002). L’onerosità percepita comprende due dimensioni del funzionamento interperso-
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nale: la convinzione di essere così imperfetti da esercitare una responsabilità sugli altri e l’ideazione affettivamente carica di odio verso se stessi. Il fattore responsabilità da origine a sei i fattori di rischio osservabili per il comportamento suicidario letale: sofferenza causata dalla disoccupazione (solo quando lo stress della disoccupazione provoca la percezione di essere un peso per se stessi e gli altri); distress da carcerazione; mancanza di alloggio; gravi malattie fisiche e l’esplicito riferimento, nelle note di suicidio o nelle comunicazioni verbali, alla percezione di essere una spesa indesiderata e un onere per gli altri. L’altra dimensione dell’onerosità percepita è il costrutto affettivamente carico di odio verso se stessi con tre indicatori, corrispondenti empiricamente, osservabili con associazione dimostrata al comportamento suicidario letale: bassa autostima, senso di colpa e vergogna e stato di agitazione mentale. Come nel caso dell’appartenenza contrastata, l’onerosità percepita si presume essere uno stato cognitivo-affettivo dinamico, nonché un fenomeno dimensionale. Pertanto, i livelli individuali di onerosità percepita possono variare nel tempo, nei rapporti e lungo un continuum di gravità. Quando un individuo possiede una percezione di onerosità per tutti gli altri soggetti significativi nella sua vita e prova un certo grado di odio verso se stesso perr tale percezione, viene attraversata una soglia critica: è questo grave livello di percezione di onerosità che è rilevante per la teoria. Alcune evidenze indicano come vi sia un’interazione tra appartenenza contrastata e onerosità percepita: ciò prevede un aumento dell’ideazione suicidaria e un maggior numero di precedenti tentativi di suicidio (Joiner et al., 2009a, 2009b; Bryan, 2011). Anche se i primi due fattori possono spiegare il desiderio di morte, la capacità acquisita per letale autolesionismo postula la capacità di morte per suicidio.
12.3 Capacità acquisita La capacità acquisita rappresenta il grado in cui un individuo è capace di sopportare la paura della morte, un esito psicologicamente terrificante e, probabilmente, fisicamente doloroso. Joiner (2005) affermò che, poiché un tentativo di suicidio letale o quasi letale è estremamente terrorizzante e, spesso, comporta intenso dolore fisico, l’esperienza e l’abitudine al coinvolgimento con la paura e il dolore sono i presupposti per un tentativo di suicidio serio. È questa variabile che separa gli individui che desiderano morire per suicidio, ma non tentano o lo fanno con un metodo a letalità molto bassa, da coloro che effettivamente mettono in atto un tentativo quasi letale o muoiono per suicidio. L’IPTS suggerisce come la capacità acquisita si sviluppi, nel tempo, attraverso l’esposizione ripetuta agli eventi dolorosi e di sfida o pericolosi. Attraverso l’esperienza di eventi dolorosi e pericolosi, il dolore e la paura diventano meno repulsivi e più facili da tollerare. Secondo la teoria, è possibile acquisire la capacità di suicidio - che è composta
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sia da maggiore tolleranza verso il dolore fisico, sia da ridotta paura della morte attraverso l’assuefazione e l’attivazione di processi antagonisti, in risposta alla ripetuta esposizione a esperienze fisicamente dolorose e/o che inducono paura. In altre parole, attraverso la pratica ripetuta e l’esposizione, un individuo si può abituare al dolore fisico e agli aspetti terribili dell’autolesionismo, rendendo possibile impegnarsi in forme sempre più dolorose, fisicamente dannose e letali di autolesionismo. Inoltre, la capacità acquisita è una variabile multidimensionale che coinvolge le due dimensioni di ridotta paura della morte e di maggiore tolleranza al dolore fisico. L’IPTS (Fig. 12.1) prevede quattro passaggi, nel percorso dall’ideazione suicidaria passiva al suicidio completo: 1. appartenenza contrastata e onerosità percepita sono cause prossimali e sufficienti dell’ideazione suicidaria passiva; 2. la presenza simultanea di appartenenza contrastata e onerosità percepita, quando percepita come stabile e immutabile (e la disperazione per quanto riguarda questi stati), è una causa prossimale e sufficiente di desiderio suicida attivo; 3. la presenza contemporanea del desiderio suicida e di ridotta paura della morte serve come condizione in cui il desiderio suicida si trasforma in intenzione suicidaria; 4. l’esito di un grave comportamento suicidario (cioè di letali, o quasi letali, tentativi di suicidio) è più probabile che si verifichi nel contesto di appartenenza contrastata, onerosità percepita (e disperazione per quanto riguarda entrambe), paura ridotta del suicidio ed elevata resistenza al dolore fisico. L’IPTS è stata testata soprattutto sui militari ma anche sui medici, in relazione ai disturbi riscontrati, in tutte e tre le sue componenti, dato l’elevato rischio di suicidio in queste categorie. L’esposizione al rischio personale, lo stress legato alla particolarità della professione che comporta l’assistenza a situazioni dolorose, nonché la disponibilità dei mezzi (ad esempio i farmaci) e la familiarità con gli stessi rende
DESIDERIO DI SUICIDIO ONEROSITÁ PERCEPITA
APPARTENENZA CONTRASTATA TENTATIVI FATALI O QUASI FATALI DI SUICIDIO
CAPACITÁ ACQUISITA
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il modello IPTS idoneo per valutare il rischio di suicidio nei medici (Cornette et al., 2009). Per quanto riguarda i disturbi psichici, il modello è stato valutato nei disturbi alimentari e nei disturbi di personalità borderline. Nei disturbi alimentari viene rilevato un aumento del rischio di suicidio legato a comportamenti pericolosi e all’abitudine al dolore legata alle privazioni alimentari: quindi, a un aumento della capacità acquisita (Holm-Denoma et al., 2008; Selby et al., 2010b). Nei disturbi borderline la disregolazione emotiva caratterizzata da urgenza negativa e tolleranza al distress si correla al desiderio di morte, nelle sue componenti di appartenenza contrastata e onerosità percepita, ma appare avere un valore protettivo rispetto alla capacità acquisita per il suicidio e la tolleranza al dolore (Anestis et al., 2011a; Anestis et al., 2011c). Inoltre, un basso livello di vulnerabilità affettiva - se accompagnato da alti livelli di autolesionismo - può diventare un fattore di rischio per il comportamento suicidario, magari consentendo ai singoli di persistere nell’esperienza spaventosa di un tentativo di suicidio (Anestis et al., 2011b; Franklin ett al., 2011). Studi condotti su soggetti in cura per abuso di oppiacei rilevano una relazione del senso di appartenenza contrastato con l’ideazione suicidaria o tentativi, ma non con l’overdose accidentale (Conner et al., 2007).
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Appartenenza contrastata, onerosità percepita e capacità acquisita di effettuare un atto di letale autolesionismo sono tre variabili necessarie e congiuntamente sufficienti che devono essere presenti in un individuo perché metta in atto un TS letale. Appartenenza contrastata e onerosità percepita definiscono il desiderio di suicidio, che può rimanere ideazione o concretizzarsi in TS. La terza dimensione, la capacità acquisita per il suicidio, è necessaria per mettere in atto comportamenti suicidari molto gravi e/o fatali. La capacità acquisita può aumentare con l’addestramento in alcune professioni e/o con l’esposizione a situazioni dolorose o pericolose per tutti, indipendentemente dalla professione.
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Appartenenza contrastata: un bisogno insoddisfatto di appartenere che comporta la mancanza di frequenti interazioni sociali positive. Onerosità percepita: la sensazione da parte dell’individuo di essere un peso per gli altri del suo ambiente. Capacità acquisita di suicidio: comporta il grado in cui un individuo è capace di sopportare la paura della morte e il dolore fisico. Desiderio di morte: appartenenza contrastata + onerosità percepita.
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12 La teoria interpersonale-psicologica del suicidio
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Parte IV Epidemiologia del suicidio. Una lettura mondiale
Epidemiologia del suicidio nel mondo
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E. Giampieri, S. Ronzitti, E. Mason, A. Alamia, E. Paggi, E. di Giacomo e M. Clerici
Il suicidio rappresenta un importante problema di salute collettiva, oltre ad attrarre l’attenzione e, spesso, la curiosità dell’opinione pubblica per la particolare drammaticità del gesto. Nonostante gli studi specifici sull’argomento siano generalmente ricondotti all’ambito sociologico, dalla seconda metà del ventesimo secolo l’interesse è aumentato grazie alla disponibilità di ricerche specifiche, sia a livello nazionale sia internazionale, finalizzate all’individuazione dei numerosi fattori di rischio coinvolti e alla conoscenza della loro complessa interazione. Tra questi, oltre ai già citati fattori sociodemografici, vengono individuati quelli biologici, psichici, sociali e ambientali. Come fattore di rischio biologico troviamo, soprattutto, le malattie fisiche gravi e invalidanti; tra i fattori psichici sembrano assumere particolare importanza i disturbi psichiatrici quali quelli dello spettro dell’umore e i loro trattamenti antidepressivi specifici (Schneeweiss et al., 2010; Hill et al., 2011), la schizofrenia (Hunt et al., 2006), i disturbi d’ansia, l’impulsività e la disperazione (quest’ultima sembra coinvolta nel 90% dei casi di suicidio; Beck et al., 1990; Harris e Barraclough, 1997). Anche i precedenti tentativi di suicidio (Kapur et al., 2005; Karasouli, 2010), l’autolesività senza intenzione suicidaria negli adolescenti (Whitlock, 2010). L’alcolismo e l’uso di droghe sembrano incrementare il rischio di suicidio e proprio l’alcol appare coinvolto in un quarto dei suicidi (Krug et al., 2002; Haw ett al., 2005; Hayes et al., 2011). L’isolamento sociale sembra una delle cause del maggior tasso di suicidio tra gli anziani e in campagna rispetto alla città o tra i giovani (Harriss et al., 2011). Condizioni di stress protratto e eventi stressanti acuti quali lutti e perdite possono precipitare il rischio (Nielsen et al., 2008; Wilcox et al., 2010), mentre abusi nell’infanzia, bullismo e violenza da parte del partner possono aumentare la probabilità di suicidio sia nel periodo immediatamente dopo l’evento, sia in periodi successivi della vita (Hawton et al., 1996; Krug et al., 2002; Chen et al., 2010). Inoltre, nei periodi di crisi economica e instabilità sociale (in particolare, con incremento della disoccupazione), il numero dei suicidi aumenta, come rilevato da alcuni studi sull’Europa dell’Est (Varnik et al., 1994, Lopatin e Kokorina, 1998). Buona parte dei fattori di rischio sopra descritti contribuisce a determinare le difE. Giampieri, M. Clerici, Il suicidio oggi, DOI: 10.1007/978-88-470-2715-2_13, © Springer-Verlag Italia 2013
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ferenze riscontrabili a livello internazionale. A partire dagli anni ‘50, l’OMS raccoglie i dati sulla mortalità e sulle condizioni di salute, malattia e disabilità provenienti dai vari Paesi membri all’interno di un progetto – il Global Burden of Disease o GBD (Carico Globale di Malattia) – realizzato in collaborazione con la Banca Mondiale (World Bank). L’analisi del GBD fornisce una valutazione completa e comparabile della mortalità e della perdita di salute dovute a malattie, infortuni e fattori di rischio confrontabili per tutte le regioni del mondo. Il GBD è valutato utilizzando il Disability-Adjusted Life Year (DALY), anni di vita aggiustati per disabilità, una misura basataa sul tempo che combina anni di vita persi a causa di mortalità prematura e anni di vita persi a causa del tempo vissuto in uno stato di salute non piena. Le informazioni, in genere, sono raccolte a livello nazionale dagli Istituti Nazionali di Statistica di ogni Paese e, successivamente, inviati agli uffici zonali regionali o globali dell’OMS. In Italia i dati di mortalità sono raccolti dall’Istituto Nazionale di Statistica (ISTAT). Negli ultimi anni, con lo sviluppo di internet, i dati sono resi disponibili e sono consultabili on line, sia presso il sito globale OMS, sia presso quelli regionali come quello europeo e l’ISTAT. Per i suicidi, nello specifico, si possono reperire informazioni anche su vari siti delle associazioni internazionali per la prevenzione come, ad esempio, la International Association for Suicide Prevention (IASP). Il pregio di queste banche dati è la disponibilità di una massa notevole di informazioni che possono stimolare ipotesi e consentire confronti a livello internazionale. Il difetto è quello caratteristico di raccolte dati di tale mole a livello internazionale e, in primis, il ritardo con cui i dati sono resi disponibili. Per pochi Paesi sono disponibili dati più recenti del 2008.
13.1 Un fenomeno globale Sul sito dell’OMS, nella sezione Suicide prevention (SUPRE), troviamo utili informazioni per inquadrare sinteticamente il problema. Tra queste: • Ogni anno, quasi un milione di persone muore per suicidio, un tasso “globale” di mortalità del 16 per 100.000, o un morto ogni 40 secondi. • Negli ultimi 45 anni, i tassi di suicidio sono aumentati del 60% a livello mondiale. Il suicidio è tra le tre principali cause di morte fra gli individui di età compresa tra i 15 e i 44 anni in alcuni Paesi e la seconda causa di morte nella fascia d’età 10-24 anni; queste cifre non includono i tentativi di suicidio che sono fino a 20 volte più frequenti del suicidio completato. • Il suicidio, in tutto il mondo, è stimato a 1,8% del GBD nel 1998 e si prevede cresciuto al 2,4% nei Paesi con economia di mercato e in quelli ex-socialisti nel 2020. • Anche se tradizionalmente i tassi di suicidio sono sempre stati più elevati tra gli anziani di sesso maschile, i tassi tra i giovani sono aumentati a tal punto che, nell’attualità, costoro sono il gruppo a più alto rischio in un terzo dei Paesi, sia sviluppati sia in via di sviluppo. • I disturbi mentali (in particolare depressione e disturbi da uso di alcol) sono un
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importante fattore di rischio per il suicidio in Europa e Nord America; tuttavia, nei Paesi asiatici, l’impulsività gioca un ruolo importante. Il suicidio è un fenomeno complesso, con fattori di tipo psicologico, sociale, biologico, culturale e ambientale. L’ultimo report ufficiale e i tassi standardizzati dell’OMS fanno riferimento ai dati del 2004, ma – sempre sul sito dell’OMS – sono presenti le rilevazioni del 2008. Le stime del 2004 (The Global Burden of Disease, 2004; Disease and injury regional estimates for 2004) vedono il suicidio tra le prime 20 cause di morte nel mondo, al sedicesimo posto con 844000 morti che rappresentano l’1,4% delle morti totali, una stima lievemente inferiore a quella rilevata nel 1998. Nel 2008 il numero totale di decessi per suicidio è stato di 782000, confermando la lieve tendenza alla riduzione, se si valuta il numero globale. La distribuzione delle cause di morte differisce molto da Paese a Paese, soprattutto quando sono confrontate le aree geografiche sulla base del reddito nazionale. Per quanto riguarda i tassi di mortalità per suicidio, tali aree hanno valori differenti: globalmente, nel mondo, il tasso grezzo è di 11,61 ogni 100000 abitanti e i tassi dei Paesi a reddito basso (7,74/100000) o medio alto (9,20/100000) sono inferiori al tasso mondiale; i Paesi a reddito alto (13,41/100000) e medio basso (12,58/100000) hanno tassi superiori (Figura 13.1). Maggiori differenze sono riscontrabili quando, oltre che per il reddito, il mondo viene suddiviso anche in aree geografiche (dati 2004). Il tasso grezzo di suicidio più basso al mondo è quello dei Paesi medio-orientali a reddito alto, con 5,23 casi su 100000, ma anche i Paesi a reddito basso della stessa regione hanno un tasso di poco superiore (7,07). Nello stesso range di valori troviamo anche l’Africa (6,79) e i Paesi americani a reddito medio basso che coincidono con l’America Latina (5,92). Decisamente superiori, quantunque inferiori al tasso medio mondiale (13,12), sono i tassi dei Paesi americani e europei a reddito alto, che coincidono, rispettivamente, con
Fig. 13.1 Tasso grezzo di suicidio nel mondo per 100000 per fasce di reddito (anno 2008). Elaborazione degli autori. Dati reperibili presso il sito web OMS, GBD
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PACIFICO OCCIDENTALEE medio e bassoo
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EUROPAA medio e bassoo
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MEDIO ORIENTEE medio e bassoo
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AFRICAA medio e bassoo
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Fig. 13.2 Tasso grezzo di suicidio per regione e reddito per 100000 (anno 2004). Elaborazione degli autori. Dati reperibili presso il sito web OMS, GBD
l’America del Nord (Stati Uniti e Canada), con un tasso di 11,28 ogni 100000, e i Paesi della Comunità Europea, considerati Paesi ad alto reddito, con un tasso di 12,01. Superiori al tasso medio mondiale si collocano i Paesi del Sud-Est Asiatico (15,07) e del Pacifico occidentale (15,41). Infine, i tassi più elevati al mondo appartengono ai Paesi dell’Europa a reddito medio basso che coincidono con i Paesi dell’Europa dell’Est (tasso di 21,35 ogni 100000 soggetti) e i Paesi del Pacifico occidentale ad alto reddito (24,09). L’area geografica sembra avere un’influenza maggiore rispetto al reddito sul tasso di suicidio. Nelle regioni americane e del Pacifico Occidentale, sono i Paesi ad alto reddito ad avere i tassi più elevati rispetto ai Paesi a basso reddito della stessa regione; ciò contrariamente all’Europa, dove osserviamo l’opposto: il tasso più elevato si riscontra nei Paesi più poveri. Nei Paesi medio-orientali il tasso è comunque basso, in entrambe le fasce di reddito, mentre nelle due regioni economicamente comparabili, con uno stato di povertà diffusa e dove non esistono Paesi ad alto reddito, l’Africa e il Sud-Est asiatico, i tassi sono molto diversi con 6,79 e 15,07, rispettivamente (Figura 13.2). Analoghe considerazioni possono essere formulate osservando i tassi grezzi delle aree geografiche suddivise per livello di mortalità e livello di sviluppo, riferiti al 2008 e messi a disposizione sul sito dell’OMS (Figura 13.3) Osservando i singoli Paesi all’interno delle regioni, i tassi standardizzati sono tutt’altro che omogenei. Nelle regioni americane, i Paesi del Nord hanno tassi molto simili (Canada 10,7/100000; Stati Uniti 10,2/100000); nei Paesi dell’America Latina, invece, dove il tasso globale è piuttosto basso, il quadro è molto più eterogeneo, con punte massime per Guyana (35,75/100000), Suriname (20,75/100000), Uruguay (15,47/100000) e minime in Bolivia (2,02/100000) e Perù (1,66/100000). Anche per il continente africano vale un’osservazione analoga: il tasso globale è basso ma, all’interno della regione, i tassi vanno dalla Somalia (29,86/100000), dalla Costa d’Avorio (20,32/100000) e dal Sud Africa (15,71/100000) al Marocco (2,11/100000) e all’Egitto (1,8/100000). Nella regione asiatica, il tasso è alto e relativamente omogeneo, con punte massime in Sri Lanka (28,1/100000), Corea del Nord (26,94/100000) e Laos
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Fig. 13.3 Tasso grezzo di suicidio per regione e reddito per 100000 (anno 2008). Elaborazione degli autori. Dati reperibili presso il sito web OMS, GBD
(26,22/100000); seguono Giappone (19,58/100000), India (18,58/100000), Cina (16,91/100000) e, infine, le Filippine, che hanno il tasso più basso (1,92/100000) (Rebholz et al., 2011). Nei Paesi dell’ex-Unione Sovietica il tasso è omogeneamente alto: dalla Russia (32,32/100000) alla Bielorussia (31,08/100000) al Kazakistan (28,21/100000); seguono Ucraina (22,74/100000) e Ungheria (21,22/100000), con il tasso più basso in Azerbaijan (1,38/100000) (Figura 13.4). Le disomogeneità interne alle regioni suggeriscono l’influenza delle politiche locali e dei fattori socioculturali e religiosi sul tasso di suicidio. I tassi sono alti in modo relativamente omogeneo nei Paesi dell’Est, dove si sono verificati drammatici e repentini cambiamenti, sia politici sia economici. Analoga osservazione si può effettuare nei Paesi asiatici ma, in questo caso, sono i Paesi a più alto reddito ad avere i tassi più alti e, in particolare, quei Paesi in cui lo sviluppo economico è stato più rapido, come Cina, Hong Kong, Giappone e Corea, rispetto a Paesi in cui la crescita economica è stata più graduale come Australia, Nuova Zelanda e Singapore. Nei Paesi a più rapido sviluppo economico permangono differenze socioeconomiche; il maggior incremento del tasso di suicidio si osserva tra coloro che non hanno avuto la possibilità di trarre vantaggio dallo sviluppo economico e che, nonostante in un Paese ricco, si trovano ad affrontare problemi di povertà, disoccupazione e debiti (Bertolote et al., 2006). Tutto ciò sembra ulteriormente rinforzare l’ipotesi che l’influenza della rapidità dei cambiamenti politici e socioeconomici sul tasso di suicidio sia superiore al disagio economico, come sembrano confermare anche le ultimissime valutazioni (Lozano et al., 2012). Prendendo in considerazione tutte le situazioni traumatiche “intenzionali” in termini percentuali, il suicidio rappresenta il 52% dei casi nel mondo, superando sia gli omicidi (violenza), sia le guerre; andando ad analizzare i Paesi per fasce di reddito pro capite, la percentuale dei suicidi – rispetto alle altre cause – cambia molto, coerentemente con i tassi descritti sopra. Il peso del suicidio varia dall’83% circa dei Paesi ad alto reddito, in cui violenza e conflitti hanno percentuali più basse, fino ai
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Legenda Traumatismi intenzionali
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Fig. 13.4 Tassi standardizzati di mortalità per suicidio nel mondo nel 2008. Tassi per 100000. Elaborazione dati reperibili presso sito web OMS, GBD. Immagine elaborata con EPIMAP di EPIINFO
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Guerre e conflitti civili
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Suicidi
Suicidio
Violenza
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Fig. 13.5 Percentuali traumatismi intenzionali per regione, mortalità e livello di sviluppo per 100000 (anno 2008)
Guerre e conflitti civili
Fig. 13.6 Tasso grezzo di suicidio per regione, mortalità e livello di sviluppo per 100000 (anno 2008). Elaborazione degli autori, dati reperibili presso il sito web OMS, GBD
Paesi a reddito basso, in cui la percentuale di suicidio – 44,85% – compete con le altre cause intenzionali, violenza e guerre, che mostrano percentuali più elevate (Figura 13.5). In termini di GBD si rileva un totale di 19.565.936 DALY persi per suicidio nel mondo, che rappresenta un tasso di 303,97 DALY persi ogni 100000 individui. Espressi in percentuale sul totale, rappresentano l’1,28%, al ventesimo posto tra le maggiori cause di GBD nel mondo (The Global Burden of Disease 2004, Disease and injury regional estimates for 2004). Apparentemente, confrontando i tassi di suicidio con le altre cause di morte per situazioni traumatiche “intenzionali”, si può notare un andamento inverso del
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Fig. 13.7 Tasso grezzo di suicidio per 100000 per sesso ed età. Elaborazione degli autori. Dati reperibili presso il sito web OMS, GBD
suicidio rispetto alla violenza e alle guerre. Nei Paesi in cui il tasso di morte perr atti volontari violenti (omicidi) o guerra è più elevato, il tasso di suicidio è più basso e viceversa. L’osservazione all’interno delle aree geografiche rivela, però notevole disomogeneità e la correlazione tra tassi standardizzati dei singoli Paesi non è significativa, né per il confronto tra suicidi e violenza (r=0.1; df 190, p=ns), né per il confronto suicidi e guerra (r=0,13; df=190; p=ns) (Figura 13.6). I dati sopra descritti sono stati elaborati basandosi sulle informazioni contenute nel sito OMS per il 2008.
13.2 Distribuzione per sesso, età e metodo La distribuzione nel mondo, per sesso, età e metodo, è tutt’altro che omogenea. Il tasso medio mondiale nel 2004 è, per i maschi, 16,30/100000 mentre per le femmine 9,88/100000. Su un totale di 844.459 suicidi, il 62,6% sono maschi e il 37,3% femmine (Mathers et al., 2004; WHO, 2004a, 2004b). Globalmente, il suicidio rappresenta la dodicesima (1,8%) causa di morte negli uomini e la sedicesima nelle donne (1,2%). La proporzione media maschi/femmine è di circa 3:1 e, nella maggior parte dei Paesi del mondo, il tasso maschile è superiore a quello femminile in proporzione variabile: da 4:1 a 1,2:1 in India, mentre in Cina – dove il tasso per 100000 è mediamente alto (20,8) – le donne (25,9) superano gli uomini (20,7) (Bertolote et al., 2002, 2006). In particolare, scomponendo in più classi, si vede come anche la differenza maschi/femmine tenda a diminuire nelle fasce giovanili (Figura 13.7). Il suicidio, nella fascia d’età 15-59, è la sesta causa di morte al mondo nel 2002 e rappresenta il 4,2% di tutte le morti nei Paesi a basso reddito, mentre è al secondo posto nei Paesi ad alto reddito, rappresentando il 7% del totale. Suddividendo per aree geografiche, è
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al quinto posto in Europa e Asia Centrale (2%) e al decimo nelle regioni asiatiche del sud (1,7%), mentre nelle altre regioni non appare tra le prime 10 cause di morte (Mathers et al., 2004; WHO, 2004a, 2004b). Nella fascia d’età 10-24 anni, il suicidio rappresenta il 6% delle morti nel mondo per entrambi i sessi ed è la terza causa di morte per i maschi e la seconda per le femmine. Per la stessa fascia d’età, nei Paesi ad alto reddito, rappresenta nei maschi il 16% delle morti e nelle femmine il 12%. Per queste ultime rappresenta la prima causa di morte tra i 15 e i 19 anni (Dahlberg e Krug, 2002; Mathers et al., 2004; Patton et al., 2009). Nel 2006, negli Stati Uniti il suicidio rappresenta l’undicesima causa di morte, con 11,1 casi su 100000 ed è la terza causa di morte per i giovani dai 15 ai 24 anni. Suddividendo per sesso, è la settima causa di morte per i maschi e la sedicesima perr le donne. L’incidenza è maggiore per gli uomini sopra i 75 anni e per le donne tra i 45 e i 54 anni (National Vital Statistics Reports 2009). Anche i metodi di suicidio variano molto da regione a regione e in base alla reperibilità del mezzo. Nel continente americano, tra gli uomini, prevalgono le armi da fuoco: 60% negli Stati Uniti, 47% Uruguay, 37% in Argentina e Colombia, 30% in Paraguay, 24% in Costa Rica e 20% in Messico; seguono l’impiccagione (76% Cuba, 67% Puerto Rico) e l’avvelenamento da pesticidi (86% El Salvador). Nelle donne, invece, prevalgono l’avvelenamento non da pesticidi nei Paesi del nord (34% in Canada e 31% negli Stati Uniti), da pesticidi nei Paesi latini (95% in El Salvador, 84% in Nicaragua e 83% in Perù) e l’impiccagione distribuita uniformemente nel continente americano. In tutte le altre regioni (Asia, Australia e Europa) prevale – nei maschi – l’impiccagione, con punte del 91% (Kuwait). Seguono le armi da fuoco (Svizzera 33%, Finlandia 26,7%, Norvegia 27,1%, Israele e Croazia 25,4%). Anche nelle donne prevale l’impiccagione, con un massimo di 83% in Lituania; segue l’avvelenamento non da pesticidi, con un massimo del 49,5% in Finlandia (De Leo, 2002; Ajdacic-Gross et al., 2008; National Vital Statistics Reports 2009).
13.3 Problemi di metodo La stabilità dei codici diagnostici per il suicidio attraverso le varie versioni dell’International Statistical Classification of Diseases and Related Problems (ICD), dall’ICD6 all’ICD10, e l’utilizzo dello stesso sistema diagnostico per tutti gli stati membri, rende più stabili e attendibili le valutazioni. Sorgono comunque problemi di metodo quando si analizzano banche dati provenienti da fonti diverse. Il rilievo della mortalità per suicidio pone il problema dell’attendibilità delle misure per la possibilità che, per qualche ragione, il suicidio come causa di morte possa essere occultato. Un altro problema posto è la confrontabilità delle informazioni tra le varie nazioni, anche se la distorsione si suppone non rilevante dal momento che tutti gli stati membri utilizzano procedure standardizzate di codifica e professionisti dello stesso tipo per la registrazione (The Global Burden of Disease 2004).
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Suddivisione OMS 10 aree
Paesi delle regioni africane a reddito medio-basso: Algeria, Angola, Benin, Botswana, Burkina Faso, Burundi, Camerun, Capo Verde, Chad, Comoros, Congo, Costa d’Avorio, Eritrea, Etiopia, Gabon, Gambia, Ghana, Guinea, Guinea-Bissau, Guinea Equatoriale, Kenya, Lesotho, Liberia, Madagascar, Malawi, Mali, Mauritania, Mauritius, Mozambico, Namibia, Niger, Nigeria, Repubblica Centrafricana, Repubblica Democratica del Congo, Rwanda, Sao Tomé e Principe, Senegal, Seychelles, Sierra Leone, Sud Africa, Swaziland, Togo, Uganda, Tanzania, Zambia, Zimbabwe.
Paesi americani ad alto reddito: Bahamas, Canada, Stati Uniti d’America.
Paesi americani a reddito medio-basso: Antigua e Barbuda, Argentina, Barbados, Belize, Bolivia, Brasile, Cile, Colombia, Costa Rica, Cuba, Dominica, Repubblica Dominicana, Ecuador, El Salvador, Grenada, Guatemala, Guyana, Haiti, Honduras, Jamaica, Messico, Nicaragua, Panama, Paraguay, Perù, Saint Kitts e Nevis, Saint Lucia, Saint Vincent e the Grenadines, Suriname, Trinidad e Tobago, Uruguay, Venezuela.
Paesi delle regioni del Medio Oriente ad alto reddito: Arabia Saudita, Bahrain, Emirati Arabi Uniti, Kuwait, Qatar.
Paesi delle regioni del Medio Oriente a reddito medio-basso: Afghanistan, Gibuti, Egitto, Giordania, Iran, Iraq, Libano, Libia, Marocco, Oman, Pakistan, Somalia, Sudan, Siria, Tunisia, Yemen.
Paesi europei ad alto reddito: Andorra, Austria, Belgio, Cipro, Danimarca, Finlandia, Francia, Germania, Grecia, Irlanda, Islanda, Israele, Italia, Lussemburgo, Malta, Monaco, Norvegia, Paesi Bassi, Portogallo, Regno Unito, San Marino, Slovenia, Spagna, Svezia, Svizzera.
Paesi europei a reddito medio-basso: Albania, Armenia, Azerbaijan, Belarus, Bosnia-Erzegovina, Bulgaria, Croazia, Estonia, Federazione Russa, Georgia, Kazakistan, Kyrgyzstan, Latvia, Lituania, Macedonia, Polonia, Repubblica Ceca, Repubblica Moldava, Repubblica Slovacca, Romania, Serbia e Montenegro, Tajikistan, Turchia, Turkmenistan, Ucraina, Ungheria, Uzbekistan.
Paesi del Sud-Est asiatico a reddito medio-basso: Bangladesh, Bhutan, Corea del Nord, India, Indonesia, Maldive, Myanmar, Nepal, Sri Lanka, Tailandia, Timor Est.
Paesi del Pacifico occidentale ad alto reddito Australia, Brunei Darussalam, Corea del Sud, Giappone, Nuova Zelanda, Singapore.
Paesi del Pacifico occidentale a reddito medio-basso: Cambogia, Fiji, Filippine, Isole Cook, Isole Marshall, Kiribati, Laos, Malaysia, Micronesia, Mongolia, Nauru, Niue, Palau, Papua Nuova Guinea, Samoa, Solomon Islands, Tonga, Tuvalu, Vanuatu, Vietnam.
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13 Epidemiologia del suicidio nel mondo
Suddivisione OMS 14 aree
Africa Afr-D: Africa con alta mortalità adulta e alta mortalità infantile (Paesi in via di sviluppo) Algeria, Angola, Benin, Burkina Faso, Camerun, Capo Verde, Chad, Comoros, Gabon, Gambia, Ghana, Guinea, Guinea-Bissau, Guinea Equatoriale, Liberia, Madagascar, Mali, Mauritania, Mauritius, Niger, Nigeria, Sao Tomé e Principe, Senegal, Seychelles, Sierra Leone, Togo.
Afr-E: Africa con alta mortalità infantile e altissima mortalità adulta (Paesi in via di sviluppo) Botswana, Burundi, Congo, Costa d’Avorio, Eritrea, Etiopia, Kenya, Lesotho, Malawi, Mozambico, Namibia, Repubblica Centrafricana, Repubblica Democratica del Congo, Rwanda, Sud Africa, Swaziland, Uganda, Tanzania, Zambia, Zimbabwe.
Americhe Amr-A: America con bassissima mortalità infantile e bassissima mortalità adulta (Paesi sviluppati) Canada, Cuba, Stati Uniti d’America.
Amr-B: America con bassa mortalità infantile e bassa mortalità adulta (Paesi in via di sviluppo) Antigua e Barbuda, Argentina, Bahamas, Barbados, Belize, Brasile, Cile, Colombia, Costa Rica, Dominica, Repubblica Dominicana, El Salvador, Grenada, Guyana, Honduras, Giamaica, Messico, Panama, Paraguay, Saint Kitts e Nevis, Saint Lucia, Saint Vincent e the Grenadines, Suriname, Trinidad e Tobago, Uruguay, Venezuela.
Amr-D: America con alta mortalità adulta e alta mortalità infantile (Paesi in via di sviluppo) Bolivia, Ecuador, Guatemala, Haiti, Nicaragua, Perù.
Europa Eur-A: Europa con bassissima mortalità infantile e bassissima mortalità adulta (Paesi sviluppati) Andorra, Austria, Belgio, Croazia, Cipro, Danimarca, Finlandia, Francia, Germania, Grecia, Islanda, Irlanda, Israele, Italia, Lussemburgo, Malta, Monaco, Norvegia, Paesi Bassi, Portogallo, Regno Unito, Repubblica Ceca, San Marino, Slovenia, Spagna, Svezia, Svizzera.
Eur-B: Europa con bassa mortalità adulta (Paesi sviluppati) Albania, Armenia, Azerbaijan, Bosnia ed Erzegovina, Bulgaria, Georgia, Kyrgyzstan, Polonia, Repubblica Slovacca, Romania, Serbia e Montenegro, Tajikistan, Macedonia, Turchia, Turkmenistan, Uzbekistan.
(continua→)
142
13
E. Giampieri et al.
Eur-C: Europa con bassa mortalità infantile e alta mortalità adulta (Paesi sviluppati) Belarus, Estonia, Federazione Russa, Kazakhstan, Latvia, Lituania, Moldavia, Ucraina, Ungheria.
Medio Oriente Emr-B: Medio Oriente con bassa mortalità infantile e bassa mortalità adulta (Paesi sviluppati) Arabia Saudita, Bahrain, Emirati Arabi Uniti, Iran, Giordania, Kuwait, Libano, Libia, Oman, Qatar, Siria, Tunisia.
Emr-D: Medio Oriente con alta mortalità infantile e alta mortalità adulta (Paesi in via di sviluppo) Afghanistan, Egitto, Gibuti, Iraq, Marocco, Pakistan, Somalia, Sudan, Yemen.
Pacifico occidentale Wpr-A: Pacifico occidentale con bassissima mortalità infantile e bassissima mortalità adulta (Paesi sviluppati) Australia, Brunei Darussalam, Giappone, Nuova Zelanda, Singapore.
Wpr-B: Pacifico occidentale con bassa mortalità infantile e bassa mortalità adulta (Paesi in via di sviluppo) Cambogia, China, Isole Cook, Fiji, Kiribati, Laos, Malaysia, Isole Marshall, Micronesia, Mongolia, Nauru, Niue, Palau, Papua Nuova Guinea, Filippine, Corea del Sud, Samoa, Isole Salomone, Tonga, Tuvalu, Vanuatu, Vietnam.
Sud-Est asiatico Sear-B: Sud-Est asiatico con bassa mortalità infantile e bassa mortalità adulta (Paesi in via di sviluppo) Indonesia, Sri Lanka, Tailandia
Sear-D: Sud-Est asiatico con alta mortalità adulta e alta mortalità infantile (Paesi in via di sviluppo) Bangladesh, Bhutan, Corea del Nord, India, Maldive, Myanmar, Nepal, Timor-Est.
13 Epidemiologia del suicidio nel mondo
143
Bibliografia Ajdacic-Gross V, Weiss MG, Ring M (2008) Methods of suicide: international suicide patterns derived from the WHO mortality disease. Bull World Health Organ 86:726-732 Beck AT, Brown G, Berchick RJ et al (1990) Relationship between hopelessness and ultimate suicide: a replication with psychiatric outpatients. American Journal of Psychiatry 147:190–195 Bertolote JM, Fleischmann A (2002) A global perspective in the epidemiology of suicide. Suicidology 7:6-8 Bertolote JM, Fleischmann A, Butchart A et al (2006) Suicide, suicide attempts and pesticides: a major hidden public health problem. Bulletin of the World Health Organization 84:260 Chen LP, Murad MH, Paras ML et al (2010) Sexual abuse and lifetime diagnosis of psychiatric disorders: systematic review and meta-analysis. Mayo Clinic Proceeding 85:618-629 Dahlberg LL, Krug EG (2002) Violence: a global public health problem. World report on violence and health. World Health Organization, Geneva, pp 1-21 De Leo D, Evans R, Neulinger K (2002) Hanging, firearm, and non-domestic gas suicides among males: a comparative study. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 36:183–189 Harris EC, Barraclough B (1997) Suicide as an outcome for mental disorders. A meta-analysis. British Journal of Psychiatry 170:205-228 Harris L, Hawton K (2011) Deliberate self-harm in rural and urban regions: a comparative study of prevalence and patient characteristics. Social Science and Medicine 73:274-281 Haw C, Hawton K, Casey D et al (2005) Alcohol dependence, excessive drinking and deliberate self-harm. Trend and Patterns in Oxford. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 40:964-971 Hawton K, Fagg J, Simkin S (1996) Deliberate self-poisoning and self-injury in children and adolescents under 16 years of age in Oxford 1976–1993. British Journal of Psychiatry 169:202–208 Hayes RD, Chang CK, Fernandes A et al (2011) Associations between substance use disorder subgroups, life expectancy and all-cause mortality in a large British specialist mental healthcare service. Drug and Alcohol Dependence 118:56-61 Hill RM, Castellanos DA, Pettit JW (2011) Suicide-related behaviors and anxiety in children and adolescents: a review. Clinical Psychology Review 31:1133-1144 Hunt IM, Kapur N, Windfuhr K et al (2006) Suicide in schizophrenia: findings from a national clinical survey. Journal of Psychiatric Practice 12:139-147 IASP International Association for Suicide Prevention. http://www.iasp.info/index.php Kapur N, Cooper J, Rodway C et al (2005) Predicting the risk of repetition after self-harm: cohortt study. BMJ 330:394-395 Karasouli E, Owens D, Abbott RL et al (2010) All-cause mortality after non-fatal self-poisoning: a cohort study. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 46:455-462 Krug E et al (2002) World report on violence and health. World Health Organization, Geneve Lopatin AA, Kokorina NP (1998) The widespread nature of suicide in Kuzbass (Russia). Archives of Suicide Research 3:225–234 Lozano R, Naghavi M et al (2012) Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. The Lancet 380:2095-2128 Mathers C, Fat DM, Boera JT (2004) The global burden of disease: 2004 update. WHO Mathers CD, Lopez AD, Murray CJL (2006) The burden of disease and mortality by condition: data, methods, and results for 2001. In: Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison DT, Murray CJL (eds) Global Burden of Disease and risk factors. Oxford University Press, New York National Vital Statistics Reports (2009) http://www.cdc.gov/nchs/products/nvsr.htm Nielsen NR, Kristensen TS, Schnohr P et al (2008) Perceived stress and cause-specific mortality among men and women: results from a prospective cohort study. American Journal of Epidemiology 168:481–491 Patton GC, Coffey C, Sawyer SM et al (2009) Global patterns of mortality in young people: a sys-
144
13
E. Giampieri et al.
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Epidemiologia del suicidio in Europa
14
E. Giampieri, S. Ronzitti, E. Mason, A. Alamia, C. Scialò, E. di Giacomo e M. Clerici
Dati e informazioni sono disponibili, oltre che nel sito globale dell’OMS, anche nei siti regionali della stessa. Nel sito europeo, in particolare, sono disponibili pubblicazioni specifiche (Sethi et al., 2011) e database che comprendono le cause di malattia e di disabilità e i tassi standardizzati di mortalità per causa (Health for all – Europe). In Europa, il suicidio è la maggiore causa di morte per traumatismo, con 162000 casi nel 2002: è il 21% di tutti i traumatismi e il 16% di DALY persi perr trauma. In tutte le classi di età è più frequente nei maschi che nelle femmine (Sethi et al., 2011; WHO European Centre for Environment and Health, 2004; WHO European Health for All Database, 2012) (Figura 14.1).
Fig. 14.1 Tassi di suicidio in Europa E. Giampieri, M. Clerici, Il suicidio oggi, DOI: 10.1007/978-88-470-2715-2_14, © Springer-Verlag Italia 2013
145
146
14
E. Giampieri et al.
Nel 2008 il tasso standardizzato medio europeo è di 14,14 casi ogni 100000 soggetti, 24,2 per i maschi e 5,3 per le femmine. I Paesi europei a basso reddito hanno una prevalenza di 2,5 volte superiore rispetto a quelli ad alto reddito. Le nazioni con il tasso più alto sono la Lituania (30,72 per 100 000), la Federazione Russa (27,63 per 100 000) e la Bielorussia (25,31 per 100 000). (Tabella 14.1) Tabella 14.1 Tassi di suicidio per 100000 in Europa a partire dal 2004 Stati
2004
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
4,84
Albania Andorra Armenia Austria Azerbaijan Belarus Belgio Bosnia ed Erzegovina Bulgaria Croazia Cipro Repubblica Ceca Danimarca Estonia Finlandia Francia Georgia Germania Grecia Ungheria Islanda Irlanda Israele Italia Kazakhstan Kyrgyzstan Latvia Lituania Lussemburgo Malta Monaco
2005
2006
2007
2008
14,75
13,4
13,22
2,02 12,69
15,22 1,36 31,56 17,46
28,95 17,58
11,02 16,89 0,69 14,02 11,19 22,75 19,32 16,26
10,66 16,98 2,49 13,81 10,22 18,74 17,61 15,87
10,48 15,57 2,39 12,22 10,59 16,22 19 15,29
9,51 14,94 2,13 11,9
10,07 15,03 4,32 11,79
16,92 17,59 14,68
16,49 18,45 14,96
10,97 2,78 24,34 11,91 11,38 6,59
10,42 3,1 23,2 11,55 10,73 6,45 26,79 10,38 22,49 37,02 9,76 4,23
2,6 21,4 11,47 10,29 4,65 5,19 27,62 10,37 17,84 28,41 16,01 6,03
2,85 21,54 12,1 9,29
30,57 10,76 22,34 38,93 13,1 5,38
9,8 3,05 21,77 10,79 9,13 5,65 5,15 27,27 9,88 19,27 28,94 13,07 6,04
25,31
25,91 10,12 20,85 30,72 8,61 3,13
Ultimo anno disponibile 4,84 2004 2,02 12,8 1,36 25,31 17,58 11,72 10,07 14,96 4,32 12,4 10,59 16,49 18,26 14,96 2,05 9,8 3,02 21,79 11,49 11,61 4,65 5,19 25,91 9,25 20,85 31,47 8,61 3,13
2008 2009 2004 2007 2005 1991 2008 2009 2008 2009 2006 2008 2009 2008 2001 2006 2009 2009 2009 2009 2007 2007 2008 2009 2008 2009 2008 2008 (continua→)
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14 Epidemiologia del suicidio in Europa
Tabella 14.1 (continua) Stati 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61
Montenegro Olanda Norvegia Polonia Portogallo Moldavia Romania Federazione Russa San Marino Serbia Slovacchia Slovenia Spagna Svezia Svizzera Tajikistan Macedonia Turchia Turkmenistan Ucraina Regno Unito Uzbekistan Regioni europee UE Membri UE 2004 Membri UE dal 2004 al 2007 CIS CARK Eur-A Eur-B+C
2004
2005
2006
2007
2008
18,51 8,99 11,27 14,99
0 8,69 11,17 14,25 18,25 11,85 27,63
19,48 8,05 10,19 13,87 7,91 17,24 10,63
15,3 11,99 22,69 7 11,77 14,99 3,02
17,65 11,42 29,8 3,23 16,17 11,93 21,98 6,61 12,35 14,96 3,54
18,56 7,66 10,02 12,94 7,78 15,65 10,54
16,17
15,14
14,64
22,79 6,23 12 14,86
18,4 6,09 11,36 15,12
17,19 6,46 11,62
22,03 6,69 5,57 15,78 11,2 9,93 15,95
20,8 6,42 5,53 14,95 10,82 9,58 15,48
19,54 6,53
6,12
18,5 6,66
14,14 10,37 9,24 14,64
13,81 9,93 8,97 13,6
13,89 10,17 9,15 14,11
24,37 12,71 10,21 21,97
22,68 11,7 9,88 20,62
21,3
21,14
20,98
9,5 19,38
9,19 19,05
9,35 19,08
8,65 11,37 15,14 9,59 17,03 11,96 32,01
Ultimo anno disponibile 19,48 2008 8,52 2009 11,45 2009 13,87 2008 7,85 2009 17,24 2008 11,17 2009 27,63 2006 3,23 2005 14,64 2008 11,93 2005 17,19 2008 6,46 2008 11,62 2008 15,12 2007 3,54 2005 7,01 2003 10,9 18,5 6,6 5,53 13,94 10,25 9,19 14,33
1998 2008 2009 2005 2009 2009 2009 2009
20,98 11,7 9,41 19,08
2008 2005 2009 2008
Regioni europee, i 53 Paesi nella regione europea dell’OMS; UE, i 27 Stati membri dell’Unione Europea; Membri UE 2004, i 15 Stati membri dell’Unione Europea prima del 1 maggio 2004; Membri UE dal 2004/2007, i 12 nuovi Stati membri dell’Unione Europea dal 1 maggio 2004 o dal 1 gennaio 2007; CIS, i 12 Paesi del Commonwealth degli Stati indipendenti; CARK, le repubbliche asiatiche centrali (Kyrgyzstan, Tagikistan, Turkmenistan, Uzbekistan) e Kazakistan; Eur-A: i 27 Paesi nella regione europea dell’OMS con mortalità adulta e infantile molto bassa (vedi pagina 142); Eur-B+C: i 26 Paesi nella regione europea di OMS con i livelli più alti di mortalità (vedi pagina 142), (Ginevra, OMS 2004, http://www.who.int/whr/2004/en/, per metodi e i criteri).
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E. Giampieri et al.
14
Fig. 14.2 Mortalità per suicidio in Europa nel 2006. Tassi per 100000. Fonte dati: Database Health for All. Ufficio Europeo OMS
Per quanto riguarda l’età, la mortalità più elevata è nella fascia oltre gli 80 anni, anche se nel gruppo 39-59 anni rappresenta il 54% di tutte le morti e il 55% di DALY persi. Anche in Europa il suicidio rappresenta una delle cause di morte principali tra i giovani: è la prima causa di morte della classe d’età 15-29 anni nei Paesi a basso reddito e nella classe 30-44 anni nei Paesi ad alto reddito. Globalmente è la sesta causa di morte nella fascia 5-14 anni e tra i 45 e 59 anni; diventa la seconda causa di morte nella fascia 15-29 anni e la prima tra i 30 e i 44 anni. In termini di GBD sono, rispettivamente, decima (5-14 e 45-59 anni), sesta (15-29 anni) e quarta (3044 anni) (Sethi et al., 2004; WHO European Centre for Enviroment and Health, 2004). Anche in Europa si osserva un aumento progressivo del tasso di suicidio con l’aumento dell’età anagrafica (Figura 14.2).
Bibliografia Sethi D, Racioppi F, Baumgarten I et al (2011) Injuries and violence in Europe. Why they matterr and what can be done. Violence and Injury Prevention, WHO WHO (2004) European Centre for Environment and Health, Rome. Regional Office for Europe. http://www.euro.who.int WHO World Health Organization (2011) European Health for All Database – Mortality indicators (HFA-MDB). www.euro.who.int/hfadb
Epidemiologia del suicidio in Italia
15
E. Giampieri, S. Ronzitti, A. Alamia, E. Mason, E. Di Giacomo e M. Clerici
Per l’Italia, oltre alle già citate banche dati, sono disponibili i dati forniti dall’Istituto Superiore di Statistica – ISTAT, sia come dati scaricabili, sia sotto forma di pubblicazioni o di database come quello europeo (nel database italiano i tassi sono espressi per 10000, ma sono riportati a tassi per 100000 per coerenza con il resto del testo). Dal database Health for all – Italia (2012) ricaviamo che il tasso globale di suicidio per l’Italia nel 2006 (ultimi dati disponibili) è di 6,1/100000. L’Italia, rispetto agli altri Paesi del mondo, può essere considerato un Paese dal tasso di suicidio piuttosto basso. La regione con il tasso più elevato è la Valle D’Aosta, con 19,3/100000; seguono il Trentino, con 8,6/100000, la Sardegna (8,5/100000), l’Emilia Romagna e il Piemonte (8,2/100000) (Figura 15.1, Tabella 15.1). Per quanto riguarda la suddivisione in fasce d’età, l’andamento non è molto diverso da quanto osservato in Europa e nel resto del mondo: un progressivo aumento del rischio con l’aumento dell’età nel sesso maschile rispetto a quello femminile e con l’invecchiamento (oltre i 60 anni). Si può rilevare, però, come il tasso maschile, tanto quanto il resto dell’Europa, rimanga costantemente più alto in tutte le fasce d’età e non si osservi, quindi, quella riduzione della differenza tra maschi e femmine nelle classi d’età giovanili, rilevata nel resto del mondo. Inoltre, l’aumento progressivo del tasso oltre i 75 anni è di molto superiore alle attese e subisce una brusca impennata andando a raddoppiare il tasso delle categorie immediatamente precedenti (Figura 15.2). Anche in Italia i maschi hanno tassi superiori alle femmine in tutte le regioni e la proporzione varia da 5:1 nel Molise, nelle Marche e in Sicilia a 2:1 in Valle d’Aosta (Tabella 15.1). Suddividendo l’Italia in Nord, Centro, Sud e Isole, si nota un gradiente NordSud piuttosto spiccato: il Nord ha tassi di suicidio più alti e, progressivamente, più bassi il Centro e il Sud per entrambi i sessi, mentre le Isole hanno i tassi più elevati per il sesso maschile, paragonabili a quelli del Nord, mentre restano bassi per il sesso femminile. Quest’ultimo rilievo, insieme agli elevati valori riscontrati in regioni come la Valle D’Aosta, sembra confermare l’ipotesi dell’isolamento tra i fattori di rischio per il suicidio (Figura 15.3). E. Giampieri, M. Clerici, Il suicidio oggi, DOI: 10.1007/978-88-470-2715-2_15, © Springer-Verlag Italia 2013
149
150
E. Giampieri et al.
15
Fig. 15.1 Tasso di mortalità da suicidio, autolesione maschi+femmine. Database Health for all Italia: ISTAT
Fig. 15.2 Tasso di suicidio per sesso ed età per 100000, Italia, 2006. Database Health for all Italia: ISTAT
151
15 Epidemiologia del suicidio in Italia
Tabella 15.1 Mortalità per suicidio in Italia nel 2006. Tassi per 10000 Regione Piemonte Valle d’Aosta Lombardia Trentino Alto Adige Veneto Friuli V.G. Liguria Emilia Romagna Toscana Umbria Marche Lazio Abruzzo Molise Campania Puglia Basilicata Calabria Sicilia Sardegna ITALIA
Totale 0,82 1,93 0,61 0,86 0,65 0,81 0,48 0,82 0,66 0,79 0,8 0,46 0,71 0,69 0,39 0,41 0,78 0,48 0,54 0,85 0,61
M 1,24 2,76 0,93 1,35 1,03 1,24 0,73 1,24 1,06 1,31 1,34 0,76 1,01 0,98 0,72 0,76 1,01 0,86 0,97 1,53 1
F 0,34 1,1 0,32 0,4 0,29 0,36 0,2 0,34 0,22 0,25 0,27 0,21 0,43 0,31 0,18 0,14 0,56 0,16 0,21 0,22 0,26
Database Health for all Italia: ISTAT
Fig. 15.3 Tassi di suicidio per 100000 in Italia, 2006. Database Health for all Italia: ISTAT
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15
E. Giampieri et al.
Bibliografia ISTAT Istituto Nazionale di Statistica. http://www.istat.it WHO World Health Organization (2012) European Health for All Database – Mortality indicators (HFA-MDB). www.euro.who.int/hfadb
Epidemiologia del suicidio nel mondo: studi specifici
16
E. Giampieri, S. Ronzitti, A. Alamia, E. Mason, E. Di Giacomo e M. Clerici
Oltre alle statistiche correnti fornite dall’OMS e dagli istituti di statistica nazionali, come l’ISTAT in Italia, e agli studi trasversali che forniscono un’immagine statica del problema, esistono anche molti studi longitudinali. Questi studi hanno lo scopo di indagare come varia il fenomeno del suicidio nel tempo. La maggior parte di questi studi sono stati effettuati a livello internazionale e nazionale mentre alcuni prendono in considerazione regioni o città. L’obiettivo di questo corpus di studi è la valutazione longitudinale del fenomeno oggetto di analisi. L’ipotesi sottesa proviene ancora dagli studi di Durkheim e successive evoluzioni: si suppone che le variazioni dei tassi di suicidio tra nazioni, nel tempo, siano determinate da variazioni nell’integrazione e regolazione sociale. Tali variazioni si possono esprimere a livello di coorte, periodo o età; gli studi compiuti utilizzano modelli multivariati che tengono conto di questi tre fattori: effetto coorte, effetto età ed effetto periodo. Per effetto coorte si intende l’influenza della generazione, ovvero i fattori che uniscono i soggetti nati nello stesso periodo, che quindi appartengono alla stessa coorte di nascita, mentre l’effetto età si riferisce all’influenza dell’età indipendentemente dalla coorte di nascita; l’effetto periodo studia l’influenza di fattori socioculturali contingenti. L’effetto coorte può accompagnare una generazione per un’intera vita e, quindi, condizionare varie età e vari periodi. I fattori sociodemografici che definiscono la coorte, quali la dimensione della coorte stessa, la proporzione maschi/femmine e la struttura familiare, vengono considerati indicatori adeguati delle risorse della coorte e della sua integrazione sociale e, di conseguenza, dell’influenza sul tasso di suicidio. Secondo la prospettiva di Durkheim le dimensioni della coorte di nascita e un maggiore grado di “perturbazione” della struttura familiare, nonché le tensioni familiari sono correlate con tassi di suicidio più alti. Tutti gli studi condotti sembrano confermare i primi rilievi effettuati già nella prima metà del secolo scorso. (Stockard e O’Brien, 2002a) Estendendo il concetto in termini economici, negli anni ‘80, Easterlin ipotizza il E. Giampieri, M. Clerici, Il suicidio oggi, DOI: 10.1007/978-88-470-2715-2_16, © Springer-Verlag Italia 2013
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legame tra maggiori dimensioni della coorte e comportamenti distruttivi e autodistruttivi, quali l’omicidio, il suicidio e l’abuso di droghe (Easterlin, 1980). In particolare, l’effetto sarebbe prodotto dalle maggiori difficoltà economiche che una coorte numerosa incontra, soprattutto quando entra nel mercato del lavoro, affollato da numerose persone che competono per pochi posti di lavoro. Gli studi successivi sottolineano gli svantaggi di una coorte molto ampia che esperimenta un grado inferiore di integrazione e regolazione sociale negli anni giovanili in cui avviene la formazione. Coorti relativamente grandi possono sovraccaricare le istituzioni sociali e di controllo, riducendo le risorse disponibili per ciascun membro del gruppo. (Stockard e O’Brien, 2002b). Inoltre, gli appartenenti a una coorte numerosa, in età giovanile, tendono a interagire maggiormente tra di loro, piuttosto che con le altre fasce d’età, creando una cultura giovanile con i coetanei come punti di riferimento, relativamente resistente all’influenza delle generazioni più vecchie. Le dimensioni di una coorte e la struttura familiare possono influenzare il grado di regolazione e integrazione sociale a vari livelli. Prima di tutto, un maggior numero di bambini rispetto agli adulti provoca una riduzione delle risorse finanziarie (indipendentemente dal fatto che questa alterazione della proporzione bambini/adulti sia data da un aumento dei bambini o da una diminuzione degli adulti). Inoltre, una minore proporzione delle generazioni più anziane comporta minore educazione, supervisione e controllo sui bambini. Infine, il minor coinvolgimento degli adulti nella vita dei più giovani, dato dalla presenza di genitori single e madri nubili e alto tasso di divorzi, provoca un’influenza più forte dei pari (Stack, 1992). Secondo le teorie del capitale sociale (Coleman, 1990), quando una coorte è molto ampia, tutti i soggetti appartenenti vivono la stessa riduzione del rapporto adulti/bambini e la diminuzione relativa delle risorse. L’effetto coorte colpisce in modo differente i due sessi: maschi e femmine hanno aspettative di vita ed esperienze diverse. Il sesso maschile è più coinvolto storicamente con il mondo del lavoro e viene colpito in modo più grave. Fattori associati al contesto nazionale possono modificare l’influenza della struttura familiare e della dimensione relativa della coorte sulla violenza letale (Pampel e Williamson, 2001). Queste differenze sono legate a due fattori: la presenza di fonti additive o alternative di integrazione sociale e il ritmo del cambiamento sociale. Nei Paesi in cui vige un sistema capitalista con politica welfare di redistribuzione delle risorse, si nota come l’influenza della coorte sul tasso di suicidi giovanili sia più debole (Pampel e Peters, 1995; Pampel e Williamson, 2001). Il rilievo che l’influenza della coorte è inferiore nei Paesi con maggiore impegno nell’eguaglianza politica e sociale e, in particolare, nei programmi di supporto alle donne, suggerisce il ruolo svolto dalle associazioni di supporto sociale e dalle norme egualitarie come fonti alternative di regolazione/integrazione sociale (Stockard e O’Brien, 2002b). In particolare, sembrano più efficaci i programmi sociali di supporto e compensazione delle disuguaglianze rispetto a rigidi sistemi politici egualitari. I rilievi su scala nazionale sono, inoltre, supportati anche da studi a livello locale e sulle differenze geografiche.
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Anche a livello locale possiamo notare come anomie e deprivazioni possono incrementare il tasso di suicidio in modo differente tra zone urbane e rurali e tra i sessi (Woodbury et al., 1988; Congdon, 1996). Nelle grosse metropoli si possono notare maggiori tassi suicidari, che variano da una zona all’altra, in relazione alle condizioni di deprivazione economica o anomia. Anche la distribuzione tra i sessi rimane influenzata, con un maggiore tasso maschile legato alla deprivazione economica e un maggior tasso femminile legato all’anomia (solitudine, mancanza di riferimenti) (Borrel et al., 2002). Tali influenze si esprimono soprattutto nelle coorti più giovani. La velocità dei cambiamenti sociali influenza invece l’effetto periodo. I periodi di crisi, la velocità dei cambiamenti sociali e la rapida variazione dei ruoli sociali e familiari può influenzare il tasso di suicidio e mitigare l’effetto protettivo delle politiche sociali. Rapidi cambiamenti sociali e crisi economiche influenzano l’effetto periodo, producendo un incremento dei tassi, un dato periodo di crisi che coinvolge più coorti come, ad esempio è avvenuto in Italia durante la crisi economica degli anni ‘70 (La Vecchia et al., 1986; D’Avanzo et al., 1993; Levi et al., 2003). Un effetto coorte più marcato sulle coorti giovanili si può notare soprattutto in Paesi come gli Stati Uniti e il Canada, mentre è più evidente un effetto periodo nei Paesi come l’Italia, la Spagna e l’Australia (Granizo et al., 1996; Riggs et al., 1996; Levi et al., 2003; Snowdon e Hunt, 2008), più controversi risultati dei vari studi in Inghilterra e Galles: anche in questi sembra prevalere l’effetto periodo (Morrel ett al., 2002; Gunnel et al., 2003). Oltre alla coorte, l’influenza sul suicidio viene anche dall’effetto età, come possiamo rilevare dagli incrementi nei tassi di suicidi in alcune fasce di età, indipendentemente dalla coorte di appartenenza. L’effetto età si riferisce all’influenza prodotta dalle varie stagioni della vita. L’aumento del tasso di suicidio negli uomini in età avanzata, per esempio, viene spiegato con le maggiori difficoltà esistenziali causate da malattie croniche, solitudine e indigenza (Woodbury et al., 1988; Granizo et al., 1996; Cutright e Fernquist, 2000; Baumert et al., 2005). I picchi osservati nelle fasce giovanili possono essere spiegati con una maggiore difficoltà che colpisce nell’ingresso del mondo del lavoro una fascia più vulnerabile. I picchi osservati nelle fasce d’età giovanili (24-35 anni) e nel sesso maschile sono strettamente legate al tasso di disoccupazione e precariato come indicatori di incertezza sociale, mentre l’aumento che si osserva in entrambi i sessi, ma in particolare nelle donne nella fase intermedia della vita (45-55 anni), si correla maggiormente al periodo esistenziale che vede, in quella fascia, una riduzione del proprio ruolo. Infine, i modelli età periodo coorte sono molto complessi a causa della interdipendenza dei 3 fattori e impongono vincoli all’analisi per il problema della collinearità delle misure.
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Concetti chiave (capitoli 13-16) • • • • •
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Il suicidio rappresenta un importante problema di salute pubblica. Ogni anno, quasi un milione di individui si suicida nel mondo: 1 ogni 40 secondi. Il suicidio è tra le prime 20 cause di morte nel mondo, al 16° posto, e rappresenta il 1,4 % delle morti totali. La distribuzione nel mondo per sesso, età e metodo, è tutt’altro che omogenea. La proporzione media maschi/femmine è circa 3:1 (da 4:1 a 1,2:1); le percentuali maggiori di suicidi nel sesso femminile si riscontrano nei Paesi orientali; in Cina le donne superano gli uomini; le età più colpite sono le fasce giovanili tra i 19 ed i 30 anni e gli anziani oltre i 75 anni; le differenze di metodo dipendono dalla disponibilità del mezzo. I fattori di rischio a livello nazionale sembrano essere legati a problemi socioeconomici generazionali, con una maggiore influenza di fattori quali: la disoccupazione, il basso reddito e le crisi economiche per il sesso maschile; la disgregazione sociale e l’anomia per il sesso femminile. L’effetto coorte, ovvero della generazione di appartenenza, ha maggiore influenza negli Stati Uniti e nel Canada. L’effetto periodo, legato a condizioni contingenti come le crisi politiche ed economiche, è più caratteristico dei Paesi europei.
Parole chiave (capitoli 13-16) •
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Epidemiologia: disciplina biomedica che si occupa dello studio della distribuzione e frequenza di malattie e di eventi di rilevanza sanitaria nella popolazione. OMS: agenzia specializzata dell’ONU per la salute, fondata il 7 aprile 1948, con sede a Ginevra. Coorte: gruppo di persone in cui tutti hanno in comune un evento che è accaduto nello stesso periodo. Fattori di rischio: specifica condizione che risulta statisticamente associata a una malattia e che pertanto si ritiene possa concorrere alla sua patogenesi, favorirne lo sviluppo o accelerarne il decorso.
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Bibliografia Baumert JJ, Erazo N, Ladwing KH (2005) Sex- and age-specific trends in mortality from suicide and undermined death in Germany 1991-2002. BMC Public Health 6:61 Borrell C, Rodriguez M, Ferrando J et al (2002) Role of individual and contextual effects in injury mortality: new evidence from small area analysis. Injury Prevention 8:297-302 Coleman JS (1990) Foundations of social theory. Belknap, Cambridge Congdon P (1996) The epidemiology of suicide in London journal of the Royal Statistical Society. Series A 159:515-533 Cutright P, Fernquist RM (2000) Effects of societal integration, period region, and culture of suicide on male age-specific suicide rates: 20 developed countries, 1955-1989. Social Science Research 29:148-172 D’Avanzo B, La Vecchia C, Negri E et al (1993) Suicide mortality in Italy: an update from 1955 to 1987. Revue d’Epidemiologie et de Sante Publique 41:454–460 Durkheim É (1897) Il suicidio. Studio di sociologia. BUR, Milano 2007 Easterlin RA (1980) Birth and fortune. Basic Books, New York Granizo J, Guallar E, Rodriguez-Artalejo F (1996) Age-period-cohort analysis of suicide mortality rates in Spain, 1959-1991. International Journal of Epidemiology 25:814-820 Gunnell D, Middleton N, Whitley E et al (2003) Influence of cohort effects on patterns of suicide in England and Wales, 1950-1999. British Journal of Psychiatry 182:164-170 La Vecchia C, Bollini P, Imazio C et al (1986) Age, period of death and birth cohort effect in mortality from suicide in Italy, 1955-1979. Acta Psychiatrica Scandinavica 74:137-143 Levi F, La Vecchia C, Lucchini F et al (2003) Trends in mortality from suicide, 1965-99. Acta Psychiatr Scand 108:341-349 Morrell S, Page A, Taylor R (2002) Birth cohort effects in New South Wales suicide, 1865-1998. Acta Psychiatrica Scandinavica 106:365-372 Pampel FC, Peters E (1995) The Easterlin effect. Annual Review of Sociology 21:163-194 Pampel FC, Williamson JB (2001) Age patterns of suicide and homicide mortality rates in high income nations. Social Forces 80:251-282 Riggs J, McGraw RL, Keefover RW (1996) Suicide in the United States 1951-1988: Constant ageperiod-cohort rates in 40 to 44 year old men. Comprehensive Psychiatry 37:222-225 Snowdon J, Hunt GE (2008) Age, period and cohort effects on suicide rates in Australia, 19191999. Acta Psychiatrica Scandinavica 105:265-270 Stack S (1992) The effect of divorce on suicide in Japan: A time series analysis, 1950-1980. Journal of Marriage and Family 54:327-334 Stockard J, O’Brien RM (2002a) Cohort effects on suicide rates: International variations. American Sociological Review 67:854-872 Stockard J, O’Brien RM (2002b) Cohort variations and changes in age-specific suicide rates overr time: Explaining variations in youth suicide. Social Forces 81:605-642 Woodbury M, Manton KG, Blazer D (1988) Trends in US suicide mortality rates 1968 to 1982: Race and sex difference in age, period and cohort component. International Journal of Epidemiology 17:356-362
Parte V Adolescenza e ricerca di morte
Adolescenza e autolesività. La rilevanza clinica del tentativo di suicidio nell’adolescente
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E. di Giacomo, E. Paggi, A. Alamia, E. Giampieri e M. Clerici
Nel presente capitolo e in quelli successivi si cercherà di analizzare in modo specifico la problematica del tentato suicidio nella popolazione adolescenziale. L’introduzione, l’epidemiologia e il tentativo di comprensione dei meccanismi eziopatogenetici e dinamici implicati serviranno come punto di partenza comune per esplorare più in profondità le problematiche relative alla “doppia diagnosi”, al disturbo borderline di personalità, alla problematica del bullismo e ai disturbi del comportamento alimentare che affliggono in particolare la popolazione giovanile, implicando una stretta correlazione con la tematica del tentativo di suicidio. Il tentativo di suicidio (TS) è definito come “un comportamento autolesivo finalizzato alla morte del soggetto, che include uno spettro di comportamenti di intensità progressiva”. Si distingue dal parasuicidio che è considerato, invece, un “atto autolesivo intenzionale privo di un chiaro intento di morte”. Pur potendo apparire una pura diatriba accademica, la distinzione tra i due fenomeni risulta importante, a livello clinico, come meglio si potrà comprendere analizzando i fattori di rischio del tentativo di suicidio stesso. Inoltre, bisogna evidenziare – e ulteriormente differenziare – la categoria del mancato suicidio, definita come “suicidio correttamente pianificato ma non riuscito per cause fortuite”.
17.1 Incidenza Stimare la reale entità del TS, specie nella fascia adolescenziale, è un’impresa molto ardua. Bisogna innanzitutto evidenziare, nel nostro Paese, la mancanza di una banca dati a livello nazionale (ISTAT o affini). Da studi internazionali, invece, il TS è stimato essere 10-20 volte più frequente del suicidio completo che risulta, in Italia, di 5.5/100000 abitanti (dati ISTAT 2007, confermati da rilievi della Polizia di Stato e dell’Arma dei Carabinieri ). Elemento cardine nel tentativo di comprendere le peculiarità del TS nell’adoleE. Giampieri, M. Clerici, Il suicidio oggi, DOI: 10.1007/978-88-470-2715-2_17, © Springer-Verlag Italia 2013
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scente sembra essere il concetto di “dimensione appellativa” del gesto. Questo aspetto comporta, infatti, una maggiore incidenza di TS rispetto al suicidio completo nel giovane rispetto all’adulto (rapporto TS:S=200:1) e nella popolazione femminile (TS:S=10:1), rispetto alla controparte maschile coetanea (Hultén et al., 2001; ISTAT, 2007; Conwell e Thompson, 2008; Haw e Hawton, 2008). La dimensione appellativa è vista come mezzo per segnalare il proprio malessere nel momento in cui si manifesti un’incapacità nel verbalizzare i propri pensieri o sofferenze. Il TS riguarda, nel 4-10% dei casi, soggetti con meno di 15 anni e, comunque, nel 54%, soggetti sotto i 24 anni. Non si può dimenticare che, qualora si consideri la fascia adolescenziale, entro 4 anni il 30% dei soggetti tenta nuovamente il suicidio e il 10% della popolazione originaria riesce nel suo intento (Barber et al., 1998). A conferma di quanto appena sostenuto, si può evidenziare come il TS sembri avere un effetto catartico con una netta diminuzione – appena compiuto il gesto – dell’ideazione suicidaria, rispetto all’immediato periodo prima del tentativo autolesivo. Nonostante questo, l’analisi di pazienti con TS multipli dimostra come, a ogni nuovo tentativo, si incrementi l’ideazione suicidaria, la depressione, la perdita di speranza e la percezione di stress, predisponendo, quindi, a nuovi tentativi: tutto ciò come se l’aver già provato creasse nella mente del soggetto un percorso facilitato per compiere il medesimo gesto o, addirittura, perfezionarlo nella sua pericolosità e letalità (Forman et al., 2004). Tale dato è stato confermato da uno studio caso controllo sull’auto-avvelenamento: col progredire dei tentativi di suicidio, aumenta la dose e il numero di tipi di veleno e/o il mix con alcol, mentre diminuisce il Glasgow Coma Score al momento del ricovero (Carter et al., 2005). Il 19.3% degli studenti della scuola media superiore ha seriamente considerato l’idea di suicidarsi, mentre il 14.5% ha pianificato il proprio suicidio. 900.000 adolescenti/anno (dato USA) pianificano il proprio suicidio durante una fase depressiva, fattore che risulta tra i più indicativi del passaggio all’atto (Teen Suicide; WHO Health Topics – Suicide). Non bisogna dimenticare, inoltre, che sono assimilabili al TS tutti quei comportamenti autodistruttivi quali: gioco d’azzardo patologico, praticare sport estremi, abusare cronicamente di alcol e di sostanze stupefacenti, guida spericolata, obesità, ripetute attività sessuali non protette, automutilazione e anoressia mentale. Per comprendere chiaramente la portata del fenomeno bisogna anche considerare come, per ogni persona morta per suicidio, ne corrispondano almeno 5 la cui vita è emozionalmente compromessa (Goldney, 2002).
17.2 Fattori di rischio Molteplici fattori di rischio sono chiamati in causa nel tentativo di rendere ragione di un comportamento considerato socialmente “contro natura”, in particolare nei soggetti giovani, come quello preso in esame nella presente trattazione. Denominatore comune in grado di spiegare la dimensione in cui si inserisce la maggior parte
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dei fattori di rischio, sembra essere quello legato a problemi di integrazione ed isolamento sociale. Il più importante fattore di rischio riconosciuto ad oggi è un’anamnesi positiva per precedenti tentativi di suicidio (Dello Buono et al., 2004). La maggiore probabilità di commettere suicidio è ancora ravvisabile dopo 4 decadi dall’episodio indice e il rischio per chi ha già tentato un suicidio, rispetto alla popolazione generale, è di 100 volte maggiore (Suominen et al., 2004). Al secondo posto per importanza e gravità si colloca il fatto di essere affetti da una patologia psichiatrica: l’88% di coloro che commettono suicidio mostra, infatti, un’anamnesi positiva per almeno una psicopatologia. Il 60-70% di coloro che tentano il suicidio risulta affetto da depressione maggiore mentre, per quanto riguarda le patologie dello spettro schizofrenico, i primi anni di malattia risultano più gravati (il 19% dei soggetti affetti da schizofrenia al di sotto dei 35 anni tenta il suicidio): probabilmente questa maggiore frequenza si lega, da un lato, alla presenza di sintomi produttivi e, dall’altro, alla consapevolezza (nei momenti liberi da sintomi) del progressivo declino della propria condizione. La comorbidità tra i vari disturbi – in particolare i disturbi dell’umore e quelli d’ansia o di personalità, soprattutto il disturbo borderline – è associata a un aumentato rischio. Infatti, se in comorbidità con disturbo depressivo maggiore, il rischio di TS aumenta di ben 450 volte (Kolla et al., 2007; Mamo, 2007; Rihmer, 2007; Hangwood e De Leo, 2008; Haw e Hawton, 2008). Altro fattore che può, a ragione, essere classificato come fonte di isolamento, in particolare in età adolescenziale, sono i conflitti dell’identità di genere. La conflittualità rispetto al proprio orientamento sessuale rappresenta, infatti, un importante fattore di rischio. Gli omosessuali, infatti, sono caratterizzati da una più elevata percentuale di tentativi di suicidio rispetto agli eterosessuali, tanto che, in termini numerici, il 25% dei suicidi completi maschili e il 15% di quelli femminili sono attribuibili a soggetti omosessuali (Goldney, 2002). La reale intenzionalità e la profondità del desiderio di morire devono essere valutate in base alla cultura del soggetto, cioè rispetto al fatto che sia consapevole che la modalità scelta possa realmente provocare un decesso; in altre parole, è importante fare un bilancio tra il desiderio di morire e di vivere, quindi tra reale intenzionalità anticonservativa e l’intenzione di chiedere aiuto con un atto dimostrativo. L’importanza della lotta interiore tra il desiderio di vivere e quello di morire è evidenziabile rispetto al TS con un OR di 6,51, indipendentemente dagli altri fattori di rischio (Brown et al., 2005). Ulteriori fattori di rischio sono, infine: gli abusi fisici e psichici nell’infanzia e una condizione di immigrazione poco integrata nella cultura ospite (Kposowa, 2001; Skegg et al., 2003; Gladstone et al., 2004; Barak et al., 2008; Fergusson et al., 2008).
17.3 Il modello eziopatogenetico di orientamento psicodinamico Secondo le più importanti teorie psicoanalitiche, per chi lo commette il suicidio non è che l’omicidio di un oggetto introiettato, cioè dell’internalizzazione di un’immagine
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ambivalente di “un altro significativo”. La perdita di progettualità, la compromissione fisica o del proprio ruolo sociale e la mancata approvazione da parte del mondo esterno (tutti fattori che ben si conciliano con l’isolamento sociale, considerato cardine e filo conduttore che categorizza i fattori di rischio analizzati) sembrano contribuire alla riemersione del fantasma del fallimento della separazione dalla madre, per cui la morte rappresenta l’occasione di ricongiungimento per porre fine alla ferita narcisistica insopportabile e al senso di disperazione e di vuoto. La vulnerabilità del suicida è costituita dalla dissociazione dei processi cognitivi sociali e dell’espressione comportamentale di questi processi (Van Heeringer e Marusic, 2003). L’ottica psicodinamica distingue 4 elementi cardine: l’aggressività autodiretta, la perdita dell’oggetto, un disturbo nella funzione dell’ego e relazioni oggettuali patologiche. Si ipotizza, a questo proposito, che chi tenta il suicidio abbia più elevati livelli di depressione e di rabbia autodiretta, una storia più significativa di perdite, minori difese adattative e rappresentazioni oggettuali più primitive (Kaslow et al., 1998). La psicopatologia e la psicodinamica dell’autodistruzione sembrano avere due ragioni primarie: la prima è l’inibizione dell’aggressione eterodiretta (confermando e riprendendo le teorie di Freud); la seconda, soprattutto nel caso dei TS, è considerata un grido di aiuto (Shneidman e Farberow, 1965), un tentativo non verbale di mostrare a un’altra persona il proprio disagio nel momento in cui la comunicazione verbale non è più possibile (Pöldinger, 1989).
17.4 Comprendere il tentato suicidio come atto di prevenzione L’analisi dei dati esistenti in letteratura evidenzia un problema sostanziale rispetto al comportamento in esame. Il malessere e la gravità del soggetto, che portano poi a compiere un atto autolesivo/anticonservativo, non sono spesso compresi e intuiti né dalle persone più prossime al soggetto né, purtroppo, da eventuali professionisti (medici) che dovessero entrare in contatto con il soggetto stesso. Da un’indagine compiuta fra utenti, medici e paramedici di Pronto Soccorso (PS) (questionari autosomministrati che indagano le ragioni e i sentimenti che si ritengono vissuti immediatamente prima del gesto suicidario), si evince come, molto spesso, chi si occupa di questi pazienti non riesca a comprenderne realmente i sentimenti e gli stati d’animo. Mentre tutte e tre le categorie attribuiscono il suicidio al tentativo di trovare sollievo a uno stato mentale o a una situazione insopportabile, i pazienti descrivono il proprio stato d’animo come perdita di controllo, ansia, panico (la cosiddetta crisi emozionale) o stato di vuoto mentale. I medici sono invece più inclini a supporre che la causa sia uno stato di disperazione di tipo depressivo (Schnyder et al.,1999). Ancora peggiore, poi, è la stima che il 39% dei TS abbia un accesso al PS nell’anno precedente – il 15% per autolesionismo non fatale – e l’ultimo accesso sia, in un terzo dei casi, entro 38 giorni dal TS. Da sottolineare, inoltre, che nessuno di costoro avrebbe avuto contatti con istituzioni di cura per problemi mentali (Gairin ett al., 2003). Il trattamento in PS è predittore di gravità del TS ed, eventualmente, di suicidio completo.
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17.5 Conclusioni I dati fin qui forniti rappresentano l’iniziale e indispensabile “propedeutica” per comprendere ciò che è sotteso a un TS e, in particolare, per cercare di valutare meglio le caratteristiche di tale agito in campo adolescenziale. L’isolamento, reale o soggettivamente percepito, fa da filo conduttore alla comprensione dei fattori di rischio che possono portare al gesto ma, soprattutto, permette di fare sostanzialmente corrispondere una visione dinamica a una visione sociale dell’evento. La patologia psichiatrica, che rappresenta uno dei principali fattori di rischio in grado di portare all’agito, pur comportando senza dubbio alcune problematicità intrinseche alle differenti malattie, evidenzia anche il ben noto fattore di isolamento sociale inquadrato nel concetto di “stigma”. Inoltre, l’evidenza sperimentale di una chiara indicazione – rispetto alla non comprensione della sofferenza soggettiva di chi, poi, compirà un gesto autolesivo, sia da parte delle persone più prossime, sia da parte del personale medico e infermieristico – permette di sottolineare come questa incomprensione possa far percepire al soggetto una maggiore lontananza dal contesto sociale e contribuire, come in un circolo vizioso, a isolarlo maggiormente. Concetti chiave •
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Incidenza: il 19.3% degli studenti della scuola superiore ha seriamente considerato l’idea di suicidarsi, mentre il 14.5% ha pianificato il proprio suicidio. Il TS riguarda, nel 4-10% dei casi, soggetti con meno di 15 anni e comunque, nel 54%, soggetti sotto i 24 anni. Caratteristiche sociodemografiche: l’incidenza del TS, rispetto al suicidio completo, è maggiore nel giovane rispetto all’adulto (rapporto TS:S=200:1) e nella popolazione femminile (TS:S=10:1). “Dimensione appellativa”: molti dei gesti adolescenziali, almeno all’onset di tali comportamenti, sono da iscriversi, per lo più, in una dimensione di richiesta d’aiuto che non riesce a essere espressa verbalmente. Equivalenti suicidari: tutti quei comportamenti che mettono a rischio la salute del soggetto, senza essere chiaramente anticonservativi nell’immediatezza (per esempio, abuso di sostanze, promiscuità sessuale, guida in stato di coscienza alterata, ecc.). Fattori di rischio: 1. precedenti TS; 2. patologia psichiatrica; 3. abusi fisici e psichici nell’infanzia; 44. ulteriori condizioni di isolamento sociale (disturbi dell dell’identità identità di ge genere, immigrazione, ecc.).
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Tentato suicidio (TS): gesto autolesivo che comprende uno spettro di comportamenti che spaziano dall’autolesionismo a scopo dimostrativo al vero e proprio “mancato suicidio”, ovvero un atto correttamente e adeguatamente pianificato, ma non riuscito per cause fortuite indipendenti dalla volontà del soggetto. “Dimensione appellativa”: questa attribuzione è riservata a quei gesti autolesivi che, nella loro pianificazione, includono l’esplicita evidenza della possibilità di essere scoperti e soccorsi in tempo, configurandosi, quindi, come una richiesta d’aiuto non verbale o una dimostrazione di malessere non esprimibile attraverso la comunicazione. Episodio indice: primo episodio di un dato comportamento, identificabile nell’anamnesi personale del soggetto.
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“Doppia diagnosi” e tentativo di suicidio nell’adolescente
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E. di Giacomo, E. Paggi, A. Alamia, E. Giampieri e M. Clerici
Il concetto di “doppia diagnosi” (comorbidità tra uso di una o più sostanze e almeno una patologia psichiatrica) è ormai entrato nella realtà clinica di area psichiatrica, dal momento che molti pazienti affetti da psicopatologia impiegano sostanze psicoattive, derivandone effetti comportamentali e/o clinici evidenti. I dati sulla presenza di patologia psichiatrica in popolazioni di tossicodipendenti stimano tassi di comorbidità variabili da più del 50% al 93% (Regier et al., 1990; Offord et al., 1996; Brooner et al., 1997; Gregg et al., 2007), mentre, tra i soggetti affetti da una psicopatologia di grado severo, approssimativamente il 50% sviluppa una qualche forma di abuso o di dipendenza (Drake et al., 1993). All’incirca un terzo dei pazienti affetti da depressione maggiore presenta una comorbidità con abuso/dipendenza da sostanze, mentre è stato stimato che circa il 50% dei pazienti affetti da schizofrenia, abusi o sia dipendente da sostanze o da alcol: tutto ciò sembra predisporli a un outcome peggiore rispetto ai pazienti con medesima diagnosi, ma con anamnesi silente per abusi/dipendenze (Davis et al., 2008; Gregg et al., 2007). Tutte le sostanze in grado di determinare abuso e/o dipendenza possono esacerbare e causare una patologia psichiatrica o indurre un maggiore numero di ricadute, anche se è possibile supporre che coloro che sviluppano una psicopatologia a seguito dell’assunzione di sostanze psicoattive siano più vulnerabili alla malattia mentale (Clerici, 2007). Dal punto di vista epidemiologico, i dati dell’Osservatorio Europeo di Lisbona attestano come il consumo di droghe “pesanti” (con tutti i limiti attuali di un concetto la cui rilevanza clinica è destinata a scomparire completamente) coinvolge lo 0.5% della popolazione europea. Molto più elevato è il numero di persone che si avvicinerà – nell’arco della vita – a una droga illecita: è stato, infatti, stimato che il 20% della popolazione generale abbia sperimentato o sperimenterà, almeno una volta, una sostanza d’abuso. Il dato è decisamente rilevante soprattutto se si considera il fatto che il 20% di chi assume almeno una volta nella vita una sostanza illecita sviluppa un disturbo mentale. Per contro, esaminando i soggetti affetti da E. Giampieri, M. Clerici, Il suicidio oggi, DOI: 10.1007/978-88-470-2715-2_18, © Springer-Verlag Italia 2013
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E. di Giacomo et al.
disturbi della sfera psichiatrica, il rischio di assunzione di sostanze illecite (droghe o alcol) è stimato nel 15-30%. Questa relazione tra sostanze d’abuso e patologia mentale, nota come “Doppia diagnosi”, rappresenta il fulcro principale dell’interesse psichiatrico rispetto alle sostanze d’abuso: non è possibile, però, prescindere da una valutazione dei soggetti abusanti appartenenti alla popolazione generale, sia per ciò che riguarda gli aspetti preventivi, sia per quanto concerne l’eventuale analisi delle motivazioni che predispongono all’abuso stesso (Carrà et al., 2009).
18.1 Eziologia L’utilizzo di droghe d’abuso è stato spiegato in molti e differenti modi. Innanzitutto, viene spesso citato il concetto di “autocura”: ciò implica il tentativo di un soggetto – che avverte il proprio malessere e non riesce a esprimerlo, – di porre fine al problema attraverso gli effetti gratificanti della sostanza o di agevolare l’oblio della realtà attraverso le sostanze d’abuso (Makhija e Sher, 2007). Questo tipo di rinforzo è legato all’attivazione dei circuiti della gratificazione, che si spiega proprio grazie ai nuclei cerebrali e ai neurotrasmettitori implicati (incremento del metabolismo energetico e dell’attività del sistema dopaminergico mesolimbico, cioè dei neuroni dopaminergici posti nell’area ventro-tegmentale – VTA – con proiezioni prevalenti a livello del nucleo accumbens): questi aspetti giustificano il perché si possa parlare di onset più precoce in un soggetto predisposto allo sviluppo di schizofrenia. Il circuito della gratificazione è legato, dal punto di vista evolutivo, ai rinforzi positivi per la ricerca di cibo e per tutti quei comportamenti volti alla sopravvivenza dell’individuo. Per questo motivo, l’aumento della dopamina nel circuito della gratificazione – determinato dall’effetto delle sostanze d’abuso – forza il cervello a credere che la sostanza sia indispensabile per la sopravvivenza e determina la comparsa di piacevoli effetti a livello organico, nonché l’attivazione comportamentale cui conseguirebbe, come risultante ultima, il cosiddetto drug seeking behaviour (comportamento compulsivo volto allo scopo di procacciarsi la sostanza), cioè la ricerca compulsiva della sostanza finalizzata al mantenimento degli effetti psicofarmacologici necessari (Di Chiara et al.,1999; Carrà et al., 2009).
18.2 “Doppia diagnosi” e tentativo di suicidio È ormai assodato che la patologia psichiatrica sia un fattore di rischio per il comportamento autolesivo, in particolare per TS e suicidio completo (Brodsky et al., 1997; Fenton et al., 1997; Pilowsky et al., 1999; Beautrais, 2001; Pirkis et al., 2002; Oquendo et al., 2003; Skegg et al., 2003; Kolla et al., 2007; Mamo, 2007; Rihmer, 2007; Hangwood e De Leo, 2008; Haw e Hawton, 2008; Thong et al., 2008). Tuttavia, anche l’uso di sostanze è decisamente legato a comportamenti au-
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tolesivi, oltre che all’eteroaggressività (Clerici, 2007). I comportamenti autolesivi, impulsivi o compulsivi, fino al suicidio completo, sono seriamente associati con l’uso di sostanze o di alcol (Favaro et al., 2007). L’American Psychiatric Association indica che la frequenza dei morti per suicidio e dei TS è più elevata nei pazienti che abusano di sostanze rispetto alla popolazione generale (APA, 2006), mentre il disturbo correlato all’uso di sostanze, senza distinzione tra le stesse, è il secondo precursore per importanza e frequenza dell’autolesività in senso lato. Diversi fattori di rischio possono portare a commettere un atto tanto importante ed emotivamente sconvolgente sia per chi lo compie, sia per le persone più prossime al soggetto in questione. Come, peraltro, negli adulti, la patologia psichiatrica rappresenta negli adolescenti il maggior fattore di rischio, insieme a un precedente TS. In costoro assumono particolare rilevanza i fattori ambientali, soprattutto quelli legati alla famiglia o al gruppo dei pari, considerati come fattori di rischio per le patologie psichiatriche stesse. Tra i più significativi, quindi, si annovera la depressione, l’abuso di sostanze, il divorzio dei genitori, la violenza domestica, l’insuccesso scolastico, il rifiuto da parte dei pari, il suicidio di una persona cui si era affezionati e il disturbo dell’identità di genere (Teen Suicide, articoli e ricerche sul suicidio negli adolescenti. http://www.teensuicide.us/). Negli adolescenti, il disturbo della condotta, unito alla dipendenza da alcol (presente nel 41% delle femmine con disturbo della condotta e nel 30% dei maschi), aumenta il rischio di suicidio di circa 4 volte, ma incrementa anche il rischio di comportamenti automutilativi di circa 4 volte nelle femmine e di 5,3 nei maschi (Ilomaki et al., 2007).
18.3 Caratteristiche peculiari in adolescenza Come già accennato, durante l’adolescenza il TS assume una caratteristica di richiesta di aiuto, conservando, infatti, la citata dimensione appellativa del gesto e, di fatto, sostituendo una richiesta di aiuto verbale a cui il soggetto non riesce ad accedere. Tra i segnali d’allarme e di attenzione, rispetto al malessere sofferto da un adolescente, che predicono altamente il passaggio ad atti autolesivi/anticonservativi, bisogna annoverare anche l’abuso di sostanze o di alcol e tutti quei comportamenti di pericolo per la salute del soggetto (guida spericolata, comportamenti sessuali promiscui e senza protezione) che possono essere, a buon titolo, considerati degli equivalenti suicidari (di Giacomo e Clerici, 2009; Teen Suicide). Per quanto riguarda strettamente la patologia psichiatrica, inoltre, l’uso di sostanze illegali può anticipare l’onset di una schizofrenia “latente” e, in questo caso, ricollegarsi al concetto di outcome peggiore precedentemente citato: può essere indicativo di una deflessione timica, essere utilizzato come tentativo di autocura e, certamente, indicare la presenza di un disturbo di personalità di cluster B (in particolare borderline o antisociale), le cui implicazioni con suicidio e abuso di sostanze verranno trattate nei capitoli a seguire, specifici per i disturbi citati. È
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spesso proprio la presenza di distimia, rispetto ad altri sintomi e segni obiettivabili al momento del ricovero, il maggior predittore prospettico di rischio suicidario (Bakken e Vaglum, 2007).
18.4 Implicazioni e problematiche terapeutiche La prima e assoluta necessità che bisogna innanzitutto sottolineare è quella di favorire la sospensione del comportamento di abuso (anche se spesso ciò risulta impossibile ed è addirittura rischioso prescindere da una contemporaneità nei trattamenti) al trattamento del disturbo sotteso all’abuso stesso. Questa evidenza è giustificata, essenzialmente, dal fatto che le sostanze, per la loro azione intrinseca, esacerbano determinati comportamenti, in particolare quelli aggressivi autodiretti ed eterodiretti (Clerici, 2007). Esistono diverse opzioni terapeutiche dipendenti anche dal grado di abuso o dalla dipendenza del soggetto. A prescindere dai farmaci utilizzati, siano essi agonisti (come per esempio il metadone), antagonisti (come per esempio il naloxone) oppure agonisti/antagonisti parziali (come la buprenorfina) degli oppiacei, la disintossicazione è una condizione indispensabile per il trattamento del soggetto (Carrà et al., 2009). A questo approccio si potrebbero, o meglio si dovrebbero, affiancare interventi psicoterapici più o meno intensivi – individuali o di gruppo – a seconda della forza dell’Ego del soggetto. Per gli adolescenti che, pur non manifestando una sintomatologia psichiatrica evidente, mostrano chiari segni di intenzionalità autolesiva, non deve essere dimenticato un approfondimento introspettivo mirante alla comprensione delle problematiche sottese e, soprattutto, al sostegno del soggetto, con particolare attenzione ai risvolti familiari (di Giacomo e Clerici, 2009).
18.5 Conclusioni Trovandosi di fronte a un adolescente che abusa di sostanze, il professionista che si occupa di salute mentale non può prescindere da un’attenta analisi delle problematiche psichiatriche latenti ma, soprattutto, dell’eventualità di un possibile TS come atto estremo di un comportamento distruttivo, legittimato e posto in essere dall’abuso di sostanze. Si dovrebbe sempre, a questo punto, cercare di sensibilizzare i soggetti che – per primi – vengono in contatto con l’adolescente e le problematiche da esso manifestate. L’istituzione scolastica, a questo livello, può e deve attivamente vigilare sul comportamento dei propri studenti, sia perché è in ambito scolastico che si evidenziano i primi segnali di malessere (calo del rendimento, chiusura rispetto al gruppo di pari, ecc.), sia perché gli insegnanti, per primi, possono cogliere eventuali manifestazioni di abuso di sostanze in quanto a contatto con gli adolescenti
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quasi ogni giorno. La terapia che necessariamente ne consegue, non può prescindere, pertanto, dalla valutazione della sofferenza soggettiva che, seppur attribuibile spesso a differenti eziologie, costituisce il fulcro unitario sia dei comportamenti d’abuso sia del TS.
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Epidemiologia: il 20% della popolazione generale ha sperimentato, almeno una volta, una sostanza d’abuso. In ambito psichiatrico, fino al 30% dei pazienti assume alcol o sostanze illecite. Eziologia: 1. “autocura”; 2. la sostanza provoca aumento del drug seeking behaviour. Correlazione con il TS: Il TS è statisticamente associato all’abuso di sostanze. Rappresenta il secondo precursore per importanza dell’autolesività in senso lato. Peculiarità adolescenziali: 1. disturbi della condotta uniti all’abuso di alcol incrementano il rischio di comportamenti autolesivi/anticonservativi di circa 4 volte; 2. l’abuso è altamente predittivo di passaggio all’atto. Relazione con onset psichiatrico: l’uso di sostanze illegali anticipa statisticamente l’onset di una schizofrenia latente. Terapia: 1. maggiore attenzione ai segnali di disagio da parte degli adulti significativi (compresi gli insegnanti); 2. disintossicazione farmacologica; 3. comprensione delle problematiche sottese e sostegno psicologico/psicoterapia.
Parole chiave •
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Comorbidità: con questa parola si intende la presenza contemporanea, nella stessa persona, di più patologie, che tra loro non presentano alcun nesso causale. “Doppia Diagnosi”: indica una situazione in cui vi sia comorbidità tra abuso/dipendenza da sostanze e una patologia psichiatrica diagnosticata secondo criteri DSM IV. Drug Seeking Behaviour: comportamento compulsivo di ricerca della sostanza, determinato da una dipendenza sia di tipo fisico (che include fenomeni di tolleranza e astinenza), sia psichico.
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E. di Giacomo et al.
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Il bullismo e le sue relazioni con il tentato suicidio adolescenziale
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E. di Giacomo, E. Paggi, A. Alamia, E. Giampieri e M. Clerici
Il bullismo può essere definito come un atto di prevaricazione e di abuso psicofisico ai danni, nella maggior parte dei casi, di soggetti di pari grado. La maggiore incidenza del fenomeno durante l’età scolastica (e, in particolar modo, durante l’adolescenza) ha posto l’evidenza sul problema in relazione a diversi aspetti: le motivazioni che conducono a compiere un atto di bullismo, le conseguenze riportate dalle vittime e il ruolo degli insegnanti nella gestione e nella prevenzione del fenomeno (di Giacomo e Clerici, 2009). Gli atti di bullismo possono essere più o meno evidenti ed espliciti ma non si deve incorrere nell’errore di considerare gli atti più subdoli come meno pericolosi. Questi ultimi sono, solitamente, ad appannaggio del sesso femminile che, considerato un tempo “immune” da questa problematica, si è riscoperto parimenti affetto – stando alle cronache dell’ultimo periodo – rispetto ai compagni di sesso maschile. I soggetti che compiono atti di bullismo agiscono, molto spesso, all’interno di un gruppo organizzato di solito gerarchicamente: il leader di questo gruppo è un soggetto dominante, potenzialmente più pericoloso, rispetto ai gregari, dal punto di vista sociale. I soggetti definibili come gregari sono solitamente dotati di scarsa autostima, singolarmente poco pericolosi, e utilizzano la dinamica di gruppo come protettiva e rafforzativa rispetto a un ego fragile (Black, 1999; McGuinness, 2007).
19.1 Le caratteristiche del “bullo” 19.1.1
Rapporto con il disturbo antisociale di personalità (APD)
Il cosiddetto “bullo” è solitamente un adolescente che, nel prevaricare soggetti di pari grado, ostenta una sicurezza in se stesso e un senso di controllo e comando sui propri gregari non comune per un adolescente. Bisogna prendere atto, a tale proposito, del fatto che, fra questi soggetti, la maggior parte è destinata – nell’età E. Giampieri, M. Clerici, Il suicidio oggi, DOI: 10.1007/978-88-470-2715-2_19, © Springer-Verlag Italia 2013
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adulta – a compiere atti delinquenziali più o meno gravi e, spesso, a rientrare nei criteri di classificazione dell’APD (Lopes Neto, 2005; Rutter et al., 2006). In realtà, costoro, così come i pazienti affetti da APD, hanno una predisposizione allo sviluppo di sindromi depressive, dimostrando, quindi, che l’ostentazione di sicurezza non corrisponde a una reale autostima (Cleckley, 1976; di Giacomo e Clerici, 2009). L’APD è caratterizzato, secondo il DSM IV-TR, dalla totale incapacità di riconoscimento dei diritti dell’altro, dalla mancanza di empatia e di fiducia di base, da un deficit emozionale, dalla mancanza di pentimento per gli atti criminali e le violenze commesse, dalle continue menzogne e dalla spiccata capacità di manipolare gli altri. Queste caratteristiche ben si adattano anche agli adolescenti che compiono atti di bullismo, soprattutto a quelli che tendono a perpetuare questo tipo di comportamento nel tempo e a compiere atti più “efferati” (di Giacomo e Clerici, 2009). Dal punto di vista eziologico, la componente ambientale gioca un ruolo preminente nello sviluppo di entrambi i disturbi. La mancanza di una figura positiva di attaccamento impedisce al bambino di sviluppare quelle doti di empatia necessarie al rispetto dell’altro, ma anche di interiorizzare le norme sociali indispensabili per la convivenza civile nel contesto di appartenenza. (Black, 1999; Ogloff, 2006). Se si considerano, invece, i correlati neurobiologici riscontrati in questi soggetti, si evidenzia un’associazione con variazioni patologiche all’elettroencefalogramma compatibili con lievi deficit neurologici che si associano a una diminuzione, alla tomografia a emissione di fotone singolo o SPECT, del flusso ematico cerebrale in zona frontale. Questa si associa a una diminuita capacità di controllo degli impulsi e a una disfunzione emotivo/cognitiva che rende più difficile, in questi soggetti, l’associazione tra l’espressione facciale e il sentimento espresso, risultando così particolarmente difficoltoso il riconoscimento di sentimenti quali rabbia e paura (Black, 1999; Sommer et al., 2006). Dal punto di vista sociologico, non bisogna erroneamente ritenere che i soggetti affetti da APD possano essere identificati esclusivamente negli strati economicamente più bassi della popolazione. I cosiddetti white-collar crimes sono, infatti, perpetrati da soggetti ben inseriti nella società (un esempio su tutti: l’evasione delle tasse, un atto delinquenziale considerato socialmente più accettabile e, quindi, meno sanzionato, dall’opinione pubblica) che possono nascondere un contesto familiare caratterizzato da violenze domestiche, da abuso di droghe o comportamenti di neglect verso la prole. Data la deprivazione di interazioni emozionali che caratterizzano il neglect, l’apprendimento delle emozioni stesse risulta deficitario, determinando una difficoltà nella regolazione delle emozioni esperite.
19.1.2
Tentativi di suicidio
Gli adolescenti che compiono atti di bullismo spesso abbinano ad agiti violenti e ad atti delinquenziali anche l’abuso di sostanze (50% dei soggetti) e/o di alcol (3/4 dei soggetti) che, con i loro effetti, condizionano la perdita delle ultime, eventuali, inibizioni (Fountoulakis et al., 2008; Kollins, 2008).
19 Il bullismo e le sue relazioni con il tentato suicidio adolescenziale
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Tali forme di dipendenza – comprese quelle che sono classificate come “nuove dipendenze”, in particolare la tendenza al gioco d’azzardo possono essere a buon titolo considerate degli “equivalenti suicidari” per la progressiva e costante autodistruzione che sottendono (Oakley-Browne et al., 2007). Inoltre, il rilievo di distimia e sindromi depressive nei soggetti che compiono atti di bullismo induce a correlare tale aspetto alla maggiore incidenza, in questa popolazione, di agiti autolesivi e anticonservativi (Black, 1999; Patterson, 2005). A suffragare ulteriormente questo rilievo, diversi studi hanno evidenziato come costoro abbiano un basso livello di serotonina plasmatica. Ciò sembra mediare la predisposizione ad agiti violenti, impulsivi e aggressivi, mentre non è associabile alla premeditazione dei crimini stessi (Black, 1999; van Goozen et al., 2007). È inoltre associato anche alla depressione maggiore e alla tendenza suicidaria, che, peraltro, si rilevano con maggior frequenza nei soggetti APD (5% vs 1% della popolazione generale) (Black, 1999; Krysinska et al., 2006). Ad ulteriore conferma dei dati citati, vi è il rilievo di una patologia psichiatrica chiamata ”disturbo esplosivo intermittente”: si associa all’APD e ad altri disturbi di personalità di clusterr B, oltre che a disturbi dell’umore. Fra le caratteristiche dei soggetti interessati vi è il rilievo di uno stato di tensione ingravescente che precede l’agito, seguito da uno stato di rilassamento, addirittura di piacere, subito dopo. Dal punto di vista biologico si rilevano alterati livelli di serotonina plasmatica e lievi danni cerebrali (Karczewski, 2006; Amara et al., 2007). Altro dato biologico collaterale è la presenza di anormali livelli di testosterone plasmatico, rilievo che permette di spiegare la maggiore aggressività manifestata da questi pazienti (Black, 1999), oltre a una attenuazione della funzione del sistema endocrino legato allo stress, che si manifesta con una diminuzione dei livelli di cortisolo plasmatici: tale riscontro sembra uno degli elementi che più si correlano alla persistenza dei comportamenti antisociali (Susman, 2006).
19.2 Conseguenze per le vittime La corretta individuazione degli atti di bullismo, soprattutto dei meno espliciti, non può prescindere dalla valutazione del benessere psicofisico delle vittime. Segnali d’allarme possono essere identificati nel cambiamento a livello delle prestazioni o del precedente benessere di uno studente e dovrebbero portare a indagare anche possibili atti di bullismo subiti dal soggetto. Essere vittima di atti di bullismo condiziona la crescita psicofisica del soggetto in termini di autostima e di benessere personale. Tra le possibili conseguenze si possono includere il calo del rendimento scolastico, nonché il possibile sviluppo di sindromi depressive e di anoressia nervosa nei soggetti predisposti. La conseguenza peggiore quoad vitam è l’aumento del rischio di suicidio e di TS adolescenziale, fenomeni tristemente in incremento in questi ultimi anni ( Cleckley, 1976; Black, 1999; Patterson, 2006; Robinson, 2006; Lin et al., 2007; Fredland, 2008).
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19.3 Opzioni terapeutiche Nell’impostazione terapeutica di questi soggetti è molto importante considerare come prioritaria e immediata la cessazione dei suddetti abusi che condizionano negativamente un trattamento già, peraltro, molto difficile (Black, 1999; Fountolakis et al., 2008; Kollins, 2008). Bisogna inoltre valutare l’inclinazione di questi soggetti, già da adolescenti, al gioco d’azzardo patologico: non avendo spesso una situazione scolastica o lavorativa stabile (sono licenziati o si dimettono, non riuscendo a obbedire ad alcun tipo di regola), si ritrovano in una condizione finanziaria disastrosa, rendendo quindi necessario il mantenimento da parte delle famiglie d’origine o lo sfruttamento di altre persone per la propria sussistenza (Black, 1999; Oakley-Browne et al., 2007). Dal punto di vista psicoterapeutico, è stato dimostrato che la tecnica psicoanalitica ha ben pochi effetti. La terapia più efficace sembra essere quella cognitivo-comportamentale e, secondariamente, la cosiddetta talk-therapy e il counseling, soprattutto da parte degli assistenti sociali nelle scuole (Black, 1999; Beck et al., 2003; Vreeman e Carroll, 2007). Nello specifico, la terapia cognitivo-comportamentale sembra associata a una riduzione delle recidive del 10%, anche se il suo effetto risulta quasi nullo a un follow up a 24 mesi, indicando, quindi, la necessità di un attento e costante monitoraggio per prevenire eventuali recidive (Armelius e Andreassen, 2007). Recenti studi sembrano mettere in evidenza, infine, l’esistenza di particolari tecniche atte a rinforzare la reattività autonomica di bambini e adolescenti e, quindi, a tentare di risolvere alla base una disfunzione evidenziata con maggior frequenza nei soggetti destinati poi a sviluppare le caratteristiche APD (Vloet et al., 2006). Con il progredire dell’età, capita di assistere a casi di “miglioramento comportamentale”. Sembra particolarmente interessante riuscire a comprendere cosa differenzi questo sottogruppo di soggetti da quelli che non hanno una variazione significativa del proprio percorso delinquenziale: si può ipotizzare che il cervello di determinati soggetti, magari meno compromessi, riesca a maturare col passare degli anni e, quindi, a permettere un miglioramento comportamentale. È ben più rilevante, però, l’osservare come – se chiesto ai diretti interessati quale, secondo loro, sia stato il fattore maggiormente determinante ai fini del loro miglioramento – la maggiorr parte abbia associato il migliore comportamento alla corretta sanzione dei comportamenti di bullismo o delinquenziali. Non si sa, però, se correlare tutto ciò al fatto che, per la prima volta, costoro si trovassero a fronteggiare un sistema punitivo e normativo o, non piuttosto, alla paura di una nuova eventuale punizione (Robins, 1966; Black, 1999; van Goozen et al., 2007). Infine, è interessante sottolineare come le “normali” farmacoterapie antidepressive siano meno efficaci nei pazienti APD rispetto ai pazienti la cui diagnosi è limitataa a una forma depressiva, indicando, quindi, la necessità di una ricerca di forme alternative di trattamento integrate con la farmacoterapia stessa (Black, 1999).
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19.4 Conclusioni Nella presente trattazione si è cercato di analizzare le caratteristiche dei soggetti che compiono, in adolescenza, atti di bullismo nei confronti dei propri pari, le possibili cause eziologiche e le conseguenze evolutive di tali comportamenti, sia in termini di sviluppo di disturbi psichiatrici (quali l’APD e i disturbi dello spettro depressivo), sia in termini di abuso di sostanze e di autolesività. Questi soggetti sembrano, infatti, più inclini sia ad agiti impulsivi, sia autolesivi, compromettendo seriamente la propria qualità di vita e la sopravvivenza. La terapia essenzialmente più efficace sembra essere basata sulla puntuale sanzione dei comportamenti antisociali e sulla sospensione delle sostanze d’abuso (che, oltre a compromettere la salute del soggetto, contribuiscono alla perdita delle inibizioni). Non bisogna dimenticare, considerando il tema del suicidio, il forte impatto – in termini di qualità di vita e di attuazione di atti anticonservativi – che comporta l’essere vittima di atti di bullismo. Pur cercando di comprendere le variabili eziologiche che contribuiscono a creare un soggetto antisociale, non si può e non si deve permettere che questo porti a giustificare tali comportamenti. È invece indispensabile, oltre che eticamente più corretto, fornire un supporto psicologico puntuale alle vittime e un’attenzione alle eventuali deflessioni timiche sviluppate da quest’ultime.
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Caratteristiche del “bullo”: agisce in un gruppo composto da un soggetto dominante e da più gregari. Incline all’abuso di sostanze, manca di empatia e di rimorso e rivela alta capacità di manipolare gli altri. Eziologia: spesso da identificare in ambito familiare, soprattutto in un clima di neglect che non permette lo sviluppo di empatia e riconoscimento dei diritti del prossimo. Autolesività. Maggior incidenza di: 1. sindromi depressive; 2. equivalenti suicidari autodistruttivi (per esempio, abuso di sostanze e alcool, gioco d’azzardo); 3. TS. Patologia psichiatrica: importante l’associazione con sviluppo di disturbo antisociale di personalità. Vittime: imprescindibile la valutazione degli outcome nelle vittime, tra cui disturbi dello spettro depressivo e comportamenti autolesivi/anticonservativi. Terapia: molto difficoltosa. Si basa essenzialmente sulla puntuale e rigorosa punizione dei comportamenti agiti.
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Disturbo Antisociale di Personalità: disturbo appartenente all’Asse II, cluster B, caratterizzato dalla mancanza di empatia e rimorso, sfruttamento del prossimo, abuso di sostanze e frequente mancanza di pianificazione con facilità al passaggio all’atto. Empatia: capacità di un individuo di comprendere e tenere conto dei pensieri e stati d’animo di un’altra persona. White-collar crimes: i crimini dei “colletti bianchi” includono tutti quegli atti fuori legge che vengono considerati normalmente dall’opinione pubblica come non classificabili nella categoria “delitti”. In primis può essere ricondotto all’evasione delle tasse, ma spesso può sottintendere, nel privato domestico, anche violenze fisiche o emozionali.
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E. di Giacomo, E. Paggi, A. Alamia, E. Giampieri e M. Clerici
Il DSM IV-TR (American Psychiatric Association, 2002) definisce il disturbo borderline di personalità (DBP), appartenente al cluster B dei disturbi di personalità, come una modalità pervasiva di instabilità nelle relazioni interpersonali, dell’immagine del sé e dell’affettività, caratterizzato da una marcata impulsività. Gli elementi sono presenti in una varietà di contesti. I criteri diagnostici includono, inoltre, la presenza di “ricorrenti minacce”, gesti, comportamenti suicidari o comportamenti automutilanti. L’instabilità affettiva e l’alterata percezione del sé che caratterizza gli individui affetti da DBP, determina relazioni interpersonali instabili e contraddistinte dall’alternanza tra estremi di esaltazione e svalutazione dell’altro. Questi pazienti compiono sforzi disperati pur di evitare un abbandono reale o immaginario e, tra questi sforzi, si annoverano anche i TS, meglio classificabili come “atti dimostrativi”. La marcata impulsività e i gesti autolesivi spaziano dal provocarsi bruciature o tagli – con lo scopo di fornire “uno sfogo” a uno stato di tensione emotiva insostenibile – al TS in senso stretto con caratteristiche dimostrative, per comunicare la propria sofferenza o per cercare di prevenire una separazione temuta, spesso preludendo al vero e proprio suicidio “completo” (Kuritárné, 2008). Nella presente trattazione si cercherà di approfondire quali siano le peculiarità del TS nella popolazione di pazienti il cui disturbo insorge per lo più in età adolescenziale e si manifesta, durante questo periodo di sviluppo, anche con i suddetti comportamenti autolesivi, nonché quali siano le motivazioni specifiche e le possibili implicazioni terapeutiche (Paris, 2005).
20.1 Implicazioni eziologiche e ipotesi interpretative psicodinamiche L’eziologia del DBP è molteplice. Spesso, in anamnesi, si può riscontrare la presenza di una madre sofferente dello stesso disturbo (che apre il campo a ipotesi sia genetiche sia ambientali per quanto riguarda l’attaccamento) oppure, frequentemente, la E. Giampieri, M. Clerici, Il suicidio oggi, DOI: 10.1007/978-88-470-2715-2_20, © Springer-Verlag Italia 2013
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presenza di un abuso di tipo sessuale nell’infanzia (di Giacomo e Clerici, 2010; Krysinska et al., 2006; Lieb et al., 2004). Per quanto riguarda il rapporto con la figura di attaccamento, non di rado i soggetti borderline presentano, dal punto di vista eziologico, un problema proprio nella sottofase di riavvicinamento, che è parte della separazione/individuazione fisiologicaa (Vaccani, 1989). Dal punto di vista dinamico, il rapporto tra DBP e impulsività per gesti autolesivi è stato studiato, inizialmente, da Freud e Klein, con importanti approfondimenti a opera di Steiner (1993) e Rosenfeld (1971). Inoltre, lo sviluppo di problematiche inerenti la dipendenza da sostanze, nonché il comportamento compulsivo di ricerca, hanno la funzione di scaricare l’energia libidica e di permettere un temporaneo oblio dalla realtà. Se, dunque, l’organizzazione patologica della personalità è quell’insieme di meccanismi e di contenuti cognitivi che hanno la funzione di permettere di “rifugiarsi” dal dolore, la dipendenza ne è il diretto correlato sul piano comportamentale. La “sostanza” si presenterebbe come salvatore/alleato e assumerebbe il ruolo di vera e propria “automedicazione”. Il ricorso ad essa, però, finisce per assoggettare ancora di più l’individuo a meccanismi di scissione e allontanamento dalla realtà. Steiner (1993), rifacendosi al lavoro di Riesemberg-Malcom (secondo cui questa continua sottomissione a un Sé onnipotente e tirannico è una sorta di autopunizione; 1981), sostiene che il paziente, proprio attraverso tale autopunizione, ha la sensazione di soffrire per qualcosa di diverso dalle sue angosce primitive e profonde. In realtà l’autopunizione non è altro che un ulteriore attacco all’oggetto (interiorizzato come compromesso), da cui deriva un incremento del senso di colpa e l’instaurarsi di un circolo vizioso. Chi sviluppa una forma di dipendenza cercherebbe di sostituire un’angoscia non contrastabile altrimenti e indefinita con una paura domabile, in quanto dipendente da una realtà esterna definita (mancanza di sostanzaa e, quindi, sintomi di astinenza), piuttosto che da una realtà interna. L’abuso celerebbe, infatti, la necessità di proteggersi dal dolore, negando la riflessione sul proprio passato e sui propri sentimenti (Rosenfeld, 1971; Riesemberg-Malcom, 1981; Steiner, 1993). Parimenti, l’infliggersi un dolore fisico permette l’allontanamento dal piano emozionale e, quindi, l’allontanamento da quell’angoscia primitiva e primigenia che caratterizza il paziente borderline: costui, come dimostrato dalle citate ipotesi eziologiche, può ricorrere a mezzi diversi (sostanze, automutilazioni e, quindi, dolore fisico), pur di prendere le distanze da un dolore emozionale vissuto come incontrollabile e generatore di un’ansia insostenibile che, tramite l’impulsività, stimola la ricerca di un modo per esser domata.
20.2 Incidenza e caratteristiche Il DBP è gravato da un tasso di suicidio molto elevato (10% dei pazienti) rispetto all’incidenza nella popolazione generale che, in media, è del 4.5% (Kuritárné, 2008; Oumaya et al., 2008; Gaudry-Maire et al., 2009). L’autolesività differisce in modo significativo dal suicidio in quanto non si riscontra intenzionalità anticonservativa (Oumaya et al., 2008). Nonostante la mancanza di un chiaro intento di morte, atti di auto-
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lesività ripetitivi possono incrementare un umore disforico, che è avvertito dai pazienti borderline come disturbante e alleviabile solo attraverso un TS (Oumaya et al., 2008). I pazienti che manifestano comportamenti autolesivi sono a rischio più elevato di TS poiché fanno maggiore esperienza di sentimenti depressivi e di mancanza di speranza, sono più aggressivi e manifestano una maggiore labilità dell’umore, sottostimano il potenziale lesivo e letale dei propri gesti e, infine, sono maggiormente gravati da pensieri di morte (sia in termini di durata del periodo in cui hanno tali pensieri, sia in termini di frequenza degli stessi) (Oumaya et al., 2008). Dal 50 all’80% dei pazienti borderline mette in atto questi tipi di comportamento, in particolare in presenza di fattori stressanti: spesso non si può classificare l’atto stesso come isolato; piuttosto, esso fa parte di una serie di modalità comportamentali ripetute nel tempo (il 41% dei soggetti nell’arco della vita compie più di 50 atti autolesivi) (Oumaya et al., 2008). Come precedentemente accennato, il gesto autolesivo può avere funzioni variabili: offre sollievo da uno stato d’animo negativo, riduce l’ansia, permette di ottenere attenzioni e cure dalle altre persone così come dal terapeuta e permette l’espressione dei propri sentimenti in modo simbolico (Oumaya et al., 2008). Dall’ingente letteratura sul TS si evince come, in quel 40/80% dei pazienti borderline che attenta alla propria vita più volte, la media sia di 3 tentativi per soggetto (Oumaya et al., 2008). Le cause scatenanti che sottendono la cronica parasuicidalità risultano essere, più di frequente, appunto, l’impulsività e la scarsa regolazione affettiva (Kuritárné, 2008). I pazienti che sviluppano una comorbidità per disturbo depressivo maggiore ( patologia tra le più gravate da tentativo di suicidio e suicidio completo) risultano soggetti a particolare rischio (Kolla et al., 2008). Inoltre, sempre per i medesimi correlati eziologici, i pazienti borderline sono portati anche a una comorbidità per abuso di sostanze illecite che risulta, quindi, particolarmente elevata, soprattutto se questi soggetti hanno avuto un tipo di attaccamento evitante e mostrano dei tratti paranoidi (peraltro, indicati tra i criteri diagnostici, come presenti sotto stress) (Trull et al., 2000; Sher e Trull, 2002; Cohen et al., 2007). L’abuso di sostanze illecite, che può di per sé essere considerato un comportamento autolesivo in quanto nocivo per la salute del soggetto, comporta anche - perr gli effetti delle sostanze - una disinibizione comportamentale che facilita il passaggio all’atto e la diminuzione della capacità di pianificare e comprendere le conseguenze dei propri agiti (Karila et al., 2007).
20.3 Correlati neuroanatomici A ulteriore sostegno di quanto affermato finora, vi sono studi che relazionano i comportamenti in oggetto a correlati neuroanatomici. Infatti, f l’83% dei pazienti borderline risulta avere un deficit in almeno una delle aree cognitive, indipendentemente da una comorbidità con stati depressivi: ciò implica deficit specifici o generalizzati legati alla corteccia prefrontale dorso-laterale e alle regioni orbito-frontali. Dal 60 al 67% di questi soggetti riporta deficit nell’attenzione, nella memoriaa verbale e nell’organizzazione visuospaziale.
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La stretta conclusione di questi rilievi (che possono essere dovuti a traumi precoci o essere anche correlati a compromissione derivante dall’abuso di sostanze, come già accennato) determina e sottolinea la presenza di un pathway inibitorio che determina processi di riflessione in termini di decision-making, ma anche affettivi e conflittuali associati alla regione orbito-frontale che, in combinazione con una rigidità cognitiva significativa, può influenzare la ripetitiva espressione di autolesività o comportamenti suicidari a basso indice di letalità (LeGris e van Reekum, 2006).
20.4 Possibilità terapeutiche Il trattamento dei pazienti borderline risulta molto difficile in quanto gravato da un alto tasso di abbandono terapeutico e da una scarsa compliance, soprattutto derivante dalla forte instabilità comportamentale e dall’impulsività (Poling et al., 2007; Gaudry-Maire et al., 2009). La farmacoterapia dei disturbi borderline è molto variabile in quanto comprende, spesso, tutte le classi farmacologiche utilizzate in psichiatria e, prevalentemente, in modalità off-label. Gli stabilizzanti dell’umore servono infatti, prevalentemente, a contenere rabbia e impulsività che, come più volte evidenziato, sono i fattori che maggiormente determinano l’instabilità clinica, lo scarso outcome terapeutico e l’autolesività. A questi farmaci si associano, spesso, anche antidepressivi e antipsicotici, dati i caratteri di deflessione timica e di psicosi “sotto stress” che caratterizzano il disturbo. Nonostante la forte componente ansiosa, è rischioso introdurre in terapia delle benzodiazepine, in quanto questi farmaci diventano essi stessi oggetto d’abuso. Attualmente, il miglior trattamento per i pazienti borderline, soprattutto in presenza di abuso di sostanze, risulta essere basato sull’associazione tra terapia cognitivo-comportamentale e farmacoterapia; ciò in quanto risultano numericamente pochi i pazienti con ego sufficientemente forte da affrontare le terapie di orientamento dinamico (di Giacomo e Clerici, 2010). Per quanto riguarda, in particolare, la prevenzione dell’autolesività e del TS, sembrerebbe più efficace una terapia basata sull’ascolto non giudicante degli agiti e sulla minimizzazione di quanto accaduto, piuttosto che sulla proibizione, soprattutto nei casi in cui gli agiti siano dimostrativi, poiché interrompono il circolo di ricerca di attenzione che caratterizza questi soggetti (Mangnall e Yurkovich, 2008).
20.5 Conclusioni Il DPB è un disturbo molto complesso, sia in termini di presentazione sintomatologica, sia in termini relazionali nei confronti di terapeuta e operatori, sia in termini di trattamento biologico, soprattutto dal punto di vista farmacologico. L’alto tasso di comportamenti autolesivi e di TS spesso condiziona il terapeuta in termini dualistici. Infatti, alla componente di preoccupazione per la sopravvivenza
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del paziente, si aggiunge un senso di impotenza, ma anche di irritazione, in quanto il paziente stesso è avvertito come sfidante. Considerando anche il fatto che, per le loro caratteristiche di disinibizione e di labilità emotiva, questi pazienti ricercano spesso un alleato nelle sostanze d’abuso per alleviare le proprie sofferenze, e che l’azione di queste stesse determina la perdita di eventuali inibizioni residue, è necessario valutare attentamente le possibilità terapeutiche a disposizione, soprattutto considerando che tali comportamenti insorgono spesso in età adolescenziale e, quindi, in soggetti con una aspettativa di vita lunga, che si deve cercare di salvaguardare il più possibile. Innanzitutto, se è presente abuso di sostanze, si deve per prima cosa favorire l’astinenza dalle stesse. L’evidenza della scarsa compliance ai trattamenti farmacologici permette di indicare come debba essere necessario integrare con una psicoterapia, in particolare di tipo cognitivo-comportamentale. Il rilievo derivante da studi sperimentali, nei quali si evince che la relazione terapeutica spesa in un clima di assenza di giudizio sia di fondamentale importanza per il successo terapeutico, impone, come ultima riflessione, il fatto che il nucleo terapeutico si deve basare su aspetti relazionali; tali aspetti primariamente hanno dato origine al disturbo ed è quindi importante permettere al paziente la conoscenza di un differente approccio all’altro e l’espressione della propria sofferenza non in termini dimostrativi, quanto in termini dialettici: questo permette la necessaria presa di coscienza e un miglioramento delle possibilità di affrontarla. Concetti chiave •
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DSM VI TR: le caratteristiche di autolesività e i comportamenti considerati equivalenti suicidari (atti sessuali promiscui, abuso di sostanze, ecc.) sono compresi nei criteri diagnostici per il DBP. TS: fino all’85% dei pazienti borderline attenta alla propria vita (in media 3 volte). Autolesività: agita dal 50 all’80% dei pazienti borderline, in particolare in relazione a fattori stressanti. Scopo: 1. offre sollievo da uno stato d’animo negativo; 2. riduce l’ansia; 3. permette di ottenere attenzioni dalle altre persone (comprese le “modalità ricattatorie” di richiesta). Relazione con l’abuso di sostanze: perdita ulteriore dei freni inibitori, peraltro scarsi. Rischio più elevato: soggetti con comorbidità per disturbo depressivo maggiore. Cause scatenanti più probabili: 1. impulsività; 2. scarsa regolazione affettiva.
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Attaccamento: sistema dinamico di comportamenti (il primo e più precoce dei sistemi motivazionali), identificabile in un neonato/bambino nei confronti della figura primaria di accudimento, finalizzato alla sopravvivenza del bambino stesso. La corretta relazione, o un’errata gestione della stessa, implica conseguenze a lungo termine rintracciabili nel comportamento del bambino in oggetto, una volta diventato adulto. Automedicazione: il tentativo di porre fine al proprio malessere psichico, ricorrendo a soluzioni temporanee che implichino un’elevazione del tono timico o una diminuzione dell’attenzione (per esempio attraverso l’uso di sostanze illecite o alcol). Disforia: stato di ansia e angoscia, accompagnato da importante irritabilità e reattività agli stimoli circostanti.
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I disturbi della condotta alimentare (DCA) – soprattutto per ciò che riguarda i due gruppi di patologie clinicamente più rilevanti, ovvero anoressia e bulimia nervosa – sono costantemente in aumento a livello mondiale: 2.000.000 di ragazzi, tra i 12 e i 25 anni, soffrono oggi in Italia di DCA, con una prevalenza mondiale di anoressia nervosa, stimata in 0.5-3.7% nelle donne, e di bulimia nervosa, stimata nell’1-4% nel sesso femminile. I DCA colpiscono, in particolare, il sesso femminile, con un rapporto maschi:femmine di 1:10, e sono tipici di una fascia di età collocata, prevalentemente, nella gioventù (per lo più preadolescenti e adolescenti). I criteri DSM per l’anoressia nervosa comprendono l’eccessivo timore di ingrassare, il rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra dell’85% dell’indice di massa corporea o BMI minimo per quel soggetto, l’eccessiva influenza del peso sull’autostima e – in caso di avvenuto menarca – l’assenza di almeno tre cicli mestruali. La malattia è poi classificata per la presenza di condotte di restrizione (progressiva riduzione dell’introito calorico) o di eliminazione (abuso di lassativi, vomito autoindotto, eccesso di esercizio fisico). La bulimia nervosa è caratterizzata, invece, dalla presenza di abbuffate che devono avere entrambe le seguenti caratteristiche: 1. assunzione, in un ridotto intervallo di tempo, di molto più cibo di quanto un soggetto, nelle stesse condizioni fisiche e situazionali, assumerebbe; 2. sensazione di perdere il controllo durante l’abbuffata. Anche questa patologia viene suddivisa in due categorie a seconda che siano o meno presenti condotte di eliminazione. L’importante deficit di autostima e il disturbo dell’immagine corporea che caratterizzano questo gruppo di pazienti portano, quindi, allo sviluppo di comportamenti a rischio in termini di qualità della vita e, soprattutto, di sopravvivenza. Le condotte di restrizione inducono alla progressiva cachessia del soggetto e, in ultimo, al decesso. Le condotte di eliminazione (presenti in entrambi i disturbi) possono, invece, determinare gravi squilibri idro-elettrolitici e, oltre una certa soglia, anche il decesso. Il 40% delle pazienti affette da anoressia nervosa guarisce, il 30% migliora e il E. Giampieri, M. Clerici, Il suicidio oggi, DOI: 10.1007/978-88-470-2715-2_21, © Springer-Verlag Italia 2013
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30% si cronicizza. Il tasso di recidiva della bulimia nervosa, invece, è stimato nel 50% dei casi entro 5 anni. Entro due anni dall’esordio dell’anoressia nervosa, il 3050% delle pazienti sviluppa bulimia nervosa.
21.1 Rapporto tra disturbi del comportamento alimentare e tentativo di suicidio Il TS e, di conseguenza, il suicidio completo di cui il TS è spesso precursore, come già accennato in precedenza, risultano attualmente la terza causa di morte in età adolescenziale (Pompili e Tatarelli, 2005). Nella presente trattazione si cercherà di comprendere il rapporto tra i disturbi del comportamento alimentare, che per lo più insorgono in adolescenza, e il TS. Il primo dato da sottolineare, per la primaria importanza che l’osservazione di questo trend comporta, è il fatto che, spesso, il TS in questa categoria di pazienti non è previsto o, comunque, risulta sottostimato, dal momento che costoro sono classificate come pazienti che “si danno la morte poco per volta” (Pompili et al., 2003). I dati ISTAT del 2000 stimano che su 4.600.000 persone tra i 12 e i 25 anni, 138.000 siano malate di anoressia nervosa e 250.000 soffrano di bulimia nervosa (Pompili et al., 2003). I dati di letteratura internazionale stimano l’incidenza del TS in questa popolazione di pazienti tra il 7 ed il 37%, a seconda degli studi e delle sottopopolazioni di pazienti considerati (Bulik et al., 2008; Chen et al., 2009; Franko e Keel, 2006; Pompili e Tatarelli, 2005; Pompili et al., 2003). In particolare, le percentuali di TS oscillano, nei differenti studi, tra il 16.9 e il 25% nell’anoressia nervosa (differenziando un 7,4% per l’anoressia con condotte di restrizione e un 26.1% con condotte di eliminazione), all’11/35% per la bulimia nervosa; sono concordi, poi, al 33% per un DCA non altrimenti specificato e raggiungono addirittura il 37% in caso di disturbo caratterizzato da abbuffate (Binge eating disorder, BED) (Pompili e Tatarelli, 2005; Franko e Keel, 2006; Bulik et al., 2008; Chen et al., 2009). In questi sottogruppi, il 45% effettua TS classificati come “seri e gravi” (Pompili et al., 2003). L’alto tasso di TS – soprattutto in rapporto ai dati di diffusione di questi disturbi nella popolazione giovanile, in particolar modo di sesso femminile – rende ragione del fatto che venga posta una maggiore attenzione a eventuali comportamenti autolesivi che siano altro rispetto alla progressiva deprivazione di cibo o abuso del proprio corpo tramite le varie tecniche di compensazione. Non bisogna erroneamente pensare che il TS complichi solo le fasi acute di malattia; esso è, infatti, una complicanza anche in fase di remissione dal disturbo (Pompili et al., 2003; Pompili e Tatarelli, 2005). Il 25% dei pazienti (come noto dalla letteratura sul TS) ha all’attivo più di un tentativo (Pompili et al., 2003). Esistono dati contrastanti sul fatto che sia più letale, nei pazienti affetti da anoressia nervosa, la deprivazione di cibo cronica e, quindi, la progressiva cachessia, oppure una serie di comportamenti automutilanti e lesivi che esitano in un suicidio completo. Per la precisione, risulta utile derivare – da uno studio del 2006 che indica, tra le cause di decesso nei soggetti anoressici, la deprivazione di cibo come responsabile del 46% dei decessi – che il suicidio sarebbe
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responsabile del 32% delle morti (dati confermati da un altro studio del 2007, Foulon et al., 2007; Franko e Keel, 2006). Per contro, esiste un ulteriore studio, sempre datato 2007, che indica come la percentuale di suicidi superi quella delle morti per cachessia da denutrizione (Fedorowicz et al., 2007). Le donne affette da anoressia nervosa hanno un rischio di decesso aumentato da 50 a 58 volte rispetto alle coetanee della popolazione generale e sono quelle – tra le pazienti che soffrono di DCA – gravate da una maggiore mortalità (Franko e Keel, 2006; Fedorowicz et al., 2007). I soggetti affetti da bulimia nervosa mettono più in atto, invece, dei comportamenti autolesivi, che si inseriscono nel quadro di autopunizione tipico di questo disturbo (ciò verrà meglio descritto più avanti nel capitolo; Pompili et al., 2003; Chen et al., 2009). Il rischio di morte standardizzato è compreso tra le 13 e le 23 volte di più rispetto all’atteso (Fedorowicz et al., 2007; Foulon ett al., 2007). Nonostante ciò che normalmente si ipotizza riguardo al rapporto tra patologia mentale e rischio di decesso, il gruppo dei DCA è quello gravato dalla più alta mortalità tra le patologie psichiatriche (Fedorowicz et al., 2007). La stretta correlazione fra il fatto di soffrire di uno di questi disturbi e il TS è determinata dal fatto che il 91.9% dei soggetti tenta il suicidio dopo l’onset di un disturbo del comportamento alimentare, in particolare dell’anoressia nervosa, rendendo possibile, quindi, un’ipotesi di rapporto causa/effetto (Foulon et al., 2007).
21.2 Fattori di rischio specifici Oltre ai fattori di rischio comunemente intesi per i comportamenti autolesivi e il TS, i DCA mostrano fattori di rischio specifici che devono essere tenuti in considerazione in ogni caso di puntuale e precisa analisi delle condizioni di una paziente. Tutti gli studi analizzati sono concordi nel reputare fattori di rischio specifici perr il TS l’alternanza di abbuffate e di condotte di eliminazione, un BMI significativamente basso al momento della consultazione, la comorbidità con patologie dello spettro depressivo, con il DBP e con l’abuso di sostanze o alcol, una storia di abusi fisici o sessuali nell’infanzia, il discontrollo degli impulsi, la sintomatologia ossessiva, una storia terapeutica più lunga, in particolare nel caso di “un maggior numero di trattamenti non andato a buon fine” e la sintomatologia paranoica (Pompili et al., 2003; Pompili e Tatarelli, 2005; Franko e Keel, 2006; Fedorowicz et al., 2007; Foulon et al., 2007; Bulik et al., 2008; Chen et al., 2009; Fennig e Hadas, 2010). Il fattore di rischio considerato maggiormente predittivo risulta, comunque, la presenza di condotte di abbuffata e di eliminazione e la comorbidità con patologie dello spettro depressivo (Foulon et al., 2007). Se l’onset degli episodi depressivi dovesse precedere temporalmente quello dei disturbi del comportamento alimentare, questo rappresenterebbe un’ulteriore notevole aggravante di rischio di comportamenti anticonservativi (Pompili et al., 2003; Foulon et al., 2007). Si stima che circa l’87% dei soggetti con DCA manifesti sintomatologia dello spettro depressivo (Pompili et al., 2003).
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Il discontrollo degli impulsi può essere ben ricondotto all’alternanza di comportamenti di abbuffata e di condotte di eliminazione che determinano, inoltre, la perditaa di perfezionismo e ascetismo, tipiche delle pazienti anoressiche del sottotipo restrittivo (Pompili et al., 2003; Foulon et al., 2007). Alla valutazione realizzata con la scala EDI-2, le pazienti maggiormente a rischio risultavano essere quelle con risultati indicanti un minore grado di soddisfazione perr il proprio corpo e un più alto grado di perfezionismo (Fedorowicz et al., 2007). È interessante notare, inoltre, come tanto maggiori siano il numero di metodi adottati per mettere in atto condotte di eliminazione, maggiori risultano il numero di TS e la gravità degli stessi (Pompili et al., 2003; Fedorowicz et al., 2007). La comorbidità con il DBP aumenta notevolmente il rischio di tentativi autolesionistici e di suicidio, sia per il discontrollo degli impulsi che caratterizza questi soggetti, sia per l’instabilità emotiva che accentua il desiderio di autopunizione (Pompili et al., 2003). La ricerca di condotte di eliminazione viene, infatti, raccontata e descrittaa dalle pazienti come “un invincibile impulso ad autopunirsi” (Pompili et al., 2003). A riprova di questo, si aggiunge il fatto che le pazienti affette da anoressia nervosa più a rischio di compiere agiti autolesivi sono quelle con profili più simili alle bulimiche, ovvero quelle che “adoperano” condotte di eliminazione in modo sistematico (Fedorowicz et al., 2007). Il passaggio da una condotta di tipo restrittivo a condotte di eliminazione incrementa, inoltre, il rischio di TS (OR=15; Foulon et al., 2007). Sebbene il self-cutting (che risulta uno dei maggiori comportamenti autolesivi messi in atto) abbia spesso lo scopo di diminuire la tensione emotiva e si associ a sintomi dissociativi, esso può anche risultare come una ricerca dell’identità del proprio corpo, inquadrabile nel disturbo dell’immagine corporea presente sia nei DCA sia nel DBP (Root e Fallon, 1989). L’autolesività e le esperienze di dolore fisico, inoltre, diminuiscono la paura riguardo al TS e incrementano la letalità del mezzo utilizzato per mettere in atto lo stesso (Holm-Denoma et al., 2008). Circa la metà dei soggetti borderline manifesta problemi a livello del comportamento alimentare e, in caso di comorbidità con bulimia nervosa, il tasso di autolesività incrementa di 4 volte rispetto a pazienti borderline senza specifici DCA; l’assenza di DCA nei pazienti borderline è associata a un tasso di remissione clinica maggiore (Chen et al., 2009). La prevalenza di uso di sostanze e di alcol risulta, invece, del 37% nei soggetti che tentano il suicidio, contro il 18% rilevato in coloro che non tentano il suicidio, a parità di DCA (Fedorowicz et al., 2007). Risulta ovvio come l’abuso comporti un’ulteriore perdita di inibizioni e faciliti, quindi, il comportamento autolesivo (Fedorowicz et al., 2007). Le donne che abusano di alcol e soffrono di DCA hanno un rischio aumentato – 20 volte – di compiere un TS rispetto alle donne che non ne abusano, pur essendo affette dalla medesima patologia (Fedorowicz et al., 2007). Inoltre, risulta indicativo sottolineare come il metodo più utilizzato per il TS consista nell’associazione tra droghe, psicofarmaci e alcol (Fedorowicz et al., 2007).
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21.3 Conclusioni Da quanto sopra esposto, risulta chiaro come l’approccio a un adolescente che presenta DCA non può prescindere dalla considerazione dell’alto tasso di mortalità autoinflitta e di autolesività che gravano questi disturbi. Accanto alle cure “tradizionali”, basate su un approccio multidisciplinare (psichiatrico, psicoeducativo e nutrizionale), bisogna necessariamente considerare l’imprescindibilità di interventi specifici, volti alla prevenzione dei comportamenti della presente trattazione. Importanti indicazioni vengono poste al trattamento precoce di eventuali sintomi depressivi, considerando come spesso i farmaci d’elezione nel trattamento di questi disturbi appartengano alla classe degli antidepressivi (Fenning e Hadas, 2010). Considerare le comorbidità psichiatriche comporta, inoltre, la necessità di considerare un trattamento psichiatrico “unitario ma su più fronti” allo stesso tempo. Inoltre, il trattamento di queste pazienti non può prescindere da una valutazione più precisa della presenza di fattori di rischio, con una particolare attenzione volta a quei comportamenti specifici del disturbo che comportano un importante innalzamento del rischio di TS. Data l’incidenza e la prevalenza di questi disturbi, che insorgono essenzialmente in età adolescenziale, si auspica pertanto un’attenzione maggiore alla possibilità di trattamenti più mirati in età precoce, con lo scopo di prevenirne il peggioramento progressivo e l’esito infausto e, di conseguenza, ridurre l’alta mortalità che i DCA implicano. Concetti chiave •
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Epidemiologia: 2.000.000 di ragazzi tra i 12 e i 25 anni soffrono, oggi, in Italia, di DCA, con una prevalenza mondiale di anoressia nervosa stimata in 0,5-3,7% nelle donne e di bulimia nervosa del 1-4%, sempre nel sesso femminile. I DCA colpiscono, in particolare, il sesso femminile con un rapporto M:F di 1:10. Mortalità: i DCA rappresentano il gruppo di patologie psichiatriche più gravato da mortalità. Le pazienti anoressiche hanno un tasso di mortalità fino a 58 volte più elevato rispetto alle coetanee della popolazione generale. Rapporto tra DCA e TS: 1. 7,4% nell’anoressia di tipo restrittivo; 2. 26% nell’anoressia con condotte di eliminazione; 3. 11-35% nella bulimia nervosa; 4. 91,9% dopo l’onset del DCA. Fattori di rischio specifici: 1. insoddisfazione per il proprio corpo; 2. alto grado di perfezionismo; (continua→)
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3. deficit di autostima; 4. discontrollo degli impulsi; 5. comorbidità con disturbo borderline di personalità; 6. abuso di sostanze e alcol. Fattori peculiari 1. problematica sottostimata per il fatto che le pazienti “si danno la morte poco per volta”; 2. contraddittorietà sul fatto che sia più letale il TS o la progressiva cachessia; 3. il TS è una complicanza anche delle fasi di remissione clinica. Self-cutting: diminuisce lo stato di tensione emotiva, può essere inquadrato nella ricerca di identità relativa al proprio corpo ed è associato a stati dissociativi.
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Anoressia Nervosa: disturbo del comportamento alimentare, prevalentemente identificabile nelle adolescenti/giovani donne, caratterizzato da BMI inferiore al normale. Si divide per definizione in due categorie, spesso entrambi presenti nella storia di malattia: 1) con condotte di restrizione: progressiva diminuzione dell’introito calorico, con scelta settoriale dei cibi e conteggio ossessivo delle calorie stesse; 2) con condotte di eliminazione: frequente ricorso a vomito autoindotto, lassativi o eccesso di esercizio fisico; frequente il viraggio entro due anni a bulimia nervosa. Bulimia Nervosa: altro disturbo del comportamento alimentare, a esordio lievemente più tardivo rispetto al disturbo precedente. Si divide, per definizione, in due categorie, ovvero con o senza condotte di eliminazione. La presenza o meno di tali condotte influenza notevolmente il BMI, potendo quindi determinare pazienti affette ma normopeso oppure pazienti obese. BMI: il body mass index è un indice per la valutazione della massa corporea, ottenuto dividendo il peso in Kg per il quadrato dell’altezza in metri (Kg/m2). Permette la classificazione del soggetto in sottopeso, normopeso, sovrappeso e obeso. Immagine corporea: “L’immagine del nostro corpo che ci formiamo nella mente, e cioè il modo in cui il nostro corpo ci appare”. Fortemente disturbata nei soggetti affetti da disturbo del comportamento alimentare, può altresì essere compromessa in numerosi altri disturbi psichiatrici.
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Bibliografia Bulik CM, Thornton L, Pinheiro AP, Plotnicov K, Klump KL, Brandt H et al (2008) Suicide attempts in anorexia nervosa. Psychosomatic Medicine 70:378-383 Chen EY, Brown MZ, Harned MS, Linehan MM (2009) A comparison of borderline personality disorder with and without eating disorders. Psychiatry Research 170:86-90 Fedorowicz VJ, Falissard B, Foulon C, Dardennes R, Divac SM, Guelfi JD, Rouillon F (2007) Factors associated with suicidal behaviors in a large French sample of inpatients with eating disorders. International Journal of Eating Disorders 40:589-595 Fennig S, Hadas A (2010) Suicidal behavior and depression in adolescents with eating disorders. Nordic Journal of Psychiatry 64:32-39 Foulon C, Guelfi JD, Kipman A, Adès J, Romo L, Houdeyer K et al (2007) Switching to the bingeing/purging subtype of anorexia nervosa is frequently associated with suicidal attempts. European Psychiatry 22:513-519 Franko DL, Keel PK (2006) Suicidality in eating disorders: occurrence, correlates, and clinical implications. Clinical Psychology Review 26:769-782 Holm-Denoma JM, Witte TK, Gordon KH, Herzog DB, Franko DL, Fichter M et al (2008) Deaths by suicide among individuals with anorexia as arbiters between competing explanations of the anorexia-suicide link. Journal of Affective Disorders 107:231-236 Pompili M, Tatarelli R (2005) Eating disorders, especially anorexia nervosa, are associated with an increased risk of attempted suicide in young women. Evidence Based Mental Health 8:20 Pompili M, Mancinelli I, Girardi P, Accorrà D, Ruberto A, Tatarelli R (2003) Suicide and attempted suicide in anorexia nervosa and bulimia nervosa. Annuali Istituto Superiore di Sanita 39:275281 Root MPP, Fallon P (1989) Treating the victimized bulimic: the function of binge-purge behaviour. Journal of Interpersonal Violence 4:90-100
Parte VI Popolazioni speciali
Suicidio e tossicodipendenza
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E. Giampieri, A. Alamia, E. Paggi, S. Ronzitti, S. Romanato e M. Clerici
La relazione tra suicidio e uso di sostanze psicoattive è stata ampiamente studiata negli ultimi anni. Diverse ricerche hanno confermato la stretta associazione tra le due condizioni e l’aumento del rischio suicidario causato da uso, abuso o dipendenza da sostanze (Borges et al., 2000; Borges e Loera, 2010; Vijayakumar et al., 2011). Tuttavia, tale relazione è tutt’altro che semplice: molti dei meccanismi che portano dall’uso – o dai disturbi correlati all’uso di sostanze – all’ideazione o al TS restano ancora poco chiari; ulteriori approfondimenti sono necessari per meglio comprenderne l’evoluzione e, soprattutto, per poter applicare efficacemente gli interventi preventivi necessari. La maggior parte delle ricerche sulle cause che conducono al suicidio si basano su autopsie psicologiche: da tali studi emerge come, nel 90% dei casi, i soggetti che si suicidano siano affetti da almeno un disturbo psichiatrico e quanto i disturbi psichiatrici contribuiscano al rischio di suicidio nella popolazione generale (47-74%; Cavanagh et al., 2003). I disturbi da uso di sostanze si qualificano come la seconda causa psichiatrica di suicidio, preceduti solo dai disturbi affettivi (Cavanagh et al., 2003; Hawton e van Heeringen, 2009): ciò amplifica il peso che tali disturbi hanno sull’incidenza e la prevalenza del suicidio stesso. Per tale motivo è fondamentale indagare quali siano i rapporti intimi che legano le due condizioni, se vi sia un rapporto effettivo di causa-effetto e quali ne siano gli eventuali mediatori; inoltre, se i due disturbi abbiano semplicemente dei fattori predisponenti comuni, senza che vi sia una diretta consequenzialità, oppure se questi agiscano in modo sinergico. Per descrivere tale complessità di rapporti, negli ultimi anni sono stati formulati diversi modelli esplicativi, indagando se vi sia un rapporto di consequenzialità diretta o se la coesistenza dei due disturbi sia legata a un fattore terzo. Un rapporto di causaeffetto implicherebbe, ovviamente, che l’uso di sostanze aumenti il rischio di suicidio al netto di qualsiasi altro fattore. Nel secondo caso, invece, l’uso e l’abuso di sostanze sarebbero da considerarsi marker di tratti di personalità predisponenti al suicidio o di altri fattori scatenanti comuni come, ad esempio, la flessione del tono dell’umore e l’impulsività (Bagge e Sher, 2008; Hughes, 2008). E. Giampieri, M. Clerici, Il suicidio oggi, DOI: 10.1007/978-88-470-2715-2_22, © Springer-Verlag Italia 2013
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Ammettendo che l’uso di sostanze influenzi il rischio di suicidio, risulta necessario distinguere se tale correlazione diretta sia dovuta a un effetto di induzione a breve termine o se, piuttosto, non vi sia un ruolo “a lungo termine” a seguito degli effetti cronici delle sostanze (Bagge e Sher, 2008; Hawton e van Heeringen, 2009). Distinguendo tra uso, abuso e dipendenza da sostanze (come da letteratura – Drake et al., 1996 – e da nosografia ufficiale – DSM IV-TR), è interessante verificare, in particolare, se solo la dipendenza sia correlata con il suicidio o se un ruolo possa essere attribuito anche all’abuso o, addirittura, al “semplice” uso di una determinata sostanza. Inoltre, data l’enorme varietà di sostanze di abuso, non è inverosimile pensare che la capacità di predisporre al suicidio vari da sostanza a sostanza. Per esempio, è stato ipotizzato che sostanze inibenti abbiano una maggior capacità di indurre ad atti autolesivi rispetto a sostanze stimolanti, o che il poliabuso sia una condizione di maggiore rischio rispetto all’abuso di una singola sostanza. Tuttavia, i risultati a riguardo di tali ipotesi sono ancora parziali e contrastanti (Borges e Loera, 2010).
21.1 Possibili interazioni tra uso di sostanze, TS e suicidio 21.1.1
Influenza degli effetti acuti delle sostanze sul TS
Come detto, la relazione tra uso di sostanze e autolesività può essere di tipo causaeffetto: in tal caso, vi sono evidenze che indicano come il disturbo da uso di sostanze possa essere sia causa o concausa di un TS sia conseguenza dell’ideazione e della tendenza al suicidio (Windle e Windle, 1997; Goldman et al., 1999; Borges et al., 2000; Hufford, 2001; Kamali et al., 2001; Bagge e Sher, 2008). In particolare, l’uso problematico di sostanze può influire sul suicidio con conseguenze sia acute che croniche e, allo stesso modo, un TS può determinare l’insorgenza di un disturbo da uso, sia in acuto sia in cronico. Per effetti acuti si intende l’insieme degli effetti direttamente conseguenti a un comportamento, che si esplicano nell’arco di ore o di minuti, e che – nel medesimo lasso di tempo – esercitano la loro influenza su un eventuale comportamento secondario. In particolare, si dovrebbe considerare come gli effetti diretti dell’assunzione di una sostanza possano rivelarsi nell’indurre al suicidio e, viceversa, come l’ideazione suicidaria possa influire sulla decisione di assumere una sostanza. Gli effetti acuti secondari all’uso di una sostanza possono innescare i meccanismi tipici del suicidio, alterando il tono dell’umore o causando disinibizione, aggressività e ansia (Conner e Duberstein, 2004; Bagge e Sher, 2008). In particolare, l’impulsività sembra giocare un ruolo fondamentale in questo rapporto: a questo proposito, non sembrano esservi differenze significative tra il tipo di sostanza di abuso e la sua capacità di indurre al suicidio. Sostanze deprimenti il sistema nervoso centrale non sono risultate maggiormente correlate a suicidio rispetto a sostanze stimolanti (Borges ett al., 2000), come era stato ipotizzato da alcuni (Ward e Schuckit, 1980; Taylor e Chermack, 1993). Inoltre, nonostante il poliabuso sia una condizione di maggiore rischio rispetto all’abuso di una singola sostanza, non sembra che vi sia un gradiente tra il
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numero di sostanze abusate e l’insorgenza di un TS non programmato. Tale dato confermerebbe, quindi, il ruolo centrale dell’impulsività come mediatore tra disturbo da uso di sostanze e suicidio, dato che la “sollecitazione” dell’impulsività è un effetto comune della maggioranza delle sostanze d’abuso (Borges et al., 2000). Il ruolo dell’impulsività è dunque estremamente complesso: se, da un lato, il tratto impulsivo risulta fattore predisponente sia per il suicidio sia per l’abuso di sostanze (Kamali et al., 2001), è altrettanto vero che gran parte delle sostanze d’abuso hanno, tra i loro effetti “acuti”, un aumento dell’impulsività (De Bartolomeis, 2002; Delle Chiaie, 2002; Maremmani et al., 2002; Rossi et al., 2002; Hawton e van Heeringen, 2009). Un altro possibile meccanismo in grado di correlare suicidio ed effetti acuti delle sostanze è spiegato da quella che viene definita costrizione cognitiva, ovvero una condizione in cui si riscontrano rigidità del pensiero, restringimento del focus dell’attenzione, visione a “tunnel” e concretezza. In questa situazione avviene, di conseguenza, una riduzione delle possibili soluzioni percepite in senso dicotomico (soluzione immediata o suicidio). Tale fenomeno sembra essere caratteristico dei soggetti che si suicidano e, allo stesso tempo, può essere indotto o amplificato da alcune sostanze, in particolare dall’alcol (Leenaars et al., 1999; Barak e Miron, 2005; Bagge e Sher, 2008; Chávez-Hernández et al., 2009; Leenaars, 2009). La relazione tra uso di sostanze e autolesività non è da considerarsi unidirezionale: spesso, infatti, l’uso di sostanze può essere secondario alla decisione di suicidarsi. Le aspettative del soggetto nei confronti dell’alcol influenzano fortemente, per esempio, i comportamenti e l’uso che il soggetto stesso fa della sostanza (Goldman et al., 1999). Di conseguenza, è lecito ipotizzare che aspettative suicidarie correlate all’alcol (o a un’altra sostanza d’abuso) possano influire sull’uso della sostanza stessa. Il soggetto, per esempio, può assumere la sostanza per prendere coraggio, annebbiare le paure o anestetizzare il dolore, integrando l’assunzione della sostanza stessa nel piano suicidario. L’abuso di sostanze tossiche, con danni certi e prevedibili sulla salute, può essere considerato infine un “equivalente suicidario”, ovvero un comportamento rischioso sotteso da un’ideazione autolesiva inconscia non direttamente percepita dal soggetto (Anzallo et al., 2004). In quest’ottica può essere inscritto anche il fenomeno dell’overdose. Pur non potendo considerare l’overdose accidentale come vero e proprio suicidio, è altrettanto vero che, in molti casi, chi abusa di sostanze cerca deliberatamente l’overdose perr suicidarsi (Bohnert et al., 2005; Pfab et al., 2006; Schifano et al., 2006). In particolare, dallo studio condotto da Pfab (2006) su soggetti sopravvissuti a una recente overdose è emerso come il 22,5% di coloro che erano andati incontro deliberatamente a overdose avesse chiara intenzione di suicidarsi e il 9,6% fosse stato ambivalente riguardo a tale intenzione. Inoltre, diversi studi condotti tra gli utilizzatori di sostanze hanno rilevato che vi sono fattori di rischio differenti in comune tra overdose (fatali e non fatali) e suicidi (tentati e riusciti): gravità del problema di abuso, sintomi depressivi, eventi esistenziali problematici, uso di depressori centrali e poliabuso sono tutti in grado di predisporre sia al suicidio sia all’overdose (Kessler et al., 1999; Ochoa et al., 2001; Landheim et al., 2006; Kerr et al., 2007). È, quindi, possibile che lo stesso sottogruppo di soggetti abusatori sia contemporaneamente a rischio tanto
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di overdose (anche senza intenzione suicidaria) quanto di suicidio e che vi siano meccanismi comuni in grado di esitare nei due outcome infausti. A tutt’oggi, tuttavia, sono necessari ulteriori approfondimenti per poter chiarire l’esatta correlazione tra i due fenomeni. Infine, gli studi sull’uso di sostanze durante un TS sono ancora particolarmente limitati dalla mancanza di gruppi di controllo e dall’esiguo numero di soggetti dei campioni oggetto d’indagine (Borges e Loera, 2010): per questo sono necessari ulteriori approfondimenti. A causa di difficoltà metodologiche, inoltre, rimangono anche limitate le ricerche che indagano la direzionalità dell’interazione, ovvero se la sostanza sia stata assunta durante l’agito con lo scopo di suicidarsi o se l’agito sia conseguenza della disinibizione e degli effetti indotti dalla sostanza: prevalgono infatti, nella maggior parte dei casi, gli studi di tipo descrittivo, condotti esclusivamente sull’uso o meno di alcol e di sostanze solo durante il TS.
21.1.2
Interazione “distale” tra TS, suicidio e uso di sostanze
Con effetti distali si intende l’insieme dei processi cumulati e di effetti protratti o tardivi che si manifestano giorni, mesi o anni in seguito a un determinato comportamento o fattore (Bagge e Sher, 2008). Molte delle modificazioni esistenziali negative secondarie all’abuso cronico di alcol e di sostanze – quali problemi interpersonali, professionali e legali – sono riportate come facilmente in grado di spingere al suicidio (Windle, 2004; Ghio et al., 2011; Meltzer et al., 2011). La situazione di emarginazione a cui spesso vengono relegati i soggetti tossicodipendenti può esacerbare sia l’abuso di sostanze sia la sensazione di essere “senza speranza” che spesso si associa all’ideazione e all’agito suicidari (Iliceto et al., 2010). Dal punto di vista biologico neurotrasmettitoriale, vari studi hanno rilevato come l’ipofunzione del sistema serotoninergico risulti essere un fattore di rischio sia per il suicidio, sia per l’abuso di alcol, sia per il suicidio tra i soggetti che abusano di alcol (Kamali et al., 2001; Bagge e Sher, 2008; Heilig et al., 2011; Thompson et al., 2011). Proprio dal punto di vista neurobiologico, quindi, sono rilevabili alterazioni a lungo termine che meritano di essere studiate per poter anche valutare un possibile approccio farmacologico. Quelle riguardanti il sistema serotoninergico sono le più studiate, ma anche alterazioni a livello di altri sistemi neurotrasmettitoriali e recettoriali – dopamina, oppioidi e CRH – sembrano in qualche modo coinvolte e sono meritevoli di ulteriori approfondimenti (Heilig et al., 2011). È stato ampiamente rilevato, inoltre, come l’uso di alcol negli adolescenti sia in grado di modificare lo sviluppo del sistema nervoso centrale e il funzionamento dei processi esecutivi (Crews et al., 2000). Ricordando che un deficit di attività serotoninergica è caratteristico della depressione, deve essere pertanto valutato il ruolo che la deflessione del tono dell’umore probabilmente ha nel mediare la relazione tra deficit di serotonina, suicidio e abuso di alcol. Cambiamenti “cronici” del tono dell’umore conseguenti all’uso di sostanze possono sostenere lo stesso uso di sostanze da parte del soggetto, che potrebbe tentare in questo modo di regolare tali alterazioni. Il disagio provato in seguito alle altera-
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zioni affettive può risultare terreno fertile per quei fattori in grado di fungere da trigger per l’agito suicidario (sensazione di essere “senza speranza”, costrizione cognitiva, ecc.) (Bagge e Sher, 2008). Bisogna inoltre ricordare come i disturbi dell’umore possano essere indotti dall’uso di sostanze, assumendo un possibile ruolo di mediazione tra disturbi da uso di sostanze e il TS (Sher e Grekin, 2007; Leventhal et al., 2011; McKetin et al., 2011). Nonostante non venga considerata frequentemente la relazione inversa, bisogna tener presente che un TS può produrre modificazioni “a lungo termine” nella persona e nell’ambiente ad essa circostante: ciò sembra in grado di predisporre all’uso di sostanze, oltre che alla reiterazione dell’agito (Bagge e Sher, 2008). Il TS è un comportamento marcatamente deviante e, come tale, può condurre all’allontanamento, da parte del gruppo di pari, nonché, di conseguenza, all’isolamento o alla tendenza a frequentare gruppi con comportamenti devianti: entrambe le situazioni sono in grado di favorire l’uso di sostanze (Patterson et al., 1989; Prinstein e La Greca, 2004). A questo va aggiunto lo stigma determinato dalla patologia psichiatrica, a cui spesso il suicidio viene ascritto, che contribuisce ad amplificare e alimentare le conseguenze ambientali a cui un soggetto, già di per sé compromesso, si vede costretto a far fronte. È d’altronde dimostrato come i pazienti con tendenze suicidarie presentino problematiche dal punto di vista relazionale, lavorativo, scolastico e del funzionamento delle reti sociali (Wasserman et al., 2011), che spesso peggiorano e si complicano a causa degli strascichi del TS. Tali problematiche, comuni tra i pazienti tossicodipendenti, sono in grado di predisporre o perpetuare l’uso di sostanze e, quindi, quando anche conseguenza di un TS, possono fungere da mediatrici nello sviluppo di un disturbo da uso di sostanze (Mowbray et al., 1997; Hasin et al., 2007; Lagerberg ett al., 2010; Reif et al., 2011). L’insieme di conseguenze citato può condurre a modificazioni “a lungo termine”, come, ad esempio, una riduzione dell’autostima ingravescente come risultato della sinergia tra stigma sociale e difficoltà nel recuperare il livello di funzionamento precedente all’agito (Link et al., 2001). A questo punto, il soggetto potrebbe far ricorso all’uso di sostanze per cercare di lenire la sofferenza e il disagio derivanti da una situazione vissuta come “senza speranza”, tendenzialmente in accordo con la teoria dell’automedicazione (Khantzian, 1997).
21.2 Conclusioni La relazione tra uso, abuso o dipendenza da sostanze e suicidio è complessa e merita di essere approfondita accuratamente. Le caratteristiche prossimali e distali legate ai due comportamenti, che potremmo arrivare a definire come espressione di vere e proprie sindromi, spesso, si sovrappongono e possono essere sia la causa sia la conseguenza dell’uno o dell’altro comportamento. In tal modo, nell’individuo si viene a creare, potenzialmente, un meccanismo, complesso e dannoso, in grado di renderne impossibile il recupero funzionale. Riuscire a identificare quali siano gli eventi che legano le due sindromi e quali siano in atto in quello specifico momento nel singolo
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soggetto, è fondamentale per poter agire precocemente e con efficacia: ciò in manieraa tale da interrompere il processo patologico prima che lasci esiti permanenti e a medio-lungo termine invalidanti.
Concetti chiave •
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Suicidio e uso di sostanze risultano correlati sia da fattori di rischio comuni, sia dall’influenza reciproca che le due condizioni sono in grado di esercitare l’una sull’altra. Tale influenza può esplicarsi in entrambi i sensi, ovvero il suicidio è in grado di aumentare il rischio di uso di sostanze e l’uso di sostanze può indurre al suicidio. Suicidio e uso di sostanze possono influenzarsi vicendevolmente sia tramite effetti acuti (o prossimali), sia tramite effetti cronici (o distali). L’impulsività gioca un ruolo centrale nella relazione tra le due condizioni. Altri possibili meccanismi coinvolti nella relazione tra suicidio e abuso di sostanze sono la costrizione cognitiva, le alterazioni a breve/lungo termine dell’umore, substrati biologici come le alterazioni di alcune vie neurotrasmettitoriali o le modificazioni ambientali e sociali che conseguono all’una o all’altra condizione. Identificare quali siano i meccanismi ricorrenti nei diversi soggetti e quali siano i fattori individuali risulta fondamentale per poter intervenire precocemente ed efficacemente, consentendo il recupero funzionale del soggetto.
Parole chiave •
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Abuso di sostanze: modalità problematica d’uso di una qualsiasi sostanza, di solito auto-somministrata, che devia in maniera significativa dall’uso socialmente accettato o come abituale medicamento. Dipendenza da sostanze: deficit nel controllo dell’uso – compulsivo, ripetitivo e persistente – di una o più sostanze, nonostante i problemi funzionali che tale sostanza determina, e che risulta in grado, tendenzialmente, di sviluppare tolleranza e/o sindrome da astinenza qualora l’assunzione venisse ridotta o interrotta. Impulsività: inclinazione a assumere determinati comportamenti senza un’adeguata valutazione delle conseguenze delle proprie azioni, agendo sulla base dell’impulso momentaneo. Sostanza psicoattiva: qualsiasi sostanza chimica in grado di passare la barriera ematoencefalica e di agire primariamente sul sistema nervoso centrale e di alterare funzioni psichiche quali percezione, tono dell’umore, coscienza, cognitività e comportamento nel suo complesso.
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Suicidio e carcere
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A. Alamia, E. Giampieri, A. Ornaghi, M. Chiesa, S. Ronzitti e M. Clerici
23.1 Suicidio in carcere Il suicidio è, attualmente, la prima causa di morte tra i carcerati (Fazel e Baillargeon, 2011): nei Paesi occidentali la quota annua di suicidi risulta compresa tra i 50 e i 150 ogni 100.000 carcerati, con tassi più elevati nei Paesi del nord Europa e più bassi in Canada, Nuova Zelanda e Australia (Fazel et al., 2011). La maggior parte degli studi finora condotti ha rilevato, inoltre, un incremento sia del numero assoluto, sia della percentuale di suicidi nelle carceri in molti Paesi occidentali nelle ultime decadi (Bogue e Power, 1995; Fruehwald et al., 2003; Bird, 2008). Tra l’inizio del 2000 e la fine del 2011 si sono registrati nelle carceri italiane 692 suicidi su un totale di 1.933 morti, con valori annui compresi tra i 45 (2007) e i 72 (2009). Il tasso di suicidi annui è risultato di circa 10 ogni 10.000 detenuti, valore più o meno in linea con la media europea. Tuttavia l’Italia risulta avere il più alto rapporto tra tasso di suicidi in carcere e tasso di suicidio nella popolazione generale (ammonta a circa 9:1), essendo il tasso di suicidio in quest’ultima di circa 1,2 su 10.000 abitanti maschi tra i 15 e i 59 anni (Aebi et al., 2009). Tale dato, considerevolmente superiore di quello degli altri principali Paesi europei, è correlato probabilmente al tasso di sovraffollamento nelle carceri italiane, attestato intorno al 150% (68.000 detenuti a fronte di una capienza di circa 45.000). A ulteriore conferma, in quasi tutti gli istituti penitenziari in cui, nel 2011, si è verificato più di un suicidio, il tasso di sovraffollamento risultava superiore a quello della media nazionale. Le correlazioni tra sovraffollamento e tasso di suicidio risultano significative, peraltro, anche in altri studi, italiani e internazionali (Davies, 2004; Leese et al., 2006; Preti e Cascio, 2006). Dal punto di vista del genere, il suicidio in carcere risulta tipicamente meno frequente tra le donne (Fazel et al., 2011), anche se tale dato può variare, significativamente, da uno stato all’altro. Tuttavia, se si confrontano i dati rilevati con la popolazione generale, emerge un quadro diverso: il rapporto tra il tasso di suicidio nella popolazione carcerata e quello nella popolazione generale è considerevolmente più alto per le donne rispetto che per gli uomini (Fazel et al., 2005; Fazel e Benning, E. Giampieri, M. Clerici, Il suicidio oggi, DOI: 10.1007/978-88-470-2715-2_23, © Springer-Verlag Italia 2013
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A. Alamia et al.
2009). Ciò può significare che, seppure il rischio di suicidarsi in carcere sia più alto negli uomini, l’aumento rispetto alla popolazione generale risulta essere di molto superiore nel sesso femminile. Per quanto riguarda l’età, i dati risultano contrastanti: studi condotti in prigioni dove risiedono detenuti condannati a pene superiori a un anno, sembrano indicare che il rischio di suicidio aumenta con l’età (Fazel et al., 2008; Felthous, 2011); al contrario, i dati relativi alle case circondariali, dove risiedono detenuti in attesa di condanna definitiva o che devono scontare pene di breve durata, indicano un rischio più elevato tra i soggetti più giovani (Hayes, 1989; Felthous, 2011). Oltre a età e sesso, altri due fattori demografici sono ampiamente indagati in una pluralità di studi: l’etnia e lo stato civile. Per quanto riguarda l’etnia, in quasi tutte le ricerche, i bianchi sono risultati a maggiore rischio di suicidio, in linea con quanto avviene nella popolazione generale (Hayes, 1989; He et al., 2001; Fazel et al., 2008; Felthous, 2011). Sullo stato civile, invece, sono emersi dati contrastanti: alcuni studi sembrano affermare che, come nella popolazione generale, l’individuo non sposato, single o vedovo sia un fattore di rischio per il suicidio anche tra i carcerati (Anno, 1985; Green et al., 1993; Blaauw et al., 2005; Tartaro e Lester, 2005). La metanalisi condotta da Fazel sembra, invece, contrastare questo dato: tra i carcerati suicidati, lo status più frequente è risultato essere quello di coniugato (Fazel et al., 2008). Il motivo di tale discrepanza è legato, probabilmente, al diverso tipo di istituto in cui sono stati condotti gli studi: i primi sono stati condotti in case circondariali, in cui risiedono detenuti in attesa di giudizio e che scontano pene di breve durata, mentre i secondi nelle prigioni dove si scontano pene definitive più lunghe. Una possibile dinamica può essere la potenziale difficoltà nel mantenere una relazione – in precedenza stabile – a seguito di una carcerazione a lungo termine. Ciò che si può affermare con ragionevole certezza è che il matrimonio, durante la permanenza in carcere, non è necessariamente un fattore protettivo e che il suo ruolo va valutato caso per caso (Felthous, 2011). Esistono altri fattori, oltre a quelli demografici, in grado di influenzare il rischio di suicidio nella popolazione carceraria. Tra i fattori situazionali rientra, per esempio, la condizione di sovraffollamento, a cui si è già accennato, che può causare nel soggetto una situazione di stress per la precarietà delle condizioni di vita. Un ulteriore fattore considerevolmente stressante è il passaggio dallo stato di libertà a quello di carcerazione: una grande quantità di ricerche ha dimostrato, infatti, che il rischio più elevato di suicidio lo si mostra dopo poche ore o pochi giorni dall’incarcerazione (Salive et al., 1989; Shaw, 2003; Mumola, 2005; Shaw e Turnbull, 2006; Felthous, 2011). Tale rischio si presenta aumentato presso le case circondariali, ma non presso le prigioni (Salive et al., 1989; He et al., 2001): ciò, probabilmente, perché il passaggio dalla casa circondariale alla prigione è meno traumatico del passaggio dall’assoluta libertà a una situazione di privazione della libertà. Inoltre, i detenuti delle case circondariali sono spesso in attesa di giudizio. Anche nelle prigioni lo stato di incertezza rispetto al futuro risulta correlato a un maggiore rischio di suicidio e può spiegare, almeno in parte, il rischio elevato che globalmente si riscontra nelle case circondariali (Fazel et al., 2008; Felthous, 2011). Uno studio condotto sulle prigioni federali degli Stati Uniti ha confermato questo dato, rilevando un duplice picco nel numero dei suicidi in carcere a seconda dello stato processuale del
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detenuto: il primo nei soggetti in attesa di giudizio, il secondo a 5 anni di distanza dall’emissione della sentenza nei soggetti condannati a 20 anni o più di detenzione (White et al., 2002). Gli studi più recenti affermano che, in relazione alla gravità del reato, il rischio di suicidio più elevato si ha per i crimini più gravi, in particolare i crimini violenti o contro la persona. Tale dato sembra valere sia per i detenuti delle carceri sia perr quelli delle case circondariali (Anno, 1985; Shaw et al., 2004; Blaauw et al., 2005; Fazel et al., 2008; Felthous, 2011). Infine, tra i fattori situazionali, uno dei più consistenti nella correlazione con il suicidio in carcere risulta la collocazione in cella singola o in isolamento. Quasi tutte le ricerche, recenti e passate, hanno infatti rilevato che la maggior parte dei suicidi avviene quando i detenuti occupano celle singole o, tra i carcerati che occupano celle condivise, in momenti in cui il carcerato è solo (He et al., 2001; White et al., 2002; Fruehwald et al., 2004; Shaw et al., 2004; Fazel et al., 2008; Marzano et al., 2011). Data la natura delle condizioni di carcerazione, da un lato, e del suicidio, dall’altro, una corretta valutazione del rischio non può prescindere dai fattori di rischio clinici. Nella metanalisi condotta da Fazel nel 2008, il suicidio tra i carcerati è risultato correlato con l’abuso di sostanze e alcol e la depressione, ma non con i disturbi di personalità (Fazel et al., 2008). Altri studi hanno dimostrato un aumentato rischio di suicidio nei detenuti affetti da patologie psichiatriche, quali psicosi, depressione maggiore o deficit intellettivo (Marzano et al., 2010; Hassiotis et al., 2011; Rivlin et al., 2011). Diverse ricerche hanno poi dimostrato un’associazione non solo con le patologie di asse I, ma anche con i disturbi di personalità, in particolare l’antisociale e il borderline (Verona et al., 2005; Black et al., 2007; Gunter et al., 2008; Black et al., 2010). Accanto alla “positività” per una o più patologie psichiatriche, molteplici studi hanno rilevato una stretta correlazione tra rischio suicidario e anamnesi positiva perr precedenti TS (Kovasznay et al., 2004; Fazel et al., 2008; Felthous, 2011): tale risultato è in linea con quanto rilevato nella popolazione generale e con le teorie che configurano gli atti autolesivi e i TS non letali come “prove generali dell’atto finale”, messe in scena col fine di superare la naturale paura della morte (Wingate et al., 2004; Joiner, 2005; Anestis et al., 2007). Oltre al vero e proprio TS, anche l’ideazione suicidaria ha dimostrato una stretta correlazione con il TS (Blaauw et al., 2005; Shaw e Turnbull, 2006; Fazel et al., 2008; Godet-Mardirossian et al., 2011; Larney et al., 2012). Nella popolazione generale, eventi stressanti sono peraltro in grado di fungere da trigger per l’agito: data la forte situazione di disagio che spesso le carceri creano nei residenti, è presumibile che, anche in tali ambienti, un sovraccarico di eventi stressanti possa contribuire ad aumentare il rischio suicidario (Bagge e Sher, 2008). I pochi studi condotti in tale senso sembrano confermare questa teoria, facendo emergere come una quota consistente di carcerati, che si sono poi suicidati, avesse fatto esperienza, di recente, di conflitti con altri detenuti, perdite luttuose, diagnosi di malattie gravi a carico di familiari, difficoltà matrimoniali e relazionali e sentenze di lunga durata (He et al., 2001; White et al., 2002; Shaw et al., 2003; Felthous, 2011). Tra i vari metodi per suicidarsi, quello più utilizzato dai carcerati è l’impiccagione (Hayes, 1989; DuRand et al., 1995; Blaauw et al., 2005; Felthous, 2011; Humber ett
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A. Alamia et al.
al., 2011). A seconda degli studi, la percentuale di suicidi attuati con questa modalità oscilla tra il 90% e il 100% (Felthous et al., 2011): ciò è riportato sia negli studi americani (Fazel et al., 2008), sia in quelli europei (Shaw et al., 2004); in alcuni casi, insieme all’auto-strangolamento. I mezzi più utilizzati sono, di solito, lenzuola e capi di vestiario (He et al., 2001; Shaw et al., 2004), mentre il più frequente punto di aggancio è rappresentato dalle sbarre della cella (Shaw et al., 2003). Sono stati inoltre registrati casi in cui il suicidio è avvenuto dandosi fuoco, sparandosi con un’arma, per avvelenamento, shock elettrico, ingestione di oggetti o di sostanze, soffocamento, dissanguamento tramite ferite da taglio o precipitazione (Fazel et al., 2008; Patterson e Hughes, 2008; Felthous, 2011).
23.2 Suicidio tra gli ex-detenuti Nonostante quanto detto finora, è necessario ricordare come la mortalità globale all’interno delle carceri sia inferiore a quella nella popolazione generale. Il tasso di mortalità tra i carcerati è risultato – in Europa e nel 2008 – di 3,2 morti ogni 1000, contro il 9,7 della popolazione generale (Aebi et al., 2009). Questo dato può essere spiegato, da un lato, attraverso il controllo istituzionale e sanitario a cui sono soggetti i detenuti; in secondo luogo, dal cosiddetto “fenomeno del delinquente sano” (derivato teorico del “fenomeno del lavoratore sano”), ovvero dal fatto che la capacità di compiere un reato implica un relativo stato di salute (Spaulding et al., 2011). La situazione cambia tra gli ex-detenuti: studi recenti hanno rilevato come la mortalità tra gli ex carcerati, in particolare nel periodo successivo al rilascio, sia sensibilmente superiore non solo rispetto alla popolazione detenuta, ma anche rispetto alla corrispondente popolazione residente non carcerata (Pratt et al., 2006; Binswanger et al., 2007). In particolare, il rischio nelle prime settimane dopo il rilascio sembraa essere molto più elevato (Pratt et al., 2006; Binswanger et al., 2007; Kariminia ett al., 2007). I fattori di rischio per il suicidio in questi soggetti sono in parte simili a quelli dei detenuti, risultando costoro per lo più di sesso maschile, razza bianca, età superiore ai 25 anni, in attesa di giudizio, con anamnesi negativa per precedenti detenzioni, con pena scontata di durata inferiore, con una storia di contatti con i servizi psichiatrici durante o prima della detenzione, di abuso di alcol o sostanze e, tendenzialmente, identificati dal personale carcerario come soggetti a rischio (Pratt et al., 2010). Come per i detenuti, inoltre, è possibile che vi siano differenze tra chi è stato rilasciato dalle prigioni e chi dalle case circondariali (Lim et al., 2012).
23.3 Conclusioni Per prevenire in maniera efficace gli agiti autolesivi e suicidari tra i carcerati è certamente necessario ridurre le condizioni in grado di favorirli. Per quanto riguarda l’Italia, il primo intervento da mettere in atto sembra orientarsi nella direzione della
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riduzione del sovraffollamento, essendo questo aspetto sia uno dei principali fattori predisponenti riconosciuti a livello internazionale, sia – come noto – un problema che, nel nostro Paese, raggiunge livelli drammatici. Accanto a ciò, è necessario identificare precocemente i soggetti particolarmente a rischio, evitando, per esempio, la loro collocazione in celle isolate e offrendo loro un adeguato supporto psicologico. Vanno, inoltre, eliminati, o ridotti al minimo, i mezzi che possono essere utilizzati per suicidarsi, compatibilmente al rispetto dei diritti fondamentali della persona. Identificare i soggetti in carcere esposti a maggiore rischio è utile sia per una più ampia politica di prevenzione all’interno delle carceri, sia per ridurre il numero di suicidi nel periodo immediatamente successivo al rilascio stesso, in modo da offrire agli individui in tali potenziali condizioni di rischio un adeguato supporto per il reintegro nella società.
Concetti chiave •
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Il suicidio nelle carceri è un fenomeno in aumento e risulta correlato, principalmente, a condizioni di vita sfavorevoli e a stress, come il sovraffollamento, la durata della pena, il tipo di reato e il tipo di istituto, oltre ai fattori di rischio classici. Identificare i fattori di rischio individuali e applicare le corrette strategie preventive costituisce le tappe fondamentali per la riduzione del fenomeno. Il periodo immediatamente successivo al rilascio costituisce il momento in cui i soggetti sono più a rischio di suicidio. I fattori di rischio per il suicidio tra gli ex-detenuti sembrano essere gli stessi di quelli dei detenuti. L’identificazione dei detenuti a rischio può risultare utile anche per ridurre il rischio nelle prime settimane dopo il rilascio, favorendo l’attuazione di programmi per un adeguato reintegro nella società.
Parole chiave •
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Carcere: luogo in cui le persone vengono confinate fisicamente, in genere con una restrizione della libertà personale. A seconda dello stato e del suo ordinamento legale, “in genere” nelle prigioni i detenuti sono soggetti condannati a scontare pene di lunga durata (tendenzialmente superiore a un anno). Casa circondariale: luogo in cui vengono detenuti soggetti in attesa di giudizio o condannati per reati minori a pene di durata limitata (in genere inferiore all’anno). Detenuto: colui o colei che si trova custodito in carcere o in una casa circondariale.
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A. Alamia et al.
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Il suicidio nell’esercito e nelle forze dell’ordine
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E. Giampieri, A. Alamia, S. Romanato, V. Ranzenigo, S. Ronzitti e M. Clerici
24.1 Epidemiologia del fenomeno Il tema del suicidio tra militari e forze dell’ordine oscilla, in genere, tra l’estremo riserbo da parte degli organi ufficiali competenti e le “grida di allarme” da parte della stampa quando qualche appartenente a tali settori dello Stato compie un suicidio. Stando a quanto dichiarato dall’allora Ministro della Difesa in un’interrogazione parlamentare del settembre 2011, ad esempio, si sono verificati, tra l’1 gennaio 2000 e il 30 giugno 2011 almeno 88 casi di suicidio nelle Forze Armate e 141 nell’Arma dei Carabinieri (seduta n. 240 della Commissione Difesa del 18 luglio 2001; indagine conoscitiva condotta in seguito al suicidio di alcuni soldati di leva). Alla fine del XIX secolo, il suicidio era molto più frequente tra i militari, sia in assoluto, sia rispetto alla popolazione generale: i casi sono sembrati diminuire progressivamente dalla fine del secondo conflitto mondiale, arrivando al di sotto del numero rilevato presso la popolazione generale. Nel 1962, il tasso di suicidio era di 6,68 per 100.000 tra i militari in carriera delle Forze Armate e di 4,47 tra i militari di leva, a fronte dell’8,75 riscontrato tra la popolazione generale. Il picco più recente di suicidi tra i militari è stato rilevato nel 1986, con un valore di 7,6 a fronte di valori oscillanti tra lo 0,7 e il 5,9 degli anni precedenti e tra 2,4 e 5,6 in quelli successivi. Tuttavia, il suicidio rimane la terza causa di morte tra le Forze Armate, preceduta dagli incidenti automobilistici e dalle malattie. Interessante sembra essere la periodicità con cui si manifestano i suicidi: a maggior rischio sono i mesi primaverili e, tra i giorni della settimana, il lunedì, il venerdì e la domenica. Anche altri stati occidentali prestano particolare attenzione al suicidio nelle proprie forze armate, essendo tale evento la seconda causa di morte in assoluto, dopo gli incidenti stradali. Tuttavia, nei principali studi condotti, il tasso di suicidio è risultato più basso nelle forze armate rispetto alla popolazione generale. Negli Stati Uniti, il tasso di suicidio presso i militari è risultato compreso tra 9 e 15 ogni 100.000 persone all’anno (Ritchie et al., 2003), in Italia tra 4 e 5 persone ogni 100.000, in Francia 18 ogni 100.000 (Desjeux et al., 2004), mentre in Irlanda di 15 ogni 100.000 E. Giampieri, M. Clerici, Il suicidio oggi, DOI: 10.1007/978-88-470-2715-2_24, © Springer-Verlag Italia 2013
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(Mahon et al., 2005). Tuttavia, questo dato può variare a seconda del corpo armato di cui si fa parte (Desjeuax et al., 2004). Lo studio del suicidio e dei suoi fattori di rischio è cruciale proprio in una categoria di lavoratori che ha facilmente accesso alle armi da fuoco. Uno studio casocontrollo retrospettivo condotto tra le Irish Defence Forces (dal 1970 al 2002) ha rilevato che ben il 53% dei suicidi è avvenuto utilizzando un’arma da fuoco: è emerso, inoltre, che, in genere, il suicidio avviene poco dopo l’inizio del turno di servizio diurno e quando il soggetto è solo. Fattori di rischio indipendenti sono risultati l’anamnesi positiva per precedenti atti autolesivi o per patologie psichiatriche e per un recente peggioramento delle condizioni medico-fisiche (Mahon et al., 2005). Risultati simili sono emersi da uno studio condotto tra le forze dell’ordine francesi; anche in questo caso, il 51% dei suicidi avviene con l’utilizzo di un’arma da fuoco a cui seguono le impiccagioni che risultano essere il 28%. Il rischio tra i componenti della Gendarmeria è risultato doppio rispetto a quello delle Forze di Terra. La distribuzione per età ha rilevato un doppio picco: il primo tra i giovani sotto i 25 anni di età e il secondo tra i 40 e i 44 anni di età (Desjeux et al., 2004). Risultati simili sono stati rilevati da studi condotti in Austria, dove il tasso di suicidio tra poliziotti è risultato di 30,2 per 100.000 persone all’anno (sovrapponibile a quello dellaa popolazione generale, corretta per sesso ed età): tra questi, il 78% è avvenuto utilizzando un’arma da fuoco. Tra le donne poliziotto il tasso è però risultato solo dell’1,8 per 100.000, a fronte di un tasso di 12,5 nella popolazione generale femminile corretta; l’impiego di un’arma da fuoco è stato riscontrato nel 30,8% degli eventi (Kapusta et al., 2010). Un recente studio condotto in Italia tra le guardie giurate (Clerici et al., 2009) ha rilevato un tasso di suicidio con armi da fuoco di 11,7 per 100.000 persone, significativamente più alto del tasso di suicidio della popolazione generale, corretta per sesso ed età. Il dato si conferma sia nei suicidi con arma da fuoco (0,7 per 100.000), sia nei suicidi con mezzo diverso (5,5 per 100.000). Una revisione italiana (Pietrantoni et al., 2003) riporta un tasso di suicidio nella polizia negli anni 1995-2001 che oscilla intorno alla media nazionale, con prevalente uso dell’arma d’ordinanza. La stessa revisione sottolinea come i poliziotti siano da considerare potenzialmente a rischio per la maggiore esposizione a eventi stressanti e alle loro eventuali conseguenze post-traumatiche, nonché al burn-out da lavoro, legato alle caratteristiche organizzative ed etiche proprie dell’attività di competenza. Gli stessi fattori di rischio sarebbero da considerarsi anche nelle milizie degli eserciti: una recente revisione ha paragonato i veterani della guerra del Vietnam, della guerra del Golfo e delle guerre in Afghanistan e Iraq (Kang e Bullman, 2009; Miller et al., 2012). Sebbene nelle ultime due guerre il tasso di suicidio sia risultato più elevato rispetto ai precedenti conflitti, il dato è comparabile con quello della popolazione generale, aggiustata per caratteristiche demografiche, in tutti i casi. Un aumento del rischio viene rilevato considerando sottoclassi particolari di veterani, particolarmente in quelli con diagnosi di Disturbo Post-Traumatico da Stress e in chi è rimasto ferito (Kang e Bullman, 2009). Ciò che fa, però, riflettere le autorità americane sarebbe l’incremento di suicidi avuto negli ultimi anni tra le milizie dell’esercito: si è passati da un tasso 13,7 per 100.000 a 20,2 nel 2008, superando in tal
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modo l’omologo della popolazione generale della stessa età e dello stesso sesso che, negli Stati Uniti, risulta di 19,2 (Griffith, 2012). Nei militari e nelle forze dell’ordine, quindi, il tasso di morte per suicidio è simile alla popolazione civile e il tasso di suicidi militari durante i periodi di pace è generalmente inferiore al tasso civile (Kang e Bullman, 2008; Fear et al., 2009). Altri studi hanno indicato che il servizio militare può essere un fattore di rischio per il comportamento suicidario (Kaplan et al., 2007; Hesse, 2011; Trofimovich ett al., 2012), che il tipo più comune di morte traumatica tra le forze armate durante l’addestramento è il suicidio (Scoville et al., 2004) e che i più giovani siano a rischio di suicidio anche dopo il termine del servizio (Kapur et al., 2009). Studi condotti tra militari “attivi” indicano come i fattori di rischio per suicidio siano simili a quelli della popolazione generale: sesso maschile, non essere sposati, soffrire di una patologia psichiatrica e avere tentato il suicidio in precedenza (Allen et al., 2005). Attualmente non vi sono studi in grado di dimostrare che tra le forze di polizia o tra i militari vi sia un rischio elevato di suicidio: sia i tassi sia i fattori di rischio sono sovrapponibili a quelli della popolazione generale.
24.2 Fattori di rischio psicologici per il suicidio I poliziotti e, ancor di più, i militari sono due categorie professionali altamente selezionate (Huddleston et al., 2007; Stuart, 2008). Si tratta di soggetti che sono sottoposti a rigidi controlli periodici della salute fisica e psichica e sono, quindi, da considerarsi mediamente più sani della popolazione generale. Questo porterebbe a ipotizzare un tasso di suicidio più basso. Tuttavia, la natura particolare del servizio, lo stress legato al rischio intrinseco della professione, oltre alla portata civile e morale del lavoro svolto, nonché le responsabilità relative e la delicatezza delle mansioni, sottopongono l’individuo a una condizione di stress cronico in grado di minare la salute psicofisica e di predisporre, di conseguenza, anche al suicidio. Dato il ruolo sociale, inoltre, potrebbe essere molto difficile per queste categorie ammettere uno stato di malessere o di fragilità e, conseguentemente, chiedere aiuto. I fattori di rischio e protettivi possono interagire in modo molto complesso nel produrre il risultato finale, cioè il tasso di incidenza del suicidio, sia direttamente sia indirettamente, causando disturbi psichici che, successivamente, conducono al suicidio. Gli effetti psicologici del servizio militare, in generale, e l’esposizione al combattimento, in particolare, vanno ben al di là del comportamento suicidario e implicano problemi di depressione, ansia, Disturbo Post-Traumatico da Stress e uso di sostanze. Impegnarsi in combattimento è senza dubbio un’esperienza terrificante, anche se l’esperienza ripetuta può fare diminuire la paura “per assuefazione”. Nonostante difficoltà ed esperienze potenzialmente terrificanti, la maggior parte di coloro che sono stati inseriti in teatri di guerra non rimane particolarmente influenzata (Hotopf et al., 2006). Nonostante la maggior parte di loro sembri non essere particolarmente coinvolta, una discreta minoranza di individui, circa il 30%, sviluppa, dopo esperienze di combattimento, sintomi clinicamente significativi (Schlenger ett
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al., 1992). Nei veterani dell’Organisation International de la Francophonie sono stati riscontrati i tassi più alti di problematiche inerenti la salute mentale, con circa il 20% di servizio attivo e il 42% del personale di riserva che segnala problemi di salute mentale tanto gravi da richiedere un trattamento (Milliken et al., 2007). Sembra che vi sia, inoltre, una forte relazione dose-risposta tra le quantità di esposizione al combattimento e la gravità dei problemi di salute mentale (Dohrenwend et al., 2006): così, l’aumento della frequenza e dell’intensità dell’esposizione al combattimento può essere il migliore predittore delle conseguenze psicologiche negative rispetto sia ai fattori predisponenti sia di esposizione “breve” al combattimento (Hoge et al., 2004; Hoge e Castro, 2006). Alcuni dei più importanti fattori predittivi per lo sviluppo di problemi e/o di psicopatologia dopo l’esposizione al combattimento includono: una storia precedente di trauma e/o abuso sessuale (incidenti, aggressioni e disastri naturali), età più giovane (King et al., 1996; Clancy et al., 2006; Cabrera et al., 2007), storia di malattia psichiatrica precedente (Brewin et al., 2000), precedenti rapporti familiari problematici (Iverson et al., 2007), capacità intellettive inferiori (Gale et al., 2008), l’esposizione a una persona malata di mente o dedita all’alcolismo in casa, l’abuso psicologico e la violenza diretta contro la propria madre (Cabrera et al., 2007).
24.3 La teoria interpersonale-psicologica del suicidio Purtroppo, la ricerca sui meccanismi attraverso i quali il servizio militare influenza il rischio di suicidio è, in un modo o nell’altro, scarsa. La teoria interpersonale-psicologica del suicidio (interpersonal-psychological theory of suicide – IPTS) (Joiner, 2005) è un quadro teorico abbastanza recente, in grado di costituire un riferimento per meglio comprendere le complesse interazioni dei fattori che contribuiscono al rischio di suicidio nei militari e nelle forze dell’ordine (Selby et al., 2010; Van Orden et al., 2010). Questa teoria delinea un modello esplicativo del comportamento suicidario che si concentra su tre variabili necessarie e congiuntamente sufficienti che devono essere presenti in un individuo perché metta in atto un TS letale: appartenenza contrastata, onerosità percepita e capacità acquisita di effettuare un atto di letale autolesionismo. I tre domini possono essere utilizzati per individuare chi desidera morire e chi sia più in grado di effettuare un comportamento suicidario letale. I domini devono essere tutti presenti perché venga messo in atto un grave atto autolesionistico, ma va sottolineato che gli individui in cui tutti e tre i domini risultano “alti” sarebbero in realtà pochi: questa sembra essere la ragione principale perr cui il tasso di suicidio è basso, rispetto all’ideazione suicidaria che può essere presente, invece, nel 15% della popolazione durante il corso della vita (Nock et al., 2008a; 2008b). La percezione di onerosità e di appartenenza contrastata costituiscono quello che IPTS definisce come “desiderio di morte”. Quanto più intensa è la combinazione di questi fattori, tanto più forte è probabile che sia l’ideazione suicidaria. L’appartenenza contrastata, come concettualizzato nell’IPTS, è definita come un
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bisogno insoddisfatto di appartenere che comporta la mancanza di frequenti interazioni sociali positive e la sensazione di non essere accudito dagli altri (Baumeisterr e Leary, 1995). La seconda componente del “desiderio di morte” è l’onerosità percepita: questo dominio della IPTS comporta la sensazione, da parte dell’individuo, di essere un peso per gli altri che appartengono al suo ambiente. Anche l’onerosità percepita è stata collegata all’ideazione suicidaria (Van Orden et al., 2006, 2008), al TS (Joinerr et al., 2002; Van Orden et al., 2006; Joiner et al., 2009) e alla morte per suicidio (Joiner et al., 2002; Pettit et al., 2002). Alcune evidenze indicano che vi è un’interazione tra appartenenza contrastata e onerosità percepita, tale da prevedere un aumento dell’ideazione suicidaria e un maggior numero di precedenti TS (Joiner et al., 2009). Anche se il servizio militare può influenzare entrambi questi fattori con modalità diverse, essi non sembrano centrali nell’influenzare il rischio di suicidio in questa popolazione e agiscono in modo diverso a seconda delle circostanze. L’addestramento militare esercita un’influenza positiva sui sentimenti di appartenenza, ma perr gli individui che hanno difficoltà relazionali già prima dell’addestramento militare, l’esperienza militare può effettivamente servire ad aggravare ulteriormente il senso di isolamento e mancanza di appartenenza. L’esposizione al combattimento produce un effetto negativo sull’appartenenza, rendendo difficile il reinserimento nella vita civile e la relazione con persone che non hanno condiviso la stessa esperienza e causando senso di vergogna e timore per un eventuale ostracismo qualora la guerra fosse impopolare (Koenen et al., 2003). Perr quanto riguarda la percezione di onerosità, i sentimenti positivi che caratterizzano il servizio militare (dare un contributo significativo), proteggono da tale percezione. È, infatti, un’esperienza positiva per la maggior parte degli individui, in grado di indurre sentimenti di onore, realizzazione, contributo alla società e senso della missione. Soprattutto se coinvolti in missioni di pace, molti militari possono sentire di far parte di una grande causa per il loro Paese e di dare un contributo per proteggere la propria famiglia (Schok et al., 2008). Molte persone che provano sentimenti di contributo positivo durante il servizio militare, tuttavia, possono sperimentare sentimenti di perdita di scopo o di onerosità percepita al ritorno dal combattimento o al congedo . Mentre, in prima linea, si può aver percepito uno scopo più grande, una volta tornato alla vita civile, l’individuo potrebbe sentirsi privato di obiettivi: il contributo da dare, inoltre, viene considerato come un salasso per la società a causa di lesioni invalidanti o altre difficoltà di adattamento (Brenner et al., 2008; Mansfield et al., 2011). La sensazione di essere un peso per gli altri si aggrava se il servizio viene interrotto prematuramente per motivi disciplinari o per problemi di salute fisica o psichica. L’influenza principale dell’esperienza militare sul comportamento suicidario viene esercitata dal dominio finale dell’IPTS, la capacità acquisita. Mentre l’appartenenza contrastata e l’onerosità percepita possono essere, in alcuni casi, mitigate dal servizio militare, la capacità acquisita è probabile che sia universalmente aumentata dal servizio militare attraverso l’esposizione al combattimento e la formazione. Se un individuo è stato addestrato per uccidere i nemici e per superare le significative riserve nel farlo, così come per resistere ad altre difficoltà, lo stesso processo di assuefazione può essere generalizzato e includere la capacità di fronteggiare la morte
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per suicidio, se è presente l’ideazione suicidaria. Anche se i primi due fattori possono spiegare il desiderio di morte, la capacità acquisita per letale autolesionismo postula le caratteristiche di chi è capace di morte per suicidio. La capacità acquisita comporta il grado in cui un individuo è in grado di sopportare la paura della morte, un esito che è psicologicamente terrificante e, con ogni probabilità, fisicamente doloroso. Dato che un TS letale, o quasi letale, è estremamente terrorizzante e spesso causa intenso dolore fisico, Joiner (2005) affermò come l’esperienza e l’abitudine al coinvolgimento con la paura e il dolore siano i presupposti per un TS serio; questa variabile distingue gli individui che desiderano morire per suicidio, ma non tentano o lo fanno con un metodo a letalità molto bassa, da coloro che effettivamente mettono in atto un tentativo quasi letale o muoiono per suicidio. L’IPTS suggerisce che la capacità acquisita si sviluppa nel tempo attraverso l’esposizione ripetuta agli eventi dolorosi e di sfida: attraverso l’esperienza di tali eventi, il dolore e la paura diventano meno repulsivi e più facili da tollerare. Joinerr (2005) sostiene che questo processo rispecchia quanto avviene durante l’addestramento: nel caso dei militari, saltare fuori da un aereo per l’addestramento con il paracadute, per esempio, provoca terrore la prima volta; ciò diminuisce ad ogni salto successivo. Un processo simile avviene con il comportamento suicida. Coerentemente con questa possibilità, Van Orden et al. (2008) hanno riscontrato che gli individui con precedenti TS e una maggiore esposizione a eventi dolorosi e di sfida (una variabile composita di autolesionismo non-suicida, esposizione alla violenza, aggressioni, ecc.) possono essere più capaci di comportamenti autolesivi rispetto a coloro che non hanno vissuto esperienze simili. La capacità acquisita e l’abitudine a eventi dolorosi si collega al numero di precedenti TS (Joiner, 2005; Joiner et al., 2007; Joiner et al., 2009; Van Orden et al., 2008) e alla morte per suicidio (Brown et al., 2000; Holm-Denoma et al., 2008; Bryan et al., 2010). La formazione specifica che gli individui ricevono durante il servizio militare può tradursi in una maggiore assuefazione a diverse forme di stimolo. Se si è addestrati a usare le armi in combattimento, l’uso di una pistola per suicidarsi può causare meno paura di altri potenziali metodi. Scoville et al. (Scoville et al., 2004; Scoville et al., 2007) hanno studiato una serie di casi di soldati morti per suicidio. Dai casi elencati, quelli che hanno scelto la precipitazione tendevano ad appartenere alle Forze Aeree (diminuzione della paura delle altezze); coloro che sceglievano di impiccarsi tendevano a essere in Marina (una vasta esperienza con corda e nodi) e quelli che si sono sparati tendevano a essere nell’esercito o nei Marines (formazione completa con le pistole). Così, l’addestramento con l’esposizione ad attività che potrebbero essere utilizzate per il suicidio può aumentare l’assuefazione a tale attività, rendendo il suo utilizzo per il suicidio meno terrificante. Della vita militare, comunque, l’esposizione al combattimento sembra essere la componente più importante nel favorire la capacità acquisita. Nel complesso, l’esposizione al combattimento sembra avere influenza molto negativa sul comportamento suicidario; esistono molti modi attraverso i quali l’esposizione al combattimento può contribuire al comportamento suicidario nel personale militare: essere testimoni della violenza contro gli altri e contro i propri colleghi in servizio, la messa in atto di violenza contro gli altri e l’esperienza di lesioni multiple
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e/o gravi in combattimento, sono tutti fattori in grado di aumentare la capacità acquisita. La costante minaccia della perdita della vita e di lesioni gravi può causare abitudine alla paura della morte e del dolore. La maggiore familiarità con le armi, unita alla maggiore disponibilità delle stesse per motivi di servizio, rende più probabile il suicidio con armi specifiche del corpo di appartenenza (nella figura 1 sono riportati in modo schematico i principi della Teoria Interpersonale-Psicologica del Suicidio).
Fattori di rischio precedenti il servizio Traumi precedenti (fisici, sessuali, maltrattamenti psicologici) Basso sostegno dalle famiglie, alta conflittualità familiare Bassa capacità cognitiva Storia personale e familiare di psicopatologia
Influenze negative dell’esposizione al combattimento e della formazione Psicopatologia comune risultante dal combattimento Esposizione: depressione, PTSD, uso di sostanze
DESIDERIO DI MORTE
APPARTENENZA CONTRASTATA Assetto familiare povero Distress nell’uccidere gli altri Ottundimento emotivo e distacco dalla famiglia Mancanza di empatia dalla comunità Perdita di amici in combattimento Ipervigilanza/Paranoia Aggressività verso il coniuge e/o i bambini Sentimenti di isolamento
ONEROSITÁ PERCEPITA Congedo prematuro dal servizio Perdita di scopo dopo il reimpiego o il congedo Disabilità fisica o psichica conseguenza del combattimento Pensare che chiedere aiuto sia segno di debolezza Impossibilità di trovare un lavoro da civile Fallimenti percepiti dal combattimento Senso di colpa del sopravvissuto
CAPACITÁ ACQUISITA
CAPACITÁ ACQUISITA Frequente esposizione a combattimenti violenti Uccisione degli altri Numero e gravità delle lesioni personali Testimoniare gravi lesioni/morte degli amici Re-esperienza traumatica del combattimento Assuefazione ad ansia costante sulla morte Esperienze di formazione al combattimento e infortuni Formazione specifica rivolta all’assuefazione alla paura (uso di pistole, altezze, uso di corda) Ramo specifico della formazione (ad esempio, maggiore rischio nell’esercito e nei Marines rispetto all’areonautica o alla marina)
POTENZIALE AUMENTO DELLA PROBABILITÁ DI UN TENTATIVO DI SUICIDIO LETALE Fig. 24.1 Teoria Interpersonale-Psicologica del Suicidio nell’esercito e nelle forze dell’ordine (schematizzata da Selby et al., 2010)
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Concetti chiave • •
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Il suicidio è la terza causa di morte nelle Forze Armate e nelle forze dell’ordine, preceduta dagli incidenti automobilistici e dalle malattie. Nei militari e nelle forze dell’ordine il tasso di morte per suicidio è simile alla popolazione civile; il tasso di suicidi tra i militari durante i periodi di pace è generalmente inferiore al tasso civile I fattori di rischio per suicidio sono simili a quelli della popolazione generale: sesso maschile, non essere sposati, soffrire di una patologia psichiatrica, aver tentato il suicidio in precedenza, una storia precedente di trauma e/o abuso sessuale (incidenti, aggressioni e disastri naturali), precedenti rapporti familiari problematici e capacità intellettive inferiori. Gli effetti psicologici del servizio militare, in generale, e l’esposizione al combattimento, in particolare, vanno al di là del comportamento suicidario e implicano problemi di depressione, ansia, Disturbo da Stress Post Traumatico e uso di sostanze. Sembra che vi sia una forte relazione dose-risposta tra la quantità di esposizione alla violenza, al rischio e al combattimento e la gravità dei problemi di salute mentale. La teoria interpersonale-psicologica del suicidio (IPTS; Joiner, 2005) delinea un modello del comportamento suicidario che si concentra su tre variabili necessarie e congiuntamente sufficienti che devono essere presenti in un individuo perché metta in atto un TS letale: appartenenza contrastata, onerosità percepita e capacità acquisita di effettuare un atto di letale autolesionismo.
Parole chiave •
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Disturbi psichici causati dall’esposizione alla violenza e al dolore, sia fisico che psichico: depressione, ansia, Disturbo da Stress Post Traumatico e uso di sostanze, suicidi. Forze Armate e forze dell’ordine: tutti gli organi militari di uno Stato, la Polizia, i Carabinieri, la Guardia di Finanza, la Polizia locale. Teoria interpersonale-psicologica del suicidio: è un quadro teorico abbastanza recente, che costituisce un riferimento per meglio comprendere le complesse interazioni di fattori che contribuiscono al rischio di suicidio nei militari e nelle forze dell’ordine.
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Parte VII Prevenire i comportamenti autolesivi. Alcuni modelli di intervento
Prevenzione primaria
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M. Chiesa, S. Ronzitti, A. Ornaghi, S. Romanato, E. Giampieri e M. Clerici
Delineato il grande impatto che il suicidio riveste sulla mortalità globale, soprattutto nelle fasce d’età giovanili, appare chiara la necessità che vengano stabiliti e attuati interventi di prevenzione e di terapia. La prevenzione del suicidio rappresenta una sfida difficile in ambito psichiatrico in quanto richiede l’intervento di molte figure professionali e la loro integrazione; inoltre, si sviluppa su vari livelli: • primaria: comprende tutti quegli interventi volti a diminuire l’incidenza dei suicidi e dei TS, diminuendo proprio la possibilità che un individuo sviluppi l’ideazione suicidaria; • secondaria: sono tutti gli interventi attivati sulle persone ritenute a rischio; • terziaria: è rivolta a tutti quei soggetti che abbiano già tentato il suicidio; mira, quindi, a impedire e ridurre eventuali recidive. Al Convegno Europeo sulla salute mentale del 2005, l’OMS ha discusso a lungo sul tema della prevenzione, delineando quali possibili strategie preventive: • l’identificazione e la riduzione della reperibilità e dell’accesso ai principali metodi di suicidio. Diversi studi hanno dimostrato la riduzione del tasso di suicidio dopo l’introduzione di politiche atte a diminuire l’acquisto di armi da fuoco, restrizioni nella vendita dei pesticidi, detossificazione dei gas domestici, restrizione nella prescrizione e nella disponibilità degli psicofarmaci, modifica delle scatole e delle più varie confezioni di analgesici, disponibilità e uso di antidepressivi a bassa tossicità, obbligatorietà della marmitta catalitica nelle auto, nonché costruzione di barriere nei luoghi suscettibili di un suicidio da precipitazione (Mann ett al., 2005); • il miglioramento dei servizi specialistici così da fornire supporto alla personaa con comportamento suicidario; • l’implementazione delle capacità di diagnosticare patologie a rischio e il successivo trattamento. Risulta importante istruire soprattutto i medici di medicina generale tramite corsi d’aggiornamento al riconoscimento dei pazienti con ideazione suicidaria, poiché i soggetti anziani tendono a rivolgersi principalmente al medico di base piuttosto che allo specialista psichiatra. Nell’isola di Gotland, E. Giampieri, M. Clerici, Il suicidio oggi, DOI: 10.1007/978-88-470-2715-2_25, © Springer-Verlag Italia 2013
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in Svezia, fu istituito un programma di aggiornamento per medici di medicina generale, comprensivo di seminari, lavori di gruppo e molteplici altri tipi di insegnamento, che ha portato a una drastica diminuzione – fino al 60% – del tasso di suicidi (Rutz, 2001); • il miglioramento della consapevolezza delle attitudini e dei tabù verso la prevenzione al suicidio e i disturbi mentali presenti negli staff che operano nell’ambito della salute mentale; • il miglioramento delle conoscenze, attraverso interventi di educazione pubblica, riguardante i disturbi mentali e il loro riconoscimento a uno stadio precoce; • il supporto ai media nel rivelare le notizie su suicidi e TS. Da più parti è stata proposta una sorta di “censura” nei confronti del racconto dei suicidi da parte dei mezzi di comunicazione: questo provvedimento era stato richiesto già nel 1911 dall’Accademia Medica Americana e, nel 1948, dall’Ordine dei Medici inglese. Più di recente alcuni autori hanno chiesto di istituire una specie di “codice deontologico” a cui i giornalisti o chiunque lavori nel settore della comunicazione di massa debba attenersi. Questo codice prevede, per esempio, la sospensione temporanea delle notizie quando si verifica un’imitazione del fatto e una maggiorr attenzione a non enfatizzarne la cronaca, in particolare quando riguarda una persona famosa; • la promozione di ricerche sulla prevenzione del suicidio, incoraggiando la raccolta di dati sulle possibile cause dell’atto. Possibili interventi di prevenzione primaria sono quelli rivolti alla popolazione generale: interventi di salute pubblica nelle scuole, interventi per ridurre l’accesso ai mezzi, istruzione dei genitori sul possesso sicuro di un’arma da fuoco, ecc. Sfortunatamente, sono pochi gli interventi orientati in tal senso e, quindi, spesso, i maggiori sforzi sono compiuti nell’ambito della prevenzione secondaria e terziaria. Ogni anno, in tutto il mondo, si contano 600.000 vittime di omicidio e 844.000 di suicidio; queste morti risultano inferiori a quelle per patologie dissenteriche o HIV, ma sono decisamente superiori ai 184.000 morti di guerra (WHO, 2009). Diversi studi dimostrano come, per prevenire violenze di tipo autoinflitto o interpersonale, siano necessarie misure volte a limitare l’accesso diretto ad armi, oggetti taglienti e pesticidi, attraverso una riduzione della domanda e dell’accessibilità agli stessi (Krug et al., 2002). I punti chiave di un’ottimale strategia di prevenzione primaria possono essere così riassunti: • limitare l’accesso alle armi da fuoco, atteso che i Paesi con norme restrittive sul possesso e l’uso di queste armi mostrano minori tassi di suicidio per arma daa fuoco (Killias et al., 2001; Conner e Zhong, 2003; Rosengart et al., 2005; Ajdacic-Gross, 2006; Miller et al., 2007 ); l’accesso alle armi da fuoco viene principalmente limitato attraverso misure legislative di tipo restrittivo, migliore conservazione e diminuzione della necessità delle stesse; • limitare l’accesso alle armi da taglio, le quali, nonostante non siano la scelta più diffusa per il suicidio, sono utilizzate nel 2,5% dei suicidi in Giappone (Fukube et al., 2008) e nel 2% in Australia (Elnour e Harrison, 2008); come per le armi da fuoco, l’accesso alle armi da taglio viene principalmente limitato attraverso
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misure legislative di tipo restrittivo, migliore conservazione e diminuzione della necessità delle stesse; • limitare l’accesso ai pesticidi, posto che più di un terzo dei suicidi al mondo sono compiuti con pesticidi: 370.000 casi all’anno (Gunnel et al., 2007); in alcune zone rurali del sud-est asiatico i pesticidi sono utilizzati per più del 60% dei suicidi (Gunnell e Eddleston, 2003); l’accesso ai pesticidi viene principalmente limitato attraverso misure legislative di tipo restrittivo e una loro migliore conservazione. Altro aspetto da non sottovalutare per un’efficace prevenzione primaria è quello delle stereotipie mediatiche: diversi lavori indicano come il comportamento suicidario aumenti quando la notizia inerente il suicidio viene particolarmente enfatizzata o messa in evidenza (Philips, 1974, 1979, 1980; Bollen e Philips, 1981, 1982; Ganzeboom e De Haan, 1982). Si possono considerare aspetti quantitativi e qualitativi delle stereotipie mediatiche (Gould, 2001). Tra i primi vi sono: lunghezza e posizione dell’articolo, presenza o assenza di foto, grandezza dei titoli e frequenza nel riportare la notizia. Fanno parte degli aspetti qualitativi: privilegiare notizie su personaggi noti per il loro nome e per il loro volto, presentare il suicidio come un atto nobile che, paradossalmente, possiede caratteri di reversibilità e presentare empaticamente il dolore che circonda la vittima e le persone a essa vicine. Per ridurre il rischio di comportamenti imitativi o di contagio Gould (2001) suggerisce le seguenti raccomandazioni: • non presentare il suicidio come un atto misterioso in un individuo apparentemente in salute e di successo; • sottolineare che il suicidio è spesso attuato da persone affette da disturbi psichici, molti dei quali sono trattabili; • non presentare il suicidio come un modo ragionevole per risolvere i problemi; • non enfatizzare il suicidio come un comportamento in stile eroico e romantico; • fare particolare attenzione alle fotografie della vittima e a quelle relative al dolore di parenti ed amici, al fine di evitare un’identificazione con la vittima e glorificarne, inavvertitamente, la morte; • evitare le descrizioni particolareggiate sul metodo utilizzato e sul luogo dove è avvenuto; • limitare lo spazio riservato a storie di suicidio; • evitare titoli di prima pagina; • evitare un inutile sensazionalismo (storie ben riportate sono a volte danneggiate da titoli inappropriati); • fornire informazioni adeguate sulle risorse disponibili per il trattamento e la prevenzione del comportamento suicidario. Secondo l’American Association of Suicidology, le stereotipie linguistico/comunicative dei media riguardo al suicidio devono rispondere ai seguenti requisiti: • quando possibile, evitare di riferirsi al suicidio nei titoli di un servizio; • la causa di morte dovrebbe comparire nel corpo della storia e non nei titoli; • le morti che suscitano un interesse nazionale, come quelle di persone famose, o quelle trattate solo localmente, ad esempio nel caso di persone che vivono in piccoli centri abitati, dovrebbero essere titolate secondo gli esempi seguenti: “Marilyn Monroe morta a 36 anni” oppure “John Smith morto a 48 anni”, le
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indicazioni di come sono morti possono trovare posto nel corpo dell’articolo; nel corpo dell’articolo è preferibile descrivere la vittima come colui “che è morto a causa del suicidio”, piuttosto che indicarlo come “un suicida” o che “ha commesso il suicidio”; le ultime due espressioni riducono le persone al modo della morte.
Concetti chiave •
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È possibile attuare interventi volti a diminuire l’incidenza dei suicidi e dei TS tramite la riduzione dell’acquisto di armi da fuoco, la limitazione all’accesso alle armi da taglio, la restrizione dei pesticidi, la detossificazione dei gas domestici, la restrizione nella vendita e nella prescrizione degli psicofarmaci, la modifica delle scatole e delle confezioni degli analgesici, la disponibilità e l’uso di antidepressivi a bassa tossicità, l’obbligatorietà della marmitta catalitica nelle auto, nonché la costruzione di barriere nei luoghi suscettibili di un suicidio da precipitazione. Un’efficace prevenzione primaria è rappresentata dall’evitare stereotipie mediatiche: il comportamento suicidario aumenta quando la notizia inerente il suicidio viene particolarmente enfatizzata o messa in evidenza dai media.
Parole chiave •
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Prevenzione: la prevenzione è l’insieme di azioni finalizzate a impedire o ridurre il rischio, ossia la probabilità che si verifichino eventi non desiderati. Gli interventi di prevenzione sono in genere rivolti all’eliminazione o, nel caso la stessa non sia concretamente attuabile, alla riduzione dei rischi che possono generare dei danni. Prevenzione primaria: comprende tutti quegli interventi volti a diminuire l’incidenza dei suicidi e TS, diminuendo proprio la possibilità che un individuo sviluppi l’ideazione suicidaria. Prevenzione secondaria: sono gli interventi sulle persone ritenute a rischio. Prevenzione terziaria: è rivolta a tutti quei soggetti che abbiano già tentato il suicidio. Mira, quindi, a impedire e ridurre eventuali recidive. Stereotipie mediatiche: un crescente numero di lavori indicano che il comportamento suicidario aumenta quando una certa notizia riceve un tipo di pubblicità che la rende prominente rispetto ad altre notizie. Violenza interpersonale: comprende quelle forme di sopruso che si consumano nei rapporti interpersonali quotidiani della vittima, sia all’interno delle mura domestiche, sia in ambito extra-familiare.
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Prevenzione secondaria e terziaria
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S. Ronzitti, A. Ornaghi, M. Chiesa, S. Romanato, E. Giampieri e M. Clerici
La suicidologia è concorde nel descrivere il comportamento suicidale come un continuum comprendente diverse manifestazioni che, partendo dall’ideazione, arrivano al suicidio vero e proprio, passando attraverso minacce suicidarie e TS di maggiore o minore gravità (Moscicki, 1995). È proprio sul riconoscimento di questi fattori predittivi che verte l’ampio capitolo della prevenzione secondaria, volta a individuare e a prendere in carico le persone a rischio, e quello della prevenzione terziaria, rivolta invece ai soggetti che abbiano già tentato il suicidio: l’obiettivo è, quindi, quello di ridurre eventuali recidive. Fondamentale appare, dunque, l’identificazione dei soggetti da sottoporre ad attenta valutazione: i pazienti che abbiano commesso un TS e/o un mancato suicidio, i soggetti con ideazione suicidaria, i pazienti con disturbi psichiatrici maggiori e con patologie mediche ne sono esempi. La valutazione del rischio può essere fatta prendendo in considerazione i cosiddetti fattori di predisposizione (fattori di rischio personali e demografici, come diagnosi psichiatrica di asse I, anamnesi positiva per ideazione o comportamenti suicidari, età e sesso, ecc.) e fattori di potenziamento (fattori ambientali come ambiente familiare e sociale, personalità suscettibile al suicidio, disponibilità del mezzo e malattie fisiche, ecc.). Nello specifico, si possono individuare tre diversi livelli di fattori di rischio: • primari (psichiatrici e medici): preesistenza di un disturbo psichiatrico (depressione, schizofrenia e uso di sostanze, in particolare), con eventuale comorbidità per disturbi d’ansia, di personalità, gravi patologie organiche e sentimenti di disperazione e insonnia, anamnesi positiva di TS, comunicazione o desiderio di morire/ideazione suicidaria, anamnesi familiare di suicidi, alterazione del sistema serotoninergico, ipocolesterolemia e anormale risposta al test di soppressione al desametasone. Particolarmente importante risulta essere proprio l’ideazione suicidaria: diverse ricerche dimostrano come negli adulti sia statisticamente correlata al rischio di suicidio (Waern et al., 1999). Si è ipotizzato, inoltre, come la stessa ideazione suicidaria possa agire da fattore predittivo per E. Giampieri, M. Clerici, Il suicidio oggi, DOI: 10.1007/978-88-470-2715-2_26, © Springer-Verlag Italia 2013
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identificare i soggetti anziani a rischio di ripetere un TS, da quelli non a rischio (De Leo et al., 2002); • secondari (psicosociali): esperienze negative nell’infanzia, isolamento, disoccupazione, eventi negativi nella vita e fumo; • terziari (demografici): sesso maschile, adolescenti-giovani adulti e anziani, periodi vulnerabili (primavera-prima estate, periodo premestruale, ecc.) e gruppi particolari (parenti di vittime di suicidio, vittime di disastri, bisessuali, ecc.). Importante è sottolineare come, di fronte a un paziente a rischio di suicidio, sia necessario porre domande esplicite, chiare e dirette sull’ideazione e il comportamento suicidario. Una falsa credenza – presente non solo nei medici “non specialisti” del settore, ma anche negli stessi psichiatri – consiste nella convinzione che il parlare di suicidio possa indurre al gesto stesso; al contrario, il rendere manifesti i propri disagi interni si è spesso rivelato atto liberatorio e, in qualche modo, sostanzialmente “terapeutico”. Allo scopo di ridurre il rischio suicidario, il medico può intervenire in tre ambiti diversi: modificando l’ambiente, intervenendo sui fattori che producono stress nel paziente, fornendo un valido supporto attraverso la legittimazione del disagio del paziente, e offrendo reali alternative al suicidio. In primis, dinanzi anche solo a un sospetto che il soggetto possa essere a rischio di suicidio, risulta necessario stabilirne il grado: • imminente (nelle 48 ore); • a breve termine (entro giorni o settimane); • a lungo termine. Il rischio viene considerato immediato se il paziente ha espresso la volontà di morire, ha progettato il modo con cui farlo, ha a disposizione il mezzo, presenta segni di psicosi (in particolar modo presenta allucinazioni che comandano di uccidersi), manifesta sentimenti di disperazione ed estremo pessimismo per il futuro. Spesso, in questo caso, l’ospedalizzazione risulta necessaria, mentre, nel rischio a breve termine, il ricovero potrebbe non essere essenziale, ma dovrebbe indurre, piuttosto, a prendere provvedimenti particolari quali: stretto contatto con il paziente da parte dei familiari, limitazione nell’accesso a particolari mezzi letali; reperibilità del medico 24 ore su 24 e, qualora il paziente presentasse un disturbo psichiatrico definito, repentina e immediata terapia mirata o ricovero. La nuova generazione di farmaci psicotropi, inclusi gli inibitori selettivi della serotonina (SSRI), fornisce una possibile terapia efficace e sicura per il trattamento della crisi acuta (Rihmer, 1996). Invece, nel caso di rischio a lungo termine la prevenzione si concentra soprattutto nella riduzione dei possibili fattori di rischio (Hirschfeld e Russel, 1997). Da tutto ciò si evince come, dal punto di vista prettamente medico, una grande risorsa in campo di prevenzione sia rappresentata dal riconoscimento e dal successivo trattamento del paziente considerato a rischio suicidario. Non essendovi un trattamento specifico ed efficace dell’ideazione suicidaria ed essendo il 90-96% dei suicidi compiuti da persone affette da patologia psichiatrica (Cavanagh et al., 2003; Arsenault-Lapierre et al., 2004), è proprio il trattamento di quest’ultima che si è dimostrato il miglior intervento preventivo. Fra le patologie psichiatriche, le più rappresentate sono – in ordine decrescente
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– il Disturbo dell’Umore, il Disturbo Correlato a Sostanze, la Schizofrenia e i Disturbi di Personalità (Borderline ad Antisociale) (Hawton e Van Heerlingen, 2000). Nonostante i Disturbi Affettivi siano la patologia psichiatrica maggiormente rappresentata all’interno della popolazione generale e la principale causa di suicidio, essi rimangono disturbi estremamente sottovalutati, sottodiagnosticati e inadeguatamente trattati, specialmente in ambito non specialistico (Rihmer et al., 1995; Rihmer, 1996; Rihmer, 1997; Lecrubier, 1998; Hawton e van Heeringen, 2000; Dhossche et al., 2001; Walinder e Rutz, 2001). I farmaci primariamente utilizzati nel trattamento dei pazienti depressi a rischio suicidario sono prevalentemente SSRI quali la fluoxetina, la sertralina e la paroxetina. I dati dimostrano, tuttavia, che solo il 10-16% dei pazienti che necessiterebbero di un trattamento antidepressivo viene realmente o efficacemente trattato (Rihmer et al., 1990; Marzuk et al., 1995; Oquendo et al., 1999; Hawton e van Heeringen, 2000; Isacsson, 2000; Dhossche et al., 2001; Houston et al., 2001). All’inizio degli anni ‘90, furono pubblicati studi che affermavano come gli antidepressivi – in particolare gli SSRI – potessero aumentare l’agito suicidario, dato ulteriormente ribadito negli ultimi anni, soprattutto a causa degli incrementi registrati negli adolescenti (US FDA, 2003; Hammad et al., 2006). Questo fenomeno è dovuto al fatto che l’aumento della serotonina, dato dall’utilizzo degli SSRI, migliora la maggior parte della sintomatologia depressiva, compreso il rallentamento psicomotorio. Si ipotizza, pertanto, che il farmaco migliori quest’ultimo sintomo precocemente e, solo in un secondo tempo, agisca sulla componente emozionale: in questo modo il paziente risulterebbe ancora depresso “mentalmente”, ma con una maggiore “forza” e disinibizione motoria per togliersi la vita. Tuttavia, revisioni sul tema hanno indicato come siano necessarie ulteriori ricerche in grado di offrire conferme all’ipotesi formulata e, di conseguenza, al fine di valutare l’effettiva efficacia di questa tipologia di trattamento: i dati presenti in letteratura, almeno fino ad ora, si sono dimostrati spesso discordanti (Baldessarini et al., 2005; Healy, 2006; Klein, 2006; Mann et al., 2006; Möller, 2006). Maggiore accordo in letteratura sembra, invece, esistere rispetto agli inibitori del reuptake della serotonina che non dovrebbero essere utilizzati nei bambini e nei giovani in quanto aumentano significativamente l’ideazione suicidaria (Whittington et al., 2004). Per quanto riguarda l’uso degli stabilizzanti dell’umore nei pazienti con disturbi affettivi, diverse ricerche hanno confermato un’importante riduzione – fino all’80% – del rischio suicidario con il trattamento a lungo termine mediante litio (Schou, 1999; Ahrens e Müller-Oerlinghausen, 2001; Tondo et al., 2001; Angst et al., 2005; Cipriani et al., 2005; Kessing et al., 2005; Baldessarini et al., 2006; Müller-Oerlinghausen et al., 2006). Diverso, invece, il risultato di ricerche sugli anticonvulsivanti, la cui efficacia (in particolare della carbamazepina) non è stata dimostrata (Schou, 1999) e che, pertanto, necessitano di ulteriori approfondimenti Nel caso il paziente soffra di una patologia psicotica che richiede, in primo luogo, un’azione inibente l’agitazione e le allucinazioni, si utilizzeranno, in prima battuta, i farmaci neurolettici e gli antipsicotici atipici. Nel 2005 la Food and Drug Administration degli Stati Uniti (US FDA) ha approvato la clozapina come unico trattamento per il suicidio nella schizofrenia. Alla base di questa decisione vi è
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uno studio, effettuato su 980 pazienti, in cui clozapina e olanzapina sono state messe a confronto con un risultato più favorevole a favore della prima molecola proprio per la riduzione del tasso di suicidi (Meltzer et al., 2003; Hennen e Baldessarini, 2005). Gli stessi farmaci, tuttavia, assunti in dose massiccia, potrebbero divenire il mezzo attraverso il quale il paziente potrebbe portare a termine il suo piano suicida; risulta, quindi, estremamente importante e sempre fondamentale l’adeguata scelta del trattamento, preferendo, nella pratica clinica, i principi attivi causanti minore tossicità. Sebbene la schizofrenia rimanga la principale patologiaa indicata al trattamento con neurolettici e antipsicotici atipici, alcuni studi hanno mostrato l’effetto preventivo dell’aloperidolo nei pazienti con disturbi di personalità, a rischio di compiere gesti suicidari (Möller, 1992; Montgomery et al., 1992). In questa categoria di pazienti, tuttavia, la terapia profilattica con i sali di litio o con la carbamazepina potrebbe rappresentare una valida alternativa (Montgomery et al., 1992). Oltre alla terapia farmacologica, un’altra grande risorsa terapeutica per tentare di ridurre i comportamenti autoaggressivi è la psicoterapia. Tale approccio è ampiamente utilizzato per diminuire l’ideazione suicidaria. Di particolare importanza risulta l’istituzione di una valida alleanza terapeutica con il paziente, il quale può vedere nel terapeuta e nella psicoterapia una “via di uscita” determinante. Non sembra esistere nessun approccio psicoterapico definibile come superiore a un altro. La terapia cognitivo-comportamentale pone la massima attenzione sull’emozione della disperazione che caratterizza il soggetto con intento suicidario, la quale conduce a incapacità di gestire e risolvere i problemi che la vita pone. Su questa affermazione si concentra, quindi, una terapia che tenti di incrementare e migliorare la capacità di affrontare le diverse situazioni. Durante un percorso psicoterapeutico si vengono a creare, frequentemente, situazioni di crisi o di “precipitazione” degli eventi che il medico deve essere in grado di affrontare (Baconcini, 1994): • primi contatti: il paziente presenta aspettative onnipotenti che si devono ben presto scontrare con la realtà. Il paziente può interpretare e avvertire la situazione come una nuova “perdita”, un nuovo “abbandono”. Per non correre questo rischio, “la risposta del terapeuta è di astenersi dall’interpretare, con un attendismo cautelativo, accentuando magari la disponibilità alle richieste del paziente, favorendone, però, le istanze incorporative e affrontando il pericolo di ricostruire una situazione arcaica fusionale difficilmente gestibile nella situazione psicoterapeutica”. Si può quindi venire a determinare, favorevolmente, una sorta di relazione simbiotica; • interruzione momentanea del rapporto: il paziente potrebbe rivivere una situazione di abbandono e rifiuto già sperimentata; • conclusione: durante il percorso terapeutico, il paziente ha introiettato, come oggetto d’amore, il terapeuta. Se ne deduce, quindi, come la cessazione della psicoterapia possa provocare nel paziente la ricomparsa dell’aggressività sull’antico bersaglio dell’oggetto distruttivo. L’attenzione del medico dovrebbe essere rivolta “a determinare e a prendere via via atto di tutte quelle operazioni di spostamento – sia delle cariche affettive, sia delle cariche aggressive subli-
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mate e non sublimate – che appaiono indispensabili per poter parlare di unaa modificazione delle dinamiche del paziente”. I medici dovrebbero aspettarsi un cambiamento dell’ideazione suicidaria durante i primi due mesi del trattamento, indipendentemente dal tipo e dalla sequenzialità scelta (farmacologico o psicoterapico); se ciò non dovesse accadere, è legittimo e doverose prendere in considerazione la possibilità di cambiare approccio terapeutico. Tuttavia, va tenuto presente come, nella maggior parte dei soggetti con ideazione suicidaria, questa tenda a non scomparire mai del tutto, ma venga conservata “in tracce” (Cukrowicz et al., 2009). È doveroso ricordare poi come, oltre a interventi prettamente medici finalizzati allo scopo di ridurre l’ideazione e il comportamento suicidario, esistano anche centri creati ad hoc per gestire la crisi suicidaria e/o linee telefoniche d’emergenza. Esistono tuttavia alcuni studi che dimostrano come questi sussidi non si siano rivelati utili nel diminuire, in maniera statisticamente significativa, il tasso generale di suicidio (Pfeffer, 1986). Questa inefficacia può essere dovuta al fatto che la maggior parte dei pazienti a rischio di suicidio – quindi, in particolare, depressi e schizofrenici – raramente utilizzano tali strumenti (Khuri e Akiskal, 1983) oppure, situazione molto probabile, che gli interventi di psicologi, educatori o non professionisti possono risultare, comunque, inefficaci nel portare a un costante e significativo miglioramento del sottostante disturbo psichiatrico. All’interno di un programma di prevenzione del suicidio, l’ambiente ospedaliero e, ancor più, il post-ricovero rappresentano ambiti importanti in cui intervenire. Un grande numero di pazienti psichiatrici si suicida durante la degenza in strutture ospedaliere (Reid, 2009) e nel periodo che segue un ricovero (Andersen et al., 2000; Hawton e van Heeringen, 2000). Studi differenti dimostrano come, su 655 pazienti che si sono tolti la vita, il 16,4% sia stato ricoverato in ospedale almeno una volta nella vita e, di questi, il 4,7% si sia suicidato nell’arco di una settimana dalla dimissione ospedaliera, mentre il 7,8% nell’arco di un mese (Deisenhammer et al., 2007). Ulteriori studi dimostrano come, su 754 pazienti che hanno avuto accesso alla struttura ospedaliera, il 16% si sia suicidato nell’ambito del ricovero mentre, su 1100 pazienti dimessi, il 23% si sia suicidato nell’ambito dei tre mesi del post-ricovero (Meehan et al., 2006). In particolare, fra i pazienti con Disturbo Depressivo sono soprattutto gli uomini ad andare incontro al suicidio durante il post-ricovero, mentre per le donne il rischio è maggiore durante la degenza in ospedale; ciò è spiegato, probabilmente, dalla minore difficoltà con cui la donna accede a strutture di sostegno dopo la dimissione (Sinclair et al., 2005). Un numero elevato di ricoveri è associato, invece, con un alto rischio di suicidio nei pazienti con Disturbo Bipolare (Høyer et al., 2004), probabilmente per una rapida fluttuazione dell’umore fra mania e depressione, per una bassa responsività o compliance al trattamento o per l’associazione con problematiche legate all’uso di sostanze. Fra questi pazienti è stato dimostrato anche un elevato numero di suicidi entro un anno dalla dimissione da una struttura ospedaliera (Rihmer e Kiss, 2002; Høyer et al., 2009). Attraverso il mantenimento di una relazione continuativa con lo psichiatra si
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può ridurre il rischio di suicidio (King et al., 2001): contatti sistematici con pazienti ad alto rischio di suicidio – e che rifiutano di rimanere ricoverati in ospedale hanno avuto un effetto preventivo del rischio del suicidio fino a 2 anni (Motto e Bostrom, 2001). Ancor più eclatante è il fatto che tre quarti delle persone che si sono tolte la vita hanno avuto, nell’ultimo anno, un contatto con la Medicina di Base, mentre un soggetto su tre ha avuto accesso alla Medicina Specialistica (cure di tipo psichiatrico); il 45% dei suicidi, soprattutto uomini anziani, ha avuto un contatto con il medico di base nel mese precedente all’evento infausto (Luoma et al., 2002). Da parte della medicina di base vi è, spesso, una sottostima dei disturbi psichiatrici, in particolare dei Disturbi Affettivi (Hirschfeld et al., 1997; Goldman et al., 1999) e del rischio suicidario. Studi differenti hanno dimostrato una riduzione drastica (del 60%) del tasso di suicidi nell’isola di Gotland, in Svezia, dopo l’istituzione di un programma di aggiornamento rivolto ai medici di base e centrato sul riconoscimento dei fattori di rischio suicidario, in particolare quelli legati alla patologiaa depressiva (Rihmer et al., 1995; Rutz, 2001). Tutto questo sottolinea l’importanza del medico di base come figura chiave nel processo di prevenzione del suicidio. Il medico di medicina generale dovrebbe ascoltare attentamente il paziente che, spesso, porterà alla sua attenzione solo disturbi di tipo somatico; quindi, stimare i fattori di rischio sociodemografico (Il soggetto è anziano? Di sesso maschile? Di razza bianca? Non è sposato? Vive da solo?); indagare se, al momento attuale, siano presenti elementi particolarmente stressanti, legati allo stato di salute, alla condizione familiare o a quella economico-finanziaria; ricercare sintomi depressivi o di ansia o agitazione; valutare la presenza di problematiche legate all’abuso di alcol e, infine, stimare direttamente il rischio di suicidio, indagando le ideazioni suicidarie con domande dirette (Ha pensato alla morte? Ha pensato di uccidersi? Ecc.) (Hirschfeld e Russel, 1997).
26.1 Prevenzione del suicidio del paziente ospedalizzato La letteratura internazionale ha individuato una serie di fattori di rischio relativi al suicidio, la cui conoscenza consente l’adozione di strategie efficaci per ridurre l’evento “suicidio in ospedale”, in particolare agendo su: 1. strumenti di valutazione del paziente; 2. profili assistenziali per pazienti che hanno una reazione suicidaria o che tentano il suicidio e che prevedano la continuità della cura anche dopo la dimissione; 3. processi organizzativi; 4. formazione degli operatori; 5. idoneità ambientale e strutturale. L’evento suicidio va considerato come un fenomeno generale e non solo ospedaliero. Va sempre tenuto presente, tuttavia, che l’ospedale può essere il luogo in cui un paziente decide di suicidarsi.
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Le presenti “Raccomandazioni” riguardano tutti i pazienti che si rivolgono all’ospedale per diagnosi e cura. Il suicidio può avvenire in tutto l’ambito ospedaliero, ma possono essere considerati a maggiore rischio le aree cliniche quali il Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC), le Unità Operative di Oncologia, Ostetricia e Ginecologia e il Dipartimento di Emergenza, nonché gli spazi comuni quali scale, terrazze e vani di servizio. Per una efficace e appropriata presa in carico del paziente, vanno previste, di base, almeno le seguenti attività:
26.1.1
Anamnesi
Un’anamnesi completa, effettuata in un clima accogliente e che favorisca la comunicazione tra operatore e paziente, è uno strumento essenziale per l’identificazione dei fattori di rischio da monitorare: • ricostruzione storica della vita del paziente, considerando, in particolare, pregressi atti autolesivi e familiarità per il suicidio, abusi sessuali e avversità significative anche recenti; • analisi delle caratteristiche anagrafiche e socioculturali del paziente, in particolare sesso (i maschi sono più a rischio), età (compresa tra i 15 e i 24 anni o superiore ai 65) e isolamento sociale; • accertamento delle condizioni cliniche, in particolare sindromi cerebrali organiche, patologia psichiatrica, abuso/dipendenza, eventuali diagnosi multiple, ansia, attacchi di panico, insonnia e patologia terminale; • esame obiettivo per cogliere i segni tipici dell’alcolismo cronico, nonché di un’eventuale sindrome da astinenza ed effettuazione, tra gli esami clinici, dell’alcolemia. Una migliore valutazione del rischio e la conoscenza del problema consentono di mantenere un adeguato livello di vigilanza se il paziente è turbato o, paradossalmente, se i sintomi sembrano alleggerirsi.
26.1.2
Percorso clinico-assistenziale
Il rischio di suicidio è massimo nei primi giorni del ricovero e nella prima settimana dopo la dimissione. La presa in carico del paziente, oltre a un’accurata valutazione, richiede: • l’integrazione delle diverse competenze (operatori sanitari e informal caregiver) presenti nell’unità operativa, al fine di cogliere i segni premonitori dell’atto suicidario; • la possibilità di avvalersi delle consulenze specialistiche psicologiche e psichiatriche; • il coinvolgimento di altri specialisti e dei medici di medicina generale, sia perr completare l’anamnesi, sia per favorire la continuità terapeutica al momento della dimissione;
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il maggior coinvolgimento possibile delle famiglie e degli amici, sia nella fase di valutazione, sia nella gestione dei fattori di rischio; • il coinvolgimento, sulla base di protocolli concordati, di volontari preparati all’uopo; • una comunicazione adeguata tra gli operatori e tra questi e i pazienti; • la prescrizione di terapie “personalizzate” per i soggetti ritenuti a rischio suicidario. All’atto della dimissione di pazienti che abbiano tentato il suicidio è opportuno assicurare: • la disponibilità immediata di un referente ospedaliero da contattare in caso di bisogno; • l’integrazione con i servizi territoriali sociosanitari per fornire supporto globale, fisico e psicologico, in modo attivo e continuativo. Concetti chiave •
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Al fine di attuare un’efficace prevenzione secondaria e terziaria, è fondamentale identificare i soggetti da valutare attentamente: i pazienti che abbiano commesso un TS e/o un mancato suicidio, i soggetti con ideazione suicidaria, i pazienti con disturbi psichiatrici maggiori e con patologie mediche. È importante sottolineare come, di fronte a un paziente a rischio di suicidio, sia necessario porre domande esplicite, chiare e dirette sull’ideazione e il comportamento suicidario. Una falsa credenza, presente non solo nei medici “non specialisti” del settore, ma anche negli stessi psichiatri, è quella che parlare di suicidio possa indurre al gesto stesso; al contrario, il rendere manifesti i propri disagi interni si è spesso rivelato atto liberatorio e, in un qualche modo, “terapeutico”. Allo scopo di ridurre il rischio suicidario, il medico può intervenire in tre ambiti diversi: modificando l’ambiente, intervenendo sui fattori che producono stress nel paziente, fornendo un valido supporto attraverso la legittimazione del disagio del paziente e offrendo reali alternative al suicidio. Fondamentale è il riconoscimento e il successivo trattamento del paziente considerato a rischio suicidario. Non essendovi un trattamento specifico ed efficace dell’ideazione suicidaria ed essendo il 90-96% dei suicidi compiuti da persone affette da patologia psichiatrica, è proprio il trattamento farmacologico di quest’ultima che si è dimostrato essere il miglior intervento preventivo. Oltre alla terapia farmacologica, un’altra risorsa terapeutica importante è la psicoterapia. Tale approccio è ampiamente utilizzato per diminuire l’ideazione suicidaria. Particolarmente utile sarà l’istituzione di una valida alleanza terapeutica con il paziente il quale può vedere nel terapeuta e nella psicoterapia l’unica ”via di uscita”. (continua→)
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L’ambiente ospedaliero - e ancor più il post-ricovero - rappresentano ambiti importanti su cui intervenire, all’interno di un programma di prevenzione del suicidio. Attraverso il mantenimento di una relazione continuativa con lo psichiatra si può ridurre il rischio di suicidio: contatti sistematici con pazienti ad alto rischio di suicidio e che rifiutano di rimanere ricoverati in ospedale sono necessari. Spesso, da parte della medicina di base, vi è una sottostima dei disturbi psichiatrici, in particolare dei disturbi dell’umore e del rischio suicidario. Il medico di base risulta estremamente importante quale figura chiave nel processo di prevenzione del suicidio: dovrebbe ascoltare attentamente il paziente, che spesso porterà alla sua attenzione solo disturbi di tipo somatico, e quindi stimare i fattori di rischio per suicidio, in particolare quelli di area sociodemografica.
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Alleanza terapeutica: relazione tra paziente e terapeuta che promuove la fiducia. Disturbo di Personalità Antisociale: disturbo di personalità caratterizzato dal disprezzo patologico del soggetto per le regole e le leggi della società, da comportamento impulsivo, da incapacità di assumersi responsabilità e da indifferenza nei confronti dei sentimenti altrui. Il dato psicodinamico fondamentale è la mancanza del senso di colpa o del rimorso. Disturbo di Personalità Borderline: grave disturbo di personalità, caratterizzato da instabilità pervasiva dell’umore, delle relazioni interpersonali, dell’immagine di sé, dell’identità e del comportamento e una più generale anomalia nella percezione del senso di sé. Disturbo dell’Umore: la vasta classe delle patologie e dei sintomi che consistono in alterazioni o anomalie del tono dell’umore dell’individuo, che siano di entità tale da causare alla persona problemi o disfunzioni persistenti o ripetute, oppure disagio marcato. Mancato suicidio: sopravvivere a gesti autolesivi idonei a causare la morte grazie a circostanze impreviste dal soggetto, come l’intervento di soccorsi esterni. Il mancato suicidio può essere assimilato ai suicidi completi, poiché è un fallimento accidentale. Prevenzione secondaria: sono gli interventi attivati sulle persone ritenute a rischio. Prevenzione terziaria: rivolta a tutti quei soggetti che abbiano già tentato il suicidio, mira a impedire e ridurre eventuali recidive. (continua→)
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Schizofrenia: forme diverse di patologia psichiatrica caratterizzate dalla persistenza di sintomi quali alterazioni dell’ideazione, delle senso-percezioni, del comportamento e dell’affettività, con una gravità tale da limitare le fisiologiche attività della persona e il suo funzionamento globale. Serotonina (5-HT): è una triptamina, neurotrasmettitore monoaminico, sintetizzato nei neuroni serotoninergici nel sistema nervoso centrale, nonché nelle cellule enterocromaffini nell’apparato gastrointestinale, principalmente coinvolta nella regolazione dell’umore. Tentato suicidio o parasuicidio: nasce come tale, cioè sostenuto da una scarsa intenzionalità autodistruttiva, come richiesta di attenzione ed è attuato con mezzi poco lesivi (il 90% dei soggetti utilizza tranquillanti o tagli superficiali dei polsi). Terapia cognitivo-comportamentale: terapia focalizzata su pensieri, sentimenti ed emozioni di cui la persona è consapevole; il trattamento è centrato sull’utilizzo dei processi di pensiero per re-incorniciare, ristrutturare e risolvere problemi.
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Appendice Il suicidio nei tempi
Appunti su letteratura, cinema, musica, pittura e sugli effetti della comunicazione di massa ai giorni nostri S. Ronzitti, A. Ornaghi, M. Chiesa, E. Paggi, E. Mason, V. Ranzenigo, E. Giampieri e M. Clerici
“L’11 novembre 1997, Veronika decise che era finalmente giunto il momento di uccidersi. Riordinò accuratamente la camera che aveva affittato presso un convento di suore, spense la stufa e si coricò” Coelho, 1998
Suicidio e letteratura La ricerca di uno spazio di autodeterminazione e di una risposta a quella amarezza che “intossica”, opprime, seduce l’animo umano e gli toglie il desiderio di vivere, ha caratterizzato da sempre l’umanità. Pertanto, numerosi scrittori si sono spinti ad affrontare il tema del suicidio quale forma di espressione di una soggettività letta, di volta in volta, come fragile, incapace di affrontare il reale o, piuttosto, coraggiosa artefice del proprio destino e fiera sostenitrice di ideali che vanno ben oltre l’individualismo. La tematica del suicidio, allora, risulta essere così trasversale alla vita dell’uomo e longitudinale rispetto alle diverse epoche da diventare, inevitabilmente, specchio della lettura che la storia ne fa in relazione al clima culturale ad esso connesso. Tracce di questa annosa risposta ai più profondi drammi dell’anima e del vivere si trovano fin dai tempi più remoti dell’umanità: nell’antico Egitto il tema si ritrova in un papiro intitolato Dialogo di un suicida con la propria anima (Donadoni, 1970). Il suo traduttore – Erman (che intitolava lo scritto Gespräch eines Lebensmüden mitt seiner Seele) – tratteggia l’immagine di un uomo che vive, deluso dalla realtà politico-sociale che lo circonda, un’amara solitudine che condivide con la propria anima, alla quale domanda se non abbia più senso abbandonare la vita terrena per congiungersi agli dei immortali. La conclusione è tragica nel suo esito positivo: l’inconoscibilità dell’aldilà mitico, la diretta esperienza di miseria e morte, non possono portare ad altro che a cercare di godere della vita così com’è, senza concedersi troppe speculazioni, nella rassegnata volontà di non pensare al male che ci aspetta oltre la morte. Connotati diversi assume, nell’antica Grecia, il tema del suicidio che Aristotele (384-322 a.C.) descrive nell’Etica nicomachea come offesa nei confronti della società; il termine, per indicare il suicidio nell’Ellade, è autoktonia: dare morte a se stessi viene ricondotto all’assassinio dei parenti. In questa condanna aristotelica ricade anche l’eutanasia: pertanto, il medico giurerà: “non darò mai farmaci mortali, neppure se richiesto, né mai suggerirò di prenderne” (Ippocrate, 460-377 a.C.). E. Giampieri, M. Clerici, Il suicidio oggi, DOI: 10.1007/978-88-470-2715-2_27, © Springer-Verlag Italia 2013
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Quella stessa Grecia antica che, con le scuole pitagorica, platonica e peripatetica assume tale atteggiamento di ripulsa nei confronti dei suicidi, trova poi, nelle opere di stoici e cinici, l’assunzione di un atteggiamento più conciliante: quello di chi lascia alla ragione individuale, se motivata, il diritto di determinare il proprio destino. Compare così nell’opera di Sofocle (496-406 a.C.) la prima descrizione di un suicida della tradizione letteraria occidentale: è la figura di Epicasta, madre e moglie di Edipo, la cui vita assume un peso intollerabile di fronte alla realtà di aver vissuto, pur inconsapevolmente, una relazione incestuosa con il figlio. Il suicidio diventa così, in Sofocle, la conseguenza di quel supplizio che imporrà a Edipo il tormento dello spirito della madre per il resto della propria esistenza. Sceglie il suicidio anche Aiace che, nella sua estrema solitudine, rappresenta il vero eroe omerico, un uomo fedele alle leggi arcaiche dell’onore e, per questo, superiore a ogni compromesso. Non gli è concesso di piegarsi e tale coerenza inderogabile lo conduce alla morte. La letteratura romana, tra gli altri aspetti che la caratterizzano, riprende questo elemento della cultura greca relativa al darsi la morte, accarezzando l’idea del suicidio come di un gesto di libertà interiore, di coraggio, di virtus latina: il modello del suicidio eroico, teorizzato anche dallo stoicismo, diviene terreno di racconti a partire da gesta eroiche. Dal suicidio delle vergini a quello di Catone l’Uticense, che si trafisse con la spada pur di non vendere la propria libertà a Giulio Cesare, fino a quello di Trasea Peto, morto per il taglio delle vene. Modello esemplare dei principi professati dallo stoicismo di età imperiale, è il suicidio di Seneca (4 a.C.-65 d.C.), uno dei maggiori esponenti di tale corrente di pensiero, che professava come l’uomo saggio fosse tenuto, inevitabilmente, a mettere al centro della propria vita lo stato – la res publica minor – e, piuttosto che compromettere la propria integrità morale, dovesse tenersi pronto all’extrema ratio del suicidio. Impostogli da Nerone dopo il fallimento della congiura dei Pisoni, Seneca lo visse con quell’apatheia, ovvero quell’imperturbabilità dell’anima che professava presso i propri discepoli. Pur tagliandosi le vene (il sangue, lento per la vecchiaia e la denutrizione, non defluiva), Seneca dovette ricorrere alla cicuta, che concorse, attraverso una lenta emorragia accelerata dall’immersione in una vasca di acqua calda (per favorire la perdita di sangue), a raggiungere una morte lenta e straziante, che arrivò, infine, per soffocamento. Questa idea della morte è presente anche in Socrate (469-399 a.C.) che, di fronte alla condanna a morte, dichiarava, secondo la narrazione di Platone (399-388 a.C.), come fosse “giunto, ormai, il tempo di andare, o giudici: io per morire, voi per continuare a vivere. Chi di noi vada verso una sorte migliore, è oscuro a tutti, tranne che al dio”. Il tema del suicidio è presente anche in buona parte delle più diffuse opere letterarie di carattere religioso: nella Sacra Bibbia si trova il racconto del suicidio di Saul che, dopo essere stato offuscato dal delirio di potere, identifica nel suicidio un atto purificatore, di catarsi; o il suicidio di Sansone che libera, in questo modo, gli ebrei dai nemici filistei; o quello di Abimelech, re di Sichem, che si fa uccidere per la vergogna di essere stato gravemente ferito da una donna o, ancora, di Achitofel, dapprima consigliere di Re Davide, poi di Assalonne, che si strangola, non volendo assistere alla disfatta di quest’ultimo. La prospettiva relativa al suicidio e la sua connotazione cambiano, però, nel corso del Medioevo: l’ottica cristiana, che emerge nelle opere dei grandi filosofi del tempo, come il padre della chiesa Sant’Agostino (354-430),
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vede nel suicidio un “misfatto detestabile e un delitto condannabile”. Agostino sostiene che il rifiuto del suicidio sia implicitamente presente nel quinto comandamento alle parole “non è lecito uccidersi, giacché nel precetto non uccidere, senza alcuna aggiunta, nessuno, neanche l’individuo cui si dà il comandamento, si deve intendere escluso [...]. Non uccidere, quindi, né un altro né te. Chi uccide sé stesso infatti uccide un uomo”. Anche nell’opera di Tommaso D’Aquino (1225-1274) si ritrova tale prospettiva: l’“omnino illicitum, la radicale illiceità” del suicidio è sostenuta nell’affermazione che il suicidio “costituisce, [...] da parte dell’uomo, il rifiuto della sovranità di Dio e del suo disegno d’amore. Il suicidio, inoltre, è spesso anche rifiuto dell’amore verso sé stessi, negazione della naturale aspirazione alla vita, rinuncia ai doveri di giustizia e di carità verso il prossimo, verso le varie comunità e verso la società intera”. Nell’opera massima del medioevo italiano, la Divina Commedia, Dante (1304) dedica il XIII canto dell’Inferno ai suicidi, uomini trasformati in piante perché non degni di possedere il corpo che, in vita, hanno rifiutato: “Uomini fummo, e or siam fatti sterpi”. Dante condanna il suicidio secondo l’insegnamento aquiniano, anche se il poeta fa trasparire la sua pietà nei confronti di quel groviglio di rami sofferenti. In particolare, traspare la sua compassione nei confronti di Pier delle Vigne, ministro di Federico II di Svevia, di cui tratteggia l’immagine di uomo che ha cercato, in modo ingiusto e corrotto, di dimostrare una innocenza di cui l’autore è convinto sostenitore. Parallelamente alla crescita di tali espressioni culturali del suicidio, nel nord Europa prolificano i Berserker, guerrieri suicidi in nome di Odino, nei quali l’idea del suicidio si impone, appunto, come strumento di elevazione religiosa. Tali guerrieri ispireranno poi, tra i personaggi tolkieniani (1989), Beorn, un’entità che ha la capacità di diventare orso a proprio piacimento per combattere. Anche in altre culture tra le più eterogenee – gli indiani d’America, prima, i giapponesi, poi – di fronte alla sconfitta, il suicidio si afferma come modello comportamentale: i giapponesi codificano il seppuku come una delle pene cui potevano incorrere i samurai per gravi infrazioni a partire dall’epoca Tokugawa. Una forma di suicidio rituale nel corso del quale il suicida doveva provocarsi un lungo e profondo taglio orizzontale dell’addome che, rappresentando secondo la tradizione il luogo delle forze vitali dell’uomo, doveva essere seguito, in crescendo, dalla decapitazione. Proprio uno degli scrittori giapponesi più nazionalisti, Mishima Yukio, arrivò a infliggersi il suicidio secondo tali modalità, effettuandolo nel rispetto dei canoni più rituali. Il legame tra la scrittura narrativa, che lambisce l’idea del suicidio, e la scelta di suicidarsi incorrerà spesso tra le pagine della letteratura contemporanea. Nel mondo cristiano occidentale, numerosi autori enfatizzano il dramma umano della tristezza, dell’incapacità di vivere: in particolare, le opere di William Shakespeare (1564-1616) narrano la grande solitudine di chi non riesce a trovare il senso della propria esistenza. Si suicidano così, nelle sue tragedie, i grandi solitari, come Cleopatra e Macbeth. Si infliggono la morte, suicidandosi direttamente o indirettamente, Re Lear, Cesare e Otello, che hanno raggiunto il massimo potere, così come Bruto e Marco Antonio, appena lo hanno conseguito. Il motivo del suicidio investe, però, anche gli esclusi e gli emarginati: Giulietta, Romeo e Ofelia. In tali opere è la solitudine a definirsi come la causa determinante della soppressione di sé, il motivo dell’incapacità a sopravvivere al dolore dell’assenza di capacità di condividere il senso della realtà e dell’impossi-
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bilità di rispondere alla ben nota domanda del to be or not to be. A partire dal XVII secolo, il suicidio viene esaltato nel contesto dell’illuminismo, periodo in cui si ricolloca come “chiave della libertà” nell’argomentazione del filosofo francese Montaigne (1580): libertà che diviene, negli scritti di questo periodo, espressione di rifiuto dell’autorità e della fede religiosa. Il suicidio sarà allora identificato come strumento potenzialmente liberatorio per Hume, Rousseau, Montesquieu e, in seguito, Schopenhauer, Nietzsche e diversi altri autori. In tale frangente storico, il termine “eutanasia” viene ripreso e introdotto nel linguaggio medico ad opera del filosofo inglese Francesco Bacone: l’eutanasia si lega al suicidio perr l’espressione di autonomia e di autodeterminazione che vengono lette, concettualmente, in entrambe queste modalità di risposta alla situazione di dolore. Le opere filosofiche trovano, come sempre, uno specchio nella letteratura loro contemporanea: Goethe (1774) traspone ne I dolori del giovane Werther la sua visione della vita, la sua sensibilità e il suo turbamento nei confronti del tema del suicidio (peraltro, collegato alla morte autoinflittasi da Jerusalem, suo conoscente). Chiuso, scontroso, triste, crucciato, Jerusalem diverrà strumento di analisi delle caratteristiche dell’animo umano da parte di Goethe, autore dotato di profonda capacità di introspezione e testimone di una profonda ricerca sulle radici umane della sofferenza. Tematiche analoghe a quelle affrontate da Goethe verranno riprese anche da Ugo Foscolo (1802-1803) nella sua opera Ultime lettere di Jacopo Ortis, dove si giunge a leggere nel suicidio l’unica risposta alla delusione d’amore e a quella politica, approccio totalmente assente in Goethe: ciò contraddistingue, infatti, l’impegno e la partecipazione foscoliana alla realtà del tempo, dove anche l’impegno sociale diviene motivo di sofferenza e di contrasto nei confronti del proprio ideale di umanità. Sempre nell’ambito della letteratura italiana, sono le esperienze di vita e di sofferenza di Giacomo Leopardi che divengono motivo di una lettura del suicidio come di uno strumento in grado di porre fine a un’esistenza travagliata: tale soluzione alle sofferenze personali viene sublimata in un’opera sofferente, disillusa, che non rinuncia mai, però, a un’apertura a quell’infinito che sta oltre la condizione umana. Altrove, il fascino del suicidio incontra, nell’animo fragile di Virginia Woolf, un altro terreno fertile: la scrittrice, vinta dalla depressione causata dagli abusi subiti da parte dei fratellastri e dalla morte della madre e della sorellastra, morirà suicida. Tematica, questa, che rappresenta anche il destino di diversi protagonisti di opere contemporanee: Madame Bovary di Flaubert (1857), Anna Karenina di Tolstoj (1877) o, in Italia, Una vita di Italo Svevo (1892) dove il suicidio, insieme alla morte, diviene per l’autore fonte di liberazione dalle sofferenze del mondo e del quotidiano. Pirandello, nelle sue opere, sostiene che le modalità di espressione più tipiche dell’uomo passino esclusivamente attraverso il delitto, il suicidio o il fingersi pazzo: ne Il dovere del medico (1913), lo scrittore arriva addirittura ad affermare come il medico debba assecondare la volontà del paziente di morire. Altri grandi autori, tuttavia, sceglieranno la via del suicidio come risposta a profonde sofferenze individuali, spesso legate alle realtà di guerra vissute negli anni della giovinezza: Cesare Pavese, che si ritrova a convivere con una depressione legata agli anni di esilio e ad un amore non corrisposto, arriverà a togliersi la vita; Primo Levi (1947), che nella sua opera Se questo è un uomo, prova a raccontare un’esperienza di an-
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goscia e di dolore che non gli concede di tornare a rivivere la serenità della propria esperienza; o Ernest Hemingway, autore visionario, condotto a togliersi la vita dalla morte del padre, anch’esso suicida e affetto da gravi disturbi mentali. Solo vaneggiata, o fatta propria da storie di personalità sensibili e introspettive, la tematica del suicidio è dunque costantemente parte integrante della cultura letteraria che appartiene all’umanità.
Suicidio e cinema “Il cinema e la moderna psichiatria psicodinamica sono cresciuti insieme: entrambi, ancora in giovane età, si trasferirono dall’Europa agli Stati Uniti all’inizio del secolo scorso e vi si stabilirono saldamente nel giro di pochi decenni” (Gabbard e Gabbard, 2000). “In questi ultimi anni il tema del rapporto tra cinema, psichiatria e psicoanalisi, tra immagini filmiche e sofferenza mentale, si è arricchito di contributi innovativi e significativi e l’interesse per questo campo è in continua evoluzione” (Marchiori et al., 2008). “Il cinema, in maniera ormai del tutto naturale, divulga, sintetizza, esemplifica e spezza il pane della sua scienza come nessun altro mezzo comunicativo” (Brunetta, 2006). “Come in un tentativo di collaborazione, la psichiatria e il cinema hanno cercato di penetrare il contenuto apparentemente casuale della vita di ogni giorno e di rivelare i segreti del carattere umano; dal momento poi che, nella nostra cultura, la cura e l’intrattenimento sono spesso collegati tra loro, sia i film sia la psichiatria sono stati considerati terapeutici” (Gabbard e Gabbard, 2000). “Superata la tendenza a interpretare i film o la personalità dei registi attraverso teorie psicoanalitiche, si è assistito a una trasformazione in senso interdisciplinare tra le due culture” (Sabbadini, 2006). “I film sono divenuti il grande magazzino delle immagini che popolano l’inconscio, il territorio scelto dalla psichiatria psicanalitica” (Gabbard e Gabbard, 2000). “Le immagini e le storie che i film raccontano ci permettono di esplorare territori della mente e degli affetti dove è molto difficile addentrarsi se non attraverso una mediazione. L’ampio utilizzo di film in diversi ambiti culturali e dialettici dimostra le straordinarie capacità conoscitive e divulgative di questo strumento di rappresentazione cui, tuttavia, nel caso dei comportamenti suicidari, si affianca la possibilità di proporre modelli stereotipati e fuorvianti, con il rischio, soprattutto nei giovani, di far emergere tendenze imitative” (Marchiori et al., 2008). Molto nota, ad esempio, è un’indagine condotta in Germania (Schmidtke e Häfner, 1988) sugli effetti provocati dal serial televisivo Morte di uno studente, serie televisiva in 6 puntate, ciascuna delle quali inizia con la ripetizione del suicidio compiuto da un giovane di 19 anni, che si toglie la vita gettandosi sotto un treno. Un’equipe di ricercatori, in seguito alla programmazione del serial in Germania, ha cercato di misurare gli effetti sull’incidenza dei suicidi tra i giovani. I risultati di questa ricerca hanno dimostrato come le puntate fossero seguite da una crescita statisticamente significativa di suicidi compiuti da coetanei del protagonista: infatti, tra i giovani tedeschi dai 18 ai 27 anni, l’aumento registrato è stato del 175% tra i maschi e del 167% tra le femmine.
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Suicidio e patologia psichiatrica “Il suicidio è frequentemente associato a disturbi mentali gravi, quali i disturbi dell’umore (depressione e disturbo bipolare), la schizofrenia, alcuni disturbi di personalità e le condizioni di abuso/dipendenza da sostanze” (Marchiori et al., 2008). I disturbi dell’umore (in particolare la depressione maggiore) sono la patologia a rischio suicidario più elevato (De Leo e Pavan, 1999) e, all’incirca, il 50-70% dei suicidi avviene durante un episodio di depressione maggiore (Coryell e Young, 2005). Il film The Hours (S. Daldry, 2002), tratto dall’omonimo romanzo di M. Cunningham, premio Pulitzer nel 1999, e dal romanzo Mrs Dalloway (Salvi, 2009), coglie tutti gli aspetti più importanti della depressione maggiore. È una storia che si intreccia su diversi piani narrativi, unendo le vite di tre donne di epoche distanti, tutte accomunate, però, dalla voglia di vivere la loro esistenza in modo differente da quello che la società ha scelto per loro. Nell’Inghilterra del 1941, Virginia Woolf (N. Kidman) decide inaspettatamente di togliersi la vita una mattina di marzo. In due lettere, al marito Leonard e alla sorella Vanessa, spiega le ragioni del gesto, dettato da un’incontrollabile paura di ammalarsi di nuovo, di ricadere in quella depressione che già l’aveva oppressa per tutta la vita. Dopo questo episodio, che funge da prologo, il film trascina lo spettatore indietro nel tempo, per seguire le tormentate vicende della scrittrice alle prese con il difficile processo della creazione letteraria. È il 1923 e Virginia Woolf, che si è trasferita a Richmond in cerca di pace e di serenità, lontana dai fragori di Londra, che le avevano causato una nuova crisi nervosa, è intenta a sviluppare l’intreccio di quello che sarà uno dei suoi romanzi di maggior successo, Mrs Dalloway. La seconda donna è Laura Brown (J. Moore), insoddisfatta e repressa casalinga americana in una Los Angeles del dopoguerra (1949), che, incinta del secondo figlio, non riesce a uniformarsi al ruolo di moglie ligia e di madre premurosa che la società degli anni Cinquanta tenta con affanno di imporle. La protagonista vive una situazione di tale distacco emotivo, rispetto alla vita apparentemente senza problemi che conduce, tanto da trasfigurare la propria esistenza nel romanzo che sta leggendo, appunto Mrs Dalloway. Si rinchiude in una stanza d’albergo con lo scopo di suicidarsi con un flacone di pillole, senza riuscire, però, nel suo intento: deciderà, così, di abbandonare il marito e il figlio per vivere il resto della propria vita in solitudine. Il figlio Richard (E. Harris), abbandonato da Laura, diventerà uno scrittore di successo, afflitto da un grave senso di fallimento e tormentato da una malattia inguaribile, che spesso lo porterà a perdere il contatto con la realtà: morirà gettandosi dalla finestra. “Cunningham affida a questo personaggio il ruolo di poeta squilibrato e visionario, che sceglie il suicidio come possibilità di ogni essere umano di porre fine alle proprie sofferenze e che in Mrs Dalloway era incarnato dal reduce di guerra Septimus Warren Smith. Proprio il suicidio, tuttavia, nel film come nel libro, acquista il significato di un profondo atto d’amore, perché la morte di qualcuno dona sempre agli altri la possibilità di apprezzare in modo più completo la propria vita. È la forza del contrasto. Così Clarissa Vaughan, che per anni aveva accudito l’amato Richard, evitando di occuparsi di se stessa, ritrova, dopo la scomparsa dell’amico, una consapevolezza e una voglia di vivere prima dimenticate” (Andreoli, 2009). Nella contemporaneità di New York (2001) è ambientata la terza storia, in cui Clarissa Vaughan
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(Meryl Streep), affascinante editor newyorkese, è occupata a organizzare una festa in onore dell’amico Richard, vincitore di un prestigioso premio letterario, ammalato di AIDS e prossimo alla pazzia e alla morte. L’intreccio di questo episodio richiama chiaramente l’intreccio di Mrs Dalloway (la festa da organizzare, i fiori da comprare) e proprio Signora Dalloway è il soprannome con il quale Richard chiama Clarissa. Il film mette in gioco diverse problematiche associate al suicidio, come la presenza di una malattia grave e l’isolamento sociale, la gravidanza, la trasmissione intergenerazionale del suicidio, connessa a fattori familiari e genetici (De Leo e Pavan, 1999). Il regista propone il suicidio di Virginia Woolf con immagini immediate, che riflettono fedelmente il quadro di una sintomatologia depressiva grave, la stessa di cui soffrono anche Laura e il figlio. “Clarissa è la sola che, apparentemente, sembra essere stata in grado di dirigere la vita lontano dai binari del conformismo (Salvi, 2009) ed “è la sola a riuscire ad affrontare le vicissitudini della vita attraverso una modalità difensiva di tipo ipomaniacale” (Marchiori et al., 2008). Un film tenero, straziante e struggente è Un’ora sola ti vorrei di Alina Marazzi (2002), dove vengono messi in evidenza, soprattutto, gli aspetti depressivi del disturbo bipolare. Film di montaggio che la giovane regista ha tratto da una sessantina di bobine di film di famiglia, custodite nella casa del nonno, l’editore Ulrico Hoepli, cineamatore entusiasta sin dagli anni ‘20, sulle quali egli stesso ha documentato la vita della famiglia tra il 1926 e la metà degli anni settanta – dove si parla di feste, matrimoni, nascite e viaggi: un album di famiglia della borghesia settentrionale, ma anche un romanzo che nasconde la tragedia. Perché quella bambina che nasce sotto lo sguardo dello spettatore, poi cresce, va a scuola, si fidanza, si sposa, è la futura madre della regista, la quale, frugando le immagini, riscopre una persona di cui non ha quasi ricordo per la morte avvenuta nel 1972. Da tempo sofferente di un grave disturbo dell’umore di tipo bipolare, quando Alina aveva appena 7 anni (Ferzetti, 2005), “Liseli, la madre della regista, è inseguita dai fotogrammi nel corso di tutta la sua breve esistenza. L’infanzia, i giochi con la nonna, le vacanze, la grande, bella casa di Milano. Un volto stupendo, uno sguardo incline alla malinconia, una bambinaa come tante altre, forse solo un po’ più pensierosa. E poi ci sono le lettere e i diari, densi di riflessioni profonde e di dubbi ossessivi. Sopra tutti, a ogni riga, l’idea fissa di non essere all’altezza dei compiti che ogni giorno si trova davanti. II rapporto con i genitori, l’amore, la maternità. Una donna infelice. Una donna semplicemente malata, ma la cui malattia la famiglia tende in un primo tempo a nascondere, quasi vergognandosene. La depressione? Si supera con una bella vacanza, un viaggio, uno svago qualsiasi. Non per lei, intenta a scrutare il suo animo fin nelle pieghe più riposte, perennemente alla ricerca degli sbagli commessi, con impietosa, agghiacciante carica autodistruttiva. Finché anche il ricovero in clinica psichiatrica nulla può perr sanare una situazione già troppo compromessa” (Paini, 2005). Nei disturbi schizofrenici, i momenti più a rischio di comportamenti suicidari sono quelli tipici della fase florida, quando il paziente può essere vittima di “voci” che gli ordinano di uccidersi o, paradossalmente, nelle delicate fasi del miglioramento e della consapevolezza, in cui lo schizofrenico prende coscienza del proprio stato, divenendo così più vulnerabile a sentimenti depressivi (Johansson, 1993). La ragazza di Trieste (Festa Campanile, 1982) racconta, appunto, del rapporto inquie-
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tante e violento che nasce tra Dino (B. Gazzarra), disegnatore di fumetti, e Nicole (O. Muti), una ragazza incontrata sulla spiaggia di Trieste. Molto bella e altrettanto misteriosa, la ragazza è, in realtà, ricoverata in un ospedale psichiatrico perché affetta da disturbo schizofrenico, da dove scappa proprio per incontrare costui. Ma l’amore non basta per guarirla e, infatti, Nicole, sotto gli occhi di Dino, deciderà di scomparire nel mare (Farinotti e Farinotti, 2010). La protagonista si suicida per sottrarsi alla solitudine e all’abbandono causati dalla grave malattia che la travolge (Pavan, 2006). Il film è ambientato a Trieste, proprio in omaggio alle teorie psichiatriche di Franco Basaglia (Mereghetti, 2004). I disturbi di personalità determinano una particolare fragilità nella gestione emotiva dei vissuti di perdita, separazione e cambiamento, con un aumentato rischio di comportamenti suicidari rispetto alla popolazione generale, anche per la frequente comorbidità con altri disturbi, quali quelli dell’umore e da abuso/dipendenza (De Leo e Pavan, 1999). Tra i disturbi di personalità, il borderline sembra essere quello più associato al suicidio (il tasso di suicidio nei pazienti borderline è del 9% – 400 volte superiore a quello della popolazione generale e 800 nelle giovani donne (Gunderson e Ridolfi, 2001). Ragazze interrotte (J. Mangold, 1999), tratto dal libro autobiografico di Susanna Kaisen, è uno dei film più significativi in questo senso. È ambientato nel biennio 1967-1969 e Susanna Kaysen (W. Ryder) è una diciassettenne con un pessimo rapporto con i genitori, piena di insicurezze e molto introversa. Dopo un tentativo di suicidio le viene diagnosticato un disturbo borderline di personalità che giustifica il ricovero in un centro psichiatrico. Nell’ospedale il confronto con altre pazienti coetanee e l’incontro con una terapeuta le permetteranno di fare chiarezza nella propria vita. Del gruppo delle adolescenti ricoverate, è una giovane bulimica, autolesionista e vittima di abusi da parte del padre a togliersi la vita, impiccandosi in casa dopo la dimissione dalla clinica; il rischio suicidario risulta, infatti, aumentato dopo la dimissione dall’ospedale e il 10% dei pazienti è a rischio di commettere il gesto entro un anno. “I disturbi del comportamento alimentare vengono descritti come patologie caratterizzate da un’alta frequenza di pensieri e di atti suicidari, anche se caratterizzati da basso rischio di letalità” (Favaro e Santonastaso, 2006). Brodski e colleghi (2001) hanno riportato come l’abuso infantile, l’aggressività e l’impulsività siano associati con la presenza di condotte suicidarie in pazienti depressi, concludendo che il trauma infantile potrebbe essere un fattore di rischio ambientale per l’insorgenza sia di condotte suicidarie, sia di impulsività e aggressività. La dipendenza e, soprattutto, l’abuso di alcol e di sostanze stupefacenti aumentano il rischio di suicidio di 5 volte rispetto alla popolazione. L’incidenza di suicidio nei soggetti dipendenti da alcol è, infatti, di circa 270 per 100000 all’anno: il 15% degli alcolisti si suicida e l’80% di questi sono uomini (Kaplan e Sadock, 2001). Il film Fuoco fatuo (L. Malle, 1963, premio speciale Leone d’Argento della giuria alla XXIII Mostra del Cinema di Venezia del 1963; premio critica italiana per migliore film straniero, sempre per l’anno 1963, nomination all’Oscar per il migliore film straniero del 1964) è tratto dall’omonimo romanzo di Pierre Drieu La Rochelle e racconta gli ultimi due giorni di vita di Alain (Maurice Ronet), un borghese disperato e scoraggiato che, demolito dall’alcol e da una vita nella quale non riesce a inserirsi, decide di suicidarsi dopo un’ultima visita a luoghi e persone della propria
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vita. “Il rapporto tra Alain e la realtà fa intravedere la riposta moralità di un’opera e del suo autore; in una visione disperata, ma non di un mondo senza valori, di un uomo che non riesce, per una malformazione, a scoprirli, pur sentendone la presenza e sapendo che quei valori rendono degna la vita dell’uomo” (Rossiello, 2009).
Suicidio e “crisi” “Il concetto di crisi attraversa trasversalmente l’ambito della normalità e quello della psicopatologia. Nel corso dell’esistenza, ogni individuo si confronta continuamente con esperienze di discontinuità, di cambiamento, di perdita. Esse, di norma, vengono superate attraverso assestamenti più o meno consapevoli tra individuo e ambiente, con la tendenza a mantenere conservata la percezione di un senso di continuità e di sviluppo uniformi” (Marchiori et al., 2008). La clinica dello sviluppo ha ricondotto il concetto di crisi alla nozione di ciclo della vita per indicare i fenomeni fisiologici di disorganizzazione, caratteristici delle fasi di passaggio durante la crescita psicobiologica dell’individuo, quali prima e seconda infanzia, adolescenza, giovinezza, età adulta, vecchiaia (Erikson, 1959). Questi sono bene rappresentati nei film Il sapore della ciliegia (A. Kiarostami, 1997) e Il giardino delle vergini suicide (S. Coppola, 1999). Nel film Il sapore della ciliegia (A. Kiarostami, 1997) – Palma d’Oro al Festival di Cannes 1997 – Badii (Homayoon Ershadi), uomo di mezza età a bordo di una jeep bianca, si aggira per la solitaria periferia di Teheran, cercando qualcuno che lo aiuti a suicidarsi: chi accetterà avrà il compito, trovandolo nella fossa, di chiamarlo per nome; se risponderà, lo aiuterà a rialzarsi, porgendogli un braccio; altrimenti, lo ricoprirà con venti palate di terra. Le reazioni sono tutte differenti: un soldato e un seminarista afghano si tirano indietro; il vecchio addetto del museo di storia naturale accetta il compito offertogli, ma gli racconta la propria esperienza personale, il desiderio provato un tempo di farla finita, le riscoperte gioie della vita, la luna, le stelle, la pioggia, il gusto dei gelsi, il sapore della ciliegia. “È il suicidio come disperata soluzione finale, o meglio i tormenti interiori e le contraddizioni di chi abbia deciso di intraprendere questa via per liberarsi dal peso dell’esistenza, a essere al centro del film: una concezione della vita come scelta, piuttosto che come obbligo” (Cimmino, 1997). La fascia di età giovanile è ad alto rischio suicidario. La percentuale dei suicidi tra adolescenti ha mostrato un aumento sostanziale rispetto a quarant’anni fa; gli adolescenti che commettono suicidio sono per lo più maschi (Posener et al., 1989) e sono per lo più studenti che vivono con la famiglia di origine. La maggior parte dei giovani presenta una storia di TS (Beautrais et al., 1998). Le adolescenti femmine, rispetto ai maschi, tentano più spesso il suicidio. Molto difficile risulta la classificazione delle categorie a rischio di suicidio e non esistono risposte chiare sul perché alcuni adolescenti siano più a rischio di altri: questo è probabilmente da imputare a una maggiorr vulnerabilità dei primi (McGee et al., 2001) dove le pressioni quotidiane, le esperienze di fallimento, i processi di esclusione da parte dei pari o qualunque tipo di abuso, problematica familiare, malattie fisiche, eccessiva attesa di successo, possono arrivare a compromettere l’equilibrio emotivo e lo stato mentale del giovane. Nel film Il giardino
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delle vergini suicide (S. Coppola, 1999), le cinque sorelle Lisbon – tra i tredici e i diciassette anni, brillanti e bellissime – sono le protagoniste della drammatica storia, ispirata ad un romanzo di J. Eugenides, che evidenzia la complessità dei fattori che possono indurre un gesto suicidario proprio nell’età dell’adolescenza. La madre (K. Turner) impone alle figlie un’esasperata inflessibilità moralistica, sessuofobica e bigotta; il padre (J. Woods) è una figura latitante, evanescente, priva di consistenza ed autorità. Le ragazze sembrano assecondare i desideri della madre, fino a quando il loro disagio viene espresso in modo drammatico dall’atto estremo della più giovane, Cecilia (H. Hall), che si toglie la vita dopo un precedente TS, purtroppo incompreso dai genitori e sminuito dallo psichiatra che, dopo aver visitato Cecilia, consiglia soltanto che le sorelle abbiano maggiori relazioni sociali. Alla morte di Cecilia, sorelle e genitori rispondono chiudendosi nel silenzio, incapaci di esprimere e di condividere qualsiasi tipo di sentimento. I genitori, tuttavia, si sforzano di seguire le indicazioni dello psichiatra e permettono alle figlie di recarsi al ballo della scuola. Quella sera Lux (K. Dunst), la maggiore, perde la sua verginità in modo traumatico: il ragazzo che, sino a quel momento diceva di amarla, la abbandona. Quando le ragazze rientrano, la madre le castiga duramente, fino al punto di rinchiuderle in casa. La conclusione del film è infausta: anche le quattro sorelle seguiranno il destino di Cecilia, organizzando uno struggente suicidio collettivo. La vita della famiglia dei coniugi Lisbon, veri modelli di perbenismo all’americana, sarà destinata a infrangersi in unaa catastrofe in apparenza inaspettata, in realtà preceduta da una serie di messaggi d’aiuto nascosti, inespressi e trascurati. “La giovane regista riesce a raccontare, in modo sconvolgente e inquietante, le vicissitudini di un’adolescenza, che non può esprimere le sue potenzialità evolutive di scoperta di sé e degli altri per l’incapacità dei genitori ad accoglierle ed a comprenderle. Il primo TS di Cecilia avviene attraverso il taglio superficiale dei polsi, indicatore di profonda ambivalenza rispetto all’intenzionalità autosoppressiva. Un atto di questo tipo, oltre ad una funzione catartica di liberazione dell’aggressività, può avere una funzione comunicativa, di messaggio/richiesta di aiuto. Nella storia tali funzioni non possono essere accolte e sfociano nel gesto definitivo di Cecilia, seguito da quello delle sorelle” (Marchiori et al., 2008). Questa evoluzione può essere frutto di fattori imitativi (il cosiddetto effetto Werther) r e di estrema ribellione e vendetta contro la violenza delle reazioni materne: “se non c’è un luogo possibile di mediazione, vince una patologia distruttiva” e “le parti interne violente schizzano ovunque” (Ravasi Bellocchio, 2003).
Suicidio e società “Com’è noto, già nel 1897, Durkheim, in ottica sociologica, ha descritto quattro forme di suicidio a coppie antitetiche: altruistico-egoistico e fatalistico-anomico. Nella prima coppia, a un polo, l’atto suicidario è condizionato, in maniera decisiva, da pressioni ideologiche e culturali che sembrano negare l’individualità della persona, mentre, al polo opposto, lo stesso atto è determinato da un eccesso di individualismo, che fa sfumare il senso di appartenenza alla comunità. Nella seconda coppia, a un estremo, si assiste a un’esagerata pressione di regole e norme che il singolo non è in grado di so-
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stenere; dall’altro, il suicidio è frutto di una difficoltà del soggetto a tollerare momenti di transizione socioculturale, che comportino un cambiamento dei sistemi di valore e una perdita dei punti di riferimento” (Marchiori et al., 2008). Nel film Paradise Now (H. Abu-Assad, 2005) vengono descritti i comportamenti indotti dall’adesione a specifiche ideologie, in particolare, il fenomeno dei kamikaze. La pellicola racconta le ultime ore di due giovani amici palestinesi, Said e Khaled, impegnati nella loro missione santa in Israele verso la morte. I preparativi, la videotestimonianza del martire, la vera e propria “ultima cena” e il pericoloso passaggio del confine: qualcosa va storto, i due si disperdono. Inizieranno così a riflettere su quello che stava per accadere e su quello che dovranno fare. “Qui i kamikaze non sono dipinti come fondamentalisti invasati, quanto piuttosto come due bravi ragazzi che si preparano a fare la cosa, per loro, più normale al mondo, suicidarsi uccidendo” (Armocida, 2009). Le cause che spingono i due protagonisti al martirio rinviano a quelle descritte nel “suicidio altruistico”: la fede in Allah, continuamente ricordata dalla ridondanza di espressioni del genere “se dio vuole”, la situazione socioeconomica, la necessità di salvaguardare l’onore personale e della propria famiglia (Marchiori et al., 2008). Il film Mishima (P. Schrader, 1985) illustra i comportamenti indotti da norme imposte da valori superiori. È la biografia del grande scrittore giapponese Yukio Mishima, che si suicidò con il seppuku, ovvero il suicidio rituale tipico dei samurai (si squarciò l’addome e si fece mozzare il capo dal suo giovane discepolo, Morita Masakatsu, il 25 novembre del 1970, quando aveva solo 45 anni), diventando “un’icona del mondo tradizionale, che non si voleva arrendere a un dopoguerra dove la sconfitta del Giappone ne aveva condizionato gli usi e costumi” (Ferrario, 2009). Poco prima di morire Mishima aveva scritto: “Noi ci consideriamo gli ultimi rappresentanti della cultura, della storia e delle tradizioni giapponesi. La battaglia deve essere combattuta una sola volta e fino alla morte” (Ciccarella, 2007). Il film si compone di sequenze che raccontano la vita di Mishima, alternate a episodi tratti da tre suoi romanzi: Il padiglione d’oro, dove un giovane monaco buddista appicca il fuoco al proprio tempio, La casa di Kyoko, in cui un giovane ossessionato dalla bellezza e una donna più anziana si tagliano le vene insieme, e Cavalli in fuga, dove un cadetto cospira per salvare il Giappone dal demone capitalista e si suicida. Viene lasciata all’ultimo capitolo la descrizione del gesto finale dell’autore (Mereghetti, 2004). Nel film La ballata di Narayama (S. Imamura, 1983), Palma d’oro al Festival di Cannes del 1983, viene focalizzata l’attenzione sui comportamenti suicidari di tipo altruistico, condizionati da situazioni socioeconomiche quali la povertà. Tratto dal romanzo di Shichiro Fukazawa Le canzoni di Narayama (1956) e già portato sullo schermo nel 1958 con La leggenda di Narayama (K. Kinoschita), vede, come protagonisti, la vecchia Orin e il figlio Tatshuei. Vedovo da tempo e con due figli (di cui il maggiore porta a vivere in casa la fidanzata incinta), costui si risposa con una donna di un villaggio vicino. Orin, che ha settant’anni, in previsione di un inverno duro per la famiglia (ci sono due bocche in più da sfamare, ora), decide che, per lei, è giunto il momento di salire al Narayama, la montagna sacra che domina il Paese, sulla quale, giunti alla fine della vita, gli anziani vengono portati a morire. Pur di convincere il figlio, riluttante, arriva a rompersi i denti da sola in modo da non poterr
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più mangiare. Nel frattempo, trae in trappola con un inganno la fidanzata del nipote, che viene uccisa con tutta la sua famiglia sotto l’accusa di furto ai danni della comunità. Il giorno precedente la salita, Orin, conscia di aver fatto tutto il possibile perr il bene superiore dei suoi, non trascura di seminare l’orto. Chiude il film la lunga, dolente ascesa al Narayama, sulle spalle del figlio, in un paesaggio spettrale, su cui di nuovo cade la neve (Paini,1986). I comportamenti suicidari collegati alla necessità di salvaguardare l’onore personale, della famiglia o del gruppo di appartenenza, sono ben rappresentati in Lettere da Iwo Jima (C. Eastwood, 2006). “In Flags of Our Fathers, Clint Eastwood aveva raccontato la celebre battaglia di Iwo Jima nel ‘45 dalla parte degli americani. Oggi, con invenzione geniale, ce la racconta dalla parte dei giapponesi. Con intenzioni identiche, dar spazio all’umanità tra le pieghe dell’orrore, senza distogliersi, però, questa volta, dalla cornice insanguinata della guerra. Qui, invece, tutto è visto con gli occhi dei nemici: parlato in giapponese (in tutto il mondo uscirà solo sottotitolato), basato sulle lettere che i soldati nipponici inviarono a casa, è la cronaca di una sconfitta annunciata (l’ordine era di ritardare il più possibile l’avanzata americana; per farlo morirono oltre 20 mila soldati), ma anche una disperata riflessione sull’ insensatezza della guerra” (Mereghetti, 2007). “Salvo in alcuni momenti ricordati, non ci si allontana mai dall’isola e vi si descrive quel sistema difensivo ideato dal comandante delle forze giapponesi, il celebre generale Tadamichi Kuribayashi (Ken Watanabe), che, con grotte, cunicoli, caverne fatti scavare nel sottosuolo vulcanico, gli permise di resistere ad oltranza alle soverchianti forze americane di terra, di mare, di aria. Una resistenza che, data la situazione insostenibile, aveva per tutti i giapponesi due sole soluzioni: o la morte in combattimento o il suicidio secondo il codice d’onore dei sudditi del Tenno” (Rondi, 2007). Meno frequenti risultano essere i film che alludono a comportamenti suicidari di tipo anomico o di tipo fatalistico. Per quanto riguarda questi ultimi, l’atto suicidario comunica, anche in senso figurato, una volontà estrema di ribellione nei confronti delle imposizioni, delle limitazioni e delle convenzioni da parte della società di appartenenza. In questo filone risulta significativo il film Thelma & Louise (R. Scott, 1991), storia di due amiche con situazioni familiari frustranti e senza sbocchi. Thelma (G. Davis) è una casalinga sposata con un uomo maschilista, violento e prevaricatore, che la considera al pari di una serva; Louise (S. Sarandon) lavora come cameriera in un bar, ha un marito che la ama, ma per il quale non ricambia il sentimento, sentendosi, in tal modo, insoddisfatta. Decidono così di “fuggire” dalla quotidianità per un weekend all’insegna della libertà e del divertimento, ma una serie di drammatiche circostanze determineranno un’impossibile fuga per la sopravvivenza, sino al tragico epilogo che, pur di non finire in prigione o, peggio ancora, tornare alla vita di prima, le porterà a scegliere l’estrema soluzione: con il sorriso sulle labbra, tenendosi per mano, si suicidano, lanciandosi con la macchina nel vuoto. “È straordinario il tono generale delle due interpreti che, minuto dopo minuto, scoprono una nuova libertà, senza condizionamenti e, addirittura, assaporano il potere. Il fatto che si gettino nel Canyon, luogo d’azione squisitamente maschile, rappresenta l’ultima presa di possesso, l’ultima libertà” (Farinotti e Farinotti, 2010). “Thelma & Louise è un manifesto di libertà al femminile con un’anima anarchica: meglio tre giorni
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da leonesse e un salto nel vuoto, che sessant’anni da pecore, al servizio dei mariti e dei clienti” (Bignardi, 1996). “Dalle antiche storie tramandate e raccontate oralmente, alle storie scritte nei libri, fino alle antiche rappresentazioni teatrali e alle più moderne arti cinematografiche, l’uomo ha sempre cercato di rivivere storie di altri, immedesimandosi nei protagonisti delle narrazioni. Così, il rapporto fra cinema e suicidio si può esplorare in due sensi: quello che va dalla scrittura della sceneggiatura al film fino allo spettatore attraverso lo schermo della proiezione, basato sulla creazione artistica con aspetti autobiografici e sull’identificazione dello spettatore con i personaggi, che possiede una valenza catartica, per cui la messa in scena di un suicidio ha un effetto di sollievo passando per il dolore della morte; ma anche, nel verso opposto, quello che dallo schermo va alla mente della persona e determina le emozioni e talora perfino comportamenti di imitazione o di evitamento” (Balestrieri et al., 2009). “Il cinema, sin dai suoi albori, ha messo in scena la sofferenza psichica nei modi più diversi consentendo di affrontare temi complessi, quale quello del suicidio, facilitandone la comprensione e fornendo spunti di analisi ad un pubblico vasto ed eterogeneo. Il cinema è uno strumento in grado, non solo di rappresentare in modo efficace il fenomeno in questione nelle sue diverse sfumature, ma anche di rapportarsi con la psiche dello spettatore esercitando su di essa effetti diversi, facendo emergere e risuonare affetti profondi” (Marchiori et al., 2008). Il cinema continua a essere, quindi, una forma d’arte e di comunicazione preziosa, poiché le immagini e le storie rappresentate sullo schermo non solo comunicano con il singolo spettatore, a livello conscio e inconscio, ma mettono in contatto le persone tra loro grazie alla possibilità di condividere la visione di un film. Quest’ultima è un’esperienza comune, raccontabile e, pertanto, foriera di pensabilità a diversi livelli (Marchiori, 2006).
Suicidio e musica Il fenomeno del suicidio, nella sua trasversalità, riguarda ogni ambito della vita dell’uomo: particolare risalto è sempre stato dato a questa tematica attraverso un mezzo di comunicazione di massa molto penetrante, la musica. Il rapporto tra suicidio e musica non ha caratteri ben definiti e in questa breve panoramica verranno presentati solo alcuni degli esempi più noti di musicisti che hanno trattato il suicidio o che, nel suicidio, hanno trovato una risposta personale alle contraddizioni della vita. Considerando la musica italiana, ad esempio, questo tema è stato celebrato nel suo aspetto più drammatico ed insieme sublime nell’opera. Celebre è la Gioconda (1876) di Arrigo Boito e musicata da Amilcare Ponchielli, nella quale l’omonima protagonista, nell’ultimo atto, medita il suicidio (“Suicidio!... in questi / Fieri momenti / Tu sol mi resti ...”). Nella musica contemporanea è forse più famosa, oggi, la canzone di Roberto Vecchioni intitolata “Tommy”. Anche Fabrizio De Andrè dedicò alcuni dei suoi brani più commoventi al suicidio: tra questi, “Preghiera in gennaio” (1967), rivolta implicitamente a Luigi Tenco, ma che rappresenta un vero e proprio atto di pietà e di comprensione nei confronti di coloro che: “...all’odio e all’ignoranza pre-
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ferirono la morte”, o La ballata del Michè, canzone che tratta del suicidio di un uomo che non reggeva il carcere dopo essere stato condannato per aver ucciso un rivale in amore. In Guardati indietro – di Umberto Tozzi – l’aspirante suicida ascolta la sua coscienza e decide di rinunciare a compiere l’estremo gesto. In un altro brano di questo autore, Luci ed ombre, il protagonista si toglie la vita perché non può sopportare la perdita della propria ragazza; lo stesso avviene in Preghiera dei Cugini di Campagna. Da citare anche Breve invito a rinviare il suicidio di Franco Battiato e Vestita di bianco di Michele Pecora, che parla di un uomo che decide di togliersi la vita con discrezione, lontano dagli altri, per separarsi da un mondo che non gli ha mai voluto bene. Nella storia della musica italiana bisogna infine ricordare, soprattutto, Luigi Tenco forse l’artista più famoso che ha incarnato per la gente, grazie al suo suicidio, le strette connessioni tra creatività, sofferenza e scelta di morte. Rivedendo episodi famosi che riguardano la musica di altri Paesi, possiamo notare la differenza tra suicidio ed equivalenti suicidari, in cui la persona non si uccide esplicitamente, ma compie atti che la portano alla morte o al degrado completo: è noto il legame che si instaura – secondo alcuni quasi “naturalmente” – tra musica e sostanze d’abuso; tra le morti da accreditare alle sostanze si possono ricordare James Marshall alias “Jimi” Hendrix, Janis Joplin e Sid Vicious, o le morti meno chiare, ma sempre legate all’abuso, come quella di Jim Morrison, Elvis Presley, fino a quella recentissima di Emy Whinehouse, morta in circostanze ancora non chiarite, ma sicuramente legate all’abuso multiplo di sostanze e farmaci. Non possiamo non menzionare poi, a questo livello, Kurt Cobain, esponente della musica rock, morto suicida a soli 27 anni. Sempre tra gli artisti più noti a livello internazionale, i Queen hanno scritto due canzoni, entrambe con testo di Freddie Mercury, che affrontano il tema del suicidio: Don’t try suicide (dall’album The Game) e Keep passing the open windows (dall’album The Works). Lo stesso tema è stato affrontato più volte nei generi Rock, Grunge ed Emo statunitensi ma, in particolar modo nella musica Metal (ad esempio nella canzone Fade to black dei Metallica) con le varianti chiamate Funeral Doom e Depressive Black Metal: il suicidio è visto qui sia come la fonte di liberazione dalle sofferenze, sia come qualcosa di estremamente romantico e sublime.
Ma esistono generi musicali che predispongono o invitano al suicidio? Uno studio americano (Rentfrow e Gosling, 2003) indica come personalità e intelligenza possano, almeno potenzialmente, influenzare i nostri gusti musicali. Umore e autostima possono far variare le preferenze personali e il potenziale impatto ma, più importanti, i possibili pericoli derivanti dall’ascolto di un particolare genere musicale hanno attirato l’attenzione dei media e dei ricercatori. Nel mare magnum dei generi musicali, alcuni sembrano, più di altri, collegati al fenomeno del suicidio. Sempre in uno studio condotto negli USA (Stack e Gundlach, 1992), viene analizzata la relazione tra suicidio e musica country: nella ricerca si sottolinea come la musica country tratti tematiche riguardanti strettamente i pazienti con tendenze suicidarie, quali problemi matrimoniali, abuso di alcol o sensazione di alienazione dal lavoro. Risulta evidente
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una relazione tra ascolto di musica country e aumentato tasso di suicidio all’interno della popolazione bianca: viene addirittura evidenziato come si possano ricondurre alla sottocultura country il 51% dei suicidi che si verificano tra i maschi bianchi. Ciò risulta indipendente da fattori quali il divorzio, la povertà o la disponibilità di armi. Un genere musicale sicuramente più “estremo” e indagato in questi ultimi anni è, come già accennato, quello dell’heavy metal. Artisti quali Marilyn Manson, Metallica o Slayer (solo per citarne alcuni) sono spesso tirati in causa quali capri espiatori nel tentativo di motivare una maggiore frequenza o tipologia suicidaria. Diversi genitori di ragazzi che hanno commesso suicidio hanno citato in giudizio questi artisti, sostenendo che messaggi “nascosti” o testi sfacciatamente aggressivi erano alla base degli atteggiamenti violenti o del suicidio dei propri figli. L’indimostrabilità di un nesso di causa e la libertà di espressione hanno sempre indirizzato queste cause verso un nulla di fatto. Il vivo interesse per l’argomento ha comunque attivato ricerche che segnalano interessanti dati preliminari. Pirkis e Blood (2001), ad esempio, hanno stilato un resoconto di più di 30 studi che sottolineano le differenze più spiccate tra gli appassionati dell’heavy metal e i fan degli altri generi musicali. Per quanto queste ricerche abbiano mostrato una effettiva relazione tra l’ascolto di heavy metal e l’aumentato tasso di suicidi, tale relazione non è da considerarsi come causa-effetto: l’heavy metal non sembra essere ritenuto responsabile per i suicidi degli adolescenti (soprattutto maschi) che lo ascoltano. A questo punto, una domanda ancora aperta che gli autori della ricerca si pongono riguarda il fatto che l’heavy metal incoraggi o possa invece scoraggiare pensieri e atti suicidari in chi è “succube” di questo genere di musica. Nonostante alcuni studi abbiano dimostrato correlazioni dirette tra l’ascolto di musica con testi aggressivi e comportamenti di tipo violento, altre ricerche sono necessarie per ritenere esaustiva e/o dimostrata questa ipotesi (Anderson et al., 2003). Quale che sia il genere preferito, rock, punk, rap o classica, il legame tra gusti musicali e personalità sembra comunque abbastanza stretto. Gli effetti che la musicaa può avere sulla personalità o sui comportamenti del singolo sono ancora tutti da dimostrare ma, in maniera non differente dai gusti in fatto di cibo, di scelte nel vestire o di persone da frequentare, le scelte musicali concorrono a formare la nostra personalità e i nostri comportamenti. Parafrasando la rock band canadese Triumph, “la musica stessa è il segreto: padroneggiarla ti rende completo. Non è un semplice gioco di note, è il suono della tua anima” (1979).
Suicidio e pittura “La relazione tra creatività artistica e follia, intesa come malattia mentale e disagio psichico, è un rapporto che affascina e inquieta l’uomo da millenni. Solo negli ultimi anni, l’evidenza scientifica ha dimostrato come le professioni più creative, sia nel campo dell’arte sia in quello della ricerca scientifica, siano gravate da un maggiore rischio di patologia mentale e di mortalità per suicidio” (Preti e Miotto 1999, 2000). Già Cesare Lombroso affermava, alla fine del 19° secolo, che genialità e follia si configuravano come devianze da una preconcetta normalità. Lombroso formulò
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l’ipotesi di un’ereditarietà familiare sia del potenziale creativo sia della tendenza ad alcune malattie mentali, ipotesi che sembrò via via confermata da studi che dimostravano la relazione tra le attività più creative, quelle artistiche, e il rischio sia di incorrere in malattie mentali sia di tendenze suicidarie. In particolare, tutto ciò parve confermato dagli studi condotti dal sociologo americano Steven Stack (1996, 2000, 2003) che, utilizzando i dati di mortalità per suicidio, osservò come, negli Stati Uniti, il rischio fosse quasi tre volte superiore fra coloro che erano registrati come artisti rispetto a coloro che svolgevano professioni manuali o impiegatizie. Le ricerche di Preti mostrarono, poi, come il rischio di mortalità per suicidio – nella stragrande maggioranza dei casi associato a malattia mentale – risultasse distribuito in maniera ineguale a seconda dell’attività creativa: esisteva, infatti, un rischio maggiore fraa poeti e letterati, rispetto a pittori e scultori, e, ancora più basso, si profilava per gli architetti. Studi successivi alle teorie lombrosiane miravano a dimostrare l’esistenza di un fattore biologico e, pertanto, trasmissibile per via ereditaria, cui attribuire lo sviluppo dello spirito artistico, unito, però, all’instaurarsi di malattie mentali. L’ipotesi fu confermata, successivamente, dagli studi di eminenti psichiatri tra cui Joseph Schildkrautt e colleghi (1994) che – come, peraltro, anche Arnold Ludwig e Felix Post – nel soffermare l’attenzione sui pittori dell’Espressionismo astratto americano, osservava, tra costoro, un’elevata frequenza di casi di disturbo dell’umore. Al di là di ciò, è ormai assodato che un’alta percentuale di artisti hanno sofferto e soffrono di disturbi dell’umore, in particolare di disturbo bipolare: alcuni, come Gauguin, Pollock, Michelangelo e O’Keeffe, soffrivano di depressione, altri come Gorky e Rothko morirono suicidi; è, ormai, un dato di fatto, inoltre, l’assimilazione tra la follia di Van Gogh, di Ligabue e di Munch e la loro genialità artistica. Van Gogh vive nell’immaginario popolare circondato da un’aura di follia e di genio creativo che ne fanno l’artista pazzo per eccellenza come, d’altronde, egli stesso si definì, parlando di “follia dell’artista”. Albert Aurier (1890), primo critico francese a considerare questo aspetto positivamente, delineò alcuni degli elementi preponderanti della personalità che caratterizzavano l’artista: in “Les Isoles” descrive Van Gogh “in preda al delirio… di una genialità terribile e impazzita, sovente sublime, talora grottesca, sempre sul filo di un’attrazione patologica…”. Come ben spiega Giulio Carlo Argan (Argan e Ammiraglio, 2005), “con Van Gogh comincia il dramma dell’artista che si sente escluso da una società che non utilizza il suo lavoro e ne fa un disadattato, candidato alla follia e al suicidio. Non è pittore per vocazione, ma per disperazione: aveva tentato di inserirsi nell’ordine sociale, ma era stato respinto; si era dato all’apostolato religioso facendosi pastore e missionario tra i minatori del Borinage, ma la Chiesa ufficiale l’aveva espulso. A trent’anni si rivolta e la sua rivolta è la pittura: la pagherà con il manicomio e il suicidio”. Vincent Van Gogh nasce nel 1853 in una piccola cittadina olandese, esattamente un anno dopo che la madre aveva dato alla luce il primo figlio, anch’egli battezzato Vincent, e morto poco dopo la nascita. Questa tragica fatalità condizionò la vita dell’artista, che crebbe oppresso da un fatale senso di colpa e nell’ombra del fratello morto. Verso i sedici anni, trova lavoro presso un mercante d’arte e si cimenta poi negli studi teologici, ma in entrambi i casi senza successo. Viene mandato in seguito nel Borinage
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come predicatore presso una comunità di minatori con i quali simpatizza a tal punto da dar loro il suo cibo e i suoi vestiti, in una sorta di ascetismo fanatico, fortemente disapprovato dalla Chiesa locale che, in seguito, lo rimuove dall’incarico. Si manifestano, a seguito di queste delusioni, comportamenti bizzarri, quali la famosa posa della mano sopra la fiamma di una candela, dopo il rifiuto della cugina Kee, di cui era follemente innamorato. A ventotto anni Van Gogh decide di dedicarsi al disegno, studiando con ardore e intensità soprattutto i ritratti della tradizione olandese. Gli anni 1886-1887 sono quelli dell’esperienza parigina, dove Van Gogh si avvicina all’impressionismo: conosce i maggiori pittori di quel periodo storico e impara le nuove idee sulla luce e sul colore. Di tale fase sono le abbondanti libagioni di assenzio, una bibita alcolica con proprietà convulsive, molto amata dai pittori francesi, che sembra aver avuto un ruolo cruciale nel precipitare la malattia dell’artista. Nel 1888 si trasferisce ad Arles, dove produce alcuni dei suoi quadri più intensi ma, allo stesso tempo, comincia a manifestare i primi sintomi psicotici, con deliri e allucinazioni persecutorie. Dipinge molti quadri e invita Gauguin a stabilirsi da lui: la loro grande diversità di carattere li farà spesso discutere in modo acceso. Nella notte di Natale del 1888 ha luogo un drammatico litigio in cui Van Gogh minaccia l’amico con un coltello e, immediatamente dopo, travolto da un attacco d’ira, si taglia il lobo dell’orecchio sinistro e lo offre a una prostituta che frequenta. Curato in ospedale si ristabilisce. È poi internato, per un certo periodo, in seguito a petizione popolare. Nel maggio del 1889 l’annuncio del matrimonio del fratello lo riempie di sentimenti d’angoscia e di solitudine, al punto da fargli pensare al suicidio: preferirà, allora, farsi ricoverare in ospedale spontaneamente. Le crisi si succedono periodicamente, accompagnate da gesti autolesivi, come l’ingestione di tempere o di olio da lampada. Ritornato in sé, chiede di lasciare l’ospizio. I quadri dipinti in questo periodo di crisi acute mostrano un Van Gogh ossessionato da “forme convulse e contorte, [...] un universo di tumulto e di tempesta nel quale si proiettano i suoi tormenti, come se le forze motrici del suo essere, inibite dalla malattia e dall’internamento, scoppiassero bruscamente in liberazioni angosciate” (Jean Leymarie, 1956). Vincent raggiunge Auvers-sur-Oise nel maggio 1890: in quel periodo i rapporti col fratello si fanno tesi e, quando Theo decide di condurre suo figlio convalescente e la moglie in Olanda, al posto di fargli visita, egli si sente abbandonato ed esprime tristezza e la sua estrema solitudine nell’ultima tela “Campo di grano con corvi”. Domenica 27 luglio 1880, si avvia nei campi per dipingere e si spara un colpo di pistola al petto senza però riuscire ad uccidersi: trascinandosi fino al Café Revoux, troverà il dottor Gachet che, dopo averlo visitato, si rende conto dell’impossibilità di estrargli la pallottola dal cuore e manda a chiamare il fratello, che giunge nel paese il giorno dopo. Vincentt trascorre la giornata tranquillo, fumando la pipa e parlando con il fratello: la sera Theo si stende di fianco al fratello e, all’una e mezzo del mattino, Vincent muore. Nelle sue tasche è trovata l’ultima, incompiuta, lettera al fratello: “l’ho fatto per il bene di tutti; ho mancato il colpo ancora una volta”. Tante teorie sono state scritte per motivare il suicidio di Van Gogh: alcune meritano un’attenzione particolare. Secondo F. Javier González Luque (2004), l’ereditarietà, il genere maschile, la mancanza di supporto sociale e, soprattutto, la disperazione sono i fattori decisivi nel suicidio di Van Gogh. La tristezza e la paura di nuove crisi sono evidenti nelle lettere
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scritte alla fine del ricovero a St. Rémy; gli stessi dottori menzionano pensieri suicidari e di morte, associati a comportamenti come l’ingestione di tempera: tutti segni importanti che non furono colti. Poco invece si conosce delle ultime settimane della sua vita e, nella sua ultima lettera, lui stesso non sembra propenso a spiegarsi: “… vorrei scriverti a proposito di tante cose, ma ne sento l’inutilità…”. Secondo Blumerr (2002), invece, il suicidio potrebbe essere stato un evento non prevedibile e la remissione degli attacchi potrebbe aver favorito l’evento depressivo finale. Infine, Mehlum (1996) spiega come il suicidio sia solo il risultato di un lungo processo iniziato con un trauma infantile; le sue difficoltà ad avvicinarsi e a staccarsi dalla famiglia, la sua instabilità emotiva, l’intensità e la diminuita tolleranza alle frustrazioni sembrano identificarlo come una personalità borderline. Sembrano riconoscersi tre principali cause del suicidio: la prima è il dolore insopportabile che segue alle perdite personali che riattivano il suo trauma; la seconda è la rabbia omicida che si evidenzia nei suoi conflitti con gli altri, la terza è il bisogno di liberare la sua energia e le sue emozioni. Interessante anche la teoria di Antonin Artaud (1988), secondo cui Van Gogh sarebbe stato “suicidato” dalla società. All’esordio del suo saggio, infatti, questo autore afferma come la presunta anormalità di Van Gogh – e certi episodi sconcertanti della sua vita (cuocersi la mano, amputarsi l’orecchio) – siano poca cosa rispetto ad alcune orrende pratiche, per esempio in ambito culinario, comunemente accettate dalla società. Di fatto, Van Gogh è considerato dalla società come minaccia per le sue istituzioni “perché un pazzo è anche un uomo che la società non ha voluto ascoltare e a cui ha voluto impedire di pronunciare delle insopportabili verità”. Artaud sostiene inoltre che “… non ci si suicida da soli… in caso di suicidio, è necessario un esercito di cattivi soggetti per far sì che il corpo si decida al gesto contro natura di privarsi della propria vita. Ed io credo che vi sia sempre qualcun altro nell’attimo estremo della morte a spogliarci della nostra esistenza”. In particolare, Artaud vede nel comportamento del fratello la causa diretta del suicidio: “Van Gogh è stato liquidato dal fratello, innanzitutto, annunciandogli la nascita del nipote…” che avrebbe dato all’artista “la sensazione di essere una bocca di troppo da sfamare”. La colpa sarebbe anche del dottore : “Non è a causa sua, del male della propria follia, che Van Gogh è morto. È su sollecitazione del suo cattivo genio che, a due giorni dalla morte, fu chiamato il dottor Gachet, improvvisato psichiatra, il quale sì fu causa diretta, efficace e sufficiente della sua morte”. La colpa è soprattutto della società, che tende a eliminare tutte le categorie dei “diversi”, fra cui i pazzi, tanto più se detentori di una sensibilità e lucidità come quelle di Van Gogh. “È ciò che la società gli ha sottratto per realizzare la cultura… del perbenismo di facciata che ha il crimine a suo fondamento e sostegno. Ed è così – conclude Artaud – che Van Gogh è morto suicida, perché è tutta la coscienza, nel suo insieme, a non averlo più potuto sopportare”. Si è molto discusso anche sulla malattia psichica di Van Gogh. Al momento attuale, la teoria più accreditata è quella di Gastault, secondo cui i disturbi della personalità e la depressione sono elementi correlabili a un’epilessia temporale, aggravata dall’uso di assenzio. Molti autori, invece, sono portati a considerare il disturbo psichiatrico come malattia mentale indipendente. Van Gogh, infatti, ha manifestato due prolungati episodi di depressione reattiva, entrambi seguiti da prolungati episodi di comportamento maniacale: l’evangelizzazione dei poveri miniatori belgi e il periodo
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parigino; la malattia degli ultimi anni, invece, era accompagnata da attacchi epilettici, la cui natura rimane ancora imprecisata e controversa. Resta comunque accertata una massiccia presenza psicopatologica nella famiglia di origine: Theo, affetto da psicosi, morì sei mesi dopo il suicidio del fratello, mentre Cornelius, il fratello più piccolo, si uccise; la sorella minore, Wilhelmina, fu internata in manicomio per schizofrenia. Nel 1994 Schildkraut e colleghi documentavano l’alta prevalenza di disturbi dell’umore in un campione di quindici artisti aderenti alla corrente dell’espressionismo astratto americano: più del 50% soffriva di qualche forma di patologia psichica, principalmente disturbi dell’umore e angoscia della morte, spesso associate ad abuso di alcolici. Almeno il 40% si fece curare e il 20% fu ricoverato in ospedale per problemi psichiatrici. Due si tolsero la vita, due morirono in incidenti stradali e altri due avevano avuto padri che si erano uccisi. L’Espressionismo astratto è stato il primo movimento culturale propriamente americano capace di influenzare il resto del mondo. Nasce dopo la seconda guerra mondiale, in un periodo di crisi spirituale per la società, in un momento caratterizzato da disperazione e da un “grande vuoto” in tutti i campi, compreso quello artistico che, come ebbe a osservare Adolph Gottlieb, andava colmato. L’artista Barnett Newman e colleghi (1994) scrivevano che “…nel 1940 alcuni di noi si destarono per accorgersi che eravamo senza speranza; che in realtà non esisteva nessuna pittura…”. Con l’Espressionismo nasce l’action painting (pittura d’azione), una nuova concezione gestuale, dove l’artista è coinvolto con tutto il suo corpo alla realizzazione dell’opera. “Per ogni pittore americano – scrive Rosenberg (2004) – arriva un momento in cui la tela appare come un’arena offerta al suo intervento, piuttosto che uno spazio dove riprodurre, ricreare, analizzare o esprimere un oggetto reale o immaginario. Allora, ciò che deve essere trasmesso alla tela non è più un’immagine, ma un fatto, un’azione”. Alla base di questa concezione serpeggiano le idee di Freud sul subconscio che si stanno diffondendo proprio in questo periodo. La pittura diventa spontanea, libera, immediata, non vuole emozionare o ritrarre la realtà, quanto piuttosto toccare e stimolare il subconscio degli osservatori. Tutto ciò viene realizzato “inconsciamente” dall’artista con la tecnica del dripping, che consiste nel lasciar sgocciolare il colore sulle tele, facendolo cadere semplicemente dove vuole il subconscio, di modo che si esprima “solo la parte inconscia della mente”. Si creano, allora, immagini vivide, intrecci di colori con linee irrazionali che vogliono rappresentare l’autentico io dell’artista, riportato in superficie insieme alle sue tonalità emotive e alle sue angosce. La tela diventa, così, un mezzo tra l’inconscio dell’artista e la materia, tanto da far arrivare Pollock a scrivere che “quando dipingo non ho l’esatta percezione di ciò che sta avvenendo, solo dopo mi rendo conto di ciò che ho fatto...”, “… la mia è una pittura diretta. Il metodo di questa pittura è la crescita naturale di un bisogno. Quello che mi preme è esprimere le mie sensazioni piuttosto che descriverle. La tecnica non è che un mezzo per arrivare a questa espressione”. L’action painting non mostra, quindi, realtà oggettive o soggettive: è piuttosto il mezzo con cui si liberano le tensioni e le preoccupazioni accumulate dall’artista in un esplosivo effetto finale che non è progettato ma, piuttosto, lasciato all’azione spontanea dell’inconscio. È un’espressione del malessere dell’artista in una società del benessere, moderna e razionale, dove tutto è pianificato. È, infatti, il disagio nella
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società – insieme all’interesse politico e, soprattutto, all’impegno a creare uno stile e un linguaggio nuovi e rivoluzionari – a unire personalità forti, ma con stili molto diversi, che rientrano nell’avanguardia dell’Espressionismo astratto americano. Vilma Torselli (2007) lo spiega in questo modo: corrente culturale che “…raduna in realtà personalità artistiche anche molto diverse tra loro, accomunate da un diffuso senso di angoscia e disagio per gli orrori della guerra, manifestazione della degenerazione del mito della modernità razionale, unite in un generale atteggiamento di reazione che le porta a ripiegarsi nell’inconscio, alla ricerca di se stessi, delle loro angosce e delle profondità insondate della loro psiche: il risultato di questa discesa interiore produrrà, secondo le personalità degli artisti, opere cariche di violenta disperazione o anche d’inquietudine e meditazione”. Scrive inoltre Rosenberg (2004): “la nuova pittura ha abolito ogni distinzione tra arte e vita”; una vita, e quindi un’arte, che è un susseguirsi di confusione, miseria e abbandono fino all’autodistruzione. Tutto ciò troverà espressione nelle morti di parecchi artisti: Pollock e il suo semisuicidio del 1956, Gorky che si impicca nel 1948, Kline che muore alcolizzato nel 1962, David Smith, scultore, che muore in un incidente stradale nel 1965, e, infine, Rothko che si taglia le vene nel 1970. Pollock è il rappresentante più emblematico di questa corrente. La sua è una personalità inquieta, ribelle, sregolata, incline a eccessi di violenza, vittima di depressione e alcolismo: tutti elementi che lo etichettano come genio maledetto. A ventisei anni comincia una terapia analitica junghiana per liberarsi da alcol e depressione. Coglie l’occasione per approfondire la conoscenza delle teorie di Jung, soprattutto quelle relative al concetto di archetipo, ovvero i “modelli inconsci presenti nella mente dell’uomo che non si sviluppano individualmente, ma sono sedimentati in un inconscio collettivo che tutta l’umanità condivide”. Per Jung questi sono la chiave d’accesso all’inconscio. Pollock si avvicina anche alle tecniche automatiche, in quanto sembrano in grado di rivelare proprio tali archetipi. Segue un periodo tormentato dall’ansia e da dubbi esistenziali in cui si dibatte alla ricercaa del significato e del valore dell’azione creativa. Nel 1947, con la tecnica del dripping, s’impone come maestro dell’action painting. Grazie a questa tecnica riesce a scavare nelle profondità del suo inconscio fino a portare in superficie dubbi e tormenti, eludendo il filtro inibitorio della ragione. Si creano, così, composizioni affidate al caso e all’automatismo e vengono esternate, in modo incontrollato, tutte le angosce dell’artista. Riguardo alla nuova tecnica dice: “gli artisti moderni hanno trovato nuovi modi e nuovi mezzi per affermare le loro idee. Mi sembra che un pittore moderno non possa esprimere la nostra epoca, l’aviazione, l’atomica, la radio nelle forme del Rinascimento o di un’altra cultura passata”. Il riferimento alla bomba atomica non è casuale: emergono, in ogni suo lavoro, un’ansia profonda, un’angoscia per il tempo in cui vive che non riesce a rappresentare con mezzi tradizionali e razionali. È questa incapacità a riprodurre quello che sta succedendo nel mondo, con cui l’artista lotta e si confronta, che diventa il vero soggetto delle sue opere. Dopo aver lottato con l’alcol per tutta la vita, l’11 agosto 1956 Pollock perde la vita in un incidente stradale causato dal suo stato di ubriachezza. Aveva quarantaquattro anni. Questa tragedia non sembra tanto fortuita, quanto piuttosto una forma di equivalente suicidario. Pollock, infatti, non riusciva più a lottare contro la
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realtà vuota che lo circondava, quell’helplessness before the void, l’essere indifesi davanti al vuoto, coniato da John W. Whitehead (2001), che riassume bene tutto lo stile di quel periodo. Un capitolo interessante, nell’ambito della riflessione sul suicidio nella pittura, è proprio rappresentato dai quadri che lo raffigurano. I personaggi mitologici e storici che si sono tolti la vita hanno, da sempre, esercitato un grande fascino tra gli artisti; è attraverso le loro tele che si rivelano i cambiamenti di pensiero che accompagnano il gesto del suicidio nel corso della storia: dall’idea di morte eroica e nobile presente nell’antichità (Aiace che si getta sulla spada) fino alla percezione moderna del malessere e dei disturbi mentali che stanno dietro e alimentano gli atti autolesivi. Tra le molte tele che raffigurano suicidi, ricordiamo: il suicidio del poeta Rheiner del 1923. L’uomo è raffigurato con, in mano, una siringa proprio nell’attimo in cui sta per gettarsi nel vuoto: è una rappresentazione non solo dell’atto suicida, ma anche della società dissoluta di quel tempo. Un altro esempio è Ofelia, che viene rappresentata morta, con gli occhi aperti, galleggiante nelle acque gelide e ricoperta di fiori con riferimento alla tragedia shakespeariana Amleto, in particolare, a quanto la regina Gertrude afferma, nel IV atto, a proposito del suicidio della giovane donna: “E mentre ella s’arrampicava lì sopra per agganciare ai penduli ramoscelli le sue coroncine d’erba, un maligno ramo si schiantò ed i suoi erbosi trofei ed ella medesima caddero nel piangente ruscello. Le sue vesti si sparsero larghe e, come fosse una sirena, la sostennero alquanto. Ed ella veniva cantando frammenti di vecchie arie, come colei che fosse inconsapevole della sua propria sventura, o come una creatura che avesse avuta origine in quell’elemento e che quasi vi si sentisse adattata e disposta dalla natura. Ma a lungo non poté durare, ché in breve le sue vesti, fatte pesanti dall’acqua di cui s’erano imbevute, trassero la meschina dal suo canto melodioso ad una fangosa morte”. ((Amleto, atto IV, scena VII). La figura di Ofelia, personaggio marginale nella tragedia, diviene centrale nella tradizione figurativa del dramma e la sua tragica fine esercitò un fascino talmente grande negli artisti da interessare tutto l’Ottocento e il Novecento. Il motivo principale del loro interesse era, da un lato, la sua figura verginale, esile e dolce e, dall’altro, l’associazione decorativa della fitta cornice di piante e fiori in cui riaffiora ormai morta. Altro caso è, ancora, la morte di Catone l’Uticense nell’opera di Guillaume Guillon Lethière, 1795, che è un esempio di suicidio dimostrativo, utilizzato come strumento di protesta già all’epoca romana. Marco Porcio Catone Uticense, persona incorruttibile e retta, decise, infatti, di uccidersi proprio per protestare contro Cesare e il suo accentramento del potere a scapito della repubblica. Così, egli trascorse le sue ultime ore pranzando tranquillamente e discutendo di filosofia; al termine del simposio si trafisse con la spada il ventre, continuando, poi, a infierire nervosamente contro i suoi stessi visceri. Già negli anni successivi la morte, la sua figura divenne simbolo d’integrità morale e di fedeltà verso la libertà politica spinta fino al martirio, al punto che Dante, nella sua Divina Commedia, lo pone come guardiano del Purgatorio. Da ultimo, il suicidio di Cleopatra: la storia di quest’ultima ha affascinato nei secoli scrittori e artisti, che hanno contribuito alla nascita della leggenda di una bellissima seduttrice, che ammaliò due dei più potenti uomini del suo tempo. La sua morte, a causa del morso di un aspide, ha ispirato appunto centinaia di artisti, dal Rinascimento a oggi: tra questi il Guercino, Tiepolo e Delacroix.
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Suicidio e imitazione nella comunicazione di massa I mezzi di comunicazione di massa sono strumenti così potenti da essere in grado di creare, modificare e orientare i più diversi atteggiamenti sociali. È indiscutibile che la rivelazione e la descrizione di un suicidio da parte di un mezzo di comunicazione di massa possa portare a un incremento del medesimo gesto da parte di altre persone, soprattutto giovani, nei giorni successivi (Stack, 2003; Tousignant et al., 2005; Yip ett al., 2006). Tuttavia, quello che è ancora oggetto di discussione è in che misura questa influenza si esplichi e, di conseguenza, quali tipi di misure preventive possano essere prese per ridurre il fenomeno. A questo proposito, Brigham – padre fondatore dell’American Journal of Psychiatry – già nel 1844 scrive: “che i suicidi siano pericolosamente frequenti nel nostro Paese è evidente a tutti. Come misura di prevenzione noi suggeriamo alle testate giornalistiche di non pubblicare i dettagli di tali avvenimenti. Non c’è nulla di scientificamente meglio dimostrato del fatto che il suicidio è spesso portato a compimento per effetto dell’imitazione. Un semplice paragrafo di cronaca giornalistica può suggerire il suicidio a venti persone. Alcuni particolari della descrizione sono in grado di accendere l’immaginazione dei lettori fino al punto che la disposizione a ripetere quel comportamento può diventare irresistibile”. Una delle più grosse epidemie di suicidi si ebbe in Germania nel 1774, dopo la pubblicazione del romanzo di Johann Wolfgang Goethe I dolori del giovane Werther, in cui si narra il suicidio del giovane protagonista in seguito a una delusione sentimentale. Il testo riscosse un enorme successo e la sua divulgazione fu seguita da un aumento dei suicidi in tutta Europa al punto tale che, in alcuni Paesi, si arrivò alla censura del libro stesso allo scopo di arginare il fenomeno. Un effetto analogo lo si osservò in Italia dopo la pubblicazione, nel 1802, del romanzo di Ugo Foscolo Le ultime lettere di Jacopo Ortis. L’effetto Werther, termine coniato dal sociologo David Phillips nel 1977, presuppone che l’imitazione e la suggestionabilità possano avere un ruolo importante nella dinamica del suicidio. Anche É. Durkheim (1897), ne Ill suicidio: studio di sociologia, affronta questo tema: “vi è imitazione quando un atto ha per antecedente immediato la rappresentazione di un atto simile, precedentemente compiuto da altri, senza che fra questa rappresentazione e l’esecuzione s’inserisca alcuna operazione intellettuale, esplicita o implicita, che verta sui caratteri intrinseci dell’atto riprodotto”. Il suicidio, in quest’ottica, si può trasmettere per “contagio imitativo”. In ogni caso, secondo il sociologo francese, l’imitazione non può spiegare e giustificare una crescita in assoluto del fenomeno; costui sottolinea, infatti, che “tranne rarissime eccezioni, l’imitazione non è un fattore originario del suicidio; essa non fa che rendere apparente uno stato che è la vera causa generatrice dell’atto e che, con tutta probabilità, avrebbe trovato il modo di produrre il suo effetto quand’anche essa non fosse intervenuta: fortissima deve essere la predisposizione, se così poca cosa è sufficiente a farla passare all’atto”. In Germania, nel 1981, venne mandato in onda un serial televisivo, dal titolo Death of a student, che trattava la morte di un giovane studente morto suicida buttandosi sotto un treno. Ogni puntata si apriva con una scena del suicidio ripresa da angolazioni diverse. Nel periodo seguente la trasmissione del telefilm ci fu un in-
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cremento inequivocabile di suicidi commessi con la medesima modalità. L’aumento è stato del 175% nella popolazione maschile al di sotto dei 30 anni e del 167% fra le femmine. Per le donne al di sopra dei 30 anni e per gli uomini al di sopra dei 40 non si registrò nessun incremento significativo (Schmidtke e Häfner, 1986). Da notare come il fenomeno abbia riguardato principalmente telespettatori coetanei del protagonista, a conferma del ruolo importante assunto dalla minore o maggiore identificazione che una persona sente nei confronti del defunto. Stesso effetto si è riscontrato in Gran Bretagna, a seguito della trasmissione di un episodio del telefilm Casualty, in cui una ragazza di 15 anni tentava il suicidio ingoiando 50 compresse di paracetamolo. Nel mese successivo si ebbe un incremento sia di suicidi sia di TS effettuati con la stessa modalità. Molte delle vittime sopravvissute confermarono la stretta associazione tra il loro atto e l’episodio del telefilm (Merskey, 1996). In un episodio successivo, un pilota dell’aviazione britannica tentò il suicidio, sempre con paracetamolo. Con lo scopo di analizzare le conseguenze di questa puntata sul tasso dei suicidi, Hawton ha confrontato le 3 settimane prima delle messa in onda dell’episodio con le 3 settimane successive e ha trovato un incremento del 17% dei tentati suicidi con la medesima modalità durante la prima settimana e del 9% durante la seconda settimana. Circa il 20% dei soggetti ha ammesso di avere visto il programma e un altro 20% ha ammesso l’influenza del programma nella scelta del metodo (Hawton et al., 1999). Il fenomeno dell’imitazione si verifica anche – o soprattutto – quando chi si suicida è una persona reale e non un personaggio di un telefilm, film o romanzo. Numerosi esempi confermano il dato: a seguito della morte per suicidio di Leslie Cheung, un cantante e attore divenuto famoso a Hong Kong negli anni 80, avvenuta il 1 Aprile 2003, si ebbe un incremento dei suicidi consumati con la medesima modalità (precipitazione) nelle settimane successive (Yip et al., 2006). Un altro esempio si è avuto nel sud-est della Corea dove, a seguito della morte di una persona che si è tolta la vita bruciandosi viva, si sono verificati altri casi analoghi, soprattutto in soggetti tra i 24-35 anni (Huh et al., 2009). Negli ultimi anni si è assistito anche a una crescita della modalità di suicidio indotta via web: un esempio si ha in Giappone dove, dal 2003, si sono verificati molteplici suicidi, commessi principalmente con il monossido di carbonio, di gruppi di giovani ragazzi conosciutisi via internet (Hagihara et al., 2007). Lo stesso accade anche in Italia, per quanto riguarda – molto recentemente – l’annuncio del suicidio via Facebook o altri social network frequentati dalle giovani generazioni. Una possibile spiegazione dell’impatto dei media sulla comunicazione di massa dell’atto autolesivo è data dalla social learning theory che afferma, sostanzialmente: se una persona impara che altre persone in difficoltà risolvono il problema suicidandosi, questa potrebbe identificarsi con loro e, di conseguenza, copiarne il comportamento tramite un meccanismo psicologico chiamato acquisizione (Stack, 2003). Inoltre, la storia raccontata ha un diverso impatto in base al grado di identificazione che il soggetto ha sviluppato nei confronti del protagonista. Infatti, dai dati anagrafici e anamnestici, appare spesso un’impressionante similarità tra la condizione del suicida e quella dell’imitatore: se il suicida era anziano, aumentano i suicidi di anziani, se il suicida appartiene ad un certo ceto sociale o professione, aumentano i suicidi in quei determinati ambienti. In ogni caso, sembra che siano i giovani ad essere più vulne-
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rabili al fenomeno dell’imitazione (Hawton e Williams, 2005; Zahl e Hawton, 2004). Un altro aspetto importante riguarda la tipologia dell’audience: se la società mostra, in quel momento, un’alta condizione “suicidogena”, la storia raccontata dai media avrà maggiori probabilità di provocare un comportamento imitativo nelle persone. Si tratterebbe di persone che, molto probabilmente, si sarebbero suicidate lo stesso: il ruolo dei media sarebbe piuttosto quello di “acceleratore”. È probabile, quindi, che la comunicazione sia in grado di influenzare solo parzialmente una persona, magari portandola dal pensare al commettere l’atto. In una review sistematica sull’argomento, Stack (2003) ha tentato di delineare alcuni elementi generali su cui verte la relazione media-suicidi. Occorre sottolineare che, se risulta certamente facile ipotizzare la possibilità di un effetto imitativo indotto dall’esposizione ai mass media, ciò deve essere correttamente valutato e interpretato nei termini di un’interazione tra fattori diversi, quali le caratteristiche della persona, del mezzo e del messaggio e le condizioni ambientali in cui l’informazione è stata proposta. Inoltre, affinché i mezzi di comunicazione possano giocare un ruolo non irrilevante nell’incrementare i tassi di suicidio in determinati luoghi, non è solo sufficiente che questi diano la notizia del suicidio, ma risulta fondamentale che la diano in una certa maniera. Da questa revisione emergono alcuni punti interessanti: • il rilievo dato a un suicidio o a un TS da parte dei media incide direttamente sul loro incremento nel giro di una o due settimane (Hawton et al., 2000; Yip et al., 2006). In generale, un’ampia pubblicità può incrementare il tasso nazionale di suicidio al massimo di 2,5% nel mese seguente (Stack, 2000) e l’aumento si verifica nelle zone dove il suicidio ha avuto grande risonanza; • sembra accertato che offrire notizie dettagliate su casi di suicidio, soprattutto per quanto riguarda la modalità, abbia un effetto induttore nei riguardi della popolazione. Le notizie date dalla televisione, in genere, durano meno di 20 secondi e, quindi, possono essere dimenticabili; al contrario quelle date dal giornale vengono raccontate in maniera più dettagliata e, soprattutto, possono essere conservate, rilette e studiate. Tutto ciò si riflette nella maggiore influenza, sul comportamento suicidario, che possiedono i secondi rispetto ai primi (Stack, 2003). A Vienna, nel 1978, dopo la costruzione della metropolitana, si ebbe un ampio numero di morti suicidi che si buttavano sotto il mezzo di trasporto. I giornali riportarono i fatti in maniera meticolosa e particolareggiata. L’Associazione Austriaca per la Prevenzione del Suicidio ha giudicato i media responsabili di questa “epidemia” di suicidi; quando le notizie di suicidio hanno incominciato a essere riportate in modo approssimativo, in particolare senza descrivere il metodo e senza dedicarvi ampi spazi. La percentuale di suicidi in metropolitana diminuì dell’80% nei 6 mesi successivi (Etzersdorfer e Sonneck, 1998); • vi è differenza a seconda che il suicidio, rappresentato dai mezzi di comunicazione, sia una storia vera o meno: da una metanalisi risulta che i veri suicidi possiedono un impatto maggiore – di 4,03 volte – rispetto ai suicidi raccontati nei libri, film e telefilm (Stack, 2003). Nella revisione di Gould emerge come, su 42 studi relativi a suicidi veri riportati dai media, in ben 29 (69%) si possa evidenziare il fenomeno dell’imitazione, in 8 (19%) no e in 5 (11%) i risultati siano
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dubbi: questo autore ha dimostrato che lo stesso si verifica in caso di suicidi finti, ma in misura statisticamente minore (Gould, 2001); • molto importante risulta essere il livello di celebrità della persona morta suicida. Vari studi hanno misurato che, se la storia riguarda una persona celebre, vi è un rischio maggiore di 14,3 volte di andare incontro a un fenomeno di imitazione (Stack, 2000). Un esempio classico è quello della morte di Marilyn Monroe, deceduta a causa di un’overdose di barbiturici il 4 Agosto 1962: durante il mese successivo ci fu un incremento dei suicidi del 12%. Una giustificazione a tale dato viene dal maggior grado d’identificazione che si ha con una persona celebre rispetto a una persona “non famosa”; • elementi sia quantitativi sia qualitativi (Gould, 2001) inerenti la presentazione dell’articolo possono influenzare la propensione o meno dell’articolo stesso a indurre un comportamento suicidario nei lettori. Tra i primi rientrano la lunghezza e la posizione dell’articolo, la presenza o l’assenza di foto, la grandezza dei titoli e la frequenza nel riportare la notizia. Nei secondi rientrano il privilegiare notizie su personaggi celebri, presentare il suicidio non come un atto negativo, quanto piuttosto come un atto nobile, e spiegare il dolore della vittima in modo da trasmettere empatia al lettore. Secondo alcuni autori, uno dei motivi per cui l’Ungheria ha un più alto tasso di suicidi rispetto ad altri Paesi è dovuto, almeno in parte, alla tendenza della stampa a connotare il suicidio con aspetti positivi, ponendo in secondo piano il lato “patologico” e “negativo” del gesto stesso. L’influenza che la stampa può avere sul fenomeno può essere anche di tipo inverso. Infatti, se il suicidio viene trattato come un fatto negativo, questo può portare, se non a una diminuzione, almeno a un non incremento dei tassi di suicidio. Tutto ciò si è verificato, per esempio, a seguito della morte di Kurt Cobain, leader del gruppo musicale Nirvana, morto suicida nel 1994. Il cantante lasciò un messaggio scritto ai suoi amici e ai suo fan in cui disse: “Ho perso la gioia di vivere. Meglio andarsene con una vampata, che morire giorno dopo giorno. A volte mi sembra di timbrare il cartellino, quando sto per salire sul palco. Da anni ho perso il gusto della vita e non posso continuare a ingannare tutti. Il peggiore crimine è l’inganno. Ho bisogno di staccarmi dalla realtà per ritrovare l’entusiasmo che avevo da bambino. Sono anni che non provo niente. Ho perso tutto l’entusiasmo. Anche la musica non è più sincera”. La vedova del cantante, Courtney Love, presentò l’atto del marito alla stampa, alla televisione e alla radio come un atto negativo e così si riuscirono ad arginare eventuali comportamenti suicidari che si sarebbero potuti verificare in seguito all’accaduto. Questo concetto era già stato analizzato anche da E. Durkheim (1897): il sociologo francese, nel suo libro, scriveva: “In realtà, ciò che può contribuire allo sviluppo del suicidio o dell’assassinio non è il fatto di parlarne, ma la maniera in cui se ne parla”. L’autore aveva osservato come, ove le pratiche del suicidio venivano giudicate in maniera riprovevole, si suscitassero nei soggetti predisposti a compiere tale atto sentimenti in grado di neutralizzare gli impulsi suicidi. Al contrario, quando la società è moralmente sconvolta, “lo stato di incertezza in cui si trova, le ispira per gli atti immorali una specie di indulgenza espressa involontariamente ogni volta che se ne parla, la quale ne rende meno sensibile l’immoralità”. In quest’ultimo caso, il suicidio diventa allarmante perché l’indifferenza sociale diminuisce
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la repulsione che esso dovrebbe ispirare. Da ultimo, sembra poi necessario osservare come la stampa e la televisione abbiano un’influenza non solo sui suicidi propriamente detti ma anche su altri tipi di morti violente, soprattutto incidenti stradali e abuso di sostanze stupefacenti o alcol, i cosiddetti “suicidi equivalenti” (Phillips, 1977). Diverse e rigorose procedure di controllo, applicate dallo studio, portano a concludere come, anche nel caso degli incidenti, la pubblicità attraverso i giornali probabilmente provochi una certa quantitàà di morti ambigue. Molti incidenti, infatti, altro non sono che suicidi camuffati. Se ne deduce l’importanza di indirizzare eventuali progetti di prevenzione primaria anche in questo senso. Concetti chiave •
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La rivelazione e la descrizione di un suicidio da parte di un mezzo di comunicazione può portare a un incremento del medesimo gesto da parte di altre persone. Il fenomeno dell’imitazione interessa principalmente i giovani e/o i soggetti che si identificano con la vittima. Una possibile spiegazione dell’impatto dei media è data dalla social learning theory. Un ruolo rilevante nell’aumentare il tasso di suicidi è come viene rivelata la notizia da parte dei media. L’influenza che la stampa può avere sul fenomeno può essere anche di tipo inverso (diminuzione del fenomeno dell’imitazione). La stampa e la televisione hanno influenza anche sui cosiddetti “suicidi equivalenti”.
Parole chiave •
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Effetto Werther: termine coniato dal sociologo David Phillips nel 1974. Presuppone che l’imitazione e la suggestionabilità possano avere un ruolo importante nella dinamica del suicidio. Social learning theory: afferma che, se una persona impara che altri soggetti, in difficoltà, risolvono il problema suicidandosi, questa potrebbe identificarsi con loro e, di conseguenza, copiarne il comportamento tramite un meccanismo psicologico chiamato acquisizione.
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