Icd 10 [PDF]

Zitiervorschau

PHÂN LOẠI BỆNH QUỐC TẾ LẦN THỨ 10 VỀ CÁC RỐI LOẠN TÂM THẦN VÀ HÀNH VI PHÂN LOẠI BỆNH QUỐC TẾ LẦN THỨ 10 VỀ CÁC RỐI LOẠN TÂM THẦN VÀ HÀNH VI (Mô tả lâm sàng và nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán) The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders Clinical descriptions and diagnostic guidelines Người dịch: GS. NGUYỄN VIỆT LỜI NÓI ĐẦU Phần “Các rối loạn tâm thần và các rối loạn hành vi” (phần F) của tập phân loại bệnh quốc tế, biên soạn lần thứ 10 (PLBQT10 (F)) là kết quả rực rỡ của một quá trình không ngừng hoàn chỉnh cách phân loại và các tiêu chuẩn chẩn đoán của Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) từ hơn 30 năm qua, bắt đầu từ năm 1960. Hai sự kiện đáng ghi nhớ trong quá trình này là sự ra đời của tập phân loại bệnh quốc tế 9 năm 1978, phần các rối loạn tâm thần, hay phần V (PLBQT9(V)) và tiếp theo sau, sự ra đời và thành công của tập “chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần”, biên soạn lần thứ 3 (DSM3) của Hội tâm thần học Mỹ (1980). Tập này đã nêu lên những tiêu chuẩn cụ thể, cần và đủ để chẩn đoán các mục trong PLBQT9 (V). Cho đến nay, PLBQT9 (V) và DSM3 đã thực sự trở thành cẩm nang chẩn đoán của số đông các nhà tâm thần học trên thế giới Trên cơ sở những thành tựu của PLBQT9 (V) và DSM3, TCYTTG chuẩn bị cho việc biên soạn tập PLBQT10 (F) theo một chương trình hợp tác quốc tế rộng rãi và dài hạn. Ngay từ 1980 đã bắt đầu xuất hiện những hội nghị quốc tế có liên quan đến việc biên soạn này. Nhiều bản dự thảo thay nhau ra đời, bản sau hoàn chỉnh hơn bản trước. Bản (dự thảo năm 1987 được dùng để nghiên cứu lâm sàng thí điểm (thử nghiệm thực địa) ở hơn 100 Trung tâm nghiên cứu lâm sàng trong 40 nước trên thế giới. Do điều kiện riêng, năm 1988 ngành tâm thần chúng ta chỉ tham gia nghiên cứu một phần và đã gửi bản nhận xét tổng quát và đề nghị sửa đổi của mình cho TCYTTG (GENEVA). Chính trong quá trình tham gia nghiên cứu này, chúng ta đã dịch bản 1987 ra tiếng Việt và đã tổ chức hai cuộc tập huấn về PLBQT10 (F) ở Đồ Sơn và Biên Hòa. Bản dịch này là bản dịch thứ 2 của PLBQT10 (F) dịch theo nguyên bản tiếng Anh năm 1992 của TCYTTG. Tập PLBQT10 (F) này là kết tinh của những cố gắng liên tục trong nhiều năm của 915 nhà tâm thần học có uy tín ở 52 nước. Do vậy nó phản ánh được những trường phái và truyền thống chủ yếu về tâm thần học trên thế giới, và từ đó chắc chắn sẽ được số đông các nhà tâm thần học trên hành tinh chúng ta nhiệt liệt hoan nghênh. Tập này được xuất bản trước tiên (1992) nhằm phục vụ chủ yếu cho công tác chẩn đoán và giảng dạy lâm sàng. Sắp đến sẽ ra đời một tập khác, chi tiết hơn, dùng riêng cho các nhà nghiên cứu và một tập nữa, giản đơn hơn, dùng cho các nhân viên chăm sóc sức khỏe ban đầu. Giữa PLBQT 9 (V) và PLBQT10 (F) có một số điểm khác nhau cần đặc biệt lưu ý:

Tính theo mục ba chữ số thì PLBQT 9 (V) có 30 mục, còn PLBQT10 (F) có nhiều hơn đến 100 mục, bao gồm hơn 300 rối loạn tâm thần và hành vi. PLBQT9 (V) phân loại trên cơ sở phân biệt giữa các bệnh tâm căn (neurosis) và bệnh loạn thần (psychosis) còn PLBQT10 (F) thì phân loại theo từng nhóm rối loạn có chung một chủ đề lớn hoặc có những nét mô tả lâm sàng gần nhau. Thí dụ các rối loạn tâm thần căn nguyên thực tổn đều xếp vào các mục từ F00 đến F09; các rối loạn tâm thần do sử dụng các chất tác động tâm thần được đưa vào các mục từ F10 đến F19. Trong mỗi chương của PLBQT10 (F) đều có bổ sung các mục mới. Thí dụ trong chương F2 (F20 - F29) có đưa thêm những mục mới như: Tâm thần phân liệt không biệt định, trầm cảm sau phân liệt, rối loạn loại phân liệt, các rối loạn loạn thần cấp và nhất thời, vân vân. Về mặt thuật ngữ, PLBQT10 (F) dùng từ “rối loạn” chứ không dùng từ “bệnh” để tránh sự gán ghép vấn đề trầm trọng và phức tạp vào trong từ “bệnh”. PLBQT10 (F) cũng không dùng các từ tâm sinh, (psychogenic) và tâm thể (psychosomatic) vì chúng có ý nghĩa khác nhau tùy theo ngôn ngữ mỗi dân tộc và truyền thống tâm thần học mỗi nước. Các thuật ngữ tật chứng (impairment), rối loạn chức năng hoạt động (disability) và tổn thiệt (handicap) được dùng theo định nghĩa của TCYTTG năm 1980 (đã được trình bày trong tập PLBQT10 (F) này, hơn 10 năm qua, các chuyên viên tâm thần học (tham gia biên soạn) đã thảo luận sôi nổi và kiên trì về khá nhiều mục, chẳng hạn như. Các hội chứng tiền triệu trong bệnh tâm thần phân liệt (TTPL), tách các rối loạn loạn thần kinh cấp và nhất thời ra khỏi bệnh TTPL, các rối loạn phân liệt cảm xúc, các trạng thái hỗn hợp lo âu và trầm cảm, các rối loạn phân ly và dạng cơ thể, bệnh suy nhược thần kinh, các rối loạn tâm thần hậu sản, các rối loạn tâm thần khởi phát ở tuổi trẻ em và thanh thiếu niên... Như vậy, tập PLBQT10 (F) tuy là một thành công xuất sắc nhưng vẫn có thể còn chứa đựng một số vấn đề cần thử nghiệm và trao đổi thêm, trong phạm vi toàn thế giới, để thập kỷ sau, lập PLBQT11 (F) sẽ ra đời với nội dung hoàn chỉnh hơn. Trong hoàn cảnh nước ta, dịch và xuất bản kịp thời tập PLBQT10 (F) đã phục vụ cho các công tác chẩn đoán, điều trị và giảng dạy cũng như cho Hội thảo quốc gia (12-1992), về chương F4) cũng là một thành tựu đáng kể. Trước hết đó là công sức của những người dịch, những người biên tập ấn loát đã kiên trì đóng góp vào việc xuất bản, bản dịch thứ nhất (1988) và bản dịch thứ 2 (1992) này. Chúng ta không quên công sức của giáo sư N. Sartorius, người đại diện của TCYTTG và chủ biên tập PLBQT10 (F) này đã tạo điều kiện thuận lợi cho chúng ta tham gia thử nghiệm thực địa năm 1986. Chúng ta cũng nhớ đến BS. N. Shinfuku người đã tán thành, động viên và giúp đỡ chúng ta tổ chức các cuộc hội thảo và tập huấn về PLBQT10 (F) năm 1988 và 1992. Một nhân tố hết sức quan trọng đã thúc đẩy sự hình thành và ra đời tập PLBQT10 (F) là sự nhiệt liệt hưởng ứng, liên tục động viên và tích cực ủng hộ của Viện sức khỏe tâm thần và Bệnh viện tâm thần Trung Ương cũng như của các bạn đồng nghiệp trong toàn ngành tâm thần, từ Bắc chí Nam. Tuy nhiên, dù nhận được sự giúp đỡ to lớn đến đâu, bản dịch lần này vẫn không thể tránh được những sai sót trong hoàn cảnh phải dịch nhiều thuật ngữ mới lạ, nhiều mục chuyên sâu phức tạp trong một thời gian tương đối ngắn để phục vụ được kịp thời.

Rất mong nhận được nhiều nhận xét phê bình của các bạn đọc và các bạn đồng nghiệp để lần tái bản tập PLBQT10 (F) sẽ được sửa chữa hoàn hảo hơn. THAY MẶT NHỮNG NGƯỜI DỊCH Giáo sư Nguyễn Việt Nguyên Viện trưởng Viện sức khỏe tâm thần Phần 1. F00-F09. CÁC RỐI LOẠN TÂM THẦN THỰC TỔN BAO GỒM CẢ RỐI LOẠN TÂM THẦN TRIỆU CHỨNG Nhìn tổng quát phần này F00. Mất trí trong bệnh Alzheimer. F01. Mất trí trong bệnh mạch máu. F02. Mất trí trong các bệnh lý khác được xếp loại ở chỗ khác. F03. Mất trí không biệt định. F04. Hội chứng quên thực tổn, không do rượu và các chất tác động tâm thần khác. F05. Sảng không do rượu và các chất tác động tâm thần khác. F06. Các rối loạn tâm thần khác do tổn thương não và rối loạn chức năng não và bệnh cơ thể. F07. Các rối loạn hành vi và nhân cách do bệnh lý não, tổn thương não và rối loạn chức năng não. F08. Các rối loạn hành vi về nhân cách thực tổn khác do bệnh não, tổn thương não và rối loạn chức năng não. F09. Rối loạn tâm thần triệu chứng hoặc thực tổn, không biệt định. MỞ ĐẦU Phần này bao gồm những rối loạn tâm thần có chung căn nguyên rõ rệt là bệnh ở não, chấn thương, hoặc thương tổn khác dẫn tới rối loạn chức năng não. Rối loạn chức năng có thể là nguyên phát như trong các bệnh lý não, các chấn thương hoặc các thương tổn tác động trực tiếp hoặc ưu thế trên não; hoặc thứ phát như trong các bệnh lý hệ thống và các rối loạn tác động lên não do bệnh ở một trong những cơ quan hoặc những hệ thống của cá thể có liên quan. Các bệnh lý não do rượu và ma túy, mặc dù về logic thì thuộc về nhóm này, nhưng được xếp loại ở mục F10 - F19 vì đặt tất cả các rối loạn do các chất tác động tâm thần vào một mục riêng là tiện lợi cho việc thực hành hơn. Mặc dù những biểu hiện tâm thần bệnh lý của những bệnh được nêu ở đây là rộng, những nét chủ yếu của các rối loạn này hình thành hai nhóm chính. Một mặt, có những hội chứng trong đó, nhưng nét biểu hiện bất biến và nổi bật nhất hoặc là những rối loạn chức năng hiểu biết như trí nhớ, trí tuệ, học tập hoặc là những rối loạn chức năng nhận biết như các rối loạn ý thức và sự chú ý. Mặt khác, có những hội chứng trong đó những biểu hiện rõ rệt nhất thuộc lĩnh vực tri giác (các ảo giác), nội dung của tư duy (các hoang tưởng) hoặc khí sắc và cảm xúc (trầm cảm, hưng phấn, lo âu), hoặc toàn bộ mẫu hành vi và nhân cách, trong khi loạn chức năng nhận thức và giác quan nhẹ và khó xác định.

Những rối loạn của nhóm sau ít gắn bó trong phần này so với nhóm trước bởi vì nhiều rối loạn của nó về mặt triệu chứng học cũng tương tự như các trạng thái được xếp loại ở các phần khác (F20 - F29, F30 - F39, F40 F49, F60 - F69) và được thấy xuất hiện không có các rối loạn chức năng hoặc bệnh lý não rõ rệt. Tuy nhiên sự phát triển tất yếu của một số bệnh não và bệnh hệ thống có mối quan hệ căn nguyên đối với sự xuất hiện các hội chứng đó đủ xác định cho việc định hướng lâm sàng xếp loại của chúng ở đây. Đa số các rối loạn trong phần này, ít nhất về mặt lý thuyết, có thể khởi phát ở bất kỳ lứa tuổi nào, có lẽ trừ lứa tuổi thơ ấu. Về mặt thực hành, phần lớn các rối loạn này có khuynh hướng bắt đầu ở tuổi thành niên hoặc tuổi muộn. Trong khi một số trong các bệnh này dường như có tính chất tiến triển và không hồi phục, một số khác lại tiến triển nhất thời hoặc đáp ứng với những trị liệu sẵn có hiện hành. Việc sử dụng thuật ngữ “thực tổn” không có hàm ý là các trạng thái thuộc các nơi khác, trong bảng phân loại này là “không thực tổn” theo nghĩa không có cơ sở ở não. Theo ngôn ngữ hiện nay, thuật ngữ thực tổn có nghĩa giản đơn là hội chứng được phân loại phải được qui cho là do một bệnh, một rối loạn não hoặc bệnh hệ thống được chẩn đoán độc lập. Thuật ngữ “triệu chứng” được sử dụng cho những rối loạn tâm thần thực thể trong đó sự liên quan của não chỉ là thứ phát sau một bệnh, hay một rối loạn có hệ thống ngoài não. Như đã nêu ở trên, trong phần lớn các trường hợp việc ghi chẩn đoán cho bất kỳ một rối loạn nào trong phần này cũng đòi hỏi phải sử dụng hai mã: một cho hội chứng tâm thần bệnh lý và một mã khác cho bệnh lý cơ sở. Mà căn nguyên phải được chọn từ chương thích hợp khác của toàn bộ bảng phân loại ICD -10. MẤT TRÍ (Dementia) Ở đây chỉ mô tả một cách khái quát bệnh cảnh mất trí nhằm nêu ra những đòi hỏi tối thiểu để chẩn đoán một thể mất trí bất kỳ nào đó và tiếp sau là tiêu chuẩn chỉ đạo chẩn đoán các thể chuyên biệt hơn. Mất trí là một hội chứng do bệnh lý não, thường có bản chất mạn tính hoặc tiến triển, trong đó có sự suy giảm nhiều chức năng cao cấp của vỏ não bao gồm trí nhớ, tư duy, định hướng, hiểu biết, tính toán, năng lực học tập, ngôn ngữ và phán đoán. Ý thức không bị lu mờ. Suy thoái tính kiềm chế cảm xúc, hành vi xã hội hoặc động cơ thúc đẩy thường đi kèm và đôi khi đi trước suy giảm chức năng nhận thức. Hội chứng này xuất hiện trong bệnh Alzheimer, bệnh lý mạch máu não, và trong nhiều trạng thái khác tác động nguyên phát hoặc thứ phát lên não. Trong việc đánh giá có hay không có hội chứng mất trí cần phải tiến hành đặc biệt thận trọng nhằm tránh chẩn đoán dương tính sai lầm: các nhân tố động cơ hoặc cảm xúc, đặc biệt là trầm cảm, cùng với sự chậm chạp vận động và sự mệt mỏi chung của cơ thể giải thích sự thất bại trong năng lực thực hiện hơn là do mất năng lực trí tuệ gây nên. Mất trí là một suy sụp đáng kể chức năng trí tuệ và thường gây trở ngại cho các hoạt động sinh sống hàng ngày của cá thể như tắm rửa, mặc quần áo, ăn, vệ sinh cá nhân, bài tiết và các hoạt động trang điểm. Sự suy giảm ở mức nào, biểu hiện của nó tùy thuộc rất nhiều vào khung cảnh văn

hóa xã hội mà bệnh nhân đang sống. Những thay đổi trong việc thực hiện vai trò như sự giảm sút khả năng duy trì hay tlm kiếm một nghề nghiệp, không được sử dụng như một tiêu chuẩn của mất trí bởi vì có sự khác biệt rộng lớn xuyên văn hóa khi xét cái gì đó là thích hợp, và bởi vì thường có thể có những sự thay đổi áp đặt từ bên ngoài khi tìm công việc sẵn có trong một nền văn hóa riêng biệt. Nếu có triệu chứng trầm cảm song chưa có đủ tiêu chuẩn của một giai đoạn trầm cảm V(F32.0 - F32.3) chúng có thể được ghi mã bởi con số thứ 5. Sự có mặt của các ảo giác hoặc hoang tưởng cũng có thể được xử lý tương tự. .X0 Không có các triệu chứng thêm vào .X1 Có các triệu chứng khác, ưu thế hoang tưởng .X2 Có các triệu chứng khác, ưu thế ảo giác .X3 Có các triệu chứng khác, ưu thế trầm cảm .X4 Có các triệu chứng hỗn hợp khác. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán Đòi hỏi đầu tiên cho chẩn đoán là bằng chứng về sự suy giảm của cả trí nhớ lẫn tư duy đủ để gây trở ngại cho hoạt động trong cuộc sống hàng ngày của cá nhân, đã mô tả ở trên. Sự suy giảm trí nhớ là điển hình trong ghi nhận, bảo tồn và tái hiện thông tin mới, nhưng những tư liệu quen thuộc thu nhận trước kia cũng có thể mất đi, đặc biệt ở những giai đoạn sau. Mất trí nhiều hơn loạn nhớ: cũng có sự suy yếu về tư duy và năng lực suy luận và giảm sút dòng tư duy. Quá trình tiếp thu những tin bị suy yếu, người bệnh cảm thấy khó khăn hơn khi phải tiếp thu nhiều kích thích cùng một lúc, khi phải trò chuyện với nhiều người, và khi chuyển sự tập trung chú ý từ chủ đề này sang chủ đề khác. Nếu mất trí là một chẩn đoán độc nhất, phải có bằng chứng là ý thức còn rõ ràng. Tuy nhiên một chẩn đoán mê sảng gối lên mất trí là phổ biến (F05. 1). Các triệu chứng và tật chứng trên phải rõ ràng trong ít nhất 6 tháng để có một chẩn đoán lâm sàng tin cậy về mất trí. Chẩn đoán phân biệt. Cần xem xét: Rối loạn trầm cảm (F30 - F39) có thể biểu hiện nhiều nét của mất trí sớm, đặc biệt sự suy giảm về trí nhớ, tư duy chậm chạp và mất tính hồn nhiên; mê sảng (F05); chậm phát triển tâm thần nhẹ hoặc vừa (F70 - F71); các trạng thái hoạt động nhận thức dưới bình thường do môi trường xã hội nghèo nàn trầm trọng cùng với nền giáo dục hạn chế; những rối loạn tâm thần y sinh do điều trị thuốc (F06-). Mất trí có thể tiếp theo sau bất cứ một rối loạn tâm thần thực tổn nào được xếp trong phần này, hoặc cùng tồn tại với một số rối loạn đó, đặc biệt là sảng (xem F05. 1). F00. MẤT TRÍ TRONG BỆNH ALZHEIMER Bệnh Alzheimer là một bệnh não thoái hóa nguyên phát, chưa rõ căn nguyên, với những nét đặc trưng về hóa thần kinh và thần kinh bệnh lý. Khởi phát thường âm ỉ và tiến triển chậm chạp nhưng vững chắc qua giai đoạn nhiều năm, có thể ngắn trong vòng 2 - 3 năm nhưng đôi khi có thể lâu hơn nhiều. Khởi phát có thể ở giữa lứa tuổi thành niên hoặc thậm chí sớm hơn (bệnh Alzheimer khởi đầu tiền lão), nhưng tần xuất cao hơn ở tuổi già (bệnh Alzheimer khởi đầu ở tuổi già). Những trường hợp

khởi đầu trước tuổi 65 - 70, có khả năng trong tiền sử gia đình có người bị mất trí tương tự, quá trình phát triển bệnh nhanh hơn và có những nét ưu thế tổn thương thùy đỉnh và thái dương, bao gồm rối loạn vong ngôn hoặc rối loạn vong hành. Trong những trường hợp khởi phát muộn hơn, tiến triển có khuynh hướng chậm hơn và đặc trưng bởi tật chứng lan tỏa nhiều hơn trong toàn bộ các chức năng vỏ não cao cấp. Bệnh nhân với hội chứng Down có nhiều nguy cơ phát triển bệnh Alzheimer. Có những biến đổi đặc trưng trong não: sự giảm sút đáng kể trong quần thể nơron, đặc biệt ở các hồi hải mã; chất vô danh; nhân đỏ; vùng vỏ não trán và thái dương đỉnh; xuất hiện các mảng tơ thần kinh cấu tạo bãi các sợi xoắn kép; các màng thần kinh (ái bạc) bao gồm nhiều chất amyloid và chứng tỏ sự tiến triển nhất định trong quá trình phát triển (song cũng có những mảng không chứa đựng Amyloid); và những thể hốc hạt. Những biến đổi hóa thần kinh cũng được phát hiện, bao gồm sự giảm sút rõ rệt trong enzyme choline - acetyl - transferaza, trong bản thân acetylcholine và trong các chất dẫn truyền thần kinh khác và những chất điều chỉnh thần kinh. Như đã mô tả từ đầu, các nét lâm sàng phải kèm theo các biến đổi não đã nói ở trên. Tuy nhiên, ngày nay không phải 2 điều kiện ấy nhất thiết phải tiến triển song song: điều kiện này có thể hiện diện một cách rõ rệt trong khi điều kiện kia chỉ xuất hiện tối thiểu. Tuy vậy, với các biểu hiện lâm sàng của bệnh Alzheimer đôi khi cũng có thể có được chẩn đoán đáng tin cậy chỉ căn cứ duy nhất trên nền tảng lâm sàng. Mất trí trong bệnh Alzheimer là không hồi phục được. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán Những nét sau đây là những yêu cầu cốt yếu để chẩn đoán xác định: (a) Có biểu hiện mất trí như đã mô tả ở trên. (b) Khởi phát âm ỉ với sự suy thoái chậm. Trong khi, khởi phát dường như thường khó xác định kịp thời, thì toàn phát có thể xuất hiện một cách đột ngột. Đỉnh cao của bệnh có thể xảy ra trong quá trình tiến triển. (c) Không có bằng chứng lâm sàng, hoặc các phát hiện qua các nghiên cứu đặc biệt, cho thấy rằng trạng thái tâm thần này là do một bệnh não, hoặc một bệnh lý hệ thống khác có thể gây mất trí (ví dụ, suy tuyến giáp, tăng canxi huyết, thiếu vitamin B12, thiếu niacin, giang mai thần kinh, thủy thũng não áp lực bình thường, hoặc tụ máu dưới màng cứng). (đ) Không bắt đầu đột ngột, đột quỵ hoặc không có dấu hiệu thần kinh tổn thương khu trú như liệt nhẹ nửa người, mất cảm giác, thu hẹp thị trường và mất điều vận xuất hiện sớm trong quá trình bệnh lý (nhưng những hiện tượng ấy có thể được thêm vào về sau). Trong một số trường hợp nhất định, những nét của bệnh Alzheimer và mất trí do mạch máu có thể đồng thời xuất hiện. Trong những trường hợp đó, cả hai chẩn đoán (và ghi mã) đều được tiến hành. Khi mất trí mạch máu xảy ra trước bệnh Alzheimer thì không thể chẩn đoán bệnh sau theo bệnh cảnh lâm sàng. Bao gồm: Mất trí thoái hóa nguyên phát dạng Alzheimer.

Chẩn đoán phân biệt: Cần xem xét: rối loạn trầm cảm (F30 - F39); sảng (F05); hội chứng quên thực tổn (F04); mất trí nguyên phát khác như trong các bệnh Pick, bệnh Creuzfeldt-Jacob hoặc bệnh Huntington (F02-); mất trí thứ phát kết hợp với một số bệnh cơ thể, các trạng thái nhiễm độc v.v... (F02.8); chậm phát triển tâm thần nhẹ, vừa hoặc nặng (F70-F72). Mất trí trong bệnh Alzheimer có thể cùng tổn tại với mất trí mạch máu (được mã hóa F00.2), như khi các giai đoạn mạch máu não (hiện tượng nhồi máu rải rác) được bổ sung vào bệnh cảnh lâm sàng và bệnh sử gợi ý bệnh Alzheimer. Các giai đoạn như vậy có thể gây hậu quả tăng đột ngột các biểu hiện mất trí. Theo các khám nghiệm sau tử vong, cả hai loại mất trí có thể cùng tồn tại khoảng 1015% các trường hợp mất trí. F00.0 Mất trí trong bệnh Alzheimer, khởi phát sớm. Mất trí trong bệnh Alzheimer bắt đầu trước tuổi 65. Có các biểu hiện quá trình suy thoái tương đối nhanh với các rối loạn các chức năng vỏ não cao cấp rõ rệt. Vong ngôn, vong ký, vong độc và vong hành xuất hiện tương đối sớm trong quá trình mất trí ở hầu hết các trường hợp. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Như với mất trí đã mô tả ở trên với sự khởi phát trước tuổi 65, và thường các triệu chứng tiến triển nhanh. Bệnh sử gia đình của bệnh Alzheimer là một nhân tố đóng góp song không nhất thiết phải có để chẩn đoán, như có hội chứng Down hoặc bệnh tăng sinh mô limphô trong lịch sử gia đình. Bao gồm: bệnh Alzheimer, kiểu 2 mất trí trước tuổi già, kiểu Alzheimer. F00.1 Mất trí trong bệnh Alzheimer khởi phát muộn. Mất trí trong bệnh Alzheimer với khới phát lâm sàng ở sau tuổi 65 và thường là vào những năm cuối của tuổi 70 hoặc sau nửa, với một sự tiến triển chậm và thường có tật chứng trí nhớ là nét chính yếu. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán: Như đối với mất trí đã mô tả ở trên, song cần lưu ý có hoặc không có những nét phân biệt bệnh này với thể khởi phát sớm (F00.0). Bao gồm: bệnh Alzheiper, kiểu 1 mất trí tuổi già kiểu Alzhimer. F00.2 Mất trí trong bệnh Alzheimer thể không điển hình hoăc thể hỗn hợp. Mất trí không phù hợp với sự mô tả và các nguyên tắc chẩn đoán cho cả F00.0 hoặc F00.1 được xếp loại ở đây; mất trí hỗn hợp Alzheimer và mạch máu cũng được xếp vào đây. F00.9 Mất trí trong bệnh Alzheimer, không biệt định. F01. MẤT TRÍ TRONG BỆNH MẠCH MÁU. Mất trí mạch máu (trước gọi là xơ động mạch) bao gồm mất trí do nhồi máu rải rác, được phân biệt với mất trí trong bệnh Alzheimer bởi bệnh sử khởi phát bệnh, những nét lâm sàng và quá trình tiếp theo. Điển hình, có trong tiền sử những đợt thiếu máu cục bộ nhất thời với rối loạn ý thức ngắn, liệt nhẹ thoáng qua hoặc mất thị giác. Mất trí cũng có thể tiếp sau các tai biến mạch máu não cấp diễn,

hoặc ít phổ biến hơn, một cơn đột quỵ nặng duy nhất. Một số tật chứng về trí nhớ và tư duy sau đó trở nên rõ rêt. Khởi phát, thường ở lứa tuổi muộn hơn, có thể đột ngột sau một cơn thiếu máu cục bộ đặc biệt, hoặc biểu lộ mất trí có thể xuất hiện từ từ hơn. Mất trí thường là hậu quả của sự nhồi máu não do các bệnh lý mạch máu, bao gồm bệnh tăng áp lực mạch máu não. Các cục máu nhồi thường nhỏ nhưng sau đó tích tụ lại gây hậu quả. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Chẩn đoán được giả định là cả một sự mất trí như đã mô tả ở trên. Nói chung, tật chứng của chức năng nhận thức thì thất thường, có thể mất nhớ, suy giảm trí tuệ và những dấu hiệu thần kinh khu trú. Sự thấu hiểu và phán đoán còn tương đối duy trì. Sự khởi phát đột ngột hoặc một sự suy thoái từng bước cũng như sự hiện diện của các dấu hiệu thần kinh khu trú làm tăng thêm khả năng chẩn đoán; trong một số trường hợp, chẩn đoán khẳng định chỉ có thể thực hiện được nhờ chụp não cắt lớp có máy tính hoặc chủ yếu nhờ khám xét thần kinh bệnh lý. Những nét kết hợp là: tăng huyết áp, tiếng thổi động mạch cảnh, giao động cảm xúc với khí sắc trầm nhất thời; khóc lóc hoặc cười phá và những đợt ý thức u ám nhất thời hoặc sảng, thường do nhồi máu thêm về sau. Nhân cách còn tương đối được duy trì, song trong một số trường hợp nhất định, những biến đổi nhân cách có thể rõ rệt với vô cảm, giải ức chế hoặc làm tăng đậm những nét nhân cách trước kia như tính vị kỷ, thái độ paranoid hoặc tính cáu bẳn. Bao gồm: mất trí do xơ động mạch. Chẩn đoán phân biệt. Cần xem xét: Sảng (F05-); mất trí khác, đặc biệt trong bệnh Alzheimer (F00-); các rối loạn khí sắc (cảm xúc) (F30-F39); chậm phát triển tâm thần mức độ nhẹ hoặc trung bình (F70-F71); tụ máu dưới màng cứng do sang chấn (S06.5), không do sang chấn (162.0). Mất trí mạch máu có thể cùng tồn tại với mất trí trong bệnh Alzheimer (được ghi mã F00.2) như khi có bằng chứng về một giai đoạn mạch máu thêm vào bệnh cảnh lâm sàng và bệnh sử gợi ý bệnh Alzheimer. F01.0 Mất trí mạch máu khởi phát cấp. Thường phát triển nhanh tiếp sau các cơn đột quị liên tiếp do nghẽn, lấp mạch máu não hoặc do xuất huyết. Nguyên nhân chỉ là nhồi máu não lớn duy nhất thì hiếm thấy hơn. F01.1 Mất trí do nhồi máu rải rác. Khởi phát từ từ hơn thể cấp, tiếp sau những đợt thiếu máu cục bộ nhẹ, gây tích tụ các đám nhồi máu ở nhu mô não. Bao gồm: mất trí ưu thế vỏ não. F01.2 Mất trí mạch máu dưới vỏ. Có thể có bệnh sử cao huyết áp và ổ hủy hoại do thiếu máu cục bộ ở vùng sâu chất trắng của bán cầu đại não, chẩn đoán lâm sàng có thể nghi ngờ, chẩn đoán khẳng định nhờ chụp não cắt lớp có máy tính. Vỏ não vẫn thường được duy trì và điều này ngược với bệnh cảnh lâm sàng có thể rất giống

với bệnh cảnh mất trí Alzheimer (khi sự tiêu hủy myelin lan tỏa trong chất trắng được chứng minh, có thể sử dụng thuật ngữ “bệnh não Binswanger”). F01.3 Mất trí mạch máu vỏ và dưới vỏ não hỗn hợp. Thành phần vỏ não và dưới vỏ hỗn hợp của mất trí do mạch máu có thể nghi ngờ từ các biểu hiện lâm sàng, các kết quả khám nghiệm (bao gồm cả mổ tử thi) hoặc cả hai. F01.8 Mất trí mạch máu khác. F01.9 Mất trí mạch máu, không biệt định. F02. MẤT TRÍ TRONG CÁC BỆNH KHÁC ĐƯỢC XẾP LOẠI Ở CHỖ KHÁC. Những trường hợp mất trí do hoặc coi như là do những nguyên nhân khác không phải bệnh Alzheimer hoặc bệnh lý mạch máu não. Khởi phát có thể ở bất kỳ lứa tuổi nào, song ít khi ở tuổi già. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Có biểu hiện mất trí như đã mô tả ở trên; có các nét đặc trưng của một trong các hội chứng biệt định như mô tả trong các mục dưới đây. F02.0 Mất trí trong bệnh Pick. Có mất trí tiến triển, bắt đâu ở tuổi trung niên (thường giữa tuổi 50 và 60) đặc trưng bởi những biến đổi tính cách tiến triển chậm và sự giảm sút các quan hệ xã hội, dẫn tới tật chứng các chức năng trí tuệ, trí nhớ và ngôn ngữ, với vô cảm, khoái cảm, và (đôi khi) hiện tượng ngoại tháp. Bệnh cảnh bệnh lý thần kinh là teo não có chọn lọc ở thùy trán và thùy thái dương, nhưng không có tăng các mảng thần kinh và đám rối tơ thần kinh như vẫn gặp trong não suy thông thường. Những trường hợp khởi phát sớm có khuynh hướng biểu hiện một quá trình tiến triển ác tính hơn, các biểu hiện xã hội và hành vi thường đi trước tật chứng trí nhớ thực sự. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Các nét sau đây cần thiết phải có để chẩn đoán xác định. (a) Mất trí tiến triển. (b) Những nét ưu thế của thùy trán như khoái cảm, cùn mòn cảm xúc, tác phong xã hội thô lỗ, giải ức chế và/hoặc vò cảm hay bồn chồn. (c) Các biểu hiện tác phong thường đi trước tật chứng trí nhổ rõ rệt. Các biểu hiện thùy trán rõ rệt hơn thùy thái dương và thùy đỉnh, không giống như bệnh Alzheimer. Chẩn đoán phân biệt. Cần xem xét: Mất trí trong bệnh Alzheimer (F00-); mất trí do mạch máu (F01); mất trí thứ phát do các bệnh khác như giang mai thần kinh (F02.8); thủy nhũng não áp lực bình thường (đặc trưng bởi sự phát triển cực kỳ chậm về tâm thần vận động, dáng đi và rối loạn cơ tròn (G91.2); những rối loạn chuyển hóa và thần kinh khác. F02.1 Mất trí trong bệnh Creutzfeldt-Jacob.

Mất trí tiến triển với những dấu hiệu thần kinh lan tỏa do những biến đổi bệnh lý thần kinh đặc hiệu (bệnh não mềm bán cấp) coi như gây nên bởi các tác nhân lây truyền, Khởi đầu thường xảy ra ở lứa tuổi trung niên hoặc muộn hơn. Điển hình vào lứa tuổi 50. Nhưng có thể gặp ở bất kỳ tuổi thành niên nào. Quá trình tiến triển bốn cấp, dẫn đến tử vong trong vòng 1-2 năm. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Nên nghĩ tới bệnh Creutzfeldt-Jacob tất cả những trường hợp mất trí tiến triển tương đối nhanh từ nhiều tháng đến một hoặc hai năm và kèm theo hoặc tiếp theo có những triệu chứng thần kinh phong phú. Trong một số trường hợp, như thể gọi là teo cơ, các dấu hiệu thần kinh có thể xuất hiện trước khi mất trí khởi đầu. Thường có liệt cứng tiến triển của các chi, kèm theo các dấu hiệu ngoại tháp như run, co cứng và các vận động kiểu múa giật, múa vờn; các dạng khác có thể gặp: thất điều, mất thị giác, hoặc rung sợi cơ và teo nơron vận động trên. Bộ 3 triệu chứng bao gồm: - Mất trí nặng và tiến triển nhanh. - Rối loạn tháp và ngoại tháp với rung giật cơ và - Điện não đồ đặc hiệu (3 pha) có giá trị cao cho gợi ý chẩn đoán bệnh này, Chẩn đoán phân biệt: Cân xem xét: Bệnh Alzheimer (F00-hoặc bệnh Pick (F02.0); Bệnh Parkinson (F02.3); Hội chứng Parkinson sau viêm não (G21.3). Sự tiến triển nhanh và rối loạn vận động sớm nên nghĩ tới bệnh Creutzfeldt-Jacob. F02.2 Mất trí trong bệnh Huntington. Mất trí xuất hiện như một phần của sự thoái hóa lan tỏa của não. Bệnh Huntington được truyền bởi một gen trội tự thân duy nhất. Các triệu chứng xuất hiện điển hình trong khoảng tuổi 30 đến 40 tuổi và tần xuất mắc bệnh ở cả hai giới có vẻ ngang nhau. Trong một tỷ lệ nhất định các trường hợp, các triệu chứng sớm nhất có thể là trầm cảm, lo âu hoặc paranoid rõ rệt, kèm theo biến đổi nhân cách. Tiến triển chậm, đưa đến tử vong thường trong khoảng 10 đến 15 năm. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Sự kết hợp các rối loạn vận động kiểu múa giật, mất trí và tiền sử gia đình có bệnh Huntington là gợi ý nhiều cho chẩn đoán, dù rằng chắc chắn vẫn có những trường hợp tản phát. Những động tác dạng múa giật không tự chủ, điển hình ở mặt, tay và vai hoặc trong dáng đi là những biểu hiện sớm. Chúng thường xảy ra trước mất trí và hiếm khi thiếu trừ khi mất trí đã quá rõ rệt. Hiện tượng vận động khác có thể chiếm ưu thế khi sự khởi phát bất thường ở tuổi trẻ (cứng kiểu thể vân) hoặc ở tuổi già (run khi vận động hứu ý).! Mất trí được đặc trưng bởi rối loạn ưu thế chức năng thùy trán trong giai đoạn sớm, với sự duy trì tương đối trí nhớ về sau. Bao gồm: Mất trí trong múa giật Huntington.

Chẩn đoán phân biệt. Cần xem xét: Những trường hợp múa giật khác; bệnh Alzheimer, Pick, hoặc Creuzfldt-Jaoob (F00-; F02.0, F02.1). F02.3 Mất trí trong bệnh Parkinson. Mất trí phát triển trong quá trình hình thành bệnh Parkinson (đặc biệt ở những thể nặng). Chưa chứng minh được những nét lâm sàng phân biệt đặc hiệu. Mất trí (trong bệnh Parkinson) có thể khác với bệnh Alzheimer hoặc mất trí mạch máu. Tuy nhiên, cũng có thể những biểu hiện của một trong những bệnh này cũng xảy ra đồng thời với bệnh Parkinson. Điều này chứng minh cho sự xác định các trường hợp bậnh Parkinson có mất mất trí cần nghiên cứu cho đến khi vấn đề được giải quyết. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Mất trí phát triển ở người mắc bệnh Parkinson rõ rệt, thường là trầm trọng. Bao gồm: Mất trí trong liệt run Mất trí trong hội chứng Parkinson. Chẩn đoán phân biệt: Cần xem xét: Các mất trí thứ phát khác (F02.8); mất trí do nhồi máu rải rác (F01.1) kết hợp với bệnh tăng huyết áp, hoặc bệnh mạch máu do đái đường; u não (C70-C72); thủy thũng não áp lực bình thường (G91-2). F02.4 Mất trí trong bệnh suy giảm miễn dịch do vi rút ở người (HTV). Một rối loạn được đặc trưng bởi sự thiếu hụt nhận thức đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng của mất trí, trong khi không có bệnh lý hoặc rối loạn khác đi kèm ngoài nhiễm HTV có thể giải thích được. Mất trí do nhiễm HIV biểu hiện điển hình với phàn nàn là hay quên, kém lanh lợi, khả năng tập trung kém và khó khăn trong việc đọc và giải quyết các vấn đề. Thường thấy vô cảm, tính sáng ý suy giảm, cô lập khỏi xã hội, ở một số rất ít bệnh nhân bị nhiễm bệnh, bệnh lý có thể biểu hiện không điển hình như một rối loạn xúc, một bệnh loạn thần hoặc các co giật. Khám cơ thể thường thấy run, các động tác lặp đi lặp lại nhanh bị suy giảm, mất thăng bằng, mất điều hòa, tăng trương lực, tăng phản xạ lan tỏa, các dấu hiệu giải phóng thùy trán dương tính và suy giảm động tác theo dõi và rung giật của mắt. Ở trẻ em còn biểu hiện một rối loạn sự phát triển thần kinh kết hợp với nhiễm HIV được đặc trưng bởi sự chậm phát triển, tăng trương lực, đầu bé và sự vôi hóa hạch cơ bản. Rối loạn thần kinh thường xuất hiện khi không có các nhiễm trùng và khối u, điều này không thấy ở người lớn. Mất trí do nhiễm HTV nhìn chung tiến triển nhanh (nhiều tuần hay nhiều tháng) đến mất trí toàn bộ nặng, không nói và chết, nhưng không phải luôn luôn như thế. Bao gồm: Phức hợp SIDA-mất trí, Bệnh não hoặc viêm não bán cấp do HIV. F02.8 Mất trí trong các trạng thái biệt định khác được phân loại ở chỗ khác.

Mất trí có thể xảy ra như là một biểu hiện hay hậu quả của nhiều bệnh cơ thể hoặc bệnh não khác nhau. Để biệt định theo căn nguyên, mã ICD-10 cho các trạng thái dưới đây cần được bổ sung thêm. Phức hợp Parkinson-mất trí Guam cũng phải được mã hóa ở đây (có thể xác định bằng con số thứ 5, nếu cần). Đó là mất trí tiến triển nhanh tiếp theo có loạn chức năng ngoại tháp và, trong một số trường hợp, xơ cứng cột bên teo cơ. Bệnh này được mô tả lần đầu tiên ở đảo Guam, nơi xảy ra với tần số cao ở người bản xứ, nam mắc bệnh nhiều gấp 2 lần nữ; hiện nay được biết nó cũng xảy ra ở Papua New Guinea và ở Nhật-bản. Bao gồm: Mất trí trong: Ngộ độc carbon monoxide (T58) Nhiễm mỡ não (E75-) Động kinh (G40-) Chứng liệt toàn thể của người loạn thần (A52-1) Thoái hóa gan đậu (bệnh Wilson) (£83.0) Tăng canxi huyết (F83.5) Thiểu năng giáp mắc phải (E00; E02) Nhiễm độc (T36 - T65) Xơ cứng rải rác (G35) Giang mai thần kinh (A52.1) Thiếu niacin (pellagra)(E52) Viêm tắc thành cục nhiều động mạch (M30.0) Luput ban đỏ hệ thống (M32-) Bệnh ngủ do trypanosom (Châu Phi B56 - Mỹ B57) (trypanosomiasis) Thiếu vitamine B12 (E53.8) F03. MẤT TRÍ KHÔNG BIỆT ĐỊNH. Mục này được sử dụng khi các tiêu chuẩn chung cho chẩn đoán mất trí là thỏa đáng, song không thể xếp vào một trong các thể đặc biệt nào (F00.0 - F02.9). Bao gồm: - Mất trí tuổi già hoặc trước tuổi già không biệt định cách khác (NOS) - Loạn thần tuổi già hoặc trước tuổi già không biệt định cách khác (NOS) - Mất trí thoái hóa nguyên phát không biệt định cách khác (NOS).

F04. HỘI CHỨNG QUÊN THỰC TỔN KHÔNG DO RƯỢU VÀ CÁC CHẤT TÁC ĐỘNG TÂM THẦN KHÁC. Hội chứng với tật chứng trí nhớ gần và xa nổi bật. Trong khi hồi ức tức thời còn duy trì, khả năng học tập các kiến thức mới giảm rõ rệt gây hậu quả quên thuận chiều và mất định hướng thời gian. Quên ngược chiều với cường độ khác nhau vẫn có thể biểu hiện nhưng phạm vi của nó có thể thu hẹp theo thời gian nếu tổn thương hoặc quá trình bệnh lý nằm bên dưới có khuynh hướng hồi phục. Bịa chuyện có thể có những nét rõ rệt nhưng không phải là nhân tố nhất thiết phải có. Tri giác và các chức năng nhận thức khác kể cả trí tuệ thường vẫn được duy trì và làm nền tảng cho rối loạn trí nhớ xuất hiện nổi bật lên. Tiên lượng của bệnh tùy thuộc vào tiến triển của tổn thương nằm bên dưới (điển hình là tổn thương của hệ thống dưới đồi - gian não hoặc vùng hải mã); theo nguyên tắc, có thể phục hồi gần như hoàn toàn. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán, Để chuẩn đoán xác định cần tìm thấy: (a) Có tật chứng trí nhớ rõ rệt biểu hiện bằng suy giảm trí nhớ gần (kém tiếp thu kiến thức mới) quên thuận và ngược chiều và giảm khả năng hồi ức những kinh nghiệm cũ ngược theo thời gian chúng xuất hiện. (b) Có bệnh sử hay bằng chứng khách quan của một cơn đột quị hoặc một bệnh ở não (đặc biệt có xâm phạm đến cấu trúc gian não và thái dương giữa cả hai bên). (c) Không mất khả năng tái hiện tức thời (chẳng hạn qua trắc nghiệm lặp lại đây con số); không có rối loạn chú ý, ý thức và không suy giảm trí tuệ toàn thể. Bịa chuyện, thiếu sự thấu hiểu và thay đổi cảm xúc (vô cảm, thiếu sáng kiến) là những nét bổ sung, mặc dù không nhất thiết phải có trong mọi trường hợp để định hướng chẩn đoán. Bao gồm: Hội chứng hay loạn thần Korsakov, không do rượu. Chẩn đoán phân biệt: Rối loạn này cần phân biệt với các hội chứng thực tổn khác có suy giảm trí nhớ nổi bật. (Ví dụ mất trí hoặc sảng); phân biệt với quên phân ly (F44.0); với suy giảm chức năng trí nhớ trong rối loạn trầm cảm (F30 - F39) và với giả bệnh có phàn nàn mất nhớ (Z76.5). Hội chứng Korsakov do rượu và ma túy không nên ghi mã ở đây mà nên để ở khu vực thích hợp (F1x.6). F05. SẢNG KHÔNG DO RƯỢU VÀ CÁC CHẤT TÁC ĐỘNG TÂM THẦN KHÁC. Một hội chứng căn nguyên không đặc hiệu đặc trưng bởi rối loạn đồng thời ý thức, chú ý, tri giác, tư duy, trí nhớ, tâm thần vận động, cảm xúc và chu kỳ thức ngủ. Có thể xảy ra ở bất kỳ lứa tuổi nào nhưng phổ biến nhất là lứa tuổi 60. Trạng thái sảng là nhất thời và với cường độ giao động; Phần lớn các trường hợp hồi phục trong vòng 4 tuần hoặc ít hơn. Tuy nhiên, sảng kéo dài, với sự giao động tới 6 tháng không phải là hiếm, đặc biệt xuất hiện trong quá trình của bệnh gan mạn tính, bệnh ung thư, hoặc viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bán cấp. Đôi khi sự phân biệt giữa sảng cấp và bán cấp về lâm sàng là ít thỏa đáng; chỉ nên xem là một hội

chứng nhất nguyên có độ kéo dài biến đổi, và có mức độ trầm trọng thay đổi từ nhẹ đến rất nặng. Một trạng thái sảng có thể bị thêm chứng mất trí hoặc tiến triển tới mất trí. Không nên chẩn đoán loại này cho các trạng thái sảng liên quan đến việc sử dụng các thuốc tác động tâm thần được biệt định ở mục F10 - F19. Các trạng thái sảng do dùng thuốc (như trạng thái lú lẫn cấp ở người già do thuốc chống trầm cảm) nên được ghi mã ở đây. Trong các trường hợp như vậy các thuốc có liến quan nền được ghi bởi mã T thêm vào trong chương XIX của ICD-10. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán: Để chẩn đoán xác định, các triệu chứng, nhẹ hoặc nặng, phải có ở mỗi một lĩnh vực trong các lĩnh vực sau: (a) Tật chứng về ý thức và sự chú ý (đi từ mù mờ đến hôn mê; giảm khả năng định hướng tập trung, duy trì và thay đổi sự chú ý). (b) Rối loạn toàn bộ nhận thức (lệch lạc tri giác, ảo tưởng và ảo giác - phần lớn là thị giác; suy giảm tư duy trừu tượng và thông hiểu; có hoặc không kèm theo hoang tưởng nhất thời; nhưng điển hình là tư duy không liên quan ở mức độ nhất định; suy giảm trí nhớ tái hiện gần và tức thời nhưng trí nhớ xa vẫn tương đối còn duy trì; mất định hướng về thời gian, và cả về không gian và nhân vật trong những trường hợp trầm trọng hơn. (c) Rối loạn tâm thần vận động (giảm hoặc tăng hoạt dộng và những chuyển đổi bất ngờ từ cái này sang cái kia; thời gian phản ứng tăng; tăng hoặc giảm dòng ngôn ngữ; phản ứng giật mình tăng lên); (d) Rối loạn chu kỳ thức - ngủ (mất ngủ, hoặc trong những trường hợp trâm trạng, mất toàn bộ giấc ngủ hoặc chu kỳ thức ngủ đảo ngược; buồn ngủ ban ngày; triệu chứng xấu hơn về ban đêm, các giấc mơ hoặc ác mộng quấy rầy có thể tiếp tục như những ảo giác sau thức giấc); (e) Rối loạn cảm xúc như trầm cảm, lo âu, lo sợ, cáu kỉnh, khoái cảm, vô cảm hoặc bàng hoàng ngơ ngác. Khởi phát thường nhanh, tiến triển dao động trong ngày và toàn bộ thời gian mắc bệnh dưới 6 tháng. Bệnh cảnh lâm sàng trên đặc trưng tới mức có thể làm chẩn đoán về sàng khá tin cậy mặc dù nguyên nhân nằm bên dưới không được xác định rõ ràng. Thêm vào một bệnh sử của bệnh não hoặc bệnh cơ thể nằm bên dưới, bằng chứng vẻ rối loạn chức năng não cần phải có nếu chẩn đoán còn nghi ngờ (ví dụ, điện não đồ không bình thường, thường cho thấy hoạt động sóng cơ bản bị chậm, nhưng không phải lúc nào cũng vậỵ). Bao gồm: Hội chứng não cấp Trạng thái lú lẫn cấp (không do rượu) Loạn thần nhiễm trùng cấp Phản ứng thực tổn cấp

Hội chứng tâm thần thực thể cấp. Chẩn đoán phân biệt. Sảng cần được phân biệt với các hội chứng thực tổn khác đặc biệt với mất trí (FCDO - F03); với các trạng thái loạn thần cấp diễn nhất thời (F23-); với các trạng thái cấp của tâm thần phân liệt (F20-) hoặc rối loạn khí sắc (cảm xúc) (F30 - F39) trong đó những nét lú lẫn có thể xuất hiên. Sảng do rượu và các chất tác động tâm thần khác nên được xếp loại ở mục thích hợp hơn (F1x.4). F05.0 Sảng, không gối lên mất tri, như đã mô tả. Mục này để ghi mã cho trạng thái sảng không gối lên mất trí đã có trước. F05.1 Sảng gối lên mất trí. Dùng mã này đối với các trạng thái thỏa mãn các tiêu chuẩn trên, nhưng phát triển trong quá trình mất trí (FOO - F03). F05.3 Sảng khác. Bao gồm: Sảng căn nguyên hỗn hợp Trạng thái lú lẫn bán cấp hoặc sảng. F05.4 Sảng, không biệt định. F06. CÁC RỐI LOẠN TÂM THẦN KHÁC DO TỔN THƯƠNG VÀ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG NÃO VÀ BỆNH LÝ CƠ THỂ. Mục này bao gồm những trạng thái bệnh hỗn tạp có liên quan về nguyên nhân với loạn chức năng não do bệnh não nguyên phát, do bệnh hệ thống tác động thứ phát đến não, do các rối loạn nội tiết như trong hội chứng Cushing hoặc các bệnh cơ thể khác, và do một số chất độc ngoại lai (loại trừ rượu và ma túy đã được xếp loại ở mục F10 - F19) hoặc các chất nội tiết. Những trạng thái này có các nét lâm sàng chung là tự chúng không cho phép làm một chẩn đoán có căn cứ về một rối loạn tâm thần thực tổn, như là sảng hoặc mất trí. Hơn nữa, các biểu hiện lâm sàng lại giống hoặc đồng nhất với những rối loạn của những bệnh không xem như “thực tổn” theo nghĩa đặc thù hẹp của phần này trong bảng phân loại. Sơ dĩ chúng được xếp ở đây là căn cứ trên giả thuyết rằng chúng trực tiếp gây ra do một bệnh não hoặc rối loạn chức năng não hơn là do sự kết hợp tình cờ với bệnh hoặc rối loạn này, hoặc do phản ứng tâm lý đối với các triệu chứng của nó, giống như các rối loạn giống phân liệt kết hợp với động kinh lâu năm. Quyết định phân loại một hội chứng lâm sàng ở đây phải căn cứ vào những điểm sau: (a) Bằng chứng có bệnh não, thương tổn hoặc loạn chức năng não hoặc bằng chứng có bệnh cơ thể hệ thống kết hợp với một trong những hội chứng đã được liệt kê; (b) Mối quan hệ về thời gian (nhiều tuần hoặc một vài tháng) giữa sự phát triển của bệnh nằm bên dưới với sự khởi phát của hội chứng tâm thần. (c) Sự hồi phục của rối loạn tâm thần tiếp theo sự mất đi hoặc thuyên giảm của nguyên nhân xem như nằm bên dưới.

(đ) Không có một bằng chứng gợi ý về một nguyên nhân xen kẽ của hội chứng tâm thần (chẳng hạn bệnh sử gia đình nặng nề hoặc stress thúc đẩy). Các trạng thái (a) và (b) cho phép chẩn đoán tạm thời, nếu có cả 4 điểm thì độ chắc chắn phân loại chẩn đoán tăng lên đáng kể. Các trạng thái sau đây được xem như tăng cường nguy cơ gây ra các hội chứng đã xếp loại ở đây: động kinh; viêm não thể viên; bệnh Huntington; chấn thương đầu; ung thư não; ung thư ngoài sọ với ảnh hưỏng xa lên hệ thống thần kinh trung ương (đặc biệt là ung thư tụy tạng); bệnh mạch máu, tổn thương hoặc dị dạng não; luput ban đỏ, và các bệnh collagen khác; bệnh nội tiết (nhất là bệnh suy và cường giáp trạng; bệnh Cushing); các bệnh chuyển hóa (hạ đường huyết, đái porphyrin, giảm oxy); các bệnh nhiễm trùng nhiệt đới và ký sinh trùng (ví dụ trypanosomiasis); tác động độc tính của các thuốc không hướng thần (propranolon, levodopa, methyldopa, steroid, thuốc chống tăng huyết áp, thuốc chống sốt rét). Loại trừ: Các rối loạn tâm thần kết hợp với sảng (F05-) Các rối loạn tâm thần kết hợp với mất trí như đã phân loại ở mục F00 - F03. F06.0 Các ảo giác thực tổn. Trạng thái ảo giác dai dẳng hoặc tái diễn, thường là ảo thanh hoặc ảo thị, xảy ra trong trạng thái ý thức sáng sủa mà bệnh nhân có thể hay không thừa nhận. Hoang tưởng có thể hình thành từ các ảo giác, nhưng thường sự thấu hiểu vốn được duy trì. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Thêm vào những tiêu chuẩn chung trong phần giới thiệu về F06 ở trên là bằng chứng có những ảo giác dai dẳng hoặc tái diễn ở bất kỳ thể thức nào. Không có mù mờ ý thức; không có suy giảm trí tuệ đáng kể, không có rối loạn khí sắc chiếm ưu thế; và không có hoang tưởng chiếm ưu thế. Bao gồm: Dermatozoenwahn Trạng thái ảo giác thực tổn (không do rượu) Loại trừ: Ảo giác do rượu (F10.52) Bệnh tâm thần phân liệt (F20.-) F06.1 Rối loạn căng trương lực thực tổn. Trạng thái giảm (sững sờ) hoặc tăng (kích động) hoạt động tâm thần - vận động kết hợp với các triệu chứng căng trương lực, các cực của rối loạn tâm thần vận động có thể xen kẽ nhau. Người ta không rõ là toàn bộ các rối loạn căng trương lực được mô tả trong tâm thần phân liệt có xuất hiện trong các trạng thái thực tổn này không. Cũng như vậy, người ta không thể khẳng định có hay không trạng thái căng trương lực thực tổn có thể xảy ra trong trạng thái ý thức sáng sủa hoặc bao giờ cũng biểu hiện mê sảng với hậu quả mất nhớ một phần hay toàn bộ. Điều này đòi hỏi phải thận trọng khi làm chẩn đoán và phải phân biệt cẩn thận ranh giới giữa trạng thái này mê sảng. Viêm não và ngộ độc

carbon monoxide thường được coi là kết hợp với hội chứng này nhiều hơn các nguyên nhân thực tổn khác. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán Phải thỏa mãn những tiêu chuẩn chung xác nhận căn nguyên thực tổn như đã ghi trong phần giới thiệu F06. Thêm vào đó phải có một trong các tiêu chuẩn sau đây: (a) Sững sờ (giảm hoặc mất hoàn toàn vận động tự phát với không nói một phần hoặc hoàn toàn, phủ định, và tư thế cứng rắn); (b) Kích động (tăng vận động rõ rệt, có hoặc không có khuynh hướng tấn công); (c) Cả hai (chuyển nhanh chóng và bất ngờ từ giảm sang tăng hoạt động). Các hiện tượng trương lực khác tăng thêm độ tin cậy của chẩn đoán là: định hình, uốn sáp và hành vi xung động. Loại trừ Tâm thần phân liệt càng trương lực (F20.2) Sững sờ phân ly (F44.2) Sững sờ không biệt định cách khác (R40.1) F06.2 Rối loạn hoang tưởng thực tổn (giống tâm thần phân liệt). Một rối loạn trong đó các hoang tưởng dai dẳng hoặc tái diễn chiếm ưu thế trên bệnh cảnh lâm sàng. Các hoang tưởng có thể kèm theo các ảo giác nhưng không hạn chế vào nội dung của ảo giác. Những nét gợi ý bệnh tâm thần phân liệt như ảo giác kỳ lạ, hoang tưởng kỳ quái hoặc rối loạn tư duy cũng có thể có. Các nguyên tắc chẩn đoán. Phải đáp ứng tiêu chuẩn chung cho việc xác định căn nguyên thực tổn như đã nêu trong lời giới thiệu F06. Ngoài ra phải có các hoang tưởng (bị truy hại; biến hình bản thân, ghen tuông, hoang tưởng bị bệnh, bản thân hoặc người khác bị chết). Các ảo giác, các rối loạn tư duy hoặc hiện tượng căng trương lực lẻ tẻ có thể suất hiện. Ý thức và trí nhớ phải không được rối loạn. Không nên xác lập chẩn đoán này nếu dữ kiện về căn nguyên thực tổn là không đặc hiệu hoặc còn giới hạn vào những điều phát hiện như là não thất giãn rộng (được nhận thấy bằng chụp não cắt lớp có máy tính), hoặc các dấu hiệu thần kinh “nhẹ”. Bao gồm: Các trạng thái thực tổn paranoid và ảo giác paranoid. Loạn thần giống tâm thần phân liệt trong động kinh. Loại trừ: Các rối loạn thần cấp và nhất thời (F23-) Các rối loạn thần do ma túy (Fix.5) Rối loạn hoang tưởng dai dẳng (F22-) Tâm thần phân liệt (F20-)

F06.3 Các rối loạn khí sắc (cảm xúc) thực tổn. Các rối loạn được đặc trưng bởi sự thay đổi khí sắc hay cảm xúc, thường kèm theo sự thay đổi mức hoạt động toàn bộ, Tiêu chuẩn duy nhất để xếp trạng thái trên vào phần này là nguyên nhân được coi là trực tiếp của nó gây nên bởi một bệnh não hoặc rối loạn cơ thể khác, và sự tồn tại của bệnh và rối loạn đó phải được chứng minh một cách độc lập (chẳng hạn bằng khám xét cơ thể thích hợp và xét nghiệm labô) hoặc xác định trên cơ sở các thông tin bệnh sử thích hợp. Rối loạn cảm xúc phải tiếp sau nhân tố được xem là thực tổn và phải được nhận định không phải là một đáp ứng cảm xúc của một bệnh nhân biết mình bị bệnh, hoặc có những triệu chứng của một bệnh não trùng hợp. Trầm cảm sau nhiễm khuẩn (chẳng hạn sau cúm) là một ví dụ phổ biến và nên được ghi mã ở đây. Hiện tượng khoái cảm nhẹ kéo dài, không đạt đến mức hưng cảm nhẹ (đôi khi được thấy do điều trị steroid hoặc thuốc chống trầm cảm chẳng hạn) thì không nên ghi mã ở đây mà nên để ở mục F06.8. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Thêm vào các tiêu chuẩn chung xác định căn nguyên thực tổn ghi trong phần giới thiệu F06, trạng thái bệnh phải đáp ứng những yêu cầu cho chẩn đoán một trong các rối loạn được ghi ở mục dưới F30 - F33. Loại trừ:- Các rối loạn khí sắc (cảm xúc) không thực tổn hoặc không biệt định (F30-39) - Rối loạn cảm xúc thuộc bán cầu phải (F07.8) Những mã 5 chữ số sau đây có thể sử dụng để biệt định các rối loạn lâm sàng: F06.30 Rối loạn hưng cảm thực tổn F06.31 Rối loạn lưỡng cực thực tổn F06.32 Rối loạn trầm cảm thực tổn F06.33 Rối loạn cảm xúc hỗn hợp thực tổn. F06.4 Rối loạn lo âu thực tổn. Một trạng thái được đặc trưng bởi những nét mô tả chủ yếu của một rối loạn lo âu lan tỏa (F41.1), rối loạn hoảng sợ (F41.0) hoặc kết hợp cả hai nhưng nổi lên là hậu quả của một bệnh thực tổn có khả năng gây loạn chức năng não (ví dụ: động kinh thái dương, nhiễm độc giáp, hoặc u tế bào nhuộm màu). Loại trừ các rối loạn lo âu không thực tổn hoặc không biệt định (F41). F06.5 Rối loạn phân ly thực tổn. Một trạng thái đáp ứng các đòi hỏi của một trong các rối loạn mã F44. (rối loạn (chuyển di) phân ly) mà cũng thỏa mãn tiêu chí chung của một bệnh căn thực tổn (như đã mô tả trong Phần giới thiệu của phần này). Loại trừ: Các rối loạn (chuyển di) phân li không thực tổn hoặc không biệt định (F44). F06.6 Rối loạn cảm xúc không ổn định (suy nhược) thực tổn.

Rối loạn được đặc trưng bởi cảm xúc không kiềm chế hoặc cảm xúc không ổn định rõ rệt và dai dẳng, sự mệt mỏi và một số cảm giác cơ thể khó chịu (ví dụ: chóng mặt) và các chứng đau được coi là do có bệnh lý thực tổn. Rối loạn này thường được cho là xuất hiện có liên quan với bệnh lý mạch máu não hoặc cao huyết áp hơn là do các nguyên nhân khác. Loại trừ: Các rối loạn dạng cơ thể không thực tổn hoặc không biệt định (F45-). F06.7 Rối loạn nhận thức nhẹ. Rối loạn này có thể xảy ra trước, đồng thời hoặc tiếp theo nhiều bệnh lý nhiễm trùng và bệnh cơ thể, cả bệnh não lẫn bệnh hệ thống (bao gồm cả nhiễm HIV). Biểu hiện thần kinh trực tiếp của rối loạn não không nhất thiết phải có, tuy nhiên có thể gây đau buồn và gây trở ngại cho các hoạt động thông thường. Ranh giới của loại rối loạn này còn phải xác định một cách chặt chẽ. Khi bệnh cơ thể kết hợp đã hồi phục, rối loạn nhận thức nhẹ không kéo dài thêm hơn vài tuần; không xác định chẩn đoán loại này nếu trạng thái bệnh rõ ràng có thể qui cho một rối loạn tâm thần hay tác phong được phân loại ở bất cứ phần nào khác của bảng phân loại này. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Nét chính là sự suy giảm hoạt động nhận thức. Nó có thể bao gồm suy giảm trí nhớ, khó khăn học tập hoặc tập trung suy nghĩ. Các trắc nghiệm khách quan thường không bình thường. Không chuẩn đoán loại này nếu có các triệu chứng của các chẩn đoán mất trí (F00-F03), hội chứng quên thực tổn (F04) hoặc sảng (F05-). Chẩn đoán phân biệt. Rối loạn này có thể phân biệt với hội chứng sau viêm não (F07.1) và hội chứng sau chấn động não (F07.2) bởi bệnh căn khác nhau, bởi phạm vi hẹp hơn của các triệu chứng nói chung nhẹ nhàng hơn và thường tồn tại ngắn hơn. F06.8 Các rối loạn tâm thần biệt định khác do tổn thương và rối loạn chức năng não và do bệnh cơ thể. Thí dụ như những trạng thái khí sắc không bình thường xuất hiện trong quá trình điều trị bằng Steroid hoặc các thuốc chống trầm cảm. Bao gồm: Loạn thần động kinh không biệt định cách khác (NOS). F06.9 Rối loạn tâm thần không biệt định do tổn thương não và rối loạn chức năng não và bệnh cơ thể. F07. CÁC RỐI LOẠN NHÂN CÁCH VÀ HÀNH VI DO BỆNH NÃO, TỔN THƯƠNG VÀ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG NÃO. Biến đổi nhân cách và hành vi có thể là một rối loạn di chứng hoặc đồng thời xảy ra với bệnh não, tổn thương hoặc rối loạn chức năng não. Trong một số trường hợp, sự khác nhau trong biểu hiện của các hội chứng nhân cách và hành vi di chứng hoặc đồng thời ấy có thể gợi ý về một thể loại và/hoặc khu trú của bệnh lý trong não nhưng độ tin cậy của loại chẩn đoán này không được đánh giá quá cao. Vì vậy, căn nguyên nằm bên dưới thường phải được tìm kiếm qua những phương tiện độc lập và nếu có thì ghi lại.

F07.0 Rối loạn nhân cách thực tổn. Rối loạn này được đặc trưng bởi các biển đổi đáng kể các mô hình hành vi quen thuộc đối với bệnh nhân trước khi bị bệnh. Sự thể hiện của cảm xúc, nhu cầu và xung động đặc biệt bị tổn thương. Các chức năng nhận thức có thể bị thiếu sót phần lớn hoặc chỉ riêng trong lĩnh vực xây dựng kế hoạch cho các hoạt động của mình và không tiên đoán được những hậu quả cho cá nhân và xã hội, như trong hội chứng gọi là thùy trán. Tuy nhiên ngày nay người ta biết rằng hội chứng này xuất hiện không chỉ với thùy trán mà còn với tổn thương các khu vực giới hạn khác của não. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Ngoài một bệnh sử đã được thiết lập hoặc những bằng chứng khác của bệnh não, tổn thương não hoặc rối loạn chức năng não, việc chẩn đoán xác định đòi hỏi phải có hai hoặc nhiều hơn nữa các nét sau đây: (a) Giảm chắc chắn khả năng duy trì các hoạt động có mục đích, đặc biệt là các hoạt động dài ngày mà khen thưởng bị trì hoãn; (b) Rối loạn ứng xử cảm xúc, có đặc tính là cảm xúc không ổn định, niềm vui nông cạn và không xác đáng. (Khoái cảm, bông đùa không thích hợp) và dễ chuyển sang cáu kỉnh hoặc những cơn ngắn giận dữ và xâm phạm bùng nổ; trong một số trường hợp vô cảm có thể là nét nổi bật hơn; (c) Thể hiện nhu cầu và xung động không xét đến hậu quả hoặc qui ước xã hội (bệnh nhân có thể tiến hành những hành vi gây rối xã hội như trộm cắp, khêu gợi tình dục không thích hợp, hoặc tham ăn hoặc có thể biểu hiện xem thường vệ sinh cá nhân). (d) Các rối loạn nhận thức, dưới dạng đa nghi hoặc ý tưởng paranoid và/hoặc bận tâm quá đáng đến một chủ đề đơn độc thường là trừu tượng (ví dụ: tôn giáo, “đúng” và “sai"). (e) Suy giảm rõ rệt về tốc độ và dòng ngôn ngữ với những nét như tính chi ly, tính quá đại khái, tính lai nhai và hay ghi chép. (f) Rối loạn hành vi tình dục (thiểu năng tình dục hoặc biến đổi trong ưa chuộng tình dục). Bao gồm: Hội chứng thùy trán. Hội chứng nhân cách động kinh thể viền. Hội chứng phẫu thuật mở thùy (lobotomy). Nhân cách giả nhân cách bệnh thực tổn. Nhân cách giả chậm phát triển thực tổn. Hội chứng sau thủ thuật cắt chất trắng. Loại trừ: Biến đổi nhân cách lâu dài sau khi trải qua thảm họa (F62.0). Biến đổi nhân cách lâu dài sau bệnh tâm thần (F62.1) Hội chứng sau chấn động não (F07.2),

Hội chứng sau viêm não (F07.1). Rối loạn nhân cách đặc hiệu (F60-). F07.1 Hội chứng sau viêm não. Hội chứng bao gồm sự biến đổi hành vi di chứng sau hồi phục khỏi bệnh viêm não do vi rút hoặc do vi khuẩn. Các triệu chứng đều không đặc hiệu và thay đổi tùy theo từng người, tùy tác nhân nhiễm khuẩn và nhất là tùy độ tuổi của người bệnh ở thời điểm nhiễm khuẩn. Sự khác biệt chính giữa rối loạn này với rối loạn nhân cách thực tổn là nó thường có khả năng hồi phục. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Những biểu hiện có thể bao gồm khó ở toàn thân, vô cảm hoặc cáu kỉnh, giảm sút phần nào chức năng nhận thức (khó khăn trong học tập) ngủ kém, ăn kém, thay đổi trong hoạt động tình dục và năng lực phán đoán xã hội. Có thể có nhiều rối loạn chức năng thần kinh di chứng, như liệt, điếc, vong ngôn, vong hành cấu trúc và mất khả năng tính toán. Loại trừ: Rối loạn nhân cách thực tổn F07.0. F07.2 Hội chứng sau chấn động não. Hội chứng xảy ra sau chấn thương ở đầu (mức độ trầm trọng đủ gây trạng thái mất ý thức) và một số triệu chứng tản mạn như đau đầu, choáng váng (thường chưa có những nét của chóng mặt thực sự), mệt mỏi, dễ cáu kỉnh, khó tập trung tư tưởng và khó thực hiện hoạt động trí não, suy giảm trí nhớ, mất ngủ và giảm sự chịu đựng đối với stress, kích thích cảm xúc hoặc rượu. Những triệu chứng này có thể kèm thêm các cảm xúc trầm cảm hoặc lo âu hậu quả của sự mất tự tin, và sợ tổn thương não vĩnh viễn. Những cảm xúc như vậy làm tăng thêm các triệu chứng nguyên thủy và tạo nên vòng luẩn quẩn bệnh lý. Một số người trở nên nghi bệnh, luôn tìm kiếm chẩn đoán và chữa bệnh và có thể đóng vai trò bị bệnh vĩnh viễn. Căn nguyên của các triệu chứng này không phải bao giờ cũng rõ ràng và cả hai nhân tố tâm lý và thực tổn đều được đề cập đến để giải thích chúng. Vì vậy, vấn đề phân loại bệnh cho trạng thái này phần nào không được chắc chắn. Tuy nhiên, người ta ít nghi ngờ về tính phổ biến và gây đau buồn cho người bệnh của hội chứng này. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Ít nhất phải có ba trong các nét đã mô tả ở trên để chẩn đoán xác định. Đánh giá thận trọng với những kỹ thuật xét nghiệm (ghi điện não, điện thế kích thích thân não, hình ảnh não, ghi rung giật nhãn cầu) có thể đưa ra những bằng chứng khách quan chứng minh cho các triệu chứng nhưng những kết quả này thường là âm tính. Những lời than phiền của bệnh nhân không nhất thiết phải kết hợp với đòi hỏi được bồi thường. Bao gồm: Hội chứng sau đụng dập não (bệnh não) Hội chứng não sau chấn thương, không loạn thần.

F07.8 Các rối loạn nhân cách và hành vi thực tổn khác do bệnh não, tổn thương não hoặc rối loạn chức năng não. Bệnh não, tổn thương não hoặc rối loạn chức năng não có thể gây ra một loạt các rối loạn về nhận thức, cảm xúc, nhân cách và hành vi nhưng không phải tất cả các bệnh lý ấy đều có thể xắp xếp theo các mục trên. Tuy nhiên, vì các qui ước về đặc điểm bệnh học của các hội chứng có thể xếp trong phần này là không chắc chắn, chúng phải được ghi mã “khác”. Con số thứ năm có thể cho thêm vào nếu cần thiết, để xác định những đơn thể bệnh riêng - dự kiến là: - Rối loạn cảm xúc thực tổn bán cầu não phải (biển đổi khả năng hiểu biết hoặc bày tỏ cảm xúc ở những người có rối loạn bán cầu não phải). Dù bệnh nhân có thể bề ngoài tỏ ra bị trầm cảm, nhưng thường không có trầm cảm: đó là biểu hiện của cảm xúc bị hạn chế. Cũng được ghi mã ở đây: (a) Bất cứ hội chứng nào khác biệt định nhưng đoán chừng là biến đổi nhân cách hay hành vi do bị bệnh não, tổn thương não hoặc rối loạn chức nàng não khác với nhửng hội chứng được ghi ở F07.0-F07.2; và (b) Các trạng thái bệnh có tật chứng về nhận thức nhẹ nhưng còn chưa tới mức mất trí trong các rối loạn tâm thần tiến triển như bệnh Alzheimer, bệnh Parkinson v.v.... Chẩn đoán phải được thay đổi khi có đầy đủ tiêu chuẩn của mất trí. Loại trừ: Sảng (F05.-). F07.9 Rối loạn hành vi và nhân cách thực tổn không biệt định do bệnh não, tổn thương não, hoặc rối loạn chức năng não. Bao gồm: Hội chứng tâm thần thực tổn. F09. RỐI LOẠN TÂM THẦN THỰC TỔN HOẶC TRIỆU CHỨNG KHÔNG BIỆT ĐỊNH. Bao gồm: Loạn thần thực tổn không biệt định cách khác. Loạn thần triệu chứng không biệt định cách khác. Loại trừ: Loạn thần không biệt định cách khác (F29).

Phần 2. F10 - F19 CÁC RỐI LOẠN TÂM THẦN VÀ HÀNH VI DO SỬ DỤNG CÁC CHẤT TÁC ĐỘNG TÂM THẦN Nhìn tổng quát phần này F10. Các rối loạn, tâm thần và hành vi do sử dụng rượu. F11. Các rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng các chất có thuốc phiện F12. Các rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng cần sa. F13. Các rối loạn tâm thần và hành vi do sử dung các thuốc an dịu hoặc các thuốc ngủ.

F14. Các rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng cocaine. F15. Các rối loạn tâm thần và hành vi do sử dung các chất kích thích khác bao gồm cafein. F16. Các rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng các chất gây ảo giác. F17. Các rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng thuốc lá. F18. Các rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng các dung môi bay hơi. F19. Các rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng nhiều loại ma túy và sử dụng các chất tác động tâm thần khác. Ghi mã bằng chữ số thứ 4 và thứ 5 được sử dụng để biệt định các trạng thái lâm sàng như sau: F1x.0 Nhiễm độc cấp. F1x.1 Sử dụng gây hại. F1x.2 Hội chứng nghiện F1x.3 Trạng thái cai. F1x.4 Trạng thái cai với mê sảng. F1x.5 Rối loạn loạn thần. F1x.6 Hội chứng quên. F1x.7 Rối loạn loạn thần di chứng và khởi phát muộn. F1x.8 Các rối loạn tâm thần và hành vi khác. F1x.9 Rối loạn tâm thần và hành vi không biệt định. MỞ ĐẦU Phần này bao gồm nhiều rối loạn đa dạng có mức độ trầm trọng khác nhau (đi từ nhiễm độc không biến chứng và sử dụng gây hại đến các rối loạn loạn thần và mất trí rõ rệt), nhưng tất cả đều được cho là sử dụng một hay nhiều chất tác động tâm thần (các chất đó có thể được hoặc không được ngành y tế cấp đơn). Chất dùng được chỉ bằng con số thứ 2 và thứ 3 (nghĩa là hai con số đầu tiên sau chữ F) và con số thứ 4, thứ 5 của mã định rõ các trạng thái lâm sàng. Để tiết kiệm chỗ, tất cả các chất tác động tâm thần đều được ghi trước, tiếp theo có mã 4 chữ số; các chữ số này phải được dùng, như đã qui định, cho mỗi một chất biệt định, nhưng nên lưu ý rằng không phải là cả 4 chữ số đều được áp dụng cho tất cả các chất. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Có thể nhận dạng chất tác động tâm thần được sử dụng căn cứ vào tài liệu mà đối tượng tự kể, sự phân tích khách quan các mẫu nước tiểu, mẫu máu... hoặc các bằng chứng khác (mẫu ma túy

mà bệnh nhân có, các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng hoặc lời kể của những nhân chứng). Người ta khuyên nên luôn luôn tìm thông tin từ nhiều nguồn bằng chứng có liên quan đến chất lượng sử dụng. Các xét nghiệm phân tích khách quan là bằng chứng bắt buộc phải có để chứng minh là hiện có hoặc gần đây có sử dụng ma túy, tuy rằng chúng chỉ có giá trị hạn chế xét về mức độ dùng ma túy hiện nay và trong quá khứ. Nhiều người sử dụng nhiều loại ma túy, tuy nhiên khi có thể được, chuẩn đoán rối loạn phải được xếp loại theo một chất quan trọng duy nhất (hoặc theo nhóm chất) đã sử dụng. Thông thường chẩn đoán được làm theo chất ma tuy đặc biệt hoặc loại ma túy gây ra rối loạn hiện nay. Khi có nghi ngờ, ghi mã chất ma túy hoặc loại ma túy thường bị lạm dụng nhiều hơn cả, đặc biệt trong các trường hợp sử dụng liên tục hoặc hàng ngày. Chỉ trong trường hợp mà phương thức sử dụng ma túy hỗn độn, bừa bãi, hoặc trong trường hợp có nhiều loại ma túy hỗn hợp rắc rối thì mới dùng mã F19 (rối loạn do sử dụng nhiều loại ma túy). Sự lạm dụng các chất tác động tâm thần khác như các thuốc nhuận tràng hoặc aspirin cần được ghi mã theo mục F55- (lạm dụng các chất không nghiện) dùng con số thứ 4 để định rõ loại chất sử dụng. Những trường hợp các rối loạn tâm thần (đặc biệt mê sảng ở người cao tuổi) do các chất tác động tâm thần, nhưng không thấy một rối loạn nào trong các rối loạn được ghi ở phần này (thí dụ sử dụng gây hại hoặc hội chứng nghiện) thì phải ghi mã theo mục F00-09. Khi trạng thái mê sảng gối lên một rối loạn trong phần này, phải ghi mã theo mục F1x.3 hoặc F1x.4. Mức độ sử dụng rượu có thể được ghi theo mã phụ trong chương XX của ICD-10: Y90 (bằng chứng có sử dụng rượu được xác định bởi nồng độ rượu trong máu) hoặc mục Y91- (bằng chứng cá sử dụng rượu được xác định bằng mức độ nhiễm độc). F1x.0 Nhiễm độc cấp. Một trạng thái bệnh nhất thời tiếp theo sau việc sử dụng rượu hoặc chất tác động tâm thần khác, dẫn đến các rối loạn ý thức, nhận thức tri giác, cảm xúc hay hành vi hoặc các chức năng và đáp ứng tâm sinh lý khác. Chẩn đoán này được xem là chuẩn đoán chính chỉ trong các trường hợp nhiễm độc không đồng thời xuất hiện các vấn đề có liên quan đến việc dùng rượu hoặc ma túy kéo dài. Nếu có vấn đề như vậy thì phải ưu tiên đặt chuẩn đoán sử dụng gây hại (F1x1), hội chứng nghiện (F1x2) hoặc rối loạn loạn thần (F1x5). Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Nhiễm độc cấp thường liên quan chặt chẽ với liều lượng sử dụng (xem ICD-10 chương XX). Trường hợp ngoại lệ có thể xảy ra ở những người bị bệnh thực tổn nào đó (ví dụ: suy thận hoặc suy gan) mà liều thấp có thể gây nhiễm độc nặng không tương xứng với liều dùng. Giải ức chế do hoàn cảnh xã hội cũng cần được lưu tâm tới (ví dụ: giải ức chế về tác phong trong các bữa tiệc hoặc lễ hội). Nhiễm độc cấp là một hiện tượng nhất thời. Cường độ của nhiễm độc giảm dần theo thời gian và hậu

quả cuối cùng sẽ biến mất nếu không sử dụng ma túy thêm nữa. Do đó có thể bình phục hoàn toàn, trừ khi có tổn thương về tổ chức hoặc có biến chứng khác, phát sinh. Các triệu chứng nhiễm độc không phải lúc nào cũng phản ánh các tác động đầu tiên của chất dùng: ví dụ các chất chống trầm cảm có thể gây ra những triệu chứng kích động hoặc tăng hoạt động và các chất kích thích có thể dẫn đến hành vi tách rời xã hội và thu mình vào trong. Tác động của các chất như cần sa và các chất gây ảo giác có thể đặc biệt không lường trước được. Hơn nữa các chất tác động tâm thần có khả năng gây ra nhiều triệu chứng khác nhau với liều lượng khác nhau. Ví dụ, rượu với liều lượng thấp có thể rõ ràng gây hưng phấn hành vi, với liều lượng tăng lên dẫn đến kích động xâm phạm, còn ở liều rất cao gây ra an dịu rõ rệt. Bao gbn:- Say rượu cấp trong nghiện rượu Những cuộc hành trình trắc trở (Do các chất gây ảo giác) Say rượu không biệt định cách khác. Chẩn đoán phân biệt. Lưu ý tổn thương cấp ở đâu, hạ đường huyết. Cũng cần phải xem xét đến khả năng nhiễm độc như là hậu quả của việc sử dụng nhiều chất hỗn hợp. Có thể dùng chữ số thứ 5 của mã để chỉ rõ là sự nhiễm độc cấp phối hợp với biến chứng não: F1x.00 Không biến chứng. Các triệu chứng ở mức độ trầm trọng khác nhau, thường phụ thuộc vào liều, đặc biệt liều cao. F1x.01 Với chấn thương và các thương tổn khác của cơ thể. F1x.02 Với các biến chứng nội khoa khác. Các biến chứng như nôn ra máu, hít chất nôn. F1x.03 Với mê sàng. F1x.04 Với các rối loạn tri giác. F1x.05 Với hôn mê. F1x.06 Với co giật. F1x.07 Nhiễm độc bệnh lý. Chỉ áp dụng cho rượu. Bắt đầu đột ngột với hành vi tấn công và thường hung bạo, không điển hình cho cá nhân lúc tỉnh rượu, xảy ra rất sớm sau khi uống một lượng rượu không đủ gây nhiễm độc cho đa số người. F1x.1 Sử dụng gây hại. Phương thức sử dụng chất tác dụng tâm thần gây tổn hại cho sức khỏe. Có thể tổn hại về mặt cơ thể (như các trường hợp viêm gan do tự tiêm chích các chất ma túy) hoặc về mặt tâm thần (ví dụ các giai đoạn rối loạn trầm cảm thứ phát sau khi uống nhiều rượu).

Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Chẩn đoán đòi hỏi là sức khỏe tâm thần hoặc cơ thể của người sử dụng hiện đang bị tổn hại. Các phương thức sử dụng chất gây hại thường bị những người khác phê phán và thường kèm theo những hậu quả chống đối xã hội ở nhiều dạng khác nhau. Việc có một phương thức sử dụng hoặc một chất đặc biệt bị một người khác hay một nền văn hóa phản đối hoặc dẫn đến những hậu quả tiêu cực cho xã hội như bị bắt giam hay vợ chồng cãi lộn, bản thân nó không phải là bằng chứng của việc sử dụng gây hại, Nhiễm độc cấp (xem mục F1 X 0) hoặc hiện tượng “khó chịu” bản thân chúng cũng không phải là bằng chứng đủ về sự tổn hại sức khỏe, đòi hỏi phải có để ghi mã “sử dụng gây hại”. Không chẩn đoán sử dụng gây hại nếu có hội chứng nghiện (F1 X 2), rối loạn loạn thần (FI X 5), hoặc có một thể đặc hiệu khác liên quan đến ma túy hay rượu. F1x.2 Hội chứng nghiện Một nhóm những hiện tượng sinh lý, tập tính và nhận thức ở một người nào đó có tập tính sử dụng một hay nhiều chất, với ưu tiên cao hơn nhiều so với các tập tính trước kia đã từng được ưu tiên. Nét đặc trưng trung tâm để mô tả hội chứng nghiện là một sự thèm muốn (thường mạnh mẽ, đôi khi rất mãnh liệt) sử dụng các chất ma túy (các chất đó có thể hoặc không do thầy thuốc cho đơn) rượu, hoặc thuốc lá. Có thể có bằng chứng là quay lại sử dụng ma túy sau một thời gian cai sẽ làm phục hồi nhanh chóng hơn các dấu hiệu khác của hội chứng so với những người không nghiện. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Chỉ chẩn đoán xác định nghiện khi có từ 3 trở lên các điều sau đây đã được trải nghiệm hay biểu lộ vào một lúc nào đó trong vòng 1 năm trở lại đây: (a) Thèm muốn mạnh mẽ hoặc cảm thấy buộc phải sử dụng chất ma túy. (b) Khó khăn trong việc kiểm tra tập tính sử dụng ma túy về mặt thời gian bắt đầu, kết thúc hoặc mức sử dụng. (c) Một trạng thái cai sinh lý (xem F1 X 3 và F1 X 4) khi việc sử dụng ma túy bị ngừng lại hoặc bị giảm bớt, bằng chứng là: hội chứng cai đặc trưng cho chất ma túy đó; hoặc phải dùng chất ma túy cùng loại (hoặc chất gần giống) với ý định làm giảm nhẹ hoặc né tránh các triệu chứng cai. (d) Có bằng chứng về hiện tượng dung nạp thuốc, như cần phải tăng liều để chấm dứt hậu quả lúc đầu do liều thấp gây ra (ví dụ rõ ràng là những người nghiện rượu và nghiện thuốc phiện, có thể dùng hàng ngày những liều lượng đủ để làm mất năng lực hoặc giết chết những người không dung nạp được thuốc). (e) Dần dần xao nhãng các thú vui hoặc những thích thú trước đây có thể thay thế cho sử dụng chất ma túy, tăng số thời gian cần để tìm kiếm hay sử dụng ma túy, hoặc hồi phục khỏi tác động của ma túy.

(f) Tiếp tục sử dụng ma túy mặc dù có bằng chứng rõ ràng về hậu quả tai hại, như tác hại đối với gan do uống quá nhiều; các trạng thái khí sắc trầm tiếp theo sau những thời kỳ sử dụng chất ma túy nặng, hoặc tật chứng về chức năng nhận thức do ma túy, cần phải cố gắng xác định rằng người sử dụng ma túy đã thực sự biết hoặc được xem như đã biết bản chất và phạm vi của tác hại. Việc thu gọn phương thức sử dụng chất tác động tâm thần cũng đã được mô tả như là một nét đặc trưng (ví dụ khuynh hướng uống rượu một cách như nhau vào những ngày làm việc và những ngày nghỉ cuối tuần, bất kể đến những lễ nghi xã hội bắt buộc phải có tác phong thích hợp khi uống). Nét đặc trưng chủ yếu của hội chứng nghiện là phải hoặc đang sử dụng ma túy hoặc thèm muốn dùng ma túy; trong thời gian cố gắng ngừng hoặc kiểm soát việc dùng ma túy thì bệnh nhân chủ quan nhận thức được xung động phải dùng ma túy. Việc đòi hỏi phải có hiện tượng này để chẩn đoán, sẽ loại ra các bệnh nhân ngoại khoa được cho thuốc phiện để giảm nhẹ đau. Những bệnh nhân này có thể biểu hiện một trạng thái cai thuốc phiện khi không được cho thuốc nữa, nhưng họ không có thèm muốn tiếp tục dùng thuốc. Hội chứng nghiện có thể xuất hiện với một chất thuốc đặc hiệu (ví dụ thuốc lá hoặc diazepam) với một nhóm thuốc (ví dụ các chất dạng thuốc phiện) hoặc với một nhóm rộng hơn các chất khác nhau (như ở những người cảm thấy bắt buộc phải đùng đều đều bất kỳ chất thuốc nào sẵn có và họ thấy đau buồn, kích động và hoặc các triệu chứng cơ thể của một trạng thái cai khi phải nhịn thuốc). Bao gồm: Nghiện rượu mạn tính Cơn thèm rượu Nghiện ma túy. Chẩn đoán hội chứng nghiện có thể xác định rõ thêm nữa bằng chữ số thứ 5 của mã. F1x.20 Hiện đang cai. F1x.21 Hiện đang cai, nhưng ở trong môi trường được bảo vệ (Ví dụ trong bệnh viện, trong cộng đồng điều trị, trong nhà giam, v.v..). F1x.22 Hiện theo chế độ duy trì hoặc thay thế có giám sát lâm sàng (nghiện có kiểm tra) (ví dụ methadone; kẹo nicotine hoặc cao nicôtin). F1x.23 Hiện đang cai, nhưng được đỉều trị bằng thuốc gây ghét sợ hoặc ngăn chặn (vi dụ naltrexone hay disulfiram). F1x.24 Hiện đang dùng ma túy (nghiện chủ động). F1x.25 Sử dụng liên tục. F1x.26 Sử dụng từng giai đoạn (cơn thèm rượu). F1x.3 Trạng thái cai. Một tập hợp các triệu chứng ở mức độ trầm trọng khác nhau suất hiện khi cai tuyệt đối hay tương đối một chất đã được sử dụng tái diễn thường là kéo dài và hoặc với liều cao. Trạng thái cai

khởi đầu và tiến triển trong một thời gian ngắn và liên quan đến loại thuốc và liều dùng ngay trước khi cai. Trạng thái cai có thể có biến chứng co giật. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Trạng thái cai là một trong các chỉ điểm của hội chứng nghiện (xem F1x2) và cũng cần lưu ý đến chẩn đoán hội chứng này. Trạng thái cai phải được ghi mã như là chẩn đoán chính nó có lý do phải được xem xét và nó đủ trầm trọng để riêng mình nó có quyền đòi hỏi được quan tâm. Các triệu chứng cơ thể thay đổi tùy theo chất đã dùng. Các rối loạn tâm lý (ví dụ lo âu, trầm cảm và các rối loạn giấc ngủ) cũng là những nét phổ biến của trạng thái cai. Điển hình là bệnh nhân hay kể lại rằng các triệu chứng cai giảm nhẹ khi dùng lại chất ma túy. Phải nhớ rằng các triệu chứng cai có thể gây ra bằng các kích thích có điều kiện/tập nhiễm mà không dùng chất ma túy ngay trước đó. Trường hợp đó chỉ phải đặt chẩn đoán trạng thái cai nếu trạng thái đó chắc chắn là nghiêm trọng. Chẩn đoán phân biệt. Nhiều triệu chứng có trong trạng thái cai cũng có thể gây ra do các trạng thái tâm thần khác ví dụ trạng thái lo âu và các rối loạn trầm cảm. Không được lẫn lộn các triệu chứng “khó chịu” đơn giản hoặc triệu chứng run do các bệnh khác với các triệu chứng của một trạng thái cai. Chẩn đoán trạng thái cai có thể định rõ thêm bằng cách dùng mã 5 chữ số sau đây: F1x.30 Không có biến chứng. F1x.31 Với co giật. F1x.4 Trạng thái cai với mê sảng. Một trạng thái cai nghiện (xem F1x3) với mê sảng là biến chứng (xem tiêu chuẩn mục F05-). Sảng run do rượu nên được ghi mã ở đây. Sảng run là một trạng thái lú lẫn ngộ độc ngắn, nhưng đôi khi đe dọa tính mạng, kèm theo nhiều rối loạn cơ thể. Thường nó là hậu quả của cai rượu tuyệt đối hoặc tương đối ở những người nghiện rượu nặng, lâu ngày. Sảng run thường khởi đâu sau khi cai rượu. Trong một số trường hợp, sảng run xuất hiện trong một giai đoạn uống nhiều rượu, trường hợp này phải được ghi mã ở đây. Các dấu hiệu tiền triệu điển hình bao gồm mất ngủ, run, và sợ hãi. Cũng có thể co giật do cai xuất hiện trước khi bệnh khởi phát. Tam chứng kinh điển bao gồm ý thức mù mờ và lú lẫn, các ảo tưởng và ảo giác sinh động ở bất kỳ giác quan nào và triệu chứng run nặng. Cũng thường có hoang tưởng, kích động, mất ngủ hoặc đảo lộn nhịp thức ngủ và hoạt động thần kinh tự trị tăng mạnh. Chẩn đoán trạng thái cai với mê sảng cần sử dụng mã 5 chữ số sau đây để phân định rõ thêm: F1x.40 Không có co giật. F1x.41 Có co giật.

F1x.5 Rối loạn loạn thần. Một nhóm các hiện tượng loạn thần xuất hiện trong khi hoặc ngay sau khi sử dụng chất tác động tâm thần và nét đặc trưng là những ảo giác sinh động (điển hình là ảo thanh, song thường là của nhiều giác quan), hiện tượng nhận nhầm, các hoang tưởng và/hoặc các ý tưởng liên hệ. (Thường mang tính chất paranoid hoặc truy hại), rối loạn tâm thần vận động (kích động hoặc sững sờ), và cảm xúc bất thường đi từ sợ hãi mãnh liệt đến ngơ ngác. Tri giác thường sáng sủa nhưng cũng có thể có ý thức mù mờ ở mức độ nào đó, nhưng không dẫn đến lú lẫn nặng. Rối loạn này nếu điển hình sẽ tan đi, ít nhất một phần, trong vòng một tháng và tan hoàn toàn trong vòng 6 tháng. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Một trạng thái loạn thần xuất hiện trong khi hoặc ngay sau khi sử dụng chất ma túy (thường trong vòng 48 giờ) phải được mã hóa ở đây trừ phi nó không phải là biểu hiện của một trạng thái cai với mê sảng (xem F1x4) hoặc trạng thái cai xuất hiện muộn. Các trạng thái loạn thần bắt đầu muộn (trên 2 tuần sau khi dùng thuốc) có thể xuất hiện, nhưng phải ghi mã ở mục F1x75. Các trạng thái loạn thần do ma túy có thể biểu hiện bằng những triệu chứng theo nhiều phương thức khác nhau. Các thay đổi đó chịu ảnh hưởng của loại ma túy đã dùng và nhân cách của người dùng. Đối với những chất kích thích như cocain và amphetamin thì các trạng thái loạn thần do thuốc nói chung liên quan chặt chẽ với các liều lượng cao và hoặc với sử dụng kéo dài. Không chẩn đoán trạng thái loạn thần nếu chỉ thuần túy dựa vào các rối loạn tri giác hoặc các nhận cảm ảo giác, khi dùng các thuốc có tác dụng gây ảo giác trước tiên (ví dụ lysergide (LSD), nescaline, cannabis ở liều cao). Trong trường hợp này cũng như đối với trạng thái lú lẫn, cần lưu ý khả năng chẩn đoán nhiễm độc cấp (F1x0). Cũng phải đặc biệt cẩn thận để không chẩn đoán nhầm sang một trạng thái tâm thần nặng hơn (ví dụ tâm thần phân liệt) khi chẩn đoán loạn thần do ma túy là thích đáng. Nhiều trạng thái loạn thần do ma túy tồn tại ngắn ngày miễn là không dùng thèm chất ma túy nữa (trường hợp loạn thần do amphetamin và cocain). Chẩn đoán sai trong các trường hợp đó có thể gây đau buồn và gây tốn kém cho bệnh nhân cũng như cho các cơ quan y tế. Bao gồm: Ảo giác do rượu. Ghen tuông do rượu. Paranoia do rượu. Loạn thần do rượu không biệt định cách khác. Chẩn đoán phân biệt. Phải xem xét đến khả năng một rối loạn tâm thần khác bị thúc đẩy hoặc nặng lên do sử dụng ma túy (ví dụ tâm thần phân liệt (F20-); rối loạn khí sắc (cảm xúc) (F30-F39); rối loạn nhân cách paranoia hoặc nhân cách phân liệt (F60.0; F60.1). Trong những trường hợp này, chẩn đoán trạng thái loạn thần do ma túy có thể không thỏa dáng. Việc chẩn đoán trạng thái loạn thân có thể được biệt định rõ hơn bằng sử dụng mã 5 chữ số dưới đây:

F1x.50 Giống tâm thần phân liệt. F1x.51 Hoang tưởng chiếm ưu thế. F1x.52 Ảo giác chiếm ưu thế (bao gồm cả ảo giác do rượu). F1x.53 Chủ yếu đa dạng. F1x.54 Các triệu chứng trầm cảm chiếm ưu thế. F1x.55 Các triệu chứng hưng cảm chiếm ưu thế. Fix.56 Trạng thái hỗn hợp. F1x.6 Hội chứng quên. Một hội chứng kết hợp với tật chứng mạn tính nổi bật về trí nhớ gần; trí nhớ xa đôi khi bị suy giảm, trong khi hồi ức tức thời vẫn còn duy trì. Thông thường rối loạn rõ rệt sự nhận biết về thời gian và trình tự các sự kiện, cũng như khó khăn trong học tập các kiến thức mới. Bịa chuyện có thể rõ rệt nhưng không phải lúc nào cũng có. Các chức năng nhận thức khác thường duy trì tương đối tốt và các thiếu sót về trí nhớ không tương xứng với các rối loạn khác. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Hội chứng quên do rượu hoặc do các chất tác động tâm thần khác được ghi mã ở đây phải đáp ứng các tiêu chuẩn chung của một hội chứng quên thực tổn (xem F04). Nhưng đòi hỏi đầu tiên cho chẩn đoán này là: (a) Tật chứng về trí nhớ thể hiện trong tật chứng về trí nhớ gần (học tập kiến thức mới); rối loạn nhận biết về thời gian (sắp xếp lại trình tự thời gian, lồng nhiều sự kiện tái diễn vào một v.v...); (b) Không có thiếu sót về Hồi ức tức thời, không có tật chứng vô ý thức, không có tật chứng về nhận thức tổng hợp; (c) Tiền sử hoặc bằng chứng khách quan có sử dụng mạn tính (đặc biệt với liều cao) rượu hoặc chất ma túy, Những biến đổi nhân cách thường dưới dạng vô cảm và mất sáng kiến và cũng có thể có xu hướng không tự săn sóc bản thân. Những cái đó không được coi là điều kiện cần thiết để chẩn đoán. Mặc dù hiện tượng bịa chuyện có thể rõ ràng song nó không được coi là đòi hỏi cần thiết tiên quyết để chẩn đoán. Bao gồm: Hội chứng hoặc loạn thần Korsakov do rượu hoặc chất tác động tâm thần khác. Chẩn đoán phân biệt. Cần xem xét: hội chứng quên thực tổn (không do rượu) (xem F04), các hội chứng thực tổn khác dẫn đến suy giảm trí nhớ rõ rệt (ví dụ mất trí hoặc mê sảng) (F00-F03, F05-) rối loạn trầm cảm (F31-F33). F1x.7 Trạng thái loạn thần di chứng và khởi phát muộn.

Một rối loạn trong đó các biến đổi về nhận thức, cảm xúc, nhân cách hoặc tác phong do rượu hoặc ma túy kéo dài vượt ra ngoài giai đoạn được giả định hợp lý là do tác động trực tiếp của chất ma túy. Các nguyèn tắc chỉ đạo chẩn đoán. Khởi đầu của rối loạn phải trực tiếp liên quan đến việc sử dụng rượu hoặc chất tác động tâm thần. Các trường hợp trong đó sự khởi phát xuất hiện muộn sau những thời kỳ dùng ma túy thì chỉ ghi mã ở đây khi có bằng chứng rõ ràng và chắc chắn để xem các trường hợp đó là hậu quả di chứng của chất độc. Rối loạn đó phải biểu hiện một thay đổi hay một sự tăng rõ rệt trạng thái hoạt động bình thường trước đây. Rối loạn đó phải kéo dài vượt ra ngoài mọi thời kỳ được coi như là do ảnh hưởng trực tiếp của ma túy gây ra (xem F1x0, nhiễm độc cấp). Mất trí do rượu hoặc ma túy không phải luôn luôn không đảo ngược được; sau một giai đoạn kéo dài của trạng thái cai hoàn toàn, các chức năng trí tuệ và trí nhớ có thể được cải thiện. Phải cẩn thận phân biệt rối loạn này với các trạng thái bệnh có liên quan đến hiện tượng cai (xem F1x3 và F1x4). Phải nhớ rằng trong điêu kiện nào đó, và với một chất ma túy nào đó, hiện tượng cai có thể xuất hiện sau khi ngừng thuốc nhiều ngày hoặc nhiều tuần. Các trạng thái bệnh do các chất ma túy, kéo dài sau khi sử dụng chúng, và đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán trạng thái loạn thần thì không ghi mã ở đây (sử dụng F1x5, trạng thái loạn thần). Các bệnh nhân có trạng thái cuối cùng mạn tính của hội chứng Korsakov nên ghi mã ở mục F1x6. Chẩn đoán phân biệt: Cần cân nhắc; rối loạn tâm thần có từ trước bị che lấp bởi sử dụng ma túy lại nổi lên do hậu quả nhạt đi của ma túy (ví dụ lo âu ám ảnh sợ, rối loạn trầm cảm, tâm thần phân liệt hoặc rối loạn loại phân liệt). Trường hợp có các cảnh hồi tưởng, cần lưu ý đến các trạng thái loạn thần nhất thời, cấp (F23-). Cũng cần phải lưu ý đến các tổn thương thực thể và chậm phát triển tâm thần nhẹ hoặc vừa (F70-F71), các trạng thái đó có thể cùng tồn tại với việc lạm dụng chất ma túy. Các mục chẩn đoán này có thể chia nhỏ thêm bằng cách sử dụng mã 5 chữ số sau: F1x.70 Các cảnh hồi tưởng. Có thể phân biệt với các trạng thái loạn thần, một phần do chúng có tính chất từng giai đoạn, thường trong thời gian rất ngắn (nhiều giây hoặc nhiều phút) và do chúng sao chép (đôi khi chính xác) các nhận cảm liên quan với ma túy trước đây. F1x.71 Rối loạn nhân cách hoặc hành vi. Đáp ứng tiêu chuẩn một rối loạn nhân cách thực tổn (F07-0). F1x.72 Rối loạn cảm xúc di chứng. Đáp ứng tiêu chuẩn các rối loạn khí sắc (cảm xúc) thực tổn (F06.3). F1x.73 Mất trí Đáp ứng tiêu chuẩn chung của mất trí đã phác họa trong phần giới thiệu mục F00-F09.

F1x.74 Tật chứng về nhận thức dai dẳng khác. Một dạng các rối loạn di chứng với tật chứng về nhận thức kéo dài, không đáp ứng các tiêu chuẩn của hội chứng quên (F1x6) hoặc mất trí (F1x73) do ma túy. F1x.75 Trạng thái loạn thần xuất hiện muộn. F1x.8 Các rối loạn tâm thần và hành vi khác. Ghi mã ở đây bất kỳ rối loạn nào khác trong đó việc sử dụng ma túy có thể được nhận dạng là góp phần trực tiếp vào trạng thái bệnh, nhưng không đáp ứng các tiêu chuẩn dùng để xếp vào bất cứ rối loạn nào nêu trên. F1x.9 Rối loạn tâm thần và hành vi không biệt định.

Phần 3. F20-F29 BỆNH TÂM THẦN PHÂN LIỆT, CÁC RỐI LOẠN LOẠI PHÂN LIỆT VÀ CÁC RỐI LOẠN HOANG TUỞNG Nhìn tổng quát phần này F20 Bệnh tâm thần phân liệt F21 Các rối loạn loại phân liệt. F22 Các rối loạn hoang tưởng dai dẳng. F23 Các rối loạn loạn thần cấp và nhất thời. F24 Rối loạn hoang tưởng cảm ứng. F25 Các rối loạn phân liệt cảm xúc. F28 Các rối loạn loạn thần không thực tổn khác. F29 Bệnh loạn thần không thực tổn không biệt định. MỞ ĐẦU Bệnh tâm thần phân liệt, là rối loạn thường gặp nhất và quan trọng nhất của nhóm này. Rối loạn loại phân liệt có nhiều nét đặc trưng của các rối loạn phân liệt và có thể có liên quan với chúng về mặt di truyền; tuy nhiên không có các ảo giác, hoang tưởng và các rối loạn tác phong trầm trọng của bản thân bệnh tâm thần phân liệt và do vậy không phải lúc nào cũng được thầy thuốc chú ý đến. Đa số các rối loạn hoang tưởng có lẽ không liên quan với bệnh tâm thần phân liệt mặc dù có thể khó phân biệt chúng về mặt lâm sàng, đặc biệt trong các giai đoạn đầu. Chúng là một tập hợp các rối loạn không đồng nhất và khó hiểu, có thể chia ra một cách thích hợp theo thời gian kéo dài điển hình của chúng thành một nhóm các rối loạn hoang tưởng dai dẳng và một nhóm rộng hơn các rối loạn loạn thần cấp và nhất thời. Nhóm sau có vẻ đặc biệt thường gặp ở các nước đang phát triển. Các nhóm nhỏ phân chia ở đây cần xem như là tạm thời. Các rối loạn phân liệt cảm xúc được ghi ở phần này mặc dù tính chất của nó đang còn được tranh luận.

F20. BỆNH TẦM THẦN PHÂN LIỆT. Các rối loạn phân liệt có đặc điểm chung là sự rối loạn cơ bản và đặc trưng về tư duy và tri giác và cảm xúc không thích hợp hay cùn mòn. Ý thức còn rõ ràng và năng lực trí tuệ thường được duy trì mặc dù có một số thiếu sót về nhận thức có thể xuất hiện trong quá trình tiến triển. Rối loạn đụng chạm đến các chức năng cơ bản nhất, những chức năng làm cho một người bình thường có cảm giác về cá tính, tính độc đáo và tính tự điều khiển mình. Những ý nghĩ, cảm giác và hành vi sâu kín nhất thường được cảm thấy như bị những người khác biết hay lấy bớt và các hoang tưởng suy đoán có thể phát triển với ấn tượng là có những sức mạnh tự nhiên hay siêu nhiên đang hoạt động để ảnh hưởng đến ý nghĩ và hành động của bệnh nhân bằng những phương tiện thường là kỳ lạ. Họ có thể tự thấy mình là trung tâm của tất cả những gì đang xảy ra. Các ảo giác, đặc biệt ảo thanh, thường gặp và có thể bình phẩm hành vi hay ý nghĩ của đối tượng. Tri giác thường bị rối loạn theo những cách khác nhau: màu sắc hay âm thanh có vẻ rực rỡ hay ồn ào quá mức hoặc biến đổi về chất và các nét thứ yếu của các sự vật thông thường có vẻ quan trọng hơn toàn bộ đối tượng hay hoàn cảnh. Sự bàng hoàng cũng thường thấy lúc ban đầu và thường làm cho bệnh nhân tin rằng các hoàn cảnh trong đời sống ngày có một ý nghĩa đặc biệt thường mang tai họa và nhằm duy nhất vào bệnh nhân. Trong rối loạn tư duy đặc trưng cho bệnh tâm thần phân liệt, các nét ngoài rìa và thứ yếu của một khái niệm toàn bộ - trong hoạt động tâm thần bình thường bị ức chế - lại được đưa lên hàng đầu và thay thế những nét quan trọng và thích hợp với hoàn cảnh. Do vậy tư duy trở nèn mơ hồ, giản lược và mờ tối và biểu hiện qua lời nói đôi khi khó hiểu. Thường gặp hiện tượng tư duy gián đoạn và tự ý thêm từ trong quá trình tư duy và tư duy có vẻ như bị một lực lượng bên ngoài thu hút. Nét đặc trưng của cảm xúc là nông cạn, thất thường hay không thích hợp. Tính hai chiều và rối loạn ý chí có thể biểu hiện bằng tính ỳ, tính phủ định hay sững sờ, có thể có căng trương lực. Có thể khởi đầu với tác phong rối loạn trầm trọng hoặc khởi đầu âm ỉ với các ý nghĩ và hành vi kỳ dị phát triển từ từ. Tiến triển cũng rất khác nhau và tuyệt nhiên không bắt buộc phải trở thành mạn tính hay suy sụp (cách tiến triển biệt định theo chữ số thứ 5 của mã). Trong một số trường hợp, nhiều ít tùy theo các nền văn hóa và dân cư khác nhau, bệnh kết thúc bằng khỏi hoàn toàn hay gần như hoàn toàn. Hai giới bị bệnh gần như bằng nhau nhưng ở nữ giới có khuynh hướng khởi đầu chậm hơn. Mặc dù không xác định được các triệu chứng đặc trưng của bệnh một cách chặt chẽ, nhằm mục đích thực tiễn, cần chia các triệu chứng nói trên thành từng nhóm có tầm quan trọng đặc biệt đối với chẩn đoán và thường đi với nhau, đó là: (1) Tư duy vang thành tiếng, tư duy bị áp đặt hay bị đánh cắp và tư duy bị phát thanh; (2) Các hoang tưởng bị kiểm tra, bị chi phối hay bị động, có liên quan rõ rệt với vận động thân thể hay các chi hoặc có liên quan với những ý nghĩ, hành vi hay cảm giác đặc biệt; tri giác hoang tưởng. (3) Các ảo thanh bình luận thường xuyên về hành vi của bệnh nhân hay thảo luận với nhau về bệnh nhân hoặc các loại ảo thanh khác xuất phát từ một bộ phận nào đó của thân thể. (4) Các loại hoang tưởng dai dẳng khác không thích hợp về mặt văn hóa và hoàn toàn không thể có được như tính đồng nhất về tôn giáo hay chính trị hoặc những khả năng và quyền lực siêu nhân (thí dụ: có khả năng điều khiển thời tiết, hoặc đang tiếp xúc với những người của thế giới khác).

(5) Ảo giác dai dẳng bất cứ loại nào, có khi kèm theo hoang tưởng thoáng qua hay chưa hoàn chỉnh, không có nội dung cảm xúc rõ ràng hoặc kèm theo ý tưởng quá dai dẳng hoặc xuất hiện hàng ngày trong nhiều tuần hay nhiều tháng. (6) Tư duy gián đoạn hay thêm từ khi nói, đưa đến tư duy không liên quan hay lời nói không thích hợp hay ngôn ngữ bịa đặt. (7) Tác phong căng trương lực như kích động, giữ nguyên dáng hay uốn sáp, phủ định, không nói, hay sững sờ. (8) Các triệu chứng âm tính như vô cảm rõ rệt, ngôn ngữ nghèo nàn, các đáp ứng cảm xúc cùn mòn hay không thích hợp thường đưa đến cách ly xã hội hay giảm sút hiệu xuất lao động xã hội; phải rõ ràng là các triệu chứng trên không do trầm cảm hay thuốc an thần kinh gây ra. (9) Biến đổi thường xuyên và có ý nghĩa về chất lượng toàn diện của tập tính cá nhân biểu hiện như là mất thích thú, thiếu mục đích, lười nhác, thái độ mê mải suy nghĩ về bản thân và cách ly xã hội. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Yêu cầu thông thường của một chẩn đoán bệnh nhân tâm thần phân liệt là ít nhất phải có một triệu chứng rất rõ (nếu ít rõ trường phải hai triệu chứng hay nhiều hơn nữa) thuộc vào một trong các nhóm liệt kê từ (a) đến (d) ở trên hoặc các triệu chứng thuộc vào ít nhất là hai trong các nhóm liệt kê từ (e) đến (h), các triệu chứng ở trên phải tồn tại rõ ràng trong phần lớn khoảng thời gian một tháng hay lớn hơn. Các trạng thái đáp ứng các yêu cầu về triệu chứng nói trên nhưng thời gian ít hơn một tháng (dù có điều trị hay không) phải chẩn đoán trước tiên như rối loạn loạn thần cấp giống phân liệt (F23.2) và sẽ phân loại là bệnh tâm thần phân liệt nếu các triệu chứng kéo dài trong thời gian lâu hơn. Hối cứu lại có thể thấy rõ là có một giai đoạn tiến triển trong đó các triệu chứng và tác phong như thiếu quan tâm trong lao động, trong hoạt động xã hội và trong hình dáng và vệ sinh cá nhân cùng với lo âu lan tỏa, trầm cảm và ưu tư nhẹ, đi trước các triệu chứng loạn thần hàng tuần hoặc có khi hàng tháng. Do khó xác định thời gian khởi đầu, tiêu chuẩn thời gian một tháng chỉ áp dụng đối với các triệu chứng đặc trưng kể trên chứ không áp dụng cho bất cứ giai đoạn tiến triển không loạn thần nào. Không được chẩn đoán là tâm thần phân liệt nếu có các triệu chứng trầm cảm hay hưng cảm mở rộng trừ khi đã rõ là các triệu chứng phân liệt xuất hiện trước các rối loạn cảm xúc. Nếu cả các triệu chứng phân liệt lẫn cảm xúc cùng phát triển và cân bằng nhau thì phải chẩn đoán là rối loạn phân liệt cảm xúc (F25.-) dù rằng các triệu chứng phân liệt bản thân nó đã xác minh cho chẩn đoán bệnh tâm thần phân liệt. Không chẩn đoán bệnh tâm thần phân liệt khi có bệnh não rõ rệt hoặc bệnh nhân đang ở trong trạng thái nhiễm độc ma túy. Các rối loạn tương tự phát triển trong khi có bệnh động kinh hay bệnh não khác phải ghi theo mã F06.2 và các rối loạn do các chất ma túy gây ra thì ghi theo mã F1x.5. Các kiểu tiến triển. Tiến triển của các rối loạn phân liệt cần được sắp xếp theo các mã 5 chữ số sau đây:

F20.x0 Liên tục F20.x1 Từng giai đoạn với thiếu sót tăng dần F20.x2 Từng giai đoạn với thiếu sót ổn định F20.x3 Từng giai đoạn có thuyên giảm F20.x4 Thuyên giảm không hoàn toàn F20.x5 Thuyên giảm hoàn toàn F20.x8 Tiến triển khác F20.x9 Thời kỳ theo dõi dưới một năm. F20.0 Tâm thần phân liệt thể Paranoid. Đây là thể bệnh tâm thần phân liệt thường gặp nhất ở đa số các nơi trên thế giới. Chiếm ưu thế trong bệnh cảnh thường là các hoang tưởng tương đối ổn định, thường có ảo giác kèm theo, đặc biệt loại ảo giác thính giác và rối loạn tri giác. Các rối loạn về cảm xúc, ý chí, ngôn ngữ và các triệu chứng căng trương lực không nổi bật. Thí dụ về các triệu chứng Paranoid phổ biến nhất: (a) Các hoang tưởng bị truy hại, liên hệ, dòng giõi cao sang, sứ mênh đặc biệt, cơ thể biến hình hay ghen tuông; (b) Các ảo thanh đe dọa bệnh nhân hay ra lệnh hoặc các ảo giác thính giác không có dạng lời nói như huýt còi, vo ve hay cười cợt; (c) Các ảo giác khứu giác hay vị giác hay ảo giác về tình dục hoặc các cảm giác cơ thể khác. Ảo giác thị giác cũng có thể xuất hiện nhưng hiếm khi chiếm ưu thế. Rối loạn tư duy có thể rõ ràng trong các trạng thái cấp nhưng nó không ngăn cản các hoang tưởng hay ảo giác điển hình, rõ ràng như đã mô tả. Thường cảm xúc ít cùn mòn hơn các thể tâm thần phân liệt khác, nhưng thường gặp tính phi lý ở mức độ nhẹ của rối loạn khí sắc như cáu kỉnh, giận dữ đột ngột, nghi ngờ. Các triệu chứng âm tính như cảm xúc cùn mòn và ý chí suy yếu cũng thường thấy nhưng không chiếm ưu thế trong bệnh cảnh. Tâm thần phân liệt thể Paranoid có thể tiến triển từng giai đoạn với thuyên giảm một phần hay hoàn toàn hoặc mạn tính. Trong loại tiến triển mạn tính các triệu chứng phong phú kéo dài trong nhiều năm và khó phân biệt các giai đoạn kín đáo. Thời gian khởi đầu có khuynh hướng chậm hơn các thể thanh xuân và căng trương lực. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Các tiêu chuẩn chung chẩn đoán bệnh tâm thần phân liệt (xem từ phần mở đầu đến F20 ở trên) phải được thỏa mãn. Ngoài ra, các ảo giác và / hoặc hoang tưởng phải nổi bật và các rối loạn cảm xúc, ý chí và lời nói và các triệu chứng căng trương lực tương đối kín đáo. Thông thường các ảo giác thuộc các loại mô tả ở (b) và (c) ở trên.

Hoang tưởng hầu hết có thể thuộc bất cứ loại nào tuy nhiên các hoang tưởng bị kiểm tra, bị chi phối hay bị động và hoang tưởng bị truy hại các loại là đặc trưng nhất. Bao gồm: Tâm thần phân liệt Paraphrenia. Chẩn đoán phân biệt: Điều quan trọng là loại trừ các bệnh loạn thần do dộng kinh hay do chất ma túy và nhớ rằng hoang tưởng bị truy hại có trọng lượng yếu trong chẩn đoán, đặc biệt đối với những người thuộc một số nước và một số nền văn hóa. Loại trừ: Trạng thái Paranoid thoái triển (F22.8) Paranoia (F22.0). F20.1 Tâm thần phân liệt thể thanh xuân. Một thể tâm thần phân liệt trong đó các biến đổi cảm xúc nổi bật lên, các hoang tưởng và ảo giác thoáng qua và rời rạc, tác phong vô trách nhiệm và không lường trước, thường có tính điệu bộ. Cảm rác hời hợt, không thích hợp và thường kèm theo cười khúc khích và tự mãn, mỉm cười một mình hoặc kiểu cách, cau có, điệu bộ chơi khăm, than phiền nghi bệnh và những câu lặp lại. Tư duy lộn xộn, lời nói dông dài và rời rạc. Có khuynh hướng sống cô độc, hành vi hình như thiếu mục đích và thiếu cảm xúc. Thể bệnh tâm thần phân liệt này thường bắt đâu giữa các tuổi 15 và 25 và có khuynh hướng tiên lượng xấu, do các triệu chứng âm tính tiến triển nhanh, đặc biệt cảm xúc cùn mòn và mất ý chí. Thêm vào đó các rối loạn cảm xúc, ý chí và tư duy thường nổi bật lên. Ảo giác và hoang tưởng có thể có nhưng không nổi bật. Do mất động cơ, quyết định và mục tiêu cho nên hành vi của bệnh nhân trở thành thiếu mục đích một cách đặc trưng. Sự bận tâm một cách hời hợt và điệu bộ vào tôn giáo, triết học và các chủ đề trừu tượng khác có thể làm cho người nghe càng khó hiểu khi theo dõi dòng suy nghĩ của bệnh nhân. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán Các tiêu chuẩn chung cho chẩn đoán bệnh tâm thần phân liệt (xem từ phần mở đầu đến F20 ở trên) cần phải được thỏa mãn. Thông thường thể thanh xuân được chẩn đoán đâu tiên đối với thanh thiếu niên hay người thành niên trẻ. Nhân cách tiền bệnh lý có đặc tính đặc trưng là tính hơi nhút nhát và cô độc, nhưng không nhất thiết phải có như vậy. Để cho chẩn đoán thể thanh xuân đáng tin cậy cần phải có một thời gian hai hay ba tháng theo dõi liên tục để đảm bảo là các tác phong đặc trưng mô tả ở trên vẫn còn duy trì. Bao gồm: - Tâm thần phân liệt hỗn loạn. - Hebephrenia F20.2 Tâm thần phân liệt thể căng trương lực. Các rối loạn tâm lý vận động nổi bật lên là nét chủ yếu và chiếm ưu thế và các cực của rối loạn có thể thay nhau như tăng động và sững sờ, hoặc vâng lời tự động và phủ định. Các dáng điệu và tư thế không tự nhiên có thể duy trì trong thời gian dài. Các giai đoạn kích động dữ dội có thể là một nét đặc trưng của bệnh cảnh.

Do những lý do chưa được hiểu rõ, thể căng trương lực của bệnh tâm thần phân liệt hiện nay hiếm thấy ở các nước công nghiệp mặc dù vẫn còn thường gặp ở các nơi khác. Các hiện tượng căng trương lực này có thể kết hợp với một trạng thái giống mộng (mê mộng) với những hoạt cảnh ảo giác sinh động. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán Các tiêu chuẩn chung cho chẩn đoán bệnh tâm thần phân liệt (xem từ phần mở đầu đến F20 ở trên) cần phải được thỏa mãn. Các triệu chứng căng trương lực riêng lẻ có thể xuất hiện nhất thời trong bối cảnh của bất cứ thể lâm sàng nào khác của bệnh tâm thần phân liệt. Nhưng muốn chắc chắn là tâm thần phân liệt thể căng trương lực thì một hay nhiều tác phong sau đây phải chiếm ưu thế trong bệnh cảnh: (a) Trạng thái sững sờ (giảm rõ rệt tính phản ứng đối với môi trường, giảm các vận động và hoạt động tự phát) hoặc trạng thái không nói; (b) Trạng thái kích động (hoạt động vận động rõ ràng là không mục đích, không chịu ảnh hưởng các kích thích bên ngoài); (c) Tư thế bất thường (tự ý chấp nhận và duy trì những tư thế không thích hợp hay kỳ dị); (d) Tính phủ định (chống đối, động cơ không rõ ràng, với tất cả chỉ dẫn hay ý định làm cho bệnh nhân cử động hoặc bệnh nhân cử động theo hướng ngược lại); (e) Sự cứng đờ (duy trì một tư thế cứng đờ và chống lại các cố gắng làm chuyển động tư thế ấy); (f) Uốn dẻo như sáp (duy trì chân tay và thân mình theo những tư thế do người ngoài áp đặt); (g) Các triệu chứng khác như vâng lời tự động (tự động làm theo những chỉ dẫn của người khác) và nói lặp lại các từ hay các câu. Trong trường hợp bệnh nhân không tiếp xúc được mà có biểu hiện rối loạn tác phong căng trương lực, chẩn đoán bệnh tâm thần phân liệt có thể xem như tạm thời cho đến khi xuất hiện rõ ràng các triệu chứng khác. Cũng rất quan trọng khi đánh giá căng trương lực không phải là những triệu chứng quyết định bệnh tâm thần phân liệt. Một hay nhiều triệu chứng căng trương lực cũng có thể xuất hiện sau một bệnh não, một rối loạn chuyển hóa, một chứng nghiện rượu hay nghiện ma túy, cũng có thể xuất hiện trong các rối loạn cảm xúc. Bao gồm: - Sững sờ căng trương lực - Giữ nguyên dáng phân liệt - Căng trương lực phân liệt - Uốn sáp phân liệt. F20.3 Tâm thần phân liệt thể không biệt định. Thể này bao gồm các trạng thái đáp ứng các tiêu chuẩn chung cho chẩn đoán bệnh tâm thần phân liệt (xem từ phần mở đầu đến F20 ở trên), nhưng không tương ứng với bất cứ thể nào đã mô tả

ở trên (F20.0 - F20.2), hoặc biểu hiện đồng thời những tiêu chuẩn của nhiều thể mà không có một nhóm các nét đặc trưng cho chẩn đoán nào chiếm ưu thế rõ rệt. Thể này chỉ được dùng cho các trạng thái loạn thần (loại trừ tâm thần phân liệt di chứng F20.5, và trầm cảm sau phân liệt, F20.4) và sau khi đã cố gắng sắp xếp vào một trong ba thể phân liệt mô tả ở trên nhưng không được. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Thể lâm sàng này phải dành cho những rối loạn: (a) Đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh tâm thần phân liệt; (b) Không thỏa mãn các tiêu chuẩn chẩn đoán của các thể Paranoid, thanh xuân hay căng trương lực; (c) Không thỏa mãn các tiêu chuẩn chẩn đoán của tâm thần phân liệt thể di chứng hay thể trầm cảm sau phân liệt. Bao gồm: Tâm thần phân liệt không điển hình. F20.4 Tâm thần phân liệt thể trầm cảm sau phân liệt. Một giai đoạn trầm cảm, có thể kéo dài, xuất hiện như hậu quả của một bệnh tâm thần phân liệt. Một số triệu chứng phân liệt vẫn còn phải tồn tại nhưng không còn chiếm ưu thế trong bệnh cảnh. Các triệu chứng phân liệt kéo dài có thể là “dương tính” hay “âm tính” mặc dù các triệu chứng âm tính thường gặp hơn. Người ta không biết chắc và điều này không quan trọng cho chẩn đoán là đến mức độ nào các triệu chứng trầm cảm chỉ đơn thuần bị bộc lộ do các triệu chứng loạn thần ban đầu biến mất (hơn là do chúng mới phát sinh) và đến mức độ nào chúng là một thành phần nội tại của bệnh tâm thần phân liệt hơn là một phản ứng tâm lý đối với bệnh. Hiếm khi chúng trầm trọng hay mở rộng đến mức đáp ứng được các tiêu chuẩn của một giai đoạn trầm cảm nặng (F32.2 và F32.3) và nhiều lúc khó quyết định triệu chứng nào của bệnh nhân do trầm cảm và triệu chứng nào do thuốc an thần kinh hoặc do ý chí suy yếu hay cảm xúc cùn mòn của bản thân bệnh tâm thần phân liệt. Rối loạn trầm cảm này kèm theo nguy cơ tự sát ngày càng tăng. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Chẩn đoán chỉ được làm nếu: (a) Bệnh nhân có một bệnh tâm thần phân liệt đáp ứng các tiêu chuẩn chung cho chẩn đoán tầm thần phân liệt (xem từ phần mở đầu đến F20 ở trên) trong vòng 12 tháng qua; (b) Một số triệu chứng tâm thần phân liệt còn tồn tại; và (c) Các triệu chứng trầm cảm nổi bật lên làm cho bệnh nhân rất khó chịu, đáp ứng ít nhất các tiêu chuẩn của một giai đoạn trầm cảm (F32.-) và tồn tại ít nhất hai tuần. Nếu bệnh nhân không còn triệu chứng phân liệt nào nữa thì phải chẩn đoán là một giai đoạn trầm cảm (F32.-). Nếu các triệu chứng phân liệt còn phong phú và nổi bật thì phải duy trì chẩn đoán theo một thể tâm thần phân liệt thích ứng (F20.0, F20.1, F20.2 hay F20.3). F20.5 Tâm thần phân liệt thể di chứng.

Một giai đoạn mạn tính trong tiến triển bệnh tâm thần phân liệt trong đó có sự tăng tiến rõ rệt từ một giai đoạn sớm (bao gồm một hay nhiều thời kỳ với những triệu chứng loạn thần đáp ứng các tiêu chuẩn chung chẩn đoán tâm thần phân liệt mô tả ở trên) đến một giai đoạn muộn hơn với nét đặc trưng là có những triệu chứng “âm tính” kéo dài nhưng không nhất thiết phải là không hồi phục. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Muốn có một chẩn đoán đáng tin cậy, những yêu cầu sau đây phải được đáp ứng: (a) Những triệu chứng phân liệt “âm tính” nổi bật lên, tức là: sự chậm chạp tâm lý vận động, hoạt động kém, cảm xúc cùn mòn, tính bị động và thiếu sáng kiến, ngôn ngữ nghèo nàn về lượng hay về nội dung, nghèo nàn trong giao tiếp không dùng lời như biểu hiện nét mặt, tiếp xúc bằng mắt, âm điệu lời nói và tư thế, kém chăm sóc cá nhân và kém hoạt động xã hội; (b) Trong quá khứ chắc chắn có ít nhất một giai đoạn loạn thần rõ rệt, đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh tâm thần phân liệt; (c) Một thời kỳ ít nhất một năm trong đó cường độ và tần số các triệu chứng phong phú như hoang tưởng và ảo giác chỉ còn tối thiểu hoặc giảm nhẹ về cơ bản và hội chứng “âm tính” của tâm thần phân liệt vẫn tồn tại. (d) Không có trạng thái mất trí hay bệnh lý thực tổn nào khác; không có trầm cảm mạn tính hay trạng thái lưu viện đủ để giải thích các tật chứng âm tính. Nếu không thu thập được những thông tin thích hợp về tiền sử của bệnh nhân, do đó không thể xác định là các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh tâm thần phân liệt đã được thỏa mãn ở một lúc nào trong quá khứ, có thể cần phải làm một chẩn đoán tạm thời về tâm thần phân liệt thể di chứng: Bao gồm: - Tâm thần phân liệt mạn tính không biệt định. - Trạng thái phân liệt di chứng. F20.6 Tâm thần phân liệt thể đơn thuần. Một trạng thái không thường gặp với tác phong kỳ dị phát triển âm thầm nhưng tăng dần với mất khả năng đáp ứng các yêu cầu xã hội và sự sút kém trong tất cả các việc làm; hoang tưởng và ảo giác không rõ ràng và các biểu hiện loạn thần không rõ bằng các thể thanh xuân Paranoid và căng trương lực của bệnh tâm thần phân liệt. Các nét đặc trưng âm tính của tâm thần phân liệt thể di chứng (thí dụ như cảm xúc cùn mòn, ý chí giảm sút...) xuất hiện không có các triệu chứng loạn thần rõ rệt nào đi trước. Với sự tiếp xúc xã hội ngày càng nghèo nàn, đối tượng trở thành sống lang thang, thu mình lại, ăn không ngồi rồi, và sống không mục đích. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Thể đơn thuần của tâm thần phân liệt là một chẩn đoán khó làm và không đáng tin cậy chút nào vì nó phụ thuộc vào việc phải chứng minh sự tiến triển chậm, tăng dần của các triệu chứng âm tình đặc trưng cho tâm thần phân liệt thể di chứng (xem F20.5 ở trên) và không có trong bệnh sử ảo giác, hoang tưởng hoặc các biểu hiện khác của một giai đoạn loạn thần xuất hiện sớm hơn, và những

biến đổi có ý nghĩa trong tác phong cá nhân, biểu hiện sự mất quan tâm đáng kể, sự biếng nhác và sự cách ly xã hội. Bao gồm: Tâm thần phân liệt đơn thuần. F20.8 Các thể tâm thần phân liệt khác. Bao gồm: - Tâm thần phân liệt thể loạn cảm giác bản thể - Rối loạn dạng phân liệt không xếp cách khác. Loại trừ: - Rối loạn giống phân liệt cấp (F23.2) - Tâm thần phân liệt chu kỳ (F25.2) - Tâm thần phân liệt tiềm tàng (F23.2). F20.9 Tâm thần phân liệt không biệt định. F21. RỐI LOẠN LOẠI PHÂN LIỆT Một rối loạn với các đặc điểm như tác phong kỳ dị, tư duy và cảm xúc khác thường giống như trong bệnh tâm thần phân liệt, nhưng không có những nét bất thường rõ rệt và đặc trưng của bệnh tâm thần phân liệt ở bất cứ giai đoạn nào của bệnh. Không có một rối loạn nào là rối loạn điển hình hay ưu thế nhưng bất cứ rối loạn nào sau đây cũng có thể có: (a) Cảm xúc không thích hợp hay hời hợt (bệnh nhân có vẻ lạnh lùng và cách biệt); (b) Tác phong hay hình dáng bề ngoài lạ lùng, kỳ quái hay đặc biệt; (c) Ít tiếp xúc với những người khác và có khuynh hướng xa lánh xã hội; (d) Tin tưởng kỳ dị hay tư duy thần bí ảnh hưởng đến tác phong và mâu thuẫn với những tiêu chuẩn của nhóm văn hóa dưới; (e) Hoài nghi hay ý tưởng Paranoid; (f) Các nghiền ngẫm ám ảnh không có sự chống đỡ bên trong thường có nội dung sợ dị hình, tình dục hay xâm phạm; (g) Những nhận cảm tri giác không thường gặp bao gồm các ảo tưởng cơ thể - giác quan hay ảo tưởng khác, giải thể nhân cách hay tri giác sai thực tại; (h) Tư duy và lời nói mơ hồ, chi ly, ẩn dụ, quá chải chuốt hay định hình biểu hiện bằng ngôn ngữ kỳ dị hay bằng cách khác nhưng không rời rạc quá đáng. (i) Có những giai đoạn gần như loạn thần thỉnh thoảng xuất hiện nhất thời với ảo tưởng, ảo thanh hay ảo giác khác, tất cả đều mãnh liệt, và những ý tưởng giống hoang tưởng thường xuất hiện không do kích thích bên ngoài. Rối loạn tiến triển mạn tính với cường độ khi tăng khi giảm. Thỉnh thoảng lại chuyển sang bệnh tâm thần phân liệt rõ rệt. Không có thời kỳ khởi đầu rõ ràng và thường tiến triển như một rối loạn nhân

cách. Thường gặp hơn ở những cá nhân có quan hệ với bệnh nhân phân liệt về mặt di truyền và được xem như thành phần của “Phổ” di truyền của bệnh tâm thần phân liệt. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Mục đích chẩn đoán này không nên dùng rộng rãi vì nó không có ranh giới rõ ràng với thể đơn thuần bệnh tâm thần phân liệt hoặc với rối loạn nhân cách dạng phân liệt hay Paranoid. Nếu áp dụng chẩn đoán này thì phải có ba hay bốn nét trong những nét điển hình liệt kê ở trên, có thường xuyên hay có từng thời kỳ, ít nhất trong hai năm. Đối tượng phải chưa bao giờ có đầy đủ những tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh tâm thần phân liệt. Trong lịch sử gia đình có một người thân thuộc trực hệ bị bệnh tâm thần phân liệt sẽ cho thêm trọng lượng vào chẩn đoán nhưng không phải là một tiêu chuẩn tiên quyết. Bao gồm: - Tâm thần phân liệt ranh giới - Tâm thần phân liệt tiềm tàng - Phản ứng phân liệt tiềm tàng - Tâm thần phân liệt tiền loạn thần - Tâm thần phân liệt tiền chứng - Tâm thần phân liệt giả tâm căn - Tâm thần phân liệt giả nhân cách bệnh - Rối loạn nhân cách loại phân liệt. Loại trừ: - Hội chứng Asperger (F84.5) - Rối loạn nhân cách dạng phân liệt (F60.1). F22. RỐI LOẠN HOANG TƯỞNG DAI DẲNG. Nhóm này bao gồm một số các trạng thái trong đó hoang tưởng kéo dài là nét lâm sàng đặc trưng duy nhất hay chủ yếu nhất và không thể phân loại vào các bệnh loạn thần thực tổn phân liệt hay cảm xúc. Có lẽ các trạng thái này không đồng nhất và không có liên quan chắc chắn với bệnh tâm thần phân liệt. Tầm quan trọng tương đối của các nhân tố di truyền, đặc điểm nhân cách và hoàn cảnh sinh sống trong cơ chế sinh bệnh của chúng là không chắc chắn và có lẽ dễ thay đổi. F22.0 Rối loạn hoang tưởng. Đặc điểm của nhóm rối loạn này là sự phát triển hoặc của một hoang tưởng đơn độc hoặc của một nhóm các hoang tưởng có liên quan với nhau thường dai dẳng và đôi khi tồn tại suốt đời. Nội dung của hoang tưởng rất khác nhau thường là hoang tưởng bị hại, nghi bệnh hay tự cao nhưng có thể là hoang tưởng kiện cáo hay ghen tuông hoặc tin tưởng mình có dị hình, hoặc người khác nghĩ rằng mình thực sự hay có vẻ có chứng loạn dục đồng giới. Đặc biệt không có các triệu chứng tâm thần bệnh lý khác nhưng triệu chứng trầm cảm có thể có từng thời kỳ, ảo giác khứu giác và ảo giác xúc giác có thể xuất hiện trong một số trường hợp. Những triệu chứng không tương hợp với chẩn đoán là ảo thanh dưới dạng tiếng nói rõ ràng và kéo dài, các triệu chứng phân liệt như hoang tưởng bị kiểm tra và cảm xúc cùn mòn và các triệu chứng rõ ràng về một bệnh não. Tuy nhiên những ảo thanh nhất thời hoặc

thỉnh thoảng xuất hiện này đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi, cũng không loại trừ chẩn đoán này miễn là chúng không điển hình cho bệnh tâm thần phân liệt và chỉ là một phần nhỏ trong toàn bộ bệnh cảnh lâm sàng. Bệnh thường khởi đầu ở thời kỳ giữa lứa tuổi thành niên nhưng đôi khi, đặc biệt trong trường hợp có hoang tưởng cơ thể có dị hình, có thể khởi đầu ở thời kỳ đầu lứa tuổi thành niên. Nội dung và thời điểm xuất hiện của hoang tưởng thường có thể có liên quan đến hoàn cảnh sinh sống của đối tượng, thí dụ hoang tưởng bị truy hại trong những thành viên các nhóm thiểu số. Ngoài những hành vi và thái độ có liên quan trực tiếp đến hoang tưởng hay hệ thống hoang tưởng thì cảm xúc, lời nói và tác phong đều bình thường. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Hoang tưởng phải là đặc điểm lâm sàng duy nhất hay thấy rõ nhất. Chúng phải tồn tại ít nhất ba tháng và phải mang tính chất “cá nhân” rõ rệt hơn là tính chất “văn hóa dưới”. Các triệu chứng trầm cảm hay cả một giai đoạn trầm cảm phát triển đầy đủ (F32.-) có thể xuất hiện từng thời kỳ miễn là hoang tưởng vẫn tồn tại trong những lúc không có rối loạn cảm xúc. Phải chắc chắn là không có bệnh não, không có ảo thanh hay chỉ có từng lúc và không có triệu chứng phân liệt trong bệnh sử (hoang tưởng bị kiểm tra, tư duy bị phát thanh, v.v...). Bao gồm: Paranoia Loạn thần Paranoid Paraphrenia (muộn) Trạng thái Paranoid Loại trừ: Rối loạn nhân cách Paranoid (F60.0) Loạn thần Paranoid tâm sinh (F23.3) Phản ứng Paranoid (F23.3) Tâm thần phân liệt Paranoid (F20.0). F22.8 Các rối loạn hoang tưởng dai dẳng khác. Đây là mục di chứng của các rối loạn hoang tưởng dai dẳng không đáp ứng các tiêu chuẩn của rối loạn hoang tưởng (F22.0). Cần ghi mã này cho các rối loạn trong đó các hoang tưởng có kềm theo ảo thanh dai dẳng hoặc kèm theo các triệu chứng phân liệt chưa thỏa mãn đầy đủ các tiêu chuẩn bệnh tâm thần phân liệt (F20.-). Tuy nhiên các rối loạn hoang tưởng kéo dài ít hơn ba tháng vẫn phải ghi mã theo (F23.-), ít nhất cũng ghi tạm thời. Bao gĩm: Ám ảnh sợ dị hình hoang tưởng Trạng thái Paranoid thoái triển Paranoid kiện cáo. F22.9 Rối loạn hoang tưởng dai dẳng, không biệt định.

F23. CÁC RỐI LOẠN LOẠN THẦN CẤP VÀ NHẤT THỜI, Hiện nay chưa có sẵn thông tin lâm sàng có hệ thống có thể cung cấp một cách hướng dẫn dứt khoát để phân loại các rối loạn loạn thần cấp, và do đó các cứ liệu còn hạn chế và truyền thông lâm sàng phải dùng để thay thế không đưa ra được những khái niệm có thể định nghĩa rõ ràng và tách biệt với nhau. Trong khi thiếu một hệ thống nhiều trục đã được thử nghiệm, phương pháp dùng ở đây, nhằm tránh sự mơ hồ trong chẩn đoán, là xây dựng một thứ tự các chẩn đoán phản ánh thứ tự ưu tiên dành cho các nét chủ chốt đã được lựa chọn của rối loạn. Thứ tự ưu tiền dùng ở đây là: (a) Khởi đầu cấp (trong vòng 2 tuần) là nét định nghĩa cho toàn nhóm. (b) Có những hội chứng điển hình. (c) Có Stress cấp kết hợp. Tuy nhiên việc phân loại cũng được sắp xếp sao cho những người không đồng ý với thứ tự ưu tiên này còn có thể xác định các rối loạn loạn thần cấp với một trong các nét biệt định. Cũng cần kiến nghị rằng khi nào có thể nên phân loại thêm thời kỳ khởi đầu cho tất cả các rối loạn của nhóm này nếu áp dụng được. - Khởi đầu cấp được định nghĩa như là một sự biến đổi từ một trạng thái không có những nét loạn thần sang một trạng thái loạn thần bất thường rõ rệt trong vòng 2 tuần hay ngắn hơn. Có một số bằng chứng cho rằng khởi đầu cấp thường kết hợp với kết thúc tốt và có thể cho rằng khởi đầu càng đột ngột thì kết thúc càng tốt hơn. Do vậy cần kiến nghị rằng, khi nào thích hợp, khởi đầu đột ngột (trong vòng 48 giờ hay ngắn hơn) nên được biệt định. - Các hội chứng điển hình được chọn lựa trước tiên là trạng thái biến đổi nhanh chóng và khác nhau ở đây gọi là “đa dạng” được xem là nổi bật trong các trạng thái loạn thần cấp ở nhiều nước, và thứ đến là sự xuất hiện các triệu chứng phân liệt điển hình. - Stress cấp kết hợp cũng cần được biệt định, với chữ số thứ 5 nếu muốn, do sự gắn liền truyền thống của nó với loạn thần cấp. Tuy nhiên bằng chứng hạn chế sẵn có cho thấy rằng một tỷ số đáng kể các rối loạn loạn thần cấp xuất hiện không có Stress kết hợp do đó cần ghi chép dự phòng là có hay không có Stress. Stress cấp kết hợp có nghĩa là các triệu chứng loạn thần đầu tiên xuất hiện trong vòng 2 tuần sau một hay nhiều sự kiện được xem như là gây Stress cho đa số người ở trong hoàn cảnh tương tự, trong phạm vi nền văn hóa của người hữu quan. Các sự kiện điển hỉnh là tang tóc, mất bạn đời hay mất việc làm mà không lường trước được, kết hôn hay sang chấn tâm lý trong chiến đấu, bị khủng bố, bị tra tấn. Những vấn đề hay khó khăn tồn tại lâu ngày không được gộp vào bối cảnh này và xem như một nguồn gốc gây Stress. Thông thường bệnh khỏi hoàn toàn trong vòng từ 2 đến 3 tháng, lắm lúc trong vài tuần hay vài ngày và chỉ có một tỷ số nhỏ bệnh nhân có rối loạn này chịu các trạng thái dai dẳng và gây tật chứng. Tiếc thay hoàn cảnh tri thức hiện nay không cho phép tiên lượng sớm tỷ số những bệnh nhân không được bình phục nhanh chóng này. Các mô tả lâm sàng và hướng dẫn chẩn đoán này viết ra với nhận định rằng chúng sẽ được các nhà lâm sàng sử dụng để làm chẩn đoán khi phải xác định và điều trị bệnh nhân trong vài ngày

hay vài tuần của thời kỳ khởi đầu của rối loạn mà không biết rối loạn này sẽ tồn tại bao lâu. Do vậy một số điều nhắc nhở về các ranh giới thời gian và sự chuyển tiếp từ rối loạn này sang rối loạn khác đã được đưa vào nhằm báo động cho những người ghi chép chẩn đoán phải giữ cho chúng được cập nhật. Thuật ngữ của rối loạn cấp này cũng không chắc chắn như tình trạng phân loại bệnh của chúng nhưng người ta đã cố gắng dùng những từ giản đơn và quen thuộc. “Rối loạn loạn thần” được dùng như một từ thuận tiện cho tất cả các thành viên của nhóm này có thâm một từ định chất để chỉ rõ nét xác định chủ yếu của mỗi loại riêng biệt như thứ tự đã ghi ở trên. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Không một rối loạn nào trong nhóm thỏa mãn các chỉ tiêu của giai đoạn hưng cảm (F30.-) hay giai đoạn trầm cảm (F32.-) mặc dù biến đổi cảm xúc và các triệu chứng cảm xúc cá nhân có thể đôi lúc nổi bật lên. Các rối loạn này cũng được xác định là không có nguyên nhân thực tổn như các trạng thái chấn động não, mê sảng hay mất trí. Trạng thái bàng hoàng, lo lắng, không chú ý đến cuộc nói chuyện trước mắt cũng thường gặp nhưng nếu các triệu chứng trên đậm nét và kéo dài đến nỗi gợi ý đến trạng thái mê sảng hay mất trí căn nguyên thực tổn thì chẩn đoán phải hoãn lại cho đến khi sự theo dõi đã làm sáng tỏ điều này. Cũng như vậy các rối loạn ở F23.- không được chẩn đoán nếu có nhiễn độc ma túy hay rượu. Tuy nhiên nếu mới sử dụng rượu hay cần sa nhiều hơn trước một tý chẳng hạn mà không có bằng chứng bị nhiễm độc nặng hay mất định hướng thì không thể loại trừ chẩn đoán của một trong những rối loạn loạn thần cấp này. Điều quan trọng là phải ghi chú rằng chỉ tiêu 48 giờ hay 2 tuần không phải đưa ra như thời gian của rối loạn trầm trọng tối đa mà như là thời gian các triệu chứng loạn thần trở nên rõ rệt làm gián đoạn ít nhất một số mặt của đời sống và lao động hàng ngày đỉnh cao của rối loạn có thể đạt đến về sau cả hai trường hợp: các triệu chứng và rối loạn chỉ trở nên rõ rệt theo những thời gian đã định với ý nghĩa là chúng thường đưa bệnh nhân đến tiếp xúc với một tổ chức cứu trợ nào đó hay cơ quan y tế. Các giai đoạn tiên triệu với lo âu, trầm cảm, cách ly xã hội hoặc tác phong bất thường nhẹ không làm cho đủ tiêu chuẩn để đưa vào các giai đoạn thời gian này. Một chữ số thứ 5 có thể dùng để chỉ rõ rối loạn loạn thần cấp có kết hợp với Stress cấp hay không. F23.x0 Không kết hợp với Stress cấp. F23.x1 Có kết hợp với Stress cấp. F23.0 Rối loạn loạn thần cấp đa dạng không có các triệu chứng của tâm thần phân liệt. Một rối loạn loạn thần cấp trong đó ảo giác, hoang tưởng và rối loạn tri giác xuất hiện rõ ràng nhưng cũng thay đổi rõ rệt, thay đổi từ ngày này sang ngày khác hoặc từ giờ này sang giờ khác. Cũng thường gặp hiện tượng náo động cảm xúc với những nhận cảm mãnh liệt và nhất thời về hạnh phúc và say mê hoặc lo âu và cáu kỉnh. Bệnh cảnh biến đổi đa dạng và không ổn định là nét đặc trưng và mặc dù từng lúc có thể xuất hiện các triệu chứng loạn thần hay cảm xúc của cá nhân, vẫn không có

đầy đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán của giai đoạn hưng cảm (F30.-), giai đoạn trầm cảm (F32.-) hay tâm thần phân liệt (F20.-). Rối loạn này đặc biệt có thể khởi đầu đột ngột (trong vòng 48 giờ) và triệu chứng mất nhanh, trong một tỷ số lớn các trường hợp không có Stress thúc đẩy rõ rệt. Nếu các triệu chứng kéo dài hơn 3 tháng thì phải thay đổi chẩn đoán (rối loạn hoang tưởng dai dẳng (F22.-) hay rối loạn loạn thần không thực tổn khác (F28.-) có thể làm chẩn đoán thích hợp nhất). Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Để có chẩn đoán xác định: (a) Khởi đầu phải cấp (từ trạng thái không loạn thần sang trạng thái loạn thần rõ rệt trong vòng 2 tuần hay ngắn hơn); (b) Phải có nhiều loại ảo giác hay hoang tưởng thay đổi cả thể loại lẫn cường độ từ ngày này sang ngày khác hoặc trong cùng một ngày. (c) Phải có một trạng thái cảm xúc thay đổi tương tự (d) Mặc dù có nhiều triệu chứng khác nhau không một triệu chứng nào xuất hiện đủ kiên định để trở thành tiêu chuẩn chẩn đoán của bệnh tâm thần phân liệt (F20.-) hoặc giai đoạn hưng cảm hay trầm cảm (F30.-) hay (F32.-) Bao gồm: Cơn hoang tưởng không có các triệu chứng tâm thần phân liệt hay không biệt định. Loạn thần dạng chu kỳ không có các triệu chứng của tâm thần phân liệt hay không biệt định. F23.1 Rối loạn loạn thần đa dạng cấp với các triệu chứng của tâm thần phân liệt. Một rối loạn loạn thần cấp đáp ứng các tiêu chuẩn mô tả cho rối loạn loạn thần da dạng cấp (F23.0) nhưng trong đó các triệu chứng phân liệt điển hình cũng kiên định xuất hiện. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Để xác định chẩn đoán các tiêu chuẩn (a), (b) và (c) biệt định cho rối loạn loạn thần đa dạng cấp (F23.0) phải có đầy đủ; thêm vào đó các triệu chứng đáp ứng các tiêu chuẩn của tâm thần phân liệt (F20.-) phải xuất hiện trong đa số thời gian từ khi hình thành một bệnh cảnh loạn thần rõ rệt. Nếu các triệu chứng phân liệt kéo dài hơn một tháng phải đổi sang chẩn đoán bệnh tâm thần phân liệt (F20.-). Bao gồm: Cơn hoang tưởng với các triệu chứng của tâm thần phân liệt. Loạn thần dạng chu kỳ với triệu chứng của tâm thần phân liệt. F23.2 Rối loạn loạn thần cấp giống phân liệt. Một rối loạn loạn thần cấp trong đó các triệu chứng loạn thần tương đối ổn định và đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh tâm thần phân liệt (F20.-) nhưng xuất hiện dưới một tháng. Cảm xúc biến đổi và không ổn định ở một mức độ nào đó nhưng không vượt quá phạm vi mô tả cho rối loạn loạn thần đa dạng cấp (F23.0). Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán.

Để có chẩn đoán xác định: (a) Khởi đâu của các triệu chứng loạn thần phải cấp (hai tuần hay ngắn hơn từ một tháng không loạn thần sang một trạng thái loạn thần rõ rệt); (b) Các triệu chứng đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh tâm thần phân liệt (F20.-) phải xuất hiện trong đa số thời gian từ khi hình thành một bệnh cảnh loạn thần rõ rệt; (c) không có đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đoán các rối loạn loạn thần đa dạng cấp. Nếu các triệu chứng phân liệt tồn tại hơn một tháng, phải đổi sang chẩn đoán bệnh tâm thần phân bệt (F20.-). Bao gồm: Tâm thần phân liệt cấp (không biệt định). Rối loạn dạng phân liệt ngắn Loạn thần dạng phân liệt ngắn Bệnh loạn thần mê mộng Phản ứng phân liệt. Loại trừ. Rối loạn hoang tưởng thực tổn (giống phân liệt) (F06.2) Rối loạn dạng phân liệt không biệt định cách khác (F20.8) F23.3 Các rối loạn loạn thần cấp khác chủ yếu hoang tưởng. Các rối loạn loạn thần cấp trong đó các nét lâm sàng chủ yếu là hoang tưởng hay ảo giác tương đối ổn định nhưng không đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh tâm thần phân liệt (F20.-). Phổ biến là hoang tưởng bị truy hại hay liên hệ và ảo giác thường là thính giác (tiếng nói trực tiếp nói với người bệnh). Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Để có chẩn đoán xác định: (a) Khởi đầu của các triệu chứng loạn thần phải cấp (hai tuần hay ngắn hơn từ một trạng thái không loạn thần sang một trạng thái loạn thần rõ rệt). (b) Hoang tưởng hay ảo giác phải xuất hiện trong đa số thời gian từ khi hình thành một trạng thái loạn thần rõ rệt; và (c) Các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh tâm thần phân liệt (F20.-), cũng như rối loạn loạn thần đa dạng cấp (F23.0) đều không được đáp ứng đầy đủ. Nếu các hoang tưởng kéo dài hơn 3 tháng phải đổi sang chẩn đoán rối loạn hoang tưởng dai dẳng (F22.-). Nếu chỉ có ảo giác kéo dài hơn 3 tháng phải đổi sang chẩn đoán rối loạn loạn thần không thực tổn khác (F28). Bao gồm: Phản ứng Paranoid Loạn thần Paranoid tâm sinh.

F23.8 Các rối loạn loạn thần cấp và nhất thời khác. Bất cứ rối loạn loạn thần cấp nào khác không thể phân loại theo bất cứ mục nào trong F23 (như các trạng thái loạn thần cấp trong đó các hoang tưởng hay ảo giác rõ rệt có xuất hiện nhưng chỉ tồn tại trong tỷ số thời gian ngắn), phải được ghi theo mã này. Các trạng thái kích động không biệt định cũng phải ghi theo mã này nếu không có thông tin chi tiết hơn về trạng thái tâm thần của người bệnh, miễn là không có bằng chứng về một nguyên nhân thực tổn. P23.9 Rối loạn loạn thần cấp và nhất thời không biệt định. Bao gồm: Loạn thần phản ứng (ngắn) không biệt định cách khác. F24. RỐI LOẠN HOANG TƯỞNG CẢM ỨNG. Rối loạn hoang tưởng hiếm gặp, hoang tưởng chia sẻ giữa hai người hay có khi nhiều người vốn có mối liên quan gần gũi về tình cảm. Chỉ có một người có rối loạn loạn thần thật; các hoang tưởng từ người này cảm ứng sang người kia và thường mất đi khi họ xa cách nhau. Bệnh loạn thần của thành viên chiếm ưu thế thường gặp nhất là bệnh tâm thần phân liệt nhưng không nhất thiết hoặc lúc nào cũng phải như thế. Cả hoang tưởng cội nguồn của thành viên ưu thế lẫn hoang tưởng cảm ứng của thành viên kia thường mạn tinh và có chủ đề bị truy hại hay tự cao. Các hoang tưởng chỉ truyền cho nhau theo cách này trong những hoàn cảnh không thông thường, gần như lúc nào cũng vậy những người hữu quan ấy luôn có mối liên hệ chặt chẽ bất thường và bị cách ly với những người khác do các điều kiện ngôn ngữ văn hóa hay địa lý. Cá nhân có hoang tưởng cảm ứng thường cũng là người phụ thuộc hay người phục vụ cho người có bệnh loạn thần thật. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Chỉ có thể làm chẩn đoán rối loạn hoang tưởng cảm ứng nếu: (a) Có hai hay nhiều người cùng chia sẻ một hoang tưởng hay một hệ thống hoang tưởng và ủng hộ lẫn nhau trong điều tin này; (b) Họ có mối liên hệ chặt chẽ bất thường theo cách mô tả ở trên; (c) Có bằng chứng về thời gian hay về bối cảnh khác là hoang tưởng đã được cảm ứng do thành viên bị động đã tiếp xúc với thành viên chủ động. Ảo giác cảm ứng không thường gặp nhưng nếu có cũng không phủ định chẩn đoán. Tuy nhiên nếu có những lý lẽ để tin rằng hai người tuy sống chung nhưng có những rối loạn loạn thần độc lập thì không được ghi theo mã số ở đây. Kể cả khi một số trong những hoang tưởng của họ là những hoang tưởng chia sẻ. Bao gồm:- Điên tay đôi - Paranoid cảm ứng hay rối loạn loạn thần cảm ứng. - Loạn thần hòa hợp. Loại trừ: Điên đồng thời.

F25. CÁC RỐI LOẠN PHÂN LIỆT CẢM XÚC. Đó là những rối loạn từng giai đoạn trong đó các triệu chứng cảm xúc lẫn phân liệt đều nổi bật trong cùng một giai đoạn của bệnh, thường là đồng thời nhưng ít nhất cũng cách nhau khoảng vài ngày. Mối liên quan của chúng với những rối loạn cảm xúc điển hình (F30 đến F39) và với các rối loạn phân liệt (F20-F24) là không chắc chắn. Chúng được coi như là một thể loại riêng bởi vì chúng rất phổ biến nên không thể bỏ qua được. Các trạng thái khác, trong đó các triệu chứng cảm xúc gối lên hoặc là một phần của bệnh tâm thần phân liệt có từ trước hoặc trong đó chúng cùng tồn tại hay xen kẽ với các loại khác của rối loạn hoang tưởng dai dẳng thì xếp loại theo thể loại thích ứng (F20-29). Các hoang tưởng hay ảo giác không phù hợp với khí sắc trong các rối loạn cảm xúc (F30.2, F31.2; F31.5, F32.3 hay F33.3) bản thân chúng không xác minh cho chẩn đoán rối loạn phân liệt cảm xúc. Những bệnh nhân có các giai đoạn phân liệt cảm xúc tái diễn, đặc biệt ở những người có những triệu chứng thuộc loại hưng cảm nhiều hơn là trầm cảm thường được thuyên giảm hoàn toàn và hiếm khi phát triển sang trạng thái dị tật. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Một chẩn đoán rối loạn phân liệt cảm xúc chỉ được đặt ra khi cả hai triệu chứng phân liệt rõ rệt và cảm xúc rõ rệt đều nổi bật đồng thời hoặc cách nhau vài ngày trong cùng giai đoạn của bệnh và khi vì lẽ đó giai đoạn của bệnh không đáp ứng những tiêu chuẩn hoặc của bệnh tâm thần phân liệt hoặc của giai đoạn trầm cảm, hay giai đoạn hưng cảm. Thuật ngữ không được áp dụng cho những bệnh nhân chỉ biểu hiện các triệu chứng phân liệt và cảm xúc như ở những giai đoạn khác nhau của bệnh. Thí dụ thường gặp ở bệnh nhân phân liệt có các triệu chứng trầm cảm tiếp theo sau một giai đoạn loạn thần (xem thể trầm cảm sau phân liệt F20.4). Một số bệnh nhân có những giai đoạn phân liệt cảm xúc tái diễn có thể thuộc loại hưng cảm hoặc thuộc loại trầm cảm hoặc cả hai loại hỗn hợp. Những người khác thì bị một hoặc hai giai đoạn phân liệt cảm xúc xảy ra xen kẽ của những giai đoạn hưng cảm hay trầm cảm điển hình. Trong trường hợp thứ nhất rối loạn cảm xúc phân liệt là chẩn đoán thích hợp. Trong trường hợp thứ hai sự xuất hiện của một giai đoạn phân liệt cảm xúc bất thường không làm mất giá trị của chẩn đoán rối loạn cảm xúc lưỡng cực hoặc rối loạn trầm cảm tái diễn, nếu bệnh cảnh lâm sàng vẫn điển hình về nhiều mặt. F25.0 Rối loạn phân liệt cảm xúc loại hưng cảm. Một rối loạn trong đó các triệu chứng tâm thần phân liệt và các triệu chứng hưng cảm cả hai đều nổi bật trong cùng một giai đoạn của bệnh. Khí sắc bất thường, thường có dạng hưng phấn, kèm theo tự đánh giá bản thân quá cao và ý tưởng khuyếch đại, nhưng đôi khi kích động hoặc cáu kỉnh rõ hơn và kèm theo tác phong xâm phạm và ý tưởng bị truy hại. Trong cả hai trường hợp đều có sự tăng năng lượng, hoạt động quá mức, sự tập trung chú ý bị rối loạn, và mất khả năng ức chế xã hội bình thường. Có thể có những hoang tưởng liên hệ, tự cao hay truy hại, nhưng các triệu chứng phân liệt khác điển hình hơn vẫn cần phải có để xác định chẩn đoán, ví dụ: người bệnh có thể nhấn mạnh rằng những ý nghĩ của họ bị phát thanh hay bị quấy nhiễu hoặc bệnh nhân bị các lực lượng xa lạ đang kiểm tra họ, hoặc bệnh nhân có thể thuật lại các loại tiếng nói khác nhau đã được nghe hoặc biểu hiện các ý tưởng hoang tưởng kỳ lạ chứ không phải đơn thuần chỉ là các hoang tưởng tự cao hay bị truy hại.

Nhiều lúc phải hỏi kĩ để xác định là đối tượng thực sự nhận cảm những hiện tượng bệnh lý chứ không phải đơn thuần nói đùa hoặc nói ẩn dụ. Các rối loạn phân liệt cảm xúc loại hưng cảm thường là những bệnh loạn thần phong phú, với khởi đầu cấp. Mặc dù tác phong thường bị rối loạn nặng nề, việc phục hồi hoàn toàn thường xuất hiện trong vài tuần. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Khí sắc hưng phấn phải nổi bật lên hoặc có sự kết hợp giữa khí sắc hưng phấn ít rõ rệt với tính cáu kỉnh hoặc tính kích động tăng lên. Trong cùng một giai đoạn bệnh có ít nhất một hay tốt hơn là hai triệu chứng tâm thần phân liệt điển hình rõ ràng (như biệt định đối với bệnh tâm thần phân liệt ở F20.-), các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán mục từ (a) đến (d) phải có rõ ràng. Mục này phải áp dụng cả cho một giai đoạn phân liệt cảm xúc đơn độc loại hưng cảm và cho một rối loạn tái diễn trong đó đa số các giai đoạn là phân liệt cảm xúc, loại hưng cảm. Bao gồm: Loạn thần phân liệt cảm xúc, loại hưng cảm. Loạn thần dạng phân liệt, loại hưng cảm. F25.1 Rối loạn phân liệt cảm xúc, loại trầm cảm. Một rối loạn trong đó các triệu chứng bệnh tâm thần phân liệt và trầm cảm cả hai đều nổi bật lên trong cùng một giai đoạn của bệnh. Khí sắc trầm thường kèm theo nhiều triệu chứng trầm cảm đặc trưng hoặc tác phong bất thường như chậm chạp, mất ngủ, mất năng lượng, ăn mất ngon, sút cân, thu hẹp các mối quan tâm, giảm sút sự tập trung, các ý tưởng bị tội, thất vọng và tự sát. Đồng thời hay trong cùng một giai đoạn có những triệu chứng tâm thần phân liệt điển hình hơn; ví dụ người bệnh có thể nhấn mạnh rằng các ý tưởng của họ đang bị phát thanh hay bị quấy nhiễu hoặc những lực lượng xa lạ đang tìm cách kiểm tra họ. Bệnh nhân có thể khẳng định họ đang bị rình mò hay bị âm mưu chống lại và tác phong của họ không chứng minh cho điều này. Bệnh nhân nghe những tiếng nói không chỉ thuầnn túy gièm pha hoặc buộc tội mà còn nói đến việc giết họ, mà còn thảo luận với nhau để xử lý việc này. Các giai đoạn phân liệt cảm xúc loại trầm cảm thường ít phong phú và ít dễ sợ hơn là các giai đoạn phân liệt cảm xúc loại hưng cảm, nhưng chúng có khuynh hướng kéo dài lâu hơn và tiên lượng ít thuận lợi hơn. Mặc dù đa số các bệnh nhân hồi phục hoàn toàn, một số có khả năng chuyển sang dị tật phân liệt. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Phải có trầm cảm nổi bật kèm theo ít nhất hai triệu chứng trầm cảm đặc trưng hoặc kết hợp với hành vi tác phong dị thường như đã ghi trong giai đoạn trầm cảm (F32.-); trong cùng một giai đoạn ít nhất phải có một và tốt hơn có hai triệu chứng tâm thần phân liệt điển hình xuất hiện rõ ràng (như đã biệt định cho tâm thần phân liệt (F20-), nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán mục (a) đến (d). Mục này phải áp dụng cho một giai đoạn phân liệt cảm xúc đơn độc loại trầm cảm và cho một rối loạn tái diễn trong đó đa số các giai đoạn là phân liệt cảm xúc, loại trầm cảm. Bao gồm: Loạn thần phân liệt cảm xúc, loại trầm cảm Loạn thần dạng phân liệt, loại trầm cảm.

F25.2 Rối loạn phân liệt cảm xúc, loại hỗn hợp. Ghi mã ở đây các rối loạn trong đó các triệu chứng phân liệt (F20.-) cùng tồn tại với những triệu chứng của một rối loạn cảm xúc lưỡng cực hỗn hợp (F31.6). Bao gồm: Tâm thần phân liệt chu kỳ Loạn thần phân liệt và cảm xúc hỗn hợp. F25.8 Các rối loạn phân liệt cảm xúc khác. F25.9 Rối loạn phân liệt cảm xúc không biệt định. Bao gồm: Loạn thần phân biệt cảm xúc không biệt định cách khác. F28. CÁC RỐI LOẠN LOẠN THẦN KHÔNG THỰC TỔN KHÁC. Cân phải ghi theo mã này các rối loạn loạn thần không đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh tâm thần phân liệt (F20.-) hoặc các thể loạn thần của các rối loạn cảm xúc (F30-F39) và các rối loạn loạn thần không đáp ứng các tiều chuẩn về triệu chứng để chẩn đoán rối loạn hoang tưởng dai dẳng (F22.-). Bao gồm: Loạn thần ảo giác mạn tính không biệt định cách khác. F29. LOẠN THẦN KHÔNG THỰC TỔN KHÔNG BIỆT ĐỊNH. Bao gồm: Loạn thần không biệt định cách khác Loại trừ: Loạn thần không biệt định cách khác (F99) Loạn thần thực tổn hay triệu chứng không biệt định cách khác (F09).

Phần 4. F30-F39 RỐI LOẠN KHÍ SẮC (CẢM XÚC) Nhìn tổng quát phần này F30 Giai đoạn hưng cảm F31 Rối loạn cảm xức lưỡng cực. F32 Giai đoạn trầm cảm. F33 Rối loạn trầm cảm tái diễn. F34 Các trạng thái rối loạn khí sắc (cảm xúc) dai dẳng. F38 Các rối loạn khí sắc (cảm xúc) khác. F39 Rối loạn khí sắc (cảm xúc) không biệt định. MỞ ĐẦU Mối quan hệ giữa căn nguyên, triệu chứng, các quá trình sinh hóa cơ bản, sự đáp ứng với điều trị, và kết thúc của những rối loạn khí sắc (cảm xúc), chưa được hiểu biết đầy đủ để có thể phân loại

chúng, theo cách mà mọi người đều có thể thừa nhận được. Tuy nhiên vẫn phải thử đưa ra một cách phân loại và trình bày ở đây với hy vọng ít nhất nó có thể được chấp nhận, vì đó là kết quả của quá trình tham vấn ý kiến rộng rãi. Trong những rối loạn này, rối loạn cơ bản là một sự thay đổi khí sắc hay cảm xúc thường chuyển sang trầm cảm (có hay không có lo âu kèm theo) hoặc chuyển sang hưng phấn. Sự thay đổi khí sắc này thường kèm theo một sự thay đổi toàn bộ hoạt động, và đa số các triệu chứng khác hoặc thứ phát hoặc được hiểu một cách dễ dàng trong bối cảnh của các thay đổi nói trên. Đa số những rối loạn này có khuynh hướng tái diễn và khởi đầu các giai đoạn của từng cá nhân thường có liên quan đến các sự kiện hoặc hoàn cảnh gây stress. Phần này có liên quan đến các rối loạn khí sắc ở tất cả các nhóm tuổi; do vậy các rối loạn xuất hiện ở trẻ em và thanh thiếu niên cần được ghi theo mã ở đây. Các tiêu chuẩn chính để phân loại các rối loạn cảm xúc đã được chọn lựa theo những lý do thực tiễn, chúng cho phép xác định dễ dàng các rối loạn lâm sàng thường gặp. Các giai đoạn đơn độc đã được tách ra khỏi các rối loạn của giai đoạn lưỡng cực và nhiều rối loạn giai đoạn khác, bởi vì một số lớn các bệnh nhân chỉ có một giai đoạn bị bệnh và mức độ trầm trọng được đưa lên trước, do đòi hỏi về điều trị và dự phòng của các cơ sở nhiều cấp khác nhau. Cần phải hiểu rằng các triệu chứng đưa ra ở đây như là “cơ thể” cũng có thể được gọi là “sầu uất” “sinh thể” “sinh học” hoặc “nội sinh” và tính chất khoa học của hội chứng này trong trường hợp nào đó vẫn phải tranh luận phần nào. Hy vọng rằng việc đưa nó vào đây sẽ là một sự đánh giá phê phán rộng rãi về lợi ích của việc tách nó ra. Cách phân loại được sắp đặt sao cho hội chứng cơ thể này có thể được ghi nhận tùy thích, nhưng cũng có thể bỏ đi mà không mất chút thông tin nào khác. Sự phân biệt giữa các mức độ trầm trọng khác nhau vẫn còn là một vấn đề; 3 mức độ nhẹ, vừa và nặng được biệt định ở đây là vì nhiều nhà lâm sàng muốn có nó để sử dụng. Các thuật ngữ “hưng cảm” và “trầm cảm nặng” được sử dụng trong bảng phân loại này là để mô tả cực đối lập của phổ cảm xúc; “hưng cảm nhẹ” được sử dụng để mô tả một trạng thái ở trung gian không có hoang tưởng, ảo giác hoặc không làm gián đoạn hoàn toàn hoạt động bình thường, hưng cảm nhẹ thường (chứ không phải luôn luôn thấy ở những bệnh nhân đang lâm vào hoặc ra khỏi trạng thái hưng cảm. F30. GIAI ĐOẠN HƯNG CẢM Ba mức độ trầm trọng đã được biệt định ở đây là thành phần của những đặc điểm cơ bản phổ biến của khí sắc hưng phấn và sự tăng tốc và tăng lượng của hoạt động cơ thể và tâm thần. Mỗi phần chia nhỏ nìa mục này chỉ được sử dụng cho một giai đoạn hưng cảm đơn độc. Nếu trước hoặc sau có những giai đoạn cảm xúc khác (trầm cảm hưng cảm, hoặc hưng cảm nhẹ) thì rối loạn phải được ghi mã theo mục rối loạn cảm xúc lưỡng cực (F31.-) Bao gồm: rối loạn lưỡng cực. giai đoạn hưng cảm đơn độc. F30.0 Hưng cảm nhẹ.

Hưng cảm nhẹ là mức độ nhẹ hơn của hưng cảm (F30.1) trong đó các bất thường về khí sắc và tác phong quá dai dẳng và nặng đến nỗi không có thể đưa vào khí sắc chu kỳ (F34.0) nhưng không có ảo giác và hoang tưởng kèm theo. Trong hưng cảm nhẹ có tăng khí sắc nhẹ và dai dẳng (kéo dài ít nhất nhiều ngày), tăng năng lượng và hoạt động, và thường có cảm giác thoải mái và có hiệu suất cơ thể lẫn tâm thần rõ rệt. Bệnh nhân dễ chan hòa, ba hoa, suồng sã, tăng tình dục, và giảm nhu cầu ngủ. Các triệu chứng này thường có nhưng không đến mức độ làm gián đoạn trầm trọng công việc hoặc làm cho xã hội ruồng bỏ. Thông thường bệnh nhân dễ chan hòa khoái cảm nhưng có thể trở nên cáu kỉnh, tự phụ và thô lỗ. Khả năng tập trung và sự chú ý có thể bị suy giảm, do vậy làm giảm khả năng yên tâm khi làm việc hoặc thư giãn, giải trí, nhưng điều này có thể không ngăn cản được bệnh nhân quan tâm đến những hoạt động và những mạo hiểm hoàn toàn mới, hoặc tiêu pha hơi nhiều. Các nguyên tắc chỉ đạo chuẩn đoán. Nhiều nét trình bày ở trên phù hợp với sự tăng hoặc sự thay đổi khí sắc và tăng hoạt động, phải xuất hiện ít nhất nhiều ngày liên tục, phải biểu hiện tới mức độ dai dẳng hơn so với sự mô tả rối loạn khí sắc chu kỳ (F34.0). Có trở ngại đáng kể đối với công việc hay hoạt động xã hội là phù hợp với chuẩn đoán hưng cảm nhẹ, nhưng nếu có sự phá vỡ trầm trọng hoặc hoàn toàn những hoạt động đó, thì nên chẩn đoán là trạng thái hưng cảm (F30.1 hoặc F30.2). Chẩn đoán phân biệt. Hưng cảm nhẹ bao gồm một loạt những rối loạn về khí sắc và mức độ hoạt động giữa khí sắc chu kỳ (F34.0) và hưng cảm (F30.1 và F30.2). Tăng hoạt động, không nghỉ (và thường sút cân) cần được phân biệt với những triệu chứng giống như thế xảy ra trong bệnh cường giáp trạng và bệnh chán ăn tâm thần; trạng thái biểu hiện sớm của “trầm cảm kích động” đặc biệt ở tuổi trung niên muộn có thể bề ngoài giống như hưng cảm nhẹ với tính chất cau có khác nhau. Những bệnh nhân có triệu chứng ám ảnh nặng có thể có một số hoạt động về đêm để hoàn thành những nghi thức dọn dẹp nhà cửa, nhưng cảm xúc của họ thường ngược lại với những điều như đã mô tả ở đây. Khi một giai đoạn ngắn của hưng cảm nhẹ xuất hiện như là giai đoạn đầu hoặc hậu quả của hưng cảm (F30.1 và F30.2). Thì thường không cần phần biệt riêng rẽ hưng cảm nhẹ. F30.1 Hưng cảm không có các triệu chứng loạn thần. Khí sắc tăng cao không tương xứng với hoàn cảnh riêng của đối tượng và có thể thay đổi từ vui vẻ vô tư đến kích động gần như không thể kiểm tra được. Sự hưng phấn thường kèm theo tăng năng lượng, đưa đến hoạt động thái quá, nói nhanh và giảm nhu cầu ngủ. Mất khả năng kiềm chề xã hội thông thường, chú ý không thể duy trì được, thường đãng trí rõ rệt. Tự cao quá mức, ý tưởng khuyếch đại hoặc quá lạc quan được bộc lộ một cách tự do. Các rối loạn tri giác có thể xảy ra, như đánh giá màu sắc một cách đặc biệt rực rỡ (thường là đẹp) bận tâm đến những chi tiết tinh vi về bề mặt hay cấu trúc và nhạy cảm chủ quan về ranh giới. Bệnh nhân có thể lao vào những mưu đồ ngông cuồng không thực tế, tiêu tiền một cách liều lĩnh, hoặc trở nên công kích, đam mê si tình, hoặc đùa tếu trong những tình huống không thích hợp. Trong một

vài giai đoạn hưng cảm, khí sắc cau có, ngờ vực hơn là hưng phấn. Cơn đầu xảy ra phổ biến nhất ở lứa tuổi 15-30, nhưng cũng có thể xảy ra ở bất kỳ tuổi nào từ trẻ em lớn đến tuổi 70 hoặc 80. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Giai đoạn hưng cảm phải kéo dài ít nhất 1 tuần và phải đủ nặng làm gián đoạn nhiều hay ít công việc và hoạt động xã hội thông thường. Thay đổi khí sắc phải kèm theo tăng năng lượng và nhiều triệu chứng đã nêu ở trên (đặc biệt nói nhanh, giảm nhu cầu ngủ, tính tự cao và lạc quan quá độ). F30.2 Hưng cảm có các triệu chứng loạn thần. Bệnh cảnh lâm sàng là một thể nặng của hưng cảm như đã mô tả ở mục F30.1. Tự đánh giá quá mức và ý tưởng tự cao có thể phát triển thành hoang tưởng, và sự cáu kỉnh và ngờ vực có thể trở thành hoang tưởng bị hại. Trong những trường hợp nặng các hoang tưởng tự cao hay tôn giáo về nguồn gốc hay vai trò có thể nổi bật và tư duy phi tán, nói nhanh có thể làm cho người khác không thể hiểu được bệnh nhân. Hoạt động thể lực mạnh và kéo dài và kích động có thể dẫn đến xâm phạm hoặc hung bạo và xao nhãng ăn uống và vệ sinh cá nhân có thể dẫn đến trạng thái mất nước và lơ là bản thân nguy hiểm. Nếu cần thiết, hoang tưởng hoặc ảo giác có thể được biệt định là có hoặc không phù hợp với khí sắc. “Không phù hợp” được hiểu là gồm các hoang tưởng và ảo giác trùng lập về mặt cảm xúc như những hoang tưởng liên hệ không có nội dung tội lỗi hoặc tố cáo, hoặc những tiếng nói nói với bệnh nhân về những sự việc nào đó không có ý nghĩa cảm xúc đặc biệt. Chẩn đoán phân biệt. Một trong những vấn đề phổ biến nhất là phân biệt rối loạn này với bệnh tâm thần phân liệt, đặc biệt nếu các giai đoạn phát triển bỏ qua trạng thái hưng cảm nhẹ và bệnh nhân chỉ được xem xét lúc cao điểm của bệnh khi các hoang tưởng mở rộng, lời nói không hiểu được và kích động dữ dội có thể làm mờ đi rối loạn cảm xúc cơ bản. Bệnh nhân hưng cảm, đáp ứng tốt với thuốc an thần kinh có thể có vấn đề chẩn đoán phân biệt tương tự, vào giai đoạn người bệnh đã trở lại mức bình thường cả hoạt động cơ thể và tâm thần nhưng vẫn còn hoang tưởng hoặc ảo giác. Những ảo giác hoặc hoang tưởng nhất thời như đã biệt định cho bệnh tâm thần phân liệt (F20-) cũng có thể được phân loại như là rối loạn không phù hợp với khí sắc; nhưng nếu những triệu chứng trên đó chiếm ưu thế và kéo dài, thì chẩn đoán rối loạn phân liệt cảm xúc có thể thích hợp hơn. Bao gồm: sững sờ hưng cảm. F30.8 Các giai đoạn hưng cảm khác. F30.9 Giai đoạn hưng cảm, không biệt định. Bao gồm: hưng cảm không biệt định khác (NOS). F31. RỐI LOẠN CẢM XÚC LƯỠNG CỰC. Rối loạn này có đặc điểm là những giai đoạn lặp đi lặp lại (ít nhất là 2 lần), trong đó các mức độ khí sắc và hoạt động của bệnh nhân bị rối loạn đáng kể, trong một số trường hợp rối loạn biểu hiện bằng tăng khí sắc, tăng năng lượng và tăng hoạt động (hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ) và trong một số trường hợp khác là sự hạ thấp khí sắc, giảm năng lượng và giảm hoạt động (trầm cảm). Điểm đặc

trưng là bệnh thường hồi phục hoàn toàn giữa các giai đoạn, và tỷ lệ mắc bệnh ở hai giới gần như bằng nhau hơn so với các rối loạn khí sắc khác. Vì rằng những bệnh nhân chỉ có những giai đoạn hưng cảm tái diễn tương đối hiếm và giống với (theo bệnh sử gia đình, nhân cách tiền bệnh lý, tuổi khởi phát, và tiên lượng bệnh dài hạn) những người cũng có ít nhất các giai đoạn trầm cảm nhất thời, những bệnh nhân như vậy được phân loại như là lưỡng cực (F31.8). Các giai đoạn hưng cảm thường bắt đầu đột ngột và thường kéo dài từ hai tuần đến 4-5 tháng (thời gian trung bình khoảng 4 tháng). Trầm cảm có khuynh hướng kéo dài lâu hơn (thời gian trung bình khoảng 6 tháng), mặc dù hiếm thấy kéo dài trên 1 năm, trừ trường hợp ở những người cao tuổi. Các giai đoạn của cả hai loại rối loạn thường xảy ra sau các sự kiện gây stress trong đời sống hoặc sang chấn tâm thần khác, nhưng sự có mặt của stress này không thiết yếu để dùng làm chẩn đoán. Giai đoạn đầu tiên có thể xảy ra ở bất kỳ tuổi nào từ trẻ đến già. Tần số các giai đoạn bệnh và mô hình thuyên giảm và tái phát cả hai đều rất đa dạng, mặc dù với thời gian thuyên giảm có khuynh hướng ngày càng ngắn hơn và trầm cảm có khuynh hướng trở thành phổ biến hơn và kéo dài hơn sau tuổi trung niên. Mặc dù khái niệm ban đầu về “loạn thần hưng trầm cảm” cũng bao gồm những bệnh nhân chỉ bị trầm cảm, thuật ngữ “rối loạn hoặc loạn thần hưng trầm cảm” được sử dụng chủ yếu hiện nay như một từ đông nghĩa với rối loạn lưỡng cực. Bao gồm: bệnh loạn thần hoặc phản ứng hưng trầm cảm, Loại trừ: rối loạn lưỡng cực, giai đoạn hưng cảm đơn độc (F30.-), khí sắc chu kỳ (F34.0). F 31.0 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn hưng cảm nhẹ Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Để chẩn đoán xác định: a) Giai đoạn hiện nay phải có đầy đủ các tiêu chuẩn cho hưng cảm nhẹ (F30.0); và b) Phải có ít nhất một giai đoạn rối loạn cảm xúc khác (hưng cảm nhẹ, hưng cảm, trầm cảm, hoặc hỗn hợp) trước đây. F31.1 Rối loạn càm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn hưng cảm không có các triệu chứng loạn thần. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Để chẩn đoán xác định: a) Giai đoạn hiện nay phải có đầy đủ các tiêu chuẩn của hưng cảm không có các triệu chứng loạn thần (F30.1); và b) Ít nhất phải có một giai đoạn rối loạn cảm xúc khác (hưng cảm nhẹ, hưng cảm, trầm cảm, hoặc hỗn hợp) trong quá khứ. F31.2 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn hưng cảm có các triệu chứng loạn thần.

Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Để chẩn đoán xác định: a) Giai đoạn hiện tại phải có đầy đủ các tiêu chuẩn của hưng cảm có các triệu chứng loạn thần (F30.2); và b) Phải có ít nhất một giai đoạn rối loạn cảm xúc khác (hưng cảm nhẹ, hưng cảm, trầm cảm hoặc hỗn hợp) trong quá khứ. Nếu cần thiết, hoang tưởng hoặc ảo giác có thể biệt định là phù hợp hoặc không phù hợp với khí sắc (xem F30.2). F31.3 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn trầm cảm nhẹ hoặc vừa. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Để chẩn đoán xác định: a) Giai đoạn hiện tại phải có đầy đủ các tiêu chuẩn cho một giai đoạn trầm cảm hoặc nhẹ (F32.0) hoặc vừa (F32.1); và b) Phải có ít nhất một giai đoạn rối loạn cảm xúc hưng cảm nhẹ, hưng cảm, hoặc hỗn hợp trong thời gian quá khứ. Chữ số thứ 5 có thể được dùng để biệt định có hoặc không có các triệu chứng cơ thể trong giai đoạn trầm cảm hiện nay. F31.30 Không có triệu chứng cơ thể. F31.31 Có các triệu chứng cơ thể. F31.4 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn trầm cảm nặng, không có các triệu chứng loạn thần. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Để chẩn đoán xác định: a) Giai đoạn hiện tại phải có đầy đủ các tiêu chuẩn của 1 giai đoạn trầm cảm nặng không có các triệu chứng loạn thần (F32.2); và b) Phải có ít nhất một giai đoạn rối loạn cảm xúc hưng cảm nhẹ, hưng cảm, hoặc hỗn hợp trong thời gian trước đây. F31.5 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn trầm cảm nặng có các triệu chứng loạn thần. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Để chẩn đoán xác định: a) Giai đoạn hiện tại phải có đầy đủ các tiêu chuẩn cho một giai đoạn trầm cảm nặng có các triệu chứng loạn thần (F32.3); và

b) Phải có ít nhất một giai đoạn rối loạn cảm xúc hưng cảm nhẹ, hưng cảm hoặc hỗn hợp trong quá khứ. Nếu cần thiết, hoang tưởng hoặc ảo giác có thể được biệt định là phù hợp hoặc không phù hợp với khí sắc (xem F30.2). F31.6 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn hỗn hợp. Bệnh nhân đã có ít nhất một giai đoạn rối loạn cảm xúc hưng cảm, hưng cảm nhẹ hoặc hỗn hợp trong quá khứ, và hiện tại biểu lộ hoặc pha trộn hoặc thay đổi nhanh chóng các triệu chứng hưng cảm, hưng cảm nhẹ và trầm cảm. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Mặc dù hình thái điển hình nhất của rối loạn cảm xức lưỡng cực bao gồm những giai đoạn trầm cảm và hưng cảm thay thế nhau và cách nhau bằng những thời kỳ khí sắc bình thường, các giai đoạn này cũng thường thấy khí sắc trầm kèm theo hoạt động thái quá và nói nhiều vào những ngày hay tuần cuối; hoặc khí sắc hưng cảm và ý tưởng tự cao, kèm theo kích động, mất năng lượng và giảm dục năng. Triệu chứng trầm cảm và hưng cảm nhẹ hoặc hưng cảm có thể chuyển đổi một cách nhanh chóng từ ngày này sang ngày khác và từ giờ này sang giờ khác. Chỉ có thể làm chẩn đoán rối loạn cảm xúc lưỡng cực hỗn hợp nếu cả 2 nhóm triệu chứng đều nổi bật trong phần lớn giai đoạn hiện tại của bệnh và nếu giai đoạn này kéo dài ít nhất 2 tuần. Loại trừ: giai đoạn rối loạn cảm xúc hỗn hợp đơn độc (F38.0). F31.7 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại thuyên giảm. Bệnh nhân đã có ít nhất một giai đoạn cảm xúc hưng cảm, hưng cảm nhẹ hoặc hỗn hợp trong quá khứ và thêm vào đó ít nhất một giai đoạn cảm xúc khác: hưng cảm nhẹ, hưng cảm, trầm cảm, hoặc hỗn hợp, nhưng hiện nay bệnh nhân không có một rối loạn cảm xúc nào đáng kể và không có như vậy trong nhiều tháng. Tuy nhiên bệnh nhân có thể tiếp nhận điều trị để làm giảm nguy cơ xuất hiện các giai đoạn rối loạn trong tương lai. F31.8 Các rối loạn cảm xúc lưỡng cực khác. Bao gồm: rối loạn lưỡng cực II. các giai đoạn hưng cảm tái phát. F31.9 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, không biệt định. F32. GIAI ĐOẠN TRẦM CẢM. Trong các giai đoạn trầm cảm điển hình thuộc 3 loại được mô tả dưới đây nhẹ (F32.0), vừa (F32.1) và nặng (F32.2 và F32.3) bệnh nhân thường có khí sắc trầm, mất mọi quan tâm, và thích thú, giảm năng lượng dẫn đến tăng sự mệt mỏi và giảm hoạt động. Phổ biến là mệt mỏi rõ rệt chỉ sau một cố gắng nhỏ. Những triệu chứng phổ biến khác là:

a) giảm sút sự tập trung và sự chú ý. b) giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin. c) những ý tưởng bị tội và không xứng đáng (kể cả ở trong giai đoạn nhẹ). d) nhìn vào tương lai ảm đạm và bi quan. e) ý tưởng và hành vi tự hủy hoại hoặc tự sát. f) rối loạn giấc ngủ. g) ăn ít ngon miệng. Khí sắc giảm thay đổi ít từ ngày này sang ngày khác và thường không tương ứng với hoàn cảnh, cơn có thể biến đổi đặc biệt trong ngày càng về sau càng rõ. Cũng như với giai đoạn hưng cảm các bệnh cảnh lâm sàng có biến đổi rõ rệt tùy theo cá nhân và những biểu hiện không điển hình là đặc điểm phổ biến ở tuổi thanh thiếu niên. Trong một số trường hợp, lo âu, buồn phiền kích động thỉnh thoảng có thể nổi bật hơn là trầm cảm và sự thay đổi cảm xúc có thể bị che đậy bởi những nét thêm vào như là cau có, lạm dụng rượu, tác phong kịch tính và các triệu chứng sợ ám ảnh và triệu chứng ám ảnh có từ trước tăng lên, hoặc bị che đậy tới lo âu nghi bệnh. Đối với những giai đoạn trầm cảm thuộc 3 mức độ thường cần phải có ít nhất 2 tuần để làm chẩn đoán, nhưng cũng có thể cần thời gian ngắn hơn nếu triệu chứng nặng bất thường và khởi phát nhanh. Một số triệu chứng trên có thể rõ rệt và phát triển những nét đặc trưng, các triệu chứng đó được nhiều người coi là có ý nghĩa lâm sàng đặc biệt. Những ví dụ điển hình nhất của các triệu chứng cơ thể này đó là: (xem lời mở đàu ở phần này) mất quan tâm hay ham thích trong những hoạt động thường ngày gây thích thú; không có phản ứng cảm xúc với những sự kiện và môi trường xung quanh thường có thể làm cho vui thích; buổi sáng thức giấc trước giờ thường ngày 2 giờ hoặc sớm hơn; trạng thái trầm cảm thường xấu hơn vào buổi sáng; chứng cớ khách quan về sự chậm chạp tâm lý vận động, hoặc kích động (được người khác nhận thấy hoặc kể lại); ăn mất ngon rõ rệt; sút cân (thường qui định là hụt đi 5% hoặc nhiều hơn trọng lượng cơ thể tháng trước); mất dục năng rõ rệt. Thông thường, hội chứng cơ thể này không được xem như có, trừ phi khoảng 4 trong số những triệu chứng trên có chắc chắn. Các mục giai đoạn trầm cảm nhẹ (F32.0), vừa (F32.1) và nặng (F32.2 và F32.3) được mô tả chi tiết hơn ở dưới đây chỉ được sử dụng cho một giai đoạn trầm cảm đơn độc (đầu tiên). Các giai đoạn trầm cảm có thêm về sau nên phân loại theo một trong các mục nhỏ của rối loạn trầm cảm tái diễn (F33.-). Các mức độ trầm trọng này được biệt định để bao trùm nhiều loại trạng thái lâm sàng, gặp ở các thể khác nhau trong thực hành tâm thần học. Bệnh nhân với các giai đoạn trầm cảm nhẹ thường gặp trong các cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu và y tế chung, còn các đơn vị điều trị bệnh nhân tâm thần nội trú thì chữa nhiều hơn những bệnh nhân bị trầm cảm mức độ nặng,

Các hành vi tự hủy hoại kết hợp với những rối loạn khi sắc (cảm xúc), phổ biến nhất là tự đầu độc bằng thuốc đã được kê đơn, cần phải được ghi theo mã phụ của chương XX-ICD 10 (X60-X84). Các mã này không đòi hỏi phải phân biệt giữa ý định tự sát và suýt tự sát, bởi vì cả 2 loại này đều nằm trong mục chung về tự hủy hoại. Phân biệt giữa các giai đoạn trầm cảm nhẹ, vừa và nặng dựa vào một sự phán đoán lâm sàng phức tạp, cần tính đến số lượng, loại và mức độ trầm trọng của triệu chứng hiện có. Phạm vi của các hoạt động xã hội và nghề nghiệp thường là một điểm hướng dẫn chung có ích trong khi xác định các mức độ trầm trọng của giai đoạn trầm cảm nặng; nhưng các ảnh hưởng cá nhân, xã hội, văn hóa làm gián đoạn mối quan hệ mềm mại giữa mức độ trầm trọng của các triệu chứng và hiệu suất xã hội là đủ phổ biến và mạnh mẽ để làm cho việc đưa hiệu suất xã hội thành một tiêu chuẩn chủ yếu của mức độ trầm trọng trở nên không thận trọng. Sự có mặt của mất trí (F00-F03) hoặc chậm phát triển tâm thần (F70-F79) không loại trừ chẩn đoán về một giai đoạn trầm cảm còn có thể điều trị được, nhưng do khó giao tiếp với bệnh nhân, có thể cần phải dựa vào những triệu chứng cơ thể có thể quan sát khách quan để làm chẩn đoán như chậm chạp tâm thần vận động, mất ngon miệng, sút cân và rối loạn giấc ngủ. Bao gồm: những giai đoạn của phản ứng trầm cảm đơn độc, trầm cảm nặng (không có các triệu chứng loạn thần), trầm cảm tâm sinh hoặc trầm cảm phản ứng (F32.0, F32.1 hoặc F32.2). F32.0 Giai đoạn trầm cảm nhẹ. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Khí sắc trầm, mất quan tâm và thích thú tăng mệt mỏi thường được coi là những triệu chứng điển hình nhất của trầm cảm, và ít nhất phải có hai trong những triệu chứng đó, cộng thêm ít nhất là hai trong số những triệu chứng khác đã được mô tả ở mục (F32.-) để chẩn đoán xác định. Không có triệu chứng nào trong số đó ở mức độ nặng. Thời gian tối thiểu của cả các giai đoạn khoảng 2 tuần. Bệnh nhân với trầm cảm nhẹ thường buồn chán bởi các triệu chứng đó, khó tiếp tục công việc thường ngày và hoạt động xã hội, nhưng có khả năng không dừng hoạt động hoàn toàn. Chữ số thứ 5 có thể được sử dụng để biệt định sự có mặt của hội chứng cơ thể; F32.00 Không có các triệu chứng cơ thể. Phải có đù tiêu chuẩn cho một giai đoạn trầm cảm nhẹ và có ít hoặc không có triệu chứng cơ thể. F32.01 Có các triệu chứng cơ thể. Phải có đủ tiêu chuẩn cho một giai đoạn trầm cảm nhẹ và cũng có 4 hoặc nhiều hơn các triệu chứng cơ thể. (Nếu chỉ có 2 hoặc 3 triệu chứng cơ thể, nhưng chúng nặng một cách bất thường, thì sử dụng mục này có thể được chấp nhận). F32.1 Giai đoạn trầm cảm vừa. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán.

Có ít nhất 2 trong 3 triệu chứng điển hình nhất đặc trưng cho giai đoạn trầm cảm nhẹ (F32.0), cộng thêm ít nhất 3 (và tốt hơn 4) những triệu chứng khác. Nhiều triệu chứng có thể biểu hiện rõ rệt, nhưng điều này không nhất thiết nếu có rất nhiều loại triệu chứng khác nhau. Thời gian tối thiểu của cả giai đoạn này vào khoảng 2 tuần. Bệnh nhân với giai đoạn trầm cảm vừa sẽ thường có nhiều khó khăn để tiếp tục hoạt động xã hội, nghề nghiệp hoặc công việc gia đình. Chữ số thứ 5 có thể được sử dụng để biệt định sự xuất hiện của các triệu chứng cơ thể. F32.10 Không có các triệu chứng cơ thể. Có đầy đủ tiêu chuẩn cho một giai đoạn trầm cảm vừa và có ít triệu chứng cơ thể. F32.11 Có các triệu chứng cơ thể. Có đầy đủ tiêu chuẩn cho một giai đoạn trầm cảm vừa và có 4 hoặc nhiều hơn các triệu chứng cơ thể. (Nếu chỉ có 2 hoặc 3 triệu chứng cơ thể, nhưng chúng trầm trọng khác thường thì việc sử dụng mục này có thể được chấp nhận), F32.2 Giai đoạn trầm cảm nặng, không có các triệu chứng loạn thần. Trong giai đoạn trầm cảm nặng, người bệnh thường biểu lộ buồn chán nặng hoặc kích động, trừ khi biểu hiện chậm chạp rõ nét. Mất tự tin hoặc cảm thấy vô dụng hoặc tội lỗi dường như chiếm ưu thế. Tự sát là hành vi nguy hiểm rõ ràng trong những trường hợp đặc biệt trầm trọng, ở đây thấy rằng hội chứng cơ thể hầu như luôn luôn có mặt trong giai đoạn trầm cảm nặng. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Có 3 trong số những triệu chứng điển hình để khẳng định giai đoạn trầm cảm nhẹ và vừa (F32.0, F32.1), cộng thêm ít nhất 4 triệu chứng khác, và một số phải đặc biệt nặng. Tuy nhiên, nếu những triệu chứng quan trọng như kích động hoặc chậm chạp rõ nét bệnh nhân có thể không muốn hoặc không thể mô tả nhiều triệu chứng một cách chi tiết. Trong những trường hợp như vậy, việc phân loại toàn bộ một giai đoạn trầm trọng có thể vẫn còn được chấp nhận. Giai đoạn trầm cảm thường kéo dài ít nhất 2 tuần, nhưng nếu các triệu chứng đặc biệt nặng và khởi phát rất nhanh thì có thể làm chẩn đoán này trước 2 tuần. Trong giai đoạn trầm cảm nặng, người bệnh có thể ít khả năng tiếp tục được công việc xã hội, nghề nghiệp hoặc công việc gia đình, trừ phi ở phạm vi rất hạn chế. Mục này chỉ được sử dụng cho các giai đoạn trầm cảm nặng đơn độc không có các triệu chứng loạn thần kèm theo, còn các giai đoạn về sau phải sử dụng mục rối loạn trầm cảm tái diễn (F33.-). Bao gồm: các giai đoạn đơn độc của trầm cảm kích động sầu uất hoặc trầm cảm sinh thể không có các triệu chứng loạn thần. F32.3 Giai đoạn trầm cảm nặng kèm theo các triệu chứng loạn thần. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán.

Một giai đoạn trầm cảm nặng thỏa mãn các tiêu chuẩn đã nêu ra trong mục F32.2 ở trên và trong đó có các hoang tưởng, ảo giác hoặc sững sờ trầm cảm. Các hoang tưởng thường bao gồm những ý tưởng tội lỗi, thấp hèn, hoặc những tai họa sắp xảy ra, trách nhiệm bệnh nhân phải gánh chịu. Những ảo thanh hoặc ảo khứu thường là giọng kết tội hoặc phỉ báng hoặc mùi rác mục hoặc thịt thối rữa. Sự chậm chạp tâm thần vận động nặng có thể dẫn đến sững sờ. Nếu cần, hoang tưởng hoặc ảo giác có thể được phân rõ là phù hợp hoặc không phù hợp với rối loạn khí sắc (xem mục F30.2). Chẩn đoán phân biệt: Sững sờ trầm cảm phải được phân biệt với tâm thần phân liệt căng trương lực (F20.2) với sững sờ phân ly (F44.2) và với dạng sững sờ thực tổn. Mục này chỉ được sử dụng cho những giai đoạn rối loạn đơn độc trầm cảm nặng có kèm theo các triệu chứng loạn thần; cho những giai đoạn về sau phải sử dụng mục rối loạn trầm cảm tái diễn (F33.-). Bao gồm: các giai đoạn đơn độc trầm cảm nặng có các triệu chứng loạn thần, trầm cảm loạn thần, loạn thần trầm cảm tâm sinh, loạn thần trầm cảm phản ứng. F32.8 Các giai đoạn trầm cảm khác. Chỉ gộp vào đây những giai đoạn không phù hợp với sự mô tả dành cho giai đoạn trầm cảm từ mục F32.0 - F32.3, nhưng một ấn tượng chẩn đoán chung đã chỉ ra chúng là trầm cảm thực thụ. Thí dụ như sự pha trộn luôn thay đổi các triệu chứng trầm cảm (đặc biệt các dạng cơ thể) với những triệu chứng không có giá trị chẩn đoán như căng thẳng, lo lắng buồn chán và hỗn hợp các triệu chứng trầm cảm cơ thể với đau đớn hoặc mệt nhọc dai dẳng không do nguyên nhân thực tổn (đôi khi gặp ở bệnh nhân đa khoa). Bao gồm: trầm cảm không điển hình các giai đoạn đơn độc của trầm cảm “ẩn” không biệt định cách khác. F32.9 Giai đoạn trầm cảm, không biệt định Bao gồm: trầm cảm không biệt định cách khác. rối loạn trầm cảm không biệt định cách khác. F33 RỐI LOẠN TRẦM CẢM TÁI DIỄN. Rối loạn đặc trưng bởi lặp đi lặp lại những giai đoạn trầm cảm đã được biệt định như giai đoạn trầm cảm nhẹ (F32.0), vừa (F32.1), hoặc nặng (F32.2 và F32.3), không hề kèm theo trong bệnh sử những giai đoạn độc lập tăng khí sắc và tăng hoạt động, có đủ tiêu chuẩn của một cơn hưng cảm (F30.1 và F30.2). Tuy nhiên mục này vẫn còn được sử dụng nếu có những giai đoạn ngắn tăng hoạt động, tăng khí sắc nhẹ đủ tiêu chuẩn của một cơn hưng cảm nhẹ (F30.0) xảy ra ngay sau một giai đoạn trầm cảm (đôi khi gây nên bởi điều trị trầm cảm). Tuổi khởi phát bệnh, mức độ trầm trọng, thời gian kéo dài và tần số các giai đoạn trầm cảm rất khác nhau. Nhìn chung, giai đoạn đầu xảy ra muộn hơn so với rối loạn cảm xúc lưỡng cực, trung bình phát bệnh vào tuổi 50. Tùy cá nhân, các giai đoạn cũng có thể kéo dài 3-12 tháng (trung bình khoảng 6 tháng) nhưng tái phát ít thường xuyên hơn. Thường có sự phục hồi hoàn toàn giữa các giai đoạn, nhưng một số ít bệnh nhân có thể phát triển thành trầm cảm dai dẳng, chủ yếu ở tuổi già (đối với số người đó mục này vẫn còn phải sử dụng). Tùy cá nhân, các giai đoạn, ở bất cứ mức độ nào, cũng thường bị thúc đẩy bởi các sự kiện căng thẳng

trong cuộc sống; trong nhiều nền văn hóa, cả các giai đoạn riêng biệt, lẫn trầm cảm kéo dài, ở nữ gặp nhiều hơn nam 2 lần. Nguy cơ ở một bệnh nhân có rối loạn trầm cảm tái diễn, sẽ có một giai đoạn hưng cảm không bao giờ mất hoàn toàn, tuy bệnh nhân đã trải qua nhiều giai đoạn trầm cảm. Nếu có một giai đoạn hưng cảm xuất hiện thì chẩn đoán phải chuyển sang mục rối loạn cảm xúc lưỡng cực. Giai đoạn trầm cảm tái diễn có thể chia nhỏ như dưới đây bằng cách trước tiên định rõ giai đoạn hiện hành là loại nào và (nếu sẵn có đủ thông tin) loại chiếm ưu thế trong tất cả các giai đoạn. Bao gồm: các giai đoạn tái diễn của phản ứng trầm cảm, trầm cảm tâm sinh, trầm cảm phản ứng, rối loạn cảm xúc theo mùa (F33.0 hoặc F33.1). Các giai đoạn tái diễn của trầm cảm nội sinh, trầm cảm nặng, loạn thần hưng trầm cảm (pha trầm cảm), loạn thần trầm cảm phản ứng hoặc tâm sinh, trầm cảm loạn thần, trầm cảm sinh thể (F33.2 hoặc F33.3). Loại trừ: các giai đoạn trầm cảm ngắn tái diễn (F38.1). F33.0 Rối loạn trầm cảm tái diễn, hiện tại giai đoạn nhẹ. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Để chẩn đoán xác định: a) Phải có đủ tiêu chuẩn cho một rối loạn trầm cảm tối diễn (F33.-) và giai đoạn hiện nay phải đủ tiêu chuẩn cho một giai đoạn trầm cảm nhẹ (F32.0); và b) ít nhất 2 giai đoạn kéo dài tối thiểu 2 tuần lễ và phải cách nhau nhiều tháng không có rối loạn khí sắc đáng kể. Nếu không, chẩn đoán phải là rối loạn khí sắc (cảm xúc) tái diễn khác (F38.1). Chữ số thứ 5 có thể sử dụng để biệt định sự có mặt của các triệu chứng cơ thể trong giai đoạn hiện nay: F33.00 Không có các triệu chứng cơ thể (xem mục F32.00) F33.01 Có các triệu chứng cơ thể (xem F32.01) Nếu cần, có thể biệt định 1 loại chiếm ưu thế trong các giai đoạn trước đây (loại nhẹ, vừa, nặng, không rõ). F33.1 Rối loạn trầm cảm tái diễn, hiện tại giai đoạn vừa. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Để chẩn đoán xác định: a) Phải có đủ tiêu chuẩn cho một rối loạn trầm cảm tái diễn (F33.-) và giai đoạn hiện nay phải có đủ tiêu chuẩn cho một giai đoạn trầm cảm mức độ vừa (F32.1); và b) ít nhất hai giai đoạn phải kéo dài tối thiểu 2 tuần và phải cách nhau nhiều tháng không có rối loạn khí sắc đáng kể

Nếu không, chẩn đoán phải để ở mục rối loạn khí sắc (cảm xúc) tái diễn khác (F38.1). Chữ số thứ 5 có thể sử dụng để biệt định sự có mặt của các triệu chứng cơ thể trong giai đoạn hiện tại: F33.10 Không có các triệu chứng cơ thể (xem F32.10) F33.11 Có các triệu chứng cơ thể (xem F32.11). Nếu cần, có thể phân định một thể loại ưu thế trong các giai đoạn trước (loại nhẹ, vừa, nặng, không rõ). F33.2 Rối loạn trầm cảm tái diễn, hiện tại giai đoạn nặng không có các triệu chứng loạn thần. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Để chẩn đoán xác định: a) Phảỉ có đủ tiêu chuẩn cho 1 rối loạn trầm cảm tái diễn (F32.-) và giai đoạn hiện tại phải có đủ tiêu chuẩn cho một giai đoạn trầm cảm nặng không kèm theo các triệu chứng loạn thần (F32.2); và b) ít nhất hai giai đoạn phải kéo dài tối thiểu 2 tuần lễ và phải cách nhau nhiều tháng không có rối loạn khí sắc đáng kể. Nếu không, chuẩn đoán phải đặt ở mục rối loạn khí sắc (cảm xúc) tái diễn khác (F38.1). Nếu cần, có thể biệt định rõ một thể loại ưu thế trong các giai đoạn trước (loại nhẹ, vừa, nặng, không rõ). F33.3 Rối loạn trầm cảm tái diễn, hiện tại giai đoạn nặng có các triệu chứng loạn thần. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Để chẩn đoán xác dịnh: a) Phải có đủ tiêu chuẩn cho một rối loạn trầm cảm tái diễn (F33.-) và giai đoạn hiện tại phải có đủ tiêu chuẩn cho một giai đoạn trầm cảm nặng có các triệu chứng loạn thần (F32.3); và b) ít nhất hai giai đoạn phải kéo dài tối thiểu 2 tuần và phải cách nhau nhiều tháng không có rối loạn khí sắc đáng kể. Nếu không, chẩn đoán phải đặt ở mục rối loạn khí sắc (cảm xúc) tái diễn khác (F38.1). Nếu cần, có thể biệt định rõ hoang tưởng hoặc ảo giác phù hợp hoặc không phù hợp với khí sắc (xem F30.2). Nếu cần có thể biệt định rõ một thể loại chiếm ưu thế trong các giai đoạn trước đây (loại nhẹ, vừa, nặng, không rõ). F33.4 Rối loạn trầm cảm tái diễn, hiện tại thuyên giảm. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán Để chẩn đoán xác định:

a) Phải có đủ tiêu chuẩn cho một rối loạn trầm cảm tái diễn (F33.-) trước đây, nhưng trạng thái hiện nay phải không đủ tiêu chuẩn cho một giai đoạn trầm cảm ở bất kỳ mức độ nào hoặc bất kỳ một rối loạn nào khác trong mục F30-F39; và b) ít nhất hai giai đoạn phải kéo dài tối thiểu 2 tuần và phải cách nhau nhiều tháng không có rối loạn khí sắc đáng kể. Nếu không, chẩn đoán phải đặt ở mục rối loạn khí sắc (cảm xúc) tái diễn khác (F38.1). Mục này còn có thể được sử dụng nếu bệnh nhân đang tiếp nhận điều trị để làm giảm nguy cơ bị các giai đoạn rối loạn về sau. F33.8 Các rối loại trầm cảm tái diễn khác F33.9 Rối loạn trầm cảm tái diễn, không biệt định. Bao gồm: trầm cảm đơn cực không biệt định cách khác (NOS). F34. CÁC RỐI LOẠN KHÍ SẮC (CẢM XÚC) DAI DẲNG. Các rối loạn khí sắc dai dẳng và thường dao động, trong đó các giai đoạn riêng biệt ít khi hay không khi nào nặng đến mức xem như là các giai đoạn hưng cảm hoặc trầm cảm nhẹ. Bởi vì chúng kéo dài liên tục và đôi khi kéo dài phần lớn cả cuộc đời thành niên của đối tượng, cho nên chúng gây ra đau buồn chủ quan và rối loạn chức năng hoạt động đáng kể. Tuy nhiên ở một số trường hợp những giai đoạn đơn độc hay tái diễn của rối loạn hưng cảm hay rối loạn trầm cảm hoặc nặng hoặc nhẹ có thể cộng thêm vào một rối loạn cảm xúc dai dẳng. Các trạng thái rối loạn cảm xúc dai dẳng được xếp loại ở đây đúng hơn là ở rối loạn nhân cách, vì rằng có những bằng chứng từ các nghiên cứu về gia đình cho thấy chúng có liên quan về mặt di truyền với các rối loạn cảm xúc, và do chúng đôi khi đáp ứng với những trị liệu dùng cho các rối loạn cảm xúc. Nếu cần, phải biệt định cả hai loại khí sắc chu kỳ và loạn khí sắc khởi phát sớm và khởi phát muộn đã mô tả với các thể khác nhau. F34.0 Khí sắc chu kỳ. Một trạng thái khí sắc không ổn định kéo dài, bao gồm nhiều thời kỳ trầm cảm nhẹ và hưng cảm nhẹ. Sự bất ổn này thường phát triển sớm ở lứa tuổi thành niên và tiếp tục tiến trình mạn tính, mặc dù đôi lúc khí sắc có thể bình thường và ổn định trong nhiều tháng liên tục. Bệnh nhân thường cho rằng, các giao động khí sắc này không liên quan gì đến các sự kiện đời sống. Chẩn đoán sẽ khó khăn nếu Không có thời kỳ quan sát dài hoặc không có những thông tin đặc biệt tốt về tác phong trước kia của bệnh nhân. Do các giao động khí sắc tương đối nhẹ và những thời kỳ hưng phấn khí sắc có thể dễ chịu, nên khí sắc chu kỳ không được ngành y tế chú ý. Trong một số trường hợp, điều này xuất hiện do sự thay đổi khí sắc ít rõ rệt hơn những biến đổi chu kỳ trong hoạt động, trong sự tự tin, trong sự chan hòa xã hội hoặc trong các điều ham thích. Nếu cần, tuổi phát bệnh có thể xác định là sớm (tuổi trên 15 hoặc tuổi 20) hoặc muộn hơn. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Nét đặc trưng chủ yếu là sự không ổn định kéo dài của khí sắc, bao gồm thời kỳ trầm cảm nhẹ và hưng cảm nhẹ, nhưng không có trạng thái nào đủ nặng và kéo dài để thỏa mãn tiêu chuẩn cho một

rối loạn cảm xúc lưỡng cực (F31.-) hoặc một rối loạn trầm cảm tái diễn (F33.-). Điều này đòi hỏi các giai đoạn riêng biệt của giao động khí sắc không có đủ tiêu chuẩn của bất kỳ mục nào mô tả như là giai đoạn hưng cảm (F30.-) hoặc trầm cảm (F32.0). Bao gồm: rối loạn nhân cách cảm xúc nhân cách tuần hoàn. nhân cách khí sắc chu kỳ. Chẩn đoán phân biệt: Rối loạn này thường gặp ở những người bà con của bệnh nhân có rối loạn cảm xúc lưỡng cực (F31.-) và ở một số cá nhân có khí sắc chu kỳ, có thể bản thân chuyển thành rối loạn cảm xúc lưỡng cực. Rối loạn có thể kéo dài suốt lứa tuổi thành niên hoặc ngừng tạm thời hoặc vĩnh viễn, hoặc chuyển thành giao động khí sắc nặng hơn, thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn cảm xúc lưỡng cực (F31.-) hoặc rối loạn trầm cảm tái diễn (F33.-). F34.1 Loạn khí sắc Một khí sắc trầm mạn tính hiện nay không đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn của rối loạn trầm cảm tái diễn nhẹ hoặc vừa (F33.0 hoặc F33.1), tính theo mức trầm trọng hoặc theo thời gian kéo dài của các giai đoạn riêng biệt, mặc dù các tiêu chuẩn của một giai đoạn trầm cảm nhẹ có thể đã đáp ứng đầy đủ trước kia, đặc biệt là khi khởi phát bệnh. Thế cân bằng giữa các pha các thể trầm cảm nhẹ và các giai đoạn tương đối bình thường là rất thay đổi. Bệnh nhân thường có những thời kỳ vài ngày hay vài tuần cảm thấy khỏe mạnh như họ tự mô tả, nhưng đa số thời gian (thường là nhiều tháng liên tục) họ cảm thấy mệt nhọc và trầm, mọi việc đều phải cố gắng và chẳng có gì thích thú. Họ thường than phiền ngủ kém và có cảm giác không thoải mái, nhưng vẫn có khả năng đáp ứng các nhu cầu cơ bản của cuộc sống hàng ngày. Bời vậy, loạn khí sắc có nhiều điểm chung với khái niệm bệnh tâm căn trầm cảm và trầm cảm tâm căn. Nếu cần, tuổi khởi phát bệnh có thể được biệt định là sớm (trên 15 tuổi hoặc tuổi 20) hoặc muộn hơn. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Nét chủ yếu là khí sắc trầm kéo dài rất lâu, nhưng không bao giờ nặng, hoặc rất hiếm khi nặng tới mức có đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán rối loạn trầm cảm tái diễn, nhẹ hoặc vừa (F33.0 hoặc F33.1). Nó thường bắt đầu sớm ở tuổi thành niên và kéo dài ít nhất nhiều năm, đôi khi vô tận. Khi khởi phát bệnh ở tuổi muộn hơn, thường là sự kéo dài của một giai đoạn trầm cảm kín đáo (F32.-) và thường kết hợp với tang tóc hoặc một stress rõ ràng khác. Bao gồm: tâm căn trầm cảm rối loạn nhân cách trầm cảm trầm cảm tâm căn (có thời gian kéo dài hơn 2 năm) trầm cảm lo âu dai dẳng. Loại trừ: trầm cảm lo âu (nhẹ hoặc không kéo dài) (F41.2) phản ứng tang tóc, kéo dài dưới 2 năm (F43.21,

phản ứng trầm cảm kéo dài), tâm thần phân liệt di chứng (F20.5). F34.8 Những rối loạn khí sắc (cảm xúc) dai dẳng khác. Một mục di chứng đối với những rối loạn cảm xúc dai dẳng nhưng không trầm trọng hoặc không kéo dài đến mức đáp ứng được các tiêu chuẩn của khí sắc chu kỳ (F34.0) hoặc loạn khí sắc (F34.1) nhưng dẫu sao vẫn có ý nghĩa lâm sàng. Một số loại trầm cảm trước vẫn được gọi là “tâm căn” đã được kể ở đây, miễn là chúng không đáp ứng các của tiêu chuẩn khí sắc chu kỳ (F34.0) hoặc rối loạn khí sắc (F34.1) hoặc một giai đoạn trầm cảm nhẹ (F32.0) hoặc vừa (F32.1). F34.9 Rối loạn khí sắc (cảm xúc) dai dẳng, không biệt định. F38. CÁC RỐI LOẠN KHÍ SẮC (CẢM XÚC) KHÁC. F38.0 Các rối loạn khí sắc (cảm xúc) đơn độc khác. F38.00 Giai đoạn cảm xúc hỗn hợp. Một giai đoạn cảm xúc kéo dài ít nhất 2 tuần, có đặc tính là các triệu chứng hưng cảm nhẹ, hưng cảm và trầm cảm hoặc hỗn hợp hoặc xen kẽ nhau nhanh (thường trong vòng vài giờ). F38.1 Các rối loạn khí sắc (cảm xúc) tái diễn khác. F38.10 Rối loạn trầm, cảm ngắn tái diễn Các giai đoạn trầm cảm ngắn tái diễn, xảy ra khoảng một lần trong 1 tháng của năm vừa qua. Các giai đoạn trầm cảm riêng biệt đều kéo dài ít hơn 2 tuần (điển hình 2 - 3 ngày, với phục hồi hoàn toàn) nhưng đáp ứng đủ tiêu chuẩn của triệu chứng giai đoạn trầm cảm nhẹ, vừa hoặc nặng (F32.0, F32.1, F32.2). Chẩn đoán phân biệt. Ngược lại với loạn khí sắc (F34.1) bệnh nhân này không bị trầm cảm trong phần lớn thời gian. Nếu các giai đoạn trầm cảm xảy ra chỉ liên quan với chu kỳ kinh nguyệt, thì mục F38.8 phải được sử dụng, kèm với mã thứ 2 để chỉ nguyên nhân nằm bên dưới (N94.8 những trạng thái biệt định khác kết hợp với cơ quan sinh dục nữ và chu kỳ kinh nguyệt). F38.8 Các rối loạn khi sắc (cảm xúc) biệt định khác. Đó là mục di chứng chỉ những rối loạn cảm xúc không đáp ứng các tiêu chuẩn của bất kỳ mục nào khác ở trên (F30 - F38.1). F39 RỐI LOẠN KHÍ SẮC (CẢM XÚC) KHÔNG BIỆT ĐỊNH. Chỉ được sử dụng như phương sách cuối cùng khi không có mục nào khác có thể dùng được. Bao gồm: loạn thần cảm xúc không biệt định cách khác NOS. Loại trừ: rối loạn tâm thần không biệt định cách khác NOS (F99).

Phần 5. F40-F48 CÁC RỐI LOẠN BỆNH TÂM CĂN CÓ LIÊN QUAN ĐẾN STRESS VÀ DẠNG CƠ THỂ Nhìn tổng quát phần này F40 Các rối loạn lo âu ám ảnh sợ F41 Các rối loạn lo âu khác F42 Rối loạn ám ảnh nghi thức F43 Phản ứng với stress trầm trọng và rối loạn sự thích ứng F44 Các rối loạn phân ly (chuyển di) F45 Các rối loạn dạng cơ thể F48 Các rối loạn tâm căn khác MỞ ĐẦU Các rối loạn bệnh tâm căn có liên quan đến stress và dạng cơ thể được xếp chung vào một nhóm lớn vì lý do lịch sử đã kết hợp chúng vào quan niệm bệnh tâm căn (neurosis) và do có sự kết hợp với một tỷ lệ quan trọng (tuy chưa rõ rệt) các rối loạn này với nguyên nhân tâm lý. Như đã ghi trong phần giới thiệu chung của bảng phân loại này, quan niệm bệnh tâm căn đã không được giữ lại như là một nguyên lý cấu tạo chủ yếu, nhưng cần phải cẩn thận xem xét việc nhận định dễ dãi các rối loạn được coi là bệnh tâm căn như một số người vẫn còn muốn sử dụng nó theo thuật ngữ thông dụng (xem phần ghi về bệnh tâm căn trong giới thiệu chung). Sự hỗn hợp các triệu chứng là phổ biến (trầm cảm cùng tồn tại với lo âu là thường gặp nhất), đặc biệt các thể ít trầm trọng hơn của rối loạn này hay gặp trong chăm sóc sức khỏe ban đầu. Tuy nhiên cần phải cố gắng để xác định hội chứng nào là hội chứng ưu thế, một mục được dành cho các trường hợp hỗn hợp lo âu và trầm cảm, trong đó không nên đưa ra một quyết định gượng ép (F41.2) F40. CÁC RỐI LOẠN LO ÂU ÁM ẢNH SỢ Trong nhóm các rối loạn này, lo âu xuất hiện hoặc duy nhất, hoặc chủ yếu do những hoàn cảnh hay những đối tượng nào đó (bên ngoài chủ thể) và thực tế không nguy hiểm. Kết quả đặc trưng là bệnh nhân né tránh các hoàn cảnh và đối tượng đó hoặc là chịu đựng với sự khiếp sợ lo âu ám ảnh sợ không phân biệt được với các loại lo âu khác về mặt chủ quan, sinh lý hay tác phong, và mức độ trầm trọng của nó có thể thay đổi đi từ sự khó ở nhẹ đến sự khiếp sợ. Sự lo lắng của chủ thể có thể tập trung vào các triệu chứng cá nhân như đánh trống ngực hoặc cảm giác ngất xỉu và thường hay kết hợp với các hiện tượng thứ phát như sợ chết, sợ mất tự chủ hay sợ điên. Lo âu không nhẹ đi khi biết rằng người khác không coi hoàn cảnh đó là nguy hiểm hoặc đe dọa. Chỉ suy nghĩ về một hoàn cảnh gây ám ảnh sợ thường cũng đủ gây ra một trạng thái lo âu đi trước. Sự chấp nhận tiêu chuẩn cho rằng, đối tượng hay hoàn cảnh gây ám ảnh sợ là ở bên ngoài chủ thể, đòi hỏi nhiều sợ hãi liên quan đến một bệnh (ám ảnh sợ bệnh) và dị dạng (ám ảnh sợ dị hình) phải được xếp vào F45.2 (rối loạn nghi bệnh). Tuy nhiên, nếu sợ bị bệnh chủ yếu xuất hiện hay lặp lại do có thể bị nhiễm trùng hay lây truyền, hoặc đơn thuần chỉ do sợ các thủ tục y tế (tiêm, mổ xẻ...v.v.)

hoặc sợ các cơ sở y tế (phòng chữa răng, bệnh viện, v.v...) thì ở đây mục F40.- sẽ thích hợp (thông thường F40.2, ám ảnh sợ đặc hiệu). Lo âu ám ảnh sợ thường kết hợp với trầm cảm. Lo âu ám ảnh sợ có trước hầu như luôn bị nặng lên khi có một giai đoạn trầm cảm xen vào. Một số giai đoạn trầm cảm kèm theo lo âu ám ảnh sợ nhất thời và một số ám ảnh sợ, đặc biệt ám ảnh sợ khoảng trống, thường có khí sắc trầm. Hoặc hai chẩn đoán lo âu ám ảnh sợ và giai đoạn trầm cảm là cần thiết hoặc chỉ một chẩn đoán được xác định nếu một rối loạn phát triển rõ rệt trước một rối loạn khác hoặc là một rối loạn phát triển rõ rệt ở thời điểm làm chẩn đoán. Nếu tiêu chuẩn cho rối loạn trầm cảm được thỏa mãn trước khi các triệu chứng ám ảnh sợ lần đầu tiên xuất hiện thì rối loạn trầm cảm được ưu tiên chẩn đoán trước. Hầu hết các rối loạn ám ảnh sợ, ngoài ám ảnh sợ xã hội, thường gặp ở nữ nhiều hơn nam. Trong phân loại này, một cơn hoảng sợ (F41.0) xảy ra trong hoàn cảnh ám ảnh sợ đã xác định, được coi như là sự thể hiện tính trầm trọng của ám ảnh sợ, thì ám ảnh sợ ấy phải được ưu tiên chẩn đoán. Rối loạn hoảng sợ chỉ được chẩn đoán khi không có bất kỳ ám ảnh sợ nào ghi ở F40. F40.0 Ám ảnh sợ khoảng trống. Thuật ngữ “ám ảnh sợ khoảng trống” ở đây được dùng vối nghĩa rộng hơn là khi được giới thiệu lúc đầu và vẫn còn được dùng ở một số nước. Thuật ngữ này hiện nay bao gồm không chỉ sợ khoảng trống mà sợ cả những khía cạnh liên quan như sự có mặt một đám đông và việc khó rút lui ngay đến một nơi an toàn (thường là về nhà). Bởi vậy thuật ngữ này kề đến một cụm những ám ảnh sợ liên hệ qua lại và thường gối lên nhau bao gồm các nỗi sợ đi ra khỏi nhà: sợ đi vào cửa hàng, sợ đám đông và các nơi công cộng hoặc sợ đi một mình trong tàu hỏa, xe ô tô hoặc máy bay. Tuy mức độ trầm trọng của lo âu và phạm vi của tác phong né tránh có khác nhau, đây là những ám ảnh sợ làm mất năng lực hơn cả và một số người phải hoàn toàn ở trong nhà; nhiều bệnh nhân hoảng sợ bởi ý nghĩ bị xỉu đi và bị bỏ rơi ở chỗ công cộng. Không dễ dàng tìm ra một lối thoát là nét chủ yếu của nhiều hoàn cảnh sợ khoảng trống. Đa số bệnh nhân là nữ và bệnh thường khởi phát ở giai đoạn đầu tuổi thành niên. Các triệu chứng trầm cảm, ám ảnh và ám ảnh sợ xã hội cũng có thể có nhưng không trội lên trong bệnh cảnh lâm sàng. Khi không điều trị hữu hiệu, các ám ảnh sợ khoảng trống hay trở thành mạn tính mặc dù thường giao động. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Tất cả những tiêu chuẩn sau phải có đầy đủ để chẩn đoán quyết định: (a) Các triệu chứng tâm lý hoặc thần kinh tự trị phải là những biểu hiện nguyên phát của lo âu chứ không phải là thứ phát sau các triệu chứng khác như hoang tưởng hoặc ý nghĩ ám ảnh; (b) Lo âu phải khu trú vào (hoặc chiếm ưu thế) ít nhất hai trong các hoàn cảnh sau: đám đông, quảng trường công cộng, chuyến đi xa khỏi nhà và du lịch một mình; và (c) Né tránh tình huống gây ám ảnh là nét nổi bật hiện nay, hay trước kia. Chẩn đoán phân biệt. Phải nhớ là một số bệnh nhân ám ảnh sợ khoảng trống nhận cảm lo âu nhẹ vì họ luôn có khả năng né tránh các tình huống gây ám ảnh sợ. Sự có mặt các triệu chứng khác

như trầm cảm, giải thể nhân cách, ám ảnh và ám ảnh sợ xã hội không làm mất căn cứ của chẩn đoán, miễn là chúng không trội hẳn trong bệnh cảnh lâm sàng. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân có trầm cảm rõ rệt rồi, khi các triệu chứng ám ảnh sợ lần đầu tiên xuất hiện, thì giai đoạn trầm cảm có thể là chẩn đoán chính thích hợp hơn; điều này phổ biến hơn trong các trường hợp khỏi bệnh: Có hay không có rối loạn hoảng sợ (F41.0) trong tình huống gây ám ảnh sợ khoảng trống trong đa số các trường hợp có thể ghi bằng chữ số thứ 5: F40.00 Không có rối loạn hoảng sợ F40.01 Có rối loạn hoảng sợ Bao gồm: rối loạn hoảng sợ với ám ảnh sợ khoảng trống. F40.1 Ám ảnh sợ xã hội. Ám ảnh sợ xã hội thường bắt đâu ở tuổi thanh thiếu niên và quy tụ vào mối sợ người khác nhìn chăm chú trong một nhóm người tương đối nhỏ (trái với những đám đông), dẫn đến né tránh các hoàn cảnh xã hội. Không giống đa số các ám ảnh sợ khác, ám ảnh sợ xã hội phổ biến đều nhau ở nam và nữ. Chúng có thể kín đáo (có nghĩa là hạn chế vào sợ ăn uống nơi công cộng, hoặc sợ nói nơi công chúng, hoặc sợ gặp gỡ người khác giới) hoặc lan tỏa, bao gồm hầu hết mọi hoàn cảnh xã hội bên ngoài khung cảnh gia đình. Sợ nôn ở nơi công cộng có thể là triệu chứng quan trọng. Sự chạm mặt trực tiếp trong một số nền văn hóa có thể là stress đặc biệt. Những ám ảnh sợ xã hội thông thường phối hợp với tự ti và sợ bị phê bình. Chúng có thể bộc lộ bằng những lời phàn nàn bị đỏ mặt, run tay, buồn nôn hoặc mót tiểu tiện cấp, bệnh nhân tin rằng một trong những biểu hiện thứ phát trên của lo âu là vấn đề nguyên phát; các triệu chứng có thể tiến triển thành cơn hoảng sợ. Né tránh thường rõ rệt và trong các trường hợp nặng nhất có thể gây hậu quả hoàn toàn cách ly xã hội. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Tất cả những tiêu chuẩn sau phải có đầy đủ để chẩn đoán quyết định: (a) Các triệu chứng tâm lý, hành vi, hoặc thần kinh tự trị phải là những biểu hiện nguyên phát của lo âu và không phải là thứ phát sau các triệu chứng như hoang tưởng hoặc ý nghĩ ám ảnh; (b) Lo âu phải khu trú hay chiếm ưu thế ở các hoàn cảnh xã hội đặc biệt; và (c) Né tránh hoàn cảnh gây ám ảnh sợ phải là nét nổi bật. Bao gồm: ám ảnh sợ người bệnh tâm căn xã hội. Chẩn đoán phân biệt. Ám ảnh sợ khoảng trống và các rối loạn trầm cảm thường trội lên, và cả hai góp phần làm cho người bệnh trở nên “luôn ở trong nhà”. Nếu việc phân biệt giữa ám ảnh sợ xã hội và ám ảnh sợ khoảng trống rất khó khăn thì ưu tiên chẩn đoán ám ảnh sợ khoảng trống trước, chẩn đoán trầm cảm không nên đặt ra trừ khi một hội chứng trầm cảm đầy đủ có thể được xác định một cách rõ rệt. F40.2 Ám ảnh sợ đặc hiệu (riêng lẻ)

Đó là những ám ảnh sợ khu trú vào các tình huống rất đặc hiệu như sợ gần các động vật đặc biệt, sợ chỗ cao, sợ sấm, sợ bóng tối, sợ đi máy bay, sợ chỗ đóng kín, sợ đại tiểu tiện trong các nhà vệ sinh công cộng, sợ ăn một số món ăn nhất định, sợ nha khoa, sợ nhìn thấy máu hoặc vết thương và sợ bị các bệnh đặc biệt. Dù rằng hoàn cảnh phát sinh bệnh là kín đáo, sự tiếp xúc với nó có thể gây ra hoảng sợ như trong ám ảnh sợ khoảng trống hoặc ám ảnh sợ xã hội. Các ám ảnh sợ xã hội thông thường nổi lên ở lứa tuổi trẻ em hay tuổi thành niên sớm và chúng có thể duy trì hàng chục năm nếu không được điều trị. Sự trầm trọng của hậu quả gây tổn thiệt tùy thuộc ở mức độ bệnh nhân có dễ dàng né tránh tình huống gây ám ảnh sợ hay không. Trái với ám ảnh sợ khoảng trống, ở đây mối sợ hoàn cảnh gây ám ảnh sợ không có xu hướng giao động. Bệnh phóng xạ và bệnh hoa liễu và gân đây nhất - bệnh SIDA là những chủ đề phổ biến của ám ảnh sợ bệnh. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Tất cả các điều dưới đây đều phải có đầy đủ để chẩn đoán quyết định: (a) Các triệu chứng tâm lý hoặc thần kinh tự trị phải là những biểu hiện nguyên phát của lo âu, mà không phải là thứ phát sau các triệu chứng như hoang tưởng hoặc ý nghĩ ám ảnh; (b) Lo âu phải khu trú vào sự có mặt của đối tượng hay tình huống đặc biệt gây ám ảnh sợ; và (c) Né tránh hoàn cảnh gây ám ảnh sợ bất cứ khi nào có thể. Bao gồm: ám ảnh sợ vật nhọn ám ảnh sợ súc vật ám ảnh sợ chỗ kín ám ảnh sợ khám bệnh ám ảnh sợ đơn giản. Chẩn đoán phân biệt. Thông thường không có các triệu chứng tâm thần khác, trái với ám ảnh sợ khoảng trống và ám ảnh sợ xã hội. Ám ảnh sợ bị thương chảy máu khác với các ám ảnh sợ khác là dẫn đến mạch chậm và đôi khi trụy mạch, hơn là mạch nhanh. Sợ các bệnh đặc biệt như ung thư, bệnh tim, bệnh hoa liễu phải được phân loại ở rối loạn nghi bệnh (F45.2) trừ khi chúng liên quan với tình huống đặc biệt có thể gây bệnh. Nếu việc tin là bị bệnh đạt đến mức hoang tưởng, phải chẩn đoán là rối loạn hoang tưởng (F22.0). Những bệnh nhân tin rằng họ bị một bất thường, hay dị dạng ở một bộ phận cơ thể đặc hiệu (thường là ở mặt), mà thực tế không thấy có (đòi khi được gọi bằng thuật ngữ ám ảnh sợ dị hình), thì phải được phân loại vào rối loạn nghi bệnh (F45.2) hoặc rối loạn hoang tưởng (F22.0), phụ thuộc vào cường độ và sự dai dẳng của điều tin của họ. F40.8 Các rối loạn lo âu ám ảnh sợ khác. F40.9 Rối loạn lo âu ám ảnh sợ, không biệt định. Bao gồm: ám ảnh sợ không biệt định cách khác trạng thái ám ảnh sợ không biệt định cách khác.

F41. CÁC RỐI LOẠN LO ÂU KHÁC Các biểu hiện của lo âu là những triệu chứng chính của các rối loạn này và không khu trú vào bất kỳ hoàn cảnh xung quanh đặc biệt nào. Các triệu chứng trầm cảm và ám ảnh, và ngay cả các nhân tố của lo âu ám ảnh sợ cũng có thể có, miễn là chúng rõ ràng là thứ phát hay ít nghiêm trọng. Những nét chính là các cơn tái diễn lo âu trâm trọng (hoảng sợ) không khu trú vào bất kỳ hoàn cảnh hoặc tình huống đặc biệt nào, do vậy chúng không thể lường trước được. Cũng như trong các rối loạn lo âu khác, các triệu chứng ưu thế thay đổi từ người này đến người khác, nhưng bắt đầu đột ngột là phổ biến như đánh trống ngực, đau ngực, cảm giác bị choáng, chóng mặt và cảm giác không thực (giải thể nhân cách hoặc tri giác sai thực tại). Lúc nào cũng có mối sợ thứ phát, sợ chết, sợ mất tự chủ hoặc sợ điên. Các cơn cá thể chỉ kéo dài vài phút, mặc dù đôi khi dài hơn; cả tần số các cơn và tiến triển của rối loạn ấy khá biến đổi. Trong cơn hoảng sợ, bệnh nhân thường nhận cảm sợ hãi và các triệu chứng thần kinh tự trị mạnh dần lên, kết cục dẫn đến bệnh nhân vội vã chạy thoát ra khỏi bất kỳ chỗ nào mà họ đang ở. Nếu điều đó xảy ra trong một hoàn cảnh đặc biệt như trên xe buýt hay trong một đám đông, thì về sau bệnh nhân có thể né tránh hoàn cảnh đó. Tương tự như vậy, các cơn hoảng sợ tái diễn, không lường trước được, gây ra sợ ở một mình hoặc sợ đi đến chỗ công cộng. Một cơn hoảng sợ thường có tiếp theo sau một mối sợ dai dẳng là sẽ có một cơn khác. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán Trong phân loại này, khi một cơn hoảng sợ xảy ra trong một hoàn cảnh gây ám ảnh sợ đã được xác định, nó được coi là sự thể hiện mức độ nặng của ám ảnh sợ, và phải được ưu tiên chẩn đoán. Rối loạn hoảng sợ chỉ là chẩn đoán chính khi không có bất kỳ một ám ảnh sợ nào trong F40.Để chẩn đoán quyết định, nhiều cơn lo âu thần kinh tự trị trầm trọng phải xảy ra trong thời gian khoảng một tháng; (a) Trong hoàn cảnh không có nguy hiểm về mặt khách quan. (b) Không khu trú vào hoàn cảnh được biết trước và không lường trước được: và (c) Giữa các cơn bệnh nhân tương đối thoát khỏi các triệu chứng lo âu (mặc dù lo âu đi trước là phổ biến). Bao gồm: cơn hoảng sợ trạng thái hoảng sợ. Chẩn đoán phân biệt: Rối loạn hoảng sợ phải được phân biệt với cơn hoảng sợ xảy như một phần của các rối loạn ám ảnh sợ đã thiết lập và đã được ghi nhận. Các cơn hoảng sợ có thể là thứ phát sau các rối loạn trầm cảm, đặc biệt ở nam giới, và nếu lúc đó có đủ tiêu chuẩn của một rối loạn trầm cảm, thì rối loạn hoảng sợ ấy không được coi như là chẩn đoán chính. F41.1 Rối loạn lo âu lan tỏa. Nét chính là lo âu lan tỏa và dai dẳng nhưng không khu trú vào hoặc hơn nữa không trội lên mạnh mẽ trong bất kỳ hoàn cảnh môi trường đặc biệt nào (nghĩa là lo âu tự do - lơ lửng). Như trong các rối loạn lo âu khác, các triệu chứng ưu thế rất thay đổi, nhưng phổ biến là bệnh nhân phàn nàn

luôn cảm thấy lo lắng, run rẩy, căng thẳng cơ bắp, ra mồ hôi, đầu óc trống rỗng, đánh trống ngực, chóng mặt, khó chịu vùng thượng vị. Sợ bản thân hoặc người thân thích sẽ sớm mắc bệnh hoặc bị tai nạn thường biểu hiện, đồng thời với các loại lo âu và linh tính điềm gở. Rối loạn này phổ biến ở phụ nữ, và thường liên quan với stress môi trường mạn tính. Tiến triển của nó thay đổi nhưng có xu hướng giao động và mạn tính. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Bệnh nhân phải có các triệu chứng lo âu nguyên phát trong đa số các ngày trong ít nhất nhiều tuần, và thường là nhiều tháng. Các triệu chứng phải gồm các nhân tố sau: (a) Sợ hãi (lo lắng về bất hạnh tương lai, cảm giác “dễ cáu”, khó tập trung tư tưởng, v.v...); (b) Căng thẳng vận động (bồn chồn đứng ngồi không yên, đau căng đầu, run rẩy, Không có khả năng thư giãn) và (c) Hoạt động quá mức thần kinh tự trị (đầu óc trống rỗng, ra mồ hôi, mạch nhanh hoặc thở gấp, khó chịu vùng thượng vị, chóng mặt, khô mồm, v.v...). Ở trẻ em luôn đòi được an ủi và các phàn nàn về cơ thể tái diễn có thể trội lên. Sự xuất hiện nhất thời (vài ngày một lần) các triệu chứng khác, đặc biệt là trầm cảm, không loại trừ chẩn đoán rối loạn lo âu lan tỏa như là một chẩn đoán chính, nhưng bệnh nhân phải không thỏa mãn đầy đủ các tiêu chuẩn của giai đoạn trầm cảm (F32.-), rối loạn lo âu ám ảnh sợ (F40.-), rối loạn hoảng sợ (F41.0) hoặc rối loạn ám ảnh cưỡng bức (F42.-) Bao gồm: bệnh tâm căn lo âu phản ứng lo âu trạng thái lo âu Loại trừ: Bệnh tâm căn suy nhược (F48.0). 41.2 Rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm. Mục hỗn hợp này phải dùng khi các triệu chứng của cả lo âu và trảm cảm đều có, nhưng không có triệu chứng nào, xem xét một cách riêng biệt, là đủ nặng để đánh giá chẩn đoán. Nếu có lo âu nặng với mức độ trầm cảm ít hơn, phải dùng một trong các mục khác của các rối loạn lo âu hoặc ám ảnh sợ. Khi cả hai hội chứng trầm cảm và lo âu đều có và đủ trầm trọng để đánh giá chẩn đoán cho cá thể, cả hai rối loạn phải được ghi nhận và mục này không được dùng; nếu vì những lý do thực tế khi ghi nhận, chỉ có thể đặt một chẩn đoán thì trầm cảm phải được ưu tiên trước, Một số các triệu chứng thần kinh tự trị (run, đánh trống ngực, khô mồm, sôi bụng, V.V..) phải có đủ, dù chỉ từng hồi; không được dùng mục chẩn đoán này, nếu chỉ có lo âu và lo lắng quá mức, mà không có các triệu chứng thần kinh tự trị. Nếu các triệu chứng đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn này, xảy ra có liên quan chặt chẽ với những biến đổi đáng kể trong đời sống hoặc các sự kiện gây stress trong đời sống, phải dùng mục F43.2, các rối loạn sự thích ứng.

Các bệnh nhân có các triệu chứng tương đối nhẹ, hỗn hợp thường thấy trong chăm sóc sức khỏe ban đầu, nhưng còn nhiều trường hợp hơn trong nhân dân nói chung chưa bao giờ được ngành y tế và tâm thần chú ý đến. Bao gồm: trầm cảm lo âu (nhẹ hoặc không kéo đài) Loại trừ: trầm cảm lo âu kéo dài (loạn khí sắc) (F34.1). F41.3 Các rối loạn lo âu hỗn hợp khác. Mục này phải được dùng cho các rối loạn đáp ứng tiêu chuẩn cho rối loạn lo âu lan tỏa (F41.1) và chúng cũng có những nét nổi bật (mặc dù thường ngắn) của các rối loạn khác trong F40-F49, mặc dù không có đầy đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán các rối loạn phụ này. Các ví dụ phổ biến nhất là rối loạn ám ảnh nghi thức (F42.-), các rối loạn phân ly (F44.-), rối loạn cơ thể hóa (F45.0)) rối loạn dạng cơ thể không phân biệt (F45.1), và rối loạn nghi bệnh (F45.2). Nếu các triệu chứng đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đoán cho rối loạn này xảy ra trong mối liên quan chặt chẽ với những biến đổi đáng kể trong đời sống hoặc các sự kiện trong đời sống gây stress, phải sử dụng mục F43.2, các rối loạn sự thích ứng. F41.8 Các rối loạn lo âu biết định khác. Bao gồm: hysteria lo âu F41.9 Rối loạn lo âu, không biệt định. Bao gồm: lo âu không biệt định cách khác. F42. RỐI LOẠN ÁM ẢNH NGHI THỨC. Nét chủ yếu là các ý tưởng ám ảnh hoặc động tác nghi thức tái diễn (để ngắn gọn sẽ dùng thuật ngữ “ám ảnh” thay cho “ám ảnh nghi thức” khi nói đến các triệu chứng). Ý tưởng ám ảnh là những ý nghĩ, hình ảnh hay xung động đi vào óc bệnh nhân lặp đi lặp lại dưới dạng định hình. Chúng hầu như luôn làm bệnh nhân đau khổ (vì chúng có tính thô bạo hoặc tà dâm hoặc đơn giản là vì chúng được tri giác như là vô nghĩa) và thông thường bệnh nhân cố gắng cưỡng lại chúng một cách vô hiệu. Tuy nhiên, chúng được thừa nhận là ý nghĩ riêng của bệnh nhân, dù rằng chúng xuất hiện ngoài ý muốn và đôi khi còn ghê tởm. Các nghi thức là những hành vi có tính định hình lặp đi lặp lại. Chúng vốn không thú vị, và chúng cũng không dẫn đến hoàn thành những công việc vốn có ích. Bệnh nhân thường hay coi chúng như làm ngăn cản nhiều sự kiện khách quan không chắc có, thường bao gồm điều hại gây ra cho bệnh nhân hoặc tự bệnh nhân thừa nhận như là vô nghĩa hoặc vô ích và bệnh nhân nhiều lần cố gắng cưỡng lại nó; trong các trường hợp quá kéo dài, sự kháng cự lại có thể là tối thiểu. Các triệu chứng lo âu thần kinh tự trị thường có, nhưng phổ biến là cảm giác đau khổ bên trong, hoặc sự căng thẳng tâm thần không có rối loạn thần kinh tự trị rõ rệt. Có một mối quan hệ chặt chẽ giữa các triệu chứng ám ảnh, đặc biệt là ý tưởng ám ảnh và trầm cảm. Các bệnh nhân có rối loạn ám ảnh - nghi thức thường có triệu chứng trầm cảm, và các bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễn (F33.-) có thể phát triển ý tưởng ám ảnh trong các giai đoạn trầm cảm của họ. Trong cả hai trường hợp, tăng hoặc giảm độ trầm trọng của các triệu chứng trầm cảm thường kèm theo những biến đổi song song mức độ trầm trọng của các triệu chứng ám ảnh.

Rối loạn ám ảnh nghi thức phổ biến đều nhau ở cả nam lẫn nữ, và thường trên nền tảng nhân cách có những nét chi li nổi bật. Bệnh bắt đầu thường ở tuổi trẻ em hoặc thành niên sớm. Tiến triển thường thay đổi và rất có thể trở thành mạn tính mà không có triệu chứng trầm cảm đáng kể. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán Để chẩn đoán quyết định, các triệu chứng ám ảnh và hành vi nghi thức, cả hai phải có trong đa số các ngày, trong ít nhất hai tuần liền và là nguồn gốc đau khổ hoặc gây trở ngại cho hoạt động của bệnh nhân. Các triệu chứng ám ảnh phải có những đặc tính sau: (a) Chúng phải được bệnh nhân thừa nhận là ý nghĩ hay xung động riêng của bản thân bệnh nhân; (b) Phải có ít nhất một ý nghĩ hay động tác mà bệnh nhân còn kháng cự lại một cách vô hiệu, dù rằng có thể có những ý nghĩ và động tác khác mà bệnh nhân không còn kháng cự lại chúng nữa; (c) Ý nghĩ về sự tiến hành động tác phải được bản thân bệnh nhân thấy không thú vị (chỉ đơn giản một sự giảm nhẹ căng thẳng hoặc lo âu thì không được coi là sự thích thú theo ý nghĩa này); (d) Những ý nghĩ, hình ảnh, hoặc xung động phải tái diễn một cách không thích thú. Bao gồm: bệnh tâm căn lo âu bệnh tâm căn ám ảnh Bệnh tâm căn ám ảnh nghi thức. Chẩn đoán phân biệt. Phân biệt giữa rối loạn ám ảnh nghi thức và rối loạn trầm cảm có thể khó khăn bởi vì hai loại triệu chứng này thường cùng xuất hiện. Trong một giai đoạn cấp của rối loạn, ưu tiên đặt chẩn đoán cho các triệu chứng phát triển trước; khi cả hai đều có, nhưng không một cái nào chiếm ưu thế, thông thường tốt nhất nên coi trầm cảm là nguyên phát. Trong các rối loạn mạn tính triệu chứng nào thường dai dẳng nhất trong khi không có các triệu chứng khác, thì cái đó được ưu tiên chẩn đoán. Các cơn hoảng sợ từng đợt hoặc các triệu chứng ám ảnh sợ nhẹ không làm cản trở chẩn đoán, tuy nhiên, các triệu chứng ám ảnh phát triển khi có bệnh tâm thần phân liệt, hội chứng Tourette, hoặc rối loạn tâm thần thực tổn, thì phải được coi là một phần của các bệnh này. Mặc dù các ý tưởng ám ảnh và các hành vi nghi thức thường cùng tồn tại, việc định rõ cái nào chiếm ưu thế ở một số bệnh nhân, là có ích bởi vì chúng có thể đáp ứng các cách điều trị khác nhau. F42.0 Những ý tưởng hoăc nghiền ngẫm ám ảnh chiếm ưu thế. Chúng có thể mang dạng ý tưởng, hình ảnh trong óc, hoặc xung động hành động. Nội dung của chúng rất thay đổi nhưng hầu như luôn làm bệnh nhân đau khổ. Ví dụ, một phụ nữ có thể bị dày vò, bởi sợ mình có thể cuối cùng không còn khả năng chống lại xung động giết đứa con mà mình yêu, hoặc bị dày vò bởi tính chất thô tục hoặc đáng nguyền rùa và xa lạ đối với bản thân của một hình ảnh tái diễn trong óc. Đôi khi những ý nghĩ chỉ là phù phiếm, bao gồm suy nghĩ vô tận và Hầu như triết lý về những lựa chọn không thể cần nhắc được. Suy nghĩ do dự đó về những lựa chọn là một nhân tố

quan trọng trong nhiều nghiền ngẫm ám ảnh khác và thường hay kết hợp với mất khả năng quyết định những việc tầm thường nhưng cần thiết trong đời sống hàng ngày. Mối quan hệ giữa nghiền ngẫm ám ảnh và trầm cảm đặc biệt chặt chẽ: một rối loạn ám ảnh nghi thức chỉ ưu tiên chẩn đoán khi nghiền ngẫm nổi lên hoặc dai dẳng mà không có rối loạn trầm cảm. F42.1 Hành vi nghi thức chiếm ưu thế (các nghi thức ám ảnh) Đa số các hành vi nghi thức liên quan với việc rửa sạch (đặc biệt rửa tay), với việc bệnh nhân kiểm tra đi kiểm tra lại để đảm bảo rằng một hoàn cảnh có nguy cơ không được phép phát triển, hoặc liên quan với sự ngăn nắp, gọn gàng. Bên dưới hành vi công khai ấy là mối sợ hãi, thường thường sợ một nguy cơ cho bệnh nhân hoặc nguy cơ do bệnh nhân gây ra, và hành động nghi thức là một cố gắng vô ích hoặc tượng trưng để ngăn chặn nguy cơ đó. Hàng ngày các hành vi nghi thức có thể chiếm nhiều giờ và đôi khi kết hợp với do dự và chậm chạp rõ rệt. Nhìn toàn bộ chúng phổ biến đều nhau ở cả hai giới nhưng nghi thức rửa tay phổ biến ở nữ hơn và tác phong chậm chạp không có động tác lặp lại thì phổ biến ở nam hơn. Các hành vi nghi thức ít kết hợp chặt chẽ với trầm cảm hơn là những ý tưởng ám ảnh và đáp ứng với các liệu pháp tác phong nhiều hơn. F42.2 Các ý tưởng và các hành vi ám ảnh hỗn hợp. Hầu hết các bệnh nhân ám ảnh nghi thức có các nhân tố của cả ý nghĩ ám ảnh và hành vi nghi thức. Mục nhỏ này phải được dùng nếu cả hai đều nổi bật như nhau và thường là như vậy, nhưng tốt hơn là định rõ một cái, nếu cái đó chiếm ưu thế rõ rệt, bởi vì các ý nghĩ và hành động có thể đáp ứng với các cách điều trị khác nhau. F42.8 Các rối loạn ám ảnh nghi thức khác. F42.9 Rối loạn ám ảnh nghi thức, không biệt định. F43. PHẢN ỨNG VỚI STRESS TRẦM TRỌNG, VÀ CÁC RỐI LOẠN THÍCH ỨNG Mục này khác với các mục khác là nó bao gồm các rối loạn có thể xác định không chỉ dựa trên nền tảng triệu chứng học và sự tiến triển mà còn trên cơ sở một hay hai ảnh hưởng gây bệnh - một sự kiện đời sống gây stress đặc biệt gây ra một phản ứng stress cấp diễn, hoặc một thay đổi đáng kể trong đời sống dẫn đến những hoàn cảnh khó chịu liên tục, kết quả là rối loạn sự thích ứng. Các stress tâm lý xã hội ít trầm trọng hơn “các sự kiện đời sống” có thể thúc đẩy sự khởi đầu bệnh hoặc góp phần vào thể hiện một phạm vi rất rộng các rối loạn được xếp loại ở nơi khác trong phần này, nhưng tầm quan trọng về bệnh nguyên của chúng không phải luôn luôn rõ ràng và trong mỗi trường hợp sẽ thấy là nó phụ thuộc vào tính dễ bị tổn thương thường là đặc ứng của cá thể. Nói một cách khác, stress không cần và đủ để giải thích sự khởi đầu và hình thái của bệnh. Trái lại, các rối loạn cùng đưa vào mục này được cho là luôn phát sinh do hậu quả trực tiếp của stress trầm trọng cấp diễn hay sang chấn liên tục. Sự kiện gây stress hoặc các hoàn cảnh khó chịu liên tục là nhân tố căn nguyên đầu tiên gối lên nhau, và rối loạn ấy sẽ không xảy ra nếu không có sự tác động mạnh của nó. Các phản ứng với stress trầm trọng và các rối loạn sự thích ứng, ở tất cả các nhóm tuổi, cả trẻ em và thanh thiếu niên cũng được bao gồm trong mục này.

Mặc dù mỗi triệu chứng của cá thể tham gia vào thành phần của cả phản ứng stress cấp lẫn rối loạn sự thích ứng có thể xảy ra trong các rối loạn khác, vẫn có một số nét đặc biệt trong cách thể hiện các triệu chứng, điều đó chứng minh cho việc bao gồm các trạng thái này như một đơn thể lâm sàng. Trạng thái thứ ba trong phần này - rối loạn stress sau sang chấn - có những nét lâm sàng đặc trưng và tương đối đặc hiệu. Như vậy những rối loạn này có thể được coi là những đáp ứng không thích nghi với những stress trầm trọng hoặc liên tục, do chúng làm cản trở cơ chế đối phó hữu hiệu và vì vậy dẫn đến các vấn đề về thực hiện chức năng xã hội. Các hành vi tự gây thiệt hại, phổ biến nhất là tự đầu độc bằng các thuốc được kê đơn, kết hợp chặt chẽ, đồng thời với sự khởi đầu một phản ứng stress khác hoặc một rối loạn sự thích ứng, phải được ghi bằng mã phụ X trong ICD-10, Chương XX. Các mã này không cho phép phân biệt giữa dự định tự sát và “suýt tự sát”, cả hai được bao gồm trong một mục chung tự gây thiệt hại. 43.0 Phản ứng stress cấp. Một rối loạn nhất thời, rất trầm trọng, phát triển ở một cá nhân không có bất kỳ rối loạn tâm thần rõ rệt nào khác đáp ứng lại một thể chất stress và/hoặc tâm thần đặc biệt và thông thường mất đi trong vòng vài giờ hoặc vài ngày. Tác nhân gây stress có thể là một nhận cảm sang chấn quá mạnh bao gồm sự đe dọa nghiêm trọng an toàn và toàn vẹn thể chất của bệnh nhân và những người thân yêu (ví dụ tai họa thiên nhiên, tai nạn, trận đánh, hành hung tội ác, hãm hiếp) hay một thay đổi bất ngờ, khác thường đe dọa địa vị xã hội và/hoặc mạng lưới quan hệ xã hội của cá nhân, như nhiều tang tóc hay cháy nhà. Nguy cơ phát triển của rối loạn này tăng lên kèm theo kiệt sức của cơ thể hoặc nhân tố thực tổn (ví dụ ở người già). Tính dễ bị tổn thương và khả năng đối phó của cá nhân đóng một vai trò trong sự xảy ra và mức độ trầm trọng của phản ứng stress cấp, bởi vì có bằng chứng là không phải tất cả mọi người chịu stress đặc biệt đều phát triển thành rối loạn. Các triệu chứng biểu hiện rất thay đổi nhưng chúng bao gồm một cách điển hình một trạng thái “sửng sốt” ban đầu, với thu hẹp trường ý thức và sự chú ý, không có khả năng hiểu được các tác nhân kích thích và rối loạn định hướng. Tiếp theo trạng thái này có thể hoặc rút lui ra xa, khỏi hoàn cành xung quanh (phạm vi của sững sờ phân ly - xem F44.2), hoặc kích động và hoạt động quá mức (phản ứng rút chạy hoặc bỏ trốn). Cũng thường có các triệu chứng thần kinh tự trị của lo âu hoảng sợ (mạch nhanh, ra mô hôi, đỏ mặt). Các triệu chứng thường xuất hiện trong nhiều phút khi có tác động của kích thích hay sự kiện gây stress, và biến mất trong vòng 2 - 3 ngày (thường trong nhiều giờ). Giai đoạn này có thể có quên từng phần hoặc quên hoàn toàn (xem F44.0). Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Phải có mối liên quan về thời gian trực tiếp và rõ rệt giữa tác động của nhân tố gây stress đặc biệt và sự khởi đầu của các triệu chứng; thông thường trong vài phút nếu không ngay tức khắc. Thêm vào đó có các triệu chứng sau:

(a) Thể hiện một bệnh cảnh hay thay đổi và pha trộn; cộng vào trạng thái “sửng sốt” ban đầu có thể thấy trầm cảm, lo âu, giận dữ, thất vọng, hoạt động quá mức và rút lui, nhưng không một loại triệu chứng nào chiếm ưu thế lâu; (b) Tan biến nhanh (nhiều nhất trong vài giờ) trong những trường hợp có thể rút khỏi môi trường sang chấn; trong các trường hợp mà stress còn tiếp tục hoặc không thể thay đổi do bản chất của nó, các triệu chứng thường bắt đầu giảm sau 24 - 48 giờ và còn tiếp tục hoặc không thể thay đổi do bản chất của nó, các triệu chứng thường bắt đầu giảm sau 24 - 48 giờ và còn tối thiểu sau 3 ngày. Chẩn đoán này không được dùng để bao trùm sự tăng đột ngột các triệu chứng ở những người đã biểu hiện các triệu chứng đáp ứng tiêu chuẩn cho bất kỳ một rối loạn tâm thần khác, trừ các triệu chứng ở F60.- (các rối loạn nhân cách). Tuy nhiên, một lịch sử có rối loạn tâm thần trước đây, không làm mất giá trị sử dụng chẩn đoán này. Bao gồm: phản ứng cơn cấp mệt mỏi sau chiến đấu trạng thái cơn sốc tâm lý. Rối loạn này phát sinh như một đáp ứng trì hoãn và/ hoặc kéo dài đối với sự kiện hoặc hoàn cảnh gây stress (hoặc ngắn hoặc kéo dài) có tính chất đe dọa hoặc thảm họa đặc biệt, và có thể gây ra đau khổ lan tràn cho hầu hết bất cứ ai (tai họa thiên nhiên hoặc do người gây ra, trận đánh, tai nạn nặng nề, chứng kiến cái chết khốc liệt của người khác hoặc là nạn nhân của tra tấn, khủng bố, hãm hiếp hoặc tội ác khác). Các nhân tố tố bẩm như các nét về nhân cách (ví dụ, cưỡng bức, suy nhược) hoặc tiền sử có bệnh tâm căn thì có thể làm hạ thấp ngưỡng phát triển hội chứng hoặc làm nặng thêm tiến triển của bệnh, nhưng chúng không cần và đủ để giải thích sự xuất hiện các triệu chứng. Các triệu chứng điển hình bao gồm sự tái diễn những giai đoạn sống lại sang chấn bằng cách nhớ lại bắt buộc (“mảnh hồi tưởng”) hoặc các giấc mơ, xảy ra trên nền tảng dai dẳng của cảm giác “tê cóng” và sự cùn mòn cảm xúc, tách khỏi những người khác, không đáp ứng với môi trường xung quanh, mất thích thú, né tránh các hoạt động và các hoàn cảnh gợi lại sang chấn. Phổ biến có sợ và né tránh những lời bóng gió gợi nhớ những sang chấn trước kia. Hiếm hơn, có thể có những cơn sợ hãi cấp, bi đát, cơn hoảng sợ hoặc tấn công, do những kích thích làm đột ngột nhớ lại và/hoặc diễn lại sang chấn hay phản ứng ban đầu đối với sang chấn. Thường thường có trạng thái tăng quá mức thần kinh tự trị với tăng cảm giác, tăng phản ứng giật mình và mất ngủ. Lo âu và trầm cảm thường kết hợp với các triệu chứng và dấu hiệu kể trên và ý tưởng tự sát không phải là hiếm. Lạm dụng rượu và ma túy có thể là nhân tố gây biến chứng. Sự khởi đầu của bệnh tiếp theo sang chấn có một giai đoạn âm ỉ có thể từ vài tuần đến vài tháng (như hiếm có trên 6 tháng). Tiến triển dao động nhưng có thể bình phục trong đa số các trường

hợp. Ở một tỷ lệ nhỏ người bệnh, tình trạng ấy có thể biểu hiện một tiến triển mạn tính qua nhiều năm và chuyển sang biến đổi nhân cách kéo dài (xem F62.0). Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Nói chung rối loạn này không được chẩn đoán trừ khi có bằng chứng là nó xảy ra trong vòng 6 tháng do một sự kiện sang chấn đặc biệt trầm trọng. Một chẩn đoán “có khả năng” vẫn có thể được nếu sự trì hoãn giữa sự kiện sang chấn và khởi đầu của bệnh dài hơn 6 tháng, miễn là các biểu hiện lâm sàng điển hình và không nhận thấy có rối loạn khác thay thế chấp nhận được (ví dụ như một rối loạn lo âu hoặc ám ảnh nghi thức hay là giai đoạn trầm cảm). Thêm vào bằng chứng có sang chấn, phải có hồi ức bắt buộc, và lặp lại hoặc tái diễn lại sự kiện trong óc, trong mơ mộng ban ngày, hay giấc mơ. Cảm xúc thờ ơ rõ rệt, tê liệt cảm xúc, và né tránh các kích thích có thể khuấy động sự hồi tưởng sang chấn là thường hay có nhưng không cần thiết cho chẩn đoán. Các rối loạn thần kinh tự trị, rối loạn khí sắc, và những bất thường về hành vi tất cả đều góp phần vào chẩn đoán nhưng không phải quan trọng nhất. Di chứng muộn, mạn tính của stress tàn phá, nghĩa là những biểu hiện nhiều thập kỷ sau nhận cảm stress, phải được phân loại ở F62.0. Bao gồm: bệnh tâm căn sang chấn. F43.2 Các rối loạn sự thích ứng. Các trạng thái đau khổ chủ quan và rối loạn cảm xúc, thường gây trở ngại cho hoạt động xã hội và hiệu xuất, và nổi lên trong thời kỳ thích ứng với sự thay đổi đáng kể trong đời sống hoặc với hậu quả của một sự kiện đời sống gây stress (bao gồm các bệnh cơ thể nặng hiện có hay có thể có). Tác nhân gây stress có thể ảnh hưởng lên sự toàn vẹn các mối quan hệ xã hội của cá nhân (tang tóc hay chia ly) hoặc hệ thống rộng hơn các giá trị và nâng đỡ xã hội (di cư hoặc quy chế tị nạn). Tác nhân gây stress có thể không những đụng chạm đến cá nhân mà còn đụng chạm đến nhóm và cộng đồng. Tố bẩm cá nhân hoặc tính dễ bị tổn thương đóng một vai trò lớn trong nguy cơ mắc bệnh và trong việc tạo nên các biểu hiện của các rối loạn sự thích ứng hơn là trong các thể khác của F43.-, tuy nhiên người ta cho rằng trạng thái này không xảy ra nếu như không có tác nhân gây stress. Các biểu hiện thường thay đổi và bao gồm khí sắc trầm, lo âu, phiền muộn (hoặc là hỗn hợp các loại đó), một cảm giác không có khả năng đối phó, dự định trước, hoặc tiếp tục trong hoàn cảnh hiện tại, và giảm sút có mức độ trong hiệu suất và thói quen hàng ngày. Bệnh nhân có thể cảm thấy có khả năng lâm vào một tác phong bi đát hoặc cơn bùng nổ thô bạo, nhưng những cơn đó hiếm xảy ra. Tuy nhiên, các rối loạn hành vi (nghĩa là tác phong công kích hoặc hành vi chống đối xã hội) có thể là triệu chứng kết hợp, đặc biệt ở thanh thiếu niên, không một triệu chứng nảo đủ trầm trọng hoặc nổi bật riêng mình có quyền chứng minh cho một chẩn đoán đặc hiệu hơn. Ở trẻ em, hiện tướng thoái triển như đái dầm, nói bập bẹ, hoặc mút ngón tay thường là một phần của mô hình triệu chứng, nếu các nét này chiếm ưu thế, phải dùng mục F43.23. Thông thường bệnh bắt đầu trong vòng một tháng sau khi xảy ra sự kiện gây stress hoặc sự thay đổi trong đời sống, và triệu chứng kéo dài thường không quá 8 tháng, trừ trường hợp phản ứng trầm cảm kéo dài (F43.21). Nếu các triệu chứng dai dẳng ngoài thời kỳ này, chẩn đoán phải thay đổi

theo bệnh cảnh lâm sàng hiện có, và bất kỳ một stress trường diễn nào đều có thể được ghi theo một trong các mã Z Chương XXI của ICD-10. Những người đến với các cơ sở y tế và tâm thần vì các phản ứng tang tóc bình thường, phù hợp với nền văn hóa của cá nhân hữu quan và thường không quá 6 tháng, thì không được ghi bằng những mã này mà bằng một mã trong Chương XXI của ICD-10 như Z63.4 (sự mất tích hoặc cái chết của thành viên trong gia đình) thí dụ thêm Z71.9 (lời khuyên) hoặc Z73.3 (stress không được phân loại ở nơi nào). Các phản ứng đau buồn bất kỳ thời hạn nào, được coi là bất thường do hình thức và nội dung của các phản ứng ấy, phải được ghi theo mã F43.22, F43.23, F43.24 hoặc F43.25, và những phản ứng còn mạnh và kéo dài hơn 6 tháng theo F43.21 (phản ứng trầm cảm kéo dài). Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Chẩn đoán phụ thuộc vào sự đánh giá cẩn thận các mối quan hệ giữa; (a) Hình thái, nội dung và mức trầm trọng của các triệu chứng; (b) Tiền sử và nhân cách; và (c) Sự kiện, hoàn cảnh gây stress hoặc khủng hoảng đời sống. Sự có mặt của nhân tố thứ ba này phải được xác định rõ ràng và phải có bằng chứng chắc chắn, dù rằng có thể là phỏng đoán, là rối loạn này sẽ không xảy ra nếu không có nhân tố ấy. Nếu tác nhân stress tương đối nhỏ; hoặc nếu mối quan hệ về thời gian (dưới 3 tháng) không thể chứng minh được, thì rối loạn ấy phải được phân loại ở nơi khác, theo bệnh cảnh biểu hiện. Bao gồm: sốc văn hóa Phản ứng đau khổ hội chứng lưu viện ở trẻ em. Loại trừ: rối loạn lo âu do cách li ở trẻ em (F93.0). Nếu các tiêu chuẩn để chẩn đoán rối loạn sự thích ứng được thỏa mãn, thể lâm sàng hoặc các nét chiếm ưu thế có thể được biệt định bằng chữ số thứ 5: F43.20 Phởn ứng trầm cờm ngàn. Một trạng thái trầm cảm nhẹ nhất thời, kéo dài không quá một tháng. F43.21 Phản ứng trầm cảm kéo dài. Một phản ứng trầm cảm nhẹ xảy ra đáp ứng một hoàn cảnh gây stress kéo dài nhưng trong thời gian không quá 2 năm. Cả hai triệu chứng lo âu và trầm cảm đều nổi bật, nhưng ở mức độ không mạnh hơn rối loạn lo âu và trầm cảm hỗn hợp biệt định (F41.2) hoặc rối loạn lo âu hỗn hợp khác (F41.3). F43.23 Với rối loạn cảm xúc khác chiếm ưu thế. Các triệu chứng thường là của nhiều loại cảm xúc, như lo âu, trầm cảm, buồn phiền, căng thẳng và giận dữ. Các triệu chứng lo âu và trầm cảm có thể cung cấp đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đoán cho

một rối loạn trầm cảm và lo âu hỗn hợp (F41.2) hoặc rối loạn lo âu hỗn hợp khác (F41.3), nhưng chúng không đủ ưu thế để có thể đạt chẩn đoán các rối loạn lo âu hoặc trầm cảm khác, đặc hiệu hơn. Mục này cũng phải dùng cho các phản ứng ở trẻ em trong đó cũng có các hành vỉ thoái triển như đái dầm, mút ngón tay. F43.24 Với rối loạn hành vi chiếm ưu thế. Rối loạn chính là hành vi, ví dụ một phản ứng đau buồn của thanh thiếu niên dẫn đến hành vi tấn cống hoặc chống đối xã hội. F43.25 Với rối loạn hỗn hợp cảm xúc và hành vi. Cả hai triệu chứng cảm xúc và rối loạn hành vi đều là những nét nổi bật. F43.28 Với các triệu chứng ưu thế biệt định khác. F43.8 Các phản ứng khác với stress trầm trọng. F43.9 Phản ứng với stress trầm trọng, không biệt định. F44. CÁC RỐI LOẠN PHÂN LY (CHUYỂN DI). Chủ đề chung mà các rối loạn trong nhóm phân ly, (hoặc chuyển di) chia sẻ là mất một phần hay hoàn toàn sự hợp nhất bình thường giữa trí nhớ quá khứ, ý thức về đặc tính cá nhân với những cảm giác trực tiếp, và sự kiểm soát những vận động của cơ thể. Thông thường có một mức độ đáng kể về sự kiểm tra có ý thức đối với trí nhớ và cảm giác để chọn lọc sự chú ý tức thì, và những động tác cần phải thực hiện. Trong các rối loạn phân ly người ta cho là có sự giảm sút khả năng kiểm soát có ý thức và có chọn lọc, ở một mức độ có thể thay đổi từ ngày này sang ngày khác hoặc ngay cả từ giờ này sang giờ khác. Thông thường rất khó đánh giá sự mất mát đến mức độ nào các chức năng có thể chịu sự kiểm tra có ý chí. Các rối loạn này trước đây được phân loại như những loại khác nhau của “hysteria chuyển di”, nhưng ngày nay dường như tốt nhất nên tránh thuật ngữ “hysteria” càng nhiều càng tốt, do nó có nhiều ý nghĩa khác nhau. Các rối loạn phân ly được mô tả ở đây được coi là có nguồn gốc “tâm sinh”, có kết hợp chặt chẽ về mặt thời gian với các sự kiện sang chấn, những vấn đề không giải quyết được và không chịu đựng được, hoặc các mối quan hệ bị rối loạn. Do vậy thường có thể hay diễn giải và phỏng đoán những phương tiện mà bệnh nhân dùng để giải quyết stress không chịu đựng được, nhưng các quan niệm xuất phát từ một lý thuyết đặc biệt nào đó, như “động cơ vô thức” và “lợi lộc thứ phát” thì không đưa vào các nguyên tắc chỉ đạo hoặc tiêu chuẩn chẩn đoán được. Thuật ngữ “chuyển di” được áp dụng rộng rãi cho những rối loạn này, và ngụ ý rằng những cảm xúc khó chịu, gây ra do những vấn đề và những xung đột mà cá nhân không thể giải quyết nổi, thì chuyển thành triệu chứng bằng cách này, cách khác. Sự khởi đầu và kết thúc của các trạng thái phân ly thường được ghi lại là đột ngột, nhưng chúng hiếm khi được quan sát trừ khi trong quá trình tác động qua lại hoặc trong một số kỹ thuật như thôi miên, hồi cảm. Sự thay đổi hoặc biến mất các trạng thái phân ly có thể hạn chế trong thời gian tiến hành các kỹ thuật ấy. Tất cả các loại trạng thái phân ly có khuynh hướng thuyên giảm trong vài tuần

hoặc vài tháng, đặc biệt nếu khởi đầu của chúng kết hợp với sự kiện đời sống gây sang chấn. Các trạng thái mạn tính hơn, đặc biệt là liệt và tê, có thể phát triển (đôi khi chậm chạp hơn) nếu chúng kết hợp với những vấn đề không giải quyết nổi hoặc những khó khăn giữa người và người. Các trạng thái phân ly đã kéo dài hơn 1-2 năm trước khi đến thầy thuốc tâm thần thì thường kháng lại điều trị. Các cá nhân mắc các rối loạn phân ly thường hay tỏ ra không hiểu nổi những vấn đề hoặc những khó khăn mà đối với người khác có thể là rõ ràng. Bất kỳ một vấn đề nào họ nhận ra, họ đều gán vào các triệu chứng phân ly. Giải thể nhân cách và tri giác sai thực tại không đưa vào đây, vì trong các hội chứng này chỉ có các khía cạnh hạn chế của đặc tính cá nhân bị ảnh hưởng, và không kết hợp với mất hiệu xuất về mặt cảm giác, trí nhớ hay vận động. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Để chẩn đoán quyết định phải có những điều sau: (a) Các nét lâm sàng biệt định cho các rối loạn cá nhân trong F44.-; (b) Không có bằng chứng của một rối loạn cơ thể nào có thể giải thích các triệu chứng; (c) Bằng chứng có nguyên nhân tâm lý,- dưới dạng kết hợp rõ rệt về thời gian với sự kiện gây sang chấn và những vấn đề hoặc các mối quan hệ bị rối loạn (ngay cả khi cá nhân phản đối). Bằng chứng thuyết phục về nguyên nhân tâm lý có thể khó nhận thấy, mặc dù rất đáng nghi. Khi có các rối loạn đã biết của hệ thống thần kinh trung ương hoặc ngoại vi, việc chẩn đoán rối loạn phân ly phải rất thận trọng. Khi không có bằng chứng nguyên nhân tâm lý, chẩn đoán phải xem như tạm thời, và đòi hỏi phải tiếp tục xem xét cả hai khía cạnh cơ thể và tâm lý. Bao gồm: Hysteria chuyển di Phản ứng chuyển di Hysteria Loạn thần hysteria Loại trừ giả tạo bệnh (giả bệnh có ý thức) (Z76.5) F44.0 Quên phân ly. Nét chính là mất trí nhớ, thường là quên các sự kiện quan trọng mới xảy ra không do rối loạn tâm thần thực tổn và không thể giải thích là quên bình thường hoặc do mệt mỏi. Quên này thường tập trung vào các sự kiện gây sang chấn, như là tai nạn hoặc là tang tóc bất ngờ, và thường là quên từng phần và có chọn lọc. Phạm vi và tính toàn vẹn của triệu chứng quên này thường thay đổi từng ngày và giữa các người thăm khám khác nhau, nhưng có một điểm chung là không thể nhớ lại được khi thức tỉnh. Quên hoàn toàn và lan tỏa thì hiếm gặp; đó thường là một phhần của chứng trốn nhà (F44.1) và nếu như vậy phải xếp ở nhóm này. Các trạng thái cảm xúc đi kèm theo quên rất da dạng, nhưng trầm cám nặng thì hiếm gặp. Bàng hoàng ngơ ngác, đau khổ, và các mức độ khác nhau của hành vi gợi sự chú ý có thể rõ ràng,

nhưng trạng thái bình tĩnh chấp nhận đôi khi cũng được chú ý đến. Những thanh niên trẻ bị ảnh hưởng nhiều hơn cả, những trường hợp cực nặng xảy ra ở nam giới chịu stress trận đánh. Các trạng thái phân ly không thực tổn hiếm thấy ở người già. Đi lang thang không có mục đích ở địa phương có thể xảy ra; thường kèm theo không chú ý đến bản thân và hiếm khi kéo dài quá một đến hai ngày. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Một chẩn đoán quyết định đòi hỏi: (a) Quên, hoặc một phần hoặc hoàn toàn các sự kiện mới xảy ra có tính chất gây stress (các khía cạnh này có thể chỉ nổi rõ khi có người khác cung cấp thông tin); (b) Không có các rối loạn thực tổn não, nhiễm độc, hoặc mệt mỏi quá mức. Chẩn đoán phân biệt. Trong các rối loạn tâm thần thực tổn, thông thường có các triệu chứng rối loạn khác trong hệ thống thần kinh, cộng với các triệu chứng rõ rệt và vững chắc về ý thức u ám, rối loạn định hướng và giao động ý thức. Mất nhớ những việc rất gần là nét điển hình của trạng thái thực tổn, bất kể các sự kiện hoặc các vấn đề nào có thể gây sang chấn. “Sự thoáng mất trí nhớ” do lạm dụng rượu hoặc ma túy kết hợp chặt chẽ với thời gian lạm dụng và mất trí nhớ có thể không bao giờ lấy lại được. Mất trí nhớ ngắn hạn của trạng thái quên (hội chứng Korsakov), trong đó hồi ức tức thời còn bình thường nhưng hồi ức chỉ sau 2-3 phút thì mất, điều này không thấy trong quên phân ly. Quên sau chấn động não hoặc sau chấn thương đầu nặng thường quên ngược chiều, mặc dù trong các trường hợp nghiêm trọng có thể có quên thuận chiều; quên phân ly thường ưu thế ngược chiều. Chỉ có quên phân ly có thể thay đổi khi thôi miên hoặc hồi cảm. Quên sau cơn đột quỵ động kinh, và các trạng thái của sững sờ hoặc không nói đôi khi thấy trong bệnh tâm thần phân liệt hoặc bệnh trầm cảm, thông thường có thể phân biệt được bằng các đặc điểm của bệnh nằm bên dưới. Phân biệt khó nhất là với quên giả vờ có ý thức (quên giả bệnh), cần phải đánh giá nhiều lần và chi tiết nhân cách tiên bệnh lý và động cơ. Giả quên có ý thức thường kết hợp với các vấn đề có liên quan đến tiền nong, đến nguy cơ bị chết trong thời chiến hoặc khả năng bị án tử hình hay án tù. Loại trừ: rượu - hoặc các chất tác động tâm thần khác gây rối loạn quên (F10-F19 với chữ số thứ tư.6) quên không biệt định cách khác (R41.3) quên thuận chiều (R41.1) hội chứng quên thực tổn không do rượu (F04) quên sau cơn đột quỵ trong động kinh (G40.-) quên ngược chiều (R41.2) F44.1 Trốn nhà phân ly

Trốn nhà phân ly có tất cả các nét của quên phân ly, cộng với ra đi khỏi nhà hoặc nơi làm việc bề ngoài có mục đích trong khi đó vẫn duy trì tự chăm sóc bản thân. Trong một số trường hợp, có thể mang đặc tính cá nhân mới hoàn toàn mới một cách kỳ lạ, thường chỉ trong vài ngày nhưng đôi khi trong một thời gian dài. Chuyến đi có tổ chức, có thể đến những nơi trước đã biết và có ý nghĩa về mặt xúc cảm. Mặc dù có quên trong thời kỳ trốn nhà, đối với những người quan sát độc lập, hành vi của bệnh nhân trong lúc đó có về hoàn toàn bình thường. Để chẩn đoán quyết định phải có: (a) các nét của quên phân ly (F44.0); (b) chuyến đi ra ngoài có mục đích ngoài phạm vi thông thường hàng ngày (sự khác biệt giữa chuyến du lịch và lang thang là ở người đi du lịch hiểu biết về địa phương); và (c) còn duy trì tự chăm sóc cơ bản về bản thân (ăn uống, rửa ráy, V V...) và quan hệ xã hội đơn giản với người lạ (như mua vé hoặc xăng, hỏi chỉ dẫn, đặt bữa ăn). Chẩn đoán phân biệt. Phân biệt với trốn nhà sau cơn đột quy động kinh, đặc biệt thấy trong động kinh thái dương, thường là rõ ràng vì bệnh sử có động kinh, thiếu các sự kiện hay vấn đề gây stress và cơn ra đi của bệnh nhân động kinh ít mục đích và hoạt động rời rạc hơn. Như đối với quên phân ly, phân biệt giữa trốn nhà và giả bệnh có ý thức có thể rất khó khăn. F44.2 Sững sờ phân ly. Tác phong của cá nhân đáp ứng đảy đủ tiêu chuẩn của sững sờ, nhưng khám xét và điều tra không phát hiện ra một bằng chứng nào về nguyên nhân cơ thể. Thêm vào đó, như trong các rối loạn phân ly khác, có bằng chứng dương tính về nguyên nhân tâm sinh dưới dạng hoặc những sự kiện gây stress gần đây hoặc những vấn đề xã hội hay vấn đề giữa người và người. Sững sờ được chẩn đoán trên cơ sở giảm hoặc không có các vận động tự ý và những đáp ứng bình thường với các kích thích bên ngoài như ánh sáng, tiếng động, và đụng chạm. Bệnh nhân nằm hoặc ngồi phần lớn bất động trong thời gian dài. Ngôn ngữ và vận động tự phát có mục đích không có hoặc gần như hoàn toàn không có. Mặc dù có thể có một số mức độ rối loạn ý thức, nhưng trương lực cơ, tư thế, hô hấp, và đôi khi mắt mở, cử động nhãn cầu phối hợp cho thấy rõ ràng bệnh nhân không ngủ cũng không mất ý thức. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Để chẩn đoán quyết định phải có: (a) sững sờ, như đã mô tả trên (b) Không có rối loạn cơ thể hoặc tâm thần khác có thể giải thích sững sờ: và (c) bằng chứng về những sự kiện gây stress gần đây hoặc những vấn đề hiện hành. Chẩn đoán phân biệt. Sững sờ phân ly phải phân biệt với sững sờ căng trương lực và sững sờ trầm cảm hoặc hưng cảm. Sững sờ của tâm thần phân liệt căng trương lực thường có trước các triệu chứng hoặc hành vi gợi ý về bệnh tâm thần phân liệt. Sững sờ cảm và hưng cảm thường phát

triển tương đối chậm chạp, và lịch sử bệnh do người khác thông báo có thể giúp cho chẩn đoán quyết định. Cả sững sờ hưng cảm lẫn trầm cảm đều ngày càng hiếm ở nhiều nước vì việc điều trị sớm các bệnh cảm xúc trở nên ngày càng phổ biến hơn. F44.3 Các rối loạn lên đồng và bị xâm nhập. Các rối loạn trong đó mất tạm thời cả ý thức về đặc tính cá nhân lẫn ý thức đầy đủ về xung quanh; trong một số trường hợp hành động của cá nhân như thể do một nhân cách khác, một linh hồn, một vị thần hoặc một “lực lượng khác” điều khiển. Sự chú ý và ý thức có thể tập trung vào chỉ một hay hai khía cạnh của môi trường trực tiếp, và thường hay có một nhóm những động tác, tư thế và lời nói hạn chế nhưng lặp lại. Chỉ đưa vào nhóm này các rối loạn lên đồng không tự ý và không mong muốn, và xuất hiện giữa các hoạt động thông thường xảy ra bên ngoài (hoặc là kéo dài) các hoàn cảnh có tính chất tôn giáo hoặc đã được nền văn hóa chấp nhận. Không đưa vào đây các rối loạn lên đồng xảy ra trong quá trình bệnh tâm thần phân liệt hoặc loạn thần cấp có các ảo giác hoặc hoang tưởng, hoặc trạng thái nhiều nhân cách, cũng không dùng phân loại này nếu rối loạn lên đồng được coi là phối hợp chặt chẽ với bất kỳ một rối loạn cơ thể (như là động kinh thái dương hoặc tổn thương đâu) hoặc nhiễm độc thuốc tác động tâm thần. F44.4 - F44.7.Các rối loạn phân ly vận động và cảm giác. Trong các rối loạn này có hiện tượng mất hoặc trở ngại vận động hoặc mất cảm giác (thường là cảm giác da). Vì thế bệnh nhân trình bày như là có một rối loạn cơ thể, nhưng không thể tìm thấy một cái gì có thể giải thích triệu chứng. Các triệu chứng thường có thể biểu hiện quan niệm của bệnh nhân về rối loạn cơ thể, chúng có thể thay đổi theo những nguyên tắc sinh lý và giải phẫu. Thêm vào đó, việc đánh giá trạng thái tâm thần của bệnh nhân và hoàn cảnh xã hội thường gợi ý rằng loạn chức năng hoạt động gây ra mất chức năng sẽ giúp cho bệnh nhân thoát khỏi một xung đột khó chịu, hoặc thể hiện sự phụ thuộc hay sự tức giận gián tiếp. Mặc dù các vấn đề hoặc các xung đột có thể là hiển nhiên đối với những người khác, bệnh nhân thường phủ định nó và gán mọi sự đau khổ cho các triệu chứng hoặc rối loạn chức năng hoạt động từ đó sinh ra. Mức độ rối loạn chức năng hoạt động đo tất cả những triệu chứng này gây ra có thể thay đổi từng lúc, phụ thuộc vào số lượng và loại người khác hiện có mặt, phụ thuộc vào trạng thái cảm xúc của bệnh nhân. Nói một cách khác, một số lượng khác nhau các hành vi gợi sự chú ý có thể thêm vào cái lõi trung tâm và không biến đổi của mất vận động hoặc cảm giác không do ý chí kiểm tra. Ở một số bệnh nhân, các triệu chứng thường phát triển trong mối quan hệ chặt chẽ với stress tâm lý, nhưng ở những người khác mối liên quan đó không nổi rõ lên. Sự chấp nhận bình tĩnh (“sự thờ ơ tuyệt đẹp”) của rối loạn chức năng hoạt động trầm trọng có thể nổi bật, nhưng không phổ biến; điều này cũng thấy ở những người thích ứng tốt trước các bệnh cơ thể rõ rệt và nặng. Thường nhận thấy sự bất thường tiền bệnh lý của mối quan hệ cá nhân và nhân cách, và trong họ hàng gần gũi, bạn bè có thể đã bị các bệnh cơ thể có các triệu chứng giống như các triệu chứng của bệnh nhân. Các thể bệnh nhẹ và tạm thời của các rối loạn này thường thấy ở thanh thiếu niên, đặc biệt ở con gái, nhưng thể mạn tính thường thấy ở người thành niên trẻ. Một số cá nhân tạo nên một

mô hình phản ứng lặp lại đối với stress bằng cách tạo ra các rối loạn này, và có thể còn biểu hiện ở tuổi trung niên và tuổi già. Các rối loạn chỉ liên quan đến mất cảm giác thì ghi ở đây; các rối loạn liên quan đến các cảm giác phụ thêm như đau đớn, hay cảm giác phức tạp khác qua trung gian hệ thần kinh tự trị được ghi trong các rối loạn dạng cơ thể (F45.-). Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Chẩn đoán phải rất thận trọng khi có các rối loạn cơ thể của hệ thần kinh, hoặc trên một bệnh nhân trước đây thích ứng tốt, có mối quan hệ gia đình và xã hội bình thường. Để chẩn đoán quyết định: (a) Không có bằng chứng về rối loạn cơ thể; và (b) Phải biết đầy đủ về hoàn cảnh xã hội, tâm lý và các mối quan hệ cá nhân của bệnh nhân cho phép thuyết minh một cách thuyết phục lý do làm xuất hiện rối loạn ấy. Vẫn phải đặt chẩn đoán có thể hoặc tạm thời nếu có một nghi ngờ nào đó về những rối loạn cơ thể thực sự hoặc có thể có, hoặc nếu không thể hiểu rõ tại sao rối loạn ấy đã phát triển. Trong các trường hợp rắc rối hoặc không rõ ràng, phải luôn luôn nhớ rằng có khả năng xuất hiện muộn hơn các rối loạn tâm thần hoặc cơ thể nặng. Chẩn đoán phân biệt. Các giai đoạn sớm của các rối loạn thần kinh tiến triển, đặc biệt xơ rải rác và luput đỏ hệ thống, có thể nhầm lẫn với các rối loạn phân ly vận động và cảm giác. Bệnh nhân phản ứng với xơ rải rác sớm bằng sự đau khổ và hành vi gợi sự chú ý đặt ra những vấn đề đặc biệt khó khăn; cần phải có thời gian tương đối lâu để đánh giá và quan sát trước khi khả năng chẩn đoán trở nên rõ ràng. Những phàn nàn về cơ thể nhiều loại và khó xác định phải được xếp ở nơi khác, theo rối loạn dạng cơ thể (F45.-) hoặc bệnh tâm căn suy nhược (F48.0). Các triệu chứng phân ly riêng lẻ có thể xảy ra trong các rối loạn tâm thần nặng như là bệnh tâm thần phân liệt hoặc trầm cảm nặng, nhưng các rối loạn này thường rõ ràng và, vì mục đích chẩn đoán và ghi mã, phải ưu tiên chẩn đoán trước các triệu chứng phân ly. Giả bệnh có ý thức về mất vận động và cảm giác thường rất khó phân biệt với các triệu chứng phân ly; chẩn đoán quyết định dựa trên quan sát tỉ mỉ và hiểu rõ nhân cách người bệnh, hoàn cảnh bao quanh sự khởi đầu rối loạn và hậu quả phục hồi so với rối loạn chức năng hoạt động vẫn tiếp tục. F44.4 Các rối loạn vận động phân ly. Các thể phổ biến nhất của rối loạn vận động phân ly là mất khả năng cử động toàn bộ hoặc một phần của một chi hoặc nhiều chi. Liệt có thể một phần, với các cử động yếu ớt hoặc chậm chạp, hoặc liệt hoàn toàn. Các thể khác nhau hoặc các mức độ khác nhau của mất phối hợp (thất điều) có thể rõ rệt, đặc biệt ở chân, đưa đến dáng đi lạ kỳ hoặc không có khả năng đứng được (không đứng không đi được). Cũng có thể có run rẩy hoặc rung một hoặc nhiều chi hoặc toàn bộ cơ thể. Có thể rất giống hầu hết mọi thể loại thất điều, vong hành, mất vận động, mất tiếng, nói khó, loạn động hoặc liệt

Bao gồm: mất tiếng tâm sinh loạn tiếng tâm sinh. F44.5 Co giật phân ly. Các co giật phân ly (giả co giật) có thể bắt chước rất giống với các cơn co giật động kinh vận động, nhưng hiếm có cắn lưỡi, thâm tím nặng do ngã, và đái không tự chủ trong co giật phân ly, mất ý thức không có hoặc được thay bằng trạng thái sững sờ hoặc lên đồng. F44.6 Tè và mất giác quan phân ly. Vùng da tê thường có ranh giới làm cho thấy rõ là chúng có liên quan với ý nghĩ của bệnh nhân về chức năng cơ thể hơn là kiến thức y học. Cũng có thể do mất ở các mức độ khác nhau giữa các phương thức giác quan mà không thể cho là có tổn thương về thần kinh. Mất giác quan có thể kèm theo phàn nàn có dị cảm. Trong các rối loạn phân ly hiếm có mất thị giác hoàn toàn, và rối loạn thị giác thường gặp hơn là mất thị lực, nhìn mờ mọi vật, hoặc “nhìn trong đường hầm”. Mặc dù phàn nàn là mất thị lực, nói chung việc đi lại của bệnh nhân, và thực hiện vận động thường duy trì tốt một cách lạ lùng. Điếc và mất khứu giác phân ly ít phổ biến hơn mất cảm giác hoặc thị giác. Bao gồm: điếc tâm sinh. F44.7 Các rối loạn phân ly (chuyển di) hỗn hợp. Hỗn hợp các rối loạn biệt định ở trên (F44.0-F44.6) phải được ghi mã ở đây. F44.8 Các rối loạn phân ly (chuyển di) khác. F44.80 Hội chứng Ganser Rối loạn phức tạp này do Ganser mô tả có đặc trưng bằng “trả lời gần đúng”, thường kèm theo nhiều triệu chứng phân ly khác, thường trong những hoàn cảnh gợi ý một nguyên nhân tâm sinh, phải được ghi mã ở đây, F44.81 Rối loạn nhiều nhân cách Rối loạn này hiếm gặp, và còn đang tranh luận xem trong phạm vi nào nó là y sinh hoặc do nền văn hóa đặc biệt. Nét chính là có rõ rệt hai hoặc nhiều nhân cách khác nhau trong một cá nhân, và chỉ một trong số chúng là hiển nhiên ở một thời điểm nào đấy. Mỗi một nhân cách đều toàn vẹn với trí nhớ, hành vi và các sở thích riêng; chúng có thể tương phản rõ rệt với nhân cách tiền bệnh lý đơn độc. Ở dạng phổ biến có hai nhân cách, một nhân cách thường chiếm ưu thế nhưng không nhân cách nào nhập vào trí nhớ của nhân cách khác và cả hai nhân cách hầu như luôn luôn không biết về sự tồn tại của nhân cách kia. Sự thay đổi từ nhân cách này sang nhân cách khác trước tiên thường là đột ngột và kết hợp chặt chẽ với các sự kiện gây sang chấn. Những biến đổi tiếp theo thường hay khu trú vào các sự kiện bi đát hoặc sự kiện gây stress hoặc xảy ra trong các buổi tiếp xúc với thầy thuốc điều trị làm thư giãn, thôi miên hay hồi cảm. F44.82 Các rối loạn phân ly (chuyển di) tạm thời ở trẻ em và thanh thiếu niên.

F44.88 Các rối loạn phân ly (chuyển di) biệt định khác Bao gồm: lú lẫn tâm sinh trạng thái hoàng hôn. F44.9 Rối loạn phân ly (chuyển di), không biệt định. F45. CÁC RỐI LOẠN DẠNG CƠ THỂ. Nét chính của các rối loạn dạng cơ thể là biểu hiện tái diễn các triệu chứng cơ thể, cùng với những yêu cầu dai dẳng đòi khám xét về y tế, mặc dù kết quả âm tính nhiều lần và thầy thuốc bảo đảm rằng các triệu chứng này không có cơ sở bệnh cơ thể. Nếu có bất kỳ rối loạn cơ thể nào, thì chúng cũng không giải thích được bản chất và phạm vi của các triệu chứng hoặc sự đau khổ và bận tâm của bệnh nhân. Ngay cả khi các triệu chứng khởi đầu và duy trì có mối quan hệ chặt chẽ với những sự kiện đời sống khó chịu hoặc với những khó khăn hay những xung đột, bệnh nhân thường chống lại những cố gắng muốn thảo luận về khả năng có nguyên nhân tâm lý; điều này thậm chí có thể có khi có các triệu chứng lo âu và trầm cảm rõ rệt. Mức độ hiểu biết, hoặc về mặt cơ thể về mặt tâm lý, để có thể tìm ra nguyên nhân của các triệu chứng thường làm cho cả thầy thuốc lẫn bệnh nhân đều bất toại và thất vọng. Trong các rối loạn này, thường có một mức độ hành vi gợi - sự chú ý, đặc biệt ở những bệnh nhân tức giận vì đã thất bại là không thuyết phục được bác sĩ tin là bản chất bệnh mình chủ yếu là bệnh cơ thể và cần được khám xét nghiên cứu thêm nữa. Chẩn đoán phân biệt. Phân biệt với các hoang tưởng nghi bệnh thường phụ thuộc vào sự hiểu biết tường tận người bệnh. Mậc dù niềm tin của bệnh nhân là dai dẳng và có vẻ ngược với lẽ phải, vẫn có thể thuyết phục ở một chừng mực nào đó, trong một thời gian ngắn, bởi sự lập luận, trấn an, và thực hiện các khám nghiệm và nghiên cứu khác. Thêm vào đó, việc có các cảm giác cơ thể khó chịu và đe dọa có thể là cách giải thích được thừa nhận về mặt văn hóa đối với sự phát triển và niềm tin dai dẳng của bệnh nhân về các bệnh cơ thể. Loại trừ: các rối loạn phân ly (F44.-) nhổ tóc (F98.4) nói bập bẹ (F80.0) nói ngọng (F80.8) cắn móng tay (F98.8) các nhân tố tâm lý hoặc hành vi kết hợp với các rối loạn hoặc các bệnh phân loại ở nơi khác (F54) loạn chức năng tình dục, không do rối loạn hoặc bệnh thực thể (F52.-) mút móng tay (F98.8) các rối loạn tic ở trẻ em và thanh thiếu niên (F95.-) hội chứng Tourette (F95.2) chứng giật tóc (F63.3)

F 45.0 Rối loạn cơ thể hóa Các nét chính là các triệu chứng cơ thể nhiều loại, tái diễn, luôn thay đổi, chúng thường có nhiều năm trước khi bệnh nhân đến thầy thuốc tâm thần. Hầu hết bệnh nhân có một lịch sử tiếp xúc lâu dài và phức tạp ở cả dịch vụ y tế ban đầu và chuyên khoa, ở đó nhiều nghiên cứu âm tính hoặc những phẫu thuật không có kết quả đã được tiến hành. Các triệu chứng có thể quy vào một bộ phận hay một hệ thống nào đó của cơ thể, nhưng các cảm giác ở dạ dày ruột (đau, ói, ợ, nôn, buồn nôn, v.v...) và cảm giác da khác thường (ngứa, cháy bỏng, ngứa ran, tê cóng, đau đớn, v.v...) và cảm giác dây bẩn là trong số những triệu chứng phổ biến nhất. Các phàn nàn về tình dục và kinh nguyệt cũng phổ biến. Trầm cảm và lo âu rõ rệt thường có và có thể biện minh cho sự điều trị đặc hiệu. Tiến triển của rối loạn là mạn tính và giao động, và thường kết hợp với sự gián đoạn lâu dài các hành vi xã hội, tác phong giữa người và người, và tác phong gia đình. Rối loạn phổ biến ở nữ nhiều hơn nam, và thường bắt đầu ở tuổi thành niên sớm. Nghiện hoặc lạm dụng thuốc (thường là thuốc an dịu và giảm đau) thường do quá trình dùng thuốc nhiều lần. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Một chẩn đoán quyết định đòi hỏi có tất cả các tiêu chuẩn sau: (a) ít nhất hai năm có các triệu chứng cơ thể nhiều và thay đổi mà không tìm thấy một giải thích thỏa đáng nào về mặt cơ thể; (b) Dai dẳng từ chối chấp nhận lời khuyên hoặc lời trấn an của nhiều bác sĩ rằng không cắt nghĩa được các triệu chứng về mặt cơ thể; (c) Một số mức độ tật chứng của hoạt động xã hội và gia đình có thể quy vào bản chất của các triệu chứng và hành vi đã gây ra. Bao gồm: hội chứng phàn nàn nhiều loại rối loạn tâm thể nhiều loại. Chẩn đoán phân biệt. Trong chẩn đoán, phân biệt với các rối loạn sau là cần thiết. Các rối loạn cơ thể. Những bệnh nhân có rối loạn cơ thể hóa kéo dài đều có khả năng phát triển thành rối loạn cơ thể độc lập như bất kỳ người nào cùng lứa tuổi, và cần phải chú ý nghiên cứu và thăm khám thêm nếu có sự thay đổi về cường độ và tính ổn định của những phàn nàn có thể gợi ý bệnh cơ thể có thể có. Các rối loạn lo âu và cảm xúc (trầm cảm) Các rối loạn cơ thể hóa thường kèm theo lo âu và trầm cảm với mức độ khác nhau, nhưng không cần thiết xác định một cách riêng biệt trừ khi chúng đủ rõ rệt và dai dẳng để chứng minh cho quyền có một chẩn đoán riêng. Khởi đầu của các triệu chứng cơ thể nhiều loại sau tuổi 40 có thể là một biểu hiện sớm của rối loạn trầm cảm nguyên phát.

Rối loạn nghi bệnh. Trong các rối loạn cơ thể hóa, các triệu chứng và hậu quả của nó đối với cá nhân, được nhấn mạnh trong khi ở hội chứng nghi bệnh, thì chú ý hướng nhiều hơn vào quá trình bệnh nghiêm trọng và tiến triển nằm bên dưới và hậu quả gây rối loạn chức năng hoạt động của chúng. Trong rối loạn nghi bệnh, bệnh nhân có khuynh hướng đòi hỏi được nghiên cứu để định rõ hoặc khẳng định bản chất của bệnh nằm bên dưới, trong khi bệnh nhân với rối loạn cơ thể hóa đòi hỏi được điều trị để chấm dứt các triệu chứng. Trong rối loạn cơ thể hóa thường sử dụng thuốc quá mức, đồng thời không nghe lời thầy thuốc trong một thời gian dài, trong khi bệnh nhân có rối loạn nghi bệnh sợ các thuốc và hiệu quả phụ của chúng và tìm kiếm sự trấn an bằng cách thường xuyên đến khám tại các thầy thuốc khác nhau. Các rối loạn hoang tưởng (như bệnh tâm thần phân liệt với các hoang tưởng về cơ thể và các rối loạn trầm cảm với các hoang tưởng nghi bệnh). Tính chất lạ kỳ của những điều bệnh nhân tin, cùng với các triệu chứng cơ thể ít có tính chất cố định hơn, là điển hình nhất của các rối loạn hoang tưởng. Với các mô hình triệu chứng ngắn hạn (ví dụ dưới 2 năm) và ít nổi bật thì tốt hơn là phân loại vào rối loạn dạng cơ thể không phân biệt (F45.1). F45.1 Rối loạn dạng cơ thể không phân biệt. Khi các phàn nàn về cơ thể có nhiều loại, thay đổi và dai dẳng, nhưng không có đủ một bệnh cảnh lâm sàng toàn vẹn và điển hình của rối loạn cơ thể hóa, thì mục này phải xem xét. Ví dụ, có thể thiếu phương thức phàn nàn mạnh mẽ và bi đát, các lời phàn nàn có thể tương đối ít về số lượng, hoặc tật chứng về kết hợp hoạt động xã hội và gia đình có thể hoàn toàn không có. Có thể có hoặc không có cơ sở để phỏng đoán căn nguyên tâm lý, nhưng phải không có cơ sở thực thể của các triệu chứng dùng làm chẩn đoán bệnh tâm thần. Nếu tồn tại khả năng rõ rệt có một rối loạn cơ thể nằm bên dưới, hoặc nếu sự đánh giá về mặt tâm thần không đầy đủ ở thời điểm làm chẩn đoán, thì phải dùng các mục khác trong các chương thích hợp của ICD-10. Bao gồm: rối loạn tâm thể không phân biệt. Chẩn đoán phân biệt. Như đối với hội chứng đầy đủ của rối loạn cơ thể hóa (F45.0) F45.2 Rối loạn nghi bệnh. Nét chính là một sự bận tâm dai dẳng vào khả năng mắc một hoặc nhiều rối loạn cơ thể nặng và tiến triển. Bệnh nhân biểu hiện những lời phàn nàn dai dẳng về cơ thể hoặc sự bận tâm dai dẳng về biểu hiện cơ thể của họ. Những cảm giác và những hiện tượng bình thường hoặc cũ rích thường được bệnh nhân suy diễn như là bất thường và gây đau khổ, và sự chú ý thường tập trung vào chỉ một hoặc hai cơ quan hoặc hệ thống cơ thể. Bệnh nhân có thể chỉ tên rối loạn cơ thể hoặc sự biến dạng mà bệnh nhân sợ, nhưng mặc dù vậy, mức độ tin tưởng về sự có mặt của các rối loạn và việc nhấn mạnh vào một rối loạn này hơn rối loạn khác thường thay đổi giữa các lần khám bệnh; bệnh nhân thường muốn nuối dưỡng khả năng có các rối loạn khác hoặc rối loạn cơ thể phụ tồn tại cùng với rối loạn mà bệnh nhân cho là trội nhất.

Trầm cảm và lo âu rõ rệt thường có và có thể biện minh cho một chẩn đoán phụ. Các rối loạn xuất hiện lần đầu sau 50 tuổi hiếm gặp, và tiến triển của cả triệu chứng lẫn rối loạn chức năng hoạt động thường mạn tính và giao động. Phải không có các hoang tưởng cố định về chức năng và hình dạng cơ thể. Sợ bị một hoặc nhiều bệnh (ám ảnh sợ bệnh) phải được phân loại ở đây. Hội chứng này xảy ra ở cả nam lẫn nữ, và không có đặc điểm gia đình đặc biệt (trái với rối loạn cơ thể hóa). Nhiều bệnh nhân, đặc biệt những người bị những thể rối loạn nhẹ hơn, vẫn ở trong phạm vi chăm sóc sức khỏe ban đầu hoặc ở các chuyên khoa ngoài tâm thần. Việc chuyển đến chuyên khoa tâm thần thường bị bệnh nhân oán trách, trừ khi được thực hiện sớm do sự phát triển của rối loạn và sự hợp tác khéo léo giữa bác sĩ nội khoa và nhà tâm thần. Mức độ rối loạn chức năng hoạt động kết hợp rất khác nhau, một số bệnh nhân chi phối hoặc điều khiển gia đình và các mối quan hệ xã hội do triệu chứng của họ, ngược lại ở thiểu số khác hoạt động hoàn toàn bình thường. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Để chẩn đoán quyết định phải có cả hai điều sau: (a) Dai dẳng tin là có ít nhất một bệnh cơ thể nặng nằm dưới một hoặc các triệu chứng hiện có, mặc dù các nghiên cứu và khám xét nhiều lần đã chỉ ra là không có một giải thích bệnh cơ thể thỏa đáng, hoặc là một sự bận tâm dai dẳng cho là có dị hình hoặc biến dạng; (b) Dai dẳng từ chối chấp nhận lời khuyên và lời trấn an của một số thầy thuốc khác nhau là không có bệnh cơ thể hoặc một sự bất thường nào bên dưới các triệu chứng. Bao gồm: rối loạn dị dạng (X) thể ám ảnh sợ dị hình (không hoang tưởng) bệnh tâm căn nghi bệnh hội chứng nghi bệnh ám ảnh sợ bệnh. Chẩn đoán phân biệt. Phân biệt với các rối loạn sau đây là cần thiết: Rối loạn cơ thể hóa. nhấn mạnh vào sự có mặt của bản thân rối loạn và hậu quả tương lai của nó, hơn là vào các triệu chứng cá nhân như trong rối loạn cơ thể hóa. Trong rối loạn nghi bệnh, cũng có sự bận tâm vào một hoặc hai rối loạn cơ thể có thể có, được gọi tên một cách thường xuyên, hơn là bận tâm đến nhiều triệu chứng và thường có khả năng biến đổi trong rối loạn cơ thể hóa. Trong rối loạn nghi bệnh không có tỷ lệ khác biệt về giới tính, cũng không có ý nghĩa đặc biệt nào về vấn đề gia đình. Các rối loạn trầm cảm. Nếu các triệu chứng trầm cảm đặc biệt trội lên và đi trước sự phát triển các ý tưởng nghi bệnh thì rối loạn trầm cảm ấy có thể là nguyên phát Các rối loạn hoang tưởng. Những niềm tin trong rối loạn nghi bệnh không cố định như trong các rối loạn trầm cảm và các rối loạn phân liệt kèm theo hoang tưởng cơ thể. Một rối loạn trong đó

bệnh nhân tin rằng họ có vẻ bề ngoài khó coi hoặc là dị dạng cơ thể phải phân loại ở rối loạn hoang tưởng (F22.-). Các rối loạn lo âu và hoảng sợ. Các triệu chứng cơ thể của lo âu đôi khi được suy diễn như là dấu hiệu của bệnh cơ thể nặng, nhưng trong các rối loạn này, bệnh nhân thường yên lòng nhờ những giải thích về tâm lý, và những lời khẳng định rằng không có bệnh cơ thể nào phát triển. F45.3 Loạn chức năng thần kinh tự trị dạng cơ thể. Các triệu chứng được bệnh nhân trình bày như thể chúng do một rối loạn cơ thể của một hệ thống hay cơ quan phần lớn hoặc hoàn toàn đặt dưới sự phân bố và kiểm soát của thần kinh tự trị, như hệ tim mạch, hệ thống dạ dày - ruột hoặc hệ thống hô hấp. (Một số mặt của hệ thống tiết niệu sinh dục cũng đưa vào đây). Các ví dụ nổi bật và phổ biến nhất là ảnh hưởng tới hệ tim mạch (“bệnh tâm căn tim”), hệ thống hô hấp (tăng không khí và nấc tâm sinh) và hệ thống dạ dày ruột (“bệnh tâm căn dạ dày” và “ỉa chảy tâm căn”). Các triệu chứng thường là của hai loại, nhưng không có cái nào cho thấy một rối loạn cơ thể của cơ quan hoặc hệ thống có liên quan. Loại thứ nhất, mà chẩn đoán phần lớn phụ thuộc vào, được đặc trưng bằng các phàn nàn dựa trên các dấu hiệu khách quan của hưng phấn thần kinh tự trị, như đánh trống ngực, ra mồ hôi, đỏ mặt và run. Loại thứ hai, được đặc trưng bằng các triệu chứng có tính chất riêng biệt, chủ quan, và không đặc hiệu hơn, như cảm giác đau thoáng qua, cháy bỏng nặng nề bị bó chặt hoặc cảm giác sưng phù hay căng da; những cái đó được bệnh nhân quy vào một cơ quan hoặc hệ thống đặc hiệu (cũng như các triệu chứng thần kinh tự trị có thể có). Sự kết hợp các triệu chứng thần kinh tự trị rõ rệt, các phàn nàn chủ quan không đặc hiệu phụ thêm vào và dai dẳng coi một cơ quan hoặc hệ thống đặc biệt như là nguyên nhân của rối loạn ấy và đưa đến một bệnh cảnh lâm sàng đặc trưng. Ở nhiều bệnh nhân có rối loạn này cũng có bằng chứng là có stress tâm lý, hoặc những khó khăn hay những vấn đề hiện hành tỏ ra có liên quan với rối loạn đó; tuy nhiên, một tỷ lệ quan trọng bệnh nhân không có như vậy, tuy rằng họ rõ ràng có đầy đủ tiêu chuẩn của trạng thái này. Trong một số các rối loạn trên, một số rối loạn nhẹ của chức năng sinh lý cũng có thể có như là nấc, đày bụng, và tăng thông khí, nhưng những rối loạn đó, bản thân chúng không làm rối loạn chức năng sinh lý chủ yếu của cơ quan hay hệ thống tương ứng. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Chẩn đoán quyết định đòi hỏi tất cả những điều sau: (a) Triệu chứng hưng phấn thần kinh tự trị, như đánh trống ngực, ra mồ hôi, run, đỏ mặt... dai dẳng và khó chịu; (b) Các triệu chứng chủ quan thêm vào được quy cho một cơ quan hoặc hệ thống đặc hiệu; (c) Bận tâm dai dẳng và đau khổ về khả năng có một rối loạn trầm trọng (nhưng thường không biệt định) của một cơ quan hoặc hệ thống được nêu ra, nhưng không đáp ứng sự giải thích và sự trấn an nhiều lần của các bác sĩ;

(d) Không có bằng chứng là có rối loạn đáng kể về cấu trúc hoặc chức năng của hệ thống hay cơ quan được nêu. Chẩn đoán phân biệt. Phân biệt với rối loạn lo âu lan tỏa dựa trên sự ưu thế của các thành phần tâm lý trong hưng phấn thần kinh Tự trị, như sợ hãi và lo âu báo trước trong rối loạn lo âu lan tỏa, và thiếu khu trú thực thể dai dẳng đối với các triệu chứng khác. Trong các rối loạn cơ thể hóa, các triệu chứng thần kinh tự trị có thể xảy ra nhưng không trội lên, cúng không dai dẳng so với nhiều cảm giác khác, và bệnh nhân cũng không dai dẳng coi các triệu chứng ấy là của một cơ quan hoặc hệ thống đã nêu. Loại trừ: các nhân tố tâm lý và hành vi kết hợp với các rối loạn hoặc các bệnh phân loại nơi khác (F54). Chứ số thứ năm có thể dùng để phân loại các rối loạn cá thể trong nhóm này, chỉ ra một cơ quan hoặc hệ thống mà bệnh nhân cho là nguồn gốc của các triệu chứng. F45.30 Tim và hệ thống tim mạch Bao gồm: bệnh tâm căn tim hội chứng Da Coeta bệnh suy nhược thần kinh tuần hoàn. F45.31 Đường dạ dày ruột phía trên Bao gồm: bệnh tâm căn dạ dày nuốt hơi, nấc, khó tiêu và co thắt môn vị tâm sinh. F45.32 Đường dạ dày ruột phía dưới. Bao gồm: đầy hơi, hội chứng ruột dễ bị kích thích, và hội chứng ỉa chảy hơi tâm sinh. F45.33 Hệ thống hô hấp. Bao gỗm: các thể tâm sinh của ho và tăng thông khí. F45.34 Hệ thống tiết niệu sinh dục. Sao gồm: tăng số lần đái và đái khó tâm sinh. F45.38 Hệ thống hoặc cơ quan khác. F45.4 Rối loạn đau dạng cơ thể dai dẳng. Than phiền chiếm ưu thế là đau đớn dai dẳng, trầm trọng, và gây đau khổ mà không thể giải thích đầy đủ trong quá trình sinh lý hoặc rối loạn cơ thể. Đau xảy ra kết hợp với xung đột về cảm xúc hoặc những vấn đề tâm lý xã hội đủ để cho phép kết luận chúng là nguyên nhân chính. Kết quả là thường làm tăng rõ rệt sự ủng hộ và chú ý của cá nhân hoặc của y tế. Đau được coi là nguồn gốc tâm sinh xảy ra trong quá trình của rối loạn trầm cảm hoặc bệnh tâm thần phân liệt thì không được ghi ở đây. Đau do những cơ chế tâm sinh lý đã được biết hoặc

phỏng đoán như đau căng cơ hoặc đau nửa đầu, nhưng còn tin là có một nguyên nhân tâm sinh, phải dùng mã F54. (các nhân tố tâm lý hoặc hành vi kết hợp với các rối loạn hoặc các bệnh phân loại ở nơi khác) cộng với một mã phụ nào đó trong ICD-10 (ví dụ, đau nửa đầu, G43.-). Bao gồm: đau tâm sinh đau lưng hoặc đau đầu tâm sinh rối loạn đau dạng cơ thể. Chẩn đoán phân biệt. Vấn đề phổ biến nhất là phân biệt rối loạn này với một đau đớn căn nguyên thực tổn được kịch tính hóa. Những bệnh nhân có đau thực thể mà chưa đạt đến chẩn đoán quyết định có thể dễ dàng trở thành hoảng sợ hoặc tức giận, đưa đến hành vi gợi - sự chú ý, một biến thể đau phổ biến trong các rối loạn cơ thể hóa, nhưng không dai dẳng hoặc không ưu thế hơn các phàn nàn khác. Loại trừ: đau lưng không biệt định cách khác (M54.9) đau không biệt định cách khác (cấp/mạn) (R52.-) đau đầu loại - căng thẳng (G44.2). F45.8 Các rối loạn dạng cơ thể khác. Trong các rối loạn này những than phiền mà bệnh nhân trình bày không qua trung gian hệ thống thần kinh tự trị, và khu trú ở những hệ thống hoặc phần đặc hiệu của cơ thể. Điêu này trái với những phàn nàn nhiều loại và hay thay đổi về nguồn gốc các triệu chứng và gây đau khổ, nhận thấy trong rối loạn cơ thể hóa (F45.0) và rối loạn dạng cơ thể không phân biệt (F45.1). Không có tổn thương mô học. Bất kỳ các rối loạn cảm giác không do các rối loạn cơ thể, mà kết hợp chặt chẽ về mặt thời gian với những sự kiện hoặc vấn đề gây sang chấn hoặc làm cho những người xung quanh và thầy thuốc ngày càng quan tâm đến, thì phải được phân loại ở dây. Cảm giác sưng lên, di động trên da, và dị cảm (ngứa ran và/hoặc tê cóng) thường là những ví dụ phổ biến, các rối loạn sau đây phải được ghi ở mục này: (a) “Hòn hysteria” (cảm gián hòn trong họng gây nuốt khó) và các thể khác của nuốt khó; (b) Vẹo cổ tâm sinh, và các rối loạn khác của vận động co thắt (trừ hội chứng Tourette). (c) Ngứa tâm sinh (nhưng loại trừ các thương tổn da đặc hiệu như rụng tóc, viêm da, chàm hoặc mề đay tâm sinh (F54); (d) Rối loạn kinh nguyệt tâm sinh (nhưng loại trừ chứng đau khi giao hợp (F52.6) và lãnh đạm tình dục (F52.0)); (đ) Nghiến răng. F45.9 Rối loạn dạng cơ thể, không biệt định Bao gồm: rối loạn tâm thể hoặc tâm sinh lý không biệt định.

F48. CÁC RỐI LOẠN TÂM CĂN KHÁC. F48.0 Bệnh tâm căn suy nhược. Những biến đổi đáng kể về văn hóa xảy ra khi trình bày vấn đề này; có hai loại chính xuất hiện, và gối lên nhau rất nhiều. Trong một loại, nét chủ yếu là phàn nàn về mệt mỏi tăng lên sau một cố gắng trí óc, thường kết hợp với sự suy giảm nào đó trong hiệu xuất nghề nghiệp hoặc hiệu quả đối phó trong nhiệm vụ hàng ngày. Tình trạng dễ mệt mỏi trí óc được mô tả một cách điển hình như là một sự xâm nhập khó chịu các liên tưởng hay hồi ức gây quên lãng, khó khăn tập trung tư tưởng, và nói chung tư duy không hiệu quả. Ở loại khác, nhấn mạnh vào cảm giác cơ thể hoặc thể lực yếu và sự suy kiệt chỉ sau một cố gắng tối thiểu, kèm theo cảm giác đau nhức cơ và không có khả năng thư giãn. Trong cả hai loại, nhiều loại cảm giác cơ thể khó chịu khác, như chóng mặt, đau căng đầu và cảm giác không ổn định lan tỏa là phổ biến. Lo lắng về suy giảm thoải mái của cơ thể và tâm thần, tính cáu kỉnh, mất thích thú và các mức độ nhẹ, thay đổi của cả trầm cảm lẫn lo âu đều phổ biến. Giấc ngủ thường bị rối loạn ở giai đoạn đầu và giai đoạn giữa nhưng ngủ nhiều cũng có thể trội lên. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Chẩn đoán quyết định đòi hỏi những điều sau: (a) Hoặc là những phàn nàn dai dẳng và đau khổ về mệt mỏi tăng lên sau một cố gắng trí óc, hoặc là những phàn nàn dai dẳng và đau khổ về suy yếu cơ thể và kiệt sức sau một cố gắng tối thiểu; (b) ít nhất có hai trong những nét sau: - cảm giác đau nhức cơ, chóng mặt - đau căng đầu - rối loạn giấc ngủ - không có khả năng thư giãn - tính cáu kỉnh - khó tiêu (c) Các triệu chứng thần kinh tự trị hay trầm cảm không đủ dai dẳng và trầm trọng để đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn của những rối loạn đặc hiệu hơn trong phân loại này. Bao gồm: Hội chứng mệt mỏi. Chẩn đoán phân biệt. Trong nhiều nước bệnh tâm căn suy nhược không được dùng phổ biến coi như một mục chẩn đoán. Nhiều trường hợp được chẩn đoán như vậy trong quá khứ có thể thỏa mãn các tiêu chuẩn hiện nay của rối loạn trầm cảm hoặc rối loạn lo âu. Tuy nhiên, vẫn có các trường hợp, thích hợp với mô tả của bệnh tâm căn suy nhược hơn là với bất kỳ hội chứng tâm căn khác, và các trường hợp như vậy hình như ở một số nền văn hóa này phổ biến hơn là các nền văn hóa khác. Nếu dùng mục chẩn đoán tâm căn suy nhược này, thì trước hết phải cố gắng loại ra một bệnh trầm cảm hoặc một rối loạn lo âu. Dấu hiệu xác nhận tiêu chuẩn của hội chứng này là bệnh nhân nhấn mạnh

vào tính dễ mệt mỏi và yếu đuối và lo lắng cho hiệu xuất trí óc và cơ thể bị suy giảm (trái với các rối loạn dạng cơ thể trong đó những phàn nàn về cơ thể và sự bận tâm về bệnh cơ thể chiếm ưu thế trong bệnh cảnh). Nếu hội chứng tâm căn suy nhược phát triển do hậu quả của một bệnh cơ thể (đặc biệt là cúm, viêm gan siêu vi trùng, hoặc tăng bạch cầu đơn nhân do nhiễm trùng) thì chẩn đoán các bệnh cơ thể đó cũng phải được ghi vào. Loại trừ: suy nhược không biệt định cách khác (R53) suy kiệt (Z73.0) khó chịu và mệt mỏi (R53) hội chứng mệt mỏi sau nhiễm virut (G93.3) bệnh suy nhược tâm thần (F48.8). F48.1 Hội chứng giải thể nhân cách - tri giác sai thực tại Một rối loạn trong đó người bị bệnh than phiền rằng hoạt động tâm thần, cơ thể và/hoặc môi trường xung quanh họ thay đổi về tính chất của chúng, do đó chúng trở nên không thực, xa xôi và trở nên tự động. Bệnh nhân có thể cảm thấy rằng không còn tự mình suy nghĩ, tưởng tượng hoặc hồi ức lâu hơn; rằng các vận động và tác phong của họ như không phải của chính họ; rằng cơ thể của họ như đã chết, tách rời ra, hoặc bất thường theo kiểu khác; rằng môi trường xung quanh họ như thiếu màu sắc và sinh động và có vẻ như nhân tạo, hoặc như một sân khấu trên đó mọi người đang đóng các vai trò đã sắp đặt sẵn, Trong một số trường hợp, họ có thể cảm thấy như thể họ đang nhìn chính họ từ một khoảng cách hoặc như thể họ đã chết. Phàn nàn về mất cảm xúc thường gặp nhất trong các hiện tượng đa dạng đó. Một số ít bệnh nhân nhận cảm rối loạn này dưới dạng thuần túy và tách biệt. Phổ biến hơn, hiện tượng giải thể nhân cách - tri giác sai thực tại xảy ra trong phạm vi của bệnh trầm cảm, rối loạn ám ảnh sợ và rối loạn ám ảnh nghi thức. Các thành phần của hội chứng này cũng có thể xảy ra ở những người khỏe mạnh về tâm thần trong các trạng thái mệt mỏi, bị cách ly giác quan, nhiễm độc các chất gây ảo giác, hoặc hiện tượng giở thức giở ngủ. Hiện tượng giải thể nhân cách - tri giác sai thực tại tương tự như cái gọi là “nhận cảm cái chết đến gần” liên quan đến những lúc nguy hiểm tột độ cho tính mạng”. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán Để chẩn đoán quyết định, phải có một hoặc cả hai (a) và (b), cộng với (c) và (d): (a) các triệu chứng giải thể nhân cách, nghĩa là bệnh nhân cảm thấy cảm giác và/hoặc nhận cảm của họ bị tách rời ra, xa vời, không phải của họ, bị mất đi, v.v...; (b) các triệu chứng tri giác sai thực tại, nghĩa là đồ vật, người và/hoặc môi trường xung quanh dường như không thực, xa vời, nhân tạo, không màu sắc, chết chóc, v.v...; (c) bệnh nhân thừa nhận rằng đó là một biến đổi chủ quan và tự phát, không phải do lực lượng bên ngoài hoặc người khác (nghĩa là bệnh nhân thấu hiểu);

(d) ý thức sáng sủa và không có trạng thái lú lẫn do ngộ độc hoặc động kinh. Chẩn đoán phân biệt. Rối loạn này phải phân biệt vói các rối loạn khác trong đó “sự thay đổi nhân cách” được nhận cảm hoặc được trình bày, như trong bệnh tâm thần phân liệt (các hoang tưởng biến hình hay bị động và nhận cảm bị kiểm tra), các rối loạn phân ly (không ý thức được sự thay đổi), và một số trường hợp sa sút sớm. Hiện tượng thoáng báo trước cơn của động kinh thái dương một số trạng thái sau cơn có thể bao gồm các hội chứng giải thể nhân cách và tri giác sai thực tại như là hiện tượng thứ phát. Nếu hội chứng giải thể nhân cách - tri giác sai thực tại xảy ra như một phần của rối loạn có thể được chẩn đoán là rối loạn trầm cảm, ám ảnh sợ, rối loạn ám ảnh nghi thức, hoặc rối loạn phân liệt, thì các rối loạn này phải được ưu tiên như một chẩn đoán chính. F48.8 Các rối loạn tâm căn biệt định khác. Mục này bao gồm các rối loạn hỗn hợp hành vi, lòng tin, và cảm xúc có nguyên nhân và đơn thể bệnh không xác định và đặc biệt hay có ở một số nền văn hóa; các ví dụ bao gồm hội chứng Dhat (lo âu quá mức về hậu quả suy yếu của tinh dịch), hội chứng Koro (lo âu và sợ rằng dương vật sẽ co vào bụng và gây chết), và hội chứng Latah (hành vi đáp ứng bắt chước và tự động). Các hội chứng này kết hợp chặt chẽ với những niềm tin về một nền văn hóa được thừa nhận ở địa phương và các mô hình hành vi chỉ ra rằng tốt nhất không xem chúng là hoang tưởng. Bao gồm: rối loạn Briquet hội chứng Dhat Koro Latah bệnh tâm căn nghề nghiệp, bao gồm co thắt khi viết suy nhược tâm thần bệnh tâm căn suy nhược tâm thần choáng tâm sinh. F48.9 Rối loạn tâm căn, không biệt định. Bao gồm: bệnh tâm căn không biệt định cách khác.

Phần 6. F50 - F59 CÁC HỘI CHỨNG HÀNH VI KẾT HỢP VỚI CÁC RỐI LOẠN SINH LÝ VÀ CÁC NHÂN TỐ CƠ THỂ Nhìn tổng quát phần này F50. Các rối loạn ăn uống F51. Các rối loạn giấc ngủ không thực tổn

F52. Loạn chức năng tình dục không do rối loạn hoặc bệnh thực tổn F53. Các rối loạn hành vi và tâm thần kết hợp với thời kỳ sinh đẻ, không phân loại ở nơi khác F54. Các nhân tố tâm lý và hành vi kết hợp với rối loạn hoặc bệnh phân loại ở nơi khác F55. Lạm dụng các chất không gây nghiện F59. Các hội chứng hành vỉ không biệt định kết hợp với các rối loạn sinh lý và các nhân tố cơ thể F50. CÁC RỐI LOẠN ĂN UỐNG Dưới tiêu đề các rối loạn ăn uống có hai hội chứng quan trọng và rõ ràng được mô tả: chán ăn tâm thần và ăn vô độ tâm thần. Các rối loạn ăn vô độ ít đặc hiệu hơn, cũng như chứng ăn nhiều có kết hợp với các rối loạn tâm lý cũng đáng được xếp ở đây. Một mục nhỏ dành cho chứng nôn kết hợp với các rối loạn tâm lý. Loại trừ, chán ăn hoặc ăn mất ngon không biệt định cách khác (R63.0) chứng khó cho ăn và chăm sóc kém (R63.3) chứng rối loạn nuôi dưỡng ở trẻ bú mẹ và trẻ em (F98.2) chứng ăn bậy ở trẻ em (F98.3). F50.0 Chán ăn tâm thần. Chán ăn tâm thần là một rối loạn được đặc trưng bằng sút cân có dụng ý do bệnh nhân gây ra và/hoặc duy trì. Rối loạn này phổ biến hơn cả ở thiếu nữ và phụ nữ trẻ, thanh thiếu niên nam và đàn ông trẻ, cũng như trẻ em sắp đến tuổi dậy thì và phụ nữ lớn tuổi trước thời kỳ mãn kinh có thể bị bệnh nhưng hiếm hơn. Chán ăn tâm thần tạo thành một hội chứng độc lập theo hướng sau: (a) các nét lâm sàng của hội chứng này dễ nhận thấy, vì thế chẩn đoán cơ thể tin cậy với sự thống nhất cao giữa các nhà lâm sàng; (b) các nghiên cứu hậu sử cho thấy rằng, trong số những bệnh nhân không hồi phục, một số lớn tiếp tục biểu hiện cũng những nét chính như vậy của chán ăn tâm thần, dưới dạng mạn tính. Mặc dù các nguyên nhân cơ bản của chán ăn tâm thần còn chưa rõ ràng, ngày càng có bằng chứng là tác động qua lại của các nhân tố sinh học và văn hóa xã hội, cũng như các cơ chế tâm lý ít đặc hiệu hơn và tính dễ bị tổn thương của nhân cách tham gia vào nguyên nhân của nó. Rối loạn này kết hợp với kém dinh dưỡng ở nhiều mức độ trầm trọng khác nhau, gây ra những biến đổi chuyển hóa và nội tiết thứ phát và rối loạn các chức năng cơ thể. Còn có một số nghi ngờ rằng, phải chăng rối loạn nội tiết đặc trưng là hoàn toàn do dinh dưỡng kém và hậu quả trực tiếp cua các tập tính khác nhau gấy ra (thí dụ: chọn thức ăn hạn chế, tập luyện quá mức và biến đổi các thành phần cơ thể, tự gây nôn, dùng thuốc tẩy và gây các rối loạn điện giải), hay phải chăng còn các nhân tố không xác định khác cũng tham gia vào. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán.

Để chẩn đoán quyết định, đòi hỏi phải có tất cả những điều sau: (a) cân nặng cơ thể duy trì ít nhất 15% thấp hơn cân nặng phải có (hoặc là giảm cân nặng hoặc là chưa bao giờ đạt tới), hoặc chỉ số cân nặng cơ thể Quetelet (*) là 17,5 hoặc thấp hơn. Các bệnh nhân trước tuổi dậy thì biểu hiện không đạt được cân nặng phải có trong thời kỳ lớn lên; (b) Sút cân tự gây ra bởi tránh “các thức ăn gây béo” và do một hoặc nhiều hơn các biện pháp sau: tự gây nôn; dùng thuốc tẩy; luyện tập quá mức; dùng thuốc làm ăn mất ngon và/hoặc thuốc lợi tiểu; (c) hình ảnh thân thể bị méo mó dưới dạng một bệnh lý tâm thần đặc hiệu do sợ béo dai dẳng như một ý tưởng xâm phạm, quá đáng và bệnh nhân tự đặt một ngưỡng cân nặng thấp cho mình; (d) Một rối loạn nội tiết lan tỏa bao gồm trục dưới đồi, tuyến yên, tuyến sinh dục biểu hiện ở phụ nữ là mất kinh và ở nam giới là mất thích thú và mất khả năng tình dục. (Một ngoại lệ rõ rệt là chảy máu âm đạo kéo dài ở phụ nữ chán ăn tâm thần, do dùng liệu pháp hormon thay thế, phổ biến nhất dùng thuốc tránh thai). Có thể có những mức độ tăng dần hormon sinh trưởng, nồng độ cao cortisol, những biến đổi trong chuyển hóa ngoại vi của hormon thyroid và những bất thường trong hệ tiết insulin; (e) Nếu bắt đầu trước tuổi dậy thì, thì các hiện tượng kế tiếp của thời kỳ dậy thì bị chậm hay ngừng lại (ngừng lớn; ở con gái vú không phát triển và mất kinh nguyên phát; ở con trai, bộ phận sinh dục vẫn như trẻ con). Khi phục hồi, hiện tượng dậy thì hoàn toàn bình thường, nhưng kinh nguyệt muộn. Chẩn đoán phân biệt: Có thể có các triệu chứng ám ảnh hoặc trầm cảm kết hợp, cũng như các nét của rối loạn nhân cách, làm cho sự phân biệt khó khăn và/hoặc đòi hỏi sử dụng nhiều mã chẩn đoán hơn. Các nguyên nhân cơ thể của sút cân ở bệnh nhân trẻ phải được phân biệt, bao gồm các bệnh gây suy nhược mạn tính, u não, và các rối loạn ruột như bệnh Crohn hoặc hội chứng khó hấp thu. Loại trừ: Ăn mất ngon (R63.0) Ăn mất ngon tâm sinh (F50.8) F50.1 Chán ăn tâm thần không điển hình. Thuật ngữ này dùng cho những người không có một hoặc nhiều nét chính của chán ăn tâm thần (F50.0), như là mất kinh hoặc sút cân đáng kể, còn các nét khác vẫn là một bệnh cảnh lâm sàng hoàn toàn điển hình. Những người như vậy thường gặp trong cơ sở tâm thần học liên lạc, trong các bệnh viện đa khoa hoặc trong chăm sóc sức khỏe ban đầu. Những bệnh nhân có tất cả những triệu chứng chủ yếu nhưng chỉ ở mức độ nhẹ có thể mô tả tốt nhất bằng thuật ngữ này. Thuật ngữ này không dùng cho rối loạn ăn uống giống chán ăn tâm thần nhưng do các bệnh cơ thể đã biết. F50.2 Ăn vô độ tâm thần. Ăn vô độ tâm thần là một hội chứng được đặc trưng bằng các cơn ăn nhiều tái diễn và sự bận tâm quá mức đến kiểm tra cân nặng cơ thể, làm cho bệnh nhân dùng các biện pháp cực đoan để giảm tác dụng “gây béo” của thức ăn đã dùng. Thuật ngữ này cần thu hẹp vào dạng rối loạn có liên quan

đến chán ăn tâm thần do có cùng một cơ chế tâm thần bệnh lý. Sự phân bố tuổi và giới tính tương tự như trong chán ăn tâm thần, nhưng tuổi của biểu hiện này có khuyh hướng chậm hơn. Rối loạn này có thể coi như là di chứng của chán ăn tâm thần dai dẳng (mặc dù thứ tự ngược lại cũng có thể xảy ra). Một bệnh nhân chán ăn tâm thần trước kia lúc đầu có thể tỏ ra khá hơn như lên cân và có thể có kinh trở lại, nhưng có thể xuất hiện ăn nhiều và nôn. Nôn tái diễn có thể làm tăng rối loạn điện giải của cơ thể, gây những biến chứng cơ thể (tetanie, cơn co giật động kinh, loạn nhịp tim, suy yếu cơ) và về sau là sút cân nghiêm trọng. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Để chẩn đoán quyết định, đòi hỏi phải có tất cả các điều sau: (a) Có sự bận tâm dai dẳng về ăn uống, thèm ăn không cưỡng lại được; bệnh nhân bị suy sụp trong cơn ăn quá nhiều trong đó ăn một khối lượng lớn thức ăn trong một khoảng thời gian ngắn; (b) Bệnh nhân cố gắng chống lại hậu quả “gây béo” của thức ăn trong một hoặc nhiều cách sau: tự gây nôn; lạm dụng thuốc tẩy, xen kẽ thời kỳ nhịn đói; dùng các thuốc làm ăn mất ngon, các chế phẩm tuyến giáp hoặc thuốc lợi tiểu. Khi chứng ăn vô độ xảy ra ở bệnh nhân đái đường họ có thể chọn cách không điều trị bằng insulin. (c) Cơ chế tâm thần bệnh lý là mối lo sợ bị béo bệnh lý và bệnh nhân tự đặt cho mình một ngưỡng cân nặng nhất định, thấp hơn cân nặng trước khi bị bệnh, cân nặng tối ưu hoặc lành mạnh theo ý kiến thầy thuốc. Thường có, nhưng không phải luôn luôn có, trong tiền sử một giai đoạn chán ăn tâm thần, khoảng cách giữa hai rối loạn ấy có thể kéo dài từ vài tháng đến nhiều năm. Giai đoạn sớm này có thể biểu hiện đầy đủ, hoặc có thể như một thể ẩn nhẹ, kín đáo, với sút cân vừa phải và/hoặc một giai đoạn mất kinh nhất thời. Bao gồm: Chứng ăn vô độ không biệt định cách khác Chứng ăn nhiều tâm căn. Chẩn đoán phân biệt. Chứng ăn vô độ tâm thần phải được phân biệt với: (a) Các rối loạn dạ dày ruột phần trên dẫn đến nôn tái diễn (không có nét tâm thần bệnh lý đặc trưng); (b) Sự bất thường chung hơn về nhân cách (rối loạn ăn uống có thể cùng tồn tại với nghiện rượu và phạm tội vặt như ăn cắp ở cửa hàng); (c) Rối loạn trầm cảm (bệnh nhân ăn vô độ thường có các triệu chứng trầm cảm). F50.3 Ăn vô độ tâm thần không điển hình. Thuật ngữ này phải dùng cho những người không có một hoặc nhiều nét cơ bản đã nêu ở chứng ăn vô độ tâm thần (F50.2), nhưng có một bệnh cảnh lâm sàng khá điển hình theo cách khác. Mục này áp dụng phổ biến nhất cho những người có cân nặng bình thường hoặc thậm chí quá nặng nhưng có những thời kỳ điển hình ăn nhiều sau đó có nôn hoặc dùng thuốc tẩy. Các triệu chứng từng phần đi với các triệu chứng trầm cảm cũng là phổ biến, nhưng nếu các triệu chứng trầm cảm này đủ để làm một chẩn đoán rối loạn trầm cảm thì hai chẩn đoán riêng biệt phải được làm.

Bao gồm: Chứng ăn vô độ cân nặng bình thường. F50.4 Chứng ăn nhiều kết hợp với các rối loạn tâm lý khác. Chứng ăn nhiều dẫn đến béo phì là một phản ứng với các sự kiện gây đau khổ phải được ghi mã ở đây. Các tang tóc, tai nạn, phẫu thuật ngoại khoa, và những sự kiện gây cảm xúc đau buồn có thể tiếp theo bằng chứng “béo phì phản ứng”, đặc biệt ở những người có tố bẩm tăng cân. Chứng béo phì như là một nguyên nhân của rối loạn tâm lý phải được ghi mã ở đây. Chứng béo phì có thể làm cho cá nhân nhạy cảm về vẻ ngoài của mình và làm mất lòng tin vào các mối quan hệ với người khác; sự đánh giá chủ quan về kích thước cơ thể có thể quá đáng. Chứng béo phì như là một nguyên nhân của rối loạn tâm lý phải được ghi mã trong một mục như F38.- (các rối loạn khí sắc [cảm xúc] khác), F41.2 (rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm), hoặc F48.9 (rối loạn tâm căn, không biệt định) cộng với một mã trong E66.- của ICD-10 chỉ ra một thể béo phì. Béo phì như là hậu quả không mong muốn sau điều trị dài ngày các thuốc an thần kinh, chống trầm cảm hoặc một loại thuốc khác thì không được ghi mã ở đây, mà theo mã E66.1 (béo phì do thuốc) cộng với một mã phụ trong Chương XX (các nguyên nhân bên ngoài) của ICD-10, có ghi dạng thuốc gây ra. Béo phì có thể là động cơ của ăn kiêng gây ra các triệu chứng cảm xúc nhẹ (lo âu, bất lực, suy yếu và tính cáu tính) hoặc hiếm hơn, là các triệu chứng trầm cảm nặng (“trầm cảm do tiết chế”). Mã thích hợp là từ F30 - F39 hoặc F40 - F49 phải dùng cho tất cả các triệu chứng kể trên, cộng với F50.8 (rối loạn ăn uống khác) chỉ ra một tiết chế, cộng với một mã trong E66.- để chỉ một loại béo phì. Bao gồm: Chứng ăn nhiều tâm sinh. Loại trừ: Chứng béo phì (E66.-) Chứng ăn nhiều thứ không biệt định cách khác (R63.2). F50.5 Nôn kết hợp với các rối loạn tâm lý khác. Ngoài tự gây nôn của chứng ăn vô độ tâm thần, nôn tái diễn có thể xảy ra trong các rối loạn phân ly (F44.-), trong rối loạn nghi bệnh (F45.2) thì nôn có thể là một trong những triệu chứng cơ thể, và trong khi có thai thi nhân tố cảm xúc có thể góp phần vào gây buồn nôn và nôn tái diễn. Bao gồm: Nôn ốm nghén tâm sinh Nôn tâm sinh Loại trừ: Buồn nồn và nôn không biệt định cách khác (R11). F50.8 Các rối loạn ăn uống khác. Bao gồm: Chứng ăn bậy không thực tổn ở người lớn ăn mất ngon tâm sinh. F50.9 Rối loạn ăn uống, không biệt định.

F51. RỐI LOẠN GIẤC NGỦ KHÔNG THỰC TỔN. Nhóm các rối loạn này bao gồm: (a) Rối loạn giấc ngủ: các trạng thái bệnh tâm sinh nguyên phát trong đó rối loạn ưu thế là số lượng, chất lượng và thời gian ngủ do các nguyên nhân cảm xúc, nghĩa là mất ngủ, ngủ nhiều và rối loạn nhịp thức ngủ; và (b) Giấc ngủ thất thường: những sự kiện bất thường theo từng giai đoạn xảy ra trong lúc ngủ; ở trẻ con chủ yếu có liên quan đến sự phát triển của trẻ, trong khi đó ở người lớn chủ yếu là tâm sinh, như miên hành, hoảng sợ khi ngủ và ác mộng. Phần này chỉ bao gồm các rối loạn giấc ngủ trong đó các nguyên nhân cảm xúc được coi là nhân tố nguyên phát. Các rối loạn giấc ngủ nguồn gốc thực tổn như hội chứng Kleine-Levin (G47.8) được ghi mã trong Chương VI (G47.-) của ICD-10. Các rối loạn không tâm sinh bao gồm ngủ rũ và mất trương lực (G47.4) và các rối loạn nhịp thức ngủ (G47.2) cũng như chứng ngừng thở khi ngủ (G47.3) và rối loạn vận động từng đợt bao gồm chứng giật cơ ban đêm (G25.3) cũng được ghi ở chương VI. Cuối cùng, chứng đái dầm (F98.0) được ghi cùng với các rối loạn cảm xúc và hành vi khác với khởi đầu đặc hiệu ở trẻ em và thanh thiếu niên, trong khi đó chứng đái đầm ban đêm nguyên phát (R33.8) được coi là do chậm trưởng thành của cơ chế kiểm tra bàng quang khi ngủ thì được ghi trong Chương XVIII của ICD-10 trong số các triệu chứng của hệ thống tiết niệu. Trong nhiều trường hợp, rối loạn giấc ngủ là một trong các triệu chứng của rối loạn khác, hoặc là tâm thần hoặc là cơ thể. Ngay cả khi rối loạn giấc ngủ đặc biệt xuất hiện độc lập về mặt lâm sàng, một số nhân tố tâm thần và hoặc cơ thể kết hợp có thể gây ra rối loạn đó. Phải chăng một rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân đã nêu là một trạng thái độc lập hoặc đơn giản chỉ là một trong các nét của rối loạn khác (phân loại ở nơi khác trong Chương V hoặc các chương khác của ICD-10) phải được xác định trên cơ sở các biểu hiện và tiến triển lâm sàng, cũng như trên cơ sở những điều cân nhắc và ưu tiên về điều trị ở thời điểm khám. Trong bất kỳ sự kiện nào, khi rối loạn giấc ngủ là một trong số các phàn nàn ưu thế, thì phải đạt chẩn đoán rối loạn giấc ngủ. Tuy nhiên, nói chung, nên đặt chẩn đoán rối loạn giấc ngủ đặc hiệu đồng thời với nhiều chẩn đoán thích hợp khác, đó là cần thiết để mô tả một cách đầy đủ cơ chế tâm thần bệnh lý và/hoặc sinh lý bệnh tham gia vào trường hợp đã nêu. Loại trừ: Các rối loạn giấc ngủ (thực tổn) (G47.-). F50.0 Mất ngủ không thực tổn Mất ngủ là một trạng thái không thỏa mãn về số lượng và/hoặc chất lượng của giấc ngủ, rối loạn này tồn tại một thời gian dài. Mức độ chênh lệch thực tại so với cái thường được xem như là số lượng bình thường của giấc ngủ không được coi là điều kiện đầu tiên trong chẩn đoán mất ngủ, bởi vì một số người nào đó (gọi là những người ngủ ít) có số lượng ngủ tối thiểu nhưng không coi họ là những người có chứng mất ngủ. Ngược lại, có những người ngủ kém, trong khi đó số lượng giấc ngủ xét về mặt chủ quan và/hoặc khách quan đều trong giới hạn bình thường. Trong những người mất ngủ, khó đi vào giấc ngủ là than phiền thường gặp nhất, sau đó đến khó duy trì giấc ngủ và thức dậy sớm. Tuy nhiên, thường có sự kết hợp của nhiều than phiền. Điển

hình, mất ngủ phát triển ở thời điểm có stress đời sống tăng lên và có khuynh hướng gặp nhiều hơn ở phụ nữ, những người đứng tuổi và tâm lý bị rối loạn và những người bị bất lợi về mặt kinh tế xã hội. Khi mất ngủ nhiều làn, dẫn đến mối lo sợ mất ngủ tăng lên và bận tâm về hậu quả của nó. Điều đó tạo thành một vòng luẩn quẩn có khuynh hướng duy trì rối loạn của cá nhân. Đến giờ ngủ, bệnh nhân có triệu chứng mất ngủ mô tả bản thân họ có cảm giác căng thẳng, lo âu, buồn phiền hoặc trầm cảm và dường như tư duy của họ trải dài ra. Họ thường nghiền ngẫm cách đạt được giấc ngủ đầy đủ, những vấn đề cá nhân, trạng thái sức khỏe, và cả cái chết. Thường thường họ cố gắng đối phó với sự căng thẳng của họ trong uống thuốc hoặc rượu. Vào buổi sáng, họ thường nói về cảm giác mệt mỏi về cơ thể và tâm thần; ban ngày họ cảm thấy trầm cảm, lo âu, căng thẳng, cáu kỉnh và lo lắng về bản thân. Trẻ em thường bị gán cho là khó ngủ nhưng thực ra vấn đề là khó quản lý thời gian ngủ hàng ngày (hơn là bản thân giấc ngủ), khó ngủ này không được ghi mã ở đây, mà ở Chương XXI của ICD10 (Z62.0 kiểm tra và giám sát của bố mẹ không thích hợp). Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Các nét lâm sàng sau là cần thiết để chẩn đoán quyết định: (a) Những than phiền khó đi vào giấc ngủ hoặc chất lượng ngủ kém; (b) Rối loạn giấc ngủ xảy ra ít nhất 3 lần trong một tuần trong thời gian ít nhất một tháng; (c) Có sự bận tâm về mất ngủ và lo lắng quá mức về hậu quả ban đêm và ban ngày của nó; (d) Số lượng và/hoặc chất lượng giấc ngủ không thỏa mãn gây ra đau khổ lớn hoặc gây trở ngại hoạt động xã hội và nghề nghiệp. Khi số lượng và/hoặc chất lượng giấc ngủ không thòa mãn là phàn nàn duy nhất của bệnh nhân, thì rối loạn này phải ghi mã ở đây. Có các triệu chứng tâm thần khác như trầm cảm, lo âu, ám ảnh không làm giảm giá trị chẩn đoán mất ngủ, miễn là chứng mất ngủ này là phàn nàn đầu tiên hoặc tính dai dẳng và trầm trọng của mất ngủ làm bệnh nhân nhận cảm nó như là rối loạn đầu tiên. Các rối loạn cùng tồn tại khác được ghi mã nếu chúng đủ rõ rệt và dai dẳng để chứng minh điều trị chúng là hợp lí. Cần phải nhận thấy rằng đa số các bệnh nhân mất ngủ mạn tính đều bận tâm về rối loạn giấc ngủ của họ và phủ nhận sự tồn tại của bất kỳ vấn đề cảm xúc nào. Như vậy, việc đánh giá lâm sàng cẩn thận là cần thiết trước khi loại trừ một cơ sở tâm lý của lời than phiền ấy. Mất ngủ là một triệu chứng phổ biến của các rối loạn tâm thần khác, như các rối loạn cảm xúc, tâm căn, thực tổn và ăn uống, nghiện độc chất và tâm thần phân liệt, và của các rối loạn giấc ngủ khác như ác mộng. Mất ngủ cũng có thể kết hợp với các rối loạn cơ thể trong đó có đau và khó chịu hoặc dùng một số thuốc nào đó. Nếu mất ngủ xảy ra chỉ là một trong những triệu chứng đa dạng của rối loạn tâm thần hoặc một trạng thái cơ thể, nghĩa là không chiếm ưu thế trong bệnh cảnh lâm sàng, thì chẩn đoán nên giới hạn vào rối loạn cơ thể hoặc tâm thần nằm bên dưới. Hơn nữa, chẩn đoán rối loạn giấc ngủ khác, như ác mộng, rối loạn nhịp thức ngủ ngừng thở khi ngủ và giật cơ bản đêm, chỉ nên đặt ra khi các rối loạn này dẫn đến giảm sút số lượng hoặc chất lượng của giấc ngủ. Tuy nhiên, trong tất cả

các ví dụ kể trên, nếu mất ngủ là một trong những phàn nàn chính và bản thân nó được cảm nhận như là một trạng thái bệnh thì mã này phải được thêm vào sau mã của chẩn đoán chính. Mã này không áp dụng cho cái gọi là “mất ngủ tạm thời”. Các rối loạn tạm thời của giấc ngủ là một phần bình thường của cuộc sống hàng ngày. Như vậy, một số đêm mất ngủ có liên quan đến tác nhân gây stress tâm lý xã hội, không nên ghi mã ở đây, nhưng có thể coi như là một phần của phản ứng stress cấp (F43.0) hoặc rối loạn sự thích ứng (F43.2) nếu nó kèm các nét khác có ý nghĩa lâm sàng. F51.1 Ngủ nhiều không thực tổn. Ngủ nhiều được xác định như là một trạng thái ngủ ngày quá mức và những cơn ngủ (không giải thích được bằng số lượng không thích đáng của giấc ngủ) hoặc trạng thái chuyển tiếp quá dài mới tỉnh táo hoàn toàn. Khi không có bằng chứng rõ ràng về nguyên nhân thực tổn, trạng thái bệnh này thường kết hợp với các rối loạn tâm thần. Nó thường là một triệu chứng của rối loạn cảm xúc lưỡng cực thường là trầm cảm (F31.3, F31.4, hoặc F31.5), một rối loạn trầm cảm tái diễn (F33.-) hoặc một giai đoạn trầm cảm (F32.-). Tuy nhiên, đôi lúc các tiêu chuẩn để chẩn đoán rối loạn tâm thần khác không thể đáp ứng mặc dù thường có bằng chứng là phàn nàn có cơ sở tâm thần bệnh lý. Mọt số bệnh nhân cho là có mối liên quan giữa khuynh hướng buồn ngủ ở những thời điểm không thích hợp với một số nhận cảm không thích thú ban ngày. Những người khác phủ nhận mối liên quan này ngay cả khi một nhà lâm sàng lành nghề nhận thấy có những nhận cảm như vậy. Trong các trường hợp khác, không thể dễ dàng xác định nhân tố có cảm xúc hoặc tâm lý khác, nhưng việc không có các nhân tố thực tổn gợi ý rằng ngủ nhiều rất có thể có nguyên nhân tâm sinh. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Các nét lâm sàng sau cần thiết cho một chẩn đoán quyết định: (a) Ngủ ban ngày quá mức hoặc các cơn ngủ, không giải thích được bằng số lượng không thích hợp của giấc ngủ, và/hoặc một sự chuyển tiếp kéo dài sang trạng thái tỉnh táo hoàn toàn vào lúc thức giấc (say ngủ); (b) Rối loạn giấc ngủ xảy ra hàng ngày, trên một tháng hoặc những thời kỳ tái diễn ngắn hơn, gây ra đau buồn rõ rệt hoặc cản trở hoạt động xã hội hoặc nghề nghiệp; (c) Không có triệu chứng phụ của chứng ngủ rủ (mất trương lực, liệt khi ngủ, ảo giác lúc giở thức giở ngủ) hoặc là bằng chứng lâm sàng của ngừng thở (ngừng thở ban đêm, tiếng khịt mũi từng cơn điển hình, v.v...); (d) Không có bất kỳ trạng thái bệnh thần kinh hoặc nội khoa nào mà trạng thái buồn ngủ ban ngày có thể là triệu chứng. Nếu ngủ nhiều xảy ra chỉ là một trong các triệu chứng của rối loạn tâm thần, như một rối loạn cảm xúc thì chẩn đoán phải là chẩn đoán của rối loạn nằm bên dưới. Tuy nhiên, chẩn đoán ngủ nhiều tâm sinh phải thêm vào, nếu ngủ nhiều là phàn nàn chiếm ưu thế ở bệnh nhân có các rối loạn tâm thần khác. Khi chẩn đoán khác không thể đặt ra, phải dùng một mình mã này.

Chẩn đoán phân biệt. Phân biệt ngủ nhiều với chứng ngủ rũ là cần thiết. Trong ngủ rũ (G47.4) thường thấy một hoặc nhiều triệu chứng phụ: cơn mất trương lực, liệt khi ngủ, và ảo giác lúc giở thức giở ngủ; các cơn ngủ không cưỡng được và làm cho khoan khoái hơn; và giấc ngủ ban đêm bị ngắt quãng và rút ngắn lại. Trái lại, cơn ngủ ban ngày trong chứng ngủ nhiều, thường ít cơn hơn mỗi ngày, tuy nhiên, kéo dài hơn; bệnh nhân thường có thể ngăn ngừa cơn xảy ra; giấc ngủ ban đêm thường kéo dài, và rất khó tỉnh táo hoàn toàn vào lúc thức giấc (say ngủ). Đíèu quan trọng là phân biệt chứng ngủ nhiều không thực tổn với ngủ nhiều có liên quan với ngừng thở khi ngủ và ngủ nhiều thực tổn khác. Thêm vào triệu chứng ngủ nhiều ban ngày quá mức, hầu hết bệnh nhân bị ngừng thở khi ngủ có một lịch sử cơn ngừng thở ban đêm, tiếng khịt mũi từng cơn điển hình, chứng béo phì, tăng huyết áp, liệt dương, tật chứng về nhận thức, tăng cử động và ra mồ hôi đầm đìa ban đêm, đau đầu buổi sáng và mất điều hòa vận động. Khi có nghi ngờ nhiều về chứng ngừng thở khi ngủ, thì phải xác định chẩn đoán và định lượng các hiện tượng ngừng thở bằng cách ghi chép trong phòng thí nghiệm về giấc ngủ. Chứng ngủ nhiều do một nguyên nhân thực tổn có thể xác định được (viêm não, viêm màng não, chấn động và tổn thương não khác, u não, tổn thương mạch não, các bệnh thoái hóa và thần kinh khác, các rối loạn chuyển hóa các trạng thái nhiễm độc, những bất thường về nội tiết, hội chứng sau chiếu xạ) có thể phân biệt với ngủ nhiều không thực tổn do có nhân tố tổn thương cơ thể, chứng minh bằng các biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân và kết quả các xét nghiệm thích hợp. F51.2 Rối loạn nhịp thức ngủ không thực tổn. Một rối loạn nhịp thức ngủ được xác định như là thiếu tính đồng thời giữa nhịp thức ngủ của cá nhân và nhịp thức ngủ mong muốn đối với môi trường, dẫn đến mất ngủ hoặc ngủ nhiều. Rối loạn này có thể là tâm sinh hoặc nguồn gốc thực tổn, phụ thuộc vào sự tham gia tương đối của nhân tố tâm lý hoặc nhân tố thực tổn. Những cá nhân có rối loạn và biến đổi thời gian thức ngủ hầu hết thường có rối loạn tâm lý rõ rệt, thường kết hợp với các trạng thái tâm thần khác nhau như các rối loạn nhân cách và rối loạn cảm xúc. Ở những người thường thay đổi giờ giấc làm việc hoặc đi du lịch qua các múi giờ khác nhau, thi sự rối loạn điều hòa ngày đêm cơ bản là sinh học, mặc dù một thành phần cảm xúc mạnh cũng có thể có. Bởi vì nhiều người biểu hiện trạng thái khổ sở như vậy. Cuối cùng, ở một số cá nhân có một pha đi trước nhịp thức ngủ mong muốn, pha này có thể do sự lệch lạc bên trong của dao động kể ngày đêm (đồng hồ sinh học) hoặc một quá trình bất thường của chỉ số thời gian chi phối đồng hồ sinh học (quá trình này thực tế có thể liên quan với rối loạn cảm xúc và/hoặc rối loạn nhận thức). Mã này dành cho các rối bạn nhịp thức ngủ trong đó nhân tố tâm lý đóng vai trò quan trọng, còn các trường hợp được coi là nguồn gốc thực tổn phải phân loại là G47.2, nghĩa là như các rối loạn nhịp thức ngủ không tâm sinh, ở mỗi trường hợp, vấn đề đạt ra cho người đánh giá lâm sàng là phải có nhân tố tâm lý quan trọng trước tiên không, để ghi mã này hoặc mã G47.2. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Các nét lâm sàng sau cần thiết cho một chẩn đoán quyết định: (a) Chu kỳ thức ngủ của cá nhân không đồng thời với nhịp thức ngủ ngày đêm gọi là bình thường đối với một xã hội riêng biệt và hầu hết mọi người trong cùng môi trường văn hóa ấy đều có;

(b) Mất ngủ trong thời gian ngủ chính và ngủ nhiều trong thời gian thức xảy ra gần như hàng ngày, ít nhất một tháng hoặc tái diễn từng thời kỳ ngắn hơn; (c) Không thỏa mãn về số lượng, chất lượng và thời gian ngủ gây ra đau buồn rõ rệt hoặc cản trở hoạt động xã hội hoặc nghề nghiệp. Mỗi khi rối loạn không thể xác định có nguyên nhân tâm thần hay cơ thể, thì chỉ dùng mã này thôi. Tuy nhiên, nếu có các triệu chứng tâm thần như lo âu, trầm cảm, hưng cảm nhẹ cũng không làm giảm giá trị chẩn đoán rối loạn nhịp thức ngủ không thực tổn, miễn là rối loạn này chiếm ưu thế trong bệnh cảnh lâm sàng của bệnh nhân. Khi các triệu chứng tâm thần khác đủ rõ rệt và dai dẳng, thì rối loạn (các rối loạn) tâm thần đặc hiệu ấy phải được chẩn đoán riêng biệt. Bao gồm: Đảo lộn nhịp ngày đêm, nhịp thức ngủ, hoặc nhịp ngủ tâm sinh. F51.3 Đi trong lúc ngủ (chứng miên hành) Đi trong lúc ngủ hoặc chứng miên hành là một trạng thái ý thức biến đổi trong đó hiện tượng ngủ và thức kết hợp nhau. Trong cơn đi trong lúc ngủ, bệnh nhân ngồi dậy khỏi giường, thường trong phần ba đầu của giấc ngủ đêm, và đi lại, biểu hiện mức độ thấp của nhận thức, tính phản ứng, và kỹ năng vận động. Người miên hành đôi khi ra khỏi phòng, có thể thực sự đi ra khỏi nhà, và như vậy họ có nhiều nguy cơ bị thương trong cơn. Tuy nhiên, phần lớn họ im lặng tự trở lại giường hoặc người khác đưa về một cách nhẹ nhàng. Vào lúc thức hoặc sau cơn miên hành hoặc sáng hôm sau, thường bệnh nhân không nhớ lại sự kiện ấy. Đi trong lúc ngủ và hoảng sợ khi ngủ (F51.4) liên quan chặt chẽ với nhau. Cả hai được coi là các rối loạn cảnh giới, rối loạn cảnh giới đặc biệt ở các giai đoạn sâu nhất của giấc ngủ (giai đoạn 3 và 4). Nhiều người trong tiền sử gia đình có một trong hai trạng thái đó cũng như trong tiền sử cá nhân có cả hai trạng thái. Hơn nữa, cả hai trạng thái phổ biến hơn ở tuổi trẻ em, điều này cho thấy vai trò của nhân tố phát triển trong nguyên nhân của chúng. Thêm vào đó, trong một số trường hợp, sự bắt đầu của một số trạng thái này xảy ra đồng thời với sốt. Khi chúng tiếp tục ngoài tuổi trẻ em hoặc lần đầu tiên xuất hiện ở tuổi người lớn, cả hai trạng thái có khuynh hướng kết hợp với các rối loạn tâm lý rõ rệt; các trạng thái này cũng có thể xảy ra lần đầu tiên ở tuổi già hoặc ở các giai đoạn sớm của mất trí. Dựa trên những sự giống nhau về lâm sàng và sinh bệnh học giữa cơn miên hành và cơn hoảng sợ khi ngủ, và dựa trên thực tế là việc chẩn đoán phân biệt các rối loạn này thường là vấn đề cái nào trong hai cái rối loạn đó chiếm ưu thế, gần đây cả hai trạng thái này được coi là thành phần của cùng một đơn thể bệnh liên tục. Tuy nhiên, để phù hợp với truyền thống, cũng như nhấn mạnh vào chỗ khác nhau về cường độ của các biểu hiện lâm sàng, các mã riêng được sử dụng trong phân loại này. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Các nét lâm sàng sau cần thiết để chẩn đoán quyết định: (a) Triệu chứng ưu thế là một hoặc nhiều cơn đứng dậy, đi khỏi giường, đi lại, thường trong phần ba đầu của giấc ngủ đêm;

(b) trong cơn bệnh nhân có bộ mặt ngây dại, cố định, không đáp ứng một cách tương đối với người khác muốn thay đổi trạng thái hoặc muốn tiếp xúc với họ, và phải khó khăn lắm mới thức tỉnh được bệnh nhân; (c) Khi thức dậy (hoặc là sau cơn hoặc là sáng hôm sau) bệnh nhân không còn nhớ được cơn; (d) Trong nhiều phút thức tỉnh sau cơn, không có suy giảm gì về hoạt động tâm thần và hành vi, mặc dù có thể có lúc ban đầu một thời kỳ lú lẫn và mất định hướng ngắn; (e) Không có bằng chứng của một rối loạn tâm thần thực tổn như mất trí, hoặc một rối loạn cơ thể như động kinh. Chẩn đoán phân biệt. Chứng miên hành phải phân biệt với cơn động kinh tâm thần vận động. Động kinh tâm thần vận động xảy ra chỉ vào ban đêm rất hiếm. Trong cơn động kinh, bệnh nhân không hoàn toàn đáp ứng với kích thích môi trường, và có các động tác định hình phổ biến như vuốt và xoa tay. Có phóng lực động kinh trên điện não khẳng định cho chẩn đoán, mặc dù một rối loạn cơn co giật không loại trừ cơn miên hành đồng thời xuất hiện. Trốn nhà phân ly (xem F44.1) cũng phải được phân biệt với cơn miên hành. Trong các rối loạn phân ly, các cơn dài hơn nhiều, bệnh nhân tỉnh táo hơn, có khả năng làm được các hành vi phức tạp và có mục đích. Hơn nữa, các rối loạn này hiếm gặp ở trẻ em và cơn điển hình bắt đầu vào các giờ thức giấc. F51.4 Hoảng sợ khi ngủ (hoảng sợ ban đêm). Hoảng sợ khi ngủ hay hoảng sợ ban đêm là những cơn hoảng sợ và sợ hãi tột độ về ban đêm kết hợp với phát âm to, vận động mạnh, và có hoạt động thần kinh tự trị tăng cao. Bệnh nhân ngồi hoặc đứng dậy, kêu thét một cách sợ hãi, thường trong phần ba đầu của giấc ngủ đêm, đôi khi lao ra cửa như là cố gắng chạy trốn, mặc dù hiếm khi họ rời khỏi phòng. Cố gắng của những người khác nhằm tác động lên hiện tượng hoảng sợ khi ngủ, thực ra lại có thể dẫn đến sợ hãi hơn, bởi vì bệnh nhân chỉ không đáp ứng một cách tương đối cố gắng ấy mà có thể trở nền mất định hướng trong vài phút. Vào lúc thức giấc bệnh nhân thường không nhớ lại cơn ấy. Vì những đặc tính lâm sàng này các bệnh nhân có nhiều nguy cơ bị thương trong các cơn hoảng sợ khi ngủ. Hoảng sợ khi ngủ và miên hành (F51.3) có liên quan chặt chẽ với nhau: các nhân tố di truyền, phát triển, thực tổn và tâm lý, tất cả đều đóng vai trò trong sự phát triển các rối loạn ấy và cả hai trạng thái đều có chung những đặc tính sinh lý bệnh học và lâm sàng. Trên cơ sở nhiều điểm giống nhau của chúng, gần đây hai trạng thái này được coi là thành phần của cùng một đơn thể bệnh học liên tục. Các tiêu chuẩn chỉ đạo chẩn đoán. Các nét lâm sàng sau đây cần thiết cho một chẩn đoán quyết định: (a) Triệu chứng ưu thế là một hoặc nhiều cơn thức giấc, bắt đầu bằng kêu thét, hoảng sợ, và đặc trưng bằng lo âu nhiều, cử động cơ thể, tăng hoạt động thần kinh tự trị như mạch nhanh, thở gấp, đồng tử giãn, vã mồ hôi;

(b) Các cơn tái diễn điển hình kéo dài 1-10 phút và thường xảy ra trong phần ba đầu của giấc ngủ đêm; (c) Không đáp ứng tương đối với cố gắng của những người khác nhằm tác động lên hiện tượng hoảng sợ khi ngủ và các cố gắng này hầu như luôn luôn gây ra mất định hướng và động tác định hình ít nhất trong nhiều phút; (đ) Nhớ lại sự kiện nếu có, chỉ tối thiểu (thường hạn chế vào một hoặc hai hình ảnh tâm thần rời rạc); (e) Không có bằng chứng về một rối loạn cơ thể, như u não hoặc động kinh. Chẩn đoán phân liệt. Cơn hoảng sợ khi ngủ phải phân biệt với ác mộng. Ác mộng nói chung là “giấc mơ xấu” với tiếng kêu và vận động cơ thể có giới hạn, nếu có. Trái với cơn hoảng sợ khi ngủ, ác mộng xảy ra ở bất kỳ thời gian nào trong đêm và bệnh nhân hoàn toàn dễ dàng tỉnh lại và nhớ lại chi tiết và sinh động các sự kiện đã xảy ra. Khi phân biệt hoảng sợ khi ngủ với cơn co giật động kinh, thầy thuốc nên nhớ rằng cơn co giật rất hiếm xảy ra chỉ vào ban đêm; tuy nhiên, một điện não đồ lâm sàng bất thường có thể giúp cho chẩn đoán động kinh. F51.5 Ác mộng. Ác mộng là những nhận cảm giấc mơ đầy lo âu và sợ hãi, bệnh nhân nhớ lại rất chi tiết nội dung giấc mơ. Những nhận cảm giấc mơ thường cực kỳ phong phú và thường bao gồm các chủ đề liên quan với sự đe dọa đến cuộc sống đến sự an toàn, hoặc đến giá trị bản thân. Thường có sự tái diễn cùng một chủ đề hoặc các chủ đề ác mộng gây khiếp sợ giống nhau. Trong một cơn điển hình có một mức độ rối loạn thần kinh tự trị nhưng không có kêu thét hoặc vận động cơ thể. Vào lúc thức giấc, bệnh nhân nhanh chóng trở nên nhanh nhẹn và định hướng được. Họ có thể tiếp xúc với những người khác, kể lại chi tiết nhận cảm giấc mơ cả ngay lúc đó và sáng hôm sau. Ở trẻ em, không luôn luôn có rối loạn tâm lý kết hợp, bởi vì ác mộng thời thơ ấu thường liên quan với một pha đặc biệt của sự phát triển cảm xúc. Trái lại, người lớn có ác mộng thường có rối loạn tâm lý rõ rệt, thường dưới dạng một rối loạn nhân cách. Sử dụng một số các thuốc hướng thần như reserpine, thioridazine, các thuốc chống trầm cảm 3 vòng, và benzodiazepine đã góp phần gây ác mộng. Hơn nữa, việc cai đột ngột các thuốc ngủ không phải benzodiazepine làm mất giấc ngủ vận động nhanh nhãn cầu (REM) (giai đoạn của giấc ngủ có liên quan đến giấc mơ), có thể dẫn đến tăng giấc mơ và ác mộng do hoạt hóa phản ứng vận động nhanh nhãn cầu (REM). Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Các nét lâm sàng sau là cần thiết cho một chẩn đoán quyết định: (a) thức dậy trong giấc ngủ đêm hoặc giấc ngủ trưa và kể lại chi tiết và đầy đủ các giấc mơ đầy đe dọa đến tính mạng, đến sự an toàn hoặc đến giá trị bản thân; thức giấc có thể xảy ra bất kỳ thời gian nào trong lúc ngủ đêm, nhưng điển hình là nửa sau giấc ngủ đêm;

(b) vào lúc thức giấc khỏi giấc mơ de dọa, bệnh nhân nhanh chóng trở nên nhanh nhẹn và định hướng được; (c) bản thân nhận cảm giấc mơ, và rối loạn do hậu quả giấc ngủ gây ra đau buồn rõ rệt đối với bệnh nhân ấy. Bao gồm: rối loạn lo âu do giấc mơ. Chẩn đoán phân biệt. Điều quan trọng là phải phân biệt ác mộng với hoảng sợ ban đêm. Trong hoảng sợ ban đêm, các cơn xảy ra trong phần ba đầu của giấc ngủ đêm và lo âu dữ dội, kêu thét hoảng sợ, vận động cơ thể quá mức, và rối loạn thần kinh tự trị rõ rệt. Hơn nữa, trong hoảng sợ ban đêm, không nhớ được chi tiết giấc mơ hoặc ngay sau cơn hoặc khi thức giấc vào buổi sáng. F51.8 Các rối loạn giấc ngủ không thực tổn khác F51.9 Rối loạn giấc ngủ không thực tổn, không biệt định. Bao gồm: rối loạn giấc ngủ do cảm xúc không biệt định cách khác. F52. LOẠN CHỨC NĂNG TÌNH DỤC KHÔNG DO RỐI LOẠN HOẶC BỆNH THỰC TỔN. Loạn chức năng tình dục bao gồm các cách thức khác nhau, trong đó bệnh nhân không thể tham gia vào mối quan hệ tình dục như mong muốn. Có thể thiếu quan tâm, thiếu thích thú, thất bại trong đáp ứng sinh lý cần thiết cho mối quan hệ tình dục có hiệu quả (thí dụ: cường dương), hoặc không có khả năng kiểm tra hoặc cảm nhận cực khoái. Đáp ứng tình dục là một quá trình tâm thể, và cả hai quá trình tâm lý và cơ thể thường tham gia vào nguyên nhân của loạn chức năng tình dục. Có thể có khả năng xác định một cách rõ ràng nguyên nhân tâm sinh hay thực tổn, nhưng phổ biến hơn, đặc biệt với những vấn đề như không cường dương được hoặc đau khi giao hợp, thì khó xác định tầm quan trọng tương đối của nhân tố tâm lý và/hoặc thực tổn. Trong các trường hợp như vậy có thể xác định một cách thích hợp là trạng thái bệnh có nguyên nhân hỗn hợp hoặc nguyên nhân không chắc chắn. Một số loạn chức năng (thí dụ, thiếu mong muốn tình dục) xảy ra cả ở nam lẫn nữ. Tuy nhiên, ở phụ nữ có khuynh hướng phổ biến hơn với những than phiền về chất lượng chủ quan của nhận cảm tình dục (thí dụ, thiếu thích thú hoặc quan tâm) hơn là sự thất bại của một đáp ứng đặc hiệu. Phàn nàn về loạn chức năng khoái dục cũng thường gặp, nhưng khi một khía cạnh của đáp ứng tình dục của một phụ nữ bị ảnh hưởng thì các khía cạnh khác cũng có nhiều khả năng bị tổn thương. Thí dụ, nếu một phụ nữ không có khả năng nhận cảm khoái dục, thì người đó thường thấy mình không thể thích thú những khía cạnh khác của quá trình làm tình và như vậy sẽ mất nhiều thích thú tình dục mặt khác, nam giới dù than phiền về thất bại đáp ứng đặc hiệu như là cường dương hoặc phóng tinh, họ thường cho biết là ham muốn tình dục vẫn còn được duy trì. Vì thế cần phải nhìn xa hơn tới phàn nàn đang trình bày để tìm được một mục chẩn đoán thích hợp nhất. Loại trừ: hội chứng Dhat (F48.8) Koro (F48.8) F52.0 Thiếu hoặc mất ham muốn tình dục.

Mất ham muốn tình dục là vấn đề chính và không phải là thứ phát sau các khó khăn tình dục khác, như là không cường dương được hoặc đau khi giao hợp. Thiếu ham muốn tình dục không loại trừ thích thú hoặc hưng phấn tình dục, nhưng làm cho sự khởi đầu của hoạt động tình dục ít có khả năng thực hiện. Bao gồm: lãnh đạm tình dục rối loạn giảm ham muốn tình dục. F52.1 Ghét sợ và thiếu thích thú tình dục. F52.10 Ghét sợ tình dục. Viễn cảnh của mối quan hệ tình dục với người cùng hành dục kèm theo cảm giác cảm tính mạnh mẽ và gây ra sợ hãi hoặc lo âu đủ để né tránh hoạt động tình dục. F52.11 Thiếu thích thú tình dục. Các đáp ứng tình dục xảy ra bình thường và có khoái dục nhưng chưa hài lòng thích đáng. Điều phàn nàn này phổ biến nhiều hơn ở phụ nữ so với nam giới. Bao gồm: mất thích thú (tình dục) F52.2 Thất bại trong đáp ứng tình dục. Ở đàn ông, vấn đề chủ yếu là loạn chức năng cường dương, nghĩa là khó xuất hiện hoặc duy trì cường dương thích hợp để giao hợp được thỏa mãn, nếu cường dương xảy ra bình thường trong những hoàn cảnh nhất định, thí dụ trong thủ dâm hoặc trong giấc ngủ hoặc với người cùng hành dục khác, nguyên nhân đó có thể là tâm sinh. Nếu không, chẩn đoán chính xác loạn chức năng cường dương không thực tổn có thể phụ thuộc vào các nghiên cứu đặc biệt (thí dụ, đo độ cường dương ban đêm) hoặc sự đáp ứng với điều trị tâm lý. Ở phụ nữ, vấn đề chính là khô âm đạo hoặc không tiết dịch, nguyên nhân có thể là tâm sinh hoặc bệnh lý (thí dụ, nhiễm trùng) hoặc thiếu estrogen (ví dụ, sau mãn kinh), ít khi thấy phụ nữ phàn nàn trước tiên về khô âm đạo trừ khi đó là một triệu chứng của thiếu estrogen sau mãn kinh. Bao gồm: rối loạn hưng phấn tình dục ở phụ nữ rối loạn cường dương ở nam giới bất lực tình dục tâm sinh. F52.3 Loạn chức năng khoái dục. Khoái dục hoặc không xảy ra hoặc xảy ra rất chậm. Điều này có thể có tính chất hoàn cảnh (nghĩa là chỉ xảy ra trong những tình huống nhất định) trong trường hợp ấy, nguyên nhân có thể là tâm sinh, hoặc không thay đổi, khi các nhân tố cơ thể hay tố bẩm không thể loại trừ một cách dễ dàng, trừ khi đáp ứng dương tính với điều trị tâm lý. Loạn chức năng khoái dục thường phổ biến ở phụ nữ hơn là nam giới. Bao gồm: khoái dục bị ức chế (nam) (nữ) mất cực khoái tâm sinh.

F52.4 Phóng tinh sớm. Mất khả năng kiểm tra phóng tinh vừa đủ để cả hai người hành dục đều thích thú hoạt động tình dục. Trong các trường hợp nặng, phóng tinh có thể xảy ra trước khi đưa vào âm đạo hoặc không có cường dương. Phóng tinh sớm không có khả năng căn nguyên thực tổn, nhưng có thể xảy ra như một phản ứng tâm lý với tật chứng cơ thể, thí dụ, không cường dương được hoặc đau khi cường dương. Phóng tinh cũng có thể coi là sớm nếu cường dương đòi hỏi kích thích kéo dài làm ngắn lại khoảng cách giữa cường dương vừa đủ và phóng tinh; vấn đề đầu tiên trong trường hợp như vậy là cường dương chậm. F52.5 Co thắt âm đạo không thực tổn. Co thắt các cơ xung quanh âm đạo, gây cản trở mở âm đạo. Dương vật hoặc không vào được hoặc bị đau khi vào. Co thắt âm đạo có thể là phản ứng thứ phát do nguyên nhân gây đau tại chỗ nào đó. Mục này không được dùng trong trường hợp như vậy. Bao gồm: co thất âm đạo tâm sinh. F52.6 Đau khi giao hợp không thực tổn. Đau khi giao hợp xảy ra ở cả nam lẫn nữ. Nó có thể do trạng thái bệnh lý tại chỗ và lúc đó nên phân loại thích hợp. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, không có căn nguyên rõ ràng và nhân tố cảm xúc có thể là quan trọng. Mục này chỉ dùng khi không có loạn chức năng tình dục nguyên phát khác (thí dụ, co thắt hoặc khô âm đạo). Bao gồm: đau khi giao hợp tâm sinh. F52.7 Xu hướng tình dục quá mức. Cả nam lẫn nữ có thể đôi khi phàn nàn về xu hướng tình dục quá mức như là một vấn đề riêng, thường gặp cuối tuổi thanh thiếu niên hoặc đầu tuổi thành niên. Khi xu hướng tình dục quá mức là thứ phát sau một rối loạn cảm xúc (F30 - F39) hoặc khi nó xảy ra trong giai đoạn sớm của mất trí (F00 F03), thì rối loạn bệnh nằm bên dưới phải được ghi mã. Bao gồm: chứng cuồng dâm ở nữ chứng cuồng dâm ở nam. F52.8 Loạn chức năng tình dục khác, không do rối loạn hoặc bệnh thực tổn. F52.9 Loạn chức năng tình dục không biệt định, không do rối loạn hoặc bệnh thực tổn. F53. CÁC RỐI LOẠN TÂM THẦN VÀ HÀNH VI KẾT HỢP VỚI THỜI KỲ SINH ĐẺ, KHÔNG PHÂN LOẠI Ở NƠI KHÁC Mục này chỉ dùng khi các rối loạn tâm thần kết hợp với thời kỳ sinh đẻ (bắt đầu trong vòng 6 tuần từ khi sinh đẻ) không đáp ứng các tiêu chuẩn của những rối loạn được phân loại ở nơi khác trong sách này, hoặc vì thông tin không đầy đủ hoặc vì nó được coi là những nét lâm sàng phụ thêm đặc biệt làm cho việc phân loại ở nơi khác không phù hợp. Thường có thể phân loại các rối loạn tâm thần kết hợp với thời kỳ sinh đẻ bằng cách dùng hai mã khác nhau, mã thứ nhất ở phần khác trong Chương V

(F) và chỉ ra rối loạn tâm thần đặc hiệu (thường là rối loạn cảm xúc (F30 - F39)), và mã thứ hai là 099.3 (các bệnh tâm thần và bệnh của hệ thần kinh, biến chứng thời kỳ sinh đẻ) của ICD-10. F53.0 Các rối loạn tâm thần và hành vi nhẹ, kết hợp với thời kỳ sinh đẻ, không phân loại ở nơi khác. Bao gồm: trầm cảm sau khi đẻ không biệt định cách khác trầm cảm hậu sản không biệt định cách khác. F53.1 Các rối loạn tâm thần và hành vi nặng, kết hợp với thời kỳ sinh đẻ, không phân loại khác. Bao gồm: loạn thần sau đẻ không biệt định cách khác. F53.8 Các rối loạn tâm thần và hành vi khác, kết hợp với thời kỳ sinh đẻ, không phân loại ở nơi khác. F53.9 Rối loạn tâm thần thời kỳ sinh đẻ, không biệt định. F54. CÁC NHÂN TỐ TÂM LÝ VÀ HÀNH VI KẾT HỢP VỚI CÁC RỐI LOẠN HOẶC CÁC BỆNH PHÂN LOẠI Ở NƠI KHÁC. Mục này phải dùng để ghi các ảnh hưởng hành vi và tâm lý được cho là đóng vai trò chủ yếu trong nguyên nhân của các rối loạn cơ thể, có thể phân loại bằng cách dùng các chương khác của ICD-10. Các rối loạn tâm thần được gây ra thường là nhẹ và kéo dài (như lo lắng, xung đột cảm xúc, sợ hãi), và bản thân chúng không biện minh được cho việc dùng bất kỳ một mục nào đã mô tả trong phần còn lại của sách này. Một mã phụ phải được dùng để xác định rối loạn cơ thể ấy. (Trong các trường hợp hiếm, một rối loạn tâm thần rõ rệt đã gây ra rối loạn cơ thể, một mã phụ thứ hai phải được ghi cho rối loạn tâm thần đó). Các ví dụ về việc sử dụng mục này: hen (F54 cộng F45.-); viêm da và chàm (F54 cộng L23 L25); loét dạ dày (F54 cộng K25); viêm đại tràng dịch nhầy (F54 cộng K58.-); viêm đại tràng loét (F54 cộng K51.-); và nổi mề đay (F54 cộng L50.-); Bao gồm: các nhân tố tâm lý ảnh hưởng đến trạng thái cơ thể. Loại trừ: đau đầu loại căng thẳng (G44.2). F55. LẠM DỤNG CÁC CHẤT KHÔNG GÂY NGHIỆN. Một phạm vi rộng các thuốc, các biệt dược và thuốc dân tộc, có thể tham gia vào, nhưng có ba nhóm quan trọng đặc biệt là: các thuốc hướng thân không gây nghiện như các thuốc chống trầm cảm; các thuốc nhuận tràng; các thuốc giảm đau có thể được mua không cần đơn của thầy thuốc, như là aspirin và paracetamol, mặc dù các thuốc đã được ngành y tế cho đơn và hướng dẫn lúc đầu nhưng chúng bị dùng kéo dài, dùng không cần thiết, và thường dùng quá liều, do chúng dễ mua và không cần đơn của thầy thuốc. Sử dụng kéo dài và không đúng chỗ các chất này thường kết hợp với chi tiêu và tiếp xúc không cần thiết với nhân viên y tế hoặc với những người ủng hộ, và đôi khi gây hậu quả tai hại rõ rệt cho cá

thể. Những cố gắng để làm nản lòng hoặc cấm sử dụng các chất này thường gặp sự chống đối; đối với các thuốc nhuận tràng và giảm đau bệnh nhân vẫn dùng mặc dù đã báo trước là có thể có rối loạn cơ thể (hoặc rối loạn cả sự phát triển) như loạn chức năng thận hoặc các rối loạn điện giải. Mặc dù thường rõ ràng là bệnh nhân có một động cơ thúc đẩy mạnh để dùng chất ấy, nhưng không phát triển trạng thái nghiện (F1x.2) hoặc hội chứng cai (F1x.3) như trường hợp các chất tác động tâm thần biệt định trong F10 - F19. Chữ số thứ tư có thể dùng để xác định loại chất được dùng. F55.0 Các thuốc chống trầm cảm. (như các thuốc chống trầm cảm ba và bốn vòng và các chất ức chế monoamineoxydaza) F55.1 Các thuốc nhuận tràng. F55.2 Các thuốc giảm đau. (như aspirin, paracetamol, phenacetin, không biệt định như chất tác động tâm thần trong F10 - F19) F55.3 Các thuốc kháng acid F55.4 Các vitamin F55.5 Các storoid hoặc các hormon F55.6 Các thuốc dân tộc hoặc cây cỏ đặc hiệu F55.8 Các chất khác không gây nghiện (như các thuốc lợi tiểu) F55.9 Không biệt định. Loại trừ: lạm dụng các chất tác động tâm thần (gây nghiện) (F10 - F19). F59. CÁC HỘI CHỨNG HÀNH VI KHÔNG BIỆT ĐỊNH, KẾT HỢP VỚI CÁC RỐI LOẠN SINH LÝ VÀ CÁC NHÂN TỐ CƠ THỂ Bao gồm: loạn chức năng sinh lý tâm sinh không biệt định cách khác.

Phần 7. F60 - F69 CÁC RỐI LOẠN NHÂN CÁCH VÀ HÀNH VI Ở NGUỜI THÀNH NIÊN Nhìn tổng quát phần này F60 Các rối loạn nhân cách đặc hiệu. F61 Các rối loạn nhân cách hỗn hợp và các rối loạn nhân cách khác. F62 Các biến đổi nhân cách lâu dài không thể gán cho một tổn thương não hoăc một bệnh não. F63 Các rối loạn thói quen và xung động.

F64 Các rối loạn về phân định giới tính. F65 Các rối loạn về ưa chuộng giới tính. F66 Các rối loạn hành vi và tâm lý kết hợp với sự phát triển và định hướng giới tính. F68 Các rối loạn khác về hành vi và nhân cách ở người thành niên. F69 Rối loạn không biệt định về hành vi và nhân cách ở người thành niên. MỞ ĐẦU Phần này bao gồm các loại trạng thái và mô hình hành vi có ý nghĩa lâm sàng với khuynh hướng dai dẳng và biểu hiện những đặc trưng lối sống cá nhân và phương thức quan hệ với bản thân và với những người khác. Một số trạng thái và mô hình hành vi này xuất hiện sớm trong quá trình phát triển cá nhân như là hậu quả của nhân tố thể chất và kinh nghiệm xã hội trong khi những cái khác được tập nhiễm về sau trong cuộc sống. F60-F62 Các rối loạn nhân cách đặc hiệu, các rối loạn nhân cách khác và hỗn hợp, những biến đổi nhân cách lâu dài. Các loại trạng thái bệnh này bao gồm các mô hình hành vi kéo dài và ăn sâu, bản thân chúng thể hiện như những đáp ứng cứng nhắc với những hoàn cảnh cá nhân và xã hội rất khác nhau. Chúng bao gồm những lệch lạc, quá mức hay có ý nghĩa, so với phương thức mà một cá nhân trung bình trong một nền văn hóa nhất định nhận biết, suy nghĩ, cảm xúc và, đặc biệt, quan hệ với những người khác. Những mô hình tác phong như vậy có khuynh hướng trở nên ổn định và bao gồm nhiều lĩnh vực tác phong và hoạt động tâm lý. Chúng thường chứ không phải luôn luôn kết hợp với nhiều mức độ khác nhau của đau buồn chủ quan và những vấn đề về hoạt động và thực hiện trong xã hội. Các rối loạn nhân cách khác với biến đổi nhân cách về thời điểm và phương thức xuất hiện của chúng; chúng là những trạng thái bệnh tiến triển xuất hiện ở tuổi trẻ em hoặc tuổi thanh thiếu niên và tiếp tục sang tuổi trưởng thành. Chúng không thứ phát sau một rối loạn tâm thần, hoặc một bệnh não khác, mộc dù chúng có thể đến trước và cùng tồn tại với các rối loạn khác. Ngược lại, biến đổi nhân cách là những biến đổi mắc phải, thường kéo dài suốt tuổi thanh niên, tiếp theo sau stress nặng hoặc kéo dài, sau sự cách ly môi trường tột độ, sau rối loạn tâm thần trầm trọng hoặc bệnh não hay tổn thương ở não. (Xem F07) Mỗi một trạng thái ở nhóm này có thể phân loại theo các biểu hiện hành vi ưu thế của nó. Tuy nhiên, sự xếp loại trong lĩnh vực này hiện nay bị hạn chế ở chỗ mô tả một loạt những nhóm và phân nhóm không loại trừ lẫn nhau và có vài đặc điểm của chúng gối lên nhau. Bởi vậy các rối loạn nhân cách được chia nhỏ ra theo các nhóm nét nhân cách tương ứng với những biểu hiện hành vi rõ rệt nhất và thường gặp nhất. Những nhóm nhỏ mô tả như vậy được thừa nhận rộng rãi như những hình thái chủ yếu của lệch lạc nhân cách. Khi làm một chẩn đoán rối loạn nhân cách nhà lâm sàng phải xem xét mọi dung mạo hoạt động cá nhân cho dù sự trình bày chẩn đoán, để được đơn giản và có hiệu quả, sẽ chỉ đề cập đến các khía cạnh hoặc các nét, gợi ý về các mức độ trầm trọng đã đạt được.

Việc đánh giá phải căn cứ vào càng nhiều nguồn thông tin càng tốt. Mặc dù đôi khi có thể đánh giá một trạng thái nhân cách chỉ bằng một lần phỏng vấn bệnh nhân, thường đòi hỏi phải phỏng vấn nhiều lần để tập hợp những tài liệu bệnh sử từ những người cho thông tin. Các rối loạn khí sắc chu kỳ và loại phân liệt trước đây được xếp vào các rối loạn nhân cách nhưng nay được liệt kê vào chỗ khác (khí sắc chu kỳ vào F30-F39 và rối loạn loại phân liệt vào F20F29) bởi vì dường như chúng có nhiều nét chung với các rối loạn khác trong phần này (ví dụ các hiện tượng, bệnh sử gia đình). Sự chia nhỏ về biến đổi nhân cách căn cứ vào nguyên nhân hay tiền sử của biến đổi, ví dụ: sự trải nghiệm tai họa, những stress hoặc căng thẳng kéo dài và bệnh tâm thần (loại trừ tâm thần phân liệt di chứng được xếp loại theo F20.5). Điều quan trọng là phải tách các trạng thái nhân cách khỏi các rối loạn bao gồm trong các mục khác của sách này. Nếu một trạng thái nhân cách bệnh đi trước hoặc theo sau một rối loạn tâm thần mạn tính hay có thời gian hạn chế thì cả hai phải được chẩn đoán. Việc sử dụng một khuôn mẫu nhiều trục kèm theo bảng phân loại chủ yếu các rối loạn tâm thần và các nhân tố tâm lý xã hội sẽ làm cho việc ghi chép các trạng thái bệnh và các rối loạn này dễ dàng Những sự khác nhau về văn hóa hay địa phương trong biểu hiện các trạng thái bệnh nhân cách là quan trọng, nhưng những sự hiểu biết đặc biệt trong lĩnh vực này vẫn còn ít. Những trạng thái bệnh nhân cách có thể thường được thừa nhận trong một khu vực nào đó của thế giới, nhưng không tương ứng với bất cứ nhóm nhỏ biệt định nào ở bên dưới, thì có thể được xếp loại như các rối loạn nhân cách “khác” và được xác định theo mã 5 chữ số nằm trong một bảng mô phỏng bảng phân loại này, dành cho nước hoặc khu vực đặc biệt đó. Những sự khác nhau ở các địa phương trong các biểu hiện của rối loạn nhân cách cũng có thể được phản ánh trong cách trình bày các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán, làm ra cho các trạng thái bệnh đó. F60. CÁC RỐI LOẠN NHÂN CÁCH ĐẶC HIỆU. Rối loạn nhân cách đặc hiệu là rối loạn trầm trọng của sự hình thành nhân cách và các khuynh hướng hành vi của một cá nhân, thường liên quan đến nhiều lĩnh vực của nhân cách và gần như luôn luôn kết hợp với một cuộc đảo lộn cá nhân và xã hội lớn. Rối loạn nhân cách có khuynh hướng xuất hiện ở trẻ em lớn hoặc tuổi thanh thiếu niên và tiếp tục thể hiện ở tuổi thành niên. Do vậy các chẩn đoán về rối loạn nhân cách trước tuổi 16-17 có thể không thích hợp. Những nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán chung áp dụng cho các rối loạn nhân cách được trình bày ở dưới có những mô tả bổ sung cho mỗi nhóm nhỏ. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán: Các trạnh thái bệnh không thể trực tiếp gán cho một bệnh hay một tổn thương não nặng hay một rối loạn tâm thần khác và đáp ứng các tiêu chuẩn sau đây:

(a) hành vi và thái độ thiếu hài hòa rõ rệt, thường chạm đến nhiều lĩnh vực hoạt động, thí dụ cảm xúc, tính cảnh giới, kiểm tra xung động, phương thức tri giác và tư duy, cách quan hệ với những người khác; (b) mô hình của hành vi bất thường kéo dài, dai dẳng và không hạn chế vào những giai đoạn của bệnh tâm thần; (c) mô hình hành vi bất thường lan tỏa và không thích ứng rõ ràng với phạm vi rộng lớn của các hoàn cảnh xã hội và cá nhân; (d) những biểu hiện nói trên luôn luôn xuất hiện trong thời trẻ em hoặc tuổi thanh thiếu niên và tiếp tục đến tuổi thành niên; (e) rối loạn này đưa đến đau buồn cá nhân to lớn nhưng điều này có thể chỉ rõ ràng chậm về sau trong quá trình tiến triển của nó; (g) rối loạn thường chứ không phải luôn luôn kết hợp với những vấn đề đáng kể trong hoạt động nghề nghiệp và xã hội; Để áp dụng cho các nền văn hóa khác nhau cần thiết phải phát triển những nhóm tiêu chuẩn chẩn đoán đặc hiệu có liên quan đến những chuẩn mực quy tắc và nghĩa vụ xã hội. Để chẩn đoán hầu hết các thể nhỏ được liệt kê dưới đây, muốn có bằng chứng rõ ràng, thường đòi hỏi phải có ít nhất 3 nét hoặc hành vi đã ghi trong phần mô tả lâm sàng. F60.0 Rối loạn nhân cách Paranoid. Rối loạn nhân cách có đặc trưng là: (a) nhạy cảm quá mức khi bị thất bại hay cự tuyệt; (b) có khuynh hướng thù hằn dai dẳng, thí dụ không chịu tha thứ sự lăng mạ, xúc phạm, gây thiệt hại, khinh miệt; (c) có tính đa nghi và khuynh hướng lan tỏa làm méo mó những sự kiện bằng cách giải thích các việc làm vô tư và hữu nghị của người khác như thù địch hay khinh miệt; (d) có ý thức đấu tranh dai dẳng cho quyền lợi cá nhân, không tương xứng với hoàn cảnh thực tế; (e) nghi ngờ dai dẳng không có bằng chứng về sự trung thành của vợ hay chồng về mặt tình dục; (f) nhận cảm quá mức về tầm quan trọng của mình, biểu hiện trong thái độ liên hệ bản thân dai dẳng; (g) bận tâm vào những giải thích không có cơ sở theo kiểu “âm mưu” về các sự kiện trực tiếp đối với bệnh nhân và thế giới bên ngoài nói chung; Bao gồm: paranoid mở rộng nhân cách (rối loạn) paranoit cuồng tín, kiện cáo và nhạy cảm. Loại trừ: rối loạn hoang tưởng (F22.-)

tâm thần phân liệt (F20.-) F60.1 Rối loạn nhân cách dạng phân liệt. Rối loạn nhân cách đáp ứng với cách mô tả sau đây: (a) ít hoặc không có hoạt động đưa lại thích thú: (b) cảm xúc lạnh nhạt, tách rời hay cùn mòn; (c) hạn chế khả năng thể hiện nhiệt tình, tình cảm dịu dàng hoặc giận dữ đối với người khác; (d) lãnh đạm rõ ràng đối với lời khen cũng như lời chê; (e) ít thích thú trong trải nghiệm tình dục với người khác (có tính đến lứa tuổi); (f) gần như luôn thích thú đối với các hoạt động đơn độc; (g) bận tâm quá mức đối với sự tưởng tượng và quan sát nội tâm; (h) thiếu những người bạn thân thiết hoặc những mối quan hệ tin cậy (hoặc chỉ có một) và thiếu mong muốn có những mối quan hệ như vậy; (i) không nhạy cảm rõ rệt đối với các hiện hành; Loại trừ: - hội chứng Asperger (F84.5) - rối loạn hoang tưởng (F20.0 - rối loạn dạng phân liệt cuả trẻ em (F84.5) - tâm thần phân liệt (F20-) - rối loạn loại phân liệt (F21) F60.2 Rối loạn nhân cách chống xã hội. Rối loạn nhân cách thường được chú ý do có sự không tương ứng lớn giữa hành vi và các chuẩn mực xã hội thịnh hành và có đặc trưng là: (a) sự lãnh đạm, nhẫn tâm đối với cảm xúc của người khác; (b) thái độ vô trách nhiệm thô bạo, và dai dẳng coi thường các chuẩn mực, quy tắc và nghĩa vụ xã hội; (c) không có khả năng duy trì các mối quan hệ bền vững mặc dù không có khó khăn trong sự thiết lập chúng; (d) khả năng dung nạp rất thấp đối với sự bất toại và ngưỡng phóng lực xâm phạm, bao gồm cả sự hung bạo; (e) mất khả năng nhận cảm tội lỗi và rút kinh nghiệm, đặc biệt đối với sự trừng phạt; (f) có thiên hướng rõ rệt, trách móc những người khác hoặc đưa ra những lý sự có vẻ chấp nhận được đối với hành vi đã đưa bệnh nhân đến xung đột với xã hội;

Cũng có thể có tính cáu kỉnh kéo dài như là một nét kết hợp. Rối loạn hành vi trong thời kỳ trẻ em và vị thành niên, mặc dù không phải luôn luôn biểu hiện, cũng có thể ủng hộ thêm cho chẩn đoán. Bao gồm: nhân cách (rối loạn) phi luân lý, phi xã hội, chống xã hội, nhân cách bệnh. Loại trừ: rối loạn hành vi (F91) rối loạn nhân cách cảm xúc không ổn định (F60.3). F60.3 Rối loạn nhân cách cảm xúc không ổn định. Một rối loạn nhân cách trong đó có khuynh hướng rõ ràng hoạt động một cách xung động không cân nhắc đến hậu quả, kèm theo cảm xúc không ổn định. Khả năng dự kiến kế hoạch có thể còn rất ít, những cơn giận dữ có thể dẫn đến sự hung bạo hay “hành vi bùng nổ”, điều này dễ nổ ra khi hành vi xung động bị người khác phê bình hoặc cản trở. Có hai biến thể của rối loạn nhân cách này được biệt định, cả hai đều có nét chung là tính xung động và thiếu kiềm chế bản thân. F60.30 Loại xung động. Những đặc trưng chiếm ưu thế là cảm xúc không ổn định và thiếu kiềm chế xung động. Thường xuyên có cơn hung bạo hoặc hành vi đe dọa, đặc biệt để đáp ứng với sự phê bình của người khác. Bao gồm\ (rối loạn) nhân cách tấn công và bùng nổ. Loại trừ: rối loạn nhân cách phi xã hội (F60.2). F60.31 Loại ranh giới. Có nhiều nét đặc trưng của cảm xúc không ổn định; ngoài ra, hình ảnh bản thân, mục đích và những ưa chuộng sâu kín (bao gồm tình dục) của bệnh nhân thường không rõ ràng hay rối loạn. Thường có cảm giác trống rỗng kéo dài. Sự ràng buộc phải tham gia vào những mối quan hệ căng thẳng và không ổn định có thể gây những cơn cảm xúc tái diễn và có thể kết hợp với sự cố gắng quá mức để tránh tình trạng bị bỏ rơi và hàng loạt hành vi dọa tự sát hoặc hủy hoại bản thân (mặc dù những điều này có thể xảy ra không có nhân tố thúc đẩy rõ ràng). Bao gồm: (rối loạn) nhân cách ranh giới. F60.4 Rối loạn nhân cách kịch tính. Một rối loạn nhân cách có đặc trưng là: (a) tự bi thảm hóa, kịch tính, biểu hiện cảm xúc thái quá; (b) tính dễ bị ám thị, dễ bị ảnh hưỏng của người khác hoặc các hoàn cảnh; (c) cảm xúc nông cạn và không ổn định; (d) tìm kiếm liên tục sự kích thích, sự đánh giá cao của người khác và những hoạt động trong đó bệnh nhân là trung tâm của sự chú ý; (e) sự quyến rũ không thích hợp trong dáng điệu và hành vi;

(f) quan tâm quá mức đến sự quyến rũ của cơ thể. Những nét kết hợp có thể là tính vị kỷ, dễ dãi với mình, luôn khát khao được khen ngợi, cảm thấy dễ tự ái và những hành vi mưu mô dai dẳng để thực hiện những đòi hỏi riêng của mình. Bao gồm: nhân cách (rối loạn) Hysteria và tính trẻ con. F60.5 Rối loạn nhân cách ám ảnh nghi thức. Rối loạn nhân cách có đặc trưng là: (a) tính nghi ngờ và cẩn thận quá đáng; (b) quan tâm đến các chi tiết, luật lệ, danh sách, mệnh lệnh, tổ chức và thời gian biểu; (c) tính cầu toàn quấy nhiễu việc hoàn tất nhiệm vụ; (d) lương tâm chu đáo quá mức, tính tỉ mỉ quá mức, sự bận tâm quá đáng đến hiệu suất, đến nỗi loại trừ những thích thú và quan hệ giữa người và người; (e) tính hợm hĩnh quá mức và tuân thủ quá mức các qui định xã hội; (f) tính cứng nhắc và bướng bỉnh; (g) bệnh nhân đòi hỏi một cách vô lý rằng người khác phải phục tùng chính xác các kiểu làm việc của mình, hoặc không muốn, một cách vô lý, cho phép những người khác làm một số việc; (h) xuất hiện những ý nghĩ hoặc xung động dai dẳng và khó chịu. Bao gồm: - (rối loạn) nhân cách cưỡng bức ám ảnh. - (rối loạn) nhân cách xung động ám ảnh. Loại trừ: - rối loạn xung động ám ảnh (F42.-). F60.6 Rối loạn nhân cách lo âu tránh né. Một rối loạn nhân cách có đặc trưng là: (a) cảm giác căng thẳng lo sợ dai dẳng và lan tỏa; (b) tin rằng mình lạc lõng trong xã hội, bản thân không tự thanh minh được, thấp kém so với người khác; (c) bận tâm quá mức là mình bị phê bình hoặc bị hắt hủi trong hoàn cảnh xã hội; (d) không muốn liên hệ với người khác trừ phi chắc chắn mình được yêu thích; (e) thu hẹp lối sống do có nhu cầu được an toàn về mặt cơ thể; (f) tránh né những hoạt động nghề nghiệp và xã hội cần sự tiếp xúc nhiều giữa người và người do sợ bị phê bình, phản đối hoặc bị hắt hủi. Những nét kết hợp có thể bao gồm nhận cảm quá mức đối với sự hất hủi và phê bình. F60.7 Rối loạn nhân cách phụ thuộc.

(a) khuyến khích hoặc cho phép người khác cảm nhận hầu hết những quyết định quan trọng của cuộc đời mình; (b) đặt nhu cầu của bản thân mình lệ thuộc vào nhu cầu của người khác mà mình phụ thuộc và chiều chuộng quá mức ý muốn của họ; (c) không muốn đưa ra những đòi hỏi dù rằng hợp lý đối với người mà mình phụ thuộc; (d) cảm thấy khó chịu, hoặc bơ vơ khi ở một mình, do sợ quá mức là mình không tự chăm sóc bản thân được; (e) bận tâm với những sợ hãi bị bỏ rơi bởi một người có quan hệ thân thiết và sợ người ta để cho mình tự chăm sóc; (f) khả năng quyết định công việc hàng ngày bị hạn chế nếu không có người khác cho mình lời khuyên và trấn an nhiều quá mức. Những nét kết hợp có thể bao gồm: tự nhận mình bị bơ vơ, thiếu năng lực và thiếu chịu đựng. Bao gồm: rối loạn nhân cách suy nhược, không thích ứng, bị động, tự cho mình luôn thất bại. F60.8 Các rối loạn nhân cách đặc biệt khác. A - Một rối loạn nhân cách không phù hợp với bất cứ mục nào từ F60.0 - F60.7. Bao gồm: nhân cách rối loạn “lập dị, do dự, chưa trưởng thành, tự yêu, xâm phạm bị động, và rối loạn nhân cách loạn thần - tâm căn”. F60.9 Rối loạn nhân cách, không biệt định. Bao gồm: - bệnh tâm căn tính cách, không biệt định cách khác - nhân cách bệnh lý, không biệt định cách khác. F61. RỐI LOẠN NHÂN CÁCH KHÁC VÀ HỖN HỢP Mục này nhằm vào các bất thường và rối loạn nhân cách thường rắc rối nhưng không biểu thị những mô hình triệu chứng đặc trưng cho các rối loạn đã mô tả ở F60.-. Kết cục là chẩn đoán chúng khó hơn là chẩn đoán các rối loạn ở mục đó. Hai loại được biệt định ở đây bằng chữ số bằng thứ tư; bất cứ loại nào khác phải được ghi theo mã F60.8. F61.0 Những rối loạn nhân cách hỗn hợp. Có những nét của nhiều rối loạn trong F60 nhưng không có nhóm triệu chứng ưu thế có thể cho phép làm chẩn đoán đặc hiệu luôn. F61.1 Những biến đổi nhân cách rắc rối. Không xếp loại trong F60 - hoặc F62 - và coi như chẩn đoán phụ vào một chẩn đoán chính về rối loạn cảm xúc hay lo âu cùng tồn tại. Loại trừ: những nét nhân cách đậm nét (Z73.1)

F62. BIẾN ĐỔI NHÂN CÁCH LÂU DÀI KHÔNG THỂ GÁN CHO MỘT TỔN THƯƠNG NÃO HOẶC BỆNH NÃO. Nhóm này bao gồm các rối loạn nhân cách và hành vi của người thành niên, phát triển sau một stress bi thảm hoặc kéo dài quá mức hoặc tiếp sau một bệnh tâm thần nặng ở những người trước kia không có rối loạn nhân cách. Những chẩn đoán này chỉ nêu được khi có bằng chứng về sự biến đổi rõ nét và lâu dài trong phương thức tri giác của một người có quan hệ đến hoặc tư duy về môi trường hay bản thân. Sự biến đổi nhân cách phải, đáng kể và kết hợp với hành vi cứng nhắc và kém thích ứng, không có trước khi xảy ra sự kiện gây bệnh. Sự thay đổi đó phải không là một biểu hiện của một rối loạn tâm thần hoặc một triệu chứng còn lại của rối loạn tâm thần trước kia. Biến đổi nhân cách lâu dài thường hay xuất hiện sau một sự kiện gây sang chấn làm thất vọng nhưng cũng có thể xuất hiện sau một rối loạn tâm thần nặng, kéo dài hay tái diễn: Có thể khó phân biệt giữa một biến đổi nhân cách mắc phải với một rối loạn nhân cách có sẵn bị bộc lộ hay bị nặng thâm sau một stress, một căng thẳng hay sau một trải nghiệm loạn thần. Biến đổi nhân cách kéo dài chỉ được chẩn đoán khi sự biến đổi đó thể hiện một lối sống khác biệt và thường xuyên, có thể về mặt căn nguyên qui vào một nhận cảm hiện sinh sâu sắc cực độ. Chẩn đoán không được đặt ra nếu rối loạn nhân cách thứ phát sau một tổn thương não hay một bệnh não (trường hợp này nên dùng F07.0 thay thế). Loại trừ: rối loạn hành vi và nhân cách do bệnh, tổn thương và rối loạn chức năng của não (F07.-). F62.0 Biến đổi nhân cách kéo dài sau trải nghiệm sự kiện bi thảm. Biến đổi nhân cách kéo dài có thể tiếp sau sự trải nghiệm stress bi thảm. Stress có thể cực mạnh đến nỗi không phải tính đến sự dễ bị bệnh của cá nhân để giải thích được tác động sâu sắc của stress đến nhân cách. Thí dự sự trải nghiệm ở trại tập trung, sự tra tấn, thảm họa, chịu đựng kéo dài những hoàn cảnh đe dọa cuộc sống, ví dụ: hoàn cảnh con tin, sự giam cầm kéo dài, với khả năng sắp bị giết. Rối loạn stress sau chấn thương (F43.1) có thể xảy ra trước loại biến đổi nhân cách này. Trong những trường hợp như vậy biến đổi nhân cách có thể xem như một di chứng không hồi phục của rối loạn stress. Tuy nhiên trong những trường hợp khác biến đổi nhân cách kéo dài đáp ứng sự mô tả dưới đây có thể phát triển không qua giai đoạn sơ bộ của mọi rối loạn stress sau sang chấn rõ rệt. Những biến đổi kéo dài sau một thời gian ngắn sống trong hoàn cảnh bị đe dọa giống như một tai nạn ô tô thì không nên xếp vào loại này vì rằng những nghiên cứu gần đây cho thấy một sự phát triển như vậy phụ thuộc vào tính dễ tổn thương tâm lý có sẵn từ trước. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán: Biến đổi nhân cách phải kéo dài và biểu hiện những nét cứng nhắc, không thích ứng đưa đến tật chứng trong các hoạt động nghề nghiệp, xã hội và giữa người với người. Thường biến đổi nhân cách phải được một người cung cấp thông tin chủ yếu thừa nhận. Để chẩn đoán cần phải xác định là có những nét trước kia chưa hề thấy như: (a) thái độ ngờ vực hoặc thù địch đối với thế giới;

(b) sự xa lánh xã hội; (c) cảm giác trống rỗng và vô vọng; (d) cảm giác mạn tính ở “trên bờ vực thẳm”, như thể luôn bị đe dọa; (e) tách rời thực tại, Biến đổi nhân cách này phải có ít nhất hai năm và không thể qui vào một rối loạn nhân cách có từ trước, hoặc một rối loạn tâm thần khác với rối loạn stress sau sang chấn (F43.1). Nếu có tổn thương não hoặc bệnh não có thể gây nên bệnh cảnh lâm sàng tương tự thì phải loại trừ chẩn đoán này. Bao gồm: rối loạn nhân cách sau trải nghiệm ở trại tập trung, thảm họa, giam cầm kéo dài với khả năng sắp bị giết, chịu đựng kéo dài những hoàn cảnh đe dọa cuộc sống như nạn nhân của sự khủng bố hoặc tra tấn. Loại trừ: rối loạn stress sau sang chấn (F43.1). F62.1 Biến đổi nhân cách kéo dài sau bệnh tâm thần. Biến đổi nhân cách có thể qui vào sự trải nghiệm sang chấn do bị một bệnh tâm thần nặng. Sự biến đổi không thể giải thích bằng các rối loạn nhân cách có từ trước và phải phân biệt với tâm thần phân liệt di chứng và các trạng thái khác của việc hồi phục không hoàn toàn từ một rối loạn tâm thần trước đây. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán: Sự biến đổi nhân cách phải lâu dài và biểu hiện như một phương thức nhận cảm và hoạt động cứng nhắc, không thích ứng, đưa đến những vấn đề lâu dài trong hoạt động nghề nghiêp, xã hội, giữa người và người, và sự đau khổ chủ quan. Phải không có bằng chứng về một rối loạn nhân cách có sẵn từ trước, mới có thể giải thích cho sự biến đổi nhân cách và chẩn đoán không được dựa vào bất cứ di chứng nào của rối loạn tâm thần trước đây. Biến đổi nhân cách phát triển sau một rối loạn tâm thần, đã hồi phục về mặt lâm sàng, và phải được bệnh nhân nhận cảm như một cái gì căng thẳng cảm xúc cao độ và làm đảo lộn hình ảnh bản thân. Các thái độ và phản ứng của người khác đối với bệnh nhân sau khi bị bịnh rất quan trọng trong việc quyết định và tăng cường mức độ nhận cảm stress của bệnh nhân. Người ta không thể hiểu được đầy đủ loại biến đổi nhân cách này nếu không tính đến nhận cảm cảm xúc chủ quan và nhân cách trước đây, mức độ thích ứng của nó và các điểm yếu đặc biệt của nó. Bằng chứng để chẩn đoán loại biến đổi nhân cách này phải bao gồm các nét lâm sàng như sau: (a) tính phụ thuộc quá mức và thái độ đòi hỏi đối với người khác; (b) có định kiến là đã bị thay đổi hay bị bêu xấu do một bệnh tật trước đây dẫn đến mất khả năng hình thành và duy trì các mối quan hệ cá nhân thân thiết và tin cậy và dẫn đến cách ly xã hội; (c) tính bị động, thu hẹp thích thú, giảm tham gia các hoạt động giải trí;

(d) phàn nàn dai dẳng về bệnh tật, có thể kết hợp với những than phiền nghi bệnh và tác phong bệnh hoạn; (e) khí sắc loạn cảm hay dễ thay đổi, không do một rối loạn tâm thần hiện có hay rối loạn tâm thần trước kia với các di chứng cảm xúc; (f) có tật chứng đáng kể trong hoạt động xã hội và nghề nghiệp so với hoàn cảnh tiền bệnh lý. Các biểu hiện trên phải tồn tại trong thời gian 2 năm hay nhiều hơn. Sự biến đổi không thể qui vào một tổn thương não hay bệnh não nặng. Trước kia nếu có chẩn đoán tâm thần phân liệt cũng không loại trừ chẩn đoán này. F62.8 Những biến đổi nhân cách kéo dài khác. Bao gồm: rối loạn nhân cách lâu dài sau trải nghiệm không ghi ở F62.0 và F62.1 như hội chứng nhân cách do đau mạn tính và biến đổi nhân cách lâu dài sau tang tóc. F62.9 Biến đổi nhân cách kéo dài, không đặc hiệu. F63. CÁC RỐI LOẠN THÓI QUEN VÀ XUNG ĐỘNG. Mục này bao gồm một số rối loạn hành vi không xếp theo các mục khác. Chúng được đặc trưng bởi các hành vi lặp đi lặp lại không có động cơ hợp lý rõ rệt và thường làm hại đến quyền lợi của bản thân bệnh nhân và của người khác. Người bệnh kể rằng hành vi của họ phải kết hợp với các xung động thúc đẩy hành động, không thể kiểm tra được. Nguyên nhân của các trạng thái này không được hiểu rõ, những rối loạn này được tập hợp với nhau vì chúng có những nét mô tả rất giống nhau chứ không phải người ta biết chúng có chung một số đặc điểm quan trọng khác. Theo qui ước, lạm dụng thường xuyên rượu hoặc ma túy (F10 - F19) và những rối loạn thói quen và xung động liên quan đến tác phong tình dục (F65.-) hoặc ăn uống (F52.-) đều loại ra khỏi mục này. F63.0 Đánh bạc bệnh lý. Rối loạn bao gồm các giai đoạn đánh bạc lặp đi lặp lại nhiều lần chiếm ưu thế trong đời sống của cá nhân và làm tổn hại đến các giá trị và nhiệm vụ về các mặt xã hội, nghề nghiệp, vật chất, và gia đình của họ. Những người mắc rối loạn này có thể có nguy cơ mất việc, mang nợ nhiều và nói dối hay vi phạm luật lệ để có tiền hoặc quỵt nợ. Đối tượng mô tả một nhu cầu cấp thiết phải đánh bạc khó kiềm chế, làm theo những ý nghĩ và hình ảnh về hành vi đánh bạc và những tình huống xung quanh hành vi ấy. Các mối quan tâm và thúc bách thường tăng lên vào những lúc mà cuộc sống bị nhiều stress. Rối loạn này cũng còn được gọi là “đánh bạc cưỡng bức” nhưng thuật ngữ này ít thích hợp bởi vì hành vi không cưỡng bức theo ý nghĩa về mặt kỹ thuật và rối loạn cũng không liên quan đến bệnh tâm căn ám ảnh nghi thức. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán.

Những nét chủ yếu của rối loạn là đánh bạc lặp đi lặp lại dai dẳng, tiếp tục và nhiều lúc tăng lên mặc dù có những hậu quả xã hội tai hại như nghèo túng, các mối quan hệ gia đình bị giảm sút và rối loạn trong đời sống cá nhân... Bao gồm: đánh bạc xung động. Chẩn đoán phân biệt, Đánh bạc bệnh lý phải được phân biệt với: (a) cờ bạc và cá cược (Z72.6) (Đánh bạc thường do sự kích thích hay do ý đồ kiếm tiền, những người thuộc loại này có thể kiềm chế được thói quen khi bị thua to hoặc có những hậu quả tai hại khác); (b) đánh bạc quá mức của những bệnh nhân hưng cảm (F30.-); (c) đánh bạc của nhân cách bệnh chống xã hội (F60.2) (ở những người này có rối loạn dai dẳng nhiều hơn về tác phong xã hội, như đã được chứng minh bằng những hành vi xâm phạm hay những biểu hiện thiếu quan tâm rõ rệt đến sự yên vui và tình cảm của người khác). F63.1 Gây cháy bệnh lý. Rối loạn được đặc trưng bởi nhiều hành động hoặc dự định đốt cháy tài sản hay vật dụng khác, không có lý do rõ ràng, và có mối quan tâm dai dẳng về những vấn đề liên quan đến lửa và đốt cháy. Cũng có thể quan tâm khác thường đến những xe chữa cháy và những thiết bị cứu hỏa khác, đến mọi nhân tố khác có liên quan đến lửa và cả đến việc gọi đội cứu hỏa. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Các nét chủ yếu là: (a) cố ý gây cháy nhiều lần không có động cơ rõ rệt như kiếm tiền, trả thù hoặc cực đoan chính trị; (b) rất thích thú nhìn lửa cháy; và (c) trạng thái cảm xúc căng thẳng mỗi lúc một tăng trước khi hành động và hưng phấn cao độ ngay sau khi hành vi đã được thực hiện. Chẩn đoàn phân biệt. Gây cháy bệnh lý phải phân biệt với: (a) Cố ý gây cháy ở những người không có rối loạn tâm thần rõ rệt (trong các trường hợp này có động cơ rõ rệt) (Z03.2, theo dõi rối loạn tâm thần có thể có); (b) gây cháy của thanh thiếu niên có rối loạn hành vi (F91.1), có bằng chứng về rối loạn hành vi khác như ăn cắp, xâm phạm hay trốn học; (c) gây cháy bệnh lý ở người thành niên với rối loạn nhân cách chống xã hội (F60.2), có bằng chứng về tác phong chống xã hội dai dẳng khác như xâm phạm hoặc các dấu hiệu khác về thiếu quan tâm đến quyền lợi và tình cảm của người khác; (d) gây cháy ở tâm thần phân liệt (F20.-), khi gây cháy là một đáp ứng điển hình đầu tiên với các hoang tưởng hoặc các ảo thanh ra lệnh;

(e) gây cháy của bệnh nhân rối loạn tâm thần thực tổn (F00 - F09), khi chúng ngẫu nhiên xuất hiện do lú lẫn, trí nhớ kém hay thiếu ý thức về những hậu quả của hành vi hoặc sự phối hợp các nhân tố trên. Mất trí, hoặc các trạng thái thực tổn cấp có thể dẫn tới sự gây cháy do sơ suất, say rượu cấp tính hoặc nghiện rượu mạn tính hay các nhiễm độc ma túy (F10 - F19), là những nguyên nhân khác. F63.2 Trộm cắp bệnh lý. Rối loạn được đặc trưng bởi nhiều lần không thể cưỡng lại được xung động ăn cắp các đồ vật mà họ không sử dụng cho cá nhân hoặc bán lấy tiền được. Ngược lại, các đồ vật ăn cắp có thể vứt đi, cho người khác, hoặc tích lại. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán: Có cảm giác căng thẳng tăng lên trước khi hành động, cảm giác thỏa mãn trong và ngay sau khi hành động. Mặc dù thường có cố gắng nào đó để dấu diếm, không phải tất cả các thuận lợi để dấu diếm đều được sử dụng. Trộm cắp là một hành vi đơn độc và được tiến hành không có tòng phạm. Cá nhân có thể biểu hiện lo âu, nản chí và cảm giác tội lỗi giữa các giai đoạn trộm cắp ở các cửa hàng (hoặc ở cơ sở khác) nhưng điều này không ngăn cản được sự tái phạm. Những trường hợp chỉ thỏa mãn mô tả trên và không phải là thứ phát sau một trong những rối loạn liệt kê bên dưới thì hiếm gặp. Chẩn đoán phân biệt. Trộm cắp bệnh lý phải phân biệt với: (a) trộm cắp tái diễn ở các cửa hàng mà không có các biểu hiện rối loạn tầm thần rõ rệt, thì các hành vi có kế hoạch chu đáo hơn, và có động cơ kiếm lời cá nhân rõ ràng (Z03.2, theo dõi rối loạn tâm thần có thể có); (b) rối loạn tâm thần thực tổn (F00 - F09) khi có nhiều lần quên trả tiền mua hàng do trí nhớ kém và các loại suy giảm trí tuệ khác; (c) rối loạn trầm cảm với ăn cấp (F30 - F33); một vài bệnh nhân trầm cảm trộm cắp và có thể tái diễn nhiều lần trong thời gian rối loạn trầm cảm còn tồn tại. F63.3 Nhổ tóc (Trichotillomania). Rối loạn được đặc trưng bởi mất tóc đáng kể do xung động nhổ tóc nhiều lần không thể kháng lại. Trước khi nhổ tóc, thường có căng thẳng tăng cao và sau khi nhổ, có cảm giác dễ chịu và thỏa mãn. Chẩn đoán này không được làm nếu trước kia có viêm da hoặc nhổ tóc do hoang tưởng hay ảo giác điều khiển. Loại trừ: rối loạn động tác định hình với giật tóc (F98.4). F63.8 Các rối loạn thói quen và xung động khác. Mục này phải được dùng cho các loại khác của hành vi không thích ứng lặp đi lặp lại một cách dai dẳng mà không phải thứ phát sau hội chứng tâm thần biết rõ và trong đó hình như đối tượng nhiều lần không thể cưỡng lại được hành vi xung động. Có một thời kỳ căng thẳng báo trước với cảm giác dễ chịu khi thực hiện hành vi. Bao gồm: rối loạn (hành vi) bùng nổ từng cơn.

F63.9 Rối loạn thói quen và xung động, không biệt định. F64. CÁC RỐI LOẠN PHÂN ĐỊNH GIỚI TÍNH. F64.0 Loạn dục chuyển giới. Một mong muốn sống và được thừa nhận như một người thuộc giới đối lập, thường kèm theo cảm giác khó chịu hay không thích hợp đối với giới của mình về mặt giải phẫu và mong muốn được điều trị Hormone và phẫu thuật để cơ thể của mình phù hợp càng nhiều càng tốt với giới mà mình ưa thích. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Muốn làm chẩn đoán này thì đặc tính muốn chuyển giới phải tồn tại dai dẳng ít nhất là 2 năm và không phải là một triệu chứng của rối loạn tâm thần khác như bệnh tâm thần phân liệt hoặc kết hợp với một bất thường lưỡng giới, hoặc bất thường về gien, về thể nhiễm sắc giới tính. F64.1 Loạn dục cải trang, hai vai trò. Mặc quần áo của giới đối lập trong một phần của cuộc đời để hưởng nhận cảm tạm thời thuộc về giới đối lập, nhưng không có mong muốn biến đổi giới thường xuyên hơn hoặc bằng cách kết hợp với phẫu thuật. Không có hưng phấn tình dục đi kèm việc chuyển đổi quần áo, điều này phân biệt rối loạn này với loạn dục cải trang đồ vật (F65.1), Bao gồm: rối loạn phân định giới của thanh thiếu niến hoặc thành niên loại không chuyển giới. Loại trừ: loạn dục cải trang đồ vật (F65.1). F64.2 Rối loạn phân định giới của trẻ em. Các rối loạn thường biểu hiện đầu tiên trong thời kỳ sớm của tuổi trẻ em (và luôn tốt trước tuổi dậy thì) có đặc trưng là đau khổ nhiều và dai dẳng về giới đã ấn định cùng với mong muốn trở thành giới khác (hoặc khăng khăng đòi được như vậy). Bận tâm dai dẳng về quần áo và/hoặc những hoạt động của giới đối lập và/hoặc bệnh nhân cự tuyệt giới của mình. Những rối loạn này được cho là tương đối hiếm và không được lẫn lộn với tác phong định hình không phù hợp với vai trò giới tính, tác phong này thường gặp hơn nhiều. Chẩn đoán rối loạn phân định giới ở trẻ em đòi hỏi phải có rối loạn sâu sắc trong cảm giác bình thường về nam giới hay nữ giới. Chỉ đơn giản có nam tính ở con gái và có nữ tính ở con trai là không đủ để chẩn đoán. Chẩn đoán không thể làm khi trẻ đã đến tuổi dậy thì. Bởi vì rối loạn phân định giới ở trẻ em có nhiều nét chung với rối loạn phân định giới khác ở phần này, nó được xếp loại ở F64.- hơn là ở F90-F98. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Những nét chẩn đoán cần thiết là ý muốn dai dẳng và lan tỏa ở đứa trẻ mong trở thành giới khác với giới đã được ấn định (hoặc khăng khăng đòi được như vậy) đồng thời khước từ mãnh liệt tác phong, thuộc tính và/hoặc quần áo của giới được phân định. Điều này biểu hiện điển hình đầu tiên trước tuổi đi học. Để chẩn đoán được làm, rối loạn phải rõ ràng trước tuổi dậy thì. Ở cả hai giới, đều có thể có sự cự tuyệt về cấu trúc giải phẫu của chính giới họ, nhưng biểu hiện như vậy không phổ biến

và có lẽ hiếm thấy. Đặc biệt những trẻ em bị rối loạn phân định giới từ chối điều đó, mặc dù chúng có thể đau khổ do mâu thuẫn với lòng mong đợi của gia đình hoặc những người đồng lứa và do sự trêu ghẹo và/hoặc sự hắt hủi mà chúng phải chịu. Những rối loạn này ở con trai nhiều hơn con gái. Một cách điển hình, kể từ tuổi trước khi đến trường, con trai bận tâm với các kiểu chơi và những hoạt động khác kết hợp định hình với con gái và thường thích mặc quần áo của con gái hoặc của đàn bà. Tuy nhiên mặc quần áo như vậy không gây hưng phấn tình dục (không giống như loạn dục cải trang đồ vật ở người lớn F65.1) Chúng có thể rất mong muốn tham gia vào các trò chơi và cách trò giải trí của con gái, búp bê nữ thường là những đồ chơi ưa chuộng của chúng, và con gái là bạn cùng chơi mà chúng thường ưa thích. Khuynh hướng tẩy chay của xã hội nảy sinh trong những năm đầu của tuổi đến trường và thường đạt tới đỉnh cao nhất ở giữa tuổi trẻ em, cùng với sự trêu ghẹo làm bẽ mặt của các bạn trai khác. Nhưng tác phong cực kỳ nữ tính có thể giảm dần trong thời kỳ đầu của tuổi thanh thiếu niên nhưng những nghiên cứu hậu sử chỉ ra rằng từ 1/3 đến 2/3 con trai với rối loạn phân định giới thời kỳ thơ ấu có xu hướng loạn dục đồng giới trong và sau tuổi thanh thiếu niên. Tuy nhiên rất ít loạn dục chuyển giới phô bày ở tuổi thành niên (mặc dù hầu hết người thành niên có rối loạn chuyển giới đã có vấn đề phân định giới ở tuổi trẻ em). Trong những mẫu lâm sàng, những rối loạn phân định giới ở con gái thường ít hơn là con trai, nhưng không rõ tỷ lệ về giới này có áp dụng trong dân số nói chung hay không. Ở con gái cũng giống như ở con trai thường sớm có biểu hiện bận rộn về tác phong kết hợp định hình với giới khác. Một cách điển hình, con gái có rối loạn này thường có bạn trai và thường quan tâm háo hức đến thể thao và trò chơi sôi nổi; chúng không thích chơi búp bê và đóng vai nữ trong những trò chơi giả vờ như “cha và mẹ” hoặc chơi “nhà”. Con gái với rối loạn phân định giới có khuynh hướng không nhận cảm sự tẩy chay của xã hội ở mức độ giống như con trai, mặc dù chúng có thể đau khổ vì bị chế nhạo ở thời kỳ cuối của tuổi trẻ em hoặc ở tuổi thanh thiếu niên. Đa số bỏ được sự đòi hỏi quá mức về hoạt động và quần áo của nam giới khi chúng gần đến tuổi thanh thiếu niên nhưng một số còn giữ lại sự đồng nhất với nam giới và tiếp tục có khuynh hướng loạn dục đồng giới. Hiếm hơn, một rối loạn phân định giới có thể kết hợp với việc cự tuyệt dai dẳng về cấu trúc giải phẫu của giới được ấn định, ở con gái, điều này có thể biểu hiện bằng sự quả quyết lặp đi lặp lại rằng chúng có hoặc sẽ phát triển dương vật bằng cách từ bỏ đái trong tư thế ngồi hoặc khẳng định là chúng không muốn ngực nở hoặc có kinh nguyệt. Con trai thì khẳng định lặp đi lặp lại rồng chúng sẽ phát triển cơ thể thành phụ nữ, rằng dương vật và tinh hoàn là đáng ghét hoặc sẽ biến mất và/hoặc tốt hơn hết là không có dương vật hoặc tinh hoàn. Loại trừ: Định hướng giới tính loạn trương lực bản thân (F66.1) rối loạn trưởng thành giới tính (F66.0). F64.8 Những rối loạn phân định giới khác. F64.9 Rối loạn phân định giới không biệt định. Bao gồm: rối loạn vai trò giới tính không biệt định cách khác.

F65. NHỮNG RỐI LOẠN TRONG ƯA CHUỘNG TÌNH DỤC Bao gồm: paraphilias Loại trừ: những vấn đề kết hợp với định hướng giới tính (F66.-). F65.0 Loạn dục đồ vật. Sử dụng một số đồ vật vô tri như một kích thích cho hưng phấn tình dục và sự thỏa mãn tình dục. Nhiều đồ vật được lấy ra từ cơ thể con người như quần áo mặc hoặc giầy dép. Các ví dụ thường gặp khác có đặc trưng bởi một số kết cấu đặc biệt khác như cao su, chất dẻo hoặc da. Tầm quan trọng của các đồ vật loạn dục thay đổi tùy theo từng người: trong một số trường hợp chúng đơn thuần chỉ làm tăng cường hưng phấn tình dục vẫn đạt được theo cách thông thường (ví dụ yêu cầu tình nhân mặc quần áo đặc biệt). Nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Loạn dục đồ vật phải là chẩn đoán duy nhất nếu đồ vật gây loạn dục là nguồn gốc quan trọng nhất cho kích thích tình dục hoặc cần thiết cho đáp ứng thỏa mãn tình dục. Các ý tưởng loạn dục đồ vật rất phổ biến nhưng nó không đến mức trở thành một rối loạn trừ khi chúng đưa đến những nghi thức cưỡng bức và khó chấp nhận, quấy nhiễu sự giao hợp và gây đau buồn cho cá nhân. F65.1 Loạn dục cải trang đồ vật. Mặc quần áo của giới đối lập chủ yếu để đạt được hưng phấn tình dục. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Rối loạn này phải phân biệt với loạn dục đồ vật đơn thuần ở chỗ các đồ vật hay quần áo gây loạn dục không những được mặc, mà còn mặc để tạo nên hình dáng bên ngoài của một người thuộc giới đối lập. Thường có nhiều đồ vật được mang và nhiều lúc có cả một trang bị đầy đủ cộng thêm tóc giả, đồ hóa trang. Loạn dục cải trang đồ vật khác với loạn dục cải trang chuyển giới ở chỗ nó kết hợp rõ ràng với hưng phấn tình dục và ham muốn mau cởi quần áo một khi khoái dục xuất hiện và hưng phấn tình dục suy giảm. Lịch sử của những người loạn dục cải trang đồ vật cho biết loạn dục này thường được xem như là một pha sớm của người loạn dục chuyển giới và có lẽ biểu hiện một giai đoạn trong quá trình phát triển loạn dục chuyển giới. Bao gồm: loạn dục đồ vật cài trang. F65.2 Loạn dục phô bày. Một khuynh hướng tái diễn hoặc dai dẳng phô bày cơ quan sinh dục của mình cho những người lạ (thường là người thuộc giới đối lập) hoặc cho những người ở nơi công cộng, không muốn hoặc không yêu cầu tiếp xúc gần gũi hơn. Thông thường, chứ không phải thường xuyên có hưng phấn tình dục lúc phô bày và sau phô bày thường có thủ dâm. Khuynh hướng này có thể chỉ biểu hiện trong thời gian của stress cảm xúc hoặc khủng hoảng, xen rải rác vào những giai đoạn dài không có hành vi công khai như vậy.

Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Loạn dục phô bày hầu như hoàn toàn khu trú vào những người loạn dục khác giới nam, phô bày cho nữ giới thành niên hoặc thanh thiếu niên, thường đối diện với họ ở một khoảng cách an toàn ở một số nơi công cộng. Đối với một số người, loạn dục phô bày là biểu hiện tình dục độc nhất của họ, nhưng một số người khác tiếp tục thói quen này song song với một hoạt động tình dục tích cực trong khuôn khổ quan hệ lâu dài, mặc dù sự thôi thúc có thể trở nên cấp bách hơn vào những lúc xung đột trong những mối quan hệ này, phần lớn những người loạn dục phô bày thấy những nhu cầu của họ khó kiểm tra và xa lạ với bản thân. Nếu người chứng kiến tỏ ra khó chịu, sợ hãi hoặc xúc động, sự hưng phấn của người loạn dục phô bày thường được tăng lên. F65.3 Loạn dục nhìn trộm. Một khuynh hướng tái diễn hay dai dẳng ngắm nhìn những người đang hoạt động tình dục hoặc đang cởi quần áo. Điều này thường dẫn đến hưng phấn tình dục và thủ dâm mà người bị nhìn trộm không biết. F65.4 Loạn dục trẻ em. Một sự ưa chuộng tình dục với trẻ em, thường ở tuổi trước dậy thì hoặc vừa mới dậy thì. Một số người loạn dục với trẻ em chỉ thích con gái, một số khác chỉ thích con trai, một số khác lại thích cả hai giới. Loạn dục với trẻ em hiếm thấy ở phụ nữ. Quan hệ giữa những người thành niên và thanh thiếu niên đã trưởng thành về mặt tình dục bị xã hội phản đối, đặc biệt nếu những người tham gia cùng một giới, nhưng không nhất thiết kết hợp với loạn dục với trẻ em. Một trường hợp tình cờ riêng lẻ, đặc biệt nếu thủ phạm bản thân là một thanh thiếu niên, không chứng tỏ có một khuynh hướng dai dẳng hay ưu thế, theo như yêu cầu của chẩn đoán. Tuy nhiên người ta xếp vào loạn dục trẻ em những người đàn ông vẫn ưa thích những người thành niên cùng hoạt động tình dục, nhưng thường quay về trẻ em coi như những người thay thế do thường xuyên không thỏa mãn trong các quan hệ tình dục thích hợp. Gạ gẫm tình dục với những đứa con trước tuổi thành niên của mình, đôi khi có thể gạ gẫm trẻ em khác, trong cả hai trường hợp hành vi của họ đều xem như loạn dục với trẻ em. F65.5 Loạn dục gây đau chủ động và bị động. Ưa thích một hoạt động tình dục trong đó có sự gây đau đớn nhục nhã hoặc tuyệt đối phục tùng. Nếu cá nhân thích làm người chịu đựng kích thích đó thì gọi là loạn dục gây đau bị động. Nếu cá nhân đó gây kích thích thì gọi là loạn dục gây đau chủ động. Thông thường một cá nhân nhận hưng phấn tình dục qua hành vi loạn dục gây đau vừa chủ động vừa bị động. Các mức độ nhỏ của kích thích loạn dục gây đau chủ động và bị động thường được dùng như một kiểu khác thường làm tăng hoạt động tình dục bình thường. Mục này chỉ được sử dụng nếu hoạt động gây đau chủ động và bị động là nguồn kích thích quan trọng nhất hoặc cần thiết để thỏa mãn tình dục.

Loạn dục gây đau chủ động đôi khi khó phân biệt, với sự hung dữ trong các hoạt động tình dục hay sự giận dữ không liên quan đến hoạt động tình dục. Nếu sự hung bạo là cần thiết để đạt được hưng phấn tình dục thì chẩn đoán có thể xác định rõ ràng. Bao gồm: loạn dục gây đau bị động. loạn dục gây đau chủ động. F65.6 Các rối loạn nhiều loại của ưa chuộng tình dục. Đôi khi có nhiều hơn một rối loạn của ưa chuộng tình dục xảy ra ở một người mà không có cái nào có ưu thế rõ ràng. Thông thường nhất là sự phối hợp giữa loạn đục đồ vật, loạn dục cải trang và loạn dục gây đau chủ - bị động. F65.8 Những rối loạn khác của ưa chuộng tình dục. Nhiều loại hoạt động và ưa chuộng tình dục khác có thể xảy ra, mỗi loại đều tương đối hiếm. Các loại này thường bao gồm các hoạt động như gọi điện thoại nói những điều thô tục, cọ sát vào người khác ở chỗ đông người để gây kích thích tình dục (loạn dục cọ sát v.v..) hoạt động tình dục với súc vật (loạn dục súc vật) sử dụng bóp cổ hay gây thiếu ôxy để tăng cường hưng phấn tình dục, và ưa chuộng những người cùng hoạt động tình dục có nét bất thường đặc biệt về mặt giải phẫu như có một chi bị cắt cụt. Các hoạt động tình dục quá khác nhau và nhiều loại rất hiếm hoặc quá đặc biệt nên không thể có thuật ngữ riêng cho mỗi loại. Uống nước tiểu, bôi phân hoặc chọc thủng bao qui đầu hoặc núm vú có thể là một phần trong bản thống kê hành vi trong loạn dục gây đau chủ động và bị động. Những nghi thức thủ dâm khác nhau là phổ biến nhưng những hoạt động cực đoan hơn như đưa đồ vật vào hậu môn hoặc niệu đạo dương vật, hoặc tự bóp nghẽn một phần, khi chúng thay thế cho các quan hệ tình dục bình thường đều thuộc vào thể loại không bình thường. Loạn dục với xác chết phải được ghi mã ở đây. Bao gồm: Loạn dục cọ sát. Loạn dục với xác chết. F65.9 Rối loạn ưa chuộng tình dục không biệt định. Bao gồm: Sự lệch lạc tình dục không biệt định cách khác. F66. NHỮNG RỐI LOẠN TÂM LÝ VÀ HÀNH VI KẾT HỢP VỚI SỰ PHÁT TRIỂN VÀ ĐỊNH HƯỚNG TÌNH DỤC. Chú ý: Định hướng tình dục đơn độc không được xem như một rối loạn. Những mã có 5 chữ số sau đây có thể được sử dụng để chỉ ra những thể loại của định hướng và phát triển tình dục có thể trở thành vấn đề cho cá nhân. F66.x0 Loạn dục khác giới F66.x1 Loạn dục đồng giới F66.x2 Loạn dục hai giới

Chỉ sử dụng khi có bằng chứng rõ ràng là có hấp dẫn tình dục với cả hai giới. F66.x8 Rối loạn khác bao gồm rối loạn trước tuổi dậy thì. F66.0 Rối loạn về sự trưởng thành tình dục. Người không chắc chắn về định hướng tình dục hoặc phân định giới của họ, điều đó gây lo âu hoặc trầm cảm. Thường xảy ra nhiều nhất ở thanh thiếu niên đang còn chưa chắc chắn trong định hướng, là hoạt động tình dục đồng giới, khác giới hay cả hai giới, hoặc xảy ra ở những người sau một giai đoạn có định hướng tình dục ổn định, thường trong khuôn khổ một quan hệ lâu dài, nhận thấy rằng định hướng tình dục của họ đang thay đổi. F66.1 Định hướng tình dục loạn trương lực bản thân. Sự phân định giới hoặc ưa chuộng tình dục là không nghi ngờ gì nữa, những cá nhân muốn nó khác đi do có rối loạn hành vi và tâm lý kết hợp và có thể yêu cầu điều trị để thay đổi nó. F66.2 Rối loạn quan hệ tình dục. Có bất thường trong phân định giới và ưa chuộng tình dục là nguyên nhân khó khăn trong việc hình thành và duy trì mối quan hệ với người cùng hoạt động tình dục. F66.8 Những rối loạn phát triển tâm lý tình dục khác. F66.9 Rối loạn phát triển tâm lý tình dục không biệt định. F68. CÁC RỐI LOẠN KHÁC CỦA NHÂN CÁCH VÀ HÀNH VI Ở NGƯỜI THÀNH NIÊN. F68.0 Sự hình thành những triệu chứng cơ thể vì lý do tâm lý. Những triệu chứng cơ thể tương ứng và bắt nguồn từ một rối loạn một bệnh hoặc một rối loạn chức năng hoạt động của cơ thể đã được xác định trở nên tăng quá mức hay kéo dài do tình trạng tâm lý của bệnh nhân. Một hội chứng tìm kiếm sự chú ý (kịch tính) phát triển cũng có thể bao gồm thêm (thường không đặc hiệu) những phàn nàn không phải căn nguyên cơ thể. Bệnh nhân thường đau khổ do đau đớn hoặc rối loạn chức năng hoạt động và thường bận tâm về những mối lo, có thể chính đáng về khả năng kéo dài hay tăng lên của chứng đau hay rối loạn chức năng hoạt động. Sự không hài lòng về kết quả điều trị hay khám nghiệm hoặc thất vọng vì ít được quan tâm ở buồng bệnh hay trong khoa lâm sàng cũng có thể là nhân tố thúc đẩy triệu chứng, Một số trường hợp có vẻ có động cơ rõ ràng do khả năng được bồi thường về mặt tài chính sau tai nạn hoặc sau chấn thương, nhưng hội chứng này không nhất thiết phải mất nhanh chóng ngay cả khi kiện tụng có quả. Bao gồm: bệnh tâm căn đền bù. F68.1 Dụng ý đưa ra hay giả tạo các triệu chứng hoặc rối loạn hoạt năng cơ thể hoặc tâm lý (rối loạn giả tạo). Người có triệu chứng giả tạo lặp đi lặp lại dai dẳng một rối loạn, một bệnh hoặc một rối loạn hoạt năng của tâm thần hay cơ thể Không có thực.

Để có những triệu chứng cơ thể, điều này còn có thể mở rộng đến mức tự cắt đứt hoặc làm tầây da để gây chẩy máu hoặc tự tiêm chất độc. Giả đau đớn và khẳng định có chảy máu có thể quyết đoán và dai dẳng đến nỗi nhiều nghiên cứu và phẫu thuật đã được tiến hành ở nhiều bệnh viện và cơ sở thực hành khác nhau, mặc dù kết quả nhiều lần âm tính. Động cơ của những hành vi này hầu như là luôn luôn mờ tối và xem như ở bên trong và trạng thái bệnh được giải thích tốt nhất như là một rối loạn của tác phong bệnh lý và giả bệnh. Những cá nhân có mô hình hành vi này thường thể hiện những triệu chứng của một số bất thường rõ rệt khác của nhân cách và của các mối quan hệ. Giả tạo bệnh được xác định như là dụng ý đưa ra hoặc giả tạo, những triệu chứng hoặc rối loạn hoạt năng về cơ thể hoặc tâm lý, có động cơ là những stress hoặc khích lệ bên ngoài, phải được ghi mã theo Z76.5 của ICD-10 chứ không phải theo một mã trong tập này. Những động cơ bên ngoài phổ biến nhất để giả tạo bệnh bao gồm lẩn tránh sự truy nã hình sự, thu nhận nhứng thuốc cấm, tránh chế độ cưỡng bức nghĩa vụ quân sự, hoặc những nhiệm vụ quân sự nguy hiểm và cố gắng nhờ giả bệnh đạt được lợi lộc hoặc cải thiện những điều kiện sống như nhà ở. Giả tạo bệnh là tương đối phổ biến trong phạm vi pháp luật và quân sự, tương đối hiếm trong cuộc sống công dân bình thường. Bao gồm: - hội chứng chuyển nhiều bệnh viện - hội chứng Munchhausen - hội chứng bệnh nhân du lịch. Loại trừ: - hội chứng trẻ em bị đánh đập không biệt định cách khác (T74.1) - viêm da già (L98.1) - giả tạo bệnh (người giả vờ ốm) (Z76.5) - hội chứng Munchhausen do ủy nhiệm (lạm dụng trẻ em T74.8). F68.8 Các rối loạn biệt định khác của nhân cách và hành vi người thành niên. Mục này phải được sử dụng để ghi mã bất cứ rối loạn biệt định nào của nhân cách và hành vi người thành niên mà không thể xếp loại được theo một trong các mục ở trên. Bao gồm: - rối loạn tính cách không biệt định, cách khác - rối loạn mối quan hệ không biệt định cách khác. F69. RỐI LOẠN KHÔNG BIỆT ĐỊNH CỦA NHÂN CÁCH VÀ HÀNH VI NGƯỜI THÀNH NIÊN. Mã này chỉ được sử dụng như một phương sách cuối cùng, nếu có sự rối loạn nhân cách và hành vi của người thành niên có thể được thừa nhận nhưng còn thiếu thông tin, để cho phép chẩn đoán trạng thái bệnh này theo một mục biệt định.

Phần 8. F70-F79 CHẬM PHÁT TRIỂN TÂM THẦN Nhìn tổng quát phần này

P70. Chậm phát triển tâm thần nhẹ F71. Chậm phát triển tâm thần vừa F72. Chậm phát triển tâm thần nặng F73. Chậm phát triển tâm thần trầm trọng F78. Chậm phát triển tâm thần khác F79. Chậm phát triển tâm thần không biệt định Chữ số thứ tư có thể dùng để xác định phạm vi của tật chứng về tác phong kết hợp: F7x.0 Tật chứng về tác phong không có, hoặc tối thiầi F7x.1 Tật chứng về tác phong đáng kể đòi hỏi theo dõi hoặc điều trị F7x.8 Những tật chứng về tác phong khác F7x.9 Không nêu tội chứng về tác phong. MỞ ĐẦU Chậm phát triển tâm thần là một trạng thái phát triển bị ngừng trệ hay không đầy đủ của trí tuệ, nó được đặc trưng chủ yếu bằng tật chứng về kỹ năng thể hiện trong thời kỳ phát triển, nó tham gia vào mức độ thông minh chung, nghĩa là các khả năng nhận thức, ngôn ngữ, vận động và các năng lực xã hội. Chậm phát triển tâm thần có thể kèm theo hay không kèm theo một rối loạn cơ thể hoặc tâm thần khác. Tuy nhiên, những bệnh nhân chậm phát triển tâm thần có thể bị tất cả các rối loạn tâm thần, và tỷ lệ bị các rối loạn tâm thần khác trong quần thể này ít nhất ba đến bốn lần lớn hơn trong nhân dân nói chung. Thêm vào đó, bệnh nhân chậm phát triển tâm thần có nguy cơ hơn bị bóc lột và bị lạm dụng về cơ thể/tình dục. Tác phong thích ứng thường bị suy giảm, nhưng trong các môi trường xã hội được bảo vệ, có nâng đỡ tốt thì tội chứng này có thể không luôn luôn rõ rệt ở những đối tượng chậm phát triển tâm thần nhẹ. Chữ số thứ tư có thể dùng để xác định phạm vi của tật chứng về tác phong, nếu nó không do một rối loạn kết hợp: F7x.O Tội chứng về tác phong không có, hoặc tối thiểu F7x. 1 Tật chứng về tác phong đáng kể đòi hỏi phải theo dõi hoặc điều trị F7x.8 Những tật chứng về tác phong khác F7x.9 Không nêu tật chứng tác phong. Nếu nguyên nhân của chậm phát triển tâm thần đã rõ, một mã phụ trong ICD-10 phải dùng (thí dụ, F72 chậm phát triển tâm thần nặng cộng với E00,- (hội chứng thiếu iode bẩm sinh)). Có chậm phát triển tâm thần không loại trừ những chẩn đoán phụ ghi mã nơi khác trong sách này. Tuy nhiên, để chẩn đoán, cần thiết phải dựa vào sự khó khăn về tiếp xúc nhiều hơn là triệu chứng quan sát khách quan, như trong trường hợp một giai đoạn trầm cảm, chậm phát triển tâm thần vận động, ăn mất ngon và sút cân, và rối loạn giấc ngủ.

Trí tuệ không phải là đặc tính đồng nhất mà được đánh giá trên cơ sở của số lớn các kỹ năng khác nhau, ít hoặc nhiều đặc hiệu. Mặc dù khuynh hướng chung cho tất cả các kỹ năng này phát triển như nhau ở mỗi cá nhân, có thể có những khác nhau lớn, đặc biệt ở những người chậm phát triển tâm thần. Những người này có thể biểu hiện những tật chứng trầm trọng trong một lĩnh vực đặc biệt (ví dụ, ngôn ngữ), hoặc ngược lại có thể có một lĩnh vực đặc biệt kỹ năng cao hơn (thí dụ, trong những hoạt động thị giác - không gian đơn giản) trên cơ sở chậm phát triển tâm thần nặng. Điều này nêu ra những vấn đề khi xác định mục chẩn đoán trong đó người chậm phát triển tâm thần phải được phân loại. Việc đánh giá mức độ trí tuệ phải dựa trên bất cứ thông tin nào có sẵn, bao gồm các kết quả lâm sàng, tác phong thích ứng (đánh giá trong mối quan hệ với bối cảnh văn hóa của cá nhân), và kết quả trắc nghiệm tâm lý. Để chẩn đoán quyết định, phải có mức độ hoạt động trí tuệ suy giảm dẫn đến giảm khả năng thích ứng với yêu cầu hàng ngày của môi trường xã hội bình thường. Các rối loạn tâm thần và cơ thể kết hợp có một ảnh hưởng lớn đến bệnh cảnh lâm sàng và đến việc sử dụng bất kỳ một kỹ năng nào. Vì thế mục chẩn đoán lựa chọn phải dựa trên đánh giá toàn bộ khả năng chứ không phải trên một lĩnh vực đơn độc của tật chứng đặc hiệu hoặc kỹ năng. Các mức độ thương trí được dùng như một hướng dẫn và không được áp dụng một cách cứng nhắc vì có vấn đề về giá trị xuyên văn hóa, Các mục được nêu ở dưới đây là phân chia tùy ý của một quá trình liên tục phức tạp, và không thể được xác định chính xác tuyệt đối. Thương trí phải được xác định bằng các test trí tuệ dùng cho cá nhân, đã được chuẩn hóa, theo các tiêu chuẩn văn hóa địa phương đã được xác định, và test này phải được chọn lọc thích hợp với mức độ hoạt động cá nhân và các trạng thái trở ngại đặc hiệu phụ thêm, ví dụ, các vấn đề ngôn ngữ diễn cảm tật chứng về nghe, các rối loạn cơ thể. Các thang đánh giá sự trưởng thành và thích ứng về mặt xã hội, lại được chuẩn hóa theo địa phương, phải được bổ sung thêm nếu có thể bằng cách nói chuyện với cha mẹ hoặc người chăm sóc, đã quen với kỹ năng của bệnh nhân trong đời sống hàng ngày. Nếu không sử dụng các quá trình đã chuẩn hóa, thì việc chẩn đoán phải coi như là một đánh giá tạm thời mà thôi. F70. CHẬM PHÁT TRIỂN TÂN THẦN NHẸ. Những người chậm phát triển tâm thần nhẹ biết nói chậm nhưng đa số có khả năng sử dụng ngôn ngữ cho các mục đích hàng ngày, nắm được câu chuyện giao tiếp, và thực hiện được các cuộc phỏng vấn trong lâm sàng. Hầu hết bệnh nhân có được sự độc lập hoàn toàn về chăm sóc bản thân (ăn uống, tắm rửa, mặc quần áo, đại tiểu tiện) và trong các việc làm trong thực tế và trong nhà, mặc dù tốc độ phát triển chậm hơn nhiều so với người bình thường. Những khó khăn chính thường thấy trong học tập lý thuyết, và nhiều người có những rối loạn đặc biệt trong đọc và viết. Tuy nhiên, những người chậm phát triển tâm thần nhẹ có thể được giúp đỡ nhiều bằng giáo dục nhằm phát triển các kỹ năng và bù trừ các thiếu sót của họ. Đa số các đối tượng ở mức cao hơn của chậm phát triển tâm thần nhẹ có thể làm việc đòi hỏi khả năng thực hành hơn là lý thuyết, bao gồm lao động chân tay không lành nghề hoặc bán lành nghề. Trong một môi trường văn hóa xã hội ít đòi hỏi kết quả học tập, một số mức độ chậm phát triển tâm thần nhẹ bản thân nó có thể không gây vấn đề gì. Tuy nhiên, nếu còn chưa trưởng thành đáng kể về cảm xúc và xã hội thì các hậu quả của tổn thiệt, ví dụ mất khả năng đối

phó với yêu cầu của hôn nhân hoặc chăm sóc con cái, hoặc khó thích ứng rõ rệt với các truyền thống và các yêu cầu của nền văn hóa, sẽ hiện rõ ra. Nói chung, các khó khăn về hành vi, cảm xúc và xã hội của chậm phát triển tâm thần nhẹ, và nhu cầu cần thiết phải điều trị và nâng đỡ họ, rất giống với người có trí tuệ bình thường hơn là những người chậm phát triển tâm thần vừa và nặng có những rối loạn đặc biệt. Có một tỷ lệ cao có nguyên nhân thực thể, dù chưa phải là đa số. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán, Nếu sử dụng các test thương trí được chuẩn hóa thích hợp, thì thương trí trong phạm vi từ 50 đến 69 là chỉ số của chậm phát triển tâm thần nhẹ. Hiểu và sử dụng ngôn ngữ có khuynh hướng chậm ở mức độ khác nhau, và những khó khăn thực hiện ngôn ngữ cản trở sự phát triển độc lập có thể kéo dài đến tuổi trưởng thành. Nguyên nhân thực tổn chỉ nhận thấy ở thiểu số đối tượng. Các trạng thái bệnh kết hợp như tự kỷ, các rối loạn phát triển khác, động kinh, rối loạn hành vi, hoặc những tật chứng cơ thể nhận thấy ở những tỷ lệ khác nhau. Nếu có các rối loạn này thì phải được ghi mã độc lập. Bao gồm: Kém thông minh Tâm thần dưới mức bình thường nhẹ Thiểu năng trí tuệ nhẹ Khờ dại. F71. CHẬM PHÁT TRIỂN TÂM THẦN VỪA. Các bệnh nhân trong mục này, chậm phát triển sự thông hiểu và sử dụng ngôn ngữ, và những thành đạt có thể có trong lĩnh vực này thì hạn chế. Thành đạt trong tự chăm sóc bản thân và kỹ năng vận động cũng chậm, và một số đối tượng cần được chăm sóc suốt đời. Tiến bộ trong học tập hạn chế, nhưng một số các đối tượng học được những kỹ năng cơ bản cần thiết để đọc, viết và tính toán. Các chương trình giáo dục có thể tạo cơ hội để họ phát triển khả năng hạn chế của họ và đạt được một số kỹ năng cơ bản; các chương trình như vậy thích hợp với những người học chậm và ít kết quả. Ở tuổi trưởng thành những người chậm phát triển mức độ vừa thường có thể làm được bằng việc thực hành giản đơn, nếu như các việc làm đó được bố trí tỷ mỉ và có người thông thạo giám sát. Những người này hiếm khi có thể sống độc lập hoàn toàn ở tuổi trưởng thành. Tuy nhiều, nói chung những người như vậy di động dễ dàng và hoạt động về cơ thể và phần lớn cho thấy khả năng của họ phát triển về mặt xã hội như đặt quan hệ tiếp xúc, giao tiếp với những người khác, và thực hiện các hoạt động xã hội đơn giản. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Thương trí thường ở phạm vi 35 đến 49. Trong nhóm này kỹ năng của đối tượng khác biệt là phổ biến. Một số cá nhân đạt được mức độ trong các kỹ năng thị giác - không gian cao hơn là trong các nhiệm vụ đòi hỏi ngôn ngữ, trong khi ở những người khác rất vụng về mà lại thích quan hệ xã hội và nói chuyện đơn giản. Mức độ phát triển ngôn ngữ khác nhau: một số có thể tham gia vào hội thoại đơn giản trong khi những người khác chỉ đủ ngôn ngữ để thông tin những nhu cầu cơ bản của họ. Một

số không bao giờ sử dụng được ngôn ngữ, mặc dù họ có thể hiểu được những cấu trúc đơn giản và có thể học sử dụng các dấu hiệu bằng tay để bù trừ một phần các thiếu sót về ngôn ngữ của họ. Nguyên nhân thực tổn có thể nhận thấy trong phần lớn những người chậm phát triển tâm thần mức độ vừa. Chứng tự kỷ ở trẻ em hoặc các rối loạn sự phát triển lan tỏa khác có ở một thiểu số đáng kể, có ảnh hưởng lớn đến bệnh cảnh lâm sàng và thể loại quản lý cần có. Động kinh, và các thiếu sót cơ thể và thần kinh cũng phổ biến, mặc dù hầu hết những người chậm phát triển mức độ vừa có thể đi lại không cần giúp đỡ. Đôi khi có thể nhận thấy các trạng thái bệnh tâm thần khác, nhưng mức độ phát triển ngôn ngữ hạn chế có thể làm cho chẩn đoán khó khăn và phụ thuộc vào những thông tin thu được từ những người khác, những người quen thuộc với bệnh nhân. Các rối loạn kết hợp như vậy phải được ghi mã độc lập. Bao gồm: - Đần - Tâm thần dưới mức bình thường mức độ vừa - Tâm thần thiểu năng mức độ vừa. F72. CHẬM PHÁT TRIỂN TÂM THẦN NẶNG. Mục này rất giống với chậm phát triển tâm thần mức độ vừa về mặt bệnh cảnh lâm sàng, có nguyên nhân thực tổn, và các trạng thái bệnh kết hợp. Các mức độ đạt được thấp hơn đã nêu ở F71 cũng rất phổ biến ở nhóm này. Hầu hết bệnh nhân trong mục này có mức độ rõ rệt về tật chứng vận động hoặc các thiếu sót kết hợp khác, cho thấy có tổn thương rõ rệt về mặt lâm sàng hoặc phát triển lệch lạc của hệ thần kinh trung ương. Nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Thương trí thường trong phạm vi từ 20 đến 34. Bao gồm: Trí tuệ dưới mức bình thường nặng Tâm thần thiểu năng nặng F73. CHẬM PHÁT TRIỂN TÂM THẦN TRẦM TRỌNG. Thương trí trong mục này được đánh giá dưới 20, điều đó có ý nghĩa trong thực hành là, bệnh nhân rất hạn chế khả năng hiểu và tuân theo các yêu cầu hoặc các chỉ dẫn. Hầu hết những người như vậy không vận động hoặc là hạn chế vận động nặng nề, không tự chủ, và hầu hết chỉ có khả năng rất thô sơ giao tiếp không lời. Họ có ít hoặc không có khả năng chăm sóc những nhu cầu cơ bản của chính họ, và đòi hỏi được giám sát và giúp đỡ liên tục. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Thương trí dưới 20. Hiểu và sử dụng ngôn ngữ bị hạn chế, tối đa là hiểu được các chỉ dẫn sơ đẳng và nói được những yều cầu đơn giản. Họ có thể học được các chức năng thị giác - không gian đơn giản và sơ đẳng, với sự gián sát và hướng dẫn thích hợp bệnh nhân có thể tham gia một phần nhỏ vào các công việc thực hành và gia đình. Căn nguyên thực tổn có thể thấy trong hầu hết các trường hợp. Các thiếu sót trầm trọng về thần kinh hoặc cơ thể khác ảnh hưởng lên vận động là phổ biến, như

là động kinh và các tật chứng về nghe - nhìn. Rối loạn sự phát triển lan tỏa trong hầu hết các thể nặng, đặc biệt là tự kỷ không điển hình, rất thường gặp, nhất là ở những người còn di động được. Bao gồm: Ngu Tâm thần dưới mức bình thường trầm trọng Tâm thần thiểu năng trầm trọng. F78. CHẬM PHÁT TRIỂN TÂM THẦN KHÁC. Mục này chỉ dùng khi việc đánh giá mức độ của chậm phát triển trí tuệ bằng các cách thông thường gặp khó khăn đặc biệt hay không thể đánh giá được do có những tật chứng cơ thể và giác quan, như mù, câm điếc, và những người có rối loạn hành vi trầm trọng hoặc rối loạn hoạt động chức năng cơ thể. F79. CHẬM PHÁT TRIỂN TÂM THẦN KHÔNG BIỆT ĐỊNH. Có bằng chứng chậm phát triển tâm thần, nhưng không đủ thông tin để xếp bệnh nhân vào một trong các mục kể trên. Bao gồm: Thiếu sót tâm thần không biệt định cách khác Tâm thần dưới mức bình thường không biệt định cách khác Tâm thần thiểu năng không biệt định cách khác.

Phần 9. F80-F89 CÁC RỐI LOẠN VỀ PHÁT TRIỂN TÂM LÝ Nhìn tổng quát phần này F80 Các rối loạn đặc hiệu về phát triển lời nói và ngôn ngữ. F81 Các rối loạn đặc hiệu về phát triển các kỹ năng ở nhà trường. F82 Rối loạn đặc hiệu về phát triển chức năng vận động. F83 Các rối loạn hỗn hợp và đặc hiệu về phát triển. F84 Các rối loạn phát triển lan tỏa. F88 Các rối loạn khác của phát triển tâm lý. F89 Các rối loạn không đặc hiệu của phát triển tâm lý. GIỚI THIỆU (a) Bắt buộc phải bắt đầu ở lứa tuổi trẻ bé hay trẻ lớn. (b) Suy giảm hay chậm trễ trong sự phát triển các chức năng có liên quan chặt chẽ đến sự chín muồi sinh học của hệ thần kinh trung ương; (c) Một sự phát triển liên tục không có những thời kỳ thuyên giảm và tái phát là những nét đặc trưng cho nhiều rối loạn tâm thần.

Trong đa số các trường hợp, các chức năng bị tổn thương bao gồm ngôn ngữ, các kỹ năng thị giác không gian và hoặc sự phối hợp vận động. Một cách đặc trưng, các rối loạn này giảm xuống dần dần khi đứa trẻ lớn lên (mặc dù thường có những thiếu sót nhẹ hơn còn tồn tại đến tuổi thành niên). Thông thường bệnh sử cho thấy có một sự chậm trễ hay thiếu sót có thể phát hiện không bình thường. Đa số các bệnh này xuất hiện ở con trai nhiều hơn con gái. Điểm đặc trưng của các rối loạn tương tự hay có liên quan trọng bệnh sử gia đình và có bằng chứng xem như chắc chắn là các nhân tố di truyền đóng một vai trò quan trọng trong nguyên nhân của nhiều trường hợp (nhưng không phải là tất cả). Các nhân tố môi trường thường ảnh hưởng đến các chức năng phát triển bị rối loạn, nhưng trong đa số các trường hợp chúng không phải là những ảnh hưởng chủ yếu. Tuy nhiên, mặc dù thường có sự thống nhất rộng rãi quan niệm chung về các rối loạn trong phần này, trong nhiều trường hợp nguyên nhân chưa biết được và còn tồn tại nhiều hoài nghi cả về các giới hạn lẫn về sự phân chia chính xác các rối loạn phát triển này. Ngoài ra có hai loại bệnh bao gồm trong phần này không hoàn toàn đáp ứng các tiêu chuẩn thuộc quan niệm chung đã qui định ở trên. Trước tiên có những rối loạn trong đó rõ ràng là có một giai đoạn đầu tiên phát triển bình thường như các rối loạn tan rã của tuổi trẻ em, hội chứng Landau-Kleffner và một số trường hợp tự kỷ. Các bệnh này được đưa vào đây tuy khởi phát có khác nhau nhưng đặc điểm và tiến triển rất giống với nhóm các rối loạn phát triển; hơn nữa người ta không rõ là chúng có khác nhau hay không về mặt căn nguyên. Thứ đến một rối loạn được định nghĩa đầu tiên bằng chính lệch lạc hơn là sự phát triển các chức năng; điều này đặc biệt áp dụng cho tính tự kỷ. Các rối loạn tự kỷ được đưa vào phần này bởi vì tủy được định nghĩa theo sự lệch lạc, sự chậm phát triển ở mức độ nào đó gần như không thay đổi. Hơn nữa còn có sự đồng chéo với các rối loạn khác của sự phát triển theo các đặc điểm của các trường hợp cá biệt và của các nhóm gia đình. F80. CÁC RỐI LOẠN ĐẶC HIỆU VỀ PHÁT TRIỂN LỜI NÓI VÀ NGÔN NGỮ Có những rối loạn trong các phương thức bình thường tiếp thu ngôn ngữ bị rối loạn ngay trong những giai đoạn đầu của sự phát triển. Các trạng thái bệnh này không thể trực tiếp xếp vào những bất thường về thần kinh, về cơ chế lời nói, những tật chứng giác quan, sự chậm phát triển tâm thần hay các nhân tố môi trường. Đứa trẻ có thể giao tiếp tốt hơn hoặc hiểu tốt hơn trong một số hoàn cảnh đã rất quen thuộc, nhưng các khả năng ngôn ngữ luôn luôn bị suy giảm ở mọi hoàn cảnh. Chẩn đoán phân biệt. Như đối với các rối loạn khác về sự phát triển, khó khăn đầu tiên của chẩn đoán này là phân biệt với các biến đổi bình thường của sự phát triển. Lứa tuổi mà đứa trẻ bình thường bắt đầu tiếp thu ngôn ngữ nói và nhịp độ các kỹ năng ngôn ngữ được thiết lập chắc chắn khác nhau rất nhiều. Những biến đổi bình thường như vậy có ít hay không có ý nghĩa về mặt lâm sàng, bởi vì tuyệt đại đa số trẻ em “chậm nói” tiếp tục phát triển một cách hoàn toàn bình thường. Ngược lại, những đứa trẻ có rối loạn đặc hiệu về phát triển ngôn ngữ và lời nói, lại có nhiều vấn đề kết hợp mặc dù đa số cuối cùng vẫn có một mức độ kỹ năng ngôn ngữ bình thường. Sự chậm phát triển ngôn ngữ thường có những khó khăn về đọc và chính tả tiếp theo sau và những bất thường trong các mối quan hệ giữa người và người và những rối loạn hành vi và cảm xúc. Do vậy, một chẩn đoán sớm và chính xác các rối loạn phát triển đặc hiệu về ngôn ngữ và lời nói là quan trọng. Không có ranh giới rõ ràng giữa các rối loạn này và các cực của “các biến đổi bình thường”, nhưng có bốn tiêu chuẩn chính có ích

để phát hiện các rối loạn có ý nghĩa về mặt lâm sàng: mức độ trầm trọng, sự tiến triển, mô hình và các vấn đề kết hợp. Theo quy định chung, chậm phát triển ngôn ngữ đủ trầm trọng để vượt khỏi giới hạn hai lệch lạc chuẩn thì có thể xem là bất thường. Đa số các trường hợp ở mức độ trầm trọng này có những vấn đề kết hợp. Tuy nhiên mức độ trầm trọng, về mặt thống kê, ít sử dụng trong chẩn đoán ở trẻ em lớn hơn, vì có khuynh hướng tự nhiên tiến bộ dần dần. Trong hoàn cảnh này tiến triển là chỉ số có ích. Nếu mức độ hiện nay của tật chứng còn nhẹ nhưng trong tiền sử có rối loạn trầm trọng thì có khả năng sự hoạt động hiện nay là một di chứng của một rối loạn đáng kể hơn là một biến đổi đơn thuần của cái bình thường. Cần phải chú ý đến các phương thức hoạt động của lời nói và ngôn ngữ; nếu phương thức bất thường (nghĩa là lệch lạc chứ không phải là một phương thức thích hợp tương ứng với một giai đoạn sớm của sự phát triển), hoặc lời nói và ngôn ngữ của đứa trẻ có những nét bất thường về mặt chất lượng thì có thể có sự rối loạn có ý nghĩa về mặt lâm sàng. Hơn nữa nếu sự chậm trễ trong một vài dung mạo đặc hiệu của sự phát triển lời nói hoặc ngôn ngữ kèm theo suy giảm trong học tập (thí dụ chậm trễ đặc hiệu về đọc hay chính tả) và những bất thường trong quan hệ với người khác và/hoặc các rối loạn tác phong hay cảm xúc thì sự chậm chễ không phải là một biến đổi đơn thuần của cái bình thường. Khó khăn thứ hai trong chẩn đoán là phân biệt với chậm phát triển tâm thần hay với chậm phát triển toàn bộ. Vì rằng trí tuệ bao gồm các kỹ năng lời nói, có khả năng là nếu thương trí của đứa trẻ dưới trung bình cũng sẽ chỉ ra sự phát triển ngôn ngữ phần nào ở dưới trung bình. Chẩn đoán một rối loạn đặc hiệu của sự phát triển yêu cầu sự chậm phát triển đặc hiệu phải không tương xứng rõ ràng với mức độ chung của các chức năng nhận thức. Vì vậy khi chậm phát triển ngôn ngữ là một phần đơn giản của chậm phát triển tâm thần lan tỏa, hoặc chậm phát triển toàn bộ thì phải dùng mã chậm phát triển tâm thần (F70 - F79) mà không dùng mã F80,- Tuy nhiên chậm phát triển tâm thần thường kết hợp với một mô hình thất thường trong hiệu suất trí tuệ, đặc biệt với mức độ tật chứng ngôn ngữ nặng hơn là sự chậm phát triển trong các kỹ năng không dùng lời nói. Khi sự chênh lệch này ở mức độ rõ ràng trong hoạt động hàng ngày thì ghi mã là rối loạn đặc hiệu của phát triển lời nói và ngôn ngữ thêm vào mã chậm phát triển tâm thần (F70 - F79). Khó khăn thứ ba là phân biệt với một rối loạn thứ phát sau một chứng điếc nặng, hay một rối loạn thần kinh đặc hiệu hay cấu trúc bất thường nào khác. Một chứng điếc nặng ở trẻ nhỏ sẽ luôn dẫn đến một sự chậm trễ và các rối loạn rõ rệt trong phát triển ngôn ngữ; những trạng thái bệnh như vậy không được đưa vào đây, vì chúng là hậu quả trực tiếp của tật chứng thính giác. Tuy nhiên không hiếm trường hợp các rối loạn phát triển nặng hơn của ngôn ngữ tiếp nhận có kèm theo những tật chứng từng phần và chọn lọc của thính giác (nhất là đối với những tần số cao). Hướng chỉ đạo là loại trừ các rối loạn này ra khỏi F80 - F89 nếu mức độ trầm trọng của mất thính giác là một giải thích vừa đủ cho chậm phát triển ngôn ngữ, nhưng chúng được đưa vào nếu nghe kém từng phần là một nhân tố biến chứng chứ không phải là nguyên nhân trực tiếp vừa đủ. Tuy nhiên sự phân biệt không phải dễ dàng và nhanh chóng. Một nguyên tắc tương tự cũng được áp dụng khi xem xét các bất thường thần kinh và thiếu sót cấu trúc. Như vậy một rối loạn kết âm trực tiếp do đường nứt vòm khẩu cái hoặc một chứng nói khó do liệt não đều phải loại trừ ra khỏi phần này. Mặt khác, nếu có bất thường thần kinh kín đáo

có thể không trực tiếp gây ra sự chậm phát triển ngôn ngữ hay lời nói thì không phải là một lý do để loại trừ. F80.0 Rối loạn đặc hiệu sự kết âm. Một rối loạn đặc hiệu của sự phát triển trong đó trẻ em sử dụng các âm vị kém hơn trình độ tương ứng với tuổi tâm thần, nhưng những kỹ năng ngôn ngữ vẫn ở mức bình thường. Tuổi đạt được âm vị thứ tự thời gian xuất hiện các âm vị có những biến đổi lớn theo từng cá nhân; Phát triển bình thường: ở trẻ 4 tuổi, những lệch lạc trong việc phát các âm vị là phổ biến, nhưng người ngoại quốc có thể hiểu được dễ dàng. Khoảng 6 - 7 tuổi, đa số các âm vị sẽ đạt được. Mặc dù có những khó khăn còn tồn tại đối với một số phối hợp âm nhưng không được gây ra những khó khăn trong giao tiếp. Khoảng 11-12 tuổi, phải đạt được việc làm chủ hầu hết các âm vị. Phát triển không bình thường: Đứa trẻ bị lệch lạc và/hoặc chậm trễ trong việc thu đạt các âm vị và đưa đến: Kết âm kém trong khi đứa bé nói do đó những người xung quanh khó hiểu; bỏ sót, biến dạng hay thay thế các âm vị; và thiếu nhất quán trong việc cùng xuất hiện các âm vị (nghĩa là đứa trẻ có thể phát âm đúng các âm vị khi các âm vị này ở trong một số vị trí nào đó bên trong các từ nhưng không đứng trong vị trí khác). Chẩn đoán chỉ được đặt ra khi các rối loạn kết âm trầm trọng đến mức vượt khỏi giới hạn những biến đổi bình thường so với lứa tuổi tâm thần; trí tuệ không dùng lời nằm trong giới bạn bình thường; kỹ năng ngôn ngữ biểu hiện và tiếp nhận cũng trong giới hạn bình thường; các rối loạn kết âm không trực tiếp do các bất thường về giác quan, cấu trúc hay thần kinh; và phát âm sai rõ ràng là bất thường theo bối cảnh sử dụng thông tục trong nhóm văn hóa dưới của trẻ em. Bao gồm: rối loạn phát triển kết âm rối loạn phát triển âm vị học. tật nói ngọng, rối loạn chức năng kết âm. phát âm sai. Loại trừ: Rối loạn sự kết âm do: vong ngôn không biệt định cách khác (R47.0) vong hành (R48.2) tật chứng kết âm kết hợp với rối loạn phát triển ngôn ngữ biểu hiện hay tiếp nhận (F80.1; F80.2) các đường nứt, vòm miệng hoặc những dị dạng cấu trúc lời nói tham gia vào ngôn ngữ (Q35 - Q38) mất thính giác (H90 - H91)

chậm phát triển tâm thần (F70 - F79). F80.1 Rối loạn ngôn ngữ biểu hiện. Một rối loạn đặc hiệu về phát triển trong đó năng lực sử dụng ngôn ngữ nói của đứa trẻ rõ ràng là dưới trình độ tương ứng với tuổi tâm thần của nó, nhưng sự thông hiểu ngôn ngữ nằm trong giới hạn bình thường. Có thể có hay không có các rối loạn kết âm. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán: Mặc dù có những biến đổi quan trọng theo từng cá nhân trong sự phát triển bình thường của ngôn ngữ, nếu các từ riêng lẻ (kể cả những biến dạng của từ) không xuất hiện vào khoảng 2 tuổi và các câu đơn giản gồm hai từ không xuất hiện vào 3 tuổi, thì phải xem như là dấu hiệu có ý nghĩa về sự chậm trễ. Những khó khăn về sau bao gồm: sự hạn chế phát triển vốn từ, sử dụng quá mức một danh sách hẹp các từ chung chung, khó lựa chọn các từ thích hợp và từ thay thế; cách nói ngắn cấu trúc câu chưa hoàn chỉnh; các lỗi về ngữ pháp, đặc biệt bỏ sót các đuôi từ hoặc các đâu từ; sử dụng kém hay không sử dụng được các cấu trúc ngữ pháp như giới từ, đại từ, mạo từ và biến tố động danh từ. Có thể có những khái quát hóa lệch lạc về các qui luật cũng như nói không lưu loát và khó khăn trong sắp xếp trình tự các sự kiện khi kể lại những sự kiện đã qua. Các tật chứng ngôn ngữ nói thường kèm theo sự chậm trễ hoặc bất thường trong kết âm. Chẩn đoán chỉ được đặt ra khi sự chậm trễ trong phát triển ngôn ngữ biểu hiện trầm trọng đến mức vượt khỏi giới hạn của các biến đổi bình thường so với lứa tuổi tâm thần của đứa trẻ, nhưng kỹ năng của ngôn ngữ tiếp nhận ở giới hạn bình thường (mặc dù thường có thể dưới mức trung bình một ít). Sự giao tiếp không dùng lời (như là mỉm cười và điệu bộ) và ngôn ngữ “bên trong” dùng trong các trò chơi tưởng tượng hay giả vờ phải tương đối còn nguyên vẹn. Các khả năng giao tiếp xã hội không dùng từ cũng phải tương đối không suy giảm. Đứa trẻ tìm cách giao tiếp mặc dù có tật chứng ngôn ngữ và có khuynh hướng bù trừ thiếu sót bằng cách sử dụng điệu bộ, nét mặt hoặc phát âm không thành lời. Tuy nhiên, đặc biệt các trẻ ở lứa tuổi đi học, không hiếm có những khó khăn kết hợp trong quan hệ giữa bạn cùng lứa tuổi, các rối loạn cảm xúc, các rối loạn tác phong và/hay tính hiếu động và rối loạn chú ý. Trong vài trường hợp, có thể kết hợp điếc một phần (thường điếc chọn lọc), nhưng không đủ trầm trọng để giải thích sự chậm trễ ngôn ngữ. Một thiếu sót trong trao đổi đàm thoại hay một thiếu sót môi trường rộng rãi hơn, có thể đóng vai trò chủ yếu hay phụ tự làm suy giảm thêm ngôn ngữ biểu hiện. Nếu có như vậy, nhân tố nguyên nhân môi trường phải được ghi nhận bằng mã Z thích hợp của chương XXI, ICD-10. Rối loạn ngôn ngữ nói phải được xuất hiện rõ ràng từ tuổi trẻ em nhỏ, không có một giai đoạn rõ rệt và kéo dài sử dụng bình thường ngôn ngữ. Tuy nhiên không hiếm bệnh nhân có trong bệnh sử một giai đoạn đầu sử dụng bình thường một vài từ đơn giản, sau đó lại thất bại hoặc không tiến lên được. Bao gồm: - rối loạn phát triển phối hợp từ hoặc vong ngôn, loại biểu hiện Loại trừ: - vong ngôn mắc phải do động kinh (hội chứng Landau - Kleffner F80.3) - loạn phối hợp từ hay vong ngôn phát triển, loại tiếp nhận (F80.2) - loạn phối hợp từ hay vong ngôn không biệt định cách khác (R47.0)

- không nói chọn lọc (F94.0) - chậm phát triển tâm thần (F70 - F79) - rối loạn phát triển lan tỏa (F84.-). F80.2 Rối loạn ngôn ngữ tiếp nhận Một rối loạn đặc hiệu của sự phát triển trong đó sự thông hiểu ngôn ngữ không đạt đến trình độ tương đương với tuổi tâm thần của đứa trẻ. Trong hầu hết các trường hợp, ngôn ngữ biểu hiện cũng bị suy giảm rõ rệt và cũng thường thấy các rối loạn kết âm. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Không phản ứng với những từ thông thường (khi thiếu sự nâng đỡ không dùng lời) khoảng một tuổi, không thể nhận dạng ít nhất vài đồ vật thông dụng khoảng 18 tháng, hoặc không thể vâng theo những chỉ dẫn đơn giản hay thông thường khoảng 2 tuổi, là những dấu hiệu có ý nghĩa về sự chậm trễ. Các khó khăn về sau bao gồm việc không thể hiểu được các cấu trúc ngữ pháp (phủ định, nghi vấn, so sánh, v.v....) không hiểu được các dung mạo tế nhị hơn của ngôn ngữ (giọng nói, điệu bộ, v.v...). Chẩn đoán chỉ được đặt ra khi sự chậm trễ trong ngôn ngữ tiếp nhận trầm trọng đến mức vượt khỏi giới hạn các biến đổi bình thường so với lứa tuổi tâm thần đứa trẻ, và khi các tiêu chuẩn về mục rối loạn lan tỏa của sự phát triển không được thỏa mãn. Trong hầu hết các trường hợp, một sự chậm trễ quan trọng về phát triển ngôn ngữ biểu hiện và các rối loạn kết âm khá phổ biến. Trong tất cả các rối loạn đặc hiệu sự phát triển lời nói và ngôn ngữ đây là loại có tỷ lệ cao nhất về kết hợp các rối loạn xã hội, cảm xúc, tác phong. Các rối loạn này không có dạng đặc hiệu, nhưng tương đối thường gặp là hiếu động, thiếu tập trung, lạc lõng về mặt xã hội, cô lập với các bạn cùng lứa, lo âu, nhạy cảm và nhút nhát quá đáng. Trẻ em có những dạng nặng hơn của tật chứng ngôn ngữ tiếp nhận có thể có một sự chậm trễ nào đó trong phát triển xã hội của chúng, có thể lặp lại một ngôn ngữ mà chúng không hiểu và bị hạn chế phần nào trong các chủ đề quan tâm của chúng. Tuy nhiên chúng khác với trẻ em tự kỷ ở chỗ chúng có khả năng trao đổi xã hội bình thường, chơi được trò chơi giả vờ, tranh thủ bình thường bố mẹ để được thoải mái, sử dụng gần như bình thường các điệu bộ, và chỉ có tật chứng nhẹ trong giao tiếp không dùng tới. Không hiếm trường hợp có giảm sút nào đó trong khi nghe các âm cao, nhưng mức độ điếc không đủ để giải thích tật chứng ngôn ngữ. Bao gồm: không nhạy cảm thính giác bẩm sinh vong ngôn phát triển hoặc loạn phối hợp từ, loại tiếp nhận vong ngôn phát triển Wernicke điếc lời. Loại trừ: vong ngôn mắc phải ở bệnh động kinh (hội chứng Landau-Kleffner) (F80.3) tính tự kỷ (F80.0, F84.1)

loạn phối hợp từ và vong ngôn không biệt định cách khác (R47.0) hoặc loại biểu hiện (F80.1) không nói chọn lọc (F94.0) chậm ngôn ngữ do điếc (H90-H91) chậm phát triển tâm thần (F70-F79). F80.3 Vong ngôn mắc phải với động kinh (hội chứng Landau-Kleffner). Một rối loạn trong đó đứa trẻ trước kia ngôn ngữ phát triển bình thường, nay mất cả hai kỹ năng ngôn ngữ biểu hiện và tiếp nhận nhưng vẫn giữ trí tuệ bình thường. Triệu chứng xuất hiện khởi đầu kèm theo những bất thường kịch phát của điện não (hầu như lúc nào cũng ở thùy thái dương, thường hai bên, nhưng đôi lúc thấy rối loạn lan tỏa hơn) và trong đa số trường hợp cũng còn kèm theo các cơn co giật động kinh. Một cách điển hình cơn đau xuất hiện giữa 3-7 tuổi nhưng cũng có thể xuất hiện sớm hơn hoặc muộn hơn trong lứa tuổi trẻ em. Trong 1/4 các trường hợp ngôn ngữ từ từ mất đi trong một giai đoạn vài tháng, nhưng thường gặp hơn là mất đột ngột, các kỹ năng ngôn ngữ mất đi trong vài ngày hay vài tuần. Sự kết hợp về thời gian giữa khởi đầu cơn và mất ngôn ngữ là khá thay đổi, cái này luôn đi trước cái kia từ vài tháng đến vài năm. Mức độ trầm trọng của tật chứng ngôn ngữ tiếp thu là rất đặc trưng, khó hiểu thính giác thường là biểu hiện đầu tiên của rối loạn. Một số trẻ em không nói, một số chỉ nói những âm kiểu tiếng lóng, còn những trẻ khác chỉ có những thiếu sót nhẹ của tính lưu loát và lưu lượng lời nói thường kèm theo rối loạn kết âm. Trong một số trường hợp người ta thấy có một tổn thường về chất của giọng nói với hiện tượng mất các biến tố bình thường. Đôi khi các chức năng ngôn ngữ tỏ ra giao động trong các giai đoạn sớm của rối loạn. Rất thường gặp những rối loạn tác phong và cảm xúc trong những tháng tiếp theo sau thời kỳ đầu mất ngôn ngữ, nhưng chúng có khuynh hướng giảm đi khi đứa trẻ tiếp nhận được một số phương tiện giao tiếp. Căn nguyên của rối loạn chưa được biết nhưng các đặc điểm lâm sàng gợi ý khả năng có quá trình viêm não. Tiến triển của rối loạn rất khác nhau: 2/3 trẻ em còn duy trì những khó khăn ngôn ngữ tiếp nhận ít nhiều trầm trọng, sự khôi phục hoàn toàn chỉ có ở 1/3 các trường hợp. Loại trừ: vong ngôn mắc phải do chấn thương sọ não, u não hay một bệnh khác đã biết tính tự kỷ (F84.0, F84.1) rối loạn phân rã khác của tuổi trẻ em (F84.3). F80.8 Các rối loạn khác của sự phát triển lời nói và ngôn ngữ. Bao gồm: nói nhịu. F80.9 Rối loạn phát triển lời nói và ngôn ngữ, không biệt định. Cần phải tránh càng nhiều càng tốt mục này mà chỉ dùng đối với những rối loạn không biệt định trong đó có tật chứng đáng kể về sự phát triển lời nói và ngôn ngữ không thể giải thích được bằng chậm phát triển tâm thần hoặc tật chứng thần kinh, giác quan hay cơ thể, ảnh hưởng trực tiếp đến lời nói và ngôn ngữ.

Bao gồm: rối loạn ngôn ngữ không biệt định cách khác. F81. CÁC RỐI LOẠN ĐẶC HIỆU VỀ PHÁT TRIỂN CÁC KỸ NĂNG Ở TRƯỜNG. Quan niệm về rối loạn đặc hiệu về phát triển các kỹ năng ở trường có thể so sánh trực tiếp với quan niệm về rối loạn đặc hiệu sự phát triển lời nói và ngôn ngữ (xem F80.-) và chủ yếu cũng áp dụng các điểm định nghĩa và đánh giá như nhau. Đây là những rối loạn trong đó các phương thức thu nhận kỹ năng thông thường bị suy giảm từ những giai đoạn đầu của sự phát triển. Sự suy giảm không chỉ là hậu quả của sự thiếu cơ hội học tập, cũng không phải do chấn thương não hay một bệnh não mắc phải nào đó. Đúng hơn, các rối loạn này hình như do những bất thường của các quá trình nhận thức phần lớn xuất phát từ một loại rối loạn sinh học nào đó. Như đa số các rối loạn sự phát triển khác, các rối loạn này thường gặp nhiều hơn một cách có ý nghĩa ở con trai so với con gái. Có 5 loại khó khăn xuất hiện về chẩn đoán. Trước tiên cần phải phân biệt các rối loạn này với các biến đổi bình thường trong thành tích học tập. Các nhận xét cũng tương tự như đối với các rối loạn ngôn ngữ và cũng áp dụng những tiêu chuẩn tương tự để đánh giá các bất thường (với những biến đổi cần thiết để đánh giá của hiệu suất học tập hơn là ngôn ngữ). Thứ đến cần phải tính đến quá trình phát triển và điều này quan trọng vì hai lý do: (a) Mức độ trầm trọng của các rối loạn: chậm đọc một năm lúc 7 tuổi có ý nghĩa hoàn toàn khác với chậm đọc một năm ở 14 tuổi; (b) Biến đổi mô hình: thường gặp là chậm ngôn ngữ trong những năm trước đi học sẽ mất đi trong chừng mực còn liên quan đến ngôn ngữ nói nhưng tiếp theo sau là một sự chậm trễ đặc hiệu về đọc, cũng lại giảm đi ở tuổi thanh thiếu niên; nhưng vấn đề chủ yếu còn lại tồn tại ở tuổi thành niên trẻ là một rối loạn trầm trọng về chính tả. Trạng thái bệnh lý vốn như nhau từ đâu đến cuối nhưng mô hình thì thay đổi tăng theo lứa tuổi; các tiêu chuẩn chẩn đoán cần tính đến sự biến đổi về phát triển này. Thứ ba, điều khó khăn là phải dạy và học các kỹ năng nhà trường: đó không đơn thuần là chức năng của sự trưởng thành sinh học. Chắc chắn là trình độ kỹ năng của trẻ em phụ thuộc vào các điều kiện gia đình về trường học cũng như vào đặc điểm cá nhân riêng của đứa trẻ. Tiếc thay không có một phương pháp không phức tạp và rõ ràng có thể phân biệt các khó khăn ở trường do thiếu kinh nghiệm dạy thích hợp với những khó khăn do rối loạn cá nhân đứa trẻ. Có lý lẽ chắc chắn để cho rằng sự phân biệt là có thực và có giá trị về mặt lâm sàng nhưng chẩn đoán những trường hợp cá thể thì khó khăn. Thứ tư, mặc dù có những kết quả nghiên cứu ủng hộ cho giả thiết là có những bất thường nằm bên dưới các quá trình nhận thức, vẫn không có một phương pháp ễ dàng nào để phân biệt ở một đứa trẻ nhất định các bất thường gây ra khó khăn về đọc với các bất thường do hoặc kết hợp với kỹ năng đọc kém. Khó khăn này lại còn phức tạp hơn do có quan niệm cho rằng các rối loạn về đọc -có thể do nhiều loại bất thường về nhận thức khác. Thứ năm, còn tồn tại sự không chắc chắn về cách tốt nhất để chia nhỏ các rối loạn đặc hiệu của sự phát triển các kỹ năng ở nhà trường. Trẻ em học đọc, viết, đánh vần và tính toán khi chúng bắt đầu các hoạt động ấy ở nhà và ở trường. Có rất nhiều điều khác biệt nhau giữa các nước về lứa tuổi chính thức bắt đầu đi học, chương trình sử dụng trong các trường và cả kỹ năng dạy cho các lứa tuổi khác nhau. Sự đòi hỏi khác nhau

này càng lớn hơn trong những năm ở bậc sơ đẳng và tiểu học (nghĩa là đến tuổi 11) và làm khó khăn về hoàn chỉnh các định nghĩa thực hành về rối loạn các kỹ năng học tập có giá trị quốc tế. Mặc dù vậy, trong tất cả các cơ sở giáo dục, rõ ràng có một sự khác nhau lớn về các thành tựu học tập ở trong mỗi một nhóm tuổi và một số trẻ em kém thành tựu trong một số lĩnh vực đặc hiệu so với trình độ chung của hoạt động trí tuệ. Các rối loạn đặc hiệu của sự phát triển các kỹ năng ở trường bao gồm những nhóm rối loạn biểu hiện bằng những tật chứng đặc hiệu và có ý nghĩa trong học tập các kỹ năng ở trường. Các tật chứng trong học tập không phải là hậu quả trực tiếp của các rối loạn khác (như chậm phát triển tâm thần, thiếu sót thần kinh quan trọng, các rối loạn của thị lực hay thính lực chưa hoàn chỉnh, hoặc rối loạn cảm xúc) mặc dù chúng có thể xuất hiện đồng thời với các bệnh này. Các rối loạn đặc hiệu của sự phát triển các kỹ năng học tập thường xuất hiện kèm theo các hội chứng lâm sàng khác (như giảm chú ý hay các rối loạn hành vi), hay các rối loạn phát triển khác (như rối loạn đặc hiệu sự phát triển vận động hoặc các rối loạn đặc hiệu ngôn ngữ và lời nói). Căn nguyên của các rối loạn đặc hiệu sự phát triển kỹ năng học tập còn chưa được biết nhưng có giả thiết cho rằng chủ yếu do các nhân tố sinh học, các nhân tố này tác động qua lại với các nhân tố không sinh học (như thuận lợi trong học tập và chất lượng giảng dạy) để gây ra các triệu chứng. Mặc dù các rối loạn này có liên quan đến sự trưởng thành sinh học, điều này không ngụ ý rằng những đứa trẻ có những rối loạn này đơn thuần là cực dưới của các biến đổi bình thường và sẽ “đuổi kịp” với thời gian. Trong nhiều trường hợp di chứng của các rối loạn này có thể tồn tại xuyên qua tuổi thanh thiếu niên đến tuổi thành niên. Tuy nhiên điều này cần thiết cho chẩn đoán là các rối loạn này bất cứ dưới dạng nào cũng phải biểu hiện trong những năm đầu của thời kỳ đi học. Có những trẻ em có thể rơi rớt trong giai đoạn sau của quá trình học tập (do thiếu thích thú, do dạy kém, do rối loạn cảm xúc, do tăng hay biến đổi các yếu cầu về nhiệm vụ, v.v...). Nhưng những vấn đề như vậy không thuộc vào rối loạn đặc hiệu sự phát triển các kỹ năng ở trường. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Có nhiều yêu cầu cơ bản để chẩn đoán một rối loạn sự phát triển đặc hiệu các kỹ năng ở trường. Trước hết phải có một tật chứng về các kỹ năng học tập biệt định ở mức độ có ý nghĩa lâm sàng. Điều này có thể đánh giá căn cứ vào mức độ trầm trọng theo như thuật ngữ nhà trường qui định (nghĩa là ở mức độ có thể tìm thấy ở gần 3% học sinh); căn cứ vào những nét phát triển báo trước (nghĩa là những nét khó khăn trong học tập trước kia do chậm phát triển hoặc lệch lạc, phần lớn trong ngôn ngữ hoặc lời nói, trong những năm trước khi đến trường); căn cứ vào những vấn đề kết hợp (như kém chú ý, quá hiếu động, rối loạn cảm xúc hay rối loạn hành vi); căn cứ vào mô hình (nghĩa là có những bất thường về chất thường không thấy ở trẻ em phát triển bình thường); căn cứ vào sự đáp ứng (nghĩa là không nhanh chóng giảm bớt những khó khăn trong học tập, mặc dù được tăng cường giúp đỡ ở nhà và/hoặc ở trường). Thứ hai, tật chứng phải đặc hiệu nghĩa là không thể giải thích duy nhất bằng chậm phát triển tâm thần hoặc thiếu sót nhẹ hơn của trí tuệ thông thường. Bởi vì thương trí và hiệu xuất học tập không tiến triển song song một cách chặt chẽ, điều này chỉ có thể xác định trên cơ sở các test chuẩn về trình

độ học tập làm cho từng cá nhân và trên cơ sở của thương trí tương ứng với hệ thống giáo dục và bối cảnh văn hóa. Các test này phải được dùng phù hợp với các bảng thống kê chỉ rõ trình độ học tập trung bình tương ứng với các lứa tuổi nhất định và với mức độ thương trí nhất định. Điều kiện sau này cần thiết do tầm quan trọng của các hiệu quả thoái triển theo thống kê: các chẩn đoán dựa vào việc so sánh trình độ học tập với tuổi tâm thần dễ bị nhầm lẫn. Tuy nhiên trong thực hành lâm sàng thường dùng, có thể các yêu cầu này không được tôn trọng trong đa số các trường hợp. Do vậy hướng chỉ đạo giản đơn về lâm sàng là trình độ hiểu biết của đứa trẻ căn bản phải rất thấp so với trẻ cùng tuổi tâm hồn. Thứ ba, tật chứng phải có liên quan đến phát triển nghĩa là nó phải có trong những năm đầu đi học và không phải mắc phải về sau trong quá trình giáo dục. Phải có bằng chứng về điểm này trong quá trình tiến bộ về học tập của đứa trẻ ở nhà trường. Thứ tư, không được có các nhân tố bên ngoài có thể đủ giải thích cho các khó khăn học tập. Như đã nói ở trên, thông thường một chẩn đoán rối loạn đặc hiệu sự phát triển kỹ năng học tập phải dựa vào bằng chứng có một rối loạn có ý nghĩa lâm sàng trong thành tích học tập, kết hợp với các nhân tố bên trong của sự phát triển của đứa trẻ. Tuy nhiên trẻ em cần có điều kiện học tập thích hợp để đạt kết quả. Như vậy, nếu rõ ràng là các kết quả học tập kém trực tiếp có liên quan với một sự vắng trường kéo dài mà không học thêm ở nhà hoặc do giảng dạy cực kỳ không thích hợp, thì các rối loạn này không được ghi mã ở đây. Việc vắng học thường xảy ra hoặc giảng dạy không liên tục do thay đổi trong trường, thường không đủ để gây ra một sự chậm trễ trong học tập ở mức độ tương ứng với mức độ cần thiết để đạt chẩn đoán là rối loạn đặc hiệu sự phát triển các chức năng học tập. Tuy nhiên giảng dạy kém có thể làm phức tạp hay tăng thêm vấn đề, trong những trường hợp này các nhân tố trường học phải được ghi mã Z của chương XXI của ICD-10. Thứ năm, các rối loạn đặc hiệu phát triển kỹ năng học tập không phải trực tiếp gây ra bởi một thiếu sót thị lực hay thính lực chưa được điều chỉnh. Chẩn đoán phân biệt. Về mặt lâm sàng điều quan trọng là phân biệt các rối loạn đặc hiệu phát triển kỹ năng học tập xuất hiện không kèm theo một rối loạn thần kinh có thể chẩn đoán được với những rối loạn thứ phát sau một trạng thái bệnh thần kinh như liệt não. Về thực hành, việc phân biệt này thường khó làm (do ý nghĩa không chắc chắn của nhiều triệu chứng thần kinh nhẹ), và các kết quả nghiên cứu không cho thấy sự khác biệt rõ ràng trong các triệu chứng hay quá trình diễn biến của các rối loạn đặc hiệu phát triển kỹ năng học tập tùy theo sự có mặt hay không của rối loạn chức năng thần kinh rõ rệt. Do vậy, mặc dù mục này không thuộc vào các tiêu chuẩn chẩn đoán, nhưng điều cần thiết là sự có mặt của một rối loạn kết hợp nào đó phải được mã riêng biệt trong phần thần kinh tương ứng của bảng phân loại. F81.0 Rối loạn đặc hiệu về đọc. Đặc điểm chủ yếu của rối loạn này là một tật chứng đặc hiệu và có ý nghĩa của sự phát triển các kỹ năng đọc không thể gán cho tuổi tâm thần, cho các rối loạn thị lực hoặc cho môi trường học tập không thích hợp. Các kỹ năng không hiểu khi đọc, sự nhận dạng các từ khi đọc, kỹ năng đọc to bằng mồm và thực hiện các nhiệm vụ cần phải đọc, đều có thể bị tổn thương. Các khó khăn về chính tả

thường kết hợp với sự rối loạn đặc hiệu về đọc và thường kéo dài đến tuổi thanh thiếu niên mặc dù đã đạt được một ít tiến bộ trong khi đọc. Những trẻ em có một rối loạn đặc hiệu về đọc thường trong tiền sử có những rối loạn đặc hiệu của phát triển lời nói và ngôn ngữ, và khi đánh giá toàn diện hoạt động hiện tại của ngôn ngữ thường phát hiện những khó khăn kín đáo đồng thời. Ngoài thất bại trong học tập còn có biến chứng thường gặp là đi học không đều và các vấn đề khó thích ứng xã hội, đặc biệt vào những năm cuối của bậc tiểu học và trung học. Rối loạn này được thấy trong tất cả các ngôn ngữ đã biết, nhưng điều chưa chắc chắn là phải chăng tần xuất của nó có bị ảnh hưởng bởi tính chất của ngôn ngữ và chữ viết hay không. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Các kỹ năng đọc của đứa bé phải thấp hơn một cách có ý nghĩa mức độ mong muốn dựa trên cơ sở của lứa tuổi, mức độ trí tuệ chung, và sự xếp hạng trong lớp. Điều này được đánh giá tốt nhất nhờ sử dụng các test chuẩn cho từng cá nhân về đọc đúng và thông hiểu khi đọc. Tính chất chính xác của vấn đề đọc phụ thuộc vào mức độ đòi hỏi khi đọc cũng như vào ngôn ngữ và chữ viết. Tuy nhiên trong những giai đoạn đầu tập viết chữ cái, có thể có những khó khăn khi đọc thuộc lòng từng chữ cái, khi nói đúng tên các chữ cái, khi nói những vần đơn giản của các từ và khi phân tích hay xếp loại các âm (mặc dù thính lực vẫn bình thường). Về sau, khi đọc bằng mồm có thể có sai sót như: (a) bỏ sót, thay thế, lệch lạc hay thêm từ hoặc các phần của từ; (b) tốc độ đọc chậm; (c) xuất phát sai, do sự lâu hoặc mất các mốc trong văn bản, đặt câu sai ngữ pháp, và (d) đảo các từ trong câu hay các chữ trong từ. cũng có thể có các khó khăn thông hiểu khi đọc, thí dụ biểu hiện bằng: (e) mất khả năng nhớ lại các sự kiện đã đọc. (f) mất khả năng rút ra kết luận hoặc suy diễn từ văn bản đã đọc; (g) dùng các kiến thức chung làm thông tin nên hơn là dùng thông tin xuất phát từ một câu chuyện đặc biệt để trả lời những câu hỏi có liên quan đến câu chuyện đã đọc. Ở tuổi trẻ em muộn và ở tuổi trưởng thành, thường có những khó khăn về chính tả hơn là thiếu sót về đọc. Những khó khăn về chính tả thường đặc trưng bởi những sai lầm về âm vị học, và dường như cả hai vấn đề đọc và chính tả có thể phần nào do tật chứng trong phân tích âm vị. Người ta biết ít về tính chất và tần số những sai lầm về chính tả ở những đứa trẻ phải đọc những ngôn ngữ không theo âm vị và người ta cũng biết ít về loại sai lầm trong chữ viết không theo chữ cái. Các rối loạn phát triển đặc hiệu về đọc thường có trong tiền sử những rối loạn của sự phát triển ngôn ngữ và lời nói. Trong những trường hợp khác, các giai đoạn tiếp thu ngôn ngữ đã đạt được ở lứa tuổi bình thường nhưng đứa trẻ có những khó khăn trong quá trình thính giác bộc lộ bằng các khó khăn trong nhận dạng âm thanh, trong đánh vần, và có thể có thiếu sót trong sự phân biệt các âm của ngôn ngữ, trong trí nhớ thính giác tiếp diễn và trong sự phối hợp thính giác. Trong một số trường hợp có thể có những vấn đề trong quá trình thị giác (như phân biệt chữ viết). Tuy nhiên các vấn đề này

thường thấy ở trẻ em ngay từ lúc mới bắt đầu tập đọc và do đó có thể không phải là những nguyên nhân trực tiếp do đọc kém. Các rối loạn của sự chú ý hay kết hợp với hoạt động quá mức và xung động cũng thường gặp. Mô hình chính xác của các khó khăn phát triển trong giai đoạn trước khi đi học thay đổi rất nhiều giữa các đứa bé với nhau và mức độ trầm trọng của chúng cũng vậy. Tuy nhiên những khó khăn đó thường có (nhưng không phải lúc nào cũng có). Sự kết hợp các rối loạn cảm xúc và/hay các rối loạn tác phong cũng thường thấy trong thời kỳ tuổi đi học. Các rối loạn cảm xúc thường gặp hơn trong những năm đầu mới đi học, còn các rối loạn hành vi và các hội chứng tăng hoạt động có khuynh hướng thường gặp ở tuổi trẻ em muộn và tuổi thanh thiếu niên. Tính tự ti là phổ biến và các vấn đề thích ứng ở nhà trường, và quan hệ với các đứa trẻ cùng lứa tuổi cũng thường gặp. Bao gồm: đọc ngược. loạn đọc phát triển. chậm đọc đặc hiệu. những khó khăn về chính tả kết hợp với những rối loạn đọc Loại trừ: loạn đọc và mù đọc mắc phải (R48.0). khó đọc mắc phải thứ phát sau các rối loạn cảm xúc (F93). rối loạn chính tả không kết hợp với những khó khăn về đọc (F81.1) F81.1 Rối loạn đặc hiệu về chính tả. Nét chủ yếu của rối loạn này là một tật chứng đặc hiệu và có ý nghĩa trong sự phát triển các kỹ năng chính tả nhưng trong tiền sử không có rối loạn đặc hiệu về đọc và không thể cho là do tuổi tâm thần thấp, do rối loạn thị lực, hoặc do dạy học không thích hợp. Khả năng đánh vần bằng mồm và khả năng viết đúng các từ cả hai đều rối loạn. Những đứa trẻ chỉ có khó khăn về chữ viết không nên đưa vào mục này, nhưng trong một số trường hợp các khó khăn về chính tả, có thể kết hợp với các khó khăn về viết. Ngược lại với những mô hình thường thấy trong các rối loạn đặc hiệu về đọc, các lỗi chính tả có khuynh hướng đúng về mặt âm vị. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Các kỹ năng chính tả của đứa bé phải thấp hơn một cách có ý nghĩa mức độ mong muốn dựa trên cơ sở của lứa tuổi, mức độ trí tuệ chung và sự xếp hạng trong lớp. Điều này được đánh giá tốt nhất bằng các test chuẩn về chính tả áp dụng cho từng cá nhân. Các kỹ năng đọc của đứa trẻ (về mặt chính xác và thông hiểu) phải nằm trong giới hạn bình thường và phải không có trong tiền sử rối loạn đáng kể về đọc. Các khó khăn về chính tả chủ yếu không được do giảng dạy hết sức không thích hợp hoặc do ảnh hưởng trực tiếp của các thiếu sót của chức năng thị giác, thính giác hoặc thần kinh và không được xuất hiện sau một rối loạn thần kinh, tâm thần hoặc rối loạn khác. Mặc dù người ta đã biết rõ là một rối loạn chính tả “đơn thuần” khác với những rối loạn về đọc kết hợp với các khó khăn chính tả người ta lại biết ít về tiền sử, tiến triển, các mối tương quan và kế thúc của các rối loạn chính tả đặc hiệu.

Bao gồm: chậm đặc hiệu về chính tả. (không rối loạn đọc). Loại trừ: rối loạn mắc phải về chính tả (R48.8). khó khăn về chính tả kết hợp với rối loạn về đọc (F81.0). những khó khăn về chính tả chủ yếu do dạy không thích hợp (Z55.8). F81.2 Rối loạn đặc hiệu về kỹ năng tính toán. Rối loạn này bao gồm một tật chứng đặc hiệu về kỹ năng tính toán không thể giải thích duy nhất là do chậm phát triển tâm thần chung hoặc do môi trường dạy học hết sức không thích hợp. Sự thiếu sót có liên quan đến việc nắm vững các kỹ năng tính toán cơ bản như cộng, trừ, nhân, chia (hơn là các kỹ năng tính toán trừu tượng, bao gồm đại số, lượng giác, hình học, hay các phép tính khác). Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Các kỹ năng về tính toán, của đứa trẻ phải dưới mức mong đợi một cách có ý nghĩa dựa trên tuổi của đứa trẻ, trí tuệ chung và sự xếp hạng trong lớp. Tốt nhất là điều này được đánh giá trên cơ sở một test tính toán chuẩn áp dụng cho từng cá nhân. Các kỹ năng đọc và chính tả phải nằm trong khu vực bình thường mong đợi đối với tuổi tâm thần của đứa bé, tốt hơn là nên đánh giá theo các test chuẩn thích hợp áp dụng cho từng cá nhân. Các khó khăn trong tính toán chủ yếu không được do giảng dạy hết sức không thích hợp, hoặc do ảnh hưởng trực tiếp của một sự suy giảm chức năng thị giác, thính giác, hay thần kinh, và cũng không được hậu phát sau một rối loạn thần kinh, tâm thần hay một rối loạn khác. Các rối loạn tính toán được nghiên cứu ít hơn các rối loạn về đọc và các kiến thức về tiền sử, tiến triển, mối tương quan và kết thúc của chúng cũng khá hạn chế. Tuy nhiên hình như các trẻ em bị các rối loạn trên có xu hướng có các kỹ năng lời nói và tri giác âm thanh trong phạm vi bình thường, nhưng kỹ năng tri giác thị giác và thính giác không gian bị suy giảm. Điều này ngược lại với nhiều trẻ em có rối loạn về đọc. Ở một số trẻ em, các rối loạn xã hội - cảm xúc - tác phong kết hợp với nhau, nhưng người ta biết ít về những đặc điểm và tần số của chúng. Có gợi ý cho rằng những khó khăn của các mối tác động qua lại trong xã hội đặc biệt cũng thường thấy. Các khó khăn tính toán rất khác nhau và có thể bao gồm: không thông hiểu các khái niệm nằm bên dưới các thao tác tính toán đặc biệt; không thông hiểu các thuật ngữ và các dấu hiệu tính toán; không nhận dạng các ký hiệu về con số; khó thực hiện các thao tác tính toán thông dụng; khó hiểu những con số nào thích hợp với bài toán đã cho; khó xếp hạng các con số một cách thích hợp hoặc xen vào các dấu hiệu thập phân hay ký hiệu trong khi tính toán; kém sắp xếp không gian khi tính toán và không học được bảng cửu chương một cách thỏa đáng. Bao gồm: mất tính toán do phát triển. rối loạn sự phát triển tính toán. hội chứng Gerstmann của sự phát triển. Loại trừ: rối loạn tính toán mắc phải (mất tính toán) (R48.8).

khó khăn trong tính toán kết hợp với rối loạn chính tả và đọc (F81.1) khó khăn trong tính toán chủ yếu có thể quy vào việc dạy không thích hợp (Z55.8). F81.3 Rối loạn hỗn hợp các kỹ năng ở nhà trường. Đây là một mục còn lại các rối loạn không xác định rõ ràng, quan niệm không đầy đủ (nhưng cần thiết) trong đó cả hai rối loạn về chức năng tính toán, kỹ năng đọc và chính tả đều suy giảm đáng kể. Nhưng trong đó rối loạn không thể giải thích duy nhất bằng chậm phát triển tâm thần chung hoặc giảng dạy không thích ứng. Chẩn đoán này được dùng với các rối loạn thỏa mãn các tiêu chuẩn của F81.2 và hoặc F81.0 hoặc F81.1. Loại trừ: rối loạn đặc hiệu các kỹ năng tính toán (F81.2) rối loạn về đọc đặc hiệu (F81.0) rối loạn chính tả đặc hiệu (F81.1). F81.8 Các rối loạn khác về sự phát triển các kỹ năng ở trường. Bao gồm: rối loạn sự phát triển về viết (biểu hiện). F81.9 Rối loạn về sự phát triển các kỹ năng ở trường, không biệt định. Mục này cần được tránh càng nhiều càng tốt, và chỉ được dùng với các rối loạn không biệt định trong đó có mất khả năng đáng kể về sự học tập, không thể giải thích duy nhất là do chậm phát triển tâm thần, do rối loạn thị lực hoặc do giảng dạy không thích hợp. Bao gồm: rối loạn khả năng tiếp thu kiến thức không biệt định cách khác rối loạn khả năng học tập không biệt định cách khác, rối loạn học tập không biệt định cách khác. F82. RỐI LOẠN ĐẶC HIỆU SỰ PHÁT TRIỂN CHỨC NĂNG VẬN ĐỘNG. Nét chủ yếu của rối loạn này là một tật chứng trầm trọng trong phát triển sự phối hợp vận động, không thể giải thích duy nhất là do chậm phát triển trí tuệ chung hoặc do một bệnh thần kinh đặc hiệu nào đó, bẩm sinh hay mắc phải (khác với bệnh có thể xem như tiềm tàng trong bất thường phối hợp vận động này). Sự vụng về của vận động thường kết hợp với một sự suy giảm nào đó các kỹ năng nhận thức trong khu vực thị giác không gian. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Sự phối hợp vận động của đứa trẻ đánh giá theo các nghiệm pháp vận động tinh tế hay thô sơ, phải dưới mức mong đợi một cách có ý nghĩa đối với lứa tuổi và trí tuệ chung của đứa bé. Điều này được đánh giá tốt hơn bằng một test chuẩn về phối hợp tinh tế và thô sơ, áp dụng cho từng cá nhân. Các khó khăn về sự phối hợp vận động phải xuất hiện từ giai đoạn phát triển sớm (nghĩa là không phải một thiếu sót mắc phải, và chúng không phải là hậu quả trực tiếp của một thiếu sót thính giác hay thị giác hoặc một rối loạn thần kinh nào đó có thể chẩn đoán được.

Mức độ chiếm ưu thế của rối loạn đối với sự phối hợp vận động tinh tế hay thô sơ rất khác nhau và dung mạo đặc biệt của các rối loạn chức năng vận động thay đổi theo lứa tuổi. Các giai đoạn của sự phát triển vận động có thể bị chậm trễ và có thể kết hợp với một số khó khăn về lời nói (đặc biệt các rối loạn kết âm). Đứa trẻ có thể đi lại vụng về, chậm chạp trong học chạy, nhảy, lên xuống cầu thang. Cũng có thể có khó khăn trong việc học để buộc dây giày, đóng và mở cúc áo, ném và bắt bóng. Đứa trẻ thường vụng về trong các động tác tinh tế và/hay thô sơ, có khuynh hướng đánh rơi đồ vật, lảo đảo, vấp phải đồ vật và vụng về trong khi viết. Các kỹ năng vẽ thường nghèo nàn và những đứa bé có rối loạn này thường vụng về trong các trò chơi lắp hình, xây dựng, các trò chơi bắt bóng cũng như các trò chơi vẽ và hiểu các bản đồ. Trong đa số các trường hợp một sự khám xét lâm sàng cẩn thận có thể phát hiện các dấu hiệu chưa trưởng thành rõ rệt trong sự phát triển thần kinh như các động tác dạng múa giật các chi không tựa hoặc các động tác bắt chước và các dấu hiệu vận động phối hợp khác cũng như các dấu hiệu kém phối hợp vận động tinh tế và thô sơ. (Thường gọi là dấu hiệu thần kinh nhẹ bởi vì chúng có thể xuất hiện bình thường ở những đứa bé nhỏ hơn và không có giá trị khu trú). Các phản xạ gần xương có thể tăng hay giảm hai bên, nhưng không mất cân xứng. Các khó khăn trong học tập xuất hiện ở một số trẻ em và đôi lúc chúng có thể nghiêm trọng; trong một số trường hợp có kết hợp với một số vấn đề xã hội - cảm xúc - hành vi nhưng người ta biết ít về tần xuất và đặc điểm của chúng. Không có rối loạn thần kinh nào có thể chẩn đoán được (như liệt não hay loạn dinh dưỡng các cơ). Tuy nhiên, trong một số trường hợp, có những tiền sử biến chứng chu sinh như cân nặng quá thấp lúc đẻ hay đẻ non rõ rệt. Hội chứng đứa bé vụng về thường có chẩn đoán là “loạn chức năng não tối thiểu” nhưng thuật ngữ này không khuyến khích dùng vì nó có nhiều ý nghĩa khác nhau và mâu thuẫn với nhau. Bao gồm: hội chứng vụng về của trẻ em rối loạn phát triển về phối hợp loạn hành phát triển. Loại trừ: bất thường của dáng điệu và chuyển động (R26.-) thiếu sót phối hợp vận động (R27.-) thứ phát sau chậm phát triển tâm thần (F73-F79) hoặc sau rối loạn thần kinh đặc hiệu có thể chẩn đoán được (G00-G99). F83. CÁC RỐI LOẠN ĐẶC HIỆU HỖN HỢP CỦA SỰ PHÁT TRIỂN. Đó là một mục còn lại gồm các rối loạn không xác định rõ ràng, quan niệm chưa đầy đủ (nhưng cần thiết) trong đó có sự trộn lẫn các rối loạn đặc hiệu của sự phát triển lời nói và ngôn ngữ, các kỹ năng học tập và/hoặc chức năng vận động, nhưng không một nhân tố nào có ưu thế đủ để thành tiêu chuẩn chẩn đoán chủ yếu. Thường thường mỗi một rối loạn trong các rối loạn đặc hiệu của sự phát triển đều kết hợp với một mức độ tật chứng chung các chức năng nhận thức và một hỗn hợp này chỉ

được dùng khi có sự gối lên nhau quan trọng. Như vậy chẩn đoán này phải dùng khi có những rối loạn chức năng đáp ứng các tiêu chuẩn ít nhất là hai của các mục F80.- F81.- và F82.F84. RỐI LOẠN LAN TỎA SỰ PHÁT TRIỂN Các rối loạn của nhóm này được đặc trưng bởi những bất thường về chất lượng trong các mối tác động xã hội qua lại và phương thức giao tiếp cũng như bởi một số các thích thú và hoạt động thu hẹp định hình và lặp lại. Các bất thường về chất lượng này hình thành một nét lan tỏa mà người ta tìm thấy trong hoạt động của đối tượng ở trong mọi hoàn cảnh mặc dù ở nhiều mức độ khác nhau. Trong đa số các trường hợp, sự phát triển không bình thường ngay từ tuổi trẻ em nhỏ và trừ một vài trường hợp, các trạng thái bệnh lý này thấy rõ ngay trong 5 năm đầu tiên của cuộc đời. Thông thường, nhưng không nhất thiết, có một mức độ tật chứng về nhận thức chung nào đó, nhưng các rối loạn này được định nghĩa, theo thuật ngữ tác phong lệch lạc, phụ thuộc vào lứa tuổi tâm thần của cá nhân (dù có bị chậm phát triển hay không). Về việc chia nhỏ toàn bộ nhóm các rối loạn lan tỏa của sự phát triển thì còn nhiều ý kiến chưa thống nhất. Trong một số trường hợp, các rối loạn thường kết hợp với và có lẽ gây ra bởi các bệnh nội khoa, trong đó có chứng co thắt trẻ em, Rubeon bẩm sinh, bệnh sơ củ, bệnh nhiễm Lipít não và hội chứng nhiễm sắc thể X dễ gãy là những rối loạn thường gặp nhất. Tuy nhiên chẩn đoán các rối loạn này được đặt ra chủ yếu dựa vào các nét tác phong, bất kể có hay không có một bệnh nội khoa kèm theo; các trạng thái bệnh này tuy nhiên cần được ghi mã riêng. Nếu có chậm phát triển tâm thần thì điều quan trọng là phải ghi mã riêng, theo F70 - F79 vì nó không phải là những nét phổ biến của rối loạn lan tỏa sự phát triển. F84.0 Tính tự kỷ của trẻ em. Một rối loạn lan tỏa sự phát triển được xác định bởi một sự phát triển không bình thường và hay giảm sút biểu hiện rõ rệt trước 3 tuổi, và bởi một hoạt động bất thường đặc trưng trong 3 lĩnh vực: tác động xã hội qua lại, giao tiếp, và tác phong thu hẹp, lặp lại. Rối loạn này xuất hiện ở con trai nhiều hơn con gái 3 - 4 lần. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Thường không có giai đoạn ban đầu phát triển bình thường rõ rệt, nhưng nếu có, những bất thường biểu hiện trước 3 tuổi. Luôn luôn có những tật chứng về chất lượng trong các mối quan hệ xã hội qua lại. Những biến đổi này dưới dạng một sự đánh giá không thích hợp các biểu hiện cảm xúc xã hội, như thiếu đáp ứng với những cảm xúc của những người khác và/hay không có tác phong biến đổi cho thích ứng với bối cảnh xã hội, kém sử dụng các tín hiệu xã hội và kém chỉnh hợp các tác phong giao tiếp, xã hội và cảm xúc; và đặc biệt thiếu cảm xúc xã hội qua lại. Tương tự như vậy, các tật chứng về chất trong giao tiếp cũng luôn luôn có. Chúng ở dưới dạng thiếu sót trong cách sử dụng về mặt xã hội bất kể kỹ năng ngôn ngữ nào; có tật chứng trong lĩnh vực trò chơi bắt chước xã hội, hoặc trò chơi giả vờ; trong khi trò chuyện trao đổi thiếu tính đồng thời và tính qua lại; kém mềm dẻo trong biểu hiện lời nói và tương đối thiếu tính sáng tạo và tính tưởng tượng trong các quá trình tư duy; thiếu đáp ứng cảm xúc đối với những đề nghị bằng lời hay không bằng lời của những người khác; giảm sút trong việc sử dụng các biến đổi về nhịp và sự nhấn mạnh để biểu hiện các biến thái trong sự giao tiếp; và một

thiếu sót tương tự các cử chỉ kèm theo nhằm nhấn mạnh và giúp thêm ý nghĩa trong khi giao tiếp bằng lời nói. Trạng thái bệnh cũng có đặc trưng là các mô hình tác phong, thích thú và hoạt động thường định hình, lặp lại, và thu hẹp. Các rối loạn này ở dưới dạng một khuynh hướng làm cho nhiều khía cạnh của hoạt động thường ngày trở lên cứng nhắc, đầy thủ tục; thông thường các rối loạn này xuất hiện trong những hoạt động mới cũng như trong những thói quen thường ngày và trong các trò chơi. Đặc biệt trong thời kỳ trẻ em nhỏ có thể xuất hiện một sự gắn bó đặc biệt đối với các đồ vật không thông thường, điển hình là những đồ vật rắn. Những đứa trẻ này có thể yêu cầu thực hiện các nghi lễ đặc biệt không có tính chất chức năng; có thể có những mối quan tâm định hình như ngày tháng, những đường đi hay những thời gian biểu; thường có những định hình vận động; thường có một sự quan tâm đặc biệt đối với nhân tố không chức năng của đồ vật (như mùi vị, hay cảm giác xúc giác); cũng có thể có sự chống lại với các thay đổi có liên quan đến thói quen hay đến những chi tiết của môi trường cá nhân (như di chuyển bàn ghế hay đồ trang trí trong nhà ở). Ngoài các nét chẩn đoán đặc hiệu, thường những đứa trẻ tự kỷ có những vấn đề khác không đặc hiệu như sợ/ám ảnh sợ, các rối loạn giấc ngủ hay ăn uống, các cơn nổi giận vô cớ và xâm phạm. Tự gây thương tích (cắn vào cổ tay) cũng khá phổ biến, đặc biệt khi có thêm chậm phát triển tâm thần nặng. Đa số trẻ em tự kỷ thiếu tính hồn nhiên, sáng kiến và tính sáng tạo trong việc tổ chức thời gian nhàn rỗi của chúng và có khó khăn khi áp dụng các khái niệm để ra quyết định trong công việc (cả khi các nhiệm vụ phù hợp với khả năng của chứng). Biểu hiện của các thiếu sót đặc trưng cho tự kỷ biến đổi khi trẻ lớn lên nhưng các thiếu sót này vẫn tiếp tục biểu hiện cho đến tuổi thành niên với những loại vấn đề tương tự về xã hội hóa, giao tiếp và mô hình thích thú. Các nét bất thường của sự phát triển phải xuất hiện trước 3 tuổi để có thể làm chẩn đoán, nhưng chẩn đoán này vẫn có thể làm bất cứ lứa tuổi nào. Tất cả các mức độ của thương trí đều có thể thấy kết hợp trong tính tự kỷ nhưng một sự chậm phát triển tâm thần đáng kể xuất hiện trong 3/4 trường hợp. Bao gồm: rối loạn tự trị tự kỷ trẻ em loạn thần trẻ em hội chứng Kanner. Chẩn đoán phân biệt. Ngoài những thể loại khác của rối loạn lan tỏa của sự phát triển điều quan trọng là phải xét đến: rối loạn đặc hiệu sự phát triển ngôn ngữ tiếp nhận (F80.2) với các vấn đề cảm xúc - xã hội thứ phát; rối loạn sự gắn bó phản ứng (F94.1) hoặc rối loạn gắn bó ức chế (F94.2), chậm phát triển tâm thần (F70 - F79) kết hợp với một số rối loạn hành vi cảm xúc; tâm thần phân liệt (F20.-) khởi đầu sớm bất thường; và hội chứng Rett (F84.2). Loại trừ: nhân cách bệnh tự kỷ (F84.5). F84.1 Tính tự kỷ không điển hình.

Một rối loạn lan tỏa phát triển khác với tự kỷ hoặc do bệnh khỏi phát hoặc do không có đầy đủ 3 tiêu chuẩn của chẩn đoán. Như vậy sự phát triển bất thường và/hoặc suy giảm chỉ biểu hiện lần đầu tiên sau 3 tuổi; và/hoặc các nét bất thường cần thiết cho chẩn đoán tính tự kỷ không tìm thấy trong một hay hai của cả ba lĩnh vực tâm thần bệnh lý. (Đó là tác động qua lại xã hội, giao tiếp, tác phong định hình, lặp lại, và hạn chế), mặc dù có các nét bất thường đặc trưng trong các lĩnh vực khác. Tính tự kỷ không điển hình nói trên thường xuất hiện ở những đối tượng bị chậm phát triển tâm thần nặng mà mức hoạt động rất thấp không cho phép phát triển các tác phong lệch lạc đặc hiệu, cần thiết cho chẩn đoán tính tự kỷ; điều này cũng xuất hiện ở những đối tượng có một rối loạn đặc hiệu nặng của sự phát triển ngôn ngữ tiếp nhận. Tính tự kỷ không điển hình do vậy là một trạng thái bệnh riêng, cần phân biệt với tính tự kỷ. Bao gồm: loạn thần trẻ em không điển hình. chậm phát triển tâm thần với những nét tự kỷ. F84.2 Hội chứng Rett. Một trạng thái bệnh nguyên nhân chưa biết, cho đến nay chỉ thấy ở con gái, nó được phân biệt dựa trên tính chất khởi đầu, tiến triển và mô hình triệu chứng học. Sự phát triển ban đầu gần như bình thường hoặc bình thường một cách rõ ràng; tiếp theo mất một phần hay toàn bộ các kỹ năng bằng tay học được và tiếng nói, đồng thời giảm phát triển ở đầu, thường bắt đầu giữa 7 - 24 tháng tuổi. Những động tác định hình vặn tay, thở nhanh, mất các cử động tay có mục đích là những nét đặc trưng. Sự phát triển trò chơi và giao tiếp xã hội bị ngừng lại 2 - 3 năm đầu, nhưng quan tâm xã hội có xu hướng được duy trì. Trong thời kỳ giữa của tuổi trẻ em, mất điều hòa thân mình và vong hành kết hợp với chứng vẹo cột sống, cột sống gù và vẹo có khuynh hướng phát triển và đôi khi có động tác dạng múa giật, múa vờn. Luôn có những hậu quả handicap tâm thần nặng nề. Các cơn thường phát triển ở thời kỳ sớm hoặc thời kỳ giữa của tuổi trẻ em. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Đa số các trường hợp bắt đầu giữa 7 và 24 tháng tuổi. Nét đặc trưng chủ yếu là mất những cử động khéo léo bằng tay. Nó kèm theo mất một phần hoặc thiếu sự phát triển của ngôn ngữ; những cử động đặc biệt là uốn vẹo hoặc vặn tay định hình, với cánh tay gập lại phía trước ngực hoặc cằm; mút tay định hình, nhai thức ăn thiếu chính xác; thường có những giai đoạn thở nhanh; hầu như luôn luôn mất kiểm tra ruột và bàng quang; đôi khi chảy dãi nhiều, lưỡi thè ra; và mất tiếp xúc xã hội. Trẻ em duy trì “nụ cười xã hội” một cách điển hình, ngắm hoặc nhìn mọi người, nhưng không có tác động qua lại về mặt xã hội với họ ở thời kỳ sớm của tuổi trẻ em, (mặc dù tác động qua lại về mặt xã hội thường phát triển muộn). Thế đứng, dáng đi có khuynh hướng vòng kiềng, giảm trương lực cơ, những động tác của thân thường phối hợp kém, vẹo cột sống hoặc gù vẹo cột sống thường phát triển. Teo cột sống với các rối loạn chức năng vận động trầm trọng, phát triển nhanh ở thanh thiếu niên hoặc ở tuổi trưởng thành khoảng một nửa các trường hợp. Về sau có thể biểu hiện co cứng cơ, thường chi dưới rõ hơn chi trên. Những cơn động kinh thường bao gồm một vài hình thái cơn bé, thường bắt đầu trước 8 tuổi, ở phần lớn các trường hợp. Ngược lại với tính tự kỷ, hiếm gặp cả việc chủ tâm tự gây chấn thương lẫn việc bận tâm hoặc thực hiện những thói quen hàng ngày phức tạp và định hình.

Chẩn đoán phân biệt. Trước tiên hội chứng Rett được phân biệt dựa trên cơ sở thiếu cử động tay có mục đích, chậm phát triển ở đầu, những động tác mất điều hòa, rửa tay định hình, động tác nhai thiếu chính xác. Tiến triển của rối loạn về mặt suy giảm vận động dần dần sẽ xác định chẩn đoán. F84.3 Rối loạn phân rã khác của trẻ em. Một rối loạn lan tỏa của sự phát triển (khác với hội chứng Rett) xác định bằng một thời kỳ phát triển bình thường trước và khi bắt đầu bằng việc mất rõ rệt các kỹ năng đã tập được trước kia chỉ trong vài tháng, ở nhiều lĩnh vực phát triển, cùng với sự khởi phát những nét bất thường đặc trưng của hoạt động xã hội, giao tiếp và tác phong. Thường có một giai đoạn tiên triệu mơ hồ về bệnh; đứa trẻ trở lên bướng bỉnh, cáu kỉnh, lo âu và tăng hoạt động. Rồi tiếp đến là ngôn ngữ, lời nói trở nên nghèo nàn rồi mất đi, kèm theo sự tan rã tác phong. Trong một số trường hợp, việc mất các kỹ năng có tính chất tiến triển dai dẳng (điều này thường thấy, khi rối loạn kết hợp với một bệnh thần kinh tiến triển có thể xác định được), nhưng phổ biến hơn là sự thuyên giảm kéo dài vài tháng, tiếp theo bệnh lên điểm cao rồi thuyên giảm hạn chế. Tiên lượng thường rất xấu, đa số đưa đến chậm phát triển tâm thần nặng, vẫn còn chưa rõ là trong chừng mực nào các rối loạn này khác với tính tự kỷ. Trong một số trường hợp, các rối loạn này có thể do một bệnh não kết hợp nhưng chẩn đoán phải dựa trên các nét rối loạn tác phong. Trạng thái bệnh thần kinh kết hợp phải được ghi mã riêng. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Chẩn đoán căn cứ vào một sự phát triển có vẻ bình thường cho đến ít nhất là 2 tuổi, tiếp theo đó là mất rõ rệt các kỹ năng đã học được trước kia; việc này kết hợp với một hoạt động xã hội không bình thường về chất. Thường có một sự thoái triển nặng hay mất ngôn ngữ; một sự thoái triển trong các mức độ của trò chơi, trong các kỹ năng xã hội và tác phong thích ứng, thường mất kiểm tra cơ ruột và bàng quang, đôi khi kèm theo rối loạn kiểm tra vận động. Một cách điển hình, các triệu chứng này kèm theo sự mất mát chung mối quan tâm đối với môi trường xung quanh, các hành vi vận động định hình lặp đi lặp lại có tính chất điệu bộ, và những nét bất thường kiểu tự kỷ trong tác động qua lại về mặt xã hội và trong giao tiếp. Trong một số dung mạo, hội chứng này giống với các trạng thái mất trí của người thành niên nhưng khác biệt theo 3 điểm then chốt: thông thường người ta không tìm thấy bằng chứng về một bệnh hay một tổn thương thực thể chính xác (mặc dù người ta thường cho rằng có một rối loạn chức năng não thực tổn); Sự mất các kỹ năng có thể được khôi phục phần nào về sau; và tật chứng trong xã hội hóa và giao tiếp, về chất thì gần với tính tự kỷ hơn là với một suy giảm trí tuệ. Vì các lẽ trên, hội chứng này được đưa vào đây hơn là đưa vào F00 - F09. Bao gồm: mất trí trẻ em. loạn thần tan rã. hội chứng Heller, loạn thần cộng sinh. Loại trừ: vong ngôn mắc với phải động kinh (F80.3) câm chọn lọc (F94.0)

hội chứng Rett (F84.2), tâm thần phân liệt (F20). F84.4 Rối loạn tăng hoạt động kết hợp với chậm phát triển tâm thần và các động tác định hình. Đây là một loại rối loạn không rõ ràng và giá trị phân loại bệnh không chắc chắn. Mục này được đưa vào đây bởi vì có bằng chứng là những đứa trẻ chậm phát triển tâm thần nặng (thương trí dưới 50) có những rối loạn nặng về chú ý và tăng hoạt động mạnh, thường có tác phong định hình; ở những đứa trẻ này (khác với những đứa trẻ có thương trí bình thường) các thuốc kích thích thường không làm thuyên giảm và có thể gây ra một phản ứng loạn sắc khí nặng (đôi khi kèm theo chậm chạp tâm lý vận động) ở tuổi thanh thiếu niên, chứng tăng hoạt động có khuynh hướng được thay thế bằng giảm hoạt động (một mô hình không thông thường ở những đứa trẻ tăng động có trí tuệ bình thường). Hội chứng này thường kết hợp với các loại chậm phát triển khác nhau, đặc hiệu hay toàn bộ. Chưa rõ ở chừng mực nào mô hình tác phong phụ thuộc vào thương trí thấp hay vào tổn thương não thực thể. Cũng chưa rõ là các rối loạn ở những đứa trẻ có chậm phát triển tâm thần nhẹ kết hợp với hội chứng tăng động được xếp ở đây tốt hơn hay ở F90, hiện nay chúng được đưa vào F90. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Chẩn đoán phụ thuộc vào sự kết hợp một chứng tăng hoạt động nặng không thích hợp về mặt phát triển, những định hình vận động, và chậm phát triển tâm thần nặng; cả ba nhân tố này đều phải có để chẩn đoán. Nếu các tiêu chuẩn chẩn đoán cho F84.0, F84.1 hoặc F84.2 được thỏa mãn thì trạng thái bệnh này cần phải được chẩn đoán theo các mục ấy. F84.5 Hội chứng Asperger Đây là những rối loạn mà giá trị phân loại theo đơn thể bệnh không chắc chắn, có đặc trưng là có cùng một loại các bất thường về chất trong mối tác động xã hội qua lại điển hình cho tính tự kỷ, kết hợp với những thích thú và hoạt động hạn chế, định hình và lặp lại. Rối loạn này khác với tính tự kỷ trước tiên ở chỗ không có chậm hay thiếu sót ngôn ngữ hoặc trong phát triển nhận thức. Đa số các đối tượng có trí tuệ bình thường nhưng chúng thường rất vụng về; bệnh xuất hiện phần lớn ở con trai (với tỷ số 8trai/1gái). Dường như có nhiều khả năng là ít nhất một vài trường hợp có những thể nhẹ của tính tự kỷ, nhưng không chắc chắn có phải đó là trường hợp của tất cả các đối tượng hay không. Các nét bất thường có nhiều khuynh hướng tồn tại ở tuổi thanh thiếu niên và tuổi thành niên và hình như chúng có những đặc điểm cá nhân, không bị rối loạn nhiều bởi ảnh hưởng của môi trường. Những giai đoạn loạn thần đôi khi xuất hiện ở thời kỳ đầu của lứa tuổi thành niên. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán: Chẩn đoán căn cứ vào việc kết hợp hiện tượng thiếu một sự chậm trễ đáng kể về mặt lâm sàng trong ngôn ngữ hay trong phát triển nhận thức cộng với sự suy giảm về chất trong mối tác động xã hội qua lại như trong tính tự kỷ và các tác phong, thích thú và hoạt động hạn chế, lặp lại, và định hình. Có thể có hay không có rối loạn về sự giao tiếp giống như trong tính tự kỷ, nhưng nếu có chậm ngôn ngữ đáng kể thì phải loại trừ chẩn đoán này.

Bao gồm: nhân cách bệnh tự kỷ. rối loạn dạng phân liệt ở tuổi trẻ em. Loại trừ: rối loạn nhân cách ám ảnh nghi thức (F60.5). các rối loạn gắn bó của trẻ em (F94.1-, F94.2). rối loạn ám ảnh cưỡng bức (F42) rối loạn loại phân liệt (F21-). tâm thần phân liệt đơn thuần (F20.G). F84.8 Các rối loạn lan tỏa khác của sự phát triển. F84.9 Rối loạn phát triển lan tỏa không biệt định. Đây là mục chẩn đoán còn lại dùng cho các rối loạn phù hợp với sự mô tả chung về các rối loạn phát triển lan tỏa nhưng trong đó còn thiếu các thông tin thích hợp hay có các nhận xét mâu thuẫn với nhau, làm cho các tiêu chuẩn chẩn đoán không được thỏa mãn dưới bất cứ mã nào khác của F84. F88. CÁC RỐI LOẠN KHÁC CỦA PHÁT TRIỂN TÂM LÝ. Bao gồm: mất nhận thức phát triển. F89. RỐI LOẠN KHÔNG BIỆT ĐỊNH CỦA PHÁT TRIỂN TÂM LÝ. Bao gồm: rối loạn phát triển không biệt định cách khác.

Phần 10. F90-F98 CÁC RỐI LOẠN HÀNH VI VÀ CẢM XÚC THƯỜNG KHỞI PHÁT Ở TUỔI TRẺ EM VÀ THANH THIẾU NIÊN - F99 RỐI LOẠN TÂN THẦN KHÔNG BIỆT ĐỊNH Nhìn tổng quát phần này F90 Các rối loạn tăng động. F91 Các rối loạn bành vi. F92 Các rối loạn hỗn hợp của hành vi và cảm xúc. F93 Các rối loạn cảm xúc với sự khởi phát đặc biệt ở tuổi trẻ em. F94 Rối loạn hoạt động xã hội với sự khởi phát đặc biệt ở tuổi trẻ em và thanh thiếu niên. F95 Các rối loạn tic. F98 Những rối loạn hành vi và cảm xúc khác thường khởi phát ở tuổi trẻ em và thanh thiếu niên. F99 Rối loạn tâm thần, không biệt định cách khác.

F90. CÁC RỐI LOẠN TĂNG ĐỘNG. Nhóm các rối loạn này có đặc trưng là: Khởi bệnh sớm; Sự kết hợp của một hành vi hoạt động quá mức, kém kiểm tra với thiếu chú ý rõ rệt và thiếu kiên trì trong công việc; và những đặc điểm hành vi trên lan tỏa trong một số lớn hoàn cảnh và kéo dài với thời gian. Người ta thường nghĩ rằng những nét bất thường về thể chất đóng một vai trò chủ yếu trong sự phát sinh những rối loạn này nhưng nguyên nhân đặc hiệu hiện nay chưa biết được. Trong những năm gần đây người ta đưa ra thuật ngữ “rối loạn suy giảm sự chú ý” để chẩn đoán hội chứng này. Nhưng ở đây nó không được dùng bởi vì nó đòi hỏi tri thức về các quá trình tâm lý mà chúng ta chưa có sẵn, và nó gợi ý đưa vào chẩn đoán này những em bé thường hay lo lắng, bận tâm hoặc vô cảm, “mơ mộng” mà những khó khăn của chúng có lẽ có tính chất khác. Tuy nhiên, về phương diện hành vi, rõ ràng là những khó khăn trong sự chú ý là nét trung tâm của các hội chứng tăng động này. Các rối loạn tăng động luôn bắt đầu sớm trong quá trình phát triển (thông thường trong 5 năm đầu của cuộc đời). Các nét đặc trưng chính của chúng là thiếu sự kiên trì trong các hoạt động đòi hỏi sự tham gia của nhận thức, và khuynh hướng chuyển từ hoạt động này sang hoạt động khác nhưng không hoàn thành cái nào cả, kết hợp với một hoạt động quá đáng, thiếu tổ chức và kém điều tiết. Sự thiếu sót này thường kéo dài trong suốt quá trình đi học và sang cả tuổi thành niên, nhưng sự chú ý và hoạt động của một số lớn các đối tượng được cải thiện dần dần. Nhiều bất thường khác có thể kết hợp với các rối loạn này. Những trẻ em tăng động thường dại dột và xung động, dễ bị tai nạn, và bản thân chúng thường có những vấn đề về kỷ luật do thiếu tôn trọng các qui tắc, việc thiếu tôn trọng này là kết quả của sự thiếu suy nghĩ (hơn là cố tình chống đối). Các quan hệ của chúng đối với người thành niên thường là thiếu kiềm chế về mặt xã hội, thiếu thận trọng và dè dặt; chúng không được trẻ em khác thừa nhận và có thể trở nên bị cô lập. Các tật chứng về nhận thức cũng thường gộp và các trạng thái chậm phát triển đặc hiệu về vận động và ngôn ngữ cũng gặp nhiều hơn một cách không cân xứng. Các triệu chứng thứ phát bao gồm tác phong chống xã hội và tự ti. Do vậy, có sự gối lên nhau quan trọng giữa tăng động và các rối loạn hành vi khác, như rối loạn hành vi ở những người không thích ứng xã hội. Tuy nhiên những bằng chứng hiện nay nghiêng về sự phân ra một nhóm rối loạn trong đó tăng động là vấn đề trung tâm. Các rối loạn tăng động thường gặp phổ biến ở con trai nhiều lần hơn con gái. Thường gặp sự phối hợp của các khó khăn trong khi đọc (và/hoặc các khó khăn khác trong học tập). Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Các nét đặc trưng chủ yếu là tật chứng về sự chú ý và tăng hoạt động: cả hai tiêu chuẩn này đều cần thiết cho chẩn đoán, và phải được thấy rõ ràng trong nhiều hoàn cảnh (thí dụ ở nhà, ở lớp, ở trong bệnh viện). Tật chứng về sự chú ý biểu hiện bằng sự đình chỉ trước thời hạn các nhiệm vụ đang làm và bỏ giở các hoạt động trong khi chưa hoàn thành. Các trẻ em thường chuyển từ một hoạt động này sang một hoạt động khác, hình như chúng thôi không chú ý đến một công việc bởi vì chúng bị hấp dẫn bởi

công việc khác (trong khi đó thì những nghiên cứu trong phòng thí nghiệm thường không cho thấy một mức độ bất thường về sự đãng trí giác quan hay tri giác). Thiếu kiên trì và thiếu chú ý chỉ có thể đưa vào chẩn đoán nếu chúng quá đáng so với lứa tuổi và thương trí. Tăng hoạt động bao gồm một sự hoạt động quá mức, đặc biệt trong những hoàn cảnh đòi hỏi một sự yên tĩnh nào đó. Tùy theo hoàn cảnh, nó biểu hiện ở trẻ em chạy và nhảy liên tục hoặc đứng dậy khỏi chỗ trong khi người ta yêu cầu ngồi yên, nói quá mức và làm ồn ào, hoặc cựa quậy không ngừng trong khi ngồi. Tiêu chuẩn để đánh giá là mức hoạt động quá cao trong khuôn khổ người ta chờ đợi ở một đứa bé trong một hoàn cảnh nhất định và so sánh với một đứa bé cùng lứa tuổi cùng mức độ trí tuệ. Đặc điểm hành vi này biểu hiện rõ ràng hơn trong những hoàn cảnh có tổ chức và có cấu trúc đòi hỏi một sự kiểm tra bản thản ở mức cao. Các triệu chứng kết hợp không đủ hoặc không cần thiết để đạt chẩn đoán, nhưng có thể giúp cho chẩn đoán. Thiếu kiềm chế trong các mối quan hệ xã hội, sự dại dột trong những hoàn cảnh nguy hiểm, sự coi thường các quy tắc xã hội một cách xung động (như can thiệp vào hay làm gián đoạn những công việc của người khác, hoặc vội vã đưa ra những câu trả lời cho những câu hỏi trước khi chúng được phát biểu đầy đủ, hoặc không yên tâm chờ đợi đến lượt mình) tất cả là những nét đặc trưng của những trẻ em có rối loạn này. Các khó khăn trong học tập và sự vụng về trong vận động xuất hiện với tần số bất thường phải được ghi chú riêng (từ F80-F89) nếu có; nhưng chúng không được xem như là một thành phần của chẩn đoán hiện tại về rối loạn tăng động. Các triệu chứng rối loạn hành vi không phải là những chỉ tiêu bao gồm hay loại trừ chẩn đoán nhưng có chúng hay không có chúng là cơ sở để sự phân chia chủ yếu của rối loạn (xem dưới). Các rối loạn hành vi đặc trưng phải xuất hiện sớm (trước 6 tuổi) và tồn tại lâu dài. Tuy nhiên, tăng động khó phát hiện trước tuổi vào trường bởi vì các biến đổi của trạng thái bình thường rất rộng; chỉ những cách biệt cực xa mới phải làm chẩn đoán ở trẻ em trước tuổi đi học. Ở tuổi thành niên chẩn đoán rối loạn tăng động còn có thể đặt ra. Cơ sở như nhau, nhưng sự chú ý và hoạt động phải được đánh giá theo các chuẩn mực tương ứng của sự phát triển. Khi tăng động xuất hiện ở tuổi trẻ em nhưng đã mất để nhường chỗ cho một rối loạn khác như một rối loạn nhân cách chống xã hội hoặc lạm dụng ma túy, thì người ta ghi mã ở trạng thái hiện tại hơn là trạng thái trước kia. Chẩn đoán phân biệt. Các rối loạn hỗn hợp thường gặp, và các rối loạn lan tỏa của sự phát triển được ưu tiên chẩn đoán nếu chúng xuất hiện. Những vấn đề chủ yếu trong chẩn đoán nằm ở chỗ phân biệt với các rối loạn hành vi: rối loạn tăng động được ưu tiên chẩn đoán hơn các rối loạn hành vi, khi các tiêu chuẩn được đáp ứng. Tuy nhiên, các thể nhẹ hơn của tăng hoạt động và thiếu chú ý cũng phổ biến trong rối loạn hành vi. Khi cả hai nét tăng động về rối loạn hành vi đều có và tăng động lan tỏa và nặng thì chẩn đoán là “rối loạn hành vi tăng động” (F90.1). Một vấn đề khác phát sinh ở chỗ tăng động và thiếu chú ý thuộc loại không đặc trưng cho một rối loạn tăng động, có thể xuất hiện như một triệu chứng của lo âu hay trầm cảm. Do vậy, trạng thái bất an, thành phần điển hình của rối loạn trầm cảm kích động, không được đưa vào chẩn đoán của một rối loạn tăng động. Cũng như vậy, trạng thái

bất an đó thường là thành phần của lo âu trầm trọng cũng không được đưa vào chẩn đoán của một rối loạn tăng động. Nếu các tiêu chuẩn cho một trong những rối loạn lo âu (F40.-, F41.-, F43.- hoặc F93.) được thỏa mãn thì chẩn đoán này phải ưu tiên hơn là chẩn đoán rối loạn tăng động, trừ khi có những bằng chứng là có thêm rối loạn tăng động cùng với trạng thái bất an kết hợp với lo âu. Tương tự như vậy, nếu tiêu chuẩn của rối loạn cảm xúc (F30 đến F39) được thỏa mãn thì không được chẩn đoán thêm rối loạn tăng động, đơn giản vì có suy giảm sự tập trung và có kích động tâm thần vận động. Chỉ làm cả hai chẩn đoán khi các triệu chứng trên không phải đơn thuần là một phần của rối loạn cảm xúc và khi chúng cho thấy rõ ràng là các rối loạn tăng động riêng biệt. Sự khởi phát cấp của một hành vi tăng động ở một đứa trẻ ở tuổi đi học có thể là kết quả của một rối loạn phản ứng (tâm sinh hoặc thực tổn) một trạng thái hưng cảm, bệnh tâm thần phân liệt hay bệnh thần kinh (thí dụ sốt do thấp khớp). Loại trừ: các rối loạn lo âu (F41 hoặc F93.0) các rối loạn khí sắc (cảm xúc) (F30-F39) các rối loạn lan tỏa sự phát triển (F84) tâm thần phân liệt (F20). F90.0 Rối loạn của hoạt động và chú ý. Vẫn còn chưa chắc chắn về việc chia nhỏ các rối loạn tăng động một cách thích hợp nhất. Tuy nhiên các nghiên cứu bệnh sử cho thấy hậu quả ở tuổi thanh thiếu niên hoặc tuổi thành niên chịu ảnh hưởng lớn ở chỗ có sự kết hợp hay không với một hành vi xâm phạm, phạm pháp hoặc chống xã hội. Do vậy, việc chia nhỏ chủ yếu phụ thuộc vào việc có hay không có các nét kết hợp này. Cần ghi mã F90.0 khi toàn bộ các tiêu chuẩn của rối loạn tăng động được thỏa mãn (F90) trong khi các tiêu chuẩn của mã F91 (rối loạn hành vi) không được thỏa mãn. Bao gồm: rối loạn chú ý suy giảm hoặc hội chứng tăng hoạt động rối loạn tăng hoạt động suy giảm chú ý. Loại trừ: rối loạn tăng động kết hợp với rối loạn hành vi (F90.1). F90.1 Rối loạn hành vi tăng động. Mã này cần được ghi khi toàn bộ các tiêu chuẩn của các rối loạn tăng động (F90) và toàn bộ các tiêu chuẩn của rối loạn hành vi (F91) đều có. F90.8 Các rối loạn tăng động khác. F90.9 Rối loạn tăng động, không biệt định. Mục còn lại này không khuyến khích dùng và chỉ dùng khi sự phân biệt giữa F90.0 và F90.1 không làm được và khi toàn bộ các tiêu chuẩn cho F90 được thỏa mãn. Bao gồm: phản ứng tăng động hoặc hội chứng của tuổi trẻ em hoặc thanh thiếu niên không biệt định ở cách khác.

F91. CÁC RỐI LOẠN HÀNH VI Các rối loạn hành vi có đặc trưng là toàn bộ các hành vi chống xã hội, xâm phạm hay khiêu khích được lặp lại và kéo dài. Một hành vi như vậy trong hình thái cực độ của nó sẽ đưa đối tượng đến chỗ vi phạm các qui tắc xã hội chủ yếu tương ứng với lứa tuổi của đứa trẻ, điều này vượt quá những hành vi ranh mãnh thông thường của trẻ em và các thái độ nổi loạn của thanh thiếu niên. Các hành vi chống xã hội hoặc phạm pháp xuất hiện riêng lẻ bản thân nó không đủ để làm chẩn đoán vì chẩn đoán đòi hỏi ý niệm về một phương thức hoạt động kéo dài. Các triệu chứng của rối loạn hành vi cũng có thể là triệu chứng của các bệnh tâm thần khác, gặp trường hợp này chẩn đoán nằm bên dưới phải được ghi mã. Các rối loạn hành vi có thể trong một số trường hợp dẫn đến một rối loạn nhân cách chống xã hội (F60.2). Rối loạn hành vi thường kết hợp với những môi trường tâm lý xã hội bất lợi bao gồm các mối quan hệ gia đình không thỏa đáng hoặc một thất bại trong học tập, và thường gặp nhiều hơn ở con trai. Cần phải làm chẩn đoán phân biệt với một rối loạn cảm xúc; ranh giới với tăng hoạt động ít rõ rệt hơn và cả hai chẩn đoán thường gối lên nhau. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Muốn khẳng định có một rối loạn hành vi phải tính đến mức độ phát triển đứa bé. Chẳng hạn như các cơn giận dữ thuộc vào sự phát triển bình thường của đứa bé lên 3 và riêng nó không đủ để làm chẩn đoán. Cũng vậy, nếu vi phạm quyền lợi công dân của những người khác (như phạm tội hung bạo) không thuộc khả năng của đa số các đứa bé lên bảy và như vậy tiêu chuẩn chẩn đoán này không cần thiết đối với nhóm tuổi này. Các thí dụ về những hành vi mà có thể dựa vào để chẩn đoán bao gồm: các biểu hiện quá đáng của sự càn quấy và bắt nạt; sự độc ác đối với súc vật và những người khác; sự phá hoại nặng nề tài sản của những người khác; các hành vi gây cháy, trộm cắp; nói dối nhiều lần; trốn học và bỏ nhà; các cơn giận dữ trầm trọng bất thường thường xảy ra; tác phong khiêu khích, bướng bỉnh; và không vâng lời trầm trọng, dai dẳng. Bất cứ loại nào của những hành vi này cũng đủ để đặt chẩn đoán, nếu có cường độ rõ rệt, còn những hành vi chống đối xã hội riêng lẻ, bản thân nó không đủ để chẩn đoán. - Các tiêu chuẩn loại trừ bao gồm những trạng thái bệnh nằm bên dưới nghiêm trọng nhưng hiếm thấy như: bệnh tâm thần phân liệt, trạng thái hưng cảm, các rối loạn lan tỏa của sự phát triển, rối loạn tăng động và trạng thái trầm cảm. Người ta khuyên không nên đặt chẩn đoán này trừ khi hành vi rối loạn nói trên kéo dài 6 tháng hay lâu hơn. Chẩn đoán phân biệt. Rối loạn hành vi có thể gối lên các rối loạn khác. Nếu cùng tồn tại với các rối loạn cảm xúc của trẻ em (F93-) phải chẩn đoán là rối loạn hỗn hợp hành vi và cảm xúc (F92-). Nếu một trường hợp có đầy đủ các tiêu chuẩn của rối loạn tăng động (F90-) thì chẩn đoán này cần đặt ra dễ thay thế. Tuy nhiên, một trạng thái tăng hoạt động và một sự thiếu chú ý ở mức độ nhẹ hơn hoặc

có quan hệ rõ rệt hơn với hoàn cảnh lại thường gặp ở những đứa trẻ bị rối loạn hành vi, như là đánh giá bản thân thấp và cảm xúc xáo động nhẹ cũng không loại trừ chẩn đoán. Loại trừ: các rối loạn hành vi kết hợp với các rối loạn cảm xúc (F92-) hoặc các rối loạn tăng động (F90-). các rối loạn khí sắc (cảm xúc) (F30 - F90). các rối loạn lan tỏa của phát triển (F84-). tâm thần phân liệt (F20-). F91.0 Rối loạn hành vi khu trú trong môi trường gia đình. Mục này có liên quan đến các rối loạn hành vi bao gồm tác phong gây gỗ, chống xã hội (và không đơn thuần chỉ là tác phong đập phá, bướng bỉnh, chống đối) trong đó có hành vi bệnh lý xuất hiện hoàn toàn hoặc gần như hoàn toàn tại nơi ở của gia đình và/hay trong khi quan hệ với các thành viên trong gia đình hoặc những người sống chung dưới cùng một mái nhà. Tất cả những tiêu chuẩn của F91 cần được thỏa mãn; Ngay cả các mối quan hệ giữa bố mẹ và con cái bị rối loạn trầm trọng riêng nó không đủ để làm chẩn đoán. Có thể là những vụ ăn cắp trong gia đình thường nhằm vào tiền bạc hoặc tài sản của một hoặc hai thành viên riêng biệt trong gia đình. Có thể kèm theo những hành vi có ý phá hoại, cũng thường khu trú vào những thành viên đặc biệt trong gia đình: như là ném đồ chơi hay đồ trang trí, xé quần áo, làm hư hỏng bàn ghế hoặc phá hoại những tài sản có giá trị. Hung bạo chống lại các thành viên trong gia đình (nhưng không chống những người khác) và những hành vi cố ý gây cháy hạn chế trong nhà ở của gia đình cũng là những cơ sở để chẩn đoán. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Chẩn đoán này yêu cầu phải không có một rối loạn hành vi có ý nghĩa nào ở ngoài môi trường gia đình và những mối quan hệ xã hội của đứa bé ngoài gia đình vẫn nằm trong giới hạn bình thường. Trong hầu hết các trường hợp, các rối loạn hành vi đặc biệt nằm trong môi trường gia đình xuất hiện trong bối cảnh có một sự rối loạn nặng nề quan hệ giữa đứa bé với một hoặc nhiều thành viên của gia đình. Trong một số trường hợp, rối loạn có thể xuất hiện nhân một xung đột với dì ghẻ hoặc bố dượng mới đến ở chẳng hạn. Giá trị phân loại bệnh của mục này còn chưa chắc chắn, nhưng có thể các rối loạn hành vi mang tính chất tình huống đặc biệt rộng rãi này không có tiên lượng nặng nề như các rối loạn hành vi lan tỏa. F91.1 Rối loạn hành vi ở những người kém thích ứng xã hội. Loại rối loạn hành vi này có đặc trưng là kết hợp một hành vi chống xã hội hoặc gây gổ kéo dài (thỏa mãn tất cả các tiêu chẩn của F91 và không bao gồm đơn thuần hành vi phá hoại ngang bướng chống đối) với một bất thường lan tỏa đáng kể trong các mối quan hệ của đối tượng với những đứa trẻ khác. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán: Chỗ phân biệt cơ bản giữa nhóm này với các rối loạn hành vi “loại còn thích ứng xã hội” là thiếu sự thâm nhập có hiệu quả của đứa trẻ vào nhóm bạn cùng lứa và điểm phân biệt này được chọn

ưu tiên đối với tất cả các điểm phân biệt khác. Rối loạn các mối quan hệ với bạn bè cùng lứa thể hiện chủ yếu ở chỗ bị các bạn khác cách ly và/hay bị bỏ rơi hoặc không ưa thích, ở chỗ thiếu bạn tâm tình hay thiếu các mối quan hệ qua lại đồng cảm lâu dài với các trẻ em cùng lứa tuổi. Mối quan hệ với những người lớn có khuynh hướng mang tính chất bất hòa, thù địch và hằn học. Nhưng cũng có thể có những mối quan hệ tốt với người lớn (mặc dù thường thiếu thân mật, tin tưởng) và, nếu có, cũng không loại trừ chẩn đoán. Những rối loạn cảm xúc kết hợp thường có chứ không phải lúc nào cũng có (tuy nhiên, nếu rối loạn ấy đạt mức độ vừa đủ để đáp ứng tiêu chuẩn một rối loạn hỗn hợp, thì phải ghi mã F92-). Các vi phạm luật lệ có đặc điểm (nhưng không nhất thiết) được tiến hành một cách đơn độc. Các hành vi điển hình bao gồm các hành vi bắt nạt càn quấy quá mức và (ở những đứa trẻ lớn hơn) trấn lột hoặc tấn công hung bạo; không vâng lời quá đáng, thô bạo hay láo xược, không hợp tác và chống đối lại các nhà chức trách; các cơn giận dữ trầm trọng và nổi khùng không kiềm chế được; phá hoại tài sản của người khác, hành vi gây cháy và độc ác đối với trẻ khác và súc vật. Tuy nhiên, một số trẻ em riêng lẻ gia nhập vào nhóm những trẻ phạm pháp; do vậy trong khi làm chẩn đoán tính chất của hành vi phạm pháp ít quan trọng hơn là chất lượng của các mối quan hệ giữa người và người. Thông thường rối loạn lan tỏa ra tất cả các tình huống nhưng có thể biểu hiện rõ ràng hơn ở trường; tính đặc hiệu trong một số hoàn cảnh khác ngoài gia đình vẫn có thể tương hợp với chẩn đoán. Bao gồm: rối loạn hành vi, loại xâm phạm riêng lẻ. rối loạn xâm phạm kém thích ứng xã hội. F91.2 Rối loạn hành vi ở những người còn thích ứng xã hội. Mục đích này áp dụng cho những rối loạn hành vi bao gồm tác phong gây gỗ chống đối xã hội kéo dài (thỏa mãn tất cả các tiêu chuẩn của F91 và không bao gồm đơn thuần hành vi phá hoại, ngang bướng, chống đối) xảy ra ở những người thường thâm nhập tốt vào các nhóm bạn cùng lứa. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Nét phân biệt cơ bản là có các mối quan hệ bạn bè thích hợp và lâu dài với các bạn cùng lứa tuổi. Thông thường chứ không phải thường xuyên, nhóm bạn cùng lứa bao gồm những đứa trẻ khác, bị lôi cuốn vào những hành động phạm pháp hay chống xã hội (trong trường hợp này hành vi của đứa trẻ bị xã hội lên án lại được các bạn cùng lứa tán thành và tuân theo luật văn hóa dưới tương ứng). Tuy nhiên, điều này không cần thiết cho chẩn đoán: đứa trẻ có thể thuộc vào một nhóm không phạm pháp với hành vi chống xã hội của nó, thể hiện ngoài bối cảnh này. Đặc biệt nếu hành vi chống xã hội bao gồm các hành vi bắt nạt, có thể có rối loạn trong các mối quan hệ với những nạn nhân hoặc với các đứa trẻ khác. Điều này không phủ định chẩn đoán miễn là đứa trẻ thuộc vào nhóm mà nó trung thành và trong nhóm đó nó có thể duy trì những mối quan hệ bạn bè lâu dài. Các mối quan hệ với những người lớn có quyền lực thường nghèo nàn, nhưng có thể có những mối quan hệ tốt với những người lớn khác. Các rối loạn cảm xúc thường tối thiểu. Các rối loạn hành vi có thể liên quan hoặc không với gia đình, nhưng nếu chúng chỉ khu trú trong môi trường gia đình thì

điều này loại trừ chẩn đoán. Rối loạn thường rõ rệt hơn ở ngoài gia đình và nếu xuất hiện khu trú ở nhà trường (hoặc trong tình huống ngoài gia đình khác) là tương hợp với chẩn đoán. Bao gồm: rối loạn hành vi loại nhóm phạm pháp nhóm các vi phạm luật lệ trong khuôn khổ thành viên của băng trộm cắp tập thể trốn học Loại trừ: hoạt động băng không có rối loạn tâm thần rõ rệt (Z03.2). F91.3 Rối loạn bướng bỉnh chống đối. Rối loạn hành vi loại này đặc biệt thấy ở trẻ em dưới 9 hoặc 10 tuổi. Nó được xác định bởi tác phong khiêu khích không vâng lời, bướng bỉnh một cách rõ ràng và không có những hành vi gây gổ, chống xã hội trầm trọng vi phạm luật pháp hoặc quyền lợi của người khác. Rối loạn yêu cầu phải thỏa mãn tất cả các tiêu chuẩn của F91: ngay cả tác phong nghịch ngợm, ranh mãnh trầm trọng bản thân nó không đủ để chẩn đoán. Nhiều tác giả cho rằng rối loạn hành vi thách thức chống đối là loại rối loạn hành vi nhẹ hơn chứ không phải khác hẳn về chất. Sự phân biệt về chất hay về lượng thì đang còn thiếu bằng chứng nghiên cứu. Tuy nhiên những tài liệu thu thập được cho thấy rằng cho đến nay sự phân biệt chỉ đúng chủ yếu hay duy nhất ở những trẻ em nhỏ. Phải thận trọng khi sử dụng mục này đặc biệt đối với trẻ em lớn hơn. Các rối loạn hành vi có ý nghĩa lâm sàng ở trẻ em lớn tuổi thường kết hợp với tác phong gây gỗ hay chống đối xã hội vượt ra ngoài sự không vâng lời, bướng bỉnh hoặc đập phá, mặc dù trước đây không hiếm thấy những rối loạn thách thức, chống đối. Loại này được đưa vào để phản ánh chẩn đoán chung trong thực hành và để thuận lợi cho sự xếp loại của các rối loạn xảy ra ở các trẻ em bé. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Nét đặc biệt của rối loạn này là một mô hình tác phong đập phá, khiêu khích, thách thức, thù địch, phủ nhận kéo dài, rõ ràng nằm bên ngoài giới hạn bình thường của tác phong trẻ em ở cùng lứa tuổi và cùng một khung cảnh văn hóa xã hội, và không bao gồm sự vi phạm trầm trọng hơn quyền lợi của người khác như phản ánh ở tác phong xâm phạm, chống đối xã hội được biệt định ở mục F91.0 và F91.2. Trẻ em có rối loạn này có xu hướng chủ động và thường xuyên coi thường các qui định hoặc yêu cầu của người lớn và dụng ý quấy rối người khác. Chúng thường có khuynh hướng giận dữ bực bội và dễ dàng buồn phiền do người khác, mà chúng buộc tội là gây ra lỗi lầm và những khó khăn của chúng. Nói chung chúng có ngưỡng chịu đựng bất toại thấp và dễ mất kiềm chế. Một cách điển hình, sự thách thức của chúng có tính chất khiêu khích đến nỗi gây ra sự đối đầu và tỏ ra thô bạo quá đáng, không hợp tác và chống lại nhà chức trách. Thông thường, tác phong này rõ rệt nhất trong sự tác động qua lại với những người lớn và những người cùng tuổi mà trẻ em biết rõ, dấu hiệu của rối loạn này có thể không rõ ràng trong một cuộc phỏng vấn lâm sàng. Chỗ phân biệt chủ yếu với các loại khác của rối loạn hành vi là không có tác

phong vi phạm pháp luật và những quyền lợi cơ bản của những người khác như: trộm cắp, tàn bạo, bắt nạt, hành hung, phá hoại. Có một dấu hiệu rõ rệt nào ở trên sẽ loại trừ chẩn đoán. Tuy nhiên tác phong khiêu khích chống đối như mô tả ở đoạn trên thường có ở các loại khác của rối loạn hành vi. Nếu có một loại khác (F91.0, F91.2) nó phải được ưu tiên ghi mà hơn là rối loạn khiêu khích chống đối. Loại trừ: các rối loạn hành vi bao gồm tác phong xâm phạm, chống đối xã hội công khai (F91.0 - F91.2). F91.8 Các rối loạn hành vi khác. F91.9 Rối loạn hành vi, không biệt định. Đây là một mục còn lại không khuyến khích dùng và chỉ sử dụng cho những rối loạn đáp ứng những tiêu chuẩn chung của F91 nhưng không thể xem như là một nhóm nhỏ hay không đáp ứng các tiêu chuẩn của bất kỳ một nhóm nhỏ nào đã biệt định. Bao gồm: rối loạn tác phong tuổi trẻ em, không biệt định cách khác. rối loạn hành vị tuổi trẻ em, không biệt định cách khác. F92. CÁC RỐI LOẠN HỖN HỢP HÀNH VI VÀ CẢM XÚC. Nhóm rối loạn này có đặc trưng là sự kết hợp các hành vi xâm phạm, chống xã hội, hay khiêu khích dai dẳng và các triệu chứng rõ rệt quá mức về trầm cảm; lo âu, và các rối loạn cảm xúc khác. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Các mức độ trầm trọng phải vừa đủ để thỏa mãn cùng một lúc tiêu chuẩn của các rối loạn hành vi trẻ em (F91-) và các rối loạn cảm xúc ở trẻ em (F93-) hoặc một rối loạn tâm căn loại người lớn (F40 - F49) hoặc một rối loạn cảm xúc (F30 - F39). Các nghiên cứu chưa đủ để khẳng định rằng loại này phải chính thức tách khỏi các rối loạn hành vi của trẻ em. Nó được đặt ở đây do tầm quan trọng của tiềm năng về căn nguyên và điều trị của nó và do sự đóng góp của nó vào sự đáng tin cậy của phân loại. F92.0 Rối loạn hành vi trầm cảm. Loại này đòi hỏi có sự kết hợp rối loạn hành vi ở trẻ em (F91-) với một khí sắc trầm rõ rệt và kéo dài, biểu hiện bằng những triệu chứng như sau: buồn rầu quá mức, mất quan tâm và thích thú với những hoạt động thông thường, tự đánh giá thấp, cảm giác thất vọng. Các rối loạn giấc ngủ và ăn mất ngon cũng có thể có. Bao gồm: rối loạn hành vi (F91) kết hợp với rối loạn trầm cảm (F30-F39). F92.8 Các rối loạn hỗn hợp của hành vi và cảm xúc khác. Mục này đòi hỏi phải có sự kết hợp rối loạn hành vi ở trẻ em (F91-) với các triệu chứng cảm xúc rõ rệt và kéo dài, như là lo âu, sợ hãi, ám ảnh hay nghi thức, giải thể nhân cách hay tri giác sai thực tại, các ám ảnh sợ hay nghi bệnh. Sự giận dữ và thù hằn là những nét thuộc rối loạn hành vi nhiều hơn là rối loạn cảm xúc; nó không phủ định cũng không khẳng định chẩn đoán.

Bao gồm: rối loạn hành vi (F91-) kết hợp với rối loạn cảm xúc (F93-) hoặc rối loạn tâm căn (F40 - F48). F92.9 Rối loạn hỗn hợp của hành vi và cảm xức, không biệt định. F93. CÁC RỐI LOẠN CẢM XÚC VỚI SỰ KHỞI PHÁT ĐẶC BIỆT Ở TUỔI TRẺ EM. Theo truyền thống, có một sự phân biệt trong tâm thần học trẻ em giữa các rối loạn cảm xúc khởi phát đặc biệt ở tuổi trẻ em và tuổi thanh thiếu niên với các rối loạn bệnh tâm căn ở người lớn. Bốn lý lẽ chủ yếu được đưa ra để chứng minh cho sự phân biệt này: Thứ nhất, các nghiên cứu đã thống nhất cho rằng đa số các trẻ em có rối loạn cảm xúc, sẽ tiếp tục phát triển thành người lớn bình thường: chỉ có một thiểu số có các rối loạn bệnh tâm căn ở tuổi thành niên. Ngược lại, có nhiều rối loạn bệnh tâm căn ở người lớn đã bắt đầu ở tuổi thành niên, không có triệu chứng tâm thần bệnh lý báo trước ở tuổi trẻ em. Như vậy, có một sự gián đoạn quan trọng giữa các rối loạn cảm xúc xuất hiện ở hai lứa tuổi này. Thứ hai, nhiều rối loạn cảm xúc ở trẻ em có vẻ như là sự tăng cường các biểu hiện bình thường của sự phát triển hơn là các hiện tượng bất thường về chất của bản thân chúng. Thứ ba, đối với nhận xét cuối cùng này, người ta thường giả định về lý thuyết rằng, các cơ chế tâm thần trong rối loạn cảm xúc ở trẻ em có thể không giống như trong các bệnh tâm căn ở người lớn. Thứ tư, các rối loạn cảm xúc ở trẻ em, xét về mặt đơn thể bệnh coi như là đặc hiệu, không được phân định rõ ràng trong các rối loạn ám ảnh sợ hay ám ảnh. Điểm thứ ba nói trên thiếu giá trị về mặt kinh nghiệm và các tài liệu dịch tễ học cho thấy rằng nếu điểm thứ tư là đúng thì nó chỉ là vấn đề cường độ (các rối loạn cảm xúc ít biệt định đều khá phổ biến ở trẻ em và ở người thành niên). Như vậy, điểm đặc trưng thứ hai (nghĩa là tính thích hợp của sự phát triển) là nét đặc trưng chủ yếu của chẩn đoán dùng để xác định sự khác biệt giữa các rối loạn cảm xúc khởi phát đặc biệt ở tuổi trẻ em (F93.-) với các rối loạn tâm căn (F40 - F49). Giá trị của sự phân biệt này còn chưa chắc chắn nhưng có bằng chứng từ kinh nghiệm để nghĩ rằng các rối loạn cảm xúc thích hợp về mặt phát triển bình thường ở trẻ em có tiên lượng tốt hơn. F93.0 Rối loạn lo âu chia ly ở tuổi trẻ em Bình thường ở những trẻ em ở tuổi biết đi, hay từ khi đi học có một mức độ lo âu nào đó khi phải chia ly thực sự hay bị đe dọa phải chia ly với những người mà chúng gắn bó. Chẩn đoán rối loạn lo âu chia ly chỉ được làm khi mối lo sợ chia ly là trung tâm của sự lo âu và khi một sự lo âu như vậy xuất hiện trong những năm đầu. Nó được phân biệt với lo âu chia ly bình thường khi nó trầm trọng đến mức bất thường về mặt thống kê (bao gồm một sự kéo dài lâu hơn giai đoạn thông thường của lứa tuổi) và khi kết hợp với một rối loạn đáng kể trong hoạt động xã hội. Ngoài ra, để làm chẩn đoán này, không được có rối loạn lan tỏa của sự phát triển nhân cách hay của hoạt động nhân cách; nếu có rối loạn như vậy, phải xem xét ghi mã từ F40 - F49. Lo âu chia ly xuất hiện ở một thời kỳ không thích hợp của sự phát triển (như tuổi thanh thiếu niên) không được xếp loại ở đây trừ khi đó là sự kéo dài bất thường của một lo âu chia ly thích hợp của sự phát triển. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán.

Nét đặc trưng chủ yếu là một sự lo âu quá mức khu trú vào việc chia ly với những người mà đứa trẻ gắn bó (thường là bố mẹ hay các thành viên khác trong gia đình) lo âu này không đơn thuần là một thể của lo âu lan tỏa trong nhiều hoàn cảnh. Nó có thể có dạng như sau: (a) Một lo lắng không thực tế là có điều không lành sẽ xảy ra với người mà nó gắn bó chủ yếu hoặc sợ họ ra đi và không trở lại nữa. (b) Một lo lắng không thực tế là có sự kiện rủi ro nào đó sẽ đến chia rẽ đứa bé với người mà nó gắn bó chủ yếu thí dụ như trong những tình huống đứa bé bị lạc, bị bắt cóc, vào bệnh viện, bị giết. (c) Một sự ghê sợ hay từ chối dai dẳng đi học do sợ phải chia ly (hơn là các lý lẽ khác như sợ điều gì có thể xảy ra ở nhà trường). (d) Một ghê sợ hay từ chối dai dẳng đi ngủ khi không có những người gắn bó chủ yếu nằm bên cạnh, hay ở một nơi bên cạnh. (e) Một mối sợ hãi dai dẳng và không thích hợp phải ở nhà một mình, hoặc thiếu người mà nó gắn bó chủ yếu ở trong nhà, suốt ngày. (f) Ác mộng tái diễn với nội dung chia ly; (g) Xuất hiện tái diễn các biểu hiện cơ thể (buồn nôn, đau bụng, nhức đầu, nôn, v.v...) trong những hoàn cảnh buộc phải chia ly với người mà nó gắn bó chủ yếu, ví dụ khi trẻ con rời nhà để đi học; (h) Một sự đau buồn quá mức và tái diễn (thể hiện bằng lo âu, khóc, giận dữ, buồn rầu, vô cảm hay cách ly xã hội) trước, trong hoặc ngay sau khi chia ly với người mà nó gắn bó chủ yếu. Tuy nhiên nhiều hoàn cảnh gây ra sự chia ly cũng có những stress khác hoặc những nguồn lo âu khác. Chẩn đoán đưa vào sự chứng minh là nhân tố chung gây lo âu cho tất cả các hoàn cảnh là sự chia ly với người gắn bó chủ yếu. Hình như điều này có thể có liên quan nhiều nhất với việc từ chối đi học (hay ám ảnh sợ đi học), ám ảnh này thường biểu hiện sự lo âu chia ly nhưng đôi khi (đặc biệt ở tuổi thanh thiếu niên) thì không phải như vậy. Từ chối đi học xuất hiện lần đầu ở tuổi thanh thiếu niên không được ghi mã ở đây trừ khi nguyên phát nó do lo âu chia ly sinh ra, và lo âu này xuất hiện lần đầu với một cường độ bất thường trong thời kỳ trước tuổi đi học. Trừ khi các tiêu chuẩn đó đều được đáp ứng, hội chứng này phải ghi mã theo một trong các mục của F93 hoặc theo F40 - F48. Loại trừ: các rối loạn khí sắc (cảm xúc) (F30 - F39) Các rối loạn tâm căn (F40 - F48) rối loạn ám ảnh sợ - lo âu, tuổi trẻ em (F 93.1) rối loạn lo âu xã hội tuổi trẻ em (F93.2). F93.1 Rối loạn ám ảnh sợ lo âu ở tuổi trẻ em. Trẻ em, cũng như người lớn, có thể có một mối sợ tập trung vào nhiều đồ vật hay tình huống khác nhau. Một số các mối sợ ấy (hay ám ảnh sợ) không phải là một thành phần bình thường của sự phát triển tâm lý xã hội, như ám ảnh sợ khoảng rộng chẳng hạn. Khi những mối sợ như vậy xuất hiện

ở tuổi trẻ em nó phải được ghi mã theo mục thích hợp của chương F40-F48. Tuy nhiên, một số các mối sợ ấy có thể đặc trưng cho một giai đoạn phát triển đặc biệt về xuất hiện (ở một mức độ nào đó) ở đa số các trẻ em; điều này có thể đúng thí dụ như sợ súc vật ở những đứa bé trước tuổi đi học. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán Mục này chỉ được dùng cho các mối sợ xuất hiện đặc biệt ở một giai đoạn phát triển khi nó thỏa mãn những tiêu chuẩn phụ áp dụng cho tất cả các rối loạn ở mục F93, nghĩa là: (a) Bắt đầu trong một giai đoạn phát triển thích hợp với lứa tuổi. (b) Mức độ lo âu bất thường vẻ mặt lâm sàng; và (c) Lo âu không phải là một thành phần của một rối loạn lan tỏa hơn. Loại trừ: rối loạn lo âu lan tỏa (F41.1). F93.2 Rối loạn lo âu xã hội ở tuổi trẻ em. Một sự dè dặt nào đó đối với người lạ là hiện tượng bình thường ở lứa tuổi từ 6-12 tháng và một mức độ sợ sệt hay lo âu xã hội nào đó cũng bình thường trong tuổi trẻ em nhỏ trước những hoàn cảnh mới, lạ lùng hay có vẻ đe dọa về mặt xã hội. Mục này chỉ được dùng cho các rối loạn xuất hiện trước 6 tuổi, có cường độ không thông thường và kèm theo các rối loạn hoạt động xã hội và không phải là thành phần của một rối loạn cảm xúc lan tỏa hơn. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Trẻ em có rối loạn này biểu hiện một mối sợ kéo dài hay tái diễn đối với người lạ và/hay một sợ né tránh đối với những người đó, một mối sợ như vậy có thể xuất hiện chủ yếu với những người lớn hoặc với trẻ em cùng lứa tuổi hoặc với cả hai. Mối sợ kết hợp với một mức độ bình thường của sự gắn bó chọn lọc với bố mẹ hoặc với người thân khác. Né tránh hay sợ các cuộc gặp gỡ xã hội đến mức nằm ngoài các ranh giới bình thường của lứa tuổi này và kết hợp với những rối loạn đáng kể về lâm sàng trong hoạt động xã hội. Bao gồm: rối loạn tránh né ở trẻ em hoặc thanh thiếu niên. F93.3 Rối loạn ganh tỵ đối với anh chị em ruột. Một tỷ lệ lớn, hoặc có thể là đa số, các em nhỏ biểu hiện một mức độ rối loạn cảm xúc nào đó sau khi sinh ra một em trai hay một em gái (thường là em bé kế tiếp ngay). Trong đa số các trường hợp rối loạn này nhẹ nhưng sự ganh tỵ hay ghen ghét xuất hiện tiếp theo sự ra đời của đứa em có thể kéo dài một cách đáng kể. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Rối loạn có đặc trưng là sợ kết hợp của những dấu hiệu: (a) Có bằng chứng về sự ganh tỵ và/hay ghen ghét đối với em trai hay em gái; (b) Các rối loạn khởi phát trong những tháng tiếp theo sau ngày sinh của những em trai hay em gái (thường là em bé kế tiếp ngay);

(c) Rối loạn cảm xúc bất thường về cường độ và/hoặc về thời gian và có kèm theo khó khăn tâm lý xã hội. Ganh tỵ/ghen ghét đối với các em phải biểu hiện bằng sự cạnh tranh đáng kể với em trai, em gái để duy trì sự chú ý và tình thương của bố, mẹ; phải có một mức độ không bình thường của các cảm xúc âm tính kết hợp vào thì những hành vi này mới xem là bệnh lý. Các trường hợp nặng, có thể kèm theo một sự thù địch rõ rệt, xâm phạm cơ thể và/hoặc có ác ý và hại ngầm em bé. Trong những trường hợp hiếm hơn, đối với các mối quan hệ thân thiện, đứa bé thường kinh sợ, không có thái độ dương tính và ít tham gia. Rối loạn cảm xúc có thể biểu hiện bằng một trong nhiều cách thức khác nhau, thường bao gồm hiện tượng thoái hóa với việc mất các kỹ năng đã tập nhiễm trước đây (như kiểm tra việc đại tiểu tiện) và một khuynh hướng trở về tác phong trẻ thơ. Cũng thường gặp trường hợp đứa trẻ muốn bắt chước em bé trong các hoạt động nhằm lôi kéo sự chú ý của bố mẽ như ăn uống chẳng hạn. Thông thường có tình trạng tăng các hành vi chống đối hoặc bướng bỉnh với cha mẹ, các cơn giận dữ và một trạng thái loạn khí sắc biểu hiện dưới dạng lo âu, buồn rầu hay cách ly xã hội. Giấc ngủ có thể rối loạn và thường đòi hỏi sự chú ý càng ngày càng tăng của bố mẹ, như vào lúc đi ngủ chẳng hạn. Bao gồm: ghen với anh chị em ruột Loại trừ: ghanh tỵ với bạn cùng tuổi (không phải anh chị em ruột (F93.8). F93.8 Các rối loạn cảm xúc khác ở tuổi trẻ em. Bao gồm: rối loạn nhận dạng bản thân. Rối loạn quá lo âu. ganh tỵ với bạn cùng lứa tuổi (không phải anh chị em ruột). Loại trừ rối loạn phân định giới tính ở tuổi trẻ em (F64.2). F93.9 Rối loạn cảm xúc ở tuổi trẻ em, không biệt định. Bao gồm: rối loạn cảm xúc ở trẻ em, không biệt định cách khác. F94. CÁC RỐI LOẠN HOẠT ĐỘNG XÃ HỘI KHỞI PHÁT ĐẶC BIỆT Ở TUỔI TRẺ EM VÀ THANH THIẾU NIÊN. Một nhóm phần nào không đồng nhất các rối loạn, có chung những bất thường trong hoạt động xã hội bắt đầu ở giai đoạn phát triển nhưng (khác với rối loạn lan tỏa của sự phát triển) không đặc trưng chủ yếu bằng sự mất năng lực hoặc một thiếu sót có vẻ thể chất - xã hội lan tỏa đến tất cả các lĩnh vực hoạt động. Một môi trường thiếu thốn hoặc lệch lạc nặng nề thường kết hợp vào đó và được cho là có một vai trò căn nguyên chủ chốt trong nhiều trường hợp. Không có sự khác biệt rõ rệt trong tỷ lệ giữa hai giới. Sự tồn tại của nhóm rối loạn hoạt động xã hội này được thừa nhận chắc chắn, nhưng các tiêu chuẩn chẩn đoán chưa được xác định rõ ràng và cách chia nhóm nhỏ và phân loại thích hợp nhất cũng đang còn tranh luận.

F94.0 Không nói chọn lọc. Một trạng thái bệnh có đặc trưng là một sự chọn lọc rõ rệt trong khi nói, quyết định bởi các hoàn cảnh cảm xúc, do vậy đứa bé biểu hiện khả năng ngôn ngữ của nó trong một số trường hợp, nhưng không nói trong những hoàn cảnh khác (có thể xác định được). Rối loạn thường bắt đầu nhiều nhất là lứa tuổi trẻ em nhỏ; nó được phân phối gần như bằng nhau giữa hai giới, không nói thường kết hợp với một số nét nhân cách bao gồm lo âu trong một số hoàn cảnh xã hội, cách ly khỏi xã hội, nhạy cảm hay chống đối. Trong thể điển hình, đứa bé nói ở nhà hoặc với các bạn thân nhưng không nói ở trường hoặc với người lạ, nhưng các dung mạo khác (kể cả dung mạo ngược lại) cũng có thể gặp. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán: Muốn chẩn đoán cần giả định trước: (a) Mức độ hiểu ngôn ngữ bình thường hay gần như bình thường. (b) Mức khả năng biểu hiện lời nói đủ cho sự giao tiếp xã hội; (c) Có bằng chứng là trong một số hoàn cảnh đứa bé có khả năng nói và nói thực sự bình thường hoặc gần như bình thường. Tuy nhiên, một thiểu số có thật các trẻ em không nói chọn lọc có trong bệnh sử của chúng, hiện tượng chậm nói hay khó khăn về kết âm. Chẩn đoán có thể làm khi có rối loạn như vậy với điều kiện là đứa bé có ngôn ngữ thích hợp cho một sự giao tiếp có hiệu quả và, tùy theo bối cảnh xã hội, có một sự khác biệt rõ rệt trong sử dụng ngôn ngữ, như đứa bé có thể nói lưu loát trong hoàn cảnh này nhưng không nói hoặc gần như không nói trong hoàn cảnh khác. Phải chắc chắn là chúng không nói chỉ liên quan đến một số hoàn cảnh xã hội trong khi đó đối tượng có thể nói trong những hoàn cảnh khác. Muốn đặt chẩn đoán, chứng không nói phải kéo dài về thời gian và xuất hiện hoặc không xuất hiện một cách nhất quán và có thể dự đoán được theo các hoàn cảnh. Nhiều rối loạn cảm xúc - xã hội khác xuất hiện trong đa số trường hợp nhưng chúng không phải là thành phần của nhiĩng nét cần thiết cho chẩn đoán. Các rối loạn ấy không phải lúc nào cũng giống nhau nhưng thường gặp những nét bất thường của khí chất (đặc biệt nhút nhát, lo âu và cách ly xã hội) cũng như các hành vi chống đối. Bao gồm: không nói chọn lọc. Loại trừ: rối loạn lan tỏa của sự phát triển (F84-). Bệnh tâm thần phân liệt (F20-) rối loạn đặc hiệu của sự phát triển lời nói và ngôn ngữ (F80) không nói nhất thời trong khuôn khổ một sự lo âu chia ly ở trẻ em nhỏ (F93.0). F94.1 Rối loạn phản ứng trong sự gắn bó ở tuổi trẻ em. Rối loạn này gặp ở trẻ dưới một tuổi và trẻ em nhỏ, có đặc điểm là những bất thường dai dẳng trong phương thức quan hệ xã hội của những đứa bé kết hợp với những rối loạn cảm xúc và phản ứng đối với những biến đổi của môi trường. Đặc trưng là sự lo lắng và tính cảnh giác cao độ không mất đi

trước mọi cố gắng làm cho yên tâm. Điển hình là sự nghèo nàn của các tác động xã hội qua lại với những đứa trẻ khác, tự xâm phạm bản thân và xâm phạm người khác rất thường gặp, đau buồn cũng thường thấy, một số trường hợp có khía cạnh chậm phát triển. Hội chứng này có thể là hậu quả trực tiếp của sự lơ là, sỉ nhục, ngược đãi nghiêm trọng của bố mẹ. Sự tồn tại của mô hình tác phong này đã được thừa nhận và chấp thuận nhưng vẫn còn chưa chắc chắn trong việc lựa chọn các tiêu chuẩn chẩn đoán, về ranh giới của hội chứng và phải chăng đó là một đơn thể phân loại có giá trị. Tuy nhiên, mục này đưa vào đây là do tầm quan trọng về sức khỏe cộng đồng của hội chứng, bởi vì sự tồn tại của nó là không thể nghi ngờ được và bởi vì mô hình tác phong này rõ ràng không thể đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán của các mục khác. Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Nét đặc trưng chủ yếu là một mô hình bất thường trong các mối quan hệ với những người chăm sóc đứa bé, xuất hiện trước 5 tuổi và bao gồm các nét không thích hợp, thường không thấy ở trẻ bình thường, kéo dài nhưng có thể phản ứng theo các biến đổi khá rõ rệt trong các phương thức nuôi dạy. Những trẻ bé có hội chứng này có những đáp ứng xã hội hết sức mâu thuẫn hoặc hai chiều, có thể biểu hiện rõ ràng nhất trong những khi chia ly hay đoàn tụ. Như vậy, các đứa bé này có thể tiến lại gần nhưng nhìn quay đi, nhin chằm chằm vào chỗ khác khi người ta ôm chúng trong tay hoặc đối xử với những người chăm sóc chúng bằng một hỗn hợp vừa gần gũi vừa tránh né và chống lại mọi cố gắng làm cho yên tâm. Rối loạn cảm xúc có thể biểu hiện bằng một nỗi buồn rõ rệt, một thiếu sót trong phản ứng cảm xúc, bằng những phản ứng rút lui như nằm cuộn tròn dưới đất và/hay những đáp ứng xâm phạm đối với những đau buồn của bản thân và của người khác. Trong vài trường hợp sự sợ hãi và quá cảnh giác (đôi khi mô tả như “tính thận trọng giá lạnh”) không đáp ứng với những cố gắng làm cho yên tâm. Trong đa số trường hợp, chúng tỏ ra quan tâm đến tác động qua lại với những đứa bé cùng lứa, nhưng trò chơi xã hội của chúng bị các phản ứng cảm xúc âm tính làm trở ngại. Rối loạn sự gắn bó có thể kèm theo sự kém và chậm phát triển cơ thể (phải được ghi mã phù hợp với mục giành cho cơ thể (R62). Nhiều đứa bé bình thường tỏ ra không an toàn, trong phương thức gắn bó chọn lọc của chúng với một trong hai bố mẹ, nhưng đĩêu này cần phải phân biệt với rối loạn phản ứng trong sự gắn bó, khác biệt trên nhiều mặt cơ bản. Rối loạn này có đặc điểm là một cảm giác không an toàn bất thường biểu hiện bằng phản ứng xã hội rất mâu thuẫn thông thường không thấy ở trẻ bình thường. Các phản ứng bất thường này không phải chỉ giới hạn trong mối quan hệ tay đối với người chăm sóc đứa bé mà mở rộng ra đến những hoàn cảnh xã hội khác nhau. Người ta cũng thấy một sự không đáp ứng với sự làm cho yên tâm; và có sự kết hợp rối loạn cảm xúc dưới dạng vô cảm, đau buồn hay sợ hãi. Năm nhân tố chủ yếu giúp cho phân biệt rối loạn này với những rối loạn lan tỏa của sự phát triển: - Một là, ngược lại với những đứa bé có một rối loạn lan tỏa sự phát triển, những trẻ em có rối loạn phản ứng trong sự gắn bó có khả năng bình thường trong tác động qua lại và đáp ứng trong xã hội. - Hai là, trong rối loạn phản ứng của sự gắn bó, những mô hình bất thường trong đáp ứng xã hội, mặc dù lúc đầu là một nét chung của tác phong đứa bé trong nhiều tình huống khác nhau có thể giảm đi ở mức độ cao khi đứa bé được đặt trong một môi trường nuôi dạy bình thường thỏa mãn cung cấp

những chăm sóc thích hợp liên tục. Trong các rối loạn lan tỏa của sự phát triển thì không có như vậy. - Ba là, những đứa bé có rối loạn phản ứng của sự gắn bó có thể biểu hiện những tật chứng của sự phát triển ngôn ngữ (xem F80.4) nhưng chúng không có những bất thường về chất trong giao tiếp, đặc trưng cho tính tự kỷ. - Bốn là, không giống với tính tự kỷ, các rối loạn phản ứng của sự gắn bó không kết hợp với những thiếu sót về nhận thức dai dẳng và trầm trọng, không nhạy cảm với những biến đổi của môi trường. - Năm là, những mô hình tác phong thích thú và hoạt động hạn chế dai dẳng, lặp lại và định hình, không phải là một nét của rối loạn phản ứng của sự gắn bó. Các rối loạn phản ứng của sự gắn bó gần như luôn luôn xuất hiện có liên quan với cách chăm sóc rõ rệt là không thích hợp. Điều này có thể ở dưới dạng ngược đãi và/hoặc lơ là về tâm lý (trừng phạt quá đáng, luôn không đáp ứng những đề nghị của đứa trẻ, hoặc không làm tròn trách nhiệm bố mẹ) hoặc những sự ngược đãi và/hay sự lơ là về mật vật chất (bằng chứng như luôn không biết đến nhu cầu thiết yếu của đứa bé, thực phẩm không cung cấp đầy đủ, đánh đập hoặc gây thương tích cố tình và tái diễn). Việc có một môi trường lệch lạc hay thiếu sót không cần thiết cho chẩn đoán bởi vì quan hệ nhân quả giữa chăm sóc không thích hợp và rối loạn không được biết đầy đủ. Tuy nhiên, nếu không có bằng chứng về sự ngược đãi hay sự lơ là thì chẩn đoán cần làm rất thận trọng. Ngược lại, trước những ngược đãi hoặc lơ là, chẩn đoán cũng không được làm một cách máy móc bởi vì không phải tất cả những đứa trẻ bị đánh, bị bỏ rơi đều có rối loạn này. Loại trừ: Hội chứng Asperger (F84.5) rối loạn gắn bó của đứa bé loại giải ức chế (F94.2). Các hội chứng ngược đãi đưa đến những vấn đề cơ thể (T74). thể loại bình thường của phương thức gắn bó chọn lọc. lạm dụng tình dục hoặc cơ thể của trẻ em, đưa đến những vấn đề tâm lý xã hội (Z61.4Z61.6). F94.2 Rối loạn sự gắn bó giải ức chế của trẻ em. Một mô hình đặc biệt của hoạt động xã hội không bình thường khởi đầu trước 5 tuổi và khi đã hình thành có khuynh hướng kéo dài mặc dù có những biến đổi quan trọng của môi trường. Khoảng 2 tuổi nó thường biểu hiện bằng tác phong gắn bó, bám chặt và lan tỏa, không khu trú chọn lọc. Khoảng 4 tuổi sự gắn bó lan tỏa còn duy trì nhưng sự bám chặt có khuynh hướng được thay thế bằng tìm tòi sự chú ý về các tác phong thân thiện không biệt hóa. Ở giai đoạn giữa và sau của tuổi trẻ em, có thể phát triển những sự gắn bó chọn lọc hay không nhưng việc tìm tòi sự chú ý thường vẫn duy trì và các tác động qua lại với những đứa trẻ cùng lứa thường được điều tiết yếu; tùy theo các hoàn cảnh, người ta cũng tìm thấy những rối loạn hành vi hoặc những rối loạn cảm xúc kết hợp. Hội chứng đã được mô tả rõ rệt nhất ở những đứa trẻ nuôi dưỡng ở những cơ sở nội trú từ tuổi trẻ em nhỏ nhưng nó cũng có thể xuất hiện trong những hoàn cảnh khác; người ta nghi rằng một phần do lâu ngày mất cơ hội thuận lợi phát triển những gắn bó chọn lọc, hậu quả của việc thay đổi thường xuyên những người chăm sóc đứa bé. Quan niệm thống nhất về hội chứng căn cứ vào sự khởi đầu sớm sự gắn bó lan tỏa, vào sự kéo dài các mối tác động qua lại xã hội nghèo nàn và vào sự thiếu tính đặc hiệu của hoàn cảnh.

Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Chẩn đoán phải dựa vào bằng chứng là đứa bé có những gắn bó chọn lọc lan tỏa không thông thường trong 5 năm đầu và các rối loạn này kết hợp và tác phong bám chặt thường thấy ở giai đoạn đầu và/hay giai đoạn giữa tuổi trẻ em với tác phong tìm kiếm sự chú ý và thân thiện không biệt hóa. Thông thường đứa bé gặp khó khăn trong việc thiết lập các mối quan hệ thân mật tin cậy với những đứa trẻ cùng lứa. Các rối loạn cảm xúc hoặc rối loạn hành vi có thể kết hợp vào đó hay không (phụ thuộc một phần vào bối cảnh hiện nay của đứa bé). Thông thường nhất người ta tìm thấy rõ ràng trong quá trình nuôi dạy những năm đầu có nhiều gián đoạn trong những người chăm sóc đứa bé, hoặc đặt đứa bé vào nhiều gia đình khác nhau (như đưa làm con nuôi ở nhiều gia đình). Bao gồm: nhân cách bệnh thiếu thốn tình thương, hội chứng lưu viện. Loại trừ: hội chứng Asperger (F84.5) bệnh do nằm bệnh viện ở trẻ em (F43.2) tăng động hay rối loạn thiếu sót sự chú ý (F90.-) rối loạn phản ứng của sự gắn bó ở tuổi trẻ em (F94.1). F94.8 Các rối loạn khác ở tuổi trẻ em về hoạt động xã hội. Bao gồm: các rối loạn hoạt động xã hội với sự cách ly và nhút nhát do thiếu khả năng hòa nhập xã hội. F94.9 Rối loạn hoạt động xã hội ở tuổi trẻ em, không biệt định. F95. CÁC RỐI LOẠN VỀ TIC. Trong những hội chứng này biểu hiện chủ yếu là một dạng tic nào đó. Tic là một động tác không hữu ý, nhanh, tái diễn không nhịp điệu (thường bao gồm những nhóm cơ hạn chế), hay một sự phát âm xuất hiện đột ngột không mục đích rõ ràng. Các tic được cảm nhận như không thể cưỡng lại được nhưng thường chúng có thể dừng lại một cách hữu ý trong những khoảng thời gian khác nhau. Cả tic hoạt động lẫn tic âm thanh có thể đơn giản hay phức tạp mặc dù ranh giới giữa chúng không được xác định rõ ràng. Các tic vận động đơn giản thường gặp bao gồm nháy mắt, vẹo cổ, nhún vai hay nhăn mặt. Các tic âm thanh đơn giản thường gặp bao gồm hắng giọng, sủa, khụt khịt, tiếng rít. Các tic vận động phức tạp thường gặp bao gồm các cử chỉ tự đánh mình, nhảy và nhảy lò cò. Các tic âm thanh phức tạp thường gặp bao gồm sự lặp lại các từ đặc biệt, đôi khi phát ra những từ mà xã hội không chấp nhận (thường là tục tĩu) và lặp lại những âm hay từ của mình. Mức độ trầm trọng các tic hết sức khác nhau. Ở một cực, hiện tượng gần như bình thường và có 1/5 đến 1/10 trẻ em ở thời điểm nào đấy có thể có tic nhất thời, ở cực kia, loại có hội chứng Tourette là một rối loạn hiếm thấy, mạn tính, và gây thiếu sót. Người ta chưa xác định một cách chắc chắn là hai cực này biểu hiện những trạng thái bệnh khác nhau hay chúng chỉ là hai cực của một quá trình liên tục. Nhiều tác giả cho rằng giả thiết thứ hai dễ chấp nhận hơn. Các tic thường gặp ở con trai nhiều đáng kể so với con gái và thường tìm thấy trong tiền sử gia đình những người có tic.

Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Những đặc điểm chủ yếu để phân biệt giữa tic với các rối loạn vận động khác là tính chất đột ngột, nhanh, nhất thời và hạn chế của các động tác và không có bằng chứng về rối loạn thần kinh nằm bên dưới; tính tái diễn; (thường) mất đi trong khi ngủ; và chúng có thể tái hiện hay mất đi dễ dàng một cách hữu ý. Hiện tượng không có nhịp điệu dùng để phân biệt tic với những vận động lập lại định hình thấy trong một số trường hợp tự kỷ hay chậm phát triển tâm thần. Các hoạt động vận động điệu bộ gặp trong các trạng thái bệnh lý này có đặc điểm là những động tác phức tạp hơn và hay thay đổi hơn là các động tác trong tic. Các hoạt động ám ảnh nghi thức đôi khi có thể giống với những tic phức tạp nhưng nó vẫn khác bởi vì sự biểu hiện của chúng có khuynh hướng được quyết định bởi mục đích của chúng (như sờ một đồ vật hoặc quay một số lần nhất định) hơn là bởi nhóm cơ có liên quan; tuy nhiên chẩn đoán phân liệt đôi khi khó khăn. Các tic thường xuất hiện như một hiện tượng riêng lẻ nhưng không hiếm trường hợp chúng kết hợp với những rối loạn cảm xúc rất khác nhau, đặc biệt, có thể với những triệu chứng ám ảnh và nghi bệnh. Tuy nhiên, những rối loạn đặc hiệu của chậm phát triển cũng kết hợp với tic. Không có ranh giới rõ ràng giữa một rối loạn tic kèm theo rối loạn cảm xúc và một rối loạn cảm xúc có một số tic kết hợp. Dù sao, chẩn đoán cần đặt vào trạng thái bệnh lý rõ rệt nhất. F95.0 Tic nhất thời. Các tiêu chuẩn chẩn đoán là các tiêu chuẩn chung của tic, nhưng thời gian của nó không được kéo dài quá 12 tháng. Đây là thể phổ biến nhất của tic, gặp nhiều nhất vào 4-5 tuổi; thường ở dưới dạng nháy mắt, nhăn mặt hoặc gật đầu. Trong một số trường hợp tic xuất hiện như một giai đoạn độc nhất nhưng những trường hợp khác có thể có thuyên giảm và tái phát kế tiếp nhau trong nhiều tháng. F95.1 Tic vận động hoặc lời nói mạn tính. Cũng đáp ứng các tiêu chuẩn chung của tic, trong đó có tic vận động hay lời nói (nhưng không có cả hai); tic có thể là một loại hoặc nhiều loại (nhưng thường là nhiều loại) và kéo dài trên 1 năm. F95.2 Rối loạn kết hợp tic lời nói và tic vận động nhiều loại (Hội chứng Tourette) Trong thể này đang có hoặc đã có đồng thời các tic vận động nhiều loại và một hoặc nhiều tic lời nói, mặc dầu không cần thiết chúng phải xuất hiện cùng một lúc. Trong hầu hết các trường hợp các tic xuất hiện ở tuổi trẻ em hay tuổi thanh thiếu niên. Các tic vận động, theo tiền sử bệnh, thường đi trước các tic lời nói; các triệu chứng thường nặng hơn ở tuổi thanh thiếu niên và thường dai dẳng đến tuổi thành niên. Các tic lời nói thường nhiều loại với phát âm bùng nổ lặp lại, đằng hắng, lẩm bẩm, và có thể phát ra những từ hay những câu thô tục. Đôi khi kết hợp nhại động tác cũng có thể có tính chất thô tục. Cũng như các tic vận động, tic lời nói cũng có thể được loại trừ một cách hữu ý trong một thời gian ngắn, có thể tăng lên khi bị stress và mất đi khi ngủ. F95.8 Các rối loạn tic khác. F95.9 Tic không biệt định.

Đây là mục còn lại không khuyến khích dùng gồm những rối loạn đáp ứng các tiêu chuẩn chung của tic nhưng trong đó các mục nhỏ không được biệt định hoặc các nét không đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán của F95.0, F95.1 hay F95.2. F98. CÁC RỐI LOẠN TÁC PHONG VÀ CẢM XÚC KHÁC THƯỜNG KHỞI PHÁT Ở LỨA TUỔI TRẺ EM VÀ THANH THIẾU NIÊN. Mục này bao gồm một nhóm không đồng nhất các rối loạn có đặc điểm chung là khởi phát ở tuổi trẻ em nhưng lại khác nhau trên nhiều mặt. Một số có những hội chứng xác định rõ ràng nhưng một số khác chỉ là những phức hợp các triệu chứng không có giá trị phân loại bệnh, nhưng cần phải xếp loại vào đây do chúng thường xảy ra và kết hợp với những vấn đề tâm lý xã hội và bởi vì không có thể đưa chúng vào hội chứng nào khác. Loại trừ: các cơn khó thở (R06.8). rối loạn phân định giới của trẻ em (F64.2). hội chứng ngủ li bì và megaphagia (hội chứng Kleine-Levin) (G47-8). rối loạn ám ảnh cưỡng bức (F42). rối loạn giấc ngủ (F51). F98.0 Đái dầm không thực tổn. Một rối loạn có đặc trưng là bài tiết nước tiểu không theo ý muốn ban ngày và/hoặc ban đêm, bất thường nếu tính theo tuổi tâm thần của đối tượng, không phải là hậu quả của một rối loạn kiểm tra bàng quang do nguyên nhân thần kinh, hoặc do một cơn động kinh hoặc do một cấu trúc bất thường của hệ tiết niệu. Đái dầm có thể xuất hiện từ lúc mới sinh (nghĩa là kéo dài hiện tượng đái không tự chủ sinh lý của trẻ em) hoặc xuất hiện sau một giai đoạn đã kiểm tra được chức năng bàng quang. Trong trường hợp sau (đái dầm thứ phát) rối loạn thường bắt đầu lúc 5-7 tuổi. Đái dầm có thể xuất hiện đơn chứng hoặc kết hợp với một rối loạn cảm xúc hay một rối loạn tác phong khác rộng hơn. Trong trường hợp sau người ta không thể đoán được các cơ chế xen vào trong sự kết hợp. Các rối loạn cảm xúc có thể thứ phát sau sự đau buồn hay xấu hổ do đái dầm gây ra. Đái dầm có thể là thành phần của một rối loạn tâm thần khác, hoặc cả đái dầm lẫn các rối loạn cảm xúc và/hay tác phong có thể xuất hiện song song từ các nhân tố căn nguyên có liên quan. Không có phương tiện trực tiếp và rõ ràng để chọn giả thiết này hay giả thiết khác trước một trường hợp cá thể, và chẩn đoán phải làm trên cơ sở của loại rối loạn nào được xem là rối loạn chủ yếu (nghĩa là đái dầm hoặc rối loạn cảm xúc - rối loạn tác phong). Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Không có ranh giới rõ rệt giữa đái dầm và các biến thể bình thường trong lứa tuổi biết kiểm tra bàng quang. Tuy nhiên, thường người ta không đặt chẩn đoán đái dầm ở đứa trẻ dưới 5 tuổi hoặc dưới 4 tuổi tâm thần. Nếu đái dầm kết hợp với một rối loạn tác phong hay cảm xúc (khác), thông thường người ta chọn đái dầm như chẩn đoán đầu tiên nếu bài tiết nước tiểu không chủ động xuất hiện ít nhất nhiều lần mỗi tuần và nếu các triệu chứng khác có một biến đổi đồng thời nào đó với đái dầm. Đái dầm đôi lúc cũng tồn tại với ỉa bậy; trong trường hợp này, người ta giữ chẩn đoán ỉa bậy.

Từng lúc, trẻ em có thể có đái dầm nhất thời như là hậu quả của một chứng viêm bàng quang hoặc chứng đái nhiều (như đái tháo đường). Tuy nhiên, các trạng thái bệnh này không đủ để giải thích đái dầm nếu đái dầm vẫn tiếp diễn khi nhiễm khuẩn đã chữa khỏi và chứng đái nhiều đã được kiểm tra. Không hiếm trường hợp viêm bàng quang có thể thứ phát sau đái dầm do nhiễm trùng ngược dòng đường tiết niệu, hậu quả các trạng thái bị ướt liên tục (đặc biệt ở trẻ gái). Bao gồm: đái dầm (nguyên phát) (thứ phát) căn nguyên không phải thực tổn. đái đầm chức năng hoặc tâm sinh. không kiềm chế được nước tiểu căn nguyên không phải thực tổn. Loại trừ: đái đầm không biệt định cách khác (R32). Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Các khó khăn nhỏ trong việc ăn uống rất thường gặp trong các lứa tuổi trẻ em (nhõng nhẽo, ăn quá mức hay ăn dưới mức). Những khó khăn này bản thân không được xem là bệnh lý. Chỉ được chẩn đoán là rối loạn ăn uống khi các khó khăn rất rõ rệt vượt ra ngoài mức độ bình thường, nếu tính chất của các vấn đề ăn uống là bất bình thường về chất hoặc đứa trẻ không lên cân hoặc mất cân trong thời gian ít nhất là 1 tháng. Bao gồm: rối loạn nhai lại của trẻ em nhỏ. Chẩn đoán phân biệt: Điều quan trọng là phân biệt rối loạn này với: (a) những trạng thái đứa trẻ sẵn sàng nhận thức ăn từ những người lớn khác ngoài người vẫn thường chăm sóc nó; (b) bệnh cơ thể đủ để giải thích chứng từ chối thức ăn; (c) chán ăn tâm căn và các rối loạn ăn uống khác (F50-); (d) rối loạn tâm thần rộng hơn; (e) dùng thức ăn không dinh dưỡng (F98.3); (f) những khó khăn về ăn uống và quản lý tồi (R63.3). F98.3 Chứng ăn chất không dinh dưỡng ở trẻ dưới một năm và trẻ em. Ăn kéo dài các chất không dinh dưỡng (như đất, sơn, vỏ bào,v,v...). Chứng ăn chất không dinh dưỡng có thể chỉ là triệu chứng của một rối loạn tâm thần rộng hơn (như chứng tự kỷ) hoặc có thể là một tác phong tâm thần bệnh lý tương đối riêng lẻ; chỉ trong trường hợp sau người ta mới ghi mã này. Hiện tượng này thường gặp nhất ở những đứa trẻ có chậm phát triển tâm thần; nếu có chậm phát triển tâm thần có thể ghi mã theo các mục (F70 - F79). Tuy nhiên chứng ăn chất không dinh dưỡng cũng có thể xuất hiện ở những đứa trẻ có trí tuệ bình thường (thường là trẻ em nhỏ). F98.4 Rối loạn động tác định hình. Đó là những động tác tự ý, lặp lại, định hình, không chức năng (và thường có nhịp) không phải là thành phần của một trạng thái bệnh tâm thần hay thần kinh đã được thừa nhận. Khi những động tác

này là triệu chứng của một rối loạn khác thì rối loạn toàn bộ này phải được ghi mã (nghĩa là không được ghi mã F98.4). Những động tác không gây hại bao gồm: động tác lắc lư thân mình, lắc đầu, rứt tóc, xoắn tóc, chéo ngón tay hay vỗ tay. (Các tác phong như cắn móng tay, mút ngón tay cái, ngoáy lỗ mũi, không đưa vào đây, bởi vì chúng không phải là chỉ số tâm thần bệnh lý và không có tầm quan trọng đối với sức khỏe chung đủ để đưa vào bảng phân loại). Các tác phong định hình tự gây hại bao gồm các động tác đập đầu lặp lại nhiều lần, tự tát vào mặt, chọc vào mắt, cắn vào tay, vào môi và các bộ phận khác của thân thể. Tất cả những rối loạn động tác định hình rất thường xuất hiện kết hợp với chậm phát triển tâm thần; trong trường hợp này, phải ghi mã cả hai trạng thái bệnh. Chọc vào mắt đặc biệt gặp ở những đứa trẻ có tật chứng thị giác. Tuy nhiên, sự suy giảm thị giác không đủ để giải thích tác phong này và khi cả hai triệu chứng chọc vào mắt và mù (hoặc mù cục bộ) xảy ra, phải ghi mã cả hai trạng thái bệnh: chọc vào mắt theo mã F98.4 và trạng thái bệnh thị giác theo mã thích hợp của rối loạn cơ thể. Loại trừ: những động tác bất thường không tự ý (R25) các rối loạn động tác do thực tổn (G20 - G26) cắn móng tay, mút ngón tay cái, ngoáy lỗ mũi (F98.8) rối loạn ám ảnh cưỡng bức (F42-) các động tác định hình là thành phần của một trạng thái bệnh tâm thần rộng hơn (rối loạn lan tỏa sự phát triển) tic (F95-) tật nhổ tóc (F63.3). F98.5 Nói lắp. Một rối loạn lời nói có đặc trưng là thường lặp lại kéo dài các âm, các vần hay các từ hoặc thường do dự, hay dừng lại làm rối loạn nhịp của dòng phát âm. Rối loạn nhịp ở mức độ nhẹ thường gặp một cách nhất thời ở giai đoạn đầu của tuổi trẻ em, hoặc nhẹ F98.1 Ỉa bậy không do thực tổn Hiện tượng bài tiết phân lặp lại, tự chủ hay không tự chủ, phân bình thường hay gần như bình thường, ở những nơi không thích hợp với việc này xét theo bối cảnh văn hóa xã hội của đối tượng. Trạng thái bệnh này có thể là sự kéo dài không bình thường của sự bài tiết không tự chủ sinh lý của trẻ em hoặc có thể là mất kiểm tra ruột sau khi đã kiểm tra được – hoặc cố ý bài tiết phân ở những nơi không thích hợp mặc dù chức năng kiểm tra ruột vẫn bình thường. Trạng thái bệnh có thể xuất hiện như đơn chứng hoặc là thành phần của một rối loạn rộng hơn, đặc biệt rối loạn cảm xúc (F93) hoặc rối loạn hành vi (F91-). Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. Nét chủ yếu của chẩn đoán là tính chất không thích hợp của nơi bài tiết phân. Trạng thái bệnh có thể phát triển theo nhiều cách khác nhau. Trước hết, có thể do thiếu giáo dục vệ sinh thích hợp hoặc

do thiếu đáp ứng với giáo dục vệ sinh, trong lịch sử bệnh luôn thất bại trong kiểm tra ruột một cách thích đáng. Thứ đến, trạng thái có thể phản ánh một rối loạn tâm lý nhất định trong đó đối với việc bài tiết phân có sự kiểm tra sinh lý bình thường nhưng vì lý do nào đó lại ghê sợ, chống đối, hoặc thất bại trong việc tuân theo các chuẩn mực xã hội quy định nơi đại tiện. Ba là, rối loạn có thể xuất hiện do nhịn đại tiện sinh lý tạo ra những cục phân, sau đó sinh ra ỉa chảy, bài tiết phân ở những nơi không thích hợp. Sự nhịn đại tiện này bản thân nó có thể do mối xung đột giữa cha mẹ và con xung quanh việc rèn luyện ruột, do tránh đại tiện vì sợ đau (thí dụ như hậu quả của nứt nẻ hậu môn) hoặc do những nguyên nhân khác. Đôi khi ỉa bậy có thể kèm theo bôi phân lên người hoặc môi trường xung quanh và, hiếm hơn, đưa ngón tay vào hậu môn hoặc thủ dâm. Thường có những rối loạn cảm xúc và/hoặc tác phong kết hợp ở mức độ khác nhau. Không có ranh giới rõ rệt giữa ỉa bậy có kèm theo rối loạn tác phong và/hoặc cảm xúc với những rối loạn tâm thần khác có ỉa bậy như là một triệu chứng phụ. Hướng dẫn cần khuyên là nên ghi mã ỉa bậy, nếu đó là hoạt động chiếm ưu thế và ghi mã các rối loạn khác, nếu ỉa bậy chỉ là triệu chứng phụ (hoặc nếu tần số chỉ một lần hay ít hơn trong một tháng). Không hiếm trường hợp ỉa bậy và đái dầm kết hợp với nhau, trong trường hợp này ưu tiên ghi mã cho ỉa bậy. Đôi khi ỉa bậy có thể xuất hiện sau trạng thái bệnh thực tổn như chứng nẻ hậu môn, viêm dạ dày - ruột; nếu trạng thái bệnh này bản thân nó đủ để giải thích chứng ỉa bậy thì chỉ ghi mã trạng thái bệnh thực tổn. Nếu trạng thái bệnh thực tổn là một nhân tố thúc đẩy chứ không phải là nguyên nhân đầy đủ ta ghi mã ỉa bậy (ghi thêm vào trạng thái thực tổn). Chẩn đoán phân biệt: Điều quan trọng phải xem xét các điểm dưới đây: (a) ỉa bậy do bệnh thực tổn như bệnh phình đại tràng có hạch (Q43.1) hoặc gai đôi cột sống (Q.05-). (Tuy nhiên, cân chú ý rằng ỉa bậy có thể kèm theo hoặc sau nứt nẻ hậu môn hoặc sau viêm dạ dày ruột); (b) táo bón có thể là nguồn gốc của ứ đọng phân và dẫn đến bài tiết phân lỏng hoặc nửa lỏng (K59.0); trong một số trường hợp, táo bón và ỉa bậy có thể cùng tồn tại, lúc bấy giờ phải ghi mã ỉa bậy (nếu thích hợp ghi thêm một mã phụ để xác định nguyên nhân của táo bón). F98.2 Rối loạn ăn uống ở trẻ dưới một năm và trẻ em. Rối loạn ăn uống với nhiều biểu hiện rất khác nhau, thường được xem như là đặc hiệu cho các lứa tuổi trẻ em. Nó bao gồm các chứng không chịu ăn hoặc nhõng nhẽo quá mức xuất hiện trong khi thức ăn được cung cấp thích hợp, trẻ được chăm sóc đầy đủ và không bị bệnh thực tổn. Các rối loạn có thể xuất hiện riêng lẻ hay kết hợp với những tác phong nhai lại (nghĩa là ợ lặp lại trong khi không có chứng buồn nôn hoặc bệnh dạ dày - ruột). Nhưng dai dẳng ở trẻ em lớn hay người thành niên. Chỉ được xếp loại như một rối loạn khi nào nặng đến mức làm trở ngại sự lưu loát của lời nói. Nói lắp có thể kết hợp với những động tác ở mặt hoặc các bộ phận khác của cơ thể xảy ra đồng thời khi nói lặp lại nói kéo dài hay dừng lại. Nói lắp cần phân biệt với nói lúng búng (xem ở dưới) và các tic. Trong một số trường hợp có thể kết hợp với một rối loạn sự phát triển lời nói hay ngôn ngữ, trong trường hợp này ghi mã riêng theo F80-

Loại trừ: nói lúng búng (F98.6) rối loạn nhịp phát âm nguyên nhân thần kinh (chương VI của ICD - 10) các rối loạn ám ảnh nghi thức (F42-) tic (F95-) F98.6 Nói lúng búng. Một tốc độ phát âm nhanh làm mất tính lưu loát nhưng không nói lặp lại, hay nói do dự, và nặng đến mức làm cho lời nói khó hiểu. Lời nói thất thường và mất nhịp với những chỗ nói nhanh đột ngột thường dẫn đến những đoạn câu cấu trúc sai. (Ví dụ: xen kẽ những chỗ dừng và những chỗ bột phát ngôn ngữ, gây ra những nhóm từ không đúng ngữ pháp). Loại trừ các rối loạn thần kinh gây loạn nhịp ngôn ngữ (chương VI của ICD -10) rối loạn ám ảnh nghi thức (F42-) nói lắp (F98.5) tic (F95-) F98.8 Các rối loạn hành vi cảm xúc biệt định khác, thường khởi phát trong tuổi trẻ em và thanh thiếu niên. Bao gồm: rối loạn thiếu chú ý không tăng hoạt động thủ dâm (quá mức) cắn móng tay ngoáy lỗ mũi mút ngón tay. F98.9 Các rối loạn hành vi và cảm xúc không biệt định, thường khởi phát trong tuổi trẻ em và thanh thiếu niên. F99. RỐI LOẠN TÂM THẦN, KHÔNG BIỆT ĐỊNH CÁCH KHÁC. Mục còn lại không khuyến khích dùng, khi không thể sử dụng mã nào khác từ F00 - F98.

MỤC LỤC Lời nói đầu Phần 1. F00-F09 CÁC RỐI LOẠN TÂM THẦN THỰC TỔN BAO GỒM CẢ RỐI LOẠN TÂM THẦN TRIỆU CHỨNG F00 - Mất trí trong bệnh Alzheimer

F01 - Mất trí trong bệnh mạch máu F02 - Mất trí trong các bệnh lý khác được xếp loại ở chỗ khác F03 - Mất trí không biệt định F04 - Hội chứng quên thực tổn, không do rượu và các chất tác động tâm thần khác F05 – Sảng không do rượu và các chất tác động tâm thần khác F06 - Các rối loạn tâm thần khác do tổn thương não và rối loạn chức năng não và bệnh cơ thể F07 - Các rối loạn hành vi và nhân cách do bệnh lý não, tổn thương não và rối loạn chức năng não. F09 - Rối loạn tâm thần triệu chứng hoặc thực tổn không biệt định. Phần 2. F10-F19 CÁC RỐI LOẠN TÂM THẦN VÀ HÀNH VI DO SỬ DỤNG CÁC CHẤT TÁC ĐỘNG TÂM THẦN F10 - Các rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng rượu F11 - Các rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng các chất có thuốc phiện F12 - Các rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng cần sa F13 - Các rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng các thuốc an dịu hoặc các thuốc ngủ F14 - Các rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng cocaine F15 - Các rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng các chất kích thích khác bao gồm cafein F16 - Các rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng các chất gây ảo giác. F17 - Các rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng thuốc lá. F18 - Các rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng các dung môi dễ bay hơi F19 - Các rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng nhiều loại ma túy và sử dụng các chất tác động tâm thần khác Phần 3. F20-F29 BỆNH TÂM THẦN PHÂN LIỆT, CÁC RỐI LOẠN LOẠI PHÂN LIỆT VÀ CÁC RỐI LOẠN HOANG TƯỞNG F20 - Bệnh tâm thần phân liệt F21 - Các rối loạn loại phân liệt F22 - Các rối loạn hoang tưởng dai dẳng F23 - Các rối loạn loạn thần cấp và nhất thời F24 – Các rối loạn hoang tưởng cảm ứng F25 - Các rối loạn phân liệt cảm xúc F28 - Các rối loạn loạn thần không thực tổn khác

F29 - Bệnh loạn thần không thực tổn không biệt định Phần 4. F30 - F39 RỐI LOẠN KHÍ SẮC (CẢMXÚC) F30 - Giai đoạn hưng cảm F31 - Rối loạn cảm xúc lưỡng cực F32 - Giai đoạn trầm cảm F33 - Rối loạn trầm cảm tái diễn F34 - Các trạng thái rối loạn khí sắc (cảm xúc) dai dẳng F38 - Các rối loạn khí sắc (cảm xúc) khác F39 - Rối loạn khí sắc (cảm xúc) không biệt định Phần 5. F40-F48 CÁC RỐI LOẠN BỆNH TÂM CĂN CÓ LIÊN QUAN ĐẾN STRESS VÀ DẠNG CƠ THỂ F40 - Các rối loạn lo âu ám ảnh sợ F41 - Các rối loạn lo âu khác F42 - Rối loạn ám ảnh nghi thức F43 - Phản ứng với Stress trầm trọng và rối loạn sự thích ứng F44 - Các rối loạn phân ly (chuyển di) F45 - Các rối loạn dạng cơ thể F48 - Các rối loạn tâm căn khác Phần 6. F50-F59 CÁC HỘI CHỨNG HÀNH VI KẾT HỢP VỚI CÁC RỐI LOẠN SINH LÝ VÀ CÁC NHÂN TỐ CƠ THỂ F50 - Các rối loạn ăn uống F51 - Các rối loạn giấc ngủ không thực tổn F52 - Loạn chức năng tình dục không do rối loạn hoặc bệnh thực tổn F53 - Các rối loạn hành vi và tâm thần kết hợp với thời kỳ sinh đẻ, không phân loại ở nơi khác. F54 - Các nhân tố tâm lý và hành vi kết hợp với rối loạn hoặc phân loại ở nơi khác F55 - Lạm dụng các chất không gây nghiện F59 - Các hội chứng hành vi không biệt định kết hợp với các rối loạn sinh lý và các nhân tố cơ thể Phần 7. F60-F69 CÁC RỐI LOẠN NHÂN CÁCH VÀ HÀNH VI Ở NGƯỜI THÀNH NIÊN F60 - Các rối loạn nhân cách đặc hiệu F61 - Các rối loạn nhân cách hỗn hợp và các rối loạn nhân cách khác

F62 - Các biến đổi nhân cách lâu dài không thể gán cho một tổn thương nào hoặc một bệnh nào F63 - Các rối loạn thói quen và xung đột F64 - Các rối loạn về phân định giới tính F65 - Các rối loạn về ưa chuộng giới tính F66 - Các rối loạn hành vi và tâm lý kết hợp với sự phát triển và định hướng giới tính F68 - Các rối loạn khác về hành vi và nhân cách ở người thành niên F69 - Rối loạn không biệt định về hành vi và nhân cách ở người thành niên. Phần 8. F70-F79 CHẬM PHÁT TRIỂN TÂM THẦN F70 - Chậm phát triển tâm thần nhẹ F71 - Chậm phát triển tâm thần vừa F72 - Chậm phát triển tâm thần nặng F73 - Chậm phát triển tâm thần trầm trọng F78 - Chậm phát triển tâm thần khác F79 - Chậm phát triển tâm thần không biệt định Phần 9. F80-F89 CÁC RỐI LOẠN VỀ PHÁT TRIỂN TÂM LÝ F80 - Các rối loạn đặc hiệu về phát triển lời nói và ngôn ngữ F81 - Các rối loạn đặc hiệu về phát triển các kỹ năng ở nhà trường F82 - Rối loạn đặc hiệu về phát triển chức năng vận động F83 - Các rối loạn hỗn hợp và đặc hiệu về phát triển F84 - Các rối loạn phát triển lan tỏa F88 - Các rối loạn khác của phát triển tâm lý F89 - Các rối loạn không đặc hiệu của phát triển tâm lý Phần 10. F90-F98 CÁC RỐI LOẠN HÀNH VI VÀ CẢM XÚC THƯỜNG KHỞI PHÁT Ở TUỔI TRẺ EM VÀ THANH THIẾU NIÊN F90 - Các rối loạn tăng động F91 - Các rối loạn hành vi F92 - Các rối loạn hỗn hợp của hành vi và cảm xúc F93 - Các rối loạn cảm xúc với sự khởi phát đặc biệt ở tuổi trẻ em F94 - Rối loạn hoạt động xã hội với sự khởi phát đặc biệt ở tuổi trẻ em và thanh thiếu niên F95 - Các rối loạn Tic

F98 - Những rối loạn hành vi và cảm xúc khác thường khởi phát ở tuổi trẻ em và thanh thiếu niên F99 - Rối loạn tâm thần, không biệt định cách khác ---//---

PHÂN LOẠI BỆNH QUỐC TẾ LẦN THỨ 10 VỀ CÁC RỐI LOẠN TÂM THẦN VÀ HÀNH VI (Mô tả lâm sàng và nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán) The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders Clinical descriptions and diagnostic guidelines World Health Organization Geneva - 1992 Những người dịch: TRẦN DI ÁI - TRẦN BÌNH AN - LÃ THỊ BƯỞI - NGUYỄN THỊ KHÁNH HỢI - NGUYỄN VIẾT THIÊM - NGUYỄN VIỆT Người hiệu đính: GS. NGUYỄN VIỆT (Lưu hành nội bộ) VIỆN SỨC KHỎE TÂM THẦN BỆNH VIỆN TÂM THẦN TRUNG ƯƠNG HÀ NỘI - 1999