Hüftchirurgie in der Praxis 3540227180, 978-3-540-22718-2 [PDF]

Zitiervorschau

Rainer-Peter Meyer André Gächter Urs Kappeler Hüftchirurgie in der Praxis

Rainer-Peter Meyer (Hrsg.) André Gächter (Hrsg.) Urs Kappeler (Hrsg.)

Hüftchirurgie in der Praxis Mit 639 Abbildungen

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Dr. med. Rainer-Peter Meyer Orthopädisch-traumatologische Abteilung Kantonsspital CH-5404 Baden

Prof. Dr. med. André Gächter Burgerstraße 9 CH-9402 Mörschwil

Dr. med. U. Kappeler Husmatt 3 CH-5405 Baden-Dättwil

ISBN 3-540-22718-0 Springer Medizin Verlag Heidelberg Bibliografische Information der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.ddb.de abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer Medizin Verlag. Ein Unternehmen von Springer Science+Business Media springer.de © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2005 Printed in Germany Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Planung: Antje Lenzen Projektmanagement: Lindrun Weber Lektorat: Angela Wirsig-Wolf, Wolfenbüttel Umschlaggestaltung: deblik, Berlin SPIN 10827014 Satz: TypoStudio Tobias Schaedla, Heidelberg Gedruckt auf säurefreiem Papier

2111 – 5 4 3 2 1 0

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Für Christoph Meyer Christoph Meyer was a true modern day adventurer. He had a passion for flying. He flew all over Africa. Indeed, all over the world. Ahead of being an orthopaedic surgeon, Christoph was a doctor with the ethics, dedication and spirit embodied in the Hippocratic oath. He helped people to reduce their disabilities and improve their quality of life. He did this without thought of material reward. He loved imparting knowledge which he gave freely to anyone who asked. As an orthopaedic surgeon he was outstanding. He had knowledge and training not available in this country. He had a deep understanding of the problems afflicting the musculoskeletal system and the biomechanics involved. He was an extraordinarily talented surgeon with the ability and courage to surmount unbelievably challenging surgical problems. More than this he guided others to do the same. His patients, the children at Baragwanath Hospital loved him. He was their friend who made them walk and play soccer again. The cripples at Emseleni crawled into hospital and walked out because of him. He was an outstanding researcher who pioneered many new ideas and techniques in orthopaedics. His energy and enthusiasm for orthopaedics stimulated his colleagues to improve their understanding and techniques. I know of no other person who has given as much time and energy to expanding orthopaedic horizons in this country and far afield in Africa as Christoph Meyer. Christoh Meyer, adventurer, doctor, orthopaedic surgeon, scientist, teacher, family man, colleague and friend, helped, taught and inspired us. G.A. Versfeld

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Vorwort »Hüftchirurgie in der Praxis« ist unser letzter Band in einer Serie von 5 Büchern, die wir in den vergangenen 10 Jahren im Springer-Verlag veröffentlicht haben. Ein weiteres Buch über Hüftchirurgie – erinnert das nicht etwas an »Eulen nach Athen tragen«? Nachdem die klassischen Hüfteingriffe wie Hüfttotalprothese, intertrochantere Osteotomie, Beckenosteotomien weitgehend standardisiert sind, brechen die Besten dieses Faches bereits auf zu neuen Horizonten. Die minimal invasive arthroskopische Chirurgie mit zunehmend präziserer Indikationsstellung und wirkungsvollem Anwendungsbereich erobert sich ihren sicheren Platz. Die von R. Ganz in Bern induzierte Off-set-Chirurgie hat einige starke Repräsentanten dieses anspruchsvollen Eingriffs hervorgebracht. Die Hüftdysplasie ist nicht mehr das Schreckgespenst jedes Hüftchirurgen, sind doch in den letzten Jahren immense Fortschritte auch bei dieser Affektion gemacht worden. So ist Hüftchirurgie nicht gleich Prothesenchirurgie. Zu viele faszinierende und auch neue Aspekte bietet uns diese Spezialität, sodass wir es wagen, mit 24 Beiträgen von 31 Autoren die »Hüftchirurgie in der Praxis« vor dem interessierten Leser aufzurollen. B. Rüttimann, Orthopäde und Medizinhistoriker mit Leib und Seele, zeigt uns anhand von 4 historischen Beispielen, welch enormen Weg die Chirurgie im Hüftbereich seit Einführung der Asepsis zurückgelegt hat – zum Wohle der Patienten. Die beiden Dortmunder, K. Buckup und K. Kalchschmidt, führen uns über den klassischen Parcours der Hüftuntersuchung. Anhand eines reichen Zeichenmaterials erläutern sie den Weg vom Eintreten des Patienten ins Untersuchungszimmer bis zur erhärteten Diagnose. R. Hügli, der Radiologe, steuert nicht bloß schnurstracks aufs MRI als einzig aussagekräftiges bildgebendes Verfahren im Hüftbereich zu. Die konventionelle Radiologie behält ihren Stellenwert weiterhin mit den Standardprojektionen und deren Variationen. Auch Ultraschall und Computertomographie behaupten ihren Anwendungsbereich. Ein reiches Bildmaterial dokumentiert dann aber die großartigen diagnostischen Möglichkeiten der Magnetresonanztomographie. Auch wenn das Hüftgelenk für viele Arthroskopiker heute noch immer »Terrain vierge« bedeutet, weisen uns die ganz versierten arthroskopischen Chirurgen, zu denen C. Lampert zweifellos gehört, den Weg zum Erfolg mit klarer Diagnose und präziser therapeutischer Geste. Eingeschlagene osteocartilaginäre Flakes nach traumatischer Hüftluxation, Labrumläsionen, auch gewisse Formen des ventralen Impingements können arthroskopisch mit Erfolg angegangen werden, abgesehen von der eitrigen Koxitis beim Kind, bei der die arthroskopische Spülung bereits der »golden standard« ist. Was F. Hefti über die kindliche Hüftdysplasie und ihre Behandlung aus seinem immensen Erfahrungsschatz zaubert, ist beeindruckend. Immer wieder von Neuem fasziniert der Autor durch seine konzisen Darstellungen in Wort und Bild. Von den »Basics« ausgehend wird F. Hefti nie müde, uns durch sein deduktives Vorgehen Schritt für Schritt zur richtigen Schlussfolgerung zu führen. Ohne sich in dem unendlich weiten Feld von Theorien, Spekulationen und Fakten über den Morbus Perthes zu verlieren, legt S. Dierauer den heutigen Stand des Möglichen unter dem Aspekt der »Containmenttherapie« dar. Seine gewichtige Schlussfolgerung: »However, each child should be evaluated and treated individually«. Mit einer reichhaltigen Bilddokumentation zeigt uns C. Lampert die heutigen chirurgischen Therapiemöglichkeiten bei der Epiphysenlösung am Hüftgelenk auf. So klar diese chirurgischen Schritte vom Leser nachvollzogen werden können, so schwierig sind sie in Wirklichkeit durchzuführen. Bei jedem dieser Eingriffe lauert die Femurkopfnekrose, die tödliche Bedrohung des jugendlichen Hüftgelenks, mit lebenslänglichen Konsequenzen für die Betroffenen. Nicht etwa kleiner sind die Gefahren bei der Schenkelhalsfaktur des Kindes – im Gegenteil. Auch hier hat C. Lampert aus einem großen Krankengut die beeindruckendsten Verläufe herausgearbeitet. Für den noch so versierten Operateur gilt auch hier das »Alles-oder-Nichts«

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Vorwort

– entweder gelingt dank schonendster Operationstechnik und möglichst minimalem Implantat die Konsolidation oder es droht der Absturz in die Femurkopfnekrose. Was die intertrochantere Osteotomie bei präziser technischer Anwendung zu leisten vermag, demonstriert U. Kappeler anhand von 8 Fällen auf beeindruckende Weise. Strenge Indikationsstellung, genaueste präoperative Planung gepaart mit sorgfältiger operativer Ausführung durch den versierten Hüftchirurgen führen zu Erfolgen, die man im Zeitalter der Prothetik einem gelenkerhaltenden Eingriff kaum mehr attestieren würde. Eine ganz spezielle Form von intertrochanterer Osteotomie, die schenkelhalsverlängernde Osteotomie, stellt in einem eigenen Kurzbeitrag E. Morscher vor. Morscher ist auch der eigentliche Promotor dieser Osteotomieform und hat sie gemeinsam mit F. Hefti popularisiert. Eng in ihrem Anwendungsbereich, aber äußerst wirkungsvoll bei technisch korrekter Durchführung, wird diese spezielle Osteotomie noch über Jahrzehnte »im Angebot« bleiben. Zunehmend häufiger findet sich in der Hüftpathologie der Begriff des femoroacetabulären Impingements. Es ist zweifelsfrei das Verdienst von R. Ganz, diese nicht so seltene Affektion biomechanisch herausgearbeitet und einer wirkungsvollen chirurgischen Therapie zugeführt zu haben. H.P. Nötzli beschäftigt sich intensiv mit dieser anspruchsvollen Chirurgie und berichtet bei strenger Indikationsstellung über zunehmend ermutigende Resultate. Der Langzeiteffekt dieses Eingriffs wird sich in den kommenden Jahren bestätigen lassen – davon sind wir überzeugt. Ein weiteres, operationstechnisch anspruchsvolles Highlight präsentiert B. Isler mit der periacetabulären Osteotomie. Auch hier steht R. Ganz als Erfinder und Promotor dieser Operation fest, die auch seinen Namen trägt. B. Isler, ein exzellenter Beckenchirurg, stellt diese Osteotomie in Wort und Bild vor, wobei sich Isler gleich selbst auch als exzellenter Zeichner entpuppt. Einen etwas anderen Weg als die Berner Schule mit R. Ganz geht das Dortmunder Team mit K. Kalchschmidt und K. Buckup bei der operativen Behandlung der Hüftdysplasie. Auch wenn diese Dreifachbeckenosteotomie unter direkter Sichtkontrolle durchgeführt wird, stellt sie gleichwohl höchste Anforderungen an den Operateur und sein dreidimensionales Denken. Eindrücklich die Langzeitresultate nach durchschnittlich über 11 Jahren Follow-up mit einer bleibenden Beschwerdeminderung von nahezu 89%. Einmal mehr beeindruckt die St. Galler Klinik für orthopädische Chirurgie mit dem Beitrag über die osteosynthetische Versorgung von hüftnahen Femurfrakturen durch ihre vielfältigen technischen Mittel, die individuell ausgewählt, entsprechend wirkungsvoll eingesetzt werden. Isolierte Verschraubung, dynamische Hüftschraube, Sirus-Femurmarknagel, Gammanagel, Kondylen- und Gabelplatte, keines der zurzeit aktuellen Implantate, das nicht seine Anwendung bei entsprechender Indikationsstellung hätte. Wer nicht über eine breite Palette von Implantaten verfügt und deren Einsatz technisch beherrscht, steht bei dieser Art von Chirurgie auf verlorenem Posten – und mit ihm der Patient. Ein ähnliches Krankengut, jedoch mit höherem Durchschnittsalter, geht das Team des Kantonsspitals Baden gemeinsam mit den St. Gallern an. An 9 Fällen wird der äußerst wirkungsvolle Anwendungsbereich der Prothetik bei den hüftnahen Femurfrakturen aufgezeigt. Es gelingt, durch die Implantation einer Hemiprothese oder – bei vorbestehender Koxarthrose – einer Hüfttotalprothese, diese alten, teils sehr alten Menschen rasch und bei voller Belastung wieder zu mobilisieren. Die sofortige Remobilisation verhindert oft auch das Aufbrechen von Komorbiditäten und führt zu merklicher Verkürzung der Hospitalisationsdauer im Akutspital. J.F. Löhr von der ENDO-Klinik Hamburg hat sich dem dankbaren Bereich der Revisionsoperationen bei der aseptischen Hüftprothesenlockerung angenommen. Löhr zeigt in seinem Beitrag beeindruckend auf, welch gewaltiger technischer Fortschritt gerade bei den Revisionsoperationen in der Hüftprothetik während der letzten 10–15 Jahre erzielt wurde. Die vermehrt zementfrei durchgeführten Wechseloperationen berücksichtigen die Biologie des durch den jahrelangen Abrieb alterierten Knochens wesentlich besser. P. Ochsner mit seinem Team ist die Referenzgröße für Infekte bei Hüftprothesen. In seiner bestechend klaren, didaktischen Art zeigt Ochsner, wie unterschiedlich sich Infektionen von Hüfttotalprothesen manifestieren können und wie flexibel und differenziert daher auch die Therapie dieser schweren Komplikation auszufallen hat. Mit dem renommierten

IX Vorwort

Infektiologen, W. Zimmerli, zur Seite gelingen den Liestalern Infektsanierungen auch in den verzweifeltsten Fällen. Bei der Behandlung rheumatoider Erkrankungen ist N. Gschwend mit seinem immensen Erfahrungsschatz aus jahrzehntelanger Beschäftigung mit dieser Affektion nach wie vor die gefragte Ansprechperson. Die Palette der operativen Möglichkeiten beim rheumatoiden Hüftgelenk ist leider klein. Auch wenn die Synovektomie heute arthroskopisch möglich ist, so ist die Indikation zur Synovektomie an diesem Gelenk auch bei Rheumatikern selten. Gschwend vergleicht anhand einer eigenen Studie die Resultate von Hüftprothesen bei primärer Koxarthrose mit denen bei rheumatoider Arthritis und kann feststellen, dass die Langzeitresultate sich heute nahezu gleichen. Was M. Mumenthaler an neurologischen Läsionen bei Hüfteingriffen perioperativ alles auflistet, lässt jeden Hüftchirurgen erschauern. Bis zu 50% Nervenschäden konnten – wenn auch vor Jahren – elektromyographisch nach Hüftprothesenimplantationen nachgewiesen werden. Die allermeisten dieser Schädigungen waren allerdings nicht relevant, bzw. bildeten sich spontan zurück. Die Schlussfolgerung: Es kann nicht sorgfältig genug operiert werden. Multiple Arbeiten über Gefäßverletzungen in der Hüftchirurgie hat B. Nachbur im deutschen und englischen Sprachbereich über die Jahre publiziert. Einige dieser Publikationen wurden geradezu zu Klassikern und werden immer wieder zitiert. Auch wenn bedrohliche vaskuläre Komplikationen im Hüftbereich unter einem halben Prozent aller Operationen liegen, ist jede einzelne eine zuviel. Nachbur zeigt in seinem Beitrag auf, welche grundlegenden Prinzipien perioperativ beachtet werden müssen und wie in der Notsituation adäquat zu reagieren ist. B. Dejung führt uns in den weiten und zum Teil schwer fassbaren Bereich der konservativen Behandlung von Hüftschmerzen ein. Dejung hat die Hauptstoßrichtung seines Berufes auf die Diagnostik und Therapie des myofaszialen Schmerzsyndroms gerichtet und in einer eigenen Buchpublikation seine Erfahrungen dokumentiert. Es erstaunt immer wieder von Neuem, mit welch einfachen konservativen therapeutischen Maßnahmen hartnäckige Hüftbeschwerden über Jahre im Griff gehalten werden können. Das weite Gebiet der Überlastungsschäden und -verletzungen beim Sportler im Hüftbereich wird vom kompetenten Team der Poliklinik für Sportorthopädie der Technischen Universität München unter Leitung von A.B. Imhoff bearbeitet. Mit einer reich bebilderten Kasuistik gelingt den Autoren eine eindrückliche Tour d’Horizon von den klassischen Affektionen wie Stressfrakturen, Bursitiden und Muskelrissen bis zur arthroskopisch sanierbaren Labrumruptur. Im letzten Beitrag geht F. Hefti auf Tumoren im Becken- und Hüftbereich ein. Der Autor schöpft aus seinem riesigen Erfahrungsschatz u. a. basierend auf dem Knochentumor-Referenzzentrum Basel. Was an rekonstruktiven Möglichkeiten sowohl im Beckenbereich wie am proximalen Femur und Femurschaft heute technisch machbar ist, demonstriert Hefti an beeindruckenden Fallbeispielen. Dass die Prognose, insbesondere bei Tumoren am Becken, schlechter ist als an den Extremitäten, liegt vorwiegend an der wegen der großen Weichteilmassen relativ späten Diagnosestellung. Gleichwohl lassen sich die Resultate, insbesondere im proximalen Femurbereich, bereits mit denjenigen am distalen Femur vergleichen. Was diese 31 Autoren in ihren 24 Beiträgen an Fachwissen über das Hüftgelenk zusammentragen, ist imposant. Wer kann sich anmaßen, dieses immense Wissen in einer Einzelperson zu vereinen. Der Teamgedanke – wie von N. Gschwend analog der Entwicklung in den angelsächsischen Ländern schon in den frühen 70er Jahren bei uns eingeführt – ist gefragt. Nur teamorientierte Spezialisten sind in der Lage, die Qualität zu halten und den Fortschritt zu integrieren. Auch dieser 5. und letzte Band in unserer Serie soll den Leser begeistern für ein Gelenk, das im wahrsten Sinne des Wortes tragend ist. Wir realisieren dies spätestens dann, wenn wir wegen Hüftbeschwerden selbst zu hinken beginnen. Wir wünschen viel Vergnügen bei der Lektüre. Baden, St. Gallen, im Frühjahr 2004 R.-P. Meyer, A. Gächter, U. Kappeler

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Danksagung 31 Autoren haben in 24 Beiträgen ihr umfassendes Wissen in dieses Buch eingebracht. Ihnen allen gilt unser Dank. In einer Zeit, in der vor allem materielle Stimuli zu Höchstleistungen animieren, ist es umso beeindruckender, wie all diese Autoren mit viel fachlichem und zeitlichem Aufwand völlig unentgeltlich ihren Beitrag geleistet haben. So selbstverständlich ist dies nicht. Welch komplexe Infrastruktur hinter jedem einzelnen dieser Autoren steckt, kann nur der erahnen, der selbst einmal medizinisch tätig war. Reibungslos funktionierende Operationsteams, bestes Pflegepersonal, hochmotivierte Physiotherapie-Crews, effiziente Röntgeninstitute, lückenlose Bilddokumentation, nicht zuletzt zuverlässigst koordinierende Sekretärinnen machen Erfolge auf hohem Niveau erst möglich. All diesen Menschen, die in ihrer Position so perfekte Arbeit leisten, gilt unser Dank. Für die großzügige materielle Unterstützung auch dieses Buches bedanken wir uns bei folgenden Firmen und Privatpersonen: Astra Zeneca AG, Zug Bayer (Schweiz) AG, Zürich DePuy a Johnson&Johnson Company, Spreitenbach GlaxoSmithKline AG, Münchenbuchsee IPHAR Consulting AG, Basel IBSA Institut Biochimique SA, Pambio-Noranco Maxwell and Nili-Brothers AG, Zürich Pfizer AG, Zürich Tornier AG, Cham Centerpulse Orthopädie a Zimmer Company, Münsingen Unser Dank geht aber auch an das einmal mehr perfekt arbeitende Team des SpringerVerlages: Dr. F. Kraemer hat gemeinsam mit Frau Antje Lenzen dieses Buch mit hoher Fachkompetenz begleitet. Frau Lindrun Weber, Herr W. Bischoff und Herr Tobias Schaedla leisteten in ihren Aufgabenbereichen wiederum perfekte Arbeit – herzlichen Dank an alle. R.P Meyer A. Gächter U. Kappeler

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Mitarbeiterverzeichnis Buckup, K., Dr. Orthopädische Klinik Klinikum Dortmund GmbH Beurhausstraße 40 D-44137 Dortmund Dejung, B., Dr. Theaterstraße 1 CH-8400 Winterthur Dierauer, S., Dr. Orthopädische Universitätsklinik Balgrist Forchstraße 340 CH-8008 Zürich Dora, C., Dr. Orthopädische Universitätsklinik Balgrist Forchstraße 340 CH-8008 Zürich Grehn, H., Dr. Klinik für orthopädische Chirurgie Kantonsspital CH-9007 St. Gallen Gross, T., Dr. Dep. Chirurgie Universitätskliniken Kantonsspital Basel Petersgraben 4 CH-4031 Basel Gschwend, N., Prof. Dr. Schulthess Klinik Lengghalde 2 CH-8008 Zürich Hefti, F., Prof. Dr. Kinderorthopädische Universitätsklinik Römergasse 8 CH-4005 Basel Hesse, B., Dr. Klinik für orthopädische Chirurgie Kantonsspital CH-9007 St. Gallen Hohmann, E., Associate Prof. Musculoskeletal Research Unit Central Queensland University P.O. Box 4045 Rockhampton QLD 4700 Australia

Hügli, R., Dr. Dep. Med. Radiologie Universitätskliniken Kantonsspital Basel Petersgraben 4 CH-4031 Basel Imhoff, A.B., Prof. Dr. Abteilung und Poliklinik für Sportorthopädie der Technischen Universität München Connollystraße 32 D-80809 München Isler, B., Dr. Klinik für orthopädische Chirurgie Kantonsspital CH-8400 Winterthur Kalchschmidt, K., Dr. Orthopädische Klinik Klinikum Dortmund GmbH Beurhausstraße 40 D-44137 Dortmund Kappeler, U., Dr. Husmatt 3 CH-5405 Dättwil Katzer, A., Dr. ENDO-Klinik GmbH Holstenstraße 2 D-22767 Hamburg-Altona Lampert, C., Dr. Klinik für orthopädische Chirurgie Kantonsspital CH-9007 St. Gallen Löhr, J.F., Prof. Dr. ENDO-Klinik GmbH Holstenstraße 2 D-22767 Hamburg-Altona Meyer, R.P., Dr. Orthopädisch-traumatologische Abteilung Kantonsspital CH-5404 Baden Morscher, E.W., Prof. Dr. Felix-Platter-Spital CH-4012 Basel

Mumenthaler, M., Prof. Dr. Witikonerstraße 326 CH-8053 Zürich Nachbur, B., Prof. Dr. Talmoosstraße 48 CH-3063 Ittigen-Bern Nötzli, H.P., Dr. Orthopädische Klinik Spital Bern-Ziegler Morillonstraße 75–91 CH-3001 Bern Ochsner, P.E., Prof. Dr. Orthopädische Klinik Kantonsspital Liestal Rheinstraße 26 CH-4410 Liestal Rüttimann, B., Prof. Dr. Medizinhistorisches Institut und Museum der Universität Zürich Hirschengraben 82 CH-8001 Zürich Sheikh, R.,Dr. Orthopädische Universitätsklinik Balgrist Forchstraße 340 CH-8008 Zürich Versfeld, G.A., Prof. Dr. Orthopädische Universitätsklinik Witwatersrand University Johannesburg RSA Wiesner, T., Dr. Klinik für orthopädische Chirurgie Kantonsspital CH-9007 St. Gallen Wyss, T.F., Dr. Orthopädische Klinik Spital Bern-Ziegler Morillonstraße 75–91 CH-3001 Bern Zimmerli, W., Prof. Dr. Medizinische Universitätsklinik Kantonsspital Liestal Rheinstraße 26 CH-4410 Liestal

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Inhaltsverzeichnis Magnetresonanztomographie (MRT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

1 Historische Aspekte der Hüftchirurgie

B. Rüttimann

Begreifliche Scheu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 Hüftexartikulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 Resektion des Hüftgelenks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2 Hüftnahe Osteotomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4 Osteosynthese im Hüftbereich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5 Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5 Wichtigste Quellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6

Ossäre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Knorpel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Labrum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Weichteile. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

4 Arthroskopie des Hüftgelenks – Technik und Indikationen

C. Lampert, B. Hesse

2 Die klinische Untersuchung des Hüftgelenks

K. Buckup, K. Kalchschmidt Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7 Synopsis der Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Untersuchung im Gehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8 Differenzialdiagnose Hinken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Untersuchung im Stehen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8 Beckenstellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Beinlängendifferenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Trendelenburg-Duchenne-Zeichen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Insuffizienz der pelvitrochanteren Muskulatur . . . . . . . . . . . . . . . 12 Untersuchung im Liegen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Inspektion/Palpation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Bewegungsprüfung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Flexion/Extension . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Abduktion/Adduktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Außenrotation/Innenrotation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Einschätzung der Antetorsion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Weitere Messungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

3 Bildgebende Diagnostik am Hüftgelenk

R. Hügli, T. Gross

Konventionelle Radiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Standardprojektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Beurteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Ultraschall (Sonographie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Beurteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Computertomographie (CT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Beurteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

Anatomie und arthroskopische Zugangswege . . . . . . . . Lagerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anwendungsgebiete und Komplikationen . . . . . . . . . . . .

51 52 54 56 Hüftgelenkinfekt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Synoviale Pathologien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Labrumläsionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Impingementsyndrome der Hüfte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Sonstige Hüfterkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Arthroskopie bei unklaren Hüftschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Schlussbetrachtungen und Zukunftsaussichten . . . . . . . 64 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

5 Die kindlicheHüftdysplasie und ihre Behandlungsmöglichkeiten

F. Hefti Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Vorkommen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Ätiologie und Pathogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Klinische Diagnostik beim Neugeborenen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Röntgendiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Arthrographie des Hüftgelenks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Ultraschalluntersuchung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

XVI

Inhaltsverzeichnis

Fall 5: Fall 6: Fall 7: Fall 8:

6 Die operative Therapie beim Morbus Perthes

IO zur Beinverkürzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IO bei Koxarthrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IO bei Koxarthrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IO nach Schenkelhalsfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

134 136 138 140

S. Dierauer

»Containmenttherapie« . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Operative »Containmenttherapie« . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Vorgehen bei »hinge abduction« . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Das Problem des älteren Kindes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 »Late presentation«. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 »Späte« Chirurgie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

7 Epiphyseolysis capitis femoris

C. Lampert

Epidemiologie, Ätiologie, Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

109 109 110 111 112 117

10 Schenkelhalsverlängernde Osteotomie (»femoral neck lengthening osteotomy«, FNLO)

E.W. Morscher Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 Operationsprinzip . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 Präoperative Planung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Zusätzliche Eingriffe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Beckenosteotomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Varus- bzw. Valguskorrektur des Schenkelhalses . . . . . . . . . . . . 147 Operationstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 Postoperative Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Fehlermöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Resultate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152

11 Femoroacetabuläres Impingement 8 Die Schenkelhalsfraktur beim Kind

C. Lampert

Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Einteilung und Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

119 119 120 122 122 122 124

9 Die intertrochantere Osteotomie und ihre Möglichkeiten

U. Kappeler Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 Fall 1: IO bei Morbus Perthes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126

Fall 2: Imhäuser-/Weber-Osteotomie bei Epiphyseolysis capitis femoris . . . . . . . . . . . . . 128 Fall 3: Osteogenesis imperfecta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 Fall 4: Coxa valga antetorta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132

H.P. Nötzli, C. Dora, T.F. Wyss Impingementursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 Impingementmechanik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 Impingementabklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 Klinische Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 Röntgen und MRI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 Chirurgische Hüftluxation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 Resultate operativer Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164

12 Die periacetabuläre Osteotomie

B. Isler

Bildgebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Voraussetzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

165 165 165 166 Vorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 Zugang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166

XVII Inhaltsverzeichnis

Osteotomien Nr. 1–5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 Korrektur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170

13 Die operative Behandlung der Hüftdysplasie – Dreifachbeckenosteotomie nach Tönnis/Kalchschmidt

K. Kalchschmidt, K. Buckup Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

173 173 175 175

Vorteile der Dreifachbeckenosteotomie nach Tönnis und Kalchschmidt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 Fallbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176

14 Die osteosynthetische Versorgung von hüftnahen Femurfrakturen

H. Grehn, T. Wiesner, A. Gächter

Fall 1: Versorgung einer Vierfragment pertrochanteren Femurfraktur mit DHS und Rotationsschraube (AO-Klassifikation A2.3) . . . 182 Fall 2: Versorgung einer pertrochanteren Femurfraktur links mit einer DHS (AO-Klassifikation A2.2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 Fall 3: Versorgung einer per-/subtrochanteren Femurfraktur mit einem Sirus-Marknagel (AO-Klassifikation A3.3) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 Fall 4: Versorgung einer medialen Schenkelhalsfraktur (Pauwels II) mit einer Verschraubung (AO-Klassifikation B2.2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 Fall 5: Versorgung einer subtrochanteren »reversed« Femurspiralfraktur rechts mit einem langen γ-Nagel (AO-Klassifikation A3.3) . . . . . . . . . . . . . . . 190 Fall 6: Versorgung einer pertrochanteren Femurfraktur linkss mit einem γ-Nagel (AO-Klassifikation A2.2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 Fall 7: Versorgung einer pertrochanteren Femurfraktur links mit einer Gabelplatte (AO-Klassifikation A1.3) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 Fall 8: Versorgung einer mehrfragmentären pertrochanteren Femurfraktur rechts mit einer Gabelplatte (AO-Klassifikation A2.1) . . . . . .196

15 Die prothetische Versorgung von hüftnahen Femurfrakturen

R. Sheikh, T. Wiesner, H. Grehn, R.P. Meyer Fall 1: AO 31-B3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fall 2: AO 31-A1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fall 3: AO 31-B1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fall 4: AO 31-B3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fall 5: AO 31-B2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fall 6: AO 31-A2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fall 7: links AO B2.2, rechts B1.3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fall 8: AO B3.2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fall 9: AO B3.3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

200 202 204 206 208 210 212 214 216

16 Die primärprothetische Versorgung bei Koxarthrose

U. Kappeler

Fall 1: Totalprothese nach postoperativer Fehlstellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220 Fall 2: Femurkopfnekrose bei Femurschaftpseudarthrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 Fall 3: Totalprothese bei hoher Hüftluxation . . . . . . . . . 224 Fall 4: Totalprothese bei Hüftluxation mit Pfanne am Ort der Primärpfanne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226 Fall 5: Hüftprothese bei durch Metastase zerstörtem Pfannendach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 Fall 6: Primäre Hüftendoprothese bei pathologischer subtrochanterer Femurfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230 Fall 7: Primäre Hüftprothese bei posttraumatischer Femurkopfnekrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232

17 Die aseptische Hüftendoprothesenlockerung

J.F. Löhr, A. Katzer Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Patientenevaluation und präoperative Diagnostik . . . Chirurgisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

235 236 238 243 244 244 245 246

XVIII

Inhaltsverzeichnis

18 Hüftprothetik und Infektion

P.E. Ochsner, W. Zimmerli Wichtige Definitionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 Exogene/hämatogene Infektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 Implantatgebundene Infektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 Zeitpunkt der Beobachtung – Manifestation . . . . . . . . . . . . . . . 248 Diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 Mikrobiologische Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 Histologische Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252 Weichteilverhältnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252 Klinik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 Bildgebende Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254 Laborwerte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255 Praktisches Vorgehen anhand von Beispielen . . . . . . . . 255

Fall 1: Frühinfekt – Debridement und Spül-SaugDrainage unter Erhalt der Prothese . . . . . . . . . . . 256 Fall 2: Spätinfekt bzw. verschleppter, verzögert aufgetretener Low-grade-Infekt – einzeitiger Wechsel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .258 Fall 3: Spätinfekt – zweizeitiger Wechsel mit zwischenzeitlichem Spacer . . . . . . . . . . . . . . . . 260 Fall 4: zweizeitiger Wechsel mit zwischenzeitlicher Extension . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .262 Feuchte Wunde, Hämatom- oder Flüssigkeitsretention nach Revisionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 Antibiotika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 Wahl des Antibiotikums . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 Dauer der Antibiotikagabe, Applikationsweise . . . . . . . . . . . . . 264

Der Liestaler Algorithmus für die Behandlung von Hüftprotheseninfekten – eine Zusammenfassung . . . . 266 Débridement ohne Prothesenwechsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266 Sanierung mit Prothesenentfernung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266 Voraussetzungen für einen Erfolg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268

20 Neurologische Aspekteim Hüftbereich

M. Mumenthaler

Läsionen einzelner peripherer Nervenäste . . . . . . . . . . . 293 Häufigkeit von Nervenläsionen im Hüftbereich . . . . . . 297 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298

21 Gefäßverletzungen in der Hüftchirurgie

B. Nachbur

Der häufigste vaskuläre Verletzungsmechanismus . . . 299 Technik der raschestmöglichen Drosselung der A. iliaca externa (und ihrer Verzweigungen) . . . . . . 301 Okkulte Ursache von Ischämie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302 Adhäsion von Knochenzement mit der Gefäßwand. . . . . . . . . 302 Okkulte Ischämie bei operationsbedingtem Gefäßverschluss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302

Schicksal einer verschleppten oder verkannten Ischämie aus okkulter Ursache . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304 Verschluss der Femoralisbifurkation durch Intimadissektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304 Pseudoaneurysma nach Korrekturosteotomie . . . . . . . . . . . . . . 306 Perforation der A. iliaca durch eine Acetabulumschraube . . . 306 Arteriovenöse Fistel in der Leiste nach einer Korrekturosteotomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308

22 Die konservative Behandlung von Hüftschmerzen

B. Dejung

19 Die Behandlung des rheumatoiden Hüftgelenks

N. Gschwend

Häufigkeit des Befalls . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271 Klinisches und radiologisches Bild . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272 Operative Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . 275 Art der Eingriffe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275 Der Kunstgelenkersatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277 Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290

Differenzialdiagnose von Leistenschmerzen . . . . . . . . . . Der myofasziale Leistenschmerz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Beispiele von myofaszialen Leisten- und Oberschenkel-schmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fall 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fall 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Folgerungen für den medizinischen Alltag . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

309 310 311 311 312 313 313

XIX Inhaltsverzeichnis

23 Überlastungsschäden und -verletzungen am Hüftgelenk beim Sportler

E. Hohmann, A.B. Imhoff Knochen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317 Stressfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317 Frakturen des Femurkopfes (Pipkin-Frakturen). . . . . . . . . . . . . . 318 Luxation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320 Subluxation der Hüfte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321 Osteonekrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321 Osteitis pubis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323 Osteoarthrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324 Knorpel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325 Osteochondrosis dissecans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325 Bursa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325 Bursitiden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325 Schnappende Hüfte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326 Labrum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327 Synovitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329 Sehnen- und Muskelverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330 Muskelverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330 Nervenkompressionssyndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333 Piriformissyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333 Obturatorsyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334 Pudendussyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334 Läsionen des N. cutaneus femoris lateralis. . . . . . . . . . . . . . . . . . 334 Läsionen des N. femoralis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335 N. inguinalis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335 Fallbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336 Fall 1: Chronische Adduktoreninsertionstendinitis. . . 336

Fall 2: Muskelfaserriss des M. adductor longus, alte Abrissfraktur des M. rectus femoris . . . . . . . Fall 3: Inkompletter Riss des M. rectus femoris. . . . . . . Fall 4: Hamstringruptur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fall 5: Labrumläsion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fall 6: Labrumläsion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fall 7: Pipkin-IV-Fraktur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

338 340 342 344 346 348 350

24 Tumoren im Becken-/Hüftbereich

F. Hefti

Vorkommen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353 Knochentumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353 Weichteiltumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 Lokalisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356 Becken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356 Proximales Femur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357 Therapie der Beckentumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357

Benigne und semimaligne Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357 Maligne Tumoren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357

Therapie der Tumoren am proximalen Femur und am Femurschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361 Benigne und semimaligne Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361 Maligne Tumoren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362 Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365

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1 Historische Aspekte der Hüftchirurgie B. Rüttimann

Ein dickleibiger Band und ein Lebenswerk wären für eine umfassende Geschichte der Hüftchirurgie vonnöten. Es bleibt also bei einzelnen Aspekten, wobei diese Aspekte bewusst als Momente in ihrem Doppelsinn ausgewählt sind, zum einen als zeitliche Angaben, zum andern als Triebfedern und Anstöße, Umstände und Voraussetzungen. Sie kennzeichnen bestimmte Entwicklungsschritte, die aber nicht zwingend auf seither festgelegte Ziele hinführen. Wenngleich es sich um großartige Leistungen und kühne Persönlichkeiten handelt, sind sie in ihrem Umfeld zu belassen.

Begreifliche Scheu Die Chirurgie als praktische, handwerklich ausgerichtete medizinische Disziplin stand dem Patienten jahrhundertelang näher als die theoretische und gelehrte Medizin. Doch sie hielt sich trotz wachsender anatomischer Kenntnisse meist an die Oberfläche und die natürlichen Öffnungen des Körpers, Verletzungen sowie Stein- und Bruchschnitt ausgenommen. Man wagte kaum, sich vorsätzlich mittels chirurgischer Techniken einen Zugang zu tiefer gelegenen Organen und Strukturen zu schaffen. Die Erfahrungen waren nämlich – ohne Narkose, Anti- und Asepsis – fast ausnahmslos schlecht, und das vorherrschende Verständnis von Krankheiten und Funktionsstörungen auf der Grundlage der Säftelehre – der Humoralpathologie – riet ohnehin nicht zu instrumentellen, mechanischen Interventionen in der Körpertiefe. Das Hüftgelenk ist ebenso wie die inneren Organe zentral und tief gelegen. Bei Schmerzen und »Hüftgicht« schuldigte man die »materia peccans« an, bei geschlossenen Traumen meistens Verrenkungen, die offensichtlich erst ab dem 16. Jh. von proximalen Frakturen abgegrenzt wurden. Gleiches gilt übrigens für die Wirbelsäule und andere gelenknahe Knochenbrüche. Es zeugt vom gesteigerten Ansehen und Selbstvertrauen, aber auch von der reichen Erfahrung und besseren Ausbildung der französischen Chirurgen, dass sie im 18. Jh. begannen, sich gedanklich und bald auch experimentell mit der Hüfte auseinander zu setzen. Maßgeblich war die Förderung durch Ludwig XIV. (1638–1715) und die Gründung der Königlichen chirurgischen Akademie (1731) in Paris gewesen (⊡ Abb. 1.1).

Hüftexartikulation In seltenen Fällen von Verletzungen, meist durch Feuerwaffen, und von hoher Extremitätengangrän wegen Ergotismus (Ergotaminvergiftung durch das Mutterkorn auf dem Getreide) blieb als einziger Ausweg, das Bein im Hüftgelenk abzusetzen. Berichte über diesen riesigen Eingriff gab es noch keine. Sauveur François Morand (1697–1773), promovierter Arzt, Wundarzt und Chirurg, beauftragte 1738 2 Schüler mit diesbezüglichen

⊡ Abb. 1.1. Die »Académie royale de Chirurgie« tagt im »Collège de Saint-Cosme« an der Rue de l’Ecole de Médecine in Paris. Hier entwickelte und bekräftigte sich ein neues – nunmehr wissenschaftliches – Verständnis der Chirurgie, im Verbund mit neu konzipierten, sicherer gewordenen Eingriffen, obgleich Schmerzausschaltung und aseptische Kautelen noch in weiter Ferne lagen. Auch die Hüftchirurgie gehört zu diesem Neuland [9]

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Kapitel 1 · Historische Aspekte der Hüftchirurgie

Tier- und Leichenexperimenten; zuhanden der Akademie formulierten sie ihre Erkenntnisse und Empfehlungen. Morand schlug die Auslobung eines Großen Akademiepreises zu dieser Frage vor. Bei der ersten Ausschreibung 1756 vermochten die Antworten nicht zu befriedigen, sodass 1759 eine Wiederholung angesetzt wurde. Nun gingen 34 Denkschriften (Mémoires) ein, davon 30 abgestützt auf Leichen- und Tierversuche. Es wurde zwar ein Sieger gekürt, der Eingriff bis zu den Revolutionskriegen aber nur vereinzelt vorgenommen [1]. Die Akten der Akademie konnten insbesondere den Feldchirurgen und Militärarzt Dominique Jean Larrey (1766–1842) nicht überzeugen. Er hatte ein neues Konzept der Wundbehandlung propagiert, basierend auf Sicherheit, Einfachheit und Schnelligkeit der Eingriffe. Schulterexartikulationen waren bereits erfolgreich verlaufen. Entsprechend schuf er ein eigenes Verfahren für die Hüfte, das er 1793 in der Rheincampagne erstmals und bis 1829 insgesamt 8-mal anwandte. Zwar überlebte längerfristig nur ein einziger Patient, doch waren einige der Todesursachen operationsfremd. Larrey benötigte für Lappenbildung, Luxation des Femurkopfs, Ligaturen, Drainage, Adaptationsnähte und Verband nur 4 Minuten. Diese Angaben [2] und umfangreiche weitere Veröffentlichungen wurden von den Zeitgenossen bestätigt. Als Hintergrund muss man sich die Schlachtfelder in Schwaden von Schwarzpulver, in sommerlicher Hitze oder klirrendem Frost, und die chirurgische Ambulanz in einer Senke des freien Feldes oder notdürftig überdacht, vorstellen. Wenn das Laudanum als Schmerzmittel ausging, halfen nur noch Alkohol, Erschöpfung, Unterkühlung und Blutverlust bis zur ersehnten Ohnmacht. In den Lazaretten der Etappe wüteten Wundfieber, Hospitalbrand, Rotlauf, Gasödem und Starrkrampf, später als »tragisches Pentagramm« bezeichnet. Der folgende zu schildernde Eingriff ist nicht minder dramatisch, obgleich er als Wahloperation im Haus des Patienten, in der Praxis des Chirurgen oder – damals eher ausnahmsweise – im Spital vorgenommen wurde.

Resektion des Hüftgelenks Die Arthrektomie, Exzision oder Resektion eines Gelenks sollte an die Stelle einer Amputation oder Exartikulation treten. Anzeigen waren v. a. (verletzungsbedingte) Gelenkvereiterung, tuberkulöser Fungus, Tumor albus, Karies der Knochen und Gelenke mit Abszess- und/oder Fistelbildung, Gelenkentzündung in Form von Synovitiden, weniger häufig schwere Fehlstellungen und Arthrosen. Erwünschtes Ergebnis war ein Nearthros; oft aber resultierten Ankylose oder Schlottergelenk. Um das eine zu verhindern oder das andere zu stabilisieren, nahm man seine Zuflucht zur Interpositionsarthroplastik mit Subkutis, Faszie, Wachs, Elfenbein, Bakelite, Metallinterponaten und bis zur Gelenktransplantation. Daraus wird sich die Endoprothetik entwickeln. Die umgekehrte Taktik strebte die primäre Arthrodese oder Arthrokleisis an, ggf. mit Stellungskorrektur. Idee und erste Ausführung der Arthrektomie werden Charles White (1728–1813) an der Manchester Infirmary zugeschrieben. 1768 nahm er bei einem l4-jährigen Knaben die Entfernung des osteomyelitisch zerstörten, nekrotisch gewordenen Humeruskopfs vor. Bereits im folgenden Jahr weitete er sein Konzept auf andere Gelenke und ausdrücklich auch auf das Hüftgelenk aus; er begann, Testund Übungsoperationen an Leichen auszuführen. Henry Park in Liverpool gelang 1781 erstmals die gänzliche »Ausrottung« des Kniegelenks. Die Literatur [3] verzeichnet im ausgehenden 18. und beginnenden 19. Jh. nur

3 Resektion des Hüftgelenks

eine kleine Zahl resezierter Gelenke, v. a. der Schulter, in der zivilen wie militärischen wundärztlichen Praxis. Klangvolle Namen verbinden sich mit primären Gelenkresektionen im Feld zu Zeiten Napoleons, doch erreichen diese ihren Höchststand erst gute 50 Jahre später, etwa in der Hand Bernhard von Langenbecks (1810–1887). An der Hüfte wurde die früheste Osteoarthrektomie am Lebenden 1821 von Anthony White (1782–1849) im Londoner Westminster Hospital mit Erfolg gewagt. (Sein Portrait weist eine frappante Ähnlichkeit mit dem Zürcher Orthopäden Hans-Ruedi Meyer auf.) White hat nicht darüber publiziert, aber seinem Freund Sir Astley Paston Cooper ausführliche briefliche Mitteilung gemacht. Cooper war auch nicht gerade ein Vielschreiber; glücklicherweise wurden seine Vorlesungen oder »Ergebnisse einer fünfzigjährigen Erfahrung am Krankenbette« herausgegeben und übersetzt [4], mitsamt Whites Bericht. Damit kamen auch die Anerkennung und die Billigung des Vorgehens durch den Baronet Astley Cooper zum Ausdruck, der höchstes Ansehen genoss, Präsident des Royal College of Surgeons (und einer der reichsten Chirurgen überhaupt) war und für das Design der Cooper-Schere verantwortlich zeichnete. Anthony Whites Patient, ein 8-jähriger Knabe, hatte eine mehrfach abszedierende und fistulierende Coxitis tuberculosa. Die Hüfte war praktisch steif und sehr schmerzhaft, die Extremität verkürzt und innenrotiert. Wahrlich keine rosigen Aussichten für das ansonsten hoffentlich noch lange Leben des Jungen, sodass ein kühner, bestimmt äußerst schmerzvoller operativer Schritt gerechtfertigt erschien. Vom Acetabulum war nicht mehr viel vorhanden; der kariöse Hüftkopf wurde abgesägt und entfernt. Der kleine Patient hatte den Eingriff ohne Anästhesie, ohne aseptische Kautelen und ohne die Anwendung von Desinfizienzien und Antiseptika, geschweige denn von Tuberkulostatika, gut überstanden; Wunde und Fisteln heilten prompt; schließlich wurde er mit einem Stelzfuß zum Längenausgleich stockfrei für mehrere Meilen gehfähig und behielt eine gute Beweglichkeit im Resektionsgelenk. Ein Pionier der Strumachirurgie und der Gelenkresektion war Felix Heusser (1817–1875), Landarzt in Hombrechtikon (⊡ Abb. 1.2) Er hatte eine chirurgische Lehre absolviert, studierte darauf an den Universitäten von Heidelberg, Göttingen (bei Langenbeck) und Berlin (Dieffenbach), wurde Schiffsarzt und bezog bei Eröffnung seiner Praxis ein »einfaches, aber luftiges Landhaus«, das heute noch steht. Dort besuchte ihn der bereits berühmte Zürcher Chirurgieprofessor Theodor Billroth, der notierte: »Ich sah ihn eine Resection des cariösen Humeruskopfes machen, wobei die Frau narcotisirte (sic) und sein etwa 12jähriger Knabe die Arterien ligiren (sic) half.« Er nannte Heusser einen »Wundarzt von großer Kühnheit und Beobachtungsgabe«. Seine Verdienste für die Chirurgie des Kropfs sind bedeutend; ebenso bedeutend ist er – international betrachtet – für die Knochen- und Gelenkresektionen. Im Jahr 1853 führte die Literatur weltweit 54 Fälle von »Ausschneidungen« des Kniegelenks an; 13 gingen auf Heussers Konto. Insgesamt hat er von 1848 bis 1860 83 Resektionen mit Erfolg in 4/5 der Fälle vorgenommen – ohne Antisepsis. In dieser Zahl sind auch 2 Hüft- und 2 Schultergelenkresektionen eingeschlossen. Leider finden sich in einer reichhalten Präparatesammlung – mittlerweile nur noch unvollständig erhalten – ausschließlich Kniegelenke [5]. Vor allem bei chronischen Gelenkinfektionen behielt die Resektionsbehandlung noch lang ihre Anzeigen. Auf das Gleiche kommt die ersatzlose Entfernung einer Gelenktotalendoprothese heraus, also beispielsweise auf eine Girdlestone-Hüfte.

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⊡ Abb. 1.2. Felix Heusser (1817–1875) praktizierte im Zürcher Oberland, fernab von universitären Krankenhäusern. Das hinderte ihn nicht, unter Assistenz seiner Gattin und seines Sohnes in der Chirurgie der Gelenke (und der Schilddrüse) internationale Beachtung zu finden. Seine Verlaufs- und Zahlenangaben zur Arthrektomie der großen Gelenke sind eindrücklich [9]

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Kapitel 1 · Historische Aspekte der Hüftchirurgie

Hüftnahe Osteotomie Tatsächlich handelt es sieh um eine Knochendurchtrennung, aber nicht im heute geläufigeren Sinn einer Stellungskorrektur, wie sie beispielsweise intertrochanter bei der Coxa valga et antetorta in zahllosen Fällen durchgeführt und nunmehr ebenfalls in die Geschichte verbannt wurde. Das ursprüngliche Ziel war die Ankylosebehandlung mittels Schaffung eines Nearthros, also einer neuen gelenkigen anstelle der starren, fibrösen oder ossären Verbindung der ehemaligen Gelenkflächen. Der Nearthros oder die Nearthrose entsprechen in etwa einer gut beweglichen Pseudarthrose. Zu diesem Thema gibt es Veröffentlichungen aus den 1820er Jahren vom Wundarzt am Pennsylvania Hospital, John Rhea Barton (1794–1871). Nach ihm sind eine Bandage, eine distale Frakturform des Radius und die »Barton’s Operation« bei Kniegelenkankylose benannt. Verwirrlich ist auf den ersten Blick, dass es mehrere britische und amerikanische Ärzte dieses Namens gibt; die obigen und folgenden Angaben sind aber zuverlässig abgestützt. 1827 beschrieb unser Barton eine neue, von ihm konzipierte und ausgeführte Operation, die in einer koxalen Femurosteotomie bestand und eine einfache Arthroplastik ohne Interposition bezweckte [6]. John Coyle, ein 21-jähriger Seemann, war am 17. März 1825 nach einem Sturz aus ca. 2 m Höhe mit der Außenseite der rechten Hüfte auf den Rand eines Fasses geprallt. Im Rückblick nahm Barton eine schwere Kontusion an; eine Fraktur oder Luxation schloss er aus. Da jedoch der Seemann in der Hängematte auf dem Schiff und später im Spital von Porto Cavello eine Schonhaltung des rechten Beins beibehielt, resultierte schließlich eine Hüftsteife in Flexions-, Adduktions- und Innenrotationsstellung mit erheblicher funktioneller Beinverkürzung. Sie war teilweise mit Sohlen- und Absatzerhöhung ausgeglichen; dennoch konnte sich der Patient lediglich mit Achselkrücken fortbewegen. Der konkrete Operationsplan Bartons sah eine Kreuzinzision über dem großen Trochanter und die Durchtrennung des Femurs zwischen beiden Trochanteren mittels einer starken, schmalen Spezialsäge vor. In aller Ausführlichkeit schildert er in seiner Schrift die Aufklärung des Patienten, die sich nicht auf ein einziges präoperatives Gespräch beschränkt, allgemein verständlich gehalten ist und vor Zeugen stattfindet – insgesamt ein mustergültiger, in dieser besonderen Situation adäquater, trotzdem etwas umständlicher »informed consent«. Man könnte einwenden, dass Coyle notgedrungen wach und bei Bewusstsein bleiben musste, da es noch keine Narkose gab; aus dem gleichen Grund befleißigten sich jedoch die Chirurgen höchstmöglicher Operationsgeschwindigkeit. Eineinhalb Jahre nach der Verletzung, am 22. November 1826, fand der Eingriff am Pennsylvania Hospital statt, bestimmt im chirurgischen Amphitheater, wo zahlreiche Ärzte und die Studenten zuschauen konnten. Zwei Chirurgen assistierten. Nach 7 Minuten war alles vorbei; die Osteotomie hatte keine Probleme geboten, die Verkürzung betrug lediglich 1/2 Inch. Das Bein wurde in der gewünschten Korrekturstellung verbunden und auf einer Schiene gelagert. Nach 6 Wochen erlaubte Barton Bewegungen im Bett, nach 9 Wochen konstatierte er klinisch eine gute Heilung und Kontrolle des »Falschgelenks«. Er hatte einen umgekehrten Weg eingeschlagen und alle Maßnahmen, die eine Pseudarthrose üblicherweise verhindern helfen, weggelassen. Der Verlauf war 6 Jahre lang günstig; die Hüfte blieb in guter Stellung beweglich. Der frühere Seemann übte jetzt einen handwerklichen Beruf an Land aus. Dann verlor er ohne eigenes Verschulden Geld und stürzte ab. Mit zunehmender Verwahrlosung wurde auch das Hüftgelenk immer steifer, behielt aber die günstige Position und gestattete weiterhin einen

5 Fazit

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stockfreien Gang. Schließlich starb John Coyle an Lungenschwindsucht. Bei der Autopsie erwies sich das »künstliche« Gelenk als ankylosiert. Der Patient hatte den Eingriff niemals bereut und war mit dem Ergebnis stets zufrieden gewesen (⊡ Abb. 1.3).

Osteosynthese im Hüftbereich Der Gedanke einer internen Fixation von Frakturen, hier besonders von Schenkelhalsbrüchen, musste umso verlockender sein, als zum einen die konservative Therapie enorm umständlich und selten befriedigend ausfiel, zum andern Elfenbeinstifte in der rekonstruktiven Knochenchirurgie bereits gute Dienste geleistet hatten. Leider stellten die »akzidentellen Wundkrankheiten« bis zum Einsatz der Antiseptik (ab 1867) und der Asepsis (ab 1890) ein schier unüberwindliches Hindernis dar. In den 1850er Jahren hatte Bernhard von Langenbeck (⊡ Abb. 1.4) als Begründer und noch junges Haupt der sog. Berliner chirurgischen Schule den Versuch unternommen, bei einer älteren Frau eine nicht verheilte Fraktur im Collum femoris zusammenzuschrauben. Er berichtete darüber in einem Diskussionsbeitrag am 7. Congress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie vom Jahre 1878 in Berlin [7]. Noch frühere Osteosynthesen in diesem Gebiet sind bislang nicht (mehr) bekannt. Die heftigen Schmerzen und die Gehunfähigkeit der Patientin mögen den Entschluss zur Intervention erleichtert haben. Professor von Langenbeck ließ »eine galvanisch versilberte, zu dem Zweck besonders construirte (sic) Schraube« anfertigen. In Narkose – wahrscheinlich mit Chloroform – wurden die Fragmente »sorgfältigst coaptirt«, natürlich noch ohne Röntgen- oder gar Bildwandlerkontrolle. Von einem 1 cm langen Schnitt auf die Mitte des Trochanters aus führte der Operateur einen feinen Bohrer so tief in den Schenkelhals ein, dass das Fragment getroffen sein musste. In dieses Bohrloch drehte er die Spezialschraube ein, und es gelang, die Knochen (klinisch) vollständig unbeweglich miteinander zu vereinigen. Hautverschluss mit 2 Nähten. Nach mehreren Tagen zeigte sich leider eine Entzündung im Gelenk, und es entstand Hospitalbrand in der Operationswunde; die Patientin ging an dieser fast regelmäßigen Komplikation zugrunde. Der Begriff »Ostéo-Synthèse« wurde von Albin Lambotte (1866–1955) geprägt und 1907 in einem Buchtitel verwendet. Lambottes diesbezügliche Arbeiten setzten aber schon 1890 ein, unabdingbar auf Anti- und Asepsis angewiesen. Sein Standardwerk »Chirurgie opératoire des fractures« erschien 1913 [8]. Er war am Stuyvenberg Spital in Antwerpen tätig, gleichzeitig Chirurg und Künstler, der nicht nur die Implantate selber herstellte, sondern auch Geigen baute, musizierte und leidenschaftlich gern fischte. Er verwendete Drahtnähte und -cerclagen, Schrauben, Klammern, Platten und externe Fixation mit dem Ziel, rasch eine aktiv-assistierte Beweglichkeit zu erreichen. Transtrochantere – wie er sie nennt – Femurfrakturen fixierte er meist mit 2 Schrauben; Belastung war schon nach 4 Wochen erlaubt. Sein Buch dokumentiert zahlreiche schöne Verläufe nach Osteosynthesen am proximalen Femur, wobei auch ersichtlich ist, dass die Radiologie noch in den Anfängen steckte.

Fazit Betrachtet man im Rückblick die Anfänge und die frühesten Operationen der Hüftchirurgie, drängt sich ohne langes Überlegen eine dreifache Erkenntnis auf: Wenn uns diese Chirurgen des 18. und 19. Jh. kühn oder gar

⊡ Abb. 1.3. Skizze des prä- und postoperativen Befunds, wie ihn John Rhea Barton 1826 festhielt. Es handelte sieh um eine intertrochantere Osteotomie wegen in Fehlstellung versteifter Hüfte rechts, mit dem Ziel, eine bewegliche Pseudarthrose in guter Positionierung zu erreichen. Das Behandlungsergebnis fiel günstig aus [6]

⊡ Abb. 1.4. Der Name von Bernhard von Langenbeck ist mit der Berliner Chirurgieschule und nicht zuletzt mit der Gelenkresektion unter Kriegsbedingungen und in Friedenszeiten verbunden. Schon kurz nach 1850 hatte er den Versuch unternommen, eine Schenkelhalsfraktur zu verschrauben, allerdings mit unglücklichem Ausgang. Ohne Anti- und Asepsis war die Hüftchirurgie zu gefahrvoll; ihr eigentlicher Aufschwung fand deshalb erst im 20. Jh. statt [9]

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Kapitel 1 · Historische Aspekte der Hüftchirurgie

vermessen vorkommen, müssen wir ihnen schließlich doch attestieren, dass sie unter den zeitbedingten Umständen und in ihrer konkreten Situation verantwortungsbewusst handelten. Und wir können nicht umhin, ihre scharfsinnigen Überlegungen und ihre damalige Perspektive zu bestaunen. Zum dritten bleibt und vertieft sich ein Gefühl der Bescheidenheit und des Respekts vor dem Hüftgelenk.

Wichtigste Quellen 1. 2.

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Sabatier, RB (1824) De la médecine opératoire. Nouvelle édition par L. J. Sanson et L. J. Bégin. Béchet jeune, Paris Larrey, JD (1831) Chirurgische Klinik oder Ergebnisse der von ihm, vorzüglich im Felde und in den Militärlazarethen, seit 1792 bis 1829 gesammelten wundärztlichen Erfahrungen. C. Fr. Amelang, Berlin Fischer, G (1876) Chirurgie vor 100 Jahren. F. C. W. Vogel, Leipzig Lee, A (Hrsg) (1846) Sir Astley Cooper’s theoretisch-praktische Vorlesungen über Chirurgie, oder Ergebnisse einer fünfzigjährigen Erfahrung am Krankenbette. Th. Fischer, Cassel Treichler, Dr (1876) Dr. Heusser in Hombrechtikon. In: Correspondenz-Blatt für schweizer (sic) Ärzte 6: 33–35 Rang, M (1966) Anthology of Orthopaedics. Livingstone, Edinburgh and London Verhandlungen der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie (1878) Siebenter Congress 1878. A. Hirschwald, Berlin, S. 89–93 Lambotte, A (1913) Chirurgie opératoire des fractures. Masson, Paris Bildersammlung des Medizinhistorischen Instituts und Museums der Universität Zürich

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2 Die klinische Untersuchung des Hüftgelenks K. Buckup, K. Kalchschmidt

Die Untersuchung beginnt schon beim Eintreten des Patienten in das Untersuchungszimmer. Läuft der Patient z. B. mit Stock oder Unterarmgehstützen, bestehen Ausweichbewegungen des Rumpfes oder hinkt er? Die Untersuchung der Hüftgelenke soll am entkleideten Patienten erfolgen, zunächst im Gehen und Stehen, danach im Liegen. Beim Auskleiden des Patienten ergeben sich oft weitere Hinweise für die Leistungsfähigkeit des Bewegungsapparates. Da Schmerzen in der Hüftregion auch durch andere Erkrankungen (z. B. der Lumbosakralregion, des Kniegelenks) hervorgerufen werden können, muss bei Hüftbeschwerden der gesamte Bewegungsapparat untersucht werden, insbesondere die Nachbargelenke.

Anamnese Überaus wichtig für die Diagnosefindung ist die sorgfältige Erhebung der Vorgeschichte. Anamnese und körperliche Untersuchung erlauben in der Mehrzahl der Fälle bereits eine Diagnose; insbesondere das Alter und Geschlecht engen den Kreis der möglichen bzw. wahrscheinlichen Diagnosen stark ein und lassen häufig schon eine Verdachtsdiagnose zu (Hüftluxation, Morbus Perthes, Hüftkopfnekrose, Koxarthrose).

Synopsis der Anamnese ▬ Geburt- und Familienanamnese (Schwangerschaftsverlauf, Hüftleiden angeboren, Stoffwechselkrankheiten) ▬ Gehbeginn – Wachstumsentwicklung (»Meilensteine der Entwicklung«) (altersentsprechendes Erlernen sitzen/stehen/laufen, Auffälligkeiten während des Wachstums) ▬ Vorerkrankungen/Verletzungen/Entzündungen [Operationen, regelmäßige Medikamenteneinnahme (Kortison: Hüftkopfnekrose)] ▬ Trauma ▬ Schmerzanamnese – Gelenkschwellung – Gelenksteife (Wo? Wann erstmaliges Auftreten? Belastungsabhängig? Intensität? Ausstrahlend? Tagesrhythmus?) ▬ Bisherige Diagnostik – Therapie ▬ Hilfsmittel (Stock, Rollstuhl, Orthese) ▬ Behindernde Funktionsstörungen im – täglichen Leben (Gehstreckeneinschränkung, Gehhilfe, Treppauf-/ -absteigen möglich, öffentliche Verkehrsmittel benutzbar, Abhängigkeit von fremder Hilfe, z. B. beim Aus- und Anziehen, Toilette, Bad etc.?) – Beruf – Sport (Freizeit)

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Kapitel 2 · Die klinische Untersuchung des Hüftgelenks

▬ Soziale Anamnese – Schul-/Berufsausbildung Schmerz-/ – Beruf ⇒ Funktionsstörungen? – Freizeit (Sport) wann – wie – wo? – Erteilte Rente – Laufender Rentenantrag – MdE/GdB (Grund, Höhe, Beginn, Dauer)

Untersuchung im Gehen Gangstörungen haben vielfältige Ursachen, die auch in Erkrankungen der Hüftgelenke, der sie umgebenden Muskulatur oder der Nerven liegen können. Abhängig von der Ursache zeigen sich z. T. charakteristische Gangabweichungen, die bereits bei der Beobachtung teilweise eine Verdachtsdiagnose ermöglichen. Dabei werden folgende Gesichtspunkte berücksichtigt: ▬ Ist das Gangbild harmonisch oder disharmonisch? ▬ Werden die Beine gerade, innen- oder außenrotiert geführt? ▬ Wie ist der Abrollgang der Füße? ▬ Werden das Hüft- und Kniegelenk im Übergang von Spiel- zur Standbeinphase durchgestreckt geführt? ▬ Liegt ein Hinken oder Stolpern vor? Das Hinken ist ein Symptom unterschiedlicher Erkrankungen. Bei der Untersuchung muss gezielt darauf geachtet werden, ob es ein- oder beidseitig auftritt (z. B. »Watschelgang«).

Differenzialdiagnose Hinken ▬ Schmerz-/Schonungshinken [Morbus Perthes, Epiphysiolyse, Arthritis, Koxarthrose, Tendopathien (Adduktoren, Außenrotatoren, kleine Glutäen, Rectus) fortgeleitet → Appendizitis, Psoasabszess] ▬ Insuffizienzhinken (Hüftluxation, Poliomyelitis, Zerebralparese, Myopathien, Neuropathien) ▬ Verkürzungshinken [Hüftluxation, Beinverkürzung, Kontrakturen (Hüfte, Knie)] ▬ Versteifungshinken [Ankylose (Morbus Bechterew), Arthrodese, Kontrakturen (Hüfte, Knie)] ▬ Intermittierendes Hinken [Gelenkblockierungen (Hüfte, Knie), vaskuläre oder spinale Erkrankungen] ▬ Psychogenes (hysterisches) Hinken

Untersuchung im Stehen Im Stehen erfolgt die Inspektion von vorn, hinten und von der Seite. Man beobachtet, wie der Patient steht, und beurteilt die Stellung der Beine, des Beckens, der Wirbelsäule und der Schultern. Die Untersuchung im Stehen darf sich nicht allein auf die Inspektion beschränken. Die Palpation der Muskulatur im Stehen unter Anspannung auf Tonus- und Schmerzempfindung und Resistenzen ist wichtig. Die Achsen der Extremitäten werden unter Belastung betrachtet und die Beinlängen im Stand beurteilt.

9 Untersuchung im Stehen

2

Beckenstellung Die Bestimmung der Beckenstellung ist von besonderem Interesse. Da das Becken in seiner Normalstellung nach vorn geneigt ist, entsteht hierdurch eine Lendenlordose. Die Spinae iliacae ventrales stehen in gleicher Höhe, ihre Verbindungslinie verläuft horizontal. Kontrakturen im Hüftgelenk haben eine pathologische Stellung der Beine, des Beckens und des Rückens zur Folge, die man beim Stehen meist deutlicher als beim Liegen wahrnehmen kann. Die verstärkte Lordose ist oft die Folge einer Flexionskontraktur der Hüfte, die durch eine vermehrte Vorwärtsneigung des Beckens und Verstärkung der Lordose kompensiert werden kann. Bei einer einseitigen Beinverkürzung erfolgt eine seitliche Neigung des Beckens. Häufige Ursache für eine Beckenrotation ist die unterschiedliche Torsion von Schenkelhals oder Hüftpfanne (⊡ Abb. 2.1). Auf Atrophien (z. B. der Oberschenkel-/ Gesäßmuskulatur) und Formveränderungen der Beckenkonfiguration und Weichteile muss ebenfalls geachtet werden.

Normale Beckenstellung

Pathologische Beckenstellung

Becken nach vorn geneigt → Lendenlordose → Spinae iliacae; ventrales und dorsales jeweils in gleicher Höhe

Vermehrte Kippung des Beckens nach vorn → Beugekontraktur der Hüftgelenke (Hüftluxation, Infekt, Hüftkopfnekrose, Arthrose) (Patienten mit Hüftdysplasie neigen das Becken nach vorn um eine bessere Überdachung und damit Entlastung der Hüfte zu erreichen. Kompensatorisch kommt es zu einer vermehrten Lendenlordose.) Seitliche Neigung des Beckens (Ab-, Adduktionskontraktur, Beinverkürzung) Beckenrotation → einseitige Hüftbeugekontraktur (die Beckenhälfte der kontrakten Seite rotiert nach dorsal)

⊡ Abb. 2.1. Beckenrotation bei unterschiedlicher Antetorsion (von oben): Das Becken ist bei paralleler Fußstellung wegen der unterschiedlichen Antetorsion der Schenkelhälse rotiert. Die Beckenrotation täuscht u. U. zusätzlich einen Beckenschiefstand vor

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Kapitel 2 · Die klinische Untersuchung des Hüftgelenks

Beinlängendifferenz (⊡ Abb. 2.2)

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Die Messung einer reellen Beinlängendifferenz erfolgt orientierend im Stand durch Unterlage von unterschiedlich dicken (0,5 cm, 1 cm, 2 cm) Holzbrettchen unter das kürzere Bein bis zum Ausgleich des Beckenschiefstands. Der Ausgleich des Beckenschiefstands ist meist gut zu erkennen, v. a. wenn der Patient vornübergeneigt steht. Bei horizontalem Becken entspricht die Beinlängendifferenz der Höhe des untergelegten Brettchenstapels. Die Beurteilung der Beinlängendifferenz über die Palpation beider Beckenkämme von dorsal ist oft ungenau. Häufig stehen die Darmbeinschaufeln (Beckenkämme) unterschiedlich hoch, bei röntgenologisch gleich langen Beinen und senkrechter Wirbelsäule. Asymmetrische Darmbeinschaufeln finden sich z. B. oft bei Dysplasiehüften. Die Darmbeinschaufel auf der Dysplasieseite ist meist kleiner, eine Röntgenbeckenübersicht im Stand mit sichtbarem Sakrum und unterer Lendenwirbelsäule ermöglicht oft erst eine absolut sichere Aussage über Art und Ausmaß der Beinlängendifferenz. Kann der Beckenschiefstand durch Brettchenunterlage nicht ausgeglichen werden, so liegt eine fixierte Fehlstellung in einem oder mehreren Gelenken oder eine fixierte Skoliose vor,die zu einer funktionellen Beinlängendifferenz führen. Sie entsteht durch eine Hüftbeuge- oder Adduktionskontraktur; das Becken neigt sich zur gesunden Seite, das gesunde Bein erscheint verlängert, das kranke verkürzt. Bei einer Abduktionskontraktur im Hüftgelenk findet sich eine funktionelle Beinverlängerung, das Becken neigt sich zur kranken Seite, das gesunde Bein erscheint verkürzt, das kranke verlängert. Eine reelle Beinlängendifferenz lässt sich am besten im Stehen, eine funktionelle Beinlängendifferenz besser im Liegen beurteilen und messen.

⊡ Abb. 2.2a

⊡ Abb. 2.2b

⊡ Abb. 2.2a-f. Reelle und funktionelle Beinlängendifferenz. a Reelle Beinverkürzung. Die Beine erscheinen im Stehen gleich lang. Die Verkürzung rechts ist durch Beckenschiefstand und skoliotische Haltung ausgeglichen. b Durch Unterlage von Holzbrettchen bestimmter Höhe sind Beckenschiefstand und skoliotische Haltung ausgeglichen. c,d Funktionelle Beinverlängerung (Abduktionskontraktur). Beckenneigung zur kranken Seite. Gesundes Bein erscheint verkürzt, krankes Bein verlängert. e,f Funktionelle Beinverkürzung (Adduktionskontraktur). Beckenneigung zur gesunden Seite. Gesundes Bein erscheint verlängert, krankes Bein verkürzt

11 Untersuchung im Stehen

⊡ Abb. 2.2c

⊡ Abb. 2.2e

⊡ Abb. 2.2d

⊡ Abb. 2.2f

2

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Kapitel 2 · Die klinische Untersuchung des Hüftgelenks

Trendelenburg-Duchenne-Zeichen (⊡ Abb. 2.3)

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Sehr wichtig ist die Feststellung des Trendelenburg-Duchenne-Zeichens bei der Untersuchung im Stehen. Beim Einbeinstand kontrahiert sich die pelvitrochantäre Muskulatur (Mm. glutaei medius und minimus) auf der Standbeinseite. Die pelvitrochantäre Muskulatur ermöglicht, das nur einseitig gestützte Becken im Gleichgewicht zu halten, wobei es in nahezu horizontaler Stellung fixiert wird. Dieser Vorgang erlaubt ein harmonisches Gehen. Ist die pelvitrochantäre Muskulatur insuffizient, so kann sie das Becken nicht in horizontaler Stellung fixieren (s. »Insuffizienz der pelvitrochantären Muskulatur«). Das Becken neigt sich zur gesunden, nicht belasteten Seite (Trendelenburg-Zeichen positiv). Hoppenfeld (1982) graduiert das Trendelenburg-Zeichen folgendermaßen: -/-

»negativ«

Das Becken auf der Spielbeinseite kann kraftvoll angehoben werden.

-/+ »schwach positiv«

Das Becken auf der Spielbeinseite kann gerade noch gehalten, aber nicht mehr angehoben werden.

+/+ »positiv«

Das Becken auf der Spielbeinseite sinkt ab. Das Abkippen des Beckens zur gesunden Seite und damit des Körperschwerpunkts wird i. d. R. dadurch kompensiert, dass der Oberkörper zur Standbeinseite verlagert wird (Duchenne-Zeichen).

Insuffizienz der pelvitrochantären Muskulatur ▬ Echte »Schwäche« – Neurologische Erkrankungen (z. B. Polio, Meningomyelozele, Nervenwurzelläsion) ▬ Distanz Ursprung–Ansatz vermindert (Hüftluxation, Trochanterhochstand, Coxa vara, varisierende Osteotomie, Morbus Perthes) ▬ Veränderte Hebelverhältnisse (Schenkelhalsverkürzung, erhöhte Antetorsion) ▬ Schmerzen

⊡ Abb. 2.3a-c. Trendelenburg-DuchenneZeichen. a Normalzustand mit Anheben des Beckens durch Kontraktion der pelvitrochantären Muskulatur auf der Standbeinseite. b Bei Insuffizienz der pelvitrochantären Muskulatur sinkt das Becken zur gesunden, nicht belasteten Seite (Trendelenburg-Zeichen positiv). c Die Insuffizienz der pelvitrochantären Muskulatur kann teilweise kompensiert werden durch Verlagerung des Körperschwerpunkts auf die Standbeinseite (Duchenne-Zeichen)

13 Untersuchung im Stehen

⊡ Abb. 2.3a

⊡ Abb. 2.3b

⊡ Abb. 2.3c

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Kapitel 2 · Die klinische Untersuchung des Hüftgelenks

Untersuchung im Liegen Inspektion/Palpation

2 Das Hüftgelenk liegt tief in der Muskulatur eingebettet. Bei der Inspektion und Palpation der Hüftgegend können daher unmittelbar nur wenige Befunde über den Zustand des Gelenks ermittelt werden. Bevor sich der Patient üblicherweise flach auf die Untersuchungsliege legt, lässt sich zuvor im Sitzen bereits eine eingeschränkte Hüftbeugung erkennen. Bei Reizerscheinungen im Hüftgelenk sitzt der Patient zurückgelehnt, um die schmerzhafte Beugung im Hüftgelenk zu vermeiden, und streckt das Bein außenrotiert und etwas abgespreizt nach vorn. Als anatomische Orientierungspunkte für die Untersuchung empfehlen sich vorderer Beckenkamm und die Spinae iliacae anterior/superior, am Oberschenkel der Trochanter major und der Condylus lateralis und medialis femoris. Aus der Beobachtung der Haltung der Beine, des Beckens und der Wirbelsäule ergeben sich Hinweise auf bestimmte Funktionsstörungen: ▬ Bei Neugeborenen/Kleinkindern können Stellungsabweichungen der Beine, Missbildungen der Beine und Fehlformen (Klumpfuß, KnickHackenfuß) auf eine mögliche Hüftgelenkerkrankung hindeuten ▬ Beckenrotation, Beckenaufrichtung → Kontrakturen (Koxarthrose, Hüftluxation, Epiphysiolysis capitis femoris) ▬ Verstärkte Lendenlordose (Hüftbeugekontraktur) ▬ Vermehrte Außenrotationsstellung der Beine (Koxarthrose, verminderte Antetorsion, vermehrte Tibiaaußenrotation) ▬ Verstärkte Innenrotation der Beine (vermehrte Antetorsion, verminderte Tibiaaußenrotation) Die Palpation ermöglicht schmerzhafte articuläre und periarticuläre Veränderungen zu erkennen. Reizerscheinungen des Hüftgelenks lassen sich am besten durch Druck mit dem Handballen knapp distal der Spina iliaca inferior erkennen.

Synopsis Becken-/Hüftgelenkschmerz ▬ Lokalisation des Schmerzes (Leiste, Trochanter, Oberschenkel)? ▬ Schwellungen (posttraumatisch, entzündlich, tumorös)? ▬ Druckdolenzen (Bursitis trochanterica, Gelenkerguss, Sehnenansatzschmerzen – M. glutaeus medius, Adduktorenmuskulatur, M. piriformis, M. rectus femoris)? ▬ Hauttemperatur (Koxitis, AVK, Neuropathien)? ▬ Tonus der Muskulatur (funktionell schmerzbedingt, spastisch)? ▬ Narbe/Fisteln (postoperativ – Infekt)? ▬ Instabilitäten (Hüftluxation – Ortolani-Ludloff-Zeichen)? ▬ Hüftstauchungs-/Hüftzugschmerz (Entzündung, TEP-Lockerung)? ▬ Krepitation (Arthrose, Fraktur, freier Gelenkkörper, Coxa saltans, Bursitis trochanterica)? ▬ Beckenkompressionsschmerz (Fraktur, Tumor)? ▬ Nervenschmerzen (N. obturatorius, N. cutaneus femoris lateralis)?

Bewegungsprüfung Bei der Prüfung der Hüftbeweglichkeit müssen immer beide Seiten untersucht, gemessen und verglichen werden. Die Messung der Beweglichkeit erfolgt nach der Neutral-0-Methode. Die praktische Bedeutung der Bewe-

⊡ Abb. 2.4. Flexion/Extension ⊡ Abb. 2.5a,b. Thomas-Handgriff. a Im Liegen kann eine vollständige »normale« Streckung des Hüftgelenks durch eine Hyperlordose der Lendenwirbelsäule und vermehrte Beckenkippung vorgetäuscht werden. b Der Patient führt das gesunde Bein in eine maximale Hüftbeugung. Liegt eine Beugekontraktur vor, so wird das betroffene Bein im Kniegelenk angehoben

15 Bewegungsprüfung

gungsprüfung liegt zum einen in der Standardisierung der Untersuchung selbst, zum anderen in der Beurteilung der Funktions- und Leistungsfähigkeit des Hüftgelenks und der damit möglicherweise verbundenen Behinderung des Patienten. Die Ergebnisse der Bewegungsprüfung ermöglichen weitergehende, zielgerichtete diagnostische und therapeutische Überlegungen.

Flexion/Extension (⊡ Abb. 2.4) Die Prüfung kann in Rückenlage und Seitenlage erfolgen.

Prüfung in Rückenlage In Rückenlage kann am besten die Flexion gemessen werden. Das genaue Ausmaß der Extension lässt sich besser in Seitenlage oder Bauchlage messen. Vorwiegend geht es darum, eine Flexionskontraktur richtig zu erkennen. Geringere Grade einer Hüftbeugekontraktur werden meist durch eine leichte, nicht auffällige Lageveränderung des Beckens kompensiert. Stärkere Beugekontrakturen fallen durch eine verstärkte Lendenlordose auf. Um die Lordose aufzuheben und die Kontraktur sichtbar zu machen, benutzt man den Thomas-Handgriff (⊡ Abb. 2.5). Hierbei wird das gesunde

⊡ Abb. 2.4

⊡ Abb. 2.5a

⊡ Abb. 2.5b

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Kapitel 2 · Die klinische Untersuchung des Hüftgelenks

Bein im Hüftgelenk maximal gebeugt, bis die Lendenlordose völlig aufgehoben ist. Die erkrankte Hüfte, die eine Flexionskontraktur aufweist, folgt dabei der fortschreitenden Beckenbewegung. Die Beugekontraktur bzw. das Streckdefizit der Hüfte ist nun deutlich und kann bestimmt werden, indem man den Winkel misst, den das gebeugte, erkrankte Bein mit dem Untersuchungstisch bildet. (Zur Beurteilung der Beckenbewegung muss der gegenüberliegende Beckenkamm mit einer Hand fixiert werden.) Die Extension kann ebenfalls über den Thomas-Handgriff gemessen werden. Die Extension ist bis zur Neutral-0-Stellung möglich, wenn der zu beurteilende Oberschenkel flach auf der Untersuchungsliege liegen bleibt. Durch eine zunehmende Hüftbeugung wird das Becken weiter aufgerichtet. Bleibt der zu untersuchende Oberschenkel dabei auf der Unterlage liegen, entspricht der Grad der zusätzlichen Hüftbeugung in etwa der Überstreckbarkeit des Hüftgelenks. Flexion und Extension werden immer in neutraler Rotation geprüft. Gerät das Bein bei zunehmender Hüftflexion in eine immer stärkere Außenrotation, entsteht das Drehmann-Zeichen (⊡ Abb. 2.6; Buckup 2000). Dieses Phänomen findet sich üblicherweise nach einer Epiphysiolyse, aber auch bei anderen Hüftgelenkerkrankungen, wie z. B. der Koxarthrose.

Prüfung in Seitenlage (⊡ Abb. 2.7) Der Patient liegt auf dem gestreckten Bein der Gegenseite. Die Stellung des Beckens wird durch eine Hand des Untersuchers kontrolliert und fixiert. Die andere Hand beugt das Hüftgelenk, bis sich das Becken mitbewegt. Für die Extensionsprüfung wird wieder das Becken fixiert, in dem die gegenseitige Hüfte über den Thomas-Handgriff vom Patienten fixiert wird. Damit wird eine Hyperlordose der LWS vermieden. Das Ausmaß der Extension aus der 0-Stellung wird gemessen. Die Flexion wird bei gebeugten Kniegelenken gemessen (Entspannung der ischiokruralen Muskulatur). Die volle Extension kann nur bei gestrecktem Kniegelenk erreicht werden (Entspannung des M. quadriceps). Ein gesundes Hüftgelenk lässt sich normalerweise um 10–15° überstrecken und bis 130/140° beugen.

Abduktion/Adduktion (⊡ Abb. 2.8) Die Prüfung erfolgt in Rückenlage. Wichtig ist die genaue Markierung der Verbindungslinie zwischen den beiden Spinae iliacae anterior als Messgrundlage. Das Becken muss so gelagert werden, dass die Linie horizontal verläuft. Nur so lassen sich Kontrakturen und funktionelle und reelle Beinlängendifferenzen beurteilen.

In Streckung Das Bein liegt in Neutral-0-Streckung, bei horizontal ausgerichtetem Becken. Um bei An- und Abspreizung eine Mitbewegung des Beckens zu erkennen, wird mit einer Hand der gegenseitige Beckenkamm fixiert. Ein gesundes Hüftgelenk lässt sich um 30–45° abspreizen und um 20–30° anspreizen.

In Beugestellung von 90° Hierbei dient ebenfalls die Verbindungslinie zwischen den beiden Spinae als Messgrundlage. Bei Kontrakturen muss die Abduktion/Adduktion oft in einer mittleren Beugestellung geprüft werden. Dies ist entsprechend schriftlich zu vermerken. Beim Neugeborenen besteht physiologisch meist eine

⊡ Abb. 2.6a,b. Drehmann-Zeichen (Buckup 2000). a Der Untersucher fasst das Bein am Fuß und in Höhe des Kniegelenks und beugt es zunehmend im Hüftgelenk. b Kommt es bei der Beugung zu einer zunehmenden Außenrotation des Beins im Hüftgelenk, so liegt eine Hüftgelenkerkrankung vor (z. B. Epiphysiolyse). Die Bewegung kann schmerzfrei, aber auch schmerzhaft sein ⊡ Abb. 2.7. Messung der Extension in Seitenlage ⊡ Abb. 2.8. Abduktion/Adduktion

17 Bewegungsprüfung

⊡ Abb. 2.6a

⊡ Abb. 2.6b

⊡ Abb. 2.7

⊡ Abb. 2.8

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Kapitel 2 · Die klinische Untersuchung des Hüftgelenks

Flexionskontraktur von etwa 30–40°. Während bei Neugeborenen die Abspreizung bis zur Unterlage fast immer möglich ist, kommt es bei Luxation oder Subluxation der Hüfte im Laufe der nachfolgenden Monate zur Abspreizhemmung. Die Abspreizung ist dann nur noch bis auf weniger als 60° möglich (besonders im Seitenvergleich von Bedeutung). Insgesamt nimmt die Abspreizfähigkeit mit zunehmendem Alter ab.

Außenrotation/Innenrotation (⊡ Abb. 2.9) Die Messungen können in verschiedenen Flexionsgraden (0°, 45°, 90°) geprüft werden.

Messung in 45°- oder 90°-Flexion Diese Messung kann in Rückenlage auf dem Untersuchungstisch erfolgen. Das Bein wird im Hüft- und Kniegelenk 45° oder 90° gebeugt. Die Drehung wird in Bezug auf die quere Spinaeachse gemessen. Das Ausmaß von Innen- zu Außenrotation sollte je etwa gleich groß sein. Bei Männern überwiegt meist die Außenrotation, bei Frauen die Innenrotation. Eine erhöhte Innenrotation spricht für eine erhöhe Antetorsion, eine verminderte Innenrotation für eine verminderte Antetorsion oder weist auf eine Hüftgelenkerkrankung, z. B. eine Hüftkopfnekrose, Koxarthrose oder eine Epiphysiolyse, hin. Rotationskontrakturen können im Sitzen oder z. B. beim Fahrrad fahren Probleme verursachen.

Messung in Streckstellung des Hüftgelenks Dies ist die wichtigere Untersuchung, weil sie in Funktionsstellung (Stehen, Gehen) erfolgt. Sie kann entweder in Rückenlage am Ende des Untersuchungstisches (die Unterschenkel hängen in diesem Fall über den Tischrand rechtwinklig nach unten) oder besser in Bauchlage erfolgen. In Streckstellung ist das Ausmaß der Außenrotation i. A. geringer als in Beugestellung. Je stärker z. B. die Koxarthrose, desto größer sind die Rotationsunterschiede zwischen Streckung und zunehmender Beugung im Hüftgelenk. In Streckstellung ist die Innenrotation im Hüftgelenk meist höher als in Hüftbeugestellung. Bei Prüfung in Bauchlage fixiert eine Hand des Untersuchers die Beckenschaufel der Gegenseite, um eine Beckenrotation oder Beckenverkippung zu erkennen. Das zu untersuchende Bein wird im Kniegelenk 90° gebeugt und das Bein über den Unterschenkel rotiert und die Ausschläge gemessen. Ein gesundes Hüftgelenk lässt sich um 30–40° außenrotieren und um 40–50° innenrotieren. Bei Neugeborenen besteht physiologisch eine Flexionskontraktur. Die Prüfung der Rotationen ist in Streckstellung deshalb nicht möglich. In Bauchlage lässt sich zusätzlich mit dem Rectuszeichen ein Reizzustand im Hüftgelenk (z. B. Gelenkerguss) nachweisen. Bei zunehmender Beugung des Kniegelenks über 90° drückt die ventrale Sehne des M. rectus femoris vermehrt auf die ventrale Hüftgelenkkapsel. Das Rectuszeichen ist auch in Rückenlage auslösbar (zwanghafte Hüftbeugung bei Beugung des Kniegelenks an der Kante des Untersuchungstisches am gestreckten Bein). Der Patient verspürt einen Schmerz und weicht reflektorisch mit einer Hüftbeugung und Außenrotation (Gesäßanhebung) aus. Aus dieser Stellung lässt sich ebenfalls der Hüftdysplasietest nach Kalchschmidt (⊡ Abb. 2.10) untersuchen. Unter Druck auf das Gesäß mit einer Hand des Untersuchers wird das im Kniegelenk 90° gebeugte Bein, mit der anderen Hand des Untersuchers mit langsam zunehmendem federndem Druck

⊡ Abb. 2.9a,b. Innenrotation/Außenrotation. a Rückenlage, b Bauchlage ⊡ Abb. 2.10. Hüftdysplasietest nach Kalchschmidt. Der Patient liegt auf dem Bauch, und unter Druck auf das Gesäß wird das im Knie rechtwinklig gebeugte Bein mit langsam zunehmendem, federndem Druck außenrotiert. Bei hüftdysplasiebedingten Beschwerden, vornehmlich bei fehlender Überdachung des Hüftgelenks nach vorn, gibt der Patient Schmerzen in der Leistenregion an

19 Bewegungsprüfung

⊡ Abb. 2.9a

⊡ Abb. 2.10

⊡ Abb. 2.9b

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Kapitel 2 · Die klinische Untersuchung des Hüftgelenks

außenrotiert. Bei hüftdysplasiebedingten Beschwerden, insbesondere bei unzureichender Pfannenüberdachung des Hüftkopfs nach vorne, gibt der Patient Schmerzen in der Leistenregion (Buckup 2000) an.

Einschätzung der Antetorsion (⊡ Abb. 2.11a) Die Untersuchung erfolgt in Bauchlage. Mit einer Hand wird der Unterschenkel rotiert (Kniegelenk in Flexion). Die andere Hand des Untersuchers tastet den Trochanter major und spürt bei der Drehung, wann er lateral am stärksten vorsteht. Bei maximaler Lateralisation des Trochanter major kann die Antetorsion anhand der Abweichung des Unterschenkels von der Senkrechten direkt abgelesen werden. In dieser Stellung liegt der Schenkelhals in der Horizontalebene, die Kniekondylen und der Unterschenkel zeigen den Antetorsionswinkel an. Die Genauigkeit dieser Messung ist in geübten Händen mit der Röntgenmessung vergleichbar (Hefti 1998).

Weitere Messungen 1. Längenmessung der unteren Extremitäten – Distanz Spina iliaca ventralis–Malleolus internus (Differenz im Seitenvergleich; die Messmethode ist nicht sehr genau) – Messung der Beinlängendifferenz durch Brettchenunterlage (s. oben) – Messung durch Röntgenstandaufnahmen mit Maßstab (Orthoradiogramm) oder CT 2. Umfangsmessungen (standardisiert) zur Bestimmung von – Muskelatrophie – Gelenkschwellungen – Ödem/Hämatom → Gutachten → Reha-Trainingsverlauf 3. Funktionelle Untersuchung der Hüftgelenke hinsichtlich Behinderung bzw. Leistungsfähigkeit (Lebensqualität) – Haus – Familie – Freizeit (Sport) – Beruf

Literatur Buckup, K (2000) Klinische Tests an Knochen, Gelenken und Muskeln, 2. Aufl.. Thieme, Stuttgart Hefti, F (1998) Kinderorthopädie in der Praxis. Springer, Berlin Hoppenfeld, S (1982) Klinische Untersuchung der Wirbelsäule und der Extremitäten. Fischer, Stuttgart Jani, L et al. (1979) Verlauf der idiopathischen Coxa antetorta. Orthopäde 8: 5–11

⊡ Abb. 2.11a, b. Klinische Messung der Antetorsion. a Klinische Messung der Antetorsion, b Entwicklung des Antetorsionswinkels. Mittelwerte der normalen Antetorsion und Kinder mit Coxa antetorta. In 2 Detorsionsschüben (gestrichelt) normalisiert sich die Antetorsion bis zum Wachstumsabschluss. [Jani et al. 1979]

21 Bewegungsprüfung

⊡ Abb. 2.11a

⊡ Abb. 2.11b

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3 Bildgebende Diagnostik am Hüftgelenk R. Hügli, T. Gross

Neben der Anamnese und der klinischen Untersuchung ist die konventionelle Röntgenuntersuchung der Hüfte in 2 Ebenen immer noch das radiologische Standardverfahren für die initiale Bildgebung. Bis vor wenigen Jahren waren das konventionelle Röntgen, die Arthrographie und Skelettszintigraphie die einzigen bildgebenden Verfahren zum Abklären einer Hüftaffektion. Heutzutage kann der muskuloskelettal tätige Kliniker mit der Sonographie, der Computertomographie (CT) und der Magnetresonanztomographie (MRT) aus mehreren weiteren bzw. verbesserten Modalitäten der radiologischen Diagnostik wählen. In diesem Kapitel sollen die aufgezählten radiologischen Untersuchungstechniken kurz vorgestellt und mit einigen Beispielen illustriert werden. Damit soll eine Entscheidungsgrundlage für diagnostische Möglichkeiten, Indikationsstellung und Wertigkeit der einzelnen bildgebenden Methoden dargeboten werden. Ein möglichst effizienter Abklärungsgang mit gezieltem Einsatz der radiologischen Mittel ermöglicht einerseits eine schonendere Abklärung des Patienten und andererseits im Rahmen des gesundheitspolitischen Umfelds eine kostengünstigere Diagnostik. Mittels verantwortungsbewusster Auswahl und Einsatz der diagnostischen Mittel soll rasch eine Diagnose gestellt werden können, damit der behandelnde Arzt mit seinem Patienten möglichst passende Behandlungsstrategien finden und diskutieren kann.

Konventionelle Radiologie Die konventionellen Röntgenaufnahmen gelten trotz zahlreicher neuerer Verfahren auch heute noch als die Standarduntersuchung für die initiale Bildgebung. Konventionelle Röntgenbilder sind Summationsbilder, bei denen alle vom Röntgenstrahl durchdrungenen Strukturen auf einem Film zweidimensional erfasst werden. Um eine Zuordnung im dreidimensionalen Raum zu ermöglichen, muss eine zweite Aufnahme senkrecht zur Strahlenrichtung der ersten Aufnahme akquiriert werden. Dadurch wird die Superposition eliminiert und die räumliche Zuordnung der Strukturen und pathologischen Befunde erst möglich. Korrekte Expositionsdaten und Positionierung sind bedeutende aufnahmetechnische Voraussetzungen. Die Bildgebung beruht physikalisch auf der unterschiedlichen Strahlenabsorption der einzelnen Strukturen. Dabei schwächen Gewebe mit hoher Absorption wie Knochen oder Metallimplantate den Röntgenstrahl stark und werden daher auf dem Film hell dargestellt. Am anderen Ende der Skala befindet sich Luft, welche den Röntgenstrahl fast gar nicht abschwächt und deshalb auf dem Film schwarz zur Darstellung kommt. Dazwischen liegen Weichteile und Fett, wobei die Weichteile als wasseräquivalente Strukturen etwas stärker abgeschwächt werden und deshalb auf dem Röntgenfilm heller erscheinen.

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Kapitel 3 · Bildgebende Diagnostik am Hüftgelenk

Eine systematische Analyse in der Skelettröntgendiagnostik umfasst nach Berücksichtigung von Alter und Geschlecht des Patienten sowie Untersuchungsdatum eine Beurteilung der ▬ Weichteile ▬ Knochenstruktur (Periostreaktion, Deformation des Knochens an und für sich) ▬ Kortikalis ▬ Spongiosa ▬ Lokalisation von Läsionen (Epi-/Meta- oder Diaphyse, zentral oder exzentrisch) ▬ Anzahl der Läsionen

Standardprojektionen Becken a.–p. und Hüfte a.–p., ventrodorsal Diese Aufnahmen gelten als Standardeinstellungen für die Abklärung von Becken/Hüfte (⊡ Abb. 3.1). Sie werden für die meisten Pathologien und folgende Indikationen eingesetzt: Frakturen, degenerative Gelenkerkrankungen, Tumoren, entzündliche Gelenkaffektionen.

Technik ▬ Becken a.–p.: Rückenlage. Beine wenn möglich leicht nach innen rotiert bis Patella frontalisiert, die Großzehen berühren sich. Geräteeinstellung: Kassettenrand 2 cm oberhalb der Darmbeinschaufel. Zentralstrahl senkrecht auf Objekt und Kassettenmitte. Bei orthopädischen Patienten häufig im Stehen: Patient steht aufrecht mit Rücken an Buckywand. Beine in 20° Innenrotation und Großzehenspitzen berühren sich. Geräteeinstellung wie bei der liegenden Aufnahme. ▬ Hüfte a.–p.: Der Patient liegt in Rückenlage auf dem Untersuchungstisch. Das aufzunehmende Bein liegt gestreckt und parallel zur Körperlängsachse in leichter Innenrotation. Geräteeinstellung: Kranialer Kassettenrand liegt proximal der Spina iliaca anterior superior, Zentralstrahl 3 Querfinger unter der Verbindungslinie von Spina iliaca anterior superior und Symphysenoberkante

Hüfte axial nach Lauenstein Diese Aufnahme dient als 2. Ebene zur Beckenübersicht bzw. zum Hüftgelenk ventrodorsal (⊡ Abb. 3.2). Besonders wertvoll ist die axiale Aufnahme nach Lauenstein für die Diagnose kindlicher Affektionen wie der angeborenen Hüftluxation, der Epiphysiolyse und der Perthes-Erkrankung.

Technik Der Patient befindet sich in Rückenlage auf dem Untersuchungstisch. Das Hüftgelenk wird 45° gebeugt und 45° abduziert. Ist die Abduktion schmerzhaft eingeschränkt, muss die Gegenseite entsprechend angehoben werden Zentrierung: Oberer Kassettenrand Spina iliaca anterior superior. Zentralstrahl senkrecht in die Leiste Strahlengang: axial, ventrodorsal

⊡ Abb. 3.1a,b. Becken ap (a) und Hüfte ap (b) ⊡ Abb. 3.2. Hüfte axial nach Lauenstein

25 Konventionelle Radiologie

⊡ Abb. 3.1a

⊡ Abb. 3.2

⊡ Abb. 3.1b

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Kapitel 3 · Bildgebende Diagnostik am Hüftgelenk

Hüftgelenk schräg, Faux-Profil

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Diese Darstellung stellt den vorderen und hinteren Teil des Pfannendachs, des Gelenkspalts und der Randkonturen des Femurkopfs dar (⊡ Abb. 3.3a, ⊡ Abb. 3.3b korrespondierende Becken-ap-Aufnahme). Diese Aufnahme erlaubt eine ggf. vorliegende stärkere Antetorsion zu erkennen und ebenso eine Früharthrose des Hüftgelenks beim Erwachsenen oder eine Dysplasie des Hüftkopfs und der Pfanne beim Kind.

Technik Patient mit Rücken am Rasterwandstativ. Gesunde Seite 65° vom Stativ weggedreht. Das zu untersuchende Bein in Außenrotation, sodass der Fuß parallel zum Stativ steht. Zentrierung: Oberer Kassettenrand Spina iliaca anterior superior. Zentralstrahl auf Medianebene in Höhe des Femurkopfs. Strahlengang: Mediolateral

Foramen-obturatum-Aufnahme Indikation für Beckenring und Hüftgelenkfrakturen. Spezialaufnahme für das Pfannendach und den hinteren Pfannenrand (⊡ Abb. 3.4).

Technik Patient in Rückenlage auf Untersuchungstisch, Beine gestreckt. Aufzunehmende Seite 45° angehoben und unterpolstert. Zentrierung: Zentralstrahl senkrecht auf Hüftgelenkmitte in Höhe des Trochanter major. Strahlengang: Ventrodorsal

Beurteilung Die konventionellen Röntgenaufnahmen geben dem klinisch tätigen Arzt eine erste Übersicht über die knöchernen Strukturen (⊡ Abb. 3.5 und 3.6), Artikulationen sowie akzessorische Verkalkungen und Verknöcherungen. Normalerweise genügt zur Beurteilung von einfachen Frakturen und degenerativen Veränderungen eine konventionelle Röntgenaufnahme in 2 Ebenen ohne weitere Bildgebung. Dasselbe gilt auch für postoperative Verlaufskontrollen, Lagebeurteilung von Osteosynthesematerial (⊡ Abb. 3.7) und Implantaten, wie beispielsweise Hüfttotalprothesen (⊡ Abb. 3.8). Hier gilt die konventionelle Röntgenaufnahme nach wie vor als Standard. Zur Beurteilung der Weichteile kann die konventionelle Bildgebung aus physikalischen Gründen nur beschränkte Information bieten. Zum Teil lassen sich auch Weichteilschwellungen erkennen, welche auf einen pathologischen Prozess der Weichteile mit oder ohne knöcherne Beteiligung hinweisen. In vielen Fällen muss in einem zweiten Schritt nach der konventionellen Bildgebung eine weitere bildgebende Diagnostik zur Evaluation eines Knochen- und/oder Weichteilprozesses mittels eines Schnittbildverfahrens (MRT oder CT) angeschlossen werden (⊡ Abb. 3.6 und 3.9). Heute weitestgehend obsolet sind die konventionelle Tomographie und Arthrographie, welche beide durch bedeutend sensitivere und spezifischere Verfahren (MRT oder CT) abgelöst worden sind.

⊡ Abb. 3.3a,b. Hüfte rechts Faux-Profil (a) und Becken ap (b). Typisches Beispiel einer Koxarthrose vom Dysplasietyp mit Verschmälerung des Gelenkspalts und subchondraler Sklerose lateral und ventral, wobei die ventrale Komponente besonders gut auf dem Faux-Profil zur Geltung kommt ⊡ Abb. 3.4. Foramen-obturatum-Aufnahme. Wenig dislozierte Fraktur des oberen Schambeinasts mit Ausläufer in das Acetabulum und nach kranial in das Os ilium. Undislozierte Fraktur des unteren Schambeinasts

27 Konventionelle Radiologie

⊡ Abb. 3.3a

⊡ Abb. 3.4

⊡ Abb. 3.3b

3

28

Kapitel 3 · Bildgebende Diagnostik am Hüftgelenk

⊡ Abb. 3.5a,b. Hüfte ap (a) und axial (b). Ovaläre, scharf begrenzte milchglasartige Raumforderung im Schenkelhals links (fibröse Dysplasie) ⊡ Abb. 3.6a,b. Hüftgelenk rechts, Faux-Profil (a). Osteolytischer Prozess im Trochanter major der rechten Hüfte bei 12-jährigem Mädchen. Der Prozess kann mit Hilfe der 2. Projektion, Hüfte ap (b), in den Trochanter major lokalisiert werden (Osteomyelitis)

3

⊡ Abb 3.7a-c. Das Becken ap (a) zeigt eine intertrochantere Fraktur. Regelrechte Implantatlage bei Status nach Versorgung mittels PFN und Drahtcerclage (b,c)

⊡ Abb. 3.5a

⊡ Abb 3.8a,b. Hüfte rechts ap (a) und FauxProfil (b). Kontrolle 1 Jahr nach Hüft-TP und Trochantercerclage, fester Sitz von Pfanne und Schaft. Kleine periartikuläre Verknöcherung zwischen Trochanter major und Pfannenerker

⊡ Abb. 3.5b

⊡ Abb 3.9a,b. Entsprechende MR-tomographische Bilder zu den konventionelle Aufnahmen in Abb. 3.6. In der T1-gewichteten Aufnahme (a) zeigt sich ein ausgedehntes Knochenmarködem intertrochanter (dunkel) und ein kräftiges Enhancement nach Kontrastmittelgabe (b) der intertrochanteren Region im Rahmen einer Osteomyelitis. Deutliche Weichteilmitbeteiligung im Trochanter-minor-Bereich und am distalen Ende des Trochanter major

⊡ Abb. 3.6a

⊡ Abb. 3.6b

⊡ Abb 3.7a

⊡ Abb 3.7b

⊡ Abb 3.7c

29 Konventionelle Radiologie

⊡ Abb 3.8a

⊡ Abb 3.8b

⊡ Abb 3.9a

⊡ Abb 3.9b

3

30

Kapitel 3 · Bildgebende Diagnostik am Hüftgelenk

Ultraschall (Sonographie)

3

Mittels Ultraschall als Schnittbildverfahren können im Gegensatz zur konventionellen Röntgenaufnahme Strukturen überlagerungsfrei abgebildet werden. Bei der Sonographie handelt es sich wie bei der Computertomographie und der MRT um ein Schnittbildverfahren, wobei die Ultraschalluntersuchung im Gegensatz zu den beiden anderen Modalitäten stark untersucherabhängig ist. Die Vorteile des Ultraschalles liegen in der breiten Verfügbarkeit, der fehlenden Röntgenstrahlung und der Möglichkeit einer Funktionsuntersuchung. Sie gilt als kostengünstige Abklärungsmodalität. Muskuloskelettale Ultraschalluntersuchungen werden heutzutage mit Schallköpfen von 7,5 MHz oder höheren Frequenzen im Realtime Modus durchgeführt. Der Vorteil der hochfrequenten Applikatoren ist eine bessere Ortsauflösung bei allerdings geringerer Eindringtiefe, welche aber bei den meist relativ oberflächlich gelegenen Pathologien keine große Rolle spielt. Linear konfigurierte Schallköpfe eignen sich aufgrund eines besseren Oberflächenkontakts dazu meist besser als ein konvex gebogener Schallkopf. Mittels des Transducers, welcher als Sender und Empfänger fungiert, werden die hochfrequenten Schallwellen eingestrahlt und an Geweben verschieden stark reflektiert. Die Reflexion erfolgt durch unterschiedliche Schallleitungseigenschaften der Gewebe und die vom Schallkopf empfangenen Schallwellen werden alsdann zu einem Schnittbild verarbeitet. Luft und knöcherne Strukturen bilden aufgrund der vollständigen Reflexion nahezu unüberwindbare Barrieren für den Ultraschall. Im Gegensatz dazu führen wasseräquivalente Flüssigkeitskollektionen zu einer Schallverstärkung der dahinter liegenden Strukturen, womit sich beispielsweise die Fragestellung nach Gelenkergüssen, periartikulären Flüssigkeitskollektionen oder Zysten einfach beantworten lässt.

Beurteilung Der Hüftsonographie beim Erwachsenen kommt lediglich ein begrenzter Stellenwert zu. Der Methode inhärent sind gewisse Artefakte, welcher sich der Untersucher bewusst sein muss und welche nur durch den Geübten auch richtig beurteilt werden können. Da die Sonographie aber kostengünstig ist, eine hohe Verfügbarkeit aufweist und keine Strahlenbelastung verursacht, eignet sie sich bei speziellen Fragestellungen für eine primäre bildgebende Diagnostik. Die Fragestellungen an den Hüftultraschall zielen hauptsächlich auf die Darstellung der Pathologien von Weichteilen und Flüssigkeitskollektionen intra- oder extraartikulär, weil bei der sonographischen Untersuchung die knöchernen Strukturen nur sehr eingeschränkt beurteilt werden können. Eine häufige Indikation für die Sonographie stellt die Frage nach einem Hüftgelenkerguss (⊡ Abb. 3.10) beispielsweise im Rahmen einer septischen Arthritis dar. Hüftkontusionen mit Frage nach abgekapselten Hämatomen oder einer Bursitis (z. B. trochanterica) können mit einem Ultraschall einfach beantwortet werden. Bei weitergehenden Fragestellungen hat heutzutage die MRT einen wichtigen Platz in der Diagnostik von Hüftpathologien eingenommen. Ganz im Gegensatz dazu beim Kind, wo die Sonographie bei der Abklärung der Hüftdysplasie eine große Bedeutung hat. Vor der Ultraschallära konnte eine Reifungsstörung der kindlichen Hüfte frühestens 3 Monate

⊡ Abb. 3.10. Sonographisch dokumentierter Hüftgelekerguss in einer Ebene entlang des Schenkelhalses

31 Ultraschall (Sonographie)

nach der Geburt mittels Röntgen (Strahlenbelastung!) diagnostiziert und damit erst im 4. Lebensmonat mit der Behandlung dieser Fehlbildung begonnen werden. Heute kann bereits am Neugeborenen eine solche Fehlbildung mittels Ultraschall diagnostiziert und behandelt werden. Die Behandlung der Hüftdysplasie dauert umso kürzer, je früher sie beginnt. Heute ist fast jedes Kind, das diese Fehlbildung aufweist, im 3. Lebensmonat mit der Behandlung fertig; zu einem Zeitpunkt also, an dem früher erst die Diagnose möglich war. Die Hüftsonographie kann beim Kind so lange angewandt werden, bis der Hüftkopfkopfkern so groß ist, dass sein Schallschatten den Unterrand des Os ilium verdeckt, anschließend wird sie durch das konventionelle Röntgen abgelöst. Weitere Indikationen für die Hüftsonographie beim Kind sind akute Hüftschmerzen mit Frage nach Gelenkerguss (beispielsweise im Rahmen einer Coxitis fugax oder einer eitrigen Koxitis) und die Epipyhsiolysis capitis femoris.

⊡ Abb. 3.10

3

32

Kapitel 3 · Bildgebende Diagnostik am Hüftgelenk

Computertomographie (CT)

3

Anders als bei der konventionellen Radiographie, wo dreidimensionale Objekte auf eine zweidimensionale Ebene abgebildet werden, erlaubt die Computertomographie (CT) eine überlagerungsfreie Darstellung der Querschnittsanatomie durch die Akquisition von transversalen Schnitten (⊡ Abb. 3.11) Die daraus gewonnenen Daten können direkt zu einer 2D-Darstellung der Schicht verwendet werden oder aber auch bei Bedarf für die Erzeugung einer 3D-Rekonstruktion eingesetzt werden (⊡ Abb. 3.12). Dabei macht sich die CT wie auch die normalen Röntgenuntersuchungen die unterschiedliche Durchlässigkeit von Geweben für Röntgenstrahlen zunutze. Gemessen wird dann mittels eines komplexen Detektorsystems die Abschwächung der Eingangsstrahlung. Diese gemessenen Densitäten werden in Hounsfield (HU) Einheiten angegeben, wobei Wasser 0 HU und Luft 1000 HU entsprechen. Durch die Wahl eines geeigneten Fensters können Knochen und Weichteile beurteilt werden. Die intravenöse Gabe von Kontrastmittel erlaubt pathologisch anreichernde Prozesse, Weichteilstrukturen und Gefäße deutlicher darzustellen. Die Gabe von intraartikulärem Kontrastmittel verbessert die Abgrenzung des Gelenkbinnenraums, womit Knorpelflächen und Labrumläsionen besser sichtbar werden.

⊡ Abb. 3.11. CT Becken, axiales Schnittbild. Sehr gute Darstellung von kortikalem und spongiösem Knochen. Fettgewebe dunkel, etwas heller Muskulatur und Bindegewebe ⊡ Abb. 3.12a-d. Hüfte rechts ap (a), CTRekonstruktion koronar (b) und sagittal (c), 3-dimensionale CT-Rekonstruktion der rechten Hüfte (d). Patientin mit Status nach intertrochanterer Umstellungsosteotomie bei Hüftdysplasie und erneuten Hüftschmerzen. Die koronare (b) und sagittale (c) 2-dimensionale Rekonstruktion aus dem axialen Datensatz zeigt eine ungenügende Überdachung des lateralen und ventralen Acetabulums. Dies lässt sich mit der 3-dimensionalen Rekonstruktion (d) aus dem gleichen Datensatz ebenfalls demonstrieren. Gelenkspaltverschmälerung ventrolateral mit subchondraler Geröllzyste

33 Computertomographie (CT)

⊡ Abb. 3.11

⊡ Abb. 3.12a

⊡ Abb. 3.12b

⊡ Abb. 3.12c

⊡ Abb. 3.12d

3

34

Kapitel 3 · Bildgebende Diagnostik am Hüftgelenk

Beurteilung

3

Trotz der Tatsache, dass die CT eine gute Gewebedifferenzierung zulässt, wird sie zunehmend von der Magnetresonanztomographie (MRT) abgelöst. Dies v. a. darum, weil die MRT eine viel bessere Weichteildifferenzierung ermöglicht und auch Knorpel- und Labrumstrukturen deutlich besser abgebildet werden können. Die Indikationen für eine CT betreffen v. a. traumatische Läsionen sowie die Darstellung der knöchernen Strukturen bei Entzündung (z. B. Sequester) und Neoplasie (Infiltration), zudem bei gezielten Punktionen sowie CT-gesteuerten Interventionen am Knochen (⊡ Abb. 3.13). Gegenüber der MRT kann die CT Verkalkungen zuverlässiger nachweisen, worin heute noch eine Indikation für die CT beispielsweise bei Frage nach Tumorverkalkungen speziell in den Weichteilen liegt. Die neueren CT-Systeme mit Multidetektorsystemen ermöglichen eine 3D-Volumenakquisition des Datensatzes, somit eine sehr gute Rekonstruktionsmöglichkeit in jeder beliebigen Ebene und die Möglichkeit von 3D-Darstellungen (erleichterte Beurteilung komplexer Gelenkfrakturen). Die Arthro-CT wird heute nur noch bei Patienten mit Kontraindikationen für die MRT-Untersuchung (z. B. Herzschrittmacher) eingesetzt.

⊡ Abb. 3.13a

⊡ Abb. 3.13b

⊡ Abb. 3.13a-e. MRT T1 (a) mit Kontrastmittel und T2 (b). Axiale CT-Schnitte (c-e) 41-jährige Patientin mit klinischem Verdacht auf Femurkopfnekrose. Konventionelles Röntgenbild negativ. In der MRT im vorderen Acetabulumpfeiler Zyste mit wasseräquivalentem Inhalt und diskretem Randenhancement in T1. MR-tomographisch und in der CT aspektmäßig benigne Läsion (histologisch benigne Knochenzyste). Wegen Frakturgefahr wird die Indikation zur Auffüllung mit autologer Spongiosa gestellt. Planungsscan (a) und interventionell radiologische computertomographische Sanierung mittels Anbohrung unter CT Führung (d). Kontrollscan nach erfolgter autologer Spongiosaplastik (e). 1 Jahr postinterventionell vollständiger Einbau der autologen Spongiosa

35 Computertomographie (CT)

⊡ Abb. 3.13c

⊡ Abb. 3.13d

⊡ Abb. 3.13e

3

36

Kapitel 3 · Bildgebende Diagnostik am Hüftgelenk

Magnetresonanztomographie (MRT)

3

Die Magnetresonanztomographie (MRT) ist die zentrale bildgebende Spezialmethode zur Darstellung pathologischer Veränderungen des muskuloskelettalen Systems. Wie die CT erzeugt die MRT Schnittbilder, jedoch mit dem entscheidenden Vorteil, dass der Patient nicht einer Strahlenbelastung ausgesetzt wird. Die Bilder können mit der MRT direkt in einer beliebigen Ebene akquiriert werden. Im Folgenden sollen einige physikalische Grundlagen der MRT vereinfacht dargestellt werden. Wasserstoffatome (Protonen) besitzen neben der positiven elektrischen Ladung die Eigenschaft des Spins. Dies heißt, dass das Proton um sich selbst dreht wie ein Kreisel. Dies hat folgende Auswirkungen: ▬ Durch seine rotierende Masse hat es einen Drehimpuls. ▬ Da es gleichzeitig eine elektrische, rotierende Ladung ist, besitzt es ein Drehmoment und verhält sich wie ein kleiner Magnet. In einem Magnetfeld richten sich die Protonen der Gewebe parallel und antiparallel aus. Dabei vollführen sie eine Kreiselbewegung um die parallele bzw. antiparallele Achse, deren Frequenz direkt proportional von der Magnetfeldstärke abhängt. Wenn nun mittels eines Hochfrequenzpulses der richtigen Dauer und Stärke die kreisenden Protonen (auch Spins genannt) aus ihrer parallelen und antiparallelen Ausrichtung ausgelenkt werden, erreichen sie ein energetisch höheres Niveau. Die Zeit zwischen 2 Radiofrequenzimpulsen wird als Repetitionszeit (TR) definiert. Beim Abschalten des Hochfrequenzimpulses benötigen die Spins abhängig von ihrer biochemischen Bindung im Gewebe (beispielsweise Knochen, Wasser, Fett) unterschiedliche Zeitabstände zum Einnehmen ihrer ursprünglichen Lage (parallel oder antiparallel). Zu verschiedenen Zeiten ergeben sich bestimmte Signalintensitäten. Dabei spielt nun die Echozeit (TE) eine wichtige Rolle, welche durch den zeitlichen Abstand zwischen dem Radiofrequenzimpuls und dem Aufnehmen des Signals verstreicht. Letztendlich kann mittels multipler Repetitionen TR und eines komplizierten Algorithmus (Fourier-Analyse) ein Bild berechnet werden. Anders als bei den bisher besprochenen bildgebenden Verfahren wird der MR-Bildkontrast durch mehrere Parameter definiert: ▬ T1- und T2- Relaxation ▬ Protonendichte Protonendichte, T1 und T2 sind spezifische Merkmale, anhand derer sich verschiedene Gewebe teilweise sehr stark unterscheiden. Je nachdem welcher Parameter in einer MR-Messsequenz betont wird, entstehen Bilder mit unterschiedlichem Gewebekontrast. Die T1- und T2-Relaxation werden auch T1- und T2-Gewichtung genannt, da bei jeder MR-Sequenz nur mehr oder weniger des einen oder anderen physikalischen Phänomens in Erscheinung treten. Eine detaillierte Beschreibung der einzelnen Bildparameter würde den Rahmen dieses Buches sprengen, sodass dem klinisch tätigen Arzt hiermit nur ein kleiner Abriss geliefert werden soll, welcher ihm erlaubt, die MRBilder aufgrund ihrer Gewichtung zu beurteilen. T1-gewichtete Bilder (⊡ Abb. 3.14a) zeichnet eine kurze TR (Repetitionszeit) und eine kurze TE (Echozeit) aus. Sie weisen eine hohe räumliche Auflösung auf und eignen sich deshalb zur Darstellung anatomischer Details. Fett und fetthaltiges Material, wie auch proteinhaltige Flüssigkeiten,

⊡ Abb. 3.14a-e. Koxitis mit Hüftgelenkerguss rechts. MRT T1 koronar (a) zeigt die verdickte Gelenkkapsel und den Erguss (Pfeil) als intermediär bis hypointens. In T2 koronar mit Fettsättigung (b) ist der Gelenkerguss (Pfeil) hell und viel besser erkennbar als in T1. Kontrastmittelverstärkte und fettgesättigte T1 koronar (c) und axial (d) mit deutlicher Verdickung und Enhancement der Gelenkkapsel im Rahmen einer Synovitis (Pfeil), zentral hypointenser Erguss. Protonengewichtete fettsupprimierte MRT koronar (e) mit intermediärer bis hyperintenser Darstellung von Gelenkkapsel/-erguss

37 Magnetresonanztomographie (MRT)

haben eine kurze T1-Zeit und sind deshalb hell. Gewebe mit langem T1 wie beispielsweise kompakter Knochen, Ligamente und Sehnen sowie auch Wasser sind in den T1-gewichteten Sequenzen dunkelgrau bis schwarz. Muskel, Tumor und Infektionen haben ein intermediäres Signal in den T1-Bildern. T2-gewichtete Aufnahmen (⊡ Abb. 3.14b) besitzen eine lange TR und ein langes TE. Sie werden hauptsächlich verwendet, um normales von abnormalem Gewebe zu unterscheiden. Da bei pathologischen Prozessen sich normalerweise ein Ödem bildet und Wasser eine lange T2-Zeit aufweist, ist die T2-Gewichtung sehr sensitiv für Pathologien wie beispielsweise Tumoren, Entzündungen oder frische Frakturen. T2-Bilder wirken wegen ihres starken Schwarzweisskontrastes anatomisch weniger präzis, sind aber für den Nachweis pathologischer Veränderungen, wie oben erwähnt, absolut unerlässlich.

⊡ Abb. 3.14a

⊡ Abb. 3.14b

⊡ Abb. 3.14d

⊡ Abb. 3.14e

⊡ Abb. 3.14c

3

38

3

Kapitel 3 · Bildgebende Diagnostik am Hüftgelenk

Da Fett auch in der T2-gewichteten Sequenz hell ist, dient das Wasser, welches in T1 hell und T2 dunkel erscheint, als Unterscheidungskriterium zwischen diesen beiden Sequenzen. Falls eine Läsion sich in T1 und T2 hell darstellt, kann es sich differenzialdiagnostisch um Fett oder gewisse Abbaustadien von Blut handeln. Zur Unterscheidung kann ein sog. Fettsuppressionsimpuls geschaltet werden, worauf Fett in der Bildgebung unterdrückt wird und somit dunkel erscheint. Blut bleibt dabei hell und lässt sich somit gut differenzieren. Die Fettsuppressionstechnik kann in T1- (⊡ Abb. 3.14c,d) und T2- gewichteten (⊡ Abb. 3.14b) Sequenzen angewandt werden. In der MRT werden auch intravenöse Kontrastmittel eingesetzt. In der muskuloskelettalen Bildgebung sind nur sog. T1-Kontrastmittel im Einsatz. Das heißt, Kontrastmittel aufnehmende Strukturen werden in T1 hell abgebildet. Auch hier hat die Fettsuppression einen wichtigen Stellenwert, um Fett von der hellen Signalgebung (Enhancement) der Kontrastmittel aufnehmenden Gewebe zu unterscheiden (⊡ Abb. 3.14c,d). Protonendichtegewichtete Bilder (PD; ⊡ Abb. 3.15) haben eine lange TR- und eine kurze TE-Zeit. Häufig werden die T2- und die protonendichtegewichteten Bilder während einer Repetitionszeit TR akquiriert, wobei die PD das 1. Echo und T2 das 2. Echo darstellt. Dies ist möglich, da mehrere Echos in einer TR abgeleitet werden können. PD-gewichtete Bilder weisen ähnliche Eigenschaften wie die T2-Relaxation mit zusätzlich hoher anatomischer Auflösung wie die T1-Gewichtung auf und werden daher häufig für die Untersuchung von Gelenken eingesetzt. Auch in den protonendichtegewichteten Bildern kann ein Fettsuppressionsimpuls geschaltet werden (⊡ Abb. 3.14e). Neben dem oben erwähnten Einsatz von intravenös appliziertem T1-Konstrastmittel werden diese auch verdünnt (normalerweise 1:200) intraartikulär unter Röntgendurchleuchtung appliziert. Die intraartikuläre Anwendung wird im MRT der Hüfte hauptsächlich bei der Frage nach Labrumläsionen angewandt. Dabei wird die Anwendung der Fettsuppressiontechnik empfohlen. Artefakte in der muskuloskelettalen Bildgebung: ▬ Bewegungsartefakte: Alternierende Linien mit hellem und dunklem Signal sind hinweisend auf Bewegungsartefakte durch den Patienten: ▬ Pulsationsartefakte: Pulsationen durch Gefäße (z. B. A. iliacae und A. femoralis) können zu Streifenartefakten im MR-Bild führen (⊡ Abb. 3.14d). ▬ Metallhaltige Substanzen: Hüftprothesen und Metallabrieb nach Hüftchirurgie führen zu Signalauslöschungen und Verschleierung des umgebenden Gewebes. Im Folgenden soll die diagnostische Wertigkeit der MRT anhand von Beispielen der normalen Anatomie und einiger ausgewählter Pathologien noch etwas im Detail beleuchtet werden.

⊡ Abb. 3.15a-c. Zentral zerfallende Metastase in der Adduktorenloge links eines Plattenepithelkarzinoms der Lingula. Die zentral liquiden Anteile stellen sich in der koronaren protonendichtegewichteten Sequenz (a) mit intermediärem Signal dar. Am Knochenmark und an dem mitabgebildeten subkutanen Fettgewebe ist ersichtlich, dass hier keine Fettsuppression verwendet wurde. In der T2-Gewichtung koronar (b) ist der flüssige Anteil hell, in T1 mit Fettunterdrückung axial (c) dunkel

39 Magnetresonanztomographie (MRT)

⊡ Abb. 3.15a

⊡ Abb. 3.15b

⊡ Abb. 3.15c

3

40

Kapitel 3 · Bildgebende Diagnostik am Hüftgelenk

Ossäre

3

Der kortikale Knochen stellt sich aufgrund der geringen Anzahl an freien Protonen in der T1- wie auch in der T2-Gewichtung dunkel dar. Das Knochenmark (Fettmark) dagegen zeigt ein relativ helles Signal, was auch eine Unterscheidung von der dünnen Spongiosa, welche als dunkle Linien erscheint, erlaubt. Rotes Blut bildendes Knochenmark, welches in der Hüftregion während des ganzen Lebens persistiert, wird mit einem intermediären Signal abgebildet. Eine der wichtigsten Indikationen für die Durchführung einer HüftMRT stellt die avaskuläre Femurkopfnekrose (FKN) dar. Die MRT ist viel sensitiver im Nachweis einer FKN als das konventionelle Röntgenbild und die CT. In Stadien, wo im konventionellen Röntgenbild noch keine Veränderungen nachgewiesen werden können, ist die MRT bereits positiv. Da in 40% der Fälle die FKN bilateral (⊡ Abb. 3.16) vorkommt, ist es wichtig, beide Hüften gleichzeitig zu erfassen. In Frühstadien stellt sich die FKN als diffuses Ödem dar (hell in T2 und dunkel in T1). In diesen frühen Stadien ist die Unterscheidung zur transienten Osteoporose schwierig. Etwas später entwickelt sich ein charakteristisches Zeichen für die FKN. Es besteht aus einem wellenförmigen dunklen (hypointensen) Band im Femurkopf, welches ein fetthaltiges Areal umgibt und typischerweise auf den koronaren Bildern ventral zwischen 10 und 2 Uhr abgegrenzt werden kann. Spätstadien stellen der Kollaps und Sklerosierung des Femurkopfes dar.

⊡ Abb. 3.16a

⊡ Abb. 3.16b

⊡ Abb. 3.16c

⊡ Abb. 3.16d

⊡ Abb. 3.16a-d. Konventionelle Röntgenbild (a) bei in der MRT nachgewiesener Femurkopfnekrose beidseits. Deutliche Sinterung des Femurkopfes rechts mit subchondraler Zystenbildung. Linksseitig beginnende Abflachung des Femurkopfes und ebenfalls Geröllzystenbildung lateral. T1 koronar (b) und axial (c) zeigen die typischen geschlängelten hypointensen Bänder, die vorzugsweise in der koronaren Ebene zwischen 2 und 10 auftreten. Ein Knochenkollaps und Sklerose führen zu fokalen hypointensen Zonen. Ein hyperintenses Areal (c) in der axialen Schichtung im linken Femurkopf (Stern) weist auf eine lokale Verfettung hin. In der PD-Gewichtung koronar (d) schlangenlinienförmige hyperintense Zone mit perifokalem hypointensem Saum (»double line sign«) ⊡ Abb. 3.17a-e. Neu aufgetretene Hüftschmerzen links bei nierentransplantiertem Patienten unter Steroiden und Status nach Hüftfraktur links vor Jahren. Im konventionellen Röntgenbild (a) Osteopenie im rechten Schenkelhals im Vergleich mit der Gegenseite. Kein Frakturhinweis. In T1 hypointense Zone im Schenkelhals und Femurkopf links mit an korrespondierender Stelle hyperintensem Signal in T2 (c), einem ausgedehnten Ödem entsprechend als Zeichen der transienten Osteoporose. 4 Monate später in T1 (d) und T2 (e) koronar weitgehende Regredienz links mit neu aufgetretener transienter Osteoporose rechts und entsprechender Klinik

41 Magnetresonanztomographie (MRT)

Die idiopathische transiente Osteoporose (ITO; ⊡ Abb. 3.17) ist in ihrem Frühstadium nur sehr schwer von einer beginnenden Femurkopfnekrose zu unterscheiden. MR-tomographisch das erste Zeichen ist ein diffuses Ödem, ausgehend vom Femurkopf mit Ausdehnung bis in die intertrochantere Region. Wichtig dabei ist eine normale Signalgebung im Acetabulum. Ein Hüftgelenkerguss kann vorhanden und teilweise sogar sehr ausgeprägt sein. Diese Zeichen lassen sich häufig bereits innerhalb der ersten 48 h nach Auftreten der Symptome nachweisen.

⊡ Abb. 3.17a

⊡ Abb. 3.17b

⊡ Abb. 3.17c

⊡ Abb. 3.17d

⊡ Abb. 3.17e

3

42

3

Kapitel 3 · Bildgebende Diagnostik am Hüftgelenk

Frakturen, wie beispielsweise Insuffizienz- oder Stressfrakturen, welche sich im konventionellen Bild teilweise nicht erfassen lassen, können mit der MRT-Bildgebung sehr zuverlässig diagnostiziert werden (⊡ Abb. 3.18). Dabei kann im T1-Bild eine hypointense Linie und in T2 das Knochenmarködem als diffuses hyperintenses Areal abgegrenzt werden. Eine Vorstufe stellt die sog. Mikrofraktur dar, bei der nur ein Knochenmarködem erkennbar ist. Die Artcharakteristik von Knochentumoren ist normalerweise eine Domäne der konventionellen Bildgebung. Die MRT kann hilfreich sein, falls das Röntgenbild nicht konklusiv ist, zur Beurteilung von einem zusätzlichen Weichteilbefall (⊡ Abb. 3.19 und 3.20) und damit auch zur präoperativen Planung.

⊡ Abb. 3.18a-d. 34-jähriger Mann mit Status nach Hüftkontusion rechts und starken Schmerzen. Konventionell radiologisch (Hüfte ap) in 2 Ebenen keine sichere Fraktur abgrenzbar (a). In T1 koronar (b) hypointense Linie im Calcargebiet abgrenzbar mit hyperintensem Areal in T2 (c), einem Ödem bei einer frischen Fraktur entsprechend. In der 6-Wochen-Kontrolle im Röntgenbild (d) Skerosierungslinie als Zeichen der fortschreitenden Konsolidation ⊡ Abb. 3.19a,b. Fibröse Dysplasie Schenkelhals Hüfte links. Korrespondierende MRT zu konventionellen Aufnahmen in Abb. 5. In der MRT in T1 koronar ohne (a) und mit (b) intravenösem Kontrastmittel scharf begrenzter Tumor ohne Beteiligung der umgebenden Knochenstrukturen/Weichteile und gleichmäßigem Kontrastmittelenhancement ⊡ Abb. 3.20a-c. In der axialen CT-Schichtung (a) im linken Os ilium gelegener osteolytischer Prozess mit Kortikalisdurchbruch und deutlicher angrenzender Weichteilschwellung bei 18 Monate altem Mädchen. In der präoperativen koronaren MRT T1-Gewichtung (b) unscharf begrenzte Raumforderung von intermediärer Signalintensität im linken Os ilium bis in das Acetabulumdach reichend. Nach Kontrastmittelgabe und Fettunterdrückung (c) deutlich inhomogenes Enhancement des Tumors wie auch der umgebenden Weichteile. Histologisch eosinophiles Granulom

⊡ Abb. 3.18a

⊡ Abb. 3.18b

⊡ Abb. 3.18c

⊡ Abb. 3.18d

43 Magnetresonanztomographie (MRT)

⊡ Abb. 3.19a

⊡ Abb. 3.19b

⊡ Abb. 3.20a

⊡ Abb. 3.20b

⊡ Abb. 3.20c

3

44

Kapitel 3 · Bildgebende Diagnostik am Hüftgelenk

Die MRT ist auch eine sehr sensitive Methode zur Suche von Knochen-/ Weichteilmetastasen (⊡ Abb. 3.21). Der Vorteil gegenüber der Knochenszintigraphie liegt in der viel höheren Ortsauflösung und somit der exakteren anatomischen Zuordnung und Erkennen eines Mitbefalls der umgebenden Strukturen.

3 Knorpel Das Hüftgelenk ist mit Ausnahme der Fossa acetabuli mit einer relativ dünnen glatten Knorpelschicht von maximal 3 mm überzogen. Der normale Knorpel zeigt in den T1- und den T2-gewichteten Bildern ein intermediäres Signal und ist somit grau (⊡ Abb. 3.22). Der Knorpel lässt sich am einfachsten beim Vorliegen eines Gelenkergusses erkennen. Diffuse Knorpelschäden in Rahmen einer Arthrose lassen sich durch eine Ausdünnung der Knorpeldecke dokumentieren (⊡ Abb. 3.23). Dabei kann zusätzlich ein begleitendes Knochenmarködem den Beginn einer Arthrose anzeigen. Ebenso lassen sich posttraumatische Knorpelschäden zuverlässig erkennen.

⊡ Abb. 3.21a

⊡ Abb. 3.21c

⊡ Abb. 3.21b

⊡ Abb. 3.21d

⊡ Abb. 3.21e

⊡ Abb. 3.21a-e. Diffuse Metastasierung bei Bronchuskarzinom bei 64-jähriger Patientin. In der konventionellen Bildgebung der Hüfte ap (a) und axial (b) kein sicherer Anhaltspunkt für eine ossäre Filialisierung. MR-tomographisch in T1 (c), T1 mit Kontrastmittel und Fettsättigung (d) und T2 (e) koronar diffuse Metastasierung im Schenkelhals, proximalen Femur und Acetabulum ⊡ Abb. 3.22a-c. 43-jähriger Patient und Status nach Epiphysiolysis capitis femoris beidseits. In der T1-Gewichtung koronar (a), PD mit Fettsättigung koronar (b) und T1 sagittal (c) erhaltener Knorpel von Femurkopf und Acetabulum mit intermediärem Signal (Pfeile in c). Dazwischen hypointens Gelenkflüssigkeit (c). Kein Nachweise einer Femurkopfnekrose ⊡ Abb. 3.23. Koronare PD-gewichtete Aufnahme mit Fettsättigung bei beginnender Koxarthrose rechts mit Ausdünnung des Knorpels im Pfannenerkerbereich

45 Magnetresonanztomographie (MRT)

⊡ Abb. 3.22a

⊡ Abb. 3.22b

⊡ Abb. 3.23

⊡ Abb. 3.22c

3

46

Kapitel 3 · Bildgebende Diagnostik am Hüftgelenk

Labrum

3

Das normale Labrum ist an der Rinne des Acetabulums befestigt und stellt sich in der koronaren und axialen (⊡ Abb. 3.24) Schichtung triangulär dar. Das normale Labrum ist hypointens (dunkel) in allen Sequenzen. Wenn klinisch die Hauptfragestellung einer möglichen Labrumläsion gilt, sollte die MRT-Untersuchung mittels intraartikulärem Kontrastmittel durchgeführt werden. Das pathologische Labrum zeigt ein lineares oder diffus erhöhtes Signal in T2 (⊡ Abb. 3.25), eine Deformierung der Labrumkontur (Verlust der triangulären Form), oder das Labrum ist vom Acetabulum weggerissen. Ein amorphes rundliches helles (hyperintenses) Areal ist das Resultat einer Degeneration des Labrums und gilt nicht als klinisch signifikant.

Weichteile

Kapsel und Synovia Die Gelenkkapsel ist mit Synovia ausgekleidet und lässt sich im Normalfall MR-tomographisch nicht abgrenzen. Die Kapsel wird als dünne hypointense (dunkle) Struktur sichtbar, wenn das Gelenk mit Flüssigkeit distendiert ist (entweder mit Gelenkflüssigkeit oder Kontrastmittel). Gelegentlich kann eine Kapselverdickung bei wiederkehrenden Gelenkergüssen, beispielsweise im Rahmen von Entzündungen aus dem rheumatoiden Formenkreis, auftreten (⊡ Abb. 3.26). Dabei reichert die Gelenkkapsel bei i.v.-Gabe von Kontrastmittel deutlich an, d. h. in einer T1-gewichteten Sequenz erscheint die Kapsel hell und verdickt (⊡ Abb. 3.14c,d). Zur besseren Abgrenzung der pathologischen Strukturen lohnt sich die Bildakquisition mit Fettunterdrückung. Ein Gelenkerguss allein reicht nicht zur Diagnose einer Synovitis.

Bursae Die Bursa iliopsoa und Bursa trochanterica können für sich allein im Rahmen einer Bursitis oder als Begleitbursitis bei anderen Grundleiden (rheumatoide Erkrankungen, Arthrose/Arthritis) ursächlich sein für Schmerzen im Bereich der Hüfte. Die Bursa iliopsoa ist die größte Bursa im menschlichen Körper und weist in 15% der Fälle eine direkte Gelenkverbindung auf. In der MRT ist eine Bursitis auf den T1-gewichteten Aufnahmen sehr schwierig zu erkennen, da die Flüssigkeit in der Bursa die gleiche Dichte (isointens) wie die umgebende Muskulatur aufweist. Dagegen kann die helle (hyperintense) Flüssigkeit in T2 in der Bursa sehr einfach erkannt werden. Bei einer Bursitis reichert die Wand nach Gabe von intravenösem Kontrast in der (fettunterdrückten) T1-Sequenz stark an und erscheint auch deutlich verdickt (⊡ Abb. 3.27).

⊡ Abb. 3.24. Normales Labrum in T1 axial mit triangulärer Form (Pfeil) ⊡ Abb. 3.25. Linear erhöhtes Signal als Zeichen einer Mazeration des Labrum in einer T2-gewichteten koronaren Aufnahme (hier ohne intraartikuläre KM-Gabe, da klinisch keine Fragestellung bezüglich einer Labrumläsion) ⊡ Abb. 3.26. Deutliche verdickte Gelenkkapsel bei pigmentierter villonodulärer Synovitis (Pfeile) in einer T1-gewichteten axialen Aufnahme. Die hypointensen zentralen Anteile innerhalb der Gelenkkapsel entsprechen Hämosiderinablagerungen (dunkel in T1 und T2, da paramagnetisch) ⊡ Abb. 3.27a-c. Iliopsoasbursitis in T1 axial (a), T1 axial mit intravenösem Kontrastmittel und Fettsättigung (b) sowie koronarer T2 mit Fettsättigung (c). In T1 post Kontrastmittel deutlich verdickte Wand der Bursa mit Enhancement und zentraler hypointenser Flüssigkeitskollektion. In T2 ödematös geschwollene, verdickte Wand der Bursa und zentrale Flüssigkeit mit hellem Signal

47 Magnetresonanztomographie (MRT)

⊡ Abb. 3.24

⊡ Abb. 3.25

⊡ Abb. 3.26

⊡ Abb. 3.27a

⊡ Abb. 3.27b

⊡ Abb. 3.27c

3

48

Kapitel 3 · Bildgebende Diagnostik am Hüftgelenk

Muskeln und Sehnen

3

Normale Muskulatur weist in der MRT ein intermediäres Signal auf, während die Sehnen in allen Sequenzen hypointens zur Darstellung kommen. Unfälle der Hüftmuskeln sind häufig bei trainierten und untrainierten Athleten. Die MRT bietet eine weitere diagnostische Möglichkeit bei negativem konventionellem Röntgenbild und/oder CT in der Abklärung eines schmerzgeplagten Patienten (⊡ Abb. 3.28). Muskelzerrungen und Muskel- beziehungsweise Sehnenrisse lassen sich mit der MRT sehr zuverlässig und genau darstellen. Während bei den Rissen eine Kontinuitätsunterbrechung nachgewiesen werden kann, kommt bei einer Zerrung lediglich eine hyperintense Zone (Ödem) in der T2-Gewichtung im betroffenen Muskel/Sehne zur Darstellung. In T1 stellt sich ein Weichteilödem iso- bis hypointens dar und lässt sich deshalb schwieriger nachweisen als in der T2-Sequenz, welches diese Sequenz in diesem Zusammenhang sehr wertvoll macht.

⊡ Abb. 3.28a

⊡ Abb. 3.28b

⊡ Abb. 3.28c

⊡ Abb. 3.28a-c. 16-jähriger männlicher Patient mit Sturz auf das Gesäß am Arbeitsplatz. Die CT (a) zeigt eine mögliche Kontinuitätsunterbrechung im M. piriformis links (Pfeile). Die anschließende MRT bestätigt die Verdachtsdiagnose, wobei die axiale T1-Sequenz mit Kontrastmittel (b) und die T2-Sequenz mit Fettsättigung (c) die Ruptur des M. piriformis links sehr schön demonstrieren ⊡ Abb. 3.29a-c. Lobulierte septierte Raumforderung hauptsächlich subkutan in der Hüfte rechts lokalisiert, mit Ausläufer in die Faszie des M. vastus lateralis und glutaeus maximus sowie breiter Kontaktfläche mit dem Trochanter major. Keine Signalalteration des Trochanter major und somit kein Hinweis auf eine knöcherne Infiltration. In der axialen T1-Gewichtung nativ (a) ist der Tumor überwiegend signalarm und in T2 (b) signalreich. Gute Vaskularisation des Tumors mit starkem Kontrastmittelenhancement in der koronaren fettgesättigten Aufnahme (c). Histologisch kavernöses Hämangiom ⊡ Abb. 3.30a-c. Leyomyosarkom der Inguina rechtsseitig (Pfeile). Auftreibung des M. obturatorius externus dexter mit iso-/ hypointensem Signal in der T1-Gewichtung koronar (a), erhöhtem Signal in T2 koronar (b) sowie deutlicher Signalanreicherung in fettgesättigter T1 axial nach intravenöser Kontrastmittelgabe (c). In T2 hyperintense zystische Tumoranteile am Hüftkopfunterrand (gepunkteter Pfeil). Die unscharf abgrenzbaren soliden Tumoranteile sind weiter nach inferior, entlang der proximalen Femurmetaphyse zu verfolgen. Die Kortikalis des Femurs ist im an den Tumor angrenzenden Gebiet destruiert, einer knöchernen Infiltration entsprechend

49 Magnetresonanztomographie (MRT)

Weichteiltumoren In der Hüftregion gibt es keine Tumoren, die für diese Region spezifisch sind. Die MRT erlaubt eine detailgenaue anatomische Lokalisation von Weichteiltumoren in jeder beliebigen Ebene, wie sie mit keiner anderen bildgebenden Methode erfasst werden kann (⊡ Abb. 3.29). Zusätzlich ermöglicht die MRT teilweise den Nachweis von spezifischen Geweben innerhalb eines Tumors. Fett ist in T1 nativ deutlich hyperintens und wird mit der Fettunterdrückungstechnik dunkel (hypointens). Gadolinium ist hilfreich bei der Differenzierung einer zystischen Kollektion von einer soliden Masse (⊡ Abb. 3.30). Ossäre Komponenten oder Verkalkungen innerhalb von Weichteiltumoren sind im Detail besser mittels CT zu erfassen, weshalb sich bei Tumoren beide Bildgebungen sinnvoll ergänzen können.

⊡ Abb. 3.29a

⊡ Abb. 3.30a

⊡ Abb. 3.29b

⊡ Abb. 3.30b

⊡ Abb. 3.29c

⊡ Abb. 3.30c

3

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4 Arthroskopie des Hüftgelenks – Technik und Indikationen C. Lampert, B. Hesse

Seit dem ersten Bericht über die Hüftarthroskopie von Burmann 1931 erschienen zahlreiche Artikel in den 70er und 80er Jahren [3, 15, 19]. Trotzdem hat die Arthroskopie des Hüftgelenks insbesondere im Kindesalter noch keine weitreichende Akzeptanz gefunden [10]. Die Hüfte ist von einem großen Weichteilmantel umgeben, wodurch die Manövrierfähigkeit des Arthroskops und der Instrumente erschwert wird. Die kräftige, straffe Gelenkkapsel und das Labrum erschweren einen freien Zugang, der gesamte Gelenkbereich ist nicht immer sicher einsehbar und mögliche therapeutische Eingriffe nur eingeschränkt möglich [8]. Die Hüftarthroskopie ist technisch anspruchsvoll und häufig gibt es keine klare Indikationsstellung [5, 24]. Seit der Standardisierung der Technik und der wachsenden Erfahrung gewinnt die Arthroskopie zunehmend an Bedeutung und setzt sich bei speziellen Pathologien allmählich gegenüber der Arthrotomie durch [6] Andere diagnostische und therapeutische Vorteile liegen in der Entfernung freier Gelenkkörper, der Behandlung von Labrumrissen [16, 25], der Beurteilung von unklaren Hüftschmerzen [24] und in der Durchführung von Schenkelhalsplastiken. Gerade im jungen Erwachsenenalter können Hüftschmerzen auftreten, die sich klinisch und radiologisch nicht verifizieren lassen. Hier kann die Arthroskopie sowohl in der Diagnostik als auch in der Therapie hilfreich sein [11, 17]. Arthroskopisch können mechanische Symptome beseitigt werden, sodass kurzfristig wieder Schmerzfreiheit erreicht werden kann [23]. Auch bei der Therapieplanung der juvenilen chronischen Polyarthritis wird das arthroskopische Vorgehen in das Behandlungskonzept einbezogen [18]. Bei synovialen Erkrankungen können neben der Polyarthritis auch eine synoviale Chrondromatose, Chondrokalzinose, Hämosiderinablagerungen oder villonoduläre Synovitis zugrunde liegen. Diese Erkrankungen führen zu sekundären Degenerationen, was durch eine arthroskopische Intervention diagnostiziert und durch eine entsprechende Behandlung verzögert oder gar verhindert werden kann [20]. Bei kindlichen Hüftgelenken kann die Arthroskopie bei der Therapieplanung von verschiedenen Erkrankungen, wie dem Morbus Perthes oder der Epiphyseolysis capitis femoris, hilfreich sein [7]. Insbesondere bei Begleitsynovitis oder im entzündlichen Stadium des Morbus Perthes kann die arthroskopische Druckentlastung und Spülung rasch zur Beschwerdefreiheit führen [5, 15].

Anatomie und arthroskopische Zugangswege Im Gegensatz zu anderen Gelenken ist die Hüfte ein Gelenk, welches nicht oberflächlich liegt, sondern von einem großen Weichteilmantel umgeben ist. Zudem hat die Hüfte eine kräftige Gelenkkapsel sowie einen intra- und extraacetabulären Gelenkraum, die kaum zusammen einsehbar sind. Sechs Zugänge haben sich allgemein durchgesetzt: proximal trochanter, anterolateral (anterior paratrochanter), posterolateral (posterior paratro-

4

52

Kapitel 4 · Arthroskopie des Hüftgelenks – Technik und Indikationen

chanter), anterior und hoch-lateral (⊡ Tabelle 4.1). Der posteriore Zugang sollte wegen der Verletzungsgefahr des N. ischiadicus und der Glutealgefäße nicht angewendet werden. Für spezielle Indikationen kann ein Zugang medial der Femoralgefäße gewählt werden.

⊡ Abb. 4.1. Patientenlagerung auf dem Extensionstisch

Lagerung

4

Die Lagerung kann wahlweise in Seitenlage oder Rückenlage erfolgen, wobei die Rückenlage favorisiert wird. In Rückenlage kann die Distraktion einfacher erfolgen, zudem besteht eine bessere Manövrierbarkeit der Instrumente und des Arthroskops [2]. Insbesondere bei Anwendung einer Distraktion ist eine gute perineale Polsterung erforderlich, um den N. pudendus zu schützen. Nach unserer Erfahrung ist es möglich, die Arthroskopie bis etwa zum 10. Lebensjahr in Abhängigkeit von Größe und Gewicht des Patienten in Rückenlage und mit manueller Traktion durchzuführen. Im Erwachsenenalter verwenden wir den Extensionstisch mit einem Zug von 300–500 N (⊡ Abb. 4.1). Während einige Autoren die Arthroskopie ohne Distraktion durchführen [10], halten andere die Distraktion für unerlässlich, um Knorpelschäden beim Einführen des Trokars zu vermeiden, genügend Einblick in das Gelenk zu erhalten und auch therapeutische Interventionen durchführen zu können [22]. Bei Interventionen am Schenkelhals, am Labrum und im kaudalen Bereich verwenden wir keine Extension mehr zur besseren Manövrierbarkeit des Beins.

⊡ Tabelle 4.1. Arthroskopische Zugangswege Zugang

Eintrittspunkt

Risiken

Anwendung

Proximal trochanter

– Unmittelbar proximal der Spitze des Trochanter major – Trokar auf Zentrum des Acetabulums gerichtet

– Kleines Risiko für Verletzung der medialen Strukturen

– Beurteilung Femurkopf, Fovea, vorderes und hinteres Labrum möglich – Vorwiegend für Diagnostik

Anterolateral (anteroparatrochanter)

– Höhe Trochanterspitze, 2 cm nach ventral versetzt – Trokar nach posterior superior gerichtet

– Verletzung femorales GefäßNerven-Bündel und N. glutaeus superior

– Beurteilung der ventralen Strukturen – Behandlung vorderer Labrumläsionen

Posterolateral (posteroparatrochanter)

– Höhe Trochanterspitze, 2–3 cm nach posterior versetzt – Trokar nach ventral superior gerichtet

– Verletzung N. ischiadicus

– Beurteilung der dorsalen Strukturen und des Weitbrecht-Ligaments – Behandlung hinterer Labrumläsionen

Direkt anterior

– Schnittpunkt der Vertikalen von Spina iliaca anterior superior und Horizontalen von Symphyse

– Verletzung medialer Strukturen und des N. cutaneus femoris lateralis – Trokar 45° medial und 45° proximal gerichtet

– Beurteilung vorderer Schenkelhals, laterales und ventrales Labrum und Lig. transversum – Behandlung von vorderen Labrumläsionen, freien Gelenkkörpern und Synovektomie

Hoch-lateral

– Proximal des Trochanter major – Tangential zum Acetabulum

– Kleines Risiko für Verletzung der medialen Strukturen

– Beurteilung: lateraler Erker, Zirkumferenz des Acetabulums – Instrumente: Offset- und Labrumresektionen – Geeignet für Schenkelhalsplastiken

Medial

– Medial der Femoralgefäße

– Verletzung des medialen Gefäß-Nerven-Bündels (Arteria,Vena und N. femoralis)

– Gute Sicht kaudaler Kopf/Hals – Instrumentenzugang

53 Lagerung

⊡ Abb. 4.1

4

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Kapitel 4 · Arthroskopie des Hüftgelenks – Technik und Indikationen

Technik

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Vorteilhaft erweist sich die Durchführung der Arthroskopie in Allgemeinanästhesie, da hierbei eine Muskelrelaxation möglich ist und somit unter Verwendung der Distraktion ein guter Einblick in das Gelenk gewährt wird. Der femorale Puls sollte palpiert und der Gefäßverlauf markiert werden, auch wenn kein anteriorer Zugang vorgesehen ist. Das Gelenk wird unter Bildwandlerkontrolle (⊡ Abb. 4.2) punktiert und mit Ringer-Lösung aufgefüllt – mit oder ohne Extension. Hierdurch wird das Gelenkvakuum aufgehoben bei Extension und eine adäquate Gelenkdistraktion erreicht. Die Hautinzision erfolgt oberflächlich, mit dem spitzen Trokar werden alle Strukturen bis zur Gelenkkapsel penetriert, der Zugang in das Gelenk erfolgt mit dem stumpfen Trokar. Mit der 30°-Optik können der zentrale und kraniale Anteil der Fossa acetabuli, die ventrale Schenkelhalsregion, die Knorpeloberfläche des Femurkopfs, das Labrum vorne und der Übergang zum Lig. transversum beurteilt werden. Richtet man die Optik nach dorsal, so lassen sich auch die dorsalen Anteile des Femurkopfs, des Labrum und Teile des Recessus einsehen. Durch die 70°-Optik wird es möglich, das Sichtfeld nach ventral und dorsal etwas zu vergrößern und somit v. a. kaudal eine bessere Sicht zu haben. Für diagnostische Zwecke genügt die 70°-Winkeloptik, für therapeutische Eingriffe hat sich die 30°-Optik besser bewährt. Die Beurteilung der Gelenkstrukturen erfolgt mit Gas als Arthroskopiemedium, bei therapeutischen Interventionen wird dann auf Ringer-Lösung gewechselt. Bei adipösen Patienten müssen überlange Optiken und Instrumente verwendet werden.

⊡ Abb. 4.2. Einführung des Arthroskops und der Instrumente über je einen anterolateralen Zugang unter Bildkontrolle

55 Technik

⊡ Abb. 4.2

4

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Kapitel 4 · Arthroskopie des Hüftgelenks – Technik und Indikationen

Anwendungsgebiete und Komplikationen

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Von Juni 1994 bis Dezember 2003 wurden an unserer Klinik insgesamt 162 Hüftgelenke arthroskopiert. In 64 Fällen handelte es sich um kindliche und adoleszente Hüftgelenke. Bei den kindlichen Hüftgelenken im Alter von 2 Monaten bis 18 Jahren wurden folgende Indikationen gestellt: Synovitis unterschiedlicher Genese (n=9), diagnostische Arthroskopien bei Morbus Perthes, Epiphyseolysis capitis femoris (n=31), eitrige Koxitis (n=17) und Labrumläsionen (n=7). Im Erwachsenenalter waren in letzter Zeit die Labrumläsionen, das ventrale Impingement und die Offsetverbesserung die häufigste Indikation. Dabei wurden früher Synovitis, Gelenkkörper, Adhäsionen und Infekte als Hauptindikationen geführt. Eine Literaturanalyse von 1491 Fällen zeigte eine Komplikationsrate von 1,3–1,6% [4, 14]. Bei falscher Lagerungstechnik und hohen Traktionszeiten drohen Läsionen der Weichteile und Nerven im Bereich von Leiste, Hüfte und Fuß [19]. Die häufigsten Komplikationen sind neurovaskuläre Läsionen und Schäden des N. pudendus durch Kompression. Beschrieben wurden bisher nur temporäre Sensibilitätsstörungen, die nach 2–3 Wochen wieder rückläufig waren [13]. Vereinzelt wurden auch direkte Läsionen des N. cutaneus femoris beobachtet. Diese können durch zu tiefe Hautinzisionen oder auch durch vermehrtes Manövrieren und Hebeln über das anteriore Portal auftreten, da ein Nervenast immer in unmittelbarer Nähe liegt. Im Rahmen der Arthroskopie kann es zu Flüssigkeits- oder Gasextravasaten in den Abdominalraum kommen. Infektionen sind bisher in der Literatur nicht beschrieben. Wir haben mehrere transiente Hyposensibilitäten der Pudendalregion bei Extensionen beobachtet, in einem Fall kam es zum Gasaustritt nach retroperitoneal.

Hüftgelenkinfekt Zweifelsohne stellt die Infektsituation die Hauptindikation für die Arthroskopie insbesondere im Kindesalter dar [6]. In der Regel ist hier eine Arthrotomie nicht notwendig. Der Vorteil liegt in der geringen Morbidität, der geringen Komplikationsrate und der kurzen Rehabilitationszeit. Das Verfahren ist minimal invasiv und somit wenig traumatisierend für Kind und Eltern [24]. Sowohl eine ausgiebige Spülung als auch ein Gelenkdébridement bei Fibrinablagerungen und Synovitis können arthroskopisch durchgeführt werden und der Infekt zur Ausheilung gebracht werden. Eine Kontraindikation für ein arthroskopisches Vorgehen stellt hierbei das Infektstadium IV nach Gächter [27] dar. Im Stadium IV findet sich neben aggressiver Pannusbildung auch eine begleitende Osteomyelitis mit subchondralen Osteolysen und knöchernen Erosionen, die eine offene Revision erfordern (⊡ Abb. 4.3). Ein MRI muss dabei vorgängig durchgeführt werden.

⊡ Abb. 4.3. Infektsituation im Stadium III nach Gächter mit ausgeprägter Synovialitis, trübem Erguss und Fibrinablagerungen. Radiologisch ist die Begleitosteomyelitis im Acetabulum erkennbar, sodass hier eine arthroskopische Therapie nicht ausreicht

57 Anwendungsgebiete und Komplikationen

⊡ Abb. 4.3

4

58

Kapitel 4 · Arthroskopie des Hüftgelenks – Technik und Indikationen

Synoviale Pathologien

4

Die Hüftarthroskopie ist hilfreich in der Diagnosestellung bei Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises wie auch bei Vorliegen einer synovialen Chondromatose, Chondrokalzinose oder villonodulären Synovitis der Fall sein kann. Es bietet sich die Möglichkeit der Inspektion der Gelenkschleimhaut, der Punktion, der partiellen Synovektomie und Biopsieentnahme [8, 20]. In der arthroskopischen Therapie, insbesondere in der kompletten Synovektomie und damit auch in der Behandlung der villonodulären Synovialitis sind der Arthroskopie Grenzen gesetzt und es ist häufig eine zusätzliche Arthrotomie erforderlich (⊡ Abb. 4.4). Bei verschiedenen Erkrankungen des Hüftgelenks, wie dem Morbus Perthes oder der Epiphyseolysis capitis femoris, kann eine Begleitsynovitis zu chronischen therapieresistenten Hüftschmerzen führen. Durch Spülung und Débridement kann eine lang dauernde Beschwerdebesserung erreicht werden [7, 15].

Labrumläsionen Hinter unklaren Hüftschmerzen sind häufig Labrumläsionen verborgen, die sich im MRI nur teilweise darstellen lassen [12]. Die Labrumläsion kommt häufig im Rahmen eines Impingements bei fehlendem Schenkelhalsoffset [9] und nach einem Trauma vor. Wie schon beschrieben, nehmen die Labrumdefekte bei der Hüftdysplasie eine Sonderstellung ein und gelten als Zeichen der biomechanischen Dekompensation des Gelenks [1, 17]. Unsere Erfahrung zeigt, dass die Labrumläsionen in Abhängigkeit von der Ausdehnung arthroskopisch therapiert werden können, sofern es sich um kaudale, anterolateral und lateral gelegene Läsionen handelt (⊡ Abb. 4.5). Erfolgversprechend sind Partialresektionen von isolierten, traumatischen Labrumläsionen, während sich keine Besserung bei gleichzeitig vorliegenden degenerativen Veränderungen ergibt [21].

⊡ Abb. 4.4. Die Patientin klagte seit Jahren über zunehmende Hüftschmerzen, das MRI zeigte einen synovialen Tumor. Arthroskopisch zeigte sich das Bild der der villonodulären Synovialitis, es erfolgte die Biopsie und nachher die offene Synovektomie. Im weiteren Verlauf wurde wegen der erneuten Schmerzexazerbation nochmals eine Arthroskopie durchgeführt, wo sich dann die Femurkopfnekrose präsentierte ⊡ Abb. 4.5. Darstellung einer anteromedialen Labrumläsion mit Impingement, verursacht durch Auflagerungen am Schenkelhals. Tangentiale Abtragung des Lappens und der Auflagerungen mit dem shaver

59 Anwendungsgebiete und Komplikationen

⊡ Abb. 4.4

⊡ Abb. 4.5

4

60

Kapitel 4 · Arthroskopie des Hüftgelenks – Technik und Indikationen

Impingementsyndrome der Hüfte

4

Aufgrund eines fehlenden Schenkelhalsoffset kann es zu einem mechanischen Impingement kommen, was Schmerzen bei Flexion und Innenrotation zur Folge hat sowie zu Labrumläsionen führt. In diesem Fall genügt es nicht, das Labrum zu glätten, vielmehr muss das Offset verbessert werden. Verwendet man den hoch-lateralen, medialen oder den anterioren Zugang, soll am Schenkelhals eine Delle oder ein Hals arthroskopisch herausgefräst werden. Eine Arthrotomie oder chirurgische Hüftluxation kann so vermieden werden (⊡ Abb. 4.6). Technisch wird dabei mit beweglichem Bein die Pathologie, d. h. die zu resezierende Stelle am Schenkelhals, zum Shaver gebracht, also hineingedreht oder hineinflektiert. Weitere Ursachen des Impingements sind Verdickungen oder Plicabildungen der Gelenkkapsel durch entzündliche Prozesse oder alte Traumata. Auch hierbei ist die Arthroskopie hilfreich in der Diagnostik und vor allem Therapie.

⊡ Abb. 4.6a-f. Das erste Bild (a) zeigt die ossäre und bindegewebige Aufwulstung am Schenkelhals vorne-lateral bei einem Impingement-Syndrom. Die Folgebilder (b–f) lassen den Shaver erkennen, mit dem dieser Bump von einem hochlateralen Zugang abgetragen wurde und die Auswirkungen auf das Labrum.

61 Anwendungsgebiete und Komplikationen

⊡ Abb. 4.6a

⊡ Abb. 4.6b

⊡ Abb. 4.6c

⊡ Abb. 4.6d

⊡ Abb. 4.6e

⊡ Abb. 4.6f

4

62

Kapitel 4 · Arthroskopie des Hüftgelenks – Technik und Indikationen

Sonstige Hüfterkrankungen

4

Freie Gelenkkörper können bei verschiedenen Hüftpathologien oder traumatisch bedingt vorkommen (⊡ Abb. 4.7) und stellen eine klassische Indikation für die Hüftarthroskopie dar. Häufig sind Begleitpathologien bei degenerativen Erkrankungen wie freie Gelenkkörper, chondrale Fragmente, Labrumläsionen oder Synovitiden für die Schmerzen mitverantwortlich [9]. Neben der Gelenklavage lassen sich chondrale Flakes, freie Gelenkkörper und teilweise Osteophyten arthroskopisch entfernen und führen somit durch Beseitigung des mechanischen Impingements zur zeitweiligen Beschwerdebesserung (⊡ Abb. 4.8). Eine Beschwerdebesserung bis zu 60% im Harris-Hip-Score kann bei Patienten mit unilateralen, leichten bis mäßigen Koxarthrosen durch die arthroskopische Lavage erreicht werden [28].

⊡ Abb. 4.7. Der Patient klagte seit 2 Jahren über Hüftschmerzen. Im CT zeigte sich ein freier Gelenkkörper. Arthroskopisch findet sich ein Weichteilkörper zentral im Gelenk. Auch die entzündlichen Synovialzotten wurden mit dem Shaver entfernt ⊡ Abb. 4.8. Es zeigt sich eine posttraumatische Koxarthrose mit Knorpelschäden, begleitender Labumläsion und reaktiver Synovitis. Durch das arthroskopische Débridement konnte bei diesem Patienten für 3 Jahre eine deutliche Schmerzreduktion erreicht werden

63 Anwendungsgebiete und Komplikationen

⊡ Abb. 4.7

⊡ Abb. 4.8

4

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Kapitel 4 · Arthroskopie des Hüftgelenks – Technik und Indikationen

Arthroskopie bei unklaren Hüftschmerzen

4

Die diagnostische Hüftarthroskopie sollte durchgeführt werden, wenn andere Abklärungen einschließlich klinischer Untersuchung, Labordiagnostik und bildgebender Verfahren keine Rückschlüsse auf die genaue Diagnose und adäquate Therapie zulassen [12]. Vorliegende mechanische Hindernisse können arthroskopisch therapiert werden. In der Literatur wird zudem häufig über Begleiterscheinungen wie Synovialitis, Knorpelläsionen oder freie Gelenkkörper berichtet, die zusammen mit der Labrumpathologie erfolgreich arthroskopisch behandelt werden können [24]. Bei Erkrankungen der kindlichen Hüfte, wie dem Morbus Perthes, gibt die Arthroskopie Aufschluss über die intraartikuläre Situation [26]. Anlässlich einer intertrochanteren Osteotomie kann beurteilt werden, ob die laterale Ossifikation in die Belastungszone hineingekippt werden kann. Wir haben, wie auch andere Autoren, den Effekt beobachtet, die Schmerzen durch die Spülung und Entlastung des Gelenks lindern zu können. Das vorliegende Beispiel (⊡ Abb. 4.9) zeigt das Bild eines Morbus Perthes mit großer lateraler Verkalkung, welche bereits bei 20° Abduktion zum Impingement führt. Arthroskopisch ist aufgrund der »hinge abduction« bereits eine Furche nachweisbar.

Schlussbetrachtungen und Zukunftsaussichten Die Hüftgelenkarthroskopie ist technisch anspruchsvoll und erfordert genaue Kenntnisse der Topographie. Mit verschiedenen Lagerungstechniken, mehreren Zugangswegen und längeren Instrumenten konnten die Therapiemöglichkeiten markant verbessert werden: Die meisten Gelenkinfekte bei Kindern und Erwachsenen können arthroskopisch therapiert werden. Labrumläsionen können weitgehend auch arthroskopisch reseziert werden. Diagnostische und therapeutische Ansatzpunkte finden sich auch in der Entfernung freier Gelenkkörper [3] sowie in der Beurteilung und Behandlung von unklaren Hüftschmerzen. Unter Beherrschung der technischen Anforderungen und der verschiedenen Zugangswege ist es jetzt auch möglich, gewisse fehlende Schenkelhalsoffsets beim femoroacetabulären Impingement arthroskopisch zu behandeln. Dies erforderte bisher eine aufwändige offene Chirurgie. Bei Erkrankungen der kindlichen Hüfte wie dem Morbus Perthes oder der Epiphyseolysis capitis femoris kann die Hüftarthroskopie Aufschlüsse über die intraartikuläre Situation geben und somit hilfreich sein in der Planung der weiteren Therapie und Einschätzung der Prognose. Zudem kann in Phasen von entzündlichen Veränderungen Schmerzlinderung durch den Spüleffekt und die Druckentlastung erreicht werden. Mit verbesserten Instrumenten und Optiken wird das Indikationsspektrum sicher noch erweitert werden.

⊡ Abb. 4.9. Morbus Perthes mit großer lateraler Verkalkung und arthroskopisch nachweisbarer »hinge abduction«. Der arthroskopische Befund zeigt, wie viel bei der Umstellungsosteotomie varisiert werden muss

65 Anwendungsgebiete und Komplikationen

⊡ Abb. 4.9

4

66

Kapitel 4 · Arthroskopie des Hüftgelenks – Technik und Indikationen

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5 Die kindliche Hüftdysplasie und ihre Behandlungsmöglichkeiten F. Hefti

Definition Hüftgelenkdysplasie (DDH, »developmental dysplasia of the hip«): Unge-

nügende Ausbildung des Hüftgelenks mit Störung der Verknöcherung des Pfannenerkers Hüftgelenkluxation (CDH, »congenital dislocation of the hip«): Dezentrierung des Hüftkopfes aus der Hüftgelenkpfanne

Vorkommen Zahlen über die Epidemiologie der Hüftgelenkdysplasie sind mit Vorsicht zu interpretieren, da sowohl die Screeningmethoden wie auch die Deutung der Befunde z. T. sehr unterschiedlich sind. Dennoch können anhand von vielen Studien Aussagen über gewisse Tendenzen gemacht werden [74]. Die Dysplasierate betrug in Mitteleuropa (Deutschland, Tschechien, Österreich, Schweiz, Norditalien) bis in die 70er Jahre des letzten Jahrhunderts 2–4%, die Luxationsrate (in historischen Studien) 0,5–1%. Heute ist sie wesentlich niedriger. In England, USA und Skandinavien beträgt die Dysplasierate 0,5–1%, die Luxationsrate unter 0,05%. In Bulgarien wurden bei 20.000 Neugeborenen nur 124 Fälle gefunden (0,6%) [16]. Bei der schwarzen Rasse ist die Hüftgelenkluxation sozusagen unbekannt [21]. Als Ursache für die Nichtexistenz der Hüftdysplasie bei den Naturvölkern in Afrika wird die Tatsache angesehen, dass die Säuglinge von der Mutter seitlich auf dem Becken oder auf dem Rücken mit gespreizten Beinen getragen werden. Andere Naturvölker, wie etwa die Lappen [28] oder bestimmte nordamerikanische Indianerstämme [14], bei welchen die Säuglinge eng gewickelt werden, weisen hingegen hohe Luxationsraten auf. Hier wird von einer Häufigkeit von bis 5% berichtet. Das Verhältnis weiblich zu männlich beträgt ca. 4:1. Generell ist jedoch auch unabhängig von den besseren Screeningmethoden eine Abnahme der Inzidenz zu beobachten. Wie bei anderen orthopädischen Erkrankungen mit einer genetischen ätiologischen Komponente (etwa beim Klumpfuß) hängt dies wahrscheinlich mit der stärkeren genetischen Durchmischung der Bevölkerung zusammen. Die Inzidenz in den Alpenländern Mitteleuropas nähert sich jener der angelsächsischen Länder. Wie wir in einer Untersuchung in den kinderorthopädischen Institutionen der Schweiz feststellten, betraf der Rückgang der Inzidenz am stärksten den Zeitraum zwischen 1960 und 1980, seit dieser Zeit ist die Reduktion trotz besserer Diagnostik weniger markant.

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Kapitel 5 · Die kindliche Hüftdysplasie und ihre Behandlungsmöglichkeiten

Ätiologie und Pathogenese

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Seit der Einführung der Ultraschalluntersuchung durch Graf [29] wissen wir, dass es bei der Geburt außer dysplastischen und luxierten Hüftgelenken auch eine große Zahl unreifer Hüftgelenke gibt. Ihr Anteil kann bis zu 30% betragen [19]. Durch den aufrechten Gang des Menschen verbreiterte sich entwicklungsgeschichtlich die Beckenschaufel zur Abstützung der Abdominalorgane. Mit der Entwicklung der Intelligenz vergrößerten sich das Hirn und der Schädel bei gleichzeitiger Verengung des Geburtskanals. Dieses Dilemma hat der Mensch gelöst, indem er seine Kinder physiologisch unreif zur Welt bringt. Zu dieser Unreife können genetische, hormonelle und mechanische Faktoren hinzukommen. Ein oft unterschätzter Faktor ist die allgemeine Gelenkhypermobilität, die sich bei der Geburt als Instabilität des Hüftgelenks manifestiert. Es sind überwiegend Mädchen betroffen. Daneben spielt die morphologische Dysplasie der Pfanne eine wesentliche Rolle. Gehäuft ist die Dysplasie insbesondere beim Oligohydramnion. Zudem kann diese Unreife der Pfanne auch bei Steißlage des Kindes und in Verbindung mit anderen Fehlstellungen bzw. Missbildungen wie Klumpfüßen, Knick-Platt-Füßen, Gesichtsasymmetrien und muskulärem Schiefhals beobachtet werden. Die linke Seite ist doppelt so oft betroffen wie die rechte. Platzmangel des Kindes im Uterus ist ebenfalls von Bedeutung. Es entsteht eine Reifungsverzögerung am Pfannenerker resp. Dysplasie, die sekundär durch die mangelnde Formgebung des Pfannendachs zur Luxation führt. Die eigentliche Luxation allerdings ist bei der Geburt sehr selten; sie erfolgt sekundär im Laufe der ersten Lebensmonate aufgrund der zunehmenden Extension im Hüftgelenk. Beginnt der Femurkopf zu dezentrieren, so entsteht ein Druck auf den Pfannenerker und die Ossifikation und das Wachstum bleiben zurück. Eine spontane Normalisierung ist nun nicht mehr möglich. Bei weiterem Fortschreiten der Dezentrierung tritt der Femurkopf meist nach kraniodorsal aus der Gelenkpfanne heraus. Das Acetabulum wird sekundär von Fettgewebe gefüllt. Hat der Femurkopf die Pfanne verlassen, so kommt es zur Verkürzung des M. iliopsoas. Die Sehne, die der Hüftgelenkkapsel dicht aufliegt und mit ihr teilweise verwachsen ist, schnürt die Kapsel ein und wird zu einem Repositionshindernis. Das Höhertreten des Femurkopfes bewirkt eine Verkürzung des Beins. Gleichzeitig werden die Abduktoren (v. a. der M. glutaeus medius und minimus) sowie die Hüftextensoren (M. glutaeus maximus) verkürzt und insuffizient. Dies führt einerseits zur Hüftbeugekontraktur, andererseits zur Unfähigkeit, das Becken im Einbeinstand zu stabilisieren. Die Folge davon ist eine abnorme Beckenkippung, die durch eine Hyperlordose der LWS ausgeglichen wird. Ist das Ossifikationsdefizit nur geringgradig, so kann die Dezentrierung des Hüftkopfes ausbleiben. Während des Wachstums ist es möglich, dass die Pfannendysplasie durch nachholende Ossifikation ausheilt. Allerdings besteht auch die Gefahr, dass es während des pubertären Wachstumsschubes wieder zu einer Zunahme der Fehlform des Gelenks kommt [77].

Klinische Diagnostik beim Neugeborenen Anamnese ▬ ▬ ▬ ▬

Familienanamnese (Hüftdysplasie oder frühzeitige Hüftarthrose) Erstgeburt Fruchtwassermangel? Steißlage

⊡ Abb. 5.1. Prüfung der Verkürzung des Oberschenkels bei Hüftluxation (a) und der Abspreizung (b)

69 Klinische Diagnostik beim Neugeborenen

Die Hüftdysplasie kommt familiär gehäuft vor [39, 74]. Auch der Fruchtwassermangel und die Steißlage sind mit dem vermehrten Vorkommen der Hüftdysplasie assoziiert [74].

Klinische Untersuchung Inspektion Symmetrie der Hautfalten: Eine starke Asymmetrie der Hautfalten kann

ein Hinweis auf eine einseitige Luxation sein. Da die Hautfalten beim Säugling allerdings fast nie völlig symmetrisch sind, ist diese Untersuchung nicht sehr aussagekräftig. Beinlängenuntersuchung: Bei rechtwinklig flektiertem Hüft- und Kniegelenk ist der Oberschenkel auf der luxierten Seite scheinbar verkürzt (⊡ Abb. 5.1a).

Palpation Untersuchung nach Ortolani [55]: Die Beine werden in Hüft- und Knie-

gelenk um 90° gebeugt. Die Hand soll so um das Kniegelenk greifen, dass der Daumen an der Innenseite des Oberschenkels anliegt, und der 2. und 3. Finger den Trochanter major (⊡ Abb. 5.2) umgreifen. Die Beine werden zunächst adduziert gehalten und es wird ein leichter Druck nach dorsal ausgeübt. Dann wird eine Abduktion vorgenommen und etwas zusätzlicher Druck gegen den Trochanter major gegeben. Falls der Femurkopf in Adduktionsstellung nach hinten subluxiert war, springt er nun mit einem Schnappen in das Pfannenzentrum zurück.

Prüfung der Abspreizung Bei der Abspreizung handelt es sich um eine kombinierte Bewegung des Hüftgelenks aus 90°-Flexion heraus in Richtung Abduktion und Außenrotation. Während bei Neugeborenen die Abspreizung bis zur Unterlage fast immer möglich ist, kommt es bei Luxation oder Subluxation der Hüfte im Laufe der ersten 3 Lebensmonate zur Abspreizhemmung. Die Abspreizung ist dann nur noch bis auf weniger als 60° möglich (⊡ Abb. 5.1b).

⊡ Abb. 5.1a

⊡ Abb. 5.1b

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Kapitel 5 · Die kindliche Hüftdysplasie und ihre Behandlungsmöglichkeiten

Prüfung der Beweglichkeit Beim Neugeborenen besteht meist eine Flexionskontraktur von etwa 30–40°. Diese ist physiologisch, da intrauterin beide Hüftgelenke über 90° hinaus gebeugt sind. Die Prüfung der Rotationen in Streckstellung ist deshalb nicht möglich. In Beugestellung werden die Rotationen in üblicher Weise geprüft.

Röntgendiagnostik

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Die Röntgendiagnostik hat im Säuglingsalter praktisch keine Bedeutung mehr, da sie durch den Ultraschall abgelöst wurde. Letzterer verursacht nicht nur keine Strahlenbelastung, sondern ist auch aussagekräftiger. Nach ca. 1 Jahr beginnt der Femurkopfkern zu verknöchern, sodass nun die Diagnostik radiologisch erfolgen muss. In diesem Alter ist nur die a.–p.Aufnahme standardisiert. Andere Einstellungsebenen ergeben keine reproduzierbaren Resultate, da noch große Anteile des Skeletts knorpelig und nicht röntgendicht sind. Die a.–p.-Aufnahme beim Säugling sollte primär immer ein Röntgenbild beider Hüften sein, damit die Beckenlage und die Horizontale beurteilt werden können. Mit Hilfe einiger Hilfslinien lässt sich das a.–p.-Röntgenbild im Säuglingsalter grob beurteilen (⊡ Abb. 5.3 und 5.4). Der Abstand des Femurkopfes zur Tränenfigur sollte bis zum 4. Lebensjahr nicht größer sein als 4 mm, ansonsten besteht der Verdacht auf eine Instabilität. Bei einer Dysplasie verformt sich mit der Zeit auch die Tränenfigur [2].

⊡ Abb. 5.2

⊡ Abb. 5.2. Prüfung des Ortolani-Zeichens ⊡ Abb. 5.3. a.–p.-Röntgenbild der Hüftgelenke eines 18 Monate alten Säuglings mit hoher Hüftluxation auf der linken Seite ⊡ Abb. 5.4. Hilfslinien zur Beurteilung des Röntgenbildes der Säuglingshüfte (Hilgenreiner, Ombrédanne, AC-Winkel, ShentonMénard). Die Ombrédanne-Linie wird vom seitlichsten Punkt des Pfannendachs, dem sog. Pfannenerker (senkrecht auf die Hilgenreiner-Linie) gezogen und überkreuzt diese. Dadurch werden 4 Quadranten gebildet. Im Normalfall liegt der Femurkopfkern im unteren inneren Quadranten. Bei einer Luxation im Frühstadium befindet sich das Zentrum im unteren lateralen und bei hoher Luxation im oberen äußeren Quadranten

71 Röntgendiagnostik

⊡ Abb. 5.3

⊡ Abb. 5.4

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Kapitel 5 · Die kindliche Hüftdysplasie und ihre Behandlungsmöglichkeiten

Arthrographie des Hüftgelenks Zur Beurteilung der knorpeligen Anteile des Hüftgelenks sowie des Lig. teres und anderer Weichteile eignet sich die Hüftarthrographie. Auch wenn sie seit der Einführung der Ultraschalluntersuchung etwas an Bedeutung verloren hat, so ist sie dennoch wertvoll zur Überprüfung des Repositionsergebnisses und der Zentrierung des Femurkopfes nach einer Hüftgelenkluxation. Insbesondere lassen sich Weichteilhindernisse im Zentrum der Pfanne besser beurteilen als mit dem Ultraschallgerät.

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Ultraschalluntersuchung Anfang der 80er Jahre wurde durch Graf eine Ultraschalluntersuchung der Säuglingshüfte entwickelt [29], die einen wesentlichen Schritt in der Diagnostik der kongenitalen Hüftdysplasie darstellt. Vor der Ära der Sonographie betrug im deutschen Sprachraum das Durchschnittsalter bei Behandlungsbeginn einer Hüftdysplasie bzw. -luxation mehr als 8 Monate [42], während es heute nur noch wenige Wochen beträgt. Der wesentliche Verdienst von Graf war es, eine Standardebene festzulegen, die Untersuchungen mit hoher Reproduzierbarkeit erlaubte. Die Sonographie des Hüftgelenks erfolgt von lateral, wobei das auf dem Ultraschallbild dargestellte Os ilium parallel zum Schallkopf liegen muss. Ist dies nicht der Fall, so liegt der Schallkopf entweder zu ventral oder zu dorsal. Voraussetzung für ein vernünftig beurteilbares Ultraschallbild ist die Verwendung eines sog. Linearscanners. Die für andere Untersuchungen gebräuchlichen Vectorscanner eignen sich nicht für die Hüftuntersuchung [31]. Als Frequenz eignet sich der 7,5-MHz-Schallkopf für kleine und der 5-MHz-Schallkopf für größere Säuglinge. In ⊡ Abb. 5.5 sind die auf dem Ultraschallbild sichtbaren und beurteilbaren Befunde dargestellt [29]. Graf hat zur Beurteilungshilfe 2 Winkel eingeführt: Den Winkel α (Winkel zwischen Pfannenerker und Y-Fuge sowie dem lateralen Rand des Os ilium) und den Winkel β (Winkel zwischen der lateralen Begrenzung des Os ilium und der Verbindungslinie zwischen Pfannenerker und Labrum). Graf hat sodann eine Einteilung vorgeschlagen, die die verschiedenen Zustände des Hüftgelenks je nach Zentrierung des Femurkopfes, Ausreifung des knöchernen Erkers, Steilheit der Pfanne und Alter des Patienten berücksichtigt. Die ⊡ Abbildungen 5.5 und 5.6 zeigen diese Einteilung der Hüftultraschallbefunde mit den morphologischen Kriterien, den entsprechenden Winkeln sowie der Behandlungsbedürftigkeit. An der Ultraschallmethode von Graf ist verschiedentlich Kritik geübt worden. Einerseits ist die Einteilung mit der Kombination von Zahlen und Buchstaben wenig konsequent, da die Buchstaben immer wieder nach anderen Kriterien eingesetzt werden: Beim Typ I unterscheiden α und β einen Winkel, beim Typ II sind α und β eine Frage des Alters und beim Typ III werden α und β aufgrund der Schalldichte des knorpeligen Erkers unterschieden. Auch ist die Reproduzierbarkeit der Winkelmessungen, insbesondere für den Winkel β, nicht sehr groß (±10°) [18]. Am meisten ins Gewicht fällt wohl der Vorwurf, dass es sich um eine rein statische Untersuchung mit ausschließlich morphologischer Beurteilung handelt und dass ein wesentliches Element der Hüftdysplasie, d. h. die Instabilität bzw. die Bandlaxität, unberücksichtigt bleibt. Was die Unzuverlässigkeit der Messungen betrifft, weisen tatsächlich sowohl die Winkelmessungen (insbesondere der Winkel β) wie auch die Beurteilung der einzelnen morphologischen Kriterien (Form des knorpeligen Erkers, Labrum etc.) einzeln für sich eine schlechte Reproduzierbarkeit auf. Beurteilt man jedoch das Gesamtbild, so ist die Einteilung leicht vorzuneh-

⊡ Abb. 5.5. Morphologische Einteilung der Hüftultraschallbefunde nach Graf. I normale Hüfte, IIa unreife Hüfte, IIc instabile unreife Hüfte, IIIa Hüftluxation ⊡ Abb. 5.6. Klinische Beispiele für die wichtigsten Hüfttypen bei der Ultraschalluntersuchung der Säuglingshüfte

73 Ultraschalluntersuchung

men, und erfahrene Untersucher zeigen, wenn es darum geht, den Typ festzulegen, eine sehr hohe Übereinstimmung. Der Kritikpunkt der schlechten Reproduzierbarkeit kann sich also nur auf die isolierte Betrachtung einzelner Parameter beziehen, nicht jedoch auf die Einteilbarkeit und somit auf den Wert der Methode als morphologische Beurteilung des Hüftgelenks. Problematischer erscheint uns die Tatsache, dass es sich um eine statische und nicht um eine dynamische Methode handelt. Verschiedene Autoren haben andere, dynamische Ultraschalluntersuchungsmethoden vorgeschlagen [71], mit denen die Instabilität des Gelenks und die Bandlaxität besser beurteilt werden können. Das Problem besteht in der mangelhaften Standardisierbarkeit dieser Untersuchungen. Der Spielraum für die subjektive Beurteilung ist wesentlich größer als bei der rein morphologischen Sonographie nach Graf.

⊡ Abb. 5.5

⊡ Abb. 5.6

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Kapitel 5 · Die kindliche Hüftdysplasie und ihre Behandlungsmöglichkeiten

Wann soll eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt werden?

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Es gibt eine große Zahl von Arbeiten, die darauf hinweisen, dass mit dem rein klinischen Screening der Neugeborenen immer wieder Fälle von Hüftdysplasien übersehen werden, die dann später behandlungsbedürftig werden [6, 7, 41, 51]. Es erscheint deshalb sinnvoll, dass die Ultraschalluntersuchung als Screening bei allen Neugeborenen durchgeführt wird. In Österreich ist dies weitgehend überall der Fall, in Deutschland und in der Schweiz wird dies regional unterschiedlich gehandhabt. Mehrere Studien weisen auch darauf hin, dass das generelle Screening billiger ist als die Behandlung der zu spät entdeckten Fälle [7, 43, 76]. Beim Screening im Neugeborenenalter wird allerdings ein hoher Anteil von unreifen Hüften beobachtet (Typ IIa), die nicht behandlungsbedürftig sind und sich in den meisten Fällen spontan normalisieren. Dennoch sind diese Hüften kontrollbedürftig. Ihr Anteil macht ca. 30% aus [19, 22, 30]. Günstiger wäre deshalb ein generelles Screening im Alter von 4 Wochen. Problematisch ist allerdings, dass in diesem Lebensalter nicht mehr alle Säuglinge zuverlässig erfasst werden können, während sie bei der Geburt in der Entbindungsklinik ohnehin gründlich untersucht werden müssen. Die Ultraschalluntersuchung ist bis zur Ossifizierung des Femurkopfkerns möglich, i. d. R. bis zum Alter von 9, maximal 12 Monaten. Besteht die Möglichkeit des generellen Screenings nicht, so sollte zumindest bei Vorliegen von sog. Risikofaktoren (mit großzügiger Auslegung) die Indikation zur Ultraschalluntersuchung gestellt werden. Solche Risikofaktoren sind: ▬ Hüftdysplasien oder Koxarthrosen in der Familie, ▬ Frühgeburt, ▬ Steißlage, ▬ andere Skelettanomalien, ▬ Oligohydramnion, ▬ klinischer Verdacht auf Hüftdysplasie. Diese Indikationsstellungen haben sich im deutschen Sprachraum überall durchgesetzt. Im englischen Sprachraum ist die Ultraschalluntersuchung weit weniger verbreitet. Die Inzidenz der Hüftdysplasie ist in den angelsächsischen Ländern allerdings deutlich kleiner als bei uns. Im angloamerikanischen Sprachraum wird die Ultraschallmethode nur in wenigen Zentren bei Vorliegen von Risikofaktoren verwendet, und zwar handelt es sich dann um vorwiegend dynamische Untersuchungsmethoden [6, 51, 70, 71, 76]. Einige Autoren halten die Ultraschalluntersuchung aber auch für gänzlich unnötig [37]. Es findet aber ein gewisses Umdenken statt. Eine ausgezeichnete Studie aus England belegt, wie die Behandlungskosten von über 5000 £ pro 1000 Neugeborene nach rein klinischem Screening auf 3800 £ nach Ultraschall bei Risikofaktoren auf 468 £ bei generellem Ultraschallscreening gesenkt werden konnte [13]. Rechnet man die Kosten des Sonographiescreenings, so sind die Gesamtkosten nicht höher als bei rein klinischem Screening. Zusammenfassend gesagt handelt es sich bei der Ultraschalluntersuchung um eine wertvolle Ergänzung der Diagnostik des Hüftgelenks beim Säugling. Hüftdysplasien können mit der Methode nach Graf mit großer Zuverlässigkeit frühzeitig erkannt werden. In Mitteleuropa muss bei der relativ hohen Inzidenz von Hüftdysplasien ein generelles Screening mit Ultraschall postuliert werden. Falls das Screening nicht möglich ist, sollte die Indikation bei Vorliegen von Risikofaktoren großzügig gestellt werden. Bei sorgfältiger Anwendung der Technik nach Graf ist die Gesamtbeurteilung sehr zuverlässig, auch wenn die Übereinstimmung bezüglich der einzelnen Parameter, isoliert betrachtet, nicht so hoch ist.

⊡ Abb. 5.7. Mit einer Tübinger Schiene behandelter Säugling. Diese einfach zu handhabende Schiene hält die Hüftgelenke in mehr als 90° Flexion und in einer Abduktion von ca. 60°

75 Therapie

Therapie Mit der Verbreitung der Ultraschalluntersuchung wird insbesondere bei den Kostenträgern oft die Befürchtung geäußert, dass immer häufiger unnötige Behandlungen indiziert werden. Es muss mit Nachdruck darauf hingewiesen werden, dass eine unreife Hüfte vom Graf-Typ IIa nicht behandlungsbedürftig ist. Eine Abspreizbehandlung darf nicht aus reiner Unsicherheit über die Interpretation des Ultraschallbefunds indiziert werden, da die Spreizhosenbehandlung auch Nebenwirkungen (Femurkopfnekrose) haben kann. Erst wenn nach 6 Wochen bei wiederholter Untersuchung kein Fortschritt in der Ausreifung zu verzeichnen ist (Typ IIa-), darf eine Behandlung eingeleitet werden.

Konservative Therapie Folgende Therapiearten werden unterschieden: ▬ Ausreifungsbehandlung, ▬ (geschlossene) Reposition, ▬ Retention.

Ausreifungsbehandlung Liegt eine unreife Hüfte vom Ultraschalltyp IIa- oder auch Typ IIc vor, so ist der Femurkopf nicht disloziert und es muss somit auch keine Reposition durchgeführt werden. Hier genügt eine Ausreifungsbehandlung mit einer Spreizhose oder einer sog. Tübinger Schiene (⊡ Abb. 5.7). Die Spreizhose wurde primär von Freijka 1941 eingeführt [25]. Dabei handelt es sich um eine Hose aus Plastikmaterial, in welche ein fester Steg zwischen den Beinen integriert ist. Dadurch werden die Beine in Abspreizstellung gehalten. Die Spreizhose wird über die Kleider des Kindes angezogen. Die Orthese kann nicht ununterbrochen getragen werden, da sie zur Pflege des Kindes und zum Umziehen abgezogen werden muss. In den ersten Jahren wurden hohe Nekroseraten nach Spreizhosenbehandlung angegeben [74]. Damals wurden mit diesen Orthesen Repositionen durchgeführt. Auch wurde eine zu starke Abspreizung bis 90° erzielt. Wir verwenden deshalb heute für die Ausreifungsbehandlung die von A. Bernau [4] entwickelte sog. Tübinger

⊡ Abb. 5.7

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Kapitel 5 · Die kindliche Hüftdysplasie und ihre Behandlungsmöglichkeiten

Schiene (⊡ Abb. 5.7), die weniger stark abspreizt, aber stärker flektiert als eine übliche Spreizhose. Sie ist einfach zu handhaben und kann in der Größe angepasst werden. Da sie aus Kunststoff hergestellt ist, ist die Hygiene unproblematischer als etwa bei der Pavlik-Bandage, die aus Stoff besteht.

Repositionsmethoden

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Wir unterscheiden folgende Möglichkeiten: ▬ manuelle Einrenkungsmethoden (heute nicht mehr verwendet), ▬ Bandagen zur Reposition, ▬ Extensionsmethoden.

Repositionsbandagen Die Riemenbandage nach Pavlik [56] besitzt als feststehenden Anteil 2 sich im Rücken kreuzende Schulterriemen, die an einem breiten Brustgurt, den man vorne festschnallt, angeheftet sind. Die Unterschenkel sind steigbügelartig von Gurten umfasst, von denen der oberste zirkulär dicht unter dem Kniegelenk liegen soll. Vom Brustgurt her verlaufen die Schulterzügel zu den Unterschenkeln. Die Entfernung zwischen Brustgurt und Unterschenkel ist an Schnallen vorne und hinten getrennt verstellbar. Die Beine werden zuerst in eine Beugestellung von ca. 110° gebracht und sollen dann langsam zusätzlich in Abduktion fallen. Durch einen zusätzlichen Quergurt kann die Abspreizung über 60° hinaus verhindert werden. Durch das Strampeln reponieren sich die luxierten Hüftgelenke spontan, ein eigentliches Repositionsmanöver ist nicht notwendig. Voraussetzung ist allerdings eine normale Motorik des Kindes. In den Händen des Geübten ist die Repositionsmethode mit der Pavlik-Bandage eine zuverlässige und mit wenig Komplikationen behaftete Methode [9, 34, 38]. Allerdings berichten einzelne Autoren auch über eine hohe Zahl von misslungenen Repositionen und Komplikationen [47, 53, 79, 82]. Die Ursache hierfür dürfte wohl einerseits in der mangelhaften Compliance der Mütter liegen, da die Handhabung kompliziert ist und sich die Bandage leicht verschmutzt. Eine Studie hat zudem gezeigt, dass bei hoher Luxation die Nekroserate nach Reposition mit der Pavlik-Bandage mit 33% relativ hoch ist [69].

Extensionsmethoden Wir unterscheiden im wesentlichen 2 Methoden: ▬ Längsextension, ▬ Overheadextension. Längsextension: Die Längsextension zur Reposition ist das erste bekannte Therapieverfahren und wurde von Pravaz 1847 [59] beschrieben. Sie wird heute noch verwendet, z. T. auch als Heimbehandlung. Auch hier besteht jedoch oft ein Problem mit der Compliance. Overheadextension: Die Overheadextension wurde 1955 durch Craig eingeführt [15]. An unserer Klinik ist diese Behandlung nach wie vor die Standardmethode. Bei der Overheadextension werden 2 Stangen seitlich am Bett montiert, die mit einer Querstange über dem Bett miteinander verbunden werden. Mit Bandagen wird an die Beine des Kindes ein Gewicht von 1–1,5 kg gebunden, das an einer über Rollen verlaufenden Schnur hängt und so eine extendierende Wirkung ausübt. Die Extension soll so angelegt werden, dass primär eine Flexion von mehr als 90° besteht. Durch Verstellen der Rollen in seitlicher Richtung kann eine zunehmende Abduktion erzielt werden (⊡ Abb. 5.8). Wir verstellen die Rollen so, dass nach 8–10 Tagen eine Abduktion von etwa 70° erreicht wird. Nach dieser Zeit ist es in den meisten Fällen zur Spontanreposition gekommen, die mittels Arthro-

⊡ Abb. 5.8. Säugling in Overheadextension. Durch Verstellen der Rollen können die Hüft. gelenke zunehmend abduziert werden ⊡ Abb. 5.9. Kind in einem Fettweis-Gips. In diesem Beckenbeingips sind die Hüftgelenke in mehr als 90° Flexion und in ca. 60° Abduktion gehalten

77 Therapie

graphie kontrolliert wird. Würde die Extension bis 90°-Abduktion geführt, so bestünde eine erhöhte Gefahr der Hüftkopfnekrose. Nach der Reposition mit der Overheadextension muss die Retentionsbehandlung durchgeführt werden. Wir verwenden hierzu den FettweisGips (⊡ Abb. 5.9).

Retention Für die Retentionsbehandlung können verwendet werden: ▬ Gipsverbände, ▬ Schienen, ▬ Bandagen, ▬ Spreizhosen.

⊡ Abb. 5.8

⊡ Abb. 5.9

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Kapitel 5 · Die kindliche Hüftdysplasie und ihre Behandlungsmöglichkeiten

Gipsverbände

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Beckenbeingips in Lorenz- und Lange-Stellung: Die von Lorenz 1895 [49] angegebene älteste bekannte Retentionsbehandlung fixierte die Hüftgelenke in einer Abspreizstellung von 90° (auch »Froschstellung« genannt). Lange hat 1898 [45] eine Retentionsbehandlung in maximaler Innenrotation und starker Abduktion vorgeschlagen. Beide Stellungen sind wegen der hohen Rate von Femurkopfnekrosen obsolet. Retentionsbehandlung in Sitz-Hock-Stellung nach Fettweis: Fettweis hat 1968 [24] eine Repositions- und Retentionsbehandlung in einem Becken-Bein-Gips in sog. Sitz-Hock-Stellung vorgeschlagen. Hierbei sind die Hüftgelenke bis zu 110–120° flektiert, die Abspreizung ist hingegen auf ca. 50°–60° begrenzt (⊡ Abb. 5.9). Verschiedene Statistiken zeigen, dass die Nekroserate bei der Sitz-Hock-Stellung mit ca. 5% wesentlich niedriger ist als diejenige in der Lorenz-Stellung mit ca. 15% [72]. Von den Kindern wird auch die langzeitige Behandlung mit dem Fettweis-Gips sehr gut toleriert. Das Alter spielt für diese Behandlung keine Rolle. Ein großer Vorteil der Gipsbehandlung ist auch die optimale Compliance. Es besteht somit keine Gefahr, dass das Kind während längerer Zeit aus der Idealstellung herausgenommen wird. Nach einer Reposition verwenden wir deshalb immer den Fettweis-Gips während mindestens 8 Wochen als Retentionsbehandlung. Nach 4 Wochen muss der Gips gewechselt werden. In der Regel kann ein Gipswechsel ohne Narkose, nur in leichter Sedation, erfolgen. Die Füße müssen nicht mit eingegipst werden, sondern können sich frei bewegen. Der Gips muss nicht unbedingt aus Weißgips gefertigt sein, wir verwenden oft stattdessen Softcast. Um das Gesäß herum wird der Gips genügend weit ausgeschnitten. Auf dem Markt sind selbstklebende Plastikeinlagen erhältlich, die das Verschmutzen des Gipses verhindern.

Schienenbehandlung Zur Retentionsbehandlung werden verschiedene Spreizschienen verwendet, die sich v. a. zur Anschlussbehandlung nach der Retention im BeckenBein-Gips nach Fettweis eignen. Sehr verbreitet war früher die Schiene nach Brown 1948 [8], die aber zu stark abspreizte und deshalb nicht mehr verwendet werden sollte. Wir wenden heute üblicherweise die sog. Tübinger Schiene an (s. ⊡ Abb. 5.7). Nach einer kongenitalen Hüftluxation schließen wir nach der 3 Monate dauernden Fixation im Sitz-Hock-Gips für weitere 3 Monate eine Schienenbehandlung an. Die Spreizhose halten wir als Ausreifungsbehandlung nach Luxation für ungenügend. Die Spreizhose wird über den Kleidern angelegt, während die Schiene unter den Kleidern getragen wird. Eine Ausreifungsbehandlung nur während der Nacht verwenden wir i. d. R. nicht. Auch die Pavlik-Bandage eignet sich als Retentionsbehandlung, allerdings ist diese für Säuglinge nach dem 9. Lebensmonat nicht mehr gut anwendbar. Da die Pavlik-Bandage für die Mütter nicht sehr praktisch ist, wenden wir sie nur sehr selten an. Nach Berichten in der Literatur kam es auch verschiedentlich bei Anwendung der Pavlik-Bandage nicht zur Reposition oder zur späteren Luxation nach kaudal [60, 79]. Die Behandlung eignet sich nur bei kooperativen und intelligenten Eltern.

Komplikationen nach konservativer Behandlung Hüftkopfnekrose Die häufigste und schwerwiegendste Komplikation bei der Behandlung einer angeborenen Hüftluxation ist die Hüftkopfnekrose. Zwar kommt sie auch bei der unbehandelten Hüftluxation vor, ist dort jedoch sehr selten.

79 Therapie

In den meisten Fällen ist die Nekrose eine Behandlungsfolge und resultiert nicht aus der Luxation selbst. Die Nekrose kann lateral, zentral oder medial in der Epiphysenfuge auftreten [74], am häufigsten jedoch lateral. Hieraus resultiert eine Verkürzung des Schenkelhalses, eine »Kopf-in-NackenLage« sowie eine Überlänge des Trochanter major. Auch bei der zentralen Nekrose kommt es zur Verkürzung des Schenkelhalses und zur Überlänge des Trochanter major, während bei der medialen Nekrose eine Coxa vara resultiert. Die Nekrose kann aber auch die Hüftgelenkpfanne betreffen. Man spricht in diesem Zusammenhang auch vom »Luxations-Perthes«. Nach Salter [61] sind für die Diagnose einer Hüftkopfnekrose folgende 5 Faktoren wesentlich: ▬ Ausbleiben der Verknöcherung des Femurkopfkerns für mehr als 1 Jahr nach der Reposition, ▬ Ausbleiben des Wachstums eines bereits bestehenden Femurkopfkerns für mindestens 1 Jahr nach der Reposition, ▬ Verbreiterung des Schenkelhalses im Jahr nach der Reposition, ▬ vermehrte Knochenstruktur des Femurkopfkerns auf dem Röntgenbild, später evtl. Fragmentierung, ▬ Vorhandensein einer Deformierung von Femurkopf und Schenkelhals nach Abschluss der Ausheilungsphase (Coxa magna, Coxa plana, Coxa vara, kurzer Schenkelhals). Die Nekroserate ist einerseits von der Repositionsart, andererseits von der Retentionsmethode abhängig. Eine Sammelstatistik des Arbeitskreises Hüftdysplasie der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Traumatologie zeigte diese Abhängigkeit [72]. Für die Repositionsverfahren zeigt sich, dass die Overheadmethode die niedrigste Nekroserate hat, während die Hoffmann-Daimler-Bandage die meisten Durchblutungsstörungen verursachte. Auf der anderen Seite ist für die Retention die Sitz-Hock-Stellung nach Fettweis mit 2% Nekrosen weitaus die günstigste. In der Lange-Stellung wurden 16% und in der Lorenz-Stellung 27% Nekrosen registriert. Auch die Pavlik-Bandage hat mit 7% eine etwas erhöhte Nekroserate. Bei einer Abduktion von mehr als 60° wird der Druck auf den knorpeligen Femurkopf zu groß, sodass die im Kopf vorhandenen kleinen Gefäße zusammengedrückt werden [83].

Sekundäre Verschlechterung Während man lange Zeit der Ansicht war, eine nach Behandlung normalisierte Hüfte könne sich nicht mehr verschlechtern, so muss diese Ansicht heute revidiert werden. In den letzten Jahren haben wir mehrere Fälle beobachtet, bei denen eine im Kindesalter normale Hüfte sich während der Pubertät zu einer eindeutig dysplastischen Hüfte verschlechtert hat (⊡ Abb. 5.10). Offenbar kann es während der Pubertät zu einem vorzeitigen Verschluss der Y-Fuge kommen, sodass die Pfanne sich nicht mehr genügend dem Größenwachstum des Femurkopfes anpasst. Jede behandelte Hüfte muss bis zum Erwachsenenalter radiologisch kontrolliert werden. Röntgenbilder (a.–p.) sollten (im Minimum, d. h. wenn keine Besonderheiten vorliegen) nach Gehbeginn, im Alter von 8–10 Jahren sowie bei Wachstumsabschluss angefertigt werden.

Operative Therapie Die operative Therapie bei der kongenitalen Hüftluxation bzw. -dysplasie dient folgenden Zwecken: ▬ der offenen Reposition, ▬ gelenkverbessernden Maßnahmen.

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Kapitel 5 · Die kindliche Hüftdysplasie und ihre Behandlungsmöglichkeiten

Offene Reposition

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Eine offene Reposition ist notwendig, wenn die Hüfte geschlossen nicht mehr eingestellt werden kann. Beim jungen Säugling ist dies fast nur bei der sog. teratologischen Luxation der Fall. Je länger jedoch ein Hüftgelenk luxiert ist, umso mehr bilden sich sekundäre Veränderungen aus, die eine Reposition des Kopfes in die Pfanne erschweren und die Stabilität des Gelenks beeinträchtigen. Der Hüftkopf verschiebt sich nach kranial, die Kapsel wird ausgezogen. Die primäre Hüftpfanne bildet sich bei fehlender Funktion nicht richtig aus. Tritt der Femurkopf gegen den Pfannenrand, so verformt sich der knorpelige Erker und es bildet sich evtl. auch eine nach kranial ausgezogene Gleitrinne. Fett- und Bindegewebe lagern sich im unbenutzten Hohlraum ein. Der M. iliopsoas wird beim Verschieben des Femurkopfes mit nach oben gezogen und verkürzt. Er engt dabei oft den Kapselschlauch ein. Auch das Lig. transversum kann sichelartig vorspringen und die Reposition behindern. Die offene Reposition kann durch einen Zugang von medial [50], ventral, lateral oder dorsal erfolgen. Wir bevorzugen den ventralen Zugang. Der Schnitt bleibt dabei kranial des Leistenbandes, was später zu einem auch kosmetisch sehr befriedigenden Resultat führt. Wir gehen auf das Hüftgelenk sowohl von medial des M. psoas wie auch von lateral zu und erhalten so eine sehr gute Übersicht. Folgende Punkte müssen bei der offenen Reposition beachtet werden: ▬ Das Lig. teres capitis femoris muss i. d. R. reseziert werden. ▬ Das Acetabulum muss vollständig ausgeräumt und von Weichteilen befreit werden. ▬ Das Lig. transversum acetabuli muss eingekerbt werden. ▬ Häufig ist eine aponeurotische Verlängerung des M. psoas notwendig. ▬ Bei hochstehendem Femurkopf ist u. U. auch eine Verkürzungsosteotomie des Femurs nötig. ▬ Die erweiterte Gelenkkapsel muss gerafft werden. Zwei Punkte sind für den weiteren Verlauf von entscheidender Bedeutung: Es darf kein abnorm hoher Druck im Gelenk entstehen. Der Femurkopf muss tief zentriert sein. Untersuchungen haben gezeigt, dass die tiefe Zentrierung der weitaus wichtigste prognostische Faktor für die weitere Entwicklung des Hüftgelenks ist, auch bezüglich der Gefahr der Reluxation [10, 26]. Allerdings weisen neuere MRT-Studien darauf hin, dass die Zentrierung anfangs auch nach adäquater Operation meist nicht optimal ist und sich erst nach 1 Jahr normalisiert [20]. Da die Inzidenz der Hüftkopfnekrose bei der geschlossenen Reposition mit zunehmendem Alter steigt, versuchen wir bei Kindern nach dem 1. Lebensjahr bei hoher Luxation die geschlossene Einrenkung nicht mehr, sondern führen primär die offene Reposition durch. Bei Kindern nach dem 2. Lebensjahr ist meist zusätzlich eine Verkürzungsosteotomie notwendig, bei hoher Luxation schon nach dem ersten. Die Indikation zur offenen Reposition wird gestellt (s. auch ⊡ Tabelle 5.1): ▬ im 1. Lebensjahr nur, wenn die geschlossene Reposition nicht gelingt (v. a. bei teratologischer Luxation), ▬ im 2. Lebensjahr primär bei hoher Luxation, d. h. wenn der Femurkopfkern höher steht als die Y-Fuge bzw. wenn die geschlossene Reposition nicht gelingt.

⊡ Abb. 5.10a-c. a.–p.-Röntgenbilder der rechten Hüfte. a Im Alter von 1 Jahr und 8 Monaten mit leichter Restdysplasie nach Schienenbehandlung. b Im Alter von 8 Jahren und 8 Monaten. Das Hüftgelenk ist jetzt normal. c Im Alter von 15 Jahren. Es besteht nun eine eindeutige Dysplasie mit einem CE-Winkel von 5°. Die Ursache ist ein frühzeitiger Verschluss der Y-Fuge

81 Therapie

⊡ Abb. 5.10a

⊡ Abb. 5.10b

⊡ Abb. 5.10c

⊡ Tabelle 5.1. Unser Behandlungskonzept bei kongenitaler Hüftluxation (Ultraschalltyp III oder IV nach Graf resp. radiologische Luxation) 1. Lebensjahr

2. Lebensjahr Femur-Epiphysen-Fuge auf Höhe oder unterhalb Y-Fuge

Overheadextension – geschlossene Reposition (offene Reposition nur, wenn geschlossene nicht möglich) – Becken-Bein-Gips 6 Wochen – Tübinger Schiene 3 Monate. Evtl. pfannendachplastischer Eingriff (meist Salter-Osteotomie) sekundär

Overheadextension – geschlossene Reposition (offene Reposition nur, wenn geschlossene nicht möglich) – Becken-Bein-Gips 6 Wochen – Tübinger Schiene 3–6 Monate. Evtl. pfannendachplastischer Eingriff (meist Salter-Osteotomie) sekundär

Femur-Epiphysen-Fuge oberhalb Y-Fuge (»hohe Luxation«)

Längsextension – offene Reposition – Becken-Bein-Gips 6 Wochen – Tübinger Schiene 3–6 Monate. Evtl. pfannendachplastischer Eingriff (meist Salter-Osteotomie) i. d. R. sekundär, primär nur, wenn nicht stabil reponierbar

3.–5. Lebensjahr

Längsextension – offene Reposition – pfannendachplastischer Eingriff (Salter-Osteotomie oder Acetabuloplastik), evtl. intertrochantere Derotationsosteotomie – Becken-Bein-Gips 6 Wochen, evtl. Gipsliegeschale 12 Wochen

5.–8. Lebensjahr Einseitige Luxation

Längsextension – offene Reposition – pfannendachplastischer Eingriff (Salter-Osteotomie oder Acetabuloplastik), intertrochantere Derotationsosteotomie – Becken-Bein-Gips 6 Wochen, evtl. Gipsliegeschale 12 Wochen.

Beidseitige Luxation

Kein Repositionsversuch

Ab 9. Lebensjahr

Kein Repositionsversuch

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Kapitel 5 · Die kindliche Hüftdysplasie und ihre Behandlungsmöglichkeiten

▬ Ab dem 3. Lebensjahr versuchen wir keine geschlossene Reposition mehr, sondern reponieren primär offen. ▬ Ab dem 5. Lebensjahr führen wir die offene Reposition nur bei einseitiger Luxation durch, bei doppelseitiger sollte der Zustand belassen werden. Der Leidensweg ist nach einem Repositionsversuch wahrscheinlich größer als bei belassener Dislokation (⊡ Abb. 5.11).

5

Nach der offenen Reposition fixieren wir die Hüfte in einem Becken-BeinGips in Sitz-Hock-Stellung [24] für mindestens 3 Monate. Anschließend ist während minimal weiteren 3 Monaten eine Schienenbehandlung notwendig. Je älter das Kind ist, desto länger dauert die Nachbehandlung. Auch dem erfahrenen Orthopäden gelingt es nicht immer, das Hüftgelenk mit der offenen Reposition primär stabil zu reponieren. Häufig ist es die anteromediale Kapsel, das Lig. transversum, der M. psoas [12], oder eine sanduhrförmig eingeschnürte Kapsel, welche die Reposition behindern. Manchmal ist die Pfanne im Verhältnis zum Femurkopf zu klein. Misslingt die erste Reposition, so warten wir i. d. R. bis zum Alter von 1,5 Jahren mit einem 2. Versuch. Die Reposition kann dann mit gelenkverbessernden Maßnahmen an Pfanne und Femur unterstützt werden (s. unten). Als Komplikation treten auch nach offener Reposition in bis zu 27% der Fälle aseptische Nekrosen auf [1].

Gelenkverbessernde Maßnahmen (⊡ Tabelle 5.2) Gelenkverbessernde Maßnahmen werden meist sekundär durchgeführt, d. h. nicht gleichzeitig mit der Reposition, sei sie nun geschlossen oder offen. Erst im Alter von über 1,5 Jahren sind Osteotomien am Becken technisch sauber durchführbar. Gelenkverbessernde Maßnahmen kann man grundsätzlich an folgenden Orten durchführen: ▬ am Oberschenkel, ▬ am Becken.

Femurosteotomien als gelenkverbessernde Maßnahmen Operationen am Femur können in folgenden Bereichen durchgeführt werden: ▬ intertrochanter, ▬ subtrochanter, ▬ am Trochanter major (Trochanterversetzung). Intertrochantere Verkürzungsosteotomie: Diese Operation ist häufig schon bei Säuglingen mit hoher Luxation des Femurkopfes notwendig, um eine tiefe Einstellung überhaupt zu ermöglichen. Das Femur kann inter- oder subtrochanter verkürzt werden. Die intertrochantere Osteotomie hat den Nachteil, dass der Ansatz des M. psoas am Trochanter minor weggemeißelt werden muss. Die subtrochantere Verkürzung hingegen weist den Nachteil auf, dass eine große Spannung an der verkürzten Psoassehne entsteht. Dies lässt sich allerdings durch eine aponeurotische Verlängerung der Sehne u. U. ausgleichen. In der Regel verkürzen wir intertrochanter. Bei Säuglingen verwenden wir nicht die stufenförmige Osteotomie zur Verkürzung, sondern wir durchtrennen den Knochen glatt und entnehmen ein Knochenfragment in gewünschter Länge. Die Fixation erfolgt mit einer Säuglingswinkelplatte. Intertrochantere Varisations-/Derotationsosteotomie: Im Zusammenhang mit der Hüftdysplasie oder -luxation liegt häufig eine verstärkte Antetorsion des Schenkelhalses vor. Diese ist nur selten mit einer Coxa valga assoziiert. Die Valgität des Schenkelhalses wird auf den Röntgenbildern

⊡ Abb. 5.11. a.p.-Röntgenbild des Beckens einer 19-jährigen Patientin mit beidseitiger hoher, unbehandelter Hüftluxation. Das Mädchen geht mit deutlichem Watschelgang, hat aber keine Hüftbeschwerden, nur gelegentlich lumbale Rückenschmerzen. Sie treibt auch Sport (Schlittschuhlaufen, Skifahren)

83 Therapie

im a.–p.-Strahlengang durch die verstärkte Antetorsion vorgetäuscht. Über die genauen Verhältnisse des CCD-Winkels orientiert eine Korrekturaufnahme in Innenrotation. Während (zumindest in Europa) bis in die 70er Jahre die Coxa antetorta bei Vorliegen der Hüftdysplasie häufig operativ korrigiert wurde, ist der Wert dieser Korrektur heute umstritten. In den USA waren schon damals eher pfannendachplastische Eingriffe üblich. In letzter Zeit hat sich auch in Europa die Meinung durchgesetzt, dass pfannendachplastische Eingriffe die Biomechanik des Gelenks besser optimieren als die intertrochantere Osteotomie. Letztere hat zudem den Makel, dass es im Laufe des Wachstums häufig zu einer Revalgisation kommt [48]. Immerhin hat aber die intertrochantere Derotations-/Varisationsosteotomie auch einen sekundären Effekt auf das Acetabulum und verbessert durch die Veränderung der Druckverteilung direkt die Form des Acetabulums [62].

⊡ Abb. 5.11

⊡ Tabelle 5.2. Indikationen für gelenkverbessernde Maßnahmen Alter

Befund

Operation

25°, flauer Erker

Beckenosteotomie nach Salter, evtl. intertrochantere Derotations-Varisations-Osteotomie

>8 Jahre

CE-Winkel ≤10°, Kopf und Pfanne sphärisch und kongruent

Tripleostoeotomie

>8 Jahre, auch nach Wachstumsabschluss

CE-Winkel ≤10°, Kopf kranial subluxiert, zu großer Pfannenradius

Intertrochantere Verkürzungsosteotomie, Acetabuloplastik

>8 Jahre, auch nach Wachstumsabschluss

CE-Winkel ≤10°, Kopf asphärisch, Pfanne zu klein

Beckenosteotomie nach Chiari

Nach Wachstumsabschluss

CE-Winkel ≤10°, Kopf und Pfanne sphärisch und kongruent

Periacetabuläre Osteotomie

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Kapitel 5 · Die kindliche Hüftdysplasie und ihre Behandlungsmöglichkeiten

Die Coxa antetorta ist ohne Vorliegen einer Hüftdysplasie für sich allein keine Präarthrose [81]. Auf der anderen Seite stellt die Coxa retrotorta eine eindeutige Präarthrose dar [75]. Schenkelhalsverlängernde Osteotomie: Eine typische Folge der Hüftkopfnekrose ist die Verkürzung des Schenkelhalses mit gleichzeitiger Überlänge des Trochanter major, da die Trochanterapophysenfuge von der Nekrose nicht betroffen ist. Bei dieser Konfiguration kommt es zu einer mehr oder weniger ausgeprägten Insuffizienz der Abduktoren. Um die biomechanischen Verhältnisse wieder herzustellen, kann eine sog. schenkelhalsverlängernde Osteotomie durchgeführt werden [35]. ⊡ Abbildung 5.12 zeigt das Prinzip dieser Operation, bei der ▬ die Schenkelhalslänge wiederhergestellt, ▬ der Hebelarm der Abduktoren durch Versetzung des Trochanter major verbessert und ▬ auch die meist gleichzeitig vorhandene Beinverkürzung wenigstens teilweise ausgeglichen wird. Mit dieser Operation kann eine Verlängerung um 1–1,5 cm erreicht werden. Dabei muss aber streng beachtet werden, dass die dorsal in die Gelenkkapsel einsprießenden kopfernährenden Gefäße nicht verletzt werden. Da wegen der Verlängerung des Schenkelhalses der Druck im Gelenk erhöht wird, sollte die Indikation nur bei guten (weitgehend normalen) Gelenkverhältnissen gestellt werden.

Eingriffe am Becken Auf der Seite des Beckens werden vom Prinzip her folgende Operationen unterschieden: ▬ Osteotomie des Os ilium nach Salter, ▬ Acetabuloplastik, ▬ Osteotomie des Os ilium nach Chiari, ▬ Tripleosteotomien, ▬ periacetabuläre Osteotomien, ▬ Shelfoperationen. Alle diese Operationen haben ihre eigenen Indikationen und sind auch heute noch gebräuchlich. Osteotomie des Os ilium nach Salter: Bei der Osteotomie nach Salter [61] wird das Becken oberhalb der Spina iliaca anterior inferior bis zum Foramen ischiadicum transversal durchtrennt. Das Acetabulum wird nach ventral und lateral gezogen. Ein dreieckiger Knochenkeil sichert die erreichte Stellung. Drehpunkt für die Verschiebung ist die Symphyse. Durch die Operation wird ein zu steiles Pfannendach flacher eingestellt, die Überdachung ventral verbessert und der AC-Winkel verkleinert (⊡ Abb. 5.13 und ⊡ Abb. 5.14). Die Indikation zur Beckenosteotomie nach Salter wird bei einer zu steilen Pfanne im Alter zwischen 2 und 8 Jahren gestellt. Vor dem 2. Lebensjahr führen wir die Osteotomie nach Salter kaum durch, da wir die Spontanentwicklung abwarten. Viele milde Hüftdysplasien weisen eine günstige Entwicklung auf und benötigen keine Behandlung [23]. Nur bei sehr kleiner Pfanne, die keine stabile Reposition erlaubt, fügen wir die Salter-Osteotomie in gleicher Sitzung der offenen Reposition an. Auch bei Patienten im Alter von 2 Jahren warten wir trotz eines AC-Winkels von über 30° häufig die weitere Spontanentwicklung ab, da sich in dieser Entwicklungsstufe bei gut zentriertem Femurkopf die Pfanne noch weitgehend korrigieren kann. Noch wichtiger als der AC-Winkel ist für die

⊡ Abb. 5.12a,b. Prinzip der schenkelhalsverlängernden Osteotomie. a Es werden 3 parallele Osteotomien durchgeführt. b Mit einer 130°-Winkelplatte wird der Schaft lateralisiert und distalisiert, das mittlere Fragment wird zwischen Schenkelhals und Plattenknie eingebracht, das Trochanterfragment wird distalisiert ⊡ Abb. 5.13a,b. Prinzip der Beckenosteotomie nach Salter. a Das Ileum wird oberhalb der Spina iliaca anterior inferior durchtrennt. b Das distale Fragment wird nach ventral/ lateral gezogen, ein dreieckiger Knochenspan mit lateraler Basis wird zwischen die Fragmente geklemmt und mit einem Kirschner-Draht fixiert ⊡ Abb. 5.14a-c. Röntgenverlauf bei einem 2-jährigen Kind mit Hüftdysplasie mit zu steilem Pfannendach und leicht dezentrierter Hüfte links. a Zustand präoperativ. b Es wurde eine intertrochantere DerotationsVarisations-Osteotomie (hier mit Fixateur externe statt mit Winkelplatte fixiert) sowie eine Beckenosteotomie nach Salter durchgeführt. c Zustand im Alter von 15,5 Jahren. Das Hüftgelenk ist weitgehend normal

85 Therapie

⊡ Abb. 5.12a

⊡ Abb. 5.13a

⊡ Abb. 5.14a

⊡ Abb. 5.12b

⊡ Abb. 5.13b

⊡ Abb. 5.14b

⊡ Abb. 5.14c

5

86

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Kapitel 5 · Die kindliche Hüftdysplasie und ihre Behandlungsmöglichkeiten

Beurteilung die Form des Erkers und die Konkavität der Gelenkfläche. Besteht mit 3 Jahren immer noch ein AC-Winkel von 30°, ein flauer Erker sowie ungenügende Konkavität der Gelenkfläche, so ist die Indikation zur Salter-Osteotomie gegeben. Da die Operation nur möglich ist, solange die Symphyse genügend beweglich ist, ist diese Operation jenseits des 8. Lebensjahres nicht mehr indiziert [33]. Mit der Salter-Osteotomie können im Kleinkindalter normale Hüftverhältnisse wieder hergestellt und auch ausgezeichnete Langzeitresultate erwartet werden. Obwohl man durch die Winkelbewegung mit Rotationszentrum im Bereich der Symphyse eine Lateralisation des Femurkopfes erwarten müsste, ist dies in der Realität nicht der Fall [84]. Die Nachbehandlung bei der Salter-Osteotomie besteht in einer Fixation im Becken-Bein-Gips für 6 Wochen. Anschließend werden die Fixationsdrähte entfernt und das Kind wird mobilisiert. Die Operation sollte nicht gleichzeitig auf beiden Seiten durchgeführt werden, da für die Drehbewegung des Acetabulums ein Gegenhalt auf der Gegenseite notwendig ist. Die kontralaterale Seite sollte deshalb frühestens nach 6 Wochen operiert werden. Die Salter-Osteotomie ist eine relativ einfache Operation, die sich bewährt hat. Allerdings können auch bei dieser Operation Komplikationen auftreten. Beim Durchführen der sog. Gigli-Säge im Foramen ischiadicum maius kann es zur Läsion des N. ischiadicus kommen. Wir selbst mussten in 2 Fällen passagere und in 1 Fall eine irreversible partielle Ischiadikusläsion (nach mehreren Voroperationen) beobachten. Auch Gefäßverletzungen, verzögerte Knochenheilung und Verformungen des Beckenkammes gehören zu den Komplikationsrisiken. Acetabuloplastik: Bei der Acetabuloplastik wird eine domförmige Osteotomie ca. 1–1,5 cm oberhalb des Acetabulums in Richtung der Y-Fuge durchgeführt. Durch Einsetzen eines Keils wird das Acetabulum distalisiert. Hauptindikation der Acetabuloplastik ist die entrundete oder zu flache Pfanne (⊡ Abb. 5.15 und 5.16). Am häufigsten verwenden wir die Acetabuloplastik bei neurogenen Hüftluxationen. Grundsätzlich ist die Acetabuloplastik auch eine geeignete Operation für die zu steile Pfanne bei Kleinkindern. Die Korrekturmöglichkeiten mit der Acetabuloplastik sind besser als diejenigen mit der Salter-Osteotomie, da der Drehpunkt der Bewegung näher beim Acetabulum liegt als bei der Salter-Osteotomie (Y-Fuge gegenüber der Symphyse). Die Risiken der Acetabuloplastik sind jedoch etwas größer, insbesondere kann es zu Wachstumsstörungen in der Y-Fuge kommen. Die Osteotomie erfolgt auch näher beim Gelenk und ist technisch anspruchsvoller als die Salter-Osteotomie. Wir verwenden die Acetabuloplastik deshalb vorwiegend bei der entrundeten Pfanne. Für die Acetabuloplastik wurden verschiedene Techniken angegeben: Die erste stammt von König [44]. Spitzy hat eine Technik angegeben, bei der er Tibiaspäne eingebaut hat, die nach lateral vorstanden, ähnlich wie bei der Shelfoperation (s. dort) [65]. Die heute gebräuchliche Technik stammt von Dega [17]. Pemberton [57] hat die Technik weiter modifiziert und das Acetabulum nicht nur lateral, sondern auch ventral distalisiert. Da wir die Acetabuloplastik v. a. bei entrundeten Pfannen verwenden, wird die Technik jeweils der Ausgangssituation angepasst. Ist v. a. der laterale Anteil zu steil, wird entsprechend lateral heruntergeklappt, ist die Deformation ventral lokalisiert, so erfolgt die Korrektur vorwiegend vorn. Tripleosteotomie: Lecoeur [46] beschrieb als erster eine Dreifachosteotomie des Beckens. Später wurden Modifikationen von Sutherland [68], Steel [67] und Tönnis [73] angegeben. Bei all diesen Osteotomien werden das Os ilium, ischii und pubis durchtrennt. Das Os ilium wird jeweils horizontal oberhalb

⊡ Abb. 5.15a,b. Prinzip der Acetabuloplastik. Eine kurvenförmige Osteotomie wird oberhalb des Acetabulums bis zur (ehemaligen) Y-Fuge geschnitten (a) und es wird ein kräftiger Knochenspan eingebolzt (b). Diese Operation wird meist mit einer intertrochanteren Verkürzungsosteotomie kombiniert ⊡ Abb. 5.16 a Röntgenbild der rechten Hüfte a.–p. bei einem 12-jährigen Mädchen mit dysplastischer Pfanne mit zu großem Radius und zu hoch stehendem subluxierendem Femurkopf. b 3 Jahre nach intertrochanterer Verkürzungsosteotomie um 2 cm und Acetabuloplastik. Mit diesem Eingriff konnte der Radius der Gelenkspfanne normalisiert werden, der Femurkopf ist auch gut zentriert

87 Therapie

der Spina iliaca anterior inferior durchmeißelt oder durchsägt, also etwa auf gleicher Höhe wie bei der Osteotomie nach Salter. Die Durchtrennung des Sitzbeins und des Schambeins erfolgt bei den verschiedenen Methoden unterschiedlich. Lecoeur [46] und Sutherland [68] osteotomierten die beiden Knochen nahe der Symphyse. Der Drehpunkt der Schwenkung war entsprechend weit vom Hüftgelenk entfernt. Steel [67] und Tönnis [73] haben Osteotomien in der Nähe des Acetabulums vorgeschlagen. Wir verwenden bei Kindern eine Modifikation der von Steel angegebenen Technik [67]. Durch einen separaten medialen Ludloff-Zugang [50] osteotomieren wir das Os ischium viel näher am Acetabulum als von Steel beschrieben.

⊡ Abb. 5.15b

⊡ Abb. 5.15a

⊡ Abb. 5.16a

⊡ Abb. 5.16b

5

88

5

Kapitel 5 · Die kindliche Hüftdysplasie und ihre Behandlungsmöglichkeiten

Durch einen Schnitt über dem Leistenband osteotomieren wir das Schambein, während das Os ilium analog der Salter-Osteotomie mit der GigliSäge durchtrennt wird (⊡ Abb. 5.17 und 5.18). Mit der Tripleosteotomie kann die Belastungsfläche im mechanisch wichtigen ventralen und lateralen Anteil des Hüftgelenks verbessert werden; dies geschieht allerdings auf Kosten der biomechanisch weniger bedeutungsvollen kaudalen medialen Anteile. Die biomechanische Wirksamkeit dieses Prinzips wurde in einer neuen Studie dargelegt [40]. Das Acetabulum wird nach lateral-ventral oder – je nach Bedarf– nach lateral-dorsal gedreht. Dabei kann das Acetabulum in einem sehr großen Bereich geschwenkt werden, es besteht deshalb auch eine gewisse Gefahr der Überkorrektur. Die Indikation zur Tripleosteotomie wird gestellt, wenn die Überdachung lateral oder ventral zu klein ist. Dies drückt sich in einem CE-Winkel von weniger als 10° aus. Die ventrale Überdachung kann mit der Schablone für die sphärische Hüftmessung [36] oder mit einer Faux-profile-Aufnahme überprüft werden. Wichtige Voraussetzung für eine Tripleosteotomie ist, dass sowohl Pfanne wie auch Femurkopf einigermaßen sphärisch sind. Ist dies nicht der Fall, so müssen Femurkopf und Pfanne gleichzeitig um das gleiche Ausmaß geschwenkt werden, damit die asphärische Kongruenz erhalten bleibt. Besteht jedoch Sphärizität bei unterschiedlichen Radien von Kopf und Pfanne, so ist die Acetabuloplastik i. d. R. die bessere Lösung. Die Tripleosteotomie kann bei Jugendlichen ab dem 8. Lebensjahr oder bei Erwachsenen durchgeführt werden. Die Indikationen sind ähnlich wie bei der periacetabulären Osteotomie. Der Unterschied besteht hauptsächlich darin, dass die Tripleosteotomie auch bei offener Y-Fuge durchgeführt werden kann, was bei der periacetabulären Osteotomie nicht der Fall ist. Wir führen die Operation nur durch, wenn entweder eindeutige hüftbedingte belastungsabhängige Beschwerden vorhanden sind oder wenn der CE-Winkel unter 10° beträgt. Dabei muss aber sorgfältig abgeklärt werden, ob die Beschwerden wirklich mit einer mangelhaften Überdachung im Zusammenhang stehen und nicht ein Impingementproblem vorliegt. Ein solches kann auch nach unsachgemäßer Reorientierung des Acetabulums mit Verminderung der acetabulären Anteversion entstehen. Welche Technik verwendet werden soll, ist von untergeordneter Bedeutung. Weniger geeignet sind heute die Techniken, bei denen Os pubis und Os ischii nahe der Symphyse durchtrennt werden [46, 68], da der Drehpunkt der Schwenkbewegung in diesem Fall zu weit weg vom Hüftgelenk liegt. Wir selbst verwenden eine modifizierte Operationstechnik nach Steel [67]. Die Technik nach Tönnis [73] hat zwar den Vorteil, dass durch das dorsale Zugehen auf das Os ischii der N. ischiadicus dargestellt werden kann, aber die Narbe über dem Gesäß ist nicht sehr ästhetisch; zudem besteht der Nachteil, dass der Patient während der Operation gedreht werden muss. Wichtigste Komplikation der Tripleosteotomie ist die Läsion des N. ischiadicus, die glücklicherweise selten vorkommt und meistens passager ist. Der N. ischiadicus ist sowohl bei der Osteotomie des Os ischii wie auch bei derjenigen des Os ilium gefährdet. Bei mehr als 100 Triple- und periacetabulären Osteotomien mussten wir bisher 1 passagere Läsion des N. ischiadicus beobachten. Theoretisch gefährdet sind auch der N. femoralis (bei der Osteotomie des Os pubis) sowie die großen Gefäße. Es wurde zudem ein Fall mit vorzeitigem Verschluss der Y-Fuge beschrieben [58]. Die wahrscheinlich häufigste Komplikation ist die Überkorrektur bzw. die falsche Orientierung des Acetabulums. So kann durch eine zu starke Verschwenkung statt einer Anteversion des Acetabulums eine Retroversion entstehen. Gefährlich ist auch die Lateralisation des Acetabulums, wenn der kaudale

⊡ Abb. 5.17a,b. Prinzip der Tripleosteotomie. Os ischium, pubis und ileum werden nahe des Acetabulums durchtrennt (a) und das acetabuläre Fragment wird nach lateral gedreht, wobei das Zentrum der Bewegung in Kopfmitte und nicht im Bereich des Os ischium sein soll (b). Bildet letzteres ein Scharnier, so wird das Gelenk zu stark lateralisiert, was eine ungünstige Wirkung auf die Hebelarme der Muskulatur und damit die Kraftausübung hat ⊡ Abb. 5.18 a a.–p.-Röntgenbild der linken Hüfte bei einem 10-jährigen Mädchen mit Hüftdysplasie und ungenügender Überdachung des Femurkopfes. b Zustand nach Tripleosteotomie mit Herausdrehen des acetabulären Fragments nach lateral. Man beachte, dass der kaudale Anteil medialisiert ist, der Drehpunkt der Bewegung somit im Kopfzentrum war und nicht am Os ischium

89 Therapie

Anteil nicht medialisiert wird. Bei einer Fehlposition des Acetabulums kommt es zur Veränderung der Hebelarme der Muskulatur, woraus eine dauerhafte Insuffizienz v. a. der Abduktoren resultieren kann. Eine weitere mögliche Komplikation ist die Nekrose des Acetabulums. Diese Gefahr besteht v. a., wenn die Osteotomie des Os pubis zu weit lateral vorgenommen wurde, da die das Acetabulum versorgenden Gefäße aus der A. obturatoria am lateralen Rand des Os pubis in die Gelenkpfanne einstrahlen [3]. Wir selber mussten keine derartige Komplikation beobachten. Selten kommen auch Pseudarthrosen vor, wobei keine der Osteotomien vollständig von diesem Risiko ausgeschlossen ist. Eine weitere (seltene) möglich Komplikation ist das Auftreten von periartikulären Verkalkungen, welche später die Bewegungen behindern können.

⊡ Abb. 5.17a

⊡ Abb. 5.18a

⊡ Abb. 5.17b

⊡ Abb. 5.18b

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Kapitel 5 · Die kindliche Hüftdysplasie und ihre Behandlungsmöglichkeiten

Periacetabuläre Osteotomie: Bei der periacetabulären Osteotomie wird das

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Acetabulum ausgemeißelt, ohne dass alle Knochen (Os ilium, pubis, ischii) vollständig durchtrennt werden. Eine solche Methode wurde erstmals von Blavier [5] beschrieben. Wagner [80] modifizierte das Verfahren zur »sphärischen Pfannenosteotomie«. Dabei wird in einem Abstand von ca. 1,5 cm von der Gelenkpfanne diese kugelförmig rundherum ausgemeißelt. Diese Operation ist einerseits technisch schwierig, anderseits ist die Gefahr der avaskulären Nekrose des acetabulären Fragmentes recht groß. Ganz [27] hat eine periacetabuläre Osteotomie beschrieben, bei der Os ilium und ischii nicht vollständig durchtrennt werden, sondern die beiden Schnitte durch eine dorsale Osteotomie verbunden werden. Diese Operation lässt sich durch eine einzige Inzision von ventral durchführen. Wir haben selbst recht viel Erfahrung mit dieser Operation. Voraussetzung ist, dass die Y-Fuge geschlossen ist. Die Indikationen sind ansonsten ähnlich wie bei der Tripleosteotomie. Die Vorteile der periacetabulären Osteotomie gegenüber der Tripleosteotomie: ▬ Sie kann aus nur einer einzigen Inzision durchgeführt werden, ▬ Lig. sacrospinale nicht am acetabulären Fragment, freiere Reorientierungsmöglichkeit, ▬ bessere Stabilität, da Beckenring erhalten bleibt, ▬ wenig Fixation notwendig (2 Schrauben), geringere Pseudarthrosegefahr, ▬ Gefahr der Läsion des N. ischiadicus etwas kleiner, da das Os ischii nicht vollständig durchtrennt werden muss. Nachteil ist das etwas größere (theoretische) Risiko einer avaskulären Nekrose des acetabulären Fragments, die wir aber bei mehr als 300 durchgeführten periacetabulären Osteotomien nie beobachten mussten. Bei erwachsenen Patienten verwenden wir grundsätzlich die periacetabuläre Osteotomie nach Ganz. Der Schnitt durchkreuzt die Y-Fuge, weshalb der Eingriff im Wachstumsalter nicht angewendet werden kann. Wegen der größeren allgemeinen Beweglichkeit des Beckens im Wachstumsalter behindert das Lig. sacrospinale die Reorientierung des acetabulären Fragments weniger stark. In ⊡ Abb. 5.19 ist ein klinisches Beispiel dargestellt. Die Komplikationsrisiken der periacetabulären Osteotomie entsprechen jenen der Tripleosteotomie. Triple- und periacetabuläre Osteotomie sind Operationen, die in die Hände von erfahrenen Operateuren gehören. Am schwierigsten ist die Beurteilung der korrekten Orientierung des Acetabulums. Ein häufiger Fehler ist die Verminderung der acetabulären Anteversion, was eine Impingementproblematik provozieren kann [54 64]. An entsprechenden Zentren werden gute Langzeitresultate beobachtet [32, 52, 63, 78]. Beckenosteotomie nach Chiari: Diese Osteotomie wurde von Chiari 1955 beschrieben [11]. Das Prinzip besteht darin, dass das Os ilium auf Höhe des Pfannenerkers schräg nach medial ansteigend osteotomiert und der proximale Teil des Os ilium nach lateral über den Femurkopf verschoben wird. Der Nachteil besteht darin, dass das neue Pfannendach primär nicht aus hyalinem Knorpel, sondern aus Knochen besteht. Das neue Pfannendach hat außerdem eine relativ kleine ventrodorsale Ausdehnung. Vor dem Populärwerden der Triple- und der periacetabulären Osteotomien war die Chiari-Osteotomie die einzige Möglichkeit, bei Erwachsenen die Überdachung eines Hüftgelenks zu verbessern, insbesondere wenn das Dach zu kurz und nicht zu steil war (im letzten Fall stand natürlich die Acetabuloplastik zur Verfügung). Heute sehen wir für die Chiari-Osteotomie prak-

⊡ Abb. 5.19 a a.–p.Röntgenbild der linken Hüfte bei einem 16-jährigen Mädchen mit Hüftdysplasie und ungenügender Überdachung des Femurkopfes. Der Femurkopf ist auch leicht lateralisiert und geringgradig entrundet. b Zustand nach periacetabulärer Osteotomie nach Ganz [27]. Bei dieser Operation werden das Os ileum und Os ischium nicht vollständig durchtrennt, sondern die Osteotomie erfolgt im Knochen um das Acetabulum herum. c Zustand 2 Jahre nach der Operation ⊡ Abb. 5.20 a a.–p.Röntgenbild der rechten Hüfte bei einem 15-jährigen Mädchen mit Subluxation und Hochstand des Femurkopfes und zu großem Pfannenradius. b Zustand postoperativ: Es wurde zuerst eine intertrochantere Varisations-/Verkürzungsosteotomie durchgeführt, dann eine Osteotomie des Ileums ähnlich einer Chiari-Operation. Der am Femur entnommene Keil wurde unter den lateralisierten Teil des Ileums geklemmt, sodass er nun das Pfannendach bildet (Kombination Chiari- mit Shelfoperation). c Zustand 3 Jahre postoperativ. Es besteht ein solides Dach und die Radien von Femurkopf und Acetabulum sind ähnlich groß

91 Therapie

tisch keine Indikation mehr, denn auch bei einer asphärischen Konstellation bevorzugen wir die Kombination einer periacetabulären Osteotomie mit gleichzeitiger intertrochanterer Valgisierung. Einzig bei viel zu kleiner asphärischer Pfanne mag die Chiari-Osteotomie noch ihre Berechtigung haben, da sie die Gesamtfläche des Acetabulums zu vergrößern vermag. Shelfoperation: In den angelsächsischen Ländern ist die Augmentation des Acetabulums durch eingebolzte Knochenspäne, die sog. Shelfoperation, eine übliche Behandlung [66]. Eine ähnliche Operation wurde bereits von Spitzy [65] beschrieben; er klemmte Tibiaspäne in einen Schlitz oberhalb des lateralen Acetabulumrands. Die Shelfoperation ist heutzutage ähnlich wie die Chiari-Osteotomie nur noch als Notlösung zu betrachten, wenn die Pfanne insgesamt viel zu klein ist. ⊡ Abb. 5.20 zeigt eine Kombination der Shelf- und der Chiari-Osteotomie, bei welcher der am Femur entnommene Span als Augmentation des Pfannendachs verwendet wurde, abgestützt am nach lateral verschobenen oberen Anteil des Ileums.

⊡ Abb. 5.19a

⊡ Abb. 5.20a

⊡ Abb. 5.19b

⊡ Abb. 5.20b

⊡ Abb. 5.19c

⊡ Abb. 5.20c

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Kapitel 5 · Die kindliche Hüftdysplasie und ihre Behandlungsmöglichkeiten

Literatur

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6 Die operative Therapie beim Morbus Perthes S. Dierauer

Ziel der Therapie beim Morbus Perthes ist es, das Ausmaß der Deformierung des Femurkopfes und somit das Risiko für eine spätere Arthrose zu minimieren. Die Therapie des Morbus Perthes, einer im Kleinkind- oder Kindalter auftretenden Durchblutungsstörung der proximalen Femurepiphyse, gestaltet sich in Abhängigkeit verschiedener Faktoren äußerst vielfältig. Salter [70] umschrieb verallgemeinernd folgende mögliche Therapieschritte: 1) Beobachtung, keine Therapie, 2) symptomatische Therapie, 3) »Containmenttherapie«, 4) späte Chirurgie für Deformitäten, 5) späte Chirurgie für Arthrose. Fallen die Schritte 1–3 in die Phase der eigentlichen Erkrankung, so werden die Maßnahmen im Sinne der Schritte 4 und 5 nach abgeschlossener Heilung in Abhängigkeit des Endresultats allenfalls notwendig. Im Folgenden wird in erster Linie auf die während der eigentlichen Erkrankung notwendigen therapeutischen Maßnahmen eingegangen. Verschiedene Faktoren sind bei der Entscheidungsfindung bezüglich der Therapieart von großer Bedeutung. Zwei Punkte, welchen auch eine prognostische Bedeutung im Hinblick auf das Endresultat zukommt, müssen vordergründig berücksichtigt werden: das Alter des Kindes zum Zeitpunkt des Auftretens der Erkrankung und die Schwere der Erkrankung. Der Morbus Perthes tritt gehäuft im Alter zwischen 4 und 12 Jahren auf, kann jedoch in seltenen Fällen auch früher oder später beobachtet werden [31]. Die Schwere der Erkrankung ist klinisch durch das Ausmaß der Bewegungseinschränkung, radiologisch durch die Ausdehnung des nekrotischen Prozesses [7, 32, 71] und das Vorhandensein der sog. »head at risk signs« [7] definiert. Da bezüglich dieser Punkte eine große Variabilität möglich ist, kann die Therapie beim Morbus Perthes von Fall zu Fall stark unterschiedlich sein. Bei der Durchsicht der Literatur können zudem bezüglich der Therapiekonzepte auch deutliche Unterschiede von Behandlungszentrum zu Behandlungszentrum erkannt werden. Einigkeit besteht lediglich im Erreichen bzw. Erhalten einer maximalen Beweglichkeit des erkrankten Gelenks. Insbesondere eine ausreichende Abduktion stellt eine Voraussetzung für das Erreichen des sog. »containment« dar. Der Übersetzung aus dem Englischen ins Deutsche – »contain«: enthalten, umfassen, einschließen – entsprechend wird hierunter eine möglichst gute Zentrierung bzw. Überdachung des wegen der Nekrose verletzlichen Femurkopfes in der bzw. durch die Gelenkpfanne verstanden. Hierdurch soll einerseits eine weitere Deformierung im Kondensations- bzw. Fragmentationsstadium verhindert und anderseits ein optimaler Wiederaufbau im Reparationsstadium ermöglicht werden. Ziel dieses Wiederaufbaues ist nicht gezwungenermaßen ein sphärischer Femurkopf, sondern ein kongruentes Gelenk. Dies entsprechend den Feststellungen von Stulberg [78], dass kongruente Gelenke mit einem asphärischen Kopf nicht häufiger zu einer

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Kapitel 6 · Die operative Therapie beim Morbus Perthes

Arthrose führen als kongruente Gelenke mit einem sphärischen Kopf. Mit Bezug auf die eigentliche Perthes-Erkrankung können eine symptomatische und eine »Containmenttherapie« unterschieden werden. Umfasst erstere, im englischen Sprachraum auch »Noncontainmentmethode« genannt, hauptsächlich konservative Maßnahmen, deren Ziel die Schmerzfreiheit ist, so beinhaltet zweitere eine Reihe von konservativen und operativen Behandlungsarten, welche durch eine anhaltend gute Zentrierung des Femurkopfes im Acetabulum zu einer optimalen Erholung des Gelenks führen sollen. »Noncontainmentmethoden«, welche im Verlauf der »natural history« entsprechen, führen gehäuft zu schlechten Resultaten [38, 41, 78]. Im Folgenden soll deshalb ausschließlich auf die »Containmenttherapie« eingegangen werden. Trotz der tragenden Rolle bei der therapeutischen Entscheidungsfindung werden sowohl die klinische als auch radiologische Beurteilung des erkrankten Gelenks nicht näher erläutert. An dieser Stelle sei lediglich erwähnt, dass bei der Beurteilung der Röntgenbilder die Stadieneinteilung nach Herring [32] sowie die Suche nach den »head at risk signs« [7,8] im Vordergrund stehen, die Arthrographie eine zuverlässige Aussage bezüglich einer evtl. vorhandenen »hinge abduction« [8,24] ermöglicht und ein CT oder MRI allenfalls präoperativ von Nutzen sind.

»Containmenttherapie« Der Begriff »containment« wurde bereits erläutert. Es ist nicht klar, wer das entsprechende Therapiekonzept eingeführt hat. Petrie und Bitenc scheinen jedoch in Anbetracht des von ihnen benutzten Gipses die ersten gewesen zu sein, die eine »Containmenttherapie« durchführten [61]. Eine eigentliche Definition bezüglich des »containments« besteht nicht. Purvis et al. [62] gingen davon aus, dass das »containment« durch eine Abduktion von 45° erreicht wird. Denton [17] betrachtete das »containment« bei einer femoralen Überdachung von mindestes 80% als genügend. Ein vollständiges »containment« ist nicht möglich, da die artikuläre Oberfläche des Femurkopfes größer als diejenige des Acetabulums ist. Rab [64, 65] konnte zeigen, dass beim Gehen bei einer normalen Hüfte anterior und lateral die Überdachung des Femurkopfes nie komplett ist, diese jedoch durch konservative oder operative Maßnahmen verbessert werden kann. Laut Thompson et al. [81] ist die Indikation zur »Containmenttherapie« gegeben, wenn ▬ das Alter bei Beginn der Erkrankung zwischen 6 und 10 Jahren liegt, ▬ über die Hälfte des Femurkopfes von der Erkrankung erfasst ist und ▬ eine Verringerung der Überdachung des Femurkopfes bzw. eine Subluxation desselben besteht. Vorraussetzung für eine erfolgreiche »Containmenttherapie« sind ▬ eine gute Beweglichkeit insbesondere bezüglich Abduktion in Extension, ▬ kein oder ein nur geringer Reizzustand des Gelenks und ▬ ein nur wenig deformierter Femurkopf. Wichtigste Voraussetzung für die »Containmenttherapie« ist eine genügende Beweglichkeit. Insbesondere die Abduktion in Extension sollte um 40° betragen [81]. Das Erreichen einer genügenden Beweglichkeit ist gelegentlich schwierig. Genügt eine ambulante Therapie mit vorübergehender Stockentlastung sowie der Einnahme nichtstereoidaler Antirheumatika (NSAR) und regelmäßiger Physiotherapie nicht, muss eine Hospitalisation mit Bettruhe

97 »Containmenttherapie«

(allenfalls Einsatz einer Traktion!) und täglicher Physiotherapie erfolgen. Unterstützend kann auch eine Infiltration der spastischen Adduktoren mit Botulinum-A-Toxin (Botox) erfolgen. Verbessert sich unter diesen Maßnahmen die Beweglichkeit nicht, so muss eine Mobilisation des Gelenks in Narkose erwogen werden. Diese kann als alleiniges Durchbewegen des Gelenks erfolgen oder hydraulisch unterstützt werden. Hefti [27] empfahl, dass Gelenk mittels einer dicken Kanüle oder eines Arthroskops unter starkem Druck mit Flüssigkeit zu füllen, sodass es zur einer Dehnung der geschrumpften Kapsel kommt. Ist eine genügende Abduktion erreicht, muss diese erhalten werden. Hierzu kann eine Abduktionsliegeschale oder ein Abduktionsgips eingesetzt werden. Zu Beginn der Therapie sollte eine »hinge abduction« ausgeschlossen werden. Zeigt sich eine solche im konventionellen Röntgen oder in der Arthrographie, kann die Abduktion durch konservative Therapiemaßnahmen nicht verbessert werden. Der Effekt der Bettruhe ist zum Zeitpunkt der Entwicklung der subchondralen Fraktur am besten, da dann die Synovitis am ausgeprägtesten ist. Im fortgeschrittenen Fragmentationsstadium und im Reparationsstadium ist die Bewegungseinschränkung zunehmend durch die sich entwickelnde Kopfdeformität bedingt und Bettruhe im Sinne einer antiinflammatorischen Therapie nicht mehr von Nutzen. Obwohl sich in der älteren Literatur [12, 15, 18, 25, 44, 82] bezüglich der konservativen »Containmenttheapie« – hierunter wurde in erster Linie die Anwendung von Orthesen verstanden – zufriedenstellende Resultate finden lassen, erfolgen im weiteren nur noch Ausführungen zur operativen »Containmenttherapie«. Auf eine Beschreibung der bei den verschiedenen Eingriffen zur Anwendung kommenden Technik wird verzichtet.

Operative »Containmenttherapie« Ziel der operativen »Containmentmethoden« ist es, durch eine Neuausrichtung des proximalen Femurs oder des Acetabulums eine permanente optimale Platzierung des Femurkopfes im Acetabulum zu erreichen. Dementsprechend stehen der varisierenden Femurosteotomie in erster Linie die Salter- oder Tripleosteotomie gegenüber. Auf der acetabulären Seite kann eine Verbesserung des »containments« nicht nur durch eine Neuausrichtung der Gelenkpfanne, sondern auch durch eine Augmentation – Shelfoperation, Chiari-Osteotomie – herbeigeführt werden. Sowohl die Salter- als auch die Tripleosteotomie können zudem mit einer Femurosteotomie kombiniert werden.

Femorale Varisation (⊡ Abb. 6.1) 1952 berichteten Soeur und Racker [73] erstmals über die Durchführung der proximalen varisierenden Femurosteotomie beim Morbus Perthes, 1965 stellte Axer [1] die erste größere Arbeit zu dieser Thematik vor. Ziel der Femurosteotomie ist es, die anterolateralen Anteile des Femurkopfes in die Tiefe des Acetabulums zu zentrieren. Dies bedingt, dass nicht nur varisiert wird, sondern gleichzeitig auch eine Derotation sowie eine Extension durchgeführt werden. Bezüglich des Ausmaßes der Varisation besteht in der Literatur keine Einigkeit: Die Angaben variieren zwischen 10° und 30° [18, 40, 74]. Das Ausmaß der Varisation muss individuell so gewählt werden, dass das »containment« im Anschluss an die Osteotomie in Neutralstellung des Gelenks vollständig ist. Dies lässt sich am besten anhand einer präoperativen Arthrographie erfassen, bei welcher durch zunehmende Abduktion der genaue »Zeitpunkt« des Eintretens des Femurkopfes in das Acetabulum und somit das Ausmaß der notwendigen Varisation erfasst wer-

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Kapitel 6 · Die operative Therapie beim Morbus Perthes

den können. Bezüglich der Derotation ergibt sich das Problem, dass durch diese einerseits die anterolateralen Anteile des Kopfes besser überdacht werden, gleichzeitig jedoch ein weiterer Verlust der bereits verminderten Innenrotation entsteht. Im allgemeinen wird eine Derotation zwischen 10° und 25° angestrebt [7, 18, 45, 74, 87]. Einige Autoren [60, 81] rieten von einer Derotation explizit ab. Bezüglich der Extension bestehen keine eigentlichen Regeln. Matan et al. [54] empfahlen in ihrer Arbeit eine solche von 10–15°. Thompson et al. [81] definierten folgende Voraussetzungen zur Durchführung einer erfolgreichen femoralen Varisationsosteotomie: Der Femurkopf sollte sich im Kondensations- oder Fragmentationsstadium befinden; die Abduktion sollte mindestens 30°, das Extensionsdefizit höchstens 10° betragen; es darf keine »hinge abduction« vorliegen. In Anbetracht der Resultate einer Studie von Hoikka et al. [35] müssen auch das Alter des Patienten sowie die bisherige Krankheitsdauer berücksichtigt werden. Gemäß Hoikka kann bei einem Patientenalter unter 9 Jahren und einer Krankheitsdauer von maximal 8 Monaten mit einem guten oder ordentlichen Resultat gerechnet werden. Zusammenfassend lässt sich aussagen, dass bei Berücksichtigung der oben genannten Punkte die Resultate der varisierenden Femurosteotomie gut sind. Stellvertretend für die vielen Studien sei hier lediglich auf die jüngste Arbeit, diejenige von Friedlander und Weiner [19], hingewiesen. Vorteile der Varisationsosteotomie des Femurs gegenüber anderen operativen »Containmentmethoden« sind die direkte Platzierung des Kopfes im Acetabulum, die Dekompression des Kopfes [30] und die Abnahme der am Gelenk bzw. am Femurkopf wirkenden Kräfte [7]. Im Vergleich zu den Beckenosteotomien ist die Femurosteotomie eine sichere Operation und bedingt keine Gipsnachbehandlung. Es können aber auch einige Probleme durch die femorale Varisationsosteotomie verursacht werden: ein persistierend varischer Schenkelhalswinkel, ein Hochstand des Trochanter major, eine übermäßige Beinlängendifferenz und eine valgische Beinachse. Sind erstere drei Folge einer ungenügenden oder ausbleibenden Remodellierung im Rahmen des Restwachstums (bedenke Schädigung der Epiphysenfuge durch die Erkrankung!), muss letztere als korrigierender Mechanismus der durch die Operation medialisierten mechanischen Achse gesehen werden. Um diese Probleme minimalisieren zu können, sollte die Femurosteotomie nicht im Alter von 9 und mehr Jahren durchgeführt [11, 18, 29, 39, 52, 57, 85], die Korrektur nicht auf einen Schenkelhals von weniger als 105° ausgedehnt

⊡ Abb. 6.1a

⊡ Abb. 6.1b

⊡ Abb. 6.1c

⊡ Abb. 6.1a-d. Femorale Varisation. a Präoperativ. b Abduktionsaufnahme. c Nach femoraler Varisationsosteotomie. d 18 Monate postoperativ (nach bereits erfolgter Metallentfernung)

⊡ Abb. 6.1d

99 »Containmenttherapie«

[85], ein zusätzlicher operativer Verschluss der Trochanter-major-Fuge erwogen [77], kein femoraler Keil entnommen [89] und das distale femorale Fragment genügend medialisiert [45] werden. Die Eltern müssen zudem vor der Durchführung der Operation dahingehend informiert werden, dass es postoperativ gehäuft zu einem bis zu 2 Jahre anhaltenden Hinken kommen kann und evtl. neben der Metallentfernung noch andere operative Korrekturen notwendig werden können.

Salter-Osteotomie Salter [67] setzte die von ihm zur Behandlung der Hüftdysplasie bzw. -subluxation beschriebene Osteotomie des Iliums erstmals 1962 zur Behandlung beim Morbus Perthes ein. 1972 präsentierte er die erste Arbeit hierzu [68], 1980 ließ er Resultate zu 110 operierten Perthes-Hüften folgen [69]. Ziel der Salter-Osteotomie ist es, durch eine Rotation des acetabulären Fragments nach anterior und lateral die Überdachung bzw. das »containment« des Femurkopfes zu verbessern. Rab [64] konnte zeigen, dass durch die Salter-Osteotomie die anteriore Überdachung um 25–30% und die laterale Überdachung um 10–13% verbessert werden kann. Laut Rab wird eine ideale Position des acetabulären Fragments erreicht, wenn dieses um 1–1,5 cm ventralisiert und durch das Einbringen eines knöchernen Keiles mit einem Winkel von 30–35° distalisiert wird. Salter [69,70] postulierte, dass seine Osteotomie bei Kindern über 6 Jahren mit einem Befall von über 50% des Femurkopfes und Verlust des »containments« durchgeführt werden solle. Als Voraussetzung zur Operation betrachtete er eine weitgehend normale Beweglichkeit des Hüftgelenks, einen möglichst sphärischen Femurkopf und eine gute Gelenkkongruenz in Abduktion. In Abänderung zur Durchführung der Osteotomie bei der Hüftdysplasie bzw. -subluxation empfahl Salter den Verzicht auf die Eröffnung der Gelenkkapsel, forderte aber eine immer durchzuführende Verlängerung des Iliopsoas. Die Salter-Osteotomie sollte nur bis zum 8./9. Lebensjahr durchgeführt werden, da später infolge der zunehmenden Festigkeit der Symphyse, dem Zentrum der korrigierenden Rotation des acetabulären Fragments, die Korrekturmöglichkeit stark abnimmt. Salter [69] fand in seinem Patientengut – 110 mittels einer Salter-Osteotomie behandelte Perthes-Hüften – gemessen an den Mose-Kriterien [59] in 77% gute und in 94% gute sowie ordentliche Resultate. Im Vergleich zur femoralen Varisationsosteotomie hat die Salter-Osteotomie den Vorteil, dass es hierbei operativ bedingt nicht zu einer Insuffizienz der Glutealmuskulatur und Beinverkürzung kommt. Nachteile der Salter-Osteotomie sind eine Druckerhöhung im Gelenk und eine Verlängerung des Beins, gelegentliche Probleme eine Abnahme der Hüftflexion und/oder gar eine Hüftgelenksteife. Im Vergleich zur Femurvarisationsosteotomie resultiert bei der Salter-Osteotomie zudem ein tieferer Zentrum-Ecken-Winkel (CE) und somit auch eine schlechtere Zentrierung [58, 74]. Um diesen Problemen entgegenwirken zu können, schlugen Craig and Kramer [14] 1974 erstmals den Einsatz einer kombinierten Becken- und Femurosteotomie beim Morbus Perthes vor. Die Kombination dieser Osteotomien »löst« die Probleme der einzeln durchgeführten Osteotomien: Die Salter-Osteotomie vermindert das Ausmaß der notwendigen femoralen Varisierung und somit das Problem der Insuffizienz der Abduktoren sowie der exzessiven Beinverkürzung; die femorale Varisation reduziert den Druck im Hüftgelenk und vermindert die Gefahr der postoperativen Hüftsteife. Bezüglich »containment« ergibt sich eine synergistische Wirkung, wobei durch die Salter-Osteotomie in erster Linie eine Verbesserung der anterioren, durch die Varisation eine Verbesserung der lateralen Überdachung entsteht.

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100

Kapitel 6 · Die operative Therapie beim Morbus Perthes

Tripleosteotomie (⊡ Abb. 6.2)

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Die Tripleosteotomie, primär zur Therapie bei der Hüftdysplasie bzw. -subluxation gedacht, wurde erstmals 1965 durch Lecoeur [51] beschrieben. Hopf [36], Sutherland [80], Steel [76] und Tönnis [83] ließen Arbeiten mit Modifikationen der operativen Technik folgen. 1992 wurde die Tripleosteotomie erstmals als mögliche Operation zur Verbesserung des »containments« im Rahmen des Morbus Perthes erwähnt [53]. Autoren der gleichen Gruppe stellten 1999 die Resultate zu 14 mit der Tripleosteotomie behandelten Perthes-Hüften vor [37]. Ziel der Tripleosteotomie ist es, durch die Rotation des acetabulären Fragments die anterolaterale Überdachung zu verbessern und gleichzeitig das Acetabulum zu medialisieren. Hisin et al. [34] konnten die diesbezügliche Wirksamkeit der Tripleosteotomie nachweisen. Eigentliche Richtlinien zur Durchführung der Triplosteotomie beim Morbus Perthes finden sich in der Literatur aktuell noch keine. Wird die Osteotomie im Rahmen der Hüftdysplasie oder -subluxation durchgeführt, so wird gefordert, dass das Gelenk möglichst sphärisch und kongruent sein sollte. Es stellt sich deshalb die Frage, ob die Tripleosteotomie auch bei durch die Perthes-Erkrankung deformiertem Femurkopf durchgeführt werden darf. Kumar et al. [49] konnten zeigen, dass durch die Tripleosteotomie ein Femurkopf mit Deformierung und gar »hinge abduction« genügend überdacht werden kann. Laut Kumar verspricht die Tripleosteotomie im Gegensatz zur femoralen Varisations- und Salter-Osteotomie auch bei Durchführung im Reparationsstadium gute Resultate. Während Wenger [86] die Durchführung der Tripleosteotomie als Therapie der Wahl bei älteren Kindern empfahl, führte die Gruppe um Kumar diese Operation auch bei Kindern unter 6 Jahren durch. Wird eine Tripleosteotomie durchgeführt, so erfolgt diese entweder nach der Technik von Steel [76] oder Tönnis [83]. Da bei diesen Osteotomiearten die Durchtrennung des oberen und unteren Schambeinasts nahe am Acetabulum vorgenommen wird, ermöglichen sie eine bessere Medialisierung des acetabulären Fragments als die anderen Methoden. Vorteil der Tönnis-Osteotomie gegenüber der Steel-Osteotomie ist die durch einen zusätzlichen dorsalen Zugang mögliche Darstellung des N. ischiadicus und näher am Acetabulum durchführbare Osteotomie des Os ischium. Eine periacetabuläre Osteotomie, wie sie von Ganz [21] beschrieben wurde, kommt nicht in Frage, da bei den Perthes-Patienten die Y-Fuge noch offen ist. Wenger [86] berichtete 2002 über Frühresultate der Tripleosteotomie als »Containmentmethode« beim älteren Kind mit Morbus Perthes. Er fand gemäß den radiologischen Kriterien von Sundt [79] in 80% gute und in je 10% ordentliche bzw. schlechte Resultate. Die Studie von Kumar et al. [49] zeigte bezüglich des Schlussresultats keine signifikanten Unterschiede zwischen Hüften im Fragmentations- und Reparationsstadium sowie zwischen als Herring-Typ B und C klassifizierten Hüften. Die Vorteile der Tripleosteotomie gegenüber der varisierenden Femurosteotomie entsprechen denjenigen der Salter-Osteotomie gegenüber der varisierenden Femurosteotomie. Im Vergleich zur Salter-Osteotomie hat die Tripleosteotomie den Vorteil, dass durch die zusätzliche Osteotomie des Os pubis sowie des Os ischium das acetabuläre Fragment mobiler wird und dementsprechend eine bessere Korrektur bzw. konsekutiv eine bessere Überdachung möglich ist. Zudem erlaubt die Tripleosteotomie auch eine gute Medialisierung des Acetabulums. Im Vergleich zur Salter-Osteotomie ist die Tripleosteotomie operativ deutlich anspruchsvoller. Bei der Tripleosteotomie besteht zudem auch die Gefahr der Überkorrektur mit konsekutivem Impingement und insbeson-

⊡ Abb. 6.2a-d. Tripleosteotomie. a Präoperativ. b Abduktionsaufnahme. c Nach Tripleosteotomie. d 6 Monate postoperativ

101 »Containmenttherapie«

⊡ Abb. 6.2a

⊡ Abb. 6.2b

⊡ Abb. 6.2c

dere diejenige der acetabulären Außenrotation und Lateralisierung. Dementsprechend muss intraoperativ auf das Einhalten der Version der Pfanne und auf eine Medialisierung des acetabulären Fragments streng geachtet werden. Andere mögliche Komplikationen, die hier nur am Rande erwähnt seien, sind eine Läsion diverser Nerven (Nn. ischiadicus, pudendus, cutaneus femoris lateralis), eine Pseudarthrose insbesondere des Os ischium und eine Nekrose des acetabulären Fragments.

Shelfplastik 1935 wurde die Shelfoperation erstmals durch Gill [23] im Rahmen der Therapie der kongenitalen Hüftdysplasie beschrieben. Über den Einsatz der Operation im Rahmen der Therapie des Morbus Perthes wurde erstmals von van der Heyden und van Tongerloo [33] berichtet, die hierzu erste umfassende Studie mit Langzeitergebnissen stammt von Kruse et al. [48]. Bei der Shelfoperation wird die Pfanne augmentiert. Dies erfolgt dem hauptsächlichen Befall bzw. der Deformierung des Femurkopfes entsprechend im anterolateralen Bereich. Durch die Augmentation soll die Überdachung verbessert, gleichzeitig aber auch eine weitere Subluxation und Deformierung des Kopfes verhindert werden. Die durch Staheli und Chew [75] beschriebene Technik ist die meistgebrauchte. Catterall [16,88] fasste die Indikation zur Durchführung der Shelfoperation im Gegensatz zu anderen Autoren relativ eng. Er forderte ein Mindestalter von 8 Jahren, eine Krankheitsdauer von maximal 6 Monaten und eine mittels Arthrographie ausgeschlossene »hinge abduction«. Ausgehend von den Resultaten anderer Arbeiten [22, 48] spielen insbesondere die Krankheitsdauer und somit das Stadium der Erkrankung bezüglich des Schlussresultats keine Rolle. Einige Autoren [31, 48, 50] sind zudem der Ansicht, dass die Shelfoperation auch bei einer »hinge abduction« durchgeführt werden kann. Trotz der meist nicht so günstigen Ausgangslage sind die Resultate nach der Shelfoperation sowohl bezüglich Überdachung wie auch Sphärität des Gelenks erstaunlich gut [16, 22, 48, 88]. Insbesondere die Arbeit von Kruse lässt vermuten, dass die Shelfoperation auch bei vorhandener »hinge abduction« zu einem befriedigenden Ergebnis führen kann. Im Verlgeich zur Salter- sowie Tripleosteotomie hat die Shelfoperation abgesehen von der nicht so eng zu stellenden Indikation und den technisch nicht so hohen Anforderungen keine Vorteile. Nachteil der Shelfoperation gegenüber der Salter- und Tripleosteotomie ist, dass die Verbesserung der Überdachung nicht aus hyalinem Knor-

⊡ Abb. 6.2d

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Kapitel 6 · Die operative Therapie beim Morbus Perthes

pel besteht. Es wird jedoch davon ausgegangen, dass sich die interponierte Kapsel im Heilungsverlauf fibrokartilaginär umwandelt. Kuwajima et al. [50] konnten zudem zeigen, dass es nach der Shelfoperation durch resorptive Vorgänge immer zu einer Abnahme der anfänglich vorhandenen anterolateralen Überdachung kommt. Da das Einbringen des autologen Knochenspanns unmittelbar über dem Ansatz der Kapsel am Acetabulum erfolgt, besteht zudem auch eine Gefahr der Schädigung der dortigen, für 20% des acetabulären Wachstums verantwortlichen Epiphyse. Daly et al. [16] empfahlen deshalb die Durchführung der Shelfoperation erst nach dem 8. Lebensjahr.

Chiari-Osteotomie

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Chiari berichtete 1955 sowie 1974 [9, 10] erstmals über die medial verschiebende Osteotomie des Iliums im Rahmen der kongenitalen Hüftgelenksubluxation. In lediglich einer größeren Arbeit wird über Resultate zur ChiariOsteotomie während der Perthes-Erkrankung berichtet [4]; in den übrigen Arbeiten finden sich hauptsächlich Angaben zum Wert der Operation bei Gelenkdeformitäten nach durchgemachtem Morbus Perthes [2, 46, 47]. Da die Chiari-Osteotomie, die ähnlich wie die Shelfoperation zur einer Vergrößerung des acetabulären Volumens führt, heute beinahe nicht mehr zum Einsatz kommt, soll an dieser Stelle auch nicht weiter darauf eingegangen werden.

Vorgehen bei »hinge abduction« Unter »hinge abduction« versteht man, dass die superolateralen Anteile des deformierten Femurkopfes bei der Abduktion am lateralen Acetabulumrand anschlagen [8, 24]. Klinisch äußert sich dies meist mit Schmerzen und einer Abnahme der Beweglichkeit. Radiologisch lässt sich die »hinge abduction« durch eine Arthrographie (»medial pooling«, Verdrängung des Labrums) schön nachweisen. Das Auftreten der »hinge abduction« ist mit einer schlechten Prognose bezüglich des Endresultats verbunden [63, 66, 84]. Liegt eine »hinge abduction« vor, so ist gemäß Bankes et al. [3] der Femurkopf für eine »Containmenttherapie« nicht mehr geeignet und braucht ein »salvage procedure«. Sowohl Kruse et al. [48] als auch Reinker [66] vertraten die Meinung, dass es durch eine länger dauernde Traktion mit Abduktion möglich ist, den lateralen gewichttragenden Anteil des Femurkopfes wieder ins Acetabulum zu zentrieren. Kruse führte nach erfolgter Zentrierung zur Sicherung des Resultats eine Shelfoperation durch, Reinker meist eine femorale Varisationsosteotomie. 1986 empfahlen Quain und Catterall erstmals die Durchführung einer femoralen Valgisationsosteotomie im Falle einer »hinge abduction«. Die femorale Valgisation (⊡ Abb. 6.3), i. d. R. kombiniert mit einer Extension, stellt heute die Therapie der Wahl bei Vorhandensein einer »hinge abduction« dar. Das Ausmaß der notwendigen Valgisation wird mittels einer präoperativen Arthrographie bestimmt. Hierbei kann festgestellt werden, ob sich der Femurkopf bei Adduktion zentriert und wie groß das Ausmaß der Adduktion bzw. somit Valgisierung bis zur optimalen Zentrierung ist. Kurzfristig betrachtet führt die Operation i. d. R. zu einer Schmerzfreiheit und Verbesserung der Beweglichkeit [63]. Auf Grund der Valgisierung kommt es zusätzlich zu einer Optimierung des Abduktorenmechanismus und einer leichten Beinverlängerung. Gemäß Bankes [3], ebenfalls Mitarbeiter von Catterall, verspricht die Valgisierung insbesondere bei der Durchführung im Fragmentationsstadium und vor Verschluss der Y-Fuge bezüglich der Remodellierung

⊡ Abb. 6.3a-f. Femorale Valgisation. a Präoperativ. b MRI. c Arthrographie, Abduktionsaufnahme. d Arthrographie, Adduktionsaufnahme. e Nach femoraler Valgisationsosteotomie. f 30 Monate postoperativ (nach bereits erfolgter Metallentfernung)

103 Das Problem des älteren Kindes

⊡ Abb. 6.3a

⊡ Abb. 6.3b

⊡ Abb. 6.3e

⊡ Abb. 6.3f

⊡ Abb. 6.3c

des Hüftgelenks gute Resultate. Allenfalls bedarf es sekundär zur besseren Überdachung des Femurkopfes weiterer Eingriffe. Den Empfehlungen von Bankes folgend, sollten solche Maßnahmen jedoch nicht gleichzeitig mit der Valgisation durchgeführt werden.

Das Problem des älteren Kindes Die Behandlung von Kindern über 9 Jahre mit einem Morbus Perthes gestaltet sich schwierig. Da mit zunehmendem Alter der Anteil des knorpeligen Gewebes an der Femurepiphyse kleiner wird, kommt es in diesem Alter zu einer ausgedehnteren Nekrose bei gleichzeitig geringerem Remodellierungspotenzial. Typischerweise zeigt sich bei diesen Kindern ein schneller Kollaps der Epiphyse und eine frühe Subluxation. Dementsprechend ist die Prognose i. A. schlecht. Mazda et al. [55] konnten in einer retrospektiven Untersuchung feststellen, dass bei einem zukünftigen Restwachstum von über 30% noch eine gewisse Remodellierung des Gelenks möglich ist. Sind die Voraussetzungen bezüglich Sphärität bzw. Kongruenz erfüllt und liegt keine »hinge abduction« vor, so wird bei diesen Kindern i. d. R. eine Tripleosteotomie durchgeführt. Sind sie nicht erfüllt, so erfolgt eine Shelfoperation. Selten wird die Indikation zu einer Chiari-Osteotomie gestellt.

⊡ Abb. 6.3d

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Kapitel 6 · Die operative Therapie beim Morbus Perthes

⊡ Abb. 6.4a,b. Fliposteotomie. a Präoperativ. b 24 Monate postoperativ

»Late presentation« Wird die Diagnose des Morbus Perthes erst spät – im Reparationsstadium – gestellt, so besteht i. d. R. bereits eine Deformität und meist auch Subluxation des Femurkopfes. Dementsprechend ist die Prognose dieser Hüften nicht gut. Meist wird in dieser Situation die Durchführung einer femoralen Valgisationsextensionsosteotomie notwendig. Die Keilektomie, wie von McKay [56] bei anterolateraler Deformierung des Femurkopfes mit konsekutivem Impingement am lateralen Acetabulum bereits früher empfohlen, wird heute im Sinne der chirurgischen Hüftluxation [20] wieder vermehrt diskutiert. Auf der Seite des Acetabulums kann die Durchführung einer Shelfoperation oder einer Chiari-Osteotomie diskutiert werden.

6 »Späte« Chirurgie Hierunter werden Eingriffe verstanden, die infolge von Deformitäten des proximalen Femurs oder einer Osteochondritis dissecans des Femurkopfes im Adoleszentenalter durchgeführt werden müssen. Die entsprechenden Eingriffe sollen an dieser Stelle lediglich kurz aufgezeigt werden. Wie bereits im Rahmen der femoralen Varisationsosteotomie erwähnt, stellt der Trochanterhochstand, meist in Verbindung mit einer Coxa vara et brevis, ein häufiges Problem dar. Dieses kann mittels einer Distalisierung sowie Lateralisierung des Trochanter major im Sinne einer Fliposteotomie [72] (⊡ Abb. 6.4) oder einer schenkelhalsverlängernden Operation [26, 28] angegangen werden. Erstere führt lediglich zu einer relativen Verlängerung des Schenkelhalses, ist jedoch technisch nicht so anspruchsvoll und bezüglich der Gefahr der Verletzung der A. circumflexa femoris medialis besser kontrollierbar. Die 2. Operation bewirkt eine echte Schenkelhalsverlängerung und – wie häufig auch erwünscht – eine Verlängerung des Beins. Diese Operation ist technisch jedoch schwierig und birgt auch ein höheres Risiko bezüglich einer möglichen Verletzung der A. circumflexa femoris medialis in sich. In Abhängigkeit der femurseits erfolgten anterolateralen Hypertrophie mit entsprechend persistierender Deformierung kann es zu einem anterolateralen Impingement des Femurkopfes am Acetabulum kommen. In diesem Zusammenhang sind auch die von Kim und Wenger [42] beschriebenen Begriffe »functional retroversion«, »functional coxa vara« und »false femoral

⊡ Abb. 6.4a

⊡ Abb. 6.4b

105 Literatur

head« zu nennen. Therapeutisch bieten sich in dieser Situation entweder eine chirurgische Hüftluxation mit sog. Trimmen des Kopfes [20] oder dann eine valgisierende, flektierende und innenrotierende Osteotomie an [43]. Wir bevorzugen i. d. R. die erste Operation, da diese eine Korrektur der eigentlichen Pathologie zulässt. Bei Bedarf kann die chirurgische Hüftluxation zusätzlich auch mit einer korrigierenden Femurosteotomie kombiniert werden. Gelegentlich – laut Bowen et al. [5] in ca. 3% nach durchgemachtem Morbus Perthes – kommt es zu einer Osteochondritis dissecans. Über 50% dieser Patienten sind beschwerdefrei, nur selten kommt es zu einer eigentlichen Dissektion des meist superior oder superolateral gelegenen Herdes. Der entsprechende Herd bzw. das entsprechende Fragment können i. d. R. arthroskopisch angegangen werden [6]. Selbstverständlich kann bei entsprechender Pathologie – meist handelt es sich um eine ungenügende Überdachung des Femurs – eine acetabuläre Korrektur notwendig werden. Dementsprechend kommt es in Abhängigkeit der Kongruenz des Gelenks zum Einsatz einer periacetabulären oder seltener einer Chiari-Osteotomie.

Fazit Zur Therapie des Morbus Perthes gibt es kein eigentliches »Rezept«. Unter dem Aspekt der »Containmenttherapie« sollten jedoch einige Punkte bzw. Grundsätze beachtet werden: ▬ Erreichen bzw. Erhalten einer möglichst guten Beweglichkeit ▬ In der Regel operative »Containmenttherapie« im Alter über 6 Jahren bei radiologischem Befall des Femurkopfes von über 50% und/oder Vorhandensein von »head at risk signs« (Dezentrierung!) ▬ Vor Beginn der »Containmenttherapie« Ausschluss einer »hinge abduction« ▬ Im Alter unter 8 Jahren varisierende Femurosteotomie oder Salter-Osteotomie (allenfalls kombiniert) ▬ Im Alter über 8 Jahren Tripleosteotomie (allenfalls in Kombination mit Femurosteotomie) ▬ Bei »hinge abduction« valgisierende Femurosteotomie ▬ Shelfoperation (oder Chiari-Osteotomie) in fortgeschrittenem Stadium mit Subluxation und starker Kopfdeformierung ▬ »However, each child should be evaluated and treated individually.« [13]

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Kapitel 6 · Die operative Therapie beim Morbus Perthes

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Kapitel 6 · Die operative Therapie beim Morbus Perthes

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7 Epiphyseolysis capitis femoris C. Lampert

Epidemiologie, Ätiologie, Einteilung Die Inzidenz der Epiphyseolysis capitis femoris (ECF) beträgt ca. 2 auf 100.000 Jugendliche unter 20 Jahren. Das Geschlechtsverhältnis beträgt von Knabe zu Mädchen ca. 1,5:1 und Einseitigkeit zu Doppelseitigkeit 4:1. Bei der schwarzen Bevölkerung ist die ECF häufiger als bei der weißen [19, 20]. Das Auftreten der ECF ist eindeutig korreliert zur skelettalen Reife, zum pubertalen Wachstumsschub und zur Geschlechtsreife. Die Prädominanz ist bei langen Beinen (im Vergleich zum Rumpf) und bei Übergewicht vorhanden [9]. Die Hormone schwächen während des Wachstumsschubes die Epiphysenfuge, sodass diese mechanisch außerordentlich beanspruchte Fuge (Scherkräfte) bei aktiven Patienten ins Gleiten kommen kann. Die physiologische Schwächung der Fuge durch den Hormonschub kann in einigen Fällen auch durch eine Störung des Hormonstatus bedingt sein. Dies ist v. a. bei Hypothyreose, aber auch bei Panhypopituitarismus und beim Hypogonadismus der Fall. Einerseits wird die Epiphysenlösung nach Anamnesedauer eingeteilt (akut: 2 Wochen, akut auf chronisch: >2 Wochen leichte Schmerzen, plötzliche Verschlimmerung), andererseits nach dem Gleitwinkel: Grad 1

Erweiterung und Unregelmäßigkeit der Fuge ohne Gleitwinkel

Grad 2

Gleitwinkel 0–30°

Grad 3

Gleitwinkel 30–50°

Grad 4

Gleitwinkel über 50°

Diagnostik Das Abgleiten bewirkt, dass die Metaphyse des Schenkelhalses sich gegenüber der Epiphyse nach vorne und nach lateral verschiebt. Da die Epiphyse selbst im Acetabulum mehr oder weniger zentriert bleibt, resultiert eine Außenrotation und Adduktion des Beins. Leitsymptom sind jedoch die Schmerzen, die von den Patienten meist im Oberschenkel und Kniebereich angegeben werden. Bei der Hüftuntersuchung fällt eine vermehrte Aussenrotation und eine verminderte Innenrotation gegenüber der anderen Seite auf – nebst den ausgelösten Schmerzen. Die Sonographie ergibt leider außer dem Erguss keine schlüssigen Erkenntnisse, sodass lediglich das Röntgenbild des Beckens die Diagnose erlaubt. Zusätzlich zur Beckenaufnahme in a.–p.-Richtung muss unbedingt auch eine Lauenstein-Aufnahme angefertigt werden. Die Abkippung wird

7

110

Kapitel 7 · Epiphyseolysis capitis femoris

vom Schenkelhals zu den Rändern der Epiphyse gemessen. Eine MRI-Untersuchung wird nur bei Gleitwinkel über 50° durchgeführt, da damit die Nekrose des Femurkopfes allenfalls ausgeschlossen und zwischen akut und chronisch differenziert werden kann.

Therapie

7

Konservative Therapien wie Längszug und Innenrotation mit Extensionen haben bis jetzt keine befriedigenden Resultate gezeigt. Von Verschiedenen kennen wir den Spontanverlauf, welcher in allen Fällen der operativen Versorgung unterlegen ist [8]. Somit kommen für die Stabilisation der Lyse lediglich die operativen Möglichkeiten in Frage: Spickung, Verschraubung, offene Reposition mit Osteotomie und Korrekturosteotomien. Bei einer akuten Lösung muss die Operation notfallmäßig erfolgen, zusätzlich wird vor der Operation noch das Knochenalter mittels Handplatte bestimmt. Während in Europa vielfach die Spickung oder Nagelung durchgeführt wird, verwenden die Angelsachsen meist die Verschraubung und nehmen dabei in Kauf, dass kein weiteres Wachstum des Schenkelhalses stattfindet und wegen des fehlenden Wachstums nicht die Schrauben erneuert werden müssen. Bezüglich Nekroserate und Funktion sind die beiden Verfahren gleich. Für die Spickung werden 2,5-mm-Kirschner-Drähte verwendet. Sie werden durch eine kleine laterale Inzision unter BV-Kontrolle bis vor die Fuge vorgeschoben. Danach wird mit einer Flexions-, Abduktions- und maximalen Innenrotationsbewegung die Epiphyse soweit möglich reponiert. Es darf dabei nur ein leichter Druck angewendet werden (»gentle reduction«)! Anschließend kann der Kirschner-Draht vorgeschoben werden. In Neutralstellung wird dann ein zweiter und ein dritter Kirschner-Draht parallel im a.–p.-Bild und gefächert im axialen Bild eingedreht. Für eine prophylaktische Spickung genügen 2 Drähte. Um ein Wandern zu verhindern, müssen die Nägel am Knochenaustritt 90° nach oben gebogen und dann nach unten gedreht werden, damit sie sich gegenüber der subtrochanteren Kortikalis verklemmen. Für die Verschraubung gelten die gleichen Repositionsprinzipien. Es kommen heute kanülierte Spongiosaschrauben mit Durchmesser 7,0 mm oder 7,3 mm und kurzem Gewinde zum Einsatz. Gemäß verschiedenen Arbeiten genügt eine Schraube [1]. Die Angaben über die Stabilisation der Gegenseite sind kontrovers [5, 13, 14, 22, 26], doch hat sich Folgendes bewährt: Falls die Gegenseite kurz vor dem Verschluss der Fuge oder schon verschlossen ist, muss sie nicht mehr prophylaktisch stabilisiert werden. Gegebenenfalls kann ein CT oder MRT angefertigt werden [7]. Die Handplatte gibt ebenfalls Aufschluss über das Restwachstum. Bei einem Gleitwinkel von über 50° (Grad 4) bei einer chronischen oder einer akuten, nicht reponierbaren Epiphyseolyse sind die Sekundärprobleme nicht unerheblich: Impingement, Offset, Arthrose. Somit kommt bei dieser Situation die subkapitale Osteotomie nach Dunn oder die cuneiforme Osteotomie mit Abtragung des Reparaturkallus zum Tragen [11, 12, 18, 21, 25, 28]. Diese Osteotomie ist technisch anspruchsvoll und kann prinzipiell auf 2 Arten durchgeführt werden: Entweder durch einen anterolateralen Zugang nach Watson-Jones oder durch eine chirurgische Hüftluxation mit Refixation des Trochanters. Bis jetzt zeigt nur 1 Autorenarbeit, dass die Nekrosenrate bei der Trochanterosteotomie viel kleiner ist als beim klas-

111 Komplikationen

sischen Zugang [2]. Auf jeden Fall muss das Hauptgefäß am Schenkelhals posterolateral geschont werden, sodass die Osteotomie nicht durchgehen darf und der Kallus sukzessive ausgeräumt werden sollte. Die Reposition muss dann ohne Kraft und vollständig erfolgen. Bei Hüften, die ein Abrutschen zwischen 30° und 50° zeigen, sollte eine intertrochantere Imhäuser-Osteotomie durchgeführt werden um den fehlenden Offset zu korrigieren und damit die Spätarthrose zu verzögern [15, 23, 24].

Komplikationen Die schwerste Komplikation bei der Behandlung der ECF ist die Femurkopfnekrose [16]. Die Rate kann mit den neueren Erkenntnissen bei der offenen Reposition und dem »gentle reduction« eindeutig reduziert werden: Ein Schonen der Gefäße, sei es direkt durch Visualisation oder durch vorsichtiges Kallusausräumen bzw. durch mäßige Kraftanwendung der Manipulationen kann die Nekroserate unter 10% senken. Diesbezüglich sind Osteotomien außerhalb des medialen Schenkelhalses sichere Methoden. Die Chondrolyse entsteht einerseits durch das Perforieren eines Nagels oder einer Schraube und andererseits ideopathisch [8, 27]. Die iatrogene Ursache kann problemlos verhindert werden durch eine genaue BV-Kontrolle beim Spicken. Der Kopf muss dabei unter laufendem BV im Bereich der Nagelspitze herumgedreht werden. Nur so kann eine Perforation ausgeschlossen werden. Über das Impingement, bzw. den fehlenden Offset liegen noch wenig eindeutige Daten vor. Es ist jedoch bewiesen, dass eine Dezentrierung mit fehlendem Offset zu einem Impingement mit entsprechenden Schmerzen führt und auch eine höhere Inzidenz für eine Arthrose darstellt [6, 10, 18]. Der vorzeitige Fugenschluss kommt bei Schrauben systembedingt viel häufiger vor, wurde aber auch bei Spickungen in einzelnen Fällen beobachtet. Bei der Metallentfernung können teilweise erheblich Schäden entstehen: Bei den umgebogenen Kirschner-Drähten muss der Knochen lateral geschwächt werden, da sie meistens stark eingewachsen sind. Die Schrauben sind meist nicht mehr zu entfernen, außer man überbohrt einzeln die ganze Schraube, was zu große Löcher verursacht [3, 4]. Für die Schrauben und die Pins eignen sich deshalb Stahlimplantate viel besser als Titanimplantate [17]. Die Arthrose ist die Hauptkomplikation im mittel- bis langfristigen Verlauf. Sämtliche Verfahren sind auf die Verhinderung dieser Folgeschäden ausgerichtet. Während die Imhäuser-Osteotomie gute und sichere Resultate zeigt, korrigieren die subkapitalen Osteotomien die Hauptdeformation am besten, aber auch am schwierigsten. Mit der Verbesserung der Techniken wird der Gleitwinkel zur Indikation derselben in der Zukunft sicher weiter verkleinert werden.

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112

Kapitel 7 · Epiphyseolysis capitis femoris

Fälle Siehe ⊡ Abb. 7.1–7.5.

⊡ Abb. 7.1. Fall 1: 13-jähriger Junge; schweres Abrutschen des Kopfes, akut auf chronisch, 55°. Es erfolgt eine teilweise Reposition auf 30°, sodass ein Impingement persistiert. Indikation zur Imhäuser-Osteotomie bei fast verschlossenen Fugen ⊡ Abb. 7.2. Fall 2: Mäßiges Abrutschen des Kopfes auf 45°. Gemäß MRI keine Nekrose und akut auf chronisch. Reposition gelingt auf 25° und wird belassen mit gutem Offset

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⊡ Abb. 7.1

113 Fälle

7

⊡ Abb. 7.2

114

Kapitel 7 · Epiphyseolysis capitis femoris

⊡ Abb. 7.3. Fall 3: 11-jähriges Mädchen; akutes Abrutschen ohne vorherige Schmerzen, aber Kallus im Röntgen. Indikation zur subkapitalen Dunn-Osteotomie (keilförmig an der Metaphyse) mit Kallus-Ausräumung und anatomischer Reposition ⊡ Abb. 7.4. Fall 4:13-jähriges Mädchen; mäßiges Abrutschen mit 40°, akut auf chronisch. Die geschlossene Reposition mit sanfter Gewalt gelingt bis auf 15°. Spickung und Metallentfernung nach Wachstumsabschluss

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⊡ Abb. 7.3

115 Fälle

⊡ Abb. 7.4

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116

Kapitel 7 · Epiphyseolysis capitis femoris

⊡ Abb. 7.5. Fall 5: 14-jähriger Junge; akute Schmerzen rechts und keine Schmerzen links: ECF akut auf chronisch rechts und chronisch links. Reposition des »akuten« Anteils rechts und Fixation links

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⊡ Abb. 7.5

117 Literatur

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7

119

8 Die Schenkelhalsfraktur beim Kind C. Lampert

Einführung Die Schenkelhalsfraktur beim Kind ist zur Hälfte traumatisch bedingt. Andere Ursachen sind: Tumoren, Stressfrakturen, Epilepsie, Osteoporose und andere Knochenkrankheiten. Da der Knochen des kindlichen Schenkelhalses sehr widerstandsfähig ist, stellt ein verursachendes Trauma immer ein High-energy-Trauma für die Hüfte mit entsprechenden Folgen dar. Wir finden diese Frakturen deshalb häufig in einem Zusammenhang mit anderen Verletzungen im Sinne eines Polytraumas bei einem ISS von über 18 bei der Hälfte der Fälle. Wegen der speziellen Blutversorgung und der hohen Energie dieses indirekten Traumas ist die Komplikationsrate relativ hoch [1, 13].

Einteilung und Diagnostik Zwar machen die Schenkelhalsfrakturen nur 1% aller kindlichen Frakturen aus, haben aber wegen einer Komplikationsrate bis über 60% eine sehr schlechte Prognose. Betroffen sind meist die 10- bis12-Jährigen. Als Einteilung zum Vergleich hat sich die Klassifikation nach Delbet u. Colonna durchgesetzt [5]. Unterschieden wird dabei zwischen 4 Frakturtypen: Typ I–IV (⊡ Abb. 8.1). Zwar wurde die Einteilung von Delbet nicht validiert, doch hat sie eine prognostische Bedeutung: Die Komplikationsrate hängt im Wesentlichen vom Typ dieser Fraktur ab [9, 17]. Während bei traumatischen Epiphysenlösungen(Typ I) eine Nekroserate des Kopfes bis 100% beträgt, ist sie bei den Typ-II-Frakturen immer noch über 45 %. Zahlenmäßig überwiegen die zervikotrochanteren und intertrochanteren Frakturen (Typ II und III), welche eine bessere Prognose haben (⊡ Tabelle. 8.1).

⊡ Abb. 8.1. Einteilung nach Delbet

8

120

Kapitel 8 · Die Schenkelhalsfraktur beim Kind

Ratliff hat dabei noch die FKN in 3 verschiedene Typen eingeteilt, die aber für die Therapie wenig Bedeutung haben [18]. Diagnostisch kommt in erster Linie das Röntgenbild des Beckens zum Tragen. Eine 2. Ebene ist nicht erforderlich und plagt nur unnötig das Kind. Bei eindeutiger Klinik (Trauma und Schmerzen) und unklarem Befund sollte ein MRI angefertigt werden. Dies betrifft v. a. die primär nicht immer zu erkennenden Stressfrakturen des Schenkelhalses und Tumoren.

Therapie

8

Frakturen bei Kindern unter 3 Jahren wird nach einer allfälligen Reposition lediglich ein Becken-Bein-Gips angelegt. Vollständig undislozierte Frakturen werden in den meisten Zentren mit einem Becken-Bein-Gips behandelt. Da diese Frakturen aber äußerst selten undisloziert sind, erfolgt zumindest in den europäischen Ländern meist eine operative Stabilisation [23]. Als Standard zur operativen Versorgung hat sich für die häufigen zervikalen Frakturen die Stabilisation mit 2–3 Schrauben, welche die Fuge nicht penetrieren, herauskristallisiert [20]. Als ideale Schrauben kommen 6,5-mmSpongiosaschrauben und bei ganz jungen Patienten allenfalls 4,5-mm-Kortikalisschrauben in Frage. (⊡ Abb. 8.2 und 8.3) Für die Epiphysenlösungen werden bei uns 2 2,5-mm-Kirschner-Drähte verwendet, während in den angelsächsischen Ländern meist auch eine Verschraubung durchgeführt wird. Bei pertrochanteren Frakturen muss je nach Verlauf der Frakturlinie ein winkelstabiles Implantat verwendet werden, wie z. B. die Kinderwinkelplatte oder eine Platte aus dem LCP-System. Auf jeden Fall soll die Osteosynthese stabil erfolgen, um keine sekundären Dislokationen zu riskieren. Bei allen Frakturtypen ist dabei eine anatomische Reposition unbedingt erforderlich, um die Prognose nicht zu verschlechtern [3, 7]. Während die meisten Autoren nur die korrekte Varus-Valgus-Stellung fordern, erachten wir die korrekte Rotation als wichtiger. Diese ist aber im Röntgenbild schwieriger zu beurteilen und kann nur indirekt gemessen oder operativ beurteilt werden. Bezüglich der Dekompression des intraartikulären Hämatoms ist man sich uneinig [12], jedoch gibt es eindeutige Hinweise, dass die Resultate bei Evakuation besser sind – sei dies offen oder mit Punktion [4, 13, 15]. Da mit einer sorgfältigen Arthrotomie sowohl die Reposition kontrolliert als auch der Hämarthros entlastet werden kann [21], wird diese in praktisch allen Fällen durchgeführt. Während der Zeitpunkt der Operation von neueren Studien wieder in Frage gestellt wird [12], gibt es doch viele, zahlenmäßig relevantere Studien, die eine Versorgung innerhalb von 6 h fordern, um die Kopfnekroserate zu senken [9, 11, 15, 17].

⊡ Tabelle 8.1. Häufigkeit und Prognose der Frakturtypen Frakturtyp

Anzahl

FKN-Risiko

I

6%

75–100%

II

33%

45%

III

50%

8%

IV

11%

0%

⊡ Abb. 8.2. Fall 1: 11-jähriges Mädchen; insuffizient versorgte Schenkelhalsfraktur, in der Folge progrediente, den ganzen Kopf betreffende Nekrose. Einzige Möglichkeiten: Arthrodese oder Prothese ⊡ Abb 8.3. Fall 2: 7-jähriger Junge; nach Versorgung mit 3,5er-Schrauben Treppensturz nach 3 Wochen und dann winkelstabiles Implantat, welches zur achsengerechten Ausheilung führte

121 Therapie

⊡ Abb. 8.2

⊡ Abb. 8.3

8

122

Kapitel 8 · Die Schenkelhalsfraktur beim Kind

Komplikationen

8

Als Komplikationen sind bei diesen Frakturen Femurkopfnekrosen, Coxa vara, Wachstumsstillstand des Schenkelhalses mit Beinlängendifferenzen und Pseudarthrosen zu erwarten. [6, 8, 16]. Die Inzidenz dieser Komplikationen hängt hauptsächlich vom Typ der Fraktur ab und etwas weniger vom Alter der Patienten, der Versorgungstechnik und der Dislokation der Fragmente [1, 12, 13, 22]. Während die Varusdeformation und die Pseudarthrosen durch eine korrekte Operationstechnik nahezu vermieden werden können, ist die Kopfnekrosenrate, die Chondrolyse und der vorzeitige Verschluss der Fuge nur wenig zu beeinflussen [9]. Die Femurkopfnekrose bleibt aber die schwerwiegendste Komplikation, da neben dem schlechten subjektiven Resultat auch die Verbesserungsmöglichkeiten klein bleiben und häufig Reoperationen nach sich ziehen [2, 6, 19]. Als Rettungsoperationen seien hier nur am Rande die intertrochanteren Osteotomien [10] (⊡ Abb. 8.3), die Rekonstruktionen mit der gestielten Fibula [14] und ggf. der endoprothetische Ersatz erwähnt. Die Indikation zu Letzterem wird heute großzügiger gestellt, da Implantate vorliegen, die dem Kind eine schmerzfreie Adoleszenz ermöglichen und vermutlich länger halten, als ursprünglich angenommen (eigene Erfahrungen).

Nachbehandlung Nach Möglichkeit sollen unbedingt Stöcke verwendet werden, um eine Teilbelastung durchzuführen. Das Kind soll dabei 1/7 des KG belasten, was der Schwere des Beins entspricht. Damit kann eine Entlastung des Hüftgelenks erreicht werden. Es wird postoperativ eine Röntgenkontrolle in 2 Ebenen durchgeführt – am besten nach Mobilisation, da damit ein frühzeitiges Abrutschen erfasst wird. Ein 2. Röntgen ist dann nach 6 Wochen erforderlich, wo eine Frakturheilung erwartet werden kann. Die Vollbelastung sollte aber bei älteren Kindern nicht vor 2 Monaten erfolgen. Die 3. Röntgenkontrolle geschieht nach 3 Monaten, um die definitive Konsolidierung der Fraktur zu dokumentieren und ein Ausgangsbild für allfällige Komplikationen zu haben. Bei persistierenden Schmerzen soll nach 6 Monaten, ansonsten nach 12 Monaten ein erneutes Röntgenbild angefertigt werden. Falls sich eine FKN ausbildet, erkennt man diese nach 1 Jahr – im Gegensatz zu Erwachsenen, wo 2 Jahre gewartet werden müssen. Die Metallentfernung soll nicht vor 6 Monaten durchgeführt werden, damit der definitive Umbau des geheilten Schenkelhalses abgewartet werden kann.

Fälle Siehe ⊡ Abb. 8.2–8.5.

⊡ Abb. 8.4. Fall 3: 9-jähriges Mädchen; trotz winkelstabiler Osteosynthese in anatomischer Stellung und Hämatomentlastung Ausbildung einer Nekrose innerhalb eines Jahres. Umstellungsosteotomie und Patientin damit beschwerdefrei – vorläufig ⊡ Abb. 8.5 Fall 4: 8-jähriges Mädchen mit anatomischer Reposition und stabiler Osteosynthese ohne Zeichen der FKN

123 Fälle

⊡ Abb. 8.4

⊡ Abb. 8.5

8

124

Kapitel 8 · Die Schenkelhalsfraktur beim Kind

Literatur

8

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125

9 Die intertrochantere Osteotomie und ihre Möglichkeiten U. Kappeler

Die intertrochantere Osteotomie (IO) bezweckt eine Änderung oder Verbesserung der Stellung von Femurkopf und/oder Schenkelhals bei angeborener oder erworbener Fehlstellung. Prinzipiell sind 8 »Korrekturpaare« möglich: ▬ Valgisation/Varisation, ▬ Flexion/Extension, ▬ Außen-/Innenrotation, ▬ Medialisierung/Lateralisierung des Schaftes, ▬ Ventral-/Dorsalverschiebung des Schaftes, ▬ Beinverlängerung/Beinverkürzung, ▬ Veränderung der Trochanterhöhe sowie ▬ Veränderung der «scheinbaren» Schenkelhalslänge. Bei jeder Planung einer IO sind diese Korrekturen und ihre gegenseitigen Beziehungen zu berücksichtigen. So wird z. B. bei einer einfachen Valgisationsosteotomie das Bein gleichzeitig verlängert, der Trochanter distalisiert, das Femur medialisiert und damit die Knieachse valgisiert. Dieser sich gegenseitig beeinflussenden Veränderungen muss man sich bewusst sein und sie bei Bedarf korrigieren durch Trapezentnahme statt Keilentnahme, gleichzeitiger Lateralisation des Schaftes, Trochanterversetzung usw. und auch den Patienten präoperativ auf diese Änderungen hinweisen. Entsprechend steht bei der IO nebst der korrekten Indikationsstellung die präoperative, minutiöse Planung im Vordergrund. Die korrekte Lage der Plattenklinge im Schenkelhals stellt den wichtigsten Schritt im Operationsablauf dar. Hier liegen auch die Ursachen für die Hauptkomplikationen, nämlich Femurkopfnekrose und Plattenausriss. Nebst den «klassischen Indikationen» für die IO wie Morbus Perthes, Epiphysiolysis femoris capitis, Coxa valga antetorta sowie posttraumatische Fehlstellungen soll auch die Anwendung bei der Koxarthrose in Erinnerung gerufen werden. Diese Indikation sollte v. a. bei jungen Patienten vor der Implantation einer Hüfttotalprothese immer wieder geprüft werden, auch wenn die Akzeptanz in der Bevölkerung angesichts des guten Rufes der TP auf praktisch Null gesunken ist.

Literatur 1. 2. 3. 4.

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9

126

Kapitel 9 · Die intertrochantere Osteotomie und ihre Möglichkeiten

> Fall 1: IO bei Morbus Perthes

Problem Beginnende Subluxation im Verlauf eines Morbus Perthes bei guter Überdachung.

Anamnese Im Alter von 5 1/2 Jahren wird ein Morbus Perthes diagnostiziert. Bei der Erstuntersuchung zeigt das Mädchen eine leichte Beinverkürzung, ein mäßiges Hinken und eine geringe Einschränkung der Beweglichkeit. Nach anfänglichem Zuwarten wird wegen Zunahme der Symptomatik und Verschlechterung der radiologischen Situation (Subluxationsstellung, laterale Verkalkung bei guter Überdachung, ⊡ Abb. 9.1a) die Indikation zur Varisationsosteotomie gestellt zwecks Verbesserung des Containments.

9

Therapie Varisierende IO. Ungestörter Verlauf. Patientin in der Folge beschwerdefrei. 1 Jahr später Metallentfernung (⊡ Abb. 9.1b).

Ergebnis 16 Jahre nach der IO ist die nun 23-jährige Patientin weitgehend schmerzfrei. Leichte Einschränkung der Hüftfunktion und leichte Verkürzung von 0,5 cm (⊡ Abb. 9.1c und 9.1d).

Literatur Hefti F (1998) Kinderorthopädie in der Praxis. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo, S 205 ff

⊡ Abb. 9.1 a Beginnende Subluxationsstellung mit lateraler Verkalkung. b Gute Hüfteinstellung vor Metallentfernung. c Revalgisation und gute Kopfeinstellung bei leichter Coxa magna 4 Jahre postoperativ. d Akzeptables Resultat im Alter von 23 Jahren

127 Fall 1: IO bei Morbus Perthes

⊡ Abb. 9.1a

⊡ Abb. 9.1b

⊡ Abb. 9.1c

⊡ Abb. 9.1d

9

128

Kapitel 9 · Die intertrochantere Osteotomie und ihre Möglichkeiten

> Fall 2: Imhäuser-/Weber-Osteotomie bei Epiphysiolysis

capitis femoris Problem Chronische Epiphysiolysis capitis femoris mit Abrutsch der Femurkalotte um 55° nach dorsal.

Anamnese Hüftschmerzen links im Alter von 17 1/2 Jahren. Groß gewachsener (183 cm) und sehr schlanker Jüngling. Gang hinkfrei. Ausgeglichene Beinlänge. Hüftfunktion rechts frei, links Flexion/Extension 145-0-10, AR/IR 60-0-20, Ab-/Adduktion 40-0-30. Radiologisch Abrutsch der Epiphyse um 55° links, um 10° rechts bei praktischem Durchbau der Fugen (⊡ Abb. 9.2a).

Therapie

9 Verschraubung der Epiphyse und intertrochantere Osteotomie: Flexion 45°, Valgisation 15° und Innenrotation 20° (⊡ Abb. 9.2b).

Ergebnis Metallentfernung 1 1/2 Jahre nach IO. 13 Jahre später ist der nun 30-jährige Patient schmerzfrei und betreibt ein Gartenbaugeschäft. Die Hüftfunktion ist frei, das Bein knapp 1 cm kürzer. Radiologisch Femurkopf leicht eiförmig ohne Arthrosezeichen (⊡ Abb. 9.2c).

Bemerkung Bei praktischem Wachstumsabschluss und Abrutsch rechts um nur 10° wurde unter Beobachtung auf eine prophylaktische Verschraubung der Fuge verzichtet.

Literatur Hefti F (1998) Kinderorthopädie in der Praxis. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo S. 219 ff

⊡ Abb. 9.2 a Abrutsch der Kopfkalotte links nach dorsal um 55°, rechts um 10°. b Ergebnis nach Verschraubung der Fuge und IO mit durchgebauter Osteotomie und verschlossener Epiphysenfuge. c Resultat 13 Jahre postoperativ

129 Fall 2: Imhäuser-/Weber-Osteotomie bei Epiphysiolysis capitis femoris

⊡ Abb. 9.2a

⊡ Abb. 9.2b

⊡ Abb. 9.2c

9

130

Kapitel 9 · Die intertrochantere Osteotomie und ihre Möglichkeiten

> Fall 3: Osteogenesis imperfecta

Problem Varusfehlstellung nach Verschraubung einer lateralen Schenkelhalsfraktur links bei Osteogenesis imperfecta.

Anamnese Der 11-jährige Knabe leidet an einer leichten Form einer Osteogenesis imperfecta mit bereits durchgemachter Femurfraktur und Refraktur rechts. Bei einem Bagatellsturz zieht er sich eine laterale Schenkelhalsfraktur links zu, die mit Schrauben versorgt und wegen verzögerter Heilung mit Varuskippung 2 Monate später nochmals verschraubt wird. Schließlich Durchbau der Fraktur mit Varusfehlstellung (⊡ Abb. 9.3a). Zum Zeitpunkt der Korrektur ist der Patient 17-jährig, die Fugen sind verschlossen, die Hüftfunktion frei bei einer Beinverkürzung links von 2 cm.

9

Therapie Intertrochantere Osteotomie mit Valgisation von gut 30°. Ungestörter Verlauf. Beinlänge postoperativ ausgeglichen (⊡ Abb. 9.3b und 9.3c). 3 Jahre nach der IO ist der Patient beschwerdefrei, das Metall noch in situ.

Bemerkung Alle »Begleitkorrekturen« der reinen Valgisation waren hier erwünscht: Beinverlängerung, Medialisation des Femurschaftes, Trochanterdistalisierung und relative Verkürzung des Schenkelhalses.

⊡ Abb. 9.3a

⊡ Abb. 9.3 a Verplattete Femurfraktur rechts. Geheilte laterale Schenkelhalsfraktur links mit Coxa vara und massivem Trochanterhochstand. b Planung der Osteotomie. c Ergebnis 2 Monate postoperativ mit korrekter Position

131 Fall 3: Osteogenesis imperfecta

⊡ Abb. 9.3b

⊡ Abb. 9.3c

9

132

Kapitel 9 · Die intertrochantere Osteotomie und ihre Möglichkeiten

> Fall 4: Coxa valga antetorta

Problem Persistierende Coxa valga antetorta bei Wachstumsabschluss.

Anamnese Bei der 16-jährigen Patientin besteht aus nicht klaren Gründen ein erheblicher Einwärtsgang beidseits. Die Beinachse ist korrekt, die Hüftrotation beträgt 30/0/80. Fußstellung mit korrekter Außenkreiselung von 20°. Radiologisch massiv vermehrte Antetorsion: projizierte Werte CCD 150°, AT 42°. Reelle Werte 135°/54° (⊡ Abb. 9.4a).

Therapie

9

Gestaffelte intertrochantere Osteotomie mit reiner Derotation von je 30° (⊡ Abb. 9.4b und c).

Ergebnis Ungestörter Verlauf mit problemlosem Durchbau der Osteotomie (⊡ Abb. 9.4d). Normalisierung des Gangbildes. Deutlich breiteres Becken.

⊡ Abb. 9.4 a Dunn-Aufnahmen mit projizierten Werten 150/42°. b Korrekturaufnahme mit 30° Innenrotation. c Gestaffelte Derotationsosteotomie, rechts durchgebaut, links kurz postoperativ. d Dunn-Aufnahmen vor Metallentfernung

133 Fall 4: Coxa valga antetorta

⊡ Abb. 9.4a

⊡ Abb. 9.4b

⊡ Abb. 9.4c

⊡ Abb. 9.4d

9

134

Kapitel 9 · Die intertrochantere Osteotomie und ihre Möglichkeiten

> Fall 5: IO zur Beinverkürzung

Problem Beinverkürzung links von knapp 3 cm nach Luxations-Perthes.

Anamnese Bei der 18-jährigen Patientin liegt eine konservativ behandelte Hüftluxation links vor mit Luxations-Perthes und konsekutiver Beinverkürzung von 3 cm. Rechts durch den Beckenschiefstand etwas marginale Überdachung. Größe der Patientin 167 cm (⊡ Abb. 9.5a).

Therapie Intertrochantere Verkürzungsosteotomie rechts um 3 cm (⊡ Abb. 9.5b).

9

Ergebnis Problemloser Verlauf. Beschwerdefreie Patientin mit leichtem DuchenneHinken links (⊡ Abb. 9.5c).

Bemerkung Die intertrochantere Verkürzungsosteotomie stellt die einfachste und risikoärmste Methode des operativen Längenausgleichs bis zu einer Differenz von etwa 4 cm dar.

⊡ Abb. 9.5 a Beckenschiefstand nach links tief mit marginaler Überdachung rechts und Status nach Luxations-Perthes links. b Nach intertrochanterer Verkürzungsosteotomie. c Osteotomie durchgebaut. d Anderer Fall, welcher die Technik der Zylinderentnahme zeigt

135 Fall 5: IO zur Beinverkürzung

⊡ Abb. 9.5a

⊡ Abb. 9.5b

⊡ Abb. 9.5c

⊡ Abb. 9.5d

9

136

Kapitel 9 · Die intertrochantere Osteotomie und ihre Möglichkeiten

> Fall 6: IO bei Koxarthrose

Problem Schmerzhafte Koxarthrose rechts bei jüngerer Patientin.

Anamnese Die 48-jährige Patientin leidet seit einem Jahr an Koxarthrosebeschwerden rechts. Beinverkürzung rechts 1 cm. Hüftfunktion Flexion/Extension 100-0-0, AR/IR 20-10-0, Abb-/Adduktion 20-0-20 mit Position de confort in leichter Adduktion. Mäßiges Hinken. (⊡ Abb. 9.6a und 9.6b)

Therapie

9

IO rechts, Valgisation 15°, Innenrotation 10° mit Entnahme eines Trapezes (⊡ Abb. 9.6c).

Ergebnis Primär guter Verlauf. 10 Jahre später muss bei Zunahme der Koxarthrosebeschwerden eine Hüft-TP implantiert werden.

⊡ Abb. 9.6 a Koxarthrose rechts. b Funktionsaufnahmen in Abduktion (links) und Adduktion (rechts). c Zustand nach leicht valgisierender IO mit Entnahme eines Trapezes

137 Fall 6: IO bei Koxarthrose

⊡ Abb. 9.6a

⊡ Abb. 9.6b

⊡ Abb. 9.6c

9

138

Kapitel 9 · Die intertrochantere Osteotomie und ihre Möglichkeiten

> Fall 7: IO bei Koxarthrose

Problem Koxarthrose mit Fehlstellung.

Anamnese Bei der erstmaligen Vorstellung zeigt die 44-jährige Patientin eine deutlich eingeschränkte Hüftfunktion links: Flexion/Extension 100-0-0, AR/IR 5-0-0, Ab-/Adduktion 0-5-20 bei mäßiger Adduktionsfehlstellung und leichter Verkürzung von 1 cm. Keine früheren Hüftaffektionen bekannt! Wegen Zunahme der Schmerzen wird 4 Jahre später die Indikation zur leicht valgisierenden Osteotomie gestellt (⊡ Abb. 9.7a).

Therapie

9

Leichte Valgisation von 15° mit Derotation von 10° (⊡ Abb. 9.7b)

Ergebnis Die Patientin bleibt annähernd 10 Jahre mehr oder weniger schmerzfrei. Dann – im Alter von 58 Jahren – erfolgt die Implantation einer Hüfttotalprothese (⊡ Abb. 9.7c).

Bemerkung Bei Patienten mit Achsfehlstellung und breiter, walzenförmiger Kopfauflage, wie dies bei Morbus Perthes nicht selten der Fall ist, stellt die IO mit Korrektur der Achse eine gute Indikation dar.

⊡ Abb. 9.7 a Ausgeprägte Koxarthrose links bei mäßiger Adduktionsfehlstellung. b Walzenförmige Deformierung des Kopfes mit breiter Auflage und korrekter Achsposition. Osteotomie durchgebaut. c Implantierte Hüfttotalprothese

139 Fall 7: IO bei Koxarthrose

⊡ Abb. 9.7a

⊡ Abb. 9.7b

⊡ Abb. 9.7c

9

140

Kapitel 9 · Die intertrochantere Osteotomie und ihre Möglichkeiten

> Fall 8: IO nach Schenkelhalsfraktur

Problem Pseudarthrose bei verschraubter Schenkelhalsfraktur.

Anamnese

9

Bei einem Fahrradsturz zieht sich der damals 54-jährige Patient eine mediale Schenkelhalsfraktur Pauwels III zu, die notfallmäßig reponiert und mit 3 Spongiosaschrauben stabilisiert wird (⊡ Abb. 9.8a und 9.8b). Trotz korrekter Nachbehandlung entwickelt sich eine Schenkelhalspseudarthrose (⊡ Abb. 9.8c) mit Verkürzung des Schenkelhalses. Konventionelle Tomogramme und ein MRI bestätigen die Pseudarthrose bei erhaltener Kopfdurchblutung (⊡ Abb. 9.8d und 9.8e), zusätzlich ist eine Schraube gebrochen (⊡ Abb. 9.8f). Als weiteres Problem kommt eine seit 10 Jahren bestehende laterale Gonarthrose gleichseitig bei Valgusachse und Status nach lateraler Meniskektomie dazu.

Therapie Umlagerungsosteotomie gemäß Planung (⊡ Abb. 9.8g). Durch die Valgisation und Medialisation des Femurs wird der vorbestehende Valgus noch verstärkt. Deshalb erfolgt die gleichzeitige suprakondyläre, varisierende Open-wedge-Osteotomie mit Verwendung des entnommenen Keils (⊡ Abb. 9.8h und 9.8i).

Ergebnis 2 Jahre später ist der Patient zufrieden und weitgehend schmerzfrei. Die Hüfte bewegt annähernd frei, das Knie 120-0-0 bei ausgeglichener Beinlänge, korrekter, leicht varischer Achse und wiedererlangter Kraft (⊡ Abb. 9.8j).

⊡ Abb. 9.8a

⊡ Abb. 9.8 a In Varus und nach dorsal abgekippte mediale Schenkelhalsfraktur rechts. b Korrekte Position nach Schraubenosteosynthese. c Varuskippung bei Pseudarthrose. d Tomogramme mit Bestätigung der Pseudarthrose. e MRI zur Beurteilung der Kopfdurchblutung. f Zusätzlich gebrochene Schraube mit weiterer Varuskippung. g Planung der Osteotomie. h Aufnahme postoperativ. i Gleichzeitige suprakondyläre Varisationsosteotomie Open-wedge mit Verwendung des entnommenen Keils. k Durchgebaute Osteotomien vor Metallentfernung

141 Fall 8: IO nach Schenkelhalsfraktur

⊡ Abb. 9.8b

⊡ Abb. 9.8d

⊡ Abb. 9.8f

⊡ Abb. 9.8c

⊡ Abb. 9.8e

9

142

Kapitel 9 · Die intertrochantere Osteotomie und ihre Möglichkeiten

9

⊡ Abb. 9.8g

⊡ Abb. 9.8h

⊡ Abb. 9.8i

143 Fall 8: IO nach Schenkelhalsfraktur

⊡ Abb. 9.8k

9

145

10

10 Schenkelhalsverlängernde Osteotomie (»femoral neck lengthening osteotomy«, FNLO) E.W. Morscher

Einführung Ischämische Nekrosen des Femurkopfes im frühen Kindesalter wie die Perthes-Erkrankung oder die Folge der Behandlung einer kongenitalen Hüftdysplasie können zu einer Wachstumsstörung mit konsekutiver Deformität des proximalen Femurendes führen. Specchiulli et al. [14] haben die verschiedenen Formen einer solchen Deformität klassifiziert (⊡ Abb. 10.1). Analoge Klassifizierungen stammen von Kalamchi u. MacEwen [5] bzw. Keret u. MacEwen [6] und von Odgen [12] sowie Bucholz u. Ogden [1]. Die häufigste, gleichzeitig aber auch diejenige Deformation mit dem größten Risiko der Entwicklung einer Hüftarthrose (insbesondere in Kombination mit einem dysplastischen Azetabulum), ist Typ B3 nach Specchiulli. Sie besteht in einer Verkürzung des Schenkelhalses, ggf. mit Vergrößerung des Hüftkopfes (Coxa magna) und hoch stehendem Trochanter major. Als direkte Folge der Verkürzung des Schenkelhalses und des Trochanterhochstands kommt es zusammen mit der Verkürzung des Muskelhebelarms (s. ⊡ Abb. 10.2) zu einer Insuffizienz der Glutaealmuskulatur (M. glutaeus medius) und damit zu einem Trendelenburg-Hinken. Die Verkürzung des Schenkelhalses hat auch eine Verkürzung der Gesamtlänge des betreffenden Beins und damit zusätzlich ein Verkürzungshinken zur Folge. Die vom Autor 1980 vorgeschlagene »femoral neck lengthening osteotomy« [10, 2, 3, 4, 11] hat zum Ziel, die normale Anatomie des Hüftgelenks durch Verlängerung des Schenkelhalses, den Ausgleich der i. d. R. bestehenden Beinlängendifferenz sowie die normale Länge des Muskelhebelarms herzustellen.

⊡ Abb. 10.1. Specchiullis Klassifikation der Deformitäten des proximalen Femurendes nach aseptischer Knochennekrose bei Hüftdysplasie. A: Partialnekrose, nur die Epiphyse betreffend, keine signifikante Deformität; B: Totalnekrosen, Epi- und Metaphyse betroffen, B1: Coxa valga, B2: kurzer Schenkelhals, ovaler Femurkopf und Coxa magna, B3: Coxa vara, erhebliche Hüftpfannendysplasie, B4: Hypoplasie des ganzen Hüftgelenks

146

Kapitel 10 · Schenkelhalsverlängernde Osteotomie (»femoral neck lengthening osteotomy«, FNLO)

⊡ Abb. 10.2. Begründung der schenkelhalsverlängernden Osteotomie: Nach dem Gesetz von Pauwels [13] kann das Gleichgewicht des Beckens im Einbeinstand nur aufrecht erhalten werden, wenn die Kraft der Abduktoren (M) groß genug ist, um das Absinken des Beckens zur Gegenseite durch das Körpergewicht (Trendelenburg-Zeichen) zu kompensieren. Nach dem Hebelgesetz ist M (Muskelkraft) mal Länge des Muskelarms = L (Körperlast) mal La (Länge des Hebelarms der Körperlast). Eine Verkürzung des Muskelhebelarms (Ma) erhöht die Belastung des Hüftgelenks und kann zu einer Insuffizienz der Abduktorenmuskeln mit Trendelenburg-Hinken führen

⊡ Abb. 10.2

10

Kontraindiziert ist die schenkelhalsverlängernde Osteotomie bei noch offenen Wachstumsfugen, d. h. bei Knaben vor dem 15., bei Mädchen vor dem 13. Altersjahr. Unbefriedigende klinische Resultate sind ferner bei bereits ausgebildeter bzw. fortgeschrittener Arthrose zu erwarten. Immerhin führt auch bei bestehender Arthrose die Osteotomie zu einer Dekompression des Markraums und damit zu einem wenigstens vorübergehenden Nachlassen der Schmerzen. Dieser Effekt hält Monate, bisweilen einige Jahre an.

Operationsprinzip Die Operation umfasst 3 Osteotomien, die entsprechend dem gewünschten und geplanten Schenkelhalswinkel von 130 oder 120° parallel zur Klingenachse der entsprechend gewinkelten Hüftplatte gelegt werden. Entlang der in der Verlängerung des kaudalen Schenkelhalsumfangs gelegten Osteotomie wird der Femurschaft durch Verschiebung in der Osteotomie lateralisiert. Durch diese Lateralisation wird infolge der Schrägstellung der Osteotomie das Bein verlängert (⊡ Abb. 10.3). Die 2. Osteotomie liegt an der Basis des Trochanter major in der Verlängerung des kranialen Schenkelhalsumfangs. Die Distanz zur 3. Osteotomie hängt von der gewünschten Korrektur der Überlänge des Trochanter major ab. Die nachfolgende Distalisierung und Lateralisierung führt zu einer Normalisierung der Muskellänge der Abduktoren und zur Verlängerung des entsprechenden Muskelhebelarms. Mit dem von der Trochanterbasis resezierten Knochenblock wird die durch Lateralisierung und Distalisierung entstandene Lücke zwischen Osteosyntheseplatte und lateralem Umfang des Femur aufgefüllt. Ähnliche Osteotomietechniken wurden von Wagner (1976 [15]), von Lascombes et al. (1986 [7]) sowie von Lengsfeld et al. (1991, 2002 [8, 9]) vorgeschlagen.

⊡ Abb. 10.3. Schenkelhalsverlängernde Osteotomie – schematische Darstellung. Eingezeichnet ist der Verlauf der verschiedenen Osteotomien zur Verkürzung und Distalisierung des Trochanter major durch Entnahme eines Knochensegments aus dessen Basis. Die Verlängerung des Schenkelhalses erfolgt durch Lateralisierung des Femurschafts

147 Zusätzliche Eingriffe

⊡ Abb. 10.3

Präoperative Planung Die schenkelhalsverlängernde Osteotomie ist technisch anspruchsvoll. Eine sorgfältige präoperative Planung ist deshalb unerlässlich. Das Ausmaß der Distalisierung und Lateralisierung des Femurschaftes wird anhand des Röntgenbildes der (gesunden) Gegenseite und aufgrund der Beinlängenmessung festgelegt (⊡ Abb. 10.3).

Zusätzliche Eingriffe Beckenosteotomie Eine gleichzeitig bestehende Dysplasie der Hüftpfanne sollte durch Beckenosteotomie (Osteotomie nach Salter oder Chiari, eine periacetabuläre Beckenosteotomie nach Tönnis oder Ganz) ebenfalls korrigiert werden. Da mit einer schenkelhalsverlängernden Osteotomie – mindestens vorübergehend – der Druck zwischen Acetabulum und Femurkopf im Hüftgelenk verstärkt wird, empfiehlt es sich, Becken- und Femurosteotomie in 2 Sitzungen, also zweizeitig durchzuführen.

Varus- bzw. Valguskorrektur des Schenkelhalses Besteht eine Entrundung des Schenkelkopfes oder eine Dysplasie der Hüftpfanne, soll durch funktionelle a.–p.-Röntgenaufnahmen in Ab- und Adduktion bestimmt werden, ob durch eine mit der Schenkelhalsverlängerung kombinierte Varisierung oder Valgisierung eine Verbesserung der Gelenkkongruenz erzielt werden kann. Die Osteotomie muss dann entsprechend modifiziert werden.

10

148

Kapitel 10 · Schenkelhalsverlängernde Osteotomie (»femoral neck lengthening osteotomy«, FNLO)

Operationstechnik

10

Lagerung des Patienten auf dem Rücken. Der Gebrauch eines Extensionstisches ist empfehlenswert. Benötigt wird ferner ein Bildverstärker. Hautschnitt vom Trochanter major 10–15 cm nach distal. Die Fascia iliotibialis wird in Hautschnittrichtung gespalten, der M. vastus lateralis wird von seinem Ursprung abgelöst. Der L-förmig an seinem Ursprung desinserierte M. vastus lateralis wird mit Hohmann-Haken nach ventral gehalten. Zur Bestimmung der Schenkelhalsanteversion wird ein Kirschner-Draht auf der Vorderfläche des Schenkelhalses bis zum Femurkopf vorgestoßen. Ein zweiter Kirschnerdraht wird parallel zum ersten in einem Winkel von 50° zum Femurschaft in diesen eingeführt. Dieser Draht gibt die genaue Richtung bezüglich Anteversion und Schenkelhalswinkel bei Verwendung einer 130°-Winkelplatte an. Am Ort der Einschlagöffnung wird ein 3,2-mmBohrer eingeführt. Die genaue Lage dieser Einschlagstelle und der Kirschnerdrähte wird nun mit dem Bildverstärker kontrolliert. Nach Erweiterung der Einschlagöffnung für das Plattensetzinstrument wird dieses entsprechend der in der Planung festgelegten Länge eingeschlagen (⊡ Abb. 10.4). Die Klinge des Setzinstruments wird dabei 5 mm weiter eingeschlagen als der kalkulierten Klingenlänge der 130°-Winkelplatte entsprechen würde. Dabei muss die geplante Lateralisation des Fragments (i. d. R. 1,5–2 cm) eingerechnet werden. Das Plattensetzinstrument sollte nun mit dem Spalthammer gelockert werden, da sonst ein späteres Ausschlagen desselben nach durchgeführter Osteotomie schwierig werden könnte. Am Ort der geplanten Osteotomie am Trochanter major werden nun Kirschner-Drähte parallel zum Plattensetzinstrument eingeführt. Die Lage des letzteren sowie der 3 Kirschner-Drähte muss mit dem Bildverstärker erneut kontrolliert werden (⊡ Abb. 10.5). Es werden nun sämtliche 3 Osteotomien mit der oszillierenden Säge durchgeführt, wobei ein zylindrisches Knochenstück von der Basis des Trochanter major entfernt wird (⊡ Abb. 10.6). Wichtig ist, dass die Distanz zwischen der distalen Osteotomie und der Eintrittstelle für die Plattenklinge (⊡ Abb. 10.6) mindestens 2 cm beträgt, um einen Ausbruch der Plattenklinge zu vermeiden. Vor dem Ersatz des Plattensetzinstruments wird das Trochanterfragment mit einem 4,5-mm-Bohrer perforiert, um die Klinge der Osteosyntheseplatte leichter einführen zu können. Mit dem an der Osteosyntheseplatte fixierten Knochenstück wird die Plattenklinge in den Femurschaft eingeschlagen. Der Femurschaft wird dann in der distalen Schrägosteotomie lateralisiert und provisorisch mit einer Knochenklemme an die Platte fixiert. Eine exakte Überprüfung der Plattenlage ist notwendig.

⊡ Abb. 10.4. Das Femur ist mit Hilfe von 3 Hohmann-Haken dargestellt. Der Anteversionswinkel des Schenkelhalses und die Richtung der 3 Osteotomien (130º entsprechend dem Winkel der 130º-Platte) sind mit Kirschner-Drähten (K) markiert. Das Plattensetzinstrument wird mit Hilfe des Winkelgeräts eingeschlagen ⊡ Abb. 10.5. Vor Durchführung der 3 Osteotomien wird die Lage der entsprechend angelegten bzw. in den Knochen eingeführten Kirschner-Drähte mit Bildverstärker kontrolliert ⊡ Abb. 10.6. Vor Entfernen der KirschnerDrähte wird die Lage der 3 Osteotomien entsprechend markiert. Diese verlaufen parallel zum Plattensetzinstrument und in der Sagittalen exakt im rechten Winkel zur Frontalebene. Die 1. Osteotomie bestimmt die Höhe des zu entnehmenden Knochenstücks und damit die Verkürzung des Trochanter major. Die 2. Osteotomie verläuft parallel zur bzw. in Verlängerung des oberen Umfangs des Schenkelhalses. Die 3. Osteotomie verläuft parallel zu den beiden erstgenannten und in Verlängerung des unteren Schenkelhalsumfangs. Um ein Eindringen des Sägeblatts in den Schenkelhals zu verhindern, muss dieses in anteroposteriorer (und nicht in lateromedialer) Richtung gehalten werden. d Distanz zwischen der distalen Osteotomie und der Eintrittstelle für die Plattenklinge

149 Operationstechnik

⊡ Abb. 10.4

⊡ Abb. 10.5

⊡ Abb. 10.6

10

150

Kapitel 10 · Schenkelhalsverlängernde Osteotomie (»femoral neck lengthening osteotomy«, FNLO)

Das 1. Plattenloch (⊡ Abb. 10.7) wird mit der exzentrischen Bohrlehre gelegt, um die Osteotomie unter Kompression zu setzen. Der große Trochanter wird ebenfalls lateralisiert, gleichzeitig distalisiert und mit einem 2 mm dicken Cerclagedraht fixiert (⊡ Abb. 10.8).

Postoperative Behandlung Lagerung des Patienten auf dem Rücken mit Abduktion des operierten Beins. Mobilisation am 1. postoperativen Tag bei vollständiger Entlastung des operierten Hüftgelenks. Röntgenkontrolle 6 Wochen postoperativ, danach zunehmende Belastung des Beins. Vollbelastung sollte nicht vor Ablauf von 9–10 Wochen erlaubt werden.

Fehlermöglichkeiten

10

Mögliche Fehler sind ▬ falsche Lage der Osteotomien, ▬ ungenügende Fixation des Trochanter major, ▬ zu kurze Plattenklinge, ▬ zu kurze Distanz zwischen distaler Osteotomie und Platteneinschlagöffnung.

Resultate [2, 3, 11] (⊡ Abb. 10.9) In einer Nachkontrolle von 37 Patienten mit einer durchschnittlichen Beobachtungszeit von 8 Jahren (1–16 Jahre) bei einem Durchschnittsalter von 22 Jahren (14–52 Jahre) bei 14 männlichen und 23 weiblichen Patienten [3] ergaben sich die folgenden Resultate: Die Beinlängendifferenz von präoperativ durchschnittlich 2,3 cm (0,0– 6,0 cm) wurde auf 1,3 cm (0,0–3,0 cm) korrigiert. Bei 13 von 14 Patienten mit einem präoperativen Verkürzungshinken war das Gangbild postoperativ normalisiert. Präoperativ war das Duchenne-/Trendelenburg-Zeichen in 30 Fällen positiv. Wesentlich gebessert oder normalisiert wurde es in 21 Fällen. Es ergab sich keine Änderung des Bewegungsumfangs des operierten Hüftgelenks mit Ausnahme einer Verbesserung der Abduktion von durchschnittlich 10°. 5 von 8 Patienten in der Altersgruppe zwischen 30 und 49 Jahren zeigten bereits Zeichen der Arthrose. 4 von diesen mussten sich später einer Totalprothesenarthroplastik unterziehen. In der Altersgruppe unter 29 Jahren war nur ein einziges unbefriedigendes Resultat (persistierendes Trendelenburg-Hinken) zu beobachten. An Komplikationen ergab sich eine Trochanterpseudarthrose, die erfolgreich saniert wurde. In einem Fall musste eine vorübergehende Peronäusschwäche in Kauf genommen werden. In einer Nachkontrolle von Lengsfeld et al. [8, 9] von 15 von ursprünglich 24 Patienten, bei denen eine ähnliche Operation wie die beschriebene durchgeführt worden war, wurde nach einer mittleren Beobachtungszeit von 10 Jahren und 2 Monaten noch bei 2 Patienten ein positives Trendelenburg-Zeichen gefunden.

⊡ Abb. 10.7. Nach Ersatz des Plattensetzinstruments durch die 130º-Winkelplatte wird diese mit einer Knochenklemme am Femur provisorisch fixiert. Zuvor wird das von der Trochanter-major-Basis entnommene Knochenstück über die Plattenklinge geschoben. Damit wird die durch Lateralisierung des Schenkelschafts entstandene Lücke aufgefüllt und die physiologischen Konturen des proximalen Femurendes werden wieder hergestellt (s. Abb. 10.9). Das oberste Plattenloch wird exzentrisch gebohrt, um eine Kompression der Fragmente zu erreichen ⊡ Abb. 10.8. Nach Distalisierung und Lateralisierung des Trochanter major wird dieser mit Cerclagedrähten refixiert ⊡ Abb. 10.9 a Typische Deformität des proximalen Femurendes nach Femurkopfnekrose nach Behandlung einer Hüftdysplasie. b Zustand 7 Monate nach der schenkelhalsverlängernden Osteotomie. c Nach Entfernung des Osteosynthesematerials, 5 Jahre postoperativ

151 Resultate

⊡ Abb. 10.7

⊡ Abb. 10.8

⊡ Abb. 10.9a

⊡ Abb. 10.9b

⊡ Abb. 10.9c

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152

Kapitel 10 · Schenkelhalsverlängernde Osteotomie (»femoral neck lengthening osteotomy«, FNLO)

Zusammenfassung Ziel der schenkelhalsverlängernden Osteotomie ist die Normalisierung der Anatomie und Funktion des betreffenden Hüftgelenks. Die Operation darf erst nach Verschluss der Wachstumsfuge durchgeführt werden. Sie ist als alleinige Maßnahme kontraindiziert bei einer Arthrose, insbesondere bei Vorliegen einer Inkongruenz als Folge einer Hüftdysplasie oder Deformität des Femurkopfes. In solchen Fällen ist in erster Linie eine Becken- oder Valgus-/Varusosteotomie als zusätzliche Maßnahme indiziert.

Literatur

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11 Femoroacetabuläres Impingement H.P. Nötzli, C. Dora, T.F. Wyss

Wenn jüngere, insbesonders sportliche Patienten wegen Leistenschmerzen [1] ihren Arzt aufsuchen, zeigt die klinische Untersuchung oft einzig eine etwas verminderte Innenrotation, die möglicherweise endgradig schmerzhaft ist. Die übliche Becken-a.–p.-Röntgenaufnahme erscheint häufig unauffällig und die Versuchung, die Beschwerden mit einer Adduktorenproblematik oder -zerrung zu erklären, ist groß. In einigen Fällen finden sich bereits Zeichen einer beginnenden Arthrose, die der Gruppe der primären Früharthrosen zugerechnet wird, da weder Vorerkrankung noch Trauma bekannt sind und keine offensichtlichen Deformitäten vorliegen. Entsprechend bleibt die Behandlung symptomatisch. Neuere Untersuchungstechniken wie die Magnetresonanztomographie (MRI) und die Hüftarthroskopie haben die Aufmerksamkeit auf bisher unbekannte Pathologien des Hüftgelenks [2–5] gelenkt, insbesondere die Labrumläsionen [6–8]. Labrumläsionen werden mit den verschiedensten Ursachen in Zusammenhang gebracht. Neben der Hüftdysplasie [9] haben v. a. knöcherne Form- und Ausrichtungsvarianten von Femur und Acetabulum Bedeutung, da solche Varianten einen Konflikt zwischen Schenkelhals und vorderem Pfannenrand begünstigen und ein sog. femoroacetabuläres Impingement [10] zur Folge haben können. Dieses femoroacetabuläre Impingement wird heute zunehmend für frühdegenerative Gelenkveränderungen der Hüfte verantwortlich gemacht [11]. Dass der Begriff der »primären Koxarthrose« eigentlich keine Berechtigung hat, haben verschiedenste Autoren [12–16] gezeigt, indem sie bei genauer Analyse wenig auffälliger Röntgenbilder Deformitäten sicht- und messbar machen konnten, welche mit dem Auftreten von frühdegenerativen Veränderungen einhergingen. Sowohl Murray [15], der die Stellung des Femurkopfes in Relation zum Schenkelhals ausmaß, als auch Stuhlberg, der den Begriff der »pistol grip deformity« [16] prägte, kamen zum Schluss, dass die sog. primären Arthrosen in bis zu 2/3 der Fälle auf eine stumm verlaufene Epiphysiolysis capitis femoris zurückzuführen sein dürften. Goodman [17] wies dann darauf hin, dass bei frühdegenerativen Veränderungen die Hauptdeformation am proximalen Femur nicht in der frontalen Ebene, sondern in der sagittalen Ebene liegt. Aufgrund von Beobachtungen nach Epiphysiolysis capitis femoris war Ganz [18] bereits einige Jahre zuvor zur Überzeugung gelangt, dass Labrum- und Knorpelschädigungen in hohem Maße auf Deformationen am proximalen Femur und/oder auf eine Retroversion des Acetabulums zurückzuführen sind. Er führte auch die Begriffe »Impingement« respektive »Impingementsymptomatik« an der Hüfte ein, wobei Impingement für das schmerzhafte Anschlagen des Femurkopf-Schenkelhals-Übergangs am (meist vorderen) Pfannenrand im physiologischen Bewegungssegment steht.

11

154

Kapitel 11 · Femoroacetabuläres Impingement

Impingementursachen Ursachen für das Impingement können sein: ▬ fehlende Taille am Femurkopf-Schenkelhals-Übergang, reell: z. B. infolge einer Epiphysiolysis capitis femoris, knöcherner Auflagerungen, Osteophyten, funktionell: z. B. Coxa vara, ▬ Retrotorsion des Femur, z. B. posttraumatisch, ▬ Retroversion des Acetabulums, ▬ Protrusio acetabuli, Coxa profunda, ▬ Übernutzung der Hüfte, meist im Rahmen sportlicher (Stop-and-goSportarten) oder beruflicher Aktivitäten (Ballett).

11

Eigene Untersuchungen [19] haben gezeigt, dass sich das proximale Femur von Patienten mit einer Impingementsymptomatik klar von demjenigen Normaler unterscheidet. Die vordere Taille am Übergang vom Femurkopf zum Schenkelhals ist aufgrund eines asphärischen oder in Retroversion stehenden Kopfes oder aufgrund anteriorer Weichteil- und Knochenauflagerungen bzw. eigentlicher Osteophyten weniger tief ausgebildet (⊡ Abb. 11.1). Durch Messung des Winkels α (⊡ Abb. 11.2a), der unter 50° sein sollte, lässt sich das Risiko eines femoral bedingten Impingements relativ einfach abschätzen. Der Winkel α kann sowohl auf einem durch das Femurkopfzentrum verlaufenden schenkelhalsaxialen MR-Schnitt als auch auf der Dunn-Rippstein-Müller-Aufnahme ausgemessen werden. Dazu wird ein Kreis um den knorpeltragenden Teil des Femurkopfes gelegt und derjenige Punkt bestimmt, an dem die knöcherne Kontur erstmals diesen Kreis gegen außen verlässt (Punkt A). Der Winkel wird dann zwischen der Schenkelhalsachse und einer Linie, die das Femurkopfzentrum (Z) mit dem Punkt A verbindet, gemessen. Die Schenkelhalsachse selbst ist als Verbindung zwischen der Schenkelhalsmitte (M) an der engsten Stelle am Hals und dem Femurkopfzentrum definiert. Obwohl dieser Winkel die Gruppe von Impingementpatienten und Normalen sehr gut zu unterscheiden vermag, fand sich keine Korrelation zu der klinisch gemessenen Innenrotation, die bei Impingementpatienten auffällig häufig eingeschränkt ist. Eine 2. Untersuchung [20], bei der im offenen MRI bei 90° flektierter Hüfte der Freiraum zwischen vorderem Pfannenrand und Schenkelhals in Form eines Winkels β (⊡ Abb. 11.2b) bestimmt wurde, zeigte dann eine hervorragende Korrelation zwischen β und der klinisch gemessenen Innenrotation. Daraus lässt sich schließen, dass das Maß der Innenrotation nicht durch die Anatomie der Weichteile, sondern durch diejenige des Knochens bestimmt wird. Damit wird die klinische Messung der Innenrotation zum Schlüsselbefund. Sie erlaubt es, das Risiko für ein ossäres Impingement einfach abzuschätzen.

⊡ Abb. 11.1. Typische intraoperative Befunde am Femurkopf-Schenkelhals-Übergang bei Impingementpatienten. Man beachte den gut erhaltenen Knorpel am Femurkopf und die mehr oder weniger stark ausgeprägte Irritationszone im Bereich des repetitiven Anschlagens im Bereich der ungenügend ausgebildeten Taille ⊡ Abb. 11.2 a Winkel α zur Bestimmung der Tiefe der anterioren Taille am Femurkopf-Schenkelhals-Übergang. Konstruktionsprinzip s. Abschnitt »Impingementursachen«. b Winkel β zur Bestimmung des Freiraums zwischen Femurkopf-SchenkelhalsÜbergang und vorderem Pfannenrand. Dieser Winkel korreliert hervorragend mit der klinisch gemessenen Innenrotation. Kontruktionsprinzip s. Abschnitt »Impingementursachen«

155 Impingementursachen

⊡ Abb. 11.1

⊡ Abb. 11.2a

⊡ Abb. 11.2b

11

156

Kapitel 11 · Femoroacetabuläres Impingement

Impingementmechanik Prinzipiell werden 2 Mechanismen unterschieden, die für die Schädigung des Gelenks verantwortlich gemacht werden: ▬ der Nockenwelleneffekt, ▬ der Beißzangeneffekt.

11

Beim Nockenwelleneffekt [10, 21], der v. a. bei den asphärischen Köpfen eine Rolle spielt, führt der – anstelle eines gleich bleibenden Radius – zunehmende Radius zu einem vermehrten Druck auf das Labrum, zu Scherkräften im Knorpel und zu einem Hebeln am Pfannenrand. Das Resultat der repetitiven Mikrotraumen sind Labrumablösung und -degeneration, z. T. direkt in eine Knorpelablösung übergehend, wobei die Knorpelablösung an der Grenze zwischen kalzifiziertem zu unkalzifiziertem Knorpel stattfindet (⊡ Abb. 11.3) Ulzerationen finden sich im gegenüberliegenden Acetabulumteil. Da Labrum- und Knorpelablösung meist acetabulär anterosuperior zu finden sind, liegen die Ulzerationen v. a. im Hinterhornbereich. Außer randständigen Irritationszonen zeigt der Femurkopf selbst typischerweise erst im fortgeschrittenen Stadium eine Knorpeldestruktion. Der Beißzangeneffekt [21] findet sich v. a. bei tiefen Acetabula wie bei Coxa profunda und bei Protrusion und bei retrovertiertem Acetabulum. Dabei kommt es durch die Tiefe der Pfanne bzw. eine ausgeprägte ventrale und laterale Überdachung zu einer weiten acetabulären Umfassung des Femurkopfes und damit bereits im physiologischen Bewegungsumfang zu einem Konflikt zwischen Schenkelhals und Pfannenrand. Die Labrumdegeneration, respektive Ossifikation steht im Vordergrund. Die Knorpelläsionen in der unmittelbaren Nachbarschaft zu den Labrumveränderungen sind meist geringer als beim Nockenwellenimpingement, Ulzerationen dagegen häufiger.

Impingementabklärung Anamnese Patienten mit einer Impingementsymptomatik erzählen auf genaue Befragung [20] hin sehr oft, dass sie bereits in der Adoleszenz festgestellt hätten, daß Ihre Hüftgelenkbeweglichkeit im Vergleich zu Gleichaltrigen schlechter gewesen sei. Schmerzen hätten sie damals aber keine gehabt. Leistenschmerzen treten häufig erst im jungen Erwachsenenalter im Rahmen sportlicher Aktivitäten auf. Zu Beginn sind die Schmerzen unterschwellig und verschwinden jeweils nach einer schmerzprovozierenden Belastung rasch wieder. Über die Zeit werden die Schmerzperioden häufiger, intensiver und länger dauernd. In einigen Fällen treten im Rahmen unkontrollierter Bewegungen der Hüfte stechende Leistenschmerzen auf. Patienten berichten dann über Blockade- und Einklemmgefühle oder das Gefühl, dass das Bein sie für einen Moment nicht mehr trage (»dead leg«). Anlässlich der Erstkonsultation stehen meist folgende Beschwerden im Vordergrund: ▬ einschießende Leistenschmerzen (v. a. bei Rotationsbewegungen), ▬ Leistenschmerzen beim Sitzen, ▬ Leistenschmerzen bei/nach sportlichen Aktivitäten (Adduktorenzerrung?!), ▬ eingeschränkte Hüftbeweglichkeit.

⊡ Abb. 11.3a-e. Typische acetabuläre Befunde bei Impingementpatienten. a Ausgedehnte anterosuperiore Labrumläsion. b Anterosuperiore Labrumläsion bei 17-jährigem Patienten mit fehlender Taille am Femurkopf-Schenkelhals-Übergang und angedeuteter Retroversion des Acetabulums. c Gelbverfärbung eines chronisch veränderten Labrums. Ablösung des benachbarten Knorpels. d Labrumunterflächenläsion mit lappenförmiger Ablösung des Knorpels. e Ausgedehnte Knorpelschädigung in Nachbarschaft zu einem degenerativ veränderten Labrum bei 26-jährigem Patienten mit osteophytären Veränderungen am Schenkelhals

157 Impingementabklärung

⊡ Abb. 11.3a

⊡ Abb. 11.3b

⊡ Abb. 11.3c

⊡ Abb. 11.3d

⊡ Abb. 11.3e

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158

Kapitel 11 · Femoroacetabuläres Impingement

Klinische Untersuchung Bei der klinischen Untersuchung findet sich bei den meisten Impingementpatienten ein unauffälliges Gangbild. Die Bewegungsprüfung zeigt aber in der Mehrzahl der Fälle in 90° Flexion eine deutlich verminderte Innenrotation, d. h. eine Innenrotation kleiner als 10°. Zusätzlich sind endgradige Innenrotation und Flexion häufig schmerzhaft und die Hüfte kann Zeichen der Irritation (muskuläre Abwehrspannung) zeigen. Der Impingementtest [9], eine Kombination von Innenrotation und Adduktion bei 90° flektierter Hüfte, ist typischerweise positiv, d. h. er reproduziert die für den Patienten typischen Schmerzen. Die Patienten können bei der Frage nach Schmerzlokalisation meist keinen bestimmten Punkt angeben, sondern machen mit der Hand einen Klammergriff seitlich über dem Trochanter. Messerstichartige Leistenschmerzen bei Rotationsbewegungen an der maximal extendierten Hüfte (am Untersuchungstischende geprüft) können auf das Vorliegen eines Labrumrisses hinweisen und werden als positiver Apprehensiontest interpretiert. Die Abduktorenkraft wird erst im Rahmen einer fortgeschrittenen Erkrankung mit entsprechender Schonung als vermindert erkennbar.

Röntgen und MRI

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Zur Darstellung der Fehlformen, welche zur Impingementsymptomatik führen können, genügen Röntgenaufnahmen in 2 Ebenen: Becken a.–p. (⊡ Abb. 11.4a) zur Darstellung einer Coxa profunda oder eines retrovertierten acetabulären Doms sowie einer Coxa vara oder valga. Die Aufnahme nach Dunn-Rippstein-Müller [22–24] (⊡ Abb. 11.4b), die eine reproduzierbare Darstellung des vorderen Femurkopf-Schenkelhals-Übergangs erlaubt, kann eine fehlende Taillierung des Kopf-Schenkelhals-Übergangs, einen Retrotilt des Femurkopfes oder eine Retrotorsion des Femur sichtbar machen. Die ebenfalls häufig durchgeführte axiale Aufnahme der Hüfte ist – was die Rotation des Femur anbetrifft – weniger standardisiert und damit schlechter reproduzierbar. Zur Beurteilung des Knorpels und des Labrums ist bei Impingementpatienten ein Arthro-MRI mit Hüftspule (⊡ Abb. 11.5) notwendig. Dieses erlaubt in vielen Fällen eine prognostische Aussage [25] und hilft bei der Entscheidung, ob ein gelenkerhaltender Eingriff (noch) Sinn macht.

Behandlung Die Behandlung richtet sich nach der Ursache der Symptomatik. Bei Übernutzung ohne wesentliche ossäre Deformation – insbesondere im Rahmen sportlicher Aktivitäten wie z. B. Jazztanz, Stop-and-go-Sportarten etc. – gilt es, dem Patienten die Problematik zu erläutern und ihn dazu zu bewegen, die sportlichen Aktivitäten zu reduzieren oder derart zu verändern, dass der Konflikt zwischen Femurkopf-Schenkelhals-Übergang und vorderem Pfannenrand vermieden wird. Insbesondere wenn die Schmerzen nur im Rahmen von sportlichen Aktivitäten auftreten, sind sie allein durch diese Anpassungen sehr gut beeinflussbar und weitere Maßnahmen erübrigen sich. Ist die Ursache des Impingements ossär bedingt, so ist – falls die Degeneration noch nicht zu weit fortgeschritten ist – ein operatives Vorgehen indiziert. Es hat zum Ziel, die Gelenkmechanik derart anzupassen, dass im

⊡ Abb. 11.4 a Wie es häufig der Fall ist, gibt es auf dieser Becken a.–p.-Aufnahme keine Hinweise für eine fehlende Taille am Femurkopf-Schenkelhals-Übergang. b Die fehlende Taille respektive der fehlende Freiraum zur Acetabulumvorderwand wird erst auf der Dunn-Rippstein-Müller-Aufnahme sichtbar. Am Femurkopf-Schenkelhals-Übergang rechts fehlt die Taille vollständig, während sie links nahezu normal ausgebildet ist ⊡ Abb. 11.5. Typische Sequenzen eines Arthro-MRI mit Hüftspule: a.–p., schenkelhalsaxial und sagittal. Sie erlauben mit entsprechender Auflösung die Beurteilung von Knorpel, Labrum und Taille in den verschiedenen Anteilen des Gelenks

159 Behandlung

⊡ Abb. 11.4a

⊡ Abb. 11.4b

⊡ Abb. 11.5

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Kapitel 11 · Femoroacetabuläres Impingement

physiologischen Bewegungssegment ein Konflikt zwischen FemurkopfSchenkelhals-Übergang und vorderem Pfannenrand vermieden wird. In den meisten Fällen – selbst bei teilweiser Retroversion des Acetabulums – lässt sich dieses Ziel dadurch erreichen, dass eine genügende Taille am Femurkopf-Schenkelhals-Übergang (⊡ Abb. 11.6) geschaffen wird, was mittels chirurgischer Hüftluxation [26] erreicht werden kann. Dieser Eingriff, eingeführt auf Grund ausgedehnter anatomischer Studien zur Blutversorgung des Femurkopfes [27], erlaubt es ohne Gefährdung der Femurkopfdurchblutung [28] den Femurkopf nach dorsal zu luxieren und das Acetabulum vollständig, den Femurkopf weitestgehend einzusehen. Damit kann nebst Taillierung auch ein notwendiges Debridement acetabulär und die Resektion von Osteophyten im und am Rand des Acetabulums durchgeführt werden. Letzteres ist vor allem bei Coxa profunda und Protrusio acetabuli angezeigt. Ein lädiertes Labrum kann bei erhaltener Gewebequalität mittels Knochenankern refixiert werden (⊡ Abb. 11.7). Bei fortgeschrittener Destruktion wird das Labrum reseziert. Bei ausgeprägter Retroversion kann eine reorientierende periactabuläre Osteotomie notwendig sein, um durch korrekte Ausrichtung des Acetabulums genügend Freiraum zwischen Acetabulumvorderrand und Femur zu schaffen.

Chirurgische Hüftluxation [26]

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Der Patient liegt in Seitenlage, die betroffene untere Extremität ist mobil steril abgedeckt. Die Inzision wird über den Trochanter zentriert. Falls ein Gibson-Zugang gewählt wird, d. h. entlang der Vorderkante des M. glutaeus maximus eingegangen wird, wird die Hautinzision bei getrecktem Bein nach proximal entlang dem vermuteten Vorderrand des M. glutaeus maximus geführt. Wir führen meist eine teilweise Spaltung des M. glutaeus maximus in Faserrichtung durch, einem Kocher-Langenbeck-Zugang entsprechend, sodass wir bei leicht gebeugter Hüfte unsere Hautinzision auf die Spina iliaca posterior inferior ausrichten. Dies ermöglicht einen etwas kürzeren Zugang. Subkutis und Faszie werden in derselben Richtung gespalten, der M. glutaeus maximus in Faserrichtung. Letzteres wird bestimmt durch die allgemeine Spannung und Dicke der Weichteile, aber auch durch die Ausrichtung und Länge des Schenkelhalses. Nach Darstellung des kaudalen Randes des zweibäuchigen M. glutaeus medius und der kranialen Begrenzung des M. piriformis kann der M. glutaeus minimus von seinem kaudalen Rand her von der hinterern Gelenkkapsel abgelöst werden. Nach Ablösung des Hinterrandes des Vastus lateralis wird die Osteotomie des Troschanters so festgelegt, dass unter keinen Umständen der Sägeschnitt in die Fossa trochanterica verläuft, da damit die Femurkopfdurchblutung akut gefährdet würde. Der Sägeschnitt, der gegen ventral in etwa parallel zur lateralen Fläche des Trochanter verläuft, beginnt und endet deshalb nicht medial der Trochanterspitze, sondern auf diese gerichtet. Das bedeutet, dass wenige Fasern des dorsalen Ansatzes des M. glutaeus medius nicht am Trochanterfragment anhaften und später separat abgelöst werden müssen. Nach erfolgter Osteotomie wird das Trochanterfragment nach ventral weggehalten und in Außenrotation der Hüfte die ventrale und laterale Gelenkkapsel bis über die Pars reflecta der Rektussehne dargestellt. Da der M. glutaeus minimus an der Gelenkkapsel sehnig ansetzt, muss dieser Kapselansatz von ventral und dorsal kommend unter Vermeidung einer Kapseleröffnung sorgfältig abpräpariert werden. Die Kapsulotomie wird Z-förmig durchgeführt. Es wird dabei sorgfältig darauf geachtet, dass das Labrum nicht verletzt

⊡ Abb. 11.6. Femurkopf-SchenkelhalsÜbergang nach Schaffung korrekter mechanischer Verhältnisse. Das gefäßführende Retinaculum wurde – wie üblich – sorgfältig geschont ⊡ Abb. 11.7a-c. Technik der Labrumrefixation. a Ausgedehnte anterosuperiore Labrumläsion. b Die noch intakten äußersten Fasern wurden gelöst und das mobilisierte Labrum hängt über der Gelenkfläche. Am Labrum selbst ist streckenweise anhaftender Knorpel sichtbar, der im Rahmen der Labrumverletzung mit abgerissen wurde. c Nach Anfrischung des knöchernen Pfannenrands ist das Labrum mit Hilfe von Knochenankern und nichtresorbierbaren Fäden refixiert.

161 Behandlung

⊡ Abb. 11.6

⊡ Abb. 11.7b

⊡ Abb. 11.7a

⊡ Abb. 11.7c

11

162

11

Kapitel 11 · Femoroacetabuläres Impingement

wird. Normalerweise beginnt die Kapselinzision auf Höhe des vorderen, oberen Ecks der Trochanterosteotomie und folgt dem Schenkelhals zum Pfannenrand. Der untere Schenkel des Z folgt der Linea intertrochanterica unter Zurücklassung einer Manschette, die eine spätere Naht erlaubt. Die Kapselinzision muss anterior des Trochanter minor erfolgen, da sonst die A. circumflexa femoris medialis, die über und hinter dem Trochanter minor vorbeizieht, gefährdet wird. Der obere Schenkel des Z folgt strikt dem Pfannenrand respektive der Kapselinsertion und kann unter Anhebung des Piriformis weit nach posteroinferior geführt werden. Der Femurkopf kann dann nach dorsal subluxiert oder – bei Bedarf – unter Durchtrennung des Lig. capitis femoris (auch) vollständig luxiert werden. Dazu wird das Bein gebeugt, außenrotiert und über die Gegenseite des Operationstisches in einen sterilen Sack plaziert. Die Durchtrennung des Lig. capitis femoris ist für die vollständige Luxation des Femurkopfes notwenig und kann ohne Risiko für die Femurkopfdurchblutung erfolgen. Durch das Anheben des Knies und kontrollierten axialen Druck wird der Femurkopf hinter das Acetabulum gebracht, was eine vollständige Inspektion des Acetabulums erlaubt. Durch Senkung des Knies hebt sich der Femurkopf aus der Wunde und kann problemlos inspiziert werden. Hilfreich ist das Einsetzen eines stumpfen Hohmanns unter den Hals, um die Kapsel gegen hinten wegzuhalten und den hinteren Kopf-Schenkelhals-Übergang einsehen zu können. Dies ermöglicht auch eine Darstellung des Retinaculums, das die Endäste der A. circumflexa femoris medialis enthält, und macht letzteres sicht- und palpierbar. Ein Durchbewegen unter Sicht zur Visualisierung von Impingementarealen in reponiertem Zustand empfiehlt sich. Nach Durchführung der notwendigen chirurgischen Gesten wie Osteophytektomie, Labrumrefixation oder -resektion, Entfernung instabiler Knorpelanteile und Schaffung einer korrekten Taille wird der Femurkopf reponiert, indem unter kontrolliertem Zug am Bein der Kopf über den hinteren Acetabulumrand gehoben und innengedreht wird. Der erreichte Bewegungsumfang wird kontrolliert. Insbesondere wird darauf geachtet, dass die Impingementareale korrekt abgetragen sind und, dass prinzipiell die Linea intertrochanterica am Ende die Innenrotation in 90° Flexion begrenzt. Die Erhaltung der Femurkopfdurchblutung kann mit Hilfe eines 2mm-Bohrlochs im Femurkopf [29]nachgewiesen werden. Zuverlässigere Kontrolle und Beobachtung der intraoperativen Flussdynamik erlaubt ein Laser-Doppler-Flowmeter [28]. Die Kapsel wird locker geschlossen, da eine zu feste Naht durch Zug an der Pars reflecta der Gelenkkapsel die Femurkopfdurchblutung gefährden kann [28]. Auch lassen wir meist die distalste Kapselöffnung offen, um eine intraartikuläre Tamponade zu vermeiden. Der Trochanter major wird üblicherweise mit 2 3,5er-Kortikalisschrauben refixiert. Dabei sollte die hintere Schraube etwas nach vorn gerichtet werden, damit sie nicht in die Fossa trochanterica gerät und so die Femurkopfdurchblutung gefährdet.

Resultate operativer Behandlung Allgemein gilt für alle Verfahren der gelenkerhaltenden Chirurgie, die auf der Basis mechanischer Arthroseentstehungstheorien die Gelenkmechanik zu verbessern versuchen, dass die Vollständigkeit der Korrektur der Deformationen und der zum Zeitpunkt der Operation bereits bestehende Schaden für das Resultat von entscheidender Bedeutung sind [11]. Publikationen von größeren vergleichbaren Kollektiven mit chirurgischer Hüftluxation liegen noch keine vor. Allgemein kann zum jetzigen Zeitpunkt

⊡ Abb. 11.8a-d. Radiologischer Verlauf. a Ausschnitt aus einer Becken-a.–p.-Aufnahme: Hüfte links: Neben vermehrter subchondraler Sklerosierung und beginnender Gelenkspaltverschmälerung ist ein Osteophyt am Femurkopf-SchenkelhalsÜbergang sichtbar. b Aufnahme nach Dunn-Rippstein-Müller: Die fehlende Taille ist beidseits gut sichtbar. c 3 Jahre nach chirurgischer Hüftluxation erscheint die subchondrale Sklerosierung der linken Hüfte weniger ausgeprägt und der Gelenkspalt erscheint tendenziell weiter. Die intraoperativ abgetragenen Osteophyten haben sich nicht wieder gebildet. d Am Femurkopf-Schenkelhals-Übergang der linken Seite ist die intraoperativ geschaffene Taille 3 Jahre später unverändert

163 Resultate operativer Behandlung

gesagt werden, dass in publizierten [26] und unserem eigenen Patientenkollektiv bis anhin keine Femurkopfnekrosen aufgetreten sind. Eine verbesserte Hüftgelenkbeweglichkeit wird in fast allen Fällen erreicht und die präoperativen Schmerzen werden durch den Eingriff in mindestens 2/3 der Fälle weitestgehend reduziert, letzteres hängt aber vom Ausmaß des intraoperativ gefundenen Knorpelschadens ab. Die intraoperativ geschaffene Taille am Femurkopf-Schenkelhals-Übergang zur Verbesserung der Gelenkmechanik findet sich auch nach mehreren Jahren Beobachtungszeit in den meisten Fällen in unveränderter Form wieder (⊡ Abb. 11.8). In Kürze werden detaillierte Auswertungen von Patienten vorliegen. Für die Resultate nach periacetabulärer Osteotomie bei Retroversion des Acetabulums liegt eine erste vielversprechende Studie vor [30]. Von 29 operierten Hüften wird nach einer Beobachtungszeit von durchschnittlich 2,5 Jahren in 26 Fällen von einem guten oder sehr guten Resultat berichtet. Zusammenfassend kann sicher ausgesagt werden, dass ein neuer Ansatz der Arthroseentstehung und damit verbundene neue Arthrosebehandlungskonzepte außerordentlich vielversprechend sind, auch wenn die detaillierten klinischen Studien noch nicht vorhanden sind.

⊡ Abb. 11.8a

⊡ Abb. 11.8b

⊡ Abb. 11.8c

⊡ Abb. 11.8d

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164

Kapitel 11 · Femoroacetabuläres Impingement

Literatur

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165

12 Die periacetabuläre Osteotomie B. Isler

Die Hauptursache für Schmerzen bei residueller Hüftpfannendysplasie ist die Überlastung des ungenügend ausgebildeten anterolateralen Pfannenrandes und des korrespondierenden Abschnittes des Labrum acetabulare. Unbehandelt kommt es zu Läsionen des Labrums in diesem Bereich, gefolgt von der Destruktion des angrenzenden Gelenkknorpels, einer Dezentrierung des Hüftkopfes nach anterolateral und zur Sekundärarthrose. Eine Reihe von Pfannenaugmentationen oder -reorientierungen wurden zur Prävention dieser Entwicklung beschrieben. Die Vorteile der reorientierenden periacetabulären Osteotomie von Ganz: ▬ Die Respektierung der Blutversorgung des acetabulären Fragments ▬ Die unlimitierten Korrekturmöglichkeiten inkl. der Version und des Rotationszentrums ▬ Die Ringstruktur des Beckens wird nicht unterbrochen. Die Fixation des acetabulären Fragments kann deshalb mit minimalem Aufwand stabil durchgeführt werden. ▬ Die Dimensionen des kleinen Beckens werden nicht verändert. Vaginale Geburten sind weiterhin möglich. ▬ Der Eingriff ist durch einen einzigen Zugang machbar. Die Kombination mit einer proximalen Femurkorrektur ist möglich. ▬ Die Inspektion des vorderen Gelenkraums und die Herstellung eines impingementfreien Bewegungsumfangs ist einfach zu bewerkstelligen.

Bildgebung ▬ Standard Beckenaufnahme ▬ Standard Beckenaufnahme mit ca. 30° Abduktion und neutraler Rotation ▬ Faux-profil-Aufnahme ▬ Evtl. Arthro-MRI

Voraussetzungen ▬ Möglichst keine degenerativen Veränderungen ▬ Konzentrisches Verhalten des Hüftkopfes oder Rezentrierung eines subluxierenden Hüftkopfes auf der Abduktionsaufnahme

Kontraindikationen ▬ ▬ ▬ ▬

Hohe Luxation Sekundärpfanne Offene Y-Fuge Nichtkonzentrische Verhältnisse in Abduktion

12

166

Kapitel 12 · Die periacetabuläre Osteotomie

Operationstechnik

⊡ Abb. 12.1. Osteotomien Nr. 1–5

Vorbereitung

⊡ Abb. 12.2. Für die periacetabuläre Osteotomie benötigte Zusatzinstrumente

Rückenlage, betroffene Extremität beweglich und Hemibecken frei bis oberhalb der Crista iliaca, OP-Tisch mit Schacht für Röntgenkassetten (Beckenübersichtsaufnahme).

Zugang

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Nach ventral geschwungene Inzision von Mitte Crista über die Spina iliaca anterior superior (SIAS) und zurück auf den anterolateralen Oberschenkel, die SIAS etwa in der Mitte der Inzision. Unmittelbar lateral des Intervalls zwischen M. sartorius und M. tensor fasciae latae (N. cutaneus femoris lateralis) wird die Tensorfaszie, ausgehend von der SIAS, gleichsinnig zur Hautinzision gespalten und der M. tensor nach lateral aus seiner Loge mobilisiert. Zur Darstellung der Fossa iliaca interna wird die SIAS mit Ursprung des M. sartorius und des Leistenbands V-förmig osteotomiert und nach innen weggeklappt. Nach proximal wird die Crista iliaca durch Mobilisation der nach lateral etwas überhängenden Abdominalmuskulatur scharf freipräpariert und die Fossa iliaca interna bis zur Linea terminalis subperiostal durch Anheben des M. iliopsoas in Kontinuität mit der osteotomierten Spina dargestellt. In einem weiteren Schritt wird der Grund der Tensorloge längs inzidiert, wodurch proximal der laterale Aspekt des direkten Ursprungs des M. rectus femoris zusammen mit seiner Pars reflecta und der angrenzenden Hüftgelenkkapsel freigelegt wird. Nach distal erscheint das quer verlaufende Gefäßbündel der Rr. ascendentes der A. circumflexa femoris lateralis, welches nach medial durch Anheben des M. rectus femoris etwas mobilisiert wird. Die Pars reflecta wird in Richtung Spina iliaca anterior inferior (SIAI) quer durchtrennt und der direkte Ursprung des M. rectus femoris wird scharf von der SIAI abgesetzt. Durch leichtes Anheben des bifiden Rectusursprungs kann die laterale Begrenzung des M. iliocapsularis (kapsulärer Anteil des M. iliacus) identifiziert werden. Dieser Teil des M. iliacus wird von seiner lateralen Begrenzung her nach medial von der ventrokaudalen Gelenkkapsel wegpräpariert bis zur Eröffnung des Psoasgleitlagers (Hüfte in ca. 40° Flexion gelagert). Ein spitzer Hohmann-Hebel wird zur Retraktion des M. iliopsoas ca. 2 cm medial der Eminentia iliopectinea in den Schambeinast eingetrieben. Der kaudale Aspekt der Gelenkkapsel wird durch quere Spreizung mit einer langen gebogenen Präparierschere vom M. obturator externus separiert, bis mit der Spitze der Schere Kontakt mit dem ventralen Ischium hergestellt werden kann [hier folgt Osteotomie Nr. 1 (⊡ Abb. 12.1)]. Zur Darstellung des an die Fossa iliaca interna angrenzenden kleinen Beckens wird das Periost entlang der Linea terminalis inzidiert und die Lamina quadrangularis subperiostal mit einem gebogenen Raspatorium dargestellt. Ein spezieller, auf die Basis der Spina ischiadica gestellter stumpfer Hohmann-Hebel (⊡ Abb. 12.2) öffnet diese Lücke. Die subperiostale Befreiung der Linea terminalis wird bis medial der Eminentia iliopectinea fortgesetzt, wo 2 stumpfe Hohmann-Hebel die Wurzel des oberen Schambeinasts umfahren. Der proximale Hebel sitzt im Sulcus obturatorius zum Schutz von A. und V. obturatoria sowie N. obturatorius [hier folgt Osteotomie Nr. 2 (⊡ Abb. 12.1)]. In einem letzten Schritt wird die Abduktorenmuskulatur mit einem gebogenen Raspatorium von der Außenfläche des Iliums supraacetabulär bis in den Angulus der Inzisura ischiadica major tunneliert.

167 Operationstechnik

Die entstehende Lücke wird mit einem speziellen stumpfen Hohmann-Hebel offen gehalten [hier folgen die Osteotomien Nr. 3, 4 und 5 (⊡ Abb. 12.1)]. Nach erfolgter Stellungskorrektur des acetabulären Fragments wird die ventrale Kapsel unter Schonung des Limbus acetabulare längs inzidiert. Diese Inzision wird entlang dem Acetabularrand T-förmig nach medial und lateral erweitert. Durch Anheben der dadurch entstehenden Kapsellappen wird der ventrale Gelenkabschnitt einsehbar und die notwendigen Maßnahmen für ein impingementfreies Gelenkspiel können wahrgenommen werden (vgl. Kap. »Impingement«). Die Kapsulotomie wird mit resorbierbarem Faden locker readaptiert.

⊡ Abb. 12.1

⊡ Abb. 12.2

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168

Kapitel 12 · Die periacetabuläre Osteotomie

Osteotomien Nr. 1–5 (⊡ Abb. 12.1) Nr. 1: Ischiumosteotomie Einführen eines breiten Raspatoriums in die Lücke zwischen kaudaler Gelenkkapsel und M. obturator externus bis zum Kontakt mit dem ventralen Ischium. Das Raspatorium dient als Gleithilfe für das Ansetzen des schmalen Spezialmeißels (⊡ Abb. 12.2). Die Schneide des Meißels wird unter ständigem Knochenkontakt bis zu einem festen Anschlag nach proximal manipuliert. Der Anschlag entspricht der Axilla zwischen Ischium und hinterem unterem Acetabularrand (»subcotyloid groove«). Die korrekte Meißeleintrittstelle kann mit einem BV-Schuss überprüft werden. Ausgehend von der korrekten Eintrittstelle wird das Ischium zu ca. 2/3 seines a.–p.-Durchmessers durchtrennt. Dabei ist die Richtung des Meißelsgriffs initial dorsokaudal und ändert im Verlauf der nach kaudal konvexen inkompletten Osteotomie seine Richtung nach dorsokranial. Der Vorgang muss mehrfach wiederholt werden, um das Ischium auf der gesamten Breite zu durchtrennen. Wird beim Wiederansetzen des Meißels der Kontakt zur korrekten Eintrittstelle verloren, muss der Vorgang mit dem schützenden Raspatorium und dem Abtasten des Anschlags wiederholt werden. Beim Durchtrennen der lateralen Ischiumkortikalis empfiehlt sich die Abspreizung des Beins zur Entlastung des nahe gelegenen N. ischiadicus. Die Ischiumosteotomie ist inkomplett und endet dorsal vor dem Erreichen des freien Randes der Incisura ischiadica major.

Nr. 2: Pubisosteotomie

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Zwei stumpfe Hohmann-Hebel sind subperiostal und medial der Eminentia iliopectinea um die Wurzel des oberen Schambeinasts positioniert, der proximale Hebel im Sulcus obturatorius zum Schutz des dort verlaufenden Nervs bzw. der Gefäße. Die Wurzel des oberen Schambeins wird mit einem 15-mm-Lexer-Meißel quer zur Längsachse und schräg nach medial absteigend komplett durchtrennt. Zur Retraktion des M. iliopsoas während des weiteren Vorgehens kann jetzt ein stumpfer Hohmann-Hebel in diese Osteotomie platziert werden.

Nr. 3: Supraacetabuläre Osteotomie Der ventrale Aspekt des Hemibeckens ist medial dargestellt durch den speziellen Hohmann-Hebel (⊡ Abb. 12.2) auf der Basis der Spina ischiadica, welcher den M. iliopsoas und M. obturator internus von der Fossa iliaca interna und der Lamina quadrangularis separiert. Lateral öffnet der spezielle Hohmann-Hebel den Tunnel zwischen supraacetabulärer Außenfläche des Iliums und der Abduktorenmuskulatur. Die Richtung der supraacetabulären Osteotomie wird mit einem Meißel durch Einkerbung der Lamina interna markiert. Sie beginnt unmittelbar unter der osteotomierten SIAS an der Pars intertubercularis des Iliums und verläuft praktisch horizontal bis zu einem Punkt ca. 1 cm lateral der Linea terminalis. Nach dorsal ist dieser Punkt definiert durch eine imaginäre Linie, die ca. 1 cm ventral und parallel zum absteigenden Rand der Incisura ischiadica major verläuft. Diese Osteotomie wird mit der oszillierenden Säge durchgeführt, wobei das Sägeblatt rechtwinklig zur Fläche der Beckenschaufel geführt wird.

Nr. 4: Retroacetabuläre Osteotomie Ausgehend vom Ende der supraacetabulären Osteotomie am oben beschriebenen Kulminationspunkt wird ein 15-cm-Lexer-Meißel quer auf die Linea terminalis gesetzt und in Richtung der Basis der Spina ischiadica (Hohmann-Hebel) für 1–2 cm eingetrieben. Der Winkel zwischen

169 Operationstechnik

supraacetabulärer und retroacetabulärer Osteotomie beträgt ca. 110–120°. Auf der Innenseite wird damit eine freie Verbindung zwischen diesen beiden Osteotomieschenkeln geschaffen. Eine solche muss auch auf der Außenseite hergestellt werden. Dies wird mit einem gebogenen SimalMeißel bewerkstelligt, welcher von der Innenseite quer auf die Außenseite durchgeschlagen wird und auch dort eine saubere Verbindung zwischen den beiden Osteotomieschenkeln herstellt. Meist schon jetzt beginnt der absteigende retroacetabuläre Osteotomiespalt spontan zu treiben. Die Richtung dieser spontanen Frakturierung folgt dem Weg des geringsten Widerstands zwischen dem soliden subchondralen Knochen des dorsalen Acetabulums und dem soliden kortikalen Knochen des absteigenden Randes der Incisura ischiadica major. Zur weiteren Mobilisation (und später zur Korrekturmanipulation) des acetabulären Fragments wird eine 5-mmSchanz-Schraube mit T-Griff durch die SIAI in die supraacetabuläre Region eingedreht. Mittels einer Spreizzange im dorsalen Aspekt der supraacetabulären Osteotomie, leichtem Druck auf der Schanz-Schraube und evtl. weiterem Eintreiben des Lexer-Meißels in die retroacetabuläre Osteotomie in Richtung Basis der Spina ischiadica wird die spontane Frakturierung entlang dem hinteren Pfeiler provoziert. Im Verlauf dieses Vorgangs kann das acetabuläre Fragment nach lateral rotiert werden, wodurch die Lamina quadrangularis zunehmend einsehbar wird.

Nr. 5: Vollständiges Lösen der inkompletten Ischiumosteotomie (Nr. 1) Im Idealfall trifft die spontane Frakturierung durch den hinteren Pfeiler auf die inkomplette Osteotomie Nr. 1, und das acetabuläre Fragment wird frei beweglich. In den meisten Fällen muss jedoch die inkomplette Osteotomie Nr. 1 noch vollständig mobilisiert werden. Dies wird mit dem breiten Spezialmeißel (⊡ Abb. 12.2) bewerkstelligt. Dieser wird für diesen Vorgang von der Innenseite, 4 cm distal und mit der Schneide parallel zur Linea terminalis auf die Lamina quadrangularis angesetzt zur vollständigen Befreiung der Osteotomie Nr. 1. Das acetabuläre Fragment ist dann zirkumferenziell befreit, wenn es in sämtlichen Bewegungsebenen frei beweglich ist und beim Manipulieren der Knochenkontakt zum Ilium nicht verloren geht. Entsteht hingegen zwischen acetabulärem Fragment und Ilium eine Lücke, müssen sämtliche Osteotomien auf Vollständigkeit überprüft werden.

Korrektur Die Korrektur erfolgt durch Manipulation des acetabulären Fragments mittels der supraacetabulär eingesetzten Schanz-Schraube. Im Allgemeinen genügt eine Rotation nach ventral im Sinne der Extension. Dadurch wird gleichzeitig zur Verbesserung der ventralen Überdachung in der Regel auch eine genügende laterale Überdachung erreicht. Korrekturen im Sinn der Medialisation/Lateralisation werden durch gleichzeitigen Einsatz schmaler Hohmann-Hebel erzwungen. Korrekturen der Version erfolgen via SchanzSchraube. Die eingestellte Korrektur wird mit 2 Gewinde-Kirschner-Drähten, eingesetzt durch den ventralen Beckenkamm und ins acetabuläre Fragment vorgetrieben, provisorisch fixiert. Die Korrektur wird mittels einer exakten a.–p.-Aufnahme des gesamten Beckens mit Vergleichsmöglichkeit der Gegenhüfte beurteilt (korrekte Einstellung s. ⊡ Abb. 12.3). In den meisten Fällen sind Nachkorrekturen mit zusätzlichen Röntgenkontrollen notwendig. Für die definitive Fixation werden die 2 Kirschnerdrähte durch 3,5-Kortikalisschrauben ersetzt. Eine 3. Schraube wird vom acetabulären

12

170

Kapitel 12 · Die periacetabuläre Osteotomie

Fragment ins parasakrale Ilium eingedreht. Der ventral spitz vorstehende Knochen (Pars intertubercularis) wird mit der Säge entfernt. Dieses Knochenstück kann in die supraacetabuläre Osteotomie eingeklemmt werden. Anatomischer Wundverschluss unter transossärer Refixation des direkten Rektusursprungs an der SIAI, Naht der Pars reflecta des M. rectus, Schraubenrefixation der SIAS und Refixation der Abdominalmuskulatur entlang der Crista iliaca.

⊡ Abb. 12.3 a Acetabulärer Index 0–10°. b Normale Relation Hinterwand–Vorderwand. c Konturen Hinter- und Vorderwand treffen sich am Pfannenerker (kein Crossover). d Keine Lateralisation/Medialisation. e Kontinuierliche Shenton-Menard-Linie

Nachbehandlung

⊡ Abb. 12.4 a 17-Jährige mit symptomatischer Hüftdysplasie. b 1 Jahr postoperativ Beschwerdefreiheit und gute Funktion

Mobilisation unter Stockentlastung mit Bodenberührung auf der operierten Seite (15 kg Belastung). Kein Heben des gestreckten Beins (Rektusfixation). Passive Bewegungen innerhalb des schmerzfreien Umfangs in sämtlichen Ebenen unlimitiert. Röntgenkontrolle nach 8 Wochen. Übergang zur Vollbelastung bei Anzeichen der Konsolidation. Beginn der aktiven Muskelrehabilitation, insbesondere der Hüftabduktoren.

12

⊡ Abb. 12.3a

⊡ Abb. 12.3b

⊡ Abb. 12.3d

⊡ Abb. 12.3e

⊡ Abb. 12.3c

171 Nachbehandlung

⊡ Abb. 12.4a

⊡ Abb. 12.4b

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173

13 Die operative Behandlung der Hüftdysplasie – Dreifachbeckenosteotomie nach Tönnis/Kalchschmidt K. Kalchschmidt, K. Buckup

Indikation ▬ Schmerzhafte Hüftdysplasien bei Erwachsenen ▬ Dysplasiekoxarthrosen im Stadium I und II ▬ Dysplasiekoxarthrosen auch im Stadium III bei schlanken und jüngeren Patienten ▬ Hüftdysplasie und Hüftluxationen bei neurologischen Erkrankungen: – ICP, – hereditäre sensomotorische Neuropathie, – Poliomyelitis ▬ Hüftdysplasien bei Kindern ab dem 7. Lebensjahr ▬ Morbus Perthes

Operationstechnik Der Patient wird am Thorax abgestützt, beweglich auf der Seite gelagert. Der 1. Schritt ist die Sitzbeinosteotomie. Der Zugang erfolgt über einen gut 10 cm langen Schnitt, ca. 2 Querfinger lateral und parallel zum Lig. sacrotuberale, das man immer gut tasten kann. Stumpfe Aufspreizung des M. glutaeus maximus in einem Muskelseptum. Das Lig. sacrotuberale wird dargestellt. Beidseitige Umschneidung des Bandes im unteren Anteil. Nach Perforation der Membrana obturatoria werden 2 speziell geformte Hebel in das Foramen obturatum eingesetzt. Ein 3. Hebel wird unter den oberen Außenrotatoren vorgeschoben und oberhalb der Spina iliaca posterior und des Lig. sacrospinale platziert. Ohne Durchtrennung der Außenrotatoren wird die Sitzbeinosteotomie durchgeführt, ca. 1 cm lateral der Linie, die von der gut sichtbaren Spina ischiatica zur Mitte des Tuber ischiaticum zieht. Man berücksichtige beim Einschlagen der Meißel, daß die Knochendicke im Verlauf der Sitzbeinosteotomie von kranial nach kaudal zunimmt, von wenigen Millimetern im Bereich der Spina ischiadica bis zu mehreren Zentimetern kaudal. Nach Durchführung der Osteotomie muss mit einem Osteotomiespreizer die Vollständigkeit der Osteotomie überprüft werden. Nach dem Wundverschluss erfolgt in der gleichen Abdeckung die Umlagerung auf den Rücken in eine exakt horizontale Position. Die nächsten Schritte sind die Darstellung des oberen Schambeins und der Innenseite der vorderen Darmbeinschaufel. Etwa 8 cm langer Schnitt, exakt ventral des oberen Schambeinastes. Der M. pectineus wird vom Pecten ossis pubis scharf abgelöst. Der R. superior wird subperiostal dargestellt. Auch der Übergang des oberen Schambeinastes zur Innenseite der Hüftpfanne muss dargestellt werden.

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174

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Kapitel 13 · Die operative Behandlung der Hüftdysplasie – Dreifachbeckenosteotomie nach Tönnis/Kalchschmidt

Die Erhaltung des Periosts um das Schambein ist wichtig, weil das Periost nach der Schwenkung als stabilisierende »Bandage« wirkt und die Knochenheilung bei erhaltenem Periost erheblich beschleunigt ist. Es erfolgt dann unter dem Schutz von 2 speziellen Hohmann-Hebeln die Osteotomie des oberen Schambeinastes mit der oszillierenden Säge etwa in Richtung des gleichseitigen Iliosakralgelenks. Diese »doppelt schräge« Schambeinosteotomie führt zu einer großen tennisschlägerartigen Osteotomiefläche. Diese Schambeinosteotomie, die eine freie Drehung und Verschiebung des Pfannenfragments unter breitem Knochenkontakt erlaubt, ist ein wichtiges Detail der Dreifachbeckenosteotomie. Sie ermöglicht die oft notwendige Medialisierung der Pfanne. Sie ermöglicht außerdem die gewünschte Einstellung der Beinlänge über eine Anhebung oder Senkung der medialen Pfanne unter breitflächigem Knochenkontakt. Außerdem kann die Rotation der Pfanne in allen Ebenen auch um die Vertikalachse erfolgen, ohne unerwünschte Ventralisierung des Rotationszentrums des Hüftgelenks. Der 3. Schritt der Dreifachbeckenosteotomie ist die Darmbeinosteotomie. Über einen modifizierten vorderen Zugang zum Hüftgelenk wird nach Ablösung einer ca. 1 cm dicken Knochenschuppe von der Spina iliaca anterior superior mit dem Ursprung des M. sartorius der M. iliacus subperiostal von der Darmbeinschaufel abgelöst. Ein breiter spezieller Hebel wird in die Incisura ischiadica eingelegt. Lateral der Rektussehne wird die Hüftgelenkkapsel ohne Ablösung der Abduktoren dargestellt. Unter maximaler Abspreizung des Beins wird etwa 2 cm oberhalb der Gelenkpfanne eine Schanz-Schraube in das Pfannendach leicht nach medial abfallend eingebohrt. Die Spitze der Schanz-Schraube soll etwa 0,5 cm dorsal der Linea terminalis den Knochen perforieren. Abhängig davon, ob mehr ein ventrales oder laterales Überdachungsdefizit vorliegt, wird die Schanz-Schraube mehr von ventral oder mehr von lateral eingebohrt. Die Darmbeinosteotomie beginnt etwas oberhalb der Mitte der Incisura ischiadica und zielt auf einen Punkt auf der Crista iliaca zu, der etwa 5 cm dorsal der Spina iliaca anterior superior liegt. Etwa 3–4 cm bevor dieser Punkt erreicht wird, schwenkt die Osteotomie um ca. 90° nach ventral und endet knapp oberhalb der Spina iliaca anterior inferior. Die Osteotomie erfolgt von der Innenseite aus und wird überwiegend mit dem Osteotom durchgeführt. Nur der sehr harte Knochen im hinteren Bereich des Darmbeins, kurz vor der Incisura ischiadica major, wird mit der Tuke-Säge vorgenommen. Mit der Schanz-Schraube ist die Pfanne nun frei beweglich und kann in die gewünschte Position überführt werden. Durch die »doppelt schräge« Schambeinosteotomie und die abgewinkelte Darmbeinosteotomie erfolgt die Drehung der Pfanne unter fortwährendem Knochenkontakt im Bereich der Schambeinosteotomie und der Darmbeinosteotomie. Die Einstellung wird unter dem Bildwandler kontrolliert. Wenn die gewünschte Überdachung des Hüftkopfes nach der Seite und nach vorne bei korrekter Pfannenrotation erreicht ist, erfolgt eine provisorische Fixation mit Kirschner-Drähten. Es wird eine intraoperative Beckenübersichtsaufnahme angefertigt. Eventuell erfolgen eine oder mehrere Korrekturen. Die endgültige Osteosynthese erfolgt i. d. R. im Bereich des Darmbeins mit 6,5-mm-Spongiosaschrauben. Die Osteosynthese der Schambeinosteotomie erfolgt entweder mit einer 6,5-mm-Spongiosaschraube oder bei einem sehr dünnen Schambein mit einer Kleinfragmentspongiosaschraube. Nach der Reinsertion der Spina iliaca anterior superior mit dem Ursprung des M. sartorius wird die Wunde ausgiebig gespült und verschlossen.

175 Ergebnisse

Nachbehandlung Es erfolgt über 3 Tage eine Schmerzbehandlung mit dem Periduralkatheter. Am 4. oder 5. postoperativen Tag werden die Patienten mit 2 Unterarmgehstützen mobilisiert. Am 12. bis 14. postoperativen Tag werden sie nach Hause entlassen. In den ersten Wochen sollen An- und Abspreizungen nur bis etwa 30° erfolgen. Die Außenrotation soll möglichst vermieden werden. Das Hüftgelenk kann bis etwa 60° gebeugt werden. Ab dem 2. Tag soll der Patient aktiv innenrotieren zum Training der Abduktoren. Diese Übung soll häufig und möglichst intensiv durchgeführt werden. 6 Wochen postoperativ wird eine erste Röntgenkontrolle vorgenommen. Jetzt kann die Hüftbeugung bis 90° gesteigert und die Übungsbehandlung zum Training der Abduktoren intensiviert werden. Alle krankengymnastische Übungsbehandlung erfolgt durch den Patienten selbst. 12 Wochen nach der Operation stellt sich der Patient in unserer Ambulanz vor. Die Röntgenaufnahme zeigt jetzt meist die fortgeschrittene knöcherne Durchbauung der Osteotomien. Der Patient kann jetzt voll belasten und soll die Unterarmgehstützen noch für etwa 4 Wochen benutzen. Danach kann die Thromboseprophylaxe durch 1 mal tägliche subkutane Injektion von niedermolekularem Heparin eingestellt werden. Die Metallentfernung erfolgt etwa nach 1 Jahr. Damit sehen wir den überwiegenden Anteil unserer Patienten zumindest nach 1 Jahr noch einmal.

Ergebnisse Küpper hat 2002 eine Arbeit über mittelfristige Ergebnisse (11,5 Jahre) nach Dreifachbeckenosteotomie vorgelegt. Folgende Anschlusskriterien mussten erfüllt sein: ▬ Erwachsene bis max. 50 Jahre, ▬ präoperativer Arthrosegrad 0 oder I nach Tönnis, ▬ präoperativer Dezentrierungsgrad I oder II nach Tönnis, ▬ Hüftkopfentrundung max. 4 mm nach Mose, ▬ keine Voroperation wegen Hüftdysplasie. Die nachuntersuchten 46 Frauen und 8 Männer mit 56 operierten Hüftgelenken waren zum Zeitpunkt der Operation durchschnittlich 24,6 Jahre alt (13–47 Jahre). In allen Fällen bestanden Schmerzen im Hüftgelenk. Durch die Drehung der Hüftpfanne wurde die seitliche und vordere Überdachung des Hüftkopfes in den meisten Fällen weitgehend normalisiert. Der CE-Winkel wurde auf durchschnittlich 33,5°, der VCA-Winkel auf 34,8° verbessert. Die Entstehung einer Arthrose konnte durch die Operation in den meisten Fällen verhindert werden. Nach mehr als 11 Jahren wiesen nur 4 Gelenke (7,1%) bei 2 Patientinnen eine Zunahme degenerativer Veränderungen auf. Bei einer dieser Patientinnen wurden nach 10 bzw. 11 Jahren nach der beidseitigen Dreifachbeckenosteotomie Hüfttotalendoprothesen implantiert. Das klinisch-funktionelle Ergebnis wurde mit Hilfe des Harris-Scores beurteilt. Präoperativ betrug der durchschnittliche Score 60,6 Punkte. In allen Fällen verbesserte sich der Score durch die Operation. Durchschnittlich 11,5 Jahre nach der Operation war das Ergebnis in 80,4% der Fälle sehr gut bzw. gut. Der durchschnittliche Score betrug jetzt 89,3 Punkte.

13

176

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Kapitel 13 · Die operative Behandlung der Hüftdysplasie – Dreifachbeckenosteotomie nach Tönnis/Kalchschmidt

Subjektiv wurde das Operationsergebnis in 83,9% der Fälle als sehr gut bzw. gut, in 8 Fällen (14,2%) als zufriedenstellend und nur in 1 Fall (1,8%) als schlecht beurteilt. Zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung wurden die Beschwerden seitens des operierten Hüftgelenks in 88,7% der Fälle als deutlich gebessert gegenüber dem präoperativen Zustand bezeichnet. An Komplikationen wurde lediglich eine unkomplizierte Unterschenkelvenenthrombose beschrieben. Lungenembolien traten nicht auf. Bleibende motorische Defizite konnten nicht festgestellt werden. Eine Hyposensibilität im Versorgungsgebiet des N. cutaneus femoris lateralis wurde von etwa 15% der Patienten angegeben. 2 Patientinnen hatten eine kombinierte Scham- und Sitzbeinpseudarthrose.

⊡ Abb. 13.1 a Röntgenbeckenübersicht einer 20-jährigen Patientin mit Hüftdysplasie beidseits (klinisch Belastungsschmerzen). b Beckenübersicht postoperativ nach 3-facher Beckenosteotomie links – 2 Jahre nach 3-facher Beckenosteotomie rechts (klinisch beschwerdefrei bei uneingeschränkter Gehstrecke)

Vorteile der Dreifachbeckenosteotomie nach Tönnis und Kalchschmidt

⊡ Abb. 13.3 a Röntgenbeckenübersicht eines 10-jährigen Mädchens mit hoher Hüftluxation links (klinisch Belastungsschmerzen, hinkendes Gangbild). b Beckenübersicht nach operativer Einstellung, 3-facher Beckenosteotomie und proximaler Femurverkürzungsosteotomie. c Beckenübersicht nach 6 Jahren (klinisch beschwerde- und nahezu hinkfreies Gehen, volle Belastungsfähigkeit, sportlich aktiv)

▬ Alle drei Osteotomien können unter direkter Sichtkontrolle durchgeführt werden. ▬ Das Pfannenfragment kann beliebig gedreht und in jede gewünschte Position gebracht werden. Auch bei eingeschränkter Abduktionsfähigkeit kann die Hüftpfanne beliebig gedreht werden. ▬ Beckenasymmetrien wie z. B. unterschiedliche Beckenhöhen können korrigiert werden. ▬ Sehr stabile Osteosynthese. ▬ Sichere knöcherne Ausheilung. ▬ Kein Risiko einer Hüftpfannennekrose. ▬ Die Dreifachbeckenosteotomie kann auch bei offener Y-Fuge durchgeführt werden, also auch bei Kindern und Jugendlichen. ▬ Vaginale Entbindungen sind nach der Dreifachbeckenosteotomie die Regel. Die von uns ermittelte Sectiorate von 17% liegt unter der durchschnittlichen Sectiorate von 21,8% in der Normalpopulation.

Fallbeispiele Siehe ⊡ Abb. 13.1–13.9

⊡ Abb. 13.1a

⊡ Abb. 13.1b

⊡ Abb. 13.2 a Röntgenbeckenübersicht einer 37-jährigen Patientin mit beidseitiger Hüftdysplasie (klinisch Belastungsschmerzen). b Beckenübersicht postoperativ nach 3-facher Beckenosteotomie rechts

⊡ Abb. 13.4 a Röntgenbeckenübersicht eines 12-jährigen geistig und körperlich behinderten Mädchens (Tetraspastik) nach mehrfachen Voroperationen des linken Hüftgelenks (links hohe Hüftluxation, Zustand nach OP mit »noch liegendem« Metall, rechts deutliche Dysplasie; klinisch erhebliche Hüftgelenkschmerzen, maximale Außenrotationsstellung des linken Beins, nicht gehfähig). b Beckenübersicht 2 Jahre postoperativ nach beidseitiger operativer Einstellung, intertrochantärer Varisierung und 3-facher Beckenosteotomie (klinisch Beschwerdefrei nach Angabe der Mutter)

177 Fallbeispiele

⊡ Abb. 13.2a

⊡ Abb. 13.2b

⊡ Abb. 13.3a

⊡ Abb. 13.3b

⊡ Abb. 13.3c

⊡ Abb. 13.4a

⊡ Abb. 13.4b

13

178

Kapitel 13 · Die operative Behandlung der Hüftdysplasie – Dreifachbeckenosteotomie nach Tönnis/Kalchschmidt

⊡ Abb. 13.5 a Röntgenbeckenübersicht einer 42-jährigen Patientin mit Dysplasiekoxarthrose links (klinisch erhebliche Belastungsschmerzen, kurze Gehstrecke, deutliche Bewegungseinschränkung). b Beckenübersicht 15 Monate postoperativ nach 3-facher Beckenosteotomie (klinisch beschwerde-/hinkfreies Gehen, Beweglichkeit eingeschränkt – Beugung/Streckung 110/0/0°, Innen-/Außenrotation 20/0/50°, An-/Abspreizung 30/0/55°)

⊡ Abb. 13.5a

⊡ Abb. 13.5b

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⊡ Abb. 13.6a

⊡ Abb. 13.6b

⊡ Abb. 13.6 a Röntgenbeckenübersicht einer 46-jährigen Frau mit Dysplasiekoxarthrose beidseits (klinisch erhebliche Belastungsschmerzen, kurze Gehstrecke, deutliche Bewegungseinschränkung). b Beckenübersicht rechts 10 Jahre, links 9 Jahre nach 3-facher Beckenosteotomie (klinisch beschwerde-/hinkfreies Gehen, endgradig eingeschränkte Beweglichkeit) ⊡ Abb. 13.7 a Röntgenbild der rechten Hüfte eines 8-jährigen Jungen mit Morbus Perthes und deutlicher Pfannendachdysplasie (Zustand nach mehrfachen dorsalen und ventralen Arthrolysen und proximaler Femurumstellungsosteotomie wegen schlechter Beweglichkeit). b Röntgenbild der rechten Hüfte nach 3-facher Beckenosteotomie 1 Jahr postoperativ. c Beckenübersicht nach 10 Jahren (klinisch beschwerdefrei, unbegrenzte Gehstrecke, Beugung/Streckung 100/0/0°, Innen-/ Außenrotation 20/0/40°, An-/Abspreizung 30/0/55°) ⊡ Abb. 13.8 a Röntgenbeckenübersicht einer 20-jährigen Patientin bei Zustand nach Hüftkopfnekrose rechts (im Rahmen einer konservativen Hüftluxationsbehandlung, deutlicher Trochanterhochstand, verformter Hüftkopf und erheblich verkürzter Schenkelhals; klinisch Belastungsschmerzen, kurze Gehstrecke, Beinverkürzung, Hinken). b Beckenübersicht postoperativ nach intertrochanterer Valgisierungsosteotomie (45° mit Schenkhalsverlängerung) und 3-facher Beckenosteotomie. c Röntgenaufnahme der rechten Hüfte unmittelbar postoperativ nach Metallentfernung, 14 Monate nach OP (klinisch beschwerdefrei, unbegrenzte Gehstrecke)

179 Fallbeispiele

⊡ Abb. 13.7a

⊡ Abb. 13.8a

⊡ Abb. 13.8c

⊡ Abb. 13.7b

⊡ Abb. 13.7c

⊡ Abb. 13.8b

13

180

Kapitel 13 · Die operative Behandlung der Hüftdysplasie – Dreifachbeckenosteotomie nach Tönnis/Kalchschmidt

⊡ Abb. 13.9 a Röntgenbeckenübersicht eines 32-jährigen schwergewichtigen und großen Patienten (110 kg, 190 cm) mit Protrusionskoxarthrose (klinisch zunehmende Belastungsschmerzen, deutliche Bewegungseinschränkung). b Beckenübersicht 16 Monate postoperativ nach 3-facher Beckenosteotomie mit Rückschwenkung der Hüftpfanne (klinisch schmerzfreies Gehen, leichtes Hinken, erheblich gebesserte Beweglichkeit – Beugung/Streckung 100/0/0°, Innen-/ Außenrotation 25/0/45°, An-/Abspreizung 30/0/50°) ⊡ Abb. 13.9a

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⊡ Abb. 13.9b

181

14 Die osteosynthetische Versorgung von hüftnahen Femurfrakturen H. Grehn, T. Wiesner, A. Gächter

In diesem Kapitel werden 8 Fallstudien aus der Klinik für Orthopädische Chirurgie des Kantonspitals St. Gallen und der orthopädisch-traumatologischen Abteilung des Kantonspitals Baden zur Versorgung der proximalen Femurfrakturen vorgestellt und analysiert. Die Einteilung der Frakturen sollte anfangs mit der Bestimmung der Frakturebene beginnen. Dabei können proximale Femurfrakturen in Femurkopffrakturen, Schenkelhalsfrakturen, pertrochantere, subtrochantere und proximale Femurschaftfrakturen unterteilt werden. Aus der Vielfalt und der Komplexität der unterschiedlichen Frakturen des proximalen Femurs lässt sich erkennen, dass kein eindeutiges Schema zur operativen Stabilisierung festlegbar ist. Die genannten Fallbeispiele sollen eine Orientierung zur Wahl des bestmöglichen Osteosynthesematerials geben.

14

182

Kapitel 14 · Die osteosynthetische Versorgung von hüftnahen Femurfrakturen

> Fall 1: Versorgung einer Vierfragment pertrochanteren

Femurfraktur mit DHS und Rotationsschraube (AO-Klassifikation A2.3) Problemstellung Mehrfragmentäre pertrochantere Femurfraktur mit fehlender medialer Abstützung

Anamnese 37-jährige sportliche Patientin stürzte beim Inlineskaten direkt auf die linke Hüfte. Eigenanamnestisch berichtete die Patientin über schon bestandene Bewegungseinschränkungen und endphasige Schmerzen in der Leiste.

Klinik Schmerzhafter Bewegungsverlust, Fehlstellung mit Außenrotation des linken Beins. Die periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität waren intakt.

Röntgen Beckenübersicht tief zentriert a.–p./linke Hüfte axial: pertrochantere Fe-

murfraktur mit einem zusätzlichen in sich frakturierten Trochanter minor (⊡ Abb. 14.1a,b)

14

Lösung Die sofortige operative Versorgung der o. g. Fraktur erfolgte nach offener Reposition und Osteosynthese mittels 6-Loch-135°-DHS (dynamischer Hüftschraube) und einer Antirotationsschraube. Dabei wurde auf eine Extension zur besseren Repositionsmanipulation verzichtet. Der operative Standardzugang erfolgte lateral zum proximalen Femur mit L-förmigem Absetzen des Ansatzes des Vastus lateralis (⊡ Abb. 14.1c,d). Die Nachbehandlung wurde mit anfangs 6 Wochen Teilbelastung von 5–10 kg und anschließendem Belastungsaufbau bis zur Vollbelastung innerhalb weiterer 12 Wochen durchgeführt.

Resultat Nach 5 Monaten war die Fraktur radiologisch vollständig konsolidiert und die Patientin ist stockfrei mobil. Die Extension/Flexion betrug 0/0/110°, mit einem positiven Drehman-Zeichen bei anterolateralem Impingement im Rahmen des vorbestandenen Offsetverlusts. Bei der geplanten Metallentfernung nach frühestens 1,5 Jahren wäre eine Wiederherstellung des Offsets mit Abtragung des Osteophytenkranzes ebenfalls möglich (⊡ Abb. 14.1e,f).

⊡ Abb. 14.1 a,b Beckenübersicht a.–p. und axial Hüfte links posttraumatisch: Vierfragment pertrochantere Femurfraktur mit 2 Trochanter-minor-Fragmenten. c,d Beckenübersicht a.–p. und axial Hüfte links postoperativ: dynamische Hüftschraube mit solitärer Zug- und Antirotationsschraube bei regelrechtem CCD. e,f Beckenübersicht a.–p. und axial Hüfte links ca. 8 Wochen postoperativ: diskret eingesinterte konsolidierte Fraktur in regelrechter Position bei stabilem Osteosynthesematerial

183 Fall 1: Versorgung einer Vierfragment pertrochanteren Femurfraktur mit DHS und Rotationsschraube

⊡ Abb. 14.1a

⊡ Abb. 14.1d

⊡ Abb. 14.1b

⊡ Abb. 14.1e

⊡ Abb. 14.1c

⊡ Abb. 14.1f

14

184

Kapitel 14 · Die osteosynthetische Versorgung von hüftnahen Femurfrakturen

> Fall 2: Versorgung einer pertrochanteren Femurfraktur links

mit einer DHS (AO-Klassifikation A2.2) Problemstellung Pertrochantere Femurfraktur mit Absprengung des Trochanter minor bei Niedrigenergietrauma

Anamnese 57-jähriger aktiver Patient erlitt einen Sturz vom Fahrrad direkt auf die linke Hüfte; keine vorbestehenden Hüftbeschwerden.

Klinik Schmerzhafter Bewegungsverlust, Fehlstellung mit Außenrotation des linken Beins und starken Schmerzen über dem Trochanter major in die Leiste ausstrahlend. Die periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität waren intakt.

Röntgen Beckenübersicht tief zentriert a.–p./linke Hüfte axial: Es kommt eine pertrochantere Femurfraktur mit Dislokation des Trochanter-minor-Fragments und kleine ossäre Abrisse am Trochanter major zur Darstellung (⊡ Abb. 14.2a,b).

14

Lösung Offene Reposition auf dem Extensionstisch und Osteosynthese mittels 4-Loch-135°-DHS (dynamischer Hüftschraube), trotz fehlender medialer Abstützung. Ebenfalls wurde noch eine Trochanter-major-Zuggurtung durchgeführt. Standardzugang von lateral (⊡ Abb. 14.2c,d). Die Nachbehandlung wurde mit anfangs 6 Wochen Teilbelastung von 5–10 kg und anschließendem Belastungsaufbau bis zur Vollbelastung innerhalb weiterer 2–3 Wochen durchgeführt.

Resultat Nach 3 Monaten war der Patient stockfrei mobil. Die Metallentfernung wurde nach 11 Monaten bei erneut aufgetretenen endgradigen Belastungsschmerzen, in die Leiste ausstrahlend, durchgeführt. Schon 6 Wochen postoperativ wurden keine Beschwerden bei freier stock- und hinkfreier Mobilisation angegeben. Die Extension/Flexion betrug 0/0/120° und die Innen-/Außenrotation 25/0/40°. Bei einer Indikationsstellung einer DHS bei fehlender medialer Abstützung kann dies als gutes Ergebnis angesehen werden (⊡ Abb.14.2e–h).

⊡ Abb. 14.2 a,b Beckenübersicht a.–p. und axial Hüfte links posttraumatisch: pertrochantere Femurfraktur mit 2 Trochanter-minorFragmenten. c,d Beckenübersicht a.–p. und axial Hüfte links postoperativ: dynamische Hüftschraube und Trochanter-major-Zuggurtung. e,f Beckenübersicht a.–p. und axial Hüfte links ca. 10 Monate postoperativ: konsolidierte Fraktur in regelrechter Position bei stabilem Osteosynthesematerial und gutem Einheilen des Trochanter minor. g,h Beckenübersicht a.–p. und axial Hüfte links: Status nach Metallentfernung

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185 Fall 2: Versorgung einer pertrochanteren Femurfraktur links mit einer DHS (AO-Klassifikation A2.2)

⊡ Abb. 14.2a

⊡ Abb. 14.2b

⊡ Abb. 14.2c

⊡ Abb. 14.2d

⊡ Abb. 14.2e

⊡ Abb. 14.2f

⊡ Abb. 14.2g

⊡ Abb. 14.2h

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Kapitel 14 · Die osteosynthetische Versorgung von hüftnahen Femurfrakturen

> Fall 3: Versorgung einer per-/subtrochanteren Femurfraktur

mit einem Sirus-Marknagel (AO-Klassifikation A3.3) Problemstellung Der Patient erlitt bei einem Hochenergietrauma neben anderen Frakturen eine komplexe mehrfragmentäre per- und subtrochantere Femurspiralfraktur rechts.

Anamnese 39-jähriger Patient stürzte aus ca. 6 m Höhe von einem Baugerüst, mit Aufprall auf die rechte Seite, Füße voran.

Klinik Schmerzhafter Bewegungsverlust, in Außenrotation fehlgestelltes rechtes Bein, Krepitation im Oberschenkel palpabel. Außerdem zeigte sich eine deutliche Schwellung der rechten Ferse, OSG und des rechten Ellbogens mit radiologisch gesicherter Kalkaneustrümmerfraktur und Ellbogenkontusion rechts. Die weiteren Extremitätenabschnitte zeigten keine Einschränkung der Motorik, Durchblutung oder Sensibilität.

Röntgen Beckenübersicht tief zentriert a.–p./rechter Oberschenkel in 2 Ebenen: Es

14

zeigt sich eine wenig dislozierte spiralförmige mehrfragmentäre per- und subtrochantere Femurfraktur (⊡ Abb. 14.3a,b).

Lösung Die operative Versorgung der o. g. Fraktur erfolgte nach vorgängiger geschlossener Reposition auf dem Extensionstisch mittels Sirus-Femurmarknagel (380 mm, Querschnitt 11 mm, proximal 2 Gleitschrauben, distal 2 statische Verriegelungsschrauben; ⊡ Abb. 14.3c,d). Aufgrund der gleichseitigen Kalkaneusfraktur, welche im Verlauf operativ versorgt wurde, erfolgte die Nachbehandlung ohne Belastung für 3 Wochen und anschließend mit stufenweisem Belastungsaufbau an 2 Gehstützen.

Resultat Ca. 3,5 Monate postoperativ Konsolidation der Frakturen (⊡ Abb. 14.3e). Aufgrund einer auffälligen Demineralisation des Fußskeletts rechts wurde noch eine Miacalcic-Therapie erfolgreich durchgeführt. Die Vollbelastung wurde ca. 5 Monate postoperativ erreicht. Die Beweglichkeit und Kraft war seitengleich. Die Metallentfernung ist 2 Jahre postoperativ geplant.

⊡ Abb. 14.3 a,b Hüfte rechts a.–p. und axial posttraumatisch: per-/subtrochantere Femurfraktur. c,d Hüfte rechts a.–p. und axial postoperativ: Osteosynthese mit einem SirusNagel in leicht dislozierter Stellung des Trochanter-major-Fragments. e Hüfte rechts a.–p. und axial ca. 12 Wochen postoperativ: gut aufgefüllte und konsolidierte Fraktur in unveränderter Position bei stabilem Osteosynthesematerial

187 Fall 3: Versorgung einer per-/subtrochanteren Femurfraktur mit einem Sirus-Marknagel

⊡ Abb. 14.3a

⊡ Abb. 14.3b

⊡ Abb. 14.3c

⊡ Abb. 14.3d

⊡ Abb. 14.3e

14

188

Kapitel 14 · Die osteosynthetische Versorgung von hüftnahen Femurfrakturen

> Fall 4: Versorgung einer medialen Schenkelhals-

fraktur (Pauwels II) mit einer Verschraubung (AO-Klassifikation B2.2) Problemstellung Bei der Patientin, ohne bisherige Hüftproblematik, wurde die primäre Osteosynthese bei medialer Schenkelhalsfraktur mittels Verschraubung durchgeführt.

Anamnese Die sehr aktive 46-jährige Patientin rutschte beim Wandern aus und fiel dabei direkt auf die linke Hüfte.

Klinik Das linke Bein lag außenrotiert in Fehlstellung auf der Unterlage, schmerzhafter Bewegungsverlust in der linken Hüfte Die periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität waren intakt.

Röntgen Beckenübersicht tief zentriert a.–p./linke Hüfte axial: mediale impaktierte

Schenkelhalsfraktur Typ II, im axialem Strahlengang nach dorsal abgekippt (⊡ Abb. 14.4a,b)

14

Lösung Die operative Versorgung innerhalb von 6 h erfolgte nach vorgängiger geschlossener Reposition auf dem Extensionstisch ohne Extension mittels 3 kanülierter Schenkelhalsschrauben. Lateraler Standardzugang. Unter Bildwandlerkontrolle erfolgte vorerst die Positionierung der Repositionsund Spickdrähte, welche anschließend überbohrt und verschraubt wurden (⊡ Abb. 14.4cd). Die postoperative Mobilisation wurde mit einer Teilbelastung von 15 kg für 6 Wochen festgelegt.

Resultat Die Patientin konnte ab der 8. postoperativen Woche beschwerdefrei und vollbelastend mobilisiert werden. Radiologisch konnte eine vollständige Konsolidation der Fraktur festgestellt werden. Es zeigten sich in den darauffolgenden Röntgenaufnahmen über 1,5 Jahre posttraumatisch keine Anhaltspunkte einer Femurkopfnekrose (⊡ Abb. 14.4ef). Die Muskelkraft und Beweglichkeit ist seitengleich uneingeschränkt. Die Schraubenentfernung wird in Absprache mit der Patientin 2 Jahre postoperativ durchgeführt.

⊡ Abb. 14.4 a,b Beckenübersicht a.–p. und axial Hüfte links posttraumatisch: mediale Schenkelhalsfraktur nach Pauwels Typ II. c,d Beckenübersicht a.–p. und axial Hüfte links postoperativ: Verschraubung mit 3 kanülierten Schenkelhalsschrauben. e,f Beckenübersicht a.–p. und axial Hüfte links ca. 1,5 Jahre postoperativ: konsolidierte Fraktur in regelrechter Position bei stabilem Osteosynthesematerial, ohne Femurkopfnekrose

189 Fall 4: Versorgung einer medialen Schenkelhalsfraktur (Pauwels II) mit einer Verschraubung

⊡ Abb. 14.4a

⊡ Abb. 14.4b

⊡ Abb. 14.4c

⊡ Abb. 14.4d

⊡ Abb. 14.4e

⊡ Abb. 14.4f

14

190

Kapitel 14 · Die osteosynthetische Versorgung von hüftnahen Femurfrakturen

> Fall 5: Versorgung einer subtrochanteren »reversed«

Femurspiralfraktur rechts mit einem langen γ-Nagel (AO-Klassifikation A3.3)

Problemstellung Für eine längere Überbrückung der subtrochanteren »reversed« Femurspiralfraktur wurde die Indikation für einen langen γ-Nagel gestellt. Die geschlossene Reposition war aufgrund der »Reversed«-Anteile nicht möglich, sodass dies offen durchgeführt werden musste.

Anamnese 85-jährige Patientin in gutem Allgemeinzustand wurde in einer Fahrstuhltür eingeklemmt und kam mit einer Distorsion des rechten Beins zu Fall. Keine Hüftbeschwerden bisher bekannt

Klinik Schmerzhafter Bewegungsverlust mit außenrotiert fehlgestelltem rechten Bein. Die periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität waren intakt.

Röntgen Beckenübersicht tief zentriert a.–p./rechte Hüfte axial: »reversed« subtro-

14

chantere Femurspiralfraktur mit gering disloziertem Trochanter-minorFragment (⊡ Abb. 14.5a,b)

Lösung Nach einem primären Versuch der geschlossenen Reposition auf dem Extensionstisch musste auf die offene Reposition gewechselt werden. Dabei wurde der laterale Standardzugang mit Darstellung der gesamten Fraktur gewählt. Erst jetzt war eine ideale Reposition einschließlich der »Reversed«Anteile und Fixierung mit Dall-Miles-Cerclagen möglich. Anschließend wurde der lange γ-Nagel (340 mm Länge, 11 mm Durchmesser, 130°) über den üblichen ossären Zugang positioniert und distal mit 2 Schrauben verriegelt (⊡ Abb. 14.5c,d). Die Mobilisation wurde nach Maßgabe der Beschwerden freigegeben.

Resultat Die Patientin konnte nach dem stationären Aufenthalt voll belastend an 2 Gehstützen mobilisiert werden. Nach ca. 4 Monaten postoperativ war die Mobilisation unter Zuhilfenahme eines Gehstocks beschwerdefrei möglich. Das Hüftgelenk war seitengleich altersentsprechend frei indolent beweglich. Radiologisch war die Fraktur nach 3 Monaten in regelrechter Stellung konsolidiert (⊡ Abb. 14.5e,f).

⊡ Abb. 14.5 a,b Rechte Hüfte a.–p. und axial posttraumatisch: subtrochantere »reversed« Femurspiralfraktur mit diskret disloziertem Trochanter-minor-Fragment. c,d Beckenübersicht a.–p. und axial Hüfte rechts postoperativ: Osteosynthese mit langem γ-Nagel und Dall-Miles-Cerclage. e,f Beckenübersicht a.–p. und axial Hüfte rechts ca. 4 Monaten postoperativ: gut konsolidierte Fraktur in regelrechter Position bei stabilem Osteosynthesematerial

191 Fall 5: Versorgung einer subtrochanteren »reversed« Femurspiralfraktur rechts

⊡ Abb. 14.5a

⊡ Abb. 14.5b

⊡ Abb. 14.5c

⊡ Abb. 14.5d

⊡ Abb. 14.5e

⊡ Abb. 14.5f

14

192

Kapitel 14 · Die osteosynthetische Versorgung von hüftnahen Femurfrakturen

> Fall 6: Versorgung einer pertrochanteren Femurfraktur

linkss mit einem γ-Nagel (AO-Klassifikation A2.2)

Problemstellung Bei dieser wenig dislozierten pertrochanteren proximalen Femurfraktur sollte die am wenigsten invasive Osteosynthese gefunden werden.

Anamnese Der 38-jährige Patient gab einen Sturz mit Verdrehtrauma im linken Oberschenkel beim Skifahren an. Im Hüftgelenk wurden bisher noch keine Beschwerden beschrieben.

Klinik Außenrotiert gelagertes Bein links, schmerzhafter Bewegungsverlust in der linken Hüfte. Die periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität waren intakt.

Röntgen Beckenübersicht tief zentriert a.–p./linke Hüfte axial: wenig dislozierte pertrochantere Femurfraktur mit Trochanter-minor-Fragment (⊡ Abb. 14.6a,b)

Lösung

14

Für die Osteosynthese wurde ein kurzer γ-Nagel (130°) über den üblichen lateralen Zugang gewählt. Die Reposition war am Extensionstisch problemlos möglich. Distal wurde einfach verriegelt (⊡ Abb. 14.6c,d). Die postoperative Mobilisation erfolgte mit halbem Körpergewicht nach Maßgabe der Beschwerden für ca. 8 Wochen.

Resultat Nach 8 Wochen konnte die Vollbelastung freigegeben werden. Die radiologische Konsolidation wurde nach 12 Wochen dokumentiert. Der Patient hatte aufgrund der deutlich hypotrophen Glutealmuskulatur links einen positiven Trendelenburg mit entsprechendem Duchenne-Hinken, welches mit intensiver Physiotherapie umfassend verbessert werden konnte. Die Knie- und Hüftbeweglichkeit war bis auf eine geringe Innenrotationseinschränkung seitengleich frei. Die Metallentfernung ist ab ca. 2 Jahren postoperativ geplant (⊡ Abb. 14.6e,f).

⊡ Abb. 14.6 a,b Beckenübersicht a.–p. und axial Hüfte links posttraumatisch: pertrochantere Femurfraktur. c,d Beckenübersicht a.–p. und axial Hüfte links postoperativ: Osteosynthese der Fraktur mit kurzem γ-Nagel. e,f Beckenübersicht a.–p. und axial Hüfte links ca. 6 Monate postoperativ: diskret eingesinterte konsolidierte Fraktur in regelrechter Position bei stabilem Osteosynthesematerial

Fall 6: Versorgung einer pertrochanteren Femurfraktur linkss mit einem γ-Nagel

⊡ Abb. 14.6a

⊡ Abb. 14.6b

⊡ Abb. 14.6c

⊡ Abb. 14.6d

⊡ Abb. 14.6e

⊡ Abb. 14.6f

193

14

194

Kapitel 14 · Die osteosynthetische Versorgung von hüftnahen Femurfrakturen

> Fall 7: Versorgung einer pertrochanteren Femurfraktur links

mit einer Gabelplatte (AO-Klassifikation A1.3) Problemstellung Da die Frakturlinie vom medialen Trochanter-major-Bereich ohne Zwischenfragment bis distal des Trochanter minor verläuft, bot sich die Osteosynthese mit einer Gabelplatte an. Nach 4 Monaten postoperativ kam es zum Schraubenbruch, woraufhin die Metallentfernung und Reosteosynthese mit einer neuen längeren Gabelplatte notwendig wurde.

Anamnese 58-jährige sehr aktive Patientin stürzte beim Langlaufskifahren. Im Sturz wurde das linke Bein verdreht. Anschließend bestand Gehunfähigkeit.

Klinik Die Patientin gab starke Schmerzen in der linken Leiste an und konnte das linke Hüftgelenk nicht mehr willkürlich bewegen. In Außenrotation fehlgestelltes linkes Bein. Die periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität waren intakt.

Röntgen Beckenübersicht tief zentriert a.–p./linke Hüfte axial: einfache pertro-

chantere Femurfraktur links mit Frakturverlauf vom Trochanter major bis distal des Trochanter minor (⊡ Abb. 14.7a,b)

14 Lösung Die primäre Osteosynthese wurde mit einer 5-Loch-Gabelplatte über den lateralen Standardzugang durchgeführt. Zusätzlich wurde noch eine Schutzzuggurtung über den Trochanter major angelegt (⊡ Abb. 14.7c,d). Postoperative Mobilisation mit halbem Körpergewicht nach Maßgabe der Beschwerden für ca. 6 Wochen, anschließend konnte die Belastung rasch bei kompletter Beschwerdefreiheit gesteigert werden. Nach ca. 4 Monaten postoperativ kam es zum Bruch der beiden distalen Plattenschrauben (⊡ Abb. 14.7e,f). Es wurde über den gleichen Operationszugang die Metallentfernung und erneute Osteosynthese mit einer 7-Loch-Gabelplatte durchgeführt (⊡ Abb. 14.7g,h). Das Belastungsschema war identisch zum primären postoperativen Aufbau.

Resultat Die Vollbelastung war problemlos ab der 7. postoperativen Woche möglich und die Hüftgelenkbeweglichkeit war seitengleich ohne Einschränkung. Radiologisch war nach 8 Wochen eine fortgeschrittene Konsolidation ersichtlich (⊡ Abb. 14.7k,l). Die vollständige Metallentfernung erfolgte 17 Monate nach dem Trauma. Nach 3 Wochen war die Patientin wieder beschwerdefrei arbeitsfähig (⊡ Abb. 14.7m).

⊡ Abb. 14.7 a,b Beckenübersicht a.–p. und axial Hüfte links posttraumatisch: petrochantere Femurfraktur mit kranialer Dislokation des Femurs. c,d Beckenübersicht a.–p. und axial Hüfte links postoperativ: Osteosynthese mit einer 5-Loch-Gabelplatte und Trochanterzuggurtung. e,f Beckenübersicht a.–p. und axial Hüfte links ca. 4 Monate postoperativ: distal ausgebrochene Schrauben und Dislokation der Fraktur. g,h Beckenübersicht a.–p. und axial Hüfte links sekundär postoperativ: Osteosynthese mit einer 7-Loch-Gabelplatte. i,k Beckenübersicht a.–p. und axial Hüfte links nach ca. 12 Wochen: in regelrechter Position konsolidierte Fraktur ohne Materialbruch. l Beckenübersicht a.–p. links: nach Metallentfernung

195 Fall 7: Versorgung einer pertrochanteren Femurfraktur links mit einer Gabelplatte

⊡ Abb. 14.7a

⊡ Abb. 14.7d

⊡ Abb. 14.7b

⊡ Abb. 14.7e

⊡ Abb. 14.7g

⊡ Abb. 14.7k

⊡ Abb. 14.7f

⊡ Abb. 14.7h

⊡ Abb. 14.7l

⊡ Abb. 14.7c

⊡ Abb. 14.7i

14

196

Kapitel 14 · Die osteosynthetische Versorgung von hüftnahen Femurfrakturen

> Fall 8: Versorgung einer mehrfragmentären pertrochanteren

Femurfraktur rechts mit einer Gabelplatte (AO-Klassifikation A2.1) Problemstellung Bei dieser dislozierten mehrfragmentären pertrochanteren Femurfraktur, mit noch offenen Wachstumsfugen, wurde die Indikation für eine Gabelplatte mit Zugurtung des Trochanter-major-Fragments gestellt. Da der Patient noch sehr jung ist und schon durch die umfangreiche Dislokation der Fraktur ein erhöhtes Femurkopfnekroserisiko bestand, musste man weitere Verletzungen der vaskulären Strukturen und des Weichteilmantels vermeiden.

Anamnese Der 13-jährige Patient wurde auf einem Fahrrad seitlich von einem kleinen Geländewagen angefahren. Nachdem der Patient zu Fall kam, wurden beide untere Extremitäten von einem Rad des PKW überrollt. Rechtsseitig erfolgte das Überrolltrauma über dem proximalen Oberschenkel.

Klinik Exkoriationen proximal ventral über dem rechten und linken Oberschenkel sowie unterhalb des linken Kniegelenks mit erheblicher Weichteilschwellung; schmerzbedingter Bewegungsverlust; außenrotiert fehlgestelltes rechtes Bein mit Beinverkürzung. Die periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität war unauffällig.

14 Röntgen Beckenübersicht tief zentriert a.–p./rechte Hüfte axial: pertrochantere mehrfragmentäre Femurfraktur war um Schaftbreite nach ventral disloziert. Der Trochanter major war separat frakturiert (⊡ Abb. 14.8a,b).

Lösung Lateraler Standardzugang; Der nach ventral dislozierte Schaft konnte unter Extension offen reponiert werden. Um die Position zu fixieren, wurde ein K-Draht unter Bildwandlerkontrolle eingebracht. In dieser Ausrichtung konnte die 3-Loch-Gabelplatte nach dem Überbohren der Führungsdrähte angepasst und fixiert werden, ohne die Wachstumsfugen zu schädigen. Das Trochanter-major-Fragment wurde mit einer kanülierten Schraube und einer Zuggurtung fixiert. Der angestrebte CCD-Winkel konnte erreicht werden (⊡ Abb. 14.8c,d). Die Nachbehandlung wurde mit Einschränkung der aktiven Abduktion und Teilbelastung von maximal 10 kg für 8 Wochen festgelegt.

⊡ Abb. 14.8 a,b Beckenübersicht a.–p. und axial Hüfte rechts posttraumatisch: pertrochantere mehrfragmentäre Femurfraktur um Schaftbreite nach ventral disloziert, separate Trochanter-major-Fraktur. c,d Beckenübersicht a.–p. und axial Hüfte rechts postoperativ: Osteosynthese mit 3-Loch-Gabelplatte und Trochanterzuggurtung. e,f Beckenübersicht a.–p. und axial Hüfte rechts ca. 8 Wochen postoperativ: beginnend konsolidierte Fraktur in regelrechter Position bei stabilem Osteosynthesematerial. g,h Beckenübersicht a.–p. und axial Hüfte rechts ca. 4 Monate postoperativ: in regelrechter Stellung konsolidierte Fraktur ohne Anzeichen einer Femurkopfnekrose

197 Fall 8: Versorgung einer mehrfragmentären pertrochanteren Femurfraktur rechts

Resultat Nach 8 Wochen zeigte die radiologische Stellungskontrolle eine regelrechte Position des Osteosynthesematerials und keinen Hinweis auf eine beginnende Femurkopfnekrose, sodass die Vollbelastung ab diesem Moment freigegeben wurde. Ca. 4 Monate postoperativ konnte eine nahezu komplette Konsolidation in fortbestehender regelrechter Position und ohne Nekrosezeichen dokumentiert werden. 6 Monate postoperativ war die Fraktur komplett konsolidiert und keine Nekrosezeichen zu sehen (⊡ Abb. 14.8e-h).

⊡ Abb. 14.8a

⊡ Abb. 14.8c

⊡ Abb. 14.8g

⊡ Abb. 14.8b

⊡ Abb. 14.8d

⊡ Abb. 14.8h

⊡ Abb. 14.8e

⊡ Abb. 14.8f

14

199

15 Die prothetische Versorgung von hüftnahen Femurfrakturen R. Sheikh, T. Wiesner, H. Grehn, R.P. Meyer

Aus dem reichhaltigen Krankengut der orthopädisch-traumatologischen Abteilung des Kantonsspitals Baden und der Klinik für orthopädische Chirurgie des Kantonsspitals St. Gallen haben die Autoren 9 instruktive Fälle von hüftnahen Femurfrakturen zusammengetragen. Jeder dieser Fälle zeigt die jeweilige Problemstellung aus einer anderen Sicht, mit entsprechend verschiedenen Konsequenzen in der operativen Umsetzung. – Ob die Patientin 80-jährig und dement ist oder der Patient eine vorbestehende Koxarthrose und/oder eine Osteoporose hat, führt zu jeweils anderen operationstechnischen Lösungen. Die Hüfttotal- und Hemiprothese haben ihren präzisen Anwendungsbereich bei hüftnahen Femurfrakturen an jeder Klinik gefunden, die sich gehäuft mit diesem Krankengut zu beschäftigen hat – und dies mit gutem Recht.

15

200

Kapitel 15 · Die prothetische Versorgung von hüftnahen Femurfrakturen

> Fall 1: AO 31-B3

Problemstellung Mediale Schenkelhalsfraktur bei alleinstehender, selbstständiger Frau

Anamnese 76-jährige rüstige Frau in altersentsprechend gutem Allgemeinzustand. Bei der Haushaltstätigkeit Gleichgewicht verloren und rücklings gestürzt, invalidisierende Hüftschmerzen rechts

Klinik Bewegungsabhängige Hüftschmerzen rechts. Verkürzung und Außenrotationsfehlstellung des rechten Beins. Periphere Sensomotorik und Zirkulation unauffällig

Röntgen Mediale Schenkelhalsfraktur mit vollständiger Dislokation des Femurkopfes (Garden IV)

Lösung Auf Grund der bisherigen Selbstständigkeit sowie der altersentsprechend guten Physis wird eine möglichst rasche, belastungsstabile Situation angestrebt, die mittels hemiprothetischer Versorgung erreicht wird.

15 Resultat Knapp 4 Jahre nach endoprothetischer Versorgung hat sich an den Lebensumständen der inzwischen 80-jährigen Frau nichts geändert. Nach wie vor selbstständig wohnende Alleinversorgerin. Sie ist mit einem leichten Duchenne-Hinken stock- und weitgehend beschwerdefrei mobil. Bei längerer Anstrengung gewisse Hüftbeschwerden rechts, die auf Paracetamoleinnahme gut ansprechen. Auch Treppensteigen im Haus problemlos möglich. Gute Beweglichkeit bei Flexion/Extension 95°-0°-0°, Abduktion 40°, AR 30°, IR 20°. Radiologisch stabile Prothese mit subchondraler Sklerosierung des Acetabulums

⊡ Abb. 15.1 a Beckenübersicht mit der medialen, vollständig dislozierten Schenkelhalsfraktur rechts. b Hüfte rechts a.–p. nach Implantation einer Femurkopfprothese in korrekter Position. c Beckenübersicht knapp 4 Jahre nach Implantation der Femurkopfprothese mit unverändert gutem Sitz

201 Fall 1: AO 31-B3

⊡ Abb. 15.1a

⊡ Abb. 15.1c

⊡ Abb. 15.1b

15

202

Kapitel 15 · Die prothetische Versorgung von hüftnahen Femurfrakturen

> Fall 2: AO 31-A1

Problemstellung Status nach Implantation einer korrekt funktionierenden Femurkopfprothese links mit Trochantercerclage im September 1999 bei sturzbedingter pertrochanterer Femurfraktur. Anlässlich eines erneuten Sturzereignisses praktisch identische pertrochantere Femurfraktur rechts

Anamnese 88-jährige, demente und pflegebedürftige Frau in altersentsprechend gutem Gesundheitszustand. Unbeobachtetes Sturzereignis, notfallmäßige Einweisung wegen invalidisierender Hüftschmerzen rechts

Klinik Schmerzhafte Hüftbeweglichkeit rechts mit leichter Außenrotationsstellung des rechten Beins bei nur geringer Beinverkürzung. Periphere Sensomotorik und Zirkulation unauffällig

Röntgen Pertrochantere Femurfraktur rechts mit nur geringer Dislokation bei mäßiger Koxarthrose

Lösung

15

Bei gut funktionierender Femurkopfprothese auf der Gegenseite Versorgung ebenfalls mittels Femurkopfprothese rechts sowie Doppelcerclage des großen Trochantermassivs. Postoperativ guter Verlauf und rasche Rückverlegung ins Pflegeheim möglich.

Resultat 2 Jahre nach Intervention rechts ist die Patientin beschwerdefrei. Es besteht eine für die Patientin nicht relevante Einschränkung der Hüftbeweglichkeit beidseits bei Flexion/Extension 90°-10°-0°. Gang kleinschrittig, unter leichter Hilfestellung ohne Gehhilfe möglich

⊡ Abb. 15.2 a Beckenübersicht mit Femurkopfprothese und Trochantercerclage links sowie frischer, kaum dislozierter, pertrochanterer Femurfraktur rechts. b Hüfte rechts a.–p. nach Implantation einer Femurkopfprothese und Doppelcerclage des Trochanter major. c Beckenübersicht 2 Jahre nach Implantation einer Femurkopfprothese rechts und 3 Jahre links. Es zeigen sich leichte Weichteilverkalkungen rechts

203 Fall 2: AO 31-A1

⊡ Abb. 15.2a

⊡ Abb. 15.2c

⊡ Abb. 15.2b

15

204

Kapitel 15 · Die prothetische Versorgung von hüftnahen Femurfrakturen

> Fall 3: AO 31-B1

Problemstellung Mediale Schenkelhalsfraktur bei 64-jährigem Mann mit vorbestehender Koxarthrose

Anamnese Der Patient stürzt bei Gartenarbeit und fällt dabei mit der linken Hüfte direkt auf einen vorstehenden Absatz. Bereits vorbestehend belastungsabhängige inguinale Schmerzen

Klinik Linkes Bein mit leichter Außenrotationsfehlstellung. Beweglichkeit schmerzhaft eingeschränkt. Durchblutung und Sensibilität erhalten

Röntgen Mediale Schenkelhalsabduktionsfraktur mit leichter Impaktion des Femurkopfes bei deutlicher dorsaler Abkippung (Garden III). Zudem deutliche Sklerosierung des Acetabulums links mehr als rechts mit Randosteophyten an Acetabulum und Femurkopf

Lösung

15

Auf Grund der vorbestehenden Koxarthrose wird auf eine femurkopferhaltende Osteosynthese verzichtet und direkt der totale Gelenkersatz vorgenommen.

Resultat Knapp 3 Jahre nach Implantation der Hüfttotalprothese zufriedener, inzwischen pensionierter Mann. Es werden eine gewisse Wetterfühligkeit und bis vor 1 Jahr zusätzliche Traktusbeschwerden erwähnt. Hink- und stockfreier Gang bei ausgeglichener Beinlänge. Es findet sich eine praktisch seitengleiche Beweglichkeit mit Flexion/Extension 100°-0°-0°, Abduktion 45°, AR 40°, IR 10°. Radiologisch unauffällige, zementierte Hüfttotalprothese

⊡ Abb. 15.3 a Beckenübersicht mit Abduktionsfraktur des medialen Schenkelhalses links sowie Pfannensklerosierung und Osteophytenbildung. b Axiale Aufnahme der linken Hüfte mit deutlicher Dorsalkippung des Femurkopfes. c Beckenübersicht nach Implantation einer zementierten Hüfttotalprothese in korrekter Position. d Beckenübersicht knapp 3 Jahre nach Implantation der Hüfttotalprothese links mit unveränderter Lage

205 Fall 3: AO 31-B1

⊡ Abb. 15.3a

⊡ Abb. 15.3b

⊡ Abb. 15.3c

⊡ Abb. 15.3d

15

206

Kapitel 15 · Die prothetische Versorgung von hüftnahen Femurfrakturen

> Fall 4: AO 31-B3

Problemstellung Pathologische, mediale Schenkelhalsfraktur bei schwerer, medikamentös therapierter generalisierter Osteoporose

Anamnese Knapp 78-jährige Frau, alleinstehend in Einfamilienhaus. Regelmäßige Betreuung durch Gemeindeschwestern sowie Haushaltshilfe Beim Aufstehen aus dem Stuhl verspürt die Patientin ein Knacken in der rechten Hüfte und sofort einschießende, invalidisierende Schmerzen. Anamnestisch bereits vorbestehende belastungs- und bewegungsabhängige Hüftschmerzen rechts

Klinik Leichte Beinverkürzung rechts, starke Bewegungsschmerzen in der rechten Hüfte. Periphere Sensomotorik intakt. Chronische venöse Insuffizienz Grad III der unteren Extremitäten

Röntgen Vollständig dislozierte, subkapitale Schenkelhalsfraktur rechts (Garden IV)

Lösung

15

Infolge der vorbestehenden Koxarthrose sowie der schweren Osteoporose primäre Versorgung mittels Hüfttotalprothese. Komplikationsloser postoperativer Verlauf und Verlegung der Patientin zur weiteren Mobilisation in eine Rehabilitationsklinik

Resultat 3 Jahre nach endoprothetischer Versorgung Leben im gewohnten Rahmen möglich. Hink- und stockfreier, kleinschrittiger Gang bei schwindelbedingter Gangunsicherheit. Spontan vermehrte Außenrotationsstellung des rechten Beins von 25°. Gute Beweglichkeit mit Flexion/Extension 100°-0°0°, Abduktion 30°, AR 30°, IR 15°. Regelmäßige Einnahme von NSAR bei ausgeprägtem Weichteilschmerz in beiden Beinen

⊡ Abb. 15.4 a Beckenübersicht mit der dislozierten Schenkelhalsfraktur bei Koxarthrose und deutlichen Osteopeniezeichen des gesamten Beckens sowie der unteren LWS. b Hüfte rechts a.–p. nach Implantation einer zementierten Hüfttotalprothese rechts mit etwas varischer Lage des Prothesenschafts. c Beckenübersicht 3 Jahre nach Implantation einer Hüfttotalprothese rechts mit unveränderter Prothesenlage und unveränderter Osteopenie des gesamten Beckens

207 Fall 4: AO 31-B3

⊡ Abb. 15.4a

⊡ Abb. 15.4c

⊡ Abb. 15.4b

15

208

Kapitel 15 · Die prothetische Versorgung von hüftnahen Femurfrakturen

> Fall 5: AO 31-B2

Problemstellung Pertrochantere Femurfraktur bei Poliomyelitis seit Kindheit mit Lähmung insbesondere der linken Körperhälfte mit Betonung der unteren Extremität (M0 bis M1). Betroffen ist dabei die kräftigere untere Extremität (M4).

Anamnese Der Patient leidet seit dem 12. Lebensjahr an einer Kinderlähmung. In den 90er Jahren zunehmende Schwäche mit Sturzneigung, deswegen Berentung. Patient ist für kurze Strecken an 2 Unterarmgehstöcken mobil, ansonsten rollstuhlabhängig. Bei einer brüsken Drehbewegung zu Hause Sturz mit direkter Kontusion der rechten Hüfte

Klinik Bewegungsabhängige Hüftschmerzen rechts mit deutlicher Schonhaltung des rechten Beins. Periphere Sensorik und Zirkulation unauffällig. Deutliche Schwäche der linken unteren Extremität (M0 bis M1).

Röntgen Es zeigt sich eine kaum dislozierte Schenkelhalsfraktur mit Fraktur des Trochanter major rechts sowie eine deutliche Osteopenie und Skoliosebildung der LWS.

15

Lösung Infolge der Kinderlähmung ausgeprägte Osteopenie der linken Hüfte. Intraoperativ deswegen Entscheid zu Gunsten einer Hüfttotalprothese mit Pfannendachschale. Postoperativ guter Verlauf und Entlassung des Patienten in eine Rehabilitationsklinik

Resultat Knapp 4 Jahre nach endoprothetischer Versorgung gutes Resultat. Patient berichtet über keinerlei Verlust seiner Lebensqualität im Anschluss an die operative Versorgung. Der vorbestehende Mobilitätsgrad wurde wieder vollständig erreicht. Gute Hüftbeweglichkeit, Flexion/Extension 100°-0°-0°, Abduktion 45°, AR 45°, IR 30°. Radiologisch zeigt sich eine ausgeprägte periartikuläre Weichteilverkalkung am großen Trochantermassiv, nicht störend.

⊡ Abb. 15.5 a Beckenübersicht mit der Schenkelhalsfraktur rechts sowie der deutlichen Demineralisation des Beckens. b Axiale Aufnahme der rechten Hüfte mit deutlich sichtbarer Fraktur des Schenkelhalses und des Trochanter major. c Hüfte rechts a.–p. nach Einsetzen einer Pfannendachschale und Implantation einer zementierten Hüfttotalprothese sowie Drahtcerclage des Trochanter major. d Beckenübersicht knapp 4 Jahre nach Implantation einer Hüfttotalprothese rechts mit starker periartikulärer Verkalkung

209 Fall 5: AO 31-B2

⊡ Abb. 15.5a

⊡ Abb. 15.5b

⊡ Abb. 15.5d

⊡ Abb. 15.5c

15

210

Kapitel 15 · Die prothetische Versorgung von hüftnahen Femurfrakturen

> Fall 6: AO 31-A2

Problemstellung Pertrochantere Femurfraktur bei polymorbidem Patienten

Anamnese Beim Absteigen vom Motorrad auf die linke Seite gestürzt. Sofort invalidisierende Schmerzen in der linken Hüfte. Der Patient leidet zusätzlich an einer beinbetonten spastischen Hemisymptomatik links bei Status nach zerebrovaskulärem Insult 4 Monate zuvor. Zusätzlich bekannte Karotisstenose rechts, arterielle Hypertonie sowie Diabetes mellitus. Kardial kompromittiert bei Mitralstenose und Aorteninsuffizienz. Anamnestisch Alkoholabusus

Klinik Patient in äthylisiertem Zustand. Linkes Bein stark außenrotiert und verkürzt. Periphere Sensomotorik erhalten. Fußpulse palpabel

Röntgen Stark dislozierte, multifragmentäre pertrochantere Femurfraktur links

Lösung

15

Trotz stark erhöhtem Operationsrisiko Entscheid zur Versorgung mittels Femurkopfprothese, um eine belastungsstabile Situation zu erreichen bei bereits stark kompromittiertem Patienten. Guter postoperativer Verlauf mit reizloser Wundheilung. Entlassung in Rehabilitationsklinik

Resultat Klinische Nachkontrolle während erneuter Hospitalisation 4 Jahre postoperativ. Sturz zu Hause mit zentraler, undislozierter Acetabulumfraktur links. Hüftfunktion schmerzbedingt stark eingeschränkt. Anamnestisch hat sich der Patient seit der Operation nicht mehr richtig erholt, zwar nach wie vor zu Hause wohnend von der Ehefrau und der Tochter betreut. Gang kleinschrittig und unsicher an einem oder 2 Gehstöcken möglich; Treppensteigen langsam mit Unterstützung noch möglich. Von Seiten der Prothese keine Schmerzen oder subjektiven Störungen. Nach Hospitalisation erneuter Rehabilitationsklinikaufenthalt mit anschließender Entlassung nach Hause

⊡ Abb. 15.6 a Beckenübersicht mit multifragmentärer, stark dislozierter pertrochanterer Femurfraktur links. b Hüfte links a.–p. nach Implantation einer Femurkopflangschaftprothese und Cerclage des Trochanter major und minor. c Beckenübersicht nach erneutem Sturzereignis 4 Jahre postoperativ mit zentraler, undislozierter Acetabulumfraktur links

211 Fall 6: AO 31-A2

⊡ Abb. 15.6a

⊡ Abb. 15.6c

⊡ Abb. 15.6b

15

212

Kapitel 15 · Die prothetische Versorgung von hüftnahen Femurfrakturen

> Fall 7: links AO B2.2, rechts B1.3

Problemstellung Zweizeitige beidseitige Schenkelhalsfraktur versorgt mit Kopfendoprothese beidseits (AO-Klassifikation: links B2.2 und rechts B1.3)

Anamnese 67-jährige Patientin stürzte daheim auf die linke Hüfte und konnte diese anschließend nicht mehr belasten. Bis dahin wurden keine Hüftbeschwerden angegeben. Seit ca. 2 Jahren bekanntes nicht metastasierendes Oropharynxkarzinom (T2 N0 M0)

Klinik Schmerzhafter Bewegungsverlust, Fehlstellung mit Außenrotation des linken Beins. Die periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität waren intakt.

Röntgen Beckenübersicht tief zentriert a.–p./linke Hüfte axial: transzervikale Schenkelhalsfraktur links Typ II nach Pauwels (⊡ Abb. 15.7a,b) Beckenübersicht tief zentriert a.–p./linke Hüfte axial: valgisierte nicht impaktierte subcapitale Schenkelhalsfraktur rechts (⊡ Abb. 15.7e,f)

Lösung

15

Gleichentags wurde die Kopfendoprothesenversorgung links durchgeführt, da der Knorpel acetabulär noch sehr gut war. Leicht modifizierter lateraler Watson-Jones-Zugang in Rückenlagerung. Implantation eines zementierten S-Weber-Schafts und angepassten Kugelprothesenkopfes; Mobilisation erfolgte nach Maßgabe der Beschwerden unter Vollbelastung an 2 Gehstöcken.

Resultat Die Mobilisation konnte innerhalb weniger Wochen selbstständig, anfangs noch an Gehstöcken durchgeführt werden. Leider stürzte die Patientin erneut ca. 7 Monate später auf die rechte Seite und erlitt ebenfalls eine Schenkelhalsfraktur, welche gleich wie die linke Seite versorgt und nachbehandelt wurde (⊡ Abb. 15.7g). Ca. 1 Jahr postoperativ war die Patientin eigenständig stockfrei mobil (⊡ Abb. 15.7e,f).

⊡ Abb. 15.7 a,b Beckenübersicht a.–p. und axial Hüfte links posttraumatisch: transzervikale Schenkelhalsfraktur. c,d Beckenübersicht a.–p. und axial Hüfte links postoperativ: Kopfendoprothese mit zementiertem Weber-Schaft. e,f Beckenübersicht a.–p. und axial Hüfte rechts ca. 7 Monate nach Erstereignis: nicht impaktierte subcapitale Schenkelhalsfraktur rechts und regelrechte Position der Prothese links. g Rechte Hüfte a.–p. postoperativ: regelrecht implantierte Kopfendoprothese rechts. h,i Beckenübersicht a.–p. und axial Hüfte rechts ca. 12 Monate postoperativ: regelrecht positionierte beidseitige Kopfendoprothesen

213 Fall 7: links AO B2.2, rechts B1.3

⊡ Abb. 15.7a

⊡ Abb. 15.7b

⊡ Abb. 15.7c

⊡ Abb. 15.7d

⊡ Abb. 15.7e

⊡ Abb. 15.7f

⊡ Abb. 15.7g

⊡ Abb. 15.7h

⊡ Abb. 15.7i

15

214

Kapitel 15 · Die prothetische Versorgung von hüftnahen Femurfrakturen

> Fall 8: AO B3.2

Problemstellung Nicht impaktierte subcapitale Schenkelhalsfraktur mit diskreter vertikaler Translation (AO-Klassifikation: B3.2)

Anamnese 77-jährige Patientin mit schon vorbestandenen Hüftbeschwerden stürzte beim Aussteigen aus dem Bus auf die linke Hüfte; Aufstehen war schmerzbedingt nicht mehr möglich.

Klinik Schmerzhafter Bewegungsverlust, Fehlstellung mit Außenrotation und Verkürzung des linken Beins. Die periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität waren intakt.

Röntgen Beckenübersicht tief zentriert a.–p./linke Hüfte axial: nicht impaktierte subcapitale Schenkelhalsfraktur mit diskreter vertikaler Translation Typ II nach Pauwels (⊡ Abb. 15.8a,b)

Lösung

15

Gleichentags wurde die Hüfttotalprothesenversorgung links durchgeführt. Leicht modifizierter lateraler Watson-Jones-Zugang in Rückenlage. Implantation eines zementierten S-Weber-Schafts und einer zementfreien Fitmorepfanne; Mobilisation erfolgte nach Maßgabe der Beschwerden unter Vollbelastung an 2 Gehstöcken (⊡ Abb. 15.8c,d).

Resultat Die Mobilisation konnte innerhalb weniger Wochen selbstständig, anfangs noch an Gehstöcken, durchgeführt werden. Innerhalb 1 Jahres postoperativ wurde noch eine Bursitis trochanterica links mittels Infiltration erfolgreich therapiert. Ca. 2 Jahre postoperativ war die Patientin weiterhin beschwerdefrei und hatte eine Beweglichkeit von Extension/Flexion 0°/0°/110°; Abduktion 30°; Innen-/Außenrotation 20°/0°/30° (⊡ Abb. 15.8e,f).

⊡ Abb. 15.8 a,b Beckenübersicht a.–p. und axial Hüfte links posttraumatisch: subcapitale Schenkelhalsfraktur; c,d Beckenübersicht a.–p. und axial Hüfte links postoperativ: Hüfttotalendoprothese mit zementiertem Weber-Schaft und zementfreier Fitmorepfanne; e,f Beckenübersicht a.–p. und axial Hüfte links ca. 2 Jahre postoperativ: unveränderte regelrechte Prothesenstellung ohne Anhalt auf Lockerung oder weitere ossäre Läsionen; initiale Koxarthrose rechts

215 Fall 8: AO B3.2

⊡ Abb. 15.8a

⊡ Abb. 15.8b

⊡ Abb. 15.8c

⊡ Abb. 15.8d

⊡ Abb. 15.8e

⊡ Abb. 15.8f

15

216

Kapitel 15 · Die prothetische Versorgung von hüftnahen Femurfrakturen

> Fall 9: AO B3.3

Problemstellung Ca. 6 Wochen alte subcapitale vertikal dislozierte Schenkelhalsfraktur links (AO-Klassifikation: B3.3)

Anamnese 56-jähriger Patient mit bekannter chronischen Polyarthritis, Gichtarthropatie und Alkoholabusus stürzte ohne nachvollziehbare Ursache 6 Wochen zuvor auf die linke Körperhälfte. Im Verlauf bildete sich eine für den Patienten auffällige Außenrotationsstellung und Beinverkürzung links, verbunden mit schmerzhaftem Bewegungsverlust aus.

Klinik Schmerzhafter Bewegungsverlust, Fehlstellung mit Außenrotation und Verkürzung des linken Beins um 3–4 cm. Extensionsdefizit beider Kniegelenke von 35°; dystrophe Haut nach kontinuierlicher Kortisonmedikation. Die periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität waren intakt.

Röntgen Beckenübersicht tief zentriert a.–p./linke Hüfte axial: nach kranial dislozierte subcapitale Schenkelhalsfraktur Typ II nach Pauwels (⊡ Abb. 15.9a,b)

Lösung

15

Die Hüfttotalprothesenversorgung links wurde mit leicht modifiziertem lateralem Watson-Jones-Zugang in Rückenlagerung durchgeführt. Implantation eines zementierten C-Weber-Schafts und einer zementfreien Fitmorepfanne; Mobilisation erfolgte nach Maßgabe der Beschwerden unter Vollbelastung an 2 Gehstöcken (⊡ Abb. 15.9c,d).

Resultat Die Mobilisation konnte innerhalb weniger Wochen selbstständig, anfangs noch an Gehstöcken, durchgeführt werden. Der Patient war trotz der Kniekontrakturen innerhalb 2 Wochen eigenständig mobil. Innerhalb 1 Jahres postoperativ war der Patient bezüglich des linken Hüftgelenks komplett beschwerdefrei. Die Mobilisation war aber aufgrund der progredienten Kniebeschwerden nur noch an 2 Gehstöcken möglich. Die Beweglichkeit des Hüftgelenks betrug Extension/Flexion 0°/0°/100°, Abduktion 20°, Innen-/Außenrotation 10°/0°/20° (⊡ Abb. 15.9e,f).

⊡ Abb. 15.9 a,b Beckenübersicht a.–p. und axial Hüfte links posttraumatisch: 6 Wochen alte subcapitale Schenkelhalsfraktur; c,d Beckenübersicht a.–p. und axial Hüfte links postoperativ: Hüfttotalendoprothese mit zementiertem C-Weber-Schaft und zementfreier Fitmorepfanne; e,f Beckenübersicht a.–p. und axial Hüfte links ca. 1 Jahr postoperativ: unveränderte regelrechte Prothesenstellung ohne Anhalt auf Lockerung oder weitere ossäre Läsionen

217 Fall 9: AO B3.3

⊡ Abb. 15.9a

⊡ Abb. 15.9b

⊡ Abb. 15.9c

⊡ Abb. 15.9d

⊡ Abb. 15.9e

⊡ Abb. 15.9f

15

219

16

16 Die primärprothetische Versorgung bei Koxarthrose U. Kappeler

Die Implantation einer Hüfttotalprothese stellt wohl einen der häufigsten orthopädischen Eingriffe dar. Sie hat in den letzten 20 Jahren die hüfterhaltenden Eingriffe bei Koxarthrose wie Pfannenosteotomie oder intertrochantere Osteotomie praktisch ganz verdrängt, die Arthrodese hat nur noch historischen Wert. Bis ca. 1990 haben wir ausschließlich das zementierte Prothesensystem nach B.G. Weber verwendet (⊡ Abb. 16.1), später eine Hybridkombination mit der Schraubpfanne nach Stühmer und aus tribologischen Überlegungen die Metasul-Gleitpaarung (⊡ Abb. 16.2). Seit wenigen Jahren implantieren wir in den meisten Fällen ein zementfreies System, weiterhin mit der Stühmer-Schraubpfanne und dem Allo-Classic-Schaft und i. d. R. der Metasul-Gleitpaarung (⊡ Abb. 16.3). Wir verwenden in Rückenlage den seitlichen Zugang mit Teilablösung des Glutaeus medius und anschließender transossärer Refixation. Bei Revisionseingriffen oder früheren Operationen gehen wir transgluteal vor. Routinemäßig wird eine Antibiotikaprophylaxe durchgeführt, hingegen führen wir eine Ossifikationsprophylaxe nicht routinemäßig durch. Die Mobilisation erfolgt am 2. postoperativen Tag, anschließend für 2 Monate Teilbelastung mit 2 Stöcken, dann noch für 1 Monat Verwendung 1 Stocks und nach einer Kontrolle 3 Monate postoperativ i. d. R. Freigabe. Die routinemäßigen Kontrollen erfolgen dann 1 Jahr postoperativ, 5 Jahre postoperativ und bei ungestörtem Verlauf alle 5 Jahre. Es soll in diesem Beitrag nicht weiter auf die Fixationstechnik, tribologische Überlegungen, inter- und postoperative Komplikationen eingegangen werden. Ich verweise als ausgezeichnete Übersichtsarbeit auf das Buch von P.E. Ochsner »Die Hüfttotalprothese«, Springer-Verlag 2003. Es sollen im Folgenden einige komplexere Probleme anlässlich einer primären endoprothetischen Versorgung aufgezeigt werden.

⊡ Abb. 16.1

⊡ Abb. 16.2

⊡ Abb. 16.3

⊡ Abb. 16.1. Zementiertes Hüfttotalprothesensystem nach B.G. Weber, noch mit dem Kopf 32 mm. Stabile Situation nach über 12 Jahren Implantationsdauer ⊡ Abb. 16.2. Hybridsystem, Gleitpaarung Metasul ⊡ Abb. 16.3. Zementfreies System, Gleitpaarung Metasul, exzentrischer Kopf

220

Kapitel 16 · Die primärprothetische Versorgung bei Koxarthrose

> Fall 1: Totalprothese nach postoperativer Fehlstellung

Problem Nach erheblicher Achsabweichung inter- bzw. subtrochanter infolge fehlverheilter Fraktur (oder Schanz-Osteotomie)

Anamnese Im Alter von 14 Jahren erlitt der Patient eine subtrochantere Femurfraktur rechts, welche konservativ behandelt wurde und in erheblicher Fehlstellung verheilte. Vorstellung dann im Alter von 55 Jahren mit Koxarthrose beidseits und der üblichen Schmerzsymptomatik bei Verkürzung rechts von 2 cm. Vorerst Implantation einer zementierten Hüfttotalprothese links, Gleitpaarung Metasul (⊡ Abb. 16.4a)

Therapie 1 Jahr später, im Alter von 58 Jahren, erfolgt wegen zunehmender Hüftschmerzen auch rechts die Implantation einer Totalprothese. Wegen der erheblichen subtrochanteren Achsabweichung ist eine gleichzeitige Osteotomie nötig gemäß Planung (⊡ Abb. 16.4b). Implantiert wird eine Hybridprothese mit zementiertem Weber-Geradschaft, lange Version (⊡ Abb. 16.4c).

Ergebnis Knapp 8 Jahre postoperativ ist der Patient recht gut zufrieden. Er weist eine Beweglichkeit rechts von 60-0-0 auf, geht mit einem Stock und leichtem Duchenne-Hinken rechts.

16

⊡ Abb. 16.4 a Koxarthrose rechts bei subtrochanterer, posttraumatischer Fehlstellung. Hüfttotalprothese links, zementiert, Gleitpaarung Metasul. b Planung der Totalprothese mit gleichzeitiger subtrochanterer Osteotomie. c Postoperatives Ergebnis mit Hybridprothese, Gleitpaarung Metasul

221 Fall 1: Totalprothese nach postoperativer Fehlstellung

⊡ Abb. 16.4a

⊡ Abb. 16.4b

⊡ Abb. 16.4c

16

222

Kapitel 16 · Die primärprothetische Versorgung bei Koxarthrose

> Fall 2: Femurkopfnekrose bei Femurschaftpseudarthrose

Anamnese Im Alter von 64 Jahren erleidet die Patientin eine pertrochantere Femurfraktur rechts (⊡ Abb. 16.5a), die mit einer Winkelplatte suboptimal versorgt wird (⊡ Abb. 16.5b). Knapp 2 Monate später erneuter Sturz und (neue?) Fraktur auf Höhe des distalen Plattenendes (⊡ Abb. 16.5c), welche mit Wechsel auf eine lange Winkelplatte behandelt wird (⊡ Abb. 16.5d). Diese wird bereits 1 Jahr später wieder entfernt, worauf es nach kurzer Zeit zu einer Refraktur kommt (⊡ Abb. 16.5e). Osteosynthese mit breiter DCPlatte und Spongiosaplastik (⊡ Abb. 16.5f). In den kommenden 2 Jahren ereignen sich 2 weitere Plattenbrüche, welche wieder mit Plattenwechsel und Spongiosaplastik behandelt werden. 4 Jahre nach dem ersten Trauma und nach insgesamt 6 Operationen bestehen massive Hüftschmerzen infolge einer Femurkopfnekrose (⊡ Abb. 16.5g). Beinverkürzung von 2 cm. Die Patientin ist nur mit 2 Stöcken gehfähig.

Therapie Reoperation. Metallentfernung und Implantation einer Hüfttotalprothese mit Pfannendachschale und Polyethylenpfanne zementiert. Die Pseudarthrose zeigt sich als bewegungsstabil. Es gelingt nicht, die Sklerosezone von proximal zu eröffnen, weshalb ein transossärer Zugang mit nun müheloser Eröffnung der Markhöhle distal erfolgt. Einsetzen eines Wagner-Revisionsschafts (⊡ Abb. 16.5h)

Ergebnis 10 Jahre postoperativ ist die Patientin schmerzfrei gehfähig. Sie benötigt sicherheitshalber einen Handstock. ⊡ Abbildung 16.5i zeigt das Resultat 1 Jahr postoperativ.

16

⊡ Abb. 16.5a

⊡ Abb. 16.5b

⊡ Abb. 16.5 a Pertrochantere, mäßig klaffende Femurfraktur rechts. b Versorgung mit 130°-Winkelplatte und separater Zugschraube. c Fraktur am distalen Plattenende. d Reosteosynthese mit langer Winkelplatte. e Refraktur nach Metallentfernung. Die Kopfnekrose zeichnet sich bereits ab. f Erneute Osteosynthese mit breiter DCPlatte. g Resultat 4 Jahre nach 1. Trauma und insgesamt 6. Eingriff zeigt sich eine massive Femurkopfnekrose bei nicht geheilter Femurschaftfraktur. h Zementfrei distal verankerter WagnerSchaft, Pfanne Polyethylen in Dachschale einzementiert. Postoperatives Röntgenbild. i Resultat 1 Jahr nach Prothesenimplantation

223 Fall 2: Femurkopfnekrose bei Femurschaftpseudarthrose

⊡ Abb. 16.5c

⊡ Abb. 16.5e

⊡ Abb. 16.5h

⊡ Abb. 16.5d

⊡ Abb. 16.5f

⊡ Abb. 16.5i

⊡ Abb. 16.5g

16

224

Kapitel 16 · Die primärprothetische Versorgung bei Koxarthrose

> Fall 3: Totalprothese bei hoher Hüftluxation

Problem Koxarthrose bei hoher Hüftluxation. Implantation der Pfanne am Ort der Sekundärpfanne

Anamnese Die 68-jährige Patientin leidet an einer sehr schmerzhaften sekundären Koxarthrose bei Status nach kongenitaler, unbehandelter Hüftluxation rechts (⊡ Abb. 16.6a). Beinverkürzung 4 cm. Funktion 60-0-0, Ab-/Adduktion sowie Rotation blockiert

Therapie Es erfolgt die Implantation einer zementierten Hüfttotalprothese Typ Weber. Da die Sekundärpfanne intraoperativ ausgezeichnet mit sehr hartem Knochenlager erscheint (⊡ Abb. 16.6b), wird die Polyethylenpfanne entgegen der ursprünglichen Absicht hier einzementiert. Kraniales Anbringen eines Knochenblocks aus dem Kopffragment

Ergebnis 3 Jahre postoperativ ist die Patientin völlig beschwerdefrei. Beinverkürzung noch 1 cm. Beweglichkeit 90-0-0, restliche Beweglichkeit 10–20°. Mäßiges Duchenne-Hinken (⊡ Abb. 16.6c).

Bemerkung

16

Bei sehr guten Verhältnissen im Bereich der Sekundärpfanne darf die Prothesenpfanne unter Belassung des Drehzentrums an »pathologischer Stelle« implantiert werden. Der Eingriff ist technisch wesentlich einfacher und die Gefahr der Nervenläsion wegen der geringeren Verlängerung deutlich kleiner, v. a. wie im gezeigten Beispiel bei älteren Patienten.

⊡ Abb. 16.6 a Unbehandelte hohe Hüftluxation mit kräftiger Sekundärpfanne und schwerer Koxarthrose. b Intraoperativer Blick auf die ausgezeichnete Sekundärpfanne. c Resultat 3 Jahre postoperatiiv mit stabiler Situation und Pfanne am Ort der Sekundärpfanne

225 Fall 3: Totalprothese bei hoher Hüftluxation

⊡ Abb. 16.6b

⊡ Abb. 16.6a

⊡ Abb. 16.6c

16

226

Kapitel 16 · Die primärprothetische Versorgung bei Koxarthrose

> Fall 4: Totalprothese bei Hüftluxation mit Pfanne am Ort

der Primärpfanne Problem Koxarthrose bei hoher Hüftluxation. Rekonstruktion der Pfanne am Ort der Primärpfanne mit gleichzeitiger Verkürzungsosteotomie subtrochanter

Anamnese Der 55-jährige Patient leidet seit Jahren an erheblichen Koxarthroseschmerzen. Die hohe Hüftluxation wurde erst im Alter von 4 Jahren diagnostiziert und es erfolgten insgesamt 7 Voroperationen, ohne dass eine Rezentrierung der Hüfte erreicht wurde. Bei der Vorstellung zeigt sich ein massives Verkürzungshinken bei Beinverkürzung von 8 cm und recht guter Hüftfunktion (90-0-0, restliche Beweglichkeit 20–30°). Radiologisch schwere Arthrose bei hoher Hüftluxation links und korrekter Hüfte rechts (⊡ Abb. 16.7a)

Therapie Es erfolgt die Pfannenrekonstruktion mit Pfannendachplastik im Bereich der Primärpfanne. Intertrochantere Verkürzungsosteotomie von 4 cm. Zementiertes Prothesensystem mit Pfannendachschale und Weber-Geradschaft gemäß Planung (⊡ Abb. 16.7b)

Ergebnis

16

6 Wochen postoperativ kommt es zu einer Luxation beim Abrutschen vom Velo. Ein halbes Jahr postoperativ ist der Patient beschwerdefrei. Die Verkürzung beträgt noch 4 cm. Die Hüftfunktion ist wie präoperativ (⊡ Abb. 16.7c,d).

⊡ Abb. 16.7a

⊡ Abb. 16.7 a Schwere Koxarthrose bei hoher Hüftluxation links. b Planung der Rekonstruktion mit Pfanne im Bereich der Primärpfanne und intertrochanterer Verkürzungsosteotomie. c,d Postoperatives Ergebnis

227 Fall 4: Totalprothese bei Hüftluxation mit Pfanne am Ort der Primärpfanne

Bemerkung Mit der Implantation der Kunstpfanne am Ort der Primärpfanne wird das Drehzentrum wieder normalisiert. In der Regel setzt dies eine intertrochantere Verkürzung voraus, deren genaues Ausmaß aufgrund der Weichteilspannung intraoperativ bestimmt wird. Zur Prüfung der Ischiadicusfunktion kann intraoperativ ein Aufwachversuch durchgeführt werden.

⊡ Abb. 16.7b

⊡ Abb. 16.7c

⊡ Abb. 16.7d

16

228

Kapitel 16 · Die primärprothetische Versorgung bei Koxarthrose

> Fall 5: Hüftprothese bei durch Metastase zerstörtem

Pfannendach Anamnese Rasch aufgetretene Hüftschmerzen rechts werden auf eine große Metastase bei seit 1 Jahr bekanntem, metastasierendem Mammakarzinom zurückgeführt. Die 74-jährige Patientin befindet sich sonst in gutem Allgemeinzustand. Klinisch erheblicher Bewegungsschmerz der rechten Hüfte bei radiologisch großer Metastase am Pfannendach mit Einbruch ins Gelenk (⊡ Abb. 16.8a)

Therapie Ausräumung der ins Gelenk durchgebrochenen Metastase. Der Defekt wird mit einem großen Knochenblock aus dem Femurkopf aufgefüllt. Einbringen einer Hüfttotalprothese Weber Keramik/Polyethylen mit Pfannendachschale (⊡ Abb. 16.8b)

Ergebnis Der Verlauf ist problemlos. Die Patientin bleibt von Seiten der Hüfte beschwerdefrei bis zum Tod aufgrund des Mammakarzinoms. Sie überlebt den Hüfteingriff 6,5 Jahre.

16

⊡ Abb. 16.8 a Große Metastase eines Mammakarzinoms im rechten Pfannendach. b Postoperatives Ergebnis nach primärer Totalprothese mit Auffüllen des Defekts durch autologen Knochenblock

229 Fall 5: Hüftprothese bei durch Metastase zerstörtem Pfannendach

⊡ Abb. 16.8a

⊡ Abb. 16.8b

16

230

Kapitel 16 · Die primärprothetische Versorgung bei Koxarthrose

> Fall 6: Primäre Hüftendoprothese bei pathologischer

subtrochanterer Femurfraktur Anamnese Der 62-jährige Patient leidet an einem Urothelkarzinom der Blase. Seit längerem bestehen Schmerzen im Oberschenkel links. Schließlich kommt es zur Spontanfraktur bei ausgedehnter Metastase subtrochanter (⊡ Abb. 16.9a).

Therapie Wegen der geringen Lebenserwartung entscheiden wir uns zur Implantation einer Endoprothese. Resektion der Metastase auf einer Länge von 8 cm (⊡ Abb. 16.9b). Auffädeln des Trochanterblocks und distale Verankerung einer Revisionsprothese (⊡ Abb. 16.9c). Anlagerung von Spongiosa aus dem Hüftkopf an den Defekt

Ergebnis Der Patient ist von Seiten der linken Hüfte beschwerdefrei (⊡ Abb. 16.9d,e). Er erliegt 5 Monate nach dem Hüfteingriff seinem Grundleiden.

16

⊡ Abb. 16.9a

⊡ Abb. 16.9 a Subtrochantere Fraktur bei großer Metastase eines Urothelkarzinoms. b,c Planung der Revisionsprothese. d,e Postoperatives Ergebnis

231 Fall 6: Primäre Hüftendoprothese bei pathologischer subtrochanterer Femurfraktur

⊡ Abb. 16.9b

⊡ Abb. 16.9d

⊡ Abb. 16.9c

⊡ Abb. 16.9e

16

232

Kapitel 16 · Die primärprothetische Versorgung bei Koxarthrose

> Fall 7: Primäre Hüftprothese bei posttraumatischer

Femurkopfnekrose Anamnese Im Alter von 20 Jahren zieht sich der Patient in der Rekrutenschule eine Ermüdungsfraktur des Schenkelhalses rechts zu, die mit einem Dreilamellennagel versorgt wird (⊡ Abb. 16.10a). Wegen Pseudarthrose (⊡ Abb. 16.10b) erfolgt ca. 1 Jahr später eine intertrochantere Umlagerungsosteotomie (⊡ Abb. 16.10c). Nach Durchbau der Osteotomie arbeitet der Patient wieder voll bei der Post, mit anfänglich nur leichten Schmerzen. Diese nehmen im Laufe der Jahre zu, und schon bald etabliert sich eine ausgeprägte Femurkopfnekrose (⊡ Abb. 16.10d). 18 Jahre nach der Ermüdungsfraktur besteht eine Beinverkürzung von 2,5 cm, eine sehr schlechte Hüftfunktion von Flexion/Extension 45-0-0 und in 20° AR blockierter Rotation sowie Ab-/Adduktion. Wegen zermürbender Schmerzen wird die Indikation zur Hüftprothesenimplantation gestellt (⊡ Abb. 16.10e).

Therapie Implantation einer zementfreien Hüfttotalprothese mit Beinverlängerung von 2 cm, dies im Alter von 38 Jahren

Ergebnis 6 Jahre nach Hüfttotalprothesenimplantation ist der Patient beschwerdefrei, voll arbeitsfähig und weist eine gute Hüftfunktion auf: 100-0-0, restliche Beweglichkeit 20–30° bei leichter Beinverkürzung von 1 cm (⊡ Abb. 16.10f).

Bemerkung

16

Es liegt auf der Hand, dass der Dreilamellennagel schon lange obsolet ist und v. a. bei der harten Spongiosa des Jugendlichen die Kopfnekrose mindestens ungünstig beeinflusst, wenn nicht gar bewirkt hat.

⊡ Abb. 16.10 a Intermediäre Ermüdungsfraktur Pauwels II, bereits mit Dreilamellennagel versorgt. Diastase der Fraktur. b Varuskippung bei Pseudarthrose. c Zustand nach intertrochanterer Valgisationsosteotomie. d 5 Jahre nach Ermüdungsfraktur bereits massive Koxarthrose infolge Femurkopfnekrose. e Zustand vor der Hüfttotalprothesenimplantation. f Hybridhüfttotalprothesensystem, Gleitpaarung Metasul

233 Fall 7: Primäre Hüftprothese bei posttraumatischer Femurkopfnekrose

⊡ Abb. 16.10a

⊡ Abb. 16.10b

⊡ Abb. 16.10c

⊡ Abb. 16.10d

⊡ Abb. 16.10f

⊡ Abb. 16.10e

16

235

17 Die aseptische Hüftendoprothesenlockerung J.F. Löhr, A. Katzer

Seit ihrer Einführung durch Charnley Anfang der 70er Jahre hat sich die Hüftendoarthroplastik als eines der erfolgreichsten Verfahren in der Medizin etabliert. So werden jährlich etwa 150.000 Hüftarthroplastiken in den USA implantiert und etwa 80.000 in der BRD. Mit dem Erfolg dieses Verfahrens stellte sich aber auch gleichzeitig die Problematik der Lockerung und damit Revision ein, sodass man heute davon ausgeht, dass etwa 10% der Implantate revidiert werden müssen und 1% einem septischen Endoprothesenwechsel unterliegt. Die Hauptursache für die Lockerung wird in mehr als 90% der Fälle mit der aseptischen Lockerung angegeben. Die besten Statistiken für verschiedene Implantate sind dabei in den Registern der nordischen Staaten mit ihren Sozialsystemen aufgezeigt. Diese Register, die für sich in Anspruch nehmen dürfen, dass sie aufgrund der nahezu vollständigen Patientenerfassung ein relativ sicheres Bild in den Outcomeverläufen bieten können, zeigen, welche Faktoren für die aseptische Lockerung mit verantwortlich sind. So ist dieses zum Einen die Art der Verankerung (zementfrei/zementiert) und die Verwendung verschiedener Zementarten, wie aber auch das Design einer Prothese, die sich, wie z. B. in dem Unterschied der polierten zur nicht polierten Oberfläche, in verschiedenen Lockerungsraten ausdrückt.

Ursachen Die wichtigsten Indikationen für den Endoprothesenwechsel sind: ▬ aseptische Prothesenlockerung, ▬ ausgebliebene Osteointegration eines zementfreien Implantats, ▬ eine mögliche periprothetische Fraktur, ▬ eine infizierte Totalendoprothese, ▬ Instabilität bei rezidivierender Luxation, ▬ Korrektur einer Fehlpositionierung von Schaft oder Acetabulum und ▬ in seltenen Fällen Materialprobleme wie Korrosion oder eine gebrochene Prothese bei sekundärem Materialversagen. Die Ätiologie der Lockerung, also die Ursache für die Lockerung, wird dabei z. T. durch patientenbezogene Faktoren vorgegeben, wobei der jüngere, mehr aktive, meist männliche Patient mit einer höheren Revisionsrate belegt ist. Auch Patienten, die an einer avaskulären Nekrose bzw. einer entzündlichen Grunderkrankung wie z. B. einer PcP oder einem Lupus erythematodes leiden, haben eine höhere Wahrscheinlichkeit für eine aseptische Lockerung. Das Risiko der Infektion ist nicht zuletzt durch die wesentliche Verbesserung der chirurgischen Technik und der damit verbundenen präventiven Maßnahmen zur Reduzierung der perioperativen Infektion maßgeblich gebessert worden. Die präoperativen routinemäßigen Antibiosen haben die Infektionsraten auf unter 1% sinken lassen. Allein in der ENDO-Klinik

17

236

Kapitel 17 · Die aseptische Hüftendoprothesenlockerung

wurden mehr als 20.000 Hüftendoarthroplastiken seit 1976 durchgeführt, wobei die generelle Infektionsrate über den Gesamtzeitraum unter 1% lag. Bezüglich der Fixation ist aufgrund der derzeitig zur Verfügung stehenden Langzeitverläufe noch nicht festgelegt, ob die unzementierten oder zementierten Prothesen letztendlich längere Standzeiten ausweisen. Weitere Faktoren für die aseptische Lockerung wurden früher als sog. Zementdisease geschildert, wobei es sich dabei um vermehrten Polyethylenabrieb handelte, der durch eine sekundäre makrophageninduzierte Resorptionsreaktion zu progressiven Lysen sowohl im Acetabulum als auch im femoralen Anteil führte. Heute werden durch die verbesserten tribologischen Verbindungen, seien sie Keramik/Keramik, Metall/Metall oder auch hoch vernetzte Polyethylene, diese »Schwachstelle« der Hüftendoarthroplastik wesentlich verbessert, wobei aber bewusst sein muss, dass jede Einzelne dieser Paarungen in sich wiederum Risiken für lokale oder systemische Probleme bieten kann.

Patientenevaluation und präoperative Diagnostik

17

Nicht immer wird der Patient mit lokalen Schmerzen klinisch oder radiologisch eindeutige Zeichen einer Lockerung zeigen können. So gibt in der klinischen Untersuchung der Rotations- und Stauchungsschmerz erste Hinweise auf eine mögliche mechanische Lockerung, und die Schilderung von sog. femoralen Schmerzen, wie sie entlang des Femur beim Laufen bzw. kurzen Rotationsbewegungen auftreten, kann eine Lockerung des Implantats wahrscheinlich machen. Differenzialdiagnostisch ist neben der Infektsuche auch die Möglichkeit eines sog. Impingement gegeben, sei es im Bereich des Psoas mit einer sekundären Bursa oder eben auch des ventralen oder dorsalen Pfannenrands bei Fehlorientierung der Implantate. Auch Metallosen werden beschrieben, die zunächst einen unspezifischen Schmerz auslösen und dann graduell zu Osteolysen führen können. Sekundäre Beschwerden, ausgehend von der LWS, sollten grundsätzlich mit beurteilt und ausgeschlossen werden. Allergologische Reaktionen sind nur in den seltensten Fällen zu finden, jedoch bei bekannter Metallallergie besonders auf Nickellegierungen nicht auszuschließen. Neben der klinischen Evaluation wird sodann das Röntgenbild erste Hinweise auf eine mögliche Lockerung ergeben, wobei entsprechend der Klassifikationen nach Gruen (zementiert) Engh (unzementiert) Lockerungssäume im Schaft bzw. im Acetabulum nach Charnley und DeLee beurteilt werden. Radiografische Zeichen einer Lockerung sind ein StressShielding am Calcar, eine Hypertrophie des distalen Schafts, der auf eine proximale Lockerung und das Schwingen der Prothese im Sinne einer »Fahnenstange« hinweist, was für den Patienten trotz scheinbar fester Prothese distal zu femoralen Beschwerden führen kann. Offensichtliche Migration oder Einsinken der Prothese sprechen dann für die grobe Lockerung, wobei die Destruktion des Schafts durch die verschiedenen Klassifikationen nach Paprosky, der ENDO-Klinik (Engelbrecht), bzw. Gross an anderer Stelle beschrieben sind. Vor einem allfälligen Wechseleingriff ist es notwendig, die entsprechende präoperative Diagnostik durch geeignete Bluttests zu komplementieren, einschließlich eines Differenzialblutbilds und Bestimmung der Entzündungsparameter durch das CRP und in seltenen Fällen eine Blutsenkung im Verlauf. In der ENDO-Klinik wird grundsätzlich eine präoperative Punktion des betroffenen Gelenks mit anschließender mikrobiologischer

⊡ Abb. 17.1. Verlauf Wagner-Revisionsschaft mit Einheilung des Schafts trotz Subluxation des Knochendeckels ⊡ Abb. 17.2. Wechsel Hemiarthroplastik auf zementierten Schaft bei distalem Schwingen

237 Patientenevaluation und präoperative Diagnostik

⊡ Abb. 17.1

⊡ Abb. 17.2

17

238

Kapitel 17 · Die aseptische Hüftendoprothesenlockerung

Auswertung der Substrate durchgeführt, um eine Low-grade-infection ausschließen zu können. Neben der Nativradiologie wird von manchen Autoren noch die Szintigraphie empfohlen, wobei diese nur in den wenigsten Fällen eine wesentlich weiter führende Aussage wird bieten können, gibt es doch bei fibrös fixierten Implantaten durchaus stumme Verläufe in der Technetiumszintigraphie, sodass letztendlich nur die Leukozyten- oder »Indiumszintigrafie« einen Eindruck mit genügender Spezifität und Sensibilität für eine Infektionssituation geben wird.

Chirurgisches Vorgehen

17

Das chirurgische Vorgehen wird sich nach der Präferenz des behandelnden Chirurgen richten. Wir sind der Meinung, dass ein wesentlicher Faktor für das klinische Outcome des Patienten die Schonung des Abduktormechanismus sein muss. So wählen wir in den meisten Fällen den durch den Voroperateur benutzten Zugang und versuchen dabei insbesondere den Gluteus medius zu schonen. Vor dem Eingriff muss sich der Operateur im Klaren sein, ob er beide Komponenten wechseln will oder muss, sodass die entsprechenden Instrumente für die jeweilige Prothese zur Verfügung stehen, um ggf. bei einer modulären Pfanne nur das Inlay auszutauschen, aber den Pfannenträger zu erhalten. Grundsätzlich ist der acetabuläre Knochen am wertvollsten und sollte daher bei der Rekonstruktion möglichst erhalten bleiben. Die Entscheidung, ob eine Knochenaugmentation mit autologem oder homologem Knochen notwendig wird, sollte ebenfalls präoperativ gefällt werden, um eine adäquate Bereitstellung von Transplantatknochen sicherzustellen. Hier ist die korrekte Aufklärung des Patienten präoperativ als Knochenempfänger nicht zuletzt aufgrund der möglichen Infektionslage notwendig. Der Eingriff beginnt mit der präoperativen Planung, wobei bei destruktiven Prozessen die Gegenseite häufig als Orientierung dienen wird, um das Rotationszentrum zu bestimmen und die entsprechende Beinlängenkorrektur planen zu können. Grundsätzlich stehen für die Zugangswege alle gängigen und beschriebenen Möglichkeiten zur Verfügung, wobei jeder einzelne Zugang Vor- und Nachteile hat. Wie schon beschrieben, versuchen wir grundsätzlich dem Zugang des Voroperateurs zu folgen, es sei denn, dass eine erweiterte Rekonstruktion im Acetabulum notwendig wird bzw. die distale Eröffnung des Femurs geplant ist. Grundsätzlich glauben wir, dass die Seitenlage die optimale Positionierung des Patienten ist, erlaubt sie doch die ventrale wie auch dorsale Erweiterung des Zugangs ohne wesentliche Behinderung unter optimalen Sichtverhältnissen. Inwieweit die Blutungsneigung des Patienten durch die laterale Lage reduziert wird, wird kontrovers diskutiert. Wichtig ist für die Eingriffe die korrekte Absprache mit der betreuenden Anästhesiologie, sodass die präoperative Bereitstellung von Plasma bzw. Eigenblutkonserven und homologen Konserven sichergestellt ist. In den meisten Fällen wählen wir die kombinierte Anästhesie einer Katheter-/Periduralanästhesie, kombiniert mit einer begleitenden endotrachealen Narkose. Sollte ein entsprechend großer Blutverlust bei einem möglicherweise multimorbiden Patienten erwartet werden, ist die präoperative Sicherstellung eines Intensivplatzes ebenfalls notwendig. In die präoperative Planung sollte auch der Hautschnitt einbezogen werden, ist es doch nicht selten, dass es nach vielen Voroperationen zu einem sog. »Rangierbahnhof« gekommen ist, sodass adäquate Hautbrücken erhalten werden müssen, um eine Nekrose von Hautarealen zu vermeiden.

⊡ Abb. 17.3. 3. Wechsel eines unzementierten und infizierten Langschafts auf einen zementierten Schaft mit Aufbau und angepasster Antibiose im Zementverbund

239 Chirurgisches Vorgehen

⊡ Abb. 17.3

17

240

17

Kapitel 17 · Die aseptische Hüftendoprothesenlockerung

Grundsätzlich gibt der transgluteale Zugang eine gute Übersicht mit der Möglichkeit der distalen Extension, erlaubt jedoch nur schwierig die Darstellung des hinteren Pfannenpfeilers und gefährdet bei der proximalen Erweiterung den N. gluteus superior. Soll distal ein ventrales Fenster im Femur geschaffen werden, müssen die Blutgefäße des Vastus lateralis ventral möglichst erhalten werden. Der hintere Zugang führt zu der bekannten, etwas erhöhten Dislokationsrate aufgrund des Verlustes der kurzen Außenrotatoren und der dorsalen Hüftgelenkkapsel. Auf der anderen Seite ist die Extension nach distal entlang des Femurs ohne Gefährdung der ventralen Blutgefäße des Vastus lateralis möglich wie auch die Darstellung des dorsalen Acetabulums sehr übersichtlich. In vielen Fällen wird es entlang dem vorher gewählten Zugangweg in den tiefen Gewebeschichten zu Narbenbildungen gekommen sein, sodass besonders bei der Distalisierung nach Dysplasien ein im Nervengewebe eingescheideter N. ischiadicus sekundär zu neurologischen Problemen führen kann, sodass eine entsprechende Verlängerung präoperativ sorgfältig geplant werden muss und der Patient über die Risiken informiert ist. Die Entfernung der Pfanne wird zirkumferenziell gestaltet werden, wobei sog. Schraubpfannen insofern ein Problem bieten, als sie entlang ihren Steigungen osteointegriert sein können, obwohl sie scheinbar im kranialen Anteil einen Lockerungssaum aufweisen. Hier ist die sorgfältige und manchmal zeitaufwändige schrittweise Präparation notwendig, um die Pfanne ohne größeren Knochenverlust lösen zu können. Für sphärische Pfannen gibt es von verschiedenen Firmen sphärische Meißel bzw. Rotationsmeißel, die ein Umschneiden der Pfanne erlauben. Aus dem Pfannengrund wird grundsätzlich ein adäquates Präparat in die Bakteriologie einschließlich Gewebe eingesandt werden. Die verschiedenen Pfannendeformitäten und Defekte werden in den schon eingangs erwähnten Klassifikationen geschildert, sodass die geplante Rekonstruktion sich entsprechend der präoperativen Planung danach ausrichten wird. Handelt es sich um längsovaläre Defekte, so wird entweder eine Stützpfanne nach Ganz, die aufgrund ihres distalen Hakens die Rekonstruktion des Drehzentrums erlaubt, eingesetzt werden, kombiniert mit einer Unterfütterung von autologen bzw. homologen Knochencroutons. Croutons haben sich hier gegenüber den festen Spänen und dem Knochenmehl besser bewährt, und die initial von Sloof geschilderte Impaktionstechnik mit verschiedenen Absicherungssieben wird in der Zwischenzeit durch diese Croutontechnik ersetzt. Solide Knochenblöcke werden, solange sie in der Linie der Krafteinleitung liegen, über lange Zeit nicht resorbiert und können ebenfalls eine Abstützung bieten, soweit sie mit Schrauben entlang den resultierenden Kraftvektoren armiert sind. In sog. »Contained-Defekte« lassen sich auch Polyethylenpfannen einzementieren mit durchaus guten Langzeitergebnissen, wie die Ergebnisse der ENDO-Klinik gezeigt haben. Spezielle längsovale Pfannen oder Bi-lobed-Pfannen versuchen ebenfalls, die Knochendefekte auszugleichen und sich auf dem autologen Knochen abzustützen. Dabei ist es jedoch wichtig zu wissen, dass letztendlich acetabulärer Knochen geopfert werden muss, um diese Pfannen adäquat zu platzieren. Besonders ventral und dorsal werden die Stützpfeiler dabei z. T. geopfert, v. a. wenn ein sog. »Jumbo-cup« implantiert wird. Sekundär kann es auch zu Impingmentsituationen entlang des Psoas kommen. Ist die Pfannenrekonstruktion nach kranial weiter auszudehnen, so sind entsprechende Laschen oder Beckenteilersätze anzubringen, ggf. dorsal und ventral sind die Pfeiler mittels einer 3,5-mm-Rekonstruktionsplatte zu rekonstruieren. In diesen Fällen einer Beckendissoziation ist es anzuraten, präoperativ eine Gefäßdarstellung des Beckens anfertigen zu lassen,

⊡ Abb. 17.4. Wechsel einer gelockerten zementierten Prothese mit Metallose auf einen unzementierten Schaft mit Pfannendachaufbau, längsovale Pfanne ⊡ Abb. 17.5. Wechsel auf Totalfemur- und Pfannendachrekonstruktion mit Schnapppfanne

241 Chirurgisches Vorgehen

⊡ Abb. 17.4

⊡ Abb. 17.5

17

242

17

Kapitel 17 · Die aseptische Hüftendoprothesenlockerung

sind doch gefäßbedingte Komplikationen durch die Insertion von Schrauben bzw. das vorhergehende Bohren nicht selten. Die digitale Angiographie wird eine solche Darstellung leicht erlauben, ggf. muss in Kooperation mit einem in der Gefäßchirurgie versierten Kollegen der Eingriff geplant und durchgeführt werden. Grundsätzlich wird angestrebt, dass das Rotationszentrum für den Patienten auf der acetabulären Seite wieder hergestellt wird, um so die Abduktoren-/Adduktorenkraft für das Gelenk wieder zu rekonstruieren. In manchen Fällen, wenn dies nicht möglich ist, z. T. auch temporär als Zwischenlösung, wird eine Kopfprothese als Platzhalter möglich sein. Ist eine allgemeine Rekonstruktion nicht mehr möglich, wird in der ENDOKlinik in diesen Situationen die Sattelprothese zum Einsatz kommen. Diese sich am Ileum abstützende Prothese führt grundsätzlich zu einer Beinverkürzung mit dem erhöhten Risiko der Dislokation, wobei jedoch die sicher umfassende Verankerung dies weitgehend verhindern kann und dem Patienten damit die Möglichkeit der abgestützten Belastung des Beins gestattet, sodass ein Gehen wieder möglich wird. Auf der femoralen Seite wird die Prothese zunächst während des Eingriffs auf Lockerung getestet. Offensichtlich gelockerte Prothesen lassen sich in den meisten Fällen leicht nach proximal ausschlagen, wobei bei den zementierten Implantaten in vielen Fällen der Zementköcher im Knochen verbleibt und die Prothese sich aus dem Köcher löst. Nur selten wird man das »Glücksgefühl« haben, dass Prothese und Zementköcher sich in einem ausschlagen lassen. Oft sind fibröse Beläge schwartig im Femur adhärent, sodass die sorgfältige Kürettage nicht zuletzt mit retrograden Küretten nach distal notwendig wird. In den meisten Fällen wird sich distal ein sog. knöchernes Pedestal gebildet haben, das überbohrt werden muss. Der Einsatz des Bildwandlers zur Orientierung und Sicherung des intramedullären Verbleibs der Instrumentation wird dem Einzelnen überlassen bleiben, sollte jedoch in Zweifelsfällen einsetzbar sein. Die präoperative sichere Einstellung des BV’s ist notwendig, sodass intraoperativ nicht unnötige Manipulationen notwendig werden. Handelt es sich um ein scheinbar festes Implantat, was dennoch gewechselt werden muss, so sollte – bevor eine entsprechende ungewollte Destruktion im Knochen eintritt – ein geordnetes »Fenstern« vorgesehen werden. Wichtig ist dabei, wie schon beschrieben, die optimale Lagerung des Patienten. Bei einer glattwandigen Prothese, die unzementiert in ihrem distalen Drittel noch fest verankert erscheint, ist es oft möglich, eine Osteotomie entlang des Femurs über die Länge des Prothesenstiels durchzuführen und diese distal mit einer Cerclage zu sichern. Über das Einfügen von zwei Lambott-Meißeln lässt sich sodann die Femurschale manipulieren und die Prothese in den meisten Fällen dann auch distal lösen und nach proximal ausschlagen. Ein geeignetes Instrumentarium wie Fassinstrumente für den Konus bzw. verschiedene Schraubadapter zum Ausschlag über einen sog. Sliding Hammer ist unbedingt notwendig, um diese Schritte ohne wesentlichen Aufwand durchführen zu können. Wichtig ist weiter die sorgfältige Ligatur der Perforansgefäße bei der Präparation entlang des Vastus lateralis. Handelt es sich um ein fest inkorporiertes zementiertes Implantat, ist die Fensterung mit einem sog. »Wagner-Zugang« möglich, wodurch die Operationszeit z. T. wesentlich verkürzt werden kann. Nach der Osteotomie lateral der Linea aspera wird ventral mit dem OmbredanMeißel die Kortikalis gestichelt, sodass für den Knochendeckel über das Elevieren mit Lambott-Meißeln ein mediales Scharnier erhalten werden kann. Der Deckel sollte eher ventral als lateral positioniert werden. Er wird in den meisten Fällen mit Draht- oder Titancerclagen wieder verschlossen.

243 Komplikationen

Dies erlaubt die Sicherung gegenüber einer sich nach distal fortsetzenden Fissur. Grundsätzlich sollten 3 Femurbreiten distal zum Osteotomiespalt überbrückt werden, um eine sichere Abstützung noch im medullären Bereich sicherzustellen. Beim Wechsel selbst sollte man präoperativ überlegen, ob bei Erhalt des Femurköchers nicht eine kürzere Prothese implantiert werden kann. In der ENDO-Klinik gehen wir dazu über, grundsätzlich kürzere Implantate, seien sie unzementiert oder zementiert, einzusetzen, um so den Femurknochenerhalt sicherzustellen. Die Möglichkeit des Impaction-Graftings, wie es durch die EXETERGruppe promoviert wurde, ist eine weitere Option in der Revision, wobei geeignete Impaktionsinstrumente und die Sicherstellung der Integration der femoralen Schale notwendig werden. Distal dient ein eingebrachter Zementstopfer als Gegenlager. Ist dieses gefährdet, sollten von extern entsprechende Netze über Cerclagen gefestigt werden, bevor eine adäquate Impaktion durchgeführt wird, um ein Bersten des Femurs zu vermeiden. Für den Erfolg dieses Verfahrens ist die adäquate Beherrschung der Technik zur sicheren Verankerung notwendig. Bestehen Defekte im proximalen Femur, ist festzulegen, ob ein medullär zu verankerndes Implantat notwendig wird, um den proximalen Defekt zu überbrücken. Dies kann entweder mit Langschaftzementierprothesen erreicht werden oder auch mit unzementierten Prothesen, wobei das von Wagner ursprünglich eingeführte Lamellendesign wahrscheinlich die beste Rotationsstabilität sichern kann und in der Zwischenzeit von vielen Implantatherstellern übernommen wurde. Die Möglichkeit, die Verankerung mit sog. Strut-grafts über Allograftknochenbanken zu erhalten, ist gegeben, jedoch mit einer leicht erhöhten Infektionsrate verbunden wie auch der Ersatz des proximalen Femurs durch einen Allograft zu einer entsprechenden Überbrückung durch eine Langschaftprothese. Dabei wird der Allograft grundsätzlich zementiert und über einen sog. Stepcut dann mit dem Hostknochen verbunden.

Komplikationen Komplikationen nach einem entsprechenden Eingriff sind häufig mit der Ausgangssituation verbunden. So kann es zum Einen zur repetitiven Hüftdislokation kommen, sei es durch eine Fehlorientierung der Implantate oder auch durch sekundäres Nachsinken des Implantats, wenn eine medulläre Verankerung nicht möglich war bzw. ein medulläres Implantat in der Operationssituation als fest erschien, jedoch nach entsprechender Belastung, da doch unterdimensioniert, nachsinkt. Das Gleiche gilt für die acetabuläre Komponente, wo ebenfalls eine Fehlorientierung oder ein sekundäres Impingement, sei es durch die überstehende acetabuläre Komponente, wie es bei den Beckenringen oder Exophyten verursacht, zu einer Hebelwirkung führt und damit sekundäre Subluxationen oder Dislokationen entstehen lässt. Bei Verlust der Abduktoren kommt es leicht zu Subluxationen, die eine Armierung mit einem dorsalen Halbring notwendig machen, um eine Dislokation zu verhindern. In seltenen Fällen werden Containingringe oder Schnapppfannen eingesetzt, die eine entsprechende höhere Belastung der acetabulären Komponente verursachen. Periprothetische Frakturen (Klassifikation nach Berry) können sowohl im proximalen wie auch distalen Anteil des Schafts auftreten und werden entsprechend der lokalen Situation mit Cerclagen/Platten oder auch einem Endoprothesenwechsel zu behandeln sein. Trochantere Frakturen sind nicht unbedingt selten und können zu einer Schwächung des Abduktormechanismus führen. Dabei kann allerdings auch die fibröse Vereinigung

17

244

Kapitel 17 · Die aseptische Hüftendoprothesenlockerung

die Funktion in manchen Fällen mit einem Trendelenburg-Gang erlauben. In den meisten Fällen wird jedoch die Refixation über Cerclagen oder eine Trochanterhakenplatte notwendig werden, nicht zuletzt auch, um eine Dislokation der Prothese zu verhindern. Kommt es unmittelbar postoperativ zu einer neurologischen Symptomatik, sollte möglichst ohne Zeitverzögerung die Revision und Kürzung der Implantate durchgeführt werden. Kommt es zu einer progressiven Läsion des N. ischiadicus oder femoralis, so kann diese durch ein graduell entstehendes Hämatom verursacht werden, dessen rasche Evakuation die Symptomatik rückläufig werden lässt.

Nachbehandlung Eine sorgfältige physiotherapeutische Betreuung mit einer adäquaten Nachbehandlung ist für diese Patienten von besonderer Bedeutung, um Proprioception und Gangschulung sicher- zustellen. Wassertherapie erlaubt frühzeitig die Bewegungssteigerung ohne Belastung.

Ergebnisse ⊡ Tabelle 17.1 zeigt einen Vergleich der verschiedenen Follow-up-Zeiten und Rekonstruktionen aus der Literatur, ⊡ Tabelle 17.2 die Komplikatio-

nen, die für ein größeres Kollektiv in der ENDO-Klinik erfahren wurden.

⊡ Tabelle 17.11. Vergleich der verschiedenen Nachkontrollzeiten und Rekonstruktionen aus der Literatur

17

Autor

Rekonstruktion

n

Nachkontrollzeit [Jahre]

Versagerrate [%]

Versagerrate [%/Jahr]

Komplikationsrate [%]

Cabanela

Reconstruction-Rings

–

2–10

0–4,5

2

–

Gill

Structural Allografts + Rings

37

7,1

8,1

1,1

10,8

Berry

Jumbo Cups

43

10±2

10,5

1

1,2

Köster

Oblong Cups

102

3,6

–

2,4

17,6

Gotze

LOR-Cups

48

2,6

12,5

4,8

4

Silverton

Hemisph. Composite Cups

115

8,3

11

1,3

8,5

Learmonth

Impaction grafting

–

10–15

8

0,6

–

Paprosky

Pelvic Discontinuity

22

2,9

18,2

6,3

27,3

Rorabeck

Cemented stem revision

94

10,5

16

1,5

6,4

Fehring

ECPS stems

278

2–6

4

0,5–1,0

–

Cameron

Proximal fixation

320

7

1,5

0,2

–

Gross

Prox. Femoral allografts

130

2–9

15

4,4

14

Wodtke

Exeter Reko

72

3,5

7

2

11

Mallory

TOFEM

16

2,2

14,3

6,5

35,7

Spangehl

Infection

202

–

5

–

–

245 Zusammenfassung

⊡ Tabelle 17.2. In der ENDO-Klinik bei einem größeren Kollektiv aufgetretene Komplikationen Indikationen zum Wechsel (Mehrfachnennungen möglich)

n

Fehlstellung Pfanne

153

Fehlstellung Schaft

38

Lockerung Pfanne

3733

Lockerung Schaft

765

Luxation

149

Pfannenschaden

14

Schaftbruch

389

V. a. Pfannenlockerung

910

V. a. Schaftlockerung

321

Femurschaftfraktur

155

Femurschmerz zementfrei

7

Lateraler Pfannenausbruch

137

Protrusio acetabuli

259

Tiefe Infektion

1644

V. a. tiefe Infektion

213

Zentraler Pfanneneinbruch

316

Fistel

87

Zusammenfassung Die Revisionsarthroplastik wird aufgrund der zunehmenden Zahl von Hüftarthroplastiken einen immer größer werdenden Stellenwert in der Praxis jedes orthopädischen Chirurgen einnehmen und für das Gesundheitssystem in Zukunft einen nicht unwesentlichen Kostenfaktor darstellen. Wichtig ist in der Planung die rechtzeitige Erkennung durch eine sorgfältige Nachkontrolle der Patienten in adäquaten Intervallen, um möglichst frühzeitig eine Situation revidieren zu können, bevor schwerwiegende Knochendefekte entstanden sind. Abgesehen vom persönlichen Leid der Patienten lassen sich so die Rehabilitationszeiten für die Patienten und damit nicht zuletzt auch die Kosten wesentlich beeinflussen. Die sorgfältige Ausbildung des behandelnden Chirurgen und eine gute präoperative Planung sind dennoch wahrscheinlich die wesentlichsten Faktoren, um ein sicheres und gutes Outcome für diese Eingriffe zu gewährleisten.

17

246

Kapitel 17 · Die aseptische Hüftendoprothesenlockerung

Literatur

17

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247

18 Hüftprothetik und Infektion P.E. Ochsner, W. Zimmerli

Infektionen nach Hüfttotalprothesen sind schwerwiegende Komplikationen, welche das Resultat des Eingriffs ernsthaft in Frage stellen und meist nur durch eingreifende, teilweise sehr langwierige operative Therapien saniert werden können. Durch eine genaue Analyse der Fälle und Einteilung in verschiedene prognostische und therapeutische Gruppen gelingt es, die Prognose wesentlich zu verbessern. Heute kann bei sachkundigem Vorgehen erwartet werden, dass über 90% der Patienten 2 Jahre nach Therapiebeginn noch immer infektfrei sind [4]. Spätere Rezidive sind selten.

Wichtige Definitionen Exogene/hämatogene Infektion Exogene Infektionen von Totalprothesen werden durch Erreger ausgelöst,

welche während der Operation oder anschließend aufgrund einer Wundheilungsstörung ins Operationsgebiet eingeschleppt werden. Eine exogene Infektion kann sich schon nach Tagen manifestieren, oder – besonders bei sog. »Low-grade-Infektionen« – erst nach Monaten bis zu 2 Jahren erkannt werden. Hämatogene Infektionen werden durch einen Infektfokus gestreut, der primär einen anderen Bereich des Körpers betrifft. Sie erreichen die Totalprothese auf hämatogenem Wege. Hämatogene Infektionen können jederzeit auftreten, sind aber in den ersten 2 Jahren verglichen mit den exogenen Infekten zahlenmäßig in der Minderheit. Ausgang kann eine akute Sepsis sein. Verschiedene lokalisierte Infektionen stehen als Streuherde für eine hämatogene Infektion im Vordergrund. Infektionen mit Staphylococcus aureus oder β-hämolytischen Streptokokken stammen v. a. von der Haut (Erysipel, infizierter Dekubitus), mit Escherichia coli vom Urogenitalsystem, mit Pneumokokken vom Respirationstrakt, mit Salmonellen vom Gastrointestinaltrakt und mit vergrünenden Streptokokken oder Anaerobiern aus dem Mund [22].

Implantatgebundene Infektion Bakterien können auf den Oberflächen von Implantaten sofort adhärieren und einen »Biofilm« bilden, sodass sie durch die meisten Antibiotika auch in höchster Dosierung nicht mehr eliminiert werden können. Für Infektionen mit Staphylococcus aureus ist beispielsweise belegt [23], dass diese trotz In-vitro-Sensibilität auf Flucloxacillin durch dieses Antibiotikum nicht von der Oberfläche eines Fremdkörpers eliminiert werden können. Die adhärierenden Staphylokokken können jedoch durch Rifampin vernichtet werden. Deshalb darf bei Fremdkörperinfektionen die Wahl der Antibiotika nicht

18

248

Kapitel 18 · Hüftprothetik und Infektion

allein auf der klassischen Resistenzprüfung basieren. Vielmehr ist ein Infektiologe beizuziehen, der abschließend beurteilen kann, ob mit der gewählten Antibiotikatherapie ein Keim auch von der Implantatoberfläche eliminiert werden kann, oder ob eine Therapie erfolgreich nur nach Entfernung des Implantats möglich ist [24–26].

Zeitpunkt der Beobachtung – Manifestation Manifestationszeitpunkt eines Infekts nennen wir denjenigen Moment, an dem eine Infektion erstmals mikrobiologisch und histologisch eindeutig diagnostiziert werden kann. Die Keiminokulation kann dabei der Infektmanifestation wenige Tage bis zu 2 Jahre vorausgehen [19]. Bezüglich des zeitlichen Auftretens nach der Implantation unterscheiden wir 3 Gruppen: 1. Frühe Infektionen: in den ersten 3 Monaten 2. Verzögerte Infektionen: nach 3 Monaten und 2 Jahren 3. Spätinfektion: Später als 2 Jahre

18

Bei früher Manifestation eines Infekts handelt es sich fast immer um eine direkte intraoperative oder kurz postoperative exogene Keimbesiedelung im Rahmen eines infizierten Hämatoms oder einer Wundheilungsstörung. Hämatogene Frühinfektionen sind selten, aber z. B. während akuten Harnwegsinfektionen beschrieben [22]. Die zementierte Prothese sitzt bei Frühinfektionen fest, die Einheilung der nicht zementierten ist noch nicht abgeschlossen. Bei verzögerter Manifestation führt der oft seit mehreren Monaten schwelende (»low-grade infection«), meist exogene Infekt zur Prothesenlockerung und damit zu belastungsabhängigen Schmerzen. Auch nicht zementierte Prothesen werden oft zu großen Teilen von Infektgewebe umgeben. Das Auftreten einzelner akuter oder subakuter hämatogener Infekte ist auch zu diesem Zeitpunkt möglich. Bei Spätinfektionen ist fast immer eine hämatogene Besiedelung anzunehmen. Das Geschehen kann den Ausgang akut von einer Sepsis nehmen, welche besonders im Fall von Staphylococcus aureus auch zum Tode führen kann. Ein schleichender Beginn, der zu einem tiefen Abszess führt, ist aber häufiger. Frische, akute Protheseninfektionen liegen vor, wenn die Symptome klinisch eindeutig sind und mit praktischer Sicherheit nicht länger als 3 Wochen bestehen. Zeitliche Häufung der Infektionen (⊡ Abb. 18.1): Infektionen sind in den beiden ersten Jahren nach der Operation gehäuft anzutreffen. 2 Jahre nach der Operation kann abschließend zur exogenen Infektrate Stellung bezogen werden. Die vorwiegend später auftretenden hämatogenen Infektionen sind auf die einzelnen Jahre verteilt prozentual zwar seltener. Überlebt der Patient die Operation aber sehr lange, so ist das Risiko, eine hämatogene Infektion zu erleiden, größer als dasjenige, eine exogene Infektkomplikation durchzumachen [12].

⊡ Abb. 18.1. Manifestationszeitpunkt der Infekte nach Hüfttotalprothesen, welche im Zeitraum von 1984–1996 in Liestal behandelt, respektive gemeinsam mit der Medizinischen Klinik beobachtet wurden (n=44). Bei mehr als der Hälfte der Fälle handelte es sich um Spätinfektionen, die später als 2 Jahre nach der Operation auftraten

249 Diagnose

⊡ Abb. 18.1

Diagnose Beim Nachweis und der Beurteilung einer infizierten Hüfttotalprothese untersuchen wir vorwiegend 6 Kriterien, nämlich die mikrobiologische und histologische Untersuchung, die Weichteilverhältnisse, die Klinik, die bildgebenden Verfahren und die Laborwerte [3].

Mikrobiologische Untersuchung Zum sicheren Infektionsnachweis ist eine positive mikrobiologische Kultur einer korrekt entnommenen Probe erforderlich. Voraussetzung dafür ist, dass die Antibiotika 2–4 Wochen vor der Probenentnahme abgesetzt werden. Zur Keimbestimmung kommen die im Folgenden aufgeführten Methoden in Frage.

Punktion des Hüftgelenks Lokalanästhesie des geplanten Stichkanals ohne Perforation der Kapsel, da sonst das Keimwachstum gehemmt wird. Die scharf geschliffene Punktionsnadel wird durch eine Stichinzision eingeführt. Damit wird verhindert, dass ein Hautzylinder ausgestanzt und mit den darin enthaltenen Keimen ins Gelenk transportiert wird. Zur Überprüfung der intraartikulären Lage der Punktionsnadel empfiehlt sich die intraartikuläre Injektion von etwas Röntgenkontrastmittel. Um auch Anaerobier erfassen zu können, wird die Flüssigkeit in ein sauerstofffreies Transportmedium eingespritzt (⊡ Abb. 18.2). Hüftpunktionen können zu falsch negativen Resultaten führen. Falsch positive Resultate sind v. a. beim Nachweis von Hautsaprophyten (z. B. koagulasenegative Staphylokokken oder Propioni-

18

250

Kapitel 18 · Hüftprothetik und Infektion

bakterien) möglich. Sind schon bakteriologische Vorbefunde vorhanden, so steigt bei Keimidentität und gleichem Resistenzmuster der Aussagewert stark an [1, 14].

Intraoperativ entnommene Gewebeproben Sie ergeben den zuverlässigsten Erregernachweis und damit die Grundlage für die korrekte antimikrobielle Therapie. Proben von 3–6 verschieden lokalisierten Arealen mit Infektaspekt, mindestens aber je 1 Probe aus der Kapsel, dem Pfannengrund und der Femurmarkhöhle sind sinnvoll. Wir entnehmen je 1 Doppelprobe für die bakteriologische und histologische Untersuchung. Gewebestücke von ca. 0,5 cm Kantenlänge werden in sterilen Kunststoffbehältern möglichst rasch ins Labor transportiert (⊡ Abb. 18.3). Eine Bebrütung von 10–14 Tagen ist notwendig. Beim Verdacht auf einen schwer kultivierbaren Keim empfehlen sich zusätzliche Proben zur Durchführung einer eubakteriellen PCR [16].

Entfernte Implantate bzw. Zementstücke Es ist sinnvoll, einzelne Schrauben, eine Pfanne, Zementstücke ebenfalls zu kultivieren, damit speziell den Implantaten adhärente Keime gezüchtet werden [17, 23].

Wund- und Fistelabstriche Besonders beim Nachweis mehrerer Keime oder typischer Hautkeime sind Abstrichuntersuchungen als Grundlage für eine Antibiotikatherapie unzuverlässig, da eine Kontamination nicht ausgeschlossen werden kann.

Diagnostischer Wert Eine positive Bakteriologie stellt die wichtigste Diagnosesicherung dar. Intraoperativ entnommene Gewebeproben sind zuverlässiger als eine präoperative Hüftpunktion. Ergeben mehrere Proben und Kulturen von Implantatteilen die gleichen Ergebnisse, ist die Sicherheit der Aussage nochmals wesentlich erhöht. Die Möglichkeit falsch negativer Befunde bleibt bestehen, weswegen gleichzeitig eine histologische Untersuchung durchgeführt werden soll.

Übernahme eines Patienten mit einer Knocheninfektion aus einem anderen Spital

18

Bei der Übernahme von Patienten aus anderen Spitälern ist eine Überprüfung bezüglich methicillinresistentem Staphylococcus aureus (MRSA) notwendig, falls im Herkunftsland oder -spital eine hohe MRSA-Prävalenz besteht. An gewissen Zentren kommen selbst vancomycinresistente Stämme vor [13]. Der Prozentsatz von MRSA bei Staphylococcus aureus ist in vielen Ländern zunehmend, während er in den meisten Zentren der Schweiz noch tief ist. Als Screening eignen sich systematische Abstriche aus der Nase, dem Rachen und einer allfälligen Wunde oder Fistel.

⊡ Abb. 18.2a,b. Verarbeitung von Punktionsflüssigkeiten, Eiter. a Nachdem mit einer dicken Nadel die Flüssigkeit in eine Spritze aufgezogen wurde, wird die zusätzlich aspirierte Luft entfernt. b Die Flüssigkeit wird ohne Luft in ein sauerstofffreies Röhrchen mit Farbindikator zum Nachweis allfällig eingeschleppten Sauerstoffs gebracht ⊡ Abb. 18.3. Gewebetransport für Histologie, Bakteriologie und PCR: 4 Gewebestücke mit einer Kantenlänge von ca. 0,5 cm werden an derselben Stelle entnommen. 2 Stücke werden in ein steriles Gefäß für Bakteriologie zur aeroben und anaeroben Kultur, eines in ein gleiches Gefäß für eine allfällige eubakterielle PCR-Untersuchung sowie eines in einen Behälter mit gepuffertem Formalin für Histologie gelegt und sofort zum Labor transportiert

251 Diagnose

⊡ Abb. 18.2a

⊡ Abb. 18.2b

⊡ Abb. 18.3

18

252

Kapitel 18 · Hüftprothetik und Infektion

Histologische Untersuchung Probeentnahme Als Standard werden bei jeder Revision mehrere Gewebeproben für die Histologie möglichst an den gleichen Stellen wie die mikrobiologischen Proben entnommen (⊡ Abb. 18.3).

Aufarbeitung Die Proben werden wenn nötig entkalkt, routinemäßig aufgearbeitet (HEFärbung) und sofort von einem Pathologen beurteilt.

Beurteilung Aus dem klinischen Alltag haben sich 5 Befundgruppen ergeben: 1. akut entzündliche infektspezifische Infiltrate (granulozytär) in allen Proben, 2. teils akute (granulozytäre), teils chronische (lymphoplasmazytäre) infektspezifische Infiltrate, 3. nur chronisch-entzündliche (lymphoplasmazytäre) Infiltrate, 4. nur einzelne Proben zeigen chronisch-entzündliche Infiltrate, 5. keine der Proben zeigt entzündliche Infiltrate. Aus diesen Befunden lassen sich z. T. Rückschlüsse auf die Dauer der Infektion und damit unter Umständen auch auf den Infektionsweg ziehen. Bei fehlendem Keimnachweis beruht die Infektdiagnose gelegentlich allein auf dem histologischen Befund.

Diagnostischer Wert Ergeben Bakteriologie und Histologie dieselbe Aussage, so ist eine sehr hohe Spezifität erreicht. Bei negativer Bakteriologie und PCR kann nur die Histologie eine Diagnose genügend sichern, falls sie zu den Befundgruppen 1 oder 2 passen.

Weichteilverhältnisse

18

In Bezug auf die Weichteilsituation unterscheiden wir 2 Gruppen von Patienten: ▬ Wenig veränderte Weichteile: Die Weichteile sind normal, die Wundränder bzw. die Narbe nicht durch den Infekt wesentlich beeinflusst (⊡ Abb. 18.4a) ▬ Stark infektveränderte Weichteile: Geschwollene, glasig-ödematöse Weichteile, Abszesshöhlensysteme (Arthrographie) bzw. Fisteln, starke Eiterproduktion (⊡ Abb. 18.4b) Bei stark infektveränderten Weichteilen entscheiden wir uns zu einem zweizeitigen Prothesenwechsel.

⊡ Abb. 18.4a,b. Beurteilung der Weichteilsituation. a Wenig veränderte Weichteile. Beispiel: spontane Entleerung eines infizierten Hämatoms 10 Tage nach Primärimplantation einer Hüfttotalprothese. Staphylococcus aureus. Saubere Wundränder, teils festes, teils flüssiges Hämatom. Revision ohne Wechsel (s. auch Abb. 18.6). b Stark veränderte Weichteile. Beispiel: Mehrere Wochen nach einem Sturz mit massivem Hämatom rasch zunehmende Schwellung und Aufbruch einer produktiven Fistel 14 Monate nach Implantation einer Totalprothese. β-hämolytische Streptokokken als Hinweis einer hämatogenen Streuung. Zweizeitiger Wechsel der Prothese

253 Diagnose

Klinik Klinisch sind folgende Zeichen entscheidend: ▬ Schmerzen: Typisch sind Ruheschmerzen, Spannungsgefühl, dumpfe Schmerzen und Wärmegefühl. Besteht bereits eine Prothesenlockerung, können belastungsabhängige Schmerzen oder Schmerzen bei Drehbewegungen, z. B. im Bett, dominieren. ▬ Rötung: Von Interesse sind die Ausdehnung, die Lokalisation (Narbenbereich, Leiste, Oberschenkel und Gesäß) und deren zeitliche Veränderung. ▬ Schwellung: Glasige, ödematöse Haut, palpable Flüssigkeitsansammlungen (Hämatom, Abszess). ▬ Fisteln: Zeitpunkt des Auftretens, Ausdehnung (Fistulographie), Retention, Art und Menge des Sekrets (serös, purulent, sanguinolent; ⊡ Abb. 18.4b). ▬ Weichteilverhältnisse: Sie haben in Bezug auf die Therapieentscheidung eine besondere Bedeutung (s. a. Abschn. »Weichteilverhältnisse«).

Diagnostischer Wert Die erwähnten klinischen Zeichen werden unterschiedlich gewertet. Eine Fistel gilt als sichere Infektdiagnose. Alle anderen Zeichen, wie Ruheschmerz, Rötung, Schwellung, sind Hinweise mit nur mäßiger Sensitivität und Spezifität.

⊡ Abb. 18.4a

⊡ Abb. 18.4b

18

254

Kapitel 18 · Hüftprothetik und Infektion

Bildgebende Verfahren Von diesen Verfahren erwarten wir möglichst eindeutige Hinweise auf das Vorliegen einer Infektion und einer Prothesenlockerung. Für zementierte Prothesen ist der Nachweis einer Lockerung einfacher als für nicht zementierte.

Standardröntgenbilder Auf Standardröntgenbildern können subperiostale Knochenneubildungen im diaphysären Bereich direkte Hinweise auf einen Infekt geben. Eine auf konventionellen Bildern nachweisbare Wanderung ist ein direkter Beweis für eine Prothesenlockerung. Doppelkonturen an der Grenze zum Knochen belegen eine Lockerung nur für zementierte Prothesen. Nicht zementierte Prothesen können ohne sichtbare radiologische Zeichen locker sein. Anlässlich einer Untersuchung bezüglich verwertbarer radiologischer Zeichen bei Protheseninfekten fehlen solche in der Hälfte der Fälle, während je ein Viertel der Patienten unspezifische bzw. spezifische Zeichen aufweist [15].

Arthrographie und Fistulographie Auch diese beiden Methoden dienen zur Infekt- und Lockerungsdiagnose. Für Infektionen typisch sind Ausstülpungen der Gelenkkapsel und Abszesse (⊡ Abb. 18.5), welche zusammen große Höhlensysteme bilden können. Ist radiologisch massiver Abrieb feststellbar, ist differenzialdiagnostisch an mit Detritus gefüllte Höhlen zu denken.

Magnetresonanztomographie und Computertomographie Beide verursachen wegen der Implantate und der durchgemachten Operation massive Artefakte und können deshalb in der unmittelbaren Umgebung der Prothese meist wenig zur Diagnostik beitragen. Kranial der Implantate ist es möglich, Abszesse in der Beckenregion darzustellen.

Szintigraphie

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Eine Technetiumszintigraphie erlaubt den Nachweis eines vermehrten Knochenumbaus um die Prothese herum. Da dieser im 1. Jahr nach der Prothesenimplantation ohnehin gesteigert ist, ist die Aussagekraft dieser Methode in diesem Zeitraum irrelevant. Eine Antigranulozytenszintigraphie ist wegen der Anreicherung dieser Antikörper im Bereich des blutbildenden Knochenmarks für die Diagnostik bei infizierten Hüftprothesen nicht geeignet. Eine Leukozytenszintigraphie ist zwar aufwändig, kann aber die Infektion in der akuten und subakuten Phase bereits nachweisen [2]. Der Informationswert der Szintigraphien wird i. d. R. überschätzt.

Diagnostischer Wert Eine typische Arthrographie (⊡ Abb. 18.5) ist von hohem diagnostischem Wert. Wichtige Hinweise sind subperiostale Knochenneubildungen und Lockerungszeichen innerhalb der ersten 2 Jahre.

⊡ Abb. 18.5. Arthrographie einer infizierten Hüfte anlässlich einer bakteriologischen Probenentnahme (BJ, weiblich, s. auch Abb. 18.8). Das Pfannenimplantat und der proximale Teil der Femurkomponente sind mit Kontrastmittel umspült. Die örtlichen zystischen Ausstülpungen wie auch der Ausläufer zum Trochanter major sind typisch für einen Infekt

255 Praktisches Vorgehen anhand von Beispielen

⊡ Abb. 18.5

Laborwerte Die Blutsenkungsreaktion (BSR), das C-reaktive Protein (CRP) und die Leukozytenzahl können erhöht sein. Zwar sind die absoluten Werte von Interesse, deren Veränderung im zeitlichen Verlauf ist jedoch wichtiger. Das CRP ist v. a. ein geeigneter Parameter zur Kontrolle der Wirksamkeit einer Antibiotikatherapie. Über die Aussagekraft des Procalcitonins bei orthopädischen Infektionen gibt es noch keine größeren Studien.

Diagnostischer Wert Die Laborwerte haben nur eine mäßige Sensitivität und Spezifität.

Praktisches Vorgehen anhand von Beispielen In diesem Abschnitt sollen modellhaft 4 Fälle und ihr Management zur Sprache kommen, wobei jeweils das Vorgehen praktisch erläutert wird. Abschließend wird zusammengestellt, in welchen anderen Situationen dieses Vorgehen indiziert ist.

18

256

Kapitel 18 · Hüftprothetik und Infektion

> Fall 1: Frühinfekt – Debridement und Spül-Saug-Drainage

unter Erhalt der Prothese FE, männlich, 65 Jahre (O. 9652) Wegen starker Schmerzen wird dem Patienten bei bekanntem Übergewicht von 115 kg eine Hüfttotalprothese links implantiert (⊡ Abb. 18.6a,b). Postoperativ wird die Entwicklung eines großen Hämatoms beobachtet. Nach 13 Tagen beginnt beim afebrilen Patienten die Wunde wieder zu sezernieren (⊡ Abb. 18.4a). Die Leukozyten betragen 11200/µl, das C-reaktive Protein 9 mg/l. Als Revision wird gleichentags ein Débridement durchgeführt, welches ein großes, nicht eitrig erscheinendes Hämatom zutage führt. Eine SpülSaug-Drainage wird eingerichtet (⊡ Abb. 18.7). Die Kulturen aller 6 Proben enthalten Staphylococcus aureus. Es wird eine antibiotische Behandlung während 2 Wochen mit Flucloxacillin (4-mal 2 g/Tag i.v.), anschließend während 2,5 Monaten peroral mit Ciprofloxacin (2-mal 750 mg/Tag) und Rifampicin (2-mal 450 mg/Tag) durchgeführt. Die totale Dauer der Antibiotikatherapie beträgt 3 Monate. 7 Jahre später ist der Patient schmerzfrei. Die Flexion/Extension beträgt 90°-0°-0°. Der Patient kann weiterhin surfen, seit 4 Jahren mit 2 Prothesen (⊡ Abb. 18.6c).

Therapiebausteine Débridement

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Das Débridement ist der wichtigste Bestandteil aller Revisionen. Ein Hämatom lässt sich einfach von Hand oder mit scharfen Löffeln entfernen. Besteht eine chronische Infektion, wird das Débridement eingeleitet durch eine Fistelfüllung oder Gelenkpunktion unter Instillation eines Gemisches von je zur Hälfte Methylenblau und Röntgenkontrastmittel. Die Ausdehnung des Höhlensystems lässt sich so radiologisch und intraoperativ erkennen. Der blau markierte Fistelkanal und die Abszessmembran werden so vollständig wie möglich entfernt. Bei ausgedehnten Fistel- bzw. Abszesssystemen werden durch die Blaufärbung nicht alle Winkel erreicht. Routinemäßig suchen wir nach folgenden zusätzlichen Ausläufern: ▬ ventral unter der Sehne des M. iliopsoas hindurch in das kleine Becken, ▬ aus dem Bereich der Fovea acetabuli, versteckt durch die Pfanne durch die mediale Acetabulumwand ins kleine Becken, ▬ distal des Trochanter minor aus der Femurmarkhöhle heraus in die umliegende Muskulatur mit oder ohne Verbindung mit der Haupthöhle. Bei gleichzeitiger Prothesenentfernung wird das Prothesenbett abschließend sorgfältig, z. B. mit scharfen Löffeln mit Zähnchen, von Granulationsgewebe gereinigt.

Spül-Saug-Drainage (⊡ Abb. 18.7) Ziel einer Spül-Saug-Drainage ist die Verhinderung eines Hämatoms [7]. Nach ausgiebiger Wundspülung (z. B. mit Lavasept) werden ventral 2 zuführende Redondrains eingelegt, durch welche Ringer-Lösung in die Wunde fließt. Anschließend werden über die Wundhöhle verteilt – aber nicht in unmittelbarer Nähe der zuführenden Drains – 2–4 dicke abführende Drains

⊡ Abb. 18.6a-c. Débridement und SpülSaug-Drainage bei Frühinfekt (Fall 1). a Leichte Dysplasiekoxarthrose. b Postoperatives Bild nach Implantation einer Hybridprothese (SL-Pfanne, Metasulgelenk, SL-Geradschaft aus Chrom-Kobalt). c 5-Jahres-Kontrolle: keine Lockerungszeichen, etwas periartikuläre Verknöcherungen ⊡ Abb. 18.7. Spül-Saug-Drainage. Nach Débridement und allenfalls Prothesenentfernung wird über 2 Drains Spülflüssigkeit zugeführt, welche sich mit dem Hämatom vermischt. Über 2 Rollenpumpen mit konstantem Unterdruck wird diese Flüssigkeit abgesaugt. Damit werden mit Hämatom gefüllte Hohlräume vermieden

257 Fall 1: Frühinfekt – Debridement und Spül-Saug-Drainage unter Erhalt der Prothese

eingelegt, welche an der Haut fixiert werden. Unter ständigem Spülen wird nun die Haut verschlossen (Nahttechnik s. dort). Die Spül-Saug-Drainage wird in Betrieb gesetzt. Durch Abklemmen aller abführenden Drains bei verbleibender Zufuhr wird die Dichtigkeit der Hautnaht überprüft und allenfalls verbessert. Ein Kompressionsverband wird angelegt. Während der ersten 4–6 h müssen etwa 46 l Flüssigkeit zugeführt werden, damit die Flüssigkeit im Abflusssystem nicht gerinnt und lachsfarben in den Behältern erscheint. Im Anschluss daran reichen ca. 6 l Flüssigkeit täglich aus. Einmal pro Tag lassen wir 1 l Antiseptikum, z. B. Lavasept [20], durchfließen. Der Hämoglobinspiegel wird sorgfältig überwacht. Nach 3 Tagen wird die Flüssigkeitszufuhr unterbrochen. Die Drains werden innerhalb der folgenden 2–4 Tage sukzessive gezogen.

Nahttechnik Beim Verschluss der Wunde wird möglichst kein Nahtmaterial in die Tiefe versenkt. Dies kann vermieden werden, indem die Haut mit dickem monofilärem Faden weit vom Rand, die Faszie in der Tiefe durch eine Schlaufe, die Haut wieder weit und dann eng gefasst wird. Es handelt sich um eine Art Donati-Naht, bei der mit einer ergänzenden Schlaufe die Faszie mit gepackt und zusammengezogen wird. 4–5 dergestalt gesetzte Nähte werden ergänzt mit normalen Zwischennähten.

Indikationen Ein Débridement ohne Wechsel setzt voraus, dass die Infektion weniger als 3 Wochen symptomatisch war, die Prothese fest, die Weichteile nicht zu stark verändert sind und Antibiotika mit Wirkung auf adhärierende Bakterien zur Verfügung stehen. Grundsätzlich ist ein Versuch auch bei einer akuten hämatogenen Infektion Jahre nach Implantation möglich, falls keine Lockerung gefunden wird.

⊡ Abb. 18.6a

⊡ Abb. 18.6b

⊡ Abb. 18.6c

⊡ Abb. 18.7

18

258

Kapitel 18 · Hüftprothetik und Infektion

> Fall 2: Spätinfekt bzw. verschleppter, verzögert aufgetretener

Low-grade-Infekt – einzeitiger Wechsel BJ, weiblich, 80 Jahre (O. 11131; ⊡ Abb. 18.8) 21 Jahre nach Implantation einer Metall-Metall-Prothese nach M.E. Müller wird wegen einer Pfannenlockerung ein Totalprothesenwechsel durchgeführt (⊡ Abb. 18.8a,b). Die Patientin war in der Folge nie beschwerdefrei und empfand zunehmende Schmerzen trotz der Verwendung von 2 Stöcken. Nach 3 Jahren ließ das Röntgenbild eine septische Lockerung vermuten (⊡ Abb. 18.8c). Eine Arthrographie ergab eine bis zum Trochanter major ausgedehnte Gelenkkapsel mit Ausstülpungen (⊡ Abb. 18.5). Das Punktat zeigte kein Bakterienwachstum. Der Wechsel erfolgte mit einer Stützschale, die mit allogenen Knochenblöcken unterfüttert wurde, und mit einem transfemoral eingesetzten SL-Revisionsschaft (⊡ Abb. 18.8d). Zwar waren die entnommenen Proben wieder ohne Wachstum. Die Histologie zeigte jedoch eine teils chronische, teils eitrig-fibrinöse, unspezifische Entzündung. Die Patientin wurde während 2 Wochen mit Cefazolin i.v. (3-mal 1 g/Tag) und anschließend während 2,5 Monaten peroral mit Ciprofloxacin (2-mal 750 mg/Tag) und Rifampin (2-mal 450 mg/Tag) behandelt. 8 Jahre später stirbt die Patientin mit 88 Jahren, nachdem sie noch während 7 Jahren selbstständig und stockfrei einen Haushalt führen konnte (⊡ Abb. 18.8e).

Therapiebausteine Débridement, Spül-Saug-Drainage, Nahttechnik s. Fall 1

Prothesenreimplantion

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Bei der Prothesenreimplantation gehen wir ähnlich wie beim aseptischen Wechsel vor. Die Wahl der Implantate basiert hauptsächlich auf mechanischen Überlegungen. Primäre wie auch eine dauernde Stabilität wird angestrebt. Da der Knochenstock durch den Infektprozess und die damit verbundene Lockerung oft schwer geschädigt ist, kommen besonders häufig Implantate wie die Burch-Schneider-Schale (⊡ Abb. 18.8 und ⊡ 18.9) und der SL-Revisionsschaft nach Wagner (⊡ Abb. 18.8, 18.9 und 18.11) zur Anwendung. Große Zementmassen werden vermieden, damit der angrenzende Knochen nicht durch die frei werdende Polymerisationswärme geschädigt wird. Große Knochenlücken füllen wir im tragenden Bereich bei jüngeren Patienten wenn möglich mit autologem Knochen. Bei älteren Patienten und für Defekte, die in nicht belasteten Knochenabschnitten liegen, kommt tiefgefrorener allogener Knochen zur Anwendung.

Indikation Voraussetzung für einen einzeitigen Wechsel sind weitgehend intakte Weichteile und Bakterien, für welche bakterizide Antibiotika mit guter Bioverfügbarkeit ausgetestet werden können. Ist die Bakteriologie wie in unserem Beispiel negativ, ist die Erfolgschance etwas weniger sicher.

⊡ Abb. 18.8a-e. Spätinfekt – einzeitiger Wechsel (Fall 2; s. auch Abb. 18.5). a Pfannenlockerung 21 Jahre nach Implantation einer Metall-Metall-Prothese. b Wechsel mit einer nicht zementierten Pfanne und einem zementierten Langschaft wegen intraoperativer Schaftperforation. c Nach 3 Jahren Zeichen einer Pfannenlockerung sowie deutliche subperiostale Knochenneubildungen und eine Art Fistelöffnung medial-distal am Schaft. Infektverdacht. d Postoperatives Bild nach transfemoraler Revision. e Gut eingeheilte Implantate 5 Jahre später

259 Fall 2: Spätinfekt bzw. verschleppter, verzögert aufgetretener Low-grade-Infekt – einzeitiger Wechsel

⊡ Abb. 18.8a

⊡ Abb. 18.8d

⊡ Abb. 18.8b

⊡ Abb. 18.8e

⊡ Abb. 18.8c

18

260

Kapitel 18 · Hüftprothetik und Infektion

> Fall 3: Spätinfekt – zweizeitiger Wechsel

mit zwischenzeitlichem Spacer SS, weiblich, 71 Jahre (O. 19229; ⊡ Abb. 18.9) Beim Wechsel einer 12 Jahre früher eingesetzten Prothese kommt es zur Schaftperforation und etwas später unterhalb der kurzen Femurprothese zu einem Ermüdungsbruch, der mit einer zementierten Langschaftprothese und einer gleichzeitig angelegten Platte versorgt wird. Verbleibende Restschmerzen werden während der folgenden 6 Jahre schlimmer und enden mit dem Aufbruch einer Fistel ein halbes Jahr vor der Hospitalisation. Angesichts der umfangreichen Implantate, des sich weit auch in die Weichteile ausdehnenden Zements (⊡ Abb. 18.9a), der geschwollenen Weichteile und des ausgedehnten Fistelsystems (⊡ Abb. 18.9e) entscheidet man sich für einen zweizeitigen Wechsel. Das Fremdmaterial wird durch einen transfemoralen Zugang entfernt und – nach Sicherung des distalen Femurs mit einer Cerclage – ein Spacer zur Überbrückung eingebracht (⊡ Abb. 18.9b). Für 3 Tage wird eine Spül-Saug-Drainage betrieben. Alle 3 Biopsien ergaben β-hämolytische Streptokokken. Die Antibiotikatherapie wird mit Penicillin (20 Mio E./Tag i.v.) für 4 Wochen begonnen und mit Amoxicillin (3-mal 750 mg/Tag per os) für weitere 2 Monate ergänzt. 18 Tage nach der Spacerimplantation wurde eine Stützschale mit allogener Unterfütterung und eine SL-Revisionsprothese implantiert (⊡ Abb. 18.9c). 7 Jahre später ist die Patientin zufrieden, hat nur leichte Schmerzen, geht aber mit 2 Stöcken wegen Problemen auch mit der anderen Hüftprothese. Die Flexion/Extension war 90°-0°-0° (⊡ Abb. 18.9d).

Therapiebausteine Débridement, Spül-Saug-Drainage, Nahttechnik s. Fall 1, Reimplantation s. Fall 2

»Spacerherstellung« (⊡ Abb. 18.10)

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Beim zweizeitigen Wechsel bleibt nach der Prothesenentfernung oft eine eindrückliche Lücke zwischen dem Acetabulum und dem Femurstumpf, weshalb früher regelmäßig eine Extension angelegt wurde. Als Platzhalter dient heute in der Regel ein innerer »Spacer«. Der« Spacer« gibt lokal Gentamicin ab, hat aber den Nachteil, dass er bei resistenten Keimen als Fremdkörper wirkt, der die Infektionsbekämpfung mit Antibiotika behindern kann. Bei geeigneter Technik kann sich der Patient einigermaßen frei im Bett bewegen und mit wenig Schmerzen mobilisiert werden. Oft wird auch eine Gehfähigkeit unter Abrollbelastung möglich [21]. Dabei sollte weder das Acetabulum noch die Femurmarkhöhle mit dem Spacer so abgedichtet werden, dass keine Flüssigkeit abfließen kann. Wir fräsen das gesäuberte Acetabulum mit einer nicht zu großen Fräse sparsam an. Der Fräsendurchmesser bestimmt den Durchmesser des Spacerkopfes (⊡ Abb. 18.10a). Auf der Schaftseite vermessen wir das Lumen mit gewöhnlichen Probeprothesen. Die größte passende Probeprothese dient als Muster für den Durchmesser des Spacerschafts. Unter Extension des Beins wird der Abstand zwischen Femurstumpf und Acetabulum gemessen. Die gewählte Kopfform (⊡ Abb. 18.10a) wird mit Vaseline eingerieben. Der Spacer wird aus ca. 3 Portionen Palacos mit Gentamicin geformt und zentral z .B. mit einem Stück Ender-Nagel armiert. Ein leichter Absatz am Übergang zum Femurstumpf verhindert ein zu tiefes Einsinken in den Schaft. Der Spacer (⊡ Abb. 18.10b) wird in den Schaft eingesteckt, anschließend dessen Kopf ins Acetabulum reponiert (⊡ Abb. 18.9b).

⊡ Abb. 18.9a-e. Spätinfekt – zweizeitiger Wechsel mit Spacer (Fall 3). a Präoperative Situation mit Trochanterpseudarthrose, lockerer Pfannendachschale und aus dem Schaft nach medial ausgetretenem Zement. b Der zwischenzeitlich platzierte Spacer wird mit einem kugelig geformten Ende (s. auch Abb. 18.10) in das ausgeräumte Acetabulum eingestellt. Distal wird er in die Markhöhle locker eingeführt, wobei er mit einem Kragen auf dem oberen Rand abstützt. c Stützschale und SL-Revisionsschaft unmittelbar nach Reimplantation. d 5-Jahres-Kontrolle. Nahtloser Umbau des Knochens rund um die Stützschale. Um den Schaft hat die Osteoporose der Diaphyse zugenommen. e Intraoperativer Befund bei der Prothesenentfernung: Prothesenlager mit großer Menge eitrigen Granulationsgewebes ⊡ Abb. 18.10a,b. Spacerherstellung. a Gebraucht werden ca. 3 Portionen Palacos mit Gentamicinbeimengung, zur Armierung ein Stück eines Ender-Nagels und sphärische Schalen in 2-mm-Schritten zur Herstellung eines Kopfes des gewünschten Durchmessers. b Der fertige Spacer wird in seiner Länge überprüft

261 Fall 3: Spätinfekt – zweizeitiger Wechsel mit zwischenzeitlichem Spacer

Indikation Für den zweizeitigen Wechsel mit Spacer geeignet sind Fälle auch mit schwerster Weichteilschädigung dann, wenn nicht multiresistente Bakterien eine Antibiotikatherapie in Anwesenheit eines Fremdkörpers als wenig aussichtsreich erscheinen lassen.

⊡ Abb. 18.9a

⊡ Abb. 18.9b

⊡ Abb. 18.9c

⊡ Abb. 18.9e

⊡ Abb. 18.10a

⊡ Abb. 18.10b

⊡ Abb. 18.9d

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262

Kapitel 18 · Hüftprothetik und Infektion

> Fall 4: zweizeitiger Wechsel mit zwischenzeitlicher Extension

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Frühinfektion mit Small-colony-Variante von Staphylococcus aureus. ED, männlich, 54 Jahre (O. 26132; ⊡ Abb. 18.11) Nach Implantation einer nicht zementierten Hüfttotalprothese wird der Patient rasch beschwerdefrei, bis er ohne äußeren Grund nach 2,5 Monaten plötzlich Schmerzen in der Leiste verspürt und daraufhin nicht mehr voll belasten kann. 10 Tage später finden sich bei der Punktion Eiter, ein C-reaktives Protein (CRP) von 288 mg/l und eine Leukozytose von 15600/µl, weswegen man sich angesichts der kurzen Beschwerdeanamnese für ein notfallmäßiges Débridement mit Spül-Saug-Drainage unter Prothesenerhalt entscheidet. Entsprechend dem Nachweis von penicillinresistentem Staphylococcus aureus aus der Punktion und 6 intraoperativen Proben Therapie mit Flucloxacillin (4-mal 2 g) und Rifampin (2-mal 450 mg). Wegen erneut feuchter Wunde erfolgte nach 2 und 4 Wochen eine erneute Revision, worauf sich CRP und die Wunde beruhigten. Der Patient wurde mit Ciprofloxacin (2-mal 750 mg) und Rifampin für weitere 3 Monate entlassen. Bereits 2 Wochen nach Absetzen der Antibiotika verspürte der Patient ohne Unfall plötzliche Schmerzen im Oberschenkel beim Absteigen vom Fahrrad, worauf er nicht mehr in der Lage war, voll belastet zu gehen. Nach 3 Monaten Schmerzen entschloss man sich zur Hüftpunktion, welche erneut Staphylococcus aureus und Hinweise für einen lockeren Schaft ergab (⊡ Abb. 18.11a). Das CRP bezifferte sich auf 44mg/l, die Leukozyten auf 10400/µl. Ein einzeitiger Prothesenwechsel nach antibiotischer Vorbehandlung mit Flucloxacillin und Rifampin wurde geplant. Weiterführende Testungen ergaben aber, dass es sich bei dem Erreger zwar um den genotypisch identischen Staphylococcus aureus handelte, wie bei der Erstinfektion, er sich aber nur phänotypisch als schwer zu therapierende Small-colony-Variante präsentierte, was das Therapieversagen erklärte. Man änderte deshalb das Therapiekonzept und entschied sich zum zweizeitigen Wechsel ohne Spacer. Beim Ausbau der Prothese ohne vorangehendes antibiotikafreies Intervall fand man in 4/8 Proben diese Staphylokokken. Die in 3/8 Proben unterschiedlichen, gegen Oxacillin resistente Koagulase negative Staphylokokken (CNS) und Korynebakterien in 1/8 wurden als Kontamination interpretiert. 6,5 Wochen später wurde – 3 Tage nach Stopp der Antibiotika – eine zementierte Prothese eingesetzt. In den 7 neuen Proben fanden sich die Small-colony-Staphylokokken nicht mehr, aber in 2/7 ein CNS mit gleichem Resistenzmuster wie einer aus den früheren Proben, sodass man sich für eine anschließende Therapie mit Teicoplanin, 400 mg/Tag via Port-a-cath für weitere 3 Monate entschied. 1 Jahr nach Reimplantation ist der Patient dauernd schmerzfrei, voll aktiv und ohne Infektzeichen.

Therapiebausteine Débridement, Spül-Saug-Drainage, Nahttechnik s. Fall 1, Reimplantation s. Fall 3

⊡ Abb. 18.11a-c. Zweizeitiger Wechsel mit Extension bei schwierig zu behandelndem Keim. Infektion mit einer Small-colony-Variante eines Staphylococcus aureus (Fall 4). a Röntgenbild 8 Monate nach Totalprothesenimplantation: deutliche Saumbildung um den Schaft. b Röntgenbild nach Prothesenentfernung und Extensionseinrichtung. Mottenfraßartige Auflockerung des Femurschafts. c Röntgenbild a.–p. und »faux profil« 1 Jahr nach Reimplantation. Keine Lockerungszeichen

263 Fall 4: zweizeitiger Wechsel mit zwischenzeitlicher Extension

Indikation Eine Extension ohne Spacer wird heute i. d. R. nur noch bei besonders ungünstigen Keimen eingesetzt, wie MRSA, der Small-colony-Variante von Staphylococcus aureus, oder bei Protheseninfekten mit bisher unbekanntem Keim. Bei Enterokokken müssen als bakterizide Antibiotika Aminoglykoside eingesetzt werden, die bei zu langer Applikation ototoxisch sind. Ohne Spacer reicht eine Therapiedauer von 6 Wochen für die Durchführung einer bakteriziden Therapie. Sinnvoll ist ein spacerfreies Vorgehen auch dann, wenn trotz vorgängigem Therapieversuch gemäß Algorithmus ohne erkennbaren Grund ein Rezidiv auftrat.

⊡ Abb. 18.11a

⊡ Abb. 18.11b

⊡ Abb. 18.11c

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264

Kapitel 18 · Hüftprothetik und Infektion

Feuchte Wunde, Hämatom- oder Flüssigkeitsretention nach Revisionen Es ist nicht ungewöhnlich, dass nach einem der genannten Eingriffe eine massive Schwellung mit Flüssigkeitsansammlung bleibt oder neu entsteht. Es kann zu einer Nachblutung kommen oder zu einer Flüssigkeitsansammlung infolge eines drastischen Rückgangs der Weichteilschwellung. Bei einem entsprechenden Verdacht hilft eine Ultraschalluntersuchung. Oft droht eine Perforation, welcher durch eine rasche erneute Drainage der Wunde zuvorgekommen werden kann. Die bakteriologische Untersuchung der evakuierten Flüssigkeit ist dabei – eine korrekte Antibiotikatherapie vorausgesetzt – praktisch immer steril. Tritt demgegenüber eine Nahtdehiszenz auf, ist das Risiko einer Superinfektion beträchtlich.

Antibiotika Wahl des Antibiotikums Bei der Wahl der Antibiotika wird darauf geachtet, dass mit der gewählten Antibiotikakombination auch die Elimination der adhärierenden Bakterien erreicht wird [23, 24, 25]. Gerade diese Kenntnisse haben eine wesentlich verbesserte Chance für die Beherrschung von Infekten mit Staphylokokken ermöglicht (⊡ Tabelle 18.1). Ist dies aufgrund von Resistenzen oder aufgrund der Toxizität der Antibiotika bei Gabe während 3 Monaten nicht möglich (z. B. Aminoglycosideototoxizität), so muss ein zweizeitiger Wechsel mit Extension ins Auge gefasst werden. Rifampin setzen wir in der letzten Zeit nur bei trockener Wunde ein, da beim Bestehen von Fisteln die Superinfektion mit rifampinresistenten Erregern zu befürchten ist.

Dauer der Antibiotikagabe, Applikationsweise

18

Begleitend zur operativen Therapie wird die Antibiotikatherapie bei Hüftprotheseninfekten während 3 Monaten durchgeführt. Die Behandlung wird in aller Regel für 2 Wochen parenteral eingeleitet. Stehen geeignete Medikamente zur Verfügung, ist eine Fortsetzung peroral möglich. Andernfalls muss die Verwendung eines Port-a-cath-Systems erwogen werden, da damit eine parenterale Antibiotikagabe auch ambulant möglich ist [5]. Beim einzeitigen Wechsel empfiehlt es sich, bei präoperativ bekanntem Keim (Synoviakultur) eine 2- bis 6-wöchige Antibiotikatherapie vor dem Wechsel durchzuführen.

265 Antibiotika

⊡ Tabelle 18.1. Systemische antimikrobielle Therapie der häufigsten Erreger von orthopädisch-traumatologischen Implantatinfektionen Erreger Staphylococcus aureus oder koagulasenegative Staphylokokken

methicillinempfindlich

methicillinresistent

Streptococcus spp.

Anaerobier

Medikament

Dosierung*/Applikation

Nafcillin oder Flucloxacillin +Rifampin für 2 Wochen, gefolgt von Ciprofloxacin +Rifampin

4-mal 2 g/Tag i.v. 2-mal 450 mg/Tag per os

Vancomycin +Rifampin für 2 Wochen, gefolgt von Ciprofloxacin oder Fusidinsäure oder Teicoplanin oder Cotrimoxazol +Rifampin

2-mal 1 g/Tag i.v. 2-mal 450 mg/Tag per os

Penicillin G für 4 Wochen gefolgt von Amoxicillin

2-mal 750 mg/Tag per os** 2-mal 450 mg/Tag per os**

2-mal 750 mg/Tag per os** 3-mal 500 mg/Tag per os** 400 mg/Tag i.v. 3–4 Tbl. forte/Tag per os** 2-mal 450 mg/Tag per os** 4-mal 5 Mio IE/Tag i.v. 3-mal 750 mg/Tag per os**

Clindamycin für 2–4 Wochen, gefolgt von Clindamycin

4-mal 600 mg/Tag i.v.

Chinolonsensible gramnegative Stäbchen (außer Pseudomonas aeruginosa)

Ciprofloxacin

2-mal 750 mg/Tag per os**

Pseudomonas aeruginosa

Ceftazidim oder Cefepime +Tobramycin 2–4 Wochen, gefolgt von Ciprofloxacin

3-mal 2 g/Tag i.v. gemäß Clearance i.v.

Imipenem 2–4 Wochen, gefolgt von verschiedenen Therapien, entsprechend der Resistenzprüfung

2-mal 750 mg/Tag i.v.

Mischflora

4-mal 300 mg/Tag per os**

2-mal 750 mg/Tag per os**

Beachte: Die Empfindlichkeit der Keime muss durch die Resistenzprüfung bestätigt sein. * Dosis ist angegeben für Patienten mit normale Nieren- und Leberfunktion. ** Dauer: mindestens 3 Monate oder länger, bis 1 Monat nach Normalisierung der klinischen und Laborzeichen der Infektion. Chinolone sollten bei Infektionen mit methicillinresistentem Staphylococcus aureus wegen der Gefahr der Resistenzentwicklung, welche häufig vorkommt, nicht eingesetzt werden.

18

266

Kapitel 18 · Hüftprothetik und Infektion

Der Liestaler Algorithmus für die Behandlung von Hüftprotheseninfekten – eine Zusammenfassung Das durch uns verwendete Therapiekonzept basiert auf folgenden Bausteinen: ▬ Alles Fremdmaterial muss bei Protheseninfektionen immer dann gewechselt werden, wenn der Infekt länger als 3 Wochen symptomatisch ist. ▬ Wir gehen davon aus, dass die Virulenz der Bakterien für die Heilungschancen eines Protheseninfekts von untergeordneter Bedeutung ist. Dies darf nur angenommen werden, wenn die Antibiotikatherapie der speziellen Situation eines implantatgebundenen Infekts Rechnung trägt [10, 11, 24]. ▬ Schlechte Weichteilverhältnisse verlangen ein schrittweises Vorgehen. ▬ Die örtliche Infektsituation lässt sich auch bei schlechten Weichteilverhältnissen und stark betroffenem Knochen innerhalb von 2–4 Wochen nach einer Prothesenentfernung soweit beruhigen, dass eine Reimplantation gewagt werden darf.

Débridement ohne Prothesenwechsel (⊡ Abb. 18.12) Ein Débridement ohne Prothesenwechsel besteht aus einem ausgiebigen Débridement, einer Spül-Saug-Drainage und einer 3-monatigen Antibiotikatherapie. Diesem Vorgehen sind bezüglich der Indikation enge Grenzen gesetzt. Eine Symptomdauer von weniger als 3 Wochen, stabile Implantate und höchstens leicht veränderte Weichteile sind unabdingbare Voraussetzungen für eine akzeptable Erfolgsrate. Finden sich in einem Hämatom oder in der Gelenkflüssigkeit Bakterien, für welche keine wirkungsvollen Medikamente bei implantatgebundenen Infekten bestehen, ist ein Prothesenerhalt nicht zu versuchen. Angepasst erscheint uns eine Erfolgsrate von mindestens 60–70% bei einer minimalen Beobachtungsdauer von 2 Jahren. Trotz dieses relativ niedrigen Wertes rechtfertigt sich das Vorgehen, weil der entsprechende operative Aufwand unvergleichlich viel geringer ist. Ist die Methode indiziert, sitzen die Prothesen immer fest. Eine Revision mit Entfernung der Implantate kann dann häufig schon eine funktionelle Einbuße mit sich bringen. Demgegenüber haben die Patienten nach einem erfolgreichen Débridement ohne Wechsel meist klinisch ein gutes Ergebnis. Ein Débridement ohne Prothesenwechsel soll nur 1-mal versucht werden (⊡ Abb. 18.12).

18

Sanierung mit Prothesenentfernung (⊡ Abb. 18.13) Tritt eine Infektmanifestation verzögert auf oder trifft eine akute Infektion auf eine bereits gelockerte Prothese, sollte keine Revisionsoperation ohne Prothesenentfernung durchgeführt werden (⊡ Abb. 18.13). Dies gilt auch für Infektionen bei stabilen Prothesen mit einer Anamnese von >3 Wochen und bei unklar definiert schleichendem Infektbeginn. Nicht zementierte Prothesen sind meist nur auf begrenzter Fläche knöchern eingeheilt. Praktisch immer finden sich auch Prothesenareale mit direktem Kontakt mit der Infektion, besonders in Arealen mit Bindegewebeummantelung. Bei günstigen Weichteilen und Bakterien mit etablierter bakterizider Therapie kann in der Regel ein einzeitiger Wechsel durchgeführt werden (⊡ Abb. 18.13, grün). Beim zweizeitigen Wechsel soll ein Spacer nur dann eingebaut werden, wenn nicht schwer zu behandelnde, speziell multiresistente Erreger gefunden werden (⊡ Abb. 18.13, blau). Von langen Wartezeiten

⊡ Abb. 18.12. Algorithmus für die Behandlung von Hüfttotalprotheseninfekten Teil I: Indikationen für ein Débridement mit Prothesenerhalt ⊡ Abb. 18.13. Algorithmus für die Behandlung von Hüftprotheseninfekten Teil II: Vorgehen bei notwendiger Prothesenentfernung

267 Der Liestaler Algorithmus für die Behandlung von Hüftprotheseninfekten – eine Zusammenfassung

Manifestation

früh

hämatogen

Gefährliche Faktoren: Dauer der Infektion

3 Wochen

stabil

instabil

Intakt, leicht geschädigt

geschädigt

noWachstum growth Kein

Wachstum

Empfindlichkeit gegen Antibiotika mit Wirkung gegen adhärierende Keime

ja

nein

Wechsel falls 1 oder mehrere Faktoren ungünstig

Débridement mit Prothesenerhalt

Operatives Vorgehen

(Abb. 18.13)

⊡ Abb. 18.12

Für den Prothesenerhalt ungeeignete Patienten (Hüfte) Intakt oder nur leicht geschädigt

Weichteilverhältnisse

Mäßig oder schwer geschädigt

Spezielle Probleme Für eine Reimplantation ungeeignete Verhältnisse

• Bettlägrig • Inoperabel • Pflegedürftig

Schwierig zu behandelnde Mikroorganismen Operatives Vorgehen

Antibiotika

⊡ Abb. 18.13

1 - zeitiger Wechsel

3 Monate (vor +) nach Chirurgie

keine

• Immuno• •

suppression i. v. Drogengebrauch Durch Wechsel keine funktionelle Verbesserung

S. aureus

• Mehrfach - resistente Bakterien

• Pilze

• Implant•

Langzeittherapie (suppressiv)

• Methicillin - resistente

entfernung Extension

3 Monate

2 – zeitiger Wechsel

• kurzes Interval

• langes Interval

•

• Extension (ØSpacer)

(2-4 Wochen) Spacer

3 Monate

(6-8 Wochen)

Kurativ

Zwischen den beiden Eingriffen

18

268

Kapitel 18 · Hüftprothetik und Infektion

vor der Reimplantation sind wir abgekommen [9, 18, 21]. Während wir das Intervall zwischen der Prothesenentfernung und der Reimplantation in der Regel mit 2–4 Wochen kurz halten, sollte dies bei schwierigen Bakterien auf 6 Wochen mit und 2 Wochen ohne Antibiotika ausgedehnt werden. Damit erreicht man meist eine vollständige und bakterizide Therapie vor dem Wiedereinbau einer Prothese. Eine Prothesenentfernung ohne Reimplantation (Girdlestone-Hüfte) ist selten geworden. Wir führen sie durch, falls der Patient eine stark gesteigerte Infektanfälligkeit [6] aufweist oder von einer Reimplantation kaum profitiert. Eine Therapieabstinenz, allenfalls kombiniert mit einer suppressiven Antibiotikatherapie und einer Dauerfistel kann bei pflegebedürftigen Patienten mit schlechtem Allgemeinzustand in Frage kommen [8].

Reimplantation nach Langzeitzustand einer Girdlestone-Hüfte Bei saniertem Infekt einerseits, einer schlechten Hüftfunktion andererseits ist die Reimplantation einer Prothese grundsätzlich möglich, wenn die pelvitrochantere Muskulatur genügend erhalten ist [8]. Gegenüber einer Reimplantation im Rahmen eines zweizeitigen Prothesenwechsels handelt es sich aber um eine viel komplexere Operation Ein vollständiger Längenausgleich kann nicht garantiert werden. Zu Beginn besteht eine erhöhte Luxationstendenz. In der Regel bleibt ein Hinken zurück.

Voraussetzungen für einen Erfolg Infektionen von Hüfttotalprothesen sind selten und manifestieren sich auf die unterschiedlichste Art. Deshalb ist es verständlich, dass man angesichts der vielen verschiedenen Situationen immer wieder mit neuen Problemen konfrontiert wird. Wichtig ist die Überwachung der eigenen Resultate. Sind die Ergebnisse bezüglich eines der oben genannten Therapiewege unterdurchschnittlich, lohnt es sich, entweder den nächst aufwändigeren Weg zu begehen (z. B. zwei- anstelle einzeitigem Wechsel) oder den Patienten an ein Zentrum zu verweisen. Man bedenke dabei, dass die Behandlung an sich schon klippenreich, lang und teuer ist. Es ist wichtig, dem Patienten diesen Weg möglichst nicht zu erschweren.

18

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18

271

19 Die Behandlung des rheumatoiden Hüftgelenks N. Gschwend

Der von einer rheumatoiden Arthritis (RA) betroffene Mensch leidet nicht nur unter den bei dieser Krankheit an den verschiedensten Stellen des Stütz- und Bewegungsapparates sich manifestierenden Schmerzen, die sich mindestens teilweise durch Medikamente kontrollieren lassen; weit mehr ist es die Ungewissheit der Prognose, im Speziellen die Frage, in welchem Umfang er seine Gehfähigkeit und Unabhängigkeit bei der Verrichtung selbst primitivster Alltagsaktivitäten verlieren könnte. Das Hüftgelenk nimmt neben dem Knie- und den Fußgelenken eine zentrale Stellung ein beim Akt der Fortbewegung. Da der beidseitige Befall der Gelenke ein Hauptcharakteristikum der RA ist und die Kniegelenke zu den Prädilektionsstellen dieser entzündlich-destruktiven Erkrankung gehören, ist die Befürchtung des Kranken bei Auftreten von Schmerzen im Hüftgelenk, sich nur noch mühsam fortbewegen zu können, mehr als begründet. Eine jahrzehntelange Beobachtung und Behandlung von weit über 1000 Polyarthritispatienten zeigte uns überdies, dass diese Kranken, wenn mit der Frage konfrontiert, ob zuerst operative Maßnahmen erwünscht seien, welche die Gehfähigkeit oder aber den vollen Einsatz der oberen Extremitäten bei Tätigkeiten der Selbsthilfe wiederherstellen, in der Mehrzahl der Gehfähigkeit den Vorzug geben. Die Vorstellung, im Rollstuhl auf die Hilfsbereitschaft der allernächsten Umgebung angewiesen zu sein, ist drückender, weil sie die Wahl der für eine Hilfe in Frage kommenden Personen empfindlich einschränkt [1].

Häufigkeit des Befalls Hier gilt es grundsätzlich zu unterscheiden, ob wir von der kumulativen Häufigkeit eines nicht selektionierten Krankenguts mit gesicherter Diagnose einer RA sprechen und dann die Häufigkeit von klinischen und radiologischen Zeichen an einem bestimmten Gelenk in Abhängigkeit von den Jahren nach Beginn der Krankheit meinen oder, ob wir die Häufigkeit dieses Befalls an einem bestimmten Gelenk bei Patienten prüfen, die eine rheumaorthopädische Klinik aufsuchen zwecks irgendeines operativen Eingriffs, der aber in aller Regel nicht die Gelenke betrifft, deren Befallshäufigkeit wir bestimmen wollen. Zur Bestimmung der Häufigkeit des Befalls eines Gelenks bei dieser Krankheit werden mehrheitlich nicht absolut zuverlässige Methoden gewählt, handelt es sich doch – wie auch bei unseren Zahlen – um ein überwiegend selektioniertes, bzw. hospitalisiertes oder doch einer konsequenten Behandlung zugeführtes Krankengut. Hämäläinen hat die kumulative Häufigkeit des Befalls der Gelenke der oberen Extremität (Schulter, Ellbogen, Handgelenk) 0–17 Jahre nach Beginn der ersten Symptome ausgerechnet. Leider fehlen die entsprechenden Daten für die Gelenke der

19

272

Kapitel 19 · Die Behandlung des rheumatoiden Hüftgelenks

unteren Extremität. Sicher ist aber die Häufigkeit des Befalls nach dieser kumulativen Methode um einiges größer als mit der von uns verwendeten Bestimmung auf Grund von klinischen und radiologischen Daten bei einem großen Kollektiv hospitalisierter RA-Patienten, die uns zugewiesen wurden zwecks Durchführung irgendeiner (nicht unbedingt das Hüftgelenk betreffenden) Operation [2]. Die 2. Art der Häufigkeitsbestimmung haben wir an der Schulthess-Klinik vor vielen Jahren schon bei 300 RA-Patienten vorgenommen. Bei einer durchschnittlichen Dauer des Leidens von nahezu 10 Jahren fanden wir bei 51 Patienten (17%) klinische Zeichen eines Hüftbefalls; bei 223 Patienten (74,3%) waren Zeichen eines Kniebefalls, bei 156 Patienten (52%) solche eines Befalls der Rückfußgelenke (oberes und unteres Sprunggelenk) zu finden und bei 238 Patienten (79,3%) konnten wir Läsionen am Vorfuß nachweisen. Die Hüftsymptome präsentierten sich uns bei 38 Patienten (12,6%) als deutliche Bewegungseinschränkung, bei 36 Patienten (10,6%) als Kontrakturen. 3 Patienten (0,74%) wiesen eine Ankylose auf [3]. Vainio u. Pulkki hatten 1961 bei ihrem großen Krankengut an RA in Heinola, Finnland, 10% der Hüftgelenke als pathologisch verändert gefunden, wobei das weibliche Geschlecht 3-mal häufiger betroffen war. Radiologisch fanden die Autoren bei 41% der Männer keine Läsion an den Hüften, bei den Frauen wiesen nur 21% normale Hüften auf [4].

Klinisches und radiologisches Bild

19

Im Vordergrund des klinischen Bildes stehen Symptome, wie wir sie auch bei anderen Hüftleiden, so bei der Koxarthrose, Entzündungen anderer Genese (bakterieller Natur, Stoffwechselerkrankungen), bei der idiopathischen Femurkopfnekrose etc., zu sehen gewohnt sind: Schmerzen, Bewegungseinschränkung, Hinken und eine zeitlich und distanzmäßig eingeschränkte Gehfähigkeit sind die konstantesten klinischen Zeichen. Mit steigender Dauer der Krankheit und Zunahme des Schweregrads der anatomischen Veränderungen verschlechtern sich i. Allg. auch diese Symptome. Tritt der Schmerz anfänglich nur bei Belastung auf, so beklagen die Patienten mit entzündlichen Hüftleiden frühzeitig Ruhe-, v. a. nächtliche Schmerzen. Im Gegensatz zu degenerativen Hüftleiden finden sich bei der RA häufiger und früher auch Kontrakturen verbunden mit Fehlstellungen, insbesondere im Sinne einer Beuge- und/oder Adduktionskontraktur. Als Folge sehen wir eine mehr oder weniger ausgeprägte funktionelle Beinverkürzung. Das begleitende Hohlkreuz führt zur Fehl- und Überbelastung der unteren Lendenwirbelsäule und bei Vorliegen pathologischer Veränderungen an den Bandscheiben oder Kleinwirbelgelenken zu hartnäckigen Kreuzschmerzen. Eine Beugefehlstellung der Kniegelenke, bei stärkerer Adduktionsstellung auch eine zunehmende Valgusdeformität, sind oft Folgeerscheinungen der Hüftkontraktur, so besonders bei der juvenilen Arthritis, bei der das Wachstum ähnlich wie bei der Poliomyelitis das Ungleichgewicht zwischen den das Gelenk bewegenden Kräften verstärkt (⊡ Abb. 19.1). Mehr spezifischen Charakter als das klinische Bild hat bei der RA das Röntgenbild, das sich, von wenigen Ausnahmen abgesehen, von den degenerativen Hüftleiden deutlich unterscheidet: Typische Begleiterscheinung der RA ist die Osteoporose als Folge des chronischen Entzündungsprozesses. Die Medikation mit systemisch über eine längere Zeit verabreichten Steroidpräparaten verstärkt die katabole Wirkung und verhindert die bei allen degenerativen Verschleißerkrankungen der Gelenk sichtbaren reaktiven Prozesse wie Osteophyten und hypertrophe Knochenneubildungen.

⊡ Abb. 19.1. Juvenile Arthritis, 14-jährig. Kleinwuchs und erhebliche Kontrakturen im Bereich der oberen wie der unteren Extremität haben wegen des Fehlens einer systematischen Therapie zur Gehunfähigkeit und weitgehenden Hilflosigkeit bezüglich Selbsthilfe geführt. Die Kniebeugekontrakturen mit dem Valgusknie rechts sind weitgehend eine Folge der Hüftbeuge- und Adduktionskontraktur dieser Seite

273 Klinisches und radiologisches Bild

Ausnahmen sehen wir bei ausgebrannten Formen der RA, wo es nach Abklingen der Entzündungserscheinungen auch zu reaktiv-hypertrophen Knochenneubildungen kommen kann. Bei der adulten Form der RA findet sich in den Initialstadien eine gleichmäßige Verschmälerung des Gelenkspalts, die mit der Zeit zu einem Tiefersinken des kleiner gewordenen Femurkopfs in der erweiterten Pfanne führt. Im Gegensatz zur Koxarthrose (v. a. der als »polaire supérieure« bezeichneten Form) wird der kraniolaterale Gelenkspalt sichelförmig weiter, Hand in Hand mit dem Verschwinden des zentralen Gelenkspalts. Die von der Incisura acetabuli hochsteigende hypertrophe Synovialis vermag den Pfannenboden so zu schwächen, dass er dem wachsenden Druck des immer tiefer eindringenden Femurkopfs nachgibt. Es kommt zum Bild der Protrusio acetabuli mit dem beckenwärts sich mehr und mehr vorwölbenden Pfannengrund, der in schweren Fällen (Steroidpatienten) auch durchbrechen kann (⊡ Abb. 19.2a). Die bei Koxarthrose sich hier im Sinne des »double fonds« bildenden Osteophyten sind bei der RA kaum je zu sehen. Protrusionskoxarthrosen sind relativ selten und dann meist die Folge einer schon im jugendlichen Alter vorhandenen, fast immer doppelseitigen Protrusion im Sinne des Otto-Chobrack-Beckens. Auch bei der juvenilen Arthritis kann es zu einer Protrusion kommen, deren Entstehungsmechanismus so zu verstehen ist, dass bei vorzeitigem Verschluss der proximalen Femurepiphyse und bei weiterhin aktiver Funktion der dreiteiligen Epiphyse im Pfannengrund der kleiner gewordene Femurkopf gleichsam in der größeren Pfanne versinkt. Subluxationen mit einem »double fonds« sind bei der Koxarthrose häufig; die schichtförmig sich im Pfannengrund ablagernden Osteophyten drängen den Kopf lateralwärts aus der Pfanne. Bei der juvenilen Arthritis sehen wir Subluxationen wesentlich häufiger als bei der adulten Form. Fast immer sind sie mit einer ausgeprägten Coxa valga vergesellschaftet, oft auch mit einer Femurkopfnekrose. Während

⊡ Abb. 19.1

19

274

Kapitel 19 · Die Behandlung des rheumatoiden Hüftgelenks

spontane knöcherne Ankylosen bei der adulten Form kaum zu sehen sind, bilden sie ein weiteres Charakteristikum der juvenilen Arthritis, wo Erscheinungsbilder auftreten, die denen bei der Spondylitis ankylopoetica Bechterew gleichen (⊡ Abb. 19.2b). Femurkopfnekrosen mit Einbrechen der Kopfkalotte sind bei der adulten RA wie auch bei der juvenilen Arthritis relativ häufig anzutreffen (⊡ Abb. 19.2c). Bei gewissen Formen der Kollagenosen, so beim Lupus erythematodes, gehören sie zu den Charakteristika. Die Hauptschuld trägt in den meisten Fällen eine über längere Zeit verabreichte höhere Steroiddosis. Von den Schmerzen abgesehen sind es v. a. Fehlstellung, Beinverkürzung und ein Instabilitätsgefühl, die das klinische Bild beherrschen. Bei dem typisch polyartikulären Erscheinungsbild der RA wirken sich solche Veränderungen besonders fatal aus und führen durch Fehl- und Überbelastung der anderen Gelenke zum Zusammenbruch der ganzen Funktionskette. Unmissverständlicher Ausdruck der Osteoporose sind bei der RA-Hüfte auch die gehäuft beobachteten Ermüdungsfrakturen, die v. a. im Bereich des vorderen Beckenrings, am Sitzbein, gelegentlich auch am Schambein auftreten und in schweren Fällen zu einem durchgehenden und schwer – wenn überhaupt – heilbaren Unterbruch im vorderen Beckenring mit Verlust der Stand- und Gehfähigkeit führen (⊡ Abb. 19.2d).

⊡ Abb. 19.2a

⊡ Abb. 19.2b

19

⊡ Abb. 19.2c

⊡ Abb. 19.2d

⊡ Abb. 19.2 a Charakteristisches Hüftröntgenbild mit Protrusion, Spontanfraktur des Pfannenbodens und Ermüdungsfraktur im Bereich des Sitzbeins bei Osteoporose. b Spontane knöcherne Ankylose des rechten Hüftgelenks bei juveniler Arthritis. c Beidseitige Femurkopfnekrose mit Protrusion und Hochwandern der Femurköpfe. d Schwere Osteoporose, teilweise steroidinduziert, mit partieller Nekrose des hochgewanderten Femurkopfes und Spontanfrakturen an Scham- und Sitzbein, die trotz Entlastung (Gehunfähigkeit) nicht abgeheilt sind.

275 Operative Behandlungsmöglichkeiten

Operative Behandlungsmöglichkeiten Als Systemkrankheit bedarf die RA grundsätzlich einer konservativen Behandlung, v. a. einer korrekten Medikation. Da gerade in den letzten Jahren auf diesem Gebiet beachtliche Fortschritte erzielt wurden, empfiehlt sich möglichst früh die Konsultation eines Spezialisten. Bezüglich des medikamentösen Therapiekonzepts der RA muss hier auf die einschlägige Literatur [5] verwiesen werden. Seit Jahrzehnten unbestritten ist die Erkenntnis, dass nur eine ganzheitliche Therapie des RA-Kranken Chancen auf einen nachhaltigen Erfolg hat und, dass eine enge Zusammenarbeit zwischen Rheumatologen und den auf diesem Gebiet subspezialisierten Orthopäden erforderlich ist. Die Indikation zum operativen Vorgehen ist dann zu diskutieren, wenn eine nach modernen Grundsätzen eingesetzte medikamentöse Behandlung Schwellung und Schmerzen in den betroffenen Gelenken oder Sehnenfächern nicht innerhalb weniger Monate zu beseitigen vermag und klinisch wie radiologisch Zeichen eines Fortschreitens des Zerstörungsprozesses sichtbar werden (klinisch: Funktionsstörungen, radiologisch: Usuren). Kontraindikationen sind Erkrankungen, die den Allgemeinzustand derart schwächen, dass der behandelnde Arzt und der konsultierte orthopädische Chirurg jeden anderen operativen Eingriff auch ablehnen müssten. Ist der Kranke schlecht motiviert und nicht zu einer Kooperation zu bewegen, so muss von jedem Eingriff am Bewegungsapparat, der notwendigerweise eine aktive postoperative Mitarbeit des Operierten erfordert, abzuraten.

Art der Eingriffe Je nach Krankheitsstadium kommen auch am Hüftgelenk grundsätzlich verschiedene Arten von Operationen in Betracht.

Synvektomie Die Synovektomie des Hüftgelenks wird auch heute noch relativ selten praktiziert, wofür abgesehen von den im Frühstadium der Krankheit meist mehr im Vordergrund stehenden Manifestationen an anderen Gelenken auch der nicht unbegründete Optimismus bezüglich des Erfolgs eines allenfalls später immer noch möglichen Kunstgelenkersatzes verantwortlich sein dürfte. Da seit der routinemäßigen Anwendung der therapeutischen Arthroskopie auch am Hüftgelenk neue, weniger invasive Möglichkeiten zur Verfügung stehen, muss besonders bei jüngeren Patienten die Synovektomie des Hüftgelenks im Frühstadium (radiologisches Stadium nach Larsen-Dahle-Eek 1–2) ernsthaft diskutiert werden. Halten Schmerzen und Bewegungseinschränkung im Hüftgelenk an oder nimmt letztere Hand in Hand mit einem sich langsam verschmälernden Gelenkspalt zu und befindet sich der Kranke in einem Alter unter 50 Jahren, so kommt eine Radioisotopensynovektomie (Radiosynoviorthese) mittels Yttrium oder Dysprosium durchaus in Betracht. Der Eingriff muss unter Bildverstärkerkontrolle und die Injektion des Isotops erst nach eindeutig festgestellter intraartikulärer Lage der Nadel (Kontrastmittel verwenden!) erfolgen. Die Migrationsgefahr des Isotops in die benachbarten Lymphstationen mit entsprechender Gefährdung der nahe gelegenen Gonaden, die durch Verwendung hochkolloidaler Substanzen schon erheblich reduziert werden konnte, wird weiter vermindert bei Einhaltung von Bettruhe für die ersten Tage nach der Injektion.

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276

Kapitel 19 · Die Behandlung des rheumatoiden Hüftgelenks

Die in den letzten 10 Jahren gemachten Erfahrungen mit der Hüftarthroskopie rechtfertigen in ausgewählten Fällen und bei entsprechender Routine des orthopädischen Chirurgen die kombinierte Anwendung der arthroskopischen Synovektomie mit der Radiosynoviorthese. Unter Distraktion wird das Arthroskop zunächst in den Bereich der Incisura acetabuli vorgestoßen, von wo mehrheitlich größere villös-polypöse Gewebemassen in Richtung des Pfannengrunds und des zentralen Femurkopfbereichs hochsteigen. Die übrigen Gelenkpartien erlauben nur eine partielle Synovektomie mittels Arthroskop, für eine vollständigere Entfernung müsste das Hüftgelenk von einem ventralen Zugang längs des Schenkelhalses eröffnet werden. Als ebenso wirksam und weniger invasiv erachten wir die zusätzliche Radiosynoviorthese rund 8 Wochen nach der arthroskopischen Synovektomie im Sinne einer »Nachlese«. Größere Vergleichsserien mit diesem Verfahren am Kniegelenk ergaben uns und anderen Autoren (Kerschbaumer, Miehlke [6]) eindeutig bessere und nachhaltigere Ergebnisse als die einfache Synovektomie. Wir haben die Anwendung dieses Verfahrens, das wir seit über 20 Jahren am Knie praktizieren, auch für das obere Sprunggelenk und v. a. das Schulter- und Ellbogengelenk empfohlen.

Weichteileingriffe (Teno- und Capsulotomien)

19

Sie sind praktisch fast nur Fällen von juveniler Arthritis vorbehalten. Mehrheitlich handelt es sich dabei um therapeutisch (v. a. krankengymnastisch) vernachlässigte Fälle. Im Vordergrund stehen Beugekontrakturen, die während unkontrolliert langen Sitzphasen und zunehmend eingeschränkter Gehfähigkeit sich mangels zielgerichteter Gegenmaßnahmen (Bauchlage in sog. Tensorlagerung etc.) entwickeln konnten. Charakteristisch ist das gleichzeitige Bestehen von Beugekontrakturen des Kniegelenks, mehrheitlich beidseits. Gesellt sich zur Beugefehlstellung noch eine Adduktionskontraktur, so ist eine funktionell zusätzlich störende Verkürzung des betreffenden Beins sowie eine zunehmende Valgusfehlstellung des Kniegelenks nachweisbar. Nicht allzu selten geht mit dieser Fehlstellung der einen Seite eine gegensätzliche der Gegenseite mit Abduktionskontraktur des Hüftund Varusdeformität des Kniegelenks einher mit entsprechend grotesk anmutendem Gangbild. Handelt es sich um Kinder oder Jugendliche, so müssen wir alles daransetzen, mit Weichteiloperationen (Tensorablösung, evtl. Psoasdurchtrennung oder -verlängerung) und einer vorderen Capsulotomie des Hüftgelenks das radiologisch einigermaßen intakte Hüftgelenk in eine korrigierte Stellung zu bringen. Am Knie kommt gleichzeitig die Verlängerung der Kniebeuger und eine hintere Capsulotomie in Frage [3, 7–9]. Bei gleichzeitig bestehender Valgusdeformität des Kniegelenks ist die Durchtrennung des Tractus iliotibialis [10], in schwereren Fällen – und bei noch wachsenden Individuen – die mediale Epiphysiodese das Verfahren der Wahl (bei Varusfehlstellung des Kniegelenks die laterale Epiphysiodese). Gelingt es in fortgeschrittenen Fällen mit der Weichteiloperation allein nicht, die Hüftgelenkfehlstellung in einem die Gehfähigkeit erhaltenden Ausmaß zu korrigieren, so erreichen wir dies mit einer Osteotomie (intertrochanter am Hüftgelenk, suprakondylär oder infrakondylär am Kniegelenk).

Hüftnahe Osteotomien und Hüftarthrodese Sosehr die intertrochantere Osteotomie bei der konservierenden Chirurgie der Hüftarthrose über Jahre erfolgreich angewendet wurde, so beschränkt ist ihre Indikation beim Hüftgelenk des Polyarthritikers. Sie ist allenfalls bei jüngeren Patienten (unter 50) mit dem seltenen Erscheinungsbild einer ausgebrannten RA zu diskutieren [3].

277 Der Kunstgelenkersatz

Die Hüftarthrodese hat zweifellos eine Restindikation behalten bei jungen Männern mit einseitig zerstörtem (sehr oft posttraumatischem) arthrotischen Hüftgelenk, die einer überwiegend stehenden Beschäftigung nachgehen. Bei der RA mit dem klassisch bilateralen und multiplen Gelenkbefall ist die Arthrodese dem Patienten schlechthin nicht zumutbar. Die Gelenkversteifung behält aber bei der RA ihren Wert bei funktionell weniger bedeutenden Gelenken wie dem unteren Sprunggelenk, den Mittelfußgelenken, dem Daumengrundgelenk, den Fingerendgelenken (die selten betroffen sind), dem Handgelenk (mangels einer wirklich befriedigenden Handgelenkprothese) sowie bei der instabilen Halswirbelsäule.

Der Kunstgelenkersatz Niemand bezweifelt, dass der Kunstgelenkersatz am eindrücklichsten das schwere Schicksal von RA-Patienten gemildert hat. Ebenso unbestritten hat das kreative Interesse einzelner orthopädischer Chirurgen am Krankheitsbild der Polyarthritis entscheidend die Entwicklungen auf dem Gebiet des Kunstgelenkersatzes, v. a. an der oberen Extremität, gefördert. So wurde auch die RA zu einem der Hauptindikationsgebiete für die Anwendung von Kunstgelenken an der oberen Extremität (Hand und Finger, Ellbogen und Schulter), wenn auch in den letzten Jahren, v. a. am Ellbogen- und Schultergelenk, die Zahl der posttraumatischen Zustände eine wachsende Bedeutung erfahren hat. An Hüft- und Kniegelenken aber bildet die primäre Koxarthrose das Hauptfeld für den Einsatz von Endoprothesen. Während in nicht RA-spezialisierten Kliniken der Prozentsatz der wegen RA implantierten Hüftprothesen rund 4% ausmacht, erreichte er an unserer Klinik mit 8% den doppelten Wert. Grundsätzlich ist die Indikation für diesen Eingriff bei RA nicht anders zu stellen als bei anderen fortgeschrittenen Hüftveränderungen. Der doppelseitige Befall und das Fehlen gleichwertiger Alternativen zwingt uns aber bei der RA, die Indikation zum Kunstgelenkersatz meist wesentlich früher zu stellen, als wir es bei den degenerativen Hüftkrankheiten zu tun gewohnt sind. Dies trifft besonders zu auf schwerst behinderte, oft gehunfähige Kinder mit juveniler Arthritis, wo wir uns nicht scheuen, den Eingriff allenfalls schon unter 10 Jahren vorzunehmen. In technischer Hinsicht stellen sich oft Sonderprobleme: Sie hängen zusammen einerseits mit den kleineren anatomischen Dimensionen (besonders bei der juvenilen Arthritis), die oft Sonderanfertigungen von Kunstgelenken notwendig machen. Die Osteoporose, eine schwere Protrusion oder eine knöcherne Ankylose bergen in technischer Hinsicht zusätzliche Risiken in sich, so eine erhöhte peroperative Fraktur- oder Perforationsgefahr, Schwierigkeiten bei der Wiederherstellung des natürlichen Drehzentrums des Hüftgelenks u. a. Die Entscheidung, ob zementierte oder unzementierte Systeme zu wählen sind, wird wegen der i. Allg. schlechteren Knochenverhältnissen bei der RA häufiger zugunsten der zementierten gefällt, man traut dem bei unzementierten Prothesen zu fordernden »bone ingrowth« als Voraussetzung für gute Langzeitergebnisse weniger zu. Berücksichtigung verdient auch die Tatsache, dass bei der RA im Gegensatz zur Arthrose oder bei posttraumatischen Zuständen ein progredientes Grundleiden vorliegt, das mehrheitlich lebenslänglich einer recht aggressiven Medikation bedarf. So ist das Langzeitverhalten des Knochens bei anhaltender und höher dosierter Steroidmedikation keinesfalls zu vergleichen mit

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Kapitel 19 · Die Behandlung des rheumatoiden Hüftgelenks

dem normalen Altersverhalten des Knochens. Eine potente anhaltende Schmerzmedikation birgt zusätzlich das Risiko einer Überbelastung von Implantaten in sich. Grundsätzlich erschwert ist auch die Rehabilitation, v. a. bei Befall anderer Gelenke an der unteren Extremität; sind die Gelenke der oberen Extremität in Mitleidenschaft gezogen, so ist der Gebrauch von entlastenden Stöcken in der ersten postoperativen Phase u. U. erschwert. In diesem Zusammenhang ist auch der Prioritätenfrage ein besonderes Augenmerk zu schenken: In der Regel ziehen wir es vor, im Falle von destruktiven Veränderungen der Schulter und/oder Ellbogengelenke zuerst die Gelenke der unteren Extremität zu sanieren, bevor wir Schulter- oder Ellbogengelenke mit Kunstgelenken versorgen, um letztere nicht einer schädigenden Überbelastung durch längeren Stockgebrauch auszusetzen. Müssen Hüft- und Kniegelenke durch Kunstgelenke ersetzt werden, so geben wir besonders im Falle von Beugefehlstellungen den Hüftgelenken den Vortritt und, falls allgemeinmedizinisch keine Einwände bestehen, befürworten die simultane Implantation von beidseitigen Hüftprothesen und etwas später ein analoges Vorgehen an den Kniegelenken. Schwer deformierte Füße, insbesondere Vorfüße, versorgen wir dann vor der Operation von Hüftund Kniegelenken, wenn im Bereich der Zehen oder unter den Metatarsalköpfchen infizierte Druckulzera bestehen, da diese mit der Gefahr einer lympho- oder hämatogenen Infektionsausbreitung verbunden sind. Sonderprobleme sind besonders auch bei Reoperationen und Prothesenwechseln zu erwarten, auf die wir noch näher eingehen werden.

Ergebnisse

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Wer kritisch die Weltliteratur durchforstet, stößt unweigerlich auf zahlreiche sich widersprechende Behauptungen und gerät in Schwierigkeiten, wenn er auf Grund des Gelesenen allein sich zu einem Entschluss über das beste Vorgehen durchringen will. Ganz allgemein ist bei einer großen Zahl von Arbeiten Kritik angebracht, da schon aus methodischen Gründen viele der gezogenen Schlussfolgerungen keinen Geltungsanspruch erheben können. Retrospektive Studien überwiegen zahlenmäßig die prospektiven bei weitem. Allein schon die multifaktorielle Beeinflussung der Ergebnisse zwingt zur vorsichtigen Beurteilung des Gelesenen. Am ehesten kommen wir zurecht, wenn wir große Langzeitserien von Arthroplastiken konsultieren, die mit einem einheitlichen Prothesensystem und bei Anwendung einer gleichartigen Technik statistisch ausreichend signifikante Daten zu präsentieren imstande sind. So betrachtet, fällt es ungleich leichter, sich auf Grund des Literaturstudiums ein Bild über den Wert zementierter Hüftprothesen zu machen, als aus der großen Fülle verschiedenster unzementierter Systeme mit eher kurzer Beobachtungszeit ausreichend sichere Schlussfolgerungen bezüglich der besten Methode zu ziehen. Im Folgenden wollen wir versuchen, auf Grund unserer an der Schulthess-Klinik gemachten Erfahrungen und der Auswertung einer Serie lesenswerter Publikationen der Weltliteratur den Jetztstand unseres Wissens zu ermitteln [1]. Folgende 2 Fragen interessieren uns und sollen eine bestmögliche Antwort erhalten: 1. Welches funktionelle Ergebnis darf von einem Hüftkunstgelenkersatz erwartet werden? 2. Welche Faktoren bestimmen das Langzeitverhalten der Kunstgelenke?

279 Der Kunstgelenkersatz

Kurz- und mittelfristige Ergebnisse Soweit es das Frühzeitverhalten und für einen größeren Prozentsatz auch das Verhalten über eine längere Zeit betrifft, gleichen die Ergebnisse der allermeisten Publikationen in der Weltliteratur den an unserer Klinik prospektiv erhobenen Daten. Seit 1984 werden bei uns nahezu alle mit Hüftprothesen versorgten Patienten prä- und postoperativ in regelmäßigen Abständen von eigens für die Nachkontrolle angestellten und nicht selbst operierenden Ärzten untersucht und die Daten in einem zentralen Computer ausgewertet [1].

Unsere Studie Zwischen 1993 und 2000 verglichen wir so 2564 Implantate, die wegen primärer Koxarthrose (OA) eingesetzt wurden mit 153 Implantaten bei RA. Das Verhältnis der weiblichen zu den männlichen Patienten war in der OA-Gruppe ausgewogen, wohingegen in der RA-Gruppe rund 4-mal mehr Frauen operiert wurden. Eine doppelseitige Operation war bei RA erwartungsgemäß häufiger notwendig, als bei OA (RA:OA=34%:25%). Das Durchschnittsalter war bei RA um 11 Jahre (55,2) geringer als bei OA (66,5). In technischer Hinsicht wurden bei RA in 56%, bei OA in 62% beide Komponenten unzementiert eingesetzt. Es handelte sich dabei um 2 verschiedenem Systeme (Zweymüller und Spotorno) die sich uns sowohl im Femur- wie im Pfannenbereich sehr gut bewährt haben. Ein Hybridsystem, bei welchem die Pfanne (Zweymüller oder Spotorno) unzementiert mit einem zementierten Schaft (mehrheitlich Typ Weber-Stühmer) kombiniert wurde, fand in diesem Kollektiv in 31% beim RA-Kollektiv und in 35% beim OA-Kollektiv Anwendung. Demgegenüber wurde nur in einem sehr kleinen Prozentsatz (RA 3%, OA 1%) ein umgekehrtes Hybridsystem (zementierte Pfanne mit unzementiertem Schaft) verwendet. Beide Komponenten wurden bei RA in 10%, bei OA in 3% zementiert eingesetzt. Die Nachkontrolle erfolgte nach durchschnittlich 3,9 Jahren (0,2–9). Das klinische Ergebnis zeigte hinsichtlich Schmerzen bei einem Followup von 1–7 Jahren eine entscheidende Besserung, indem 97% keine oder nur leichte Schmerzen beklagten. Die Beweglichkeit erreichte etwas höhere Werte bei den OA, doch wiesen über 95% der Operierten in beiden Gruppen eine Flexion von mehr als 70° auf. Die Gehfähigkeit zeigte im Vergleich zum präoperativen Zustand eine wesentliche Besserung in beiden Gruppen, doch war der Prozentsatz der Patienten mit OA, die ohne Schwierigkeiten länger als 60 min gehen konnten, mit 83% deutlich höher als bei der RA (45%), bei denen jedoch immerhin gut 2/3 in der Lage waren, länger als 0,5 h zu gehen. Der Grund für diesen Unterschied ist beim multiplen Gelenkbefall der RA-Patienten zu suchen. Das radiologische Ergebnis ergab in 82% bei der RA ein Fehlen periartikulärer Ossifikationen im Vergleich zu 72% bei der OA. Dieser uns schon seit langem bekannte Unterschied tritt noch deutlicher zutage bei den klinisch relevanten ausgedehnten Verknöcherungen, die 4-mal häufiger OA Patienten betrafen. An der Pfanne war bei OA und RA in 9o% kein Pfannenabrieb nachzuweisen; wir erklären dies mit der erst mittelfristigen Beobachtungsdauer. Ein stärkerer Abrieb (mehr als 2 mm) fand sich nur bei OA-Patienten in einem kleinen Prozentsatz (0,3%). Keine Migration der Pfanne nach kra-

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nial oder medial war in 98% respektive 99% der Fälle von OA feststellbar, gegenüber 96% der RA-Patienten, bei denen wir in 3% eine Migration von mehr als 10 mm mit Pfannenkippung nachwiesen. Diesem Phänomen entsprach auch ein analog höherer Prozentsatz von partieller »radiolucency«; die überwiegende Mehrzahl der Patienten (RA 94%, OA 96%) wies jedoch keinerlei Aufhellungszeichen auf. Am Femur konnte bei den OA- wie bei den RA-Fällen in 96% keinerlei Einsinken der Prothese nachgewiesen werden und nur in je 1% ein solches von mehr als 3 mm. Relevante Aufhellungszonen zwischen Knochen und Zement oder (bei den zementfrei implantierten Prothesen) zwischen Knochen und Schaft waren in 2,1% bei RA und in rund 5% bei OA nachweisbar. Noch kleiner ist bei beiden Gruppen der Prozentsatz von Kavitationen im Interface. Systemische Komplikationen per- oder früh postoperativ waren in der RA-Gruppe mit 5% deutlich weniger häufig als bei den durchschnittlich 11 Jahre älteren OA-Patienten mit 14%. Im Vordergrund standen urologische Komplikationen, gefolgt von kardiovaskulären und schließlich gastrointestinalen Problemen. Hinsichtlich lokaler Frühkomplikationen waren 92% in beiden Gruppen komplikationsfrei, im Vordergrund dieser Art von Komplikationen standen Hämatome, die aber mehrheitlich keiner invasiveren Therapie bedurften. Die Zahl der tiefen Infekte betrug 0,65% bei den RA-Patienten (1–7 Jahre postoperativ) und 0,3% für die OA-Fälle. Sinusbildungen ohne Nachweis von Bazillen wurden bei RA in 1%, bei OA in 0,5% nachgewiesen. Erwähnenswert ist überhaupt der sehr kleine Prozentsatz von Wundheilungsstörungen bei RA und OA. Luxationen der Prothese traten in beiden Gruppen in je 2% (1–7 Jahre) auf und standen in engem Zusammenhang mit dem Zugangsweg (vorwiegend bei dorsalem Zugang). Unter 1% hielt sich auch die Zahl von Femurfrakturen und Implantatbrüchen, die nur bei OA-Fällen gefunden wurden. Ebenso bildeten Nervenläsionen im Sinne einer transienten Neurapraxie die Ausnahme (0–1%). Aseptische Lockerungen gewinnen eine größere Bedeutung bei den Langzeitergebnissen (s. dort). Im hier vorgestellten knapp mittelfristigen Beobachtungskollektiv beobachteten wir nur 2 (1,3%) Lockerungen bei der RA und 23 (0,9%) bei der OA. Ein Pfannenwechsel war in der ganzen Beobachtungszeit beim RA-Kollektiv in 3 Fällen (2%) und im OA-Kollektiv in 25 Fällen (1%) notwendig, dagegen fand in dem geschilderten Zeitraum kein Schaft- oder Totalprothesenwechsel bei den RA-Patienten statt, wohl aber wurde bei 13 OA-Patienten (0,5%) ein Schaftwechsel und bei 8 weiteren Patienten (0,3%) ein Totalprothesenwechsel durchgeführt.

Langzeitergebnisse Die Qualität jeder Behandlungsmethode lässt sich am zuverlässigsten durch Analyse der Langzeitresultate bewerten. Hiezu ist aber eine Beobachtungszeit von mindestens 10 Jahren erforderlich. Diese Feststellung ist dann besonders wichtig, wenn Operationsmethoden zur Diskussion stehen, bei denen eine kaum zu überblickende Anzahl immer neuer Systeme und deren Kombinationen zur Anwendung kommt, die sich, wie beim Kunstgelenkersatz, hinsichtlich Design, Werkstoffen, Gleitpaarungen und besonders Fixationsmethoden grundlegend unterscheiden. Da auf diesem Gebiet kommerzielle Interessen eine nicht zu vernachlässigende Rolle spielen, die der Subjektivität des Urteils Vorschub

281 Der Kunstgelenkersatz

leistet, sind wir gehalten, die in einer Arbeit gemachten Aussagen besonders kritisch unter die Lupe zu nehmen und insbesondere auf der Hut zu sein vor dem, was der Angelsachse als »lie of omission« bezeichnet, was bedeutet: »Alles was ich sage ist wahr, aber ich sage nicht alles, was wahr ist.« Dies trifft ganz besonders auf die noch lange nicht zur Ruhe gekommene Diskussion zu: zementiert oder unzementiert? Niemand dürfte auch heute bestreiten, dass Sir John Charnley mit seiner zementierten Prothese im eigentlichen Sinn einen »Goldstandard« auf den Markt gebracht hat, an dem sich auch weiterhin alle anderen Systeme, zementiert oder unzementiert, zu messen haben. Da auch auf dem Gebiet der Zementiertechnik seit ihrer Einführung durch Charnley eine Reihe von Neuerungen die Ergebnisse zu verbessern vermochten, darf das Wort »zementiert« nicht als streng umschriebene Entität ohne Angabe, welcher technischen Generation von Zementiertechnik die vorgestellte angehört, den verschiedensten unzementierten Systemen vergleichend gegenübergestellt werden.

Zementierte Totalprothesen 2 Langzeitstudien, bei denen die Methode von Charnley (»low friction arthroplasty« unter Fixation einer HDP-Pfanne und eines Metallschafts mit 22-mm-Metallkopf mittels Zement) systematisch Anwendung fand, verdienen hier genauer analysiert zu werden. Sie beeindrucken durch die große Zahl operierter RA-Patienten und durch die sehr lange Beobachtungszeit. Was ihnen einen besonderen Wert verleiht, ist die Tatsache, dass sie, wiewohl auf 2 verschiedenen Kontinenten durchgeführt, zu praktisch denselben Schlussfolgerungen gelangen. Aus 3 finnischen Rheumakliniken haben Lehtimäki et al. [11] bei 1086 RA-Patienten 1553 konsekutive Prothesen nachuntersucht, die bei 846 Frauen und 240 Männern eingesetzt worden sind und über einen Zeitraum von 20 Jahren verfolgt wurden. Das Durchschnittsalter betrug 53,1 Jahre (24–77). Mit dem Prothesenwechsel oder dem Prothesenausbau als Endpunkt ergab diese Studie insgesamt eine Überlebensrate von 90,5% nach 10 Jahren und 83% nach 15 Jahren. Für die femorale Komponente betrug die Überlebensrate nach 10 Jahren 93,2% und 89,9% nach 15 Jahren. Die respektiven Werte betrugen für die Pfannenkomponente 93,6% und 87,1%. Nur in 1,2% der Fälle erfolgte die Revision wegen tiefem Infekt, mehrheitlich bildete die aseptische Lockerung der einen oder beider Komponenten die Hauptindikation für die Revision. Am signifikantesten wurde die Überlebensrate negativ beeinflusst durch jugendliches Alter, bei männlichen Patienten und solchen, die eine Amyloidose aufwiesen. Zu einem auffällig ähnlichen Ergebnis gelangen Berry et al. [12] von der Mayo-Klinik, die das Ergebnis von 2000 primär implantierten zementierten Charnley-Prothesen bei 1689 RA-Patienten 25 Jahre nach Implantation analysiert hat. Wiederum wurde als Endpunkt für die Berechnung der Überlebensrate der Prothesenwechsel oder deren Entfernung aus irgendwelchem Grund (inkl. Infektion) oder aber ausschließlich wegen aseptischer Lockerung gewählt: Im ersteren Fall betrug die Überlebensrate nach 25 Jahren 80,9%, im letzteren Fall 86,5%. Auch in dieser Studie beeinflusste das Alter im Zeitpunkt der Implantation wegen der damit verknüpften intensiveren physischen Aktivität die Überlebenschancen am meisten. So betrug sie bei Patienten unter 40 Jahren nur 68,7%, dagegen 100% bei über 80-Jährigen. Männer wiesen eine doppelt so hohe Revisionsrate auf wie Frauen. In beiden Studien ist man sich bewusst, dass die Zahl der bei Lockerung durchgeführten Revisionen nicht identisch ist mit der Gesamtzahl der

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gelockerten Prothesen, die Lehtimäki 15 Jahre nach Implantation 5–10% höher schätzt. Bezüglich des funktionellen Langzeiterfolgs v. a. der Gehfähigkeit sind sich die Autoren einig, dass angesichts der Mitbeteiligung der anderen Gelenke der unteren Extremität in diesem RA-Krankengut die Bestimmung eines Hüftscores mit wachsendem Abstand von der Erstimplantation wenig Sinn macht, da die Qualität der Gehfähigkeit nur noch teilweise vom operierten Hüftgelenk abhängig ist. Über ähnlich eindrückliche Langzeitergebnisse mit 207 zementierten Hüftprothesen bei 163 Polyarthritikern durchschnittlich 11 Jahre (9–15 Jahre) postoperativ haben Wessinghage et al. [13] im Rahmen der multizentrischen ARO-Studie (s. Abschn. »Unzementierte Totalprothesen«) berichtet. Vergleicht man bei den mit Charnley-Prothesen versorgten RA-Kollektiven der oben erwähnten 2 Langzeitstudien die Lockerungsrate der zementierten Pfannen mit der von zementierten Schäften, so besteht keine statistisch relevante Differenz. Deutlich anders sehen die Ergebnisse bei unserer Langzeitstudie [14] aus, die wir 1989 veröffentlichten und der wir die Analyse der in den Jahren 1965–1981 operierten 2174 Hüfttotalprothesen zugrunde legten. Hinsichtlich der Methode handelte es sich fast ausschließlich um zementierte Prothesen mit einer von ME Müller anfänglich leicht modifizierten Charnley-Prothese, die nach 1970 aber wesentlich andere Charakteristika als die ursprüngliche Prothese aufwies, Charakteristika, welche sich grundsätzlich negativ auf die Langzeitergebnisse auswirkten. Davon abgesehen bestand der Unterschied auch in der Verwendung eines 32-mm-Kopfdurchmessers, was zu entsprechend anderen Dimensionen der zementierten Polyäthylenpfannen führte. Das Langzeitverhalten von 3 Vergleichskollektiven (primäre Koxarthrose, RA und sekundäre Koxarthrosen) über 23 Jahre ergab für die ersten 10–15 Jahre grafisch eine sichtbar bessere Überlebenskurve des RA-Kollektivs im Vergleich zur primären Koxarthrose; nach 20 Jahren bestand aber kein nennenswerter Unterschied mehr. Wir erklärten dieses bessere Abschneiden mit den geringeren Ansprüchen der RA-Patienten (⊡ Abb. 19.3), die bei Auftreten von radiologischen Lockerungserscheinungen sich auch weniger rasch einer Reoperation stellen. Unverkennbar schlechter verlief die Überlebenskurve bei den sekundären Koxarthrosen wahrscheinlich wegen des signifikant niedrigeren Durchschnittsalter bei der Erstimplantation. Aufsehen im Vergleich zu den beiden oben geschilderten Langzeitstudien [11, 12] erregte dagegen in unserer Langzeitstudie [14] der signifikant höhere Anteil von isolierten Pfannenwechseln im Vergleich zu den isolierten Schaftwechseln, der bei den RA-Patienten 11:1, bei der OA nahezu 1:1 betrug. Wir erklärten dieses Phänomen, das ganz besonders beim weiblichen Geschlecht in Erscheinung trat, mit der wesentlich häufigeren Verwendung der kleinen 44-mm-Polyäthylenpfanne bei den Frauen, die sehr oft auch konstitutionell zarter gebaut waren. Während bei Verwendung eines 22mm-Kopfdurchmessers (Charnley-Prothese) eine 44-mm-Pfanne deshalb weniger zur Lockerung neigt, weil die um 5 mm dickere Wand sich weniger deformieren und damit auch weniger mobilisieren lässt, wirkt sich in unserer Studie der 32-mm-Kopfdurchmesser in Kombination mit der dadurch zwangsläufig um 5 mm dünneren Wand der 44-mm-Polyäthylenpfanne negativ aus. Von diesen Überlegungen abgesehen, haben auch andere Autoren (Creighton et al. [15], Onsten et al. [16] u. a.) eine signifikant höhere radiologische Lockerungsquote der Pfannen im Vergleich zu den Schäften gefunden, wobei dieser Unterschied nach Auffassung der Autoren bei RA

⊡ Abb. 19.3. Dieser 31-jährige Mann stand wegen massiver Destruktion beider Hüftund Kniegelenke mit Beugekontrakturen vor der Gehunfähigkeit (a); deshalb der Entschluss Ende der 60er Jahre, ihn mit den damals zur Verfügung stehenden Kniekunstgelenken (Shiers-Prothesen: starre MetallMetall-Scharniergelenke) im Anschluss an den Hüftkunstgelenkersatz zu versorgen (b), was eine anhaltend gute Gehfähigkeit zur Folge hatte (c). 20 Jahre nach Implantation ist dank guter Knochenqualität und schonendem Umgang trotz der nicht physiologiegerechten Knieimplantate ein einwandfreies Interface sowohl im Bereich des Femurs (d) als auch der Tibia (e) nachzuweisen

283 Der Kunstgelenkersatz

⊡ Abb. 19.3a

⊡ Abb. 19.3c

⊡ Abb. 19.3b

⊡ Abb. 19.3d

⊡ Abb. 19.3e

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wegen der sich in diesem Bereich am ausgeprägtesten manifestierenden Osteoporose deutlicher zutage tritt als bei OA. So wies Creighton nach minimal 10 Jahren bei den zementierten Pfannen (8%) von RA-Patienten eine 4-mal höhere radiologische Lockerungsquote als bei OA-Patienten (2%) nach. Die Häufigkeit eines Komponentenwechsels wegen klinisch relevanter Lockerung war jedoch bei Pfannen und Schäften identisch, was bedeutet, dass radiologisch lockere, zementierte Pfannen im Gegensatz zu lockeren, zementierten Schäften weniger ins Gewicht fallende Beschwerden verursachen.

Unzementierte Totalprothesen

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Die kaum zu überblickende Vielzahl unzementierter Prothesensysteme erlaubt uns hier nur auf einige grundsätzlichen Überlegungen einzugehen, basierend auf eigenen Erfahrungen [17, 18] und einigen relevanten Arbeiten aus der Literatur. Berichte über ein häufigeres Auftreten radiologischer Lockerungen bei zementierten Pfannen im Vergleich zu zementierten Schäften von RA-Patienten (s. Abschn. »Zementierte Totalprothesen«) und die sich häufenden Mitteilungen über eine erfolgreiche Anwendung unzementierter Systeme bei OA verdrängten die anfänglichen Hemmungen zu deren Anwendung bei RA. In der ersten Zeit kamen v. a. Hybridsysteme (unzementierte Pfannen, zementierte Schäfte) zur Anwendung, später folgte jedoch auch die Verwendung unzementierter Schäfte. Bei den unzementierten Pfannen zeichnete sich rasch die entscheidende Bedeutung des Designs ab, von dem in erster Linie die Erreichung einer einwandfreien Primärstabilität abhängt, die als die Conditio sine qua non für die Erzielung der Sekundärstabilität durch Einwachsen von Knochen in die mechanisch speziell bearbeitete und mit bioaktiven Materialien beschichtete Oberfläche der unzementierten Prothese gilt. Eine Reihe von Pfannen, die v. a. in den USA Anwendung fanden, erwiesen sich vom Design her als wenig geeignet, so die sphärischen Schraubpfannen oder sphärische mit Schrauben fixierte Pfannen, die – allzu sehr auf die »porous coated« Oberfläche ihrer Implantate vertrauend – einer optimalen Primarstabilität zu wenig Bedeutung beimaßen (Mont et al. [19], Jana et al. [20]). Wesentlich besser bewährte sich die in Europa entwickelte konische Schraubpfanne (Zweymüller [26]) und die am Pol abgeflachte Pressfitpfanne (Morscher [27]). 1998 haben Jani u. Arnold eine Multizenterstudie der ARO (Assoziation der Rheumaorthopäden) redigiert, an der wir mit 23 anderen Kliniken teilnahmen [21, 22]. Bei einer mittleren Beobachtungszeit von 6,9 Jahren wurden 3133 Totalprothesen nachuntersucht und die Ergebnisse bei primärer Koxarthrose (2125 Patienten=67,8%) vergleichend denen bei RA (591 Patienten=18,9%) und bei Dysplasiekoxarthrose (417 Patienten=13,3%) gegenübergestellt. Bei den RA-Patienten wurden in dieser Studie gleichviel voll zementierte und vollständig unzementierte Prothesen eingesetzt; Hybride (unzementierte Pfannen in Kombination mit zementierten Schäften) waren geringfügig weniger häufig vertreten. Bei den Dysplasiekoxarthrosen übertrafen die unzementierten Prothesen die zementierten und Hybridsysteme zahlenmäßig um das Doppelte. Bei der primären Koxarthrose wurden Hybride am häufigsten verwendet. Der klinische Erfolg, gemessen mit dem Harris-Score, war in allen 3 Kollektiven eindeutig positiv. Im Vergleich zum präoperativen Zustand verdoppelte er sich auch bei den RA-Patienten. Wenn beim Vergleich der unzementierten mit den zementierten Systemen der Harris-Score in der

285 Der Kunstgelenkersatz

RA-Gruppe bei den unzementierten deutlich besser abschnitt und sich gar den bei Dysplasiekoxarthrosen und primärer Koxarthrose erreichten Werten näherte, so muss angenommen werden, dass das um 14 Jahre geringere Durchschnittsalter der unzementiert versorgten Polyarthritispatienten dafür verantwortlich war, da bei diesen Patienten die Krankheit im Zeitpunkt der Implantation der Prothese noch nicht so weit fortgeschritten war. Für die Wahl unzementierter Prothesen war in erster Linie das niedrigere Alter der Patienten ausschlaggebend. Es lag mit 48 Jahren bei den mit unzementierten Prothesen versorgten RA-Patienten am tiefsten. Beim Gesamtkollektiv betrug das Verhältnis der unzementierten zu den zementierten Pfannen 7:3. Dieses Verhältnis war bei den eingesetzten Femurschäften genau umgekehrt, nämlich 3:7. Bei den unzementierten Pfannen wurde am häufigsten die konische Schraubpfanne von Zweymüller verwendet. Bei den unzementierten Schäften stand die unzementierte Femurprothese von Spotorno im Vordergrund. Bei den zementierten Femurschäften wurden überwiegend Weber- und Müller-Gradschaftprothesen in Kombination mit einer Polyäthylenpfanne und der Zementiertechnik der 3. und 4. Generation verwendet. Die Analyse der intraoperativen Komplikationen zeigt eine deutlich höhere Rate bei den unzementierten Systemen im Vergleich zu den zementierten, sowohl im Bereich der Pfanne (v. a. Perforationen der knöchernen Pfanne) als auch der Schäfte (Schaftfissuren,, Abrisse der Trochanteren, Schaftfrakturen und -perforationen). Mit 8% aller intraoperativen Komplikationen lag sie bei den RA-Patienten etwas höher als bei den OA-Patienten (5,4%), aber deutlich tiefer als bei den Dysplasiekoxarthrosen. Ein Großteil dieser Komplikationen scheint allerdings für das Langzeitergebnis nicht von größerer Relevanz zu sein. Spätinfektionen traten in weniger als 1% der Fälle auf. Bei einer Häufigkeit von 0,2–0,8% im ganzen Kollektiv, lag sie bei der RA etwas höher als bei den 2 anderen Patientengruppen. Aseptische Implantatversager: In der ARO-Studie war weder bei zementierten noch zementfreien Pfannen der RA-Gruppe eine vermehrte Pfannenwanderung im Vergleich zu den Kollektiven der Dysplasie- und primären Koxarthrose feststellbar, auch unterschied sich die Häufigkeit der Saumbildung an der Pfanne nicht wesentlich. Im Schaftbereich wiesen RA-Patienten ein deutlich geringeres Einsinken der Schäfte und auch weniger Schaftsäume auf, was vermutlich mit der geringeren Aktivität dieser Patientengruppe zusammenhängt. Wie bei der Pfanne darf angenommen werden, dass auch beim Schaft der günstigen Designwahl große Bedeutung zukommt, so bei der Verwendung stabilerer Schaftkonstruktionen. (Zweymüller, Spotorno). Das große Zahlenmaterial dieser Studie [23] zeigte auch in eindrücklicher Weise die deutlich höheren Abriebwerte bei Verwendung eines größeren Kopfdurchmessers und bewies die damit zusammenhängende höhere Rate an Prothesenwechseln. Die vermeintlich schlechtere Knochenqualität der RA-Patienten bedingt in dieser Studie kein vorzeitiges Versagen zementfreier Verankerungsverfahren. Versager sind einem unzulänglichen Design von Schaft und Pfanne zuzuschreiben. Für ein abschließendes Urteil bezüglich besserer Überlebensraten von zementierten oder unzementierten Prothesensystemen bei RA-Patienten fehlen vorläufig analoge Langzeitstudien (20 und mehr Jahre), wie wir sie oben in extenso für die zementierten Charnley-Prothesen dargestellt haben. Vereinzelte 10-Jahres-Analysen von unzementierten Systemen (Jana et al. [20]) scheinen insbesondere für jüngere RA-Kranke gute Hoffnungen zu rechtfertigen.

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Prothesenwechsel

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Eine größere Bedeutung als bei der Primärversorgung von RA-Hüften kommt den unzementierten Systemen bei Revisionseingriffen (Zweit-, Dritt- und Mehrfachwechsel) von Hüfttotalprothesen zu. Angesichts der schon mehrfach angesprochenen verminderten Knochenresistenz bei RA und dem teils medikamentös (Steroide) bedingten, teils wegen des progredienten Charakters der Grundkrankheit mit jeder Reoperation zu erwartenden größeren Knochensubstanzverlustes sind Verfahren gefragt, die den Knochendefekt nicht nur auffüllen, sondern in der Lage, sind mit biologisch bestkompatiblen und stabilen Implantaten eine Knochenneubildung eher zu begünstigen als zu verhindern. Letzteres ist von geeigneten unzementierten Systemen eher als von zementierten zu erwarten, sofern der Patient noch eine längere Lebensspanne zu durchmessen hat. Bei der Pfannenlockerung [23] von RA-Hüften findet sich oft eine Migration zentralwärts, sehr oft mit Durchbruch ins kleine Becken. Die Entfernung von gelockerten zementierten Pfannen ist selten das Problem, wohl dagegen die gefahrlose Entfernung des Zements, der sich u. U. mit seiner kantig-spitzig-unregelmäßigen Oberfläche in Richtung des kleinen Beckens vorgeschoben hat und wegen der Nachbarschaft zu den großen Gefäßen und Nerven Behutsamkeit bei der Entfernung verlangt. Solche Defekte des Pfannengrundes müssen mit Knochenspänen gedeckt werden (⊡ Abb. 19.4). Bei Vorliegen eines größeren Lochs im Pfannengrund soll zuerst ein solider Knochendeckel das Loch abdecken, worauf eine Mischung von auto- und homologen Knochenstückchen den Boden soweit aufzufüllen hat, dass der Drehpunkt des neuen Kunstgelenks möglichst wieder an die anatomisch richtige Stelle zu liegen kommt. Ob nun eine unzementierte Pfanne oder eine zementierte Pfannendach-(Müller- oder Ganz-)schale mit Polyäthylenpfanne eingesetzt wird, entscheidend ist, dass das Implantat kranial, ventral und dorsal in direkten Kontakt mit dem patienteneigenen soliden Beckenknochen kommt. Dies verlangt je nach der Form der defekten Pfanne u. U. Sonderkonstruktionen (Lor-Pfanne [25]). Wo kein geschlossener knöcherner Pfannenring mehr besteht, ist dieser vor Einsetzen der Pfanne wiederherzustellen mittels eines soliden autologen Spans, der überbrückend mit Platten und Schrauben fest mit dem intakt gebliebenen Beckenteil fixiert wird (⊡ Abb. 19.5). Letzteres gilt ganz besonders für Unterbrüche des dorsalen Pfeilers. Erst wenn so der knöcherne Ring der Pfanne als festes Ganzes wiederhergestellt ist, kann nach Auffüllen der noch vorhandenen Knochendefekte mit autologem, homologem oder gemischtem Spanmaterial eine geeignete unzementierte Pfanne (Zweymüller [26], Morscher [27] etc.) oder ein mit Schrauben fixierter Ring (Müller, Ganz) bzw. eine Burch-Schneider-Schale eingepasst und in diese hinein eine Polyäthylenpfanne zementiert werden. Bei massiv gelockerten Schaftprothesen mit Ausdünnung oder gar Spontanfraktur der kortikalen Schale hat die zementfreie Wagner-Revisionsprothese [30] und die Verwendung seines die Blutzirkulation schonenden Zugangs zu erstaunlichen Wiederaufbaubildern geführt. Auch mit Zweymüllers raumfüllendem Revisionsschaft sind gute Ergebnisse zu erzielen. Ling [31] wiederum hat gezeigt, wie bei Verwendung seiner keilförmigen, an der Oberfläche völlig glatten Prothese in einem sorgfältig mit stark verdichteten Knochenspänen gefüllten Markraum mit Zement ebenfalls eine dauerhafte stabile Fixation erreicht werden kann. Noch fehlen Angaben über Langzeitergebnisse größerer Serien von Schalenprothesen oder der von Jacob u. Huggler entwickelten »Thrustplate-Prothese« [32], die bei Erstimplantation nur wenig Knochen opfern müssen und sich dadurch bei einer später notwendig werdenden Revision den Weg für eine technisch unproblematischere Verwendung konventioneller Hüftprothesensysteme offen halten.

⊡ Abb. 19.4 a Schwerste Destruktion der knöchernen Pfanne mit zentraler Perforation nach Implantation einer zementfreien Polyäthylenpfanne Typ Endler. b Rekonstruktion mit Burch-SchneiderSchale, zentral Verwendung eines soliden autologen Knochendeckels, übrige Pfanne gefüllt mit Gemisch aus autologen und homologen Knochenspänchen ⊡ Abb. 19.5. Schwerste RA bei einer 47jährigen Frau, bei der wir schon im Alter von 26 Jahren beide Hüftgelenke mit Kunstgelenken (zementiert) ersetzten. Spätinfekt nach nahezu 20 Jahren, die den temporären Ausbau der Hüftprothese rechts zur Folge hatte. Reimplantation mit Burch-Schneider-Schale. Auch links kam es etwas später zum hämatogenen Spätinfekt. Die Rekonstruktion beider Hüftgelenke war schwierig und erforderte die Verwendung von Burch-Schneider-Schalen und autologe Knochenimplantate neben einer Verstärkung des dorsalen Pfeilers links mit Span und Platte

287 Der Kunstgelenkersatz

⊡ Abb. 19.4a

⊡ Abb. 19.5

⊡ Abb. 19.4b

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288

Kapitel 19 · Die Behandlung des rheumatoiden Hüftgelenks

Zusammenfassung

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Die Behandlung des RA-Hüftgelenks unterscheidet sich in mancherlei Hinsicht von der Behandlung degenerativer Veränderungen. Als Systemkrankheit bedarf die RA grundsätzlich eines klar definierten, grundsätzlich konservativen Therapieplans unter Führung des Rheumatologen oder entsprechend geschulten Internisten. In enger Zusammenarbeit mit diesem bestimmt der Rheumaorthopäde (-chirurg) Zeitpunkt und Art der Operation, wenn die medikamentöse Therapie die Progredienz des Leidens an funktionell tragenden Stellen des Bewegungsapparats nicht zu verhindern vermag. Im Aufstellen eines Behandlungsplans mit klar definierter Prioritätenliste zeigt sich der Meister in diesem Sondergebiet der orthopädischen Chirurgie. Der operative Eingriff bleibt stets ein zeitlich befristetes Geschehen, welches nach Möglichkeit eine gut eingestellte medikamentöse Behandlung nicht unterbrechen soll. Je nach Krankheitsstadium und Alter des Patienten kommen am Hüftgelenk Weichteileingriffe im Sinne der Synovektomie (heute meist arthroskopisch und in Kombination mit einer Synoviorthese durchgeführt) oder von Teno- und Capsulotomien in Frage, während in fortgeschrittenen Stadien meist nur der künstliche Gelenkersatz die Hüftfunktion zu retten bzw. wiederherzustellen in der Lage ist. Grundsätzlich unterscheidet sich die hier verwendete Technik nicht von der, wie sie bei degenerativen Gelenkerkrankungen (inkl. gewissen posttraumatischen Zuständen) üblich ist. Die verminderte Knochenresistenz, die oft zu größeren Substanzverlusten führt, verlangt außer einem subtileren Vorgehen häufig einen Knochenersatz und zusätzliches Osteosynthesematerial zur bestmöglichen Wiederherstellung normaler anatomischer Verhältnisse und einer für die Frühmobilisierung notwendigen Stabilität. Die Langzeitergebnisse nach 20 und mehr Jahren, die ausschlaggebend sind für den Wert jedes operativen Verfahrens, deuten auf eine bisher durch kein anderes Verfahren übertroffene Erfolgsquote der zementierten Charnley-Prothesen hin, bei Verwendung eines 22-mm-Prothesenkopfs und einer verbesserten Zementiertechnik. Nach 10 Jahren sind bei der RA klinisch und radiologisch bei einer Überlebensrate von mehr als 90% Resultate zu erwarten, die sich mit den bei OA erreichten durchaus vergleichen lassen. Selbst nach 20 Jahren weisen rund 4/5 der Operierten immer noch ein zufriedenstellendes funktionelles Ergebnis auf. Die per- und frühpostoperativen systemischen Komplikationen sind bei den durchschnittlich jüngeren RA-Patienten weniger häufig als bei den durchschnittlich mehr als 10 Jahre älteren OA-Patienten. Auffällig ist die geringe Zahl von Wundheilungsstörungen, insbesondere von Infekten, die in fast allen Studien beim RA-Kollektiv zwar etwas zahlreicher als bei OAPatienten, mehrheitlich aber in weniger als 1% auftreten. Aseptische Lockerungen bestimmen am stärksten die Langzeitergebnisse. Bei der zementierten Charnley-Prothese liegt die Überlebensquote sowohl der Femur- wie der Pfannenkomponente nach 20 Jahren über 80%. Wiewohl die Zahl radiologischer Lockerungen bei den zementierten Pfannen deutlich höher liegt als bei den zementierten Schäften, ist bei Verwendung von Femurköpfen mit kleinerem Durchmesser (22 oder 28 mm) das Verhältnis der Pfannen- zu den Schaftwechseln weitgehend ausgeglichen. Es darf angenommen werden, dass bessere Gleitpaarungen (KeramikPolyäthylen, Metall-Metall, evtl. Keramik-Keramik) durch Reduktion des Abriebs die Lockerungsquote noch weiter zu senken vermögen. Ein höherer Aktivitätsgrad des Patienten (jüngere Patienten, Männer) bestimmt, von den erwähnten Faktoren abgesehen, am deutlichsten die Überlebensrate des Kunstgelenks.

289 Zusammenfassung

Die bei jüngeren und körperlich aktiveren Patienten festgestellte höhere Lockerungsquote zementierter Prothesen (mehrheitlich keine CharnleyProthesen) begünstigte die Hoffnung, mit unzementierten Prothesen und damit einem der Knochenphysiologie besser entsprechenden Verfahren zu dauerhafteren Ergebnissen zu gelangen. Es zeigte sich bald, wie entscheidend nicht nur die Biokompatibilität des Materials, insbesondere der mit dem Knochen in direkten Kontakt tretenden Oberfläche, ist, sondern wie der Erfolg abhängt vom Design des Implantats, das in allererster Linie eine optimale Primärstabilität zu garantieren hat, damit ein ausreichend rasches und ausgedehntes Einwachsen von Knochen in die Prothesenoberfläche erfolgen und so eine dauerhafte Sekundärstabilität erreicht werden kann. Von der Vielzahl der in den letzten 20–30 Jahren entwickelten zementfreien Systemen hat eine Minderzahl überlebt. Die Hauptproblematik liegt in der enormen Komplexität der Knochenphysiologie, die abgesehen von den vielen z. T. noch nicht oder ungenügend bekannten sie beeinflussenden Faktoren auch individuelle Variablen aufweisen kann. Es soll nicht bestritten werden, dass die jeweiligen Autoren bei der Entwicklung neuer Systeme getragen wurden von einem ehrlichen Bestreben, die bei den bisherigen Prothesen erkannten Schwächen zu beseitigen. Leider ist mit der Ausschaltung eines Negativfaktors der Einkauf anderer, oft unbekannter Faktoren fast zwangsläufig verknüpft, sonst hätte die Zahl der längst schon überholten zementfreien Prothesentypen nicht so groß sein können. Fest steht, dass nur ganz wenige unzementierte Prothesen den Zeittest von mindestens 10 Jahren erfolgreich bestanden haben und dass die diesbezüglich bewährten unzementierten Pfannen- und Schaftkonstruktionen noch weitere 10 Jahre auf die Frage geprüft werden müssen, ob sie die hohe Überlebensquote der Charnley-Prothesen zu erreichen oder gar zu übertreffen in der Lage sind. Statt immer neue Prothesen zu entwickeln, würde man schon aus rein finanziellen Überlegungen gut daran tun, mehr Energie in die weitere Verbesserung bereits bewährter Systeme zu investieren. Auch darf nicht vergessen werden, welche Bedeutung dem Chirurgen als großer Variable zukommt und welch entscheidende Rolle v. a. bei den unzementierten Systemen der höchstmögliche Grad technischer Perfektion (z. B. bei der Vorbereitung des Prothesensitzes im Markraum) zukommt. Was damit hinsichtlich der Primärimplantation von Hüftkunstgelenken gesagt ist, gilt in nicht geringerem Grad auch für die Revisionseingriffe, insbesondere die Mehrfachrevisionen, wo ganz allgemein, d.h. gleich mit welcher Methode, die Überlebenschancen von kürzerer Dauer sind. Hier haben einige unzementierte Systeme zu erstaunlichen Rekonstruktionserfolgen geführt (Wagner, Zweymüller u. a.). Die auch uns Ärzte drückende Sorge hinsichtlich der kaum gebremst fortschreitenden Kostenexplosion im Gesundheitswesen, für die unsere vornehmlich auf die Verbesserung der Lebensqualität einer immer älter werdenden und nicht mehr aktiv das Bruttosozialprodukt mehrenden Bevölkerung ausgerichtete Tätigkeit mitverantwortlich ist, verpflichtet uns zu einer kritischen Wahl unserer Behandlungsmethoden und zur ehrlichen und fortlaufenden Prüfung ihrer nachhaltigen Wirksamkeit.

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Kapitel 19 · Die Behandlung des rheumatoiden Hüftgelenks

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20 Neurologische Aspekte im Hüftbereich M. Mumenthaler

Die nachfolgenden Ausführungen stützen sich z. T. auf eine Monographie des Verfassers und Mitarbeitern über Läsionen peripherer Nerven [6]. Dem Hüftbereich benachbart befinden sich Anteile des peripheren Nervensystems. Einerseits handelt es sich um Anteile des Beinplexus, welche im Beckeninneren dem Beckenring einerseits, dem Acetabulum andererseits anliegen, andererseits um eine Reihe peripherer Nervenäste, welche dorsal aus dem Becken austreten und an der Rückseite des Hüftgelenks nach distal verlaufen, und solche, die ventral im Leistenbereich das Becken verlassen und an den Oberschenkel gelangen. Diese Strukturen sind in ⊡ Abb. 20.1 wiedergegeben. Während aus dem oberen Teil des Plexus lumbosacralis, dem Plexus lumbalis, die daraus hervorgehenden Nervenstämme (N. iliohypogastricus, N. ilioinguinalis, N. cutaneus femoris lateralis, N. femoralis und N. obturatorius) ventral das Becken verlassen, treten die Äste des Plexus sacralis, namentlich der Plexus ischiadicus und der Plexus pudendus, dorsal durch das Foramen ischiadicum aus dem Becken. Aufgrund der spezifischen anatomischen Beziehungen der einzelnen Anteile des Hüftgelenks und seiner weiteren Umgebung zu einzelnen Teilen des peripheren Nervensystems hat jeder der hier üblichen Eingriffe seine spezifischen Risiken, Anteile des peripheren Nervensystems zu tangieren. Nachfolgend sollen die vorkommenden Läsionen bestimmter Anteile des peripheren Nervensystems bezogen auf die primären Verletzungen bzw. die durchgeführten operativen Eingriffe aufgeführt werden. Die klinische Symptomatologie einer Läsion des Plexus lumbalis muss immer bewusst gegenüber einer peripheren N.-femoralis-Läsion abgegrenzt werden. In beiden Fällen findet sich ein Ausfall der Kniestrecker und der Hüftbeuger, und in beiden Fällen finden sich sensible Ausfälle an der Innenseite von Ober- und Unterschenkel. Hingegen deutet eine ausgedehntere Sensibilitätsstörung, welche auch die Außenseite des Oberschenkels beinhaltet, auf eine Läsion im Beckeninneren. Dasselbe gilt für den Ausfall der Adduktorenmuskeln. Eine Läsion des Plexus sacralis muss gegenüber einer Ischiadicus- bzw. N.-fibularis-Parese abgegrenzt werden. Auf eine Läsion des Plexus weist der Mitbefall der Glutaealmuskulatur hin. Erfahrungsgemäß ist gerade bei Verletzten bzw. frisch operierten Patienten die Untersuchung wegen Schmerzhemmung oft nur begrenzt möglich, sodass in diesen Fällen dann die Elektromyographie zur Präzisierung der Diagnose hinzugezogen werden muss.

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Kapitel 20 · Neurologische Aspekte im Hüftbereich

⊡ Abb. 20.1. Beinplexus und seine peripheren Nervenäste, welche dorsal und ventral aus dem Becken austreten und nach distal verlaufen. [Aus: Mumenthaler M, Stöhr M, Müller-Vahl H (2003) Läsionen peripherer Nerven und radikuläre Syndrome. 8. Aufl. Thieme, Stuttgart]

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1 N. iliohypogastricus L1 (Th12) Bauchmuskeln, unterer Teil 2 N. ilioinguinalis L1 Bauchmuskeln, unterer Teil 3 R. iliacus 4 (N. femoralis, s. u. 10) Ast zum M. psoas 5 Ast zum M. iliacus 6 N. genitofemoralis L1, 2 R. genitalis L2 Kutaner Ast L1 (R. femoralis) 6a N. cutaneus femoris posterior S1–S3 7 N. glutaeus superior L4–S1 M. glutaeus medius M. glutaeus minimus M. tensor fasciae latae 8 N. glutaeus inferior L5–S2 M. glutaeus maximus 9 N. ischiadicus L4–S3 N. peroneus communis L4–S2 N. tibialis L4–S3

10 N. femoralis L1–4 M. psoas L1–3 M. iliacus L1–3 11 M. pectineus L2–4 12 M. sartorius L2–3 13 M. quadriceps L2–4 14 N. saphenus L2–4 15 N. peroneus communis L4–S2 M. biceps (Caput breve) L5–S2 M. peroneus longus L5–S2 M. peroneus brevis S1 M. tibialis anterior L4–5 M. extensor digitorum longus L4–S1 M. extensor hallucis longus L4–5 16 N. cutaneus femoris lateralis L2–3 17 Nn. anococcygei 18 M. coccygeus 19 M. levator ani 20 N. pudendus S1–4 21 N. obturatorius L2–4 22 R. ant./M. add. brev. L2–4 R. ant./Mm. add. lg./gracilis

23 R. post./Mm. add. min./magn. L3–4 24 N. tibialis L4–S3 25 Caput comm. der Beuger M. semitend. S1, 2 26 M. adductor magnus L4–5 M. semimembranosus L4–S1 27 Caput longum m. bicipitis M. gastrocneum. S1, 2 M. popliteus L4–S1 M. soleus L5–S2 M. flexor digitorum longus L5–S1 M. tibialis posterior L5–S1 M. flexor hallucis longus L5–S2 Mm. plant. ped. Abduktoren Abduktoren, Interossei Lumbricales usw. L5–S2 28 Plexus lumbalis 29 Plexus sacralis 30 »Plexus pudendus« 31 Plexus coccygeus

293 Läsionen einzelner peripherer Nervenäste

Läsionen einzelner peripherer Nervenäste Beim totalen Hüftgelenkersatz kann es zu einer Läsion von Anteilen des Plexus lumbosacralis kommen. Besonders gefährdet sind Patienten, bei welchen Prothesen mit langem Hals eingesetzt werden müssen, was zu einer Überdehnung einzelner Plexusanteile führen kann. Gelegentlich kommt es sogar zu Zerrungen einzelner lumbaler Nervenwurzeln [10]. Auch bei geschlossener oder offener Reposition von Hüftluxationen, bei Umstellungsosteotomien am Schenkelhals und osteosynthetischer Versorgung von Acetabulum- und Schenkelhalsfrakturen kann es zu ähnlichen Plexusschädigungen kommen [9, 10]. Besonders der Plexus sacralis und sein Ischiadicusanteil können hier betroffen sein. Bei den meisten Beinplexusparesen nach Hüftgelenkoperationen stehen allerdings die Ausfälle der proximalen Muskeln, im Besonderen der Hüftbeuger und auch der Glutaealmuskeln im Vordergrund. Besonders häufig kann bei Verletzungen des Hüftgelenks und bei Eingriffen daselbst der N. femoralis geschädigt sein (⊡ Abb. 20.2a). Ist der Nerv weit proximal im Beckeninneren bereits verletzt, wird auch der von ihm innervierte Iliopsoas mitbetroffen sein und somit eine Beugung im Hüftgelenk, in geringem Maße aber auch die Adduktion und die Außenrotation dieses Gelenks beeinträchtigt sein. Wird der Nerv nach dem Abgang der Äste zum Iliopsoas lädiert, fallen die Kniestrecker aus. Die Patella steht im Stehen tiefer als auf der Gegenseite, und der Patient kann nur mit leicht überstrecktem Knie gehen. Er kann nicht mit dem betroffenen Bein voraus eine Treppe hinaufsteigen, beim Hinuntersteigen hingegen setzt er das kranke Bein zuerst auf. Die Sensibilität ist an der Vorderinnenseite des Oberschenkels und v. a. auch an der Innenseite des Unterschenkels ausgefallen und der Patellarsehnenreflex fehlt. Eine Läsion des N. femoralis kann beim totalen Hüftgelenkersatz stattfinden. Gelegentlich sind auch isolierte Hüftbeuger betroffen, was auf eine Dehnung des Iliopsoas und seiner Nervenäste bei der Hebelung des nach außen rotierten Femurs vor dem Einschlagen des Prothesenschafts in den Femur beruhen dürfte. Auch weiter distal kann der Femoralnerv durch Halteinstrumente komprimiert werden, ebenso können Hämatome in der Psoasfaszie zu einer (vorübergehenden) Druckschädigung des Nervs führen. Seltener sind Durchtrennungen des Nervs beim Ablösen der Rektussehne [11]. Auch austretender Knochenzement kann direkt oder durch die entstehende Wärme zu einer Läsion des Nervs führen [12]. Der N. obturatorius ist bei seinem Austritt aus dem Becken durch das Foramen obturatum dem Acetabulum benachbart (⊡ Abb. 20.2b). Eine Läsion dieses Nervs führt zu einer Beeinträchtigung der Adduktion des Oberschenkels. Beim Gehen wird das Bein während der Schwungphase vermehrt zirkumduziert. Der auf der gesunden Seite liegende Patient kann im Gegensatz zum Gesunden durch Anheben am Fuß der gelähmten Seite nicht von der Unterlage abgehoben werden. Der Adduktorenreflex fehlt auf der betroffenen Seite, und eine Störung der Sensibilität kann an der Innenseite des Kniegelenks nachgewiesen werden. Entsprechend seiner Nachbarschaft zum Acetabulum kann er bei Beckenfrakturen, aber auch beim totalen Hüftgelenkersatz z. B. durch austretenden Knochenzement lädiert werden [12]. Auch nach Beckenfrakturen können Obturatoriusparesen auftreten. Läsionen des N. iliohypogastricus und des N. ilioinguinalis können gemeinsam besprochen werden. Beide versorgen einen Teil der kaudaleren Partie der Bauchwandmuskulatur und beide versorgen die Sensibilität im lateralen bzw. im medialeren Anteil der Leiste, der Ilioinguinalis auch am Scrotum bzw. an den Labia majores und an der Innenseite des proximalen

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Kapitel 20 · Neurologische Aspekte im Hüftbereich

⊡ Abb. 20.2. Anatomie des N. femoralis (a) und des N. obturatorius (b). [Aus: Mumenthaler M, Stöhr M, Müller-Vahl H (2003) Läsionen peripherer Nerven und radikuläre Syndrome. 8. Aufl. Thieme, Stuttgart]

⊡ Abb. 20.2a

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Oberschenkels. Die Parese der Bauchwandmuskulatur ist klinisch bedeutungslos, jedoch nachweisbar: Beim Aufsitzen wölbt sich die entsprechende Partie der Bauchwandmuskulatur stärker hervor. Eine Gefährdung der 2 erwähnten Nerven besteht bei operativen Eingriffen bzw. Knochenspanentnahmen am Beckenkamm [7]. Besonders der N. ilioinguinalis kann auch verzögert chronisch durch eine Narbenbildung lädiert werden, was zum sog. Ilioinguinalissyndrom führt. Dieses kann auch nichttraumatisch spontan entstehen. Es ist gekennzeichnet durch hartnäckige Schmerzen im Bereich der Leiste. Eine leichte Beugehaltung und Einwärtsrotationshaltung der Hüfte lindert die

295 Läsionen einzelner peripherer Nervenäste

⊡ Abb. 20.2b

Beschwerden. Dadurch entsteht eine abnorme Haltung des Beins beim Gehen. Eine Neurolyse bzw. die Resektion des Nervs proximal von der Kompressionsstelle kann Erleichterung bringen. Der N. cutaneus femoris lateralis ist ein rein sensibler Nerv. Er tritt aus dem Beckeninneren im Bereich des lateralen Leistenbandes auf den ventralen Oberschenkel über und versorgt eine gut handtellergroße Hautzone an der Vorderaußenseite des Oberschenkels. Dieser Nerv kann beim vorderen Zugang zur Hüfte für einen Hüftgelenkersatz sowie bei der Beckenosteotomie lädiert werden. Auch er kann bei einer Spanentnahme vom Beckenkamm verletzt werden, ebenso nach intertrochanterer Osteotomie.

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Kapitel 20 · Neurologische Aspekte im Hüftbereich

Sowohl der N. glutaeus superior, welcher die Hüftabduktoren (M. glutaeus medius, M. glutaeus minimus und M. tensor fasciae latae) versorgt, als auch der N. glutaeus inferior, welcher den M. glutaeus maximus versorgt, können isoliert oder gemeinsam lädiert werden (⊡ Abb. 20.3). Bei der Läsion des N. glutaeus superior sinkt das Becken beim Stehen auf dem befallenen Bein auf die Gegenseite ab (positives Trendelenburg-Zeichen), und bei einer Läsion des N. glutaeus inferior kann der Patient auf der entsprechenden Seite nicht eine Stufe erklimmen und die Glutaealfalte ist auf dieser Seite tiefer, der Muskel bei der »Achtungstellung« im Vergleich zur Gegenseite schlaff. Eine Läsion der beiden Glutaealnerven kann beim totalen Hüftgelenkersatz, nicht selten in Kombination mit einem Femoralisbefall, stattfinden. Wahrscheinlich liegt der Glutaeusläsion eine Überdehnung bei der Lateralisation des adduzierten und außenrotierten Femurs zu Grunde. Auch ist bei hinteren Zugängen eine direkte Läsion möglich.

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⊡ Abb. 20.3

⊡ Abb. 20.3. Anatomie des N. ischiadicus. [Aus: Mumenthaler M, Stöhr M, Müller-Vahl H (2003) Läsionen peripherer Nerven und radikuläre Syndrome. 8. Aufl. Thieme, Stuttgart]

297 Häufigkeit von Nervenläsionen im Hüftbereich

Der N. ischiadicus gibt schon im Beckeninneren die sensiblen Äste für die Gesäßregion und die Hinterseite des Oberschenkels ab. Er versorgt dann motorisch die Kniebeuger, schließlich mit seinen Endästen (N. tibialis und N. fibularis) sämtliche Unterschenkel- und Fußmuskeln. Je nachdem auf welcher Höhe er lädiert ist, werden die entsprechenden Ausfälle schon die Kniebeuger oder dann die Unterschenkelmuskeln betreffen. Der Ischiadicus kann bei einer Vielzahl von Hüftoperationen, besonders bei hinteren Zugängen, gefährdet sein, wobei nicht selten dann auch der ebenfalls aus dem Foramen ischiadicum majus austretende N. cutaneus femoris posterior mitgeschädigt ist, mit einem entsprechenden sensiblen Ausfall an der Rückseite des Oberschenkels. Läsionen kommen bei Hüftgelenkendoprothesen gelegentlich auch infolge Durchtrennung bei der Ablösung der Außenrotatoren vor, dann aber auch bei Druckschädigung durch Instrumente oder austretenden Zementzapfen. Vor allem sind aber Dehnungs- und Zerrungsschäden verantwortlich. Dies kann auch bei Verlängerungsosteotomien vorkommen.

Häufigkeit von Nervenläsionen im Hüftbereich Die Häufigkeit wird naturgemäß von der angewandten Technik einerseits, von der Erfahrung des Operateurs andererseits und schließlich und nicht zuletzt auch von der Sorgfalt, mit welcher danach gesucht wird, abhängen. Beim totalen Hüftgelenkersatz wurde bei sorgfältiger prä- und postoperativer Untersuchung an über 100 in Spezialkliniken mit totalem Hüftgelenkersatz versorgten Patienten bei exakter Nachuntersuchung inkl. elektromyographischer Untersuchung in nahezu 50% der Fälle ein Nervenschaden festgestellt – allerdings vor Jahren [11]. Auch Weber et al. fanden seinerzeit in der Mayo-Klinik ähnliche Zahlen [12]. Die allermeisten dieser Schädigungen waren allerdings klinisch nicht relevant bzw. bildeten sich zurück. Auch bei gut der Hälfte der Femoralisläsionen bilden sich die Lähmungen vollständig zurück und die weiterhin bestehenden Restausfälle sind oft nur geringfügig. Etwas anders verhält es sich mit den bei Entnahme von Knochengewebe aus dem Beckenkamm verursachten Läsionen des N. cutaneus femoris lateralis bzw. des N. ilioinguinalis oder N. iliohypogastricus: Sofern eine Durchtrennung des Nervs stattfindet, ist der (sensible) Ausfall permanent. Durch eine zunehmende Kenntnis der Komplikationsmöglichkeiten bei Eingriffen am Hüftgelenk sind die neurologischen Komplikationen heute seltener geworden. Eine Metaanalyse der englischsprachigen Literatur zeigte z. B. bei einer fehlgeschlagenen Implantation einer Hüftprothese mit zentraler Migration von Prothesenanteilen 50 Fälle von intrapelviner Läsion, ein Teil davon mit Ischiasnervverletzung [1]. Eine Umfrage 3–12 Monate nach Hüftgelenkendoprothese bei Spitälern, Allgemeinärzten und mittels Fragebogen bei mehr als 7000 Patienten zeigte ein Risiko von weniger 1% einer Ischiasnervläsion [13]. Von 60 Acetabulumfakturen mit mindestens 5-jähriger Katamnese zeigten 9 eine Ischiadicusläsion. 2 weitere hatten eine Ischiadicusläsion im Anschluss an den operativen Eingriff [3]. Bei Sattelprothesen fanden sich unter 17 Fällen 3 Fälle von Nervenläsion [2]. Von 24 Patienten, welche eine offene Reposition und perkutane Verschraubung einer dislozierten Acetabulumfraktur erhalten hatten, hatte ein einziger eine vorübergehende Femoralisläsion [8]. Eine nicht zementierte Hüftprothese nach Zweymüller bei kongenitaler Hüftgelenkluxation wurde an 35 Hüften implantiert und war durch 2 vorübergehende Femoralisparesen kompliziert [5]. Im Bestreben, durch ein peroperatives Monitoring

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Kapitel 20 · Neurologische Aspekte im Hüftbereich

iatrogene Nervenläsionen bei der Versorgung von Acetabulumfrakturen zu vermeiden, wurden 140 nicht monitorisierte mit 112 monitorisierten Eingriffen verglichen. Es fanden sich insgesamt bei 5,6% der Fälle iatrogene Ischiasnervläsionen, wobei gewissermaßen wider Erwarten bei den unmonitorisierten Fällen 2,9% und bei den monitonisierten Fällen 8,9% Läsionen aufwiesen. Drei weitere wiesen bei vorderem Zugang eine Ilioinguinalisläsion in der nicht monitorisierten Gruppe auf. Die Autoren erachteten somit ein intraoperatives Monitoring als in ihren Fällen nicht nützlich [4]. Je besser der Operateur sich der Risiken einer Verletzung peripherer Nerven bei Eingriffen an der Hüfte bewusst ist und je besser er die hierfür in Frage kommenden Mechanismen kennt, desto eher wird er eine Nervenläsion vermeiden können.

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299

21 Gefäßverletzungen in der Hüftchirurgie B. Nachbur

Bedrohliche vaskuläre Komplikationen kommen in etwa 0,3% aller Operationen im Hüftgelenkbereich vor, davon in etwas mehr als 70% bei Hüftgelenkersatz wegen Arthrose oder Prothesenwechsel und in gut 20% anlässlich der Behandlung von Frakturen im Hüftgelenkbereich [1]. 1979 hatten wir unsere eigene Erfahrung anhand von 15 Fällen beschrieben [2]; 10 Jahre später folgten eine Reihe weiterer Fälle mit einer Literaturübersicht, zu diesem Zeitpunkt waren es 77 Fälle [3]. Kürzlich hat P.E. Ochsner eine Monographie über die Implantationstechnik und lokale Komplikationen einschließlich der vaskulären Komplikationen [4] herausgegeben. Im Folgenden beschränke ich mich darauf, anhand von Beispielen eine Reihe von Fällen und Komplikationen wegen ihres besonderen Mechanismus herauszugreifen.

Der häufigste vaskuläre Verletzungsmechanismus Am bedrohlichsten ist die Gefahr des Vitalitäts- und Funktionsverlustes der betroffenen Extremität als Folge zu lange dauernder Ischämie. Bei Verletzungen der in unmittelbar Nähe gelegenen Arterien ist der Verblutungstod durch Exsanguination in die Bauchhöhle eine Rarität, da die periartikulären Arterien allesamt retroperitoneal gelegen sind und Blutungen entweder selbstlimitierend sind oder so massiv, dass ihre kausale Behandlung höchste Priorität erhält. Die Verletzungsmechanismen und die Manifestationen der arteriellen Ischämie sind so vielfältig, dass sich eine Gliederung derselben nur mit Mühe erstellen lässt. Grundsätzlich können alle penetrierenden Instrumente, die in der Hüftgelenkchirurgie Anwendung finden, eine Verletzung großer Arterien verursachen: ▬ der geschweifte Weichteilhebel, der mit dem Finger über dem ventralen Pfannendach geführt wird, der Pfannendachhebel kranial, sehr viel seltener der Gewichthebel dorsomedial, der nach Entfernen des dorsalen Osteophyten mit der medialen Spitze ins Sitzbein eingeschlagen wird, der Hebel mit Einschlagloch und Einschläger, der doppelt abgewinkelte Knochenhebel und der geschweifte lange Hebel, ▬ Bohrer jeglichen Kalibers, Kirschner-Drähte, Schrauben, Meißel (v. a. bei Prothesenersatz), scharfe Knochenfragmente, überschüssiger Knochenzement, bei Prothesenersatz das scharfe Messer. Die anatomische Nähe großer Gefäße im Bereich des Hüftgelenks geht aus ⊡ Abb. 21.1–21.3 hervor und macht verständlich, weshalb das Einbohren der Spitze des Hohmann-Hakens Nr. 1 häufigste Ursache von Intermezzi mit Verletzungen großer Arterien ist und verdeutlicht die potenzielle Bedrohung nicht nur von A. iliaca externa, sondern auch der direkt aus

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Kapitel 21 · Gefäßverletzungen in der Hüftchirurgie

⊡ Abb. 21.1. Die innige Beziehung zwischen Hohmannhaken Nr. 1 und den großen Gefäßen im Hüftgelenkbereich wird durch einen Querschnitt auf Höhe des Acetabulums veranschaulicht ⊡ Abb. 21.2. Die Lage der 3 Weichteilhebel vor Spalten der Hüftgelenkkapsel ⊡ Abb. 21.3. Die periartikuläre arterielle Versorgung vor und hinter dem Hüftgelenk

⊡ Abb. 21.1

⊡ Abb. 21.2

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⊡ Abb. 21.3

301 Technik der raschestmöglichen Drosselung der A. iliaca externa (und ihrer Verzweigungen)

der A. profunda femoris entspringenden A. circumflexa lateralis oder der direkt aus der A. femoris communis abgehenden A. femoris circumflexa medialis. Alle diese erwähnten Arterien können verletzt werden und zu einer okkulten oder äußeren Blutung Anlass geben. Die massive Blutung nach außen ist i. d. R. durch Perforationsverletzung der A. iliaca externa. oder femoris communis bedingt, hat aber den Vorteil, dass sie meist sofort erkannt, tamponiert und von einer vorderen Lumbotomie extraperitoneal rasch beherrscht werden kann: Mittels eines 2. Zugangs für eine vordere untere Lumbotomie kann innerhalb spätestens 10 min eine starke Blutung nach außen beherrscht werden.

Technik der raschestmöglichen Drosselung der A. iliaca externa (und ihrer Verzweigungen) Der Patient wird auf den Rücken zurückgelagert. Die Rückenlage muss nicht vollständig sein, hat doch eine leichte Halbseitenlage den Vorteil, dass der uneröffnete Peritonealsack mit dem Gekröse zur Gegenseite hinüberschwenkt, was den Zugang zu den retroperitonealen Gefäßen eher erleichtert. Der Hautschnitt reicht von 2 Querfinger unterhalb der Spitze der 11. Rippe bis nahe an die Symphyse heran. Spalten der Faszie des M. obliquus extenus, quere Durchtrennung der Fasern des M. obliquus internus und Eröffnen der darunter liegenden Faszie des M. transversus abdominis. Nun kommt der uneröffnete Peritonealsack zum Vorschein, der mittels Stieltupfer mit großem Gazebausch nach medial abgestoßen wird, kaudal beginnend. Mit dem Handrücken wird die Ablösung des Peritonealsacks nach medial vervollständigt bis zur Darstellung des M. psoas und der medial davon liegenden großen Beckengefäße. Präparation, Anschlingen und Abklemmen der A. iliaca externa mittels Gefäßklemme. Die Blutung im Bereich der Hüfte versiegt, evtl. muss der Reflux aus der Peripherie blockiert werden, etwa durch einen nach distal eingeführten Fogarty-Ballonkatheter. Das Segment mit der kontusionierten und perforierten Gefäßwand wird gesondert ausgeklemmt und scharf reseziert. Es wird kein Versuch gemacht, das oder die Perforationslöcher zu übernähen. Das traumatisierte Gewebe ist minderwertig und muss erneuert werden. An der Oberschenkelinnenseite wird ein 7–10 cm langes Stück der V. saphena magna entnommen, nach Bedarf auf optimale Länge zurückgestutzt und End-zu-End interponiert durch Anastomisierung mit den beiden Gefäßstümpfen der A. iliaca externa oder A. femoralis communis mittels 5×0 monofilem, nicht resorbierbarem Faden (z. B. 5×0-Prolen). Eine systemische Heparinisierung mit ca. 3000 IE ist optional, die nachfolgende Neutralisierung einer so kleinen Menge Heparins entbehrlich. Der Hüftgelenkersatz kann danach fortgesetzt werden. Spätestens am Ende der Operation muss die wiederhergestellte Durchblutung im betroffenen Bein verifiziert werden, am besten durch Messung des arteriellen Verschlussdrucks im Knöchelbereich mittels Doppler-Sonde. Vorgängig kann ein Arzt beauftragt werden, unter den Operationstüchern die Fußpulse zu tasten. Bei fehlenden Fußpulsen oder einem Verschlussdruck, der deutlich kleiner ist als der systemische Brachialisarterienverschlussdruck, kann ein irritierendes Gefühl der Unsicherheit entstehen. Voraussetzung für eine vergleichende Beurteilung ist eine präoperative Messung der Zirkulationsverhältnisse der unteren Extremitäten, weshalb arterielle Verschlussdruckmessungen vor- und nach der Operation gefordert werden.

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302

Kapitel 21 · Gefäßverletzungen in der Hüftchirurgie

Okkulte Ursache von Ischämie Dringt überschüssiger Knochenzement durch eine kleine Lücke im Acetabulum ins kleine Becken, wird eine besondere Gefahr heraufbeschworen. ⊡ Abbildung 21.4 illustriert den Fall eines thrombotischen Verschlusses der A. iliaca externa, für den wir keine andere Ursache als eine thermische vermuteten. Durch Polymerisation des Knochenzements entsteht eine große Hitze, die in einem dicht anliegenden Blutgefäß zur Thrombose Anlass geben kann. Die schmerzhafte Ischämie wurde erst nach Entlassung der Patientin vom Hausarzt 10 Tage später diagnostiziert. Die neuralgiformen, unablässigen Schmerzen wurden als normale Operationsfolge beurteilt. Nach chirurgischer Thrombektomie wurde die Zirkulation normalisiert, die Schmerzen in der Großzehe verschwanden aber nur langsam über Wochen und Monate.

Adhäsion von Knochenzement mit der Gefäßwand Die innige Adhäsion von Knochenzement mit der Gefäßwand wird in ⊡ Abb. 21.5 illustriert. Es handelt sich um einen 54-jährigen Mann mit chronisch-rheumatischer Gelenkserkrankung. Einige Jahre zuvor hatte ein totaler Gelenkersatz im Bereich der linken Hüfte stattgefunden mit Implantation eines unterstützenden Acetabulumrings. Eine Reintervention mit Austausch des unterstützenden Acetabulumrings wurde notwendig wegen Protrusion des Acetabulumringes. Trotzdem kam es 3 Wochen später zur Hüftdislokation. Infolge eines Repositionsmanövers kam es zur Sickerblutung, worauf die Entfernung von allem Fremdmaterial beschlossen wurde. Die Extraktion des Metalls führte zu einer massiven arteriellen Blutung. Knochenzement war durch einen großen Defekt ins Becken eingedrungen, war mit der A. iliaca externa adhärent geworden und hatte diese beim Losreißen aufgeschlitzt! Man beachte die Nähe des Zements zur verkalkten A. iliaca externa und den durch angesammeltes Blut entstandenen, die Hüfte umgebenden Weichteilschatten (Hämatom!)

Okkulte Ischämie bei operationsbedingtem Gefäßverschluss

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Bei Patient F.E., 50-jährig, wurde die Hüfte links ersetzt. Nach Abdecken der Operationstücher am Ende des Eingriffs fiel dem Operateur auf, dass das linke Bein blass und kühl war. Er rief sofort den Gefäßchirurgen herbei, der das Fehlen der arteriellen Pulsation am ganzen linken Bein feststellte und eine arterielle Thrombose der A. iliaca externa bei Arteriosklerose vermutete. Bei Freilegung der Femoralisbifurkation in der linken Leiste fand man die Ursache. Durch die Luxation der Hüfte zwecks Resektion und Ersatz war es zu einer Intimafraktur gekommen mit Intimadissektion und thrombotischem Verschluss, der sich kranialwärts ausdehnte bis zum Abgang der A. iliaca interna (⊡ Abb. 21.6). Nach Abtragung der dissezierten Intima, distaler und proximaler Thrombektomie der A. iliaca externa., der A. femoris communis und der distalen Gefäße mittels Ballonsonde und Einnähen eines Erweiterungspatches stellte sich sofort eine normale Zirkulation ein. Wichtig für ein gutes Resultat war, dass der Operateur sofort das Durchblutungsdefizit bemerkt hatte und bis zum Beizug des Gefäßchirurgen keine Zeit verloren ging.

⊡ Abb. 21.4. Thrombotischer Verschluss der A. iliaca externa dextra, vermutlich bedingt durch Polymerisationshitze des ins kleine Becken eingedrungen Knochenzements ⊡ Abb. 21.5. Thrombotischer Verschluss der A. iliaca externa. Man beachte das geschlängelte, verkalkte Gefäß (A. iliaca externa) oberhalb des Acetabulums und die kugelige Weichteilverschattung um den Prothesenkopf herum (Hämatom!) ⊡ Abb. 21.6. Durch Luxation der Hüfte Intimadissektion und thrombotischer Verschluss der A. iliaca externa

303 Okkulte Ursache von Ischämie

⊡ Abb. 21.4

⊡ Abb. 21.6

⊡ Abb. 21.5

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304

Kapitel 21 · Gefäßverletzungen in der Hüftchirurgie

Schicksal einer verschleppten oder verkannten Ischämie aus okkulter Ursache Ein 70-jähriger Landwirt hatte sich zur operativen Behandlung einer rechtsseitigen Hüftarthrose begeben. Links war der operative Ersatz des arthrotischen Hüftgelenks vor einigen Jahren mit gutem Resultat durchgeführt worden. Nach dem gelungen Hüftgelenkersatz verspürte der Patient sofort starke Schmerzen im Bereich des ipsililateralen Fußes. Es wurde ihm auf der Intensivpflegestation mitgeteilt, dass es sich um den normalen Verlauf nach Hüftgelenkersatz handle und man gab ihm wiederholt Schmerzspritzen. Am nächsten Tag beklagte er sich beim Operateur, der eine Druckdolenz in der Wadenmuskulatur feststellte und eine tiefe Thrombophlebitis diagnostizierte. Behandlung mit gerinnungshemmenden Mitteln. Mit der Doppler-Sonde war im Bereich des Fußgelenks und des Fußrückens angeblich immer ein pulsierendes Strömungsgeräusch hörbar gewesen. Trotzdem blieben die Schmerzen weitgehend unbeeinflussbar. Am 5. postoperativen Tag, an einem Sonntagabend, muss der Patient auf die diensthabende Krankenschwester einen alarmierenden Eindruck gemacht haben, und sie rief gleich den Operateur herbei, der nun einen subtotalen Verschluss im Bereich der A. poplitea feststellte und den Patienten auf die Gefäßchirurgie einwies. Die Abklärung durch den Gefäßchirurgen ergibt:

Verschluss der Femoralisbifurkation durch Intimadissektion

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⊡ Abbildung 21.7a zeigt die A. profunda femoris gut angefärbt, obschon am Abgang hochgradig eingeengt und die A. femoris superficialis sehr kontrastschwach. Auf dem Subtraktionsangiogramm sind die Konturen der eingesetzten Hüftprothese eben noch erkennbar. Auffallend das kräftig entwickelte Kollateralgefäß, das den Verschluss der Femoralisbifurkation umgeht. Nach der notfallmäßig durchgeführten Intimadissektion und Thrombektome der Arterien in voller Beinlänger wurde die Arteriotomie im Bereich der A. femoris communis durch einen erweiternden Patch geschlossen (⊡ Abb. 21.7b). Danach wurden die 4 Kompartimente des Unterschenkels längsgeschlitzt. Postoperativ waren alle Pulse einwandfrei wiederhergestellt, auch der Knöchelarterienverschlussdruck war normal. Trotzdem blieb das Bein nach so langer Ischämie gebrauchsunfähig, gefühllos, gelähmt und dauernd schmerzhaft, bedingt durch neurogene Schmerzen vom deafferenten Typ. In der nekrotischen Muskulatur war eine Superinfektion unvermeidlich, was die Schmerzhaftigkeit steigerte und weitere Eingriffe (Débridement) und Spülungen nötig machte (s. auch ⊡ Abb. 21.7c). In der Folge und nach Ausräumung der Unterschenkelmuskeln entschloss man sich in Anbetracht des invalidisierenden Leidensdrucks nach mehr als 6 Monaten zur Unterschenkelamputation, worauf die Beinschmerzen sich deutlich verbesserten und der Patient sehr gut rehabilitiert werden konnte. Er wurde mit einer Unterschenkelgehprothese versehen und war bald einmal in der Lage, selbstständig mit dem Auto von Huttwil nach Hamburg und zurück zu fahren! Dieser Fall ist ein Beispiel dafür, dass bei Ischämie dépassé die Wiederherstellung der arteriellen Strombahn – auch wenn anatomisch einwandfrei gelungen – nach 5 Tagen zu spät kommt: Die Haut bleibt zwar vital,

⊡ Abb. 21.7. Patient L.A. a Verschluss der Femoralisbifurkation durch Intimadissektion. b Nach der Wiederherstellung und einwandfreien Rekonstruktion der Beinarterien und der vaskulären Durchgängigkeit. c MRI des Unterschenkels. Auffallend die massive Nekrose insbesondere des Triceps soleus und die Ansammlung von Ödemflüssigkeit in den Unterschenkelweichteilen, wodurch zuzüglich zu den neurogenen Schmerzen die Funktionslosigkeit und die Gebrauchsunfähigkeit des Unterschenkels verdeutlicht wird. d Bildung eines lockeren Thrombus im Bereich der A. femoralis communis

305 Verschluss der Femoralisbifurkation durch Intimadissektion

⊡ Abb. 21.7a

⊡ Abb. 21.7b

⊡ Abb. 21.7c

⊡ Abb. 21.7d

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306

Kapitel 21 · Gefäßverletzungen in der Hüftchirurgie

Nerven und Muskeln sterben aber ab und verursachen die beschriebenen neurogenen Schmerzen vom deafferenten Typ. In ähnlichen Fällen muss einer Unterschenkelamputation eher den Vorzug gegeben werden, wenn sich kein Nachlassen der zermürbenden Schmerzen einstellt, auch wenn der Patient dem »Verlust« der körperlichen Integrität vorübergehend nachtrauert. In ⊡ Abb. 21.7d ist schematisch dargestellt, wie es zur Bildung eines lockeren Thrombus im Bereich der A. femoralis communis mit rezidivierenden Embolien kommen kann. Über den Rand der Gelenkpfanne und des Femurkopfes kann überschüssiger Knochenzement wie ein Callus luxurians zu intraarterieller Thrombosierung und rezidivierenden Embolien Anlass geben. Wir selbst haben keinen solchen Fall gesehen, beziehen uns aber auf die Literatur [1]. Zuzüglich zur gefäßchirurgischen Rekonstruktion muss ursächlich die Knochenzementtuberanz abgemeißelt werden. Der weitere Verlauf hängt vom Ausmaß des irreversiblen Schadens am Bein, v. a. am Fuß ab.

Pseudoaneurysma nach Korrekturosteotomie Ähnlich wie im letztgenannten Fall kann ein Schaden durch chronisch repetitives Trauma entstehen. Nicht selten entstehen dadurch Pseudoaneurysmen, wie in ⊡ Abb. 21.8 dargestellt. In diesem Fall war eine Schraube, die etwas zu weit vorgetrieben war, Ursache der Traumatisierung, die Anlass gab zu einem Pseudoaneurysma ausgehend von einem Ast der A. profunda femoris. Das Aneurysma konnte entfernt werden.

Perforation der A. iliaca durch eine Acetabulumschraube Frau M.S., 83-jährig. In diesem Fall wurde eine Acetabulumschraube zu weit ins Beckeninnere vorgetrieben und in die A. iliaca communis eingebohrt. Erst beim Kontrollröntgen wurde man dessen gewahr (⊡ Abb. 21.9). Zu einer Blutung war es nicht gekommen! Die A. iliaca wurde ausgeklemmt. Nach Kürzung der Schraube konnte ohne Blutverlust die Arterie zurückgelegt werden, worauf das perforierte Segment durch ein Veneninterponat ersetzt wurde.

Arteriovenöse Fistel in der Leiste nach einer Korrekturosteotomie Auf der Subtraktionsangiographie der Aorta abdominalis (⊡ Abb. 21.10) ist zu sehen, dass das Kontrastmittel links auf Höhe des Schenkelhalses durch eine arteriovenöse Fistel in die linksseitigen Beckenvenen gelangt ist und zu einer Kavographie Anlass gegeben hat, während auf der rechten Seite die Beckenarterien isoliert zur Darstellung gekommen sind.

21 Selbstverständlich gibt es nicht nur arterielle Verletzungen. Wir haben anlässlich einer Demonstration erlebt, wie man uns notfallmäßig herbeirief, weil ein Kirschner-Draht die rechtsseitigen Beckenvenen aufgerollt hatte. In diesem Fall war eine Resektion der Vene notwendig.

⊡ Abb. 21.8. Pseudoaneurysma nach Korrekturosteotomie ⊡ Abb. 21.9. Eine in die A. iliaca communis eingebohrte Acetabulumschraube ⊡ Abb. 21.10. Subtraktionsangiographie der Aorta abdominalis mit arteriovenöser Fistel

307 Verschluss der Femoralisbifurkation durch Intimadissektion

⊡ Abb. 21.10

⊡ Abb. 21.8

⊡ Abb. 21.9

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308

Kapitel 21 · Gefäßverletzungen in der Hüftchirurgie

Zusammenfassung Nach außen offene Blutungen werden prompt erkannt und können durch Druck meist so lange beherrscht werden, bis Hilfe von gefäßchirurgischer Seite eintrifft, wenn eine Freilegung der Beckenarterien nötig ist. Nach dem Eingriff muss die periphere Zirkulation durch Messung des Knöchelarterienverschlussdrucks verifiziert werden. Das Verhältnis zwischen Knöchelarteriendruck und Brachialisarteriendruck sollte mindestens 1 sein oder dem präoperativ gemessenen arteriellen Verschlussdruck am Knöchel ebenbürtig sein. Vorsichtshalber empfiehlt sich deshalb eine Verschlussdruckmessung am Knöchel bereits präoperativ. Die periphere Verschlussdruckmessung ist besonders wichtig, damit Ischämiezustände aus okkulter Ursache nicht übersehen oder falsch interpretiert werden. Die unversehrte periphere Durchblutung sollte in allen Fällen von Eingriffen an den unteren Extremitäten objektiv verifiziert werden

Literatur 1. 2. 3. 4.

21

Lazarides MK, Arvanitis DP, Dayantas JN (1991) Iatrogenic arterial trauma associated with hip joint surgery; an overview. Eur J Vasc Surg 5 (5): 549–56 Nachbur B, Meyer RP, Verkkala K, Zürcher R (1979) The mechanisms of severe arterial injury in surgery of the hip joint. Clin Orthop 141 (June): 122–33 Nachbur B, Meyer RP. Baumgartner J (1989) Vaskuläre Komplikationen in der Hüftgelenkschirurgie. Orthopäde;18: 552–58 Ochsner PE, Nachbur B (2003) Gefäßverletzungen. In: Ochsner PE (Hrsg) Die Hüfttotalprothese. Springer, Berlin Heidelberg London, S 185–201

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22 Die konservative Behandlung von Hüftschmerzen B. Dejung

In einem Buch über Hüftchirurgie muss sich der konservative Bewegungsapparatmediziner darauf beschränken, Behandlungen zu beschreiben, welche ein operatives Procedere allenfalls hinausschieben können und auf solche, die persistierende Schmerzen nach Hüftoperationen zu mildern oder zu beseitigen in der Lage sind.

Differenzialdiagnose von Leistenschmerzen Die 3 häufigsten Ursachen von Leistenschmerzen in der Allgemeinpraxis sind in abnehmender Häufigkeit 1. der muskulär verursachte Leistenschmerz (die »chronische Zerrung«), 2. die Koxarthrose und 3. der Leistenbruch. Alles andere ist selten. Über den Morbus Perthes, die Epiphysiolyse, über das Impingement im Hüftgelenk und über Entrapments der Nerven im Leistenbereich wird andernorts in diesem Buch berichtet. Bei Kindern kennt man die Coxitis fugax, den Hüftschnupfen, dem ein parainfektiöser Erguss im Hüftgelenk mit normaler Senkung zugrunde liegt. Bei Erwachsenen können Koxitiden vielerlei Art Leistenschmerzen verursachen. Manchmal beginnt eine Spondylitis ankylosans Bechterew im Hüftgelenk und nicht wie in den meisten Fällen in den Iliosakralgelenken. Eine erhöhte Senkung und eine pathologische Szintigraphie wird auf die richtige Fährte führen. Eine Algodystrophie im Hüftbereich wird i. d. R. erst bei Sichtbarwerden einer regionalen Osteoporose diagnostiziert. Eine diskrete Abflachung des Hüftkopfes im a.–p.-Röntgenbild wird den aufmerksamen Untersucher auf die Diagnose einer beginnenden Femurkopfnekrose führen. Bei hart trainierenden Sportlern werden Leistenschmerzen gelegentlich durch Ermüdungsfrakturen im Schambeinbereich verursacht. Ein Morbus Paget hat eine erhöhte alkalische Phosphatase und ein typisches Röntgenbild. Akute Leistenschmerzen können einmal durch eine Appendizitis oder eine Hodentorsion verursacht werden, beides sind absolute Notfallsituationen. Andere entzündliche und tumoröse Prozesse im Urogenitalbereich und im kleinen Becken können in die Leiste ausstrahlende Schmerzen verursachen, sie erheischen eine gründliche internistische Abklärung. Nicht vergessen darf man, dass in seltenen Fällen eine atypische Diskushernie einmal v. a. im Leistenbereich Schmerzen verursachen kann. Manchmal kann eine peritoneale Hernie unter dem Leistenband in den Oberschenkelbereich eintreten. Sie äußert sich dann zwar durch einen exquisiten Hustenschmerz, der palpierende Finger tastet im Leistenkanal jedoch keinen Hustenanprall. Nicht so selten treten Leisten- und Unterbauchschmerzen postoperativ auf. Manchmal handelt es sich dabei um ein Entrapment eines

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310

Kapitel 22 · Die konservative Behandlung von Hüftschmerzen

regionalen Nervs, häufig liegt aber eine Triggerpunktsituation in einer operativ traumatisierten Muskelstelle vor. Eine exquisite Druckdolenz in der Narbe oder unmittelbar daneben führt auf die richtige Spur.

Der myofasziale Leistenschmerz

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Eigentlich ist es erstaunlich, dass muskulär verursachte (Synonym myofasziale, triggerpunktinduzierte, unspezifische) Schmerzen in unseren differenzialdiagnostischen Erwägungen nicht ernster genommen werden. Die Praktiker der Behandlung myofaszialer Probleme sind der Ansicht, dass die meisten Bewegungsapparatschmerzen eine myofasziale Komponente haben. (Simons: »Myofascial triggerpoints are extremly common and become a painful part of nearly everyones life at onetime or another.« [3]) Man hat dabei die primär muskulären Probleme von den sekundären myofaszialen Schmerzen zu unterscheiden, die sich den meisten Schmerzproblemen anderer Art reflektorisch überlagern. Die primär muskulären Schmerzprobleme entstehen durch traumatische Überdehnung oder durch akute oder chronische Überlastung der Muskulatur. Die traumatische Überdehnung ist im Sport und im Alltag überaus häufig. Auf Überlastung sind Muskeln v. a. in verkürzter Stellung empfindlich. Dies ist bei der Koxarthrose von großer Bedeutung. Wir glauben, dass myofasziale Schmerzkomponenten den Hauptanteil der Koxarthroseschmerzen ausmachen. Unter den Vertretern des myofaszialen Paradigmas geht die Lehrmeinung heute dahin, dass durch Überdehnung oder Überlastung an gewissen Stellen eines Muskels eine Gruppe von Sarkomeren dekontraktionsunfähig wird. Bei einer Traumatisierung dürfte ein Leck in den sarkoplasmatischen Retikula eine Hauptrolle spielen. Die betreffende Muskelzone wird dann mit Ca++-Ionen überschwemmt, welche durch Verbrauch der ATPReserven eine lokale Kontraktur erzeugen. Bei den Überlastungen dürfte die Endplatte einer oder mehrerer Muskelfasern geschädigt werden. Eine ständige Freisetzung von kleinen Paketen Acetylcholin führt hier über die Auslösung eines unterschwelligen Aktionspotenzials ebenfalls zu einer lokalen Kontraktur. Eine solche lokale Kontraktur führt immer zu einer Drosselung der lokalen Durchblutung und perpetuiert in einem Teufelskreis den ATP-Mangel und damit die lokale Kontraktur. Lokale Kontrakturen in einem Muskel lassen sich als Hartspannstränge leicht tasten. An einer Stelle eines solchen Hartspannstranges findet man regelmäßig eine leicht ödematös verquollene Stelle, die äußerst stark druckempfindlich ist: den myofaszialen Triggerpunkt. Dessen Schmerzhaftigkeit rührt wahrscheinlich von der hartspannbedingten lokalen Ischämie und einer konsekutiven Azidose her. Wichtig zum Verständnis myofaszialer Schmerzsyndrome ist die Kenntnis der Tatsache, dass die mechanische Reizung von Triggerpunkten nicht nur lokale Schmerzen verursacht, sondern auch Schmerzen, welche in entfernte Körperregionen übertragen werden. So ist der häufige Knieschmerz bei einer Koxarthrose i. d. R. ein übertragener Schmerz aus einem muskulären Triggerpunkt im Becken- oder im Oberschenkelbereich. Durch die Behandlung dieses Triggerpunktes kann der lästige Knieschmerz meist beeinflusst und manchmal beseitigt werden. Das myofasziale Paradigma wird durch viele empirische Befunde klinischer, physiologischer, histologischer und elektromyographischer Natur gestützt. Viele Elemente der Energie-Krisen-Theorie des myofaszialen Schmerzes sind aber noch hypothetisch. Für eine vertiefte Orientierung konsultiere man die einschlägigen Lehrbücher[1–3].

⊡ Abb. 22.1. Linkes Hüftgelenk des Patienten H.F. mit einer Koxarthrose, die mit jahrelanger Triggerpunkttherapie bei erhaltener Sportfähigkeit schmerzfrei geblieben ist

311 Fall 1

2 Beispiele von myofaszialen Leisten- und Oberschenkelschmerzen > Fall 1

Der Patient H.F. konsultierte mich erstmals 1988 mit linksseitigen Leistenschmerzen. Schon damals fanden sich radiologisch Zeichen einer beginnenden Koxarthrose. Das a.–p.-Bild vom Februar 2002 (⊡ Abb. 22.1) zeigt die in der Zwischenzeit ausgeprägt gewordene Arthrose. Das Bewegungsausmaß im Februar 2003 betrug in Flexion/Extension 80/0/0°, in gestreckter Abduktion/Adduktion 20/0/0°, Rotationsbewegungen waren keine mehr möglich. Wir haben den Patienten 1988 zu behandeln begonnen und er erhält seither alle 2 Wochen eine physiotherapeutische Behandlung, die in manueller Triggerpunkttherapie und in Dry Needling schmerzhafter Triggerpunkte im Becken-Oberschenkel-Bereich links besteht. Alle diese Jahre hindurch bis auf den heutigen Tag hat der Patient seinen Beruf als Eishockeytrainer (er ist einer der Promotoren, die für den Aufschwung des Schweizer Eishockeysports verantwortlich sind) ohne irgendwelche Schmerzen ausgeübt mit stundenlangen Sequenzen auf den Schlittschuhen. Dieses Beispiel illustriert, dass Koxarthroseschmerzen manchmal weitgehend eine myofasziale Ursache haben.

⊡ Abb. 22.1

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312

Kapitel 22 · Die konservative Behandlung von Hüftschmerzen

> Fall 2

Der Patient B.D. hatte das Pech, dass ihm 1991 eine Totalprothese rechts mit zementiertem Titanschaft implantiert wurde. Bekanntlich sind praktisch alle diese Schäfte nach wenigen Jahren ausgelockert. In den ersten postoperativen Jahren war der Patient wieder bis zu 5 h im Gebirge gehfähig. Seit 1996 sind dann aber beim Gehen in unebenem Gelände zunehmend Leisten- und Oberschenkelschmerzen aufgetreten. Einige Male waren die Schmerzschübe so stark, dass sie die Gehstrecke auf wenige Meter reduziert haben. Wir haben diese Schmerzen als Überlastungssymptome der Rotationsmuskulatur bei einer Schaftlockerung interpretiert und sie bei jedem Schmerzschub durch Dry Needling aller aktiven Triggerpunkte in allen Muskeln mit einer Rotationskomponente jedes Mal beseitigen können. Beim Schaftwechsel, der bei beginnender Osteolyse (⊡ Abb. 22.2) unausweichlich wurde, war der Patient schmerzfrei gehfähig, allerdings nur in ebenem Gelände. Auch dieses Beispiel zeigt, welche Bedeutung myofasziale Triggerpunkte bei persistierenden Schmerzen nach Totalprothesenimplantation haben können.

⊡ Abb. 22.2

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⊡ Abb. 22.2. Schaftlockerung einer zementierten Titanprothese beim Patienten B.D. mit belastungsinduzierten Schmerzen, die mit Dry Needling der aktiven Triggerpunkte in der Oberschenkelmuskulatur regelmäßig beseitigt werden können

313 Literatur

Folgerungen für den medizinischen Alltag Die Botschaft, dass muskuläre Triggerpunktphänomene manuell leicht zu diagnostizieren sind und dass man sie und damit die durch sie im Hüftbereich verursachten Schmerzen durch eine gezielte Behandlung oft beseitigen kann, gibt Anlass zu therapeutischem Optimismus. Ein derartiger Optimismus ist aber nur bei frischen Problemen angebracht. Nach einigen Wochen bis Monaten führt die ischämiebedingte Entzündung zu einer bindegewebigen Umstrukturierung der Triggerpunktregion. Und wenn eine periphere Nozizeption über längere Zeit bestehen bleibt, beginnt sich das Schmerzafferenzsystem im Hinterhorn und im Thalamusbereich umzustrukturieren. Diese sog. Schmerzchronifizierung äußert sich in der Peripherie in einer Hyperalgesie oder einer Allodynie (schon eine leichte Berührung löst starke Schmerzen aus). Kollagene Umstrukturierungen einer Triggerpunktregion lassen sich durch gezielte manuelle Therapietechniken meist noch beeinflussen. Haben zentrale Chronifizierungsvorgänge hingegen überhand genommen, so wird ein Schmerzproblem i. d. R. unbehandelbar, eine chronische Schmerzkrankheit ist entstanden. Für den operativ Tätigen bedeutet das, dass die Indikation für eine Hüftoperation erst dann gestellt werden sollte, wenn myofasziale Schmerzursachen ausgeschlossen wurden oder, wenn deren Behandlung nicht erfolgreich war. Insbesondere bei der heute häufig gestellten Diagnose eines Hüftimpingements muss man sich solche Überlegungen machen. Die Testbewegung eines Impingements (Flexion/Adduktion/Innenrotation) löst nicht nur den Impingementschmerz aus, manchmal führt diese Testbewegung auch zu einer mechanischen Reizung von myofaszialen Triggerpunkten in der Hüftregion. Oft bleiben nach operativer Behandlung einer Impingementsituation unverändert Schmerzen zurück, deren konservative Behandlung dann nicht einfacher geworden ist. Auch nach gut indizierten Operationen vielerlei Art können im Hüftund Oberschenkelbereich manchmal persistierende Schmerzen zurückbleiben. Es handelt sich dabei meist um reflektorisch entstandene myofasziale Begleitprobleme. Wenn aber einmal das orthopädische Grundproblem beseitigt ist (also beispielsweise die koxarthrosebedingte Bewegungseinschränkung und Verkürzung der Muskulatur oder beispielsweise die muskeltraumatisierende Rotationsinstabilität bei einer Schaftlockerung), so lassen sich die myofaszialen Schmerzen durch eine gezielte Physiotherapie meist auch noch beseitigen.

Literatur 1. 2. 3.

Dejung B, Gröbli C, Colla F, Weissmann R (2003) Triggerpunkttherapie. Huber, Bern Mense S., Simons DG, Russell IJ (2001) Muscle pain, understanding it’s nature, diagnosis and treatment. Lippingcott Williams and Wilkins, Philadelphia Simons DG, Travell JG, Simons LS (1999) Myofascial pain and disfunction. Williams and Wilkins, Baltimore

22

315

23 Überlastungsschäden und -verletzungen am Hüftgelenk beim Sportler* E. Hohmann, A.B. Imhoff

Das Hüftgelenk ist eines der großen Gelenke, die beim Sportler mit bis zu 8-fachem Körpergewicht belastet werden. Es ist ein Gelenk, welches bei Lauf-, Sprung- und Balldisziplinen (v. a. Fußball) eine wichtige Rolle spielt. Es dient aber auch der Weiterleitung von Bewegungssegmenten, die bei Sportarten der »oberen« Extremität zur Kraftentwicklung von entscheidender Bedeutung sind ( Hüftschwung beim Golf, Hüftdrehungen zur Einleitung von Fauststößen im Kampfsport). Das Hüftgelenk ist ein multiaxiales synoviales Kugelgelenk. Stabilität verdankt es in erster Linie einer tiefen Pfanne, die durch ein acetabuläres Labrum am Pfannenrand verstärkt wird. Das Labrum ist C-förmig und umschließt den Femurkopf bis zum Äquator (⊡ Abb. 23.1). Die Verstärkung der Kapsel durch einen starken Bandapparat, besonders durch das Lig. iliofemorale, macht es zu einem besonders stabilen Gelenk (⊡ Abb. 23.2 und 23.3). Mobilität wird hauptsächlich durch den relativ langen, im Vergleich zum Femurkopf sehr dünnen Schenkelhals erreicht. Die potenzielle Schwachstelle liegt im flektierten und adduzierten Zustand. In dieser Position ist der Femurkopf am wenigsten geschützt. Trotzdem sind auch in dieser Stellung hohe Kräfte notwendig, um eine Verletzung des Gelenks zu verursachen. So ist es nicht verwunderlich, dass Verletzungen des Hüftgelenks im Sport eher selten zu finden sind. Epidemiologische Studien haben gezeigt, dass Verletzungen im Bereich der Hüfte zwischen 5 und 9% aller Sportverletzungen ausmachen. Ist es allerdings betroffen, sind die Verletzungen meist ernsterer Natur und gehen mit einer erhöhten Morbidität einher, die eine lange Rehabilitation nach sich zieht. Folgendes gilt es noch zu bedenken: Beim jugendlichen Sportler treten eher Überlastungsreaktionen auf, da durch Wachstum und eine allgemeine erhöhte Aktivität die Erholungs- und Reparationskapazität überschritten werden kann. Beim älteren Sportler, den wir in einer alternden Gesellschaft mit hohem Freizeitwert immer öfter antreffen, haben wir es mit alterndem Gewebe zu tun. Degenerative Veränderungen am Muskel- und Skelettapparat sowie die nachlassende Regenerationsfähigkeit und verlängerte Erholungsphasen erschweren die Therapie zusätzlich.

* Herzlichen Dank an Zephlyn Brand für die Überarbeitung und Gestaltung der Abbildungen.

23

316

Kapitel 23 · Überlastungsschäden und -verletzungen am Hüftgelenk beim Sportler

⊡ Abb. 23.1. Anatomie des Hüftgelenks ⊡ Abb. 23.2. Bandapparat des Hüftgelenks von anterior ⊡ Abb. 23.3. Bandapparat des Hüftgelenks von posterior ⊡ Abb. 23.4. Röntgen: Stressfraktur des Schenkelhalses (Kompressionstyp). Man sieht eine typische Sklerosierungszone am medialen Kortex ⊡ Abb. 23.5. MRT: Stressfraktur des Schenkelhalses (Kompressionstyp). Im T2-gewichteten Bild kann man das die Fraktur umgebende Ödem klar erkennen

⊡ Abb. 23.1

⊡ Abb. 23.2

23 ⊡ Abb. 23.3

317 Knochen

Knochen Stressfrakturen Über die Inzidenz der Stressfraktur wird in der Literatur nur ungenügend berichtet. Je nach Studie werden Zahlen beim Athleten von 1,9–3,7% genannt. Publikationen aus dem militärischen Bereich haben eine wesentlich höhere Zahl an Rekruten untersucht und geben eine Inzidenz von 0,9–3,2% an, wobei bei weiblichen Soldaten ein höherer Prozentsatz gesehen wird. Bei 20% aller Patienten, die in einer sportmedizinisch-orthopädischen Praxis gesehen werden, wird eine Stressfraktur diagnostiziert. Läufer nehmen hierbei mit 69% den Hauptanteil ein. Die Anamnese ist meist typisch mit einem schleichenden Beginn und Schmerz während der Aktivität, der anhält oder sich gar verschlimmert, wenn die Belastung fortgesetzt wird. Schließlich verspürt man sogar Schmerzen beim gewöhnlichen Laufen. Bei der klinischen Untersuchung findet sich ein Druckschmerz über dem betroffenen Knochen, manchmal eine lokalisierte Schwellung, Überwärmung oder Rötung und tastbare periostale Verdickung. Das Röntgenbild ist meist unauffällig in der Frühphase. Häufig sieht man eine periostale Reaktion oder umschriebene periostale Knochenneubildung. Ein radiologisches Frühzeichen ist der »grey cortex«, welches eine Zone verminderter Dichte in der Kortikalis ist. Das MRT ist heute die Untersuchung der Wahl und demonstriert ödematöse Veränderungen des Periosts und der Medulla und zeigt eine Frakturlinie. Es zeichnet sich aus durch eine hohe Sensitivität und die Fähigkeit, Lokalisation und Ausdehnung genau zu erfassen. Die Knochenszintigraphie wird nach 48 h positiv und zeigt einen »hot spot«, der allerdings unspezifisch ist und nur zusammen mit der Klinik und Anamnese auf eine Stressfraktur hinweist.

Schenkelhals Ca. 4% aller Stressfrakturen betreffen den Schenkelhals. Devas hat diese Frakturen in 2 verschiedene Typen eingeteilt. Die Klassifikation basiert auf Lokalisation und Morphologie der Fraktur. Der sog. »Tensiontyp« ist eine transversale Fraktur durch den oberen Anteil des Schenkelhalses. Diese Frakturen haben ein hohes Risiko abzurutschen und müssen operativ fixiert werden. Der Kompressionstyp (⊡ Abb. 23.4 und 23.5) verläuft entlang der Kortikalis am unteren Anteil des Schenkelhalses. Diese können konservativ behandelt werden. Der Patient sollte 6 Wochen an Gehstöcken teilbelasten und über einen weiteren Zeitraum von 6 Wochen zunehmend belasten.

⊡ Abb. 23.3

⊡ Abb. 23.4

23

318

Kapitel 23 · Überlastungsschäden und -verletzungen am Hüftgelenk beim Sportler

Pubis Stressfrakturen des Os pubis werden mit 1–2% aller Überlastungsverletzungen angegeben und sind eher selten. In der überwiegenden Mehrheit sind Frauen betroffen, v. a. nach Eintritt der Menopause und amenorrhoische Langstreckenläuferinnen. Das Röntgenbild ist oft nicht hilfreich zur Diagnosefindung. Ein MRT oder Knochenszintigramm ist zur Bestätigung meist notwendig. Nach Noakes kann die Diagnose auch klinisch gestellt werden, wenn folgende Kriterien zutreffen: Aktivität verursacht Schmerzen in der Leistengegend, die Laufen unmöglich machen. Der Patient verspürt Schmerzen in der Leiste, wenn er im Einbeinstand auf der verletzen Seite steht. Tiefe Palpation in der Leiste verursacht extremen Schmerz. Konservative Behandlung mit 8–12 Wochen Pause führt zu einer Ausheilung der Fraktur. Bei Trainingsbeginn tritt meist ein Leistenschmerz auf, der spontan oder spätestens nach 4 Wochen nicht mehr auftreten sollte.

Sakrum Stressfrakturen des Sakrums sind eine Rarität und treten hauptsächlich bei Langstreckenläufern auf. Die Patienten präsentieren sich meist mit Symptomen der klassischen Lumbalgie und werden oft als Bandscheibenvorfall behandelt. Meist allerdings führt die Behandlung nicht zum gewünschten Erfolg. Röntgenbilder des Beckens sind nicht hilfreich, da überlagernde Darmschlingen und die Geometrie des Sakrums die Interpretation erschwert (⊡ Abb. 23.6). Die Diagnose wird über ein MRT, CT oder Knochenszintigramm gestellt (⊡ Abb. 23.7 und 23.8). Wie bei den Stressfrakturen des vorderen Beckenrings ist eine konservative Therapie ausreichend. 8–12 Wochen Sportpause und gradueller Trainingsbeginn ist die Therapie der Wahl.

Frakturen des Femurkopfes (Pipkin-Frakturen) Frakturen des Femurkopfes treten immer mit einer Dislokation der Hüfte auf. Pipkin hat diese Frakturen in 4 verschiedene Typen eingeteilt: ▬ Typ 1: Fraktur kaudal der Fovea (⊡ Abb. 23.9), ▬ Typ 2: Fraktur kranial der Fovea (⊡ Abb. 23.10), ▬ Typ 3: Fraktur des Femurkopfes und des Schenkelhalses (⊡ Abb. 23.11) und ▬ Typ 4: eine Fraktur des Acetabulums zusätzlich zu Typ 1, 2 oder 3 (⊡ Abb. 23.12).

23 ⊡ Abb. 23.6

⊡ Abb. 23.7

⊡ Abb. 23.6. Röntgen bei Stressfraktur des Sakrums: Nur bei genauem Betrachten und meist retrospektiv kann man Sklerosierungen am Sakrum erkennen ⊡ Abb. 23.7. Knochenszintigramm einer Stressfraktur des Sakrums mit Anreicherung des gesamten Sakrums ⊡ Abb. 23.8. Das CT der Stressfraktur von Abb. 23.6 und 23.7 lässt die Fraktur mit umgebenden Sklerosierungszonen erkennen ⊡ Abb. 23.9. Pipkin Typ I: Fraktur kaudal der Fovea ⊡ Abb. 23.10. Pipkin Typ II: Fraktur kranial der Fovea ⊡ Abb. 23.11. Pipkin Typ III: Fraktur des Femurkopfes und des Schenkelhalses ⊡ Abb. 23.12. Pipkin Typ IV: Dislokation mit Acetabulumfraktur zusätzlich zu Typ I, II, oder III

319 Knochen

⊡ Abb. 23.8

⊡ Abb. 23.9

⊡ Abb. 23.10

⊡ Abb. 23.11

⊡ Abb. 23.12

23

320

Kapitel 23 · Überlastungsschäden und -verletzungen am Hüftgelenk beim Sportler

Diese Einteilung gibt einen guten Überblick über Prognose und Therapie. Pipkin Typ 1 kann konservativ behandelt werden. Diese Fraktur verursacht keine inkongruente Gelenkfläche und ereignet sich außerhalb der Belastungszone des Femurkopfes. Ist das Fragment nicht verschoben, muss es nicht operativ entfernt werden. Fragmente, die sich in der Belastungszone aufhalten oder zwischen Femurkopf und Acetabulum liegen, müssen entfernt werden. Dies kann entweder offen, vorzugsweise über den von Ganz beschriebenen Zugang, oder arthroskopisch geschehen. Pipkin-Typ-2-Frakturen verlangen eine adäquate Reposition, die in vielen Fällen nur operativ erreicht werden kann. Das Fragment wird nach Reposition der Hüftluxation oftmals durch das Lig. teres in der anatomischen Position gehalten. Zeigt sich allerdings im Postrepositions-CT eine unvollständige Reduktion, muss operativ vorgegangen werden. Es herrscht eine rege Debatte über den idealen Zugang zur Hüfte. Da der Hauptschaden normalerweise posterior entsteht, scheint es angeraten, einen hinteren Zugang zu wählen. Da das Fragment aber anteromedial liegt und von posterior nur sehr schwer anzugehen ist, muss die Hüfte oftmals erneut disloziert werden. Ein anteriorer Zugang erlaubt direkte Visualisation der Fraktur, ohne die Hüfte nochmals luxieren zu müssen, hat aber den theoretischen Nachteil, die bereits kompromittierte Blutversorgung zu verschlechtern. Vorliegende Studien konnten dies bisher aber nicht aufzeigen. Ganz hat einen Zugang entwickelt, der es erlaubt, die Hüfte chirurgisch zu dislozieren, ohne ein erhöhtes Risiko an Osteonekrose zu verursachen. Eine arthroskopische Resektion ist in dieser Situation sicher vorzuziehen. Pipkin-Typ-3+4-Frakturen verlangen nach adäquater Reposition. Unabhängig vom Zugang sind beide Frakturen mit einer hohen Rate von Osteonekrose vergesellschaftet.

Luxation

23

Hüftluxationen (⊡ Abb. 23.13) sind die Folge starker Gewalteinwirkung und eher selten im Sport. Man sieht sie eher bei Verkehrsunfällen (die »typische« Dashboardverletzung). In Sportarten wie alpines Skifahren, Motorsport, verschiedene Disziplinen im Turnen und dem Reitsport kann die Hüfte hoher Gewalteinwirkung ausgesetzt sein, v. a. als Folge von Stürzen. Die Stellung des Kopfes in der Pfanne zum Zeitpunkt der Gewalteinwirkung gibt die Dislokationsrichtung vor. Flexion, Adduktion und Innenrotation verursachen eine hintere Dislokation. Unvollständige Flexion, Adduktion und Innerotation resultieren zusätzlich in einer Fraktur, gewöhnlich des posterioren knöchernen Acetabulumanteils. Hyperabduktion und Extension resultieren in einer vorderen Luxation, die eher selten anzutreffen ist. Eine Hüftluxation verlangt nach sofortiger Reposition. Luxationen ohne Begleitfrakturen können konservativ mit Teilbelastung an Gehstöcken für 6–8 Wochen behandelt werden. Danach kann mit Mobilisation und Muskelaufbau begonnen werden. Grundsätzlich gilt es durch die Anfertigung eines MRT 3 Monate nach der Verletzung die Entstehung einer Osteonekrose des Femurkopfes auszuschließen. Ist die Hüfte irreponibel, muss operativ vorgegangen werden. Eine Begleitfraktur des Acetabulums kann nach der Klassifikation und Richtlinien von Judet und Letournel konservativ oder operativ versorgt werden. Dies hängt von Stabilität und Ausmaß der Fraktur ab. Indikationen und Operationsmethoden würden über dieses Kapitel hinausgehen. Interessierte können dies im neuesten AO-Manual oder Campbells Operative Surgery nachlesen.

⊡ Abb. 23.13. Röntgen: Hüftluxation

321 Knochen

⊡ Abb. 23.13

Subluxation der Hüfte Eine Subluxation ist ein eher subtiles Ereignis, dem in letzter Zeit vermehrte Aufmerksamkeit geschenkt wird. Ein einfacher Sturz auf die Hüfte mit einem gebeugten Knie und adduzierter Hüfte kann den Femurkopf nach posterior verschieben, ohne dass er über die Hüftpfanne luxiert und sich nach dem Ereignis spontan »reponiert«. Dies kann auch durch ein plötzliches Stoppen und Rotieren der Hüfte aus der Bewegung heraus passieren, wenn der Sportler im Augenblick des Stoppens und Rotierens nur ein Bein belastet. Chondrolyse, Osteonekrose und Labrumverletzungen können resultieren.

Osteonekrose Die Ätiologie der Osteonekrose des Hüftkopfes (⊡ Abb. 23.14 und 23.15) ist nicht klar. Es ist natürlich leicht sich vorzustellen, dass ein traumatisches Ereignis die Blutversorgung des Kopfes unterbricht, wie z. B. bei Schenkelhalsfrakturen. Zahlreiche andere Faktoren werden als Erklärung zur Pathogenese geliefert: Medikamente (v. a. Kortisongabe), Alkoholmissbrauch, Hämoglobinopathien (z. B. Sichelzellanämie), metabolische Störungen (z. B. Morbus Gaucher oder die Caisson-Krankheit beim Taucher). Einig ist man sich insoweit, dass die Osteonekrose durch ein oder mehrere ischämische Ereignisse ausgelöst werden kann. Unabhängig von der Ursache zeigt sich histologisch ein uniformes Bild. Segmentale Nekrosezonen im subchondralen Knochen, Demarkierung der betroffenen Areale mit Formation von Sequestern und Fibrose im Knochenmark. Im angrenzenden Knorpel kann man Chondrolysezeichen erkennen. Osteonekrosen treten relativ häufig auf und sind für 10% aller Hüftendoprothesen verantwortlich. Die ARCO-Klassifikation Typ 0–VI (Associa-

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322

Kapitel 23 · Überlastungsschäden und -verletzungen am Hüftgelenk beim Sportler

tion International pour la Recherche sur la Circulation Osseuse 1992) ist die am häufigsten verwendete Klassifikation im europäischen Raum (⊡ Tabelle 23.1). Typ 0 ist die asymptomatische Hüfte mit einem positiven MRT, Typ I zeigt erste klinische Zeichen mit eingeschränkter Beweglichkeit bei normalen Röntgenbild. Erst in Typ II werden erste Zeichen im Röntgenbild gesehen. Umschriebene Sklerose, Zysten und Osteopenie sowie »mottling« am Femurkopf sind zu sehen. Der Kopf zeigt allerdings noch keine Zeichen von Kollaps. Die Typen III und IV beschreiben den zunehmenden Befall der Hüfte. Hinweise auf ein mechanisches Versagen sowie subchondrale Frakturlinien (sog. »crescent sign«) und ein Entrunden des Kopfes (»femoral head flattening«) treten zunehmend in Erscheinung. Die Behandlung richtet sich v. a. nach Stadium und bestehenden Risikofaktoren. Vorbeugung ist besser als Behandlung. Sportler mit Risikofaktoren sollten engmaschig überwacht werden. Besser ist es aber, »Risikosportarten«, die das Hüftgelenk besonders belasten, wie Lauf-, Sprungdisziplinen und die meisten Ballsportarten, zu vermeiden und auf »hüftschonende« Disziplinen umzusteigen, z. B. Schwimmen und Radfahren.

⊡ Abb. 23.14

23 ⊡ Abb. 23.15

⊡ Abb. 23.14. Röntgen: Osteonekrose mit deutlichem Kollaps und Einsinken des superioren Femurkopfes und Osteophyten am Acetabulum: ARCO Stadium IV ⊡ Abb. 23.15. MRT des Röntgenbildes von Abb. 23.14: Man kann noch eine dünne superiore Restwand sehen mit Kollaps des subchondralen Knochens

323 Knochen

⊡ Tabelle 23.1. ARCO Klassifikation Stadium 0

Biopsie zeigt Zeichen von Osteonekrose

Stadium I

Positives Knochenszintigramm oder MRT oder beide Untersuchungen positiv IA 30% des Femurkopfes betroffen (MRT)

Stadium II

Fleckig erscheinende Veränderungen am Femurkopf, Sklerose, zystische Formationen und osteopenische Veränderungen im Röntgenbild, kein Hinweis auf Kollaps des Kopfes im Röntgenbild oder CT, Szintigramm und MRT positiv, keine Veränderungen im Acetabulum IIA 30% des Femurkopfes betroffen

Stadium III

»Crescent sign« im anteroposterioren oder lateralen Röntgenbild vorhanden IIIA 4 mm Depression des Femurkopfes

Stadium IV

Gelenkfläche des Kopfes abgeflacht, Gelenkspalt verschmälert, Acetabulum mit arthrotischen Veränderungen betroffen: zystische Formationen, Sklerose und Osteophyten

Im Stadium 0 kann ein Versuch mit Teilbelastung an Gehstöcken nützlich sein. Anbohrung des Kopfes (»core decompression«) ist die Methode der Wahl im Stadium I und II mit guten Resultaten (67–86%). Im Stadium III wird von manchen Autoren die Umstellungsosteotomie empfohlen. Die Vorstellung dabei ist, betroffene Areale aus der Belastungszone auszuschwenken. Die Mehrheit der Autoren zieht heute allerdings den frühzeitigen Hüftersatz vor, um Komplikationen wie resistenten Schmerzen, progressiver Muskelatrophie, Rückenschmerz und v. a. Kontrakturen vorzubeugen.

Osteitis pubis Osteitis pubis ist eine entzündliche Erkrankung der Symphyse und der dort ansetzenden Muskelinsertionen. Die Ätiologie ist weitgehend unklar. Man sieht dieses Krankheitsbild hauptsächlich in den Lauf- und Sprungdisziplinen und Sportarten, die eine plötzliche Richtungsänderung erfordern. Die am häufigsten betroffenen Sportarten sind Tennis, Fußball, Langstreckenlaufen und Eishockey. Eine Einteilung nach auslösenden Faktoren wurde von Fricker 1991 vorgeschlagen. Die Hauptgruppen sind mechanisch, infektiös und entzündlich. Klinisch präsentieren sich die Patienten mit Schmerzen im Bereich der Symphyse und der Adduktorenansätze, besonders bei Belastung, mit Besserung durch Ruhe. Männer weisen auch Symptome am Skrotum oder Perineum auf. Osteitis pubis ist im wesentlichen eine sich selbst limitierende Erkrankung, die hauptsächlich Männer im Alter zwischen 30 und 50 Jahren betrifft. Bei der klinischen Untersuchung

23

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Kapitel 23 · Überlastungsschäden und -verletzungen am Hüftgelenk beim Sportler

findet sich ein Druckschmerz an der Symphyse, entlang des Os pubis oder auch im Adduktorenansatz. Eine Bewegungseinschränkung, besonders der Rotation des Femurs, ist meist zu finden. Im Röntgenbild des Beckens (⊡ Abb. 23.16) kann man oftmals Resorptionszonen oder vermehrte Sklerose der Symphyse sehen. Eine Knochenszintigraphie zeigt typische Anreicherungen. Infektion der kleinen Beckenorgane, inguinale Hernien und Adduktorenzerrung müssen differenzialdiagnostisch in Betracht gezogen werden. Die Behandlung richtet sich nach der Schwere der Symptome. Im Allgemeinen ist eine vorübergehende Sportpause, die Verschreibung von Entzündungshemmern und Physiotherapie ausreichend. Bei Persistenz sind Kortisoninfiltrationen oftmals hilfreich, werden z. Zt. aber noch kontrovers diskutiert. Bei Versagen der konservativen Therapie werden 2 Operationsmethoden beschrieben: die »Wedgeresektion » der Symphyse und die Arthrodese bei Osteitis und vertikaler anteriorer Instabilität.

Osteoarthrose Seit vielen Jahren wird über eine frühzeitige Entstehung von Osteoarthrose durch Sport diskutiert. Befürworter dieser Theorie denken, dass wiederholtes Mikrotrauma am Knorpel und subchondralen Knochen zu einer Knorpelschädigung und nachfolgend zur Ausbildung von Arthrose führt. Studien, die diese These unterstützen, zeigen, dass Eliteathleten vermehrte röntgenologische Zeichen von Arthrose aufweisen. Eine Analyse von Patienten mit Hüftersatz und einer Anamnese von Leistungssport und körperlicher beruflicher Anstrengung zeigte, dass ein erhöhtes Risiko besteht, Osteoarthrose der Hüfte zu entwickeln. Gegner argumentieren, dass moderate Aktivität zur adäquaten Ernährung des Knorpels notwendig ist und lediglich vorher bestehende Verletzungen oder Skelettabnormitäten zu einer erhöhten Inzidenz führen. Wir schließen uns dieser Auffassung an. Eine durch uns durchgeführte MRT Studie an Elitemarathonläufern und Novizen hat keine Hinweise auf eine vermehrte Belastung des Knorpels und Knochens während eines Marathonwettkampfes gezeigt. Andere Studien bestätigen diese Aussage.

23 ⊡ Abb. 23.16

⊡ Abb. 23.16. Fokussiertes Röntgenbild der Symphyse mit vermehrter Sklerosierung und Osteolysezonen, typisch für eine chronische Osteitis pubis

325 Bursa

Knorpel Osteochondrosis dissecans Im Vergleich zu den anderen großen Gelenken ist die Osteochondritis der Hüfte eine seltene Erkrankung und wird meist durch andere Erkrankungen wie z. B. Morbus Perthes, dysplastische Hüfte, idiopathische Chondrolyse und Osteonekrose verursacht. Hüftluxationen können kleine osteochondrale Defekte verursachen. Klinische Zeichen sind Schmerzen, Einklemmungserscheinungen und Einschränkung der Beweglichkeit. Es gelten im Wesentlichen die gleichen Behandlungskriterien wie beim »großen Bruder«, den Pipkin-Frakturen. Kleine Fragmente außerhalb der Belastungszone können in situ belassen werden. Größere Fragmente müssen entfernt werden. Hier bietet sich besonders die arthroskopische Methode an. Es ist möglich, größere Defekte in der Belastungszone des Hüftkopfes und des Acetabulums durch einen osteochondralen Zylinder zu ersetzen. Ob dies eine praktikable Methode ist, muss allerdings erst durch Studien überprüft werden. Unsere Abteilung hat in den letzten 5 Jahren verschiedene Gelenke mit der OATS-Technik behandelt. Wir haben an insgesamt 225 Patienten osteochondrale Transplantationen vorgenommen. Die Zylinder wurden vom lateralen Femurkondylus entnommen und an folgenden Gelenken transplantiert: Femurkondylus, Patella, Trochlea, Tibiaplateau, Talus, distale Tibia, Capitulum humerus, Humeruskopf und Glenoid. Die Ergebnisse dieser Operation sind mit über 95% guten und exzellenten Resultaten positiv zu bewerten. Der Lysholm-Score stieg von durchschnittlich 60 Punkten präoperativ auf über 90 postoperativ an. Osteochondrale Defekte an der Hüfte haben wir bisher nicht behandelt.

Bursa Bursitiden Eine Bursa besteht aus einer synovialen Membran, die mit Synovialflüssigkeit gefüllt ist, deren Aufgabe es ist, Friktionskräfte zu verringern. Erstaunlicherweise erfüllt die Mehrzahl der Schleimbeutel ihre Aufgabe als Puffer und Gleitlager gut. Schleimbeutel sind meist in unmittelbarer Nähe von Gelenken zu finden. Schleimbeutel können sich durch Überlastung entzünden. Dies trifft beim Sportler im Besonderen durch seine ausgedehnte körperliche Aktivität zu. Prädisponierende Faktoren sind Beinachsenabweichungen, Beinlängendifferenzen und entzündliche Systemerkrankungen. 3 Schleimbeutel im Bereich der Hüfte neigen zu entzündlichen, schmerzhaften Veränderungen: Bursa trochanterica, Bursa iliopsoas und Bursa iliopectineus. Am häufigsten entzündet sich die Bursa am Trochanter major. Eine Bursitis der iliopektinalen Bursa ist selten, muss aber bei Schwellungen in der Leistengegend als Differenzialdiagnose berücksichtigt werden.

Bursitis der Bursa trochanterica Lokales Trauma oder Überlastung führt zu einer Entzündung der Bursa am Trochanter major. Diese liegt unterhalb der Faszia lata und wird in Flexion der Hüfte unter Belastung besonders beansprucht. Eine Schwellung ist meist nicht zu sehen. Man findet lokalen Druckschmerz und manchmal kann man ein Krepitieren bei Flexions-, Extensionsbewegungen der Hüfte fühlen.

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Kapitel 23 · Überlastungsschäden und -verletzungen am Hüftgelenk beim Sportler

Bursitis der Bursa iliopsoas Dieser Schleimbeutel ist der größte des menschlichen Körpers. Er liegt direkt anterior am Hüftgelenk zwischen dem M. iliopsoas und der vorderen Kapsel. 10–15% weisen eine Kommunikation mit dem Hüftgelenk auf. Leistenschmerzen und eine Schwellung in der Leiste sind die häufigsten klinischen Befunde. Manchmal kann die Schwellung zu einer Obstruktion des oberflächlichen Venensystems und damit zum Anschwellen des gesamten Beins führen.

Bursitis der Bursa iliopectineus Die Bursa iliopectinea liegt ventral des Lig. ileofemorale und dorsal der Mm. pectineus und iliopsoas. Eine Entzündung des iliopektinalen Schleimbeutels ist eher selten und sollte als Differenzialdiagnose bei schmerzhaften Leistenschwellungen in Betracht gezogen werden. Klinische Symptome sind lokale Schwellung, Schmerz und Neuralgien im Bereich des N. femoralis. Wiederholte Prellung und Stürze auf die Hüfte bei Handball- und Fußballtorhütern können zu einer chronischen Entzündung dieses Schleimbeutels führen. Die meisten Schleimbeutelentzündungen heilen durch eine konservative Therapie mit Ruhe, Eisbehandlung und oralen Entzündungshemmern aus. Aspiration und Kortisoninjektion wird von manchen Autoren empfohlen. Bei erfolglosem konservativem Behandlungsversuch ist die Exzision der Bursa indiziert. Erkrankungen des Hüftgelenks, von der Lendenwirbelsäule ausgehende Erkrankungen, gelenknahe Osteitis und Tumoren müssen vor Behandlungsbeginn ausgeschlossen werden. Als diagnostische Hilfe kann man die Injektion des Schleimbeutels mit einem Lokalanästhetikum verwenden.

Schnappende Hüfte

23

Dieses Symptom wird auch als Coxa saltans oder schnellende Hüfte bezeichnet. Die Pathogenese dieser Erkrankung ist noch nicht ganz geklärt. Am ehesten wird es durch eine Verdickung des posterioren Anteils des iliotibialen Bandes verursacht. Dieses gleitet während des Bewegungsablaufs über den lateralen Anteil des Trochanter major und verursacht ein ruckartiges und manchmal schmerzhaftes Gleiten des Tractus. Vorwiegend jüngere Frauen und Langstreckenläufer sind davon betroffen. Klinisch berichtet der Patient von Schmerzen, wenn er auf der betroffenen Seite liegt. Abduktion der Hüfte in Innenrotation gegen Widerstand verschlimmert die Symptomatik. Hüftbeugung ist meist schmerzfrei in den ersten 90 Bewegungsgraden und wird schmerzhaft über 90° hinaus. Im Stand kann man durch Adduktion und Flexion mit gestrecktem Knie ein Schnappen auslösen. Kausale Faktoren wie Beinlängendifferenz und Prominenz des Trochanters müssen als Ursache in Betracht gezogen und behandelt werden. Bei mäßigem Schmerz werden konservative Maßnahmen, besonders elektrotherapeutische Behandlungen wie Ultraschall, Iontophorese und Strombehandlung angewendet. Bei Therapieresistenz hat sich die Verlängerung und Transposition des Traktus durch eine Z-Plastik bewährt. Alte Methoden wie Spaltung haben sich nicht bewährt. Postoperativ ist eine Entlastung von 4–6 Wochen erforderlich. Adduktion der Hüfte sollte in der unmittelbaren Rehabilitationsphase vermieden werden. Ein ähnliches Phänomen tritt als »innere schnappende Hüfte« auf. Hier bewegt sich die Sehne des M. iliopsoas entlang der Eminentia iliopectinea oder am Hüftkopf. Dies geschieht dann, wenn sich bei gestreckter Hüfte

327 Labrum

die Sehne von einer relativ anterolateralen Position nach posteromedial verschiebt (schnappt). Diese Bewegung kann man im Ultraschall verfolgen. Als Differenzialdiagnose muss die Bursitis der Bursa iliopectinea in Betracht gezogen werden. Die Behandlung unterscheidet sich nicht von der klassischen schnappenden Hüfte. Bei Beschwerdepersistenz wird auch hier die Sehne durch eine Z-Plastik verlängert.

Labrum Das Labrum acetabulare hat eine ähnliche Funktion wie das Labrum des Schultergelenks. Es vertieft die Pfanne des Hüftgelenks und hält den Hüftkopf fest in der Pfanne. Der weiteste Durchmesser des Kopfes wird von seinem freien Ende umfasst und hilft dabei, einer Dislokation der Hüfte vorzubeugen. Er ist C-förmig angelegt und ist mit der knöchernen Rinne des Acetabulums und des Lig. transversum verbunden. Labrumeinrisse werden erst seit ca. 16 Jahren in der Literatur beschrieben. Beim Sportler ist man sich zunehmend der Bedeutung bewusst und entwickelt neue Behandlungsstrategien. Die Rolle der Arthroskopie (⊡ Abb. 23.17) wird in zunehmendem Umfang wichtiger, und die arthroskopische Resektion des verletzten Labrums wird vermehrt angewandt und führt in einem hohen Prozentsatz zum Erfolg. Typischerweise sind diese Verletzungen durch Überlastung und Scherkräfte verursacht. Sportarten, in denen wiederholte Rotationen der Hüfte auftreten oder in denen das Hüftgelenk einer vermehrten Inzidenz an traumatischen Verletzungen ausgesetzt ist, haben ein erhöhtes Risiko, Einrisse des Labrums (⊡ Abb. 23.18) zu verursachen. Verletzungsmechanismen schließen Hyperextensions-, Hyperflexions- oder extreme Abduktionsbewegungen ein. Eine dysplastische Hüfte gilt als prädisponierender Faktor. Zurückliegendes Trauma mit Rotationsbewegungen muss ebenfalls anamnestisch erfragt werden. Über die Häufigkeit dieser Verletzungen gibt es in der Literatur wenig Angaben. Wir haben an unserer Abteilung während der letzten 3 Jahre 2 Patienten mit Labrumeinrissen behandelt. Klinische Symptome sind ein dumpfer Schmerz während Belastung mit intermittierenden scharf einschießenden Schmerzen, Gelenkblockaden oder das Gefühl von »giving way«. Dieser Schmerz verschlimmert sich bei Flexions- und Innenrotationsbewegungen. Über schmerzfreie Intervalle unterschiedlichen Ausmaßes wird berichtet. Der Apprehensiontest und sog. Impingementtest kommen bei der klinischen Untersuchung zur Anwendung. Beim Impingementtest wird das Bein in maximale Flexion gebracht. Adduktion und Innenrotation werden dann passiv ausgeführt. Beim Apprehensiontest wird durch passive Hyperextension und Außenrotation der Hüftkopf subluxiert. Beide Tests sind positiv, wenn der Patient eine akute Schmerzsymptomatik beklagt. Röntgenaufnahmen müssen zum Ausschluss einer Hüftdysplasie angefertigt werden. Eine herkömmliche Arthrographie und die Computertomographie mit oder ohne intraartikuläres Kontrastmittel sind nicht aussagekräftig. Auch ein MRT hat nur eine Sensitivität von 25–35%. Die Untersuchung der Wahl ist die MRT-Arthrographie mit einer Sensitivität von über 90% und einer Spezifität von 91%. Endgültige Sicherheit erbringt erst die diagnostische Arthroskopie. Therapeutisch ist die Behandlung der Labrumverletzungen noch relatives Neuland. Die ersten Berichte findet man im Journal of Bone and Joint Surgery und in der Acta Scandinavica im Jahr 1986. Erst mit der Einführung der MRT-Arthrographie wird auch in der Literatur vermehrt

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Kapitel 23 · Überlastungsschäden und -verletzungen am Hüftgelenk beim Sportler

⊡ Abb. 23.17. Arthroskopisches Bild des Hüftgelenks mit milder Synovitis ⊡ Abb. 23.18. Arthroskopisches Bild einer Labrumruptur im Hüftgelenk

⊡ Abb. 23.17

⊡ Abb. 23.18

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über Diagnostik und Therapie, sowohl in radiologischen als auch orthopädischen Fachzeitschriften, gesprochen. Die derzeitige Empfehlung besteht in der arthroskopischen Resektion der Ruptur. Ein konservativer Therapieversuch mit Entlastung für 4 Wochen beim Freizeitsportler mit kleinen Einrissen ohne eine Korbhenkelkomponente ist sicher angebracht. Ist die konservative Therapie erfolglos, kann ein operativer Behandlungsversuch unternommen werden. Hier ist die Arthroskopie das Mittel der Wahl. Die Entwicklung neuer Instrumente erleichtert den arthroskopischen Eingriff an der Hüfte erheblich. Wir verwenden das neue Instrumentarium der Firma Arthrex. Dilatationskanülen mit einem Durchmesser von 5–10 mm, die auch in einer besonders langen Ausführung erhältlich sind, ermöglichen den unkomplizierten Wechsel von Arbeits- und Videoportal. Extra lange Greif- und Schneideinstrumente wie »Grasper«, »Punch« und »Curette« sowie ein besonders langes Arthroskop (Länge 300 mm) mit einer 30-Grad-Optik ermöglichen eine komplikationslose Arthroskopie auch

329 Synovitis

beim beleibteren Patienten. Man denke nur an die Bodybuilder, Gewichtheber und andere Kraftsportler. Unsere Therapieprinzipien entsprechen der Meniskuschirurgie am Kniegelenk. Über den üblichen posterolateralen Zugang wird eine diagnostische Arthroskopie durchgeführt. Über den Arbeitskanal, den wir anterolateral des Trochanter major anlegen, kann dann die bestehende Pathologie angegangen werden. Durch Wechseln der Kamera nach anterolateral und Verwendung des posterolateralen Portals als Arbeitskanal können das gesamte Labrum, das Acetabulum und etwa 80% des Hüftkopfes eingesehen werden. Folgende Möglichkeiten bieten sich an: Freie Gelenkkörper können durch die Einführung eines Graspers oder den Staubsaugereffekt des Shavers entfernt werden. Labrumeinrisse werden nach dem Prinzip der Meniskuschirurgie im Kniegelenk behandelt. Die Mehrheit dieser Einrisse muss allerdings reseziert werden. Frische Korbhenkelrisse sollten reponiert und nach Möglichkeit fixiert werden. Arthroskopisch ist dies durch eine »All-inside-Technik« durch die Verwendung von »meniscal darts« oder ähnlichen Systemen möglich. Die »Inside-out-Methode« ähnlich der arthroskopischen Stabilisierung an der Schulter ist sicher durchführbar, technisch aber sehr schwierig und unseres Wissens bisher nicht versucht worden. Bei unseren 2 Patienten mussten wir eine Teilresektion des Labrums vornehmen. Die positiven Langzeitergebnisse der arthroskopischen Exzision bei Sportlern ohne Risikofaktoren wie dysplastischer Hüfte oder Osteoarthrose werden in der Literatur mit 71% angegeben. Es gibt auch vereinzelte Berichte, dass eine Ablösung des Labrums am Acetabulum oder Einrisse arthroskopisch genäht werden können. Die genaue Durchführung der Arthroskopie kann im Kapitel über Hüftarthroskopie nachgelesen werden. Chronische Labrumverletzungen müssen als präarthrotischer Risikofaktor eingestuft werden. Eine Resektion der Ruptur verhindert nicht die Progredienz der arthrotischen Veränderungen. Man muss sogar annehmen, dass ähnlich wie im Kniegelenk bei fehlendem Meniskus die Arthrose schneller fortschreitet. Der Sportler sollte auf dieses Risiko hingewiesen werden. Hüftbelastende Sportarten sollten von dieser Gruppe nicht mehr betrieben werden, und der Sportler sollte auf weniger belastende Sportarten umsteigen. Bei bestehenden Achsenabweichungen des Erwachsenen kann bei Coxa vara oder valga eine Umstellungsosteotomie in Betracht gezogen werden. Beckenosteotomien bei Hüftdysplasien sind dem Kindesalter vorbehalten. Nishina hat 1990 vorgeschlagen, bei bereits beginnender Osteoarthrose und Labrumruptur zusätzlich zur Labrumresektion eine Chiari-Osteotomie durchzuführen. Die Anwendung dieser Methode beim Erwachsenen muss allerdings sehr kritisch betrachtet werden, da dieser nicht das Wachstumspotenzial eines Kindes besitzt und der Erfolg der acetabularen Osteotomie vom weiteren Wachstum abhängt.

Synovitis Als Synonyme werden auch Perikapsulitis, »hip strain« oder »irritable hip« benutzt. Diese Erkrankung wird meist durch ein traumatisches Ereignis verursacht: Direktes Trauma auf die Leistengegend, plötzliche Rotationen der Hüfte oder Überlastung beim Ausdauersportler führen zu einer entzündlichen Reaktion der Kapsel und der Synovia und besonders beim jungen Sportler zu Symptomen. Der Sportler klagt über Leistenschmerz, der in den Oberschenkel zieht. Abduktion, Flexion und Innenrotation verbessert die Symptomatik, während Extension und Innenrotation zu einer

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Kapitel 23 · Überlastungsschäden und -verletzungen am Hüftgelenk beim Sportler

Verschlimmerung der Schmerzen führt. Ein schmerzhaftes Gangbild wird gelegentlich gesehen. Differenzialdiagnostisch muss eine Infektion des Gelenks und eine Epiphysiolyse der femoralen Epiphyse in Betracht gezogen werden. Im Knochenszintigramm wird eine Anreicherung gesehen und auch im MRT zeigen sich Signalauffälligkeiten im Vergleich mit der kontralateralen Hüfte. Die Behandlung ist konservativ mit PECH-Schema im Akutstadium und Entlastung, gefolgt von langsam zunehmender Belastung und Stretching.

Sehnen- und Muskelverletzungen Weichteilverletzungen im Sport haben einen Anteil von etwa 10%, von denen 50% auf Muskel- und Sehnenverletzungen im Bereich der Hüfte und des Oberschenkels fallen. Die Quadrizepsmuskulatur ist mit 40–50%, die Hamstringmuskulatur mit 25–35% und die Adduktoren mit etwa 15% betroffen. Verletzungen der Muskulatur und Sehnen sind die am häufigsten genannten Verletzungen im Bereich der Hüfte.

Muskelverletzungen Direkte Verletzungen wie Kontusionen müssen von indirekten Verletzungen wie Zerrungen und Muskelrissen unterschieden werden. Muskelübermüdung, mangelnde Dehnung und gestörte Koordinationsmuster gelten als Hauptursachen der indirekten Verletzungen. Als weitere Risikofaktoren gelten exzentrische Muskelbelastung, Vorverletzungen, chronische Muskelverkürzungen und mangelndes Aufwärmtraining. Bei akuten Verletzungen gilt das PECH-Schema mit Kälte und Kompression. Der akuten Phase folgt eine antientzündliche, analgetische und antiödematöse Therapie in Kombination mit physiotherapeutischen und physikalischen Maßnahmen. Erst nach Erreichen voller Beweglichkeit bei Schmerzfreiheit darf mit dem Muskelaufbau begonnen werden. Eine komplette Immobilisation des Muskels resultiert in Atrophie und verzögert die Rehabilitation erheblich.

Direkte Verletzungen Muskelkontusionen (»cork thigh«, »Charley’s horse«) werden häufig durch Tritt oder Schlag auf besonders exponierte Muskeln verursacht. Im Hüftbereich ist besonders der M. quadrizeps betroffen (⊡ Abb. 23.19). 3 verschiedene Schweregrade werden nach Jackson unterschieden: ▬ Mild: lokalisierte Schmerzen bei Palpation, Kniebeugung mehr als 90°, normales Gangbild. Tiefe Kniebeugen sind möglich. ▬ Moderat: geschwollener Oberschenkel, Schmerzen bei Palpation, weniger als 90° Beugung, antalgisches Gangbild. Der Patient kann Treppen steigen. ▬ Schwer: ausgeprägter Schmerz. Muskelkontur kann nicht mehr definiert werden. Kniebeugung beträgt weniger als 45°. Der Patient bevorzugt die Benutzung von Gehstöcken.

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Die üblichen besprochenen therapeutischen Maßnahmen kommen auch hier zur Anwendung. Vorzeitige Belastung und zu frühe Massage kann eine Myositis ossificans auslösen. Diese Komplikation kann aber auch Folge der Verletzung sein. Eine individuelle Disposition spielt sicher eine zusätzliche Rolle. Eine weitere Komplikation stellt die Muskelhernie dar. Der M. vastus

⊡ Abb. 23.19. T2-gewichtetes MRT einer Muskelkontusion

331 Sehnen- und Muskelverletzungen

⊡ Abb. 23.19

lateralis ist hier besonders betroffen. Eine operative Therapie ist zum Verschluss der Faszie unerlässlich.

Hüftprellung Eine Kontusion der »iliac crest« ist das Resultat eines direkten Schlages auf den Knochen. Dies passiert typischerweise im Ballsport, besonders Fußball, Rugby und American Football, kann aber auch durch einen Fall während jedweder sportlichen Aktivität ausgelöst werden. Lokaler Druckschmerz, Hämatombildung und Muskelkrämpfe der dort inserierenden Muskeln sind Hinweise auf diese Verletzung. Das Hämatom kann sich entweder subperiostal, intramuskulär oder subkutan bilden. Differenzialdiagnostisch gilt es, Avulsionen der ansetzenden Muskeln auszuschließen. Ein klinisches Unterscheidungsmerkmal ist, dass Kontraktionen des betroffenen Muskels gegen Widerstand bei einer Avulsionsverletzung stärkere Schmerzsymptomatik auslösen. Die Unterscheidung ist trotzdem schwierig. Ein MRT hilft hier zur Diagnosefindung. Die Behandlung besteht initial in der Minimierung der Schwellung und des Hämatoms durch die übliche PECH Behandlung. Die Hüfte sollte in der für den Patienten bequemsten Position gelagert werden. Teilbelastung an Gehstöcken und graduelle Dehnungsübungen sollten dem Muskelaufbau und der Freigabe mit Trainingsbeginn vorausgehen.

Indirekte Verletzungen Als indirekte Verletzungen gelten die Muskelzerrung, der Muskelfaserriss und der Muskelriss. Zweigelenkige Muskeln, die exzentrischer Belastung ausgesetzt sind, sind besonders gefährdet. Indirekte Verletzungen treten meist am Muskel-Sehnen-Übergang auf. Seltener ist der Muskelbauch betroffen. Die Prävention dieser Verletzungen ist in den letzten Jahren bei Krankengymnasten, Athleten und Trainern auf besonderes Interesse gestoßen. Muskelaufbau mit Beachtung der Kraftverhältnisse zwischen Agonist und Antagonist, adäquates Stretching und Aufwärmen werden als wichtige Komponenten der Prävention angesehen. Oftmals treten indirekte Muskelverletzungen zu Beginn der Wettkampfsaison auf. Die Muskelzerrung ist durch einen langsam einsetzenden Schmerz gekennzeichnet. Dieser

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Kapitel 23 · Überlastungsschäden und -verletzungen am Hüftgelenk beim Sportler

Schmerz nimmt bis zum Muskelkrampf zu, der den Sportler dann zum Aufgeben zwingt. Muskelfaser- und Muskelriss sind durch einen heftigen, plötzlich einsetzenden messerstichartigen Schmerz gekennzeichnet. Dies hat eine sofortige Belastungsunfähigkeit zur Folge. Die konservative Therapie folgt den bereits dargelegten Prinzipien. Als Operationsindikation gilt eine Ruptur von mehr als 25% des Muskelquerschnitts, eine frische Ruptur, die Ruptur von funktionell wichtiger Muskulatur und der subjektive Anspruch des Patienten. Die Hamstringmuskulatur ist dem höchsten Risiko ausgesetzt. Besonders Sprinter, Hochspringer und Eishockeyspieler sind häufig betroffen. Eine chronische Vorschädigung der Muskeln erhöht das Risiko. Bei gegebener Operationsindikation wird der Muskel durch Nahtanker an der Tuberositas ischiadia mit nicht resorbierbaren Fäden fixiert. Eine Zerrung des M. rectus femoris wird durch explosive Hüftflexion z. B. bei Sprintern oder während des »Kickens« im Ballsport verursacht. Klinisch finden sich eine tastbare Schwellung und Druckschmerz ca. 8–10 cm distal der Spina iliaca anterior superior. Fußballspieler sind außerdem einem erhöhten Risiko ausgesetzt, bei Hüftbeugung gegen Widerstand oder während passiver Hyperextension der Hüfte eine Zerrung bzw. Muskelriss des M. iliopsoas zu erleiden. Dies tritt typischerweise auf, wenn der Spieler gerade im Begriff ist, zum Schuss auszuholen und durch Kontakt mit einem Gegenspieler an der Ausführung des Schusses gehindert wird. Turner können sich eine proximale Abrissverletzung des M. iliacus zuziehen. Dies geht mit beträchtlicher Hämatombildung und oftmals mit einer Parese des N. femoralis einher. Knöcherne Ausrisse des Muskels treten v. a. im Kindes- und Jugendalter auf. Dies lässt sich mit zunehmender Muskelkraft bei weiterhin offenen Apophysen erklären. Knöcherne Ausrisse am Tuber ischii können auch noch nach dem 20. Lebensjahr auftreten. Typische Ausrissfrakturen sind der Ansatz des M. rectus femoris an der Spina iliaca anterior inferior, M. iliopsoas am Trochanter minor, M. sartorius an der Spina iliaca anterior superior und M. biceps femoris, M. adductor magnus und M. semitendinosus am Tuber ossis ischii. Diagnostisch ist eine Röntgenuntersuchung der betroffenen Extremität. Knöcherne Ausrisse im Kindes- und Jugendalter können meist konservativ behandelt werden. Eine ausgeprägte Dislokation des Fragments erfordert die Refixation am Knochen. Wir bevorzugen hier die Verwendung von Nahtankern mit nicht resorbierbarem Nahtmaterial. Knöcherne Ausrisse der Hamstringmuskulatur müssen unserer Ansicht nach operativ behandelt werden. Das Ausmaß der exzentrischen Muskelbelastung der Hamstringmuskulatur und die Zweigelenkigkeit dieses Muskels erfordert eine frühe Refixation.

Chronische Tendinosen

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Überlastung kann zu einer Schädigung an den Sehneninsertionen führen. Durch Änderung der Zugrichtung im Sehnenansatzbereich treten hier Belastungsspitzen auf. Chronische Verletzungen werden durch Vorschäden begünstigt. An Hüfte und Becken treten folgende Tendinosen auf: M. adductor longus, M. adductor brevis, M. gracilis und M. rectus femoris am Os pubis, Hamstringmuskulatur und M. adductor magnus am Os ischii, M. iliopsoas am Trochanter minor und Mm. gluteus medius und minimus am Trochanter major. Die letztgenannte Erkrankung wird in der neueren Literatur auch als »rotator cuff syndrome« der Hüfte bezeichnet. Der Sportler beschreibt meist Schmerzen, die sich mit vermehrter Belastung verschlimmern. Das Gefühl von steifer Muskulatur und ein subjektives Gefühl von Muskelschwäche nach dem Aufstehen werden oft beschrieben. Symptome sind bei diesen chronischen Verlaufsformen allerdings eher

333 Nervenkompressionssyndrome

vage und diffus. Dehnung der betroffenen Muskulatur und Kontraktion gegen Widerstand können klinische Symptome auslösen. Ein MRT ist das sicherste Diagnosemittel und zeigt meist Ödeme und Signalauffälligkeiten im betroffenen Muskel. Im Röntgenbild sind bei längerem Verlauf manchmal Knochensporne zu sehen. Im chronischen Stadium sollte zunächst mit konservativer Therapie begonnen werden. Im Vordergrund stehen physikalische und physiotherapeutische Maßnahmen: Stretching, isometrische Muskelübungen gefolgt von isodynamischen graduellen Kontraktionen gegen Resistenz. Nichtsteroidale Entzündungshemmer sind im chronischen Stadium meist nicht von Nutzen. Besondere Beachtung sollte der Verbesserung der Flexibilität des Sportlers und dem Ausmerzen von Trainingsfehlern gelten. In der Rehabilitationsphase ist die Verwendung eines elastischen Tapeverbands während Wettkampf und Training anzuraten. Das Taping soll zunächst während des Trainings und dann im Wettkampf weggelassen werden. Die Injektion von Steroiden ist gelegentlich hilfreich und kann zu einer schlagartigen Verbesserung führen. Eine operative Therapie sollte nur nach einem erfolglosen konservativen Behandlungsversuch von mindestens 6 Monaten vorgeschlagen werden. Eine Tenotomie oder Faszienspaltung wird durchgeführt, degenerative Myogelosen oder Knoten werden entfernt.

Nervenkompressionssyndrome Schmerz im Hüftbereich und entlang der Glutealgegend ist ein häufiges Symptom beim Sportler. Es ist oftmals schwierig genug, eine Diagnose zu stellen und eine kausale Therapie einzuleiten, wenn man die unzähligen Differenzialdiagnosen in Betracht ziehen muss. Kommt es dann aber zu dem Punkt, an dem man auch die nervalen Schädigungen und Engpasssyndrome im Bereich der Hüfte bedenkt, verzweifelt oftmals auch der geübte Diagnostiker. Grundsätzlich gilt, dass Kompressionssyndrome durch lang andauernde Überlastung und/oder Muskelaufbautraining (Bodybuilding) und resultierende Muskelhypertrophie verursacht werden. Die häufigsten Nervenkompressionen im Hüftbereich sind das Piriformissyndrom, das Obturatorsyndrom, Kompression des N. pudendus im Alcock-Kanal, Läsionen des N. cutaneus femoris lateralis, N. femoralis und des N. ilioinguinalis.

Piriformissyndrom Der N. ischiadicus ist der Hauptast des Plexus sacralis und tritt aus dem Becken am Foramen ischiadicum majus aus. Der M. piriformis stellt die inferiore Begrenzung, die Mm. obturatorii und gemelli die obere Begrenzung des Austrittspunkts dar. Der Nerv wird von der A. glutea inferior und dem N. gluteus inferior begleitet. Kompression des Nervs durch Hypertrophie der Außenrotatoren der Hüfte verursachen das »Entrapmentsyndrom«. Vermehrte Durchblutung, verursacht durch erhöhte Trainingsbelastung, verbunden mit Ödembildung im Muskel, ist die 2. Ursache. Patienten berichten über chronischen Schmerz in der Glutealgegend, der bis zum Trochanter major und in den Oberschenkel ausstrahlt und besonders durch Training und Sport hervorgerufen wird. Symptome verschlimmern sich durch Flexion, Adduktion und Innenrotation der Hüfte. Die klinische Untersuchung der Wirbelsäule und der Hüfte sind unauffällig. Fußballspieler und Leichtathleten, besonders Laufsportler, sind am häufigsten betroffen.

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Kapitel 23 · Überlastungsschäden und -verletzungen am Hüftgelenk beim Sportler

Ein konservativer Behandlungsversuch ist in den meisten Fällen gerechtfertigt. Mögliche biomechanische Ursachen wie Beinlängendifferenzen und hypotrophe Abduktorenmuskulatur sollten behandelt werden. Krankengymnastik, Ultraschall, Elektrotherapie und Stretchingprogramme werden primär zur Behandlung eingesetzt. Bis zu 3 Kortisoninjektionen in die Nähe des Foramen ischiadicum können als nächster Schritt versucht werden. Bei Versagen der konservativen Therapie, die bis zu 6 Monate fortgesetzt werden soll, sollte man an die chirurgische Exploration und Release des Nervs denken.

Obturatorsyndrom Der N. obturatorius läuft entlang des M. psoas an der medialen Begrenzung des Muskels und tritt in das kleine Becken ein. Er verlässt das Becken im Foramen obturatum, um auf dem M. adductor brevis in die Adduktorenloge einzutreten. Die meisten Sportler beklagen einen durch Training induzierten Schmerz in der Adduktorenloge und am medialen Oberschenkel. Die klinische Diagnose kann durch ein EMG bestätigt werden. Die am häufigsten betroffenen Sportarten sind Eishockey, Eisschnelllauf und andere Schlittschuhsportarten. Die Rolle einer konservativen Therapie ist derzeit nicht bekannt. Die Behandlung der Wahl besteht in der chirurgischen Neurolyse. Man findet meist eine verdickte Faszie des M. adductor brevis.

Pudendussyndrom Sitzende Sportarten mit hoher Belastung der Perinealgegend komprimieren den N. pudendus. Hier sind v. a. Radsportler zu nennen. Der. N. pudendus ist ein Ast des Plexus sacralis und tritt durch das Foramen ischiadicum minus in das Perineum ein. Er versorgt die Perinealmuskeln einschließlich des externen Sphinktermuskels motorisch und gibt sensorische Äste an die äußeren Genitalien ab. Parästhesien im Genitalbereich sind die am häufigsten genannten Symptome. Diagnostische Hilfsmittel wie Sonographie, MRT, Doppler oder nuklearmedizinische Methoden helfen nicht bei der Diagnosefindung. Das Pudendussyndrom ist eine klinische Diagnose. Die Symptome verbessern sich meist durch Entlastung über 4–6 Wochen. Entzündungshemmende Medikamente können zusätzlich eingesetzt werden und führen zu einer Linderung der Symptome.

Läsionen des N. cutaneus femoralis lateralis

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Dieser Nerv verläuft unter dem Leistenband. Eine chronische Druckschädigung kann durch Druck des Leistenbandes an der Durchtrittsstelle des Nervs oder durch äußere Faktoren wie Kleidung oder durch Tragen eines Bruchbandes hervorgerufen werden. Symptome sind Parästhesien oder Verlust der Sensibilität an der äußeren Vorderseite des Oberschenkels. Bei chronischer Schädigung berichtet der Patient über brennende Schmerzen im Versorgungsgebiet bei Hyperextension der Hüfte. Ein Druckschmerz an der Durchtrittsstelle, den man durch Flexion der Hüfte vermindern kann, findet sich klinisch. Lumbalgiforme Ursachen müssen als Differenzialdiagnose in Betracht gezogen werden. Therapeutisch gilt es, druckerzeugende äußere Ursachen zu vermeiden. Eine Injektion mit Lokalanästhetika mit

335 Nervenkompressionssyndrome

oder ohne Kortison kann zusätzlich versucht werden. Bei Therapieversagen muss an eine operative Neurolyse gedacht werden.

Läsionen des N. femoralis Der N. femoralis verläuft unter dem Leistenband und versorgt die Extensoren des Knies. Er gibt sensorische Äste an das Knie- und Hüftgelenk sowie mehrere sensorische Äste an die anteromediale Seite des Oberschenkels ab. Als weiterer Endast versorgt der N. saphenus die Innenseite des Unterschenkels. Eine plötzliche Überstreckung im Hüftgelenk kann einen Dehnungsschaden mit schlechter Prognose hervorrufen. Je nach Schweregrad findet man eine Abschwächung der Kniestreckung und Hüftbeugung. Sensorische Ausfälle findet man auf der Vorderseite des Oberschenkels und Innenseite des Unterschenkels. Ein EMG ist hilfreich bei der Diagnosefindung. Je nach Schweregrad und Ursache kommt eine operative Dekompression oder chirurgische Rekonstruktion mit einer »cable graft« in Betracht.

N. inguinalis Dieser Nerv versorgt die Haut des Skrotums bzw. der Labia majores und Leiste sensorisch. Er verläuft durch den oberflächlichen Leistenring. Patienten beklagen sich über inferiore Abdominal- oder Beckenschmerzen. In den meisten Fällen geben sie das Gefühl von Hyperästhesie im Versorgungsgebiet an. Hypoästhesie und Dysästhesie werden eher selten angegeben. Diagnostisch wegweisend ist ein Nervenblock mit Lokalanästhesie. Bei erfolgreicher Besserung der Beschwerden stellt dies gleichzeitig die Indikation zur operativen Therapie. Diese besteht in einer Transsektion des Nervs.

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Kapitel 23 · Überlastungsschäden und -verletzungen am Hüftgelenk beim Sportler

Fallbeispiele > Fall 1: Chronische Adduktoreninsertionstendinitis

Anamnese S.R., 20 Jahre, männlich S.R. ist ein Fußballprofi eines internationalen Clubs, der seit 3 Monaten über »Adduktorenansatzprobleme« beidseits, rechts mehr als links klagt. Der Vereinsarzt hat ihn u. a. mit Kortisonspritzen behandelt. Eine Besserung der Symptomatik ist nicht eingetreten. Die Schmerzen treten v. a. nach größerer Belastung am Adduktorenansatz auf. Physiotherapeutische Maßnahmen wurden nur sporadisch eingesetzt.

Klinische Untersuchung Inspektorisch sind keine Auffälligkeiten zu sehen. Bei Palpation der proximalen Adduktoren findet sich rechts ein deutlicher Druckschmerz. Die Adduktorenmuskeln sind klinisch verhärtet und verkürzt. Hinweise auf eine Leistenhernie finden sich nicht. Die Symptomatik der linken Seite zeigt nur diskrete Zeichen.

Apparative Diagnostik Ein Standard anteroposteriores Röntgenbild des Beckens (⊡ Abb. 23.20a) und eine axiale Aufnahme (⊡ Abb. 23.20b) zeigen folgende Auffälligkeiten: Osteolysen mit Sklerosierung am rechten Ramus inferior ossis pubis. Auch am linken Adduktorenansatz sind beginnende Osteolysen zu sehen. Im MRT findet man ein lokales Ödem an der Insertion der Adduktorenmuskulatur auf der rechten Seite (⊡ Abb. 23.20c).

Therapie Die Diagnose einer chronischen Ansatztendinose mit kompensatorischer Verkürzung der Adduktoren wurde gestellt. Eine intensive stationäre konservative Therapie mit Dehnungsübungen, Elektrotherapie, Iontophorese und Querfriktionsmassagen unter unserer Aufsicht wurde eingeleitet. Nach 7 Behandlungstagen verspürte der Patient wesentliche Besserung. 3 Monate später stellte der Vereinsarzt den Patienten erneut vor. Er habe unmittelbar nach Ende der stationären Behandlung Besserung verspürt, welche sich bei Trainings- und Wettkampfbeginn wieder verschlechtert hatte. Vor allem bei starker Belastung würde er dieselben Symptome verspüren. Eine erneut eingeleitete konservative Therapie und erneute mehrfache Kortisoninfiltration durch den Vereinsarzt waren erfolglos, sodass wir 6 Monate nach der ersten Vorstellung eine Tenotomie in offener Weise mit einem Elektromesser durchführten.

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Kommentar Wie im Kapitel über chronische Tendinosen besprochen, ist bei einer chronischen Symptomatik auch bei einem Leistungssportler der Versuch einer

⊡ Abb. 23.20 a Beckenübersicht mit Osteolysezonen und milden Sklerosierungen am ramus inferior ossis pubis. b laterale Hüftaufnahme. c MRT: lokales Ödem am Ansatz der Adduktoren im T2-gewichteten Bild

337 Fall 1: Chronische Adduktoreninsertionstendinitis

konservativen Therapie durchaus angebracht. Gerade im Fußballsport wird das Stretching auch in den professionellen Clubs oftmals vernachlässigt. Eine adäquate Krankengymnastik unter Aufsicht und die Einleitung elektrotherapeutischer Maßnahmen verbessert in den meisten Fällen die Beschwerden erheblich. Kritisch anmerken könnte man allenfalls, dass eine konservative Therapie schon durch den Vereinsarzt eingeleitet worden ist und dieser sogar Kortisonspritzen verabreicht hat. Die Tenotomie hat dem Fußballer unmittelbare Beschwerdebesserung gebracht. Er konnte 2 Wochen nach dem Eingriff mit dem Training beginnen und ist 6 Monate nach der Operation noch beschwerdefrei.

⊡ Abb. 23.20a

⊡ Abb. 23.20c

⊡ Abb. 23.20b

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Kapitel 23 · Überlastungsschäden und -verletzungen am Hüftgelenk beim Sportler

> Fall 2: Muskelfaserriss des M. adductor longus,

alte Abrissfraktur des M. rectus femoris Anamnese U.S., 31 Jahre, männlich Ein Hobbysportler, der sich 14 Tage vor Erstvorstellung beim Wasserskifahren durch unvorhergesehenes »Verreißen« und Abduzieren der Beine mit nachfolgendem Sturz eine Verletzung der linken Leiste zuzog. Initiale Behandlung durch den Hausarzt erfolgte mit konservativen abschwellenden Maßnahmen, Analgetika und Eis.

Klinische Untersuchung Normales Gangbild, Hautverfärbung im Sinne eines resorbierenden Hämatoms, Verhärtung im Bereich der proximalen Adduktorenloge, geringer Druckschmerz, volle Beweglichkeit in der Hüfte und Knie, Muskelkraft Adduktoren, Quadrizeps, Ischiokrural voll, neurologisch unauffällig.

Apparative Diagnostik Die Beckenübersicht (⊡ Abb. 23.21a) zeigte einen alten Abriss des M. rectus femoris kontralateral und Verkalkungen im Bereich der Adduktorenloge. Im MRT wurden Signalaufhellungen im Bereich des proximalen M. adductor longus gesehen (⊡ Abb. 23.21b).

Therapie Im Gegensatz zum ersten Patienten handelt es sich um ein akut auftretendes Ereignis, bei dem sowohl die Sehne des M. adductor longus sowie der Muskel-Sehnen-Übergang betroffen sind. Die bereits begonnene konservative Behandlung mit Analgetika wurde ergänzt durch Physiotherapie mit Querfriktionen, Elektrotherapie und Dehnungsübungen unter Aufsicht. Der Patient hat sich vollkommen erholt und war 6 Wochen nach dem Ereignis beschwerdefrei und konnte wieder Sport ausüben.

Kommentar

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Dieser Sportler hat ohne Zweifel eine akute Verletzung des M. adductor longus erlitten. Dieser »groin strain« stellt ohne Frage die akute Form der klassischen chronischen Adduktorentendinose dar. Die initiale Behandlung durch den Hausarzt war adäquat und folgte dem PECH-Schema. Die von uns eingeleitete Physiotherapie kann man als Phase 2 der Therapie bezeichnen, in der es gilt, die Beweglichkeit, Muskelkraft und Sportfähigkeit wiederherzustellen. Trainingsfehler sollten besprochen werden. Flexibilität der Muskulatur muss durch ausreichende Stretchingprogramme erreicht werden. Sicher ist die Ursache bei diesem Patienten weniger in einem chronischen als vielmehr in einem unvorhergesehenen akuten Ereignis zu sehen. Eine operative Therapie ist keinesfalls indiziert. Die Abrissfraktur des M. rectus femoris ist ein Zufallsbefund und bedarf keiner Behandlung.

⊡ Abb. 23.21 a Beckenübersicht: alter Abriss des M. rectus femoris kontralateral und Verkalkungen in der Adduktorenloge. b MRT: Signalaufhellungen im Bereich des proximalen M. adductor longus im T2gewichteten Bild

339 Fall 2: Muskelfaserriss des M. adduktor longus, alte Abrissfraktur des M. rectus femoris

⊡ Abb. 23.21a

⊡ Abb. 23.21b

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Kapitel 23 · Überlastungsschäden und -verletzungen am Hüftgelenk beim Sportler

> Fall 3: Inkompletter Riss des M. rectus femoris

Anamnese A.B., 38 Jahre, männlich Erstvorstellung 3 Wochen nach Trauma beim Fußballspielen. Verspürte plötzlichen Knall im rechten Oberschenkel ohne Fremdeinwirkung beim Laufen. Unmittelbare Schwellung und Hämatombildung nach dem Ereignis. Trauma wurde vom Patienten zunächst ignoriert. Die gleich bleibende Symptomatik und Schwellung führt ihn 18 Tage nach Trauma zum Hausarzt. Nach Durchführung des MRT wurde der Patient an uns überwiesen.

Klinische Untersuchung Inspektorisch keine offensichtliche Schwellung, kein Hämatom. Bei Palpation war eine Delle tastbar im Bereich des proximalen M. rectus femoris mit einem dünnen tastbaren seitlichen Reststrang bei Kontraktion des Muskels. Hüftextension erzeugte einen Dehnungsschmerz, Flexion war voll bei eingeschränkter Kraft 4/5. Die Hüfte war frei beweglich. Neurologisch keine Auffälligkeiten.

Apparative Diagnostik Beckenübersicht: diskrete unregelmäßige Berandung des M. rectus femoris im Ansatzbereich im Vergleich zur Gegenseite (⊡ Abb. 23.22a). MRT: Konturunregelmäßigkeiten der Sehne des M. rectus femoris mit Ödem des lateralen Muskelbauches. Am Muskel-Sehnen-Übergang eine deutliche Verschmälerung der Sehne, die sich nur noch als 1 mm dicke Struktur darstellt (⊡ Abb. 23.22b).

Therapie Der Patient wurde stationär aufgenommen. Es erfolgte eine operative Versorgung der Partialruptur des M. rectus femoris mit einer Durchflechtungsnaht und Verwendung eines Ankers. Unmittelbar postoperativ wurde das Bein im Becken-Bein-Gips in 30o Flexion der Hüfte gelagert. Danach erfolgte eine Versorgung mit einer Beugeschiene in 40° Flexion für weitere 6 Wochen. 6 Wochen nach dem Eingriff wurde mit einer stationären Rehabilitation begonnen.

Kommentar

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Sicher ist die operative Behandlung dieses Patienten kontrovers zu beurteilen. Der Patient ist nicht mehr im »wettkampffähigen Alter«, er hat seine Verletzung zunächst ignoriert und stellt sich in unserer Sprechstunde das erste Mal 3 Wochen nach dem Ereignis vor. Klinisch ist der Kraftverlust nicht bedeutend. Dies sind eigentlich alles Argumente, die gegen eine operative Vorgehensweise sprechen. Warum haben wir uns trotzdem entschlossen, die Ruptur operativ anzugehen? Die beiden wichtigsten Argumente sind der klinische Befund mit einer ausgeprägten Delle und die Ruptur des Muskels mit mehr als 75% der Muskel-Sehnen-Masse. Eine

⊡ Abb. 23.22 a Beckenübersicht: Im wesentlichen unauffällig. Bei genauer Betrachtung fällt allerdings eine unregelmäßige Berandung und ein veränderter Weichteilschatten des M. rectus femoris im Ansatzbereich im Vergleich zur Gegenseite auf. b MRT: Aufhellung und Unregelmäßigkeiten des M. rectus femoris mit deutlicher Verschmälerung der Sehne

341 Fall 3: Inkompletter Riss des M. rectus femoris

konservative Therapie würde eine unvollständige Heilung des Muskel-Sehnen-Übergangs bedeuten. Bei einer erneuten Belastung oder Verletzung würde der Muskel dann komplett reißen. Das 2. Argument, welches für eine operative Therapie spricht, ist die Tatsache, dass die verzögerte Refixation einer Ruptur des M. rectus femoris wesentlich schlechtere Ergebnisse hat und von vielen Autoren nicht empfohlen wird.

⊡ Abb. 23.22a

⊡ Abb. 23.22b

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342

Kapitel 23 · Überlastungsschäden und -verletzungen am Hüftgelenk beim Sportler

> Fall 4: Hamstringruptur

Anamnese G.M., 33 Jahre, männlich Beim Fußballspielen 3 Tage vor Vorstellung vom Gegner gestoppt und dabei gestürzt. Dabei habe er ein plötzliches Knallen im hinteren Oberschenkel verspürt. Sofortiges Anschwellen und Schmerz. Konnte nicht weiterspielen.

Klinische Untersuchung Hämatom am posteromedialen Oberschenkel, tastbare Lücke, aktive Hüftstreckung bei gebeugtem Bein nicht möglich, Knieflexion 3/5 in Bauchlage, neurologisch unauffällig.

Apparative Diagnostik MRT: kompletter Abriss der Sehnen des M. biceps femoris, M. semitendinosus und M. semimembranosus direkt am Tuber ischiadicum mit Retraktion von Mm. semimembranosus und semitendinosus (⊡ Abb. 23.23).

Therapie Eine proximale Refixation und Reinsertion des M. biceps, Mm. semimebranosus und semitendinosus mit Supermitek-Ankern und nichtresorbierbaren Fäden am Tuber ischiadicum. Postoperative Lagerung (bei gestreckter Hüfte und flektiertem Knie) in einer Hüft-Knie-Orthese für 6 Wochen, dann zunehmende Freigabe der Hüftbeugung und Kniestreckung bis zur 12. postoperativen Woche im Rahmen einer stationären Rehabilitation.

Kommentar Keine Frage. Eine komplette Ruptur der gesamten Hamstringmuskulatur am Os ischii erfordert operative Maßnahmen.

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⊡ Abb. 23.23. MRT: deutlich zu sehender Abriss der Sehnen des M. biceps femoris, Mm. semitendinosus und semimembranosus

343 Fall 4: Hamstringruptur

⊡ Abb. 23.23

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Kapitel 23 · Überlastungsschäden und -verletzungen am Hüftgelenk beim Sportler

> Fall 5: Labrumläsion

Anamnese S.E., 20 Jahre, weiblich, Freizeitsportlerin Bei Erstvorstellung im August 2000 berichtet die Patientin von Schmerzen in der rechten Hüfte, die seit ca. 4 Jahren bestehen und im letzten halben Jahr massiv zugenommen hätten. Patientin kann keinen Sport mehr ausüben. Schmerzfreie Gehstrecke lediglich 500 m.

Klinische Untersuchung Ventraler Druckschmerz. Schmerzen bei endgradiger Flexion, Extension und gleichzeitiger Innenrotation der Hüfte. Kein Schnappen auslösbar. Keine Hernien. Neurologisch unauffällig.

Apparative Diagnostik MRT: ventrolaterale Limbusläsion an der rechten Hüfte (⊡ Abb. 23.24)

Therapie Es erfolgte eine arthroskopische Labrumteilresektion im August 2000. Postoperativ erfolgte eine Teilentlastung der Hüfte für 7 Tage, dann zunehmende Belastung. Relativ schnelle Beschwerdefreiheit 3 Wochen nach OP, dann zunehmender Schmerz, der primär als Traktusschmerz, dann als Leistenschmerz bei Rotation auftrat. 3 Monate nach OP zunehmende Schmerzsymptomatik und Unfähigkeit, die rechte Hüfte zu belasten bei klinisch eingeschränkter Flexion, Innenrotation und Abduktion. Das angefertigte MRT (⊡ Abb. 23.25) wies postoperativ narbige Veränderungen am Restlabrum auf. Im November 2000 erneute Hüftarthroskopie und Resektion eines korbhenkelartigen Einrisses am vorderen Acetabulumrand. Es schloss sich eine ambulante Rehabilitation an. Nach insgesamt 3-wöchiger stationärer Therapie wesentliche Besserung der Symptomatik. Im weiteren Verlauf blieb eine Restsymptomatik nach längerem Sitzen und Beugen der Hüfte bis 6 Monate nach der 2. Arthroskopie bestehen.

Kommentar

23

Diese Patientin kann als typisches Beispiel einer chronischen Labrumverletzung angesehen werden. Lange Zeit wurde der Schmerz verharmlost und dann als Traktusproblem behandelt. Die Anamnese und v. a. die klinische Untersuchung ist typisch für eine Verletzung des Labrums. Erst die MRTDiagnostik zeigte dann allerdings eine Labrumläsion und veranlasste den niedergelassenen Arzt, die Patientin in unsere Abteilung zu überweisen. Die durchgeführte arthroskopische Labrumteilresektion war zunächst erfolgreich und brachte schnelle Erleichterung. Nach kurzer Zeit zeigte die Patientin erneute Symptome, und ein erneut durchgeführtes MRT wies nur narbige Veränderungen auf. Hier zeigt sich bereits die Schwierigkeit, bei

⊡ Abb. 23.24. MRT: Labrumläsion ⊡ Abb. 23.25. MRT: narbige Veränderungen am Restlabrum

345 Fall 5: Labrumläsion

vorbestehenden Eingriffen das MRT richtig zu deuten. Kritisch anzumerken ist, dass man bei diesen vorbestehenden Veränderungen eher ein Arthro-MRT hätte durchführen sollen. Die 2. Arthroskopie war folgerichtig. Eine erneute Labrumläsion wurde reseziert. Die lange Erholungsphase ist durch die 2 in kurzer Folge durchgeführten Eingriffe zu erklären.

⊡ Abb. 23.24

⊡ Abb. 23.25

23

346

Kapitel 23 · Überlastungsschäden und -verletzungen am Hüftgelenk beim Sportler

> Fall 6: Labrumläsion

Anamnese J.L., 31 Jahre, männlich Arbeitsunfall 6 Monate vor Erstvorstellung. Sturz vom Gerüst mit Verdrehtrauma des rechten Hüftgelenks. Ein unmittelbar nach Trauma angefertigtes MRT ergab den Verdacht auf Protrusio der LWK-2/3-Bandscheibe. Konservative Behandlung auswärts durch Analgetika ohne Erfolg.

Klinische Untersuchung Gerades Becken, ROM rechte Hüfte: Flexion 90, Extension 0, IR 10, AR 45, Abduktion 45, Adduktion 10. Druckschmerz im Bereich des Trochanter major sowie in der Leiste. Rotationsschmerz. Keine Hinweise auf Wirbelsäulenpathologie.

Apparative Diagnostik MRT: Verdacht auf Labrumläsion rechts (⊡ Abb. 23.26)

Therapie Bei der durchgeführten Hüftarthroskopie zeigt sich ein Korbhenkelriss des ventrolateralen Labrums, welches reseziert wurde. Postoperativ wurde sehr schnell Schmerzfreiheit erreicht. Bis zur 6. Woche postoperativ verbesserte sich der Bewegungsumfang der Hüfte schnell. Dann zeigte sich aber nur eine langsame kontinuierliche Besserung bis zur 3-Monats-Kontrolle.

Kommentar Sicher nicht die typische Anamnese. Auch die klinische Untersuchung ist nicht klassisch und erst das MRT wies in die richtige Richtung. Die arthroskopische Teilresektion war die Therapie der Wahl.

23

⊡ Abb. 23.26. MRT: Unregelmäßigkeiten am lateralen Labrum mit Verdacht auf Labrumläsion

347 Fall 6: Labrumläsion

⊡ Abb. 23.26

23

348

Kapitel 23 · Überlastungsschäden und -verletzungen am Hüftgelenk beim Sportler

> Fall 7: Pipkin-IV-Fraktur

Anamnese B.M., 42 Jahre, männlich B.M. ist ein ehemaliger professioneller Rugbyspieler (nach den sog. »Aussie rules«), der weiterhin in der Altherrenmannschaft aktiv tätig ist. Während eines Spiels sprang er nach dem Ball und landete auf beiden gebeugten Knien mit Hüften und Oberkörper gestreckt. Ein gegnerischer Spieler ist von hinten auf seine rechte Hüfte gefallen. Er zog sich eine posteriore Luxation der Hüfte mit einem gespaltenen Femurkopf zu. Im örtlichen Krankenhaus ist es den dortigen Ärzten nicht gelungen, die Hüfte zu reponieren. Er wurde vom Royal Flying Doctor Service Australiens direkt in unsere Abteilung geflogen.

Klinische Untersuchung Typische Luxationshaltung mit innenrotiertem, adduziertem, verkürztem Bein. Keine neurologischen Ausfälle.

Apparative Diagnostik Röntgen: posteriore Hüftluxation (⊡ Abb. 23.27a). CT nach Reposition: gespaltener Femurkopf mit Fraktur des posterioren inferioren Acetabulums (⊡ Abb. 23.27b).

Therapie Die Hüfte wurde nach Ankunft im Krankenhaus unter Vollnarkose reponiert (⊡ Abb. 23.27c). Nach Reposition zeigte sich Instabilität v. a. in Flexion und Innenrotation über 45°. Ein Pin wurde durch den distalen Oberschenkel eingebracht und skelettale Traktion mit 15% des Körpergewichtes angelegt. 10 Tage nach dem Ereignis wurde über einen anterioren Zugang der Femurkopf anatomisch reponiert (⊡ Abb. 23.27d) und mit 3 bioresorbierbaren Schrauben refixiert. Intraoperativ bestätigte sich der Verlust von 10% des anterosuperioren Femurkopfes, der nicht rekonstruiert werden konnte (⊡ Abb. 23.27e). Postoperativ wurde der Patient für 10 Tage in Traktion belassen und dann langsam mobilisiert. Jetzt, 3 Monate nach OP, volle Beweglichkeit der Hüfte. Er geht weiterhin an Gehstöcken bei voller Belastung. Die Hüfte ist stabil, Hüftmuskulatur und Quadrizepsmuskulatur sind durch die lange Immobilisationsphase allerdings noch atrophisch. 6 Monate nach OP ist ein MRT zur Beurteilung des Femurkopfes geplant.

Kommentar

23

Ein gutes Beispiel für eine sehr schwere und seltene Verletzung im Sport. Leider ist es wegen der enormen Distanzen in Australien nicht immer möglich, eine schnelle und manchmal auch adäquate Behandlung einzuleiten, und die Patienten müssen oft über weite Strecken in ein Krankenhaus zur Maximalversorgung geflogen werden. Trotz der prompten und sicher adäquaten Versorgung des Patienten in unserer Abteilung kann er nicht mit

⊡ Abb. 23.27 a Beckenübersicht bei Präsentation im »emergency room« zeigt das typische Bild einer posterioren Luxation der Hüfte. Es zeigt sich deutlich ein entrundeter Femurkopf und ein Knochenfragment superior davon. b Das CT nach Reposition zeigt eine Fraktur des Femurkopfes und zahlreiche kleine Fragmente, die von der hinteren Acetabulumwand stammen. c Röntgen nach Reposition: Der Femurkopf ist im Acetabulum und erscheint wieder rund. d Im postoperativen Röntgenbild sind keine abnormalen Knochenfragmente zu erkennen. Der üHDHüftkopf erscheint rund und sitzt konzentrisch in der Pfanne. e Das angefertigte CT postoperativ zeigt eine weitgehende Reposition des Femurkopfes mit Verlust an Knochen im hinteren Anteil des Kopfes. Die abgesprengten Fragmente des Acetabulums waren nicht reparabel und sind reseziert worden

349 Fall 7: Pipkin-IV-Fraktur

einer restitutio ad integrum rechnen. Seine Chancen, eine Osteonekrose des Femurkopfes zu erleiden, sind weit über 80% und dies wird nach weiterer Therapie verlangen. Ein Hüftersatz ist in diesem Alter eine gute Wahl. Bei jüngeren Patienten muss man an Alternativen denken, z. B. Umstellungsosteotomien oder die Behandlung der Nekrose in frühen Stadien, z. B. Dekompressionsbohrungen oder vaskularisierte Fibulatransplantate. Eine Behandlung des osteochondralen Defekts durch OATS ist theoretisch denkbar.

⊡ Abb. 23.27a

⊡ Abb. 23.27b

⊡ Abb. 23.27d

⊡ Abb. 23.27c

⊡ Abb. 23.27e

23

350

Kapitel 23 · Überlastungsschäden und -verletzungen am Hüftgelenk beim Sportler

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23

353

24

24 Tumoren im Becken-/ Hüftbereich F. Hefti

Vorkommen Knochentumoren Etwa 5% aller Knochentumoren treten bei Kindern und Jugendlichen im Bereich des Beckens auf, bei Erwachsenen sind es ca. 10%. Auch im proximalen Femur sind Knochentumoren häufig lokalisiert. Nach dem distalen Femur und der proximalen Tibia ist diese Region am dritthäufigsten betroffen. Die Häufigkeit der Lokalisation in einer bestimmten Körpergegend liegt parallel zur Wachstumsaktivität der Epiphysenfuge. Während am proximalen Femur nur 15% der Tumoren maligne sind, sind es am Becken mehr als ein Drittel (⊡ Abb. 24.1). Als maligne Tumoren am Becken kommen bei Jugendlichen insbesondere die Ewing-Sarkome vor, bei den Erwachsenen

Kinder und Jugendliche

⊡ Abb. 24.1. Verteilung der Tumoren am Becken und am proximalen Femur bei Kindern und Jugendlichen (linke Kolonne, n=198) im Vergleich zu Erwachsenen (rechte Kolonne, n=399) (Basler Knochentumor-Referenzzentrum)

Erwachsene Becken andere benigne Tumoren 21

aneurysmat. Knochenzyste 11

Osteoblastom 7 aneurysmat. Knochenzyste 8 Osteochondrom 14

Ewing-Sa.7

Osteoblastom 2 Osteochondrom 9 andere benigne 13

Osteosa. 20

Langerhanszell Histiozytose 2 Chondro-S. 2 Osteo-S. 2

Chondrosa. 38 tumorähnliche Laesionen 23

Ewing-S. 15 andere maligne 23

n=194

n=54 aneurysmat. fibröse DysKnochenzyste 11 plasie 18 Riesenzelltumor 5

proximales Femuraneurysmat.

Knochenzyste 21 fibröse Dysplasie 35 Riesenzelltumor 6

Enchondrom 8

Osteoblastom 12

Chondroblastom 9

Osteoblastom 20

Osteochondrom 8 and. tumorähnl. Laesionen 4

andere benigne 10 Ewing-S. 4 Osteo-S. 9

Langerhanszell Histiozytose 6

andere mal. 8

Osteochondrom 16

Ewing-S. 4 andere maligne 34

tumorähnl. Laesionen 56

solitäre Knochenzyste 27

n=255

n=144 Benigne Tumoren Maligne Tumoren

⊡ Abb. 24.1

Enchondrom 16

andere benigne 18

Tumorähnl. Läsionen

354

Kapitel 24 · Tumoren im Becken-/Hüftbereich

dominieren hingegen die Chondrosarkome [5]. Für das Ewing-Sarkom ist das Becken eine der häufigsten Lokalisationen: Von 200 Ewing-Sarkomen hatten 42 ihren Ursprung im Becken [6]. Osteosarkome sind bei Kindern und Jugendlichen am Becken ausgesprochen selten, bei Erwachsenen sind sie etwas häufiger. Einige dieser Tumoren entstehen auf dem Boden eines Morbus Paget [19]. Als benigner Tumor am Becken kommt bei Kindern und Jugendlichen v. a. die aneurysmatische Knochenzyste vor [1]. Recht häufig sind auch Osteochondrome (kartilaginäre Exostosen) sowie die Langerhans-Zellen-Histiozytose. Fibröse Tumoren und auch das Osteoblastom bzw. das Osteoidosteom sind bei Jugendlichen am Becken seltener als bei Erwachsenen [2] (⊡ Abb. 24.1). Am proximalen Femur sind Osteochondrome, die fibröse Dysplasie, Osteoblastome sowie juvenile Knochenzysten unter den benignen Tumoren, bzw. den tumorähnlichen Läsionen, am häufigsten. Für juvenile Knochenzysten ist das proximale Femur nach dem proximalen Humerus die zweithäufigste Lokalisation. Die fibröse Dysplasie führt am proximalen Femur wegen der vorherrschenden Scherkräfte zu einer typischen Verbiegung, die auch mit der Form eines »Hirtenstabes« verglichen wurde (⊡ Abb. 24.2). Im Hüftgelenk selber kommen die synoviale Chondromatose [8] und die pigmentierte villonoduläre Synovitis vor [16]. In der Epiphyse (d. h. im Femurkopf) muss man an das Chondroblastom denken (⊡ Abb. 24.3). Gelegentlich wird ein solcher Tumor im Femurkopf mit einem Morbus Perthes verwechselt. Die Differenzierung sollte aber keine Schwierigkeiten bereiten, da beim Morbus Perthes der Kopf immer abgeflacht ist, was bei einem Tumor nicht der Fall ist. Maligne Tumoren sind am proximalen Femur eher selten – zumeist handelt es sich um Osteosarkome, gelegentlich um Ewing-Sarkome, Chondrosarkome oder ein malignes Hämangioperizytom (⊡ Abb. 24.1). Am Femurschaft kommen vorwiegend Osteoidosteome, Enchondrome sowie von der Metaphyse her in die Diaphyse gewachsene Osteochondrome vor (⊡ Abb. 24.1). Unter den malignen Tumoren der Jugendlichen haben wir mehrere Osteosarkome beobachtet, erstaunlicherweise aber nur wenige rein diaphysär gelegene Ewing-Sarkome, obwohl dieser Tumor im

24

⊡ Abb. 24.2

⊡ Abb. 24.2

⊡ Abb. 24.2. a.–p.-Aufnahme des proximalen Femurs eines 19-jährigen Patienten mit fibröser Dysplasie und Verbiegung des Femurs (»Hirtenstabdeformität«) ⊡ Abb. 24.3. Konventionelles a.–p.-Tomogramm der rechten Hüfte bei einem 14-jährigen Patienten mit einem Chondroblastom im Femurkopf ⊡ Abb. 24.4. MRT bei einem 8-jährigen Mädchen mit einem großen, dem Os ileum aufliegenden Rhabdomyosarkom in der Glutealmuskulatur. Links frontale Schicht, rechts horizontale Aufnahme (T2-Gewichtung)

355 Diagnostik

Markraum entsteht. Er hat aber doch die Tendenz, sein Wachstum in den Randzonen des Markraums zu beginnen, und er liegt dann meta- bzw. diaphysär.

Weichteiltumoren Als benigner bzw. semimaligner Weichteiltumor ist das Desmoid recht oft im Bereich des Gesäßes lokalisiert. Dieser Tumor kommt bei Kindern und Jugendlichen nicht allzu selten vor und stellt meist große Behandlungsprobleme dar. Unter den hoch malignen Weichteiltumoren ist das Rhabdomyosarkom v. a. bei jungen Patienten am häufigsten, während das maligne fibröse Histiozytom und das Fibrosarkom Tumoren des höheren Lebensalters sind. Unter den niedrig malignen Tumoren kommen das Liposarkom, der periphere maligne Nervenscheidentumor (früher auch »Schwannom« genannt) sowie das Hämangioperizytom vor. Für diese Tumoren ist das junge Erwachsenenalter der typische Zeitraum des Auftretens.

Diagnostik Tumoren im Bereich des Beckens und des proximalen Femurs sind von großen Weichteilmassen umgeben. Da sie erst mit einer schon recht respektablen Größe palpabel werden, sind sie ausgesprochen schwierig zu diagnostizieren. Die Diagnose wird deshalb oft erst sehr spät gestellt. Bei unklaren, nicht eindeutig belastungsabhängigen Schmerzen im Bereich des Beckens und des Oberschenkels sollte man deshalb im Zweifelsfall immer röntgen und bei unklarem Befund ein Szintigramm anfertigen. Tumoren in diesem Bereich werden wegen der großen Weichteilmassen oft sträflich lange übersehen Das primäre bildgebende Verfahren ist immer zuerst das Nativröntgenbild. Bei unklarem Befund sollte ein Skelettszintigramm angefertigt werden. Dies ist eine kostengünstige Untersuchung, die mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit das Vorliegen eines neoplastischen Prozesses im Knochen anzeigt und auch einen Hinweis auf die Lokalisation gibt. Man denke aber im Bereich des Beckens immer auch an Weichteiltumoren (⊡ Abb. 24.4).

⊡ Abb. 24.4

24

356

Kapitel 24 · Tumoren im Becken-/Hüftbereich

Besteht der Verdacht auf eine Geschwulst, so sollten weitergehende Untersuchungen wie MRT und Computertomographie durchgeführt werden. Bei malignen Prozessen ist die MRT-Untersuchung unverzichtbar. Allgemein sollte bei allen Tumoren, die aus dem Knochen ausbrechen und bei denen die Weichteilausdehnung von Bedeutung ist, eine MRT-Untersuchung durchgeführt werden. Tumoren hingegen, die innerhalb des Knochens bleiben, können mit dem Computertomogramm besser dargestellt werden. Dies gilt insbesondere für das Osteoblastom, aber auch für die im Becken häufige aneurysmatische Knochenzyste.

Lokalisation Becken Anatomisch wird das Becken in Os ilium, Os pubis und Os ischii gegliedert. Für die Einteilung der Lokalisation von Knochentumoren hat sich jedoch im Hinblick auf eine Resektion und Rekonstruktion sowie auf die Funktion folgende Gliederung bewährt [24]: ▬ iliosakral, ▬ azetabulär, ▬ ischiopubisch. Die malignen Tumoren verteilen sich zu je 2/5 auf die ersten beiden Regionen und zu 1/5 sind sie ischiopubisch lokalisiert [24]. Die Lokalisation innerhalb des Beckens der in unserem Register verzeichneten Tumoren zeigt ⊡ Abb. 24.5.

24

⊡ Abb. 24.5

⊡ Abb. 24.5. Verteilung der Tumoren innerhalb des Beckens (n=248; Basler Knochentumor-Referenzzentrum). Das Ileum ist vor dem Os pubis und dem Acetabulum am häufigsten betroffen. Das Sitzbein ist nur selten Ursprungsort eines Knochentumors

357 Therapie der Beckentumoren

Proximales Femur Am proximalen Femur unterscheiden wir folgende Lokalisationen: epiphysär (4%), epi-/metaphysär (15%), metaphysär (49%), meta-/diaphysär (13%), epi-/meta-/diaphysär (4%), diaphysär (15%). (Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf die Verteilung von 491 Knochentumoren am proximalen Femur im Knochentumor-Referenzzentrum in Basel.)

Therapie der Beckentumoren Benigne und semimaligne Tumoren Die am Becken häufige aneurysmatische Knochenzyste wird üblicherweise mittels einfacher Kürettage behandelt [24]. Nach sorgfältiger Durchführung sind Rezidive selten. Vor allem das vaskularisierte Weichteilgewebe muss entfernt werden, wobei sich platte Knochen und Röhrenknochen in ihrem Verhalten zu unterscheiden scheinen. Auch andere benigne Tumoren bereiten therapeutisch selten Schwierigkeiten. Osteoblastome müssen ebenfalls gründlich kürettiert werden. Osteochondrome sollten nur entfernt werden, wenn sie stören, sehr groß sind oder sich in ihrer Größe verändern. Im Zweifelsfall ist eine Entfernung indiziert, da in Stammnähe die maligne Entartung etwas häufiger ist als an den Extremitäten. Bei Enchondromen, die etwa im Rahmen einer Ollier-Enchondromatose am Becken vorkommen können, ist das Entartungsrisiko wesentlich größer. Bei diesen Tumoren ist auch die Gefahr größer, dass sie sich in ein hochmalignes entdifferenziertes Chondrosarkom verwandeln.

Maligne Tumoren Therapiekonzepte Knochentumoren Unter den malignen Tumoren sind bei Kindern und Jugendlichen im Beckenbereich die Ewing-Sarkome am häufigsten. Meist sind sie bei der Diagnosestellung schon recht voluminös, sodass man mit dem Vorhandensein von (Mikro-)Metastasen rechnen muss. Wie bei anderen Lokalisationen wird zuerst über 3 Monate lang eine Chemotherapie durchgeführt. Kommt es aufgrund der Bildgebung und der Klinik nicht zu einer Reduktion der Tumormasse, so kann eine Vorbestrahlung in Erwägung gezogen werden [28]. Dies muss insbesondere geprüft werden, wenn der Tumor aufgrund seiner Lokalisation nicht im Gesunden reseziert werden kann (z. B. wenn er in das Sakrum hineinwächst). Für die Vorbestrahlung werden 30–40 Gy appliziert, während für eine Tumorbestrahlung 60–70 Gy notwendig wären. Eine weitere Möglichkeit ist die Kombination der Vorbestrahlung mit der Hyperthermie. Die Hyperthermie sensibilisiert den Tumor für die Bestrahlung (wie übrigens auch für die Chemotherapie [3]). Der Stellenwert der Hyperthermie ist schwierig einzuschätzen. Nach enthusiastischen Berichten aus den 80er Jahren fehlen weitere Publikationen über die Sarkombehandlung aus neuerer Zeit. Die Bestrahlung hat den Nachteil, dass die Blutungsneigung während der Resektion erhöht ist und auch das postoperative Infektionsrisiko ansteigt. Bei Osteosarkomen fällt die Möglichkeit der Vorbestrahlung weg. Bei Chondrosarkomen wird auch die Chemotherapie nicht angewendet. Alle malignen Tumoren werden – soweit sie

24

358

Kapitel 24 · Tumoren im Becken-/Hüftbereich

resektabel sind – chirurgisch entfernt. Es wird immer eine weite Resektion mit Schnitträndern im Gesunden angestrebt. Dieses Ziel wird insbesondere bei Einwachsen des Tumors in das Sakrum nicht immer erreicht. Ist die Mitresektion von Sakralwurzeln unvermeidlich, so müssen erhebliche Funktionseinbußen in Kauf genommen werden. Gerade am Sakrum ist eine Unterscheidung zwischen gesundem und Tumorgewebe intraoperativ oft sehr schwierig. Bei fraglichen Resektionsrändern ist beim Ewing-Sarkom eine Nachbestrahlung möglich, solange präoperativ nicht schon ausbestrahlt wurde.

Weichteiltumoren Bei Rhabdomyosarkomen und anderen hochmalignen Weichteiltumoren werden bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen ähnliche Chemotherapieprotokolle wie beim Osteosarkom oder Ewing-Sarkom angewendet. Für die Entfernung wird ebenfalls eine weite Resektion angestrebt. Bei Tumoren im Beckenbereich ist leider die »isolated limb perfusion« (s. unten) nicht anwendbar. Eine Option bei niedrig malignen Tumoren ist evtl. das Medikament Imatinib Mesylat (Glyvec), welches bereits erfolgreich bei Leukämien eingesetzt wird und bei gewissen niedrig malignen Weichteiltumoren ebenfalls wirksam ist. Die potenzielle Wirksamkeit lässt sich mit einem Tumormarker am Tumorpräparat austesten. Für Weichteiltumoren ist das Medikament allerdings erst in Erprobung.

Rekonstruktionsmöglichkeiten Die Hemipelvektomie ist außerordentlich verstümmelnd. Wegen der mangelhaften Verankerungsmöglichkeiten ist eine Prothesenversorgung anschließend kaum möglich; selbst das Sitzen bereitet den Patienten Mühe. Wenn irgend möglich, sollte also ein derart entstellender Eingriff vermieden werden. Heute wird deshalb fast immer eine »innere Hemipelvektomie« unter Erhaltung der Extremität durchgeführt. Wird durch eine Tumorresektion der Beckenring unterbrochen, so ist eine Rekonstruktion notwendig. Hierfür stehen uns folgende Möglichkeiten zur Verfügung: ▬ Überbrückung mit autologem Fibulaspan, ▬ Entnahme des Tumors mit dem Beckenknochen, Autoklavieren oder Bestrahlung des Knochens und Wiedereinsetzen am Entnahmeort, ▬ Überbrückung mit homologem Beckenknochen (Allograft), ▬ Kombination von homologem Beckenknochen (Allograft) mit Hüftgelenkprothese, ▬ Überbrückung mit Beckenprothese aus Kunststoff oder Metall, ▬ Einsatz einer Sattelprothese am verbliebenen Anteil des Ileums, ▬ Versetzung des Hüftgelenks an das Sakrum [31].

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Die Verwendung von Beckenprothesen aus Kunststoff oder Metall hat sich nicht bewährt, da die Verankerungsmöglichkeiten im weichen Beckenknochen und im Sakrum ungenügend sind und keinen dauerhaften Halt bieten. Etwas mehr Dauerhaftigkeit verspricht der Einsatz einer Sattelprothese am verbliebenen kranialen Anteil des Ileums [23]. Am besten hat sich die Verwendung von autologer Fibula bewährt. Mit Fibulasegmenten kann der Beckenring rekonstruiert werden, allerdings ist diese Methode nur anwendbar, solange das Hüftgelenk nicht (wesentlich) mitbetroffen ist (⊡ Abb. 24.6). Bei Mitbeteiligung des Acetabulums empfiehlt sich die von Winkelmann angegebene Methode [31], bei der der verbleibende Rest des Acetabulums gedreht und mit dem Sakrum verschraubt wird (⊡ Abb. 24.7 und 24.8). Zwar muss man dabei eine Verkürzung des Beins um einige

⊡ Abb. 24.6 a a.–p.-Aufnahme des Beckens links bei einer 20-jährigen Patientin mit EwingSarkom. b 6 Jahre nach Resektion und Rekonstruktion mit autologer Fibula ⊡ Abb. 24.7a,b. Prinzip der Versetzung des Hüftgelenks nach Resektion eines Tumors des Ileums und von Teilen des Acetabulums nach Winkelmann [31]. a Präoperativ. b Postoperativ

359 Therapie der Beckentumoren

⊡ Abb. 24.6a

⊡ Abb. 24.6b

a

b

⊡ Abb. 25.6a

⊡ Abb. 25.6b

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360

Kapitel 24 · Tumoren im Becken-/Hüftbereich

⊡ Abb. 24.8 a a.–p.-Röntgenbild einer 12-jährigen Patientin mit einem großen EwingSarkom im Bereich der linken Beckenschaufel und Teilen des Acetabulums. b,c Zustand 1 Jahr nach Tumorresektion und Versetzung des Hüftgelenks nach Winkelmann

⊡ Abb. 24.8a

⊡ Abb. 24.8b

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⊡ Abb. 24.8c

361 Therapie der Tumoren am proximalen Femur und am Femurschaft

Zentimeter in Kauf nehmen, dafür hat man nach Einheilen eine stabile und dauerhafte Situation. Die Entnahme des Tumors mit dem Beckenknochen und das Wiedereinsetzen am Entnahmeort nach Autoklavieren oder Bestrahlung ist nur möglich, solange der Tumor die Stabilität des Knochens nicht wesentlich beeinträchtigt hat. Stark osteolytische Tumoren wie das Ewing-Sarkom verringern die Festigkeit des Knochens, während dies bei Chondrosarkomen weniger der Fall ist. Wir haben selbst keine Erfahrung mit dieser Methode, sie soll sich aber an anderen Orten bewährt haben [7]. Besonders in Japan, wo aus religiösen Gründen der Einsatz von Allografts nicht möglich ist, besteht eine größere Erfahrung mit diesem Verfahren. Eine weitere Möglichkeit der Rekonstruktion ist das Einsetzen eines homologen Beckenteils (Allografts). Zwar ist die mechanische Festigkeit des Allografts geringer als die einer Metall- oder Kunststoffprothese, aber die Verankerung ist grundsätzlich besser. Beim gut durchbluteten Beckenknochen kommt es im Laufe der Zeit zu einer Umwandlung des homologen Knochens in eigenen Knochen über eine Strecke von 1–2 cm, wodurch eine Chance für eine dauerhafte Verankerung besteht [21, 27]. Bei Verwendung eines Allografts sollte das Hüftgelenk durch eine (Standard-)Hüftgelenkprothese ersetzt werden. Wegen der besseren Verankerung ziehen wir diese Möglichkeit dem künstlichen Becken vor, eine wirklich dauerhafte Lösung ist dies aber ebenfalls nicht.

Therapie der Tumoren am proximalen Femur und am Femurschaft Benigne und semimaligne Tumoren Gründe für die operative Behandlung eines Tumors am proximalen Femur können sein: ▬ Schmerzen, ▬ Tumorwachstum, ▬ mechanische Behinderung, ▬ Gefahr der malignen Entartung, ▬ Stabilitätsverlust. Für die meisten dieser Parameter unterscheidet sich die Behandlungsindikation nicht von derjenigen in anderen Körperregionen. Eine Besonderheit ist hingegen der Stabilitätsverlust. Dieser kann am proximalen Femur Indikation zur Behandlung von Tumoren sein, die ansonsten nicht therapiert werden müssen. Dies gilt insbesondere für die juvenile Knochenzyste. Diese tumorähnliche Läsion kommt vorwiegend am Humerus vor und benötigt dort keine Therapie. Eventuelle pathologische Frakturen führen meist zur Ausheilung der Läsion. Fast immer kommt es bis zum Wachstumsabschluss zur Spontanheilung. Am proximalen Femur ist eine Spontanfraktur jedoch ungünstig, da sie konservativ meist nicht adäquat behandelt werden kann. Wir führen deshalb bei juvenilen Knochenzysten gelegentlich eine »prophylaktische« Stabilisierung mittels dünner Marknägel, sog. PrévotNägel, durch [26]. Neben der Armierung wird die Zyste damit auch perforiert und druckentlastet.

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362

Kapitel 24 · Tumoren im Becken-/Hüftbereich

Maligne Tumoren Therapiekonzepte Für die wenig differenzierten »High-grade-Tumoren« gibt es heute weltweit verwendete Behandlungsprotokolle. Diese werden in allen großen Tumorzentren angewandt. Bei Osteosarkomen erfolgt die Behandlung nach dem EURAMOSS-Protokoll (European American Osteosarcoma Study). Dieses Protokoll beinhaltet neoadjuvante Chemotherapie nach folgendem Schema: Zuerst 3 Monate Chemotherapie. Nach Ablauf dieser Zeit wird ein Staging durchgeführt. Dies erlaubt meist schon präoperativ, das Ansprechen des Tumors auf die Chemotherapie zu beurteilen. Anschließend erfolgt die operative Entfernung. Nach der Operation wird die Chemotherapie während 6 Monaten weitergeführt, wobei je nach Ansprechen des Tumors Modifikationen im Therapieschema eingeführt werden. Beim Ewing-Sarkom ist die insgesamt 9 Monate dauernde chemotherapeutische Behandlung ähnlich. Die Therapie erfolgt nach dem EICESS-Protokol (European Intergroup Cooperative Ewing-Sarcoma Study). Je nach Ansprechen des Tumors kann vor oder nach der Resektion (welche ebenfalls nach ca. 3 Monaten durchgeführt wird) eine Bestrahlung in Erwägung gezogen werden. Patienten, welche jünger als 30 Jahre alt sind, können Studienpatienten sein. Ältere Patienten können zwar auch nach diesen Protokollen behandelt werden, sie sind jedoch nur Beobachtungspatienten und nehmen nicht an der Studie teil. Die Tumorbiologie verändert sich mit dem Alter. Die Prognose ist bei älteren Patienten deutlich schlechter als in den 3 ersten Lebensdekaden. Bei Chondrosarkomen wird weder Chemotherapie noch Bestrahlung angewendet. Selbst bei entdifferenzierten Chondrosarkomen haben diese adjuvanten Maßnahmen keinen Einfluss auf das Endresultat [22]. Andere niedrig maligne Tumoren werden ebenfalls rein chirurgisch therapiert.

Resektions- und Rekonstruktionsmöglichkeiten Nach einer gliedererhaltenden Resektion stehen uns folgende Rekonstruktionsmöglichkeiten zur Verfügung: ▬ Überbrückung mit autologem Fibulaspan, ▬ Entnahme des Tumors mit proximalem Femur, Autoklavieren oder Bestrahlung des Knochens und Wiedereinsetzen am Entnahmeort, ▬ Überbrückung mit homologem Femur (Allograft), ▬ Kombination von homologem Femur (Allograft) mit Hüftgelenkendoprothese, ▬ Überbrückung mit Hüftgelenktumorprothese.

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Solange das Hüftgelenk selber erhalten bleiben kann, ist die Überbrückung mit autologer Fibula die am besten geeignete Methode. Bei Jugendlichen kommt es im Laufe der Jahre zum Umbau der implantierten Fibula und es bildet sich ein eigentlicher Röhrenknochen aus (⊡ Abb. 24.9). Ist das Hüftgelenk mitbetroffen, so muss ein künstliches Gelenk eingesetzt werden. Mit der alleinigen Verwendung eines homologen Hüftgelenkersatzes haben wir keine Erfahrung, hingegen mit der Kombination eines homologen Femurs mit einer Tumorprothese [9] (⊡ Abb. 24.10). Der Allograft erlaubt eine bessere und dauerhaftere Verankerung der Muskulatur und auch der Prothese im proximalen Bereich des Femurs. Die Prothese für das Hüftgelenk ist dauerhafter und mechanisch belastbarer, als wenn das Gelenk alleine durch einen Allograft ersetzt wird. Bei sehr ausgedehnten Tumoren ist es manchmal notwendig, das Femur inklusive Hüft- und Kniegelenk komplett zu ersetzen. Hierfür eignet sich aus mechanischen Gründen homologer

⊡ Abb. 24.9 a a.–p.-Röntgenbild des proximalen Femur eines 13-jährigen Mädchens mit einem Chondrosarkom. b Zustand nach Resektion, Überbrückung mit autologer Fibula und Stabilisation mit Winkelplatte. c 6 Jahre nach der Operation haben sich die Fibulafragmente in einen Femurröhrenknochen mit entsprechendem Markraum umgewandelt ⊡ Abb. 24.10 a a.–p. Aufnahme der linken Hüfte bei einem 38-jährigen Patienten mit Osteosarkom im Bereich des proximalen Femurs. b MRI der rechten Hüfte (sagittale Schicht). c Zustand nach Resektion und Einsatz einer Kombination mit PFN-Hüftendoprothese und Allograft zur Verankerung der Muskulatur

363 Therapie der Tumoren am proximalen Femur und am Femurschaft

⊡ Abb. 24.9a

⊡ Abb. 24.10a

⊡ Abb. 24.9b

⊡ Abb. 24.10b

⊡ Abb. 24.9c

⊡ Abb. 24.10c

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Kapitel 24 · Tumoren im Becken-/Hüftbereich

Knochen nicht, sondern es muss eine modulare Tumorprothese verwendet werden. Bei kleinen Kindern mit noch großem Wachstumspotenzial ist die Überbrückung mit einer Standardtumorprothese oder mit homologem Knochen keine gute Lösung, da es im Laufe des weiteren Wachstums zu einer erheblichen Verkürzung kommt. Zudem wächst der Femurschaft auch in die Breite, sodass sich die Verankerung der Prothese lockert, selbst wenn hierfür keine mechanischen Gründe vorliegen. Zwar sind verlängerbare Prothesen entwickelt worden, sie wurden jedoch bisher nur an wenigen Zentren eingesetzt, da sie eine hohe Komplikationsrate aufweisen [10, 11]. Die beste und dauerhafteste Lösung ist deshalb die sog. Umkehrplastik. Diese wurde primär durch Borggraeve [4] und später durch Van Nes [29] zur Behandlung von kongenitalen Defekten beschrieben; sie eignete sich auch für die Behandlung von Tumoren im Kniegelenkbereich. Winkelmann hat eine Modifikation veröffentlicht [30], nach der die Behandlung von Tumoren im Bereich des proximalen Femurs möglich ist. Dabei wird nach Resektion des Hüftgelenks das distale Femur um 180° gedreht und im Becken verankert; das Kniegelenk wird zum Hüftgelenk umfunktioniert, der umgedrehte Fuß dient als Kniegelenk. Funktionell bringt diese Methode ausgezeichnete Resultate, die auch dauerhaft sind. Das Problem liegt im psychischen Bereich. Für Kind und Eltern ist es nicht leicht, den umgekehrten Fuß zu akzeptieren. Der funktionelle Gewinn ist jedoch im Vergleich zu einer Hüftexartikulation oder gar einer Hemipelvektomie so groß, dass die psychischen Probleme überwunden werden können, besonders weil die verlängerbare Prothese (heute noch) keine brauchbare Alternative darstellt.

Weichteiltumoren Bei Tumoren, bei denen eine Resektion im Gesunden nur mit mutilierender Wirkung möglich ist (z. B. indem Teile des N. ischadicus geopfert werden müssten), bietet eine neue Therapieform vielversprechende Resultate, ohne dass eine verstümmelnde Operation notwendig ist. Dabei wird der Kreislauf des befallenen Körperteils isoliert (»isolated limb perfusion«, ILP) und es werden »tumor necrosis factor« (TNF) und Melphalan (M) in hohen Dosen appliziert. Die Methode funktioniert auch bei niedrig malignen Tumoren, bei denen bislang die Chemotherapie keine Wirkung zeigte und die operative Resektion die einzige Option war. Nach der Behandlung mit Hilfe von ILP ist die Entfernung des Tumors immer noch notwendig. Diese kann jedoch viel konservativer erfolgen. Die Methode wird nur in wenigen Zentren in Europa durchgeführt [12]. Es besteht inzwischen eine Erfahrung über etwa 10 Jahre und die Behandlungsresultate sind überzeugend. Diese Therapieform ist jedoch nur bei Tumoren anwendbar, deren Ausdehnung nicht proximaler als der Trochanter major reicht.

Prognose

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Tumoren am Becken haben im Vergleich zu solchen an den Extremitäten eine schlechtere Prognose [14, 15, 17, 18]. Dies liegt einerseits daran, dass sie wegen der großen umgebenden Weichteilmassen relativ spät diagnostiziert werden, andererseits dringen sie im außerordentlich gut durchbluteten Beckengewebe schnell in Gefäße ein. Zudem kann es insbesondere bei großen Tumoren in der Nähe von Nerven und Gefäßen äußerst schwierig sein, eine Resektion im Gesunden vorzunehmen. Auch die intraoperative Beurteilung der Resektionsränder ist im blutreichen Gewebe manchmal

365 Literatur

nicht einfach. So wird bei dieser Lokalisation beim Ewing-Sarkom von einer Überlebensrate von 15–40% berichtet [14, 15], sie liegt also deutlich niedriger als bei der Lokalisation in den Extremitäten. Die meisten Autoren sind der Ansicht, dass die Resektion die Überlebensrate verbessert [14, 15, 17, 18]. Am proximalen Femur sind die Überlebensraten (abhängig von Tumorart, Tumorgröße und Alter des Patienten) vergleichbar mit denjenigen am distalen Femur, wo die größte Erfahrung vorhanden ist.

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