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Ficha Informativa del Estudiante Curso: ________ Año: _________
I.
Foto Reciente
DATOS GENERALES DEL ESTUDIANTE
Nombres: ____________________________ Apellidos: _________________________ Fecha de nacimiento: _____________________ Lugar: ________________________ Edad: _______años Peso: _________ Kg Estatura: _________________ Dirección: ___________________ Barrio: ________________ Teléfono: ___________ II. DATOS FAMILIARES a. INFORMACIÓN DE LA MADRE Nombre completo: ______________________________ No. Celular: _____________ Dirección: ___________________________________ Teléfono: __________________ Empresa donde labora: __________________________ Cargo: __________________ Dirección laboral: __________________________ Teléfono oficina: _____________ Profesión: __________________ e - mail: ____________________________________ b. INFORMACIÓN DEL PADRE Nombre completo: _______________________________ No. Celular: ____________ Dirección: ___________________________________ Teléfono: __________________ Empresa
donde
labora:
________________________________
Cargo:
_____________________ Dirección laboral: ____________________________________ Teléfono oficina: ______________ Profesión:
___________________
e
-
mail:
_______________________________________ c. INFORMACIÓN FAMILIAR Estado civil de los padres: Unión Libre ______ Casados ______ Separados ______ Viudo _______ El hogar es sostenido económicamente por: Padre __ Madre __ Ambos __ Otros _____________ Vive con: Padres y hermanos ___ Padres, hermanos y abuelos ___ Otros ____________________ Tiene hermanos: Si ___ No ___ No. de hermanos: ____ Posición entre los hermanos: _________ III.INFORMACIÓN IMPORTANTE SOBRE EL ESTUDIANTE EPS
a
la
que
se
encuentra
afiliado:
___________________________________________________ Para ser atendido en la EPS debe presentar: Tarjeta de Identidad ___ Registro Civil ___ Carnet___
Presenta
algún
tipo
de
alergia:
Si
___
No
___
Cuál
_______________________________________ Es
medicado:
Si
___No
___
Nombre
del
medicamento
___________________________________ Asiste
a
terapia:
Si
___
No
___
Cuál
___________________________________________________ Presenta
alguna
dificultad
visual:
Si
___
No
___
Cuál
___
Cuál
_____________________________________ Presenta
alguna
dificultad
auditiva:
Si
___
No
___________________________________ Situación
especial
a
tener
en
cuenta:
_________________________________________________ Cuenta con seguro estudiantil: _____________________
Si ____ No ____ Transporte escolar: