Expediente Consultorio Medico DR Arturo [PDF]

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EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD PARTE 1

1.11.21.31.41.51.6-

HOJA FRONTAL CONSULTA MÉDICA INICIAL HISTORIA CLÍNICA NOTAS EVOLUCIÓN HOJA DE REFERENCIA ANEXOS DE HISTORIA

MISIÓN Independencia #35, San Fco. Tlaltenco, Tláhuac D.F. C.P. 13400 Tel. 5841-1043

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HOJA FRONTAL IDENTIFICACIÓN

Nombre del paciente

Fecha de nacimiento Apellido

Apellido

Nombre

Independencia Tlaltenco, Tláhuac paterno #35, San Fco. materno (s)D.F. C.P. 13400 Tel. 5841-1043

Sexo

Edad

CURP

dd/mm/ aa

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ALERGIAS

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS

MÉDICO TRATANTE

CONSULTA MÉDICA INICIAL FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre de paciente Apellido paterno

Apellido materno

Fecha y Hora de Registro Fecha de nacimiento Nombre (s)

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dd/mm/aa

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Domicili o Calle Teléfono

Sexo:

ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA AHF HAS SI/NO D.M. SI/NO AP.N.P. A.P.P.

Tabaquismo SI/NO DM-SI/NO

Alcoholismo SI/NO HAS-SI/NO

Transfusionales SI/NO

Hepáticos SI/NO

No. Femenin o

Colonia Masculin o

ONCOLÓGICOS SI/NO Adicciones SI/NO

Otros:

Alérgicos SI/NO

Luéticos SI/NO Otros:

Otros:

Cardiológicos SI/NO

MOTIVO DE CONSULTA

FECHA Y HORA TA. F.C. F.R. T° DEX PESO TALLA

EXPLORACIÓN FÍSICA

IDx:

INDICACIONES:

NOMBRE COMPLETA, FIRMA Y CÉDULA PROFESIONAL DEL MÉDICO: EGRESO A:

CONSULTA EXTERNA

DOMICILIO

REFERENC IA

Delegacional Edad

URGENCIA S

N° EXPEDIENTE

HISTORIA CLÍNICA

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Traumáticos SI/NO

Fímicos SI/NO

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1-FICHA DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE DE PACIENTE

FECHA DE NACIMIENTO Apellido paterno

Apellido materno

Nombre (s)

dd/mm/aa

DOMICIL IO Calle

TELÉFO NO ESTADO CIVIL OCUPACIÓ N

No.

Colonia

EDAD : ESCOLARIDA D FECHA

Delegacional

Ciudad-Estado

C.P.

SEXO RELIGIÓN HORA

2- ANTECEDENTES

A) Heredo Familiares

B) Personales No Patológicos

C) Personales Patológicos

D) Gineco- Obstétricos

Diabetes Mellitus: Si [ ] No [ ] Hipertensión Arterial: Si [ ] No [ ] Oncológicos: Si [ ] No [ ] Cardiovasculares: Si [ ] No[ ] Otros: Vivienda Hábitos higiénico-dietético: Adecuados [ ] Inadecuados [ ] Tabaquismo: Si [ ] No[ ] Alcoholismo: Si [ ] No [ ] Toxicomanías: Si [ ] No[ ] Inmunizaciones: Si [ ] No [ ] Exposición a humos: Si [ ] No [ ] Otros: Diabetes Mellitus: Si [ ] No [ ] Hipertensión Arterial: Si [ ] No [ ] Alérgicos: Si [ ] No [ ] Luéticos y Fímicos: Si [ ] No [ ] Quirúrgicos: Si [ ] No [ ] Transfusionales: Si [ ] No [ ] Hepáticos: Si [ ] No [ ] Otros: Especificar Menarca: Ritmo: FUM: Inicio de Vida Sexual: N° Parejas Sexuales: Gestas: Partos: Cesáreas: Abortos: Óbitos: Fecha de último parto: Método de Planificación Familiar: Otros:

3- PADECIMIENTO ACTUAL

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4- INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS Respiratorio Cardiovascular Digestivo Genito-Urinario Hematológico Osteomuscular Neurológico Mental Piel y anexos 5- EXPLORACIÓN FÍSICA

Habitus exterior Somatometría

FC:

FR: Peso:

Temperatura: Talla:

Cabeza

Cuello

Tórax

Abdomen Genitales Extremidades Examen Neurológico 6- IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

7- ESTUDIOS SOLICITADOS

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Tensión Arterial: IMC:

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8- PLAN Y TRABAJO

9- PRÓNOSTICOS

NOMBRE COMPLETO, FIRMA Y CÉDULA DEL MÉDICO TRATANTE

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No. EXPEDIENTE

NOTA DE EVOLUCIÓN FICHA DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE DE PACIENTE

SERVICIO Apellido paterno

FECHA DE NACIMIENTO

Apellido materno SEX O

Nombre (s) EDA D

dd/mm/aa

NOTA FECHA Y HORA

SIGNOS VITALES

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NOTA FECHA Y HORA

SIGNOS VITALES

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No. EXPEDIENTE

HOJA DE REFERENCIA HOSPITAL DE REFERENCIA

Nombre del Hospital de referencia Domicilio

Fecha y Hora Calle

N°

SERVICIO Colonia

Teléfono Delegación

Código postal

APOYO REQUERIDO

Urgencias Clave de cotización

Interconsulta Especialidad

Auxiliares de Dx y Tx Tipo de estudio

DATOS DEL PACIENTE Nombre del Paciente

Fecha de Nacimiento Apellido paterno

Sexo

Edad

Apellido materno

Cam a

Nombre (s)

Nivel socio económico

RESUMEN CLÍNICO

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dd/mm/aa

Hora de referenci a

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T.A.

F.C .

F.R.

T.

Talla

Pes o

-

Motivo de Envío Diagnóstico Presuncional Medico Solicitante

Nombre Completo, Firma y Cédula Profesional

Responsable de la unidad

Sello

Nombre Completo, Firma y Cédula Profesional

No. EXPEDIENTE

HOJA DE CONTRAREFERENCIA RESUMEN CLÍNICO DE ATENCIÓN

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Medico Solicitante

Nombre Completo, Firma y Cédula Profesional

Responsable de la unidad

Sello

Nombre Completo, Firma y Cédula Profesional

EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD PARTE 2 2.1- PROGRAMACIÓN DE CIRUGÍA 2.2- NOTA PREOPERATORIA 2.3- NOTA POST- OPERATORIO

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2.4- VALORACIÓN PREANESTÉSICA 2.5- NOTAPREANESTÉSICA TRANSANESTÉSICA 2.6- NOTA POSTANESTÉSICA 2.7- INDICACIONES MÉDICAS POSTQUIRÚRGICAS 2.8- NOTA DE EGRESO 2.9- CÉDULA DE CIRUGÍA SEGURA

VISIÓN

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No. EXPEDIENTE

PROGRAMACIÓN DE CIRUGÍA 1- FICHA DE IDENTIFICACIÓN NOMBRE DEL PACIENTE

FECHA DE NACIMIENTO Apellido paterno

SEXO FECHA DE CIRUGÍA DIAGNOSTICO PREOPERATORIO CIRUGÍA PROGRAMADA

Apellido materno

EDAD

Nombre (s)

dd/mm/ aa

FECHA DE PROGRAMACIÓN HORA DE CIRUGÍA

REQUERIMIENTOS PARA LA CIRUGÍA

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MATERIALES

EQUIPO

TIPO DE ANESTESIA

AUXIALIARES DE DIAGNÓSTICO

DOCUMENTOS DEL EXPEDIENTE HISTORIA CLÍNICA CONSENTIMIENTO INFORMADO VALORACIÓN PREANESTÉSICA VALORACIÓN DE RIESGO QUIRÚRGICO NOTA PREQUIRÚRGICA PAGO DE CIRUGÍA

NOMBRE COMPLETO, FIRMA Y CÉDULA DEL CIRUJANO

NOMBRE COMPLETO, FIRMA Y CÉDULA DEL COORDINADOR DE CIRUGÍA

ESTUDIO SOCIOECONÓMICO NOMBRE COMPLETO, FIRMA Y CÉDULA DEL JEFE DE QUIRÓFANO

No. EXPEDIENTE

NOTA PREOPERATORIA 1- FICHA DE IDENTIFICACIÓN NOMBRE DEL PACIENTE

FECHA DE NACIMIENTO Apellido paterno

Apellido materno

SEX EDAD O FECHA Y HORA DE LA CIRUGÍA A REALIZAR

Nombre (s)

FECHA Y HORA

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dd/mm/aa

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2- RESUMEN DEL INTERROGATORIO Y EXPLORACIÓN FÍSICA SIGNOS VITALES

PES O

TALLA

T.A .

F.C .

F.R.

T.

3- RESULTADO DE ESTUDIOS DE LOS SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

No. EXPEDIENTE

NOTA PREOPERATORIA 4- DIAGNÓSTICOS Y/O PROBLEMAS CLÍNICOS

5- PLAN QUIRÚRGICO Independencia #35, San Fco. Tlaltenco, Tláhuac D.F. C.P. 13400 Tel. 5841-1043

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6- RIESGOS QUIRÚRGICOS

7- CUIDADOS Y PLAN TERAPÉUTICO PREOPERATORIO (INDICACIONES MÉDICAS, VÍA, DOSIS, PERIODICIDAD)

8- PRONÓSTICOS

9- NOMBRE COMPLETO, FIRMA Y CÉDULA DEL MÉDICO TRATANTE

No. EXPEDIENTE

Nota marcaje quirúrgico 1- FICHA DE IDENTIFICACIÓN NOMBRE DEL PACIENTE

FECHA DE NACIMIENTO Apellido paterno

EDAD

SEX

Apellido materno

CAM

Nombre (s)

dd/mm/aa

FECHA Y HORA

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O DIAGNOSTICO PREOPERATORIO CIRUGÍA PROGRAMADA SERVICIO

A HORA DE CIRUGÍA

2- MARCAJE QUIRÚRGICO DOCUMENTAL (Realizar el marcaje documental con tinta roja) El marcado del sitio a operar es un procedimiento que realiza el cirujano tratante previo a la cirugía, colocando un círculo O en el cuerpo para identificar con precisión el área que será intervenida quirúrgicamente.

No. EXPEDIENTE MARCAJE QUIRÚRGICO DOCUMENTAL (Realizar el marcaje documental con tinta roja)

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IZQUIERDA

DERECHA

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IZQUIERDO

DERECHO

3- NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE Por lo anterior, manifiesto que me explicaron a mi entera satisfacción la importancia del marcado del sitio a operar, permitiéndome formular preguntas referentes a este procedimiento, las cuales me han sido contestadas satisfactoriamente. Autorizo al médico cirujano tratante: Marque en mi cuerpo el lugar donde realizará la cirugía Así también corroboro que la marca hecha en el dibujo coincide con la de mi cuerpo (área operar). NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL PACIENTE NOMBRE Y FIRMA DEL FAMILIAR RESPONSABLE NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL TESTIGO

4- NOMBRE COMPLETO, CÉDULA Y FIRMA DEL CIRUJANO QUE REALIZA EL MARCAJE

No. EXPEDIENTE

NOTA POSTOPERATORIA 1- FICHA DE IDENTIFICACIÓN Independencia #35, San Fco. Tlaltenco, Tláhuac D.F. C.P. 13400 Tel. 5841-1043

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NOMBRE DEL PACIENTE

FECHA DE NACIMIENTO Apellido paterno

SEX O

EDAD DIAGNÓSTICO PREOPERATORIO DIAGNÓSTICO POSTOPERATORIO CIRUGÍA PROGRAMADA CIRUGÍA REALIZADA

Apellido materno

CAM A

Nombre (s)

dd/mm/aa

FECHA Y HORA

2- DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA Qx.

3- HALLAZGOS TRANSOPERATORIOS

No. EXPEDIENTE

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NOTA POSTOPERATORIA

Hora inicio anestesia Hora inicio de cirugía

Hora término anestesia Hora término cirugía

Cuentas de gas, compresas e instrumental

Completa

Incompleta

Responsable de la cuenta de gasas y compresas Incidentes y accidentes Cuantificación de sangrado Envió de piezas a biopsias quirúrgicas

No

Uso de auxiliares transoperatorios

No

Nombre Completo Nombre Completo Anestesiólogo Nombre Completo Ayudante Nombre Completo Ayudante Nombre Completo Instrumentista Nombre Completo Circulante

Si Especific ar Si Especific ar

del Cirujano del del Primer del Segundo del del

¿Se realizó Cédula de Verificación de Cirugía Segura?

Si

No

4- ESTADO POSTQUIRÚRGICO INMEDIATO

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5- PRONÓSTICO

6- NOMBRE COMPLETO, FIRMA Y CÉDULA DEL MÉDICO TRATANTE

No. EXPEDIENTE INDICACIONES MÉDICAS POST QUIRÚRGICAS 1- FICHA DE IDENTIFICACIÓN Servicio

NOMBRE DEL PACIENTE Apellido paterno

FECHA DE NACIMIENTO

Apellido materno

Eda d

Nombre (s)

Sexo

Cama

dd/mm/aa

Fecha y Hora

Diagnóstico Cirugía Realizada DIETA

Signos Vitales

Alérgicos

MEDIDAS GENERALES

Solicitar estudios de:

SOLUCIONES

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MEDICAMENTOS

NOMBRE COMPLETO, FIRMA Y CÉDULA DEL MÉDICO TRATANTE

No. EXPEDIENTE NOTA DE EGRESO 1-FICHA DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE Apellido Paterno

FECHA DE NACIMIENTO

EDAD

Apellido Materno

SEXO

dd/mm/a a FECHA Y HORA DE INGRESO DIAGNÓSTICO DE INGRESO DIAGNÓSTICO DE EGRESO CIRUGÍA PROGRAMADA CIRUGÍA REALIZADA HORAS DE ESTANCIA HOSPITALARIA FECHA Y HORA DE LA CIRUGÍA

FECHA Y HORA DE EGRESO

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Nombre (s)

CAMA

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REALIZADA EGRESO POR:

CURACIÓ MEJORÍ N A REFERENCIA A OTRO

VOLUNTAR IO

DEFUNCI ÓN OTRO

2- RESUMEN DE LA EVOLUCIÓN Y EL ESTADO ACTUAL

SIGNOS VITALES

T.A.

F.C .

F.R .

T

3- MANEJO DURANTE LA ESTANCIA HOSPITALARIA

No. EXPEDIENTE NOTA DE EGRESO 4- PROBLEMAS CLÍNICOS PENDIENTES

5- PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO EN DOMICILIO (VÍA, DOSIS, PERIOCIDAD) RECOMENDACINES PARA LA VIGILANCIA AMBULATORIA

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6- ACUDIR A URGENCIAS EN CASO DE PRESTAR LOS SIGUIENTES SÍNTOMAS

7- FECHA DE PRÓXIMA CITA

8- NOMBRE COMPLETO, FIRMA Y CÉDULA DEL MÉDICO TRATANTE

9- NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL PACIENTE

EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD Independencia #35, San Fco. Tlaltenco, Tláhuac D.F. C.P. 13400 Tel. 5841-1043

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PARTE 3

3.1- ESTUDIOS DE LABORATORIO Y/O GABINETE 3.2- REGISTRO DE LA TRANSFUSIÓN DE UNIDADES DE SANGRE O DE SUS COMPONENTES

CARTA DE LOS DERECHOS GENERALES DE LOS PACIENTES Comisión Nacional De Arbitraje Médico

1) RECIBIR ATENCIÓN MÉDICA ADECUADA.

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El paciente tiene derecho que la atención médica se le otorgue por personal preparado de acuerdo a las necesidades de su estado de salud y a las circunstancias en las que brinda la atención. Así como a ser informado cuando requiere referencia a otro médico. 2)

RECIBIR TRATO DIGNO Y RESPETUOSO

El paciente tiene derecho a que el médico, la enfermera y el personal que le brinde atención médica, se identifique y le asigne un trato digno, con respeto a sus convicciones personales y morales, principalmente las relacionadas con sus condiciones socioculturales, de género, de pudor y a su intimidad, cualquiera que sea el padecimiento y se haga extensivo a los familiares o acompañantes.

3) RECIBIR INFORMACIÓN SUFICIENTE, CLARA, OPORTUNA Y VERAZ El paciente o en su caso el responsable, tiene derecho a que el médico tratante les brinde información completa sobre el diagnostico, pronóstico y tratamiento: se expresa siempre en forma clara y compresible; se brinde con oportunidad con el fin de favorecer el conocimiento pleno del estado de salud del paciente y sea siempre veraz, ajustada a la realidad.

4) DECIDIR LIBREMENTE SOBRE SU ATENCIÓN El paciente, o en su caso el responsable, tiene derecho a decidir con libertad, de manera personal y sin ninguna forma de presión, aceptar o rechazar cada procedimiento diagnóstico o terapéutico ofrecido, así como el uso de medidas extraordinarias de supervivencia en pacientes terminales.

5) OTORGAR O NO SU CONSENTIMIENTO VALIDAMENTE INFORMADO El paciente, o en su caso el responsable, en los supuesto que así señale la normativa, tiene derecho a expresar su conocimiento, siempre por escrito, cuando acepte sujetarse con fines de diagnóstico o terapéutico, a procedimiento que implique un riesgo, para lo cual deberá ser informado en forma amplia y completa en qué consisten, de los beneficios que esperan, así como de las complicaciones o eventos negativos que pudieran presentarse a consecuencia del acto médico. Loa anterior incluye las situaciones en las cuales el paciente decida participar en estudios de investigación o en el caso de donación de órganos. No.

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EXPEDIENTE SOLICITUD DE ESTUDIOS RADIOLÓGICOS 1- FICHA DE IDENTIFICACIÓN Nombre del paciente: Sexo Edad: :

Fecha : Cama :

Servici o:

Hora:

2- ESTUDIO SOLICITADO

3- RESUMEN CLÍNICO

4- DIAGNÓSTICO

5- OBSERVACIONES

SOSPECH A DE:

EMBARAZ O

ALERGIAS:

HIV+

6- NOMBRE,FIRMA Y CÉDULA PROFESIONAL DEL MÉDICO ESTA SOLICITUD NO SERÁ ACEPTADA SI NO ESTA DEBIDAMENTE REQUISITADA 7- CANTIDAD DEPLACAS SOLICITADAS

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8X10

10X12

11X14

14X14

14X17

UTILES

INUTILE S

8- DESCRIPCIÓN DE RESULTADOS

9- INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS

NOMBRE COMPLETO DEL MÉDICO, FIRMA Y CÉDULA

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TOTAL

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EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD PARTE 4

4.1- REGISTRO CLÍNICOS DE ENFERMERÍA EN CONSULTA EXTERNA 4.2- REGISTOS CLÍNICOS DE ENFERMERÍA DE ÁREA QUIRÚRGICA

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…CONTINUACIÓN CARTA DE LOS DERECHOS GENERALES DE LOS PACIENTES. Comisión Nacional De Arbitraje Médico 6) SER TRATADO CONFIDENCIALIDAD

CON

El paciente tiene derecho a toda la información que exprese a su médico, se maneje con estricta confidencialidad y no se divulga más que con autorización expresa de su parte, incluso a la que derive de un estudio de la investigación al cual se haya sujetado de manera voluntaria; lo cual no limita la obligación del médico de informar a la autoridad en los casos previstos por la ley. 7)

CONTAR CON LA FACILIDAD PARA OBTENER UNA SEGUNDA OPINIÓN

El paciente tiene derecho a recibir por escrito la información necesaria para obtener una segunda opinión sobre el diagnóstico, pronóstico o tratamiento relacionados con su estado de salud.

8) RECIBIR ATENCIÓN MÉDICA EN CASO DE URGENCIA Cuando está en peligro la vida, un órgano o una función, el paciente tiene derecho a recibir, atención de urgencia por un médico, en cualquier establecimiento de salud, sea público o privado, con el propósito de estabilizar sus condiciones.

9) CONTAR CLÍNICO

CON

UN

EXPEDIENTE

El paciente tiene derecho a que el conjunto de los datos relacionados con la atención médica recibida sean asentados de forma veraz, clara. Precisa legible y completa en un expediente que deberá cumplir con la normativa aplicable y

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cuando lo solicite, obtener por escrito un resumen clínico veraz de acuerdo al fin requerido.

10) SER ATENDIDO INCONFORME POR MÉDICA RECIBIDA.

CUANDO SE LA ATENCIÓN

El paciente tiene derecho a ser escuchado y recibir respuesta por la instancia correspondiente cuando se inconforme por la atención médica recibida de servidores públicos o privados. Así mismo tiene derecho a disponer de vías alternas a las judiciales para tratar de resolver un conflicto con el personal de salud. NOMBR E: FECHA DE NACIMIENTO: ESCOLARIDAD: DX MÉDICO: ESPECIALIDAD:

EDA D:

SEX O: OCUPACIÓN:

N° DE EXPEDIENTE:

RELIGIÓN: MÉDICO: ALERGIAS:

HABITUS EXTERIOR HABITUS EXTERIOR

FECHA

EDAD APARENTE: (IGUAL A LA CRONOLÓGICA) CONSTITUCIÓN: FUERTE 1 DÉBIL 2 CONFORMACIÓN: INTEGRO 1 DISCAPACITADO2 ACTITUD: NORMAL 1 CON LIMITACIONES 2 FACIES: FELICIDAD 1 ENOJO 2 TRISTEZA 3 MIEDO 4 DISGUSTO 5 MOVIMIENTOS: NORMALES 1 LESIONADOS 2 PARKINSON 3 EDO. DE MARCHA: NORMAL 1 CLAUDICA 2 BASTÓN 3 ANDADERA 4 EDO. DE CONCIENCIA: CONCIENTE 1 SOMNOLIENTO 2 SOPROSO 3

VALORACIÓN DE REQUISITOS UNIVERSALES Y SOMATOMETRÍA SIGNOS VITALES

FECHA T/A F.C. F.R. TEMP.

PESO TALLA

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SOMATOMETRÍA

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P.C. P.T. P.A. PIE

VALORACIÓN DE REACTIVOS GLICEMIA CAPILAR RESULTADO OTRO REACTIVO RESULTADO (S)

FECHA

FECHA

VALORACIÓN DEL DOLOR FECHA ESCALA LOCALIZACI ÓN Y TIPO DEL DOLOR:

ESCALA DE VALORACIÓN DEL RIESGO DE CAÍDAS FECHA

VALORACIÓN RIESGOS DE CAÍDAS LIMITACIÓN FÍSICA ESTADO MENTAL ALTERADO TX FARMACOLÓGICO QUE IMPLICA RIESGO PROBLEMAS DE IDIOMA O SOCIOCULTURALES PACIENTE SIN FACTORES DE RIESGO EVIDENTE TOTAL DE PUNTOS ESCALA DE CLASIFICACIÓN ALTO RIESGO MEDIANO RIESGO BAJO RIESGO

PUNTOS (2) (3) (2) (2) (1)

(4-10) (2-3) (0-10)

EJECUCIÓN DE ACTIVIDADES MEDICAMENTO (S)

DOSIS

VÍA

HORA

FECHA

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OBSERVACIONES

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INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA FECHA

INTERVENCIONES ORIENTACIÓN HIGIENIECO DIETETICA ORIENTACIÓN SOBRE EL PADECIMIETO ORIENTACIÓN SOBRE EL TRATAMIENTO OTRAS OBSERVACIONES

OBSERVACIONES FECHA

NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE LA ENFERMERA RESPONSABLE

JEFE DE SERVICIO y/o SUPERVISORA DE ENFERMERÍA

NOMBRE NO° EXPEDINTE EDAD SERVICIO DIAGNOSTICO CIRUGÍA ALERGIAS

REGISTROS CLINICOS DE ENFERMERÍA DEL ÁREA QUIRÚRGICA

FECH A

HORA

PREOPERATORIO SIGNOS VITALES URESI S T/A F.C. F.R. T.C.

SEXO

CAMA PESO

HORA INGRE EVAC .

VÓMIT O

SOLUCION ES

DÓSI S

TRANSOPERATORIO FECHA

HOR A

SIGNOS VITALES T/A

F.C.

F.R.

T.C.

DRENAJES SO2

MEDICAMEN

S.F.

S.N.G

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OTRO

VÍA

HORA INGRESO SOLUCION MEDICA ES OS DÓSIS/V

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.

ESTUDIOS TRANSOPERATORIO S

GASAS

PIEZA PATOLÓGICA

COMPRES AS CUENTA

S

RA

PÉRDIDAS HEMÁTICAS INGRESOS EGRESOS

INICIA CX:

TERMINA C HORA DE DE QX

BALANCE TOTAL

CIRUGÍA REALIZADA: ENF. INSTRUMENTISTA: ENF. CIRCULANTE:

CIRUJANO: ANESTESIÓLO GO:

POSOPERATORIO HORA DE INGRESO A RECUPERACIÓN FECH A

HORA

T/A

DX POSTOPERATORIO: SIGNOS VITALES F.C. F.R. T.C. S.F.

CAMA DRENAJES SNG OTRO S

REACTIVOS MEDICAMENT OS

DÓSI S

VÍA

OBSERVACIONES

ESCALA DEL DOLOR

VALORACIÓN DEL DOLOR INGRESO A RECUPERACIÓN PUNTUACIÓN LOCALIZACI ÓN

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EGERESO DE RE PUNTUACIÓN LOCALIZACIÓN

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NIVEL DE RIESGO DE CAÍDAS

ESCALA PARA VALORACIÓN DEL RIESGO DE CAÍDAS PUNTO INGRESO A EGRESO DE ESCALA DE CLA S RECUPERACIÓ RECUPERACIÓN N 2 ALTO 4-10 3 MEDIO 2-3 RIESGO 2 BAJO RIESGO 0-1

LIMITACIÓN FÍSICA ESTADO MENTAL ALTERADO TRATAMIENTO FAMACOLÓGICO QUE IMPLICA RIESGO PROBLEMAS DE 2 IDIOMA O SOCIOCULTURALES PACIENTE SIN 1 FACTORES DE RIESGO EVIDENTES TOTAL NOMBRE COMPLETO DE LA ENFERMERA RESPONSABLE J.S y/o S.E.

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INGRESO A RECUPERACIÓN

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EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD PARTE 5

5.1- CARTA CONSENTIMIENTO INFORMADO 5.2- CARTAS CONSENTIMIENTO ESPECIALES

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CARTEL 5 MOMENTOS PARA EL LAVADO DE MANOS

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No. EXPEDIENTE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CIRUGÍA México, D.F. a

del mes de

del

Por medio de la presente la (el) que suscribe NOMBRE de AÑOS años de edad, del sexo SEXO y con la fecha de nacimiento DD/MM/AAAA manifiesto que el Dr.(a). ARTURO REYES RIVERA del servicio de SERVICIO del CONSULTORIO DR. ARTURO REYES RIVERA me ha informado que es necesario realizar la siguiente cirugía OPERACIÓN DE ¿??, por considerar que es la que mayores beneficios puede proporcionarme como: ¿????????????????????????????????????? Al mismo tiempo me explicó y entendí que todo acto quirúrgico pude llevar consigo una serie de complicaciones mayores ó menores, a veces potencialmente serias, incluyendo el riesgo de muerte, que puede requerir tratamientos complementarios médicos o quirúrgicos que aumente la estancia hospitalaria ó traslado a otra unidad Médica. Dichas complicaciones algunas veces son derivadas de la propia técnica, pero otras dependen del tipo de cirugía, el estado previo del paciente, de los tratamientos que están recibiendo, de posibles anomalías anatómicas e incluso ser secundarias a la utilización de equipo médico. Todas ellas pueden ameritar atención de contingencias y urgencias, mismas que se realizarán bajo los principios éticos y científicos de la práctica médica. Se me explica también la posibilidad de que al ser una unidad de corta estancia o ambulatoria podría requerir del manejo médico-quirúrgico o de hospitalización, en caso de ameritarlo. Entre las complicaciones que pueden surgir durante surgir durante y después de la intervención Quirúrgica se encuentran: COMPLICACIONES de igual forma, me ha explicado acerca de las alternativas a esta técnica quirúrgica que son: ALTERNATIVAS. Por lo que he comprendido las explicaciones, mismas que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, el médico realizó todas las observaciones pertinentes y aclaró todas las dudas que he planteado. Se me informo también que en cualquier momento y sin dar ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora otorgo. Entendiendo y acepto que, por ser un hospital escuela, en algún momento de mi atención, podría participar personal en formación, siempre bajo supervisión (enfermeras o médicos residentes de la especialidad). Por ello manifiesto que estoy satisfecho (a) con la información recibida y comprendo los alcances de los riesgos de la técnica quirúrgica a efectuar.

Nombre Completo Y Firma Del Paciente

Nombre Completo, Cédula Y Firma Del Cirujano Tratante

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Nombre Completo Y Firma Del Familiar Responsable

Nombre Completo Y Firma Del Testigo

No. EXPEDIENTE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CIRUGÍA REVOCACIÓN O NEGACIÓN DE CONSENTIMIENTO 

EN CASO QUE EL CONSENTIMIENTO:

PACIENTE

O

SU

REPRESENTANTE

NIEGUEN

EL

Con esta fecha: FECHA declaro que, sin que exista presión alguna, niegue la autorización a que se me realicen los procedimientos quirúrgicos que me fueron explicados y que me doy por enterado (a) de los alcances clínicos de la suspensión de estos actos. 

EN CASO QUE CONOCIMIENTO:

EL

PACIENTE

O

SU

REPRESENTANTE

REVOQUEN

EL

Con esta fecha: FECHA revoco por completo el consentimiento otorgado el día DIA para realizar la cirugía CIRUGIA y portal motivo no deseo proseguir con el tratamiento quirúrgico, el cual con esta fecha doy por finalizado, eximiendo de toda responsabilidad al médico tratante, una vez que me han explicado los alcances clínicos de la revocación del acto mencionado.

Nombre Completo Y Firma Del Paciente

Nombre Completo, Cédula Y Firma Del Cirujano Tratante

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Nombre Completo Y Firma Del Familiar Responsable

Nombre Completo Y Firma Del Testigo

CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE PARA PROCEDIMIENTO Y TRATAMIENTO México, D.F. a C. ARTURO REYES RIVERA PRESENTE

del mes de

Fecha de ingreso:

Servicio:

del

Hora:

NOMBRE DEL PACIENTE: A. Paterno

Edad: Teléfono: Procedimien to:

A. Materno

No. Expedien te: Fecha de nacimiento:

Nombre (s)

Sexo:

Domicili o:

Médico

Quirúrgi co

dd/mm/aa

Consiste en:

Me permito hacer de su conocimiento que he sido debida y ampliamente informado (a) por los médicos de este consultorio, que para diagnosticar o confirmar la enfermedad que padezco y en su caso prescribir el tratamiento respectivo en necesario aplicar los procedimientos médicos y/o quirúrgicos según convenga. Queda entendido que se me ha explicado y he comprendido satisfactoriamente la naturaleza y pronósticos del procedimiento, también me han aclarado todas las dudas y se me ha informado sobre los riesgos potenciales de dicho procedimiento, los cuales he comprendido son suma calidad, así como el contenido de los Artículos 77 bis 37 fracción V (ver reverso) y 103 de la LEY GENERAL DE SALUD, que a la letra dice: Artículo 103.- El tratamiento de una persona enferma, el médico, podrá utilizar nuevos recursos terapéuticos o de diagnóstico, cuando exista posibilidad fundada de salvar la ida, restablecer la salud o disminuir el sufrimiento del paciente, siempre que cuente con el consentimiento por escrito de este, de su representante legal, en su caso o del familiar más cercanos en vínculo, y si prejuicio de cumplir con los demás requisitos que determine que esta ley y otras disposiciones aplicables.

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Al firmar ACEPTO con pleno conocimiento y toda libertad los riesgos inherentes a mi tratamiento y consecuentemente otorgo mi CONSENTIMIENTO Y AUTORIZO al médico de este Consultorio para que realicen en mi persona los procedimientos médicos y/o quirúrgicos necesarios. Asimismo autorizo al personal de salud que participará en el procedimiento, tome las medidas convenientes para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptivo y criterio médico correcto.

NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE QUIEN AUTORIZO Identificación:

NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL TESTIGO Identificación :

NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO TRATANTE

NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL TESTIGO Identificación :

CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE PARA PROCEDIMIENTO Y TRATAMIENTO LEY GENERAL DE SALUD

Capítulo IX Derechos y Obligaciones de los Beneficiarios. Artículo 77 bis 37 fracción V. Recibí información suficiente, clara, oportuna y veraz, así como la orientación que sea necesaria respecto de la atención de su salud y sobre los riesgos y alternativas de los procedimientos diagnósticos, terapéuticos y quirúrgicos que se le indiquen o apliquen. REGLAMENTO de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica CAPÍTULO IV ARTÍCULO 80.- En todo hospital y siempre que el estado del paciente lo permita, deberá recabarse a su ingreso autorización escrita y firmada para practicarle, con fines de diagnóstico terapéuticos, los procedimientos medico quirúrgicos necesarios de acuerdo al padecimiento de que se trate, debiendo informarle claramente el tipo de documento que se le presenta para su firma. Esta autorización inicial no excluye la necesidad de recabar después la correspondiente a cada procedimiento que entrañe un alto riesgo para el paciente. ARTÍCULO 81.- En caso de urgencia o cuando el paciente se encuentre en estado de incapacidad transitoria o permanente, el documento a que se refiere el artículo anterior, será

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suscrito por el familiar más cercano en vínculo que le acompañe, o en su caso, por su tutor o representante legal, una vez informado del carácter de la autorización. Cuando no sea posible obtener la autorización por incapacidad del paciente y ausencia de las personas a que se refiere el párrafo que antecede, los médicos autorizadas del hospital de que se trate, previa valoración del caso y con el acuerdo de por lo menos dos de ellos, llevaran a cabo el procedimiento terapéutico que el caso requiera, dejando constancia por escrito, en el expediente clínico. ARTÍCULO 82.- El documento en el que conste la autorización a que se refieren los artículos 80 y 81 de este reglamento, deberá contener: I. Nombre de la institución a la que pertenezca el hospital: II. Nombre, razón o denominación social del hospital; III. Título del documento; IV. Lugar y fecha; V. Nombre y firma de la persona que otorgue la autorización y VI. Nombre y firma de los testigos. El documento deberá ser impreso, redactado en forma clara, enmendaduras o tachaduras.

sin

abreviaturas,

ARTÍCULO 83.- En caso de que deba realizarse alguna amputación, mutilación o extirpación orgánica que produzca modificación física permanente en el paciente o en la condición fisiológica o mental del mismo, el documento a que se refiere el artículo anterior deberá ser suscrito además, por dos testigos idóneos designados por el interesado o por la persona que lo suscriba. Estas autorizaciones se ajustaran a los modelos que señalen las normas técnicas. Nom 168-ssa-1-1998-/NOM 024SSA3-2010 EXPEDIENTE CLÍNICO (10.1.1)

EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD PARTE 6 FORMATOS DE TRABAJO SOCIAL 6.1- FICHA SOCIOECONÓMICA Y NOTAS DE TS Independencia #35, San Fco. Tlaltenco, Tláhuac D.F. C.P. 13400 Tel. 5841-1043

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6.2- NOTA DE EGRESO VOLUNTARIO 6.3- HOJA DE NOTIFICACIÓN AL MINISTERIO PÚBLICO 6.4- NOTAS DE DEFUNCIÓN Y MUERTE FETAL 6.5- HOJA SIS 6.6- SOLICITUDES DE INTERCONSULTA 6.7- ORDEN Y RESIBOS DE PAGO 6.8- SOLICITUD DE APERTURA DE EXPEDIENTE 6.9- SOLICITUD DE INTERNAMIENTO

INSTRUCCIÓN 309/2011 SICALIDAD Independencia #35, San Fco. Tlaltenco, Tláhuac D.F. C.P. 13400 Tel. 5841-1043

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RECOMENDACIONES PARA ELCORRECTO INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN ENTRE EL EQUIPO DE SALUD PARA GARANTIZAR LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES 2ESCUCHAR ESCUCHAR 11IDENTIFICA CIÓN DEL CIÓN DEL PACIENTE PACIENTE

33- ESCRIBIR ESCRIBIR

RECEPT OR EMISOR 4- LEER

REGIST RAR

5RATIFICAR RATIFICAR

Cuadro 2.- Reglas para la correcta comunicación entre el equipo de salud

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FICHA SOCIOECONÓMICA Tipo No. De Servici de Exp o estudi o I. DATOS GENERALES DEL PACIENTE

Fecha:

Apellido Paterno

Apellido Materno

Fecha de nacimiento Escolaridad: Derechohabie nte Domicilio actual:

Edad: Comple ta ( ) Si ( )

Nombres (s)

(M )

Religió n:

Cual:

C.P. DF ( )

Personas que aportan Jefe de familia

No ( )

Actualizació n ( )

ESTADO CIVIL: Soltero ( ) Casado( ) (F) Viudo ( ) Divorciado ( ) Unión Libre ( ) Referenci a: Idioma ó dialecto:

Colonia:

Municipio: Procedencia:

Incomple Ocupació ta ( ) n:

Genero

1ra. Vez ( )

Edo. De Mex. ( )

Cd. ó Edo. Resto de la Republica ( )

Teléfono : Otro país ¿Cuál?

II. CONDICIONES ECONÓMICAS $ Ingreso Desglose de gastos $ Egreso Mensual Mensu al Alimentación/Despens Independencia #35, San Fco. Tlaltenco, Tláhuac D.F. C.P. 13400 Tel. 5841-1043

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a Renta/Predio Agua Gas Teléfono Gastos escolares

Esposo (a) Hijo (a) Otros (s) Puntos: Número de integrantes

Gastos de salud Transporte Servicios domésticos

Puntos Relación ingresoegreso

Consumos adicionales Puntos

Total

Relación ingreso-número de dependientes económicos Puntos Ocupación del principal proveedor económico Situación Déficit Equilibrio económica

Tipo de tenencia GRUPO Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Propia

III. VIVIENDA Prestada

Superávit

Rentada

Otro

TIPO DE VIVIENDA Institución de protección social, cueva, choza, casa rural, barraca, tugurio o cuarto redondo Vecindad o cuarto de servicio Departamento o casas popular, unidades habitacionales (interés social) Departamento o casa clase media con financiamiento propio ó hipoteca Departamento o casa residencial

Grupo 5 Servicios públicos Alumbrado Pavimentación público 4 o más (3) Servicios intradomiciliarios

Materiales de construcción

Número de dormitorios

Alcantarillado

Recolección de basura 3 serv (2) 2serv (1) 0-1 serv (0) (agua, luz, drenaje, gas, teléfono, otros) 4 o más (3) 3 serv (2) 2 serv (1) 0-1 serv (0) Mampostería (2) Mixta (2) Lamina, madera, Material de la región (0) 5 o más (2) 3 personas (1) 4 o as personas (0)

Independencia #35, San Fco. Tlaltenco, Tláhuac D.F. C.P. 13400 Tel. 5841-1043

PUNTOS 0 1 2 3 5 Puntos Puntos

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IV.

Diagnóstico Médico del paciente

Total puntos ESTADO DE SALUD Puntos

¿Desde cuánto tiempo está enfermo el paciente? ¿El paciente tiene otros problemas de Salud además del que presenta y por el cual se atiende en otra institución?

Menos de 3 meses o sin comorbilidad (2) De 3 a 6 meses (1) Más de 6 meses (0) No (1) Si (2) ¿Dónde se atiende?

¿Cuál?

Estado de salud de los integrantes de la familia Ningún enfermo (2) Un enfermo (1) Dos o el principal proveedor económico (0) Familiograma (hoja anexa) Diagnóstico del paciente

Escala de calificacion es

0-12

13-24

Exento Total de puntos

1

25-36

37-52

53-68

2 3 4 Nivel de Estudios Socioeconómicos

Nombre y firma del entrevistado

69-84

85-100

5

6

Nombre firma y cédula de la Trabajadora Social

EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD PARTE 7 Independencia #35, San Fco. Tlaltenco, Tláhuac D.F. C.P. 13400 Tel. 5841-1043

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OTROS FORMATOS

METAS INTERNACIONALES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE 1-

Meta 1: Identificación correcta del paciente.

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Leer hasta 4 veces la indicación y el nombre del paciente, salúdelo por su nombre. El propósito es en primer lugar identificar en forma confiable a la persona a quien está dirigido el servicio o tratamiento, y en segundo lugar, hacer que el servicio o tratamiento coincida con la persona. 2-

Meta 1:mejora de la comunicación efectiva

Entender claramente las indicaciones escritas, orales o eléctricas. La comunicación efectiva implica que sea oportuna, precisa, inequívoca, completa y comprendida por quien la recibe, una buena forma de evitar error es leerlas frente a quien las dio o llamándolo para corroborar.

3- Meta 3: Mejora de la seguridad en los medicamentos de alto riesgo. La administración errónea de una dosis de medicamento puede ser fatal, sobre todo cuando existe la manipulación de electrolitos. Hay medicamento que tiene más de una vía de administración, es por eso que debe de ser etiquetado claramente y releer la vía indicada, perderemos en eso menos de un minuto. 4-

Meta 4: Garantizar cirugías con el lugar correcto, el procedimiento correcto y el paciente correcto.

Los pacientes que van a cirugía esperan que el equipo quirúrgico les garantice que harán de forma correcta su trabajo y no saldrá con errores inesperados. ¿Cómo pasa esto? Comunicación deficiente inadecuada, nunca hubo marca de sitio a operar ni menos involucraron al paciente en su intervención, por los tanto supondríamos que nadie verifico el sitio de la operación. El proceso general para evitar este tipo de errores seria: verificar que sean el sitio, el proceso y el paciente correcto (para lo que se ha propuesto una pausa previa al procedimiento); asegurar que estén disponibles todos los documentos, imágenes y estudios; verificar la presencia de todos los equipos e implantes necesarios. 5-

Meta 5: Reducción de las infecciones adquiridas por la atención

Lavado de manos, ¿Te lavaste las manos antes y después de tocar al paciente?, ¡mantienes las uñas cortas y limpias?, ¡las medidas estándares las utilizamos?, ¿Manejamos de forma correcta los fluidos?, ¿Conocemos los tipos de aislamiento? Protección para el paciente también para el personal. 6-

Meta 6: Reducción del riesgo de las lesiones del paciente por caídas

No es muy difícil conocer de algún caso de algún anciano que llego por una gastroenteritis y salió con alguna fractura porque cayó de la cama del hospital. ¿Debería ser normal? Por supuesto que no. Está claro que hay personal que tiene hasta 50 pacientes a su cargo, pero si hacemos una evaluación el ingreso del riesgo de caídas que tiene ese paciente y con unas barandas bien puestas nos evitamos de un mal rato. Pacientes pediátricos y ancianos son quienes más riesgo tienen, ¡pongamos atención en ellos¡ evaluemos si existen medicamentos que alteren las percepciones o si existe alteraciones neurológicas que pongan en riesgo a nuestros pacientes.

SOLICITUD DE APERTURA DEL EXPEDIENTE

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Nombre del paciente Nombre (s)

Fecha de nacimiento Servicio solicitante Dirección

A.

Paterno

A.

Materno

Fecha Calle

No.

Estado/Delegación

Colonia

C.P. Teléfono

Diagnóstico (s):

Nombre Y Firma Del Médico Solicitante

SOLICITUD DE INTERNAMIENTO Independencia #35, San Fco. Tlaltenco, Tláhuac D.F. C.P. 13400 Tel. 5841-1043

CONSULTORIO DR. ARTURO REYES RIVERA CONSULTA GENERAL MEDICO CIRUJANO UNAM CP 749949 CE ________ EN CIRUGIA GENERAL RECTIFICADO POR EL CONSEJO MEXICANO DE CIRUGIA GENERAL RFC. RERA580228E18 COFEPREIS Reg. SSA95688

IDENTIFICACIÓN Paciente

No. Expediente

Sexo Deberá internarse el día Cirugía programada Diagnostico preoperatorio Requiere de marcaje de sitio de incisión: INDICACIONES DE INGRESO

Edad

Si

No

Presentarse sin maquillaje, sin joyas o alhajas, no lentes de contacto ni prótesis dentales removibles.

SOLICITUD DE INTERCONSULTA

Independencia #35, San Fco. Tlaltenco, Tláhuac D.F. C.P. 13400 Tel. 5841-1043

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Fecha Nombre del paciente Servicio de

Expediente Pasa a Servicio al que se envía

Diagnóstico clínico Motivo de envió

Observaciones Nombre, cédula y firma del médico tratante

SOLICITUD DE ESTUDIOS DE CONSULTA EXTERNA Folio Independencia #35, San Fco. Tlaltenco, Tláhuac D.F. C.P. 13400 Tel. 5841-1043

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Nombre del paciente Servicio No. De recibo

Expediente Edad Sexo

Fecha de nacimiento Fecha

Exámenes solicitados

Diagnosti co Fecha de cita de laboratorio Nombre y firma del médico tratante

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