Evidence-Based Richtlijnontwikkeling: Een Leidraad voor de Praktijk 978-90-313-4209-9, 978-90-313-9397-8 [PDF]

Zitiervorschau

evidence-based richtlijnontwikkeling

evidence-based richtlijnontwikkeling een leidraad voor de praktijk

Onder redactie van: J.J.E. van Everdingen J.S. Burgers W.J.J. Assendelft J.A. Swinkels T.A. van Barneveld J.L.M. van de Klundert

Met medewerking van A. Boer etc. etc.

Bohn Stafleu Van Loghum Houten 2004

© 2004 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voorzover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. isbn 90 313 4209 2 nur 871 Vormgeving omslag en layout: Peter Walvius bno, Nijmegen

Bohn Stafleu Van Loghum Het Spoor 2 3994 AK Houten www.bsl.nl Distributeur België: Standaard Uitgeverij Belgiëlei 147a 2018 Antwerpen www.standaarduitgeverij.be

auteurs en redactie

prof. dr. w.j.j. assendelft Hoogleraar huisartsgeneeskunde, afdeling Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden ir. t.a. van barneveld Programmaleider Richtlijnen, Audit en Visitatie, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg cbo, Utrecht drs. m.h.h. bastiaanssen Beleidsmedewerker, afdeling Beleid en Advisering, knmg, Utrecht prof. dr. m. berg Hoogleraar sociaal-medische wetenschappen, Instituut Beleid en Management Gezondheidswetenschappen, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam mw. drs. n. boluyt Kinderarts, afdeling Klinische Epidemiologie in de Kindergeneeskunde, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam mw. dr. j.c.c. braspenning Onderzoekspsycholoog, afdeling Kwaliteit van zorgonderzoek (wok), Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen dr. m.a. bruijnzeels Universitair hoofddocent sociaal-medische wetenschappen, instituut Beleid en Management Gezondheidszorg, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam dr. j.s. burgers Huisarts, programmaleider Richtlijnen, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg cbo, Utrecht prof.dr. a.f. casparie Emeritus hoogleraar sociaal-medische wetenschappen, oud-voorzitter Wetenschappelijke Raad cbo, Utrecht

auteurs en redactie

v

mw. drs. j.j. van croonenborg Adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg cbo, Utrecht prof. dr. p.n.r. dekhuijzen Hoogleraar longziekten, afdeling Longziekten, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen mw. dr. j.h. dekker Huisarts, Academische Huisartsenpraktijk Groningen dr. a.j.m. drenthen Senior wetenschappelijk medewerker afdeling Implementatie, sectie Preventie & Patiëntenvoorlichting, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht dr. g.a. van essen Huisarts, Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht dr. j.j.e. van everdingen Dermatoloog, adjunct-directeur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg cbo, Utrecht h. folmer Huisarts en senior wetenschappelijk medewerker, afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschapsbeleid, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht mw. drs. g.c. franx Wetenschappelijk medewerker Trimbos-instituut, Centrum Beleid en Kwaliteit, Utrecht dr. p.m.n.y.h. go Chirurg, afdeling Heelkunde, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein mw. dr. m.h. grol Huisarts, wetenschappelijk medewerker afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschapsbeleid, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht mw. c.m.j. hielkema Informatiespecialist, afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschapsbeleid, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht mw. dr. h.l. hoeksema Teammanager Kwaliteit en Doelmatigheid, ZonMw, Den Haag

vi

auteurs en redactie

dr. p. van den hombergh Staflid Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht; Senior onderzoeker afdeling Kwaliteit van zorgonderzoek (wok), Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen dr. c.t.j. hulshof Bedrijfsarts-coördinator richtlijnontwikkeling, Kwaliteitsbureau Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (nvab), Utrecht; universitair docent, Academisch Medisch Centrum, Coronel Instituut, Amsterdam dr. c.a.f. jansveld Longarts, secretaris Medisch Specialisten Registratie Commissie (msrc). mw. dr. m. kallewaard Senior projectleider Indicatorontwikkeling, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht mw. drs. d.g. keuken Onderzoeker, afdeling Huisartsgeneeskunde, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam prof.dr. n.s. klazinga Hoogleraar sociale geneeskunde, afdeling Sociale Geneeskunde, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam j.l.m. van de klundert Arts, secretaris Raad voor Wetenschap, Opleiding en Kwaliteit; manager Bureau Kwaliteitszorg, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht dr. j.s. de koning Wetenschappelijk onderzoeker, afdeling Sociale Geneeskunde, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam mw. dr. l.c.m. kremer Kinderarts, afdeling Kindergeneeskunde, Emma Kinder Ziekenhuis/Academisch Medisch Centrum, Amsterdam mw. drs. j.a.m. leytens Projectmedewerker Wetenschap in Praktijk, Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging, Utrecht

auteurs en redactie

vii

mw. dr. m.j.m.h. lombarts Wetenschappelijk onderzoeker, afdeling Sociale Geneeskunde, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam; zelfstandig adviseur kwaliteitsbeleid medisch specialisten, Heusden f. meulenberg Onderzoeker, afdeling Medische Ethiek, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam mw. dr. c.j. moerman Universitair docent, afdeling Huisartsgeneeskunde, Academisch Medisch Centrum, Universiteit van Amsterdam mw. mr. j. ubachs-moust Onderzoeker, vakgroep Zorgwetenschappen, sectie Gezondheidsethiek en Wijsbegeerte, Instituut voor Gezondheidsethiek, Universiteit Maastricht mw. dr. k.h. njoo Huisarts, wetenschappelijk medewerker ict, afdeling Implementatie, Sectie Automatisering, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht mw. drs. p.m. offerhaus Beleidsmedewerker Richtlijnontwikkeling, Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen, Bilthoven mw. drs. a.b.w.m. quak Sectorhoofd Beleid en Doelmatigheid, tno Preventie en Gezondheid, Leiden mw. dr. l. pijnenborg Huisarts, senior wetenschappelijk medewerker afdeling Richtlijnontwikkeling, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht mw. c.j.g.m. rosenbrand Arts, senior-adviseur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg cbo, Utrecht prof. dr. w. sermeus Hoogleraar, Centrum voor Ziekenhuis- en Verplegingswetenschap, Katholieke Universiteit Leuven, Leuven, België w.m.l.c.m. schellekens Arts, algemeen directeur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg cbo, Utrecht

viii

auteurs en redactie

dr. f.g. schellevis Hoofd onderzoeksprogramma Huisartsenzorg, Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg nivel, Utrecht dr. r.j.p.m. scholten Arts-epidemioloog, afdeling Klinische Epidemiologie en Biostatistiek, Dutch Cochrane Centre en Academisch Medisch Centrum, Amsterdam mw. drs. l.m.t. schouten Senior adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg cbo, Utrecht mw. h.m.j. slot Kinderarts, secretaris Raad voor Wetenschap, Opleiding en Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht mw. dr. s.m. smorenburg Arts, senior adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg cbo, Utrecht drs. p.t. van splunteren Programmaleider Sneller Beter, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg cbo, Utrecht prof. dr. w.a.b. stalman Hoogleraar huisartsgeneeskunde, afdeling Huisartsgeneeskunde, vu Medisch Centrum, Amsterdam prof. dr. j.a. swinkels Psychiater, Academisch Medisch Centrum/De Meren/Trimbos Instituut, hoogleraar richtlijnontwikkeling Geestelijke Gezondheidszorg p.j. theuvenet Anesthesioloog, Medisch Centrum Alkmaar; voorzitter Medisch Wetenschappelijke Raad cbo, Utrecht a.e. timmermans Huisarts, medisch directeur/bestuursvoorzitter, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht mw. drs. m.k. tuut Epidemioloog, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg cbo, Utrecht

auteurs en redactie

ix

dr. m. valk Adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg cbo, Utrecht drs. h. van veenendaal Adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg cbo, Utrecht c.j. in ’t veld Huisarts, Brielle; hoofd afdeling Implementatie, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht dr. j.h.a.m. verbeek Bedrijfsarts, Coronel Instituut voor Arbeid, Milieu en Gezondheid, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam mw. drs. m.a.w.m. verhoeven Adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg cbo, Utrecht drs. m.m. versluijs Beleidsmedewerker, afdeling Zorginnovatie en Kwaliteit, Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie, Utrecht dr. h.a.m. vervest Gynaecoloog, Maatschap Gynaecologie St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg mw. drs. d.l. de vos Wetenschappelijk onderzoeker, Instituut Beleid Management Gezondheidszorg, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam mw. dr. j. van vuuren Accountmanager cliëntenperspectief, Algemene Vereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden, Utrecht drs. g.m. van der weele Huisarts mPH, wetenschappelijk medewerker, afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschapsbeleid, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht drs. ph.j. van der wees Hoofd Kwaliteitsbeleid, Onderwijs en Wetenschap, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (kngf), Amersfoort; Capaciteitsgroep Epidemiologie, Universiteit Maastricht dr. tj. wiersma Huisarts/filosoof, senior-adviseur, afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschapsbeleid, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht

x

auteurs en redactie

prof. mr. f.c.b. van wijmen Hoogleraar gezondheidsrecht, faculteiten der Geneeskunde, Gezondheidswetenschappen en Rechtsgeleerdheid, Universiteit Maastricht j.c. wille Senior adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg cbo, Utrecht r.t. van zelm Senior adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg cbo, Utrecht

auteurs en redactie

xi

voorwoord

Nederland loopt al jaren mee in de voorhoede van richtlijnontwikkeling. De laatste jaren heeft de methode van ontwikkeling veel aandacht gekregen. Het is een genoegen getuige te zijn van de gestage vooruitgang van dit proces, waaraan ik zelf ook een bijdrage heb mogen leveren. De methode van evidence-based richtlijnontwikkeling (ebro) is op dit moment de norm in Nederland, hetgeen ook blijkt uit het verschijnen van dit boek. Er is een gerede kans dat richtlijnen die niet volgens deze methode tot stand zijn gekomen, niet serieus worden genomen door de beroepsgroepen in de gezondheidszorg. De laatste jaren zijn de organisaties, koepels en verenigingen die zich bezighouden met richtlijnontwikkeling naar elkaar toe gegroeid en meer gaan samenwerken. Internationaal leidde dit in 2003 tot de oprichting van het Guidelines International Network (gin). Inmiddels zijn meer dan vijftig organisaties wereldwijd lid van dit netwerk, waaronder een aantal Nederlandse organisaties, zoals het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg cbo, het Nederlands Huisartsen Genootschap, de Vereniging van Integrale Kanker Centra, het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, het Trimbos-instituut en de Orde van Medisch Specialisten. In Nederland zijn deze en andere organisaties die actief zijn op het gebied van richtlijnen en evidence-based medicine al langer verenigd in het zogenoemde ebro-platform. Zowel het gin als het ebro-platform heeft tot doel de methoden van richtlijnontwikkeling op elkaar af te stemmen, onder andere wat betreft het systematisch zoeken naar en beoordelen van literatuur. Ook probeert men de ontwikkeling en herziening van richtlijnen zodanig te coördineren dat versnippering van activiteiten wordt voorkomen. Deze fijnafstemming – veelal onzichtbaar voor de buitenwereld – is een delicaat proces dat, in mijn ogen, van belang is voor de efficiency in de zorg, alsmede voor het aanbieden van heldere informatie aan de professionals in de zorg en aan de patiënt. Van oudsher moeten richtlijnen een ‘houvast’ bieden aan professionals in de zorg. Dit eerbare, doch hier in wat algemene termen verwoorde oogmerk is nog steeds de krachtige onderstroom in richtlijnontwikkeling. Alle onderzoeksresultaten ter wereld baten de patiënt immers niet als de betreffende arts die resultaten niet kent. De bakens zijn echter verzet. De doelstellingen reiken nu verder, want de oorspronkelijke doelstelling werd ingebed in een heuse ambitie: het daadwerkelijk veranderen van het medisch handelen in de praktijk. Het is algemeen bekend dat (gecontroleerde) implevoorwoord

xiii

mentatie een onmisbaar onderdeel is van de richtlijnontwikkeling. Acceptatie en naleving van richtlijnen berusten op ten minste twee pijlers: betrokkenheid van de beroepsgroep en wetenschappelijke onderbouwing bij het opstellen van de richtlijnen. Voorwaarde voor een succesvolle richtlijn is dat de verschillende beroepsgroepen het eens worden, hetgeen niet altijd eenvoudig blijkt te zijn.1 In een recent gepubliceerd artikel in het British Medical Journal betogen Michie en Johnston op grond van diverse studies dat de meest simpele en kosteneffectieve manier om het gedrag van artsen te beïnvloeden, ligt in het herschrijven van de richtlijn in meer specifieke termen.2 Het continu vertalen van landelijke richtlijnen in protocollen die op de lokale situatie zijn toegesneden, is een van de krachtigste manieren om de richtlijn voortdurend onder de aandacht van de beroepsgroep te houden. Daar heeft men in Nederland veel ervaring mee. In het proefschrift van Jannes van Everdingen uit 1988 is al te zien hoe de decubitusprotocollen en het bloedtransfusiebeleid in ziekenhuizen een fraaie vertaalslag vormen van de landelijke richtlijnen op dit gebied.3 Bij te weinig richtlijnen wordt echter rekening gehouden met de wensen en voorkeuren van de patiënt. Er wordt nog gezocht naar de beste manier om de mening van de patiënten, al dan niet in georganiseerd verband, te laten meewegen in de richtlijnontwikkeling en de patiënten een plaats te geven in het vervolgtraject. Het doet mij deugd dat ook aan deze onderwerpen aandacht is besteed in dit boek. Want uiteindelijk is de patiënt doel en drijfveer voor ons allen. Dr. Els Borst-Eilers, oud-minister van vws

1 Burgers JS, Everdingen JJE van. Beyond the evidence. Lancet 2004;364: 392-3. 2 Michie S, Johnston M. Changing clinical behaviour by making guidelines specific. BMJ 2004; 328: 343-5. 3 Everdingen JJE van. Consensusontwikkeling in de geneeskunde. Proefschrift. Utrecht: Bohn, Scheltema & Holkema, 1988.

xiv

voorwoord

ten geleide

In Nederland bestaat een lange traditie op het gebied van klinische richtlijnontwikkeling. Begin jaren tachtig van de vorige eeuw startte het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg cbo (destijds Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing) als uitvoeringsorgaan van de Orde van Medisch Specialisten (destijds Landelijke Specialisten Vereniging) in het kader van de kwaliteitsbevordering met het ontwikkelen van landelijke consensusrichtlijnen voor medisch specialisten. In 1987 begon ook het Nederlands Huisartsen Genootschap (nhg) met de ontwikkeling van landelijke richtlijnen (nhg-Standaarden), weldra gevolgd door specialistische verenigingen, zoals de Nederlandse Vereniging voor Gynaecologie en Obstetrie en de Nederlandse Vereniging voor Urologie. In de jaren negentig was er sprake van een snelle groei van richtlijnen en protocollen. Diverse studies hebben de matige kwaliteit van richtlijnen aangetoond, alsook de variatie tussen richtlijnen onderling over eenzelfde onderwerp. Dit inzicht heeft er mede toe geleid dat richtlijnmakers, zowel nationaal en internationaal, zich zijn gaan inspannen om samen te werken en uniformiteit na te streven in de wijze waarop richtlijnen totstandkomen en worden gepubliceerd. De tijd lijkt dan ook rijp om de methodiek van richtlijnontwikkeling zoals die zich thans uitkristalliseert in boekvorm uit te brengen. Daarmee speelt Evidence-based richtlijnontwikkeling. Een leidraad voor de praktijk in op drie behoeften bij zorgverleners: de behoefte aan houvast in de directe patiëntenzorg, de behoefte aan eenduidigheid en de behoefte aan houvast in onderhandelingen.

Behoefte aan houvast in de directe patiëntenzorg De geneeskunde is zo complex geworden en het bijhouden van de medischwetenschappelijke literatuur is voor de individuele zorgverlener zo tijdrovend en ingewikkeld geworden, dat steeds meer beroepsgroepen richtlijnen zijn gaan opstellen, soms alleen voor de eigen beroepsgroep en soms samen met andere beroepsgroepen.

Behoefte aan eenduidigheid Steeds vaker wordt de individuele zorgverlener geconfronteerd met richtlijnen die door anderen zijn opgesteld en gepubliceerd. In dat geval zal men graag van de eigen beroepsgroep horen wat de mening is over de betreffende richtlijnen. Indien de beroepsgroep over een bepaald onderwerp zelf niet ten geleide

xv

over een richtlijn beschikt, kan de informatie in dit boek worden gebruikt om te beoordelen of een richtlijn van elders (nationaal of internationaal) in de eigen situatie toch bruikbaar is.

Behoefte aan houvast in onderhandelingen De richtlijnen kunnen in de toekomst ook het uitgangspunt vormen van wat wel en niet in het vergoedingspakket thuishoort. Om een goede gesprekspartner te zijn van andere partijen zullen zorgverleners graag gebruikmaken van een goed gedocumenteerde en gestructureerde kennisbasis. Het opstellen van een richtlijn is geen doel op zich, maar een middel om de kwaliteit van de zorg te verbeteren door nieuwe, waardevolle inzichten en werkwijzen aan te reiken en in te bouwen in het klinisch handelen van zorgverleners. Richtlijnontwikkeling levert een belangrijke bijdrage aan het onderhouden en verspreiden van medische kennis en maakt deel uit van een breed scala van kwaliteitsbewakende, -bevorderende en -borgende activiteiten, zoals onderwijs, opleiding, nascholing, intercollegiale toetsing, accreditatie, visitatie enzovoort. Binnen de verschillende kwaliteitsorganisaties is veel en vaak elkaar aanvullende ervaring opgedaan. Daarom zijn bij de diverse hoofdstukken in dit boek steeds meerdere auteurs met een verschillende achtergrond betrokken. Op deze manier wordt ervoor gezorgd dat in de bespreking van een onderwerp de kennis, kunde en visie van verschillende voor dat onderwerp relevante disciplines en instituten worden weergegeven. De titel zegt het al. Het boek is een leidraad die praktische informatie biedt over richtlijnontwikkeling, waarbij de methode van evidence-based medicine centraal staat. Er wordt dan ook gesproken van evidence-based richtlijnontwikkeling. Het boek is niet alleen bedoeld voor instanties en verenigingen die richtlijnen opstellen of een richtlijnprogramma willen opzetten, maar ook voor degenen die praktisch of beleidsmatig werkzaam zijn in de gezondheidszorg en die aan richtlijnontwikkeling een belangrijke plaats toekennen in het kwaliteitsdenken. Het boek is opgebouwd uit vijf delen. Deel i bevat een aantal algemene hoofdstukken waarin onder meer aandacht wordt besteed aan het doel van richtlijnontwikkeling, de methodiek, de relatie met het kwaliteitsbeleid en de status van richtlijnen in het juridische discours. Deel ii betreft de voorbereidingsfase van richtlijnontwikkeling. Hierin worden ook de noodzakelijke randvoorwaarden beschreven, zoals het vaststellen van het onderwerp, de keuze van de voorzitter en de samenstelling van de werkgroep, de knelpuntenanalyse en het opstellen van uitgangsvragen. Ook de wijze waarop patiëntenparticipatie vorm kan krijgen, is in deze sectie opgenomen.

xvi

ten geleide

In deel iii wordt het ontwikkelen van een richtlijn uiteengezet. Het gaat daarbij onder meer om het selecteren en beoordelen van de literatuur, het formuleren van conclusies en aanbevelingen en het schrijven van de concept-richtlijntekst. Ook de commentaarronde en de autorisatieprocedure worden in dit gedeelte besproken. Aandacht voor de implementatie en toepassing van de richtlijn begint al bij de voorbereiding van de richtlijnontwikkeling. Omwille van de systematiek worden deze zaken echter in deel iv uitgewerkt. Ten slotte komt in deel v de evaluatie van richtlijnen aan de orde, waarbij wordt gekeken naar zowel kwaliteit van de richtlijnen als de toepassing ervan in de praktijk. Niet alle vragen op het gebied van richtlijnontwikkeling worden in dit boek eenduidig en definitief beantwoord. Zo wordt bijvoorbeeld geen uitspraak gedaan over welke instantie of vereniging het onderwerp voor richtlijnontwikkeling moet bepalen en wie de voorzitter kiest. Gelet op de diverse financiële, organisatorische en praktische factoren is het moeilijk om hiervoor een vast en algemeen geldig stramien te schetsen. Wel is aangegeven aan welke eisen een onderwerpskeuze of voorzitterskeuze moet voldoen. Ook bieden meerdere hoofdstukken spelregels die richtlijnontwikkelaars in ogenschouw kunnen nemen om tot een succesvol eindproduct te komen. Wij hopen dat Evidence-based richtlijnontwikkeling in een behoefte voorziet en zich in een lange traditie met nieuwe edities mag plaatsen. Alle in dit boek genoemde verwijzingen naar websites zijn voor het gemak van de lezer opgenomen op een centrale website met hyperlinks naar de betreffende websites. Deze lijst zal regelmatig geactualiseerd worden: www.ebm-richtlijnen.nl Ten slotte richten wij een woord van dank aan de volgende personen: J.J.A. de Beer, C.D. van Duyn en F. Storms voor hun kritische commentaar op hoofdstuk 4; C. Hukkelhoven voor de voorbeelden die zij heeft aangeleverd voor hoofdstuk 8; C.J.E. Kaandorp voor de bijdrage aan hoofdstuk 15 en J. Wittenberg voor de figuur in hoofdstuk 3 en voor haar bijdragen aan hoofdstuk 8 en hoofdstuk 15. Utrecht, april 2004 De redactie

ten geleide

xvii

inhoud

Auteurs

v

Voorwoord

xiii

Ten geleide

xv

deel i algemeen

1

1

Doel van richtlijnontwikkeling 3 J.A. Swinkels, J.S. Burgers, W.J.J. Assendelft, J.J.E. van Everdingen, T.A. van Barneveld en J.L.M. van de Klundert Inleiding 3 1.1 Begrippen en definities 4 1.2 Waarom zijn richtlijnen nodig? 5 1.3 Evidence-based richtlijnen 6 1.4 Hoe worden (ebm-)richtlijnen gemaakt? 7 1.5 Hoe komen we aan evidence (bewijs)? 8 Slot 9 Literatuur 10

2

Historisch perspectief van richtlijnontwikkeling in Nederland 11 P.J. Theuvenet, J.S. Burgers en N.S. Klazinga Inleiding 11 2.1 Pionier in richtlijnontwikkeling: het cbo 12 2.2 Professionalisering door richtlijnen: het nhg 13 2.3 Van consensus-based naar evidence-based richtlijnen 13 2.4 Expliciet meewegen van praktijkgebonden factoren 15 2.5 ‘Levende’ richtlijnen 16 2.6 Recente internationale en nationale ontwikkelingen 16 Slot 17 Literatuur 17

3

Methoden van richtlijnontwikkeling 18 J.S. Burgers, N. Boluyt en W.J.J. Assendelft Inleiding 18 3.1 Methoden van richtlijnontwikkeling

18

inhoud

xix

3.1.1 Informele consensusmethoden 19 3.1.2 Formele consensusmethoden 19 3.1.3 Evidence-based richtlijnontwikkeling 21 3.1.4 Expliciete methode 22 3.2 Ontwikkeling van richtlijnen binnen een richtlijnprogramma 22 3.2.1 cbo-richtlijnprogramma 23 3.2.2 nhg-richtlijnprogramma 25 3.3 Nationale versus internationale richtlijnontwikkeling Slot 30 Literatuur 32 Bijlage 1 Deelnemers ebro-platform 33 Bijlage 2 Het agree Instrument 34 4

Richtlijnontwikkeling als onderdeel van het kwaliteitssysteem A.F. Casparie, P.J. Theuvenet, N.S. Klazinga en A.E. Timmermans Inleiding 36 4.1 Het begrip ‘kwaliteitssysteem’ 37 4.2 Opleiding en nascholing 39 4.3 Richtlijnen en protocollen 39 4.4 Gegevensregistratie 39 4.5 Toetsing en verbetering 41 4.6 Visitatie 41 4.7 Tuchtrecht 42 4.8 Jaarverslag 42 4.9 (Her)registratie 43 4.10 Certificatie praktijken/instellingen 44 4.11 De samenhang: drie voorbeelden 44 Slot 47 Literatuur 47

5

Patiëntenparticipatie in richtlijnontwikkeling 48 H. van Veenendaal, G.C. Franx, M.H. Grol, J. van Vuuren, M.M. Versluijs en P.N.R. Dekhuijzen Inleiding 48 5.1 Wat is patiëntenparticipatie? 50 5.2 Doelstellingen van patiëntenparticipatie bij richtlijnontwikkeling 51 5.3 Participatiemethoden 53 5.4 Voorwaarden en bevorderende factoren voor patiëntenparticipatie 58 5.4.1 Voorwaarden 58 5.4.2 Bevorderende factoren 59

xx

inhoud

29

36

Slot 61 Literatuur

62

6

Sekse en etniciteit in richtlijnontwikkeling 63 C.J. Moerman, M.A. Bruijnzeels, D.G. Keuken en W.J.J. Assendelft Inleiding 63 6.1 Verschillen naar sekse en etnische groep 65 6.1.1 Voorbeelden 65 6.1.2 Invloed verschil op richtlijn 65 6.1.3 Contextfactoren in de richtlijnen 66 6.2 Sekse en etniciteit in de praktijk van richtlijnontwikkeling 68 Slot 70 Literatuur 71 Bijlage 1 Suggesties voor zoektermen voor het zoeken op sekseverschillen in Medline en Embase 72 Bijlage 2 Strategie voor het zoeken op etniciteitsverschillen in Medline en Embase 73

7

De juridische status van richtlijnen 74 F.C.B. van Wijmen, J. Ubachs-Moust, J.J.E. van Everdingen, J.A. Swinkels en J.L.M. van de Klundert Inleiding 74 7.1 Juridische karakterisering van richtlijnen 75 7.2 Richtlijnontwikkeling vanuit juridisch perspectief 78 7.2.1 Voorbereiding 78 7.2.2 Ontwikkeling en vaststelling 78 7.2.3 Autorisatie of legitimatie 79 7.2.4 Invoering 81 7.2.5 Beheer en evaluatie 82 7.2.6 Juridische criteria voor autorisatie van richtlijnen 83 7.3 Aansprakelijkheid in relatie tot richtlijnen 84 7.3.1 Soorten aansprakelijkheid 85 7.3.2 Aansprakelijkheid voor het al dan niet bestaan van richtlijnen 85 7.3.3 Aansprakelijkheid voor de deugdelijkheid van richtlijnen 86 7.3.4 Aansprakelijkheid voor het al dan niet toepassen van richtlijnen 87 7.4 Richtlijnen als toetsingsmaatstaf 88 7.4.1 Interne toetsing/beoordeling 89 7.4.2 Externe toetsing/beoordeling 89

inhoud

xxi

7.5 Richtlijnen als vorm van juridisering Slot 93 Literatuur 93 Rechtspraakoverzicht 94 8

Richtlijnontwikkeling en wetenschappelijk onderzoek 95 H.L. Hoeksema, A.B.W.M. Quak, W.J.J. Assendelft en T.A. van Barneveld Inleiding 95 8.1 Van wetenschappelijk onderzoek naar richtlijnen 95 8.1.1 Ontwikkeling, introductie en diffusie van kennis 8.1.2 Recente ontwikkelingen 98 8.2 Van richtlijnen naar (prioriteiten voor) onderzoek 99 8.2.1 Lacunes prioriteren en onderhouden 100 8.2.2 Gebruik van lacuneregistraties 102 Slot 103 Literatuur 103

deel ii voorbereiding 9

xxii

92

96

105

Onderwerpskeuze, knelpuntenanalyse en uitgangsvragen 107 G.M. van der Weele, T.A. van Barneveld en J.A. Swinkels Inleiding 107 9.1 Waarom zijn onderwerpselectie en -prioritering nodig; welke basisgedachten spelen een rol bij de keuze? 107 9.1.1 Niet voor elk onderwerp is een richtlijn even dringend nodig 108 9.1.2 Niet voor elk onderwerp is het mogelijk een richtlijn op te stellen die gebaseerd is op bewijs 108 9.1.3 Niet voor elk onderwerp is een richtlijn de meest adequate vorm 109 9.2 Hoe wordt er gekozen, aan de hand van welke criteria? 109 9.3 Wie kiest en prioriteert; hoe worden de criteria gehanteerd? 111 9.3.1 Nederlands Huisartsen Genootschap (nhg) 111 9.3.2 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (sign) 112 9.3.3 De Orde van Medisch Specialisten (Orde) 112 9.4 Onderwerpskeuze: voor eens en altijd? 114 9.5 Afbakening van het onderwerp 115 9.6 Knelpuntenanalyse 116 9.7 Opstellen uitgangsvragen 118 Slot 120 Literatuur 120 inhoud

10

11

De werkgroep en het groepsproces 121 J.J.E. van Everdingen, F. Meulenberg en W.A.B. Stalman Inleiding 121 10.1 Groepsproces 122 10.2 Samenstelling van de werkgroep 123 10.2.1 Gedrags- en fatsoensregels 125 10.2.2 Taak en functie van de werkgroep 125 10.3 Secretaris en procesbegeleider 127 10.3.1 Secretaris 127 10.3.2 Procesbegeleider 128 10.4 Voorzitter 129 10.4.1 Keuze van de voorzitter 129 10.4.2 Functie en eigenschappen van de voorzitter Slot 133 Literatuur 133 Het werk in de werkgroep 134 J.J.E. van Everdingen, F. Meulenberg en J.L.M. van de Klundert Inleiding 134 11.1 Taakverdeling binnen de werkgroep 135 11.2 Vergaderdiscipline 135 11.3 Werken via een website 136 11.4 Omgaan met werkgroepleden die hun afspraken niet nakomen 136 11.5 Omgaan met conflicten 137 11.6 Omgaan met meningsverschillen 138 11.7 Omgaan met (te) laat ingebrachte stukken 139 11.8 Relatie met de farmaceutische industrie 140 Slot 141 Literatuur 141 Bijlage Belangenverklaring 142

deel iii ontwikkeling 12

129

143

Zoeken van informatie 145 W.J.J. Assendelft, K. Rosenbrand en C.M.J. Hielkema Inleiding 145 12.1 Belangrijkste bronnen van informatie 146 12.1.1 Elektronische databases 146 12.1.2 Richtlijnen 147 12.1.3 Systematische reviews 148 12.1.4 Registratiesystemen 149 12.2 Oriënterende zoekacties 149 12.3 Specifieke zoekacties 150 inhoud

xxiii

12.4 Monitoring van literatuur 151 12.5 Beheer van literatuur 152 Slot 152 Literatuur 153 Bijlage 1 Voorbeeld van een zoekstrategie bij een specifieke zoekvraag die is gebaseerd op een uitgangsvraag van de richtlijn 154 Bijlage 2 Voorbeeld van een formulier voor het aanvragen van searches 156 13

Beoordelen van de kwaliteit van medisch-wetenschappelijk onderzoek 158 R.J.P.M. Scholten, M.K. Tuut, L.C.M. Kremer en W.J.J. Assendelft Inleiding 158 13.1 Beoordeling interne validiteit 159 13.1.1 Vormen van vertekening 160 13.1.2 Maatregelen ter verkleining van de kans op vertekening 161 13.1.3 rct’s versus observationeel onderzoek 163 13.1.4 Diagnostisch accuratesseonderzoek 163 13.2 Extractie van de resultaten 165 13.3 Samenvatting van de resultaten 167 Slot 171 Literatuur 171

14

Formuleren van aanbevelingen 172 Tj. Wiersma en J.S. Burgers Inleiding 172 14.1 Het formuleren van therapeutische aanbevelingen 173 14.1.1 Therapeutische aanbevelingen op basis van clinical trials met klinische eindpunten 174 14.1.2 Therapeutische aanbevelingen op basis van trials met intermediaire eindpunten 177 14.1.3 Therapeutische aanbevelingen op basis van observationeel onderzoek 177 14.2 Het formuleren van diagnostische aanbevelingen 178 14.2.1 Consequenties 178 14.2.2 Diagnostische winst 179 14.2.3 Diagnostische aanbevelingen op basis van methodologisch gebrekkig bewijs 181 14.2.4 Het formuleren van diagnostische aanbevelingen door terugredeneren 182 14.3 Overige overwegingen 183

xxiv

inhoud

14.3.1 Veiligheid 183 14.3.2 Gebruiksgemak 184 14.3.3 Kosten en kosteneffectiviteit 185 14.3.4 Haalbaarheid 186 14.3.5 Juridische overwegingen 187 14.4 De vorm van aanbevelingen 188 Slot 189 Literatuur 190 15

Structuur en opbouw van de tekst 191 J.S. Burgers en S.M. Smorenburg Inleiding 191 15.1 Samenvatting 192 15.2 Inleiding 193 15.2.1 Doel en doelgroep 193 15.2.2 Betrokkenheid van belanghebbenden 194 15.2.3 Methode 194 15.2.4 Herziening 195 15.2.5 Verantwoording/financiering 195 15.3 Klinisch-inhoudelijke hoofdstukken 195 15.3.1 Titel 196 15.3.2 Bespreking literatuur 196 15.3.3 Conclusie(s) op grond van de literatuur 197 15.3.4 Overige overwegingen 197 15.3.5 Aanbevelingen 198 15.4 Patiëntenperspectief 199 15.5 Organisatie en implementatie 199 15.6 Evaluatie 200 Slot 200 Literatuur 201 Bijlage Samenvattingskaart nhg-Standaard Decubitus 202

16

Commentaarronde en uittesten van een concept-richtlijn P.M.N.Y.H. Go, H.M.J. Slot en C.T.J. Hulshof Inleiding 203 16.1 Commentaarronde 203 16.1.1 Welke gebruikers? 204 16.1.2 Welke methode? 204 16.1.3 Actuele werkwijzen 205 16.2 Uittesten van een concept-richtlijn 207 16.2.1 Praktijktest nvab 207 Slot 209 Literatuur 209

203

inhoud

xxv

17

Autorisatie van richtlijnen 210 J.H. Dekker en J.A. Swinkels Inleiding 210 17.1 Methoden van autorisatie 211 17.1.1 Nederlands Huisartsen Genootschap (nhg) 211 17.1.2 Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg cbo 212 17.1.3 Wetenschappelijke verenigingen van specialisten en de Orde van Medisch Specialisten 213 17.1.4 Multidisciplinaire richtlijnen in de Geestelijke Gezondheids Zorg (ggz) 213 17.1.5 Australië: National Health and Medical Research Council (nhmrc) 214 17.1.6 Groot-Brittannië: National Institute for Clinical Excellence (nice) 215 17.1.7 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (sign) 215 17.2 Aandachtspunten bij het vaststellen van een autorisatieprocedure 216 Slot 219 Literatuur 219

deel iv toepassing

221

18

Implementatie van richtlijnen: kan het sneller? 223 P.T. van Splunteren, C.J. in ’t Veld en T.A. van Barneveld Inleiding 223 18.1 Definitie implementatie 224 18.2 Betrokken actoren 225 18.3 Algemeen model voor implementatie 227 18.4 Implementatie van richtlijnen 229 18.4.1 Verspreiding van richtlijnen 229 18.4.2 Invoering van richtlijnen 230 Slot 231 Literatuur 232

19

De Doorbraakmethode 234 L.M.T. Schouten, M.A.W.M. Verhoeven en J.J.E. van Everdingen Inleiding 234 19.1 Aanleiding Doorbraak 235 19.2 Beschrijving methode 236 19.2.1 Selectie van het onderwerp 237 19.2.2 Inventarisatie van kennis en ervaring 237

xxvi

inhoud

19.2.3

Deelname van multidisciplinaire teams uit verschillende instellingen 239 19.2.4 Een handzaam implementatiemodel 239 19.2.5 Het faciliteren van een leernetwerk 243 Slot 244 Literatuur 245 20

Klinische paden 246 R.T. van Zelm en W. Sermeus Inleiding 246 20.1 Wat zijn klinische paden? 246 20.2 Klinische paden en richtlijnen 248 20.2.1 Verschillen en overeenkomsten 248 20.2.2 Integratie van richtlijnen in klinische paden 20.3 Evidence-based klinische paden 253 20.4 Klinische paden en indicatoren 255 Slot 256 Literatuur 257

250

21

Organisatie- en instellingsgebonden activiteiten 259 W.M.L.C.M. Schellekens en J.L.M. van de Klundert Inleiding 259 21.1 Kwaliteit verschillend voor professionals en organisaties 260 21.2 Richtlijnen en (het management van) het ziekenhuis 261 21.3 Totstandkoming van implementatie van richtlijnen 262 21.4 Richtlijnen voor professionals én organisatie 263 21.5 Richtlijnen en kwaliteitsbeleid 264 21.5.1 Richtlijnen inbouwen in het elektronisch medisch dossier/elektronisch patiëntendossier 265 21.5.2 Indicatoren koppelen aan richtlijnen 265 21.5.3 Richtlijnen en patiënten(organisaties) 267 21.5.4 Richtlijnen en verbeterprojecten 268 21.5.5 Richtlijnen en zorgverzekeraars, inclusief diagnosebehandelingcombinaties 268 Slot 269 Literatuur 269

22

ict-ondersteuning: de volgende stap in de evolutie van richtlijnen 270 M. Berg, D. de Vos, K.H. Njoo en P.J. Theuvenet Inleiding 270 22.1 Optimaliseren van het beheer van de richtlijn 272 22.2 Beslissingsondersteuning 273

inhoud

xxvii

22.3 22.4

Procesondersteuning 275 ict-ondersteund leren op organisatieniveau en richtlijnniveau 276 Slot 278 Literatuur 279 23

Koppeling met opleiding en nascholing 280 C.J. in ’t Veld, C.A.F. Jansveld en H.M.J. Slot Inleiding 280 23.1 Het gebruik van richtlijnen voor het medisch handelen in de opleiding tot huisarts, verpleeghuisarts en medisch specialist 281 23.2 Het gebruik van richtlijnen voor het medisch handelen in de postacademische professionele vorming van artsen 283 23.3 Het gebruik van richtlijnen bij de toetsing van de kennis en vaardigheden in de scholing en postacademische vorming van artsen 286 Slot 287 Literatuur 288

24

Patiëntenvoorlichting in aansluiting op richtlijnontwikkeling A.J.M. Drenthen, J.J.E. van Everdingen en H.A.M. Vervest Inleiding 289 24.1 Voorlichting in de medische praktijk 290 24.2 Voorlichting in de huisartspraktijk 294 24.2.1 nhg-Patiëntenfolders 294 24.2.2 nhg-Patiëntenbrieven 295 24.2.3 Overige materialen 296 24.3 Voorlichting vanuit de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie 297 Slot 301 Literatuur 301

deel v evaluatie 25

xxviii

303

Indicatoren op basis van richtlijnen 305 L. Pijnenborg, J.C.C. Braspenning, M. Berg en M. Kallewaard Inleiding 305 25.1 Doel van indicatoren 306 25.1.1 Interne en externe indicatoren 306 25.1.2 Verschillen tussen interne en externe indicatoren 306

inhoud

289

25.2 25.3

Structuur-, proces- en uitkomstindicatoren 307 Selectiecriteria voor indicatoren 308 25.3.1 Criteria voor het selecteren van indicatoren of aanbevelingen 308 25.3.2 Validiteit van indicatoren 310 25.4 Ontwikkelen van indicatoren op basis van richtlijnen 25.5 Gebruik van indicatoren 313 Slot 314 Literatuur 314

311

26

Visitatie en richtlijnen 315 M.J.M.H. Lombarts, J.S. de Koning en P. van den Hombergh Inleiding 315 26.1 Visitatieprogramma’s voor huisartsen en medisch specialisten 316 26.2 Visitatie medisch specialisten: toetsing richtlijnen 317 26.2.1 Visitatie stimuleert het gebruik van richtlijnen 318 26.2.2 Richtlijnen in het nieuwe visitatiemodel van medisch specialisten 319 26.3 Visitatie huisartsen: toetsing op basis van richtlijnen voor de praktijkvoering 322 Slot 324 Literatuur 325

27

Actueel houden van richtlijnen 326 J.J. van Croonenborg, P.M.N.Y.H. Go, H. Folmer en T.A. van Barneveld Inleiding 326 27.1 Levende richtlijnen 327 27.2 Wie is verantwoordelijk voor het beheer c.q. het actueel houden van richtlijnen? 328 27.3 Frequentie van beoordeling of een richtlijn aanpassing of herziening behoeft 330 27.4 Hoe kan worden bepaald c.q. beoordeeld of een richtlijn bijgesteld of herzien moet worden? 331 27.5 Proces voor actualisatie van een richtlijn 332 27.6 Autorisatie van bijstellingen en herzieningen van richtlijnen 333 27.7 ict-ondersteuning bij het actueel houden van richtlijnen 334 Slot 335 Literatuur 335

inhoud

xxix

28

Evaluatie van de toepassing van richtlijnen 336 F.G. Schellevis, J.C. Wille en W.J.J. Assendelft Inleiding 336 28.1 Evaluatie door gerichte studies 338 28.1.1 Kenmerken 338 28.1.2 Methodologische kanttekeningen 338 28.2 Evaluatie door gebruik van routinematig beschikbare gegevens 339 28.2.1 Kenmerken 339 28.2.2 Methodologische kanttekeningen 339 28.3 Gerichte studies en studies op basis van bestaande gegevens vergeleken 340 28.4 Enkele kanttekeningen 341 Slot 342 Literatuur 342

29

Evaluatie van richtlijnen onder huisartsen 343 J.S. Burgers, G.A. van Essen en J.C.C. Braspenning Inleiding 343 29.1 Evaluatie van nhg-Standaarden in de praktijk 344 29.1.1 Evaluatie van richtlijnen op het gebied van preventie 345 29.1.2 Het project Toetsen-aan-Standaarden (tas) 346 29.1.3 Tweede Nationale Studie 347 29.2 De kwaliteit van de nhg-Standaarden 349 29.2.1 Onderwerp en doel 349 29.2.2. Betrokkenheid van belanghebbenden 350 29.2.3 Methodologie 350 29.2.4 Helderheid en presentatie 350 29.2.5 Toepassing 350 29.2.6 Onafhankelijkheid van de opstellers 351 Slot 351 Literatuur 352

30

Evaluatie van richtlijnen onder specialisten 353 J.J.E. van Everdingen, J.S. Burgers en J.A. Swinkels Inleiding 353 30.1 Evaluatie van de kwaliteit van richtlijnen 354 30.2 Evaluatie van de bekendheid, acceptatie en waardering van richtlijnen 357 30.3 Evaluatie van de toepassing van richtlijnen in de praktijk 30.3.1 Landelijke richtlijnen 358 30.3.2 Lokale richtlijnen 361

xxx

inhoud

358

Slot 362 Literatuur 362 31

Richtlijnen en arbo-curatieve samenwerking 363 M. Valk, M.H.H. Bastiaanssen, J.H. Verbeek en C.T.J. Hulshof Inleiding 363 31.1 Richtlijnontwikkeling door bedrijfsartsen 365 31.2 Platform Afstemming Richtlijnen Arbeid en Gezondheid (parag) 367 31.3 Arbeid in richtlijnen 368 Slot 370 Literatuur 370 Bijlage Arbeid in richtlijnen 372

32

Evaluatie van richtlijnen in de fysiotherapie, verloskunde, verpleging en verzorging 374 Ph.J. van der Wees, P.N. Offerhaus en J.A.M. Leytens Inleiding 374 32.1 Evaluatie van richtlijnen in de fysiotherapie 374 32.1.1 Richtlijnen als onderdeel van het kwaliteitsbeleid 374 32.1.2 Implementatie van kngf-richtlijnen 375 32.1.3 Onderzoek naar de evaluatie van kngfrichtlijnen 375 3.1.14 Conclusie 377 32.2 Evaluatie van richtlijnen in de verloskunde 377 32.2.1 Evaluatie van de knov-standaard Anemie in de eerstelijns verloskundige praktijk 378 Conclusie 379 32.3 Evaluatie van richtlijnen in de verpleging en verzorging 380 32.3.1 Onderzoek naar kwaliteit van richtlijnen 380 32.3.2 Vervolgactiviteiten 381 Slot 382 Literatuur 383

Register

385

inhoud

xxxi

deel i algemeen

Hoofdstuk 1

doel van richtlijnontwikkeling

J.A. Swinkels, J.S. Burgers, W.J.J. Assendelft, J.J.E. van Everdingen, T.A. van Barneveld en J.L.M. van de Klundert KERNBOODSCHAPPEN

– Richtlijnen worden weliswaar al lang gemaakt en gebruikt, maar de wijze waarop ze worden ontwikkeld is de laatste decennia drastisch veranderd: van een hoogstpersoonlijke professionele bezigheid is het steeds meer een gestandaardiseerd groepsproces geworden. – Een richtlijn is een document met aanbevelingen, adviezen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de besluitvorming van professionals in de zorg en patiënten, berustend op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek met daarop gebaseerde discussie en aansluitende meningsvorming, gericht op het expliciteren van doeltreffend en doelmatig medisch handelen. – Richtlijnen geven zo concreet mogelijk aan wat en meestal ook waarom iets het best gedaan kan worden. – Richtlijnen voldoen in toenemende mate aan de wetenschappelijke normen van juistheid (validiteit) en reproduceerbaarheid (betrouwbaarheid). – In toenemende mate worden patiënten betrokken bij dit proces. – Naast wetenschappelijke kennis spelen ook systematische ervaringskennis en andere overwegingen een rol om tot de uiteindelijke tekst van de richtlijn te komen. – De visie op richtlijnontwikkeling wordt in hoge mate gekleurd door opvattingen over wat bewijs is. – Er zijn ook gevaren aan richtlijnontwikkeling, waarvan het ondeugdelijk ontwikkelen de belangrijkste is. – Richtlijnen worden door erkende beroepsgroepen in de gezondheidszorg ontwikkeld en vastgesteld, waarmee hun toepassing geen vrijblijvende zaak meer is.

Inleiding Klinische richtlijnen bestaan al heel lang. In de laatste twee decennia is de richtlijnontwikkeling exponentieel toegenomen, mede onder invloed van de opkomst en beschikbaarheid van elektronische media en databestanden en statistische software. Over de methode van richtlijnontwikkeling is nationaal en internationaal steeds meer consensus, hetgeen mede de aanleiding vormt tot dit boek over evidence-based richtlijnontwikkeling. Toch bestaat er nogal eens verwarring over de betekenis van richtlijnen. Daarom geven wij in dit hoofdstuk eerst een definitie die hopelijk alle andere definities die in omloop zijn zal vervangen. Daarna bespreken wij het doel van richtlijnontwikkeling vanuit verschillende perspectieven. Vervolgens besteden wij aandacht aan de zogenoemde evidence-based richtlijnen, doel van richtlijnontwikkeling

J.J.E. van Everdingen, et al.(Red.), evidence-based richtlijnontwikkeling, DOI 10.1007/978-90-313-9397-8_1, © 2004 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

3

aan de wijze waarop deze totstandkomen en de wijze waarop evidence wordt verkregen. Tot slot gaan we in op het gebruik van richtlijnen in de praktijk.

1.1

Begrippen en definities

Een vaak geciteerde definitie van richtlijnen is die van het gezaghebbende Amerikaanse Institute of Medicine (iom): richtlijnen voor het klinisch handelen zijn ‘systematisch ontwikkelde stellingen om de beroepsbeoefenaar en de patiënt te ondersteunen in het nemen van besluiten over gepaste zorg in bepaalde klinische omstandigheden’ (Field en Lohr, 1990). In deze definitie wordt benadrukt dat het gaat om een hulpmiddel voor de dagelijkse praktijkvoering, niet alleen voor de zorgverlener, maar ook voor de patiënt. Een vereiste is dat de richtlijn is ontwikkeld volgens een systematische, zorgvuldige procedure. Welbeschouwd worden met deze definitie alleen de concrete aanbevelingen aangeduid en gaat het hierbij niet om het document met een al dan niet uitgebreide beschrijving van de methode, rationale en bewijsvoering. Toch spreekt men vaak van ‘een richtlijn’, meestal met een toevoeging van het onderwerp waarop de richtlijn betrekking heeft (bijvoorbeeld over de diagnostiek van asthma bronchiale), terwijl men daar eerder het document mee bedoeld, bestaande uit een set aanbevelingen. Om verwarring te voorkomen reserveren wij het begrip richtlijn voor het document, en het begrip aanbeveling voor de te onderscheiden adviezen die in dit document beschreven staan (zie kader). De in het kader genoemde definitie is een samenvoeging van de iom-definitie en de definitie die in 2000 door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg cbo hanteert in zijn handleidingen. Haamstede-definitie van richtlijnen1 ‘Een “richtlijn” is een document met aanbevelingen, adviezen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de besluitvorming van professionals in de zorg en patiënten, berustend op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek met daarop gebaseerde discussie en aansluitende meningsvorming, gericht op het expliciteren van doeltreffend en doelmatig medisch handelen.’

Richtlijnen onderscheiden zich van protocollen. In protocollen wordt vooral aangegeven hoe precies in de dagelijkse praktijk gehandeld dient te worden, terwijl richtlijnen in meer algemene zin en voorzien van wetenschappelijke onderbouwing aangeven wat er het best gedaan kan worden. In de praktijk worden lokale protocollen vaak afgeleid van landelijke richtlijnen, waarbij het zorgproces, de verschillende stappen die moeten worden doorlopen en de klinische beslismomenten meer in detail worden vastgelegd. 1

4

De Haamstede-definitie is in februari 2004 in Haamstede opgesteld door de redacteuren van dit boek, waar zij samen aan de afronding ervan hebben gewerkt.

hoofdstuk 1

Ook kan er onderscheid gemaakt worden tussen standaarden en richtlijnen. Een standaard betekent de minimaal te bereiken norm, waar dus niet van afgeweken mag worden. Van een richtlijn mag – en moet soms zelfs – gemotiveerd afgeweken worden, indien de situatie daarom vraagt, om de eenvoudige reden dat een richtlijn niet alle specifieke omstandigheden en uitzonderingen kan omvatten zoals die zich in de praktijk voordoen. Het Nederlands Huisartsen Genootschap (nhg) gebruikt voor zijn richtlijnen nog steeds de term ‘nhg-Standaarden’, terwijl hiermee eigenlijk richtlijnen worden bedoeld. Tot slot wijzen we op het verschil tussen richtlijnen en algemene medische kennis die is vastgelegd in leerboeken. Richtlijnen geven specifieke aanbevelingen voor het beleid, terwijl leerboeken meestal een algemene samenvatting van wetenschappelijke feiten en een beschrijving van beleidsopties omvatten, zonder hierin een duidelijke keuze te maken. Bovendien verschillen de ontwikkelprocedures aanzienlijk. Bij richtlijnontwikkeling is er meestal sprake van een systematisch ontwikkelproces (zie hoofdstuk 3) en een formele autorisatieprocedure binnen de beroepsverenigingen, waardoor deze de status van een professionele ‘standaard’ krijgt. Bij boeken is dit allemaal niet het geval.

1.2

Waarom zijn richtlijnen nodig?

Het primaire doel van richtlijnontwikkeling is het niveau van de zorg op peil te houden en waar mogelijk te verbeteren door deze doeltreffender en doelmatiger te maken. Onder doeltreffender zorg verstaan we werkzamer, veiliger, meer aanvaardbaar voor behandelaar en patiënt en beter toepasbaar en uitvoerbaar. Er zijn nog meer redenen waarom richtlijnen nuttig of nodig zijn. Richtlijnen zijn nuttig omdat het voor professionals in de dagelijkse zorg ondoenlijk is om op alle fronten alle wetenschappelijke ontwikkelingen te volgen, zelfs niet op de deelgebieden. Boeken zijn door de lange productietijd meestal al verouderd voordat ze uitkomen. Tijdschriftartikelen zijn inhoudelijk vaak moeilijk te lezen en de beschreven resultaten en conclusies lastig te interpreteren. Dit leidt onvermijdelijk tot een verlies aan klinische competentie. De onzekerheid van de individuele behandelaar en de variatie tussen behandelaars kunnen hierdoor toenemen. Door de steeds hogere werkdruk en de toenemende hoeveelheid beschikbare kennis wordt dit probleem gaandeweg groter, terwijl de tijdgeest juist vraagt om betere zorg, transparantie en verantwoordingsbereidheid van de professionals in de zorg. Een andere reden waarom het nuttig is richtlijnen te ontwikkelen is om de regie over zorgprocessen met betrekking tot een specifieke doelgroep te doel van richtlijnontwikkeling

5

verkrijgen, waardoor deze processen beter planbaar worden. Dit wordt ook wel disease management genoemd, wat een verzamelnaam is voor allerlei strategieën en scenario’s. Het doel is een rationalisatie van het zorgproces met aandacht voor zowel de kwaliteit en klantgerichtheid als de doelmatigheid. De gehele keten van preventie, diagnostiek, behandelplan, behandeling, nazorg en evaluatie wordt hiermee gedekt. In feite gaat het om wat, wanneer, waarom, hoe, door wie, met wie, met welke uitkomst en tegen welke kosten. De basis voor disease management wordt gevormd door zorginhoudelijke richtlijnen waarin systematische praktijk- en ervaringskennis zijn opgenomen. Duidelijk is dat richtlijnen nodig en nuttig zijn en voordelen opleveren met betrekking tot de zorginhoud, de zorgverlening en de zorgorganisatie. Bovendien wordt de te verlenen zorg door het gebruik van richtlijnen transparant, waardoor de beroepsgroepen ook verantwoordelijkheid kunnen nemen en verantwoording kunnen afleggen voor hun handelen.

1.3

Evidence-based richtlijnen

Behandelaren willen hun patiënten de best mogelijke behandeling of zorg geven. De verhouding tussen behandelaar en patiënt is de laatste jaren sterk veranderd. Was deze voorheen vooral gebaseerd op autoriteit, nu gaat het meer om kennis en deskundigheid. Tot voor kort wist de behandelaar – zonder enige discussie – wat goed was voor de patiënt, werd ervaring gezien als de meest betrouwbare bron van kennis en werden fouten (vaak eufemistisch ‘vergissingen’ of ‘onverwachte complicaties’ genoemd) verklaard als de speling der natuur. Deze vorm van behandelen was gebaseerd op het volgen van de leermeester of een veronderstelde theorie. Een nieuwe manier van werken, geïntroduceerd in de jaren negentig van de twintigste eeuw, is gebaseerd op een combinatie van feiten, deskundigheid en argumentatie en wordt ook wel evidence-based medicine (ebm) genoemd. Klinische ervaring, en vooral systematische ervaringskennis, is volgens dit principe onmisbaar, maar op zichzelf niet voldoende. Ook een groep professionals kan zich op allerlei manieren vergissen, bijvoorbeeld door vooroordelen, een vertekende waarneming van feiten of domweg door toeval. Kennis over de theoretische basis van het vooronderstelde werkingsmechanisme is eveneens noodzakelijk, maar ook weer onvoldoende. Theorieën moeten altijd worden getest in de praktijk. Uit de historie van de geneeskunde mag worden opgemaakt dat menig theorie hierdoor is gesneuveld. Bij discussies over evidence-based geneeskunde en evidence-based richtlijnen komen vragen op over wat precies evidence (bewijs) is, welke kracht deze heeft en of dit de enige overweging is bij het handelen in de spreekkamer.

6

hoofdstuk 1

Binnen de empirische wetenschappen (natuurkunde, chemie, biologie, psychologie en sociologie) waarvan de resultaten worden toegepast in de geneeskunde, spreekt men over bewijs in de zin van kans: er is een kans van bijvoorbeeld 95 procent dat wat gevonden is niet op toeval berust (Levi, 2001). Het gaat om stochastische of waarschijnlijkheidskennis. Evidence is niet gelijk aan bewijs (proof) zoals we dat binnen de wiskunde kennen. Evidence is dus geobjectiveerde, empirische kennis die onderdeel is van een bewijsvoering of argumentatie.

1.4

Hoe worden (ebm-)richtlijnen gemaakt?

De manier waarop richtlijnen worden gemaakt, is in de loop van de tijd veranderd. Wat betreft de onderbouwing is een duidelijke verschuiving opgetreden van redeneringen op basis van consensus naar wetenschappelijk bewijs (evidence-based). Met evidence-based wordt de methode bedoeld waarbij gestreefd wordt naar ‘het gewetensvol, expliciet en oordeelkundig gebruik van het huidige beste bewijsmateriaal’ (Offringa, 2000). Evidence-based betekent dus niet letterlijk gebaseerd ‘op wetenschappelijk bewijs’, maar duidt vooral de methode aan waarop naar bewijs wordt gezocht (zie hoofdstuk 12 en 13). Zelfs in die gevallen waarbij de zoektocht geen of gebrekkig bewijs oplevert, spreken wij nog steeds van een evidence-based richtlijn. Op de keper beschouwd is de ontwikkeling van richtlijnen louter gebaseerd op wetenschappelijk bewijs nauwelijks mogelijk, omdat lang niet alles in de gezondheidszorg is onderbouwd met voldoende bewijs. Er zijn altijd vragen die niet goed kunnen worden beantwoord met de beschikbare literatuur. We noemen een richtlijn dan ook evidence-based als er systematisch gezocht is naar het beste bewijs, ongeacht of dit verkregen is. Een evidence-based richtlijn geeft de actuele stand van de wetenschap aan over het betreffende onderwerp. Zo kan een richtlijn ook als basis dienen om vraagstellingen voor verder onderzoek te genereren (zie hoofdstuk 8). Aangezien bewijs nogal eens ontbreekt of gebrekkig is – of als het niet mogelijk is op ethische gronden empirisch bewijs te vergaren – is consensus in richtlijnontwikkeling nog steeds nodig. Er zijn technieken bekend om op formele en meer systematische wijze tot consensus te komen, bijvoorbeeld door middel van concept mapping. Hierbij worden schematisch de eigenschappen of kenmerken van een begrip of concept, alsmede de onderlinge samenhang, in kaart gebracht (zie voor andere technieken hoofdstuk 3). Naast de verschuiving naar de evidence-based methode is er de laatste jaren ook steeds meer aandacht voor resultaatgerichtheid (outcome-based) en de voorkeuren van patiënten (preference-based). Het in kaart brengen van de door patiënten gewenste uitkomstmaten en de mate van aanvaardbaarheid van de aanbevelingen zal de doeltreffendheid van een richtlijn verhogen (zie hoofdstuk 5). doel van richtlijnontwikkeling

7

Het is misschien wel een van de allerbelangrijkste noties van Hippocrates geweest dat de zieke mens een individuele benadering nodig heeft. Dat maakt de praktijk van evidence-based gezondheidszorg tot een ware kunst. De kennis moet worden toegepast op de individuele patiënt, terwijl onderzoek per definitie gaat over homogene groepen of subgroepen. In de spreekkamer spelen naast wetenschappelijke kennis ook andere aspecten een rol bij het nemen van beslissingen. Naast wetenschappelijke kennis zijn ook ethische en humanistische factoren van belang bij het begrijpen van een patiënt als medemens en de normen en waarden van de professional en de patiënt (Wulff en Gotzsche, 2000). Het is van belang ervoor te waken dat de evidence-based benadering een nieuw geloof wordt, of zoals Levi het uitdrukte: ‘het ontbreken van evidence om iets te doen is niet equivalent aan evidence om iets niet te doen’ (Levi, 2001). De beste methode van richtlijnontwikkeling is die waarbij wetenschappelijke kennis en praktijkkennis, het implementatievraagstuk, de doelmatigheid van behandelingen en de patiënten- of cliëntenparticipatie alle zijn meegenomen. Richtlijnen zijn ook bedoeld om een werkzame integrale zorg en zorgverlening en een zorgorganisatie mogelijk te maken via zorgprogrammering (ketenzorg) om uiteindelijk tot disease management te komen. Daarom wordt het gehele traject van preventie, via diagnostiek en indicatiestelling, behandelplan en behandelen, tot nazorg en evaluatie, opgenomen in het proces. Het doel is om tot een kwalitatief goed instrumentarium te komen om de professionals, de patiënten en de zorgorganisatie te ondersteunen in het maken van keuzes. Patiënten kunnen tenslotte naast dat ze lijden aan hun stoornis ook lijden aan onjuiste inhoud van zorg, verkeerde zorgverlening of een slechte zorgorganisatie. Uit het voorgaande blijkt dat richtlijnontwikkeling een zinvolle bezigheid is. Een richtlijn bevat de gezamenlijke afwegingen waarop de aanbevelingen uiteindelijk geformuleerd zijn. De wetenschap en de samenleving zijn echter geen statische gegevens; ze zijn voortdurend in beweging en aan voortschrijdend inzicht onderhevig. Dit maakt dat nieuwe kennis die beschikbaar komt, mede gestuurd vanuit de richtlijnen zelf, voortdurend ingepast moet worden. Richtlijnen zijn dus nooit af en worden bij voorkeur permanent levend gehouden om niet te verworden tot een keurslijf (zie hoofdstuk 27).

1.5

Hoe komen we aan evidence (bewijs)?

Bewijs wordt verkregen uit (gepubliceerd) onderzoek. Bij de in het onderzoek beantwoorde klinische vragen over diagnostiek, behandeling, prognose, etiologie en harm hoort een bepaald onderzoeksdesign of een methodologie waarvan de resultaten beoordeeld moeten worden (zie hoofdstuk 13).

8

hoofdstuk 1

Alle onderzoeksdesigns zijn gericht op de relatie tussen afhankelijke en onafhankelijke variabelen. De afhankelijke variabele is veelal een gezondheidsmaat (ziekte, beperking, dood enzovoort), en de onafhankelijke variabele een determinant daarvan. Determinanten kunnen daarbij zowel risicofactoren zijn voor het verkrijgen van een ziekte als interventies om de aandoening te behandelen. Daarbij is het steeds de vraag in hoeverre de gevonden resultaten valide (niet vertekend) zijn, hoe groot de relatie tussen de determinant en de gezondheidsuitkomst is (effectgrootte) en of het resultaat reproduceerbaar (betrouwbaar) is. Als het gaat om bewijsvoering (waarmee vooral een causale bewijsvoering wordt bedoeld) blijkt er sprake te zijn van een hiërarchie. Deze loopt grofweg op van beschrijvend onderzoek, via cross-sectioneel en cohortonderzoek naar gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek naar systematische review. Deze hiërarchische ordening wordt in het Engels ook wel aangeduid met levels of evidence (zie hoofdstuk 13). Ook de lager in deze hiërarchie staande typen onderzoek kunnen voor bepaalde, soms belangrijke, klinische vragen relevante antwoorden opleveren. Zelfs de meest hoogwaardige studiedesigns hebben hun beperkingen, waarbij de resultaten kunnen worden beïnvloed door bias en toeval. Bij het maken van richtlijnen wordt vaak gebruikgemaakt van geaggregeerd bewijs, zoals de systematische review. Het is hierbij belangrijk te onderkennen dat zich ook bij systematisch literatuuronderzoek allerlei problemen kunnen voordoen die tot een vertekening van het resultaat kunnen leiden, zoals te beperkt zoeken, fouten in de selectie van de studies (‘selectiebias’) en het selectief publiceren van studies (relatief vaak positieve en gesponsorde studies; ‘publicatiebias’). Bij de benoemde problemen is het evenwel van belang te bedenken dat het streven van alle wetenschap is om dichter bij de waarheid te komen, maar dat uiteindelijk niemand weet waar het eindpunt ligt. Aldus geredeneerd zouden wij de waarheid als een asymptoot2 kunnen beschouwen die men zo dicht mogelijk probeert te benaderen, maar nooit zal bereiken.

Slot Richtlijnen krijgen steeds meer de status van een professionele standaard, zoals genoemd binnen de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (wgbo) of de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet big) (zie hoofdstuk 7). Richtlijnen krijgen daarmee dus ook een juridische status binnen de door Van Wijmen (2000) beschreven taxonomie van regels. Richtlijnen zijn in dit opzicht niet-bindende regels.

2

Lijn die een gegeven kromme steeds dichter nadert, zonder haar ooit in het oneindige te raken.

doel van richtlijnontwikkeling

9

Richtlijnen worden vanwege de juridische implicaties soms als een beperking gezien voor de professional. Richtlijnen werken echter doorgaans eerder ondersteunend en rechtsbeschermend voor de professional, ook al wordt een deel van de individuele professionele autonomie ingeleverd aan de beroepsgroep (zie hoofdstuk 6). De kans op een willekeurige en onprofessionele benadering neemt bij het gebruik van richtlijnen immers af. In de spreekkamer bestaat er tegelijkertijd nog steeds een behoorlijke mate van vrijheid, mits er in voorkomende gevallen kan worden beargumenteerd waarom er van een bepaalde richtlijn wordt afgeweken. De huidige situatie van de zorgprofessional die omringd wordt met en ondersteund wordt door richtlijnen kan men kenschetsen als ‘vrijheid in gebondenheid’, waarbij eveneens rekening wordt gehouden met de voorkeuren en verwachtingen van de patiënt. Hiertegenover staat het gevaar van ‘kookboekgeneeskunde’ door het slaafs en mechanisch toepassen van richtlijnen door professionals, hetgeen echter niet moet worden overdreven. Behandelaren dienen zich constant af te vragen of aanbevelingen uit een richtlijn wel passend zijn voor de specifieke situatie en ook werkelijk gewenst worden door de individuele patiënt. Als op basis van goede argumenten wordt ingeschat dat de richtlijn mogelijk schadelijk is voor de patiënt of de patiënt-behandelaarrelatie, kan ervan worden afgeweken. In voorkomende gevallen is het raadzaam om niet alleen de afwijkende handelwijze, maar ook de motivatie daarvoor te documenteren. Een aanbeveling mag dus nooit als het ‘enige juiste antwoord’ worden beschouwd. Er is immers vaak niet slechts één antwoord dat naar de juiste zorg leidt. Richtlijnen dienen daarom zo veel mogelijk alternatieven – gelijkwaardig of complementair – aan te geven.

Literatuur Field MJ, Lohr KN (eds.). Institute of Medicine Clinical practice guidelines. Directions for a new program. Washington DC: National Academic Press, 1990. Levi M. Kansen voor de inwendige geneeskunde. Amsterdam: Vossius Press, 2001. Offringa M, Assendelft WJJ, Scholten RJPM. Inleiding in evidence-based medicine. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2000. Swinkels JA, Schene AH, Ruhé HG. Evidence Based Mental Health: inhoud en methode. Schene AH e.a. (red.). Jaarboek voor psychiatrie en psychotherapie 2001-2002. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2001: 198-213. Wijmen FCB van. Richtlijnen voor verantwoorde zorg. Over de betekenis van standaardisering voor patiënt, professional en patiëntenzorg. Utrecht: Vereniging voor Gezondheidsrecht, 2000. Wulff HR, Gotzsche PC. Rational diagnosis and treatment. Evidence-based decision making (3th ed). Oxford: Blackwell Science, 2000.

10

hoofdstuk 1

Hoofdstuk 2

historisch perspectief van richtlijnontwikkeling in nederland

P.J. Theuvenet, J.S. Burgers en N.S. Klazinga KERNBOODSCHAPPEN

– In de jaren zeventig van de vorige eeuw begon het National Institutes of Health (nih) uit de Verenigde Staten als eerste met de systematische ontwikkeling van richtlijnen (consensus statements). – In Nederland startte het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg cbo in 1982 als eerste organisatie met landelijke richtlijnontwikkeling. Eind jaren tachtig begon het Nederlands Huisartsen Genootschap (nhg) met de ontwikkeling van de nhg-Standaarden. Nederland heeft niet alleen een jarenlange traditie op het gebied van richtlijnontwikkeling, maar neemt internationaal ook een bijzondere plaats in door de hechte koppeling met het kwaliteitsbeleid van de wetenschappelijke beroepsverenigingen en de ziekenhuizen. – In de jaren negentig kwam de evidence-based richtlijnontwikkeling tot bloei door impulsen van de Amerikaanse Agency for Health Care Policy and Research (ahcpr). – De methode van richtlijnontwikkeling werd eind jaren negentig verder verfijnd door praktijkgebonden factoren mee te wegen bij het opstellen van de richtlijn. – In 2003 is het Guidelines International Network (gin) opgericht met als doel de richtlijnontwikkeling internationaal meer op elkaar af te stemmen; binnen Nederland streeft het ebro-platform hetzelfde doel na.

Inleiding Zolang artsen behandelingen hebben toegepast, zijn er richtlijnen opgesteld. Reeds zo’n 2000 jaar voor Christus schreven de Assyrische en Babylonische artsen hun empirisch ontwikkelde behandelingen op kleitabletten. Aan de hand van archeologische vondsten bleek het mogelijk te zijn de theorieën te reconstrueren waarop deze artsen uit de Oudheid hun handelen baseerden, bijvoorbeeld het idee dat de voortgang van het leven afhing van de vernieuwing van bloed door middel van voeding. Ook de Egyptenaren, de Grieken en Romeinen schreven hun behandelingen op. Ondanks verwoestingen en branden zoals die in de bibliotheek van Alexandrië is gelukkig nog veel hippocratische en galenische kennis bewaard gebleven die de geneeskunde eeuwenlang sterk beïnvloed heeft. In het verleden schreven vooraanstaande medici hun ervaringen over de praktijkvoering op in boeken en monografieën die als maatgevend werden beschouwd door de gehele gilden van geneesheren. Een vooraanstaand chirurg als de uit Edinburgh afkomstige Lawson Tait kon het zich permittehistorisch perspectief van richtlijnontwikkeling in nederland

J.J.E. van Everdingen, et al.(Red.), evidence-based richtlijnontwikkeling, DOI 10.1007/978-90-313-9397-8_2, © 2004 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

11

ren om rond 1880 boeken te schrijven waarin hij al zijn operaties documenteerde, inclusief alles wat er fout was gegaan. Hij was een stoutmoedig operateur met een uitgesproken minachting voor de theoretische (hulp)vakken der geneeskunde. Zijn manier van opereren was richtinggevend voor diegenen die ook het mes ter hand namen. Ook in Nederland hadden de hoogleraren hun eigen leerboeken en aanhangers die hen trouw volgden, conform het traditionele meester-leerlingmodel. Bekende voorbeelden zijn het leerboek van Kloosterman (Gynaecologie), Gorter (Kindergeneeskunde), Korteweg (Algemene heelkunde) en Biemond (Hersenziekten). In de loop van de twintigste eeuw brachten wetenschappelijke verenigingen en (semi-)overheidsorganen steeds vaker rapporten en adviezen uit waarin stond hoe men in bepaalde situaties zou moeten handelen. Deze aanbevelingen kan men voorlopers van richtlijnen noemen, maar het zijn goedbeschouwd – volgens de huidige definitie (zie hoofdstuk 1) – geen richtlijnen. Kennisoverdracht was in deze brochures onverlet de eerste doelstelling. Pas in de jaren zeventig van de vorige eeuw ontstond er een brede belangstelling voor een systematische en gestructureerde richtlijnontwikkeling in de gezondheidszorg. Het initiatief ontstond in 1977 in de Verenigde Staten. Het overheidsorgaan dat met deze taak werd belast, was het National Institutes of Health (nih). Doel was de toepassing van medisch-wetenschappelijke bevindingen in de dagelijkse praktijk te bevorderen. De eerste Amerikaanse consensustekst betrof de screening op borstkanker. Inmiddels heeft het nih meer dan honderd consensus statements gepubliceerd (inclusief enkele herzieningen – zie odp.od.nih.gov/consensus/cons/consdate.htm). De werkwijze van het nih heeft als voorbeeld gediend voor het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg cbo dat in 1982 met de ontwikkeling van consensusrichtlijnen startte. In dit hoofdstuk beschrijven wij wat er in Nederland vanaf dat moment op het gebied van richtlijnontwikkeling heeft plaatsgevonden.

2.1

Pionier in richtlijnontwikkeling: het cbo

Eind jaren zeventig nam de Landelijke Specialisten Vereniging (lsv) in samenwerking met de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisdirecteuren het initiatief om toetsingsactiviteiten in Nederland structureel vorm te geven, hetgeen in 1979 leidde tot de oprichting van het Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (cbo), tegenwoordig het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg cbo geheten. De Nederlandse ziekenhuizen werden verrijkt met een toetsingscommissie die elk begeleiding kregen vanuit het cbo. Om inzicht te krijgen in de kwaliteit van het eigen medisch handelen werden toetsingscriteria onmisbaar geacht. Het opstellen van deze criteria was aanvankelijk een lokale aangelegenheid, maar toen

12

hoofdstuk 2

bleek dat steeds meer ziekenhuizen met dezelfde problematiek worstelden (bloedtransfusiebeleid, antistolling, decubitus) ontstond gaandeweg de behoefte aan landelijke criteria. Dat was het begin van de landelijke richtlijnontwikkeling onder supervisie van de Medisch Wetenschappelijke Raad van het cbo, waarbij de nih-methode werd gevolgd. De eerste cbo-consensusbijeenkomst over bloedtransfusiebeleid vond plaats in 1982 (Van Everdingen, 1988). Inmiddels zijn onder de vlag van het cbo meer dan honderd richtlijnen verschenen, waarvan een groot aantal (meermalen) is herzien (www.cbo.nl).

2.2

Professionalisering door richtlijnen: het nhg

In de jaren tachtig kwam de huisartsgeneeskunde in Nederland steeds meer onder druk te staan. Mede onder invloed van het basistakenpakket, in 1985 opgesteld door de Landelijke Huisartsen Vereniging (lhv), bestond er onder huisartsen een behoefte het vak een eigen wetenschappelijke invulling te geven. Dit leidde tot de opzet van een richtlijnprogramma waarin een breed gedragen ontwikkeling en implementatie van zogenoemde nhg-Standaarden de beroepsgroep zou moeten ondersteunen. Daarnaast beoogde men met de richtlijnen onaanvaardbare verschillen in huisartsgeneeskundig handelen terug te dringen. Ook zouden de richtlijnen kunnen dienen als basis voor toetsing en (na)scholing en voor werkafspraken met specialisten. De eerste nhg-Standaard over diabetes mellitus type 2 werd in 1989 gepubliceerd. De richtlijnwerkgroepen bestaan, met een enkele uitzondering, uitsluitend uit huisartsen. Wel worden specialisten op persoonlijke titel betrokken in de commentaarfase. Sinds enkele jaren worden bij sommige standaarden Landelijke Transmurale Afspraken (lta) tussen huisartsen en specialisten gemaakt. Ze vormen een goede aanzet om op lokaal niveau concrete werkafspraken te maken tussen de eerste en de tweede lijn.

2.3

Van consensus-based naar evidence-based richtlijnen

Ondanks alle goede bedoelingen om de uitspraken en aanbevelingen in richtlijnen zo veel mogelijk te baseren op wetenschappelijke literatuur, waren de cbo-richtlijnen en de nhg-Standaarden in de jaren tachtig nog sterk ‘consensus-based’. Voordelen waren de eenvoud en de snelheid waarmee een richtlijn kon worden geformuleerd. Daar stond tegenover dat soms persoonlijke, impliciete interpretaties (soms van een of slechts enkele opinieleiders) – net als vroeger, toen coryfeeën hun eigen leerboeken schreven – de overhand konden hebben en dat ze niet uit de literatuur haalden wat ze niet nodig hadden. De wijze van richtlijnontwikkeling maakte het moeilijk de richtlijnen op hun waarde te schatten. Daardoor ontstond de behoefte historisch perspectief van richtlijnontwikkeling in nederland

13

aan een degelijkere onderbouwing. Ook de diversiteit in methodiek en uitkomsten noopte tot afstemming en samenwerking. Medio jaren negentig verscheen het advies Consensus over medisch-specialistische richtlijnen 1996 (Lombarts e.a., 1996), waarin werd voorgesteld richtlijnen voortaan te ontwikkelen volgens een gestandaardiseerde werkwijze en een ‘keurmerk’ te verlenen indien de richtlijn hieraan voldeed. De aanleiding voor dit advies was een inventarisatie onder medisch-specialistische wetenschappelijke verenigingen, waarin grote verschillen werden gevonden in definiëring, methodieken en kwaliteit van richtlijnen. Op basis van dit advies kreeg de lsv, die inmiddels was overgegaan in de Orde van Medisch Specialisten (Orde), structurele financiering van de overheid voor het opzetten van een richtlijnprogramma. Mede dankzij de hierbij afgesproken vacatiegeldregeling heeft deze erkenning van de overheid ertoe geleid dat het ontwikkelen van richtlijnen binnen de beroepsgroepen niet langer een vrijblijvende zaak was, wat een krachtige stimulans was voor de richtlijnontwikkeling door de medisch-wetenschappelijke verenigingen. Door het cbo werd in de jaren daarna een aantal seminars georganiseerd waarin telkens elementen uit de richtlijnontwikkeling aan de orde kwamen. De door het nhg en cbo ontwikkelde methoden van richtlijnontwikkeling (zie ook hoofdstuk 3) werden in die van de Orde en de wetenschappelijke verenigingen geïncorporeerd. De wens tot explicitering van de wetenschappelijke onderbouwing van de aanbevelingen leidde tot het introduceren van het notenapparaat in de nhg-Standaarden, als vervanger van de vaak tientallen pagina’s dikke verantwoording. Bij de cbo-richtlijnen werden niveaus van bewijsvoering geïntroduceerd en werden de conclusies uit de literatuur en de daarop gebaseerde aanbevelingen duidelijk zichtbaar gescheiden (Van Everdingen, 1999). Naast het cbo en het nhg werden in de jaren negentig de meeste wetenschappelijke verenigingen van medisch specialisten ook zelf actief op het gebied van richtlijnontwikkeling. Sommige van deze richtlijnen hadden een sterk protocollair karakter, bij andere ging de aandacht meer uit naar de wetenschappelijke onderbouwing (zoals die van de verenigingen van neurologen, dermatologen en psychiaters). De richtlijnen werden geautoriseerd door het bestuur of de ledenvergadering. Vergelijkbare ontwikkelingen vonden plaats bij de paramedische beroepsgroepen, bedrijfsartsen, tandartsen, verloskundigen en verpleegkundige beroepen (Burgers en Grol, 2001). Een andere belangrijke impuls voor evidence-based richtlijnontwikkeling was de oprichting van de Cochrane Collaboration in 1992, een internationaal netwerk van personen en instanties die zich tot doel hadden gesteld om alle gecontroleerde onderzoeken in kaart te brengen. Het werk van de Cochrane Collaboration wordt wereldwijd ondersteund door tientallen Cochrane Centres. De Nederlandse afdeling heet Dutch Cochrane Centre. Dit leidde ook tot een systematische inventarisatie en beoordeling van het beschikbare wetenschappelijke onderzoek (systematic reviews), waarvan de

14

hoofdstuk 2

richtlijnontwikkeling dankbaar gebruikmaakte. Een voorloper op het gebied van evidence-based richtlijnontwikkeling was de Amerikaanse Agency for Health Care Policy and Research (ahcpr; inmiddels Agency for Healthcare Research and Quality, ahrq), opgericht in 1989. Zij formuleerde strenge eisen voor richtlijnen, waarbij de principes van evidence-based medicine werden omarmd. Richtlijnen moesten zo veel mogelijk gebaseerd zijn op wetenschappelijk bewijs (‘evidence’), dat wil zeggen: op uitkomsten van zorgvuldig opgezet en methodologisch verantwoord wetenschappelijk onderzoek, waarvan de gerandomiseerde klinische trial als het beste bewijs werd beschouwd. Een grondige, systematische bestudering van de literatuur stond derhalve centraal. De ahcpr produceerde tussen 1992 en 1996 negentien richtlijnen (bijvoorbeeld benigne prostaathyperplasie, depressie en lage-rugpijn). De richtlijnen werden uitgegeven in verschillende vormen: een lijvig boekwerk van soms honderden pagina’s met een beschrijving van de wetenschappelijke literatuur, een quick reference guide voor de praktijk en een patiëntenversie. Het gezag dat van deze richtlijnen uitging was groot en dat was ook direct een probleem. Want niet iedereen in de Verenigde Staten was blij met deze centraal opgestelde, nationale richtlijnen van de Agency. Er waren veel belanghebbende partijen en sommige ervoeren de richtlijnen als een bedreiging voor hun werk. Zo was er veel verzet bij de chiropractoren die zich niet konden vinden in het gepropageerde afwachtende beleid in de richtlijn over lage-rugpijn. Onder politieke druk werd de Agency in 1996 gedwongen haar richtlijnprogramma sterk af te zwakken en zich meer te beperken tot het ondersteunen van lokale initiatieven.

2.4

Expliciet meewegen van praktijkgebonden factoren

Een andere ontwikkeling die eind jaren negentig plaatsvond was het meewegen van kostenfactoren. Zo werd de discussie over keuzes in de zorg verknoopt met het richtlijnprogramma van het cbo. Dit kwam tot uiting in een door vws gesubsidieerd programma van cbo, Orde van Medisch Specialisten, Instituut voor Medical Technology Assessment (imta) uit Rotterdam, Werkgroep Onderzoek en Kwaliteit (wok) uit Nijmegen/Maastricht en Dutch Cochrane Centre (dcc), waarbij voor een groot aantal onderdelen van richtlijnen kosten-effectiviteitsanalyses werden uitgevoerd die bij de vaststelling van de richtlijn werden betrokken. Een verdere verfijning van de methodiek kwam aan het eind van de jaren negentig tot stand door de klinische effectiviteit af te wegen tegen praktijkgebonden factoren als de voorkeuren van patiënten, beschikbaarheid van voorzieningen, aspecten van organisatie van zorg en juridische zaken, en dit in de richtlijn ook duidelijk zichtbaar te maken. Hierbij wordt eerst een wetenschappelijke conclusie (inclusief niveau van bewijs) opgesteld. Deze wordt vervolgens afgewogen tegen bovengenoemde factoren, historisch perspectief van richtlijnontwikkeling in nederland

15

waarna op basis van deze afweging de uiteindelijke aanbeveling wordt geformuleerd (zie hoofdstuk 14). Dit heeft ertoe geleid dat er meer bewust wordt gezocht naar een balans tussen wat er in de wetenschappelijke literatuur is gevonden (het evidence-based karakter), wat in de medische praktijk uitvoerbaar is (het practice-based karakter) en wat patiënten willen (het patiëntenperspectief). Naar formele methodieken om deze afweging zo transparant en objectief mogelijk te maken wordt momenteel onderzoek gedaan.

2.5

‘Levende’ richtlijnen

De stand van wetenschap, voortschrijdende kennis op het gebied van methodologie, ontwikkelingen binnen de verschillende specialismen en – last but not least – de continue stroom aan praktijkgegevens (gegevens over de implementatie van richtlijnen, gegevens uit toetsing en visitaties) geven aanleiding tot vragen over de actualiteit van richtlijnen. Voortdurend ontstaat de vraag of de richtlijn niet gereviseerd moet worden, het daarvan afgeleide behandelprotocol niet moet worden aangepast en of het niet noodzakelijk is de informatie aan patiënten te gaan bijstellen. Richtlijnen worden zo de ‘motoren’ van behandelprocessen en bevorderen een permanente reflectie voor de zorgverlener op het eigen handelen (zie hoofdstuk 27).

2.6

Recente internationale en nationale ontwikkelingen

Parallel aan de landelijke richtlijnactiviteiten zijn er de laatste jaren ook internationale ontwikkelingen geweest die het belang van samenwerking en afstemming van richtlijnontwikkeling onderstrepen. In 1998 startte de agree Collaboration, een internationaal samenwerkingsverband van onderzoekers uit dertien landen, gefinancierd door de Europese Unie, met de ontwikkeling van een beoordelingsinstrument voor klinische richtlijnen. Dit heeft geleid tot het agree Instrument dat in september 2001 verscheen (www.agreecollaboration.org) (zie ook hoofdstuk 3). Naast de wetenschappelijke interesses, ontstond er binnen de agree Collaboration ook een toenemende behoefte aan internationale samenwerking binnen een geformaliseerd netwerk. Dit heeft in 2003 geleid tot de oprichting van het Guidelines International Network (gin) (www.g-i-n.net). Inmiddels zijn meer dan vijftig organisaties wereldwijd lid van dit netwerk, waaronder een aantal Nederlandse organisaties zoals het cbo, het nhg, de Vereniging van Integrale Kanker Centra (vikc), het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (kngf), het Trimbos-instituut en de Orde van Medisch Specialisten. Doelstellingen van het netwerk zijn het faciliteren van informatie-uitwisseling, kennisoverdracht en samenwerking tussen

16

hoofdstuk 2

richtlijnprogramma’s en het afstemmen en verbeteren van de methodologie van richtlijnontwikkeling. Ook binnen Nederland is een dergelijke samenwerking van bij richtlijnontwikkeling betrokken organisaties ontstaan: het platform evidence-based richtlijnontwikkeling (ebro). De doelstellingen komen grotendeels overeen met de doelstellingen van het gin. Momenteel nemen 28 organisaties deel aan het ebro-platform (zie hoofdstuk 3).

Slot Daar waar het gezondheidszorgbeleid van landen in Europa naar elkaar toe groeit zullen richtlijnen een grotere rol gaan spelen. Overheden eisen in toenemende mate, daartoe gedwongen door de verder stijgende kosten van de gezondheidszorg, dat de te verlenen zorg zo veel mogelijk wordt gebaseerd op doeltreffende en doelmatige zorg en dat die ook daadwerkelijk wordt toegepast. Inzicht moet kunnen worden gegeven voorzover de stand van de geneeskunde dat toelaat. Daarbij zullen moderne instrumenten als elektronische netwerkvorming, meetsystemen (indicatoren) en het ter beschikking komen van grote gegevensbestanden worden ingezet. De verwachting is dan ook dat (inter)nationale samenwerking een steeds belangrijker rol zal gaan spelen bij de ontwikkeling van richtlijnen.

Literatuur Burgers JS. Quality of clinical practice guidelines. Proefschrift. Nijmegen: kun, 2002. Burgers JS, Grol R. Richtlijnontwikkeling in Nederland en het buitenland. Grol R, Wensing M (red.). Implementatie. Effectieve verandering in de patiëntenzorg. Maarssen: Elsevier, 2001. Everdingen JJE van. Van consensus naar cbo-richtlijn. Ned Tijdschr Geneeskd 1999; 143: 2086-88. Everdingen JJE van. Consensusontwikkeling in de geneeskunde. Proefschrift. Utrecht: Bohn, Scheltema & Holkema, 1988. Klazinga NS. Quality management of medical specialist care in the Netherlands. An explorative study of its nature and development. Proefschrift. Overveen: Belvédère; 1996. Lombarts MJMH, Everdingen JJE van e.a. (red). Consensus over medisch-specialistische richtlijnen 1996. Alkmaar: De Doelenpers, 1996. Theuvenet, PJ e.a. Kwaliteitsbeleid medische specialisten. Utrecht: Landelijke Specialisten Vereniging, 1995.

historisch perspectief van richtlijnontwikkeling in nederland

17

Hoofdstuk 3

methoden van richtlijnontwikkeling

J.S. Burgers, N. Boluyt en W.J.J. Assendelft KERNBOODSCHAPPEN

– Idealiter wordt een richtlijn binnen een zogenoemd richtlijnprogramma ontwikkeld. – Essentieel is dat al bij de start van de richtlijnontwikkeling rekening wordt gehouden met de implementatie van de richtlijn en de problemen die daarbij kunnen optreden. – Naast een zorgvuldig en systematisch literatuuronderzoek is het bereiken van consensus en het creëren van voldoende draagvlak onontbeerlijk voor een effectieve toepassing van een richtlijn in de praktijk. – Evidence-based richtlijnontwikkeling is niet mogelijk zonder professionele consensus.

Inleiding Richtlijnen vormen de brug tussen theorie en praktijk. Ze kunnen op verschillende wijzen worden ontwikkeld, maar in alle gevallen is er sprake van een groepsproduct waarbij meerdere mensen betrokken zijn. Richtlijnontwikkeling kan namelijk nooit een geïsoleerde activiteit zijn, omdat deze altijd is ingebed in een professionele en maatschappelijke context. Dit maakt het proces van richtlijnontwikkeling tot een bijzondere sociale aangelegenheid. Hoe kan een groep – veelal eigenzinnige – professionals tot een gezamenlijk kwalitatief hoogwaardig, maar ook relevant en breed geaccepteerd product komen? In dit hoofdstuk geven wij een overzicht van verschillende methoden van richtlijnontwikkeling. Hierna beschrijven wij kenmerken van richtlijnprogramma’s, waarbij de cbo- en nhg-programma’s als voorbeelden fungeren. Na een korte verhandeling over nationale en internationale richtlijnontwikkeling besluiten wij het hoofdstuk met een overzicht van de verschillende stappen die bij de ontwikkeling van een specifieke richtlijn moeten worden doorlopen.

3.1

Methoden van richtlijnontwikkeling

Goede richtlijnen komen tot stand door het integreren van klinische expertise met het beste wetenschappelijke bewijsmateriaal. De klinische expertise wordt gevormd door een representatieve groep professionals die bereid is

18

hoofdstuk 3

J.J.E. van Everdingen, et al.(Red.), evidence-based richtlijnontwikkeling, DOI 10.1007/978-90-313-9397-8_3, © 2004 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

een open discussie te voeren over de interpretatie van wetenschappelijke feiten en de vertaling ervan in aanbevelingen voor de praktijk.

3.1.1

informele consensusmethoden

De oudste en eenvoudigste methode van richtlijnontwikkeling is de informele (consensus)methode, ook wel de ‘gobsat’-aanpak (‘Good old boys sit around the table’) genoemd: op basis van expertise en meningen spreekt een aantal deskundigen af wat de beste aanpak van een bepaald gezondheidsprobleem is. Het voordeel van deze aanpak is dat er vaak snel resultaat wordt bereikt, want in de tijd dat er nog geen elektronische databestanden waren, was systematisch literatuuronderzoek zeer tijdrovend. Voorwaarde voor de acceptatie van de richtlijn is dat de groep deskundigen brede erkenning geniet bij de doelgroep. Een nadeel is dat dominante personen het groepsproces eenzijdig kunnen beïnvloeden. Een neutrale voorzitter kan proberen dit te beperken door iedereen gelijke kansen te geven om zijn of haar mening te uiten. Het belangrijkste bezwaar is dat de invloed van hoogwaardig onderzoek in dit proces onduidelijk blijft: er is altijd sprake van zogenoemde authority-based medicine. Maar al te vaak is gebleken dat de mening van autoriteiten door de resultaten van empirisch wetenschappelijk onderzoek werd weerlegd.

3.1.2

formele consensusmethoden

Om de onevenredige invloed van bepaalde personen te beperken, zijn er een aantal methoden die het groepsproces structuren en formaliseren. Deze formele consensusmethoden worden ook bij richtlijnontwikkeling gebruikt.

Consensusconferentieprogramma In de jaren tachtig van de twintigste eeuw heeft het consensusprogramma van de National Institute of Health (nih) in de Verenigde Staten model gestaan voor de ontwikkeling van (landelijke) richtlijnen, toen vaak nog consensus statements genoemd (Jacoby, 1985). In dit model staat de landelijke consensusconferentie centraal waarin op een systematische en gestructureerde wijze de opinies van experts en betrokken zorgverleners in kaart worden gebracht. Ter voorbereiding wordt literatuuronderzoek verricht, maar dit hoeft niet per se systematisch te worden uitgevoerd. Vooraf worden een aantal vragen opgesteld die tijdens de conferentie moeten worden beantwoord. Een onafhankelijk panel van experts wordt geacht de vragen te beantwoorden op grond van wetenschappelijke informatie en gefundeerde meningen die op de conferentie naar voren zijn gekomen. De conferentie zelf is een publieke bijeenkomst en duurt volgens het nih-model tweeënhalve dag. Op het panel rust de zware taak om aan het eind van de tweede dag een conceptmethoden van richtlijnontwikkeling

19

consensus statement gereed te hebben. Deze wordt op de ochtend van de derde dag aan het publiek gepresenteerd, waarna eventueel bijstelling op grond van het commentaar plaatsvindt om daarna formeel te worden bekrachtigd. Tot slot wordt het resultaat aan de pers gepresenteerd. Het nihmodel is een vorm van een formele consensusmethode, die tot halverwege de jaren negentig van de vorige eeuw ook in een aangepaste vorm door het cbo werd gebruikt. De landelijke richtlijnconferentie vindt tegenwoordig nog steeds plaats, maar is nu eerder bedoeld om de richtlijn te presenteren en te toetsen aan de opvattingen en meningen van de doelgroep dan om de richtlijn op te stellen.

Delphi-methodiek Een andere formele consensusmethode is de rand-Modified Delphi Procedure. Deze methode wordt veel toegepast bij het formuleren van indicaties voor bepaalde onderzoeken of behandelingen (bijvoorbeeld colonoscopie, by-passoperatie, of de behandeling van prostaathyperplasie). De methode is afgeleid van de Delphi-methode en werd ontwikkeld door het Amerikaanse onderzoeksinstituut rand en de Universiteit van Californië in Los Angeles (Kahn e.a., 1988). Zij is met name geschikt voor het opstellen van aanbevelingen voor klinische problemen waarbij weinig wetenschappelijk bewijsmateriaal voorhanden is en de meningen uiteenlopen. Er wordt gebruikgemaakt van een panel deskundigen dat zich een oordeel vormt over de ‘passendheid’ (‘appropriateness’) van verschillende behandelingen in een groot aantal casussen. Deze casussen zijn papieren patiënten (‘vignetten’) met bepaalde diagnostische kenmerken waarvan men heeft vastgesteld dat ze van invloed kunnen zijn op de beslissing om een bepaalde behandeling wel of niet uit te voeren, bijvoorbeeld geslacht, leeftijd, aard van de klachten of bepaalde afwijkende bevindingen bij lichamelijk onderzoek. Het oordeel over de passendheid van een behandeling wordt bepaald door een afweging van voordelen (effectiviteit, snelheid en duurzaamheid van het effect) en nadelen (invasiviteit, neveneffecten, complicaties) en wordt uitgedrukt op een 9puntsschaal (waarbij 9 de hoogste score is voor passendheid). De panelleden dienen onafhankelijk van elkaar voor elke casus de passendheid van de verschillende behandelmogelijkheden te scoren. Daarna vindt er een plenaire sessie plaats waarin de eigen scores worden vergeleken met de scores van de andere panelleden. Vervolgens wordt opnieuw gevraagd aan de panelleden om de casussen (of een deel daarvan) individueel te beoordelen. Bij de analyse van de resultaten wordt gekeken naar de mate van overeenstemming en de mate van passendheid. Een behandeling wordt als ‘passend’ beschouwd als de mediaan van de scores in het scoresegment 7-9 ligt en er minder dan eenderde van de individuele scores zich in segment 1-3 bevindt. Voor ‘niet-passendheid’ geldt het omgekeerde. In alle overige gevallen is de mate van passendheid ‘onzeker’.

20

hoofdstuk 3

3.1.3

evidence-based richtlijnontwikkeling

Door de toenemende beschikbaarheid van elektronische databases in de jaren negentig kwam systematisch literatuuronderzoek binnen handbereik van richtlijnontwikkelaars. Mede door de opkomst van de evidence-based medicine-beweging verlangde men dat richtlijnen gebaseerd zijn op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs. Dit betekent dat elke aanbeveling bij voorkeur moet worden onderbouwd met uitspraken op basis van een systematische literatuuranalyse. Tevens moeten de hardheid en de kracht van het wetenschappelijk bewijs zichtbaar worden gemaakt. Hierbij kunnen niveaus van bewijsvoering worden gebruikt waarvoor verschillende graderingssystemen beschikbaar zijn. In hoofdstuk 13 wordt in detail ingegaan op de uitvoering van de literatuuranalyse. Bij controversiële onderzoeksresultaten of bij gebrek aan bewijs, hetgeen vaak het geval is, kunnen echter niet automatisch aanbevelingen worden geformuleerd. Daarom is er ook bij deze methode een discussie vereist waarin argumenten tegen elkaar worden afgewogen. Deze vindt plaats in de werkgroepvergaderingen waarbij het aan de voorzitter is om de discussie zo goed mogelijk te laten verlopen. Het streven is om bij een verschil van mening toch tot een bepaalde consensus te komen zonder te vervallen in een compromis van vage, betekenisloze uitspraken. De uitdaging van richtlijnen schuilt nu juist in het formuleren van een houvast voor de dagelijkse praktijk bij controversiële of ‘moeilijke’ onderwerpen. Hierbij is zowel ‘evidence’ als consensus vereist: zonder ‘evidence’ kan er geen goed onderbouwde richtlijn gemaakt worden en zonder consensus kunnen de belangrijke kwesties niet worden beslecht. De methode van evidence-based richtlijnontwikkeling is op dit moment de norm in Nederland, wat ook blijkt uit het verschijnen van dit boek. Er is een grote kans dat richtlijnen die niet volgens deze methode tot stand zijn gekomen, niet serieus worden genomen. De methode wordt ook gepropageerd door het zogenoemde platform Evidence-Based RichtlijnOntwikkeling (ebro). Dit platform komt voort uit een overleg dat in 1997 in het leven werd geroepen op inititatief van het cbo met inbreng van het Dutch Cochrane Centre (dcc). Deelnemers aan het overleg, dat drie tot vier keer per jaar plaatsvindt, zijn richtlijnontwikkelingsorganisaties en andere geïnteresseerde partijen (zie bijlage 1). Het platform heeft als doel het afstemmen en verbeteren van de methode van richtlijnontwikkeling. Zo is er een aantal formulieren ontwikkeld voor het beoordelen van de kwaliteit van wetenschappelijke publicaties (beschikbaar via de websites van het dcc en het cbo). Ook probeert het ebro-platform de ontwikkeling en herziening van richtlijnen zodanig op elkaar af te stemmen dat versnippering van activiteiten wordt voorkomen. ebro streeft hierbij naar hoge kwaliteit van richtlijnen, waarbij de principes van evidence-based medicine en de criteria van het agree Instrument de leidraad vormen. Voor het agree Instrument verwijzen wij naar bijlage 2. methoden van richtlijnontwikkeling

21

3.1.4

expliciete methode

Een stap verder dan de evidence-based methode is de zogenoemde expliciete methode, die begin jaren negentig van de vorige eeuw is ontwikkeld door Eddy (Eddy, 1992). Hierbij worden alle argumenten en overwegingen, waaronder ook de kosten en voorkeuren van patiënten ten aanzien van een bepaalde handelwijze, expliciet nagegaan en beschreven. De richtlijnen zijn voorzien van balance sheets, waarin de balans tussen de verschillende aspecten transparant wordt weergegeven. Om de kosten nauwkeurig te schatten is echter wel gezondheidseconomische kennis nodig. Bovendien moeten er verschillende aannames worden gedaan als ook de maatschappelijke kosten van de toepassing van de richtlijn moeten worden berekend. Bij een aantal cbo-richtlijnen (onder andere Cholesterol en Beroerte) heeft het Instituut voor Medical Technology Assessment (imta) ondersteuning geboden bij de kosteneffectiviteitsanalyses. Het doel van deze richtlijnen was om niet alleen de kwaliteit, maar ook de doelmatigheid van de zorg te bevorderen. Vanwege de complexiteit en de noodzakelijke expertkennis, die niet ruim voorhanden is, worden kostenvraagstukken meestal niet als een vast onderdeel meegenomen bij richtlijnontwikkeling. Dat is wel in toenemende mate het geval voor het betrekken van patiënten. Methoden om de wensen en voorkeuren van patiënten na te gaan worden besproken in hoofdstuk 5.

3.2

Ontwikkeling van richtlijnen binnen een richtlijnprogramma

Een richtlijnprogramma is een gestructureerd en gecoördineerd programma dat is opgezet met het specifieke doel om verschillende klinische richtlijnen te produceren. Uit onderzoek is gebleken dat een dergelijk programma de kwaliteit van de richtlijnen ten goede komt (Burgers e.a., 2003). Meestal wordt een richtlijnprogramma uitgevoerd door landelijke organisaties met een duidelijke missie en welomschreven doelgroep, zoals beroepsorganisaties, kwaliteitsinstituten of -commissies (zie ook bijlage 1). Een voorbeeld van een regionaal richtlijnprogramma is het amc-richtlijnprogramma (Goossens e.a., 2003). Ook de implementatie en toepassing van de richtlijnen in de praktijk hebben de aandacht binnen een programma. Gebaseerd op een internationaal onderzoek van richtlijnprogramma’s, kunnen de volgende kenmerken van een goed richtlijnprogramma worden opgesteld (Burgers, 2002): – de verantwoordelijke organisatie verdient respect en steun bij de doelgroep van de richtlijnen; – de doelgroep van de richtlijnen participeert in de richtlijnontwikkeling; – de richtlijnwerkgroepen worden evenwichtig samengesteld en zijn bij voorkeur multidisciplinair;

22

hoofdstuk 3

– – – – – – –

–

patiënten zijn op enigerlei wijze betrokken in het richtlijnontwikkelingsproces; er vindt altijd een systematisch literatuuronderzoek plaats, waarbij ook gezocht wordt naar bestaande richtlijnen van goede kwaliteit; de aanbevelingen in de richtlijnen zijn zowel gebaseerd op wetenschappelijke gegevens uit de literatuur als op consensus binnen de werkgroep; de concept-richtlijnen worden in een externe ronde voorgelegd aan onafhankelijke experts; er is een formele herzieningsprocedure van de richtlijnen, waarbij het tijdpad en de methode worden aangegeven; er worden kwaliteitscriteria gebruikt voor het opstellen van de richtlijndocumenten, bijvoorbeeld de agree-criteria (zie bijlage 2); de richtlijnen worden verspreid in verschillende versies, waaronder patiëntenversies, en zijn waar nodig voorzien van hulpmiddelen bij de toepassing (bijvoorbeeld een samenvatting of computerondersteuning); er worden verschillende strategieën gebruikt voor de implementatie van de richtlijnen.

Voorbeelden van richtlijnprogramma’s die aan deze kenmerken voldoen, zijn de programma’s van het cbo en het nhg. Beide organisaties hebben een jarenlange ervaring op het gebied van richtlijnontwikkeling en worden vaak voor advies benaderd door andere organisaties en verenigingen die interesse hebben in richtlijnontwikkeling. Vanwege de voorbeeldfunctie en vanwege de illustratieve onderlinge verschillen besteden wij extra aandacht aan deze programma’s.

3.2.1

CBO-richtlijnprogramma

Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg cbo werd in 1979 opgericht en is de pionier op het gebied van richtlijnontwikkeling in Nederland. In 1982 werd gestart met het ontwikkelen van landelijke consensusrichtlijnen voor medisch specialisten (Lombarts e.a., 1996). Deze hebben als doel de hulpverlener in de dagelijkse praktijk te ondersteunen. Tevens kunnen de richtlijnen een basis vormen voor intercollegiale toetsing. De richtlijnontwikkelingsmethode werd ontleend aan het model van het Amerikaanse National Institute of Health (nih). In de jaren negentig werd het accent verlegd naar evidence-based richtlijnontwikkeling door een systematische analyse en gradering van de wetenschappelijke literatuur en door het niveau van bewijs achter elke aanbeveling aan te geven (Van Everdingen, 1999). De ontwikkeling van een richtlijn vanaf de start van een werkgroep tot aan publicatie duurt ongeveer twee tot twee en een half jaar. Inmiddels zijn meer dan tachtig richtlijnen geproduceerd, waaronder ook een fors aantal herzieningen van eerdere versies. De verschillende fasen van ontwikkeling worden hier besproken.

methoden van richtlijnontwikkeling

23

Voorbereiding De onderwerpen worden door de Medisch Wetenschappelijke Raad van het cbo aan de hand van een aantal criteria vastgesteld. Een belangrijk criterium is dat er sprake dient te zijn van onduidelijkheid of controverse over het beleid betreffende een multidisciplinair onderwerp. Tevens dient er voldoende wetenschappelijk onderzoek beschikbaar te zijn voor het formuleren van aanbevelingen. De Raad is ook verantwoordelijk voor het samenstellen van de werkgroep, waarbij gestreefd wordt naar een evenwichtige verdeling van disciplines. De grootte van de werkgroep varieert van vijftien tot veertig personen. Grote werkgroepen worden meestal verdeeld in kleinere subgroepen die zich richten op deelonderwerpen van de richtlijn. Een of twee stafleden worden aan de werkgroep toegevoegd om het proces te bewaken en om methodologische ondersteuning te geven.

Ontwikkeling concept-richtlijn Een richtlijn kan niet alomvattend zijn. Daarom wordt vaak eerst een knelpuntenanalyse uitgevoerd om de belangrijkste onderwerpen voor de richtlijnen vast te stellen (zie hoofdstuk 9). De werkgroep gaat vervolgens aan de slag door uitgangsvragen te formuleren. De uitwerking van deze vragen wordt toebedeeld aan de werkgroepleden, waarbij rekening wordt gehouden met de specifieke deskundigheid van de leden. Aan de hand van onderzoekgegevens, verzameld via een computersearch (onder andere in Medline en de Cochrane Library) (zie hoofdstuk 12) en aangevuld met zelf opgespoorde artikelen, worden wetenschappelijke conclusies voorzien van een niveau van bewijs. In een paragraaf ‘overige overwegingen’ worden andere kwesties, zoals de klinische relevantie, haalbaarheid en organisatorische consequenties, besproken. Deze overwegingen vormen samen met de conclusies op grond van de literatuur de opmaat voor de aanbeveling(en) die antwoord geeft (geven) op de uitgangsvraag. Deze fase, waarin het eigenlijke werk wordt verricht, duurt gemiddeld achttien maanden.

Landelijke richtlijnbijeenkomst Als de concept-versie gereed is, wordt er een landelijke richtlijnbijeenkomst georganiseerd. Het bestuur en de leden van alle betrokken verenigingen en partijen worden hiervoor uitgenodigd. Iedereen kan zich in principe aanmelden. Men krijgt van tevoren een syllabus opgestuurd met de conceptrichtlijntekst. Gemiddeld bezoeken ongeveer tweehonderd personen de bijeenkomst. Soms vindt er in plaats van een richtlijnbijeenkomst een consultatieronde plaats onder de besturen van de betrokken wetenschappelijke verenigingen en andere medisch-inhoudelijke deskundigen.

24

hoofdstuk 3

Afronding en autorisatie Aan de hand van de discussies en het commentaar wordt de definitieve richtlijn geformuleerd, waarbij een stafmedewerker van het cbo de redactie voert. Ongeveer twee tot drie maanden na de richtlijnbijeenkomst komt de werkgroep nog eenmaal bijeen voor het evalueren van de bijeenkomst en het accorderen van de definitieve richtlijn.

Disseminatie De definitieve richtlijn wordt opgestuurd naar alle deelnemers aan de bijeenkomst en op ruime schaal verspreid onder de relevante beroepsgroepen en andere betrokkenen. Een samenvatting wordt ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Tevens worden alle richtlijnen gepubliceerd op de website van het cbo (www.cbo.nl).

Implementatie Voor de medisch-wetenschappelijke verenigingen is een belangrijke taak weggelegd met het oog op de implementatie van de richtlijnen. Door het organiseren van bij- en nascholingen en het visiteren van praktijken kan aandacht worden besteed aan het werken volgens de richtlijnen. In verschillende verenigingen, zoals de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (nvog) en de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (nvdv), sluit ook de patiëntenvoorlichting aan op de richtlijnontwikkeling. Daarnaast dragen de medische staven in intramurale organisaties bij aan de implementatie door de richtlijnen te verspreiden onder de betrokken medewerkers en door intercollegiale toetsing.

Herziening en evaluatie De richtlijnen worden bij voorkeur na vijf jaar, en zo nodig eerder, op hun actualiteit beoordeeld. Tot voor kort was het zo dat de werkgroep die de tekst destijds had opgesteld hiervoor werd benaderd. De laatste jaren is er op dit gebied veel veranderd (zie hoofdstuk 27).

3.2.2

NHG-richtlijnprogramma

Sinds 1989 ontwikkelt het Nederlands Huisartsen Genootschap (nhg) richtlijnen voor huisartsen, de zogeheten nhg-Standaarden. De richtlijnontwikkeling draagt in belangrijke mate bij aan de professionalisering van de huisartsgeneeskunde en de emancipatie tot een volwaardig specialisme (Thomas, 1993). De nhg-Standaarden bieden een houvast aan de huisarts in de dagelijkse praktijk. Meer dan tachtig richtlijnen zijn geproduceerd; in methoden van richtlijnontwikkeling

25

1999 zijn de eerste dertig richtlijnen opnieuw in een herziene, geactualiseerde versie in boekvorm verschenen. Hierna is ervoor gekozen om de gereviseerde nhg-Standaarden alleen in Huisarts en Wetenschap en op het internet (nhg.artsennet.nl) te publiceren, omdat het tegelijkertijd met meerdere standaarden naar een deadline toe werken in de praktijk een (te) grote belasting voor de staf betekende. Er wordt afhankelijk van het onderwerp gestreefd naar een revisie-interval van drie tot vijf jaar. Sommige richtlijnen zijn al meerdere keren herzien. Het meest opvallende kenmerk van het richtlijnprogramma is dat de richtlijnen ‘voor en door huisartsen’ worden ontwikkeld; de werkgroepen bestaan bijna altijd alleen uit huisartsen. De laatste jaren bestaat er een trend specialisten en andere disciplines, zoals verloskundigen, meer bij de ontwikkeling te betrekken. Sinds 1998 worden bij sommige standaarden ook zogenoemde Landelijke Transmurale Afspraken (lta) gemaakt tussen huisartsen en specialisten. Deze vormen een goede aanzet om op lokaal niveau concrete werkafspraken te maken. Het richtlijnprogramma lijkt in veel opzichten op dat van het cbo. De open landelijke bijeenkomst ontbreekt echter. De tijd tussen de start van de ontwerpfase tot aan publicatie van de standaard bedraagt gemiddeld twee jaar.

Voorbereiding De keuze van onderwerpen geschiedt door de nhg Adviesraad Standaarden (nas), een groep van ongeveer tien ervaren huisartsen. Selectiecriteria die gehanteerd worden zijn de huisartsgeneeskundige relevantie, de beschikbaarheid van wetenschappelijke gegevens, de mogelijkheid om door middel van richtlijnen de kwaliteit van zorg te verbeteren en de verwachting dat eenduidige richtlijnen kunnen worden gemaakt (zie hoofdstuk 9). Bijzonder controversiële onderwerpen waarbij de beschikbare literatuur onvoldoende of moeilijk te interpreteren is, worden vermeden om nodeloze discussies achteraf – vooral met specialisten – te voorkomen. Als er een onderwerp wordt gekozen, schrijft de nas een zogenoemd projectplan, waarin vragen zijn geformuleerd waarop de richtlijn een antwoord dient te geven. De werkgroep wordt samengesteld door de staf van de afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap, waarbij gezorgd wordt voor een mix van academische en perifere huisartsen (zie ook hoofdstuk 10). De begeleiding van de werkgroep berust bij een huisartsstaflid van de afdeling.

Ontwikkeling concept-richtlijn Bij de start vindt er eerst een startgesprek plaats. Hierbij zijn het begeleidend staflid, de seniorbegeleider, het afdelingshoofd, de literatuuronderzoeker en soms ook een of meer deskundigen (vaak werkgroeplid bij de vorige versie van de standaard) aanwezig. Het doel van dit gesprek is om de belangrijkste aandachtspunten voor de standaard te inventariseren, de samenstel-

26

hoofdstuk 3

ling van de werkgroep te bespreken en een planning te maken. De werkgroep gaat aan de hand van het projectplan aan de slag. Voorafgaand aan het startgesprek is al een oriënterende literatuursearch verricht, waarbij onder andere wordt gezocht in Medline en de Cochrane Library. Daarna worden aan de hand van het projectplan gerichte searches verricht, die geënt zijn op de uitgangsvragen van het projectplan. Bij de selectie wordt vooral gekeken naar de huisartsgeneeskundige relevantie van de artikelen. Na ongeveer vijf tot soms vijftien bijeenkomsten over een periode van gemiddeld een tot anderhalf jaar worden alle geproduceerde stukken tot een samenhangende tekst gevormd door een redactiestaflid en is de concept-richtlijn gereed. Bij kleinere en minder controversiële onderwerpen is het aantal vergaderingen kleiner en verricht het staflid vaak (veel) inhoudelijk voorwerk om snel tot een eindproduct te kunnen komen.

Commentaarfase De concept-richtlijn wordt aan vijftig aselect gekozen huisartsen opgestuurd voor commentaar. Hiertoe ontvangen zij een vragenlijst met vragen over de belangrijkste discussiepunten. Er wordt vooral gevraagd naar de haalbaarheid van de richtlijnen in de dagelijkse praktijk. Daarnaast wordt de concept-richtlijn naar een aantal deskundige medisch specialisten en/of naar de betrokken wetenschappelijke vereniging(en) verzonden om commentaar te leveren. Ook wordt een aantal andere organisaties gevraagd om vanuit hun perspectief kritisch naar de richtlijn te kijken: de Nederlandse Patiënten en Consumenten Federatie (npcf), het College voor Zorgverzekeringen (cvz) en het Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers (winap) en het onderzoeksnetwerk etniciteit. De specialisten wordt vooral gevraagd te kijken naar (eventuele hiaten in) de wetenschappelijke onderbouwing.

Afronding en autorisatie Het commentaar wordt verzameld en voorgelegd aan de werkgroep die in een of meer bijeenkomsten de richtlijn aanpast. Het staflid draagt zorg voor de definitieve tekst. De aangepaste versie wordt vervolgens voorgelegd aan de ‘autorisatiecommissie’, een groep hoogleraren huisartsgeneeskunde en huisartsen met een lange staat van dienst bij het nhg en de Landelijke Huisartsen Vereniging (lhv). In een vergadering wordt de richtlijn bekritiseerd en de werkgroep gevraagd toelichting te geven op de door hen gemaakte keuzes. De vergadering wordt besloten met autorisatie zonder meer, autorisatie na het doorvoeren van bepaalde wijzigingen, of afwijzing van de richtlijn. Dat laatste heeft tot op heden echter zelden plaatsgevonden.

methoden van richtlijnontwikkeling

27

Disseminatie Na de autorisatievergadering zorgt de redactie van de afdeling voor het gereed maken van de richtlijn voor publicatie. De richtlijn wordt, inclusief het notenapparaat waarin de wetenschappelijke onderbouwing van de aanbevelingen uiteengezet wordt, als nhg-Standaard gepubliceerd in het tijdschrift Huisarts en Wetenschap. Daar wordt een geplastificeerde samenvatting bijgevoegd om het gebruik in de praktijk te bevorderen en te vereenvoudigen. Ook worden de standaarden op de website van het nhg geplaatst (nhg.artsennet.nl). Daarnaast wordt vaak een samenvatting met een korte toelichting vanuit het nhg afgedrukt in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. De redactie van dit tijdschrift plaatst daarbij altijd een commentaar van een specialist en een commentaar van een huisarts.

Implementatie Bij de meeste nhg-Standaarden is een deskundigheidsbevorderingspakket (dkp-pakket) en/of een individueel nascholingsprogramma (pin) ontwikkeld. Daarnaast worden bijbehorende patiëntenbrieven en -folders gemaakt en verspreid om de voorlichting aan patiënten te ondersteunen, en – indien van toepassing – telefoonkaarten voor de praktijkassistente voor het geven van telefonisch advies. De medicamenteuze adviezen van alle richtlijnen zijn gebundeld in het Elektronisch Voorschrijf Systeem (evs) dat stand-alone of geïntegreerd in het Huisarts Informatie Systeem (his) kan worden geraadpleegd. Bij de accreditatie van nascholing van huisartsen wordt als voorwaarde gesteld dat de nascholing aansluit bij het standaardenbeleid.

Herziening en evaluatie Na publicatie van de richtlijn is er een vaste procedure om de nieuwe ontwikkelingen te volgen en na te gaan of de richtlijn nog geldig is. De meest vooraanstaande (internationale) medische tijdschriften worden gescreend op voor het onderwerp relevante artikelen. Bij belangrijke ontwikkelingen wordt de werkgroep benaderd om te zien of de richtlijn moet worden aangepast. De meeste richtlijnen zijn geëvalueerd in onderzoek naar de toepassing ervan in de praktijk, onder andere door het Nederlands Instituut voor Onderzoek van de Gezondheidszorg (nivel) en de Werkgroep Onderzoek en Kwaliteit (wok) (Braspenning, 2004). In hoofdstuk 29 wordt hier dieper op ingegaan. De gegevens uit deze evaluatie worden bij het opstarten van een herziening weer gebruikt om te kijken of door aanpassingen in de richtlijn de implementatie verbeterd kan worden.

28

hoofdstuk 3

3.3

Nationale versus internationale richtlijnontwikkeling

Er bestaat inmiddels in brede kring overeenstemming over het feit dat een richtlijn in eerste aanleg het beste ontwikkeld kan worden door een centrale, landelijke organisatie die over voldoende middelen beschikt en de mogelijkheid heeft een breed draagvlak bij bepaalde doelgroepen te realiseren. De wetenschappelijke literatuur op veel terreinen is inmiddels zo omvangrijk dat die niet meer door individuele clinici binnen korte tijd opgespoord, geanalyseerd en geïnterpreteerd kan worden. Bovendien vereist het zoeken en beoordelen van literatuur expertkennis en ervaring. Door te beginnen met het zoeken naar bestaande systematische reviews, die bijvoorbeeld aanwezig zijn in de Cochrane-database, kan het literatuuronderzoek aanmerkelijk worden versneld. Uit de praktijk blijkt echter dat de meeste uitgangsvragen nog niet zijn uitgezocht in een systematische review. Goede, recente andere evidence-based richtlijnen kunnen dan ook een bron van informatie zijn, bijvoorbeeld het Amerikaanse National Guidelines Clearinghouse (ngc) (www.guideline.gov) of het Guidelines International Network (gin) (www.gi-n.net). Beide databases bevatten meer dan duizend richtlijnen; de laatste bevat ook richtlijnen in ontwikkeling. De kwaliteit van de richtlijnen kan vooraf worden beoordeeld met behulp van het agree Instrument. Op deze wijze kunnen bestaande richtlijnen worden gebruikt en desgewenst worden aangepast aan de eigen situatie (‘local adaptation’). De literatuur kan worden overgenomen, mits het zeker is dat er uitgebreid en evidence-based is gezocht, en kan worden aangevuld met de opbrengst van een actuele zoekactie. Het gebruik van bestaande richtlijnen uit andere landen roept de vraag op of richtlijnen niet beter internationaal kunnen worden ontwikkeld. Dit zou dubbel werk kunnen voorkomen, waardoor richtlijnen veel efficiënter kunnen worden ontwikkeld. Voorbeelden van internationale richtlijnen zijn de richtlijnen van de World Health Organisation (who), met name over de preventie en behandeling van infectieziekten, en de cardiovasculaire risicopreventie-richtlijnen van de European Society of Cardiology. De doelgroep van deze richtlijnen bestaat echter voornamelijk uit overheidsinstellingen en instellingen voor openbare gezondsheidszorg (‘public health’). Deze organisaties moeten zorg dragen voor de uitwerking en toepassing van de richtlijnen in de praktijk. In dat geval rust er nog steeds een belangrijke taak bij de beroepsorganisaties om deze globale richtlijnen te vertalen en aan te passen aan de individuele praktijksituaties. Daarom kan een internationale richtlijn als zelfstandig product nooit volstaan. Ze kan wel een wetenschappelijke basis leveren, net als een systematische review, maar de concrete aanbevelingen voor de praktijk zullen toch in alle landen apart moeten worden opgesteld. Bij de formulering van deze aanbevelingen kunnen het gezondheidszorgsysteem en de professionele en cultureel bepaalde normen en waarden een belangrijke rol spelen. Dit verklaart dat onderzoekers die richtlijnen uit verschillende landen hebben vergeleken, tot uiteenlopende methoden van richtlijnontwikkeling

29

conclusies komen (Burgers, 2004). Afhankelijk van het onderwerp komen de aanbevelingen overeen en verschilt de ‘evidence’ (bijvoorbeeld bij diabetes mellitus type 2), of verschillen de aanbevelingen terwijl de ‘evidence’ overeenkomt. Dit laatste berust soms op verschillen in interpretatie en een verschillende waardering van de klinische relevantie van bepaalde effecten. Zo vindt men op grond van dezelfde meta-analyse waaruit blijkt dat er zeventien kinderen moeten worden behandeld om bij één kind aanhoudende oorpijn (number needed to treat = 17 ) te voorkomen in Nederland antibiotica bij oorontsteking niet voldoende effectief, en in de Verenigde Staten doorgaans wel (Thomas, 1997). De poortwachtersfunctie van de huisarts in de Nederlandse gezondheidszorg, de relatief nuchtere instelling van Nederlanders, de gelukkig nog beperkte ‘claimcultuur’ (weinig juridische claims), de geringe reisafstanden en de continue arts-patiëntrelatie die als voordeel biedt dat patiënten bij dezelfde arts terugkomen als de klachten niet overgaan, dragen mogelijk bij aan meer terughoudende aanbevelingen vergeleken met die uit andere landen. Ondanks de gemeenschappelijke welvaart en technologie zijn er grote verschillen in gezondheidszorgsystemen, ziektebeleving en medische consumptie, die de gemeenschappelijke ontwikkeling van internationale richtlijnen in de weg staan. De uitdaging is om vooral de ‘evidence’ eenduidig en overzichtelijk samen te vatten, maar de richtlijnen en beslissingen over de beste zorg aan de landen of regio’s zelf over te laten.

Slot Het doel van een richtlijnprogramma is dat richtlijnen niet eindigen op een plank in de boekenkast, maar daadwerkelijk gebruikt worden in de praktijk. Aandacht voor de implementatie en toepassing van de richtlijn begint al bij de voorbereiding van de richtlijnontwikkeling (Grol e.a., 2001). Een knelpuntenanalyse en het opstellen van concrete uitgangsvragen die de problemen in de praktijk weerspiegelen, kunnen leiden tot een product waar de professional in de dagelijkse praktijk echt mee aan de slag wil gaan. Door het betrekken van alle relevante disciplines en patiënten bij de richtlijnontwikkeling wordt een breed draagvlak gecreëerd dat de toepassing van de richtlijn moet bevorderen. Als het product na een paar jaar gereed is, begint de eigenlijke implementatie ervan. Eén strategie volstaat hierbij niet; meerdere initiatieven moeten worden ontplooid om de doelgroep te helpen bij het accepteren en kennisnemen van de richtlijn. Door het gebruik van de richtlijn in de praktijk systematisch te evalueren, wordt inzicht verschaft in zowel de toepassing als de toepasbaarheid ervan. Hiermee kan bij de herziening rekening worden gehouden. Richtlijnontwikkeling staat dus niet op zichzelf, maar is onderdeel van een kwaliteitscirkel waarin de implementatie en de evaluatie ook een belangrijke plaats hebben (zie hoofdstuk 4). De verschillende stappen die wij in vogelvlucht in dit hoofdstuk hebben besproken, zijn

30

hoofdstuk 3

samengevat in figuur 3.1 en in tabel 3.1. In andere hoofdstukken van dit boek wordt dieper ingegaan op deze stappen en de bijbehorende activiteiten. Figuur 3.1

Cyclus evidence-based richtlijnontwikkeling, inclusief implementatie en herziening volgens het concept ‘levende richtlijnen’ opstellen zoekcriteria – databases – jaartal – PICO

opstellen selectiecriteria

literatuursearch

tekstopzet/ raamwerk opstellen uitgangsknel- vragen puntenimplementatie analyse nieuwe evidence update literatuur

ontwikkeling richtlijn concept ‘levende richtlijnen’

implementatie vaststellen definitieve richtlijn aanscherpen richtlijntekst (landelijke) vaststellen richtlijnbijeenkomst conceptrichtlijn (plenair)

Tabel 3.1

selectie kritisch literatuur beoordelen geselecteerde literatuur

geen nieuwe aanbevelingen

samenvatting literatuur – literatuuroverzicht – evidencetabellen

schrijven concepttekst – wetenschappelijke conclusie discussie – overige overconcepttekst wegingen – subgroep – aanbeveling – plenair

nieuwe aanbevelingen

start autorisatie

aanpassen concepttekst

Overzicht van stappen en activiteiten bij richtlijnontwikkeling

Stap

Activiteiten

Voorbereiding

– vaststellen onderwerp, doel en doelgroep – keuze voorzitter en samenstelling werkgroep – knelpuntenanalyse, opstellen uitgangsvragen en onderwerpafbakening – vaststellen methode van patiëntenparticipatie

9 10 9

Ontwikkeling concept-richtlijn

– – – –

zoeken en selecteren beschikbare richtlijnen en literatuur beoordelen literatuur formuleren aanbevelingen schrijven concept-richtlijntekst

12 13 14 15

Consultatie

commentaarronde en uittesten concept-richtlijn in praktijk

16

Autorisatie

– autorisatieprocedure – formele instemming beroepsorganisatie(s)

17

Publicatie en disseminatie

– schrijven definitieve richtlijntekst – vaststellen publicatie- en disseminatiestrategie

15

Implementatie

– vaststellen implementatiestrategie(ën)

18

Evaluatie en revisie

– opstellen indicatoren – vaststellen herzieningsprocedure

25 27

Hoofdstuk

5

methoden van richtlijnontwikkeling

31

Literatuur agree Collaboration. Writing Group: Cluzeau FA, Burgers JS, Brouwers M, Grol R, Mäkelä M, Littlejohns P, Grimshaw J, Hunt C. Development and validation of an international appraisal instrument for assessing the quality of clinical practice guidelines: the agree project. Qual Safe Health Care 2003; 12: 18-23. Braspenning JCC, Schellevis FG, Grol RPTM (red). Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Kwaliteit huisartsenzorg belicht. Utrecht/Nijmegen:nivel/wok, 2004. Burgers JS. Quality of clinical practice guidelines. Dissertatie. Nijmegen: umc St Radboud, 2002. Burgers JS, Grol RTPM, Klazinga NS, Mäkelä M, Zaat JOM, for the agree Collaboration. Towards evidence-based clinical practice: an international survey of 18 clinical guideline programmes. Int J Qual Health Care 2003; 15: 31-45. Burgers JS. Cultuur en context in richtlijnen. Huisarts Wet 2004; 47: 283-7. Eddy DM. A manual for assessing health practices & designing practice policies. The Explicit approach. Philadelphia: American College of Phycisians, 1992. Everdingen JJE van. Van consensus naar cbo-richtlijn. Ned Tijdschr Geneeskd 1999; 143: 2086-8. Field MJ, Lohr KN (eds.). Institute of Medicine. Guidelines for Clinical Practice: From Development to Use. Washington DC: National Academy Press, 1992. Goossens A, Bossuyt PM, Haan RJ de. Richtlijnontwikkeling in het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam, 1992-2001. Ned Tijdschr Geneeskd 2003; 147: 1919-22. Grol R, Burgers JS, Everdingen JJE van. Procedures voor de ontwikkeling van effectieve richtlijnen en protocollen. Grol R, Wensing M (red.). Implementatie. Effectieve verandering in de patiëntenzorg. Maarssen: Elsevier, 2001: 123-149. Hutchinson A, Baker R (eds.). Making use of guidelines in clinical practice. Abingdon: Radcliffe Med Press, 1999. Jacoby I. The consensus development program of the National Institutes of Health: current practices and historical perspectives. Int J Technol Assess Health Care 1985; 1: 420-32. Kahn KL, Kosecoff J e.a. Measuring the clinical appropriateness of the use of a procedure. Can we do it? Med Care 1988; 26: 415-22. Lombarts MJMH, Everdingen JJE van e.a. (red.). Consensus over medisch-specialistische richtlijnen 1996. Alkmaar: De Doelenpers, 1996. Thomas S. Transparante geneeskunde: evidence-based medicine voor de dagelijkse praktijk. Inaugurele rede. Utrecht, 1997. Thomas S. Standaarden van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Ned Tijdschr Geneeskd 1993; 137: 2135-8.

32

hoofdstuk 3

Bijlage 1. Deelnemers EBRO-platform Algemene Vergadering Verpleegkundigen en Verzorgenden Artsen (Vereniging) Jeugdgezondheidszorg Nederland Centre for Quality of Care Research College voor Zorgverzekeringen Dutch Cochrane Centre Geneesmiddelenbulletin Institute for Medical Technology Assessment Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg cbo Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging Landelijke Coördinatiestructuur Infectiebestrijding Nederlands Huisartsen Genootschap Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde Nederlandse Orthopaedische Vereniging Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten Nederlands Paramedisch Instituut Nederlandsche Internisten Vereeniging Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde Orde van Medisch Specialisten Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid tno Preventie en Gezondheid Trimbos-instituut Vereniging van Integrale Kankercentra Vereniging voor Sportgeneeskunde Werkgroep Infectie Preventie ZorgOnderzoek Nederland en Medische Wetenschappen

www.avvv.nl ajn.artsennet.nl www.wokresearch.nl www.cvz.nl www.cochrane.nl www.imta.nl www.kngf.nl www.knov.nl www.cbo.nl www.levv.nl www.infectieziekten.info nhg.artsennet.nl www.nmt.nl www.orthopeden.org www.nvavg.nl www.paramedisch.org www.internisten.nl www.verpleeghuisartsen.nl www.nvk.pedianet.nl www.orde.nl www.swab.nl www.health.tno.nl www.trimbos.nl www.ikc.nl www.sportgeneeskunde.com www.wip.nl www.zonmw.nl

Zie voor een actueel overzicht van deze en andere relevante websites: www.ebm-richtlijnen.nl

methoden van richtlijnontwikkeling

33

Bijlage 2. Het AGREE Instrument Het Appraisal of Guidelines for REsearch and Evaluation Instrument (agree Instrument) is in 2001 gepubliceerd en is een product van een internationaal samenwerkingsverband van onderzoekers uit dertien landen, de agree Collaboration. Het instrument is ontwikkeld uit bestaande kwaliteitscriteria van richtlijnen, aangevuld met criteria die op basis van discussie en commentaar van internationale experts werden geformuleerd. Eerdere versies van het instrument zijn getest in twee valideringsrondes waarbij 100 respectievelijk 33 richtlijnen uit elf landen werden beoordeeld door vier onafhankelijke beoordelaars per richtlijn. Het instrument en de Nederlandse vertaling is (mede) totstandgekomen door de inbreng van de Centre for Quality of Care Research (wok) van het umc St. Radboud te Nijmegen en het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg cbo. Voor meer informatie over de ontwikkeling en validering van het instrument verwijzen we naar de publicatie van de agree Collaboration in Quality and Safety in Health Care (agree Collaboration, 2003). Het instrument kan worden gebruikt voor de evaluatie van bestaande klinische richtlijnen, maar ook als checklist bij het ontwikkelen van eigen richtlijnen. Ook geven de criteria aan welke elementen in het richtlijndocument zouden moeten worden vermeld, naast de aanbevelingen voor de praktijk. Derhalve kan het agree Instrument ook als leidraad worden gebruikt bij het schrijven van de richtlijn en bij de verslaglegging van de methode. In hoofdstuk 15 wordt hier meer aandacht aan besteed. Het instrument bestaat uit 23 items verdeeld over 6 domeinen (onderwerp en doel, betrokkenheid van belanghebbenden, methodologie, helderheid en presentatie, toepassing, en onafhankelijkheid van de opstellers). Domeinscores kunnen worden berekend door alle scores van de individuele items in een domein op te tellen en het totaal te standaardiseren door het percentage te nemen van de maximaal mogelijke score voor dat domein.

34

hoofdstuk 3

Criteria van het AGREE Instrument Onderwerp en doel 1. Het doel van de richtlijn is specifiek beschreven. 2. De klinische vraag/vragen die in de richtlijn aan de orde komt/komen, is/zijn specifiek beschreven. 3. De patiëntenpopulatie waarop de richtlijn van toepassing is, is specifiek beschreven. Betrokkenheid van belanghebbenden 4. De leden van de werkgroep die de richtlijn heeft ontwikkeld komen uit alle relevante beroepsgroepen. 5. Het perspectief en de voorkeuren van patiënten zijn nagegaan. 6. De beoogde gebruikers van de richtlijn zijn duidelijk benoemd. 7. De richtlijn is getest onder de beoogde gebruikers. Methodologie 8. Er zijn systematische methoden gebruikt voor het zoeken naar wetenschappelijk bewijsmateriaal. 9. De criteria voor het selecteren van het wetenschappelijk bewijsmateriaal zijn duidelijk beschreven. 10. De gebruikte methoden om de aanbevelingen op te stellen, zijn duidelijk beschreven. 11. Gezondheidswinst, bijwerkingen en risico’s zijn overwogen bij het opstellen van de aanbevelingen. 12. Er bestaat een expliciet verband tussen de aanbevelingen en het onderliggende wetenschappelijke bewijsmateriaal. 13. De richtlijn is voor publicatie door externe experts beoordeeld. 14. Een procedure voor herziening van de richtlijn is vermeld. Helderheid en presentatie 15. De aanbevelingen zijn specifiek en ondubbelzinnig. 16. De verschillende beleidsopties zijn duidelijk vermeld. 17. De kernaanbevelingen zijn gemakkelijk te herkennen. 18. De toepassing van de richtlijn wordt ondersteund met hulpmiddelen. Toepassing 19. De mogelijke organisatorische belemmeringen bij het toepassen van de aanbevelingen zijn besproken. 20. De mogelijke kostenimplicaties van het toepassen van de aanbevelingen zijn overwogen. 21. De richtlijn geeft de belangrijkste criteria om na te gaan en te toetsen of de richtlijn wordt gevolgd. Onafhankelijkheid van de opstellers 22. De richtlijn is niet beïnvloed door de opvattingen of belangen van de financierende instantie. 23. Conflicterende belangen van leden van de werkgroep zijn vastgelegd.

methoden van richtlijnontwikkeling

35

Hoofdstuk 4

richtlijnontwikkeling als onderdeel van het kwaliteitssysteem A.F. Casparie, P.J. Theuvenet, N.S. Klazinga en A.E. Timmermans KERNBOODSCHAPPEN

– Richtlijnen zijn een essentieel onderdeel van een professioneel kwaliteitssysteem. Bij het opstellen van richtlijnen dienen ook indicatoren te worden ontwikkeld. – Door de beroepsorganisaties moet aan richtlijnen een plaats worden gegeven binnen de vervolgopleiding en de nascholing. – Tijdens de visitatie moet aandacht worden besteed aan richtlijnen en de daaruit ontwikkelde indicatoren. – In de ziekenhuizen/praktijken zouden op basis van richtlijnen en behandelprotocollen registraties moeten worden opgezet om naleving en effecten op de kwaliteit van zorg te kunnen vaststellen, al dan niet via indicatoren. – Aan de hand van deze registratie moeten, indien nodig, verbeteractiviteiten in gang worden gezet. – In jaarverslagen moeten proces- en uitkomstindicatoren afkomstig van richtlijnen, met toelichting worden vermeld.

Inleiding Binnen de toegenomen aandacht voor kwaliteit en kwaliteitszorg in de gezondheidszorg in de afgelopen decennia nemen richtlijnen een belangrijke plaats in. Richtlijnen vormen echter maar één instrument om de kwaliteit van zorg te bewaken en te verbeteren. Richtlijnen zijn de basis van een set activiteiten die door de beroepsbeoefenaren worden toegepast en die in samenhang als een kwaliteitssysteem beschouwd kunnen worden. Richtlijnontwikkeling is geen doel op zich, maar slechts een middel om de kwaliteit van zorg continu te verbeteren. Binnen het kwaliteitssysteem van beroepsorganisaties nemen richtlijnen evenwel een centrale plaats in. Ze worden gebruikt bij opleiding en nascholing, komen ter sprake bij visitatie en kunnen de basis vormen om verbeteracties in gang te zetten. Richtlijnen worden ook gebruikt om behandelprotocollen op te stellen. Deze protocollen worden meestal lokaal opgesteld op het niveau van disciplines of behandelteams in ziekenhuizen of transmurale settings, en faciliteren samenhang in behandeling. Ook in landelijke netwerken of werkgroepen kunnen gemeenschappelijke, aanvaarde behandelprotocollen aan de basis van de samenwerking liggen. De behandelprotocollen op hun beurt worden gebruikt om patiënten te informeren over de voorgenomen behandeling.

36

hoofdstuk 4

J.J.E. van Everdingen, et al.(Red.), evidence-based richtlijnontwikkeling, DOI 10.1007/978-90-313-9397-8_4, © 2004 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

In dit hoofdstuk gaan we eerst in op het begrip kwaliteitssysteem, waarna de verschillende elementen worden uitgewerkt die deel uitmaken van een dergelijk systeem. We besluiten het hoofdstuk met drie voorbeelden waarin de samenhang van verschillende kwaliteitsinstrumenten binnen een kwaliteitssysteem zichtbaar wordt gemaakt.

4.1

Het begrip ‘kwaliteitssysteem’

De term ‘kwaliteitssysteem’, oorspronkelijk afkomstig uit het bedrijfsleven, is sedert de eerste jaarlijkse Landelijke Kwaliteitsconferentie in Leidschendam in 1989 ook in de gezondheidszorg bekend. In een kwaliteitssysteem worden voor instellingen en bedrijven de voorwaarden beschreven om kwaliteitszorg te kunnen toepassen en om goede kwaliteit te kunnen leveren. Centraal staat daarbij de toedeling van bevoegdheden en verantwoordelijkheden aan de medewerkers en het beschrijven en vervolgens borgen, en indien nodig verbeteren, van de verschillende bedrijfsprocessen. Inmiddels wordt de term ‘kwaliteitssysteem’ in de gezondheidszorg ook gebruikt met betrekking tot het kwaliteitsbeleid van beroepsgroepen. Bij dit type kwaliteitssysteem gaat het dan om een samenhangend en dekkend systeem van de verschillende kwaliteitsinstrumenten die binnen de beroepsgroep worden toegepast. Een dergelijk systeem kan gedefinieerd worden als het samenhangend geheel van voorwaarden en activiteiten om de kwaliteit van zorg van de individuele beroepsbeoefenaar en van de beroepsgroep te garanderen en daarover verantwoording af te leggen. Als voorbereiding op de derde Leidschendamconferenties in 1995 werden in 1993 door het Nederlands Instituut voor Onderzoek van de Gezondheidszorg (nivel) interviews gehouden onder 23 landelijke beroepsorganisaties. Op basis van een analyse van die interviews hebben Klazinga en Casparie een opsomming en een ordening gemaakt van de diverse elementen van het gevoerde kwaliteitsbeleid door een aantal medisch-wetenschappelijke verenigingen (Klazinga en Casparie, 1993). Hoewel het om nogal ongelijksoortige elementen ging, kon toch een ordening worden gemaakt rond de drie thema’s ‘opleiding’, ‘waarborgen titelvoering’ en ‘waarborgen beroepsuitoefening’, met binnen het laatste thema als subthema’s ‘normontwikkeling’, ‘externe kwaliteitsborging’ en ‘interne kwaliteitsborging’. Het onderdeel ‘richtlijnen’ viel onder het subthema ‘normontwikkeling’. We bespreken in dit hoofdstuk het kwaliteitssysteem als onderdeel van het kwaliteitsbeleid, waarin vooral gelet wordt op de samenhang van de kwaliteitsverbeteracties. In de afgelopen jaren is de aanduiding ‘levend kwaliteitssysteem’ in zwang gekomen. Het gaat daarbij om een kwaliteitskringloop dat door invoer van de nieuwste wetenschappelijke ontwikkelingen via richtlijnen en een voortdurende evaluatie van de dagelijkse zorgverlening op een kwalitatief steeds hoger niveau komt te liggen. In de kringloop staat de zorg aan de richtlijnontwikkeling als onderdeel van het kwaliteitssysteem

37

patiënt centraal. Dit type kwaliteitssysteem is vooral van toepassing op de behandeling van bepaalde patiëntencategorieën, zoals cva-patiënten en patiënten met diabetes mellitus of copd. Een dergelijk systeem kan zowel betrekking hebben op regionaal niveau in het kader van ketenzorg als op landelijk niveau voor kostbare voorzieningen (Theuvenet e.a., 2002). In het kwaliteitssysteem dat in dit hoofdstuk aan de orde is, gaat het daarentegen om het geheel van activiteiten dat door de beroepsgroep – en met name de wetenschappelijke verenigingen – wordt ontplooid, en waar de beroepsgroep zelf verantwoordelijk voor is om goede kwaliteit van zorg te leveren. Daarnaast wijkt de ordening die we aanhouden af van het eerdergenoemde model van Klazinga en Casparie. Wij maken binnen het kwaliteitssysteem een onderscheid in voorwaardenscheppende instrumenten, instrumenten die de kwaliteit daadwerkelijk meten en verbeteren, en instrumenten waarmee verantwoording kan worden afgelegd (zie tabel 4.1). Tabel 4.1

Kwaliteitssysteem beroepsbeoefenaren

Voorwaarden

Opleiding en nascholing Richtlijnen en protocollen Gegevensregistratie

Toetsing

Toetsing en verbetering Visitatie van praktijken Tuchtrecht Visitatieverslag maatschap en individuele specialisten

Verantwoording

Jaarverslag (Her)registratie Accreditatie/Certificatie van praktijken/instellingen

De in tabel 4.1 genoemde elementen behoren ten dele tot het beleid van de landelijke organisaties van de medisch specialisten (Orde van Medisch Specialisten en wetenschappelijke verenigingen) en huisartsen (Nederlands Huisartsen Genootschap), zoals nascholing, richtlijnontwikkeling, (complicatie)registratie, visitatie, accreditatie en herregistratie. De werkelijke meting van de kwaliteit van zorg en het invoeren van eventueel noodzakelijk gebleken verbeteringen zijn veel meer de verantwoordelijkheid van de beroepsbeoefenaar in zijn of haar dagelijkse praktijk. Het kwaliteitssysteem van de medische beroepsgroepen wordt dus op verschillende niveaus ingevuld. In het hiernavolgende beschrijven wij het kwaliteitssysteem van de medische beroepsgroep, het kwaliteitsbeleid, vanuit het perspectief van richtlijnen. Veel van de elementen van dit type kwaliteitssysteem zijn overigens ook terug te vinden bij het eerdergenoemde ‘levende kwaliteitssysteem’.

38

hoofdstuk 4

4.2

Opleiding en nascholing

Het is van belang om binnen de basis- en vervolgopleiding en nascholing aandacht te besteden aan richtlijnen. Deze aanpak bestaat al ten dele, onder meer voor de nhg-Standaarden van huisartsen. Op de eerste plaats is dit noodzakelijk om tot een brede verspreiding van de inhoud van die richtlijnen te komen. Een dergelijke verspreiding is een van de methoden om de implementatie, en daarmee de naleving, van richtlijnen te bevorderen. De gezamenlijke richtlijnen kunnen ook als een vorm van gebundelde kennis worden opgenomen in een ‘handboek’. Daarnaast dienen richtlijnen in de opleiding als eigenstandig onderwerp aan bod te komen om de (toekomstige) beroepsbeoefenaren te leren aan welke eisen richtlijnen moeten voldoen en op welke wijze zij met richtlijnen in hun dagelijkse werk moeten omgaan. Dit betekent dat organisaties die richtlijnen opstellen of laten opstellen er ook voor moeten zorgen dat binnen de diverse vormen van onderwijs ruimte wordt geschapen voor richtlijnen. In hoofdstuk 23 wordt nader ingegaan op de relatie tussen richtlijnen en onderwijs.

4.3

Richtlijnen en protocollen

Zoals in hoofdstuk 1 reeds werd gesteld, geven richtlijnen adviezen over de zorg die tot de beste kwaliteit zal leiden en die de individuele arts steunen bij het maken van keuzes bij de individuele patiënt. Er wordt meestal aangegeven welke zorg er onder de betreffende omstandigheden moet worden geboden, maar veelal niet hoe en door wie die zorg moet worden verleend. Het antwoord op de vraag hoe en door wie kan immers van de plaatselijke omstandigheden afhangen. Bovendien zijn de aanbevelingen in richtlijnen ten dele globaal geformuleerd. Dit zijn de redenen dat landelijke richtlijnen vaak moeten worden vertaald in lokale behandelprotocollen. Dergelijke protocollen, die door de betreffende beroepsbeoefenaren zelf worden opgesteld, bevorderen ook het handelen volgens de richtlijn die aan de basis van het protocol heeft gestaan. Het is de verantwoordelijkheid van de praktiserende beroepsbeoefenaren om de landelijk opgestelde richtlijnen uit te werken in lokale protocollen.

4.4

Gegevensregistratie

Het verzamelen van gegevens over de zorgverlening is noodzakelijk om te kunnen vaststellen of de kwaliteit van die geleverde zorg wel aan de eisen voldoet. Nu wordt er in de gezondheidszorg een groot aantal gegevens over de behandeling van patiënten verzameld, maar er zijn maar weinig registrarichtlijnontwikkeling als onderdeel van het kwaliteitssysteem

39

tiesystemen opgezet ten behoeve van kwaliteitszorg. In de praktijk blijkt dat door het ontbreken van dergelijke systemen de toepassing van kwaliteitszorg vaak wordt belemmerd. Ondersteuning door een goede ict is voor de medische beroepsgroep zeker noodzakelijk. In ieder geval zijn er maar enkele datasets waarmee kan worden gemeten of de zorgverlener heeft gehandeld volgens de laatste richtlijnen en wat het effect op de uitkomst van de zorg bij de patiënt is geweest. Een mogelijkheid is om uit richtlijnen harde meetpunten als toetsingscriteria te destilleren, om daarmee vervolgens de praktijk van alledag te vergelijken. In het begin van de intercollegiale toetsing in de Nederlandse ziekenhuizen en van de richtlijnontwikkeling is deze procedure wel gevolgd. Tegenwoordig neigt men ertoe uit richtlijnen indicatoren te ontwikkelen waarmee op een meer globale wijze kan worden nagegaan of de zorg wel volgens de betreffende richtlijn is verleend. Een indicator is een meetbaar element van de zorgverlening dat functioneert als een mogelijke aanwijzing voor de kwaliteit van zorg (cbo, 2002). Met een indicator wordt iets gemeten, maar de gemeten waarde krijgt pas betekenis als die vergeleken wordt met de richtlijn. Nu worden er in richtlijnen over het algemeen adviezen geformuleerd die betrekking hebben op het proces van handelen. Soms worden er ook aanbevelingen gedaan over de structuur, bijvoorbeeld over de apparatuur die beslist aanwezig moet zijn, maar een richtlijn geeft zelden aan welke uitkomst bereikt moet worden. Indicatoren die uit richtlijnen worden ontwikkeld, zijn dus voornamelijk procesindicatoren. Deze zijn dan ook bedoeld om de compliance, de naleving van de richtlijn, vast te stellen. Toch kunnen er uit richtlijnen wel streefdata voor uitkomstindicatoren worden gehaald. Daarmee is na te gaan in hoeverre het handelen volgens de richtlijn ook het beoogde effect op de gezondheidstoestand van de patiënt heeft gehad. In hoeverre de zorgverleners de richtlijn naleven en het in kaart brengen van de effecten op de uitkomst van zorg door middel van indicatoren (proces- respectievelijk uitkomstindicatoren) zijn ook voor de opstellers van richtlijnen van belang. Uit de verkregen gegevens kan worden vastgesteld of de betreffende richtlijn al dan niet moet worden bijgesteld (zie ook hoofdstuk 27). Het is aan de opstellers van richtlijnen om uit de geformuleerde adviezen indicatoren te destilleren. Dit vergt een andere manier van denken dan het opstellen van richtlijnen, waarbij evidence-based gedacht moet worden, terwijl indicatoren op de dagelijkse praktijk gericht moeten zijn. De praktiserend zorgverleners moeten vervolgens hun gegevensverzameling zo inrichten dat over de zorggebieden waarop deze indicatoren gericht zijn, gegevens worden verzameld. Indien uit richtlijnen door de opstellers geen indicatoren zijn ontwikkeld, zullen de beroepsbeoefenaren dat lokaal zelf moeten doen.

40

hoofdstuk 4

In hoofdstuk 25 komt de ontwikkeling van indicatoren uit richtlijnen nader aan bod.

4.5

Toetsing en verbetering

Richtlijnen, of indicatoren die eruit worden gedestilleerd, moeten met de uit de dagelijkse praktijk verkregen gegevens worden vergeleken om een uitspraak te kunnen doen over de mate van kwaliteit. Daarmee bestaat de mogelijkheid om voortdurend aan een verbetering van de kwaliteit van de zorg te werken. Daarnaast bieden indicatoren de mogelijkheid de eigen situatie te vergelijken met andere praktijken in het kader van benchmarking. Er is echter pas sprake van daadwerkelijke kwaliteitsverbetering als vervolgens uit die vergelijking conclusies worden getrokken en waar, indien nodig, ook acties uit voortvloeien. Het betreft hier de kern van de kwaliteitszorg: het daadwerkelijk meten van de kwaliteit van zorg en op grond van die meting het eventueel invoeren van verbeteringen met als doel de kwaliteit van zorg gericht te verbeteren. Richtlijnen en indicatoren worden hier gebruikt om de kwaliteitskringloop op gang te brengen. Het bekendste voorbeeld van een dergelijke kringloop is de Deming-cyclus. Deze bestaat uit vier stappen: plan, do, check en act. Het gaat dus achtereenvolgens om plannen, uitvoeren, controleren of het volgens plan verloopt en tot slot om eventueel noodzakelijk gebleken veranderingen in te voeren. Richtlijnen passen in de fase plannen, het vaststellen hoe de zorg eruit zou moeten zien. De toepassing van indicatoren om vast te stellen hoe het staat met de naleving van de richtlijnen, behoort tot de fase van controleren van de kringloop. In de hoofdstukken 28 tot en met 32 wordt nader ingegaan op de toepassing van richtlijnen in de praktijk.

4.6

Visitatie

Visitatie is opgezet als een onderlinge kwaliteitsbeoordeling door beroepsgenoten. Uit een evaluatie van visitatieprocedures bij een aantal medische specialismen bleek echter dat vooral de wijze van praktijkvoering wordt beoordeeld, naast het voldoen aan vereisten van bij- en nascholing (Lombarts, 2003). Dit geldt in zekere mate ook voor de visitaties in de huisartspraktijk. Nu is goede praktijkvoering wel een belangrijke voorwaarde om goede kwaliteit van zorg te leveren, maar de visitatie zou zich ook moeten richten op de vraag in hoeverre de maatschappen/praktijken medische zorg conform richtlijnen leveren en richtlijnen en indicatoren gebruiken om continue kwaliteitsverbetering van de dagelijkse praktijk te bewerkstelligen. Hiervoor worden binnen diverse wetenschappelijke verenigingen wel plannen gemaakt. Het gaat er dan niet alleen om tijdens een visitatie na te gaan of richtrichtlijnontwikkeling als onderdeel van het kwaliteitssysteem

41

lijnen bekend zijn, maar vooral om onderzoek te doen of deze richtlijnen daadwerkelijk worden nageleefd. Om deze vraag te kunnen beantwoorden is meting van de zorgverlening nodig en daarbij kunnen de eerdergenoemde indicatoren een rol spelen. Als bij een visitatieprocedure inzicht wordt verkregen over de waarde van een aantal proces- en uitkomstindicatoren, zal het visitatieteam een beter beeld krijgen van de kwaliteit van de geleverde zorg van de betreffende maatschap/praktijk. Deze aanpak impliceert overigens wel dat uit alle richtlijnen indicatoren moeten worden ontwikkeld en dat deze binnen ieder ziekenhuis vervolgens ook geregistreerd worden. In hoofdstuk 26 gaan wij nader in op de rol van visitatie.

4.7

Tuchtrecht

De tuchtrechtspraak is een van de oudste instrumenten om binnen de medische beroepsgroep een zeker niveau van kwaliteit van zorg te handhaven. Bij de beoordeling door het tuchtcollege werd gebruikgemaakt van de impliciete norm ‘wat onder beroepsgenoten gebruikelijk is’. Met de komst van algemeen aanvaarde richtlijnen kwam een meer expliciete norm beschikbaar, in de wet een professionele standaard genoemd. Dit was overigens ook de reden dat er in het begin van de richtlijnontwikkeling binnen de beroepsgroep weerstand ontstond tegen het opstellen van richtlijnen. Men was bang direct te worden veroordeeld als men zich, al dan niet terecht, niet aan de richtlijn had gehouden. Een richtlijn geeft echter zelden een absolute opdracht hoe er gehandeld moet worden; er is altijd ruimte voor individuele variatie. Tegelijkertijd kan de richtlijn een steun zijn voor de arts als hij de lijn wel heeft gevolgd en toch in een tuchtzaak wordt aangeklaagd. Hoewel richtlijnen binnen de tuchtrechtspraak een steeds belangrijker rol spelen, blijkt uit de jurisprudentie dat bij de uitspraken geen ‘misbruik’ wordt gemaakt van deze richtlijnen. Daar waar richtlijnen beschikbaar zijn, kunnen ze de beklaagde arts juist houvast geven en de basis van de rechterlijke uitspraak ligt dan niet meer bij enkele getuige-deskundigen, maar bij deze algemeen aanvaarde evidence-based richtlijnen. In dit licht is het dan ook raadzaam om indien er van de richtlijn afgeweken wordt dit goed te motiveren en te documenteren. In hoofdstuk 7 wordt uitgebreid ingegaan op de juridische implicaties van richtlijnen.

4.8

Jaarverslag

Een middel om extern verantwoording af te leggen over het gevoerde kwaliteitsbeleid en de mate van kwaliteit van de geleverde zorg is het kwaliteitsjaarverslag. Sedert het van kracht worden van de Kwaliteitswet Zorginstel-

42

hoofdstuk 4

lingen (kzi) in april 1996 zijn alle instellingen verplicht een kwaliteitsjaarverslag uit te brengen. In de verslagen van de ziekenhuizen wordt naast het algemene instellingsbeleid vaak ook melding gemaakt van het gevoerde kwaliteitsbeleid van maatschappen en vakgroepen. Uit de evaluatie van deze wet, vijf jaar na de invoering, blijkt dat in deze jaarverslagen over het algemeen wel alle activiteiten worden beschreven die in het kader van het kwaliteitsbeleid zijn ondernomen, maar dat slechts zelden de resultaten van dat beleid worden vermeld (Casparie e.a., 2001). Voor de medische beroepsgroep is een jaarverslag het middel bij uitstek om extern aan te geven hoe men met bestaande richtlijnen is omgegaan. Daarbij spelen de indicatoren die uit de richtlijnen zijn ontwikkeld een essentiële rol. In feite dient het jaarverslag de schriftelijke weergave te zijn van de proces- en uitkomstindicatoren zoals ze ook aan het visitatieteam worden gepresenteerd, om op die wijze op dit onderdeel externe verantwoording over de kwaliteit van de geleverde zorg af te leggen. Een jaarverslag dat aan deze criteria voldoet zou voor de medische beroepsgroep voldoende moeten zijn om extern verantwoording af te leggen. Het schrijven van een jaarverslag biedt daarnaast ook de gelegenheid om op het eigen functioneren in het afgelopen jaar te reflecteren. Daarmee kan het, naast een middel om extern verantwoording af te leggen, ook gezien worden als een instrument om onderwerpen voor kwaliteitsverbetering op te sporen.

4.9

(Her)registratie

Sinds de invoering van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet big) moeten alle artsen met een vervolgopleiding zich iedere vijf jaar herregistreren. De wetenschappelijke verenigingen hebben geen directe betrokkenheid bij deze herregistratie. Potentieel is deze herregistratie een belangrijk moment, omdat daardoor het kwaliteitsniveau van de gezamenlijke praktiserende beroepsbeoefenaren gegarandeerd kan worden. Momenteel komt iemand voor het verkrijgen van een herregistratie in aanmerking als hij of zij aan een aantal kwantitatieve eisen voldoet, zoals het uitoefenen van een minimumaantal uren praktijk per week en het volgen van een bepaalde hoeveelheid nascholing. Bij nascholing kan als criterium voor het toekennen van accreditatiepunten gelden dat de inhoud van het programma niet strijdig is met de gangbare richtlijnen. Veel belangrijker zijn echter de meer kwalitatieve eisen: is er voldoende en systematische aandacht voor kwaliteitsverbetering? Specifiek met betrekking tot richtlijnen kan dan de vraag worden opgeworpen: werkt de arts volgens de richtlijnen en gebruikt hij of zij de richtlijnen om kwaliteitsverbetering tot stand te brengen? Deze vraag zou tijdens de visitatieprocedure beantwoord moeten kunnen worden. Voor een herregistratie is het dan niet richtlijnontwikkeling als onderdeel van het kwaliteitssysteem

43

alleen noodzakelijk dat de maatschap/praktijk waar de arts deel van uitmaakt met goed gevolg gevisiteerd is, maar dat daarbij tevens nadrukkelijk naar proces- en uitkomstindicatoren uit richtlijnen is gekeken.

4.10 Certificatie praktijken/instellingen Een certificaat is een keurmerk, afgegeven door een externe, onafhankelijke instantie, een certificerende instelling, die daartoe door de Raad van Accreditatie bevoegd is verklaard. Certificatie richt zich voornamelijk op instellingen of afdelingen daarvan, maar kan ook betrekking hebben op samenwerkingsverbanden van beroepsbeoefenaren. Met het keurmerk wordt aangegeven dat de kwaliteit van de geleverde zorg op een aanvaardbaar niveau is en dat er sprake is van een goed functionerend kwaliteitssysteem. Certificatie is te vergelijken met accreditatie. In beide gevallen is er sprake van externe toetsing, bij accreditatie gebeurt dat door peers. Ook bij certificatie wordt nagegaan of landelijke richtlijnen worden opgevolgd. Hoewel het behalen van een certificaat in eerste instantie voor de betreffende instelling of praktijk van belang is, kan het ook worden gezien als een vorm van het afleggen van verantwoording aan externe instanties. Binnen de ziekenhuizen is een groot aantal van de hemodialyseafdelingen gecertificeerd.

4.11 De samenhang: drie voorbeelden Het belang van een kwaliteitssysteem vloeit voort uit het motto: het geheel is meer dan de som der delen. De verschillende kwaliteitsinstrumenten, waaronder richtlijnen, krijgen hun meerwaarde wanneer ze in samenhang met elkaar in een kwaliteitssysteem worden toegepast. Wij geven drie voorbeelden.

Diabeteszorg Het startpunt is de nieuwe richtlijn over de behandeling en controle van patiënten met diabetes mellitus. Door de landelijke werkgroep is vanuit deze richtlijn een aantal indicatoren gedestilleerd: de procesindicator, het percentage patiënten dat jaarlijks oogheelkundig wordt gecontroleerd, en de uitkomstindicator, het percentage mensen met diabetes met een HbA1c-gehalte onder de 8 procent. Een van de internisten uit een maatschap van een ziekenhuis heeft de richtlijnbijeenkomst bezocht die als nascholing geaccrediteerd is. Op basis van de richtlijn stelt hij een protocol op voor het poliklinisch instellen op insuline, daarbij rekening houdend met de aanwezigheid van slechts één diabetesverpleegkundige. Verder stelt hij aan de andere

44

hoofdstuk 4

maatschapsleden voor om na te gaan of de kwaliteit van zorg met betrekking tot de genoemde indicatoren wel aan de eisen voldoet. De internisten verkrijgen uit hun registratiesysteem DiabCare gegevens die deze beide indicatoren van een waarde voorzien. Het blijkt dat de waarde van de procesindicator niet voldoet aan de streefwaarde die landelijk is vastgesteld en uit de benchmark met andere maatschappen blijkt dat de uitkomstindicator HbA1c een waarde heeft die onder het landelijk gemiddelde ligt. De maatschap brengt na analyse van hun procedure van oogheelkundige controles bepaalde veranderingen daarin aan, zoals het actief oproepen van patiënten voor controle. Vervolgens wordt een aantal maanden na invoering van de maatregelen via DiabCare gekeken of het controlepercentage is gestegen. Het gemiddelde HbA1c-gehalte van de gehele poliklinische diabetespopulatie blijkt overeen te komen met de streefwaarde die de maatschap zelf, op grond van de landelijke gegevens, heeft vastgesteld. Besloten wordt dat nu op dit punt geen verdere actie meer nodig is. Bij de visitatie van de maatschap komen diverse indicatoren ter sprake, waaronder de twee hiervoor genoemde. De maatschap geeft aan welke acties op grond van de gegevens zijn ondernomen. Daarnaast worden in het jaarverslag van de maatschap beide indicatoren met toelichting vermeld.

Neuromodulatie Neuromodulatie is een landelijk kwaliteitssysteem dat geïnitieerd werd door medisch specialisten en dat thans beschermd wordt door de Wet bijzondere medische verrichtingen (wbmv) gedurende de periode van implementatie. Neuromodulatie is de behandeling van sommige groepen patiënten met chronische pijn door middel van implantaten. In de praktijk gaat het dan enerzijds om elektrostimulatie van de achterzijde van het ruggenmerg met een elektrode en een pulsgenerator. Anderzijds betreft het het intrathecaal continu toedienen van zeer kleine hoeveelheden farmacon, meestal morfine, met een geïmplanteerde pomp. Wordt baclofen toegediend voor functioneel belemmerende spasticiteit bij dwarslaesies met pijn, dan spreekt men van Intrathecaal baclofen (itb). Een werkgroep bestaande uit anesthesiologen en neurochirurgen stelde in 1994 voor een kwaliteitssysteem te ontwikkelen, daar er geen erkenning en bekostiging was in het kader van het verstrekkingenpakket. De werkgroep begon met een uitgebreide inventarisatie van de gehele praktijkvoering neuromodulatie. Er werden op basis van literatuur en eigen ervaringen behandelprotocollen opgesteld en aanvaard voor alle procedures rondom het implantatieproces en er werden zeven indicatiegebieden voor te registreren behandelingen vastgesteld. De werkgroep bereikte op die wijze consensus over de gehele behandeling (het primaire proces), van het eerste polikliniekbezoek tot en met de controles. Voortbouwend op deze consensus ontwikkelde de beroepsgroep vervolgens een elektronisch registratiesysrichtlijnontwikkeling als onderdeel van het kwaliteitssysteem

45

teem voor het vervolgen van de behandeling. De tussen 1999 en 2002 uitgevoerde landelijke studie neuromodulatie, gesteund door de Erasmus Universiteit, met vijftien specialisten uit elf centra, leverde het gevraagde kwaliteitssysteem op en legde tevens een relatie met deelname aan het project en de bekostiging van apparatuur en behandeling. In figuur 4.1 zijn alle elementen opgenomen die in het kwaliteitssysteem een rol spelen en na een landelijke studie negen kwaliteitsindicatoren hebben opgeleverd waarmee het systeem vervolgd kan worden. Figuur 4.1

Medisch-inhoudelijke en organisatorische aspecten van het kwaliteitssysteem Neuromodulatie.

kwaliteitssysteem neuromodulatie medisch richtlijnen: 7 indicaties pijn + spasticiteit behandelprotocol kwaliteitssysteem ’94 software: datasets 9 kwaliteitsindicatoren landelijk netwerk studie

intake

proefbehandeling implantatie nazorg controle complicaties revisies

SLKN

7 behandelprotocollen patiëntinformatie informatie afdelingen afregelapparatuur standaardisatie implantaten werkgroep neuromodulatie kwaliteitsbeleid OMS betrekken patiëntenvereniging : stichting Pijn–Hoop organisatorisch

Het kwaliteitssysteem Neuromodulatie past geheel binnen het door medisch specialisten ontwikkelde kwaliteitsbeleid dat zowel de kwaliteit van de behandelaar als die van de praktijkvoering in toenemende mate is gaan normeren. Daarbij zijn nu ook ‘levende richtlijnen’, evidence-based ontwikkeld, een belangrijk instrument. Ten slotte zij vermeld dat de gehele discussie binnen een dergelijk kwaliteitssysteem over complicatieregistratie, waar alle behandelaars werken op basis van hetzelfde protocol, op een ander plan komt te liggen. Deze registratiegegevens worden gemeenschappelijk besproken, wat alleen mogelijk is door de vergelijkbaarheid van de data en doordat deze complicatieregistratie algemeen aanvaard is door de betrokken behandelaars.

Kwaliteitsraad Ook binnen de wetenschappelijke verenigingen komt de samenhang van de verschillende onderdelen en de centrale plaats van de richtlijnen daarin steeds meer tot uitdrukking. Zo heeft de Nederlandse Vereniging voor Der-

46

hoofdstuk 4

matologie en Venereologie (nvdv) een kwaliteitsraad waarin vertegenwoordigers van de richtlijn-, nascholing-, accreditatie-, complicatieregistratie- en patiëntenvoorlichtingscommissie en van het concilium zitting hebben (nvdv, 2001).Via deze kwaliteitsraad worden alle opgestelde richtlijnen naar de genoemde commissies doorgestuurd, die ze vervolgens opnemen in hun activiteitenprogramma, zoals het gebruik ervan bij nascholing en het opstellen van indicatoren voor visitatie.

Slot Een richtlijn is een middel om de kwaliteit van zorg te bewaken en te verbeteren. Richtlijnen krijgen een meerwaarde als ze deel uitmaken van een kwaliteitssysteem, zowel op het niveau van de landelijke beroepsorganisatie als op het niveau van de praktiserend beroepsbeoefenaren, lokaal binnen een ziekenhuis dan wel regionaal of transmuraal. Andere onderdelen van een dergelijk kwaliteitssysteem zijn opleiding en nascholing, gegevensregistratie, toetsing en verbetering, visitatie, tuchtrecht, jaarverslag en (her)registratie. Richtlijnen vormen bovendien de schakel met het kwaliteitssysteem van de instelling. Zij moeten immers de basis zijn van de zorgprocessen die binnen dat institutionele kwaliteitssysteem worden beschreven.

Literatuur Casparie AF, Legemaate J e.a. Evaluatie Kwaliteitswet Zorginstellingen. Den Haag: ZonMW, 2001. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg cbo. Ontwikkeling van indicatoren op basis van evidence-based richtlijnen. Utrecht: cbo, 2002. Klazinga NS, Casparie AF. Ontwikkeling van kwaliteitssystemen bij beroepsbeoefenaren. Over de symbiose van jargon uit het bedrijfsleven en post-Dekkeriaanse professionaleringstendensen. Gezondheid 1993; 1: 211-22. Lombarts K. Visitatie of medical specialists. Studies on its nature, scope and impact. Proefschrift. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam, 2003. Lombarts MJMH, Everdingen JJE van e.a. (red). Consensus over medisch-specialistische richtlijnen 1996. Alkmaar: De Doelenpers, 1996. Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie. Notitie Kwaliteitsraad. Maarssen: nvdv, 2001. Theuvenet PJ, Casparie AF, Schellekens WMLCM. Dure zorg van hoge kwaliteit. Medisch specialisten ontwikkelden Kwaliteitssysteem Neuromodulatie. Med Cont 2002; 57: 1096-98.

richtlijnontwikkeling als onderdeel van het kwaliteitssysteem

47

Hoofdstuk 5

patiëntenparticipatie in richtlijnontwikkeling H. van Veenendaal, G.C. Franx, M.H. Grol, J. van Vuuren, M. Versluijs en P.N.R. Dekhuijzen KERNBOODSCHAPPEN

– Bij richtlijnontwikkeling betekent patiëntenparticipatie het benutten van de ervaringsdeskundigheid van patiënten met als doel de kwaliteit en de implementatie van richtlijnen te verbeteren. Het gaat hierbij om de toegevoegde waarde van het patiëntenperspectief op de weging van wetenschappelijke literatuur en de formulering van de aanbevelingen. – Het is belangrijk om, alvorens tot patiëntenparticipatie over te gaan, te bepalen waarom het patiëntenperspectief bij het proces wordt betrokken. – Er zijn veel verschillende methoden van patiëntenparticipatie; de keuze hangt af van de doelstelling en het gewenste niveau van participatie, en van de mate waarin belangrijke voorwaarden ervoor gerealiseerd zijn. – Patiëntenparticipatie kan een rol spelen in vrijwel alle fasen van een richtlijn: voorbereiding, uitvoering, afronding, publicatie en implementatie.

Inleiding Bijna elke professional is zelf ook wel eens patiënt geweest. Het is echter een onjuist gebleken veronderstelling dat hij of zij dan zou weten wat patiënten wensen en verwachten. Er zijn door hulpverleners leerzame gedaanteveranderingen beschreven wanneer zijzelf de rol van patiënt innemen (bv. Sales, 2004). Maar dit bijzondere patiëntenperspectief verdwijnt meestal op het moment dat zij weer genezen zijn. Het idee dat het patiëntenperspectief leidt tot verschillen in het denken over goede hulpverlening en de waardering van diverse behandelmogelijkheden, wordt ondersteund door recent onderzoek (Van Schaik e.a., 2004). Tegenwoordig worden patiënten in toenemende mate systematisch bij het kwaliteitsbeleid in de gezondheidszorg betrokken. Pleidooien voor patiëntenparticipatie komen voort uit het besef dat het hebben van een ziekte specifieke patiëntervaring geeft, hetgeen is voorbehouden aan degenen met die specifieke ziekte (en zijn of haar omgeving). Ervaringsdeskundigheid is iets anders dan patiëntervaring. Een ervaringsdeskundige put niet alleen uit eigen ervaringen, maar baseert zich ook op de ervaringen van anderen. De betreffende persoon bouwt ervaringskennis op door de juiste vragen te stellen, patiëntervaring te verzamelen en er antwoorden uit te destilleren. De ervaringsdeskundige moet in staat zijn om over de eigen ervaring heen te

48

hoofdstuk 5

J.J.E. van Everdingen, et al.(Red.), evidence-based richtlijnontwikkeling, DOI 10.1007/978-90-313-9397-8_5, © 2004 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

kijken (Boevink, 2000). Ervaringskennis kan een belangrijke aanvulling zijn op andere bronnen van kennis, zoals wetenschappelijke kennis en de praktijkkennis van hulpverleners. Patiëntenparticipatie kent vele vormen. Op verschillende plaatsen worden door patiënten, zorgaanbieders en zorgverzekeraars afspraken gemaakt over het kwaliteitsbeleid in de gezondheidszorg. Deze afspraken gaan over hoe patiënten bejegend willen worden, op welke manier de hulp georganiseerd dient te worden en welke effecten voor hulpvragers van belang zijn. In Nederland heeft de overheid patiëntenparticipatie verankerd in een aantal kwaliteitswetten, zoals de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (wgbo) en de Kwaliteitswet Zorginstellingen (kzi). In de kzi is vastgelegd dat zorg patiëntgericht moet zijn. Richtlijnen helpen het begrip verantwoorde zorg in te vullen en moeten dus ook patiëntgericht zijn. Bij de evaluatie van deze wet bleek dat hieraan landelijk nog onvoldoende invulling werd gegeven. Ook bij de ontwikkelingen op het gebied van evidence-based richtlijnontwikkeling spelen de wensen en de verwachtingen van patiënten sinds een aantal jaren een cruciale rol. Volgens Sackett is evidence-based medicine ‘the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values’ (Sackett e.a., 2000). Richtlijnen dienen op evidence-based wijze ontwikkeld te worden, wat betekent dat drie complementaire bronnen van kennis moeten worden geïntegreerd: wetenschappelijke kennis, de expertise van hulpverleners, en de kennis, ervaringen en voorkeuren van hulpvragers. Idealiter zijn de ervaringen en voorkeuren van groepen patiënten ook systematisch verzameld of onderzocht, maar vaak is dit niet het geval. Het patiëntenperspectief is naast een inhoudelijke bron van richtlijnontwikkeling ook belangrijk bij de bespreking van de wetenschappelijke literatuur en bij het formuleren van richtlijnaanbevelingen. De interpretatie van de resultaten van het geselecteerde wetenschappelijk onderzoek door patiënten is complementair aan die van hulpverleners, en soms kunnen beide partijen tot tegengestelde richtlijnaanbevelingen komen. Waar dit het geval is, dient men door informatie-uitwisseling en vergroting van het begrip voor elkaars standpunt tot consensusvorming te komen. In dit hoofdstuk geven wij eerst meer betekenis aan het begrip patiëntenparticipatie als zodanig. Hierna gaan wij in op doelstellingen van patiëntenparticipatie bij richtlijnontwikkeling. Vervolgens komen verschillende participatiemethoden aan bod en bespreken wij voorwaarden en bevorderende factoren voor goede patiëntenparticipatie. Hierbij geven wij concrete aanbevelingen voor richtlijnontwikkelaars die overwegen een participatietraject op te zetten of voor participanten aan deze trajecten. Wij sluiten het hoofdstuk af met enkele thema’s voor de toekomst.

patiëntenparticipatie in richtlijnontwikkeling

49

5.1

Wat is patiëntenparticipatie?

Er bestaan verschillende definities van patiëntenparticipatie. Hier hanteren we de volgende definitie: ‘Het inbrengen van de specifieke ervaringsdeskundigheid van patiënten en van de kennis van hulpverleners, met als doel een gelijkwaardige invloed te hebben op de ontwikkeling en de uitvoering van een project/activiteit.’ Voor deze werkdefinitie is gekozen omdat deze in het verlengde ligt van de definitie van evidence-based medicine (Sackett e.a., 2000). Bij richtlijnontwikkeling betekent patiëntenparticipatie het benutten van de ervaringsdeskundigheid van patiënten met als doel de kwaliteit en de implementatie van richtlijnen te verbeteren. Het gaat hierbij om de toegevoegde waarde van het patiëntenperspectief op de weging van wetenschappelijke literatuur en de formulering van de aanbevelingen. Bij participatieprocessen kan het gaan om een individu dat bij een besluit dat hem of haar aangaat wordt betrokken, om vertegenwoordigers van groepen (al dan niet georganiseerd) of om hele gemeenschappen. Mensen kunnen in verschillende mate betrokken worden bij besluitvormingsprocessen en hebben, al naargelang de intensiteit of het niveau van betrokkenheid, minder of meer invloed op ontwikkelingen en beslissingen. In een zogenoemde internationaal gebruikte ‘participatieladder’ kunnen de verschillende niveaus van participatie worden weergegeven. In de praktijk wordt vaak pas vanaf niveau 3 van echte participatie gesproken, de niveaus 1 en 2 betreffen meer het interpreteren van het patiëntenperspectief door hulpverleners. In het onderstaande kader zijn de niveaus van de participatieladder toegepast op richtlijnontwikkeling (Butler, 2002). Niveaus van participatie in richtlijnontwikkeling 1 Er is steun bij professionals voor patiëntenparticipatie, maar van echte betrokkenheid is geen sprake. Er worden technieken/instrumenten gebruikt die een voorwaarde zijn voor participatie (zoals het zoeken naar en lezen van informatie over de wensen en behoeften van patiënten over de richtlijnontwikkeling), maar op zichzelf nog geen patiëntenparticipatie behelzen. Dit niveau zou een ‘positieve attitude voor patiëntenparticipatie’ genoemd kunnen worden. 2 Er wordt informatie gezocht over het patiëntenperspectief, maar van consensusvorming en overleg tussen patiënt en hulpverlener binnen een richtlijnwerkgroep is geen sprake. De richtlijn wordt vanuit het hulpverlenersperspectief ontwikkeld. Op dit niveau is sprake van ‘informeren door patiënten’. 3 Patiënten worden geraadpleegd over specifieke zaken die binnen de richtlijn aan de orde zijn, waarbij er binnen de richtlijnwerkgroep sprake is van contact tussen patiënt en hulpverlener. Dit niveau zou gezien kunnen worden als ‘advisering door patiënten’. 4 Er ontstaan partnerships (gelijkwaardige samenwerking), waarbij patiënten een eigen rol hebben binnen het richtlijnontwikkelingsproces en zij de inhoud van de richtlijnaanbevelingen kunnen beïnvloeden. 5 Het patiëntenperspectief stuurt in grote mate de beslissingen over de thema’s en doelen van een richtlijn. De regie voor de richtlijn ligt primair in handen van patiëntenvertegenwoordigers.

50

hoofdstuk 5

5.2

Doelstellingen van patiëntenparticipatie bij richtlijnontwikkeling

Patiëntenparticipatie bij richtlijnontwikkeling is van recente datum en de effecten ervan op de hulpverlening zijn (nog) onbekend. De gedachte is dat het gebruik van patiëntvriendelijke richtlijnen, oftewel richtlijnen die voorzien in de informatiebehoeften van hulpvragers en hun omgeving, kan leiden tot betere kwaliteit van de hulpverlening en een versterking van de positie van patiënten, hun familieleden en patiënten/cliënten- en familieorganisaties. Deze algemene doelstelling kan worden opgesplitst in een aantal specifieke subdoelen, die we hierna bespreken (zie kader). Het is belangrijk om, alvorens tot patiëntenparticipatie over te gaan, te bepalen waarom men het patiëntenperspectief bij het proces wil betrekken: welk doel of welke doelen heeft men er precies mee voor ogen? Richtlijninstituten en beroepsverenigingen die dit vanaf het begin van een participatietraject helder hebben, zijn beter in staat de juiste participatiemethode te kiezen, de geschikte thema’s van een richtlijn te bepalen en de gewenste layout en vorm van een richtlijn vast te stellen. Doelstellingen van patiëntenparticipatie bij richtlijnontwikkeling 1 Verbetering van de kwaliteit van de richtlijn. 2 Verbetering van de werkrelatie tussen patiënt en hulpverlener door betere communicatie en besluitvorming in de spreekkamer (microniveau). 3 Een betere aansluiting van het hulpaanbod op de hulpvraag en verbeterde toegankelijkheid van de zorg (microniveau). 4 Verbetering van de organisatie van de hulpverlening (mesoniveau). 5 Verkrijgen van legitimatie en steun van patiëntengroepen en gelijkwaardiger verhoudingen tussen belangenorganisaties van hulpvragers en hulpverleners (macroniveau). 6 Blootleggen van nieuwe onderzoeksvragen en beïnvloeding van de onderzoeksagenda (macroniveau).

Verbetering van de kwaliteit van de richtlijn Patiënten worden bij richtlijnontwikkeling betrokken teneinde hun ervaringen en behoeften in een richtlijn op te kunnen nemen en aanbevelingen te kunnen doen over patiëntspecifieke onderwerpen, zoals: – communicatie met de hulpverlener; – gevolgen van de behandeling en hulpbehoeften op het gebied van wonen, werk en relaties; – bijwerkingen van behandelingen; – problemen met medicijngebruik; – mogelijkheden voor zelfhulp en lotgenotencontact; – zingevingsvraagstukken; – ondersteuningsbehoeften van de omgeving.

patiëntenparticipatie in richtlijnontwikkeling

51

Door toevoeging van de zogenoemde patient values wordt een richtlijn gevoeliger voor individuele verschillen tussen patiënten. Hulpverleners wordt een leidraad geboden het patiëntenperspectief mee te nemen in het overleg met de patiënt en de medische informatie te integreren met individuele waarden.

Verbetering van de werkrelatie tussen patiënt en hulpverlener door betere communicatie en besluitvorming in de spreekkamer Als patiënten richtlijnen zelf kunnen gebruiken en zich op de hoogte kunnen stellen van de stand van de wetenschap op het gebied van hun aandoening, kunnen zij beter met hulpverleners overleggen over het best passende aanbod. Dit kan de werkrelatie met de hulpverlener en de gezamenlijke besluitvorming bevorderen. Richtlijnen moeten dan wel voor patiënten relevante informatie bevatten, zoals succespercentages, beslismomenten of informatie over risico’s, en vanuit hun perspectief zijn getoetst (Geelen, 2001). Daarnaast zullen richtlijnen patiënten moeten helpen zich actief op te stellen, bijvoorbeeld door relevante vragen aan te bieden voor het overleg met de hulpverlener. Bovendien moet de informatie begrijpelijk en aantrekkelijk zijn voor patiënten. In veel landen worden daarom patiëntenversies van richtlijnen gemaakt; vertalingen van de richtlijnen voor hulpverleners naar goed leesbare documenten voor hulpvragers (zie hoofdstuk 24).

Verbetering van de aansluiting van het hulpaanbod op de hulpvraag en van de toegankelijkheid van de zorg Een betere aansluiting tussen hulpvraag en hulpaanbod, binnen de wetenschappelijke kaders die de richtlijn stelt, is een derde doelstelling van patiëntenparticipatie bij richtlijnontwikkeling. Op basis van resultaten van wetenschappelijk onderzoek alleen kan geen indicatiestelling plaatsvinden. De mogelijkheden, voorkeuren en ervaringen van patiënten spelen in de keuze voor het meest passende aanbod een cruciale rol. Patiëntvriendelijke richtlijnen zijn gevoeliger voor deze persoonlijke afweging omdat daarin het patiëntenperspectief is meegewogen bij het formuleren van een aanbeveling. In sommige landen, zoals Australië en de Verenigde Staten, is gelijke toegang tot de zorg een groot probleem en een centrale doelstelling bij kwaliteitsverbetering. Veel mensen met een sociaal-economische achterstand zijn onvoldoende in staat om passende hulp te vragen en te ontvangen. Richtlijnen waarin rekening wordt gehouden met hun problemen en waarin zij worden geïnformeerd over hun rechten en hun mogelijkheden, ondersteunen deze groepen bij het vinden van passende hulp.

52

hoofdstuk 5

Verbetering van de organisatie van de hulpverlening Participatie bij richtlijnontwikkeling kan dienen om de zorg anders te organiseren. Hulpvragers kunnen op basis van hun ervaringen aanbevelingen doen over de setting waarin ze geholpen willen worden, over de wachttijd die zij acceptabel vinden of over de inrichting van de organisatie. Richtlijnontwikkelaars die dit beogen, moeten deze aspecten van de hulpverlening meenemen in de ontwikkelfase.

Verkrijgen van legitimatie en steun van patiëntengroepen en gelijkwaardiger verhoudingen tussen belangenorganisaties van hulpvragers en hulpverleners Participatie bij richtlijnontwikkeling kan ook bedoeld zijn om steun te verwerven van patiënten- en familieorganisaties voor bestaande behandelingen of om met hen de kwaliteit van het aanbod te verbeteren. Deze doelstelling vraagt om een zorgvuldige en democratische besluitvorming in de richtlijnwerkgroep en om goede vertegenwoordiging vanuit betrokken organisaties.

Blootleggen van nieuwe onderzoeksvragen en beïnvloeding van de onderzoeksagenda Richtlijnontwikkelaars kunnen met hun aanbevelingen lacunes in de wetenschap blootleggen (zie ook hoofdstuk 8). Deze liggen vooral op het gebied van onderwerpen die nauw aansluiten bij het patiëntenperspectief, waar relatief weinig onderzoek naar is gedaan.

5.3

Participatiemethoden

Alvorens een overzicht te geven van verschillende participatiemethoden, gaan we kort in op twee betrekkelijk recent verschenen publicaties waarin participatiemethoden bij evidence-based richtlijnontwikkeling zijn beschreven en geëvalueerd. Van Wersch e.a. onderzochten drie manieren die de afgelopen zes jaar gebruikt werden om patiënten bij het North of England Evidence Based Guideline Development Programme te betrekken (Van Wersch en Eccles, 2001): – een individuele patiënt die betrokken werd bij een werkgroep; – een professionele patiëntenvertegenwoordiger die betrokken werd bij een werkgroep; – een eenmalige bijeenkomst van leden van een patiëntenorganisatie ter beoordeling van een concept-richtlijn (een zogenoemde one-off meeting). Tijdens deze bijeenkomst werd de concept-richtlijn besproken.

patiëntenparticipatie in richtlijnontwikkeling

53

De deelname van de individuele patiënt aan de werkgroep en die van de patiënten die de concept-richtlijn van commentaar moesten voorzien bleek te worden beperkt door: (a) onduidelijkheid over de technische elementen van de richtlijnontwikkeling, (b) onbekendheid met medische terminologie, (c) geringe inbreng tijdens de discussies en (d) weinig reactie van artsen op de inbreng. De professionele patiëntenvertegenwoordiger bleek hiervan minder hinder te ondervinden. Carver e.a. hebben de betrokkenheid van patiëntenvertegenwoordigers bij de verschillende richtlijnwerkgroepen van het Scottish Intercollegiate Guidelines Network (sign) geëvalueerd (Carver en Entwistle, 1999). Voormalige vertegenwoordigers (dertien personen) werd gevraagd om in een focusgroep te discussiëren over hun ervaringen in de werkgroep. Hieruit waren een aantal factoren te distilleren. Factoren die de betrokkenheid positief beïnvloedden: – training en informatie over de achtergrond van richtlijnen, het proces van richtlijnontwikkeling en het kritisch lezen van artikelen; – het werken in kleinere (sub)groepen, wat minder intimiderend bleek te werken; – een voorzitter die patiënten stimuleerde om actief aan de discussies deel te nemen. Factoren die de betrokkenheid negatief beïnvloedden: – het gevoel van isolatie, omdat vanuit de eigen ervaringen werd gesproken en er onvoldoende kennis bestond over de generaliseerbaarheid hiervan; – gebrek aan kennis betreffende richtlijnontwikkeling en literatuuronderzoek; – niet vertrouwd zijn met het medische jargon; – onduidelijkheid over wat er van patiënten verwacht werd; – deelname die meer tijd kostte dan verwacht; – het hebben van een behandelingsrelatie met een van de deelnemende artsen. Ondanks het gegeven dat inhoud en proces bij het ontwikkelen van richtlijnen sterk met elkaar verweven zijn, onderscheiden we hier participatiemethoden die gericht zijn op het verzamelen van kennis over het patiëntenperspectief en methoden die tot doel hebben om participanten een betere positie te geven aan de onderhandelingstafel met de hulpverleners (zie kader). In de voorbereidingsfase van richtlijnontwikkeling wordt aangeraden een keuze te maken voor een of meer participatiemethoden. Deze keuze hangt af van de doelstelling en het gewenste niveau van participatie en van de mate waarin belangrijke voorwaarden gerealiseerd zijn (is er een patiëntenorganisatie, is er ondersteuning, is er draagvlak?). Wanneer uitsluitend gekozen wordt voor methoden waarmee het patiëntenperspectief in kaart wordt gebracht (methoden uit groep A) en men geen vertegenwoordiging

54

hoofdstuk 5

van het patiëntenperspectief in de richtlijnwerkgroep wenst, kan men volgens velen niet werkelijk van patiëntenparticipatie spreken. Toch kan men theoretisch op deze manier wel tot een patiëntvriendelijke richtlijn komen als er zorgvuldig gebruik is gemaakt van de verzamelde gegevens. Het omgekeerde geldt ook: een sterke vertegenwoordiging van patiënten in een richtlijnwerkgroep (methoden uit groep B) leidt niet per definitie tot opname van het patiëntenperspectief in een richtlijn, vanwege het feit dat de vertegenwoordiger zich inhoudelijk nergens op kan baseren als de meningen van een grotere groep patiënten niet bekend zijn. Idealiter is er sprake van een combinatie van methoden: methoden waarmee ervaringskennis van mensen met een bepaalde aandoening wordt verkregen én methoden waarmee de participatie van patiënten in het ontwikkelproces worden bevorderd. Participatiemethoden A methoden gericht op de inhoud van de richtlijnaanbevelingen (de ‘wat’-vraag): – literatuuronderzoek – focusgroepen – surveys – kwalitatief onderzoek B methoden gericht op het proces van richtlijnontwikkeling: – patiëntenvertegenwoordigers als referenten – (professionele) patiëntenvertegenwoordigers in de richtlijnwerkgroep – patiënten als uitgangspunt van richtlijnontwikkeling

Literatuuronderzoek (niveau 1 participatieladder) Hierbij gaat het om het voor aanvang van de richtlijnontwikkeling uitvoeren van literatuuronderzoek naar de wensen, verwachtingen en behoeften van patiënten in relatie tot het onderwerp van de richtlijn. Aangezien deze literatuur niet snel in de voor wetenschappelijk onderzoek gebruikelijke tijdschriften wordt gepubliceerd, is het van belang hierbij ook te zoeken in andere databases dan bijvoorbeeld Medline, Embase en de Cochrane Library. Literatuurdatabases zoals Cinahl en Psycinfo bevatten meer literatuur over de wensen, verwachtingen en behoeften van patiënten, maar er kan ook in andere informatiebronnen (denk aan internet, brochures, folders, nietgeïndexeerde tijdschriften en niet-gepubliceerde rapporten) en bij patiëntenorganisaties worden gezocht.

Focusgroepen en surveys (niveau 2 participatieladder) Dit betreft het via focusgroepen en/of vragenlijsten (schriftelijk, telefonisch) achterhalen wat de meningen van patiënten zijn over een voor de richtlijn belangrijk onderwerp. De gewenste omvang van focusgroepen is zeven tot tien deelnemers. Het is van belang de discussie inhoudelijk goed voor te bepatiëntenparticipatie in richtlijnontwikkeling

55

reiden door na te gaan welke onderwerpen aan bod moeten komen. Voorts is het aan te bevelen goed na te denken over de samenstelling van de focusgroep. Er kan bijvoorbeeld gekozen worden voor specifieke doelgroepen binnen de patiëntengroep of juist voor een zo representatief mogelijke vertegenwoordiging. Partners kunnen al dan niet worden uitgenodigd, enzovoort.

Kwalitatief onderzoek (niveau 2 participatieladder) Juist wanneer het gaat om de wensen, verwachtingen en voorkeuren van patiënten, kan het wenselijk zijn om andere dan kwantitatieve methoden te gebruiken. In veel gevallen gaat het er namelijk niet om hoe vaak iets bij een patiëntengroep voorkomt, maar gaat het om de diversiteit, het verschil tussen patiënten, of om hoe bepaalde behandelopties door patiënten worden gewaardeerd. Kwalitatief onderzoek, bijvoorbeeld door middel van diepteinterviews, kan dan een waardevolle methode zijn (zie kader). Het Trimbos-instituut heeft voorafgaand aan de ontwikkeling van de richtlijnen voor depressie en angststoornissen interviews gehouden met patiënten (Van der Veen e.a., 2002). De resultaten werden in de richtlijnwerkgroep ingebracht door de patiëntenvertegenwoordigers. Bij deze procedure bleken twee zaken achteraf van groot belang: een goede planning van het kwalitatief onderzoek en de formulering van bruikbare conclusies op basis van de interviews. Met andere woorden: doe het op tijd, opdat de aanbevelingen aan het begin van het richtlijnproces komen, en stel de aanbevelingen zo op dat richtlijnmakers en werkgroepen er concreet iets mee kunnen doen.

Patiëntenvertegenwoordigers als referenten (niveau 2 participatieladder) Patiënten zijn vaak uitstekend in staat om een richtlijn kritisch door te lezen en suggesties voor verbeteringen te geven. Het is het gemakkelijkst om een groep patiënten te vragen naar de concept-richtlijn te kijken en het commentaar individueel of na een gezamenlijk onderhoud aan te leveren. Het verdient aanbeveling enige toelichting te geven op de richtlijn en het principe van evidence-based richtlijnontwikkeling. Dit proces kan als los element worden uitgevoerd, maar kan ook worden geïntegreerd met het referentschap van hulpverleners (bijvoorbeeld op een gezamenlijke landelijke bijeenkomst).

(Professionele) patiëntenvertegenwoordigers in de richtlijnwerkgroep (niveau 4 participatieladder) Hierbij gaat het om een patiëntenvertegenwoordiger die volledig deelneemt aan de richtlijnwerkgroep, waarbij sprake is van een echt partnership (gelijkwaardige inbreng en gezamenlijke besluitvorming) tussen vertegenwoordiger en hulpverleners. De patiëntenvertegenwoordiger hoeft zelf niet per se patiënt te zijn.

56

hoofdstuk 5

De door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg cbo begeleide richtlijn Myositis benaderde het zogenoemde partnership. In de werkgroep namen twee patiëntenvertegenwoordigers – van wie er één zelf de aandoening had – deel aan het gehele richtlijnontwikkelingsproces. Bij aanvang van de richtlijnontwikkeling vroegen zij een grotere groep patiënten welke knelpunten in de zorg werden ervaren. Er werd literatuuronderzoek verricht naar de wensen en behoeften van patiënten. Op een landelijke patiëntenbijeenkomst werd de richtlijn besproken en los daarvan werd de concept-richtlijn in een kleinere groep patiënten zorgvuldig becommentarieerd. Telkens brachten de patiëntenvertegenwoordigers punten in namens henzelf, maar ook vanuit de activiteiten die zij met en voor collega-patiënten ondernamen. In overleg met de werkgroep is bovendien een plan voor implementatie van de richtlijn onder patiënten opgesteld en in uitvoering genomen.

Patiënten als uitgangspunt van richtlijnontwikkeling (niveau 5 participatieladder) In dit geval wordt het onderwerp van een richtlijn in eerste instantie in de handen van patiënten gelegd. Zij bepalen primair vanuit het patiëntenperspectief hoe het proces van richtlijnontwikkeling zou moeten verlopen en welke rol de diverse hulpverleners en het wetenschappelijk bewijs daarin zouden moeten spelen. In Australië vormden patiënten het uitgangspunt bij de ontwikkeling van een patiëntenversie van de richtlijn Anorexia nervosa. In dit traject werd naast de werkgroep met overwegend professionals ook een patiëntenwerkgroep geformeerd, die zelfstandig het hele ontwikkelproces doorliep. Vanuit patiëntenperspectief werden uitgangsvragen geformuleerd, surveys gehouden onder tientallen patiënten en aanbevelingen gedaan voor de hulpverlening. Ook familieleden van patiënten speelden een belangrijke rol. In de eindfase van het traject bleek de afstemming met de richtlijn voor de hulpverleners een groot probleem te zijn, omdat beide documenten verschillende thema’s behandelden. Opvallend was ook dat vanuit het patiëntenperspectief nauwelijks aanbevelingen over het hulpaanbod aangedragen werden; er werd vooral aandacht besteed aan de organisatie van de zorg en de omgang met en voorlichting aan patiënten en hun omgeving. Uiteindelijk is er een redacteur ingeschakeld om de documenten op elkaar af te stemmen (Franx, 2003). De patiëntenversie van de richtlijn is te downloaden van de website www.ranzcp.org/publicarea/publications.asp.

Binnen onder meer het Nederlands Huisartsen Genootschap (nhg), het Trimbos-instituut, de Algemene Vergadering Verplegenden en Verzorgenden (avvv), de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (npcf) en het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg cbo is de afgelopen jaren veel ervaring opgedaan met het betrekken van patiënten bij richtlijnontwikkeling. Een combinatie van de beschreven vormen blijkt zeer goed mogelijk te zijn en de ervaringen hiermee zijn positief (zie kader).

patiëntenparticipatie in richtlijnontwikkeling

57

Binnen een aantal richtlijnen wordt gewerkt met de methode 2/3-gesprek van de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (npcf) om het patiëntenperspectief in de richtlijn in te brengen. In de methode 2-gesprek werken patiënten en zorgverleners samen aan betere zorg voor de patiënt. Omdat patiënten en zorgverleners ook vaak ideeën hebben over efficiëntere en effectievere zorg, wordt er een verzekeraar bij het gesprek betrokken. Het 2-gesprek wordt dan een 3-gesprek. In de methode 2/3-gesprek worden focusgroepen gecombineerd met deelname van patiënten(vertegenwoordigers) aan de richtlijnwerkgroep en worden daarbij ook speciale afgeleide producten gemaakt: – een lijst met aandachtspunten voor de patiënt als voorbereiding op het gesprek met de zorgverlener; – een voorlichtingsbrochure voor de patiënt, zodat deze thuis alles rustig kan doorlezen; – in sommige gevallen ook een brochure voor de hulpverlener, zodat deze kennis kan nemen van wat patiënten belangrijk vinden in de behandeling en wat de gevolgen kunnen zijn van een bepaalde behandeling voor hun dagelijks leven. Dit laatste is ook op te nemen in een professionele richtlijn van de betreffende beroepsgroepen.

5.4

5.4.1

Voorwaarden en bevorderende factoren voor patiëntenparticipatie voorwaarden

Er zijn een aantal voorwaarden te formuleren voor het welslagen van patiëntenparticipatie bij richtlijnontwikkeling. Deze luiden als volgt: – Er is draagvlak voor participatie onder alle werkgroepleden, en in het bijzonder bij de voorzitter, die een belangrijke motor is van het participatieproces. In een tijd waarin door beleidsmakers wordt gepleit voor vraagsturing in de zorg, is politieke correctheid als motivatie voor participatie bij richtlijnontwikkeling een slechte basis. Richtlijninstituten en wetenschappers kunnen zeer overtuigd zijn van het nut van patiëntenparticipatie, maar wanneer richtlijnmakers in de werkgroep deze overtuiging niet delen, komt de patiënteninbreng onherroepelijk in de knel. Dan kan het zijn dat de thema’s die patiëntenvertegenwoordigers in de richtlijn willen opnemen worden genegeerd, dat de argumenten van patiënten tijdens discussies niet serieus worden genomen en dat de ervaringskennis uiteindelijk geen invloed heeft op de richtlijnaanbevelingen, die dan toch nog volledig vanuit het medisch perspectief worden geformuleerd. – Er is duidelijkheid over de doelstelling van de richtlijn en het participatieproces. Dit betekent dat voor alle deelnemers helder is wat men met de richtlijn wil bereiken. Wil men vooral draagvlak voor behandelmethoden onder patiënten- en familieorganisaties? Wil men de ervaringen van hulpvragers toegankelijk maken voor hulpverleners? Of wil men vooral hulpvragers keuzeondersteunende informatie bieden? Uitsluitend voldoen aan de eisen van beleidsmakers is geen goede basis voor participatie. – Er is gekozen voor een bepaald niveau van participatie en voor een methode die aansluit bij de doelstelling van de richtlijn. Het is wenselijk verschillende methoden van deelname van patiënten (interviews, focusgroepen,

58

hoofdstuk 5

–

deelname door patiënten en/of patiëntenvertegenwoordiger) te combineren. Hierbij is het goed te bedenken dat er pas door patiëntenvertegenwoordigers in richtlijnwerkgroepen geparticipeerd kan worden als er sprake is van representativiteit en verantwoording naar een achterban. Dit betekent dat er een patiëntenorganisatie aanwezig moet zijn waarvan perspectief en beleid door de patiëntenvertegenwoordiger wordt vertolkt en waarmee terugkoppeling plaatsvindt. Binnen de richtlijnwerkgroepen dienen de patiëntenvertegenwoordigers zo veel mogelijk de visie van leden uit de achterban in te brengen en, wanneer deze bij hen niet bekend is, te kunnen toetsen of hetgeen zij inbrengen juist is. Er is een duidelijke structurering van het participatieproces. Dit betekent dat de werkgroepleden weten wat er van hen wordt verwacht, hoe er wordt samengewerkt, volgens welke stappen er wordt gewerkt en hoe het patiëntenperspectief uiteindelijk in de richtlijn tot uiting komt. Hierbij kunnen bestaande modellen gebruikt worden, zoals het framework van de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (npcf) voor cliënten-/patiëntenperspectief (www.npcf.nl) bestaande uit vakbekwaamheid, informatie, bejegening, steun, zelfstandigheid, organisatie, accommodatie, evaluatie. Dit kan worden gebruikt als kapstok voor de inbreng die wordt verwacht van patiënten(vertegenwoordigers). Aan hen kan worden gevraagd om vanuit het ziektespecifieke perspectief informatie over deze items te verzamelen. Ondersteuning en training van de patiëntenvertegenwoordigers en voldoende budget voor vergoedingen van participanten hebben in dit kader hun nut bewezen.

5.4.2

bevorderende factoren

Als aan de gestelde voorwaarden is voldaan en men met een participatietraject start, zijn er een aantal manieren om het proces voor alle betrokkenen optimaal te laten verlopen. Wij vermelden deze secrets of success per fase in de richtlijnontwikkeling in de vorm van adviezen.

Voorbereiding –

–

Betrek patiënten vanaf het begin van de richtlijnontwikkeling bij het proces en zorg voor een adequaat budget. Plan geruime tijd van tevoren het proces van deelname. Op basis van het type ziektebeeld en de verwachte meerwaarde van de patiëntenparticipatie kan de methode van deelname worden vastgesteld. Combineer bij voorkeur verschillende methoden van deelname van patiënten (interviews, focusgroepen, deelname door patiënten en/of patiëntenvertegenwoordiger(s)). Formuleer vragen en centrale problemen voor de richtlijn vanuit het patiëntenperspectief. Welke knelpunten signaleren hulpvragers in de praktijk? patiëntenparticipatie in richtlijnontwikkeling

59

–

–

–

–

Draag er zorg voor dat de voorzitter van de werkgroep en de patiëntenvertegenwoordiger elkaar voorafgaand aan de eerste bijeenkomst ontmoeten om de wederzijdse verwachtingen te bespreken: • Waarom wordt de patiëntenvertegenwoordiger in deze groep uitgenodigd? • Welke groep wordt door de patiëntenvertegenwoordiger vertegenwoordigd? • Waaraan kan de patiëntenvertegenwoordiger specifiek bijdragen? • Hoe weet de patiëntenvertegenwoordiger of hij of zij het goed doet? • Worden tijd en kosten vergoed? Bied de patiëntenvertegenwoordiger een contactpersoon, een mentor of coach aan binnen de richtlijnwerkgroep en geef de mogelijkheid ervaringen uit te wisselen met eventuele ‘collega-vertegenwoordigers’. Ontwikkel ondersteunende materialen (bijvoorbeeld hoe je met collegapatiënten kunt overleggen of hoe je tot de belangrijkste problemen komt). Introduceer de patiëntenvertegenwoordigers in de richtlijnwerkgroep en bespreek de taken en samenwerking.

Uitvoering – – – – –

– –

Creëer een ontspannen en veilige sfeer voor zowel hulpverleners als patiënten(vertegenwoordigers). Betrek patiënten/cliënten en hulpverleners actief in alle fasen van het proces (zie figuur 5.1) en op het gewenste niveau van deelname. Zoek en beoordeel bestaande literatuur en informatiebronnen met betrekking tot de wensen en verwachtingen van patiënten. Identificeer de informatiebehoefte, ervaringen en voorkeuren van patiënten. Gebruik en bediscussieer samen met de patiënten(vertegenwoordiger) al het behandelingsbewijs dat gepresenteerd wordt door professionals, beslis hoe over voor- en nadelen gecommuniceerd moet worden, wat het niveau van het bewijs is (zou moeten zijn), bepaal alternatieven en de mogelijke resultaten. Zorg ervoor dat de patiëntenvertegenwoordiger invloed heeft op het schrijven van de aanbevelingen. Evalueer het participatieproces, tussentijds en aan het eind.

Afronding, publicatie en implementatie van de richtlijn – –

60

Laat concepten van de richtlijn vanuit patiëntenperspectief becommentariëren en verwerk het commentaar. Beslis over het format en de lay-out van de richtlijn. Beslis of er één publicatie voor alle gebruikers moet komen en test het taalgebruik. hoofdstuk 5

Figuur 5.1

Fasen (cursief) in het richtlijnontwikkelingsproces waarop patiënten aanzienlijke invloed willen hebben

voorstel onderwerp

richtlijn voor akkoord naar verenigingen

samenstellen werkgroep

knelpunten → uitgangsvragen

zoeken literatuur

laatste wijzigingen en redactie

definitieve tekst

selectie en beoordeling

meten van effecten (indicatoren)

implementatie

conclusies met bewijskracht

aanpassing richtlijn

overige overwegingen

reacties op concept van peers

– – –

conceptrichtlijn

aanbevelingen en teksten

Ontwikkel brochures of versies van de richtlijn voor patiënten en hun omgeving (bijvoorbeeld communicatierichtlijn, internetversie). Geef patiënten een rol bij de planning van de implementatie van de richtlijn. Geef patiënten een rol bij het meten van het effect van de richtlijn.

Slot Steeds meer hulpverleners, wetenschappers en beleidsmakers zijn van mening dat het patiëntenperspectief in richtlijnen dient te worden opgenomen. Patiëntenparticipatie bij richtlijnontwikkeling, inclusief de betrokkenheid van familieleden, heeft de laatste jaren dan ook veel in de belangstelling gestaan. Participatiemethoden zijn beproefd en ontwikkeld, in sommige programma’s zijn zelfs patiëntenversies van richtlijnen gemaakt. Voor de komende jaren lijkt het van belang dat de opgedane ervaringen worden bestendigd en dat de inspanningen op het gebied van richtlijnontwikkeling deels worden verzet naar investeringen in het gebruik van richtlijnen door individuele hulpvragers in de praktijk. Twee zaken hebben hierbij prioriteit. Ten eerste zullen richtlijninstituten criteria moeten ontwikkelen waaraan het patiëntenperspectief in richtlijnaanbevelingen kan worden getoetst voordat een richtlijn wordt gepubliceerd. Vaak is het perspectief van hulppatiëntenparticipatie in richtlijnontwikkeling

61

vragers, ondanks een succesvol participatieproces, toch niet in richtlijnaanbevelingen geïntegreerd. Deze integratie wordt wellicht bemoeilijkt doordat het wetenschappelijk onderzoek een (te) primaire plaats heeft en het toevoegen van ervaringskennis als een afbreuk aan dit wetenschappelijk bewijs wordt gezien in plaats van als een complementaire bron van kennis. Ten tweede is het van belang dat patiëntgerichte implementatiestrategieën worden ontwikkeld, zodat individuele hulpvragers op de hoogte zijn van de inhoud van richtlijnen en zij de informatie uit richtlijnen kunnen gebruiken. In dit kader wijzen wij op de mogelijkheden van zogenoemde decision aids ofwel keuzeondersteunende instrumenten, die patiënten inzicht geven in de bestaande kennis rond ziekten en behandelingen en hen helpen te participeren in de besluitvorming over de best passende behandeling.

Literatuur Boevink W. Ervaring, ervaringskennis, ervaringsdeskundigheid. Deviant 2000; 26: 4-9. Butler A. Consumer Participation in Australian Primary Care: a literature review. Melbourne: National Resource Centre for Consumer Participation in Health, 2002. Carver AD, Entwistle V. Patient involvement in sign-guideline development groups. Edinburgh: Scottish Association of Health Councils, 1999. Cavelaars E, Franx G. Cliëntenparticipatie bij richtlijnontwikkeling. Rapportage van een literatuurstudie en een inventarisatie van de praktijk. Utrecht: Trimbos-instituut, 2002. Franx G. Participatie van cliënten en hun omgeving bij de ontwikkeling en implementatie van richtlijnen. Ervaringen en lessen uit Australië. Utrecht: Trimbosinstituut, 2003. Geelen, K. Wetenschappelijke GGz: einde van cliënteninbreng? Deviant 2001; 8: 4-7. Sackett DL, Straus SE e.a. Evidence-based medicine. How to practice and teach ebm. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2000. Sales I. Chirurg als patiënt. Med Cont 2004; 59: 162-3. Schaik DJF van, Klijn AFJ e.a. Patients’ preferences in the treatment of depressive disorder in primary care. Gen Hosp Psychiatry 2004; 26(3):184-9. Veen C van der, Wieman A e.a. Het perspectief van cliënten op de hulpverlening bij angststoornissen. Een inventarisatie van ervaringskennis ten behoeve van de ontwikkeling van een multidisciplinaire richtlijn angststoornissen. Utrecht: Trimbos-instituut, 2002. Wersch A van, Eccles M. Involvement of consumers in the development of evidence based clinical guidelines: practical experiences from the North of England Evidence Based Guidelines Development Programme. Qual Health Care 2001; 10: 10-16.

62

hoofdstuk 5

Hoofdstuk 6

sekse en etniciteit in richtlijnontwikkeling C.J. Moerman, M.A. Bruijnzeels, D.G. Keuken en W.J.J. Assendelft KERNBOODSCHAPPEN

– Bij het formuleren van de uitgangsvragen voor een richtlijn dient er expliciet aandacht te worden gegeven aan verschillen op basis van sekse en etniciteit. – Er kan met speciale zoektermen specifiek worden gezocht naar onderzoek naar sekse of etniciteit. – Buitenlands onderzoek naar etnische verschillen kan niet zomaar naar de Nederlandse situatie worden geëxtrapoleerd. Dit kan alleen als de onderzochte groep zowel met betrekking tot herkomstgebied als tot leefomstandigheden in het land van verblijf overeenkomt met de in Nederland wonende groep. – Het is aan te bevelen om bij de richtlijn of bij belangrijke uitspraken daarin aan te geven voor welke groepen deze geldt of gelden. Door een dergelijke opmerking maakt men de gebruiker van de richtlijn ervan bewust dat het bewijs geldig is voor deze groep en voorkomt men dat te eenvoudig wordt gegeneraliseerd naar groepen die niet voldoende apart zijn onderzocht. – Een expert op gebied van sekse- of etniciteitsverschillen kan bij meerdere fasen van de richtlijn om advies worden gevraagd of een expert kan worden toegevoegd aan de werkgroep.

Inleiding De hedendaagse populatie in de meeste spreekkamers is zeer divers wat samenstelling betreft. Naast leeftijd zijn sekse en etniciteit hiervan belangrijke kenmerken. In Nederland is het aandeel allochtonen in de bevolking momenteel meer dan 10 procent, met hoge concentraties in de grote steden. In de grotere steden is inmiddels 40 procent van de bevolking van niet-Nederlandse afkomst, met Turken, Surinamers, Marokkanen en Antillianen als de grootste groepen. Hoewel de toekomstverwachting is dat deze groepen nog geruime tijd de grootste groepen zullen blijven, zijn in de toekomst grote groepen Chinezen, mensen uit sub-Saharalanden en uit het Midden-Oosten te verwachten. Zeer veel klinische onderzoeksresultaten zijn onvoldoende uitgesplitst naar geslacht of ontberen aandacht voor etnische achtergrond. De consequenties van onvoldoende aandacht voor sekseverschillen staan momenteel volop in de belangstelling (Rathore en Krumholz, 2003). De gevolgen van dit vaak eenzijdige wetenschappelijke bewijs worden voor etniciteitsverschillen tot op heden echter weinig onderkend in het proces van richtlijnontwikkeling (Manna e.a., 2003). sekse en etniciteit in richtlijnontwikkeling

J.J.E. van Everdingen, et al.(Red.), evidence-based richtlijnontwikkeling, DOI 10.1007/978-90-313-9397-8_6, © 2004 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

63

In dit hoofdstuk wordt beargumenteerd dat voldoende onderzoeksresultaten aantonen dat aandacht voor sekse- en etnische verschillen noodzakelijk is. Wij gaan eerst in op voorkomende verschillen naar sekse en etnische groep, waarna wij een vierstappenmodel voor de praktijk van richtlijnontwikkeling presenteren. Hiermee kan systematisch worden geïnventariseerd of er sprake is van een verschil naar sekse of etnische afkomst en zo ja, op welke punten dat het geval is. In de volgende paragrafen worden veel voorbeelden genoemd waar tabel 6.1 de basisliteratuur van vermeldt. Tabel 6.1 Informatie over sekseverschillen Achtergrondinformatie, overzichtsliteratuur

– Agenda for research on women’s health for the 21st century. Report of the taskforce on the nih women’s health research agenda for the 21st century, 6 volumes. Bethesda Md: U.S. National Institute of Health 1999 (bevat ook informatie over verschillen tussen blanke vrouwen en vrouwen afkomstig uit in de VS levende minderheden). – Lagro-Janssen T, Noordenbos G (red.). Sekseverschillen in ziekte en gezondheid. Nijmegen: sun, 1997. – Wizemann TM, Pardue M-L. Exploring the biological contributions to human health. Does sex matter? Report Institute of Medicine. Washington: National Academy Press, 2003.

Algemene informatie, internationale organisaties

– National Institute of Health, U.S. Office of Research on Women’s Health: www4.od.nih.gov/orwh/ – Wereldgezondheidsorganisatie: www.who.int/gender/en/

Algemene informatie, Nederlandse organisaties

– iiav: databank met Nederlandstalige en grijze literatuur: www.iiav.nl/ – TransAct: algemene publicaties over sekseverschillen en publicaties over sekseverschillen en depressie: www.transact.nl/

Epidemiologie, gedifferentieerd naar sekse

– cbs: bevolkingsomvang en cijfers medische consumptie en sterftecijfers naar leeftijd en geslacht: www.cbs.nl/nl/cijfers/statline/index.htm Klik op: ‘Statline’, klik op: ‘Selecteren’. Zoek onder hoofdgroep ‘Mens en maatschappij’, subgroep ‘Gezondheid en welzijn’. – nivel: Tweede Nationale Studie, o.a. cijfers over huisartsenpopulatie en Nederlandse bevolking: www.nivel.nl/nationalestudie/ – rivm: (leeftijdspecifieke) ziekte- en sterftecijfers: www.rivm.nl/vtv/generate/objv2geztoestand–0.htm

Literatuurbestanden, gericht zoeken naar sekseverschillen bij ziekte

– Medline, Embase, Psycinfo, Sociofile, Women’s studies Abstracts (voor suggesties voor trefwoorden zie bijlage 1).

64

hoofdstuk 6

6.1 6.1.1

Verschillen naar sekse en etnische groep voorbeelden

Zowel ziekte- als sterftepatronen blijken te verschillen naar sekse en etnische groep. Ook zijn ziekte-inhoudelijk verschillen gevonden voor bijvoorbeeld de leeftijd waarop een ziekte zich manifesteert, de klachten die met de ziekte gepaard gaan en het verdere klinische beeld, risicofactoren en risicogedrag, de manier waarop patiënten omgaan met hun klachten en de effectiviteit van medicamenteuze en niet-medicamenteuze therapieën. Een voorbeeld hiervan wordt gevormd door coronaire hartziekten, die zich bij vrouwen op latere leeftijd, met een ander klachtenbeeld en een ander risicoprofiel presenteren dan bij mannen. Zo blijkt ook een vaak gebruikt geneesmiddel voor hartfalen (digoxine) bij vrouwen tot een oversterfte in plaats van tot een sterftereductie te leiden. Ook bij stoppen met roken zijn er verschillen. De motieven om al dan niet weer te beginnen met roken verschillen vaak bij mannen en vrouwen: vrouwen stoppen vaker vanwege zorg om het uiterlijk (rimpels, verkleuring van tanden), maar geven een stoppoging ook vaker op omdat de gewichtstoename na het stoppen als zeer ongewenst wordt beschouwd. Mannen lijken gevoeliger voor nicotinevervangers, terwijl vrouwen meer baat lijken te hebben van het aan antidepressiva verwante bupropion (Zyban). Met betrekking tot etniciteit blijkt dat de betekenis van wanen bij Marokkanen en Surinamers anders is dan bij Nederlanders en de diagnose psychose hierdoor uiterst cultuurgevoelig is. Voorbeelden van verschillen in therapie-effecten zijn hypertensietherapie, waarvan sommige studies aantonen dat mensen van het negroïde ras minder reageren op bepaalde klassen van antihypertensieve medicatie (bètablokkers en ace-remmers), de lagere effectiviteit van standaardbehandeling van diabetes bij etnische minderheden en psychotherapie bij diverse culturele groepen. Een voorbeeld van etnische verschillen in de diagnostiek is de schatting van de kans op hart- en vaatziekten op basis van de Framingham-gegevens (een cohort van met name blanke Amerikanen), terwijl recent bekend is geworden dat etniciteit ook een bepalende factor is. Al langer bekende voorbeelden zijn etnisch-specifieke groeicurves en longfunctiecurves.

6.1.2

invloed verschil op richtlijn

Uit de gegeven voorbeelden blijkt dat vaak voldoende wetenschappelijk bewijs aanwezig is om bij het maken van richtlijnen de vraag te stellen voor welke specifieke groepen het betreffende resultaat is aangetoond. Voor het verlenen van goede zorg is het dan ook belangrijk om in een vroeg stadium vast te stellen of en op welke aspecten mannen en vrouwen en diverse etnische groepen van elkaar verschillen en hoe en wanneer deze verschillen van sekse en etniciteit in richtlijnontwikkeling

65

belang zijn voor de klinische praktijk. Zo’n aspect kan consequenties hebben voor het beleid als het een samenhang vertoont met een verschil in gezondheid of in kwaliteit van de zorg, zoals een verschil in overleving, in beloop van een ziekte, in kwaliteit van leven of een verschil in effectiviteit van behandeling (bijvoorbeeld door verschil in therapietrouw, een andere verdeling van een geneesmiddel in het lichaam of een andere werking ervan). In zo’n geval is het belangrijk om na te gaan hoe deze consequenties kunnen worden ingebouwd in de praktijkvoering. Hartinfarcten worden bijvoorbeeld in mindere mate onderkend bij vrouwen dan bij mannen, waardoor onder meer de behandeling van een acuut hartinfarct bij vrouwen later wordt gestart, met consequenties voor de prognose. Deze slechte onderkenning is mogelijk deels het gevolg van het feit dat vrouwen bij een infarct vaker een andere klachtenbeeld hebben dan mannen. Dat roept de vraag op of er bij vrouwen wellicht beter moet worden gelet op andere klachten dan de klassieke klacht van pijn op de borst, óf dat meer rekening moet worden gehouden met andere voorspellers van een hartinfarct, zoals de aanwezigheid van risicofactoren. Bij het maken van een richtlijn moet de werkgroep zich in dit geval dus afvragen welke set symptomen en risicofactoren bij vrouwen een mogelijk infarct het beste voorspelt. Een ander voorbeeld betreft het vóórkomen van diabetes bij met name alle niet-westerse groepen in de westerse wereld en in het bijzonder de etnische groepen in Nederland die oorspronkelijk afkomstig zijn van het Indische subcontinent, de Hindoestanen. Inmiddels is genoegzaam bekend dat diabetes op jongere leeftijd relatief vaak voorkomt bij met name Hindoestaanse mannen. Het ligt dus voor de hand dat er in een richtlijn voor diabetes geen identieke aanbevelingen voor de totale groep kunnen worden gegeven, omdat er een aantal (in dit geval etnische) groepen zijn waarvoor aangepaste richtlijnen gelden. Sommige ‘uitzonderingen’ zijn zo duidelijk en betreffen soms een dusdanig grote groep dat verwacht kan worden dat de aanbevelingen hierover snel als integraal onderdeel van een richtlijn gezien zullen worden. Een voorbeeld hiervan is de hogere prevalentie van diabetes binnen verschillende etnische groepen (Turken, Marokkanen, Hindoestanen).

6.1.3

contextfactoren in richtlijnen

Om te bereiken dat aan sekse en etniciteit aandacht wordt besteed bij het maken van richtlijnen, dient gericht te worden gezocht naar wetenschappelijk bewijs dat relevant is voor de klinische praktijk. Bij de procedure van het richtlijnen maken krijgt dit vervolgens vorm bij het formuleren van de uitgangsvragen, en bij het zoeken naar en het beoordelen van literatuur. Dit stelt bijzondere eisen aan het proces van richtlijnen maken. Bij het klinische onderzoek, gericht op diagnostiek en behandeling, dat ten grondslag ligt aan het medisch handelen in de praktijk, wordt in de ana-

66

hoofdstuk 6

lyse van resultaten namelijk nog weinig rekening gehouden met mogelijke verschillen tussen mannen en vrouwen en etnische groepen. Bij meer aandacht voor etnische verschillen in klinisch onderzoek bestaat echter het gevaar dat door incorrecte classificatie of ruwe generalisatie onderzoeksresultaten bij één bepaalde etnische groep te veel worden gegeneraliseerd. Het onderscheid tussen zwart en wit (‘blacks’ en ‘whites’) bijvoorbeeld kan op zich zinvolle informatie geven over de mogelijkheid van etnische verschillen, maar het betekent niet per definitie dat het resultaat voor alle zwarte groepen geldt (dit geldt overigens voor alle rassen). Verschillen binnen het zwarte ras (ook genetisch) zijn vaak groter dan tussen de rassen. Een ander voorbeeld betreft het gebruik van de categorie ‘mediterraan’ in de Landelijke Verloskunde Registratie. Deze categorie omvat zowel Turkse, Italiaanse, Spaanse en Marokkaanse vrouwen (allen van het blanke ras). Bij nader onderzoek blijken vooral voor Marokkaanse vrouwen de hoge perinatale mortaliteit en problemen tijdens de zwangerschap te gelden. Bij onvoldoende aandacht voor incorrecte classificatie kan dus meer onduidelijkheid worden gecreëerd dan dat er helderheid wordt verschaft. Naast diversiteit in diagnostiek of resultaten van behandeling voor verschillende groepen is vanwege de implementatie ook kennis over de context waarbinnen diagnostiek en behandeling plaatsvinden een belangrijk gegeven, bijvoorbeeld in relatie tot leefomstandigheden, (culturele) gewoontes, migratiegeschiedenis en voorkeuren. Relevante informatie ter ondersteuning van de implementatie dient niet alleen gezocht te worden in klinische trials, maar ook in een ander type epidemiologisch onderzoek of kwalitatief onderzoek. Divers kwalitatief onderzoek toont bijvoorbeeld aan dat het hebben van een chronische ziekte in veel niet-westerse culturen niet begrepen wordt, en dat de oorzaak ervan en oplossing ervoor vaak niet in de eigen leefstijl worden gezocht, maar buiten de eigen beheersbaarheid worden geplaatst. Dit bemoeilijkt vaak de therapietrouw. Een ander aspect betreft de competenties van de patiënt. Binnen een substantieel deel van de etnische minderheidsgroepen in Nederland is het opleidingsniveau vaak extreem laag en de beheersing van de Nederlandse taal zeer beperkt. Deze beperkte kennis in combinatie met weinig vertrouwen in eigen mogelijkheden maakt dat aan de voorwaarden voor adequate zorgverlening conform het huidige medische model niet wordt voldaan. Het wederzijdse begrip over de meest essentiële zaken in een consult, te weten hulpvraag, diagnose en therapie, staat dan onder druk. Als in een richtlijn veel wordt gevraagd van de inzet van de patiënt (vraagverheldering, voorlichting, controleregime) is het noodzakelijk aandacht te besteden aan mogelijkheden om de patiënt te ondersteunen, bijvoorbeeld met allochtone zorgconsulenten.

sekse en etniciteit in richtlijnontwikkeling

67

6.2

Sekse en etniciteit in de praktijk van richtlijnontwikkeling

Bij het opstellen van een richtlijn wordt, uitgaande van specifieke uitgangsvragen (zie hoofdstuk 9), de bijbehorende wetenschappelijke literatuur opgezocht en kritisch beoordeeld op het belang voor goed klinisch handelen (zie de hoofdstukken 12 en 13). Vervolgens worden op basis van deze literatuurinventarisatie aanbevelingen en handelingsinstructies geformuleerd (hoofdstuk 14). Door systematisch aandacht te besteden aan mogelijke belangrijke verschillen ten aanzien van sekse of etnische afkomst in het opsporen van relevante literatuur en het kritisch beschouwen ervan, kan ter zake doende informatie worden gevonden en worden ingebracht in de richtlijn. Op deze wijze ontstaat een richtlijn die is toegesneden op de diversiteit van de patiëntenpopulatie in de praktijk. Het strekt tot voordeel op de aanwezigheid van specifieke deskundigheid op deze gebieden te letten bij het instellen van de werkgroep die de richtlijnen opstelt. Indien deze specifieke deskundigheid niet beschikbaar is binnen de werkgroep, kan aan een werkgroeplid worden gevraagd aan de aspecten van diversiteit (sekse en/of etniciteit) bijzondere aandacht te geven. Dit lid fungeert dan als een soort ‘waakhond’ binnen de werkgroep. De hiernavolgende vier stappen kunnen worden gevolgd om systematisch te inventariseren of er sprake is van een verschil naar sekse of etnische afkomst, en zo ja op welke punten (Aldrich e.a., 2003).

Stap 1: Formulering van de uitgangsvragen Het is belangrijk om met betrekking tot sekse en etniciteit over voldoende uitgangscijfers te beschikken aangaande frequentie van vóórkomen van aandoeningen (prevalentie- of incidentiecijfers) binnen de algemene bevolking naar leeftijd, en de prognose (zie tabel 6.1). Bij het formuleren van de uitgangsvragen moet expliciet worden nagegaan of bij het onderwerp van de richtlijn seksespecifieke of etnische aspecten een rol spelen. Hiertoe kunnen experts op het gebied van sekse- en/of etnische gezondheidsverschillen worden geconsulteerd. Zoals eerder vermeld is het evenwel aanbevelenswaardig als experts of ervaringsdeskundigen op dit gebied deel uitmaken van de werkgroep die de richtlijn ontwikkelt. Buitenlandse richtlijnen over het betreffende onderwerp kunnen worden nageslagen op specifieke aspecten rond sekse of etniciteit (zie hoofdstuk 12). Hierbij geldt vanzelfsprekend dat moet worden nagegaan of de informatie nog actueel is en voldoende overeenkomt met de Nederlandse situatie om bruikbaar te zijn voor het formuleren van de uitgangsvragen. Men dient er rekening mee te houden dat het natuurlijk ook kan voorkomen dat er positievere gezondheidsuitkomsten zijn voor vrouwen of etnische minderheden.

68

hoofdstuk 6

Stap 2: Verzamelen van wetenschappelijk bewijs dat sekse of etnische afkomst gezondheidsuitkomsten op de langere termijn beïnvloedt Om literatuur op dit punt te verzamelen is het belangrijk om diverse bronnen te raadplegen, zowel literatuur in peer-reviewed tijdschriften en literatuurbestanden als Medline, Embase en Psycinfo, als op websites van belangrijke organisaties, in internationale rapporten en in Nederlandse databanken voor ‘grijze’ literatuur. De verschillende literatuurbestanden hebben een verschillende oriëntatie op onderwerpen en omvatten artikelen uit verschillende soorten tijdschriften. Voor het zoeken naar relevante literatuur is het derhalve belangrijk om meer dan één literatuurbestand te raadplegen. Voor het zoeken in literatuurbestanden is een goede zoekstrategie vereist. Omdat literatuurbestanden hun eigen trefwoordensysteem kennen, dienen zoektermen te worden aangepast aan het bestand. Dezelfde trefwoorden kunnen in verschillende bestanden een andere betekenis hebben (zie ook hoofdstuk 12). In literatuurbestanden kan worden gezocht op trefwoorden en op vrije tekstwoorden. Voor de diverse literatuurbestanden is de rubricering van trefwoorden (MeSH-termen) op sekseverschillen en etnische afkomst nog niet zo ver ontwikkeld. Dit vereist dus een bredere zoekactie, waarbij er ook vaker op vrije tekstwoorden moet worden gezocht (zie voor voorbeelden voor zoektermen voor sekseverschillen in de gegevensbestanden Medline en Embase bijlage 1 en voor etnische verschillen bijlage 2).

Stap 3: Verzamelen van onderzoek naar interventies die sekse- of etnische ongelijkheid in de gezondheidseffecten op de langere termijn beperken Literatuur waarin op sekse of etnische groepen toegespitste specifieke interventies (diagnostiek, therapie, begeleiding enzovoort) worden beschreven neemt toe, maar nog in onvoldoende mate. Zo is er nog veel discussie over de effectiviteit van psychofarmaca en van monotherapie bij hypertensie bij verschillende etnische groepen. Voor veel interventies is nog geen uitsplitsing van de effecten naar mannen en vrouwen gemaakt, zodat het onduidelijk blijft of er een man-vrouwverschil is. Naast een verschil in werking van therapie, is zeker bij etnische verschillen veel aandacht nodig voor de proceskant van de zorgverlening. Verschillende zienswijzen over ziekte en gezondheid, communicatieproblemen en extreem lage opleiding maken dat in de richtlijnen aandacht besteed moet worden aan de wijze van informatieoverdracht, teneinde een optimale hulpverlening te bewerkstelligen. Uit onderzoek kan worden afgeleid dat de reguliere zorgverlening aanvulling behoeft om ook meer kwetsbare bevolkingsgroepen optimale zorg te verlenen. Hiertoe moeten in eerste instantie interventies worden beschouwd die de barrières voor een optimale zorg slechten, bijvoorbeeld de inzet van Voorlichters Eigen Taal en Cultuur om problemen met de communicatie en cultuurverschillen op te vangen. Op deze wijze kan de therapietrouw bij etnisekse en etniciteit in richtlijnontwikkeling

69

sche groepen worden bevorderd. Zowel in Nederland als daarbuiten is de effectiviteit aangetoond van ondersteuning in het hulpverleningsproces bij patiënten uit andere culturen en van seksespecifieke ondersteuning.

Stap 4: Gebruik van wetenschappelijk bewijs voor het opstellen van aanbevelingen en handelingsinstructies Bij het opstellen van aanbevelingen luidt de algemene stelregel dat de aanbeveling die is afgeleid van wetenschappelijk bewijs uitsluitend geldt voor de populatie waarin het bewijs is geleverd. Generalisaties naar andere populaties dienen in eerste instantie te worden vermeden. Voor verschillen naar etnische herkomst is het namelijk altijd de vraag of een generalisatie naar de Nederlandse bevolking met de hier wonende etnische groepen gerechtvaardigd is. Helaas is het niet mogelijk om op voorhand een lijst met ‘vergelijkbare’ groepen te maken in andere landen. De vuistregel die men kan hanteren is dat het geografische gebied van herkomst van de etnische groep in ieder geval vergelijkbaar moet zijn. Zo zijn Hindoestanen in Nederland slecht vergelijkbaar met creolen in Nederland, omdat het gebied van herkomst niet overeenkomt (te weten India en sub-Sahara-West-Afrika). Ook zijn Pakistani in de Engelse literatuur niet geheel vergelijkbaar met de Nederlandse Hindoestanen, aangezien deze groepen afkomstig zijn uit verschillende religieuze groepen van het Indiase subcontinent. Turken in Duitsland zijn wel vergelijkbaar met Turken in Nederland, en Ghanezen in Engeland zijn vergelijkbaar met Ghanezen in Nederland: zowel het gebied van herkomst als de leefomstandigheden in het land van verblijf zijn overeenkomstig. De term ‘zwarten’ en ‘hispanics’ in de Verenigde Staten zijn onvoldoende vergelijkbaar met etnische groepen in Nederland. Resultaten van studies die over deze groepen rapporteren geven echter wel aan of tussen etnische groepen in de westerse wereld verschillen worden waargenomen betreffende het gezondheidsprobleem. In het geval van waargenomen verschillen dient de richtlijnmaker zich te realiseren dat de aanbeveling gebaseerd op bewijs voor de blanke bevolkingsgroep waarschijnlijk niet algemeen geldig is voor de etnische minderheidsgroeperingen in Nederland.

Slot Aandacht voor sekse en etniciteit dient een integraal onderdeel te zijn van het richtlijnproces. Hoewel toegespitst onderzoek vaak ontbreekt, moet er wel naar worden gezocht. In een aantal stappen kan worden nagegaan of, en zo ja hoe, de informatie in de richtlijn kan worden verwerkt.

70

hoofdstuk 6

Literatuur Aldrich R, Kemp L e.a. Using socio-economic evidence in clinical practice guidelines. bmj 2003; 327: 1283-5. Manna DR, Bruijnzeels MA e.a. Ethnic specific recommendations in clinical practice guidelines: a first exploratory comparison between guidelines from the USA, Canada, the UK, and the Netherlands. Qual Saf Health Care 2003; 12: 353-8. Rathore S, Krumholz HM. Race, ethnic group, and clinical research. bmj 2003; 327: 763-4. Smedley BD, Stith AY e.a. Unequal treatment: confronting racial and ethnic disparities in health care. Washington DC: National Academic Press, 2002. Stuurgroep Vrouwenhulpverlening. Naar een seksespecifieke en multiculturele gezondheidszorg in de 21ste eeuw. Eindrapportage en beleidsaanbevelingen van de Stuurgroep Vrouwenhulpverlening van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Den Haag: Ministerie van vws, 1999.

sekse en etniciteit in richtlijnontwikkeling

71

Bijlage 1. Suggesties voor zoektermen voor het zoeken op sekseverschillen in Medline en Embase voor Medline met de zoekmachine Pubmed Zoektermen die in aanmerking komen, zijn: – ‘sex characteristics’ [MeSH Terms] – ‘sex factors’ [MeSH Terms] – ‘sex’ [MeSH Terms] – gender [tw] [MeSH Terms] is een trefwoord in Medline. [tw] zoekt op vrij tekstwoord in titel of abstract. Indien op deze wijze geen informatie over sekseverschillen wordt gevonden, kan als zoektermen ‘women’ of ‘female’ als trefwoord worden gebruikt, in combinatie met het type onderzoek. voor Embase met de zoekmachine Ovid Zoektermen die in aanmerking komen, zijn: – gender – sex difference – sex characteristics Alledrie zijn trefwoorden. Zowel in Medline als in Embase zijn trefwoorden ten opzichte van elkaar in een boomstructuur geplaatst van algemeen naar meer specifiek. In deze boomstructuur is ‘sex characteristics’ een onderliggende term van ‘sexual development’. Gezien de betekenis van deze term is ‘sex characteristics’ niet meegenomen in de zoekactie.

72

hoofdstuk 6

Bijlage 2. Strategie voor het zoeken op etniciteitsverschillen in Medline en Embase Voor etnische groepen is de zoekstrategie afhankelijk van de doelgroep. Voor algemene etnische verschillen (onafhankelijk van de doelgroep): 1 Culture [MeSH] 2 Ethnic groups [MeSH] 3 ‘minorities’ OR ‘ethnic minorities’ OR ‘migrant*’ OR ‘ethnicity’ OR ‘ethnic’ OR ‘minority’ OR ‘immigrant*’ OR ‘race’ OR ‘culture’ OR ‘cultural’ OR ‘ethnic group*’ OR ‘nonwestern’ OR ‘non western’ (Field: Title/Abstract) 4 ‘South Asian*’ OR ‘South-Asian*’ OR ‘British Indian*’ OR ‘British-Indian*’ OR ‘Indian*’ OR ‘Turk*’ OR ‘Moroccan*’ OR ‘Arab*’ OR ‘Afro-Caribbean*’ OR ‘Africans’ OR ‘Mediterranean*’ OR ‘Caucasian*’ OR ‘Turkish’ OR ‘Asian American*’ OR ‘AsianAmerican*’ OR ‘Black*’ OR ‘Afro-American’ OR ‘Afro American’ OR ‘Hispanic*’ OR ‘Hispanic American*’ OR ‘Hispanic-American*’ OR ‘Mexican American*’ OR ‘MexicanAmerican*’ OR ‘Indian*’ OR ‘Whites’ OR ‘North African*’ OR ‘North-African*’ OR ‘Pakistan*’ OR ‘Chinese’ OR ‘Japanese’ (Field: Title/Abstract) – #1 OR#2 OR#3 OR#4 Voor specifieke groepen in Embase en Medline: – Turken en Marokkanen in Noordwest-Europa 1 ‘Turks’ OR ‘Turkish’ OR ‘Moroccan*’ OR ‘Arabs’ OR ‘Arab’ OR ‘North African’ 2 ‘Netherlands’ OR ‘Dutch’ OR ‘Belgium’ OR ‘Belgian’ OR ‘German’ OR ‘Denmark’ OR ‘Danish’ OR ‘UK’ OR ‘English’ OR ‘France’ OR ‘French’ OR ‘Sweden’ OR ‘Swedish’ OR ‘Norway’ OR ‘Norwegian’ OR ‘Finland’ OR ‘Finn*’ OR ‘North Europe*’ 3 #1 AND #2 – Voor Afrikanen en Zuid-Aziaten in het Verenigd Koninkrijk MeSH Headings: ‘Asians’ or ‘South Asians’ or ‘Carribean and Asian’ or ‘Indians’ or ‘Pakistanis’ or ‘Bangladeshis’ or ‘Africans’ or ‘African Carribean’ or ‘West Africans’ or ‘blacks’ or ‘racial stock’ or ‘ethnic minority population’

sekse en etniciteit in richtlijnontwikkeling

73

Hoofdstuk 7

de juridische status van richtlijnen

F.C.B. van Wijmen, J. Ubachs-Moust, J.J.E. van Everdingen, J.A. Swinkels en J.L.M. van de Klundert KERNBOODSCHAPPEN

– Wie van mening is dat richtlijnen de medische beroepsuitoefening in negatieve zin juridiseren, sluit de ogen voor wat in de huidige maatschappelijke context van de arts wordt verwacht. De professionaliteit van de arts brengt immers met zich mee dat hij of zij evidence-based handelt, volgens de laatste stand van de wetenschap. Richtlijnen vormen hierbij een belangrijk hulpmiddel. – In de relatie met de patiënt kan een richtlijn de arts helpen om inzichtelijk te maken dat hij of zij verantwoorde zorg levert. Ook patiënten kunnen worden geholpen om juiste keuzes te maken. Zo gezien strekt de richtlijn zowel de arts als de patiënt tot voordeel. Richtlijnen (in)richten naar het recht kan daarom worden aanbevolen. – Als men het heeft over een houder van richtlijnen, doelt men op degene die er op een bepaald moment de (beheers)verantwoordelijkheid over heeft. Dat kan een wetenschappelijke vereniging, maar ook een instelling zijn. Bij een multidisciplinaire richtlijn verdient het aanbeveling deze verantwoordelijkheid goed te regelen. – Er kunnen eisen worden gesteld aan het gebruik van richtlijnen door de rechter. Belangrijk daarbij is dat de rechter zich realiseert dat richtlijnen meestal optimale zorg en niet minimale zorg betreffen.

Inleiding Richtlijnen bevatten normatieve uitspraken en hebben daardoor een juridische betekenis. In dit hoofdstuk wordt deze juridische betekenis gearticuleerd en uitgediept. Daartoe worden achtereenvolgens de volgende thema’s behandeld: juridische karakterisering van richtlijnen; richtlijnontwikkeling vanuit juridisch perspectief; aansprakelijkheid in relatie tot de ontwikkeling en de toepassing van richtlijnen; richtlijnen als toetsingsmaatstaf; richtlijnen als vorm van juridisering. Richtlijnen worden hier primair gezien als handelingsinstructies voor de individuele gezondheidszorg. Handelingen op het gebied van de individuele gezondheidszorg worden in de Wet big omschreven als handelingen op het gebied van de geneeskunst en daarnaast alle andere verrichtingen ertoe strekkende om iemands gezondheid te bevorderen of te bewaken. De focus is dus gericht op professioneel-inhoudelijke richtlijnen (betreffende de zorg zelf en de zorgverlening). Richtlijnen hebben ook vaak primair of

74

hoofdstuk 7

J.J.E. van Everdingen, et al.(Red.), evidence-based richtlijnontwikkeling, DOI 10.1007/978-90-313-9397-8_7, © 2004 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

mede betrekking op de organisatie van de praktijkvoering (uitwisseling en overdracht van gegevens, procedures van klachtopvang enzovoort). Veel van wat hier over professioneel-inhoudelijke richtlijnen wordt gezegd, is ook van toepassing op richtlijnen betreffende meer organisatorische aspecten. Een vraag die veel gemoederen bezighoudt, is hoe degene die zich op een bepaald moment met de ontwikkeling dan wel de toepassing van richtlijnen bezighoudt ‘juridisch’ moet worden genoemd. Vaak worden de termen ‘houder’ en ‘houderschap’ gebruikt voor degene die voor de richtlijn verantwoordelijk is. Dat begrip is in het vermogensrecht gereserveerd voor het bewaren van een goed voor een ander, bijvoorbeeld in het geval van bruikleen en bewaarneming. De term ‘bezit’ is bestemd voor degene die een goed voor zichzelf houdt. In de sfeer van richtlijnen kan men nog het best uit de voeten met de term ‘intellectueel eigendom’, die staat voor het uitsluitende recht van de maker van een werk van letterkunde, wetenschap of kunst om dit openbaar te maken of te verveelvoudigen. Als men het heeft over een houder van richtlijnen, doelt men op degene die er op een bepaald moment als opdrachtgever, als vaststeller of als beheerder verantwoordelijk voor is. Dat kan een wetenschappelijke vereniging, maar evengoed een instelling zijn. In principe zijn dat dus niet de makers of gezamenlijke auteurs van de richtlijn, maar de ‘houder’ aan wie meestal stilzwijgend het auteursrecht wordt overgedragen (Auteurswet 1912). Van een eenmaal ontwikkelde, vastgestelde en geautoriseerde richtlijn die is verspreid en geïmplementeerd, is de beheerder doorgaans de houder. Bij een multidisciplinaire richtlijn is het zaak dat deze verantwoordelijkheden goed worden geregeld. Verder verdient het aanbeveling dat de houder zich verzekert tegen aansprakelijkheid en een copyright notice op het richtlijndocument aanbrengt. Door deze maatregelen staat het de ‘houder’ vrij een herziening van de richtlijn aan te vangen zonder toestemming van de eerdere werkgroepdeelnemers/auteurs (zie ook paragraaf 7.3).

7.1

Juridische karakterisering van richtlijnen

In de gezondheidsrechtelijke literatuur worden richtlijnen allereerst geassocieerd met de professionele standaard. Deze standaard – zij kan voor elk beroep in de gezondheidszorg gelden – kent de inmiddels klassiek geworden driedeling: – normen bepaald door en voor de beroepsgroep (voor artsen de medischprofessionele standaard dus), door Legemaate (1994) ‘recht van binnen’ genoemd; – normen ontleend aan de rechten van de patiënt; – maatschappelijke normen. De (medisch-)professionele standaard is inmiddels stevig in de wetgeving verankerd met als kerndriehoek de Wet op de beroepen in de individuele gede juridische status van richtlijnen

75

zondheidszorg (Wet big), de Kwaliteitswet Zorginstellingen (kzi) en de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (wgbo). Medisch-professioneel handelen moet aan twee eisen voldoen: de handeling moet medisch geïndiceerd zijn en zij moet lege artis worden uitgevoerd (Leenen/Gevers, 2002, p. 34 ). Hier wordt de relatie met richtlijnen al meteen duidelijk. Als zij door en binnen de beroepsgroep zijn opgesteld, normeren zij het medisch-professioneel handelen en zijn zij een uitwerking van de medisch-professionele standaard. Het is voornamelijk de rechtspraak die het medischprofessioneel handelen juridisch nader heeft afgebakend en ingevuld (Gevers/Van Aalst, 1998). De medisch-professionele standaard kent de klassiek geworden omschrijving van Leenen (Leenen/Gevers, 2002, p. 41-42): ‘zorgvuldig volgens de inzichten van de medische wetenschap en ervaring, handelen als een redelijk bekwaam arts van gelijke (of vergelijkbare) medische categorie in gelijke omstandigheden met middelen die in redelijke verhouding staan tot het concreet behandelingsdoel’. ‘Richtlijn’ is een begrip waar in binnen- en buitenland verschillende betekenissen aan worden gegeven en belangrijke organisaties, met name ook kwaliteitsinstituten, hebben zich bepaalde betekenissen eigen gemaakt. Het is daarom voor juridisch gebruik belangrijker in kenmerken of essenties te denken. Wij geven de ‘regelfamilie’ schematisch weer (zie figuur 7.1). Figuur 7.1

De regelfamilie regels bindend

niet-bindend

eenzijdig

wederkerig

voorschrift

overeenkomst

richtlijn

Een essentieel kenmerk van richtlijnen is dat ze niet-bindend zijn, in de zin dat de hulpverlener die de richtlijn hanteert er gemotiveerd van kan en soms zelfs moet afwijken. Een richtlijn is dus geen voorschrift. Een voorschrift is bindend. Datzelfde geldt voor rechtens relevante afspraken die zijn vastgelegd in een overeenkomst. Daar is de binding wederkerig. Wat in figuur 7.1 zichtbaar is gemaakt, heeft consequenties voor de nomenclatuur. Sommige als richtlijnen gepresenteerde handelingsinstructies zijn geen richtlijnen, maar voorschriften. Men denke hierbij aan gedragsregels en veiligheidsvoorschriften. Als een richtlijn een bindende norm wordt, ontvalt daaraan het richtlijnkarakter; het wordt een voorschrift of, als het onderdeel is van bindende afspraken, (een deel van) een overeenkomst.

76

hoofdstuk 7

De term ‘richtlijnen’ wordt in de praktijk aan allerlei soorten adviezen, afspraken en regels toegekend. Daarom is het wenselijk tot een hanteerbaar overzicht van begrippen te komen. Daartoe worden de soorten richtlijnen in verband gebracht met een aantal kenmerken van richtlijnen. Het resultaat is te zien in tabel 7.1. Tabel 7.1

Ordening van termen die verband houden met richtlijnen

Term

standaard, richtlijn1

gedragsregel, code, protocol

missives, wetenschappelijke rapporten

standpunten

instellingsdirectieven2

financiële directieven

Afkomstig van

professionele organisaties

professionele organisaties

Gezondheidsraad

professionele organisaties

instellingsmanagement, medische staf

overheid/ verzekeraars, instellingsmanagement

Gericht op

doeltreffendheid, doelmatigheid

maatschappelijke, ethische, juridische aanvaardbaarheid

doeltreffendheid, doelmatigheid, maatschappelijke aanvaardbaarheid

actualiteit

doeltreffendheid, doelmatigheid

doeltreffendheid, doelmatigheid maatschappelijke aanvaardbaarheid

Stoelend op

wetenschappelijke inzichten, praktijkervaring, patiëntenvoorkeuren

professionele, maatschappelijke, ethische, juridische overwegingen

wetenschappelijke en maatschappelijke overwegingen

wetenschappelijke inzichten, praktijkervaring en maatschappelijke overwegingen

organisatorische overwegingen

financiële, beleids- en maatschappelijke overwegingen

Geautoriseerd door

professionele organisatie(s)

professionele organisatie(s)

Gezondheidsraad, professionele organisaties

professionele organisaties

instellingsmanagement

verzekeraars, instellingsmanagement, overheid

Karakter

aanbevelingen voor professioneel handelen

(normatief) gedragsvoorschrift

advies aan overheid en professie

(voorlopig) advies aan samenleving

werkinstructie

financiële instructie

Sanctie

toetsing, zorgvuldigheid

feedback, straf/beloning

verenigingsmaatregel

geen

arbeidsrechtelijke sanctie

financiële, beleidsmatige sanctie

1 2

De term ‘richtlijn’ wordt hier in engere zin gebruikt, waarbij de definitie geldt uit hoofdstuk 1. Instellingsdirectieven worden in de praktijk vaak ‘protocollen’ genoemd, maar hebben niet het dwingende karakter van voorschriften

De matrix in tabel 7.1 kan dienen om richtlijnen in brede betekenis te situeren en te lokaliseren. Ook kan een onderscheid worden gemaakt tussen richtlijnen die op de wet stoelen (bijvoorbeeld het protocol Orgaandonatie), die voortkomen uit beleid (bijvoorbeeld de richtlijnen Harttransplantatie, de juridische status van richtlijnen

77

ivf), die verbonden zijn aan bepaalde velden van zorg (bijvoorbeeld de oncologie) of aan zorgmodellen of sturingsconcepten (bijvoorbeeld disease management). De indeling geeft ook het verschil aan tussen richtlijnen en protocollen, de begrippen die het meest in de praktijk worden gebruikt. Voor het vervolg van dit hoofdstuk wordt de term ‘richtlijnen’ in brede zin gebruikt, waarbij wordt verwezen naar tabel 7.1.

7.2

Richtlijnontwikkeling vanuit juridisch perspectief

Richtlijnen hebben in de verschillende fasen van ontwikkeling uiteenlopende juridische dimensies en/of consequenties.

7.2.1

voorbereiding

Alvorens de ontwikkeling van een richtlijn start, wordt een selectie van het onderwerp gemaakt en wordt de ontwikkeling voorbereid en ‘georganiseerd’. Belangrijk, ook in juridisch opzicht, is wie het initiatief neemt. In tabel 7.1 is te zien dat het initiatief primair uitgaat van professionele organisaties, al dan niet wetenschappelijke verenigingen. Het initiatief kan ook komen uit de hoek van de overheid (bijvoorbeeld de Gezondheidsraad), het instellingsmanagement of kan het gevolg zijn van een rechterlijke uitspraak. Binnen wetenschappelijke verenigingen is er veelal een speciale richtlijn- of kwaliteitscommissie in het leven geroepen, die de ontwikkeling en het gebruik van richtlijnen meestal volgens een vastgestelde methodiek neerlegt in een beleidsplan, dat goedkeuring behoeft van de algemene ledenvergadering. In zo’n commissie vindt de selectie van het onderwerp plaats. Draagvlak en aanvaardbaarheid, maar ook uitvoerbaarheid zijn op voorhand wezenlijk voor een richtlijn waarvan verwacht mag worden dat ze zal worden geautoriseerd en daadwerkelijk zal worden toegepast.

7.2.2

ontwikkeling en vaststelling

Vanuit juridisch gezichtspunt is het belangrijk dat de procedure voor de ontwikkeling van de richtlijn tevoren duidelijk en deugdelijk is vastgelegd. Daaraan is herkenbaar welke stappen achtereenvolgens worden gezet, hoe de besluitvorming plaatsvindt (consensus of meerderheid van stemmen), hoe de taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden zijn verdeeld en wie de regie heeft over de procedure (doorgaans de voorzitter). Bij professionele richtlijnen nemen meestal beroepsbeoefenaren het voortouw. Maar ook binnen een beroepsgroep kunnen verschillende deskundigheden of invalshoeken een rol spelen. Het is zaak dat die evenwichtig in de werkgroep vertegenwoordigd zijn. Bij medische behandelingen zijn vaak meer medische disciplines betrokken. Al naargelang de problema-

78

hoofdstuk 7

tiek kunnen vanaf het begin ook andere disciplines in het spel zijn. Te denken valt aan huisartsen als het gaat om een richtlijn die de grens tussen eerste- en tweedelijns medisch-specialistisch handelen betreft, maar ook aan deskundigheden op het terrein van de ethiek, het recht en de economie. De betrokkenheid (en ook bevoegdheid) van deze disciplines strekt zich uit tot de aspecten waarop hun expertise betrekking heeft. Sinds enkele jaren wordt het ook steeds gebruikelijker om de patiënt in een vroegtijdig stadium bij de richtlijnontwikkeling te betrekken. Het is van belang dat deze betrokkenheid van anderen dan professionals vooraf in de procedure wordt vastgelegd en dat daarbij precies wordt aangegeven wat de rollen en bevoegdheden van de verschillende deelnemers zijn. De vaststelling van de richtlijn vindt doorgaans plaats door diegene die haar ook voor autorisatie voordraagt. De vaststeller bepaalt wat er uiteindelijk in de richtlijn terechtkomt. Het ligt voor de hand dat de werkgroep die belast is met het opstellen van de richtlijn ook het gremium is dat de richtlijn in eerste aanleg vaststelt. Met het oog op het draagvlak is het aan te bevelen dat consensus wordt nagestreefd tussen alle betrokken disciplines of groeperingen. Dit is evenwel lang niet altijd te realiseren. Dan is het zaak dat de grootst mogelijke meerderheid zich achter de richtlijn stelt én dat minderheden de kans krijgen om hun visie gemotiveerd kenbaar te maken. Met name in het kader van de autorisatie is dat van belang. Een aanpak kan ook zijn dat een kleine (doch gezaghebbende) redactiecommissie in het leven wordt geroepen, die de taak en bevoegdheid krijgt om, alle betrokkenen gehoord hebbende, de uiteindelijke versie van de richtlijn vast te stellen.

7.2.3

autorisatie of legitimatie

Juridisch gezien is de autorisatie of legitimatie van de richtlijn cruciaal. Daardoor krijgt de richtlijn immers kracht van werking. Autorisatie in juridische zin is machtigen of een volmacht verlenen. Een autoriteit geeft de bevoegdheid om volgens de richtlijn te gaan werken. Legitimeren is wettigen, voor echt verklaren en een legitimatiebewijs is een document waaruit blijkt dat men degene is voor wie men zich uitgeeft. Legitimatie en het verlenen van legitimiteit, is het verlenen van rechtmatigheid om de richtlijn te gaan gebruiken. Machtigen of wettigen dient door een autoriteit te gebeuren, iemand die bevoegd is om iemand een volmacht te geven of een wet uit te vaardigen. In het richtlijnendomein zijn voor de autorisatie of legitimatie de volgende aspecten van groot belang: – de autorisatie/legitimatie vindt onafhankelijk plaats; – de autorisatie/legitimatie vindt bevoegd en ook deskundig plaats; – de autorisatie/legitimatie vindt plaats aan de hand van tevoren bekende en aanvaarde criteria.

de juridische status van richtlijnen

79

Het is denkbaar dat het bevoegd gezag van de beroepsorganisatie in casu het bestuur of de ledenvergadering met de autorisatie wordt belast (zie hoofdstuk 17). Een wetenschappelijke vereniging heeft een ‘richtlijnenbeleid’ en heeft in dat kader een commissie belast met het ontwikkelen van richtlijnen. De ‘richtlijncommissie’ maakt een prioriteitenlijst, waaruit desgewenst door het bestuur van de wetenschappelijke vereniging een keuze wordt gemaakt. Nadat de richtlijn is opgesteld, wordt ze ter autorisatie aangeboden aan de algemene ledenvergadering, (juridisch) het hoogste orgaan binnen de vereniging. Een nadeel hiervan is dat een ledenvergadering meestal een grote, logge en wellicht ook heterogene verzameling is. De besluitvorming zou dan door de richtlijncommissie moeten worden voorbereid. Ook de vereiste deskundigheid is een probleem. Wat mogelijk gewonnen wordt aan draagvlak, wordt wellicht ingeboet aan deskundigheid. Gezien deze problematiek lijkt het raadzaam de autorisatie in omvangrijke beroepsorganisaties over te dragen aan een toetsingscommissie, zoals de autorisatiecommissie van het Nederlands Huisartsen Genootschap (nhg) (in strikte zin autoriseert deze commissie de richtlijn niet, want ook bij het nhg heeft de ledenvergadering het laatste woord). De toetsingscommissie is speciaal voor dat doel samengesteld. Zij wordt geacht over de nodige deskundigheid te beschikken en snel en doeltreffend te kunnen werken. De commissie maakt de criteria bekend en bewaakt dat ze zorgvuldig worden toegepast. Het is in de sfeer van de formele besluitvorming mogelijk dat de commissie een bindend advies geeft aan een ander beslissingsbevoegd orgaan, hetzij het bestuur, hetzij de algemene ledenvergadering. Het bindend advies betekent dat het besluit overeenkomstig het advies moet worden genomen; de enige ‘macht’ die het besluitvormend orgaan in dezen heeft, is dat men niet tot besluitvorming overgaat. De richtlijn krijgt dan geen rechtskracht. In het algemeen is aannemelijk dat richtlijnen, die ergens ontwikkeld zijn, ook binnen het kader van de desbetreffende procedure worden geautoriseerd. De vereniging, beroepsorganisatie, instelling, het instituut van waaruit de richtlijn wordt uitgevaardigd, moet ook competent zijn om de richtlijn te autoriseren. Bij multidisciplinaire richtlijnen, die in aantal en belang exponentieel toenemen, is dat een stuk minder eenvoudig. Het geldingsbereik is daar niet één beroepsdomein, bijvoorbeeld één wetenschappelijke vereniging. Het gaat daar om meer domeinen, die ieder een eigen bestuurlijke dynamiek hebben. De autorisatie dient daar plaats te vinden volgens de bestuurlijke regels van elke organisatie apart. Als alle betrokken partijen de richtlijn zonder slag of stoot legitimeren is er niets aan de hand. Maar wat als één organisatie niet autoriseert of zelfs professionele bedenkingen heeft tegen de richtlijn? In het eerste geval zou men kunnen zeggen dat de richtlijn dan alleen geldig is in die domeinen waarbinnen correcte autorisatie heeft plaatsgevonden. In het tweede geval ontstaat er een heus probleem: de gelding in andere domeinen is immers mede afhankelijk van de professionele deugdelijkheid. De oplossing kan hier ook liggen in het ‘dele-

80

hoofdstuk 7

geren’ van de autorisatie of tenminste de voorbereiding daarvan aan een toetsingscommissie zoals juist voorgesteld. In die toetsingscommissie kunnen de verschillende disciplines worden weerspiegeld. De commissie kan de bevoegdheid krijgen de richtlijn te autoriseren, maar het is ook denkbaar dat met een bindend advies aan de belanghebbende organisaties wordt gewerkt. Een gevoelig punt vormen de criteria waaraan de richtlijnen worden getoetst. Lange tijd is dit overgelaten aan het vrije spel der krachten. In 1998 is een internationale groep van onderzoekers begonnen met de ontwikkeling van het zogenoemde Appraisal of Guidelines for REsearch and Evaluation Instrument (agree Instrument). Het is in 2001 gepubliceerd. Het bevat 23 items, met onder meer de eis dat in de richtlijn duidelijk is aangegeven voor wie zij is bedoeld, welke partijen bij de opstelling zijn betrokken, hoe de literatuur is geselecteerd en beoordeeld, hoe de aanbevelingen zijn opgesteld en hoe de onafhankelijkheid ten opzichte van financiers is gewaarborgd (zie hoofdstuk 3). Naarmate het aantal multidisciplinaire richtlijnen toeneemt, valt te overwegen om tot één gezaghebbend orgaan of instituut te komen waar richtlijnen kunnen worden geautoriseerd. Zoals hiervoor gesteld kan dit orgaan of dit instituut de bevoegdheid krijgen om richtlijnen centraal te autoriseren (en dan waarschijnlijk ook op te slaan en toegankelijk te maken). Het alternatief is dat het orgaan of instituut terwille van de autorisatie een bindend advies geeft aan de betrokken organisaties en partijen. Een probleem dat nader moet worden uitgewerkt, is hoe de besluitvorming binnen een dergelijk orgaan of instituut zou moeten plaatsvinden.

7.2.4

invoering

Een volgende fase in de levensloop van een richtlijn is de implementatie. Over implementatie is veel geschreven (zie ook hoofdstuk 18). De implementatie van richtlijnen heeft een cyclisch karakter: bekendmaking, acceptatie, motivatie, toepassing, evaluatie, feedback. Degenen die de richtlijnen gaan toepassen, moeten zich de inhoud ervan eigen maken en moeten gemotiveerd zijn ze toe te passen. Belangrijk zijn ook de evaluatie na de toepassing en feedback als daartoe aanleiding is. De mogelijkheid van feedback en van verwerking van de uitkomsten daarvan vergroot de motivatie om de (gewijzigde) richtlijn toe te passen. Uit juridisch oogpunt is van belang dat expliciet wordt gemaakt hoe de richtlijn wordt geïmplementeerd en welke specifieke maatregelen worden aanbevolen om een juiste toepassing te bevorderen. Ook hier is dus weer een procedurebeschrijving aan de orde. Een goede procedure maakt de rollen, taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden duidelijk. Wie is in de praktijk voor de implementatie verantwoordelijk? Binnen een wetenschappelijke de juridische status van richtlijnen

81

vereniging kan en moet de verenigingsorganisatie daarvoor zorg dragen. De eerdergenoemde richtlijncommissie zou met de stimulering en de bewaking hiervan belast kunnen worden. Het ligt voor de hand om per richtlijn een aparte werkgroep te formeren. De vereniging is er ook verantwoordelijk voor dat de richtlijn bij alle leden bekend is, dat de leden voldoende inspraak hebben gehad bij het totstandkomen ervan, dat de richtlijn implementeerbaar is en dat deze via de opleiding en nascholing wordt uitgedragen. De vereniging kan echter niet verantwoordelijk zijn voor het gebruik ervan; dat zal altijd de professional zelf zijn.

7.2.5

beheer en evaluatie

Voor een eenmaal geautoriseerde en ingevoerde richtlijn is het van belang dat zij wordt beheerd. Per richtlijn of samenhangende set richtlijnen dient een beheerder respectievelijk beheersinstantie te worden aangewezen en dient te worden vastgelegd wat de taken, de bevoegdheden en verantwoordelijkheden in het kader van het beheer zijn. De primaire taakstelling van de beheerder is duidelijk: hij zorgt ervoor dat de richtlijn ordentelijk wordt opgeslagen en dat zij voor alle gebruikers goed toegankelijk is. Tegenwoordig maakt het digitale gegevensverkeer het gemakkelijk om richtlijnen breed te verspreiden en toegankelijk te houden. Dit brengt echter risico’s met zich mee. Het is vanzelfsprekend niet de bedoeling dat iemand zomaar een of meer wijzigingen in een geautoriseerde richtlijn kan aanbrengen. Er dienen waterdichte regels te worden gesteld voor de wijze waarop wijzigingen mogen worden aangebracht. Bij een goede richtlijn is dit een onderdeel van de richtlijnprocedure. Het ligt wezenlijk anders wanneer een groepspraktijk, maatschap of ziekenhuis een (landelijke) richtlijn voor de lokale situatie ‘adapteert’ en daarbij de richtlijn op essentiële onderdelen aanpast. In wezen wordt dit met veel landelijke multidisciplinaire richtlijnen ook beoogd. Een dergelijke richtlijn heeft door de algemeen geformuleerde aanbevelingen vaak een globale geldigheid die pas bij vertaling in een lokaal protocol gestalte krijgt. De lokale afspraken reiken dan verder en hebben daardoor een meer bindend karakter met meer juridische betekenis. Wat nu als men ontdekt dat de richtlijn in haar voorliggende vorm onverhoopt en onverwacht een averechtse werking heeft? Het moet mogelijk zijn om het onderdeel van de richtlijn dat niet voldoet buiten werking te stellen, of – als dat onontkoombaar is – de hele richtlijn ongeldig te verklaren. Een andere mogelijkheid is de richtlijn zodanig aan te passen dat het gevaar niet meer te duchten is. Het ligt voor de hand dat de beheersinstantie in dit vlak bevoegdheden heeft, al dan niet omgeven door procedurele waarborgen, zodat het niet een zaak is van één beslissingsmoment bij één persoon of instituut.

82

hoofdstuk 7

De evaluatie is al even genoemd. Expliciet moet worden gemaakt hoe evaluatie plaatsvindt, binnen welke termijn de richtlijn eventueel wordt herzien en wie voor een en ander verantwoordelijk is. In het algemeen zal dat de beheerder zijn. Dit betekent niet dat de beheerder ook verantwoordelijk is voor de evaluatie zelf. Aannemelijk is dat eerder degenen die bij de ontwikkeling zijn betrokken (of mensen met een soortgelijke achtergrond) de inhoudelijke evaluatie zullen verrichten. In de procedure is dan beschreven wie welke rollen, taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden heeft. Het is ook waarschijnlijk, zo niet voor de hand liggend, dat op herziening van de richtlijn weer een autorisatie zal volgen.

7.2.6

juridische criteria voor autorisatie van richtlijnen

Na deze vijf fasen van de ontwikkeling en de toepassing van richtlijnen door een juridische bril te hebben bekeken, bestaat de mogelijkheid om juridische criteria te ontwikkelen voor juridische deugdelijkheid van richtlijnen. Deze kunnen worden afgeleid van de criteria van het agree-instrument. Allereerst moeten we dan de verschillende fasen van ontwikkeling van richtlijnen specifiek aangeven. In tabel 7.2 worden drie faseringen met elkaar vergeleken: die van een richtlijnontwikkelingsorganisatie, van het agree-Instrument (het gaat hier niet exact om een fasering) en de hier ontwikkelde fasering. Tabel 7.2 Drie faseringen/opdelingen van ontwikkeling en toepassing van richtlijnen Ontwikkelingsorganisatie

AGREE

Juridisch

voorbereiding

onderwerp en doel

voorbereiding

ontwerp

betrokkenheid belanghebbenden

ontwikkeling en vaststelling

commentaar

methodologie

autorisatie of legitimatie

disseminatie

helderheid en presentatie

implementatie

evaluatie

toepassing onafhankelijkheid opstellers

beheer en evaluatie

De volgorde van activiteiten is ongeveer identiek. Alleen in het agree-Instrument wordt de onafhankelijkheid van de opstellers als laatste item genoemd. In de juridische opmaak is de onafhankelijkheid van degene die autoriseert veel belangrijker; de opstellers zullen veelal niet onafhankelijk zijn. In juridisch opzicht is steeds degene die aangesproken kan worden bepalend voor de relevantie. de juridische status van richtlijnen

83

Tabel 7.3 Van Wijmen-criteria voor de juridische deugdelijkheid van richtlijnen Voorbereiding

1 2

Ontwikkeling en vaststelling

3 4 5

De wijze waarop het onderwerp is geselecteerd, is specifiek beschreven. De wijze waarop de voorzitter en de leden van de werkgroep zijn geselecteerd, is specifiek beschreven. De procedure voor de ontwikkeling van de richtlijn is beschreven en verantwoord. In de procedurebeschrijving is specifiek beschreven en gemotiveerd welke en op welke wijze andere belanghebbenden, zoals patiënten/ consumenten, bij de richtlijnontwikkeling zijn betrokken. Door wie en op welke wijze de richtlijn is vastgesteld, is specifiek beschreven, waarbij wordt aangegeven over welk draagvlak de richtlijn binnen de beroepsgroep(en) beschikt.

Autorisatie of legitimatie

6

Wie de richtlijn heeft getoetst en geautoriseerd/gelegitimeerd is, en met welke criteria, is specifiek beschreven, waarbij de onafhankelijkheid van de toetsing wordt geadstrueerd.

Implementatie

7

Op welke wijze de richtlijn wordt geïmplementeerd en welke maatregelen daarbij worden genomen om een goede toepassing van de richtlijn te bevorderen, is specifiek beschreven.

Beheer en evaluatie

8

Welke persoon of instantie is belast met het beheer en de evaluatie van de richtlijn, welke procedure wordt gevolgd om tussentijds commentaar te verwerken en bekend te maken, welke termijn in acht wordt genomen om de richtlijn te actualiseren en welke bevoegdheden deze persoon of instantie heeft om tussentijds wijzigingen voor te stellen of om – in geval van calamiteiten – (delen van) de richtlijn ongeldig te verklaren, is specifiek beschreven.

In tabel 7.3 zijn de juridische criteria voor de deugdelijkheid van richtlijnen verder uitgewerkt.

7.3

Aansprakelijkheid in relatie tot richtlijnen

Het vraagstuk van de aansprakelijkheid voor richtlijnen verdient enige structurering. De vraag is allereerst wie aansprakelijk kunnen worden gesteld en waarvoor die aansprakelijkheid dan geldt. Aansprakelijk kunnen zijn initiatiefnemers, opstellers, vaststellers, autoriserende instanties, instanties die het gebruik van richtlijnen bevorderen dan wel proberen af te dwingen, personen of instanties die verantwoordelijk zijn voor concrete patiëntenzorg en ten slotte de toepassers van richtlijnen zelf. De aansprakelijkheid kan de totstandkoming, de inhoud, de vormgeving, de implementatie en de toepassing betreffen. De hoofdregel is dat de persoon of instantie voor dat aspect of dat onderdeel van een richtlijn aansprakelijk is, waarvoor hij of zij primair verantwoordelijk is. Men kan proberen aan aansprakelijkheid te ontkomen door de richtlijn van een disclaimer te voorzien. Een richtlijn ontslaat de gebruiker ervan niet van de verplichting om de literatuur bij te houden en om in redelijkheid na te gaan of er onder bepaalde omstandigheden

84

hoofdstuk 7

of bij een bepaalde patiënt andere handelingen geboden zijn dan die de richtlijn aanbeveelt. Het moet dan wel duidelijk zijn dat toepassing van de richtlijn in dat geval of bij die patiënt niet goed zou zijn. De gebruiker dient zich ervan bewust te zijn dat wat in een richtlijn staat nog individueel vertaald moet worden naar de patiënt, die uiteindelijk een informed consent moet geven. De gebruiker dient of moet zelfs afwijken van de richtlijn als dat gewenst is. Verder kan men in de disclaimer aangeven dat de opstellers van de richtlijn onafhankelijk en zonder belangenverstrengeling hebben gewerkt. Theoretisch kan een richtlijn voor het klinisch handelen nooit compleet zijn, want dat zou in een boekwerk van grote omvang resulteren. Wenselijk is dat het een aanvulling op de bestaande kennis is, gebaseerd op een knelpuntenanalyse die voorafgaat aan de opstelling van een richtlijn. Het blijft belangrijk om te beseffen dat het doel van een richtlijn is om de kwaliteit van het handelen zo hoog mogelijk te laten zijn, of – met andere woorden – het verschil tussen het resultaat dat men beoogt en het resultaat dat men behaalt zo klein mogelijk te laten zijn.

7.3.1

soorten aansprakelijkheid

Aansprakelijkheid kan gedifferentieerd worden naar de aard van de normschending en de rechterlijke toetsing die dan plaatsvindt. Strafrechtelijke aansprakelijkheid is denkbaar als bijvoorbeeld de normen van artikel 307 en 308 van het Wetboek van Strafrecht worden geschonden. Een bekend voorbeeld hiervan is de strafzaak tegen de anesthesioloog en het ziekenhuis in Leeuwarden wegens dood door schuld (Arr.Rb. Leeuwarden, 23 december 1987 TvGR 1988/23). Daarbij was weliswaar geen richtlijn in strikte zin in het geding, maar wel een rapport van de Gezondheidsraad. Verder zijn er bestuursrechtelijke procedures. Van de weg naar de bestuursrechter is onder meer gebruikgemaakt toen de toepassing van het harttransplantatieprotocol werd aangevochten (o.a. CRvB, 17 december 1996 TvGR 1997/41). Aansprakelijkheidskwesties doen zich het meeste voor in het civiele recht en het tuchtrecht.

7.3.2

aansprakelijkheid voor het al dan niet bestaan van richtlijnen

Kan het verwijtbaar zijn dat een specifieke richtlijn niet bestaat? De rechter heeft dat voor de zorg in instellingen wel zo vastgesteld (o.a. MT Zwolle, 3 november 1990; CMT, 7 mei 1992; MT Zwolle 3 november 1990; MC 1991: 318-319 en CMT 7 mei 1992 TvGR 1993/16). In dat geval kan het instellingsmanagement aansprakelijk worden gesteld. Een probleem is waar de norm is/wordt geformuleerd dat richtlijnen moeten worden opgesteld en waarvoor ze moeten gelden. Maatstaven kunnen op dit punt zijn datgene wat in de branche gebruikelijk is, datgene wat in adviezen, studies, leerboeken en rapporten is aanbevolen en datgene wat meer in het algemeen tot het de juridische status van richtlijnen

85

‘goed institutioneel zorgaanbiederschap’ kan worden gerekend. Inspirerend voor de ziekenhuissector is op dit punt het proefschrift van Van Dijen (1999). Dergelijke studies zijn ook voor de medische professie gemaakt (Klazinga, 1996; Van Herk, 1997). Kwaliteitsbeleid wordt ook ontwikkeld voor de sector verpleging en verzorging en voor de paramedische beroepen. Daarmee is tevens gezegd dat ook op beroepsgroepniveau aansprakelijkheid denkbaar is. Veel beroepsorganisaties voeren al langer of sinds kort een richtlijnen- of standaardenbeleid en sommige hebben zich tegen de aansprakelijkheid verzekerd en het auteursrecht van de richtlijn overgedragen aan de vereniging. In dit geval is de aansprakelijkheid niet zo goed te concretiseren als in een actuele zorgsetting. Een aanknopingspunt biedt niettemin het kort geding dat een huisarts aanspande tegen het nhg betreffende een circulaire over osteoperose. Het staat een instantie als het nhg vrij zijn leden te adviseren over praktijkuitoefening, met dien verstande dat aan een wetenschappelijke vereniging hoge zorgvuldigheidseisen kunnen worden gesteld (Pres. Rb. Utrecht, 2 november 1994; Pres. Rb Utrecht 3 november 1994, TvGR 1995/39. Aansprakelijkheid voor het al dan niet bestaan van richtlijnen kan ook voortvloeien uit het niet of niet goed naleven van de wet. De Wet op de orgaandonatie (wod) eist van ziekenhuizen dat zij een protocol hebben. Op gelijke wijze zou aansprakelijkheid kunnen worden geconstrueerd als niet voldaan wordt aan beleidsregels die door of namens de overheid worden gegeven.

7.3.3

aansprakelijkheid voor de deugdelijkheid van richtlijnen

Een belangrijk aspect is de deugdelijkheid van richtlijnen. Daarbij is onderscheid te maken tussen de totstandkoming, de inhoud en de vorm ervan. Aansprakelijkheid van opstellers en vormgevers van richtlijnen zal in het algemeen niet gauw kunnen worden aangenomen. Zij dienen te werk te gaan volgens de vastgestelde procedure en moeten mankementen daarin trachten te verhelpen. Zij dienen hun werk in het kader van de ontwikkeling, onderbouwing en formulering van de richtlijnen met de hen ter beschikking staande deskundigheid en zorgvuldigheid uit te voeren. Ze doen dit ook in opdracht van een ‘houder’, waarmee de ‘houder’ aansprakelijk kan worden gesteld. Als een lid van de werkgroep buitengewoon slordig te werk gaat of anderszins in gebreke blijft, kan hij of zij worden vervangen; het gevolg zal doorgaans niet zijn dat daardoor ook het eindresultaat onvoldoende is. Verder is er de verantwoordelijkheid voor het vaststellen en/of autoriseren van de richtlijn. De daarvoor verantwoordelijke personen of instanties komen eerder voor aansprakelijkheid in aanmerking. Zo werd het nhg aangesproken op zijn advies over osteoporose (zie kader).

86

hoofdstuk 7

Het ging om het advies om geen botdichtheidsmetingen te verrichten bij postmenopauzale vrouwen. Dit standpunt werd als losse bijlage in het tijdschrift Huisarts en wetenschap onder alle leden verspreid. Enkele huisartsen die in hun regio door de industrie gesponsord onderzoek verrichtten naar osteoporose, spanden tegen het nhg een kort geding aan. Zij meenden dat het advies prematuur was en onjuist en schadelijk voor hun onderzoek. In het vonnis concludeerde de rechter dat het nhg aan de eisen had voldaan die ten grondslag liggen aan een deugdelijke procedure voor richtlijnontwikkeling. Het nhg was, kortom, zorgvuldig te werk gegaan.

Aansprakelijkheid voor de deugdelijkheid van richtlijnen kan gedifferentieerd liggen. De instantie die de richtlijn ontwikkelt, is al genoemd. Degene die autoriseert geeft de richtlijn juridisch betekenis. De autorisatieprocedure houdt in feite een kwaliteitsbeoordeling van de richtlijn in aan de hand van tevoren kenbare criteria. Dit kunnen de 23 criteria van het agree-Instrument zijn of de 8 van het juridisch toetsingsinstrument. De agree-criteria zijn internationaal gevalideerd. De aansprakelijkheid kan dan ook niet de criteria op zichzelf betreffen. Hoogstens zouden degenen die met de autorisatie belast zijn aansprakelijk kunnen worden gesteld als zou blijken (met hard bewijs aannemelijk zou kunnen worden gemaakt) dat degenen die de autorisatie hebben gedaan hierbij ernstige steken hebben laten vallen. Als voor het beheer van een richtlijn een beheerder is aangesteld, kan die ook, afhankelijk van de regels die voor het beheer zijn gegeven, aansprakelijk zijn. Als het bijvoorbeeld de taak van de beheerder is om een richtlijn op non-actief te zetten vanwege een gerapporteerde desastreuze (bij)werking – alhoewel het niet erg waarschijnlijk is dat dit ooit voorkomt – kan hij aansprakelijk worden gesteld als hij daarbij in gebreke blijft. De beheerder dient duidelijk te maken hoe in het onderhoud van de richtlijn (revisie, herziening) wordt voorzien en daarmee voor welke termijn de richtlijn geldig is. In het geval van een multidisciplinaire richtlijn dienen de verenigingen hieromtrent ook onderling duidelijke afspraken te maken en die ook schriftelijk vast te leggen.

7.3.4

aansprakelijkheid voor het al dan niet toepassen van richtlijnen

Om een richtlijn te kunnen toepassen, moet zij bij de gebruikers bekend zijn. Aansprakelijkheidsvragen op dit vlak beginnen derhalve bij de verspreiding of implementatie ervan. Wat hiervóór is gezegd over het opstellen van een richtlijn, geldt naar onze mening onverkort voor de verspreiding ervan. Als richtlijnen een juridische status hebben, waar zorgverleners op kunnen worden ‘afgerekend’, zijn degene die het initiatief heeft genomen en degene die de richtlijn autoriseert dan wel laat autoriseren er verantwoordelijk voor de richtlijn zodanig bekend te maken dat de potentiële gebruiker (de individuele zorgverlener; leden van de desbetreffende beroepsvereniging) zich er niet op kan beroepen dat hij of zij de richtlijn niet kent. Beschikbaarheid van elke medisch-specialistische richtlijn op internet en het nadrukkede juridische status van richtlijnen

87

lijk wijzen op die beschikbaarheid maakt de kans op succes van zo’n beroep onwaarschijnlijk. Een veelgehoorde klacht is dat richtlijnen onvoldoende worden gebruikt. Kan degene die voor verspreiding respectievelijk implementatie van de richtlijn verantwoordelijk is hiervoor aansprakelijk worden gesteld? Dit is niet waarschijnlijk. Dan moet zich daarbij een ernstige en verwijtbare tekortkoming hebben voorgedaan. Wel is in de sfeer van de verspreiding, implementatie en/of ‘organisatie’ aansprakelijkheid denkbaar voor het in gebreke blijven door instanties en personen als het instellingsmanagement, de medische staf (het stafbestuur), de maatschap, het afdelingshoofd. Deze kunnen nalatig zijn in het bewerkstelligen dat (de goede) richtlijnen beschikbaar en toegankelijk zijn en dat er in redelijkheid ook gebruik van wordt gemaakt. De individuele hulpverlener is aansprakelijk voor het wel of juist niet gebruiken van richtlijnen. Biesaart en Gevers (1999, p. 27) stellen dat uit het niet-bindende karakter van richtlijnen volgt dat ‘het niet volgen van een richtlijn door de arts niet zonder meer tot aansprakelijkheid leidt’. De arts moet een zekere bewegingsvrijheid hebben en zijn aanpak op de individuele patiënt kunnen richten. ‘Uit jurisprudentie blijkt dat de rechter geen strikte gehoorzaamheid van de arts eist, maar wel verwacht dat voor het afwijken van richtlijnen goede redenen bestaan en dat de arts hierover overleg pleegt met de patiënt.’ Onderscheid moet, zoals al eerder is gesteld, worden gemaakt tussen aansprakelijkheid voor het al of niet gebruiken en het al of niet (slaafs) volgen van richtlijnen. Hier gaat het over het tweede soort aansprakelijkheid. Dat betekent dat een hulpverlener ook aansprakelijk kan worden gesteld voor het feit dat hij een protocol niet gebruikt. Dat is ook al gebeurd, bijvoorbeeld toen een antroposofische huisarts een nhg-standaard niet toepaste (HR 13 januari 1995; HR 13 januari 1995; NJ 1997, 175). Biesaart en Gevers bespreken daarnaast de aansprakelijkheid in het kader van de toepassing van veiligheidsvoorschriften. ‘Net als buiten het medisch aansprakelijkheidsrecht leidt het overtreden van dergelijke ‘richtlijnen’ in principe tot aansprakelijkheid (als het gevaar zich heeft verwezenlijkt).’ Het gaat hier echter niet om richtlijnen, maar om voorschriften (zie figuur 7.1).

7.4

Richtlijnen als toetsingsmaatstaf

De vrees van veel professionals is dat richtlijnen ten onrechte als toetsingsmaatstaf zullen worden gebruikt. Zo vormen richtlijnen twee kanten van één medaille: ze zijn vooraf het richtsnoer voor het professioneel handelen, maar kunnen ook achteraf dienen voor verantwoording en beoordeling van dat handelen. Een onderdeel van professioneel handelen is het geven van rekenschap. Het idee van je kunnen verantwoorden, ook wel accountability ge-

88

hoofdstuk 7

noemd, gaat ook schuil achter de notie van het ‘goed hulpverlenerschap’. De professionals hebben het voortraject in belangrijke mate zelf in de hand. Dat geldt echter niet voor de toetsing achteraf, tenzij het gaat om peer review. Toetsing aan de hand van richtlijnen vindt ook door anderen plaats: het instellingsmanagement, zorgverzekeraars, klachtencommissies, de civiele of de tuchtrechter. Dit is geen limitatieve opsomming. Het afleggen van rekenschap en het toetsen/beoordelen zijn elkaars spiegelbeeld. Toetsing kan spontaan en ad hoc, maar ook gestructureerd plaatsvinden. Zij kan worden georganiseerd door en binnen de beroepsgroep (visitatie), in de context van de instelling, maar er kan ook van buitenaf worden getoetst. De toetsing kan zich richten op de doeltreffendheid van het professioneel handelen of op de doelmatigheid; de beoordeling kan plaatsvinden uit de optiek van de patiënt/consument, maar ook uit het perspectief van de zorgverzekeraar. Zij kan zich richten op de methodologische merites, maar het kan ook zijn dat de juridische of ethische maatlat er langs wordt gelegd. Zoals richtlijnen handelingsinstructies zijn voor professionele kwaliteit, zo gaat het bij toetsing achteraf om niets anders dan die kwaliteit.

7.4.1 interne toetsing/beoordeling Richtlijnen kunnen als maatstaf dienen bij interne toetsing en beoordeling. ‘Intern’ kan betrekking hebben op een instelling of samenwerkingsverband. Intercollegiale toetsing is dan het schoolvoorbeeld, maar eigenlijk is visitatie ook als intern te beschouwen, namelijk binnen de beroepsgroep. Vanzelfsprekend kunnen richtlijnen ook dienen om de doelmatigheid van het handelen te toetsen. Het gaat dan om wat wel ‘toetsing aangewende middelen’ wordt genoemd, of ook wel utilization review. De maatstaf wordt hierbij gevormd door normen die zijn gesteld door de beroepsgroep, en de toetsing is weinig bedreigend zolang de resultaten ‘intern’ blijven. Belangrijk is om welke soort directieven het gaat: landelijke, regionale, lokale of zelfs afdelingsgebonden. Per saldo gaat het echter om de autoriteit die de collegae binnen de werksetting waar intercollegiale toetsing plaatsvindt aan de richtlijn toekennen. De context en richting zijn hier primair kwaliteit. Deze toetsing en de resultaten worden pas gevoelig of zelfs problematisch als er consequenties of sancties aan kunnen worden verbonden. Dat is het geval bij visitatie. Als de uitkomsten bekend worden gemaakt aan het instellingsbestuur of aan de Inspectie van de Gezondheidszorg (igz), kunnen – als de kwaliteit onder de maat is – acties worden ondernomen (Lombarts/Van Wijmen, 1996).

7.4.2 externe toetsing/beoordeling Hierbij gaat het om niet-juridische externe beoordeling. Wie kunnen richtlijnen gebruiken als maatstaf voor toetsing en beoordeling? de juridische status van richtlijnen

89

Inspectie voor de Gezondheidszorg De Inspectie voor de Gezondheidszorg (igz) is bij uitstek belast met toezicht en op dit terrein al lang actief. De Staat van de gezondheidszorg (1997) geeft een indrukwekkend overzicht van de bevindingen die de inspectie heeft opgedaan bij de uitvoering van haar toezichthoudende taak. In hoofdstuk 4 wordt aandacht besteed aan de stand van het kwaliteitsbeleid. Daaruit blijkt impliciet wat de igz belangrijk acht in de kwaliteit en waaraan zij normen ontleent voor de toetsing. Dat loopt van opleidingseisen tot kwaliteitssystemen. Richtlijnen komen in de Staat van de gezondheidszorg vooral aan de orde op het niveau van sectoren of instellingen.

Patiënten/consumenten Patiënten/consumenten zijn belangrijke externe beoordelaars. Zelfs de wetgever heeft dat onderkend: in artikel 5, tweede lid, van de Kwaliteitswet Zorginstellingen, dat handelt over aangelegenheden die in ieder geval in het verslag betreffende in enig jaar ondernomen activiteiten op het gebied van kwaliteit van zorg moeten worden opgenomen. Een daarvan is ‘de frequentie waarmee en de wijze waarop binnen de instelling kwaliteitsbeoordeling plaatsvond en het resultaat daarvan’. Een beproefd middel zijn patiëntenenquêtes. Richtlijnen spelen bij deze beoordeling doorgaans geen rol.

Instelling De instelling is voor professionals in zekere zin ‘extern’, maar ook als een naar binnen gericht systeem ‘intern’. Op instellingen rust de verplichting om met het oog op het leveren van verantwoorde zorg een goede kwaliteitsorganisatie in stand te houden, een herkenbaar kwaliteitsbeleid te voeren en dat alles in een kwaliteitssysteem vorm te geven. Richtlijnontwikkeling, de mogelijkheid richtlijnen te kunnen gebruiken en dus ook de toetsing spelen zich hoofdzakelijk af op het operationele niveau en in het kader van de verankering van processen.

Verzekeraar De verzekeraar komt ook een beoordelende rol toe. Hij kan daarbij richtlijnen als maatstaf gebruiken. Allereerst gaat het dan om de concrete toepassing van de Ziekenfondswet en de Algemene wet bijzondere ziektekosten (awbz). Ter vaststelling van zorgaanspraken kan op richtlijnen worden teruggevallen. Verder worden in het kader van de wettelijke ziektekostenverzekering contracten aangegaan. Dat wordt sinds de commissie-Dekker (1987) gezien als de gelegenheid bij uitstek om kwaliteit te bedingen; in het

90

hoofdstuk 7

kader van de onderhandelingen over nieuwe contracten kan het gebruik van richtlijnen aan de orde komen.

Rechter De rechter maakt in toenemende mate gebruik van richtlijnen bij de toetsing van de deskundigheid en zorgvuldigheid van het handelen van professionals. Richtlijnen zijn te beschouwen als een specifieke vormgeving van het deskundigenoordeel. Als ze zorgvuldig tot stand zijn gekomen, mag worden aangenomen dat ze zeker niet onderdoen voor het deskundigenbericht dat de rechter in het kader van zijn oordeelsvorming over professioneel-inhoudelijke overwegingen pleegt te vragen. Er zijn hiertussen verschillen. In het voordeel van de laatstgenoemde vorm van expertisepeiling is dat de rechter naar aanleiding van het geval gerichte vragen kan stellen. Bij richtlijnen moet de rechter afgaan op de wijze waarop de richtlijn naar zeggen van partijen is toegepast en zal hij of zij ook zelf weer (professioneel-inhoudelijke) argumenten moeten wegen voor het eventueel afwijken van de richtlijn. Het voordeel van de richtlijn is dat zij, in principe, wetenschappelijk is onderbouwd en op een goed draagvlak binnen de beroepsgroep kan rekenen. In de rechtspraak wordt onderscheid gemaakt tussen voorschriften en richtlijnen. Afwijken van voorschriften, bijvoorbeeld in het kader van veiligheid, infectiebestrijding en hygiëne, wordt niet toegestaan, terwijl van richtlijnen wel mag worden afgeweken. Idealiter kunnen eisen worden gesteld aan de wijze waarop de rechter richtlijnen voor de zorg als toetsingsmaatstaf gebruikt of, algemener, aan de wijze waarop de rechter aan deskundigheid komt om professioneel-inhoudelijke aangelegenheden te beoordelen (zie kader). Eisen voor het gebruik van richtlijnen door rechters: 1 De rechter moet over basale gezondheidsrechtelijke kennis beschikken of moet zich op dit punt van advies laten dienen om zelf de juiste inschattingen te kunnen maken betreffende de toepassing van dit onderdeel van het recht. 2 De rechter moet de herkomst en ‘autoriteit’ van richtlijnen vaststellen alvorens ze als maatstaf te hanteren. Er kan bijvoorbeeld een aanzienlijk verschil zijn tussen een lokaal protocol en een richtlijn van een wetenschappelijke vereniging. 3 Er moet een motiveringsplicht zijn van de rechter betreffende de reden waarom en de wijze waarop hij of zij de richtlijn als maatstaf gebruikt. Op deze wijze worden de voorgaande punten op hun beurt toetsbaar. 4 De rechter moet zich realiseren dat richtlijnen meestal optimale zorg en niet minimale zorg betreffen.

de juridische status van richtlijnen

91

7.5

Richtlijnen als vorm van juridisering

Met een zekere regelmaat wordt de vrees geuit dat door de juridisering van de geneeskunde richtlijnen op den duur tot een dwingend keurslijf zullen verworden (Jansen, 2003) en dat richtlijnen leiden tot een stijging van het aantal schade- en aansprakelijkheidsclaims. Juridisering wordt in het dagelijkse spraakgebruik doorgaans in pejoratieve zin gebruikt: regels gaan het maatschappelijk leven, in casu de gezondheidszorg, onnodig beheersen. Gevolgen hiervan zijn regelzucht en bureaucratisering van verhoudingen. Regels, ook richtlijnen, worden in die visie gezien als hinderpalen of struikelblokken voor het verlenen van goede zorg. Juridisering kan evenwel ook in positieve zin worden verstaan. De bemoeienis van het recht kan leiden tot ordening, het verduidelijken van bevoegdheden en verantwoordelijkheden en tot rechtsbescherming. Het recht vestigt aanspraken en maakt duidelijk aan welke normen moet worden voldaan. Dit is evenzeer te zien bij het ontwikkelen en toepassen van richtlijnen. Het gaat dan, zoals gezegd, om de norm van het leveren van verantwoorde zorg. Richtlijnen geven richting aan het goed hulpverlenerschap. Richtlijnen vormen voor professionals een richtsnoer, waarvan goede toepassing hen vrijwaart van onterechte aanspraken en eisen van patiënten, van aantasting van professionele vrijheid door bijvoorbeeld management en zorgverzekeraars, en van willekeurige beoordeling door de rechter. Dat richtlijnen ook een juridische betekenis hebben, is in het voorgaande wel duidelijk geworden, maar de koppeling met een toenemend aantal aansprakelijkheidsstellingen is niet gefundeerd. Het aantal schadeclaims is de laatste tien jaar niet toegenomen. Ook worden geen hogere bedragen uitgekeerd in vergelijking met vroeger. Wel worden hogere claims ingediend, maar deze worden door de rechter kennelijk niet gehonoreerd. De al vele jaren uitgesproken vrees voor ‘Amerikaanse toestanden’ wordt dus niet bewaarheid. Het lijkt er daarentegen wel op dat richtlijnen de vrijheid van handelen van de individuele zorgverlener inperken, waarbij een deel van de professionele autonomie als het ware wordt overgedragen aan de beroepsgroep, maar tegelijkertijd moet ook duidelijk zijn dat richtlijnen de zorgverlener beschermen in zijn of haar beroepsuitoefening. Het gezag van een richtlijn hangt samen met de status die de richtlijn heeft binnen de eigen beroepsgroep. Als een rechter een richtlijn hanteert als norm voor medisch handelen, wordt het gewicht dat hij of zij daaraan toekent vooral bepaald door de deugdelijkheid van het proces waarmee de richtlijn totstandkomt, dat wil zeggen: hoe in de wetenschappelijke literatuur is gezocht, de wijze waarop is beoordeeld en gewogen, hoe dit zijn vertaalslag heeft gekregen in de richtlijn, de transparantie van deze exercitie, de inspraak die alle betrokkenen hebben gehad en de manier waarop de richtlijn uiteindelijk beschikbaar is gesteld. Anders gezegd: de juridische toets is in de regel een zorgvuldigheidstoets.

92

hoofdstuk 7

Maar meer nog dan de status van een richtlijn en de zorvuldigheidsprocedure binnen de eigen geledingen is het de tekst zelf die bepaalt hoe (weinig) vrijblijvend een richtlijn is. Naarmate een richtlijn dwingender is geformuleerd en dus meer als vaste standaard van medisch handelen geldt, zullen aan de rechtvaardiging van een afwijking zwaardere eisen worden gesteld. Daarbij zal de ene richtlijn naar zijn aard ook dwingender zijn dan de andere. Zo zal bij het niet naleven van een richtlijn waarbij de veiligheid in het geding is, eerder aansprakelijkheid worden aangenomen dan in andere gevallen. De meeste uitspraken in landelijke richtlijnen zijn niet dwingend gesteld (vaak omdat de bewijskracht daartoe ontbreekt) en laten een zekere individuele variatie en voorkeur toe. Ook het feit dat vrijwel elke handeling, ingreep of procedure in de geneeskunde voor- en nadelen heeft, maakt het moeilijk om uitspraken te doen die algemeen geldend zijn. Vaak zijn het ook ongelijksoortige afwegingen die niet tegen elkaar kunnen worden weggestreept.

Slot Wie van mening is dat richtlijnen de medische beroepsuitoefening in negatieve zin juridiseren, sluit naar onze mening de ogen voor wat in de huidige maatschappelijke context van de arts wordt verwacht. De professionaliteit van de arts brengt immers met zich mee dat hij of zij evidence-based handelt, volgens de laatste stand van de wetenschap. Richtlijnen vormen hiervoor een belangrijk hulpmiddel. In de relatie met de patiënt kan de richtlijn de arts helpen om inzichtelijk te maken dat hij of zij verantwoorde zorg levert. Onterechte wensen en verlangens van patiënten kunnen zodoende worden afgeweerd. Patiënten kunnen worden geholpen om juiste keuzes te maken. Zo gezien strekt de richtlijn zowel de arts als de patiënt tot voordeel. Richtlijnen (in)richten naar het recht is vanuit dit gezichtspunt aanbevelenswaardig.

Literatuur agree Collaboration. Writing Group: Cluzeau FA, Burgers JS, Brouwers M, Grol R, Mäkelä M, Littlejohns P, Grimshaw J, Hunt C. Development and validation of an international appraisal instrument for assessing the quality of clinical practice guidelines: the agree project. Qual and Safe Health Care 2003; 12: 1823. Biesaart MCIH, Gevers JKM. Richtlijnen medisch handelen in juridisch perspectief. Amsterdam: amc/Universiteit van Amsterdam, 1999. Dijen MEM van. Gecombineerd management van kwaliteit, arbeidsomstandigheden, milieu en patiëntenveiligheid voor ziekenhuizen (diss). Utrecht: Ernst & Young, 1999.

de juridische status van richtlijnen

93

Gevers JKM, Aalst A van. De rechter en het medisch handelen (3e druk). Deventer: Kluwer, 1998. Grol R, Burgers JS, Wensing M. Hoofdstuk 4. Kenmerken van succesvolle innovaties. Grol R, Wensing M (red.). Implementatie. Effectieve verandering in de patiëntenzorg. Maarssen: Elsevier, 2001: 91-104. Herk R van. Artsen onder druk. Over kwaliteitsbeleid van medische beroepen (diss). Utrecht: Elsevier/De Tijdstroom, 1997. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Staat van de gezondheidszorg. Rijswijk: Ministerie van vws, 1997. Jansen TLThA e.a. Richtlijnen onder vuur. Toename van protocollen leidt tot kookboekgeneeskunde. Med Cont 2003; 58: 253-5. Klazinga NS. Quality management of medical specialist care in the Netherlands (diss). Overveen: Belvedere, 1996. Legemaate J. Goed recht. De betekenis van het recht voor de praktijk van de hulpverlening. Utrecht: Vereniging voor Gezondheidsrecht, 1994. Legemaate J. Verantwoordingsplicht en aansprakelijkheid in de gezondheidszorg (2e druk). Deventer: Tjeenk Willink, 1997. Leenen HJJ, Gevers JKM. Handboek Gezondheidsrecht Deel II (4e druk). Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 2002. Lombarts MJMH, Wijmen FCB van. Visitatie medisch specialisten in juridisch perspectief. Ned Tijdschr Geneeskd 1996; 140: 1824-7. Roscam Abbing HDC. Richtlijnen voor medisch handelen in gezondheidsrechtelijk perspectief. Ned Tijdschr Geneeskd 1998; 142: 2480-4. United States Congress Office of Technology. Development of medical technology: opportunities for assessment. August 1976. Wijmen FCB van. Richtlijnen voor verantwoorde zorg. Over de betekenis van standaardisering voor patiënt, professional en patiëntenzorg. Utrecht: Vereniging voor Gezondheidsrecht, 2000. Wijmen FCB van, Lagro-Janssen ALM. Richtlijn, plichtlijn? Professionele autonomie volgens de wgbo. Huisarts Wet 1998; 41: 607-9.

Rechtspraakoverzicht Arrondissementsrechtbank Leeuwarden, 23 december 1987, TvG 1988/23. LJN AB0377, zaaknr. C99/089HR (via www.rechtspraak.nl). Medisch Tuchtcollege Zwolle, 3 november 1990, MC 1991, p. 318-319. Centraal Medisch Tuchtcollege , 7 mei 1992, TvG 1993/16. President Arrondissementsrechtbank Utrecht, 3 november 1994, TvG 1995/39. HR 13 januari 1995, NJ 1997. Centrale Raad van Beroep, 17 december 1996, TvG 1997/41.

94

hoofdstuk 7

Hoofdstuk 8

richtlijnontwikkeling en wetenschappelijk onderzoek H.L. Hoeksema, A.B.W.M. Quak, W.J.J. Assendelft en T.A. van Barneveld KERNBOODSCHAPPEN

– Richtlijnwerkgroepen moeten expliciet kennislacunes registreren, prioriteren en publiceren. – Organisaties die richtlijnen ontwikkelen, kunnen verzamelde lacunes samenbrengen in een voorstel tot een onderzoeksagenda. – Instanties die onderzoek financieren en programmeren, hebben idealiter bij het vaststellen van prioriteiten voor onderzoek aandacht voor lacunes. – Ook een open indiening van onderzoeksvoorstellen is een goede manier om onderzoek op het gebied van geconstateerde kennislacunes te entameren. – Onderzoek gebaseerd op in richtlijnen geïdentificeerde lacunes verhoogt de kans dat de studieresultaten impact hebben in de praktijk. – Voor een vruchtbare samenwerking tussen professionals, richtlijnontwikkelaars en onderzoekers moeten er goede en directe lijnen bestaan voor het aanleveren van prioriteiten en het financieren van klinisch-wetenschappelijk onderzoek. Het huidige systeem voldoet hierin maar in beperkte mate. (Bedoeld wordt dat de uitvoerbaarheid van patiëntgebonden klinisch onderzoek wordt vergroot als de behoefte aan kennis door de uitvoerders wordt gevoeld.)

Inleiding Richtlijnen vormen een belangrijk instrument om inzichten, gebaseerd op (medisch-)wetenschappelijk onderzoek over de beste zorg voor de patiënt, betrouwbaar en in toegankelijke vorm in de praktijk te introduceren. In dit hoofdstuk schetsen wij de wisselwerking tussen medisch-wetenschappelijk onderzoek en richtlijnen. De nadruk ligt daarbij niet op de beoordeling/waardering van medisch-wetenschappelijk onderzoek ten behoeve van richtlijnen, maar op de introductie en diffusie van medisch-wetenschappelijke kennis via richtlijnen naar de praktijk en de rol die richtlijnontwikkeling kan spelen bij het bepalen van de medisch-wetenschappelijke onderzoeksagenda.

8.1

Van wetenschappelijk onderzoek naar richtlijnen

Tot dusver is slechts een klein deel (naar schatting 20 procent) van het medisch-professioneel handelen gebaseerd op wetenschappelijk bewijs. Het is richtlijnontwikkeling en wetenschappelijk onderzoek

J.J.E. van Everdingen, et al.(Red.), evidence-based richtlijnontwikkeling, DOI 10.1007/978-90-313-9397-8_8, © 2004 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

95

echter niet juist om hier de conclusie aan te verbinden dat dit te wijten is aan onvoldoende gebruik van wetenschappelijke kennis door medische professionals. Juist onder de inspanningen van de evidence-based medicine-beweging wordt bij de besluitvorming in de spreekkamer steeds meer gebruikgemaakt van medisch-wetenschappelijke kennis. De ontwikkeling van evidence-based richtlijnen heeft hierbij een belangrijke rol gespeeld. De discussie over de noodzaak tot onderbouwing van het medisch-professioneel handelen is actueel en relevant, zeker in het licht van richtlijnontwikkeling en de schaarste in publieke onderzoeksgelden. Het is steeds de vraag wanneer er voldoende onderzoeksresultaten bekend zijn om er een richtlijn op te kunnen baseren. Op het Congres van de International Society for Quality in Health Care in Parijs in 2003 was er een discussie tussen Barbara McNeil, hoogleraar aan Harvard University, Verenigde Staten, en Philippe Loirat, directeur anaes (Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé, de Franse nationale richtlijnorganisatie), Frankrijk, over het onderwerp Research of action? McNeil verdedigde hier het standpunt ‘Get proof first’. Veel meer kennis is nodig, aldus McNeil, want aan de grote praktijkvariatie ligt een gebrek aan kennis ten grondslag. Het baseren van zorg op ‘drijfzand’ is niet acceptabel. Loirat stelde daarentegen dat kennis per definitie lacunair is, want ieder onderzoek roept weer nieuwe kennisvragen op. De zorgaanbieders moeten echter handelen, ook wanneer er nog veel vragen openstaan. De praktijk wacht niet. Onderzoek dat kennis oplevert met directe relevantie voor de zorgpraktijk is vaak een laatste stap in een langdurig proces.

8.1.1

ontwikkeling, introductie en diffusie van kennis

Het proces van de ontwikkeling, introductie en diffusie van nieuwe kennis (nieuwe behandeling/diagnostiek) kan worden geïllustreerd met figuur 8.1. De curve is een zogenoemde diffusiecurve: de omvang van toepassing van een innovatie op een bepaald moment uitgezet tegen de tijd. Onder de figuur is geschetst hoe een innovatie totstandkomt. Fundamenteel onderzoek is onderzoek waarvan de vraagstelling wordt bepaald door wetenschapsinterne motieven. Resultaten zijn niet direct gericht op toepassing. Ideeën voor toepassing kunnen ontstaan door resultaten van dit soort onderzoek te combineren. In toegepast of strategisch onderzoek wordt de vraagstelling meer bepaald door wetenschapsexterne, maatschappijgedreven motieven. Daarbij wordt de toepassing van kennis en inzichten op kortere termijn beoogd. De plaats van de richtlijnontwikkeling in figuur 8.1 is idealiter in de fase van vroege gebruikers. Er is klinisch onderzoek gedaan en er is ook al enige ervaring met het gebruik in de praktijk. Revisie van de richtlijn vindt bijvoorbeeld plaats als de innovatie uit gebruik raakt en verdrongen wordt door nieuwe kennis.

96

hoofdstuk 8

Diffusiecurve van een nieuwe technologie in relatie tot het onderzoek

omvang van humaan gebruik

Figuur 8.1

tijd

innovatie fundamenteel onderzoek

toegerichte eerste gepast ontwik- gebruik onder- keling door de zoek mens

klinisch onderzoek

vroege gebruikers

late gebruikers

aanvaard gebruik (afschaffing)

Klinisch vergelijkend, toegepast onderzoek is in zijn aanleiding wezenlijk anders dan fundamenteel onderzoek. Toegepast onderzoek wordt niet primair gedreven door de nieuwsgierigheid van de onderzoeker, maar vooral gedreven door de vraag naar kennis vanuit het beleid en het zorgveld. De vraag naar kennis kan bijvoorbeeld ontstaan doordat uit de zorgpraktijk blijkt dat de huidige wijze van handelen niet tot het beoogde resultaat leidt. Ook kunnen opmerkelijke verschillen in uitkomsten van zorgprocessen worden geconstateerd. Dit kan leiden tot de vraag naar de doeltreffendheid en doelmatigheid van verschillende behandelstrategieën ten opzichte van elkaar. De geschiedenis van dit vraaggedreven onderzoek naar de waarde van het professioneel handelen is nog relatief jong. Vergelijkend onderzoek waarbij het lot wordt ingezet om gelijke groepen te krijgen wordt bijvoorbeeld pas sinds de Tweede Wereldoorlog stelselmatig toegepast. Eerdere aanzetten waren er trouwens al in de zeventiende eeuw: de Vlaamse arts Jean Baptiste van Helmont was in 1662 in discussie met de volgelingen van Galenus over het nut van aderlaten en hij schreef: ‘Laat ons 200 of 500 arme mensen nemen met koorts of pleuritis. Laten we de groep in tweeën delen en laat het lot bepalen welk deel aan mij toevalt en welk deel aan jullie. Ik zal ze genezen zonder aderlating of ontlediging, in tegenstelling tot jullie. We zullen zien hoeveel begrafenissen ieder van ons zal hebben.’ Helaas, deze uitdaging werd toen niet opgepakt (Van Everdingen en Kleijnen, 2002). richtlijnontwikkeling en wetenschappelijk onderzoek

97

Inmiddels geldt de randomised controlled trial (rct) als de gouden standaard voor de medisch-wetenschappelijk bewijsvoering. Kennis uit rct’s en – liever nog – uit een verzameling rct’s in systematische reviews en metaanalyses levert de stevige fundamenten voor professionele richtlijnen. Een kanttekening is hierbij echter wel te plaatsen. De gecontroleerde omstandigheden van een rct staan soms ver van de dagelijkse praktijk af. Hierdoor is de generalisatie van het onderzoeksresultaat soms problematisch, zeker bij ouderen of etnische groepen indien zij onvoldoende in de studiepopulatie waren vertegenwoordigd. Uit het voorgaande blijkt dat een grondig proces van kennisverwerving tot toepassing in de praktijk de nodige tijd vraagt. Bij patiëntgebonden studies duurt het proces van kennisverwerving, vanaf de start van de patiëntinclusie tot en met publicatie van de bevindingen, gemiddeld 5,5 jaar. Dit proces duurt nog langer als er geen significante resultaten zijn (Ioannidis, 1998). Daarmee zijn de tijdslijnen van het verrichten van onderzoek en het opstellen van richtlijnen zeer verschillend. Richtlijnontwikkelaars zullen het moeten doen met de ‘evidence’ die op een bepaald moment in de tijd aanwezig is.

8.1.2

recente ontwikkelingen

Behalve bij gepubliceerde kennis zijn richtlijnontwikkelaars er ook bij gebaat terdege op de hoogte te zijn van ‘kennis in ontwikkeling’. Een prospectief trialregister kan hierbij uitkomst bieden. Er bestaan enkele van deze registers, onder andere in de Verenigde Staten (www.clinicaltrials.gov) en Engeland (www.controlled-trials.com). In Nederland wordt momenteel door het Dutch Cochrane Centre (dcc), met financiering van ZonMw, gewerkt aan de opzet van een Nationaal Trial Register. De intentie is om aansluiting te vinden bij het Engelse register. Als leidraad bij het opstellen van richtlijnen zijn overigens niet alleen de doeltreffendheid en doelmatigheid – waarbij de rct een cruciale rol speelt – van belang. Tot op heden worden kostenaspecten nog te weinig in de overwegingen betrokken. Het veld van Health Technology Assessment (hta), ook wel doelmatigheidsonderzoek genoemd, richt zich op het evalueren van verrichtingen ofwel interventies in de gezondheidszorg, waarbij naast de effectiviteit ook kosten en andere mogelijk relevante aspecten (sociaal-economische, ethische, juridische) een rol spelen. Gegevens over de kosteneffectiviteit van interventies, vaak uitgedrukt in de kosten per kwaliteitsgecorrigeerd levensjaar (kosten per qaly), zouden een centrale rol moeten spelen bij het opstellen van richtlijnen. Dit geldt niet alleen voor de specifieke interventies, maar ook voor de kosteneffectiviteit van de totale richtlijn als strategie. Deze ontwikkeling staat nog in de kinderschoenen, maar verdient verdere (methodologische) uitbouw en toepassing. Want hoe fraai de aanbevelingen ook mogen zijn, als de kosteneffectiviteit van het totaal discutabel is, zal verspreiding ervan in de praktijk moeizaam verlopen.

98

hoofdstuk 8

Ten slotte is het niet altijd vanzelfsprekend dat resultaten uit onderzoek hun weg vinden naar de zorgpraktijk en het -beleid en dat ze in richtlijnen worden toegepast. De kans hierop is uiteraard groter als het onderzoek tot stand is gekomen op aangeven van partijen die de kennislacune signaleerden. Vaak zijn echter gerichte implementatiestrategieën nodig om resultaten in de zorgpraktijk te introduceren. Het is belangrijk om deze strategieën te baseren op goed inventariserend onderzoek naar hoe er in de praktijk wordt gehandeld en hierbij de aandacht te richten op potentieel belemmerende en bevorderende factoren. Tot slot zullen de effecten van de implementatie moeten worden gemonitord en geëvalueerd. Deze vormen van evaluatieonderzoek kunnen worden beschouwd als de afsluitende fase in de diffusieketen van nieuwe kennis naar de praktijk. Teruggrijpend op het debat tussen McNeil en Loirat kunnen we stellen dat de waarheid in het midden ligt: er moet meer onderzoek worden gedaan ter onderbouwing van richtlijnen, maar er moet ook weer niet te lang worden gewacht alvorens een richtlijn wordt gemaakt. Veel inzet en middelen zijn nodig om kennis te (blijven) genereren en deze kennisontwikkeling dient mede gestuurd te worden vanuit de vraag uit de zorgpraktijk. Een goede coördinatie is hierbij van belang, ook in internationaal verband. Ondertussen moet er geroeid worden met de riemen die voorhanden zijn en moeten er richtlijnen ontwikkeld worden door een goede combinatie van ‘evidence’ en ‘experience’. De vraag is hierbij gerechtvaardigd of het altijd noodzakelijk is om het medisch handelen met de hoogste mate van bewijs te onderbouwen. Zo mag bijvoorbeeld, ook zonder dat hiervoor een gerandomiseerde trial is gedaan, aangenomen worden dat het geven van bloed van een nietcompatibele donor bij een bloedtransfusie resulteert in ernstige schade voor de patiënt.

8.2

Van richtlijnen naar (prioriteiten voor) onderzoek

Voor een richtlijn wordt op systematische en transparante wijze de ‘evidence’ in kaart gebracht voor het medisch handelen in de zorg voor een bepaalde patiëntengroep. Op grond van de beschikbare ‘evidence’ en de waardering hiervan wordt een aanbeveling gegeven voor het medisch handelen (zie hoofdstuk 14). Inherent aan deze werkwijze is dat niet alleen de mate van bewijs voor een bepaald (para)medisch handelen in kaart wordt gebracht, maar ook het ontbreken van dat bewijs, de kennislacune. Deze kennislacune klemt des te meer als het een vraag betreft in de knelpuntanalyse (zie hoofdstuk 9). Kennislacunes kunnen zich ook uitstrekken tot constateringen over het ontbreken van gegevens over praktijktoepassing van het medisch handelen en over het ontbreken van kostengegevens. De vraag is hoe wordt omgegaan met de geconstateerde lacunes in zowel ‘medische’ wetenrichtlijnontwikkeling en wetenschappelijk onderzoek

99

schappelijke kennis als praktijk- en kostengegevens. Kunnen deze leiden tot een onderzoeksagenda? En op welke wijze kan deze onderzoeksagenda tot uitvoering worden gebracht? Richtlijnwerkgroepen kan worden gevraagd de gesignaleerde lacunes te objectiveren en te registeren. Feitelijk zou het systematisch inventariseren en registreren van lacunes een vast onderdeel van een richtlijnontwikkelingstraject moeten zijn. Verder kan een werkgroep worden gevraagd de lacunes (zo veel mogelijk) te prioriteren. Dit lijkt een haalbare en valide werkwijze, aangezien de richtlijnwerkgroep idealiter representatief en evenredig is samengesteld uit alle betrokken zorgverleners rond een bepaalde patiëntengroep. Ook zijn in de werkgroep veelal patiënten vertegenwoordigd. Op deze wijze zou een ‘toptien van kennislacunes’ binnen een bepaald zorgproces samengesteld kunnen worden. Een belangrijk aandachtspunt hierbij zijn de criteria waarop deze prioritering kan worden gestoeld. De relevantie van de kennis waaraan behoefte is, wordt onder andere bepaald door: de omvang van de populatie waarop deze betrekking heeft en de ernst van de aandoening, de mogelijke doelmatigheidswinst in termen van effecten op de gezondheid en de kosten van het te evalueren (para)medisch handelen en de kans op toepassing van het onderzoeksresultaat, gezien de context. Bij het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg cbo en het Nederlands Huisartsen Genootschap (nhg) is al enige ervaring met deze werkwijze opgedaan (zie kader). Uit een onderzoek naar de haalbaarheid van de nhg-Standaard (Dreigende) Miskraam bleek een afwachtend beleid in de praktijk vaak moeilijk te realiseren (Fleuren e.a., 1993). Vaak was de voorkeur van de patiënt een reden om de standaard niet op te volgen: sommige patiënten drongen bij de huisarts aan op een echo, anderen regelden een echo via een verloskundige, en weer anderen gingen rechtstreeks naar het ziekenhuis. Dit knelpunt is meegenomen bij de totstandkoming van de herziene versie van de standaard in 1997. Zo werd de periode van de controleafspraak vervroegd van tien dagen tot een week, maar het standpunt om eerst het natuurlijke beloop af te wachten (bij afwezigheid van alarmsymptomen) bleef ongewijzigd. Als vervolg hierop is een trial uitgevoerd waarbij de vrouwen werden gerandomiseerd in drie groepen: een groep waarin de vrouwen zelf mochten kiezen tussen curetteren of afwachten, een groep waarin curetteren de optie was en een groep waarin een afwachtend beleid werd gevoerd (Wieringa-de Waard, 2003). Het bleek dat de vrouwen in de eerste groep zich het beste voelden. Het blijkt dat wanneer de vrouw geen duidelijke voorkeur heeft, er niet direct door curretage hoeft te worden ingegrepen. Dit komt overeen met de huidige richtlijn. Dit onderzoek is een mooi voorbeeld van hoe richtlijnen aanleiding kunnen geven tot wetenschappelijk onderzoek en ook hoe onderzoek weer tot de revisie van een richtlijn kan leiden: aan de hand van dit onderzoek is namelijk begin 2004 een revisie van de nhg-Standaard Miskraam verschenen (Flikweert e.a., 2004).

8.2.1

lacunes prioriteren en onderhouden

Lacunes uit diverse richtlijnwerkgroepen kunnen ook per organisatie worden gebundeld. De zogenoemde lacunebak van het nhg is hiervan een goed voorbeeld (zie kader).

100

hoofdstuk 8

Een richtlijnorganisatie of beroepsorganisatie kan ook een prioritering uitvoeren over het geheel van uitstaande lacunes, om zo, bijvoorbeeld jaarlijks, de meest dringende onderzoeksvragen onder de aandacht te brengen. Het zal echter vaak niet eenvoudig zijn om de verschillende onderwerpen ten opzichte van elkaar te prioriteren. Naast het feit dat een dergelijke prioritering in methodologisch opzicht lastig is, kleeft er ook het nadeel aan dat de prioritering dan veelal plaatsvindt vanuit het perspectief van de beroepsorganisatie dan wel richtlijnorganisatie. Het ligt dan ook voor de hand een prioritering over onderwerpen/richtlijnen heen over te laten aan een daarvoor geëquipeerde landelijke organisatie als de Raad voor Gezondheidsonderzoek (rgo), die onderzoek prioriteert, of ZonMw, dat onderzoek programmeert, uitzet en implementatie faciliteert. Indien een richtlijnorganisatie of beroepsorganisatie een lacuneregistratie voert, is het belangrijk ook aandacht te besteden aan het onderhoud ervan. Bij een revisie van een richtlijn of bij het verschijnen van een nieuwe richtlijn dienen de lacunes direct te worden geactualiseerd of aangevuld. Daarnaast kan het zinvol zijn om de lacunes geregeld na te lopen om te kijken of er nieuwe ‘evidence’ is die een revisie van of een toevoeging aan (addendum) de richtlijn nodig maken. Het periodiek nalopen van de lacunes is een vanzelfsprekend onderdeel van een zogenoemde levende richtlijn (zie hoofdstuk 27). De NHG-lacunebak In 2001 zijn de hiaten in de wetenschappelijke onderbouwing van de nhg-Standaarden op systematische wijze geïnventariseerd (Tasche e.a., 2001). De gevonden lacunes werden vastgelegd in de vorm van een onderzoeksvraag, voorzien van een toelichting en een of meer trefwoorden, en opgeslagen in een Access-database. Deze database, uiteindelijk de ‘lacunebak’ genoemd, is te downloaden van de nhg-website (nhg.artsennet.nl). In totaal zijn ruim achthonderd onderzoeksvragen in de database opgenomen. Recent zijn de onderzoeksvragen per onderwerp aan de standaard gekoppeld, zodat de lezer van de standaard ook direct de bijbehorende onderzoekslacunes ziet. Alle domeinen van de (klinische) epidemiologie worden bestreken: etiologie, prognose, diagnose en therapie. De vragen betreffen somatische en psychische aandoeningen en hebben betrekking op alle orgaansystemen. Voor onderzoekers en subsidiegevers is de lacunebak dus een fraaie bron van relevante vragen met volop implementatiemogelijkheden. Destijds werd de volgende ‘nhg-lacunebakvraag’ geformuleerd: ‘Is het ontbreken van endocervicale cellen in de cervixuitstrijk een reden voor een vervroegde herhalingsuitstrijk?’ De vraag was afkomstig uit nhg-Standaard M06 Cervixuitstrijken, noot 13 en 16: ‘Het uitstrijken zelf kan een lichte irritatie van het epitheel veroorzaken die tot foutieve interpretatie kan leiden indien de uitstrijk binnen 6 weken herhaald wordt. Bij het ontbreken van endocervicale cellen wordt aanbevolen de uitstrijk te herhalen omdat een deel van de fout-negatieve beoordelingen toegeschreven zou kunnen worden aan het ontbreken van de endocervicale cellen. Indien in deze herhalingsuitstrijk de endocervicale cellen weer ontbreken, wordt door een werkgroep van de Ziekenfondsraad de kans op een fout-negatieve uitslag zo gering geacht dat reguliere deelname aan het bevolkingsonderzoek verantwoord is.’ In 2001 verscheen een doorslaggevend artikel (Bos e.a., 2001). Hierop werd aan de nhg-Standaard een addendum gevoegd: ‘Een herhalingsadvies is niet langer aan de orde indien het cervixuitstrijkje geen endocervicale cellen bevat. In dat geval hoeven vrouwen pas na vijf jaar weer een uitnodiging te ontvangen.’

richtlijnontwikkeling en wetenschappelijk onderzoek

101

8.2.2

gebruik van lacuneregistraties

Voor de wijze waarop een systematische registratie van kennislacunes kan leiden tot een onderzoeksagenda, op grond waarvan daadwerkelijk onderzoek wordt geprogrammeerd, bestaat in Nederland op dit moment nog geen vaste procedure. Duidelijk is wel dat financiers van onderzoek alleszins belang hebben bij op systematisch wijze totstandgekomen lacuneregistraties. Zo werkt ZonMw in belangrijke mate ‘programmatisch’. Dat wil zeggen dat uitgaande van een bepaalde vraag of probleemstelling op een specifiek inhoudelijk terrein een samenhangend geheel aan acties wordt ondernomen, inclusief raadpleging van de betrokken partijen, uiteindelijk resulterend in onderzoeks-, ontwikkelings- of implementatieprojecten. In samenhang leveren deze projecten kennis en inzichten die beleids- of praktijkproblemen in de zorg dichter bij een oplossing kunnen brengen. Beroepsverenigingen kunnen de lacuneregistratie bij uitstek gebruiken bij het beantwoorden van vragen van subsidiegevers in ‘veldraadplegingen’. Op basis van de vraagstelling van de subsidiegever kan bijvoorbeeld een prioritering binnen de registratie worden aangebracht en aangeboden. Zodoende kan bij het bepalen van prioriteiten voor onderzoeksprogramma’s op een bepaald inhoudelijk terrein de input van lacuneregistraties vanuit richtlijnontwikkeling van grote waarde zijn. Een voorbeeld waar dit gestalte heeft gekregen, is het ZonMw/nhgprogramma Alledaagse Ziekten. Dit programma richt zich op veelvoorkomende ziekten in de huisartspraktijk. Voor het bepalen van de prioriteiten voor de onderzoeksagenda van het programma wordt onder andere geput uit de lacunebak van het nhg. Niet altijd zal een dergelijke directe link mogelijk zijn tussen richtlijnen en de focus van een subsidiegever en zijn programma’s. Om voldoende mogelijkheden te vinden voor de uitvoering van de onderzoeksagenda op basis van lacuneregistraties zal een basis moeten worden gevonden in programma’s waarbij een open indiening van onderzoeksaanvragen mogelijk is. Dat wil zeggen dat programma’s (deels) worden opengesteld voor klinisch-wetenschappelijk onderzoek in het algemeen, zonder inhoudelijke restricties. Onderzoekers kunnen zich dan laten inspireren door lacuneregistraties. Ter onderbouwing van de relevantie van hun voorstel komt het dan goed te pas als zij kunnen aangeven dat hun onderzoeksvoorstel aansluit bij een of meer lacunes. Het ZonMw-programma DoelmatigheidsOnderzoek zou hiertoe een goede mogelijkheid kunnen bieden. Momenteel (2004) richt dit programma zich uitsluitend op van tevoren omschreven thema’s. In het voorgaande hebben wij ons bepaald tot kennislacunes binnen richtlijnen. Soms wordt echter vanwege het ontbreken van voldoende medisch-wetenschappelijke gegevens besloten een bepaald onderwerp nog maar niet als richtlijn aan te pakken. De nhg Adviesraad Standaarden (nas) heeft in het

102

hoofdstuk 8

verleden bijvoorbeeld meerdere malen onderwerpen om deze reden afgeraden (Querido, 1996). Het verdient aanbeveling ook deze categorie kennislacunes mee te nemen in de lacuneregistratie.

Slot Wetenschappelijk onderzoek vormt de basis voor richtlijnontwikkeling. Door de systematische wijze van zoeken en beoordelen van de medisch-wetenschappelijke literatuur, die benodigd is voor richtlijnontwikkeling, worden lacunes in de kennis m.b.t. het aandachtsveld van de betreffende richtlijn adequaat zichtbaar gemaakt. Door de geconstateerde kennislacunes te prioriteren, openbaar te maken en vervolgens aan te bieden aan rgo en ZonMw, kan men vaak een sterke stimulans geven aan het entameren van wetenschappelijk onderzoek om deze leemtes in de kennis op te vullen. Hetgeen weer aanleiding kan zijn om de richtlijn te herzien.

Literatuur Bos AB, Ballegooijen M van e.a. Endocervical status is not predictive of the incidence of cervical cancer in the years after negative smears. Am J Clin Path 2001; 115: 851-5. Eccles M, Mason J. How to develop cost-conscious guidelines. Health Technol Ass 2001; 5: 1-69. Everdingen JJE van, Kleijnen J. Het gerandomiseerde onderzoek dateert van de jaren 50. Kaandorp CJE, Everdingen JJE van. Medische misvattingen. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2002. Fleuren MAH, Haan M de e.a. Wordt de nhg-Standaard (Dreigende) Miskraam door huisartsen gevolgd? Huisarts Wet 1993; 36: 370-4. Flikweert F, Wieringa-de Waard M e.a. nhg-Standaard Miskraam (tweede herziening). Huisarts Wet 2004; 47: 147-55. Ioannidis JP. Effect of the statistical significance of results on the time to completion and publication of randomised efficacy trials. JAMA 1998; 279; 281-6. McNeil B. Hidden barriers to improvement in the quality of care. N Engl J Med 2001; 345: 1612-20. Querido JD. Waarover nhg-Standaarden? Zes jaar wikken en wegen door de nhg Adviesraad Standaarden. Med Cont 1996; 51: 361-4. Tasche MJA, Oosterberg EH e.a. Inventarisatie van lacunes in huisartsgeneeskundige kennis. Zeventig standaarden doorgelicht. Huisarts Wet 2001; 44: 91-4. Wieringa-de Waard M. Afwachten of curetteren? Effectiviteit van de behandeling en kwaliteit van leven bij vrouwen met een miskraam. Huisarts Wet 2003; 6: 299-302.

richtlijnontwikkeling en wetenschappelijk onderzoek

103

deel ii voorbereiding

Hoofdstuk 9

onderwerpskeuze, knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

G.M. van der Weele, T.A. van Barneveld en J.A. Swinkels KERNBOODSCHAPPEN

– In de voorbereidingsfase wordt na selectie van het onderwerp het raamwerk van de richtlijn opgesteld door het onderwerp af te bakenen en een knelpuntenanalyse uit te voeren. De fase wordt afgesloten met het opstellen van concrete uitgangsvragen. – Implementatie van de richtlijn begint met het afbakenen van het onderwerp en het uitvoeren van de knelpuntenanalyse aangezien het zorgvuldig doorlopen van deze stappen de acceptatie en de kwaliteit van de richtlijn ten goede zal komen. – Een goede afbakening van het onderwerp en het formuleren van concrete uitgangsvragen zijn ook van belang voor een goede voortgang van het proces van richtlijnontwikkeling.

Inleiding In de voorbereidingsfase van de ontwikkeling van richtlijnen zal besloten moeten worden over welke onderwerpen c.q. klinische problemen richtlijnen worden ontwikkeld. Doorgaans komen er meerdere onderwerpen in aanmerking voor richtlijnontwikkeling. Het zal veelal dan ook noodzakelijk zijn om een prioritering aan te brengen. Bij deze keuzeprocessen komen verschillende aspecten aan bod die in dit hoofdstuk nader uitgewerkt worden. Wij behandelen achtereenvolgens de volgende onderwerpen: het belang van de onderwerpselectie en -prioritering; de wijze van kiezen aan de hand van criteria; de daadwerkelijke selectie en prioritering; de duurzaamheid en eventuele bijstelling van eenmaal gemaakte keuzes; de afbakening van het onderwerp; de knelpuntenanalyse; het opstellen van concrete uitgangsvragen.

9.1

Waarom zijn onderwerpselectie en -prioritering nodig; welke basisgedachten spelen een rol bij de keuze?

Het proces van richtlijnontwikkeling is complex en arbeidsintensief en de middelen voor de uitvoering zijn beperkt. Dit geldt niet alleen voor financiële middelen, maar ook voor menskracht en tijd. Om de beschikbare middelen optimaal te gebruiken moet een verantwoorde keuze worden gemaakt. Belangrijke basale noties hierbij zijn dat niet voor elk onderwerp een richtonderwerpskeuze, knelpuntanalyse en uitgangsvragen

107

J.J.E. van Everdingen, et al.(Red.), evidence-based richtlijnontwikkeling, DOI 10.1007/978-90-313-9397-8_9, © 2004 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

lijn even dringend nodig is, dat het niet voor elk onderwerp mogelijk is om een richtlijn op te stellen die gebaseerd is op bewijs, en dat een richtlijn niet altijd de meest adequate vorm is om adviezen en aanbevelingen te geven. Deze noties worden hier verder uitgewerkt.

9.1.1

niet voor elk onderwerp is een richtlijn even dringend nodig

Een algemene inventarisatie van onderwerpen waarvoor het wenselijk lijkt een richtlijn te ontwikkelen kan een lange wensenlijst van potentiële richtlijnonderwerpen opleveren: aandoeningen en klachten die sterk kunnen verschillen in incidentie en prevalentie, in ziektelast, in de mate waarin de diagnostiek of de therapie dilemma’s oplevert en in de mate waarin interdoktervariatie bestaat. Hoe een dergelijke groslijst eruitziet, zal mede afhangen van degene die gevraagd wordt om onderwerpen aan te dragen: de beoogde doelgroep voor de richtlijn, hulpverleners uit andere echelons, patiënten, beleidsmakers of zorgverzekeraars. Ervaren hulpverleners, die behoren tot de beoogde gebruikers van de richtlijn, zijn in staat om aan te geven op welke terreinen zich veelvuldig belangrijke dilemma’s voordoen waarvoor een goed gefundeerde aanbeveling welkom is. Zij zullen intuïtief een grove selectie kunnen maken van onderwerpen, of bepaalde onderdelen, met betrekking waartoe meer of minder behoefte bestaat aan een richtlijn. Op sommige terreinen zijn er meer en sneller nieuwe ontwikkelingen ten aanzien van preventie, diagnostiek en therapie die vragen om een plaatsbepaling binnen het gebruikelijke arsenaal. Niet bij elk onderwerp is sprake van dilemma’s in de aanpak (bijvoorbeeld blijkend uit een geringe interdoktervariatie), bij het ene probleem zijn de consequenties voor een niet-optimale aanpak ernstiger dan bij het andere en sommige aandoeningen of klachten worden frequenter gepresenteerd dan andere, met de daarbij spelende dilemma’s. Dit alles brengt met zich mee dat niet met betrekking tot elk onderwerp een even grote behoefte bestaat aan aanbevelingen voor medisch handelen. Daartegenover staat dat bij de ontwikkeling van een richtlijn waar in eerste instantie geen dringende behoefte aan leek te bestaan, maar die om bepaalde redenen toch werd gemaakt, zich soms verrassende uitkomsten aandienen, voortkomend uit de zoektocht naar wat wel en niet is aangetoond.

9.1.2

niet voor elk onderwerp is het mogelijk een richtlijn op te stellen die gebaseerd is op bewijs

Het streven is om de aanbevelingen in richtlijnen te baseren op het beschikbare, geaggregeerde bewijs dat ontleend is aan onderzoek, uitgevoerd in de populatie waar de richtlijn voor bedoeld is. Er kan een keuze gemaakt worden om alleen een samenvatting te geven van methodologisch verantwoord

108

hoofdstuk 9

onderzoek en direct daarvan afgeleide aanbevelingen, zoals in Clinical evidence (Zie ook hoofdstuk 12) Dit geeft een schat aan informatie, maar behandelt een onderwerp niet van A tot Z. Het laat open wat niet is onderzocht, terwijl dilemma’s zich juist (kunnen) voordoen bij die onderdelen die nog niet volledig uitgekristalliseerd zijn. In de meeste richtlijnen worden dan ook uitspraken en aanbevelingen gedaan op grond van consensus of praktijkkennis om voorlopig houvast te bieden op onderdelen waar (nog) geen of onvoldoende bewijs geleverd kan worden. Dit vergt wel dat naar de gebruikers van de richtlijn duidelijk wordt aangegeven waarop een aanbeveling berust (zie hoofdstuk 14). Een bijkomend voordeel hiervan is, is dat het snel inzicht biedt in de blinde vlekken of lacunes van een richtlijn (zie hoofdstuk 8). Zoals gezegd bestaan de meeste richtlijnen uit meerdere aanbevelingen, die niet alle met een hoge bewijskracht te onderbouwen zijn. Desalniettemin is een zekere mate van onderbouwing van de aanbevelingen onontbeerlijk, wil een richtlijn enige zeggingskracht hebben. Een richtlijn kan niet overal even goed onderbouwd worden, maar moet ook niet alleen berusten op consensus of een beschrijving van de state of the art. De vraag is dan hoeveel relevant en goed uitgevoerd onderzoek noodzakelijk is om een richtlijn op te baseren. De uiteindelijke beslissing om over een onderwerp een richtlijn te ontwikkelen is een balans tussen de beschikbaarheid van bewijs en de noodzaak (gezien dilemma’s en ziektelast) tot het ontwikkelen van de richtlijn.

9.1.3

niet voor elk onderwerp is een richtlijn de meest adequate vorm

Het ontwikkelen van een richtlijn is vaak een langdurig proces. Dat betekent dat een richtlijn geen geschikte vorm is voor een snelle standpuntbepaling over een nieuwe ontwikkeling. Een te breed onderwerp, bestaande uit vele diverse aandoeningen (bijvoorbeeld ‘Mondaandoeningen’) zal moeilijk in een richtlijn te vatten zijn, terwijl een zeldzame aandoening of een te beperkt onderwerp, gezien de benodigde investeringen, doorgaans geen richtlijn rechtvaardigt. Hiervoor kan beter aandacht gevraagd worden via bijvoorbeeld een klinische les of een nascholingsartikel.

9.2

Hoe wordt er gekozen, aan de hand van welke criteria?

Richtlijnorganisaties hanteren diverse sets criteria om tot een onderwerpskeuze te komen. Ten onrechte beschrijven niet alle organisaties die zich bezighouden met richtlijnontwikkeling hoe zij tot de onderwerpskeuze komen; in de Guideline development methods van de Engels-Walese organisaonderwerpskeuze, knelpuntanalyse en uitgangsvragen

109

tie National Institute for Clinical Excellence (nice) wordt slechts gemeld dat ‘richtlijnonderwerpen worden geselecteerd door het Department of Health en de Welsh Assembly Government, die de belangrijkste gebieden identificeren die door de richtlijn op een specifiek terrein moeten worden afgedekt’ (National Institute for Clinical Excellence, 2003). In een aantal landen wordt de onderwerpskeuze, door gebrek aan financiën, bepaald door het beschikbaar zijn van buitenlandse richtlijnen of richtlijnen uit de tweede lijn: die worden zo goed en zo kwaad als het gaat vertaald naar de eigen situatie. Dit geldt bijvoorbeeld voor huisartsenorganisaties in Oostenrijk en IJsland. Een aantal richtlijnorganisaties heeft wél expliciet beschreven hoe zij omgaan met de onderwerpskeuze. In Nederland is dit onder andere gedaan door het Nederlands Huisartsen Genootschap (nhg), het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg cbo en de Orde van Medisch Specialisten en in het buitenland door het Scottish Intercollegate Guidelines Network (sign) en de New Zealand Guidelines Group (nzgg). Veelal worden overeenkomstige criteria gehanteerd, zoals klinische onzekerheid (blijkend uit een aanzienlijke interdoktervariatie), ziektelast, mogelijk te behalen gezondheidswinst, incidentie en/of prevalentie van de betreffende aandoening of klacht, beschikbaarheid van medisch-wetenschappelijke gegevens, kosten, haalbaarheids- en implementatieaspecten. In aanvulling hierop hanteren sommige organisaties specifieke criteria, zoals de meetbaarheid van de beoogde veranderingen (nzgg) en of het onderwerp wel voldoende met het handelingsterrein van de betreffende organisatie te maken heeft (zo luidt een van de nhg-basiscriteria: ‘het onderwerp is huisartsgeneeskundig’). Geen van de organisaties kwantificeert de gehanteerde criteria of geeft de afkappunten weer. Er wordt bijvoorbeeld niet geëxpliciteerd wanneer wordt besloten dat de variatie in medisch handelen voldoende groot is om een richtlijn te rechtvaardigen of wanneer het bewijsmateriaal als voldoende omvangrijk en relevant wordt beschouwd. Evenmin wordt een weging gegeven aan de diverse criteria binnen een set. Het is nog een open vraag of een dergelijke kwantificering en weging tot betere keuzes leidt. De criteria die de Agency for Health Care and Research (ahrq) in de Verenigde Staten hanteert bij de onderwerpskeuze voor zijn evidence-rapporten zijn te vergelijken met de criteria voor de ontwikkeling van richtlijnen: – hoge incidentie en prevalentie van de aandoening in de algemene bevolking of in subpopulaties; – het belang voor de ziektekostenverzekeraars; – hoge kosten die gepaard gaan met de aandoening; – bestaande controversen of onzekerheden over de (relatieve) effectiviteit van diverse strategieën; – de verwachting dat het rapport besluitvorming van patiënten en/of hulpverleners kan verbeteren; – de verwachting dat het significante verschillen in aanpak of gezondheidsuitkomsten vermindert; – beschikbaarheid van wetenschappelijke gegevens om de aanbevelingen te onderbouwen; – deelnemende organisaties committeren zich om het rapport te verwerken in hun beleid; – deelnemende organisaties committeren zich om afgeleide producten te verspreiden onder hun leden.

110

hoofdstuk 9

9.3

Wie kiest en prioriteert; hoe worden de criteria gehanteerd?

Een belangrijk aandachtspunt bij de onderwerpskeuze is door wie de keuze wordt gemaakt en de prioriteiten worden gesteld. Aan wie dit wordt toevertrouwd c.q. uitbesteed zal deels voortvloeien uit de context van het betreffende richtlijnprogramma. Het ligt voor de hand dat de behoefte aan een richtlijn het best ingeschat kan worden door een vertegenwoordiging van de toekomstige gebruikers. Ook wordt het raadzaam geacht om patiënten en vertegenwoordigers van zorgverzekeraars en beleidsmakers bij de onderwerpskeuze te betrekken. Over het eventueel betrekken van consumenten(organisaties) bestaat nog veel discussie. We geven drie voorbeelden van de wijze waarop onderwerpskeuze plaatsvindt.

9.3.1

nederlands huisartsen genootschap (nhg)

Het nhg heeft vrij snel na aanvang van het richtlijnprogramma een speciale adviesraad ingesteld: de nhg Adviesraad Standaarden (nas). Deze bestaat uit tien tot twaalf ervaren, praktiserende huisartsen, met ervaring in of belangstelling voor wetenschappelijk onderzoek. De nas heeft als taak om de nhg-afdeling Richtlijnontwikkeling te adviseren in de onderwerpskeuze. Bij het nhg staat het in principe aan iedereen vrij om onderwerpen aan te dragen; de ervaring leert dat de suggesties grotendeels afkomstig zijn uit de nas of van anderen die nauw betrokken zijn bij de ontwikkeling van nhg-Standaarden en slechts mondjesmaat van buitenaf worden aangedragen. Het keuze- en prioriteringsproces verloopt vervolgens in etappes: allereerst voert de nas jaarlijks onder de voorraad suggesties een grove schifting uit door per persoon aan elk onderwerp een score toe te kennen. Hierbij blijven de gehanteerde argumenten meestal impliciet. Geconcludeerd wordt dat aan een richtlijn over de onderwerpen met een zeer lage totaalscore weinig behoefte bestaat of dat de ontwikkeling van een richtlijn hierover weinig kansrijk wordt ingeschat; deze onderwerpen vervallen. De overige onderwerpen krijgen op grond van hun score een plaats op een (voorlopige) ranglijst, waarbij de onderwerpen met de hoogste scores getoetst worden aan de volgende vier criteria: het onderwerp is huisartsgeneeskundig, er zijn aanwijzingen dat een Standaard de kwaliteit van zorg gunstig kan beïnvloeden, er is voldoende huisartsgeneeskundig uitgangsmateriaal en het formuleren van normen en aanbevelingen is mogelijk. Onderwerpen kunnen hierbij alsnog afvallen, ongeacht de behoefte aan een richtlijn, bijvoorbeeld omdat er weinig of geen huisartsgeneeskundig relevant onderzoeksmateriaal beschikbaar is om de richtlijn op te baseren.

onderwerpskeuze, knelpuntanalyse en uitgangsvragen

111

9.3.2

scottish intercollegiate guidelines network (SIGN)

sign werkt bij de ontwikkeling van zijn multidisciplinaire richtlijnen met een zevental gespecialiseerde subgroepen, zoals oncologie, hart-vaatziekten en huisartsgeneeskunde, die elk gebruikmaken van een hulpverlenersnetwerk om wensen voor richtlijnonderwerpen te inventariseren en de aangedragen onderwerpen te prioriteren. Ook kan een onderwerp aan een subgroep ter nadere overweging en prioritering worden voorgelegd via de Guideline Programme Advisory Group, als deze een bij de adviesgroep aangedragen suggestie potentieel geschikt acht voor een richtlijn. De subgroep gebruikt haar klinische netwerk in dat geval om te peilen of er een algemene behoefte bestaat aan de betreffende richtlijn en om het kader voor een dergelijke richtlijn te schetsen. De geprioriteerde onderwerpenlijst wordt overgedragen aan de Guideline Programme Advisory Group. In deze groep zitten onder andere vertegenwoordigers van de Schotse Clinical Standards Board en de Health Technology Board, om erop toe te zien dat sign en deze organisaties complementair werken. De adviesgroep ziet toe op de voortgang binnen de subgroepen en de onderlinge afstemming en stelt zich op de hoogte van het werkprogramma van andere richtlijnorganisaties, met name nice, om duplicatie van werk te voorkomen. De adviesgroep selecteert uit de lijsten van de diverse subgroepen een aantal onderwerpen aan de hand van criteria, zoals eerder besproken. De geselecteerde onderwerpen worden door de subgroepen uitgewerkt tot gedetailleerde voorstellen die op een jaarlijkse, aan onderwerpskeuze gewijde bijeenkomst aan de sign-Council ter bespreking en prioritering worden voorgelegd. Ook bij sign zijn de middelen niet onbeperkt en kunnen niet alle geschikte voorstellen uitgewerkt worden tot een richtlijn.

9.3.3

de orde van medisch specialisten (orde)

De Orde heeft voor de aanvang van het richtlijnontwikkelings- en implementatieprogramma in 1999 een speciale begeleidingscommissie ingesteld. Deze bestaat uit een tiental medisch specialisten, met ervaring in of belangstelling voor richtlijnontwikkeling en wetenschappelijk onderzoek. Daarnaast maken een klinisch epidemioloog en twee senior-medewerkers van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg cbo er deel van uit. Secretaris is de projectleider richtlijnontwikkeling van de Orde. Binnen het programma van de Orde kunnen de wetenschappelijke verenigingen van de erkende medische specialismen onderwerpen aandragen. De voorgestelde onderwerpen voor richtlijnontwikkeling zijn voor het merendeel afkomstig uit de commissies ‘richtlijnen’ of de kwaliteitscommissies van de wetenschappelijke verenigingen. Daarnaast komen er voorstellen van de Medisch Wetenschappelijke Raad van het cbo voor multidisciplinai-

112

hoofdstuk 9

re richtlijnen alsook vanuit de Vereniging van Integrale Kankercentra (vikc) voor oncologische richtlijnen. De vaststelling van de onderwerpskeuze en de prioritering is een aangelegenheid die volledig binnen de begeleidingscommissie plaatsvindt. De commissie is daartoe gemandateerd vanuit de Stichting Richtlijnontwikkeling van de Orde. Hierbij worden expliciet de criteria gehanteerd zoals die bij de start van het programma zijn vastgelegd en die via een speciaal ontwikkeld aanvraagformulier moeten worden ingevuld. Een enkele keer wordt besloten om over een specifiek onderwerp een richtlijn te ontwikkelen, ondanks het feit dat niet aan (al) de criteria wordt voldaan. Bijvoorbeeld omdat een bepaald thema voor kwaliteitsbevordering toch zodanig van belang wordt gevonden dat van een of enkele criteria ‘dispensatie’ wordt verleend, zoals bij de richtlijn Werkwijze op de Intensive Care, waarbij niet de diagnose of de behandeling primair het onderwerp is, maar waarbij het accent ligt op de organisatie van zorg. De begeleidingscommissie vraagt aan de indieners een kant-en-klaar voorgestructureerd ingevuld plan. De aspecten die gewogen worden om tot een oordeel te komen zijn de volgende: – de inhoud van de richtlijn; – de knelpunten bij de beroepsgroep; – het beoogde effect voor de beroepsgroep; – de beroepsgroepen of patiëntenverenigingen waarmee wordt samengewerkt; – het draagvlak bij de wetenschappelijke vereniging; wordt de aanvraag gedragen door het bestuur van de vereniging, is er een autorisatieprocedure en worden de richtlijnen getoetst op validiteit in de dagelijkse praktijk?; – het innovatieve karakter: nieuwe technologie; nieuwe methode van richtlijnontwikkeling; innovatief gebruik van ict; relatie met risicomanagement; relatie met patiënteninformatie; – de maatschappelijke relevantie van de richtlijn; – de betekenis van de aandoening voor de gezondheidszorg en de samenleving; – de omvang van de patiëntenpopulatie die de richtlijn betreft; – de macro-economische impact; – de verwachte doorlooptijd van de richtlijn; – de beoogde resultaten; – de deelnemers en de mate waarin zij een afspiegeling vormen van de beroepsgroepen; – de raming van het benodigde budget, verdeeld over vergaderkosten, secretariële ondersteuning, bureaukosten, literatuuronderzoek en dergelijke. De begeleidingscommissie weegt af of de aanvraag de A-status krijgt (mag ontwikkeld worden), een B-status (moet nader worden uitgewerkt) of een onderwerpskeuze, knelpuntanalyse en uitgangsvragen

113

C-status (wordt afgewezen). De aanvragende instantie krijgt een uitgebreide toelichting op de beslissing. In de komende jaren zal, evenals bij het nhg, binnen het richtlijnprogramma van de Orde de nadruk steeds meer komen te liggen op het actueel houden en waar nodig reviseren van het nog toenemende aantal bestaande medisch-specialistische richtlijnen en op de implementatie ervan. Naast de objectieve criteria voor onderwerpskeuze kan ook de wijze van financiering van een richtlijnprogramma mede bepalen of de onderwerpskeuze al dan niet een kwestie van vrije keuze is. Deze ‘keuze’ kan deels ingegeven zijn door externe factoren, zoals gemaakte afspraken met andere organisaties (waarbij het veelal gaat om samenwerking met betrekking tot specifieke onderwerpen) of geoormerkte subsidie voor ontwikkeling van richtlijnen die passen binnen door de overheid gekozen landelijke speerpunten, zoals Hart- en vaatziekten en Geestelijke Gezondheidzorg. Als dit laatste het geval is, kan de precieze onderwerpskeuze nog open liggen en kan, binnen de marges van het aangewezen thema, hetzelfde keuzeproces gevolgd worden als voor de vrije keuze.

9.4

Onderwerpskeuze: voor eens en altijd?

Keuze en prioritering van onderwerpen hebben een tijdelijk karakter en zijn dynamische processen. Ooit afgewezen onderwerpen kunnen opnieuw naar voren worden gebracht, bijvoorbeeld naar aanleiding van een nieuwe diagnostische of therapeutische ontwikkeling die dilemma’s oplevert of naar aanleiding van nieuw onderzoek waarin de effectiviteit van een behandelstrategie is aangetoond. Of het onderwerp Overgewicht/Adipositas zich leent voor een nhg-Standaard is binnen de nhg Adviesraad Standaarden (nas) de afgelopen jaren bij herhaling besproken, met als conclusie dat dit vooralsnog niet het geval is. De nas is van oordeel dat er onvoldoende bekend is over de effectiviteit van behandelstrategieën en bovendien dat een belangrijk deel van de aanpak in het publieke domein ligt en dat daarom een geïsoleerde aanpak via de huisarts niet zinvol is; derhalve kreeg het onderwerp binnen de nas tot op heden geen hoge prioriteit. De nas voorziet wel de er een gerede kans is dat het thema in de (nabije) toekomst groots aangepakt zal worden, met een gecombineerde aanpak vanuit verschillende domeinen. In dat geval lijkt het zinnig om hier als beroepsgroep c.q. het nhg op aan te sluiten.

De discussie over onderwerpskeuze kan nog een stap verder worden doorgevoerd door te heroverwegen of een reeds ontwikkelde richtlijn, die aan actualisering/revisie toe is, gehandhaafd moet blijven. Bij deze afweging kan meespelen wat het motief destijds was om de richtlijn te ontwikkelen en of dit inmiddels is bereikt (zoals afschaffing van pilcontroles als oorspronkelijk motief voor de nhg-standaard Hormonale anticonceptie), de inspanning

114

hoofdstuk 9

die het kost om de richtlijn te actualiseren en of dit ten koste gaat van andere werkzaamheden, met name het opstellen van een nog ontbrekende richtlijn waaraan het veld grote behoefte lijkt te hebben. Het laten vervallen van bestaande richtlijnen blijkt echter geen gemakkelijke keuze; dat wat eenmaal ontwikkeld is, vormt ook een belangrijke body of knowledge, vooral daar waar goede, praktijkrelevante alternatieven ontbreken.

9.5

Afbakening van het onderwerp

Bij het selecteren van een onderwerp wordt veelal globaal aangegeven wat de argumentatie is voor het ontwikkelen (dan wel reviseren) van een richtlijn en waar de richtlijn op gericht moet zijn. De argumentatie en de inhoud op hoofdlijnen vormen de basis voor de volgende stap, de afbakening van het onderwerp. Hierin worden de ingang van de richtlijn en de reikwijdte van het onderwerp en de patiëntendoelgroep bepaald, bijvoorbeeld of een richtlijn zal worden ontwikkeld over migraine of over chronisch recidiverende vormen van hoofdpijn bij volwassenen. De keuzes in deze fase bepalen in hoge mate wat wel en niet in de richtlijn ter sprake komt en hoe goed de richtlijn tegemoetkomt aan de behoefte van de beoogde gebruikers. Een zorgvuldige afbakening vormt daarmee al een belangrijke voorwaarde voor de uiteindelijke acceptatie en gebruikskwaliteit van de richtlijn. Het verdient aanbeveling om zowel de motivatie voor de onderwerpselectie als de argumenten voor de afbakening van het onderwerp goed vast te leggen in een plan van aanpak en hierbij niet alleen te focussen op de medisch-inhoudelijke motieven voor het ontwikkelen van de richtlijn, maar ook op andere aspecten als kosten, organisatie van zorg (centralisatie-, vergunningsvraagstukken) en eventuele domeindiscussies tussen disciplines. Voorbeeld van de motivatie van de nas voor richtlijnontwikkeling en uitgangsvragen betreffende een nhg-Standaard soa-consult: Gezien bestaande onduidelijkheden en gebrek aan eenduidigheid over het huisartsgeneeskundig handelen bij consulten met betrekking tot soa is er behoefte aan een beschrijving van het ‘soaconsult’ met als belangrijke elementen: – Wat houdt het consult in aan vragen, onderzoek en informatievoorziening? – Wanneer op welke soa testen; wanneer gerichte test en wanneer uitgebreid op diverse/alle soa testen? – Welke tests voor wat en wat is de praktische uitvoering? – Gespreksvoering na de uitslag.

Na de beschrijving van de motivatie voor het ontwikkelen van de richtlijn en de inhoud op hoofdlijnen in een plan van aanpak, is een verdere concrete uitwerking van dit plan aan de orde; dit betekent in de eerste plaats een analyse van de in de praktijk ervaren knelpunten. onderwerpskeuze, knelpuntanalyse en uitgangsvragen

115

9.6 Knelpuntenanalyse Om een richtlijn zo goed mogelijk te laten aansluiten bij de behoefte van de dagelijkse praktijk worden knelpunten geïnventariseerd en geanalyseerd die hulpverleners rond het betreffende onderwerp ervaren in de zorg aan hun patiënten. Het resultaat van een dergelijke analyse is een set vragen/knelpunten, waar de richtlijn een antwoord op zou moeten geven, alsmede een beknopte omschrijving van de onderliggende problematiek. De vragen kunnen zowel medisch-inhoudelijk als zorgorganisatorisch/procesmatig van aard zijn. Wie bij de afbakening en knelpuntenanalyse betrokken worden, kan onderwerp van discussie zijn. Het ligt voor de hand daarbij in ieder geval vertegenwoordigers van de beoogde gebruikers te betrekken. Ook valt te overwegen om zorgverzekeraars en beleidsmakers bij de knelpuntenanalyse te betrekken. Tot dusver worden bij richtlijnontwikkeling in Nederland nauwelijks patiënten betrokken bij de onderwerpselectie, afbakening en inventarisatie van knelpunten. Hoewel er door diverse organisaties pogingen worden ondernomen om dit te realiseren, zijn er op dit gebied op korte termijn nog geen grote veranderingen te verwachten. Voor de uitvoering van een knelpuntenanalyse staan meerdere methoden ter beschikking. Zo kan gewerkt worden met schriftelijke of telefonische enquêtes, individuele of groepsinterviews, analyse van routinematig verzamelde gegevens (registraties), literatuuronderzoek of combinaties hiervan. De keuze tussen de verschillende methoden hangt onder andere samen met de beschikbare middelen (in tijd en geld), de breedte van het betreffende onderwerp, het aantal bij het onderwerp betrokken beroepsgroepen en de daarbij gevoelde noodzaak voor het creëren van draagvlak. Indien voldoende middelen beschikbaar zijn, ligt het bijvoorbeeld voor de hand om bij brede onderwerpen, waarbij een groot aantal disciplines is betrokken, zoals ‘de diagnostiek en behandeling van patiënten met copd’, een schriftelijke enquête te sturen aan een steekproef van de betrokken zorgverleners (en patiënten). Een efficiënte gang van zaken hierbij zou kunnen zijn om met een aantal betrokkenen, bijvoorbeeld de beoogde voorzitter en enkele leden van de werkgroep die de richtlijn gaan uitwerken, alvast een lijst met knelpunten op te stellen en deze aan een ruimere vertegenwoordiging van betrokkenen te sturen en te vragen naar commentaar en aanvullingen. Indien er minder middelen beschikbaar zijn en/of slechts één discipline bij het onderwerp is betrokken, kan wellicht worden volstaan met een beperkt aantal (diepte-)interviews van sleutelpersonen. Idealiter gaat een knelpuntenanalyse vooraf aan de besluitvorming over het al dan niet starten van een traject van richtlijnontwikkeling. De precieze plaats van de knelpuntenanalyse hangt echter af van praktische overwegingen, zoals de benodigde informatie voor bestuurlijke besluitvorming, efficiency en het aantal bij de richtlijn te betrekken disciplines.

116

hoofdstuk 9

Voorbeeld van de procedure en de resultaten van een knelpuntenanalyse betreffende het nietkleincellig longcarcinoom (nsclc) Procedure In de vorm van een schriftelijke enquête is een knelpuntenanalyse uitgevoerd. Deze enquête bevatte open en gesloten vragen over zowel medisch-inhoudelijke als ook procesmatige aspecten van de zorg bij nsclc. Naast het aangeven van een prioritering van 75 tevoren opgestelde knelpunten (opgesteld door de voorzitter en vice-voorzitters van de richtlijnwerkgroep en adviseurs van vikc en cbo) werd de respondenten gevraagd hun eigen knelpunten aan te geven. De vragenlijst is in het voorjaar van 2002 naar alle leden gestuurd van de Landelijke Tumor Werkgroep Longcarcinoom. In de begeleidende brief werd hun expliciet gevraagd om de enquête bij voorkeur multidisciplinair met collegae te bespreken. Van de in totaal 40 verstuurde enquêtes werden er 26 geretourneerd. Uit alle negen regio’s van de integrale kankercentra is minstens één reactie binnengekomen. Reacties zijn ontvangen uit zowel academische als niet-academische ziekenhuizen. Bij de verwerking van de resultaten zijn de antwoorden uit multidisciplinair en regionaal ingevulde enquêtes zwaarder gewogen dan de individueel ingevulde enquêtes. Als resultaat van deze weging zijn 25 items naar voren gekomen die het meest zijn genoemd. Deze items zijn door de richtlijnwerkgroep geselecteerd als uitgangsvragen waarop de uiteindelijke richtlijn antwoord moet geven. De gesignaleerde wachttijden in het zorgtraject van diagnostiek en behandeling zijn naar voren gekomen als meest in het oog springend knelpunt. Dit betreft wachttijd voor beeldvormend onderzoek (pet, ct, mri), pathologisch onderzoek, chirurgie en radiotherapie. De vraag is echter of met een richtlijn de wachtlijstproblematiek op te lossen is. Resultaat van de schriftelijke enquête: concept-uitgangsvragen voor de richtlijn Niet-kleincellig longcarcinoom Medisch-inhoudelijk 1. Welk disseminatie-onderzoek is minimaal noodzakelijk? 2. Wat is de meest kosteneffectieve volgorde van het beeldvormend onderzoek? 3. Welk beeldvormend onderzoek is noodzakelijk? 4. Wat zijn de criteria voor medische (in)operabiliteit? 5. Welke eisen dienen te worden gesteld aan de klinische stadiëring? 6. Wat is de rol van screening en hoe is die uit te voeren? 7. Welke patiëntenkarakteristieken (comorbiditeit) en ziekte-indicatoren moeten minimaal in het dossier beschreven worden? 8. Welke anatomische classificatie van de mediastinale klieren wordt gebruikt? 9. Welke tumorstadiumindeling wordt gebruikt? Procesmatig 10. Binnen welke tijdsduur moeten de diagnostiek en stadiëring zijn afgerond? (specifieke vraag van de begeleidingscommissie) 11. Welke eisen dienen te worden gesteld aan het overleg over de behandeling (patiënt, oncologiebespreking, huisarts) en aan de verslaglegging? 12. Wat is de maximale wachttijd tussen diagnose en operatie of radiotherapie? (specifieke vraag van de begeleidingscommissie) 13. Voor welke diagnoses en behandelingen is advies van of verwijzing naar een gespecialiseerd centrum geïndiceerd? (inclusief Pancoast-tumoren) (Potentieel) operabele patiënten (vroegere stadium-I-II-tumoren) 14. Welke zijn de intraoperatieve criteria voor irresectabiliteit? 15. Welke eisen dienen te worden gesteld aan de intraoperatieve stadiëring, de postoperatieve verslaglegging en het pathologisch verslag? 16. Wanneer is verwijzing naar een gespecialiseerd centrum voor longchirurgie geïndiceerd? (vraag vanuit het veld) Inoperabele stadium-III-patiënten 17. Wat is de voorkeursbehandeling van stadium-III-nsclc? 18. Welke (neo-)adjuvante behandeling is geïndiceerd?

onderwerpskeuze, knelpuntanalyse en uitgangsvragen

117

19. Wat is de gewenste volgorde van en wat zijn de maximale intervallen tussen verschillende behandelingsmodaliteiten? Stadium IV en follow-up 20. Wat is de (systemische) voorkeursbehandeling van stadium-IV in de eerste en tweede lijn? 21. Wat is het doel van follow-up van de patiënt? 22. Wat is de optimale organisatie voor de follow-up van patiënten? 23. Wie voert de follow-up uit? 24. Is een röntgenfoto van de thorax tijdens de follow-up nuttig? Algemeen procesmatig 25. Welke vormen van ondersteunende zorg zijn zinvol?

9.7

Opstellen uitgangsvragen

De resultaten van de knelpuntenanalyse vormen de basis voor een gedetailleerd uitgewerkt plan met uitgangsvragen om de richtlijn verder uit te werken. Indien het resultaat van de knelpuntenanalyse bestaat uit een omvangrijke en heterogene lijst met aangedragen knelpunten, zullen doorgaans eerst een selectie en een prioritering moeten plaatsvinden om tot een werkbaar plan te komen. Gehanteerde criteria hierbij zijn: ziektelast, gezondheidswinst, omvang en ernst van de ervaren problematiek (bijvoorbeeld het aantal malen dat het knelpunt is aangedragen). Ook in deze fase is een goede documentatie van gemaakte keuzes en gehanteerde argumenten van belang. Op basis van de knelpuntenanalyse kunnen, na eventuele prioritering van de knelpunten, uitgangsvragen worden opgesteld. Deze uitgangsvragen dienen zo specifiek mogelijk te worden geformuleerd. Elementen die daarbij aandacht verdienen, zijn de betreffende patiëntengroep, de interventie en de uitkomsten waarin men geïnteresseerd is. In feite is het traject van onderwerpskeuze tot het opstellen van uitgangsvragen een deels iteratief en trechtervormig proces waarbij steeds specifieker op de vraagstelling wordt ingezoomd. Het proces om in de praktijk van de richtlijnontwikkeling tot uitgangsvragen te komen kan veel tijd vergen en mede met het oog hierop is het aanbevelenswaardig het strak aan te sturen. Daarnaast is het raadzaam dit onderdeel goed te documenteren, aangezien de praktijk leert dat het tijdens de ontwikkeling van de richtlijn een steeds terugkomend element is. Voor de nhg-Standaarden vinden naast de onderwerpselectie en -afbakening ook de knelpuntenanalyse en het opstellen van de uitgangsvragen plaats binnen de nas, met als resultaat een basisplan met de huisartsgeneeskundig relevante vragen en knelpunten waar de richtlijn antwoord op moet

118

hoofdstuk 9

geven, suggesties voor werkgroepleden en eventueel te voorziene knelpunten bij de ontwikkeling tot een richtlijn. Dit plan wordt dan voorgedragen aan de afdeling Richtlijnontwikkeling. Na definitieve besluitvorming op bestuurlijk niveau over het onderwerp wordt een werkgroep geformeerd die het plan daadwerkelijk gaat uitwerken tot een richtlijn. Van knelpunt tot uitgangsvraag, voorbeelden ontleend aan de geïnventariseerde knelpunten en uitgangsvragen betreffende de richtlijn Constitutioneel eczeem Knelpunt

Uitgangsvragen

Weinig overeenstemming betreffende adviezen over het vermijden van allergeenexpositie.

Kan het weglaten van koemelk uit de voeding bij jonge kinderen met een atopisch belaste familieanamnese het ontstaan en/of verergeren van eczeem voorkomen? Kan bij patiënten met constitutioneel eczeem het gebruik van een dekbed- en matrashoes het ontstaan en/of de verergering van het eczeem voorkomen?

Onduidelijkheid over de bijdrage van de werkplek op het ontstaan en/of verergeren van constitutioneel eczeem.

Welke factoren op de werkplek kunnen bij patiënten met (een aanleg voor) constitutioneel eczeem het ontstaan van het eczeem versnellen en/of de klachten verergeren? Welke werkplekinterventies of aanstellingsmogelijkheden kunnen aanbevolen worden om het ontstaan en/of verergeren van constitutioneel eczeem te (helpen) voorkomen?

Voorbeeld van delen van het basisplan voor de nhg-Standaard soa-consult op de onderdelen aanvullend onderzoek en voorlichting Aanvullend onderzoek – Bij welke bevindingen is/zijn welke test(combinaties) op soa geïndiceerd? – Welk interval moet gehanteerd worden tussen het risicocontact en afname van de test? – Hoe is de betrouwbaarheid van de diverse tests? Is hierin verschil naar geslacht? – Hoe moet de test uitgevoerd worden (onder andere de afnameplaats van te onderzoeken materiaal)? Voorlichting, advies en preventie – Hoe kan de patiënt adequaat voorgelicht worden, indien er geen indicatie is voor nader onderzoek? – Hoe bespreek je ‘veilig vrijen’ bij verschillende groepen? – Wat is, bij aangetoonde soa, adequate voorlichting wat betreft duur besmettingskans en (bescherming bij) seksueel contact? – Hoe kan partnerwaarschuwing bij een positieve uitslag optimaal uitgevoerd worden (bijvoorbeeld contactstrook toevoegen aan patiëntenbrief)? Hoe te handelen als je niet zeker bent dat de patiënt dit zelf (adequaat) doet? – Hoe kan contactopsporing het best plaatsvinden? Wanneer is het noodzakelijk en zinvol om de ggd in te schakelen?

onderwerpskeuze, knelpuntanalyse en uitgangsvragen

119

Slot Indien onvoldoende aandacht wordt besteed aan de hier beschreven stappen van onderwerpselectie tot het opstellen van uitgangsvragen, kan dit resulteren in onvoldoende concrete uitgangsvragen of vragen waarvoor onvoldoende draagvlak bestaat. Dit kan vertraging opleveren in het verdere proces van richtlijnontwikkeling en negatieve gevolgen hebben voor de implementatie van het uiteindelijke product in de praktijk.

Literatuur Agency for Health Care and Research. Website: www.ahrq.gov Burgers, JS. Quality of clinical practice guidelines. Proefschrift. Nijmegen: umc St. Radboud 2002. Clinical Evidence. The international source of the best available evidence for effective health care. (Dit is een uitgave die 2 x per jaar verschijnt. Meest recente versie: issue 11, june 2004. BMJ Publishing Group.) Website: www.clinicalevidence.com. National Institute for Clinical Excellence. Guideline development methods. Information for National Collaborating Centres and Guideline Developers. Second draft for consultation, june 2003. Website: www.nice.org.uk New Zealand Guidelines Group. Website: www.nzgg.org.nz Querido JD. Waarover nhg-Standaarden? Zes jaar wikken door de nhg Adviesraad Standaarden. Med Cont 1996; 51: 361-4. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. sign guideline 50, section 3: selection of guideline topics. January 2002. Website: www.sign.ac.uk

120

hoofdstuk 9

Hoofdstuk 10

de werkgroep en het groepsproces

J.J.E. van Everdingen, F. Meulenberg en W.A.B. Stalman KERNBOODSCHAPPEN

– Bij de samenstelling van richtlijnwerkgroepen wordt gezocht naar een goede menging van ervaring en wetenschappelijk inzicht met betrekking tot het bewuste onderwerp. In de samenstelling van een werkgroep streeft men naar evenredige vertegenwoordiging van alle betrokken verenigingen en instanties. – Speciale aandacht verdient de keuze van de voorzitter, die over een aantal specifieke eigenschappen en kwaliteiten dient te beschikken. De belangrijkste hiervan zijn: persoonlijkheid; kennis en intelligentie; tact, sensitiviteit, begrip en bezielend vermogen; gevoel voor humor; voorbeeldfunctie in (vergader)discipline; onpartijdigheid; goed kunnen luisteren, spreken en samenvatten. – De procesbegeleider/secretaris vormt samen met de voorzitter een hecht duo. De procesbegeleider faciliteert de groep, stimuleert haar leden en bewaakt de voortgang. – In elk detail zijn de samenstelling van de werkgroep, het groepsproces en een duidelijke taakafbakening belangrijke variabelen voor de uiteindelijke zeggingskracht van de te ontwikkelen richtlijn. In die zin preluderen de samenstelling van de werkgroep en de keuze van de voorzitter al in het allereerste stadium van richtlijnontwikkeling op de implementatie van de richtlijn.

Inleiding Richtlijnontwikkeling is een complexe aangelegenheid, bestaande uit uiteenlopende activiteiten, zoals knelpuntenanalyse, literatuuronderzoek, groepsdiscussies met consensusvorming, het schrijven van teksten en het bevorderen van de toepassing en het gebruik van de richtlijn in de praktijk. Het maken van richtlijnen is mensenwerk en heeft dus – naast allerlei methodologische aspecten – ook ‘zachtere kanten’, die voor de voortgang, de inhoud en het draagvlak belangrijk zijn. Aangezien het bij richtlijnontwikkeling vaak om ingewikkelde, veelal controversiële materie gaat en de werkgroep zo veel mogelijk een vertegenwoordiging is van alle betrokken relevante partijen en stromingen, is de groep altijd heterogeen samengesteld. Er zijn tussen de werkgroepleden vaak grote verschillen in achtergrond, belangen, kennis en interesse, hetgeen hoge eisen stelt aan de procesbegeleiding en het voorzitterschap. In dit hoofdstuk gaan wij achtereenvolgens in op het groepsproces, de samenstelling van de werkgroep, de rol van de secretaris en de procesbegeleider en van de voorzitter. Voor een beschrijving van de werkwijze van (sub)werkgroepen verwijzen we naar hoofdstuk 11. de werkgroep en het groepsproces

121

J.J.E. van Everdingen, et al.(Red.), evidence-based richtlijnontwikkeling, DOI 10.1007/978-90-313-9397-8_10, © 2004 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

10.1 Groepsproces De belangrijkste kenmerken van een groep, zoals gedragswetenschappers die onderscheiden, zijn directe interactie, gezamenlijke waarden, doelen en normen (groepscultuur) en groepsstructuur. In een richtlijnwerkgroep is het volgens psychologische inzichten mogelijk, en eigenlijk ook noodzakelijk, om gedrag op elkaar af te stemmen (directe interactie). Daarnaast hebben taakgerichte groepen een aantal gezamenlijke waarden, bijvoorbeeld: ‘richtlijnen zijn nuttige instrumenten’ die ‘een pittige discussie nodig hebben’, en ‘hard werken is nodig voor een goed resultaat’. Ook het gezamenlijke doel is duidelijk: het maken van een richtlijn. Dit vindt dus plaats binnen een zekere groepsstructuur en -cultuur: het netwerk van relaties tussen groepsleden. Werkgroepleden nemen allereerst formeel een bepaalde plaats in de groep in. Naast die van deelnemer-vertegenwoordiger zijn er nog andere rollen, zoals procesbegeleider/secretaris, voorzitter, subwerkgroepvoorzitter en initiatiefnemer. Richtlijnwerkgroepen kennen echter naast een formele structuur ook functionele en sociometrische structuren. De functionele structuur is gericht op taakverdeling. De leden hebben verschillende taken, zoals literatuurcoördinator, eerstverantwoordelijke voor het schrijven van een hoofdstuk, kritische meelezer. De sociometrische structuur is opgebouwd uit wederzijdse sympathieën en antipathieën (chemie) tussen de leden van de groep en bepaalt grotendeels de bereidheid of zelfs de mogelijkheid tot samenwerken. Ook andere, meer informele en dus ongeschreven, relaties spelen daarbij een rol, bijvoorbeeld de onderlinge verhouding op basis van wetenschappelijke faam of eerdere conflicten op wetenschappelijk terrein. Binnen die groepsstructuur en -cultuur heersen bepaalde normen. De groepsnorm is een ongeschreven regel waaraan groepsleden geacht worden zich te houden. Het moet vooraf duidelijk zijn wat er van de groep en de individuele leden wordt verwacht. De belangrijkste zaken worden vooraf expliciet en formeel vastgelegd. Zoals gezegd zijn richtlijnwerkgroepen in eerste instantie taakgerichte groepen, dus met een duidelijke taak en doelstelling. Richtlijnwerkgroepen lijken daarin veel op ‘zelfsturende teams’ waarin de leden de gezamenlijke verantwoordelijkheid krijgen voor het behalen van goede resultaten. De opdrachtgever treedt in zo’n geval enigszins terug. Planning en uitvoering zijn binnen de tevoren vastgestelde kaders gedelegeerd. De kaders worden enerzijds bepaald door voor het onderwerp unieke uitgangspunten zoals tijdsplanning, afstemming met andere projecten en werkgroepen, budget, het werkplan en de uitgangsvragen (zie hoofdstuk 9) en anderzijds door bepaalde voor de richtlijnorganisatie generieke aspecten, zoals de te gebruiken middelen en methoden (welke literatuurdatabases te raadplegen, hoe literatuur te ordenen enzovoort). De procesbegeleider en de voorzitter zorgen ervoor dat zij goed geïnformeerd blijven over de voortgang en de kwaliteit van de aangeleverde deelproducten.

122

hoofdstuk 10

Bij problemen zullen de begeleider en de voorzitter de werkgroep allereerst stimuleren zelf met verbeteracties te komen. Pas bij onoverbrugbare problemen wordt zichtbaar ingegrepen. Voor de groep is het belangrijk om duidelijke doelen te stellen en iedereen van de voortgang en de voorlopige resultaten van deelproducten op de hoogte te houden. Werkgroepleden die op de hoogte te zijn van elkaars werkzaamheden zijn ook eerder bereid taken van elkaar over te nemen. De leden van de groep moeten leren effectief te overleggen en gezamenlijk beslissingen te nemen. Het voorgaande betekent dat een groep vaak een hele evolutie doormaakt vooraleer zij goed functioneert. Het team heeft belang bij een goed leiderschap (voorzitter) en management (procesbegeleider), die voorwaarden scheppen, motiveren en stimuleren. Goed leiderschap richt zich op het bereiken van een samenbindend gevoel (cohesie): ‘een goede teamgeest’ of een sterk ‘wijgevoel’. Bij groepen met een zwakke cohesie zijn mensen weinig betrokken en nauwelijks geïnteresseerd. Een sterke cohesie daarentegen leidt tot een versterking van de informele regels (normen) binnen de groep. Mensen conformeren zich dan sterker. Binnen het krachtenveld van de groepsdynamica spelen verschillende actoren en processen een belangrijke rol. Wij lichten deze een voor een toe.

10.2 Samenstelling van de werkgroep Voor het draagvlak en de uiteindelijke navolging van de richtlijn is het belangrijk dat de werkgroep een evenwichtige afspiegeling is van de bij het onderwerp betrokken disciplines en instanties. Voor een multidisciplinaire richtlijn betekent dit dat vertegenwoordigers van diverse medische specialismen in de werkgroep zitting nemen, evenals huisartsen, verpleegkundigen, verpleeghuisartsen, paramedici, psychologen, epidemiologen, managers en soms ook patiëntenvertegenwoordigers. Ook kan het raadzaam zijn om (afhankelijk van het onderwerp) een gezondheidseconoom en een jurist deel uit te laten maken van de werkgroep. Wat betreft de bijzondere aspecten als man-vrouwverschillen (gender) en etniciteit, kan men ervoor kiezen om hiervoor experts te vragen of ten minste een van de werkgroepleden tijdens het proces hieraan voortdurend speciale aandacht te laten besteden (zie hoofdstuk 6). Voor een monodisciplinaire richtlijn wordt vaak volstaan met vertegenwoordigers uit de eigen discipline, soms aangevuld met experts uit andere disciplines. Maar ook bij monodisciplinaire richtlijnen moet bij de samenstelling aandacht worden besteed aan het draagvlak. Vaak is er over een onderwerp sprake van verschillende opvattingen binnen de professie, hetgeen zich vertaalt in uiteenlopende stromingen of ‘scholen’. Het is dan verstandig in de samenstelling van een werkgroep te streven naar een goede mix tussen jonge en ervaren artsen, naar een gunstige verhouding tussen man-vrouw en praktijksetting (plattelands- versus grotestadsdokter; speciade werkgroep en het groepsproces

123

list in een klein, algemeen ziekenhuis versus specialist uit een academisch ziekenhuis). De verdeling van ‘zetels’ in de werkgroep weerspiegelt de taakstelling van de werkgroep. Hiervoor moet op voorhand een inschatting worden gemaakt van de bijdrage van verschillende professies binnen de subwerkgroepen. Deze verdeling kan onderwerp zijn van een startgesprek, waarvoor de voor het onderwerp belangrijkste professies worden uitgenodigd. De daadwerkelijke invulling van personen geschiedt door de bij het proces betrokken verenigingen. Hun wordt gevraagd een of meer gemandateerde vertegenwoordiger(s) aan te wijzen die bereid is/zijn om in de werkgroep zitting te nemen. Aangezien de richtlijn mede haar zeggingskracht ontleent aan de status en het gezag van de betrokken partijen en de door hen afgevaardigde personen, moet de doelgroep zich kunnen identificeren met de opstellers ervan. De acceptatie van de uiteindelijke richtlijnen wint daar alleen maar bij. Als het imago van de werkgroep te veel of juist te weinig wetenschappelijk is of als de werkgroep door een bepaalde discipline wordt gedomineerd, is de kans groot dat de richtlijn niet door alle betrokkenen als een ‘beroepsgroepseigen’ document wordt gezien. Bij de samenstelling van de werkgroep wordt dan ook gelet op deskundigheid en representativiteit en wordt zo veel mogelijk rekening gehouden met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen, ‘scholen’ en academische achtergrond. Deze aspecten kunnen veel invloed hebben op de keuze van de uitgangsvragen, de inhoud van de richtlijn en daarmee op de uiteindelijke acceptatie in het veld. Daarnaast is het belangrijk dat de betreffende beroepsgroep de richtlijn beschouwt als een ‘eigen’ richtlijn. De facilitaire en methodologische steun vanuit de richtlijnorganisatie is soms fors, maar die behoort op voldoende ‘afstand’ van de werkgroep te staan, en mag nooit in het openbaar de doorslaggevende factor zijn. Richtlijnorganisaties willen, via de samenstelling van de werkgroep, vooral ook voorkómen dat in het veld het idee ontstaat dat de gepubliceerde richtlijnen door de richtlijnorganisatie of wetenschappelijke vereniging op kantoor, achter bureaus, worden gefabriceerd. Voor de acceptatie en uiteindelijke implementatie is een dergelijk imago funest. Het ‘heterogene’ karakter van de samenstelling van de werkgroep geldt zowel voor het opstellen van multidisciplinaire richtlijnen, zoals die van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg cbo, als voor monodisciplinaire richtlijnen, zoals die bijvoorbeeld door het Nederlands Huisartsen Genootschap (nhg) worden gemaakt. In wezen zijn er drie ‘typen’ werkgroepleden: professionals met bewezen meerkennis op een bepaald gebied (blijkend uit bijvoorbeeld een dissertatie), professionals met een bijzondere belangstelling voor het betreffende onderwerp (blijkend uit een publicatie of uit nascholingsactiviteiten) en professionals zonder enige specifieke kennis of voorliefde voor dit onderwerp. Deze laatste categorie is op het eerste gezicht het minst relevant, maar is dat in de praktijk geenszins. Het zijn deze

124

hoofdstuk 10

allround practici die binnen de werkgroep moeten bewaken dat een richtlijn algemeen toepasbaar blijft, voor alle beroepsgenoten in het land. Een richtlijn mag nooit ontaarden in een richtlijn-voor-de-fijnproever/hobbyist. Zo is het bijvoorbeeld eenvoudig een werkgroep voor een soa-richtlijn samen te stellen met huisartsen uit de grote steden. Maar de huisarts uit niet-stedelijke gebieden zal – vermoedelijk – onvoldoende uit de voeten kunnen met de concept-richtlijn die een dergelijke werkgroep opstelt. De meest gehoorde – en zeer relevante – vraag van deze practici in vergaderingen van de werkgroep luidt – en dat zal niet verrassen: ‘Ja maar, ho eens even, wat moet een huisdokter op de Veluwe hiermee?’ In de samenstelling van de werkgroep preludeert de organisatie op de implementatie via het betrekken van zowel erkende deskundigen – hun naam geeft een richtlijn al een ‘soortelijk gewicht’ – en ‘gewone’ praktiserende artsen – die ook een uitstraling hebben in termen als ‘Verhip, met hem/ haar zat ik in nog in de opleiding’ of ‘Hee, zit hij/zij in die werkgroep? Nou, dat is net als ik een gewone hardwerkende dokter, dus vermoedelijk kan ook ik uit de voeten met die richtlijn’). Bovendien ‘kweekt’ de organisatie zo kandidaat-werkgroepleden, door reacties in het veld te ontlokken in de trant van ‘als hij/zij in zo’n richtlijnwerkgroep zit, dan is dat misschien ook wel iets voor mij’. Ook zorgt een dergelijke gelaagde opbouw van de werkgroep voor voldoende ‘doorstroming’, waarbij de jonge, nieuwe werkgroepleden bij een latere herziening de experts zijn die weer aan anderen hun kennis kunnen doorgeven. Samenvattend is heterogeniteit in persoonskenmerken, expertise, professionele achtergrond, werkterrein en rolmodel cruciaal bij de samenstelling van de werkgroep. Het is raadzaam de verschillende werkgroepleden met hun functies bij de richtlijn te vermelden. Tot voor kort deed bijvoorbeeld het nhg dit niet, maar om de hiervoor genoemde reden is het hiermee recent begonnen. Een bijkomend voordeel is dat werkgroepleden door organisatoren van nascholing dan ook makkelijk op hun profiel geselecteerd kunnen worden (is bijvoorbeeld een meer wetenschappelijk of juist een erg praktisch verhaal gewenst en is het werkgroeplid bekend bij de doelgroep?). Dit bevordert de implementatie weer. De plaatsen in de werkgroep zijn in principe persoonsgebonden; plaatsvervanging is alleen mogelijk na goedkeuring van de betreffende vereniging. Als een lid de werkgroep verlaat, wordt de vacante plaats ingenomen door een nieuwe vertegenwoordiger van zo veel mogelijk dezelfde signatuur. Dit betekent in het geval van een multidisciplinaire richtlijn dat een vertegenwoordiger van dezelfde vereniging wordt uitgenodigd. Bij monodisciplinaire richtlijnen houdt dit in dat er naar een professional met hetzelfde profiel wordt gezocht. De uiteindelijke grootte van de werkgroep is mede afhankelijk van de omvang en de inhoud van het onderwerp en de geïnventariseerde knelpunten. Groepen van meer dan twintig personen zijn in de praktijk moeilijker te hanteren en worden bij voorkeur opgedeeld in subde werkgroep en het groepsproces

125

groepen. Ook bij minder grote werkgroepen kan om reden van efficiëntie in subwerkgroepen worden gewerkt. Voor een taakgerichte (sub)groep is een groepsgrootte van zes tot acht personen optimaal. Soms moet echter in grotere groepen worden gewerkt om het draagvlak van het (deel)product te garanderen.

10.2.1 gedrags- en fatsoensregels Een werkgroeplid dient vrij te zijn van belangen welke mogelijk strijdig zijn met de taak- en doelstelling van de organisatie/instantie die de richtlijn laat ontwerpen. Veel experts hebben of hadden in het verleden financiële banden met belanghebbenden. Daarbij valt te denken aan auteurschap van industrie-gerelateerde publicaties, subsidie voor onderzoek, betaling voor een voordracht of financiële steun voor congresbezoek. Het is per activiteit niet goed in te schatten wanneer de belangenverstrengeling dermate groot is dat het de geloofwaardigheid van de inbreng van het betreffende werkgroeplid te zeer in gevaar brengt. Transparantie is een eerste vereiste. Het kan binnen een werkgroep tot grote spanningen leiden als pas lopende het proces bepaalde belangen duidelijk worden. Daarom is het goed om voorafgaand aan de eerste vergadering door ieder werkgroeplid een verklaring te laten opstellen waarin de mogelijke belangenverstrengeling wordt gemeld. Deze verklaringen worden door de voorzitter en begeleider beoordeeld en bij twijfel – vanzelfsprekend na overleg met de betrokkene – in de werkgroep besproken. Zo kan het werkgroeplidmaatschap niet samengaan met een sterke band met een belanghebbende instantie (bijvoorbeeld de farmaceutische industrie), zoals een betaald adviseurschap. Het is goed om werkgroepleden niet toe te staan om tijdens de ontwikkeling van een richtlijn (onderdelen/fragmenten van) (concepten) van een richtlijn aan externen te verstrekken, zowel mondeling als schriftelijk. Wanneer iemand dit wel doet, doorbreekt hij of zij de code van vertrouwelijkheid binnen de groep, wat de groepsdynamica ernstig zal verstoren. Bovendien zou een dergelijke voorpublicatie verwarrend werken bij de doelgroep. Een voorbeeld van een verklaring voor werkgroepleden is te vinden in de bijlage bij hoofdstuk 10.

10.2.2 taak en functie van de werkgroep Zoals eerder vermeld, is de werkgroep als geheel er verantwoordelijk voor dat het vooraf gestelde doel van de richtlijnontwikkeling wordt bereikt. Het betreft hier overigens niet de juridische eindverantwoordelijkheid, in termen van aansprakelijkheid. Zo worden auteursrechten overgedragen aan de instantie die de richtlijn ontwikkelt. Dit betekent dat anderen noch een van de auteurs gedeelten van de richtlijn opnieuw kunnen publiceren zonder schriftelijke toestemming van de auteursrechthouder. De gedeelde verant-

126

hoofdstuk 10

woordelijkheid betekent voor ieder werkgroeplid afzonderlijk dit dat hij of zij een constructieve bijdrage levert aan het geheel, als spreker in de groepsdiscussies en als schrijver van de tekst. Constructief wil zeggen dat men blijk geeft van een gezond redeneervermogen en dat men bereid is de eigen bijdrage met deugdelijk materiaal (zie de hoofdstukken 12, 13 en 14) te onderbouwen, te bediscussiëren en open te staan voor kritiek. Werkgroepleden van multidisciplinaire richtlijnen zijn veelal vertegenwoordigers van verenigingen en zijn daarom geneigd de belangen van hun achterban goed voor het voetlicht te brengen. Het is ook hun recht en hun plicht om hiervoor zo goed mogelijk op te komen. Daarentegen mag het najagen van belangen het groepsproces niet verstoren en tot blikvernauwing leiden. De discussies moeten gericht zijn op het vinden van oplossingen met een breed draagvlak. Werkgroepleden moeten beschikken over een juiste mentaliteit, anderen respecteren, de wens en de bekwaamheid hebben om naar anderen te luisteren en bereid zijn mee te helpen de met elkaar vastgestelde doelstellingen vorm te geven. Taak en functie van de werkgroepleden: – de primaire verantwoordelijkheid dragen voor het totstandkomen van de inhoud van de richtlijn; – opstellen (en herzien) van (deel)hoofdstukken van de richtlijn volgens de afgesproken methodiek; – (indien dit binnen de werkgroep is afgesproken) de verantwoordelijkheid dragen voor het signaleren van nieuwe ontwikkelingen (wetenschappelijk onderzoek, knelpunten in de praktijk) die aanleiding geven tot herziening; – (in geval van vertegenwoordiging) de verantwoordelijkheid dragen voor terugkoppeling naar (het bestuur van) de achterban; – de balans tussen de wetenschappelijke basis van de richtlijn en de praktische toepasbaarheid ervan bewaken.

10.3 Secretaris en procesbegeleider Voor de totstandkoming van een richtlijn – en vooral het plaveien van de weg erheen – is coaching heel belangrijk. Hierin spelen twee mensen een belangrijke, faciliterende rol: de secretaris en de procesbegeleider. In veel werkgroepen worden deze functies door één persoon uitgeoefend. Hoewel dat in de praktijk een optie kan zijn, moet men zich goed realiseren dat hun taken verschillen.

10.3.1 secretaris De (ambtelijk) secretaris stelt de agenda op, zorgt dat de stukken tijdig bij de werkgroepleden zijn en doet verslag van de werkgroepvergaderingen. De secretaris is het scharnier van de werkgroep, zowel in- als extern: werkgroepde werkgroep en het groepsproces

127

leden zullen bij vragen contact met hem of haar opnemen en de opdrachtgevende instantie voor het opstellen van de richtlijn zal zich, waar nodig, ook tot hem of haar wenden. Over het maken van een goed verslag moet niet te lichtvaardig worden gedacht. Het uiteindelijk publiceren van een richtlijn is vanzelfsprekend het belangrijkste doel van de werkgroep, maar daarin ligt meteen ook de eis ten grondslag dat achteraf – dus na publicatie van de richtlijn – het proces en vooral de besluitvorming te reconstrueren moeten zijn. De kwaliteit van een richtlijn impliceert dus ook de kwaliteit en zorgvuldigheid van de gevolgde procedure. Mocht – in uitzonderlijke gevallen – er twijfel bestaan over de legitimiteit van een richtlijn en – in nog uitzonderlijker gevallen – deze legitimiteit voor de rechter worden gebracht, dan zal deze zich in eerste instantie richten op de zorgvuldigheid van de procedure en pas daarna – en dan nog eventueel – naar de richtlijn kijken. Taak en functie van de werkgroepleden: – het secretariaat van de werkgroep verzorgen, met name correspondentie, agenda’s en notulen; – als aanspreekpunt fungeren van en namens de werkgroep voor vragen van organisatorische en secretariële aard.

10.3.2 procesbegeleider Wat wij procesbegeleider noemen, wordt in diverse organisaties anders benoemd: bijvoorbeeld adviseur, staflid of wetenschappelijk medewerker. Kern van deze functie is kennis over (de methodologie van) richtlijnontwikkeling alsmede epidemiologische kennis c.q. ervaring met het selecteren en wegen van wetenschappelijke literatuur. De procesbegeleider bewaakt de (wetenschappelijke) voortgang van de werkgroep en ondersteunt de werkgroep daarin ook concreet. Vooral bij het selecteren en beoordelen van vakliteratuur heeft hij een belangrijke – formeel adviserende – maar in de praktijk vaak doorslaggevende – stem. Vaak bestaan werkgroepen uit ‘onervaren’ mensen, in die zin dat zij meestal nauwelijks tot geen ervaring hebben opgedaan in het schrijven van een state of the art evidence-based richtlijn. De methodologische ontwikkelingen op het gebied van richtlijnontwikkeling zijn de afgelopen jaren zo snel gegaan dat ook werkgroepleden die aan eerdere versies van een richtlijn hebben meegewerkt relatief nog veel advies en ondersteuning nodig hebben. De procesbegeleider is daarmee degene die, na (her)bespreking van conceptstukken, de eerste volledig uitgeschreven versie van de richtlijn verzorgt. Hij of zij is ook degene die (samen met de voorzitter) flankerende publicaties verzorgt in (wetenschappelijke) tijdschriften, alsmede de daaruit voortvloeiende discussies in de vakpers. De procesbegeleider heeft dus van begin tot eind een belangrijke rol. In de beginfase helpt de procesbegeleider bij het formuleren van de zoekvragen,

128

hoofdstuk 10

en het analyseren en beoordelen van de wetenschappelijke literatuur. In de eindfase draagt hij of zij zorg voor de redactie, onder andere op interne consistentie en afstemming met andere richtlijnen van dezelfde organisatie. Taak en functie van de werkgroepleden: – structureren en bewaken van het proces, d.w.z. het bewaken van de kwaliteitseisen en de voortgang van de richtlijnontwikkeling; – als vice-voorzitter kunnen optreden; – desgevraagd ondersteunen bij het literatuuronderzoek en de systematische literatuurbeoordeling; – samen met de voorzitter een inleiding schrijven voor de concept-richtlijn, waarin onder andere de werkwijze van de werkgroep wordt verantwoord; – (samen met de voorzitter) de eindredactie van de (concept-)richtlijn verzorgen; – de eindversie van de richtlijn schrijven; – het debat in de wetenschappelijke pers verzorgen en ondersteunen.

10.4 Voorzitter Hoewel het optreden van de voorzitter van belang is voor het slagen van het samenspel in de werkgroep, is een goede vergadering geen onemanshow, maar een samenspel van een hele groep. Een goede, op argumenten uitgekristalliseerde, discussie met daarop aansluitende meningsvorming vormt de basis van de uiteindelijke richtlijn. De voorzitter heeft de taak om met een goed begrip voor de expertise en achtergrond van de totale groep en de afzonderlijke personen de meningen van de werkgroepleden te inventariseren en te convergeren en toe te werken naar een concreet eindresultaat: een richtlijn met duidelijke conclusies en aanbevelingen.

10.4.1 keuze van de voorzitter Goed voorzitterschap is essentieel voor het uiteindelijke succes van de werkgroep. Zonder bekwame en goed functionerende voorzitter wordt het proces van de richtlijnontwikkeling sterk bemoeilijkt, de voortgang trager en is er een gerede kans op een minder goed eindproduct. De voorzitter moet voor alle betrokken partijen acceptabel zijn. De keuze wordt gemaakt door de verenigingen of instanties die een leidende rol hebben in de richtlijnontwikkeling. Het is niet noodzakelijk dat de voorzitter afkomstig is van de vereniging die het initiatief tot de voorbereiding van de ontwikkeling van de betreffende richtlijn neemt. Belangrijker zijn de capaciteiten van de voorzitter en het draagvlak dat hij of zij kan creëren bij de betrokken partijen.

10.4.2 functie en eigenschappen van de voorzitter Het voorzitterschap stelt verschillende eisen aan taakstelling en functie. Die zijn soms conflicterend. De voorzitter is bij voorkeur een ‘trekker’, iemand de werkgroep en het groepsproces

129

die zich medeverantwoordelijk voelt voor het doel dat de werkgroep vooraf heeft vastgesteld, maar de voorzitter is ook een onpartijdige leider van de discussie en mag in die zin geen vooringenomen standpunt hebben. Geen enkele voorzitter kan de eigen kennis helemaal buitensluiten – de voorzitter is immers inhoudsdeskundige – maar het is zaak dit te doseren en niet de boventoon te laten voeren, door in moeilijke discussies steeds een zo neutraal mogelijke positie in te nemen. Het voorzitterschap behelst een combinatie van persoonlijke eigenschappen, mentaliteit en vermogen tot het hanteren van interventies en methoden die resulteren in succes. Eisen die aan de voorzitter worden gesteld zijn onder andere goede bekendheid met het onderwerp (kennis), niet te sterke binding aan een bepaalde opvatting of stroming (onafhankelijk, neutraal), het beschikken over enthousiasmerende en motiverende capaciteiten en oog voor de groepsdynamica. Er is geen blauwdruk voor het goed leiden van werkgroepvergaderingen, maar er zijn wel enkele eigenschappen en kwaliteiten te noemen die in combinatie met de beheersing van bepaalde methodieken resulteren in een goed voorzitterschap. Het betreft onder andere de volgende: – persoonlijkheid; – kennis en intelligentie; – tact, sensitiviteit, begrip, bezielend vermogen; – gevoel voor humor; – voorbeeldfunctie in (vergader)discipline; – onpartijdigheid; – goed kunnen luisteren, spreken en samenvatten.

Persoonlijkheid Persoonlijkheid komt niet alleen tot uiting in de manier waarop de voorzitter formuleert, interrumpeert en samenvat, maar ook in zijn of haar houding, gezichtsuitdrukking en beweging. Veel van de hierna genoemde eigenschappen en kwaliteiten dragen bij tot het uitstralen van persoonlijkheid en overwicht.

Kennis en intelligentie De voorzitter is goed op de hoogte van het vakgebied waarover de richtlijn wordt opgesteld. Om binnen de werkgroep met een zeker gezag te kunnen opereren, zal hij of zij blijk moeten geven van de nodige kennis en expertise. Een voorzitter die alleen het proces bewaakt, zonder zich met de inhoud te bemoeien, wordt op een gegeven ogenblik door de werkgroepleden niet langer serieus genomen, tenzij dat als zodanig is besproken en men hem of haar vanaf het begin in die rol heeft geaccepteerd.

130

hoofdstuk 10

Intelligentie is het vermogen om op het juiste moment de juiste interventie te plegen; ook het vermogen om het verband tussen bepaalde feiten te doorgronden en op de grondslag van dat inzicht een route aan te geven die tot het gewenste doel leidt. Een intelligente discussievoorzitter is in staat een logische analyse te maken van het onderwerp, deze toe te passen bij het leiden van de discussie en knopen door te hakken op het beslissende moment.

Tact, sensitiviteit, begrip, bezielend vermogen Tact of sociale intelligentie is het vermogen om op het juiste moment en op de juiste manier het juiste woord te vinden. Een voorzitter die begrip heeft voor de individuele werkgroepleden, hun gevoelens respecteert, hun positie begrijpt, en hun oordeel waardeert, is daarmee ook neutraal en sensitief. Het juiste begrip komt voort uit een sensitieve opstelling met oog voor de groepsdynamica. Bezielend vermogen veronderstelt dat de voorzitter levendig en enthousiast optreedt en dat enthousiasme weet over te brengen op de werkgroep. Hij waakt ervoor dat de leden het werken aan de richtlijn gaan zien als een vervelend karwei of een zware klus. De voorzitter moet bereid zijn om in een moeilijke fase extra werk te verzetten om te voorkomen dat niet goed functionerende werkgroepleden sfeerbepalend zijn. Het komt nogal eens voor dat de werkgroep tijdens de richtlijnontwikkeling over een dood punt moet worden getrokken. De voorzitter kan op dat moment een sleutelrol vervullen.

Gevoel voor humor Gevoel voor humor duidt op het vermogen om zaken op een luchtige wijze te behandelen en soms te relativeren, zonder te badineren. Of – nog algemener – het vermogen om een prettige sfeer te creëren. Het is een nuttige eigenschap die een gespannen situatie kan voorkomen, bijvoorbeeld door onaangename of beledigende opmerkingen met een kwinkslag te pareren. Een goede voorzitter weet wanneer een situatie met humor kan worden benaderd.

Voorbeeldfunctie vervullen in (vergader)discipline Van de voorzitter wordt verwacht dat deze zelf het goede voorbeeld geeft van de voor grote groepen gewenste (vergader)discipline. De voorzitter levert toegezegde stukken op tijd aan, komt afspraken na en is buiten de vergadering voldoende goed bereikbaar voor medewerkgroepleden. Daarnaast zorgt de voorzitter ervoor dat de vergadering op tijd begint (en eindigt!), laat werkgroepleden uitspreken, en nodigt anderen uit aan de discussie deel te nemen en zorgt ervoor dat de agenda wordt gevolgd. Ook heeft de voorzitter oog voor details: dat de catering goed functioneert, dat er voldoende ventilatie is in de vergaderruimte, dat een projectie voor iedereen goed te zien is enzovoort. de werkgroep en het groepsproces

131

Onpartijdigheid Onpartijdigheid geeft ongeveer hetzelfde weer als onafhankelijkheid en neutraliteit. Deze eigenschap speelt vooral een rol bij belangenconflicten. De voorzitter zal altijd zo veel mogelijk onpartijdigheid nastreven. In situaties waarin dat niet kan, zal de voorzitter ernaar streven expliciet aan te geven dat hij of zij in het belang van het groepsproces of de doelstelling van de werkgroep een eigen standpunt inneemt.

Goed kunnen luisteren, spreken en samenvatten Goed kunnen spreken en luisteren zijn voor alle werkgroepleden aangename eigenschappen, maar voor de voorzitter zijn ze cruciaal. Door goed te luisteren wint de voorzitter veel aan sympathie en geeft hij tegelijkertijd blijk van waakzaamheid en begrip. Maar een voorzitter die alleen luistert en de werkelijke problematiek uit de weg gaat, die te veel generaliseert, te weinig samenhang weet aan te brengen en niet goed samenvat, krijgt vroeg of laat steeds meer tegenwerking vanuit de werkgroep. De voorzitter moet de loop van de discussies dan ook nauwlettend volgen, opdat hem elk moment bekend is wat er zich afspeelt in de groep, wie het beste de volgende spreker kan zijn, hoe bepaalde spanningen kunnen worden opgeheven en de scherpte aan een conflict kan worden ontnomen en hoe door samenvatten een eindoordeel kan worden geformuleerd. Taken en functie van de voorzitter: – mede afbakenen van en structuur aanbrengen in de problematiek van het onderwerp; – vergaderingen leiden, discussies ordelijk laten verlopen, daadkracht tonen en besluitvorming realiseren; – de voortgang bewaken en het proces tijdig bijstellen indien dit wenselijk is; – goed kunnen omgaan met conflictsituaties; – meeschrijven aan de inleiding van de richtlijn; – meeredigeren van de uiteindelijke richtlijn; – een landelijke richtlijnbijeenkomst leiden en namens de werkgroep optreden als woordvoerder.

Slot Een werkgroep dient een heterogeen samengesteld team deskundigen te zijn dat professioneel ondersteund wordt door een secretaris, een procesbegeleider en een voorzitter. De voorzitter, als meewerkend voorman, stuurt en steunt de werkgroep gedurende het gehele ontwikkelingsproces tot het eindproduct is gerealiseerd: een wetenschappelijk gefundeerde en toepasbare richtlijn.

132

hoofdstuk 10

Literatuur Grimshaw JM, Russell IT. Achieving health gain through clinical guidelines. I: Developing scientifically valid guidelines. Qual Health Care 1993; 2: 243-8. Haas ERM de, Everdingen JJE van, Meulenberg F. Richtlijnen, protocollen en rechtspraak aan de hand van twee gerechtelijke uitspraken. Ned Tijdschr Dermat Venereol 2003; 8: 298-301. Holzhauer FFO, Minden JJR van. Psychologie; theorie en praktijk. Hoofdstuk 28: De persoon en groeperingen: groepsgedrag. Leiden: Stenfert Kroese, 1978. Wiersma Tj, Meulenberg F, Burgers JS. Helderheid en consistentie van nhg-Standaarden: een constructivistische interpretatie. Huisarts Wet 1995; 38: 175-7, 185. Wijsman E. Psychologie & sociologie. Groningen: Wolters-Noordhoff, 2001.

de werkgroep en het groepsproces

133

Hoofdstuk 11

het werk in de werkgroep

J.J.E. van Everdingen, F. Meulenberg en J.L.M. van de Klundert KERNBOODSCHAPPEN

– Bij problemen met individuele werkgroepleden is het vaak aanbevelenswaardig om dit in een persoonlijk gesprek door iemand met voldoende tact en gezag te laten uitspreken. – Aan de hand van de beoogde hoofdstukindeling van de richtlijn kunnen de taken binnen de werkgroep vooraf worden verdeeld. – Indien de werkgroep groot is, heeft het de voorkeur om in subwerkgroepen te werken. – Het is belangrijk om eventuele belangenverstrengeling in de werkgroep transparant te maken. – Werken met telefonische vergaderingen, e-mail, of teksten op de website kan tijd besparen; er dient echter altijd regelmatig persoonlijk contact tussen de werkgroepleden plaats te vinden.

Inleiding Richtlijnontwikkeling is voor een belangrijk deel een groepsproces, waarbij de groep bestaat uit een zo breed mogelijk samengesteld gezelschap van ter zake deskundigen en dagelijks met de materie werkende praktiserende professionals (zie hoofdstuk 10). Een goed uitgekristalliseerde discussie, gebaseerd op uit onderzoeksresultaten verkregen argumenten, met daarop aansluitende meningsvorming vormt de basis van de uiteindelijke aanbevelingen in de richtlijn. Voor het inventariseren en convergeren van meningen wordt gebruikgemaakt van een gestructureerd groepsproces, waarbij de leden van de werkgroep elkaar steeds beter leren kennen. De werkgroepactiviteiten duren meestal één tot anderhalf jaar (gemiddeld ongeveer vijftien maanden). De taak van de werkgroepleden is om met de beschikbare onderzoeksresultaten antwoord te geven op de uitgangsvragen. De werkgroep werkt toe naar een eindproduct dat de neerslag vormt van wetenschappelijke gegevens, klinische ervaring en bijkomende argumenten zoals die binnen de groep worden beleefd. Ieder lid van de werkgroep levert een bijdrage aan het eindproduct vanuit de eigen deskundigheid en belangstelling. Door de discussie in de werkgroep zo veel mogelijk te formaliseren, te structureren en uiteen te rafelen in conclusies, overwegingen en aanbevelingen tracht men tegengestelde meningen te expliciteren. De wijze waarop de ver-

134

hoofdstuk 11

J.J.E. van Everdingen, et al.(Red.), evidence-based richtlijnontwikkeling, DOI 10.1007/978-90-313-9397-8_11, © 2004 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

worven inzichten worden vertaald in concrete aanbevelingen voor de praktijk, wordt in hoofdstuk 14 besproken. De punten die in dit hoofdstuk achtereenvolgens aan de orde komen zijn: taakverdeling binnen de werkgroep; vergaderdiscipline; werken via een website; omgaan met werkgroepleden die hun afspraken niet nakomen, omgaan met conflicten; omgaan met meningsverschillen; omgaan met (te) laat ingebrachte stukken; relatie met de farmaceutische industrie.

11.1

Taakverdeling binnen de werkgroep

Op de eerste vergadering wordt het onderwerp in onderdelen verdeeld aan de hand van de uitgangsvragen (hoofdstuk 9) en de hoofdstukindeling van de richtlijn (hoofdstuk 15). Bij een grote werkgroep (van bijvoorbeeld meer dan vijftien leden) is het raadzaam om verschillende subwerkgroepen te formeren die de beantwoording van een of meer uitgangsvragen op zich nemen. Sommige subgroepen werken vervolgens geheel autonoom. Zij vergaderen buiten de algemene werkgroepvergadering om en agenderen hun stuk pas als de discussie binnen de eigen subgroep geheel is afgerond. Andere subgroepen kiezen ervoor om tussendoor of voorafgaande aan een algemene vergadering bijeen te komen of hebben telefonische vergaderingen. Bij het opstellen van de teksten kunnen ook deskundigen van buiten de werkgroep worden geconsulteerd. Zo worden de richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (nvog) in de eindfase altijd voorgelegd aan een gezondheidsjurist voor toetsing op juridische aspecten. Afhankelijk van het onderwerp kan ook aan anderen advies worden gevraagd.

11.2 Vergaderdiscipline Het ontwikkelen van een richtlijn is arbeidsintensief. Om binnen het gestelde tijdschema te blijven, is het van belang dat de werkgroepleden, naast het bestuderen van de literatuur en het schrijven van een tekst, zo veel mogelijk vergaderingen bijwonen om gezamenlijk tot een goed eindproduct te komen. Het is dan ook essentieel om voor elke vergadering een goede agenda te hebben en ervoor te zorgen dat de bijeenkomsten door alle aanwezigen nuttig worden geacht. Dat betekent dat de stukken die op de agenda staan bijtijds moeten worden aangeleverd en rondgestuurd. De vergaderingen worden om de vier tot zes weken gepland. De tijd tussen de vergaderingen moet voldoende zijn om de werkgroepleden de gelegenheid te geven hun taken uit te voeren. Bij een (te) lage vergaderfrequentie bestaat het gevaar dat de werkgroep zich elke keer opnieuw moet ‘opladen’ en dat discussies zich herhalen. Gezien de vaak drukke agenda’s van werkgroepleden is het het werk in de werkgroep

135

aan te bevelen om ver vooruit vergaderdata te plannen. Deze kunnen vervallen als ze bij nader inzien overbodig zijn. De looptijd van een werkgroep varieert, afhankelijk van (de complexiteit van) het onderwerp van de richtlijn en de samenstelling, deskundigheid en inzet van de werkgroep, van ongeveer één tot anderhalf jaar. Bewaking van de looptijd en eventueel het uitoefenen van ‘druk’ om streeftijden te behalen is nodig, want het te lang werken aan een richtlijn kan betekenen dat andere belangrijke nieuwe onderwerpen of revisies niet ter hand kunnen worden genomen en dat werkgroepleden afhaken vanwege gebrek aan tijd. Ook is het noodzakelijk zorgvuldig en fatsoenlijk om te gaan met de beschikbare energie, motivatie en inzet van de werkgroepleden. Sturing van dit proces is precair: wanneer de druk te hoog wordt, kunnen onzorgvuldigheden in de conceptteksten sluipen (slordigheid) en knappen werkgroepleden mogelijk af. Wanneer het tempo echter te laag is, dreigt desinteresse. Ook dat kan een reden zijn de werkgroep te verlaten.

11.3

Werken via een website

Een webapplicatie biedt verschillende mogelijkheden bij het ontwikkelen van richtlijnen. Bepaalde onderdelen van het richtijnontwikkelingstraject lenen zich beter voor deze manier van werken dan andere. Fysieke werkgroepbijeenkomsten kunnen door het gebruik van een webapplicatie wel afnemen in aantal, maar nooit geheel vervangen worden (zie kader). Datzelfde geldt ook voor telefonische vergaderingen. De werkgroep nsaid’s bij maagklachten heeft enige ervaring opgedaan met het werken via een website. Uit de evaluatie kwam naar voren dat werkgroepleden de elektronische richtlijnontwikkeling een aantrekkelijke vorm van werken vonden, maar dat deze methode staat of valt met een goede technische infrastructuur en ondersteuning door een databeheerder. De Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (swab) en het Geneesmiddelenbulletin werken al jaren naar tevredenheid op deze wijze. Ook de ondersteuning door middel van een helpdeskfunctie op de website is hierbij belangrijk. De methode werkt alleen als de werkgroepleden regelmatig geattendeerd worden op de aanvullingen en wijzigingen die in de tekst op de website worden aangebracht. Het systeem moet bijvoorbeeld automatisch (zo nodig iedere dag) een e-mail sturen met daarin de gewijzigde pagina’s, waarnaar direct doorgeklikt kan worden. Dit maakt het systeem (inter)actiever. Verder blijkt dat de discussie wordt bevorderd als men elkaar kent. Vandaar de aanbeveling om aan het begin van het traject enkele keren bijeen te komen en een gezamenlijke training te volgen in het gebruik van de website en de methode van richtlijnontwikkeling.

11.4 Omgaan met werkgroepleden die hun afspraken niet nakomen Werkgroepen zijn voor een groot deel te beschouwen als ‘zelfsturende teams’ (zie hoofdstuk 10). Dit houdt onder meer in dat de leden ervan elkaars werk en inzet controleren en stimuleren. Dit gebeurt niet alleen van-

136

hoofdstuk 11

uit het groepsbelang, maar ook uit individuele voorzorg, want als een werkgroeplid afspraken niet nakomt, betekent dat automatisch stagnatie van de voortgang of, erger nog, meer werk voor de andere groepsleden. Blijft een werkgroep bij voortduring in gebreke wat betreft het aanleveren van toegezegde teksten, en merkt de procesbegeleider op dat dit nadelige gevolgen heeft voor de sfeer of de voortgang van de richtlijn, dan is ingrijpen gewenst. In eerste instantie zal de voorzitter in contact treden met het betreffende werkgroeplid om de oorzaak van het gedrag te achterhalen, en te peilen of dit werkgroeplid zich realiseert wat de gevolgen zijn voor de andere leden van de werkgroep en het te bereiken resultaat. Wanneer dit niet leidt tot gedragsverandering of wanneer het werkgroeplid een halsstarrige houding aanneemt, dient dit te worden gemeld bij de instantie die de richtlijn ontwikkelt. Wanneer het probleem zich voordoet bij een multidisciplinaire richtlijn, zal contact worden opgenomen met de vereniging die het werkgroeplid heeft afgevaardigd. Als vertegenwoordiger van die vereniging is het daarna aan de vereniging formeel stappen te nemen en eventueel te besluiten een andere vertegenwoordiger aan te wijzen. In het geval van monodisciplinaire richtlijnontwikkeling betreft het vaak een werkgroeplid dat tevens lid is van de betreffende wetenschappelijke vereniging. Die dubbele betrokkenheid van het lid (als medisch professional en als verenigingslid) moet gestand worden gedaan. Het is belangrijk dat een disfunctionerend werkgroeplid de kans krijgt om zelf conclusies aan dit gedrag te verbinden. Daarom zal iemand met een hoogontwikkeld tactgevoel en met voldoende gezag, bij voorkeur een bestuurslid van de wetenschappelijke vereniging, in een persoonlijk gesprek het werkgroeplid voor de keuze moeten stellen: werkelijk bijdragen aan de werkzaamheden of het werkgroeplidmaatschap opgeven. In veel gevallen zal het werkgroeplid dan zelf besluiten uit de werkgroep te stappen. Het is belangrijk om over de reden van vertrek op een discrete maar duidelijke manier te communiceren. In dit licht beschouwd vereist het voorhoedegevecht aan het wetenschapsfront waar richtlijnontwikkeling opereert op de achtergrond soms zorgvuldige diplomatie.

11.5

Omgaan met conflicten

Als een of meer leden van een werkgroep zich – op goede gronden – niet kunnen verenigen met het standpunt van de meerderheid, zal, afhankelijk van het onderwerp en de aard van het geschil, de werkgroep moeten proberen hiervoor een oplossing te vinden. Bij valide argumentatie voor de verschillende standpunten wordt in eerste instantie getracht op een formulering uit te komen die ook aan het minderheidsstandpunt recht doet. Ook kan worden afgezien van het formuleren van een aanbeveling.

het werk in de werkgroep

137

Als er echter een conflict ontstaat op basis van een persoonlijke mening of overtuiging, waarbij het niet lukt een oplossing te vinden, of als een of meer werkgroepleden om wat voor reden dan ook dreigen op te stappen, is het van belang het bestuur van de betreffende vereniging(en) te raadplegen. Soms leidt dat ertoe dat de betrokkene(n) de werkgroep verla(a)t(en) en er een nieuwe vertegenwoordiger wordt gevraagd. De verantwoordelijkheid voor deze beslissing ligt bij het bestuur van de vereniging. Als een ‘gedelegeerd werkgroeplid’ in het kader van de ontwikkeling van de richtlijn uitspraken doet die niet worden gesteund door de literatuur en (het bestuur van) de desbetreffende vereniging, kan dat ertoe leiden dat deze vereniging zich hiervan distantieert. Ook kan de vereniging verzoeken een nieuwe vertegenwoordiger toe te laten treden tot de werkgroep. Het is goed om te bedenken dat lang niet alle discussies rationeel kunnen worden afgewikkeld. Binnen een werkgroep kunnen forse krachtenvelden bestaan, bijvoorbeeld door onderlinge vriendschap, gedeelde mening of vooroordeel of tegenstrijdige belangen. Het is zaak dat vooral de voorzitter de eigen objectiviteit goed in het oog houdt, om een mogelijke escalatie te voorkomen. De niet-neutrale voorzitter Over de behandeling van een bepaalde aandoening wenst een specialistenvereniging een richtlijn op te stellen. Over het al dan niet behandelen van de aandoening zijn de meningen verdeeld in de vereniging. In de werkgroep zitten voorstanders van behandeling en sceptici. De kwaliteit van het wetenschappelijk onderzoek blijkt al snel matig te zijn. Als duidelijk wordt dat de werkgroep geen krachtige aanbevelingen kan doen voor behandeling, publiceert werkgroeplid A (een voorstander van behandeling, zich beroepend op het belang van de patiënt) met instemming van voorzitter B (tevens voorstander) een artikel met een warm pleidooi voor behandelen. Het artikel verschijnt in druk, ondanks verzet van werkgroepleden C en D. Wel bewerkstelligen zij dat het artikel ‘op persoonlijke titel’ verschijnt. Maanden later schrijft werkgroeplid C een kritische ingezonden brief naar aanleiding van het artikel van A, en beschuldigt zijn medewerkgroeplid onder andere van het selectief citeren van wetenschappelijk onderzoek en het claimen van een veel te hoog succespercentage. Ook hij schrijft ‘op persoonlijke titel’. Hij legt het manuscript voor aan de werkgroep. De voorzitter is in alle staten, dreigt af te treden, wil het betreffende werkgroeplid uit de groep verwijderen en schrijft daartoe brieven aan het verenigingsbestuur en de richtlijninstantie. De auteur van het oorspronkelijke stuk mobiliseert de patiëntenvereniging. Onder toenemende druk trekt werkgroeplid C zich uit eigen overweging terug uit de werkgroep, vooral ook om de handen vrij te maken. Op de eerstvolgende vergadering staat de ‘kwestie’ op de agenda. Hierbij verklaart de voorzitter – zonder spijt – dat hij ‘natuurlijk niet objectief is’. De meerderheid van de werkgroep keurt de handelwijze van de voorzitter echter af en steunt het vertrokken werkgroeplid. Bij meerderheidsbesluit wordt werkgroeplid C gevraagd om terug te keren in de werkgroep. De voorzitter ziet geen reden de eigen positie in twijfel te trekken.

11.6 Omgaan met meningsverschillen Als de gegevens in de literatuur tegenstrijdige conclusies toelaten, kunnen er aanzienlijke meningsverschillen ontstaan. Men zal in eerste instantie de oorzaak voor die tegenstrijdigheid proberen op te sporen. Die kan bijvoor-

138

hoofdstuk 11

beeld berusten op heterogeniteit van de onderzoekspopulaties, selectiebias enzovoort (zie hoofdstuk 13). Maar ook een nauwkeurige analyse zal niet altijd tot uniforme uitspraken in richtlijnen leiden. Niet iedereen zal dezelfde waarde toekennen aan bepaalde aspecten, zoals de potentiële vertekening van een trial door sponsoring van een industrie of de afweging van de grootte van een effect tegenover de meerkosten. Dit kan leiden tot interpretatieverschillen in de betekenis die aan het bewijsmateriaal wordt toegekend (zie kader). Voorbeeld van interpretatieverschil Tijdens de besprekingen in de werkgroep ‘Antitrombotische profylaxe van vasculaire gebeurtenissen bij patiënten met manifest atherosclerotisch vaatlijden’ werden twee verschillende standpunten ingenomen. Aan de ene kant stond een pathofysiologische redenering bij de interpretatie van het bewijsmateriaal. Hierbij bood het grote aantal experimentele studies die wezen op een gunstig effect van acetylsalicylzuur na een hartinfarct ondersteuning aan de pathofysiologische gedachte dat remming van de aggregatie van bloedplaatjes bij patiënten met ernstige coronairaandoeningen leidt tot een vermindering van vasculaire gebeurtenissen. Het andere standpunt was gebaseerd op een meer epidemiologische redenering die uitging van de afzonderlijke indicaties. Hierbij werd de vraag gesteld in hoeverre het bewijsmateriaal op basis van gedeeltelijke extrapolatie van het beschikbare onderzoek een aanbeveling voor elke indicatie afzonderlijk wettigde. Deze verschillen in opvattingen botsten met name bij de discussie over stabiele angina pectoris, waarvoor slechts één redelijk grote trial beschikbaar was.

11.7 Omgaan met (te) laat ingebrachte stukken Veel richtlijnorganisaties hanteren de stelregel dat een richtlijn zo veel mogelijk de stand van de wetenschap dient weer te geven zoals die is, kort voor het moment van verschijnen. Toch worden de meest recente wetenschappelijke onderzoeksresultaten en ontwikkelingen, bijvoorbeeld uit het laatste halfjaar, vaak niet bij de richtlijn betrokken. Het argument hiervoor is dat het bewijs voor de nieuwste ontwikkelingen nog onvoldoende is ‘uitgerijpt’. Toch komt het regelmatig voor dat een werkgroep die na het vaststellen van de concept-richtlijn (en soms zelfs nadat die al ter beoordeling is voorgelegd aan derden) wordt geconfronteerd met nieuw materiaal; bijvoorbeeld in de vorm van een belangrijk onderzoeksartikel uit een vooraanstaand tijdschrift dat volgens de werkgroep eigenlijk niet mag ontbreken in de richtlijn. Hoe luiden de spelregels hierbij? Het nhg stelt zich op het standpunt dat artikelen van recente datum (< 1/2 jaar) niet geïncludeerd zouden moeten worden. Pas als er geen reacties meer komen in de discussiekolom van het tijdschrift waarin de studie in gepubliceerd, kan de studie worden opgenomen in de richtlijn. Het cbo hanteert een wat soepeler beleid, zoals blijkt uit onderstaand voorbeeld (zie kader) m.b.t. de richtlijn Ulcus cruris.

het werk in de werkgroep

139

In de werkgroep Ulcus cruris kwam, nadat de concept-richtlijn reeds op de website van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (nvdv) en het cbo ter discussie was gesteld en ter beoordeling was voorgelegd aan de besturen van twee andere verenigingen, een van de werkgroepleden met nieuw wetenschappelijk materiaal. Dit bestond uit de resultaten van een Nederlandse gerandomiseerde effectstudie met betrekking tot een perforantectomie, waaruit bleek dat deze chirurgische behandeling eerste keuze zou moeten zijn bij de patiënten die hiervoor in aanmerking komen. Deze studie was nog niet gepubliceerd, maar wel afgerond en als rapport beschikbaar. Het werkgroeplid dat de studie inbracht, was hier zelf bij betrokken geweest als onderzoeker. De werkgroep stelde zichzelf de vraag of zij deze studie nog kon includeren. De argumenten die volgens de werkgroep vóór opname pleitten, waren: – het feit dat het de enige gerandomiseerde studie is op dit terrein; – de door iedereen onderschreven stelling ‘hoe actueler, hoe beter’. Tegen opname pleitten: – de literatuursearch was reeds afgesloten, er konden nog meer nieuwe onderzoekingen zijn die dan ook zouden moeten worden ingebracht; – de resultaten waren nog niet gepubliceerd; vakgenoten hadden niet de kans gehad om de studie op zijn merites te beoordelen (peer review); – er had reeds een ledenraadpleging van de concept-richtlijn plaatsgevonden; – de onderzoeker maakte deel uit van de richtlijnwerkgroep. Na ampel beraad besloot men de studie voor te leggen aan twee onafhankelijke reviewers: een hoogleraar vaatchirurgie en een arts/epidemioloog van het Dutch Cochrane Centre. Hun conclusie luidde dat het een degelijke studie was, waarna de uitkomsten hiervan alsnog in de tekst werden verwerkt.

11.8 Relatie met de farmaceutische industrie In het medisch-wetenschappelijk onderzoek is de farmaceutische industrie een van de grootste opdrachtgevers en haar invloed op het denken en handelen van artsen is groot. Dat begint bij geneesmiddelenonderzoek al in de ontwikkelingsfase. Het zijn volgens sommigen de commerciële strategen van de industrie, en niet de medici of epidemiologen, die bepalen welke richting deze ontwikkeling opgaat. Hierdoor komt er elk jaar wel weer een maagzuurremmer, cholesterolverlager, erectiepil of libidopleister bij, aangezien daaraan in het rijke Westen veel te verdienen valt. Het ontwikkelen van antivirale en antimalariamiddelen, of middelen tegen lepra of tuberculose – waar het grootste deel van de mensheid behoefte aan heeft – wordt daarentegen verwaarloosd. Sommige instanties zijn bereid richtlijnen te laten ontwikkelen met steun van een farmaceutisch bedrijf. Deze steun kan een financiële bijdrage zijn voor de gehele richtlijnontwikkeling, of onderdelen ervan, bijvoorbeeld de druk en verspreiding van de richtlijn. Er dient in dat geval expliciet aangegeven te zijn dat de opvattingen of belangen van de financierende instantie de uiteindelijke aanbevelingen niet hebben beïnvloed. Het blijft voor de gebruiker achteraf echter altijd de vraag of de financiële steun toch niet bewust of onbewust min of meer invloed op de richtlijn heeft uitgeoefend.

140

hoofdstuk 11

De meeste organisaties kiezen er daarom voor op geen enkele wijze de suggestie te wekken dat de farmaceutische industrie, op welke manier dan ook, betrokken is bij de richtlijn. Elke organisatie zal over haar relatie met de industrie een duidelijk standpunt moeten innemen. Zij kan ervoor kiezen om werkgroepleden met conflicterende belangen, bijvoorbeeld in geval van deelname aan een onderzoek dat wordt gesponsord door een farmaceutisch bedrijf, uit te sluiten van de werkgroepen. Een minder streng beleid is dat alle werkgroepleden, voor aanvang van de werkzaamheden, een verklaring invullen waarin staat aangegeven of er sprake is van conflicterende belangen, en zo ja, welke (zie de bijlage bij dit hoofdstuk). Dit dient ook expliciet in de richtlijn te worden vermeld.

Slot Het groepsproces is een dynamisch geheel. Het is zaak tot een redelijke en gezonde taakverdeling te komen, binnen een werkgroep van werkbare grootte. Is de werkgroep te groot, dan is onderverdeling in subgroepen aan te bevelen. De discussies binnen werkgroepen vinden weliswaar grotendeels plaats via rationele argumenten, maar spelen zich af binnen een soms sterk emotioneel krachtenveld. Enerzijds bestaat dit krachtenveld uit algemeen psychologische mechanismen, anderzijds kunnen heuse problemen de kop opsteken als er bijvoorbeeld sprake is van belangenverstrengeling, het niet-nakomen van afspraken of een onpartijdige voorzitter. De coaching van dit alles vereist fingerspitzengefühl.

Literatuur Cohen AF. Medisch-wetenschappelijk onderzoek en de farmaceutische industrie. Ongemakkelijke minnaars of huwelijkse voorwaarden? Ned Tijdschr Geneeskd 2001; 145: 1438-42. Djulbegovic B, Laccvic M e.a. The uncertainty principle and industry-sponsored research. Lancet 2000; 356: 635-8. Vandenbroucke JP. Medisch-wetenschappelijk onderzoek en de farmaceutische industrie. Ongemakkelijke minnaars of huwelijkse voorwaarden? Ned Tijdschr Geneeskd 2002 146; 337-8.

het werk in de werkgroep

141

Bijlage 1. Belangenverklaring Relatie werkgroepleden [naam werkgroep] met de industrie

∏ Hierbij verklaar ik op dit moment of in de laatste drie jaar geen activiteiten te hebben ontplooid op uitnodiging van of met subsidie/sponsoring van de industrie.

∏ Hierbij verklaar ik op dit moment of in de laatste drie jaar activiteiten te hebben ontplooid met subsidie/sponsoring van de volgende firma’s (indien dit meer dan vier firma’s betreft, gelieve de activiteiten bij de overige firma’s op de achterzijde te vermelden): 1. Firma: ...................................................................................................................................... ∏ Consultatie/advisering ∏ Wetenschappelijk onderzoek ∏ Cursus ∏ Anders, namelijk: ................................................................................................................ Bij bovenstaande activiteit(en) ben/was* ik wel/niet* in dienst van de betreffende firma. 2. Firma:...................................................................................................................................... ∏ Consultatie/advisering ∏ Wetenschappelijk onderzoek ∏ Cursus ∏ Anders, namelijk: ................................................................................................................ Bij bovenstaande activiteit(en) ben/was* ik wel/niet* in dienst van de betreffende firma. 3. Firma:............................................................................................................................ ∏ Consultatie/advisering ∏ Wetenschappelijk onderzoek ∏ Cursus ∏ Anders, namelijk: ................................................................................................................ Bij bovenstaande activiteit(en) ben/was* ik wel/niet* in dienst van de betreffende firma. 4. Firma:...................................................................................................................................... ∏ Consultatie/advisering ∏ Wetenschappelijk onderzoek ∏ Cursus ∏ Anders, namelijk: ................................................................................................................ Bij bovenstaande activiteit(en) ben/was* ik wel/niet* in dienst van de betreffende firma. Ondergetekende verklaart bovenstaande informatie naar waarheid te hebben ingevuld en mutaties t.a.v. bovenstaande te vermelden aan de secretaris van de werkgroep: Naam: ......................................................................................................................................... Afgevaardigde namens: ....................................................................... (vereniging invullen) Plaats, datum:............................................................................................................................. Handtekening :............................................................................................................................ * doorhalen wat niet van toepassing is

142

hoofdstuk 11

deel iii ontwikkeling

Hoofdstuk 12

zoeken van informatie

W.J.J. Assendelft, K. Rosenbrand en C.M.J. Hielkema KERNBOODSCHAPPEN

– Zoeken is een vaardigheid waar ervaring voor nodig is. Richtlijnwerkgroepleden moeten hun vraag goed formuleren en de informatiespecialist van zo veel mogelijk aanvullende informatie voorzien. – Voor het zoeken van literatuur voor een richtlijn moet onderscheid worden gemaakt naar de fase waarin de richtlijn zich bevindt (oriënterende beginfase of verdieping tijdens het proces). Dit vertaalt zich in verschillende strategieën: een oriënterende en een meer specifieke zoekactie. Een specifieke zoekactie bestaat uit meerdere specifieke zoekvragen. – Het is efficiënt om ter oriëntatie (ongericht) te zoeken naar reeds bestaande richtlijnen en naar systematische reviews. – Zoeken in Medline, Embase en de Cochrane Library is een minimumvereiste. Vaak zijn daarnaast nog verschillende andere databases nodig. – Het National Guidelines Clearinghouse (ngc) en het Guidelines International Network (gin) zijn twee goed toegankelijke databases van richtlijnen. – Gegevens over incidentie, prevalentie en vaak ook over prognose kunnen beter uit (Nederlandse) registratiesystemen worden verkregen dan uit de (Engelstalige) literatuur. – Een specifieke zoekvraag bestaat uit een beschrijving van de patiëntenpopulatie, de interventie, de controle-interventie-expositie en de gewenste uitkomstmaat, met waar mogelijk een indicatie van het bij de vraag gewenste studietype (studietype passend bij de hoogste level of evidence). – Door middel van een regelmatig uitgevoerde zoekactie kan gekeken worden of een bestaande richtlijn nog actueel is. – De verschillende oriënterende en specifieke zoekacties, alsmede een verslag van de geraadpleegde databases, dienen bij de richtlijn gerapporteerd te worden.

Inleiding Een van de kenmerken van evidence-based richtlijnontwikkeling is dat de oordelen van de werkgroep gebaseerd zijn op methodologisch goed uitgevoerd, goed beschreven en relevant onderzoek, indien dit beschikbaar is. Dit houdt in dat er gericht moet worden gezocht naar artikelen die kunnen bijdragen aan een onderbouwde discussie over de voor de richtlijn geformuleerde uitgangsvragen (zie hoofdstuk 9). De manier van zoeken is afhankelijk van het stadium waarin de richtlijn verkeert, hetgeen zich vertaalt in een oriënterende en een meer specifieke zoekactie, die bestaat uit meerdere specifieke zoekvragen. In de voorbereidingsfase van een nieuwe richtlijn is een zoeken van informatie

145

J.J.E. van Everdingen, et al.(Red.), evidence-based richtlijnontwikkeling, DOI 10.1007/978-90-313-9397-8_12, © 2004 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

oriënterende zoekactie naar systematische reviews en andere (nationale en internationale) richtlijnen meestal nuttig. De (voorbereidings)werkgroep kan dan vaak gerichter de uitgangsvragen formuleren. Een meer gerichte zoekactie is nodig om de vaak specifiek geformuleerde uitgangsvragen te beantwoorden. Een aanvullende specifieke zoekactie kan ook nuttig zijn om onderbouwing te geven aan diepgaande discussies die tijdens het richtlijnproces ontstaan en soms in onvoldoende mate op basis van de reeds beschikbare literatuur worden gevoerd. Om te kijken of een richtlijn geactualiseerd moet worden of om te bepalen of er op kleinere onderdelen tussentijds standpunten moeten worden ingenomen of addenda aan de richtlijn moeten worden toegevoegd, is het nuttig om een procedure te hebben om de relevante literatuur screenend bij te houden ofwel te monitoren. Ieder van deze doelen vergt een eigen manier van zoeken. Het zoeken wordt bij voorkeur gedaan door een getrainde informatiespecialist, met bijzondere kennis van medische terminologie en evidencebased medicine. De werkgroepleden en ondersteunende staf zullen deze informatiespecialist van voldoende informatie moeten voorzien om een zo doelmatig mogelijke zoekactie te garanderen. De zoekactie moet goed worden gedocumenteerd en worden opgeslagen om herhaling van dezelfde zoekactie (bijvoorbeeld in het kader van een update) mogelijk te maken. Het aanvragen en bijhouden van de benodigde literatuur kan sterk worden vereenvoudigd door het gebruik van een bibliografische database zoals ProCite, Endnote of Reference Manager. In dit hoofdstuk gaan wij achtereenvolgens in op de belangrijkste informatiebronnen in het kader van richtlijnontwikkeling, de oriënterende zoekactie, de specifieke zoekactie, monitoring van literatuur en beheer van literatuur.

12.1 Belangrijkste bronnen van informatie Wij noemen hier vier mogelijk informatiebronnen: elektronische databases, richtlijnen, systematische reviews en registratiesystemen.

12.1.1

elektronische databases

Voor het zoeken naar onderzoeksartikelen is een zoekactie in meerdere databases nodig. Een zoekstrategie komt voort uit de uitgangsvragen van de richtlijn, eventueel aangevuld met zoektermen die gerelateerd zijn aan de setting (bijvoorbeeld eerstelijnsgezondheidszorg) en het studietype (bijvoorbeeld randomised controlled trial (rct)). In bijlage 1 is een voorbeeld gegeven van een zoekstrategie. Er wordt vanwege de voor een richtlijn benodigde volledigheid bij voorkeur een zoekstrategie opgesteld die zo volledig mogelijk de in de database

146

hoofdstuk 12

geïndexeerde artikelen identificeert, ofwel een zoekstrategie die een hoge ‘sensitiviteit’ heeft. Omdat de indexering van databases niet altijd adequaat en consequent plaatsvindt, verdient het aanbeveling om naast een combinatie van een ruim aantal verwante trefwoorden ook gebruik te maken van vrije tekstwoorden, waarmee in de titel en samenvatting van artikelen kan worden gezocht. ‘Truncatie’ kan ervoor zorgen dat op efficiënte wijze verschillende uitgangen van dezelfde stam teruggevonden worden: met bijvoorbeeld ‘inject*’ wordt zowel naar ‘injection’, ‘injections’ als naar ‘injected’ gezocht. Het toevoegen van een goed gedefinieerde zoeksleutel voor een hoogwaardig studietype, bijvoorbeeld rct, voorkomt veel overbodige treffers. Ook voor andere typen onderzoek, zoals diagnostisch onderzoek of systematische reviews, zijn dergelijke kant-en-klare methodologische zoekfilters ontwikkeld. De Schotse richtlijnorganisatie Scottish Intercollegiate Guidelines Network (sign) (www.sign.ac.uk/guidelines/index.html) geeft goede voorbeelden van zoekfilters voor de verschillende databases. Er zijn verschillende literatuurdatabases, zoals Medline en Embase. Deze databases kunnen met verschillende software worden ontsloten. Voorbeelden hiervan zijn Ovid en Silverplatter. Voor de meeste software moet worden betaald. Medline kan evenwel worden ontsloten met de gratis internetzoekmachine Pubmed (www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez). Embase is voor een substantieel deel complementair aan Medline, onder andere doordat Embase meer op farmacotherapie is gericht en ook meer Europees georiënteerd is. Een lege artis uitgevoerde zoekactie behoort derhalve ten minste beide databases te beslaan. Afhankelijk van het onderwerp kan overwogen worden om nog andere onderwerp- of professiespecifieke elektronische databases te raadplegen. In Cinahl bijvoorbeeld ligt de nadruk meer op tijdschriften die van belang zijn voor verpleegkunde en andere paramedische beroepen, terwijl de focus van het eveneens veelvuldig geraadpleegde PsycLit meer op psychologie en psychiatrie gericht is. Aangezien de trefwoorden in de verschillende elektronische databases soms sterk verschillen, zal per database een aparte zoekstrategie moeten worden ontwikkeld. De meeste databases zijn niet zoals Pubmed gratis vanuit huis via internet te raadplegen. Het is daarom zinvol om voor het zoeken in verschillende databases contact op te nemen met een informatiespecialist van een richtlijnorganisatie of een naburige (para-)medische (universitaire) bibliotheek.

12.1.2 richtlijnen Richtlijnen kunnen om verschillende redenen een goede bron van informatie zijn. Nationale richtlijnen kunnen aangeven wat in het verleden en – in het geval van monodisciplinaire richtlijnen – bij andere disciplines de uitgangsvragen en aanbevelingen waren. Internationale richtlijnen kunnen doorgaans niet direct worden overgenomen. In de oriënterende fase kunnen ze wel worden gebruikt om na te gaan welke (uitgangs)vragen er zoal zoeken van informatie

147

over dit onderwerp leven. Hoogwaardige richtlijnen kunnen daarnaast soms direct informatie voor de nieuwe richtlijn leveren. Er moet dan wel op worden gelet dat de manier van zoeken en selecteren dermate volledig en transparant is dat de in de richtlijn gebruikte evidence-synthese beschouwd kan worden als een opzichzelfstaande systematische review. Vaak is dat helaas nog niet het geval. Er zijn momenteel twee databases waarin een groot aantal richtlijnprogramma’s, waaronder ook Nederlandse, door middel van een zoekfunctie getraceerd kunnen worden. Het Amerikaanse National Guidelines Clearinghouse (ngc) (www.guideline.gov) selecteert vooraf programma’s die aan een aantal minimum kwaliteitseisen voldoen. Richtlijnen van die programma’s worden op een standaardmanier beoordeeld en er is zelfs de mogelijkheid richtlijnen van verschillende organisaties op hun verschillen te beoordelen. Soms wordt een richtlijn echter pas enige jaren na verschijnen in de ngc-database opgenomen. Het Guidelines International Network (gin) (www.g-i-n.net) is een snelgroeiend netwerk dat een aparte, slechts voor leden toegankelijke, database van richtlijnen heeft (zie ook hoofdstuk 2). De meeste grotere Nederlandse richtlijnorganisaties zijn hiervan reeds lid en hebben dus toegang tot de gin-database. Door de verschillende talen, frequente actualisering en het grote aantal deelnemende organisaties is deze database vollediger dan die van het ngc. Nadeel is echter dat er nog geen beoordeling van de kwaliteit aan de richtlijnen is gekoppeld. Richtlijnwerkgroepen kunnen hiervoor echter het agree Instrument gebruiken (zie hoofdstuk 3).

12.1.3

systematische reviews

Een systematische review gaat uit van een expliciete vraagstelling, een zorgvuldige zoekstrategie, een beoordeling van de kwaliteit van de onderzoeken alsmede een transparante presentatie van de resultaten. Naast een kwalitatieve samenvatting kan tevens een kwantitatieve samenvatting (statistische pooling of meta-analyse1) onderdeel zijn van een systematische review. Systematische reviews zijn daarom een goede bron van zogenoemde geaggregeerde evidence voor een richtlijn. Er kan in de diverse elektronische databases worden gezocht naar systematische reviews met speciaal hiervoor gemaakte methodologische filters. Daarnaast kan ook direct worden gekeken in de belangrijkste database van systematische reviews, de Cochrane Library. Hierin staan twee belangrijke bestanden: a) Cochrane Database of Systematic Reviews, waarvan de samenvattingen ook in Pubmed staan en die met een goede zoekactie dus ook wel gevonden worden, en b) Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (dare), op kwaliteit beoordeelde systema1.

148

In de Amerikaanse literatuur wordt de term meta-analyse vaak als synoniem gebruikt voor systematische review, dus ook voor reviews zonder statistische pooling.

hoofdstuk 12

tische reviews die echter geen Cochrane review zijn. Daarnaast kan nog naar hoogwaardige systematische reviews worden gezocht in Clinical evidence, een uitgave van het British Medical Journal, die zeer frequent wordt bijgewerkt en over de effectiviteit van interventies bij een groot aantal aandoeningen een apart hoofdstuk heeft, vaak gebaseerd op systematische reviews (www.clinicalevidence.com). Daarnaast zijn de reviews van het Britse National Institute for Clinical Excellence (nice) (www.nice.org.uk), het Canadese Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment (ccohta) (www.ccohta.ca) en die van het Amerikaanse Agency for Healthcare Research and Quality (ahqr) (www.ahrq.gov) van hoge kwaliteit en zeer uitvoerig.

12.1.4 registratiesystemen Voor Nederlandse cijfers over incidentie, prevalentie en vaak ook prognose van aandoeningen kan beter eerst in rapporten van gangbare Nederlandse registratiesystemen worden gezocht, en niet in internationale literatuurdatabases. Bij specifieke vragen is er vaak ook bereidheid bij de beheerders van de database om deze in de betreffende database uit te zoeken. Voorbeelden van registratiesystemen zijn het Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg (linh) (www.linh.nl), waarbinnen ook de meer gedetailleerde Tweede Nationale Studie is uitgevoerd (www.nivel.nl/nationalestudie), het Nationaal Kompas Volksgezondheid (www.rivm.nl/vtv/data/site–kompas) en de landelijke kankerregistratie (www.ikc.nl/vvik).

12.2 Oriënterende zoekacties Het is nuttig om in de voorbereidingsfase van een nieuwe richtlijn ongeveer te weten hoeveel er al over het betreffende onderwerp bekend is. De hoeveelheid werk die in het zoeken en beoordelen van literatuur gaat zitten, wordt vooral bepaald door de mate waarin deze literatuur reeds is samengevat in ‘geaggregeerde evidence’, met name systematische reviews en nationale en internationale evidence-based richtlijnen. Voor het zoeken naar systematische reviews zijn er specifieke zoekfilters. Soms is het nuttig om de methodologisch beste en meest recente richtlijnen van tevoren aan werkgroepleden ter beschikking te stellen. Daarnaast kan het zinvol zijn om door een voorbereidingsgroep een inventarisatie te laten maken van de onderwerpen waarover internationaal al een hoge mate van consensus bestaat en van de onderwerpen waarvoor dit niet geldt. Het is vaak de laatste categorie die ook binnen de startende werkgroep de meeste discussie zal opleveren. Hierover kunnen, om tijd te besparen, dan tevoren reeds aanvullende specifieke zoekacties worden uitgevoerd.

zoeken van informatie

149

12.3 Specifieke zoekacties Een specifieke zoekactie wordt uitgevoerd om ervoor te zorgen dat de discussie over de (belangrijkste) uitgangsvragen wordt ondersteund door de meest hoogwaardige en recente literatuur. Hierbij is goede communicatie tussen de werkgroepleden die de uitgangsvraag verder zullen uitwerken en de informatiespecialist belangrijk. Nadat een uitgangsvraag is geformuleerd, wordt deze opgedeeld in een of meerdere zoekvragen. Elke zoekvraag kan opgedeeld worden in verschillende elementen. Dit gebeurt volgens de pico-methode (zie tabel 12.1). Tabel 12.1 pico-methode P

Patiëntenpopulatie

gezondheidsklacht, sexe, leeftijd, etniciteit

I

Interventie

therapie, medicamenteus of niet-medicamenteus, diagnostische test, preventie, risicofactoren

C Comparison/Control

standaardpraktijk, gouden standaard, andere therapie of test, placebo, geen interventie

O Outcome

mortaliteit, morbiditeit, bijwerkingen, kosteneffectiviteit, kwaliteit van leven, patiëntsatisfactie

De werkgroepleden zullen een goede indicatie moeten geven van de patiëntenpopulatie (bijvoorbeeld patiënten met diabetes mellitus type 2 ouder dan 65 jaar), de interventie en de controle-interventie en het soort uitkomst waarin men geïnteresseerd is. Daarnaast moet voor diagnostiek liefst worden aangeven om welke indextest (bijvoorbeeld röntgenfoto) het gaat en met welke referentietest (bijvoorbeeld mri) deze moet worden vergeleken. Voor therapie is het voor een efficiënte zoekactie bijvoorbeeld van belang om van tevoren te weten of de discussie in de werkgroep gaat over de werkzaamheid van een geneesmiddel ten opzichte van placebo (‘Werkt het eigenlijk wel?’) of ten opzichte van een langer beschikbaar, op dat moment gangbaar middel (‘Moeten wij ons beleid gaan herzien?’). Ook is het goed om vooraf te weten of er veel hoogwaardige literatuur wordt verwacht. Als niet bekend is of er eigenlijk wel een gerandomiseerde effectiviteitsstudie (rct) beschikbaar is, dan heeft toepassing van een zoekfilter dat zoekt naar dubbelblinde rct’s (een specifiek methodologisch zoekfilter voor therapie) geen zin. Bijlage 2 betreft een voorbeeld van een formulier voor het aanvragen van een zoekactie. Hierin is te zien welk soort informatie een informatiespecialist nodig heeft om een goede specifieke zoekactie te kunnen uitvoeren. Het is bij ingewikkelde vraagstellingen of bij een tegenvallend resultaat soms raadzaam om de zoekactie door een werkgroeplid en de informatiespecialist gezamenlijk (nogmaals) te laten uitvoeren.

150

hoofdstuk 12

De specifieke zoekacties worden opgeslagen om later bij een revisie of het controleren van de richtlijn op actualiteit nogmaals te kunnen worden ‘gedraaid’. Een richtlijn is in het algemeen op tien tot soms wel meer dan honderd specifieke zoekacties gebaseerd. Een samenvatting van de zoekstrategie dient bij de richtlijn te worden afgedrukt, zodat gebruikers weten hoe recent en hoe uitgebreid er is gezocht (zie kader). Het valt te overwegen om, bijvoorbeeld bij de internetversie van de richtlijn, zelfs alle specifieke zoekstrategieën apart te publiceren. Het is ook belangrijk om de exacte versies van de zoekacties goed op te slaan en te beheren, omdat deze bij een revisie van de richtlijn weer gebruikt moeten worden. Voorbeeld uit de Richtlijn nsaid-gebruik en preventie van maagschade, gepubliceerd in 2003 (www.cbo.nl) De richtlijn is voorzover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er werd tussen 1990 en mei 2002 gezocht in Cochrane-, Medline- en Embase-databases. Bij een aantal uitgangsvragen is ook gezocht naar literatuur van voor 1990. Alleen humane studies in de Nederlandse of Engelse taal zijn geselecteerd. De belangrijkste trefwoorden die zijn gebruikt in verschillende zoekacties, luiden: nsaid, nonsteroidal, anti-inflammatory-agents-non-steroidal, cyclo-oxygenase, rofecoxib, celecoxib, meloxicam, nabumetone, risk factors, toxicity, perforation, peptic ulcer, stomach ulcer, gastrointestinal bleeding, stomach bleeding, peptic ulcer bleeding, gastrointestinal hemorrhage, adverse effect, omeprazole, pantoprazole, lansoprazole, rabeprazole, misoprostol, ranitidine, cimetidine, famotidine, nisatidine. Daarnaast werden artikelen geextraheerd uit referentielijsten van opgevraagde literatuur. Ook werden andere richtlijnen aangaande nsaid-gebruik en maagschade geraadpleegd.

12.4 Monitoring van literatuur Het is voor richtlijnorganisaties en voor werkgroepleden belangrijk om te weten wanneer zich doorbraken op het gebied van het richtlijnonderwerp voordoen. In het geval van een ‘levende richtlijn’ kan deze volgens de vooraf afgesproken procedure worden aangepast (zie ook hoofdstuk 27). Voor een bestaande richtlijn kan dat betekenen dat eerder dan gepland een richtlijn in revisie wordt genomen, dat de richtlijn (tijdelijk) wordt teruggetrokken of dat er een aanvulling (addendum) bij de richtlijn wordt gepubliceerd. Het is daarnaast van belang om op de hoogte te blijven van actuele ontwikkelingen, omdat de pers, de ziektekostenverzekeraars en de politiek steeds vaker richtlijnorganisaties weten te vinden als informatiepunt. Zeker in de omgang met de pers is het, ook voor de geloofwaardigheid naar buiten, belangrijk om te weten wat de actuele stand van zaken is. Monitoring kan op verschillende manieren plaatsvinden. Allereerst kunnen de belangrijkste tijdschriften bij uitkomen worden gescreend. Dit kan handmatig, maar steeds vaker verstrekken tijdschriften ook gratis inhoudsopgaven per e-mail. Daarnaast kunnen de verschillende (specifieke) zoeken van informatie

151

zoekacties op regelmatige basis worden herhaald. Dit kan onderdeel zijn van een, bijvoorbeeld jaarlijkse, inventarisatie van de mate van actualiteit van de richtlijnen in het programma. Bij grotere onderwerpen is het zinvol om de discussie en veranderende meningen allereerst alleen aan de hand van systematische reviews, redactionele stukken (editorials) en commentaren (comments) in kaart te brengen. Sommige richtlijnorganisaties vragen een of meer werkgroepleden of soms ook externe referenten deze actualiteitsbeoordeling op zich te nemen. Pubmed heeft diverse opties – ‘cubby’, onderdeel van Pubmed zelf (www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez), en ‘alerts’, zoals PubCrawler (www.pubcrawler.gen.tcd.ie/) – die het voor werkgroepleden makkelijk maken om onafhankelijk van de informatiespecialist op de hoogte te blijven van de literatuur op hun specifieke aandachtsgebied.

12.5 Beheer van literatuur Omdat de literatuur een belangrijke bouwsteen is van een richtlijn en het aanvragen van literatuur een kostbare zaak is, dient er een goed beheer van de literatuuraanvragen en de verkregen artikelen te zijn. Het is daarom raadzaam een bibliografische database te gebruiken. Hierin kunnen de referenties met eventuele samenvattingen van in- en uitgesloten artikelen direct, dus zonder overtypen, vanuit de elektronische databases (Medline, Embase enzovoort) worden overgezet en opgeslagen. Tevens kan hieraan per artikel het zoek- en selectieproces worden toegevoegd, zoals hoe de referentie is opgespoord en of het artikel al is aangevraagd of gearchiveerd. Het is bij tekstverwerkingsprogramma’s als Word en WordPerfect mogelijk om referenties direct vanuit de bibliografische database te importeren. Van zoekactie tot aan publicatie hoeft een referentie dus niet meer te worden overgetypt, waardoor er ook minder fouten in referenties terechtkomen. In ieder geval dient er een exemplaar van elk in de richtlijn genoemd artikel bij de literatuurbeheerder aanwezig te zijn. In de afrondingsfase van de richtlijnontwikkeling moet dit worden nagelopen, en zal de werkgroepleden – indien nodig – worden gevraagd de ontbrekende artikelen (ter kopiëring) af te staan.

Slot Het zoeken en selecteren van hoogwaardige informatie vormt een belangrijke bouwsteen van een evidence-based richtlijn. De tactiek van het zoeken verschilt per onderwerp en per fase van de richtlijnontwikkeling. Aan een aantal minimumvereisten dient te worden voldaan. Werkgroepleden wordt

152

hoofdstuk 12

aangeraden om advies te vragen bij een deskundig informatiespecialist van een richtlijnorganisatie of een naburige (para-)medische (universitaire) bibliotheek.

Literatuur Voor een recent overzicht van de belangrijkste richtlijnorganisaties en zoekfilters verwijzen wij naar www.ebm-richtlijnen.nl. Assendelft WJJ, Scholten RJPM e.a. De praktijk van systematische reviews. VIII. Zoeken en beoordelen van systematische reviews. Ned Tijdschr Geneeskd 2001; 145: 1625-31. Assendelft WJJ, Tulder MW van e.a. De praktijk van systematische reviews. IX. Plaatsbepaling in behandelbeslissingen in richtlijnen. Ned Tijdschr Geneeskd 2002; 146: 1527-31. Assendelft WJJ, Tulder MW van e.a. De praktijk van systematische reviews. II. Zoeken en selecteren van literatuur. Ned Tijdschr Geneeskd 1999; 143: 656-61. Gijn J van, Overbeke AJPM. Reference Manager: persoonlijk literatuurbestand op de computer voor raadpleging en tekstverwerking. Ned Tijdschr Geneeskd 1998; 142: 724-33. Robinson KA, Dickersin K. Development of a highly sensitive search strategy for the retrieval of reports of controlled trials using Pubmed. Int J Epidemiol 2002; 31: 150-3. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Clinical guidelines. Development process. Methodology. Shekelle PG, Ortiz E e.a. Validity of the Agency for Healthcare Research and Quality clinical practice guidelines: how quickly do guidelines become outdated? jama 2001; 286: 1461-7.

zoeken van informatie

153

Bijlage 1. Voorbeeld van een zoekstrategie bij een specifieke zoekvraag die is gebaseerd op een uitgangsvraag van de richtlijn Uitgangsvraag Welke behandelingsvormen komen in aanmerking voor de primaire palliatieve behandeling van het orofarynxcarcinoom? De manier waarop de zoektermen worden uitgeschreven zijn sterk afhankelijk van de gebruikte software om Medline te ontsluiten (voorbeelden hiervan zijn Pubmed, Silverplatter, Ovid) Legenda Trefwoorden (MeSH-termen) staan in hoofdletters. Vrije tekst in kleine letters. Trefwoord (‘subject heading’) in Medline (MeSH). Tw betekent: zoeken met vrije tekstwoorden (‘free text words’) in de titel en de samenvatting; dit maakt de zoekactie sensitiever, maar minder specifiek. Het truncatieteken * in vrije tekst betekent dat op alle uitgangen wordt gezocht; oropharyn* leidt zowel tot ‘oropharynx’ als tot ‘oropharyngeal’ enzovoort; truncatie verhoogt de sensitiviteit. Een ? midden in een woord heeft dezelfde betekenis; tumo?r staat voor ‘tumor’ en ‘tumour’. Explode betekent dat op alle subcategorieën van de MeSH-termen wordt gezocht. Pt (‘publication type’): onderzoekstype Ti: Title (titel) Ab: abstract (samenvatting) #1 (head and neck) near (cancer* or carcinoma* or neoplasm* or malign* or tumo?r) #2 orophar* near (cancer* or carcinoma* or neoplasm* or malign* or tumo?r) #3 explode ‘Head-and-Neck-Neoplasms’/ all subheadings #4 #1 or #2 or #3 #5 palliat* #6 explode ‘Palliative-Care’/ all subheadings #7 SUPPORTIVE CARE in TI,AB #8 #5 or #6 or #7 #9 radiotherapy #10 explode ‘Radiotherapy’/ all subheadings #11 #9 or #10 #12 chemotherapy #13 explode ‘Antineoplastic-Agents-Combined’/ all subheadings #14 explode ‘Drug-Therapy’/ all subheadings #15 #12 or #13 or #14 #16 surgery #17 ‘Surgery’/ all subheadings #18 #16 or #17 #19 Quality of life #20 explode ‘Quality-of-Life’/ all subheadings #21 #19 or #20 #22 #4 and #8 and #11 and #21 #23 #4 and #8 and #15 and #21 #24 #4 and #8 and #18 and #21 #25 #22 or #23 or #24 #26 #25 and (LA = ‘ENGLISH’)

154

hoofdstuk 12

Dit kan dan worden gecombineerd met een zoekfilter voor RCT’s; Medline Silverplatter sensitief (Robinson en Dickersin, 2002) #1 RANDOMISED-CONTROLLED-TRIAL in PT #2 CONTROLLED-CLINICAL-TRIAL in PT #3 RANDOMISED-CONTROLLED-TRIALS #4 RANDOM-ALLOCATION #5 DOUBLE-BLIND-METHOD #6 SINGLE-BLIND-METHOD #7 #1 or #2 or #3 or #4 or #5 or #6 #8 TG=ANIMAL not (TG=HUMAN and TG=ANIMAL) #9 #7 not #8 #10 CLINICAL-TRIAL in PT #11 explode CLINICAL-TRIALS #12 (clin* near trial*) in TI, AB #13 ((singl* or doubl* or trebl* or tripl*) near (blind* or mask*)) in TI, AB #14 PLACEBOS #15 placebo* in TI, AB #16 random* in TI , AB #17 RESEARCH-DESIGN #18 #10 or #11 or #12 or #13 or #14 or #15 or #16 or #17 #19 #18 not #8 #20 #19 not #9 #21 COMPARATIVE-STUDY #22 explode EVALUATION-STUDIES #23 FOLLOW-UP-STUDIES #24 PROSPECTIVE-STUDIES #25 (control* or prospectiv* or volunteer*) in TI, AB #26 #21 or #22 or #23 or #24 or #25 #27 #26 not #8 #28 #27 not (#9 or #20) #36 #9 or #20 or #28

zoeken van informatie

155

Bijlage 2. Voorbeeld van een formulier voor het aanvragen van zoekacties Item

Omschrijving

A. Algemene informatie Naam aanvrager Telefoonnummer aanvrager Naam richtlijn Datum aanvraag Zoeken over welke periode

... t/m ...

In welke taal/talen

Engels / Nederlands / Duits / Frans / geen beperking

Wanneer moet zoekactie klaar zijn B. Specifieke informatie

Domein van de vraag

incidentie / prevalentie / prognose / etiologie / diagnose / therapie / anders

Suggesties voor zoektermen (liefst in het Engels) Synoniemen en aanverwante begrippen (liefst in het Engels) Sleutelpublicaties (1e auteur/ts/jr/vol/pp)

volledige referentie volgens Vancouver-regels geven (auteurs, titel, tijdschrift, jaargang, pagina’s)

Verwachte hoogste niveau van bewijskracht

Beperking tot eerstelijnsonderzoek

essentieel / gewenst / minder relevant

Leeftijdscategorie Geslacht Maximum aantal literatuurverwijzingen Aanvullende informatie

156

hoofdstuk 12

m / v / n.v.t.

Uitleg

Tijdens het zoeken moet de informatiespecialist bij vragen bij voorkeur met de vraagsteller kunnen overleggen.

Liefst geen beperking; soms is echter een diagnosticum of een interventie in de tijd dermate veranderd dat het weinig zin heeft om ook oudere literatuur aan te vragen. Idealiter geen beperking in taal, zeker niet als er maar weinig artikelen worden verwacht. Bij een groot aantal te verwachten artikelen en beperkte middelen of menskracht kan een restrictie vooraf worden toegepast.

Deze items moeten per specifieke vraag apart worden ingevuld; het aantal vragen per richtlijn kan variëren van tien tot meer dan honderd. Het is voor de voorbereidingswerkgroep belangrijk om aan te geven voor hoeveel vragen er budget en menskracht beschikbaar is. Het goed omschrijven van het domein helpt de informatiespecialist om indien nodig of gewenst een evidence-based zoekfilter te kunnen toepassen. Dit is erg belangrijk om passende trefwoorden en/of vrije tekstwoorden te kunnen formuleren.

Door deze publicatie(s) op te zoeken is de informatiespecialist in staat om in de betreffende database(s) naar passende trefwoorden te zoeken; er wordt namelijk gekeken welke trefwoorden aan de sleutelpublicatie zijn toegekend. Zie hoofdstuk 13 voor de niveaus van bewijskracht. Aan de hand van het te verwachten niveau van bewijskracht (bv. geblindeerde rct) kan de informatiespecialist op voorhand al inschatten of er methodologische filters in de zoekstrategie moeten worden ingebouwd. Er is een apart zoekfilter voor eerstelijnsstudies opgesteld. Indien noodzakelijk wordt dit bij het zoeken voor huisartsenrichtlijnen toegepast.

zoeken van informatie

157

Hoofdstuk 13

beoordelen van de kwaliteit van medischwetenschappelijk onderzoek

R.J.P.M. Scholten, M.K. Tuut, L.C.M. Kremer en W.J.J. Assendelft KERNBOODSCHAPPEN

– De beoordeling van de kwaliteit van medisch-wetenschappelijk onderzoek betreft de interne validiteit, waarbij een inschatting wordt gemaakt van de kans op vertekening (bias). – Vormen van vertekening zijn onder andere selectiebias, informatiebias en confounding. – Het uiteindelijke effect van een interventie kan worden uitgedrukt in absolute risicoreductie (arr), number needed to treat (nnt), relatief risico (rr), of verschil van gemiddelden. – De interpretatie van het wetenschappelijk bewijs kan vereenvoudigd worden door gebruik te maken van evidence-tabellen en niveaus van bewijsvoering (levels of evidence).

Inleiding Na de uitgebreide zoekactie en selectieprocedure worden de geselecteerde publicaties aan een nadere kwaliteitsbeoordeling onderworpen. De resultaten worden vervolgens geëxtraheerd en overzichtelijk samengevat. Zijn er in de oriënterende search systematische reviews gevonden, dan moeten ook deze publicaties beoordeeld worden op kwaliteit. Als de reviews van een goede kwaliteit zijn, kunnen ze als uitgangspunt dienen voor het beantwoorden van de geformuleerde uitgangsvraag. In de regel zal nog wel een aanvullende zoekactie uitgevoerd moeten worden om de review te actualiseren, maar dat is uiteraard minder werk dan zelf een compleet literatuuroverzicht te maken. Gezien de toenemende uniformiteit van methoden kan ook de systematische literatuursynthese uit een andere richtlijn worden overgenomen, indien deze voldoet aan de kwaliteitseisen voor systematische reviews (zie ook hoofdstuk 12). Hierbij kunnen dan de betreffende gegevens (evidence-tabel(len)) worden gebruikt, maar de richtlijnwerkgroep zal altijd zelf de conclusies en aanbevelingen moeten formuleren. Beoordeling van de onderzoekskwaliteit betekent een beoordeling van de interne validiteit: de geldigheid van de onderzoeksresultaten voor de onderzochte populatie. Als de resultaten niet gelden (ofwel vertekend zijn) voor de onderzochte groep personen, dan gelden ze zeker niet in andere situaties. Dit in tegenstelling tot de externe validiteit of generaliseerbaar-

158

hoofdstuk 13

J.J.E. van Everdingen, et al.(Red.), evidence-based richtlijnontwikkeling, DOI 10.1007/978-90-313-9397-8_13, © 2004 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

heid, waarbij wordt nagegaan of de onderzoeksgegevens ook voor andere populaties (waarop bijvoorbeeld de richtlijn van toepassing is) geldig zijn. Indien de toepasbaarheid bij eerste lezing onvoldoende is, heeft het weinig zin de interne validiteit te beoordelen. De toepasbaarheid is bij het zoeken en selecteren reeds de leidraad (zie hoofdstuk 12): de pico (population, intervention, control, outcome) is namelijk een zo nauwkeurig mogelijke omschrijving van de populatie (leeftijd, geslacht, etniciteit, ziektedefinitie, enz.), de omstandigheden (soort interventie) en de gewenste uitkomst waarover de werkgroep een uitspraak wil doen. Indien de interne kwaliteit is beoordeeld, is de volgende stap de extractie en vaak het omrekenen van de resultaten naar een uniforme uitkomstparameter. Daarna worden de belangrijkste onderzoekskenmerken, de belangrijkste kwaliteitskenmerken en de geëxtraheerde en omgerekende uitkomstparameters overzichtelijk samengevat in een zogenoemde evidence-tabel. Op basis van deze tabel volgt de interpretatie, waarbij vooral wordt gelet op de klinische relevantie en generaliseerbaarheid van het effect (externe validiteit). Vervolgens worden conclusies geformuleerd, voorzien van een aanduiding van de zeggingskracht ervan (level of evidence). Ten slotte worden, rekening houdend met zogenoemde ‘overige overwegingen’, aanbevelingen geformuleerd. In dit hoofdstuk komen achtereenvolgens het beoordelen van de interne validiteit, extractie en samenvatting van de resultaten aan de orde. In hoofdstuk 14 zullen vervolgens de interpretatie van de resultaten en het formuleren van aanbevelingen in samenhang worden besproken.

13.1

Beoordeling interne validiteit

Voor richtlijnontwikkeling is het belangrijk dat er bij de beoordeling van de interne validiteit van de onderzoeken een onderscheid wordt gemaakt tussen onderzoeken met veel en onderzoeken met weinig kans op vertekening (bias). Bij de beoordeling van de interne validiteit wordt een inschatting gemaakt van de mate en richting van de vertekening. Bij een grote kans op vertekening kan er minder waarde worden toegekend aan de resultaten van het onderzoek. De verschillende organisaties die betrokken zijn bij richtlijnontwikkeling in Nederland – samenkomend in het platform evidence-based richtlijnontwikkeling (ebro-platform) – hebben als hulpmiddel bij de beoordeling van de verschillende typen onderzoek een aantal beoordelingsformulieren ontwikkeld (zie tabel 13.1). Deze formulieren zijn te downloaden vanaf www.cochrane.nl, www.cbo.nl en ebm-richtlijnen.nl.

beoordelen van de kwaliteit van medisch-wetenschappelijk onderzoek

159

Tabel 13.1 Beoordelingsformulieren (Romeinse cijfers) voor verschillende typen onderzoek en domeinen type onderzoek

domein diagnose

therapie

schade (‘harm’)

etiologie

prognose

ii

ii iii

ii iii iv

(ii) iii iv

iii

Va

Vc vi

Vc

Vc

onderzoeksontwerp randomised controlled trial (rct) cohortonderzoek patiënt-controleonderzoek dwarsdoorsnedeonderzoek (cross-sectioneel onderzoek) overig systematische review economische evaluatie (kosteneffectiviteitsanalyse)

i

Vb

richtlijnen

13.1.1

agree Instrument

vormen van vertekening

In grote lijnen richten alle beoordelingsformulieren zich op drie vormen van mogelijke vertekening: selectiebias, informatiebias en confounding.

Selectiebias Selectiebias is selectieve toewijzing van onderzoeksdeelnemers aan de te vergelijken groepen, waardoor de kans op de bestudeerde uitkomst – afgezien van de invloed van de onderzochte determinant (interventie) – niet gelijk is voor de te onderzoeken groepen. Stel dat men de relatie wil onderzoeken tussen roken en het optreden van hartklachten. Als men de rokers selecteert uit het patiëntenbestand van het lokale ziekenhuis en de niet-rokers verzamelt uit het ledenbestand van de lokale sportvereniging, is er sprake van selectiebias. De patiënten die naar het ziekenhuis verwezen zijn, hebben – afgezien van het roken – een ander risicoprofiel dan de sporters en zullen derhalve gemiddeld een grotere kans hebben hartklachten te krijgen, waardoor de relatie tussen roken en het optreden van hartklachten vertekend wordt (in dit geval leidt dit tot een overschatting van het effect van roken).

Informatiebias Informatiebias betreft de beïnvloeding van de informatieverzameling door kennis over de groep waartoe de betreffende onderzoeksdeelnemer behoort. Als men in een vergelijkend onderzoek over het effect van een nieuw bloeddrukverlagend middel weet dat een deelnemer een placebobehandeling

160

hoofdstuk 13

heeft gehad, zal men wellicht bewust of onbewust geneigd zijn de bloeddruk naar boven af te ronden en zal bij een deelnemer die het nieuwe middel heeft gebruikt afronding naar beneden plaatsvinden. De informatieverzameling is dan niet gelijk voor beide groepen, waardoor vertekende resultaten worden verkregen (in dit geval in het voordeel van het nieuwe middel).

Confounding Confounding is vermenging van het effect van de determinant op de uitkomst door de invloed van andere determinanten (prognostische factoren). Stel dat er een relatie wordt gevonden tussen het gebruik van orale anticonceptie en het optreden van een myocardinfarct. Bij nadere beschouwing blijkt de groep die de pil gebruikt een hoger percentage rokers te bevatten. Nadat er in de analyse een correctie was uitgevoerd voor ‘roken’, bleek de relatie tussen pilgebruik en myocardinfact niet meer waarneembaar te zijn. Roken, een determinant van myocardinfarct, is in dit voorbeeld een confounder (verstorende variabele) van de relatie tussen pilgebruik en myocardinfarct.

13.1.2

maatregelen ter verkleining van de kans op vertekening

Niet ieder type onderzoek is even vatbaar voor vertekening. De verschillende te onderscheiden onderzoekstypen (zie de bovenste helft van tabel 13.1) zijn per domein (diagnose, therapie, enz.) gerangschikt naar toenemende kans op vertekening. Het onderzoekstype met de minste kans op vertekening is het gerandomiseerde klinische experiment (randomised controlled trial; rct, zie hoofdstuk 12 en 14). Het patiënt-controleonderzoek is het meest vatbaar voor vertekening, omdat er teruggekeken moet worden in de tijd, hetgeen de kwaliteit van de informatie nadelig beïnvloedt (informatiebias) en omdat de selectie van patiënten en controles de uitkomst van de studie in grote mate kan beïnvloeden (informatiebias). Deze hiërarchie vindt men ook terug in de classificatie van de kracht van het bewijs (levels of evidence, zie paragraaf 13.3) en de samenstelling van methodologische zoekfilters waarmee in de literatuur naar de meest hoogwaardige ‘evidence’ wordt gezocht.

Randomisatie Randomisatie is de aselecte toewijzing van onderzoeksdeelnemers aan de verschillende behandelgroepen. Deze dient ter voorkoming van selectiebias en confounding: alle bekende en onbekende prognostische factoren worden gelijkelijk over de behandelgroepen verdeeld, zodat een zuivere schatting wordt verkregen van het effect van de bestudeerde determinant op de uitkomst. Een belangrijke eis aan de randomisatieprocedure is dat degene die de deelnemer beoordelen van de kwaliteit van medisch-wetenschappelijk onderzoek

161

insluit, op geen enkele wijze mag bevroeden aan welke groep de deelnemer zal worden toegewezen. Goede manieren van randomisatie zijn: – gebruik van centrale randomisatieschema’s; – randomisatieschema’s die door een trial-apotheek worden beheerd; – genummerde en gecodeerde verpakkingen met identieke placebo- en verum- (= werkzame) medicatie; – genummerde, niet-doorzichtige enveloppes; – een op locatie aanwezige computer waarvan de randomisatievolgorde pas wordt vrijgegeven na opgave van de patiëntenkarakteristieken. Er dient gewaarschuwd te worden voor andere methoden van allocatie die soms wel als randomisatie beschreven zijn, maar dit niet echt zijn: allocatie op geboortedatum, volgorde van binnenkomst, dag van de week, maand van het jaar, dossiernummer. Deze methoden heten wel ‘quasi random’ en zijn per definitie niet ‘blind’. Afwezigheid van deze blindering van de randomisatie (concealment of allocation) is de belangrijkste bron van vertekening gebleken bij rct’s. Dit criterium dient dan ook bij de kwaliteitsbeoordeling van rct’s altijd beschouwd te worden.

Blindering Blindering van patiënten, behandelaars en effectbeoordelaars (en met name blindering van de laatstgenoemde groep) dient ter voorkoming van informatiebias. Door te blinderen wordt voorkomen dat de beoordeling van het effect wordt beïnvloed door informatie over tot welke groep de onderzoeksdeelnemer behoort. Door blindering van de patiënt wordt voorkomen dat: a) deze bewust of onbewust een grotere compliance met het protocol zal hebben; b) de uitkomstmeting door voorkeuren voor behandeling wordt beïnvloed. Het eenvoudigst is blindering te bereiken als een op de interventie lijkende controle-interventie kan worden verwezenlijkt (placebo). Blindering van de patiënt wordt bereikt door de verum- (= werkzame) en placebotherapie identiek te maken. Medicatie moet dezelfde kleur, grootte, smaak en consistentie hebben. Ook niet-medicamenteuze placebo-interventies, zoals voor fysiotherapie of ruggordels, dienen voldoende identiek te zijn om geloofwaardig over te komen. Soms is dat echter niet mogelijk, zodat behandelaar en patiënt wel weten welke behandeling is gegeven. Dan is het wenselijk dat ten minste de effectbeoordelaar niet op de hoogte van de toewijzing van de verschillende therapieopties is.

13.1.3

rct’s versus observationeel onderzoek

Niet elke onderzoeksvraag leent zich voor een rct, zoals onderzoek naar het effect van leefstijlfactoren (roken, alcoholgebruik) op het ontstaan van ziek-

162

hoofdstuk 13

ten. Ook is de onderzoeksgroep in rct’s vaak niet groot genoeg om bepaalde ernstige neveneffecten van de onderzochte interventie (bijvoorbeeld het ontwikkelen van een secundaire tumor na chemotherapie) te detecteren. Dergelijke onderzoeksvragen worden dan ook onderzocht met behulp van observationeel onderzoek (cohortonderzoek en patiënt-controleonderzoek). Bij deze vormen van onderzoek bestaat er echter een grotere kans op selectiebias en is er in de regel sprake van confounding. Selectiebias kan achteraf niet meer hersteld worden, maar voor confounding kan in de analyses nog gecorrigeerd worden. Een goed voorbeeld van de wetenschappelijke discussie die resultaten van observationele onderzoeken kunnen opleveren, is de rol van een hoge homocysteïneconcentratie in het bloed en het ontstaan van hart- en vaatziekten. In observationeel onderzoek is hiertussen een verband gevonden. Het wordt echter betwijfeld of dit een daadwerkelijk oorzakelijk verband betreft of dat een hoge homocysteïnespiegel een indicator is van een onderliggend (ontstekings)proces dat de hart- en vaatziekten veroorzaakt. Zolang er geen duidelijk bewijs is verkregen uit rct’s dat verlaging van de homocysteïnespiegel door geneesmiddelen ook daadwerkelijk minder risico op hart- en vaatziekten geeft, zal deze discussie voortduren. Daarnaast is er bij observationeel onderzoek een aanzienlijke kans op informatiebias. Informatiebias kan ontstaan als degene die de informatie verzamelt, kennis heeft over de blootstellingsstatus (bij cohortonderzoek) of de ziektestatus (bij patiënt-controleonderzoek). De checklists voor de beoordeling van de kwaliteit van dit type onderzoek zijn dan ook met name gericht op de genoemde aspecten.

13.1.4 diagnostisch accuratesseonderzoek Bij de beoordeling van onderzoek naar de waarde van een diagnostische test wordt niet alleen gelet op het voorkomen van selectiebias en informatiebias, maar ook op toepasbaarheid. Selectiebias kan optreden bij inclusie van deelnemers in het onderzoek (te voorkomen door opeenvolgende patiënten te selecteren of door een aselecte steekproef van hen te nemen) of tijdens het onderzoek: indien patiënten op basis van de uitslag van de indextest (de test waarvan men de eigenschappen wil onderzoeken) verwezen zijn voor bevestiging met de referentietest (ook wel gouden standaard genoemd), worden de verhoudingen tussen de verschillende categorieën verstoord. De steekproef is dan ‘opgewerkt’: de sensitiviteit van de indextest wordt kunstmatig hoger en de specificiteit lager. In dit kader spreekt men van verificatiebias of work-up-bias. Indien bijvoorbeeld patiënten met een vermoeden op een rughernia alleen geopereerd worden wanneer zij een positieve beenheftest (test van Lasègue) hebben, dan zullen alle patiënten bij wie bij operatie een hernia wordt aangetroffen (gouden standaard) ook een positieve beenheftest (indextest) hebben. Dit leidt tot een door de studieopzet bepaalde kunstmatige sensitiviteit van 100%, een voorbeeld van work-up-bias. beoordelen van de kwaliteit van medisch-wetenschappelijk onderzoek

163

Informatiebias in diagnostisch onderzoek kan op precies dezelfde wijze ontstaan als in alle eerdergenoemde vormen van onderzoek: kennis van de resultaten van de indextest zal het beoordelen van het resultaat van de referentietest beïnvloeden (en vice versa). Het beoordelen van de indextest kan ook nog beïnvloed worden door kennis over andere relevante (klinische) informatie die zelf sterk gerelateerd is aan de ziektestatus volgens de referentietest. In beide gevallen dreigt een kunstmatig hogere overeenstemming van de indextest met de referentietest. In een onderzoek naar de voorspellende waarde van kloppen op de borstkas (percussie) voor het vaststellen van longontsteking zal het voor de beoordelaar van de foto makkelijker worden als bepaalde gegevens die met een longontsteking samenhangen (zoals kortademigheid en hoge koorts) op de aanvraag worden meegeleverd. Deze gegevens zullen bij degene die de patiënt onderzoekt (en die dus ook de afwijking bij percussie vaststelt) ook bekend zijn. De overeenstemming tussen de percussie en beoordeling van de longfoto zal dan deels te herleiden zijn op de verwachting die door de klinische informatie (koorts, kortademigheid) gewekt wordt. De waarde van de indextest dient onderzocht te zijn in een relevante patiëntengroep (indicated population) zoals men die in de praktijk ook zou tegenkomen. Als dit niet het geval is, spreekt men van spectrumbias. Tussen personen met de betreffende ziekte kunnen verschillen bestaan in ernst, stadium of duur van de ziekte. Als in een bepaalde setting normaliter sprake is van een breed ziektespectrum en de indextest alleen wordt onderzocht bij personen met relatief ernstiger aandoeningen, dan zullen de eigenschappen van de indextest doorgaans gunstiger zijn (overschat worden). De groep niet-zieken moet bij voorkeur bestaan uit personen met aandoeningen die in de praktijk gemakkelijk tot verwarring leiden met de onderzochte aandoening. Hierdoor zal de proportie fout-positieve indextestresultaten toenemen (hetgeen in de dagelijkse praktijk ook het geval zou zijn), waardoor de specificiteit afneemt en een realistischer beeld ontstaat van de werkelijkheid. Het is in de huisartsenpraktijk nu eenmaal eenvoudiger om met een nieuwe bloedtesttest voor langdurig alcoholgebruik onderscheid te maken tussen alcoholisten en geheelonthouders dan tussen matige (‘sociale’) drinkers en probleemdrinkers. Doordat de waarden in de laatste groepen enigszins overlappen zullen de testeigenschappen slechter, maar – omdat de test waarschijnlijk juist voor het onderscheid van deze groepen wordt gebruikt – wel realistischer zijn. In de checklist voor de beoordeling van diagnostisch onderzoek wordt aan alle genoemde aspecten aandacht besteed. Het is niet eenvoudig om richtlijnen te geven voor wanneer een studie kwalitatief te slecht is om in een richtlijn te worden meegenomen. Allereerst is er internationaal geen consensus over wat de belangrijkste beoordelingscriteria voor de diverse soorten onderzoek zijn. Daarnaast zijn er geen harde spelregels voor wanneer een bepaald criterium als onvoldoende dient te worden gescoord. Ten-

164

hoofdstuk 13

slotte richt een evidence-based richtlijn zich op het meest hoogwaardige beschikbare bewijs. De kwaliteit van het beschikbare bewijs verschilt echter per richtlijn en per deelvraag binnen een richtlijn sterk. Voor werkgroepleden kunnen een aantal praktische aanwijzingen worden gegeven. Gebaseerd op wat internationaal gangbaar is, wordt aanbevolen om ten minste over de volgende criteria te rapporteren (Offringa, 2003): – voor interventie-onderzoek: randomisatie, blindering van randomisatie, blindering van effectmeting en volledigheid van follow-up; – voor diagnostisch onderzoek: onafhankelijke beoordeling van indextest en referentietest, validiteit van de selectie van patiënten en van toepassing van de referentietest, ongeacht het resultaat van de indextest. Voor het scoren van items als voldoende of onvoldoende zijn – nogmaals – geen duidelijke regels te geven. Het uitsluiten van studies zal in de regel niet snel op slechts één criterium gebeuren, maar eerder op het ‘level-of-evidence’, dat is samengesteld uit meerdere criteria en deels een subjectieve weging bevat. Het is dus niet aan te raden om studies te snel uit te sluiten. Het is transparanter om de beoordeling op de belangrijkste validiteitscriteria in de evidence-tabel te laten terugkomen, en de studies desnoods te ordenen naar hoge en lage kwaliteit. De lezer van de tabel ziet dan welke studie op welke criteria onder de maat was. Het is dus al met al niet eenvoudig om aan te geven wanneer een studie op basis van kwaliteit geselecteerd kan worden. De regels zijn deels arbitrair (de criteria en richtlijnen voor beoordeling staan onvoldoende vast) en deels ook relatief (met veel hoogwaardige studies voorhanden is het gemakkelijker om een wat mindere studie uit te sluiten dan wanneer er bijna niets voorhanden is). Het is vooral ook belangrijk het proces transparant te houden en bij herhaling in de werkgroep de criteria aan de orde te stellen. Ten slotte dient de beoordeling in de evidence-tabellen ten minste in de vorm van een ‘level-ofevidence’ terug te komen en kan er voor worden gekozen expliciet te beschrijven waarom bepaalde studies op kwaliteit zijn uitgesloten.

13.2 Extractie van de resultaten Indien de beoordeelde publicatie van voldoende kwaliteit is, dat wil zeggen voldoende valide is, worden de resultaten uit het betreffende artikel geëxtraheerd. In geval van een rct worden per interventiegroep (‘onderzoeksarm’) het aantal personen met de uitkomst en het totaal aantal personen genoteerd, of – in geval van numerieke resultaten zoals bloeddruk – het gemiddelde effect, de standaarddeviatie daarvan en het aantal personen. Nu kan men zelf de maat uitkiezen voor het uitdrukken van het effect van de bestudeerde interventie en kan een 95%-betrouwbaarheidsinterval berekend worbeoordelen van de kwaliteit van medisch-wetenschappelijk onderzoek

165

den rond de schatting van de gekozen effectmaat (zie tabel 13.2). Het 95%betrouwbaarheidsinterval rond de effectschatting geeft een indicatie van de onzekerheidsmarges (ofwel de precisie van de effectschatting). Hoe breder het interval, des te groter de onzekerheid. Tabel 13.2 Berekeningen voor de effectschattingen (inclusief 95%-betrouwbaarheidsinterval) van dichotome uitkomsten Notatie uitkomst

interventiegroep controlegroep

totaal

aanwezig

afwezig

a c

b d

a+b c+d

Berekeningen parameter

berekening

95%-betrouwbaarheidsinterval

absolute risicoreductie (arr)

a / (a+b) – c / (c+d)

arr ±  1,96 * [ab / (a+b)3 + cd / (c+d)3 ]

relatief risico (rr)

[a / (a+b)] / [c / (c+d)]

exp [ ln(rr) ±  1,96 * [1/a – 1/(a+b) + 1/c -1/(c+d)] ]

number needed to treat (nnt)

1/ arr = 1 / [ | a/(a+b) – c/(c+d) | ]

via 95%-betrouwbaarheidsinterval voor arr

(nb: Op diverse internetsites zijn voor dergelijke berekeningen ook rekenmachientjes beschikbaar, bijvoorbeeld op www.cebm.utoronto.ca/practise/ca/statscal/); omdat hyperlinks vaak snel veranderen helpt het ook om in een algemene internetzoekmachine de zoektermen ‘ebm’ en ‘calculator’ in te typen. Kijk ook op ebm-richtlijnen.nl voor recent gecontroleerde adressen.

De meest voorkomende uitkomsten zijn dichotoom, waarbij slechts twee mogelijkheden zijn, bijvoorbeeld wel of niet genezen, overleden of nog in leven, recidief of recidiefvrij. Voor dergelijke uitkomsten kunnen verschillende maten gekozen worden om het effect uit te drukken: absolute risicoreductie (arr) en relatief risico (rr). Van de arr kan het zogenoemde number needed to treat (nnt) afgeleid worden. Het nnt is het aantal patiënten dat met de interventie behandeld dient te worden om één ongewenste gebeurtenis minder of één gewenste gebeurtenis meer te bereiken dan met de controlebehandeling verkregen zou zijn. Door het effect uit te drukken in arr en nnt kan beter een schatting worden gemaakt van de klinische relevantie van het effect, hetgeen onderscheiden moet worden van statistische significantie. Een triviaal en klinisch volstrekt irrelevant verschil kan statistisch significant zijn, als de onderzoeksgroepen maar groot genoeg zijn. Het vereist klinische kennis van het onderwerp om de relevantie van het effect goed in te kunnen schatten (zie hoofdstuk 14). Bij het interpreteren van het nnt is

166

hoofdstuk 13

het belangrijk om te weten dat het nnt afhankelijk is van: (a) de duur van de follow-up en (b) de kans op de gebeurtenis in de referentiegroep (ook wel achtergrondrisico genoemd). Bij een langere follow-upduur is de kans op een gebeurtenis (eindpunt) vanzelfsprekend groter. Als het nnt van verschillende onderzoeken wordt vergeleken, dan moet worden gecontroleerd of de duur van de betreffende follow-up’s ook vergelijkbaar is. Indien dit niet zo is, kan het nnt worden gestandaardiseerd. Dit is alleen mogelijk als kan worden verondersteld dat de kans op een gebeurtenis gedurende de followup min of meer constant is. Bij numerieke continue uitkomsten wordt het verschil van het gemiddelde van de uitkomstparameter (bijv. bloeddruk in mmHg, gewicht in kg) in de interventiegroep en de controlegroep berekend. Ook hier wordt de precisie van deze schatting van het verschil uitgedrukt met een 95%-betrouwbaarheidsinterval. Indien men te maken heeft met ‘geaggregeerde evidence’ (systematische reviews) of observationeel onderzoek (cohortonderzoek of patiënt-controleonderzoek), dan kan men alleen de door de auteurs gepresenteerde resultaten (inclusief het 95%-betrouwbaarheidsinterval) overnemen. De reden hiervoor is dat deze resultaten verkregen zijn aan de hand van specialistische, gecompliceerde statistische analyses en deze niet eenvoudigweg zelf kunnen worden uitgevoerd, omdat men dan over alle oorspronkelijke onderzoeksgegevens (inclusief informatie over potentiële confounders) moet beschikken. In sommige gevallen kunnen, indien dit zeer gewenst is, dichotome variabelen nog uit figuren of tabellen worden afgeleid en door experts alsnog worden berekend.

13.3 Samenvatting van de resultaten De resultaten worden samengevat in een zogenoemde evidence-tabel (zie tabel 13.3). In een dergelijke tabel worden de kenmerken en resultaten van de verschillende onderzoeken onder elkaar gezet en krijgt men een overzichtelijk beeld van de verschillen en overeenkomsten in de gebruikte onderzoeken. De items die in een evidence-tabel worden gebruikt, worden door de richtlijnontwikkelaar(s) zelf bepaald en zijn derhalve arbitrair. In de tabel kunnen ook de zogenoemde levels of evidence beschreven worden. Om behandelingen (of diagnostische instrumenten) enigszins te kunnen vergelijken, is het zaak om bij verschillende evidence-tabellen (van meerdere interventies dus) dezelfde items te gebruiken. De ervaring leert dat dit geen sinecure is. Ook de waarde die aan de verschillende criteria door werkgroepleden die een richtlijn ontwikkelen wordt toegekend, kan variëren. In tabel 13.3 is bijvoorbeeld wel het item blindering meegenomen, terwijl dit bij de behandeling van psoriasis-pariënten met uvb (ultraviolet B-licht) zo goed als

beoordelen van de kwaliteit van medisch-wetenschappelijk onderzoek

167

dubbel

DMF + MEF vs. placebo

?

50

16

19

?

?

DMF + MEF: 22 DMF: 23 DMF:4 101

16

16

1

DMF+MEF: 8

31

7: bijwerkingen 2: geen effect 22: diverse

bijwerkingen

bijwerkingen

4: bijwerkingen 5: verergering

redenen vermeld

+

–

?

+

+

–

–

?

?

?

remissieduur –

remissieduur beschreven +

bijwerkingen beschreven

24% (12 van 50 patiënten)

?

DMF + MEF: 15% (4 van 22 patiënten) DMF: 18% ?

?

?

?

% patiënten met ≥ 75% remissie

46% (6 van 13 patiënten)

% patiënten met ≥ 90% remissie

opklimmend naar 1290 mg/dag

DMF + MEF: 860 mg/dag DMF: 480 mg/dag

opklimmend naar 1290 mg/dag

opklimmend naar 1290 mg/dag

dosering

PASI

A2

simplified PASI

PASI

C

B

B

classificatie (mate van bewijs)

BSA, infiltratie, schilfering

effectmaat

Tabel 13.3 Voorbeeld van een evidence-tabel van studies m.b.t. de behandeling van psoriasispatiënten met fumaraten (uit de nvdv-richtlijn Psoriasis).

+

DMF + MEF vs. DMF

effect na 16 weken

BSA = body surface affected n.v.t. = niet van toepassing PASI = psoriasis activity and severity index

10: diverse

uitvallers 16

duur behandeling (in weken) DMF + MEF 13

aantal patiënten

?

opeenvolgend

DMF + MEF vs. OHF + MEF vs. placebo

opzet

Fumaraten

1994

dubbel

Altmeyer

+

1990

dubbel

Nugteren-Huying

+

1990

n.v.t.

Nieboer

–

1998

enkel/dubbelblind

Mrowietz

randomisatie

Afkortingen: DMF = dimethylfumaraat MEF = monoëthylfumaraat OHF = octylhydrogenfumaraat

hoofdstuk 13

168

jaartal

studie

onmogelijk is. Werkgroepleden zullen zo impliciet bij uvb minder waarde toekennen aan het item blindering dan bij andere interventies. Het genoemde niveau van bewijs (level of evidence) wordt gebruikt om het gevonden wetenschappelijk bewijs verder te ordenen en te graderen. Aan een onderzoek wordt meer zeggingskracht toegekend wanneer de opzet en uitvoering van het onderzoek zodanig zijn dat er geen systematische vertekening van de uitkomst kan optreden. Het overzicht in tabel 13.4 betreft het graderingssysteem dat door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg cbo wordt gehanteerd. Hierin wordt een onderscheid gemaakt in wetenschappelijk bewijs op het gebied van interventie en op het Tabel 13.4 Graderingssysteem voor mate van bewijskracht van studies (‘levels of evidence’) gehanteerd door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg cbo Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht Voor artikelen betreffende interventie: A1 systematische reviews die ten minste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van de afzonderlijke onderzoeken consistent zijn A2 gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit en voldoende omvang en consistentie B gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiëntcontroleonderzoek) C niet-vergelijkend onderzoek D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden Voor artikelen betreffende diagnostiek: A1 onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests A2 onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruik zijn gemaakt van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de ‘gouden standaard’ moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie B vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd C niet-vergelijkend onderzoek D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden Niveau van bewijs van de conclusies 1 2 3 4

ten minste één systematische review (A1) of twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2 ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B ten minste één onderzoek van niveau A2, B of C mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

beoordelen van de kwaliteit van medisch-wetenschappelijk onderzoek

169

gebied van diagnostiek. Een belangrijk aandachtspunt bij het interpreteren van niveaus van bewijs is dat onduidelijk is hoe de verschillende dimensies van kwaliteit van de onderzoeken zijn gewogen en dat iedere beoordeling van kwaliteit van bewijs een subjectief proces is. Hoe laag moet de kwaliteit van een rct bijvoorbeeld zijn voordat besloten wordt dat de trial zodanig vertekend is dat wij geen vertrouwen kunnen hebben in de uitslag? Gezien de vele kwaliteitscriteria is het lastig om hier goede regels voor op te stellen. Internationaal is hierover nog geen consensus bereikt. De meest belangrijke voor rct’s zijn de randomisatieprocedure (concealment of allocation), blindering, de mate en reden van uitval in de follow-up en de wijze waarop de analyses zijn uitgevoerd (intention tot treat). De laatste jaren houdt een internationale werkgroep (grade) zich bezig met het ontwikkelen van een uniform graderingssysteem (grade, 2004). Het is belangrijk om voor een onderzoek zo goed mogelijk in kaart te brengen in welke mate voldaan wordt aan de kwaliteitscriteria. Indien gewenst, kan daaruit een niveau van bewijs worden gedestilleerd. Het is hierbij echter zaak de gevonden bewijsniveaus niet tot een nieuw soort ‘waarheid’ te verheffen waarna elke discussie stopt. Bijvoorbeeld: de indeling van het niveau van bewijs van de conclusies in tabel 13.4 deelt één rct van goede kwaliteit en voldoende omvang en consistentie in bij graad 3, waardoor deze conclusie gelijkgesteld wordt aan een conclusie gebaseerd op niet-vergelijkend onderzoek. Wanneer men de bewijskracht echter gevoelsmatig inschat, komt deze toch meer overeen met graad 2. Dit geeft aan dat de beschikbare systemen nog onvolmaaktheden bevatten. Omdat er nog onzekerheid is over de beste manier van gradering en omdat de systemen nooit alle dimensies van kwaliteit kunnen dekken (mede gezien de bewerkelijkheid van dergelijke uitgebreide systemen), verdient het aanbeveling om naast een eventuele gradering ook altijd de belangrijkste onderzoekskenmerken en de resultaten – zowel de positieve als negatieve uitkomsten op korte en langere termijn – helder en voldoende gedetailleerd te beschrijven. Bij veel onderzoeken per onderwerp kan dit het beste in een overzichtelijke balance sheet gebeuren. Een voorbeeld van zo’n sheet is opgenomen in tabel 13.5.

Slot Het beoordelen van de kwaliteit van medisch-wetenschappelijk onderzoek is een belangrijk onderdeel bij het systematisch samenvatten van de literatuur in het kader van richtlijnontwikkeling. Bij het interpreteren van de resultaten krijgt men aan de hand van de kwaliteit van de onderzoeken een inschatting van de mate en de richting van vertekening van de resultaten. Evidence-tabellen en balance sheets ten slotte vergemakkelijken de interpretatie van het beschikbare wetenschappelijke bewijs voor de richtlijn.

170

hoofdstuk 13

Tabel 13.5 Voorbeeld van een balance sheet betreffende de korte- en langetermijneffecten van het gebruik van orale anticonceptiva (ontleend aan Glaziou P, Vandenbroucke J, Chalmers I. Assessing the quality of research. bmj 2004; 328: 39-41) RCT = randomised controlled trial; RR = relatieve risico; 95%-BI = 95% betrouwbaarheidsinterval korte termijn

lange termijn

anticonceptie

effectiviteit (twee RCT’s)

fertiliteit herstelt snel na stoppen (geneste patiëntcontroleen cohortonderzoeken)

dysmenorrhoe

mogelijke vermindering van pijn en werkverzuim

niet van toepassing

verhoogd risico: RR = 1,24 (95%-

geen verhoogd risico waargenomen 10 jaar na stoppen (systematische review van 45 observationele onderzoeken)

gewenste effecten

schadelijke neveneffecten borstkanker

BI 1,15-1,33) voor gebruiksters

(analyse van individuele patiënten uit 54 observationele onderzoeken) verhoogd risico: 2,5-6 × verhoogd RR (systematische review van 5 niet-gerandomiseerde onderzoeken) en RR = 1,1 (95%BI 0,4-2,9) in 1 RCT met 9898 onderzoeksdeelnemers

na stoppen risico op trombose als bij niet-pilgebruik

gewichtstoename

geen gewichtstoename (3 placebo-gecontroleerde RCT’s met 4-9 maanden follow-up)

onbekend

ernstig menstrueel bloedverlies

onvoldoende bewijs (1 RCT met 3 groepen met 43 deelnemers)

niet van toepassing

veneuze trombose

matig-ernstige of onzekere effecten

Literatuur Glaziou P, Vandenbroucke J, Chalmers I. Assessing the quality of research. bmj 2004; 328: 39-41. Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation (grade) Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations. bmj 2004; 328: 1490-4. Khan KS, Kunz R e.a. Systematic reviews to support evidence-based medicine. How to review and apply findings of healthcare research (1st edition). London: Royal Society of Medicine Press Ltd, 2003. Offringa M, Assendelft WJJ, Scholten RJPM (red.). Inleiding in Evidence-based medicine. Klinisch handelen gebaseerd op bewijsmateriaal (2e druk). Houten/Antwerpen: Bohn Stafleu Van Loghum, 2003. Scholten RJPM, Kremer LCM. Systematische reviews als basis voor richtlijnen. Ned Tijdschr Geneeskd 2004; 148: 262-4. beoordelen van de kwaliteit van medisch-wetenschappelijk onderzoek

171

Hoofdstuk 14

formuleren van aanbevelingen

Tj. Wiersma en J.S. Burgers KERNBOODSCHAPPEN

– Aanbevelingen volgen nooit rechtstreeks uit de medisch-wetenschappelijke literatuur. Om een aanbeveling te kunnen formuleren, dient de wetenschappelijke kennis door de richtlijnmaker in de context van de dagelijkse praktijk gewaardeerd te worden. – Indien er geen harde conclusies kunnen worden getrokken op grond van de literatuur en de uitgangsvragen niet goed beantwoord kunnen worden, is het een taak van de opstellers van de richtlijn om toch te proberen een aanbeveling te formuleren waar de zorgverlener houvast aan heeft voor de dagelijkse praktijkvoering. – Ter bevordering van de consistentie en coherentie van de richtlijn als geheel kan het nuttig zijn eerst de therapeutische en daarna de diagnostische aanbevelingen te formuleren. – Bij het formuleren van therapeutische aanbevelingen staat de vraag naar de klinische relevantie van het effect centraal. – Diagnostische aanbevelingen hebben alleen zin als de uitkomst ervan invloed heeft op het te voeren beleid. Daarbij gaat het vooral om de vraag of een diagnostische procedure leidt tot voldoende diagnostische winst. – Naast medisch-wetenschappelijke gegevens spelen ook bijkomende overwegingen (‘overige overwegingen’) een rol bij het formuleren van aanbevelingen. Veiligheidsaspecten, gebruiksgemak, kosten(effectiviteit), haalbaarheid en juridische overwegingen zijn daarvan de belangrijkste. – Aanbevelingen moeten helder en eenduidig geformuleerd zijn, zodat duidelijk is wanneer er wat gedaan moet worden. – Bij het formuleren van aanbevelingen is het zaak rekening te houden met de bestaande praktijk.

Inleiding De essentie van richtlijnontwikkeling schuilt in het formuleren van heldere en goed onderbouwde aanbevelingen die geschikt zijn voor toepassing in de dagelijkse praktijk. Voor veel beginnende richtlijnmakers – opgeleid in het passief opnemen van medisch-wetenschappelijke kennis – blijkt het opstellen van richtlijnen voor het medisch handelen een grote stap te zijn. Omdat feiten afkomstig van wetenschappelijk onderzoek doorgaans onvoldoende uitsluitsel geven over het handelen, moet voor het opstellen van een richtlijn een waardering aan die uitkomsten worden toegevoegd. Het overbruggen van de kloof tussen feiten en waarden vereist van de richtlijnmaker een actie die enige zelfoverwinning vraagt. Mogelijk wordt dit veroorzaakt door het

172

hoofdstuk 14

J.J.E. van Everdingen, et al.(Red.), evidence-based richtlijnontwikkeling, DOI 10.1007/978-90-313-9397-8_14, © 2004 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

gegeven dat men bij het formuleren van richtlijnen tot de ontdekking komt dat men zélf verantwoordelijkheid moet nemen voor de betreffende uitspraken en zich niet meer kan beroepen op uitspraken van anderen. Een bijkomende reden is dat veel vragen in de geneeskunde niet met een wetenschappelijk gefundeerd antwoord kunnen worden beantwoord. Nogal eens moet men de beschikbare kennis extrapoleren naar andere groepen en andere situaties, waarbij men zich op glad ijs kan begeven. De werkgroep doet er goed aan zich te realiseren dat, indien er geen harde conclusies kunnen worden getrokken op grond van de literatuur, en de uitgangsvragen niet goed beantwoord kunnen worden, het een taak is van de opstellers om toch te proberen een aanbeveling te formuleren waar de zorgverlener houvast aan heeft voor de dagelijkse praktijkvoering. Het uitgangspunt van dit hoofdstuk is dat de wetenschappelijke kennis die voorhanden is, is verzameld en in kaart is gebracht. De betrouwbaarheid van deze kennis is in de eerste plaats afhankelijk van het gekozen onderzoekstype (‘design’) en de kwaliteit van de uitvoering daarvan (de interne validiteit). Hiervoor verwijzen wij naar hoofdstuk 13. In dit hoofdstuk bespreken we de relevantie en toepassing van deze kennis in de context waarin de richtlijn zal worden gebruikt (de externe validiteit) en hoe deze vertaald kan worden in specifieke aanbevelingen. Wij beginnen met een uiteenzetting over het formuleren van therapeutische aanbevelingen op basis van de medisch-wetenschappelijke literatuur. Daarna komt het formuleren van diagnostische aanbevelingen aan de orde. Vervolgens wordt ingegaan op de vraag hoe bijkomende overwegingen zoals veiligheid, kosten, meningen en voorkeuren van de patiënt of haalbaarheidsaspecten de aanbevelingen kunnen beïnvloeden en komt de vorm van de aanbevelingen aan bod. Ten slotte wijzen wij op de bestaande routines waarmee rekening moet worden gehouden bij het formuleren van aanbevelingen.

14.1 Het formuleren van therapeutische aanbevelingen Voor therapeutische vraagstukken wordt de meeste waarde gehecht aan randomised controlled trials (rct’s) of de summatie daarvan in systematische reviews. Cohortstudies en case control-studies gelden als bewijs van minder allooi, terwijl patiëntenseries en communis opinio nog lager staan aangeschreven. Veel instanties die richtlijnen maken zijn ertoe overgegaan de kennis die voorhanden is afhankelijk van het gebruikte design te waarderen door het toekennen van een level of evidence (zie hoofdstuk 13). Daarvoor is een aantal sterk op elkaar gelijkende classificatiesystemen voorhanden. Voor het formuleren van aanbevelingen als zodanig zijn deze niveaus van bewijs evenwel van weinig nut, aangezien daarbij onvoldoende rekening wordt gehouden met alle contextuele factoren. Bovendien blijken ze door lezers frequent te worden geïnterpreteerd als indicatief voor de kracht waarmee de formuleren van aanbevelingen

173

uitvoering van de aanbevelingen ter hand moet worden genomen. Om deze redenen kiezen sommige richtlijnmakers ervoor om alleen de wetenschappelijke conclusie van een classificatie te voorzien en de aanbeveling hiervan te vrijwaren (zie hoofdstuk 15).

14.1.1

therapeutische aanbevelingen op basis van clinical trials met klinische eindpunten

De hoogst aangescheven vorm van therapeutisch onderzoek is, zoals reeds vermeld, de rct waarin het resultaat van een therapie op klinische eindpunten wordt vergeleken met het resultaat van een behandeling met een placebo- of een andere controlebehandeling, of – als er meerdere trials voorhanden zijn – de summatie daarvan in een systematische review. De betrouwbaarheid van de uitkomsten kan worden afgelezen aan het significantieniveau van het verschil en de betrouwbaarheidsintervallen.

Waardering van de grootte van het effect De richtlijnmaker staat nu allereerst voor de taak te beoordelen of het gevonden verschil behalve significant ook klinisch relevant is. Daarbij gaat het om twee basisvragen. Is het gevonden verschil groot genoeg om de therapie de moeite waard te maken en is het verschil gevonden bij de groepen patiënten waarop de te vervaardigen richtlijn betrekking heeft? Het antwoord op de eerste vraag berust ten dele op de gevonden reductie van het absolute risico of het omgekeerde daarvan: het aantal patiënten dat de behandeling moet ondergaan om één gebeurtenis te voorkomen (number needed to treat (nnt)) (zie ook hoofdstuk 13). Blijkt uit het onderzoek dat met de behandeling van een urineweginfectie met een antibioticum 78 procent van de patiënten binnen een week geneest en zonder behandeling 53 procent, dan is de absolute reductie van de kans om ziek te blijven 25 procent en het aantal patiënten dat behandeld moet worden om één geval van ziek blijven te voorkomen (100/25=) 4. Zeker bij preventieve interventies met vaak een relatief geringe gezondheidswinst (en dus een hoog nnt) is het voor de gedachtevorming goed om het nnt te berekenen. Nadat de cijfers verzameld zijn, is een waardering van de cijfers noodzakelijk. Of een behandeling de moeite waard is, is behalve van de grootte van het gevonden verschil, ook afhankelijk van de ernst van de aandoening (inclusief de mate van hinder voor de patiënt) en het natuurlijk beloop van de aandoening. Een gering verschil ten faveure van een behandeling bij een levensbedreigende infectie zoals bij sepsis, zal eerder voldoende zijn voor het aanbevelen daarvan dan eenzelfde verschil bij een aandoening als sinusitis die doorgaans ook zonder behandeling op korte termijn restloos geneest. Voor de gedachtevorming moet het nnt ook nog worden afgezet tegen de kosten en eventuele bijwerkingen van de interventie.

174

hoofdstuk 14

Betreft het een relevante groep? Tevens moet worden beoordeeld of de uitkomsten van het onderzoek bereikt zijn bij patiënten die voldoende overeenkomen met die op wie de richtlijn betrekking heeft. Zijn de onderzoeksresultaten toepasbaar op de beoogde richtlijnpopulatie? Deze vraag moet worden beantwoord door kennis te nemen van de kenmerken waaraan patiënten moesten voldoen om in aanmerking te komen voor deelname aan het onderzoek en welke categorieën van deelname werden uitgesloten. Als bijvoorbeeld blijkt dat de resultaten van antibiotische behandeling van urineweginfecties geboekt zijn bij zwangere vrouwen met nierbekkenontsteking, zijn de ingesloten patiënten weinig representatief voor de doorsneepatiënt met een blaasontsteking in de huisartspraktijk. Dit kan een goede reden zijn om de uitkomst niet te vertalen in een aanbeveling ofwel de geldigheid te beperken tot die specifieke groep.

Extrapolatie naar andere groepen Relatief vaak doet zich de situatie voor dat de resultaten van een trial geboekt zijn bij een bepaalde homogene groep patiënten, terwijl de praktijk veel heterogener is. Zo kan een onderzoek uitsluitend zijn verricht bij blanken of vrouwen, of kan zijn besloten dat een bepaalde leeftijdsgroep, zoals 65-plussers, niet meedeed. Grosso modo kan de richtlijnmaker dan twee posities innemen. Men kan de toepasbaarheid van de aanbeveling beperken tot de groep die overeenkomt met de groep die ingesloten werd in de trial omdat men van mening is dat alleen voor die groep bewijs voorhanden is. Dat is een verdedigbare, maar sceptische positie, die als nadeel heeft dat de aanbeveling geen antwoord geeft op de vraag wat er dan met de uitgesloten patiëntencategorieën moet gebeuren. In de praktijk van richtlijnontwikkeling doet men er doorgaans verstandiger aan de voorhanden trials wat ruimer te interpreteren en na te gaan in hoeverre de uitkomsten zich laten extrapoleren naar andere, niet in de trials ingesloten, groepen. Argumenten voor extrapolatie kunnen vaak ontleend worden aan observationeel onderzoek als blijkt dat het ziektebeeld zich bij het andere geslacht of bij andere leeftijdsgroepen op overeenkomstige wijze ‘gedraagt’. Ook de resultaten van fysiologisch onderzoek kunnen de extrapolatie ondersteunen in geval van een identiek (patho)fysiologisch mechanisme. Zo kan op grond van overeenkomstige fysiologie van de botstofwisseling bij mannen en vrouwen aannemelijk worden gemaakt dat het gebruik van bisfosfonaten ook bij mannen met een lage botdichtheid zal resulteren in een vermindering van de kans op botbreuken. Zwakker, maar eveneens bruikbaar is de heuristische regel dat er bij ontstentenis van gegevens die wijzen op het tegendeel verondersteld mag worden dat de fysiologie van verschillende groepen mensen meer overeenkomsten dan verschillen vertoont. Met behulp van deze regel wordt het formuleren van aanbevelingen

175

bijvoorbeeld mogelijk een aanbeveling ook van toepassing te verklaren op patiënten van een ander ras, ondanks het feit dat de therapie in kwestie uitsluitend bij blanken is onderzocht (zie hoofdstuk 6).

Extrapolatie van hoog- naar laagrisicogroepen Veel behandelingen hebben niet een onmiddellijk therapeutisch doel, maar worden ingezet ter preventie van verergering van klachten of complicaties op langere termijn. Dikwijls gaat het daarbij om het voorkómen van risico’s die op de korte termijn weliswaar gering zijn, maar op de lange duur behoorlijk kunnen cumuleren. Deze situatie doet zich bijvoorbeeld voor bij de preventie van hart- en vaatziekten door middel van medicamenteuze behandeling van hoge bloeddruk of een verhoogd cholesterolgehalte. Omdat een significant effect van een dergelijke behandeling het snelst en met een geringer aantal personen kan worden aangetoond als de behandeling wordt uitgetest in groepen die onbehandeld de hoogste risico’s lopen, wordt de effectiviteit van nieuwe behandelingen dikwijls het eerst in deze hoogrisicogroepen onderzocht. Naast de reeds behandelde vraag of het effect van de therapie de moeite van het behandelen waard is, staat de richtlijnmaker nu voor de opgave te beoordelen of de behandeling ook moet worden aanbevolen voor de dikwijls veel omvangrijkere groep patiënten met een lager risico. Ook hier kan men terughoudendheid bepleiten totdat de effectiviteit eerst daadwerkelijk in een laagrisicogroep is aangetoond. Extrapolatie naar laagrisicogroepen is echter goed verdedigbaar mits in observationeel onderzoek is aangetoond dat er een duidelijke relatie is tussen de te behandelen risicofactor en de frequentie van de complicatie die men zou willen voorkomen. Bovendien moet men rekening houden met het feit dat de baten van behandeling proportioneel dalen met het uitgangsrisico (ofwel het nnt wordt groter).

Extrapolatie in de tijd Bij behandelingen ter preventie van achteruitgang of complicaties op langere termijn moet de richtlijnmaker dikwijls ook een besluit nemen over de gerechtvaardigdheid van extrapolatie van onderzoek in de tijd. Klinische trials hebben doorgaans een beperkte looptijd van hooguit enkele jaren. Vuistregel is dat de baten toenemen met de duur van de behandeling, tenzij uit observationeel onderzoek bekend is dat de risicofactor met het ouder worden aan betekenis inboet, waarbij men zich overigens wel dient te realiseren dat op langere termijn ook concurrerende aandoeningen de baten kunnen reduceren. Deze vuistregel betekent dat veel preventieve behandelingen in beginsel levenslang moeten worden gecontinueerd. Omgekeerd dient men zich ook niet rijk te rekenen door ervan uit te gaan dat een beschermend effect van een medicamenteuze therapie na beëindiging van de behandeling nog wel geruime tijd zal bestaan. Integendeel: het effect is

176

hoofdstuk 14

meestal na het stoppen van de behandeling snel verdwenen. Kortdurende behandelingen halen dan ook in de regel op termijn weinig uit. Zo voorkomt men met het voorschrijven van oestrogenen gedurende enkele jaren aan vrouwen meteen na de menopauze geen heupfracturen na hun tachtigste, simpelweg omdat de afname in botafbraak in een aantal jaren weer is verdwenen.

14.1.2 therapeutische aanbevelingen op basis van trials met intermediaire eindpunten Met grote regelmaat verschijnen er klinische trials waarin melding wordt gemaakt van verbetering op intermediaire eindpunten, ook wel surrogaatparameters genoemd, zonder dat is nagegaan of de behandeling resulteert in het beoogde klinische effect, zoals vermindering van ziekte of verbetering van de kwaliteit van leven. Zo leidt gebruik van foliumzuur tot lagere homocysteïnespiegels, maar is niet duidelijk of dit eveneens leidt tot een reductie van hart- en vaatziekten. Intermediaire eindpunten zijn dikwijls fysiologische of biochemische parameters zoals bloeddruk of serumcholesterolwaarde, maar kunnen ook gevormd worden door medische handelingen zoals het aantal benodigde ziekenhuisopnames of de noodzaak tot lasercoagulatie van de retina geconstateerd bij preventieve fundoscopie bij patiënten met diabetes mellitus. In het algemeen is men van mening dat trials waarin uitsluitend resultaten worden gemeld over intermediaire eindpunten beschouwd moeten worden als onvoldoende bewijs dat de behandeling een gunstig effect heeft. Dergelijke trials lenen zich als zodanig doorgaans dan ook niet voor vertaling in een sterke beleidsaanbeveling. Wel kunnen trials met intermediaire eindpunten gelden als (additioneel) bewijs als er met dezelfde interventie al een of meer andere trials zijn verricht waaruit wel gunstige effecten op klinische eindpunten naar voren kwamen. Dit type redenering wordt dikwijls gevolgd ten aanzien van nieuwe toevoegingen aan een geneesmiddelengroep waarvan het effect op klinische eindpunten al wel vaststaat, de zogenoemde ‘me too’-preparaten. Hoewel dat strikt genomen niet bewezen is, neemt men dan aan dat er sprake is van een groepseffect.

14.1.3 therapeutische aanbevelingen op basis van observationeel onderzoek In het bijzonder als het gaat om interventies die al langere tijd gemeengoed zijn of interventies die betrekking hebben of life style-factoren zoals beweging of rookgedrag, zijn dikwijls uitsluitend gegevens uit observationeel onderzoek als cohortstudies of patiënt-controleonderzoeken beschikbaar. Observationeel onderzoek heeft als bezwaar dat het causale verband tussen formuleren van aanbevelingen

177

de onderzochte factor en het effect veel minder zeker is, zodat niet kan worden uitgesloten dat de aangetroffen associatie berust op een onbekende gemeenschappelijke derde factor. Dat gevaar kan niet geheel worden bezworen door te corrigeren voor bekende verstorende variabelen, de zogenoemde confounders. Om deze reden wordt wel geadviseerd in ieder geval weinig aandacht te besteden aan zwakke associaties blijkend uit een relatief risico (rr) van twee of minder, zeker indien er maar één onderzoek voorhanden is waarin een dergelijk verband is aangetoond of indien er betrekkelijk weinig patiënten zijn gevolgd en er sprake is van een breed betrouwbaarheidsinterval (zie hoofdstuk 13). Het is echter niet zo dat observationeel onderzoek altijd onvoldoende is voor het formuleren van een beleidsaanbeveling. In het bijzonder indien de associatie geschraagd wordt door een geaccepteerde (patho)fysiologische theorie over het onderliggende mechanisme of er sprake is van een duidelijke dosis-effectrelatie, kan observationeel onderzoek voldoende bewijs genereren. Ook is men vaak van mening dat men bij interventies die gericht zijn op het herstel van de natuurlijke toestand, zoals bij het advies te stoppen met roken of het advies tot het zorgen voor meer lichaamsbeweging, gerechtigd is genoegen te nemen met minder onberispelijke soorten van bewijs. Hoewel de schadelijkheid van roken niet in rct’s is aangetoond (wat jarenlang een argument is geweest van de tabaksindustrie), is roken immers een onfysiologische gewoonte.

14.2 Het formuleren van diagnostische aanbevelingen Over de eisen waaraan de medisch-wetenschappelijke literatuur moet voldoen teneinde deze te vertalen in diagnostische aanbevelingen zijn de meningen aanzienlijk minder uitgekristalliseerd. Desondanks kunnen ook voor het formuleren van diagnostische aanbevelingen een aantal aanwijzingen worden gegeven. Algemeen geldt dat diagnostische activiteiten beleidsmatige consequenties dienen te hebben. Soms is er gedegen diagnostisch onderzoek voorhanden, waarin de diagnostische procedure is vergeleken met een geaccepteerde gouden standaard. De besluitvorming over een diagnostische aanbeveling berust dan primair op het beantwoorden van de vraag of de te verwachten diagnostische winst groot genoeg is.

14.2.1 consequenties Een diagnostische procedure heeft alleen zin als de uitkomst daarvan van invloed is op het te voeren beleid en bij grote behoefte aan diagnostische zekerheid om de patiënt te kunnen informeren over de prognose (en bijvoorbeeld gerust te stellen bij een gunstige prognose). Als de uitkomst ervan niet

178

hoofdstuk 14

van invloed is op de waarschijnlijkheidsdiagnose, de prognose, de keus van de therapie of het besluit om al dan niet te verwijzen, kan de diagnostische procedure goedbeschouwd achterwege worden gelaten. Een voorbeeld daarvan is het beluisteren van de arteria carotis interna bij patiënten met een tia. De vondst van een souffle is geenszins bewijzend voor de aanwezigheid van een ernstige stenose die in aanmerking komt voor het schoonmaken van de slagader (endarterectomie). Tegelijkertijd sluit de afwezigheid van een souffle een dergelijke stenose onvoldoende uit. Veel neurologen zijn inmiddels dan ook van mening dat het ausculteren van de halsvaten bij tia-patiënten achterwege kan worden gelaten, aangezien onafhankelijk van de uitslag een duplexscan van deze vaten noodzakelijk blijft. Een en ander betekent dat soms pas over diagnostische aanbevelingen kan worden besloten, als duidelijk is geworden welk beleid men voorstaat. Praktisch betekent dit dat men er in voorkomende gevallen verstandig aan doet een richtlijn ‘van achteren naar voren’ op te stellen. Pas als het beleid op papier staat, wordt duidelijk welke diagnostische informatie daarvoor nodig is.

14.2.2 diagnostische winst Diagnostische procedures zijn doorgaans bedoeld om meer zekerheid te krijgen over de conditie van de patiënt in de ruimste zin van het woord. Dit kan zowel de diagnose als de mate waarin de ziekte is voortgeschreden en de prognose betreffen. Omdat de wijze waarop men aanbevelingen opstelt in deze situaties min of meer analoog is, gaat de hiernavolgende tekst alleen over diagnostiek ter nadere bepaling van de diagnose. Diagnostische procedures dienen primair te worden beoordeeld aan de hand van de vraag of ze de kans dat men een correcte diagnose stelt afdoende doen toenemen. De toename van de kans waarmee terecht wordt vastgesteld dat iemand de ziekte heeft, wordt ook wel betiteld als diagnostische winst: het verschil tussen de achterafkans (posteriorkans of positief voorspellende waarde) en de voorafkans (priorkans). De achterafkans is de kans op ziekte bij een positieve test en de priorkans de kans op ziekte voorafgaand aan de test. Bij een grotere diagnostische winst (groot verschil tussen achteraf- en voorafkans bij de test) is de diagnostische procedure meer zinvol. Het kan ook voorkomen dat een diagnostische procedure er vooral toe dient een (ernstige) ziekte met meer zekerheid uit te sluiten. In die gevallen is er vooral behoefte aan vergroting van de negatief voorspellende waarde. Vaak zijn ook combinaties van een hoge positief en negatief voorspellende waarde van belang. Welke van de twee het belangrijkste is en hoe ze tegen elkaar moeten worden afgewogen, hangt onder andere af van de ernst van de ziekte en de mate waarin men over- dan wel onderbehandeling wenst te vermijden. Een ernstige aandoening zal men niet graag over het hoofd zien, terwijl onderbehandeling van een ziekte die vanzelf overgaat doorgaans weiformuleren van aanbevelingen

179

nig schadelijke gevolgen heeft. Er bestaan geen harde regels over de wijze waarop deze aspecten gewaardeerd moeten worden. Wel is het zaak de argumenten die aan de afweging ten grondslag liggen, te expliciteren en daar overeenstemming over te bereiken.

Belang van de priorkans voor de diagnostische winst In kwantitatieve zin wordt de diagnostische winst bepaald door de priorkans op ziekte en de testeigenschappen van de diagnostische procedure die men in gedachten heeft. Priorkansen kunnen alleen worden geschat als men van de patiënt al het een en ander weet. Vaak zal het gaan om de aanwezigheid van een klacht. Priorkansen nemen toe naarmate een klacht kenmerkender is voor een aandoening en zijn vaak afhankelijk van leeftijd en geslacht. Soms is het mogelijk een priorkans te schatten op basis van epidemiologisch onderzoek waaruit blijkt hoe vaak een klacht op termijn resulteert in een bepaalde diagnose. Helaas zijn veel klachten weinig specifiek. In de praktijk van het richtlijnen maken komt het dan ook geregeld voor dat de priorkans op ziekte niet goed bekend is. Dit is vooral het geval als er alleen incidentiecijfers beschikbaar zijn, en geen gegevens over de frequentie waarmee een ingangsklacht uiteindelijk leidt tot een bepaalde diagnose. Men zal zich dan moeten behelpen met een schatting. De priorkans zelf is mede bepalend voor de diagnostische winst die behaald kan worden. Is de waarschijnlijkheid dat de ziekte aanwezig is voorafgaand aan de diagnostische procedure al bijna 100 procent, dan zal een positieve uitslag die niet meer veel doen toenemen. Is de voorafkans erg klein, dan zijn veel tests onvoldoende specifiek om aanwezigheid van ziekte waarschijnlijk te maken en blijft de posteriorkans dikwijls ver onder de 50 procent. In het algemeen hebben diagnostische procedures de meeste consequenties (en zijn ze dus het meest zinvol) als de onzekerheid vooraf groot is, dus bij een priorkans tussen de 30 en 70 procent.

Vergelijking diagnostische procedures met gouden standaard Idealiter zijn testeigenschappen van diagnostische procedures onderzocht in populaties die lijken op de patiëntencategorie waarop de richtlijn zal worden toegepast, waarbij de prestaties van de test zijn vergeleken met een onafhankelijk daarvan bepaalde erkende gouden standaard. Een voorbeeld hiervan is de vergelijking van echoscopische meting van de endometriumdikte met de bevindingen bij hysteroscopie en endometriumbiopsie bij vrouwen met klachten van postmenopauzaal vaginaal bloedverlies. Testeigenschappen worden doorgaans uitgedrukt in termen van sensitiviteit en specificiteit. Theoretisch zijn ze alleen extrapoleerbaar naar vergelijkbare populaties, aangezien ze kunnen veranderen bij een andere priorkans en

180

hoofdstuk 14

ziekte-ernst. Dit probleem is vooral van belang bij de vertaling van de betekenis van onderzoeksgegevens van geselecteerde naar ongeselecteerde populaties en omgekeerd. Bij het opstellen van richtlijnen neemt men – noodgedwongen – echter dikwijls aan dat de sensitiviteit en specificiteit van diagnostische tests relatief stabiel zijn, omdat de daadwerkelijk gezochte gegevens niet voorhanden zijn. In voorkomende gevallen doet men er wel goed aan bij de extrapolatie te vermelden in welke richting de extrapolatie de uitkomsten zou kunnen doen vertekenen en hoe dit zou kunnen leiden tot onjuiste keuzes in het beleid.

Bepaling van de beleidsconsequenties van de testuitslag Op basis van de verzamelde kennis over de priorkans en kennis over testeigenschappen wordt het mogelijk te schatten in hoeverre een diagnostische procedure leidt tot een diagnostische winst die de gouden standaard afdoende benadert om de beleidsconsequenties te rechtvaardigen die men in de richtlijn beoogt. Blijkt dat het geval, dan betekent dit dat het gebruik van de diagnostische procedure kan worden aanbevolen. Blijkt dat niet het geval, dan kan het gebruik van de gouden standaard zelf worden overwogen. Vaak is die echter invasiever, bewerkelijker of duurder, zodat ook bijkomende overwegingen dan een belangrijke rol gaan spelen (zie paragraaf 14.3).

14.2.3 diagnostische aanbevelingen op basis van methodologisch gebrekkig bewijs De beoordeling van testkarakteristieken wordt lastiger als er geen goede gouden standaard voor de betreffende aandoening beschikbaar is, maar de test wordt vergeleken met het oordeel van ervaren clinici. Doorgaans betekent dit dat het ziektebeeld niet scherp omschreven is. Dit is vaak aan de orde als de aandoening zich op uiteenlopende wijze presenteert of een variabel beloop heeft. Het is dan niet erg helder wat de testuitslag precies aantoont. Analoge problemen doen zich voor als de waarde van de test wordt afgezet tegen een test die zelf ook niet kan gelden als gouden standaard, zoals bij vergelijking van de prestaties van de nitriettest en de leukocytenstrip met het urinesediment bij vermoeden van urineweginfecties of als de uitvoering van de test zo veel technische vaardigheden vereist dat de uitvoering te wensen overlaat, zoals bij de microscopische beoordeling van het urinesediment of van fluor vaginalis door personen die onvoldoende scholing hebben gehad. Sensitiviteits- en specificiteitsgegevens van dit soort onderzoeken zijn van relatieve waarde en kunnen uitsluitend geïnterpreteerd worden door ze in verband te brengen met ander onderzoek waarin de referentietest wel vergeleken is met de gouden standaard.

formuleren van aanbevelingen

181

Ook kan het voorkomen dat de beoordeling van een testuitslag niet onafhankelijk van die van de gouden standaard geschiedt, waardoor de waarneming – doorgaans onbewust – vertekend is. De aanwezigheid van dit soort onderzoek betekent dat bij het formuleren van aanbevelingen rekening gehouden moet worden met meer foutenbronnen. In het beste geval kan men trachten de invloed van potentiële foutenbronnen te schatten door middel van sensitiviteitsanalyses (of -schattingen) waarbij wordt nagegaan in hoeverre hypothetische vertekeningen van invloed zijn op de uitkomst. Als blijkt dat de uitkomsten, bij de maximale vertekening die men aannemelijk acht, te weinig veranderen om de beoogde diagnostische procedure in gevaar te brengen, kan de betreffende aanbeveling alsnog geformuleerd worden. In de praktijk zijn sensitiviteitsanalyses echter bewerkelijk en blijkt het lang niet altijd mogelijk te zijn daarmee de onzekerheden die voorvloeien uit methodologisch gebrekkig onderzoek afdoende te reduceren. Vaak resteert de richtlijnmaker die zich geconfronteerd ziet met dit soort onderzoek dan ook weinig anders dan de aanbeveling af te zwakken of ervan af te zien een aanbeveling te doen.

14.2.4 het formuleren van diagnostische aanbevelingen door terugredeneren In beginsel kan iedere vorm van diagnostiek, dus ook een anamnestische vraag of een verschijnsel dat onderzocht kan worden bij lichamelijk onderzoek, worden beschouwd als een diagnostische test waarvan de uitslag de kans op aan- of afwezigheid van ziekte beïnvloedt. Bij richtlijnontwikkeling zal evenwel dikwijls blijken dat de testkarakteristieken van deze diagnostische procedures niet goed bekend zijn en blijken alleen de testeigenschappen van aanvullend onderzoek te zijn onderzocht. Voor de richtlijnmakers betekent dit soms dat men vooral op grond van klinische ervaring zal moeten beoordelen of anamnestische gegevens en bevindingen bij lichamelijk onderzoek bijdragen aan de diagnose. Geregeld doet zich echter de situatie voor dat voor het stellen van de diagnose vereist wordt dat de patiënt voldoet aan zekere diagnostische criteria die door een gezaghebbende instantie zijn vastgelegd. De gouden standaard valt in dat geval samen met de definitie van het ziektebeeld. Dit is bijvoorbeeld het geval bij veel psychiatrische ziektebeelden die zijn omschreven in de dsm-iv. In zekere zin is dat voor de richtlijnmaker een zegen. Omdat men pas over het al dan niet voldoen aan criteria kan oordelen als men er eerst naar geïnformeerd heeft of als men er eerst bij het lichamelijk onderzoek naar heeft gekeken, volgen diagnostische activiteiten niet zelden rechtstreeks uit de diagnostische criteria die gelden voor het ziektebeeld. Analoog kunnen diagnostische bezigheden terugredenerend ook volgen uit het beleid dat wordt geadviseerd. Men kan een patiënt niet adviseren zijn of haar rookgedrag te wijzigen als men zich er niet eerst van vergewist heeft of de patiënt rookt.

182

hoofdstuk 14

Om te voorkomen dat de afzonderlijke aanbevelingen in een richtlijn onvoldoende samenhangen, doet men er op het moment dat de richtlijn haar voltooiing nadert verstandig aan zorgvuldig te controleren of er geen diagnostische activiteiten worden aanbevolen die aanvankelijk zinvol leken, maar uiteindelijk voor de rest van het beleid zonder gevolgen blijven. Deze controle geldt ook voor het omgekeerde: of er indicaties voor beleidsaanbevelingen zijn geformuleerd terwijl er is verzuimd de daardoor vereiste diagnostiek te beschrijven.

14.3 Overige overwegingen Bij het formuleren van aanbevelingen die navolging kunnen vinden in de praktijk, spelen – naast medisch-wetenschappelijke gegevens over de waarde van diagnostische of therapeutische activiteiten – dikwijls ook bijkomende niet-medische overwegingen een rol. In medisch-wetenschappelijk onderzoek worden gewoonlijk concrete, afgebakende klinische handelingen bij homogene patiëntengroepen onderzocht waarbij zo veel mogelijk gecontroleerd wordt voor storende variabelen. Medisch-wetenschappelijke kennis heeft dan ook vaak betrekking op abstracte patiënten die in geïdealiseerde situaties zijn geplaatst. Om aanbevelingen zodanig te kunnen formuleren dat ze toepasbaar zijn in de dagelijkse praktijk zijn deze bijkomende variabelen echter wel degelijk van belang. Het gaat hier om factoren als: wensen en verwachtingen van de patiënt, risico’s waaraan men de patiënt kan blootstellen, de moeite die de patiënt moet doen een aanbeveling uit te voeren, de mate waarin wordt afgeweken van bestaande routines, de beschikbaarheid van voorzieningen, de betaalbaarheid van nieuwe activiteiten en de juridische kaders waaraan hulpverleners zijn gehouden. Voor de wijze waarop deze factoren moeten worden meegewogen, bestaan amper algemene regels. Wel is er een aantal telkens terugkerende thema’s te noemen. In het navolgende doen wij een aantal suggesties hoe men daar in voorkomende gevallen mee kan omgaan. In alle gevallen geldt dat het aanbeveling verdient om de overige overwegingen zo expliciet mogelijk in de tekst te bespreken. Aan de mening en voorkeuren van de patiënt, een belangrijke overweging, is een apart hoofdstuk gewijd (zie hoofdstuk 5).

14.3.1 veiligheid Veel medische ingrepen – ook diagnostische – zijn niet zonder risico. In beginsel kan mogelijke schade in mindering worden gebracht op de baten. Dat is eenvoudiger naarmate de potentieel schadelijke neveneffecten meer lijken op de schade die men met de interventie of de daartoe benodigde diagnostiek tracht te voorkomen.

formuleren van aanbevelingen

183

Bij een aandoening die onbehandeld frequent letaal is, zoals een gebarsten aneurysma (uitstulping) van de aorta (grote buikslagader), is de afweging van de gevolgen van niet behandelen tegen de gevolgen van behandelen (een veel geringere kans op overlijden door de operatie) snel gemaakt. Evenzo kunnen de risico’s op het veroorzaken van een hersenbloeding die verbonden zijn aan trombolyse bij het ischemische cva betrekkelijk eenvoudig worden verrekend door ze in mindering te brengen op neurologische uitval die met trombolyse wordt voorkomen, zeker indien men bereid is aan te nemen dat sterfte qua ernst vergelijkbaar is met ernstige invaliditeit en hulpbehoevendheid. Als de risico’s van behandeling niet lijken op de voordelen die men met de behandeling tracht te bereiken, zoals het gevaar van het veroorzaken van een hersenbloeding bij het gebruik van trombolyse bij een hartinfarct, betekent dit dat er naast kwantitatieve verschillen ook kwalitatieve verschillen tegen elkaar moeten worden afgewogen. Door het vermelden van voorzorgsmaatregelen en contra-indicaties in de richtlijn kunnen de risico’s zo veel mogelijk worden beperkt. De beoordeling van veiligheidsaspecten wordt lastiger als er ook rekening gehouden moet worden met mogelijke schadelijke gevolgen op langere termijn, een probleem dat vooral speelt als het gaat om het langdurig gebruik van nieuwe geneesmiddelen. Sommige bijwerkingen worden immers pas na verloop van tijd duidelijk. De richtlijnmaker kan ten aanzien van dit probleem een formele positie innemen en stellen dat de veiligheid vooralsnog afdoende blijkt uit het feit dat het middel op de markt is toegelaten. In de registratieprocedures voor geneesmiddelen is immers opgenomen dat behalve de effectiviteit ook de veiligheid moet zijn aangetoond. Het is dan ook moeilijk op grond van onvoldoende ervaring of ontbrekende gegevens in een richtlijn categorisch het gebruik van een geneesmiddel te ontraden, terwijl het wel voor die indicatie geregistreerd is. Er bestaat in dat geval een kans op een juridisch proces van de desbetreffende fabrikant. Dikwijls is het mogelijk resterende twijfels over de veiligheid van nieuwere middelen in richtlijnen te kanaliseren door een relatieve voorkeur uit te spreken voor qua effectiviteit min of meer gelijkwaardige middelen die al langer op de markt zijn en waarmee al meer ervaring is opgedaan. De nieuwere middelen kunnen dan gereserveerd worden voor situaties waarin de oude onvoldoende soelaas bieden. Een andere belangrijke mogelijkheid is in de richtlijnen verschillende beleidsopties voor te stellen, waaruit de arts in overleg met de patiënt kan kiezen.

14.3.2 gebruiksgemak Geneeskundige (be)handelingen kunnen ongemak opleveren of bewerkelijk zijn. Zo beschouwt de doorsneepatiënt een gastroscopie beslist niet als een pretje en vereist een viermaal daagse inneming van een geneesmiddel van de patiënt veel discipline. In zijn algemeenheid doet de richtlijnmaker er

184

hoofdstuk 14

dan ook verstandig aan steeds na te gaan of de diagnostische manoeuvre of therapeutische handeling die op grond van doeltreffendheid de voorkeur heeft, ook zonder onacceptabel kwaliteitsverlies kan worden vervangen door een minder invasief of bewerkelijk alternatief. Ook uitstel van diagnostiek of behandeling, waarbij wordt afgewacht of de aandoening in kwestie spontaan niet verbetert, is daarbij dikwijls een optie. Wat betreft de inneming van geneesmiddelen kan als vuistregel worden aangehouden dat het belang van het gebruiksgemak toeneemt naarmate de therapie langer moet worden voortgezet en er minder klachten zijn. Bij een kortdurende behandeling voor een acute aandoening die veel hinder geeft, zoals een infectieziekte, is een hoge doseerfrequentie meestal niet erg bezwaarlijk en zal de patiënt de betreffende medicatie niet snel vergeten. Bij een langdurige behandeling voor een aandoening die als zodanig geen klachten geeft, zoals hypertensie, weegt de mogelijkheid van een eenmaal daagse dosering daarentegen veel zwaarder. Vanzelfsprekend zijn er bepaalde patiëntengroepen als tegenstribbelende kinderen of vergeetachtige ouderen voor wie deze vuistregel niet opgaat. Voor het overige is het raadzaam gebruiksgemak alleen mee te wegen bij het formuleren van aanbevelingen als het belang van frequentie en vorm (drankje, bruistablet, kauwtablet) van innemen voor de therapietrouw gestaafd kan worden met empirisch onderzoek.

14.3.3 kosten en kosteneffectiviteit Aan iedere aanbeveling zijn kosten verbonden, al was het alleen maar omdat de toepassing ervan tijd kost. Sommige kosten blijven onzichtbaar, omdat het activiteiten betreft die deel uitmaken van het gewone arts-patiëntcontact die niet afzonderlijk gedeclareerd kunnen worden. In de praktijk spelen kostenoverwegingen vooral een rol bij verrichtingen waarvoor aparte tarieven bestaan. Over de mate waarin kosten bij het opstellen van aanbevelingen moeten worden meegewogen, wordt verschillend gedacht. Sommigen hanteren het klassieke standpunt dat gezondheidswinst niet in geld kan worden uitgedrukt, zodat bij iedere ziekte in beginsel de meest effectieve behandeling moet worden aanbevolen en kosten geen relevante factor zijn. Dat is evenwel een luxe positie die met de stijgende kosten van de gezondheidszorg steeds minder goed te verdedigen valt. Velen zijn dan ook inmiddels van mening dat er behalve naar effectiviteit ook gekeken moet worden naar kosten of kosteneffectiviteit. Bij vergelijkbare effectiviteit kan worden gekozen voor de goedkoopste behandeling. Als de keuze voor een weinig effectievere therapie gepaard gaat met sterk stijgende kosten, kan men toch een voorkeur uitspreken voor de goedkoopste behandeling en de dure reserveren voor de groep patiënten die van de goedkopere onvoldoende baat heeft. formuleren van aanbevelingen

185

Behalve kostenvergelijkingen op individueel niveau kunnen ook macroeconomische overwegingen bij het opstellen van aanbevelingen worden meegewogen. Een extreem dure therapie wordt acceptabeler als er slechts weinig mensen zijn die ervoor in aanmerking komen, bijvoorbeeld omdat het om een therapie gaat voor een zeldzame aandoening. In het bijzonder preventieve behandelingen kunnen gemotiveerd worden door aannemelijk te maken dat ze zonder veel extra kosten leiden tot aanmerkelijke gezondheidswinst of soms zelfs tot kostenbesparingen. Zeker in het laatste geval is er een krachtig argument om over te gaan tot het formuleren van een aanbeveling. Een belangrijk aandachtspunt bij kosteneffectiviteitsgegevens is het perspectief van waaruit gerekend wordt. Veelal is dit het maatschappelijk perspectief, waarbij rekening wordt gehouden met de kosten van behandeling tegenover de opbrengsten doordat patiënten langer aan het werk kunnen blijven. Een alternatief is dat alleen de directe medische kosten meegenomen worden. Indien er veel op de maatschappelijke kosten wordt bespaard, maar tegelijkertijd binnen de gezondheidszorg veel kosten worden gegenereerd, kan een positieve aanbeveling op aanzienlijke haalbaarheidsproblemen stuiten. Het verdient dan ook aanbeveling om kosteneffectiviteit vanuit beide perspectieven te bezien.

14.3.4 haalbaarheid Een aanbeveling kan nog zo effectief zijn, men moet er in de praktijk ook mee uit de voeten kunnen. Het is dan ook altijd zaak om bij het formuleren van aanbevelingen ook de haalbaarheid ervan in het vizier te houden. Haalbaarheidsoverwegingen zijn belangrijker naarmate de aanbevolen handelingen complexer zijn, moeilijker kunnen worden aangeleerd, meer tijd kosten, verder van de gangbare werkwijze afstaan, dan wel nieuwe voorzieningen vereisen. Men moet zich dan immers meer inspanningen getroosten om de aanbevelingen uit te voeren. Inschatting van de haalbaarheid is doorgaans complexe materie waarbij vele subjectieve elementen een rol spelen. Bovendien is bij voldoende inspanning vrijwel alles haalbaar: waar een wil is, is een weg. In zijn algemeenheid doet de richtlijnmaker er verstandig aan pas te besluiten een nieuwe handelwijze te introduceren alvorens zich expliciet de vraag te stellen of de voordelen opwegen tegen de moeite die het zal gaan kosten deze te realiseren. Soms is de onhaalbaarheid van de algemene uitvoering van een aanbeveling evident, bijvoorbeeld als de benodigde apparatuur of infrastructuur niet overal beschikbaar is. Men kan dan bij het opstellen van de aanbeveling de wens uitspreken dat dit in de toekomst zal verbeteren. Ook kan het voorkomen dat de toepassing van een aanbeveling een andere wijze van werken vereist, die alleen gerealiseerd kan worden door het aanleveren van de nodige organisatorische ondersteuning.

186

hoofdstuk 14

Ten slotte kunnen ook professionele of financiële belangen de haalbaarheid van een aanbeveling in de weg staan, bijvoorbeeld doordat de aanbeveling er door wijziging van de patiëntenstroom toe leidt dat men minder gaat verdienen. Vaak is het lastig die boven tafel te krijgen, daar eigenbelang voor hulpverleners ondergeschikt behoord te zijn aan patiëntenbelang en men zich doorgaans voor het eigenbelang geneert. Nogal eens blijkt men dan ook weinig geneigd te zijn voor deze belangen uit te komen en pleegt men zich te verschuilen achter – soms gezochte – inhoudelijke argumenten. De richtlijnmaker doet er verstandig aan eventuele vermoedens in die richting expliciet ter sprake te brengen.

14.3.5 juridische overwegingen Ook richtlijnmakers moeten rekening houden met de vigerende wet- en regelgeving. Zo dient de hulpverlener volgens de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (wgbo) de patiënt correct te informeren over uitvoering, opbrengst en risico’s van interventies en is het voor de daadwerkelijke toepassing vereist dat de patiënt daarmee instemt (informed consent). In de regel is het niet nodig dit soort algemeen geldende basisregels voor geneeskundig handelen in een richtlijn steeds expliciet ter sprake te brengen. Hulpverleners mogen geacht worden daarmee bekend te zijn. Desgewenst kan in een zogenoemde disclaimer in zijn algemeenheid worden gemeld dat wensen van de patiënt de hulpverlener ertoe kunnen brengen een beleid te voeren dat afwijkt van de richtlijn (zie ook hoofdstuk 7). Soms is er wet- en regelgeving die specifiek op de besproken interventie van toepassing is. Deze situatie doet zich in het bijzonder voor bij het overwegen van screeningsactiviteiten zoals prenatale serumscreening naar de aanwezigheid van een vrucht met het syndroom van Down, waarvoor op grond van de Wet bevolkingsonderzoek een vergunning noodzakelijk is. Praktisch gesproken betekent dit dat men van de aanbeveling tot screening zal moeten afzien totdat de vergunning verkregen is; anders plaatst men zich immers buiten de wet. In beginsel kan men in een richtlijn wel de invoering van een dergelijke screening bepleiten. Men dient dan echter wel het ontbreken van een wettelijk kader expliciet te vermelden en eventueel te formuleren als knelpunt bij de implementatie. Er zijn werkgroepleden die menen er goed aan te doen aanbevelingen minder stellig of wollig te formuleren, uit angst dat een wat slordige collega – en wellicht ook zijzelf – op een kwade dag voor de tuchtrechter zal moeten verschijnen omdat de richtlijn is veronachtzaamd. Bij eenduidige aanbevelingen vallen afwijkingen immers eerder op. Een dergelijke halfslachtige werkwijze moet echter worden ontraden. Een goed onderbouwde aanbeveling verpakken als een optie die overwogen moet worden, betekent al snel dat het de beoogde gebruikers ervan onduidelijk wordt wat hun te doen staat. Het is daarom beter in algemene termen in een disclaimer te vermelformuleren van aanbevelingen

187

den dat er bijzondere omstandigheden kunnen zijn die afwijking van de richtlijn door de hulpverlener rechtvaardigen – dat wil zeggen dat de richtlijn niet beschouwd moet worden als een verzameling dwingende regels. Tuchtrechters zijn doorgaans verstandig genoeg om de betrekkelijkheid van richtlijnen naar waarde te schatten. Overigens kunnen dit soort afzwakkingsvoorstellen er ook op wijzen dat men zelf onvoldoende van de zin van de aanbeveling overtuigd is. Het is dan zaak de onderbouwing ervan nogmaals kritisch te beschouwen.

14.4 De vorm van aanbevelingen Het is te allen tijde zaak de aanbevelingen helder en eenduidig te formuleren, zodat duidelijk wordt wanneer wat gedaan moet worden. Om dit te bereiken is het raadzaam een aantal vuistregels in acht te nemen. De belangrijkste worden hier kort besproken.

Oriëntatie op het handelen Aanbevelingen moeten handelingsgeoriënteerd zijn. Ze moeten zodanig worden geformuleerd dat er helder uit spreekt dat er iets gedaan moet worden. Te veelvuldig ziet men nog richtlijnen waarin staat dat een activiteit zinvol of juist weinig zinvol wordt geacht, terwijl wordt nagelaten expliciet te vermelden dat deze al dan niet moet worden uitgevoerd. De lezer moet dan zelf nog zijn of haar conclusies trekken en er is geen garantie dat die dat steeds op de beoogde manier doet. Hierbij dienen afzwakkende beweringen zo veel mogelijk te worden vermeden. Aanbevelingen waarin wordt gemeld dat de hulpverlener iets kan doen, of – nog omslachtiger – kan overwegen iets te doen, zijn strikt genomen geen aanbevelingen, maar constateringen en geven onvoldoende richting aan het handelen. Bovendien spelen overwegingen zich af in het hoofd van de behandelaar, en daar wordt geen patiënt beter van. Bij het schrijven van de aanbevelingen moet uitdrukkelijk het perspectief worden gekozen van de individuele hulpverlener die belast is met de zorg voor concrete patiënten.

Specifieke aanbevelingen en consistente terminologie Aanbevelingen moeten duidelijk en beknopt zijn en moeten voldoende informatie bevatten zodat ze kunnen worden begrepen zonder ander ondersteunend materiaal te hoeven raadplegen. Als er terminologie in de aanbevelingen wordt gebruikt, is het zaak die helder en eenduidig te definiëren. Verder is het raadzaam terminologische zuinigheid te betrachten, dus om niet meer termen of omschrijvingen te gebruiken dan strikt noodzakelijk is en ze steeds op dezelfde wijze te gebruiken. Het afwisselend gebruik

188

hoofdstuk 14

van begrippen die min of meer hetzelfde betekenen, bijvoorbeeld hypertensie en hoge bloeddruk, of beroerte en cva, komt de helderheid van een richtlijn als geheel doorgaans niet ten goede.

Isoleer aanbeveling en onderbouwing Het is raadzaam aanbevelingen zodanig te presenteren dat ze duidelijk te herkennen zijn. Een belangrijke manier om dat te bereiken is ze te scheiden van de onderbouwing (zie ook hoofdstuk 15). Als aanbevelingen visueel niet duidelijk onderscheiden zijn van uiteenzettingen over het medisch-wetenschappelijk bewijs en de overige overwegingen die daaraan ten grondslag liggen, betekent dit dat de lezer veel moeite moet doen te achterhalen wat hem te doen staat, wat de implementatie beslist niet bevordert. De wijze waarop men de aanbevelingen van de daaraan ten grondslag liggende overwegingen scheidt, is van ondergeschikt belang. Men kan ze presenteren in een afzonderlijk document, uit de toelichting laten springen door ze in een kader te plaatsen of ze voorzien van een onderbouwend notenapparaat.

Vermijd compromissen Hoewel de bereidheid tot het sluiten van compromissen doorgaans positief wordt gewaardeerd, is het bij het opstellen van richtlijnen zaak zo weinig mogelijk gebruik te maken van compromissen. Compromissen leiden gemakkelijk tot aanbevelingen die voor velerlei uitleg vatbaar zijn, waardoor onduidelijkheid ontstaat en de consistentie en coherentie van de richtlijn als geheel afneemt. Bij het maken van richtlijnen is het beter om de zaak in extenso uit te discussiëren en zo lang mogelijk te zoeken naar argumenten waarmee het meningsverschil valt te beslechten. Een andere mogelijkheid is de discussie expliciet te vermelden in de tekst en samen te vatten in beleidsopties die met de patiënt in de spreekkamer besproken kunnen worden. Soms is het sluiten van een compromis evenwel onvermijdelijk teneinde te voorkomen dat de werkgroep uiteenvalt.

Slot In het voorafgaande is wellicht de indruk gewekt dat het formuleren van aanbevelingen buitengewoon complexe expertise vereist. In de praktijk blijkt dat evenwel alleszins mee te vallen. De reden hiervoor is gelegen in het feit dat richtlijnen niet vrijelijk en in het wilde weg verzonnen hoeven te worden, maar geschreven worden tegen de achtergrond van de bestaande praktijk. Die vormt een belangrijke oriëntatiemogelijkheid.

formuleren van aanbevelingen

189

Hoewel richtlijnprogramma’s als doel hebben het geneeskundig handelen op een hoger plan te brengen en ze daar op de keper beschouwd hun bestaansrecht aan ontlenen, is de mate waarin men bij het opstellen van aanbevelingen kan afwijken van wat gebruikelijk is aan zekere grenzen gebonden. Ook een richtlijnmaker kan niet in zijn of haar aanbevelingen in één klap het medisch handelen op de kop zetten. Wie dat wel probeert, riskeert dat de betreffende richtlijn op onbegrip stuit en bezwijkt aan een spervuur van kritiek. Om een richtlijn kans te laten maken op bijval en implementatie dient ze in goede aarde te vallen en zich te voegen naar actuele ontwikkelingen. Richtlijnen zijn dan ook doorgaans primair articulaties of rechtvaardigingen van bestaande routines die slechts op onderdelen geamendeerd worden. Dat is minder merkwaardig dan men wellicht in eerste instantie denkt. Richtlijnen voor het geneeskundig handelen zijn een betrekkelijk recent fenomeen, terwijl er al eeuwenlang geneeskunde wordt bedreven. De bestaande praktijk kan derhalve worden opgevat als het product van een langdurige evolutie die weliswaar niet zonder nadere studie inzichtelijk is, maar daarmee nog niet zonder reden tot stand is gekomen. Bovendien zijn de richtlijnen zelf inmiddels een element van deze evolutie. Een richtlijnmaker die zich dit realiseert, zal vermoedelijk eerder van mening zijn dat het formuleren van aanbevelingen tot zijn of haar mogelijkheden behoort.

Literatuur Assendelft WJJ, Bock GH de. Gerandomiseerd klinisch onderzoek in de huisartsenpraktijk. Hoe goed van slecht te onderscheiden in de tijd van ‘evidencebased health care’. Bijblijven 2002; 18 (6): 5-14. Assendelft WJJ, Pijnenborg L. De relatie tussen ‘levels of evidence’ en richtlijnen voor medisch handelen. Bijblijven 2002; 18 (6): 31-8. Assendelft WJJ, Tulder MW van e.a. De praktijk van systematische reviews. IX. Plaatsbepaling in behandelbeslissingen in richtlijnen. Ned Tijdschr Geneeskd 2002; 146: 1527-31. Wiersma Tj, Meulenberg F, Burgers JS. Helderheid en consistentie van standaarden: een kwestie van coherentie. Huisarts Wet 1995; 38: 175-7, 185.

190

hoofdstuk 14

Hoofdstuk 15

structuur en opbouw van de tekst

J.S. Burgers en S.M. Smorenburg KERNBOODSCHAPPEN

– De tekst van een richtlijn heeft een vaste structuur waarbij de aanbevelingen duidelijk te herkennen zijn. – Een richtlijndocument bevat een hoofdstuk met een verantwoording van de onderwerpskeuze, doelstelling en doelgroep van de richtlijn, de betrokken partijen, de gebruikte methode en de actualiseringsprocedure. – Elke aanbeveling is specifiek gekoppeld aan een bespreking van relevante wetenschappelijke literatuur en overige overwegingen. – Als de werkgroep bij het ontbreken van goede literatuur of bij het ontbreken van consensus geen harde uitspraak kan doen, is het goed als dit doorklinkt in de aanbeveling.

Inleiding Het belangrijkste deel van een richtlijn bestaat uit aanbevelingen voor het klinisch handelen in de praktijk. Deze aanbevelingen zijn onderbouwd met wetenschappelijke gegevens uit de beschikbare literatuur (‘evidence’) alsook met andere argumenten en veelal praktische overwegingen. Een vaste structuur helpt de lezer om een snel overzicht te krijgen van de richtlijn, wat de toepassing en het gebruik in de praktijk ten goede komt. De opbouw waarin conclusies en aanbevelingen apart worden gepresenteerd, wordt thans door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg cbo en de meeste wetenschappelijke verenigingen gevolgd. Een alternatief hiervoor is de onderbouwing van aanbevelingen in een notenapparaat. De verslaglegging en de ‘verplichte’ onderdelen van een richtlijn, zoals deze in dit hoofdstuk worden voorgesteld, zijn mede ontleend aan internationaal geformuleerde criteria (zie literatuurlijst). Idealiter is een richtlijntekst als volgt opgebouwd: – samenvatting; – inleiding; – klinisch-inhoudelijke hoofdstukken; – voorlichting, educatie en patiëntenperspectief; – organisatie en implementatie; – evaluatie. In dit hoofdstuk komen deze onderdelen achtereenvolgens aan bod. structuur en opbouw van de tekst

191

J.J.E. van Everdingen, et al.(Red.), evidence-based richtlijnontwikkeling, DOI 10.1007/978-90-313-9397-8_15, © 2004 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

15.1

Samenvatting

Een samenvatting kan op vele manieren worden geschreven en vormgegeven. Het doel is dat ze een snel overzicht biedt van de belangrijkste aanbevelingen in de richtlijn. De samenvatting kan bestaan uit een opsomming van aanbevelingen of een tekst in telegramstijl met puntsgewijze opsommingen, en kan ook een of meer stroomdiagrammen of algoritmes bevatten. Indien de samenvatting apart van de richtlijn wordt uitgegeven, dienen de datum van publicatie, de volledige titel (inclusief de informatie of de Figuur 15.1 Voorbeeld van een algoritme in een richtlijn klacht of probleem

start of einde handeling

anamnese & onderzoek

beslismoment algoritme gaat elders verder

ja

verhoogd risico? nee

ja

initiële behandeling

aanvullend onderzoek nodig? nee verdere behandeling

controle

herstel of genezing? ja patiënt hersteld of genezen

192

hoofdstuk 15

nee

verwijzing naar specialist

richtlijn nieuw is of dat het een herziening betreft) en een referentie naar de volledige richtlijn te worden vermeld. Een samenvattingskaart moet een gepast formaat hebben en eenvoudig kunnen worden geraadpleegd in de dagelijkse praktijk. De kaart bestaat idealiter uit maximaal vier pagina’s. Een succesvol voorbeeld is de geplastificeerde samenvattingskaart die het Nederlands Huisartsen Genootschap (nhg) bij elke richtlijn (nhg-Standaard) aanbiedt (zie bijlage). Deze kaarten kunnen worden opgeborgen in een speciale multomap waarvan de index jaarlijks wordt aangepast. Indien voor een algoritme wordt gekozen, moeten er consistent dezelfde vormen worden gebruikt voor acties en beslissingen. Een voorbeeld van een sjabloon is in figuur 15.1 opgenomen.

15.2 Inleiding Het eerste, inleidende, hoofdstuk bevat informatie over het doel en de doelgroep van de richtlijn, welke partijen en mensen bij het opstellen ervan zijn betrokken, de methode, hoe de richtlijn actueel wordt gehouden en een verantwoording.

15.2.1

doel en doelgroep

Het doel van de richtlijn is zo specifiek mogelijk beschreven. Het kan hierbij gaan om de mogelijke impact van de richtlijn op patiëntenpopulaties en op de samenleving. De te verwachten gezondheidswinst van de richtlijn dient specifiek te zijn voor het betreffende klinische probleem. Voorbeelden van specifieke formuleringen zijn: – preventie van (langetermijn)complicaties van patiënten met diabetes mellitus; – verlagen van het risico van nieuwe vasculaire gebeurtenissen bij patiënten met een doorgemaakt hartinfarct. Tevens is de patiëntenpopulatie waarop de richtlijn betrekking heeft specifiek beschreven. Hierbij kan gedacht worden aan bepaalde leeftijdsgroepen, geslacht, klinisch beeld en comorbiditeit. Ook kan de werkgroep ervoor kiezen om bepaalde patiëntengroepen uit te sluiten, bijvoorbeeld: – een richtlijn over de behandeling van diabetes mellitus gaat over patiënten met diabetes type 2 en niet over patiënten met diabetes type 1; – een richtlijn over het beleid bij depressie is uitsluitend gericht op volwassen patiënten met een depressie volgens de criteria van de dsm-iv, en niet op kinderen of patiënten met tevens psychotische symptomen.

structuur en opbouw van de tekst

193

Ook de beoogde gebruikers van de richtlijn zijn duidelijk in de richtlijn benoemd, zodat zij snel kunnen vaststellen of de richtlijn voor hen relevant is. De beoogde gebruikers van bijvoorbeeld een richtlijn over lage-rugpijn zijn huisartsen, praktijkverpleegkundigen, neurologen, orthopedisch chirurgen, reumatologen en fysiotherapeuten.

15.2.2 betrokkenheid van belanghebbenden Een richtlijn is per definitie een product waar meerdere mensen en partijen bij betrokken zijn geweest. Meestal voert een werkgroep van experts de kerntaken uit en wordt via een externe ronde andere betrokken partijen de gelegenheid geboden commentaar te geven op de richtlijn. De samenstelling van de werkgroep (mono- of multidisciplinair) is in de richtlijn, of in een bijlage, beschreven. De namen, titels en professionele discipline van de werkgroepleden zijn vermeld, alsook de instelling waaraan zij verbonden zijn of die zij vertegenwoordigen. Ook de procedure van de commentaarronde (intern en/of extern) is beschreven. De namen en affiliaties van de externe experts of referenten zijn vermeld, op voorwaarde dat zij daartoe toestemming hebben gegeven. Eventueel kan worden opgemerkt dat naamsvermelding als referent niet automatisch betekent dat deze de richtlijn tot in elk detail onderschrijft.

15.2.3 methode Een goede richtlijn bevat een methodeparagraaf, net als een wetenschappelijk artikel. Hierin staat vermeld hoe de literatuur is verzameld, welke databronnen zijn geraadpleegd, welke zoekstrategieën zijn gebruikt met de belangrijkste zoektermen, en hoe uit de opbrengst van de zoekactie de meest relevante artikelen zijn geselecteerd. In- en exclusiecriteria kunnen bijvoorbeeld betrekking hebben op de studieopzet (alleen randomised controlled trials rct’s), de grootte van de studie (aantal patiënten), de periode waarover artikelen zijn verzameld of specifieke klinische criteria. Ook is beschreven hoe het wetenschappelijk bewijsmateriaal (‘evidence’) is vertaald in aanbevelingen. Aangezien de ‘evidence’ vaak onvolledig is of inconsistent, is er bij de meeste richtlijnen sprake van extrapolatie van bewijs (zie hoofdstuk 14). Dit vereist overeenstemming in de werkgroep, wat kan worden bereikt met behulp van bepaalde consensusmethoden. Voorbeelden van dergelijke methoden zijn een stemmingssysteem of speciale consensustechnieken, bijvoorbeeld de Delphi-methode (zie hoofdstuk 3). Soms lukt het niet om consensus binnen de werkgroep te krijgen. In dat geval kunnen de gebieden waarop men uiteindelijk van mening verschilt, worden vastgelegd in de richtlijn. Indien gebruik wordt gemaakt van een systeem van weging of gradering van aanbevelingen aan de hand van niveaus van bewijs (‘levels of evidence’), dan wordt inzichtelijk gemaakt hoe de verschillende niveaus worden toegekend en – idealiter – hoe wordt omgegaan met meningsverschil-

194

hoofdstuk 15

len over het niveau van bewijs. Een referentie naar de bron van het wegingssysteem dient ook te worden vermeld.

15.2.4 herziening Richtlijnen behoren de actuele stand van wetenschap weer te geven, zodat ze om hun geldigheid te behouden regelmatig moeten worden herzien en bijgewerkt. De richtlijn bevat derhalve een duidelijke uitspraak over de herzieningsprocedure, hetgeen de geldigheidsduur van de richtlijn, de taken en verantwoordelijkheden en de gebruikte methoden kan betreffen (zie ook hoofdstuk 27).

15.2.5 verantwoording/financiering Sommige richtlijnen zijn ontwikkeld met steun van externe financiering, bijvoorbeeld van de overheid, van koepelorganisaties of van charitatieve instellingen. Deze steun kan een financiële bijdrage zijn voor een gehele richtlijnontwikkeling, of voor onderdelen ervan, bijvoorbeeld het drukken van de richtlijnen. De financierende instelling is expliciet vermeld in de richtlijn (of in de colofon). Ook is aangegeven dat de opvattingen of belangen van de financierende instantie de uiteindelijke aanbevelingen niet hebben beïnvloed. Onder bepaalde omstandigheden kunnen sommige leden van de richtlijnwerkgroep in een positie zitten die conflicteert met hun betrokkenheid in de werkgroep. Alle werkgroepleden dienen daarom een verklaring over hun belangen te hebben afgelegd (zie bijlage hoofdstuk 11). Hiervan moet in de richtlijn melding worden gemaakt, bij voorkeur met naam en toenaam van de bedrijven waarvoor zij diensten hebben verleend, net zoals dat nu ook gebruikelijk is bij publicaties in gezaghebbende medisch-wetenschappelijke tijdschriften. Tot slot moet ook een paragraaf worden toegevoegd waarin de juridische status van de richtlijn is beschreven en onder welke omstandigheden van de aanbevelingen mag worden afgeweken (zie hoofdstuk 7).

15.3 Klinisch-inhoudelijke hoofdstukken Afhankelijk van het onderwerp van de richtlijn kunnen de klinisch-inhoudelijke hoofdstukken de volgende onderdelen betreffen: – definities/begrippen, beschrijving van de ziekte (inclusief natuurlijk beloop); – epidemiologische aspecten (incidentie, prevalentie, beschikbaarheid); – etiologie/pathofysiologie; – risicofactoren;

structuur en opbouw van de tekst

195

– – – –

diagnostiek (stadiumindeling, opsporing, onderzoeksmogelijkheden, indicaties, kosteneffectiviteit); behandeling (mogelijkheden, indicaties, kosteneffectiviteit); preventie (mogelijkheden, indicaties, kosteneffectiviteit); follow-up.

Elk hoofdstuk wordt onderverdeeld in een aantal paragrafen met een vaste structuur. Het betreft de volgende paragrafen.

15.3.1

titel

De teksten in de paragrafen sluiten zo veel mogelijk aan op concrete, in de dagelijkse praktijk ervaren problemen. Deze worden omgezet in algemene uitgangsvragen, die de titels van de paragrafen kunnen vormen. De uitgangsvragen worden vervolgens uitgewerkt tot een of meer zoekvragen aan de hand waarvan de literatuur wordt gezocht (zie hoofdstuk 12).

15.3.2 bespreking literatuur Elke paragraaf begint met een verantwoording van de wijze waarop de wetenschappelijke literatuur is gezocht en beoordeeld ter beantwoording van de uitgangsvraag. Deze informatie kan ook in een bijlage worden opgenomen. Dan volgen een samenvatting en een kritische bespreking van de bevindingen. De bespreking van de literatuur mondt per paragraaf uit in een (reeks) conclusie(s), bij voorkeur gevolgd door een aanbeveling, die zo concreet en specifiek mogelijk is geformuleerd. De studieresultaten worden bij voorkeur gepresenteerd in een ‘evidence-tabel’ (zie bijv. tabel 13.3), voorzien van een toelichtende tekst. Met de tabel wordt een overzicht gegeven van de studietypen, de kwaliteit van de afzonderlijke studies, de patiëntenkenmerken, de interventie (en de controle), de klinisch relevante uitkomstmaten/eindpunten, de grootte van het effect, de precisie waarmee een effect is vastgesteld (betrouwbaarheidsinterval), de klinische relevantie van het gevonden effect en het niveau van bewijs. Daar kunnen desgewenst nog parameters aan worden toegevoegd die meer inzicht geven in de kwaliteit van de studies, zoals de procedure van randomisatie en blindering, de homogeniteit van de onderzoekspopulatie, de duur van de follow-up, het aantal uitvallers, enzovoort. Uit het overzicht kan snel een oordeel worden gevormd over de consistentie van de resultaten tussen de verschillende studies. Uit de begeleidende tekst moet duidelijk zijn dat de opstellers van de richtlijn ook rekening hebben gehouden met de tekortkomingen van de gevonden studies.

196

hoofdstuk 15

15.3.3

conclusie(s) op grond van de literatuur

Op basis van de gegevens in de tabel en de tekst wordt een conclusie geformuleerd. Deze conclusie wordt weergegeven samen met de literatuurreferenties waarop deze gebaseerd is, inclusief het niveau van bewijs (level of evidence) (zie hoofdstuk 13). De conclusie mag geen elementen bevatten die niet in de tekst zijn onderbouwd. De lezer moet in één oogopslag kunnen zien hoe hard het bewijs is waarop de uitspraak is gebaseerd. In principe is iedere conclusie voorzien van een bewijsniveau. In situaties waarin ‘te weinig’ bewijs voorhanden is of waarin de studieresultaten elkaar tegenspreken, is het van belang de argumenten zo goed mogelijk weer te geven. In dat geval kunnen de klinische ervaring en de mening van de werkgroepleden een belangrijke rol spelen. Deze worden dan duidelijk in de tekst en conclusie (niveau 4) verwoord. Ook als er geen consensus binnen de werkgroep wordt bereikt, kan dit worden vermeld. De weging van de ‘hardheid’ van het bewijs is in zekere mate subjectief, vooral indien de studies methodologische tekortkomingen hebben. De meningen kunnen soms verdeeld zijn over hoe zwaar deze moeten wegen. Voorbeeld van een wetenschappelijke conclusie, afkomstig van de richtlijn Lyme-borreliose Niveau 3*

In goed gecontroleerde omstandigheden is ‘polymerase chain reaction’(pcr) een goede techniek voor de diagnostiek van huidmanifestaties en Lyme-artritis. C** Van Dam 2001;1 Jaulhac 1996;5 Priem 19986 ***

*

Dit cijfer heeft betrekking op het niveau van bewijs als samenvattend oordeel van de individuele studies. ** Deze letter heeft betrekking op de mate van bewijskracht van de literatuur (zie hoofdstuk 13, tabel 13.4). *** De literatuur kan worden vermeld met behulp van de eerste auteursnaam en het jaartal van de publicatie of met een cijfer in superschrift.

15.3.4 overige overwegingen Het zijn niet alleen de resultaten van wetenschappelijk onderzoek op basis waarvan de werkgroep tot een aanbeveling komt. Er zijn ook allerlei andere overwegingen die een rol spelen, zoals veiligheid, patiëntenperspectief, gebruikersgemak, kosten en kosteneffectiviteit, organisatie van zorg, beschikbaarheid van voorzieningen, morele en juridische aspecten (zie hoofdstuk 14). Het is raadzaam de overige overwegingen zo expliciet mogelijk te vermelden in de tekst. De kracht van een dergelijke tekst is dat ze motiveert waarom de aanbeveling van belang is, terwijl de aanbeveling zelf aangeeft wat en hoe iets gedaan moet worden. Deze informatie kan ook worden gebruikt in contacten met patiënten om hen goed te informeren over de verschillende beleidsopties en de afwegingen die daarbij gemaakt moeten worden. structuur en opbouw van de tekst

197

Wanneer het gunstige effect met voldoende zekerheid bekend is, wordt een afweging gemaakt over de grootte van het effect versus de kosten en nadelige effecten (zoals bijwerkingen, kans op complicaties en ongewenste medicalisering). Hierbij spelen ook normatieve en culturele opvattingen over de te verwachte gezondheidswinst en de risico’s die men bereid is te accepteren een belangrijke rol. Voor het wegen en verdisconteren van deze aspecten in de richtlijn is geen uniform model beschikbaar. Er zijn wel rekenkundige modellen ontwikkeld – beslismatrices of infomatrices genoemd – waarin de relatieve waarden van de criteria en de ervaringswaarden van de middelen met elkaar in verband worden gebracht en een eindwaarde of keuzewaarde wordt berekend, maar deze modellen zijn alleen geschikt om de verschillende wegingsfactoren inzichtelijk te maken. Het verdient aanbeveling informatie over deze factoren zo goed mogelijk te verzamelen, bijvoorbeeld door het verrichten van literatuuronderzoek of (focusgroep)interviews. Voor kosteneffectiviteitstudies en kwalitatief onderzoek zijn ook beoordelingsformulieren beschikbaar. Voorbeeld van overige overwegingen, afkomstig van de richtlijn Lyme-borreliose De beschikbaarheid van pcr bij de diagnostiek van Lyme-borreliose is in Nederland vooralsnog beperkt. Ook het gebrek aan ervaring met pcr bij Lyme-borreliose vormt een belemmering bij het aanvragen van dit type onderzoek.

15.3.5

aanbevelingen

Op grond van de wetenschappelijke conclusies en de overige overwegingen komt de werkgroep tot een of meer aanbevelingen. De aanbevelingen dienen relevant, praktisch en bruikbaar te zijn in de dagelijkse praktijk, waarbij rekening wordt gehouden met verschillende settings. De formulering moet helder en eenduidig zijn en de aanbeveling mag geen elementen bevatten die niet in de wetenschappelijke conclusie of in de overige overwegingen zijn besproken. Ook indien er geen harde conclusies kunnen worden getrokken op grond van de literatuur en de uitgangsvragen niet goed beantwoord kunnen worden, is het een taak van de opstellers van de richtlijn om toch te proberen een aanbeveling te formuleren waar de zorgverlener houvast aan heeft voor zijn of haar dagelijkse praktijkvoering (zie hoofdstuk 14). De vertaling van een wetenschappelijke gefundeerde conclusie naar een voor de praktijk bruikbaar advies bevat, zoals eerder gezegd, veel subjectieve elementen. Vooral bij multidisciplinaire richtlijnontwikkeling kunnen tegenstrijdige professionele (en soms financiële) belangen een rol spelen. Als de meningen erg uiteenlopen, werkt het streven naar een eenduidig advies of compromis soms contraproductief. In dergelijke gevallen lijkt het beter om te concluderen dat het niet mogelijk blijkt een aanbeveling te for-

198

hoofdstuk 15

muleren die breed wordt gedragen. Vervolgens worden de meningen van de verschillende partijen zo goed mogelijk geëxpliciteerd in de tekst van de richtlijn. Voorbeeld van een aanbeveling, afkomstig van de richtlijn Lyme-borreliose Indien pcr in het laboratorium beschikbaar is, wordt deze alleen aanbevolen wanneer nadere diagnostiek van huidafwijkingen of artritis, passend bij Lyme-borreliose, geïndiceerd is.

Of een aanbeveling ook moet worden voorzien van een gradering, gekoppeld aan het niveau van bewijsvoering (grade of recommendation), staat ter discussie. De zeggingskracht van de aanbeveling hangt immers maar ten dele samen met de wetenschappelijke bewijsvoering. Bovendien is de vertaling van wetenschappelijk bewijs naar een aanbeveling voor de praktijk allerminst eenduidig. Soms spelen de overige overwegingen een grotere rol dan de resultaten van empirische studies, zoals in het voorbeeld waarin een bepaalde test niet alom beschikbaar is. Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidzorg cbo heeft er daarom voor gekozen, in afwijking van de meeste internationale richtlijnontwikkelaars, om de aanbevelingen niet te graderen. Het cbo wordt hierin gesterkt door het feit dat er nog geen internationale communis opinio bestaat over het beste graderingssysteem.

15.4 Patiëntenperspectief Het is wenselijk dat patiënten op enigerlei wijze worden betrokken bij de richtlijn (zie hoofdstuk 5). Dit moet duidelijk in de richtlijn terug te vinden zijn, bijvoorbeeld in de paragrafen ‘overige overwegingen’. Een apart hoofdstuk (of aparte paragraaf) met een beschrijving van de methode en een weergave van de opvattingen, wensen en verwachtingen van patiënten is aan te bevelen. Ook kan hierin worden beschreven hoe de richtlijn onder de aandacht van het publiek zal worden gebracht en welk voorlichtings- en educatiemateriaal er zal worden ontwikkeld. Indien er materiaal voorhanden is, dient hiernaar te worden verwezen. Dit kan ook worden toegevoegd in een bijlage.

15.5 Organisatie en implementatie Het toepassen van de aanbevelingen kan veranderingen vereisen in de organisatie van de zorg binnen een instelling of praktijk, bijvoorbeeld het opzetten van multidisciplinaire CVA-units of maatregelen voor het organiseren van gedeelde zorg bij patiënten met astma of diabetes (zie hoofdstuk 18 en 21). Deze veranderingen kunnen een belemmering vormen om de aanbevestructuur en opbouw van de tekst

199

lingen in de dagelijkse praktijk toe te passen. Daarom dient in de richtlijn ruim aandacht te worden besteed aan deze aspecten. Een apart hoofdstuk over de organisatie en implementatie van de aanbevelingen is wenselijk.

15.6 Evaluatie Het sluitstuk van de richtlijn is de methode waarop de richtlijn in de praktijk kan worden getoetst. Hiertoe worden helder gedefinieerde criteria of indicatoren opgesteld, afgeleid van de belangrijkste aanbevelingen uit de richtlijn (zie hoofdstuk 25). De richtlijn bevat idealiter een lijst met criteria waarmee de toepassing van de aanbevelingen kan worden gemeten en getoetst. Ook is aangegeven welke bestanden moeten worden geraadpleegd om voldoende gegevens te verzamelen voor de toetsing. Resultaten van reeds uitgevoerd evaluatieonderzoek, bijvoorbeeld van een pilottest met de conceptrichtlijn, kunnen in dit hoofdstuk worden vermeld.

Slot Gezien de methodologische eisen die aan richtlijnen worden gesteld, waarbij alle beweringen zoveel mogelijk moeten worden onderbouwd, is het welhaast onvermijdelijk dat dit resulteert in ‘dikke boekwerken’. Voorwaarden voor succesvol gebruik van richtlijnen in de praktijk is dat ze prettig leesbaar, attractief en eenvoudig te raadplegen zijn. Deze kenmerken kunnen conflicteren en stellen behoorlijke eisen aan de opstellers van de teksten van de richtlijn. Een gelaagde structuur kan dit probleem ondervangen. Hierbij vormen de samenvatting en kernaanbevelingen de bovenliggende laag, de conclusies en (alle) aanbevelingen de tweede laag, de wetenschappelijke onderbouwing en overwegingen de derde laag en de referenties en oorspronkelijke artikelen de onderste laag. Deze structuur kan uitstekend worden weergegeven in elektronische versies met behulp van ‘Hyper Text Markup Language’ (html), waarbij via hyperlinks wordt doorgeklikt naar de volgende laag. Zo kunnen met zakcomputers ofwel pda’s (Personal Digital Assistant) bibliotheken aan richtlijnen worden geraadpleegd, zonder het gewicht van boekwerken te hoeven meezeulen (zie hoofdstuk 22). Deze vorm biedt zowel de praktiserende professional die snel bij het bed van de patiënt iets wil opzoeken, als de meer academisch geïnteresseerde de gelegenheid de juiste informatie uit de richtlijn te halen. In Finland is hiermee al ruime ervaring opgedaan (www.ebm-guidelines.com). De verwachting is dat ook in Nederland richtlijnen steeds meer via elektronische toepassingen toegankelijk zullen worden gemaakt.

200

hoofdstuk 15

Literatuur agree Collaboration. agree Instrument Handboek. Website: www.cbo.nl of www. wokresearch.nl National Health and Medical Research Council. A Guide to the development, implementation and evaluation of clinical practice guidelines. Canberra: nhmrc, 1999. Website: www.nhmrc.gov.au National Institute for Clinical Excellence. Guideline development methods. Information for national collaborating centres and guideline developers. Website: www.nice.org.uk New Zealand Guidelines Group. nzgg Guidelines handbook. Website: www. nzgg.org.nz Scottish Intercollegiate Guidelines Network. sign 50: A guideline developers’ handbook. Website: www.sign.ac.uk The Finish Medical Society Duodecim. Evidence-based medicine guidelines. Website: www.ebm-guidelines.com

structuur en opbouw van de tekst

201

Bijlage. Samenvattingskaart NHG-Standaard Decubitus BEGRIPPEN Decubitus: iedere degeneratieve verandering van huid en onderhuids weefsel door schuifkrachten of druk bij (ten dele) immobiele patiënt. Voorkeursplaatsen: stuit, hiel, malleolus, tuber ischiadicum, trochanter major Stadium i: niet-wegdrukbare roodheid Stadium ii: bullae, excoriaties Stadium iii: oppervlakkig ulcus (niet tot aan bot, pezen of gewrichtskapsel) Stadium iv: diep ulcus (tot aan bot, pezen of gewrichtskapsel) Richtlijnen diagnostiek Anamnese • lokalisatie, wijze van ontstaan, duur en beloop; pijn • incontinentie voor urine of feces • eerdere preventieve en therapeutische maatregelen • arteriële of veneuze insufficiëntie, diabetes mellitus • mate van ziekzijn, koorts, koude rillingen Lichamelijk onderzoek • bij roodheid: wegdrukbaarheid • bij roodheid, bullae of excoriaties: palpabele subcutane zwelling • bij ulcus: omvang, diepte, kleur (rood, geel, zwart of mengvorm), droog of exsudatief; pus, stank; omringende huid rood en pijnlijk; maceratie wondrand • bij (zwarte of gele) necrose: mate loslating necrose van wondrand; bij zwarte korst: palpeer naar weke massa onder de korst • inspecteer andere voorkeursplaatsen, droogte huid • ga na – bij lokalisatie op onderbeen of voet: arterieel of veneus vaatlijden, verminderde lymfeafvloed, neuropathie • beoordeel: lokaal inwerkende schuifkrachten of druk; immobiliteit; wijze van zitten en liggen; eerder genomen preventieve maatregelen Evaluatie • Decubitus: bij niet-wegdrukbare roodheid, bullae, excoriaties, of ulcus op voorkeursplaats voor decubitus bij (ten dele) immobiele patiënt – bij weke onderhuidse zwelling of paarsblauwe huidverkleuring: onderhuidse necrose – bij ulcus: geel of zwart weefsel wijst op necrose, rood weefsel op granulatie • Arterieel of veneus ulcus: bij arteriële of veneuze insufficiëntie op been of voet niet op voorkeursplaats voor decubitus gelokaliseerd ulcus • Diabetisch voetulcus: elk ulcus op de voet bij diabetes mellitus • Wondinfectie: bij een pussend of stinkend ulcus • Cellulitis: bij een pijnlijke rode huid rond het ulcus en koorts • Sepsis: bij koude rillingen, koorts en (toename van) algemene malaise Toelichting: Dit voorbeeld betreft de tekst van één zijde van het kaartje, op de andere zijde worden de richtlijnen voor het beleid bij decubitus samengevat Bron: nhg.artsennet.nl, 8 januari 2004

202

hoofdstuk 15

Hoofdstuk 16

commentaarronde en uittesten van een concept-richtlijn

P.M.N.Y.H. Go, H.M.J. Slot en C.T.J. Hulshof KERNBOODSCHAPPEN

– Het is niet eenduidig aan te geven welke methode van commentaar geven de beste is, aangezien dit afhankelijk is van het soort richtlijn (mono- versus multidisciplinair), de gebruikersgroep en het doel dat men nastreeft. – Indien in de richtlijn nieuwe handelwijzen worden geïntroduceerd, kan het wenselijk zijn om de richtlijn eerst in de praktijk uit te testen. Men vraagt daarvoor (een aantal) gebruikers de richtlijn binnen hun praktijk toe te passen. Het nadeel hiervan is dat de definitieve richtlijn langer op zich laat wachten. Het voordeel van deze werkwijze is dat de implementatiekans van de richtlijn substantieel kan toenemen.

Inleiding De concepttekst van een richtlijn is totstandgekomen door de inspanningen van een groep richtlijnopstellers die zich grondig hebben verdiept in het onderwerp. Alle kennis uit theorie en praktijk is in deze tekst zo goed mogelijk verwerkt. Vervolgens wordt de concept-richtlijn aan de gebruikers voorgelegd. Het is van groot belang om een concept-richtlijn via een commentaarronde aan (een deel van) de gebruikers voor te leggen. Het doel hiervan is vierledig: fouten of onvolkomenheden traceren, aanvullingen of nieuwe inzichten vernemen, onvoorziene praktische implementatieproblemen detecteren en draagvlak creëren voor de richtlijn. In dit hoofdstuk bespreken wij eerst een aantal aspecten van een commentaarronde en gaan wij vervolgens in op het uittesten van een conceptrichtlijn.

16.1 Commentaarronde De verschillende doelen die men nastreeft met het organiseren van een commentaarronde – fouten of onvolkomenheden op het spoor komen, aanvullingen of nieuwe inzichten vernemen, onvoorziene praktische implementatieproblemen detecteren en draagvlak creëren – vragen om het raadplegen van uiteenlopende groepen gebruikers.

commentaarronde en uittesten van een concept-richtlijn

203

J.J.E. van Everdingen, et al.(Red.), evidence-based richtlijnontwikkeling, DOI 10.1007/978-90-313-9397-8_16, © 2004 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

16.1.1 welke gebruikers? Voor de commentaarronde stelt men het concept van de richtlijn beschikbaar aan een groep potentiële gebruikers. Dit kunnen andere experts zijn, die het concept kunnen beoordelen op onvolkomenheden of aanvullingen kunnen geven. Men kan ook kiezen voor een dwarsdoorsnede van de gebruikers. Men kan dan toetsen of de richtlijn aansluit op de dagelijkse praktijk. De opstellers van een richtlijn zijn vaak erg betrokken bij het onderwerp, zodat men snel bepaalde zaken als vanzelfsprekend beschouwt die elders of in andere ziekenhuizen nog niet beschikbaar zijn. Hierbij kan men denken aan bepaalde diagnostische tests of specifieke apparatuur of zelfs bijzondere behandeltechnieken. De endo-echografie zou bijvoorbeeld in ervaren handen een plaats kunnen hebben in de stagering van het oesophaguscarcinoom. De ervaring hiermee is in Nederland echter dermate beperkt dat het nog niet zinvol is om dit onderzoek als een standaardonderdeel in een richtlijn op te nemen. Wel dient in de aanbevelingen het belang van de endo-echografie te worden vermeld en het advies scholing in deze techniek mogelijk te maken en te stimuleren. Soms suggereert men om een bepaalde diagnostiek of behandeling in bepaalde centra te concentreren zonder zich de consequenties hiervan voldoende te realiseren, bijvoorbeeld dat de betreffende centra de populatie niet kunnen verwerken. De positron emission tomographyscanner (pet-scanner) wordt bijvoorbeeld wel in steeds meer ziekenhuizen geplaatst, maar is nog lang geen algemeen beschikbaar diagnosticum. Stel dat men, bij bewezen nut, de pet-scan als een screeningsonderzoek voor het longcarcinoom voorstelt, dan zou de beschikbare capaciteit hiervan op dit moment niet haalbaar zijn. Ook in dit geval dient het belang van de pet-scan in de aanbevelingen genoemd te worden en moet er in overleg met mogelijke financiers – met name de zorgverzekeraars – worden gezocht naar wegen om meer ‘pet-scan-capaciteit’ te realiseren. Ten slotte kan men ervoor kiezen om alle gebruikers te benaderen om op deze wijze ook het draagvlak van de richtlijn te vergroten. In dit geval heeft immers iedereen er commentaar op kunnen geven.

16.1.2 welke methode? Het is niet eenduidig aan te geven welke methode van commentaar geven de beste is, aangezien dit afhankelijk is van het soort richtlijn en de gebruikersgroep. Bij een multidisciplinaire richtlijn, zoals de richtlijn mammacarcinoom, zal men in eerste instantie nastreven fouten of onvolkomenheden te traceren en aanvullingen of nieuwe inzichten te verwerven. Men zal dan gezien de omvang van de gebruikersgroep in de commentaarfase kiezen voor een dwarsdoorsnede van de gebruikers van de richtlijn. Hiertoe behoren

204

hoofdstuk 16

chirurgen, radiologen, patholoog-anatomen, radiotherapeuten, internisten en huisartsen, die zich op enigerlei wijze met het mammacarcinoom bezighouden. Verder kan het bij multidisciplinaire richtlijnen raadzaam zijn om een open landelijke bijeenkomst (zgn ‘Richtlijnbijeenkomst’) te organiseren. Op een dergelijke bijeenkomst wordt het commentaar van de verschillende betrokken wetenschappelijke verenigingen besproken en kan door discussie consensus bereikt worden over de soms tegenstrijdige commentaren. Daarnaast creëert een landelijke richtlijnbijeenkomst vaak ook ruchtbaarheid en draagvlak voor de richtlijn. Bij een monodisciplinaire richtlijn, zoals de richtlijn liesbreuk, zal men vooral nastreven draagvlak te creëren binnen de beroepsgroep. De meeste chirurgen behandelen immers liesbreuken. In dit geval is het van belang om zo veel mogelijk chirurgen te bereiken voor de commentaarronde, zodat de betrokkenheid bij de richtlijn zo groot mogelijk is. Ten slotte behoort een combinatie tot de mogelijkheden, waarbij eerst commentaar wordt gevraagd aan een beperkte groep gebruikers, om na aanpassing een volgende versie te verspreiden onder alle gebruikers. De richtlijn appendicitis wordt bijvoorbeeld eerst aan een klankbordgroep van chirurgen, radiologen en gynaecologen voorgelegd. De volgende versie wordt voor commentaar aangeboden aan alle leden van de betrokken beroepsgroepen. Voor de heelkunde en de gynaecologie gaat dat via het besloten deel van de website.

16.1.3 actuele werkwijzen Inmiddels heeft elke wetenschappelijke vereniging een bepaalde traditie opgebouwd om van de leden commentaar te krijgen op een richtlijn. Het Nederlands Huisartsen Genootschap (nhg) nodigt aselect een groep huisartsen uit om commentaar te geven op een concept-richtlijn. Dit gebeurt op een gestructureerde wijze in een nascholingsprogramma. Uiteraard kost dit tijd. In ruil hiervoor krijgt de deelnemende huisarts accreditatiepunten. Dit is een voorbeeld van het kiezen van een dwarsdoorsnede van de potentiële gebruikers. De Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (nvdv) heeft een vergelijkbare commentaarronde als die van het nhg, waarbij de concept-richtlijn naar refereergroepen wordt gestuurd. Het commentaar van deze groepen wordt vervolgens weer aan de richtlijnopstellers gerapporteerd. De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (nvvh) had aanvankelijk een commentaarronde waarbij de concept-richtlijn nog naar andere experts en naar de heelkundeafdelingen van de acht academische ziekenhuizen werd verzonden. Maar de mogelijkheid veel meer gebruikers te bereiken en het gegeven dat er een specifiek programma beschikbaar is gekomen om commentaar te leveren per regel van de richtlijn, heeft ertoe geleid dat men voor een commentaarronde via het internet heeft gekozen. Deze wijze van commentaarronde en uittesten van een concept-richtlijn

205

commentaar geven is voor het eerst gebruikt bij de richtlijn liesbreuk. De richtlijn heeft drie maanden op het besloten deel van de website van de nvvh gestaan. Alle leden die toegang hadden tot internet konden commentaar geven op de concept-richtlijn (zie figuur 16.1). In totaal hebben twintig chirurgen tachtig commentaren gegeven. Het commentaar varieerde van tekstuele correcties tot inhoudelijke aanpassingen en werd door de commissie verwerkt in de definitieve richtlijn. Het nadeel is dat een dergelijke commentaarronde alleen goed mogelijk is binnen een wetenschappelijke vereniging, mits die over deze internetmogelijkheid beschikt. Het voordeel is dat men het draagvlak van de richtlijn kan vergroten, aangezien de potentiële gebruikers ook kunnen lezen welke reacties door wie zijn gegeven. Inmiddels plaatsen verschillende wetenschappelijke verenigingen de concepttekst van een richtlijn op het besloten deel van de website en worden de leden uitgenodigd hierop hun commentaar te geven. De Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (nvab) stuurt de concept-richtlijn naar een klein aantal inhoudelijke experts (doorgaans uit verschillende disciplines) en naar een aselecte steekproef van vijftig bedrijfsartsen uit het nvab-ledenbestand. Nadat het binnengekomen commentaar is verwerkt en de tekst eventueel is aangepast, vindt er met de bijgewerkte concept-richtlijn een praktijktest plaats (zie paragraaf 16.2). Figuur 16.1 Voorbeeld van een internetpagina, waarop het commentaar van verschillende chirurgen op een richtlijnonderdeel valt te lezen

http://www.heelkunde.nl/richtlijnen/concept/default.asp?txt=466978mode=comment

Symptomatische liesbreuk. Operatietechniek: Primair eenzijdig: Open mesh; advies commissie: Lichtenstein za 13 apr 2002 18:39, C.H.I. Rurg: ook bij eenzijdige breuk geef ik de voorkeur aan de TEP. Het argument van de hogere kosten geldt niet of nauwelijks als je, zoals in mijn situatie, geen gebruik maakt van een spacer/ballon of disposable troicarts. zo 14 apr 2002 12:56, O.P. Rateur Geheel eens met Rurg. Hoe krijg je overigens voldoende expertise als je uitsluitend recidief breuken met TEP behandelt? zo 14 apr 2002 22:15, S. Nijder Dit advies wordt niet alleen vanwege de hogere kosten gegeven maar tevens vanwege de lange leercurve en de potentieel ernstige complicaties van de TEP; tevens het gegeven dat de resultaten van de goedkope ”simpele” veilige ingreep (Lichtenstein) en de TEP zo weinig verschillen. Recidiefkans is vergelijkbaar en postoperatief herstel 4–8 dagen in het voordeel van de TEP (niet schokkend veel). Zie hierover onderbouwing in hoofdstuk behandeling. Rurg en Rateur hebben hun

206

hoofdstuk 16

16.2 Uittesten van een concept-richtlijn In veel nieuwe richtlijnen is vastgelegd wat al min of meer gebruikelijk is. In dergelijke gevallen kan men doorgaans volstaan met een commentaarronde van gebruikers. Indien er in de richtlijn echter nieuwe handelwijzen worden geïntroduceerd, kan het wenselijk zijn de richtlijn eerst in de praktijk uit te testen alvorens tot implementatie ervan over te gaan. Men vraagt daarvoor (een aantal) gebruikers de richtlijn binnen hun praktijk toe te passen. Het nadeel hiervan is dat de definitieve richtlijn langer op zich laat wachten. Het voordeel is evenwel dat de implementatiekans van de richtlijn na dit testen substantieel kan zijn toegenomen.

16.2.1 praktijktest NVAB Hoewel van verschillende zijden wordt gepleit om naast systematische procedures voor de wetenschappelijke onderbouwing van richtlijnen uit de literatuur en naast het verwerven van commentaar door experts en praktijkbeoefenaren de toepasbaarheid van richtlijnen eerst in de normale praktijk te testen, is dit nog geen gemeengoed (Grol en Wensing, 2001). Binnen de Nederlandse Vereniging van Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (nvab) is evenwel besloten om bij de richtlijnen voor bedrijfsartsen een korte praktijktest standaard deel te laten uitmaken van het ontwikkeltraject. Hiervoor is eerst in verschillende onderzoeksprojecten ervaring opgedaan met het uitvoeren van dergelijke praktijktests (Van der Weide e.a, 1999; Hulshof e.a., 2002; Nieuwenhuijsen e.a., 2003). Het doel van de praktijktest is naast het testen van de praktische uitvoerbaarheid van de concept-richtlijn ook eerste belangrijke ervaringen op te doen met de implementatie ervan. De concept-richtlijn wordt daartoe door een groep van twintig tot veertig bedrijfsartsen gedurende drie maanden gebruikt. Deelnemers aan de praktijktest worden geworven via oproepen in vaktijdschriften, nvab-bijeenkomsten en de opleiding voor bedrijfsartsen. Voordat gestart kan worden met een praktijktest, moet eerst worden nagegaan of en in welke mate het volgens de richtlijn vereiste handelen van de bedrijfsarts afwijkt van de huidige, gangbare handelwijze. Alle deelnemers aan de praktijktest krijgen vervolgens een korte training die vooral gericht is op het overbruggen van de gap tussen de gangbare en de vereiste handelwijze. Daarna registreren de deelnemers gedurende drie maanden hun consulten of activiteiten op registratieformulieren die door het richtlijnbureau van de nvab worden geanalyseerd aan de hand van de zogenoemde performance-indicatoren. ‘Performance’-indicatoren zijn meetbare programmatische of normatieve aspecten die vanuit de inhoud van de richtlijn belangrijk worden gevonden, meestal zijn dat procesindicatoren. Het zijn de ‘key-issues’van de richtlijn. Hierover moet van te voren consensus zijn binnen het projectteam dat de richtlijn opstelt. Een voorbeeld van een (in dit geval simpele) performance-indicator uit de nvabcommentaarronde en uittesten van een concept-richtlijn

207

richtlijn ‘handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met psychische klachten’ is de aanbeveling dat het eerste consult binnen 14 dagen na ziekmelding moet plaatshebben en dat voor een dergelijk intakeconsult tenminste 30 minuten nodig is (zie figuur 16.2). Performance-indicatoren zijn vaak ‘als...danstatements’. Bijvoorbeeld: als er sprake is van immunologische beroepsastma en blootstelling aan het oorzakelijk agens in het werk niet te vermijden is, dan moet volgens de richtlijn de bedrijfsarts reïntegratie in ander werk aanbevelen. Per casus wordt beoordeeld of aan de betreffende performanceindicatoren is voldaan. De scoringsprocedure zelf wordt aan de hand van een computerprogramma, dus ‘blind’ en objectief, uitgevoerd. De analyse vindt op patiëntenniveau plaats bij ten minste honderd patiënten. De ervaringen van de deelnemers worden ook via bijeenkomsten en casusbesprekingen in kaart gebracht. Met de resultaten van de analyses (bijvoorbeeld bij de concept-richtlijn ‘handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met astma of copd: ‘15 procent stelt onjuiste diagnose; 54 procent doet geen spirometrie waar dit volgens de richtlijn wel was geïndiceerd’) wordt een beeld verkregen van de ‘compliance’: zijn de belangrijke elementen van de richtlijn in de praktijk daadwerkelijk uitgevoerd zoals bedoeld? Als dat voor een bepaalde performance-indicator in overwegende mate niet het geval is, is dat een belangrijk signaal voor de opstellers van de richtlijn. Dat betekent dat op dit punt wellicht de richtlijn moet worden bijgesteld óf dat bij de verdere implementatie en deskundigheidsbevordering extra aandacht aan dit aspect moet worden besteed. De resultaten worden aan de leider van het projectteam aangeboden. Het projectteam stelt op basis hiervan een bijgestelde versie van de richtlijn op. Figuur 16.2 Voorbeeld van een performance-indicator 1e consult < 2 weken na aanvang verzuim

nee

fout

ja duur consult ten minste 30 minuten

nee

fout

ja OK

Met een dergelijke praktijktest worden de richtlijnen beter uitvoerbaar. Uit de registratie en nabespreking van de praktijktest blijkt waar de bedrijfsartsen moeite mee hebben, waar zij de richtlijn volgen en waar zij ervan afwijken. De resultaten kunnen leiden tot aanpassingen in de tekst van de richtlijn, zoals bijstelling van definities of uitgangspunten en veranderingen in

208

hoofdstuk 16

de tekst (in nadruk en helderheid). Daarnaast geeft de praktijktest goede aanwijzingen waarop gelet moet worden bij de implementatie van de richtlijn. Op welke onderdelen moeten instrumenten (zoals casuïstiek of een kennistoets) ontwikkeld worden? Op welke onderdelen moet een training vooral gericht zijn? Wat zijn organisatorische belemmeringen? De voor de praktijktest gebruikte registratieformulieren kunnen worden omgewerkt tot een eenvoudige checklist voor eigen gebruik of voor intercollegiale toetsing. Ook is het feit dat een aantal bedrijfsartsen al in een vroeg stadium ervaring opdoet met de richtlijn een belangrijke stimulans. Zij krijgen feedback over hun eigen ‘performance’ en fungeren als ‘agents of change’ in hun arbodienst of regio. Tot slot levert een praktijktest ook goodwill op bij de praktijkbeoefenaren, aangezien de praktijk serieus wordt genomen in het kwaliteitstraject.

Slot De commentaarfase en het eventuele uittesten van een concept-richtlijn zijn van belang voor de acceptatie en implementatie van de definitieve richtlijn. Tegelijkertijd is de stelling mogelijk verdedigbaar dat de kans dat de richtlijn in de praktijk wordt toegepast afhankelijk is van een goed opgezette commentaarfase en het eventueel uittesten van de concept-richtlijn.

Literatuur Grol R, Wensing M (red.). Implementatie, effectieve verandering in de patiëntenzorg. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2001. Hulshof CTJ, Broersen JPJ, Haan SF de. parag-project pka. Samenwerkingsrichtlijn eerstelijnshandelen bij psychische klachten en arbeid. Evaluatie van fase 2: praktijktest. Utrecht/Amsterdam: parag/skb, parag-rapport pka 02-301, 2002. Nieuwenhuijsen K, Verbeek JHAM e.a. Quality of rehabilitation among workers with adjustment disorders according to practice guidelines; a retrospective cohort study. Occup Environ Med 2003; 60 Suppl 1: 121-5. Weide WE van der, Verbeek JHAM, Dijk FJH van. Relation between indicators for quality of occupational rehabilitation of employees with low back pain. Occup Environ Med 1999; 56: 488-93.

commentaarronde en uittesten van een concept-richtlijn

209

Hoofdstuk 17

autorisatie van richtlijnen

J.H. Dekker en J.A. Swinkels KERNBOODSCHAPPEN

– Autorisatie van een richtlijn is een wezenlijk onderdeel van het richtlijnontwikkelingsproces; zonder autorisatie heeft de richtlijn geen waarde. – Autorisatie dient onafhankelijk, bevoegd, deskundig en aan de hand van tevoren vastgestelde criteria plaats te vinden – Vooralsnog dient de autorisatie van een multidisciplinaire richtlijn eerst monodisciplinair te worden uitgevoerd.

Inleiding Autorisatie betekent dat er een keurmerk, een kwaliteitsgarantie, aan een concept-richtlijn wordt gegeven. De richtlijn wordt ter toetsing voorgelegd en krijgt na goedkeuring een officiële status en wordt daarmee gelegitimeerd en geldig verklaard. De toetsing vindt veelal plaats door de concepttekst voor te leggen aan (een selectie van) toekomstige gebruikers of door deze uit te testen in de praktijk. Deze toetsing is in het voorgaande hoofdstuk uitgebreid besproken. Hier beperken wij ons tot de laatste stap: de goedkeuring. Autorisatie vindt plaats door een orgaan van een beroepsvereniging of door een onafhankelijke instantie. Dit bevordert de acceptatie van een richtlijn, mits de autoriserende instantie ook als autoriteit wordt erkend door de beroepsgroep die met de richtlijn moet gaan werken. Autorisatie van een richtlijn waar meerdere beroepsgroepen of -verenigingen bij betrokken zijn, maakt het nodig autorisatieprocedures af te stemmen. Een autorisatieprocedure maakt een richtlijn ook in juridische zin krachtiger als norm voor ‘verantwoord medisch handelen’. Aan de autorisatie kleven een aantal juridische aspecten (zie hoofdstuk 7). Voor de autorisatie zijn de volgende drie belangrijke kenmerken van belang: de autorisatie vindt onafhankelijk plaats; de autorisatie vindt bevoegd en ook deskundig plaats; de autorisatie vindt plaats aan de hand van tevoren bekende en aanvaarde criteria. In dit hoofdstuk wordt eerst kort aandacht besteed aan verschillende vormen van autorisatie, waarna een aantal voorbeelden wordt besproken van toetsing en autorisatie door richtlijnorganisaties in binnen- en buitenland. Wij sluiten het hoofdstuk af met een aantal suggesties voor autorisatie-

210

hoofdstuk 17

J.J.E. van Everdingen, et al.(Red.), evidence-based richtlijnontwikkeling, DOI 10.1007/978-90-313-9397-8_17, © 2004 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

procedures voor mono- en multidisciplinaire richtlijnen inclusief de herziening of bijstelling daarvan.

17.1 Methoden van autorisatie Er zijn verschillende vormen van autorisatie: inhoudelijke toetsing, procedurele toetsing en vaststelling. Bij een inhoudelijke toetsing wordt door deskundigen een oordeel gegeven over de selectie van de literatuur, de waardering daarvan en de aanbevelingen die op basis van de ‘evidence’ zijn geformuleerd. Idealiter wordt de richtlijn getoetst aan criteria voor richtlijnontwikkeling, bijvoorbeeld met behulp van het agree Instrument (zie hoofdstuk 3). Bij een procedurele toetsing wordt niet de inhoud van de richtlijn beoordeeld, maar alleen de wijze waarop de richtlijn tot stand is gekomen. Hiertoe dient de gewenste procedure te zijn beschreven, zodat de toetsende instantie kan aangeven of en waar de gevolgde werkwijze afwijkt van wat gewenst is. Vaak gaat het er bij autorisatie louter om dat een bestuur een richtlijn vaststelt of een algemene ledenvergadering een richtlijn goedkeurt. Inhoud en procedure komen dan niet meer aan de orde. Voor de acceptatie door de beroepsgroep kan deze ‘formaliteit’ echter wel belangrijk zijn. In de loop van de tijd zijn door diverse richtlijnorganisaties beoordelings- en autorisatieprocedures ontwikkeld. Naast een aantal Nederlandse voorbeelden beschrijven wij hier een aantal voorbeelden uit het buitenland.

17.1.1

nederlands huisartsen genootschap (nhg)

Het Nederlands Huisartsen Genootschap (nhg) is het enige richtlijninstituut in Nederland dat een autorisatiecommissie kent die de concept-richtlijnen inhoudelijk toetst. Bij de ontwikkeling van een nhg-Standaard wordt de concepttekst voor commentaar voorgelegd aan vijftig huisartsen, die aselect zijn gekozen uit het nhg-ledenbestand. Zij ontvangen een vragenlijst met vragen over de belangrijkste discussiepunten. De huisartsen wordt vooral gevraagd de richtlijn te beoordelen op toepasbaarheid in de dagelijkse praktijk. De concepttekst wordt ook aan een aantal medisch specialisten gezonden voor commentaar. De specialisten, deskundigen op het onderwerp van de betreffende standaard, wordt vooral gevraagd te kijken naar (eventuele hiaten in) de wetenschappelijke onderbouwing. De concept-richtlijn wordt ook voorgelegd aan de nhg Adviesraad Standaarden (nas), die het oorspronkelijke basisplan voor de standaard heeft opgesteld. Het commentaar wordt verzameld en voorgelegd aan de werkgroep, die in een of meer bijeenkomsten de richtlijn zo nodig aanpast. Het huisartsstaflid dat de richtlijnwerkgroep begeleidt, voert de eindredactie. De aangepaste versie wordt vervolgens voorgelegd aan de autorisatiecommissie, een onafhankelijke nhg-commissie bestaande uit hoogleraren huisartsgeneeskunde, ervaren huisartsen met een autorisatie van richtlijnen

211

grote staat van dienst bij het nhg en een vertegenwoordiger van de Landelijke Huisartsen Vereniging (lhv). In een vergadering wordt de richtlijn kritisch besproken en de werkgroep geeft desgevraagd toelichting op de gemaakte keuzes. De vergadering wordt besloten met autorisatie zonder meer, autorisatie na het doorvoeren van bepaalde wijzigingen, of afwijzing van de richtlijn. Dat laatste is tot op heden slechts één keer gebeurd. Na autorisatie wordt de standaard gepubliceerd in Huisarts en Wetenschap en in de algemene ledenvergadering formeel bekrachtigd (gelegitimeerd). Voor de autorisatie van bijstellingen en herzieningen van standaarden wordt dezelfde procedure gehanteerd.

17.1.2 kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg cbo Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg cbo maakt richtlijnen waarbij meerdere wetenschappelijke verenigingen betrokken zijn. De multidisciplinair samengestelde werkgroep presenteert de concept-richtlijn tijdens een landelijke bijeenkomst waarvoor leden van alle betrokken beroepsgroepen worden uitgenodigd. Gewoonlijk vindt een gestructureerde discussie plaats aan de hand van stellingen die door de werkgroep zijn geformuleerd en die vaak van tevoren aan de deelnemers zijn toegestuurd. Hierbij tracht men consensus te bereiken over de belangrijkste conclusies en aanbevelingen uit de richtlijn. De op- en aanmerkingen uit de zaal en de schriftelijke reacties worden besproken door de werkgroep en worden verwerkt in de definitieve versie van de richtlijn, welke wordt vastgesteld door de werkgroep. In plaats van een landelijke richtlijnbijeenkomst kan ook een hoorzitting worden gehouden, waarvoor dan een kleinere groep deskundigen wordt uitgenodigd. Hierbij wordt de discussie meestal beperkt tot de belangrijkste probleemgebieden. Het cbo kent geen formele autorisatieprocedure. De inhoudelijke toetsing vindt plaats tijdens de landelijke bijeenkomst. De werkgroep die de concept-richtlijn daar presenteert, is verantwoordelijk voor de eindtekst, maar is wel min of meer gebonden aan wat op de landelijke bijeenkomst is vastgelegd. Aan formuleringen die daar zijn bediscussieerd en goedgekeurd en wordt in wezen niet meer getornd. Na vaststelling van de richtlijn door de werkgroep vindt publicatie en verspreiding van de richtlijn plaats. De Medisch Wetenschappelijke Raad van het cbo (een bestuurslichaam waarin alle wetenschappelijke verenigingen zijn vertegenwoordigd) kan de richtlijnen achteraf nog toetsen, zowel inhoudelijk als procedureel. Dit is tot op heden echter zelden gebeurd en heeft nooit geleid tot het terugtrekken van een richtlijn. De laatste jaren is de betrokkenheid van de beroepsverenigingen bij de ontwikkeling van multidisciplinaire richtlijnen groter geworden. Dit heeft ook de behoefte aan een autorisatieprocedure doen toenemen. Omdat gebleken is dat richtlijnen van de eigen beroepsgroep het best worden nage-

212

hoofdstuk 17

leefd, lijkt het wenselijk een procedure te volgen waarbij alle deelnemende beroepsgroepen de richtlijn afzonderlijk autoriseren.

17.1.3

wetenschappelijke verenigingen van specialisten en de orde van medisch specialisten

Veel specialistenverenigingen kennen een procedure voor het ontwikkelen van richtlijnen. Vrijwel altijd is er een kwaliteitsraad of -commissie die zich bezighoudt met de ontwikkeling van richtlijnen. Deze kwaliteitsorganen stellen werkgroepen samen die verantwoordelijk zijn voor de ontwikkeling van een richtlijn. Meestal worden de voorzitter en de leden benoemd door het bestuur van de wetenschappelijk vereniging. Nadat een richtlijn in concept gereed is, volgt veelal een commentaarfase waarin de leden geraadpleegd worden over het concept. Dit gebeurt steeds vaker door middel van plaatsing van de conceptversie van de richtlijn op de website van de vereniging. Soms wordt een aparte landelijke bijeenkomst gewijd aan de bespreking van de concept-richtlijn. De kwaliteitscommissie kan ook inhoudelijk commentaar geven. De op- en aanmerkingen worden besproken in de richtlijnwerkgroep en verwerkt in een nieuwe versie van de tekst. Deze wordt procedureel getoetst door het bestuur en indien dat in de procedure voor richtlijnontwikkeling van de betreffende vereniging is geregeld, ook nog formeel vastgesteld door de algemene ledenvergadering. Er zijn ook verenigingen die de gehele autorisatie overlaten aan een speciaal daartoe geïnstalleerde commissie of die de procedurele toetsing laten uitvoeren door de kwaliteitscommissie en de formele vaststelling bij het bestuur leggen. Het bezwaar van het betrekken van de ledenvergadering bij de autorisatie is dat deze soms moeilijk te sturen is, omdat beroepsbelangen in de ledenvergadering een grote rol kunnen spelen. Sommige verenigingen hebben daarom de procedure van goedkeuring verder verfijnd door schriftelijke rondes vooraf in te bouwen. Op dit moment zijn de meeste richtlijnen die door de wetenschappelijke verenigingen worden opgesteld multidisciplinair. De ontwikkeling wordt gefaciliteerd en gefinancierd door de Orde van Medisch Specialisten, waarbij het cbo de preferred provider is van de begeleiding van de richtlijnontwikkeling. In dit evidence-based richtlijnprogramma is de eis opgenomen dat er een formele autorisatieprocedure plaatsvindt van de multidisciplinaire richtlijn door de verschillende deelnemende wetenschappelijke verenigingen.

17.1.4 multidisciplinaire richtlijnen in de geestelijke gezondheidszorg (ggz) Sinds 1998 wordt door een stuurgroep bestaande uit bestuurders van beroepsverenigingen leidinggegeven aan een traject van ontwikkeling van autorisatie van richtlijnen

213

multidisciplinaire richtlijnen in de geestelijke gezondheidszorg (ggz). Deze richtlijnen zijn ‘moederrichtlijnen’ waar monodisciplinaire richtlijnen van afgeleid kunnen worden. Het proces wordt uitgevoerd door het Trimbosinstituut en mede begeleid door het cbo. De leden van de multidisciplinair samengestelde werkgroepen kunnen in de fase dat een concept-richtlijn beschikbaar is een commentaarronde bij hun achterban (de beroepsverenigingen) organiseren en de kritiek en wijzigingsvoorstellen terugkoppelen naar de werkgroep, die het commentaar bespreekt en verwerkt. De richtlijn wordt vervolgens procedureel getoetst en vastgesteld door de stuurgroep. Voor de definitieve vaststelling moet de richtlijn bekrachtigd zijn door alle deelnemende beroepsverenigingen. Vervolgens wordt de moederrichtlijn namens al deze beroepsverenigingen uitgebracht. Dit nieuwe concept van ‘moederrichtlijnen’ en de wijze van autoriseren van deze richtlijnen hebben voor nieuwe problemen gezorgd, maar ook nieuwe inzichten opgeleverd. Het bleek bijvoorbeeld belangrijk te zijn de planning van mono- en multidisciplinaire richtlijnen goed op elkaar af te stemmen omdat bij faseverschillen ook inhoudelijke verschillen onvermijdelijk zijn en het concept van een moederrichtlijn als eerste product, voorafgaande aan monodisciplinaire richtlijnen, onder druk komt te staan. Ook drong naar aanleiding van de gehanteerde procedure de vraag zich op naar de bruikbaarheid van de uit meer dan tweehonderd pagina’s bestaande moederrichtlijn: het document is een uitstekende samenvatting en beoordeling van de ‘evidence’ en van de overwegingen die tot de aanbevelingen leiden, maar voor de implementatie is het te omvangrijk en zijn op de beroepsgroep toegesneden producten belangrijk. Een ander interessant probleem bij dit ggz-richtlijntraject was de deelname van patiënten- en cliëntenorganisaties en van beroepsverenigingen die niet in de stuurgroep vertegenwoordigd waren. Aan hen werd uiteindelijk wel instemming gevraagd, maar geen autorisatie (zie ook hoofdstuk 11).

17.1.5

australië: national health and medical research council (nhmrc)

De richtlijngids van de National Health and Medical Research Council (nhmrc) omvat de beschrijving van een proces van consultatie in de laatste fase van de ontwikkeling van een richtlijn. De richtlijn kan dan voorgelegd worden aan een bredere groep geïnteresseerden, bijvoorbeeld praktiserend artsen, beleidsmakers en patiëntengroepen. Ook is het in deze fase mogelijk een bijeenkomst te organiseren van geïnteresseerde partijen. De nhmrcrichtlijnen bieden tevens de mogelijkheid minderheidsstandpunten van een beroepsvereniging op te nemen als het gaat om een of enkele punten in een richtlijn die verder acceptabel is. Uiteindelijk stelt de richtlijnwerkgroep zelf de definitieve tekst vast. Een formele autorisatieprocedure is niet ingebouwd in het ontwikkelproces.

214

hoofdstuk 17

17.1.6 groot-brittannië: national institute for clinical excellence (nice) De richtlijnen van het National Institute of Clinical Excellence (nice), het Britse richtlijninstituut, worden opgesteld door een multidisiciplinair samengestelde richtlijnwerkgroep (Guideline Developing Group) van een van de National Collaborating Centres (ncc) die door nice zijn opgericht voor het werken aan richtlijnontwikkeling. Zo is er een ncc voor eerstelijnszorg en een ncc voor spoedeisende hulp. De ncc’s hebben hun basis veelal bij de betrokken beroepsorganisaties, in de voornoemde gevallen bij het Royal College of General Practitioners respectievelijk het Royal College of Surgeons. De concept-richtlijn die is opgesteld door de werkgroep wordt voorgelegd aan organisaties waarvoor de richtlijn van belang zal zijn. Dit zijn beroepsorganisaties, de National Health Service, maar ook patiëntenorganisaties en bedrijven die zich hebben laten registreren bij nice om gehoord te worden over de richtlijn. Ook de Guideline Review Panels buigen zich over het concept en daarnaast kan de richtlijn ter becommentariëring gestuurd worden aan personen die specifieke deskundigheid bezitten op het onderwerp van de richtlijn (aan te wijzen door het National Collaborating Centre waar de richtlijn wordt ontwikkeld). Het commentaar van alle beoordelaars wordt besproken door de richtlijnwerkgroep en wijzigingen worden slechts doorgevoerd als de gehele werkgroep ermee instemt. Elke commentator krijgt op een gestructureerde wijze antwoord op zijn of haar reactie en een motivering van de verwerking ervan in de richtlijn. De eindredactie van de richtlijn is in handen van het redactieteam van nice dat er zorg voor draagt dat er eenheid is in stijl en vorm, dat de formuleringen eenduidig zijn en dat de informatie is afgestemd op de boogde gebruikers van de richtlijn. De richtlijnwerkgroep benoemt uit haar midden een deskundige die het redactieproces begeleidt en in deze fase erop toeziet dat de aanbevelingen van de werkgroep correct en consistent weergegeven worden en dat de richtlijn geen medisch-technische onjuistheden bevat. Tot slot wordt het document nog een keer voorgelegd aan het betrokken ncc, dat de definitieve autorisatie verricht.

17.1.7 scottish intercollegiate guidelines network (sign) De (multidisciplinaire) richtlijnen die door het Scottish Intercollegiate Guidelines Network (sign) worden gemaakt, worden in de ontwikkelfase voorgelegd aan een breed publiek van professionals en andere belangstellenden tijdens een ‘national open meeting’. Deze bijeenkomsten zijn zowel bedoeld om ontbrekende ‘evidence’ aan te vullen en de aanbevelingen te toetsen als om draagvlak te creëren. Ze zijn geaccrediteerd. In de ontwikkelfase wordt de richtlijn ook voorgelegd aan een aantal onafhankelijke deskundigen die vooral de wijze waarop de ‘evidence’ is samengevat en de aanbevelingen die autorisatie van richtlijnen

215

op basis van de ‘evidence’ zijn geformuleerd, moeten toetsen. Een groep huisartsen of andere eerstelijnshulpverleners beoordeelt het concept vanuit het huisartsenperspectief op duidelijkheid en praktische toepasbaarheid. Alle commentaar wordt gestructureerd verwerkt, en beargumenteerd wordt aangegeven waarom wijzigingsvoorstellen al dan niet zijn overgenomen. Het sign-redactieteam schrijft de definitieve versie van de richtlijn. De richtlijnwerkgroep stelt de uiteindelijke versie van de richtlijn formeel vast.

17.2 Aandachtspunten bij het vaststellen van een autorisatieprocedure Zoals hiervoor al aan de orde is gekomen, is het voor een wetenschappelijke vereniging zinvol om naast een procedure voor richtlijnontwikking (zie hoofdstuk 3 ) een autorisatieprocedure vast te stellen. Bij multidisciplinaire richtlijnen dienen de deelnemende beroepsverenigingen het eens te zijn over de autorisatieprocedure teneinde het proces van richtlijnontwikkeling goed en efficiënt te laten verlopen. Ook voor een verandering van de inhoud van richtlijnen (herziening, bijstelling) dient een autorisatieprocedure vastgelegd te worden door de beroepsvereniging(en). Wij geven een aantal aanbevelingen voor autorisatieprocedures voor monodisciplinaire respectievelijk multidisciplinaire richtlijnen inclusief de herziening of bijstelling van de laatstgenoemde.

Monodisciplinaire richtlijnen –

– –

–

216

De richtlijnwerkgroep legt de concepttekst van de richtlijn ter inhoudelijke toetsing voor aan (vertegenwoordigers van) de achterban en, indien dit aan de orde is, aan de commissie die binnen de vereniging is belast met de richtlijnontwikkeling of met het opstellen van basisplannen voor de richtlijnen (zoals de nas bij het nhg). In deze commentaarfase kan ook aan externe referenten of aan experts binnen de eigen beroepsgroep om commentaar gevraagd worden. Commentaren op de concepttekst dienen binnen een aangekondigde termijn binnen te zijn, bijvoorbeeld binnen een maand. De commentaren worden door de werkgroep in een nieuwe versie van de richtlijn verwerkt. De wijze van verwerking en de argumentatie daarbij wordt teruggekoppeld naar de referenten. De aangepaste richtlijn wordt voorgelegd aan het orgaan dat binnen de vereniging belast is met de autorisatie: een autorisatiecommissie, de kwaliteitscommissie of het bestuur. In de regeling voor de autorisatie wordt duidelijk beschreven wat de taak en de bevoegdheid zijn van deze organen: nogmaals inhoudelijke toetsing, procedurele toetsing of formele vaststelling. Ook de criteria waaraan wordt getoetst, zijn duidelijk hoofdstuk 17

–

–

vastgelegd. Binnen een afgesproken termijn wordt de toetsing afgerond. Indien gewenst wordt de richtlijn formeel bekrachtigd door de ledenvergadering. In de procedure moet duidelijk beschreven zijn dat dit om een louter formele vaststelling gaat. De bijstelling of herziening van richtlijnen kan via dezelfde procedure geautoriseerd worden.Voor kleine wijzigingen kan een verkorte procedure worden gehanteerd.

Multidisciplinaire richtlijnen –

–

–

–

– –

–

–

Het traject van de multidisciplinaire richtlijnontwikkeling wordt zo veel mogelijk afgestemd met de richtlijntrajecten van de afzonderlijke beroepsverenigingen. De leden van de richtlijnwerkgroep hebben tijdens de ontwikkelfase nauw contact met de kwaliteitscommissie of de richtlijnafdeling van hun beroepsvereniging. Dit waarborgt dat in een vroeg stadium mogelijke controverses worden gesignaleerd en dat de vertegenwoordigers in de werkgroepen de informatie die voor hun beroepsgroep van belang is optimaal kunnen inbrengen. De concept-richtlijn wordt via de besturen voorgelegd aan de achterban van de betrokken verenigingen. Hiervoor kan de autorisatieprocedure gebruikt worden die binnen de vereniging gangbaar is. Ook kan de vereniging kiezen voor een verkorte procedure waarbij bijvoorbeeld alleen de kwaliteits-, richtlijn- of autorisatiecommissie betrokken is. Als er binnen een vereniging een monodisciplinaire richtlijnwerkgroep actief is, kan deze een belangrijke rol spelen in de commentaarfase. Binnen een afgesproken termijn wordt commentaar ontvangen op de concept-richtlijn. De vertegenwoordigers van de beroepsverenigingen in de richtlijnwerkgroep zijn de aangewezen personen om het commentaar van hun vereniging te bundelen en in een voorstel voor verwerking aan te bieden. Het commentaar wordt verzameld, besproken en verwerkt door de multidisciplinaire richtlijnwerkgroep. Door de werkgroep kan worden voorgesteld een landelijke bijeenkomst te organiseren om de discussie tussen de beroepsgroepen te stimuleren en controverses in de vorm van stellingen voor het voetlicht te brengen. Een hoorzitting met experts is ook mogelijk. Voor de bespreking van blijvend controversiële onderwerpen wordt een aparte bijeenkomst georganiseerd met de betrokken vereniging(en). De voorzitter van de werkgroep regelt dit met het bestuur of de richtlijncommissie van de vereniging(en). De wijze waarop het commentaar is verwerkt, wordt met argumenten teruggekoppeld naar de referenten. autorisatie van richtlijnen

217

– –

–

In de autorisatieprocedure wordt beschreven of, en zo ja onder welke voorwaarden, er ruimte is voor minderheidsstandpunten. Een definitieve versie van de richtlijn wordt geredigeerd door de ondersteunende organisatie zodat eenheid in stijl en vorm wordt gegarandeerd. De aangepaste versie van de richtlijn wordt ter procedurele toetsing en formele vaststelling voorgelegd aan de besturen van de betrokken verenigingen. De termijn hiervoor wordt vastgelegd. Het bestuur kan de procedurele toetsing eventueel delegeren aan de kwaliteits- of richtlijncommissie. De criteria voor de procedurele toetsing dienen beschreven te zijn.

Bijstelling en herziening van multidisciplinaire richtlijnen –

–

–

– –

–

– – –

218

De werkgroep formuleert een voorstel voor de herziening van een richtlijn en stuurt dit concept naar de beroepsverenigingen voor commentaar. Het bestuur van de beroepsvereniging, de kwaliteitscommissie of de richtlijnafdeling organiseert een commentaarronde binnen de betreffende organisatie. Het verdient aanbeveling de procedure hiervoor binnen de vereniging vast te leggen. De beroepsverenigingen geven binnen een afgesproken termijn een inhoudelijke reactie. De vertegenwoordiger van de vereniging in de richtlijnwerkgroep is de geëigende persoon om hiervoor het concept te maken. De commentaren van de afzonderlijke verenigingen worden door de richtlijnwerkgroep verzameld, besproken en verwerkt in de tekst. Inzenders van commentaar op de concepttekst horen binnen een afgesproken termijn (bijvoorbeeld een maand) of en hoe hun commentaar is verwerkt. De aangepaste tekst van de herziening wordt ter bekrachtiging voorgelegd aan de beroepsverenigingen. Hiervoor wordt een termijn afgesproken. De besturen van de diverse verenigingen koppelen de herziening of bijstelling van de richtlijn terug naar hun achterban. Bij blijvende controverses over ingrijpende wijzigingen kan de werkgroep voorstellen een nieuwe richtlijnbijeenkomst te organiseren. Bij kleine aanpassingen van de richtlijn kan een verkorte procedure voor autorisatie binnen de beroepsverenigingen de efficiëntie ten goede komen.

hoofdstuk 17

Slot Organisaties van beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg in binnen- en buitenland zien het opstellen van richtlijnen als een belangrijk onderdeel van hun kwaliteitsbeleid. Een formele en door de potentiële gebruikers van de richtlijn goedgekeurde autorisatieprocedure is niet altijd een vanzelfsprekend onderdeel van het hele traject van richtlijnontwikkeling. Dat zou het wel moeten zijn, omdat dit de status van richtlijnen duidelijk maakt en de implementatiekansen vergroot. Met de autorisatie van monodisciplinaire richtlijnen is in Nederland ervaring opgedaan. Voor multidisciplinaire richtlijnen is de autorisatieprocedure nog volop in ontwikkeling en kan uit buitenlandse voorbeelden lering worden getrokken.

Literatuur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg cbo. Richtlijnontwikkeling binnen het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg. Utrecht: cbo, 2000. National Health and Medical Research Council. A guide to the development, implementation and evaluation of clinical practice guidelines. Website: www. nhmrc.gov.au/publications. National Institute for Clinical Excellence. Guideline development methods. The Guideline Development Process. An overview for shareholders, the public and the nhs, feb 2004. Website: www.nice.org.uk. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. sign 50: A guideline developers’ handbook. Website: www.sign.co.uk.

autorisatie van richtlijnen

219

deel iv toepassing

Hoofdstuk 18

implementatie van richtlijnen: kan het sneller?

P.T. van Splunteren, C.J. in ’t Veld en T.A. van Barneveld KERNBOODSCHAPPEN

– In de praktijk worden verschillende strategieën voor implementatie gehanteerd, afhankelijk van de aard van de vernieuwing en de aard van de context. Deze strategieën zijn op hun beurt weer gebaseerd op verschillende theorieën over veranderen van gedrag en organisaties. – Als de implementatie ophoudt na het verspreiden van de richtlijn onder de doelgroep via de daartoe ter beschikking staande kanalen, is de kans groot dat daadwerkelijke toepassing in de praktijk onvoldoende zal plaatsvinden. Tegelijkertijd is een geslaagde implementatie niet mogelijk zonder een adequate disseminatie. – De meeste kans van slagen hebben combinaties van interventies, gericht op het wegnemen van de belangrijkste ervaren barrières en het stimuleren van de gewenste verbeteracties. Deze interventies kunnen het beste worden uitgevoerd in een continue cyclus (bijvoorbeeld voorlichting gecombineerd met praktijkondersteuning; training gecombineerd met feedback over resultaten; bijvoorbeeld eerst disseminatie en daarna training, feedback en financiële beloningen). – Gepleit wordt voor lokale veranderingsprocessen met nadruk op het lerend vermogen van de professional, het bestaan van praktijkkennis naast wetenschappelijke kennis, de rol van de patiënt en organisatorische voorwaarden die leren en veranderen stimuleren.

Inleiding In richtlijnen wordt de actuele kennis ten aanzien van een bepaald klinisch probleem beschreven in de vorm van aanbevelingen hoe te handelen in concrete situaties. Het doel is aan te geven hoe optimale zorg voor de patiënt vorm kan krijgen Veelal bevatten richtlijnen voorstellen voor verandering van het medisch-professioneel handelen. Behalve dat richtlijnen gebruikt kunnen worden voor ondersteuning van het professioneel handelen en het verbeteren van de kwaliteit van zorg, kunnen ze – onder bepaalde omstandigheden en aan de hand van geschikte indicatoren – ook gebruikt worden voor externe verantwoording. Werd richtlijnontwikkeling voorheen nog vaak gezien als een opzichzelfstaande activiteit, tegenwoordig is iedereen het er wel over eens dat het ontwikkelen, het implementeren en het regelmatig evalueren van richtlijnen onderdeel zijn van een geïntegreerd kwaliteitssysteem. Een nieuwe richtlijn geldt daarom als een belangwekkende innovatie, die ‘het beste’ uit het beschikbare wetenschappelijk onderzoek bundelt, dit implementeren van richtlijnen: kan het sneller?

223

J.J.E. van Everdingen, et al.(Red.), evidence-based richtlijnontwikkeling, DOI 10.1007/978-90-313-9397-8_18, © 2004 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

in het perspectief van de praktijk plaatst en de professional zo van waardevolle adviezen voorziet inzake goede en adequate zorg. Het niet opvolgen van de adviezen uit de richtlijn kan leiden tot onnodig hoge kosten voor de samenleving en schade voor de patiënt: overbehandeling met onnuttige zorg en onnodige fouten. Het belang van snelle en zorgvuldige toepassing van de beschikbare kennis zoals weergegeven in een richtlijn is dus erg groot. Dit hoofdstuk betreft een overzicht van de beschikbare kennis over innovaties – in het bijzonder het verspreiden en invoeren van richtlijnen – in de praktijk van de zorg en de belemmeringen die men daarbij ervaart. Voor een goed begrip beginnen wij met een definitie van implementatie, waarna de betreffende actoren aan bod komen. Vervolgens presenteren wij een algemeen model voor implementatie. Hierna gaan wij in op de implementatie van richtlijnen. Ten slotte komt de vraag aan de orde hoe de toepassing van de bestaande kennis over goede zorg versneld kan worden, gezien het grote belang daarvan voor patiënt en samenleving.

18.1 Definitie implementatie De kennis over innovaties in de zorg is het laatste decennium systematisch in kaart gebracht en becommentarieerd (Grol en Wensing, 2001; Gezondheidsraad, 2000; Ravensbergen e.a., 2003). De intermediaire onderzoeksorganisatie ZonMw heeft hierbij een belangrijke rol gespeeld door implementatiebeleid te ontwikkelen, met specifieke projecten gericht op het verkrijgen van kennis over implementatie en door de programmering van projecten gericht op de invoering van goede praktijken die brede navolging verdienen (zie kader). ZonMw pleit ervoor dat vernieuwingen in de zorg een belangrijker plaats krijgen en dat ‘bewezen’ innovaties op grotere schaal dan nu het geval is, worden verspreid en ingevoerd ofwel worden geïmplementeerd. De ZonMw-definitie van implementatie luidt dan ook: ‘een procesmatige en planmatige invoering van vernieuwingen en/of veranderingen van bewezen waarde met als doel dat deze een structurele plaats krijgen in het (beroepsmatig) handelen, in het functioneren van organisatie(s) of in de structuur van de gezondheidszorg’ (Wensing e.a., 2000). Een paar belangrijk termen in deze definitie zijn: – procesmatig en planmatig: het gaat om een systematische en gerichte aanpak; – van bewezen waarde: het gaat om het invoeren van kennis en vernieuwingen waarvan, op grond van onderzoek van goede kwaliteit, aannemelijk gemaakt kan worden dat ze leiden tot een betere kwaliteit van zorg en/of kwaliteit van leven; – structurele plaats: het gaat erom dat de ingevoerde kennis en vernieuwingen een vaste plaats in het handelen krijgen, met andere woorden: nieuw gedrag voor oud gedrag.

224

hoofdstuk 18

Volgens voorgaande definitie kan men richtlijnontwikkeling beschouwen als onderdeel van het invoeren van verbeteringen in de gezondheidszorg. Voorbeeld van cva-ketenzorg De zorg voor cva-patiënten in Nederland kan beter. De ligduur voor cva-patiënten in het ziekenhuis kan gehalveerd worden door protocollering van de zorg in het ziekenhuis, voldoende capaciteit in vervolgvoorzieningen zoals een verpleeghuis, en een zorginhoudelijke en logistieke afstemming in de gehele zorgketen. Deze bevindingen zijn gebaseerd op de Edisse-studie, waarin werd aangetoond dat een regionale stroke service kosteneffectiever is dan de traditionele, versnipperde cva-zorg, leidt tot betere gezondheidsuitkomsten en hogere satisfactie bij patiënten en ook tot grotere tevredenheid van zorgverleners over de verleende zorg. ZonMw was de opdrachtgever voor de Edisse-studie. Stroke service is erop gericht dat specialistische en generalistische hulpverleners vanuit allerlei echelons gezamenlijk voor de juiste patiënt, de juiste zorg, op de juiste manier en de meest geschikte plaats leveren in alle fasen van de aandoening. De ziekenhuis-stroke unit (inmiddels aanwezig in 65 tot 70 ziekenhuizen) concentreert zich op de acute fase van de aandoening en de units in verpleeghuis en revalidatiecentrum richten zich op de revalidatiefase. Deze verschillende units werken samen met huisartsen, ambulancevervoer en thuiszorgorganisaties. Als vervolg op de Edisse-studie, werkten – tevens in opdracht van ZonMw – in 23 regio’s multidisciplinaire teams gezamenlijk aan het verbeteren van de kwaliteit van de zorg voor cva-patiënten, in het kader van het Doorbraakproject Stroke service. De resultaten uit het Doorbraakproject laten duidelijk zien dat het mogelijk is om op grote schaal verbeteringen in te voeren. In veel regio’s daalde de ligduur met 40 procent. Daarnaast werden er aansprekende resultaten behaald in het verhogen van het aantal trombolyses, een tijdige en volledige informatieoverdracht tussen zorgverleners, en een betere afstemming tussen alle schakels in de zorgketen (Van Splunteren e.a., 2004).

18.2 Betrokken actoren Er zijn veel partijen betrokken bij de verspreiding en invoering van vernieuwingen. In veel gevallen is er een opdrachtgever die iets wil van een andere partij. Deze opdrachtgever kan bijvoorbeeld de centrale overheid, een overheidsorganisatie, een zorgverzekeraar of een beroepsvereniging zijn. De opdrachtgever vraagt vaak een van de landelijke kennisinstituten de implementatie te begeleiden (bijvoorbeeld tno-pg, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg cbo, wok, nhg, Trimbos-instituut, nivel). De beoogde gebruikers van de vernieuwing zijn veelal de professionals in de zorg, hoewel het ook voorkomt dat vernieuwingen direct gericht zijn op patiënten. In een meerderheid van de gevallen zijn methoden voor het invoeren van vernieuwingen in de zorg traditioneel dan ook gericht op de professional of de organisatie waarin die professional werkzaam is. In feite laten deze implementatiestrategieën de patiënt als potentieel krachtige trekker van vernieuwingen buiten beschouwing. De patiënt is immers de vrager c.q. eindgebruiker van zorg en heeft in die zin groot belang bij snelle verspreiding en invoering van vernieuwingen. Strategieën die gebruikmaken van de patiënt als trekkracht bij het doorvoeren van vernieuwingen in de zorg zijn echter schaars. Ook wetenschappelijk onderzoek naar implementatiemethoden die zich (mede) richten op de patiënt is nauwelijks voorhanden (Grol, implementeren van richtlijnen: kan het sneller?

225

2002). Daarnaast is in het beschikbare onderzoek veelal alleen gekeken naar de effecten van voorlichtings- en beslissingsondersteunende materialen. Door de matige kwaliteit ervan is hier echter geen conclusie aan te verbinden. Wij pleiten dan ook voor meer implementatie-experimenten – en daaraan verbonden onderzoek – waarbij de patiënt een centrale rol vervult. Professionals maken in toenemende mate deel uit van een organisatie, zoals een ziekenhuis, een verpleeghuis of een samenwerkingsverband van huisartsen. De invoering van de nieuwe kennis heeft vaak consequenties voor de betreffende organisatie, bijvoorbeeld vanwege benodigde mensen en middelen en nieuwe procedures en overlegvormen. De organisatie kan de invoering van de vernieuwing in hoge mate bevorderen of belemmeren, aangezien de implementatie plaatsvindt in een context met verschillende partijen die niet noodzakelijkerwijs dezelfde belangen hebben en die alle wel invloed op het implementatieproces hebben. Ofwel: bij implementatie moet steeds de vraag ‘wie-wil-wat-van wie en waarom’ beantwoord worden om rekening te kunnen houden met de verschillende betrokkenen. De snelheid waarmee gebruikers overgaan tot acceptatie van nieuwe inzichten heeft te maken met hun kennis- en vaardigheidsniveau (sommige nieuwe werkwijzen vragen een bepaald niveau van begrip of bepaalde technische vaardigheden voordat men ze kan beoordelen op hun bruikbaarheid), met hun attitude, hun veranderingsgeneigdheid, in hoeverre zij openstaan voor nieuwe zaken in het algemeen, en met allerlei persoonlijke kenmerken zoals de leeftijd of het vertrouwen dat men heeft in de eigen mogelijkheden. De ‘voorlopers’, de nieuwsgierigen, zijn de personen die graag met vernieuwingen willen experimenteren. Dit is naar schatting zo’n 10 tot 20 procent van de totale groep. Bij implementatieactiviteiten doet men er goed aan niet te veel aandacht te schenken aan notoire dwarsliggers, maar des te meer energie te steken in de innovatoren en voorlopers. Dit geldt vooral als het opinion leaders uit de beroepsgroep betreft; dat kan belangrijk zijn voor de acceptatie van een verandering. De ‘meerderheid’ kijkt de kat uit de boom en zal pas volgen zodra de voorlopers de vernieuwing hebben ingevoerd. Wanneer 30 tot 40 procent van de totale doelgroep is bereikt, volgt de rest vaak vanzelf. Om zo ver te komen en de middengroep in beweging te krijgen, moeten echter de nodige inspanningen worden verricht. De middengroep heeft naast informatie vaak meer training en ondersteuning (bij voorkeur op de werkplek) nodig dan de groep voorlopers. Mensen die moeilijk overgaan tot verandering, de ‘achterblijvers’ of ‘laatbloeiers’, worden nogal eens afgeschilderd als behoudend. Een dergelijk oordeel kan onterecht zijn. Het is mogelijk dat deze mensen kritisch kijken naar elke nieuwe ontwikkeling en deze eerst goed op haar merites willen beoordelen. Niet elke nieuwe ontwikkeling is immers per definitie goed. Daarnaast kunnen voorlopers op het ene vlak achterblijvers zijn op andere gebieden. Ook de aard van de nieuwe inzichten – sluiten ze goed aan bij de huidige werkwijze?, is er veel wetenschappelijk bewijs voorhanden?, komt het

226

hoofdstuk 18

probleem voldoende vaak voor? – is van belang voor de snelheid van invoering, evenals de manier waarop de nieuwe inzichten zijn geformuleerd en de wijze waarop de nieuwe inzichten onder de aandacht van de beroepsbeoefenaren worden gebracht. Dat de afzender van de richtlijn ertoe doet, blijkt uit het voorbeeld van de uitgave van een richtlijn door een zorgverzekeraar en de uitgave van dezelfde richtlijn door de beroepsvereniging. De richtlijn die afkomstig was van de beroepsvereniging werd veel vaker opgevolgd dan de richtlijn van de zorgverzekeraar (Lomas, 1997).

18.3 Algemeen model voor implementatie Implementatie kent verschillende scholen die zich beroepen op uiteenlopende theorieën over gedragsverandering afkomstig uit de marketing, de organisatiekunde of de voorlichtingskunde (Hulscher e.a., 2000; Van Splunteren e.a., 2003). Geen enkele van deze theorieën heeft het antwoord op de veelzijdigheid van de veranderingsprocessen in kwestie. Het gaat vaak niet om een simpele vervanging van het ene middel door het betere. Vandaar dat er verschillende strategieën voor implementatie worden gehanteerd, afhankelijk van de aard van de vernieuwing en de aard van de context. Invoering van een richtlijn over diabetes bij medisch specialisten of huisartsen vraagt bijvoorbeeld iets anders dan invoering van een steunkousenaantrekker in de thuiszorg. In het eerste geval zal de implementatiestrategie vooral gericht zijn op de betreffende beroepsgroep, in het tweede geval zal veel energie worden gestoken in het breed bekendmaken van het bestaan van het product en de voordelen ervan (bijvoorbeeld via voorlichtingsmateriaal, tijdschriften en televisie). In de praktijk worden verschillende modellen gebruikt voor het plannen en realiseren van gewenste verbeteringen. Deze modellen zijn op hun beurt weer gebaseerd op verschillende theorieën over het veranderen van gedrag en organisaties. Het implementatiemodel van Grol en Wensing (2001) wordt veel gebruikt. Het betreft een cyclisch stappenplan en de stappen zijn herleidbaar tot het gangbare medische model, te weten onderzoek, diagnose, behandeling en evaluatie. Het model omvat dan ook vier onderdelen: keuze van het onderwerp voor zorgvernieuwing, diagnostische analyse, keuze van de interventie en het opstellen van een implementatieplan, en evaluatie (zie figuur 18.1).

Keuze van het onderwerp voor zorgvernieuwing – – –

draagvlak bepalen; relevante kenmerken van de vernieuwing bepalen; de vernieuwing aan de wensen van gebruikers aanpassen.

implementeren van richtlijnen: kan het sneller?

227

Diagnostische analyse – – – –

de doelen en belangen van de betrokkenen vaststellen; de gang van zaken in kaart brengen; belemmerende en bevorderende factoren bepalen; relevante subgroepen in de doelgroep vaststellen.

Keuze van de interventie en het opstellen van een implementatieplan – – –

een of meer interventies kiezen; een concreet plan van aanpak en uitvoering opstellen; aandacht besteden aan het behoud van de verandering.

Evaluatie: het bepalen van het verloop en het effect van de implementatie en het zo nodig bijstellen van het plan –

de effecten, het verloop van de implementatie en de kosten in relatie tot de effecten evalueren.

Andere modellen die voor de invoering van innovaties gebruikt worden, zijn bijvoorbeeld het Doorbraakmodel van het Institute for Healthcare Improvement (ihi) (zie hoofdstuk 19) en het verandermodel van Bennis e.a. (1979). Figuur 18.1 Implementatiemodel van Grol en Wensing zorgvernieuwing

diagnostische analyse setting, doelgroep, belemmerende factoren

interventie/implementatieplan selectie relevante interventies (disseminatiestrategie) implementatiestrategie

aanvullende analyses nieuwe strategieën bijstellen plan

evaluatie (+ meten)

Voor een uitgebreide behandeling van de stappen van het implementatiemodel van Grol en Wensing verwijzen wij naar de publicaties Praktisch nieuw (Wensing e.a., 2000) en Implementatie. Effectieve verandering van de patiëntenzorg (Grol en Wensing, 2001). Wij beperken ons hier tot de implementatie van richtlijnen.

228

hoofdstuk 18

18.4 Implementatie van richtlijnen Uit wetenschappelijk onderzoek naar de implementatie van richtlijnen blijkt dat brede verspreiding van richtlijnen onder de doelgroep via de daartoe ter beschikking staande kanalen alleen geen garantie biedt voor daadwerkelijke toepassing in de praktijk (Grol, 2001). Tegelijkertijd blijkt een geslaagde implementatie niet mogelijk te zijn zonder een adequate disseminatie. Bekendheid en gebruik van richtlijnen In een schriftelijke enquête onder bijna tweeduizend medisch specialisten werd gevraagd of zij bekend waren met specifieke cbo-richtlijnen, en zo ja in hoeverre en via welke communicatiekanalen. Daarnaast is hun gevraagd naar de waardering voor de gebruikte verspreidingsmethoden. De bekendheid van en de waardering voor cbo-richtlijnen zijn niet slecht in vergelijking met andersoortige richtlijnen. Ruim de helft van de respondenten kent cbo-richtlijnen en zegt hiervan regelmatig gebruik te maken. De meeste specialisten hebben een voorkeur voor het ontvangen van richtlijnen via de eigen wetenschappelijke vereniging. Het eenmalig toesturen van een richtlijn is zelden voldoende om de hele doelgroep te bereiken (Van Everdingen e.a., 2003). Dit geldt ook voor huisartsen. Meer dan 95 procent van de huisartsen kent de nhg-Standaarden en meer dan 80 procent spreekt waardering uit voor het richtlijnbeleid van het nhg (Thomas e.a., 1996).

18.4.1 verspreiding van richtlijnen Verspreiding van richtlijnen is niet alleen het uitbrengen van een boekje, maar ook het maken van teksten voor websites, cd-roms of expertsytemen. Daarnaast moet ook gedacht worden aan afgeleide producten zoals samenvattingskaarten, stroomdiagrammen, patiëntenfolders, consultondersteunende informatiebrieven enzovoort. De nhg-Standaarden worden inclusief de onderbouwing in de vorm van een notenapparaat gepubliceerd in Huisarts en Wetenschap. Tevens wordt de samenvatting van de standaard op een geplastificeerde kaart in Huisarts en Wetenschap ingelegd. Deze dient voor een snelle oriëntatie tijdens het spreekuur. De richtlijnen staan ook, voorzien van de wetenschappelijke onderbouwing, op de internetpagina’s van het nhg – www.nhg.artsennet.nl De cbo-richtlijnen staan op de website van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg cbo – www.cbo.nl – waarvandaan ze op de eigen pc kunnen worden overgenomen ten behoeve van eigen gebruik. Als de richtlijn gebruikt wordt om een lokaal protocol te ontwikkelen dat afwijkt van de richtlijn, wordt dit daarin expliciet vermeld. Brede verspreiding van richtlijnen door het cbo houdt verder onder meer in: – bekendmaken van de richtlijn onder de leden van de wetenschappelijke vereniging(en) via verenigingspost; – publicatie van de richtlijn (of een samenvatting daarvan) in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde;

implementeren van richtlijnen: kan het sneller?

229

– – –

publicatie van de richtlijn in de verenigingsperiodiek en op de websites van de vereniging(en) en de Orde van Medisch Specialisten; verzenden van de richtlijn naar de medische staven van de ziekenhuizen; in veel gevallen ook verzenden van de richtlijn naar de leden van de betrokken beroepsverenigingen.

18.4.2 invoering van richtlijnen Zoals hiervoor is gesteld, staat verspreiding van een richtlijn niet garant voor de toepassing van de nieuwe kennis in de praktijk. Effectieve invoering van richtlijnen in de dagelijkse praktijk is allerminst eenvoudig en vereist een goede voorbereiding en planning en een systematische aanpak. Uit onderzoek en voorbeelden uit de praktijk is gebleken dat pogingen om veranderingen van routines in de zorg door te voeren regelmatig weerstand oproepen. De meest gesignaleerde problemen bij implementatie zijn: – gebruikers zijn niet of te laat betrokken bij de vernieuwing; – gebruikers worden onvoldoende of te laat geïnformeerd over de vernieuwing; – de vernieuwing is gebaseerd op onvoldoende wetenschappelijke gegevens, heeft onvoldoende kwaliteit; – de vernieuwing is onvoldoende toegesneden op de behoeften en gewoonten van de gebruikers; – gebruikers hebben niet voldoende kennis en vaardigheden en weten niet hoe zij de vernieuwing moeten toepassen; – gebruikers hebben onvoldoende vertrouwen in de uitkomsten van de vernieuwing; – er zijn niet genoeg middelen beschikbaar voor de invoering van de vernieuwing; – er zijn allerlei organisatorische barrières die toepassing belemmeren;. – er zijn financiële barrières die toepassing belemmeren;. – de vernieuwing heeft onvoldoende flexibiliteit voor toepassing binnen de lokale situatie; – de vernieuwing wordt niet ondersteund door opinieleiders en leidinggevenden. Zoals wij eerder hebben vermeld, is geen van de verschillende mogelijke strategieën om kennis in te voeren superieur. Doorgaans is een combinatie van verschillende interventies nodig, gericht op het wegnemen van de belangrijkste ervaren barrières, om de gewenste verbeteringen te realiseren. Voor het kiezen van interventies is het verder belangrijk dat men goede kennis heeft van de doelgroep en de lokale omstandigheden waarbinnen de verbeteringen tot stand moeten komen (Grol, 2001). De beste resultaten worden verkregen bij combinaties van interventies die in een continue cyclus worden

230

hoofdstuk 18

uitgevoerd (bijvoorbeeld voorlichting gecombineerd met praktijkondersteuning; training gecombineerd met feedback over resultaten; bijvoorbeeld eerst disseminatie en daarna training, feedback en financiële beloningen). Tijdens het ontwikkelproces van de richtlijn is het van belang expliciet rekening te houden met factoren die de implementatie van de richtlijn kunnen bevorderen dan wel belemmeren. Om tot een effectieve implementatie van de richtlijn te komen, is het noodzakelijk een goede diagnose en analyse van de doelgroep en de setting waarin zij opereert uit te voeren. Een veelgehoorde belemmering voor het invoeren van bepaalde aanbevelingen uit een richtlijn is dat de kosten in het zorgtraject stijgen als gevolg van de invoering van de aanbeveling. Dit kan het geval zijn, bijvoorbeeld omdat bepaalde apparatuur of extra menskracht nodig is, maar gaat niet altijd op. Een richtlijn kan daarentegen ook kostenbesparend werken. Het is daarom raadzaam voor elke richtlijn een business case te maken, waarmee (voor alle actoren) de financiële gevolgen van een richtlijn, of een aanbeveling daaruit, zichtbaar worden gemaakt.

Slot De trage toepassing van beschikbare kennis frustreert. Ondanks de goede verspreiding van de richtlijnen onder de beroepsgroep, blijkt dat patiënten lang niet altijd de juiste zorg op het juiste moment en op de juiste plaats ontvangen. Met andere woorden: de aanwezige kennis over goede zorg wordt niet of niet voldoende in de praktijk toegepast (Gezondheidsraad, 2000; Grol, 2001; Berwick, 2003). Allerlei individuele en organisatorische obstakels belemmeren de toepassing van nieuwe kennis. De vraag is of wij al die kleine en grote obstakels tot in detail in kaart moeten brengen om vervolgens met gerichte interventies proberen ze te slechten. Er is in 2003 een zoekproces in gang gezet naar mogelijkheden om de toepassing van nieuwe kennis te versnellen. Daarbij kijkt men veel meer dan in het verleden naar de gezondheidszorg als een (kennis)systeem met een eigen veranderdynamiek, waarbij de rol van de professional en de patiënt en ook de organisatie van het primaire zorgproces (management en organisatorische voorwaarden) het vertrekpunt vormen voor de veranderingen (Ravensbergen e.a., 2003). Implementatie van richtlijnen werd voorheen vooral beïnvloed door het veld van Health Technology Assessment (hta), dat gekenmerkt werd door een planmatig denken over richtlijnen. Richtlijnen worden in het hta-denken gezien als brokjes kennis die moeten worden ingevoerd in de praktijk. De daarbij gepaard gaande implementatiemethode kenmerkte zich door een push-benadering. Nieuwe kennis werd min of meer hardhandig de praktijk ingeduwd, zonder terdege rekening te houden met de lokale context, zoals de wensen van professionals, bestaande kennis, patiëntvoorkeuren, organisatorische voorwaarden, procedures. implementeren van richtlijnen: kan het sneller?

231

Met name in het rapport van de Gezondheidsraad Van implementeren naar leren (2000) wordt helder naar voren gebracht dat deze push-benadering beperkingen kent. In dit rapport wordt gepleit voor het lokale veranderproces met nadruk op het lerend vermogen van de professional, het bestaan van praktijkkennis naast wetenschappelijke kennis, de rol van de patiënt en de organisatorische voorwaarden die leren (en veranderen) stimuleren. Het gebruiken van richtlijnen zou volgens deze visie deel moeten uitmaken van een kwaliteitssysteem gericht op het verlenen van goede zorg op het juiste moment op de juiste plaats. Allerlei prikkels kunnen het gebruik van de laatste kennis stimuleren. Door het accent van de veranderstrategie te verleggen naar de lokale situatie en door het belonen van het gebruik van goede kennis, is de kans veel groter dat professionals zelf op zoek gaan naar de laatste kennis (pull-benadering). Berg heeft in zijn oratie Kaf en koren van kennismanagement deze benadering meer gestalte gegeven. Hij meent dat in het kwaliteitsbeleid de nadruk moet liggen op het primaire proces van zorgverlening. Kennis over dat primaire proces is een noodzakelijke voorwaarde voor het verbeteren van de kwaliteit van zorg. Richtlijnen moeten in de visie van Berg deel uitmaken van welomschreven en gestandaardiseerde zorgprocessen die professionals steunen en sturen in het verlenen van zorg. Deze zorgprocessen helpen ook bij het vergaren van kennis over het primaire proces van zorg door het inbouwen van lokale proces- of uitkomstindicatoren, waarmee de professional zelf het primaire proces kan monitoren. Zo ontstaat een continu proces van verbetering en zelfsturing. De kwaliteitscyclus wordt dan ‘direct op de werkvloer’ doorlopen. Voorwaarden hiervoor zijn wel dat er directe ondersteuning is bij de invoering van dit kwaliteitsdenken en dat er goede materialen en methoden voorhanden zijn die direct gebruikt kunnen worden in de gekozen implementatiemethode. Ervaringen uit Engeland leren dat het aanbieden van een mix van een beperkt aantal veranderingen aan een samenwerkingsverband van professionals tot een snelle invoering van verbeteringen kan leiden. Centraal opgeleide ondersteuners helpen de professionals de veranderingen met een grote invloed op de kwaliteit van de patiëntenzorg te realiseren. Door meer gebruik te maken van pull-mechanismen is naar verwachting een aanzienlijke versnelling van de implementatie van richtlijnen te realiseren.

Literatuur Bennis WG, Benne KD, Chin R. Strategieën voor verandering. Houten: Van Loghum Slaterus, 1979. Berwick DM. Disseminating innovations in health care. jama, 2003; 289: 1969-75. Cabana, MD, Rand CS, Powe NR, et al. Why don’t physicians follow clinical practice guidelines? A framework for improvement. jama, 1999; 282: 1458-65. Everdingen JJE van, Mokkink HGA e.a. Bekendheid en verspreiding van cbo-richtlijnen onder medisch specialisten. Tijdschr Soc Geneeskd 2003; 81:468-72.

232

hoofdstuk 18

Gezondheidsraad. Van implementeren naar leren. Den Haag: Gezondheidsraad, 2000. Grol R, Wensing M (red.). Implementatie. Effectieve verandering in de patiëntenzorg. Maarssen: Elsevier, 2001. Hulscher M, Wensing M e.a. Effectieve implementatie: theorieën en strategieën. Den Haag: ZonMw/WOK, 2000. Lomas J. Beyond the sound of handclappin: a discussion document on improving health research and dissemination uptake. University of Sydney, 1997. Ravensbergen J, Friele R e.a. Inzicht. Nieuwe wegen voor implementatie. Assen: Van Gorcum, 2003. Splunteren P van. De brug tussen weten en doen: Implementatie van resultaten uit wetenschappelijk onderzoek. Handboek voor Zorgvernieuwing. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1999: E7; 2-32. Splunteren P van, Everdingen JJE van e.a. Doorbreken met resultaten. Assen: Van Gorcum, 2003. Splunteren P van, Minkman M, Huijsman R. Doorbraak in ketenzorg: zorg voor cva-patiënten kan aantoonbaar beter. Medisch Contact 2004: 59: 557-560. Thomas S, Greijer RMM e.a. Standaarden voor de huisarts II. Utrecht: Bunge, 1996. Wensing M, Splunteren P van, e.a. Praktisch nieuw. Implementatie van vernieuwingen in de gezondheidszorg. Assen: Van Gorcum, 2000.

implementeren van richtlijnen: kan het sneller?

233

Hoofdstuk 19

de doorbraakmethode

L.M.T. Schouten, M.A.W.M. Verhoeven en J.J.E. van Everdingen KERNBOODSCHAPPEN

– De doorbraakmethode bevordert de daadwerkelijke invoering van een richtlijn, door het aanreiken van concrete veranderingen, het samenstellen van een multidisciplinair team waarin alle bij de verandering betrokken disciplines zijn vertegenwoordigd, en gerichte ondersteuning van inhoudelijke en methodologische experts, bevorderen de daadwerkelijke invoering van een richtlijn. – Een eenvoudig en praktisch verbetermodel blijkt daarbij een belangrijk hulpmiddel. Het helpt te focussen op drie belangrijke vragen. Wat wil ik bereiken? Hoe weet ik wanneer ik mijn doel heb bereikt? Wat ga ik veranderen om mijn doel te bereiken? Daarnaast geeft het model de mogelijkheid verbeteringen in kleine stukjes te verdelen en deze één voor één uit te proberen. – Door het uitvoeren van metingen wordt snel feedback verkregen over de effectiviteit van de ingevoerde veranderingen. – De onderlinge uitwisseling en samenwerking blijken een belangrijke impuls te zijn om ervaringen, tips, interessante artikelen, protocollen en andere documenten uit te wisselen en de vaart in het veranderingsproces te houden.

Inleiding Het aantal waardevolle inzichten en werkwijzen dat – in richtlijnen vervat – jaarlijks beschikbaar komt, is indrukwekkend. Wat daarvan in de boekenkast belandt, vult bij menig medisch specialist of huisarts meer dan een halve boekenplank. Maar hoe betekenisvol ook, de kennis op deze boekenplanken bereikt niet vanzelf de spreekkamer en de patiënt. Gebruik en toepassing van een richtlijn vereisen meer dan een synthese van kennis, al dan niet evidence-based. Lijkt het ultieme doel van evidence-based richtlijnen het onverkort opvolgen van aanbevelingen, in de praktijk is dat – gegeven de omstandigheden – niet altijd haalbaar en blijkt eens te meer een kloof tussen wetenschap en praktijk. In wetenschappelijk onderzoek gaat het gewoonlijk om concrete, afgebakende klinische handelingen bij homogene patiëntengroepen met zo veel mogelijk controle van mogelijk storende variabelen. In de praktijk gaat het daarentegen vrijwel altijd om combinaties van handelingen, om routines bestaande uit een reeks samenhangende acties en beslissingen die per definitie heterogeen en nauwelijks van elkaar te scheiden zijn. Een eindeloze heterogeniteit, veroorzaakt door een scala van contextuele factoren

234

hoofdstuk 19

J.J.E. van Everdingen, et al.(Red.), evidence-based richtlijnontwikkeling, DOI 10.1007/978-90-313-9397-8_19, © 2004 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

zoals de aard en de ernst van de klachten, de wijze waarop de patiënt die presenteert en de arts daarop reageert, aanwezige risicofactoren, angsten, verwachtingen en wensen van de patiënt en zijn of haar omgeving en ingeslopen medische routines. Daarnaast spelen ook andere aspecten een rol, bijvoorbeeld de mogelijkheden en kosten van nieuwe vormen van diagnostiek en behandeling, de technische uitvoerbaarheid ervan, de beschikbaarheid van voorzieningen (laboratoriumtests of therapieën die niet overal worden verricht) en ondersteunend personeel, de wachttijd voor de patiënt, de financiële vergoeding en juridische consequenties. Kortom: er zijn talloze obstakels die ervoor kunnen zorgen dat aanbevelingen op papier er goed uitzien, maar in de praktijk niet zonder slag of stoot worden overgenomen door zorgverleners. Een voorbeeld van een gerichte aanpak die ingezet kan worden om de implementatie van evidence-based richtlijnen te bevorderen is de Doorbraakmethodiek. Een praktijkgerichte methode voor zorgverleners die de kwaliteit van zorg (verder) willen verbeteren én die daarbij optimaal gebruik willen maken van aanwezige kennis. Het gaat hierbij om kennis die afkomstig is uit wetenschappelijk onderzoek, evidence-based richtlijnen en/of succesvolle praktijkvoorbeelden ofwel best practices. In dit hoofdstuk gaan wij kort in op de oorsprong van de methodiek en beschrijven wij de belangrijkste elementen uit de methode, geïllustreerd met ervaringen en praktische voorbeelden uit het landelijke Doorbraakproject Ketenkwaliteit copd.

19.1 Aanleiding Doorbraak De Doorbraakmethodiek is ontwikkeld in de Verenigde Staten, door de Amerikaanse kinderarts Donald Berwick vanuit het Institute for Healthcare Improvement (ihi) te Boston (www.ihi.org). Aanleiding hiervoor was de overtuiging dat veel artsen kwaliteitsmanagement met argwaan beschouwen en worden gesterkt in die overtuiging door voorbeelden van traag verlopende projecten met minimale klinische effecten. Naast dit geringe enthousiasme voor kwaliteitsprojecten, stelde Berwick vast dat als wel belangrijke resultaten worden geboekt, deze ervaringen zich nauwelijks verspreiden. Hij zocht daarom naar een manier om succesvolle methoden van kwaliteitsbevordering beter aan te laten sluiten bij de wensen en behoeften van artsen en andere zorgverleners en lanceerde daartoe in 1994 de zogenoemde Breakthrough Series, een gerichte aanpak voor de implementatie en verspreiding van bestaande kennis (Kilo, 1998). De methode is inmiddels door verschillende landen buiten de Verenigde Staten geadopteerd en aangepast. In 1999 heeft het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg cbo (www.cbo.nl) de aanpak onder de naam Doorbraak in Nederland geïntroduceerd. de doorbraakmethode

235

Vijf jaar later en ruim twintig Doorbraakprojecten verder is de methode geen nieuw gegeven meer in de Nederlandse gezondheidszorg. In samenwerking met betrokken wetenschappelijke verenigingen en tal van subsidiegevers zijn op diverse gebieden Doorbraakprojecten uitgevoerd – intensive care (IC), spoedeisende hulp (seh), medicatieveiligheid, wachtlijsten, postoperatieve wondinfecties (powi), decubitus, ketenkwaliteit cva – zijn diverse projecten gaande (diabetes, hartfalen, mammacarcinoom) en worden nieuwe onderwerpen voorbereid. Een mogelijk nog belangrijker gegeven is dat meer dan 155 multidisciplinaire teams uit 80 ziekenhuizen (en een aantal andere zorginstellingen) op tal van terreinen (klinisch) resultaat hebben geboekt, zoals: – reductie van de mediane beademingsduur op IC-afdeling van 159 naar 72 uur (IC); – daling van het gemiddelde infectiepercentage postoperatieve wondinfecties van 13 naar 3,8 procent (powi); – 80 procent reductie van pijn bij patiënten in de eerste 24 uur na een operatie (medicatieveiligheid); – reductie van de ligduur van interne patiënten met 75 procent (van 4 dagen naar 1 dag) (seh). Naar aanleiding van dit succes dringen zich enkele vragen op: Wat kenmerkt een Doorbraakproject? Hoe zorgt deze methode ervoor dat veranderingen wél in de praktijk van alledag worden geïmplementeerd? En wat maakt de aanpak zo stimulerend voor artsen en andere zorgverleners?

19.2 Beschrijving methode De Doorbraakmethode is een gestructureerde manier om veranderingen in te voeren. Ieder Doorbraakproject heeft een aantal kenmerkende elementen. Kenmerken als het optimaal benutten van bestaande ervaringen en kennis, het aanbieden van gerichte ondersteuning door inhoudelijke experts en experts op het gebied van verandermanagement, het eisen van een multidisciplinaire samenstelling van deelnemende teams, nadruk op het boeken van (klinische) resultaten, het meten van resultaten en het faciliteren van een leernetwerk tussen deelnemende teams. Deze elementen worden aan de hand van de volgende vijf centrale componenten van een Doorbraakproject besproken: – selectie van een onderwerp; – inventarisatie van kennis en ervaring; – deelname van multidisciplinaire teams uit verschillende instellingen; – een handzaam implementatiemodel; – het faciliteren van een leernetwerk.

236

hoofdstuk 19

19.2.1 selectie van het onderwerp Het selecteren van een onderwerp voor een Doorbraakproject gebeurt in stappen. Het belangrijkste criterium is de kloof tussen de aanwezige kennis en de dagelijkse praktijk. Een eerste tamelijk grove analyse van knelpunten, literatuur, gesprekken met sleutelfiguren of opdrachtgevers moet uitwijzen of een Doorbraakproject geschikt is om de bestaande kloof te verkleinen. Als na de eerste verkenning het onderwerp geschikt lijkt, vindt een uitgebreidere analyse plaats van ‘evidence’ en bestaande goede voorbeelden ofwel best practices. Een (wens tot implementatie van) richtlijn kan dus een heel goed beginpunt vormen voor de start van een Doorbraakproject. De start van het copd-project Naar schatting één miljoen Nederlanders lijden aan copd (een chronische aandoening aan de luchtwegen). Naast het feit dat copd een grote ziektelast met zich meebrengt, zijn er ook diverse knelpunten in de zorg voor mensen met copd. Onderzoek door de Stichting Toekomstscenario’s Gezondheidszorg (stg) wees uit dat er onder andere knelpunten zijn op het gebied van goede stoppen-met-rokenbegeleiding, tijdige diagnostiek, voorlichting aan patiënten en de communicatie tussen zorgverleners. De stg stelde tegelijkertijd vast dat er aanzienlijke winst te bereiken is als de zorg anders wordt georganiseerd. De geconstateerde knelpunten waren aanleiding voor het Astma Fonds om, samen met de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (nvalt) en het Nederlands Huisartsen Genootschap (nhg) te starten met het landelijke initiatief Ketenkwaliteit copd. Doel van dit initiatief is om, op landelijk niveau, zorgverleners te faciliteren bij het verbeteren van de kwaliteit van zorg voor mensen met copd. Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg cbo kreeg de opdracht om, uiteraard in nauwe samenwerking met betrokken verenigingen en het Astma Fonds, een multidisciplinaire richtlijn Ketenkwaliteit copd te ontwikkelen en een Doorbraakproject uit te voeren om de aanbevelingen in de richtlijn en de aanwezige praktijkvoorbeelden op brede schaal te verspreiden in Nederland. Doel: aantoonbaar verbeteren van de kwaliteit van copd-zorg in Nederland. Het cbo startte in 2002 met het ontwikkelen van de richtlijn. De richtlijncommissie bestond uit vertegenwoordigers van disciplines die nauw betrokken zijn bij de zorg voor mensen met copd. Om de prioritering van de onderwerpen en de inhoud van de richtlijn zo veel mogelijk te laten aansluiten bij de ervaringen van zorgverleners is aselectief een enquête verstuurd aan zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor copd-patiënten. Voor het in kaart brengen van de knelpunten die door de patiënten werden ervaren, is een aantal bijeenkomsten met groepen patiënten georganiseerd (focusgroepen). Zowel de informatie van de zorgverleners als van de patiënten is meegenomen bij de prioritering van de uit te werken onderwerpen in de richtlijn. Duidelijk werd dat – in eerste instantie – de kloof tussen theorie en de dagelijkse praktijk het grootst is bij de niet-medicamenteuze interventies (ademhalingsoefeningen, longrevalidatie, stoppen-met-rokenondersteuning), het diagnostisch proces (met name de tijdigheid hiervan), informatievoorziening en zelfmanagement van patiënten, de psychosociale ondersteuning en arbo-interventies. Zowel de richtlijncommissie als de teams die participeren in het Doorbraakproject richtten zich in eerste instantie op deze hoog geprioriteerde onderwerpen.

19.2.2 inventarisatie van kennis en ervaring Er kan (nieuwe) (wetenschappelijke) informatie beschikbaar komen die erop wijst dat de zorg voor patiënten effectiever of kosteneffectiever kan worden verleend. Ook kan het zijn dat op de werkvloer ideeën of ervaringen richting geven aan hoe de patiëntenzorg beter of efficiënter kan plaatsde doorbraakmethode

237

vinden (best practices). In een Doorbraakproject wordt deze kennis verkend en gebundeld. Dit gebeurt door middel van literatuuronderzoek, het inventariseren van bestaande richtlijnen en/of andere (beleids)documenten en gesprekken met deskundigen (inhoudelijke experts) uit het veld. De opbrengst van deze speurtocht wordt aangevuld met veranderkundige kennis, waarin naast een verkenning van actoren en belanghebbenden, doelstellingen, in te voeren veranderingen, indicatoren en mogelijke obstakels staan beschreven. Een richtlijn fungeert in menig Doorbraakproject dus als bron voor nieuwe, waardevolle inzichten. Maar deze kennis wordt aangevuld met meer praktijkgerichte kennis als kenmerken van de setting, de doelgroep en de belangrijkste belemmerende en bevorderde factoren teneinde ervoor te zorgen dat de nieuwe kennis ook daadwerkelijk gebruikt zal worden. In veel wetenschappelijk onderzoek en richtlijnen wordt uitgegaan van rationele en logische beslissingen en handelingen van individuele professionals. In de dagelijkse praktijk spelen ook ervaringen en voorkeuren een rol in het bepalen van wat goede zorg is, en gaat het vaak om complexe zorgprocessen waar meerdere zorgverleners bij betrokken zijn en waarbij de aanpak bestaat uit een reeks onderling samenhangende interventies en acties. Een Doorbraakproject start daarom met het vertalen en aanvullen van aanbevelingen in evidence-based richtlijnen naar bruikbare veranderingen die aansluiten bij de praktijk van alledag. De speurtocht naar kennis in het copd-project In het copd-project heeft de grootste speurtocht naar kennis plaatsgevonden door de leden van de richtlijncommissie. Per knelpunt hebben zij uitgangsvragen geformuleerd en vervolgens de resultaten van relevant wetenschappelijk onderzoek onderzocht en beoordeeld. Dit leidde per knelpunt en uitgangsvraag tot evidence-based aanbevelingen. Ook maakten de commissieleden duidelijk wat het niveau van bewijs was. Vanaf het begin van het ontwikkelen van de richtlijn is het de wens geweest om niet alleen aanbevelingen te formuleren over de inhoud van de zorg, maar ook over de organisatie van de zorg. Aanbevelingen die betrekking hebben op belangrijke vragen over de inhoud van zorg zijn bijvoorbeeld: Bij welke patiënten is longrevalidatie geïndiceerd? Wat is de effectiefste stoppen-met-rokenondersteuning? Welke mensen zouden actief onderzocht moeten worden op de diagnose copd? Bijzonder relevante vragen waarop in de richtlijn antwoord wordt gegeven. Voor het daadwerkelijk toepassen van deze aanbevelingen is alleen een richtlijn vaak niet genoeg. In het copd-project is daarom ook gericht gekeken naar hoe de aanbevelingen nageleefd kunnen worden. Een van de aanbevelingen luidt bijvoorbeeld dat in de huisartsenpopulatie mensen boven de 45 jaar die het afgelopen jaar meer dan twee exacerbaties hebben gehad en die hoesten en roken, actief onderzocht moeten worden op copd. Dit betekent echter dat iedere huisarts, in samenwerking met de specialist uit het ziekenhuis, ervoor zou moeten zorgen dat zijn of haar patiëntenpopulatie wordt doorzocht op patiënten die voldoen aan deze kenmerken, dat zij worden uitgenodigd voor een diagnostisch onderzoek en zij vervolgens ook een ondersteuningsaanbod krijgen wanneer zij daadwerkelijk copd blijken te hebben. Het is duidelijk dat deze aanbeveling niet één-twee-drie opgevolgd kan worden door de individuele huisarts en/of longarts. Toch zijn er voorbeelden in Nederland die laten zien dat het wel degelijk mogelijk is om mensen met copd actief op te sporen en zodoende tijdig te diagnosticeren. Een belangrijk element uit de praktijkvoorbeelden is de samenwerking tussen de betrokken disciplines, uit zowel de eerste als de tweede lijn. Deze en andere praktijkvoorbeelden waren gedeeltelijk al bekend via het onderzoek van de

238

hoofdstuk 19

stg. Daarnaast leverde ook het netwerk van de vertegenwoordigers van het Astma Fonds, het nhg en de nvalt veel contacten op met ervaringsdeskundigen en is een literatuuronderzoek uitgevoerd. De kennis uit deze praktijkvoorbeelden wordt in het Doorbraakproject actief aangeboden, bijvoorbeeld door deze inhoudelijke deskundigen van best practices in contact te brengen met de Doorbraakteams en hun een rol te geven in het begeleiden van teams bij het opzetten van (regionale) projecten. Op deze manier ontstaat uitwisseling van praktijkervaringen tussen inhoudelijke deskundigen en deelnemende teams.

19.2.3 deelname van multidisciplinaire teams uit verschillende instellingen Wanneer de inventarisatie van literatuur en best practices is afgerond, start de werving van deelnemers. Zorgverleners en instellingen worden via een landelijke mailing uitgenodigd om deel te nemen aan het project. Vaak wordt er ook een informatiebijeenkomst georganiseerd om potentiële deelnemers op de hoogte te brengen van de doelstellingen en de opzet van het project. Het aantal deelnemende teams per Doorbraakproject varieert van acht tot vijftien. Bij het invoeren van richtlijnen gaat het vaak om complexe zorgprocessen waar meerdere zorgverleners bij betrokken zijn. Een evenwichtige samenstelling van een team waarin alle bij de verandering betrokken disciplines zijn vertegenwoordigd is daarom een van de eisen die aan een Doorbraakproject wordt gesteld. De copd-Doorbraakteams Toen de contouren van de copd-richtlijn duidelijk waren, zijn informatiebijeenkomsten georganiseerd voor multidisciplinair samengestelde teams van zorgverleners die aan het regionaal verbeteren van de kwaliteit van zorg aan mensen met copd willen werken. Vaak betreft dit longartsen, huisartsen, longverpleegkundigen en/of fysiotherapeuten die de intentie hebben om actief samen te werken en/of reeds samenwerkingsafspraken hebben met betrekking tot de copd-zorg. Tijdens de informatiebijeenkomst is informatie gegeven over de doelen van het project, criteria voor deelname en commitment van de bij copd-zorg betrokken partijen en organisaties om aan het Doorbraakproject deel te nemen en de kwaliteit van de copd-zorg in de regio te optimaliseren. Na deze informatiebijeenkomsten hebben in oktober 2003 negen multidisciplinaire teams besloten om mee te doen aan het Doorbraakproject Ketenkwaliteit copd. Deze teams zijn afkomstig uit alle delen van het land. De teams zijn met verschillende doelen en verbeteringen van start gegaan: – opzetten van structurele stoppen-met-rokenondersteuning; – tijdige diagnostiek; – zelfmanagement; – longrevalidatie van copd-patiënten.

19.2.4 een handzaam implementatiemodel De bestaande kennis die over het Doorbraakonderwerp beschikbaar is, wordt actief aangeboden aan de deelnemende teams. Maar hoe goed geïnformeerd, gemotiveerd en multidisciplinair een team ook van start gaat: alleen kennis is niet voldoende. Zorgverleners hebben ook vaardigheden de doorbraakmethode

239

nodig om een verandering succesvol in te kunnen voeren. Zij moeten veranderingen plannen en coördineren, collega’s weten te motiveren, resultaten zichtbaar maken, tijdig knelpunten en winstpunten kunnen signaleren en hierover communiceren. Binnen de Doorbraakmethodiek krijgen deelnemende teams hiervoor een eenvoudig en handzaam verbetermodel aangereikt: het Nolan-model (Langley e.a., 1996). Het Nolan-model (zie figuur 19.1) is een belangrijk hulpmiddel voor de teams bij het invoeren van veranderingen en geeft de teams houvast om doelen en vorderingen van het project steeds in de gaten te houden. Figuur 19.1 Het Nolan-model 1 Wat willen wij bereiken ? (doel) 2 Hoe weten wij dat een verandering een verbetering is ? (meten) 3 Welke veranderingen kunnen wij invoeren, die resulteren in een verbetering? (veranderen)

act

plan

check

do

Nolan heeft zich bij het ontwikkelen van zijn model gebaseerd op de Deming-cyclus (plan-do-check-act). In het Nolan-model ligt de nadruk op het kleinschalig uittesten van veranderingen: rapid cycle improvement. Dit betekent dat de Doorbraakteams de veranderingen eerst op kleine schaal testen. Kleinschalig testen wil zeggen dat de veranderingen niet tegelijk op de hele afdeling, binnen de hele organisatie of in de hele zorgketen worden geïmplementeerd, maar dat ze worden getest door bijvoorbeeld één zorgverlener bij een paar patiënten. De ervaringen die men hierbij opdoet, gebruikt het team om de verandering – zo nodig – bij te stellen (eerste pdca-cyclus). Vervolgens testen bijvoorbeeld twee of drie zorgverleners de bijgestelde verandering bij bijvoorbeeld vijf of tien patiënten. Ook nu weer evalueert het team het proces en het geboekte resultaat (tweede pdca-cyclus). Dit gebeurt net zolang totdat de betrokkenen het idee hebben dat de verandering gereed is voor definitieve implementatie op de hele afdeling of in het hele zorgproces. Nolan laat deze elkaar opeenvolgende pdca-cycli voorafgaan door drie vragen: – Wat willen wij bereiken? (Doel)

240

hoofdstuk 19

– –

Hoe weten wij dat een verandering een verbetering is? (Meten) Welke veranderingen kunnen wij invoeren die resulteren in een verbetering? (Veranderen)

Wat willen wij bereiken? De eerste vraag gaat over het formuleren van de doelstelling. De teams krijgen de opdracht hun doelstellingen smart te formuleren. Deze afkorting staat voor de criteria waaraan een doelstelling moet voldoen: Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Resultaatgericht en Tijdgebonden. Specifiek wil zeggen dat het team zo scherp mogelijk de doelgroep en/of het onderwerp beschrijft. Daarnaast moeten doelstellingen meetbaar zijn. Hoe specifieker een doelstelling is geformuleerd, des te makkelijker deze te meten is. Resultaatgericht betekent dat de doelstelling concreet moet aangeven wat de inspanningen zullen opleveren. Wat is de ‘winst’ van het project voor de patiënt en/of voor de zorgverlener? In de doelstelling moet ook het te hanteren tijdpad worden aangegeven.

Hoe weten wij dat een verandering een verbetering is? De tweede vraag dwingt het team na te denken over de vraag hoe de resultaten zichtbaar gemaakt kunnen worden. Deze vraag gaat over het meten van de veranderingen. Door de metingen te relateren aan de doelstelling krijgt het team informatie of de verandering daadwerkelijk resulteert in het beoogde effect. Ook wordt hierdoor informatie verkregen over de voortgang in het veranderingsproces. Het team moet er echter voor waken dat het meten een doel op zich wordt. Een belangrijk uitgangspunt bij meten is ‘keep it stupidly simple’ (kiss); verzamel alleen die informatie waar daadwerkelijk iets mee wordt gedaan. Voor het meten van de veranderingen kunnen de teams gebruikmaken van eenvoudige technieken uit de statistische procescontrole (spc). Spc komt oorspronkelijk uit de industrie en wordt daar gebruikt om inzicht te krijgen in (productie)processen. Men houdt bijvoorbeeld continu de gegevens bij over het aantal en de kwaliteit van geproduceerde autobanden. Verstoringen in de bandenproductie, bijvoorbeeld door uitval van apparatuur, komen zo snel aan het licht en men streeft ernaar die zo veel mogelijk te beperken. Op basis van de resultaten stelt men het productieproces steeds verder bij teneinde tot een optimaal eindresultaat te komen. Vanaf de jaren tachtig wordt spc ook in de gezondheidszorg gebruikt. Een belangrijk onderdeel van spc is de weergave van gegevens in een lijngrafiek. Lijngrafieken zijn grafieken om inzicht te krijgen in trends, met uitkomst- of procesmetingen op de Y-as en de tijd of opeenvolgende patiënten in de tijd op de X-as. Lijngrafieken helpen om een proces beter te begrijpen en brengen het veranderingsproces goed in beeld, zoals de grafiek in figuur 19.2, waarin één de doorbraakmethode

241

van de teams in een doorbraakproject verbetering kon aantonen in de mate van post-operatieve pijn (gemeten met behulp van een visial analog scale). Figuur 19.2 Voorbeeld van een runchart mediaan VAS-score

VAS-score 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 61 63 65 67 69 71 73 75 77 79 81 83 85 87

patiënten

Welke veranderingen kunnen wij invoeren die resulteren in een verbetering? Bij de derde vraag buigt het team zich over mogelijke veranderingen die kunnen leiden tot het bereiken van het geformuleerde doel. Teams maken hierbij gebruik van kennis uit richtlijnen en ervaringen van best practices. Ook eigen creativiteit van het team is een goed bruikbare bron voor het bedenken van veranderingen. Er kan een lange lijst worden opgesteld van mogelijke veranderingen, variërend van het opstellen en het invoeren van een protocol, het toevoegen van speciale deskundigheid, invoeren van nieuwe materialen, tot het inrichten van een nieuwe unit of het maken van nieuwe afspraken tussen professionals of instellingen. Nolan en spc in het copd-project Op basis van een analyse van de huidige situatie hebben de teams bepaald welk(e) onderwerp(en) in de eigen regio prioriteit heeft (hebben). Zo gaan bijvoorbeeld twee teams werken aan het beter in kaart brengen van mensen met copd in de regio en het adequaat behandelen van deze groep. Dit heeft geleid tot de volgende smart-doelstellingen: – Voor 1 oktober 2004 wordt 80 procent van de patiënten uit vier huisartspraktijken die voldoen aan de selectiecriteria gediagnosticeerd op copd. – De gediagnosticeerde copd-patiënten die roken, krijgen begeleiding bij het stoppen met roken aangeboden. Na één jaar is 25 procent succesvol gestopt. – Bij alle gediagnosticeerde copd-patiënten wordt het gewichtsverloop en de body mass index (bmi) gemeten. Bij een bmi onder de 21 of een gewichtsverlies van meer dan 5 procent in één maand of meer dan 10 procent in zes maanden krijgt de betreffende patiënt een consult aan de diëtiste aangeboden. Uit deze doelstellingen zijn de volgende meetpunten afgeleid: – aantal patiënten in de huisartspraktijken dat gediagnosticeerd is met copd;

242

hoofdstuk 19

– aantal gediagnosticeerde copd-patiënten dat deelneemt aan een stoppen-met-rokenprogramma en het aantal patiënten hiervan dat na één jaar succesvol is gestopt met roken; – aantal copd-patiënten met gewichtsverlies of ondergewicht. De copd-richtlijn biedt de teams een aantal belangrijke handvatten. Bijvoorbeeld welke copdpatiënten opgeroepen moeten worden voor diagnostisch onderzoek, wanneer een copd-patiënt in aanmerking komt voor verwijzing naar een diëtist, en welke vorm van stoppen-met-rokenondersteuning het meest effectief is. Ideeën voor de wijze waarop dit vervolgens georganiseerd kan worden, halen de teams uit de ervaringen van andere regio’s (best practices), uit aanwezig wetenschappelijk onderzoek en eigen ideeën. De teams monitoren de voortgang op de geformuleerde doelen door de resultaten te meten en inzichtelijk te maken in lijngrafieken.

Samengevat bestaat het Nolan-model uit het formuleren van scherpe doelen, het meten en bestuderen van de effecten van de veranderingen gedurende het hele project en het kleinschalig uittesten van verandering in vier stappen: – plan: kiezen van de verandering en bedenken van een plan voor het uittesten; – do: testen van de verandering; – study: evalueren van het proces en het effect van de verandering, en zo nodig bijstellen van de verandering; – act: opnieuw uittesten van de verandering, of bij positieve ervaringen invoeren van de verandering op grotere schaal.

19.2.5 het faciliteren van een leernetwerk Landelijke training en begeleiding van deelnemende teams en onderlinge informatie- en ervaringsuitwisseling tussen teams vormen een essentieel onderdeel van een Doorbraakproject.

Landelijke training en begeleiding Gedurende het project vinden drie een- of tweedaagse conferenties plaats waarbij alle deelnemende teams samenkomen. Deze bijeenkomsten zijn gericht op de uitwisseling van opgedane ervaringen, het aanleren van vaardigheden om de veranderingen in te voeren en het creëren van een lerend netwerk. Naast kennismaking met elkaar en uitwisseling van de uitgangssituatie per team worden de teams vertrouwd gemaakt met de principes van de Doorbraakmethode, het Nolan-model en de meettechnieken uit de statistische procescontrole (spc). Inhoudelijke experts en cbo-adviseurs denken met de teams mee over de keuze van doelstellingen, geschikte veranderingen en hoe deze kunnen worden ingevoerd in de dagelijkse praktijk. Ook komen specifiek inhoudelijke onderwerpen aan de orde die relevant zijn voor de teams. De teams krijgen informatie over de aanwezige ‘evidence’, de kenmerken van de best de doorbraakmethode

243

practices, bestaande protocollen en mogelijke doelstellingen. De experts geven tijdens de werkconferentie presentaties of workshops over deze onderwerpen. De teams maken daaruit een eigen keuze op basis van de uitgangssituatie en een inschatting van de eigen mogelijkheden. Vervolgens krijgen zij methodieken aangereikt om een plan van aanpak per team te maken. Dit plan bestaat in essentie uit een beschrijving van de knelpunten in de uitgangssituatie, de te bereiken doelstellingen, de in te voeren veranderingen, de indicatoren om de voortgang te bewaken en een overzicht van activiteiten met een tijdpad. De inhoudelijke experts hebben – als collega-zorgverleners – een belangrijke voortrekkersrol in het verspreiden van kennis en ervaringen en het vertalen van kennis uit richtlijnen.

Onderlinge uitwisseling Tussen de conferenties door werken de teams op hun eigen afdeling of instelling aan het realiseren van verbeteringen en voeren zij metingen uit om te bepalen of de veranderingen effectief zijn. De inhoudelijke en methodologische deskundigen staan de teams ter zijde tijdens hun werkzaamheden. Dat gebeurt door middel van telefonische of schriftelijke feedback over de voortgang, ondersteuning bij het analyseren van gegevens en bezoek op locatie. Daarnaast is er een listserve, een gesloten e-mailsysteem. Via dit systeem kunnen teams op eenvoudige wijze contact met elkaar en met de inhoudelijke deskundigen en/of de cbo-adviseurs opnemen. De listserve wordt ook gebruikt om ervaringen, tips, interessante artikelen, protocollen en andere documenten uit te wisselen. Soms zijn deze documenten en voorbeelden ook elektronisch gebundeld en toegankelijk via een webpagina. Voor de deelnemende teams is de onderlinge informatie- en ervaringsuitwisseling een belangrijke impuls om de vaart in het veranderingsproces te houden. Tijdens het project stellen teams periodiek een korte voortgangsrapportage op. De uitwisseling stimuleert ook de onderlinge competitie; er vindt vergelijking tussen de teams plaats waarbij zij niet voor elkaar onder willen doen.

Slot Een richtlijn wordt over het algemeen gezien als een belangrijk hulpmiddel om nieuwe inzichten in de zorg te introduceren en een optimale zorg voor patiënten te realiseren. Tegelijkertijd is een richtlijn echter ‘slechts’ een tussenstap in het proces van implementatie van wetenschappelijke kennis. Kennisnemen van de richtlijn is de eerste stap, deze kennis vertalen naar acties in de eigen zorgpraktijk de volgende. Deze laatste stap vindt meestal niet automatisch plaats. De Doorbraakmethodiek kan hierbij helpen.

244

hoofdstuk 19

Binnen de Doorbraakmethode wordt expliciet aandacht besteed aan het invoeren en verspreiden van veranderingen in de praktijk door: eisen te stellen aan de onderwerpskeuze van het Doorbraakproject; bestaande kennis, best practices en voorbeelden van veranderingen aan te reiken; multidisciplinaire teams uit verschillende instellingen samen te brengen; de teams een handzame en eenvoudige implementatiemethode te bieden; een leernetwerk tussen deelnemende teams te faciliteren. De Doorbraakmethode komt hiermee tegemoet aan de vraag hoe een wenselijke verandering vorm te geven in de praktijk. Een vraag die voor een daadwerkelijke toepassing van een richtlijn antwoord behoeft, maar zelden binnen de richtlijn zelf vorm krijgt. De rol van inhoudelijke experts en collega-zorgverleners is hierbij cruciaal. Naast het aanreiken van kennis worden de teams gericht ondersteund door deze inhoudelijke deskundigen en experts op het gebied van de Doorbraakmethode.

Literatuur Grol R, Wensing M. Implementatie. Effectieve verandering in de patiëntenzorg. Maarssen: Elsevier, 2001. Harteloh PPM, Casparie AF. Kwaliteit van zorg. Van een zorginhoudelijke benadering naar een bedrijfskundige aanpak. Maarssen: Elsevier, 2001. Hartog W den. De doorbraakserie. Kwaliteit in beeld 1999; 9 (5): p.10-15. Kilo CM. A framework for collaborative improvement: Lessons from the Institute for Healthcare Improvement’s Breakthrough series. Qual Manag Health Care 1998; 6 (4), 1-13. Langley GJ, Nolan KM e.a. The Improvement Guide: A Practical Approach to Enchancing Organizational Performance. San Francisco: Jossey-Bass Publishers, 1996. Splunteren P van, Everdingen JJE van e.a. Doorbreken met resultaten. Verbetering van de patiëntenzorg met de Doorbraakmethode. Assen: Van Gorcum, 2003. Verhoeven M, Schouten LMT. Doorbraak-projecten: methodiek voor verspreiding van ‘best practices’. In losbladig werk: Handboek voor Zorgvernieuwing; E/E12 2001: p.1-33.

de doorbraakmethode

245

Hoofdstuk 20

klinische paden

R.T. van Zelm en W. Sermeus KERNBOODSCHAPPEN

– Richtlijnen helpen de clinicus de juiste beslissingen te nemen. Ze zijn vaak uitgewerkt in complexe algoritmen voor diagnostiek en behandeling binnen een bepaald klinisch proces. Klinische paden daarentegen zijn gericht op de organisatorische inbedding van dit klinisch proces, dus op de juiste uitvoering en organisatie ervan. – Een evidence-based klinisch pad wordt gekenmerkt door een aantal sleutelinterventies en bijbehorende indicatoren waarbij zowel de selectie als de inhoud gebaseerd is op wetenschappelijke evidentie, zo mogelijk ondersteund door evidence-based richtlijnen.

Inleiding Steeds meer ziekenhuizen maken gebruik van klinische paden. En steeds meer ziekenhuizen maken gebruik van richtlijnen. Wat is de relatie tussen die twee? Zoals er verschillende soorten richtlijnen zijn, is de vraag of dit ook geldt voor klinische paden. En bestaan er evidence-based klinische paden? In dit hoofdstuk wordt eerst het concept ‘klinische paden’ toegelicht. Vervolgens wordt de verhouding tussen klinische paden en richtlijnen beschreven, waarna wij ingaan op de relatie tussen klinische paden en evidence-based medicine. Ten slotte staan wij stil bij de relatie tussen klinische paden en indicatoren.

20.1 Wat zijn klinische paden? Een klinisch pad wordt gedefinieerd als ‘een verzameling van methoden en hulpmiddelen om de leden van het multidisciplinair en interprofessioneel team op elkaar af te stemmen en taakafspraken te maken voor een specifieke patiëntenpopulatie. Het is een concretisering van een zorgprogramma met als doel kwalitatieve en efficiënte zorgverlening te verzekeren’ (Sermeus en Vanhaecht, 2002). Klinische paden zijn ontsproten uit planningsmethoden die in de jaren vijftig van de vorige eeuw in de industrie zijn ontwikkeld. Voorbeelden hiervan zijn de Critical Path Method (cpm) of Program Evaluation and Review Technique (pert). Deze methoden worden gebruikt om

246

hoofdstuk 20

J.J.E. van Everdingen, et al.(Red.), evidence-based richtlijnontwikkeling, DOI 10.1007/978-90-313-9397-8_20, © 2004 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

complexe processen beter te kunnen plannen en organiseren. Het eerste gebruik van dergelijke methoden in de gezondheidszorg vond plaats in de jaren zeventig. De ervaringen ermee waren toen nog beperkt. Pas aan het einde van de jaren tachtig vond de planningsmethode meer ingang in de gezondheidszorg. Het ontbreekt de gezondheidszorg duidelijk niet aan complexe processen en projecten, maar wel aan het geloof en het vertrouwen dat planningsystemen hierbinnen een zinvolle bijdrage kunnen leveren. De onzekerheid, het onvoorspelbare, de sterke behoefte aan individualisering, de therapeutische vrijheid (professionele autonomie) zijn allemaal argumenten die de verspreiding van meer systematische planningssystemen voor de primaire patiëntenzorg tot op heden hebben verhinderd en dat in feite nog steeds doen. Het inzicht neemt echter steeds meer toe dat het niet volstaat met goedopgeleide professionele zorgverstrekkers te werken om een veilige en kwaliteitsvolle klinische praktijkvoering te kunnen garanderen. Gezien de toenemende complexiteit, wordt de individuele arts-patiëntrelatie in toenemende mate omgeven door een netwerk van specialisten en zorgverstrekkers, die zowel op verschillende momenten als op verschillende plaatsen participeren in het zorgproces. Uit een onderzoek in het Academisch Ziekenhuis Utrecht blijkt dat bij een opname voor een coronary bypass-operatie met een verblijfsduur tussen de tien en veertien dagen gemiddeld meer dan honderd verschillende zorgverleners rechtstreeks zorg bieden aan de patiënt (Albertsnagel en Van Vliet, 1998). Hierbij wordt dan nog geen melding gemaakt van de medewerkers die geen rechtstreeks contact hebben met de patiënt, zoals een administratief medewerker, een archiefmedewerker, een apotheker en een laborant. Het is belangrijk dat alle betrokkenen dezelfde doelstellingen nastreven, dat hun rol in het zorgproces duidelijk is en dat de procedures die zij voor de uitvoering van hun werk gebruiken op elkaar zijn afgestemd. Indien dit niet het geval is, ontstaan er leemten of overlappingen in het zorgproces. Bovendien proberen de zorgverleners vaak hun werk binnen de eigen discipline te optimaliseren, waardoor hun bijdrage in het geheel van het zorgproces verloren gaat of soms zelfs contraproductief is wat betreft een goede procesdoorstroming. Dit laatste wordt steeds belangrijker. Zo worden de doorlooptijd en de verblijfsduur een maat van financiering en worden wachttijden en verliestijden een maat van patiëntentevredenheid. Indien het proces stagneert of wel als er sprake is van een stremming, heeft dit financiële of marktgerelateerde gevolgen. Aan klinische paden ligt een patiëntgerichte visie ten grondslag. Alhoewel deze visie via mission statements wordt beleden, is de praktijk vaak anders. Heel wat ziekenhuizen kennen een duidelijke scheiding tussen managers en professionals, waardoor er weinig systematische communicatie is tussen ziekenhuisbeheer, medisch specialisten en verplegingsdienst. Bovendien zijn de doelstellingen van de organisatie vaak bepaald door het aanbod: goede capaciteitsbenutting, een batig financieel saldo en marktaandeel. klinische paden

247

Vraag- of patiëntgerichte doelstellingen zoals tevreden patiënten, goede kwaliteit van zorg en vlotte service komen slechts weinig voor in de operationele kengetallen van een ziekenhuisorganisatie. Het is duidelijk dat dit een nieuw soort ziekenhuis vraagt: ‘from fragmentation to collaboration’ (Mintzberg, 1997). Sermeus en Vleugels (2002) noemen dit de service-line ziekenhuisorganisatie, die de patiënt als uitgangspunt neemt voor structurering van de ziekenhuisorganisatie. Het klinisch proces is de centrale as waaromheen de organisatieprocessen vorm krijgen. Kenschetsend is hierbij dat het klinisch proces vanuit het perspectief van de patiënt wordt gezien. De ondersteuning van het klinisch proces die in klinische paden is verankerd, maakt het mogelijk om het zorgconcept beter te expliciteren, beter in te spelen op noden en verwachtingen van patiënten, evidentie in te bouwen en interdisciplinair en interprofessioneel werken te versterken. Aan patiënten kan een totaalprogramma worden aangeboden in plaats van een reeks van afzonderlijk, weinig gecoördineerde interventies. Een klinisch pad leidt hierbij tot ‘breedband’-communicatie, waardoor de coördinatie en communicatie vlotter kunnen verlopen. Klinische paden zijn niet synoniem aan patiëntgerichte organisatie. Ze zijn een hulpmiddel. Een patiëntgerichte visie is echter noodzakelijk om het doel te kunnen bereiken. Wanneer eigen professioneel of organisatiebelang de overhand heeft op het patiëntenbelang, dan heeft een klinisch pad weinig nut en dito kans van slagen.

20.2 Klinische paden en richtlijnen Aangezien het vertrekpunt van klinische paden gevormd wordt door het klinisch proces, is het evident dat er een sterke band is met klinische richtlijnen. Tegelijkertijd zijn er echter grote verschillen. Voor de wijze waarop richtlijnen en klinische paden elkaar kunnen aanvullen en geïntegreerd kunnen worden, is de vraag van belang hoe de betreffende overeenkomsten kunnen worden benut zonder dat de verschillen een hinderlijk effect hebben.

20.2.1 verschillen en overeenkomsten Verschillen en gelijkenissen tussen richtlijnen en klinische paden liggen onder meer op het vlak van de doelstellingen en de specifieke focus ervan, de generaliseerbaarheid, de reikwijdte en de wijze waarop ze worden geëvalueerd (zie tabel 20.1).

Vraagstelling, doelstelling en focus Het type vraagstelling, de doelstellingen en de specifieke focus van richtlijnen en klinische paden zijn duidelijk verschillend. Richtlijnen zijn gericht op de klinische inhoud en de verantwoording daarvan. Ze zijn als het ware

248

hoofdstuk 20

Tabel 20.1 Verschillen en overeenkomsten tussen richtlijnen en klinische paden (gebaseerd op De Luc, 2002) Aspect

Richtlijn

Klinisch pad

type vraagstelling focus generaliseerbaarheid communicatie reikwijdte evaluatie

wat, waarom inhoud hoog gewenste zorg specifieke situaties compliance

wie, wanneer, hoe organisatie en inhoud laag gewenste en reële zorg patiëntenverhaal verwacht proces en resultaat

gericht op de ‘wat’- en ‘waarom’-vraag. Ze zijn gericht op clinical appropriateness ofwel het doen van de juiste dingen. Wat is de beste behandeling? Wat is de meest effectieve zorg? Welke diagnostische test heeft de grootste predictieve waarde? Praktijkrichtlijnen helpen de clinicus de juiste beslissingen te nemen bij de diagnosestelling en behandeling. Vaak zijn deze richtlijnen uitgewerkt in complexe beslissingsschema’s waarlangs een diagnosestelling of behandeling het meest effectief kan worden uitgevoerd. De laatste jaren wordt in richtlijnen ook aan de organisatorische context (de ‘hoe’- en ‘wie’vraag) meer aandacht besteed. Klinische paden daarentegen zijn primair gericht op de organisatorische inbedding van het klinisch proces. Ze zijn als het ware gericht op de ‘wie’-, ‘wanneer’- en ‘hoe’-vraag. Ze zijn gericht op organisational appropriateness ofwel het op de juiste wijze uitvoeren van de dingen. Wie moet wanneer welke activiteit uitvoeren? Hebben wij hiervoor op het juiste ogenblik de juiste middelen voorhanden? Hoe wordt dit naar deze uitvoerder teruggekoppeld? Welke resultaten moeten wanneer bij wie bekend zijn voor een volgende stap in het beslissingsproces? Een klinisch pad is in de regel uitgewerkt in een zogenoemde time-task matrix. Hierop staat langs de horizontale as een tijdslijn, meestal per dag ingedeeld (soms korter, bijvoorbeeld per uur op de icu, soms langer, bijvoorbeeld per fase in de revalidatie). Op de verticale as worden de activiteiten weergegeven en vaak ook de te behalen doelstellingen.

Generaliseerbaarheid De ontwikkeling van richtlijnen varieert van lokaal tot nationaal en recentelijk ook internationaal. Met name de nationaal en internationaal ontwikkelde richtlijnen hebben, gezien hun brede toepassingsgebied, een hoge generaliseerbaarheid. Klinische paden zijn per definitie lokaal ontwikkeld, omwille van de organisatorische (on)mogelijkheden. Hierdoor hebben ze een lage generaliseerbaarheid.

klinische paden

249

Communicatie In richtlijnen wordt de gewenste situatie beschreven; wat is de optimale zorg in deze specifieke situatie? Bij klinische paden wordt eveneens naar de gewenste situatie gekeken, maar daarnaast ook naar wat er daadwerkelijk gebeurt en worden afwijkingen (varianties ten opzichte van de gewenste situatie) genoteerd. Door deze varianties te analyseren, kan bijsturing van het zorgproces plaatsvinden.

Reikwijdte Richtlijnen zijn er in allerlei soorten en maten. Deze kunnen zowel monoals multidisciplinair zijn, waarbij de trend is dat er steeds vaker multidisciplinaire richtlijnen over het gehele zorgproces worden ontwikkeld. Er zijn specifieke richtlijnen in relatie tot een specifiek probleem en er zijn specifieke richtlijnen met betrekking tot een specifieke behandeling. In feite kan elk klinisch beslissingsproces door een richtlijn worden ondersteund. Klinische paden zijn veel meer een instrument van integratie. Klinische paden zijn per definitie interdisciplinair en omvatten als het ware een beschrijving van de reis van de patiënt door het ziekenhuis. Klinische paden kunnen een beperkt deel van dit verhaal (bijvoorbeeld alleen het postoperatieve deel) of het gehele verhaal vertellen (bijvoorbeeld vanaf het eerste consult bij de huisarts tot het laatste follow-upbezoek). Er is maar één klinisch pad per patiënt, terwijl er per definitie meerdere richtlijnen van toepassing zouden kunnen zijn. Dit vraagt extra aandacht voor de afstemming en inbouw van verschillende richtlijnen in klinische paden.

Evaluatie De evaluatie van klinische richtlijnen vindt veelal plaats via een meting van compliance (wordt de richtlijn gevolgd?). De evaluatie van klinische paden gebeurt door het registreren van de afwijkingen en door het meten van de resultaten. Het registreren van afwijkingen is geen maat van compliance. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen oneigenlijke afwijkingen (bijvoorbeeld door een gebrekkige organisatie) en eigenlijke afwijkingen (bijvoorbeeld omwille van veranderingen in de conditie van de patiënten, specifieke voorkeuren van patiënten, sneller of trager herstel). Het meten van de resultaten gebeurt op vijf assen, te weten klinische, service-, team-, proces- en financiële indicatoren (zie paragraaf 20.4).

20.2.2 integratie van richtlijnen in klinische paden Gezien de overeenkomsten is het de vraag hoe richtlijnen en klinische paden elkaar kunnen aanvullen of kunnen worden geïntegreerd.

250

hoofdstuk 20

Er bestaan richtlijnen die als basis kunnen dienen voor een klinisch pad. Dit zijn richtlijnen die een goed afgebakend zorgproces bij een specifieke patiëntengroep beschrijven. Gesteld kan worden dat dit richtlijnen zijn betreffende een bepaalde opname-indicatie of een bepaalde diagnose (en behandeling). In deze richtlijnen wordt immers vastgelegd hoe het zorgproces er idealiter uitziet. Deze beschrijving vormt een bouwplan waarop het klinische pad kan worden gebouwd. Een voorbeeld hiervan is de (concept-)richtlijn Diagnostiek en behandeling van het veneus ulcus cruris (cbo, 2003a). Deze richtlijn omvat adviezen over de verschillende diagnostische tests en de volgorde hiervan, de voorkeursbehandeling (compressie, wondverzorging en chirurgie) en de nabehandeling en adviezen met betrekking tot de leefstijl van de patiënt. Vaak is (bij dit type richtlijnen) een schematische samenvatting toegevoegd. Deze kan als blauwdruk gelden voor een klinisch pad. In tabel 20.2 is een deel van de time-task matrix uitgewerkt voor ulcus cruris bij diep-veneuze insufficiëntie. Tabel 20.2 Time-task-matrix uclus cruris venosum bij diep-veneuze insufficiëntie Eerste polibezoek

Tweede polibezoek

enzovoort

Doelstellingen

– Diagnose is gesteld – Behandeling is gestart – Patiënt is ingelicht

– Behandeling is geëvalueerd

– Wond is genezen – Nabehandeling is gestart

Onderzoek

– Anamnese – Lichamelijk onderzoek – ceap-classificatie – Enkel/arm-index – Duplexonderzoek

– Verloop – Beoordeling wond – Beoordeling been

– Verloop – Beoordeling wond – Beoordeling been

Behandeling

– Wondbehandeling: indien nodig necrotomie, reinigen met kraanwater, moderne wondbedekker – Compressietherapie: zwachtels of tek ≥ 35 mmHg

– Wondbehandeling: indien nodig necrotomie, reinigen met kraanwater, moderne wondbedekker – Compressietherapie: zwachtels of tek ≥ 35 mmHg

– Wondbehandeling: indien nodig necrotomie, reinigen met kraanwater, moderne wondbedekker – Compressietherapie: zwachtels of tek ≥ 35 mmHg, indien wond genezen: nabehandeling met tek drukklasse II of hoger

Voorlichting

– Bespreken leefmaatregelen – Folder ucv geven

– Vragen n.a.v. folder bespreken

tek = therapeutische elastische kousen

klinische paden

251

Een andere manier om integratie te bewerkstelligen is met richtlijnen die geschikt zijn om te worden opgenomen in meerdere klinische paden. Het gaat dan om bijkomende zorgproblemen of complicaties, maar ook om richtlijnen die gericht zijn op preventie. Voorbeelden hiervan zijn de richtlijnen Postoperatieve pijnbehandeling of Decubitus, of de (concept-)richtlijn Preventie van valincidenten bij geriatrische patiënten (cbo, 2002a; 2003b; 2003c). Van deze richtlijnen kunnen bepaalde adviezen in een aantal klinische paden worden opgenomen. Bijvoorbeeld een advies uit de richtlijn postoperatieve pijnbehandeling (zoals het gebruik van een pijnscore en sedatiescore) dat geldt bij alle patiënten die een operatie ondergaan. In tabel 20.3 is een voorbeeld opgenomen van een klinisch pad rond Coronair Artery Bypass Grafting (cabg) uit het Onze Lieve Vrouwen Gasthuis (olvg) in Amsterdam. Van dit klinische pad zijn slechts 2 van de in totaal 7 dagen als voorbeeld weergegeven. In de oorspronkelijke versie van dit klinische pad wordt verwezen naar een aantal protocollen, bijvoorbeeld voor decubituszorg en delier. Een nadeel van een dergelijke verwijzing is dat de gebruiker dit protocol (meestal reeds gebaseerd op een landelijke richtlijn) moet raadplegen. Dit nadeel kan teniet worden gedaan door de relevante informatie uit de landelijke richtlijn direct in het klinische pad op te nemen. In het voorbeeld is dit gedaan voor decubituszorg. De toevoegingen uit de richtlijn zijn vetgedrukt. Een mogelijk nadeel hiervan is dat het klinische pad heel gedetailleerd en uitgebreid wordt, waardoor het minder hanteerbaar wordt.

20.3 Evidence-based klinische paden Klinische paden vertonen in hun opbouw een sterke overeenkomst met richtlijnen. Een richtlijn steunt op drie pijlers: wetenschappelijk bewijs, de meningen van experts en de meningen van patiënten. Deze drie zijn bepalend voor de aanbevelingen in de richtlijn. Bij toepassing c.q. implementatie van richtlijnen spelen echter ook organisatorische aspecten een rol. Het uitvoeren van een duplexonderzoek bij patiënten met ulcus cruris is bijvoorbeeld een goed onderbouwde aanbeveling in de (concept-)richtlijn Diagnostiek en behandeling van het veneus ulcus cruris. Bij toepassing binnen een willekeurig ziekenhuis geldt dat apparatuur en (deskundig) personeel aanwezig moeten zijn om dit ook waar te maken. De lokale mogelijkheden en onmogelijkheden moeten dus in ogenschouw worden genomen. Klinische paden zijn op dezelfde drie eerste pijlers gebaseerd. De vierde pijler van de (lokale) organisatie wordt echter veel uitvoeriger uitgewerkt. Men spreekt van evidence-based richtlijnen wanneer de wetenschappelijke literatuur op een systematische wijze is onderzocht en beoordeeld en tevens de ‘hardheid’ van de aanbevelingen in een bepaalde gradatie is aan-

252

hoofdstuk 20

Tabel 20.3 Klinisch pad coronair artery bypass grafting (cabg) – olvg, Amsterdam Dag –1 (preoperatief ) / Activiteit

Dag +2 (post-operatief ) / Activiteit

Anamnese

Afnemen anamnese check gesprek anesthesist gedaan Decubitusrisico-inventarisatie

Slaap acceptabel Decubitusrisico-inventarisatie

Behandeling

Telemetrie ja / nee

Ted kousen check bij olvg pat.: aanmelden fietstest voor hartrevalidatie door arts

Onderzoek / Meten

Temp, 1 d.d. Pols, 1 d.d., rr, 1 d.d. Wegen Urine Routineonderzoeken preoperatief 2de kruisserum

Temp, rr, Pols 2 d.d. Gewicht Routineonderzoeken 3 dpo Telemetrie ja / nee bij ja dan ecg Ontlasting gehad Lichamelijke observaties Inspectie wonden

adl

Zelfstandig Decubitusrisico: wisselligging à 3 uur

Gedeeltelijk zelfstandig Decubitusrisico: wisselligging à 3 uur of low-air-loss-bed

Pijn

Geen pob-klachten

0-4 of acceptabel Geen pob-klachten

Activiteiten

Scheren Hibiscrub

Opzitten 3 x 30 min minimaal Lopen onder begeleiding op de gang

Dieet

Nuchter na 24 uur

Normaal

Fysiotherapie

Informatie verstrekt: routing, sputumproblematiek, thoraxfixatie, inspiratietraining, inspanningstherapie

Educatie

Voorbereidend gesprek ok door arts Groepsintroductiegesprek familie/pat. Begeleiding Informeren patiënt verloop opname Pijninformatie geven Individueel gesprek familie/pat. Begeleiding

Instructie ophoesten / ademhaling Contact patiënt/familiebegeleiding ma/do/vrij

Medicamenten toedienden

Medicamenteuze behandeling vastgesteld Heparinepomp ja / nee

Bijstellen medicatiebeleid Heparinepomp ja / nee

Overplaatsing/ Ontslag

Sociale anamnese Maatschappelijkwerkconsult ja / nee • Verpleegplan • Diabetesprotocol • Delierprotocol

• Verpleegplan • Diabetesprotocol • Delierprotocol

Eindresultaat

Patiënt is volledig geïnformeerd, op de hoogte van de procedure en voorbereid voor de operatie.

Patiënt is koortsvrij met stabiele vitale functies. Begrijpt de noodzaak van diep ademen en ophoesten.

klinische paden

253

gegeven. Hetzelfde geldt voor de ontwikkeling van evidence-based klinische paden, waarbij wordt opgemerkt dat het vooralsnog niet gebruikelijk is om aanbevelingen (in de vorm van uit te voeren onderzoeken of interventies) te graderen. Evidence-based klinische paden vertonen drie kenmerken: – Een explicitering van een aantal sleutelinterventies waarbij zowel de selectie als de inhoud gebaseerd is op wetenschappelijke evidentie. De inhoud wordt dan ondersteund door evidence-based richtlijnen. – Een evaluatie van het effect van het klinische pad op basis van een selectie van evidence-based indicatoren. – Een wetenschappelijke/methodische onderbouwing van de organisatie.

Sleutelinterventies Sleutelinterventies van een klinisch pad zijn een verzameling van diagnostische, therapeutische, verzorgende en informatieverstrekkende activiteiten die de kern uitmaakt van het klinische pad. Het is wenselijk dat deze sleutelinterventies geselecteerd zijn op grond van hun wetenschappelijke evidentie. Deze sleutelinterventies moeten in principe in elk klinisch pad (ongeacht het ziekenhuis) voor de betreffende patiëntenpopulatie worden teruggevonden. Het Center for Case Management in Boston heeft bijvoorbeeld voor twintig klinische paden op basis van klinische evidentie (www.clinical evidence.com) dergelijke sleutelinterventies geïdentificeerd (Zander, 2002). Een voorbeeld van een sleutelinterventie is de opstart van trombolyse binnen drie uur na een acute ischemische beroerte. Dit vereist eveneens een ctscan of mri-onderzoek binnen deze periode om een herseninfarct of -bloeding van elkaar te kunnen onderscheiden. Het aantal sleutelinterventies is beperkt tot een twintigtal per klinisch pad. Er is vooralsnog geen wetenschappelijke methode om deze sleutelinterventies eenduidig te detecteren of te selecteren. Er is weinig consensus over de inhoud en samenstelling van dergelijke lijsten. Hierbij zouden richtlijnen een belangrijk hulpmiddel kunnen zijn, aangezien hierin de sleutelinterventies zijn beschreven, gewogen en geselecteerd. Bovendien is het aantal sleutelinterventies waarvoor wetenschappelijke evidentie beschikbaar is vooralsnog beperkt.

Indicatoren Hetzelfde geldt min of meer voor indicatoren. Indicatoren worden afgeleid uit de sleutelinterventies en geven een indicatie voor de mate van succes van het klinische pad. Het is wenselijk dat indicatoren worden gekozen waarop het klinische pad een invloed kan uitoefenen, die voldoende gevoelig en eenduidig zijn om de effectiviteit van de uitvoering van het klinische pad te kunnen beoordelen. Dit geldt ook voor indicatoren die worden gekozen op basis van evidence-based richtlijnen. De aanbevelingen waarop de indicatoren

254

hoofdstuk 20

zijn gebaseerd moeten klinisch relevant, goed wetenschappelijk onderbouwd en specifiek meetbaar zijn (cbo, 2002b). Zo is bijvoorbeeld mortaliteit een veel gehanteerde klinische indicator in tal van indicatorensets, maar deze is waarschijnlijk te ruw, te indirect om de effectiviteit van een klinisch pad te kunnen beoordelen. Voorbeelden van veel gehanteerde indicatoren in het kader van klinische paden zijn de mate van postoperatieve pijn, na een totale knieprothese 30, 100 en 200 meter lopen, en de afwezigheid van veelvoorkomende complicaties zoals diep veneuze trombose (dvt) en decubitus. Deze indicatoren zijn gericht op zelfmonitoring en benchmarking en worden ‘interne indicatoren’ genoemd. Criteria die gebruikt kunnen worden bij de keuze van indicatoren zijn (cbo, 2002b): – relevantie voor de klinische praktijk; – verband met uitkomst van de patiëntenzorg; – registratie moet leiden tot verbeteracties; – eenvoudig meetbaar; – snel beschikbaar; – breed toepasbaar.

Wetenschappelijke onderbouwing Het derde criterium voor een evidence-based klinisch pad is de wetenschappelijke onderbouwing van de organisatorische pijler. Dit vraagt een grondige procesanalyse van het klinische pad, de allocatie van de benodigde capaciteit en middelen. Hiervoor is een nauwkeurige registratie van variaties ten overstaan van tekortkomingen in de organisatie noodzakelijk. Bijvoorbeeld: is het niet of niet tijdig beschikbaar zijn van fysio- of ergotherapie een variatie of is het een teken van slechte organisatie? Dit vraagt om de formulering van gerichte procesindicatoren om knelpunten en doorloop- en wachttijden te identificeren.

20.4 Klinische paden en indicatoren Klinische paden zijn instrumenten waarmee zorgprocessen kritisch kunnen worden geëvalueerd en aan de hand waarvan zo nodig verbeteringen tot stand kunnen worden gebracht. Het ontwikkelen, invoeren en evalueren van een klinisch pad is derhalve te zien als een veranderproject. Voor het meten van deze veranderingen worden indicatoren gebruikt. In de literatuur worden diverse sets indicatoren beschreven waarmee zorgverbetering ‘gebalanceerd’ kan worden gemeten. Dit betekent dat men zich niet richt op één aspect van de verbetering, bijvoorbeeld de financiële gevolgen, maar op meerdere, samenhangende aspecten. Vanhaecht en Sermeus (2003) beschrijven het zogenoemde klinischpadkompas. Dit kompas deelt indicatoren in vijf domeinen in: klinische paden

255

– – – – –

klinische indicatoren (bv. infectiegraad, pijn, zelfredzaamheid bij ontslag, zelfzorgvermogen, heropname); service-indicatoren (bv. patiëntentevredenheid, patiëntenverwachtingen); teamindicatoren (bv. teameffectiviteit, jobsatisfactie, coördinatie); procesindicatoren (bv. knelpunten, doorlooptijden, wachttijden); financiële indicatoren (bv. inkomsten, kosten, verblijfsduur).

Voor elk van deze domeinen worden door het interdisciplinaire team enkele kritische indicatoren vastgelegd. Hierbij kunnen de eerdergenoemde selectiecriteria voor indicatoren worden gebruikt (zie paragraaf 20.3). De geselecteerde indicatoren moeten het mogelijk maken om te evalueren of de doelstellingen van het veranderproject door het klinische pad worden gerealiseerd. De betreffende indicatoren worden voor en na de implementatie van het klinische pad gemeten, opdat de effecten van de ontwikkeling en implementatie duidelijk worden. Tijdens de voormeting kan het team aan de hand van de resultaten de zorgorganisatie kritisch in kaart brengen. In het kader van een continue kwaliteitsbewaking is het aanbevelenswaardig de indicatoren op een meer continue basis, bijvoorbeeld om de zes maanden, te meten. De frequentie is afhankelijk van de indicator. Naast de keuze van de indicator, het meetinstrument en de frequentie van gegevensverzameling is het noodzakelijk te beschrijven aan wie en hoe de gegevens worden gerapporteerd.

Slot Klinische paden helpen bij de implementatie van evidence-based medicine en versterken de invoering van richtlijnen. Op dit gebied liggen veel kansen. Een groot aantal reeds ontwikkelde richtlijnen kunnen worden toegepast in de ontwikkeling of het gebruik van klinische paden. Dit biedt de mogelijkheid om evidence-based medicine nog beter en sneller in te voeren. Michie en Johnston geven aan dat het gedrag van clinici kan worden veranderd door aanbevelingen in richtlijnen specifiek te maken. Hiervoor dient niet alleen het ‘wat en waarom’ duidelijk te zijn, maar ook het ‘wie, wanneer en hoe’. Veel actuele richtlijnen geven echter geen specifieke aanbevelingen (Michie en Johnston, 2004). Door het combineren of integreren van richtlijnen (wat, waarom) en klinische paden (wie, wanneer en hoe), wordt hieraan tegemoetgekomen. Tegelijkertijd kan de variantieanalyse van klinische paden en het resultaat van het opvolgen van de indicatoren worden gebruikt voor het bijstellen van richtlijnen. Dit kan ondersteunend zijn voor het concept van de levende richtlijn. Andere kansen liggen op het gebied van bestaande initiatieven ten aanzien van zorgprocesverbetering. Klinische paden zijn momenteel vaak impliciet aanwezig wanneer men expliciet aandacht geeft aan de organisatie van de zorg vanuit het perspectief van de patiënt.

256

hoofdstuk 20

Er is ook nog veel werk te doen; niet voor alle zorgprocessen waarvoor ziekenhuizen klinische paden (willen) ontwikkelen, zijn landelijke (evidence-based) richtlijnen beschikbaar. Voorbeelden zijn klinische paden zoals Coronair Artery Bypass Grafting (cabg) en totale heup- en totale knieprothese, die omwille van het hoge volume worden uitgewerkt. In Nederland en België zijn hiervoor momenteel echter geen (recente) nationale richtlijnen voorhanden. Ziekenhuizen die klinische paden willen ontwikkelen, kunnen zich aansluiten bij het Belgisch-Nederlands Netwerk Klinische Paden. Dit is een samenwerkingsverband van meer dan vijftig Belgische en Nederlandse ziekenhuizen dat gericht is op ontwikkeling, implementatie en evaluatie van klinische paden (Sermeus e.a., 2002). Het netwerk wordt gecoördineerd door het Centrum voor Ziekenhuis- en Verplegingswetenschap van de Katholieke Universiteit Leuven en het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg cbo. Een van de activiteiten van dit netwerk is het organiseren van werkgroepen over bepaalde klinische onderwerpen. Er zijn momenteel interziekenhuis- en interdisciplinaire werkgroepen met betrekking tot totale heup- en knieprothese, stroke en normale bevalling (Vanhooren e.a., 2002; Vanhaecht e.a., 2003). Deze werkgroepen hebben niet tot doel voor alle deelnemende ziekenhuizen hetzelfde klinische pad te ontwikkelen. Dat is immers niet mogelijk vanwege lokale verschillen. Bij het ontwikkelen van evidence-based klinische paden wordt het ideale zorgproces in kaart gebracht, met de daarvoor beschikbare evidentie. Op basis daarvan worden sleutelinterventies en bijbehorende indicatoren geïdentificeerd die bij voorkeur in het klinische pad worden opgenomen. Waar (goede) evidence-based richtlijnen voorhanden zijn, worden deze gebruikt. Deze indicatoren worden voor een gerandomiseerde steekproef van patiënten op regelmatige tijdstippen gemeten en vervolgens ingebracht in een gemeenschappelijke databank waardoor benchmarking en vergelijking mogelijk worden.

Literatuur De in dit hoofdstuk genoemde voorbeelden over ulcus cruris, postoperatieve pijnbehandeling, valincidenten en decubitus zijn ontleend aan de desbetreffende richtlijnen en terug te vinden op de website van het cbo (www.cbo.nl). Albertsnagel E, Vliet J v. De invulling van kwalificatieniveau 5. tvz 1998; 17: 506-7. cbo. www.cbo.nl Luc K De. Putting evidence based guidelines into practice, 7th Forum on Quality Improvement in Healthcare. Niet-gepubliceerde tekst. Edinburgh, 2002. Mintzberg H. Towards healthier hospitals. Health Care Manage Rev 1997; 4: 9-18. Michie S, Johnston M. Changing clinical behaviour by making guidelines specific. bmj 2004; 328: 343-345.

klinische paden

257

Sermeus W, Giebens Y e.a. Het Vlaams-Nederlands Netwerk Klinische Paden. Acta Hospitalia 2002; 3: 29-39. Sermeus W, Vanhaecht K. Wat zijn klinische paden? Acta Hospitalia 2002; 3: 5-11. Sermeus W, Vleugels A. Patiëntgestuurde organisatie. Diegem: Kluwer, 2002. Vanhaecht K, Sermeus W. The Leuven Clinical Pathway Compass. Journal of Integrated Care Pathways (jicp) 2003; 7: 2-7. Vanhaecht K, Spitz B e.a. Klinische paden postpartumzorg, 16 Vlaamse ziekenhuizen zoeken volgens de methodiek van klinische paden naar optimale kwaliteit. Tijdschrift voor vroedvrouwen 2003; 1: 38-42. Vanhooren G, Vanhaecht K, Sermeus W. Eenheid voor beroertezorg: multidisciplinaire zorgorganisatie in de praktijk. De ontwikkeling van een klinisch pad & de werking van de Werkgroep Acute Beroertezorg van het Netwerk Klinische Paden. Acta Hospitalia 2002; 3: 111-6. Zander K. Integrated care pathways: eleven international trends. Journal of Integrated Care Pathways (jicp) 2002; 6: 101-7.

258

hoofdstuk 20

Hoofdstuk 21

organisatie- en instellingsgebonden activiteiten

W.M.L.C.M. Schellekens en J.L.M. van de Klundert KERNBOODSCHAPPEN

– Het toepassen van richtlijnen kan een bron zijn van grote veranderingen in het medisch handelen van specialisten. – In richtlijnen is niet alleen de ‘stand van de wetenschap’ van het professioneel handelen beschreven, maar vaak ook de organisatorische vormgeving hiervan. Richtlijnen kunnen daarnaast ook invloed hebben op het beleid en de interne organisatie van het ziekenhuis en – misschien is dit wel het belangrijkste – ze vormen een van de fundamenten van het kwaliteitsbeleid van het ziekenhuis. – Patiënt, zorgverzekeraar en Inspectie voor de Gezondheidszorg (igz) zullen in toenemende mate aan de ziekenhuizen en de medisch specialisten vragen om aantoonbaar en systematisch professionele richtlijnen toe te passen en om van die toepassing verslag te doen. – Op richtlijnen kunnen indicatoren worden gebaseerd die informatie geven over de structuur, de zorgprocessen en de uitkomsten en complicaties van de zorg. Deze indicatoren leveren waardevolle informatie voor het management van de zorg: het zijn hulpmiddelen voor het interne leer- en verbeterproces. – Mits zorgvuldig geselecteerd, kunnen de indicatoren ook dienen voor externe verantwoording en voor de onderhandeling met de zorgverzekeraars. Voor de zorgverzekeraar betekent dit de mogelijkheid tot het ‘contracteren op kwaliteit’ en nadere precisering van de kwaliteitsstimuleringsparagraaf van de overeenkomst tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder.

Inleiding Beleid gericht op kwaliteitsverbetering in zorginstellingen is, impliciet, altijd aanwezig geweest, alleen werd het niet of nauwelijks als zodanig benoemd. Zorginstellingen en hun brancheorganisaties hebben hiertoe de afgelopen tientallen jaren allerlei initiatieven genomen. Daarbij is gebruikgemaakt van ervaringen elders, zoals die binnen het bedrijfsleven. Voorbeelden hiervan zijn de aanpak van Deming (kwaliteits- of plan-do-check-actcyclus) en Juran (Total Quality Management (tqm) of Integraal KwaliteitsManagement (ikm)), het European Foundation for Quality Management Excellence Model (efqm) en de Nederlandse bewerking daarvan, het model van het Instituut Nederlandse Kwaliteit (ink-model), accreditatiesystemen zoals die van het Nederlands Instituut voor Accreditatie van Ziekenhuizen (niaz) en de Coördinatie Commissie ter bevordering van de Kwaliteitsbeheersing op het gebied van Laboratoriumonderzoek (cckl) en certificatie organisatie- en instellingsgebonden activiteiten

259

J.J.E. van Everdingen, et al.(Red.), evidence-based richtlijnontwikkeling, DOI 10.1007/978-90-313-9397-8_21, © 2004 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

volgens iso- of hkz-schema’s (respectievelijk International Standardisation Organisation en de stichting Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector). Zorgverleners beschrijven vanouds actief hun vak om de kwaliteit ervan te handhaven, te verbeteren en te borgen, zoals Hippocrates, Galenus, Van Foreest, Boerhaave (zie ook hoofdstuk 1). Omdat de professional nu eenmaal zelf het beste in staat is de kwaliteit van zijn of haar werk en dat van disciplinegenoten te beoordelen, wordt door de medisch specialisten veel waarde gehecht aan de zogenoemde intercollegiale toetsing of peer review. Met de toenemende activiteiten van de landelijk werkende wetenschappelijke verenigingen van de erkende medische specialismen, waaronder visitaties, richtlijnontwikkeling en complicatieregistraties, is het voor ziekenhuizen van groot belang daarop niet alleen toe te zien, maar ook actief te zijn in de bevordering van die activiteiten. Het stimuleren en faciliteren van de implementatie van richtlijnen binnen de eigen organisatie zijn instrumenten om het kwaliteitsbeleid vorm te geven.

21.1 Kwaliteit verschillend voor professionals en organisaties Een definitie van kwaliteit luidt: ‘steeds beter voldoen aan de wensen van de klant.’ De medisch specialist kan, zelfs al zou hij of zij dat willen, echter niet voldoen aan alles wat de patiënt vraagt. De specialist dient niet alleen het belang van de patiënt, maar heeft ook een professionele en maatschappelijke verantwoordelijkheid, waarbij hij of zij de gouden standaard van de eigen professie en eventuele schaarste aan middelen en mogelijkheden in het belang van de gemeenschap in het oog moet houden. De gegeven definitie van kwaliteit stamt uit het bedrijfsleven en gaat voorbij aan het basiskenmerk van professionaliteit. De professional (medicus, verpleegkundige en paramedicus) heeft binnen de groep van medeberoepsbeoefenaren een eigen (gouden) standaard. Het is kenmerkend voor professioneel handelen dat anderen dan beroepsgenoten deze standaard niet (goed) kunnen beoordelen. Daarom hebben bijvoorbeeld de in de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet big) in artikel 3 genoemde beroepsgroepen ook een eigen tuchtrecht om elkaar, met directe kennis van het vak en gesteund door juridische deskundigheid, te toetsen aan die professionele standaarden. Het is dan ook bij uitstek de taak van de arts om de wens van de patiënt op professioneel verantwoorde wijze te vertalen naar wat de patiënt medisch echt nodig heeft. De medicus stelt in samenspraak met de patiënt en op geleide van zijn of haar klachten, symptomen én wensen de indicatie voor een verantwoorde zorg. Anders gezegd: de arts vertaalt de – subjectieve – ‘wensen’ van de patiënt in – objectieve – ‘behoeften’. Medici kunnen daarom beter uit de voeten met een iets gewijzigde definitie van kwaliteit: ‘steeds beter voldoen aan de noden en wensen van de

260

hoofdstuk 21

patiënt’. Deze definitie doet wel recht aan het professionele karakter van de zorg. De professional bepaalt in samenspraak met de patiënt wat deze ‘nodig’ heeft en laat zich daarop toetsen door de eigen beroepsgroep en de maatschappij.

21.2 Richtlijnen en (het management van) het ziekenhuis Richtlijnen betreffen naast wetenschappelijk onderbouwde inhoudelijke aspecten ook uit onderzoek verkregen organisatorische verbeteraspecten: richtlijnen worden binnen het ziekenhuis gebruikt voor de bevordering van de kwaliteit van het dagelijks praktisch handelen. Richtlijnen zijn hulpmiddelen bij de verwerkelijking van professionele, organisatorische en maatschappelijke doelen. Het ziekenhuis als geïntegreerd medisch specialistisch bedrijf (gmsb) is voor de realisatie van die doelen de geëigende organisatie. De professionele kwaliteit van richtlijnen als zodanig is nog niet voldoende voor de implementatie en de effectiviteit ervan. Daarvoor is, naast het professionele draagvlak, ook acceptatie van die richtlijnen door (het management van) ‘het ziekenhuis’ van belang. Met andere woorden: als de richtlijnen niet geaccepteerd worden door alle betrokkenen, dan is de effectiviteit nul (effect = kwaliteit x acceptatie). Een door de beroepsgroep volledig geaccepteerde richtlijn zal dus geen effect kunnen hebben als de toepassing ervan organisatorisch of maatschappelijk niet haalbaar is. Management valt te definiëren als ‘de verzameling van stuur- en regelfuncties binnen de organisatie’, uiteraard rekening houdend met het niveau waarop die functies worden uitgeoefend. Binnen het kader van dit hoofdstuk verstaan wij onder ‘het management van het ziekenhuis’ het organisatorische kader op midden- en topniveau. Een richtlijn op de deurmat Tweemaal per jaar ontvangen ziekenhuizen een grote enveloppe met een aantal fraai vormgegeven boekjes. Inhoud: drie of vier richtlijnen, elk in drievoud, en een aanbiedingsbrief, waarin wordt verzocht de richtlijnen ter kennis te brengen van de betrokken medische specialismen. In sommige ziekenhuizen gaat het pakketje rechtstreeks naar het stafbestuur, in andere ziekenhuizen naar de bibliotheek. Wat doet men daar met deze boekjes? Een (inmiddels oud-)directeur patiëntenzorg van een ziekenhuis ontving in de jaren negentig van de twintigste eeuw regelmatig een pakket richtlijnen van het cbo en iedere keer vroeg hij zich af: ‘Hoe kan ik die gebruiken om de kwaliteit van het medisch handelen te bevorderen?’ Hij verdeelde het pakketje in drieën: één setje voor de bibliotheek, één voor de Medical Audit Commissie van de staf en één voor de meest betrokken maatschap. Aan de laatste twee deed hij in een begeleidende brief het verzoek om binnen drie maanden mede te delen wat zij met de betreffende richtlijnen hadden gedaan. Ondanks rappelleren kreeg hij daar nooit een reactie op. Bij navraag kreeg hij dan een antwoord in de trant van: ‘Ja, natuurlijk, die richtlijnen zijn erg belangrijk’, en daar bleef het dan bij. In het tweemaandelijkse overleg met collegae directeuren patiëntenzorg bracht hij dit wel eens ter sprake. Het bleek in vrijwel alle ziekenhuizen zo te gaan.

organisatie- en instellingsgebonden activiteiten

261

21.3 Totstandkoming van implementatie van richtlijnen Eind jaren zeventig van de twintigste eeuw kwamen protocollering en intercollegiale toetsing op. In veel ziekenhuizen begon men met het opstellen van protocollen per maatschap en vaak ook thematisch/stafbreed: preoperatieve screening, antistollingsbeleid, decubituspreventie, antibioticumbeleid enzovoort. Maar waarom zou elk ziekenhuis zelf het wiel (opnieuw) moeten uitvinden? Dit was een van de redenen voor de oprichting van het Centraal Begeleidingsorgaan voor Intercollegiale Toetsing (cbo) (tegenwoordig het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg cbo) teneinde landelijk tot consensus te komen en van daaruit richtlijnen op te stellen (zie hoofdstuk 2 en 4). Dit heeft geresulteerd in een hoogwaardige, wetenschappelijk verantwoorde activiteit van de wetenschappelijke verenigingen van de erkende medische specialismen, sedert 1999 binnen het programma Ontwikkeling en implementatie van richtlijnen, gecoördineerd door de Orde van Medisch Specialisten (Orde) en ondersteund door het cbo. Verscheidene organisaties die zich bezighouden met richtlijnontwikkeling, zoals het Nederlands Huisartsen Genootschap (nhg), het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg cbo, de Orde van Medisch Specialisten (Orde), de Vereniging van Integrale Kankercentra (vikc), de Werkgroep Infectie Preventie (wip), het Dutch Cochrane Centre (dcc), het Centre for Quality of Care Research (wok), en het Instituut voor Medical Technology Assessment (imta), hebben zich aaneengesloten tot het platform evidence-based richtlijnontwikkeling (ebroplatform) en werken bij veel ontwikkelingen samen. De met grote zorgvuldigheid totstandgebrachte richtlijnen worden aan het veld ter beschikking gesteld. De meeste ziekenhuizen reageren hier weinig verheugd op. De richtlijnen worden gezien als ‘ik-vreemde’ producten. ‘Anderen willen bepalen wat wij hier moeten doen.’ Een andere – min of meer standaard – reactie luidt: ‘De onderwerpen die landelijk prioriteit hebben gekregen, zijn op dit moment net niet de onderwerpen die wij binnen de maatschap of de medische staf als urgent beschouwen.’ De overheid stelde zich zo rond 1995 dan ook de vraag wat de impact was van richtlijnen op de werkvloer. Verandering leek gewenst. In de jaren tachtig en negentig van de vorige eeuw stond het maken van richtlijnen centraal: van consensus-based naar evidence-based. Zorgvuldig tot stand gekomen, wetenschappelijk goed onderbouwde richtlijnen blijken echter geen garantie voor implementatie in de dagelijkse praktijk. Vanaf 1995 ligt – naast de ontwikkeling van nieuwe richtlijnen – de nadruk veel meer op implementatie ervan. Er zijn voor (het management van) de organisatie drie mogelijkheden om de implementatie van richtlijnen te bevorderen: – het bevorderen van multidisciplinaire samenwerking rond de patiënt; – het verbeteren en herontwerpen van zorgprocessen, waarbij de richtlijn gebruikt wordt als uitgangspunt: optimale zorg optimaal organiseren;

262

hoofdstuk 21

–

het beter ‘belonen’ van optimale zorg via persoonlijke, organisatorische en financiële prikkels.

21.4 Richtlijnen voor professionals én organisatie Om in een ziekenhuis een verandering door te voeren die gebaseerd is op nieuwe inzichten afkomstig van een richtlijn, moeten er voldoende sterke motieven en organisatorische middelen zijn om eventuele barrières te omzeilen of te verwijderen. Richtlijnen vormen een objectieve leidraad om bij organisatorische veranderingen in het ziekenhuis als ontwerpmodel én professionele kwaliteitstoets te fungeren. Dit kan specialisten helpen in hun discussies met de directie respectievelijk Raad van Bestuur. Andersom kan de directie/Raad van Bestuur richtlijnen gebruiken om medisch specialisten te wijzen op hun verantwoordelijkheid voor (het ontbreken van) de kwaliteit van zorg. Op deze wijze toegepast kunnen richtlijnen behulpzaam zijn om inhoudelijke en niet-inhoudelijke argumenten (financieel of organisatorisch gekleurd) op een objectiveerbare manier te scheiden. Dit werkt stimulerend bij de vormgeving en het functioneren van bijvoorbeeld intensive cares (niveaus), spoedeisende hulp, stroke-units (richtlijn cva), transmurale processen (richtlijnen copd, cva, Hartfalen, Diabetes mellitus), zorginnovaties (richtlijn Borstkanker, Hartfalen, Diabetische voet), stafbeleid (richtlijn Preoperatieve screening, Antistollingsbeleid, Infectiepreventie), patiëntveiligheid (richtlijn Decubitus, Infectiepreventie, Klachtenbehandeling) enzovoort. Deze aspecten maken richtlijnen dus niet alleen bruikbaar en toepasbaar voor professionals, maar kunnen ook het ziekenhuismanagement helpen bij het herinrichten van de organisatie en het investeringsbeleid (prioriteitsstelling en besluitvorming). Scheiding inhoud, kwaliteit en financieel kader In de door de betrokken professionals in samenspraak met het cbo geformuleerde consensusrichtlijn Organisatie en werkwijze op de intensive care (IC-richtlijn), stammend uit 1992 (een evidence-based herziening binnen het programma van de Orde van Medisch Specialisten is thans in voorbereiding bij het cbo), worden drie niveaus van IC’s beschreven met per niveau de (kwaliteits)eisen. In veel Nederlandse ziekenhuizen hebben de maatschappen interne geneeskunde, chirurgie en anesthesiologie die richtlijn gezamenlijk besproken en op grond daarvan besloten over de voorwaarden waaronder een intensivist kan worden aangetrokken. De belangrijkste reden hiervan is het feit dat de mortaliteit op een IC substantieel daalt wanneer een intensivist hoofdbehandelaar is. Tot dan toe regelde elk medisch specialisme het zo dat steeds één internist / chirurg / anesthesioloog namens de maatschap patiënten op de IC behandelde. In de diensten namen alle maatschapsleden deel aan de zorg op de IC, dus ook de specialisten die anders nooit op de IC kwamen. Hierover kwamen klachten van de IC-verpleegkundigen. De directie nam daarop het initiatief om de betrokken maatschappen te vragen onder welke voorwaarden het ziekenhuis een intensivist kon aantrekken. Het ging in deze discussie niet alleen over kwaliteit van zorg, maar ook over domei-

organisatie- en instellingsgebonden activiteiten

263

nen van maatschappen, subspecialisatie en aandachtsgebieden binnen maatschappen (met alle wrijvingen van dien), wie wat mocht declareren (‘inkomensconsequenties’), en de discussie over wat het ziekenhuis in personele en financiële zin moest bijdragen om de gewenste situatie mogelijk te maken. Hier liepen dus inhoudelijke, kwalitatieve en financiële motieven, en dan ook nog op diverse niveaus, door elkaar. Richtinggevend in de discussie was daarbij de IC-richtlijn. Gezamenlijk werd op grond van het functieprofiel, het ambitieniveau en de grootte van het ziekenhuis gekozen voor een IC op niveau II. Daaruit vloeide automatisch een aantal kwaliteitseisen voort, waarover geen discussie meer kon plaatsvinden. De eisen werden vakinhoudelijk, organisatorisch, personeel en vervolgens ook financieel vertaald, met als laatste deel de financiële (her)verdeling tussen de maatschappen onderling en tussen de maatschappen en het ziekenhuis. Zonder extra geld vanuit de ziekenhuisorganisatie was het niet mogelijk geweest datgene te realiseren waarvoor toch in gezamenlijkheid was gekozen. De IC-richtlijn maakte het mogelijk om de discussies zo zuiver te voeren als is gebeurd en om de kwalitatieve en financiële argumenten beter van elkaar te scheiden. Hiervan heeft de directie dankbaar gebruikgemaakt.

Richtlijnen als richtinggevend instrument voor ziekenhuisbeleid, inclusief kwaliteitsbeleid, zouden veel meer kunnen worden toegepast, ten faveure van de uitkomst voor de patiënt, de doelmatigheid van zorg en niet in de laatste plaats ter bescherming van de interne verhoudingen binnen de medische staf en tussen medici en ziekenhuis.

21.5 Richtlijnen en kwaliteitsbeleid Wanneer aan een patiënt wordt gevraagd: ‘Wat zou je kiezen? Een goede arts, of snel aan de beurt?’, dan is het antwoord bij voorbaat duidelijk: ‘Een goede arts, en het liefst snel!’ Uit deze uitspraak blijkt dat elk kwaliteitsbeleid begint bij de arts. Het is de arts die in samenspraak met de patiënt bepaalt wat de optimale diagnostiek en behandeling zijn voor de patiënt. Vervolgens werken medisch specialist en ziekenhuis samen om datgene wat medisch nodig is ook zo goed mogelijk te organiseren. Zo geformuleerd is de professionele kwaliteit van de medisch specialist de basis én integraal onderdeel van het kwaliteitsbeleid en het kwaliteitssysteem van het ziekenhuis. Het is immers organisatorisch onlogisch en goedbeschouwd energieverspilling om suboptimale medische zorg optimaal te organiseren. Dit is de valkuil van de huidige hype in patiëntenlogistiek. Het toepassen van bedrijfskundige principes in de patiëntenzorg is een grote stap voorwaarts, maar men moet er dan wel op bedacht zijn dat de medisch specialist zo buitenspel kan komen te staan. De meeste adviesbureaus nemen het handelen van de professionals als gegeven en gaan vervolgens aan de slag om de planning en de organisatie van dat handelen te optimaliseren. Een goed uitgevoerd kwaliteitsproject begint bij de artsen: zij bepalen eerst gezamenlijk wat de stand van de wetenschap is, en dus wat professioneel gezien de meest adequate medische zorg is. Vervolgens zal een projectteam (artsen én organisatie!) de planning en organisatie van het zorgproces

264

hoofdstuk 21

optimaliseren (‘herontwerpen’, verbeteren). Zodoende worden effectiviteit, veiligheid, doelmatigheid, tijdigheid en patiëntgerichtheid geïntegreerd. Het is een kunstfout om alleen de organisatie van de zorg aan te pakken. Ook de professionele inhoud van de zorg kan vaak aanzienlijk verbeterd worden (effectiever, veiliger, doelmatiger). Bovendien: als de arts niet het voortouw neemt bij kwaliteitsbeleid, dan sterft dit beleid in schoonheid, wat een directie ook doet. De medisch specialist is immers nog altijd het rolmodel voor de overige ziekenhuismedewerkers: ‘Als de medisch specialisten het niet belangrijk vinden, waarom zouden wij ons dan inspannen?’

21.5.1

richtlijnen inbouwen in het elektronisch medisch dossier / elektronisch patiëntendossier

Snelle computertoegankelijkheid van richtlijnen zou het gebruik ervan kunnen bevorderen. De inbouw van richtlijnen in het elektronisch medisch dossier / patiëntendossier (emd/epd) leidt tot een betere implementatie ervan (zie ook hoofdstuk 22). Dit geldt des te meer wanneer het emd/epd tevens een beslissingsondersteunend systeem op basis van de richtlijn kent, waarbij automatisch suggesties op het scherm verschijnen voor diagnose, aanvullende diagnostiek en behandeling én waarschuwingen als de arts anders beslist dan de richtlijn aangeeft. De arts móét dan actief handelen om hier in een individueel geval van af te wijken, waarbij de noodzaak om dit expliciet te motiveren door het systeem wordt gevraagd c.q. is vereist. Dit levert weerstand op, tenzij een arts het daadwerkelijk als hulp en ondersteuning ervaart, hetgeen weer sterk afhangt van de cultuur binnen de organisatie. Heerst er een sfeer van openheid, leren en verbeteren, of moet de arts bang zijn voor controle en sancties? Richtlijn op scherm in spreekkamer In veel praktijken staat er een computer op het bureau van de arts en is er continu verbinding met internet. Niet alleen laboratoriumuitslagen, röntgenfoto’s en medicatie komen per computer de spreekkamer binnen, ook de landelijke richtlijnen en de lokale protocollen zijn op die manier direct voorhanden. Bij een patiënt die wegens een uitgebreide vorm van psoriasis wordt behandeld met methotrexaat, moet volgens de richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (nvdv) om de paar maanden de leverfunctie worden gecontroleerd en na een bepaalde cumulatieve dosis (3 gram) wordt zelfs een leverbiopsie aangeraden. Wat is er functioneler dan de richtlijn op het scherm op te roepen en de desbetreffende paragraaf met de patiënt te bekijken en te bespreken? Als er iets is wat de patiënt motiveert om zich aan een dergelijke controle te houden, dan is het wel een richtlijn die hij zelf thuis op internet kan nalezen.

21.5.2 indicatoren koppelen aan richtlijnen Een nog redelijk recente ontwikkeling is het koppelen van indicatoren aan richtlijnen (zie hoofdstuk 20). Via indicatoren is idealiter snel zichtbaar, en dus verbeterbaar, of en in hoeverre de richtlijn wordt nageleefd en wat de organisatie- en instellingsgebonden activiteiten

265

resultaten zijn voor de patiënt en voor de organisatie. Indicatoren kunnen zo de implementatie van richtlijnen en het meten van het effect ervan bevorderen. Een uitkomst van een indicator buiten de vooraf overeengekomen bandbreedte ervan geeft principieel slechts een aansporing om verder te kijken, eventueel nader onderzoek te doen. Indicatoren zijn dan ook nooit een doel op zich, maar altijd een middel. Het meten van indicatoren is verspilling van tijd, geld en energie, indien indicatoren niet voortkomen uit duidelijke doelstellingen én indien indicatoren niet gekoppeld worden aan een vooraf overeengekomen bereidheid om actie te ondernemen (commitment). Indicatoren zijn in zekere zin te beschouwen als het beleg van de sandwich: – Welk doel willen wij bereiken? (doelstelling) – Hoe weten we dat wij dit doel bereiken? (indicator) – Wat moeten wij doen om alsnog het doel te bereiken? (actieplan) Een tweede principe heeft te maken met de visie die men heeft op het begrip kwaliteit. Het maakt groot verschil of indicatoren gebruikt worden in een cultuur van controle en sancties (paradigma goed-slecht), of in een cultuur van openheid, leren en verbeteren (paradigma goed-beter). In een ‘goed-slecht’omgeving gaat het om het vinden van de ‘rotte appels’. Dan gaat het erom te zien wie het slechter doen dan anderen. Als de medische staf, de directie, de zorgverzekeraar of de Inspectie voor de Gezondheidszorg (igz) indicatoren zo gebruiken, zullen de indicatoren geen bijdrage ten positieve leveren, integendeel. Metingen zijn dan niet betrouwbaar meer of er treedt sociaal wenselijk gedrag. Het kan ook tot gaming leiden, zoals het niet meer behandelen van patiënten met een hogere kans op complicaties enzovoort. Een sfeer van naming, blaming, shaming is desastreus voor kwaliteitsbeleid. In een ‘goedbeter’-omgeving worden indicatoren gebruikt om te verbeteren, worden vergelijkingen tussen specialisten of tussen ziekenhuizen gebruikt om ervan te leren. Fouten maken en toegeven is toegestaan en het melden van fouten, incidenten en vooral ook (bijna)ongelukken wordt gestimuleerd. In een dergelijke cultuur zijn indicatoren een grote hulp voor gewenst beleid.

De toekomst van richtlijnen binnen visitaties en de betekenis ervan voor accreditatie Tot nu toe wordt er nog te weinig gekeken of en in welke mate medisch specialisten richtlijnen toepassen en in voorkomende gevallen ook goed motiveren als zij hiervan afwijken. Wanneer aan richtlijnen indicatoren zijn gekoppeld die in het ziekenhuis worden gemeten, dan kan een maatschap tijdens de visitatie hiervan eenvoudig en snel verslag doen. Zo toegepast zal het visitatiesysteem daadwerkelijk invloed hebben op de verbetering van de patiëntenzorg. In het project Actualisatie visitatie dat sinds

266

hoofdstuk 21

2001 in opdracht van de Orde van Medisch Specialisten door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg cbo wordt uitgevoerd, wordt in nauw contact met het Nederlands Instituut voor de Accreditatie van Ziekenhuizen (niaz) gekeken of de visitaties een vast onderdeel kunnen worden van het accreditatiesysteem. Dit betekent dat het model van de visitaties openbaar wordt gemaakt: wat wordt er getoetst, hoe vindt toetsing plaats, hoe vaak vindt visitatie plaats, wie is waarvoor verantwoordelijk, hoe wordt gecheckt of aanbevelingen tot verbetering ook daadwerkelijk worden uitgevoerd en welke procedures worden gehanteerd? Van visitatie maken dan deel uit: het navolgen van richtlijnen, organisatorisch en inhoudelijk, het actief gebruik van indicatoren, resultaatmeting van behandelingen, complicatieregistraties en -besprekingen en de effecten daarvan, innovatie- en verbeteractiviteiten, de wijze van omgaan met incidenten, de veiligheid van alle betrokkenen enzovoort. Het resultaat van acties naar aanleiding van de aanbevelingen tot verbetering wordt na een halfjaar getoetst: een ‘kleine visitatie’. Van zo’n visitatie wordt vervolgens gerapporteerd aan de directie, waarbij geen inhoudelijke mededelingen worden gedaan, maar alleen wordt vermeld dat de betrokken maatschap al dan niet met een positief resultaat de visitatie heeft afgerond. Deze verslagen zijn, als deze methode wordt doorgevoerd, verplicht om voor accreditatie in aanmerking te komen. Primair gaat het om de verbetercultuur (intern), later ook om de werkelijk gemeten kwaliteit van de uitkomst van zorg (extern). Op die manier kan de patiënt daadwerkelijk een gerechtvaardigd vertrouwen stellen in het ziekenhuis: medisch specialisten zijn aantoonbaar bezig met kwaliteitsmeting, -verbetering en -borging, ingebed in het kwaliteitssysteem van het ziekenhuis. Hierbij blijft het peer review-karakter van visitatie volledig behouden, omdat de wetenschappelijke verenigingen de visitaties zelf blijven uitvoeren. Uitgevoerd op de hier geschetste wijze dragen visitaties door hun inbedding in het overall kwaliteitssysteem van het ziekenhuis daadwerkelijk bij aan kwaliteitsverbetering voor de patiënt(enzorg).

21.5.3 richtlijnen en patiënten(organisaties) De betrokkenheid van de patiënt bij de richtlijnontwikkeling en implementatie kan ook een belangrijke stimulans zijn voor artsen en andere zorgverleners om richtlijnen in de praktijk daadwerkelijk toe te passen: de patiënt zal in het arts-patiëntcontact steeds vaker naar de gegevens van de arts en het ziekenhuis vragen en wil, mede op basis van de externe beoordelingen, zeggenschap hebben over de zorg die het best bij de eigen persoon en mogelijkheden past. Hiervoor is het wel noodzakelijk dat de richtlijn wordt vertaald in voor hem of haar begrijpelijke taal. Er zijn op dit gebied al een aantal stappen gezet, maar er is nog veel werk te verzetten.

organisatie- en instellingsgebonden activiteiten

267

21.5.4 richtlijnen en verbeterprojecten Kwalitatief goede zorg begint bij de opleiding van de arts. Die opleiding bepaalt de kwaliteit van de arts, die in nauwe samenspraak met de patiënt bepaalt wat in dat specifieke geval voor die specifieke patiënt adequate medische diagnostiek en behandeling is. Voor het behoud van goede, professionele kwaliteit zijn richtlijnen onmisbaar. Daarin wordt immers vastgelegd wat de stand van de wetenschap op dat moment is. Daarom begint elk verbeterproject, voorzover mogelijk, met de professionele richtlijn voor dat zorgproces. Alleen door commitment van de professionals is verbetering van zorgprocessen mogelijk met een steeds toenemende effectiviteit, veiligheid, doelmatigheid, tijdigheid en vooral patiëntgerichtheid van zorg.

21.5.5 richtlijnen en zorgverzekeraars, inclusief diagnosebehandelingcombinaties Zorgverzekeraars hebben in ons naturasysteem de taak voldoende, verantwoorde zorg in te kopen bij zorgaanbieders. Via richtlijnen kunnen specialisten aangeven wat bij concrete patiëntengroepen de door de wetenschappelijke vereniging geaccordeerde, verantwoorde, ‘gebruikelijke’ zorg is. Zorgverzekeraars zijn gehouden hiervoor de noodzakelijke (financiële) middelen te verstrekken. Maar andersom geldt ook dat zorgverzekeraars mogen vragen of richtlijnen worden toegepast door de zorgaanbieders, waardoor zij niet-onderbouwde interdoktervariatie en interziekenhuisvariatie kunnen tegengaan. Ook bij de vormgeving en invulling van een aantal zogenoemde diagnose-behandelingcombinaties (dbc’s) vormen de richtlijnen de basis. Zorgverzekeraars kunnen in zo’n geval toetsen of en in hoeverre medisch specialisten bij hun dbc-declaratie uitgaan van de toepassing van de richtlijnen. Niet voor niets heeft Zorgverzekeraars Nederland (zn) in 2003 het initiatief genomen om tot een Kenniscentrum dbc te komen. Het is begrijpelijk dat dit vooralsnog is ondergebracht bij zn zelf. Voor een goede, objectiveerbare werking van zo’n kenniscentrum is het wezenlijk dat dit centrum een onafhankelijke positie heeft, om daarmee gezaghebbende uitspraken te doen voor alle partijen in de zorg: zorgaanbieders, zorgverzekeraars, patiënten, de Inspectie voor de Gezondheidszorg (igz) en de overheid. Overigens zijn en blijven richtlijnen ‘slechts’ richtlijnen. Een rigide toepassing ervan kan leiden tot onverantwoorde zorg. Indien verzekeraars dit instrument te star hanteren draagt dit het gevaar in zich van onjuist medisch handelen ‘omdat de verzekeraar niet anders accepteert’. Bemoeienis van de verzekeraar met de inhoud van de zorg, anders dan de ‘best mogelijke, medisch noodzakelijke zorg’ en de doelmatigheid ervan is dan ook onwenselijk.

268

hoofdstuk 21

Slot Richtlijnen zijn niet alleen belangrijk voor professionals. Ook de leiding van het ziekenhuis kan richtlijnen gebruiken bij de herinrichting van de organisatie, als hulpmiddel bij de discussies over inhoudelijke, organisatorische en financiële randvoorwaarden. Richtlijnen vormen ook de basis voor het kwaliteitssysteem van professionals en de organisatie. Ten slotte kan het ziekenhuis bijdragen aan de implementatie van richtlijnen door het creëren van de juiste personele, organisatorische en financiële condities.

Literatuur Schellekens WMLCM, Everdingen JJE van. Kwaliteitsmanagement in de gezondheidszorg. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2001. Schellekens WMLCM, Hartog W den. Richtlijnen zijn een hulpmiddel voor betere zorg. Zet N, 2000;2:23-6. Schellekens WMLCM. Kwaliteit van zorg: spanningsveld tussen medisch specialist en ziekenhuis? In: NS Klazinga, J Legemaate (red.), Tien over kwaliteit: opstellen over de gezondheidszorg bij het afscheid van prof. dr. A.F. Casparie op 23 mei 2000. Overveen: Belvédère, 2000.

organisatie- en instellingsgebonden activiteiten

269

Hoofdstuk 22

ict-ondersteuning: de volgende stap in de evolutie van richtlijnen

M. Berg, D. de Vos, K.H. Njoo en P.J. Theuvenet KERNBOODSCHAPPEN

– Richtlijnen zijn voornamelijk gericht op de individuele arts en niet op de organisatie. Een arts maakt deel uit van een systeem: hij of zij is deel van een organisatie waarin regels en routines gelden. Er wordt gewerkt met formulieren, procedures en informatiesystemen waarin deze regels en routines veelal zijn ingebed. – Richtlijnen geven over het algemeen onvoldoende antwoord op concrete vragen van de arts. Er wordt geen individuele terugkoppeling aan de gebruikers geboden. Feedback op het handelen van de arts (bijvoorbeeld door beslissingsondersteunende software) blijkt een stimulans te zijn om richtlijnen eerder toe te passen in de praktijk. – Een werkelijk ‘dynamische’ of ‘levende’ richtlijn is een richtlijn waarvan de contouren (inter)nationaal zijn vormgegeven, op basis van evidence over (kosten)effectiviteit, en die lokaal nader zijn ingevuld en ingebouwd in beslissings- en procesondersteunende ict. Uit deze richtlijnen kunnen zowel de uitkomsten worden afgeleid op basis waarvan de zorgprofessionals het zorgproces kunnen (bij)sturen, alsook de streefwaarden (klinische uitkomsten, maar ook informatie over patiëntensatisfactie, efficiëntie enzovoort) die als einddoel zouden kunnen fungeren.

Inleiding De huidige praktijk van het ontwikkelen en implementeren van richtlijnen kent een aantal beperkingen; bij het oplossen daarvan kan informatie- en communicatietechnologie (ict) mogelijk een bijdrage leveren.1 ict kan ondersteuning bieden bij het ontwikkelen en actueel houden van richtlijnen en het daadwerkelijke gebruik van richtlijnen. Het volgens de regels der kunst (evidence-based) ontwikkelen en onderhouden van richtlijnen is tijds- en arbeidsintensief. Dit is in het bijzonder het geval wanneer richtlijnen worden ontwikkeld waarbij meerdere wetenschappelijke verenigingen zijn betrokken. De consequentie hiervan is dat een richtlijn al achterhaald kan zijn op het moment dat deze gereed is. Hoe kunnen richtlijnen optimaal actueel worden gehouden? Hoe vaak moeten richtlijnen worden herzien?

1

270

De huidige generatie richtlijnen is ook te exclusief op professionele kwaliteit gericht. Op dit fundamentele punt zal hier echter niet worden ingegaan, zie hiervoor Berg e.a., 2003. hoofdstuk 22

J.J.E. van Everdingen, et al.(Red.), evidence-based richtlijnontwikkeling, DOI 10.1007/978-90-313-9397-8_22, © 2004 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

Het gebruik van richtlijnen in de praktijk kent eveneens beperkingen. Artsen worden overspoeld met informatie en protocollenboeken. Richtlijnmappen leiden vaak een stoffig leven onder in een lade of op een plank (Freeman en Sweeney, 2001; Grol, 2000; Solberg, 2000). In de recente literatuur worden hiervoor twee oorzaken aangewezen. Ten eerste is de huidige praktijk van richtlijnontwikkeling en -implementatie sterk op de individuele arts gericht. Hij of zij dient te worden geïnformeerd of overtuigd en eventuele blokkades voor het vertonen van het gewenste gedrag dienen te worden opgespoord en aangepakt. De arts wordt echter al geconfronteerd met allerhande informatie: nieuwe regelgeving, medische ontwikkelingen, en richtlijnen. Richtlijnen worden ook regelmatig bijgewerkt, wat betekent dat eenmaal veranderde routines weer moeten veranderen. Daarbij maakt een arts deel uit van een systeem: hij of zij is deel van een organisatie waarin regels en routines gelden. Er wordt gewerkt met formulieren, procedures en informatiesystemen waarin deze regels en routines veelal zijn ingebed. Deze zijn niet eenvoudig te veranderen (Solberg, 2000; Berg, 1997). Ten tweede zijn richtlijnen normaliter ‘passief’: er wordt geen individuele terugkoppeling aan gebruikers geboden. Informatie uit richtlijnen is vaak algemeen en geeft geen antwoord op concrete vragen van de arts. Ook patiënten vallen niet precies in de categorieën waar richtlijnen over gaan. Feedback op het handelen van de arts (bijvoorbeeld door beslissingsondersteunende software) blijkt een stimulans te zijn om richtlijnen eerder toe te passen in de praktijk (Committee on Quality of Health Care in America, 2001). In dit hoofdstuk wordt een aantal verschillende rollen geschetst die ict kan vervullen in het ontwikkelen, actueel houden en daadwerkelijk gebruiken van richtlijnen. De nadruk ligt hierbij op de technologie, waarbij het van belang is ict niet als een soort wondermiddel te beschouwen. ict kan alleen bijdragen aan het oplossen van organisatorische problemen als de organisatorische werkwijze verandert – en daar kan ict soms bij helpen. Het ontwikkelen en inzetten van ict in een organisatie is dan ook primair een organisatieveranderingsproces, en niet een technische ‘klus’ die eenvoudigweg kan worden uitbesteed aan de automatiseringsafdeling (Berg, 2003).2 Wij onderscheiden vier verschillende, in ambitie toenemende rollen voor ict bij de ontwikkeling en implementatie van richtlijnen. Wij besluiten het hoofdstuk met enkele overkoepelende opmerkingen.

2

In dit hoofdstuk kunnen we niet meer dan een korte analyse bieden van de verschillende (toekomst)mogelijkheden van ict in het kader van richtlijnontwikkeling en -implementatie. Voor meer informatie over de (on)mogelijkheden van ict ter ondersteuning van zorggerelateerde processen verwijzen we bijvoorbeeld naar Berg, 2003 en Coiera, 2003.

ict-ondersteuning: de volgende stap in de evolutie van richtlijnen

271

22.1 Optimaliseren van het beheer van de richtlijn Ict kan worden ingezet in elke fase van het ontwikkelen van richtlijnen: de ontwerpfase, de implementatiefase en tot slot de actualisatiefase. Zo maken sommige verenigingen van medisch specialisten inmiddels richtlijnen met behulp van een ict-applicatie of via een besloten gedeelte van hun website. Het veelal grote aantal vergaderingen kan zo gereduceerd worden tot een ‘lopende’ chatsessie, waaraan deelgenomen kan worden op elk gewenst moment, vanuit elke gewenste plaats. Andere plaatsen concept-richtlijnen op intranet en bieden online de mogelijkheid commentaar te geven. De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (nvvh) presenteerde in juni 2002 bijvoorbeeld de eerste interactief ontwikkelde richtlijn Liesbreuk. Niet alleen bij het ontwikkelen van richtlijnen, maar ook tijdens het implementeren kan ict een grote rol spelen. Palmtops (‘handheld computers’) met een samenvatting van richtlijnen zouden een vervanging kunnen zijn van de zakboekjes in de witte jas, mits de interface voldoet aan gebruikerseisen. Ook discussieforums op internet zijn een manier om het gebruik en de implementatie van richtlijnen te stimuleren. Het actualiseren van richtlijnen kan ten slotte door een virtuele werkgroep gedaan worden, waarbij de feedback van gebruikers in overweging wordt genomen. Het op deze wijze toegankelijk maken van een richtlijn voor gebruikers waarbij een soort ‘redactieraad van een richtlijn’ mee bewaakt dat de opmerkingen van de gebruikers continu verwerkt kunnen worden, zouden de acceptatiegraad en bruikbaarheid van een richtlijn aanzienlijk verbeteren. Richtlijnen worden in Nederland ontwikkeld door het Nederlands Huisartsen Genootschap (nhg), door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg cbo, door wetenschappelijke verenigingen, binnen instellingen enzovoort. Afstemming van en wederzijdse communicatie over elkaars richtlijnen blijven een punt van zorg. De afstemming tussen richtlijnen van huisartsen en van specialisten verdient in het bijzonder de aandacht. Met behulp van Landelijke Transmurale Afspraken (lta) wordt heden ten dage aangegeven over welke aspecten van de diagnostiek en behandeling overeenstemming bestaat tussen huisartsen en specialisten. Het gemeenschappelijk ter beschikking stellen van richtlijnen op elektronische wijze kan deze transmuralisering van richtlijnen verder bevorderen. Tevens zou het de afstemming tussen de ‘richtlijnen van medisch specialisten’ en de ‘standaarden van huisartsen’ verder kunnen bevorderen. Dit is slechts een eerste bescheiden gebruik van ict ter ondersteuning van richtlijnontwikkeling en implementatie. Het gaat in de voorgaande voorbeelden om zogenoemde documentbeheersystemen en publicatievormen, waarin protocollen en richtlijnen kunnen worden opgeslagen en bijgehouden. Met het daadwerkelijke gebruik van richtlijnen heeft dit type technieken niet veel van doen.

272

hoofdstuk 22

22.2 Beslissingsondersteuning Bij beslissingsondersteuning gaat het om het ondersteunen van – het woord zegt het al – individuele beslissingen van artsen of andere professionals. In de jaren tachtig en negentig van de vorige eeuw ging veel aandacht uit naar het maken van zogenoemde intelligente systemen: computers die de arts zouden helpen met het stellen van diagnoses, of die zelfs artsen op onderdelen zouden kunnen vervangen. De huidige aandacht voor beslissingsondersteuning is bescheidener: de beslissing ligt in de handen van de mens; de computer ondersteunt slechts. Beslissingsondersteunende systemen helpen medici of verpleegkundigen met het nemen van een beslissing: wel of niet antibiotica geven, welke bloedtests aanvragen bij een bepaald diagnostisch probleem, telefonische triage door verpleegkundigen enzovoort. Een Huisarts Informatie Systeem (his) biedt doorgaans ook de mogelijkheid om de samenvattingskaartjes van de nhg-Standaarden te raadplegen tijdens het consult. Alleen de voor de aandoening relevante samenvattingskaartjes worden dan getoond. Ook kan gedacht worden aan automatische waarschuwingen wanneer een geneesmiddel wordt voorgeschreven in een ‘verkeerde’ dosering, ‘reminders’ wanneer het weer tijd is voor een oogcontrole bij een diabetespatiënt enzovoort. Apotheken beschikken vaak al over dit type systemen, die bijvoorbeeld waarschuwen voor ongewenste interacties tussen geneesmiddelen. Ook een his beschikt over deze functionaliteit. Hiervoor is het echter wel noodzakelijk dat de gegevens elektronisch én in redelijk gestandaardiseerde vorm beschikbaar zijn – anders kan het computersysteem geen reminders of waarschuwingen genereren. Dit is meteen ook het grootste probleem in huidige medische praktijken, met name in de specialistische zorg: aan deze randvoorwaarde wordt maar zelden voldaan. Zodra wel aan deze randvoorwaarde wordt voldaan, ontstaat het volgende probleem: hoe is te voorkomen dat artsen worden bedolven onder goedbedoelde maar vaak niet relevante reminders en waarschuwingen? In veel medicatiesystemen worden dergelijke functies door de gebruikers eenvoudig uitgezet – waarmee alle mogelijke winst weer verloren gaat (Committee on Quality of Health Care in America, 2000). Het ontwikkelen van zinvolle en niet-overbodige beslissingsondersteuning is tijdrovend. Als informatie elektronisch in systemen aanwezig is, kan het ontwikkelen van reminders of alarmen echter een intelligente manier zijn om de naleving van richtlijnen te bevorderen. Zeker daar waar de gegevenssets reeds gestandaardiseerd beschikbaar zijn, en de alarmen en waarschuwingen op (inter)nationaal niveau kunnen worden gegenereerd – zoals in het geval van medicatiebeheer het geval is – zal deze wijze van ict-ondersteuning relatief snel haar meerwaarde kunnen bewijzen.

ict-ondersteuning: de volgende stap in de evolutie van richtlijnen

273

Wat Murphy niet voorspelde (Van Everdingen e.a., 2001) De wet van Murphy – ‘Als er iets fout kán gaan, zál het ook fout gaan’ – is incompleet. Zie hier wat eraan ontbreekt. Een vrouw uit Heerlen kreeg op 6 april 2000 bij een hartoperatie in het Academisch Ziekenhuis Maastricht bloedproducten van een verkeerde bloedgroep toegediend. Haar bloedgroep was, zoals gebruikelijk, vooraf door twee analisten bepaald en in de computer ingevoerd. Een van beiden typte de verkeerde bloedgroep in. De computer waarschuwde niet. De vrouw overleed de dag na de transfusie. Het geval bleek niet op zichzelf te staan. Een jaar eerder was een man in het Dijkzigt Ziekenhuis te Rotterdam overleden na toediening van verkeerd bloed door een registratiefout in de computer. Ook hierbij was de juiste bloedgroep al eerder opgenomen, maar sloeg de computer geen alarm. Het Dijkzigt Ziekenhuis had het voorval gemeld bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (igz). De igz verzocht het Rotterdamse laboratorium de andere ziekenhuizen te waarschuwen. De igz ging niet na of de melding elders tot maatregelen leidde. Het Maastrichtse ziekenhuis erkende de fout van de analist, maar legde een deel van de schuld bij het computersysteem. De leiding van het ziekenhuis verweet de igz geen waarschuwing te hebben uitgevaardigd na het vergelijkbare incident in Rotterdam. De melding hierover van het Dijkzigt Ziekenhuis was volgens Maastricht te informeel en incompleet. De igz verweet het ziekenhuis dat men zich verschool achter een softwarefout, terwijl het toch eigenlijk om een menselijke fout ging. Immers, wanneer de bloedgroep in het computersysteem wordt ingevoerd, moet de analist een bepaalde controlehandeling uitvoeren. Blijft die achterwege, dan waarschuwt het systeem niet dat gegevens inconsistent zijn. Wel signaleert de computer dan dat er ongecontroleerde gegevens zijn. Dat signaal was zowel in Rotterdam als in Maastricht genegeerd. Wie de berichten over deze affaire in de media volgt, ziet hoe er voortdurend over en weer beschuldigingen worden geuit. En als dat niet zo is, is er altijd wel een zegsman voor een beschuldiging te vinden. ‘Schandalig’, noemde de Eindhovense ingenieur Tjerk van der Schaaf het in de Volkskrant, ‘zoals de Inspectie voor de Gezondheidszorg de twee sterfgevallen afdeed als menselijke fouten.’ Van der Schaaf verbaasde zich erover dat in de tweede herziene cbo-richtlijn Bloedtransfusiebeleid uit 1996 de zogenoemde kruisproef in Nederland is afgeschaft. Hierbij worden als extra veiligheidsmaatregel vóór een bloedtransfusie het bloed van de donor en dat van de ontvanger vermengd. Als het bloed gaat klonteren, zijn de bloedgroepen incompatibel. Wat zegt de cbo-richtlijn? De kruisproef is hierin niet afgeschaft, maar, indien de ‘type and screen’strategie wordt gevolgd, is de volledige kruisproef alleen nog noodzakelijk bij specifieke groepen patiënten (pasgeborenen, patiënten met thalassemie e.d. en patiënten bij wie (ooit) irregulaire antistoffen werden aangetoond). Bij de meeste patiënten die een bloedtransfusie krijgen, kan worden volstaan met ‘type and screen’. Hieronder wordt verstaan: een testonderzoek van de AB0bloedgroep en het resus-D-antigeen, zowel van patiënt als van de donor(en), een testonderzoek op irregulaire erytrocytenantistoffen bij de patiënt met behulp van testerytrocyten en vlak vóór de transfusie, ter uitsluiting van administratieve fouten, controle van de compatibiliteit van AB0bloedgroep van patiënt en donor. Dit gebeurt met een kort voor de desbetreffende transfusie afgenomen bloedmonster. Aan de richtlijn mankeert het niet. Waaraan dan wel? Er zijn verschillende aspecten te onderscheiden, maar het patroon is telkens hetzelfde. Edward Murphy stelde in 1949 dat het maken van fouten inherent is aan elk systeem: ‘If there are two or more ways of doing something, and one of them can lead to catastrophe, then someone will do it.’ Murphy’s conclusie werd later verbasterd tot een wet: ‘If anything can go wrong, it will.’ Er zijn echter meer wetmatigheden, die Murphy niet vermeldde: – Ergens wordt een fout gemaakt. De media springen erbovenop. Deskundigen geven hun commentaar. Uitspraken die naar de domheid of nalatigheid van anderen verwijzen, worden uitvergroot in de pers. Iemand die zich relativerend uitlaat over tekortkomingen in de eigen of andermans organisatie, is niet interessant en wordt niet geciteerd. Zo krijgt de fout steeds grotere proporties, maar tegelijkertijd is niet meer precies duidelijk wat het aandeel is van alle betrokkenen. En iedereen blijft zitten met een gevoel van onzekerheid, onduidelijkheid en gebrek aan vertrouwen in elkaar. De regels zijn niet goed, de regels worden niet op tijd bijgesteld, de regels worden niet nageleefd, er is onvoldoende controle op de naleving ervan, er is geen terugkoppeling van de controle enzovoort. Dat is de wet van de rondzingende schuldvraag: ‘Doing wrong gives blame, doing right gives no fame.’ – Bij nadere analyse blijkt vrijwel elke fout te bestaan uit een opeenstapeling van kleinere fouten. De zwakste schakels in elk systeem zijn telkens weer het afwijken van de voorschriften. Mensen hebben niet gedaan wat ze volgens het boekje hadden moeten doen. Waarom hebben de ana-

274

hoofdstuk 22

listen in Rotterdam en Maastricht de controlehandeling niet uitgevoerd? Niet uit balorigheid of omdat ze oververmoeid zijn, maar waarschijnlijk omdat ze het niet nodig vonden om dat heel consciëntieus te doen. Het systeem dwingt daar niet toe. Er is kennelijk ruimte om de controlehandeling achterwege te laten. Ze hebben die handeling waarschijnlijk tienduizend keer uitgevoerd en misschien wel honderd keer niet gecontroleerd. En het ging nooit fout. Dat is de wet van slijtage van controlehandelingen: ‘Every sensible controlling measure gets boring in the end.’ – Nieuwe voorschriften zullen dat niet veranderen. Het enige wat zoden aan de dijk zet, is het systeem zo ontwerpen dat de kans op fouten minimaal is. In Rotterdam is de software inmiddels zodanig verbeterd dat een analist die de controle niet uitvoert, vastloopt in het programma. Maar ongetwijfeld ontstaat er vroeg of laat weer een andere fout die men nu nog niet heeft voorzien. Dat is de wet van het imperfecte systeem: ‘No human system can capture all probabilities in life.’

22.3 Procesondersteuning Bij procesondersteuning gaat het niet zozeer om het ondersteunen van individuele beslissingen, maar om het ondersteunen van de samenwerking tussen artsen, het aanvragen van aanvullende diagnostiek, het coördineren van verschillende aanvragen, het stroomlijnen van opeenvolgende stappen in een behandeling enzovoort. Door richtlijnen in te bedden in deze regels en routines, formulieren en informatiesystemen is de richtlijn niet langer iets waar de arts steeds specifiek aan moet denken, maar wordt de richtlijn een geïntegreerd onderdeel van het dagelijkse werk van de arts en van de processen binnen een organisatie (Solberg, 2000; Berg, 1997). Een gezamenlijk elektronisch dossier, bijvoorbeeld, helpt al bij het wederzijds afstemmen van stappen in de behandeling tussen verschillende behandelaars. Het elektronisch kunnen aanvragen van (per indicatie verschillende) standaardsets van laboratoriumtests, bijvoorbeeld, is een nog ambitieuzere vorm van procesondersteuning. Nog verder gaat het inbouwen van beslissingsondersteuning in de workflow van de arts. Het Elektronisch Voorschrijf Systeem (evs) is een module die in alle courante Huisarts Informatie Systemen (his) in Nederland is geïntegreerd. De huisarts krijgt bij het elektronisch voorschrijven een advies volgens de nhg-Standaarden, waarbij rekening wordt gehouden met de diagnose en andere kenmerken van de patiënt. Bij informatiesystemen die het evs in de workflow van het primair proces hebben ingebouwd, schrijft de huisarts bijna automatisch recepten voor volgens de richtlijnen. Uiteraard kan de huisarts altijd het advies naast zich neerleggen en via de reguliere voorschrijfmodule van zijn his een recept voor een ander geneesmiddel aanmaken. Bij procesondersteuning is het niet zozeer de ict welke ‘intelligent’ moet zijn – het is hier vooral het zorgproces dat intelligent dient te worden ingericht. Een richtlijn kan op deze manier worden ingebouwd in de zorgprocessen: in de elektronische anamnese, bijvoorbeeld, in het lijstje van de standaardlaboratoriumtests, of in het elektronische dossier waarin de taakverdeling en samenwerking tussen verschillende specialisten en verpleegict-ondersteuning: de volgende stap in de evolutie van richtlijnen

275

kundigen zijn vastgelegd. Op deze manier wordt de kennis niet steeds via het reeds overbelaste hoofd van de professional aangereikt. Ook hier geldt dat standaardisering van werkwijzen en terminologie noodzakelijk is om de ambities van procesondersteunende ict te kunnen laten slagen. Dit betekent niet dat de arts of verpleegkundige geen kant meer op kan: hij of zij kan alsnog tests toevoegen of niet uitvoeren en stappen overslaan of extra invoegen. Het betekent wel dat er heldere afspraken moeten zijn over welke diagnostische stappen normaliter bij welke indicatie horen, wie volgens het protocol welke stappen zet, en waar een standaardanamnese van een bepaalde patiëntencategorie uit bestaat. Op deze manier maakt procesondersteunende ict het mogelijk dat de zorg niet alleen evidence-based – dat wordt immers geborgd door de richtlijn die in de ict is ingebouwd – maar ook patiëntgericht is, namelijk door het ondersteunde zorgproces daadwerkelijk rondom de patiënt te organiseren. Door vervolgens de te verrichten taken in het zorgproces zorgvuldig te herinrichten en herverdelen, zodat de hoogst opgeleide professional slechts die taken hoeft uit te voeren waartoe alleen hij of zij in staat is, kan de zorg ook nog veel efficiënter worden georganiseerd. De procesondersteunende ict helpt bij het communiceren tussen deze verschillende professionals die bij de patiënt betrokken zijn en de standaardwerkwijzen die in de ict zijn ingebouwd, maken het mogelijk dat bijvoorbeeld nurse-practitioners taken verrichten die traditioneel door specialisten werden verricht.3

22.4 ict-ondersteund leren op organisatieniveau en richtlijnniveau De meest ambitieuze vorm om ict in te zetten in het proces van richtlijnontwikkeling en -gebruik is het daadwerkelijk ontstaan van een ict-ondersteunde terugkoppeling tussen de praktijk van het richtlijngebruik en het proces van richtlijnontwikkeling. Werken met procesondersteunende ict maakt veel completere dossiervorming mogelijk. Het wordt dan mogelijk om gegevens die op de werkvloer worden verzameld, over de kenmerken en uitkomsten van de diagnostische en behandelprocessen, te aggregeren en terug te koppelen naar de richtlijnaanbevelingen. In hoofdstuk 4 komt ditzelfde fenomeen aan de orde: door een goede afstemming tussen behandelproces en organisatorische voorwaarden kan men tot een te registeren dataset komen. Het behandelproces is dan integraal vastgelegd en dit biedt de mogelijkheid te leren van de uitkomsten. Dit heeft twee doelen: de betrokken afdelingen krijgen feedback over de uitkomsten van hun handelen, ge3

276

Voor een concreet voorbeeld van een dergelijke ict-ondersteunde zorginnovatie zie bijvoorbeeld de hartfalenpoli gerund door de ‘software-assisted nurse’ (zie Van Dijk, 2003).

hoofdstuk 22

spiegeld aan de landelijke ‘norm’ en/of de betreffende zorgprocessen kunnen worden vergeleken met de kenmerken en uitkomsten van vergelijkbare zorgprocessen elders in het land. Ten tweede kunnen de uitkomsten bijdragen aan een herziening van de richtlijn of aan een nadere invulling ervan, daar waar de ‘evidence’ nog lacunes bevat (zie figuur 22.1). Figuur 22.1 De ‘levende’ richtlijn wordt continu bijgestuurd op basis van praktijkinformatie richtlijn

indicatoren

feedback naar richtlijnontwikkeling (bijv. wetenschappelijke vereniging)

meting

feedback naar lokale specialisten (groepen)

In een dergelijke opzet spelen indicatoren een belangrijke rol. Uit een richtlijn Mammacarcinoom kan bijvoorbeeld worden afgeleid dat bij een optimale organisatie van het diagnostische en het behandelingstraject de wachttijd tussen het eerste polibezoek en de diagnose minder kan zijn dan drie dagen. Deze indicatoren zouden dan vervolgens door ziekenhuizen uit de procesondersteunende ict kunnen worden gehaald. De ‘match’ tussen de gestelde norm en de eigen score vormt belangrijk leermateriaal voor de betrokken professionals. Waarom is het gemiddelde aantal operaties bij ‘ons’ bijvoorbeeld nog hoger dan 1,5? Gaat het in ons ziekenhuis om een bijzondere populatie patiënten, of is de samenwerking tussen de pathologieafdeling en de planning van de chirurg niet goed geregeld? Deze informatie (en de reactie daarop van de betrokken professionals) is ook heel nuttig voor verdere richtlijnontwikkeling. Misschien zijn sommige normen te slap, of juist onhaalbaar; wellicht wijzen sommige uitkomsten erop dat aanvullende richtlijnen voor andere delen van de mammazorg noodzakelijk zijn.

Slot In het voorgaande hebben wij een beeld geschetst van verschillende, in ambitie toenemende wijzen waarop richtlijnontwikkeling en -implementatie door middel van ict kunnen worden ondersteund. Evenals richtlijnimplementatie is ict-implementatie geen eenvoudig proces. Het gaat hier om complexe technologieën, die in al even complexe organisatorische omgevingen moeten worden ingevoerd. De literatuur en ervaring leren dat elk ict-implementatietraject staat of valt met een heldere strategie. Kort gezegd betekent dit dat er een helder antwoord moet zijn op de vragen: welk organisatorisch probleem ict-ondersteuning: de volgende stap in de evolutie van richtlijnen

277

willen wij oplossen, welke rol speelt ict daarin en welke veranderingen binnen de organisatie heeft dat tot gevolg? Bij deze strategie hoort ook een duidelijke visie op de investeringen die men qua geld en qua menskracht bereid is te plegen, alsook op de ict-infrastructuur die deze en andere ict-ontwikkelingen moet kunnen incorporeren (Berg, 2003; Glaser en Hsu, 1999). Voor een organisatie die regelmatig richtlijnen ontwikkelt en actueel moet houden, bijvoorbeeld, kan een (eenvoudig) documentbeheersysteem een uitkomst zijn. Als onderdeel van ‘kwaliteitsbeleid’ in een instelling – een ziekenhuis, bijvoorbeeld – is het echter maar de vraag of een documentbeheersysteem een verstandige investering is. Zoals we eerder hebben vermeld, draagt dit type systemen niet bij aan het daadwerkelijk gebruik ervan – ook virtuele documenten kunnen liggen te verstoffen. Indien instellingen en/of professionals daadwerkelijk geïnteresseerd zijn in het gebruik van richtlijnen, dan is een strategie waarbij deze richtlijnen worden ingebouwd in ondersteunende formulieren (al dan niet elektronisch) bijvoorbeeld een veel effectievere én goedkopere strategie. Gebruik van richtlijnen betekent: – het opstellen van behandelprotocollen als afgeleide van een richtlijn; – het vaststellen van datasets voor het ontwikkelen van registratiesystemen; – het opstellen en beschikbaar maken van behandelprotocollen voor patiënten in de vorm van informatie over een behandeling; – het integreren van richtlijnen in de ict welke het behandelproces ondersteunt. De meest ambitieuze strategie is het combineren van de verschillende opties. Dan ontstaat een daadwerkelijk ‘levende’ of ‘dynamische’ richtlijn: een richtlijn waarvan de contouren (inter)nationaal zijn vormgegeven, op basis van ‘evidence’ over (kosten)effectiviteit, en die lokaal nader zijn ingevuld en ingebouwd in beslissings- en procesondersteunende ict (zie hoofdstuk 27). Uit deze richtlijnen kunnen zowel de uitkomsten worden afgeleid op basis waarvan de zorgprofessionals het zorgproces kunnen (bij)sturen, alsook de streefwaarden (klinische uitkomsten, maar ook informatie over patiëntensatisfactie, efficiëntie enzovoort) die als einddoel zouden kunnen fungeren. Op instellingsniveau impliceert dit verregaande automatisering: een goed ontwikkeld elektronisch patiëntendossier (epd), met de mogelijkheid van het elektronisch plannen en aanvragen van (gestandaardiseerde) pakketten van bijvoorbeeld diagnostiek. Dit is bovenal een organisatorische uitdaging, omdat dit een fundamenteel andere werkwijze vergt binnen het primaire proces, alsook in de directe aansturing en ondersteuning daarvan (Berg e.a., 2003). Dit is tevens een ict-uitdaging, omdat de combinatie van een volwaardig epd en goed geïntegreerde aanvraag- en rapportagefuncties nog niet ruim voorhanden is. Organisaties beginnen overigens ook zelden bij nul met hun informatisering, en de zogenoemde legacy systemen die veelal de kern van de ziekenhuisinformatiseringsfuncties vervullen, zullen op de

278

hoofdstuk 22

een of andere wijze moeten worden verbonden met de nieuwe dossier-, planning- en aanvraagsystemen. Het belangrijkst is echter de wens om de kwaliteit – dat wil zeggen: effectiviteit, efficiëntie, patiëntgerichtheid, veiligheid, toegankelijkheid – van de zorg substantieel te verhogen. Vanuit die ‘drive’ komt de behoefte aan ‘evidence’ voort, die in richtlijnen vorm kan krijgen. Het informatiseren van de ontwikkeling en implementatie van richtlijnen is vervolgens alleen zinvol als daarmee de kwaliteit gediend is. Met een dergelijke insteek zijn het de kleine stappen, waarbij de organisatie en de zich ontwikkelende ict-mogelijkheden elkaar positief kunnen beïnvloeden, die uiteindelijk tot de grote te boeken winst zullen leiden.

Literatuur Berg M (ed.). Health information management: integrating information and communication technology in health care work. London: Routledge, 2003. Berg M. Rationalizing medical work. Decision support techniques and medical practices. Cambridge: mit Press, 1997. Berg M, Schellekens W, Bergen C. Programmatische zorg. Naar een integratie van professionele en bedrijfsmatige kwaliteit. Med Cont 2003; 58: 1907-1911. Brandsma F. Heldere werkafspraken tussen huisartsen en medisch specialisten: een belangrijk bindmiddel voor ketenzorg. Huisarts Wetensch 2004 (47)7475. Committee on Quality of Health Care in America. Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st century. Washington: National Academy Press, 2001. Committee on Quality of Health Care in America. To err is human: building a safer health system. Washington: National Academy Press, 2000. Dijk R van. Visie op toekomstige inrichting van risicopoli’s. Vasc Med Actueel 2003; 2. Everdingen JJE van, Klazinga NS. Een tweede medeblik; observaties van medische wetenschapsbeoefening in de periode 1997-2001. Overveen/Alphen a/d Rijn: Belvédère/Medidact 2001. Freeman AC, Sweeney K. Why general practitioners do not implement evidence: qualitative study. BMJ 2001; 323: 1100. Glaser JP, Hsu L. The strategic application of information technology in healthcare organizations. Boston: McGraw-Hill, 1999. Grol R. Implementation of evidence and guidelines in clinical practice: a new field of research? Int J Qual Health Care 2000; 6: 455-6. Solberg LI. Guideline implementation: what the literature doesn’t tell us. Jt Comm J Qual Improv 2000; 9: 525-37. Wolters I, Hoogen H van den, Bakker D de. Evaluatie invoering Elektronisch Voorschrijf Systeem: eindrapport. nivel, Utrecht, 2003, 6-7.

ict-ondersteuning: de volgende stap in de evolutie van richtlijnen

279

Hoofdstuk 23

koppeling met opleiding en nascholing

C.J. in ’t Veld, C.A.F. Jansveld en H.M.J. Slot KERNBOODSCHAPPEN

– Door kennis over de ontwikkeling en de inhoud van richtlijnen van meet af aan op te nemen in het curriculum, wordt de arts in opleiding geleerd kritisch om te gaan met de wetenschappelijke kennis waarop het medisch handelen is gebaseerd. – De opleiding is een ideaal moment om een start te maken met te leren hoe men met richtlijnen te werk gaat. Daarbij is van belang dat gedoceerd wordt hoe richtlijnen totstandkomen, vanuit welk perspectief richtlijnen zijn opgesteld en dat richtlijnen dynamische documenten zijn en derhalve regelmatig aangepast dienen te worden aan de stand van de wetenschap. – Het verdient aanbeveling dat artsen in opleiding betrokken worden bij het opstellen van richtlijnen. – De huidige, ‘klassieke’ vorm van nascholing – continuous medical education (cme) – alleen is niet voldoende om op basis van de stand van de wetenschap gewenste of vereiste veranderingen in het dagelijks handelen te bewerkstelligen. – Het gebruik van richtlijnen biedt, mede als onderdeel van continue professionele vorming, de mogelijkheid om aan de hand van op basis van die richtlijnen ontwikkelde indicatoren de uitkomst van de zorg voor patiënten te meten, te evalueren en, waar nodig, te verbeteren.

Inleiding ‘Guidelines do not implement themselves.’ Met deze uitspraak gaven Marilyn Field en Kathleen Lohr (1992) – Amerikaanse experts op het gebied van richtlijnen – aan dat voor het implementeren van richtlijnen het ontwikkelen en verspreiden alleen onvoldoende is, alhoewel bestudering van richtlijnen artsen wel kan stimuleren om het tot dan toe gevoerde, van de richtlijn afwijkende, beleid aan te passen aan de stand van de wetenschap. Dit gebeurt in veel gevallen niet of onvoldoende en er is dus meer nodig om de richtlijnen in de praktijk te implementeren (zie hoofdstuk 18). De opleiding van een arts tot huisarts of verpleeghuisarts of medisch specialist en de postacademische professionele vorming bieden daartoe nieuwe mogelijkheden als onderdeel van een verbetercyclus. Immers, evidence-based ontwikkelde richtlijnen voor het medisch handelen zijn een weergave van de ‘stand van de wetenschap’ rond een bepaalde aandoening, ziekte of klacht en vormen daarom een ideale basis voor bij- en nascholing (of beter: continue professionele vorming). Daarnaast vormen uit de richt-

280

hoofdstuk 23

J.J.E. van Everdingen, et al.(Red.), evidence-based richtlijnontwikkeling, DOI 10.1007/978-90-313-9397-8_23, © 2004 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

lijnen ontwikkelde indicatoren een instrument om de kennis en vaardigheden van artsen (in opleiding) te toetsen en geven ze richting aan verbetering. Zo kan de kwaliteit van de zorg in een ziekenhuis of in een huisartsenpraktijk eraan worden afgemeten. Dit maakt het mogelijk om een verbeterplan op te stellen voor de patiëntenzorg. Na uitvoering van zo’n gericht plan worden de resultaten opnieuw gemeten waarbij weer de indicatoren worden gebruikt. Bij onvoldoende resultaat kan of moet de verbetercyclus opnieuw gestart worden. In dit hoofdstuk gaan wij achtereenvolgens in op het gebruik van richlijnen voor het medisch handelen in de opleiding tot huisarts, verpleeghuisarts en medisch specialist, in de postacademische professionele vorming van artsen en bij de toetsing van kennis en vaardigheden in de scholing en de postacademische vorming van artsen.

23.1 Het gebruik van richtlijnen voor het medisch handelen in de opleiding tot huisarts, verpleeghuisarts en medisch specialist ‘De richtlijn voor de behandeling in de huisartsenpraktijk van ongecompliceerde urineweginfecties bij vrouwen van 12 jaar en ouder stelt dat een kuur van drie dagen voldoende is, maar ik volg dat niet. Ik heb het gevoel dat ik meer vrouwen na zo’n korte behandeling terugzie met klachten dan wanneer ik een kuur van vijf of zelfs zeven dagen voorschrijf. Nee, ik ben dat nooit systematisch nagegaan. Van mijn opleider heb ik destijds geleerd om kuren van tien dagen voor te schrijven. Hij had daarmee goede ervaringen. Misschien is het verschil voor mij wel te groot en durf ik niet op driedaagse kuren te vertrouwen.’

De bovenstaande casus geeft aan hoe belangrijk het is wát een arts in opleiding leert, onder welke omstandigheden, hoe, van wie en wanneer. Er is immers een sprekend Arabisch gezegde: ‘Het onderwijzen van jonge mensen is als het beeldhouwen in steen, het onderwijzen van ouderen als het proberen vorm te geven aan water.’ Het blijkt niet eenvoudig te zijn om via het traditionele onderwijzen in een latere fase het tijdens de opleiding ingesleten gedrag te veranderen. Daarvoor zijn intensievere vormen van leren nodig zoals problem based learning ofwel probleemgeörienteerd onderwijs. Het gebruik van nieuwe kennis is minder problematisch, mits men geleerd heeft dat de geneeskunde nu eenmaal werkt met waarschijnlijkheidskennis en niet met vaststaande kennis en men geleerd heeft hoe op de hoogte te blijven van nieuwe ontwikkelingen. De opleiding vormt een ideaal moment om het werken volgens richtlijnen aan te leren. Daarbij is het belangrijk aan de studenten en artsen in opleiding duidelijk te maken dat richtlijnen geen statische, maar dynamische documenten zijn en ze derhalve regelmatig aangepast moeten worden aan de actuele stand van de wetenschap en de praktijk. Men dient bekend te koppeling met opleiding en nascholing

281

zijn met het ontwikkelingsproces ervan en het perspectief van waaruit ze zijn ontwikkeld. De richtlijnmethodiek zelf ontwikkelt zich in de loop van de tijd overigens ook. Omdat richtlijnen ook moeten worden toegepast, is kennis over implementatie tevens noodzakelijk. Het is van belang dat artsen in opleiding weten dat de richtlijnen voor de verschillende geneeskundige specialismen niet alleen een weerslag zijn van the state of the art, maar ook bijdragen aan de professionalisering van de beroepsgroep. Een goed voorbeeld hiervan is het richtlijnprogramma van het Nederlands Huisartsen Genootschap (nhg). De richtlijnen, de zogenaamde ‘nhg-Standaarden’, bieden huisartsen een schat aan gebundelde kennis, geven medisch specialisten inzicht waar huisartsen voor staan en geven patiënten een goed beeld van wat er van de huisarts kan worden verwacht. Bij medisch specialisten is door de wijze waarop richtlijnen totstandkomen het verschijnsel ‘school’ (de Leidse, Utrechtse, Amsterdamse school enzovoort) in de opleiding nagenoeg verleden tijd. In het Raamplan Artsenopleiding 2001 (Metz e.a. 2001) wordt onder wetenschappelijke aspecten van de eindtermen vermeld ‘dat de arts blijk geeft van een kritische houding ten opzichte van de wetenschappelijke kennis waarop het handelen is gebaseerd’. Voor deze houding is naast kennis ook een attitude nodig gericht op levenslang leren en het vermogen tot een kritische zelfreflectie. Door de kennis en de betekenis van richtlijnen en hun toepassing bij de individuele patiënt op te nemen in het curriculum, wordt de student van meet af aan geleerd hoe in de praktijk met richtlijnen om te gaan. Dit moet dan wel door allen die bij de opleiding betrokken zijn breed gedragen worden. ‘Ik vind de richtlijn voor de behandeling van urineweginfecties hopeloos verouderd. Nitrofurantoïne of trimethoprim, dat zijn toch behandelingen uit de oude doos! Ik heb veel betere ervaringen met het voorschrijven van norfloxacine: in één keer een gegarandeerd effect. Daar zijn je patiënten echt mee geholpen!’

Dit voorbeeld laat zien dat praktijkervaring niet hetzelfde is als systematische op onderzoek gebaseerde kennis die gebruikt wordt bij het ontwikkelen van richtlijnen. Door het handelen alleen te baseren op de eigen ervaring worden beschikbare gegevens genegeerd. Dit getuigt niet van een wetenschappelijke houding. Soms kan de patiënt zelfs onrecht worden aangedaan. Inmiddels zijn en worden er door vrijwel alle beroepsgroepen richtlijnen opgesteld. Richtlijnen liggen aan kwaliteitscycli ten grondslag, maar ook de eindtermen voor de opleiding zijn veelal op richtlijnen gebaseerd. Het Centraal College Medische Specialismen (ccms) is in 2003 gestart met de discussie over een raamplan voor de vernieuwing van de specialistische opleidingen, geënt op het Canadese model, Canadian Medical Educa-

282

hoofdstuk 23

tion Directions for Specialists (Canmeds). Het is aan de Wetenschappelijke Verenigingen van de erkende medische specialismen om voor het eigen specialisme waarde toe te kennen aan de verschillende competenties en het beschrijven van eindtermen. Om deze toetsbaar te maken, worden deze opgenomen in specifieke besluiten. Verschillende wetenschappelijke verenigingen hebben hierin de eis opgenomen dat richtlijnen in het cursorisch onderwijs aan bod komen. Het is ook leerzaam voor de artsen in opleiding om systematisch betrokken te worden bij het ontwikkelen van richtlijnen. Richtlijnen worden namelijk sneller en beter in praktijk gebracht als de doelgroep in een vroeg stadium betrokken wordt bij het opstellen ervan. Een voorbeeld hiervan is het richtlijnbeleid in het Academisch Medisch Centrum (amc) te Amsterdam; bij 39 richtlijnprojecten in het amc was dit in 28 projecten (72 procent) het geval. Onder ‘betrokken’ wordt verstaan dat de toekomstige gebruikers met regelmaat deelnemen aan besprekingen en inspraak hebben bij de vaststelling van de richtlijn. Het startpunt van invoering van een richtlijn werd in 42 procent gevormd door een presentatie. Van alle implementeerbare projecten was 74 procent volledig ingevoerd.

23.2 Het gebruik van richtlijnen voor het medisch handelen in de postacademische professionele vorming van artsen Soms is verandering eenvoudig. Bijvoorbeeld het niet meer routinematig doorprikken van het trommelvlies bij acute oorontsteking of het niet meer routinematig uitvoeren van controles bij het voorschrijven en het gebruik van de anticonceptiepil. Het bepalen van het schildklierstimulerend hormoon (tsh) voor de diagnostiek van schildklierfunctiestoornissen, een betrouwbare en gevoelige test die makkelijk en snel uitvoerbaar is in elk laboratorium, is ook zo’n voorbeeld. Een ander voorbeeld is dat op de afdeling Traumatologie van het Academisch Medisch Centrum (amc) te Amsterdam werd onderzocht of het noodzakelijk was om patiënten na het doormaken van een hoog energetisch trauma standaard 24 uur ter observatie op te nemen. Na volgens een protocol te zijn gecontroleerd, bleek dat zich bij geen van de meer dan vijfhonderd geobserveerde patiënten alsnog een ernstige complicatie had voorgedaan. Het routinematig opnemen van deze patiënten is dan ook afgeschaft. Veranderingen waardoor er iets achterwege gelaten kan worden (het doorprikken van het trommelvlies), waardoor het werken eenvoudiger wordt (tsh) of die gebaseerd zijn op stevige bewijzen, worden snel in de praktijk geïmplementeerd. Maar soms is veranderen moeilijk. Dat geldt zeker voor meer complexe wijzigingen, vooral wanneer er meer personen bij betrokken zijn en tijd kost. koppeling met opleiding en nascholing

283

Ook wanneer aandoeningen niet vaak genoeg voorkomen om veranderingen in het gedrag te verankeren, valt de arts makkelijker terug in routinegedrag. ‘Ik wist even niet meer wat ik moest doen. De nitriettest was negatief. Is onderzoek van het sediment nu wel of niet een goed alternatief om een urineweginfectie aan te tonen dan wel uit te sluiten? Of is het nodig om een dipslide of een kweek in te zetten? Twee plusjes voor leukocyten op het stickje is in ieder geval niet genoeg, zoveel wist ik wel. Ik had de richtlijn niet goed in mijn hoofd en niet bij de hand, dus heb ik voor alle zekerheid maar een kuurtje voorgeschreven.’

Het goed formuleren en aantrekkelijk vormgeven van een richtlijn, breed verspreid door de eigen beroepsgroep dragen ook bij aaan de implementatie ervan. Het organiseren van een invitational conference of een cursus is een startpunt van waaruit de introductie in de praktijk kan worden gestimleerd. Nee, het implementeren van nieuwe kennis en kunde en verandering van gedrag kunnen het best worden bereikt door verschillende interventies, toegesneden op het onderwerp (Grol en Grimshaw 2003) (zie hoofdstuk 18). In dezen is het Nederlands Huisartsen Genootschap (nhg) een goed voorbeeld. Het nhg pakt de ondersteuning van de invoering van nieuwe en bijgestelde richtlijnen via opleiding en nascholing op twee fronten aan, dat van de huisarts zelf en dat van de overige medewerkers in de huisartsenpraktijk. Bij iedere set richtlijnen wordt een onderwijspakket samengesteld voor groepsgewijze scholing of een programma voor individueel gebruik door de huisarts. De pakketten en programma’s bestaan uit werkvormen die de stappen volgen in een model voor gedragsverandering bij volwassenen zoals dat is beschreven door Grol en Zwaard (1990). De pakketten zijn bij uitstek geschikt voor het voorbereiden van bijeenkomsten van kleine en middelgrote groepen en sluiten goed aan bij de bestaande cultuur en nascholingstraditie van huisartsen, die zich kenmerkt door groepsgewijze nascholingsbijeenkomsten. Het gebruik van pakketten en programma’s wordt gestimuleerd door het feit dat huisartsen om voor herregistratie in aanmerking te komen, onder meer in een periode van vijf jaar tweehonderd uur ‘geaccrediteerde’ nascholing dienen te volgen. Dat betekent voor elke huisarts gemiddeld veertig uur nascholing per jaar. De programma’s voor individueel gebruik worden idealiter gebruikt als een invulling van een persoonlijk scholingsplan. Bovendien zijn de programma’s bij uitstek geschikt als individuele voorbereiding op groepsbijeenkomsten. Op de bijeenkomst hoeft dan geen tijd te worden gebruikt voor kennisoverdracht, maar kan de aandacht zich richten op de acceptatie van de richtlijn, bijvoorbeeld door een discussie aan de hand van stellingen of praktijkvoorbeelden. Ook voor de medewerkers in de huisartsenpraktijk stelt het nhg pakketten samen, gericht op kennisvermeerdering en het trainen van vaardigheden van praktijkassistentes. Praktijkhandleidingen gericht op de recent in de

284

hoofdstuk 23

Stappen in het model voor gedragsverandering, zoals gebruikt door het NHG (Grol en Zwaard 1990): – Oriëntatie. De arts wordt zich ervan bewust dat er een richtlijn is geformuleerd met betrekking tot een onderwerp en oriënteert zich op de huidige handelwijze. – Inzicht. De benodigde nieuwe kennis wordt overgebracht, vaak met behulp van gestructureerde open vragen rondom casuïstiek die nauw aansluit bij de praktijksituatie. De nieuwe kennis wordt vervolgens getoetst met behulp van een kennistoets. – Acceptatie. De arts gaat na of hij of zij het werken volgens de nieuwe richtlijnen overneemt. Een discussie in een kleine groep aan de hand van prikkelende uitspraken of stellingen leent zich hier goed voor. – Verandering. De arts staat stil bij wat er moet worden aangepast in de praktijkvoering om de nieuwe richtlijn uit te voeren.

huisartsenpraktijk geïntroduceerde praktijkverpleegkundigen (of -ondersteuners), en een ‘vertaling’ van de richtlijnen van het nhg voor assistenten en ondersteuners zijn voorbeelden van nieuw ontwikkelde instrumenten. Er is een ‘telefoonwijzer’ samengesteld om de beoordeling te ondersteunen van de urgentie van via de telefoon aan de huisartsenpraktijk en aan de huisartsen in avond-, nacht- en weekenddiensten gestelde vragen waarin de richtlijnen zijn verwerkt. Om het geheel te completeren zijn er voor de patiënten consultondersteunende voorlichtingsbrieven en folders voor in de wachtkamer, terwijl er een inventarisatie is gemaakt van door anderen vervaardigde voorlichtingsmaterialen. Ondanks vele inspanningen zijn echter nog niet alle huisartsen op de hoogte van het bestaan van deze materialen, ontbreekt op sommige plaatsen de kennis en ervaring om met de materialen te werken en is er niet in alle gevallen voldoende tijd gereserveerd voor de ‘follow-up’ van gemaakte afspraken. Een ander probleem is dat de onderwerpen niet altijd bij de door huisartsen gepercipieerde scholingsbehoefte aansluiten; huisartsen plannen de professionele vorming tot nu toe slechts zelden op basis van geconstateerde lacunes in kennis en vaardigheden! Over de manier waarop huisartsen de andere praktijkmedewerkers bij het bewaken, verbeteren en borgen van de kwaliteit van zorg betrekken, is nog maar weinig bekend. Tot slot neemt het inzicht toe dat een cursus, de ‘klassieke’ vorm van nascholing – continuous medical education (cme) – als enig instrument tekortschiet om tot verandering in het dagelijks handelen te leiden (Davis 1995, 1997). Er is meer nodig om de beschikbare kennis en kunde om te zetten in daadwerkelijke verbetering van de zorg voor patiënten. Een cursus gevolgd door probleemgeörienteerd onderwijs, casusbesprekingen met intervisie en feedback op het handelen met behulp van spiegelgegevens lijken effectieve aanvullingen. ‘Als we doen wat we weten wat we moeten doen, dan zijn we al een heel eind’, is een verzuchting die menigeen slaakt tijdens discussies over de kwaliteit van de behandeling en begeleiding van patiënten. Er zijn drie aanvullende manieren om ‘te doen wat we weten’: koppeling met opleiding en nascholing

285

–

–

–

Een eerste manier is het zelf toepassen van evidence-based medicine: een klinisch probleem omzetten in een op te zoeken vraag. De gevonden literatuur wegen en onderzoeken of de kennis toepasbaar is op de individuele patiënt in de spreekkamer. Een tweede manier is het gebruikmaken van evidence-based ontwikkelde richtlijnen. Ook hier geldt weer de kwestie van het toepassen van deze kennis op een individu. Een laatste manier is overleg met, consultatie van en eventueel verwijzen naar een specialist op het betreffende gebied binnen de eerste lijn of in de tweede lijn.

Het internet biedt voor de eerste twee manieren royale mogelijkheden, waardoor artsen en medewerkers in de praktijk op het geëigende moment over die kennis kunnen beschikken die voor een juiste behandeling noodzakelijk is. Deze mogelijkheden worden steeds verder ontwikkeld. Voor de toekomst, en die is nú, moeten de inspanningen daarop gericht zijn. Het scheppen van mogelijkheden voor een adequate kennisoverdracht dient hand in hand te gaan met het creëren van een ict-infrastructuur in de gezondheidszorg om het evidence-based werken of het werken met richtlijnen mogelijk te maken (zie ook hoofdstuk 22).

23.3 Het gebruik van richtlijnen bij de toetsing van de kennis en vaardigheden in de scholing en postacademische vorming van artsen Richtlijnen zijn uit de aard van hun ontwikkeling en gebruik onderdeel van het kwaliteitssysteem van het professioneel handelen. Het bestaan van zo’n systeem betekent meer dan dat de professional richtlijnen doorneemt en boeken en artikelen leest, dat er refereeravonden worden gehouden, dat de professional congressen en cursussen volgt en nieuwe technieken en richtlijnen leert toepassen. Dat het leuk en inspirerend kan zijn om een congres te bezoeken of nascholing te volgen of – nog beter – te geven, is eenieder bekend. Het biedt een welkome afwisseling van spreekuren, visites, verrichtingen, operaties en huisbezoeken. Het uitwisselen van ervaringen, ideeën en tips met collegae is mede vanuit sociaal oogpunt waardevol. Het postacademisch onderwijs geneeskunde (paog) kent in Nederland een rijke historie. Sinds jaar en dag worden er paog-cursussen georganiseerd. Enthousiaste medisch specialisten organiseren klinische middagen voor huisartsen en refereeravonden voor hun collega’s en voor de aan hun zorg toevertrouwde artsen in opleiding. Enthousiaste huisartsen verenigd in Werkgroepen Deskundigheidsbevordering Huisartsen (wdh’en) realiseren elk jaar weer een indrukwekkend cursusaanbod. De wetenschappelijke verenigingen van de

286

hoofdstuk 23

erkende medische specialismen kennen gestructureerde nascholing in diverse vormen. Maar is al deze nascholing ook nuttig, leidt het daadwerkelijk tot verandering binnen de praktijkvoering? De vorm van bij- en nascholing is mede bepalend voor het effect op de praktijk. Zoals gezegd vormt het betrokken raken bij een probleem, bijvoorbeeld door probleemgeoriënteerd onderwijs, hierbij de basis. Idealiter is de scholing gebaseerd op een leerplan, opgesteld op basis van geconstateerde lacunes in kennis en vaardigheden. Uit onderzoek blijkt dat artsen zich zonder een dergelijk leerplan vooral nascholen op die terreinen en in die onderwerpen waar zij al goed in zijn. Uit onderzoek over bij- en nascholing komt naar voren dat de scholing die men wenst geen zoden aan de dijk zet, terwijl scholing waarvan men meent die niet nodig te hebben de zorg voor patiënten daadwerkelijk verbetert (Sibley, 1982). Scholing moet bovendien onafhankelijk zijn. Bij gesponsorde bij- en nascholing bestaat het gevaar dat de belangen van de farmaceutische industrie voor een niet onbelangrijk deel de nascholingsagenda bepalen. Zo is er voor huisartsen bijvoorbeeld de laatste jaren veel nascholing georganiseerd over antidepressiva, hormonale behandeling van vrouwen na de menopauze, medicatie voor de behandeling van astma, middelen met de bedoeling om de klachten van benigne prostaathyperplasie te verminderen, en over cholesterol- en bloeddrukverlagende middelen. Deze nascholingen werden vooral door of in opdracht van de farmaceutische industrie georganiseerd. Accreditering vindt plaats door het College voor Accreditering Huisartsen van de knmg. Cursussen waarvoor accreditatie wordt gevraagd, worden onder andere beoordeeld op de objectiviteit van de aangeboden stof. De kans is klein dat een cursus zonder behoeftebepaling vooraf en zonder ‘nazorg’ op praktijkniveau de kwaliteit van zorg verbetert. Een brede benadering, gericht op alle medewerkers en met gevarieerde middelen is aangewezen. Of de zorg daadwerkelijk verbetert, kan worden getoetst aan uitkomstindicatoren.

Slot Richtlijnen als kenniscondensaat spelen een belangrijke rol bij de verbetering van de kwaliteit van de patiëntenzorg. Het gebruik van richtlijnen (en het overbrengen van kennis over richtlijnen) in de opleiding van artsen tot huisarts, verpleeghuisarts of medisch specialist is een niet te missen kans om verbetering van de kwaliteit van zorg nu en in de toekomst veilig te stellen. Jong geleerd is immers oud gedaan. Ook bij de continue professionele vorming spelen richtlijnen een sleutelrol. Het gebruik van richtlijnen in – onafhankelijke – scholing dient te worden bevorderd. Jong geleerd, oud blijven doen!

koppeling met opleiding en nascholing

287

Literatuur Davis DA, Tailor-Vaisey A. Translating guidelines into practice: a systematic review of theoretical concepts, practical experience and research evidence in the adoptions in clinical practice. cmaj 1997; 157: 408-16. Davis DA, Thompson MA e.a. Changing physician performance. A systematic review of the effect of continuing medical education strategies. jama 1995; 274: 700-5. Field MJ, Lohr KN (eds.). Guidelines for clinical practice: from development to use. Committee on Clinical Practice Guidelines, Institute of Medicine. Washington DC: National Academic Press, 1992. Grol R, Grimshaw J. From best evidence to best practice: effective implementation of change in patients’ care. Lancet 2003; 362: 1225-30. Grol R, Zwaard A. Deskundigheids- en kwaliteitsbevordering van huisartsen. Utrecht: nhg, 1990. Metz JCM, Verbeek-Weel AMM, Huisjes HJ. Raamplan 2001 artsenopleiding (Framework for training of doctors 2001), Nijmegen, Mediagroep, 2001. Sibley JC, Sackett DL e.a. A randomized control trial of continuing medical education. N Engl J Med 1982; 306: 511-5.

288

hoofdstuk 23

Hoofdstuk 24

patiëntenvoorlichting in aansluiting op richtlijnontwikkeling

A.J.M. Drenthen, J.J.E. van Everdingen en H.A.M. Vervest KERNBOODSCHAPPEN

– Richtlijnen voor goed medisch handelen zijn in Nederland meestal opgesteld door en voor de beroepsgroep en zijn daarmee per definitie niet bijzonder toegankelijk voor het grote publiek. – Om te voldoen aan de toenemende behoefte bij patiënten om over richtlijnen te kunnen beschikken, is het wenselijk dat patiënten weten welke richtlijnen er zijn, wat de betrouwbaarheid daarvan is (keurmerk) en welke speciaal zijn omgezet in adequaat voorlichtingsmateriaal. – Een gestructureerde informatievoorziening, ondersteund door schriftelijk materiaal, voorkomt het gevaar van leemten of tegenstrijdige informatie en biedt de beste garantie dat alle relevante facetten in de gesprekken tussen patiënt en behandelaar(s) aan de orde zijn geweest.

Inleiding De medische beroepsgroep in Nederland formuleert nu al ongeveer vijfentwintig jaar richtlijnen voor goed medisch handelen. De manier waarop ze gemaakt en gebruikt worden, is de laatste jaren sterk veranderd, meer evidence-based en kan worden opgevat als van ‘vrijheid’ naar ‘vrijheid in gebondenheid’ (zie hoofdstuk 1). Richtlijnen kunnen de zorg verbeteren omdat erin wordt aangegeven hoe het medisch handelen er idealiter uitziet. De medische praktijk is vaak weerbarstig en uitkomsten van wetenschappelijk onderzoek moeten eerst vertaald worden in aanbevelingen voor de dagelijkse praktijk alvorens ze bruikbaar zijn. Bij het formuleren van deze aanbevelingen moet ook rekening gehouden worden met bijvoorbeeld bijwerkingen en complicaties van bepaalde behandelingen, medicijnen, juridische, ethische en organisatorische aspecten, kosten en vooral ook met de voorkeuren van patiënten. Een behandeling kan nog zo passend zijn, maar als patiënten niet overtuigd zijn van het nut ervan is het vaak beter een andere behandeling te starten. Mede daarom is er de laatste jaren meer aandacht voor het vergroten van patiënteninbreng bij het maken van richtlijnen. Voor het thema patiëntenparticipatie verwijzen wij naar hoofdstuk 5. In dit hoofdstuk wordt beschreven hoe richtlijnen hun weg vinden naar patiënten in de vorm van patiëntenvoorlichting. Er zijn veel omschrijvingen van het begrip patiëntenvoorlichting. Hier verstaan wij onder voorlichting patiëntenvoorlichting in aansluiting op richtlijnontwikkeling

289

J.J.E. van Everdingen, et al.(Red.), evidence-based richtlijnontwikkeling, DOI 10.1007/978-90-313-9397-8_24, © 2004 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

‘bewuste en doelgerichte communicatie, gericht op een zo goed mogelijk inzicht van patiënten in hun ziekte en de behandelmogelijkheden om de juiste beslissing te nemen over de meeste geschikte zorg, en een betere omgang met ziekte en gezondheid’. Goede patiëntenvoorlichting kan een positief effect hebben op de kennis van de patiënt over zijn of haar ziekte, het nemen van betere beslissingen over de meest geschikte behandeling, een beter opvolgen van adviezen en voorschriften (therapietrouw), de duur van ziekenhuisopnamen en de tevredenheid over de geboden zorg. Er zijn verschillende vormen van patiëntenvoorlichting, te weten: – informeren, het geven van uitleg over een aandoening, behandeling en onderzoek; – adviseren, waarbij de arts de patiënt voorstelt om iets te doen, zoals bepaalde leefregels navolgen, een recept geven of een voorstel voor onderzoek of behandeling doen. Dit is de meest toegepaste vorm van voorlichting in de medische praktijk; – instructie en training, gericht op het uitvoeren van bepaalde handelingen, bijvoorbeeld oefeningen of informatie over de inhalatie van astmamedicatie. In dit hoofdstuk behandelen wij eerst een aantal aspecten van voorlichting in de medische praktijk, waarna wij nader ingaan op het voorlichtingsbeleid in de huisartspraktijk en de voorlichting vanuit de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (nvog).

24.1 Voorlichting in de medische praktijk Adequate voorlichting kan bijdragen aan de implementatie van richtlijnen in de zorg, doordat goed voorgelichte patiënten doorgaans beter meewerken aan een behandeling. In elk consult behoort de behandelaar informatie, uitleg, adviezen en instructies met zowel curatieve als preventieve doelen te geven. Artsen zijn echter meer geneigd feitelijke medische informatie te geven over de aard en het stadium van een ziekte en over de rationale van onderzoeks- of behandelmogelijkheden. Patiënten hebben daarentegen vaak meer behoefte aan inzicht in de gevolgen van de betreffende aandoening of ziekte voor hun eigen leven en over de behandelmogelijkheden en de prognose. De gegeven voorlichting sluit derhalve vaak te weinig aan bij de situatie van de patiënt. Als artsen zich hiervan niet bewust zijn en hier bij het geven van informatie onvoldoende rekening mee houden, kan dat leiden tot lacunes in de informatie-uitwisseling, hetgeen misverstanden tot gevolg kan hebben. Een ander probleem is de grote diversiteit (gebrek aan uniformiteit, standaardisatie en volledigheid) van voorlichting in de dagelijkse huisartspraktijk en gebrek aan juiste informatie. Uit onderzoek (Grol, 1992) blijkt

290

hoofdstuk 24

dat artsen informatie niet altijd op de juiste wijze geven. Ruim eenderde van de patiënten blijkt ontevreden te zijn over de uitleg van artsen en ongeveer de helft van de informatie die artsen geven, wordt niet goed begrepen. Onmiddellijk na het consult kunnen patiënten meer dan de helft van de verstrekte informatie niet reproduceren. Ook is bekend dat veel adviezen van de huisarts niet of niet correct worden opgevolgd. Er is geen reden aan te nemen dat dit bij andere (para)medische beroepsgroepen anders is.

Modelregeling Arts-Patiënt Dat voorlichting een belangrijk onderdeel van de hulpverlening is, is de laatste decennia ook buiten de spreekkamer duidelijk geworden. Zo werd in de Modelregeling Arts-Patiënt van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering van de Geneeskunst (knmg) in 1984 het belang van goede voorlichting al benadrukt. De komst van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (wgbo) in 1995 verschafte aan voorlichting een wettelijk kader: een arts dient zijn of haar patiënten steeds terdege en desgewenst ook schriftelijk te informeren over onderzoek en behandeling. Hoewel de wgbo een informatieplicht oplegt aan artsen, is niet duidelijk wat de arts precies aan zijn patiënten moet vertellen (zie ook hoofdstuk 1). Ook het begrip informed consent heeft het laatste decennium steeds duidelijker contouren gekregen. Toestemming voor screeningsonderzoek werd in 1996 verankerd in de Wet op het bevolkingsonderzoek (wbo). Ten slotte is uit jurisprudentie en (schade)claims de laatste jaren het belang van goede voorlichting steeds duidelijker naar voren gekomen. Om met de wensen van patiënten zo veel mogelijk rekening te houden, verdient het aanbeveling om de informatievoorziening beter te structureren. Dit voorkomt het gevaar van leemten, te veel of tegenstrijdige informatie (zeker als meerdere personen uit dezelfde discipline de patiënt informatie verstrekken), en biedt de beste garantie dat alle relevante facetten in de gesprekken tussen patiënt en behandelaar(s) aan de orde zijn geweest. De eenvoudigste vorm is een aandachtspuntenlijst in de vorm van een checklist die als controle voor patiënt of arts dient om na te gaan of alle wenselijke onderwerpen aan bod gekomen zijn. Met dit soort informatie zijn patiënten beter in staat een weloverwogen besluit te nemen over de voorgestelde behandeling en eventuele alternatieven, en weten zij wat zij kunnen verwachten. Uiteraard moet zo’n checklist door artsen en patiënten gezamenlijk ontwikkeld worden. In het rapport ‘Medisch specialistische zorg in de toekomst’ van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (rvz) wordt aanbevolen dat de aanbieders van medisch-specialistische zorg een zogenoemde zorgcatalogus samenstellen, waarmee de patiënt zelf kan kiezen welke zorgproducten hij wil benutten en tegen welke kwaliteit en prijs. Al bladerend in de zorgcatalogus kan patiëntenvoorlichting in aansluiting op richtlijnontwikkeling

291

Communicatierichtlijnen De Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (npcf) heeft communicatierichtlijnen opgesteld voor zorgverleners. Deze communicatierichtlijnen komen voort uit de zogenoemde 2- en 3gesprekken. Een panel van de landelijke patiëntenvereniging, zorgaanbieders en verzekeraars tracht voor een specifiek ziektebeeld het ervaringsdenken van de patiënt te koppelen aan het professionele perspectief van de arts. Het resultaat hiervan zijn kwaliteitscriteria voor onderzoek en behandeling, met onder meer richtlijnen voor de voorlichting aan de patiënt. De patiënt krijgt van de arts in het eerste consult een aandachtspuntenlijst en een brochure, de arts een A4’tje met communicatierichtlijnen. Die kan de arts in de volgende consulten achtereenvolgens afhandelen en afvinken. Voor verschillende ziektebeelden zijn inmiddels richtlijnen uitgebracht, onder meer voor cva, Parkinson, aangeboren huidafwijkingen, spina bifida, buikpijn en verstopping bij kinderen en hartfalen. De npcf ging ervan uit dat de implementatie vanzelf wel vorm zou krijgen omdat de beroepsgroep betrokken was bij het opstellen van de criteria. De voortgang viel echter tegen. ‘De richtlijnen zijn gemaakt met een selectieve club voorlopers. Bij de rest van de beroepsgroep heerst toch weerstand tegen de richtlijnen, die als betuttelend worden ervaren en geen recht doen aan een ‘natuurlijke’ gespreksvoering tussen arts en patiënt.

de patiënt een keuze maken voor een bepaalde arts en deze vervolgens consulteren. Los van de vraag of iedere patiënt wel overal van op de hoogte wil zijn, is nog niet duidelijk hoe deze ontwikkeling gestalte moet krijgen. Zo zal er veel aandacht moeten zijn voor patiënteneducatie, wat meer is dan alleen voorlichting. Dat betekent dat de patiënt niet alleen goed is geïnformeerd, maar ook dat de betreffende persoon weet hoe hij met deze informatie om moet gaan om de juiste beslissingen te kunnen nemen. Omdat medisch-inhoudelijke richtlijnen in Nederland meestal opgesteld zijn door en voor de beroepsgroep, zijn deze niet bijzonder toegankelijk voor het grote publiek. Een uitzondering hierop vormen de multidisciplinaire richtlijnen in de ggz, die – uitgaande van de oorspronkelijke definitie van richtlijnen van het gezaghebbende Amerikaanse Institute of Medicine (iom) – uitdrukkelijk de bedoeling hebben ook de patiënten via richtlijnen te ondersteunen in het nemen van beslissingen.

Betrouwbare informatie Er lijkt bij patiënten een toenemende behoefte te zijn om over richtlijnen te kunnen beschikken. Die behoefte komt voort uit gebleken praktijkvariatie en de wens en het recht van patiënten om zelf te kunnen beoordelen of de geleverde zorg de meest optimale is. Dit brengt de volgende vragen met zich mee: – Hoe kom je er als patiënt achter welke richtlijnen er zijn? – Hoe kom je er als patiënt achter welke richtlijnen betrouwbaar zijn? – Is een richtlijn die voor artsen is geschreven begrijpelijk voor een patiënt, en zo nee, zijn er voor patiënten toegankelijke ‘vertalingen’ beschikbaar?

292

hoofdstuk 24

De eerste vraag is gemakkelijk te beantwoorden. Iemand die geïnteresseerd is in het onderwerp, vindt tegenwoordig talloze binnenlandse en buitenlandse richtlijnen, die via internet of de patiëntenverenigingen verkrijgbaar zijn. Daarnaast kan men op internet meer vinden dan er in leerboeken staat en menig patiënt met een zeldzame chronische ziekte, zoals hemofilie en cystic fibrosis, weet hier meer over dan de gemiddelde huisarts. De tweede vraag is moeilijker te beantwoorden. De betrouwbaarheid of deugdelijkheid van een richtlijn hangt vooral samen met de degelijkheid waarmee de wetenschappelijke literatuur is gezocht, beoordeeld, en gewogen, en met de onafhankelijkheid waarmee die tot stand is gekomen. Wat dit betreft, wordt het publiek via de media niet zelden geconfronteerd met tegenstrijdige uitspraken. Een hoogleraar huisartsgeneeskunde hekelde bijvoorbeeld op een congres voor osteoporosepatiënten de uitspraak dat melk goed is voor de botten. Hij stelde daartegenover dat ten aanzien van melk drinken nog nooit was bewezen dat het de kans op het breken van botten kleiner maakt. Op de keper beschouwd is noch het één, noch het ander juist. Er zijn verschillende redenen waarom de meningen van deskundigen over richtlijnen, artikelen en berichten zo uiteenlopen. Ten eerste gaat men niet altijd uit van dezelfde onderzoeksgegevens. En als dat wel het geval is, worden de gegevens op verschillende wijzen geïnterpreteerd. Een andere reden is dat men verschillend omgaat met begrippen als ‘bewijs’. Wie zegt dat van melk drinken nog nooit is bewezen dat het de kans op het breken van botten kleiner maakt, bedoelt dat die relatie nog nooit rechtstreeks is gelegd in goed opgezet vergelijkend onderzoek, met in de ene onderzoeksarm een groep patiënten die elke dag grote hoeveelheden melk consumeert en in de andere arm een groep die geen enkel melkproduct gebruikt. Er zijn wel allerlei indirecte aanwijzingen dat het calcium dat de melk bevat osteoporose tegengaat. ‘Niet bewezen’ betekent hier dus dat een ‘hoog’ bewijs (nog) niet is geleverd. Op dezelfde gronden kan iemand beweren dat er nog nooit is bewezen dat roken de kans op hart- en vaatziekten vergroot. Want ook daarvoor is nooit een trial gedaan die het hoogst haalbare bewijs levert. Toch is het bewijs inmiddels zo hard dat het ook in de rechtszaal wordt gebruikt. Ten aanzien van osteoporose is er wel enig bewijs, maar geen hard, sluitend bewijs. In een goede richtlijn worden dit soort nuanceverschillen duidelijk uitgelegd. De mate van bewijs wordt zo veel mogelijk in maat en getal weergegeven, opdat iedereen kan zien waarop de conclusies en adviezen gebaseerd zijn. Ook kan men lezen wie de uitspraken doet en welke argumenten men daarbij hanteert. Een goede richtlijn is dus vooral transparant. De lezer moet in één oogopslag kunnen zien hoe betrouwbaar en valide de aanbeveling is. Dat brengt ons bij de beantwoording van de derde vraag. Een richtlijn is vaak primair geschreven voor artsen, en niet voor het algemene publiek. Wel zijn er steeds meer producten die van richtlijnen zijn afgeleid, zoals folders voor patiënten of publiek en patiëntenrichtlijnen. Om dit concreet te maken,

patiëntenvoorlichting in aansluiting op richtlijnontwikkeling

293

lichten wij het voorlichtingsbeleid van het Nederlands Huisartsen Genootschap (nhg) en de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (nvog) toe.

24.2 Voorlichting in de huisartspraktijk Alle nhg-Standaarden bevatten in het hoofdstuk met richtlijnen voor het beleid een aparte paragraaf over voorlichting. Deze bevat aanbevelingen over de voorlichting, adviezen en uitleg die de huisarts aan de patiënt met de betreffende aandoening moet geven, over het omgaan met de ziekte en soms een verwijzing naar de patiëntenvoorlichting. Dit deel van de richtlijnen biedt de huisarts enig houvast bij het geven van voorlichting, maar is onvoldoende toegankelijk voor gebruik door patiënten. De huisarts heeft door het overdadige aanbod aan informatie onvoldoende tijd en gelegenheid om zijn of haar voorlichtingsfunctie zelfstandig, zonder ondersteuning, te vervullen en uit de grote hoeveelheid beschikbare voorlichtingsmaterialen die informatie te kiezen die het best aansluit op de wensen en behoeften van patiënten, en op de richtlijnen. Om in de behoefte aan onafhankelijke informatie over voor de huisartspraktijk relevante onderwerpen onder huisartsen te voorzien, is het Nederlands Huisartsen Genootschap (nhg) in 1995 gestart met het ondersteunen van huisartsen bij het geven van patiëntenvoorlichting in aansluiting op de nhg-Standaarden. Daartoe heeft het nhg twee producten ontwikkeld die de voorlichting tijdens het consult aanvullen of ondersteunen: de nhg-Patiëntenfolders en de nhg-Patiëntenbrieven.

24.2.1 nhg-patiëntenfolders De nhg-Patiëntenfolder is te beschouwen als ‘nuldelijns’ patiëntenvoorlichtingsmateriaal, met informatie die de patiënt tijdens een bezoek aan de huisartspraktijk kan meenemen zonder dat de huisarts er uitleg bij hoeft te geven. De nhg-Patiëntenfolders zijn beschikbaar in de vorm van een folderrek over veertig veelvoorkomende aandoeningen die na enige tijd vanzelf overgaan. De folders geven de lezer snel inzicht in een klacht en vervolgens wordt op eenvoudige wijze (‘mavo-3-niveau’) uitgelegd wat iemand er zelf aan kan doen. De inhoud van de folders sluit zo veel mogelijk aan op de nhg-Standaarden en gangbare medische inzichten. Het rek met veertig patiëntenfolders is eind 1995 uitgebracht en is aanwezig in ongeveer tweederde van alle huisartspraktijken. Daarnaast staan de folders op de website van het nhg. De patiëntenfolders zijn bedoeld voor gebruik in de wachtkamer.

294

hoofdstuk 24

24.2.2 nhg-patiëntenbrieven Het doel van de nhg-Patiëntenbrief is het ondersteunen van de uitleg die de huisarts tijdens het consult geeft. Schriftelijk voorlichtingsmateriaal draagt ertoe bij dat de mondelinge informatie beter beklijft. In de patiëntenbrief worden de uitleg en adviezen die tijdens het consult zijn besproken, herhaald. De patiëntenbrieven geven meer inzicht in de klacht, de invloed van (niet-)medicamenteuze maatregelen wordt verduidelijkt, er wordt uitgelegd wat de patiënt zelf aan de klachten kan doen en aangegeven wat wel of niet van de huisarts kan worden verwacht. De patiënt kan de na het consult verstrekte brief thuis nog eens rustig nalezen en desgewenst ook met anderen bespreken. Bij een volgend contact kan de patiënt op het onderwerp terugkomen. De teksten zijn geschreven voor de huisartspraktijk en door huisartsen, onafhankelijk van commerciële of categorale organisaties. De inhoud sluit aan op de richtlijnen voor huisartsen, de nhg-Standaarden, en op andere nhg-producten, zoals nascholingsmaterialen en patiëntenfolders. Doordat deze producten naar elkaar verwijzen, ontstaat er een eenduidige boodschap. De inhoud en indeling van de patiëntenbrief kan voor de huisarts als leidraad dienen bij de mondelinge voorlichting tijdens het consult. Ook wordt zo meer consistentie gebracht in de voorlichting van verschillende huisartsen, bijvoorbeeld binnen een groepspraktijk of huisartsengroep.

Totstandkomingsprocedure De nhg-Patiëntenbrieven komen tot stand volgens een vaste procedure. De staf en de redactie voorlichting, bestaande uit vier huisartsen, een voorlichtingsdeskundige en een vertegenwoordiger van de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (npcf), stellen de onderwerpen vast. Per onderwerp wordt bepaald welke aspecten in de brief aan de orde komen. Een inhoudelijk deskundig huisarts schrijft een eerste conceptversie; de staf en redactie bewerken deze versie inhoudelijk en redactioneel. Na een schriftelijke commentaarronde wordt de concepttekst bespreken in de redactie. Vervolgens beoordeelt het betreffende staflid van de afdeling Richtlijnontwikkeling of de tekst overeenstemt met de nhg-Standaard. Ten slotte wordt de tekst redactioneel bewerkt, en aan een patiëntenpanel voorgelegd ter beoordeling van de leesbaarheid en begrijpelijkheid. De patiëntenbrieven zijn sinds najaar 1998 beschikbaar in papieren vorm, op cd-rom, en in de meeste Huisarts Informatie Systemen. Ook staan de patiëntenbrieven (per 1-7-2004 zijn dit er 201) op de website van het nhg: nhg.artsennet.nl, rubriek patiëntenvoorlichting. De patiëntenbrieven worden regelmatig aangevuld en geactualiseerd, onder meer na herziening van de betreffende nhg-Standaarden. Hoewel huisartsen de patiëntenbrieven in hoge mate waarderen, vindt een groot deel van hen dat zij er te weipatiëntenvoorlichting in aansluiting op richtlijnontwikkeling

295

nig gebruik van maken. Verdere integratie in de diverse Huisarts Informatiesystemen kan de belemmeringen opheffen en het gebruik in de praktijk bevorderen.

24.2.3 overige materialen Naast het consultondersteunend voorlichtingsmateriaal in de vorm van nhg-Patiëntenfolders en nhg-Patiëntenbrieven ontwikkelt het nhg ook publieksvoorlichting als onderdeel van Praktijkinfo, een service aan huisartsen voor het bouwen van een website. Hierop staan onder meer links naar voorlichtingsmateriaal van verschillende organisaties dat voldoet aan bepaalde criteria op het gebied van betrouwbaarheid, toegankelijkheid en inhoud (zie kader). Daarnaast heeft het nhg nascholingsmateriaal ontwikkeld over voorlichting in de huisartspraktijk. nhg-criteria voor publieksvoorlichting Betrouwbaarheid & Transparantie Transparantie – naam informatieverstrekker en de bereikbaarheid (link of telefoonnummer) – doelstellingen van informatieverstrekker – de doelgroep van de betreffende publieksvoorlichting (bv. kinderen, ouderen) Onafhankelijkheid – geen commerciële doelen, geen reclameuitingen – namen van sponsors en/of meewerkende organisaties vermelden Toetsbaarheid – datum – auteur – gebruikte bronnen Actualiteit – regelmatige controle op actualiteit en juistheid – regelmatige updates met vermelding data Toegankelijkheid Media – schriftelijk: leesbaarheid, verkrijgbaarheid (bv. kranten, huisarts) – radio/tv: landelijke zenders, algemeen te ontvangen – internet: gebruik van algemene browsers, heldere indeling website – e-mail: alleen na inschrijving, via andere organisaties?

296

hoofdstuk 24

Tekst & Taal – opbouw tekst met heldere kopjes, eventueel samenvatting – taalgebruik op ‘mavo-3-niveau’, geen vakjargon, beknopte zinnen – schrijfstijl afhankelijk van doelstelling (bv. informatief of juist actief en betrokken) Relevantie & Inhoudelijke aspecten Wetenschappelijke verantwoording – zo veel mogelijk evidence-based – informatiebronnen noemen – volgens gangbare medische inzichten – geen commerciële doelen Relevantie – relevant in huisartsgeneeskundig opzicht – indien van toepassing consultaanvullend en nadruk op eerstelijnsperspectief – relevant vanuit epidemiologisch oogpunt; ook bij veel aandacht vanuit media? Epidemiologisch perspectief – zeldzame aandoeningen in juiste perspectief – angstreductie door goede informatie (bv. hoofdpijn – meningitis) – informatie over kansen, statistieken enz. helder neerzetten Zelfredzaamheid & Eigen verantwoordelijkheid – self-limiting – eigen mogelijkheden voor preventie – zelfzorg

24.3 Voorlichting vanuit de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (nvog) kent sedert 1993 een aparte commissie patiëntenvoorlichting. Dat is dus voordat de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (wgbo) in werking trad. Een van de eerste door alle leden geaccepteerde richtlijnen was de nota Beleid bij sterilisatie van de vrouw, gepubliceerd in 1992 en herzien in 2000.1 In deze richtlijn worden diverse facetten van de sterilisatie besproken en met name voorlichtingsaspecten. Zo voorziet de richtlijn in een aantal minimale onderwerpen die aan de orde dienen te komen in een gesprek met een patiënte die met een verzoek tot sterilisatie komt. Het was bij deze eerste richtlijn al duidelijk dat in een dergelijk gesprek niet alle aspecten van een sterilisatie besproken kunnen worden. Dat komt niet alleen voort uit de tijdsdruk, maar ook uit het gegeven dat het voor patiënten onmogelijk is om alles wat in een gesprek aan de orde komt, te onthouden dan wel goed te doorgronden. Daarom werd de richtlijn ook voorzien van een voorlichtingsfolder. In deze folder komt niet alleen de uitvoering van een sterilisatie aan de orde, maar ook kansen op complicaties (bijvoorbeeld de kans op zwangerschap na een sterilisatie) en zaken als mogelijke veranderingen in seksualiteit en dergelijke. Deze eerste echte richtlijn van de nvog kenmerkte zich niet alleen door de formulering van medisch-technische en juridische facetten die van belang zijn bij een sterilisatie, maar vormde tevens de basis voor voorlichting. Daarmee werd direct de verbinding tussen richtlijnen en voorlichting gelegd. De nvog ziet voorlichting als een onderdeel van de communicatie met patiënten. Daarom heeft zij hulpmiddelen voor gynaecologen ontwikkeld die deze communicatie kunnen stimuleren. Ten behoeve van de communicatie is een geaccrediteerde cursus communicatievaardigheden ontwikkeld. Ten behoeve van de voorlichting zijn vele schriftelijke voorlichtingsfolders ontwikkeld. Voor het opstellen van het schriftelijk voorlichtingsmateriaal is binnen de nvog door de commissie patiëntenvoorlichting een kwaliteitstraject gemaakt dat iedere folder doorloopt. Dit traject is weergegeven in figuur 24.1. Uit het stroomdiagram moge blijken dat bij de samenstelling van de folders diverse partijen betrokken zijn. Zo wordt een concept niet alleen door de leden van de commissie gecontroleerd, maar ook door voor het onderwerp van de folder specifiek deskundige gynaecologen, door patiëntenorganisaties en door MediRisk (voor de juridische en wgbo-toetsing). Daarnaast kunnen alle leden van de nvog hun commentaar kenbaar maken via de website van de nvog. 1

De herziene versie in 2000 bevat vooral nieuwe gegevens over kansen op zwangerschap na een sterilisatie. Het uitgebreide hoofdstuk over de wgbo in de richtlijn uit 1992 werd weggelaten, omdat dit inmiddels in 2000 gemeengoed was geworden.

patiëntenvoorlichting in aansluiting op richtlijnontwikkeling

297

Figuur 24.1 Kwaliteitscontroletraject van schriftelijk voorlichtingsmateriaal van de nvog Inleiding Algemene informatie ziektebeeld

Voorbereiding

Het stellen van de diagnose

Behandeling

(Medicatie)

Nazorg

Verantwoording

∏ ∏ ∏ ∏ ∏ ∏ ∏ ∏ ∏ ∏ ∏ ∏ ∏ ∏ ∏ ∏ ∏ ∏ ∏ ∏ ∏ ∏ ∏ ∏ ∏ ∏ ∏ ∏ ∏ ∏ ∏ ∏ ∏ ∏ ∏ ∏ ∏ ∏ ∏

Waarom deze folder? Beschrijving Verschijnselen/symptomen Oorzaken en risicofactoren (Preventie) Leefregels Premedicatie Routineonderzoek (bloed, röntgen, ecg) (Contra-indicaties) Mogelijke alternatieven Beschrijving Plaats (Voorbereiding) Organisatie (wie doet de onderzoeken) Werkwijze onderzoek(en) Duur van het onderzoek Belevingsaspecten Wanneer de uitslag Risico’s en complicaties Mogelijke alternatieven Beschrijving Plaats (Voorbereiding) Organisatie (wie komen er langs) Werkwijze behandeling Duur van de behandeling Belevingsaspecten + wat te verwachten Effectiviteitsverwachting (slaagkans) Risico’s en complicaties (reikwijdte) Beschrijving (aard en doel) Toediening/dosering Bijwerkingen (en adviezen) Contra-indicaties (zwangerschap, andere medicatie) Wanneer + hoe naar huis Klachten + wanneer contact met arts opnemen Adviezen of instructies thuis Hervatting (betaald) werk (Controleafspraak) Bronvermelding

Patiëntenorganisaties Verder lezen

Het belangrijkst is de inhoud van de folder. Ook daarvoor is een vast stramien ontwikkeld. Dit is weergegeven in figuur 24.2. Bij de inhoud van voorlichting wordt niet alleen aandacht geschonken aan de feitelijke overdracht van inzichten en gegevens die voor de vrouw van belang zijn (de patiënten-

298

hoofdstuk 24

Figuur 24.2 Voorbeeld van het stramien van het schriftelijk voorlichtingsmateriaal van de nvog samenstelling folders

eerste concept

• redactie door tweede secretaris • verzending aan alle commissieleden • verzending aan auteur

beoordeling eerste concept

eerste compilatie

consultatie externe deskundigen

tweede compilatie

taalcorrectie

publicatie

• samenstelling door tweede secretaris • keuze schrijver door tweede secretaris of cpv

• beoordeling door alle commissieleden schriftelijk voor de volgende commissievergadering • bespreking op de commissievergadering • samenstellen van namenlijst van specifiek deskundige en algemeen deskundige gynaecologen

• door tweede secretaris

• oorspronkelijke opsteller • verzending aan specifiek deskundige gynaecologen • verzending aan algemeen deskundige gynaecologen • plaatsing op het nvog-net voor commentaar leden • verzending aan MediRisk • verzending aan patiëntenorganisaties

• door tweede secretaris • finale bespreking op de volgende commissievergadering • toestemming auteur

• door correctrice Nederlands • op patiëntvriendelijk taalgebruik • op correct Nederlands taalgebruik

• door tweede secretaris • laatste beoordeling auteur • codering folder • publicatie

informatie sec), maar ook aan facetten zoals patiënteneducatie (de informatieoverdracht), patiënteninstructie en begeleiding van patiënten. Deze facetten kunnen deels in schriftelijk voorlichtingsmateriaal worden ondergebracht, maar worden deels ook verstrekt in het mondelinge contact. Ook hier komt het belang van gecombineerde mondelinge en schriftelijke voorlichting weer naar voren.

patiëntenvoorlichting in aansluiting op richtlijnontwikkeling

299

Richtlijnen en folders als één geheel Welke folders worden vervaardigd, bepaalt de commissie zelf. Een eerste impuls kwam indertijd van de vele gynaecologen die al voordat de commissie met haar werkzaamheden begon, actief waren op het gebied van patiëntenvoorlichting. Er was veel materiaal voorhanden en daar waar dit voorzag in de behoefte, werden deze folders via het kwaliteitstraject omgezet naar formele nvog-voorlichtingsfolders. De tweede inpuls werd geleverd door de richtlijnen en standaarden van de nvog. Elke nieuwe richtlijn wordt in een vroeg stadium door de commissie patiëntenvoorlichting gelezen en beoordeeld op de wenselijkheid om hier een voorlichtingsfolder van af te leiden. Indien dit het geval is, wordt nagenoeg simultaan met de richtlijn ook een folder ontwikkeld. De professionele standaard voorziet niet alleen in goede medisch-inhoudelijke dienstverlening, maar vooral na inwerkingtreding van de wgbo is voorlichting ook een onderdeel geworden van de professionele standaard. Daarom is het niet meer dan logisch dat richtlijnen, standaarden en voorlichting een geheel vormen. Toch gaat dat niet op voor elke richtlijn of standaard. Zo is er bijvoorbeeld een richtlijn over de diagnostiek en behandeling van een simpele ovariumcyste, maar is er geen voorlichtingsfolder over dit onderwerp. Dat komt vooral voort uit het gegeven dat de diagnostiek en behandeling hiervan sterk individueel bepaald zijn en dat derhalve een folder uitsluitend weinig zinvolle algemene informatie kan verstrekken. Maar ook het omgekeerde is het geval. Toen in 2000 uit buitenlands onderzoek bleek dat een vaginale stuitbevalling een aanmerkelijk hogere perinatale sterfte opleverde dan een sectio caesarea, werd de folder hierop direct aangepast. Ten slotte vormt het materiaal dat door patiëntenverenigingen is gemaakt een impuls voor voorlichtingsmateriaal. Een voorbeeld daarvan is de samenwerking met de Vereniging Samenwerkende Ouder- en Patiëntenorganisaties betrokken bij erfelijke en/of aangeboren aandoeningen (vsop), die los van de nvog al voortreffelijke voorlichtingsactiviteiten ontwikkelde. In samenwerking met de vsop is een uitgebreide brochure over onder andere prenatale diagnostiek totstandgekomen. Het is een folder die niet alleen wordt gekenmerkt door veel informatie over dit onderwerp, maar die vooral ook fungeert als een gids die patiënten begeleidt door het oerwoud aan mogelijkheden, orde schept in de voor- en nadelen van de verschillende mogelijkheden tot prenatale diagnostiek en patiënten ondersteunt bij het maken van een beslissing. Los van het vervaardigden van kwalitatief goed voorlichtingsmateriaal, schenkt de nvog aandacht aan de implementatie ervan. De nvog publiceert al haar folders (en overigens ook al haar richtlijnen en standaarden) op een publiekelijk toegankelijke website (www.nvog.nl). Deze folders kunnen patiënten dus direct opvragen, maar gynaecologen kunnen van deze folders (in pdf-format) ook een afdruk maken voor hun patiënten en deze aan hen meegeven. Op die wijze wordt de voorlichtingstaak van gynaecologen gefa-

300

hoofdstuk 24

ciliteerd. Binnen de nvog is als standaardprocedure omtrent voorlichting afgesproken dat deze mondeling plaatsvindt en aangevuld wordt met een folder of brochure, indien die over het onderhavige onderwerp voorhanden is. Het belang van de folder is dat op deze wijze het gesprek met patiënten tot hoofdlijnen en individueel van belang zijnde zaken beperkt kan blijven en niet overheerst wordt door uitsluitend voorlichtingsactiviteiten. De combinatie van een gesprek met het uitreiken van een door de nvog geaccrediteerde folder wordt als een onlosmakelijk geheel gezien en als standaardprocedure voor voorlichting. Dit heeft overigens ook een juridische betekenis in de zin dat als bijvoorbeeld de kans op complicaties niet wordt besproken, maar deze wel zijn opgenomen in de folder, ervan uitgegaan wordt dat deze kennis aan patiënten is verstrekt. Ten slotte: Voorlichting is volgens de nvog nog altijd secundair aan goede medisch-inhoudelijke zorg. Per slot van rekening komt een patiënte meestal niet in eerste instantie voor een goed gesprek, maar om beter te worden.

Slot Bij vrijwel alles wat artsen doen, kan de vraag worden gesteld ‘Wordt de patiënt er beter van?’ Resultaten van kwaliteitsinspanningen worden allereerst gemeten op het niveau van de patiënt. De patiënt is degene die binnen de grenzen van effectiviteit, efficiëntie en beschikbaarheid bepaalt, welke zorg hij wil hebben. Dit geldt bij uitstek voor electieve en chronische zorg. Om een aanbodgerichte zorg om te buigen naar een meer klantgerichte, vraaggestuurde zorg, dient de patiënt te beschikken over de vereiste instrumenten, middelen en kennis om zelf keuzes te maken. De informatie die daarvoor noodzakelijk is, dient betrouwbaar en eenduidig te zijn en zodoende zo veel mogelijk gebaseerd op algemeen geaccepteerde richtlijnen.

Literatuur Grol R (red.). Voorlichting door de huisarts. Praktische richtlijnen voor uitleg en instructie tijdens het consult. Utrecht: nhg, 1992. Jagt L van der. Als je begrijpt wat ik bedoel. Over de voorlichting tijdens het consult. nhg-cahier over communicatie en attitude. Utrecht: nhg, 2001. Kleiverda G, Vervest HAM (red.). Voorlichting over voorlichting. Een gids voor zorgverleners in de verloskunde en gynaecologie. Utrecht: Lemma, 2000. Leenen HJJ. Handboek Gezondheidsrecht. Deel 1, Rechten van mensen in de gezondheidszorg (3e druk). Alphen aan den Rijn: Samsom, HD Tjeenk Willink, 1994. Legemaate J (red.). De wgbo: van tekst naar toepassing. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1995. Raad voor de Volksgezondheid & Zorg. ‘Medisch specialistische zorg in de toekomst’. Zoetermeer, 2001.

patiëntenvoorlichting in aansluiting op richtlijnontwikkeling

301

deel v evaluatie

Hoofdstuk 25

indicatoren op basis van richtlijnen

L. Pijnenborg, J.C.C. Braspenning, M. Berg en M. Kallewaard KERNBOODSCHAPPEN

– Voor het meten van de kwaliteit van de gezondheidszorg zijn indicatoren nodig. – Een indicator is een meetbaar element van de zorgverlening, en heeft een signalerende functie met betrekking tot de kwaliteit van de betreffende zorg(aanbieder). – Indicatoren kunnen zowel gebruikt worden voor interne sturing als voor externe verantwoording. – Voor het ontwikkelen van indicatoren kan goed gebruik worden gemaakt van evidence-based richtlijnen. – Een geschikte indicator moet in het algemeen relevant zijn voor het klinisch handelen, verband houden met de uitkomst van de patiëntenzorg, aanleiding geven tot verbeteracties, voldoende specifiek en sensitief, makkelijk meetbaar, snel beschikbaar, breed toepasbaar en maatschappelijk relevant zijn. – De toepasbaarheid van indicatoren moet niet overschat worden.

Inleiding Voor het meten van de kwaliteit van de gezondheidszorg wordt toenemend gebruikgemaakt van indicatoren. Indicatoren staan niet op zichzelf, maar zijn gerelateerd aan een doelstelling die men wil bereiken, intern dan wel extern. Interne indicatoren zijn gericht op sturing en verbetering van het eigen zorgproces, en worden gebruikt door de aanbieders van de zorg. Externe indicatoren zijn gericht op controle en vergelijking, en zijn meer van toepassing op zorgvragers, zorgverzekeraars en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (igz). Om indicatoren te ontwikkelen over het medisch handelen kan goed gebruik worden gemaakt van bestaande richtlijnen. Een indicator moet aan een aantal eisen voldoen om een aspect van kwaliteit te kunnen meten. In dit hoofdstuk komt eerst het doel van indicatoren aan de orde, waarbij een onderscheid wordt gemaakt tussen interne en externe indicatoren. Daarna volgt een verhandeling over de verschillende niveaus waarop indicatoren kunnen worden gebruikt: het niveau van de structuur, het proces en de uitkomst van de zorg. Vervolgens komen selectiecriteria voor indicatoren aan bod, waarna wij beschrijven hoe indicatoren ontwikkeld kunnen worden op basis van richtlijnen, en hoe daarin prioriteit kan worden aangebracht. Wij sluiten het hoofdstuk af met enkele opmerkingen over het gebruik van en de verwachtingen ten aanzien van indicatoren. indicatoren op basis van richtlijnen

305

J.J.E. van Everdingen, et al.(Red.), evidence-based richtlijnontwikkeling, DOI 10.1007/978-90-313-9397-8_25, © 2004 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

25.1 Doel van indicatoren 25.1.1

interne en externe indicatoren

Indicatoren staan niet op zichzelf, maar zijn gerelateerd aan een bepaalde doelstelling. Interne indicatoren zijn gericht op sturing en verbetering van het eigen zorgproces, en worden gebruikt door de aanbieders van de zorg. Interne indicatoren kunnen zorgprofessionals en leidinggevenden inzicht geven in de resultaten van zorgprocessen: waar doen zich problemen voor en hoe kunnen deze worden aangepakt? Op basis daarvan kunnen zij het zorgproces anders inrichten, waarbij de indicatoren weer worden gebruikt om te testen of dit inderdaad tot betere zorg leidt. Bij het reorganiseren van de transmurale cva-zorg in Delft bijvoorbeeld, werden uitkomstindicatoren gemeten op vier kwaliteitsdomeinen: medisch (mortaliteit, effectiviteit van revalidatie), organisatorisch (opnameduur, aantal ‘verkeerde bedden’ in het ziekenhuis, aantal patiënten dat weer naar huis kon), relationeel (tevredenheid van zorgverleners, patiënten en familieleden, informatievoorziening) en financieel (besparingen in de cva-zorgketen). Door het invoeren van een multidisciplinair en transmuraal protocol werden successen geboekt op al deze gebieden. Tegelijkertijd zoeken overheid, de Inspectie voor de Gezondheidszorg (igz), zorgverzekeraars en zorgvragers naar indicatoren om te kunnen beoordelen of zorgaanbieders voldoende kwaliteit leveren. Ook willen zij de zorgaanbieders onderling kunnen vergelijken. De indicatoren met dit doel worden externe indicatoren genoemd. Hier gaat het erom aan de buitenwereld te tonen hoe het met de kwaliteit van zorg is gesteld.

25.1.2 verschillen tussen interne en externe indicatoren Interne en externe indicatoren worden vaak als twee zijden van dezelfde medaille beschouwd: inzicht in het functioneren van zorgprocessen is immers zowel voor zelfsturing als voor externe verantwoording noodzakelijk. Er zijn echter belangrijke verschillen tussen beide typen indicatoren, en in de grote aandacht voor externe indicatoren wordt het eigen karakter van interne indicatoren veelal als een ondergeschikt doel gezien. Door het verschil tussen beide indicatoren niet uitdrukkelijk te benoemen, ontstaat er een reëel gevaar dat geen van de doelen van de beide indicatoren wordt bereikt. Voor het verbeteren van zorgprocessen zijn indicatoren nodig om knelpunten te identificeren en te analyseren, en moet worden nagegaan of een verbetering effect heeft. Een significant aantal ‘verkeerde bedden’ geeft aan dat er afstemmingsproblemen zijn tussen ziekenhuis en verpleeghuis, en een gelijktijdige reductie van mortaliteit én kosten betekent dat het zorgproces beter is gaan functioneren. Hiervoor moeten de indicatoren relevant zijn voor de direct betrokken zorgprofessionals en managers:

306

hoofdstuk 25

–

– –

ze moeten specifiek zijn voor het zorgproces en betrekking hebben op de belangrijke stappen in dat proces (bij de cva-zorgketen is bijvoorbeeld informatie nodig over opnameduur en overdrachtsmomenten); ze dienen specifiek te zijn voor de situatie (voor het verbeteren van de cva-zorgketen in Delft heeft deze zorgketen zijn eigen gegevens nodig); het moet haalbaar zijn om de gegevens in het zorgproces zelf te verzamelen tijdens of kort na de geleverde zorg.

Dit type indicatoren is voor een vergelijking tussen instellingen juist niet relevant. Voor zulke vergelijkingen is een globaal inzicht in processen voldoende: Wat zijn de algemene uitkomsten van deze processen (bijvoorbeeld: percentage complicaties) en de globale kosten? En hoe ervaren patiënten de zorg? Zorgconsumenten en verzekeraars zijn vooral geïnteresseerd in de globale patiëntensatisfactie en algemene kwaliteitsindicaties, zoals accreditering van een instelling of de reputatie van een arts. Voor zelfsturing zijn zulke indicatoren vaak minder geschikt. Ze bieden vaak weinig directe aangrijpingspunten voor het verbeteren van een zorgproces. Wel kunnen ze dienen als signaal voor nader onderzoek.

25.2 Structuur-, proces- en uitkomstindicatoren Kwaliteitsverbetering van de zorg kan plaatsvinden op drie niveaus: op het niveau van de structuur, het proces en de uitkomst van de zorg. Voor elk niveau kunnen indicatoren worden opgesteld. Zo zijn er structuurindicatoren (of er wordt voldaan aan voorwaarden voor goede zorg), procesindicatoren (deze zeggen iets over hoe het zorgproces) en uitkomstindicatoren (of de zorg effectief, veilig, doelmatig, tijdig, en vooral patiëntgericht is toegepast). Een structuurindicator is bijvoorbeeld het wel of niet houden van een apart spreekuur voor de controles van diabetespatiënten. Een procesindicator is dan het wel of niet uitvoeren van een voetonderzoek op het controlespreekuur, en een uitkomstindicator het aantal voetamputaties gedurende een bepaalde periode. Uitkomstindicatoren geven aan of de zorg voor patiënten op het gewenste niveau is. Het meten van alleen uitkomstindicatoren kan echter wellicht enig inzicht verschaffen in het handelen, maar biedt op micro- of mesoniveau vaak te weinig houvast om een aanzet te kunnen zijn voor kwaliteitsverbetering. Uitkomstindicatoren kunnen op microniveau soms interessant zijn, maar de verbeterslag die hieraan ontleend kan worden, is vaak gering. Dan kunnen structuur- en procesindicatoren meer zicht geven op waar het aan schort en wat er moet verbeteren. De nadruk van de op basis van richtlijnen ontwikkelde (interne) indicatoren voor de kwaliteit van zorg zal meestal liggen op structuur- en procesindicatoren. Juist richtlijnen gaan uit van de veronderstelling dat de uitindicatoren op basis van richtlijnen

307

komst ‘perfect’ is als de aanbevelingen worden opgevolgd. De aanbevelingen in richtlijnen zijn immers vaak gebaseerd op resultaten die in wetenschappelijk onderzoek onder omstandigheden met een hoog streefniveau zijn behaald. Aanbevelingen in richtlijnen geven gewoonlijk norm aan structuur en proces. Het meten en gebruiken van procesindicatoren maken in theorie een snellere en efficiëntere bijsturing mogelijk dan het meten van alleen maar uitkomstindicatoren. Het is evident dat uitkomstindicatoren wel gemeten moeten worden als eindcontrole naast een set structuur- en procesindicatoren in een gebied van zorg.

25.3 Selectiecriteria voor indicatoren 25.3.1 criteria voor het selecteren van indicatoren of aanbevelingen Een indicator moet aan een aantal eisen voldoen om een aspect van kwaliteit te kunnen meten. Deze eisen zijn ook van toepassing op het selecteren van aanbevelingen uit een richtlijn op basis waarvan indicatoren zullen worden ontwikkeld.

Relevant voor het klinisch handelen In het algemeen worden richtlijnen geformuleerd voor relevante, regelmatig voorkomende of ernstige gezondheidszorgproblemen. Indicatoren op basis van dit soort richtlijnen worden afgeleid uit de kernaanbevelingen van zo’n richtlijn. Ze voldoen dus gemakkelijk aan deze eis.

Verband houden met de uitkomst van de patiëntenzorg Indien de indicator verbetert of verslechtert, komt dit dan door verbetering of verslechtering van de patiëntenzorg? Leiden variaties in het zorgproces ook tot variaties in de uitkomst? Bijvoorbeeld: bij verschillende operaties is wetenschappelijk aangetoond dat onthouding van antibioticaprofylaxe een hoger infectiepercentage tot gevolg heeft. Als richtlijnen antibioticaprofylaxe adviseren, zou dat advies haast vanzelfsprekend tot een indicator kunnen leiden.

Leiden tot acties ter verbetering De indicator moet gericht zijn op aspecten van zorg waarop interventies mogelijk zijn: er moet voldoende potentieel voor verbetering zijn. Bijvoorbeeld: in de nhg-Standaard Diabetes mellitus wordt onder meer geadviseerd om bij patiënten met diabetes de voeten te controleren. Het feit dat er de laatste

308

hoofdstuk 25

jaren in toenemende mate aparte spreekuren worden gehouden voor diabetespatiënten bij wie protocollair de voeten gecontroleerd worden, heeft het aantal voetcontroles doen stijgen. In dit geval was de verbetering dus goed mogelijk door verandering van de structuur. Met behulp van een structuuren procesindicator is dit inzichtelijk te maken.

Voldoende specifiek en sensitief Om te kunnen meten wat ze moeten meten, moeten indicatoren voldoende detectiekracht hebben. Bijvoorbeeld: ‘Het percentage patiënten met huidklachten door de huisarts verwezen naar de specialist’ is onvoldoende specifiek: huidklachten en specialisten zijn er in vele soorten. Beter is: ‘Het percentage patiënten met diagnosecode S96 verwezen naar de dermatoloog.’ Indicatoren gebruikt in verbeterprojecten zullen profijt hebben van veel klinisch detail (meer specificiteit), aangezien noodzakelijke verbeteringen dan nauwkeuriger kunnen worden bepaald. Grootschalige implementatieprojecten zijn juist gebaat bij enkele globale indicatoren, omdat deze relatief eenvoudig te meten zijn. Het is dus steeds zaak de balans te vinden tussen de eenvoud van de meting en de benodigde specificiteit en detaillering.

Eenvoudig meetbaar De gegevens die betrekking hebben op de indicator moeten bij voorkeur aanwezig zijn in gemakkelijk toegankelijke, bestaande geautomatiseerde gegevensbronnen, zodat aanvulling of herordening van gegevens leidt tot de gewenste indicator. Bijvoorbeeld voor de indicator ‘het sterftepercentage rond een halsslagaderoperatie’ kunnen gegevens van de ziekenhuisadministratie worden gebruikt. Voor specifieke indicatoren op basis van adviezen in richtlijnen zullen echter vaak specifieke systemen moeten worden opgezet. Uiteraard is het belangrijk om ook hier de kosten-opbrengstverhouding te bewaken en bijvoorbeeld de indicatorenset waar mogelijk te limiteren. Daarbij is het ook van belang dat er iemand verantwoordelijk is voor het verzamelen van de gegevens.

Snel beschikbaar Een indicator verliest zijn stuurkracht wanneer hij niet tijdig beschikbaar is. Wanneer bijvoorbeeld het percentage wondinfecties eens per jaar wordt berekend, is het onmogelijk om tijdig in te grijpen als het percentage stijgt.

Breed toepasbaar Op basis van landelijke richtlijnen kunnen landelijk indicatoren worden ontwikkeld. Bijvoorbeeld: in Nederland moeten op grond van de richtlijn indicatoren op basis van richtlijnen

309

alle diabetespatiënten met angina pectoris anti-angineuze medicatie krijgen. Landelijke richtlijnen moeten echter soms aan de lokale situatie worden aangepast door het opstellen van een protocol. In zo’n protocol worden de lokale mogelijkheden verwerkt en kunnen lokaal geldende indicatoren worden ingezet.

Maatschappelijk relevant Als laatste kan nog het criterium van de relevantie in maatschappelijk opzicht (doelmatigheid, kosten) worden toegevoegd. Het tijdig opsporen en behandelen van patiënten met hypertensie kan bijvoorbeeld ernstige aandoeningen als een cva voorkomen, en zo kostenbesparend werken.

25.3.2 validiteit van indicatoren Bij validiteit gaat het om de vraag of een instrument daadwerkelijk meet wat het beoogt te meten. In dit geval is de indicator het instrument dat de kwaliteit moet meten. Is er een relatie tussen de indicator en de mate van kwaliteit van zorg? Er zijn diverse manieren waarop validiteit met betrekking tot het begrip indicator geoperationaliseerd kan worden. In het kader van dit hoofdstuk gaat het met name om de ‘construct-validity’ of begripsvaliditeit, en de ‘facevalidity’ of deskundigen- of expertvaliditeit. Indicatoren in evidence-based richtlijnen zijn gebaseerd op kernaanbevelingen. In deze richtlijnen is de wetenschappelijke relatie tussen het proces (de aanbeveling) en de uitkomst van zorg beschreven. Het aanbevolen proces van handelen, de aanbeveling, heeft idealiter daadwerkelijk invloed op de beoogde uitkomst bij de patiënt, en omgekeerd is de beoogde uitkomst afhankelijk van het handelen dat in de richtlijn als gewenst handelen is beschreven. Daarmee is de begripsvaliditeit van indicatoren op basis van aanbevelingen in een richtlijn voor een (groot) deel gegarandeerd, ware het niet dat de ‘evidence’ niet altijd even hard is. Daarnaast spreken deskundigen ook een oordeel uit over de indicatoren. Dit betekent een deskundigenof expertvaliditeit. Bij externe indicatoren is uitputtende validering cruciaal. De vergelijkingen moeten immers fair en reëel zijn: relevante verschillen in de zorgcontext mogen niet over het hoofd worden gezien. Als een huisartspraktijk in een achterstandswijk ‘slecht’ scoort, kan de praktijkpopulatie daaraan mede debet zijn. Ook komt bij de beste arts vaak de hoogste mortaliteit voor; hij krijgt immers de moeilijkste patiënten. En dat een zorgaanbieder z’n patiënten slim selecteert en daardoor beter scoort, is natuurlijk onaanvaardbaar. Om geen appels met peren te vergelijken, moet voor alle mogelijk relevante verschillen tussen de zorgcontexten worden gecorrigeerd. Daarom zijn grote steekproeven nodig en moeten de gegevens van verschillende zorgketens

310

hoofdstuk 25

worden geaggregeerd; ook moeten de data over langere perioden worden verzameld. Voorts blijken veel potentieel relevante indicatoren onbruikbaar te zijn, omdat er geen garantie is dat ze vergelijkbaar zijn. De indicatoren die dan overblijven, zijn vaak grofmaziger, geaggregeerd over verschillende zorgprocessen, en hebben hun selectie meer te danken aan hun meetbaarheid dan aan hun relevantie voor het beoordelen van een zorgproces. Voor zelfsturing zijn dergelijke indicatoren weinig bruikbaar. Gelukkig is voor een interne indicator uitputtende validering niet nodig. Het gaat daarbij immers om voor- en nametingen in de eigen situatie waar veel variabelen hetzelfde blijven. Bovendien kunnen professionals de indicatoren die zij zelf meten ook goed zelf interpreteren. Zij filteren eventuele ruis weer uit: het zijn tenslotte hun eigen gegevens. Dit verhoogt ook de motivatie van de professionals. Kleine steekproeven en weinig bepalingen voldoen meestal; de pragmatiek van het verbeterproces gaat hier voor de universele bruikbaarheid van de gegevens.

25.4 Ontwikkelen van indicatoren op basis van richtlijnen Voor het construeren van indicatoren staan verschillende bronnen ter beschikking: richtlijnen, de opinie van experts en de bestaande literatuur. Als de indicatoren worden afgeleid uit (evidence-based) richtlijnen, dan bieden deze richtlijnen tot op zekere hoogte de garantie voor de validiteit van de indicatoren. Een richtlijn kan worden beschouwd als een tekst waarin concrete aanbevelingen voor het handelen in de praktijk zijn geformuleerd. Een aanbeveling is een zinsnede waarin wordt gesteld dat een bepaalde handeling moet worden verricht of juist moet worden nagelaten. Niet alle tekst in een richtlijn betreft aanbevelingen. Er zijn vaak ook meer beschrijvende en verbindende tekstgedeelten. Voor het ontwikkelen van indicatoren is het selecteren van geschikte aanbevelingen uit de tekst van het richtlijndocument daarom noodzakelijk. Het uitvoeren van deze eerste stap komt neer op het beschrijven van de kernaanbevelingen (zie kader). Werkwijze voor het afleiden van indicatoren uit bestaande richtlijnen Stap 1: Beschrijven van aanbevelingen Stap 2: Selecteren van aanbevelingen Stap 3: Toetscriteria opstellen voor de geselecteerde aanbevelingen Stap 4: Het omzetten in indicatoren Stap 5: Expliciete norm of standaard vaststellen

De aanbevelingen staan bijvoorbeeld in de nhg-Standaarden meestal duidelijk verwoord. De cbo-richtlijnen staan in hun beschrijving dichter bij wetenschappelijke conclusies, waardoor er een extra stap moet worden gemaakt indicatoren op basis van richtlijnen

311

om indicatoren te formuleren. Het aantal aanbevelingen in een richtlijn is vaak groot en de aanbevelingen verschillen onderling weer sterk in hun mogelijke impact op de zorgverlening als ze worden gevolgd. Dit doet de behoefte ontstaan om de aanbevelingen onderling te prioriteren. In paragraaf 25.3.1 zijn de criteria voor het selecteren van aanbevelingen reeds beschreven (stap 2). Aangezien de aanbevelingen worden geselecteerd voor het construeren van indicatoren, wordt ook vaak het criterium gehanteerd dat er gegevens beschikbaar zijn om het opvolgen van de aanbeveling te meten. De geprioriteerde en geselecteerde aanbevelingen moeten op hun beurt worden omgezet naar toetscriteria (stap 3). Dit betekent dat expliciet moet worden beschreven onder welke condities de aanbevelingen wel of niet van toepassing zijn. Condities zijn onder andere leeftijd, geslacht of aanwezigheid van risicofactoren. Voor het construeren van een indicator (stap 4) zijn een teller en een noemer nodig. In de noemer staat de totale groep waarop de indicator betrekking heeft en in de teller de deelgroep waar men een indruk van wil krijgen. De teller gedeeld door de noemer vormt dan de indicator. De indicator wordt zo geformuleerd dat geldt: hoe hoger het percentage, des te meer is er sprake van kwaliteit of doelmatigheid van zorg. In de nhg-Standaard Influenza en influenzavaccinatie zijn bijvoorbeeld aanbevelingen opgesteld voor het vaccineren van hoogrisicopatiënten. Hoogrisicopatiënten worden gedefinieerd als patiënten ouder dan 65 jaar, patiënten met diabetes mellitus, long- of hartaandoeningen of met een chronische nierinsufficiëntie. Het wel of niet vaccineren van deze patiënten wordt in de huisartspraktijk geregistreerd met behulp van de zogenoemde griepmodule en de icpc-code R44. Hoe de indicator dan kan worden geformuleerd is te zien in onderstaand kader. Indicator vaccinatiegraad hoogrisicopatiënten Indicator Teller Noemer Benodigde data

percentage gevaccineerde hoogrisicopatiënten aantal gevaccineerde hoogrisicopatiënten totaal aantal ingeschreven hoogrisicopatiënten in de huisartsenpraktijk – geboortedatum/leeftijd patiënt – gegevens geregistreerd met behulp van de ‘griepmodule’: griepgerelateerde ruiters, icpc-codes en medicatie conform een speciaal ontwikkelde standaardset – gegevens over het verstrekken van het vaccin

Doorgaans wordt door middel van consensusprocedures, zoals de Delphi- of de rand-methode (zie hoofdstuk 3) besloten welke indicatoren uiteindelijk gebruikt worden. Ten slotte kan nog een norm of standaard vastgesteld worden (stap 5), dat wil zeggen een streefniveau voor de indicator. Bijvoorbeeld: minstens 80 procent van alle risicopatiënten wordt jaarlijks voor griep gevaccineerd. Verzekeraars en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (igz) zijn veelal gericht op het vaststellen van criteria waaraan de kwaliteit van zorg ten minste moet

312

hoofdstuk 25

voldoen. Is 10 procent postoperatieve infecties acceptabel bij dit soort operaties? Bij interne indicatoren zijn dergelijke grenzen minder relevant. Hier is het streven naar continue verbetering: van 11 naar 8 procent postoperatieve infecties, en dan misschien van 8 naar 5 procent. Het bepalen van zo’n standaard of norm kan op verschillende manieren totstandkomen. De norm kan gebaseerd zijn op (1) een acceptabele ondergrens in de scores op de indicatoren, (2) het benoemen van een excellent niveau in die scores, of (3) het aangeven van een acceptabele range erin. Het stellen van een acceptabele ondergrens betekent dat de kwaliteit en doelmatigheid binnen de beroepsgroep duidelijke minimale grenzen kennen. Iedere patiënt kan ten minste de minimale kwaliteit van zorg verwachten. Het stellen van de ondergrens wordt voor de goede zorgverleners echter niet gezien als een stimulans tot verdere verbetering. Het benoemen van een excellent niveau wordt wel benchmarking genoemd. Het idee is dat iedereen onder dit niveau wordt uitgedaagd door mogelijkheden tot verbetering die blijkbaar aanwezig zijn. Dit niveau moet niet al te ver liggen van het eigen niveau, omdat anders wordt aangenomen dat dit niveau niet binnen de eigen mogelijkheden ligt. Het aangeven van een acceptabele range komt aan dit laatste tegemoet. Het zal voor eenieder mogelijk moeten zijn om binnen de acceptabele range te geraken.

25.5 Gebruik van indicatoren Indicatoren kunnen behulpzaam zijn bij het inzicht krijgen in en het verbeteren van de kwaliteit van zorg. Indicatoren kunnen vanuit richtlijnen worden ontwikkeld. Een van de beperkingen van indicatoren die momenteel worden gemeten, is dat alleen die indicatoren meegenomen worden waarvan zeker is dat de data voor die indicator voorhanden zijn, of redelijk makkelijk te construeren zijn. Indicatoren zeggen dus in het algemeen iets over de betrekkelijk eenvoudig meetbare zorg, en niet iets over de niet of moeilijk meetbare zorg. Dit kan worden toegelicht aan de hand van een voorbeeld van patiënten met hartfalen. Een makkelijk meetbare indicator is het percentage patiënten bij wie hartfalen is gedetecteerd in de huisartspraktijk. Maar eigenlijk is deze indicator weinig informatief. Deze zegt alleen hoe vaak een huisarts de diagnose hartfalen stelt en zegt niets over eventuele overdiagnostiek en over onderdiagnostiek, een waarschijnlijk groter probleem, biedt deze indicator ook geen informatie. Een betere indicator zou bijvoorbeeld zijn: het percentage patiënten bij wie de diagnose hartfalen terecht is gesteld. Dit is echter niet eenvoudig uit beschikbare data te halen. Bij het rapporteren over kwaliteit van zorg op basis van gemeten indicatoren zal dus ook beschreven moeten worden welke onderwerpen c.q. aanbevelingen uit een richtlijn wel belangrijk waren, maar niet zijn meegenomen omdat ze niet goed te meten waren. Bij het gebruik van indicatoren is het telkens weer van belang stil te indicatoren op basis van richtlijnen

313

staan bij het doel op basis waarvan ze op zijn gesteld. Slechts in enkele gevallen is het mogelijk om één indicator voor zowel interne als externe doeleinden te gebruiken. Als dit onderscheid niet duidelijk wordt gemaakt, dreigt het gevaar dat overheid, zorgverzekeraars of patiëntenorganisaties inzicht willen krijgen in allerhande interne indicatoren, of zorgprofessionals opdragen interne indicatoren ook voor extern gebruik geschikt te maken. Dit zal leiden tot onbruikbare bestanden – omdat de gegevens niet vergelijkbaar zijn, maar ook omdat zorgprofessionals in zo’n situatie niet bereid zullen zijn gegevens aan te leveren. Transparantie is vanzelfsprekend, maar alleen met behulp van indicatoren die zijn verzameld voor deze doelstelling. Hierbij is overigens niet uit te sluiten dat in de toekomst zal blijken dat indicatoren die bedoeld waren voor intern gebruik ook geschikt zijn voor extern gebruik en vice versa.

Slot Indicatoren die de prestaties in de kwaliteit van de gezondheidszorg meten, kunnen niet alle verwachtingen waarmaken die op dit moment worden gewekt. Er zijn hooggespannen verwachtingen van meer transparantie van de prestaties van zorgaanbieders. Dit zou het vertrouwen van de patiënt kunnen bevorderen. Maar vertrouwen afdwingen kan leiden tot defensief gedrag van zorgaanbieders. Dus alleen als indicatoren goed worden gebruikt, kunnen ze de kwaliteit van de zorg helpen verbeteren en bijdragen aan het vertrouwen van patiënten in de zorg.

Literatuur Berg M, Schellekens W. Paradigma’s van kwaliteit. De verschillen tussen externe en interne kwaltiteitsindicatoren. Med Cont 2002; 57: 1203-5. Campbell SM, Braspenning J e.a. Research methodes used in developing and applying quality indicators in primary care. Qual Saf Health Care 2002; 11: 358-64. Casparie AF, Hommmes H. Indicatoren voor integrale kwaliteitszorg in ziekenhuizen. Deventer: Kluwer, 1997. Grol R, Wensing M (red.). Implementatie. Effectieve verandering in de patiëntenzorg. Maarssen: Elsevier, 2001. Have P ten, Handleiding. Indicatoren voor verbeterprojecten. Alphen a/d Rijn: Van Zuiden Communications: 2004. McColl A, Roderick P e.a. Clinical governance in primary care groups: the feasibility of deriving evidence-based performance indicators. Qual Health Care 2000; 9: 90-7. Schellekens W, Berg M, Klazinga N. Vliegen en gevlogen worden. Mythes en mogelijkheden van prestatie-indicatoren. Med Cont 2003; 58: 291-4.

314

hoofdstuk 25

Hoofdstuk 26

visitatie en richtlijnen

M.J.M.H. Lombarts, J.S. de Koning en P. van den Hombergh KERNBOODSCHAPPEN

– Visitatie en richtlijnen zijn beide belangrijke onderdelen van het kwaliteitsbeleid van Nederlandse huisartsen en medisch specialisten. – Binnen de kwaliteitsvisitaties van medisch specialisten is tot nu toe de meeste aandacht uitgegaan naar de organisatie van en voorwaarden voor het medisch-specialistisch handelen. Het nieuwe visitatiemodel is meer gericht op de inhoud van de zorg en de professionele bekwaamheid. Temeer daar er voor de organisatie van zorg andere externe toetsingsmodellen voorhanden en in gebruik zijn, zoals het accreditatieprogramma van het Nederlands Instituut voor Accreditatie van Ziekenhuizen (niaz), rechtvaardigt juist het professionele, collegiale karakter van de visitaties deze keuze. – Het visitatieprogramma van de huisartsen is vooral gericht op de praktijkvoering. Het toetsen van het gebruik van de nhg-Standaarden in visitaties wordt niet overwogen. Deze beleidskeuze is gebaseerd op het argument dat de grootste verbeterpotentie te vinden is in de praktijkvoering, en op de gegeven eindverantwoordelijkheid van de huisarts voor het ‘managen’ van zijn praktijk.

Inleiding Visitatie is een model voor kwaliteitsbevordering dat door en voor artsen is ontwikkeld. Binnen het kwaliteitsbeleid van de medische professie in Nederland heeft visitatie zich de afgelopen vijftien jaar een prominente en stevige positie weten te verwerven. Geen enkel ander land heeft een door de professie gedragen extern toetsingsprogramma dat én breed gedragen wordt door de beroepsgroep én goed verankerd is in het landelijk kwaliteitsbeleid (Lombarts, 2003). Deze verankering is onder meer zichtbaar in de sterke koppeling van visitatie met andere professionele en organisatorische methoden voor kwaliteitsbewaking en -bevordering. In dit hoofdstuk staat de (wederzijds afhankelijke) relatie tussen visitatie en richtlijnen centraal. Richtlijnen vormen mede de basis van het visitatie-instrument en, tegelijkertijd, stimuleert en toetst visitatie het gebruik van richtlijnen. Visitatie is overigens een bekend verschijnsel binnen veel beroepsverenigingen. Verpleegkundigen, paramedici, tandartsen, orthodontisten en andere beroepsbeoefenaren toetsen elkaar periodiek. De aandacht voor richtlijnen voor het medisch handelen binnen deze visitatieprogramma’s varieert evenwel. Hier beperken wij ons tot de beroepsgroepen van medisch specialisten en huisartsen. Na een algemene introductie over de visivisitatie en richtlijnen

315

J.J.E. van Everdingen, et al.(Red.), evidence-based richtlijnontwikkeling, DOI 10.1007/978-90-313-9397-8_26, © 2004 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

tatieprogramma’s van beide groepen gaan wij in op de verschillen tussen de programma’s.

26.1 Visitatieprogramma’s voor huisartsen en medisch specialisten Binnen de medische professie vigeren verschillende visitatieprogramma’s. De belangrijkste tweedeling is te maken in de visitaties van opleidingspraktijken (van medisch specialisten en huisartsen) en van niet-opleidingspraktijken. Deze modellen hebben met elkaar gemeen dat ze de kwaliteit beogen te verbeteren door middel van intercollegiale praktijkbezoeken. Het fundamentele verschil is gelegen in de uiteenlopende doelen van de visitaties. Bij de visitaties van de opleidingspraktijken wordt de kwaliteit van de opleiding geëvalueerd, waarbij eisen worden gesteld aan de opleiding (het curriculum), de opleider en het opleidingsinstituut. Deze visitaties, de opleidingsvisitaties genoemd, worden voor medisch specialisten al sinds 1966 uitgevoerd en voor huisartsen sinds 1976. Een opleider die voldoende wordt bevonden, verkrijgt of behoudt daarmee de bevoegdheid basisartsen tot huisarts of medisch specialist op te leiden. Daarmee is een opleidingsvisitatie een selectie-instrument. Naast de opleidingsvisitaties worden sinds het eind van de jaren tachtig ook de zogenoemde kwaliteitsvisitaties uitgevoerd door huisartsen en medisch specialisten in niet-opleidingspraktijken. Deze visitaties beogen de kwaliteit van de patiëntenzorg te bewaken en zo mogelijk te verbeteren. De nadruk ligt daarbij vooralsnog op de evaluatie van de praktijkvoering. De huisartsen omschrijven dit als ‘die aspecten van de huisartsenpraktijk die, naast de zorgaspecten, voorwaardelijk zijn voor het leveren van kwaliteit van zorg’ (Van den Hombergh, 1998). De definitie van de specialistenvisitaties beoogt hetzelfde: ‘(...) de omstandigheden waaronder en de manier waarop specialisten hun beroep uitoefenen (...)’. De ontwikkeling van de kwaliteitsvisitaties voor de huisartsen kwam in 1989 van de grond tijdens de zogenoemde Woudschoten-conferenties, waar de basis werd gelegd voor een nieuw kwaliteitsbeleid voor huisartsen. In 1998 verscheen over visitatie van huisartspraktijken een dissertatie (Van den Hombergh, 1998). Een jaar later werd deze visitatie onderdeel van het kwaliteitsbeleid van het Nederlands Huisartsen Genootschap (nhg). Sindsdien zijn drieduizend visitaties gedaan, wat neerkomt op 40 procent van alle huisartsen. Alleen in Australië/Nieuw-Zeeland wordt ook op een dergelijk grote schaal gevisiteerd, maar daar vinden de collegiale bezoeken plaats in de context van accreditatie en certificatie waaraan de overheid een financiële beloning heeft gekoppeld (www.agpal.com.au). In Canada en Scandinavië wordt eveneens gevisiteerd, maar de educatieve visitatie van Nederlandse huisartspraktijken is uniek in de wereld. Een Europese huisartsenvisitatie wordt ontwikkeld, maar duidelijk is dat alleen met een politiek commitment visitatie breder wordt geaccepteerd.

316

hoofdstuk 26

Voor de groep medisch specialisten nam de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (nvvh) het voortouw. Zij visiteerde in 1989 de eerste chirurgische niet-opleidingskliniek. Een samenspel van factoren binnen en buiten de medische professie verklaart dit begin en de daaropvolgende snelle groei van visitatie. Thans worden jaarlijks in totaal enkele honderden visitaties uitgevoerd door de wetenschappelijke verenigingen (Lombarts en Klazinga, 2001). Op dit moment wordt het visitatiemodel dat de afgelopen vijftien jaar is gehanteerd door de medisch specialisten geactualiseerd (zie paragraaf 26.2.2). Ook de visitaties van medisch specialisten nemen een relatief unieke plaats in in de wereld. Over de Europese visitatieprogramma’s is weinig gedocumenteerd. Het meest bekend is het Britse programma dat door de General Medical Council een aantal jaren terug werd geïnitieerd. Hoewel het in de vorm veel gelijkenis vertoont met het Nederlandse model, worden deze visitaties uitgevoerd in de context van de beoordeling van medisch specialisten en richten zij zich daarmee op de evaluatie van vermeend ondermaats presterende artsen. In Zweden en Finland zijn visitatieachtige programma’s in ontwikkeling. Buiten Europa is er met vrijwillige, educatieve visitaties (beperkt) ervaring opgedaan in de Verenigde Staten en Australië (Lombarts, 2003).

26.2 Visitatie medisch specialisten: toetsing richtlijnen Visitatie vindt zo veel mogelijk plaats op basis van vooraf opgestelde kwaliteitsnormen. In de huidige visitatie hebben deze hoofdzakelijk betrekking op de organisatie van en voorwaarden voor het medisch-specialistisch handelen. De kwaliteitsnormen worden per vereniging ontwikkeld en vastgesteld. Voor zowel de opleidingsvisitaties als de kwaliteitsvisitaties hebben de wetenschappelijke verenigingen het gebruik van richtlijnen voor het medisch handelen expliciet in hun kwaliteitsnormen opgenomen. Voor de opleidingsvisitaties wordt verwezen naar het raadplegen van specifieke richtlijnen in geval van bij naam genoemde ziektebeelden. De Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (nvalt) bijvoorbeeld, formuleert dat in de behandeling van cystic fibrosis en ook in de diagnostiek en behandeling van longtumoren ‘rekening dient te worden gehouden met de vigerende nvalt/cbo-richtlijn’. Voor de kwaliteitsvisitaties wordt het gebruik van richtlijnen in het algemeen genormeerd. De Landelijke Specialisten Vereniging (lsv), thans de Orde van Medisch Specialisten, stelde daartoe in haar handboek Kwaliteitsbeleid medische specialisten 1995 destijds de volgende formulering voor (Theuvenet e.a., 1995): ‘De specialisten [van het specialisme] dienen voor de meest voorkomende en meest belangrijke [specialisme] problematiek te beschikken over en zoveel mogelijk te handelen conform (behandelings)protocollen1 die een weerslag dienen te zijn van 1

Nu zouden dat richtlijnen worden genoemd.

visitatie en richtlijnen

317

consensus2, zoals die binnen de maatschap c.q. het samenwerkingsverband (de praktijk) ten aanzien van de problematiek bestaat. Toepassing daarvan in de individuele situatie betekent niet dat daar in geen geval van mag worden afgeweken. De professionele autonomie van de de specialist [van het specialisme] impliceert dat afwijking van consensus/protocollen, mits gemotiveerd, mogelijk is.’ Dit voorstel is door verschillende wetenschappelijke verenigingen in aangepaste vorm overgenomen en terug te vinden in hun huidige kwaliteitsnormen die getoetst worden tijdens de visitatie. De nvalt bijvoorbeeld, formuleert het in haar Handboek Kwaliteit onder de kop Protocollen en richtlijnen als volgt: ‘De longartsen dienen voor de meest voorkomende en meest belangrijke problematiek, het specialisme betreffende, zo veel mogelijk te handelen naar de door de nvalt ontwikkelde richtlijnen. Lokale protocollen zijn een nadere uitwerking van deze richtlijnen dan wel een weerslag van consensus binnen het samenwerkingsverband gelet op de lokaal beschikbare mogelijkheden. De aanwezigheid van landelijke richtlijnen en eventueel daarvan afgeleide protocollen betekent niet dat daarvan niet mag worden afgeweken (...).’ Ook de nvalt besluit de paragraaf over richtlijnen met de opmerking dat de longarts mag afwijken van de richtlijnen, op voorwaarde dat het gemotiveerd gebeurt en niet strijdig is met de professionele standaard. In het algemeen geldt dat de kwaliteitsnormen die geformuleerd zijn in het kader van visitatie, zoals het volgen van richtlijnen, bij wege van zelfregulering worden gesteld: het gaat om regels voor een bepaalde groep, die een bindende pretentie hebben. De normen worden ontwikkeld binnen de context van een vereniging, waarin een meerderheidsbesluit van het vaststellende gremium, meestal de algemene ledenvergadering, de leden bindt. Zo komen normen tot stand en kunnen eventueel ook sancties worden gesteld.

26.2.1 visitatie stimuleert het gebruik van richtlijnen Visitatie is een collegiale toetsing met een adviserend karakter. Veel adviezen hebben direct of indirect betrekking op het ontwikkelen, documenteren, implementeren of evalueren van richtlijnen voor het medisch handelen. Exacte getallen zijn moeilijk te geven, maar naar schatting raakt 10 procent van de adviezen het protocollair werken. Uit de studie van Lips e.a. (2001) kan worden opgemaakt dat voor 87 gevisiteerde gynaecologische praktijken 4 à 5 procent van de visitatieadviezen expliciet handelt over het ontwikkelen, overnemen of volgen van richtlijnen dan wel in meer algemene bewoordingen verwijst naar de noodzaak ‘de eenheid van medische beleidsvoering binnen de maatschap te verbeteren’. Lom2

318

Nu wordt gesproken van evidence-based richtlijnontwikkeling waarvan consensusvorming een onderdeel is.

hoofdstuk 26

barts analyseerde 464 adviezen zoals die werden geformuleerd door de wetenschappelijke verenigingen van chirurgen, kinderartsen en gynaecologen, en vond dat het gebrek aan ‘eenheid van medisch beleid’ binnen een maatschap of vakgroep 9 procent van alle visitatieaanbevelingen van de chirurgen en gynaecologen betreft en 4 procent van de adviezen aan kinderartsen (Lombarts en Klazinga, 2003). In veel van deze gevallen doet de visitatiecommissie de suggestie tot het accepteren dan wel consequenter volgen van een richtlijn of protocol te komen. Van de gevisiteerde maatschap of vakgroep wordt verwacht dat zij de praktijkspecifieke adviezen opvolgt. Het is echter bekend dat implementatie van visitatieaanbevelingen niet vanzelfsprekend is. Met het periodiek visiteren van praktijken behoudt de beroepsgroep een accuraat beeld van het niveau van beroepsuitoefening. Mede op basis van de tijdens de visitaties verkregen informatie, kunnen – indien nodig – aspecten van het medisch handelen en de medische praktijkvoering worden geregeld of aangepast. Voorbeelden hiervan zijn het op-/bijstellen van richtlijnen en het organiseren van bij- en nascholingsactiviteiten.

26.2.2 richtlijnen in het nieuwe visitatiemodel van medisch specialisten Zoals vermeld is de evaluatie van het gebruik van richtlijnen voor het medisch handelen een vast onderdeel van de huidige visitatieprogramma’s. Dit laat onverlet dat het tot op heden slechts een globale toetsing betreft. Veelal volstaat een visitatiecommissie met het bevragen van de collega’s naar de beschikbaarheid van richtlijnen/protocollen en hun beleid ten aanzien van het volgen c.q. gemotiveerd afwijken ervan, gevolgd door het inzien van protocollenboeken. Richtlijnen en/of protocollen worden thans niet gebruikt voor systematische evaluatie van de geleverde zorg, noch wordt het naleven van de richtlijnen systematisch getoetst. Met de vernieuwing van het visitatiemodel voor medisch specialisten zal in deze situatie verandering komen. De wetenschappelijke verenigingen hebben behoefte aan een visitatiemodel dat meer gericht is op de inhoud van de zorg en de professionele bekwaamheid. Met dit als uitgangspunt is eind 2001 op initiatief van de wetenschappelijke verenigingen en in opdracht van de Orde van Medisch Specialisten het project Actualisatie visitatiekader door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg cbo gestart. De wetenschappelijke verenigingen van kinderartsen, chirurgen en gynaecologen werken, in samenwerking met het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg cbo en de Orde van Medisch Specialisten, aan een meer op de huidige zienswijzen gestoelde manier van visiteren voor specialisten (Bik, 2003). De eerste proefvisitaties hebben voorjaar 2004 plaatsgevonden. In het nieuwe model blijft het (inter)collegiale karakter overeind, maar elementen zoals het ‘meten’ van het maatschapsfunctioneren en van patiëntenvisitatie en richtlijnen

319

meningen zullen hun intrede doen. Voor de zorginhoudelijke toetsing wordt medical audit geïntroduceerd: een methode om systematisch de geleverde zorg te evalueren aan de hand van evidence-based richtlijnen.

Medical audit Medical audit is gericht op de feitelijk verleende zorg door de zorgverlener. Het is een verbeterinstrument waarmee op basis van expliciete criteria ontleend aan (bij voorkeur evidence-based) richtlijnen, het zorgproces wordt geanalyseerd, beoordeeld en verbeterd (De Koning, 2003). Dit gebeurt op uiterst gestructureerde en systematische wijze (zie figuur 26.1). Figuur 26.1 Medical audit-cyclus op basis van evidence-based richtlijnen

10 re-audit

9 evaluatie prestaties

8 implementatie verbeterplan

7 feedback van resultaten

6 data-analyse

1 selectie onderwerp voor audit

2 evidence-based richtlijn

3 ontwikkeling toetsingscriteria

4 ontwerp audit

5 dataverzameling

Het expliciete en evidence-based karakter van medical audit onderscheidt deze van eerdere toetsingsinstrumenten zoals de ‘intercollegiale toetsing’, bekend uit de jaren zeventig en tachtig. Werd in die tijd het definiëren van ‘goede zorg’ overgelaten aan de artsen die lokaal hun zorg wilden evalueren, anno 2004 vormt de op ‘evidence’ gebaseerde richtlijn het uitgangspunt van de evaluatie van de geleverde zorg. Mede dankzij de toename van het aantal (evidence-based) richtlijnen heeft medical audit zich kunnen ontwikkelen tot het instrument dat het thans is. Binnen het nieuwe visitatiemodel maakt medical audit op twee manieren gebruik van evidence-based richtlijnen: 1. Medical audit gebruikt evidence-based richtlijnen om gedetailleerd inzicht te verkrijgen in de (kwaliteit van de) aan de individuele patiënt geleverde zorg. Hiertoe wordt een (zo) groot (mogelijk) aantal criteria uit de richtlijn gedestilleerd en vergeleken met de feitelijk verleende zorg aan enkele patiënten (drie tot tien).

320

hoofdstuk 26

2. Medical audit gebruikt evidence-based richtlijnen om globaal inzicht te krijgen in het beleid dat voor een patientengroep wordt gevolgd. Dit betekent dat een beperkt aantal criteria (bijvoorbeeld vijf) wordt geselecteerd uit de richtlijn en wordt vergeleken met de feitelijk verleende zorg aan een grote groep patiënten (vijftig tot honderd). De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (nvog) heeft inmiddels enige ervaring met het gebruik van medical audit binnen het visitatieprogramma, zoals omschreven in punt 1. De nvog heeft op basis van een aantal criteria die van belang zijn voor de keuze van een onderwerp voor audit (bijvoorbeeld klinische en praktische relevantie, aanwezigheid van een richtlijn, beschikbaarheid van gegevens) het onderwerp zwangerschapshypertensie gekozen. Op basis hiervan is een set reviewcriteria ontwikkeld waarin de belangrijkste kernaanbevelingen uit de richtlijn zijn opgenomen. Aan de hand van deze set zullen de leden van de gevisiteerde maatschappen de feitelijke zorg beoordelen die is geleverd aan een select aantal patiënten. De resultaten uit deze beoordelingen worden nauwkeurig bestudeerd door de gynaecologen, waarna een plan voor verbetering zal worden opgesteld. Het is de bedoeling dat de maatschappen in een periode van vijf jaar (visitatiecyclus) jaarlijks zo’n audit uitvoeren. Tijdens het bezoek van de visitatiecommissie aan de maatschap zal uitvoerig verslag gedaan worden van de wijze waarop de audits hebben plaatsgevonden. Daarnaast wordt gekeken welke tekortkomingen in de zorg aanwijsbaar waren, welke verbetermogelijkheden aanwezig waren en op welke wijze vervolgactiviteiten voor verbetering zijn ondernomen. Het gebruik van medical audit binnen het nvog-visitatieprogramma dient te worden beschouwd in de context van de vernieuwing van het visitatiemodel en de proefvisitaties die thans plaatsvinden. Medical audit verdient een plaats in het nieuwe visitatiemodel omdat het de kwaliteit van de patiëntenzorg systematisch beoogt te verbeteren. Het positieve effect dat medical audit heeft op de prestaties van zorgverleners berust op het mechanisme van toenemende bewustwording van mogelijke discrepanties die bestaan tussen wat men denkt te doen of zou willen doen, en hoe het daadwerkelijk in de praktijk wordt uitgevoerd. Bewustwording, te bereiken door het geven van (onderlinge) feedback, is een voorwaarde om gedrag conform een richtlijn of protocol te kunnen aanpassen. Medical audit voorziet in het geven van feedback en is daarmee geschikt om de implementatie van richtlijnen te bevorderen. Evaluatie van de proefvisitaties moet uitwijzen of het uitvoerbaar is om medical audit te gebruiken als toetsingsinstrument binnen het visitatieprogramma.

visitatie en richtlijnen

321

26.3 Visitatie huisartsen: toetsing op basis van richtlijnen voor de praktijkvoering De huisartsenvisitatie wordt voorbereid aan de hand van het Visitatie-instrument Praktijkvoering (vip). De vip is een instrument om de praktijkvoering van huisartsen te inventariseren. De huisartsen en assistentes van de gevisiteerde praktijk krijgen een overzicht van de sterke en zwakke aspecten van hun praktijkvoering, en kunnen zo bepalen welke aspecten aandacht verdienen voor kwaliteitsverbetering. De vip is toepasbaar in zowel solopraktijken als niet-solopraktijken. Tweederde van de vragen heeft betrekking op samenwerking. De vip kent vier hoofdcategorieën en elke hoofdcategorie is onderverdeeld in dimensies (Van den Hombergh e.a., 1998): – infrastructuur (gebouw, inrichting, instrumentarium, service, bereik-/ beschikbaarheid); – team en samenwerking (werkbelasting en werkdruk, job-mix, netwerk, ketenzorg); – communicatie en verslaglegging (elektronisch patiëntendossier (epd), ict, overlegtijd, patiëntenvoorlichting); – organisatie van de kwaliteit & veiligheid (deskundigheidsbevordering, toetsing). Het voorbeeld in figuur 26.2 heeft betrekking op hoofdcategorie 2, team en samenwerking. De taken die genoemd zijn, zijn de indicatoren. Per indicator kan men zien hoe vaak andere huisartspraktijken de betreffende indicator met ‘ja’ hebben ingevuld. Alle indicatoren tezamen vormen de dimensie ‘taken ten behoeve van chronisch zieken en preventie’. De gevisiteerde praktijk krijgt voor alle aspecten van de praktijkvoering de gegevens teruggerapporteerd in de vorm van een grafiek waaruit de eigen positie kan worden vergeleken met die van andere praktijken. In totaal beslaat het visitatierapport zestig pagina’s. Op basis van dit rapport kan de gevisiteerde praktijk een kwaliteitsverbeterplan opstellen. De visitatie met de vip is prospectief onderzocht door 44 onderlinge visitaties te vergelijken met 46 visitaties door een consulente (vaak praktijkassistentes met een extra training van twee dagen en een jaarlijkse terugkomdag) (Van den Hombergh, 1999). Beide procedures lieten na een jaar een duidelijke verandering zien; onderlinge visitatie was effectiever, maar visitatie door de consulente werd beter geaccepteerd. Acceptatie is cruciaal, en de laatstgenoemde procedure is sinds 1998 standaard. De goede acceptatie en de effectiviteit resulteerden in grote participatie, maar visitatie behoeft een prikkel voor bredere toepassing in het kwaliteitsbeleid van huisartsen. Visitatie heeft grote potentie in de verdere professionalisering van deze beroepsgroep. Opleiders kunnen het voorbeeld geven door de resultaten van de visitatie in leergesprekken te bespreken en op basis daarvan gezamenlijk met de huisarts in opleiding kwaliteitsprojecten uit te voeren. De visitatie en de

322

hoofdstuk 26

Figuur 26.2 Voorbeeld van feedback aan gevisiteerde huisartsen over ‘taken t.b.v. chronisch zieken en preventie’ team

praktijkniveau

gedelegeerde taken ja/nee vip

taken t.b.v. chronisch zieken/preventie

actie/termijn

1

x 60% controle van ingestelde diabetespatiënten

2

x 71% zelfstandige bloeddrukcontroles

3

x 24% risicoprofiel hart-/vaatziekten bepalen

4

x 10% controle van astma/copd-patiënten

5

x 62% uitstrijkjes maken voor bevolkingsonderzoek

6

x 46% vaker dan 2-3 maal/wk voorlichtingsmateriaal meegeven

x 74% voorlichting aan patiënten met diabetes,

7

hart-/vaatziekten 8

x 46% instructie in het gebruik van de glucosemeter

9

x 62% geven van dieetadviezen

10

x 31% saneringsadvies bij allergie voor huisstofmijt

11

x 13% advisering stoppen met roken volgens de mis-methode

score =

0

gemiddelde VIP-somscore*

5,0 ± 2,6

12

instructie inhalatietechniek

13

instructie piekstroommeter

14

reizigersvaccinaties

15

nagaan van medicatiegebruik bij patiënten met polyfarmacie (> 4 geneesmiddelen per dag)

* Gemiddelde aantal taken dat door de gevisiteerde praktijken is uitgevoerd (maximale score is 11). De praktijk in dit voorbeeld heeft een score van 0.

visitatie en richtlijnen

323

eruit voortvloeiende verbeteractiviteiten en beleidsvoornemens kunnen dienst doen als materiaal voor accreditatie en certificatie. Dat lijkt ook het meest belovende kader. Verder gebruikersgemak voor de praktijkmedewerkers en visitatoren is te verwachten van geautomatiseerde verwerking van visitatiegegevens, in de toekomst via internet. De geïsoleerde visitatie heeft voor huisartsen geen toekomst, maar wel als onderdeel van een breder implementatietraject, waarbij de praktijk wordt begeleid in een systematisch verbetertraject.

Slot Visitatie is een instrument dat wordt ingezet wordt ter evaluatie van de kwaliteit van de zorg of opleiding. Visitatie evalueert daarbij de geplande zorg(verlening) zoals deze in veel gevallen is vastgelegd in (evidence-based) richtlijnen voor het medisch handelen of voor de praktijkvoering. Visitatie en richtlijnen zijn beide belangrijke onderdelen van het kwaliteitsbeleid van Nederlandse huisartsen en medisch specialisten. Deze onderdelen worden steeds beter op elkaar afgestemd. Het aloude kwaliteitsadagium ‘meten is weten’ lijkt zich meer dan ooit te doen gelden in de verbetering van de gezondheidszorg. Daarbij passen het gebruik van (evidence-based) richtlijnen, de zorgvuldige toetsing hiervan en het systematisch en kwantitatief terugrapporteren van bevindingen. In de ontwikkeling van visitatie leggen medisch specialisten en huisartsen verschillende accenten. Binnen de kwaliteitsvisitaties van medisch specialisten spelen richtlijnen voor het medisch handelen een steeds belangrijker rol. De verwachtingen van de evaluatie van zorguitkomsten aan de hand van evidence-based richtlijnen, waarmee thans in het kader van het nieuwe visitatiemodel wordt geëxperimenteerd, zijn hooggespannen. Medisch specialisten gaan zich meer richten op hun vak, het verlenen van goede medisch-specialistische patiëntenzorg. Temeer daar er voor de organisatie van zorg andere externe toetsingsmodellen voorhanden en in gebruik zijn, zoals onder meer het accreditatieprogramma van het Nederlands Instituut voor Accreditatie van Ziekenhuizen (niaz), rechtvaardigt juist het professionele, collegiale karakter van de visitaties deze keuze. De huisartsen blijven hun collegiale toetsingen daarentegen richten op de praktijkvoering; het toetsen van het gebruik van de nhg-Standaarden in een visitatie wordt niet overwogen. Deze beleidskeuze is gebaseerd op het argument dat de grootste verbeterpotentie te vinden is in de praktijkvoering, en op de gegeven eindverantwoordelijkheid van de huisarts voor het ‘managen’ van zijn praktijk. Het geschetste onderscheid ten aanzien van het gebruik van richtlijnen tussen de visitatieprogramma’s van medisch specialisten en huisartsen ligt niet zo zwart-wit als het wellicht lijkt. Dit heeft alles te maken met het

324

hoofdstuk 26

samenspel van ‘vak en organisatie’ of van ‘inhoud en vorm’, dat het verlenen van zorg per definitie is. Niet voor niets maken organisatorische aanbevelingen steeds vaker deel uit van richtlijnen voor het medisch handelen (zie hoofdstuk 21) en bepalen zorginhoudelijke overwegingen de manier waarop praktijken worden georganiseerd.

Literatuur cbo. Informatie voor visiteurs. Utrecht: cbo, 1994. Hombergh P van den. Practice visits assessing and improving management in general practice. Dissertatie. Nijmegen: kun, 1998. Hombergh P van den, Grol R e.a. Practice visits as a tool in quality improvement: mutual visits and feedback by peers compared with visits and feedback by non-physician observers. Qual in Health Care 1999; 8: 161-1. Hombergh P van den, Grol R e.a. Assessment of management in General Practice: Validation of a practice visit method. Br J Gen Pract 1998; 48: 1743-50. Koning JS de. Quality of Care in Stroke Prevention. Dissertatie. Rotterdam: Erasmus Universiteit, 2003. Lips JP, Wildschut HIJ, Calvert JP. Lessons from Holland: hospital visiting as an instrument to assess the quality of obstetric and gynaecological care. Eur J Obstet Gyn Rep Biology 2001; 97: 158-162. Lombarts MJMH. Visitatie of medical specialists: studies on its nature, scope and impact. Dissertatie. Amsterdam: UvA, 2003. Lombarts MJMH, Klazinga NS. Peer review (visitatie) by Dutch medical specialists. Clinical Governance 8 (4); 318-330. Lombarts MJMH, Klazinga NS. A policy analysis of the introduction and dissemination of external peer review (visitatie) as a means of professional self-regulation amongst medical specialists in the Netherlands in the period 1985-2000. Health Pol 2001; 58: 191-213. Theuvenet PJ, Driessen APPM e.a. Kwaliteitsbeleid medische specialisten 1995. Alkmaar: De Doelenpers, 1995.

visitatie en richtlijnen

325

Hoofdstuk 27

actueel houden van richtlijnen

J.J. van Croonenborg, P.M.N.Y.H. Go, H. Folmer en T.A. van Barneveld KERNBOODSCHAPPEN

– Een ‘levende’ richtlijn wordt hier gedefinieerd als ‘een richtlijn waarvan het onderhoud op continue basis plaatsvindt, op grond van een systematische monitoring van zowel de medisch-wetenschappelijk literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren’. – Het is van belang om al tijdens de ontwikkeling van een richtlijn af te spreken hoe de actualiteit ervan wordt bewaakt. – De houders van de richtlijn stellen een werkgroep samen die het mandaat krijgt om de richtlijn levend te houden. – De frequentie van aanpassing van de richtlijn hangt in belangrijke mate af van de snelheid van nieuwe ontwikkelingen met betrekking tot het onderwerp en van de klinische relevantie ervan. – Voor bepaalde zorgprocessen zal mogelijk blijken dat het zinvoller en efficiënter is een richtlijn minder frequent te actualiseren en de inspanningen op implementatie te richten. – Wijzigingen die verandering van de inhoud van aanbevelingen geven (herzieningen), dienen altijd ter autorisatie aan de houders van de richtlijn te worden voorgelegd. – Wijzigingen die niet tot veranderingen van de inhoud van aanbevelingen leiden (bijstellingen), behoeven niet voor autorisatie aan de houders van de richtlijn te worden voorgelegd. Het gaat hier bijvoorbeeld om extra literatuuronderbouwingen. De werkgroep voert deze bijstellingen door in de tekst van de richtlijn. – Informatie- en communicatietechnologie biedt goede mogelijkheden om op een continue basis bijstelling of herziening van een richtlijn te realiseren, commentaren te inventariseren en de aanpassingen snel te verspreiden. – Ofschoon het concept van levende richtlijnen een oplossing is voor een aantal knelpunten in de richtlijnontwikkeling, is er tot dusver nog weinig praktische ervaring mee opgedaan.

Inleiding ‘Half of what we have taught you, won’t be true in 5 years; unfortunately, we don’t know which half’ is een bekende uitspraak van David Sackett, een van de grondleggers van de evidence-based medicine-beweging. Met veranderingen in kennis, inzichten en praktijkomgeving zullen ook de aanbevelingen uit richtlijnen voortdurend moeten veranderen. Uitgangspunt hierbij is dat beroepsbeoefenaren zo altijd kunnen beschikken over actuele en state-of-theart informatie. Tot voor kort was de duur van de ontwikkeling van een richtlijn vaak

326

hoofdstuk 27

J.J.E. van Everdingen, et al.(Red.), evidence-based richtlijnontwikkeling, DOI 10.1007/978-90-313-9397-8_27, © 2004 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

twee jaar en werd vijf jaar na het verschijnen van de richtlijn herziening overwogen. De richtlijn werd dan vaak geheel opnieuw ontwikkeld. De wetenschappelijke en praktijkkennis in de zorg ontwikkelen zich op sommige gebieden echter zo snel dat deze werkwijze wellicht niet meer voldoet, waardoor de aanbevelingen in richtlijnen verouderd of niet werkzaam kunnen zijn. De vraag om op een meer continue basis richtlijnen te onderhouden wordt steeds groter. Het wordt daarom steeds belangrijker om tijdens de ontwikkeling vast te stellen wat de verwachte ‘halfwaardetijd’ van de aanbevelingen is, en een systeem op te zetten waarin de actualiteit van de richtlijn wordt bewaakt. In dit hoofdstuk geven wij eerst een definitie van het begrip ‘levende richtlijn’, waarna aan de orde komt wie verantwoordelijk is voor het actueel houden van richtlijnen en de frequentie waarmee en de wijze waarop wordt bepaald of c.q. hoe een richtlijn aanpassing of herziening behoeft. Vervolgens gaan wij in op het proces van actualisatie van een richtlijn en van autorisatie van bijstellingen en herzieningen ervan. Wij sluiten het hoofdstuk af met enkele mogelijkheden van ict-ondersteuning bij het actueel houden van richtlijnen.

27.1 Levende richtlijnen Het bijhouden van richtlijnen op continue basis wordt wel met het begrip ‘levende richtlijnen’ aangeduid. Goedbeschouwd is het meer dan dit. Het doel is immers dat richtlijnen gaan ‘leven’ bij beroepsbeoefenaren. Dit houdt in wezen in dat kennis uit richtlijnen gebruikt wordt door beroepsbeoefenaren, dat er terugkoppeling plaatsvindt en de richtlijn op basis hiervan continu wordt bijgehouden, zodat er voor de beroepsbeoefenaar een steeds actueel en werkzaam product ligt. Hier definiëren wij een levende richtlijn als ‘een richtlijn waarvan het onderhoud op continue basis plaatsvindt, op grond van een systematische monitoring van zowel de medisch-wetenschappelijk literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren’. Om continue terugkoppeling van gebruikers van de richtlijn te krijgen is het noodzaak dat de richtlijn daadwerkelijk wordt gebruikt en wel door zo veel mogelijk beroepsbeoefenaren. Dit vraagt een goede toegankelijkheid en toepasbaarheid van richtlijnen. Een uitdaging daarbij is de richtlijn zo veel mogelijk in de werkprocessen van beroepsbeoefenaren te integreren. Informatie- en communicatietechnologie zal daarbij in de toekomst een steeds belangrijker hulpmiddel zijn. In de tekst van een richtlijn dient men de gebruikers uit te nodigen om verandering van inzichten ook reeds gedurende de looptijd van een richtlijn kenbaar te maken. Mogelijke veranderingen kunnen – schriftelijk of elektronisch – worden gemeld aan de houder(s) van de richtlijn, maar hiervoor actueel houden van richtlijnen

327

kunnen uiteraard ook de werkgroepleden worden benaderd. De wijze van reageren kan men laagdrempelig houden door bijvoorbeeld bij de elektronische versie van de richtlijn een forum te plaatsen, waar men met een muisklik commentaar kan geven op de richtlijn. De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (nvvh) heeft een dergelijke forum geplaatst op het besloten deel van haar website (zie figuur 16.1 in hoofdstuk 16). Op het betreffende commentaar zal men uiteraard wel een reactie moeten geven. Door duidelijk aan te geven op welke wijze men kan reageren op een richtlijn, kan door de houder(s) van een richtlijn worden aangegeven dat zij zich ervoor inzetten de richtlijn actueel te houden.

27.2 Wie is verantwoordelijk voor het beheer c.q. het actueel houden van richtlijnen? De verantwoordelijkheid voor de inhoud en de actualiteit van een richtlijn ligt bij de houder(s) van de richtlijn. Voor monodisciplinaire richtlijnen is dit de betreffende wetenschappelijke vereniging. Voor multidisciplinaire richtlijnen zijn de inhoud en actualiteit van een richtlijn de gedeelde verantwoordelijkheid van de bij de ontwikkeling betrokken beroepsverenigingen. Het operationele beheer voor het actueel houden van de richtlijn kan worden overgedragen (gemandateerd) aan een werkgroep. Het lijkt raadzaam hiervoor de werkgroep te vragen die de richtlijn heeft ontwikkeld, waarbij de houders van de richtlijn een belangrijke controlerende functie hebben. Deze werkgroep beoordeelt op daarvoor afgesproken momenten of aanpassing of herziening van de richtlijn nodig is, en zorgt hiervoor als dit inderdaad het geval blijkt te zijn. De werkgroep onderhoudt daarbij de contacten met de besturen van de betrokken beroepsverenigingen en is verantwoordelijk voor de beantwoording van vragen uit het veld met betrekking tot de richtlijn. De werkgroep krijgt van de verenigingsbesturen een mandaat voor een te benoemen periode, bijvoorbeeld maximaal vijf jaar. Als een afgevaardigde aangeeft de werkgroep te willen verlaten, zorgt een door de werkgroep uit hun midden aan te wijzen coördinator van de richtlijn via het bestuur van de betreffende vereniging voor een vervanger. Het is aanbevelenswaard de taken en verantwoordelijkheden van de werkgroep vast te leggen. Dit kan bijvoorbeeld als volgt: – De werkgroep die de richtlijn onderhoudt, is gemandateerd om wijzigingen in de richtlijn aan te brengen. In formele zin worden wijzigingen echter pas doorgevoerd indien autorisatie is verkregen van de houders van de richtlijn. – De werkgroep bepaalt hoe vaak beoordeling voor wijziging dan wel bijstelling van de richtlijn noodzakelijk is. – De werkgroep onderhoudt de contacten met het bestuur (of de commissie kwaliteit) van de betrokken verenigingen.

328

hoofdstuk 27

– –

– –

–

De werkgroep komt op de daarvoor afgesproken momenten bijeen om te beoordelen of een richtlijn bijgesteld of gewijzigd moet worden. De werkgroep geeft binnen één à twee maanden na een vergadering waarin de commentaren zijn besproken, een terugkoppeling naar de gebruikers die commentaar hebben geleverd op de richtlijn. Indien aanpassing van een richtlijn nodig is, wordt de procedure die hiervoor geldt gevolgd. Indien aanpassing van de richtlijn niet nodig is, rapporteren de werkgroepleden dit terug naar hun verenigingen (ook vermelden zij op de website bij de gegevens over een richtlijn op welke datum voor het laatst bepaald is of bijstelling noodzakelijk was). De werkgroep is verantwoordelijk voor de beantwoording van vragen uit het veld met betrekking tot de richtlijn.

De coördinator van de richtlijn kan bij het proces van actueel houden van richtlijnen ondersteuning vragen bij een derde partij die zich bezighoudt met (ondersteuning van) richtlijnontwikkeling.

27.3 Frequentie van beoordeling of een richtlijn aanpassing of herziening behoeft Door de houder(s) van een richtlijn wordt vastgesteld met welke frequentie en volgens welke procedure wordt bezien of een richtlijn herziening behoeft. In 2001 hebben Shekelle e.a. een onderzoek gepubliceerd naar het verouderen van aanbevelingen in zeventien richtlijnen van de Agency for Healthcare Research and Quality (ahrq) (Shekkele, Ortiz e.a., 2001). Dit werd gedaan door experts te vragen of de aanbevelingen nog valide waren en door het uitvoeren van literatuuronderzoek naar belangrijke nieuwe publicaties. Hieruit bleek dat het punt waarop minder dan 90 procent van de aanbevelingen nog valide was, 3,6 jaar was (95%-betrouwbaarheidsinterval: 2,64,6 jaar). De auteurs trekken hieruit de conclusie dat richtlijnen in ieder geval elke drie jaar moeten worden beoordeeld op hun actualiteit. Een belangrijk discussiepunt hierbij is hoeveel aanbevelingen ongeldig moeten zijn voordat herziening van de gehele richtlijn nodig is. Het kan echter zo zijn dat een enkele verouderde belangrijke aanbeveling de gehele richtlijn ongeldig maakt, of dat er belangrijke nieuwe ontwikkelingen zijn waarvoor nog geen aanbeveling is gegeven. Om deze redenen geven genoemde auteurs aan dat het wellicht beter is om de ontwikkeling van richtlijnen te zien als een continu proces in plaats van een discrete gebeurtenis. Veel instituten of verenigingen die zich bezighouden met richtlijnontwikkeling hanteren een beoordelingstermijn voor herziening van drie tot vijf jaar. De vraag wordt echter steeds meer om op een meer continue basis actueel houden van richtlijnen

329

de richtlijn te beoordelen en deze op basis daarvan eventueel bij te stellen. De wenselijke frequentie van de beoordeling of bijstelling van een richtlijn hangt mede af van het onderwerp. Daar waar zich in korte tijd nieuwe ontwikkelingen en verbeteringen in de zorg voordoen, is een grotere actualiteit en frequentere bijstelling vereist dan bij onderwerpen waarvan de ontwikkelingen trager verlopen. Naar zowel de pathogenese als de behandeling van de hiv-infectie wordt wereldwijd zeer veel onderzoek verricht, waarvan de resultaten zich bovendien snel naar de praktijk lijken te verspreiden. De aanbevelingen in een richtlijn over antiretrovirale behandeling hebben daarmee een beperkte ‘levensduur’. Zowel nieuwe inzichten in de pathogenese van de hiv-infectie als de komst van een krachtiger en patiëntvriendelijker therapie nopen tot regelmatige bijstelling. Er is voor gekozen om ieder halfjaar te beoordelen of bijstelling of herziening van de richtlijn nodig is.

27.4 Hoe kan worden bepaald c.q. beoordeeld of een richtlijn bijgesteld of herzien moet worden? Na het vaststellen door wie en hoe vaak wordt beoordeeld of een richtlijn moet worden bijgesteld of herzien, moet er worden nagedacht op basis waarvan deze beoordeling plaatsvindt. Er is weinig onderzoek verricht naar optimale strategieën voor de beoordeling of een richtlijn moet worden aangepast. Shekelle heeft in 2001 een interessante en belangrijke poging gedaan om het onderwerp ‘actueel houden van richtlijnen’ aan te kaarten en een methode voor te stellen voor de beoordeling of een richtlijn geactualiseerd moet worden. De onderzoekers hebben zich daarbij gericht op het definiëren van het moment waarop nieuwe informatie over interventies, resultaten en uitvoering een bijstelling van de richtlijn rechtvaardigt. Belangrijke onderdelen in het door hen voorgestelde model zijn expertopinies over het verschijnen van nieuwe belangrijke artikelen, gecombineerd met gelimiteerd literatuuronderzoek (Shekelle, Eccles e.a., 2001). Een optimale strategie is evenwel nog niet te geven. Op dit gebied zal de komende jaren hopelijk steeds meer ervaring worden opgedaan. De beoordeling of de richtlijn gewijzigd of bijgesteld moet worden, kan plaatsvinden op basis van onder andere de volgende gegevens: – commentaar op de richtlijn van gebruikers; – nieuwe wetenschappelijke inzichten (op basis van literatuuronderzoek); – veranderingen in de huidige praktijk; – veranderingen in de beschikbare middelen; – uitbreiding of inkrimping van de afbakening van de richtlijn: bijvoorbeeld nieuwe belangrijke knelpunten in de zorgverlening of het verdwijnen van de noodzaak over een bepaald aspect aanbevelingen te doen; – nieuwe wetgeving;

330

hoofdstuk 27

– – –

veranderingen in de vergoeding van diagnostiek en behandeling; nieuwe visitatiegegevens (medical audit-gegevens); terugkoppeling van meetresultaten met vooraf door de werkgroep geformuleerde indicatoren.

Een belangrijk onderdeel in het proces van het actueel houden van een richtlijn betreft het herhalen van literatuuronderzoek waarmee de literatuur prospectief wordt bijgehouden. De literatuurzoekstrategieën en de datum waarop deze voor het laatst zijn uitgevoerd, moeten daartoe goed gedocumenteerd zijn. Naast directe bijstelling of herziening van aanbevelingen in een richtlijn kan er bijvoorbeeld ook voor gekozen worden een standpunt te maken bij de richtlijn. Een standpunt betreft vaak zaken die nog erg ‘vers’ zijn en waarmee in de praktijk nog weinig ervaring bestaat, maar waarover gezien het (financiële of maatschappelijk-ethische) belang toch een eerste uitspraak nodig is.

27.5 Proces voor actualisatie van een richtlijn In het algemeen is het proces voor actualisatie van een richtlijn gelijk aan de ontwikkeling van de oorspronkelijke richtlijn. Belangrijke punten die afwijken van het ‘orginele’ traject van richtlijnontwikkeling betreffen de afbakening en het opstellen van uitgangsvragen, het zoeken en beoordelen van bewijs en het ontwikkelen van nieuwe aanbevelingen.

Afbakening en opstellen uitgangsvragen De afbakening van de richtlijn blijft hetzelfde bij actualisatie, tenzij er redenen zijn om deze aan te passen; bijvoorbeeld door nieuwe belangrijke knelpunten in de zorgverlening of omdat de noodzaak verdwijnt om over een bepaald aspect van de zorg aanbevelingen te doen.

Zoeken en beoordelen van bewijs Er moet worden gezocht naar nieuw gepubliceerde literatuur sinds het laatste literatuuronderzoek werd gedaan. De evidence-tabellen uit de oorspronkelijke richtlijn moeten, waar dat nodig is, worden geactualiseerd. Bij de actualisatie moeten verder, indien voorhanden, de volgende gegevens worden meegenomen: – commentaar van gebruikers op de richtlijn; – nieuwe visitatiegegevens (medical audit-gegevens); – terugkoppeling van resultaten van indicatorenonderzoek.

actueel houden van richtlijnen

331

Ontwikkeling van nieuwe aanbevelingen Nieuw wetenschappelijk bewijs (‘evidence’) of praktijkervaringen kunnen aanbevelingen in een richtlijn op een aantal manieren beïnvloeden: wetenschappelijk bewijs kan leiden tot nieuwe aanbevelingen, maar ook tot aanvullingen op een bepaald gebied, waardoor aanbevelingen kunnen worden verfijnd of gespecificeerd. Eccles heeft betrekkelijk recent het actualisatietraject van twee richtlijnen beschreven (Eccles e.a., 2002). Hij geeft aan dat in de meeste gevallen het gevonden wetenschappelijke bewijs een aanvulling of verbetering was van het bewijs van de initiële richtlijn. Aanvulling betekent dat meer van hetzelfde soort bewijs beschikbaar is gekomen. Meestal betrof dit onderzoeken die qua opzet gelijk waren aan eerder gevonden onderzoeken, waarin bijvoorbeeld een bestaand of nieuw geneesmiddel binnen een bepaalde categorie werd onderzocht. Verbetering betreft het vinden van meer ‘robuust’ bewijs dan eerder beschikbaar was. Een voorbeeld hiervan is het verschijnen van een systematische review aangaande een onderwerp waarover eerst alleen kleine trials beschikbaar waren.

27.6 Autorisatie van bijstellingen en herzieningen van richtlijnen Een verandering van de inhoud van aanbevelingen moet worden geautoriseerd door de houder(s) van de richtlijn. Het is verstandig hier een procedure voor af te spreken. Een mogelijke (uitgebreide) procedure omvat de volgende elementen: – Er vindt een inspraakronde plaats, waarin de werkgroep de gewijzigde onderdelen van de richtlijn in concept aanbiedt en ter discussie voorlegt aan het veld via de internetsites van de verenigingen. De werkgroep stuurt daartoe het concept naar het bestuur (of de commissie kwaliteit) van de vereniging. – De verenigingen plaatsen de concepttekst als discussiestuk op hun website. – De inspraakronde wordt breed aangekondigd via de belangrijkste communicatiekanalen waar de bij het onderwerp betrokken zorgverleners gebruik van maken. – Inzenders van commentaar op de tekst weten binnen welke termijn ze moeten reageren (bijvoorbeeld één maand), binnen welke termijn ze een reactie kunnen ontvangen en dat ze erop kunnen vertrouwen dat hun reactie adequaat wordt behandeld. – Wanneer in de discussie op de website van een vereniging duidelijk wordt dat de wijzigingen in de richtlijn gevoelig liggen bij de achterban van de betreffende vereniging, wordt hier een aparte bespreking aan gewijd binnen de vereniging. De vertegenwoordiger(s) uit de desbetreffen-

332

hoofdstuk 27

–

–

–

– –

de vereniging licht(en) het bestuur (of de commissie kwaliteit) in om dit te organiseren. De besturen (of de commissie kwaliteit) van de verenigingen geven binnen een van tevoren afgesproken termijn (bijvoorbeeld binnen één maand na het verstrijken van de inspraaktermijn) een inhoudelijke reactie, waarin ook de reacties van de leden zijn verwerkt. De vertegenwoordiger van de vereniging uit de werkgroep maakt hiervoor het concept; deze persoon is het best ingevoerd in de materie. De commentaren van de afzonderlijke verenigingen worden vervolgens verzameld, besproken en geïntegreerd in de tekst. Dit gebeurt door de werkgroep. De aangepaste formulering wordt voorgelegd aan de besturen voor een formele bekrachtiging van de richtlijn. Voor de bekrachtiging geldt ook een termijn (bijvoorbeeld één maand). De besturen van de diverse verenigingen koppelen de aangepaste wijzigingen terug naar hun leden, bijvoorbeeld tijdens ledenvergadering. In conflictsituaties zal in overleg met de vereniging(en) een oplossing moeten worden gevonden, bijvoorbeeld in de vorm van een nieuwe, breed aangekondigde richtlijnbijeenkomst. Vooral bij ingrijpende veranderingen kan het wenselijk zijn om een dergelijke bijeenkomst te organiseren.

Het verdient aanbeveling om een verkorte procedure voor autorisatie af te spreken als het gaat om kleine, niet-ingrijpende wijzigingen in aanbevelingen. Dit kan bijvoorbeeld door de inspraakronde te laten vervallen en (drie leden van) de commissie kwaliteit van de betreffende verenigingen als referent te laten fungeren. Ook bij kleine wijzigingen blijft formele bestuurlijke bekrachtiging echter noodzakelijk. Een ander belangrijk aandachtspunt in de procedure betreft de termijnen. Het verdient aanbeveling hierover duidelijke afspraken te maken en de termijnen zo kort mogelijk te houden. Een bruikbare optie luidt: Geen reactie binnen de gestelde termijn betekent automatisch instemming met de wijziging.

27.7

ICT-ondersteuning bij het actueel houden van richtlijnen

Het op meer continue basis actueel houden van richtlijnen vereist een medium dat continue aanpassing en verspreiding van de actuele versie van richtlijnen mogelijk maakt. Daarnaast moeten gebruikers van de richtlijn commentaar en feedback kunnen geven op de richtlijnen. ict, en met name internettechnologie, biedt hiervoor mogelijkheden.

actueel houden van richtlijnen

333

Discussie- en commentaarmogelijkheden Er zijn steeds meer voorbeelden te vinden van de mogelijkheid om via een discussieforum op het internet commentaar op bestaande richtlijnen te geven of vragen hierover te stellen. Zo biedt de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (nvvh) deze mogelijkheid al geruime tijd op (het besloten deel van) haar website. Ook het Nederlands Huisartsen Genootschap (nhg) heeft voor het digitale nhg-formularium (te vinden via www.formularium.nl) een discussieplatform gecreëerd waar men commentaar kan geven of vragen kan stellen. Deze reacties worden geïnventariseerd en beoordeeld door de sectie farmacotherapie van het nhg en indien wenselijk wordt naar aanleiding ervan het formularium aangepast.

Documentbeheer Elektronische beschikbaarheid van richtlijnen op het internet maakt het relatief eenvoudig om richtlijnen aan te passen. Een wenselijke situatie daarbij is de richtlijn in een format met verschillende modules (‘stukken’) te plaatsen. Dit maakt het eenvoudig om delen van de richtlijn die veranderd zijn, te vervangen. Daarnaast kan een koppeling aan een elektronische verzendlijst (list-server) worden gemaakt om geïnteresseerde belanghebbenden elektronisch te attenderen op de veranderingen in de richtlijn.

Verdere mogelijkheden In het kader van levende richtlijnen biedt ict nog veel meer mogelijkheden, vooral wat betreft toegankelijkheid en toepasbaarheid. Om het gebruik van richtlijnen zo veel mogelijk te bevorderen, is integratie van richtlijnen in het werkproces belangrijk. Vormen hiervan zijn integratie van richtlijnen in het elektronisch patiëntendossier (epd) en andere systemen, zoals beslissingsondersteunende systemen (zie hoofdstuk 22). Er zal de komende jaren gewerkt worden aan het maken van nieuwe formats voor richtlijnen, die opname in klinische systemen van richtlijnen beter mogelijk maakt.

Slot Alhoewel het concept van levende richtlijnen een oplossing vormt voor een aantal knelpunten in de richtlijnontwikkeling, is er nog weinig praktische ervaring mee opgedaan. Er is een aantal praktische consequenties (o.a. efficiency, effect op implementatie) die het noodzakelijk maken dat het proces van levende richtlijnen regelmatig wordt geëvalueerd. De juridische consequenties van zeer frequent actualiseren zijn tot op heden nog onvoldoende uitgewerkt. Daarnaast moet bij de beslissing om te actualiseren worden af-

334

hoofdstuk 27

gewogen of de zorg voor een patiënt beter wordt door de professional op de hoogte te stellen van meer en actuelere informatie of door eerst verder te implementeren wat reeds bekend is. Voor bepaalde zorgprocessen zal mogelijk blijken dat het zinvoller is een richtlijn minder frequent te actualiseren en de inspanningen op implementatie te richten.

Literatuur Eccles M, Rousseau N, Freemantle N. Updating evidence-based guidelines. J Health Serv Res Policy 2002; 7: 98-103. Shekelle P, Eccles MP e.a. When should clinical guidelines be updated? bmj 2001; 323: 155-7. Shekelle PG, Ortiz E e.a. Validity of the agency for healthcare research and quality clinical practice guidelines: How quickly do guidelines become outdated? jama 2001; 286: 1461-7. Vos D de, Eland A e.a. Dynamische richtlijnen. Med Cont 2004; 59: 35-7.

actueel houden van richtlijnen

335

Hoofdstuk 28

evaluatie van de toepassing van richtlijnen

F.G. Schellevis, J.C. Wille en W.J.J. Assendelft KERNBOODSCHAPPEN

– De toepassing van richtlijnen kan worden geëvalueerd met behulp van gerichte evaluatiestudies of met behulp van routinematig beschikbare gegevens. – Gerichte evaluatiestudies zijn vooral geschikt voor het meten van scores op interne indicatoren (bedoeld voor verbetering van het eigen zorgproces) en evaluatiestudies met routinematig beschikbare gegevens voor externe indicatoren (bedoeld voor het afleggen van verantwoording aan de buitenwereld). – De kwaliteit van handelen bij patiënten is gekoppeld aan de hulpverlener die deze handelingen uitvoert. Daarom moeten de gegevens met zogenoemde multi-levelanalyse per hulpverlener, en niet per patiënt worden geanalyseerd. Als hiermee geen rekening wordt gehouden, dan worden de indicatorscores overschat en wordt de variatiebreedte tussen hulpverleners onderschat.

Inleiding De evaluatie van de toepassing van evidence-based richtlijnen in de gezondheidszorg is een essentiële stap in het bevorderen en handhaven van de kwaliteit van de zorg die met de toepassing van richtlijnen wordt nagestreefd. De evaluatie van de toepassing ervan is een van de stappen in de cyclus van kwaliteitsverbetering (zie hoofdstukken 4 en 18). De evaluatie van de toepassing van richtlijnen zal veelal plaatsvinden aan de hand van indicatoren die kernaspecten van de richtlijnen weergeven (zie hoofdstuk 25). Het gebruik van indicatoren gaat uit van de veronderstelling dat indien zorgverleners handelen conform de richtlijnen, zij zich ook aan de andere onderdelen van de richtlijnen zullen houden. Ook wordt wel verondersteld dat niet alle onderdelen van de richtlijnen in gelijke mate bijdragen aan het uiteindelijke doel dat met de toepassing van de richtlijnen wordt nagestreefd (meestal verbetering, of vertraging van verslechtering van de gezondheidstoestand van de patiënt), maar dat die (aspecten van de) richtlijnen als indicatoren worden geselecteerd, die worden geacht de belangrijkste bijdrage aan het beoogde doel te leveren. Het gebruik van indicatoren voor de evaluatie van de toepassing van richtlijnen is ook efficiënt: het is meestal ondoenlijk om de toepassing van alle (aspecten van alle) richtlijnen te evalueren. De uitkomsten van de evaluatie kunnen vervolgens richting geven aan een eventueel uit te voeren meer gedetailleerde evaluatie. In

336

hoofdstuk 28

J.J.E. van Everdingen, et al.(Red.), evidence-based richtlijnontwikkeling, DOI 10.1007/978-90-313-9397-8_28, © 2004 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

overeenstemming met de gebruikelijke theorieën over kwaliteit van zorg wordt ook bij kwaliteitsindicatoren onderscheid gemaakt tussen structuur-, proces- en uitkomstindicatoren, die de kernaspecten van de structuur, het proces en de uitkomst van de zorg weergeven. Daarnaast wordt onderscheid gemaakt tussen zogenoemde interne en externe indicatoren. Dit onderscheid verwijst naar het doel waarvoor de indicator is ontwikkeld en wordt toegepast. Interne indicatoren zijn bedoeld om informatie te verkrijgen voor verbetering van het eigen zorgproces. Het doel van externe indicatoren is verantwoording af te leggen aan de buitenwereld en de mogelijkheid te scheppen tot onderlinge vergelijking. Om na te gaan in hoeverre zorgverleners de richtlijnen toepassen, moeten scores op dergelijke indicatoren worden berekend. Deze scores hebben over het algemeen de vorm van een breuk, respectievelijk worden uitgedrukt in een proportie (zie kader). Indicator: het voorschrijven van een smal-spectrumantibioticum bij vermoeden van een door bèta-hemolytische streptokokken veroorzaakte tonsillitis Score: het aantal patiënten met een vermoeden van een door bèta-hemolytische streptokokken veroorzaakte tonsillitis aan wie een smal-spectrumantibioticum wordt voorgeschreven gedeeld door het totaal aantal patiënten met een vermoeden van een door bètahemolytische streptokokken veroorzaakte tonsillitis

Om een indicatorscore te kunnen berekenen, zijn dus gegevens nodig over (de frequentie van vóórkomen van) bepaalde fenomenen. Dergelijke gegevens kunnen ruwweg op twee verschillende manieren worden verkregen: – uit speciaal daarvoor ontworpen registraties, al of niet in het kader van gerichte evaluatiestudies; – uit routinematig en/of voor een ander doel geregistreerde gegevens. Beide methoden van gegevensverzameling hebben voor- en nadelen. Hier gaan we nadrukkelijk niet in op de evaluatie van de ontwikkeling en/of de implementatie van de richtlijnen zelf (zie de hoofdstukken 29 t/m 32). Hiervoor zijn in het algemeen meer arbeidsintensieve haalbaarheids- en interventiestudies nodig, die gedetailleerde informatie moeten opleveren over zo veel mogelijk aspecten van de richtlijnen. Daarbij zal in het algemeen geen gebruik worden gemaakt van indicatoren. In dit hoofdstuk worden achtereenvolgens de gerichte evaluatiestudies van de toepassing van richtlijnen en de evaluatiestudies door gebruik van routinematig beschikbare gegevens kort uiteengezet, waarna wij de voor- en nadelen ervan bespreken. Ten slotte maken wij enkele kanttekeningen bij de evaluatie van de toepassing van richtlijnen.

evaluatie van de toepassing van richtlijnen

337

28.1 Evaluatie door gerichte studies Gerichte evaluatiestudies worden uitgevoerd indien er behoefte bestaat aan een gedetailleerde evaluatie van de toepassing van een of enkele richtlijnen. Een dergelijke studie maakt het namelijk mogelijk om de mate van toepassing van de richtlijnen in detail vast te stellen en, bijvoorbeeld, relaties te onderzoeken tussen de toepassing van richtlijnen (veelal de structuur en/of het proces van zorgverlening) en de uitkomst van de zorg.

28.1.1 kenmerken In de voorbereidingsfase van een gericht onderzoek kan uitvoerig worden nagedacht over welke (aspecten van de) richtlijnen in het onderzoek betrokken worden, naast de al of niet reeds opgestelde indicatoren. De voor het onderzoek benodigde gegevens kunnen door de onderzoekers zelf nauwkeurig worden afgewogen, geselecteerd en gedefinieerd en op de gegevensverzameling zelf wordt zorgvuldig toegezien. Een gericht onderzoek vraagt om de verzameling van relatief veel gegevens op gedetailleerd niveau en zal dan ook alleen op relatief kleine schaal kunnen worden uitgevoerd onder daartoe gemotiveerde zorgverleners. Dergelijke gerichte studies zijn zeer geschikt om interne indicatoren te bestuderen.

28.1.2 methodologische kanttekeningen Deelname aan een dergelijke arbeidsintensieve gegevensverzameling die veelal beperkt zal zijn tot een of enkele onderwerpen draagt het risico in zich van het zogeheten Hawthorne-effect: alleen al door deelname aan het betreffende onderzoek, door het vastleggen van gedetailleerde gegevens over de dagelijkse zorgverlening, wordt de dagelijkse routine doorbroken. Er is sprake van meer aandacht voor de zorg voor een specifieke groep patiënten waardoor er – bewust of onbewust – al veranderingen in die zorg optreden, meestal in de gewenste richting. De te registreren gegevens zijn immers gebaseerd op de te evalueren richtlijnen en door het vastleggen van de verleende zorg wordt de zorgverlener zelf al een spiegel voorgehouden. De intensieve betrokkenheid van de deelnemers is slechts een beperkte periode vol te houden, waardoor de resultaten van de evaluatie een momentopname zullen weergeven; herhaling van de studie na enige tijd in – bij voorkeur dezelfde onderzoekspopulatie – is de enige mogelijkheid om een verandering of een trend te kunnen waarnemen. De motivatie van de deelnemers aan een gerichte studie en de relatief kleine omvang ervan betekenen dat de generaliseerbaarheid van de resultaten noodgedwongen beperkt zal zijn. Dit maakt deze gerichte studies minder geschikt voor externe indicatoren. Een voorbeeld van een gerichte studie wordt in het volgende kader gegeven.

338

hoofdstuk 28

Bij een onderzoek onder 413 patiënten met astma of chronic obstructive pulmonary disease (copd) uit de praktijken van zestien huisartsen werd onder andere nagegaan in hoeverre de huisartsen zich hielden aan acht verschillende aspecten met betrekking tot de follow-up van deze patiënten (frequentie van controles, uitvoeren van longfunctiemetingen, geven van een stoppenmet-rokenadvies enzovoort).

28.2 Evaluatie door gebruik van routinematig beschikbare gegevens In Nederland worden in de gezondheidszorg op grote schaal gegevens geregistreerd voor uiteenlopende doeleinden, variërend van abstracte informatie voor de voorbereiding of evaluatie van het beleid in de gezondheidszorg tot exploitatiegegevens van bepaalde sectoren in de zorg. De aard van de gegevens die – vaak op continue basis – worden vastgelegd, loopt uiteen van financieel-administratieve gegevens (bijvoorbeeld voor en door ziektekostenverzekeraars), gegevens over het vóórkomen van aangifteplichtige ziekten, complicatieregistraties of gegevens over de aard en omvang van de verleende zorg. Veel van dergelijke registratiesystemen, respectievelijk gegevensbestanden zijn voor derden – onder voorwaarden – toegankelijk en kunnen in beginsel ook bruikbaar zijn voor de evaluatie van de toepassing van richtlijnen.

28.2.1 kenmerken Studies ter evaluatie van de toepassing van richtlijnen met behulp van reeds beschikbare gegevens worden uitgevoerd indien er behoefte bestaat aan meer globale informatie over de toepassing van richtlijnen, informatie op grotere schaal en/of informatie over de mate van toepassing van meerdere richtlijnen. Indien hiervoor gerichte studies zouden worden ondernomen, zou dit veel inspanning vergen en hoge kosten met zich meebrengen. Gebruik van reeds bestaande gegevens is dus goedkoop en efficiënt. Evaluatiestudies waarin gebruik wordt gemaakt van reeds beschikbare gegevens zijn vooral geschikt voor het meten van scores op externe indicatoren. De belangrijkste nadelen van het gebruik van bestaande gegevensbronnen zijn dat de onderzoekers afhankelijk zijn van de eerder gemaakte keuzes over de aard van de verzamelde gegevens en de definities daarvan. De bestaande gegevens zullen namelijk vaak (mede) voor een ander doel zijn geregistreerd dan voor het berekenen van scores op kwaliteitsindicatoren.

28.2.2 methodologische kanttekeningen Door gebruik van gegevens die veelal voor een ander doel zijn verzameld, bijvoorbeeld in het kader van algemene registraties, is er – door het meestal grootschalige karakter ervan – slechts beperkt inzicht in de betrouwbaarheid evaluatie van de toepassing van richtlijnen

339

en de validiteit van de gegevens. Tegelijkertijd beïnvloedt deelname aan de gegevensverzameling of registratie zelf de inhoud van de geregistreerde gegevens minder dan bij een gerichte gegevensverzameling het geval is. Omdat aan de gegevensbron vaak een langdurige registratie ten grondslag ligt, is het bovendien vaak mogelijk om gegevens over langere perioden in het evaluatieonderzoek te betrekken, respectievelijk trends te bestuderen. Voor een voorbeeld van gebruik van gegevens die voor een ander doel zijn verzameld, wordt verwezen naar het volgende kader. Het Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg (linh) – www.linh.nl – waaraan ongeveer 180 huisartsen deelnemen, baseert zijn gegevens op elektronische medische dossiers (emd’s) die primair bedoeld zijn voor de zorgverlening aan individuele patiënten. Uit de emd’s kon het opkomstpercentage in het jaar 2000 voor het bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker worden berekend (66 procent). Gegevens uit het medisch dossier verklaarden bovendien voor 11 procent van de vrouwen waarom zij terecht niet aan het bevolkingsonderzoek hadden deelgenomen (bijvoorbeeld vanwege een status na uterusextirpatie of zwangerschap).

28.3 Gerichte studies en studies op basis van bestaande gegevens vergeleken In tabel 28.1 zijn de kenmerken van gerichte studies en studies op basis van bestaande gegevens samengevat. Tabel 28.1 Kenmerken van gerichte studies en studies op basis van bestaande gegevens voor het berekenen van scores op kwaliteitsindicatoren

Schaalgrootte (aantal zorgverleners) Invloed van evaluator op de te verzamelen gegevens Aantal gegevens per indicator Aantal te evalueren indicatoren Kosten Continuïteit Risico van Hawthorne-effect Analyses op ‘mechanismen’ mogelijk Vooral geschikt voor

Gerichte studies

Studies op basis van bestaande gegevens

klein groot groot klein hoog meestal niet groot ja interne indicatoren

groot klein klein groot laag meestal wel klein meestal niet externe indicatoren

Dit overzicht kan nuttig zijn indien er keuzes gemaakt moeten worden over de wijze waarop een evaluatie van de toepassing van richtlijnen op basis van indicatoren kan worden uitgevoerd. Met het oog op de duidelijkheid zijn de twee typen studies hier als tegenpolen beschreven. In werkelijkheid bestaan uiteraard tussenvormen, zoals grootschalige gerichte studies (zie kader).

340

hoofdstuk 28

Sinds 1996 bestaat de registratie prezies (preventie van ziekenhuisinfecties door Surveillance; www.prezies.nl), waaraan ongeveer de helft van de Nederlandse ziekenhuizen deelneemt. Deze registratie is specifiek opgezet voor het meten van een aantal welomschreven infecties in ziekenhuizen gerelateerd aan medische behandelingen. Hoewel de registratie gericht voor dit doel is opgezet, heeft deze ook veel kenmerken van grootschalige evaluatiestudies.

28.4 Enkele kanttekeningen Wij plaatsen enkele opmerkingen wat betreft het meet- en analyseniveau en de interpretatie van de uitkomsten bij de evaluatie van de toepassing van richtlijnen.

Het meetniveau en het analyseniveau Een veelvoorkomende valkuil bij de evaluatie van de toepassing van richtlijnen is dat de resultaten van de studie worden gepresenteerd op hetzelfde niveau als waarop de gegevens zijn verzameld. In veel gevallen zullen de gegevens over de toepassing van richtlijnen worden verzameld c.q. geregistreerd op het niveau van patiënten of contacten met patiënten. In de richtlijn wordt echter over het algemeen het handelen van de zorgverlener bij patiënten beschreven. De uitkomsten van de evaluatie dienen daarom te worden beschreven op het niveau van de zorgverlener. De uitkomsten geven dan ook inzicht in een mogelijke clustering van scores van eenzelfde hulpverlener. Hiervoor zijn verschillende statistische analysetechnieken beschikbaar waarbij rekening wordt gehouden met de zogenoemde statistische afhankelijkheid van waarnemingen (patiënten van eenzelfde zorgverlener), zoals multiniveau- ofwel multi-levelanalyse. Daarbij is het ook mogelijk onderscheid te maken tussen de variatie die optreedt door verschillen tussen patiënten en door verschillen tussen hulpverleners. Indien geen rekening wordt gehouden met deze hiërarchie in de gegevens, worden de indicatorscores overschat, dan wel de variatiebreedte onderschat.

Interpretatie van de uitkomsten Zoals eerder is aangegeven, bestaat de score op de indicatoren meestal uit een percentage, bijvoorbeeld het gemiddelde percentage patiënten bij wie hulpverleners het betreffende aspect van de richtlijn hebben toegepast. Een belangrijke vraag is welk percentage gehanteerd moet worden om te kunnen spreken van toepassing van de richtlijn c.q. van kwalitatief goede zorg. Dit geldt zowel voor de interne als de externe indicatoren. Veel richtlijnen zijn, noodgedwongen door het ontbreken van ‘evidence’ voor alle onderdelen, deels gebaseerd op consensus onder experts. Daarnaast wordt, bijvoorbeeld in de nhg-Standaarden, expliciet aangegeven dat – mits gemotiveerd evaluatie van de toepassing van richtlijnen

341

– in individuele gevallen van richtlijnen kan worden afgeweken. Bijvoorbeeld vanwege specifieke kenmerken van de betreffende patiënt of omdat de patiënt aangeeft een andere keuze te willen maken. Over het algemeen is 100 procent toepassing van richtlijnen ongewenst en onhaalbaar. Een pragmatische keuze voor de maximumscore is om de hoogst waargenomen score in een representatieve onderzoekspopulatie als maximum te beschouwen (‘best practice’). Deze hoogste score kan dan worden gebruikt om de scores van anderen tegen af te zetten. Een dergelijke benadering wordt ook wel benchmarking genoemd. Naast de maximale score is ook de variatiebreedte van de score (bijvoorbeeld de standaarddeviatie, het betrouwbaarheidsinterval van de schatting of de range) van belang; deze geeft immers de mate van verschil tussen de zorgverleners weer. In aanvulling hierop kan ook nog worden aangegeven bij welk deel van de zorgverleners de richtlijnen in het geheel niet of voor 100 procent worden toegepast. In het volgende kader wordt hiervan een voorbeeld gegeven. In een nationaal representatieve groep van 79 huisartspraktijken is op basis van de elektronische medische dossiers (emd’s) nagegaan bij welk gemiddeld percentage patiënten per praktijk de richtlijn is toegepast om eens per halfjaar het serumcreatininegehalte bij patiënten met hartfalen te bepalen. De gemiddelde score voor deze indicator in de 79 praktijken was 78 procent, met een betrouwbaarheidsinterval van 73 tot 83 procent. Daarnaast bleek dat deze laboratoriumtest in 2 van de 79 praktijken nooit wordt aangevraagd.

Slot Er zijn twee mogelijke gegevensbronnen voor de evaluatie van de toepassing van richtlijnen: gegevens ontleend aan gerichte studies en routinematig beschikbare en/of voor een ander doel verzamelde gegevens. De keuze voor een van beide hangt sterk af van het doel van de evaluatie. Als er behoefte is aan gegevens om het zorgproces zo nodig bij te kunnen sturen, dan ligt een gerichte, kleinschalige studie voor de hand. Is het doel van de evaluatie de kwaliteit van de zorg te vergelijken met die van andere instellingen of zorgverleners, dan ligt gebruik van registraties of anderszins beschikbare gegevens meer voor de hand. In beide gevallen dient de evaluator rekening te houden met belangrijke methodologische implicaties, opdat de validiteit van de uitkomsten zo groot mogelijk is.

Literatuur Braspenning JCC, Schellevis FG, Grol RPTM (red.). Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Kwaliteit huisartsenzorg belicht. Utrecht/Nijmegen, nivel/wok, 2004. Schellevis FG, Westert GP e.a. Kritisch lezen van informatie uit grote registratiebestanden. Huisarts Wet 1999; 42: 591-6, 601. Website www.tellenenmeten.nl

342

hoofdstuk 28

Hoofdstuk 29

evaluatie van richtlijnen onder huisartsen

J.S. Burgers, G.A. van Essen en J.C.C. Braspenning KERNBOODSCHAPPEN

– In de huisartsgeneeskunde is een goede start gemaakt met onderzoek naar de evaluatie van het handelen, afgemeten aan de nhg-Standaarden. – De kwaliteit van de nhg-Standaarden voldoet in grote lijnen aan de internationaal geaccepteerde criteria. – Ondanks een brede acceptatie van de standaarden onder huisartsen worden de aanbevelingen in de richtlijnen lang niet altijd gevolgd. – Continue monitoring met behulp van indicatoren biedt de mogelijkheid systematisch terugkoppeling te geven over het beleid van de huisarts in relatie tot de geldende richtlijnen.

Inleiding Richtlijnen zijn bedoeld om de kwaliteit van het medisch handelen te verhogen en zo bij te dragen aan een betere patiëntenzorg. De gewenste effecten kunnen alleen worden bereikt als de richtlijnen zelf aan bepaalde kwaliteitseisen voldoen. Tevens moeten de richtlijnen breed geaccepteerd zijn en daadwerkelijk worden gebruikt in de praktijk om de zorg te kunnen verbeteren. Het systematisch toetsen of de verleende zorg overeenkomt met de richtlijnen die men zelf heeft opgesteld, is een wezenlijk onderdeel van het kwaliteitsdenken. Het standaardenbeleid van het Nederlands Huisartsen Genootschap (nhg) wordt alom gezien als een van de belangrijkste methoden om de kwaliteit van zorg in de huisartspraktijk te bewaken en te verbeteren. Al kort na de start met richtlijnontwikkeling werden de richtlijnen en de acceptatie ervan geëvalueerd, als vast onderdeel van het kwaliteitsbeleid van het nhg (Grol en Heerdink, 1992). Daarnaast werd via morbiditeitsregistraties globaal inzicht verschaft in het handelen van de huisartsen. Sinds het verschijnen van de nhg-Standaarden is het handelen ook regelmatig getoetst aan specifieke richtlijnen. In dit hoofdstuk wordt een aantal projecten besproken waarin is nagegaan in hoeverre de nhg-Standaarden daadwerkelijk door huisartsen worden toegepast. Tevens komt aan de orde in welke mate de nhg-Standaarden voldoen aan de gangbare kwaliteitscriteria, waarbij het agree Instrument als leidraad fungeert (zie hoofdstuk 3). evaluatie van richtlijnen onder huisartsen

343

J.J.E. van Everdingen, et al.(Red.), evidence-based richtlijnontwikkeling, DOI 10.1007/978-90-313-9397-8_29, © 2004 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

29.1 Evaluatie van NHG-Standaarden in de praktijk In de jaren negentig zijn diverse evaluaties verricht naar het handelen conform specifieke richtlijnen zoals de standaarden Astma en copd, Cholesterol en (Dreigende) Miskraam (zie kader), maar ook van meerdere richtlijnen tegelijkertijd. De studies kenmerkten zich veelal door uitgebreide metingen in de huisartspraktijk, onder andere met behulp van vragenlijsten, zoals in het kader van het preventiebeleid, en zelfregistratieformulieren, bijvoorbeeld in het project Toetsen-aan-Standaarden (tas). Daarnaast werden ook bestaande huisartsregistratiesystemen, zoals het Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg (linh), gebruikt om de adherentie aan aanbevelingen in richtlijnen te onderzoeken (Schellevis e.a., 2003). Aan de hand van de ervaringen hiermee ontstond een steeds grotere behoefte om de verleende zorg op een meer eenvoudige wijze in kaart te brengen (eenvoudige dataverzameling, weinig metingen, eenvoudige analyses). Het voordeel hiervan is dat deze manier van werken ook door individuele huisartsen of huisartsengroepen gebruikt kan worden om het eigen handelen te evalueren. Daarom zijn in toenemende mate bij de nhg-Standaarden passende kwaliteits- en doelmatigheidsindicatoren ontwikkeld, die het handelen in de huisartspraktijk ten aanzien van klachten en ziekten uitdrukken (zie ook hoofdstuk 25). Deze set indicatoren is gebruikt in de Tweede Nationale Studie die in 2000 tot 2002 is uitgevoerd. De resultaten van de genoemde studies, die toonaangevend zijn op het gebied van evaluatie van richtlijnen in de huisartspraktijk, worden hier nader beschreven. Evaluatie nhg-Standaard (Dreigende) Miskraam In 1993 vond onder huisartsen (en hun patiënten) een evaluatieonderzoek plaats met betrekking tot de nhg-Standaard (Dreigende) Miskraam (Fleuren e.a., 1993). Het ging met name om de praktische haalbaarheid van de richtlijn. Aan huisartsen werd gevraagd een jaar volgens de richtlijn te werken en alle patiëntencontacten te registreren. Degenen die hiertoe bereid waren, kregen vervolgens nascholing. Tijdens de nascholing werden de richtlijn en de achterliggende wetenschappelijke verantwoording besproken. Verder werd, aan de hand van casuïstiek, veel aandacht besteed aan het beleid dat de huisartsen gewoonlijk voerden bij (dreigende) miskraam en in hoeverre dit afweek van de richtlijn. Tot slot werden mogelijke oplossingen besproken voor die punten waarop het beleid niet geheel in overeenstemming was met de richtlijn. Na twaalf maanden werd per patiënt nagegaan van welke aanbevelingen uit de richtlijn de huisarts was afgeweken. Vervolgens werd in een telefonisch interview iedere patiënt met de huisarts besproken en werd gevraagd wat de redenen waren om van de betreffende richtlijn af te wijken. Het onderzoek bracht diverse knelpunten aan het licht die het volgen van de richtlijn belemmerden, zoals het feit dat zij het niet eens waren met de richtlijn. Zo vonden veel huisartsen in de praktijk de periode voor de controle na tien dagen te lang: men wilde zelf de patiënt eerder zien of de patiënt wilde dit. Een ander knelpunt bleek de samenwerking met verloskundigen en gynaecologen te zijn. Bij ongeveer een op de tien patiënten kon de huisarts de richtlijn niet volgen doordat het beleid werd doorkruist door een andere hulpverlener. Zo verwezen collegae huisartsen tijdens de waarneming de patiënt toch, en namen gynaecologen ongevraagd de begeleiding van de patiënt over naar aanleiding van een echo. Ook was de voorkeur van de patiënt een reden om de richtlijn niet te volgen; sommige patiënten drongen aan op een echo van de huisarts, andere regelden zelf een echo via een verloskundige, en weer anderen gingen rechtstreeks naar het ziekenhuis. Ook werden niet alle afspraken door de patiënt nagekomen, waardoor vaak geen controle plaatsvond. En ten slotte kon bijna een kwart van de huisartsen en verloskundigen niet in eigen beheer

344

hoofdstuk 29

een echo laten verrichten. Dat moest via de gynaecoloog geregeld worden, wat in veel gevallen tot een ongevraagde overname van de behandeling leidde. Door het in de praktijk uittesten van de richtlijn kwamen knelpunten en problemen naar voren die men vooraf niet had voorzien. Het in kaart brengen van de knelpunten heeft in de eerste plaats een rol gespeeld bij de totstandkoming van de herziene versie van de nhg-Standaard in 1997. Zo werd de periode van de controleafspraak vervroegd tot een week. In de tweede plaats is er een deskundigheidsbevorderingspakket voor de herziene nhg-Standaard ontwikkeld, waarin de knelpunten die huisartsen en patiënten bij toepassing van de ‘oude’ richtlijn ervoeren, extra aandacht hebben gekregen.

29.1.1 evaluatie van richtlijnen op het gebied van preventie In de jaren negentig ontwikkelden het Nederlands Huisartsen Genootschap (nhg) en de Landelijke Huisartsen Vereniging (lhv) een preventiebeleid. Programmatische preventie in de huisartspraktijk kreeg een dakpansgewijze opbouw, waarbij relatief eenvoudige onderwerpen, de griepprik en het uitstrijkje, als eerste aan de beurt waren. Later volgde de preventie van harten vaatziekten. In enkele pilotprojecten werd de invoering van de desbetreffende nhg-Standaarden uitgetest. Het bleken vooral de aspecten van de praktijkorganisatie te zijn die verbetering behoefden: het gebruik van de computer bij de selectie van patiënten die in aanmerking komen voor de griepprik of een uitstrijkje, het oproepen, het delegeren van uitvoerende taken aan de praktijkassistente en het organiseren van speciale spreekuren hiervoor. Het bespreken van de achtergrond van de richtlijnen, met huisartsen en assistenten, bleek ook de attitude ten opzichte van preventie te beïnvloeden. Het inzetten van consulenten, die vanuit het districtskantoor huisartspraktijken konden ondersteunen bij de uitvoering van de standaarden, bleek een werkzame methode. In 1995 startte het project Preventie: maatwerk. Met behulp van vragenlijsten aan huisartsen werden aan het begin en aan het einde van het project de resultaten gemeten. De organisatie van de zorg verbeterde significant. Meer huisartsen gebruikten de computer om met een selectiemodule geïndiceerde patiënten te selecteren. Het actief oproepen van patiënten per post was toegenomen. De uitvoering van de griepprik en het uitstrijkje kwam steeds meer in handen van de assistente. Daarnaast was de vaccinatiegraad in enkele jaren toegenomen tot 76 procent van de risicogroepen en was deze daarmee de hoogste in Europa (Van Essen e.a., 1997; Tacken e.a., 2000). Het zelf oproepen voor een uitstrijkje bleek te leiden tot de hoogste opkomst, hoger dan bij oproepen van de ggd. De deelnemende praktijken bleken de hulp van de consulent te waarderen (Braspenning e.a., 2001). Preventie: maatwerk werd in 1997 uitgebreid met het onderwerp hart- en vaatziekten (hvz) (Lobo, 2000; Frijling, 2002). In enkele pilotprojecten was gebleken dat het volgen van de richtlijnen uit de standaarden wederom een wijziging van de praktijkorganisatie vereiste. De meeste winst bleek te behalen bij patiënten met een verhoogd risico van hvz. Deelnemende praktijken evaluatie van richtlijnen onder huisartsen

345

kregen het advies om te starten met het in kaart brengen van de risicofactoren bij die patiënten. Daarnaast zou een ander advies uit de nhg-Standaard Hypertensie, om bij iedereen boven de 65 jaar in elk geval één keer de bloeddruk te meten, worden ingevoerd. Aan het eind van de jaren negentig bleek een dergelijke taakverzwaring niet haalbaar voor de beroepsgroep. Ook was er twijfel over de wetenschappelijke houdbaarheid van het advies. De lhv blies het project af. De deelnemende praktijken waren overigens wel enthousiast en wilden graag doorgaan. Ook bleek uit de voor- en nameting dat het verbeteren van de praktijkorganisatie leidde tot het beter volgen van de aanbevelingen uit de standaarden.

29.1.2 het project toetsen-aan-standaarden (tas) In 1995 werd gestart met het project Toetsen-aan-Standaarden (tas), met als doel de belangrijkste nhg-Standaarden in toetsbare criteria te vertalen en na te gaan in hoeverre de aanbevelingen in de richtlijnen door huisartsen in de praktijk worden opgevolgd (Spies en Mokkink, 1999). Er werden 29 nhgStandaarden geselecteerd, evenwichtig verdeeld over chronische en nietchronische aandoeningen. Vervolgens werden met behulp van een panel deskundigen de kernhandelingen en kernbeslissingen uit deze standaarden geselecteerd. Deze kernaanbevelingen zijn in meetbare toetscriteria vertaald. Een voorbeeld van een criterium is ‘bij een kind ouder dan 2 jaar met oorpijn korter dan drie dagen en een goede algemene conditie en niet meer dan twee eerdere episodes van otitis media acuta in het afgelopen jaar, worden geen antibiotica voorgeschreven’. Het uiteindelijke toetsinstrument bestond uit een gegevensbank met toetscriteria en 35 consultregistratielijsten. De validiteit en betrouwbaarheid van deze lijsten zijn in een apart onderzoek onderzocht. De zelfregistratie bleek goed overeen te komen met de gegevens in het medisch dossier en met gegevens verkregen uit observatie. Vervolgens is onder een aselecte steekproef van 200 huisartsen, verdeeld over het hele land, onderzocht in hoeverre hun handelen overeenkwam met de kernaanbevelingen uit de geselecteerde nhg-Standaarden. Er zijn over 7614 consulten gegevens verzameld, waarbij 70.653 handelingen of beslissingen konden worden getoetst (gemiddeld 353 per huisarts). Gemiddeld werd ongeveer 70 procent van alle aanbevelingen opgevolgd. De compliance aan ‘positieve’ aanbevelingen (iets doen) was 67 procent en aan ‘negatieve aanbevelingen’ (iets niet doen) 78 procent. De resultaten werden teruggekoppeld aan de huisartsen, hetgeen als zeer zinvol werd ervaren. Het tas-project is het eerste onderzoek in Nederland (en wellicht ook wereldwijd) dat op grote schaal het handelen van huisartsen heeft getoetst aan specifieke aanbevelingen in richtlijnen. Geadviseerd wordt om bij elke richtlijn specifieke toetscriteria te ontwikkelen, zodat deze gebruikt kunnen worden bij systematisch onderzoek naar het klinisch handelen in de praktijk.

346

hoofdstuk 29

29.1.3 tweede nationale studie De Eerste Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk van het nivel werd in 1987/1988 uitgevoerd, dus vóór de periode dat de eerste nhg-Standaard verscheen (in 1989). Later zijn de gegevens nader geanalyseerd, waarbij werd gekeken in hoeverre het handelen de standaarden (twaalf in aantal) volgden. Er was toen echter maar drie maanden geregistreerd, zodat het moeilijk was het beleid bij chronische aandoeningen in kaart te brengen. Om het feitelijk handelen van de huisartspraktijk te toetsen aan de nhg-Standaarden, is met ondersteuning van het Centre for Quality of Care Research (wok) een set van 139 kwaliteits- en doelmatigheidsindicatoren ontwikkeld. De gegevens voor deze indicatoren zijn verzameld gedurende de Tweede Nationale Studie in de periode 2000-2002 in het linh-registratienetwerk (Schellevis e.a., 2003). Elke huisartspraktijk moest gedurende twaalf maanden gegevens registreren. Met de constructie van de indicatoren is getracht een signalerings- en monitoringsinstrument te verkrijgen waarmee knelpunten in de zorg kunnen worden opgespoord en verbeteractiviteiten kunnen worden gestart. Deze verbeteractiviteiten kunnen zich richten op de huisarts, de huisartspraktijk, de samenwerking of de randvoorwaarden (bijvoorbeeld beschikbaarheid van diagnostische faciliteiten, training of vergoeding). Naast het medisch-klinisch handelen, zijn ook de oordelen van patiënten geïnventariseerd en de kwaliteit van de praktijkvoering getoetst met behulp van het Visitatie-instrument Praktijkvoering (vip) (zie hoofdstuk 26). Het is de bedoeling dat dit totale programma ook de komende jaren wordt gebruikt, waarbij de set indicatoren regelmatig zal worden aangepast aan veranderingen in de kwaliteits- en doelmatigheidseisen.

Constructie van meetinstrument Voor de ontwikkeling van het monitoringsprogramma zijn alle nhg-Standaarden bestudeerd met de bedoeling de essentiële onderdelen van de teksten naar voren te halen. Daarnaast is bekeken op welke wijze deze essentiële onderdelen het meest betrouwbaar gemeten kunnen worden. De set kwaliteits- en doelmatigheidsindicatoren zijn in meerdere stappen totstandgekomen (Braspenning e.a., 2003). De eerste stap betrof het selecteren van de onderwerpen en de inhoudsvaliditeit van deze indicatoren. Die validiteit werd vooral bepaald door gebruik te maken van meningen van experts. Deze experts werden gevraagd om de door de onderzoeksgroep voorgeselecteerde indicatoren in verschillende ronden, met meerdere personen op klinische en maatschappelijke relevantie te beoordelen. De potentiële indicatoren waren zo veel mogelijk evidence-based en werden aan twee criteria getoetst: gezondheidswinst en doelmatigheid. Er is een iteratieve consenevaluatie van richtlijnen onder huisartsen

347

susprocedure gebruikt die 159 indicatoren heeft opgeleverd, geselecteerd uit 66 nhg-Standaarden.

Dataverzameling via elektronisch medisch dossier In de tweede stap werd aandacht besteed aan de operationalisatie (het meetbaar maken) van de indicatoren met behulp van de beschikbare databronnen. In het elektronisch medisch dossier (emd) van huisartsen worden klachten, aandoeningen, medicatie en verwijzingen geregistreerd, gekoppeld aan individuele patiënten. Hierbij wordt doorgaans het zogenoemde soep-systeem gehanteerd, waarin S staat voor Subjectief (klachten gepresenteerd door de patiënt), O voor Objectief (bevindingen en observaties van de huisarts), E voor Evaluatie (werkhypothese of diagnose, geregistreerd volgens de codering van de International Classification of Primary Care (icpc) en P voor Plan (het diagnostische en/of therapeutische beleid, waaronder medicatie en verwijzingen). Deze gegevens vormen het emd voor de individuele huisarts en de basis voor onderzoek en evaluatie van het huisartsgeneeskundig handelen. Voor dataverzameling in het kader van onderzoek kan gebruik worden gemaakt van registratiesystemen, zoals het linh. Dit is een nationaal representatief registratienetwerk van ongeveer honderd huisartspraktijken, waarvan de huisartsen vertrouwd zijn met de icpc-codering. Van de 159 indicatoren bleken er 90 op basis van het linh-bestand te kunnen worden ingevuld. Voor 49 indicatoren moesten extra vragen en extra software worden ontwikkeld. Voor de overige 20 indicatoren was het nog niet mogelijk om betrouwbare gegevens te verzamelen. Uiteindelijk kon 87 procent van de indicatoren (139) met behulp van verschillende databronnen op eenvoudige wijze gemeten worden.

Resultaten Op basis van de gegevens uit de Tweede Nationale Studie is het gelukt om zinvolle en valide gegevens te verzamelen afkomstig van 58 nhg-Standaarden (Braspenning e.a., 2004). De indicatoren waarover gegevens zijn verzameld, betroffen bijna alleen procesindicatoren (zie hoofdstuk 25). Deze zijn onderscheiden naar indicatoren met betrekking tot de diagnostiek, het voorschrijven van geneesmiddelen en het verwijzen. De diagnostische aanbevelingen werden in gemiddeld 65 procent van de beslissingen gevolgd, waarbij de aanbevelingen voor beeldvormende diagnostiek beter werden gevolgd dan die voor de laboratoriumbepalingen. De aanbevelingen voor medicatiebeleid werden in gemiddeld 68 procent gevolgd. Opvallend is dat het advies om bepaalde medicatie niet voor te schrijven beduidend beter werd gevolgd dan wanneer een bepaald geneesmiddel werd aangeraden (78 versus 62 procent). De don’ts werden dus beter nageleefd dan de do’s als het gaat om het voorschrijven van geneesmiddelen. Bij verwijzingen werd doorgaans

348

hoofdstuk 29

conform de richtlijn gehandeld (89 procent). Verbetering is onder andere te behalen bij het niet verwijzen naar de fysiotherapie bij acute lage-rugpijn. Ook werd er relatief veel verwezen naar de gynaecoloog waar dit strikt medisch genomen niet nodig was. De gemiddelde cijfers kunnen goed dienen als referentiemateriaal voor het handelen in de huisartspraktijk. Over het algemeen werd er echter veel variatie tussen huisartspraktijken gezien, wat een goede indicator is voor de mate waarin verbeteringen mogelijk zijn.

29.2 De kwaliteit van de NHG-Standaarden Bij het evalueren van het handelen wordt ervan uitgegaan dat het toetsinstrument – de richtlijn waarvan de indicatoren zijn afgeleid – in orde is. Niet alle richtlijnen hebben echter dezelfde kwaliteit. Uit buitenlandse studies, eind jaren negentig, bleek dat de kwaliteit van de destijds geldige richtlijnen fors uiteenliep (Shaneyfelt e.a., 1999; Grilli e.a., 2000). Sommige richtlijnen over hetzelfde onderwerp gaven zelfs tegenstrijdige adviezen met potentieel belangrijke consequenties voor de patiënt, bijvoorbeeld over het besluit tot het geven van antistolling bij boezemfibrilleren (Thomson e.a., 1998). Voor de huisartsgeneeskundige beroepsgroep in Nederland zijn daarentegen vrijwel uitsluitend de nhg-Standaarden van toepassing. Er is doorgaans veel vertrouwen in de kwaliteit en ontwikkelprocedure van de standaarden. De kritiek richt zich meestal op onderdelen van de inhoud, zoals blijkt uit de commentaren die regelmatig worden gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Toch is het wenselijk om ook de procedure en de verslaglegging daarvan, hetzij in de richtlijn of in begeleidende documenten, kritisch te bekijken. In het agree-Project, uitgevoerd in 1998-2001, zijn bij de validatie van het agree-Instrument (zie hoofdstuk 3) ook een aantal nhg-Standaarden (Cholesterol, Astma, copd en Diabetes mellitus) geïncludeerd. De standaarden werden door vier onafhankelijke onderzoekers beoordeeld. De scores kunnen worden beschouwd als representatief voor de kwaliteit van de nhgStandaarden in het algemeen, omdat de ontwikkelprocedure voor alle standaarden en de verslaglegging van de methode in het eindproduct ongeveer gelijk zijn. Wij bespreken globaal de resultaten per domein, waarbij de ontwikkelingen van de laatste jaren worden meegenomen.

29.2.1 onderwerp en doel Het doel en de patiëntenpopulatie waarop de richtlijn van toepassing is, zijn in het algemeen goed omschreven in de inleiding van de standaard. De uitgangsvragen zijn geformuleerd in het zogenoemde projectplan dat door een

evaluatie van richtlijnen onder huisartsen

349

aparte commissie, voorafgaand aan de start van de richtlijnwerkgroep, wordt opgesteld.

29.2.2. betrokkenheid van belanghebbenden De werkgroep bestaat voornamelijk uit huisartsen, tevens de doelgroep van de richtlijnen. Voor sommige onderwerpen is het wenselijk ook specialisten of paramedici in de werkgroep te betrekken, bijvoorbeeld internisten bij diabetes mellitus en cholesterol, longartsen bij copd/astma en fysiotherapeuten bij aspecifieke lage-rugpijn. De laatste jaren worden steeds meer andere beroepsgroepen uitgenodigd om zitting te nemen in de werkgroep. Ook patiënten of vertegenwoordigers worden vaker benaderd. Er zijn ook experimenten gedaan met focusgroepen (zie hoofdstuk 5). De concept-richtlijnen worden niet getest in de praktijk; wel wordt er in de commentaarronde expliciet naar de haalbaarheid van de aanbevelingen gevraagd.

29.2.3 methodologie Er worden systematische methoden gebruikt om te zoeken naar wetenschappelijk bewijsmateriaal. De zoekstrategie en selectiecriteria staan echter niet in de standaard beschreven, maar zijn wel opvraagbaar voor geïnteresseerden. Een sterk punt van de standaarden is de expliciete koppeling tussen de aanbevelingen en de onderliggende bewijsvoering, beschreven in het notenapparaat. Hierin worden de afwegingen gemaakt tussen de voordelen en nadelen van het toepassen van een bepaalde interventie, waarbij de resultaten van de gevonden studies in de context van de Nederlandse eerste lijn worden geplaatst. Elke concept-standaard wordt voorgelegd aan externe experts, veelal specialisten op het gebied van het onderwerp van de richtlijn. Een procedure voor herziening wordt niet in de standaard vermeld, maar is wel in beleidsstukken beschreven.

29.2.4 helderheid en presentatie De nhg-Standaarden zijn zeer gewaardeerd vanwege de heldere formulering van de aanbevelingen en de praktische bruikbaarheid van het samenvattingskaartje dat bij elke standaard wordt geleverd. De laatste jaren wordt ook een aantal kernboodschappen in de standaard geformuleerd.

29.2.5 toepassing De consequenties van de aanbevelingen voor de organisatie van de zorg en de kosten komen niet systematisch in elke standaard aan de orde. Deze factoren zijn niet voor alle richtlijnen even relevant. Impliciet worden de kosten van de interventies wel meegenomen tijdens de totstandkoming van de

350

hoofdstuk 29

aanbevelingen. Bij gelijke effecten en bijwerkingen verdient de goedkoopste optie altijd de voorkeur (zie hoofdstuk 14). Toetscriteria worden niet bij de standaard geleverd, maar worden soms in andere projecten ontwikkeld (zie paragraaf 29.1.2 en 29.1.3).

29.2.6 onafhankelijkheid van de opstellers Hoewel hierover in de richtlijn geen gegevens zijn opgenomen, is men wel van mening dat de standaarden onafhankelijk van de financierende instantie zijn opgesteld. Leden met conflicterende belangen worden geweerd uit de werkgroep.

Slot Ondanks het feit dat veel huisartsen zich lovend uitlaten over de nhg-Standaarden worden ze lang niet altijd gevolgd. Een probleem is dat de huisarts bijna elke maand wordt geconfronteerd met een nieuwe of herziene standaard en hij of zij tijd nodig heeft om kennis te nemen en vertrouwd te raken met de richtlijnen. Ondanks elektronische ondersteuning – standaarden zitten ook in het Elektronisch Voorschrijf Systeem (evs) – is het moeilijk om de huisarts geheel te laten werken volgens de richtlijn zolang er volledige keuzevrijheid is bij het handelen. Een andere oorzaak voor de noncompliance is dat werken volgens standaarden vaak gepaard gaat met een verandering van werkwijze of routine (bijvoorbeeld het afschaffen van de pilcontroles). En zelfs wanneer de huisarts de richtlijnen accepteert en gemotiveerd is om ze in te voeren, is de compliance in de praktijk soms laag. Daarentegen hoeft een lage compliance niet te betekenen dat de richtlijnen niet worden gebruikt. Huisartsen kunnen ook bewust en gemotiveerd afwijken van de richtlijn, en kunnen daar ook de patiënt bij betrekken. Ook kan het afwijken van de richtlijn van de patiënt zelf uitgaan, bijvoorbeeld als er een sterke voorkeur bestaat voor antibiotica bij een sinusitis. De huisarts kan dan de patiënt informeren over het beleid dat wordt geadviseerd in de richtlijn, waarna de patiënt de keuze wordt gelaten (shared decision-making). Evaluatieonderzoek van richtlijnen zou zich dus niet alleen moeten richten op de vraag of het handelen overeenkomt met de richtlijnen, maar ook op het gebruik van de richtlijnen bij beslissingen en bij de voorlichting aan de patiënt. Richtlijnen zijn geen voorschriften, maar hulpmiddelen om de kwaliteit van zorg te verbeteren. Een intelligent gebruik ervan heeft daarom altijd de voorkeur boven het klakkeloos opvolgen ervan. Interessant is om na te gaan welke rol richtlijnen spelen in de besluitvorming. Dergelijke gegevens over de toepassing van de richtlijnen in de praktijk kunnen ook worden gebruikt bij de herziening van richtlijnen om de kwaliteit en effectiviteit van de richtlijnen verder te verbeteren. evaluatie van richtlijnen onder huisartsen

351

Literatuur Braspenning JCC, Drijver R, Schiere AM. Kwaliteits- en doelmatigheidsindicatoren voor het handelen in de huisartspraktijk. Handboek Kwaliteit van Zorg. Maarssen: Elsevier, 2003. Braspenning JCC, Schellevis FG, Grol RPTM. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Kwaliteit huisartsenzorg belicht. Nijmegen/Utrecht: wok/nivel, 2004. Braspenning J, Tacken M e.a. Opkomst bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker, 1997-1999. Tijdschr Soc Geneesk 2001; 79: 341-5. Essen GA van. Kuyvenhoven MM. Melker RA. Implementing the Dutch College of General Practitionars’ guidelines for influenza vaccination: an intervention study. Br J Gen Pract 1997; 47: 25-29. Fleuren MAH, Haan M de e.a. Wordt de nhg-Standaard (Dreigende) Miskraam door huisartsen gevolgd? Huisarts Wet 1993; 36: 370-4. Frijling BD. Management of patients at high cardiovascular risk. Quality improvement in general practice. Proefschrift. Nijmegen: umc St. Radboud, 2002. Grilli R, Magrini N e.a. Practice guidelines developed by specialty societies: the need for a critical appraisal. Lancet 2000; 355: 103-5. Grol RPTM, Heerdink H. De bekendheid met en acceptatie van standaarden onder huisartsen. Een longitudinale analyse. Huisarts Wet 1992; 35: 101-4. Lobo CM. Improving the quality of cardiovascular preventive care in general practice. Proefschrift. Rotterdam: Erasmus Universiteit, 2000. Schellevis FG, Westert GP e.a. De tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartsenpraktijk: aanleiding en methoden. Huisarts Wet 2003; 46: 7-12. Shaneyfelt TM, Mayo-Smith MF, Rothwangl J. Are guidelines following guidelines? The methodological quality of clinical practice guidelines in the peerreviewed medical literature. jama 1999; 281: 1900-1905. Spies TH, Mokkink HGA. Toetsen aan standaarden: het medisch handelen van huisartsen in de praktijk getoetst. Nijmegen/Utrecht: Werkgroep Onderzoek Kwaliteit / nhg, 1999. Tacken M, Braspenning J e.a. Negen jaar influenzavaccinatie in de huisartsenpraktijk. Huisarts Wet 2000; 43: 566-7. Thomson R, McElroy H, Sudlow M. Guidelines on anticoagulant treatment in atrial fibillation in Great Britain: variation in content and implications for treatment. bmj 1998; 316: 509-13.

352

hoofdstuk 29

Hoofdstuk 30

evaluatie van richtlijnen onder specialisten

J.J.E. van Everdingen, J.S. Burgers en J.A. Swinkels KERNBOODSCHAPPEN

– De meeste richtlijnen van specialisten worden volgens de methode van evidencebased richtlijnontwikkeling gemaakt. – Aan de verslaglegging van de methode en gevolgde procedures moet meer aandacht worden besteed om de kwaliteit van de richtlijn goed te kunnen beoordelen. – Onderzoek naar het effect van richtlijnen onder specialisten heeft zich geconcentreerd op de bekendheid met richtlijnen, de attitude ten opzichte van richtlijnen en het gebruik van richtlijnen in de praktijk. – De weerstand tegen richtlijnen onder specialisten is minder groot dan vaak wordt gedacht. Wel zien zij op tegen implementatie van de richtlijn, onder andere door de extra tijdsinvestering en organisatorische beperkingen en is er een onterechte angst voor juridische consequenties. – De landelijke richtlijnen voor specialisten worden in de praktijk nog onvoldoende gebruikt, mogelijk door onvoldoende representativiteit van de uitgangsvragen en de samenstelling van de richtlijnwerkgroep.

Inleiding In Nederland worden de richtlijnen voor specialisten gemaakt door de professionals zelf en ingezet voor structurering en regulering van de eigen activiteiten. Er is een lange traditie op dit gebied (zie hoofdstuk 2). Steeds vaker wordt daarbij de methode van evidence-based richtlijnontwikkeling gevolgd (zie hoofdstuk 3). De implementatie en evaluatie van de richtlijnen wordt echter weinig systematisch uitgevoerd. Sommige richtlijnen gaan gepaard met een uitgebreid implementatieplan, waarbij ook een voor- en nameting in de praktijk wordt verricht (zie hoofdstuk 18), terwijl andere richtlijnen alleen worden verspreid onder de leden door middel van een publicatie. Bij een systematische evaluatie van richtlijnen zijn verschillende niveaus te onderscheiden. Een eerste niveau waarop de richtlijn kan worden geëvalueerd, is het nagaan of de richtlijn voldoet aan de gangbare kwaliteitseisen. Hierbij kan het agree-Instrument als leidraad worden gebruikt (zie hoofdstuk 3). Een tweede niveau van evaluatie is dat waarbij men de richtlijn controleert op bekendheid, acceptatie en waardering. Het derde niveau heeft betrekking op de toepassing: wordt de richtlijn in de praktijk gebruikt en worden de aanbevelingen in de richtlijn opgevolgd? En ten slotte kan men zich op een vierde niveau afvragen of het toepassen van een richtlijn ook evaluatie van richtlijnen onder specialisten

353

J.J.E. van Everdingen, et al.(Red.), evidence-based richtlijnontwikkeling, DOI 10.1007/978-90-313-9397-8_30, © 2004 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

daadwerkelijk een positief effect heeft op de zorg en de uitkomst(en) van zorg. Dat laatste is moeilijk te evalueren en ook niet echt wenselijk als men ervan uitgaat dat wat in richtlijnen staat ook altijd de optimale zorg beschrijft. Dat impliceert dan wel dat er voortdurend kritisch moet worden geëvalueerd of een richtlijn op alle onderdelen actueel en geldig is. Hiervoor verwijzen wij naar hoofdstuk 27. In dit hoofdstuk bespreken we achtereenvolgens de evaluatie van richtlijnen op de eerste drie niveaus. Als we in het vervolg van dit hoofdstuk spreken over richtlijnen dan bedoelen we, tenzij anders aangegeven, de landelijk geldende, formeel opgestelde en door de beroepsgroep(en) vastgestelde richtlijnen, zoals in hoofdstuk 1 gedefinieerd.

30.1 Evaluatie van de kwaliteit van richtlijnen Bij het beoordelen van de kwaliteit maken wij onderscheid tussen multidisciplinaire richtlijnen en monodisciplinaire richtlijnen. Bij de laatste zijn minder mensen en belanghebbenden betrokken dan bij de eerste. Gegevens over de kwaliteit van de multidisciplinaire richtlijnen die door middel van de methodiek van evidence-based richtlijnontwikkeling (ebro) zijn gemaakt, zijn deels afkomstig uit het agree-project (zie hoofdstuk 3) en deels uit intern onderzoek bij het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg cbo. Over de kwaliteit van de richtlijnen van de medisch-wetenschappelijke verenigingen zijn weinig gegevens voorhanden. Sinds kort wordt het cbo regelmatig gevraagd om commentaar te geven op richtlijnen van een aantal verenigingen (bijvoorbeeld van de dermatologen, longartsen, kinderartsen), waarbij het agree Instrument als hulpmiddel wordt gebruikt en veel verenigingen gebruiken het agree Instrument bij de beoordeling van hun richtlijn. Omdat de gegevens niet representatief zijn, moeten de resultaten van deze evaluaties met enige terughoudendheid worden geïnterpreteerd. Wij zullen globaal de resultaten per domein bespreken.

Onderwerp en doel Het doel, de uitgangsvragen en de patiëntenpopulatie waarop de richtlijn van toepassing is, zijn in het algemeen goed omschreven in de ebro-richtlijnen waarbij het cbo betrokken is geweest. De laatste jaren worden in sommige richtlijnen de uitgangsvragen in de titel vermeld. Bij de richtlijnen waarbij het cbo niet betrokken is geweest, vroeger veel monodisciplinaire en nu steeds meer multidisciplinaire richtlijnen, worden de uitgangsvragen niet altijd expliciet geformuleerd (zie hoofdstuk 9).

354

hoofdstuk 30

Betrokkenheid van belanghebbenden De samenstelling van de werkgroep die door het cbo wordt ondersteund volgens een internationale systematiek is in het algemeen een goede afspiegeling van alle relevante betrokken partijen. Steeds vaker worden ook patiënten of vertegenwoordigers van patiënten benaderd om hun mening en opvattingen te geven over vragen die moeten worden beantwoord in de richtlijn. Bij monodisciplinaire richtlijnen is de werkgroep vaak bewust homogeen samengesteld. De doelgroep van de richtlijn bestaat meestal uit alleen de eigen beroepsgroep. Het uittesten van de richtlijnen in de praktijk wordt zowel door het cbo als door de beroepsverenigingen nog nauwelijks gedaan. Dit zou ook een behoorlijke wissel trekken op het budget waarbinnen de richtlijn moet worden gemaakt. De ultieme vorm van ‘uittesten’ is natuurlijk het gebruik van de richtlijn in de praktijk en de ervaringen daarmee terugkoppelen en verwerken in de volgende versie van de richtlijn. Dit is het concept van de ‘levende’ richtlijn, waarmee het cbo en de Orde van Medisch Specialisten thans experimenteren (zie hoofdstuk 27).

Methodologie De laatste jaren worden er altijd systematische methoden gebruikt om te zoeken naar wetenschappelijk bewijsmateriaal en dit vervolgens te wegen. De zoekstrategie en selectiecriteria staan echter niet altijd specifiek in de richtlijn beschreven en zelden worden er meta-analyses gemaakt. De wijze waarop de gevonden studies worden beschreven wisselt nogal per richtlijn, omdat dit voor een deel afhangt van de inzet en de wetenschappelijke expertise van de werkgroepleden. Qua vormgeving komen de richtlijnen wel sterk overeen door het opvallend visueel scheiden van de wetenschappelijke onderbouwing, de wetenschappelijke conclusie, de overige overwegingen en de aanbevelingen (zie ook hoofdstuk 15). In de ebro-richtlijnprocedure vindt een externe ronde plaats waarbij de landelijke bijeenkomst centraal staat (zie ook hoofdstuk 3). Bij de monodisciplinaire richtlijnen bestaat de externe ronde vaak uit het raadplegen van andere experts buiten de werkgroep, al dan niet uit eigen kring. De geldigheidstermijn wordt meestal in de richtlijn vermeld. Hoe de actualiseringprocedure er precies uitziet is niet altijd even duidelijk.

Helderheid en presentatie De aanbevelingen in de richtlijnen die met behulp van de ebro-systematiek zijn gemaakt, zijn goed in de tekst te herkennen, maar kernboodschappen worden niet altijd gegeven. De vorm en stijl van de samenvatting varieert per richtlijn: soms wordt een opsomming van alle aanbevelingen gegeven, bij andere richtlijnen is sprake van een meer beschrijvende tekst waarin stellingen en aanbevelingen door elkaar lopen, in een enkel geval wordt een evaluatie van richtlijnen onder specialisten

355

algoritme bijgeleverd. De praktische bruikbaarheid van de soms ‘dikke richtlijnboeken’ staat soms ter discussie. Thans wordt binnen de ebro-systematiek gewerkt aan een meer uniforme stijl van de samenvatting, waarbij meer gebruik zal worden gemaakt van algoritmen die de volgorde van beslismomenten weergeven. Ook binnen het concept ‘levende’ richtlijnen (zie hoofdstuk 27) wordt aandacht geschonken aan de vormgeving, vooral aan de potenties van digitale hulpmiddelen.

Toepassing In sommige richtlijnen (bijvoorbeeld over beroerte en decubitus) komen de consequenties van de aanbevelingen voor de organisatie van de zorg en de kosten uitgebreid aan de orde. Meestal komen deze onderwerpen echter niet ter sprake. Een betrouwbare inschatting van de kosten en de kosteneffectiviteit vergt speciale gezondheidseconomische expertise die niet ruim voorhanden is en nog te weinig wordt toegepast. Toetscriteria worden meestal niet bijgeleverd, op enkele uitzonderingen na (bijvoorbeeld in de richtlijn Decubitus).

Onafhankelijkheid van de opstellers De richtlijnen worden de laatste jaren grotendeels gefinancierd door het ministerie van vws via de Orde van Medisch Specialisten. Vws heeft geen invloed op de inhoud van de richtlijnen, maar de begeleidingscommissie van de Orde heeft wel invloed, omdat ze het onderwerp kan afwijzen (zie hoofdstuk 9) of aanwijzingen kan geven om de inhoud aan te passen of de werkgroep te verbreden. Van elk werkgroeplid zou verwacht mogen worden dat hij een schriftelijke verklaring ondertekent, waarin vermeld is zonder belangenverstrengeling namens een wetenschappelijke vereniging te werken (zie ook hoofdstuk 11). Artsen die werkzaam zijn bij instellingen of bedrijven die groot belang hebben bij een aspect van de richtlijn worden meestal niet door hun wetenschappelijke vereniging afgevaardigd.

Kwaliteit of verslaglegging? De meeste richtlijnen van de wetenschappelijke verenigingen van medisch specialisten worden ontwikkeld met behulp van het cbo volgens de ebromethodiek (zie hoofdstuk 3). Toch kunnen de richtlijnen in sommige opzichten verbeterd worden. Vooral aan de verslaglegging zou meer aandacht moeten worden besteed om goed te kunnen beoordelen of er daadwerkelijk sprake is van een evidence-based richtlijn. Vooral de gebruikte methoden en procedures, zoals de literatuurselectie en de totstandkoming van de aanbevelingen, kunnen meer inzichtelijk worden gemaakt in de richtlijn of in begeleidende documenten. Door gebruik te maken van verwijzingen (of

356

hoofdstuk 30

hyperlinks) hoeft het uiteindelijke product niet noodzakelijkerwijs een dik, onhandzaam boek te zijn. Ook kunnen er op basis van de ‘moederrichtlijn’ afgeleide producten worden gemaakt, zoals afzonderlijke richtlijnen voor de verschillende deelnemende beroepsorganisaties, patiëntenrichtlijnen en voorlichtingsmateriaal. Het multidisciplinaire ggz-traject is hier een goed voorbeeld van (zie www.ggzrichtlijnen.nl).

30.2 Evaluatie van de bekendheid, acceptatie en waardering van richtlijnen Er zijn verschillende evaluaties verricht naar de bekendheid, acceptatie en waardering van de richtlijnen onder specialisten in Nederland. Via schriftelijke enquêtes is onder bijna tweeduizend medisch specialisten nagegaan of zij bekend waren met specifieke landelijke richtlijnen, en zo ja in hoeverre en via welke communicatiekanalen (Van Everdingen e.a., 2003). Daarnaast is hun gevraagd naar de waardering voor de gebruikte verspreidingsmethoden. Ruim de helft van de respondenten kende de richtlijnen en zei hiervan vaak gebruik te maken. De meeste specialisten hebben een voorkeur voor het ontvangen van door de eigen vereniging goedgekeurde richtlijnen via de eigen wetenschappelijke vereniging. Het eenmalig toesturen van een richtlijn is zelden voldoende om de hele doelgroep te interesseren. Richtlijnen kunnen daarom ook op een andere manier onder de aandacht worden gebracht, zoals via tijdschriften, nieuwsbrieven, websites, e-mail of de lekenpers. Voor de interactieve vormen van verspreiding, zoals nascholingscursussen, refereerclubs, visitatie en consultatie, is het wenselijk dat de infrastructuur van de medisch-specialistische vereniging wordt gebruikt. Andere Nederlandse onderzoeksresultaten wijzen uit dat richtlijnen ondanks adequate verspreiding vaak minder effect sorteren dan verwacht. Een verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat richtlijnen niet altijd even enthousiast worden ontvangen. Uit een enquête per e-mail onder 131 artsen, van wie de helft afkomstig was uit medisch-specialistische kringen, bleek dat 66 procent soms, en 10 procent vaak weerstand voelde tegen landelijke multidisciplinaire richtlijnen (Van Everdingen, 2003). Dit hing samen met allerlei factoren, zoals organisatorische en financiële beperkingen, juridische aspecten, onvoldoende medewerking van directies en mogelijk ook omdat ze niet genoeg als beroepseigen werden ervaren. Als die weerstandsfactoren in meer persoonlijke motivaties worden vertaald, dan gaat het onder andere om onvoldoende tijd of faciliteiten hebben om volgens ‘het boekje’ te werken, de complexiteit van de zorg en frustraties betreffende de samenwerking tussen de verschillende echelons.

evaluatie van richtlijnen onder specialisten

357

30.3 Evaluatie van de toepassing van richtlijnen in de praktijk Wij gaan eerst in op een aantal landelijke richtlijnen, waarna wij aandacht besteden aan lokale richtlijnen.

30.3.1 landelijke richtlijnen Systematische evaluatie van de kwaliteit van de specialistische zorg aan de hand van landelijke richtlijnen is schaars. In de jaren tachtig werd een procesevaluatie verricht van de consensusmethode van het cbo en een uitkomstevaluatie van een viertal richtlijntrajecten: Bloedtransfusiebeleid in ziekenhuizen, Preventie decubitus, Melanoom van de huid en Diagnostiek diep-veneuze trombose (Van Everdingen, 1988). Bij die uitkomstevaluatie werd nagegaan wat het effect van de richtlijnen was op de dagelijkse praktijk zoals dat kon worden gemeten aan de hand van enquêtes, lokale protocollen, toetsingsstudies en medische verslagen. De belangrijkste conclusies uit die evaluatie waren dat de richtlijnen over het algemeen goed waren ontvangen en in veel gevallen tot beleidsveranderingen van de zorgverlening hebben geleid. Voorbeelden zijn: – in driekwart van de ziekenhuizen werd de richtlijn Bloedtransfusiebeleid in ziekenhuizen gebruikt bij het formuleren van een eigen beleid; – door de meeste bloedbanken werden richtlijnen en adviezen opgesteld waarin onderdelen van de richtlijn zijn verwerkt; – de richtlijn werd in een aantal toetsingsstudies expliciet gebruikt bij het opstellen van lokale criteria; – uit de resultaten van de enquête Preventie decubitus is op te maken dat deze richtlijn duidelijk bekendheid genoot in ziekenhuizen en verpleeghuizen. In vijftien instellingen had men (delen van) de richtlijn geheel (als protocol) overgenomen; – de aanbevelingen die in de richtlijn Diagnostiek diep-veneuze trombose zijn gedaan in de richting van de huisartsen werden volgens de respondenten in grote lijnen gevolgd, waarbij een verbetering van ruim 40 procent werd geconstateerd ten opzichte van de situatie één jaar voor de richtlijnbijeenkomst. De in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde gepubliceerde richtlijn werd daarbij door eenderde van de respondenten als een van de belangrijkste bronnen genoemd waarop zij hun beleid baseerden. Uit deze bevindingen mag niet worden geconcludeerd dat de geconstateerde of door de respondenten genoemde veranderingen daadwerkelijk door de richtlijnen zijn geïnduceerd. Er zijn geen harde onderzoeksresultaten waaruit blijkt dat de hier genoemde richtlijnen tot gedragsveranderingen van artsen hebben geleid. Wel werd gevonden dat de veranderingen in de medische praktijkvoering met betrekking tot de genoemde onderwerpen groten-

358

hoofdstuk 30

deels parallel liepen met de in de richtlijn geformuleerde aanbevelingen. Aangezien ook de resultaten van de procesevaluatie hiermee overeenstemden en aangezien er geen bevindingen waren waaruit het tegenovergestelde zou kunnen blijken, lijkt de conclusie gerechtvaardigd dat deze richtlijnen het dagelijks handelen van specialisten hebben beïnvloed. Nadien zijn er nog verschillende andere onderzoeken verricht waarbij de implementatie van bepaalde aspecten van richtlijnen zijn geëvalueerd. Wij noemen er een aantal.

Evaluatie richtlijn Melanoom Er zijn in Nederland verschillende onderzoeken verricht naar de implementatie van de richtlijn Melanoom van de huid. De eerste evaluatie dateert van 1987, waarbij 324 pathologieverslagen uit 1983 (één jaar voor de richtlijnbijeenkomst) werden vergeleken met 383 verslagen uit 1986 en 384 uit 1988 (Van Everdingen e.a., 1989). Het percentage partiële biopten van de primair door de dermatoloog behandelde melanomen was duidelijk afgenomen (1983: 45%, 1986: 39%, 1988: 18%). Terwijl in 1983 en in 1986 nog door elf dermatologen in een melanoom was gestanst, waarbij de diagnose melanoom door hen wel was overwogen, was dit in 1988 nog slechts bij twee het geval. Ook wat betreft de verslaglegging door de patholoog was er duidelijk sprake van een verbetering. De belangrijkste prognostische maatstaf, de Breslow-dikte, werd in de verslagen na de richtlijnbijeenkomst vaker genoemd dan daarvoor (1983: 83%, 1986: 91%, 1988: 97%). Ook andere microscopische gegevens werden vaker weergegeven. Tien jaar later werd in een retrospectief onderzoek door middel van statusonderzoek (n = 67) in het Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit Amsterdam nagegaan in hoeverre de follow-up na melanoomverwijdering in de praktijk overeenkwam met de richtlijnen hiervoor in de eerste herziening van de richtlijn Melanoom van de huid van 1997 (Mijnhout e.a., 1999). De gegevens betroffen de frequentie en de inhoud van routinematige controles door de arts. De twintig artsen die de nacontroles uitvoerden, werden met een schriftelijke enquête gevraagd naar de redenen om van de richtlijn af te wijken. De gemiddelde frequentie van poliklinische controles (lichamelijk onderzoek) was drie- tot viermaal per jaar. Dit kwam vrijwel overeen met de richtlijn. Routinematig werd bij 17 patiënten (25 procent) bloedonderzoek verricht en bij 51 patiënten (76 procent) beeldvormende diagnostiek (röntgenfoto of CT-scan van de thorax, echografie van de lever), in afwijking van de richtlijn. Het niet volgen van de richtlijn kon niet verklaard worden door onbekendheid ermee, het oneens zijn met de inhoud ervan of het bestaan van lokale protocollen. Aanvullende diagnostiek werd vooral gedaan om patiënten gerust te stellen. Ook in de regio van het Integraal Kankercentrum Zuid (ikz) zijn geduevaluatie van richtlijnen onder specialisten

359

rende een aantal jaren drie parameters onderzocht die een indruk geven van de mate waarin de richtlijn werd gevolgd (Claassen e.a., 2001). In het bijzonder is gekeken naar de gevolgde diagnostische procedure (richtlijnadvies: excisiebiopt), de chirurgische behandeling (richtlijnadvies: in twee stappen; eerst een diagnostische excisie, dan een therapeutische re-excisie) en de pathologische diagnostiek (vermelding in de pathologieverslagen van de in overeenstemming met de richtlijn minimaal vereiste items). De uitkomst was dat in ongeveer 55 procent van de gevallen de richtlijn geheel is gevolgd. Dit onderzoek is in de regio van het Integraal Kankercentrum West (ikw) nog eens herhaald door Van der Rhee e.a. [publicatie in voorbereiding]. Het resultaat gaf ten aanzien van voornoemde parameters een iets gunstiger beeld. Ook werd bij dit laatste onderzoek gekeken naar het gebruik van de geadviseerde excisiemarges: het merendeel van de melanomen bleek geëxcideerd te zijn met een te krappe marge. Uit een enquête onder de betrokken specialisten in de ikw-regio bleek dat men zich wel in de richtlijnadviezen kon vinden.

Evaluatie richtlijn Longembolie In het Rijnstate Ziekenhuis te Arnhem werd in 2002 de implementatie van de richtlijn Longembolie geëvalueerd (Kamphuisen e.a., 2002). Het onderzoek werd verricht in het jaar vóór (juli 1999-juni 2001; n = 384) en na actieve implementatie (juli 2000-juni 2001; n = 380) en had betrekking op alle opeenvolgende verwezen patiënten met een klinisch vermoeden van longembolie bij wie perfusiescintigrafie werd verricht. Het opvolgen van de richtlijn leidde tot een aanzienlijke toename van adequate diagnostiek, maar bij de helft van de patiënten met een ‘niet-conclusieve’ longscan werd de diagnostiek niet afgerond. Belangrijke oorzaken hiervoor waren de hoge leeftijd van de patiënt, alternatieve diagnosen en terughoudendheid met A.-pulmonalisangiografie.

Evaluatie richtlijn Longcarcinoom In het Medisch Centrum Alkmaar (mca) vond een evaluatie plaats van de met ondersteuning van het cbo ontwikkelde richtlijn Diagnostiek longcarcinoom (Herder e.a., 2001). In een retrospectief onderzoek zijn alle patiënten geëvalueerd bij wie in de periode januari 1993 tot januari 1995 niet-kleincellig bronchuscarcinoom werd gediagnosticeerd. Alle diagnostische verrichtingen, beoordelingen en operaties vonden plaats in het mca. Zeven van de tien geëvalueerde aanbevelingen werden geheel of gedeeltelijk gevolgd; van de drie andere werd vaak afgeweken, zoals het gebruik van de fiberoptische bronchoscopie onder doorlichting (dit gebeurde slechts in 25 procent van de gevallen). De onderzoekers concludeerden dat de adviezen onvoldoende aansloten op de mogelijkheden in de dagelijkse praktijk.

360

hoofdstuk 30

Evaluatie richtlijn Weke-delentumor Vanuit het Integraal Kankercentrum Noord (ikn) werden de statussen van 351 patiënten bij wie tussen 1989 en 1996 een weke-delentumor was gediagnosticeerd, geanalyseerd met betrekking tot de vraag in hoeverre het beleid overeenstemde met de in de richtlijn aanbevolen diagnostische en therapeutische procedures die in 1993 onder auspiciën van het cbo was opgesteld (Nijhuis e.a., 2001). In de ziekenhuizen waar minder dan vijftien patiënten per jaar werden behandeld in een periode van zeven jaar werd de richtlijn minder goed gevolgd dan in de grotere centra. Dit pleit voor meer centralisatie zoals in de richtlijn ook is voorgesteld. Een belangrijke les uit de voorgaande evaluaties is dat er altijd gezocht moet worden naar de redenen waarom richtlijnen niet worden toegepast. Naast gedragsmatige factoren (zie hoofdstuk 18, par. 18.4.2) kan dit ook te maken hebben met de kwaliteit van de richtlijn zelf of met het verspreidingsproces. Een negatieve houding ten opzichte van hulpverleners die de richtlijnen niet opvolgen is pas gerechtvaardigd als er sprake blijkt te zijn van opzettelijke tegenwerking.

30.3.2 lokale richtlijnen Een belangrijk lokaal richtlijnprogramma voor specialisten wordt binnen het Academisch Medisch Centrum (amc) te Amsterdam uitgevoerd, waarvan de invloed verder reikt dan het amc zelf en zijn regio. Het ontwikkelen van evidence-based richtijnen is in het amc gestart in 1992 en er zijn elk jaar ongeveer vijf richtlijnprojecten afgerond. Uit evaluatieonderzoek bleek dat twijfel over de doelmatigheid van een medische handeling de voornaamste reden was voor het ontwikkelen van een richtlijn (Goossens e.a., 2003). In 72 procent was de doelgroep in een vroeg stadium betrokken bij het proces van opstellen. Opvallend was dat in driekwart van de richtlijnen eigen onderzoeksdata waren gebruikt bij de wetenschappelijke onderbouwing. Een vorm van research-based richtlijnontwikkeling. Belemmerende factoren voor de implementatie waren in 28 procent van de richtlijnprojecten in kaart gebracht. De invoering van de richtlijn vond in 42 procent plaats via het traditionele medische communicatiekanaal, namelijk het houden van een presentatie. Van alle richtlijnen was 74 procent volledig ingevoerd in de kliniek, bij 24 procent was de implementatie nog lopende, van één richtlijn was de invoering mislukt. In het onderzoek zijn geen gegevens verzameld over de mate waarin de specifieke aanbevelingen in de richtlijnen werden opgevolgd.

evaluatie van richtlijnen onder specialisten

361

Slot De belangrijkste conclusie uit de genoemde evaluatiestudies is dat de landelijke richtlijnen door specialisten in ziekenhuizen nog onvoldoende worden gebruikt, voornamelijk omdat in de richtlijnen te weinig rekening wordt gehouden met de dagelijkse praktijk en ze vaak niet goed toe te passen zijn op de individuele patiënt. Een knelpuntenanalyse die aansluit bij vragen in de praktijk en een werkgroep die representatief is voor het veld, kunnen deze problemen ondervangen. De invoering van lokaal ontwikkelde richtlijnen is wellicht minder problematisch vanwege het feit dat de onderwerpen meer aansluiten bij de problemen in de dagelijkse praktijk en de grotere betrokkenheid van de beroepsgroep bij de ontwikkeling ervan. Het literatuuronderzoek vereist bij evidence-based richtlijnen daarentegen een academische aanpak, die alleen goed te realiseren is door academische of ter zake deskundige specialisten of deskundigen binnen de (landelijke) richtlijnorganisaties. Epidemiologische kennis en praktijkervaring zijn met het zoeken en beoordelen van literatuur daarbij onontbeerlijk.

Literatuur Agree Collaboration. Writing Group. Development and validation of an international appraisal instrument for assessing the quality of clinical practice guidelines: the agree project. Qual Safe Health Care 2003; 12: 18-23. Claassen ATPM, Van Berlo CLH, Coeburgh JWW. Melanoom van de huid: excisiebeleid en pathologieverslag van het Integraal Kankercentrum Zuid bij iets meer dan de helft van de patiënten volgens de richtlijn. Ned Tijdschr Geneeskd 2001; 145: 2079-83. Everdingen JJE van. Een hoop gedoe, maar wel de moeite waard. Oordelen van artsen over richtlijnen. Med Cont 2003; 58: 473-6. Everdingen JJE van. Consensusontwikkeling in de geneeskunde. Dissertatie. Utrecht: Bohn, Scheltema & Holkema, 1988. Everdingen JJE van, Mokkink HGA e.a. Bekendheid en verspreiding van cbo-richtlijnen onder medisch specialisten. Tijdschr Soc Geneeskd 2003; 81: 468-72. Everdingen JJE van, Rampen FHJ e.a. Evaluatie consensus melanoom van de huid op grond van pathologisch-anatomische verslagen. Ned Tijdschr Geneeskd 1989; 133: 2285-8. Goossens A, Bossuyt PMM, Haan RJ de. Richtlijnontwikkeling in het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam, 1992-2001. Ned Tijdschr Geneeskd 2003; 147: 1919-22. Herder GJM, Manson T van e.a. Evaluatie van de diagnose longcarcinoom; de zin van evidence based-richtlijnen. Med Cont 2001; 56: 406-9. Kamphuisen PW, Jacobs EMG e.a. Resultaten van het invoeren van diagnostiek naar longembolie volgens de cbo-richtlijn in een algemeen opleidingsziekenhuis. Ned Tijdschr Geneeskd 2002; 146: 2083-7. Mijnhout GS, Teule GJJ e.a. Follow-up na melanoomverwijdering uitgebreider dan aanbevolen in de consensus, ter geruststelling van de patiënt. Ned Tijdschr Geneeskd 1999; 143: 997-1001. Nijhuis PH, Schaapveld M e.a. Soft tissue sarcoma – compliance with guidelines. Cancer 2001; 91: 2186-95.

362

hoofdstuk 30

Hoofdstuk 31

richtlijnen en arbo-curatieve samenwerking

M. Valk, M.H.H. Bastiaanssen, J.H. Verbeek en C.T.J. Hulshof KERNBOODSCHAPPEN

– Het is voor behandelend artsen niet altijd vanzelfsprekend om bij hun patiënten systematisch aandacht te geven aan werkproblemen die met de ziekte te maken hebben. – Het is daarom niet opportuun om werk dogmatisch tot een belangrijk onderdeel van de behandeling te verklaren. Het gaat erom of er inderdaad aanwijzingen zijn dat de ziekte werkgerelateerde aspecten kent en dat werkgerelateerde interventies effectief zijn. – Een goede samenwerking tussen zieke werknemer, huisarts, bedrijfsarts en medisch specialist kan het proces van werkhervatting stimuleren. – Afstemming van het inhoudelijk handelen van artsen in de vorm van afstemming bij richtlijnontwikkeling is wellicht zelfs de meest vruchtbare en meest verstrekkende vorm van arbo-curatieve samenwerking.

Inleiding Te midden van de patiënten in Nederland valt een bijzondere plaats toe aan diegenen die tegelijkertijd ook werknemer zijn. Bij ziekte, zeker als deze ernstig of langdurig van aard is, krijgen zij te maken met twee gezondheidszorgcircuits: de traditionele curatieve gezondheidszorg (huisarts, specialist, paramedici) en de arbo-dienstverlening (bedrijfsarts en andere arbo-professionals). Uit een aantal onderzoeken en conferenties blijkt dat de onderlinge afstemming en samenwerking tussen beide circuits, de zogenoemde arbo-curatieve samenwerking, niet altijd even soepel verloopt. De zieke werknemer krijgt soms tegengestelde adviezen over werkhervatting en werkbelasting. Daarnaast worden werkgerelateerde gezondheidsklachten met moeite onderkend. De arbeidsreïntegratie verloopt hierdoor moeizaam, met als gevolg onnodig (lang) ziekteverzuim. Dit is ten nadele van zowel de betrokken zieke werknemer als de werkgever. De gebrekkige afstemming kan leiden tot inadequate sociaal-medische begeleiding, inadequate diagnostiek en behandeling, onnodig ziekteverzuim en zelfs tot vermijdbare wao-intrede (Buijs, 2001). Deze problemen hebben een lange voorgeschiedenis en zijn deels terug te voeren op het basisprincipe in de Nederlandse gezondheidszorg: het scheiden van behandelen en controle. Dit principe heeft tot gevolg gehad dat behandelend artsen (huisartsen en specialisten) zich hebben kunnen distanrichtlijnen en arbo-curatieve samenwerking

363

J.J.E. van Everdingen, et al.(Red.), evidence-based richtlijnontwikkeling, DOI 10.1007/978-90-313-9397-8_31, © 2004 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

tiëren van werk en alles wat daarmee vanuit gezondheidsoogpunt samenhangt. De specialist besteedde vaak geen aandacht aan de arbeidssituatie en werkhervatting van de werknemer. Als er op het gebied van arbeid problemen waren, werden die meestal gedelegeerd aan bedrijfs- en verzekeringsartsen. Dit probleem wordt ook wel aangeduid als een ‘blinde vlek’ voor arbeid. De laatste jaren is er in toenemende mate aandacht voor beroepsziekten en het terugdringen van vermijdbaar ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid. Er gaat met name meer aandacht uit naar het gegeven dat behandelend artsen onvoldoende oog hebben voor de invloed van arbeid op gezondheid en welzijn van hun patiënten c.q. van werknemers. De specialist besteedt vaak geen aandacht aan de arbeidssituatie en eventuele werkhervatting van de werknemer en de bedrijfsarts beschikt niet altijd over informatie betreffende ziektebeeld en medisch herstel. Een goede samenwerking tussen zieke werknemer, huisarts, bedrijfsarts en medisch specialist kan het proces van werkhervatting stimuleren. Inmiddels is zowel landelijk als regionaal een aantal projecten gestart waarbij de kennisoverdracht en de samenwerking tussen huisartsen en bedrijfsartsen centraal staan. Er zijn instrumenten ontwikkeld, zoals de Leidraad voor huisarts en bedrijfsarts bij de sociaal-medische begeleiding van arbeidsverzuim (Anema e.a., 2002), bedoeld om de samenwerking tussen huisarts en bedrijfsarts soepeler te laten verlopen. Bij deze projecten zijn specialisten echter (nog) niet betrokken. Arbo-curatieve samenwerking kent vele gedaanten. Het kan gaan om landelijke kaders, regionaal ontwikkelde hulpmiddelen of daadwerkelijk individueel overleg over een patiënt. Nu het handelen van artsen in toenemende mate wordt gebaseerd op professionele richtlijnen, is het ook steeds belangrijker dat deze richtlijnen inhoudelijk op elkaar worden afgestemd. De laatste jaren is een duidelijke trend zichtbaar tot multidisciplinaire benadering bij het opstellen van richtlijnen. Indien we ervan uitgaan dat die richtlijnen zo veel mogelijk evidence-based zijn, is het uiterst onwaarschijnlijk dat de benadering van een patiënt door een huisarts of specialist haaks staat op die van een bedrijfsarts. Afstemming van het inhoudelijk handelen van artsen in de vorm van afstemming bij richtlijnontwikkeling is wellicht zelfs de meest vruchtbare en meest verstrekkende vorm van arbo-curatieve samenwerking (Hulshof , Hoenen e.a., 2002). In dit hoofdstuk gaan wij eerst in op richtlijnontwikkeling door bedrijfsartsen, waarna het Platform Afstemming Richtlijnen Arbeid en Gezondheid (parag) aan bod komt. Wij sluiten het hoofdstuk af met een beschouwing over de wenselijkheid om arbeidsgerelateerde interventies in richtlijnen op te nemen.

364

hoofdstuk 31

31.1

Richtlijnontwikkeling door bedrijfsartsen

In de bedrijfsgezondheidszorg werd het belang van professionele richtlijnontwikkeling vooral onderkend door de beroepsvereniging van bedrijfsartsen, de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (nvab). Met name in een sterk concurrerende markt van arbo-diensten biedt het bestaan van professionele richtlijnen voor de in deze diensten werkzame professionals een tegenwicht tegen een door de commerciële setting soms dreigende inhoudelijke uitholling van de beroepsuitoefening. Vandaar dat in 1995 door de nvab samen met de Stichting Kwaliteitsbevordering Bedrijfsgezondheidszorg (skb) het initiatief werd genomen om tot een richtlijnontwikkelingstraject te komen. Dat resulteerde in een uitgangsrapport waarin een schets voor een infrastructuur werd uitgewerkt (Hulshof en Weel, 1996). nvab en skb hebben in eerste instantie met eigen middelen een start gemaakt met het opzetten van een richtlijnontwikkelingsbureau en het ontwikkelen van de eerste richtlijnen. Dit kreeg een belangrijke impuls toen vanaf 2000 met behulp van subsidie van de ministeries van szw en vws een professioneel bureau kon worden opgezet: het Bureau Richtlijnen nvab (www.richtlijnen-nvab.nl). Dit Bureau Richtlijnen is per 1 april 2004 voortgezet als het Kwaliteitsbureau van de nvab.

Structuur en werkwijze De Stuurgroep Richtlijnontwikkeling van de nvab stelt vast voor welke onderwerpen richtlijnen worden ontwikkeld, het zogenoemde werkprogramma. Op enige afstand volgt de stuurgroep het proces van richtlijnontwikkeling: van opdrachtformulering, via projectplan en concept-richtlijn tot de uiteindelijke autorisatie van de richtlijn. Het Kwaliteitsbureau nvab is de feitelijke uitvoerder van de richtlijnontwikkeling en -implementatie. Dit bureau beschikt over een directeur, een coördinator richtlijnontwikkeling, een coördinator implementatie, enkele stafmedewerkers en ondersteunend personeel.

Implementatie: van richtlijn tot routine De kwaliteit van het arbeidsgezondheidskundig handelen verbetert pas echt als de richtlijn op grote schaal wordt toegepast. Daadwerkelijke implementatie in de praktijk zal door arbo-diensten en de bedrijfsartsen zelf moeten gebeuren. Het is een van de taken van het Kwaliteitsbureau nvab om hierbij adequate ondersteuning te leveren. Hierbij worden meerdere activiteiten ondernomen en verschillende instrumenten ingezet (De Buisonjé e.a., 2003). Zo stelt het Bureau Richtlijnen nvab op zijn website hulpmiddelen beschikbaar om het gebruik van de richtlijnen te bevorderen. Dit varieert van kennistoetsen en casuïstiek tot rollenspelen en klinische besprekingen. De hulpmiddelen zijn in eerste instantie bedoeld voor bedrijfsartsen die een richtlijnen en arbo-curatieve samenwerking

365

taak hebben in kwaliteitsverbetering binnen de arbo-dienst in het algemeen en implementatie van richtlijnen in het bijzonder. Maar ook bedrijfsartsen die de richtlijn binnen hun overleggroep of voor zichzelf meer in de vingers willen krijgen, hebben baat bij deze producten. De hulpmiddelen hebben het meeste effect wanneer ze op het juiste moment in het proces van implementatie worden ingezet. Een belangrijke rol bij de implementatie is weggelegd voor het Netwerk Richtlijnen Bedrijfsgezondheidszorg. Dit netwerk, door het Bureau Richtlijnen nvab opgericht in 2002, is een groep van ongeveer honderd bedrijfsartsen en andere functionarissen die in de dagelijkse praktijk bezig zijn met intercollegiale toetsing, het ontwikkelen en uitvoeren van nascholing en met het kwaliteitsbeleid binnen arbo-diensten. De activiteiten van het netwerk zijn bedoeld om de brug te slaan tussen de opgestelde richtlijnen en de dagelijkse praktijk waarin bedrijfsartsen opereren. De nvab zal de ontwikkelde richtlijn uitdragen onder bedrijfsartsen. Maar de managers of directies van arbo-diensten moeten eveneens op de hoogte worden gebracht van de nieuwe richtlijn en gestimuleerd worden om de richtlijn in te passen in hun werkzaamheden. Hier ligt een taak voor de Branche Organisatie Arbo-diensten (boa). Ook de overheid kan bijdragen aan de implementatie van de ontwikkelde richtlijnen, bijvoorbeeld door het handelen volgens richtlijnen tot aandachtspunt te maken bij de certificatie van arbo-diensten.

Evaluatie en kwaliteitsbewaking Door het Kwaliteitsbureau nvab wordt het gehele proces van richtlijnontwikkeling voortdurend geëvalueerd. Er wordt vastgesteld wat er anders of beter kan en eventueel wordt een voorstel gemaakt om onderdelen van het proces of het nascholingstraject aan te passen. Ook op langere termijn wordt de kwaliteit van de richtlijnen bewaakt. Door en met universitaire instellingen worden zowel de toepassing als de effecten van de nvab-richtlijnen onderzocht.

Welke nvab-richtlijnen zijn er? Tot nu toe zijn evidence-based richtlijnen gepubliceerd over het handelen van de bedrijfsarts bij: – lage-rugklachten; – psychische klachten; – oogonderzoek en beeldschermwerk; – Indicatiestelling Sociale Werkvoorziening; – klachten aan arm, schouder of nek; – longaandoeningen (astma/copd).

366

hoofdstuk 31

Gestart of in voorbereiding zijn de ontwikkeling van een richtlijn over preventie en behandeling van contacteczeem en een over reïntegratie na myocardinfarct. Daarnaast wordt vanuit het Kwaliteitsbureau nvab deelgenomen aan de ontwikkeling van multidisciplinaire richtlijnen van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg cbo en worden samen met het Nederlands Huisartsen Genootschap (nhg) landelijke eerstelijnssamenwerkingsafspraken (lesa’s) opgesteld.

31.2 Platform Afstemming Richtlijnen Arbeid en Gezondheid (parag) In 1996 richtte het toenmalig Nederlands Comité Chronisch Zieken (nccz) het verzoek aan de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst (knmg) om de deskundigheid van artsen ten aanzien van chronisch zieken en arbeid te bevorderen. De knmg verzocht vervolgens bureau AS/tri (een particulier en onafhankelijk bureau voor beleidsonderzoek en -advies op het terrein van sociale verzekeringen, arbeid en gezondheid) om te inventariseren op welke wijze huisartsen, medisch specialisten, bedrijfsartsen en verzekeringsartsen hun werk in richtlijnen vastleggen. De inventarisatie was verder gericht op aanknopingspunten vanuit de richtlijnen voor samenwerking en op aandacht in de richtlijnen voor chronische ziekten en voor de arbeidssituatie. De richtlijnontwikkeling bleek per beroepsgroep sterk te verschillen, de aandacht voor arbeid bij de curatieve disciplines was minimaal en chronische ziekten waren nog niet te vinden in richtlijnen van sociaal-geneeskundigen. De knmg besloot daarop tot een project vanuit een praktische invalshoek met de betrokken organisaties waarin zowel de samenwerking als de deskundigheidsbevordering ten aanzien van arbeid en chronisch zieken vorm zou krijgen. In 1998 ging het Platform Afstemming Richtlijnen Arbeid en Gezondheid (parag) van start, met als uitgangspunt dat de werkwijze van het project aanvullend is op de planning en werkwijze van de organisaties voor richtlijnontwikkeling zoals het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg cbo, het Nederlands Huisartsen Genootschap (nhg), de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (nvab) / Stichting Kwaliteitsbevordering Bedrijfsgezondheidszorg (skb) en het – toenmalige – Landelijk instituut sociale verzekeringen (lisv).

Doelstelling Het parag-project kende in beginsel de volgende doelstellingen: – afstemmen van richtlijnen van verschillende medische disciplines; soms zou het daarbij noodzakelijk zijn om voor een of meer disciplines richtlijnen en arbo-curatieve samenwerking

367

– –

de richtlijn eerst te ontwikkelen; in andere gevallen zou het accent op afstemming van bestaand materiaal liggen; implementeren van de richtlijnen van diverse disciplines; formuleren van kenmerken waaraan de infrastructuur voor richtlijnontwikkeling en -afstemming moet voldoen.

Implementatie Voor de implementatie is binnen het parag-platform steeds gerichte aandacht geweest. De ervaringen uit en uitkomsten van de evaluatieonderzoeken van de samenwerkingsprojecten huisarts-bedrijfsarts (van lhv/nvab en ZonMw in de periode 2000-2003) (zie Anema e.a., 2003) zijn hierbij betrokken. In de loop van de tijd werd steeds duidelijker dat: – reguliere implementatiemethoden (nascholing) veel tijd kosten; effect laat daarom op zich wachten; – richtlijnen en protocollen een hulpmiddel zijn bij arbo-curatieve samenwerking, maar dat voor het gebruik ervan randvoorwaarden vervuld moeten zijn als elkaar en elkaars deskundigheid (leren) kennen, bekendheid met elkaars rol en positie, elimineren van negatieve beeldvorming, goede bereikbaarheid en voldoende ruimte en tijd voor overleg.

Conclusies en overwegingen na vijf jaar parag Uit de resultaten van de samenwerkingsprojecten tussen huisartsen en bedrijfsartsen is inmiddels duidelijk geworden dat de doelen van parag (samenwerking, afstemming en implementatie) meer tijd en andere implementatiestrategieën vereisen dan alleen de ‘klassieke’ methoden, zoals richtlijnontwikkeling en nascholing. Gedragsverandering is daarbij het kernproces. Samenwerkingsstrategieën zullen dan ook gebaseerd moeten worden op modellen voor gedragsverandering. Na het uitvoeren van twee richtlijnprojecten heeft parag begin 2003 besloten om verder te gaan met als doel het uitwisselen van kennis en opinies, het bereiken van afstemming en het opstellen van adviezen voor de besturen van de beroepsverenigingen. Dit ‘deskundigenoverleg’ is breed samengesteld, omdat het gaat om maatschappelijk structurele problemen (psychische klachten, klachten bewegingsapparaat, wao, multidisciplinaire samenwerking, arts-patiëntrelatie). De knmg zit dit overleg voor en levert een secretaris.

31.3 Arbeid in richtlijnen Het is niet functioneel om werk dogmatisch tot een belangrijk onderdeel van de behandeling te verklaren. Het gaat erom of er inderdaad aanwijzin-

368

hoofdstuk 31

gen zijn dat de ziekte werkgerelateerde aspecten kent en dat werkgerelateerde interventies effectief zijn. In principe kan werk op twee belangrijke manieren met ziekte verbonden zijn. In de eerste plaats is het duidelijk dat ongezonde werkomstandigheden kunnen leiden tot beroepsziekten of werkgerelateerde aandoeningen. In dergelijke gevallen kan het gerechtvaardigd zijn om preventieve interventies in het werk uit te voeren om te voorkomen dat collega’s van de betrokken werknemer de klachten ook krijgen. De signalering van een beroepsziekte zou aldus aanleiding kunnen c.q. moeten zijn tot preventief medisch handelen. Los van de preventieve aspecten is het signaleren van een beroepsziekte bij een patiënt van belang wanneer het stoppen van de blootstelling op het werk de enige effectieve ‘therapie’ is, zoals bij beroepsastma of beroepseczeem. Werkgerelateerde interventies vormen in deze gevallen het belangrijkste klinisch handelen. In de tweede plaats kan ziekte in combinatie met werkomstandigheden en gedrag tot langdurige of permanente arbeidsongeschiktheid leiden. Dit probleem speelt bij talrijke ziektebeelden, variërend van hartinfarct, kanker tot rugklachten. Aanpassing van de belasting in het werk, al dan niet in combinatie met beïnvloeding van de opvattingen van de werknemer over zijn of haar functionele mogelijkheden, zijn effectieve interventies om langdurige arbeidsongeschiktheid te voorkomen. Zo bleek het mogelijk te zijn bij patiënten met een hartinfarct en een vertekend beeld van hun functioneringsmogelijkheden, door middel van cognitief-gedragsmatige beïnvloeding de duur van de arbeidsongeschiktheid aanzienlijk te bekorten (Petrie e.a., 2002). Ook bij patiënten met andere aandoeningen is het zelfbeeld dat de patiënt heeft een belangrijk aangrijpingspunt om het functioneren te bevorderen (Scharloo e.a., 1998). Bij patiënten met rugpijn lijkt geleidelijke werkhervatting een instrument dat effectief de duur van de arbeidsongeschiktheid kan bekorten (Elders e.a., 2000). Hieruit blijkt duidelijk dat er interventiemogelijkheden zijn om onnodige arbeidsongeschiktheid te voorkomen. Wij gaan ervan uit dat de gezondheidszorg en de behandelend artsen ook willen bijdragen aan preventie van beroepsziekten en arbeidsongeschiktheid, waarmee er een duidelijke grond is om deze doelen in klinische richtlijnen op te nemen. Dit betekent dat er bij alle aspecten van klinisch handelen – diagnostiek, therapie, preventie en prognose – in principe aandacht moet zijn voor werkgerelateerde aspecten. Afhankelijk van de sterkte van de relatie worden deze aspecten verder uitgewerkt. Bij therapiekeuze gaat het om de mogelijke invloed van de behandeling van de ziekte op de werkomstandigheden van de patiënt/werknemer en andersom. Het gebruik van medicatie kan bijvoorbeeld de rijvaardigheid beïnvloeden en dat heeft grote werkgerelateerde gevolgen voor bijvoorbeeld taxi- en vrachtwagenchauffeurs, vertegenwoordigers enzovoort.

richtlijnen en arbo-curatieve samenwerking

369

Hoe kan aan werkgerelateerde interventies in richtlijnen aandacht worden gegeven? De Orde van Medisch Specialisten (Orde), de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (nvab) en het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg cbo hebben met steun van het College voor Zorgverzekeringen (cvz) een project opgezet, waarin een aanpak is ontwikkeld om de factor arbeid systematisch bij richtlijnontwikkeling te betrekken. Een belangrijke argument voor deze aanpak is dat arbeidsongeschiktheid en beroepsziekten hierdoor efficiënter aangepakt kunnen worden. Hoewel werk een belangrijke rol speelt bij het ontstaan van een groot aantal ziektebeelden en veel ziekten leiden tot beperkingen en arbeidsongeschiktheid, is daarvoor in de meeste richtlijnen tot nu toe nauwelijks aandacht voor geweest. In drie demonstratierichtlijnen is inmiddels een module Arbeid opgenomen waarin verschillende onderdelen aan de orde komen. Het gaat om de richtlijnen Astma en copd, cts en Depressie. De onderdelen die aan de orde komen, zijn terug te vinden in de tegelijkertijd door de projectgroep ontwikkelde ‘blauwdruk’: een structuur die in elke nieuw te ontwikkelen richtlijn voor het onderdeel Arbeid zou moeten worden opgenomen.

Slot Werkgerelateerde interventies zullen in de toekomst een belangrijke plek krijgen in klinische richtlijnen. Dit zal een belangrijke bijdrage leveren aan de samenwerking tussen bedrijfsartsen en klinisch werkende collega’s. Uiteindelijk zal dit een efficiëntere aanpak mogelijk maken van werkgerelateerde gezondheidsproblemen zoals arbeidsongeschiktheid en beroepsziekten, hetgeen in het belang is van alle werkende patiënten.

Literatuur Anema JR, Amstel RJ e.a. Een stap vooruit op een lange weg. De samenwerkingsprojecten tussen huis- en bedrijfsartsen in 10 regio’s: effecten op het proces van samenwerken, gedragsverandering van artsen en de tevredenheid bij patiënten. Hoofddorp: tno Arbeid, 2003 Anema JR, Buijs PC e.a. Leidraad voor huisarts en bedrijfsarts bij de sociaal-medische begeleiding van arbeidsverzuim. Hoofddorp: tno Arbeid, 2002. Buijs PC. Van verleden tot heden. Deel 1; tbv 2001a; 9: 133-8. Deel 2; tbv 2001b; 8: 177-82. Deel 3; tbv 2001c; 9: 206-11. Epiloog; tbv 2001d; 9: 253-4. Buisonjé CD de, Hoenen J, Fortuin R. Van Richtlijn naar Routine: het strategisch implementeren van nvab-richtlijnen. Amsterdam: Bureau Richtlijnen nvab, 2003.

370

hoofdstuk 31

Elders LA, Beek AJ van der, Burdorf A. Return to work after sickness absence due to back disorders. A systematic review on intervention strategies. Int Arch Occup Environ Health 2000; 73: 339-48. Hulshof C, Hoenen J, Breteler R. Afstemming van richtlijnen: ook een vorm van arbo-curatieve samenwerking. tsg 2002; 80: 152-4. Hulshof CTJ, Nauta AP e.a. Verbetering van samenwerking tussen huisartsen en bedrijfsartsen door afstemming richtlijnen over psychische klachten en lage rugklachten: parag. De Huisarts/Tijdschrift voor Bedrijfs- en Verzekeringsgeneeskunde, maart 2002. Hulshof CTJ, Weel ANH. Richtlijnontwikkeling in de bedrijfsgezondheidszorg: schets voor een infrastructuur. Amsterdam: skb/nvab, 1996. Klink JJL van der. Eerstelijns handelen bij psychische klachten en arbeid. Richtlijn voor huisartsen en bedrijfsartsen. Testversie (richtlijn en verantwoording). Amsterdam: skb, 2000. Maassen H. Gezond aan het werk. Gezamenlijke richtlijnen voor huisartsen en bedrijfsartsen. Med Cont 2001; 19: 730-3. Petrie KJ, Cameron LD e.a. Changing illness perceptions after myocardial infarction: an early intervention randomised controlled trial. Psychosom Med 2002; 64: 580-6. Scharloo M, Kaptein AA e.a. Illness perceptions, coping and functioning in patients with rheumatoid arthritis, chronic obstructive pulmonary disease and psoriasis. J Psychosom Res 1998; 44: 573-85.

richtlijnen en arbo-curatieve samenwerking

371

Bijlage Arbeid in richtlijnen Blauwdruk voor de aanpak van werkgerelateerde interventies in richtlijnen doel Het doel van deze blauwdruk is het aspect ‘werk’ systematisch bij de ontwikkeling van een richtlijn te betrekken. methode In de eerste plaats wordt nagegaan of het op grond van kwantitatieve of kwalitatieve aspecten zinvol is om werkgerelateerde interventies verder te onderzoeken. Er wordt nagegaan of oorzaken in het werk en arbeidsongeschiktheid bij de betreffende aandoening een belangrijke rol spelen. Vervolgens wordt, zoals bij alle andere interventies, literatuuronderzoek uitgevoerd om te kijken of er ‘evidence’ is dat deze interventies deze gezondheidsproblemen effectief kunnen verminderen. Het gaat hierbij om zowel therapeutische als preventieve interventies, zoals periodiek onderzoek of aanstellingskeuringen. Zoals tot nu toe gebruikelijk is, worden aanbevelingen geformuleerd voor alle artsen, ongeacht of ze binnen of buiten de arbo-zorg werkzaam zijn. werkwijze Om het aspect ‘werk’ bij de richtlijnontwikkeling te betrekken dienen de volgende punten systematisch behandeld te worden. 1 Algemeen a In welke mate veroorzaakt de aandoening1 beperkingen en treedt er verlies van arbeidsvermogen op ten gevolge van die aandoening? b In hoeverre vormen verzuim en arbeidsongeschiktheid ten gevolge van de aandoening ook een belangrijk maatschappelijk probleem als gevolg van sterke vermindering van arbeidsparticipatie en hoge kosten? In welke mate geven patiënten zelf aan dat werken een groot probleem voor hen vormt? c In hoeverre vormt het vóórkomen van de aandoening als beroepsziekte een belangrijk volksgezondheidsprobleem? 2 Wanneer moet er aan werkgerelateerde interventies gedacht worden? Als de arbeidsanamnese daar op de volgende punten aanleiding toe geeft: a aard van de werkzaamheden; b relevante belastende werkomstandigheden: duur en hoogte van de belasting: in welke situaties is het aannemelijk dat er sprake is van overbelasting in de werksituatie?; c opvattingen van de patiënt of de werkgever over gezondheidsklachten in relatie met het werk; d mogelijkheden binnen de organisatie om met de beperkingen te kunnen blijven functioneren. 3 Welke werkgerelateerde interventies zijn er mogelijk? a Wanneer de oorzaak van de aandoening in het werk ligt: – werkplekonderzoek via bedrijfsarts/arbo-dienst om overbelasting te objectiveren (aard, hoogte en duur van de blootstelling); – aanpassingen in de werksituatie om de oorzaak weg te nemen: therapeutisch voor de de patiënt;

1

372

Met de aandoening wordt bedoeld de aandoening die het onderwerp is van de richtlijn.

hoofdstuk 31

– verandering van werk omdat aanpassingen niet mogelijk zijn/niet helpen: therapeutisch voor de patiënt; – aanpassingen in de werksituatie volgens arbeidshygiënische strategie: primair preventief voor andere werknemers; – vroegdiagnostiek en therapie bij gehele afdeling/bedrijf: secundair preventief voor andere werknemers; – indien er sprake is van beroepsziekte melding bij het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten: als instrument voor nationaal preventief beleid. b Wanneer de aandoening leidt tot beperkingen in het functioneren op het werk: – geleidelijke werkhervatting; – tijdelijke aanpassing werkomstandigheden, werkinhoud; – cognitief-gedragsmatige aanpak bij misconcepties over functioneren; – verandering van werk of definitieve aanpassing van werk bij blijvend verlies van arbeidsvermogen. 4 Uitwerking voor de dagelijkse praktijk: implementatie Bij deze uitwerking geldt de veronderstelling dat het een patiënt betreft die betaald werk verricht, meestal in loondienst. In een dergelijk geval is er bij ziekten waarvoor een patiënt naar een specialist gaat bijna altijd sprake van een relevante relatie arbeid-gezondheid. Bij de implementatie van de richtlijn gaat het erom dat de behandelend arts zich bewust wordt van de relevantie van de relatie tussen werk en gezondheid bij de betreffende aandoening. De arts moet zich eigenlijk bij elke patiënt afvragen ‘Komt het door het werk?’ en ‘Heeft het gevolgen voor het functioneren op het werk?’ Daarna komt de vraag aan bod waar de bedrijfsarts kan worden ingeschakeld als specialist op het terrein arbeid-gezondheid. Bij de samenwerking tussen behandelend arts en bedrijfsarts wordt er in principe gewerkt volgens de Leidraad voor huisarts en bedrijfsarts bij de sociaal-medische begeleiding van arbeidsverzuim (Anema e.a., 2002). De bedrijfsarts kan op grond van zijn deskundigheid op de volgende punten een bijdrage leveren aan de aanpak van de aandoening. • Bij de diagnostiek kan de bedrijfsarts: – relevante gegevens aanleveren over de blootstelling aan gezondheidsbedreigende factoren in het werk van de betreffende werknemer; – een deskundig oordeel geven over de mogelijkheid dat deze blootstelling de aandoening (mede) veroorzaakt of belemmeringen voor het functioneren met zich meebrengt; – in voorkomende gevallen zelf diagnostiek verrichten naar werkgerelateerde aandoeningen, zoals peak-flowmetingen bij longproblemen; – in voorkomende gevallen beoordelen in hoeverre het functioneren van een werknemer zou kunnen verbeteren. • Bij de behandeling kan de bedrijfsarts: – aangeven in hoeverre vermindering van blootstelling in het werk de aandoening helpt te genezen of een recidief voorkomt; – aangeven in hoeverre preventieve maatregelen nodig zijn om de aandoening bij andere werknemers te voorkomen; – het bedrijf adviseren om dergelijke maatregelen te nemen; – bij noodzakelijke werkverandering adviseren over de juiste procedures in het kader van de sociale zekerheid zoals voor de Ziektewet en de wao. • Bij de werkhervatting kan de bedrijfsarts: – aangeven op welke wijze werkhervatting het meest optimaal zal verlopen; – welke factoren werkhervatting het meest belemmeren of bevorderen; – het bedrijf adviseren om maatregelen te nemen die de werkhervatting bevorderen.

richtlijnen en arbo-curatieve samenwerking

373

Hoofdstuk 32

evaluatie van richtlijnen in de fysiotherapie, verloskunde, verpleging en verzorging Ph.J. van der Wees, P.N. Offerhaus en J.A.M. Leytens KERNBOODSCHAPPEN

– Evidence-based richtlijnontwikkeling door het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (kngf) en het Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (knov) vindt plaats binnen het kader van een landelijk kwaliteitsbeleid. – De richtlijnen van het kngf en knov zijn inmiddels goed bekend onder de beroepsbeoefenaars; ongeveer 70 procent gebruikt de richtlijnen in de praktijk. – De Algemene Vereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden (avvv) heeft kwaliteitscriteria opgesteld om lokaal en regionaal ontwikkelde richtlijnen landelijk te legitimeren. – De landelijk gecoördineerde richtlijnontwikkeling voor verpleegkundigen en verzorgenden moet nog op gang komen.

Inleiding Naast artsen zijn ook andere beroepsgroepen in de gezondheidszorg landelijk actief op het gebied van richtlijnontwikkeling. De methode van richtlijnontwikkeling is veelal afgeleid van bestaande richtlijnprogramma’s. De richtlijnontwikkeling wordt hierbij duidelijk gezien als onderdeel van een kwaliteitsbeleid. Het evalueren van een richtlijn vormt de laatste schakel in de kwaliteitscyclus van ontwikkelen, implementeren, evalueren en bijstellen van richtlijnen. In dit hoofdstuk worden de eerste ervaringen met de implementatie en evaluatie van landelijke richtlijnen beschreven die de beroepsgroepen fysiotherapeuten, verloskundigen, en verpleegkundigen en verzorgenden hebben opgedaan. Er is vooral onderzoek gedaan naar de kwaliteit van de richtlijnen. Metingen van de toepassing van de landelijke richtlijnen in de praktijk zijn betrekkelijk schaars.

32.1 Evaluatie van richtlijnen in de fysiotherapie 32.1.1

richtlijnen als onderdeel van het kwaliteitsbeleid

De ontwikkeling en implementatie van evidence-based richtlijnen vormt een van de vier pijlers van het kwaliteitsbeleid van het Koninklijk Neder-

374

hoofdstuk 32

J.J.E. van Everdingen, et al.(Red.), evidence-based richtlijnontwikkeling, DOI 10.1007/978-90-313-9397-8_32, © 2004 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

lands Genootschap voor Fysiotherapie (kngf) (Van der Wees e.a., 2003). Het kwaliteitsbeleid bestaat daarnaast uit na- en bijscholing, het Intercollegiaal Overleg Fysiotherapeuten (iof) en registratie van fysiotherapeuten in het Centraal Kwaliteitsregister Fysiotherapie (ckr). Voor de kwaliteit van de organisatie waarin de fysiotherapeut werkt is een certificatieschema in ontwikkeling voor eerstelijnspraktijken. Het certificatieschema wordt ontwikkeld door de Stichting Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorg (hkz). De eerste kngf-richtlijn betrof Acuut enkelletsel en is in 1998 gepubliceerd. Begin 2004 zijn er in totaal elf evidence-based richtlijnen gepubliceerd en zijn enkele andere richtlijnen in ontwikkeling. In 2004 wordt de richtlijn Acuut enkelletsel als eerste richtlijn bijgesteld op basis van nieuwe evidentie en inzichten.

32.1.2 implementatie van kngf-richtlijnen In de methode van het kngf luiden de vragen voor de evaluatie van het proces of de implementatie volgens planning is verlopen, welke activiteiten zijn uitgevoerd en hoeveel tijd en geld er is ingezet voor de implementatieactiviteiten (Hendriks e.a., 1998). Voor elke richtlijn wordt een specifieke implementatiestrategie gemaakt. Dit betreft een breed scala aan activiteiten die aansluiten bij het inzicht dat combinaties van verschillende activiteiten bijdragen aan succesvolle implementatie. De activiteiten betreffen onder andere brede disseminatie (verspreiding, publicaties, presentaties), implementatie via deskundigheidsbevorderingspakketten en na- en bijscholing (Hendriks, 2003). Een belangrijk platform voor implementatie en evaluatie van richtlijnen vormt het iof. Een iof bestaat uit een groep van tien tot vijftien fysiotherapeuten die door middel van intercollegiale kwaliteitstoetsing aan kwaliteitsverbetering werken. In het iof worden richtlijnen besproken aan de hand van verschillende instrumenten die speciaal daarvoor zijn ontwikkeld (Lemmers, 2004). De instrumenten zijn gebaseerd op de stappen in het deskundigheidsbevorderingsmodel van Grol (Grol en Wensing, 2001). Sommige instrumenten zijn meer generiek gericht op de toepassing van richtlijnen en andere instrumenten gaan specifiek in op de toepassing van een bepaalde richtlijn. De infrastructuur van het kngf voorziet in begeleiding van iof’s bij de invoering van richtlijnen door regionale kwaliteitscoördinatoren en -medewerkers. Vanaf 2004 vindt de begeleiding projectmatig plaats, waarbij er regionaal jaarlijks keuzes worden gemaakt in onderwerpen van richtlijnen.

32.1.3 onderzoek naar de evaluatie van kngf-richtlijnen Het Nederlands Instituut voor Onderzoek van de Gezondheidszorg (nivel) heeft in 1999 in het kader van het subsidieprogramma waarbinnen de richtevaluatie van richtlijnen in de fysiotherapie, verloskunde, verpleging en verzorging

375

lijnen zijn ontwikkeld een evaluatie uitgevoerd (Plas e.a., 2001). De evaluatie betrof enerzijds de producten (de ontwikkelde richtlijnen), en anderzijds is de mate van implementatie van de richtlijn Acuut enkelletsel onderzocht. De beoordeling van de producten vond plaats met behulp van een voorloper van het agree Instrument (zie hoofdstuk 3). Uit de resultaten kwam naar voren dat de richtlijnen een goede kwaliteit hadden met betrekking tot het kader (beschrijving van onderwerp en doel) en de inhoud. De ontwikkelingsmethode van de richtlijnen voldeed aan ongeveer de helft van de – volgens het beoordelingsinstrument benodigde – items. Inmiddels zijn vrijwel alle kngf-richtlijnen voorzien van de benodigde informatie over de methode van richtlijnontwikkeling. Onderzoeksresultaten van de effecten van implementatie van richtlijnen zijn in de fysiotherapie nog maar zeer beperkt aanwezig. De onderzoeken richten zich daarbij vooral op het niveau van de beroepsbeoefenaar. Uit een enquête van het nivel naar het gebruik van de richtlijn Acuut enkelletsel onder 229 fysiotherapeuten bleek dat 97 procent van de respondenten bekend was met de richtlijn (Plas e.a., 2001). Van de 229 fysiotherapeuten behandelden er 161 daadwerkelijk patiënten met acuut enkelletsel. Van deze 161 fysiotherapeuten gaven er 60 (37 procent) aan dat zij de richtlijn helemaal kennen en 92 (57 procent) dat zij de richtlijn globaal kennen. 123 fysiotherapeuten die de richtlijn op zijn minst globaal kenden, ondernamen activiteiten om inzicht te krijgen in de richtlijn. De belangrijkste activiteit was het bespreken van de richtlijn in een iof. De waarde van iof’s als platform voor implementatie van richtlijnen werd bevestigd in een andere studie van het nivel, waaruit bleek dat richtlijnen in 72 procent van de iof’s besproken worden (Veenhof e.a., 2001). Ook recente cijfers van het kngf bevestigen grote bekendheid met richtlijnen (kngf, 2003). De richtlijn Lage-rugpijn bijvoorbeeld is bekend bij 93 procent van de respondenten (n = 623). Het minst bekend is de richtlijn Lumbosacraal syndroom (68 procent). Tevens is gevraagd naar het gebruik van richtlijnen. Gemiddeld worden de richtlijnen door ongeveer 30 procent van de respondenten ‘altijd of vaak gebruikt’, en door 40 procent ‘soms gebruikt’. Door de veelheid aan richtlijnen die inmiddels zijn verschenen, wordt de implementatie bemoeilijkt. Uit onderzoek van het nivel blijkt dat van de ruim 6500 patiënten, die door een groep van 72 fysiotherapeuten zijn geregistreerd, er bij ruim 8 procent gewerkt wordt volgens een bepaalde richtlijn (Wimmers e.a., 2003). Dit betreft in meer dan de helft van de gevallen de richtlijn Lage-rugpijn. De effecten van implementatie van de richtlijn Lage-rugpijn zijn onderzocht op zowel het niveau van de beroepsbeoefenaar (zorgproces) als van de patiënt (gezondheid) (Bekkering, 2004). De effecten van een actieve implementatiestrategie werden vergeleken met de standaard-implementatiestrategie in een gerandomiseerd experiment waaraan 113 fysiotherapeuten deel-

376

hoofdstuk 32

namen. De actieve strategie bestond uit twee bijeenkomsten waarin gebruik werd gemaakt van verschillende interventies. De standaardstrategie bestond voornamelijk uit passieve interventies, zoals het versturen van de richtlijnen met een standaard-deskundigheidsbevorderingspakket. Uit de evaluatie van het zorgproces bleek dat fysiotherapeuten die de actieve strategie ontvingen vaker de aanbevelingen in de richtlijn volgden, het aantal behandelsessies vaker beperkten, vaker functionele behandeldoelen stelden, vaker actieve interventies gebruikten en vaker adequate informatie aan de patiënt gaven. De gezondheid van de patiënt werd gemeten aan de hand van vragenlijsten over lichamelijk functioneren, pijn, ziekteverzuim, wijze van omgaan met pijn en ideeën van de patiënt over de rugklachten. In beide groepen verbeterde de gezondheid van de patiënt sterk en de verschillen waren niet significant.

32.1.4 conclusie In korte tijd hebben richtlijnen in de fysiotherapie een centrale plaats ingenomen in het kwaliteitsbeleid van het kngf. De bekendheid met de richtlijnen is over het algemeen goed. Ook blijkt het iof een belangrijk platform te zijn voor implementatie van richtlijnen. De verschillende onderzoeken naar de effecten van implementatie van de richtlijnen laten echter uiteenlopende resultaten zien. Het gebruik van de verschillende richtlijnen is aan de ene kant bemoedigend, aan de andere kant valt er nog veel te verbeteren in de toepassing van richtlijnen. Meer en uitgebreider onderzoek is noodzakelijk om de effecten van de richtlijnen in de praktijk te kunnen bepalen.

32.2 Evaluatie van richtlijnen in de verloskunde In het huidige kwaliteitsbeleid van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (knov) is het uitbrengen van eigen landelijke richtlijnen, ofwel knov-standaarden, een belangrijk element. De eerste standaard kwam uit in november 2000. Deze knov-standaard, Anemie in de eerstelijns verloskundige praktijk, is erop gericht het onderzoek naar anemie bij zwangeren doeltreffender en doelmatiger te laten plaatsvinden, en het onnodig voorschrijven van ijzermedicatie terug te dringen. De standaard bestaat uit een uitgebreide versie waarin de wetenschappelijke onderbouwing wordt weergegeven, een korte versie (21 pagina’s), en een praktijkkaart. De korte versie werd samen met de ondersteunende praktijkkaart verspreid onder alle leden van de knov. Om de implementatie te ondersteunen werd in januari 2001 een themanummer van het Tijdschrift voor verloskundigen aan deze eerste standaard gewijd. Verder is in oktober 2002 een toetsprogramma uitgebracht om intercollegiale toetsing door verloskundigen over het onderwerp te ondersteunen.

evaluatie van richtlijnen in de fysiotherapie, verloskunde, verpleging en verzorging

377

32.2.1 evaluatie van de KNOV-standaard anemie in de eerstelijns verloskundige praktijk Methode In 2002 werd een evaluatieonderzoek uitgevoerd door de Werkgroep Onderzoek Kwaliteit (wok), in opdracht van het College voor Zorgverzekeringen (cvz) (Offerhaus e.a., 2003). Deze evaluatie was zowel op de kwaliteit van de standaard zelf gericht als op de impact die het uitbrengen van de standaard heeft gehad op eerstelijnsverloskundigen in Nederland. Daartoe werden drie deelonderzoeken uitgevoerd. In het eerste deelonderzoek werd de kwaliteit van de standaard en de implementeerbaarheid van de belangrijkste aanbevelingen beoordeeld door een expertpanel. In het tweede deelonderzoek werd de impact op de kennis, de houding en het handelen van de doelgroep gemeten door middel van een schriftelijke enquête onder een steekproef van 260 eerstelijnsverloskundigen. Aan de vragenlijst was een patiëntregistratieformulier toegevoegd om inzicht te verkrijgen in het daadwerkelijk opvolgen van de belangrijkste aanbevelingen in de praktijk. Het derde deelonderzoek was een kwalitatieve studie onder twee groepen van verloskundigen die deelnamen aan intercollegiale toetsing over het onderwerp anemie, en een klein aantal zwangeren. Het doel van dit deelonderzoek was om nader in te gaan op ervaren knelpunten voor het handelen volgens de standaard.

Resultaten De verspreiding van de standaard bleek zeer effectief te zijn geweest: alle verloskundigen waren ermee bekend en bij de meesten van hen was zowel de praktijkkaart als de korte versie in de spreekkamer aanwezig. De verloskundigen bleken zich hoofdzakelijk individueel te hebben verdiept in de standaard. De praktijkkaart was daarbij het beste bestudeerd. Overleg met anderen over de standaard had minder vaak plaatsgevonden. Met name met huisartsen of gynaecologen was weinig overlegd, ondanks aanbevelingen in de richtlijn over verwijzing naar deze zorgverleners bij ernstige of onbegrepen anemie. Opvallend was verder dat slechts een klein deel van de verloskundigen die deelnamen aan intercollegiale toetsing de standaard in hun toetsgroep had behandeld. Het uitbrengen van deze eerste standaard was kennelijk onvoldoende aanleiding geweest om deze intercollegiale toetsing op gang te brengen. In alle deelonderzoeken werd duidelijk dat de knov-standaard positief is ontvangen. Het panel oordeelde aan de hand van het agree Instrument positief over de kwaliteit van de standaard. Ook de opvattingen van de beroepsgroep over de standaard bleken positief. Het grootste deel van de 160 respondenten (62 procent van de steekproef) vond de kwaliteit van de stan-

378

hoofdstuk 32

daard goed en stond bovendien achter het ontwikkelen van standaarden voor en door de eigen beroepsgroep. Dit gold ook voor de respondenten in de kwalitatieve deelstudie. Uit de deelonderzoeken kwamen ook knelpunten voor implementatie naar voren. Het panel zag de benodigde verandering van routines als belangrijkste potentiële knelpunt. Een klein deel van de respondenten van de enquête meldde als knelpunt dat ze onderdelen van de standaard onjuist vonden. Dat betrof vooral de aanbevolen zwangerschapsspecifieke normaalwaarden voor het Hb, die veel lager zijn dan de vertrouwde vaste normaalwaarden. Een ander knelpunt was dat sommige verloskundigen zich onvoldoende verdiept hadden in de standaard, of moeite hadden met de verandering van routines. Verder werd gemeld dat huisartsen en gynaecologen niet altijd meewerkten aan het opvolgen van de knov-standaard. Dit bleek niet alleen van belang te zijn voor enkele specifieke situaties waarin samenwerking gewenst is, maar ook voor de begeleiding door verloskundigen van kraamvrouwen die door het ziekenhuis soms ijzermedicatie kregen voorgeschreven buiten de indicaties van de standaard om. Over de medewerking van patiënten als potentieel knelpunt werd wisselend geoordeeld. Een deel van de verloskundigen verwachtte weerstand bij zwangeren tegen het terughoudende beleid, anderen meldden juist dat patiënten heel goed meewerken. Uit de groepsinterviews met een klein aantal zwangeren kwam naar voren dat zij vooral verwachtten dat verloskundigen serieus met klachten zoals vermoeidheid omgaan, en dat zij extra diagnostiek, indien nodig, geen probleem vonden. De meesten konden zich vinden in een beleid waarbij alleen ijzer wordt voorgeschreven als het echt nodig is. Het uitbrengen van de standaard bleek voor ruim 70 procent van de verloskundigen aanleiding te zijn om de meeste aanbevelingen toe te passen. Tegelijkertijd gaf een kleiner deel aan zich strikt aan de nieuwe indicaties voor ijzermedicatie te houden. Overigens gaf ook een deel van de verloskundigen aan juist heel enthousiast te zijn over de nieuwe systematiek en vermeldde daarbij dat het ijzergebruik er in hun praktijk sterk door was verminderd. De ervaringen in de praktijk bevestigden het beeld dat een deel van de verloskundigen moeite heeft met de strikte indicaties voor ijzertherapie. Bij bijna tweederde van de patiënten met ijzermedicatie bleek dat de indicatie niet overeenkwam met de aanbevolen systematiek. De werkelijke toepassing van de belangrijkste aanbevelingen ligt dan ook waarschijnlijk lager dan de 70 procent die uit de zelfrapportage naar voren komt.

32.2.2 conclusie De evaluatie maakt duidelijk dat de implementatie nog niet is afgerond en dat verbetering in het toepassen van de aanbevelingen mogelijk is. Inzetten op het verbeteren van de acceptatie van de belangrijkste aanbevelingen, onder andere door een betere verdieping in de achtergronden ervan, lijkt een evaluatie van richtlijnen in de fysiotherapie, verloskunde, verpleging en verzorging

379

goede strategie te zijn voor de knov. Daarnaast is het van belang om ook de andere zorgverleners in de zwangerschap bij de implementatie te betrekken, bijvoorbeeld door lokaal multidisciplinair overleg over dit onderwerp te stimuleren en zo nodig te ondersteunen. De ervaringen met de standaard Anemie in de eerstelijns verloskundige praktijk geven het kwaliteitsbeleid, met name voor de implementatie van de knov-standaarden, een nieuwe impuls.

32.3 Evaluatie van richtlijnen in de verpleging en verzorging Voor en door verpleegkundigen en verzorgenden worden veel richtlijnen ontwikkeld. Zorginstellingen, kennisinstituten, beroepsverenigingen en universitaire instituten ontwikkelen dergelijke documenten voor verschillende patiëntengroepen en zorgsituaties. Een systematische, landelijke aanpak ontbreekt echter vooralsnog. Hierdoor is er veel diversiteit in de ontwikkelingsmethode, de inhoud en vorm van de richtlijnen en de implementatie ervan. Om inzicht te verkrijgen in de omvang van het aantal richtlijnen voor verpleegkundigen en verzorgenden werden in 1999 de bestaande richtlijnen voor verpleegkundigen en verzorgenden geïnventariseerd door het nivel in opdracht van het toenmalige Landelijk Centrum Verpleging & Verzorging (lcvv; per 2003 overgegaan in het Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging (levv)). Tevens werd hierbij een kwaliteitsbeoordeling uitgevoerd (Leytens en Wagner, 1999).

32.3.1 onderzoek naar kwaliteit van richtlijnen Aanleiding voor het inventariserend onderzoek was het feit dat bestaande richtlijnen binnen zorginstellingen maar door de helft van de verpleegkundigen en verzorgenden in de praktijk werden toegepast (Wagner e.a., 1997). Mogelijke redenen voor het niet toepassen van richtlijnen konden zijn dat de kwaliteit van de richtlijnen onvoldoende was of dat er binnen instellingen tegenstrijdige opvattingen bestonden, waardoor sommige verpleegkundigen en verzorgenden de bestaande richtlijnen naast zich neerlegden. Daarnaast was niet bekend hoeveel richtlijnen er voor verpleegkundigen en verzorgenden bestonden en voor welke patiëntengroepen en zorgsituaties deze waren ontwikkeld.

Methode Voor de inventarisatie van richtlijnen werden de bibliotheekcatalogi van onder andere het lcvv en het cbo geraadpleegd. Daarnaast werden ook de beroepsverenigingen van de Algemene Vereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden (avvv) en Verpleegkundigen Advies Raden in de diverse zorg-

380

hoofdstuk 32

instellingen benaderd om de richtlijnen te versturen. De verzameling richtlijnen werd aangevuld met richtlijnen uit een steekproef onder zorginstellingen binnen de relevante sectoren. Volledigheid werd niet nagestreefd. De inventarisatie leverde in totaal 985 richtlijnen op. De richtlijnen werden ingedeeld naar 1) niveau van ontwikkeling: landelijk, regionaal, instellings-, of afdelingsgebonden, 2) mono- of multidisciplinair, 3) sector: ziekenhuis, thuiszorg, verstandelijkgehandicaptenzorg, verpleeg- en verzorgingshuizen en ggz, en 4) zorgcategorie. Aan de hand van een aantal basiscriteria werd 31 procent uitgesloten van verdere studie, vooral door het ontbreken van een omschrijving van de gebruiker. De overgebleven 683 documenten werden beoordeeld aan de hand van twaalf criteria die betrekking hadden op de inhoud en evaluatie van de richtlijn. De kwaliteitsbeoordeling werd uitgevoerd met een nieuw ontwikkeld instrument, gevalideerd door deskundigen (het agree-Instrument was op dat moment nog in ontwikkeling). De richtlijnen werden beoordeeld door twee onderzoekers.

Resultaten Alle richtlijnen voldeden slechts voor een deel aan de criteria. De richtlijnen voldeden beter aan de inhoudelijke criteria (bijvoorbeeld: wordt het doel van de richtlijn aangegeven?) dan aan de criteria voor evaluatie (bijvoorbeeld: wordt in de richtlijn een procedure voor herziening en actualisatie beschreven?). De beste richtlijn voldeed aan zeven van de twaalf criteria. In het algemeen waren landelijke richtlijnen niet veel beter dan instellingsgebonden richtlijnen en was er weinig kwaliteitsverschil tussen mono- en multidisciplinaire richtlijnen. De geïnventariseerde richtlijnen vanuit de verpleeg- en verzorgingshuizen scoorden beter dan die in andere sectoren. De richtlijnen voor geriatrische zorgvragers scoorden het beste.

32.3.2 vervolgactiviteiten Het onderzoek heeft een goede aanzet gegeven tot een beleidslijn inzake richtlijnen voor verpleegkundigen en verzorgenden. De opdrachtgever van het onderzoek, het levv, heeft in 2001 de oprichting van een Kwaliteitsplatform Verpleging & Verzorging geïnitieerd en voorbereid voor de avvv. Het platform heeft een onafhankelijke toetsingscommissie ingesteld die tot een procedure moet komen om op een landelijke en structurele manier richtlijnen te legitimeren, dat wil zeggen: voorzien van een kwaliteitskeurmerk. Hiertoe zijn de criteria uit het onderzoek en de criteria van het agree Instrument (dat inmiddels gereed was) gebruikt en vertaald naar verpleegkundige en verzorgende richtlijnen. Zo ontstonden de avvv-kwaliteitscriteria voor richtlijnen (zie kader). Deze criteria worden toegepast bij de ontwikkeling van landelijke richtlijnen. evaluatie van richtlijnen in de fysiotherapie, verloskunde, verpleging en verzorging

381

Om het gebruik van de criteria bij de herziening van bestaande richtlijnen te bevorderen, is in een recent onderzoek een stappenplan voor het systematisch verbeteren van bestaande richtlijnen beschreven en geëvalueerd (Poot e.a., 2003). Dit plan bestaat uit de volgende stappen: 1) het inventariseren van bestaande richtlijnen voor het betreffende onderwerp, 2) literatuurstudie naar de effectiviteit van interventies in bestaande richtlijnen (review) en 3) het verbeteren van de richtlijn met het veld. Het stappenplan wordt toegepast op twee voorbeelden (‘smetten, preventie en behandeling’ en ‘tekort in zelfverzorging gerelateerd aan verminderd gezichtsvermogen’). Op basis van de evaluatie van het stappenplan en bestaande methodieken van richtlijnontwikkeling zal het levv een methodiek voor richtlijnontwikkeling voor verpleegkundigen en verzorgenden ontwikkelen. AVVV-kwaliteitscriteria voor richtlijnen Criteria voor ontwikkeling 1 Centrale vraagstelling is duidelijk. 2 Transparantie van de bewijsvoering: 2a systematisch literatuuronderzoek; 2b systematische toets ervaring van werkgroepleden. 3 Concepttekst is becommentarieerd door minimaal 25 beroepsgenoten. Criteria voor inhoud 4 De doelstelling van de richtlijn is helder beschreven, zo mogelijk in uitkomstindicatoren. 5 De onderdelen van het zorgproces zijn herkenbaar en, voorzover relevant, beschreven. 6 De aanbevelingen in de richtlijn zijn gericht op kritische (beslis)momenten. 7 Het is duidelijk wie voor de inhoud verantwoordelijk is. 8 Het is duidelijk bij wie men terecht kan met vragen. 9 In de richtlijn is een procedure voor herziening en actualisering aangegeven. Criteria voor vorm 10 De richtlijn bevat hulpmiddelen die het gebruik van de richtlijn in de praktijk bevorderen. 11 De richtlijn is aantrekkelijk en nodigt daardoor uit tot gebruik. Bron: avvv, 2003

Slot Het moge duidelijk zijn: richtlijnontwikkeling leeft in Nederland. De kwaliteit van de zorg ligt alle beroepsgroepen na aan het hart en richtlijnen bieden een goede houvast om deze kwaliteit te definiëren en te waarborgen. Dat de richtlijnen zelf ook van een goede kwaliteit behoren te zijn, is evident. Ook daar zijn alle beroepsgroepen in de zorg het over eens. Het ebro-platform (zie hoofdstuk 3) waarin de meeste richtlijnontwikkelende organisaties zijn vertegenwoordigd, voorziet duidelijk in een behoefte de richtlijnontwikkeling op een hoger plan te brengen, mogelijkheden voor samenwerking te exploreren en aansluiting te houden bij de internationale voorhoede, zoals het Guidelines International Network (gin). De weten-

382

hoofdstuk 32

schappelijke aanpak van de fysiotherapeuten, verloskundigen en verpleegkundige en verzorgende beroepen toont aan dat zij volwaardige partners zijn. Dit biedt interessante perspectieven voor het verbreden van de doelgroep bij multidisciplinaire richtlijnontwikkeling. Met als gezamenlijke doelstelling: het verbeteren en optimaliseren van de patiëntenzorg op een wetenschappelijke en verantwoorde wijze.

Literatuur avvv. Kwaliteitscriteria voor richtlijnen. Utrecht: avvv, 2003. Bekkering GE. Physiotherapy guidelines for low back pain. Development, implementation and evaluation. Proefschrift. Amsterdam: Vrije Universiteit, 2004. Grol R, Wensing M (red.). Implementatie. Effectieve verandering in de patiëntenzorg. Maarssen: Elsevier, 2001. Hendriks HJM, Ettekoven H van e.a. Methode voor centrale richtlijnontwikkeling en implementatie in de fysiotherapie. Amersfoort: kngf, 1998. Hendriks E. Implementeren van richtlijnen. In: Hullegie W, Lettinga A, Verhagen A (red.). Fysiotherapie & Wetenschap. Over de gespannen verhouding tussen theorie, onderzoek en praktijk. Maarssen: Elsevier, 2003: 83-123. kngf. Beroepsmonitor Fysiotherapie. Editie 2003. Deelrapport kwaliteit. Amersfoort: kngf, 2003. Lemmers T. Richtlijnen: Keurslijf of leidraad? In: Kuiper C, Verhoef J e.a. (red.). Evidence based practice voor paramedici. Methodiek en implementatie. Utrecht: Lemma, 2004: 171-188. Leytens JAM, Wagner C. Inventarisatie en kwaliteitsbeoordeling van bestaande richtlijnen en protocollen in de verpleging en verzorging. Utrecht: nivel/lcvv, 1999. Offerhaus P, Fleuren M, Wensing M. De impact van de eerste knov-standaard voor eerstelijnsverloskundigen. Nijmegen: Werkgroep Onderzoek Kwaliteit (wok), 2003. Plas M, Hofhuis H. e.a. Kwaliteitsbevordering Paramedische Zorg. Evaluatie richtlijnen, standaarden en protocollen. Utrecht: nivel, 2001. Poot E, Hickox S e.a. Op weg naar een handleiding: Evaluatie van een stappenplan om bestaande richtlijnen voor verpleegkundigen en verzorgenden te verbeteren. Utrecht: levv/nivel, 2003. Veenhof C, Van Dijk G e.a. Kwaliteitsbevordering paramedische zorg. Evaluatie intercollegiale toetsing en het iof. Utrecht: nivel, 2001. Wagner C, Stoop AP e.a. Kwaliteitsbewakende- en bevorderende activiteiten in de verpleging en verzorging. Utrecht: De Tijdstroom/lcvv, 1997. Wees PJ van der, Hendriks EJM, Veldhuizen RJ. Quality assurance in the Netherlands: from development to implementation and evaluation. Ned Tijdschr Fysiother 2003; 113(S): 3-6. Wimmers R, Swinkels I e.a. Jaarboek lipz 2002. Deel 1: beroepsgroep fysiotherapie. Utrecht: nivel, 2003.

evaluatie van richtlijnen in de fysiotherapie, verloskunde, verpleging en verzorging

383

register

aanbevelingen 198 –, formuleren van 172, 182 –, inleiding 193 –, samenvatting 192 –, vorm 188 aansprakelijkheid 74, 84 aansprakelijkheidsclaims 92 absolute risicoreductie (ARR) 158 Academisch Medisch Centrum Amsterdam (AMC) 283 Academisch Ziekenhuis Utrecht 247 acceptatie 226, 285 accreditatie 38, 44, 266, 287 accuratesseonderzoek, diagnostisch 163 achterafkans 179 afbakening onderwerp 115 afronding 25, 27, 60 afspraken (in overeenkomst) 76 Agency for Health Care and Research (AHCR) 110 Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) 11, 15 Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) 15, 149, 329 Agree Collaboration 16, 34 Agree instrument 16, 21, 34, 81, 160, 211, 343, 353, 378 –, criteria 35 AHCPR 11, 15 AHCR 110 AHRQ 15, 149, 329 Algemene Vereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden (AVVV) 33, 57, 380 Algemene wet bijzondere ziektekosten 90 algoritme 192 AMC 283, 361 AMC-richtlijnprogramma 22 Amerikaanse toestanden 92 antibioticaprofylaxe 139, 308 arbeidsongeschiktheid 369 arbeidsreïntegratie 363 ARBO-curatieve samenwerking 363

158, 166 Artsen (Vereniging) Jeugdgezondheidszorg Nederland 33 Astma Fonds 237 auteursrecht 75 authority-based medicine 19 autorisatie 25, 27, 79, 84, 210 –, juridische criteria 83 autorisatiecommissie NHG 80 autorisatieprocedure 216 AVVV 33, 57, 380 –, kwaliteitscriteria 382 ARR

balance sheet 170 beademingsduur 236 bedrijfsarts, richtlijnontwikkeling 365 begripsvaliditeit 310 beheer –, van literatuur 152 –, van richtlijnen 84 belangenverstrengeling 126, 134 benchmarking 41, 313 beoordelen van kwaliteit 158 beoordelingsformulier (onderzoek) 160 beroepsastma 369 beroepseczeem 369 beschikbaar bewijs 165 beslismatrix 198 beslissingsondersteuning 273 betrokkenheid van belanghebbenden 194 bewijs 9 –, beschikbaar 165 –, extrapolatie van 194 –, gebrekkig 181 –, niveaus van 169, 158, 194 bewijskracht, mate van 169 bijscholing 280 bijstelling 218, 331 bindend advies 80 blaming 266 blindering 162, 165

register

J.J.E. van Everdingen, et al.(Red.), evidence-based richtlijnontwikkeling, DOI 10.1007/978-90-313-9397-8, © 2004 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten

385

bloedtransfusiebeleid in ziekenhuizen 358 blootstellingsstatus 163 body of knowledge 115 borging 267 Breakthrough Series 235 bronnen van informatie 146 252, 253, 257 Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment (CCOHTA) 149 Canadian Medical Education Directions for Specialist 282, 283 case control-studies 173 CBO 11, 12, 13, 33, 57, 110, 124, 212, 262, 272, 319, 355, 367 –, Medisch Wetenschappelijke Raad 13, 24, 212 CBO-consensusbijeenkomst 13 CBO-richtlijnprogramma 23 CCKL 259 CCMS 282 CCOHTA 149 Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing 12 Centraal College Medische Specialismen (CCMS) 282 Centraal Kwaliteitsregister Fysiotherapie 375 Centre for Quality of Care Research (WOK) 33 certificatie 44, 259 chronische nierinsufficiëntie 312 Cinahl 55, 147 clinical evidence 109, 149 CME 280, 285 Cochrane Collaboration 14 Cochrane Database of Systematic Reviews 148 Cochrane Library 27, 55, 148 code 77 cohortonderzoek 160, 169 –, blootstellingsstatus 163 cohortstudies 173 College voor Accreditering Huisartsen 287 College voor Zorgverzekeringen (CVZ) 27, 33, 370, 378 commentaarfase/-ronde 27, 194, 203 commissie patiëntenvoorlichting 300 commissie-Dekker 90 CABG

386

register

commitment 266 Committee on Quality of Health Care 271 communicatie 250, 290 –, richtlijnen 292 compliance 250 complicatieregistratie 38, 267, 339 concealment of allocation 162, 170 concept mapping 7 concept-richtlijn 26 –, ontwikkeling 24 –, uittesten 203, 207 conclusie (op grond van literatuur) 197 conflicterende belangen 141 conflicthantering 137, 138 confounding 161 consensus 79 –, statement 19 consensus-based 13, 262 consensusconferentieprogramma 19 consensusmethoden: –, formeel 19 –, informeel 19 consensustechniek 194 construct-validity 310 consumenten 90 contextfactoren 66 continue professionele vorming 280 continuous medical education (CME) 280, 285 Coördinatie Commissie ter bevordering van de Kwaliteitsbeheersing op het gebied van Laboratoriumonderzoek (CCKL) 259 COPD 237, 339 COPD-richtlijn 243 coronary artery bypass grafting (CABG) 252, 253, 257 coronary bypass-operatie 247 Critical Path Method 246 cross-sectioneel onderzoek 160 cultuur 266 CVA 236, 306 CVA-zorgketen 306 CVZ 27, 33, 370, 378 cyclisch stappenplan 227 cystic fibrosis 317 148 data-analyse 320 Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE) 148 databases, elektronisch 146 DARE

262 decubitus 236, 255 delier 252 Delphi-methode 20, 194, 312 Deming-cyclus 41, 240 depressie 15 deskundigen, mening van 169 deskundigheidsbevorderingspakket 28 DiabCare 45 diabetes mellitus 312, 236 diabeteszorg 44 diagnosebehandelingcombinaties 268 diagnostisch accuratesseonderzoek 163 diagnostische winst 179 dichotome uitkomsten 166 diep veneuze insufficiëntie 251 diep veneuze trombose (DVT) 255 diffusie van medisch-wetenschappelijke kennis 95, 96 diffusiecurve 97 directie (ziekenhuis) 263 directieven (financieel) 77 disease management 6, 8 disseminatie 25, 28 documentbeheer 334 doel (van richtlijn) 193 doelgroep (van richtlijn) 193 doelmatigheid (van richtlijn) 265 DoelmatigheidsOnderzoek ZonMw 102 domeindiscussies 115 doorbraakmethode 234 Doorbraakmodel 228 dosis-effectrelatie 178 dossier, elektronisch 275 Dutch Cochrane Centre (DCC) 14, 21, 33, 98, 140 DVT 255 dwarsdoorsnedeonderzoek 160 dynamische richtlijn 278 DCC

EBRO-platform 17, 21, 33, 159, 262 economische evaluatie 160 effectiviteit 265 effectschatting, precisie 166 EFQM 259 elektronisch medisch dossier (EMD) 265, 275, 342, 348 elektronisch patiëntendossier (EPD) 265, 322, 334 elektronisch registratiesysteem 45

Elektronisch Voorschrijf Systeem (EVS) 28 elektronische databases 146 elektronische verzendlijst (list-server) 334 Embase 55, 147 EMD 265, 275, 342, 348 EPD 265, 322, 334 etniciteit 63, 123 European Foundation for Quality Management Excellence Model (EFQM) 259 evaluatie 25, 28, 82, 84, 200, 250 evaluatiestudies 339 evidence (bewijs) 7, 8, 99 –, geaggregeerd 148 evidence-based: –, klinische paden 252 –, medicine 6, 21, 256, 326 –, methode 13, 16, 22, 262 –, richtlijnen 6 evidence-based richtlijnontwikkeling 21, 354 –, cyclus 31 evidence-tabel 158, 159, 168, 196 EVS 28 exclusiecriteria 194 experience 99 expliciete methode 22 externe beoordeling: –, consumenten 90 –, patiënten 90 –, rechter 91 –, verzekeraars 90 externe indicatoren 306, 340 externe toetsing 44, 89 externe validiteit 159 extractie van onderzoeksresultaten 165 extrapolatie 175 –, van bewijs 194 face-validity 310 farmaceutische industrie 135, 140, 287 –, relatie met 140 fatsoensregels 126 financiële indicatoren 256 financiering (richtlijnontwikkeling) 195 focusgroep 55 follow-up 165 formele consensusmethoden 19

register

387

formuleren van aanbevelingen 172, 182 fundamenteel onderzoek 96, 97 fysiotherapie, richtlijnen 374 geaccrediteerde nascholing 284 geaggregeerde evidence 148 gebrekkig bewijs 181 gebruiksgemak 184 gedrag, ingesleten 281 gedragsregels 77, 126 gedragsverandering 285 geestelijke gezondheidszorg (GGZ) 213 gegevensbestanden 339 gegevensregistratie 39, 40 geïntegreerd medisch specialistisch bedrijf (GMSB) 261 geldigheid van de onderzoeksresultaten 158 geneeskunde, evidence-based 6 Geneesmiddelenbulletin 33 General Medical Council 317 generaliseerbaarheid 159, 249 gerandomiseerd vergelijkend onderzoek 169 GGZ 213 GIN 11, 16, 29, 148, 382 GMSB 261 gouden standaard 180 graderingssysteem 169, 170 griepmodule 312 groep, homogeen 175 groepscultuur 122 groepsproces 121 groepsstructuur 122 Guidelines International Network (GIN) 11, 16, 29, 148, 382 haalbaarheid 186 Haamstede-definitie 4 halfwaardetijd 327 handheld computer 272 hartfalen 236, 342 Health Technology Assessment (HTA) 98, 231 (her)registratie 38, 43, 284 herontwerpen 265 herziening 25, 28, 195, 218, 331 heterogeniteit 125 heupprothese 257 HIS 28, 273, 295 historisch perspectief 11 HIV-infectie 330

388

register

375 homogene groep 175 houderschap 75 HTA 98, 231 Huisarts en Wetenschap 26, 28 Huisarts Informatie Systeem (HIS) 28, 273, 295 huisartsen, visitatie 322 huisartspraktijk, voorlichting 294 hulpaanbod 52 hulpvraag 52 HKZ

40 –, implementatie 277 –, infrastructuur 278, 286 –, ondersteuning 270, 333 IGZ 268, 305, 312 IHI 235 IKM 259 implementatie 25, 28, 60, 84, 199, 223 –, definitie 224 –, ICT 40, 277 –, richtlijnen 229, 262 –, strategieën 223 – methoden, wetenschappelijk onderzoek naar 225 – model, algemeen 227 – model, Grol en Wensing 227 IGZ 89, 90, 266, 268, 305 IHI 235 IKM 259 IMTA 15, 22, 33, 262 inclusiecriteria 194 indextest 164, 165 indicated population 164 Indicatiestelling Sociale Werkvoorziening 366 indicatoren 40, 254, 265 –, beschikbaar 309 –, extern 306, 340 –, financieel 256 –, interne 306, 340 –, klinisch 256 –, kwaliteits- 337, 340 –, maatschappelijk relevant 310 –, meetbaar 309 –, proces- 256, 307 –, selectiecriteria 308 –, sensitief 305, 309 –, service- 256 –, specifiek 305, 309 –, structuur- 307 –, team- 256 ICT

–, toepasbaar 309 –, uitkomst- 40, 307, 337 –, validiteit 310 indicatorscore 337 infectiepercentage 236 infomatrix 198 informatie zoeken 145 informatiebias 158, 160, 164 informatiebronnen 146 informed consent 187, 291 informele consensusmethoden 19 ingesleten gedrag 281 INK-model 259 innovatie 97 Inspectie van de Gezondheidszorg (IGZ) 89, 90, 266, 268, 305 inspraakronde 332 inspraaktermijn 333 Institute for Healthcare Improvement (IHI) 235 Institute of Medicine (IOM) 4, 292 Instituut Nederlandse Kwaliteit-model (INK-model) 259 Instituut voor Medical Technology Assessment (IMTA) 15, 22, 33, 262 Integraal Kwaliteits-Management (IKM) 259 intensive care 236, 263 intention to treat 170 Intercollegiaal Overleg Fysiotherapeuten 375 interne indicatoren 306, 340 interne kwaliteit 159 interne toetsing/beoordeling 89 interne validiteit 158 invoering 81 IOM 4, 292 jaarverslag 42 juridische criteria autorisatie 83 juridische deugdelijkheid 84 juridische overwegingen 187 juridische status 74 juridische toetsing 297 juridisering 92 jurisprudentie 88 kennislacunes 95 ketenzorg 8 keurmerk 210 klinische indicatoren 256 klinische paden 246 klinisch-wetenschappelijk onderzoek 95

knelpuntenanalyse 107, 116 16, 33, 374, 375 knieprothese 255 –, totaal 257 KNMG 287, 291, 367 KNOV 33, 377 KNOV -standaard 378 Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) 16, 33, 374 Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) 287, 291, 367 Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV) 33, 377 kookboekgeneeskunde 10 kosten 185 kosteneffectiviteit 185 kosten-effectiviteitsanalyse 160 kwaliteit: –, beoordelen 158 –, intern 159 kwaliteitsbeleid 264, 265 –, medisch specialisten 317 Kwaliteitsbureau NVAB 206, 365 kwaliteitsindicatoren 337, 340 Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO 11, 12, 13, 33, 57, 110, 124, 212, 262, 272, 319, 355, 367 kwaliteitsjaarverslag 42 kwaliteitskringloop 41 kwaliteitsraad NVDV 46 kwaliteitssysteem 36, 37, 44 –, levend 38 kwaliteitsvisitaties 315, 316, 317 Kwaliteitswet Zorginstellingen (KZI) 42, 43, 49, 76 kwaliteitszorg 40 KZI 42, 43, 49, 76 KNGF

lacunebak 100 lacuneregistraties 102 lacunes prioriteren 100 lage-rugpijn 15 Landelijk Centrum Verpleging & Verzorging (LCVV) 380 Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging (LEVV) 33, 380 Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg (LINH) 149, 340, 344 Landelijk Instituut Sociale Verzekeringen (LISV) 367 register

389

Landelijke Coördinatiestructuur Infectiebestrijding (LCI) 33 Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) 13, 27, 345 Landelijke Kwaliteitsconferentie Leidschendam 37 landelijke richtlijnbijeenkomst 24 Landelijke Specialisten Vereniging (LSV) 12, 317 Landelijke Transmurale Afspraken (LTA) 13, 26, 272 LCVV 380 ledenvergadering 80 leernetwerk 243 legitimatie 79, 84 Leidschendamconferentie 37 level of evidence 9, 158, 159 levend kwaliteitssysteem 38 levende richtlijn 16, 31, 278, 326 LEVV 33, 380 LHV 13, 27, 345 LINH 149, 340, 344 listserve 244 LISV 367 literatuur 196 –, beheer 152 –, monitoring 151 literatuurdatabase 55 literatuuronderzoek 55 literatuursynthese 158 longtumor 317 LSV 12, 317 LTA 13, 26, 272 mammacarcinoom 236 management, ziekenhuis- 261 man-vrouwverschillen 123 medical audit 320 Medical Audit Commissie 261 medicatieveiligheid 236 MediRisk 297 medisch dossier, elektronisch 265, 348 medisch specialisten: –, kwaliteitsbeleid 317 –, visitatie 317 Medisch Wetenschappelijke Raad van het CBO 24 medisch-wetenschappelijk onderzoek 158 Medline 27, 55, 147 meningsverschillen 138 methodeparagraaf 194

390

register

Modelregeling Arts-Patiënt 291 moederrichtlijnen 214 monitoring van literatuur 151 monodisciplinaire richtlijnen 216 morbiditeitsregistratie 343 mortaliteit 306 multidisciplinaire richtlijn 217 multidisciplinair team 239 multiniveau-analyse 341 Murphy, wet van 274 NAG-Standaard Anemie 380 nascholing 38, 280 nascholing 39 –, geaccrediteerd 284 nascholingsbijeenkomsten 284 nascholingsprogramma 28 National Guidelines Clearinghouse (NGC) 29, 148 National Health and Medical Research Council 214 National Institute for Clinical Excellence (NICE) 110, 149, 215 National Institute of Health (NIH) 11, 12, 19, 23 NCCZ 367 NCPF 295 Nederlands Comité Chronisch Zieken (NCCZ) 367 Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) 5, 13, 25, 33, 37, 38, 57, 80, 100, 110, 111, 114, 124, 205, 211, 237, 262, 272, 282, 284, 294, 316, 334, 343, 345, 367 Nederlands Instituut voor Accreditatie van Ziekenhuizen (NIAZ) 259, 315, 324 Nederlands Instituut voor Onderzoek van de Gezondheidszorg (NIVEL) 28, 37, 375, 380 Nederlands Paramedisch Instituut 33 Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 28 Nederlandsche Internisten Vereeniging 33 Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (NMT) 33, Nederlandse Orthopaedische Vereniging 33 Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) 27, 57, 59, 292, 295

Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longartsen en Tuberculose (NVALT) 237, 317 Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten 33 Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen 33 Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisdirecteuren (NVZ) 12 Nederlandse Vereniging voor Arbeidsen Bedrijfsgeneeskunde (NVAB) 206, 365 Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) 205 Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) 205, 272, 317, 328, 334 Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde 33 Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) 290, 294, 297, 321 neuromodulatie 45 New Zealand Guidelines Group (NZGG) 110 NGC 29, 148 NHG 5, 13, 25, 33, 37, 38, 57, 80, 100, 110, 111, 114, 124, 205, 211, 237, 262, 272, 282, 284, 294, 316, 334, 343, 345, 367 –, autorisatiecommissie 80 NHG Adviesraad Standaarden (NAS) 26, 102, 111, 114, 211 NHG-formularium 334 NHG-lacunebakvraag 101 NHG-Patiëntenbrieven 294, 295 NHG-Patiëntenfolders 294 NHG-richtlijnprogramma 25 NHG-Standaard (Dreigende) Miskraam 100, 344 NHG-Standaard Astma 344, 349 NHG-Standaard Cholesterol 344, 349 NHG-Standaard COPD 344, 349 NHG-Standaard Decubitus 202 NHG-Standaard Diabetes mellitus 308, 349 NHG-Standaard Influenza 312 NHG-Standaard SOA-consult 115, 119 NHG-Standaarden 5, 25, 295, 341, 343 NIAZ 259, 315, 324 NICE 110, 149, 215

niet-neutrale voorzitter 138 niet-vergelijkend onderzoek 169 NIH 11, 12, 19, 23 NIVEL 28, 37, 375, 380 NMT 33 Nolan-model 240 normatieve uitspraken 74 normen 75 NPCF 27, 57, 59, 292 number needed to treat (NNT) 158, 166, 174 NVAB Kwaliteitsbureau 206, 365 NVALT 237, 317 NVDV 46, 205 NVOG 294, 297, 321 NVvH 205, 272, 317, 328, 334 –, website 328 NVZ 12 NZGG 210 observationeel onderzoek 162 onderwerpskeuze 107, 114 onderwijs 39 onderwijspakket 284 onderzoek: –, fundamenteel 96, 97 –, gerandomiseerd vergelijkend 169 –, klinisch-wetenschappelijk 95 –, medisch-wetenschappelijk 158 –, niet-vergelijkend 169 –, observationeel 162 –, prioriteiten 99 –, strategisch 96 –, toegepast 96 –, wetenschappelijk 95 onderzoekskwaliteit 158 onderzoeksresultaten: –, extractie van 165 –, geldigheid 158 onpartijdigheid 132 ontwikkeling 84 opbouw van tekst 191 opleiding 39, 280, 316 opleidingsvisitaties 316 Orde van Medisch Specialisten 14, 33, 38, 110, 112, 213, 262, 317, 319, 370 organisatie 199, 259 oriëntatie 285 osteoporose 293 outcome-based 7 ovariumcyste 300

register

391

overeenkomst Ovid 147

76

palmtop 272 PAOG-cursussen 286 paradigma goed-beter 266 paradigma goed-slecht 266 PARAG 364, 367 participatieladder 55 patiënt-controleonderzoek 160, 163, 169 patiëntendossier 265 –, elektronisch 265, 334 patiënteninformatie 52 patiëntenorganisaties 267 patiëntenparticipatie 48 –, doelstellingen 51 –, methoden 53 –, niveaus 50 patiëntenperspectief 48, 199 patiëntenrichtlijnen 293 patiëntenversies van richtlijnen 52 patiëntenvoorlichting 289 –, commissie 300 patiëntgerichtheid 265 PDCA-cyclus 240 peer review 89, 267 performance-indicator 207 PICO 159 PICO-methode 150 plan-do-check-act 240 –, cyclus 259 Platform Afstemming Richtlijnen Arbeid en Gezondheid (PARAG) 364, 367 positief voorspellende waarde 179 postacademisch onderwijs geneeskunde 286 postacademische professionele vorming 281, 286 posteriorkans 179 postoperatieve pijn 255 postoperatieve wondinfecties 236 practice-based 16 praktijkhandleidingen 284 praktijktest 207 precisie van effectschatting 166 preference-based 7 preventie van decubitus 358 –, enquête 358 priorkans 179 problem based learning 281 procesbegeleider 127, 137 procesindicatoren 36, 40, 256, 307

392

register

procesondersteuning 275 professionele autonomie 10 professionele standaard 42, 75 proof 7 prostaathyperplasie 15 protocol 4, 39, 77 Psychinfo 55 publicatie 60 publicatiebias 9 publieksvoorlichting 296 PubMed 147, 152 quick reference guide

15

Raad van Accreditatie 44 Raad van Bestuur 263 Raad voor de Volksgezondheid en Zorg 291 Raad voor Gezondheidsonderzoek (RGO) 101 Raamplan Artsenopleiding 282 RAND-methode 312 randomisatie 161, 165 –, procedure 170 randomised controlled trial (RCT) 146, 160 rapid cycle improvement 240 RCT 160, 162, 173 re-audit 320 rechter 91 redactiecommissie 79 referentietest 165, 181 regelfamilie 76 –, overeenkomst 76 –, voorschrift 76 registratiesysteem 149, 339 –, elektronisch 45 relatief risico (RR) 158, 166, 178 representativiteit 59 research-based richtlijnontwikkeling 361 resultaten, samenvatting van 167 RGO 101 richtlijn(en) 223 –, actueel houden 326 –, acuut enkelletsel 376 –, antistollingsbeleid 263 –, astma/COPD 366 –, beheer 272 –, bijstelling 218 –, bloedtransfusiebeleid 358 –, borstkanker 263 –, consensus-based 13 –, constitutioneel eczeem 119

–, –, –, –, –, –, –, –, –, –, –, –, –, –, –, –, –, –, –, –, –, –, –, –, –, –, –, –, –, –, –, –, –, –, –, –, –, –, –, –, –, –, –, –, –, –, –, –, –,

263 263, 292 decubitus 252, 263 deugdelijkheid 86 diabetes mellitus 263 diabetische voet 263 diagnostiek diep veneuze trombose 358 diagnostiek longcarcinoom 360 doel 193 dynamisch 278 evaluatie onder huisartsen 343 evaluatie onder specialisten 353 evaluatie van kwaliteit 354 evaluatie van toepassing 336 evidence-based 6, 13, 16 financiering 195 fysiotherapie 374 hartfalen 263, 292 herziening 195, 218 implementatie 223, 229, 262 invoering 230 infectiepreventie 263 klachten aan arm, schouder of nek 366 klachtenbehandeling 263 lage-rugklachten 366 lage-rugpijn 376 levend 16, 31, 278, 326 longembolie 360 mammacarcinoom 277 melanoom 358, 359 monodisciplinair 216 multidisciplinair 217 niet-kleincellig longcarcinoom 117 NSAID-gebruik 151 oogonderzoek en beeldschermwerk 366 Parkinson 292 patiëntenversies 52 postoperatieve pijnbehandeling 252 practice-based 16 preoperatieve screening 263 preventie van valincidenten 252 psychische klachten 366 toepassing 87 vaststelling 79 verantwoording 195 verloskunde 377 verpleging en verzorging 380 verspreiding 229 vertaling 285 COPD CVA

–, weke-delentumor 361 –, werkwijze Intensive Care 113 richtlijnontwikkeling 31 –, door bedrijfsartsen 365 –, definities 4 –, doel 3 –, evidence-based 354 –, financiering 195 –, methoden 18 –, outcome-based 7 –, overzicht van stappen 31 –, preference-based 7 –, research-based 361 richtlijnontwikkelingsproces 61 routinegedrag 284 RR 158, 166, 178 runchart 242 RVZ 291 samenvattingskaart 193 schadeclaims 92 Scottish Intercollegate Guidelines Network (SIGN) 110, 112, 147, 215 screeningsonderzoek 291 secretaris 127 sectio caesarea 300 sekse 63 sekseverschillen 64 selectie van onderwerp 237 selectiebias 9, 158, 160, 163 selectiecriteria voor indicatoren 308 selectieprocedure 158 sensitiviteit 181 sensitiviteitsanalyse 182 service-indicatoren 256 service-line ziekenhuisorganisatie 248 shared decision-making 351 Silverplatter 147 SKB 365 sleutelinterventies 254 SMART 241 sociometrische structuren 122 specificiteit 181 specifieke zoekacties 150 specifieke zoekvraag 154 spoedeisende hulp 236, 263 standaard 5, 77 standaardenbeleid 343 standpunten 77 stappenplan, cyclisch 227 state of the art 109, 128 statistische procescontrole 241 sterilisatie van de vrouw 297 register

393

Stichting Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorg (HKZ) 375 Stichting Kwaliteitsbevordering Bedrijfsgezondheidszorg (SKB) 365 Stichting Werkgroep Antibioticabeleid 33 strategisch onderzoek 96 stroke-unit 263 stroomdiagram 192 structuur van de tekst 191 structuurindicatoren 307 structuurproces 337 studieopzet 194 stuitbevalling 300 survey 55 systematische review 148, 160, 169, 174 344 teamindicatoren 256 tekstopbouw 191 tekststructuur 191 terminologie, consistentie 188 terugkoppeling 327 therapietrouw 290 tijdigheid 265 titel 196 TNO Preventie en Gezondheid 33 toegepast onderzoek 96 Toetsen-aan-Standaarden (TAS) 344 toetsing 41 –, extern 44, 89 –, intern 89 –, juridisch 297 –, WGBO- 297 toetsingscriteria 40 toetsingsmaatstaf 88, 91 tonsillitis 337 Total Quality Management 259 transparantie 165 Trimbos-instituut 16, 33, 57, 214 truncatie 147 tuchtrecht 42 TAS

uitgangsvraag 107, 118, 154 uitkomsten, dichotoom 166 uitkomstindicatoren 36, 40, 307, 337 uitvoering 60 ulcus cruris 251 urineweginfectie 281 validiteit, extern validiteit, intern

394

register

159 158

Van Wijmen-criteria 84 vaststelling van richtlijnen 84 veiligheid (van medische zorg) 183, 265 veiligheidsvoorschriften 88 veranderingen 283, 285 verandermodel 228 verantwoording 59, 195 verbetercultuur 267 verbeterproject 268 Vereniging Samenwerkende Ouderen Patiëntenorganisaties (VSOP) 300 Vereniging van Integrale Kanker Centra (VIKC) 16, 33, 113, 262 Vereniging voor Sportgeneeskunde 33 vergaderdiscipline 131, 135 verkeerd bed 306 verloskunde, richtlijnen 377 verpleging en verzorging, richtlijnen 380 vertaling van richtlijnen 285 vertekening 158 –, kans op 161 –, vormen van 160 VIKC 16, 33, 113, 262 visitatie 38, 41, 89, 315 –, actualisatie 266 –, huisartsen 322 –, medisch specialisten 317 visitatie huisartsen 322 Visitatie Instrument Praktijkvoering (VIP) 322 visitatiecyclus 321 visitatiekader, actualisatie 319 visitatiesysteem 266 voorafkans 179 voorbeeldfunctie 131 voorbereiding 24, 26, 59, 84 voorbereidingsfase 107 voorlichting in de huisartspraktijk 294 voorlichtingsmateriaal 285 voorschrift 76 voorzitter 129, 137 –, niet-neutraal 138 vrijheid in gebondenheid 10 VSOP 300 wachtlijsten WAO-intrede WBMV 45 WBO 291

236 363

website 136 werkgerelateerde aandoeningen 369 Werkgroep Infectie Preventie (WIP) 33, 262 Werkgroep Onderzoek en Kwaliteit (WOK) 15, 28, 33, 262, 378 werkgroep 134, 139 –, functie 126 –, NSAID’s bij maagklachten 136 –, omgaan met (te) laat ingebrachte stukken 139 –, samenstelling 121, 123 –, taak 126 –, taakverdeling 135 –, ulcus cruris 140 Werkgroepen Deskundigheidsbevordering Huisartsen 286 Wet bijzondere medische verrichtingen (WBMV) 45 Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) 43, 75, 260 Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) 76, 187, 291 Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO) 291 Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers (WINAP) 27 wetenschappelijk onderzoek 95 wetenschappelijke verenigingen 213, 283

WGBO 76, 187, 291, 297 –, toetsing 297 WHO 29 WINAP 27 WIP 33, 262 WOK 15, 28, 33, 262, 378 work-up-bias 163 World Health Organisation (WHO) 29 Woudschoten-conferenties 316

zelfregistratie 346 zelfregulering 318 Ziekenfondswet 90 ziekenhuismanagement 261, 263 ziekenhuis, bloedtransfusiebeleid 358 zoekactie 158 –, specifiek 150 zoeken van informatie 145 zoekstrategie 148, 154 zoekterm 194 zoekvraag, specifiek 154 ZonMw 33, 98 zorgcatalogus 291 ZorgOnderzoek Nederland en Medische Wetenschappen (ZonMw) 33, 98 zorgverzekeraars 268 Zorgverzekeraars Nederland (ZN) 268 zorgvuldigheidstoets 92 zwangerschapshypertensie 321

register

395