Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie: Een leidraad voor de medische praktijk 978-90-313-6330-8, 978-90-313-6483-1 [PDF]

Zitiervorschau

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie Een leidraad voor de medische praktijk

Dr. J.G.A.M. de Visscher Prof. dr. I. van der Waal

Houten 2010

© 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet jo het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 313 6330 8 NUR 870, 889 Ontwerp omslag: Bas Smidt Graphic Design, Den Haag Ontwerp binnenwerk: TEFF (www.teff.nl), Hurwenen Automatische opmaak: Pre Press Media Groep, Zeist Anatomische tekeningen: Ron Slagter, Haarlem Eerste druk 2005 Tweede druk 2010

Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Inhoud

Voorwoord bij de eerste druk

9

Voorwoord bij de tweede druk

11

1

Aandoeningen van mond en lippen 1.1 Inleiding 1.2 Aandoeningen van mond en lippen, algemeen 1.3 Aandoeningen van mond en lippen, naar lokalisatie 1.4 Mondbranden 1.5 Reuk- en smaakstoornissen 1.6 Halitose

15 15 17 56 81 83 84

2

Afwijkingen van het gebit 2.1 Nomenclatuur van het gebit 2.2 Doorbraakstoornissen 2.3 Afwijking in aantal gebitselementen 2.4 Enkele verworven afwijkingen 2.5 Tandontstekingen (pulpitis, pulpanecrose, wortelpuntontsteking) 2.6 Dentogeen focus 2.7 Endocarditisprofylaxe 2.8 Antitrombotica 2.9 Enkele complicaties na kiesextracties 2.10 Dentogene cysten 2.11 Dentogene tumoren

87 87 89 93 95 98 103 104 108 108 110 117

6

Mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie voor de medische praktijk

3

Afwijkingen van het kaakbot 3.1 Cysten 3.2 Exostosen 3.3 Fibreuze dysplasie 3.4 Langerhanscelhistiocytose 3.5 Osteomyelitis 3.6 Osteonecrose ten gevolge van bisfosfonaten 3.7 Osteoradionecrose 3.8 Osteoom 3.9 Osteosarcoom 3.10 Reuscelgranuloom 3.11 Leukemie, non-hodgkinlymfoom, ziekte van Kahler en metastasen

123 123 126 128 130 130 132 133 135 136 136

4

Afwijkingen van de grote speekselklieren 4.1 Anatomie 4.2 Diagnostische hulpmiddelen 4.3 Speekselsteen 4.4 Droge mond en speekselvloed 4.5 Ontstekingen 4.6 Sialoadenose 4.7 Speekselkliercyste 4.8 Syndroom van Sjögren 4.9 Tumoren

143 143 145 147 149 152 154 155 155 158

5

Afwijkingen van de hals 5.1 Inleiding 5.2 Anamnese en onderzoek 5.3 Congenitale afwijkingen 5.4 Lymfeklieraandoeningen 5.5 Verkalkingen van de a. carotis als toevalsbevinding op een röntgenfoto

165 165 167 170 174

6

139

184

Afwijkingen van het kaakgewricht 187 6.1 Inleiding 187 6.2 Stoornissen en aandoeningen van het kaakgewricht 188 6.3 Tendomyalgie 201 6.4 Masseterhypertrofie 202

Inhoud

7

7

Afwijkingen van de sinus maxillaris 7.1 Inleiding 7.2 Rinogene sinusitis maxillaris 7.3 Dentogene sinusitis maxillaris 7.4 Oroantrale perforatie 7.5 Cysten in de sinus maxillaris 7.6 Goed- en kwaadaardige gezwellen

207 207 207 209 210 212 212

8

Traumatologie 8.1 Inleiding 8.2 Algemene aspecten van medische zorg bij aangezichtstrauma 8.3 Letsels van de weke delen 8.4 Dentoalveolaire traumata 8.5 Fracturen van het aangezichtsskelet

221 221 221 226 227 231

Oncologie 9.1 Inleiding 9.2 Epidemiologie en etiologie 9.3 Symptomen en klinische verschijningsvormen 9.4 Metastasering 9.5 Diagnostiek 9.6 TNM-indeling 9.7 Behandeling 9.8 Reconstructie na tumorchirurgie 9.9 Radiotherapie 9.10 Follow-up 9.11 Prognose 9.12 Screening en preventie

257 257 258 260 263 266 267 269 271 275 277 277 277

9

10 Huidaandoeningen van het aangezicht 10.1 Inleiding 10.2 Infectieuze aandoeningen 10.3 Inflammatoire aandoeningen 10.4 Auto-immuunziekte 10.5 Benigne nieuwvormingen 10.6 Premaligne afwijkingen 10.7 Maligne afwijkingen

281 281 281 284 289 291 294 297

8

Mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie voor de medische praktijk

11 Implantologie 11.1 Tandvervanging 11.2 Tandenloze kaak

309 309 312

12 Groei- en ontwikkelingsstoornissen 12.1 Inleiding 12.2 Lip-, kaak- en gehemeltespleet 12.3 Dentofaciale afwijkingen

319 319 319 327

13 Obstructieveslaapapneusyndroom en snurken 13.1 Inleiding 13.2 Behandeling

339 339 341

Register

349

Voorwoord bij de eerste druk

Mondziekten en kaakchirurgie voor de medische praktijk is bestemd voor huisartsen en specialisten en wil ook een leidraad zijn voor coassistenten bij de diagnostiek en eventuele behandeling van in en rond de mond voorkomende aandoeningen. Daarbij moet worden gedacht aan aandoeningen van het mondslijmvlies en van de tong en ook aan die van het gebit, het kaakbot en de speekselklieren. Omdat sommige aandoeningen in de sinus maxillaris zich in de mond kunnen presenteren, wordt vanzelfsprekend ook daaraan aandacht besteed. Huisartsen en specialisten kunnen te maken krijgen met patiënten met een dentoalveolair letsel en fracturen van het aangezichtsskelet. Tijdige herkenning van dergelijke fracturen kan van wezenlijk belang zijn voor het welslagen van de vaak noodzakelijke behandeling. Aandoeningen van het kaakgewricht kunnen zich op vele manieren presenteren, bijvoorbeeld in de vorm van een beperkte mondopening, maar ook in de vorm van uitstralende pijn in de omgeving van het oor. Zwellingen in vooral het bovenste tweederde deel van de hals worden meestal veroorzaakt door een in de mond of keel gelegen ontstekingshaard of, vooral bij ouderen, een metastase van een tumor aldaar. Daarom is een apart hoofdstuk gewijd aan afwijkingen van de hals. Sommige hoofdstukken van Mondziekten en kaakchirurgie voor de medische praktijk zijn vooral informatief bedoeld. Dat geldt bijvoorbeeld voor het hoofdstuk over dentofaciale afwijkingen, waarin behalve aan lip-, kaak- en gehemeltespleten aandacht wordt besteed aan de mogelijkheden van chirurgisch-orthodontische correcties van de vorm of stand van de boven- en/of de onderkaak. Eveneens informerend van aard zijn de hoofdstukken over obstructieve slaapapneu en de ontwikkelingen op het gebied van tandwortelimplantaten, ontwikkelingen die enkele decennia geleden nog niet te voorzien waren. De bijdrage van collega A. Hoekema, kaakchirurg-in-opleiding in Groningen, over het obstructieveslaapapneusyndroom en snurken wordt bijzonder op prijs gesteld. Wij zijn veel dank verschuldigd aan de

10

Mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie voor de medische praktijk

fotografen van het VUmc, in het bijzonder mevrouw R. van der Valk, de heer T. Dijkstra, de heer G.J. Oskam en de heer J.T. van Veldhuisen. Eveneens is veel dank verschuldigd aan de heer K. Koster, als fotograaf werkzaam in het Medisch Centrum Leeuwarden. De inbreng van mevrouw D. Chevalking, secretaresse van de sectie Pathologie van de mondholte van de afdeling Mondziekten en kaakchirurgie van ACTA en VUmc, is van wezenlijk belang geweest bij de totstandkoming van het manuscript. Ten slotte danken wij de uitgever voor de inspanningen die tot deze fraaie uitgave hebben geleid. J.G.A.M. de Visscher, Medisch Centrum Leeuwarden I. van der Waal, ACTA/VUmc, Amsterdam

Voorwoord bij de tweede druk

In de tweede herziene druk van Mondziekten en kaakchirurgie voor de medische praktijk is de oorspronkelijke titel gewijzigd in Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie, een leidraad voor de medische praktijk conform de ontwikkelingen die zich in het vakgebied landelijk en internationaal voltrekken. Nieuw is het hoofdstuk over huidaandoeningen van het aangezicht. Daarbij is dankbaar gebruikgemaakt van de expertise van dr. R.I.F. van der Waal, dermatoloog. Op vele plaatsen in het boek is de tekst geactualiseerd naar de huidige inzichten van diagnostiek en behandeling. Het aantal afbeeldingen is aanzienlijk uitgebreid. Evenals bij de eerste druk zijn wij ook bij de voorbereiding van de tweede druk veel dank verschuldigd aan de fotografen van het VUmc, in het bijzonder de heer T. Dijkstra en de heer J.T. van Veldhuisen. Eveneens is veel dank verschuldigd aan de heer K. Koster, fotograaf van het Medisch Centrum Leeuwarden. De inbreng van mevrouw D. Chevalking, secretaresse van de afdeling Mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie van ACTA en VUmc is ook nu weer van groot belang geweest. Ten slotte danken wij de uitgever voor de inspanningen die tot deze fraaie uitgave hebben geleid. Jan G.A.M. de Visscher, Medisch Centrum Leeuwarden Isaäc van der Waal, ACTA/VUmc, Amsterdam

1 Aandoeningen van mond en lippen

1

1.1

Aandoeningen van mond en lippen

Inleiding

Afwijkingen van mond en lippen kunnen variëren van benigne tot maligne aandoeningen. De meeste afwijkingen beperken zich tot de mondholte. Er zijn echter ook afwijkingen die gepaard gaan met of worden gevolgd door huidafwijkingen. Ten slotte zijn er mondafwijkingen die voorkomen bij of het gevolg zijn van een algemeen lijden of van het gebruik van medicijnen. Zorgvuldige inspectie van de mond vereist een goede lichtbron. Daarnaast is een ontspannen zittende patiënt van essentieel belang. Het hoofd moet goed gesteund worden, bij voorkeur met behulp van een aan de stoel bevestigde hoofdsteun. Partiële of volledige gebitsprotheses moeten worden uitgenomen. Bij het onderzoek kan het best gebruik worden gemaakt van een houten of metalen spatel, waarmee de wangen en lippen opzij kunnen worden gehouden (afb. 1.1). Om een goed onderzoek van de tong te kunnen uitvoeren, moet de patiënt worden gevraagd de tong uit te steken. De onderzoeker kan met behulp van een gaasje de tongpunt vasthouden, waarna de patiënt wordt gevraagd de tong te ontspannen (afb. 1.2). Op deze wijze kunnen de tongrug en de tongranden en ten dele ook de mondbodem goed worden geïnspecteerd en gepalpeerd. Het gaat bij het onderzoek zowel om het bekijken als om zorgvuldige palpatie van een afwijking. Het routinematig dragen van onderzoekshandschoenen is daarbij inmiddels gemeengoed geworden. Palpatie van de mondbodem moet bij voorkeur bimanueel geschieden (afb. 1.3), terwijl palpatie van de lippen, de tong en het wangslijmvlies meestal met duim en wijsvinger van dezelfde hand kan worden uitgevoerd. Bij palpatie wordt een indruk verkregen van de consistentie van de afwijking, alsmede van de uitbreiding en begrenzing van een eventueel onder het slijmvlies gelegen afwijking. J.G.A.M. de Visscher, I. van der Waal, Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-6483-1_1, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

16

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Afbeelding 1.1 Inspectie van het wangslijmvlies.

Afbeelding 1.2 Inspectie van de tongranden met behulp van een gaasje.

Veel slijmvliesafwijkingen hebben een dermate kenmerkend klinisch beeld dat weefselonderzoek niet nodig is. Uiteraard speelt de ervaring van de clinicus hier een belangrijke rol. In geval van twijfel moet een proefexcisie worden overwogen. Van exfoliatief cytologisch onderzoek

1 Aandoeningen van mond en lippen

Afbeelding 1.3 Bimanuele palpatie van de mondbodem.

wordt bij aandoeningen van het mondslijmvlies zelden gebruikgemaakt, enerzijds vanwege de beperkte betrouwbaarheid van het onderzoek en anderzijds vanwege het gemak waarmee in de mond een proefexcisie kan worden verricht. Bovendien geldt als algemene regel dat bij het vermoeden van een maligniteit de resultaten van cytologisch onderzoek bevestigd moeten worden door die van een proefexcisie c.q. door histopathologisch onderzoek, voordat een definitieve diagnose mag worden gesteld. Het uitvoeren van een proefexcisie in de mond vraagt enige scholing. Over het algemeen zal men de patiënt voor een dergelijke handeling verwijzen naar de specialist. Bij het verwijzen naar een deskundige is de discipline van de betrokkene van relatief belang. Met andere woorden, of men de patiënt verwijst naar de kaakchirurg, huidarts, keel-, neus- en oorarts of eventueel naar een andere specialist, is ondergeschikt aan de vraag of men de betrokkene deskundig acht. 1.2

Aandoeningen van mond en lippen, algemeen

1.2.1

Ulceraties

Een ulcus is een slijmvliesdefect met geringe neiging tot genezing. Een ulcus kan berusten op een lokale oorzaak, hetzij goedaardig, hetzij kwaadaardig. Een enkele maal is er een systemische oorzaak in het spel. De anamnese, de precieze plaats in de mond en het klinische beeld leiden

17

18

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

in veel gevallen reeds tot een vrij zekere diagnose. Soms is aanvullend diagnostisch onderzoek nodig, meestal in de vorm van een proefexcisie. Bij het vermoeden van een systemische oorzaak kunnen aanvullende laboratoriumbepalingen en nader lichamelijk onderzoek geïndiceerd zijn. Aften Aften zijn pijnlijke recidiverende, solitaire of multipele, meestal slechts enkele millimeters grote (‘minor’ type) ulceraties. Bij aften groter dan een halve centimeter wordt gesproken over het ‘major’ type. Aften komen met enige regelmaat bij ongeveer 20% van de bevolking voor. De oorzaak is onbekend. Aften kunnen op elke plaats in de mond voorkomen, met uitzondering van gehemelte en tandvlees. De patiënt voelt meestal het ontstaan van een afte een dag van tevoren aankomen (prodromale fase), zonder dat op dat moment al sprake is van een ulcus. Een afte is meestal scherp begrensd en vlak; bij palpatie wordt geen induratie gevoeld. Aften hebben meestal een witgrijs aspect en worden vooral in het beginstadium omgeven door een zone van hyperemisch slijmvlies (afb. 1.4). Wanneer het optreden van multipele op aften lijkende laesies gepaard gaat met koorts, is er vrijwel zeker sprake van een infectie met het herpessimplexvirus. Ook kunnen afteachtige laesies de eerste uitingen zijn van het betrekkelijk zeldzame syndroom van Behçet en van de ziekte van Crohn. Ook bij hiv-infectie kunnen op aften lijkende ulceraties voorkomen.

Afbeelding 1.4 Multipele aften van het wangslijmvlies.

1 Aandoeningen van mond en lippen

Wanneer het om kleine aften gaat – de meest voorkomende vorm – kan de diagnose op grond van het klinische aspect en het (recidiverende) klachtenpatroon worden gesteld, zonder dat een proefexcisie nodig is. Bij grote aften heeft men wel eens behoefte aan een proefexcisie om de mogelijkheid van een kwaadaardig ulcus uit te sluiten. Het histopathologische beeld van een afteus ulcus laat een niet-specifiek ontstekingsbeeld zien. Kleine aften genezen binnen ongeveer een week; bij grotere aften kan de genezing enkele weken duren. Er is geen enkel medicament, aanstipof spoelmiddel waarvan bewezen is dat het effect heeft op de genezing of op de preventie van aften. Dit geldt ook voor het gebruik van lasers. Alleen bij patiënten die vrijwel nooit vrij zijn van aften en bij patiënten met aften van het ‘major’ type is het zinvol lokale corticosteroïden voor te schrijven voor gebruik in de prodromale fase (tabel 1.1). Bij reeds bestaande, grote aften blijkt een mondspoeling met tetracyclinehydrochloride de genezing over het algemeen enigszins te bespoedigen (tabel 1.2). Tabel 1.1

Triamcinolonacetonide-mondpasta FNA

F. 1 tube à 30 g S. 2 dd de pijnlijke mondlaesies droogdeppen en de pasta daarna in een dunne laag aanbrengen; daarna een half uur niet eten of drinken

Tabel 1.2

Tetracyclinehydrochloride-mondspoeling

tetracyclinehydrochloride 5% FNA F. 1 flacon à 100 ml S. 5 dd met 5 ml de mond gedurende 2 minuten spoelen of een gaasje gedrenkt in de mondspoeling 5 dd gedurende 10 minuten op de afte(n) leggen vier dagen achtereen; mondspoeling niet inslikken

19

20

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Afbeelding 1.5 Herpetiforme blaasjes en ulcera.

Afbeelding 1.6 Herpetiforme blaasjes en korsten op de onderlip.

1 Aandoeningen van mond en lippen

Afbeelding 1.7 Herpes labialis; let op de mucocutane lokalisatie.

Herpes simplex-virusinfectie Ulceraties van het mondslijmvlies kunnen berusten op infectie met het herpes simplex-virus. Bij herpetiforme ulceraties gaat het voornamelijk om het herpes simplex-virus type 1. Het kan gaan om een primaire infectie, waarbij nog geen antilichamen zijn gevormd, of om een secundaire infectie, waarbij wel antilichamen in het bloed kunnen worden aangetoond. Besmetting vindt bij het merendeel van de bevolking vermoedelijk plaats op de kinderleeftijd via het speeksel. Een primaire herpetiforme infectie kan gepaard gaan met koorts en algemene malaise, maar kan ook subklinisch verlopen. Meestal is het hele mondslijmvlies bezaaid met gele blaasjes die snel stukgaan en pijnlijke ulceraties vormen, die soms lijken op aften. In tegenstelling tot aften komen herpetiforme ulceraties juist voor op gekeratiniseerd slijmvlies zoals dat van het gehemelte en het tandvlees (afb. 1.5 en 1.6). Secundaire, recidiverende laesies komen vooral voor op de lippen op de overgang van de huid naar het slijmvlies (herpes labialis; afb. 1.7). Factoren die een rol spelen bij secundaire, recidiverende herpes simplexvirusinfecties zijn onder andere trauma, vermoeidheid en blootstelling aan zonlicht. Bovendien is bekend dat recidiverende herpetiforme mondlaesies vaker voorkomen bij mensen met een immuunstoornis.

21

22

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Afbeelding 1.8 Herpes zoster van de tong.

Afbeelding 1.9 Geïndureerd, ulcererend onderlipcarcinoom.

1 Aandoeningen van mond en lippen

Afbeelding 1.10 Ulcererend plaveiselcelcarcinoom van de tongrand.

Afbeelding 1.11 Plaveiselcelcarcinoom van de mondbodem.

23

24

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

De diagnose wordt meestal gesteld op grond van het klinische beeld. Zo nodig kan van serologisch, cytologisch of virologisch onderzoek gebruik worden gemaakt. Zo kan in een vroeg stadium van de aandoening uit een nog intact blaasje het herpes simplex-virus worden geïsoleerd en kunnen bij cytologisch onderzoek van de inhoud van een intact blaasje soms de kenmerkende Lipschütz-bodies gezien worden. Een viervoudige stijging van de antistof in het serum tussen het moment van de actieve ziekte en het herstelmoment, ongeveer na twee weken, is eveneens bewijzend. De ulceraties genezen meestal binnen één tot twee weken, zonder zichtbare littekenvorming. Lokaal geappliceerde antivirale middelen hebben alleen effect wanneer ze in een vroege fase van de ziekte worden gebruikt. Systemische antivirale middelen worden over het algemeen alleen voorgeschreven aan patiënten met een verstoorde afweer. Herpes zosterinfectie Herpes zoster kan zich in het mondslijmvlies uiten in de vorm van enkelzijdige blaasjes en ulceraties van het slijmvlies (afb. 1.8). Dat is het geval wanneer de tweede of derde tak van de nervus trigeminus is aangetast. De behandeling is primair gericht op pijnbestrijding. Plaveiselcelcarcinoom Een ulcus van het mondslijmvlies kan berusten op een kwaadaardig proces; meestal betreft het een plaveiselcelcarcinoom. Zeldzaam zijn een ulcererende speekselkliertumor, een non-hodgkinlymfoom, een melanoom of een metastase van een elders in het lichaam gelokaliseerde primaire tumor. Het plaveiselcelcarcinoom van de mond komt voornamelijk voor bij mensen van middelbare en hoge leeftijd, tweemaal zo vaak bij mannen als bij vrouwen. De incidentie bedraagt ongeveer 3 per 100.000 per jaar. Roken, vooral in combinatie met alcoholgebruik, is de belangrijkste oorzaak. De aard van de symptomen is onder andere afhankelijk van de lokalisatie. Soms klaagt een patiënt over een pijnlijke zweer of over een al dan niet pijnlijke zwelling van het slijmvlies. Uitstralende, enkelzijdige oorpijn kan een misleidend symptoom zijn bij een plaveiselcelcarcinoom van de tong. Een plaveiselcelcarcinoom presenteert zich meestal als een solitair, bij palpatie geïndureerd aanvoelend ulcus. Soms is er sprake van een wratachtig aspect. Voorkeurslokalisaties zijn de onderlip, tongranden en voorste mondbodem (afb. 1.9 t/m 1.11). De kans op lymfogene uitzaaiingen naar de lymfeklieren in de hals neemt toe met de grootte van de primaire tumor. Kleine lymfekliermetastasen kunnen bij palpatie van de hals onontdekt blijven (zie paragraaf 9.5).

1 Aandoeningen van mond en lippen

Afbeelding 1.12 Traumatisch ulcus ten gevolge van scherpe gebitselementen.

Afbeelding 1.13 Ulceratie van het wangslijmvlies berustend op pemphigus vulgaris.

25

26

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Afbeelding 1.14 Ulceratie van de tongrug berustend op pemphigus vulgaris.

Bij het vermoeden van een plaveiselcelcarcinoom van het mondslijmvlies wordt altijd gebruikgemaakt van histopathologisch onderzoek aan de hand van een proefexcisie. Zoals in de inleiding reeds is gesteld, is er eigenlijk geen plaats voor exfoliatief cytologisch onderzoek. Omdat patienten met een mondholtecarcinoom een grotere kans hebben op het krijgen van tumoren ook elders in de bovenste voedsel- en luchtweg, wordt het diagnostisch onderzoek vaak gecompleteerd met een panendoscopie onder algehele anesthesie. Bij de stagering van het plaveiselcelcarcinoom wordt gebruikgemaakt van de internationale TNM-classificatie. Voor de behandeling en prognose wordt verwezen naar hoofdstuk 9. Traumatisch ulcus Een ulcus van het mondslijmvlies kan berusten op traumatische, mechanische beschadiging, bijvoorbeeld door het voortdurend bijten op het weefsel of door een scherpe rand van een carieus gebitselement (afb. 1.12). Soms is automutilatie in het spel. Een traumatisch ulcus voelt meestal niet geïndureerd aan. Wanneer de oorzakelijke factor is geëlimineerd, mag binnen een week volledige genezing worden verwacht. Het is belangrijk deze genezing daadwerkelijk te controleren, omdat bij persisteren van een ulcus aan een maligniteit moet worden gedacht.

1 Aandoeningen van mond en lippen

Overige ulceraties Een ulcus dat wordt veroorzaakt door een specifiek micro-organisme, zoals bij tuberculose en syfilis het geval is, komt zelden in de mond voor. Er zijn geen bijzondere kenmerken en klinisch wordt vaak als eerste gedacht aan kwaadaardigheid. Minder zeldzaam zijn multipele, meestal symmetrisch voorkomende oppervlakkige en pijnlijke ulceraties of erosies bij huid- en slijmvliesaandoeningen zoals erythema multiforme, pemfigoïd en pemphigus vulgaris (afb. 1.13 en 1.14). Bij de laatstgenoemde, in de mond relatief zeldzame afwijkingen, is eigenlijk altijd de hulp van een specialist nodig voor het stellen van de definitieve diagnose en het verder te voeren beleid. Na toediening door de tandarts van lokale anesthesie in het gehemelteslijmvlies kan enkele dagen na de injectie een ulcus ontstaan (afb. 1.15). Vermoedelijk is dit het gevolg van de in het lokaal anestheticum aanwezige vaatvernauwer en is er sprake van een ischemisch ulcus.

Afbeelding 1.15 Ischemisch ulcus na palatinale anesthesie.

Bij bloedafwijkingen – in het bijzonder bij leukemie – en ook bij het gebruik van geneesmiddelen die een remmende invloed hebben op het beenmerg, kunnen solitaire of multipele ulcera van het mondslijmvlies voorkomen (afb. 1.16). Bij bestraling in of rond de mond kan met oppervlakkige ulceraties gepaard gaande stomatitis optreden; meestal wordt dan gesproken over mucositis, in casu bestralingsmucositis (afb. 1.17).

27

28

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Afbeelding 1.16 Ulcus aan de binnenzijde van de mondhoek als eerste uiting van leukemie.

Afbeelding 1.17 Bestralingsmucositis van de tong.

1 Aandoeningen van mond en lippen

Afbeelding 1.18 Plotseling ontstaan tongdefect ten gevolge van arteriitis lingualis.

Een betrekkelijk zeldzame, maar op basis van de anamnese meestal gemakkelijk te diagnosticeren aandoening is de ulceratie die optreedt bij arteriitis cranialis, een onbegrepen, granulomateuze ontsteking van de craniale arteriën. Wanneer de arteria lingualis in het proces is betrokken, kan een plotseling optredende, scherp omschreven en niet-geïndureerde enkelzijdige ulceratie van de tong worden aangetroffen (afb. 1.18). De behandeling bestaat uit systemische toediening van corticosteroïden ter voorkoming van blindheid. 1.2.2

Witte laesies

Aan witte veranderingen van het mondslijmvlies kunnen de meest uiteenlopende afwijkingen ten grondslag liggen, variërend van een benigne tot premaligne en een enkele maal zelfs een maligne afwijking. Candidose (pseudomembraneuze vorm) Bij ongeveer 40% van de bevolking kan Candida albicans in de mondflora worden aangetoond. Er wordt pas van orale candidose gesproken wanneer er een klinisch zichtbare afwijking van het mondslijmvlies is. Op zichzelf is dit een relatief zeldzaam verschijnsel. Candidose kan zich manifesteren in een pseudomembraneuze (witte) en een erythemateuze

29

30

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

(rode) vorm. Ook is er een vorm waarbij huid en nagels betrokken zijn: mucocutane candidose. De groei van C. albicans kan door diverse lokale en algemene factoren worden bevorderd. Daarbij kunnen de schimmeldraden in de bovenste lagen van het epitheel doordringen. Lokale predisponerende factoren zijn chronische irritatie, slechte mondhygiëne, lokaal gebruik van corticosteroïden, droge mond en bestraling van het mondholtegebied. Roken wordt eveneens als een lokale predisponerende factor beschouwd. Algemene predisponerende factoren zijn afweerstoornissen (onder andere door het humane immunodeficiëntievirus), endocriene stoornissen (onder andere diabetes mellitus), malnutritie, malabsorptie, bloedafwijkingen, ernstig algemeen lijden en gebruik van geneesmiddelen, zoals corticosteroïden en cytostatica. Bij de pseudomembraneuze vorm (‘spruw’) worden witte, licht verheven, makkelijk afveegbare plaques gezien met een vaak melkachtig aspect (afb. 1.19). Deze vorm komt – eigenlijk altijd min of meer symmetrisch – vooral voor op het wangslijmvlies, de tongranden, het gehemelte en de orofarynx. Meestal zijn er klachten over een onaangenaam of brandend gevoel. Bij de klinische differentiaaldiagnose moet aan de overigens zeldzame ‘plaques muqueuses’ worden gedacht, voorkomend in het tweede stadium van syfilis; deze plaques zijn niet gemakkelijk afveegbaar. De erythemateuze vorm van candidose komt vooral voor op de tongrug en op het gehemelte. Het slijmvlies heeft daarbij een glad, rood aspect en is meestal pijnlijk en branderig. Soms komen mengvormen voor (afb. 1.20). De diagnose candidose wordt meestal gesteld op grond van het klinische beeld en, indien van toepassing, op grond van het resultaat van een proefbehandeling met een antischimmelmiddel. Zo nodig kan de aanwezigheid van C. albicans worden aangetoond door middel van cytologisch onderzoek of schimmelkweek. Naast eliminatie van eventueel aanwezige predisponerende factoren, bestaat de behandeling uit mondspoelingen en/of lokale applicatie van antischimmelpreparaten, zoals nystatinespoelmiddel, 100.000 eenheden per gram, driemaal daags, gedurende ten minste twee minuten of amfotericine-B-zuigtabletten van 10 mg, die viermaal daags zo lang mogelijk in de mond moeten worden gehouden. Aan systemische behandeling is slechts zelden behoefte. Voor dragers van een gebitsprothese is het van belang tijdens het spoelen of het gebruik van zuigtabletten de gebitsprothese uit te doen. Bovendien moet de gebitsprothese grondig worden gereinigd en ‘s nachts in een desinfecterende vloeistof worden bewaard, zoals chloorhexidine 0,2% waterige oplossing, teneinde re-infectie vanuit de gebitsprothese te voorkomen.

1 Aandoeningen van mond en lippen

Afbeelding 1.19 Pseudomembraneuze candidose (spruw) van het wangslijmvlies.

Afbeelding 1.20 Mengbeeld van pseudomembraneuze en erythemateuze candidose van het gehemelte.

31

32

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Leukoplakie De term leukoplakie wordt wat het mondslijmvlies betreft als een klinische diagnose gebruikt voor een overwegend witte afwijking die niet direct als een andere witte, definieerbare afwijking van het slijmvlies kan worden herkend. Leukoplakie komt bij minder dan 1% van de volwassen bevolking voor. De kans op overgang in een plaveiselcelcarcinoom bedraagt ongeveer 1% per jaar. Bij leukoplakie waarbij tevens rode veranderingen (‘erytroleukoplakie’) aanwezig zijn, is de kans op ontaarding groter dan bij een homogeen witte, vlakke leukoplakie. Omdat er bij leukoplakie dus een verhoogd risico is op het ontstaan van maligniteit, wordt hier gesproken van een premaligne, precancereuze of potentieel maligne afwijking (afb. 1.21 en 1.22). Leukoplakieën komen vooral voor bij patiënten ouder dan 40 jaar. Roken is de belangrijkste oorzaak. Veelal gaat het om een asymptomatische solitaire of multipele, al dan niet scherp begrensde vlakke of soms iets wratachtige witte verandering. Na eliminatie van de vermoede oorzaak, bijvoorbeeld het staken van roken of het wegnemen van mechanische irritatie, blijken sommige in eerste instantie klinisch als leukoplakie beoordeelde veranderingen van het slijmvlies binnen enkele weken tot maanden geheel te verdwijnen. Bij persisterende leukoplakieën moet een proefexcisie worden uitgevoerd, omdat klinisch niet altijd betrouwbaar kan worden ingeschat wat zich op histopathologisch niveau afspeelt. Het histopathologische beeld van leukoplakie kan bestaan uit hyperkeratose, al dan niet in aanwezigheid van dysplasie in het onderliggende epitheel. Soms blijkt onder het klinische beeld van leukoplakie bij histopathologisch onderzoek sprake te zijn van een carcinoma in situ of plaveiselcelcarcinoom. Kleine, tot ongeveer 2 cm grote leukoplakieën kunnen, ongeacht de aanwezigheid en mate van epitheeldysplasie, het best worden geëxcideerd. Het geëxcideerde weefsel moet altijd (opnieuw) histopathologisch worden onderzocht. CO2-laserverdamping is een goed alternatief voor normale chirurgische verwijdering, mits vooraf een biopsie is uitgevoerd. Bij grote en diffuse leukoplakieachtige veranderingen wordt bij afwezigheid van klachten en bij het ontbreken van epitheeldysplasie meestal een afwachtend beleid gevolgd. De aan- of afwezigheid van epitheeldysplasie blijkt in redelijke mate voorspellend te zijn voor daadwerkelijke ontaarding. Een dergelijke tumorontwikkeling kan zich zowel voordoen in het leukoplakieachtige gebied zelf als elders in de bovenste voedsel- en luchtweg. Mede daarom wordt aanbevolen iedere patiënt met een al dan niet verwijderde leukoplakie van het mondslijmvlies langdurig te controleren, met een tijdsinterval van ongeveer zes maanden.

1 Aandoeningen van mond en lippen

Afbeelding 1.21 Leukoplakie van de bovenkaak met uitbreiding in de omslagplooi.

Afbeelding 1.22 Erytroleukoplakie op de ventrale zijde van de tong. Cave maligne ontaarding.

33

34

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Lichen planus Lichen planus is een ontstekingsachtige afwijking van de huid en/of slijmvliezen. Behalve het mondslijmvlies kan ook het slijmvlies van de geslachtsorganen bij de aandoening betrokken zijn. De ziekte wordt gekenmerkt door het optreden van huidpapels en/of witte, streepvormige, reticulaire verhevenheden op de slijmvliezen. De afwijking komt bij ongeveer 1% van de bevolking voor, meestal op middelbare leeftijd, vaker bij vrouwen dan bij mannen. De etiologie is onbekend. Op lichen planus lijkende (= lichenoïde) slijmvliesveranderingen kunnen het gevolg zijn van direct contact met grote amalgaamvullingen in de gebitselementen. Ook bepaalde geneesmiddelen kunnen lichenoïde veranderingen van huid of slijmvliezen veroorzaken. Bij ongeveer een derde van de patiënten met lichen planus van de huid ontstaan ook veranderingen van het mondslijmvlies. Het is mogelijk dat de mondslijmvliesafwijkingen aan de huidlaesies voorafgaan of dat de aandoening beperkt blijft tot het mondslijmvlies. Het bekendst is de reticulaire vorm, die wordt gekenmerkt door fijne, licht verheven lijntjes (‘striae van Wickham’) (afb. 1.23). Daarnaast kan lichen planus in een erosieve vorm voorkomen (zie paragraaf 1.2.3).

Afbeelding 1.23a

Afbeelding 1.23b

Lichen planus, reticulair type, van het

Idem van het linker wangslijmvlies.

wangslijmvlies rechts.

Lichen planus van het mondslijmvlies gaat vooral in de erosieve vorm met een pijnlijk, branderig gevoel gepaard. Het klachtenpatroon verloopt meestal in golven. De reticulaire vorm veroorzaakt meestal geen klachten. Voorkeurslokalisaties zijn het wangslijmvlies, de tong en de lippen. Niet zelden is ook of alleen het tandvlees aangetast. Vrijwel altijd gaat het om multipele, min of meer symmetrische veranderingen. Bij de klinische differentiaaldiagnose moet worden gedacht aan leukoplakie, de eerdergenoemde ‘contactlaesies’ met amalgaam en, bij het

1 Aandoeningen van mond en lippen

voorkomen op de tong, aan een landkaarttong. In veel gevallen kan de diagnose lichen planus worden gesteld op grond van het klinische beeld en kan een proefexcisie achterwege blijven. Patiënten met klachten blijken soms baat te hebben bij lokale applicatie van corticosteroïden (zie tabel 1.1). Bij het ontbreken van klachten is geen behandeling nodig. Chirurgische behandeling komt vanwege het uitgebreide, diffuse en bovendien recidiverende karakter niet in aanmerking. Dit geldt ook voor cryochirurgie en CO2-laserverdamping. Er is discussie over de vraag of orale lichen planus als premaligne moet worden beschouwd. Uit sommige publicaties blijkt dat bij patiënten met lichen planus van het mondslijmvlies bij ongeveer 0.5% per jaar een plaveiselcelcarcinoom ontstaat. Aanbevolen wordt om patiënten met lichen planus van het mondslijmvlies ten minste éénmaal per jaar te controleren. Papilloom Papillaire epitheliale hyperplasie, kortweg papilloom genoemd, komt betrekkelijk zelden op het mondslijmvlies voor en wordt veroorzaakt door een van de humane papillomavirussen. Een papilloom van het mondslijmvlies wordt over het algemeen als de evenknie van een verruca vulgaris van de huid beschouwd. Vooral bij kinderen kunnen er gelijk-

Afbeelding 1.24 Papilloom van het gehemelte.

35

36

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

tijdig wratten van de huid en papillomen van het mondslijmvlies voorkomen. De klinische presentatie is een witte, exofytische wratachtige solitaire of multipele zwelling van het mondslijmvlies (afb. 1.24). Een enigszins op papilloom lijkende afwijking is condyloma acuminatum. Een dergelijke afwijking komt zelden in de mond voor zonder dat er ook laesies in de anogenitaalstreek zijn. Hoewel kwaadaardige verandering van een papilloom ongewoon is, wordt over het algemeen aangeraden de afwijking te excideren en histopathologisch te laten onderzoeken. 1.2.3

Rode veranderingen

Bij rode veranderingen van het mondslijmvlies moet als eerste worden gedacht aan een uiting van ontsteking. Wanneer grote delen van het mondslijmvlies pijnlijk, rood ontstoken zijn, wordt gesproken van stomatitis. Aan een dergelijk ontstekingsbeeld kunnen vele lokale en systemische oorzaken ten grondslag liggen. Candidose (erythemateuze vorm) Candidose is reeds besproken bij de witte slijmvliesafwijkingen. Zoals vermeld komt de erythemateuze vorm van candidose vooral – min of meer symmetrisch – op de tongrug en op het gehemelte voor (afb. 1.25). Het slijmvlies heeft daarbij een rood aspect en is meestal pijnlijk en branderig. Vooral bij de erythemateuze vorm van candidose, in het bijzonder bij het voorkomen op het gehemelte, moet aan de mogelijkheid van een afweerstoornis worden gedacht, in casu een onderliggende hiv-infectie. Dit geldt in het bijzonder bij patiënten die geen bovenprothese dragen. Bij roodheid van het gehemelteslijmvlies onder een gebitsprothese is meestal sprake van ‘stomatitis prothetica’ (zie verder). Diagnostiek en behandeling van candidose zijn reeds eerder besproken (zie paragraaf 1.2.2). Erytroplakie Erytroplakie is op analoge wijze als leukoplakie een klinische term voor een rode, vlakke verandering van het mondslijmvlies, die niet als een andere definieerbare entiteit kan worden aangeduid (afb. 1.26). De kans op maligne ontaarding is veel groter dan bij leukoplakie. Erytroplakie gaat meestal met klachten gepaard, zoals een branderig gevoel. Klinisch kan het wel eens moeilijk zijn onderscheid te maken tussen erytroplakie en andere rode slijmvliesveranderingen, zoals erosieve

1 Aandoeningen van mond en lippen

Afbeelding 1.25 Erythemateuze candidose. Let op het dubbelzijdig, min of meer symmetrisch voorkomen.

Afbeelding 1.26 Erytroplakie van het gehemelteslijmvlies. Let op het verschil met afbeelding 1.25 wat betreft het niet dubbelzijdig voorkomen.

lichen planus en erythemateuze candidose. Bij histopathologisch onderzoek van erytroplakie is er bijna altijd sprake van ernstige epitheeldysplasie. Gelet op de grote kans op maligne ontaarding moet erytroplakie worden verwijderd.

37

38

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Hemangioomachtige afwijkingen Het hemangioom wordt besproken in paragraaf 1.2.5. Daarbij gaat het vooral om hemangiomen die zich als een zwelling presenteren. Er zijn echter ook hemangioomachtige afwijkingen die niet door een zwelling worden gekenmerkt, maar zich als rode slijmvliesveranderingen presenteren. Een ecchymose is een vlekvormige bloeding (afb. 1.27). Een dergelijke bloeding kan het gevolg zijn van trauma, maar ook van een tekort aan of disfunctioneren van trombocyten, al dan niet berustend op een onderliggende ziekte.

Afbeelding 1.27 Ecchymose van het wangslijmvlies op basis van trombocytopenie.

Petechieën zijn puntvormige bloedinkjes in huid of slijmvlies (afb. 1.28). Dergelijke bloedinkjes kunnen een uiting zijn van onderliggende trombocytopenie of trombocytopathie. De petechieën kunnen spontaan of na een gering trauma ontstaan. Petechieën van het mondslijmvlies kunnen ook een uiting zijn van mononucleosis infectiosa. De ziekte van Rendu-Osler-Weber, ook wel ‘hereditaire hemorragische teleangiëctasieën’ genoemd, is een congenitale afwijking die dominant autosomaal wordt overgeërfd. Het gaat om talrijke teleangiëctatische of angiomateuze gebiedjes in huid en slijmvliezen, die soms bloedingen veroorzaken (afb. 1.29). De laesies worden meestal pas na de puberteit

1 Aandoeningen van mond en lippen

Afbeelding 1.28 Petechieën op basis van trombocytopathie.

manifest en nemen bij het ouder worden in aantal en intensiteit toe. De afwijking lijkt te berusten op een defect in endotheelcellen van kleine bloedvaten of mogelijk op een defect in het perivasculaire weefsel, waardoor de vaatwanden verzwakt worden. De stollings- en bloedingstijd van een patiënt met bovengenoemde ziekte is normaal.

Afbeelding 1.29 Teleangiëctasieën bij een patiënt met de ziekte van Rendu-Osler-Weber.

39

40

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

De ziekte van Sturge-Weber, ook wel ‘encefalotrigeminale angiomatose’ genoemd, is een vrij zeldzame, congenitale, niet-erfelijke aandoening die als een ontwikkelingsstoornis wordt beschouwd. Het gaat om veneuze angiomen van de leptomeningen over de cerebrale cortex. Soms komen intracraniale verkalkingen voor en kunnen insulten optreden. De patiënten kunnen geestelijk gehandicapt zijn. Ook kunnen oogafwijkingen voorkomen. Aan dezelfde zijde waar de veneuze angiomen van de leptomeningen voorkomen, worden angiomateuze laesies van het gelaat en soms van de schedel, de kaak en de weke delen in de mond gezien (afb. 1.30). Kenmerkend is dat de angiomen enkelzijdig zijn en het verloop van de takken van de nervus trigeminus volgen.

Afbeelding 1.30 Angiomateuze zwelling van het slijmvlies in de bovenkaak bij een patiënt met het syndroom van Sturge-Weber.

Lichen planus (erosieve vorm) Behalve de reeds bij de witte slijmvliesafwijkingen besproken reticulaire vorm van lichen planus, wordt bij orale lichen planus een erosieve vorm onderscheiden. Deze vorm gaat meestal met een pijnlijk, branderig gevoel gepaard. Het klachtenpatroon verloopt meestal in golven. Niet zelden is bij de erosieve vorm van lichen planus alleen het tandvlees aangetast (afb. 1.31). Soms is er behoefte aan lokale applicatie van corticosteroïden (zie tabel 1.1).

1 Aandoeningen van mond en lippen

Afbeelding 1.31 Erosieve lichen planus van het tandvlees in boven- en onderkaak. Kan in eerste instantie doen denken aan gingivitis.

Stomatitis Stomatitis, een ontsteking van het gehele mondslijmvlies en vaak ook van de lippen, kan onder diverse omstandigheden optreden; stomatitis is dan ook een algemene term. Wanneer ook het tandvlees ontstoken is, wordt gesproken over ‘gingivostomatitis’. Stomatitis gaat veelal gepaard met pijn. Het slijmvlies heeft daarbij een rood, soms erosief of ten dele beslagen aspect. De bekendste vormen van stomatitis zijn stomatitis aphtosa en herpetiforme stomatitis. Een afteachtige of herpesachtige stomatitis kan ook het begin zijn van in de mond betrekkelijk zeldzaam voorkomende pemphigus vulgaris, slijmvliespemfigoïd of erythema multiforme. Bij roodvonk ontstaat vaak stomatitis (stomatitis scarlatina). Stomatitis kan ook voorkomen bij gonorroe (afb. 1.32) en in het tweede stadium van syfilis. Een stomatitisachtig beeld ten gevolge van roken wordt stomatitis nicotina genoemd.

41

42

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Afbeelding 1.32 Stomatitis op basis van gonorroe.

Een enkele maal is een ontsteking van het mondslijmvlies beperkt tot het door de (partiële) gebitsprothese bedekte slijmvlies, hetgeen ‘stomatitis prothetica’ wordt genoemd (afb. 1.33). Vermoedelijk speelt de microflora van de gebitsprothese (C. albicans) een rol bij de pathogenese. Dagelijkse grondige reiniging van de gebitsprothese en controle van de pasvorm zijn de belangrijkste maatregelen bij het behandelen of voorkomen van stomatitis prothetica. Zeldzaam is ‘allergische stomatitis’, bijvoorbeeld als reactie op bestanddelen uit tandpasta of een (partiële) gebitsprothese, of stomatitis veroorzaakt door medicijngebruik: ‘stomatitis medicamentosa’ (afb. 1.34). Het is belangrijk te weten dat stomatitis kan voorkomen bij agranulocytose, cyclische neutropenie en leukemische aandoeningen, soms zelfs als eerste symptoom. Diverse chemotherapeutica kunnen als gevolg van een (tijdelijke) beschadiging van het beenmerg eveneens aanleiding geven tot ernstige ontstekingsreacties van het mondslijmvlies. Evenals bij beschadiging door radiotherapie, wordt hierbij meestal de term ‘mucositis’ gebruikt (zie afb. 1.17). Het beloop van stomatitis en de eventuele behandeling zijn afhankelijk van de oorzaak die eraan ten grondslag ligt.

1 Aandoeningen van mond en lippen

Afbeelding 1.33 Stomatitis prothetica.

Afbeelding 1.34 Stomatitis medicamentosa. Op grond van alleen het klinische beeld komen voor de differentiaaldiagnose onder andere in aanmerking slijmvliespemfigoïd en pemphigus vulgaris.

43

44

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

1.2.4

Pigmentaties

Pigmentaties van het mondslijmvlies kunnen op diverse oorzaken berusten, zowel van lokale als van systemische aard. Bij bruine en blauwe pigmentaties is het soms moeilijk om klinisch vast te stellen of het om metaalpigment gaat – bijvoorbeeld van een amalgaamvulling – of om melaninepigment. Melaninepigmentaties Een vaak voorkomende, onschuldige, gegeneraliseerde pigmentatie is de bruinzwarte verkleuring van het mondslijmvlies bij het negroïde ras. Deze raciale pigmentatie, die berust op toename van melaninepigment in de basale laag van het epitheel, is meestal het duidelijkst zichtbaar op het tandvlees en het slijmvlies van boven- en onderkaak, maar kan ook voorkomen op de tong, in de mondbodem, het wangslijmvlies, het gehemelte en op de lippen (afb. 1.35). Een proefexcisie is niet nodig, evenmin als controle. Dezelfde naevoïde afwijkingen die in de huid kunnen voorkomen, kunnen zich ook in de mond voordoen, ook al is dat een betrekkelijke zeldzaamheid. Het gaat meestal om slechts enkele millimeters grote, iets verheven en meestal bruinzwart gepigmenteerde afwijkingen. Ter voorkoming van een door chronische irritatie mogelijk optredende verandering

Afbeelding 1.35 Raciale pigmentatie van het tongoppervlak.

1 Aandoeningen van mond en lippen

in een melanoom wordt chirurgische verwijdering van iedere intraorale gepigmenteerde naevus aanbevolen. Een enkele maal komen in het mondslijmvlies van mensen met een blanke huidskleur bruine, vlakke, op melaninepigment berustende vlekjes voor. Deze focale melanose berust meestal op veroudering. Wanneer het een patiënt betreft die veel rookt, kan het bij vooraan in de mond gelegen pigmentvlekjes ook gaan om de reversibele rokersmelanose. Focale melanose blijkt een enkele maal een voorloper te zijn van een pas jaren later tot ontwikkeling komend melanoom en verdient daarom speciale aandacht van de clinicus. Bij lokalisatie in het palatumslijmvlies en de gingiva van onder- en bovenkaak – voorkeurslokalisaties voor het ontstaan van een melanoom – is daarom extra oplettendheid geboden (afb. 1.36). Een melanoom van het mondslijmvlies is een zeldzaamheid. Ongeveer 1% van alle melanomen ontstaat in de mond. Het mondholtemelanoom uit zich meestal als een blauwzwarte gepigmenteerde zwelling van het slijmvlies, meestal van het gehemelte of het tandvlees (zie ook paragraaf 1.2.5). Multipele bruinzwarte, of blauwe melaninepigmentaties van de lippen of het mondslijmvlies kunnen voorkomen bij het syndroom van PeutzJeghers. Een bruine verkleuring van de huid en de slijmvliezen kan ook voorkomen bij de ziekte van Addison, een chronische bijnierschorsinsufficiëntie, en bij het gebruik van sommige medicijnen, zoals antimalariamiddelen.

Afbeelding 1.36 Melanose van het gehemelte. Cave beginnend melanoom.

45

46

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Metaalpigmentatie Een veel voorkomende pigmentatie is de blauwzwarte verkleuring die optreedt wanneer metaalpartikels, zoals van amalgaamvullingen of metaalslijpsel van de tandartsboor, in het mondslijmvlies terechtkomen (afb. 1.37). Ook een bij een val afgebroken potloodstift kan in het slijmvlies achterblijven en een blauwe of blauwzwarte verkleuring veroorzaken. Dergelijke pigmentaties veroorzaken geen klachten. Alleen bij twijfel over de aard van een slijmvliespigmentatie moet een proefexcisie worden verricht. Behandeling is niet nodig, evenmin als controle. De slijmvliesverkleuring blijft levenslang, onveranderd aanwezig.

Afbeelding 1.37 Amalgaampigmentatie van het wangslijmvlies.

1.2.5

Zwellingen

Zwellingen van de weke delen in de mond zijn vaak bekleed met intact epitheel. Soms is er sprake van (secundaire) ulceratie. De consistentie van een al dan niet begrensde zwelling kan variëren van vast-elastisch tot week of cysteus. De kleur kan afwijken van die van het omgevende slijmvlies. Zo kan een zwelling die berust op vetweefsel (lipoom) een gelige kleur tonen, terwijl een zwelling die berust op een vaatgezwel een blauwe of blauwrode kleur heeft. Bij zwellingen die zich in de directe omgeving van bot voor-

1 Aandoeningen van mond en lippen

doen, moet rekening worden gehouden met de mogelijkheid van een vanuit het gebit of het bot ontstane zwelling en is röntgenonderzoek vereist. Ontstekingen en ontstekingsachtige afwijkingen Bij het angio-oedeem – in het verleden ‘quincke-oedeem’ genoemd – gaat het om plotseling optredende vasodilatatie, veroorzaakt door histamine of histamineachtige stoffen, gevolgd door transsudatie van plasma. De primaire oorzaak van deze reactie is bij de erfelijke vorm een C1esteraseremmerdeficiëntie in het serum. Bij de niet-erfelijke, verworven vorm gaat het meestal om een allergische reactie op geneesmiddelen, zoals antibiotica en ACE (angiotensin converting enzyme)-remmers. De aandoening uit zich als een plotseling ontstane, diffuse, oedemateuze zwelling van vooral gelaat, lippen, ogen, tong en soms ook van handen en voeten (afb. 1.38). Soms is er sprake van een recidiverend beloop. De frequentie van de aanvallen kan sterk variëren. De zwelling verdwijnt meestal spontaan na enkele dagen. Vooral de erfelijke vorm kan levensbedreigend zijn door het optreden van glottisoedeem. In een dergelijke situatie kan zelfs een tracheotomie geïndiceerd zijn. De verworven vorm wordt meestal behandeld met antihistaminica. Bij de erfelijke vorm wordt C1-esteraseremmerconcentraat gegeven.

Afbeelding 1.38 Plotseling ontstaan angio-oedeem van de onderlip.

47

48

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

In het slijmvlies van mond en tong en ook in dat van de lippen kunnen diverse cysten tot ontwikkeling komen. Deze presenteren zich soms als een circumscripte en meestal week aanvoelende zwelling van het slijmvlies. Vaak is er sprake van een recidiverend beloop. Het slijmvliesoppervlak is meestal intact. De kleur van een cysteuze zwelling kan variëren van normaal tot blauw. Bij een snel ontstane, pijnlijke zwelling in de onder- of bovenkaak of in het gehemelte moet aan de mogelijkheid van een dentogene ontsteking, in casu een dentogeen abces worden gedacht (zie paragraaf 2.5.2). Gezwellen en daarop lijkende afwijkingen Bij een fibroom van het mondslijmvlies gaat het vrijwel zonder uitzondering om hyperplasie van bindweefsel (fibreuze hyperplasie) en niet om een echt gezwel. Kwaadaardige fibreuze woekering, ofwel fibrosarcoom, is in de mond uiterst zeldzaam. Voorkeurslokalisaties voor een fibroom zijn plaatsen waar mechanische irritatie (‘bijtfibroom‘) kan optreden, te weten het wangslijmvlies, de tong en de lippen. De kleur van een fibroom lijkt meestal op die van het omgevende weefsel. Een fibroom is vaak gesteeld en is meestal goed begrensd ten opzichte van de omgeving (afb. 1.39). De consistentie van een fibroom kan variëren van week tot vastelastisch. De afmeting kan variëren van enkele millimeters tot enkele centimeters. Een fibroom is eigenlijk nooit pijnlijk. In de meeste gevallen is er een duidelijke oorzaak, zoals het uit gewoonte op het wangslijmvlies bijten of het voortdurend met de tong tegen de tanden bewegen. Na eliminatie van de oorzakelijke factor mag weliswaar enige regressie worden verwacht, maar meestal wordt toch excisie aanbevolen, mede omdat dan ook de klinische diagnose histopathologisch kan worden geverifieerd. Een recidief na excisie is ongewoon. Een aparte vermelding verdient de fibreuze hyperplasie die langs de randen van een slecht passende onder- of bovenprothese voorkomt (‘prothesefibroom’). Soms kan bij behandeling worden volstaan met het inkorten van de protheserand. Het merendeel van de zogenoemde hemangiomen van het mondslijmvlies of de lippen betreft een vasculaire malformatie. De meeste zijn al bij de geboorte (congenitaal) aanwezig. Ze nemen proportioneel in grootte toe tijdens de groei van het individu en gaan niet in regressie. Er kan een onderverdeling worden gemaakt in capillaire, veneuze, arterioveneuze, lymfatische en gecombineerde malformaties. De veneuze malformaties moeten worden onderscheiden van de op hogere leeftijd vaak in het mondslijmvlies voorkomende verwijdingen van kleine venen (flebecta-

1 Aandoeningen van mond en lippen

Afbeelding 1.39 Gesteeld fibroom van het wangslijmvlies.

sieën) en bloedblaren. Daarnaast kunnen er echte hemangiomen voorkomen, die bij de geboorte meestal nog niet aanwezig zijn, maar zich in het eerste levensjaar presenteren en progressief in omvang toenemen om vervolgens spontaan vóór het zesde à zevende levensjaar in regressie te gaan. Kwaadaardige hemangiomen (angiosarcomen) zijn in de mond zeldzaam. Een veneuze malformatie in de mond presenteert zich meestal als een vlakke of verheven afwijking van het slijmvlies, met een veelal blauwe, blauwrode of soms rode kleur. De begrenzing is vaak onscherp (afb. 1.40). Voorkeurslokalisaties zijn lippen, mondbodem, tong en wangslijmvlies. De afmeting kan variëren van enkele millimeters tot vele centimeters. Bij klinische beoordeling kan niet altijd met zekerheid onderscheid worden gemaakt tussen een hemangioom en een lymfangioom. Ook kan het klinische beeld van een veneuze malformatie soms niet worden onderscheiden van een cyste of een tumor van speekselklierweefsel of van blauwe of blauwzwarte pigmentaties van het mondslijmvlies. Bij het tromboseringsproces van een veneuze malformatie kunnen verkalkingen optreden. Deze verkalkte structuren, ‘steentjes’, worden flebolieten genoemd en zijn soms röntgenologisch zichtbaar. Mocht behandeling van een persisterende veneuze malformatie gewenst zijn, dan komen hiervoor (cryo) chirurgische behandeling, laserchirurgie, of – bij een arteriële component – embolisatietechnieken in aanmerking.

49

50

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Afbeelding 1.40 Sinds de geboorte aanwezige vasculaire malformatie (hemangioom) vande tong.

Evenals bij een hemangioom gaat het bij een lymfangioom om een vaatanomalie, die meestal vanaf de geboorte aanwezig is. Vaak betreft het de mondbodem of de tong. De afwijking wordt gekenmerkt door kleine blaasjes (afb. 1.41). De kleur van de afwijking kan dezelfde zijn als die van de omgeving. Door secundaire beschadiging treedt soms een rode of blauwrode verandering op, waardoor klinisch het beeld van een hemangioom kan ontstaan. De enige zinvolle behandeling, zo die al geïndiceerd is, bestaat uit chirurgische verwijdering. Gezien de vaak grote afmetingen van een lymfangioom en de slechte begrenzing zijn recidieven niet zeldzaam. Een lipoom is een goedaardige uit vetweefsel opgebouwde tumor, die betrekkelijk zelden in de mond voorkomt. De kwaadaardige variant, het liposarcoom, is in de mond nog zeldzamer. Klinisch presenteert het lipoom zich als een langzaam groeiende zwelling, zonder uitgesproken voorkeurslokalisaties. De afwijking voelt week aan bij palpatie en schijnt soms gelig door. De behandeling bestaat uit excisie. Recidieven zijn zeldzaam. Slechts zelden wordt in de mond een solitair neurofibroom gezien. In de meeste gevallen gaat het om multipele zwellingen als onderdeel van

1 Aandoeningen van mond en lippen

Afbeelding 1.41 Sinds de geboorte aanwezig lymfangioom van de tong.

neurofibromatose. De zwellingen zijn klinisch niet zonder meer te onderscheiden van fibromen. Wanneer het om een solitair neurofibroom gaat, kan worden volstaan met chirurgische verwijdering. Bij neurofibromatose zijn de mogelijkheden voor behandeling beperkt vanwege het meestal grote aantal neurofibromen. Bij 5 tot 15% van de patiënten met deze ziekte blijken kwaadaardige veranderingen te ontstaan in de vorm van fibrosarcoom of neurosarcoom. Een pyogeen granuloom berust op een excessieve weefselreactie ten gevolge van een niet-specifieke prikkel, zoals een geringe mechanische beschadiging. In het verleden werd verondersteld dat de afwijking door pusvormende (= pyogene) micro-organismen werd veroorzaakt. Het pyogeen granuloom kan overal in de mond voorkomen. Meestal betreft het een niet-pijnlijke, enigszins gesteelde, rode en week aanvoelende zwelling waarvan het oppervlak ulcereert (afb. 1.42). Histopathologisch wordt een min of meer kenmerkende vaatproliferatie met daarbij ontsteking gezien. De behandeling bestaat uit excisie. Een recidief na excisie is zeldzaam.

51

52

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Afbeelding 1.42 Pyogeen granuloom op de tongrug.

Het schwannoom, ook wel neurilemmoom genoemd, is een in de mond zelden voorkomende tumor, die evenals het neurofibroom afkomstig is van de cellen van Schwann. Hierbij komen echter geen neurieten voor, zoals bij het neurofibroom wel het geval is. De oorzaak van het ontstaan is onbekend. Klinisch manifesteert de tumor zich als een niet-pijnlijke, langzaam groeiende zwelling. Bij voorkomen in de mond betreft het meestal de tong. Het histopathologische beeld is tamelijk karakteristiek. De tumor is vrijwel altijd afgekapseld. Er treedt zelden maligne verandering op. De behandeling bestaat uit chirurgische verwijdering. Recidieven zijn zeldzaam. De glandulae palatinae vormen, vooral op de overgang van het harde naar het zachte gehemelte, een voorkeurslokalisatie voor zowel goed- als kwaadaardige speekselkliertumoren. De resterende tumoren van de accessorische speekselkliertjes zijn verdeeld over bovenlip, wangen, mondbodem en tong. Klinisch manifesteert een intraorale speekselkliertumor zich meestal als een pijnloze, goed begrensde, langzaam groeiende zwelling zonder ulceratie (afb. 1.43 en 1.44). Bij histopathologisch onderzoek blijkt het bij intraorale speekselkliertumoren vaak om een pleiomorf adenoom te gaan, soms om een muco-epidermoïd carcinoom, maar vaak ook om een adenoïd cysteus carcinoom dat berucht is om zijn sprieterige, soms perineurale groei en neiging tot hematogene metastasering. De omvang van de (chirurgische) behandeling wordt bepaald door het histo-

1 Aandoeningen van mond en lippen

Afbeelding 1.43 Speekselkliertumor in het gehemelte.

Afbeelding 1.44 Speekselkliergezwel in de bovenlip.

pathologische type van de tumor en eventuele uitbreiding in bot, neus of sinus maxillaris. In bepaalde gevallen wordt gebruikgemaakt van postoperatieve radiotherapie.

53

54

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Het maligne lymfoom wordt onderverdeeld in het hodgkinlymfoom en het non-hodgkinlymfoom. In de mond komt eigenlijk alleen maar een non-hodgkinlymfoom voor. Dit kan zich primair manifesteren als een al dan niet ulcererende zwelling van het mondslijmvlies, soms dubbelzijdig, vooral op de overgang van het zachte naar het harde gehemelte (afb. 1.45). Voor de diagnose is een biopsie vereist. Evenals bij het hodgkinlymfoom vindt bij het non-hodgkinlymfoom klinische stagering plaats om de uitgebreidheid van de ziekte te bepalen. De behandeling bestaat meestal uit een combinatie van chemotherapie en radiotherapie, afhankelijk van het type non-hodgkinlymfoom. De prognose hangt in belangrijke mate af van het histopathologische type en de uitgebreidheid van het proces.

Afbeelding 1.45 Non-hodgkinlymfoom dat in eerste instantie als abces werd beoordeeld en geïncideerd was.

Een melanoom is een kwaadaardige woekering van melanocyten, melaninepigmentproducerende cellen. Ongeveer 1% van alle melanomen van het lichaam ontstaat in de mond. De leeftijd van de patiënt kan sterk variëren, maar is gemiddeld 50 jaar. De oorzaak van het ontstaan van een melanoom van het mondslijmvlies is onbekend. Een melanoom van het mondslijmvlies kan ontstaan vanuit een vele jaren bestaande, asymptomatische en onschuldig uitziende pigmentatie (melanosis; zie ook paragraaf 1.2.4) of als een ‘de novo’-zwelling in tevoren ogenschijnlijk normaal slijmvlies. De al dan niet ulcererende tumor komt bij voorkeur voor

1 Aandoeningen van mond en lippen

op het gehemelte en het tandvlees en kan gepaard gaan met bloedingen, pijn en eventueel losstaan van tanden en kiezen (afb. 1.46). Een enkele maal is er geen duidelijke pigmentatie; men spreekt dan van amelanotisch melanoom. Er kan metastasering optreden, zowel lymfogeen als hematogeen, naar respectievelijk de regionale lymfeklieren en naar longen, hersenen, wervelkolom, huid, lever en ingewanden. De behandeling van een melanoom bestaat, bij het ontbreken van metastasen op afstand, uit chirurgische verwijdering. De prognose is tamelijk ongunstig. Over het algemeen wordt een vijfjaarsoverlevingspercentage genoemd van 15 tot 20.

Afbeelding 1.46 Melanoom in het gehemelte. Let ook op de omgevende pigmentaties.

Het plaveiselcelcarcinoom is reeds besproken bij de ulceraties. Op deze plaats wordt alleen aandacht besteed aan het plaveiselcelcarcinoom dat zich presenteert als een zwelling met een ogenschijnlijk intact slijmvliesoppervlak en daardoor bij klinische beoordeling niet direct het vermoeden oproept van een kwaadaardig proces. Behalve kaposisarcomen zijn sarcomen in de mond die uitgaan van de weke delen, uiterst zeldzaam. Er zijn geen bijzondere voorkeurslokalisaties of klinische kenmerken. Er kan sprake zijn van bijvoorbeeld een fibrosarcoom, een neurosarcoom of een rabdomyosarcoom. Over het algemeen komen sarcomen, in tegenstelling tot carcinomen, vooral op jonge leeftijd voor.

55

56

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Metastasen in de weke delen van de mondholte, afkomstig van elders in het lichaam gelegen primaire tumoren, zijn zeldzaam. Dergelijke metastasen kunnen op alle plaatsen in de mond voorkomen, onder andere in het tandvlees. 1.3

Aandoeningen van mond en lippen, naar lokalisatie

1.3.1

Afwijkingen van de lippen

De meeste afwijkingen die in het mondslijmvlies kunnen voorkomen, kunnen zich ook voordoen in het slijmvlies van de lippen. Daarnaast zijn er echter afwijkingen die vooral of uitsluitend op de lippen voorkomen. Cheilitis actinica Onder invloed van zonlicht kan min of meer verbranding en daardoor verlittekening ontstaan van het bindweefsel van vooral de onderlip. Als gevolg daarvan zal het bekledende epitheel van de onderlip atrofiëren en gemakkelijk ulcereren, hetzij in solitaire, hetzij in multipele vorm (afb. 1.47). Het klinische beeld van cheilitis actinica is soms lastig te onderscheiden van dat van een plaveiselcelcarcinoom. Een klein biopt geeft over het algemeen onvoldoende uitsluitsel. In de praktijk wordt het ver-

Afbeelding 1.47 Cheilitis actinica van de onderlip.

1 Aandoeningen van mond en lippen

dere beleid dan ook vooral ingegeven door de klinische inschatting of er al dan niet sprake is van een carcinoom. Er kan ook enige gelijkenis zijn met de vooral op jonge leeftijd voorkomende herpes labialis. In tegenstelling tot deze laatste aandoening komt cheilitis actinica juist bij oudere mensen voor. In atrofisch epitheel kan – zo wordt verondersteld – onder andere door tabakgebruik gemakkelijker dan in gezond epitheel een plaveiselcelcarcinoom ontstaan. Toch is het onvoldoende zeker of cheilitis actinica inderdaad als een premaligne aandoening moet worden beschouwd. Het lijkt meer een voor de patiënt lastig en soms pijnlijk verschijnsel te zijn dan een potentieel maligne aandoening. Bij de behandeling wordt meestal gekozen voor een lipshave. Daarbij wordt het slijmvlies van het lippenrood over de gehele lengte van de onderlip oppervlakkig geëxcideerd. De mondzijde van het slijmvlies van de onderlip wordt vervolgens aan de huid van de onderlip gehecht. Cosmetisch is het resultaat meestal acceptabel. Bij histopathologisch onderzoek van het preparaat van de lipshave blijkt soms sprake te zijn van een microinvasief plaveiselcelcarcinoom. In plaats van chirurgische verwijdering kan ook CO2-laserverdamping worden toegepast. Er moet dan vooraf wel een biopt zijn genomen. Cheilitis angularis Cheilitis angularis, ook wel aangeduid als ‘ragaden’, is een niet-zeldzame afwijking van de mondhoeken. De aandoening wordt gekenmerkt door rode, branderig aanvoelende mondhoeken. Cheilitis angularis komt voornamelijk voor bij oudere patiënten met een gebitsprothese en is meestal dubbelzijdig (afb. 1.48). Een te lage beet van de gebitsprothese en verlies van elasticiteit van het periorale weefsel spelen mogelijk een rol bij de etiologie. Daarnaast wordt verondersteld dat C. albicans een rol speelt bij de etiopathogenese. Wanneer na correctie van de beethoogte van de gebitsprothese geen duidelijke verbetering optreedt of wanneer de patiënt een natuurlijke dentitie heeft, moet lokale applicatie van een antimycoticum worden overwogen. Cheilitis granulomatosa Cheilitis granulomatosa doet zich voor als een geleidelijk ontstane – in tegenstelling tot de plotseling optredende zwelling bij angio-oedeem – en soms recidiverende, al dan niet pijnlijke, diffuse zwelling van bovenen/of onderlip (afb. 1.49). De etiologie is onbekend. Een enkele maal

57

58

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Afbeelding 1.48 Cheilitis angularis (ragaden).

Afbeelding 1.49 Cheilitis granulomatosa van de onderlip.

1 Aandoeningen van mond en lippen

blijkt cheilitis granulomatosa een uiting te zijn van de ziekte van Crohn. Cheilitis granulomatosa kan ook een van de kenmerken zijn van het syndroom van Melkersson-Rosenthal. De andere kenmerken van dit syndroom zijn enkel- of dubbelzijdige paralyse van de nervus facialis en lingua fissurata. De genoemde kenmerken hoeven overigens niet gelijktijdig aanwezig te zijn. Bij histopathologisch onderzoek van een biopt, mits voldoende diep genomen, worden meestal epithelioïde granulomen gezien. Wanneer er geen sprake is van de ziekte van Crohn, wordt bij de behandeling soms gebruikgemaakt van het antilepramiddel clofazimine, het antihistaminicum terfenadine of van lokale inspuiting met steroïden. Ook wordt wel eens overgegaan tot chirurgische correctie. De resultaten van deze behandelingen zijn over het algemeen niet bevredigend. Schisis (lipspleet) Lipspleten komen bij circa 1 op 650 levendgeboren baby’s voor. Vrijwel altijd betreft het de bovenlip. Zelden is er sprake van een dubbelzijdige lipspleet. In veel gevallen is er ook een kaak- en gehemeltespleet. Men spreekt dan van een cheilognathopalatoschisis. De etiologie is multifactorieel. Soms speelt erfelijkheid een rol, maar meestal is er geen belastende familieanamnese. Een lipspleet wordt meestal binnen enkele maanden na de geboorte gecorrigeerd (zie verder hoofdstuk 12). Slijmcyste (mucokèle) Een slijmcyste van de accessorische speekselkliertjes uit zich meestal in de onderlip en soms in de mondbodem (afb. 1.50). Bij een op een slijmcyste lijkende zwelling in de bovenlip moet vooral worden gedacht aan een speekselkliergezwel. De oorzaak van een slijmcyste is vermoedelijk een traumatische beschadiging van de afvoergang van de betreffende speekselkliertjes. Voor een in de onderlip gelegen slijmcyste wordt de term ‘mucokèle’ gebruikt. Het gaat om een solitaire, enigszins blauw doorschemerende en week aanvoelende zwelling met een afmeting van enkele millimeters tot soms een centimeter. De behandeling bestaat uit excisie en zo mogelijk medeverwijdering van de nabijgelegen accessorische speekselkliertjes. Bij onvolledige verwijdering ontstaat wel eens een recidief.

59

60

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Afbeelding 1.50 Slijmcyste (mucokèle) op de onderlip. 1.3.2

Afwijkingen van de tong

Vrijwel alle afwijkingen van het mondslijmvlies kunnen zich ook voordoen op of in de tong. Er zijn echter afwijkingen die een duidelijke voorkeur of zelfs exclusiviteit voor de tong hebben. Aangeboren afwijkingen en ontwikkelingsstoornissen Een volledige vergroeiing tussen tongpunt en mondbodem, ankyloglossie genoemd, is zeldzaam. Het tongriempje kan echter wel te kort zijn, waardoor bewegingen van de tong worden beperkt (afb. 1.51). Vrijwel altijd treedt vóór het tweede levensjaar spontane correctie op. Mocht behandeling nodig zijn, dan moet het tongriempje worden behandeld door middel van een verlengingsplastiek en niet alleen worden ingeknipt. Bij de laatstgenoemde methode treedt vrijwel altijd een recidief op ten gevolge van littekenvorming. Een deel van de schildklier wordt aangelegd vanuit de ductus thyroglossus. Het foramen caecum van de tong is hiervan nog een restant. Een enkele maal treedt proliferatie op van in de tongbasis achtergebleven embryonale resten schildklierweefsel. Dit geeft aanleiding tot een vast-elastische zwelling van de tongrug (‘tongstruma’) meestal juist dorsaal van het foramen caecum (afb. 1.52). Bij een zwelling achteraan op de tongrug is het dan ook van belang scintigrafisch onderzoek te doen naar

1 Aandoeningen van mond en lippen

Afbeelding 1.51 Te kort tongriempje (ankyloglossie).

Afbeelding 1.52 Tongstruma bij een 26-jarige vrouw.

de aanwezigheid en functie van de schildklier, omdat het strongstruma het enige functionele schildklierweefsel kan zijn. Chirurgische behandeling van tongstruma is zelden noodzakelijk. Zo nodig kan met schildklierhormoon worden behandeld, waardoor het ectopische schildklierweefsel zal degenereren.

61

62

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Behalve tongstruma kan zich vanuit in de tong achtergebleven schildklierweefsel een cyste ontwikkelen. De ductus-thyroglossuscyste wordt meestal al op jonge leeftijd gediagnosticeerd. Afhankelijk van de lokalisatie kan de cyste zich als een zwelling achter op de tong of in de hals presenteren, meestal in de mediaanlijn (afb. 1.53). De behandeling be-

Afbeelding 1.53 Cyste van de ductus thyroglossus.

Afbeelding 1.54 Fissuurtong.

1 Aandoeningen van mond en lippen

staat uit chirurgische verwijdering. Daarbij wordt een deel van het tongbeen verwijderd. Wanneer de cyste geïnfecteerd is, kan volledige verwijdering moeilijk zijn. Fissuurtong, lingua fissurata, is de aanduiding voor groefvorming in het slijmvlies van de tongrug (afb. 1.54). Het gaat om een ontwikkelingsstoornis die meestal pas op volwassen leeftijd tot uiting komt. Een fissuurtong is een onschuldige aandoening, die slechts incidenteel klachten veroorzaakt door retentie van voedsel in de groefjes. Fissuurtong kan onderdeel zijn van het zeldzame syndroom van Melkersson-Rosenthal. De andere kenmerken van dit syndroom zijn paralyse van de nervus facialis en cheilitis granulomatosa. Bij eventuele klachten van fissuurtong kan worden volstaan met eenvoudige, door de patiënt enkele malen per dag zelf uit te voeren reiniging van het tongoppervlak met behulp van een zachte tandenborstel en lauw water. De tong wordt dan geborsteld met enkele streken van achteren naar voren. Verworven tongafwijkingen De tongrug heeft vooral bij oudere mensen vaak een enigszins grijs, beslagen aspect. Soms is dit ook bij jonge mensen het geval. Een enkele maal kan er sprake zijn van een plaatselijk of diffuus harig aspect (‘haartong’) (afb. 1.55). De kleur kan variëren van witgrijs (‘lingua alba’), tot

Afbeelding 1.55a Haartong; geadviseerd wordt de tong enkele malen per dag te borstelen.

63

64

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

geel, bruin en zelfs zwart (‘lingua nigra’). De oorzaak van het beslag op de tong is niet duidelijk. Mogelijk gaat het om een veranderd fysiologisch afslijtingspatroon van de filiforme papillen als gevolg van een verandering van de consistentie van het voedsel. Een beslagen tong of een haartong veroorzaakt meestal geen klachten en berust niet op een onderliggend lijden. Soms heeft de patiënt last van een onaangenaam gevoel of van een onaangename smaak. Er zijn geen bepaalde tests om de diagnose haartong te stellen. Een bacteriologische kweek heeft geen praktische betekenis, ook al zal in veel gevallen C. albicans kunnen worden gekweekt. In sommige gevallen blijkt het enkele malen per dag borstelen van de tongrug met een tandenborstel met lauw water tot een goed resultaat te leiden. Daarbij moet de tongrug met enkele rustige, niet te ruwe bewegingen van achteren naar voren worden gereinigd. Een van de meest kenmerkende mondafwijkingen die bij een hiv-infectie kan voorkomen – soms zelfs als eerste uiting van de infectie – is harige leukoplakie. Het gebruik van de term leukoplakie voor deze afwijking is ongelukkig, omdat het geen premaligne aandoening is. Harige leukoplakie manifesteert zich als witgrijze, niet-afschraapbare veranderingen beiderzijds op de tongrand (afb. 1.56). Voor een definitieve diagnose is een proefexcisie nodig, waarbij bovendien in het epitheel het epsteinbarrvirus (EBV) moet worden aangetoond. Harige leukoplakie veroorzaakt zelden klachten en behoeft geen behandeling.

Afbeelding 1.55b Resultaat na twee weken.

1 Aandoeningen van mond en lippen

Afbeelding 1.56a Harige leukoplakie op de rechter tongrand.

Afbeelding 1.56b Idem op de linker tongrand.

65

66

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

a

b

Afbeelding 1.57 Landkaarttong (a). Aspect na 1 maand (b).

Macroglossie kan worden onderverdeeld in een congenitale vorm (bijvoorbeeld op basis van een lymfangioom) en een verworven vorm. Hier wordt alleen aandacht besteed aan de verworven vorm. Verworven macroglossie kan worden onderverdeeld in een hypertrofisch type (bijvoorbeeld bij acromegalie), een ontstekingstype en een nieuwvormingstype ten gevolge van met name een plaveiselcelcarcinoom. Daarnaast kan macroglossie worden veroorzaakt door stapeling van amyloïd (afb. 1.58). Een plotseling ontstane macroglossie kan berusten op een allergische reactie, waarbij in het bijzonder aan een reactie op geneesmiddelen moet worden gedacht. Het betreft dan het eerder besproken angio-oedeem (zie paragraaf 1.2.5). Soms kunnen bij macroglossie impressies van de gebitselementen in de tongranden worden aangetroffen: crenated tongue (afb. 1.59). Mediane romboïde glossitis wordt gekenmerkt door een rood, soms iets verheven en gelobd ruitvormig aspect van het tongslijmvlies, juist voor het foramen caecum (afb. 1.60). Vermoedelijk wordt de afwijking veroorzaakt door C. albicans en gaat het om erythemateuze candidose. In de meeste gevallen is de afwijking asymptomatisch. Het is vrijwel altijd verantwoord de diagnose op grond van het klinische beeld te stellen, zonder nader bacteriologisch of histopathologisch onderzoek. Wanneer er klachten zijn, kan tot behandeling worden overgegaan. Door lokale applicatie van een antischimmelmiddel en staken van eventuele rookge-

1 Aandoeningen van mond en lippen

Afbeelding 1.58 Macroglossie op basis van amyloïdstapeling.

Afbeelding 1.59 Impressies van de gebitselementen bij macroglossie.

woonten verbetert het klinische beeld van mediane romboïde glossitis meestal binnen enkele weken.

67

68

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Afbeelding 1.60 Milde vorm van mediane romboïde glossitis.

In principe kunnen alle typen goedaardige tumoren die zich in de mond kunnen voordoen, ook op de tong voorkomen. De granulairceltumor heeft echter een uitgesproken voorkeur voor de tong. Deze tumor dankt zijn naam aan het korrelige aspect van het cytoplasma van de cellen. Behalve onzekerheid over de weefselsoort waaruit een granulairceltumor zich ontwikkelt – vermoedelijk zijn de cellen van neurogene oorsprong – is er twijfel over de vraag of het hier om een gezwel gaat. Een granulairceltumor uit zich meestal als een klein, niet-pijnlijk, submucosaal gelegen knobbeltje met veelal een intact slijmvliesoppervlak. De kleur kan iets gelig zijn (afb. 1.61). Bij histopathologisch onderzoek worden cellen met duidelijke celgrenzen en een korrelig, licht eosinofiel cytoplasma gezien. Een bijzonderheid bij deze tumor is dat het bedekkende epitheel vaak een pseudo-epitheliomateuze hyperplasie toont, hetgeen bij een oppervlakkig genomen proefexcisie kan leiden tot de onjuiste diagnose van plaveiselcelcarcinoom. De behandeling bestaat uit excisie. Niet zelden blijkt uit histopathologisch onderzoek dat de afwijking niet volledig is verwijderd. In de praktijk blijkt dat echter niet zonder meer tot recidivering van de afwijking te leiden. Vaak wordt dan ook volstaan met een enige jaren durende controle. Flebectasieën komen vaak voor op de randen en de onderzijde van de tong (‘kaviaartong’). Flebectasieën veroorzaken zelden of nooit klachten. Het is bijna altijd mogelijk de diagnose te stellen op grond van alleen het klinische beeld (afb. 1.62).

1 Aandoeningen van mond en lippen

Afbeelding 1.61 Kenmerkende klinische presentatie van een granulairceltumor.

Afbeelding 1.62 Multipele flebectasieën (kaviaartong).

Tongbranden (glossodynie) Pijn of een brandend gevoel in het tongslijmvlies kan worden aangeduid met ‘glossodynie’. Wanneer de klachten zich niet beperken tot de tong, maar zich ook elders in de mond voordoen, geniet de term ‘mondbranden’ de voorkeur (zie verder paragraaf 1.4).

69

70

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

1.3.3

Afwijkingen in de mondbodem

Aandoeningen van de mondbodem bestaan, naast de reeds besproken leukoplakieën en plaveiselcelcarcinomen, vooral uit afwijkingen die met de glandula sublingualis verband houden of met de uitvoergang van de glandula submandibularis. Het betreft dan steenvorming, cysten en tumoren. Daarnaast kunnen zich in de mondbodem ontwikkelingscysten voordoen. Speekselsteen Het merendeel van de speekselstenen komt voor in de uitvoergang van de glandula submandibularis: de ductus Whartoni, die in de mondbodem is gelegen. Soms is er sprake van een zichtbare zwelling (afb. 1.63). De grootte van een speekselsteen kan variëren van enkele millimeters tot enkele centimeters. De meeste stenen kunnen bimanueel worden gepalpeerd. Soms komt er bij massage van de speekselklier troebel of purulent secreet uit de opening van de uitvoergang direct achter de ondertanden, hetgeen wijst op chronische ontsteking van de speekselklier (zie paragraaf 4.3).

Afbeelding 1.63 Zwelling van de mondbodem veroorzaakt door een speekselsteen.

1 Aandoeningen van mond en lippen

Vooral bij een steen in de uitvoergang van de glandula submandibularis kan met behulp van een occlusale foto een goed beeld van de grootte en de lokalisatie van de (opake) steen worden verkregen. Wanneer röntgenologisch geen duidelijke speekselsteen aantoonbaar is, zullen ook andere diagnosen moeten worden overwogen, in het bijzonder een speekselkliertumor. In de meeste gevallen kan een speekselsteen via een intraorale benadering worden verwijderd. Slechts zelden is het noodzakelijk ook de glandula submandibularis te verwijderen. Ranula In de mondbodem kan zich in een van de vele uitvoergangetjes van de glandula sublingualis een slijmcyste ontwikkelen, die ‘ranula’ wordt genoemd. Soms gaat een ranula met klachten gepaard. Een enkele maal barst de cyste spontaan open, meestal gevolgd door hernieuwde cystevorming. Een ranula treedt meestal solitair en enkelzijdig op en bevindt zich gewoonlijk boven het niveau van de musculus mylohyoideus (afb. 1.64). Wanneer de cyste zich onder de musculus mylohyoideus bevindt en zich als een submandibulaire zwelling presenteert, spreekt men van cervicale of plunging ranula (afb. 1.65). Is het bij een mucokèle van de onderlip bijna altijd mogelijk de afwijking in toto te verwijderen, bij een ranula is volledige enucleatie meestal niet zonder meer uitvoerbaar, omdat de cystewand bijzonder dun is en bij manipuleren snel perforeert. Men is daarom in veel gevallen aangewezen op marsupialisatie. Bij recidivering moet de gehele glandula sublingualis worden verwijderd; ook bij een plunging ranula is dat de aangewezen behandeling. Dermoïdcysten Dermoïdcysten ontstaan uit epitheelresten die ingesloten zijn tijdens de embryonale periode. Ontwikkelingscysten manifesteren zich soms al op jeugdige leeftijd. Hoewel dermoïdcysten meestal in de huid zijn gelokaliseerd, moet ook rekening worden gehouden met voorkomen in de mondholte, in het bijzonder mediaan in de mondbodem (afb. 1.66). De behandeling bestaat uit enucleatie.

71

72

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Afbeelding 1.64 Ranula van de mondbodem.

Afbeelding 1.65 Submandibulaire zwelling berustend op een plunging ranula.

1 Aandoeningen van mond en lippen

Afbeelding 1.66 Dermoïdcyste leidend tot zwelling beiderzijds in de mondbodem. 1.3.4

Het tandvlees en de kaakwal

Tandlijstcyste Tandlijstcysten zijn kleine cysten in het slijmvlies van de kaakwallen van pasgeborenen. De cysten ontstaan uit resten van de tandlijst. Klinisch manifesteren ze zich als multipele, witgrijze, speldenknopgrote zwellinkjes van het slijmvlies van de kaakwallen (afb. 1.67). Het is bijna altijd verantwoord de diagnose zonder proefexcisie te stellen. Behandeling is niet vereist. De cysten verdwijnen spontaan, meestal binnen enkele weken tot maanden. Eruptiecyste Een eruptiecyste komt voornamelijk voor in het melkgebit en presenteert zich als een blauwe, soms meer dan een centimeter grote zwelling op de processus alveolaris op de plaats van doorbraak van een gebitselement (afb. 1.68). De diagnose kan doorgaans met voldoende zekerheid worden gesteld op grond van alleen het klinische beeld, zonder röntgenfoto. Het is niet nodig de cyste te behandelen. Het betreffende gebitselement zal, soms met enige vertraging, normaal doorbreken.

73

74

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Afbeelding 1.67 Multipele tandlijstcysten bij een pasgeborene.

Afbeelding 1.68 Eruptiecyste in de bovenkaak.

Gingivitis en parodontitis Onder gingivitis wordt verstaan een ontsteking van het tandvlees zonder dat daarbij het onderliggende alveolaire bot is aangetast. Gingivitis is meestal chronisch van aard. Bij ogenschijnlijk acute gingivitis gaat het meestal om een opvlamming van chronische gingivitis.

1 Aandoeningen van mond en lippen

Afbeelding 1.69 Gingivitis ten gevolge van slechte mondhygiëne.

Afbeelding 1.70 Plaatselijk vergevorderde parodontitis.

Gingivitis is het gevolg van tandplaque die bij onvoldoende mondhygiene accumuleert op de tandoppervlakken. In langdurig aanwezige tandplaque kan bovendien tandsteen ontstaan. Roken lijkt een ongunstige invloed te hebben op het tandvlees. Necrotiserende en ulcererende gingivitis (NUG) – een bijzondere vorm van gingivitis – komt relatief vaak voor bij patiënten die geïnfecteerd zijn met het humane immunodeficientievirus of die anderszins een verstoorde afweer hebben.

75

76

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Ontsteking van het tandvlees uit zich in zwelling, roodheid en snel bloeden bij aanraken (afb. 1.69). Van pijn is bij chronische gingivitis meestal niet of nauwelijks sprake. Bij necrotiserende en ulcererende gingivitis is de gingiva meestal wel erg pijnlijk. Vaak treedt necrose op van de interdentale papillen. Bovendien gaat deze vorm van gingivitis gepaard met sterke ‘foetor ex ore’. Er is meestal ook een verhoogde speekselvloed. De lymfeklieren in de hals zijn vaak pijnlijk gezwollen. Soms breidt de ontsteking zich uit naar het omgevende mondslijmvlies en ontstaat het beeld van ‘gingivostomatitis’. Wanneer ontsteking van het tandvlees heeft geleid tot verlies van een deel van het bot van de tandkas, wordt gesproken van parodontitis (afb. 1.70); hierbij kunnen de tanden los gaan staan en uiteindelijk zelfs verloren gaan. De behandeling van gingivitis en parodontitis bestaat primair uit verwijdering van de infectiebron, in casu de tandplaque. In principe kan dit door de patiënt zelf gebeuren door goed en regelmatig te borstelen en door interdentaal te reinigen met behulp van bijvoorbeeld tandenstokers of floss (tandzijde). Bij aanwezigheid van tandsteen is professionele gebitsreiniging door de tandarts of mondhygiëniste noodzakelijk. Bij NUG is het tandvlees meestal dermate pijnlijk dat in eerste instantie goede mechanische reiniging niet goed mogelijk is. Bijtgazen, gedrenkt in waterstofperoxide 1,5% of chloorhexidineoplossingen 0,12%, driemaal daags gedurende vijf minuten aangebracht, zijn bijzonder geschikt voor de bestrijding van het acute ontstekingsbeeld. Zodra de acute fase voorbij is, moet alle aanwezige tandplaque zo goed mogelijk worden verwijderd, gevolgd door een instructie mondhygiëne. Goedaardige gezwellen Een lokale zwelling van het tandvlees wordt vaak een ‘epulis’ genoemd (afb. 1.71). Meestal betreft het een onschuldige afwijking die berust op een lokale chronische ontsteking. Tijdens de zwangerschap kan wel eens een ‘epulis gravidarum’ tot ontwikkeling komen. Deze verdwijnt na de bevalling weer spontaan. Een epulis kan ook berusten op een perifeer reuscelgranuloom of op een neoplasma van het tandvlees of het onderliggende kaakbot, reden waarom altijd een röntgenfoto (tandfoto) moet worden gemaakt en waarom eigenlijk altijd tot een (excisie)biopsie wordt overgegaan. Een gegeneraliseerde zwelling van het tandvlees berust meestal op bindweefseltoename, ofwel fibromatose (afb. 1.72). Fibromatose van het tandvlees kan erfelijk zijn en al op zeer jeugdige leeftijd voorkomen. Ook het

1 Aandoeningen van mond en lippen

Afbeelding 1.71 Lokale zwelling van het tandvlees (epulis).

gebruik van fenytoïne, een anti-epilepticum, kan tot uitgebreide gegeneraliseerde tandvleeszwellingen leiden. Verder kunnen weerstandsverlagende geneesmiddelen (immunosuppressiva), zoals ciclosporine, zwelling van het tandvlees veroorzaken. Een enkele keer blijkt tandvleeszwelling te berusten op een leukemisch infiltraat. De behandeling van fibromatose bestaat uit vervanging van eventuele oorzakelijke medicijnen en, zo nodig, uit chirurgische correctie van het tandvlees. 1.3.5

Het wangslijmvlies

Naast afwijkingen die zich overal in de mond kunnen voordoen, kunnen in het wangslijmvlies enkele afwijkingen voorkomen die een al dan niet sterke voorkeur voor deze regio hebben. Sommige afwijkingen van het wangslijmvlies hangen samen met de in het wangslijmvlies uitmondende uitvoergang van de glandula parotidea. Deze uitvoeropening bevindt zich ongeveer ter hoogte van de eerste blijvende molaar in de bovenkaak. Plekjes van Fordyce Plekjes van Fordyce zijn ectopische, in het mondslijmvlies gelegen talgkliertjes. De plekjes zijn onschuldig, veroorzaken geen klachten en komen bij vrijwel iedereen voor. Klinisch manifesteren de talgkliertjes zich

77

78

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Afbeelding 1.72 Fibromatose van het tandvlees ten gevolge van het gebruik van ciclosporine.

als kleine, gele, iets verheven plekjes, vooral gelokaliseerd in het wangslijmvlies en in de lippen (afb. 1.73). De ectopische talgkliertjes behoeven geen behandeling.

Afbeelding 1.73 Plekjes van Fordyce op het wangslijmvlies.

1 Aandoeningen van mond en lippen

Linea alba Linea alba is de benaming voor een witte lijn die op het wangslijmvlies kan voorkomen, meestal dubbelzijdig, ter hoogte van de lijn van occlusie van de gebitselementen (afb. 1.74). Een dergelijke witte lijn wordt niet tot de leukoplakieën gerekend en wordt niet als premaligne beschouwd. De afwijking veroorzaakt eigenlijk nooit klachten en berust op chronische, mechanische irritatie van de gebitselementen bij het dichtbijten. De behandeling bestaat uit correctie van eventuele scherpe randen van de oorzakelijke gebitselementen of daarin aanwezige restauraties. Morsicatio buccarum (wangbijten) Morsicatio, het uit gewoonte bijten of kauwen op het slijmvlies, betreft meestal het wangslijmvlies (buccarum). Vaak is de patiënt zich niet van zijn gewoonte bewust. Het gevolg is een diffuse, enigszins witte of witgele, schilferende verandering van het slijmvlies (afb. 1.75). Deze is vaak dubbelzijdig. Soms gaat de gewoonte gepaard met bruxisme (tandenknarsen) tijdens de slaap. De veranderingen van het mondslijmvlies veroorzaakt door morsicatio worden niet als een vorm van leukoplakie gezien. De afwijking wordt dan ook niet als premaligne beschouwd. Niettemin is het aan te bevelen de patiënt op zijn gewoonte te attenderen.

Afbeelding 1.74 Linea alba op het wangslijmvlies.

79

80

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Afbeelding 1.75 Witgelige schilfering van het wangslijmvlies veroorzaakt door morsicatio. 1.3.6

Het gehemelte

Er is een aantal afwijkingen die bij voorkeur op het gehemelte voorkomen, zoals een torus palatinus, een tumor van de kleine speekselkliertjes of het relatief zeldzame melanoom. Een enkele maal komt in de mond, vooral op het palatum, een kaposisarcoom voor als uiting van besmetting met het humane immunodeficiëntievirus (afb. 1.76). Een enkele maal blijkt een kaposisarcoom in de mond de eerste uiting van de hivinfectie te zijn. Voor het stellen van de diagnose kaposisarcoom moet een biopsie worden uitgevoerd. Evenals bij aandoeningen van de kaakwal moet ook bij aandoeningen van het gehemelte rekening worden gehouden met de mogelijkheid van een vanuit het gebit veroorzaakte afwijking, hetzij in de vorm van een abces of een fistel ten gevolge van een wortelpuntontsteking, hetzij in de vorm van een in de kaak achtergebleven wortelrest of een niet-doorgebroken gebitselement. Bovendien kunnen aandoeningen van het gehemelte berusten op een aandoening van het onderliggende bot of een in de neus of sinus maxillaris ontstane afwijking.

1 Aandoeningen van mond en lippen

Afbeelding 1.76 Multipele kaposisarcomen bij een aidspatiënt; vroeg stadium. 1.4

Mondbranden

Pijn of een brandend gevoel van het tongslijmvlies kan worden aangeduid met de term ‘glossodynie’. Wanneer de klachten zich niet beperken tot de tong, maar zich ook elders in de mond voordoen, geniet de term ‘mondbranden’ de voorkeur. Men spreekt alleen van tong- en mondbranden wanneer er geen zichtbare slijmvliesafwijkingen zijn. Een ander essentieel kenmerk van tong- en mondslijmvliesbranden is dat de klachten vrijwel altijd dubbelzijdig voorkomen en niet gerelateerd zijn aan het verzorgingsgebied van een gevoelszenuw. Smaakstoornissen en klachten over een droge mond zijn veelvoorkomende klachten bij mondbranden. Tongen mondbranden komen veel vaker bij vrouwen dan bij mannen voor en doen zich meestal pas boven het dertigste à veertigste levensjaar voor. Mondbranden blijkt zelden of nooit op een interne afwijking te berusten. Dit geldt ook voor veranderingen in de oestrogeenspiegel in de menopauze; ook op dit punt zijn nooit bewijzen geleverd. Laboratoriumonderzoek levert bij patiënten met een klinisch normaal aspect van het tong- en mondslijmvlies vrijwel nooit relevante bevindingen op. Verder wordt vaak genoemd dat mondbranden een bijwerking kan zijn van sommige psychofarmaca, in het bijzonder van middelen die de speekselsecretie remmen. In de praktijk blijkt dit aspect bij de behandeling van mondbrandklachten zelden of nooit een rol te spelen.

81

82

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Helaas is er geen goede causale therapie voorhanden. Het beloop van de klachten is moeilijk te voorspellen. Sommige patiënten raken hun klachten weer even onverwachts kwijt als ze er last van kregen, terwijl andere patiënten er jaren en een enkele maal zelfs blijvend onder lijden. Niet zelden blijken patiënten bang te zijn dat er een onderliggend kwaadaardig proces in het spel is. Het is dan ook belangrijk uit te leggen – ook ongevraagd, omdat patiënten het zelf soms niet durven te vragen – dat dit eigenlijk nooit het geval is. In ernstige situaties is het aangewezen professionele hulp in te schakelen voor het draaglijk maken van de klachten. In zeldzame gevallen is het daarbij nodig laaggedoseerde antidepressiva voor te schrijven. Voorkomen moet worden dat de patiënt de indruk krijgt dat zijn klachten op een psychische aandoening berusten, omdat daar geen bewijs voor bestaat. Eerder lijkt het zo dat sommige patiënten hun mondbrandklachten minder goed kunnen hanteren dan andere. De kernelementen van de voorlichting bij mondbranden zijn weergegeven in tabel 1.3. Tabel 1.3

Voorlichting bij tong- en mondbranden

kernelementen van de voorlichting – zelden of nooit aantoonbare oorzaak – klachten wijzen niet op intern lijden, zoals bloedafwijkingen of kanker – de aandoening mag niet worden afgedaan als ‘psychisch’ – op den duur, soms pas na vele jaren, verdwijnen de klachten bijna altijd weer

patiënt niet gerustgesteld

– verwijzing naar klinisch psycholoog om de klachten te leren hanteren

patiënt gerustgesteld

– geen tandheelkundige/chirurgische ingrepen uitvoeren, waarvoor geen duidelijke indicatie bestaat – geen ‘ongerichte’ verwijzing naar andere specialisten

1 Aandoeningen van mond en lippen

1.5

83

Reuk- en smaakstoornissen

Reuk- en smaakstoornissen komen vooral voor bij mensen ouder dan 60 jaar. Bij smaakstoornissen kan het gaan om een geheel of gedeeltelijk verlies van smaak en ook om een afwijkende smaaksensatie, zoals een voortdurend bittere of zoute smaak of een metaalsmaak. Klachten over een afwijkende smaak komen nogal eens voor bij patiënten met mondbranden. Het is vaak moeilijk om onderscheid te maken tussen een veranderde smaak en een veranderde reuk. Een zorgvuldig afgenomen anamnese is in dit opzicht soms zeer waardevol. Zo kan een patiënt aangeven dat zijn smaakvermogen voor bitter, zoet, zout of zuur is verminderd of dat alle smaakkwaliteiten zijn verdwenen. In het laatste geval moet vooral aan een reukstoornis worden gedacht. Een reuktest wordt meestal uitgevoerd door een keel-, neus- en oorarts. De oorzaken van reuk- en smaakstoornissen kunnen velerlei zijn (tabel 1.4). Niet zelden kan geen oorzaak worden aangetoond. Medisch gezien wijzen reuk- en smaakstoornissen niet op een ernstige afwijking, tenzij de klachten plotseling ontstaan zijn. In dat geval kan er een aantoonbare neurologische oorzaak in het spel zijn en is neurologisch onderzoek geindiceerd. Vooral omdat er meestal geen oorzaak kan worden aangetoond, zijn reuk- en smaakstoornissen meestal niet goed te behandelen. Vermoedelijk treedt in veel gevallen na maanden of jaren een volledig of gedeeltelijk herstel op. Soms vertellen patiënten dat zij na verloop van tijd min of meer aan de klacht gewend zijn, ‘ermee hebben leren leven’. Tabel 1.4

Oorzaken van reuk- en smaakstoornissen

orale oorzaken

neurologische oorzaken

– parodontale afwijkingen

systemische oorzaken

– dentogene ontstekingen

– systemische ziekten

– candidose

– geneesmiddelengebruik

– verminderde speekselsecretie

– chemo-, radiotherapie

aandoeningen van de bovenste luchtweg

– psychische stoornissen

– laesies van de neus

menstruatie, zwangerschap

– virale en bacteriële ontstekingen

onbekend

84

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

1.6

Halitose

Halitose (foetor ex ore), een onaangename geur uit de mond, kan door een veelheid aan factoren worden veroorzaakt. Het kan bijvoorbeeld het gevolg zijn van gebruik van tabak of bepaalde voedingsmiddelen. Tevens kunnen lokale factoren in de mond of keel een rol spelen. Soms wordt een patiënt door mensen in zijn of haar omgeving gewezen op een ‘slechte’ adem zonder dat hij zich daar zelf bewust van is. Daar staat tegenover dat patiënten soms zelf klagen over halitose, terwijl dat door de omgeving niet als zodanig wordt ervaren. Een droge mond, al dan niet in samenhang met geneesmiddelengebruik, kan de groei van micro-organismen bevorderen en op die wijze aan halitose bijdragen. Systemische aandoeningen, zoals diabetes mellitus, hematologische ziekten en chronische lever- en nieraandoeningen, alsmede het langdurig gebruik van medicijnen, zoals inhalatiecorticosteroïden of breedspectrumantibiotica, kunnen eveneens halitose veroorzaken. Maagaandoeningen spelen zelden of nooit een rol bij halitose. Bij inspectie van mond en gebit moet aandacht worden besteed aan de mondhygiëne en aan eventuele parodontale ontstekingen en bijvoorbeeld ook aan gedeeltelijk doorgebroken verstandskiezen. Speciale aandacht verdient de tongrug, omdat fissuren of een beslag op de tongrug een mogelijke oorzaak van halitose kunnen zijn. Het enkele malen per dag met lauw water borstelen van de tong, met rustige bewegingen van achteren naar voren, kan een aanzienlijke verbetering opleveren. Ook de tonsilcrypten kunnen door ophoping van voedselresten en bacteriën bijdragen aan halitose. Het is in principe mogelijk de meestal voor halitose verantwoordelijke vluchtige zwavelverbindingen in de uitgeademde lucht te meten. In de praktijk is de waarde hiervan echter betrekkelijk gering. Praktischer is het de eventuele bron van halitose na te gaan door te testen of deze via de door de mond of de door de neus uitgeademde lucht het sterkst is. Daartoe laat men de patiënt de mond 60 seconden sluiten en vraagt dan om krachtig door de mond uit te ademen met dichtgeknepen neus; dezelfde procedure wordt herhaald maar dan met krachtig uitademen door de neus met gesloten mond. Wanneer geen oorzaak wordt gevonden, blijkt behandeling helaas niet mogelijk. Er is weinig bekend over de bestaansduur van onverklaarbare halitose.

2 Afwijkingen van het gebit

2

2.1

Afwijkingen van het gebit

Nomenclatuur van het gebit

De gebitsbogen kunnen worden verdeeld in vier kwadranten: rechtsboven, linksboven, linksonder en rechtsonder. In het tijdelijke (melk)gebit bevat elk kwadrant vijf gebitselementen: een centrale en een laterale snijtand (incisieven), een hoektand (cuspidaat) en twee kiezen (molaren). In het blijvende gebit bevat elk kwadrant zeven of acht elementen: een centrale en een laterale snijtand, een hoektand, twee premolaren, twee molaren en vaak nog een derde molaar, ook wel verstandskies genoemd. In het verleden werden het 1e, 2e, 3e en 4e kwadrant met Latijnse woorden aangeduid als respectievelijk superior dexter, superior sinister, inferior sinister en inferior dexter. De blijvende centrale incisief (I1) in de rechter bovenkaak werd in deze nomenclatuur aangeduid als I1sd. Voor de aanduiding van de melkelementen werden kleine letters gebruikt, bijvoorbeeld i1sd. In de thans internationaal gehanteerde nomenclatuur wordt in het blijvende gebit aan het rechter bovenkwadrant het getal 1 gegeven, waaraan, te beginnen bij de mediaanlijn, het nummer van het betreffende gebitselement wordt toegevoegd. De blijvende hoektand in de bovenkaak rechts krijgt dan het nummer 13 (spreek uit: één-drie; afb. 2.1). Het linker boven-, linker onder- en rechter onderkwadrant krijgen respectievelijk de begincijfers 2, 3 en 4. De tweede premolaar in de onderkaak links bijvoorbeeld, wordt genoteerd als 35. In dit systeem worden voor het melkgebit, ook weer te beginnen bij het rechter bovenkwadrant, de cijfers 5, 6, 7 en 8 als begincijfers gebruikt (tabel 2.1).

J.G.A.M. de Visscher, I. van der Waal, Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-6483-1_2, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

88

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Afbeelding 2.1 Nomenclatuur van het blijvende gebit. Tabel 2.1

Nomenclatuur van het gebit

melkgebit bovenkaak

55 54 53 52 51

61 622 623 64 65

85 84 83 82 81

71 72 73 74 75

rechts

links

onderkaak blijvend gebit bovenkaak

18 17 16 15 14 13 12 11

21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41

31 32 33 34 35 36 37 38

rechts

links

onderkaak

2 Afwijkingen van het gebit

2.2

89

Doorbraakstoornissen

De tijd van doorbraak van elk element, zowel van de tijdelijke als van de blijvende dentitie, is binnen vrij goed aan te geven biologische (leef)tijden bekend (tabel 2.2). Bij meisjes treedt de tandwisseling iets eerder op dan bij jongens. Doorbraakstoornissen komen vrijwel uitsluitend in het blijvende gebit voor. Afbeelding 2.2 is een röntgenopname van een wisseldentitie.

Afbeelding 2.2 Wisseldentitie van een negenjarig meisje. Let ook op de beginnende verkalking van de verstandskiezen in de onderkaak. Tabel 2.2

Normale ontwikkelings- en doorbraaktijden van het gebit

melkgebit nr. v.h.

leeftijd waarop

leeftijd

leeftijd ten

leeftijd

gebits-

de verkalking

waarop de

tijde van

waarop de

element

begint

kroon is

doorbaak

tand gewis-

(in utero)

gevormd

(in maan-

seld wordt

(in maanden)

(in maanden)

den)

(in jaren)

1

4-5

2-4

6-9

7-8

2

4-5

2-5

7-10

7-9

3

5

9

16-20

10-12

4

5

6

12-16

9-11

5

6

10-12

20-30

10-12

90

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

blijvend gebit nr. v.h.

leeftijd waarop

leeftijd

leeftijd

leeftijd

gebits-

de verkalking

waarop de

waarop het

waarop

element

begint

kroon is

element

de wortels

gevormd

doorbreekt

volledig zijn

(in jaren)

(in jaren)

gevormd (in jaren)

bovenkaak 1

3-4 mnd

4-5

7-8

10

2

1 jr

4-5

8-9

11

3

4-5 mnd

6-7

11-12

13-15

4

1,5-1,75 jr

5-6

10-11

12-13

5

2-2,5 jr

6-7

10-12

12-14

6

rond geboor-

2,5-3

6-7

9-10

teperiode 7

2,5-3 jr

7-8

12-13

14-16

8

7-9 jr

12-16

17-25

18-25

onderkaak 1

3-4 mnd

4-5

6-7

9

2

3-4 mnd

4-5

7-8

10

3

4-5 mnd

6-7

9-11

12-14

4

1,75-2 jr

5-6

10-12

12-13

5

2,25-2,5 jr

6-7

11-12

13-14

6

rond geboor-

2,5-3

6-7

9-10

teperiode 7

2,5-3 jr

7-8

11-13

14-15

8

8-10 jr

12-16

17-25

18-25

2 Afwijkingen van het gebit

Afbeelding 2.3 Twee geboortetanden. 2.2.1

Vervroegde doorbraak (geboortetand)

Een enkele maal zijn al bij de geboorte (natal tooth) of in de eerste levensmaand (neonatal tooth) een of meer tandachtige structuren te zien, meestal in het onderfront (afb. 2.3). Het betreft meestal een tijdelijk gebitselement, dat om onbekende reden te vroeg is doorgebroken. Geboortetanden kunnen onder meer voorkomen bij pachyonychia congenita, chondro-ectodermale dysplasie en mandibulo-oculo-faciale dysplasie. Te vroeg doorgebroken elementen kunnen enige tijd losstaan. Er is geen reden om een geboortetand te verwijderen, tenzij er problemen zijn bij de borstvoeding of wanneer ulceratie van het slijmvlies van de tong ontstaat. 2.2.2

Vertraagde of uitblijvende doorbraak

De doorbraak van een element kan vertraagd of zelfs onmogelijk zijn door ruimtegebrek in de tandboog of door een afwijkende ligging van de tandkiem. Men spreekt dan van een geïmpacteerd of geretineerd gebitselement. Wanneer een gebitselement slechts ten dele is doorgebroken, kan dat leiden tot een ontsteking rond de kroon (pericoronitis). Bij een moeilijk verlopende doorbraak, ‘dentitio difficilis’, ontstaan soms een zwelling van de wang en kaakklem (trismus). Een slechts ten dele doorgebroken gebitselement dat geen ruimte heeft om volledig door te breken, kan

91

92

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

het ontstaan van cariës in de aangrenzende elementen bevorderen (afb. 2.4). Ten slotte moet rekening worden gehouden met de mogelijkheid dat zich in de follikel van een niet-doorgebroken element cysteuze of, in zeldzame gevallen, neoplastische veranderingen voordoen (afb. 2.5).

Afbeelding 2.4 Cariës in de tweede molaar in de onderkaak veroorzaakt door een geïmpacteerde verstandskies.

Afbeelding 2.5 Geïmpacteerde verstandskies in de onderkaak met cysteuze (radiolucente) veranderingen rond de kroon.

2 Afwijkingen van het gebit

Over het algemeen is het raadzaam een ten dele doorgebroken gebitselement waarvan volledige doorbraak redelijkerwijs niet meer mag worden verwacht, te verwijderen, ook al zijn er geen klachten. Voor een nog geheel in het kaakbot gelegen, geïmpacteerd gebitselement is het minder makkelijk een gefundeerd advies te geven over verwijdering. Er zijn verschillende argumenten aan te voeren die pleiten voor en tegen preventieve verwijdering. Vooral bij in de onderkaak gelegen verstandskiezen moet de kans op complicaties in de vorm van zenuwletsel van de nervus alveolaris inferior worden overwogen. 2.3

Afwijking in aantal gebitselementen

2.3.1

Ontbrekende gebitselementen (anodontie, oligodontie, hypodontie)

Anodontie, ofwel het agenetisch (niet aangelegd) zijn van alle gebitselementen, komt zelden voor. Niet aangelegd zijn van één of enkele gebitselementen is minder zeldzaam. De termen oligodontie of hypodontie worden gebruikt wanneer er zes of meer elementen agenetisch zijn. Agenesie is vaak erfelijk. Het niet aangelegd zijn van één enkel gebitselement betreft vooral de laterale incisief in de bovenkaak (soms dubbelzijdig), de tweede premolaar in de onder- en bovenkaak en de verstandskiezen. Anodontie en oligodontie kunnen zowel in het tijdelijke als in het blijvende gebit voorkomen. Er kan sprake zijn van alleen een gebitsafwijking. Soms zijn er ook elders in het lichaam al dan niet aangeboren afwijkingen. Zo komt oligodontie bijvoorbeeld voor bij (chondro-)ectodermale dysplasie. Bij een agenetische blijvende tand of kies die een ‘melkvoorganger’ heeft, treedt bij deze melkvoorganger pas veel later of soms in het geheel niet de gebruikelijke, aan de tandwisseling voorafgaande wortelresorptie op. Het tijdelijke element kan daardoor veel langer of soms zelfs permanent aanwezig blijven (afb. 2.6).

93

94

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Afbeelding 2.6 Niet-aangelegde tweede premolaar in de onderkaak. De melkkies persisteert.

Afbeelding 2.7a

Afbeelding 2.7b

Uitblijvende doorbraak van de centrale boven-

De röntgenfoto toont een tweetal

incisieven door een tweetal mesiodentes.

min of meer misvormde tandjes.

2.3.2

Overtallige gebitselementen (hyperdontie)

Een overtallig gebitselement ontstaat waarschijnlijk vanuit een extra, derde knop van de tandlijst. Het is ook mogelijk dat een overtallig gebitselement ontstaat door splitsing van een tandkiem. Een van de meest voorkomende overtallige gebitselementen is de mesiodens in de boven-

2 Afwijkingen van het gebit

kaak. Het is een meestal geretineerd blijvend en onderontwikkeld gebitselement, soms een tweetal elementen, tussen de centrale incisieven. Een enkele maal leidt dit tot het niet doorbreken van de normale centrale bovenincisieven (afb. 2.7). 2.4

Enkele verworven afwijkingen

2.4.1

Afslijting van gebitselementen (abrasie, attritie, erosie)

Abrasie is een pathologische afslijting van de snijranden, de occlusale vlakken of andere delen van het glazuur (afb. 2.8). Abrasie kan het gevolg zijn van het gebruik van grove tandpasta of van onjuist tandenpoetsen. Ook beroepsfactoren kunnen een rol spelen, bijvoorbeeld bij blaasmusici. Ook door pijproken kan abrasie van de frontelementen ontstaan. Ten slotte moet worden genoemd het tandenknarsen (bruxisme) dat bij veel mensen tijdens de slaap voorkomt, mogelijk als uiting van stress.

Afbeelding 2.8 Abrasie van de ondertanden.

95

96

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Attritie is een fysiologische afslijting van tandweefsel. Het betreft hier alleen het occlusale vlak, de incisale randen en de approximale vlakken. Attritie komt zowel in het tijdelijke als in het blijvende gebit voor. Wanneer de dentine bloot komt te liggen, wordt door in de pulpa gelegen odontoblasten nieuw, tertiair dentine gevormd, waardoor op hoge leeftijd de pulpakamer vrijwel geheel door dentine kan zijn ingenomen. Onder erosie wordt verstaan verlies van tandweefsel door een chemische oorzaak. Bij mensen die veelvuldig grote hoeveelheden citroensap of bepaalde frisdranken drinken of zure citrusvruchten eten, kunnen uitgebreide erosies ontstaan. Bij frequent vomeren kan het glazuur op de linguale en palatinale vlakken van de tanden, vooral die van de voortanden, volledig verloren zijn gegaan als gevolg van oplossing door maagzuur. Dit komt voornamelijk voor bij mensen die lijden aan boulimia. 2.4.2

Cariës

Cariës is een aantasting van het glazuur en, bij voortschrijden, ook van de dentine. De aantasting wordt veroorzaakt door zuren die zijn vrijgemaakt door bacteriën uit koolhydraten en geraffineerde suikers in het voedsel. Daardoor treedt eerst ontkalking van het gemineraliseerde deel van het glazuur op, gevolgd door verval van het resterende organische weefsel. Er zijn diverse bacteriesoorten die bij de zuurproductie betrokken zijn. Bovendien zijn er bacteriën, zoals Streptococcus mutans, die een kleverige substantie produceren, waardoor de plaque sneller (uit)groeit. Onvoldoende reiniging en zoetigheid, vooral van kleverige consistentie en frequent gebruikt, zijn de belangrijkste oorzaken van ophoping van schadelijke hoeveelheden tandplaque. Bovendien is zoetigheid de bron van zuurproductie. Gezoete dranken kunnen, vooral bij frequent gebruik, een belangrijke oorzaak zijn van cariës. Berucht is de zuigfles indien die dag en nacht ter beschikking is voor de baby (‘zuigflescariës’). Speeksel is een belangrijke beschermende factor bij het ontstaan van cariës. Bij verminderde of vrijwel afwezige speekselvloed – bijvoorbeeld ten gevolge van bestraling van de speekselklieren – ontstaat snel en in uitgebreide vorm cariës. Zowel de hoeveelheid speeksel als de samenstelling zijn daarbij van belang. De speekselsamenstelling bepaalt de buffercapaciteit (om zuur te neutraliseren) en de mogelijke antibacteriële eigenschappen. Erfelijkheid (aanleg voor een slecht gebit) lijkt nauwelijks in het spel te zijn. Ook zwangerschap heeft geen directe invloed op het cariësproces, ondanks het oude gezegde: ‘Voor elk kind een tand’. Deze volkswijsheid berust waarschijnlijk op een verminderde mondhygiëne en een toegenomen snoepconsumptie tijdens de zwangerschap.

2 Afwijkingen van het gebit

Klinische aspecten Het eerste stadium waarin cariës zichtbaar is, wordt gekenmerkt door een witte, doffe verandering van het glazuur (white spot), zonder dat op dat moment daadwerkelijk sprake is van een caviteit (‘gaatje’). Indien deze verandering onbehandeld blijft, zal het cariësproces voortschrijden en tot een klinisch en röntgenologisch zichtbare beschadiging van het glazuuroppervlak leiden en zich uitbreiden tot aan de glazuur-dentinegrens en van daaruit verder in de dentine (afb. 2.9). Vooral op jonge leeftijd kan het cariësproces snel verlopen.

Afbeelding 2.9 Onbehandelde, voortgeschreden cariës.

Cariës kan al in een vroeg stadium, wanneer er nog geen duidelijk zichtbaar defect is, pijnklachten veroorzaken. Deze klachten berusten op irritatie van het pulpaweefsel door toxinen van de bij het cariësproces betrokken micro-organismen, die via dentinekanaaltjes het pulpaweefsel bereiken. Het cariësproces kan zich echter ook zonder pijnklachten voltrekken, zelfs in een vergevorderd stadium. Uiteindelijk zal vrijwel altijd ontsteking en ten slotte necrose van de pulpa ontstaan. Behandeling en preventie In het beginstadium van cariës, wanneer er nog geen daadwerkelijk glazuurdefect is ontstaan, is de behandeling gericht op remineralisatie met behulp van lokale fluorideapplicatie en optimale mondhygiëne.

97

98

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Wanneer eenmaal een defect in het glazuuroppervlak is ontstaan, hangt het af van de grootte van het defect en van de ingeschatte snelheid van het cariësproces of men al dan niet tot een caviteitspreparatie en het aanbrengen van een restauratie zal moeten overgaan. Op deze plaats zal niet nader worden ingegaan op de wijze van caviteitspreparatie en de voor- en nadelen van de diverse restauratiematerialen. Bij de preventie van cariës ligt de nadruk op goede mondhygiëne, waarbij ten minste tweemaal daags moet worden gepoetst met een fluoridehoudende tandpasta; fluoridetabletjes worden slechts in uitzonderlijke gevallen voorgeschreven (tabel 2.3). Daarnaast zijn voedingsadviezen van belang, c.q. het zo min mogelijk gebruiken van zoet en kleverig voedsel en gezoete frisdranken. Tabel 2.3

Fluoridebasisadvies

0-1 jaar

vanaf de doorbraak: 1 x per dag poetsen met fluoridepeutertandpasta (met 500-750 ppm* fluoride)

2, 3 en 4 jaar

2 x per dag poetsen met fluoridepeutertandpasta (met 500-750 ppm fluoride)

5 jaar en ouder

2 x per dag poetsen met gewone fluoridetandpasta (met 1000-1500 ppm fluoride)

* ppm = parts per million; 500-750 ppm = 0,05-0,075% Bron: Ned Tijdschr Tandheelkd 1998;105:178-80. 2.5

Tandontstekingen (pulpitis, pulpanecrose, wortelpuntontsteking)

2.5.1

Pulpitis

Het centraal in een tand of kies gelegen bindweefsel wordt tandpulpa, kortweg pulpa genoemd. De pulpa bestaat uit bindweefsel, waarin bloedvaten en zenuwbanen verlopen. Cariës is de belangrijkste oorzaak van een ontsteking van de pulpa: pulpitis. Bij beginnende pulpitis is het betreffende gebitselement meestal gevoelig voor koude en warmte. De gevoeligheid verdwijnt zodra de prikkel wordt weggenomen. Wanneer de oorzaak niet wordt weggenomen, ontstaat een niet-reversibele chronische pulpitis die op den duur zal leiden tot necrose van de pulpa; pijn hoeft daarbij niet meer op de voorgrond te staan.

2 Afwijkingen van het gebit

2.5.2

99

Wortelpuntontsteking en abcesvorming

Necrotisch pulpaweefsel leidt tot een soms acute, maar meestal chronische en vaak subklinisch verlopende ontstekingsreactie in het alveolaire bot rond de wortelpunt. Een dergelijke periapicale ontsteking kan zich uiten door percussiegevoeligheid van het soms donker verkleurde element. Een periapicale ontsteking kan ook asymptomatisch verlopen en vele jaren klinisch onopgemerkt blijven en alleen als toevalsbevinding op een röntgenfoto worden opgemerkt. Op de röntgenfoto is doorgaans sprake van een al dan niet scherp begrensde radiolucente verandering rond de wortelpunt. In sommige gevallen ontstaat vanuit een periapicale ontsteking een radiculaire cyste. Daarnaast kan een periapicale ontsteking aanleiding geven tot abcesvorming en zich door het corticale bot heen uitbreiden tot onder het periost (subperiostaal abces), hetgeen met veel pijn gepaard gaat. Indien het abces niet wordt behandeld, zal vervolgens het periost doorbroken worden en zal een submuceus of subcutaan abces ontstaan, afhankelijk van de anatomische verhoudingen. Een dergelijk abces kan vervolgens het mondslijmvlies of de huid doorbreken en aanleiding geven tot een intraorale, respectievelijk extraorale (huid)fistel (afb. 2.10).

c

D

a d e f b

g

Afbeelding 2.10a

Afbeelding 2.10b

Periapicale ontsteking in de onderkaak

Subperiostaal abces buccaal in de

(frontale doorsnede).

onderkaak (frontale doorsnede).

a musculus buccinator; b platysma; c tong; d glandula sublingualis; e ductus Whartoni; f musculus mylohyoideus; g glandula submandibularis.

100

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

D

D

Afbeelding 2.10c

Afbeelding 2.10d

Submucosaal abces in de onderkaak

Subcutaan abces in de onderkaak

(frontale doorsnede).

(frontale doorsnede).

a musculus buccinator.

1 3

2

6 4

5

7 8

Afbeelding 2.10e Voorkeurslokalisaties voor dentogene huidfistels in relatie tot de kauw- en mimische musculatuur.

1 mediale ooghoek; 2 plica nasolabialis; 3 wangkoon; 4 achter de kaakhoek; 5 onderkaakrand; 6 onder de mondhoek; 7 plica mentalis; 8 submentaal.

2 Afwijkingen van het gebit

101

Een periapicale ontsteking kan bij uitbreiding soms ook leiden tot chronische periostitis of osteomyelitis van het kaakbot. Daarnaast kunnen dentogene abcessen zich uitbreiden in de diverse anatomische loges in het hoofd-halsgebied, bijvoorbeeld in de submandibulaire loge of in de mondbodem (afb. 2.11). Uitbreiding van een periapicale ontsteking van een gebitselement in de bovenkaak kan leiden tot chronische sinusitis maxillaris of tot een palatumabces (afb. 2.12 en 2.13). In zeldzame gevallen kan een periapicale ontsteking leiden tot een flegmone in de weke delen van de mond en hals. Een flegmone heeft, in tegenstelling tot een abces, weinig of geen neiging tot afgrenzing en kan zich zeer snel uitbreiden, zelfs tot in het mediastinum.

a

b Afbeelding 2.11 Submandibulair logeabces (frontale doorsnede).

a musculus mylohyoideus; b platysma.

b

c

a

Afbeelding 2.12 Uitbreiding van een periapicaal abces naar gehemelte en sinus maxillaris (frontale doorsnede).

a musculus buccinator; b sinus maxillaris; c neusholte.

102

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Afbeelding 2.13a Palatumabces uitgaande van avitale (donker verkleurde) 12.

Afbeelding 2.13b Op de röntgenfoto is een periapicale lucentie zichtbaar.

Hoewel veel, misschien wel de meeste periapicale ontstekingen asymptomatisch verlopen, moet behandeling worden geadviseerd, zeker bij röntgenologisch aantoonbare afwijkingen. Behalve de mogelijkheid van

2 Afwijkingen van het gebit

opvlammingen en verdere uitbreiding van de ontsteking, kunnen vanuit een periapicale ontsteking wellicht micro-organismen in de bloedbaan komen, die op andere plaatsen in het lichaam aanleiding geven tot afwijkingen of bestaande afwijkingen onderhouden of verergeren. Voornoemde theorie, waarvan de juistheid in de praktijk vaak moeilijk is te bewijzen, wordt de theorie van de ‘focale infectie’ genoemd. De behandeling van een periapicale ontsteking bestaat bij voorkeur uit een wortelkanaalbehandeling. Soms is een apexresectie of extractie van het betreffende element de beste oplossing. Zo nodig kan de behandeling vergezeld gaan van of vooraf worden gegaan door incisie en drainage van een eventueel aanwezig abces. Bij flegmonen of uitbreiding in de loges is ondersteuning met antibiotica noodzakelijk, bij voorkeur op geleide van het resultaat van een bacteriologische kweek. 2.6

Dentogeen focus

Een occulte of subklinische ontstekingsbron in tandvlees, gebit of kaakbot kan bij een verminderde weerstand of bij een chemotherapeutische behandeling of bestraling in het hoofd-halsgebied opvlammen en leiden tot ernstige morbiditeit. Een dergelijke ontstekingsbron in het gebit wordt een dentogeen focus genoemd. Diepe cariës en gedeeltelijk geïmpacteerde gebitselementen worden als dentogene focussen beschouwd en moeten onder de genoemde omstandigheden bij voorkeur preventief worden behandeld. Ook een evidente tandvleesontsteking wordt als focus beschouwd. Slechte mondhygiëne is op zichzelf geen dentogeen focus, maar gebitsreiniging en een instructie mondhygiëne zijn dringend gewenst bij de genoemde omstandigheden die tot opvlamming van ontstekingen kunnen leiden. Wortelresten en gedeeltelijk geïmpacteerde gebitselementen worden alleen als dentogeen focus beschouwd wanneer sprake is van een directe verbinding met de mondholte of als ze te sonderen zijn. Een geïmpacteerd element of wortelrest die door bot en intacte mucosa wordt bedekt, is geen focus. Op een röntgenfoto aangetroffen radiolucenties rondom wortelpunten – die vrijwel altijd berusten op een periapicale ontsteking – worden als dentogene focussen beschouwd, ook als er geen klachten zijn. Behandeling hiervan moet plaatsvinden in de vorm van een endodontische behandeling, apexresectie of extractie. Ook dentogene cysten worden tot de dentogene focussen gerekend. Wanneer in het kader van het verwijderen van dentogene focussen voorafgaand aan een bestraling in het hoofd-halsgebied wordt overge-

103

104

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

gaan tot extracties of chirurgische verwijdering van een of meer gebitselementen, moet twee weken de tijd worden genomen om de wonden te laten genezen alvorens met de bestraling wordt begonnen. 2.7

Endocarditisprofylaxe

Bacteriële endocarditis is een ontsteking van het endocard, meestal van de hartkleppen. Een dergelijke ontsteking leidt vaak tot ernstige beschadiging van de aangedane hartklep en kan ernstig hartfalen veroorzaken. De mortaliteit bedraagt ongeveer 20%. De Commissie Endocarditisprofylaxe van de Nederlandse Hartstichting heeft in 2008 nieuwe richtlijnen voor profylaxe van endocarditis opgesteld. Endocarditisprofylaxe is een incidentele preventieve maatregel die wordt genomen bij patiënten die door een aangeboren of verworven afwijking van het hart of de grote vaten een verhoogd risico op endocarditis hebben na een diagnostische of therapeutische ingreep waarbij bacteriëmie kan ontstaan (tabel 2.4). Het risico op endocarditis is afhankelijk van de cardiale afwijking, de aard van de ingreep en het micro-organisme dat daarmee samenhangend in de circulatie komt. De profylaxe moet zo veel mogelijk gericht zijn op het micro-organisme dat naar verwachting in de bloedbaan zal komen. Tabel 2.4

Percentage bacteriëmieën ten gevolge van invasieve tandheelkundige ingrepen, met name extracties*

30 seconden na extractie

96%

15 minuten na extractie

64%

1 uur na extractie

20%

* Het betrof vooral S. viridans. Bron: Tomás I, et al. Prevalence, duration and aetiology of bacteraemia following dental extractions. Oral Dis 2007;13:56-62.

Endocarditis wordt vooral veroorzaakt door grampositieve bacteriën, met name vergroenende streptokokken, enterokokken en Staphylococcus aureus. Bij patiënten met geïnfecteerde klepprothesen is de verwekker vaak een coagulasenegatieve stafylokok. De bron van de bacteriëmie is meestal de mond-keelholte, de tractus digestivus, de (geïnfecteerde) tractus urogenitalis of de (geïnfecteerde) huid. Profylaxe van endocarditis door vergroenende streptokokken bestaat uit het voorschrijven van een penicilline. Wanneer de patiënt in de zeven

2 Afwijkingen van het gebit

dagen voorafgaand aan de profylaxe met dit middel is behandeld, bestaat de kans dat de streptokokken daarvoor minder gevoelig zijn geworden. Daarom wordt in dat geval clindamycine gegeven. Bij profylaxe gericht tegen enterokokken wordt een combinatie van amoxicilline plus gentamicine gegeven. Tegen Staphylococcus aureus en een coagulasenegatieve stafylokok wordt het penicillinaseresistente flucloxacilline gegeven. In tabel 2.5 is een overzicht opgenomen van de indicaties voor endocarditisprofylaxe, terwijl in tabel 2.6 en 2.7 is samengevat bij welke tandheelkundige en kaakchirurgische verrichtingen endocarditisprofylaxe is geïndiceerd en welke medicatie en dosering daarbij worden aanbevolen. Tabel 2.5

Indicaties voor endocarditisprofylaxe

Endocarditisprofylaxe is alleen geïndiceerd bij patiënten met 1. eerder doorgemaakte endocarditis 2. hartklepprothese (inclusief bioprothese, allograft en conduit) 3. bepaalde aangeboren hartafwijkingen*: - onbehandelde cyanotische hartafwijkingen - met shunts of conduits gepallieerde cyanotische hartafwijkingen - volledig gecorrigeerde hartafwijking met gebruikmaking van prothesemateriaal alleen gedurende de eerste zes maanden na behandeling† - behandelde aangeboren hartafwijking met restafwijking ter plekke van een patch of device waardoor endothelialisatie wordt belemmerd Endocarditisprofylaxe is niet geïndiceerd bij patiënten met andere hartafwijkingen zoals: 1. onschuldig (functioneel) geruis 2. secundumtype atriumseptumdefect 3. ventrikelseptumdefect zonder cyanose 4. mitralisklepprolaps 5. mitralisklepinsufficiëntie of -stenose 6. aortaklepinsufficiëntie of -stenose 7. aortabuisprothese zonder aortaklep 8. bicuspide aortaklep 9. ischemische hartziekten 10. status na coronaire interventie, incl. stent(s), of coronaire chirurgie 11. pacemaker of geïmplanteerde cardiodefibrillator 12. hypertrofische cardiomyopathie

* Met uitzondering van beschreven condities wordt antibiotische profylaxe niet meer aanbevolen voor alle overige vormen van aangeboren hartafwijkingen. †

Profylaxe aanbevolen omdat endothelialisatie van prothesemateriaal

plaatsvindt binnen zes maanden na de behandeling. Bron: Nederlandse Hartstichting 2008

105

106

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Tabel 2.6

Tandheelkundige en kaakchirurgische verrichtingen waarbij endocarditisprofylaxe is geïndiceerd

Endocarditisprofylaxe is alleen geïndiceerd bij patiënten met 1. Alle tandheelkundige/mondhygiënische behandelingen waarbij het tandvlees wordt gemanipuleerd: - scaling, rootplaning en curettage van pockets - gebitsreiniging bij acute gingivitis - prepareren en polijsten onder de gingiva - parodontaal onderzoek 2. Alle wortelkanaalbehandelingen waarbij met het instrumentarium door het foramen apicale wordt gegaan: - openen van de apex t.b.v. drainage van een (acuut) periapicaal abces 3. Alle extracties of verwijdering van wortelresten 4. Alle operatieve ingrepen in de mond en sinus maxillaris: - kaakchirurgische ingrepen, inclusief abcesincisie - parodontale chirurgie - operatieve ingrepen ten behoeve van implantaten, inclusief botankers ten behoeve van orthodontische behandelingen Antibioticaprofylaxe is niet geïndiceerd bij: - natuurlijke uitval van melkelementen - accidenteel openen van de apex tijdens een endodontische behandeling, routinematig verwijderen van supragingivaal tandsteen en polijsten van gebitselementen of restauraties en het plaatsen of activeren van orthodontische apparatuur, tenzij bij bovengenoemde behandelingen bloedingen verwacht kunnen worden

Bron: Nederlandse Hartstichting 2008

Gestreefd wordt naar profylaxe die gedurende een periode van kort vóór tot twaalf uur na de ingreep een werkzame bloedspiegel van een bij voorkeur bactericide antibioticum geeft. De meest betrouwbare methode om dit te bereiken is het parenteraal toedienen van het antibioticum. Bij tandheelkundige en kaakchirurgische ingrepen kan echter worden volstaan met orale profylaxe.

2 Afwijkingen van het gebit

Tabel 2.7

107

Profylaxeschema’s bij ingrepen in de mondholte

volwassenen

medicatie

tijdstip

amoxicilline 3 g per

30-60 min voor de

os bij voorkeur in

ingreep

dispersvorm of (bij luchtwegen)

30-60 min voor de

amoxicilline 2 g i.v.

ingreep

kinderen (lichter dan

amoxillinesuspensie

30-60 min voor de

30 kg)

50 mg/kg per os,

ingreep

maximaal 3 g of (bij luchtwegen)

30-60 min voor de

amoxicilline 50 mg/kg

ingreep

i.v., maximaal 2 g Als de patiënt in de voorafgaande zeven dagen met penicilline is behandeld of overgevoelig is voor penicilline: volwassenen

clindamycine 600 mg

1 uur voor de ingreep

per os of clindamycine 600

30 min voor de ingreep

mg i.v. kinderen

clindamycine per os:

1 uur voor de ingreep

tot 10 kg: 150 mg 10-30 kg: 300 mg vanaf 30 kg: 450 mg of clindamycine 20 mg/kg i.v., maximaal 600 mg i.v.

Bron: Nederlandse Hartstichting 2008

30 min voor de ingreep

108

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

2.8

Antitrombotica

Vele patiënten worden tegenwoordig behandeld met antitrombotica. Er worden twee groepen antitrombotica onderscheiden. Tot de eerste groep behoren de cumarinederivaten of vitamine-K-antagonisten die de bloedstolling beïnvloeden (Marcoumar®, Sintrom®) en de trombocytenaggregatieremmers die de bloedstelping remmen (onder andere acetylsalicylzuur en clopidogrel). Tot de tweede groep behoren de hoog- en laagmoleculaire heparinen en de fibrinolytica, zoals streptokinase, urokinase en de dextranen. Deze middelen worden echter voornamelijk bij in het ziekenhuis opgenomen patiënten gebruikt en zijn voor de huis- en tandarts minder relevant. Patiënten die een trombo-embolie hebben doorgemaakt (myocardinfarct, CVA, trombosebeen of longembolie), gebruiken veelal langdurig antitrombotica. Hiermede dient rekening gehouden te worden bij bloedige tandheelkundige ingrepen. Het gebruik van acetylsalicylzuur of clopidogrel dient bij een bloedige ingreep niet te worden onderbroken. Bij gelijktijdig gebruik van beide middelen dient voorafgaand aan de bloedige ingreep overleg met de behandelend cardioloog plaats te vinden. Na afloop van een bloedige tandheelkundige ingreep wordt de wond gehecht en de patiënt mondeling en schriftelijk geïnstrueerd over de postoperatieve maatregelen. Bij het gebruik van vitamine-K-antagonisten is overleg met de trombosedienst, waar de patiënt doorgaans al onder controle is, geboden. Bij een INR (international normalized ratio) lager dan 3,5 kunnen enkelvoudige tandheelkundige ingrepen plaatsvinden. De alveole dient hierbij nauwkeurig te worden overhecht. Tevens dient de patiënt zorgvuldig geïnstrueerd te worden (mondeling en schriftelijk) wat hij moet doen bij een eventuele nabloeding. Bij grote ingrepen dient enige dagen voor de ingreep met de trombosedienst overlegd te worden, en zo nodig de INR te worden aangepast. 2.9

Enkele complicaties na kiesextracties

2.9.1

Napijn en zwelling

Na extractie van een of meer tanden of kiezen heeft de patiënt meestal napijn die enkele dagen aanhoudt. Soms is er ook een zwelling van de omgevende weke delen. Deze klachten kunnen zich vooral voordoen bij chirurgische verwijdering van een verstandskies in de onderkaak. Op zichzelf vormen de symptomen geen indicatie voor het gebruik van een antibioticum.

2 Afwijkingen van het gebit

2.9.2

Nabloedingen

Na een tand- of kiesextractie kunnen soms hevige bloedingen optreden. Vrijwel altijd kan met behulp van bijtgazen voldoende hemostase worden verkregen. Slechts zelden is het nodig de meestal niet routinematig overhechte extractiewond alsnog te overhechten. Bij patiënten met een bloedings- of stollingsstoornis vindt voorafgaand aan een tand- of kiesextractie eigenlijk altijd overleg plaats tussen huisarts en tandarts of eventueel kaakchirurg. Dit gebeurt ook bij patienten die antistollingsmedicatie gebruiken; vaak verloopt daarbij het contact rechtstreeks met de trombosedienst. Het al dan niet onderbreken van de antistollingsmedicatie voorafgaand aan een tand- of kiesextractie wordt onder andere bepaald door de indicatie voor het gebruik, alsmede door het aantal te extraheren gebitselementen en de ingeschatte mogelijkheden om de alveolen te overhechten. Bij patiënten die corticosteroïden gebruiken of die in het jaar dat aan de ingreep voorafgaat langer dan een week met dergelijke middelen zijn behandeld, zal de tandarts of de kaakchirurg met de behandelend arts moeten overleggen of er een indicatie bestaat voor een stressschema. 2.9.3

Oroantrale perforatie

Bij een extractie van een molaar of premolaar in de bovenkaak kan er een verbinding ontstaan tussen de mondholte en de sinus maxillaris. Een dergelijke oroantrale perforatie moet zo spoedig mogelijk worden gesloten ter voorkoming van sinusitis maxillaris (zie paragraaf 7.4). 2.9.4

Alveolitis (‘dry socket’)

Alveolitis, ook dry socket genoemd, is een lokale ontsteking van het bot van de tandkas (alveolus), die enkele dagen na extractie van een gebitselement kan ontstaan. Alveolitis wordt vooral gekenmerkt door ernstige pijn. De oorzaak van alveolitis is onbekend. Alveolitis ontstaat bij ongeveer 3% van alle extracties en doet zich vrijwel uitsluitend voor in de premolaar-molaarstreek van de onderkaak. Bij inspectie van de mond wordt meestal een lege, droge alveole gezien. Wanneer twijfel bestaat over de vraag of bij de extractie eventueel een radix in de alveole is achtergebleven, is het zinvol een röntgenfoto te maken of een proefexcisie te doen om maligniteit uit te sluiten.

109

110

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Dagelijks uitspuiten van de lege tandkas met fysiologisch zout of 1,5% waterstofperoxideoplossing kan worden overwogen. Ook kunnen pijnverzachtende wonddressings worden aangebracht. Het geven van antibiotica is niet zinvol. Ongeacht het soort behandeling duurt het meestal één à twee weken voordat de patiënt weer klachtenvrij is. 2.9.5

Actinomycose

Actinomyceten kunnen in de mond aanwezig zijn zonder dat dit tot symptomen aanleiding geeft. Wanneer in het mondslijmvlies echter een porte d’entrée geschapen is, bijvoorbeeld door extractie van een gebitselement, kunnen de micro-organismen het onderliggende weefsel binnendringen. De actinomyceten kunnen vervolgens gelokaliseerd blijven of zich verspreiden. Op den duur kan een subcutaan abces in de wang of hals ontstaan met fistelvorming. De bedekkende huid verkrijgt daarbij een rood, blauwpaars aspect (afb. 2.14). Actinomycose is een moeilijk te behandelen afwijking. Hoewel de naam anders doet vermoeden, betreft het een bacterie. Het meest succesvol blijkt over het algemeen toediening van penicilline of tetracycline in een hoge dosering gedurende lange tijd. Sommigen bevelen aan het antibioticum gedurende de eerste dagen intraveneus toe te dienen, om vervolgens gedurende enkele weken op een intramusculaire en ten slotte enkele maanden op een orale toedieningsvorm over te gaan. 2.10

Dentogene cysten

De tandlijstcyste, de eruptiecyste en de gingivacyste, alle in de weke delen van de kaakwal voorkomende dentogene cysten, zijn reeds elders besproken. De belangrijkste in het kaakbot voorkomende dentogene cysten zijn: de folliculaire cyste, de keratocyste, de radiculaire cyste en de residuale cyste. Deze cysten zijn bekleed met epitheel dat betrokken is of betrokken is geweest bij de vorming van gebitselementen. Sommige cysten zijn het gevolg van een ontsteking, zoals de radiculaire en de residuale cyste, terwijl van andere cysten een dergelijke prikkel niet bekend is. Dentogene cysten kunnen klachten veroorzaken, maar worden soms als toevalsbevinding op een röntgenfoto gezien.

2 Afwijkingen van het gebit

Afbeelding 2.14 Actinomycose van de huid, vier maanden na verwijdering van de verstandskies in de onderkaak links. 2.10.1

Folliculaire cyste

Een folliculaire cyste is een cyste die zich heeft ontwikkeld in een follikel van een nog niet doorgebroken gebitselement; meestal betreft het een verstandskies in de onderkaak. Op de röntgenfoto wordt een goed begrensde radiolucentie rond de kroon van een nog in de kaak gelegen gebitselement gezien (afb. 2.15). De behandeling bestaat uit enucleatie en verwijdering van het bijbehorende gebitselement.

Afbeelding 2.15 Röntgenbeeld passend bij een folliculaire cyste.

111

112

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

2.10.2

Keratocyste (keratocysteuze dentogene tumor)

Een keratocyste is een dentogene cyste die wordt gekenmerkt door een bijzondere architectuur van het bekledende epitheel. In de huidige classificatie van de Wereldgezondheidsorganisatie wordt deze cyste als een benigne neoplasma beschouwd (‘keratocysteuze dentogene tumor‘), hetgeen vooralsnog niet door iedereen wordt geaccepteerd. Röntgenologisch kan een keratocyste zich presenteren als een soms multilobulaire goed omschreven radiolucentie. Keratocysten zijn berucht om hun neiging tot recidivering. Bovendien kan een keratocyste van de kaak onderdeel zijn van het erfelijke gorlin-goltzsyndroom. Het belang van dit syndroom is dat al op relatief jonge leeftijd multipele basaalcelcarcinomen van de huid kunnen voorkomen (afb. 2.16).

Afbeelding 2.16a Multilobulaire radiolucentie, berustend op een keratocyste (keratocysteuze dentogene tumor).

2 Afwijkingen van het gebit

Afbeelding 2.16b Multipele basaalcelnaevi bij een patiënt met het gorlin-goltssyndroom. 2.10.3

Radiculaire cyste

Een radiculaire cyste bevindt zich rond de wortelpunt van een avitaal gebitselement (afb. 2.17). Een enkele maal geeft de cyste aanleiding tot een zwelling. Daarnaast kan door secundaire ontsteking abcesvorming optreden. Wanneer er geen klachten zijn en de diagnose op grond van de klinisch-röntgenologische bevindingen aannemelijk is, kan in principe worden volstaan met het uitvoeren van een zenuwbehandeling (wortelkanaalbehandeling) in het veroorzakende gebitselement. Bij twijfel aan de diagnose of bij het röntgenologisch persisteren van de afwijking moet alsnog chirurgische exploratie c.q. enucleatie worden overwogen, aangevuld met histopathologisch onderzoek van het verwijderde weefsel. Bij een dergelijke exploratie wordt meestal de wortelpunt iets ingekort (= apexresectie) en wordt de opening in de wortelpunt met een vulmiddel afgesloten, hetzij vanuit de tandkant (‘orthograad’), hetzij vanaf de wortelpuntkant (‘retrograad’).

113

114

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Afbeelding 2.17 Periapicale radiolucentie aan 12; het bleek om een radiculaire cyste te gaan. 2.10.4

Residuale cyste

De term ‘residuale’ cyste wordt gebruikt voor een cyste waarvan wordt verondersteld dat het van oorsprong een radiculaire cyste betreft die is achtergebleven na verwijdering van het veroorzakende gebitselement. Röntgenologisch wordt een goed begrensde lucentie aangetroffen in een edentaat deel van de kaak (afb. 2.18). De behandeling bestaat uit enucleatie of eventueel marsupialisatie.

2 Afwijkingen van het gebit

Afbeelding 2.18a Röntgenbeeld passend bij een residuale cyste.

Afbeelding 2.18b Status na marsupialisatie.

115

116

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Afbeelding 2.18c Klinisch beeld een jaar na behandeling.

Afbeelding 2.18d Röntgenbeeld een jaar na behandeling.

2 Afwijkingen van het gebit

2.11

Dentogene tumoren

Dentogene tumoren zijn tumoren die zijn opgebouwd uit een of meer tandweefselcomponenten. In weerwil van de term ‘tumor’ blijkt dat sommige van deze aandoeningen eerder als ontwikkelingsstoornissen dan als echte gezwellen moeten worden beschouwd; andere hebben echter wel degelijk neoplastische eigenschappen. In dit hoofdstuk worden alleen het ameloblastoom en het odontoom toegelicht. 2.11.1

Ameloblastoom

Een ameloblastoom is opgebouwd uit cellen die lijken op ameloblasten. Er wordt echter geen glazuur gevormd. Het is een histologisch goedaardige tumor. Klinisch kenmerkt het ameloblastoom zich door een grote kans op een lokaal recidief na onvolledige verwijdering. Verreweg het merendeel van de ameloblastomen is in het bot van de onderkaak gelokaliseerd, vooral in de molaarstreek. De tumor presenteert zich meestal als een zwelling. Er treden zelden pijnklachten op. Zelfs bij grote, in de onderkaak gelegen ameloblastomen blijft de functie van de nervus alveolaris ongestoord. Röntgenologisch presenteert een ameloblastoom zich als een uni- of multilobulaire lucentie, al dan niet in samenhang met een geretineerd gebitselement (afb. 2.19). De afwijking is meestal goed begrensd ten opzichte van het omgevende bot. Bij de röntgenologische differentiaaldiagnose moet worden gedacht aan andere dentogene tumoren en cysten, maar ook aan diverse van het bot uitgaande afwijkingen, zoals een centraal reuscelgranuloom. De diagnose ameloblastoom kan alleen op grond van een proefexcisie worden gesteld. De behandeling bestaat uit ruime chirurgische verwijdering, veelal in de vorm van een continuïteitsresectie. Bij onvolledige verwijdering treedt, zoals reeds is opgemerkt, gemakkelijk een recidief op.

117

118

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Afbeelding 2.19a Radiolucentie in samenhang met 37 of 38; het bleek om een ameloblastoom te gaan.

Afbeelding 2.19b CT-scan waarop expansie van het kaakbot zichtbaar is.

2 Afwijkingen van het gebit

2.11.2

119

Odontoom

Een odontoom is een ontwikkelingsstoornis – en niet zozeer een neoplasma – waarbij zowel glazuur, dentine als cement worden gevormd. De oorzaak is onbekend. Een odontoom is eigenlijk altijd in het kaakbot gelokaliseerd, veroorzaakt geen klachten en wordt vrijwel zonder uitzondering bij toeval op een röntgenfoto ontdekt. Ook is het mogelijk dat een odontoom de oorzaak is van het niet doorbreken van een gebitselement (afb. 2.20 en 2.21). Op de röntgenfoto ziet men meestal opake, onregelmatig begrensde structuren, waarin soms contouren van gebitselementjes te herkennen zijn. Wanneer een odontoom de doorbraak van een gebitselement verhindert, is verwijdering noodzakelijk. In alle andere gevallen is de noodzaak voor verwijdering minder dringend, min of meer naar analogie van de vraag of een in de kaak geretineerd gebitselement, bijvoorbeeld een verstandskies, altijd moet worden verwijderd.

Afbeelding 2.20

Afbeelding 2.21

Een odontoom verhindert de doorbraak

Odontoom in het onderfront.

van een blijvende tand.

3 Afwijkingen van het kaakbot

3

Afwijkingen van het kaakbot

In het bot van onder- en bovenkaak kunnen zowel plaatselijke als gegeneraliseerde aandoeningen voorkomen. Verder kunnen zich in het kaakbot cysten en tumoren voordoen en ook de reeds besproken dentogene ontstekingen. 3.1

Cysten

3.1.1

Cyste van de ductus nasopalatinus

Een cyste van de ductus nasopalatinus is een ontwikkelingscyste die ontstaat vanuit epitheliale resten van de ductus nasopalatinus. Meestal gaat het om een toevalsbevinding op een röntgenfoto; slechts een enkele maal presenteert de cyste zich als een zwelling palatinaal van de centrale bovenincisieven (afb. 3.1). Doordat de afwijking scherp begrensd is en in de mediaanlijn ligt, kan de diagnose met vrij grote zekerheid worden gesteld. Daarbij moet men ervan uitgaan dat beide centrale bovenincisieven vitaal zijn en dat er derhalve geen sprake is van een periapicale ontsteking of een radiculaire cyste van een van de bovenincisieven. Wanneer er geen zwelling is en er verder ook geen klachten zijn, wordt over het algemeen afgezien van behandeling of controle. In andere gevallen wordt overgegaan tot enucleatie.

J.G.A.M. de Visscher, I. van der Waal, Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-6483-1_3, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

124

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Afbeelding 3.1a Cyste van de ductus nasopalatinus.

Afbeelding 3.1b Op de röntgenfoto is een goed begrensde lucentie zichtbaar in de mediaanlijn van de bovenkaak.

3 Afwijkingen van het kaakbot

3.1.2

Simpele beencyste

Bij een simpele beencyste is er sprake van holtevorming in het bot. De oorzaak is onbekend. Simpele beencysten komen ook elders in het skelet voor. Komt een beencyste in de kaak voor, dan betreft het vrijwel altijd de onderkaak. Een simpele beencyste komt vrijwel uitsluitend bij jonge mensen voor. Het gaat meestal om een toevalsbevinding op een röntgenfoto, zonder verdere symptomen. Op de röntgenfoto ziet men een goed begrensde, vaak gelobde radiolucentie rond en tussen vitaal blijvende gebitselementen (afb. 3.2). Het röntgenbeeld geeft ruimte voor een uitgebreide differentiaaldiagnose, zoals keratocyste, ameloblastoom, reuscelgranuloom en centraal hemangioom. De diagnose kan alleen met zekerheid worden gesteld wanneer men bij exploratie een lege – soms met enige vloeistof gevulde – holte van het kaakbot aantreft.

Afbeelding 3.2 Röntgenbeeld dat past bij een simpele beencyste.

De exploratie die nodig is om de diagnose te kunnen stellen, houdt tevens de behandeling in. De botholte wordt binnen ongeveer een halfjaar weer gevuld met beenweefsel. Een enkele maal blijkt de cyste na exploratie te persisteren en is opnieuw exploratie nodig.

125

126

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

3.2

Exostosen

3.2.1

Torus palatinus

Een torus palatinus is een botuitwas of exostose in de mediaanlijn van het harde gehemelte. De etiologie is onbekend. Vermoedelijk betreft het een ontwikkelingsstoornis. De afwijking komt bij circa 1% van de bevolking voor, iets vaker bij vrouwen dan bij mannen. Een torus palatinus wordt meestal gediagnosticeerd na het dertigste levensjaar. De grootte kan variëren van enkele millimeters tot enkele centimeters. Soms is de afwijking gelobd (afb. 3.3). Een torus palatinus veroorzaakt zelden of nooit klachten; vermoedelijk zijn de meeste patiënten zich er niet van bewust. In de praktijk ontstaat nog wel eens verwarring wanneer een patiënt de torus palatinus zelf ontdekt en ervan overtuigd is dat die enkele weken geleden nog niet aanwezig was. De diagnose kan vrijwel altijd worden gesteld op basis van het klinische beeld en de lokalisatie in de mediaanlijn. Het belangrijkste aspect daarbij is de beenharde consistentie. Chirurgische correctie is alleen geindiceerd wanneer de torus bij het vervaardigen van een gebitsprothese problemen oplevert.

Afbeelding 3.3 Torus palatinus, beenhard, gelegen in de mediaanlijn van het gehemelte.

3 Afwijkingen van het kaakbot

3.2.2

Torus mandibularis

Een torus mandibularis is een solitaire of multipele botuitwas of exostose aan de linguale zijde van de onderkaak, die meestal dubbelzijdig in de premolaarstreek voorkomt. Evenals bij de torus palatinus is ook hier de etiologie onbekend en betreft het vermoedelijk een ontwikkelingsstoornis. De afwijking wordt bij circa 1% van de bevolking gezien en wordt, evenals de torus palatinus, meestal pas boven het dertigste jaar gediagnosticeerd. Er is geen correlatie met het voorkomen van een torus palatinus. De beenharde zwelling is soms vele centimeters groot, maar veroorzaakt geen klachten (afb. 3.4). Integendeel, de meeste patiënten zijn zich niet van de aanwezigheid van een torus mandibularis bewust. Evenals bij de torus palatinus is ook bij de torus mandibularis behandeling zelden geïndiceerd.

Afbeelding 3.4 Multipele tori mandibulares.

127

128

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

3.3

Fibreuze dysplasie

Fibreuze dysplasie is een goedaardige fibro-osseuze afwijking, waarbij de normale opbouw en afbraak zijn verstoord. De precieze oorzaak is onbekend. Fibreuze dysplasie kan overal in het skelet voorkomen, hetzij in een enkel botstuk (monostotisch), hetzij tegelijkertijd in enkele botstukken (polyostotisch). Wanneer de onder- en bovenkaak en ook andere schedelbeenderen gelijktijdig zijn aangetast, wordt dit beschouwd als een monostotische vorm die craniofaciale fibreuze dysplasie wordt genoemd. Fibreuze dysplasie uit zich meestal al op jonge leeftijd in de vorm van een niet-pijnlijke zwelling in boven- of onderkaak (afb. 3.5). Het röntgenbeeld kan variëren van radiolucent tot radiopaak, met soms een matglasachtig aspect. Er is geen scherpe begrenzing ten opzichte van het normale bot en meestal wordt pas bij CT-onderzoek de werkelijke uitbreiding van het proces zichtbaar. Het histopathologische beeld wordt gekenmerkt door fibreus weefsel met daarin grillig gevormde balkjes van plexiform beenweefsel, ook wel omschreven als ‘Chinese lettertekens’.

Afbeelding 3.5a Beenharde zwelling in de bovenkaak links ten gevolge van fibreuze dysplasie.

3 Afwijkingen van het kaakbot

Afbeelding 3.5b Op het orthopantomogram zijn ook veranderingen in de onderkaak zichtbaar.

Afbeelding 3.5c Op de CT-scan blijkt de uitgebreidheid van het proces.

De activiteit van het fibreus dysplastische proces stopt meestal bij het bereiken van de volwassen leeftijd. Radicale verwijdering van de aandoening is vanwege de diffuse begrenzing vrijwel nooit mogelijk. Soms wordt een modellerende correctie uitgevoerd. Wanneer dat op jeugdige leeftijd gebeurt, ontstaat over het algemeen snel een recidief. Maligne ontaarding komt zelden of nooit voor.

129

130

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

3.4

Langerhanscelhistiocytose

Langerhanscelhistiocytose (LCH) wordt gekenmerkt door een niet-neoplastische proliferatie van langerhanscellen afkomstig uit het beenmerg, mogelijk veroorzaakt door een deficiëntie van T-suppressorcellen. LCH kan monostotisch of polyostotisch zijn. De afwijking komt soms alleen in de weke delen en in parenchymateuze organen voor. LCH wordt meestal bij baby’s en kleine kinderen gediagnosticeerd. De afwijking kan zowel in de onder- als in de bovenkaak voorkomen. Als eerste symptoom kan ulceratie of retractie van het tandvlees optreden. Bij röntgenonderzoek worden solitaire of multipele, min of meer begrensde radiolucenties gezien (afb. 3.6). Bij kinderen kan het beeld lijken op parodontaal botverlies. Bij histopathologisch onderzoek worden de kenmerkende langerhanscellen aangetoond met monoklonale tumormerkstoffen. Bij een solitaire laesie kan meestal worden volstaan met grondige excochleatie. Bij multipele laesies bestaat de behandeling uit chemotherapie. Er kunnen daarentegen ook spontane remissies optreden.

Afbeelding 3.6 Langerhanscelhistiocytose reikend van 34 tot 47; tevens een haard in de regio 38.

3.5

Osteomyelitis

Ontsteking van het kaakbot, ofwel osteomyelitis, is betrekkelijk zeldzaam. Soms breidt de ontsteking zich ook uit tot het periost of staat de ontsteking in het periost (periostitis) op de voorgrond. Osteomyelitis komt

3 Afwijkingen van het kaakbot

vrijwel uitsluitend in de onderkaak voor, hetgeen kan worden verklaard door de dichtere botstructuur en de beperkte vascularisatie van de onderkaak in vergelijking met de bovenkaak. De mogelijke oorzaken van osteomyelitis zijn in tabel 3.1 vermeld. Osteoradionecrose wordt over het algemeen als een aparte vorm van osteomyelitis beschouwd (zie paragraaf 3.7). Tabel 3.1

Mogelijke oorzaken van osteomyelitis van het kaakbot

uitbreiding vanuit een periapicale ontsteking of een extractiewond fractuur van de kaak ten gevolge van een trauma of osteotomie corpus alienum, bijvoorbeeld in de vorm van in het bot aangebrachte schroeven of platen bij de behandeling van een fractuur ontsteking elders in het lichaam, die via het bloed naar het kaakbot is verspreid intraveneus gebruik van bisfosfonaten, bijvoorbeeld bij gemetastaseerd mammacarcinoom of bij multipele myelomen bestraling van het kaakbot, waardoor reeds een gering trauma of een eenvoudige extractie van een gebitselement ernstige osteomyelitis kan veroorzaken (= osteoradionecrose)

Acute osteomyelitis gaat gepaard met pijn en koorts. Aanvankelijk zijn op de röntgenfoto geen veranderingen zichtbaar. De gebitselementen in het betrokken gebied kunnen verhoogd mobiel zijn. De lymfeklieren in de hals kunnen pijnlijk gezwollen zijn. Acute osteomyelitis wordt meestal alleen met antibiotica behandeld. Bij chronische osteomyelitis zijn de klinische symptomen milder dan bij acute osteomyelitis. Er kunnen intra- of extraorale fistels ontstaan. Op de röntgenfoto kan sprake zijn van sekwestratie en soms ook van focale of diffuse sclerosering (afb. 3.7 en 3.8). Bij chronische purulente osteomyelitis kan men vaak volstaan met het zo voorzichtig mogelijk verwijderen van de sekwesters. De waarde van toediening van antibiotica is bij deze vorm van osteomyelitis discutabel. Focale chronische scleroserende osteomyelitis wordt vanwege het ontbreken van klachten meestal niet behandeld. Chronische diffuse scleroserende osteomyelitis kan zeer therapieresistent zijn. Naast behandeling met antibiotica kan chirurgische decorticatie van het betreffende botstuk noodzakelijk zijn.

131

132

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Afbeelding 3.7 Sekwestrerende osteomyelitis in de onderkaak links.

Afbeelding 3.8 Diffuse scleroserende osteomyelitis.

3.6

Osteonecrose ten gevolge van bisfosfonaten

Necrose van het kaakbot kan optreden bij patiënten die behandeld worden met bisfosfonaten, vooral wanneer deze intraveneus worden toegediend. Door zowel oraal als intraveneus toegediende bisfosfonaten wordt de normale functie van osteoclasten en osteoblasten sterk geremd. Het precieze ontstaansmechanisme van deze necrose is niet bekend. Vaak treedt bisfosfonaatgerelateerde osteonecrose op na extractie of chirurgische verwijdering van een gebitselement, of door druk door een ge-

3 Afwijkingen van het kaakbot

bitsprothese: de kaakbotnecrose kan echter ook spontaan ontstaan. Over het algemeen wordt een behoudend behandelingsbeleid geadviseerd. Behandeling met antibiotica lijkt niet zinvol. Geadviseerd wordt om bij patiënten die nog behandeld moeten worden met bisfosfonaten tevoren een dentogeen focusonderzoek uit te voeren en als profylactische maatregel die gebitselementen te verwijderen waarvan binnen afzienbare termijn verlies onvermijdelijk lijkt. Bij patiënten, die al met bisfosfonaten behandeld zijn en bij wie een gebitsextractie is geïndiceerd, is het niet zinvol de medicatie te onderbreken aangezien sprake is van een maandenlange halfwaardetijd. Wel is het geïndiceerd om profylactisch antibiotica toe te dienen, vergelijkbaar met de situatie bij het proberen te voorkomen van osteoradionecrose. 3.7

Osteoradionecrose

In een botstuk dat bestraald is, kan reeds door een geringe irriterende factor een ernstige vorm van osteomyelitis ontstaan (afb. 3.9). Door de bestraling is de vascularisatie en daarmee het regenererende vermogen van de weefsels verminderd. Dit is een min of meer blijvend effect van de bestraling. Infectie lijkt slechts een secundaire rol te spelen. Meestal gaat het bij osteoradionecrose om een chronisch verlopend proces, waarbij het nauwelijks tot sekwestratie komt. Verondersteld wordt dat behandeling met hyperbare zuurstof effectief is. Uit het voorgaande zal duidelijk zijn dat het belangrijk is dat bij iedere patiënt, die bestraald is of bestraald moet worden in het hoofd-halsgebied, de uiterste zorg wordt besteed aan het gebit. Eventueel te voorziene extracties zullen vóór het begin van de bestraling moeten plaatsvinden. Wanneer extracties moeten worden uitgevoerd bij een patiënt die al bestraald is, is antibioticumprofylaxe geïndiceerd vanaf de dag voor de ingreep tot ongeveer tien dagen erna. Dit geldt ook voor eenvoudige tandextracties en ook wanneer de bestraling reeds vele jaren geleden heeft plaatsgevonden.

133

134

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Afbeelding 3.9a Alveolitis, twee maanden na extractie in een in het verleden bestraald gebied.

Afbeelding 3.9b Na een halfjaar is sekwestratie opgetreden met vorming van een huidfistel.

3 Afwijkingen van het kaakbot

Afbeelding 3.9c Röntgenologisch is nu duidelijk sprake van osteoradionecrose.

3.8

Osteoom

Osteomen, goedaardige gezwellen van beenweefsel, komen zelden in de kaak voor. Als bijzonderheid zij op deze plaats alleen vermeld dat multipele osteomen van de kaak een van de kenmerken is van het syndroom van Gardner, naast multipele poliepen van de darm en soms ook odontomen (afb. 3.10).

Afbeelding 3.10 Multipele osteomen van de kaak bij het syndroom van Gardner.

135

136

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

3.9

Osteosarcoom

Van alle osteosarcomen die in het skelet kunnen voorkomen, ontstaat ongeveer 5% in het kaakbot. Andere in het bot voorkomende sarcomen, zoals fibrosarcoom, chondrosarcoom en ewingsarcoom, zijn uitermate zeldzaam. De geschatte incidentie van het osteosarcoom van het kaakbot is 1 per miljoen inwoners per jaar. De aandoening uit zich vooral tussen het tiende en vijfentwintigste jaar. Klinisch is er meestal sprake van een langzaam toenemende zwelling (afb. 3.11). De klachten kunnen bestaan uit pijn of an- of paresthesie van vooral de nervus alveolaris inferior bij een osteosarcoom in de onderkaak. In een laat stadium kunnen een of meer gebitselementen losstaan. Röntgenonderzoek laat radiolucente of juist radiopake, diffuus begrensde veranderingen van het bot zien. Soms is er een uitstralende periostale reactie (sunray aspect). Bij aanwezigheid van gebitselementen is er meestal sprake van resorptie van de tandwortels en onregelmatige verbreding van het ligamentum parodontale. Bij nog in de kaak geretineerd gelegen gebitselementen ontbreekt de corticale begrenzing van de tandfollikels. De behandeling van het osteosarcoom van de kaak bestaat uit ruime chirurgische verwijdering, eventueel voorafgegaan en gevolgd door chemotherapie. Wanneer lokale radicaliteit kan worden verkregen, is de prognose vrij gunstig. 3.10

Reuscelgranuloom

Het reuscelgranuloom van het kaakbot is een nogal uitzonderlijke tot het kaakbot beperkte aandoening. De oorsprong van de meerkernige reuscellen is onduidelijk. Het gaat om osteoclastachtige cellen. Een enkele maal komt de afwijking ook buiten het kaakbot voor, in het tandvlees, en wordt dan een perifeer reuscelgranuloom genoemd, in tegenstelling tot het centrale reuscelgranuloom dat in het kaakbot voorkomt. Een reuscelgranuloom van de kaak komt vooral voor bij kinderen en jongvolwassenen en is bijna altijd gelokaliseerd in het tanddragende deel van de kaak. De aandoening uit zich meestal als een niet-pijnlijke zwelling (afb. 3.12). Röntgenologisch is er sprake van een vaak multilobulaire, goed begrensde radiolucentie. Soms is er verdringing en resorptie van de gebitselementen.

3 Afwijkingen van het kaakbot

Afbeelding 3.11a Osteosarcoom van de bovenkaak links bij een twaalfjarig meisje.

Afbeelding 3.11b De corticale begrenzing van de tandkiemen ontbreekt.

137

138

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Afbeelding 3.12a Zwelling van de bovenkaak in de regio 23-24, berustend op een centraal reuscelgranuloom.

Afbeelding 3.12b Röntgenbeeld dat past bij een centraal reuscelgranuloom.

3 Afwijkingen van het kaakbot

Bij histopathologisch onderzoek worden in een fibreus, meestal vaatrijk stroma talrijke meerkernige reuscellen gezien. Bij de differentiaaldiagnostiek komen diverse andere botafwijkingen in aanmerking waarbij reuscellen kunnen voorkomen, zoals cherubisme, fibreuze dysplasie en osteosarcoom. Bovendien kan een reuscel bevattende botafwijking een uiting zijn van hyperparathyreoïdie. De behandeling van een reuscelgranuloom bestaat uit zorgvuldige excochleatie. Soms is er sprake van recidivering. 3.11

Leukemie, non-hodgkinlymfoom, ziekte van Kahler en metastasen

In zeldzame gevallen kan in het kaakbot een lymforeticulaire aandoening tot uiting komen, zoals leukemie, non-hodgkinlymfoom en de ziekte van Kahler (afb. 3.13). Slechts zelden is de kaakaandoening de eerste uiting van deze ziekten. Metastasen in het kaakbot, afkomstig van elders in het lichaam gelegen kwaadaardige gezwellen, zijn betrekkelijk zeldzaam. De primaire tumor bevindt zich, in afdalende frequentie, meestal in de long, de mamma, de nier, de schildklier, de prostaat of de maag, overeenkomstig de frequentie van voorkomen van deze tumoren. Met andere woorden, het is niet zo dat een speciaal type tumor bij voorkeur naar het kaakbot metastaseert. Metastasen in de onderkaak veroorzaken meestal an- of paresthesie van de onderlip. Een enkele maal uit een metastase zich doordat gebitselementen los gaan staan. Op de röntgenfoto presenteert een metastase zich meestal als een lucente afwijking (afb. 3.14). Een enkele maal echter kan ook een radiopaak beeld worden gezien.

139

140

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Afbeelding 3.13 Radiolucente afwijking in de linker opstijgende tak van de onderkaak, berustend op de ziekte van Kahler.

Afbeelding 3.14 Radiolucente afwijking in de rechter kaakhoek, berustend op een metastase vanuit de long.

4 Afwijkingen van de grote speekselklieren

4

Afwijkingen van de grote speekselklieren

In de grote speekselklieren kunnen diverse afwijkingen ontstaan, zoals speekselstenen, ontstekingen, cysten en tumoren. Afwijkingen in de speekselklieren kunnen ook berusten op systemische afwijkingen, zoals sarcoïdose of – bekender – het syndroom van Sjögren. In dit hoofdstuk worden alleen aandoeningen van de glandula parotidea en de glandula submandibularis besproken. Aan afwijkingen van de glandula sublingualis en van de intraoraal gelegen accessorische speekselklieren is aandacht besteed in hoofdstuk 1. Alvorens de diverse afwijkingen nader toe te lichten, wordt in het kort ingegaan op de anatomie en de diagnostische hulpmiddelen. 4.1

Anatomie

Er zijn drie grote, paarsgewijs aangelegde speekselklieren: de glandula parotidea, de glandula submandibularis en de glandula sublingualis (afb. 4.1). Bovendien zijn er vele honderden kleine speekselklieren, die voornamelijk in het slijmvlies van de mond en farynx voorkomen. De glandula parotidea is de grootste speekselklier. De klier breidt zich tussen de mandibula (vóór) en het rotsbeen (achter) naar mediaal uit. Men spreekt van het diepe deel van de glandula parotidea, dat naar mediaal begrensd wordt door de processus styloideus en de daaraan aangehechte spieren. De grote uitvoergang van de speekselklier komt uit in het wangslijmvlies ter hoogte van de eerste molaar in de bovenkaak. De nervus facialis verloopt met talrijke takjes door de glandula parotidea. Hoewel de glandula parotidea uit één geheel bestaat, wordt vanuit chirurgisch oogpunt vaak gesproken over een oppervlakkige en een diepe kwab, die respectievelijk lateraal en mediaal van de nervus facialis en zijn vertakkingen liggen (afb. 4.2).

J.G.A.M. de Visscher, I. van der Waal, Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-6483-1_4, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

144

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

glandula sublingualis

glandula parotidea ductus parotideus m. masseter

m. mylohyoideus glandula

submandibularis ductus submandibularis Afbeelding 4.1 Schematische afbeelding van de drie grote speekselklieren.

ductus parotideus

m. digastricus n. facialis m. masseter

m. sternocleidomastoideus

Afbeelding 4.2 Relatie van de glandula parotidea met de takken van de nervus facialis.

4 Afwijkingen van de grote speekselklieren

De glandula submandibularis is kleiner dan de glandula parotidea. Het grootste deel van de klier ligt laterocaudaal van de musculus mylohyoideus. De hoofdafvoergang, de ductus Whartoni, komt bij de achterrand van de musculus mylohyoideus uit het centrum van de klier en loopt vervolgens mediaal van de glandula sublingualis naar ventraal, om paramediaan uit te monden in de mondbodem, direct linguaal van de centrale onderincisieven. De ductus wordt gekruist door de nervus lingualis. 4.2

Diagnostische hulpmiddelen

Het meten van de speekselvloed (sialometrie) kan onder andere worden uitgevoerd met behulp van een zuigkamertje dat op de uitvoeropening van een van de grote speekselklieren – meestal de glandula parotidea – wordt geplaatst. Het meten van de speekselsecretie per tijdseenheid in rust en na stimulatie geeft inzicht in de mate van hypo- of hyperfunctie van de betreffende speekselklier. Behalve dat wordt vastgesteld hoeveel speeksel wordt geproduceerd door een individuele speekselklier, kan ook de totale hoeveelheid speeksel worden gemeten. In de praktijk wordt betrekkelijk zelden gebruikgemaakt van sialometrie. Dit onderzoek heeft eigenlijk alleen zin wanneer het onder strikte condities gebeurt. Zo heeft een eenmalige bepaling betrekkelijk weinig waarde. Bij sialochemie gaat het om kwalitatief onderzoek van het speeksel. Men kan onder andere de elektrolytenwaarden bepalen, alsmede het ureumgehalte en het speekselamylase. In de praktijk wordt betrekkelijk weinig gebruikgemaakt van sialochemie. Met behulp van gewone röntgenfoto’s kan een speekselsteen worden aangetoond. Bij sommige afwijkingen van de speekselklieren, in het bijzonder bij het vermoeden van tumoren, wordt gebruikgemaakt van CTof MRI-onderzoek. Met behulp van contrastvloeistof kan op een röntgenfoto het verloop van de speekselkliergangen en eventuele verwijdingen van de afvoergangen of van de klierbesjes zichtbaar worden gemaakt. Deze onderzoeksmethode wordt sialografie genoemd. Als contrastmiddel wordt een waterhoudende vloeistof gebruikt die jodium bevat. De vloeistof wordt vanuit de mond, retrograad, ingespoten in de uitvoergang van de glandula parotidea of glandula submandibularis (afb. 4.3). Sialografie wordt vooral gebruikt ter bevestiging van een vermoede sialoadenitis van de glandula parotidea of glandula submandibularis. Een enkele maal blijkt het onderzoek ook behulpzaam te kunnen zijn bij het stellen van de diagnose syndroom van Sjögren.

145

146

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Afbeelding 4.3 Normaal sialogram van de glandula parotidea; beeld van een boom in de winter.

Met behulp van scintigrafie wordt vooral een indruk verkregen van de functie van het speekselklierweefsel. Als radioactieve stof wordt technetiumpertechnetaat gebruikt, dat intraveneus wordt toegediend. Vervolgens kan de functie of juist het ontbreken ervan op een scan zichtbaar worden gemaakt. In de praktijk wordt betrekkelijk zelden gebruikgemaakt van scintigrafie van de speekselklieren. Met behulp van echografie kan nadere informatie worden verkregen over sommige aandoeningen in de glandula parotidea en de glandula submandibularis, zoals de aanwezigheid van cysten, stenen en ruimteinnemende processen. Bovendien kan echografie worden gebruikt bij het nauwkeurig uitvoeren van een cytologische punctie. De belangrijkste indicatie voor het uitvoeren van een cytologische punctie is om vast te stellen of het bij een zwelling in het gebied van de glandula parotidea of glandula submandibularis om een speekselklieraandoening gaat, dan wel om een afwijking in de lymfeklieren. Bij een speekselklieraandoening kan meestal ook worden vastgesteld of het om een ontsteking of een gezwel gaat. Soms kan ook nog het precieze type gezwel worden vastgesteld. In het algemeen wordt geen proefexcisie genomen uit een proces in de grote speekselklieren omdat enerzijds de kans bestaat op beschadiging

4 Afwijkingen van de grote speekselklieren

van takken van de nervus facialis en anderzijds het risico aanwezig is van verspreiding van tumorcellen in de biopsiewond. 4.3

Speekselsteen

Steenvorming (sialolithiasis) komt in solitaire of multipele vorm vooral voor in de uitvoergangen en zelden in de speekselklier zelf. Een speekselsteen ontstaat door afzetting van kalkzouten rond een centrale kern, die bestaat uit afgestoten epitheelcellen, bacteriën of producten van weefselbeschadiging. Speekselstenen komen vaker voor in de uitvoergang van de glandula submandibularis dan in die van de glandula parotidea. De hogere viscositeit van het submandibulaire speeksel en de anatomische verschillen zijn hiervan waarschijnlijk de oorzaak. Speekselsteenvorming komt vooral voor bij mensen van middelbare leeftijd. De grootte van een speekselsteen kan variëren van enkele millimeters tot enkele centimeters. Soms is een speekselsteen een toevalsbevinding op een röntgenfoto van de kaak. Speekselstenen kunnen echter ook duidelijke klachten veroorzaken in de vorm van een pijnlijke zwelling onder de kaakhoek of in het preauriculaire gebied, afhankelijk van de aangedane speekselklier. De verschijnselen treden vooral voor en tijdens de maaltijden op.

Afbeelding 4.4a Zwelling vooraan in de mondbodem veroorzaakt door een speekselsteen.

147

148

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Afbeelding 4.4b Occlusale röntgenfoto met het beeld van een speekselsteen in de mondbodem.

Afbeelding 4.4c Na openen van de ductus is de steen goed zichtbaar.

Bij het diagnostische onderzoek is, behalve bimanuele palpatie, de röntgenfoto van belang (afb. 4.4). Bij een steen in de uitvoergang van de glandula submandibularis kan op een occlusale foto meestal een goed beeld van de grootte en de lokalisatie van de steen worden verkregen.

4 Afwijkingen van de grote speekselklieren

In veel gevallen kan een speekselsteen transoraal worden verwijderd. Slechts een enkele maal is het noodzakelijk ook de speekselklier, die vaak chronisch ontstoken is, te verwijderen. 4.4

Droge mond en speekselvloed

Het is belangrijk onderscheid te maken – en dat ook aan de patiënt uit te leggen – tussen het subjectieve gevoel van een droge mond, dat xerostomie wordt genoemd, en hyposalivatie, een objectief gemeten, verminderde speekselvloed. Hyposalivatie komt onder andere voor bij het syndroom van Sjögren, bij ontregelde diabetes mellitus en na bestraling in het hoofd-halsgebied. Er zijn ook geneesmiddelen die als bijwerking daadwerkelijk de speekselsecretie remmen of het gevoel van een droge mond veroorzaken (tabel 4.1). Bij daadwerkelijk verminderde speekselsecretie heeft het mondslijmvlies een atrofisch aspect (afb. 4.5). Bij palpatie van het mondslijmvlies blijft de handschoen of het mondspiegeltje aan het slijmvlies plakken. Over het algemeen is het niet goed mogelijk de speekselsecretie medicamenteus te beïnvloeden. Wel kan men proberen de speekselsecretie te stimuleren door de patiënt aan te raden regelmatig (suikervrije) kauwgom te gebruiken. De soorten kunstspeeksel die momenteel in de handel zijn, blijken bij veel patiënten na langere tijd niet effectief te zijn. Uiteindelijk gaan de meeste patiënten over op regelmatig spoelen of sprayen met gewoon water. Bij patiënten met verminderde speekselsecretie is het belangrijk optimale zorg te besteden aan de mondhygiëne teneinde het ontstaan van cariës en tandvleesontstekingen zoveel mogelijk te beperken of te voorkomen. Hypersalivatie, een objectief gemeten overmatige speekselsecretie, komt onder andere voor bij acute necrotiserende gingivitis en stomatitis, bijvoorbeeld op basis van infectie met het herpes simplex-virus. Speekselvloed kan ook voorkomen bij verstandelijk gehandicapten, zoals bij patiënten met het syndroom van Down. Soms is er geen duidelijke oorzaak aanwezig. Logopedie, gericht op een goede slikfunctie, kan soms tot verbetering leiden. Slechts in zeldzame gevallen is er behoefte aan remming van de speekselsecretie met behulp van medicamenten. Ten slotte resteert de mogelijkheid om de beide glandulae sublinguales te verwijderen en gelijktijdig de submandibulaire uitvoergangen door middel van een chirurgische ingreep naar de keel te verleggen.

149

150

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Tabel 4.1

Geneesmiddelen(groepen) die een droge mond kunnen veroorzaken

ACE-remmers, met name captopril alfuzosine alizapride antidepressiva, zoals amitriptyline, imipramine, trazodon antihistaminica, zoals alimemazine, clemastine, cyproheptadine, promethazine, cetirizine antihypertensiva, met name clonidine, methyldopa antiparkinsonmiddelen, zoals biperideen, carbidopa, levodopa, orfenadrine antipsychotica, met name fenothiazinen en zuclopentixol anxiolytica, zoals alprazolam carbamazepine cytostatica dexfenfluramine dexmedetomidine diuretica, met name lisdiuretica itraconazol levocabastine lithiumzouten mazindol narcotische analgetica, zoals morfine, methadon NSAID’s ondansetron parasympathicolytica, zoals oxybutynine, cyclopentolaat, tropicamide, atropine, scopolamine, glycopyrrolaat spierrelaxantia, zoals baclofen, tizanidine sympathicomimetica, zoals xylometazoline

4 Afwijkingen van de grote speekselklieren

Afbeelding 4.5 Droog, glad aspect van de tong. Let ook op de ragaden van de mondhoeken.

Afbeelding 4.6 Sialogram van de glandula parotidea van een zevenjarige jongen. Let op de talrijke ectasieën.

151

152

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

4.5

Ontstekingen

Een ontsteking van de speekselklieren (sialoadenitis) kan worden veroorzaakt door bacteriën uit de bloedbaan of door het binnendringen van bacteriën vanuit de uitvoergang van de speekselklier. Verminderde secretie of een obstructie van de afvoergang (speekselsteen) zijn de voornaamste oorzaken van ontsteking van een speekselklier. Sialoadenitis kan ook van virale aard zijn. Zelden is sprake van een allergische reactie of van een auto-immuunreactie. 4.5.1

Bacteriële ontsteking

Acute parotitis wordt gekenmerkt door een enkel- of dubbelzijdige diffuse pijnlijke zwelling voor en onder het oor, die in korte tijd ontstaat. Het beleid bestaat bij voorkeur uit afwachten. Toediening van antibiotica kan worden overwogen, maar is meestal niet nodig. Chronische parotitis komt soms voor bij volwassenen en kan onopvallend of met een diffuse, recidiverende, pijnlijke zwelling verlopen. Recidiverende parotitis bij kinderen is vrij zeldzaam. Evenals bij acute sialoadenitis kan de infectie ontstaan via de ductus (retrograad) of langs hematogene weg. Hoewel de ontsteking dubbelzijdig kan voorkomen, manifesteren de klachten zich meestal enkelzijdig. Het speeksel is waterig met witte vlokken of muceuze proppen. Het sialogram is belangrijk voor de diagnostiek. Op het sialogram zijn vaak sialo-ectasieën of verwijde uitvoergangetjes te zien (afb. 4.6). In sommige gevallen is er alleen een verwijding van de grote, ontstoken uitvoergang (sialodochitis). Meestal wordt geprobeerd operatief ingrijpen te vermijden. Vooral bij chirurgische verwijdering van een langdurig ontstoken glandula parotidea is het namelijk moeilijk de talrijke takjes van de nervus facialis te sparen. Het nut van het gebruik van antibiotica bij chronische parotitis is dubieus. Verder moet de patiënt worden geïnstrueerd enkele malen per dag de speekselvloed te stimuleren met bijvoorbeeld citroenzuur en vervolgens de glandula parotidea voorzichtig leeg te masseren in dorsoventrale richting, dat wil zeggen van onder-achter het oor in de richting van de mondhoek.

4 Afwijkingen van de grote speekselklieren

Een acute ontsteking van de glandula submandibularis is vaak een exacerbatie van een chronische ontsteking op basis van een speekselsteen en wordt gekenmerkt door een pijnlijke zwelling van de klier onder de kaakhoek. Doorgaans is ook de mondbodem aan die zijde gezwollen. Er is meestal sprake van een iets verminderde, soms troebele secretie. De behandeling bestaat uit het regelmatig leegmasseren van de klier. Als de ontsteking berust op een speekselsteen, moet deze worden verwijderd. Chirurgische verwijdering van de glandula submandibularis is zelden noodzakelijk. Bij zwellingen juist voor de kaakhoek moet ook worden gedacht aan een speekselkliertumor en aan een lymfeklieraandoening. 4.5.2

Virale ontsteking

Bof (parotitis epidemica) is de bekendste virale aandoening van de speekselklieren. Behalve de grote speekselklieren kunnen ook andere organen worden aangedaan, zoals testikels, meningen, pancreas en hart. Bof komt vaker voor bij jongens dan bij meisjes en treedt vooral op tussen het vijfde en vijftiende jaar. De incubatietijd is ongeveer drie weken. Gedurende enkele dagen voor het uitbreken van de ziekte tot ongeveer een week erna is de patiënt infectieus doordat het bofvirus aanwezig is in het speeksel. Kenmerkend voor bof is een pijnlijke, vast-elastische zwelling van de oorspeekselklieren, waarbij het oorlelletje kan afstaan. Gewoonlijk is eerst de ene glandula parotidea aangetast, na enkele dagen gevolgd door de andere. De zwelling van de speekselklier bereikt na enkele dagen een maximum en blijft één à twee weken bestaan. De daarbij optredende koorts duurt meestal slechts één week. In het algemeen is daarna sprake van levenslange immuniteit voor het bofvirus. Sinds de vaccinatie tegen het bofvirus is ingevoerd, komt de ziekte nog maar zelden voor. 4.6

Sialoadenose

Sialoadenose is een parenchymateuze speekselklierafwijking die berust op stofwisselings- en secretiestoornissen van het klierweefsel. De mogelijke oorzaken zijn vermeld in tabel 4.2. De afwijking wordt gekenmerkt door soms recidiverende, niet-pijnlijke en meestal dubbelzijdige speekselklierzwellingen die onafhankelijk van de maaltijden ontstaan, vooral van de glandula parotidea (afb. 4.7). In zeldzame gevallen zijn alleen de glandulae submandibulares gezwollen.

153

154

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Tabel 4.2

Mogelijke oorzaken van sialoadenose

hormonale afwijkingen (pancreas, geslachtsorganen, hypofyse) afwijkingen van het autonome zenuwstelsel afwijkingen van lever en nieren chronisch voedseltekort, vooral aan eiwitten of vitaminen anorexia en boulimia alcoholisme malabsorptie van het maag-darmkanaal mucoviscidose geneesmiddelen, bijvoorbeeld bepaalde antihypertensiva

Afhankelijk van de oorzaak en bestaansduur van de afwijking is er sprake van hypo- of hypersialie, gepaard gaande met kwalitatieve veranderingen van het speeksel. Op het sialogram ziet men een normale of haardunne, soms wat atrofische configuratie van het afvoergangensysteem. Het histologische beeld laat parenchymhypertrofie zien, vooral van de sereuze cellen. Het cytoplasma van deze cellen toont vacuolisatie en hypergranulatie. In een later stadium van sialoadenose wordt het klierparenchym vervangen door vetweefsel. De genoemde cytohistologische kenmerken zijn echter niet duidelijk gedefinieerd. Voor de praktijk betekent dit dat de diagnose sialoadenose primair een klinische diagnose is, na uitsluiting van andere afwijkingen die een dubbelzijdige klierzwelling kunnen veroorzaken. De behandeling bestaat primair uit het opsporen van een mogelijk interne oorzaak. Chirurgische behandeling is zelden geïndiceerd, ook al vraagt de patiënt daar om esthetische redenen wel eens om. 4.7

Speekselkliercyste

In de glandula parotidea of glandula submandibularis komt zelden een cyste tot ontwikkeling. De klinische presentatie is die van een goedaardige speekselkliertumor. Nader diagnostisch onderzoek, bij voorkeur in de vorm van een cytologische punctie, is in dit verband niet altijd onderscheidend en daardoor van beperkte waarde, mede omdat de behandeling van een cyste van de grote speekselklieren in opzet gelijk is aan die van een goedaardig gezwel. Bijzondere aandacht wordt in dit verband

4 Afwijkingen van de grote speekselklieren

gevraagd voor de plunging ranula, die zich als een submandibulaire zwelling kan presenteren (zie paragraaf 1.3.3). 4.8

Syndroom van Sjögren

Het naar de in 1899 geboren Zweedse oogarts genoemde syndroom van Sjögren wordt als een auto-immuunziekte beschouwd. In zijn volledige vorm wordt het syndroom gekenmerkt door een trias van afwijkingen: droge ogen, een droge mond en een auto-immuunziekte, zoals reumatische artritis. Bij de aanwezigheid van een auto-immuunziekte spreekt men van secundair sjögrensyndroom. Is er geen auto-immuunziekte aantoonbaar, dan spreekt men van primair sjögrensyndroom of siccasyndroom. De oorzaak van het syndroom van Sjögren is onbekend. Mogelijk spelen hormonale, virale of neuro-endocriene factoren een rol. Evenals bij de meeste andere idiopathische auto-immuunziekten het geval is, doet het syndroom van Sjögren zich vooral voor bij vrouwen van middelbare en hogere leeftijd. Een eventueel verminderde functie van de speekselklieren kan worden geobjectiveerd met behulp van sialometrie of scintigrafie. Het stellen van de diagnose keratoconjunctivitis en het aantonen van een verminderde traansecretie worden in de regel aan de oogarts overgelaten. Een eventuele auto-immuunziekte kan onder andere worden vastgesteld met behulp van voor auto-immuunziekten gebruikelijke laboratoriumbepalingen. Voor het stellen van de diagnose worden de criteria gehanteerd zoals vermeld in tabel 4.3. Zoals uit de tabel blijkt, wordt onder andere ook gebruikgemaakt van histologisch onderzoek van een biopt uit de onderlip. Deze biopsie moet net aan de binnenzijde van de onderlip worden uitgevoerd en is bedoeld om ongeveer vijf kleine speekselklierkwabjes te verkrijgen. Na het maken van een oppervlakkige slijmvliesincisie zijn de kleine speekselklierkwabjes meestal direct zichtbaar (afb. 4.8).

155

156

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Afbeelding 4.7 Diffuse, enkelzijdige zwelling van de rechter glandula parotidea die berust op sialoadenose.

Tabel 4.3 1

Criteria voor het syndroom van Sjögren

Oogklachten

Definitie: een positief antwoord op ten minste een van de volgende drie vragen: –

Hebt u dagelijks, voortdurend, last van droge ogen gedurende een periode langer dan drie maanden?

2

–

Hebt u herhaaldelijk het gevoel dat u zand of gravel in de ogen heeft?

–

Gebruikt u traanvochtvervangers vaker dan drie keer per dag?

Mondklachten

Definitie: een positief antwoord op ten minste een van de volgende drie vragen: –

Heeft u een dagelijks gevoel van een droge mond gedurende meer dan drie maanden?

–

Heeft u als volwassene regelmatig terugkerende of voortdurend gezwollen speekselklieren?

–

Drinkt u regelmatig iets om het doorslikken van droog voedsel te bevorderen?

4 Afwijkingen van de grote speekselklieren

3

Oogafwijkingen

Definitie: objectieve aanwezigheid van betrokkenheid van het oog, gebaseerd op een positief resultaat van ten minste een van de volgende twee tests:

4

–

Schirmer-I-test uitgevoerd zonder verdoving (≤ 5 mm in 5 min)

–

Rose-bengal-score (≥ 4, volgens het Van Bijsterveld-scoringssysteem)

Histologische aspecten

Definitie: focusscore ≥ 1 op een biopt van de kleine speekselklieren (een focus is gedefinieerd als een opeenhoping van ten minste 50 mononucleaire cellen; de focusscore wordt gedefinieerd als het aantal focussen per 4 mm2 speekselklierweefsel) 5

Aantasting van speekselklierweefsel

Definitie: objectieve aanwezigheid van aantasting van speekselklierweefsel, gebaseerd op een positief resultaat van ten minste een van de volgende drie tests: –

≤ 1,5 ml totaalspeeksel in rust in 15 min

–

sialografie van de glandula parotidea waarop diffuse sialo-ectasieën zichtbaar zijn zonder obstructie in de grote afvoergangen

–

speekselklierscintigrafie met vertraagde opname, verminderde concentratie en/of vertraagde uitscheiding van het radio-isotoop

6

Autoantilichamen

Definitie: aanwezigheid in het serum van antilichamen voor Ro/SS-A- of La/ SS-B-antigenen, of beide Uitsluitingscriteria: maligne lymfoom, aids, sarcoïdose, graft-versus-hostaandoening, hepatitis C, eerder ondergane bestraling in het hoofd-halsgebied, gebruik van anticholinergische geneesmiddelen korter dan een periode van viermaal de halveringstijd van het geneesmiddel Primair SS Bij patiënten zonder een geassocieerde bindweefselziekte: –

aanwezigheid van vier van de zes criteria, waarbij of criterium 4 (histologie) of criterium 6 (serologie) positief is

–

aanwezigheid van drie van de vier objectieve criteria (criteria 3, 4, 5 en 6)

Secundair SS Bij patiënten met een geassocieerde bindweefselziekte: –

een positief antwoord op de vragen 1 of 2, alsmede een positieve reactie op ten minste twee van de onderzoeken genoemd onder de criteria 3, 4 en 5

Bron: Vitali C, et al. Classification criteria for Sjögren’s syndrome: a revised version of the European criteria proposed by the American-European Consensus Group. Ann Rheum Dis 2002;615:554-8.

157

158

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

De behandeling is gericht op symptomatische bestrijding van de klachten van de droge ogen en droge mond. Hoewel bij patiënten met het syndroom van Sjögren het risico op het krijgen van een lymforeticulaire maligniteit verhoogd is, lijkt permanente oncologische controle voor een vroege opsporing van een dergelijke maligniteit – niet noodzakelijkerwijs in de speekselklieren – niet aangewezen. 4.9

Tumoren

Bij tumoren van de speekselklieren gaat het voornamelijk om epitheliale tumoren van het speekselklierparenchym. Een enkele maal komt in een speekselklier een mesenchymale tumor of een metastase van een elders in het lichaam gelegen primaire tumor voor. De oorzaak voor het ontstaan van tumoren van de speekselklieren is onbekend. Per jaar worden per 100.000 inwoners ongeveer drie nieuwe tumoren van de speekselklieren gediagnosticeerd. Speekselkliertumoren kunnen op elke leeftijd voorkomen. Voor het voorkomen van tumoren in de verschillende speekselklieren gelden de volgende verhoudingen: parotidea : submandibularis : sublingualis : accessorische speekselkliertjes = 100 : 10 : 1 : 10 De ontstaansduur kan variëren van enkele maanden tot jaren, waarbij zwelling de enige klacht kan zijn (afb. 4.9 en 4.10). Snelle groei en pijn wijzen meestal op maligniteit. Uitval van één of meer takken van de nervus facialis wijst eveneens op maligniteit. Een tumor uitgaande van de diepe kwab van de glandula parotidea kan zich manifesteren als een enkelzijdige orofaryngeale zwelling (afb. 4.11). Aspiratiecytologie levert meestal waardevolle informatie op over de aard van een zwelling in het gebied van de glandula parotidea of van de glandula submandibularis. Soms is aanvullend onderzoek gewenst in de vorm van CT- of MRI-onderzoek. In de histologische classificatie worden twee hoofdgroepen onderscheiden: de adenomen (goedaardig) en de carcinomen (kwaadaardig). In beide groepen kunnen weer diverse subtypen worden onderscheiden. In de glandula parotidea blijkt ongeveer 25%, in de glandula submandibularis ongeveer 35%, in de glandula sublingualis bijna 100% en in de kleine, accessorische speekselklieren ongeveer 50% van de tumoren kwaadaardig te zijn.

4 Afwijkingen van de grote speekselklieren

Afbeelding 4.8 Onderlipbiopt bij vraagstelling ‘Sjögren’.

De behandeling van een speekselkliertumor bestaat vrijwel altijd uit chirurgische verwijdering in de vorm van een al dan niet oppervlakkige parotidectomie of extirpatie van de glandula submandibularis. Nabestraling vindt op indicatie plaats. Enige tijd na een parotidectomie kan het syndroom van Frey ontstaan, dat wordt gekenmerkt door transpireren tijdens de maaltijden (gustatory sweating) in het preauriculaire gebied. De behandeling van het syndroom van Frey is niet eenvoudig. Soms wordt daartoe lokale applicatie van anticholinergica toegepast, zoals glycopyrrolaat. Ook een intracutane injectie met botulinetoxine A kan worden overwogen.

159

160

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Afbeelding 4.9a Sinds ongeveer een jaar bestaande zwelling rond de rechter kaakhoek, verdacht voor een speekselkliertumor. Cytologische punctie geïndiceerd.

Afbeelding 4.9b MRI met contrast toont de omvang van de tumor.

4 Afwijkingen van de grote speekselklieren

Afbeelding 4.10 In enkele jaren ontstane zwelling in het submandibulaire gebied, mogelijk berustend op een gezwel van de glandula submandibularis. Cytologische punctie geïndiceerd.

Afbeelding 4.11a Zwelling van het linker palatum molle.

161

162

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Afbeelding 4.11b MRI toont een tumor van de pars profunda van de glandula parotidea.

5 Afwijkingen van de hals

5

5.1

Afwijkingen van de hals

Inleiding

De hals is opgebouwd uit diverse structuren en organen, zoals de wervelkolom, spieren, grote bloedvaten, zenuwen, speekselklieren (glandula submandibularis en onderpool van de glandula parotidea), schildklier en lymfeklieren. Zwellingen in de hals komen veelvuldig voor en de differentiaaldiagnose van een halszwelling is uitgebreid. In de hals bevinden zich het belangrijkste deel van het lymfedrainagesysteem van de huid van het hoofd-halsgebied, het bovenste deel van de voedings- en ademweg en de speekselklieren. Veel zwellingen gaan uit van de lymfeklieren en worden veroorzaakt door ontstekingsprocessen of uitzaaiingen van maligne tumoren in het hoofd-halsgebied. Daarnaast kan er sprake zijn van aangeboren afwijkingen en aandoeningen van de speekselklieren en de schildklier. De in de hals voorkomende zwellingen kunnen naar hun oorzaak in groepen worden onderverdeeld (tabel 5.1). Doorgaans is aanvullend onderzoek nodig om tot een diagnose te komen. In dit hoofdstuk worden de meest voorkomende oorzaken van een zwelling in de hals besproken.

J.G.A.M. de Visscher, I. van der Waal, Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-6483-1_5, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

166

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Tabel 5.1

Differentiaaldiagnose van een zwelling in de hals

congenitale afwijkingen –

mediane halscyste

–

laterale halscyste

–

laterale halsfistel

–

dermoïdcyste

–

vasculaire malformaties

lymfeklieraandoeningen –

ontstekingen •

bacterieel

banale infectie in het hoofd-halsgebied kattenkrabziekte tuberculose of atypische mycobacteriële infectie syfilis

•

viraal

epstein-barrvirus (mononucleosis infectiosa) cytomegalovirus adenovirus herpessimplexvirus varicellazostervirus humaan immunodeficiëntievirus

•

parasitair

toxoplasmose

•

geassocieerd met

sarcoïdose

klinisch syndroom

reumatoïde artritis

of systeemziekte

systemische lupus erythematodes ziekte van Kawasaki dermatopathische lymfadenopathie tumorreactieve lymfadenopathie

–

maligne •

hodgkinlymfoom

•

non-hodgkinlym-

•

foom

B- en T-cellymfoom

metastase

primaire tumor hoofd-halsgebied primaire tumor infraclaviculair onbekende primaire tumor

5 Afwijkingen van de hals

167

tumoren –

benigne

paraganglioom neurogene tumor fibroom lipoom speekselkliertumor schildkliertumor huid(adnex)tumor

–

maligne

sarcoom speekselkliercarcinoom schildkliercarcinoom huid(adnex)tumor

overige aandoeningen –

sialoadenitis

–

sialoadenose

–

speekselkliercyste

–

cervicale ranula

–

atheroomcyste

–

epidermiscyste

–

uitwendige laryngokèle

–

thyreoïditis

–

multinodulair struma

normale structuren –

tongbeen

–

carotisbifurcatie

–

processus transversus C1

–

hyperplastische lymfeklier

5.2

Anamnese en onderzoek

Een zorgvuldige anamnese kan informatie geven over de mogelijke oorzaak van een zwelling in de hals. Daarbij moet gedacht worden aan ontstaansduur, langzame of snelle groei, aantal zwellingen en aan- of afwezigheid van pijn. Een in korte tijd ontstane, palpatiepijnlijke zwelling, een recent doorgemaakte dentogene ontsteking of een luchtweginfectie, of contact met katten of vogels kunnen wijzen op lymfadenopathie op basis van een ontsteking. Een submandibulaire zwelling die toeneemt

168

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

in grootte en pijnlijk is vóór en tijdens de maaltijd wijst op obstructie in de speekselklier of zijn afvoergang. Als de zwelling langer aanwezig is, langzaam in omvang toeneemt en gepaard gaat met klachten in de bovenste voedings- en ademweg, zoals slikklachten, voedselpassageklachten, pijn en heesheid, dan kan dat wijzen op een lymfogene metastase van een maligne proces. De leeftijd van de patiënt met een zwelling in de hals is van belang. Bij kinderen en jongvolwassenen is vaker sprake van een ontsteking of congenitale afwijking dan van een nieuwvorming. Bij mensen ouder dan 40 jaar is de kans op een metastase vergroot, vooral wanneer frequent alcohol en tabak worden gebruikt. De leeftijd speelt geen rol bij maligne lymfomen, die ook bij kinderen en jongvolwassenen kunnen voorkomen. 5.2.1

Fysische diagnostiek

De hals kan worden verdeeld in twee driehoeken, waarbij de grenzen worden gevormd door te palperen anatomische begrenzingen. De voorste halsdriehoek wordt begrensd door de middellijn van de hals, de achterrand van de musculus sternocleidomastoideus en de onderrand van de onderkaak. De grenzen van de achterste halsdriehoek worden gevormd door de achterrand van de musculus sternocleidomastoideus, de voorste rand van de musculus trapezius en de clavicula. Beide halsdriehoeken kunnen verder worden onderverdeeld in kleinere gebieden. Voor een goede palpatie van de hals kan men het best achter de rechtop zittende patiënt gaan staan. Het hoofd is licht naar voren gebogen, zodat de weke delen – onder andere de musculus sternocleidomastoideus – zich ontspannen. Beide halshelften worden in een vaste volgorde met elkaar vergeleken: submandibulair gebied, voorste halsdriehoek en tot slot de achterste halsdriehoek. Door de patiënt te laten slikken kan worden beoordeeld of er een relatie bestaat tussen de zwelling en de larynx en trachea. Het submandibulaire gebied kan het best bimanueel worden onderzocht door een wijsvinger van één hand in de mondbodem te leggen en deze voorzichtig naar caudaal te duwen en met de andere hand het submandibulaire gebied extraoraal te palperen. Bij inspectie en palpatie wordt gelet op plaats van de zwelling, kleur van de bedekkende huid, temperatuur, vorm, grootte, pijn, consistentie, relatie met omgevende structuren (wel of niet gefixeerd) en aanwezigheid van (voortgeleide) pulsaties of geruis. De plaats van de zwelling in de hals kan informatie geven over de mogelijke oorzaak. Palpatie van vergrote lymfeklieren is niet altijd eenvoudig en wordt bepaald door de grootte en plaats van de lymfeklier en het

5 Afwijkingen van de hals

169

type hals. Lymfeklieren met een diameter van 1 cm kunnen door een geoefende onderzoeker worden gepalpeerd. Oppervlakkig gelegen lymfeklieren, zoals in het submandibulaire en supraclaviculaire gebied, zijn meestal gemakkelijk palpabel, in tegenstelling tot lymfeklieren langs de jugulaire keten. Daarnaast zijn lymfeklieren in een lange slanke hals makkelijker te palperen dan in een korte dikke hals. Soms is het lastig een onderscheid te maken tussen een aandoening van de submandibulaire speekselklier en van een lymfeklier. Pijn bij palpatie en roodheid van de bedekkende huid wijzen meestal op een ontstoken lymfeklier. Metastatische lymfeklieren komen meestal enkelzijdig voor, voelen vaak vast aan, zijn niet pijnlijk bij palpatie en kunnen verminderd beweeglijk zijn. Primaire ontstekingsprocessen en plaveiselcelcarcinomen in het hoofd-halsgebied draineren in eerste instantie naar de bijbehorende halslymfeklieren volgens een min of meer voorspelbaar patroon. De plaats van de lymfeklier geeft meestal een aanwijzing over de locatie van het ontstekingsproces of de primaire tumor (afb. 5.1). Aanvullend onderzoek naar de aard van een zwelling in de hals kan bestaan uit aspiratiecytologie, laboratoriumdiagnostiek, radiodiagnostiek (orthopantomogram, echografie, CT- en MRI-onderzoek), PET-onder-

pre-auriculair huid gezicht slaap oor occipitaal/retroauriculair huid achterzijde oorschelp huid achterhoofd subdigastrisch en hoog jugulair laterale rand tong tongbasis/tonsil/palatum nasofarynx hoog dorsaal nasofarynx laag dorsaal schildklier nasofarynx

buccaal huid oogleden wang/bovenlip submandibulair huid gezicht voorste deel tong mondbodem submentaal onderlip voorste deel mondbodem midjugulair larynx farynx

supraclaviculair schildklier infraclaviculaire tumor

laagjugulair schildklier cervicale oesophagus

Afbeelding 5.1 Eerste lymfeklierstations van de verschillende drainagegebieden in de hals.

170

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

zoek en, bij het vermoeden van een gegeneraliseerde aandoening, algeheel lichamelijk onderzoek. Punctiecytologie biedt de mogelijkheid op korte termijn en met een vrij grote mate van betrouwbaarheid de aard van de zwelling vast te stellen. Een biopsie wordt pas uitgevoerd als na adequaat onderzoek van het gehele hoofd-halsgebied geen primaire tumor is gevonden, punctiecytologie geen aanwijzing geeft voor een metastase van een maligne proces en serologisch onderzoek geen specifieke verwekker oplevert. Een uitzondering hierop vormt het maligne lymfoom; precieze typering is alleen mogelijk door histologisch onderzoek van een lymfeklier. 5.3

Congenitale afwijkingen

5.3.1

Mediane halscyste

De afwijking ligt in de mediaanlijn van de hals en ontstaat door cysteuze verwijding van achtergebleven embryonale resten van de ductus thyroglossus. Tijdens de embryonale ontwikkeling daalt de schildklier van de plaats van aanleg (foramen caecum in de tong) langzaam door het tongbeen naar zijn uiteindelijke positie (zie ook paragraaf 1.3.2). In de meeste gevallen verdwijnt de ductus thyroglossus; achtergebleven resten kunnen leiden tot het ontstaan van een mediane halscyste. Klinisch kenmerkt de mediane halscyste zich door een circumscripte zwelling in de mediaanlijn ter hoogte van het os hyoideum, die meebeweegt tijdens slikken (afb. 5.2). Bij punctie wordt helder vocht verkregen. Een ontstoken mediane halscyste kan perforeren en een mediane halsfistel veroorzaken. De behandeling van een mediane halscyste en halsfistel bestaat uit chirurgische verwijdering, waarbij het gehele traject van de ductus thyroglossus en het mediane deel van het tongbeen worden verwijderd. In uitzonderlijke gevallen kan de indaling van de schildklier verstoord zijn en bevindt zich rondom de cyste het enige functionele schildklierweefsel. Wanneer de schildklier niet palpabel is, is het van belang scintigrafisch onderzoek te verrichten om te voorkomen dat het enige functionerende schildklierweefsel wordt verwijderd. 5.3.2

Laterale halscyste

Het betreft een cyste die ontstaat uit epitheliale resten van een onvolledig verdwenen sinus cervicalis; meestal betreft het de tweede en derde kieuwboog. De cyste ligt hoog in de hals, voor en onder de musculus sternocleidomastoideus (afb. 5.3). De cyste is ovaal van vorm en heeft meestal

5 Afwijkingen van de hals

Afbeelding 5.2a Mediane halscyste.

Afbeelding 5.2b CT-onderzoek van een mediane halscyste toont de relatie met het tongbeen.

171

172

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

een diameter van enkele centimeters alvorens ze wordt opgemerkt. De cyste komt meestal op jeugdige of jongvolwassen leeftijd voor. De diagnostiek bestaat uit echografisch onderzoek en een cytologische punctie. Bij aspiratiecytologie wordt helder vocht aangetroffen waarin zich plaveiselcelepitheel en cholesterolkristallen bevinden. De behandeling bestaat uit chirurgische verwijdering.

Afbeelding 5.3 Laterale halscyste links. 5.3.3

Laterale halsfistel

Laterale halsfistels ontstaan uit restanten van de tweede, derde of, slechts zelden, de vierde embryonale kieuwbogen. De afwijking is meestal al kort na de geboorte aanwezig als een puntvormige intrekking in de huid. Bij een laterale halsfistel ligt de huidopening aan de voorrand van de musculus sternocleidomastoideus (afb. 5.4). De huidopening kan rood en gezwollen zijn, maar soms is er slechts een kleine huidplooi. De inwendige opening is gelegen in de tonsil (tweede kieuwboog), de laterale farynxwand (derde kieuwboog) of de sinus piriformis (vierde kieuwboog). Door inspuiten van contrastvloeistof kan het verloop van de fistelgang radiologisch worden bepaald. Hierdoor wordt vermeden dat tijdens chirurgische verwijdering resten van de fistelgang achterblijven waardoor een recidief zou kunnen ontstaan.

5 Afwijkingen van de hals

Afbeelding 5.4 Laterale halsfistel rechts. 5.3.4

Dermoïdcyste

Dermoïdcysten ontstaan vermoedelijk uit epitheelresten die zijn ingesloten tijdens de embryonale periode. De cyste kan op jeugdige leeftijd voorkomen en is gelokaliseerd in de mediaanlijn (afb. 5.5). Het lumen is bekleed met meerlagig verhoornend plaveiselcelepitheel. In de cystewand bevinden zich talgklieren, haarfollikels of zweetklieren. Soms is de cyste secundair ontstoken. De behandeling bestaat uit chirurgische verwijdering.

173

174

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Afbeelding 5.5 Submentaal gelegen dermoïdcyste. 5.4

Lymfeklieraandoeningen

Het aantal lymfeklieren in de hals varieert per persoon; per zijde zijn ongeveer 75 lymfeklieren aanwezig. Er kunnen twee verticale en twee horizontale ketens worden onderscheiden. De voorste verticale keten is het diepe systeem langs de vena jugularis interna. De achterste verticale keten ligt langs de nervus accessorius en de voorrand van de musculus trapezius. De bovenste horizontale keten loopt van submentaal, langs de onderrand van de mandibula naar het retroauriculaire gebied en bevat ook de parotideale, preparotideale en retroauriculaire lymfeklieren. De onderste horizontale keten verbindt de voorste en achterste verticale lymfeklierketens. Het voorste compartiment omvat de lymfeklieren die tussen het tongbeen en de incisura jugularis liggen. Voor het beschrijven van de ligging van lymfekliergroepen in de hals wordt gebruikgemaakt van een onderverdeling in niveaus (afb. 5.6). Onder normale omstandigheden zijn lymfeklieren in de hals niet palpabel.

5 Afwijkingen van de hals

175

IIB IB

IIA VA III VB

IA

VI

IV

Afbeelding 5.6 Schematische indeling van lymfekliergroepen in de hals. IA submentaal; IB submandibulair; IIA hoogjugulair en anterieur van de nervus accessorius; IIB hoogjugulair en posterieur van de nervus accessorius; III midjugulair; IV laagjugulair; VA achterste halsdriehoek, craniaal van het niveau van het cricoïd; VB achterste halsdriehoek, caudaal van het niveau van het cricoïd; VI klieren uit het voorste compartiment, rond de viscerale structuren van de hals vanaf het hyoïd tot aan het sternum. 5.4.1

Ontstekingen

Lymfadenitis is een acute of chronische ontsteking van één of meer lymfeklieren. Een vergrote lymfeklier kan het gevolg zijn van een immunologische reactie op een infectie, een immunologische reactie op een nietinfectieus agens of een directe infectie van de lymfeklier. Bij infecties kan zowel het niet-specifieke als het specifieke immunologische proces leiden tot lymfadenopathie; een aspecifieke ontsteking en immuunactivatie kunnen ook naast elkaar voorkomen. Afhankelijk van het oorzakelijke micro-organisme of de oorzakelijke ziekte onderscheidt men histologisch suppuratieve, niet-suppuratieve, necrotiserende, granulomateuze en verkazend-necrotiserende lymfadenitis.

176

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Niet-specifieke lymfadenitis Banale bacteriële infecties zijn de meest voorkomende oorzaak van vergrote lymfeklieren in de hals. Ze ontstaan in het drainagegebied van de ontsteking; de plaats van de reactief vergrote lymfeklier(en) geeft informatie over de locatie van de infectiehaard (afb. 5.1). De oorzaak is meestal gelegen in de mond-keelholte en de dentitie. Een lymfeklierzwelling wordt pas als reactief beschouwd als de infectiehaard is aangetoond en beide met elkaar corresponderen: wanneer dit niet het geval is, moet aan een andere aandoening worden gedacht. Een vergrote, ontstoken lymfeklier is spontaan of bij palpatie pijnlijk en gaat gepaard met duidelijke ontstekingsverschijnselen. Fluctuatie wijst op abcedering. Na behandeling van de primaire infectiebron zal de omvang van de lymfeklier afnemen. Als in de klier abcedering is opgetreden, zijn soms incisie en drainage noodzakelijk. Specifieke lymfadenitis Kattenkrabziekte is een infectie die door een beet of krab van een besmette kat op mensen wordt overgebracht. Besmetting met de ziekteverwekker, de gramnegatieve bacterie Bartonella henselae, heeft lymfeklierzwelling als belangrijkste klinisch symptoom. De ziekte kan gepaard gaan met koorts, hoofdpijn en algemene malaise. Kattenkrabziekte is bij immunocompetenten veelal een onschuldige ziekte, die meestal vanzelf overgaat. Het begint drie tot vijf dagen na de beet of krab met één of meer rode papels ter plaatse van de huidbeschadiging. Niet zelden blijft de primaire laesie onopgemerkt. De papels gaan na enige dagen over in vesikels, die snel verdwijnen. Na ongeveer twee weken kunnen lymfeklierzwellingen ontstaan; meestal in de hals, de oksel of de elleboogplooi. De ernst van de lymfadenitis is zeer variabel en kan in uitgesproken gevallen gepaard gaan met sterke vergroting van de lymfeklier, warmte en roodheid van de bedekkende huid en soms abcedering (afb. 5.7). De lymfadenitis kan weken tot maanden aanhouden (gemiddeld zes weken) en verdwijnt uiteindelijk spontaan zonder restverschijnselen. Bij de diagnostiek van kattenkrabziekte speelt de anamnese een belangrijke rol. Hierbij dient geïnformeerd te worden naar contact met katten en of er een krab of beet heeft plaatsgevonden. De meeste symptomen van de ziekte zijn aspecifiek en kennen een brede differentiaaldiagnose. De vermoedelijke diagnose kan bevestigd worden door middel van serologisch onderzoek (ELISA voor het bepalen van veranderde IgM- en IgG-antistofconcentraties) en polymerasekettingreactie (PCR) waarbij

5 Afwijkingen van de hals

Afbeelding 5.7 Lymfadenopathie en roodheid van de huid door kattenkrabziekte.

DNA van de bacterie in pus of gebiopteerd ontstekingsmateriaal kan worden aangetoond. Behandeling is meestal niet noodzakelijk: soms wordt azitromycine voorgeschreven. Bij abcedering kan aspiratie of drainage van pus leiden tot verlichting en verkorting van de klachten. Tuberculeuze en niet-tuberculeuze lymfadenopathie Tuberculeuze lymfa-

denopathie wordt veroorzaakt door infectie met bacteriën van het Mycobacterium tuberculosiscomplex met als belangrijkste verwekker Mycobacterium tuberculosis, of door vele soorten niet-tuberculeuze mycobacteriën (NTM) zoals Mycobacterium avium en Mycobacterium kansasii. Bij tuberculose verspreiden de ingeademde en gefagocyteerde bacteriën zich vaak in eerste instantie naar de regionale lymfeklieren (primair complex) en kunnen later via lymfogene en hematogene verspreiding een infectie veroorzaken van andere organen. Lymphadenitis tuberculosa manifesteert zich meestal door pijnloze lymfeklierzwelling in de hals. Het primair complex in het hoofd-halsgebied komt zelden voor; de primaire infectie bevindt zich dan meestal in de tonsil. Niet-tuberculeuze mycobacteriën kunnen solitaire, multipele, uni- of bilaterale, vast-aanvoelende, niet-pijnlijke lymfeklierzwellingen in de hals veroorzaken. Niet-tuberculeuze mycobacteriële lymfadenitis komt vooral bij kinderen voor en betreft een suppuratieve ontsteking. De aangedane

177

178

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

lymfeklieren zijn meestal in het submandibulaire, subdigastrische en parotisgebied gelegen. Primaire infectie vindt vermoedelijk via de slijmvliezen van de mond- en keelholte plaats. Het betreft vooral jonge, verder gezonde kinderen. De huid is livide verkleurd wanneer die bij het ontstekingsproces is betrokken. Later kunnen abcedering en fistelvorming optreden. Bij radiologisch onderzoek kunnen verkalkingen in de lymfeklieren zichtbaar zijn (afb. 5.8). De klachten kunnen maanden tot jaren bestaan maar gaan uiteindelijk vanzelf over. Door middel van PCR-bepaling en/of kweek kan de aanwezigheid van de mycobacterie worden vastgesteld. Bij een klassiek klinisch beeld is dit onderzoek niet noodzakelijk. Punctie- en incisiebiopten bij een intacte huid zijn gecontraïndiceerd vanwege een verhoogde kans op fistelvorming. Behandeling in een vroeg stadium, vóór verkleuring van de huid, bestaat uit verwijdering van de aangedane lymfeklieren en leidt tot een hoog genezingspercentage en een goed esthetisch eindresultaat. Wanneer dit niet mogelijk is, kan langdurige medicamenteuze therapie (claritromycine en rifampicine) worden toegepast om uitbreiding van de ziekte te voorkomen. Wanneer de infectie lang bestaat, kan soms worden afgewacht; uiteindelijk verdwijnt deze vanzelf.

Afbeelding 5.8a Niet-tuberculeuze mycobacteriële lymfadenitis met abcedering en fistelvorming links submandibulair.

5 Afwijkingen van de hals

Afbeelding 5.8b Op een deel van het orthopantomogram worden verkalkte lymfeklieren gezien.

Mononucleosis infectiosa Bij de ziekte van Pfeiffer kunnen de symptomen abrupt ontstaan, maar meestal worden ze voorafgegaan door een week van prodromen: algemene malaise, hoofdpijn, koorts, keelpijn, rillerigheid en anorexie. Kenmerkende symptomen bij de ziekte van Pfeiffer zijn: moeheid, koorts, faryngitis met matig tot sterk vergrote tonsillen en lymfadenopathie, met name in de hals. Daarnaast kunnen splenomegalie, hepatomegalie en, bij het merendeel van de patiënten, leverfunctiestoornissen voorkomen. De leeftijd van de patiënt is van invloed op de symptomatologie. Bij jonge kinderen verloopt de infectie meestal asymptomatisch of zijn er atypische verschijnselen zoals exantheem, granulocytopenie of een longontsteking (interstitiële pneumonie). Bij jongvolwassenen wordt de presentatie van klachten meestal gekenmerkt door keelpijn, koorts en lymfadenopathie. Op latere leeftijd is dit weer minder het geval. Bij kinderen in de basisschoolleeftijd is de incubatietijd vier tot tien dagen, bij jongvolwassenen vier tot zeven weken. De ziekte wordt veroorzaakt door het epstein-barrvirus dat de mens infecteert via het lymfoïde weefsel van de orofarynx. De diagnose kan worden bevestigd door het bloedbeeld, serologisch onderzoek of PCR. Meestal is geen behandeling nodig. Behandeling met antivirale middelen wordt bij bepaalde categorieën patiënten toegepast om het ontstaan van complicaties te voorkomen.

179

180

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Toxoplasmose Het merendeel van de verworven toxoplasmose-infecties verloopt zonder of met milde, atypische verschijnselen zoals moeheid, lusteloosheid, algemene malaise en koorts. Een infectie wordt daarom vaak niet opgemerkt. Klachten kunnen bestaan uit vergrote lymfeklieren, vooral de lymfeklieren in het hoofd-halsgebied, ooginfectie, lever- en miltvergroting en huiduitslag. Toxoplasmose wordt veroorzaakt door de parasiet Toxoplasma gondii. De kat en andere katachtigen zijn de eindgastheer voor de parasiet. De mens, andere zoogdieren en vogels functioneren als tussengastheer. Besmetting naar de mens kan plaatsvinden door opname van parasieten die in onvoldoende verhit vlees aanwezig kunnen zijn en via uitwerpselen van geïnfecteerde katten. De mens is niet direct infectieus voor zijn omgeving; de infectie kan wel van mens tot mens worden overgedragen door transplantatie van organen die weefselcysten bevatten en in de zwangerschap van de moeder naar het ongeboren kind. Bij verdenking op toxoplasmose volstaat meestal serologisch onderzoek. DNA van de parasiet in bloed, liquor en/of weefsel kan worden aangetoond door middel van PCR-bepaling. De ziekte gaat na een aantal weken tot maanden vanzelf over. Behandeling is daarom in het algemeen niet noodzakelijk. In geval van een geïnfecteerde zwangere vrouw is dit anders; er bestaat immers kans op foetale afwijkingen. Bij ernstige verschijnselen worden antibiotica voorgeschreven (pyrimethamine, sulfadiazine). Overige Naast infectieuze oorzaken (bacterieel, viraal en parasitair) kun-

nen tal van niet-infectieuze ziekten lymfadenopathie veroorzaken, waaronder auto-immuunziekten en andere systeemziekten. Daarnaast kan lymfadenopathie optreden als reactie op bepaalde farmaca. 5.4.2

Maligne lymfeklieraandoeningen

Maligne lymfoom Maligne lymfomen zijn kwaadaardige proliferaties van lymfocyten en hun voorlopercellen, die geblokkeerd zijn in verschillende ontwikkelings- en differentiatiestadia van de hematopoëse. Er wordt onderscheid gemaakt tussen het hodgkinlymfoom en het non-hodgkinlymfoom. Een of meer lymfeklieren kunnen aangetast zijn, terwijl ook andere organen bij het ziekteproces betrokken kunnen zijn. Het hodgkinlymfoom presenteert zich meestal als een zwelling van één of meer lymfeklieren, die in ongeveer 70% van de gevallen in de hals voorkomt (afb. 5.9). De lymfeklier is niet pijnlijk, voelt elastisch aan en wordt geleidelijk groter. De typische algemene symptomen van de ziek-

5 Afwijkingen van de hals

te worden B-symptomen genoemd en bestaan uit onbegrepen koorts, nachtzweten en onverklaarbaar gewichtsverlies van meer dan 10% van het normale lichaamsgewicht in de laatste zes maanden. B-symptomen komen voor bij ongeveer 25% van de patiënten. Soms zijn er gegeneraliseerde jeukklachten die maanden voor de diagnose kunnen optreden. Driekwart van de patiënten heeft bij presentatie alleen lokalisaties boven het diafragma, vooral in het mediastinum. De ziekte komt vooral voor tussen de 25 en 30 jaar en na het 55e levensjaar; bij mannen anderhalfmaal vaker dan bij vrouwen. Het epstein-barrvirus lijkt een rol te spelen bij het ontstaan van de ziekte. Daarnaast komt het vaker voor in bepaalde families: eerstegraads familieleden van een patiënt met een hodgkinlymfoom hebben een drie- tot zevenmaal verhoogd risico op het ontwikkelen van de ziekte. Cytologisch onderzoek van de lymfeklier door middel van een punctie kan een aanwijzing geven over de aard van de afwijking, maar is onvoldoende voor het stellen van de diagnose. De definitieve diagnose en histologische typering geschieden op een geëxtirpeerde lymfeklier. Behandeling bestaat uit polychemotherapie en radiotherapie: meer dan 70% van de patiënten met een hodgkinlymfoom geneest. Het non-hodgkinlymfoom manifesteert zich veel minder vaak als een vergrote lymfeklier in de hals. Het is bij uitstek een systeemziekte, waarbij bij de meeste patiënten niet alleen multipele lymfeklieren, maar vaak ook niet-lymfatische organen zijn aangedaan. Organen zoals lever, milt, longen en beenmerg kunnen bij het ziekteproces betrokken zijn. De verschijnselen zijn afhankelijk van de tumorlokalisatie en uitbreiding van

Afbeelding 5.9 Halsklierzwelling door een hodgkinlymfoom.

181

182

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

de ziekte. De ziekte kan zich primair manifesteren in een lymfeklier (nodaal), maar ook als een submucosaal gelegen aandoening in de mondholte, het kaakbot en de ring van Waldeyer (extranodaal) (zie paragraaf 1.2.5). Het merendeel van de non-hodgkinlymfomen ontstaat in een lymfeklier (65%), terwijl 35% een extranodale oorsprong heeft. De incidentie van de ziekte stijgt met de leeftijd; de meeste patiënten zijn ouder dan 60 jaar. De groep van non-hodgkinlymfomen is zeer heterogeen. Er worden ongeveer vijftig klinisch-pathologische entiteiten onderscheiden, die hun oorsprong vinden in B- of T-lymfocyten, die in de verschillende fasen van differentiatie maligne kunnen ontaarden. De meeste vormen van non-hodgkinlymfoom ontstaan in B-lymfocyten (90%) en ongeveer 10% is van T-celorigine. Nadat de diagnose is gesteld op een chirurgisch lymfeklierbiopt vindt stageringsonderzoek plaats. De behandeling en prognose van een patiënt met een non-hodgkinlymfoom zijn afhankelijk van het type non-hodgkinlymfoom en het stadium van de ziekte. Behandeling bestaat meestal uit chemotherapie, soms in combinatie met monoklonale antilichamen. Lymfekliermetastase De meest voorkomende hoofd-halstumor is het plaveiselcelcarcinoom dat uitgaat van het slijmvlies van de bovenste voedings- en ademweg (zie hoofdstuk 9). Plaveiselcelcarcinomen hebben een sterke neiging tot metastasering naar de regionale lymfeklieren in de hals. De neiging tot metastasering is afhankelijk van de lokalisatie en de grootte van de primaire tumor. Een lymfekliermetastase is bij een klein deel van de patienten met een hoofd-halstumor het eerste symptoom van de maligne tumor. De diagnose kan meestal worden gesteld met behulp van aspiratiecytologie; extirpatie van de lymfeklier is niet noodzakelijk en daarom onjuist. Bij een metastase in het bovenste tweederde deel van de hals moet het gehele hoofd-halsgebied – de slijmvliezen van de voedings- en ademweg en de (behaarde) huid – nauwkeurig worden onderzocht. De plaats van de lymfeklier in de hals geeft meestal een aanwijzing waar de primaire tumor zich bevindt. Uitsluitend supraclaviculair gelegen lymfeklieren kunnen metastasen bevatten van een primaire tumor in het hoofd-halsgebied (slokdarm- en schildkliercarcinoom), maar zijn vaak het gevolg van een primaire tumor elders in het lichaam, zoals tumoren van long, nier, prostaat, borst en maag.

5 Afwijkingen van de hals

5.4.3

Overige zwellingen van de hals

Veel andere aandoeningen dan de bovengenoemde kunnen zwellingen in de hals veroorzaken, waaronder een neurofibroom en een multinodulair struma (afb. 5.10).

Afbeelding 5.10a Zwelling in de linkerhals die bleek te berusten op een neurofibroom.

Afbeelding 5.10b Halszwelling berustend op multinodulair struma.

183

184

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

5.5

Verkalkingen van de a. carotis als toevalsbevinding op een röntgenfoto

Op een orthopantomogram (OPT) worden soms radiopake structuren in de hals geconstateerd (afb. 5.11). Op basis van de precieze plaats en de vorm kan met redelijke mate van zekerheid worden vastgesteld dat het om een verkalking in de a. carotis gaat, met name ter plaatse van de splitsing van de a. carotis communis in de a. carotis interna en de a. carotis externa. Meestal wordt een dergelijke verkalking gezien op de lijn van het os hyoideum-C3/4, ongeveer 1 centimeter achter en onder de kaakhoek, soms dubbelzijdig. Aan tandartsen en kaakchirurgen wordt geadviseerd deze bevinding te melden aan de patiënt (‘Op de röntgenfoto is een verkalking zichtbaar in een slagader in de hals. Dit kan niet direct kwaad, maar wij zullen het wel aan uw huisarts melden. Wij raden u aan zelf contact met uw huisarts te zoeken om te bespreken of nader onderzoek noodzakelijk is’). Het is vervolgens aan de huisarts om te bepalen of er een indicatie is om de patiënt naar de neuroloog te verwijzen om een echo-onderzoek van de halsvaten (duplex) te laten vervaardigen en of er vervolgens een indicatie is voor chirurgische behandeling of het gebruik van bijvoorbeeld Ascal®.

Afbeelding 5.11 Orthopantomogram met beiderzijds verkalkingen in de a. carotis.

6

Afwijkingen van het

kaakgewricht

6

6.1

Afwijkingen van het kaakgewricht

Inleiding

De bewegingen van de onderkaak ten opzichte van de schedel vinden plaats in het linker en rechter kaakgewricht, dat ook wel het temporomandibulaire gewricht wordt genoemd. Het kaakgewricht bestaat uit een kaakkop (caput mandibulae), gewrichtskom (fossa articularis), gewrichtsknobbel (tuberculum articulare) en een gewrichtsschijf (discus articularis) die de gewrichtsruimte verdeelt in een onderste en bovenste gewrichtscompartiment (afb. 6.1). De articulerende oppervlakken zijn met kraakbeen bedekt. De gewrichtsruimte is omgeven door ligamenten en een kapsel dat aan de binnenzijde is bekleed met een synoviale membraan, die de gewrichtsvloeistof produceert. In het kaakkopje bevindt zich bij kinderen tot ongeveer 16 jaar vlak onder het gewrichtskraakbeen het groeicentrum van de onderkaak. Bewegingen van de kaakgewrichten worden in gang gezet door activiteit van de kauwspieren en suprahyoïdale musculatuur en begeleid door de gewrichtsbanden en de vorm van gewrichtsoppervlakken en discus. Hierbij vinden in het kaakgewricht een draaiende beweging (rotatie) en een schuifbeweging (translatie) plaats. Verstoring van het complexe systeem van gewricht, musculatuur en mechanische en neuromusculaire mechanismen kan leiden tot aandoeningen van het bewegingsapparaat van het kauwstelsel.

J.G.A.M. de Visscher, I. van der Waal, Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-6483-1_6, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

188

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

7

3

5 2 4 1

6

Afbeelding 6.1 Schematische anatomie van het kaakgewricht bij gesloten mond. 1 caput mandibulae; 2 discus articularis; 3 fossa articularis; 4 tuberculum articulare; 5 arcus zygomaticus; 6 musculus pterygoideus lateralis; 7 uitwendige gehoorgang.

6.2

Stoornissen en aandoeningen van het kaakgewricht

6.2.1

Congenitale en ontwikkelingsstoornissen

Condylaire agenesie is aangeboren, komt meestal enkelzijdig voor en is vaak onderdeel van een syndroom. Naast agenesie van de processus condylaris kunnen de processus coronoideus, de ramus mandibulae en een deel van het corpus mandibulae afwezig zijn (afb. 6.2). Daarnaast is er vaak een abnormale ontwikkeling van structuren in de omgeving, zoals van het in- en uitwendige oor, het os temporale en de kauwmusculatuur. Het gezicht is asymmetrisch door deviatie van de onderkaak naar de aangedane zijde; de niet-aangedane zijde is lang en vlak. Door de groeistoornis van de onderkaak wordt ook de ontwikkeling van de bovenkaak beïnvloed, waardoor het occlusievlak schuin verloopt. Condylaire hypoplasie wordt gekenmerkt door een onderontwikkeling van de processus condylaris. De hypoplasie kan aangeboren zijn, maar is meestal het gevolg van een traumatische beschadiging, ankylose, infectie of bestraling tijdens de groei. De mate van de groeistoornis hangt af van de leeftijd waarop de aantasting van het groeicentrum is ontstaan. Een enkelzijdige condylaire hypoplasie wordt gekenmerkt door asymmetrie

6 Afwijkingen van het kaakgewricht

Afbeelding 6.2 Het orthopantomogram van een elfjarige jongen met het oculo-auriculo-vertebraal spectrum (syndroom van Goldenhar) toont agenesie van de processus condylaris, de processus coronoideus, de ramus mandibulae en een deel van het corpus mandibulae rechts.

van het gelaat, schuin verlopend occlusievlak en deviatie van de kinpunt naar de aangedane zijde. Bij een dubbelzijdige condylaire hypoplasie is de gehele onderkaak onderontwikkeld, met soms een open beet in het front (afb. 6.3). Condylaire hyperplasie is een enkelzijdige overontwikkeling van de processus condylaris door onbekende oorzaak, die wordt gekenmerkt door asymmetrie van de mandibula. Deze groeistoornis kan tijdens de groei optreden, maar ook op latere leeftijd. Er wordt onderscheid gemaakt tussen een toename in hoogte van het collum en de ramus mandibulae (hemimandibulaire elongatie) met een occlusiestoornis en deviatie van de kinpunt naar de niet-aangedane zijde (afb. 6.4) en een volumetoename van de gehele mandibulahelft (hemimandibulaire hypertrofie) waarbij de kinpuntdeviatie ontbreekt. Bij röntgenonderzoek is de processus condylaris verlengd. Met behulp van een technetium botscan kan verhoogde activiteit ter plaatse van het groeicentrum worden aangetoond. De behandeling van condylaire agenesie en hypoplasie beoogt herstel van de misvorming en de functie door reconstructie van de processus condylaris en ramus mandibulae. Bij kinderen wordt de processus con-

189

190

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Afbeelding 6.3a Een zesjarig meisje met een onderontwikkelde onderkaak als gevolg van septische artritis van beide kaakgewrichten in aansluiting aan een stafylokokkensepsis op de leeftijd van 9 maanden.

Afbeelding 6.3b Het orthopantomogram toont hypoplasie van de processus condylaris en de ramus mandibulae.

6 Afwijkingen van het kaakgewricht

Afbeelding 6.4a Man van 37 jaar met hemimandibulaire elongatie rechts met kinpuntdeviatie naar de niet-aangedane zijde.

Afbeelding 6.4b Occlusiestoornis door verplaatsing van de onderkaak naar links.

191

192

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

dylaris soms vervangen door een costochondraal transplantaat dat groeipotentie blijkt te bezitten. Bij milde misvormingen heeft distractieosteogenese doorgaans de voorkeur. Aanvullende orthodontische behandeling, kaakosteotomieën en bot- en wekedelentransplantaten zijn soms noodzakelijk om de reconstructie te complementeren. De behandeling van condylaire hyperplasie wordt bepaald door de aan- of afwezigheid van groei van de kaakkop. Bij actieve groei wordt de kaakkop verwijderd, terwijl bij het ontbreken van groei een gecombineerde orthodontischchirurgische behandeling wordt uitgevoerd. 6.2.2

Traumatische beschadiging

Een fractuur van de processus condylaris is de meest voorkomende fractuur van de onderkaak. Men onderscheidt een (extracapsulaire) fractuur van het collum mandibulae en een (intracapsulaire) capitulumfractuur. De diagnose wordt gesteld met behulp van klinisch en radiologisch onderzoek (zie paragraaf 8.5.2). Een intracapsulaire fractuur kan, ook bij adequate behandeling, leiden tot een gestoorde en beperkte beweeglijkheid van de onderkaak en tot ankylose. Op jeugdige leeftijd kan dan ook een groeistoornis van de onderkaak ontstaan door destructie van het groeicentrum van de onderkaak, dat direct onder het caput mandibulae is gelegen. 6.2.3

Ankylose

Ankylose is een gewrichtsverstijving die leidt tot een bewegingsbeperking van de onderkaak. Men onderscheidt echte of intra-articulaire ankylose en pseudo- of extra-articulaire ankylose. Intra-articulaire ankylose kan het gevolg zijn van een intracapsulaire fractuur, een haemarthros, een infectie in en rond het kaakgewricht, een reumatische aandoening of een gezwel. Extra-articulaire ankylose kan worden veroorzaakt door onder andere een verlengde processus coronoideus, een fractuur van de arcus zygomaticus, een tumor en littekenvorming door chirurgie of na bestraling. Intra-articulaire ankylose wordt onderverdeeld in fibreuze ankylose, waarbij nog enige beweeglijkheid in het kaakgewricht mogelijk is, en benige ankylose, waarbij dat niet het geval is. De behandeling bestaat uit chirurgische verwijdering van het afwijkende weefsel, interpositie van autoloog materiaal ter voorkoming van hernieuwde ankylose en fysiotherapie.

6 Afwijkingen van het kaakgewricht

6.2.4

Kaakluxatie

Bij een kaakluxatie is het contact tussen het kaakkopje en de gewrichtskom verstoord. Het kaakkopje is over het tuberculum articulare uit de kom geschoten en glijdt niet spontaan terug; de kaak is dus uit de kom. Het ventraal van het tuberculum articulare gelegen kaakkopje is in deze abnormale positie gefixeerd door contractie van de kaaksluitspieren. Daardoor kan de mond niet meer maximaal worden gesloten. Een luxatie kan ontstaan na het ver openen van de mond, zoals bij geeuwen, vomeren en een tandheelkundige behandeling, tijdens intubatie en door trauma. Bij een eenzijdige luxatie wijkt de kinpunt af naar de gezonde zijde. Bij een dubbelzijdige luxatie bestaat er een open beet in het front en komen de kiezen niet op elkaar (afb. 6.5). Een luxatie kan een eenmalige acute gebeurtenis zijn, maar kan ook steeds terugkeren (habituele of recidiverende luxatie). De behandeling bestaat uit manuele repositie van het kaakkopje in de kaakkom. Daarbij moet het kopje eerst naar caudaal (over het tuberculum articulare) en vervolgens naar dorsaal worden bewogen om weer in de fossa te kunnen worden gebracht. Bij de laag zittende patiënt wordt met de duimen beiderzijds op de ondermolaren en met de middel- en ringvinger onder de kin getracht de onderkaak te kippen, waarbij de molaren naar beneden worden gedrukt en de kin naar boven wordt geduwd (afb. 6.6). Tegelijkertijd wordt de onderkaak aan de geluxeerde zijde naar dorsaal geduwd. Bij dubbelzijdige luxatie wordt eerst de ene en daarna de andere zijde gereponeerd. Als repositie niet lukt, bijvoorbeeld door een langer bestaande luxatie met reflectoire spierspasmen, zal het plaatselijk verdoven van het gewricht, intraveneuze sedatie of desgewenst algehele anesthesie tot succes leiden. Habituele luxaties kunnen op de meest willekeurige en ongelegen momenten ontstaan. De behandeling hiervan bestaat uit het verstijven van het gewricht met behulp van een artroscopische techniek, het chirurgisch afvlakken van het tuberculum articulare waardoor het kaakkopje niet meer achter het tuberculum kan blijven hangen en spontane repositie mogelijk wordt, of het verhogen van het tuberculum waardoor ventrale verplaatsing van het kaakkopje niet meer mogelijk is.

193

194

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Afbeelding 6.5a Door een dubbelzijdige kaakluxatie kan de mond niet worden gesloten.

Afbeelding 6.5b Op het orthopantomogram is zichtbaar dat beide fossae articulares leeg zijn.

6 Afwijkingen van het kaakgewricht

Afbeelding 6.6 Handgreep voor repositie van een kaakluxatie. 6.2.5

Luxatie van de discus articularis

De discus articularis en de kaakkop zijn door ligamenten verbonden. De discus volgt de kaakkop in zijn beweging. Dit mechanisme kan verstoord worden door overrekking van de ligamenten, maar ook door afname van het glijvermogen van de gewrichtsoppervlakken. Dit leidt veelal tot een situatie waarbij de discus ventraal van de kaakkop is gelegen: een discusluxatie. Hierbij is dus de normale onderlinge relatie tussen discus en kaakkop verstoord. Omdat bij ongeveer 30% van de symptoomvrije gewrichten sprake is van een permanent verplaatste discus, lijkt dit een normaal verschijnsel en niet noodzakelijkerwijze een symptoom van pathologische veranderingen. Er wordt onderscheid gemaakt tussen een discusluxatie met en zonder reductie. Bij een discusluxatie met reductie verplaatst de kaakkop zich bij het openen van de mond met een meestal duidelijk waarneembare knap over de achterste rand van de ventraal verplaatste discus (afb. 6.7). Tijdens het sluiten van de mond verplaatst de kaakkop zich over de achterste rand van de discus in de fossa; de sluitingsknap is veel minder goed hoorbaar dan de openingsknap. De mondopening is niet beperkt. Bij het ontbreken van andere klachten is behandeling niet noodzakelijk. Bij pijn is het verstandig het kaakgewricht zo min mogelijk te belasten. Daarbij kan

195

196

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

gebruik worden gemaakt van een door de tandarts vervaardigde splint (dunne kunstharsplaat over de occlusale vlakken van onder- of bovenkaak), vooral wanneer tijdens de slaap geklemd of geknarst wordt. a

f

b

sluitingsknap

openingsknap

c

e

d

Afbeelding 6.7 Schematische weergave van de openings- en sluitingsbeweging van de mond bij een ventrale discusluxatie met reductie. a

b

e

d

c

Afbeelding 6.8 Schematische weergave van de openings- en sluitingsbeweging van de mond bij een ventrale discusluxatie zonder reductie.

6 Afwijkingen van het kaakgewricht

Bij een discusluxatie zonder reductie kan de kaakkop bij het openen van de mond niet over de achterste rand van de ventraal verplaatste discus glijden, met als gevolg een beperking van de mondopening (afb. 6.8). De discus fungeert als obstakel en voorkomt translatie en ventrale verplaatsing van de kaakkop. De behandeling is gericht op het reduceren van de gewrichtsbelasting en desgewenst op het verbeteren van de maximale mondopening door fysiotherapie, bestaande uit mobilisatie van de kaakgewrichten en oefentherapie. In de loop der tijd kan de beweeglijkheid van het kaakgewricht zich herstellen, vermoedelijk door vormverandering van de discus. Degeneratieve veranderingen van de discus en de kaakkop kunnen echter ook leiden tot blijvende functiebeperking. Soms is chirurgische behandeling geïndiceerd. 6.2.6

Artritis

Artritis kan optreden na een trauma dat niet noodzakelijkerwijs heeft geleid tot een fractuur, maar waarbij een intra-articulaire bloeding (haemarthros) is ontstaan. Het kaakgewricht is pijnlijk in rust en bij bewegen van de onderkaak en er is trismus. De behandeling bestaat uit het voorschrijven van pijnstillers van het type non-steroidal antiinflammatory drug (NSAID), gebruik van zacht voedsel en het beperken van onderkaakse bewegingen. De klachten verdwijnen meestal na een aantal weken. Soms ontstaat een posttraumatische osteoartritis of ankylose. Infectieuze artritis van het kaakgewricht komt sporadisch voor en kan worden veroorzaakt door een bacteriëmie of een uitbreiding van een infectie in de omgeving. Kenmerken zijn: lokale tekenen van ontsteking, beperkte mondopening en deviatie van de kinpunt naar de gezonde zijde. De behandeling bestaat uit het voorschrijven van analgetica, antibiotica, voorzichtig bewegen van de onderkaak en aspiratie van pus in geval van een suppuratieve infectie. Artritis van het kaakgewricht kan ook onderdeel zijn van een systemische ziekte, zoals gonorroe, syfilis, reumatoïde artritis, juveniele chronische artritis, syndroom van Reiter, systemische lupus erythematodes en psoriasis (afb. 6.9).

197

198

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Afbeelding 6.9a Vrouw van 26 jaar met een onderontwikkelde onderkaak als gevolg van reumatoïde artritis van beide kaakgewrichten, die op veertienjarige leeftijd werd gediagnosticeerd.

Afbeelding 6.9b Open beet in het front.

6 Afwijkingen van het kaakgewricht

Afbeelding 6.9c Deel van het orthopantomogram waarop arthrosis deformans van de kaakkoppen en verkorting van het collum en de ramus mandibulae zichtbaar zijn.

6.2.7

Arthrosis deformans

Arthrosis deformans is een degeneratieve aandoening van synoviale gewrichten. Andere benamingen zijn: artrose, osteoartritis en osteoartrose. De normale balans tussen aanmaak en afbraak van bot, alsook tussen belasting en belastbaarheid is verstoord en leidt tot degeneratieve afwijkingen en functiebeperking. Primaire arthrosis deformans is de idiopathische vorm en wordt ook wel beschouwd als een normaal verouderingsproces. Secundaire arthrosis deformans, als gevolg van artritis, een specifieke gewrichtsaandoening of een auto-immuunziekte, komt meestal beiderzijds voor, terwijl de klachten en bewegingsbeperking zich doorgaans eerst enkelzijdig manifesteren. Bij röntgenonderzoek ziet men een verandering van de vorm en oppervlaktestructuur van kaakkop en tuberculum articulare (afb. 6.10). De behandeling is hoofdzakelijk symptomatisch en bestaat uit geruststelling, pijnverlichting en verbetering van de gewrichtsfunctie. Het gewricht wordt zo veel mogelijk ontzien door zacht voedsel te gebruiken en de mond niet te ver te openen. Een occlusale splint, die over de aanwezige gebitselementen van de onder- of bovenkaak wordt geplaatst,

199

200

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

wordt toegepast bij tandenknarsen (bruxisme) en klemmen (afb. 6.11). De behandeling kan ondersteund worden door mobilisatie van de kaakgewrichten door middel van oefen- en manuele therapie. De klachten verdwijnen meestal na twee tot drie jaar. Veelal resteert een lichte bewegingsbeperking en crepitatie tijdens beweging. Arthrosis deformans is echter een chronische aandoening en na jaren kunnen opnieuw klachten ontstaan. Als de klachten ernstig zijn en als er sprake is van hydrops en capsulitisklachten, is spoelen van het gewricht (artrocentese) een rationele aanpak. 6.2.8

Tumoren

Primaire tumoren van het kaakgewricht zijn zeldzaam. Osteomen, chondromen en osteochondromen zijn de meest voorkomende benigne tumoren. Maligne tumoren komen slechts zelden voor. Het kaakgewricht kan betrokken zijn bij een uitbreiding van een maligne tumor in de omgeving, zoals een tumor van de glandula parotidea of van de orofarynx. Soms is er sprake van een metastase. De symptomen bestaan uit pijn, beperkte beweeglijkheid en gestoorde occlusie.

Afbeelding 6.10 Deel van een orthopantomogram van een vrouw van 39 jaar, waarop arthrosis deformans van beide kaakkoppen zichtbaar is. De vrouw is klachtenvrij; de gevonden afwijking is een toevalsbevinding.

6 Afwijkingen van het kaakgewricht

Afbeelding 6.11 Occlusale spalk over de gebitselementen van de bovenkaak.

6.3

Tendomyalgie

Een tendomusculaire stoornis wordt ook myofasciaal pijndisfunctiesyndroom genoemd en betreft primair een aandoening van de kauwmusculatuur. Echter, kaakgewrichtspathologie en kaakgewrichtsklachten leiden vaak niet alleen tot een gewijzigd bewegingspatroon van het betreffende gewricht, maar ook tot een gewijzigde aansturing van de betrokken kauwspieren. Dit kan vermoeidheidsklachten en pijn van de kauwspieren veroorzaken, alsmede tendinitis van de kauwspieren. Vaak is er geen duidelijke oorzaak; er wordt een relatie gelegd met psychische stress. Tendomyalgie kan uiteindelijk leiden tot structurele veranderingen van de kauwmusculatuur. Vergrote spierspanning in combinatie met parafuncties zoals knarsen en klemmen, veroorzaken een musculaire overbelasting. De voornaamste klachten zijn diffuse pijn in rust, pijn bij bewegingen van de onderkaak, uitstralende pijn en bewegingsbeperking. Meestal komt tendomyalgie enkelzijdig voor. Bij palpatie kunnen bepaalde gebieden van een of meer kauwspieren gevoelig zijn (tender point). De patiënt kan ook last van hoofdpijn hebben; meestal betreft het spanningshoofdpijn. Het onderscheid met andere kaakgewrichtsaandoeningen, zoals arthrosis deformans, is soms moeilijk. Bij

201

202

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

langdurige tendomyalgie kan de behandeling bestaan uit splinttherapie, het voorschrijven van analgetica, antidepressiva en psychotherapie, en bij tendinitis uit het geven van lokale injecties met corticosteroïden (methylprednisolon, triamcinolon). 6.4

Masseterhypertrofie

Hypertrofie van de musculus masseter kan enkel- of dubbelzijdig voorkomen en kenmerkt zich door een zwelling van de spier nabij de kaakhoek. De zwelling wordt vooral manifest bij het aanspannen van de kauwmusculatuur door het op elkaar klemmen van de kiezen. De kaakhoek kan in dorsocaudale richting vergroot zijn. De afwijking is zeldzaam, wordt meestal tussen het twintigste en dertigste levensjaar waargenomen en komt bij mannen en vrouwen even vaak voor. De oorzaak is onbekend; parafuncties van het kauwstelsel, zoals veelvuldig tandenknarsen en op elkaar klemmen van de kaken spelen mogelijk een rol. Differentiaaldiagnostisch moet gedacht worden aan infectieuze en neoplastische processen zoals dentogene infecties en aandoeningen van de glandula parotidea. Hypertrofie van de musculus masseter veroorzaakt, behalve een soms als ontsierend ervaren enkel- of dubbelzijdige zwelling, meestal geen klachten. Cosmetisch storende masseterhypertrofie kan worden gecorrigeerd door chirurgische volumevermindering van de spier en zo nodig afvlakken van de kaakhoek. Correctie kan ook worden verkregen door injectie van gezuiverd botulinetoxine A in de spier, waardoor naast spierzwakte en functieverlies ook spieratrofie optreedt. Het effect van deze behandeling op lange termijn is echter wisselend (afb. 6.12).

6 Afwijkingen van het kaakgewricht

Afbeelding 6.12a Man van 23 jaar met dubbelzijdige masseterhypertrofie.

Afbeelding 6.12b Situatie een halfjaar na injectie met botulinetoxine A.

203

7 Afwijkingen van de sinus maxillaris

7

7.1

Afwijkingen van de sinus maxillaris

Inleiding

Er worden vier neusbijholten onderscheiden: de sinus maxillaris (antrum), de sinus frontalis, de sinus ethmoidalis en de sinus sphenoidalis. De neusbijholten zijn bekleed met trilhaardragend cilindrisch epitheel met slijmklieren. Het slijm dat in de neusbijholten wordt gevormd, draineert via de ostia naar de neusholte en wordt vervolgens in de richting van de nasofarynx afgevoerd (mucociliare klaring). De meeste ostia van de neusbijholten liggen in het voorste deel van de middelste neusgang (ostiomeataal complex). De slijmlaag in de neus en de bijholten is van belang voor de mechanische en immunologische afweer. In de slijmlaag wordt een groot deel van allerlei partikels (verontreinigingen, bacteriën en allergenen) gevangen. 7.2

Rinogene sinusitis maxillaris

Rinogene sinusitis maxillaris ontstaat meestal secundair aan een zwelling van het neusslijmvlies die zich per continuitatem uitbreidt naar het slijmvlies van de bijholten. Door de slijmvlieszwelling wordt het ostium dichtgedrukt en daardoor ontstaat een verstoring van het mucociliaire transport. Slijmvlieszwellingen ontstaan meestal vanuit een virale neusverkoudheid, gevolgd door een bacteriële infectie, maar kunnen ook worden veroorzaakt door een allergische reactie of door hyperreactiviteit. De drainage van de bijholten kan ook beperkt of afwezig zijn door anatomische afwijkingen (septumdeviatie, concha media bullosa), een trauma, dentogene aandoeningen (periapicale ontsteking, ontstoken dentogene cyste, antrumperforatie) met secundair slijmvlieszwelling, een nieuwvorming of een corpus alienum en kan leiden tot een soms enkelzijdige sinusitis.

J.G.A.M. de Visscher, I. van der Waal, Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-6483-1_7, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

208

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Symptomen van acute sinusitis maxillaris zijn: neusverstopping, pijn rond de ogen, (enkelzijdige) pijn in het premolaar-molaargebied in de bovenkaak, koorts en algemene malaise. De pijn neemt toe bij voorover bukken, bij hoesten en bij iedere stap, vooral bij traplopen. De neusafvloed is aanvankelijk helder, maar wordt later door een bacteriële superinfectie geel of groengeel, soms met bloedbijmenging. Indien het ostium is afgesloten, wordt de neusafvloed minder, maar nemen pijn, temperatuurverhoging en algemene malaise toe. Bij onderzoek is het neusslijmvlies erythemateus gezwollen en wordt soms pus aangetroffen, vooral onder de concha media. De anamnese en klinische symptomen wijzen doorgaans al op acute sinusitis maxillaris en daarom is aanvullend röntgenonderzoek meestal niet noodzakelijk. Het doel van medicamenteuze behandeling is vooral gericht op symptoomverlichting. Het effect van neusdruppelen met fysiologisch zout en stomen, driemaal daags gedurende vijftien minuten boven een kom heet water, is niet bewezen maar wordt door patiënten meestal als prettig ervaren. Decongestieve neusdruppels of -spray verminderen de slijmvlieszwelling en bevorderen daarmee de drainage, verminderen het verstopte gevoel in de neus en verlichten de pijn. De genezing en de duur van de sinusitis worden hierdoor echter niet beïnvloed. Voor pijnverlichting kan een analgeticum worden voorgeschreven. Bij ernstige klachten die langer dan vijf dagen bestaan, kan een antibioticum worden overwogen gedurende zeven tot tien dagen (amoxicilline 3 dd 375 mg, doxycycline eerste dag 200 mg daarna 1 dd 100 mg, of cotrimoxazol 2 dd 960 mg). Wanneer de klachten aanhouden of verergeren, kunnen een kaakpunctie en -spoeling nodig zijn. Op geleide van een kweek van het spoelvocht kan eventueel een ander antibioticum worden voorgeschreven. Men spreekt van recidiverende sinusitis als een patiënt ten minste drie keer per jaar een sinusitis heeft. Chronische sinusitis maxillaris ontstaat vanuit een slecht genezende of onvoldoende behandelde acute sinusitis maxillaris of door afwijkingen in de neus die de drainage belemmeren. Chronische sinusitis gaat gepaard met structurele veranderingen van de slijmvliezen, al dan niet met secreet in de sinus. De symptomen en klachten zijn in het algemeen minder uitgesproken en geringer dan bij acute sinusitis; soms ontbreken ze geheel. Als conservatieve behandeling, zoals bij acute sinusitis, niet tot genezing leidt, is endoscopische neusbijholtechirurgie door een keel-, neus- en oorarts geïndiceerd.

7 Afwijkingen van de sinus maxillaris

7.3

Dentogene sinusitis maxillaris

Een ontsteking van de sinus maxillaris kan behalve rinogeen ook dentogeen zijn. De radices van de molaren, en soms die van de premolaren en van de cuspidaat, hebben een nauwe relatie met de bodem van de sinus maxillaris (afb. 7.1). De mogelijke oorzaken van dentogene sinusitis maxillaris zijn vermeld in tabel 7.1. De symptomen van en klachten bij rinogene en dentogene sinusitis maxillaris zijn deels dezelfde, maar er zijn ook verschillen. De overeenkomsten en verschillen zijn vermeld in tabel 7.2. De belangrijkste verschillen zijn het enkelzijdig voorkomen van de ontsteking en de aanwezigheid van foetide neusafvloed. De klachten bij dentogene sinusitis zijn over het algemeen milder dan bij rinogene sinusitis. Soms is de dentogene ontsteking al geruime tijd zonder klachten aanwezig. Tabel 7.1

Mogelijke oorzaken van dentogene sinusitis maxillaris

uitbreiding van een periapicaal granuloom voortgeschreden parodontitis veretterende dentogene cysten (bijvoorbeeld radiculair, residuaal of folliculair) oroantrale perforatie ontstaan bij extractie(s) corpus alienum in de sinus maxillaris (bijvoorbeeld radix)

De behandeling van dentogene sinusitis wijkt niet wezenlijk af van die van rinogene sinusitis. Uiteraard moet de dentogene oorzaak worden geelimineerd en moet de eventuele oroantrale perforatie worden gesloten, meestal na kaakspoeling. Bij gebruik van een antibioticum moet, door de aanwezigheid van mondflora, rekening worden gehouden met een ander spectrum van bacteriën dan bij rinogene sinusitis.

209

210

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Tabel 7.2

Overeenkomsten en verschillen in symptomen bij rinogene en dentogene sinusitis maxillaris rinogeen

dentogeen

verkoudheid

+

–

mate van pijn

+

+/–

+/–

+

foetide neusafvloed

–

+

algemene malaise

+

–

enkelzijdig

–

+

dubbelzijdig

+

–

percussiepijn premolaar-molaargebied

+

–

dentale afwijking of oroantrale perforatie

–

+

purulente neusafvloed

7.4

Oroantrale perforatie

Bij extracties van molaren – en soms van premolaren en cuspidaten – in de bovenkaak kan een verbinding ontstaan tussen de mondholte en de sinus maxillaris. De wortelpunten van deze gebitselementen kunnen in het antrum uitsteken (afb. 7.1). De kans op een oroantrale communicatie is vergroot bij een sterk gepneumatiseerde sinus maxillaris, bij extractie van een vrijstaande molaar of premolaar en bij verwijdering van een geïmpacteerde derde molaar. Een oroantrale communicatie is niet altijd te voorkomen. Wordt een oroantrale perforatie (‘antrumperforatie’) geconstateerd (blaas-snuitproef), dan moet deze zo spoedig mogelijk worden gesloten, zo mogelijk binnen 24 uur, ter voorkoming van sinusitis maxillaris. Sluiting van de perforatie gebeurt met gesteeld weefsel dat wordt verkregen van het wangslijmvlies of, in bijzondere gevallen, van het gehemelte. Soms wordt een oroantrale verbinding pas na enkele dagen of weken door de patiënt opgemerkt, bijvoorbeeld doordat bij het roken een valse trek ontstaat of doordat bij het drinken vocht uit de neus komt. Een andere veelvoorkomende klacht is een vieze smaak. Soms wordt bij een lang bestaande perforatie uitpuiling van sinusslijmvlies in de mond gezien (afb. 7.2). Direct sluiten van de perforatie is gecontraïndiceerd, omdat door de slijmvlieszwelling het ostium maxillare minder goed func-

7 Afwijkingen van de sinus maxillaris

Afbeelding 7.1 Deel van een orthopantomogram waarop de relatie van de wortelpunten van de molaren met de bodem van de sinus maxillaris te zien is.

Afbeelding 7.2 Uitpuiling van het slijmvlies van de sinus maxillaris ten gevolge van een enkele maanden bestaande oroantrale perforatie.

211

212

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

tioneert en acute sinusitis kan ontstaan. De behandeling van een lang bestaande antrumperforatie bestaat, mede gelet op de vrijwel altijd aanwezige chronische sinusitis, uit dagelijks spoelen van de sinus maxillaris en het toedienen van een decongestivum en een antibioticum. De keuze van het antibioticum wordt bepaald op basis van de kweek van het spoelvocht. Indien het spoelvocht tweemaal achtereen helder is, kan de perforatie worden gesloten. Bij chronische sinusitis met veel poliepen kan het – naast het sluiten van de perforatie – noodzakelijk zijn een sanerende ingreep aan het sinusslijmvlies uit te voeren, waarbij onder de onderste concha een extra drainageopening wordt aangebracht tussen de sinus maxillaris en de neus (nasoantrostomie). 7.5

Cysten in de sinus maxillaris

De meest voorkomende cyste in de sinus maxillaris is de mucosale antrumcyste. Het betreft een slijmretentiecyste die meestal op de bodem van de sinus is gelokaliseerd en uitgaat van een van de talrijke muceuze slijmkliertjes die in het slijmvlies van de sinus maxillaris voorkomen. De oorzaak is onbekend. Het is een onschuldige, symptoomloze aandoening die vrijwel altijd als toevalsbevinding wordt waargenomen op een röntgenfoto. De prevalentie van mucosale antrumcysten wordt op 7% geschat. Behandeling is niet geïndiceerd. Een pyokèle, een met pus gevulde mucokèle, komt in de sinus maxillaris zelden voor. Dentogene cysten in de bovenkaak kunnen zich uitbreiden in de kaakholte. Het kan gaan om een radiculaire cyste (ontstekingscyste aan de wortelpunt van een non-vitaal gebitselement), een residuale cyste (achtergebleven radiculaire cyste na extractie van het element), een folliculaire cyste (rond de kroon van een niet-doorgebroken, blijvend gebitselement) of een keratocyste (afb. 7.3). De behandeling bestaat uit chirurgische verwijdering van de cyste en, indien van toepassing, behandeling of verwijdering van het oorzakelijke gebitselement. 7.6

Goed- en kwaadaardige gezwellen

Goedaardige gezwellen die in de sinus maxillaris voorkomen, zijn onder andere een inverted papilloom en, in een enkel geval, een osteoom. Het papilloma inversum komt voornamelijk voor boven het vijftigste levensjaar, driemaal vaker bij mannen dan bij vrouwen. De afwijking komt meestal enkelzijdig voor en gaat vrijwel altijd uit van de laterale neuswand; lokale uitbreiding is mogelijk (afb. 7.4). De behandeling bestaat uit chirurgische verwijdering. Na verwijdering van een inverted

7 Afwijkingen van de sinus maxillaris

Afbeelding 7.3a Orthopantomogram met een verplaatste verstandskies in de rechter kaakholte.

Afbeelding 7.3b CT-onderzoek toont een folliculaire cyste van de 18 die de gehele rechter sinus maxillaris in beslag neemt.

papilloom is de kans op recidieven groot. In ongeveer 5% van de gevallen wordt bij een inverted papiloom tegelijkertijd een plaveiselcelcarcinoom aangetroffen. Het osteoom is een goedaardig botgezwel. Klinisch betreft het een langzaam in omvang toenemende botharde zwelling. Het röntgenologisch beeld bestaat uit een vrij circumscripte, opake structuur (afb. 7.5). Een enkele maal komt ook fibreuze dysplasie voor (zie paragraaf 3.3).

213

214

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Maligne tumoren van de neusbijholten zijn zeldzaam; 2% van alle kwaadaardige hoofd-halstumoren zijn in de neusbijholten gelokaliseerd. Van alle maligne tumoren van de neusbijholten ontstaat ongeveer 80% in de sinus maxillaris; meestal gaat het om een plaveiselcelcarcinoom. Behalve plaveiselcelcarcinomen doen zich ook tumoren voor die zich ontwikkelen uit slijmkliertjes in het sinusslijmvlies, vaak een adenocarcinoom. Een adenocarcinoom bij leer- en hardhoutbewerkers wordt beschouwd als een beroepsziekte. Zeldzamer zijn het melanoom, het sarcoom en het non-hodgkinlymfoom (afb. 7.6). Soms is het onduidelijk of de tumor uitgaat van de sinus maxillaris, omdat tumoren van het mondslijmvlies of het kaakbot van de bovenkaak zich ook kunnen uitbreiden naar de sinus maxillaris. Een kwaadaardig proces in de sinus maxillaris wordt meestal laat gediagnosticeerd omdat pas in een vergevorderd stadium klachten ontstaan. Omgevende structuren zoals neus, bovenkaak, orbita en schedelbasis kunnen dan al door de tumor zijn geïnvadeerd. De symptomen kunnen bestaan uit enkelzijdige neusbloeding of neusverstopping, sereuze otitis, zwelling van bovenkaak (gebitsprothese past niet meer) en wang, losstaande gebitselementen, sensibiliteitsstoornissen in het verzorgingsgebied van de nervus infraorbitalis en diplopie door uitbreiding van de tumor in de orbita (afb. 7.7). De behandeling bestaat uit chirurgische verwijdering en meestal aanvullende bestraling. De meeste tumoren zijn echter inoperabel vanwege de uitgebreidheid van het proces ten tijde van de diagnose.

Afbeelding 7.4 CT-onderzoek van een papilloma inversum in de rechter sinus maxillaris, het ethmoïd, de orbita en de neus.

7 Afwijkingen van de sinus maxillaris

Afbeelding 7.5a Exophthalmus en laterale verplaatsing van het linkeroog.

Afbeelding 7.5b CT-onderzoek toont een groot osteoom.

215

216

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Afbeelding 7.6 Non-hodgkinlymfoom in de linker sinus maxillaris met lokale uitbreiding.

Afbeelding 7.7a Door een zwelling in de rechter omslagplooi past de bovenprothese niet meer.

7 Afwijkingen van de sinus maxillaris

Afbeelding 7.7b MRI-onderzoek van een plaveiselcelcarcinoom van de rechter sinus maxillaris, met uitbreiding in de neus, bovenkaak en orbita.

217

1 8

Aandoeningen Traumatologie van mond en lippen

8

8.1

Traumatologie

Inleiding

Bij een trauma van het aangezicht kunnen letsels ontstaan van de weke delen, de tanden en het aangezichtsskelet. Na een ongeval waarbij alleen een letsel van de tanden en eventueel van de processus alveolaris is ontstaan, een zogenoemd dentoalveolair trauma, hoeft een patiënt niet altijd naar de kaakchirurg te worden verwezen. Veel van deze letsels kunnen ook door de tandarts worden behandeld. Alleen wanneer er tevens uitgebreide gelaats- en/of intraorale verwondingen zijn of wanneer het vermoeden bestaat van een fractuur van het aangezichtsskelet of van bijvoorbeeld neurologisch lijden, is directe verwijzing naar de kaakchirurg of een spoedeisende hulppost van een ziekenhuis geïndiceerd. Dit geldt ook wanneer er verdenking bestaat op aspiratie van een gebitsprothese, een geheel gebitselement of een deel daarvan. Daarbij dient de patiënt horizontaal te worden vervoerd om verdere verplaatsing van het geaspireerde corpus alienum zo veel mogelijk te voorkomen. 8.2

Algemene aspecten van medische zorg bij aangezichtstrauma

8.2.1

Fysische diagnostiek

Een volledig lichamelijk onderzoek wordt pas uitgevoerd nadat de vitale functies voldoende zijn gestabiliseerd. Zoals voor iedere traumapatiënt, geldt ook voor een patiënt met een aangezichtstrauma dat hij of zij op de plaats van het ongeval en in het ziekenhuis systematisch moet worden onderzocht. Een aangezichtstrauma kan gepaard gaan met letsel van de cervicale wervelkolom. Bij het vermoeden van cervicaal wervelletsel moet het hoofd ten opzichte van de romp worden gestabiliseerd. Hiervoor wordt een stijve halskraag gebruikt en worden hoofd en romp geJ.G.A.M. de Visscher, I. van der Waal, Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-6483-1_8, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

222

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

fixeerd op een wervelplank. Bij een meervoudig ernstig gewonde patiënt hebben fracturen van het aangezicht meestal een lage prioriteit en worden eerst stoornissen in de vitale functies gediagnosticeerd en behandeld volgens het advanced trauma life support (ATLS)-systeem. Dit systeem gaat uit van het principe ‘treat first what kills first’. De prioriteit van deze (be) handelingen wordt aangegeven door het ABCDE: − Airway: beoordeel of de ademweg vrij is, maak hem zo nodig vrij en zorg ervoor dat hij openblijft. Voorkom aspiratie. Stabiliseer de halswervelkolom. − Breathing: beoordeel de ventilatie en optimaliseer die zo nodig. − Circulation: beoordeel de circulatie, infundeer en stop de bloeding. − Disability: beoordeel de neurologische toestand. − Environment control and exposure: zorg voor een veilige omgeving voor de patiënt en het behandelteam; de patiënt wordt meestal pas in het ziekenhuis ontkleed. 8.2.2

Hersenletsel

Uitgebreide traumata van het aangezichtsskelet gaan vaak gepaard met hersenletsel. Een globale classificatie van de ernst van een hersentrauma is gebaseerd op de duur van de bewusteloosheid en de duur van de posttraumatische amnesie (PTA; tabel 8.1). De PTA duurt altijd langer dan de bewusteloosheid. Er bestaat vrijwel altijd ook retrograde amnesie – geheugenverlies van de tijd vóór het ongeval – die zich minder goed in tijdsduur laat vastleggen. Tabel 8.1

Globale indeling van de ernst van hersenletsel

trauma capitis: geen bewusteloosheid, geen amnesie commotio cerebri: bewusteloosheid direct na het ongeval met een duur van maximaal 15 minuten en een PTA van maximaal 60 minuten contusio cerebri: bewusteloosheid langer dan 15 minuten en/of PTA langer dan 60 minuten. De ernst van de contusio cerebri kan achteraf verder worden ingedeeld, waarbij de PTA als graadmeter wordt gebruikt: - lichte contusio cerebri: PTA minder dan 1 uur - matige contusio cerebri: PTA van 1-24 uur - ernstige contusio cerebri: PTA van 2-7 dagen - zeer ernstige contusio cerebri: langer dan 7 dagen

8 Traumatologie

223

De ernst van eventueel hersenletsel wordt bepaald met behulp van de Glasgow-comaschaal (GCS), waarmee de diepte van bewustzijnsstoornissen kan worden beoordeeld. Bij bepaling van de GCS-score wordt de reactie van de patiënt getest, spontaan, na aanspreken of na toedienen van pijnprikkels. De schaal bestaat uit drie onderdelen: het openen van de ogen (E-score), de motorische reactie van de armen (M-score) en de verbale reactie (V-score; tabel 8.2). De totale EMV-score varieert van 3 tot 15 punten. Tabel 8.2

Glasgow-comaschaal

openen van de ogen (E-score)

motorische reactie (M-score)

verbale reactie (V-score)

spontaan reageren

4

op aanspreken reageren

3

op pijnprikkels reageren

2

niet reageren

1

opdrachten uitvoeren

6

lokaliseert pijnprikkels

5

terugtrekken op pijnprikkels

4

abnormaal buigen op pijnprikkels

3

strekken op pijnprikkels

2

geen reactie op pijnprikkels

1

adequate antwoorden, georiënteerd

5

zinnen zeggen, verward

4

woorden zeggen

3

geluiden maken

2

geen geluid

1

Additionele hersenschade kan ontstaan bij stoornissen in de vitale functies, zoals bij ademhalingsmoeilijkheden, circulatiestoornissen en shock. Snelle herkenning en preventie van factoren die additionele schade kunnen veroorzaken, zijn belangrijk om de prognose van de patiënt te verbeteren. Voor de inventarisatie van de ernst van een trauma wordt gebruikgemaakt van de Revised trauma score die gegevens bevat over de ademhaling, circulatie en cerebrale toestand. Er is een Revised trauma score voor volwassenen (tabel 8.3) en voor kinderen. De indeling is van belang voor de behandeling en prognose en voorspelt in het algemeen de kans op overleving en de te verwachten restverschijnselen.

224

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Tabel 8.3

Revised Trauma Score

ademhalingsfrequentie

≥ 30/min

4

(aantal ademhalingsbewegingen

10-29/min

3

in 15 s x 4)

6-9/min

2

1-5/min

1

geen

0

systolische bloeddruk

≥ 90 mmHg

4

(geen is geen carotispols)

76-89 mmHg

3

50-75 mmHg

2

1-49 mmHg

1

geen

0

13-15

4

9-12

3

6-8

2

4-5

1

3

0

totale GCS-score

totale traumascore

8.2.3

0-12

Tetanusvaccinatie

Tetanus is waarschijnlijk de bekendste anaerobe wondinfectie. Tetanus komt niet vaak voor; een groot deel van de Nederlandse bevolking wordt actief geïmmuniseerd en herhalingsvaccinatie wordt op ruime indicatie toegepast. Bij verwondingen, ook als ze klein of relatief schoon zijn, is het van belang de immuunstatus van de patiënt na te gaan met betrekking tot de laatste tetanusvaccinatie (tabel 8.4). Sinds 1953 worden kinderen van 6 tot 14 maanden, die onder het landelijke vaccinatieprogramma vallen, gevaccineerd tegen difterie, kinkhoest, tetanus en polio (DKTP). Onvolledige immuniteit kan voorkomen bij mensen die hun jeugd niet in Nederland hebben doorgebracht en bij mensen die wegens de levensovertuiging van de ouders aan het vaccinatieprogramma zijn onttrokken.

8 Traumatologie

Tabel 8.4

225

Immunisatie tegen tetanus bij verwonding (advies Gezondheidsraad, 2003)

Advies tot tetanusprofylaxe bij een verwonding bij: - personen van wie bekend is dat zij niet zijn gevaccineerd (dosis tetanusimmunoglobuline en vaccinatie volgens het schema 0, 1 en 6 maanden) - personen van wie bekend is dat zij geen volledige vaccinatie hebben doorlopen (dosis tetanusimmunoglobuline en aanvullen van ontbrekende vaccinaties) - vermoedelijk gevaccineerde personen ouder dan 20 jaar (dosis tetanusvaccin), waarbij mannen geboren vóór 1936 en vrouwen geboren vóór 1950 bovendien een dosis tetanusimmunoglobuline krijgen - volledig gevaccineerde personen bij wie de laatste vaccindosis langer dan tien jaar geleden werd gegeven (dosis tetanusvaccin) - hiv-geïnfecteerden met een slechte immuunrespons na vaccinatie en andere immuungecompromitteerden (dosis tetanusimmunoglobuline en vaccinatie volgens het schema 0, 1 en 6 maanden) Personen die conform het Rijksvaccinatieprogramma zijn gevaccineerd en voor wie de laatste vaccinatie niet langer dan tien jaar geleden is, hoeven bij verwonding geen tetanusimmunoglobuline en geen aanvullende vaccindosis toegediend te krijgen.

8.2.4

Antibioticaprofylaxe

De weke delen in het hoofd-halsgebied zijn goed doorbloed, waardoor het gevaar van infectie en necrose gering is. De indicaties voor profylactisch antibioticumgebruik variëren nogal; bij niet-gecompliceerde wonden wordt doorgaans geen profylaxe toegepast. Absolute indicaties voor profylaxe zijn: – open fracturen/open gewrichtsletsels; – bijtwonden door zoogdieren; – prikwonden als adequaat débridement niet mogelijk is; – preventie van endocarditis. Relatieve indicaties zijn: – wonden die ernstig gecontamineerd zijn en waarbij verontreiniging met aarde is opgetreden; – wonden met ernstige weefseldestructie; – langer bestaande wonden (> 8 uur).

226

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Bij infecties kunnen diverse micro-organismen een rol spelen. De bekendste zijn Staphylococcus aureus en (hemolytische) groep-A-streptokokken. De virulentie van stafylokokken kan sterk verschillen. De meeste stammen zijn gevoelig voor penicilline en flucloxacilline. Ook wordt wel gekozen voor cefalosporinen, clindamycine en erytromycine. Bij infectie met groep-A-streptokokken volstaat penicilline. Bij wonden waarbij anaerobe en gramnegatieve micro-organismen worden verwacht, kan gekozen worden voor de combinatie amoxicilline-clavulaanzuur. 8.3

Letsels van de weke delen

Bij een aangezichtstrauma kunnen soms aanzienlijke beschadigingen ontstaan van de huid en de slijmvliezen. Vaak wordt de aandacht gericht op de huidbeschadiging, maar ook onderliggende structuren, zoals het bot of een zenuw, kunnen beschadigd zijn. Onderzoek hiernaar is noodzakelijk voordat de wond wordt behandeld. Letsels van één of meer takken van de nervus facialis, de nervus trigeminus en de afvoerwegen van de glandula parotidea en de traanwegen kunnen het best direct worden hersteld. Letsel van de huid betreft meestal een schaaf-, snij-, barst- en/of kneuswond; degloving-letsel (afstropen) komt minder vaak voor. Na reiniging van de wond worden zo nodig rafelige wondranden gecorrigeerd en wordt vitaal bedreigd weefsel verwijderd, waarna de wond primair in lagen wordt gesloten. Soms is hiervoor transpositie van huid uit de omgeving noodzakelijk. Beperkte letsels van het mondslijmvlies genezen doorgaans zonder behandeling en zonder complicaties. Zijn de tanden door de lip geslagen, dan treft men ook vaak afgebroken tanden aan met scherpe breukranden. Afgebroken tandfragmentjes kunnen in de lip terechtgekomen zijn en, wanneer ze niet worden verwijderd, later leiden tot een niet-genezende, pussende wond. Door palpatie en op een röntgenfoto kan de aanwezigheid hiervan worden vastgesteld. De behandeling van grote en vooral diepe verwondingen van de lip en het mondslijmvlies wordt veelal onder lokale anesthesie uitgevoerd en bestaat uit nauwkeurige inspectie en reiniging van de wond met fysiologisch zout of 1,5% H2O2, hemostase, correctie van eventuele rafelige wondranden en primaire sluiting van het defect in enkele lagen. Bij het hechten van een liplaesie is nauwkeurig herstel van de overgang van lippenrood naar huid van belang ter voorkoming van een ontsierend litteken. Bij de combinatie van een wekedelenletsel en een tand- en/of kaakletsel moet in principe eerst het tand- en kaakletsel worden verzorgd en pas daarna het wekedelenletsel. Door een ernstige bloeding en vrijliggend bot kan echter soms een andere volgorde nodig zijn.

8 Traumatologie

8.4

227

Dentoalveolaire traumata

Een dentoalveolair trauma betreft letsel van tanden, tandkas en processus alveolaris (tabel 8.5). Meestal gaat het om incisieven in de bovenkaak (afb. 8.1). Vooral kinderen en jongvolwassenen kunnen bij sport en spel worden getroffen door een dentoalveolair trauma. Het aantal gevallen kan worden teruggebracht door preventieve maatregelen, zoals het dragen van een gebitsbeschermer bij contactsporten. Door klinisch en röntgenonderzoek kan de omvang van het letsel worden vastgesteld. De ernst van tandletsels kan variëren van beschadiging van glazuur en dentine, fractuur van kroon en/of wortel, contusie en luxatie tot avulsie van gebitselementen. De keuze van behandeling van tandletsel wordt vooral bepaald door de leeftijd van de patiënt, mate van beschadiging van de betrokken gebitselementen, het kaakbot en de weke delen, en de toestand van de dentitie. Repositie en fixatie van een tand in een parodontaal vervallen en gemutileerde dentitie is niet zinvol. De behandeling wordt uitgevoerd door de tandarts of, bij uitgebreid letsel, door de kaakchirurg. Tabel 8.5

Indeling van dentoalveolaire traumata

kroonfractuur kroon-wortelfractuur wortelfractuur contusie luxatie avulsie (uitgeslagen tand) fractuur van de processus alveolaris

8.4.1

Trauma van een melkelement

De behandeling van een beperkte kroonfractuur, een contusie en een gering verplaatst element bestaat uit het ontlasten van de betrokken elementen en pijnstilling. In het algemeen geldt dat een uit de tandkas verplaatst of uitgeslagen melkelement niet wordt teruggeplaatst.

228

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Afbeelding 8.1 Luxatie van twee incisieven in de bovenkaak.

Een trauma van een melktand kan leiden tot beschadiging van de onderliggende tandkiem van de opvolger, waardoor de normale ontwikkeling van de blijvende tand ongunstig kan worden beïnvloed. De mate van ontwikkeling van de opvolger, en dus de leeftijd waarop het trauma plaatsvond, is van belang. Zo kan er hypocalcificatie en hypoplasie van het glazuur van het blijvende gebitselement optreden en bij intrusie van het melkelement (verplaatsing in de tandkas) een hoekstand tussen kroon en wortel. Traumatisch verlies van een melkelement kan leiden tot een vertraagde doorbraak van het bijbehorende blijvende gebitselement. Bij een kind met een dentoalveolair trauma moet men bedacht zijn op kindermishandeling. 8.4.2

Trauma van een blijvend gebitselement

Bij een kroonfractuur van een blijvend gebitselement kan het verloren deel door de tandarts worden hersteld. Indien een groot deel van de pulpa blootligt, wordt eerst een wortelkanaalbehandeling uitgevoerd. Daarbij wordt de pulpa verwijderd en wordt het wortelkanaal met een medicament gevuld. De mogelijkheid tot en de aard van de behandeling van een kroonwortel- of wortelfractuur worden bepaald door de plaats van de breuk

8 Traumatologie

en de mate van voltooiing van de wortelpunt. Bij een fractuur nabij de kroon-wortelovergang kan het verloren gegane weefsel door een stiftopbouw en kroon worden gerestaureerd. Bij een lager gelegen fractuur moet meestal het gehele gebitselement worden verwijderd. Bij een contusie is het getraumatiseerde gebitselement percussiepijnlijk, maar niet verhoogd mobiel. Geadviseerd wordt het element een aantal weken niet te belasten. Er is sprake van een luxatie van een gebitselement wanneer een element ten gevolge van een trauma verplaatst is, maar zich nog (deels) in de alveole bevindt. Een bovenincisief is vaak naar beneden en naar palatinaal verplaatst. De behandeling bestaat uit repositie en fixatie met een metalen spalk gedurende een periode van drie tot vier weken. Bij een uitgeslagen tand (avulsie) moet zo mogelijk worden overgegaan tot repositie en fixatie. Overwegingen om de tand wel of niet te replanteren worden beïnvloed door de mate van beschadiging van de tandkas, de duur van de extra-alveolaire periode, het bewaarmedium en de algehele toestand van de dentitie. Bij voorkeur wordt de uitgeslagen tand voorzichtig schoongespoeld (niet schoongekrabd) en direct teruggeplaatst. Wanneer direct terugplaatsen niet mogelijk is, moet de tand in een vochtig medium worden bewaard, bijvoorbeeld in de omslagplooi tussen de gebitselementen en wang of in fysiologisch zout of melk. Droog bewaren van het element beïnvloedt de prognose ongunstig door uitdroging van het parodontale ligament. Is de extra-alveolaire periode langer dan een uur, dan is de prognose slecht en wordt het element in het algemeen niet meer gereponeerd. Met een implantaatgedragen kroon kan het defect in de tandboog later worden hersteld. 8.4.3

Fractuur van de processus alveolaris

Bij een uitgebreid dentaal trauma ontstaat meestal ook een partiële fractuur van de processus alveolaris. Daarnaast kan sprake zijn van een fractuur van de processus alveolaris, waarbij zich in het gefractureerde deel een aantal gebitselementen bevindt. De behandeling bestaat uit repositie van het gefractureerde fragment en fixatie met een spalk aan naburige gebitselementen. De fixatieperiode bedraagt ongeveer zes weken (afb. 8.2).

229

230

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Afbeelding 8.2a Fractuur van de processus alveolaris van het onderfront.

Afbeelding 8.2b Situatie na repositie en spalken.

8 Traumatologie

Afbeelding 8.2c Klinisch aspect na een halfjaar.

8.5

Fracturen van het aangezichtsskelet

8.5.1

Algemene aspecten

Bij een fractuur is de continuïteit van het botweefsel verbroken. De diverse fractuurtypen zijn weergegeven in tabel 8.6. Algemene symptomen van een fractuur zijn: pijn, zwelling, hematoom, abnormale stand, abnormale beweeglijkheid en verlies van functie. Bij het klinische vermoeden van een enkelvoudige fractuur worden röntgenfoto’s in twee richtingen, bij voorkeur loodrecht op elkaar, gemaakt om het verloop van de fractuur en de mate van dislocatie vast te stellen. Bij een comminutieve fractuur van het aangezichtsskelet wordt veelal een CT-scan vervaardigd; een driedimensionale CT-reconstructie vergemakkelijkt het diagnosticeren van fracturen. Tevens wordt informatie verkregen over de aanwezigheid van een schedelfractuur en een beschadiging van het hersenweefsel.

231

232

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Tabel 8.6

Indeling van fractuurtypen

eenvoudige fractuur; enkelvoudige breuk comminutieve fractuur; meerdere fractuurfragmenten ongecompliceerde of gesloten fractuur; zonder scheuring van huid of mucosa gecompliceerde of open fractuur; open verbinding van de fractuur met de buitenwereld greenstick-fractuur; komt vrijwel uitsluitend voor bij kinderen. Er is een onderbreking van de cortex bij een nog intact periost niet-gedisloceerde fractuur; fractuurfragmenten niet verplaatst, hiertoe behoort de zogenoemde fissuur gedisloceerde fractuur; de fractuurfragmenten zijn verplaatst pathologische fractuur; treedt op in verzwakt bot door afwijking in het metabolisme, primaire bottumor of metastase van elders gelokaliseerde primaire tumor

Het doel van de fractuurbehandeling is het bereiken van een benige consolidatie van de fractuurdelen in een, bij voorkeur, anatomische stand. Bij betande patiënten is van belang dat de gebitsocclusie correct wordt hersteld. Bij tandeloze patiënten kunnen eventuele kleine onnauwkeurigheden worden gecompenseerd door aanpassen van de bestaande gebitsprothese of vervaardigen van een nieuwe. Een fractuur kan conservatief of operatief worden behandeld. Bij een conservatieve behandeling wordt de fractuur gesloten gereponeerd en geïmmobiliseerd. Indicaties voor een operatieve fractuurbehandeling zijn: instabiliteit van de fractuur, matige tot ernstige dislocatie van de fractuurdelen en een open fractuur. De operatieve verzorging bestaat uit een open repositie van de breuk en fixatie met osteosynthesemateriaal. De fractuurgenezing kan direct of indirect verlopen. Directe of endostale genezing vindt bij niet-gedisloceerde, voldoende stabiele fracturen plaats via trabeculaire botvorming. Bij indirecte of periostale genezing is er callusvorming als uiting van enchondrale botvorming. Onvoldoende repositie, onvoldoende immobilisatie en/of stabilisatie en slechte vascularisatie van de fractuurdelen kunnen leiden tot vertraagde fractuurgenezing of het uitblijven ervan. In het laatste geval wordt gesproken van pseudoartrose, die gekenmerkt wordt door beweeglijkheid tussen botdelen door aanwezigheid van bindweefsel in de fractuurspleet (afb. 8.3).

8 Traumatologie

Afbeelding 8.3 Detailopname van een orthopantomogram met pseudoartrose van een fractuur van het corpus mandibulae.

8.5.2

Onderkaakfractuur

Fracturen van de onderkaak kunnen enkelzijdig, dubbelzijdig en in allerlei combinaties voorkomen en worden ingedeeld naar hun anatomische lokalisaties (afb. 8.4). De klinische symptomen kunnen sterk verschillen en worden bepaald door de lokalisatie van de fractuur en de ernst van de dislocatie (afb. 8.5). Knobbel- en/of lengtefracturen van gebitselementen zowel in de onderals in de bovenkaak kunnen optreden wanneer de kiezen in onderkaak en bovenkaak met grote kracht tegen elkaar zijn gekomen.

233

234

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Afbeelding 8.4 De verschillende typen onderkaakfracturen. 1 (para)mediane corpusfractuur; 2 fractuur van het laterale corpus mandibulae; 3 fractuur van de angulus mandibulae; 4 fractuur van de ramus mandibulae; 5 fractuur van de processus coronoideus; 6 fractuur van het collum mandibulae (extracapsulair); 7 fractuur van het caput mandibulae (intracapsulair).

Afbeelding 8.5 Onderbreking in de tandboog bij een mediane mandibulafractuur.

8 Traumatologie

235

Fractuur van corpus en angulus mandibulae De klinische symptomen van een fractuur van het corpus en de angulus mandibulae kunnen sterk verschillen en worden vooral bepaald door de mate van dislocatie. Geen of een geringe dislocatie gaat veelal gepaard met geringe symptomen; matige of ernstige dislocatie veroorzaakt meestal symptomen die onder andere bestaan uit pijn bij bewegen van de onderkaak, gestoorde gebitsocclusie en problemen bij het kauwen en slikken. Bij een tandeloze patiënt is vaak de occlusie van de gebitsprothese verstoord. Een sensibiliteitsstoornis van de onderlip en de huid van de kin wijst op letsel van de nervus alveolaris inferior. De mogelijke symptomen bij een fractuur van het corpus en de angulus mandibulae zijn weergegeven in tabel 8.7. Tabel 8.7

Mogelijke symptomen bij een fractuur van het corpus en de angulus mandibulae

asymmetrie slikklachten sensibiliteitsstoornis in het verzorgingsgebied van de nervus alveolaris inferior pijn bij bewegen van de mandibula bewegingsbeperking van de mandibula trismus hematoom in de mondbodem en buccale omslagplooi gestoorde occlusie diasteem in de tandboog voelbare onderbreking

Het röntgenonderzoek bestaat uit een orthopantomogram en een voorachterwaartse opname, zo nodig aangevuld met een occlusale opname, een schuin-laterale halve opname volgens Eisler en CT-onderzoek. De behandeling van een fractuur van het corpus en de angulus mandibulae wordt bepaald door de functiestoornissen, de lokalisatie en de mate van dislocatie en is gericht op het herstel van de gebitsocclusie en de articulatie en het sparen van gebitselementen. Bij een geringe dislocatie en goede occlusie is actieve behandeling vaak niet noodzakelijk en

236

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

wordt de patiënt geadviseerd een aantal weken zacht voedsel te gebruiken. Bij een gestoorde occlusie kan de fractuur conservatief of operatief worden behandeld. De conservatieve behandeling van een fractuur bij een betande patiënt bestaat uit het aanbrengen van spalken in onder- en bovenkaak en intermaxillaire fixatie gedurende zes weken. De fractuur wordt operatief behandeld bij een ernstige dislocatie van de fractuur en bij een ongunstig verlopende fractuurlijn, waarbij de (kauw)musculatuur verdere verplaatsing van de fractuurdelen kan veroorzaken. De fractuurdelen worden gereponeerd en gefixeerd door, veelal transoraal aangebrachte, plaatosteosynthesen (afb. 8.6).

Afbeelding 8.6a Orthopantomogram toont een fractuur van het rechter corpus mandibulae en het linker collum mandibulae.

Afbeelding 8.6b Situatie na repositie en fixatie met plaatosteosynthesen en schroeven.

8 Traumatologie

Fractuur van de ramus mandibulae De ramus mandibulae ligt tussen de incisura semilunaris en de regio van de angulus mandibulae. Fracturen van de ramus zijn moeilijker te herkennen dan fracturen van het corpus. Er kan sprake zijn van een verticale of horizontale fractuur. Zwelling, pijn, trismus, asymmetrie door verplaatsing van de onderkaak naar de aangedane zijde en eventuele occlusiestoornis staan meestal op de voorgrond. Intraoraal is het slijmvlies meestal intact en soms is een hematoom in de regio van de opstijgende tak van de onderkaak zichtbaar. Bij het röntgenonderzoek kan worden volstaan met een orthopantomogram en een opname volgens Towne. De fractuur wordt meestal behandeld door toepassing van intermaxillaire fixatie gedurende zes weken. Chirurgische repositie en fixatie met plaatosteosynthesen vindt plaats bij ernstige dislocatie van de breukdelen. Fractuur van de processus coronoideus De processus coronoideus is het voorste, naar craniaal uitstekende deel van de ramus mandibulae. Een fractuur van de processus komt vrijwel uitsluitend voor in combinatie met een fractuur van het os zygomaticum, de arcus zygomaticus of een le Fort-III-fractuur. Meestal wordt de fractuur als toevalsbevinding op een röntgenfoto gezien. Er zijn zelden functionele stoornissen. Behandeling is niet noodzakelijk. Fractuur van de processus condylaris De processus condylaris wordt onderverdeeld in het collum mandibulae en het caput mandibulae. De fractuur van het collum mandibulae is de meest voorkomende fractuur van de onderkaak en wordt vrijwel altijd veroorzaakt door een indirect trauma dat aangrijpt op het corpus mandibulae. De uitgeoefende kracht wordt voortgeleid door de gehele kaak en veroorzaakt een breuk op de zwakste plek van de onderkaak. Bij een enkelzijdige fractuur van het collum mandibulae heeft het trauma vaak contralateraal in de kinstreek plaatsgevonden. Een dubbelzijdige fractuur van het collum mandibulae in combinatie met een (para)mediane corpusfractuur kan ontstaan bij een trauma op de kinpunt en wordt ook wel paradefractuur genoemd. Bevindt de kaakkop zich in de gewrichtskom, dan spreekt men van een collumfractuur zonder luxatie. Is de kaakkop uit de gewrichtskom verplaatst, dan spreekt men van een collumfractuur met luxatie.

237

238

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

De klinische symptomen van een enkel- en dubbelzijdige fractuur van het collum mandibulae zijn vermeld in tabel 8.8. De onderzoeker kan een mogelijke fractuur op het spoor komen door zijn pink in de uitwendige gehoorgang te plaatsen en de beweeglijkheid van het kaakkopje te beoordelen bij open en sluiten van de mond: geen voelbare verplaatsing van het kaakkopje wijst op een fractuur. Soms komt er bloed uit het oor doordat het gefractureerde kaakkopje de voorwand van de uitwendige gehoorgang heeft geperforeerd, maar dit kan ook een symptoom zijn van een schedelbasisfractuur. Tabel 8.8

Mogelijke symptomen bij een fractuur van het collum mandibulae

Enkelzijdige fractuur - mond licht geopend - asymmetrie; verschuiving van de mediaanlijn naar de gefractureerde zijde - trismus - pijn bij openen - preauriculaire zwelling - drukpijn ter hoogte van het gebroken kaakkopje - niet-palpabel kaakkopje bij bewegen van de mandibula - bewegingsbeperking van de mandibula - kinpuntdeviatie naar de gefractureerde zijde bij het openen van de mond - beperkte laterale beweging naar de niet-gefractureerde zijde; de laterale beweging naar de gefractureerde zijde is normaal - occlusiestoornis met prematuur contact ter hoogte van de molaren aan de gefractureerde zijde Dubbelzijdige fractuur, als bij eenzijdige fractuur, maar bovendien - sterk beperkte mondopening - mediaanlijn is niet afwijkend - laterale bewegingen naar beide zijden zijn beperkt - beiderzijds alleen contact in de molaarstreek (verticale open beet in het front)

Bij de röntgenologische diagnostiek kan veelal worden volstaan met opnamen in twee richtingen: een orthopantomogram en een opname volgens Towne. De behandeling is gericht op het herstel van de occlusie en articulatie. Bij een geringe dislocatie en een niet-gestoorde occlusie wordt het aangedane gewricht ontzien door zacht voedsel te gebruiken, voorzichtig te kauwen en de mond niet te ver te openen. Bij een duidelijke dislocatie en een gestoorde occlusie worden spalken aan de gebitselementen in onder-

8 Traumatologie

en bovenkaak bevestigd, gevolgd door intermaxillaire fixatie gedurende zeven tot tien dagen. Daarna worden aan weerszijden elastieken aan de spalken aangebracht om de beweging van de onderkaak te ondersteunen (afb. 8.7). Een lage fractuur van het collum mandibulae wordt soms chirurgisch gereponeerd en gefixeerd met een plaatosteosynthese. Bij

Afbeelding 8.7 Spalken in onder- en bovenkaak en intermaxillaire elastiektractie.

tandeloze patiënten worden de onder- en bovenprothese soms vastgezet met draadosteosynthesen, gevolgd door intermaxillaire fixatie en later elastiektractie. Wanneer de malocclusie van de gebitsprothese gering is, is behandeling niet noodzakelijk. Na de genezingsperiode wordt de bestaande gebitsprothese aangepast of wordt een nieuwe vervaardigd. Fractuur van het caput mandibulae Het betreft een fractuur van het caput mandibulae die binnen het kapsel van het kaakgewricht is gelokaliseerd. De klinische symptomen (tabel 8.9) kunnen lijken op die van een contusie van het kaakgewricht. Röntgenologisch is de fractuur niet altijd waarneembaar. De behandeling bestaat uit het zo spoedig mogelijk bewegen van de onderkaak, zonder die te belasten. Hiermee wordt de kans op de ontwikkeling van fibreuze of benige ankylose verminderd. De patiënt moet de eerste

239

240

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

weken na het ontstaan van de fractuur zacht voedsel gebruiken en stevig kauwen vermijden. Bij kinderen kan een intracapsulaire fractuur leiden tot een groei- en ontwikkelingsstoornis van de onderkaak. Het betreft vaak een groeiremming doordat het zich direct onder het caput mandibulae gelegen groeicentrum is beschadigd. Soms echter wordt juist een versterkte groei gezien, met name als het trauma rond de puberteit plaatsvindt. Tabel 8.9

Mogelijke symptomen bij een fractuur van het caput mandibulae

trismus pijn bij openen asymmetrie; verschuiving van de mediaanlijn naar de gefractureerde zijde preauriculaire drukpijn crepitatie bewegingsbeperking van de mandibula kinpuntdeviatie naar de gefractureerde zijde bij het openen van de mond beperkte laterale beweging naar de niet-gefractureerde zijde; de laterale beweging naar de gefractureerde zijde is normaal occlusiestoornis

Contusie van het kaakgewricht Een trauma op de onderkaak kan een kneuzing veroorzaken in het kaakgewricht. De klinische symptomen kunnen een occlusiestoornis en een beperkte mondopening zijn. Klinisch en röntgenonderzoek geven geen aanwijzingen voor een fractuur: het uitsluiten hiervan is echter lastig. De behandeling bestaat uit het gebruik van zacht voedsel en het stimuleren van de kaakbewegingen. 8.5.3

Middengezichtsfractuur

Het middelste deel van het gelaat wordt gevormd door de bovenkaak en de neus. Middengezichtsfracturen, ook wel bovenkaakfracturen genoemd, ontstaan door direct geweld dat frontaal of laterofrontaal aangrijpt. Het gefractureerde deel wordt meestal dorsocaudaal verplaatst. De fracturen van het middengezicht worden ingedeeld volgens de classificatie van Le Fort (afb. 8.8). Daarbij worden de volgende fracturen onderscheiden:

8 Traumatologie

Afbeelding 8.8 De drie typen middengezichtsfracturen volgens Le Fort. le Fort-I-fractuur le Fort-II-fractuur le Fort-III-fractuur

– Le Fort-I-fractuur. Het betreft een horizontaal verlopende fractuur van de bovenkaak, waarbij het breukvlak boven de wortelpunten van de gebitselementen, over de neusbodem, het onderste deel van de kaakholten en het caudale deel van de linker en rechter processus pterygoideus verloopt. De klinische symptomen zijn vermeld in tabel 8.10. – Le Fort-II-fractuur. Het gaat om een fractuur van het nasomaxillaire complex die een piramidevorm heeft (‘piramidefractuur’). De fractuur verloopt door de sutura nasofrontalis, beiderzijds door het traanbeen, het mediane deel van de orbitabodem, de margo infraorbitalis (meestal door het foramen infraorbitale), de laterale wanden van de kaakholten en halverwege door de processus pterygoideus. Er is dus sprake van een fractuur van de bovenkaak en de neus. De klinische symptomen zijn vermeld in tabel 8.11. − Le Fort-III-fractuur. Bij deze fractuur is sprake van een volledige scheiding van het aangezichtsskelet (neus, beide jukbeenderen en bovenkaak) en de schedelbasis. De fractuur verloopt door de sutura nasofrontalis, de

241

242

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

mediane, caudale en laterale orbitawanden, de sutura zygomaticofrontalis, de arcus zygomaticus en de basis van de processus pterygoideus. Er is dus een fractuur van de bovenkaak, de neus, de orbitae en de jukbeenderen. De klinische symptomen zijn vermeld in tabel 8.12. Tabel 8.10

Mogelijke symptomen bij een le Fort-I-fractuur

epistaxis hematoom in de buccale omslagplooi gestoorde occlusie omgekeerde frontbeet en verticale open beet in het front voelbare onderbreking in de crista zygomaticoalveolaris beweeglijkheid van de maxilla

Tabel 8.11

Mogelijke symptomen bij een le Fort-II-fractuur

epistaxis periorbitaal hematoom (brilhematoom) afgevlakt en verlengd aangezicht ingezakte neusbrug enophthalmus stoornis van de oogbewegingen diplopie bewegingsbeperking van de mandibula lekkage van cerebrospinale vloeistof (liquorroe) hematoom in de buccale omslagplooi sensibiliteitsstoornis in het verzorgingsgebied van de nervus infraorbitalis gestoorde occlusie omgekeerde frontbeet en verticale open beet in het front voelbare onderbreking in de neusbasis, margo infraorbitalis en crista zygomaticoalveolaris beweeglijkheid van het nasomaxillaire complex

8 Traumatologie

Tabel 8.12

243

Mogelijke symptomen bij een le Fort-III-fractuur

epistaxis periorbitaal hematoom (brilhematoom) afgevlakt en verlengd aangezicht ingezakte neusbrug enoftalmie stoornis van de oogbewegingen diplopie bewegingsbeperking van de mandibula lekkage van cerebrospinale vloeistof (liquorroe) sensibiliteitsstoornis in het verzorgingsgebied van de nervus infraorbitalis gestoorde occlusie omgekeerde frontbeet en verticale open beet in het front voelbare onderbreking in de neusbasis, sutura frontozygomatica en arcus zygomaticus beweeglijkheid van het gefractureerde deel

Niet elke middengezichtsfractuur verloopt volgens de le Fort-classificatie; er kan ook sprake zijn van een partiële le Fort-fractuur of van een combinatie van verschillende le Fort-fractuurtypen. De algemene klinische symptomen van le Fort-fracturen zijn: zwelling, epistaxis, gestoorde occlusie met veelal prematuur contact ter plaatse van de molaren, een verticale open beet in het front en een omgekeerde frontbeet, en bij de le Fort-II- en le Fort-III-fracturen, een afgevlakt, verlengd en verbreed gelaat door dorsocaudaalwaartse verplaatsing van het gefractureerde deel. Bij alle le Fort-fracturen kan door dorsocaudale verplaatsing van het gefractureerde deel en het zachte gehemelte een belemmering in de luchtweg ontstaan. Door voorzichtige tractie aan het bovenfront kan soms beweeglijkheid van de bovenkaak worden vastgesteld. Vaak is de fractuur echter geïmpacteerd, waardoor nauwelijks of geen beweging kan worden geconstateerd. Conventionele röntgenfoto’s geven in het algemeen onvoldoende informatie over het verloop van de fractuur. Een CT-onderzoek met drie-

244

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Afbeelding 8.9 CT-scan met driedimensionale reconstructie toont een le Fort-II-fractuur.

dimensionale reconstructie is hiervoor beter geschikt (afb. 8.9). Hiermee kan meer gedetailleerde en betrouwbare informatie over het fractuurverloop worden verkregen. De behandeling, die gericht is op herstel van de anatomische verhoudingen en de occlusie, hangt af van het fractuurtype en de mate van dislocatie en kan variëren van conservatieve behandeling (dentale spalken in onder- en bovenkaak en intermaxillaire fixatie na repositie) tot bloedige repositie en fixatie met plaatosteosynthesen. Soms zijn bottransplantaten nodig om bijvoorbeeld de orbitabodem te reconstrueren. 8.5.4

Neusfractuur

Bij een neusfractuur wordt onderscheid gemaakt tussen letsels van het os nasale, het neusseptum en de kraakbeentjes van de neusvleugels. Het verloop van de fractuur is afhankelijk van de richting van het inwerkende geweld. Komt dit van opzij, dan kan het een impressiefractuur van het os nasale veroorzaken en bij groter geweld een deviatie van de neus door een fractuur van beide ossa nasalia en het neusseptum. Bij frontaal geweld kunnen de ossa nasalia breken en lateraal en dorsaal worden verplaatst, met als gevolg een brede, afgevlakte neus. Een fractuur van het benige neusskelet kan door een hematoom en zwelling worden gemas-

8 Traumatologie

245

keerd. De klinische symptomen zijn vermeld in tabel 8.13. Door palpatie en met behulp van röntgenonderzoek kan een neusfractuur met enige dislocatie worden gediagnosticeerd. Met inwendig neusonderzoek worden de stand van het septum en de eventuele aanwezigheid van een septumhematoom en slijmvlieslaesies beoordeeld.

Tabel 8.13

Mogelijke symptomen bij een neusfractuur

epistaxis (periorbitaal) hematoom neusdeviatie brede, afgevlakte neusbrug vergrote intercanthale afstand crepitatie voelbare onderbreking in het neusskelet neusseptumdeviatie neusseptumhematoom

De behandeling hangt af van de ernst van de afwijkingen. Behandeling van een gesloten, niet-gedisloceerde neusfractuur is niet noodzakelijk. Een neusfractuur met dislocatie kan direct na het trauma, of na ongeveer vijf dagen, wanneer de zwelling is verdwenen, worden gereponeerd en gestabiliseerd. Fixatie van de fractuurdelen wordt uitgevoerd met behulp van neustamponnade en een uitwendige neusgips- of kunststofspalk. Een solitaire neusfractuur wordt meestal behandeld door de keel-, neus- en oorarts. Een neusfractuur kan onderdeel zijn van een naso-orbito-etmoïdalefrontale-, le Fort-II- of le Fort-III-fractuur. De diagnostiek en behandeling worden meestal in nauwe samenwerking met een keel-, neus- en oorarts en eventueel een oogarts uitgevoerd. De behandeling bestaat uit repositie en fixatie met plaatosteosynthesen. Van belang is een goede positie van de linker en rechter mediane canthus (ooghoek) omdat anders een ontsierende vergrote intercanthale afstand resteert (normaal 3035 mm).

246

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

8.5.5

Fractuur van de sinus frontalis

Fracturen van de sinus frontalis komen solitair en in combinatie met andere fracturen van het aangezicht voor. Een geïsoleerde fractuur van de voorwand van de sinus frontalis ontstaat vooral bij een sterk gepneumatiseerde sinus. Een gedisloceerde voorwandfractuur kenmerkt zich klinisch door een impressie of afvlakking van het voorhoofd. Een CT-scan met driedimensionale reconstructie geeft goede informatie over de mate van dislocatie (afb. 8.10). Een gering gedisloceerde voorwandfractuur hoeft niet chirurgisch te worden behandeld. Bij een grotere dislocatie wordt de fractuur gereponeerd en gefixeerd met plaatosteosynthesen ter preventie van een cosmetische ontsierende afvlakking van het voorhoofd. Een indicatie voor behandeling van een fractuur van de achterwand van de sinus frontalis is lekkage van liquor door beschadiging van de dura mater. De behandeling wordt in samenwerking met een neurochirurg uitgevoerd. Daarbij is het van belang dat de natuurlijke drainage van de sinus frontalis via de recessus nasofrontalis gewaarborgd blijft. Soms wordt de sinus frontalis volledig met autoloog bot opgevuld of wordt de achterwand verwijderd en onderdeel gemaakt van de schedelinhoud. In beide gevallen wordt het slijmvlies volledig verwijderd om vorming van een mucokèle te voorkomen.

Afbeelding 8.10 Fractuur van de voorwand van de sinus frontalis.

8 Traumatologie

8.5.6

Zygoma-, arcus zygomaticus- en orbitabodemfractuur

Zygomafractuur Het os zygomaticum bepaalt de contour van de wang en vormt de laterale wand en bodem van de orbita en de laterale en dorsale begrenzing van de sinus maxillaris. Een fractuur van het os zygomaticum (jukbeen) is het gevolg van direct inwerkend geweld vanuit frontale of laterale richting. Bij een zygomafractuur zijn er fracturen aanwezig ter plaatse van de arcus zygomaticus, de sutura frontozygomaticus, de orbitabodem, de margo infraorbitalis en de crista zygomaticoalveolaris (intraoraal te voelen ter hoogte van de eerste molaar; afb. 8.11). Het zygomacomplex wordt meestal in dorsomediale richting verplaatst. Een breuk van het os zygomaticum houdt per definitie een breuk van de arcus zygomaticus (jukboog) en orbitabodem in, maar deze fracturen kunnen ook geïsoleerd voorkomen. Bij klinisch onderzoek direct na het ongeval is afvlakking van de contour van de wang zichtbaar. Deze kan door een later optredende zwelling worden gemaskeerd. Door verplaatsing van de laterale canthus, die is aangehecht aan de laterale orbitarand, kan het ligament van Lockwood naar caudaal worden verplaatst, met als mogelijk gevolg een afwijkende

Afbeelding 8.11 Zygomafractuur.

247

248

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

stand van het bovenooglid (antimongoloïde positie). De orbitabodemfractuur kan een veranderde stand van de oogbol veroorzaken, met als gevolg dubbelzien. Diplopie kan ook het gevolg zijn van een intraorbitale zwelling en hematoom, verminderde beweeglijkheid van de oogbol (vooral een heffings- en dalingsbeperking) door inklemming van periorbitaal weefsel en van de musculus rectus inferior in het orbitabodemdefect, laagstand van het oog door verplaatsing van een deel van de orbitainhoud in de sinus maxillaris en parese van een oogspierzenuw. De fractuur verloopt door het foramen infraorbitale. Door inklemming van de nervus infraorbitalis is er een sensibiliteitsstoornis van de huid van de wangkoon, neusvleugel, bovenlip en gebitselementen in de bovenkaak aan de aangedane zijde. Bewegingen van de mandibula kunnen beperkt zijn door het klem lopen van de processus coronoideus tegen het gedisloceerde zygoma en inklemming van de musculus temporalis. Een enkele maal is er sprake van een additionele breuk van de processus coronoideus. Door snuiten kan subcutaan emfyseem ontstaan. De klinische symptomen van een zygomafractuur zijn vermeld in tabel 8.14. De röntgendiagnostiek bestaat uit een occipitomentale opname volgens Liliënfeld of Waters en een submentovertexopname of onderbelichte schedelbasisfoto waarop de arcus zygomaticus kan worden beoordeeld (afb. 8.12). Soms is CT-onderzoek gewenst. Tabel 8.14

Mogelijke symptomen bij een zygomafractuur

periorbitaal hematoom (monoclehematoom) subconjunctivale ecchymose enkelzijdige epistaxis afvlakking van de wangkoon veranderde positie van het bovenooglid enophthalmus stoornis van de oogbewegingen diplopie bewegingsbeperking van de mandibula sensibiliteitsstoornis in het verzorgingsgebied van de nervus infraorbitalis hematoom in de buccale omslagplooi voelbare onderbreking in de margo infraorbitalis, de crista zygomaticoalveolaris en de laterale orbitarand

8 Traumatologie

De behandeling en het tijdstip van de behandeling worden bepaald door de symptomen en de mate van dislocatie. Indicaties voor operatieve behandeling zijn: diplopie, sensibiliteitsstoornis van de nervus infraorbitalis, matige en ernstige dislocatie, bewegingsbeperking van de mandibula en cosmetische stoornissen. Na repositie wordt het os zygomaticum meestal gefixeerd met een plaatosteosynthese ter plaatse van de sutura frontozygomaticus, de crista zygomaticoalveolaris en/of de margo infraorbitalis.

Afbeelding 8.12 Zygomafractuur links. De pijlen geven de fractuurlijnen aan.

Fractuur van de arcus zygomaticus De arcus zygomaticus (jukboog) bestaat uit de processus temporalis van het os zygomaticum en de processus zygomaticus van het os temporalis. Een geïsoleerde jukboogfractuur ontstaat door geweld van lateraal. De arcus is meestal op drie plaatsen gebroken en veroorzaakt een V-vormige breuk. Direct na het letsel is de karakteristieke indeuking door verplaatsing van de boog naar mediaan goed zichtbaar; na enkele uren verdwijnt deze door zwelling. Bewegingsbeperking van de mandibula kan optreden door inklemming van de processus coronoideus van de mandibula en van de musculus temporalis. De symptomen zijn vermeld in tabel 8.15.

249

250

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Afbeelding 8.13a

Afbeelding 8.13b

De röntgenopname toont een

Na behandeling.

fractuur van de arcus zygomaticus. Tabel 8.15

Mogelijke symptomen bij een fractuur van de arcus zygomaticus

indeuking van de arcus bewegingsbeperking van de mandibula

Bij de röntgendiagnostiek volstaat een submentovertexopname (afb. 8.13). Repositie van een fractuur van de arcus zygomaticus vindt plaats ter voorkoming van extra-articulaire ankylose, door vergroeiing van de arcus met de processus coronoideus, en ter preventie van een cosmetische stoornis door afvlakking van de wang. Orbitabodem- en mediane orbitawandfractuur Een geïsoleerde fractuur van de orbitabodem en/of mediane orbitawand wordt ook wel blow-outfractuur genoemd. Een orbitawandfractuur wordt veroorzaakt door direct inwerkend geweld dat recht van voren komt; vaak betreft het een bal, zoals een tennis- of honkbal. De bal treft de oogkasrand en veroorzaakt een drukverhoging in de orbita, waardoor een fractuur ontstaat van de dunste wanden (orbitabodem en/of mediane orbitawand) en eventueel een deel van de orbita-inhoud wordt verplaatst in de sinus maxillaris en/of de sinus ethmoidalis (afb. 8.14). Het oog zelf

8 Traumatologie

251

is meestal niet beschadigd. Een geïsoleerde mediane orbitawandfractuur is klinisch moeilijk te herkennen. De symptomen zijn een periorbitaal hematoom en enkelzijdige epistaxis. Later kan enophthalmus ontstaan. Diplopie bij een orbitabodemfractuur kan het gevolg zijn van een intraorbitale zwelling en hematoom, verminderde beweeglijkheid van het oog door inklemming van periorbitaal weefsel en van de musculus rectus inferior in het defect, laagstand van het oog door verplaatsing van een deel van de orbita-inhoud in de sinus maxillaris en parese van een oogspierzenuw. De symptomen van een orbitabodemfractuur zijn vermeld in tabel 8.16. Bij het vermoeden van een orbitawandfractuur wordt meestal een CT-scan in coronale richting vervaardigd (afb. 8.15). Op de scan is de verplaatsing van botfragmenten en van de orbita-inhoud goed te beoordelen. Het diagnostische onderzoek en de behandeling vinden meestal plaats in samenwerking met een oogarts. Lang niet alle orbitabodemfracturen behoeven behandeling. Bij operatieve behandeling wordt de uitgestulpte orbita-inhoud gereponeerd en wordt het orbitabodemdefect bedekt met een alloplastisch implantaat of autoloog bottransplantaat. Tabel 8.16

Mogelijke symptomen bij een orbitabodemfractuur

periorbitaal hematoom (monoclehematoom) subconjunctivale ecchymose enkelzijdige epistaxis enophthalmus stoornis van de oogbewegingen diplopie sensibiliteitsstoornis in het verzorgingsgebied van de nervus infraorbitalis

252

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

a

b

c

Afbeelding 8.14 Schematische weergave van het ontstaan van een orbitabodemfractuur. a. fractuur; b. nervus infraorbitalis; c. hematoom in de kaakholte.

Afbeelding 8.15a Heffingsbeperking van het linkeroog ten gevolge van een orbitabodemfractuur.

8 Traumatologie

Afbeelding 8.15b Op een coronale CT-scan is verplaatsing van een deel van de orbita-inhoud in de sinus maxillaris zichtbaar.

253

9 Oncologie

9

9.1

Oncologie

Inleiding

Tot de maligne tumoren van het hoofd-halsgebied worden primair gerekend de plaveiselcelcarcinomen die uitgaan van de slijmvliezen van de bovenste voedings- en ademweg, alsmede tumoren die uitgaan van de grote en kleine speekselklieren, de weke delen en het bot. Daarnaast kunnen in het hoofd-halsgebied maligne lymfomen voorkomen en, relatief zeldzaam, metastasen van elders in het lichaam gelegen primaire tumoren. Hersen-, oog- en schildkliertumoren vallen niet onder de maligne tumoren van het hoofd-halsgebied, voorzover ze geen multidisciplinaire behandeling vergen. Overeenkomsten op het gebied van etiologie, diagnostiek en behandeling hebben ertoe geleid dat deze tumoren, ondanks de diversiteit, onder één noemer zijn gebracht. In dit hoofdstuk ligt de nadruk op plaveiselcelcarcinomen van lippen, mondholte en orofarynx. De mondholte is gedefinieerd als het gebied tussen de overgang tussen huid en lippenrood en de overgang tussen het harde en zachte gehemelte aan de bovenzijde en de linea terminalis van de tong aan de onderzijde. De orofarynx is het middelste deel van de farynx; boven en onder de orofarynx liggen respectievelijk de nasofarynx en de hypofarynx. De orofarynx wordt craniaal begrensd door de onderzijde van het zachte gehemelte en caudaal door het tongbeen. De lippen, mondholte en orofarynx worden onderverdeeld in verschillende sublokalisaties (tabel 9.1, 9.2 en 9.3). Tabel 9.1

Verdeling lippen naar sublokalisatie

bovenlip, lippenrood onderlip, lippenrood mondhoek, waar onder- en bovenlip bijeenkomen

J.G.A.M. de Visscher, I. van der Waal, Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-6483-1_9, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

258

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Tabel 9.2

Verdeling mondholte naar sublokalisatie

– wangslijmvlies • binnenzijde boven- en onderlipslijmvlies • wang • trigonum retromolare • vestibulum onder- en bovenkaak - processus alveolaris en gingiva bovenkaak - processus alveolaris en gingiva onderkaak - harde gehemelte - tong • tongrug en laterale tongranden, mobiel deel van de tong (voorste 2/3 deel) • onderzijde tong - mondbodem

Tabel 9.3

Verdeling orofarynx naar sublokalisatie

- voorzijde • tongbasis (posterieure 1/3 deel van de tong) • vallecula - laterale zijde • tonsil • fossa tonsillaris met voorste en achterste farynxbogen • sulcus glossotonsillaris - achterwand - bovenzijde • onderzijde zachte gehemelte • uvula

9.2

Epidemiologie en etiologie

In Nederland wordt per jaar bij ruim 2400 nieuwe patiënten een maligne tumor in het hoofd-halsgebied gediagnosticeerd, ongeveer 4% van het totale aantal maligne gezwellen. Bij ongeveer 80% van de patiënten betreft het een plaveiselcelcarcinoom, 10% heeft een tumor van de speek-

9 Oncologie

259

selklieren en 10% heeft een ander tumortype. Door huisartsen wordt gemiddeld eenmaal per drie à vier jaar een hoofd-halstumor vastgesteld. Plaveiselcelcarcinomen komen voornamelijk voor boven het veertigste levensjaar, vaker bij mannen dan bij vrouwen. Speekselkliertumoren komen op alle leeftijden voor; de man-vrouwverhouding is 1:1. De relatieve frequentie van hoofd-halstumoren en de man-vrouwverhouding naar lokalisatie zijn vermeld in tabel 9.4. Risicofactoren voor het lipcarcinoom zijn langdurige, cumulatieve onbeschermde blootstelling aan zonlicht en roken. Alcohol en tabak zijn de belangrijkste etiologische factoren voor het ontstaan van een mondholte- en orofarynxcarcinoom; het risico neemt toe bij een hogere consumptie. Het gecombineerde effect van beide risicofactoren is eerder multiplicatief dan additief. Vers fruit en groenten lijken een beschermende werking te hebben. Bij ongeveer 30% van de orofarynxcarcinomen speelt het humaan papillomavirus subtype 16 een rol. Het virus is betrokken bij het ontstaan van het cervixcarcinoom en wordt mogelijk via direct contact overgebracht. Voor speekselkliertumoren zijn geen specifieke risicofactoren bekend. Tabel 9.4

Percentage en man-vrouwverhouding van maligne hoofd-halstumoren naar lokalisatie %

m/v

lip

8

2/1

mondholte

34

2/1

neus en neusbijholten

6

2/1

speekselklieren

6

1/1

nasofarynx

1

1/1

orofarynx

16

2/1

hypofarynx

2

1/1

larynx

25

5/1

overige

2

260

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Afbeelding 9.1 Plaveiselcelcarcinoom van de onderlip. 9.3

Symptomen en klinische verschijningsvormen

Het merendeel van de plaveiselcelcarcinomen van de lip is gelokaliseerd op de onderlip; meestal is er een actinische cheilitis. De klinische presentatie is meestal die van een aanvankelijk oppervlakkige, erosieve en op den duur ulcererende laesie (afb. 9.1). Plaveiselcelcarcinomen in de mond en orofarynx ontwikkelen zich in de regel langzaam. De eerste klinische symptomen zijn vaak weinig alarmerend en kunnen variëren van een zwelling zonder verdere klachten tot lokale irritatie en pijn, al dan niet doortrekkend naar het oor of het kaakgewricht. Soms is een zwelling in de hals het eerste symptoom dat berust op een lymfekliermetastase, maar ze kan ook worden veroorzaakt door een gezwollen glandula submandibularis doordat de speekselafvloed wordt belemmerd door een tumor in het voorste deel van de mondbodem. Bij onderzoek van de mond- en keelholte is een goede lichtbron noodzakelijk, moet een eventuele gebitsprothese worden uitgenomen en kan met een spatel of spiegeltje de tong opzij worden gehouden. De in de mond voorkomende plaveiselcelcarcinomen uiten zich meestal als een ulcererende zwelling, die soms wordt omgeven door leukoplakisch veranderd slijmvlies. Een niet precies te noemen aantal mondholtetumoren ontstaat uit een vermoedelijk reeds jaren aanwezige leukoplakie. Plaveiselcelcarcinomen van de mond komen vooral voor op de tongranden en in het voor-

9 Oncologie

ste deel van de mondbodem; het gebied voelt geïndureerd aan (afb. 9.2 en 9.3). Bij uitgebreide tumoren in de tong en mondbodem kan beperking van de mobiliteit van de tong ontstaan. Wanneer de tumor zich op de processus alveolaris van de onder- of bovenkaak bevindt, kan er sprake zijn

Afbeelding 9.2 Plaveiselcelcarcinoom op de linker tongrand, mogelijk ontstaan vanuit leukoplakie.

Afbeelding 9.3 Plaveiselcelcarcinoom vooraan in de mondbodem.

261

262

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Afbeelding 9.4 Plaveiselcelcarcinoom op de processus alveolaris van de linkerhelft van de bovenkaak.

Afbeelding 9.5 Botaantasting van de onderkaak door een plaveiselcelcarcinoom.

9 Oncologie

Afbeelding 9.6 Door een plaveiselcelcarcinoom past de gebitsprothese niet meer.

van infiltratie in het onderliggende bot (afb. 9.4 en 9.5). Door een tumor kan het houvast van de gebitsprothese verminderen of kan de patiënt pijn hebben bij het dragen ervan (afb. 9.6). Bij een tumor in het gebied van het trigonum retromolare van de onderkaak kan ingroei van het gezwel in de omgevende spieren leiden tot een beperkte mondopening. Orofarynxcarcinomen komen vooral voor in de tongbasis en in het tonsilgebied en uiten zich als een ulcererende zwelling (afb. 9.7). Tongbasiscarcinomen zijn meestal groot ten tijde van de diagnose; tonsilcarcinomen worden doorgaans eerder ontdekt. Klinische symptomen zijn: keelpijn, pijn bij slikken en uitstralende pijn naar het oor. Lokale uitbreiding van een tonsilcarcinoom in de spieren kan leiden tot trismus. Bij grote tongbasiscarcinomen kan de beweeglijkheid van de tong beperkt zijn. Omdat deze tumoren in een vroeg stadium metastaseren naar de lymfeklieren in de hals, kan een zwelling in de hals het eerste symptoom zijn van de tumor. 9.4

Metastasering

Plaveiselcelcarcinomen in het hoofd-halsgebied metastaseren vrijwel uitsluitend via de lymfebanen naar de regionale lymfeklierstations in de hals. De kans op metastasen neemt toe met de grootte van de primaire

263

264

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Afbeelding 9.7 Plaveiselcelcarcinoom van de rechter tonsil.

tumor. Daarnaast zijn er verschillen in neiging tot metastasering per anatomische lokalisatie. Zo blijken onderlipcarcinomen slechts zelden uit te zaaien, terwijl mondbodem-, tong-, oro- en nasofarynxcarcinomen dit relatief vaak doen. Ongeveer 30% van de patiënten met een mondholte- en orofarynxcarcinoom heeft ten tijde van de ontdekking van de primaire tumor al een halskliermetastase. In afbeelding 9.8 zijn de lymfeklierstations in de hals schematisch in niveaus weergegeven. Metastasering van plaveiselcelcarcinomen van de bovenste adem- en voedingsweg verloopt meestal volgens een bepaald patroon. De meeste mondholtecarcinomen metastaseren als eerste naar het submentale-submandibulaire gebied (niveau I) en het hoogjugulaire en subdigastrische gebied (niveau II). Hoe dichter de primaire tumor de mediaanlijn nadert of is overschreden, des te groter is de kans op contralaterale of bilaterale halskliermetastasering. Orofarynxcarcinomen metastaseren als eerste naar de niveaus II en III (hoog- en midjugulaire gebied; afb. 9.9). Lateraal gelegen tumoren metastaseren naar de homolaterale lymfeklieren, terwijl tongbasiscarcinomen bilaterale halskliermetastasen kunnen veroorzaken. Door gebruik te maken van de schematische indeling van de lymfekliergroepen in de hals kan nauwkeurig de plaats van de lymfekliermetastase(n) worden aangegeven.

9 Oncologie

265

IIB IIA

IB

VA III VB

IA

VI

IV

Afbeelding 9.8 Schematische indeling van lymfekliergroepen in de hals. IA submentaal; IB submandibulair; IIA hoogjugulair en anterieur van de nervus accessorius; IIB hoogjugulair en posterieur van de nervus accessorius; III midjugulair; IV laagjugulair; VA achterste halsdriehoek, craniaal van het niveau van het cricoïd; VB achterste halsdriehoek, caudaal van het niveau van het cricoïd; VI klieren uit het voorste compartiment, rond de viscerale structuren van de hals vanaf het hyoïd tot aan het sternum.

Afbeelding 9.9 Lymfekliermetastase van een orofarynxcarcinoom in niveau IIA.

266

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Metastasering op afstand van plaveiselcelcarcinomen in het hoofd-halsgebied, meestal hematogeen, treedt relatief laat op en kan voorkomen bij tumoren in een vergevorderd stadium. Metastasen op afstand komen het meest frequent voor in de longen. Bij longlaesies kan het moeilijk zijn onderscheid te maken tussen metastasen of een primaire longtumor. Bepaalde speekselkliertumoren, sarcomen en melanomen kunnen op afstand hematogeen metastaseren. Bij 3 tot 5% van de patiënten met een carcinoommetastase in een lymfeklier in de hals kan geen primaire tumor worden aangetoond met behulp van panendoscopie en CT-, MRI- en PET-onderzoek. Er is dan sprake van een halskliermetastase van een onbekende primaire tumor. 9.5

Diagnostiek

Bij de diagnostiek wordt primair gebruikgemaakt van een biopt. Meestal kan de biopsie onder lokale anesthesie worden uitgevoerd. Daarbij wordt bij voorkeur geleidingsanesthesie gebruikt en wordt infiltratieanesthesie in het tumorgebied zelf zoveel mogelijk vermeden. Wanneer een tumor niet goed zichtbaar of bereikbaar is, kan algehele anesthesie noodzakelijk zijn. Beeldvormend onderzoek wordt op indicatie verricht. Bij dicht bij de processus alveolaris gelegen tumoren in de onder- of bovenkaak wordt als standaardopname gebruikgemaakt van een orthopantomogram. Bij grotere tumoren, waarvan de uitbreiding in de diepte bij palpatie niet altijd betrouwbaar kan worden vastgesteld, wordt vaak gebruikgemaakt van aanvullend beeldvormend onderzoek in de vorm van MRI of (PET-)CT. Ook bij de beoordeling van op de bovenkaak gelegen tumoren wordt vaak van aanvullende beeldvorming gebruikgemaakt in de vorm van MRI of CT, teneinde geïnformeerd te zijn over een eventuele uitbreiding in het onderliggende bot, de neus of de sinus maxillaris. Er zijn geen specifieke hematologische en serologische bevindingen die discriminerend zijn voor de eventuele aanwezigheid van een plaveiselcelcarcinoom in het hoofd-halsgebied. Bij het onderzoek naar de aanwezigheid van eventuele lymfekliermetastasen in de hals wordt primair aandacht besteed aan palpatie. De hals moet op systematische wijze beiderzijds zorgvuldig worden gepalpeerd. De onderzoeker staat achter de patiënt, die rechtop zit en het hoofd iets naar voren buigt om verslapping van de halsmusculatuur te verkrijgen. Een voor metastase verdachte lymfeklier voelt vast aan en is niet pijnlijk. Naast het palpatoire onderzoek wordt routinematig aanvullend beeldvormend onderzoek uitgevoerd in de vorm van MRI, CT of echografie. Het laatstgenoemde onderzoek kan worden gecombineerd met een cyto-

9 Oncologie

267

logische punctie. Ook bij palpabele lymfeklieren wordt bij het vermoeden van een metastase als eerste een cytologische punctie uitgevoerd; een open biopsie is niet geïndiceerd. Doorgaans wordt voorafgaand aan de definitieve behandeling een panendoscopie uitgevoerd. Hierbij worden de slijmvliezen van de naso-, oro- en hypofarynx en de larynx onder algehele anesthesie onderzocht. Een enkele keer wordt bij dit onderzoek een tweede primaire tumor aangetroffen of een voorstadium daarvan. 9.6

TNM-indeling

De TNM-classificatie van de UICC van lip-, mondholte- en orofarynxcarcinomen is weergegeven in tabel 9.5. Er wordt nog onderscheid gemaakt tussen stagering na klinisch en beeldvormend onderzoek (cTNM) en na histopathologisch onderzoek van het operatiepreparaat (pTNM). Met behulp van de TNM-classificatie kunnen diverse stadia worden aangegeven (tabel 9.6). De stadiumindeling wordt gebruikt bij het opstellen van het behandelplan, is richtinggevend voor de prognose en wordt gebruikt om resultaten tussen centra te vergelijken. Het nadeel van het TNM-systeem is dat belangrijke prognostische factoren zoals niet-vrije sneevlakken, het aantal tumorbevattende lymfeklieren en kapseldoorbraak in een lymfekliermetastase buiten beschouwing worden gelaten. Tabel 9.5

TNM-classificatie van lip-, mondholte- en orofarynxcarcinomen

T

primaire tumor

Tx

tumor niet te beoordelen

T1

tumor 2 cm of kleiner

T2

tumor groter dan 2 cm, maar kleiner dan 4 cm

T3 (lip en mondholte)

tumor groter dan 4 cm

T3 (orofarynx)

tumor groter dan 4 cm of uitbreiding linguale oppervlak epiglottis

T4a (lip)

tumor groeit door corticaal bot, nervus alveolaris inferior, mondbodem of huid (kin of neus)

T4a (mondholte)

tumor groeit door het corticale bot, in de diepe/extrinsieke spieren van de tong (genioglossus, hyoglossus, palatoglossus en styloglossus), sinus maxillaris of huid van het gelaat

268

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

T4a (orofarynx)

tumor groeit in larynx, diepe/extrinsieke spieren van de tong (genioglossus, hyoglossus, palatoglossus en styloglossus), mediale processus pterygoideus, harde gehemelte of mandibula

T4b (lip en mondholte)

tumor groeit in de ruimten van de kauwspieren, processus pterygoideus, schedelbasis of omgeeft de arteria carotis

T4b (orofarynx)

tumor groeit in musculus pterygoideus lateralis, processus pterygoideus, laterale nasofarynx, schedelbasis of omgeeft de arteria carotis

Opmerking: oppervlakkige erosie van het bot of de tandalveole door een primaire gingivatumor is niet voldoende om de tumor te classificeren als T4 N

regionale lymfeklieren

Nx

lymfeklieren niet te beoordelen

N0

geen aanwijzingen voor lymfekliermetastasen

N1

één homolaterale lymfekliermetastase kleiner dan 3 cm

N2a

één homolaterale lymfekliermetastase groter dan 3 cm maar kleiner dan 6 cm

N2b

verscheidene homolaterale lymfekliermetastasen kleiner dan 6 cm

N2c

bilaterale of contralaterale lymfekliermetastasen kleiner dan 6 cm

N3

lymfekliermetastase(n) groter dan 6 cm

Opmerking: lymfeklieren in de mediaanlijn worden beschouwd als homolaterale lymfekliermetastasen M

metastasen op afstand

Mx

metastasen io afstand niet te beoordelen

M0

geen metastasen op afstand

M1

metastasen op afstand

Bron: Sobin LH, Gospodarowicz M, Wittekind Ch (eds). TNM classification of malignant tumours. 7th ed. New York: Wiley, 2009.

9 Oncologie

Tabel 9.6

269

TNM-stadia van lip-, mondholte- en orofarynxcarcinoom

stadium I

T1

N0

M0

stadium II

T2

N0

M0

stadium III

T1, T2

N1

M0

T3

N0, N1

M0

T1, T2, T3

N2

M0

T4a

N0, N1, N2

M0

elke T

N3

M0

T4b

elke N

M0

elke T

elke N

M1

stadium IVA

stadium IVB

stadium IVC

Bron: Sobin LH, Gospodarowicz M, Wittekind Ch (eds). TNM classification of malignant tumours. 7th ed. New York: Wiley, 2009.

9.7

Behandeling

Gelet op de relatieve zeldzaamheid van hoofd-halstumoren is er wereldwijd en ook in Nederland een sterke tendens patiënten met dergelijke tumoren in gespecialiseerde centra te behandelen. Het gaat daarbij niet zozeer om de aanwezigheid van specifieke chirurgische of radiotherapeutische expertise, maar om de beschikbaarheid van een multidisciplinair hoofd-halsteam, waarin alle bij de behandeling van hoofd-halstumoren betrokken specialismen vertegenwoordigd zijn en waarin ook de paramedische disciplines participeren (tabel 9.7). Soms maken ook een dermatoloog en een oogaarts deel uit van het team. Zo hebben veel patienten met hoofd-halstumoren specifieke verpleegkundige nazorg nodig. In veel gevallen is ook extra mondhygiënische begeleiding noodzakelijk en zijn er specifieke problemen op het gebied van logopedie en diëtetiek, alsmede psychosociale problemen.

270

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Tabel 9.7

Medische en tandheelkundige disciplines die deel uitmaken van de werkgroep hoofd-halsoncologie

kaak- en aangezichtschirurgie keel-, neus- en oorheelkunde maxillofaciale prothetiek medische oncologie pathologie reconstructieve chirurgie radiodiagnostiek radiotherapie

Deze tumoren kunnen in opzet curatief worden behandeld met chirurgie, radiotherapie, een combinatie van voornoemde behandelingen en chemo- en radiotherapie. Kleine tumoren (T1-2) zonder uitzaaiingen kunnen met chirurgie of met radiotherapie worden behandeld. Grotere tumoren en tumoren met regionale uitzaaiingen in de hals, worden gecombineerd behandeld, meestal eerst chirurgisch, gevolgd door (chemo-) radiotherapie. Bij de behandeling van het lip- en mondholtecarcinoom wordt over het algemeen primair gebruikgemaakt van chirurgie. Daarbij wordt de tumor met een marge van ongeveer één centimeter klinisch normaal uitziend weefsel omsneden. Bij ver achter in de mond of orofarynx gelegen tumoren kan het noodzakelijk zijn peroperatief de onderkaak te splijten, meestal in de mediaanlijn, teneinde een betere toegankelijkheid te verkrijgen tot de tumor. Als de tumor tegen de onderkaak ligt of hierin groeit, wordt ter plaatse (een deel van) de mandibula verwijderd. Dit gebeurt ook bij tumoren van de bovenkaak; er ontstaat dan een oro(nasaal-)antraal defect. Wanneer verwacht wordt dat het defect dat ontstaat na tumorverwijdering te groot is voor een functionele reconstructie of wanneer radicale verwijdering van de tumor niet mogelijk is, wordt gebruikgemaakt van een combinatiebehandeling van radiotherapie en gelijktijdig toegediende chemotherapie. Op indicatie wordt een halsklierdissectie uitgevoerd. Deze ingreep wordt verricht wanneer er één of meer grote lymfekliermetastasen zijn gediagnosticeerd. Als bij het diagnostisch onderzoek geen metastase in de hals kan worden aangetoond, kunnen er occulte metastasen aanwezig zijn. Het betreft kleine lymfekliermetastasen die niet met de huidige

9 Oncologie

diagnostische technieken kunnen worden gedetecteerd. De kans op een occulte metastase wordt bepaald door de grootte van de tumor. Wanneer geen regionale metastase wordt vastgesteld en de kans op de aanwezigheid van occulte metastasen kleiner is dan 20%, wordt de hals niet behandeld. Is de kans hierop groter dan 20%, dan wordt een electieve halsklierdissectie verricht. Daarbij wordt een deel van de lymfeklieren in de hals verwijderd. Als de primaire tumor de mediaanlijn nadert of overschrijdt, wordt een dubbelzijdige halsklierdissectie verricht. In dit boek wordt niet nader ingegaan op de verschillende typen halsklierdissecties. Wanneer de behandeling alleen uit radiotherapie bestaat, worden bij tumoren warbij de kans op occulte metastasen groter is dan 20%, ook de regionale lympheklieren bestraald. 9.8

Reconstructie na tumorchirurgie

Bij kleine tumoren kan de wond na de tumorexcisie vrijwel altijd primair worden gesloten (afb. 9.10). Voor grotere defecten wordt meestal gekozen voor directe reconstructie met behulp van transplantaten van weke delen en/of bot, waarvoor gesteelde huidspierlappen of vrij gerevasculariseerde weefseltransplantaten van bijvoorbeeld de onderarm of de fibula worden gebruikt. Hoewel elk defect kan worden gesloten door gebruik te maken van gesteelde of microvasculair gerevasculariseerde weefseltransplantaten, wordt de keuze van behandeling van grote tumoren vooral bepaald door het functionele resultaat. Het primaire doel van dergelijke reconstructies is een zo goed mogelijk herstel van de vorm en vooral ook van de functie (afb. 9.11). Voor een acceptabele functie zijn de resterende delen van de tong en de mondbodem van veel groter belang dan het weefsel dat wordt toegevoegd om het defect te sluiten. Bij defecten in de bovenkaak wordt meestal peroperatief een zogenoemde resectieprothese aangebracht die het defect opvult en de verbinding tussen neus(bij)holte en mondholte afsluit. In een latere fase wordt een definitieve klosprothese vervaardigd (afb. 9.12). Op deze manier zijn weer een min of meer normale spraak en voedselinname mogelijk. Daarnaast zijn er defecten die fraaier of functioneel beter door een prothese kunnen worden gereconstrueerd, zoals bij defecten van de orbita, oorschelp of neus (afb. 9.13). Vooral bij grotere defecten zijn vaak in tweede instantie nog aanvullende chirurgische en tandheelkundige correcties nodig voor een zo goed mogelijk esthetisch en functioneel resultaat. Ondanks reconstructie zijn de functionele en cosmetische gevolgen groot.

271

272

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Afbeelding 9.10a T2-plaveiselcelcarcinoom van de onderlip.

Afbeelding 9.10b Situatie zes maanden na behandeling door middel van lokale excisie en primair sluiten van het defect.

9 Oncologie

Afbeelding 9.11 Reconstructie met een microvasculair gerevasculariseerde radialislap en implantaten voor houvast van de prothese na verwijdering van een mondbodem-tongcarcinoom.

Afbeelding 9.12a Defect na verwijdering van een tumor in de bovenkaak.

273

274

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Afbeelding 9.12b Het defect wordt opgevuld met een klosprothese.

Afbeelding 9.13a Defect na verwijdering van een orbitatumor. In de laterale en bovenste orbitarand bevinden zich magneten op implantaten voor retentie van de prothese.

9 Oncologie

Afbeelding 9.13b Orbitaprothese. 9.9

Radiotherapie

Vooral na resectie van grote carcinomen wordt meestal nabestraling, soms met gelijktijdige chemotherapie, toegepast. Naast de grootte van de primaire tumor (> 4 cm) spelen bij de indicatie ook de tumorvrije marges van het operatiepreparaat een rol, alsmede de bevindingen in een eventueel gelijktijdig uitgevoerde halsklierdissectie. Veelal wordt bij de aanwezigheid van twee of meer lymfekliermetastasen of bij een microscopisch aangetoonde doorbraak van het lymfeklierkapsel besloten tot nabestraling. Bijwerkingen tijdens de bestraling zijn mucositis en smaakverlies (afb. 9.14). Deze acute bijwerkingen zijn doorgaans reversibel. Later kunnen verminderde speekselproductie, cariës, osteoradionecrose en trismus, als gevolg van fibrose, optreden (afb. 9.15). Het eventueel ontstaan van deze bijwerkingen wordt bepaald door de plaats van de tumor en de wijze van bestralen. Late schade kan maanden en soms jaren na het beëindigen van de radiotherapie tot uiting komen en is vaak van blijvende aard. Tijdens en vooral na de bestraling wordt extra aandacht besteed aan de dentitie om bestralingscariës, door vaak blijvend verminderde speekselsecretie, te voorkomen. Hiervoor worden levenslang fluorideapplicaties gegeven en instructies voor optimale mondhygiëne. Intensieve begeleiding van de patiënt tijdens en na de bestraling is van belang om eventuele problemen zoveel mogelijk te voorkomen.

275

276

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Afbeelding 9.14 Mucositis van mond- en keelholte tijdens bestraling.

Afbeelding 9.15 Bestralingscariës.

9 Oncologie

9.10

Follow-up

Over het algemeen worden patiënten die behandeld zijn in verband met een hoofd-halscarcinoom langdurig gevolgd. In het eerste jaar vindt meestal om de zes weken controle plaats. Het interval wordt in de daaropvolgende jaren geleidelijk aan vergroot. Doel van de controles is het vroegtijdig ontdekken van eventuele lokale en/of regionale recidieven en nieuwe primaire tumoren in het hoofd-halsgebied. Daarnaast is de follow-up van belang in verband met het voorkomen en constateren van late bijwerkingen van de behandeling, zoals cariës en osteoradionecrose na bestraling. 9.11

Prognose

De prognose wordt vooral bepaald door de aan- of afwezigheid van halskliermetastasen. Lipcarcinomen zijn bij behandeling meestal klein en de kans op halskliermetastasen is gering; de vijfjaarsoverleving is daarom ongeveer 97%. De vijfjaarsoverleving van patiënten die behandeld zijn in verband met een mondholte- of orofarynxcarcinoom is 50 tot 60%. Patienten met een stadium-I- of stadium-II-carcinoom hebben een aanzienlijk gunstiger prognose. Voor bijvoorbeeld een stadium-I-mondholtecarcinoom bedraagt de vijfjaarsoverleving 95% en voor een stadium-IIItumor 56% terwijl die voor een stadium-IV-orofarynxcarcinoom 30% is. Vroegtijdige herkenning is dus van groot belang. Sommige patiënten die in verband met een hoofd-halstumor zijn behandeld, ontwikkelen een tweede of derde primaire tumor in het hoofd-halsgebied. De prevalentie van een nieuwe primaire tumor bedraagt ongeveer 3% per jaar. Soms is er ook sprake van nieuwe tumoren buiten het hoofd-halsgebied, zoals een primair long- of slokdarmcarcinoom. 9.12

Screening en preventie

Gelet op de relatief lage frequentie waarmee hoofd-halscarcinomen voorkomen, is landelijk bevolkingsonderzoek op dit gebied niet verdedigbaar. Anders ligt dit wellicht voor individuele screening van vooral mensen ouder dan 40 jaar die veel roken en drinken. Het merendeel van de hoofd-halscarcinomen lijkt te kunnen worden voorkomen door primaire preventie, dat wil zeggen door het niet of in slechts beperkte mate roken en door beperking van het alcoholgebruik.

277

10 Huidaandoeningen van het aangezicht

10

Huidaandoeningen van het aangezicht

10.1

Inleiding

In dit hoofdstuk wordt een overzicht gegeven van een aantal huidaandoeningen die zich vooral in het aangezicht presenteren. De huidaandoeningen zijn ingedeeld in infectieuze aandoeningen, inflammatoire aandoeningen, auto-immuunziekten, benigne nieuwvormingen, premaligne afwijkingen en maligne afwijkingen. Bij elke aandoening wordt aandacht besteed aan de etiologie, symptomen, klinische aspecten en de behandelmogelijkheden. 10.2

Infectieuze aandoeningen

10.2.1

Herpes simplex

Infectie met het herpes simplex-virus, doorgaans type 1 (HSV-1), kan leiden tot een gelokaliseerde pijnlijke, rode verkleuring van (in het bijzonder) de lippen met daarin gegroepeerd gelegen blaasjes: herpes labialis, in de volksmond ‘koortslip’. Het kan gaan om een primaire infectie, waarbij nog geen antilichamen zijn gevormd of om een recidiefinfectie waarbij wel antilichamen in het bloed kunnen worden aangetoond. Besmetting met HSV-1 vindt bij het merendeel van de bevolking plaats op kinderleeftijd via het speeksel. Ongeveer de helft van de Nederlandse populatie bezit antilichamen tegen herpes simplexvirussen, dat wil zeggen dat zij in het verleden een HSV-infectie hebben doorgemaakt. Herpes simplexvirussen blijven na de primaire infectie latent aanwezig in het sensibele ganglion en belanden bij reactivering door provocerende factoren zoals ultraviolet licht, koorts, infecties, menstruatie of stress weer in de huid. In het aangezicht betreft het de sensibele ganglia van de nervus trigeminus; blaasjes ontstaan in het verzorgingsgebied van één J.G.A.M. de Visscher, I. van der Waal, Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-6483-1_10, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

282

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

of meer takken van die zenuw (afb.10.1). Vaak zijn herpeslaesies aanwezig ter hoogte van het lippenrood of de directe omgeving ervan. Dikwijls voelt de patiënt kort voor de klinische uitbraak jeuk of tinteling in het getroffen gebied. Hoewel klinisch nog geen afwijking waarneembaar is, is de patiënt dan al besmettelijk voor anderen. In de loop van één week ontstaan erythemateuze papels en vesikels die vervolgens indrogen met korstvorming. Als de korstjes zijn afgevallen, bestaat er geen besmettingsgevaar meer. De ulceraties genezen meestal binnen 1-2 weken zonder zichtbare littekenvorming; soms is er een geringe hypo- en/of hyperpigmentatie. Er is een sterke neiging tot recidivering. De diagnose wordt meestal gesteld op grond van het klinische beeld. Zo nodig kan van serologisch, cytologisch of virologisch onderzoek gebruik worden gemaakt. In een vroeg stadium van de aandoening kan uit een nog intact blaasje het herpes simplexvirus worden aangetoond (viruskweek en polymerasekettingreactie) en kunnen bij cytologisch onderzoek van de inhoud van een intact blaasje soms de kenmerkende ‘Lipschütz-bodies’ worden gezien. Een viervoudige stijging van de antistof in het serum tussen de actieve ziekte en het herstelmoment, ongeveer na twee weken, is eveneens bewijzend. Behandeling in het blaasjesstadium bestaat uit indrogende maatregelen, zoals zinkolie of lotio alba. Bij een mild verloop is geen verdere behandeling nodig. Bij vaak voorkomende recidieven kan profylactische behandeling met valaciclovir 1 keer per dag 500 mg per os worden overwogen. Indien desondanks een HSV-infectie manifest wordt, dient gedurende vijf dagen de dosering te worden verdubbeld. Lokaal geappliceerde antivirale middelen hebben alleen een beperkt effect wanneer ze in een vroege fase van de ziekte worden gebruikt. De behandeling lijkt bij herpes labialis overigens minder effectief dan in geval van frequent recidiverende herpes genitalis, doorgaans veroorzaakt door herpes simplexvirus type 2 (HSV-2).

10 Huidaandoeningen van het aangezicht

Afbeelding 10.1 Herpes simplexinfectie.

10.2.2

Erysipelas

Erysipelas (wondroos, belroos) is een acute infectie van de dermis en de subcutis, die meestal gepaard gaat met hoge koorts, koude rillingen, algemene malaise, misselijkheid en braken. De aandoening komt vooral voor in het gelaat en aan de onderbenen. Het kenmerkt zich klinisch door scherp begrensde, gezwollen, vuurrode huidveranderingen, die bij palpatie pijnlijk zijn en warm en geïndureerd aanvoelen (afb. 10.2). Soms zijn blaren aanwezig en kan lokaal lymfoedeem ontstaan. De regionale lymfeklieren kunnen pijnlijk gezwollen zijn. Erysipelas kan gepaard gaan met subcutane abcessen, nefritis en sepsis. De verwekker is meestal een Streptococcus pyogenes. De porte d’entrée kan een reeds aanwezig huiddefect zijn maar ook een onopvallende laesie zoals een krabeffect of een insectenbeet, die bij een manifeste erysipelas niet meer is terug te vinden. Behandeling bestaat uit toediening van orale of parenterale penicillinen. Daarnaast moet de porte d’entrée geëlimineerd worden. Erysipelas neigt tot recidieven.

283

284

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Afbeelding 10.2 Erysipelas met porte d’entrée op de neus.

10.3

Inflammatoire aandoeningen

10.3.1

Lichen planus

Lichen planus is een ontstekingsachtige aandoening die op de huid en de slijmvliezen, met inbegrip van het mondslijmvlies, kan voorkomen. Bij ongeveer een derde van de patiënten met lichen planus van de huid ontstaan ook veranderingen van het mondslijmvlies (zie paragraaf 1.2.2). Het is ook mogelijk dat de mondslijmvliesafwijkingen aan de huidlaesies voorafgaan. De meest bekende klinische uitingsvorm bestaat uit polygonale papels met fijne, licht verheven lijntjes op het oppervlak (‘striae van Wickham’). Voorkeursplaatsen zijn: de polsen, de enkels, de strekzijde van de onderarmen en de onderbenen, de onderrugregio en de slijmvliezen van mond en genitaliën (afb. 10.3). In zeldzame gevallen komen nagelveranderingen of haaruitval met littekenvorming voor, waarbij de haarfollikels worden vernietigd. De huid van het aangezicht is vrijwel nooit aangedaan. De diagnose lichen planus wordt meestal gesteld op grond van het klinische beeld. Soms kan de diagnose pas worden gesteld aan de hand van een biopsie en histopathologisch onderzoek. In tegenstelling tot

10 Huidaandoeningen van het aangezicht

orale lichen planus genezen cutane laesies meestal spontaan binnen twee jaar. Bij de behandeling van milde gevallen kan, ter reductie van jeuk als hoofdklacht, veelal worden volstaan met applicatie van lokale corticosteroïden.

Afbeelding 10.3 Lichen planus.

10.3.2

Acne vulgaris

Acne vulgaris is een polymorfe huidaandoening die bestaat uit comedonen (‘mee-eters’) en pustels die vooral voorkomen in het gebied van neus en voorhoofd. Acne berust op comedovorming en ontsteking van talgklierfollikels die androgeenreceptoren bevatten. De ernst van de aandoening wordt vooral bepaald door de gevoeligheid van de talgklierfollikels voor androgenen. Meestal begint acne in de puberteit, soms echter op volwassen leeftijd (acne tarda – vooral bij vrouwen), wanneer de huid onder invloed van hormonen veranderingen ondergaat. De talgklieren in het aangezicht, op de rug en de borst worden groter en produceren meer talg, die bovendien dikker van consistentie is. Voorts treedt verhoorning van de follikeluitgang op. De talg kan de uitvoergang van de talgklier (de porie) blokkeren waardoor comedonen ontstaan. Er wordt onderscheid gemaakt tussen oppervlakkige, open (zwarte) comedonen en dieper ge-

285

286

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

legen, gesloten (witte) comedonen (afb. 10.4). Daarnaast bevinden zich in de talgklieren bacteriën, onder andere Propionibacterium acnes, die talg omzetten in vetzuren. Door de opgehoopte talg en de irriterende vrije vetzuren zet de verstopte follikel steeds verder uit en ruptureert. De irriterende stoffen komen in de aangrenzende huid terecht en veroorzaken daar een ontsteking. Hierdoor ontstaan papulopustels die soms gepaard gaan met grotere abcessen. De mildste vorm van acne is acne comedonica, die vaak aan het begin van de puberteit optreedt en zonder ontstekingen verloopt. Acne vulgaris wordt gekenmerkt door comedonen en papulopustels en kent een mild tot ernstig beloop. Acne conglobata gaat gepaard met ernstige ontstekingen en leidt tot ontsierende littekens en soms fistels. De diagnose is in de meeste gevallen niet moeilijk te stellen. Veel meer problemen geven echter de behandeling en de begeleiding van patiënten met acne vulgaris en acne conglobata. De behandeling kan per patiënt verschillen en wordt bepaald door de ernst en klachten van de acne, alsook door de leeftijd en het geslacht. Het is hierbij soms niet bekend hoe een patiënt op de behandeling zal reageren en het kan enkele maanden duren voordat een middel effect heeft. In eerste instantie begint de behandeling met het appliceren van lokale middelen zoals benzoylperoxide, vitamine-A-zuur, anti-androgenen en antibiotica. Wanneer dit onvoldoende effect heeft, worden systemische anti-inflammatoire middelen gegeven zoals langdurig antibiotica (doxycycline, minocycline, erytromycine) en eventueel isotretinoïne.

Afbeelding 10.4 Acne vulgaris.

10 Huidaandoeningen van het aangezicht

10.3.3

Rosacea

Rosacea is een chronische, inflammatoire huidaandoening van het aangezicht met onbekende oorzaak. Het kenmerkt zich klinisch door passagère, vlekkige roodheid die in het verloop van de tijd persisterend wordt, teleangiëctasieën (zeer kleine, in de huid echter individueel goed zichtbare vaatverwijdingen) en perioden met ontsteking. Het klinische beeld kan variëren van teleangiëctasieën (‘couperose’) en erythemateuze ‘flushes’ (blozen) tot papulopustels, furunkels en cysten. Hete voeding en drank, sterk gekruid voedsel en alcohol kunnen aanleiding geven tot flushes en mogelijk rosacea versneld doen optreden. Dit geldt eveneens voor een hoge of lage omgevingstemperatuur, wind- en zonlichtexpositie en veranderingen van emoties. Door manipulatie ontstaan vaak korsten. Soms is sprake van een branderig gevoel, vooral bij snelle temperatuurwisselingen. In tegenstelling tot acne zijn er bij rosacea geen comedonen. Rosacea komt vooral voor op de convexe gebieden van het aangezicht (voorhoofd, wangen, kin, neus), het periorale en het periorbitale gebied (afb. 10.5). Het komt vooral voor bij mensen van 30-50 jaar en vaker bij vrouwen dan bij mannen. Ongeveer 50% van de rosaceapatiënten heeft afwijkingen van de ogen die kunnen bestaan uit blefaritis, conjunctivitis, iritis of keratitis. Rhinophyma (‘aardbeienneus’), een knolachtige verdikking van de neus die bijna alleen optreedt bij oudere mannen, wordt als een variant van rosacea beschouwd. Een relatie met alcoholgebruik is nooit aangetoond. Bij de behandeling van rosacea wordt geadviseerd om uitlokkende factoren voor flushes, zoals eerder genoemd, te mijden. Lokaal kan metronidazol worden aangebracht. Bij ernstige ontstekingen worden tetracyclines of macrolide-antibiotica per os gedurende enkele maanden voorgeschreven. Teleangiëctasieën kunnen worden behandeld met een pulsed dye vaatlaser. Deze behandeling kan ook worden toegepast bij rhinophyma, die echter ook met (elektro)chirurgie of dermabrasie kan worden verholpen.

287

288

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Afbeelding 10.5 Rosacea.

10.3.4

Periorale dermatitis

Periorale dermatitis betreft een omschreven eruptie rond de mond die bestaat uit erythemateuze papels, vesikels of pustels. Vaak zijn de direct aan het lippenrood grenzende huidgedeelten (bandvrije zone) hierbij niet betrokken (afb. 10.6). Klinisch lijkt de afwijking op een combinatie van seborroïsch eczeem, acne en atopisch eczeem. De afwijkingen komen soms ook voor rond de ogen (perioculair), op de glabella, in de nasolabiale plooien en op de kin. Bij geïsoleerde perioculaire of paranasale manifestatie kan het moeilijk zijn de diagnose te stellen. Periorale dermatitis komt vooral voor bij vrouwen in de leeftijd van 20-40 jaar, minder vaak bij mannen en kinderen. Het kan optreden na langdurig lokaal gebruik van corticosteroïden, cosmetica of zonnebrandcrème. Bij de behandeling wordt de patiënt geadviseerd om het gebruik van alle lokaal aangebrachte middelen te staken, zoals corticosteroïden, hydraterende en vette crèmes en make-up. Vooraf dient te worden gewaarschuwd voor het tijdelijk verergeren (3-4 weken) van de huidafwijkin-

10 Huidaandoeningen van het aangezicht

gen, vooral als de aandoening het gevolg is van overmatig en langdurig gebruik van corticosteroïden. De reactie kan worden beperkt door het gebruik van het corticosteroïd langzaam te minderen en door lokale applicatie van metronidazol; soms worden ook nog oraal tetracycline of macrolide-antibiotica gegeven.

Afbeelding 10.6 Periorale dermatitis.

10.4

Auto-immuunziekte

10.4.1

Lupus erythematodes

Huidlaesies in het aangezicht bij lupus erythematodes presenteren zich als scherp begrensde, meer of minder geïnfiltreerde, vlindervormige, rode plekken op wangen en neus (afb. 10.7). Subjectief kunnen laesies branderig aanvoelen. De etiologie is niet bekend. Verondersteld wordt dat een combinatie van genetische, immunologische en exogene factoren een rol speelt. De huidafwijkingen kunnen de enige manifestatie van lupus erythematodes zijn, maar kunnen ook onderdeel zijn van een systemische ziekte (systemische lupus erythematodes) waarbij veel organen van het lichaam betrokken kunnen zijn.

289

290

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Bij cutane lupus erythematodes, waarbij alleen de huid is aangedaan, worden afwijkingen gevonden op de aan zonlicht blootgestelde delen van de huid, zoals het aangezicht, de hals, de armen en de handen en soms de benen. Wanneer een beperkt huidgebied is aangedaan, spreekt men van cutane discoïde lupus erythematodes. Bij cutaan gedissemineerde lupus erythematodes zijn er meerdere over de huid verspreide laesies. De huidafwijkingen zijn scherp begrensde, erythemateuze papels met schilfering en teleangiëctasieën. De behandeling bestaat uit het vermijden van zonlicht, gebruik van zonwerende middelen, lokaal appliceren van corticosteroïden en soms antimalariamiddelen. Systemische lupus erythematodes is een zeldzame, idiopathische auto-immuunziekte waarbij er afwijkingen zijn aan de interne organen, die al dan niet gepaard gaan met huidafwijkingen. Soms wordt de ziekte door geneesmiddelen veroorzaakt. De klachten kunnen zeer wisselend zijn en het klinische beloop kan sterk variëren. Verschijnselen zijn: koorts, algemene malaise, vermoeidheid, gewichtsverlies, huidafwijkingen, (poly)artritis, neurologische en psychische afwijkingen, lymfadenopathieën en afwijkingen aan nieren, hart en longen. Systemische lupus erythematodes komt veel vaker voor bij vrouwen – relatief vaker bij jonge, zwangere vrouwen – dan bij mannen. Huidafwijkingen en fotosensitiviteit vormen onderdeel van de diagnostische criteria van systemische lupus erythematodes; de huidafwijkingen en de activiteit van de ziekte verergeren na blootstelling aan uv-licht. Bij de diagnostiek en behandeling zijn een dermatoloog en een internist betrokken; de ernst van de ziekte bepaalt het beleid. Patiënten moeten blootstelling aan uv-licht mijden of dienen zich daar adequaat tegen te beschermen en krijgen antimalariamiddelen en/of immunosuppressiva toegediend. Huidlaesies reageren meestal goed op deze therapie; soms is een aanvullende lokale behandeling met corticosteroïden noodzakelijk.

10 Huidaandoeningen van het aangezicht

Afbeelding 10.7 Lupus erythematodes; kenmerkende vlindervormige rode plekken op wangen en neus.

10.5

Benigne nieuwvormingen

10.5.1

Verruca seborrhoica

Verruca seborrhoica is een benigne epitheliale tumor met onbekende etiologie die meestal ontstaat na het vijftigste levensjaar. Vanaf middelbare leeftijd hebben zeer veel mensen één of meer seborroïsche wratten; men spreekt daarom ook wel van verruca senilis ofwel ‘ouderdomswrat’. Het aantal kan aanzienlijk wisselen – van slechts enkele tot honderden. Meestal komen verrucae seborrhoicae voor op de romp en in het aangezicht. De afwijking is doorgaans een ruw aanvoelende, licht- tot donkerbruin gepigmenteerde papillomateuze huidafwijking met een verruceus, vettig glanzend oppervlak (afb. 10.8). Wanneer een solitaire verruca seborrhoica bruinzwart van kleur is, kan die klinisch moeilijk te onderscheiden zijn van een naevus naevocellularis of een melanoom. Verwijdering van een verruca seborrhoica is niet noodzakelijk, maar wanneer vanwege cosmetische redenen of ter uitsluiting van melanoom verwijdering is gewenst, kan de laesie door middel van curettage met een scherpe lepel – bij verdenking op melanoom door middel van excisie – worden weggenomen. Bij onzekerheid over de klinische diagnose dient het verwijderde weefsel histopathologisch onderzocht te worden.

291

292

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Afbeelding 10.8 Verruca seborrhoica.

10.5.2

Keratoacanthoom

Een keratoacanthoom is een benigne nieuwvorming van de huid die uitgaat van keratocyten van de haarfollikels. Ze komen vrijwel alleen voor op veelvuldig aan zonlicht blootgestelde huidgebieden, zoals het aangezicht, de oren, de armen en de handen, bij personen met een licht huidtype (huidtype I en II). Ze doen zich voornamelijk voor op of na de middelbare leeftijd. Het keratoacanthoom ontstaat meestal na een minimaal trauma en kenmerkt zich door een snelle groeifase, gevolgd door een stationaire fase en tot slot een spontane involutie. In het begin ontstaat in enkele weken een ronde, huidkleurige of (licht)rode tumor die kan uitgroeien tot een afwijking met een doorsnede van enkele centimeters. Kenmerkend is de aanwezigheid van een hoornprop in het centrum (afb. 10.9). In de loop van de tijd wordt de afwijking spontaan kleiner en verdwijnt uiteindelijk vanzelf. Na de genezing blijft vaak een litteken zichtbaar. Het gehele proces van ontstaan tot verdwijning duurt meestal vier tot zes maanden. Een keratoacanthoom kan klinisch grote gelijkenis tonen met een plaveiselcelcarcinoom; zeer snelle groei bij voordien ontbreken van een huidlaesie ter plaatse pleit hierbij voor een keratoacanthoom. Wanneer men zich zeker voelt over de diagnose keratoacan-

10 Huidaandoeningen van het aangezicht

thoom, kan men het spontane beloop afwachten. Bij twijfel over de aard van de afwijking is verwijdering door middel van een beperkte excisie geïndiceerd. Ook bij histopathologisch onderzoek is het onderscheid tussen een keratoacanthoom en een plaveiselcelcarcinoom niet altijd duidelijk.

Afbeelding 10.9 Keratoacanthoom.

10.5.3

Lentigo solaris

Lentigo solaris is een goedaardige, 1-3 cm grote, vaak egaal lichtbruin gepigmenteerde en scherp begrensde macula (afb. 10.10). De afwijking wordt ook wel lentigo senilis of ‘levervlek’ genoemd. Zij komen vanaf middelbare leeftijd multipel voor bij mensen die veel aan zonlicht blootgesteld zijn geweest. Bij langdurig bestaan kan stapsgewijs – via lentigo maligna – een melanoom ontstaan. Bij histologisch onderzoek is in het stratum basale een toename van het aantal melanocyten zonder atypische of dysplastische kenmerken te zien. Hoewel behandeling niet is vereist, kan om cosmetische redenen verwijdering door middel van cryotherapie worden overwogen. Patiënten dienen overmatige zonlichtexpositie te mijden en adequate bescherming met zonneprotectiva tegen uv-A- en uv-B-licht te gebruiken.

293

294

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Afbeelding 10.10 Lentigo solaris.

10.6

10.6.1

Premaligne afwijkingen Actinische keratose

Keratosis actinica (abnormale verhoorning onder invloed van zonlicht) komt vaak voor bij het blanke ras. Het is de meest voorkomende premaligne huidafwijking, die vooral wordt gezien bij oudere mensen die veel aan zonlicht zijn blootgesteld. Laesies ontstaan op de veelvuldig aan zonlicht blootgestelde delen van het lichaam, zoals de onbehaarde schedel, het aangezicht, de oren, de huidzijde van de onderlip en de handruggen (afb. 10.11). Mede door de veranderde vrijetijdsbesteding met toegenomen blootstelling aan ultraviolette straling door zonvakanties en zonnebanken, worden actinische keratosen steeds vaker en op jongere leeftijd waargenomen. Langdurig verblijf in de tropen, een licht huidtype en chronisch gebruik van immunosuppressiva geven meer kans op het ontwikkelen van keratosis actinica. Actinische keratosen zijn vaak multipel voorkomende, vlakke, ruw, droog en hard aanvoelende laesies die in kleur kunnen variëren van huidkleurig tot roodbruin; ze zijn meestal kleiner dan 1 cm en soms licht pijnlijk bij aanraking. Spontane genezing treedt bijna nooit op.

10 Huidaandoeningen van het aangezicht

Hoewel de kans gering is, is er een verhoogde kans op maligne ontaarding (plaveiselcelcarcinoom). Actinische keratosen worden meestal behandeld door bevriezing met vloeibare stikstof, lokale applicatie van 5-fluorouracilcrème of met behulp van fotodynamische therapie. De patiënt wordt geadviseerd overmatige zonlichtexpositie te mijden en zonneprotectiva met hoge beschermingsfactor te gebruiken ter voorkoming van nieuwe laesies.

Afbeelding 10.11 Actinische keratose van het oor.

10.6.2

Lentigo maligna

Lentigo maligna, ook wel ‘melanosis van Dubreuilh’ genoemd, is de insitufase van een melanoom. Het betreft een pigmentverandering van de huid door chronische blootstelling aan zonlicht, die op latere leeftijd in het aangezicht voorkomt, meestal na het zestigste jaar. Deze traag groeiende, vlakke en onregelmatig gepigmenteerde laesie heeft een onregelmatige, scherp begrensde rand (afb. 10.12).

295

296

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Meestal ontstaat lentigo maligna uit lentigo solaris. Bij histologisch onderzoek worden atypische melanocyten gezien. Door langzame, voortgezette degeneratie van melanocyten kan op den duur een nodus ontstaan, hetgeen duidt op invasieve groei; men spreekt dan van een lentigomaligna melanoom (afb. 10.13). Niet alle lentigo-malignalaesies zullen uiteindelijk maligne ontaarden; de kans hierop is kleiner dan 50%. De behandeling van lentigo maligna bestaat meestal uit chirurgische verwijdering.

Afbeelding 10.12 Lentigo maligna.

Afbeelding 10.13 Lentig0maligna melanoom.

10 Huidaandoeningen van het aangezicht

10.7

Maligne afwijkingen

10.7.1

Inleiding en etiologische factoren

Huidkanker is de meest voorkomende maligne tumor bij de mens. Maligne huidtumoren worden geclassificeerd naar het weefsel waaruit zij zijn ontstaan. Er wordt onderscheid gemaakt tussen epitheliale, melanocytaire en mesodermale tumoren. De epitheliale tumoren worden verder onderverdeeld in tumoren die uitgaan van de germinatieve laag van de epidermis (basaalcelcarcinoom) en tumoren met een differentiatie tot keratinevorming (plaveiselcelcarcinoom). De melanocytaire huidtumor gaat uit van melanocyten (melanoom). Mesodermale maligne tumoren betreffen tumoren die uitgaan van de huidadnexen (talg- en zweetklieren) en tumoren die uitgaan van de weke delen van de huid. Maligne huidtumoren ontstaan vooral in de aan zonlicht blootgestelde huid van het hoofd, de handruggen en de onderarmen. De tumoren en hun voorstadia zijn doorgaans gemakkelijk te herkennen en kunnen daarom vaak in een vroeg stadium worden gediagnosticeerd. Basaalcel- en plaveiselcelcarcinomen komen bijna uitsluitend voor op door zonlicht beschenen gedeelten van de huid. Naast andere, veelal onbekende exogene en endogene factoren, wordt langdurige en cumulatieve blootstelling aan ultraviolette straling (uv), vooral uv-B-licht en in mindere mate uv-A-licht, beschouwd als de belangrijkste oorzaak van het ontstaan van het basaalcelcarcinoom en het plaveiselcelcarcinoom. Vooral blanken met huidtypen I en II, gekenmerkt door een voor zonverbranding gevoelige huid die moeilijk of in het geheel niet bruin wordt, blauwe ogen en lichtblond of rossig haar, die uitgebreid blootgesteld zijn aan ultraviolette straling lopen het hoogste risico. Bij nietblanken komen basaalcelcarcinomen en plaveiselcelcarcinomen slechts zelden voor. De natuurlijke aanwezigheid van melaninepigment beschermt blijkbaar tegen het oncogene effect van zonlicht. Ultraviolette straling veroorzaakt beschadiging in het DNA en in het DNA-reparatiemechanisme van huidcellen en onderdrukt de cellulaire immuunrespons. Hierdoor wordt de regulering van de celcyclus verstoord. Huidkanker kan ook ontstaan in littekens van brandwonden, in chronische ontstekingen zoals ulcera en huidfistels en in bestraalde huid. De latentietijd na vroegere ioniserende straling bedraagt 15 tot 30 jaar. De oncogenese van het melanoom is minder duidelijk. Zonlicht lijkt ook bij deze huidtumor een risicofactor te zijn; de invloed van chronische cumulatieve blootstelling aan ultraviolette straling staat echter ter discussie. Vermoed wordt dat vooral korte en heftige, intermitte-

297

298

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

rende blootstelling aan ultraviolette straling van de niet-gewende huid op jeugdige leeftijd (zonnebrand) een rol speelt bij het ontstaan van de tumor. Dit zou een verklaring kunnen zijn voor de sterk verhoogde incidentie van het melanoom in Australië en het zuiden van de Verenigde Staten en het vaker voorkomen bij blanken, vooral bij die met huidtypen I en II. Patiënten met een melanoom zijn relatief jong (gemiddeld tussen de 40 en 45 jaar) en werken vaker binnenshuis dan men zou verwachten. Daarnaast wordt een deel van de melanomen gediagnosticeerd op weinig of niet door zonlicht beschenen delen van de huid. Bij mannen komt ongeveer 50-60% van alle melanomen voor op de romp, vooral de rug; bij vrouwen wordt 40-50% van alle melanomen op de benen gezien. Een deel van de melanomen ontstaat uit moedervlekken (naevus naevocellularis): bruin tot lichtbruin gekleurde afwijkingen van wisselende grootte. Personen met veel klinisch atypische naevi hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van een melanoom. Overmatige expositie aan zonlicht bevordert het ontstaan van moedervlekken. Ze ontstaan vooral in de eerste dertig levensjaren. Bij de geboorte zijn veelal geen naevi aanwezig en op hoge leeftijd kunnen zij verdwijnen. Een belangrijke risicogroep wordt gevormd door families met het ‘familial atypical multiple mole-melanoma’-syndroom, dat ook bekend staat onder de naam ‘familiaire dysplastische naevussyndroom’ (DNS). Ongeveer 10% van alle melanoompatiënten is afkomstig uit DNS-families. 10.7.2

Basaalcelcarcinoom

Het basaalcelcarcinoom is bij blanken het meest voorkomende kwaadaardige gezwel van de huid. De tumor komt vooral voor na het zestigste levensjaar. Ongeveer 90% van alle basaalcelcarcinomen ontstaat in de aan het zonlicht blootgestelde huid van het hoofd-halsgebied. Bij personen die leven in een gematigd klimaat ontwikkelen zich meestal één of enkele solitaire laesies; zij die in gebieden wonen en werken met een hoge ultraviolette straling ontwikkelen vaak multipele laesies. Het basaalcelcarcinoom is een maligne epitheliale huidtumor die ontstaat in de basale germinatieve laag van de epidermis. De tumor metastaseert nagenoeg nooit, maar kan wel door lokale uitbreiding grote, mutilerende weefseldestructie veroorzaken. Het basaalcelcarcinoom kan zich klinisch en histologisch op verschillende wijzen manifesteren. Een solide basaalcelcarcinoom ontwikkelt zich meestal de novo zonder een voorafgaande klinisch waarneembare premaligne huidafwijking. Een beginnende tumor wordt veelal gekenmerkt door een kleine glanzende huidkleurige verhevenheid, geheel bedekt met een

10 Huidaandoeningen van het aangezicht

dunne epidermis waardoorheen teleangiëctasieën zichtbaar zijn. Bij het voortschrijden van de groei wordt de tumor een nodus met een kenmerkend parelmoeraspect en teleangiëctasieën (afb. 10.14). In een nog later stadium treedt meestal centraal in de nodus ulceratie op; het klassieke ulcus rodens (afb. 10.15). Een tweede type is het superficieel groeiend basaalcelcarcinoom. Dit wordt gekenmerkt door een vlakke, soms schilferende erythemateuze laesie met een smalle glanzende rand. Soms treedt centraal in de laesie ulceratie en korstvorming op (afb. 10.16). Verwarring met eczeem en psoriasis is niet ongebruikelijk. Moeilijker te herkennen is het sprieterig groeiend basaalcelcarcinoom omdat meestal de translucente verhevenheid, de opgeworpen rand en teleangiëctasieën ontbreken. De laesie heeft een littekenachtig aspect en de randen zijn moeilijk of niet afgrensbaar. De diagnose wordt gesteld door het verrichten van een incisie- of stansbiopt. De behandeling wordt onder meer bepaald door de tumorlokalisatie en -grootte en het histopathologische type en kan bestaan uit cryotherapie, lokale chemotherapie met 5-fluorouracilcrème of een immunomodulator (imiquimodcrème), fotodynamische therapie, chirurgische excisie en radiotherapie. Bij de juiste indicatie is het resultaat van deze behandelvormen goed en onderling vergelijkbaar. De patiënt wordt na de behandeling drie tot vijf jaar gecontroleerd op het optreden van een recidief of een tweede primaire tumor. De noodzaak tot eventuele levenslange controle wordt vooral bepaald door het klinische aspect van de huid, het huidtype en de mate waarin de patiënt blootgesteld is geweest aan zonlicht.

Afbeelding 10.14 Solide basaalcelcarcinoom.

299

300

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Afbeelding 10.15 Basaalcelcarcinoom; ulcus rodens.

Afbeelding 10.16 Superficieel groeiend basaalcelcarcinoom.

10 Huidaandoeningen van het aangezicht

10.7.3

Plaveiselcelcarcinoom

Het plaveiselcelcarcinoom is na het basaalcelcarcinoom de meest voorkomende maligne huidtumor. Ze gaat uit van cellen in het stratum spinosum van de epidermis. De tumorcellen vertonen gelijkenis met keratinocyten, die hoorn vormen en min of meer gedifferentieerd zijn. Het plaveiselcelcarcinoom ontstaat vaak in een premaligne of potentieel maligne laesie, vooral in actinische keratosen en het intra-epitheliaal carcinoom, dat ook bekend staat onder de naam ‘de ziekte van Bowen’ (Morbus Bowen). Bij het intra-epitheliaal carcinoom is het aantal cellen met individuele verhoorningsstoornissen en atypische kenmerken toegenomen. Het betreft een licht geïnfiltreerde vlakke, vaak grillig begrensde, rode schilferende laesie die enkele centimeters groot kan zijn. Ulceratie duidt veelal op de aanwezigheid van een invasief carcinoom. De diagnose wordt gesteld door uit het meest verdachte gebied een biopt te nemen. De uitslag van het histopathologisch onderzoek, hetzij een premaligne afwijking of een plaveiselcelcarcinoom, bepaalt het te volgen beleid. Het plaveiselcelcarcinoom ontstaat vooral op aan zonlicht blootgestelde huidgebieden, onder andere op de schedel, de oren, het aangezicht en de lippen. Mensen met een lichte huidskleur hebben een groter risico op het krijgen van deze vorm van huidkanker dan mensen met een donker huidtype. Ook langdurige immunosuppressieve therapie, bijvoorbeeld bij transplantatiepatiënten, geeft een verhoogd risico op het ontwikkelen van een plaveiselcelcarcinoom. Het plaveiselcelcarcinoom is aanvankelijk over het algemeen een hyperkeratotische, erythemateuze tumor, die soms exofytisch groeit. In een later stadium is vaak ulceratie aanwezig (afb. 10.17). De tumor groeit meestal langzaam; soms is er snelle groei. De grootte kan variëren van enkele millimeters tot centimeters. In een vroeg stadium lijkt een carcinoom op keratosis actinica. Een klinisch ogenschijnlijk rustige keratosis actinica kan bij histologisch onderzoek toch invasieve groei tonen. Een aanwijzing voor maligniteit is de aanwezigheid van relatief veel keratose, induratie en gevoeligheid bij palpatie. Een plaveiselcelcarcinoom kan zich ook presenteren als een slecht genezende wond of erosie, zodat klinische herkenning moeilijk kan zijn. Het plaveiselcelcarcinoom is lokaal destructief en kan metastaseren. Plaveiselcelcarcinomen in het aangezicht metastaseren vrijwel uitsluitend via de lymfebanen naar de regionale lymfeklieren in de glandula parotidea en de hals, afhankelijk van de plaats van de primaire tumor (afb. 10.18). Het risico op metastasen wordt bepaald door de lokalisatie van de tumor, de grootte en de dikte en bepaalde histologische kenmer-

301

302

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

ken van de tumor, zoals perineurale groei. Het risico op lymfogene metastasen bedraagt ongeveer 2-5% maar is aanzienlijk groter wanneer het carcinoom op de lip of het oor is gelokaliseerd (20%). De diagnose wordt gesteld door een biopsie en histopathologisch onderzoek. Zowel klinisch als histologisch kan het onderscheid met een keratoacanthoom moeilijk of zelfs onmogelijk zijn. De behandeling bestaat uit chirurgie en/of radiotherapie, afhankelijk van de grootte en de plaats van de tumor en de aan- of afwezigheid van regionale lymfekliermetastasen.

Afbeelding 10.17 Plaveiselcelcarcinoom.

10 Huidaandoeningen van het aangezicht

Afbeelding 10.18 Lymfekliermetastase in de glandula parotidea van een eerder verwijderd plaveiselcelcarcinoom in het temporale gebied.

10.7.4

Melanoom

Het melanoom is een van de meest agressieve tumoren bij de mens. Het huidmelanoom komt vrijwel alleen bij het blanke ras voor. De incidentie is gedurende de laatste decennia op dramatische wijze toegenomen. Bij vrouwen zijn de benen een voorkeurslokalisatie, terwijl bij mannen de romp, vooral de rug, vaker zijn aangedaan. Het klinisch beeld kan sterk wisselen en is afhankelijk van het type en het stadium. Aan een melanoom moet worden gedacht bij een irregulair begrensde, wisselend gepigmenteerde, vlakke laesie. In een later stadium treedt tumorvorming en ulceratie op. Aan de hand van de zogenoemde ‘ABCD-regel’ (asymmetry, border irregularity, colour variation, diameter of more than 6mm ) kan de diagnose van een melanoom vaak klinisch worden gesteld (afb. 10.19). Veelal is bij een gepigmenteerde afwijking op grond van het klinisch aspect, met inachtneming van voornoemde regel, al verdenking op een melanoom. Met behulp van epiluminescentiemicroscopie (dermatoscopie) kan in ervaren handen een betrouwbare inschatting van de diagnose melanoom worden verkregen.

303

304

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Het melanoom wordt op klinische en histologische kenmerken in verschillende subgroepen onderverdeeld: lentigomaligna melanoom, superficieel spreidend melanoom, nodulair melanoom, acrolentigineus melanoom, amelanotisch melanoom en desmoplastisch melanoom. Beide laatstgenoemde melanomen kunnen door afwezigheid van pigment moeilijk te herkennen zijn. Het oppervlakkig (superficieel) spreidend type melanoom komt het vaakst voor: ongeveer 70% van de melanomen. Het betreft een oppervlakkige, onregelmatig begrensde en niet-egaal gepigmenteerde, langzaam groeiende tumor die zich in zijn vroege ontwikkeling voornamelijk in horizontale richting uitbreidt (afb. 10.20). Uiteindelijk kunnen zich in de vlakke laesie één of meerdere verhevenheden ontwikkelen. Het melanoom heeft een sterke neiging tot metastasering, zowel lymfogeen als hematogeen. Ongeveer 15-35% van alle patiënten met een melanoom heeft ten tijde van de diagnose een metastase of ontwikkelt die in een later stadium na behandeling. Bij verdenking op een melanoom dient een diagnostische excisie te worden verricht. Hierbij wordt de afwijking verwijderd met 2 mm marge van de klinisch ogenschijnlijk normale huid. Wanneer de diagnostische excisie een melanoom heeft uitgewezen, wordt een therapeutische excisie verricht. De chirurgische marge wordt daarbij bepaald door de histologische diktemeting in millimeters van de tumor volgens Breslow: bij een breslowdikte kleiner dan 2 mm is de marge 1 cm en bij een breslowdikte groter dan 2 mm is de marge 2 cm. Anatomische en functionele beperkingen of cosmetische overwegingen kunnen – in overleg met de patiënt – soms tot een afwijking hiervan nopen. Dit geldt zeker voor melanomen in het aangezicht. Bij melanomen met een breslowdikte van meer dan 1 mm kan een electieve lymfeklierdissectie of poortwachterklierprocedure (‘sentinel-nodeprocedure’) worden uitgevoerd om na te gaan of zich in het eerste lymfeklierstation een metastase bevindt. De waarde van deze diagnostische ingreep is vooralsnog niet geheel duidelijk. Het voordeel is dat men beter is geïnformeerd over de prognose omdat bij afwezigheid van een lymfekliermetastase de vijfjaarsoverleving beter is dan bij aanwezigheid hiervan. In geval van lymfekliermetastasen is er na behandeling waarschijnlijk geen betere overleving zodat deze procedure alleen wordt toegepast bij patiënten die het van groot belang vinden optimaal te zijn ingelicht over de prognose. Bij patiënten met regionale lymfekliermetastasen zonder metastasen op afstand wordt, naast excisie van de primaire tumor, een therapeutische lymfeklierdissectie verricht. De waarde van aanvullende bestraling, chemotherapie en immunotherapie staat ter discussie.

10 Huidaandoeningen van het aangezicht

De belangrijkste parameter met betrekking tot de prognose is de breslowdikte. Bij een tumordikte tussen de 2 en 4 mm is de tienjaars recidiefvrije overleving ongeveer 50%; bij tumoren die dunner zijn dan 1 mm is dit meer dan 90%. Bij regionale lymfkliermetastasen daalt de vijfjaarsoverleving naar 25%, bij hematogene metastasen is genezing niet mogelijk. Van het melanoom is bekend dat vele jaren na de behandeling, tot zelfs 10-15 jaar, metastasen kunnen optreden.

Afbeelding 10.19 Melanoom boven het oor. De afwijking op de oorschelp betreft een verruca seborrhoica.

Afbeelding 10.20 Superficieel spreidend melanoom.

305

306

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

10.7.5

Overige maligne huidtumoren

Dit betreft weinig voorkomende maligne tumoren die uitgaan van de huidadnexen, weke delen van de huid, spieren, zenuwen en bloed- en lymfevaten. De complexe structuur van de huidadnexen kan aanleiding geven tot een grote verscheidenheid aan maligne tumoren. Het betreft tumoren die uitgaan van de talgklieren en van de apocriene en eccriene zweetklieren. Maligne huidtumoren van de weke delen zijn onder andere het atypische fibroxanthoom en het dermatofibrosarcoma protuberans. Maligne tumoren van musculatoire of neurogene origine zijn onder andere het leiomyosarcoom, neurofibrosarcoom en merkelcelcarcinoom (afb. 10.21). Het maligne hemangiopericytoom en het lymfangiosarcoom zijn maligne vaattumoren. De behandeling van deze zeldzame tumoren bestaat uit chirurgische verwijdering, radiotherapie of uit een combinatie van deze behandelingsvormen.

Afbeelding 10.21 Merkelcelcarcinoom.

11 Implantologie

11

Implantologie

Implantaten zijn schroef- of cilindervormige kunstwortels die worden gebruikt als basis voor een kroon ter vervanging van een tand of kies die verloren is gegaan, voor verbetering van het houvast van een gebitsprothese en voor fixatie van een oor-, oog- of neusprothese. 11.1

Tandvervanging

Tanden en kiezen zijn door middel van het parodontale ligament vast verankerd in de processus alveolaris van de kaak. Bij afbijten en kauwen worden de krachten via de parodontale vezels rondom de wortel van tanden en kiezen overgebracht op het bot. Hierdoor worden vooral trekkrachten op het bot uitgeoefend, waardoor dit in stand blijft. Wanneer gebitselementen verloren zijn gegaan, is de fysiologische prikkel tot instandhouding van het bot niet meer aanwezig. Het kaakbot rondom de ontbrekende gebitselementen heeft geen functie meer en verdwijnt geleidelijk. Lokale ontstekingsprocessen zoals parodontitis bevorderen eveneens verlies van bot. Als gevolg van cariës, periapicale en parodontale ontstekingen en een trauma kunnen gebitselementen verloren gaan. Bij een ongeval betreft het vooral de voortanden in de bovenkaak. Het defect in de tandboog kan worden hersteld door het plaatsen van een implantaat waarop een kroon wordt vervaardigd (afb. 11.1). Om implantaten te kunnen plaatsen, moeten het kaakbot en de weke delen zowel kwantitatief als kwalitatief in voldoende mate aanwezig zijn. Wanneer het kaakbot te laag of te smal is om implantaten te plaatsen, wordt eerst een autologe bottransplantatie verricht. Ongeveer vier maanden na deze ingreep kan een implantaat worden geplaatst.

J.G.A.M. de Visscher, I. van der Waal, Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-6483-1_11, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

310

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Afbeelding 11.1a Ontbrekende laterale incisief.

Afbeelding 11.1b Implantaat, implantaat met stift en implantaat met kroon.

11 Implantologie

Afbeelding 11.1c Op de röntgenfoto zijn het implantaat, de stift en de kroon zichtbaar.

Afbeelding 11.1d Eindresultaat.

311

312

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

11.2

Tandenloze kaak

Verlies van alle gebitselementen leidt tot resorptie van de processus alveolaris en van het kaakbot. De eerste jaren na een gebitsextractie leidt dit meestal niet tot problemen voor de retentie en stabiliteit van de gebitsprothese. Resorptie van het kaakbot is een geleidelijk voortschrijdend proces, waardoor de beschikbare oppervlakte voor de gebitsprothese in de loop der tijd afneemt en dit uiteindelijk kan leiden tot sterk verminderde steun en houvast van de prothese. Behalve een loszittende prothese bestaan de klachten uit pijn bij kauwen, problemen met spreken en een ingevallen gelaat. Deze problemen doen zich vooral voor in de onderkaak, omdat daar het resorptieproces ongeveer viermaal zo snel verloopt als in de bovenkaak en de voor de prothese beschikbare oppervlakte aanzienlijk kleiner is dan bij een bovenprothese. Bij klachten over de prothese wordt eerst een nieuwe prothese gemaakt, eventueel voorafgegaan door chirurgische correctie van weke delen en bot. Bij onvoldoende resultaat kunnen implantaten worden toegepast. In de tandenloze onderkaak worden implantaten in het front geplaatst, ongeveer op de plaats waar vroeger de hoektanden stonden. Meestal worden twee en soms vier implantaten geplaatst. Het aanbrengen van implantaten in de laterale delen van de onderkaak kan leiden tot beschadiging van de nervus alveolaris inferior, met als gevolg een sensibiliteitsstoornis in het verzorgingsgebied van deze zenuw. Soms is onvoldoende bot aanwezig en moet eerst een bottransplantatie plaatsvinden alvorens implantaten kunnen worden geplaatst. Implantaten worden meestal onder plaatselijke verdoving aangebracht. Na ongeveer twee maanden zijn de implantaten voldoende vastgegroeid en kunnen hierop een staafje (suprastructuur) of drukknoppen worden geschroefd, waaraan de nieuwe overkappingsprothese haar houvast en stabiliteit vindt (afb. 11.2). Een bijkomend voordeel is dat het kaakbot ter plaatse van de implantaten minder snel slinkt. De prothese kan worden uitgenomen om de implantaten te reinigen. Wanneer een bovenprothese los zit of de gehemelteplaat van de prothese kokhalsneigingen veroorzaakt, kunnen implantaten een uitkomst bieden. De implantaten worden geplaatst in het premolaar- en molaargebied. Omdat nogal eens onvoldoende bot aanwezig is, wordt eerst een autoloog bottransplantaat aangebracht op de bodem van de kaakholte. Indien de implantaten voldoende stabiliteit hebben, worden ze gelijktijdig geplaatst en anders ongeveer vier maanden later (afb. 11.3). Na een inhelingsperiode van drie maanden wordt de suprastructuur geplaatst en de prothese vervaardigd. In 90% van de gevallen is de behandeling met implantaten succesvol over

11 Implantologie

een periode van vijf jaar. Het succes wordt vooral bepaald door goede mondhygiëne en een adequate prothese. Jaarlijkse controle door een tandarts is daarom noodzakelijk.

Afbeelding 11.2a Twee implantaten verbonden door een staafconstructie.

Afbeelding 11.2b In de prothese bevindt zich een huls die op de staaf wordt bevestigd.

313

314

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Afbeelding 11.2c Schematische weergave implantaten en prothese.

Afbeelding 11.2d Twee implantaten met drukknoppen.

11 Implantologie

Afbeelding 11.3a Staafconstructie op implantaten in de bovenkaak.

Afbeelding 11.3b Op het orthopantomogram zijn implantaten met staafconstructie in onder- en bovenkaak zichtbaar.

315

12 Groei- en ontwikkelingsstoornissen

12

Groei- en ontwikkelingsstoornissen

12.1

Inleiding

Stoornissen in groei en ontwikkeling van de weke delen van het aangezicht en de schedelbeenderen komen bij talrijke aandoeningen voor. Er wordt onderscheid gemaakt tussen aangeboren afwijkingen en afwijkingen die manifest worden gedurende de ontwikkeling. Een aangeboren afwijking is per definitie bij de geboorte aanwezig, maar is niet noodzakelijkerwijze erfelijk (genetisch) bepaald. Naast intrinsieke factoren, zoals variatie in expressie en penetrantie van genen, dragen omgevingsfactoren in belangrijke mate bij tot de uiteindelijke ontwikkeling van genetisch bepaalde eigenschappen. Veel erfelijke afwijkingen zijn bij de geboorte aanwezig maar openbaren zich pas later. Er zijn honderden aangeboren afwijkingen waarbij (ook) craniofaciale afwijkingen voorkomen. In dit hoofdstuk worden de meest voorkomende aangeboren craniofaciale afwijking (schisis) en dentofaciale afwijkingen besproken. 12.2

Lip-, kaak- en gehemeltespleet

Een spleet in de lip, kaak en/of gehemelte is een van de meest voorkomende congenitale afwijkingen en komt in Nederland bij ongeveer 1 per 750 geboorten voor. Er wordt onderscheid gemaakt tussen: − lipspleet (cheiloschisis); − lip- en kaakspleet (cheilognathoschisis); − lip-, kaak- en gehemeltespleet (cheilognathopalatoschisis); − gehemeltespleet (palatoschisis; afb. 12.1).

J.G.A.M. de Visscher, I. van der Waal, Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-6483-1_12, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

320

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

enkelzijdige k l ijdi lilipspleet l t

enkelzijdige k l ijdi lilip- en kkaakspleet k l

k l ijdi lilip-, kkaakk enkelzijdige en gehemeltespleet

ï l d gehemeltespleet h lt l t geïsoleerde

Afbeelding 12.1 Enkele vormen van schisis.

Een schisis kan enkelzijdig of dubbelzijdig zijn en compleet of incompleet. De variatie in verschijningsvormen is groot en de ernst kan variëren van een enkelzijdige partiële lipspleet tot een bilaterale lip-, kaak- en gehemeltespleet (afb. 12.2, 12.3 en 12.4). Een submuceuze palatumspleet en een gespleten uvula zijn voorbeelden van een incomplete geïsoleerde palatumspleet (afb. 12.5).

12 Groei- en ontwikkelingsstoornissen

Afbeelding 12.2 Incomplete lipspleet.

Afbeelding 12.3 Dubbelzijdige lip-, kaak- en gehemeltespleet.

321

322

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Afbeelding 12.4 Geïsoleerde palatumspleet.

Afbeelding 12.5 Gespleten uvula.

12 Groei- en ontwikkelingsstoornissen

Van alle schisispatiënten heeft ongeveer 25% alleen een lipspleet, 50% een lip- en kaakspleet met of zonder een gehemeltespleet en 25% een gehemeltespleet. Een schisis komt bij jongens tweemaal zo vaak voor als bij meisjes en kan enkelzijdig (80%) of dubbelzijdig (20%) zijn, waarbij een enkelzijdige schisis linkszijdig tweemaal zo vaak voorkomt als rechtszijdig. Een reden voor de voorkeur voor jongens en linkszijdigheid is niet bekend. De prevalentie van een geïsoleerde gehemeltespleet is ongeveer 1 per 2000 geboorten. De afwijking komt bij meisjes viermaal zo vaak voor als bij jongens, maar dat geldt niet voor submuceuze spleten. Een schisis kan geïsoleerd voorkomen of als onderdeel van een syndroom. Er zijn veel syndromen beschreven waarvan schisis deel uitmaakt. Ongeveer 15% van de kinderen met een schisis heeft bijkomende aangeboren afwijkingen. Bij een geïsoleerde palatoschisis wordt bij de helft van de patiënten een geassocieerde afwijking gevonden. De oorzaak van schisis is niet precies bekend. Een schisis kan voorkomen als onderdeel van een syndroom dat het gevolg is van een chromosomale afwijking of als onderdeel van een monogeen overervende afwijking. Daarnaast kan een schisis voorkomen als onderdeel van een sequentie of associatie. Er is sprake van een sequentie als een afwijking of ontwikkelingsstoornis van een orgaan in de embryonale ontwikkeling de ontwikkeling van andere organen in een latere fase verstoort. Een associatie betreft het vaker voorkomen van bepaalde combinaties van afwijkingen dan op grond van de prevalentie van de afzonderlijke afwijkingen te verwachten is, zonder dat de oorzaak hiervan bekend is. Een niet-syndromale schisis wordt meestal beschouwd als een multifactoriële overervende aandoening; monogene overerving lijkt minder waarschijnlijk. Genetische factoren, zoals een chromosoomafwijking of overerving via één of beide ouders, spelen een belangrijke rol. Exogene factoren, zoals het gebruik van anti-epileptica, overmatig alcoholgebruik en foliumzuurdeficiëntie in het eerste trimester van de zwangerschap, kunnen eveneens een rol spelen bij het ontstaan van een schisis. Het gebruik van foliumzuur door de moeder rond de conceptie beschermt waarschijnlijk. Wanneer één van de ouders een schisis heeft, is de kans dat het eerstgeboren kind ook een schisis heeft ongeveer 3%. Wanneer ouders zonder schisis een kind met een schisis hebben, is de kans op een volgend kind met dezelfde afwijking ongeveer 4%. Heeft één van de ouders een schisis en hebben zij een schisiskind, dan is de kans dat een volgend kind ook een schisis zal hebben ongeveer 17%. De kans op het vóórkomen van een schisis neemt toe naarmate het aantal personen met schisis in een familie

323

324

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

groter is. De invloed van eerste- en tweedegraadsrelaties is sterker dan de invloed van verder verwijderde familieleden. Embryologisch berust een schisis op het gedeeltelijk of volledig ontbreken van fusie tussen diverse processus in het zich ontwikkelende embryo gedurende de eerste weken van de zwangerschap. Er vindt geen versmelting plaats door het achterwege blijven van geprogrammeerde celdood (apoptose) van het epitheel ter plaatse van het contactgebied of door onvoldoende groei van de processus. In de normale situatie groeien de verschillende delen naar elkaar toe en fuseren; in de zesde en zevende zwangerschapsweek sluiten de lip en de kaak en tussen de zevende en elfde week het harde gehemelte. Door fusie van de beide processus nasales mediales ontstaat de processus intermaxillaris. Het onderste deel van de processus intermaxillaris vormt het centrale deel van de bovenlip (het latere filtrum) en het deel van de bovenkaak waarin zich de vier incisieven bevinden. Door versmelting van de processus intermaxillaris en de beide processus nasales laterales wordt de bovenlip gesloten. De processus intermaxillaris vormt ook het voorste deel van het harde gehemelte (tot het foramen incisivum). Het achterste deel van het palatum durum wordt gevormd door versmelting van de beide processus palatini van de processus maxillares. Het zachte gehemelte en de uvula worden gevormd door uitgroei en fusie van twee groeicentra die aan het uiteinde van het harde gehemelte liggen; de vorming is rond de zestiende week voltooid. Behalve voor het uiterlijk kan de schisis ook gevolgen hebben voor de voedingsmogelijkheden, het gehoor, de spraak, de neus en het gebit. Bovendien kan de afwijking leiden tot psychosociale problemen bij zowel het kind als de ouders. Vanaf de geboorte tot het einde van de adolescentie worden patiënten met een schisis dan ook integraal in multidisciplinair verband begeleid en behandeld. De disciplines die gewoonlijk deel uitmaken van een schisisteam zijn vermeld in tabel 12.1. In het team worden de behandelingsmethoden en de volgorde en het tijdstip waarop de verschillende behandelingen worden uitgevoerd besproken, waarbij ook aandacht wordt besteed aan psychosociale aspecten. Doel van de behandeling is een (bijna) normaal uiterlijk, voorkómen en corrigeren van gehoorverlies, goede spraak, functioneel en esthetisch acceptabele dentitie en een evenwichtige psychosociale ontwikkeling. Afhankelijk van de ernst van de afwijking worden deze doelen in meerdere of mindere mate bereikt.

12 Groei- en ontwikkelingsstoornissen

Tabel 12.1

Samenstelling schisisteam

kaak- en aangezichtschirurg keel-, neus- en oorarts/foniater kinderarts klinisch geneticus logopedist medisch-maatschappelijk werker mondhygiënist orthodontist plastisch chirurg psycholoog tandarts/maxillofaciaal prothetist

Bij de behandeling wordt een behandelprotocol gevolgd dat per team op onderdelen kan verschillen. De lip wordt doorgaans gesloten op de leeftijd van drie maanden en het palatum rond de tiende levensmaand. Sommige schisisteams kiezen ervoor om eerst het zachte gehemelte te sluiten (10 maanden) en later het harde gehemelte (1-6 jaar). Als tijdens de eerste schooljaren de verstaanbaarheid van de spraak negatief wordt beïnvloed (nasaliteit of rhinolalia aperta) doordat lucht van de mond-keelholte ontsnapt naar de neus als gevolg van een te kort of onvoldoende mobiel zacht gehemelte (velofaryngeale insufficiëntie), wordt met logopedische behandeling getracht de spraak te verbeteren. Bij onvoldoende resultaat wordt een farynxplastiek uitgevoerd. Tussen het negende en elfde jaar wordt het defect in de processus alveolaris gesloten met een bottransplantaat. De gebitsregulatie vindt plaats tussen het twaalfde en zestiende levensjaar (afb. 12.6). Na voltooiing van de groei (16-20 jaar) wordt een onderontwikkeling van de bovenkaak gecorrigeerd door een osteotomie van de bovenkaak, soms in combinatie met een onderkaakosteotomie, en worden zo nodig lipcorrecties en/of uit- en inwendige neuscorrecties uitgevoerd. Hierna vindt de definitieve tandheelkundige behandeling plaats.

325

326

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Afbeelding 12.6a Dubbelzijdige kaakspleet.

Afbeelding 12.6b Situatie na sluiting van de kaakspleet met behulp van een bottransplantaat en aanvullende orthodontische behandeling.

12 Groei- en ontwikkelingsstoornissen

12.3

Dentofaciale afwijkingen

Dentofaciale afwijkingen kunnen worden onderverdeeld in afwijkingen van het gebit en afwijkingen van het gebit en het aangezichtsskelet. Afwijkingen van het gebit kunnen worden gecorrigeerd door een orthodontische behandeling. Afwijkingen van de stand van de kaak en het aangezichtsskelet worden veelal gecombineerd orthodontisch-chirurgisch behandeld. Doel van de behandeling is correctie van een occlusiestoornis en verbetering van de functie van het kauwstelsel en van de esthetiek van de dentitie en het aangezicht. Door een operatie kunnen onder andere afbijten, kauwen, lipsluiting, spraak en slikken worden verbeterd. Dentofaciale afwijkingen berusten meestal op een over- of onderontwikkeling van bepaalde delen van het aangezichtsskelet of op een asymmetrische ontwikkeling; soms zijn ze een gevolg van een trauma. Hiervoor worden de termen hyperplasie en hypoplasie gebruikt. De te onderscheiden afwijkingen zijn vermeld in tabel 12.2. Tevens kan er een gestoorde ontwikkeling van het neusskelet en van de jukbeenderen zijn. Men moet zich realiseren dat het driedimensionale afwijkingen betreft, hoewel het accent veelal op één of twee richtingen van de afwijking ligt. Tabel 12.2

Classificatie van dentofaciale afwijkingen

mandibulaire hypoplasie mandibulaire hyperplasie mandibulaire asymmetrie/condylaire afwijking maxillaire hypoplasie maxillaire hyperplasie open beet afwijking als gevolg van een lip-, kaak- en gehemeltespleet afwijking als gevolg van een craniofaciale malformatie combinaties

Bij diagnostiek en behandeling is een intensieve samenwerking tussen tandarts, orthodontist en kaak- en aangezichtschirurg noodzakelijk voor een functioneel en esthetisch bevredigend resultaat. Consultatie van een psycholoog of psychiater kan een onderdeel zijn van onderzoek en diag-

327

328

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

nostiek. Hoewel veranderingen in het uiterlijk door chirurgische correctie van de afwijking door de patiënt gewoonlijk als gewenst en positief worden ervaren, komen soms acceptatieproblemen met het veranderde uiterlijk voor; soms is er sprake van dysmorfofobie. De behandeling van dentofaciale afwijkingen bestaat in vrijwel alle gevallen uit sanering van het gebit, orthodontische voorbehandeling, chirurgische behandeling, orthodontische nabehandeling en zo nodig prothetische behandeling. Orthodontische voorbehandeling heeft tot doel de tandbogen in boven- en onderkaak op elkaar af te stemmen, waardoor er na de operatie een normale occlusie zal zijn. De gehele orthodontischchirurgische behandeling duurt ongeveer anderhalf tot twee jaar. Chirurgische behandeling wordt pas uitgevoerd wanneer de patiënt volgroeid is, omdat een correctie bij een onvolgroeide patiënt kan leiden tot een onvoorspelbaar en ongewenst resultaat. De ingreep wordt meestal via een intraorale benadering uitgevoerd om uitwendig zichtbare littekens te vermijden. De meest toegepaste operatiemethoden zijn de bovenkaakosteotomie volgens Le Fort I, een onderkaakosteotomie en een kinplastiek. In veel gevallen wordt een combinatie van deze ingrepen uitgevoerd. Soms wordt gelijktijdig of op een later tijdstip een correctie van de weke delen uitgevoerd, zoals een liposuctie. Een aantal voorbeelden van dentofaciale afwijkingen en van de resultaten na correctie zijn weergegeven in afbeelding 12.7 tot en met 12.11.

Afbeelding 12.7a Terugliggende kin.

12 Groei- en ontwikkelingsstoornissen

329

Afbeelding 12.7b Situatie na kinplastiek.

1 Afbeelding 12.7c Schematische weergave van kinplastiek.

2

330

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

a

b

c

d

e

1

2

Afbeelding 12.8a t/m e Mandibulaire hypoplasie. Na orthodontische behandeling is de onderkaak naar voren verplaatst.

12 Groei- en ontwikkelingsstoornissen

a

b Afbeelding 12.9a en b Open beet in het front voor en na orthodontische behandeling en bovenkaakosteotomie.

Bij bepaalde afwijkingen is het soms beter een verlenging van de kaak niet in één keer uit te voeren, maar geleidelijk door middel van distractieosteogenese. Hierbij wordt een botsnede in de kaak gemaakt en worden met behulp van een submucosaal gelegen distractieapparaat de botdelen langzaam uiteengedreven tot de gewenste correctie is bereikt. In de diastase vormt zich nieuw bot. Na een consolidatieperiode van ongeveer zes weken wordt het apparaat verwijderd.

331

332

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

a

b

c

d

e

1

2

Afbeelding 12.10a t/m e Maxillaire hyperplasie voor en na correctie door een osteotomie van boven- en onderkaak en kinplastiek.

12 Groei- en ontwikkelingsstoornissen

a

c

333

b

334

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

d

f

e

12 Groei- en ontwikkelingsstoornissen

g

1

335

2

Afbeelding 12.11a t/m g Maxillaire hypoplasie, mandibulaire hyperplasie en asymmetrie. De afwijking werd gecorrigeerd door middel van een le Fort-II-osteotomie (bovenkaak-neus-zygomata) en onderkaakosteotomie.

13 Obstructieveslaapapneusyndroom en snurken

13

Obstructieveslaapapneusyndroom en snurken

13.1

Inleiding

Het obstructieveslaapapneusyndroom (OSAS) en snurken worden gerekend tot de slaapafhankelijke ademhalingsstoornissen. Snurken is een geluid dat wordt veroorzaakt door het vibreren van het palatum molle, de tongbasis en andere weke delen in de bovenste luchtweg. Snurken kan hinderlijk voor de omgeving zijn, maar heeft geen gevolgen voor de gezondheid van de patiënt. Het OSAS wordt gekenmerkt door intensief snurken en obstructies van de bovenste luchtweg tijdens de slaap. De luchtwegobstructies veroorzaken een reductie (hypopneu) of complete onderbreking (apneu) van de ademhaling en een daling van de zuurstofsaturatie in het bloed. Door een toename van de sympathische activiteit en verhoging van de pre- en afterload van het hart veroorzaken deze luchtwegobstructies bovendien een toegenomen cardiale belasting. Het hervatten van de ademhaling gaat doorgaans gepaard met kortstondige ontwaakreacties (arousals), die cumulatief resulteren in een gefragmenteerde slaap en een afname van de rapid-eye-movement (REM) en de diepe non-REM-slaap. Deze kwalitatief inefficiënte slaap heeft tot gevolg dat OSAS-patiënten overdag vaak last hebben van overmatige slaperigheid. Het cognitief functioneren en de kwaliteit van leven kunnen hierdoor verminderen en er bestaat een verhoogd risico op ongevallen. Bovendien leidt de toegenomen cardiale belasting bij OSAS-patiënten op langere termijn tot pulmonale en systemische hypertensie en een verhoogde kans op cerebro- en cardiovasculaire complicaties. De prevalentie en risicofactoren voor het ontstaan van snurken en van het OSAS zijn vermeld in tabel 13.1.

J.G.A.M. de Visscher, I. van der Waal, Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-6483-1_13, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

340

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Tabel 13.1

Prevalentie van en risicofactoren voor snurken en het obstructieveslaapapneusyndroom

- Prevalentie: • snurken: variabele rapportage, hinderlijke klachten bij 10 tot 20% van de volwassen bevolking • OSAS: 1 tot 4% van de volwassen bevolking. Het percentage niet-gediagnosticeerde OSAS-patiënten wordt geschat op 80 tot 90% - Risicofactoren: • obesitas • mannelijk geslacht • menopauze • middelbare tot hogere leeftijd • familiair voorkomen van snurken of OSAS • intoxicaties: alcohol, roken, medicamenten (opioïden, sedativa, benzodiazepinen) • anatomische afwijkingen: craniofaciale afwijking, macroglossie, tonsillaire hypertrofie, persisterend oedeem van de uvula • neuspassagestoornis: neusseptumdeviatie, neuspoliepen, conchahypertrofie, persisterend adenoïd, alaire insufficiëntie, acute infectie, chronische sinusitiden • endocriene aandoeningen: hypothyreoïdie, acromegalie, cushingsyndroom

De diagnostiek van snurken en OSAS ligt voornamelijk op het terrein van de kno-arts, longarts, neuroloog en neurofysioloog. De anamnese, de symptomen en de evaluatie van risicofactoren vormen de uitgangsbenadering. Fysisch-diagnostisch onderzoek bestaat uit een beoordeling van de neusingang tot aan de stembanden. Hierbij worden factoren die de luchtdoorstroomsnelheid kunnen belemmeren, opgespoord. Met behulp van polysomnografie (nachtelijke slaapregistratie) wordt, naast andere bepalingen, het aantal hypopneus en apneus gemeten. De ernst van het OSAS wordt meestal uitgedrukt in de apneu-hypopneu-index (AHI), gedefinieerd als het gemiddelde aantal apneus en hypopneus per uur slaap. Wanneer patiënten OSAS-gerelateerde klachten rapporteren, zoals overmatige slaperigheid, kan de diagnose OSAS worden gesteld bij een AHI van 5 of hoger. De ernst van het OSAS kan op basis van de AHI worden onderverdeeld in mild (AHI 5-15), matig (AHI 15-30) of ernstig (AHI >30).

13 Obstructieveslaapapneusyndroom en snurken

13.2

Behandeling

De beslissing om tot behandeling over te gaan, moet altijd worden genomen in relatie met bestaande (overmatige slaperigheid) of dreigende gezondheidsschade zoals cardiovasculaire complicaties. Voor de behandeling van het OSAS bij volwassenen worden verschillende behandelingen toegepast (tabel 13.2). Er is in 2009 een CBO-richtlijn Diagnostiek en Behandeling van OSAS verschenen (http://www.cbo.nl/thema/Richtlijnen/ Overzicht-richtlijnen/Respiratoire-aandoeningen/). Tabel 13.2

Behandelstrategieën bij snurken en het obstructieve slaapapneusyndroom

- Conservatieve maatregelen: • gewichtsreductie • reguleren slaaphouding: slapen in zijligging of zittende houding • detoxificatiebeleid: alcohol, roken, medicamenten (opioïden, sedativa, benzodiazepinen) • slaaphygiëneadviezen - Medische technieken: • continue positieve luchtwegdruk (continuous positive airway pressure; CPAP) • intraorale apparaten: tongrepositieapparaat, mandibulair repositieapparaat (MRA) • overige: neusdilatator (bijvoorbeeld neuspleisters) - Farmacologische therapie: • antidepressiva: tricyclische antidepressiva, specifieke serotonineheropnameremmers • overige: stimulantia, hormonale substituten (medroxyprogesteron), behandeling endocriene afwijkingen (hypothyreoïdie, acromegalie) - Chirurgische behandelingen: • correctie anatomische afwijking of neuspassagestoornis • ablatieve ingrepen aan weke delen: uvulopalatofaryngoplastiek, somnoplastiek • repositie van de weke delen door skeletale modificaties: hyoïdthyroïdpexie, osteotomie onder- en bovenkaak • tracheotomie

341

342

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

13.2.1

Conservatieve maatregelen

Obesitas speelt een belangrijke rol bij het ontstaan van het OSAS; bij overgewicht is gewichtsreductie daarom van belang. Slapen in een halfzittende houding en het conditioneren van een andere slaaphouding dan rugligging kunnen invloed hebben op de klachten. Verminderen of staken van het alcohol- en tabaksgebruik en aanpassing van de medicatie kunnen eveneens invloed hebben op het ontstaan van snurken en bovensteluchtwegobstructies tijdens de slaap. Bovendien is het stimuleren van een goede slaaphygiëne bij elke patiënt met OSAS aanbevelenswaardig. Adviezen over slaaphygiëne hebben onder andere betrekking op het dag- en nachtritme van de slaap, de omgeving waarin wordt geslapen en bepaalde voedingsgewoonten zoals cafeïnegebruik. Hoewel conservatieve maatregelen verdere behandeling van het OSAS meestal niet overbodig maken, verbeteren ze vaak wel de resultaten van de vervolgbehandeling. Conservatieve maatregelen zijn in sommige gevallen afdoende voor de behandeling van hinderlijk snurken en moeten daarom altijd worden overwogen. 13.2.2

Continue positieve luchtwegdruk

Als conservatieve maatregelen onvoldoende effectief zijn of niet kunnen worden uitgevoerd, worden patiënten met matige tot ernstige vormen van het OSAS meestal behandeld met continue positieve luchtwegdruk (CPAP). Het werkingsmechanisme van CPAP berust op het openhouden van de bovenste luchtweg die dreigt te collaberen tijdens de slaap (afb. 13.1). CPAP werkt door middel van een instelbare continue positieve luchtdruk, die doorgaans via een neusmasker wordt toegediend. Voordat met CPAP wordt begonnen, moet de neuspassage van de patiënt worden gecontroleerd en indien nodig worden verbeterd. Voor het slagen van de behandeling is een goed passend neusmasker van belang. Bij een optimale CPAP-instelling treden nauwelijks apneus, hypopneus en desaturatie op en is er een genormaliseerde slaapopbouw. Als gevolg van CPAP verbeteren in de meeste gevallen de overmatige slaperigheid en andere OSAS-gerelateerde klachten van patiënten aanzienlijk. Omdat na het staken van de behandeling het OSAS snel recidiveert, moet de patiënt in de meeste gevallen levenslang met CPAP worden behandeld. Volgens de huidige inzichten geniet behandeling met CPAP bij matige en vooral ernstige vormen van het OSAS de voorkeur boven andere methoden. Vanwege acceptatieproblemen en onvoldoende therapietrouw zijn milde tot matige vormen van het OSAS soms lastiger te behandelen met CPAP. Er bestaat geen (routine-)indicatie voor CPAP bij de behandeling van snurken. Andere maatregelen dan CPAP of een intraoraal ap-

13 Obstructieveslaapapneusyndroom en snurken

paraat (zie verder) worden zelden toegepast bij de behandeling van het OSAS. Hinderlijk snurken kan worden behandeld door gebruik te maken van een intraoraal apparaat of neusdilatator (bijvoorbeeld neuspleisters).

Afbeelding 13.1a

Afbeelding 13.1b

Schematische voorstelling van het

Voorkomen van luchtwegobstructie door

werkingsmechanisme van CPAP: obstructie

het pneumatisch openhouden van de

van de bovenste luchtweg ter hoogte van het

bovenste luchtweg met behulp van CPAP.

palatum-tongbasisniveau als gevolg van een negatieve druk tijdens inademen.

13.2.3

Intraoraal apparaat

Het gebruik van een intraoraal apparaat blijkt aanvullende waarde te hebben bij de behandeling van zowel het OSAS als snurken. Het gebruik van een dergelijk apparaat is geïndiceerd bij patiënten die hinderlijk snurken, bij een mild en matig OSAS na falen van conservatieve maatregelen en bij een ernstig OSAS wanneer CPAP niet wordt getolereerd en een chirurgische ingreep niet mogelijk of gewenst is. Een intraoraal apparaat kan de doorgankelijkheid van de luchtweg beïnvloeden door het voorwaarts verplaatsen van de onderkaak, de tong en faryngeale structuren. Op grond van het werkingsmechanisme kan onderscheid worden gemaakt tussen tongrepositieapparaten en mandibulaire repositieapparaten. Het mandibulaire repositieapparaat (MRA) wordt verreweg het meest toegepast. Dit dentaal verankerde apparaat fixeert de onderkaak in een voorwaartse stand (afb. 13.2). Het effect van een MRA berust op verruiming van de bovenste luchtweg tijdens de slaap. Daarnaast kan door stimulatie van specifieke spiergroepen en een stabiliserende werking van de apparatuur op het hyoïd en de mandibula de neiging tot collaberen van de luchtweg verminderen.

343

344

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

a

b

Afbeelding 13.2a en b Voorbeeld van een mandibulair repositieapparaat (MRA) voor de behandeling van hinderlijk snurken en het obstructieveslaapapneusyndroom. a normale occlusie; b het apparaat fixeert de onderkaak in een voorwaartse stand.

OSAS-patiënten kunnen in 50 tot 85% van de gevallen succesvol met een MRA worden behandeld. MRA-therapie en CPAP blijken in gelijke mate de symptomen en kwaliteit van leven te verbeteren. CPAP resulteert gemiddeld in een sterkere verbetering van respiratoire en slaapgerelateerde variabelen, zoals de AHI. Veel patiënten prefereren echter het gebruik van een MRA boven CPAP. Behandeling met een MRA is niet alleen succesvoller gebleken dan een uvulopalatofaryngoplastiek, maar is vaak zelfs succesvol na het falen van deze ingreep. Over de precieze gevolgen van behandeling met een MRA op langere termijn is nog weinig bekend. Omdat een vermindering van de klachten niet impliceert dat bijvoorbeeld het aantal apneus en hypopneus is genormaliseerd, is polysomnografische controle van het behandeleffect bij OSAS-patiënten altijd geïndiceerd. Behandeling van hinderlijk snurken met een MRA is in ongeveer 95% van de gevallen succesvol. Een MRA is gecontraïndiceerd bij een onvoldoende opening van de mond of een beperkte voorwaartse verplaatsing van de onderkaak en wanneer de dentitie of het parodontium van de patiënt niet in een voldoende gezonde staat verkeert. Relatieve contra-indicaties zijn kaakgewrichtsklachten, te weinig aanwezige tanden en kiezen voor houvast van de apparatuur of ernstig tandenknarsen. Bij patiënten met een volledige gebitsprothese kan een MRA meestal alleen na het aanbrengen van tandheelkundige implantaten in onder- en eventueel bovenkaak worden toegepast. De neveneffecten van gebruik van een MRA blijven in het begin meestal beperkt tot hypersalivatie of juist een droge mond, en gevoeligheid van kauwspieren, kaakgewrichten, tanden en kiezen. Meestal verdwijnen deze klachten in de loop van de behandeling.

13 Obstructieveslaapapneusyndroom en snurken

13.2.4

Farmacologische therapie

Bij de behandeling van het OSAS zijn verschillende medicamenten toegepast. Zo is het gebruik van tricyclische antidepressiva en specifieke serotonineheropnameremmers in individuele gevallen succesvol. Een algemene toepassing bij OSAS-patiënten wordt echter vooral beperkt door de matige effectiviteit en de anticholinergische effecten van deze medicamenten. Medicamenteuze behandeling van het OSAS is vooral geïndiceerd als aanvullende therapie in specifieke gevallen. Bij de behandeling van snurken is er geen indicatie voor medicamenteuze therapie. 13.2.5

Chirurgische behandelingen

Een voordeel van een chirurgische behandeling is dat de effectiviteit ervan niet afhankelijk is van therapietrouw zoals bij CPAP-gebruik. Chirurgische interventies dienen overwogen te worden bij patiënten met evidente anatomische afwijkingen in de bovenste luchtweg of een neuspassagestoornis (zie tabel 13.1). Hoewel chirurgische verbetering van de neuspassage meestal als ondersteunende therapie bij de behandeling van het OSAS wordt beschouwd, moet deze ingreep vanwege het positieve effect op de vervolgbehandelingen altijd worden overwogen. Chirurgische correctie van neuspassagestoornissen wordt bij de behandeling van hinderlijk snurken vaak als eerste therapie toegepast. Overige chirurgische interventies voor de behandeling van het OSAS worden in de regel alleen overwogen indien een niet-chirurgische behandeling niet succesvol is gebleken. Deze behandelingen kunnen worden onderverdeeld in ablatieve ingrepen aan weke delen (bijvoorbeeld uvulopalatofaryngoplastiek of somnoplastiek) en ingrepen die repositie van weke delen beogen door middel van skeletale modificaties (bijvoorbeeld hyoïdthyroïdpexie of osteotomie van onder- en bovenkaak). De uvulopalatofaryngoplastiek omvat resectie van de uvula en het achterste deel van het zachte gehemelte, aanpassing van de contouren van de voorste en achterste farynxboog en (indien aanwezig) verwijdering van de tonsillen. Deze ingreep is waarschijnlijk de meest uitgevoerde chirurgische ingreep bij snurken, maar is bij niet-geselecteerde patiënten in slechts 40% van de gevallen succesvol. Er bestaat bovendien een grote kans op recidief na een initieel succesvolle behandeling. Als bij slaapendoscopie blijkt dat de obstructie zich op het niveau van het zachte gehemelte-uvula-tonsil bevindt, is het succespercentage aanzienlijk hoger. Een somnoplastiek betreft gecontroleerde littekenvorming door submucosaal weefsel te verhitten door middel van radiofrequente energie

345

346

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

(cobalt). De ingreep leidt veelal tot het slinken van de behandelde weefsels en wordt onder andere toegepast ter plaatse van de tongbasis en het zachte gehemelte. Somnoplastiek van de tongbasis kan redelijk effectief zijn voor de behandeling van snurken of een mild tot matig ernstig OSAS en heeft een lage morbiditeit en geringe kans op complicaties. Bij hyoïdthyreoïdpexie wordt gestreefd naar verruiming van de bovenste luchtweg op tongbasisniveau. Bij deze ingreep wordt een deel van de infra- en suprahyoïdale spieren gekliefd waarna het os hyoideum in anteriocaudale richting wordt gemobiliseerd en met behulp van een permanente hechting aan het cartilago thyreoidea gefixeerd wordt. Een hyoïdthyroïdpexie, als enige ingreep voor het OSAS, geeft meestal betere resultaten dan een uvulopalatofaryngoplastiek of somnoplastiek. Chirurgische ingrepen aan de kaak, zoals verlenging van de onderkaak en voorwaartse verplaatsing van de onder- en bovenkaak, leiden meestal tot positieve resultaten bij de behandeling van het OSAS. Deze ingrepen zijn echter vooralsnog bij een beperkt aantal gevallen geïndiceerd. Tracheotomie is tot nu toe de meest effectieve chirurgische ingreep bij de behandeling van het OSAS, maar kent een aanzienlijke comorbiditeit. Afbeelding 13.1 geeft een overzicht van het behandeltraject bij patiënten met verdenking op OSAS. patiënt met snurkklachten of verdenking OSAS

tandarts

huisarts

OSAS?

polysomnografie

- KNO-arts - longarts - neuroloog

snurken

neuspassagestoornis/ anatomische afwijking

nee ernstig OSAS

mild/matig OSAS

ja

overige chirurgische interventies

CPAP intraoraal apparaat

Afbeelding 13.3 Het behandeltraject bij patiënten met verdenking op OSAS.

chirurgische correctie

13 Obstructieveslaapapneusyndroom en snurken

Bij verdenking op OSAS is polysomnografie geïndiceerd. Bovendien dient bij elke patiënt de luchtwegdoorgankelijkheid te worden beoordeeld op neuspassagestoornissen of anatomische afwijkingen. Bij elke behandeling dienen conservatieve maatregelen te worden genomen. Indien er geen chirurgisch corrigeerbare afwijking in de bovenste luchtweg aanwezig is, kan bij de behandeling van snurken een intraoraal apparaat, uvulopalatofaryngoplastiek of somnoplastiek worden overwogen. CPAP-therapie verdient de voorkeur bij de behandeling van een matig en vooral ernstig OSAS. Overige chirurgische interventies of intraorale apparaten kunnen worden overwogen bij een mild tot matig OSAS of na falen van CPAP-therapie.

347

Register

A

antrumperforatie

abces

apexresectie

–, dentogeen abrasie

apneu-hypopneu-index

340

95

arcus-zygomaticusfractuur

247

294

arteriitis cranialis

actinomycose

110

arthrosis deformans

Addison advanced trauma life support afte

45 222

–, van een gebitselement alveolitis

197

artrose

199

asymmetrie –, mandibulaire attritie

188

–, van een gebitselement

93 46

B

117

basaalcelcarcinoom

222

amyloïdstapeling

66

angio-oedeem

47

angulus mandibulae

ankylose anodontie

229

298

beencyste

amnesie

–, fractuur van

96

109, 134

ameloblastoom

ankyloglossie

237, 335

avulsie

amalgaampigmentatie

–, posttraumatische

29 199

artritis

18

agenesie –, condylaire

113

99

actinische keratose

–, ziekte van

210

234

–, simpele –, syndroom van

18

bestralingsmucositis

27

bisfosfonaatgerelateerde –, osteonecrose

60 192 93

125

Behçet

132

bloedblaar

49

blow-outfractuur

251

antibioticaprofylaxe

106

bof

153

–, indicaties voor

225

bovenkaakfractuur

240

108

bovenkaakosteotomie

328

antitrombotica

J.G.A.M. de Visscher, I. van der Waal, Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-6483-1, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

350

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

breslowdikte

304

–, residuale

212

brilhematoom

242

–, simpele been-

125

–, sinus maxillaris-

212

–, speekselklier-

155

bruxisme

79

C

–, tandlijst-

candidose capitulumfractuur cariës cervicale ranula

29

73

–, van de sinus maxilaris

146

192 275, 309 71

cheilitis

D dentoalveolair trauma

221

dentofaciale afwijkingen

327

–, actinica

56

dentogeen focus

103

–, angularis

57

dentogene cyste

103, 110

57

dentogene huidfistel

100

59

dentogene sinusitis maxillaris

209

–, granulomatosa cheilo(gnatho)(palato)schisis cobalttherapie

346

dentogene tumor

112

dermoïdcyste

71

192

discusluxatie

195

condylaire agenesie

188

distractieosteogenese

331

condylaire hyperplasie

189

droge mond

149

condylaire hypoplasie

188

dry socket

109

collum mandibulae –, fractuur van

condyloma acuminatum

36

ductus-nasopalatinuscyste

123

contactlaesie

34

ductus-thyroglossuscyste

170

continue positieve luchtwegdruk 342 contusie

E

–, van een gebitselement

229

ecchymose

–, van het kaakgewricht

239

echografie

corpus mandibulae –, fractuur van het CPAP crenated tongue

–, van de hals 234 342 66

Crohn –, ziekte van

18, 59

cyste –, dermoïd-

–, van de speekselklieren endocarditisprofylaxe enucleatie van een cyste

111, 113, 114 76 96

erysipelas

123

erythema multiforme

–, ductus thyroglossus

170

erytroleukoplakie

111

146 104

erosie

–, ductus nasopalatinus –, folliculaire

169

epulis gravidarum eruptiecyste 71

38

exostose

–, kerato-

112

–, laterale hals-

170

F

–, mediane hals-

170

fibreuze dysplasie

–, radiculaire

212

fibromatose

73 283 27 32 126

128 76

Register

351

fibroom

48

fissuurtong

63

fistel

100, 110, 170, 172

flebectasie

49

fleboliet

49

flegmone

101

fluoridebasisadvies

98

focale infectie

103

foetor ex ore

76, 84

folliculaire cyste

111

fracturen –, le Fort-I-II-III-

–, necrotiserende en ulcererende 75 gingivostomatitis

41, 76

Glasgow-comaschaal

222

glossitis –, mediane romboïde

66

Goldenhar –, syndroom van

189

gonorroe

41

gorlinsyndroom

112

granulairceltumor

68

gustatory sweating

159

240

fractuur

H

–, blow-out-

251

haartong

–, fractuur van het

237

haemarthros

–, middengezichts-

240

halitose

–, van de arcus zygomaticus

237

halscyste

–, van de bovenkaak

240

–, laterale

–, van de processus alveolaris

221

–, mediane

170

–, van de processus condylaris

237

halsonderzoek

266

–, van de processus coronoideus 249

harige leukoplakie

–, van de ramus

hemangioom

mandibulae

234, 237

63 192, 197 84 170

64 49, 50

hemimandibulaire elongatie

189

–, van de sinus frontalis

246

hemimandibulaire hypertrofie

189

–, van een gebitselement

228

herpes labialis

281

herpes simplex-virus

149

–, van het capitulum mandibulae –, van het corpus mandibulae

192

herpes simplex-virusinfectie

233

herpes zosterinfectie

fractuur van de angulus mandibulae

hiv-infectie 234

Frey –, syndroom van

hodgkinlymfoom hoofd-halsteam

159

huidfistel hyperdontie

G

hyperparathyreoïdie

Gardner –, syndroom

hyperplasie 135

gebitselement –, doorbraakstoornis geboortetand gehemeltespleet gingivitis

21, 281 24

36, 64, 80 54, 180 269 100, 134 95 139 327

–, condylaire

189, 192

–, mandibulaire

327, 335

89

–, maxillaire

327, 332

91

–, papillaire epitheliale

319, 323 74

hypersalivatie hypertrofie

35 149

352

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

–, masseter-

202

hypodontie

93

hypoplasie

327

–, condylaire

188

–, hypoplasiemaxillaire

327, 335

–, mandibulaire

327, 330

hyposalivatie

149

lichen planus

34

linea alba

79

lingua –, alba

63

–, fissurata

59, 63

–, nigra

64

lipbiopt bij Sjögren

159

lip-, kaak- en gehemeltespleet I

319

lipoom

46, 50

implantaat

229, 309

–, orbita-

251

Lipschütz-bodies

301

lipshave

57

236, 237, 239

lipspleet

323 289

induratie intermaxillaire fixatie

liposarcoom

intraoraal apparaat

343

lupus erythematodes

inverted papilloom

212

luxatie

50 24, 282

–, van de discus articularis K kaakgewricht

187

–, stoornissen en aandoeningen 188 kaakluxatie kaakspleet

193 323, 326

195

–, van een gebitselement

227, 229

–, van het kaakgewricht

193, 237

lymfadenitis

175

lymfangioom

49

lymfekliermetastase

182

lymfeklierniveaus in de hals 174, 264

Kahler –, ziekte van

139

kaposisarcoom

80

lymfoom, non-hodgkin

kattenkrabziekte

176

M

keratoacanthoom

292

macroglossie

54, 180

66

keratocyste

112

malformatie, vasculaire

keratocysteuze dentogene tumor

112

mandibulaire repositieapparaat

kinplastiek

328

marsupialisatie

klosprothese kroonfractuur

271, 274 227

L landkaarttong

35, 66

48 343 71, 114

masseterhypertrofie

202

mediane halscyste

170

mediane romboïde glossitis

66

melaninepigmentatie

44

melanoom

45, 54, 80, 293

langerhanscelhistiocytose

130

melanosis

laterale halscyste

170

Melkersson-Rosenthal, syndroom

le Fort-I-II-III-fractuur lentigo maligna lentigo solaris leukemie leukoplakie

242 293, 295 296 27, 139 32

54, 295

van

59

mesiodens

95

metaalpigmentatie metastase –, afstands-

46 304 266

Register

353

–, bij onbekende primaire

orbitabodemfractuur

tumor

orbitawandfractuur

251

139

osteoartritis

199

52, 177, 305

osteoartrose

199

osteosarcoom

136

–, bot–, hematogene

247

266

–, lymfeklier-

182, 263, 266, 302

–, lymfogene

302

–, wekedelen-

osteotomie

52

–, bovenkaak-

mondbranden

81

–, kin-

331

mondonderzoek

15

–, onderkaak-

328

panendoscopie

267

328

mondspoeling met tetracyclinehydrochloride mononucleosis infectiosa

19 38, 179

P

morsicatio buccarum

79

papilloom

mucokèle

59

paradefractuur

237

parenchymhypertrofie

154

–, in de sinus maxillaris –, onderlipmucosale antrumcyste mucositis

212 60, 71 212 27, 276

N

parodontitis –, epidemica

27 27

naevus

298

periorale dermatitis

gingivitis

153

pemphigus vulgaris pericoronitis

91

152

pemfigoïd 109

necrotiserende en ulcererende

76

parotitis

nabloeding natal tooth

35

91 288

petechieën

38

Peutz-Jeghers, syndroom van

45

75

pigmentatie

neonatal tooth

91

pijndisfunctiesyndroom,

neurilemmoom

52

myofasciaal

neurofibromatose

51

plaques muqueuses

neurofibroom

50, 183 214

–, huid

neusfractuur

244

–, mond

neuspassagestoornis

345 87

201 30

plaveiselcelcarcinoom

neusbijholtetumor

nomenclatuur van het gebit

46, 49, 54

56, 57 32, 35, 55, 66, 182

plekjes van Fordyce plunging ranula posttraumatische amnesie

O

260, 301

77 71 222

processus alveolaris, fractuur van 227

obstructieveslaapapneusyndroom

processus condylaris, fractuur van 237 339

odontoom

119

oligodontie

93

onderkaakfractuur onderkaakosteotomie

processus coronoideus –, fractuur van proefexcisie

233

prothese

325, 328

–, klos-

249 16, 26 271

354

Zakboek mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

–, op implantaten prothesefibroom pseudoartrose pulpitis punctiecytologie pyogeen granuloom pyokèle

312

scintigrafie van speekselklieren

48

sialoadenitis

152

232

sialoadenose

154

98

sialochemie

145

170

sialometrie

155

51

simpele beencyste

125

212

sinusitis maxillaris

Q quincke-oedeem

47

–, dentogene

209

–, rinogene

207

Sjögren, syndroom van slaapapneusyndroom

R

146

155 337, 339

slijmcyste

raciale pigmentatie radiculaire cyste

44

–, onderlip

99, 110, 113, 212

radiotherapie

270, 275

ragade

57

ramus mandibulae, fractuur van

237

–, sinus maxillaris smaakstoornis

339

somnoplastiek

345

71

spalk

71

speekselkliercyste

–, in mondbodem

71

speekselkliertumor

–, plunging

71

speekselsteen

reconstructie

271

speekselvloed

Rendu-Osler-Weber, ziekte van

38

splint

repositieapparaat, mandibulair

343

spruw

residuale cyste

110, 114, 212

212 81, 83

snurken

–, cervicale

ranula

60, 71

stomatitis

201, 236, 238 155 24, 52, 53, 71 70, 145, 147 149 196, 199 30 36, 41

retentie van gebitselement

93

–, allergische

42

reukstoornis

83

–, aphtosa

41

reuscelgranuloom –, centraal (in bot)

117, 136

–, herpetiforme

41

–, medicamentosa

42

–, nicotina

41

Revised trauma score

223

–, prothetica

42

rinogene sinusitis maxillaris

207

Sturge-Weber

–, perifeer (in weke delen)

rokersmelanose rosacea

76

–, ziekte van

45 287

syfilis

40 30, 41, 197

T

S

tandletsel

sarcoom –, wekedelenschisis schisisteam schwannoom

55 59, 319, 323 324, 325 52

tandlijstcyste teleangiëctasie

227 73 287, 299

tendomyalgie

201

tetanusvaccinatie

224

Register

355

TNM –, classificatie

267

–, stadia

269

uvulaspleet

320, 322

uvulopalatofaryngoplastiek

341, 345

tongbranden

69

V

tongrepositieapparaat

341

verkalking van de a. carotis

184

tongstruma

60

verruca seborrhoica

291

torus mandibularis

127

torus palatinus toxoplasmose

80, 126 180

trauma (zie ook fractuur)

wangbijten wekedelenletsel

–, van een blijvend gebitselement

W 79 226

Wickham 228

–, striae van

284

–, van een melkelement

227

wortelfractuur

228

–, van het aangezicht

221

wortelpuntontsteking

98

triamcinolonacetonide-mondpasta 19 trismus

91, 197

X

tuberculose

27, 177

xerostomie

U

Z

ulcus –, traumatisch

149

zuigflescariës 25

zygomafractuur

96 247