Cursuri Pneumologie Marius Nasta [PDF]

Zitiervorschau

! ! ! ! Investigatii*paraclinice* ! Radiografie:! 1.!Radioscopie!pulmonara:!examen!dinamic;!nu!ofera!document!obiectiv,!omite!imagini!mici,!permite! evaluare!paralizie!diafragm! 2.!Radiografia:!document!medical,!modificari!fine;!imagine!statica,!imagini!ascunse.! 3.!Tomografie:!imagini!cavitare:! 4.!Radiofotografia:!TBC,!cancer,!boli!profesionale! ! Defecte:!torace!rotit,!scapule!in!camp,!pacientul!nu!a!inspirat;!supra/sub!expunere;!probleme! developare.! Imagini!parazite:! !D!schelet:!coasta!bifida,!coaste!supranumerare,!sinostoze,!tuberculi!costali! !D!parti!moi:!muschi,!sani,!mastectomie! ! Normal:! !D!continut:!campurile!pulmonare!trebuie!sa!fie!egale!ca!si!culoare,!sa!nu!aiba!opacitati!in!parenchim;! hilul!stang!e!mai!sus!decat!cel!drept;!inima!(mai!mica!de!1/2!din!diametrul!transtoracic),!mediastin! !D!continator:!diafragm,!oase! ! Opacitati/pleuro/pulmonare:! !D!localizare:!semnul!siluetei,!semnul!Bernou,!impartirea!in!regiuni,!lobi,!segmente! !D!forma:!lineare,!reticulare,!nodulare,!rotundDovalare,!poligonale,!policiclice,!neregulate! !D!dimensiuni:!micronodulare,!nodulare,!macronodulare! !D!contur:!net/sters! !D!structura:!omogena/neomogena! !D!intensitate:!costala!(sub/supra),!mediastinala!(sub/supra)! !! Hipertransparente:!pot!fi!difuze!sau!circumscrise!unei!opacitati.!Se!descrie,!forma,!localizarea,! dimensiunea!si!conturul.! Imaginile!mixte!sunt!cele!hidroaerice.! ! CT:!se!descriu!localizare,!limite!si!structura.!Este!folosita!pentru!stadializare!neoplasme,!formatiuni! mediastinale.!Se!poate!folosi!substanta!de!contrast!pentru!a!diferentia!elemente!din!hil,!mediastin.!Se! mai!pot!identifica!bronsiectazii,!TEP,!pneumopatii!interstitiale!difuze,!afectare!pleurala.! !!D>!PETDCT!este!o!scintigrafie!cu!glucoza!marcata!pentru!a!identifica!zonele!cu!metabolism!crescut:! noduli!maligni,!grasime!bruna,!creier,!recidiva!tumorala.! ! Ecografia:!lichid!pleural,!ingrosari!pleurale,!biopsie!pleurala!tintita,!toracocenteza.! ! Examenul*de*sputa:!este!folosit!pentru!diagnostic!bacteriologic!(bk,!bacterii!si!fungi)!si!citologic! (sputa!in!formolDcancer;!sputa!indusa!D!astm).! !6/examenul/sputa!pentru!BK:!sputa!este!expectorata!spontan;!este!nevoie!de!3!produse!in!3!zile! diferite.!Se!face!coloratie!ZiehlDNeelsen!sau!auraminaDrodamina!si!cultura!pe!mediu!Lowenstein!sau! medii!lichide;!se!mai!face!antibiograma!si!teste!genetice.! !6/examenul/bacteriologic:!sputa!expectorata!spontan!matinal,!dupa!decontaminare!orala,!cu!prelucrare! in!maxim!2!ore.!Se!identifica!mai!mult!de!25!PMN!si!mai!putin!de!5!celule!epiteliale!pe!camp! microscopic.!Se!face!coloratie!Gram!pentru!germeni!intracelulari.!Cultura!se!face!pentru!identificarea! germenului!patogen,!care!trebuie!sa!aiba!crestere!pana!in!cadranul!III/Iv!si!sa!fie!concordant!cu!cel!de! pe!frotiu.!Antibiograma!se!face!pentru!a!identifica!spectrul!de!sensibilitate.!Adesea!se!efectueaza!un! tratament!empiric!in!functie!de!prezentarea!clinica,!radiologica,!comorbiditati!si!gravitate.!! ! ! ! ! !

1!

Explorarea*functionala*respiratorie:! !D!CV!=!VC+VIR+VER! !D!CPT!=!CV!+!VR! Se!fac!spirometrie!(CV,!VEMS,!PEF,!IT)!si!pletismografie!(complianta,!rezistenta!flux,!CPT,!VR)! !D!sindrom!obstructiv:!VEMS!si!IT!scazut! !D!sindrom!restrictiv:!CV!si!VEMS!scazut! !D!sindrom!mixt:!CV,!VEMS,!IT!scazut! !D!TLCO!(DLCO):!capacitate!de!difuzie!CO!prin!Mb!alveolocapilara! !D!gazometria! !D!cateterism!artera!pulmonara!(HTP):!presiune!in!artera!sub!25mmHg!si!in!capilare!de!8mmHg! ! Test*de*mers*6*minute:!se!masoara!distanta!parcursa!si!saturatia!in!O2.!Se!identifica!indicele!de! dispnee!pe!scala!BORG!si!TA!si!pulsul.!Este!usor!de!efectuat!si!util!in!monitorizare!evolutie.! ! Toracocenteza!se!practica!pentru!diagnosticul!unei!colectii!lichidiene!pleurale!si!pentru!evacuare! lichid!pleural.!Diagnosticul!lichidului!pleural!se!face!prin:! !!D!aspect:!limpede/sange/puroi! !!D!miros:!fetid! !!D!biochimie:!proteine,!LDH,!glucoza,!pH,!Adenozin!dezaminaza!(TB)! !!D!citologie:!hematii,!neutrofile,!limfocite,!mezotelii,!celule!neoplazice!(placarde),!complement,!celule! lupice,!FR! !!D!bacteriologie:!bacterii,!BK,!fungi! !! Biopsia*pleurala*oarba:!recolteaza!pe!ac!mic!fragmente!de!pleura!parietala.!Este!indicata!pentru! pleurezie!TB,!neoplazica,!mezoteliom.! ! Bronhoscopie:! !D!flexibil:!diagnostic!(neoplasm,!hemoptizie,!wheezing,!fistula!gangliobronsica!TB,!bacteriologie)!si! terapeutice!(secretii,!corpi!straini,!cancer!obstructiv!D!stent,!rezectie)! !D!rigid:!corpi!straini,!hemoptizii,!stenoze!traheale,!chirurgie!laser! !! Lavajul*bronhoalveolar:!se!face!pentru!lavaj!sau!pentru!asipirat!bronsic!simplu.! !!Lavajul!propriuDzis!presupune!instilarea!de!ser!fiziologic!care!apoi!se!recupereaza.!Normal!el!prezinta! 200.000!de!celule!cu!90%!macrofage,!limfocite!13%,!neutrofile!1%!si!eozinofile!1%.!Are!aspecte! caracteristice!in:! !D!sarcoidoza:!limfocitoza;!CD4/CD8!>4! !D!alveolita!alergica!extrinseca:!limfocitoza;!CD4/CD8!util!in!identificare!BAAR,!pneumocystis,!fungi,!celule!maligne.! ! Biopsia*pulmonara:! !D!prin!toracotomie:!neoplasm,!pneumopatie!interstitiala! !D!transbronsica:!in!sarcoidoza,!carcinomatoza,!fibroza!pulmonara;!neoplasm;!transplant!pulmonar;! infectii! !D!percutana!transtoracica:!nodul!pulmonar!periferic! ! Toracoscopia/pleuroscopia/mediastinoscopia:! !D!toracoscopie/pleuroscopie:!pluerezii,!mezoteliom,!aderente,!pneumotorax!spontan,!fistule!bronhoD pleurale,!pleureodeze;!rezectii!noduli!pulmonari,!biopsie!pulmonara! !D!mediastinoscopia:!biopsie!adenopatii:!neoplazice,!sarcoidoza,!limfom;!formatiuni!mediastinale! ! Revarsat*pleural:!toracocenteza!(biochimie,!citologie,!bacterii),!biopsie!oarba,!pleuroscopie! ! Tumora*pulmonara:!!centrohilara:!bronhoscopie!cu!biopsie!(diagnostic),!CT!(stadializare)! ! ! ! Periferica:!CT,!bronhoscopie!cu!lavaj!(celule),!toracotomie!cu!biopise!(diagnostic)! !

2!

Fiziologia şi fiziopatologia respiraţiei. Explorarea funcţională pulmonară INTRODUCERE: Respiraţia este una din funcţiile de nutriţie ale organismului, furnizând oxigen pentru arderile tisulare şi eliminând dioxidul de carbon rezultat. Respiraţia se realizează printr-o succesiune de fenomene de transport şi difuziune (fig.1) - transportul oxigenului din atmosferă în alveole şi a CO2 invers (ventilaţia) - difuziunea gazelor prin membrana alveolo-capilară - trasportul gazelor în sânge (O2: oxihemoglobină, CO2 ca bicarbonaţi) - difuziunea gazelor între sângele capilar din ţesuturi şi lichidul intracelular. Blocarea oricăreia dintre verigi poate induce insuficienţa respiratorie (definită ca insuficienţa oxigenului pentru a asigura oxigenarea tisulară).

VENTILAŢIA Scopul ventilaţiei este împrospătarea aerului alveolar şi menţinerea unei compoziţii constante a acestuia, favorabilă unei hematoze permanente. • Rapel anatomo-funcţional: sistemul toraco-pulmonar se comportă ca un resort tridimensional. Sistemul este alcătuit din două componente cu volum de repaus elastic diferite: plămânii au tendinţă de colabare, cutia toracică de expansionare. Cele două componente sunt menţinute solidare de pelicula de lichid pleural, care asigură antrenarea plămânilor de mişcările active ale cutiei toracice. Tendinţele elastice fiind divergente, presiunea pleurala este infra-atmosferică (denumită adesea “negativă”). o Punctul în care cele două tendinţe elastice se anulează reciproc (echilibru elastic dinamic): ! Poziţia expiratorie de repaus: în această poziţie intervine contracţia muşchilor inspiratori şi se realizează inspirul de repaus; după încetarea contracţiei se realizează revenirea pasivă în punctul de “zero” elastic: expirul de repaus (fig.2).

!

•

În plamâni se află un volum de aer numit Capacitatea reziduală funcţională. • Este suma volumului rezidual şi a volumului expirator de rezervă • Realizează un “amortizor” chimic: reprezintă un volum mare de aer peste care se adauga în inspirul de repaus un volum mic de aer proaspăt, menţinând o concentraţie constantă a O2 şi CO2 în alveole şi permiţând o difuziune continuă. o Reculul elastic pulmonar: plămânii sunt un resort tridimensional, ale cărui calităţi elastice sunt determinate de: ! Prezenţa fibrelor de elastină şi colagen din interstiţiu ! Forţa de tensiune superficială de la interfaţa aer-lichid din interiorul alveolelor, care reprezintă o forţă puternică de colabare, chiar în prezenţa surfactantului (fig. 3a) Elasticitatea pulmonară determină volumul de “zero” elastic al sistemului toraco-pulmonar: - distrucţia pereţilor alveolari (emfizem) va duce la scăderea reculului elastic pulmonar şi creşterea Capacităţii reziduale funcţionale - creşterea proporţiei fibrelor de colagen în interstiţiu (fibroze interstiţiale) va duce la creşterea reculului elastic pulmonar şi scăderea capacităţii reziduale funcţionale. Rapel anatomo-funcţional: Bronhiolele membranoase nu au structuri cartilaginoase care să le împiedice colabarea în faţa variaţiilor de presiune a aerului din lumen. Ele sunt menţinute deschise prin tracţiunea extrinsecă exercitată de parenchimul pulmonar înconjurător (alveole), din care fac parte intrinsecă şi bronhiolele (fig. 3b). o Ex: emfizemul pulmonar, caracterizat prin distrucţii importante de pereţi alveolari, va reduce tracţiunea extrinsecă asupra bronhiolelor care se vor îngusta, chiar în absenţa altor fenomene patologice (emfizem = cauză de obstrucţie bronşică).

Volume şi capacităţi pulmonare În figura 4 sunt reprezentate schematic volumele şi capacităţile pulmonare.

Capacitatea pulmonară totală (CPT): volumul de aer din plămâni la sfârşitul unui inspir maximal (poziţia inspiratorie maximă). Volumul rezidual (VR): volumul de aer din plămâni la sfârşitul unui expir maximal (poziţie expiratorie maximă). Este volumul de aer neventilabil. Capacitatea vitală (CV): volumul de aer mobilizat de la poziţia inspiratorie maximă (CPT) la poziţia expiratorie maximă (VR). Este volumul de aer ventilabil. Se măsoară în cursul unui expir lent şi profund. Capacitatea vitală forţată (CVF, măsurată în cursul unui expir forţat maximal) poate fi mai mică decât CV în obstrucţia bronşică. Volumul curent (VC sau VT) este volumul de aer mobilizat în cursul unui inspir sau expir de repaus. La adult este de cca 500 ml, din care doar 350 ajung în alveole, restul rămânând în bronhii ca spaţiu mort anatomic. VT este delimitat de poziţia inspiratorie de repaus şi poziţia expiratorie de repaus (punctul de “zero” elastic toraco-pulmonar). Volumul inspirator de rezervă (VIR) este volumul suplimentar ce poate fi inspirat la sfârşitul unui inspir de repaus [VIR = CPT-(CRF+VT)]. Volumul expirator de rezervă (VER) este volumul suplimentar ce poate fi expirat la sfârşitul unui expir de repaus (VER=CRF-VR). VER şi VIR nu se măsoară în practica clinică. Spirograma - Este măsurarea volumelor pulmonare în repaus şi în cursul unui expir forţat - este cea mai simplă dintre măsurătorile funcţiei pulmonare, de cele mai multe ori singura necesară

- permite aprecierea stării funcţionale a sistemului respirator Spirometre. Există foarte multe tipuri de spirometre, ele se pot împărţi în două categorii mari: - Spirometre ce se bazează pe măsurarea volumului de aer. Rezultatul este o curbă volum/timp. o clasicele spirometre mecanice la care inspirul şi expirul determină deplasarea pe verticală a unui clopot , solidar cu o peniţă ce înregistrează variaţiile de volum în timp (fig 5) o spirometre computerizate care realizează o curbă volum/timp ca în fig.6. - Spirometre ce se bazează pe măsurarea fluxului de aer (pneumotachografe). Rezultatul este o curbă flux/volum (fig 7)

Parametri măsuraţi - capacitatea vitală (CV). Poate fi măsurată în cursul unui inspir/expir lent (CV) sau în cursul unui expir forţat maximal (capacitate vitală forţată – CVF). Se exprimă în litri. - VEMS (în engleză FEV1): volumul expirator maxim în prima secundă a unui expir forţat maximal ce urmează unui inspir maximal. Se exprimă în litri. Acest test dinamic scoate în evidenţă reducerea calibrului căilor aerifere. Pentru măsurarea sa, se solicită subiectului să facă un inspir profund, apoi să facă un expir brusc, cu forţă maximă, menţinându-l până la eliminarea întregii capacităţi vitale (minim 6 secunde pentru un adult). - Raportul VEMS/CV (indicele Tiffneau sau indicele de permeabilitate bronşică). Exprimă procentul VEMS din CV; este în mod normal 75-80% (în prima secundă a unui expir forţat se elimină 75-80% din întreaga capacitate vitală, restul fiind expirat în următoarele 5-6 secunde ale unui expir normal). Se exprimă în % sau ca indice (0,75-0,8). - PEF: debitul expirator maxim de vârf; este fluxul maximal al aerului ce poate fi realizat în cursul unui expir forţat. Se înregistrează imediat după începutul expirului (când forţa de expulzie a aerului este maximă şi căile aerifere sunt la diametrul maxim). Se exprimă în L/sec sau L/min. - MEF50 şi MEF25 (maxim expiratory flow 50 sau 25) sunt fluxuri instantanee măsurate în cursul unui expir forţat maximal la volume pulmonare mici (când în plămâni se mai află 50 respectiv 25% din capacitatea vitală). Se exprimă în L/sec sau L/min. ! Fluxurile măsurate la începutul expirului (PEF) oferă date despre permeabilitatea căilor aerifere mari, în timp ce cele măsurate spre sfârşitul expirului (MEF50, MEF25) arată permeabilitatea căilor aerifere mici (bronhiole). Alterarea acestor fluxuri sunt semne precoce de obstrucţie bronşică, chiar înainte de modificarea VEMS şi PEF. Alte determinări - FEF25-75 (sau MMEF): fluxul expirator forţat între 25 şi 75% din CV. Reflectă fluxul în căile aerifere mici şi mijlocii, cu valoare similară MEF50 şi MEF25.

- FEV0,5 sau FEV0,75 sunt uneori folosite în locul VEMS la copii care fac expirul sub o secundă - FEV6 este volumul expirat în primele 6 secunde ale unui expir forţat maximal. Se poate folosi în locul CVF la pacienţii cu obstrucţie severă care nu pot face un expir complet prelungit sau care sunt epuizaţi de acesta. - CPT şi VR nu se pot măsura prin spirometria obişnuită. Ele pot fi determinate fie prin tehnica diluţiei heliului (fig.8) fie prin body-pletismografie (fig. 9).

Valori normale Valorile normale ale parametrilor funcţionali (numite şi prezise) sunt individuale, dependente de vârstă, sex, înălţime şi greutate (ex: tinerii au volume mai mari decât bătrânii, bărbaţii volume mai mari decât femeile etc). Valorile normale pot fi extrase din tabele sau pot fi calculate de spirometrele computerizate prin formule pe baza informaţiilor furnizate pentru fiecare pacient. Valorile măsurate spirometric se compară cu cele prezise şi se exprimă procentual faţă de acestea. Pentru majoritatea parametrilor se consideră în limite normale valorile peste 80% din valoarea prezisă. Pentru MEF50 şi MEF25 se consideră normal peste 65% din prezis. ! Raportul VEMS/CV se compară simplu cu raportul prezis (egal cu acesta sau mai mic), fără a se calcula un procent din prezis. Disfuncţii ventilatorii 1. Disfuncţia ventilatorie restrictivă. Se defineşte spirometric: CV scăzută faţă de prezis, VEMS scăzut faţă de prezis, raport VEMS/CV normal (fig.10). ! VEMS scade faţă de valoarea sa prezisă, nu datorită unei obstrucţii bronşice, ci proporţional cu capacitatea vitală. În prima secundă a expirului forţat se elimină tot 7580% din CV, care este însă scăzută.

Semnificaţie: - reducerea volumului alveolar: rezecţii pulmonare întinse (pneumonectomie), atelectazii masive, pneumonii masive, leziuni tuberculoase cu distrucţii parenchimatoase importante - creşterea reculului elastic pulmonar: - în pneumopatiile interstiţiale difuze, inflamaţia interstiţială şi creşterea proporţiei de colagen şi fibrină în interstiţiu duce la creşterea reculului elastic pulmonar şi consecutiv scăderea CPT. În acest grup de boli este cel mai utilă identificarea, cuantificarea şi monitorizarea în timp a sindromului restrictiv. - în fibroza pulmonară cicatriceală (ex: după tuberculoze extinse cu fibrotorax sechelar) - colabarea plămânului de colecţii lichidiene pleurale sau pneumotorax. În pleurezii evidenţierea sindromului restrictiv nu aduce nici o informaţie utilă, iar în pneumotorax spirometria poate fi periculoasă (manevrele de expir forţat pot induce un pneumotorax compresiv). 2. Disfuncţia ventilatorie obstructivă Se defineşte spirometric: CV normală, VEMS scăzut faţă de prezis, raport VEMS/CV scăzut (sub 70% sau sub 0,7) (fig.11).

Semnificaţie: îngustarea căilor aeriene face ca expirul să se realizeze mai lent, astfel încât în prima secundă a expirului forţat se elimină un volum mai mic de aer decât normal. Disfuncţia ventilatorie obstructivă se întâlneşte în astmul bronşic şi bronhopneumopatia cronică obstructivă (BPOC). Spirometria este necesară nu numai pentru evidenţierea obstrucţiei bronşice ci şi pentru evaluarea severităţii sale (vezi capitolele astm şi BPOC). Descrierea completă a unui sindrom obstructiv necesită completarea cu un test farmacologic de reversibilitate (vezi mai jos).

3. Disfuncţia ventilatorie mixtă Se defineşte spirometric: CV scăzută, VEMS scăzut, raport VEMS/CV scăzut (sub 70% sau 0,7) (fig.12).

Semnificaţie: - termenul “mixt” sugerează asocierea unei cauze de restricţie cu una de obstrucţie (ex: un pacient cu tuberculoză extinsă care este şi fumător şi are BPOC, sau un pacient fumător cu BPOC care are şi o atelectazie masivă determinată de o tumoră endobronşică). - marea majoritate a disfuncţiilor ventilatorii mixte sunt de fapt disfuncţii ventilatorii obstructive severe, întâlnite mai ales în BPOC dar şi în astmul sever. Reducerea CV se însoţeşte de creşterea VR; volumul de aer ventilabil scade în favoarea celui neventilabil. Acest fenomen este consecinţa blocării aerului în periferie (“air trapping”), datorită îngustării severe a bronhiolelor. Aceste conducte, cu calibru normal sub 1 mm, sunt afectate sever şi difuz în BPOC, astfel încât lumenul lor se reduce atât de mult încât ele se deschid puţin în inspir, închizându-se în expir, ceea ce duce la blocarea aerului în periferie. Creşterea VR se poate însoţi de hiperinflaţie pulmonară (creşterea CPT). Teste farmacologice a. testul de provocare. • Indicaţii: pacienţi cu istoric sugestiv de astm bronşic, care în momentul examinării sunt asimptomatici şi au spirograma normală. • Tehnică: administrarea unui aerosol bronhoconstrictor (metacolină) într-o concentraţie progresiv crescândă, cu măsurarea VEMS după fiecare inhalaţie. • Interpretare: PC20 este concentraţia de metacolină care determină scăderea VEMS cu 20% faţă de valoarea iniţială. Răspunsul bronhoconstrictor la metacolină pune în evidenţă hiperreactivitatea bronşică (HRB). Cu cât HRB este mai accentuată (ex: la astmatici), cu atât PC20 va fi mai mică (la indivizii sănătoşi VEMS nu scade cu 20% oricât de mare ar fi concentraţia de metacolină). • Precauţii: testul de provocare poate induce un bronhospasm sever, mergând până la stop respirator; de aceea trebuie făcut numai în unităţi care au facilităţi de terapie intensivă. b. testul de reversibilitate • Indicaţii: pacienţi la care spirograma evidenţiază o disfuncţie ventilatorie obstructivă sau mixtă

• •

•

Tehnică: administrarea unui aerosol bronhodilatator (salbutamol, 200-400 µg) şi repetarea spirometriei după 15-30 minute. Interpretare: se apreciază creşterea VEMS după bronhodilatator. Reversibilitate: creştere a VEMS cu minim 12% şi 200 ml faţă de valoarea iniţială. De obicei (fără să fie o regulă), bolnavii cu astm au obstrucţie reversibilă, adesea cu procente şi valori mai mari decât cele menţionate, în timp ce pacienţii cu BPOC au reversibilitate absentă sau sub limita semnificaţiei. Pot fi însă şi cazuri de astm fără reversibilitate (ex: în cursul unei exacerbări severe), sau BPOC cu reversibilitate peste 12%. Precauţii: testul de reversibilitate nu necesită precauţii speciale, se poate face în orice laborator de explorări funcţionale.

Măsurarea PEF PEF are semnificaţie similară VEMS, fiind înregistrat la începutul unui expir forţat. Spre deosebire de VEMS, este mai puţin reproductibil. PEF se poate măsura şi cu ajutorul unor aparate simple şi ieftine, peak-flow-metre. Acestea pot fi disponibile în cabinetele medicilor de familie sau la domiciliul pacienţilor. Măsurarea PEF nu înlocuieşte spirometria, dar este utilă pentru monitorizarea pe termen lung a evoluţiei pacientului (mai ales la astmatici), obiectivarea episoadelor de dispnee, identificarea factorilor declanşatori ai crizelor, identificare precoce a unei exacerbări şi nu în ultimul rând pentru educaţia pacientului, care îşi va cunoaşte mai bine boala. ! Nici unul din testele ventilatorii nu are valoare diagnostică de sine stătătoare. Se poate pune un diagnostic funcţional, nu şi unul de boală, care necesită întotdeauna coroborarea informaţiilor anamnestice, clinice şi paraclinice. DIFUZIUNEA PRIN MEMBRANA ALVEOLO-CAPILARĂ Structura membranei alveolo-capilare (MAC) (fig.13) - pelicula de lichid ce căptuşeşte alveola: în mod normal extrem de subţire - epiteliul alveolar pe membrana bazală alveolară. Suprafaţa alveolară este alcătuită în proporţie de 95% din pneumocite membranoase, cu o structură adaptată schimburilor gazoase – cea mai mare parte a celulei ete alcătuită din 2 membrane celulare şi o cantitate infimă de citoplasmă, realizând un strat extrem de subţire - interstiţiul pulmonar, aproape inexistent în cea mai mare parte a suprafeţei (membranele bazale sunt lipite) - endoteliul capilar pe membrana bazală capilară: celule cu structură subţire, adaptate schimburilor capilare Grosimea totală a membranei alveolo-capilare: 0,6 mcm (µm).

Factorii care influenţează difuziunea prin membrana alveolo-capilară: • Diferenţa de presiune parţială a gazelor între aerul alveolar şi sângele venos din capilarele pulmonare. Acesta este “motorul” difuziunii; fiind un proces fizic simplu, se desfăşoară extrem de rapid. Aer alveolar Capilar – Oxigen: 100 mm Hg 40 mm Hg – CO2: 40 mm Hg 45 mm Hg • Difuzibilitatea gazelor: atât oxigenul cât şi dioxidul de carbon sunt molecule liposolubile, care difuzează cu uşurinţă prin componentele lipidice tisulare. Limitarea difuziunii poate fi generată de componena apoasă a ţesuturilor. CO2 este de 20 de ori mai difuzibil decât O2 prin membrana alveolo-capilară, de aceea tulburările difuziunii vor afecta în primul rând oxigenarea şi mult mai târziu eliminarea dioxidului de carbon. Monoxidul de carbon (CO) difuzează similar cu O2, motiv pentru care este folosit ca gaz trasor pentru măsurarea difuziunii. • Suprafaţa membranei alveolo-capilare: reducerea importantă a suprafeţei (în emfizem, rezecţii chirugicale etc) poate diminua difuziunea. • Grosimea membranei alveolo-capilare: îngroşarea membranei alveolo-capilare poate stânjeni difuziunea; aceasta se întâmplă mai ales în acumulările lichidiene din alveole (ex: în edemul pumonar acut cardiogen), şi mult mai puţin în inflamaţia interstiţială din pneumopatiile interstiţiale difuze. • Prezenţa transportorului hemoglobină: difuziunea oxigenului este alterată în anemia severă, hemoglobina fiind insuficientă pentru a prelua eficient oxigenul. • Raportul ventilaţie alveolară / perfuzie capilară: este cel mai important factor care influenţează difuziunea alveolară. Pentru o hematoză eficientă este necesar ca în toate unităţile pulmonare (acini) alveolele să fie ventilate proporţional cu perfuzia capilarelor ce irigă teritoriul respectiv (vezi mai jos). Măsurarea difuziunii alveolo-capilare Se face utilizând CO ca gaz trasor, datorită difuzibilităţii similare cu a oxigenului şi datorită absenţei sale în mod normal din sânge. Se foloseşte tehnica apneei… (fig 14). Se solicită subiectului să facă un inspir maximal dintr-un rezervor ce conţine CO într-o concentraţie iniţiala cunoscută (C1). Apoi i se solicită să menţină o apnee de 10 secunde (timp în care CO va difuza prin MAC), la

sfârşitul căreia expiră profund într-un alt rezervor, în care se va măsura concentraţia finală a CO (C2). C1 şi C2 se introduc într-o formulă de calcul care include şi volumul alveolar, nivelul hemoglobinei etc. rezultatul fiind exprimat ca factor de transfer gazos prin membrana alveolo-capilară (TLCO) (T-transfer, L-lung/plămân, CO-monoxid de carbon) exprimat în ….

Scăderea TLCO - în paralel cu scăderea capacităţii vitale şi a CPT (scădere prin mecanism restrictiv). - în pneumopatiile interstiţiale difuze, în care TLCO este modificat precoce, chiar înaintea apariţiei restricţiei. Scădera TLCO se datorează distribuţiei inegale a raportului ventilaţie/perfuzie. În cursul perioadelor de inflamaţie activă ale PID, scăderea TLCO este mai importantă decât reducerea volumelor pulmonare, fapt evidenţiat de scăderea raportului TLCO/volum alveolar (kCO, constanta de transfer). - În emfizemul pulmonar, hiperinflaţia este însoţită de scăderea TLCO datorită distrucţiei importante a septurilor alveolare şi reducerea consecutivă a suprafeţei de schimb gazos. DISTRIBUŢIA VENTILAŢIEI PULMONARE Idealul fiziologic ar fi ca ventilaţia să se distribuie uniform în toţi acinii pulmonari, astfel încât fiecare acin să primească în cursul unui ciclu ventilator un volum de aer proaspăt proporţional cu volumul său iniţial. Aceasta ar permite o compoziţie uniformă a aerului alveolar în toţi acinii pulmonari. Acest fapt nu se întâmplă în totalitate nici în mod normal, distribuţia ventilaţiei fiind influenţată gravitaţional: acinii de la bazele pulmonare sunt de cca 3 ori mai bine ventilaţi decât acinii de la vârf. Patologic, neuniformitatea distribuţiei ventilaţiei în diverse teritorii se poate datora obstrucţiei la nivel bronhiolar, care nu apare simultan şi egal în toate teritoriile. Prin urmare, în cursul unui ciclu ventilator alveolele deservite de bronhiole permeabile se vor ventila bine, cu menţinerea O2 şi CO2 alveolar în limite normale, în timp ce teritoriile deservite de bronhiole obstruate nu vor avea timp să împrospăteze aerul alveolar, care va avea o presiune parţială mai mică a O2 şi mai mare a CO2. Se va realiza prin urmare un mozaic de teritorii normal ventilate şi de teritorii hipoventilate, cu compoziţie alveolară diferită (fig.15).

Distribuţia perfuziei pulmonare Şi în cazul perfuziei pulmonare idealul fiziologic ar fi ca toate unităţile pulmonare să fie perfuzate uniform. Perfuzia pulmonară este însă şi mai mult influenţată gravitaţional, astfel încât bazele pulmonare ajung să fie de 10 ori mai bine perfuzate decât vârfurile. Pe verticală se descriu 3 zone de perfuzie pulmonară (zonele West) (fig.16)

În circulaţia pulmonară, sistem de presiune joasă, fluxul sanguin nu este influenţat numai de diferenţa de presiune dintre cele două capete ale sistemului (ventriculul drept – atriul stâng) ci şi de diferenţa dintre presiunea hidrostatică capilară şi presiunea alveolară. Datorită presiunii mici cu care sângele arterial porneşte din ventriculul drept, antigravitaţional, în zona I de la vârfuri presiunea alveolară (PA) o depăşeşte pe cea hidrostatică atât din capătul arteriolar (Pa) cât şi din cel venular (Pv) al capilarelor pulmonare. Prin urmare în zona I capilarele sunt colabate, sângele circulă practic numai în timpul sistolei ventricului drept. Zona II se caracterizează printr-un flux circulator continuu, deşi capilarele sunt colabate către capătul venular. În zona III capilarele sunt beante, pline cu sânge, cu flux circulator continuu. Patologic, circulaţia într-un teritoriu pulmonar poate fi întreruptă printr-un embol, ceea ce determină o hipoperfuzie capilară. Particularităţile circulaţiei pulmonare Circulaţia pulmonară are numeroase particularităţi faţă de cea sistemică, ce o fac adaptată funcţiei de arterializare a sângelui venos.

• • • • • • •

Presiune hidrostatică mică (sistem “venos”). Presiunea sistolică în artera pulmonară este de 30 mmHg, mult mai mică decât în sistemul arterial aortic. Presiunea mică împiedică inundarea alveolelor prin extravazare plasmatică. Flux influenţat de: – Diferenta de presiune hidrostatică între capetele sistemului (VD, AS) – Presiunea alveolară Viteză mare de circulaţie: se presupune că în momentul în care se încheie sistola ventriculară, primii mililitri de sânge porniţi din ventriculul drept au şi ajuns în atriul stâng. Debit = debitul cardiac Distribuţie foarte rapidă a fluxului pe o suprafaţă capilară imensă (peste 100 m2). Stimul arterioloconstrictor principal: hipoxia alveolară Răspuns slab la alţi agenţi vasomotori.

RAPORTUL VENTILAŢIE/PERFUZIE Pentru ca plamânii să îndeplinească rolul fiziologic esenţial, de arterializare a sângelui venos, este indispensabil ca ambii versanţi ai MAC sa fie “primeniţi” proporţional. Raportul ventilaţie/perfuzie (V/Q) este deci un parametru fiziologic esenţial pentru hematoză. Global, V = ventilaţia alveolară într-un minut = 4 L (12 cicluri/min x 350 ml); Q = debitul cardiac pe minut = 5 L. Raportul V/Q global: 4/5 = 0,8. Ideal ar fi ca în toţi acinii pulmonari acest raport să se regasească, distribuit uniform. Datorită inegalităţii distribuţiei fiziologice a ventilaţiei şi a perfuziei, în mod normal raportul V/Q la vârfurile pulmonare este crescut iar la baze este scăzut. Pentru a înţelege impactul unui raport V/Q dezechilibrat vom exemplifica situaţiile extreme: Raport V/Q = ∞. Se poate întâlni într-un teritoriu pulmonar în care ventilaţia se desfăşoară normal iar perfuzia este nulă (datorită obstrucţiei arteriolare printr-un tromb, de exemplu) (fig.17). În acest caz, alveolele sunt ventilate dar neperfuzate, iar presiunile parţiale ale O2 şi CO2 se apropie de cele atmosferice. Raportul V/Q crează un “spaţiu mort” alveolar, alveolele fiind ventilate inutil. Pentru a compensa acest fenomen, intervine reflexul bronhoconstrictor indus de scăderea PACO2 cu intenţia de a diminua ventilaţia în spaţiile neperfuzate. În cazul unui trombembolism pulmonar, acest reflex excesiv poate induce o bronhoconstricţie importantă care complică tabloul clinic.

Raport V/Q = 0. Se poate întâlni într-un teritoriu pulmonar perfuzat normal dar neventilat, prin obstrucţia căilor aeriene (fig.18). În acest caz, oxigenul alveolar va scădea şi CO2 va creşte până la nivelul gazelor din sângele din capilarele pulmonare. Sângele cu compoziţie venoasă va părăsi acest teritoriu cu aceleaşi caracteristici, ca şi cum sângele ar trece direct din inima dreaptă în cea stângă fără a trece prin plămâni (şunt intrapulmonar). Raportul V/Q scăzut are efecte negative mult mai ample decât cel crescut, deoarece sângele neoxigenat din teritoriile prost ventilate se amestecă cu cel provenit din teritorii normale, realizând o “contaminare venoasă” a sângelui arterial (fig.19). Dacă raportul V/Q este scăzut într-o proporţie mare de acini pulmonari prost ventilaţi (ex: în obstrucţia bronhiolară din BPOC), acesta este mecanismul care conduce la hipoxemie arterială. Pentru a compensa acest fenomen, intervine reflexul arterioloconstrictor declanşat de hipoxia alveolară, în încercarea de a reduce nivelul perfuziei proporţional cu ventilaţia. Dacă raportul V/Q este scăzut în multe teritorii pulmonare, acest reflex îşi depăşeşte calităţile reglatoare creând un baraj înaintea ventriculului drept. În acest fel se poate dezvolta o altă complicaţie, cordul pulmonar cronic.

Astmul'bronsic'

' Natura'bolii'astmatice:! !Astmul!bronsic!este!un!sindrom!inflamator!cronic!al!cailor!aeriene.!Presupune!o! implicare!a!numeroase!celule!(eozinofile,!limfocite,!macrofage,!mastocite,! epiteliu),!citokine!si!mediatori.!Apare!la!indivizi!susceptibili!genetic!si!produce!o! obstructie!bronsica!reversibila!partial/complet!spontan!sau!sub!tratament.! Apare!o!HRB!la!factori!variati.!Este!de!mai!multe!tipuri:! !C!extrinsec!C!alergic! !C!intrinsec! !C!sensibil!la!AINS! !C!profesional! ! Epidemiologie' ! Prevalenta'si'mortalitatea:!In!romania!este!de!vreo!4C5%.!Factorii!care! influenteaza!prevalenta!sunt:! !C!poluarea!atmosferica:!agentii!chimici!volatili!din!intreprinderi!intens!poluate! !C!varsta:!prevalenta!maxima!este!intre!1C17!ani!si!45C64!ani.!Copii!astmatici! prezinta!in!50%!din!cazuri!remisiune!la!pubertate.!! !C!dieta!copiilor:!condumul!alimentar!de!peste!confera!o!protectie!fata!de!astm! sau!fata!de!dezvoltarea!HRB.! !C!statutul!socioCeconomic:!e!mai!mare!in!tarile!cu!standarde!mai!inalte! Prevalenta!in!societate!se!datoreaza!cresterii!poluarii!de!mediu;!unor!efecte! tardive!ale!excesului!de!tabagism!in!randul!femeilor.!Eficienta!crescuta!a! tratamentului!antiastmatic!induce!o!calitate!a!vietii!superioara!indivizilor!cu! astm!care!au!mai!multi!copii.!Apare!frecventa!crescuta!a!unor!infectii!virale:!VRS.! !Fumatul!matern:!copii!de!mame!fumatoare!au!de!2,5!ori!mai!mare!risc!de!astm.! Copii!fumatori!pasivi!au!risc!mai!mare!de!infectii!respiratorii!in!primul!an!de! viata.!De!asemenea!functia!respiratorie!dupa!nastere!este!mai!mica.! ' Impactul'bolii'asupra'individului:! C!copiii!astmatici!prezinta!tulburari!de!personalitate!(mediu!familial!anxios),!au! tulburari!de!scolaritate,!efecte!secundare!ale!medicatiei!si!pot!avea!spitalizari! uneori!frecvente! C!adultii!astmatici!prezinta!tulburari!de!personalitate!(axietate,!depresie,! complexe!de!inferioritate,!frustrare);!au!probleme!profesionale!(absenteism),! incapacitate!de!a!practica!unele!sporturi;!sentiment!de!handicap!social!si! dificultate!de!a!intemeia!o!familie.! Mortalitate:!! C!factori!psihosociali!legati!de!decese:!depresie,!tulburari!severe!de!scolaritate,! alcoolism,!toxicomanie,!tabagism,!stres!major!familial,!izolare!sociala,!saracie! C!cauze!ale!mortalitatii:!neevaluarea!severitatii!cazurilor,!pacienti!neinstruinti,! subutilizare!a!medicamentelor!antiinflamatorii!in!tratament! !C!astmaticii!cu!forme!amenintatoare!de!viata!au!aceiasi!facotri!psihosociali!de! risc!cu!astmaticii!decedati.!Apare!necesitatea!de!a!identifica!bolnavii!astmatici!cu! risc!major!letal.!Important!e!ca!tratamentul!sa!fie!prescris!precoce!si!corect,! conform!standardelor!terapeutice!moderne.! ! Impactul'asupra'societatii:!in!romania!sunt!cam!1!milion!de!astmatici.! Astfel!apare!un!cost!social!al!medicamentelor,!al!spitalizarilor!si!prin!absenteism! profesional.!Este!o!problema!de!sanatate!publica,!cu!necesitatea!unei!asistente! medicale!de!familie!de!calitate.! !

1!

Inflamatia'cronica'a'cailor'aeriene:! ! Macro:!plamani!mari,!destinsi,!atelectazii!circumscrise!prin!dopuri!de! mucus!care!muleaza!bronhii!subsegmentare! ' Micro:!ingrosare!marcata!a!peretelui!bronsic:!edem,!hiperplazie! glandulara,!ingrosare!a!membranei!bazale,!ingrosare!a!stratului!de!fibre! musculare!netede,!infiltrat!marcat!cu!eozinofile!si!limfocite;!necroza!intinsa!a! epiteliului!bronsic!cu!denudare!a!mucoasei.! ! Studii'in'vivo:! !C!biopsia!bronsica:!modificarile!se!gasesc!si!la!forme!usoare!sau!medii!de!AB!si!in! afara!crizelor! !C!LBA:!caracterizarea!celulelor!si!mediatorilor! ! Celule'implicate'in'inflamatia'astmatica:!! C!AB!este!o!boala!determinata!prin!mecanism!imunopatologic!de!tip!I,!mediat! prin!IgE.!Toate!celulele!implicate!in!lantul!reactiilor!imunopatologice!vor!fi!active! si!in!AB.!Sunt!implicate!macrofage,!limfocite,!eozinofile;!histamina,!leucotriene,! serotonina,!IgE,!IL4,!IL5,!PAF.!Celulele!inflamatorii!actioneaza!prin!mediatori!si! citokine!asupra!celulelor!tinta:!fibroblaste,!epiteliu,!endoteliu!vascular!si!muschi! neted.!! ! Remodelarea'bronsica'in'astm:! C!HRB:!totalitatea!modificarilor!produse!de!catre!procesul!inflamator!cronic! poarta!numele!de!remodelare!bronsica!astmatica.!Bronhia!remodelata!capata! insusirea!de!hiperreactivitate.!HRB!este!capacitatea!bronhilor!de!aCsi!micsora! lumenul!la!stimuli!in!mod!normal!indiferenti.!Acestia!sunt:! ! C!fizici:!temperatura!joasa,!efort! ! C!chimici:!NO2,!SO2,!ozon,!clor,!NH3! ! C!infectiosi:!virusuri! ! C!poluanti:!fum,!gaze! ! C!reflexe!nervoase:!vagale,!stimuli!psihici!nociceptivi! C!contractia!bronhiei!remodelateCingrosate! C!fibroza!bronsica!progresiva!a!matricei!extracelulare!a!peretelui!bronsic:! determina!un!sindrom!obstructiv!cronic!partial!ireversibil.!! Alergeni,!infectii!irale,!poluare,!iritanti!si!predispozitia!genetica(teren!atopic)! determina!inflamatie!cronica!cu!eozinofile!si!apare!HRB!si!simptome!astmatice,! in!prezenta!factorilor!declansatori.!! Inflamatia!bronsica!conditioneaza!HRB.!Severitatea!HRB!conditioneaza! simptomatologia.!Controlul!simptomatologiei!impune!diminuarea!inflamatiei.! Infectiile!virale!pot!declansa!agravari!ale!astmului!dar!fondul!bolii!nu!e!infectios.! ! Factori'de'risc'in'astm:! ! C!pentru!dezvoltarea!bolii:!! ! ! predispozanti:!status!atopic! ! ! cauzali:!alergeni,!AINS,!sensibilizanti!profesionali! ! ! adjuvanti:!infectii,!poluare,!fumat! ! C!pentru!agravarea!bolii:!declansatori! ! C!alergeni:! ! ! din!interior:!acarieni,!alergeni!animali!(pisica,!caine,!rozatoare),! gandaci!de!bucatarie,!fungi! ! ! din!exterior:!polenuri,!fungi! ! ! !

2!

Diagnosticul'de'astm' ! Presupune!prezenta!simptomelor!astmatice,!a!semnelor!fizice!de! obstructie/hiperinflatie;!sindrom!obstructiv!functional;!dar!si!prezenta!de!boli! atopice!asociate,!istoric!familial,!identificarea!factorilor!cauzali!si!declansatori.! ' Simptomele'astmatice:!! C!dispneea!este!de!obicei!dominanta,!poate!fi!paroxistica!si!expiratorie! C!!wheezing:!insoteste!dispneea! C!tusea:!neproductiva!sau!putin!productiva!cu!eozinofile,!rar!dominanta,! chinuitoare! C!senzatia!de!constrictie!toracica:!insoteste!dispneea! C>!variabile:!aparitie/agravare!cu!sau!fara!factori!declansatori!si!se!amelioreaza! sub!tratament.!Sunt!predominant!nocturne.! Simptomele!se!manifesta!sub!forma!de:! ! 1.!Criza!astmatica:!are!un!debut!relativ!brusc,!cu!un!factor!declansator! evident!sau!nu.!Are!o!durata!de!minuteCore,!este!reversibila!spontan!sau!sub! tratament!bronhodilatator.!Tipic!se!constata!dispnee!paroxistica!cu!wheezing!si! senzatie!de!constrictie!toracica,!cu!tuse!neproductiva!urmata!de!expectoratie!in! cantitate!mica!si!galbuie!la!sfarsitul!crizei! ! 2.!Exacerbarea!astmatica:!debut!mai!progresiv,!dupa!o!infectie!de!cai! respiratorii;!are!o!durata!de!cateva!oreCzile;!rar!e!reversibila!spontan,!adesea! facanduCse!sub!tratament!antiinflamator.!Tipic!pacientul!prezinta!o!dispnee!cu! debut!si!agravare!progresiva,!cu!wheezing!si!senzatie!de!constrictie!toracica!cu! tuse!neporductiva,!intermitent!slab!productiva,!cu!agravari!si!ameliorari! temporare!(crize!de!bronhospasm).! ! 3.!Simptome!continui:!dispnee!continua!agravata!la!efort!sau!in!afara! efortului,!insotita!de!wheezing!si!senzatie!de!constrictie!toracica,!impreuna!cu! tuse!neproductiva!(uneori!chinuitoare),!cu!agravari!(exacerbari!si!crize);!unoeri! este!dificila!diferentierea!de!un!BPOC.!! ! 4.!Astm!tusiv:!tuse!slab!productiva!(simptom!dominant),!predominant! nocturna,!chinuitoare,!in!crize.!Se!obiectiveaza!dificil!sindromul!obstructiv.! Trebuie!facut!diagnostic!diferential!cu!reflux!gastroesofagian,!rinosinuzite! cronice,!efect!secundar!al!IEC! *!Tusea!cronica!poate!aparea!in!afectiuni!sinoCrinoCfaringiene,!boala!de!reflux,! IEC,!bronsiectazii,!bronsita!cronica,!cancer!bronhopulmonar.! ! Semne'fizice:! C!frecventa!respiratorie!este!normala!sau!usor!crescuta! C!semne!de!obstructie:!expir!prelungit,!raluri!sibilante!difuze,!inconstante,! diminuare!difuza!a!murmurului!vezicular! C!semne!de!hiperinflamte:!torace!cu!diametri!AP!si!transversal!marite! C!sindrom!obstructiv!variabil:!pe!spirometrie:! !! PEF:!cresterea!cu!peste!15%!la!15C20!minute!dupa!administrarea! inhalatorie!a!unui!beta2mimetic!cu!durata!scurta!de!actiune.!Variatia!PEF!cu! peste!20%!intre!masuratoarea!de!dimineata!si!cea!de!seara!la!cei!care!iau!un!BD;! scaderea!PEF!cu!peste!15%!la!5C10!minute!dupa!un!efort!de!6!minute.! ! VEMS:!sub!80%!! ! IT:!sub!70%! ! C!reversibilitate!dupa!BADSA:!cresterea!VEMS!cu!peste!12%!si!200!ml! Diagnostic'diferential'al'astmului:!!HRB!postinfectii!virale!respiratorii,!HRB! postiritativ,!BPOC,!insuficienta!ventriculara!stanga,!SAS,!tumori!benigne!traheale,! diskinezie!corzi!vocale,!tahipnee!anxiogena,!pseudodispnee! !

3!

Terapia'astmului'bronsic:! ! 1.'Educatia'pacientului:!capacitatea!de!a!monitoriza!tratamentul!pe! termen!lung.!Medicul!ce!trateaza!un!astmatic!se!angajeaza!la!un!act!medical! izolat.!O!boala!cronica!are!nevoie!de!asistenta!medicala!de!perspectiva.!Medicul! de!familie!poate!reprezenta!partenerul/manager!al!pacientului!astmatic.!! C!primul!consult!presupune!precizarea!diagnosticului!si!stabilirea!unei! comunicari!optime!cu!pacientul.!Se!realizeaza!evaluarea!profilului!psihologic!si! atitudinea!fata!de!boala!(depresie!si!anxietate)! C!educarea!pacientului:!astmul!este!o!boala!cronica!dar!cu!tratament!adecvat! viata!este!normala.!Tratamentul!trebuie!inteles,!urmat!pe!termen!lung!intrCo! legatura!pastrata!cu!medicul.!Scopul!actiunii!medicului!este!dobandirea!unei! autonomii!de!catre!pacient.! C!astmaticul!trebuie!sa!invete!sa!isi!administreze!medicamentele!corect;!sa! inteleaga!diferenta!intre!medicament!reliever!si!controler,!sa!evite!factorii! declansatori,!saCsi!poata!evalua!corect!starea!clinica,!sa!recunoasca!semnele!de! agravare!a!bolii,!sa!ceara!ajutor!medical!corect!la!nevoie,!sa!nu!intre!in!panica.! ! 2.'Evictia'alergenilor:! C!anamneza!sugestiva,!teste!cutantate!pozitive,!fezabilitatea!eviciteiCpraf!de!casa! ! 3.'Medicatia'antiastmatica:' 'F'reliever:! • BADSA:!ventolin!,!salbutamol!! • Beta2!agonisti!orali!de!scurta!durata! • Corticosteroizi!sistemici:!hemisuccinat!de!HC,!metilprednisolon.!Se! administreaza!200mg!la!4C6!ore!sau!100mg!la!6!ore! (metilprednisolon)! • Anticolinergice:!ipratropiu! • Teofiline!de!scurta!durata:!aminofilina.! Actioneaza!rapid,!sunt!administrate!la!nevoie.!Constituie!terapia!de! baza!pentru!cuparea!crizei.!Nu!au!efecte!de!lunga!durata.! ! 'F'controller:!este!medicatie!zilnica,!tratament!de!durata!cu!controlul!la!distanta! al!bolii;!agentii!antiinflamatori!si!antialergici!cei!mai!eficai;!constituie!o!masura! de!profilaxie!secundara;!nu!se!dau!in!criza.!! ! ! C!corticoizii!inhalatori:!beclometazona,!budesonid!(200C800mg),! ciclesonida,!fluticazona!(100C650mg),!mometazona.!Sunt!cei!mai!puternici! antiinflamatori.!Actioneaza!pe!celule!proinflamatorii,!mediatori.!Creste!raspunsul! la!beta!agonist.!Calea!de!administrare!este!inhalatorie.!Administrarea!se!face!pe! calea!aerosolilor!sau!a!celor!cu!pulbere.!Au!o!toleranta!foarte!buna.!Sunt!eficace! indiferent!de!varsta!si!severitatea!bolii.!Reduc!simptomele!de!astm,!HRB,! frecventa!atacurilor,!spitalizarilor!si!mortalitatii.!Amelioreaza!functia!si!previn! ingustarea!cailor!aeriene.!Diminua!necesarul!de!corticoid!oral.!Au!efecte! reversibile!dupa!stopare.!! Pot!da!efecte!secundare!locale:!disfonie,!raguseala,!candidoza,!iritare!gat,!tuse.! Acestea!sunt!legate!de!doza,!sensibilitate!pacient,!depunere!orofaringe!si!sunt! reduse!prin!spacer!si!spalare!gura.!Efectele!sistemice!sunt!foarte!rare.!Reprezinta! medicatie!de!electie!in!astmul!bronsic! !

!

4!

! C!corticoizi!sistemici:!sunt!tablete!sau!sirop;!prednison,!prednisolon,! metilprednisolon.!Pot!fi!si!injectabile!dar!neindicate.!! Indicatiile!sunt:!exacerbari!de!astm,!tratament!de!soc!al!astmului!cronic,!declinul! gradual!al!unui!astm!cu!tatament!corect,!tratament!pe!termen!lung!al!astmului! cronic!in!stadiul!IV.!Se!administreaza!in!doze!de!0,5C1mg/kgc,!in!doze!minime!si! cu!doze!schimbate!gradual!si!lent!cu!riscuri!de!aparitie!infectii.!Tratamentul!se! face!zilnic!sau!alternativ!cu!administrare!matinala.!! Efecte!secundare!folosire!scurta:!perturbare!metabolism!glucoza,!apetit,! greutate,!TA,!retentie!apa,!schimbare!dispozitie,!ulcer!gastric,!necroza!cap! femural.! Efecte!secundare!folosire!lunga:!osteoporoza,!fracturi,!HTA,!DZII,!obezitate,! cataracta,!subtiere!piele,!tulburari!GI,!mentale,!Cushing,!slabiciune!musculara,! supresia!suprarenalei!cu!ICSR.!! ! ! C!teofiline!retard:!sunt!cele!mai!importante!metilxantine!utilizate!in!astm.! Au!efect!antiinflamatori!mai!mic!si!imunomodulator!la!doze!mai!mari.!Au!efect! bronhodilatator!la!dozele!obisnuite!si!efect!pe!HRB.!Se!administreaza!oral!in! tablete!de!100C600mg.!Inhiba!fosfodiesterazele,!reactia!imediata!si!tardiva,! relaxeaza!musculatura!neteda,!stimuleaza!contractia!diafragmului.!! Concentratia!serica!trebuie!sa!fie!de!5C15!micrograme/ml.!Doza!toxica!e! apropiata!de!cea!terapeutica.! Efectele!secundare!apar!in!trepte:!greata,!voma,!tahiaritmii,!agitatie,!cefalee,! hiperexcitabilitate,!insomnii,!gastralgii,!diureza!crescuta,!tulburari! comportament,!convulsii.!! Pentru!monitorizare!se!evita:! !C!inductori!enzimatici,!fumat,!varste!mici,!diete!bogate!in!proteine!sarace!in! carbohidrati! !C!inhibitori!enzimatici,!IC,!IH,!pneumonii,!infectii!virale,!vacinari,!batrani! Este!un!bronhodilatator!aditional!la!cei!cu!CS!inhalatori.!Amelioreaza!functia! pulmonara;!e!eficienta!in!astmul!nocturn!si!cel!in!stadiile!II,!III,!IV.!Se!foloseste! dupa!ce!CS!topici!si!beta2!agonistii!au!esuat.!! ! ! C!BADLA:!salmeterol!si!formoterol.! Se!adnimistreaza!pe!cale!inhalatorie!prin!dozator!sau!nebulizare,!cu!durata!de! actiune!12C24!ore.!! Actioneaza!prin!relaxarea!musculaturii!netede,!inhiba!raspunsul!imediat!si! tardiv,!scade!permeabilitatea!vasculara,!efect!antiinflamator!mai!mic,!creste! clearance!mucociliar,!moduleaza!eliberarea!de!mediatori!din!bazofil!si!mastocit.! Se!administreaza!1!puff!la!12!ore,!insotit!de!CS!inhalatori.! !Terapia!asociativa!obisnuita!presupune:!! !C!fluticazona+salmeterol!de!2ori!pe!zi! !C!budesonida!+!formoterol!de!2!ori!pe!zi!plus!cate!un!puf!la!nevoie! !+!salbutamol!la!nevoie! ! ! C!antileucotriene:!montelukast!si!zafirlukast.!Inhiba!receptorii! leucotrienelor!si!astfel!inhiba!bronhoconstrictia,!reduc!raspunsul!indus!de! alergen,!efort,!aer!rece!si!aspirina.!Au!efecte!antiinflamatoare!usoare!si!reduc! inflamatia!eozinofilica.!Sunt!sub!forma!orala!si!se!administreaza!1C2!pe!zi!10mg.! Au!toleranta!foarte!buna,!cu!efecte!adverse!putine!(disfunctii!hepatice,!cefalee,! dureri!abdominale).!! !

5!

Sunt!utilizate!pentru!astmul!usor!si!moderat!asociat!cu!rinita!alergica;!pe!termen! lung!pentru!reducerea!simptomelor!e!necesar!de!beta2!agonisti;!sunt!folosite! pentru!pacientii!care!nu!sunt!controlati!cu!CS!inhalatori!sau!in!astmul!sever!la! aspirina!si!efort.!! ! ! C!Ac!anti!IgE!COmalizumab!C!bolnavi!severi!corticodependenti! Controlul!astmului:!criteriu!de!eficienta!a!tratamentului:! !C!controlat:!simptome!diurne!1C/!saptamana,!cu!functie!normala! !C!partial!controlat:!simptome!>2/sapt,!limitare!de!activitati,!simptome!nocturne,! nevoia!de!medicatie!reliever!>2/sapt,!VEMS!sub!80%,!>1!exacerbare/an! !C!necontrolat:!simptome!diurneCnocturne,!limitari!activitati,!nevoie!de!medicatie,! functie!scazuta,!exacerbari!saptamanale! ! Tratament'GINA:! C!treapta!1:!la!nevoie!b2!agonist! C!treapta!2:!CS!inhalatori!2C3!crize/luna+!inhbitori!leucotriene! C!treapta!3:!2!crize/sapt:!CS!inhalator!+beta2!agonist:!2!puf!pe!zi!+1!la!nevoie! C!treapta!4:!exacerbari!mai!dese;!CSI!2!pufuri!de!2!ori!pe!zi+!montelukast!+! teofilina!+!BADLA! !C!treapta!5:!CS!oral,!tratament!anti!IgE! Criteriile!de!definire!a!treptelor'de'severitate:!simptome!diurne,!nocturne,!PEF! Pozitivitatea!unui!singur!criteriu!corespunzator!unei!trepte!e!suficient!pentru!a! plasa!pacientul!in!respectiva!treapta.! !Schimbarea!de!treapta:! !C!in!jos:!revizuire!a!tratamentului!la!3C6!luni!in!functie!de!controlul!simptomelor! !C!in!sus:!daca!nu!se!obtine!controlul!simptomelor.! Trebuie!revizuite!corectitudinea!administrarii,!complianta!la!tratament,! controlul!factorilor!de!mediu!declansatori.! ! Astmul'amenintator'de'viata:! F'Forme'clinice:!! Sever:! Atacuri!recurente,!simptomatologie!bogata,!interferenta!cu!somnul,!raspuns! inadecvat!la!beta2!adrenergice! Fragil:! Fara!probleme!in!cursul!zilei!dar!cu!crize!severe!noaptea,!frecvente!vizite!la! medic,!frecvente!cure!de!CS,!frecvente!reactii!adverse! Cronic!cu!evolutie!dificila:!! Determina!rar!exacerbari!severe;!simptome!nocturne!care!altereaza!somnul;! interfera!cu!toleranta!la!efort,!studiu;!adesea!apar!probleme!de!complianta!si!e! dificil!din!punct!de!vedere!al!pacientului.!! ! F'Factori'de'risc:!purtator!al!unui!risc!crescut!de!atacuri!severe!sau!deces;! episoade!de!insuficienta!respiratorie;!episod!de!acidoza!respiratorie;!2!sau!mai! multe!internari!cu!CS!orali;!episoade!de!pneumomediastin!sau!pneumotorax.!! F'Mod'de'instalare:!foarte!rapida!sau!cu!deteriorare!lenta!clinica!si!functionala! F'Patogenie:!ocluzia!cu!secretii!vascoase!a!cailor!aeriene,!remodelare!bronsica! severa,!bronhospasm!sever!persistent! C!Functional:!PEF!la!30C50%!(sub!30%!este!risc!de!deces),!VEMS!sub!1L!

!

6!

F'Raspunsul'la'tratament:!cel!mai!important!indicator!predictiv.!E!pozitiv!daca! la!30!de!minute!de!tratament!apare!ameliorare!si!negativ!daca!la!2!ore!nu!se! modifica!PEF;!de!asemenea!se!poate!verifica!si!gazometria.!! F'Markeri'de'severitate:!PaCO2!normal!sau!crescut,!hipoxie!severa!(PaO2!sub! 60mmHg),!pH!scazut! F'Criterii'spitalizare:!spitalizari!anterioare,!dependenta!CS,!folosire!excesiva!de! dozator!aerosoli,!agravare!sau!prelungire!simptomatologie;!intoarcere!la!camera! de!garda!dupa!tratamentul!initial;!puls!paradoxal;!folosire!muschi!accesorii;! absenta!raspuns!la!terapie!la!2C6!ore.! Adresabilitatea!la!spital!depinde!de!experienta!si!gradul!de!expertizare!al! medicului!de!familie,!vizitele!programate!cu!medicul.! Pacientii!potentiali!pentru!internare!sunt!cei!care!au!nevoie!de!CS!orali!mai!mult! de!2C3!ori!pe!an,!cei!care!necesita!>800mg!beclometazona;!cei!la!care!e!necesara! utilizarea!cronica!de!CS!orali! ! Astmul'sever'in'practica:! !! Sever'acut:!nu!poate!sa!incheie!frazele,!puls!>110;!FR>25/min,!PEF