Att göra systematiska litteraturstudier : värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning 9789127128361 [PDF]

Zitiervorschau

CHRISTINA FORSBERG och YVONNE WENGSTRÖM

Att göra systematiska litteraturstudier Värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning NATUR & KULTUR

[email protected] www.nok.se Första e-boksutgåvan, 2010 © Christina Forsberg, Yvonne Wengströmoch Natur & Kultur, Stockholm ePub-produktion: BookPartnerMedia, Köpenhamn ISBN e-bok: 978-91-27-12836-1 ISBN tryckt bok: 978-91-27-10016-9 (2008)

Om författarna Christina Forsberg är leg. sjuksköterska, docent och programdirektor för sjuksköterskeprogrammen vid Karolinska Institutet. Hon är också ledamot i styrelsen för Svensk sjuksköterskeförening. Yvonne W engström är leg. sjuksköterska med specialisering inom onkologi, med. dr, Karolinska Institutet, sektionschef vid Sektionen för Omvårdnad vid Karolinska Institutet och forskare vid Stirlinguniversitetet i Skottland. De har tillsammans sammanställt det vetenskapliga underlaget för SBU :s första rapport inom omvårdnad, Evidensbaserad omvårdnad – Strålbehandling av patienter med cancer (1998). De har även tillsammans genomfört en systematisk litteraturstudie med titeln Justifying radiation oncology practice – A literature review (publicerad i Oncology Nursing Forum 1999).

Knowledge does not keep any better than fish. One may be dealing with knowledge of the old species with some truth; but somehow or other it must come to the student, as it were, just drawn out of the sea. A lfred North Whitehead (1861–1947)

Läsanvisning Syftet med denna bok är att beskriva metoden för hur man gör systematiska litteraturstudier. I och med tillgången till en stor mängd forskningsresultat inom omvårdnad blir det allt viktigare att systematiskt värdera, analysera och sammanställa resultat från tidigare gjorda studier. Vi har själva saknat en lärobok som beskriver denna process. I huvuddelen av bokens kapitel (5 till 9) försöker vi beskriva metoden, steg för steg. Vi har också mycket översiktligt och, tänkt som bakgrund, skrivit något om evidensbaserad hälso- och sjukvård (i kapitel 1), samt beskrivit omvårdnadsforskningens framväxt samt nuläge (kapitel 3). Anledningen är att ge läsaren en bild av omvårdnadsforskningens snabba utveckling och behovet av att systematiska litteraturstudier görs inom området. Vi har även skrivit ett kapitel med rubriken »Vetenskapens kännetecken« (kapitel 4). Vi tror att läsaren har nytta av en kort översikt och sammanfattning innan vi går in på bokens egentliga innehåll, som ju är den systematiska litteraturstudien. Vi är väl medvetna om att detta kapitel är mycket kortfattat och förenklat och att framställningen därför kan bli kategorisk. Kapitlet ska absolut inte ersätta annan och mer uttömmande litteratur i ämnet. Vi har gett förslag på sådan fördjupningslitteratur. Grundläggande kunskaper i vetenskaplig metod är en förutsättning för att kunna kritiskt värdera forskningsresultat. Då resultat från omvårdnadsforskning i hög utsträckning publiceras på engelska har vi valt att i texten ange engelska uttryck för centrala termer inom parentes. I de fall det inte finns något allmänt använt svenskt ord har vi enbart använt den engelska termen. Flera personer har läst vårt manus i olika faser och kommit med värdefulla synpunkter. Vi är mycket tacksamma för detta, och vi har försökt väga samman dessa olika kommentarer. Vår förhoppning är att boken kommer att vara till god nytta för studerande i sjuksköterskeprogrammets grundutbildning. Vi tror även att boken kan vara användbar i magisterutbildningen samt för yrkesverksamma inom området. Det ökade informationsutbudet inom vårdsektorn gör det allt nödvändigare för dagens sjuksköterska att kunna hantera ny kunskap och kritiskt värdera nya fakta.

Förord Det sägs i ordspråket att »tala är silver men tiga är guld«. Mer sant är nog att tala är silver och att skriva är guld. Ett talat språk försvinner i luften och glöms bort, men det skrivna består. Dessutom är det skrivna språket oftast reflekterat, eftersom det tryckta alltid kan bli utsatt för granskning. Denna bok bjuder på noggranna reflektioner som också blivit granskade av ett antal sakkunniga på olika vetenskapliga metoder. Det är viktigt särskilt inom ett ämne som omvårdnad, vilket relativt nyligen har funnit sin plats i akademin. När Bokförlaget Natur och Kultur utlyste en tävling för kurslitteratur till sjuksköterskeprogrammet för att hedra Svensk sjuksköterskeförenings 90-årsjubileum år 2000 kände sig många sjuksköterskor kallade att skriva. Vi som utgjorde juryn 1 och andra lektörer läste många preliminära manus. Tävlingsbidraget som skulle komma att utvecklas till denna bok stack ut bland de övriga i mängden. Bra metodböcker på svenska i grundutbildningen till sjuksköterska har hittills varit sällsynta. Författarnas kunskaper i praktik och teori hade med åren blivit gedigna genom deras kliniska verksamhet, undervisning, forskarutbildning och olika vetenskapliga uppdrag för nationella organisationer. Det var nu dags att skriva en bok för att till studenter och kollegor förmedla hur systematisk kunskap kan inhämtas och beskrivas. Resultatet håller du i din hand. Författarna måste gratuleras till en genomtänkt bok om hur en litteraturstudie bör genomföras, vad den består av och varför den ska göras. Detsamma gäller för Natur och Kultur som i samarbete med Svensk sjuksköterskeförening har ombesörjt tillkomsten av boken på bästa sätt. Men mest att gratulera är du som läsare. Med bokens hjälp kan du sätta dig in i och få förståelse för sjuksköterskans vetenskapliga arbete i vardagen. Du kan också med fördel använda boken som ett uppslagsverk när du vill föra diskussioner kring vetenskapliga underlag med kurskamrater eller kollegor för att ge patienten en god och säker omvårdnad. Bengt Fridlund , professor Institutionen för omvårdnad Lunds universitet

Författarnas förord till andra utgåvan Vi är mycket glada över att den första upplagan av vår bok har mottagits med positiva kommentarer från studenter, lärare och sjuksköterskor i hela landet. En läsare skrev följande recension: Det här är en välskriven och lättläst lärobok i hur man gör en systematisk litteraturstudie inom omvårdnad. […] Böcker om forskningsmetodik brukar vara tunglästa och komplicerade. Den här är det absolut inte, den är snarare engagerande – man riktigt vill börja forska. I denna andra upplaga har vi tillfört nya referenser, uppdaterat texten om databaser i kapitel 5 samt utvecklat innehållet i några kapitel. I kapitel 1 har vi utökat texten om vad som kan räknas som evidens i omvårdnadsarbete. I kapitel 3 presenteras Vetenskapsrådets kartläggning av prioriterade satsningar på vårdvetenskaplig forskning under åren 2001–2004 och i kapitel 9 presenteras PA RIHS ( Promoting Action on Research in Health Services). Detta är ett ramverk som beskriver strategier för att implementera forskning i klinisk verksamhet. Vi hoppas att den andra upplagan av vår bok ska mottas lika positivt som den första och att den kan bidra till evidensbaserad vård. Christina Forsberg Yvonne W engström

1 Inledning Forskning och utveckling bedrivs i ökad omfattning både inom medicin och omvårdnad. Den stora mängden publicerade vetenskapliga artiklar gör det mycket svårt för en enskild läkare eller sjuksköterska att ha kontroll över kunskapsläget inom ett område. Det finns ett stort behov av att resultat från flera vetenskapliga studier sammanställs på ett systematiskt sätt (1–5). Det finns olika sätt att använda litteratur som utgångspunkt för studier: allmän litteraturstudie ( overview ), systematisk litteraturstudie ( systematic review ) och begreppsanalys ( concept analysis). Evidensbaserad hälso- och sjukvård har blivit ett vanligt begrepp både internationellt och i Sverige. Strävan efter att hitta vetenskapliga bevis (evidens) för rutiner och åtgärder har tidigare företrädesvis funnits inom det medicinska området. I Sverige har Statens beredning för medicinsk utvärdering ( SBU ) varit föregångare och publicerat systematiska litteraturstudier främst inom det medicinska området. Under senare år har även forskare försökt att finna evidens av betydelse för omvårdnad. I och med omvårdnadsforskningens starka tillväxt finns behov av att sammanställningar görs över existerande forskningsresultat och att denna nya kunskap används i praktiken.

Evidensbaserad omvårdnad Evidens och evidensbaserad vård har definierats på olika sätt. Nedan ger vi exempel på sådana definitioner. SBU definierar evidens som något som bedöms tyda på att ett visst förhållande gäller (av lat. evidentia, »tydlighet«). I termen evidensbaserad sjukvård betyder evidens systematisk observation som uppfyller vetenskapligt tillförlitliga kriterier på ett sådant sätt att de anses utgöra »bästa tillgängliga bevis«. Evidens finns ofta allmänt tillgänglig i form av publicerade artiklar i vetenskapliga tidskrifter, men också i systematiska litteraturstudier som enligt vetenskapliga regler sammanfattar och kommenterar alla tillgängliga publikationer inom ett valt område. Evidensbaserad sjukvård (medicin), evidence-based health care ( medicine ) definieras som en medveten och systematisk användning av bästa tillgängliga vetenskapliga faktaunderlag (evidens) inom medicinskt arbete (w w w .sbu.se). W illman (6) menar att evidens betyder bevis eller belagd kunskap. Eriksson m.fl. (7) framför att evidens betyder att veta, ha en uppenbar visshet, att se, erfara och känna. Evidens refererar till något naturligt, uppenbart, påtagligt, sant och äkta. Det internationellt använda uttrycket evidence-based nursing har i Sverige översatts till evidensbaserad omvårdnad (6, 8). Att tillämpa principen om evidensbaserad omvårdnad i den dagliga verksamheten innebär att den enskilda sjuksköterskan i sin kliniska omvårdnad integrerar bästa tillgängliga vetenskapliga bevis innan hon, tillsammans med patienten, fattar beslut om olika omvårdnadsinsatser (6). Svensk sjuksköterskeförening ( SSF ) anser att det finns ett stort behov av systematiska litteraturstudier inom omvårdnad. Resultaten från sådana studier kan utgöra underlag för sjuksköterskor att utveckla användbara kliniska riktlinjer (9). W illman m.fl. (6, 10) beskriver evidensbaserad omvårdnad som en process av systematisk insamling, kvalitetsgranskning och användning av bästa tillgängliga forskningsresultat. Att uppnå evidensbaserad omvårdnad innebär ett arbete i flera steg. I första hand gäller det att identifiera och värdera de vetenskapliga bevis som redovisas i studier inom området. Inom omvårdnadsforskning används både kvantitativa och kvalitativa metoder. Den systematiska litteraturstudien bör därför inkludera båda typerna av studier. Därefter måste de vetenskapliga bevisen tolkas och diskuteras tillsammans med kliniskt verksamma sjuksköterskor och även med patienter. Nästa steg blir att utveckla kliniska riktlinjer, införa dessa i praktiken och slutligen utvärdera effekterna av dem. Det är viktigt att betona att evidensbaserad omvårdnad bygger både på vetenskapliga studier och beprövade erfarenheter (6, 7). En forskargrupp i Finland ledd av professor Katie Eriksson (7) har uttryckt stark oro för den svenska utvecklingen att söka evidens för vårdande i vetenskapliga studier. Gruppen menar att evidensbaserad omvårdnad i Sverige i hög utsträckning har handlat om att utveckla metoder för att ta fram vetenskapliga bevis och att vårdandets innehåll och substans har glömts bort. I deras modell beskrivs evidens i ett yttre och inre perspektiv. Det yttre perspektivet innefattar tre olika aspekter: 1. huvudet (det teoretiska och det vetenskapliga) 2. handen (det praktiska och det tekniska)

3. hjärtat (det etiska och det moraliska). Eriksson m.fl. (7) anser att evidens i vården inte uppnås enbart med hjälp av den vetenskapliga kunskapen, utan genom integrering av huvudets, handens och hjärtats logik i förening med vårdandets etik. De menar att det evidenta måste vara sanningslikt, skönt och gott. Evidens kan sökas dels genom bevisets väg, vilket innebär att systematiskt sammanställa forskningsresultat, dels genom vittnesbördens väg, vilket innebär att lyssna på vårdarnas och patienternas erfarenheter. Evidensbaserad omvårdnad syftar till att finna de omvårdnadsåtgärder och rutiner som fungerar på bästa och effektivaste sätt. Omvårdnad ska baseras både på vetenskap och beprövad erfarenhet. Av tradition har de flesta omvårdnadsrutiner bestämts utifrån beprövade erfarenheter eller någon enstaka vetenskaplig studie. I dag finns dock forskningsresultat både från kvantitativa och kvalitativa studier, resultat som har relevans för klinisk verksamhet och som behöver sammanställas. I detta arbete är det synnerligen viktigt med ett systematiskt angreppssätt och att resultat från flera vetenskapliga studier vägs samman så att ny »säkrare« kunskap fås inom ett område. Den vetenskapliga kunskapen måste identifieras, kritiskt värderas och ställas samman så att den kan ligga till grund dels för det kliniska arbetet, dels för fortsatt forskning.

Olika typer av evidens Evidensbaserad vård och evidensbaserad omvårdnad utgår från tanken om att människor har rätt att få vård utifrån bästa möjliga bevis samt individuella behov. Den enskilda individen bör få veta vad som fungerar och har visat sig vara effektivt för att kunna bli delaktig i beslut om vård och behandling. Begreppsanalys av ordet evidens har gjorts av Eriksson m.fl. (7) och Upshur (11). Eriksson har beskrivit att i det semantiska fältet för evidens ingår ord som påtaglig, tydlig, uppenbar, objektiv, verklig, saklig, klar, bevis, naturlig, obestridlig, sann, äkta och riktig. Hon menar att den bästa definition på evidens är det som är sanningslikt. Upshur (11) finner i sin genomgång av ordböcker att evidens betyder etablerade fakta, klarhet, tydlighet och indikation. Både Eriksson och Upshur ger vidare tolkningar om vad som kan vara evidens, i kontrast till evidensbaserad medicin som enbart räknar forskningsresultat från metaanalyser och randomiserade kontrollerade studier som evidens (12). Rycroft-Malone m.fl. (13) har beskrivit olika typer av evidens utgående från olika kunskapskällor: forskning, klinisk erfarenhet samt patient- och närståendes erfarenheter.

KUNSKAP FRÅN FORSKNING Forskningsbevis från enbart randomiserade kontrollerade studier har sedan länge räknats som det bästa underlaget för att utveckla rekommendationer för medicinsk praxis. När det gäller att uppnå evidensbaserad omvårdnad har det under senare år blivit tydligt att man måste inkludera forskningsresultat även från kvalitativa studier (8, 10). Kunskap från forskning är en viktig byggsten för att arbeta evidensbaserat, men det räcker inte att bara utgå från forskningsresultat. Det är känt att det finns många fält som inte är utforskade. Vidare är det också känt att enstaka forskningsresultat inte kan sägas utgöra tillräckliga bevis, utan upprepade resultat måste visas i flera studier. Det finns alltså i praktiken få »säkra och objektiva« forskningsresultat.

KUNSKAP FRÅN KLINISKA ERFARENHETER Den egna kliniska expertisen grundar sig i sjuksköterskans professionalism och goda omdöme som tillägnats genom praktiserande och erfarenhet i det egna fältet. Erfarenhetsbaserad kunskap utgör en bas för såväl tolkning av forskningsresultat som utvecklandet av kliniska riktlinjer. Den erfarenhetsbaserade kunskapen behöver därför tydliggöras och integreras i ett evidensbaserat arbetssätt. Ett viktigt arbete blir då att nå konsensus om exempelvis standarder och riktlinjer.

KUNSKAP HOS PATIENTER OCH NÄRSTÅENDE En tredje källa som kan utgöra evidens är patienters och närståendes kunskaper och erfarenheter. Enligt Farell och Gilbert (14) kan två typer av evidens vara tillgängliga: evidens från tidigare erfarenheter av hälso- och sjukvård och evidens som utgår från en persons kunskaper om sig själv och sin

livssituation. Att arbeta evidensbaserat innebär att kunskap från ovanstående källor måste integreras för att uppnå bästa resultat för vårdtagaren. Utmaningen är att försäkra sig att de olika typerna av evidens är robusta och pålitliga samt att de tillämpas satta i sitt sammanhang på ett individuellt sätt.

Referenser till kapitel 1 1. C ullum N. How to decide if rev iew articles are trustw orthy and relev ant for practice. Nursing Times Learning C urv e 1999;3(6):4-6. 2. Hearn J, F euer D, Higginson IJ, Sheldon T. Sy stematic rev iew s. Palliativ e Medicine 1999;13:75-80. 3. Lev i R. Ev idensbaserad v ård. V ård på säkrare grund. Lund: Studentlitteratur; 1998. 4. Mulrow C D. The medical rev iew article: State of the science. A nnals of Internal Medicine 1987;106(3):485-488. 5. Mulrow C D, O xman A D. (red.) C ochrane C ollaboration Handbook Glossary . O xford: Update Softw are; 1997. 6. Willman A . Ev idensbaserad omv årdnad – En bro mellan forskning och klinisk v erksamhet. V ård i F okus 1998;(3):4-8. 7. Eriksson K, Nordman T, My lly mäki I. Den trojanska hästen. Ev idensbaserat v årdande och v årdarbete ur ett v årdv etenskapligt perspektiv . Institutionen för v årdv etenskap. Å bo: Å bo A kademi; 1999. Rapport Nr 1. 8. F orsberg C , Wengström Y. Ev idensbaserad omv årdnad – Strålbehandling av patienter med cancer. Stockholm: SBU & SSF ; 1998. Rapport Nr 1. 9. Sv ensk sjuksköterskeförening. Strategi för kv alitetsutv eckling av omv årdnad. Stockholm: SSF ; 2006. 10. Willman A , Stoltz P, Bahtsev ani C . Ev idensbaserad omv årdnad. Lund: Studentlitteratur; 2006. 11. Upshur REG. The status of qualitativ e research as ev idence. I: Morse J et al. (red.) The nature of qualitativ e ev idence. Thousand O aks, C A : Sage; 2001. 12. Sackett DI, Richardson WS, Rosenberg W, Hay nes RB. Ev idence based medicine. How to practice and teach EBM. Edinburgh: C hurchill Liv ingstone; 1997. 13. Ry croft-Malone J, Seers K, Titchen A , Harv ey G, Kitson A , McC ormack B. What counts as ev idence in ev idence-based practice? Journal of A dv anced Nursing 2004;47(1):81-90. 14. F arell C , Gilbert H. Health care partnerships. London: Kings F und; 1996.

2 Olika typer av litteraturstudier Allmän litteraturstudie (overview) En allmän litteraturstudie kan benämnas litteraturöversikt , litteraturgenomgång eller forskningsöversikt . I all forskning startar forskningsprocessen med en allmän litteraturgenomgång. Syftet med en allmän litteraturstudie kan vara att göra en beskrivande bakgrund som motiverar att en empirisk studie görs eller att beskriva kunskapsläget inom ett visst område. I en allmän litteraturstudie beskrivs och analyseras valda studier, men sällan på ett systematiskt sätt. Redan 1987 påvisade Mulrow brister i allmänna litteraturstudier (1). Mulrow genomförde en kritisk granskning av 50 publicerade översiktsartiklar och ställde följande frågor: • Finns ett specifikt syfte? • Är litteratursökningen beskriven? • Är urvalskriterierna beskrivna? • Finns kriterier för kritisk granskning av litteraturen? • Är resultat och rekommendationer tydligt beskrivna? Mulrow (1) fann endast en översiktsartikel där metod för identifikation, urval och kritisk granskning av inkluderade artiklar hade angivits. Översiktsartiklar kan vara stimulerande och intressant läsning, men de kan också vara mycket otillförlitliga om en systematisk ansats saknas. Hearn m.fl. (2) menar att ett vanligt sätt för läkare och sjuksköterskor att hålla sig informerade inom sina områden är att läsa böcker och översiktsartiklar gjorda av experter inom respektive område. Att läsa böcker och allmänna översiktsartiklar kan dock medföra problem eftersom de kan ha följande svagheter: • tillgång till en begränsad mängd relevant forskning • selektivt urval om experten väljer studier som stöder den egna ståndpunkten • olika experter inom samma område kan komma fram till helt olika slutsatser. I allmänna litteraturstudier där kvalitetsbedömningar saknas av inkluderade artiklar är risken stor att felaktiga slutsatser dras.

Systematisk litteraturstudie (systematic review) En förutsättning för att man ska kunna göra systematiska litteraturstudier är att det finns ett tillräckligt antal studier av god kvalitet som kan utgöra underlag för bedömningar och slutsatser. Många kliniska frågeställningar kan besvaras genom att systematiska litteraturstudier görs: • Vad fungerar bäst? Vad är effektivt? • Finns vetenskapligt stöd för att rekommendera en viss åtgärd eller behandling? har sedan 1991 arbetat med att göra systematiska litteraturstudier och har tagit fram vetenskapliga bevis som underlag främst inom medicinsk teknik och behandling. SBU bedömer att följande kriterier ska vara uppfyllda i en systematisk litteraturstudie (3): • klart formulerade frågeställningar • tydligt beskrivna kriterier och metoder för sökning och urval av artiklar • alla relevanta studier är inkluderade • studierna är kvalitetsbedömda • svaga studier har uteslutits • metaanalys används för att väga samman resultat från flera små studier • patienterna i översikten liknar patienterna i den egna verksamheten som resultatet ska generaliseras till • alla kliniskt viktiga konsekvenser har beaktats • inte enbart nytta presenteras, utan också risker och kostnader. SBU

Mulrow och Oxman (4) har definierat en systematisk litteraturstudie som att den utgår från en tydligt formulerad fråga som besvaras systematiskt genom att identifiera, välja, värdera och analysera relevant forskning. Cullum (5) anser att en systematisk litteraturstudie skiljer sig från en allmän litteraturstudie med avseende på litteratursökning, kritisk värdering och analys av resultat. Enligt Cullum kännetecknas en

systematisk litteraturstudie av att: • försök görs att identifiera alla relevanta forskningsstudier inom ett område • litteratursökningen omfattar både publicerade och icke publicerade studier • en systematisk bedömning av varje studies validitet görs • statistiska metoder används för att analysera resultat från flera liknande studier om det är möjligt och lämpligt (metaanalys). Hearn m.fl. (2) anser att en systematisk litteraturstudie ska innehålla: • en klar och tydlig frågeställning • sökstrategi för att identifiera alla relevanta publicerade och icke publicerade studier2 • tydliga inklusions- och exklusionskriterier som bestämmer val av studier • presentation av varje vald studies metodval och resultat • presentation av alla exkluderade studier och motiveringar till varför dessa har valts bort • genomförande av tydlig analys; metaanalys om det finns passande studier • redovisning i form av en rapport där alla centrala delar beskrivs (syfte, frågor, metod, resultat, analys, konklusion och diskussion). Mulrow och Oxman, Cullum respektive Hearn m.fl. lyfter alla fram metaanalys som den bästa analysmetoden vid systematiska litteraturstudier (2, 4, 5).

METAANALYS Metaanalys är en form av systematisk litteraturstudie. Metaanalysen är en analys av aggregerade data från flera studier. Denna sammanvägning av data från flera studier möjliggör analys av ett större datamaterial. Metaanalyser kräver särskild metodkunskap och särskilda statistiska beräkningar (3). Små men kliniskt viktiga skillnader, som var för sig inte är statistiskt signifikanta, kan vägas samman till en större undersökningsgrupp och därigenom bli föremål för en ny analys. Enstaka studier ger inga säkra svar, men sammantagna kan resultaten från flera små studier bli användbara. Metaanalysens styrka ligger dels i metodiken för att väga samman resultat från olika studier, dels i den systematiska kvalitetsvärderingen som inkluderar studier av hög vetenskaplig kvalitet. Resultat från metaanalyser har starkt bevisvärde och kan leda till att rekommendationer om bästa omvårdnadsåtgärd kan föreslås. Inom det medicinska forskningsområdet finns ett stort antal randomiserade, kontrollerade studier som kan utgöra underlag för metaanalyser. Däremot finns det få metaanalyser inom omvårdnad beroende på att experimentella studier varit sällan förekommande inom omvårdnadsforskning (6). Några undantag finns. Det finns många undersökningar av alternativa behandlingsmetoder för att lindra smärta. Sindhu (7) har gjort en metaanalys där 49 studier inkluderades. Hon drog slutsatsen att det inte fanns tillräckligt med bevis för att rekommendera icke-farmakologisk behandling för att lindra smärta. En metaanalys av Rice (8) innefattade artiklar om sjuksköterskors åtgärder för att hjälpa patienter att sluta röka. Rice fann 19 randomiserade kontrollerade studier inom området. Resultatet av metaanalysen visade att åtgärderna för rökavvänjning var effektiva och kan rekommenderas för användning. Gysels och Higginson (9) har gjort en metaanalys som utvärderar användandet av IT-stöd i patientutbildningsprogram inom cancervård. De inkluderade nio studier i sin analys och fann visst stöd för att IT-baserade utbildningsprogram förbättrar deltagarnas kunskaper om sjukdomen samt ökar tillfredsställelsen med vården.

DEN SYSTEMATISKA LITTERATURSTUDIEN STEG FÖR STEG En litteraturstudie innebär alltså att systematiskt söka, kritiskt granska och sammanställa litteraturen inom ett valt ämne eller problemområde. En systematisk litteraturstudie syftar till att åstadkomma en syntes av data från tidigare genomförda empiriska studier. Den systematiska litteraturstudien bör fokusera på aktuell forskning inom det valda området och syfta till att finna beslutsunderlag för klinisk verksamhet (10). Litteraturen utgör informationskällan och redovisade data bygger på vetenskapliga tidskriftsartiklar eller andra vetenskapliga rapporter (11). Det finns inga regler för det antal studier som ska ingå i en litteraturstudie. Det bästa är att finna och inkludera all relevant forskning inom ett område, men av praktiska och ekonomiska skäl är detta inte alltid möjligt. Antalet studier som kommer att väljas beror dels på vad författaren kan hitta, dels på de

krav man ställer på studier som ska inkluderas. När det gäller att göra systematiska litteraturstudier inom omvårdnad anses det att andra studier än experimentella bör kunna inkluderas. W illman (12) menar att randomiserade experimentella studier med slumpmässig fördelning av personer över grupper saknas inom vissa områden. De finns inte i samma utsträckning inom området omvårdnad som inom medicin. Andra forskare (13) betonar att det inom omvårdnad är viktigt att inkludera kvalitativa studier som beskriver patientens upplevelser i vårdsituationen. De menar att systematiska litteraturstudier inom omvårdnad bör inkludera andra typer av undersökningar än enbart de experimentella studierna. W engström och Forsberg (14) har gjort en systematisk litteraturstudie kring omvårdnadsbehov hos patienter med cancer som strålbehandlas. Studien är ett exempel på en systematisk litteraturstudie där flera studietyper har inkluderats. I studien inkluderades 28 undersökningar gjorda med kvantitativ eller kvalitativ ansats. Endast 6 av studierna var experimentella. Resultatet visade att patienter med cancer som strålbehandlas behöver information om biverkningar, psykosocialt stöd samt praktisk hjälp med att hantera biverkningarna. Endast ett fåtal studier kunde identifieras där man utvärderade effekter av olika omvårdnadsåtgärder i syfte att lindra biverkningarna. Att genomföra en systematisk litteraturstudie är ett arbete i flera steg som innefattar att: • motivera varför studien görs (problemformulering) • formulera frågor som går att besvara • formulera en plan för litteraturstudien • bestämma sökord och sökstrategi • identifiera och välja litteratur i form av vetenskapliga artiklar eller vetenskapliga rapporter • kritiskt värdera, kvalitetsbedöma och välja den litteratur som ska ingå • analysera och diskutera resultat • sammanställa och dra slutsatser. De olika stegen beskrivs närmare i kommande kapitel.

Begreppsanalys (concept analysis) Begreppsanalys kan göras i form av en litteraturstudie eller en empirisk studie. En typ av begreppsanalys kan utföras genom att man studerar litteratur och ordböcker. Med begrepp avses hur vi benämner upplevelser, erfarenheter och fenomen. En begreppsanalys görs med syftet att förtydliga och öka förståelsen av de konkreta fenomen begreppet innefattar (15). En begreppsanalys inleds med att man gör en begreppsbestämning, vilket innebär en analys och syntes av ett begrepps meningsinnehåll och omfattning. Begreppsbestämningen görs genom att man studerar ordböcker och annan relevant litteratur. I begreppsbestämning enligt Koort (16) ingår tre former av analyser: En etymologisk analys utforskar begreppets ursprung och hur det har förändrats över tid. I detta steg studeras etymologiska ordböcker. En semantisk analys innebär att granska ordböcker för att få kunskap om begreppets betydelse. Finns enighet eller oenighet om betydelsen av begreppet? En diskriminationsanalys görs om det råder olika meningar om ett begrepps betydelse. Begreppet och närbesläktade begrepp och synonymer ställs mot varandra och en analys och tolkning görs. Mattsson-Lidsle och Lindström (17) har gjort en begreppsanalys av tröst. De fann i den etymologiska analysen att tröst härstammar från fornsvenskan i betydelsen förtröstan, trygghet och hugnad. Tröst går att finna i ordböcker från 1850 ända till i dag, och många synonymer finns som t.ex. lindring, hugsvalelse, lisa och hjälp. I diskriminationsfasen drogs fyra slutsatser: • Tröst är rogivande, ger en känsla av lugn, glädje och lättnad. • Tröst innehåller förtröstan, hoppfullhet och tillit. • Tröst ger patienten kraft. • Tröst är hjälp och välgärning. Betydelsen av ett begrepp kan förändras. Begreppets ursprungliga innebörd uttrycks i olika termer, och över tid inträffar ibland att någon ny term ersätter begreppet och att det ursprungliga tankeinnehållet går förlorat. Som ett exempel kan nämnas Erikssons arbete med att definiera »lidande« (18). Hon visar i en begreppsanalys att begreppet lidande sedan 1940-talet visat tecken på att försvinna och att det i stället har ersatts med ett antal termer som smärta, ångest och sjukdom. Hon diskuterar vikten av att

flytta fokus från sjukdomsdiagnos och symtom till de grundläggande förutsättningarna för allt vårdande, där lidandet utgör en förutsättning. En djup förståelse av ett begrepps innebörd och mening kan förändra förhållningssätt och handlingssätt hos vårdare (17, 18). Om sjuksköterskan förstår hur betydelsefull trösten kan vara för en patient, bör hon/han bli mer benägen att tillgodose patientens behov av tröst.

Referenser till kapitel 2 1. Mulrow C D. The medical rev iew article: State of the science. A nnals of Internal Medicine 1987;106(3):485-488. 2. Hearn J, F euer D, Higginson IJ, Sheldon T. Sy stematic rev iew s. Palliativ e Medicine 1999;13:75-80. 3. SBU. V etenskap och praxis 1994;(1):6. 4. Mulrow C D, O xman A D. (red.) C ochrane C ollaboration Handbook Glossary . O xford: Update Softw are; 1997. 5. C ullum N. How to decide if rev iew articles are trustw orthy and relev ant for practice. Nursing Times Learning C urv e 1999;3(6):4-6. 6. C ullum N. Identification and analy sis of randomised controlled trials in nursing: A preliminary study . Q uality in Health C are 1997;6(1):2-6. 7. Sindhu F . A re non-pharmacological nursing interv entions for the management of pain effectiv e? A meta-analy sis. Journal of A dv anced Nursing 1996;24:1152-1159. 8. Rice V H. Nursing interv ention and smoking cessation: A meta-analy sis. Heart Lung 1999;29(6):438-454. 9. Gy sels M, Higginson IJ. Interactiv e technologies and v ideotapes for patient education in cancer care: sy stematic rev iew and metaanaly sis of randomised trials. Support C are C ancer 2007;15:7-20. 10. O xman A , C ook D, Guy att G. User’s guides to the medical literature. V I. How to use an ov erv iew . JA MA 1994;272:1367-1371. 11. O lsson H, Sörensen S. F orskningsprocessen. Kv alitativ a och kv antitativ a perspektiv . 1 utg. Stockholm: Liber; 2001. 12. Willman A . Ev idensbaserad omv årdnad – En bro mellan forskning och klinisk v erksamhet. V ård i F okus 1998;(3):4-8. 13. Pearson A , Wiechula R, C ourt A , Lockw ood C . A re-consideration of w hat constitutes ev idence in the health care professions. Nursing Science Q uarterly 2007;20(1):85-88. 14. Wengström Y, F orsberg C . Justify ing radiation oncology nursing practice – A literature rev iew . O ncology Nursing F orum 1999;26(4):741-750. 15. Eriksson K, Nordman T, My lly mäki I. Den trojanska hästen. Ev idensbaserat v årdande och v årdarbete ur ett v årdv etenskapligt perspektiv . Institutionen för v årdv etenskap. Å bo: Å bo A kademi; 1999. Rapport Nr 1. 16. Koort P. Semantisk analy s. Konfigurationsanaly s. Lund: Studentlitteratur; 1975. 17. Mattsson-Lidsle B, Lindström UÅ . Tröst – En begreppsanaly s. V ård i Norden 2001;3:47-50. 18. Eriksson K. Den lidande människan. Stockholm: Liber; 1994.

3 Omvårdnadsforskningens framväxt Utvecklingen sedan 1970-talet Omvårdnadsforskningens framväxt i Sverige har skett i en allt snabbare takt sedan slutet av 1970-talet. Omvårdnadsforskning bedrivs i dag vid landets universitet och vid ett antal högskolor, oftast i direkt samarbete med hälso- och sjukvården. Sjuksköterskeutbildningen blev högskoleutbildning år 1977. Många sjuksköterskor har disputerat och allt fler söker sig till forskarutbildning (1). Medicinska forskningsrådet (2) antog 1982 följande definition av omvårdnad och omvårdnadsforskning: Omvårdnadsforskning studerar den process, den situation och den miljö där omvårdnad ges, de hjälpmedel som används, omvårdnadsforskningens resultat samt relationerna och samspelet mellan personal, patienter och deras anhöriga. Till omvårdnadsforskningen kan också räknas forskning rörande vårdarbetets organisation och utbildning inom vårdområdet (2, s. 10). Omvårdnad kan studeras från olika perspektiv: humanistiska, samhällsvetenskapliga eller medicinska. Svenska sjuksköterskors forskning har studerats av två forskare (3, 4). Heyman (3) har analyserat 65 avhandlingar som sjuksköterskor skrivit mellan åren 1974 och 1991. Hon identifierade tre olika typer av avhandlingar: 1. En grupp avhandlingar liknar till form, innehåll och metodval de avhandlingar som brukar läggas fram vid olika institutioner inom medicinsk fakultet. Kännetecknande för dessa är att de består av fem till sex artiklar som binds samman av en ramberättelse (sammanläggningsavhandling). Undersökningarna har oftast en experimentliknande ansats med undersöknings- och jämförelsegrupper. Resultaten analyseras med statistiska metoder. Forskningsfrågorna härrör från praktiken och resultaten återförs dit. Avhandlingarnas syfte är oftast att beskriva och förbättra praktiken, och utgångspunkten har ofta varit patienternas subjektiva uppfattning om sin hälsa eller deras upplevelser av kontakten med vården. Avhandlingarna i denna grupp är oftast skrivna på engelska. 2. En andra grupp innefattar avhandlingar som rör kunskaps- och kompetensfrågor, ofta med samhällseller beteendevetenskapligt perspektiv. Avhandlingarnas objekt är ofta fenomen eller begrepp och undersökningsmaterialet utgörs av skrivna texter eller intervjuutsagor. Data har oftast analyserats kvalitativt och tolkats. Här förekommer referenser till omvårdnad, sociologi, pedagogik, filosofi men sällan till medicin. Avhandlingarna är publicerade vid samhällsvetenskaplig fakultet i form av monografier (böcker) och är ofta skrivna på svenska. 3. En tredje grupp av avhandlingar har lagts fram vid institutioner för omvårdnad eller inom institutioner för medicin. Dessa avhandlingar liknar den första gruppens avhandlingar, men är mera omfattande. Antalet enskilda artiklar som ingår i avhandlingen kan vara sex eller flera. De flesta artiklarna är publicerade i medicinska tidskrifter. Endast någon eller några artiklar är publicerade i omvårdnadstidskrifter. Heyman (3) pekar på två olika vetenskapliga traditioner i sjuksköterskors avhandlingar: en experimentell, klinisk och kvantitativ forskning som kontrasterar mot en samhällsvetenskaplig, tolkande, kvalitativt inriktad forskning. Heymans avhandling speglar inte de senaste tolv årens utveckling av omvårdnadsforskningen. Den tredje grupp avhandlingar som Heyman beskriver är inte aktuell längre. I dag publiceras de flesta avhandlingarna inom institutioner för omvårdnad eller vårdvetenskap. Både monografier och sammanläggningsavhandlingar förekommer. Det finns dock en tendens att sammanläggningsavhandlingarna inkluderar ett färre antal artiklar. Rooke (4) beskriver hur omvårdnadsforskningen ofta har tagit sin utgångspunkt i kliniska problemställningar, vilket har inneburit att forskningsresultat har kunnat få klinisk tillämpning och relativt snabbt kommit hälso- och sjukvården till nytta. Hon har studerat svenska omvårdnadsavhandlingar framlagda under åren 1974–1995. Hennes studie syftade till att tydliggöra forskningsresultat och peka på deras användbarhet för den kliniskt verksamma sjuksköterskan. Vid sin genomgång fann hon att avhandlingarna oftast hade en instrumentell eller en begreppsmässig

funktion. Med instrumentell funktion avses att det är möjligt att omsätta forskningsresultaten i den kliniska verksamheten. Rooke (4) ger många exempel på forskning som har en sådan funktion vars resultat kan omsättas i det praktiska omvårdnadsarbetet. Bland dessa finns forskning om hälsa och välbefinnande relaterat till sjukdom och behandling, coping, patientutbildning och vård i livets slutskede. Med begreppsmässig funktion menas att avhandlingen syftar till att klargöra ett begrepps betydelse, t.ex. vad »lidande« är. Sedan Rookes genomgång har ett stort antal avhandlingar inom delvis nya områden producerats. Dessa avhandlingar presenterar forskning bl.a. om omvårdnad av patienter med olika sjukdomar (diabetes, cancer, kroniska sjukdomar) och äldres livssituation vad gäller exempelvis smärta och egenvårdsförmåga. Förutom svensk omvårdnadsforskning finns internationell omvårdnadsforskning som kan vara överförbar till svenska förhållanden. Cullum (5) har identifierat och analyserat studier med högt bevisvärde med relevans för omvårdnad. Hon har genomfört en sökning i databasen Medline på artiklar som har publicerats åren 1966–1994. Dessutom analyserades elva internationella sjukskötersketidskrifter som inte var indexerade i Medline. Hon fann 522 randomiserade studier och 20 systematiska litteraturöversikter inom området. De vanligast förekommande forskningsområdena var patientutbildning, vård av nyfödda, rehabilitering vid hjärtsjukdomar, postoperativ vård, åtgärder för att förebygga och lindra oro, smärtlindring, preoperativ vård samt hälsoupplysning. Omvårdnadsforskningen i Sverige är en etablerad del av universiteten och högskolorna och stadd i snabb utveckling. Enligt SSF fanns det i december 2002 cirka 400 disputerade sjuksköterskor, och årligen tillkommer omkring 30 nya avhandlingar. Det finns ett tjugotal professurer inom omvårdnadsvetenskap eller vårdvetenskap. Flera är under prövning och tillsättning.

Nuläget En nulägesbeskrivning av omvårdnadsforskningens resultat är svår att göra heltäckande inom ramen för denna bok. Vi har valt att som exempel lyfta fram några konferenser som diskuterar omvårdnad som akademiskt ämne respektive klinisk tillämpning.

OMVÅRDNAD SOM AKADEMISKT ÄMNE Konferensen »Omvårdnad som akademiskt ämne« i Stockholm år 2001 (6) belyste ett antal för disciplinen viktiga frågor. Bland annat diskuterades en avgränsning av omvårdnad gentemot andra discipliner, liksom vilken distinktion som finns mellan omvårdnad och vård, vårdvetenskap och omvårdnadsvetenskap. Huvudbudskapet vad gäller avgränsningar var att mångfald och multidisciplinär forskning är av värde när det gäller kunskapsutveckling inom akademiska ämnen, framför allt unga sådana. Det aktuella kunskapsläget inom omvårdnadsvetenskapen, och vilka konsekvenser kunskapsbasen kan ha för omvårdnad i praktiken, ansågs som viktigt att nå konsensus kring. Det finns ett behov av att skilja mellan omvårdnadsvetenskap som akademiskt ämne och omvårdnadsvetenskap som grund för sjuksköterskans professionella yrkeskunnande. Omvårdnadsämnets utveckling var en annan fråga som belystes. Omvårdnadens kärna är ännu inte entydigt klargjord, och frågan ställdes om entydighet var önskvärd. Relationen och det mänskliga mötet var i fokus. För att utveckla kunskap inom omvårdnadsämnet finns ett behov att förstå (vetenskapliggöra) praktisk kunskap med hjälp av teorier, metoder och begrepp från andra discipliner. Oenighet rådde om specifika omvårdnadsteorier behövs för ämnets utveckling. Fortsatt forskning och dialog är nödvändig för att besvara denna fråga. Forskning för fortsatt utveckling av ämnet bör omfatta flera interventionsstudier och metaanalyser. Viktiga områden ansågs vara människans basala behov, patient, familj och vårdare. Även omvårdnadshandlingar vid hälsa och sjukdom, interaktion, organisation och ledarskap nämndes. För att den kliniska utbildningen ska anses akademisk krävs att tydliga målformuleringar görs för de olika ämnen som ingår i utbildningen. Kliniskt fokuserade seminarier, där studentens teoretiska kunskaper och praktiska färdigheter demonstreras och diskuteras, bör vara obligatoriska. Mer forskning behövs vad gäller handledarrollen. En fråga som kvarstår är hur den praktiska utbildningens djup, bredd och nivå ska identifieras. Slutligen togs frågan upp om hur de olika nivåerna i grund-, fortsättnings- och fördjupningsutbildning inom omvårdnadsämnet ska särskiljas. Det finns behov av att klargöra hur det vetenskapliga ämnet omvårdnad kan särskiljas från undervisningsämnet omvårdnad. Undervisningsämnet

ser olika ut vid olika högskolor, och det bygger på de idéer och föreställningar om både kärnområde och teorier om undervisning och lärande som finns vid respektive lärosäte.

GRUNDFORSKNING INOM OMVÅRDNAD – NY KUNSKAP OCH NYA IDÉER I rapporten från SSF , Grundforskning – Något för omvårdnad (7), definieras grundforskning som systematiskt och metodiskt sökande efter ny kunskap, utan någon förutbestämd nytta i sikte. Det unika för grundforskningen är att den utförs för sin egen skull med den vunna kunskapen som mål. Dessa kunskaper berikar givetvis omvårdnadsforskaren och disciplinen och är intressanta för samhället i stort, eftersom nya synsätt och kunskaper frambringas. Ett stort värde har de frågor som ställs, snarare än de svar som erhålls, eftersom frågeställningarna i sig tar fram eller genererar en ny väg för specifika forskningsområden. Grundforskningen kan ses som ett instrument för annan forskning eller för att ge idéer för nya forskningsprojekt. Inom omvårdnad kan grundforskningen handla om utveckling av begrepp, teorier och modeller genom teoretiska, filosofiska och empiriska studier. Grundforskningen omfattar studier om omvårdnadens kärna och centrala begrepp. Denna forskning genomförs dels i sitt vårdsammanhang, alltså i en specifik vårdsituation, dels kan den vara oberoende av vårdsammanhanget, men utgår då alltid från omvårdnadsperspektivet och syftar till att teoretisera detta. Även historisk omvårdnadsforskning hör till den här typen av inom disciplinen utförd grundforskning. Generella omvårdnadsbegrepp kan även användas för att man ska kunna förstå och utveckla specifika omvårdnadssituationer. Som exempel kan nämnas studier av människors upplevelser av kris eller chock i samband med en livshotande diagnos, etiska problem och hur man bemästrar sjukdom under specifika förhållanden. Grundforskning inom omvårdnad bedrivs även multidisciplinärt där de olika perspektiven på ett problemområde för omvårdnad undersöks. SSF :s rapport (7) belyser även fyra framtida områden för grundforskning inom omvårdnad: 1) utveckling av omvårdnadsfenomen som begrepp, 2) teoriutveckling, 3) en vetenskaplig problematisering av grundbegrepp och 4) en självreflektion av svensk omvårdnadsforskning för att avgränsa den egna disciplinen från andra discipliner.

TILLÄMPNING AV FORSKNINGSRESULTAT I februari 2002 anordnade SSF konferensen »Omvårdnad som akademiskt ämne i forskning, utbildning och patientnära verksamhet«. Inom ramen för en arbetande konferens diskuterade experter, panel och deltagare möjligheter och utmaningar i att tillämpa forskningsresultat om fenomenen ätande, långvarig smärta och svårläkande sår. Målsättningen med konferensen var att identifiera omvårdnadens kärna inom dessa tre områden. I konferensrapporten redovisas experternas synpunkter och panelens sammanfattning av sin utfrågning och den avslutande diskussionen (8).

Forskning om ätande Ätande är ett naturligt beteende och behov som kan beskrivas som en aktivitet eller en process. Ätande omfattar fysiska, psykiska, sociala, etiska och kulturella dimensioner. I rapporten (8) redovisas ett 50-tal vetenskapliga studier och tio svenska doktorsavhandlingar som behandlar ätande inom många olika områden och sett ur olika synvinklar. Forskning finns om ätande i unga år, mat och ätande i högre åldrar, gemensamt ätande, intag av mat, sväljning och energitillgång, bedömning av ätproblem och behandling, interaktion och ätande samt ätandet vid livets slut. Kunskap som behöver tillämpas i omvårdnadsarbetet finns om hur problem i samband med ätande kan upptäckas, bedömas och åtgärdas. Ökade insatser behövs i form av stöd och utbildning till personal som ska hjälpa individen i samband med ätande. Under konferensen framkom också behov av mer forskning om bl.a. prevention av ätproblem, etiska aspekter i samband med ätproblem, nya metoder för att behandla och åtgärda ätproblem samt forskning om hälsoekonomiska aspekter av olika åtgärder. Forskning om långvarig smärta Långvarig smärta definierades av experterna inom området som smärta som varat i mer än cirka tre till sex månader (8). Bakomliggande orsaker till långvarig smärta kan vara reumatisk sjukdom, tumörsjukdom, resttillstånd efter olyckshändelse, olika neurologiska sjukdomar m.m. Forskning finns om prevalens och lokalisation av smärta, livskvalitet och smärta, patientupplevelser vid långvarig smärta samt om sjuksköterskans roll i behandlingen av individer med långvarig smärta. I rapporten redovisas ett

tjugotal studier samt fyra svenska doktorsavhandlingar inom området. Även inom detta område är omvårdnadens kärna svår att identifiera. Det betonas att långvarig smärta är ett mångdimensionellt problem som kräver multiprofessionellt samarbete. I detta samarbete har sjuksköterskan en viktig roll genom att bedöma och analysera smärtan, utföra och utvärdera behandlingsåtgärder, stödja individens förmåga till egenkontroll, leda patientundervisning samt identifiera preventiva åtgärder. Framtida forskning behövs bl.a. rörande patienters upplevelse av att leva med långvarig smärta, utvärdering av sjuksköterskans roll i smärtteamet samt utvärdering av nya behandlingsmetoder såväl medicinska som komplementära.

Forskning om svårläkande sår Under konferensen diskuterades vilket begrepp som bör användas för »svårläkande« sår. Experterna och panelen var eniga om att den tidigare benämningen kroniska sår har en negativ prognostisk klang och därför inte bör användas. Svårläkande sår eller långsamläkande sår speglar verkligheten bättre, eftersom de flesta sår går till läkning med modern sårbehandling. Vanliga former av svårläkande sår är trycksår och bensår. Inom detta område förekommer ofta tvärvetenskapliga forskningsprojekt. Mycket forskning finns om sårläkningens fysiologi och patofysiologi samt olika behandlingsmetoder och åtgärder för att läka sår. I rapporten refereras ett trettiotal studier inom området. Forskningsresultat visar entydigt att svårläkande sår påverkar en individs livskvalitet negativt. Omvårdnad av individer med svårläkande sår är mycket komplext, och vad som är omvårdnad går inte att särskilja från andra områden så som medicin, sjukgymnastik och arbetsterapi. Under konferensen betonades värdet av att utveckla och använda lokala riktlinjer och vårdprogram. Det rekommenderades att sårcentrum borde organiseras med tvärprofessionella grupper. Vidare framfördes behov av specialistsjuksköterskor inom området, som fungerar som samordnare eller »pusselläggare« av vården av individer med svårläkande sår. Omvårdnad vid stroke SSF har i olika sammanhang tagit initiativ till och stött projekt i syfte att göra systematiska litteraturstudier. År 2005 kom rapporten Omvårdnad vid stroke (9) som både är en kunskapsöversikt som inkluderar cirka 200 vetenskapliga artiklar men som också sammanställer 782 sjuksköterskors erfarenheter av att möta personer med stroke. I rapporten presenteras evidensbaserade omvårdnadsåtgärder både i den akuta och den rehabiliterande fasen. Information och undervisning är effektiva omvårdnadsåtgärder som hjälper personer som genomgått stroke och deras närstående att hantera sin livssituation. Det är angeläget att både den drabbade personen och närstående erbjuds stöd och information under lång tid.

Framtida utveckling Omvårdnadsforskningen kommer sannolikt att ha en fortsatt gynnsam utveckling i Sverige. Med ett ökat antal disputerade sjuksköterskor ökar tillgången till forskningshandledare och allt fler sjuksköterskor blir engagerade i forskning. Av stor betydelse för en positiv utveckling är, förutom tillgången till handledare, tillgången till forskningsstöd i form av projektmedel, tjänster m.m.

Vetenskapsrådet har ett nationellt ansvar för att utveckla svensk grundforskning och forskningsinformation. Vetenskapsrådet prioriterar och finansierar grundforskning av högsta vetenskapliga kvalitet inom samtliga vetenskapsområden. Vetenskapsrådet har gjort en kartläggning av prioriterade satsningar på vårdvetenskaplig forskning under åren 2001–2004 (10). I rapporten påpekas att det inte finns någon enhetlig definition på vad som räknas som det vårdvetenskapliga forskningsområdet. Det råder dock konsensus om att vårdvetenskap behandlar frågeställningar om vård och omsorg i förbindelse med människors hälsa och ohälsa. Vårdvetenskap omfattar ämnena arbetsterapi, omvårdnad och sjukgymnastik. Inom vårdvetenskaplig forskning används både kvantitativa och kvalitativa metoder. Resultatet av kartläggningen visar att hälften av projektbidragen har gått till personer verksamma inom arbetsterapi, omvårdnad eller sjukgymnastik. Det vanligaste forskningsområdet som fått stöd har varit forskning om olika åtgärder i vården. Renodlade studier med kvantitativ ansats har fått 55 procent av medlen jämfört med kvalitativa studier som enbart har fått 15 procent av de utdelade medlen. I rapporten diskuteras framtidens finansiering av vårdvetenskaplig forskning. Det betonas att finansieringsfrågan är mycket viktig för framtida utveckling av forskningsområdet. Vetenskapsrådet anser att det även fortsättningsvis finns behov av prioriterade satsningar på vårdvetenskaplig forskning. w w w .vr.se

Exempel på några anslagsgivare som ger forskningsmedel till omvårdnadsforskning:

Riksbankens Jubileumsfond ( RJ) är en stiftelse som har till uppgift att stödja vetenskaplig forskning genom att dela ut projektanslag till enskilda forskare eller forskargrupper. w w w .rj.se KK -stiftelsen

stöder uppbyggnad av forskningsmiljöer vid nya universitet och högskolor som ger sådan kunskap och kompetens som näringslivet långsiktigt behöver för att öka sin konkurrenskraft. Särskilda satsningar görs på IT i hälso- och sjukvården. w w w .kks.se

Cancerfonden är en ideell organisation som samlar in och fördelar pengar till cancerforskning och utvecklingsprojekt som bidrar till förbättringar inom vård och behandling. w w w .cancerfonden.se Barncancerfonden är en ideell organisation som ger stöd till forskning och utvecklingsarbete kring cancer hos barn. w w w .barncancerfonden.se Reumatikerförbundet stöder forskning om vård och behandling i samband med reumatiska sjukdomar. w w w .reumatikerforbundet.org Svensk sjuksköterskeförening ( SSF ) har under lång tid byggt upp ett fondkapital genom donationer och gåvor. Varje år delas avkastningen ut i form av stipendier och bidrag till SSF :s medlemmar. SSF utlyser även årligen två stipendier till yngre doktorander. w w w .sw enurse.se Det finns många möjligheter att få ekonomiskt stöd till omvårdnadsforskning. Det är inte alltid bristen på pengar som utgör ett problem. Bristen på forskningshandledare begränsar dock vilka forskningsprojekt som är möjliga att genomföra.

Referenser till kapitel 3 1. Kihlgren M, Johansson G, Engström B, Ekman S-L. Sjuksköterskan, ledande och ledare inom omv årdnad. Lund: Studentlitteratur; 2000. 2. Teorier och metoder i omv årdnadsforskning. Rapport från en arbetsgrupp. Stockholm: MF R (Medicinska forskningsrådet); 1982. 3. Hey man I. Gånge hatt till … O mv årdnadsforskningens framv äxt i Sv erige – Sjuksköterskors av handlingar 1974–1991. Göteborg: Daidalos; 1995. 4. Rooke L. O mv årdnadsforskning – A nv ändning av forskningsresultat. Lund: Studentlitteratur; 1997. 5. C ullum N. Identification and analy sis of randomised controlled trials in nursing: A preliminary study . Q uality in Health C are 1997;6(1):2-6. 6. Sv ensk sjuksköterskeförening. O mv årdnad som akademiskt ämne. Stockholm: SSF ; 2001. 7. Sv ensk sjuksköterskeförening. Grundforskning – Något för omv årdnad. Stockholm: SSF ; 2002. 8. Sv ensk sjuksköterskeförening. O mv årdnad som akademiskt ämne i forskning, utbildning och patientnära v erksamhet. Stockholm: SSF ; 2002. 9. Sv ensk sjuksköteskeförening. O mv årdnad v id stroke. State of the art. Stockholm: Gothia; 2005. 10. V etenskapsrådet. V årdv etenskap i tiden – En kartläggning av V etenskapsrådets satsning under åren 2001–2004. V etenskapsrådets rapportserie 3; 2006.

4 Vetenskapens kännetecken Detta kapitel vill ge en kort allmän introduktion till vad som kännetecknar vetenskap . Vi tror att du som läsare kan ha nytta av en kort översikt och sammanfattning innan vi går in på bokens egentliga innehåll. Kapitlet avser inte att ersätta annan och mer uttömmande litteratur i ämnet, och vi har gett förslag på sådan litteratur i slutet av kapitlet. Vetenskap kan definieras både som ett förhållningssätt och ett sätt att arbeta. Det vetenskapliga förhållningssättet kännetecknas av objektivitet, systematik och kritiskt tänkande. Det vetenskapliga arbetssättet kan genomföras med kvantitativ och kvalitativ ansats (1). När det gäller båda ansatserna är systematiken i hur data inhämtas, organiseras och bearbetas något mycket centralt. Systematik innebär att arbeta utifrån en vetenskaplig metod. Den vetenskapliga metoden består i en strategi för att ta fram kunskap om oss själva och den värld vi lever vi. I den kvantitativa ansatsen betonas att den kunskap som erhålls bör vara allmängiltig och inte begränsas till vissa speciella förhållanden. En vetenskaplig undersökning ska vara reproducerbar och kunna upprepas av andra forskare. Den kvalitativa ansatsen inom omvårdnadsforskning strävar efter att beskriva, förstå, förklara samt tolka. Förhållningssättet är förutsättningslöst, forskaren försöker möta situationen som om den alltid vore ny och strävar efter en helhetsförståelse av en unik situation. Båda dessa ansatser kan leda såväl till att teorier testas som till att nya begrepp och teorier utvecklas. (Läs mer om vetenskapliga ansatser längre fram i kapitlet på s. 37.)

Vetenskapligt arbetssätt – forskningsprocessen De flesta studier inom omvårdnadsforskning brukar starta med en klinisk frågeställning som ska besvaras. Det vetenskapliga arbetssättet kan beskrivas som en systematisk process som leder fram till att frågeställningarna besvaras. På så sätt fås ny kunskap som kan leda till ny teoribildning eller kunskap som förstärker redan existerande teorier. Den kliniska frågeställningen måste tydliggöras och göras forskningsbar. Att formulera en forskningsfråga är en process. Sällan är det den första frågan som dyker upp som väljs ut. Ofta handlar processen om en längre tids funderande för att utveckla och finslipa frågeställningen.

PROBLEMFORMULERING Problemformulering är utgångspunkten i forskningsprocessen. Problemformuleringen motiverar varför det är viktigt att studien görs. I detta första skede diskuterar forskaren på vilket sätt studiens resultat förväntas bidra till att öka kunskapen inom ett område samt hur denna kunskap eventuellt ska tillämpas kliniskt. En litteraturgenomgång av studier om hudbiverkningar vid strålbehandling visade att patienterna fick tilltagande biverkningar under och efter avslutad strålbehandling. Frågan som ställdes var vilka omvårdnadsåtgärder som var lämpliga att använda för att minska biverkningarna. Utifrån denna problemidentifiering designades en randomiserad experimentell studie för att utvärdera effekten av två olika omvårdnadsåtgärder. (Läs mer i kapitel 5.)

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR Syftet med ett forskningsprojekt formuleras vanligen i termer av att beskriva, förstå, förklara eller jämföra. Ur syftet härleds ofta konkreta frågeställningar som ska besvaras inom projektets ramar. En frågeställning har alltid en interrogativ, frågande form (Om …?, I vilken utsträckning …?). En hypotes är ett preliminärt svar på frågeställningen, formulerat som ett påstående. Problemformuleringen leder ofta till en eller flera frågeställningar. En »bra« forskningsfråga (frågeställning) kännetecknas av att vara kort, koncis, specifik och den uttalar tydligt en relation mellan en eller flera variabler. Forskningsfrågan har stort inflytande på alla aspekter av forskningsprocessen. Efter det att frågan ställts, läggs hela undersökningen upp för att förhoppningsvis ge svar på denna. Frågeställningen styr valet av metod och analys. Den kan ses som den röda tråden som genomsyrar hela undersökningen. (Läs mer i kapitel 5.)

GENOMGÅNG AV LITTERATUR Vetenskaplig litteratur finns i många former, alla med specifika karakteristika som kan hjälpa till att belysa vad som har gjorts tidigare inom ett visst forskningsområde. Inom omvårdnadsforskning finns vetenskapliga tidskrifter, böcker, rapporter, avhandlingar och konferenssammanfattningar. Med litteraturgenomgång menas en systematisk ansats att hitta publicerad information som ska ingå i undersökningen. En genomgång av litteraturen kan ses som en kritisk och viktig del av forskningsstudien. Det vanligaste sättet att genomföra en litteratursökning är att söka med hjälp av speciella ämnesord och nyckelord i olika databaser. (Läs mer i kapitel 5.)

HYPOTES Den deduktiva metoden startar med att hypoteser formuleras. En hypotes är ett antagande om förhållanden mellan två eller flera variabler. Hypoteser formuleras ofta i experimentella studier där effekter av t.ex. olika situationer studeras. I dessa studier fördelas deltagarna slumpmässigt till en eller flera grupper som får en intervention, respektive till en grupp som fungerar som kontrollgrupp. Ett exempel: I en studie som testar effekten av salva på strålskadad hud vid behandling av patienter med cancer, lottas hälften av patienterna till att få behandling med salva och den andra hälften till att inte behandlas med salva. Effekten av att använda salva undersöks genom att man bedömer hudbiverkningar på samtliga patienter. Forskaren ställer upp två hypoteser. Nollhypotesen är att salva inte minskar hudbiverkningarna. Mothypotesen är ett antagande om att salva minskar hudbiverkningar vid strålbehandling. Vid kvalitativa studier används ofta en induktiv ansats. Denna innebär att forskaren förutsättningslöst samlar in fakta från sitt problemområde och därefter försöker utveckla nya begrepp eller teorier. Forskare utgår då från sina observationer vilka sedan sammanförs till allmänna principer eller teorier. Genom att intervjua personer om hur de upplever att få cytostatikabehandling kan resultaten leda till att nya modeller för omvårdnad utvecklas. (Läs mer i kapitel 6.)

DESIGN Verkligheten kan studeras utifrån olika perspektiv, och det finns många olika metoder för forskaren att välja mellan. Olika antaganden om kunskap ligger till grund för den kvantitativa och den kvalitativa forskningsansatsen. Ett paradigm är ett normsystem som för tillfället gäller inom ett visst forskningsfält. Vilken forskningsansats som väljs beror på forskningsfrågan (2). Vid val av metod bör forskaren ta ställning till vilka filosofiska grunder metoden baseras på. Positivism är ett paradigm som används inom både naturvetenskap och vårdvetenskap. Det positivistiska angreppssättet försöker hitta det allmängiltiga och generella. Vetenskapens uppgift är att påvisa objektiva fakta som »det är« och inte »hur det bör vara«. Hermeneutik, som är en tolkningslära med rötter i bibeltolkning, kan vara en framkomlig väg i vissa typer av forskningsfrågor. Hermeneutiken har växt sig stark inom omvårdnadsforskningen som en reaktion mot den positivistiska forskningstraditionen. I hermeneutiken försöker forskaren sätta sig in i den undersöktas situation och se världen utifrån hans eller hennes perspektiv. I senare tids hermeneutik betonas förståelsen av texten i sig själv och inte vad författaren till texten egentligen menar. Forskaren gör tolkningar av innebörder i texter, symboler och handlingar. Val av design och datainsamlingsmetoder görs tidigt i forskningsprocessen. Vilket perspektiv som väljs beror på: • vilken forskningsfråga som ska studeras • forskarens egen kunskapssyn • forskarens skolning och erfarenheter • de resurser och det stöd som finns för att kunna genomföra studien. I en studie med kvantitativ ansats kan forskaren utgå från befintliga teorier och principer för att sätta in forskningsprojektet i sitt sammanhang. Utifrån den teoretiska ansatsen formuleras ett antal frågeställningar och ibland prövningsbara hypoteser (hypotetisk deduktiv ansats). Forskarens roll är att förhålla sig objektiv till deltagarna och från ett utifrånperspektiv genomföra mätningar med standardiserade instrument. Studier med kvantitativ ansats kan också göras utan teoretisk grund i syfte att kartlägga ett

outforskat område. I en studie med kvalitativ ansats undersöker forskaren t.ex. fenomen i verkligheten, och resultaten sammanförs till en allmän modell eller teori. På detta sätt kan forskaren systematisera kunskap om ett fenomen genom att beskriva eller utforska fenomenets egenskaper. Forskarens roll är att se sig själv och deltagarna som subjekt som påverkar datainsamling. (Se figur 4.1)

METOD I denna fas av forskningsprocessen görs val av undersökningens design och här tas ställning till urvalsmetoder, datainsamlingsmetoder, genomförandet av datainsamling och analysmetoder. Här görs också etiska överväganden. I en kvalitativ studie bör forskaren även ta ställning till sin förförståelse. Med förförståelse avses den kunskap som forskaren besitter inom det område där forskningen ska genomföras. (Läs mer i kapitel 6 och 7.)

ANALYS Valet av frågeställning och metod (se ovan) avgör vilka analysmetoder som väljs. I en studie med kvantitativ ansats innebär det att data oftast är i numerisk form, vilket betyder att forskaren här specificerar vilka statistiska analyser som ska genomföras. Den kvantitativa analysen kan vara beskrivande, förutsägande och förklarande. I en studie med kvalitativ ansats avgör forskarens perspektiv hur bearbetning och tolkning ska genomföras. Om forskarens perspektiv förändras under studiens gång förändras även tolkningen. Beslut fattas i analysfasen om hur data ska bearbetas och analyseras (3). I kvalitativ forskning kan dataanalysen syfta till att beskriva, förstå, förklara och tolka (4).

RESULTAT I denna fas bearbetas, analyseras och sammanställs data. Resultaten ska presenteras på ett precist och logiskt sätt. Läsaren ska kunna avgöra om resultaten som presenteras i en undersökning besvarar frågeställningarna på ett detaljerat och komplett sätt. I en kvantitativ resultatredovisning presenteras de gjorda statistiska beräkningarna. Resultaten presenteras oftast i tabeller och figurer med en förklarande text. I en kvalitativ resultatredovisning presenteras beskrivande utsagor (rådata) från informanter i form av citat. För vissa kvalitativa ansatser presenterar forskaren även sin tolkning av rådata och drar slutsatser.

DISKUSSION Resultaten diskuteras i förhållande till den uppsatta forskningsfrågan och aktuell kunskap inom området. Vidare diskuteras möjliga metodologiska brister i studien. Undersökningens eventuella svagheter eller begränsningar (metodkritik) bör identifieras och diskuteras. En bortfallsanalys kan också finnas med i diskussionen. En balanserad diskussion är objektiv och jämförelser görs av likheter med och skillnader mot tidigare forskningsresultat inom området. Slutligen bör även den eventuella teoretiska referensramen som studien vilar på diskuteras. I kvalitativ forskning är det vanligt att forskaren reflekterar över sin personliga påverkan under datainsamlings- och tolkningsfasen, svårigheter under arbetets gång samt professionell och personlig utveckling som har inträffat under studiens gång.

SLUTSATS De konklusioner som presenteras i en undersökning ska bygga på resultaten och diskussionen. Slutsatsen av en studie bör dras efter det att studiens styrkor har vägts mot dess svagheter. Det anses som etiskt oförsvarbart av forskare att presentera dåligt underbyggda konklusioner. Slutsatser kan också dras om resultatens betydelse för klinisk praxis och förslag ges om vidare forskning.

Vetenskapliga ansatser KVANTITATIV ANSATS Kvantitativ forskning utgår från accepterade teorier och principer baserade på objektivitet och neutralitet som referensram – ett hypotetiskt deduktivt tänkande (3). I denna typ av forskningsansats är forskaren objektiv och håller distans till studieobjektet för att i möjligaste mån undvika att förutfattade meningar (bias) påverkar resultaten. Forskaren formulerar frågeställningar, har en uppfattning om vilket resultat som kommer att uppnås och testar detta. I den kvantitativa ansatsen kontrollerar forskaren det teoretiska ramverket, urvalsramen och strukturen på undersökningen. Kvantitativa studier strävar efter att ordna och klassificera, se samband, förutsäga och förklara. Den kvantitativa forskningsansatsen bygger på ett historiskt ideal om att verkligheten kan studeras förutsättningslöst och objektivt. Arbetet inleds med att forskaren i problemformuleringsfasen formulerar frågeställningar och bestämmer hur studien ska läggas upp (design). Datainsamling kan ske med hjälp av olika mätmetoder som journalgranskning, provtagningar, frågeformulär, tester, skalor, intervjuer och observationer. Egenskaperna (variablerna) som ska studeras kvantifieras för att möjliggöra statistisk bearbetning. För att resultaten ska kunna generaliseras måste mätmetoden ha god reliabilitet och validitet. Reliabiliteten uttrycks bl.a. som graden av överensstämmelse mellan mätningar med samma mätinstrument vid olika tillfällen. Hög reliabilitet tyder på hög mätsäkerhet. Validiteten avser ett mätinstruments förmåga att mäta det som ska mätas. (Läs mer om reliabilitet och validitet i kapitel 6.) Kvantitativa variabler kan redovisas bl.a. i antal, procent, medelvärde och median samt ordnas i stigande och fallande serier för statistisk bearbetning och analys. Resultat presenteras ofta i tabeller, figurer eller diagram. En teori om stress, som ett exempel, kan användas för att förstå och förklara relationen mellan stress och ohälsa. En allmän teori används då för att dra slutsatser om enskilda händelser. En risk med denna typ av ansats kan vara att forskaren alltför kategoriskt anser att det bästa sättet att studera världen är att vara objektiv och exakt, och att han eller hon då försummar att reflektera över den egna subjektiva upplevelsen av omvärlden och dess påverkan i forskningsprocessen.

KVALITATIV ANSATS Induktivt tänkande präglar den kvalitativa ansatsen som har rötter inom filosofi, historia och antropologi. Ansatsen fokuserar på att tolka och skapa mening och förståelse i människans subjektiva upplevelse av omvärlden. Inom kvalitativ forskning betonas förståelse av människans upplevelser av t.ex. ett fenomen i sitt sammanhang (2). Vidare måste forskaren förstå att den specifika kulturen och dess värderingar blir en viktig del att studera och analysera i forskningsprocessen. Forskaren är inte skild från det fenomen som studeras, utan forskarens och övriga deltagares uppfattningar kan påverka resultatet av undersökningen. Kvalitativ forskning strävar inte efter att kvantifiera och använder vanligtvis inte statistik eller numeriska värden för att redovisa resultat. Forskare som använder kvalitativ ansats kan börja sin datainsamling och analys samtidigt. Då forskaren under den inledande fasen upptäcker ett oväntat fynd eller mönster, växer och utvecklas frågeställningen. Nya intervjupersoner som kan tänkas ha kunskap om fenomenet kan då inkluderas i studien. Detta förfaringssätt kan upprepas tills så kallad datamättnad har uppnåtts. I en studie med det övergripande syftet att belysa ätsvårigheter hos patienter med stroke (slaganfall), samt att utveckla metoder för att bedöma och minska dessa svårigheter, användes fallstudier (intervjuer och observationer) för att beskriva fenomenet i sitt sammanhang. I nästa steg användes resultatet från fallstudien för att utveckla en intervjuguide. För att utveckla ny och djupare kunskap genomfördes därefter intervjuer med patienter samt friska äldre personer. Efter en beskrivning av ätprocessen, upplevelsen av att äta samt oral funktion utvecklades sedan ett bedömningsinstrument för ätsvårigheter och även förslag på individuella interventioner som sjuksköterskan kunde använda för att minska ätproblemen. De individuella interventionerna utvecklades utifrån en testmåltid, där hänsyn togs till patientens personliga önskemål och erfarenheter (5). Genom att använda den kvalitativa ansatsen erhölls en helhetsbild av ätsvårigheter hos patienter med stroke. Av exemplet framgår att ett rigoröst analysförfarande är mycket viktigt inom kvalitativ forskning eftersom verkligheten är komplex. Helheten kan inte förstås genom att man enbart analyserar delarna. Den kvalitativa forskningsansatsen inleds, precis som vid den kvantitativa ansatsen, med att forskaren i

problemformuleringsfasen formulerar frågeställningar och bestämmer hur studien ska läggas upp (design). Målet i kvalitativ forskning kan vara att utveckla begrepp som hjälper oss förstå sociala fenomen i deras naturliga miljö. På ett systematiskt sätt synliggörs upplevelser, meningar och betydelser som ett fenomen kan ha för alla involverade. Forskaren arbetar utifrån ett teoretiskt ramverk för att strukturera datainsamling och analys. Datainsamling i form av intervjuer är vanligt. Intervjuerna skrivs ut (transkriberas) ordagrant och kategoriseras. Enstaka ord och utsagor analyseras och resultatet presenteras i löpande text. Forskaren använder ett induktivt arbetssätt, vilket innebär att data sammanförs till allmänna principer som kan leda till utveckling av en teori om ett fenomen.

ATT VÄLJA ANSATS Det existerar sedan länge en debatt mellan företrädare för de två olika metoderna om vilken som är den »bästa« ansatsen att använda inom omvårdnadsforskning. De bägge metoderna har sina rötter i olika traditioner vad gäller människosyn och kunskapssyn. Positivismen, som ligger till grund för den kvantitativa ansatsen, baseras på synen att verkligheten existerar utanför och fritt från individen. Det paradigm som styr den kvalitativa ansatsen hävdar att verkligheten är socialt konstruerad och beroende av individen (2). I dag råder en stor enighet om att det är forskningsfrågan som måste styra valet av metod, och att de båda forskningstraditionerna kompletterar varandra inom omvårdnadsforskningen.

Varken kvantitativ eller kvalitativ forskning är förutsättningslös. Forskare har som alla människor olika kunskap, värderingar och referensramar. Forskarens roll inom kvantitativ forskning är att förhålla sig objektiv till deltagarna och med ett utifrånperspektiv genomföra mätningar med standardiserade

instrument. I verkligheten är det nog så att alla forskare måste se sig själva som en potentiell risk för att påverka resultaten, och att ett helt objektivt förhållningssätt är omöjligt. I en studie med kvalitativ ansats är forskarens roll att se sig själv och deltagarna som subjekt som påverkar datainsamlingen. Kvantitativa och kvalitativa studier skiljer sig mer eller mindre åt beträffande undersökningsgruppens storlek och forskarens förhållningssätt. (Se figur 4.1.) I figur 4.1 beskrivs förenklat forskarens förhållningssätt, dvs. forskarens roll, satt i relation till antalet deltagare i en studie. I en stor enkätundersökning har forskaren inte möjlighet att personligen möta deltagaren. Vid en intervjuundersökning med få deltagare möter forskaren varje deltagare i en samtalsliknande situation. Observationer och fallstudier sker oftast med kvalitativ ansats, men de kan också göras med kvantitativ ansats.

ATT KOMBINERA KVALITATIV OCH KVANTITATIV ANSATS Av olika skäl använder forskare ibland båda forskningsansatserna för att få olika typer av information om ett fenomen. Fördelen är att det specifika fenomenet kan belysas ur olika synvinklar. Ett upplägg vid användning av bägge metoderna inom omvårdnadsforskning är att först göra ostrukturerade intervjuer med ett antal patienter för att kartlägga ett fenomen. Dessa intervjuer ger sedan i sin tur underlag för att man ska kunna utveckla en hypotes eller ett frågeformulär med avsikten att därefter kunna undersöka en större grupp patienter. I en studie med syftet att förstå hur patienter som har perifert betingad yrsel upplever sin situation intervjuades tio personer om sina upplevelser (6). Resultatet från den kvalitativa studien gav forskaren ny kunskap om hur det var att leva med yrsel. Dessa data gav sedan underlag för valet av lämpliga frågeformulär för att undersöka eventuella samband mellan livskvalitet, medicinska data samt copingförmåga (7). Resultatet från en studie med en kvalitativ ansats kan alltså leda till nya hypoteser eller frågeställningar som undersöks med hjälp av kvantitativ metod. Samma fenomen (att leva med yrsel) undersöktes således både med kvalitativ och kvantitativ ansats. På motsvarande sätt kan resultatet från en kvantitativ undersökning ge upphov till nya frågor som sedan studeras med kvalitativ ansats.

TRIANGULERING Med hjälp av triangulering undersöker forskaren samma fenomen i en studie på olika sätt eller ur olika synvinklar (8). Att använda triangulering skiljer sig något från arbetssättet att kombinera metoder (se ovan). Triangulering kan göras med avseende på forskare, data, teorier eller metoder. Forskartriangulering innebär att flera forskare är involverade i datainsamling och analys i samma studie. I datatriangulering använder forskaren flera olika grupper, situationer och tidpunkter för att samla data. Teoritriangulering innebär att man använder flera olika teoretiska perspektiv för att undersöka ett fenomen. Den vanligaste trianguleringen innefattar metoder, och detta innebär då att man använder både den kvantitativa och den kvalitativa ansatsen för att belysa ett fenomen. Triangulering mellan metoder används också för att styrka resultaten. Ett exempel kan vara att man konstruerar ett frågeformulär, för att sedan genom intervju av en grupp deltagare utveckla och styrka innehållet i frågeformuläret. Det finns de som menar att en studie stärks och förbättras genom att båda metoderna används.

SKILLNADER MELLAN KVALITATIV OCH KVANTITATIV FORSKNINGSANSATS Den som kritiskt granskar en kvantitativ eller kvalitativ undersökning bör tänka på att bedöma varje studie utifrån dess förutsättningar. Några viktiga skillnader mellan de olika ansatserna presenteras i tabell 4.1.

Olika typer av dokument

Forskningsprocessen är inte avslutad förrän en skriftlig rapport om undersökningen är författad och publicerad. Genom att rapportera, presentera och diskutera forskningsresultat når forskaren förhoppningsvis användarna. Utan detta steg i processen är det inte stor mening att genomföra ett forskningsprojekt. Att lära sig förstå hur en forskningsrapport eller artikel är strukturerad underlättar vid läsning och kritisk granskning av denna typ av litteratur. Det finns olika typer av dokument där forskningsresultat presenteras: den vetenskapliga tidskriftsartikeln, avhandlingen, forskningsrapporten, utbildningsrapporten och den populärvetenskapliga artikeln (9).

DEN VETENSKAPLIGA TIDSKRIFTSARTIKELN Den vetenskapliga tidskriftsartikeln kännetecknas av primärpublicering av originalarbete och tillgänglighet, av en tillförlitlig och enhetlig presentation samt kritisk granskning utförd av experter inom forskningsområdet. • Primärpublicering innebär att resultatet av forskningsarbetet redovisas för första gången i en vetenskaplig tidskriftsartikel. Tidskriften får ensamrätten till arbetet, och detta kan inte publiceras i någon annan tidskrift eller bok utan tillstånd. • Tillgänglighet innebär att artikeln blir tillgänglig för andra forskare och intresserade läsare genom att den kan hittas i olika databaser (se kapitel 5). • Tillförlitlig och enhetlig presentation innebär att artikeln ska ha en vedertagen form och struktur. Den vetenskapliga artikeln disponeras ofta i inledning eller bakgrund, syfte, metod, resultat och diskussion (se s. 43). • Kritisk granskning av artikeln ska ske före publicering. Det är inte forskaren själv som avgör om artikeln ska publiceras. Alla vetenskapliga tidskrifter använder vetenskapliga granskare (eng. referee eller reviewer) som rekommenderar eller avråder från publicering. Det vanligaste är att minst två oberoende experter granskar det insända arbetets innehåll och kvalitet. Nedan ges några exempel på vetenskapliga tidskrifter inom vårdområdet: • Journal of Advanced Nursing (omvårdnadsforskning). • Scandinavian Journal of Caring Sciences (nordisk tidskrift för vårdforskning). • Vård i Norden (nordisk tidskrift för vårdforskning). • Lancet (medicinsk forskning). Observera att Läkartidningen och Vårdfacket är fackliga tidskrifter och inte räknas som vetenskapliga tidskrifter.

AVHANDLINGEN Det finns två olika typer av avhandlingar, sammanläggningsavhandling och monografi. En sammanläggningsavhandling består av ett antal vetenskapliga tidskriftsartiklar som binds samman av en ramberättelse. Monografin utgörs av en bok som ges ut av en fakultet. Den publiceras i samband med disputationen och är inte tidigare granskad av oberoende experter. Monografin liknar till formen en forskningsrapport.

FORSKNINGSRAPPORTEN En forskningsinstitution kan ge ut egna rapporter som i form och struktur liknar den vetenskapliga artikeln. Skillnaderna är främst att: • rapporten oftast enbart har nationell spridning • forskaren själv tillsammans med institutionen avgör publicering • rapporten vanligtvis inte utsätts för kritisk granskning av oberoende experter före publicering • rapporten publiceras snabbare jämfört med den vetenskapliga artikeln. Nackdelen med forskningsrapporter är att de inte har genomgått en granskning av oberoende experter. Forskningsrapporter publiceras oftast i nationella sammanhang och de är därför inte lätt

tillgängliga för internationella forskare.

UTBILDNINGSRAPPORTEN I dag produceras många uppsatser av studerande på sjuksköterskeprogrammet och magisterutbildningar i omvårdnad. Många utbildningsrapporter innehåller uppsatser av mycket hög kvalitet, men det finns också uppsatser som är behäftade med stora brister. I en systematisk litteraturstudie bör inte utbildningsrapporter inkluderas. De är ursprungligen gjorda i utbildande syfte och har därför ett begränsat användningsområde.

DEN POPULÄRVETENSKAPLIGA ARTIKELN I den populärvetenskapliga tidskriften är det forskaren själv eller en journalist som sammanfattar och ger en kort beskrivning av en eller flera vetenskapliga artiklar eller forskningsrapporter. Genom den populärvetenskapliga tidskriften når forskaren ut med forskningsresultat till allmänheten. Populärvetenskapliga artiklar kan inte ingå i systematiska litteraturstudier.

Den vetenskapliga tidskriftsartikelns uppbyggnad En empirisk studie följer forskningsprocessens olika steg. Den redovisas i en vetenskaplig tidskriftsartikel under följande rubriker: titel, sammanfattning, inledning eller bakgrund, syfte, metod, resultat, diskussion, referenser (10). En systematisk litteraturstudie redovisas på liknande sätt, men metoddelen har andra underrubriker, t.ex. sökstrategi (databaser), val av litteratur, värdering av litteratur samt analys av litteratur. Titel: Titeln ska spegla arbetets innehåll och vara kortfattad. Sammanfattning (abstract): Sammanfattningen är avsedd som en kort beskrivning av arbetet och den ska innehålla syfte, metod, resultat och konklusion. Här anges också några nyckelord ( key words) som speglar arbetets innehåll. Inledning (introduction): I inledningen motiveras ämnesvalet och här tas forskarens eventuella erfarenheter av problemet eller den valda patientgruppen upp. Detta avsnitt ingår vanligtvis i bakgrunden (se nedan) och behöver inte ligga som en egen rubrik. Bakgrund (background, conceptual framework): Bakgrunden ska innehålla en litteraturgenomgång och beskriva centrala begrepp eller teorier. Avsnittet avslutas med en problemformulering. I bakgrunden förklaras betydelsen av att studien görs samt dess relevans. Här förtydligas också vem eller vilka som har skrivit vad. Återgivandet av tidigare forskningsresultat bör åtföljas av en eller flera referenser. Om ingen referens anges, uppfattas det av läsaren som att stycket innehåller författarnas egna åsikter. Syfte (purpose, aim) och frågeställningar: Syftet som den aktuella studien avser att uppfylla anges i en att-sats. Utifrån syftet preciseras studiens frågeställningar och eventuella hypoteser. Syftet och frågeställningarna ska hänga ihop och formuleras noggrant eftersom dessa har en central roll för den valda metoden. Det ska alltid finnas minst en frågeställning, men hypoteser förekommer mer sällan. Metod (methods and materials): Metodavsnittet kan se olika ut beroende på studiens design och datainsamlingsmetoder. Avsnittet bör ha följande underrubriker: urval ( sample ), mätmetoder ( measurements), datainsamling ( data collection eller procedure ), dataanalys ( data analysis) och etiska överväganden ( ethical considerations). Resultat (results, findings): I resultatavsnittet presenteras studiens resultat. Resultaten ska presenteras så entydigt som möjligt. Det kan vara lämpligt att låta frågeställningarna framgå som rubriker i resultatredovisningen. Resultat kan presenteras i löpande text, i tabeller och med hjälp av figurer. Om tabeller och figurer används måste dessa förses med rubriker som beskriver deras innehåll. Observera att en tabellrubrik placeras över tabellen och en figurtext under figuren. Diskussion (discussion): Detta avsnitt inleds vanligen med att de viktigaste resultaten diskuteras. Därefter ska resultaten diskuteras i relation till syftet och till den litteraturgenomgång som har beskrivits i avsnittet om bakgrunden. Diskussionen bör också innefatta en kritisk metoddiskussion. Här tar man upp vald litteraturs relevans och representativitet. Det är först i detta avsnitt som författarnas egna synpunkter kan läggas fram, men det är viktigt att ha täckning för personliga åsikter. Argumentationen ska alltid ha stöd av egna eller andras resultat. Diskussionen bör avslutas med slutsatser ( conclusions) och förslag till förändring och vidare forskning ( implications for further research ). Diskussionsavsnittet

kan ha följande underrubriker: resultatdiskussion, metoddiskussion, slutsatser inklusive klinisk betydelse och förslag till vidare forskning. Referenser (references): Det finns ett antal vedertagna sätt att referera tidigare publicerat material. Vilket referenssystem som väljs beror på var publiceringen sker. Två vanliga referenssystem är A PA systemet (American Psychological Association) och Vancouversystemet. Mer information om ovan nämnda referenssystem kan hittas på internet. A PA -systemet: w w w .apastyle.org/elecref.html Vancouversystemet: w w w .icmje.org/index.html

EXEMPEL PÅ REFERENS UPPSTÄLLD ENLIGT APA-SYSTEMET I texten: Nilsson m.fl. (1998) ansåg att … I en svensk studie (Nilsson m.fl., 1998) … I referenslistan (referenser placeras i bokstavsordning): Nilsson Kajermo, K., Nordström, G., Krusebrant, Å., Björvell, H. (1998). Barriers to and facilitators of research utilization, as perceived by a group of registered nurses in Sw eden. Journal of Advanced Nursing , 27, 798–807.

EXEMPEL PÅ REFERENS UPPSTÄLLD ENLIGT VANCOUVERSYSTEMET I texten: Nilsson m.fl. (1) ansåg att … I en svensk studie 1 … I referenslistan (referenser placeras i nummerordning): 1. Nilsson Kajermo K, Nordström G, Krusebrant Å, Björvell H. Barriers to and facilitators of research utilization, as perceived by a group of registered nurses in Sw eden. Journal of Advanced Nursing 1998;27:798-807.

Referenser till kapitel 4 1. Hansagi H, A llebeck P. Enkät och interv ju inom hälso- och sjukv ård. Lund: Studentlitteratur; 1994. 2. Starrin B, Sv ensson P. (red.) Kv alitativ metod och v etenskapsteori. Lund: Studentlitteratur; 1994. 3. O lsson H, Sörensen S. F orskningsprocessen. Kv alitativ a och kv antitativ a perspektiv . Stockholm: Liber; 2001. 4. F ridlund B, Hildingh C . (red.) Q ualitativ e research methods in the serv ice of health. Lund: Studentlitteratur; 2000. 5. Jacobsson C , A xelsson K, O sterlind PO , Norberg A . How people w ith stroke and healthy older people experience the eating process. Journal of C linical Nursing 2000;9(2):255-264. 6. Mendel B, Lutzen K, Bergenius J, Björv ell H. Liv ing w ith dizziness – A n explorativ e study . Journal of A dv anced Nursing 1997;26:1134-1141. 7. Mendel B, Bergenius J, Langius A . Dizziness sy mptom sev erity and impact on daily liv ing as perceiv ed by patients suffering from peripheral v estibularis disorders. C linical O tolary ngology & A llied Sciences 1999;24(4):286-293. 8. Denzin NK, Lincoln YS. Handbook of qualitativ e research. 2 utg. Thousand O aks, C A : Sage; 2000. 9. Backman J. Rapporter och uppsatser. Lund: Studentlitteratur; 1998. 10. Saxén L. Hur en v etenskaplig artikel är konstruerad. Nordisk Medicin 1987;(103):208-211.

5 Den systematiska litteraturstudiens första steg Etiska aspekter Innan arbetet med att göra en systematisk litteraturstudie påbörjas bör etiska överväganden göras. Vetenskapsrådet (1) har gett ut riktlinjer för god medicinsk forskning och betonar att fusk och ohederlighet inte får förekomma inom forskning. Fusk och ohederlighet definieras på följande sätt: Med fusk och ohederlighet inom forskningen avses avsiktlig förvrängning av forskningsprocessen genom fabricering av data, stöld eller plagiat av data, förvrängning av forskningsprocessen, eller genom ohederlighet mot anslagsgivare (1, s. 35). Etiska överväganden vid systematiska litteraturstudier bör göras beträffande urval och presentation av resultat. Det är viktigt att: • välja studier som har fått tillstånd från etisk kommitté eller där noggranna etiska överväganden har gjorts • redovisa alla artiklar som ingår i litteraturstudien samt att arkivera dessa på ett säkert sätt i tio år • presentera alla resultat som stöder respektive inte stöder hypotesen – det är oetiskt att endast presentera de artiklar som stöder forskarens egen åsikt. I en litteraturstudie är undersökningsfältet tidigare dokumenterad kunskap. Frågorna ställs till litteraturen i stället för till personer. De första stegen i arbetet är att reflektera och söka information . Därefter följer värdering (se kapitel 6 och 7), analys (se kapitel 8), sammanställning (se kapitel 8) samt spridning och tillämpning (se kapitel 9). I detta kapitel behandlas reflektion, problemformulering och att söka information (här litteratursökning).

Reflektion och problemformulering För att vetenskapligt studera en eller flera frågor krävs reflektion och fördjupning i litteraturen om det valda problemområdet. Problemet innehåller alltid många olika aspekter och därför måste ett mindre problemområde preciseras och formuleras – problemet måste avgränsas. Kan en teori/modell användas för att fördjupa arbetet? En teoretisk fördjupning kan göras utifrån olika perspektiv (exempelvis ett omvårdnadsteoretiskt perspektiv). Att hitta en teoretisk förankring kan vara till hjälp dels när det gäller att formulera frågor, dels vid analysen av resultatet.

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR Syftet formuleras i form av någon eller några meningar. Syftet kan formuleras i termer av något som ska beskrivas, kartläggas, förklaras eller belysas. Syftet ska förklara för dig och för andra vad det övergripande målet är med litteraturstudien. Därefter kan frågeställningar formuleras som mer specifikt anger vilka frågor som ska besvaras för att syftet med studien ska bli uppfyllt. Frågorna kan vara flera. De ska inte gå att besvara med ett enkelt »ja« eller »nej«. Det kan vara svårt att formulera bra frågor, och det är värt att lägga ner mycket möda på att formulera dem väl. Nedan ges några exempel. Hearn m.fl. (2) menar att en frågeställning om effekter av olika rutiner och åtgärder inom sjukvården ska beskriva: • patienter eller population • intervention (behandling, åtgärd) • resultat (utfall) av interventionen. Flemming (3) har också uppmärksammat vikten av och svårigheten med att ställa frågor som går att besvara. Hon menar att en bra frågeställning i kvantitativa studier innehåller olika delar: situationen, interventionen (behandling eller åtgärd), jämförelse- eller kontrollgrupp samt resultatmått (se tabell 5.1). I kvalitativa studier kan frågeställningarna vara inriktade på betydelser eller upplevelser av olika fenomen. Några exempel:

Fråga 1 . Vad betyder omvårdnad för dig? Berätta om en situation där du har upplevt att ditt omvårdnadsarbete har påverkat patientens situation. Fråga 2 . Hur upplever kvinnor med bröstcancer att få strålbehandling? I kvalitativa studier är det också vanligt att forskaren arbetar med ostrukturerade frågeställningar där olika tankar och idéer fördjupas. Detta kan leda fram till att ett begrepp eller en teori formuleras. I dessa studier får informanten berätta fritt om vad hon/han kommer att tänka på kring ett i förväg bestämt tema (4).

Litteratursökning När problemområdet har avgränsats kan man formulera sökord som sedan utgör en grund för litteratursökningen. Litteratursökningen kan ske manuellt eller genom datasökning, på egen hand eller med hjälp av bibliotekarie, men vanligtvis görs både och.

MANUELL SÖKNING Manuell sökning kan ske på olika sätt. När man har hittat en intressant artikel som rör problemområdet bör det första steget vara att studera referenslistan. Där finner man andra artiklar som berör ämnet. Ett annat sätt att söka information är att läsa innehållsförteckningen i en tidskrift som publicerar vetenskapliga artiklar inom det valda ämnesområdet. Det finns många tidskrifter som är specialiserade på t.ex. cancervård, diabetes eller livskvalitet. Varje tidskrift har också ett index över publicerade artiklar. Ett fjärde sätt att söka efter litteratur, eller söka efter ännu icke publicerade artiklar, är att ta personlig kontakt med forskare inom området och fråga om pågående aktuell forskning.

DATABASSÖKNING Det finns många databaser i vilka litteratur kan sökas. Vissa databaser når man gratis via internet. Andra kan, gratis eller avgiftsbelagda, vara tillgängliga via olika biblioteks hemsidor. Biblioteken har alltid aktuell information om databaser. En w ebbsida som innehåller länkar till alla högskole- och universitetsbibliotek i Sverige är http://basun.sunet.se. För att databassökningen ska bli så effektiv som möjligt är det bra att söka hjälp av en bibliotekarie som känner till de olika databasernas struktur och indexeringssätt. Nedan nämns två ofta använda databaser där du kan hitta omvårdnadsforskning, Medline och Cinahl. Därefter följer exempel på andra användbara databaser.

Medline och PubMed Innehåll: En bred databas som täcker medicin, omvårdnad och odontologi. Dokumenttyper: Huvudsakligen vetenskapliga tidskriftsartiklar. Språk: Olika språk, 75 procent av referenserna är på engelska. Tidsomfång: 1966 och framåt. Övrigt: PubMed, som är en version av Medline, finns gratis på internet. PubMed inkluderar material från olika tidskriftsförlag och kan därför publicera artiklar innan de är indexerade i Medline. w w w .ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/ Cinahl (Cumulative Index of Nursing and Allied Health) Innehåll: En databas som täcker omvårdnad, sjukgymnastik och arbetsterapi. Dokumenttyper: Vetenskapliga tidskriftsartiklar, monografier, doktorsavhandlingar och konferensabstrakt (eng. abstract = sammandrag, sammanfattning). Språk: Olika språk, engelskt abstrakt. Tidsomfång: 1982 och framåt. Övrigt: Är specialiserad på omvårdnadsforskning. Innehåller tidskrifter som inte finns i Medline. AIDSLINE Innehåll: En databas som täcker olika aspekter av hiv och aids. Dokumenttyper: Vetenskapliga tidskriftsartiklar, avhandlingar, rapporter, böcker. Språk: Olika språk. Tidsomfång: 1980 och framåt. Övrigt: Referenserna hämtas bl.a. från databaserna Medline och CancerLit. Arbline Innehåll: En databas som täcker forskning inom arbetslivs- och arbetsmiljöområdet. Dokumenttyper: Vetenskapliga tidskriftsartiklar, böcker, forskningsrapporter, avhandlingar, konferenspublikationer. Språk: Svenska och engelska. Tidsomfång: 1980 och framåt. Övrigt: Är inriktad på svensk och nordisk forskning. Gratis sökbar via Arbetslivsbibliotekets nätsida. w w w .arbetslivsinstitutet.se CancerLit Innehåll: En bred databas som täcker studier inom cancervård. Dokumenttyper: Vetenskapliga tidskriftsartiklar, böcker, forskningsrapporter, avhandlingar, konferenspublikationer. Språk: Olika språk.

Tidsomfång: 1963 och framåt. Övrigt: Täcker internationell forskning. Cochrane Library Innehåll: En stor databas som innehåller systematiska litteraturöversikter inom en mängd olika områden. Dokumenttyper: Systematiska litteraturöversikter över randomiserade kontrollerade studier. Språk: Engelska. Tidsomfång: Varierar mellan de olika deldatabaserna. Övrigt: Innehåller deldatabaserna Cochrane Database of Systematic Review s ( C DSR), Database of Abstracts of Effectiveness ( DA RE ) och Cochrane Controlled Trials Register ( C C TR). Databaserna syftar till att ta fram underlag för beslutsfattande inom hälso- och sjukvård. Sökbar via w w w .sbu.se EmBase Innehåll: En databas som täcker studier inom medicin och farmakologi. Dokumenttyper: Vetenskapliga tidskriftsartiklar. Språk: Olika språk. Tidsomfång: 1974 och framåt. Övrigt: Innehåller fler europeiska publikationer än Medline. Mer än hälften av databasen består av forskningsartiklar från andra delar av världen än USA . PSYCINFO Innehåll: En bred databas som täcker psykologisk forskning inom medicin, omvårdnad och andra närbelägna områden. Dokumenttyper: Vetenskapliga tidskriftsartiklar, böcker, forskningsrapporter, avhandlingar. Språk: Olika språk. Tidsomfång: 1872 och framåt. (Den äldsta referensen är Darw in & Ekman från 1872 med titeln The expression of the emotions in man and animals.) Övrigt: Täcker internationell forskning. SWEMED

Innehåll: En databas som täcker medicinsk forskning. Dokumenttyper: Vetenskapliga tidskriftsartiklar, forskningsrapporter, avhandlingar. Språk: Svenska, norska, danska och engelska. Tidsomfång: 1982 till och med 2000. Övrigt: Täcker nordisk forskning. SWEMED +

Innehåll: En bred databas som täcker vårdforskning. Dokumenttyper: Vetenskapliga tidskriftsartiklar, forskningsrapporter, avhandlingar. Språk: Svenska, norska, danska och engelska. Tidsomfång: 1982 och framåt. Övrigt: En utökad version av SWEMED . Innehåller material från de tidigare existerande databaserna SWEMED , Spriline och Patrix. De flesta databaser är tillgängliga både online och på cd-rom. Ett enkelt sätt att hitta länkar till olika databaser är att gå in på sjukhusbibliotekens gemensamma w ebbplats, w w w .sjukhusbiblioteken.com. Observera att det förekommer en viss innehållsmässig överlappning mellan olika databaser.

Sökstrategi Konsten att söka fakta i databaser handlar om att formulera rätt frågor, avgöra hur gamla arbeten som ska ingå och på vilket språk samt vilka studietyper som är intressanta (5). Utifrån frågeställningen bestäms kriterier för sökningen. Därefter är nästa steg att välja databas och sökbegrepp (6). I en databas är olika poster inlagda som är sökbara, t.ex. författare, abstrakt och tidskriftens namn. Resultatet av en sökning beskrivs i antal funna poster (träffar) i en databas. Ett vanligt sätt att välja sökbegrepp är att utgå från ord i frågeställningen och söka på enstaka ord eller ordkombinationer med

hjälp av logiska sökoperatorer. Sökorden kombineras då i en fritextsökning med hjälp av de så kallade booleska operatorerna »A ND «, »O R«, och »NO T « (7).

Booleska operatorer Operatorn A ND hittar referenser som innehåller både A och B ( A A ND B ). Denna kombination används för att begränsa en sökning och för att ge ett »smalare« resultat. O R hittar referenser som innehåller A eller B . Denna kombination utvidgar en sökning och ger ett »bredare« resultat. NO T hittar referenser som innehåller A men inte B . Denna kombination begränsar sökningen.

ETT EXEMPEL PÅ FRITEXTSÖKNING Antag att du ställer dig följande fråga: Upplever patienter med perifer yrsel som får utökat stöd en bättre egenvårdsförmåga och livskvalitet än patienter som får standardvård? Utifrån frågan kan då följande sökord användas: yrsel ( vertigo ), stöd ( support ), egenvård ( self-care ) och livskvalitet ( quality of life ). Genom att söka och kombinera dessa ord i databasen Medline får du följande resultat: Tabell 5.2. Exempel på sökning i Medline utifrån ny ckelord (fritextsökning).

Denna sökning gav ett 20-tal »träffar« som är intressanta för vidare läsning. Två referenser innehåller tre av nyckelorden: 1. Erlandsson SI, Hallberg LR. Predictors of quality of life in patients w ith tinnitus. British Journal of Audiology 2000;34(1):11-20. 2. Mendel B, Bergenius J, Langius A. Dizziness symptom severity and impact on daily living as perceived by patients suffering from peripheral vestibularis disorders. Clinical Otolaryngology & Allied Sciences 1999;24(4):286-293. Dessa två referenser kan sägas vara de bästa träffarna utifrån frågeställningen och är därför intressanta att fördjupa sig i.

ETT EXEMPEL PÅ ÄMNESORDLISTOR Ett annat sätt att söka är att utgå från en ämnesordlista ( thesaurus) som finns inlagda i databaser. Medline benämner sina ämnesord MeSH -termer ( Medical Subject Headings) och underordnade termer ( subheadings) (7). För varje ämnesord finns underrubriker som bildar ett sökträd. Nedan visas ett exempel som utgår från MeSH -termen för yrsel ( vertigo ). Under MeSH -termen vertigo finns 26 underrubriker. I detta exempel valdes nursing , prevention and control, rehabilitation och therapy. Sökning gjordes för perioden 1965–2001. 108 träffar erhölls då, se figur 5.1. För att få ett snävare resultat begränsades därefter sökningen till åren 1998–2001, då

återstod 75 träffar. Genom att kombinera med nya sökord och göra en fritextsökning kan ett »snävare« resultat erhållas.

NÅGRA SÖKTIPS Om för få träffar erhålls bör stavningen kontrolleras. Ett felstavat ord ger noll träffar. Om för många träffar erhålls på en fritextsökning bör en ämnesordsökning göras i stället. Använd begränsningar som publiceringsår, språk eller åldersgrupper. Täck in olika varianter av ett begrepp genom att trunkera. Trunkering innebär att ersätta början eller slutet av ordet med en asterisk. Två exempel: Sjukvår* hittar sjukvård, sjukvårdare, sjukvårdsorganisation m.m. *vård hittar sjukvård, hälsovård, hemvård m.m.

Val av studier Vanligen görs ett första urval av funna artiklar eller rapporter, och detta urval måste beskrivas och motiveras. Varför valdes just dessa artiklar och/eller rapporter? Varför detta antal? En kort presentation av artiklarnas perspektiv, metod och dataunderlag redovisas i ett särskilt avsnitt under rubriken »Metod«. Beskrivningen i metodavsnittet av en systematisk litteraturstudie måste redovisa vilka databaser, sökord eller frågeställningar som har använts. Vidare anges vilka publiceringsår som sökningen omfattade samt vilka avgränsningar som gjordes. Följande uppgifter måste ingå i metodbeskrivningen: sökord, databaser (t.ex. Medline, Cinahl), vilket utfall sökningen gav (antal referenser eller antal träffar), urval och värdering av artiklar.

URVALSPROCESSEN SKER I OLIKA STEG De olika stegen i urvalsprocessen förtydligas nedan:

Steg 1 . Identifiera intresseområde och definiera sökord. Steg 2 . Bestäm kriterier (tidsperiod och språk) för vilka studier som ska väljas. När det gäller studier med kvantitativ ansats kan du välja att bara ta med randomiserade kontrollerade studier. Val av kvalitativa studier kan motiveras utifrån likheter i ämnesområde, datainsamlingsmiljö och analysmetod. Begränsningar i urval kan också göras utifrån språk och publiceringsår. Steg 3 . Genomför sökning i lämpliga databaser. Steg 4 . Sök även på egen hand efter ej publicerade artiklar för att finna pågående forskning inom området. Steg 5 . Välj relevanta titlar och läs sammanfattningar (abstracts). Gör ett första urval av litteratur som

ska bli föremål för fortsatt granskning. Steg 6 . Läs artiklarna i sin helhet och gör en kvalitetsvärdering. (Läs mera om detta i kapitel 6 och 7.)

Referenser till kapitel 5 1. V etenskapsrådet. Riktlinjer för god medicinsk forskning. Stockholm: V etenskapsrådet; 2001. 2. Hearn J, F euer D, Higginson IJ, Sheldon T. Sy stematic rev iew s. Palliativ e Medicine 1999;13:75-80. 3. F lemming K. A sking answ erable questions. Ev idence-Based Nursing 1998;1(2):36-37. 4. O lsson H, Sörensen S. F orskningsprocessen. Kv alitativ a och kv antitativ a perspektiv . 1 utg. Stockholm: Liber; 2001. 5. SBU. Behov av utv ärdering inom sjuksköterskans arbetsområde. Stockholm: SBU; 1994. Rapport Nr 123. 6. SBU. V etenskap och praxis 1998;(3-4):7. 7. Goodman C . Literature searching and ev idence. Interpretation for assessing health care practices. Stockholm: SBU; 1993.

6 Att värdera kvantitativ forskning Kvantitativ forskning inom omvårdnad syftar ibland till att hitta bevis för vilken rutin, behandlingsmetod eller omvårdnadsåtgärd som är till störst nytta för patienten. I dag finns det behov av att sammanställningar (systematiska litteraturstudier) görs över en stor mängd publicerade forskningsresultat (1). Olyckligtvis är inte alla publicerade vetenskapliga artiklar av hög kvalitet. Kvaliteten kan variera från låg till mycket hög, och det är synnerligen viktigt att studier med högst bevisvärde tas med i den systematiska litteraturstudien. Detta kapitel handlar om att kritiskt värdera kvantitativa forskningsresultat och identifiera studier av hög kvalitet. Två frågor står i fokus: • Vad kännetecknar studier av hög kvalitet? • Vilka forskningsresultat kan utgöra bas (ha mest bevisvärde) för att utveckla kliniska riktlinjer? Värdet av litteraturstudier står och faller med hur väl relevanta studier identifieras och värderas. Kritisk granskning av kvantitativ forskning bör omfatta studiens syfte och frågeställningar, design (uppläggning), urval, mätinstrument samt analys och tolkning. För att kunna värdera forskning behövs grundläggande kunskaper i vetenskaplig metod. Nedan ges en kortfattad beskrivning av ovan nämnda begrepp samt hur dessa kan värderas.

Design (studieuppläggning) Med design avses hur studien är upplagd. Valet av design styrs av studiens syfte, frågeställningar eller hypoteser. Designen är studiens plattform. För att kunna tolka och tillgodogöra sig resultaten är det viktigt att förstå vilken design forskaren har använt sig av. Det finns olika sätt att klassificera studier. Ett sätt kan vara att utgå från graden av kontroll forskaren har över forskningssituationen och mätvariablerna (2, 3). Då kan studierna delas in i experimentella, kvasi-experimentella och ickeexperimentella.

EXPERIMENTELL DESIGN En experimentell studie är prospektiv, vilket betyder att data samlas in framåt i tiden. För att en studie ska kallas experimentell krävs tre egenskaper: Styrning: Forskaren bestämmer att åtminstone en grupp ska få en aktiv intervention. Kontroll: Forskaren bestämmer att det ska finnas minst en kontrollgrupp som inte får interventionen. Randomisering (slumpmässig fördelning): Deltagarna lottas till interventions- eller kontrollgrupp (4). Det bästa randomiseringsförfarandet är att använda så kallad dubbelblindteknik. Då vet varken forskaren eller deltagaren i vilken grupp deltagaren har hamnat. Dubbelblindtekniken är vanlig vid prövning av nya läkemedel. Först när undersökningen är slutförd och alla data är analyserade får forskaren och deltagaren veta vilka som har fått eller inte fått det nya läkemedlet. Denna teknik kan emellertid sällan användas i vårdforskning. I en experimentell studie är det vanligt att jämförelser görs mellan olika typer av behandlingar eller åtgärder. Deltagarna i experimentella studier randomiseras till en interventionsgrupp som erhåller en ny behandling eller till en kontrollgrupp som får standardvård. Lottningen avgör i vilken grupp deltagarna hamnar. Alla deltagare i studien har lika stor chans att komma till endera gruppen. På detta sätt fördelas deltagare med olika kännetecken förhoppningsvis lika i de båda grupperna och risken för systematiska fel (bias) minskar. Systematiska fel kan också uppkomma om randomiseringsförfarandet inte följer i förväg bestämda procedurer. Ett systematiskt fel är t.ex. om flera personer med allvarliga besvär kommer i en av grupperna men inte i den andra. Ett annat exempel är om de flesta yngre deltagare hamnar i interventionsgruppen och att kontrollgruppen till stor del består av äldre individer. Då kan ett dåligt randomiseringsförfarande misstänkas och ett systematiskt fel har uppstått. Randomiserade kontrollerade studier ( randomized controlled trials) anses bäst kunna svara på frågan om vilken behandling eller åtgärd som är mest effektiv. Randomiserade studier har högt bevisvärde och anses som den bästa studieuppläggningen för att testa hypoteser och påvisa effektivitet. Experimentell design har exempelvis använts vid forskning där jämförelser har gjorts mellan ett nytt sätt att ge omvårdnad till bröstcancerpatienter som genomgår strålbehandling och den standardomvårdnad som används vid kliniken (5). En experimentell studie kan genomföras på en enskild klinik eller ha deltagare från flera olika

kliniker/centrum. I det senare fallet kallas den en multicenterstudie. Kvaliteten på experimentella studier avgörs bl.a. av deltagarantalet. Många deltagare i studien kan möjliggöra att säkrare slutsatser kan dras av resultaten. Antag att vi vill undersöka om fysisk träning sänker blodtrycket. Hur stor är chansen att vi lyckas visa huruvida detta är sant? Av kostnadsskäl kan undersökningen inte omfatta alla individer (populationen) som genomgår fysisk träning för att sänka blodtrycket, utan ett urval av deltagare (stickprov, eng. sample ) måste göras. Hur stort stickprov som behövs för att forskaren med en viss grad av säkerhet kan påvisa statistiskt signifikanta effekter av en åtgärd kan bestämmas genom pow erberäkning. Läs mera om statistisk signifikans och pow erberäkning på s. . Det finns många forskningsfrågor, speciellt inom omvårdnadsforskning, där den experimentella designen inte kan användas för att få svar. Det gäller exempelvis studier där syftet främst är att beskriva ett fenomen, eller studier där det är etiskt oförsvarbart att fördela personer mellan behandlingarna med lottens hjälp. Det är heller inte etiskt försvarbart att t.ex. testa ett vaccin mot hiv på friska försökspersoner som då skulle exponeras för hiv-virus. Risken för smitta skulle vara för stor. En annan typ av design bör väljas för att studera effekten av ett nytt vaccin, t.ex. laboratorieförsök.

KVASI-EXPERIMENTELL DESIGN En kvasi-experimentell design liknar i viss mån en experimentell design. Kännetecknande för kvasiexperimentell design är att den alltid innehåller någon form av intervention. Forskaren har emellertid vanligtvis ingen kontroll över vilka personer som erhåller denna, eller vilka som inte gör det. Dock förekommer någon form av jämförelse, t.ex. med en annan grupp personer. Den viktigaste skillnaden gentemot experimentell design är att ingen slumpmässig fördelning av deltagare kan göras mellan grupperna. Med en kvasi-experimentell design försöker forskaren skapa en experimentliknande situation på andra sätt, t.ex. genom att skapa en jämförbar kontrollgrupp genom matchning i kön och ålder (2). Matchning innebär att man försöker få kontrollgruppen att bli så lik interventionsgruppen som möjligt i bestämda avseenden. Denna typ av design används ofta när forskaren vill studera effekterna av åtgärder som genomförs i vissa delar av sjukvårdssystemet (t.ex. på vissa kliniker eller avdelningar), men inte i andra. Skillnaden är att randomisering av deltagarna mellan grupperna inte kan göras, men man följer ett strikt protokoll för utvärdering av effekterna. En jämförelse görs med en kontrollgrupp av något slag som inte får någon intervention. Eftersom de grupper som jämförs inte består av personer som har fördelats slumpmässigt, kan inte grupperna antas vara lika då studien startar. Detta gör att forskaren har svårare att påvisa effekten av en ny behandling eller åtgärd. Syftet med den här typen av design kan vara att studera möjliga orsak–verkanrelationer mellan utvalda variabler. Ett exempel på kvasi-experimentell design är när man undersöker vilka effekter ett rökavvänjningsprogram kan ha för patienter som vårdas för hjärtsvikt. Interventionen (ett utbildningsprogram) ges till patienter med hjärtsvikt som vårdas på en avdelning vid kliniken. Som kontrollgrupp väljs sedan en grupp patienter med hjärtsvikt som vårdas vid en annan avdelning. Denna design liknar ett experiment på så sätt att en grupp patienter får en intervention och en annan grupp patienter får standardvård och utgör kontrollgrupp. Till skillnad från den experimentella designen sker här ingen slumpmässig fördelning av personer till interventions- respektive kontrollgrupp. Forskaren kan inte anta att grupperna är lika vid starten och måste därför tolka sina resultat med försiktighet. Kvasi-experiment är vanligt förekommande inom vårdforskning (2).

ICKE-EXPERIMENTELL DESIGN Icke-experimentell design kännetecknas av att man studerar skillnader mellan grupper eller samband, utan att försöka påverka dessa förhållanden. I icke-experimentell design finns heller inga interventioner. Till denna grupp hör bl.a. olika typer av epidemiologiska designer. Designer kan vara prospektiva eller retrospektiva. Vid prospektiva studier följs deltagarna över tid och jämförelser görs mellan deltagarnas funktionsförmåga före och efter behandling. En retrospektiv studie är en tillbakablickande undersökning (2). Ett exempel på en retrospektiv studie är då man har samlat patientmaterial under lång tid vid en klinik. Genom att studera journaler kan eventuella negativa effekter av en behandling upptäckas. För att stärka bevisen i en retrospektiv studie kan forskaren jämföra de fall som undersöks (t.ex. kvinnor med bröstcancer) med kontrollfall (friska kvinnor). Kontrollfallen väljs ut på så sätt att de i övrigt matchar fallen vad gäller i förväg bestämda förhållanden.

Genom detta sätt kan forskaren starkare påvisa negativa effekter av behandlingen.

Kohortstudier I dessa studier jämförs en grupp individer i befolkningen med en viss egenskap (kohort) med andra individer utan denna egenskap (jämförelsegrupp). Ofta görs jämförelser av sjukdomsförekomst mellan en oexponerad och en exponerad grupp. Kohortstudier är mestadels prospektiva, vilket innebär att den händelse man vill undersöka effekterna av (exponeringen) ligger tidsmässigt före det utfall man registrerar. Detta innebär att man åtminstone kan fastställa att utfallet inte har påverkat exponeringen. Ett exempel: I en kohortstudie jämfördes kvinnor som fött ett dött barn (exponerad grupp) med kvinnor som fött ett friskt barn (oexponerad grupp) med avseende på psykiska komplikationer (6). Resultatet visade att de psykiska komplikationerna tre år efter födelsen av ett dött barn är få. När det gällde symtomen ångest och depression fanns inga signifikanta skillnader mellan de båda grupperna. Fall-kontrollstudier Denna retrospektiva studieuppläggning väljs t.ex. om forskaren vill studera möjliga skillnader i tidigare erfarenheter och »exponering« mellan personer som redan har en viss sjukdom (»fall«) och de som inte har detta (»kontroller«). Här väljs tillgängliga fall och dessa jämförs med kontroller som har matchats med avseende på t.ex. kön, ålder och social bakgrund. Den information som kan fås ur fallkontrollundersökningar är mer begränsad än den som kan fås ur kohortstudier. Andra vanliga designer I en tvärsnittsundersökning studeras alla variabler vid ett och samma tillfälle. Syftet kan vara att studera samband mellan olika variabler eller att få reda på nuläget, exempelvis hur nöjda patienterna är med den vård de fått i samband med sjukhusvistelsen. Enstaka studier av denna typ anses ha lågt bevisvärde. I registerstudier analyseras material insamlat från journaler och register vid enskilda sjukhus, kliniker eller andra vårdinrättningar. Kvaliteten på register- eller journaldata kan variera mycket och är beroende av hur noggrant och systematiskt data är registrerade. Till övriga typer av studier räknas allmänna litteraturstudier, fallstudier och kvalitativa studier.

Design och bevisvärde Ett annat sätt att indela kvantitativa studieuppläggningar är utifrån studiernas bevisvärde (7, 8). De studier som anses ha högst bevisvärde när det gäller möjligheter att utvärdera effekter av vård och behandling är systematiska litteraturstudier med metaanalyser och randomiserade kontrollerade studier. I uppräkningen nedan är studietyperna rangordnade från högt till lågt bevisvärde, i fallande ordning: 1. Systematiska litteraturstudier som inkluderar metaanalyser. 2. Randomiserade kontrollerade studier ( randomized controlled trials). 3. Icke-randomiserade studier – öppna studier. Med öppna studier avses studier utan kontrollgrupp eller studier där kontrollgrupper har skapats via matchning av individer, t.ex. kvasi-experimentella studier. 4. Kohortstudier. 5. Fall-kontrollstudier. 6. Retrospektiva studier – registerstudier. 7. Övriga studier. Övriga studier har svagt bevisvärde men kan vara av värde för att spåra originalarbeten. A tt tänka på O m det finns ett stort antal metaanaly ser och randomiserade studier inom området bör den sy stematiska litteraturstudien begränsas till att omfatta endast dessa. I de fall det finns få eller inga randomiserade studier bör kv asi-experimentella studier v äljas i första hand. V issa studiety per ger bättre bev is än andra: Randomiserade kontrollerade studier ger bättre bev is än icke-randomiserade. Prospektiv a studier där mätningar görs öv er tid ger bättre bev is än retrospektiv a studier där historiska data från journaler eller register analy seras.

Urval I kvantitativa studier används ofta olika tekniker för urval av personer. De ger forskaren en möjlighet att uttala sig om hur representativt ett stickprov är i förhållande till en population. Med population avses den grupp som forskaren genom sin undersökning vill uttala sig om. En population behöver inte avse

individer, utan kan bestå av studier, blodprov, journaler etc., som uppfyller de kriterier forskaren har fastställt för att inkluderas i studien. Forskare har sällan tid eller resurser för att studera en hel population. Det är ofta också onödigt att samla data om alla i en grupp. Om populationen är liten bör man inte göra något urval utan inkludera alla. Vanligtvis finns en stor population och det är då ekonomiskt och effektivt att göra ett urval. I kvantitativ forskning finns två olika huvudtyper av urval, dels urval som baseras på slumpmässighet (randomiserat urval), dels urval som inte baseras på slumpmässighet (2).

SLUMPMÄSSIGT RANDOMISERAT URVAL Den grundläggande principen för slumpmässigt urval innebär att varje individ i en population har samma möjlighet att bli utvald. Slumpmässigt urval kan göras på flera olika sätt. Vanliga urvalsförfaranden är obundet slumpmässigt urval, kvot- eller klusterurval. Ett obundet slumpmässigt urval kan göras på olika sätt. Varje möjlig deltagare kan ges ett nummer. Därefter kan en dator genom att välja slumpmässiga tal bestämma vilka personer som ska inkluderas i studien. Ett annat sätt är att placera alla nummer (lotterna) i en hatt och genom lottning utse deltagarna. För ovan nämnda förfaringssätt är det enbart slumpen som avgör vilka deltagare som kommer att ingå i undersökningen. När slumpmässiga urval görs kan kvoturval användas. Detta kallas även stratifierat urval. Forskaren är intresserad av att säkerställa att ett bestämt antal personer med vissa egenskaper inkluderas i studien. Populationen delas in i homogena undergrupper med de specifika egenskaperna. Därefter görs det slumpmässiga urvalet ur respektive undergrupp i proportion till dessas storlek i populationen. Det kan vara ett komplicerat, ibland omöjligt arbete att göra listor över en tänkt undersökningspopulation. Vid stora, kanske landsomspännande, studier där ett antal invånare ska studeras, kan klusterurval användas. Kluster kan då vara kommuner, stadsdelar, postnummer eller hushåll. Utifrån de olika grupperna som invånarna placeras i väljs ett antal deltagare genom obundet slumpmässigt urval. Studiens syfte, och även hur mycket resurser och tid forskaren har, avgör ofta valet av urvalsmetod. Om syftet med en kvantitativ studie är att uttala sig om populationen bör forskaren i första hand prioritera att urvalet ska representera populationen med avseende på variabler som är speciellt relevanta i förhållande till studiens syfte.

ICKE SLUMPMÄSSIGT URVAL Vid konsekutivt urval ( consecutive sampling ) inkluderar man personer i den ordning de blir aktuella, t.ex. för vård. Detta urvalsförfarande är icke slumpmässigt, men systematiskt. Om den här typen av urval används, kan det innebära att frågeformulär delas ut konsekutivt (i följd) till de första 100 patienter som besöker en akutmottagning. Konsekutivt urval är ofta den enda, möjliga, rimliga och relevanta urvalsprincipen då man vill göra undersökningar av patienter i sjukvården. Det finns dock problem med konsekutivt urval. Risken finns att de första 100 patienterna som fyller i formulären inte alls är typiska för den population som ska ingå i studien. Detta kan leda till felaktiga resultat. Ett annat sätt att göra icke slumpmässiga urval är att använda systematiskt kvoturval. Genom den kunskap som finns om populationen som ska ingå i studien bestäms var och när urvalet ska göras samt även hur många och vilka egenskaper (strata) som ska vara med. Strata innefattar t.ex. ålder, kön, utbildning och socioekonomisk tillhörighet. På det här sättet görs ett urval där patienter konsekutivt, utifrån i förväg bestämda kriterier, väljs ur de olika kvotgrupperna. Kvoturval är ett enkelt sätt att öka möjligheten för att få ett för studien representativt urval ur populationen, i jämförelse med endast ett konsekutivt urvalsförfarande.

Bortfall För att kunna generalisera resultaten är forskaren beroende av dels en bra procedur för urval av deltagare till projektet, dels av att bortfallet blir så litet som möjligt. Olika typer av studier innebär olika stora problem med bortfall och deltagare. Bristande administrationsrutiner vid användandet av enkäter som mätinstrument kan innebära en risk för stort bortfall. Om en enkät inte skickas tillbaka besvarad uppstår ett externt bortfall. Ehnfors och Smedby (9) har studerat hur Spri:s (Hälso- och sjukvårdens utvecklingsinstitut, nedlagt 1999) enkät

»Din syn på vården« har använts för att utvärdera patienters tillfredsställelse med vård och behandling. Deras primära syfte var att kritiskt granska urvalsförfarande och datainsamling med hjälp av dessa enkäter. De fann brister i urvalsförfarandet när vårdpersonalen delade ut enkäter till patienter som skrevs ut från avdelningarna. Det visade sig att kriterierna för vilka patienter som skulle inkluderas i studien inte alltid följdes. Alla patienter tillfrågades inte om de ville medverka i studien. De som lämnade ut enkäterna tenderade att välja bort svårt sjuka patienter, äldre patienter, patienter som hade någon form av förvirringstillstånd samt de patienter som inte kunde läsa och förstå svenska till fullo. I publicerade studier (10) där Spri:s enkät hade använts upptäckte Ehnfors och Smedby att hänsyn inte hade tagits till bortfallets sammansättning vid tolkning av resultaten. De kritiserade värdet av dessa undersökningar eftersom inga bortfallsanalyser hade genomförts. Ehnfors och Söderström har även gjort en egen studie av patienters tillfredsställelse med vård och omvårdnad (11). De skickade ut frågeformulär till 4 243 patienter som hade blivit vårdade vid och utskrivna från somatiska kliniker under en viss tidsperiod. 53 procent av patienterna svarade på enkäten. Då hade även en påminnelse skickats till de patienter som inte svarade vid första tillfället. Det kan tyckas vara en låg svarsprocent, men författarna menar att i samband med utskick av postenkäter och en påminnelse är det vanligt att få in ungefär 50 procent av de utskickade enkäterna. Ehnfors och Söderström gjorde en mycket noggrann bortfallsanalys som visade att svarsprocenten i den ovan beskrivna studien varierade mellan 34 och 57 procent mellan olika åldersgrupper. Den yngsta åldersgruppen hade lägst svarsprocent och åldersgruppen 45–64 år hade den högsta svarsprocenten. Det visade sig också att patienter med korta vårdtider (0–6 dagar) hade lägre svarsprocent än patienter med längre vårdtider. Författarna menar att en noggrann bortfallsanalys möjliggör vissa försiktiga tolkningar av resultaten. Att generalisera resultaten till att gälla alla patienter bör inte göras om bortfallet är stort och bortfallsanalysen tyder på att vissa grupper har avböjt att medverka i undersökningen. Ovanstående exempel belyser vikten av att veta hur urval och datainsamling har skett i en studie. Svarsprocenten i olika undersökningar kan, som beskrivits ovan, variera mycket. Ibland kan det också saknas uppgift om urval och bortfall i den publicerade artikeln. Sitza och W ood (12) har i en metaanalys undersökt svarsprocenten i 210 studier om patienters tillfredsställelse med den vård de erhållit. Resultaten visade att det endast i 48 procent av studierna fanns en angiven svarsprocent. Vid enkätundersökningar är det vanligt med bortfall. Vilken bortfallsprocent som kan anses som stor eller liten varierar i olika studier. Det finns både externt och internt bortfall. Med externt bortfall avses att vissa personer av olika skäl inte vill delta i undersökningen. Internt bortfall innebär att deltagare i en undersökning undviker att svara på vissa frågor. Forskaren bör alltid analysera och diskutera hur bortfallet påverkar resultaten. Följande frågor kan t.ex. ställas vid en bortfallsanalys: • Vilka var inklusionskriterierna (dvs. kriterierna för att tillfrågas om att delta i undersökningen)? • Har alla personer som uppfyller inklusionskriterierna tillfrågats om att medverka i undersökningen? • Vilka deltog i undersökningen? Vilken svarsprocent erhölls? • Vilka var de personer som inte deltog i undersökningen? • Finns skillnader t.ex. med avseende på ålder, kön eller vårdtid mellan personer som svarade respektive de som inte svarade? A tt tänka på V älj studier med slumpmässigt urv al om resultaten ska generaliseras till en större population. Storleken på undersökningsgruppen har bety delse. V älj i första hand undersökningar som inkluderar många personer. V älj studier med litet bortfall.

Intern och extern validitet Frågan om huruvida resultaten av en studie kan anses pålitliga och giltiga är huvudsakligen beroende av studiens interna och externa validitet (2).

INTERN VALIDITET Med intern validitet avses tillförlitligheten hos resultaten i en undersökning eller i vilken utsträckning man kan dra slutsatsen huruvida den oberoende variabeln har påverkat den beroende variabeln. För att uppnå god intern validitet gäller det att undvika systematiska fel. Risken för systematiska fel minimeras

genom slumpmässig fördelning av deltagare så att confounding (störande variabler) fördelas lika i båda grupperna, litet och icke systematiskt bortfall samt objektiv bedömning av skillnader i effekter. Ett hot mot den interna validiteten är selektionsbias, dvs. att interventionsgruppen och kontrollgrupper inte är lika från början utan skiljer sig åt med avseende på någon viktig aspekt. Forskaren har då inte kontroll över störande variabler och får svårigheter att uttala sig om effekter av interventionen. Risk för selektionsfel finns om personerna inte fördelas slumpmässigt till de båda grupperna. Bristande intern validitet innebär att forskaren får svårt att tolka resultaten och dra säkra slutsatser. Randomiserad, slumpmässig fördelning av deltagare till interventions- och kontrollgrupp är det bästa förfarandet för att få god intern validitet.

EXTERN VALIDITET Med extern validitet avses grad av generaliserbarhet, dvs. huruvida resultatet går att generalisera från urval till population. För att kunna generalisera resultat från ett stickprov måste stickprovet vara representativt för populationen. En förutsättning för god extern validitet är ett slumpmässigt urvalsförfarande. Ett hot mot den externa validiteten uppstår om urvalsförfarandet har varit bristfälligt, t.ex. om ett systematiskt fel har uppstått så att individer med vissa egenskaper (såsom ålder, kön eller ekonomisk status) har blivit över- eller underrepresenterade i stickprovet. Bristande extern validitet innebär att resultatet inte går att generalisera till andra grupper.

Mätinstrument Omvårdnad syftar ofta till att lindra, vidmakthålla och/eller att förbättra patienternas hälsa och välbefinnande. Det innebär att det är viktigt att utvärdera patienternas funktionsförmåga och välbefinnande i samband med olika omvårdnadsinsatser. En enkätundersökning kännetecknas av att många individer får besvara samma standardiserade frågor. Resultat från flera individer kan sedan redovisas på gruppnivå, och statistiska jämförelser kan göras mellan olika grupper. Standardiserade frågeformulär/enkäter används ofta inom kvantitativ omvårdnadsforskning.

FRÅGEFORMULÄR SOM MÄTER HÄLSA OCH LIVSKVALITET Det finns både standardiserade och icke standardiserade frågeformulär. De standardiserade frågeformulären kan delas in i tre grupper (13): 1. Allmänna (generiska) frågeformulär är gjorda för att passa alla individer oavsett om man har en sjukdom eller är frisk. Denna typ av formulär ger en grov bild av en individs hälsa eller välbefinnande. Fördelen med denna typ av formulär är att de möjliggör jämförelser mellan olika patientgrupper och med friska individer. The Sickness Impact Profile ( SIP ) är ett vanligt frågeformulär som används för att mäta hälsorelaterad livskvalitet (14). Ett annat vanligt formulär för att mäta en persons allmänna hälsotillstånd är Short-Form 36 ( SF -36) (15). 2. Sjukdomsspecifika formulär är utarbetade för olika sjukdomar, t.ex. cancer, diabetes och reumatiska sjukdomar. Dessa instrument ger mer specifik information än allmänna frågeformulär och passar bra exempelvis då olika interventioner för en patientgrupp ska utvärderas. Ett exempel på frågeformulär som används för att utvärdera livskvalitet och rehabiliteringsbehov hos cancerpatienter är C A RES (Cancer Rehabilitation Evaluation System) (16). 3. Symtomspecifika frågeformulär är gjorda för att mer ingående studera olika symtom som smärta, depression, ångest, illamående och magbesvär. Ett vanligt formulär som mäter ångest och depression är HA D -skalan (The Hospital Anxiety and Depression Scale) utvecklad av Zigmond och Snaith (17).

FRÅGEFORMULÄR SOM MÄTER SOCIALT STÖD OCH COPING Inom omvårdnadsforskning är det också vanligt att använda olika frågeformulär för att bedöma egenskaper och förhållningssätt hos individen.

Socialt stöd Ett vanligt instrument som mäter en individs sociala nätverk och dess betydelse för individens livskvalitet

är den svenska versionen av frågeformuläret Interview Schedule for Social Interaction (18). Instrumentet kartlägger vilka och hur många kontakter en individ har, hur betydelsefulla relationerna är och hur individen värderar nära vänner.

Känsla av sammanhang ( KA SA M ) Det finns formulär avsedda att kartlägga en individs förutsättningar att hantera påfrestande situationer. Antonovsky har utvecklat ett frågeformulär som mäter en individs »känsla av sammanhang« (19). Formuläret mäter en individs värdering av hur meningsfullt, begripligt och hanterbart livet är. Antonovsky menar att individer med stark känsla av sammanhang har större förmåga att klara av svåra påfrestningar än individer med svag känsla av sammanhang. Coping The W ays of Coping Scale ( WC S ) är ett formulär som mäter olika sätt att hantera vardagens stress (20). Formuläret täcker de tre domänerna emotionell coping, problemfokuserad coping och sökande efter socialt stöd. En översikt över många etablerade frågeformulär som mäter livskvalitet och hälsa finns i Bow ling (13).

STUDIESPECIFIKA FORMULÄR Förutom standardiserade formulär finns studiespecifika formulär som är gjorda för en speciell undersökning och inte tidigare prövade. Resultat från undersökningar där nya konstruerade enkäter används för första gången måste alltid tolkas med försiktighet. Att utveckla frågeformulär till att bli standardiserade mätinstrument innebär ett mödosamt arbete där formuläret bör prövas i flera undersökningar (21). A tt tänka på V älj i första hand studier där etablerade formulär har anv änts. V ar kritisk då ett formulär anv änds för första gången i en undersökning.

Reliabilitet Reliabilitet kan definieras som mätmetodens förmåga att vid upprepad mätning av ett konstant fenomen ge samma mätvärde, dvs. i vilken utsträckning resultaten blir desamma vid upprepade mätningar. Reliabilitet kan diskuteras i termer av ett mätinstruments reproducerbarhet (att ge samma resultat vid två mättillfällen), tillförlitlighet (frånvaron av slumpmässiga fel) eller precision (förmåga att mäta gradskillnader i en variabel). Låg reliabilitet betyder att mätproceduren lätt kan påverkas av slumpfel, t.ex. genom oklarheter i frågeformulering eller bristande instruktioner om hur formuläret ska besvaras (2). Det finns olika metoder för att uppskatta ett mätinstruments reliabilitet: Test-retest-metoden innebär att man korrelerar två mätningar med samma test på samma individer. Metoden ger ett mått på testets stabilitet. Detta förfaringssätt förutsätter att det som mäts har varit konstant från det ena mättillfället till det andra. Nackdelen med test-retest-metoden är att den första mätningen kan ha påverkat individerna så att de kommer ihåg hur de svarade första gången och därför svarar på samma sätt vid en förnyad mätning. Detta ger i så fall en falsk hög uppskattning av stabiliteten. Split-half-metoden innebär att ett mätinstrument delas upp i två halvor som är så lika varandra som möjligt. Därefter korreleras individernas värden på de båda halvorna, och detta ger ett mått på homogeniteten. Fördelen med denna metod är att mätningen görs vid ett enda tillfälle och därför inte påverkas av t.ex. minneseffekter. Nackdelen med metoden är att det kan vara svårt att åstadkomma två likvärdiga halvor av ett frågeformulär. Att beräkna Cronbachs alpha innebär att ta reda på hur de enskilda frågorna i en skala samvarierar. I en skala som avser att mäta ångest är det önskvärt att frågorna har höga inbördes samband och att de har olika aspekter av ångest som gemensam nämnare. Cronbachs alpha kan sägas vara ett mått på skalans homogenitet eller i vilken mån frågorna samvarierar. På engelska sägs Cronbachs alpha mäta ett formulärs internal consistency, vilket på svenska kan översättas med inre överensstämmelse (konsistens).

Interbedömarreliabilitet kan undersökas då två personer gör observationer vid ett observationstillfälle eller genomför var sin intervju med samma person. Då kan graden av ekvivalens eller överensstämmelse mellan de två observatörerna eller intervjuarna bestämmas. För alla ovanstående metoder uttrycks reliabiliteten vanligtvis genom en koefficient som kan variera mellan 0 och 1, där 1 betyder mycket hög reliabilitet eller mätsäkerhet. Beträffande frågeformulär är det vanligt att finna reliabilitetskoefficienter som varierar mellan 0,50 och 0,90 (22). För att hög reliabilitet ska uppnås vid användandet av frågeformulär bör följande beaktas vid datainsamlingen: • Det ska ges tydliga anvisningar om hur frågeformuläret ska fyllas i. • Man bör använda väldefinierade och standardiserade frågeformulär. A tt tänka på V älj i första hand studier där reliabiliteten är beräknad och diskuterad. Ö nskv ärt är att reliabiliteten öv erstiger 0,70 då skillnader mellan grupper testas (22).

Validitet Med validitet avses ett instruments förmåga att mäta det som är avsett att mätas (23). Validitet innebär frånvaro av systematiska mätfel. Den enklaste formen av validitet är att bedöma om mätinstrumentet verkar ha ett rimligt innehåll. Det finns många sätt att undersöka validitet. Nedan följer tre aspekter som är viktiga att beakta vid värdering av ett instruments validitet: Innehållsvaliditet ( content validity) innebär att alla komponenter av ett begrepp som ska mätas täcks med frågor. För att få veta vilka frågor som är relevanta och logiska kan forskaren ha diskuterat sitt frågeval med en panel experter inom området och/eller ha gjort en begreppsanalys. Begreppsvaliditet ( construct validity) innebär att testa hypoteser eller idéer om det begrepp instrumentet avser att mäta. Ett exempel: Ett nytt frågeformulär om ångest förväntas visa starkare samband med andra mått som mäter ångest än med mått som mäter t.ex. fysisk funktion. Kriterievaliditet ( criterion validity) belyser i vilken utsträckning ett instrument mäter samma sak som ett instrument som av många har accepterats som en »gyllene standard«. Enkätfrågor rörande vikt och längd kan verifieras genom mätning och vägning (objektiva data). Vågen är det bästa mätinstrumentet och kan ses som en »gyllene standard« i detta fall (22). A tt tänka på V älj studier där mätinstrumentens v aliditet är diskuterad i artikeln. Tänk på att v aliditet sällan är bev isad, etablerad eller v erifierad, utan v aliditeten är mer eller mindre god eller understöds av data i högre eller lägre grad.

Statistisk analys Informationen som har samlats in i syfte att få svar på forskningsfrågan måste bearbetas. Olika mätinstrument som används för insamling av information (data) har olika skaltyper. Med skaltyp menas på vilken datanivå mätningen görs. I kvantitativa studier erhålls eller kodas data till numerisk form. Det finns fyra olika datanivåer: nominal-, ordinal-, intervall- och kvotskala. Dessa datanivåer bestämmer till viss del val av statistisk bearbetning och analys. Den nominala skalan är den lägsta (enklaste) datanivån. Det innebär att man klassificerar data, som exempelvis en persons kön: kvinna, man. Med den här typen av data kan antalet eller hur stor andel av deltagarna som är kvinnor respektive män redovisas. Ordinalskalan är nästa datanivå. På den här nivån kan forskaren rangordna sina data. Data på ordinalskalenivå kan exemplifieras med en fråga om hälsa som besvaras genom att personen tar ställning till svarsalternativen »mycket bra«, »bra«, »dålig« eller »mycket dålig«. Den här typen av data anger alltså rangordning, men avstånden mellan skalstegen är inte lika. Det är svårt att uttala sig om skalstegen mellan »mycket bra« och »bra« är exakt lika stora som mellan »dålig« och »mycket dålig«. Här kan antal och median (mått som delar data i två lika stora delar) beräknas. Många frågeformulär ger data på denna nivå. Om data inte bara kan rangordnas, utan skalan också har lika avstånd mellan de olika stegen, är det fråga om data på intervallskalenivå. Data på intervallskala ger alltså forskaren information om rangordning och intervall, men skalan har ingen absolut nollpunkt. Ett klassiskt exempel är termometern, ingen absolut nollpunkt finns men skillnaden mellan 15 °C och 16 °C är lika stor (en grad) som mellan 30 °C och 31 °C.

På den högsta datanivån, kvotskalan , finns även en nollpunkt . Det är lika avstånd mellan skalstegen, och data kan rangordnas. På det här viset uppnås ett absolut värde på det som mäts. Kvotdata ger därför flexibilitet i val av vilka statistiska metoder som kan användas för att analysera data. Exempel på data på kvotskalenivå är ålder, längd eller mängd insulin per dygn. Statistik ger forskaren möjlighet att organisera, summera, tolka, reducera, utvärdera och kommunicera sina resultat. Vid statistisk slutledning görs tolkningar om förhållanden i en större grupp, population , med hjälp av observationer från ett urval av individer från denna population. Statistik kan vara beskrivande eller analyserande.

BESKRIVANDE STATISTIK Beskrivande statistik presenterar antal, procent och medelvärden av variabler och används ofta vid kartläggningar av olika patientgruppers symtom. Ett exempel från en studie (24) om hälsorelaterad livskvalitet hos patienter som har behandlats för gastro-intestinal cancer presenteras nedan. Tabell 6.1. Sy mtom som förekommer ofta hos patienter med gastro-intestinal cancer före och sex v eckor efter kirurgisk behandling (antal deltagare = 79).

Av tabell 6.1 framkommer ett liknande mönster av symtom hos patienterna före och efter behandling. Den största procentuella skillnaden rör smärta.

ANALYTISK STATISTIK Forskning med kvantitativ ansats bygger ofta på ett antagande eller en hypotes. Hypotesen kan vara att fysisk träning sänker blodtrycket och ökar välbefinnandet hos vuxna individer. Hypoteser testas vanligtvis med statistisk analys.

Signifikansanalys Att testa om det föreligger en statistiskt signifikant skillnad mellan en interventionsgrupp och en kontrollgrupp grundar sig på antagandet att undersökningsgrupperna kan betraktas som urval från en gemensam bakomliggande population. En viss skillnad mellan grupperna som beror på slumpens inverkan kan dock förväntas, även om undersökningsgrupperna väljs ur samma population. I signifikansanalysen

jämförs den slumpmässiga variationen inom grupperna med skillnaden mellan gruppernas medelvärden. Denna analys ger information om huruvida det finns en verklig skillnad eller ej. I en signifikansanalys formuleras en nollhypotes (H0) som säger att det inte finns någon verklig skillnad mellan grupperna (= noll). Nollhypotesen ställs mot en alternativ hypotes (H1) som kan vara densamma som antagandet att fysisk träning sänker blodtrycket. Forskaren bestämmer i förväg sannolikheten för att få den erhållna skillnaden mellan grupperna om nollhypotesen vore sann. Denna sannolikhet kallas probability value ( p -värde). Därefter väljs vilken testvariabel som ska användas. Den aktuella testvariabeln jämförs med dem i en tabell där man ser vilket p -värde som det erhållna testvärdet motsvarar. Om detta p -värde understiger det p -värde man har bestämt sig för i studien, förkastas nollhypotesen. Att förkasta nollhypotesen innebär att man anser att den alternativa hypotesen är mest trolig. Vid hypotesprövning kan två olika typer av fel uppstå: Typ I-fel innebär att nollhypotesen förkastas när den i själva verket är sann. Den erhållna skillnaden mellan två medelvärden är då inte sann, utan beror på slumpen. Typ II-fel innebär att nollhypotesen accepteras när den är falsk. Skillnaden i medelvärden mellan två olika grupper verkar då stor, men ingen statistiskt säkerställd skillnad erhålls. Detta kan bero på att studien var underdimensionerad, dvs. den innehöll för få deltagare för att adekvat kunna påvisa ett signifikant resultat (25).

Powerberäkning För att undvika typ II-fel bör gruppstorleken beräknas i förväg. Detta kallas pow erberäkning. Ett exempel: En experimentell design väljs för att svara på frågan om effekter av fysisk träning. Vi antar att fysisk träning sänker blodtrycket. Detta testas genom att två grupper av individer jämförs, en grupp som genomgår fysisk träning och en annan grupp som inte får fysisk träning. En studies styrka ( power) är ett mått på sannolikheten att vår studie ska påvisa en effekt ( p < 0,05), när en effekt av fysisk träning verkligen föreligger (2). Forskaren måste bestämma sig för hur viktigt det är att inte missa ett signifikant resultat och göra ett typ II-fel. Därefter bestäms vilken styrka studien ska ha. Styrkan ska skattas i förväg och den bör vara 80 procent eller högre. Genom att göra en pow erberäkning kan vi bestämma hur stort stickprovet ska vara för att uppnå > 80 procents chans att påvisa en effekt (att få ett p -värde < 0,05). Läs mer om signifikansanalys och pow erberäkning i förslagsvis Linds bok (25). Signifikansprövning med olika statistiska test Interventionsgruppen får genomföra regelbunden träning under en tre månader lång period. Kontrollgruppen lever som vanligt. Av insamlade data beräknas medelvärden av blodtryck och välbefinnande i de båda grupperna. Resultatet visar att interventionsgruppen har lägre medelblodtryck och högre välbefinnandepoäng jämfört med kontrollgruppen. Vad kan denna skillnad bero på? Tre alternativ finns: 1. Det finns en verklig, sann skillnad. 2. Skillnaden beror på ett systematiskt fel. I det här fallet kanske kontrollgruppens deltagare mätte blodtrycket på en mottagning där blodtrycksmanschetten var trasig och gav felaktigt höga värden. Ett systematiskt mätfel har då inträffat. 3. Skillnaden beror på tillfälliga slumpmässiga variationer. Huruvida skillnaden är statistiskt säkerställd eller beror på slumpen kan prövas genom att man gör en signifikansanalys. Signifikansprövning kan göras med olika statistiska test, t.ex. Student’s t -test, Mann W hitney U -test och Chi-2-test (26). Student’s t-test: Detta används för att testa skillnader mellan två olika gruppers medelvärden med avseende på en variabel. Förutsättningar för att använda t -test är att data är på intervall- eller kvotnivå samt att variablerna är normalfördelade. Resultat från t -testet erhålls i form av ett t -värde som motsvarar ett visst p -värde. Det finns alltid en viss risk att slutsatsen dras att en skillnad finns, trots att den i själva verket inte existerar. Sannolikheten för detta benämns signifikansnivå (26). Om signifikant resultat erhålls kan detta uttryckas på olika sätt: 5-procentsnivån anges som p < 0,05, eller ibland uttryckt som enstjärnig* signifikans, och tolkas som att det med 95 procents sannolikhet föreligger en sann skillnad. 1-procentsnivån anges som p < 0,01, eller tvåstjärnig** signifikans, och tolkas som att det med 99 procents sannolikhet föreligger en sann skillnad.

0,1-procentsnivån anges som p < 0,001, eller trestjärnig*** signifikans, och tolkas som att det med 99,9 procents sannolikhet föreligger en sann skillnad. Vid val av testmetod finns olika uppfattningar om kopplingen mellan skalnivåer/fördelningar och statistiska test. I praktiken används ofta dessa test utan att en eller flera av förutsättningarna är uppfyllda. Testen anses så robusta att de klarar sådana avsteg. Resultat av signifikansprövning redovisas ofta i tabellform. I tabell 6.2 presenteras ett exempel. Tabell 6.2. Jämförelse av hälsostatus mellan cancerpatienter ett år efter behandling och friska indiv ider. (SD = standardav v ikelse.)

Av tabell 6.2 framgår att det finns en statistiskt säkerställd skillnad i hälsostatus mellan cancerpatienter och friska individer. Friska individer skattar sin hälsa bättre jämfört med cancerpatienterna ett år efter operationen.

Mann W hitney U-test Om variablerna är snedfördelade eller skeva i undersökningsgrupperna, eller om variablerna mäts med ordinalskala, kan inte Student’s t -test användas för signifikansanalys. I stället används Mann W hitney U test som analyserar skillnader i rangordningen av svarsalternativen mellan de två grupperna. I detta test erhålls ett resultat i form av ett z-värde som motsvarar ett visst p -värde. Chi-2 -test (x2 ) Detta test analyserar om det finns signifikanta skillnader i proportioner mellan undersökningsgrupper när variablerna mäts på en nominal- eller ordinalskalenivå. Exempel på detta är när man prövar om det är flera kvinnor än män som drabbas av en viss sjukdom. I detta test erhålls också ett testvärde som motsvarar ett visst p -värde. Korrelationer Analys av relationer mellan olika variabler kan göras med korrelationer. Detta är ett mycket användbart sätt att beskriva hur starkt ett samband mellan två olika variabler är. Om det finns en relation mellan variabler brukar man säga att de korrelerar med varandra. Korrelationer uttrycks i r-värde och kan variera mellan –1 och +1, dvs. sambandet kan vara negativt eller positivt (26). Ett exempel: Finns det något samband mellan längd och vikt hos en grupp personer? Ett slumpmässigt urval på 50 personer görs. Mätvärden registreras i ett spridningsdiagram och här visas att det finns en positiv korrelation mellan längd och vikt, dvs. ju längre individen är, desto högre vikt. A tt tänka på Ä r en lämplig statistisk analy s gjord? Tänk på att dataniv å och normalfördelning har bety delse för v al av statistisk metod. O m man v ill v ara säker på att en behandling är mer effektiv än en annan, måste en statistiskt säkerställd skillnad ha erhållits mellan interv entions- och kontrollgrupp.

Att värdera en studies totala kvalitet Värdet av en systematisk litteraturstudie är beroende av hur väl man identifierar och värderar relevanta studier. Varje studie bör värderas i flera steg. Det finns ingen entydig process för detta, men metoder har utvecklats som underlättar en systematisk ansats. Kvalitetskrav på vilka studier som ska ingå i forskningsöversikten bör specificeras. Följande övergripande frågor är viktiga att besvara: • Vilket är syftet med undersökningen? • Vilka resultat erhölls? • Är resultaten giltiga?

Kvalitetsbedömning bör minst omfatta studiens syfte och frågeställningar, design, urval, mätinstrument, analys och tolkning. Dessutom kan studiens publiceringsår ge dig viktig information. När det gäller klinisk forskning kan sägas att forskning är färskvara. Verksamheter förändras snabbt och forskningsresultat blir fort historia. Det finns olika bedömningsmallar som kan vara till hjälp vid kvalitetsbedömningen och som ger dig hjälp att systematiskt granska studier. I slutet av denna bok, i bilaga 1, presenteras en mall för granskning av systematiska litteraturstudier (s. 194). I bilaga 2 presenteras en granskningsmall för randomiserade kontrollerade studier (s. 197). I bilaga 3 presenteras en granskningsmall för kvasi-experimentella studier (s. 202). Mallarna består av frågor som ska besvaras. Efter det att man tagit ställning till varje fråga får man ett bra underlag för att kunna värdera studiens kvalitet. I SBU :s och SSF :s serie ingår rapporten Evidensbaserad omvårdnad – Strålbehandling av patienter med cancer (27). I den finns exempel på kriterier som kan användas vid bedömning av kvantitativa studiers bevisvärde. Varje designs genomförande kan värderas att ha hög (1), medel (2) eller låg (3) kvalitet . Studier med låg kvalitet bör inte inkluderas i en systematisk litteraturstudie. Se tabell 6.3 på s. 72. Efter sammanvägning av kvalitetskriterier kan studierna förslagsvis graderas i starkt bevisvärde (1), måttligt bevisvärde (2) och lågt bevisvärde (3). Bästa bevisvärdet har randomiserade kontrollerade studier som ger optimala förutsättningar för att minimera systematiska fel. Även studier med måttligt bevisvärde kan ha förtjänster som motiverar att de inkluderas i en systematisk litteraturstudie. I SBU -rapporten Patient–läkarrelationen (28, s. 38) användes följande kriterier för kritisk granskning av kvantitativa studier: 1. Intern validitet Kontroll av systematiska felkällor (bias) vid: a) fördelning: systematiska skillnader mellan jämförelsegrupperna b) behandling: systematiska skillnader bortsett från den intervention som ska utvärderas c) bortfall: systematiska skillnader i bortfall eller uteslutningar mellan grupperna d) bedömning: systematiska skillnader i bedömning av effekter, så kallad observer and patient bias. 2. Precision (reliabilitet) Redovisas i form av metodfel, reliabilitetskoefficient eller konfidensintervall. 3. Extern validitet Grad av generaliserbarhet.

Det finns många möjliga felkällor i en undersökning och kvalitetsvärdering av studier kan göras på olika sätt. Först bör övergripande kvalitetskriterier kontrolleras. SBU (29) anser att följande övergripande frågor bör kunna besvaras med »ja« för att studien ska inkluderas i en systematisk litteraturstudie: • Finns det en i förväg bestämd hypotes (eller tydlig frågeställning)? • Är studien upplagd på sådant sätt att det är möjligt att bekräfta eller förkasta hypotesen (eller besvara frågan)? • Är försöksgruppen representativ och tillräckligt stor? • Finns det en godtagbar kontrollgrupp? • Är mätningar och skattningar av effekter tillförlitliga? • Redovisas alla väsentliga uppgifter? • Är det troligt att oönskade eller ovidkommande faktorer inte kan ha påverkat resultatet? • Är de statistiska metoderna adekvata? A tt tänka på v id v al av studier V ärdera undersökningens sy fte och frågeställningar, design, urv al och bortfall, mätinstrument, analy s och tolkning. V ärdera också studiens interna och externa v aliditet. A nv änd gärna mallar för kv alitetsbedömning. De hjälper dig att arbeta sy stematiskt. V äg förtjänster mot brister och försök göra en helhetsbedömning av studien. En tregradig skala kan v ara lämplig att anv ända, t.ex. högt, måttligt eller lågt bev isv ärde. Tänk också på att forskning är färskv ara. V älj aktuella studier som helst är publicerade under de senaste tre till fem åren.

Referenser till kapitel 6 1. O xman A , C ook D, Guy att G. User’s guides to the medical literature. V I. How to use an ov erv iew . JA MA 1994;272:1367-1371. 2. Polit DF , Beck C T, Hungler BP. Essentials of nursing research – Methods, appraisal and utilization. 5 utg. Philadelphia, New York, Baltimore: Lippincott; 2001. 3. Bow ling A . Research methods in health – Inv estigating health and health serv ices. Buckingham, Philadelphia: O pen Univ ersity Press; 1999. 4. Jadad A . Randomised controlled trials – A users guide. London: BMJ Publishing Group; 1998. 5. Wengström Y, Häggmark C , Strander H, F orsberg C . Effects of a nursing interv ention subjectiv e distress, side effects and quality of life of breast cancer patients receiv ing curativ e radiation therapy – A randomized study . A cta O ncologica 1999;38(6):763-770. 6. Rådestad I, Steineck G, Nordin C , Sjögren B. Psy chological complications after stillbirth – Influence of memories and immediate management: Population based study . British Medical Journal 1996;312:1505-1508. 7. Goodman C . Literature searching and ev idence. Interpretation for assessing health care practices. Stockholm: SBU; 1993. 8. SBU. Behov av utv ärdering inom sjuksköterskans arbetsområde. Stockholm: SBU; 1994. Rapport Nr 123. 9. Ehnfors M, Smedby B. Patient satisfaction surv ey s subsequent to hospital care: Problems of sampling, non-response and other losses. Q uality A ssurance in Health C are 1993;5(1):19-32. 10. Spri. Patienterna sv arar. Patienternas sy n på v årdkv aliteten. Stockholm: Spri; 1989. Rapport Nr 271. 11. Ehnfors M, Söderström A . Patienters tillfredsställelse med v ård och omv årdnad. En postenkät med ett ny utv ecklat frågeformulär. V ård i Norden 1995;15(1):19-29. 12. Sitza J, Wood N. Response rate in patient satisfaction research: A n analy sis of 214 published studies. International Journal of Q uality of Health C are 1998;10(4):311-317. 13. Bow ling A . Measuring disease. A rev iew of disease-specific quality of life measurement scales. Buckingham, Philadelphia: O pen Univ ersity Press; 1995. 14. Bergner M, Bobbit RA , C arter WB, et al. The Sickness Impact Profile: Dev elopment and final rev ision of a health status measure. Medical C are 1981;19:787-805. 15. Sulliv an M, Karlsson J, Ware JE Jr. The Sw edish SF -36 health surv ey – I. Ev aluation of data quality , scaling assumptions, reliability and construct v alidity across general populations in Sw eden. Soc Sci Med 1995;41(10):1349-1358. 16. Ganz PA , Schag C A C , Lee JJ, Sim MS. The C A RES: A generic measure of health related quality of life for patients w ith cancer. Q uality of Life Research 1992;1:19-29. 17. Zigmond A S, Snaith RP. The Hospital A nxiety and Depression Scale. A cta Psy chiatrica Scandinav ica 1983;67:361-370. 18. Undén A L, O rth-Gomér K. Dev elopment of a social support instrument for use in population surv ey s. Social Sciences 1989;29(12):1387-1392. 19. A ntonov sky A . Hälsans my sterium. Stockholm: Natur och Kultur; 1991. 20. F olkman S, Lazarus RS. Manual of the Way s of C oping questionnaire. Palo A lto, C A : C onsulting Psy chologists Press; 1988. 21. Hansagi H, A llebeck P. Enkät och interv ju inom hälso- och sjukv ård. Lund: Studentlitteratur; 1994. 22. Polit DF . Data analy sis & statistics for nursing research. Stamford, C T: A ppelton & Lange; 1996. 23. O lsson H, Sörensen S. F orskningsprocessen. Kv alitativ a och kv antitativ a perspektiv . 1 utg. Stockholm: Liber; 2001. 24. F orsberg C , Björv ell H, C edermark B. Well being and its relation to coping ability in patients w ith colorectal and gastric cancer before and after surgery . Scandinav ian Journal of C aring Sciences 1996;10:35-44. 25. Lind L. Handbok i medicinsk och biologisk forskning. Stockholm: Liber; 2001. 26. Ejlertsson G. Grundläggande statistik med tillämpning inom sjukv ården. Lund: Studentlitteratur; 1984. 27. F orsberg C , Wengström Y. Ev idensbaserad omv årdnad – Strålbehandling av patienter med cancer. Stockholm: SBU & SSF ; 1998. Rapport Nr 1. 28. O ttosson JO . (red.) Patient–läkarrelationen. Läkekonst på v etenskaplig grund. Stockholm: SBU & Natur och Kultur; 1999. 29. SBU. V etenskap och praxis 1997;(3).

7 Att värdera kvalitativ forskning Kvalitativa forskningsmetoder är en gemensam beteckning på sådana metoder som syftar till att beskriva eller att tolka ett fenomen och dess egenskaper så noggrant som möjligt. Syftet med kvalitativa metoder kan dessutom vara att förstå och förklara fenomen, erfarenheter eller upplevelser. De kvalitativa metoderna har utvecklats inom ämnena antropologi, psykologi, pedagogik, sociologi och filosofi och används bl.a. av omvårdnadsforskare. Valet av forskningsmetod avgörs av forskningsfrågan. Sätten, metoderna och vägarna att närma sig kunskap är många och en forskningsfråga kan studeras utifrån olika perspektiv – inifrån eller utifrån. Ett inifrånperspektiv innebär närhet till undersökningsproblemet och en interaktion mellan forskaren och informanten. Eftersom den kvalitativa forskningen bygger på att vi genom språket ska ta del av varandras inre världar är inifrånperspektivet en förutsättning för forskningsprocessen. Forskarens perspektivval påverkar vad som undersöks och hur ett fenomen undersöks. Den kvalitativa forskningsmetoden innebär att forskaren kan utveckla teorier eller begrepp för att förstå sociala fenomen i sin naturliga miljö. Resultaten av kvalitativ forskning kan sägas »gå på djupet« och metoden innefattar ofta en specifik miljö eller specifika förhållanden och en mindre undersökningsgrupp (1). Ett exempel på en kvalitativ forskningsfråga som W allis Jansson (2) ställt i sitt avhandlingsarbete är: »Hur upplever döttrar som vårdar en förälder med demenssjukdom sin situation?« Frågan fördjupades och förändrades sedan under datainsamlingens gång så att forskaren mer ingående kunde studera döttrarnas upplevelser och motiv för att vårda och ge stöd.

Exempel på design och planering Den kvalitativa forskaren gör vanligtvis en övergripande planering, eftersom beslut om design inte alltid fattas i förväg på samma sätt som i kvantitativa studier. Kvalitativ design kännetecknas av att vara flexibel och anpassningsbar utifrån vad som framkommer under datainsamlingen samt att olika datainsamlingsstrategier används. Datainsamlingsprocessen är interaktiv och involverar nya ställningstaganden till syfte, forskningsfråga, metod, teori och eventuella hot mot pålitlighet. En holistisk syn, med strävan att förstå helheten, kräver ibland att forskaren involveras i fältstudier under lång tid. Det innebär även att forskaren själv bidrar med att producera data till studien. Forskarens värderingar, erfarenheter och ett inifrånperspektiv är en förutsättning för att hon eller han ska kunna tolka den information som erhålls. Samtidigt som datainsamling pågår sker en löpande analys av data så att forskaren ska kunna formulera vidare strategier och besluta om när datainsamlingen ska avslutas (3). Detta kapitel handlar om att kritiskt värdera kvalitativ forskning och att kunna finna de bästa studierna. En översikt över kvalitativa forskningstraditioner presenteras i figur 7.1. Metoderna och strategierna i figuren är vanligt förekommande inom omvårdnadsforskning.

Datainsamlingsmetoder De kvalitativa datainsamlingsmetoderna innebär insamling och systematisering av kunskap i syfte att nå en djupare förståelse för det problem (forskningsfrågan) som studeras. Syftet med kunskapsinsamlingen är att visa på sammanhang och mönster. Datainsamlingsmetoderna kan innefatta intervjuer, observationer samt skrivna texter eller berättelser (1).

INTERVJU En intervju innebär att forskaren och undersökningspersonen möts ansikte mot ansikte. Avsikten är att forskaren genom ett ledsagat samtal ska kunna förstå vilken mening en individ lägger i en händelse. Kvalitativ datainsamlingsmetod tillåter undersökningspersonen att med egna ord berätta sin historia. Intervjuer kan vara ämnesfokuserade eller fokuserade på en viss händelse. De kan även vara fokuserade på kulturella fenomen eller historiska händelser. Vid planering av en kvalitativ intervju är det viktigt att forskaren har klarlagt sitt syfte och problemområde så att ett bra resultat med intervjun uppnås.

Det finns olika intervjumetoder. En intervju kan vara allt från ostrukturerad till strukturerad. Någon form av intervjuguide används vanligtvis vid alla typer av intervjuer. Vid strukturerade intervjuer har frågorna formulerats med målet att de ska uppfattas på ett likartat sätt av undersökningspersonerna. Halvstrukturerade intervjuer genomförs med en friare struktur som anger de ämnesområden som ska omfattas. Under intervjun bestäms ordning och på vilket sätt frågorna ställs. Ett exempel på en fråga är: »Vad anser du att god hälsa är?« Vid ostrukturerade intervjuer uppmuntrar man informanten att berätta fritt om ett eller flera teman. Den övergripande forskningsfrågan styr intervjun. Under intervjuns gång kan då specifika områden fokuseras genom följdfrågor. Ett exempel på en sådan fråga till en sjuksköterska är: »Hur klarar du av att arbeta med terminalt sjuka patienter? Kan du berätta för mig om dina egna erfarenheter?« (4). I den kvalitativa intervjun är det viktigt att intervjuaren uppmuntrar respondenten att ge uttryck för sina uppfattningar, upplevelser, värderingar och attityder. Intervjuaren bör uppmärksamma de svar som behöver följas upp. Detta kallas probing i engelsk litteratur. Probing görs inte enbart med uppföljningsfrågor. Intervjuaren använder också sitt kroppsspråk eller försöker att genom ljud, såsom hummanden, stimulera respondenten till att utveckla sina tankegångar. I intervjusituationen krävs att forskaren går en försiktig balansgång mellan neutralitet å ena sidan, och samtidigt, å andra sidan, behåller en närhet till undersökningspersonen för att kunna uppfatta den information som ges. Förutom intervjuarens påverkan kan andra felkällor förekomma vid intervjuer. Det är viktigt att intervjun genomförs i en ostörd miljö. Störande moment (som att bli avbruten av exempelvis telefonsamtal, andra personer etc.) bör minimeras. De frågor som ställs kan missförstås av undersökningspersonen och bör därför inte vara formulerade på ett sådant sätt att de leder till vissa socialt accepterade svarsmönster hos deltagarna (1, 5). Tabell 7.1 på s. 134 ger en översikt över olika intervjutyper och deras styrkor respektive svagheter. Den kvalitativa forskningsintervjun är ostrukturerad i den bemärkelsen att inga i förväg standardiserade frågor ställs (6). Den är ofta fokuserad på vissa teman som intervjupersonerna får berätta fritt om. Forskaren vill få en detaljerad beskrivning av vad intervjupersonen upplever och känner inför den forskningsfråga som undersöks. Intervjun sker i form av ett samtal mellan forskaren och intervjupersonen. Forskaren deltar i samtalet, men intar också en lyssnande roll och försöker förstå innebörden såväl i det medvetet sagda som i det som sägs »mellan raderna«. Intervjuer kan genomföras vid ett enstaka tillfälle eller upprepas vid ett flertal tillfällen. Bandspelare är vanligt förekommande i intervjusituationen och allt tal, hummanden och pauser transkriberas (nedtecknas) till en text som sedan bearbetas och analyseras. Videoinspelning av intervjusituationen kan också förekomma. Tabell 7.1. Ö v ersikt öv er olika interv juty per och deras respektiv e sty rkor och sv agheter.

FOKUSGRUPP Intervju i fokusgrupp innebär att en liten grupp människor intervjuas om ett speciellt ämne. Fokusgrupper omfattar vanligtvis 6–8 personer som deltar i en intervju under en och en halv till två timmar. Intervjun leds av en moderator som har en medhjälpare. Medhjälparens uppgift är att föra anteckningar samt att observera deltagarna och forskaren under intervjun. Syftena med intervju i fokusgrupp kan vara flera. Vanligtvis handlar det om att samla in data relaterade till upplevelser, känslor, reaktioner på och åsikter om olika situationer, produkter eller service (1). Intervjun i fokusgrupp handlar inte om att nå konsensus, att lösa ett problem eller fatta ett beslut. Vid fokusgruppsintervju vill man snarare låta en relativt homogen grupp av människor reflektera över de frågor forskaren ställer samtidigt som deltagarna får ta del av varandras synpunkter.

Det finns vissa fördelar med fokusgruppsintervjuer. Det är ett mycket effektivt sätt att samla kvalitativa data, eftersom forskaren på en kort tid kan inhämta information från fler än en person. Denna typ av intervju ger även en viss kvalitetskontroll av datainsamlingen. Medlemmarna i fokusgruppen interagerar och balanserar varandras synpunkter och kommentarer, och detta leder då till att irrelevanta åsikter kan filtreras bort. Nackdelarna med intervjumetoden kan vara att likartade svar erhålls, eftersom den gruppdynamik som uppstår kan leda till att avvikande åsikter tystas ned (6).

OBSERVATION För att helt kunna förstå komplexiteten i en situation kan deltagande i och observation av fenomen användas som forskningsmetod. Genom att använda observation som metod samlar forskaren direkt och på ett systematiskt sätt intryck via både syn och hörsel om företeelser i sitt naturliga sammanhang. Observation som metod är lämplig där intervjuer inte är möjliga, t.ex. vid studier av spädbarn, svårt sjuka eller personer med demenssjukdom. Observation kan genomföras på olika sätt beroende på forskningsfrågan. Den största skillnaden mellan olika slags observationer är på vilken nivå forskaren agerar eller medverkar i situationen. Forskaren kan vara en icke deltagande eller deltagande observatör under datainsamlingen. Forskarens roll kan även förändras över tid som datainsamlingen pågår, från att exempelvis initialt vara åhörare för att under datainsamlingsprocessen bli en allt mer involverad deltagare. Utmaningen för observatören är att uppleva och förstå situationen som en »medlem«, och samtidigt tydligt kunna beskriva fenomenet för en utomstående. Den här typen av forskningsmetod används ofta av antropologer. Det är en illusion att tro att forskaren kan undvika att påverka den situation som observeras. Endast när forskaren gör sina observationer bakom spegelglas minimeras observatörens påverkan under datainsamlingen. Vilken roll observatören spelar och vilken situation som observeras är av betydelse för vilka data som erhålls. Observationer kan göras öppet eller dolt. Individer som observeras i en specifik situation kan vara mer eller mindre medvetna, eller omedvetna, om att de studeras. Argumentet för att inte informera handlar om föreställningen att människor uppför sig olika, utifrån om de vet eller inte vet att de är observerade. Det finns många etiska aspekter som måste beaktas om observationerna görs utan deltagarnas vetskap. Att studera handhygien hos vårdpersonal kan vara en sådan situation där observationer utan deltagarnas vetskap kan komma ifråga. Observationsstudier kan, precis som intervjuer, vara ostrukturerade eller strukturerade. Graden av struktur innebär att observationsstudier kan ha ett brett undersökande fokus som belyser alla aspekter i en situation, eller alternativt ha ett specifikt fokus på en liten del i vad som sker. En ostrukturerad observationsstudie genomförs ofta i syfte att utforska ett område på djupet genom att man insamlar så mycket data som möjligt. En strukturerad observationsstudie väljs då forskaren vill studera en specifik del av ett fenomen. Vid analys av observationsdata beskriver forskaren de händelser som utspelas och de interaktioner som har observerats. Detta innebär att den här typen av data ska innefatta både djup och detalj. Data ska vara beskrivande på ett sådant sätt att läsaren kan förstå vad som hände, och hur det som har observerats utspelade sig. Beskrivningarna ska vara exakta och noggranna utan att blanda in onödiga detaljer eller kuriosa. Det basala kravet på en beskrivning av en observationssituation ska vara att läsaren kan uppleva det som utspelas i den observerade situationen (7).

FALLSTUDIE Fallstudien kan användas för att undersöka komplexa förhållanden i ett enskilt fall, ett litet antal fall eller en omgivning. Syftet med studien avgör vilken metod som passar bäst. Genom en detaljerad studie av det enskilda fallet kan värdefull information fås. Den kvalitativa ansatsen är mest värdefull då frågan som ställs rör ett praktiskt problem som ska studeras utifrån ett helhetsperspektiv (t.ex. varför en omvårdnadsåtgärd lyckas eller misslyckas). Frågan innefattar även i vilket sammanhang åtgärden har genomförts och hur detta har påverkat utfallet. Fallstudien är en lämplig design när forskaren ska ta hänsyn till många okontrollerbara faktorer som kan påverka resultatet. Fallstudien kräver en rik beskrivning så att läsaren kan bedöma om likheter finns med den egna patientsituationen. Nyttan av en fallstudie ligger i att läsaren tar del av den för att få en bild och förståelse av specifika frågor och problem, och att hon eller han sedan använder den i sin egen situation eller sitt sammanhang (8).

TEXTER OCH SKRIVNA BERÄTTELSER Förutom de ovan beskrivna datainsamlingsmetoderna kan även texter och skrivna berättelser användas. Berättelser är dokument som enligt Bow ling (9) kan vara en källa för forskning. Texter och skrivna berättelser används för att ge information om fenomen som inte kan undersökas genom direkt observation eller intervju. Texterna kan, redan när forskaren påbörjar sitt arbete, finnas i form av historiska dokument, eller också kan de initieras och organiseras av forskaren. Personliga dagböcker kan utgöra viktiga källor för analys, exempelvis då forskaren vill undersöka patienters upplevelser av en viss sjukdom. Dagböcker är värdefulla informationskällor emedan de utgör personliga beskrivningar av människors liv. Även brev, historiska dokument och massmedieprodukter kan vara användbara källor eftersom de är sprungna ur ett historiskt sammanhang. Ovan nämnda dokument erbjuder forskaren tillgång till ett perspektiv som kan ge henne eller honom insikt i viktiga händelser som har utspelats. Genom analys av dagböcker kan forskaren få kunskaper om andras upplevelser i ett specifikt sammanhang. För att kunna bedöma kvaliteten i skrivna dokument bör forskaren ta ställning till följande fyra kriterier: äkthet, trovärdighet, representativitet och meningsfullhet (10). När det gäller historiska dokuments äkthet och trovärdighet bör frågor ställas om dessas historia, författarens intentioner och eventuella förutfattade meningar (bias). Även författarens närhet i tid och plats till det som har utspelats kan påverka hur trovärdiga data är, liksom under vilka förhållanden data har samlats in. Enligt Hollow ay och W heeler (11) är avsikten med insamling och analys av skrivna dokument att få kunskap om det fenomen som beskrivs. En bedömning görs även av dokumentens kvalitet. De menar att det är lättare att analysera ett personligt samtida dokument, eftersom forskaren känner till språkbruk och sammanhang, än att bedöma hur äkta, trovärdigt och representativt ett historiskt dokument är. Vid studier av historiska dokument görs försök till tolkning av texten i sitt sammanhang. Situation och förhållanden när texten skrevs studeras i syfte att försöka fastslå författarens intentioner. A tt tänka på Har den lämpligaste datainsamlingsmetoden anv änts för att studera forskningsfrågan? Ä r datainsamlingsmetoden ty dligt beskriv en i undersökningen?

Urval Undersökningar med olika ansatser ger olika möjligheter att generalisera resultaten. Kvalitativa metoder används vanligtvis inte för att utifrån det insamlade materialet generalisera resultaten till andra liknande områden. De urvalsmetoder forskaren använder vid kvalitativa ansatser syftar snarare till att öka möjligheterna att beskriva, förklara och skapa förståelse för det studerade problemområdet. Målet med urvalsstrategier i kvalitativ forskning är inte att välja ett stickprov ur en population. Ett urval i en kvalitativ studie kan innebära att välja enheter som består av människor, miljöer och tidpunkter som kan ha en överförbarhet till andra liknande situationer. En kvalitativ studie kan starta med ett så kallat sekventiellt urval. Det innebär att man börjar med ett mindre urval. Därefter utförs en preliminär analys, varefter kompletteringar görs med nya informanter som kan tillföra studien ny information som belyser forskningsfrågan. Vilken typ av urvalsstrategi man väljer kan vara avgörande för studiens resultat. Urvalet ska vara ändamålsenligt. Om strategin är att undersöka ett ämne så brett som möjligt, blir syftet med urvalsmetoden att hitta så olika informanter som möjligt med hänsyn tagen till de kvaliteter som man räknar med att träffa på. Andra typer av urval kan syfta till att beskriva vad som karakteriserar det som undersöks, som t.ex. »den typiska svensken«. I detta fall syftar urvalet till att välja ut de informanter som maximerar sannolikheten av att ett antal idealtyper inkluderas i studien. De vanligaste typerna av urvalstrategier innefattar strategiskt urval ( purposeful sampling ), snöbollsurval ( snowballing ) och teoretiskt urval ( theory-based sampling ). Dessa strategier beskrivs nedan.

STRATEGISKT URVAL (PURPOSEFUL SAMPLING) Kvalitativt urval sker genom att man väljer informanter som har mycket att berätta om forskningsfrågan. Det är vanligt att relativt små undersökningsgrupper inkluderas. Valet av deltagare och miljöer bestäms utifrån studiens syfte. Strategiskt urval görs då forskaren vill förvissa sig om en variation i svaren. Genom att identifiera speciella urvalskriterier av teoretisk betydelse för studien sätts naturliga gränser mellan

vilka som ska inkluderas, och varför. Detta innebär att de som utgör ett urval delar vissa karakteristika, t.ex. att de genomgår eller har genomgått upplevelser om det fenomen som forskaren vill studera. Ett exempel på strategiskt urval är att exempelvis inkludera individer i arbetsför ålder som just har genomgått en behandling för en cancersjukdom och som är villiga att med forskaren dela sina erfarenheter och delge henne/honom vilken betydelse sjukdom och behandling har haft för dem. Det finns flera olika typer av urval för att på ett strategiskt sätt välja informanter. Var och en av dessa typer är kopplad till frågan om vilket syfte studien har (1).

SNÖBOLLSURVAL (SNOWBALLING) Snöbollsurval eller snowballing används vanligtvis i syfte att lokalisera informationsrika deltagare eller kritiska fall för inkludering i undersökningen. Snöbollsurval kan även kallas nominerat urval, vilket syftar på det sätt på vilket urvalet sker. En tidigare vald informatör tillfrågas då om förslag på andra individer som har kunskaper eller erfarenheter inom det specifika området av intresse. Dessa individer deltar, och de tillfrågas i sin tur om förslag på nya deltagare, osv. (12). Urvalsförfarandet fortsätter tills forskaren anser att hon/han har fått ett rikligt material, dvs. har uppnått datamättnad.

TEORETISKT URVAL (THEORY-BASED SAMPLING) Teoretiskt urval kallas den typ av urval som styrs av idéer och tankar kring en framväxande teori som forskaren har om ett fenomen. Teoretiskt urval avgörs inte av individer eller tid utan drivs av en önskan att finna intervjupersoner som har olika upplevelser och erfarenheter av det fenomen som undersöks. Forskaren väljer exempelvis händelser, delar av verkligheten, vissa tidpunkter eller människor som informanter för att de kan belysa fenomenet ur olika synvinklar. A tt tänka på Genererar urv alsstrategin relev ant information? Ä r urv alsstrategin förenlig med undersökningens sy fte? Ä r urv alsförfarandet motiv erat och ty dligt beskriv et?

Kriterier för utvärdering av kvalitativ forskning All forskning ska vara öppen för kritisk granskning. Det finns kriterier som syftar till att man ska kunna granska och kritiskt utvärdera kvalitativ forskning. Vid värdering av kvalitativ forskning används andra kriterier och begrepp än de som används inom kvantitativ forskning (13). Enligt Larsson (14) kan följande kriterier användas som hjälp för kvalitetsbedömning av kvalitativa studier: • Kvaliteter i helhetsbeskrivningen av undersökningen: detta innefattar perspektivmedvetenhet, intern logik och etiskt värde. • Kvaliteter i resultaten : detta innefattar innebördsrikedom, struktur och teoritillskott. • Rimlighetskriterier: detta innefattar diskurskriteriet, heuristiskt värde, empirisk förankring, konsistens och det pragmatiska kriteriet. Nedan följer en närmare beskrivning av dessa kriterier.

KVALITETER I HELHETSBESKRIVNINGEN AV UNDERSÖKNINGEN Perspektivmedvetenhet I kvalitativ forskning tolkar forskaren data. Hur tolkningen sker är alltid beroende av det perspektiv eller den förförståelse tolkaren har. Ett kvalitetskrav i kvalitativ forskning är att förförståelsen ska redovisas så att läsaren ska kunna få en uppfattning om utgångspunkten för tolkningen. Förförståelsen kan redovisas genom en sammanställning av det aktuella forskningsläget eller av de olika tolkningar av fenomenet som kan ligga till grund för den aktuella tolkningen. Forskaren kan även redovisa och välja en tolkningsteori så att läsaren kan bedöma hur tolkningen har präglats av det perspektiv teorin ger. Det är dessutom viktigt att forskaren redovisar sin förförståelse genom de personliga erfarenheter som på ett betydelsefullt sätt har påverkat analysen. Som exempel kan nämnas att man relaterar resultaten till processen som har utspelats under studiens gång, dvs. vilka tankegångar som har förändrats och

utvecklats under forskningsarbetet.

Intern logik Grunden till detta kriterium uttrycks ofta som att »forskningsfrågan ska styra datainsamlingsmetoden och analysen«. Eftersom metoder inte är neutrala är detta inte helt lätt. Vilken metod som väljs är beroende både av studiens syfte och av forskarens perspektiv. I flera av de kvalitativa ansatserna (t.ex. etnografi, fenomenografi) avråder man från att utgå från en låst problemformulering. Problemet som studeras ska ses som en utgångspunkt tillsammans med andra aspekter. Enligt Larsson (14) definieras intern logik som att »harmoni bör råda mellan forskningsfrågan, antaganden om forskning och det studerade fenomenets natur, datainsamlingen och analystekniken« (s. 199). Intern logik bygger alltså på tanken om att alla delar kan relateras till en helhet. Kriteriet för kvalitet vad gäller intern logik är alltså graden av harmoni mellan delar och helhet. Etiskt värde God etik är en viktig aspekt i all vetenskaplig forskning. Intresset för att inhämta ny kunskap ska alltid vägas mot kravet att skydda de individer som deltar i undersökningar. Innan studien påbörjas ska man för varje forskningsprojekt söka etiskt tillstånd vid lokal eller regional etisk kommitté. Forskaren ska i sin etiska avvägning visa omsorg för att inte orsaka deltagarna skada eller men. Vidare ska forskaren vara noggrann i sina slutsatser samt göra en välgrundad redovisning av resultaten. Ett krav på alla vetenskapliga studier är att det görs etiska överväganden.

KVALITETER I RESULTATEN Innebördsrikedom Resultaten och diskussionen i kvalitativa studier handlar om att forskaren gestaltar något på ett sätt som gör att ny mening eller betydelse uppstår. En avgörande kvalitet är då hur innebörder gestaltas. Forskaren bör beskriva fenomen som de verkligen framträder och bortse från eventuella teorier och fördomar forskaren har om fenomenet. Detta kan göras genom beskrivningar (av fenomenet) som är rika på innebörd, som fångar det väsentliga men behåller nyanserna. Man uppnår detta genom att beskriva tolkning på ett sådant sätt att olika delar kan integreras till en helhet. En avgörande kvalitet i en tolkning är huruvida flera nyanser fångas. Struktur Förutom innebördsrikedom kan kravet ställas på att resultaten ska ha en god struktur. Det är forskarens uppgift att hantera balansen mellan rikligt innehåll och struktur. Resultaten får inte vara otydliga utan de ska fånga något fundamentalt som finns i insamlade data på ett exakt sätt. I resultaten bör det finnas ett resonemang som följer en röd tråd så att läsaren kan bli övertygad om att slutsatsen eller tolkningen är rimlig. Strukturen bör alltså vara så enkel och klar som möjligt. Den ska ha sitt ursprung i insamlade data och vara framställd på ett sådant sätt att data lyfts fram och tydliggörs. Ny kunskap leder till teoritillskott En grundsten i all forskning är att producera ny kunskap. Har man lyckats med detta är nästa steg att koppla den nya kunskapen till de teorier som existerar. Byggande och utveckling av teorier är även de en grundval i forskning. När det gäller teoritillskott handlar kvalitet om hur väl man har lyckats relatera sina resultat till tidigare teori, eller om resultaten kan förändra teorin.

RIMLIGHETSKRITERIER (VALIDITET) Att dra en tydlig gräns mellan kvalitet i framställning och kvalitet i resultat är inte lätt, eftersom det sätt fenomenet framställs på är en central del av kvalitativa resultat. I kvalitativ forskning bör forskaren ställa sig frågor om graden av överensstämmelse i den information som har insamlats. Stämmer informationen överens med den komplexa verklighet som forskaren vill fånga? Det handlar alltså om att på olika sätt kunna visa på graden av rimlighet i information och tolkningar (13). När man diskuterar rimlighet rör det sig ofta om den enskilda studien. Larsson (14) menar att diskussionen haltar om man enbart diskuterar det enskilda fallet och inte väger den enskilda frågan om rimlighet mot vetenskapssamhällets föreställningar om vad som är kvalitet i resultat.

Diskurskriteriet Argumentation och diskussion spelar en central roll när det gäller att fastställa vad som kan räknas som giltig kunskap om något. Diskurskriteriet innebär att ett påstående eller argument prövas mot andra kända alternativa påståenden eller argument. Det handlar alltså om att forskaren driver en tydlig argumentationslinje för att övertyga det vetenskapliga samhället och dig som läsare. Om resultaten efter den här typen av prövning inte uppvisar avgörande svagheter kan slutsatsen dras att arbetet är trovärdigt och pålitligt. Heuristiskt värde En annat centralt kriterium för bedömning av kvalitet i kvalitativa studier är det heuristiska värdet, dvs. i vilken utsträckning läsaren kan övertygas om att presentationen av resultaten visar en möjlighet att se en sida av verkligheten på ett nytt sätt. I kvalitativa studier finns ett krav att studien ska ge ett kunskapstillskott genom själva beskrivningen. Analysen ska ge en ny syn på verkligheten och nya sätt att tänka. Det kan innebära att visa på nya begrepp och mekanismer eller att ett fenomen har kunnat relateras till ett sammanhang som gör att något tidigare helt obegripligt blir begripligt – att man förstår. Resultaten av en lyckad kvalitativ analys ska alltså kunna bidra till nya tankegångar hos läsaren. Empirisk förankring Empirisk förankring handlar om överensstämmelse mellan tolkning och verklighet. Enligt Larsson (14) är ett synsätt bland dem som bedriver kvalitativ analys ofta att alla värden och värderingar är relativa. Det innebär att man anser att samma verklighet eller text kan tolkas på flera sätt, men det innebär inte att vilka tolkningar som helst är rimliga. Tolkningen av data ska alltså ha en förankring i verkligheten och i den text som tolkas. Forskaren måste ha belägg för att det hon eller han hävdar kan vara en rimlig tolkning. Som exempel kan nämnas att man kan använda triangulering för validering av analyser. Detta innebär att man i en empiriskt förankrad studie har flera ansatser som belägg för sin beskrivning. Genom att använda triangulering av data kan annars otydliga relationer eller samband bli tydliga. Kvaliteten avgörs av hur samstämmiga de olika källorna är (15). Konsistens Med konsistens menas att det bör finnas så få motsägelser som möjligt mellan tolkningen som utgör helheten och enskilda data – delarna. Läsarna ska kunna bedöma hur de olika delarna av data tas om hand i tolkningsprocessen. Det innebär att de inbördes förhållanden som finns mellan data och tolkning ska beskrivas. För att uppfylla konsistenskriteriet måste forskaren på ett tydligt sätt beskriva analysprocessen för läsaren. Konsistens bör också finnas i arbetet som helhet. Syfte, val av metod, tolkning och slutsatser måste hänga ihop. Konsistens är beroende av att tidigare beskrivna strukturkriterier är uppfyllda. Det pragmatiska kriteriet Det pragmatiska kriteriet handlar till stor del om vilka konsekvenser de resultat som presenteras i en kvalitativ studie har för praktiken. För att ta reda på hur detta kriterium är uppfyllt kan följande frågor ställas: Hur har forskaren lyckats presentera sina resultat för den kliniskt verksamma sjuksköterskan och hur har forskaren diskuterat vilken praktisk betydelse resultaten kan ha? Kan de tolkningar och världsbilder som presenteras innebära en ny plattform och bidra till förståelse mellan människor eller förklaring av myter? Är analysen korrekt och kan exempelvis omvårdnadshandlingar grundas på denna? Larsson (14) påpekar att alla kriterier inte kan användas mekaniskt vid en kvalitetsvärdering. För vissa studier kommer en del av kriterierna att ha större värde. Kvalitetskriterierna bör bedömas med hjälp av sunt förnuft, och en allmän helhetsbedömning av studien bör göras. Rolfe (13) har gjort en liknande indelning som Larsson av begrepp som bör användas för att bedöma kvalitet vid kvalitativa studier. Det som benämns reliabilitet och validitet i kvantitativa studier uttrycks med begrepp som pålitlighet, överensstämmelse och noggrannhet i kvalitativa studier (se figur 7.2).

A tt tänka på F inns forskarens perspektiv och förförståelse redov isad? F inns etiska öv erv äganden? F inns en röd tråd mellan forskningsfrågorna, urv alsmetodik och datainsamling?

Analys Beskrivning, analys och tolkning kan ses som den stora utmaningen i kvalitativ forskning. Utmaningen innebär att göra stora mängder data förståeliga, att minska volymen av information och att identifiera mönster. På detta vis byggs ett ramverk för att man ska kunna kommunicera och presentera kärnan i resultaten. Kvalitativa forskningsmetoder bygger på ett induktivt analysförfarande som innebär att forskaren utifrån specifika observationer beskriver, tolkar och förklarar eller eventuellt bygger en teori om fenomenet. Analysfasen innebär ett nytt steg i forskningsprocessen. I denna fas har forskaren ett ansvar för att också observera och beskriva sin egen analytiska process. Varje kvalitativ metod har sina specifika förutsättningar utöver de gemensamma teoretiska förutsättningar som delas med andra kvalitativa metoder. Nedan följer några exempel på olika analystraditioner inom de kvalitativa metoderna. De vanligt förekommande analysmetoderna är innehållsanalys, etnografisk metod, konstant jämförande metod, hermeneutisk metod, fenomenologisk samt fenomenografisk metod.

INNEHÅLLSANALYS Det grundläggande arbetssättet i innehållsanalys kännetecknas av att forskaren på ett systematiskt och stegvist sätt klassificerar data för att lättare kunna identifiera mönster och teman, och där målet är att beskriva och kvantifiera specifika fenomen. Olika modeller för innehållsanalys kan användas för att man på ett systematiskt sätt ska kunna analysera data. Ursprungligen användes innehållsanalys för textanalys, och den definierades som en teknik för objektiv, systematisk kvantitativ beskrivning av hur kommunikation framträder. Denna typ av innehållsanalys kallas manifest innehållsanalys och innebär en analys av direkt synliga mönster eller teman i texten genom kvantitativa beräkningar. Alternativet är latent innehållsanalys. Denna analys innebär en identifiering av meningsbärande enheter, kodning av kategorier, identifiering av centrala teman och utveckling av teorier eller modeller. Genom induktiv analys där mönster, teman och kategorier baseras på data blir forskaren även medveten om mönster och kategorier som inte är tydligt uttalade. Målet är först att nå djupet i texten för att sedan kunna integrera data i en förklaringsmodell (1). Genom att göra en innehållsanalys på ett systematiskt sätt erhåller man en beskrivning och

kvantifiering av specifika fenomen (16). Det finns likheter mellan kvalitativ innehållsanalys och andra typer av textanalys, som fenomenologi, hermeneutisk fenomenologi, grounded theory och etnografi. Det finns en stor spännvidd av procedurer som används vid innehållsanalys, både vad gäller vilka mål som analysen har och hur dessa mål ska uppnås. De metoder för att analysera text som används där kategorisering ingår kan beskrivas som varianter av innehållsanalys. (Läs mer om metoder för innehållsanalys i boken The content analysis guidebook av Kimberly Neuendorf 2002.)

ETNOGRAFISK METOD Den vanligaste metoden för datainsamling i den etnografiska traditionen är deltagande observation. Detta innebär ett intensivt fältarbete i antropologisk anda, vilket innebär att forskaren på djupet involveras i den miljö som studeras. Etnografisk metod är en av de äldsta av de kvalitativa metoderna och den användes redan av de gamla grekerna för att beskriva de kulturer de mötte under sina resor. Centralt inom etnografisk metod är att forskaren använder ett kulturellt perspektiv för att tolka och förstå resultaten av insamlade data. Det vägledande temat i etnografisk metod är att människor i ett sammanhang över tid utvecklar en egen kultur, mönster och normer för hur man beter sig i olika situationer. Etnografisk tolkning kan inte separeras från tid, rum eller plats. Metoden baseras på den betydelse en händelse eller en situation har för en medlem av en kultur. Beskrivningar och analys härstammar från det observerade, och de reflektioner och personliga tolkningar forskaren gör rör sociala händelser som utspelas (17).

KONSTANT JÄMFÖRANDE METOD Konstant jämförande analys används i grounded theory-metoden där huvudsyftet är att generera teori eller utveckla redan existerande teorier utifrån de data som har insamlats (18). Grounded theory kan alltså ses som både en datainsamlings- och en bearbetningsmetod. Datainsamling, analys och teoribildning pågår samtidigt. Grounded theory-metoden är mer strukturerad än andra kvalitativa analysmetoder, även om samma metoder för datainsamling används. En av anledningarna kan vara att metoden inte används för att enbart beskriva fenomen utan att den även kan ha ett förklarande syfte. Det teoretiska ursprunget i grounded theory härstammar från sociologin. Processen som sker i interaktionen mellan människor fokuseras i syfte att undersöka mänskligt beteende och sociala roller. Forskaren är intresserad av hur människor anpassar sitt beteende till andra, beroende på dessas beteenden och reaktioner. Data kodas och kategoriseras genom användning av deltagarnas ord eller tolkningar och genom övergripande summeringar gjorda av forskaren. Genom att forma begrepp av kategorierna och söka kopplingar mellan dessa växer en arbetsteori fram. Denna utvecklas och omformas under datainsamlingens gång. Under hela analysprocessen görs jämförelser av data, och noggranna fältanteckningar förs vilka ger forskaren nya teoretiska idéer (18).

HERMENEUTISK METOD Forskare som använder hermeneutisk analysmetod försöker etablera ett sammanhang och en mening i det människor gör. Ett exempel på en hermeneutisk fråga är: »Under vilka förhållanden utspelades en viss händelse som gjorde det möjligt att tolka dess mening?« Med andra ord: vad var händelsen som utspelades, var utspelades händelsen, hur tog sig händelsen uttryck och varför utspelades händelsen? Metoden används vanligen för att tolka texter, språk eller kommunikation. Tolkningen av data görs med fokus på att förstå olika tanketraditioner, att få en förståelse för djupare meningar och för att placera texten i sitt historiska sammanhang. Forskarens eget perspektiv och egen världsbild används för att tolka data, vilket gör det viktigt för läsaren att känna till forskarens förförståelse (5).

FENOMENOLOGISK METOD Termen fenomenologi härstammar från grekiska och betyder läran om fenomen som visar sig för medvetandet samt hur de tolkas. Analysmetoden syftar till att beskriva och förklara det som framträder, och på vilket sätt det sker. Inom fenomenologin har det formats tre olika skolor för analys: den

beskrivande, den tolkande och en tredje vilken använder en blandning av dessa metoder. Metoderna för dataanalys har formats av forskare inom de olika skolorna, med det gemensamma syftet att få kunskap om olika fenomen (17). I princip är målet för dataanalys att tolka fenomenets variationer utifrån människors erfarenheter så att forskaren kan komma fram till och beskriva den centrala kärnan. Metoden syftar alltså till att förtydliga det som framträder och att beskriva på vilket sätt detta sker (5). Forskaren försöker lägga sina egna tidigare erfarenheter, kunskaper och förutfattade meningar om fenomenet åt sidan för att kunna komma fram till en förutsättningslös beskrivning av fenomenet. I verkligheten kan forskaren inte helt frigöra sig från sina förutfattade meningar. Därför är det viktigt att i alla faser i undersökningen diskutera vilken inverkan forskarens förförståelse har haft (19). I Norden har en hermeneutisk-fenomenologisk analysmetod utvecklats vid Umeå universitet och Universitetet i Tromsö. Metoden kombinerar fenomenologisk filosofi med strukturalism och hermeneutik genom att betrakta allt som förekommer i en text som språkliga uttryck för att förstå den djupare meningen av det som förmedlas. Tekniken syftar till att förstå den djupare strukturen, den underliggande meningen och den process som leder fram till förståelse. Detta kan göras genom att man identifierar tecken, koder och motsatsförhållanden i texten. Tolkningen av texten kan ske i termer av teorier, med kopplingar till centrala begrepp i kulturen och samhället. Forskaren förutsätts vara en kulturkompetent deltagare i samhället.

FENOMENOGRAFISK METOD Fenomenografisk metod liknar inte bara fenomenologisk metod till namnet utan det finns även andra likheter. Fenomenografisk metod syftar också till att studera den faktiska världen genom studier av uppfattningar. Marton (20) beskriver hur första och andra ordningens perspektiv kan särskiljas för att granska människors uppfattningar. Med första ordningens perspektiv avses de aspekter av verkligheten som forskaren själv beskriver. Andra ordningens perspektiv fokuserar på hur andra personer uppfattar aspekter av verkligheten. Fenomenografin studerar skillnaden mellan vad något är och vad något uppfattas som, medan fenomenologi beskriver skillnader i upplevelse av fenomen. Eftersom syftet med metoden är att få reda på hur någon upplever sin omvärld är intervjun den vanligaste datainsamlingsmetoden. En människas erfarenheter styr hur verkligheten uppfattas. Det innebär att människan själv skapar och organiserar sin uppfattning om omvärlden. Genom att jämföra olika människors uppfattning studeras vad något är och hur det kan uppfattas. Enkelt uttryckt letar forskaren efter uttalanden under intervjun som berör forskningsfrågan, och hon eller han analyserar dessa i förhållande till det sammanhang i vilket de har uttalats.

KVALITATIV METASYNTES Kvalitativ metasyntes är en metod för att sammanställa individuella kvalitativa studier på en abstrakt nivå genom en process av tolkning och syntes. Genom att identifiera konsensus, utveckla hypoteser och undersöka skillnader i mönster av upplevelser mellan studier kan teoribildningen lyftas till ett högre plan. Detta medför att resultaten av de kvalitativa studierna utvecklas till mer samlad kunskap som är användbar för omvårdnad. Datainsamling sker genom att individuella studier väljs på basis av den relevans de har för forskningsfrågan. Metasyntes är inte en systematisk litteratursammanställning av kvalitativa studier inom ett specifikt område, utan en analys av resultaten från de inkluderade studierna. Kvalitativ metasyntes skiljer sig från kvantitativ metaanalys genom att data ej reduceras till en enhet, utan jämförs, översätts och analyseras. Detta leder till nya tolkningar som omfattar och förtydligar mening av resultaten i de inkluderade studierna (22). A tt tänka på Passar den analy smetod som har anv änts sy ftet med undersökningen? Beskriv er forskaren en ty dlig bild av den v erklighet och den mening data förmedlar? F inns det andra studier som stöder resultaten (analy s och tolkning)?

Att värdera en studies totala kvalitet Nedan följer en summering av olika frågor som bör ställas vid värdering av en kvalitativ undersökning:

• Lyckades

forskaren på ett övergripande sätt tydligt klargöra undersökningens teoretiska förankring och vilka metoder som användes vid varje steg av undersökningen? • Är sammanhanget där undersökningen gjordes beskrivet? • Är miljön där undersökningen gjordes tydligt beskriven? • Är urvalsstrategin trovärdig och tydligt beskriven? • Är urvalsstrategin gjord på ett sådant sätt att den säkerställer att urvalet motsvarar undersökningens teoretiska ram (dvs. informationsrika informanter)? • Hur genomfördes fältarbetet, och beskrivs detta i detalj? • Är proceduren som har använts för dataanalys teoretiskt försvarbar? • Kan metod och analys kopplas tillbaka till den ursprungliga forskningsfrågan? • Hur identifierades teman och begrepp? Kan forskarens tankegångar följas eller finns det »tankehopp«? • Repeterades analysförfarandet av fler än en forskare för att påvisa tillförlitlighet? • Diskuterar forskaren studier som har påvisat motsägande resultat? • Presenterades tillräckligt av originaldata på ett systematiskt sätt för att man ska kunna ta ställning till relationerna mellan tolkning och originaldata? (Förekom t.ex. citat?) I Bilaga 4, på s. 206, presenteras en checklista för värdering av kvalitativa studier.

Evidens i kvalitativa studier Kvalitativ forskning bidrar med evidens på olika sätt. Några av dessa innefattar förmedling av deltagarens röst, beskrivning av olika sociala verkligheter, begreppsmässig utveckling, stöd för kunskapsutveckling samt stöd i struktur- och policyförändringar inom hälso- och sjukvård (21). Ett värdefullt bidrag som kan erhållas genom kvalitativa ansatser inom forskning är att dessa gör deltagarens röst hörd och att forskaren får fördjupad kunskap om deltagarens livsvärld. Genom att fokusera på fenomen, språk och texter i sitt naturliga sammanhang ges läsaren en möjlighet att ta del av det språk och de uttryck som deltagaren använder för att beskriva sin syn på fenomenet. Ett exempel kan vara forskning som är fokuserad på interaktioner mellan sjuksköterskan och patienten. Analysen kan exempelvis tydliggöra att sjuksköterskan i förhållande till patienten uttrycker sig på ett annat sätt än denna om sjukdom och hälsa. För den kliniskt verksamma sjuksköterskan kan denna aspekt vara viktig att förstå i mötet med patienten. Att ta del av kvalitativ forskning ger läsaren en möjlighet att få insikt i och förståelse för olika individers sociala verklighet. Insikten ger läsaren en ökad förståelse för varför människor reagerar på ett visst sätt, vad reaktionen kan innebära för olika individer samt vilka tankar och känslor som ligger till grund för individers beteenden. Beviset i kvalitativa studier blir, i och med att deltagarens röst blir hörd, ofta förståeligt och trovärdigt för andra än dem som forskar. Eftersom forskaren i en kvalitativ analys utgår från data, och inte från en formulerad hypotes, kan bevis fås i form av ifrågasättande och förändrade uppfattningar om hur vi begreppsmässigt tänker om ett fenomen. En kvalitativ metod kan avslöja att något som forskaren först har uppfattat som ett helt obegripligt beteende har en betydande mening, sett ur deltagarens synvinkel. Kvalitativa metoder ger insikt i de processer som formar individers beteende. Detta innefattar även identifikation av vilka referensramar och kulturella aspekter som påverkar nyttjandet av t.ex. sjukvård och hälsofrämjande preventivt beteende. En förståelse av processerna är betydelsefull vad gäller utformning och anpassning av hälso- och sjukvård till konsumentens behov. Genom en beskrivning av individers prioriteringar, erfarenheter och perspektiv kan resultat av kvalitativ forskning leda till utveckling av strukturer och policyförändringar som är anpassade för målgruppen. I ett större perspektiv, som rör t.ex. politiska och sociala beteenden, kan den evidens som erhålls även leda till ny teoribildning och begreppsutveckling (21). A tt tänka på v id v al av studier Studierna ska handla om samma ämnesområden. Studierna ska v ara trov ärdiga och pålitliga.

Referenser till kapitel 7 1. Denzin NK, Lincoln YS. Handbook of qualitativ e research, 2 utg. Thousand O aks, Sage Publications; 2000. 2. Jansson W. F amily -based dementia care – Experiences from the perspectiv e of spouses and adult children. A v handling. Institutionen för klinisk neurov etenskap, arbetsterapi och äldreforskning (NEURO TEC ). Stockholm: Karolinska Institutet; 2001.

3. Starrin B, Sv ensson P. (red.) Kv alitativ metod och v etenskapsteori. Lund: Studentlitteratur; 1994. 4. Britten N. Q ualitativ e interv iew s in medical research. British Medical Journal 1995;311:251-253. 5. O lsson H, Sörensen S. F orskningsprocessen. Kv alitativ a och kv antitativ a perspektiv . 1 utg. Stockholm: Liber; 2001. 6. Kitzinger J. Introduction to focus groups. British Medical Journal 1995;311:299-302. 7. May s N, Pope C . O bserv ational methods in health care settings. British Medical Journal 1995;311:182-184. 8. Keen J, Jackw ood T. C ase study ev aluation. British Medical Journal 1995;311:444-446. 9. Bow ling A . Research methods in health – Inv estigating health and health serv ices. Buckingham, Philadelphia: O pen Univ ersity Press; 1999. 10. Sv ensson P, Starrin B. (red.) Kv alitativ a studier i teori och praktik. Lund: Studentlitteratur; 1996. 11. Hollow ay I, Wheeler S. Q ualitativ e research for nurses. O xford: Blackw ell Science; 1996. 12. Marshall C , Rossman G. Designing qualitativ e research. 2 utg. Thousand O aks: Sage Publications; 1995. 13. Rolfe G. V alidity , trustw orthiness and rigour: Q uality and the idea of qualitativ e research. Journal of A dv anced Nursing 2006:53(3):304-310. 14. Larsson S. O m kv alitet i kv alitativ a studier. Nordisk Pedagogik 1993;(4):194-211. 15. Wendler C . Triangulation using a meta-matrix. Journal of A dv anced Nursing 2001;35(4):521-525. 16. Ekedahl M. Hur orkar man i det sv åraste? C opingprocesser hos sjukhussjälav årdare i möte med existentiell problematik. En religionspsy kologisk studie. Uppsala: Uppsala univ ersitet; 2001. 17. Maggs-Rapport F . Best research practice: In pursuit of methodological rigour. Journal of A dv anced Nursing 2001;35(3):373-383. 18. Eav es YD. A sy nthesis technique for grounded theory data analy sis. Journal of A dv anced Nursing 2001;35(5):654-663. 19. Todres L, Wheeler S. The complimentarity of phenomenology , hermeneutics and existentialism as a philosophical perspectiv e for nursing research. International Journal of Nursing Studies 2001;38:1-8. 20. Marton F . Phenomenography . I: Husén T, Postlethw aite T. (red.) The international ency clopaedia of education. O xford: Pergamon Press; 1994;4424–4429. 21. Tobin, G, Begley , C . Methodological rigour w ithin a qualitativ e framew ork. Journal of A dv anced Nursing 2005;48(4):388-396. 22. Zimmer, L. Q ualitativ e meta-sy nthesis: A question of dialoguing w ith texts. Journal of A dv anced Nursing 2006; 53(3):311-318.

8 Att analysera, presentera och diskutera resultat i en systematisk litteraturstudie I detta kapitel beskrivs hur en systematisk litteraturstudie bör presenteras. Resultatredovisningen är central. Det är viktigt att resultaten blir tydligt och korrekt beskrivna. Resultaten ska också presenteras i en logisk följd så att läsaren lätt kan förstå och följa med i forskarens tankegångar. I en litteraturstudie presenteras oftast resultaten först i en översiktlig del. Denna del följs sedan av mera detaljerade faktabeskrivningar samt analys.

Att beskriva resultat Först beskriver man utfallet av litteratursökningen, och i samband med detta bör vissa fakta tas med i den systematiska litteraturstudien: • Resultatet av databassökningen redovisas genom att man anger antal träffar i respektive databas. • Resultatet av den manuella sökningen redovisas genom att man anger var och hur många artiklar som har hittats. • Litteratur som har valts bort redovisas. Därefter presenterar man de valda artiklarna som resultaten bygger på. En översiktlig artikelpresentation kan göras antingen i en översiktstabell eller i löpande text. Nedan följer ett exempel på hur en översiktstabell kan se ut. Artiklarna handlar om olika omvårdnadsåtgärder i samband med strålbehandling mot cancer. Tabell 8.1. A rtikelpresentation. O mv årdnadsbehov hos patienter med bröstcancer som genomgår strålbehandling (1).

A nmärkning: E = experimentell design, IE = icke-experimentell design, Ö = öv riga studier. De granskade studiernas v etenskapliga kv alitet har bedömts utifrån en tregradig skala. Bev isv ärdet har bedömts som högt (1), medel (2) eller lågt (3). Se äv en tabell 6.3 på s. 72. Ö v riga studier har inte bedömts utifrån bev isv ärde.

Att bearbeta och analysera Efter det att den inkluderade litteraturen översiktligt har presenterats ska varje artikel läsas igenom i dess helhet och beskrivas i detalj. För att en beskrivning ska bli heltäckande bör följande tas med:

• Författare, titel, publiceringsår. • Undersökningens frågeställningar. • Design, urval, bortfall, datainsamlingsmetoder. • Resultat. • Slutsatser.

Denna mer detaljerade beskrivning kan göras på olika sätt. Vanligt är att man använder tabeller, figurer och kompletterande text för att tydliggöra artiklarnas innehåll och resultat. En tabell eller en figur sammanfattar resultatet kortfattat och koncist och komplementeras (förtydligas) alltid av förklarande text. Valet av hur resultatredovisningen disponeras görs av författaren efter överväganden om lämpligaste sätt, och därefter i viss mån efter tycke och smak. Ett exempel på en sammanställning av artiklar presenteras nedan. Litteraturen bearbetas utifrån syftet och frågeställningarna i studien. Artiklarna kan gås igenom utifrån frågeställning 1, 2 osv., och respektive artikels svar på frågan redovisas. Frågeställningarna kan sedan omvandlas till rubriker i resultatredovisningen. Ett exempel:

Frågeställningen lyder: Vilka omvårdnadsbehov har patienter som strålbehandlas för cancer? Frågeställningen omvandlas till följande rubrik: Omvårdnadsbehov hos patienter som strålbehandlas. En tydlig struktur i resultatredovisningen underlättar för läsaren. Om litteraturstudien inkluderar studier med olika ansatser kan det vara lämpligt att presentera resultat från kvalitativa respektive kvantitativa studier separat. I kvalitativa studier presenteras resultat i form av identifierade kategorier och/eller teman stödda av citat. I kvantitativa studier anges valda utfallsmått och statistiska beräkningar presenteras. Läs därefter igenom studiernas resultat flera gånger för att identifiera de centrala fynden i studiernas resultat. Friberg (2) betonar vikten av att analysera likheter och skillnader i de olika fynden i studierna samt skapa nya övergripande områden eller teman.

ANALYSMETODER Ett krav är att analysen presenteras så att det är möjligt att följa granskningsprocessen. I en systematisk litteraturstudie som enbart inkluderar kvantitativ forskning redovisas lämpligen bevisvärdet för respektive fråga genom att man anger från vilka typer av studier svaret på frågan kan härledas. I en systematisk litteraturstudie är det viktigt att analysera resultaten utifrån varje artikels bevisvärde. Vilka data (inkluderade artiklar) litar jag mest på? Ovanstående sätt att analysera utvecklas sedan vidare till att man redogör för vilka studier som har starkt, måttligt eller svagt bevisvärde. Om det är möjligt görs en metaanalys. I en systematisk litteraturstudie som enbart inkluderar studier med kvalitativa ansatser görs en metasyntes (se nedan).

Metaanalys Om det finns flera kvantitativa studier inom ett område som har använt samma mätmetoder kan en metaanalys göras. En metaanalys är en analys av flera tidigare gjorda analyser (se kapitel 2). Vid metaanalyser vägs de numeriska resultaten från varje enskild empirisk studie samman, varefter den genomsnittliga effekten uttrycks i standardenheter. Resultat av en metaanalys kan redovisas i en grafisk bild där varje studies konfidensintervall presenteras. Ett konfidensintervall talar om hur mycket medelvärdet avviker från det »sanna« medelvärdet i populationen, och det kan sägas vara ett mått på den osäkerhet slumpen bidrar med när vi försöker skatta den bakomliggande populationens medelvärde. Små konfidensintervall betyder att vi med större säkerhet kan förutsäga det sanna medelvärdet och att slumpen enbart bidrar med en liten osäkerhet. Om det finns stor slumpmässig variation, och om stickprovet är litet, ökar konfidensintervallet. Därmed finns en större möjlighet att slumpen kan ha påverkat resultaten. I figur 8.1 redovisas konfidensintervall från sju olika experimentella studier där smärtintensitet före och efter massagebehandling har undersökts. Studierna syftade alla till att utvärdera effekten av massage. Negativ effekt betyder att studien påvisade lägre grad av smärta hos experimentgruppen jämfört med hos kontrollgruppen. Positiv effekt innebär att experimentgruppen skattade högre grad av smärta än kontrollgruppen. Av figuren kan utläsas att tre studier visar att det är statistiskt säkerställt att massage är effektivt för att lindra smärta. En studie visar på att massage har negativa effekter, och i tre fall hittas inga skillnader mellan experiment- och kontrollgrupp. Resultatet kan tolkas som att det finns en tendens till att massage är effektivt, men resultatet måste tolkas med försiktighet eftersom metaanalysen endast inkluderar sju studier. Metasyntes Analys och syntes av kvalitativa studier kallas metasyntes. Metasyntes görs av ett i förväg bestämt urval av kvalitativa studier från liknande ämnesområden och som är gjorda med samma datainsamlings- och analysmetod (3, 4).

Det första steget är att läsa studierna upprepade gånger för att finna de metaforer, teman och kategorier som har använts. Därefter kodas och sorteras artiklarna utifrån design, datainsamlingsmetod, analysmetod och genom att man identifierar nyckelord, metaforer, idéer och begrepp. Denna process reducerar data till att omfatta vissa gemensamma nämnare, på samma sätt som vid metaanalys. Forskaren förväntar sig en större variation i data vid analys av kvalitativa studier. Dessa variationer förs inte samman utan jämförs och kontrasteras mot varandra. Olika forskningsmetoder blandas inte i en metasyntes eftersom varje metod har sitt eget unika perspektiv.

Syntesmetoder för utvärdering I analysarbetet med en systematisk litteraturstudie kan olika syntesmetoder användas. En syntesmetod kan definieras som en gruppmetod för strukturerad problemlösning. Formella syntesmetoder kan användas i syfte att genom kritisk analys nå konsensus då motsägande forskningsresultat förekommer,

för att definiera nuläget inom ett kunskapsområde och för att generera beslutsunderlag i policyfrågor (5). Till vanliga syntesmetoder hör delfi-metoden, State of the Art-metoden och konsensusmetoden.

DELFI-METODEN Delfi-metodens syfte är att utnyttja experters kunskaper som underlag i en beslutsprocess. Tekniken bygger på att en grupp utvalda experter får ta ställning till en fråga genom att anonymt besvara en enkät. Därefter sammanställs experternas svar av forskaren. Sammanställningen skickas sedan ut för en ny bedömning och experterna får ta ställning till och kommentera resultatet av alla experters svar. Denna process kan upprepas flera gånger och anses slutförd när konsensus har uppnåtts. Experterna har inte kontakt med varandra under denna process. Genom att deltagarna är anonyma ges varje expert samma möjlighet att påverka övriga deltagare. Delfi-metoden används oftast för att nå konsensus i policyfrågor. Däremot används tekniken sällan för att beskriva kunskapsläget inom ett område. Andra syntesmetoder passar bättre för detta syfte (5).

STATE OF THE ART-METODEN Socialstyrelsen är den myndighet i Sverige som har till uppdrag att ta fram State of the Art-dokument. I deras mening är State of the Art en syntes av dagsaktuella kunskaper och metoden bygger på ett vetenskapligt underlag. State of the Art kan avse forskningsläget (utvecklingsstadium) eller aktuell kunskapsnivå (teknologisk nivå). Syftet med dessa dokument är att sprida kunskap om diagnostik och behandling, sjukdomars orsaker och förekomst liksom om möjligheter till prevention och screening. State of the Art-dokument utgör alltså en sammanfattning och syntes av dagsaktuella kunskaper om diagnos, tillstånd eller vårdåtgärder. En eller flera experter ansvarar för insamling av material, bearbetning och analys samt samordnar arbetet med andra experter. För att texterna ska hållas aktuella granskas och uppdateras de regelbundet (w w w .sos.se/mars).

KONSENSUSMETODEN Ett sätt att nå konsensus är att anordna en arbetande konferens. En konsensuskonferens syftar till att samla olika parter (forskare, sjuksköterskor eller läkare) för att bestämma graden av enighet inom ett område. I konsensuskonferensen är aktörerna en grupp experter som presenterar ett »expertutlåtande« inom området samt en panel som ställer frågor till experterna. Förutom att ställa frågor har panelen också i uppgift att sammanställa svaren på frågorna till ett nytt dokument. Vanligt är att konferensen pågår under minst två dagar. Första dagen sker utfrågningen, och på kvällen formulerar panelen ett nytt dokument som sedan diskuteras under dag 2. Experterna och andra deltagare ges då möjlighet att kritisera och tydliggöra ståndpunkter. Diskussionen pågår tills enighet råder, ett konsensusuttalande skrivs sedan och offentliggörs (5).

Att diskutera och dra slutsatser I diskussionen i den systematiska litteraturstudien diskuteras resultaten i ljuset av bakgrundslitteraturen och utifrån syfte och frågeställningar. Diskussionen kan utformas på olika sätt, men den präglas av författarens personliga sätt att skriva och erfarenhet av att diskutera resultat. Diskussionen kan med fördel disponeras i olika delar så att ingen viktig del glöms bort. • Kort sammanfattning av huvudresultatet. • Resultatdiskussion utifrån studiens syfte och frågeställning. • Resultatdiskussion utifrån tidigare forskning och/eller teori. • Kritisk metoddiskussion. • Behov av ny forskning. • Klinisk nytta och tillämpning. Ordningen mellan de olika delarna kan variera. Ett sätt att börja kan vara att kortfattat sammanfatta huvudresultatet och därefter diskutera resultatet utifrån den systematiska litteraturstudiens syfte och frågeställningar. Diskussionen bör också innehålla en kritisk metoddiskussion. När det gäller en systematisk litteraturstudie bör man diskutera hur heltäckande ens litteratursökning har varit, urvalet

(innehåll och kvalitet), möjligheter att generalisera resultaten samt eventuella begränsningar med studien. Studieuppläggningen och urvalsförfarandet avgör vilka slutsatser som kan dras av arbetet. Diskussionen avslutas med konklusioner (slutsatser). Slutsatserna kan formuleras som rekommendationer för praxis. Här kan med fördel begreppen högt och lågt bevisvärde användas. Slutsatser kan dras med större eller mindre säkerhet. Om slutsatserna är osäkra, ska tänkbara alternativ ha nämnts i diskussionen. I slutet av diskussionen kan man ge förslag på nya studier som behöver göras inom området.

Att dokumentera arbetet En systematisk litteraturstudie kan redovisas i form av en vetenskaplig artikel eller forskningsrapport. Den vetenskapliga tidskriftsartikelns uppbyggnad (som finns beskriven i kapitel 4) kan användas både vid rapportering av empiriska studier och systematiska litteraturstudier. Det finns dock skillnader i hur metoden beskrivs vid systematiska litteraturstudier. Vid de sistnämnda står analys av litteratur i form av vetenskapliga artiklar i fokus. Det är därför viktigt att i metodbeskrivningen ange sökstrategier, databaser, urvalsförfarande, kriterier för värdering samt planerad analys. Vid empiriska studier däremot görs en allmän litteraturöversikt i syfte att få en bakgrundsbeskrivning av tidigare forskning inom området. Hur litteratur har sökts och valts behöver då inte redovisas, utan i metodavsnittet redovisas design, deltagare, urvalsförfarande, datainsamlingsmetoder, genomförande och planerad analys.

ATT SKRIVA – NÅGRA TIPS Det finns redan uttömmande litteratur om skrivande och skrivprocessen och vi hänvisar läsaren till denna (se exempelvis nedan). Men vi vill ändå ta upp några punkter att tänka på vid skrivandet. De flesta av rapportens delar (bakgrund, syfte, metod och resultat) skrivs i imperfekt, men presens kan användas i diskussionsdelen. Vidare skrivs vetenskapliga rapporter i tredje person eller passiv form. »Jag« och »vi« bör inte användas, men kan förekomma i diskussionsdelen. Innan arbetet publiceras bör det gås igenom med avseende på formalia. Följande bör kontrolleras: • Är rapportens titel adekvat utifrån arbetets syfte och innehåll? • Är rubriksättningen konsekvent? • Används rubriknivåer på ett korrekt sätt? • Är tabeller och figurer korrekta? Finns tabellrubriker och figurtexter? • Är förkortningar och svåra ord definierade? • Vem är läsaren (kollegor, allmänhet etc.)? • Är referenserna korrekt angivna i text och referenslista? Varje enskild tidskrift tar fram manuskriptanvisningar till författarna. Där anges vilket referenssystem som gäller, hur många tabeller och figurer som tillåts samt allmänna skrivregler. Vill du läsa mera om skrivprocess, skrivråd och skrivstrategier kan t.ex. Strömquists Skrivboken rekommenderas (6).

Referenser till kapitel 8 1. F orsberg C , Wengström Y. Ev idensbaserad omv årdnad – Strålbehandling av patienter med cancer. Stockholm: SBU & SSF ; 1998. Rapport Nr 1. 2. F riberg F . (red.) Dags för uppsats. Lund: Studentlitteratur; 2006. 3. Ev ans D, Pearson A . Sy stematic rev iew s of qualitativ e research. C linical Effectiv eness in Nursing 2001;5:111-119. 4. Sandelow ski M, Docherty S, Emden C . Q ualitativ e metasy nthesis: Issues and techniques. Research in Nursing 1997;20:365-371. 5. SBU. Behov av utv ärdering inom sjuksköterskans arbetsområde. Stockholm: SBU; 1994. Rapport Nr 123. 6. Strömquist S. Skriv boken. Skriv process, skriv råd och skriv strategier. 5 utg. Malmö: Gleerups; 2005.

9 Att sprida och använda forskningsresultat När en heltäckande systematisk litteraturstudie är gjord kan den utgöra underlag för att som en byggsten ingå i det fortsätta arbetet med att uppnå evidensbaserad omvårdnad. I detta arbete ingår både att sprida forskningsresultat och att använda dessa i praktiken. Forskningsresultat kan tillämpas på olika sätt. De kan omsättas i praktisk handling eller ge den individuella sjuksköterskan ökad förståelse och ny kunskap om olika fenomen. Nilsson Kajermo (1) påpekar i sin licentiatavhandling att användning av forskningsresultat är en komplex fråga och att det finns många hinder för en sådan tillämpning. Hon har betonat att både pedagogiska och organisatoriska insatser behövs. Ett annat förslag som framförs är bättre utbildning i forskningsmetodik för kliniskt verksamma sjuksköterskor samt en verksamhetsledning som aktivt stimulerar sjuksköterskor att söka efter de nya forskningsrönen. Sjuksköterskeutbildningen är i dag både en yrkesutbildning och akademisk utbildning (1). I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd betonas att yrkesverksamma sjuksköterskor förväntas följa utvecklingen inom sitt område. Omvårdnad ska vila på vetenskaplig grund och på beprövad erfarenhet ( SF S 1992:1434).

Att sprida forskningsresultat Det vanliga sättet att sprida forskningsresultat är att forskaren publicerar sina resultat i vetenskapliga tidskrifter och presenterar dem vid olika konferenser. Presentationen kan ske i form av muntliga föredrag eller posterpresentationer. Dessa presentationsformer är enkelriktade modeller för att sprida kunskap och är inte lika effektiva som att skapa en dialog mellan forskare och användarna (1). Ett sätt att skapa ett aktivt kunskapssökande hos sjuksköterskor är att satsa på seminarier och utbildning. Det finns ett antal modeller för att sprida kunskap där nyhetens karaktär, kommunikationskanalerna och tiden har betydelse för hur lyckad spridningen blir. En gemensam nämnare för samtliga är att den mest effektiva kommunikationskanalen är det personliga mötet (1). Mötet innebär en social process och ger möjligheten till dialog. Ett sätt att effektivisera spridningen av forskningsresultat kan vara att träffas i en artikelklubb. Detta kan göras på den egna avdelningen i mindre skala genom att en sjuksköterska med goda metod- och omvårdnadskunskaper diskuterar »månadens artikel«, som naturligtvis ska vara relevant för verksamheten. Samtliga intresserade sjuksköterskor får läsa och granska artikeln tillsammans, värdera den utifrån en mall och diskutera på vilket sätt resultaten kan vara användbara i den kliniska vardagen.

Att använda forskningsresultatkliniska riktlinjer – ett ljus i mörkret? Ett övergripande syfte med att göra systematiska litteraturstudier kan vara att utveckla kliniska riktlinjer som är praktiskt tillämpbara. I dag efterfrågas bättre beslutsunderlag inom hälso- och sjukvården. Vårdarna ställer i sitt dagliga arbete frågor som: »Hur gör jag?« »Vad fungerar?« Patienterna i sin tur ställer frågan: »Vad ska jag välja?« Kliniska riktlinjer kanske kan ge svaren? Kliniska riktlinjer ( clinical guidelines) är något som under en lång tid har rönt ett stort intresse både internationellt och nationellt (2). Grundidén med kliniska riktlinjer är att uppmuntra till evidensbaserad vård genom att tillhandahålla rekommendationer för klinisk praktik i kondenserat format (3). Kliniska riktlinjer kännetecknas av att de baseras på forskningsresultat, i motsats till andra protokoll och riktlinjer som baseras på tradition och vårdarnas erfarenheter. Clinical guidelines har definierats som (2) »systematically developed statements to assist practioners’ and patients’ decisions about appropriate health care for specific clinical circumstances«. Carleson m.fl. (4) har översatt denna definition till »systematiska utarbetade rekommendationer avsedda att bistå vårdgivare och patient vid beslut om lämpliga vårdinsatser vid specifika kliniska förhållanden«. I Sverige har SBU sedan länge i uppdrag att utvärdera effekten av medicinsk teknologi och utarbeta rekommendationer för praxis. Utvärderingarna har oftast haft ett medicinskt fokus och inte omfattat omvårdnad. På senare år har SBU breddat sitt arbetssätt och samarbetat med SSF kring att utvärdera effekten av olika omvårdnadsåtgärder. I en gemensam rapportserie med titeln Evidensbaserad omvårdnad finns följande forskningsöversikter och rekommendationer publicerade: • 1/98 • 2/98 • 3/99

Strålbehandling av patienter med cancer (5). Behandling av patienter med måttligt förhöjt blodtryck (6). Behandling av personer med depressionssjukdomar (7).

• 4/99 SSF

Behandling av personer med schizofreni (8).

och Spri har också gett ut följande riktlinjer inom neonatal- och smärtområdet:

• 1997 • 1999

Neonatal omvårdnad (9). Cancerrelaterad smärta (4).

Ovan nämnda rapporter har tagits fram genom ett samarbete mellan forskare, kliniskt verksamma sjuksköterskor och experter inom respektive område. Endast i liten utsträckning har patienter varit delaktiga i arbetet med rapporterna. Det är synnerligen angeläget att både forskare, vårdare och patienter deltar i utveckling av kliniska riktlinjer. Duff m.fl. (10) har beskrivit en modell för hur kliniska riktlinjer kan utvecklas. Det första steget är att göra en systematisk litteraturstudie i enlighet med vad som beskrivits i denna bok: att välja område, att systematiskt granska vetenskapliga artiklar och att föreslå rekommendationer för klinisk verksamhet. Innan rekommendationerna kan tillämpas bör alla grupper vars aktiviteter berörs av dessa vara med i att utveckla de slutliga kliniska riktlinjerna. Enbart forskningsbevisen är inte tillräckliga för att utveckla kliniska riktlinjer. Vårdarnas och patienternas preferenser är viktiga kunskapskällor vid framtagandet och tillämpningen av kliniska riktlinjer. Duff m.fl. (10) beskriver denna process så här: 1. En grupp bestående av forskare, vårdare och patienter diskuterar och tolkar rekommendationerna utifrån sina erfarenheter och perspektiv. 2. Gruppen når konsensus om vilka riktlinjer som ska gälla. 3. Gruppen bestämmer och formulerar de kliniska riktlinjerna. 4. Aktiviteter vidtas för att sprida riktlinjerna och göra dem kända. 5. Ett första pilottest görs med syfte att granska riktlinjernas användbarhet och effektivitet. 6. Eventuella revideringar görs innan riktlinjerna slutligen fastslås och kan tillämpas. Att utveckla kliniska riktlinjer enligt Duff m.fl. (10) är en syntesmetod som liknar State of the Artmetoden kompletterad med ett konsensusförfarande. Sjuksköterskor utgör den största professionella gruppen inom hälso- och sjukvården. Det finns evidens för att den omvårdnad som ges påverkar patienternas utfall (11). Det är även känt att kvaliteten på kliniska beslut om omvårdnadsinterventioner ökar när de är förankrade i forskning (12).

ATT IMPLEMENTERA KLINISKA RIKTLINJER FÖR OMVÅRDNAD Många faktorer påverkar hur man lyckas med att införa och använda forskningsresultat i praktiken. Rycroft-Malone m.fl. (13) har påvisat betydelsen av kunskap hos aktörerna (forskare, vårdare, patienter), organisation (ledarskap, kultur och utvärdering) samt tillgång till facilitering (exempelvis handledning). Att genomföra förändringar är en lång process och att förändra kulturen inom en profession eller på en arbetsplats är krävande. Gamla föreställningar som aldrig omprövas är ett stort problem i svensk sjukvård. Under de senaste åren har dock en förändring skett bland sjuksköterskor genom att kunskaperna om och från forskningen har ökat och värderingar har förändrats. Sjuksköterskor överger gamla, invanda mönster och behöver utrymme för diskussion och förändring av praxis. I dag råder en ökad medvetenhet om vikten av att tillämpa forskningsresultat, testa dessa i den kliniska praktiken och reflektera över nyttan för patienterna. För att underlätta införandet av kliniska riktlinjer för omvårdnad föreslår forskare inom området att fler översiktsstudier genomförs som utvärderar effektiviteten av de omvårdnadsinterventioner som görs. Denna typ av samlad vetenskaplig kunskap utgör grunden för att generera underlag till utveckling av kliniska riktlinjer. Forskarna menar även att nyckeln till framgång för implementering och utvärdering av kliniska riktlinjer kräver att organisationen man arbetar inom på ett öppet sätt stöder utvecklingen av kulturen, ledarskapet och möjligheterna att arbeta evidensbaserat. De föreslår även att underlättare, t.ex. magisterutbildade sjuksköterskor, får en sådan position och mandat på kliniken att de kan fokusera på denna typ av verksamhetsutveckling (12). Att finna strategier för att lyckas implementera forskning i klinisk praktik är en stor utmaning. Ett sätt att underlätta detta kan vara att använda ett teoretiskt ramverk för att lättare förstå hur evidens, kontext och facilitering påverkar varandra. PA RIHS ( Promoting Action on Research in Health Services) är

exempel på ett sådant ramverk. Detta multidiciplinära ramverk utvecklades för att förstå de komplexa förändringsprocesser som uppstår när forskning ska implementeras i klinisk praktik. I ramverket definieras tre olika delar av evidens som kan användas när kliniska omvårdnadsbeslut ska fattas – forskning, klinisk erfarenhet och patientens önskemål. Forskning visar att kontext, det sammanhang där omvårdnad praktiseras, definierat som den fysiska miljö där människor erhåller omvårdnad, påverkar hur väl implementeringen lyckas. Även facilitering (underlättande) spelar en viktig roll om förändring ska komma till stånd (14). Genom att använda ett ramverk som stöd för implementering av kliniska riktlinjer ges bättre förutsättningar för att lyckas. Ramverket är vägledande och ger en övergripande bild av hur de olika delarna har betydelse för implementering av forskningsresultat. Med reflekterande planering, en bättre förståelse av vilken typ av evidens som utgör underlaget, kontexten där det ska genomföras och vilken typ av facilitering som krävs minskar risken för att misslyckas.

ATT UTVÄRDERA KVALITETEN PÅ KLINISKA RIKTLINJER Kliniska riktlinjer bör vara systematiskt utvecklade specifika rekommendationer till stöd för sjuksköterskan i det kliniska arbetet. Riktlinjen bör vara av en sådan kvalitet att hänsyn har tagits till de potentiella felkällor för riktlinjeutveckling som finns vad gäller intern och extern validitet samt att den passar den kliniska praktiken. Detta innebär att en bedömning behövs där även avväganden rörande den nytta, skada eller de kostnader rekommendationen medför bör inkluderas. Det finns ett antal instrument som kan användas vid utvärdering. Ett exempel är A GREE ( Appraisal of Guidelines Research and Evaluation ) som är ett generiskt instrument utvecklat för att utvärdera kvaliteten på lokala, regionala, nationella eller internationella riktlinjer. A GREE -gruppen är ett internationellt samarbete mellan forskare för att utveckla kvaliteten och effektiviteten av kliniska riktlinjer. A GREE är översatt till 13 språk och finns tillgängligt på svenska på w ebbplatsen w w w .agreecollaboration.org. Läs mer om hur instrumentet utvecklades där. Framtidens sjuksköterska har forskningsbaserade kunskaper och en ledande roll i vårdarbetet. Hon/han har därför de redskap som krävs för att lyckas med att tillämpa evidensbaserad omvårdnad i praktiken.

Referenser till kapitel 9 1. Nilsson Kajermo K. A tt anv ända forskningsresultat i v ården – Hinder och möjligheter för sjuksköterskor. Stockholm: Karolinska Institutet; 2000. 2. Wallin L, Ehrenberg A . Ev idence-based nursing – V iew s from the Sw edish horizon. Worldv iew s on Ev idence-Based Nursing, Third Q uarter 2004;158-161. 3. Wallin L. C linical practice guidelines in nursing. A ssociation for Women’s Health, O bstetrics and Neonatal Nurses 2005;9(3):248-251. 4. C arleson B. (red.) C ancerrelaterad smärta. Riktlinjer för smärtbedömning. Stockholm: SSF & Spri; 1999. 5. F orsberg C , Wengström Y. Ev idensbaserad omv årdnad – Strålbehandling av patienter med cancer. Stockholm: SBU & SSF ; 1998. Rapport Nr 1. 6. Bengtsson A , Drev enhorn E. Ev idensbaserad omv årdnad – Behandling av patienter med måttligt förhöjt blodtry ck. Stockholm: SBU & SSF ; 1998. Rapport Nr 2. 7. Berg A , Dencker K, Skärsäter I. Ev idensbaserad omv årdnad – Behandling av personer med depressionssjukdomar. Stockholm: SBU & SSF ; 1999. Rapport Nr 3. 8. Hellzén O , Johansson A , Pejlert A . Ev idensbaserad omv årdnad – Behandling av personer med schizofreni. Stockholm: SBU & SSF ; 1999. Rapport Nr 4. 9. Wallin L. Neonatal omv årdnad. Riktlinjer för kv alitetsutv eckling. Stockholm: SSF & Spri; 1997. Rapport Nr 4. 10. Duff L, Kitson A , Seers K, Humprey D. C linical guidelines: A n introduction to their dev elopment and use. Journal of A dv anced Nursing 1996;23:887-895. 11. Thompson D, Estabrooks C , Scott-F indaly S, Moore K, Wallin L. Interv entions aimed at increasing research use in nursing: a sy stematic rev iew . Implementation Science 2007;2:15. 12. Wallin, L. Implementing nursing practice guidelines. A complex undertaking. Wound, O stomy and C ontinence Nurses Society , September/O ctober 2005. 13. Ry croft-Malone J, Kitson A , Harv ey G, McC ormack B, Seers K, Titchen A , Estabrooks C . Ingredients for change: rev isiting a conceptual framew ork. Q uality Safe Health C are 2002;11:174-180. 14. Ry croft-Malone J. The PA RIHS-framew ork – A framew ork for guiding the implementation of ev idence-based practice. Journal of Nursing C are Q uality 2004;(19)4:297-304.

Litteratur och referenser A ntonov sky A . Hälsans my sterium. Stockholm: Natur och Kultur; 1991. Backman J. Rapporter och uppsatser. Lund: Studentlitteratur; 1998. Bengtsson A , Drev enhorn E. Ev idensbaserad omv årdnad – Behandling av patienter med måttligt förhöjt blodtry ck. Stockholm: SBU & SSF ; 1998. Rapport Nr 2. Berg A , Dencker K, Skärsäter I. Ev idensbaserad omv årdnad – Behandling av personer med depressionssjukdomar. Stockholm: SBU & SSF ; 1999. Rapport Nr 3. Bergner M, Bobbit RA , C arter WB, et al. The Sickness Impact Profile: Dev elopment and final rev ision of a health status measure. Medical C are 1981;19:787-805. Bow ling A . Measuring disease. A rev iew of disease-specific quality of life measurement scales. Buckingham, Philadelphia: O pen Univ ersity Press; 1995. Bow ling A . Research methods in health – Inv estigating health and health serv ices. Buckingham, Philadelphia: O pen Univ ersity Press; 1999. Britten N. Q ualitativ e interv iew s in medical research. British Medical Journal 1995;311:251-253. C arleson B. (red.) C ancerrelaterad smärta. Riktlinjer för smärtbedömning. Stockholm: SSF & Spri; 1999. C ullum N. Identification and analy sis of randomised controlled trials in nursing: A preliminary study . Q uality in Health C are 1997;6(1):2-6. C ullum N. Ev idence-based nursing: A n introduction. Nursing Standard 1997;11(28):32-33. C ullum N. How to decide if rev iew articles are trustw orthy and relev ant for practice. Nursing Times Learning C urv e 1999;3(6):4-6. Denzin NK, Lincoln YS. Handbook of qualitativ e research. 2 utg. Thousand O aks, C A : Sage; 2000. Duff L, Kitson A , Seers K, Humprey D. C linical guidelines: A n introduction to their dev elopment and use. Journal of A dv anced Nursing 1996;23:887-895. Eav es YD. A sy nthesis technique for grounded theory data analy sis. Journal of A dv anced Nursing 2001;35(5):654-663. Ehnfors M, Smedby B. Patient satisfaction surv ey s subsequent to hospital care: Problems of sampling, non-response and other losses. Q uality A ssurance in Health C are 1993;5(1):19-32. Ehnfors M, Söderström A . Patienters tillfredsställelse med v ård och omv årdnad. En postenkät med ett ny utv ecklat frågeformulär. V ård i Norden 1995;15(1):19-29. Ejlertsson G. Grundläggande statistik med tillämpning inom sjukv ården. Lund: Studentlitteratur; 1984. Ekedahl M. Hur orkar man i det sv åraste? C opingprocesser hos sjukhussjälav årdare i möte med existentiell problematik. En religionspsy kologisk studie. Uppsala: Uppsala univ ersitet; 2001. Eriksson K. Den lidande människan. Stockholm: Liber; 1994. Eriksson K, Nordman T, My lly mäki I. Den trojanska hästen. Ev idensbaserat v årdande och v årdarbete ur ett v årdv etenskapligt perspektiv . Institutionen för v årdv etenskap. Å bo: Å bo A kademi; 1999. Rapport Nr 1. Ev ans D, Pearson A . Sy stematic rev iew s of qualitativ e research. C linical Effectiv eness in Nursing 2001;5:111-119. F arell C , Gilbert H. Health care partnerships. London: Kings F und; 1996. F lemming K. A sking answ erable questions. Ev idence-Based Nursing 1998;1(2):36-37. F olkman S, Lazarus RS. Manual of the Way s of C oping questionnaire. Palo A lto, C A : C onsulting Psy chologists Press; 1988. F orsberg C , Björv ell H, C edermark B. Well being and its relation to coping ability in patients w ith colorectal and gastric cancer before and after surgery . Scandinav ian Journal of C aring Sciences 1996;10:35-44. F orsberg C , Wengström Y. Ev idensbaserad omv årdnad – Strålbehandling av patienter med cancer. Stockholm: SBU & SSF ; 1998. Rapport Nr 1. F riberg F . (red.) Dags för uppsats. Lund: Studentlitteratur; 2006. F ridlund B, Hildingh C . (red.) Q ualitativ e research methods in the serv ice of health. Lund: Studentlitteratur; 2000. Ganz PA , Schag C A C , Lee JJ, Sim MS. The C A RES: A generic measure of health related quality of life for patients w ith cancer. Q uality of Life Research 1992;1:19-29. Goodman C . Literature searching and ev idence. Interpretation for assessing health care practices. Stockholm: SBU; 1993. Gy sels M, Higginson IJ. Interactiv e technologies and v ideotapes for patient education in cancer care: Sy stematic rev iew and metaanaly sis of randomised trials. Support C are C ancer 2007;15:7-20. Hansagi H, A llebeck P. Enkät och interv ju inom hälso- och sjukv ård. Lund: Studentlitteratur; 1994. Hearn J, F euer D, Higginson IJ, Sheldon T. Sy stematic rev iew s. Palliativ e Medicine 1999;13:75-80. Hellzén O , Johansson A , Pejlert A . Ev idensbaserad omv årdnad – Behandling av personer med schizofreni. Stockholm: SBU & SSF ; 1999. Rapport Nr 4. Hey man I. Gånge hatt till … O mv årdnadsforskningens framv äxt i Sv erige – Sjuksköterskors av handlingar 1974–1991. Göteborg: Daidalos; 1995. Hollow ay I, Wheeler S. Q ualitativ e research for nurses. O xford: Blackw ell Science; 1996. Husén T, Postlethw aite T. (red.) The international ency clopaedia of education. O xford: Pergamon Press; 1994. Institute for Medicine. Guidelines for clinical practice: F rom dev elopment to use. Washington, DC : National A cademic Press; 1992. Jacobsson C , A xelsson K, O sterlind PO , Norberg A . How people w ith stroke and healthy older people experience the eating process. Journal of C linical Nursing 2000;9(2):255-264. Jadad A . Randomised controlled trials – A users guide. London: BMJ Publishing Group; 1998. Jansson W. F amily -based dementia care – Experiences from the perspectiv e of spouses and adult children. A v handling. Institutionen för klinisk neurov etenskap, arbetsterapi och äldreforskning (NEURO TEC ). Stockholm: Karolinska Institutet, 2001. Keen J, Jackw ood T. C ase study ev aluation. British Medical Journal 1995;311:444-446. Kihlgren M, Johansson G, Engström B, Ekman S-L. Sjuksköterskan, ledande och ledare inom omv årdnad. Lund: Studentlitteratur; 2000. Kitson A , Harv ey G, McC ormack B. Enabling the implementation of ev idence-based practice: A conceptual framew ork. Q uality in Health C are 1998;7:149-158. Kitzinger J. Introduction to focus groups. British Medical Journal 1995;311:299-302. Kjaer Jensen M. Kv alitativ a metoder för samhälls- och beteendev etare. Lund: Studentlitteratur; 1995. Koort P. Semantisk analy s. Konfigurationsanaly s. Lund: Studentlitteratur; 1975. Kuhn TS. The structure of scientific ev olutions. 3 utg. C hicago och London: The Univ ersity of C hicago Press; 1996. Larsson S. O m kv alitet i kv alitativ a studier. Nordisk Pedagogik 1993;(4):194-211. Lev i R. Ev idensbaserad v ård. V ård på säkrare grund. Lund: Studentlitteratur; 1998. Lind L. Handbok i medicinsk och biologisk forskning. Stockholm: Liber; 2001. Maggs-Rapport F . Best research practice: In pursuit of methodological rigour. Journal of A dv anced Nursing 2001;35(3):373-383. Marshall C , Rossman G. Designing qualitativ e research. 2 utg. Thousand O aks, C A : Sage Publications; 1995. Marton F . Phenomenography . I: Husén T, Postlethw aite T (red.). The international ency clopaedia of education. O xford: Pergamon Press; 1994;4424-4429. Mattsson-Lidsle B, Lindström UÅ . Tröst – En begreppsanaly s. V ård i Norden 2001;3:47-50. May s N, Pope C . O bserv ational methods in health care settings. British Medical Journal 1995;311:182-184. Mendel B, Bergenius J, Langius A . Dizziness sy mptom sev erity and impact on daily liv ing as perceiv ed by patients suffering from peripheral v estibularis disorders. C linical O tolary ngology & A llied Sciences 1999;24(4):286-293.

Mendel B, Lutzen K, Bergenius J, Björv ell H. Liv ing w ith dizziness – A n explorativ e study . Journal of A dv anced Nursing 1997;26:1134-1141. Mulrow C D. The medical rev iew article: State of the science. A nnals of Internal Medicine 1987;106(3):485-488. Mulrow C D, O xman A D. (red.) C ochrane C ollaboration Handbook Glossary . O xford: Update Softw are; 1997. Neuendorf K. The content analy sis guidebook. Thousand O aks, C A : Sage Publications; 2002. Nilsson Kajermo K. A tt anv ända forskningsresultat i v ården – Hinder och möjligheter för sjuksköterskor. Stockholm: Karolinska Institutet; 2000. O ’C onnor P, Brow n GW. Supportiv e relationships: F acts or fantacy ? Journal of Social and Personal Relationship 1984;1:159-175. O lsson H, Sörensen S. F orskningsprocessen. Kv alitativ a och kv antitativ a perspektiv . 1 utg. Stockholm: Liber; 2001. O ttosson JO . (red.) Patient–läkarrelationen. Läkekonst på v etenskaplig grund. Stockholm: SBU & Natur och Kultur; 1999. O xman A , C ook D, Guy att G. User’s guides to the medical literature. V I. How to use an ov erv iew . JA MA 1994;272:1367-1371. Patel R, Tebelius U. Grundbok i forskningsmetodik. Lund: Studentlitteratur; 1987. Patton M. Q ualitativ e ev aluation and research methods. 2 utg. New bury Park: Sage Publications; 1990. Pearson A , Wiechula R, C ourt A , Lockw ood C . A re-consideration of w hat constitutes ev idence in health care professions. Nursing Science Q uarterly 2007;20(1):85-88. Perkins E, Simnett I, Wright L. (red.) Ev idence-based health promotion. Baffins Lane, C hichester: Wiley & Sons; 1999. Polit DF . Data analy sis & statistics for nursing research. Stamford, C T: A ppelton & Lange; 1996. Polit DF , Beck C T, Hungler BP. Essentials of nursing research – Methods, appraisal and utilization. 5 utg. Philadelphia, New York, Baltimore: Lippincott; 2001. Rice V H. Nursing interv ention and smoking cessation: A meta-analy sis. Heart Lung 1999;29(6):438-454. Rolfe G. V alidity , trustw orthiness and rigour: Q uality and the idea of qualitativ e research. Journal of A dv anced Nursing 2006;53(3):304-310. Rooke L. O mv årdnadsforskning – A nv ändning av forskningsresultat. Lund: Studentlitteratur; 1997. Ry croft-Malone J. The PA RIHS-framew ork – A framew ork for guiding the implementation of ev idence-based practice. Journal of Nursing C are Q uality 2004;19(4):297-304. Ry croft-Malone J, Kitson A , Harv ey G, McC ormack B, Seers K, Titchen A , Estabrooks C . Ingredients for change: rev isiting a conceptual framew ork. Q uality Safe Health C are 2002;11:174–180. Ry croft-Malone J, Seers K, Titchen A , Harv ey G, Kitson A , McC ormack B. Whats counts as ev idence in ev idence-based practice? Journal of A dv anced Nursing 2004;47(1):81-90. Rådestad I, Steineck G, Nordin C , Sjögren B. Psy chological complications after stillbirth – Influence of memories and immediate management: Population based study . British Medical Journal 1996;312:1505-1508. Sackett DI, Richardson WS, Rosenberg W, Hay nes RB. Ev idence based medicine. How to practice and teach EBM. Edinburgh: C hurchill Liv ingstone; 1997. Sandelow ski M, Docherty S, Emden C . Q ualitativ e metasy nthesis: Issues and techniques. Research in Nursing 1997;20:365-371. Saxén L. Hur en v etenskaplig artikel är konstruerad. Nordisk Medicin 1987;(103):208-211. SBU. Behov av utv ärdering inom sjuksköterskans arbetsområde. Stockholm: SBU; 1994. Rapport Nr 123. SBU. V etenskap och praxis 1994;(1):6. SBU. V etenskap och praxis 1997;(3). SBU. V etenskap och praxis 1998;(3-4):7. Sindhu F . A re non-pharmacological nursing interv entions for the management of pain effectiv e? A meta-analy sis. Journal of A dv anced Nursing 1996;24:1152-1159. Sitza J, Wood N. Response rate in patient satisfaction research: A n analy sis of 214 published studies. International Journal of Q uality of Health C are 1998;10(4):311-317. Spri. Patienterna sv arar. Patienternas sy n på v årdkv aliteten. Stockholm: Spri; 1989. Rapport Nr 271. Starrin B, Sv ensson P. (red.) Kv alitativ metod och v etenskapsteori. Lund: Studentlitteratur; 1994. Strömquist S. Skriv boken. Skriv process, skriv råd och skriv strategier. 5 utg. Malmö: Gleerups; 2005. Sulliv an M, Karlsson J, Ware JE Jr. The Sw edish SF -36 health surv ey –I. Ev aluation of data quality , scaling assumptions, reliability and construct v alidity across general populations in Sw eden. Soc Sci Med 1995;41(10):1349-1358. Sv ensk sjuksköterskeförening. Strategi för kv alitetsutv eckling av omv årdnad. Stockholm: SSF ; 2006. Sv ensk sjuksköterskeförening. O mv årdnad som akademiskt ämne. Stockholm: SSF ; 2001. Sv ensk sjuksköterskeförening. Grundforskning – Något för omv årdnad. Stockholm: SSF ; 2002. Sv ensk sjuksköterskeförening. O mv årdnad som akademiskt ämne i forskning, utbildning och patientnära v erksamhet. Stockholm: SSF ; 2002. Sv ensk sjuksköterskeförening. O mv årdnad v id stroke. State of the art. Stockholm: Gothia; 2005. Sv ensson P, Starrin B. (red.) Kv alitativ a studier i teori och praktik. Lund: Studentlitteratur; 1996. Teorier och metoder i omv årdnadsforskning. Rapport från en arbetsgrupp. Stockholm: MF R (Medicinska forskningsrådet); 1982. Thompson D, Estabrooks C , Scott-F indlay S, Moore K, Wallin L. Interv entions aimed at increasing research use in nursing: A sy stematic rev iew . Implementation Science 2007;2:15. Tobin G, Begley C . Methodological rigour w ithin a qualitativ e framew ork. Journal of A dv anced Nursing 2005;48(4):388-396. Todres L, Wheeler S. The complimentarity of phenomenology , hermeneutics and existentialism as a philosophical perspectiv e for nursing research. International Journal of Nursing Studies 2001;38:1-8. Undén A L, O rth-Gomér K. Dev elopment of a social support instrument for use in population surv ey s. Social Sciences 1989;29(12):1387-1392. Upshur REG. The status of qualitativ e research as ev idence. I: Morse J et al. (red.) The nature of qualitativ e ev idence. Thousand O aks, C A : Sage; 2001. Wallin L. Neonatal omv årdnad. Riktlinjer för kv alitetsutv eckling. Stockholm: SSF & Spri; 1997. Rapport Nr 4. Wallin L. C linical practice guidelines in nursing. A ssociation for Womens’ Health, O bstetrics and Neonatal Nurses 2005;9(3):248-251. Wallin L. Implementing nursing practice guidelines, A complex undertaking. Wound, O stomy and C ontinence Nurses Society , September/O ctober 2005. Wallin L, Ehrenberg A . Ev idence-based nursing – v iew s from the Sw edish horizon. Worldv iew s on Ev idence-Based Nursing, Third Q uarter 2004;158-161. Wendler C . Triangulation using a meta-matrix, Journal of A dv anced Nursing 2001;35(4):521-525. Wengström Y, F orsberg C . Justify ing radiation oncology nursing practice – A literature rev iew . O ncology Nursing F orum 1999;26(4):741-750. Wengström Y, Häggmark C , Strander H, F orsberg C . Effects of a nursing interv ention subjectiv e distress, side effects and quality of life of breast cancer patients receiv ing curativ e radiation therapy – A randomized study . A cta O ncologica 1999;38(6):763-770. V etenskapsrådet. Riktlinjer för god medicinsk forskning. Stockholm: V etenskapsrådet; 2001. V etenskapsrådet. V årdv etenskap i tiden – En kartläggning av V etenskapsrådets satsning under åren 2001–2004. V etenskapsrådets rapporttserie 3; 2006. Willman A . Ev idensbaserad omv årdnad – En bro mellan forskning och klinisk v erksamhet. V ård i F okus 1998;(3):4-8.

Willman A , Stoltz P, Bahtsev ani C . Ev idensbaserad omv årdnad. Lund: Studentlitteratur; 2006. Zigmond A S, Snaith RP. The Hospital A nxiety and Depression Scale. A cta Psy chiatrica Scandinav ica 1983;67:361-370. Zimmer L. Q ualitativ e meta-sy nthesis: A question of dialoguing w ith texts. Journal of A dv anced Nursing 2006;53(3):311-318.

Bilagor BILAGA 1

Checklista för systematiska litteraturstudier3 A . Syftet med studien? B. Litteraturval I v ilka databaser har sökningen genomförts? V ilka sökord har anv änts? Har författaren gjort en heltäckande litteratursökning? Ja ( ) Nej ( ) Har författaren sökt efter icke publicerade forskningsresultat? Ja ( ) Nej ( ) V ilka v ar inklusionskriterierna för att ta med artiklar? V ilka begränsningar har gjorts? Ä r inkluderade studier kv alitetsbedömda? Ja ( ) Nej ( ) C. Resultat Hur många artiklar togs med? Hur många artiklar v aldes bort? Redov isas dessa? A nges motiv ering för uteslutning av dessa? V ilka v ar huv udresultaten? Gjordes en metaanaly s? Ja ( ) Nej ( ) O m ja, v ilket resultat erhölls? V ilka slutsatser drar författaren? Instämmer du? Ja ( ) Nej ( ) O m nej, v arför inte? D. Värdering Kan resultaten ha klinisk bety delse? Ja ( ) Nej ( ) Ska denna sy stematiska litteraturstudie inkluderas? Ja ( ) Nej ( ) Motiv era v arför eller v arför inte!

BILAGA 2

Checklista för kvantitativa artiklar – RCT (randomiserade kontrollerade studier)4 A . Syftet med studien? Ä r frågeställningarna ty dligt beskriv na? Ja ( ) Nej ( ) Ä r designen lämplig utifrån sy ftet? Ja ( ) Nej ( ) B. Undersökningsgruppen V ilka är inklusionskriterierna? V ilka är exklusionskriterierna? Ä r undersökningsgruppen representativ ? Ja ( ) Nej ( )

V ar genomfördes undersökningen? När genomfördes undersökningen? Ä r pow erberäkning gjord? Ja ( ) Nej ( ) V ilket antal kräv des i v arje grupp? V ilket antal inkluderades i experimentgrupp (EG) respektiv e kontrollgrupp (KG)? EG = KG = V ar gruppstorleken adekv at? Ja ( ) Nej ( ) C. Interventionen Mål med interv entionen? V ad innehöll interv entionen? V em genomförde interv entionen? Hur ofta gav s interv entionen? Hur behandlades kontrollgruppen? D. Mätmetoder V ilka mätmetoder anv ändes? V ar reliabiliteten beräknad? Ja ( ) Nej ( ) V ar v aliditeten diskuterad? Ja ( ) Nej ( ) E. A nalys V ar demografiska data liknande i EG och KG? Ja ( ) Nej ( ) O m nej, v ilka skillnader fanns? Hur stort v ar bortfallet? Kan bortfallet accepteras? V ar den statistiska analy sen lämplig? Ja ( ) Nej ( ) O m nej, v arför inte? V ilka v ar huv udresultaten? Erhölls signifikanta skillnader mellan EG och KG? Ja ( ) Nej ( ) O m ja, v ilka v ariabler? V ilka slutsatser drar författaren? Instämmer du? Ja ( ) Nej ( ) F. Värdering Kan resultaten generaliseras till annan population? Ja ( ) Nej ( ) Kan resultaten ha klinisk bety delse? Ja ( ) Nej ( ) Ö v erv äger ny ttan av interv entionen ev . risker? Ja ( ) Nej ( ) Ska denna artikel inkluderas i litteraturstudien? Ja ( ) Nej ( ) Motiv era v arför eller v arför inte!

BILAGA 3

Checklista för kvantitativa artiklar – kvasi-experimentella studier5 A . Syftet med studien? Ä r frågeställningarna ty dligt beskriv na? Ja ( ) Nej ( ) Ä r designen lämplig utifrån sy ftet? Ja ( ) Nej ( ) B. Undersökningsgruppen V ilka är inklusionskriterierna? V ilka är exklusionskriterierna? V ilken urv alsmetod anv ändes? ( ) Randomiserat urv al ( ) O bundet slumpmässigt urv al ( ) Kv oturv al ( ) Klusterurv al ( ) Konsekutiv t urv al ( ) Urv alet är ej beskriv et Ä r undersökningsgruppen representativ ? Ja ( ) Nej ( ) V ar genomfördes undersökningen? V ilket antal deltagare inkluderades i undersökningen? C. Mätmetoder V ilka mätmetoder anv ändes? V ar reliabiliteten beräknad? Ja ( ) Nej ( ) V ar v aliditeten diskuterad? Ja ( ) Nej ( ) D. A nalys V ar demografiska data liknande i jämförelsegrupperna? Ja ( ) Nej ( ) O m nej, v ilka skillnader fanns? Hur stort v ar bortfallet? F anns en bortfallsanaly s? Ja ( ) Nej ( ) V ar den statistiska analy sen lämplig? Ja ( ) Nej ( ) O m nej, v arför inte? V ilka v ar huv udresultaten? Erhölls signifikanta skillnader? Ja ( ) Nej ( ) O m ja, v ilka v ariabler? V ilka slutsatser drar författaren? Instämmer du? Ja ( ) Nej ( ) E. Värdering Kan resultaten generaliseras till annan population? Ja ( ) Nej ( ) Kan resultaten ha klinisk bety delse? Ja ( ) Nej ( ) Ska denna artikel inkluderas i litteraturstudien? Ja ( ) Nej ( ) Motiv era v arför eller v arför inte!

BILAGA 4

Checklista för kvalitativa artiklar6 A . Syftet med studien? V ilken kv alitativ metod har anv änts? Ä r designen av studien relev ant för att besv ara frågeställningen? Ja ( ) Nej ( ) B. Undersökningsgrupp Ä r urv alskriterier för undersökningsgruppen ty dligt beskriv na? (Inklusions- och exklusionskriterier ska v ara beskriv na.) Ja ( ) Nej ( ) V ar genomfördes undersökningen? Urv al – finns det beskriv et v ar, när och hur undersökningsgruppen kontaktades? V ilken urv alsmetod anv ändes? ( ) Strategiskt urv al ( ) Snöbollsurv al ( ) Teoretiskt urv al ( ) Ej angiv et Beskriv undersökningsgruppen (ålder, kön, social status samt annan relev ant demografisk bakgrund). Ä r undersökningsgruppen lämplig? Ja ( ) Nej ( ) C. Metod för datainsamling Ä r fältarbetet ty dligt beskriv et (v ar, av v em och i v ilket sammanhang skedde datainsamling)? Ja ( ) Nej ( ) Beskriv : Beskriv s metoderna för datainsamling ty dligt (v ilken ty p av frågor anv ändes etc.)? Beskriv : A nge datainsamlingsmetod: ( ) ostrukturerade interv juer ( ) halv strukturerade interv juer ( ) fokusgrupper ( ) observ ationer ( ) v ideo-/bandinspelning ( ) skriv na texter eller teckningar Ä r data sy stematiskt samlade (finns interv juguide/studieprotokoll)? Ja ( ) Nej ( ) D. Dataanalys Hur är begrepp, teman och kategorier utv ecklade och tolkade? A nge om: ( ) teman är utv ecklade som begrepp ( ) det finns episodiskt presenterade citat ( ) de indiv iduella sv aren är kategoriserade och bredden på kategorierna är beskriv na ( ) sv aren är kodade Resultatbeskriv ning: Ä r analy s och tolkning av resultat diskuterade? Ja ( ) Nej ( ) Ä r resultaten trov ärdiga (källor bör anges)? Ja ( ) Nej ( ) Ä r resultaten pålitliga (undersökningens och forskarens trov ärdighet)? Ja ( ) Nej ( ) F inns stabilitet och öv erensstämmelse (är fenomenet konsekv ent beskriv et)?

Ja ( ) Nej ( ) Ä r resultaten återförda och diskuterade med undersökningsgruppen? Ja ( ) Nej ( ) Ä r de teorier och tolkningar som presenteras baserade på insamlade data (finns citat av originaldata, summering av data medtagna som bev is för gjorda tolkningar)? Ja ( ) Nej ( ) E. Utvärdering Kan resultaten återkopplas till den ursprungliga forskningsfrågan? Ja ( ) Nej ( ) Stöder insamlade data forskarens resultat? Ja ( ) Nej ( ) Har resultaten klinisk relev ans? Ja ( ) Nej ( ) Diskuteras metodologiska brister och risk för bias? Ja ( ) Nej ( ) F inns risk för bias? Ja ( ) Nej ( ) V ilken slutsats drar författaren? Håller du med om slutsatserna? Ja ( ) Nej ( ) O m nej, v arför inte? Ska artikeln inkluderas? Ja ( ) Nej ( )