Anatomia Si Fiziologia Organelor Genitale Feminine [PDF]

Zitiervorschau

CURS 1 – OBSTETRICA SI GINECOLOGIE ANATOMIA SI FIZIOLOGIA ORGANELOR GENITALE FEMININE Dr. Mihai Iacob 1. Orgaenele genitale externe (vulva) Totalitatea organelor genitale externe alcatuiesc vulva, care este compusa din urmatoarele formatiuni : labiile mari ; labiile mici ; vestibulul ; himenul ; glandele Bartholin ; clitorisul.

ORGANELE GENITALE LA FEMEIE 1.1 Muntele lui Venus numit si muntele pubian, este o regiune anatomica situata deasupra simfizei pubiene, acoperita cu par si avand sub tegument un strat mai abundent de grasime. Perii pubieni se termina in partea superioara dupa o linie orizontala (sistem pilos feminin). Este o zona cu o sensibilitate crescuta ce ii confera un caracter erigen. 1

1.2 Formatiunile labilare : sunt plici tegumentare ce delimiteaza despicatura vulvara. In functie de dimensiuni se delimiteaza labiile mari si labiile mici. Labiile (labiile mari) sunt 2 cute tegumentare avand o forma ovoida alungita, acoperite cu par pe fata lor externa, fata lor interna are aspect de mucoasa si prezinta numeroase glande sebacee care secreta smegma vulvara. La femeia nupilara (care nu a nascut), labiile mari sunt aplicate una pe alta, ascunzand restul organelor genitale externe si sunt indepartate delimitand o usoara crapatura vulvara la femeia care a nascut. Labiile mari se unesc la cele doua extremitati formand o comisura anterioara si alta posterioara. Comisura anterioara se continua cu muntele lui Venus ; cea poaterioara este mai aparenta decat prima si este cunoscuta sub numele de furculita. Labiile mici sunt doua repliuri cutanate cu aspect de mucoasa, care sunt situate in interioarul labiilor mari, fiind acoperite in mare parte de acestea. Anterior ele se unesc sub clitoris formand fraul clitoridian, iar pe fata dorsala a clitorisului formeaza capisonul sau preputul clitoridian ; posterior labiile mici se pierd treptat in labiile mari. Vestibulul vulvar este delimitat de clitoris, labiile mici si orificiul extern al uretrei (meatul). Este o regiune de forma triunghiulara in care se deschid uretra si canalele glandelor Skene. Himenul este un sept membraniform care inchide intrarea in vagin. Prezinta un orificiu a carui forma poate fi : inelara, cribiforma (ciuruit), semilunara. Prin orificiul himenului se scurge in afara sangele menstrual. La primul raport sexual himenul se rupe in mai multe locuri, dand nastere dupa cicatrizare la carunculii himenali ; la nastere, rupturile se accentueaza si mai mult, lasand cateva resturi numite caranculi mirtiformi. Glandele Bartholin, in numar de doua, sunt situate la baza labiilor mari, de fiecare parte cate una. Fiecare glanda are un canal excretor care trece prin baza labiilor mici si al carui orificiu extern se deschide in santul dintre labii si himen, santul nimfo-himenal. Rolul glandei este de a secreta un lichid filant care lubrifiaza organele genitale externe.

2

1.3 Organele erectile ale vulvei, prin structura si functionalitatea lor, participa la crearea unei senzatii placute si realizarea actului sexual. Sunt reprezentate de clitoris, corpusculii tactili speciali ai labiilor mici (corpusculi ai voluptatii) si bulbii vestibulari. Fac parte din zonele erogene ale femeii. Clitorisul este un organ impar, median, cu structura erectila omoloaga corpilor cavernos ai penisului, situat in partea anterioara a vulvei, inapoia comisurii anterioare a labiilor. Lungimea sa este in general de 5-7 centimetri ; 2-3 pentru radacina, 2-3 pentru corp si 1 centimetru pentru gland. In hermafroditism clitorisul poate simula un penis. Ca structura, el este format din doi corpi cavernosi, cu volum redus, inveliti intr-o membrana fibro-elastica. Din cele trei parti componente, la exterior se reliefeaza numai o parte a corpului si a glandului, fiind in legatura cu ramul osos si ischionul prin “crus” sau radacina sa. Corpul mai mic este ascuns intre labiile mari, iar glandul clitorisului este un mic tubercul de 0,5 centimetri, rotund, avand in structura sa tesut erectil spongios si foarte senzitiv. Pe dinaintea acestuia, labiile mici se unesc formand preputul clitoridian. In structura sa se gasesc cateva glande sebacee care fabrica smegma clitoridiana. Bulbii vestibulului – sunt organe erectile imperfect dezvoltate, situate pe partile laterale ale deschiderii vaginului in baza labiilor mici, reprezentand formatiuni analoage cu corpul spongios al uretrei de la barbat. Au o lungime de aproximativ 4 centimetri si 1-2 centimetri latime. Cei doi bulbi se unesc pe dinaintea uretrei prin extremitatile lor anterioare, luand aspectul general de potcoava cu concavitatea spre exterior. Extremitatile lor posterioare, mai volumioase, contribuie in erectie, alaturi de muschiul constrictor al vaginului, la ingustarea ostului vaginal si exprimarea glandelor Bartholin. Din punct de vedere fiziologic, vulva in totalitate protejeaza actul mictiunii, labiile dirijand jetul urinar. In actul sexual labiile constituie o prelungire a canalului vaginal. Vulva poate avea mai multe pozitii : anterioara, la ~80% din femei ; verticala, vulva fiind vizibila in intregime ; posterioara, aceasta fiind ascunsa intre coapse.

3

2. Organele genitale interne

Organele genitale interne cuprind : vaginul ; uterul ; tuba uterina ; ovarul, intre care exista o stransa corelatie fiziologica. Ele ocupa cea mai mare parte a pelvisului (micul bazin), strabatand perineul, pana la vulva. 2.1 Vaginul este un organ cavitar care se intinde de la colul uterin la vulva. Lungimea sa este variabila intre 7 si 9 centimetri. Canalul vaginal este turtit antero-posterior, incat i se pot distinde un perete anterior in raport cu vezica urinara si cu uretra si un perete posterior, in raport cu rectul si fundul de sac peritoneal, Douglas ; peretii laterali ai vaginului vin in contact cu muschiul ridicator anal, diferite planuri ale perineului si bulbii vaginului. Limita extremitatii inferioare a vaginului este formata de membrana himenala. Prin extremitatea superioara, vaginul se insereaza pe colul uterin, inconjurand portiunea vaginala a colului. Se realizeaza astfel un sant circular numit dom sau fundul de sac vaginal. Acestui fund de sac i se descriu mai multe portiuni : o portiune anterioara, putin adanca, care este in raport cu vezica urinara numita fundul de sac vaginal anterior ; doua portiuni laterale sau fundurile de sac laterale in raport cu parametrele, prin care trec la acest nivel artera uterina si uterul ; o portiune posterioara sau fundul de sac posterior, cel mai adanc, care este in raport cu fundul de sac Douglas, deci cu peritoneul.

4

Peritoneul este o seroasa intraabdominala; peritoneul parietal captuseste cavitatea peritoneala in care se afla organele abdominale pelviene. Partea de jos a acestei cavitati se numeste fund de sac Douglas situat intre vagin (anterior) si rect (posterior) ; peritoneul visceral acopera fiecare viscer intraabdominal, este aderent la viscerul respectiv si datorita lui organele pot aluneca unul pe celalalt. Peretele vaginal este constituit din trei tunici : a. tunica externa, formata din tesut conjunctiv; b. tunica medie musculara, formata din fibre musculare netede dispuse in doua planuri (unul extern, cu fibrele orientate longitudinal si altu intern, cu fibrele orientate circular); c. tunica interna sau mucoasa vaginului este acoperita de un epiteliu pavimentos. Mucoasa vaginala nu contine glande, secretia provenind din glandele colului. Ea se continua cu mucoasa vulvara la exterior si mucoasa uterina la nivelul orificiului extern al colului. Secretia vaginala are o reactie acida, continand acid lactic. Epiteliul mucoasei contine glicogen, care sub influenta bacililor Doderiein (bacili saprofiti ai vaginului), se transforma in acid lactic. Reactia acida constituie un mijloc de protectie impotriva infectiilor. Vaginul este un conduct extensibil si elastic care face legatura intre organele genitale interne si externe. Prin el, spermatozoizii, depusi in timpul actului sexual patrund in uter si in trompe si tot prin el se scurg afara secretiile uterine si sangele menstrual ; de asemenea serveste drept canal de trecere a fatului in timpul nasterii. 2.2 Uterul. Este un organ musculos, cavitar, nepereche, asezat in mijlocul bazinului mic, intre vezica si rect. Are rolul de a primi in cavitatea sa ovulul fecundat, sa-l protejeze, sa-l nutreasca in timpul dezvoltarii sale si sa-l elimine la exterior cand a ajuns la maturitate. Uterul are forma de para, extremitatea superioara mai lata din care pleaca trompele uterine se numeste corpul uterin, iar cealalta inferioara mai stramta se numeste colul uterin (cervix). Intre corp si col se gaseste o portiune numita istm. Uterul este turtit dinainte-inapoi si prezinta prin urmare doua fete, una anterioara, numita vezicala, fiindca este in raport cu vezica urinara si separata de aceasta prin fundul de sac vezico-uterin si una posterioara in raport cu rectul de care o separa fundul de sac recto-uterin. Are de asemenea doua margini laterale – una dreapta, alta stanga – la nivelul carora circula arterele uterine.

5

Dimensiunile uterului la femeia care nu a nascut (nupilara) sunt de 18 centimetri lungime, 4 centimetri latime si 2-2,5 centimetri grosime ; la multipare, uterul are 8-9 centimetri lungime, 5-6 centimetri latime si 3 centimetri grosime. In timpul gestatiei, uterul creste in volum, caudal este oprit in expansiunea sa de planseul muscular pelvin. Dar uterul poate deveni organ abdominal nu numai in cursul sarcinii ci si datorita unor tumori uterine (fibrom, cancer) cand poate creste in volum cranio-caudal, transversal, putand determina tulburari prin compresiunea organelor vecine (vezica urinara, uretera). Clasic uterul negravid are urmatoarele portiuni de sus in jos : Fundul uterului – partea craniala a uterului, mai inalta, ce prezinta dinainte inapoi insertia celor doua tube uterine, ligamentele utero-ovariene, ligamente rotunde. Corpul uterin – usor turtit anteroposterior cu o fata ventrala plana (fata vezicala) si o fata dorsala (fata intestinala). Istmul uterin: este partea care in sarcina desparte corpul de colul uterin. Deschis in a doua jumatate a sarcinii sub denumirea „segment”, resprezinta un reper important in efectuarea inciziei operatiei cezariene. Colul uterin este lung de aproximativ 3 centimetri; el se subimparte in doua subportiuni: una superioara, supravaginala si alta caudala, proeminand in 6

vagin, reprezentand partea vaginala a colului. Cavitatea uterina este mai larga in partea superioara, reducandu-se spre col, unde da nastere canalului cervical ce comunica cu vaginul. El comunica cu vaginul prin orificiul uterin extern punctiform la virgine si transversal cu margini neregulate citiceale la multipare. Uterul primeste si fixeaza blastocistul in endometrul (ovoimplantatia) transformat estrogeno-progestativ ; asigura hranirea si dezvoltarea oului lipsit de rezerve nutritive in cele 9 luni (280 zile) de gestatie. 2.3 Tubele uterine (salpinga, trompa), in numar de doua, cate una de fiecare parte a uterului, sunt conducte in forma de trompeta ce se intind intre uter si ovar. Ele conduc ovulul spre uter, adapostesc intalnirea gametului feminin (ovulul) cu cel masculin (spermatizoidul) si permite fecundarea in treimea exterioara a sa (a uneia dintre ele). Fiecare tuba are lungimea de 10-12 centimetri. Descriptiv, prezinta patru parti: interstitiala (in peretele uterin), istmica (3-4 centimetri), ampulara de 7-8 centimetri si pavilionara in forma de palnie cu fimbrii de 1,5-2 centimetri. Tuba prezinta doua orificii : unul uterin, cu deschidere in cavitatea uterina in dreptul fundului uterin si altul abdominal, in mijlocul pavilionului tubei, cu deschiderea in cavitatea abdominala. Pavilionul tubei prezinta mai multe franjuri, dintre care unul mai mare, care asigura legatura intre ovar si pavilionul tubei. Pavilionul tubei cupleaza ovulul de la suprafata ovarului. Uneori, anormal nidarea oului se face in afara uterului, in tube, pe ovar, peritoneu sau ansele intestinale, dand nastere sarcinii ectopice sau extrauterine. Obstructia tubei constituie o cauza de sterilitate. 2.4 Ovarele sunt glande perechi, cu dubla functie excretorie (gametogeno, de producere a celulelor germinate feminine-ovulul). Ele determina caracterele sexuale principale si secundare ale femeii si au rol deosebit in constructia endocrina a acesteia. Sunt situate in interiorul abdomenului, in cavitatea pelvina, de o parte si de alta a uterului. Ele sunt fixate pe organele vecine prin ligamente (tubo-ovarian, utero-ovarian,

7

lombo-ovarian, mezo-ovarian) si prin formatiuni vasculonervoase (artera ovariana, venele utero-ovariene, vase limfatice si nervi simpatici peri vasculari), toate acoperite de peritoneu. Congenital, ovarele se dezvolta in regiunea lombara si coboara in bazin. Ele pot sa nu coboare, determinand o situatie ectopica, sau pot cobori mai mult ajungand in canalul inghinal sau labiile mari. Au forma ovoida, cu lungime de 3-5 centimetri, latime 3 centimetri, grosime 1-2 centimetri, greutate de 6-8 g, culoare alb-galbui, consistenta elastica. In general de marimea unei migdale verzi, volumul lor variaza cu varsta (pubertate, adolescenta, senescenta) si cu starea fiziologica (preovulatie, ovulatie, sarcina). Pe suprafata ovarelor exista mici vezicule cu dimensiuni ce variaza de la o gamalie de ac la o cireasa. Ele sunt foliculii ovarieni, De Graf. Fiecare ovar contine la nastere aproximativ 400.000 de foliculi din care, pe parcursul activitatii ovariene, se vor matura doar 300-400 foliculi primari ce vor ajunge sa fie ovulati, restul degenereaza. Dezvoltarea foliculului si a ovarului se face sub influenta foliculostimulinei (FSH) produsa de hipofiza. 3. Glandele anexe ale aparatului genital feminin Glandele lui Bartholin sunt echivalente glandelor lui Cowper de la barbat, in numar de doua, in forma ovoida, ele au marimea unui bob de mazare si sunt situate de o parte si de alta a orificiului vaginal. Canalul lor secretor se deschide in santul dintre labiile mici si himen. Se dezvolta la pubertate si se atrofiaza la menopauza. Produsul lor este expulzat in timpul actului sexual, avand rol in lubrifierea cailor genitale. Glandele periuretrale sau glandele Skene, mai numeroase, sunt situate in apropierea uretrei. Orificiile de deschidere se gasesc in general, de o parte si de alta a orificiului uretral extern sau a meatului uretral. Ele se dezvolta in perioada pubertara si dispar dupa menopauza. Sunt echivalente glandelor prostatice de la barbat. Glandele vestibulare sunt mici, foarte numeroase, sunt dispuse pe mucoasa orificiului vaginal.

8

Glandele mamare sunt in mod normal organe pereche prezentand la exterior areola mamara, in centrul acesteia gasindu-se mamelonul. Greutatea lor variaza in functie de starea lor functionala : la nastere au greutatea de 5 g, la adulte 200 g, iar la femeile ce alapteaza aproximativ 500 g. Greutatea ca si forma celor doi sani sunt inegale. Mamelele sunt in numar de doua, exceptionale existand si mamele supranumerare (polimastie), sau pot lipsi (atelie). La suprafata intalnim mamelonul, situat in centru, inconjurat de areola de 3-5 cm diametru, roza la blonde sau mai inchisa la brune. Pe suprafata areolei se gasesc tuberculii Morgagni, glande sebacee care in sarcina, isi maresc volumul, luand denumirea de tuberculi Motgomery.

Mamelonul este o proeminenta cilindrica sau conica, cu varful rotunjit si baza latita. La virgine el poate sa nu fie reliefat, in timp ce la femeia ce alapteaza poate ajunge la 2 cm. De forma variabila, turtit, invaginat, ombilicat sau despicat, prezinta la suprafata sa 15-20 pori galactofori prin care se deschid canalele galactofore in numar de 15-25.

9

Fiecare canal galactofor aduna secretia unui lob glandular, inainte de a ajunge la mamelon, canalul prezinta o dilatatie – sinusul lactifer – in care se acumuleaza laptele in intervalul celor doua alaptari. Structural, glanda este formata din 15-20 lobi, fiecare lob fiind alcatuit la randul sau din lobuli, iar acestia din acini glandulari. Secretia laptelui apare la 2-5 zile dupa nastere, ea putand fi stimulata sau inhibata la nevoie. 4. Notiuni privind anatomia bazinului osos si partilor moi Filiera pelvi-genitala este reprezentata de ansamblul elementelor materne, strabatute de fat in timpul nasterii. Este alcatuita din parti osoase (bazinul osos) si parti moi (bazin moale). Bazinul osos este format prin unirea celor doua oase coxale (ilion, ischion si pubis) cu sacrul si coccisul. Solidarizarea acestora se face prin doua articulatii sacro-iliace, sinfiza pubiana si ligamente sacro-sciatice (sacro-spinos si sacro-tuberal). Bazinul osos este format din bazinul mare si bazinul mic. Bazinul osos – bazinul mare este delimitat de fata interna a aripilor osoase ilace, care formeaza fosele iliace. Sustine organele abdominale si dirijeaza fatul spre bazinul mic. Are o importanta mai redusa din punct de vedere obstetrical. Bazinul mic se mai numeste si bazin obstetrical. Are o poarta de intrare – stramtoarea superioara – o poarta de iesire – stramtoarea inferioara – intre ele existand excavatia si stramtoarea mijlocie. Stramtoarea superioara este un contur osos delimitat de : promontoriu, marginile si fata anterioara a aripioarelor sacrului, linia nenumita, eminenta iliopectinee, marginea superioara a ramurii orizontale a pubeului si simfiza pubiana. Din cauza proeminentei pe care o face promontoriul, stramtoarea superioara are forma unei „inimi de carte de joc”, dar aceasta forma poate varia. Pentru a aprecia dimensiunile stramtorilor se masoara distantele dintre anumite proeminente osoase, numite repere. Aceste distante se numesc diametre. Cele mai tari diametre ale stramtorii superioare sunt cele

10

transversale si cele oblice, in care sunt orientate, in timpul coborarii, diametrele mari ale craniului fetal.

osos.

Stramtoarea inferioara este iesirea din excavatie sau din bazinul

Bazinul moale. Bazinul osos este acoperit pe suprafata sa interna de o serie de muschi, dintre care cei mai importanti in timpul nasterii sunt muschii ridicatori anali. Ei formeaza un fel de palnie cu cavitatea in sus. Se insera pe partea mijlocie a excavatiei pelviene si prezinta o despicatura mediana, transversata de uretra, vagin si portiunea terminala a intestinului gros. Acesti muschi inchid in jos bazinul osos, constituind partea cea mai profunda a bazinului moale, numita planseul pelvian. Planul superficial al bazinului moale, este numit si planseul perineal si este format dintr-o serie de muschi mici, acoperiti de teci aponevrotice de tesut grasos si piele. Bazinul moale este continuarea bazinului osos, formand impreuna cu el un canal osteo-fibros in partea superioara si musculo-aponevrotic in partea inferioara. Bazinul moale se lasa destins in timpul nasterii permitand trecerea fatului catre orificiul vulvar, care este partea terminala a canalului pelvigenital.

11