Anamneza in Bolile Reumatologice PDF [PDF]

Zitiervorschau

ANAMNEZA ÎN BOLILE REUMATOLOGICE

Anamneza si examenul obiectiv atent şi minuţios sunt elemente importante în stabilirea diagnosticului în toate specialităţile medicale, cu atât mai mult în reumatologie, unde localizarea relativ superficială a structurilor aparatului osteoarticular permite un examen facil şi precis al acestor structuri. In reumatologie anamneza şi examenul clinic permit precizarea diagnosticului probabil în proporţie de 90%. ANAMNEZA In reumatologie anamneza se face paralel cu examenul obiectiv al bolnavului. Încă de la intrarea bolnavului pe uşă, putem aprecia poziţia si mersul, de exemplu: - poziţia Wernicke Mann în hemipareza postAVC - membrul superior afectat se fixează în flexie, membrul inferior homolateral în extensie; - poziţia „de schior” sau aspectul „în semn de întrebare” al bolnavilor cu SA; - mersul spastic cu rotaţia internă a piciorului şi târârea vârfului şi marginii externe al piciorului în hemiplegie (mers cosind); - mersul forfecat, cu coapsele în adducţie şi gambele în extensie cu mişcări de rotaţie alternative, de la un pas la altul - în paraplegia spastică; - mersul legănat, cu schimbarea greutăţii corpului de pe un picior pe altul, cu împingerea dificilă a coapsei datorită hipotoniei de cvadriceps - luxaţie congenitală de şold, miopatii; - mersul şchiopătat cu evitarea sprijinului pe membrul afectat - în coxartroză, lombosciatică (mers dificil/imposibil pe călcâi în pareza/paralizia de SPE prin HDL5, pe vârfuri în afectarea SPI prin HDS1); 1. Vârsta: - adolescenţi: RAA (! fete - LES) excepţional după vârsta adolescenţei, artrita idiopatică juvenilă; - tânăr: SA, artrite reactive, LES; - adult: PR, HD; - vârstnic: artroze, poliartrite paraneoplazice; * artroza apărută la vârste tinere ridică suspiciunea caracterului secundar al acestora (displazii congenitale, boli metabolice - condrocalcinoză, ocronoză, hemocromatoză) 2. Sexul: - feminin: LES, PR, OP postmenopauză, guta în schimb nu afectează femeile în perioada fertilă; - masculin: SA; 3. Rasa: - neagră: LES, SA; - caucaziană: PR; - romi: SA; - boala Behçet: Orientul Mijlociu;

4. Motivele internării:  Durerea În reumatologie, durerea este principala acuză pentru care bolnavul se adresează medicului, de aceea este foarte importantă caracterizarea atentă al acestui simptom. Ne interesează următoarele aspecte:  originea durerii: - articulară: legată de mişcare, postură, frecvent asociată cu redoare; - osoasă: surdă, continuă; - neurogenă - nevralgiile din neuropatiile compresive - adesea însoţite de parestezii; - psihogenă - în fibromialgii - persistentă, cu exacerbare la stres;

-

-

-

 debutul durerii debut subacut, în săptămâni-luni, rar ore-zile: în majoritatea artropatiilor inflamatorii (dureri de tip inflamator la articulaţiile mici - PR, lombar – SA) dar şi în artroze; debut acut: RAA, artrita septică, sdr compresive lomboradiculare; debut supraacut, cu instalare în câteva ore: atacul acut de gută (în general după un abuz alimentar sau etanolic), bursita subacromială acută, lumbago;  localizarea durerii: IFD: artrita psoriazică, SSP, artroză activată, artrită urică; IFP: PR, artrita psoriazică, artroza activată, artrită urică; MCF: PR, artroza erozivă a mâinii, hemocromatoză; dactilita: SpA; RC: PR, RAA, SpA; cot: PR, RAA, SpA; umăr: PR, RAA, SpA, omartroza; TM: PR, SpA (psoriazis), LES; coloana vertebrală cervicală: PR (C1, C2), artrita psoriazică, cervicartroză, HDC; coloana vertebrală dorsală: SA (D10-12 localizarea tipică, iniţială a sindesmofitului), artrita psoriazică, osteoporoză (durere interscapulară cu caracter de arsură), spondilartroză, tumori primare sau secundare; coloana vertebrală lombară: SA, spondilartroză, HDL; SI: SA, SpA, ileita condensantă; CF: coxartroză, coxită (PR, SA), ONA cap femural, coxa vara/valga; genunchi: gonartroză, leziune de menisc, PR, SpA, RAA, condrocalcinoză, artrita urică; TT: PR, SpA, RAA, artroză; articulaţiile mici ale piciorului: PR, SpA; MTF I (podagra): artrita urică;

-

 simetricitatea afectării afectare articulară simetrică: în PR, LES (simetria alarmantă al lui Wendt), poliartrita urică, poliartrita psoriazică; afectare articulară asimetrică: SpA, RAA;

-

 numărul de articulaţii afectate monoarticulară: artrite septice specifice sau nespecifice, artrita urică, artropatia posttraumatică; oligoarticulară (2-4 articulaţii): artrita idiopatică juvenilă, RAA, artrita reactivă, artrita psoriazică;

-

-

-

-

-

-

-

poliarticulară: în PR, LES, poliartrita psoriazică, artroză, sarcoidoză;  tipul durerii durere de tip mecanic - declanşată/accentuată de mişcare, apărută la iniţierea mişcărilor (durere de demaraj), se remite/dispare în repaus sau după proceduri calde - este specifică afecţiunilor de tip degenerativ; durere de tip inflamator - cu exacerbarea durerii în repaus, nocturn - în a doua parte a nopţii, trezeşte bolnavul din somn, se ameliorează la mişcare, la aplicaţii reci - apare în afecţiuni reumatice inflamatorii; durere de tip malign- durere cu caracter continuu cu accentuare progresivă care nu răspunde la antialgicele uzuale, ulterior nici la antialgice majore;  caracterul durerii durerea pulsatilă - semn de inflamaţie acută; durere intensă, lancinantă asociată cu parestezii orientează spre afectare radiculară;  iradierea durerii iradierea durerii în membrul inferior/superior pe traiect nervos bine precizat în spondilartroze sau HD cu afectare radiculară; iradierea durerii in genunchi în caz de coxartroză;

Obiectivizarea durerii:  Scala Analogă Vizuală: linie de 10 cm, pe care bolnavul este rugat să marcheze printr-o linie verticală intensitatea durerii resimţite în ultima săptămână sau în prezent ________________________________ 0 10 0 - fără durere 10 - durere insuportabilă 

mai puţin precisă este Scala Numerică Keele: 0- fără durere 1- durere uşoară 2- durere moderată 3- durere intensă 4- durere foarte puternică;

 Redoarea - senzaţia de articulaţie înţepenită, resimţită de bolnav dimineaţa la trezire sau după o perioadă mai lungă de repaus, dispare progresiv la mobilizarea articulaţiilor afectate. Cauza: edemul/staza locală.  durata redorii este un element important de diagnostic diferenţial între afecţiunile articulare de tip inflamator şi de tip degenerativ, astfel: - sub 15 minute orientează spre o afecţiune articulară de tip degenerativ; - peste 30 minute - afecţiuni de tip inflamator, atingând 2-3 ore în PR;  intensitatea se apreciază cu ajutorul scalei WOMAC. Bolnavului i se pun următoarele întrebări: 1. Cât de mult vă simţiţi articulaţiile înţepenite când vă treziţi dimineaţa:

0- deloc 1- puţin 2- moderat 3- foarte mult 4- extrem de mult; 2. Cât de mult vă simţiţi articulaţiile înţepenite, când vă mişcaţi, după ce aţi stat mai mult timp în repaus în cursul zilei: 0- deloc 1- puţin 2- moderat 3- foarte mult 4- extrem de mult;  Tumefacţia articulară Cauza: epanşamentul articular sau proliferarea capsulo-sinovială;  Rubor: - absent în PR, caracteristică artritelor septice specifice / nespecifice sau artritei urice (tegumente „în foaie de ceapă rosie”);  Limitarea mobilităţii articulare întâlnită în toate bolile reumatice atât de tip inflamator cât şi în cele de tip degenerativ sau traumatic (luxaţii, fracturi) Cauza: durerea, tumefacţia, redoarea articulară, anchiloza fibroasă sau osoasă, afectarea părţilor moi (sclerodermie, contractura Dupuytren) ;  Mialgiile pot apare în: - bolile infecţioase: viroze (gripă, rujeolă), trichineloză; - bolile autoimune: DPM (asociată cu scăderea forţei musculare la nivelul centurilor), PR, RAA, PAN, polimialgia reumatică; - dezechilibre hidroelectrolitice: hiponatremii, deshidratare; - mioglobinopatii: mioglobinuria paroxistică, mioglobinuria de marş; - postraumatice, după efort;

-

 Scăderea forţei musculare DPM; neasociată cu mialgii în miopatia cortizonică;

 Manifestări generale / sistemice  Alterarea stării generale, astenie, fatigabilitate, inapetenţă, scădere ponderală, subfebrilitate, febră - întâlnite în reumatismele inflamatorii şi în procesele neoplazice – sunt urmarea creşterii în ser a concentraţiei CK proinflamatoare: TNF-α;    

Fotosensibilitate, vespertillio, alopecie – LES; Elemente cutanate sau unghiale de psoriazis – artrita psoriazică; Necroze ale pulpei degetelor – vasculită, SSP- muşcătura de şobolan; Modificări trofice gambiere mergând până la ulcere dureroase cu localizare în 1/3 AIE – sdr Felty;



Noduli subcutanaţi -noduli reumatoizi -noduli sarcoidotici -noduli artrozici; -tofi gutoşi;

   

Ulceraţii bucale dureroase/nedureroase – b Crohn, Behçet, LES, micoze /sdr Reiter; Xerostomie, xerooftalmie - sindromul Sjögren; Iridociclită -SA, conjunctivită – sdr Reiter; Ulceraţii la nivelul organelor genitale – sdr Reiter, boala Behçet (aftoza bipolară);



Dispnee, cauzată de: - FID din PR, SS, LES; - FI apicală + limitarea mobilităţii cutiei toracice în SA; - HTP în SS, LES, Boala Sharp; - pleurezie exudativă; - anemia secundară din bolile inflamatorii cronice; Dureri toracice urmarea - serozitelor din cadrul PR, LES; - entezitelor din cadrul SA;



 

Palpitaţii, tahicardie - în cadrul manifestărilor cardiace din reumatismele inflamatorii; Dureri precordiale de tip anginos – vasculită coronariană/ pericardită;

  

Dificultate la deschiderea gurii, dureri la masticaţie – artrită TM; Claudicaţia maseterină – boala Horton; Disfagie: - ulceraţii bucale dureroase; - cauze mecanice – osteofit exuberant cervical; - oprirea bolului alimentar în 1/3 superioară a esofagului – PM; în 1/3 inferioară – SS, PM; Dureri abdominale intense mimând un abdomen acut chirurgical – vasculita mezenterică, pancreatita lupică, ulcer iatrogen; Tulburări de tranzit intestinal - diaree bacteriană: artrite reactive; - diaree cronică cu sânge, asociată cu colici abdominale: artrite din cadrul bolilor inflamatorii intestinale; - steatoree: boala Whipple, SS;

 

 

Manifestări urogenitale: disurie, cervicită, colpită, prostatită – artrite reactive; Manifestări neuro-psihice: disestezii, parestezii, scăderea forței musculare, tulburări de memorie si de dispoziție

5. Antecedente heredocolaterale - agregare familială în PR (HLA-DR1, DR2, DR4), în psoriazis, LES (HLA-DR2, DR3, DR4, B8), SSP (HLA-DR1, DR4, DR8), SA (HLA-B27);

6. Antecedente personale patologice - avorturi spontane, moarte fetala intrauterină, eclampsie/ preeclampsie – sdr antifosfolipidic primar sau secundar; -

tromboflebite repetate – SAFL;

-

infecţii urogenitale sau digestive în antecedetele recente – artrita reactivă; infecţie bacteriană de vecinătate asociată unei monoartrite – artrita septică; amigdalită streptococică: RAA; hepatită virala C, purpură, artrita articulaţiilor mici – crioglobulinemie;

-

boli inflamatorii intestinale: boala Crohn, RUH;

-

psoriazis cutanat;

-

intoleranţă la UV, alergii medicamentoase – LES; intoleranţă la frig – sdr Raynaud din cadrul SS, LES, PR, DM;

- comorbidități: HTA, CIC, insuficiență cardiacă, FID, ulcer gastric/duodenal, colită, hepatopatii, DZ, insuficiență renală, neoplazii, infecții active/latente, etc

7. Consum de medicamente - alergii medicamentoase - interacțiuni medicamentoase (comorbidități / boala de bază) - consum de ACO, Hidralazina, Procainamida, beta blocantele de generaţia a II-a, Penicilina, Tetraciclina, Sulfamidele, HIN– LE indus medicamentos; 8. Condiţii de viaţă şi muncă - efort fizic susținut, poziții statice vicioase, ridicarea de greutăți – artroza, hernie de disc - mediu rece, umed, curenţi de aer – PR; - sdr sclerodermic-like: indus de utilizarea ciocanului pneumatic- trepidaţii; contact cu lacuri, vopsele (coafeze), industria vopselelor, solvenţilor -policlorura de vinil; Bibliografie selectivă 1. Bijlsma JWJ et al: EULAR Textbook on Rheumatic Diseases, BMJ, 2016 2. Boloşiu Horaţiu - 10 teme alese de reumatologie, ed. Medicală Universitară „ Iuliu Haţeganu” Cluj Napoca, 2003 3. Moldovan Tiberiu - Semiologie clinică medicală, ed. Medicală, Bucureşti, 1993 4. Paun Radu – Tratat de medicina interna – Reumatologie, ed. Medicală, Bucureşti, 1999 5. Poór Gy.: A reumatológia tankönyve, Medicina, Budapest, 2008 6. Popescu Eugen – Compendiu de reumatologie, ed. Tehnică, Bucureşti, 1999 7. Szekanecz Z.: Reumatológia, Medicina, Budapest, 2019