Algemene chirurgie [6th ed] 978-90-368-1136-1, 978-90-368-1137-8 [PDF]

Zitiervorschau

YKJE FRÖLICH-SWART INGRID LARMENÉ

O P E R AT I EV E Z O R G E N T E C H N I E K E N

Algemene chirurgie

Ingrid Larmené Ykje Frölich-Swart Algemene chirurgie

De serie Operatieve Zorg en Technieken bevat de volgende delen: • Algemene chirurgie • Basisboek anesthesiologische zorg en technieken • Basisboek operatieve zorg en technieken • Gynaecologische chirurgie • Instrumentenatlas • Mond-, kaak- en aangezichtschirurgie • Keel-, neus- en oorchirurgie • Neurochirurgie • Oogchirurgie • Orthopedische chirurgie • Plastische en reconstructieve chirurgie • Sociale vaardigheden op de ok • Thoraxchirurgie • Traumatologie van extremiteiten en bekken • Urologische chirurgie • Vaatchirurgie

Ingrid Larmené Ykje Frölich-Swart

Algemene chirurgie

Houten, 2016

Eerste druk, Uitgeverij LEMMA bv, Utrecht 1996 Tweede herziene druk, eerste en tweede oplage, Elsevier gezondheidszorg, Maarssen 2000-2003 Derde druk, 2006 Vierde, geheel herziene druk, 2008 Vijfde druk, eerste en tweede oplage, Reed Business Education, Amsterdam 2013-2014 Zesde (ongewijzigde) druk, Bohn Stafleu van Loghum, Houten 2016

ISBN 978-90-368-1136-1 DOI 10.1007/978-90-368-1137-8

ISBN 978-90-368-1137-8 (eBook)

© 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. NUR 870 Opmaak: Studio Imago, Amersfoort Omslagontwerp en typografie: Twin Design bv, Culemborg Tekening omslag: Ellen Joan van Vliet, Rotterdam Tekeningen binnenwerk: A. van Horssen/Medische illustratie bv, Laren Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Medewerkers

Auteurs Ykje Frölich-Swart Operatieassistent in het Medisch Centrum te Leeuwarden. Ingrid Larmené Docent Zorg & Welzijn aan het Koningin Wilhelmina College te Culemborg. Redactie van de boekenreeks Operatieve Zorg en Technieken Astrid van Croonenburg Opleider operatieassistent Amstel Academie te Amsterdam Els Gerritsen Stafmedewerker Specialistische Opleidingen van het LUMC te Leiden. Ingrid Larmené Docent Zorg & Welzijn aan het Koningin Wilhelmina College te Culemborg. Jacques Peeters Docent Verpleegkunde aan het ROC West-Brabant. Esther Wijnands Docent OZT aan de opleiding tot operatieassistent en anesthesiemedewerker van het Albeda College te Rotterdam. Tevens werkzaam als operatieassistent in het Erasmus MC te Rotterdam.

Voorwoord

De makers van de boekenreeks Operatieve Zorg en Technieken zijn, sinds de oprichting in 1992, uitgegroeid tot een enthousiast, actief schrijverscollectief dat bestaat uit vele vakinhoudelijke deskundigen. In de tussenliggende jaren heeft het schrijverscollectief laten zien te kunnen voorzien in een groot deel van de informatiebehoefte binnen het vak operatieve zorg en technieken. De missie, de visie en de doelen van de boekenreeks zijn geformuleerd – en worden bewaakt – door een redactie. Missie Het schrijverscollectief en zijn redactie stellen zich tot taak een bijdrage te leveren aan de kwaliteit van de opleiding tot operatieassistent. Visie De redactie is van mening dat: • kennis de basis moet vormen van handelen; • kennis van operatieve therapie en het faciliteren hiervan de operatieassistent in staat moet stellen eigen observaties op de juiste wijze om te zetten in beroepsmatig handelen, interventies en evaluaties; • de operatieassistent een niet met andere disciplines uitwisselbare rol vervult binnen het operatieteam. Doelstellingen De boekenreeks OZT kan (aankomend) operatieassistenten: • de essentiële vakinformatie aanbieden ten behoeve van observatie, planning, uitvoering en evaluatie van hun beroepstaken; • een hulpmiddel zijn bij het leggen van verbanden tussen hun observaties en de organisatie van hun werkzaamheden; • aansporen hun beroepsmatig handelen te onderbouwen aan de hand van de achtergronden en theoretische kaders van hun specifieke beroepsinhoud. Het eerste deel van de reeks is het basisboek. Dit is een algemeen oriënterend boek waarin de lezer kennismaakt met een aantal grondbeginselen, die later in de opleiding tot operatieassistent kunnen worden geïntegreerd. De structuur van het basisboek wijkt af van de overige delen uit de boekenreeks, omdat de leerling na het verwerven van de basiskennis (en -vaardigheden) deze gaat toepassen bij de diverse deelspecialismen. De overige delen uit de boekenreeks zullen derhalve enkele basisprincipes niet meer uitwerken omdat ze als bekend worden verondersteld.

De redactie van het schrijverscollectief verzoekt de lezer dringend onjuistheden en/of verbeteringen bekend te maken bij de uitgever en/of auteur(s), zodat de serie blijft aansluiten bij de praktijk. De redactie, voorjaar 2008

Inhoud

Inleiding bij de vierde, herziene druk

15

Deel 1

Algemeen

17

Inleiding

19

1 1.1 1.2 1.3

Laparotomische chirurgie Algemene preoperatieve fase Algemene peroperatieve fase Algemene postoperatieve fase

21 21 33 43

2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7

Laparoscopische chirurgie Laparoscopische ontwikkelingen Taken van operatieassistent Benodigde apparatuur Toepassingen Algemene preoperatieve fase Algemene peroperatieve fase Algemene postoperatieve fase

47 47 49 49 53 54 59 61

3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6

Stomata Stomatypen Opvangsystemen Voorbereiding van de patiënt Hartmannprocedure Postoperatieve stomaverzorging Stomacomplicaties

63 63 67 68 69 69 70

Schildklieroperaties

73

Inleiding

75

Glandula thyroidea Ligging en werking van schildklier Pathologie Diagnostiek

77 77 78 79

Deel 2

4 4.1 4.2 4.3

4.4 4.5

Operaties van de schildklier Aandachtspunten bij schildklieroperaties

80 81

5 5.1 5.2 5.3 5.4

Thyroïdectomie: hemi, totaal en subtotaal Preoperatieve fase Peroperatieve fase Postoperatieve fase Behandeling met radioactief jodium na schildklieroperatie

83 83 87 91 93

Mamma

95

Inleiding

97

Deel 3

6 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8 6.9 6.10

Mammachirurgie Borstklier Diagnostiek Mammateams Mamma-afwijkingen Specifieke diagnostische onderzoeken Chirurgische behandelmethoden Vervolgtherapie Mammareconstructie Mamma-aftercaregroep Prognose

99 99 100 100 101 103 105 106 107 108 109

7 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7

Mammaoperaties Algemene preoperatieve zorg Algemene peroperatieve zorg Schildwachtklierbiopsie of sentinel-nodeprocedure Mammatumorexcisie Okselklierdissectie Ablatio mammae Gemodificeerde radicale mastectomie (GRM)

111 111 113 114 117 119 123 125

Hernia

129

Inleiding

131

Hernia: definities en achtergronden Herniae Soorten breuken in lies- en onderbuikgebied Buikwandplastieken Implantatiemateriaal Etiologie

133 133 133 137 139 140

Deel 4

8 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5

9 9.1 9.2

143 143

9.3 9.4 9.5 9.6

Herniaoperaties Algemene richtlijnen Laparoscopische TEPP- en TAPP-procedure bij hernia inguinalis Laparotomische hernia inguinalis: mediaal of lateraal Hernia femoralis Laparoscopische hernia cicatricalis Laparotomische hernia cicatricalis

10 10.1 10.2 10.3 10.4

Hernia diaphragmatica-operaties Hernia diaphragmatica Operatietechnieken Laparoscopische fundoplicatie volgens Nissen Laparotomische fundoplicatie volgens Nissen

165 165 165 167 171

Tractus digestivus

175

Inleiding

177

Deel 5

149 153 157 158 161

11 11.1 11.2 11.3 11.4 11.5

Slokdarmoperaties 179 Indicaties 179 Diagnostiek 182 Operatiemogelijkheden 183 Transhiatale oesofagusresectie en aanleggen van buismaag 184 Transthoracale oesofagusresectie 190

12 12.1 12.2 12.3 12.4 12.5 12.6

Maagoperaties Maag Operatie-indicaties Diagnostiek Behandeling Reconstructie Laparoscopisch overhechten van gastroduodenale ulcusperforatie Partiële maagresectie en totale maagresectie Maagchirurgie bij kinderen

197 197 197 201 202 203

Bariatrische chirurgie Operaties bij morbide obesitas Preoperatief onderzoek Algemene aspecten en richtlijnen bij bariatrische chirurgie Laparoscopisch plaatsen van maagband of laparoscopic adjustable silicon banding (LASB)

221 221 226 227

12.7 12.8 13 13.1 13.2 13.3 13.4

203 207 216

231

13.5 13.6 14 14.1 14.2 14.3 14.4 14.5 14.6 14.7

Laparoscopische gastric sleeveresectie of longitudinale subtotale gastrectomie (LSG) Laparoscopische gastric bypass (LGB)

234 236 241 241 243 244 253 257 260

14.14 14.15

Darmoperaties Dunne darm of ileum Appendix Dikke darm of colon Laparoscopische appendectomie Laparotomische appendectomie Aanleggen van een stoma Laparoscopische ileocaecale resectie of hemicolectomie rechts Laparotomische colon-descendensresectie of hemicolectomie links Laparotomische sigmoïdresectie Laparoscopische low-anteriorresectie (LAR) Laparotomische low-anteriorresectie Laparoscopische abdomino-perineale rectum-resectie (APR) Laparoscopische proctocolectomie met ileoanale pouchreconstructie Transanale endoscopische microchirurgie (TEM) Laparoscopische abdominale recto(vagino)pexie

15 15.1 15.2 15.3 15.4 15.5

Anus Aandoeningen van anus en anaal kanaal Algemene aspecten en richtlijnen voor anale ingrepen Hemorroïden Perianaal abces en fistel Sinus pilonidalis

301 301 306 308 312 314

Overige buikorganen

317

Inleiding

319

Galblaasoperaties Anatomie Pathologie Specifieke onderzoeken Operaties aan galblaas Huidincisies bij galblaasoperaties Laparoscopische cholecystectomie Laparotomische cholecystectomie en choledochotomie

323 323 324 326 327 330 331 335

14.8 14.9 14.10 14.11 14.12 14.13

Deel 6

16 16.1 16.2 16.3 16.4 16.5 16.6 16.7

264 269 274 277 282 286 288 293 297

Hoofdstuktitel

13

17 17.1 17.2 17.3 17.4

Leveroperaties Pathologie Behandeling van tumoren Diagnostiek Hemihepatectomie

345 345 347 347 347

18 18.1 18.2 18.3 18.4 18.5

Miltoperaties Milt Operatie-indicaties Operatietechnieken Laparoscopische splenectomie Laparotomische splenectomie en miltsparende technieken

355 355 356 357 358 361

19 19.1 19.2 19.3 19.4 19.5 19.6

Alvleesklieroperaties Alvleesklier Operatie-indicaties Diagnostiek Operatiemogelijkheden Preoperatieve voorbereiding Partiële pancreaticoduodenectomie (pylorussparende resectie volgens Whipple)

367 367 368 371 372 373

Bijnieren Bijnieren en hun werking Pathologie Diagnostiek Chirurgische aspecten bij verwijderen van bijnier Prognose Laparoscopische adrenalectomie of bijnier-extirpatie Laparotomische retroperitoneale bijnierextirpatie

381 381 382 383 383 383 383 388

Amputaties

393

Inleiding

395

Amputatie aan onderste extremiteiten Indicaties Diagnostiek Revalidatie Amputatieniveau bepalen Postoperatieve zorg Prothesevoorzieningen

397 397 398 398 398 400 400

20 20.1 20.2 20.3 20.4 20.5 20.6 20.7 Deel 7

21 21.1 21.2 21.3 21.4 21.5 21.6

374

14

Algemene chirurgie

22 22.1 22.2 22.3

Onderbeen- en bovenbeenamputatie Preoperatieve fase Peroperatieve fase Postoperatieve fase

Bijlagen

401 401 405 407

411 Inleiding

413

1

Chirurgisch instrumentarium

415

2

Mechanisch instrumentarium

431

3

Laparoscopisch instrumentarium

435

Literatuur

443

Register

445

Inleiding bij de vierde, herziene druk

Operaties behorende tot de algemene chirurgie worden op vrijwel alle operatiekamers in Nederland uitgevoerd. In dit boek worden de meeste operaties behorende bij dit vakgebied behandeld, met uitzondering van de vaatchirurgie en de traumatologie. Over deze vakgebieden zijn aparte delen in de OZT-reeks verschenen. Bij het schrijven van dit boek staat de uitoefening van het beroep van operatieassistent centraal. Kleine ingrepen die plaatsvinden op de polikliniek staan niet in dit boek beschreven. Een uitzondering hierop vormen die ingrepen die in een directe relatie staan met een operatie. Het boek is ingedeeld in zeven delen. Het eerste algemene deel bevat informatie die elke operatieassistent dient te weten voordat er met een operatie wordt begonnen. Dit deel beschrijft nog geen operatieve ingrepen maar zoals de titel al aangeeft staan hier de algemene richtlijnen en algemene informatie over laparotomische en laparoscopische ingrepen. Het derde hoofdstuk van deel één bevat informatie over stomata, die nuttig kan zijn voor operatieassistenten. Bij het schrijven van de zes specifieke delen is ervan uitgegaan dat deze algemene kennis aanwezig is. In de specifieke delen zijn de operaties die wat betreft uitvoering en handelen overeenkomsten hebben, bij elkaar gezet. De delen zijn: • operaties aan de schildklier; • operaties aan de mamma; • operaties in verband met een hernia; • operaties aan de tractus digestivus; • operaties aan overige buikorganen; • amputaties. Elk deel begint met een inleiding waarin alle overeenkomstige aandachtspunten voor operatieassistenten worden beschreven. Van elk te opereren lichaamsdeel en/of orgaan worden, indien nodig, in het kort de anatomie en relevante aandoeningen (operatie-indicaties) beschreven. Vervolgens zijn er steeds één of twee operatiemethoden uitgebreid beschreven. Vaak gaat het hier om de laparoscopische en de laparotomische benadering. Bij de operatiebeschrijving wordt uitgegaan van de werkzaamheden van een operatieassistent bij die specifieke operatie. De volgorde waarin de onderwerpen aan bod komen is gerelateerd aan de ligging van

de beschreven organen of lichaamsdelen. Er is gekozen voor de chronologie vanuit de mens in de anatomische stand. De operatiebeschrijvingen volgen elkaar op van ‘oppervlakkig’ naar ‘diep’. Bij de uitwerking van de benodigdheden en het instrumentarium worden alleen specifieke zaken genoemd. Een opsomming van instrumenten die nodig zijn bij elke operatie hebben we bij deze herziene druk achterwege gelaten, omdat blijkt dat er per ziekenhuis toch veel verschillen zijn. Bij het noemen van de benodigdheden zijn de operatiehandschoenen, het jassenpakket, het afdekmateriaal en de desinfectiemiddelen achterwege gelaten, omdat ze bij elke operatie tot de standaarduitrusting behoren. Degene die hier wel informatie over wil hebben, raden wij aan om het basisboek uit deze serie te lezen. De hechtmaterialen worden in de tekst voorafgegaan door de afkorting USP (United States Pharmacopoea). De reden hiervan is dat men in de praktijk om hechtingen vraagt volgens deze indeling in plaats van de metrische diameterindeling. Het instrumentarium wordt bij de catalogusnaam genoemd, een enkele keer aangevuld of vervangen door een veelgehoorde bijnaam. Een alfabetisch overzicht hiervan is achterin dit boek opgenomen als bijlage. Een of meerdere afbeeldingen en/of foto’s zijn overgenomen met toestemming van de volgende bedrijven: • Aesculap AG, Tuttlingen, Germany • Bard Benelux bv. • Johnson & Johnson Medical bv, Amersfoort • Medcat bv • Tyco healthcare Bij het schrijven van deze vierde volledig herziene druk zijn wij geholpen door de chirurgen van de Maatschap Heelkunde van het Medisch Centrum Leeuwarden. Wij danken hen dan ook voor het doorlezen, corrigeren en voor hun nuttige aanwijzingen. Els Gerritsen heeft ons als redactielid met adviezen en tips ondersteund. Hoewel het boek bedoeld is als leerboek voor studenten-operatieassistenten kan het ook als naslagwerk worden gebruikt. Verpleegkundigen die willen weten hoe een operatie verloopt, maar ook medische studenten die zich willen voorbreiden op hun ‘snijdende stage’ kunnen heel goed gebruikmaken van dit boek. Ykje Frölich-Swart en Ingrid Larmené, april 2008

Deel 1 Algemeen

Inleiding

In dit eerste deel van het boek worden de algemene aspecten beschreven van operaties die worden verricht door de algemeen chirurg. Wanneer de chirurg een laparotomie gaat verrichten, zijn er voorbereidingen op de operatiekamer nodig, er worden spullen klaargelegd en de operatietafel wordt zodanig opgebouwd dat de operatie snel kan beginnen als de patiënt er is. Wij hebben ervoor gekozen al deze richtlijnen en aandachtspunten in één keer te beschrijven in hoofdstuk 1. Wanneer verderop in het boek operaties worden beschreven waarbij de laparotomietechniek wordt toegepast, dan gelden alle punten zoals beschreven in hoofdstuk 1 ook. Een andere benaderingweg voor een operatie is de laparoscopie. Bij iedere laparoscopie is een groot aantal aandachtspunten van belang. Deze algemene aandachtpunten en richtlijnen worden beschreven in hoofdstuk 2. Ook hier geldt dat deze punten van toepassing zijn bij elke laparoscopische ingreep. Het derde hoofdstuk van deel 1 bevat informatie over verschillende stomata en richtlijnen voor de plaatsing en verzorging van opvangsystemen na het operatief aanbrengen van een stoma.

1

Laparotomische chirurgie

Het eerste algemene deel van dit boek bestaat uit algemene richtlijnen voor instrumenteren, assisteren en/of omlopen bij diverse laparotomische operaties aan de maag, darmen en andere organen in de buik. Het is aan te bevelen dit hoofdstuk goed door te lezen en dan de specifieke operatie verder in dit boek te bestuderen. Zo ontstaat een volledig beeld van de werkzaamheden en aandachtspunten per operatie.

1.1

Algemene preoperatieve fase

Voorbereiding van de operatie Algemene benodigdheden De voorbereidingen die moeten worden getroffen om de operatiekamer bedrijfsklaar te maken, zijn niet nieuw. Naast de algemene zaken, die al in het Basisboek operatieve zorg en technieken zijn behandeld, zijn er echter specifieke maatregelen nodig bij chirurgische laparotomieën. De voorbereidingen hangen natuurlijk sterk samen met het soort ingreep dat wordt verricht. Hoewel de laparotomische operaties die in dit boek worden beschreven, onderling verschillen, is er in de preoperatieve fase toch een aantal overeenkomsten in de voorbereiding. Deze worden hier in logische volgorde vermeld. Röntgenfoto’s: Warmtematras:

Zuigunit:

Operatielamp:

Vaak zullen er röntgenfoto’s aanwezig zijn, zodat de chirurg deze voorafgaand aan de operatie nog eens kan bekijken. Deze worden opgehangen of opgeroepen op de monitor. In de meeste gevallen wordt er een warmtematras gebruikt omdat de patiënt nogal kan afkoelen tijdens de vaak langdurige ingreep. Daarnaast verliest een patiënt met een open buik altijd veel lichaamswarmte met de verdamping van peritoneaal vocht. Zodra het peritoneum opengaat, behoort de zuigunit bij de standaardbenodigdheden. Men kan hierbij gebruikmaken van disposable of reusable zuigbuizen met of zonder huls waarin talrijke gaatjes zitten (zuigbuis volgens Wijnen), zodat er niet te hard wordt gezogen en de serosa niet beschadigd raakt. De tl-verlichting staat ingesteld op normale sterkte. De OK-lamp wordt gecentreerd op 110 cm. De satellietlamp wordt er vaak bij gebruikt. Vanzelfsprekend gaat de operatielamp pas aan als de patiënt onder anesthesie is.

I. Larmené, Y. Frölich-Swart, Algemene chirurgie, DOI 10.1007/978-90-368-1137-8_1, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

22

Algemene chirurgie

Hulpmiddelen • Afhankelijk van de chirurg kunnen bepaalde steunen, klossen of aan operatieeen boog noodzakelijk zijn. De operatieassistent dient te controletafel: ren of deze aanwezig zijn. • Meestal worden beide armen van de patiënt uitgelegd, zodat een armplank of extra armsteun aan de operatietafel moet worden geplaatst. • Wanneer ten behoeve van de buikwandspreiders hulpmiddelen aan de tafelrand worden bevestigd (palen/klossen), moeten deze ten opzichte van de patiënt op de juiste hoogte worden geplaatst zodat de spreiders optimaal kunnen worden benut. Randapparatuur Er wordt bij deze ingrepen vaak gebruikgemaakt van de volgende apparaten: • diathermie met diathermische rookafzuiging • cusa of hydrojet • vacuümunit of waterslotdrainage • Ultracision® of LigaSure® • echoapparaat • voorhoofdlampen • argondiathermie Deze apparaten zullen niet bij alle ingrepen nodig zijn. Het is wel belangrijk ze voor de operatie te controleren op hun werking.

Hechtmateriaal De operatieassistent dient op de hoogte te zijn van het hechtmateriaal dat wordt toegepast bij laparotomische chirurgische operaties. In deze paragraaf worden de meest gebruikte hechtmaterialen besproken. Bij operaties aan de tractus digestivus kan men gebruikmaken van zowel oplosbaar als onoplosbaar hechtmateriaal. Voor het skeletteren van de verschillende structuren die men tegenkomt bij een laparotomie, wordt veelal gebruikgemaakt van oplosbaar hechtmateriaal. Enkele voorbeelden hiervan zijn Vicryl® en Dexon®. Deze hechtmaterialen zijn beide multifilament of gevlochten en hebben (afhankelijk van de dikte van de draad) een trekkrachtverlies van circa 50% na ongeveer twee weken en een resorptietijd van circa zeventig dagen. De keuze in de dikte van de draden is afhankelijk van de structuur die dient te worden doorgenomen. Zo gebruikt men voor dunne structuren vaak hechtmateriaal met een ‘dikte’ van 2-0. Voor grotere structuren gebruikt men hechtmateriaal met een ‘dikte’ van 0. Het hechtmateriaal dat men gebruikt bij het maken van een anastomose, is afhankelijk van het soort anastomose dat de chirurg toepast. Zo wordt er bij een eenlagige anastomose vaak gebruikgemaakt van PDS®. Dit is monofiel, synthetisch hechtmateriaal met een trekkrachtverlies van ongeveer 60% na twee weken en een resorptietijd van ongeveer 180 dagen.

Laparotomische chirurgie

23

Hechtingen in de tractus digestivus kunnen zowel geknoopt als doorlopend worden gelegd. Een eenlagige naad wordt meestal doorlopend gehecht. Bij een tweelagige of tweerijige naad wordt de buitennaad vaak geknoopt en de binnennaad doorlopend gehecht. De keuze van de technieken is afhankelijk van de plaats waar de anastomose wordt gemaakt en van de voorkeur van de specialist. Wanneer er veel tractie op een anastomose komt te staan, maakt men sneller gebruik van een tweelagige naad om de binnenste naad te ontlasten. Bovenstaande mogelijkheden kunnen ongetwijfeld nog worden uitgebreid als men bedenkt dat er in één ziekenhuis vaak bij verschillende chirurgen al verschillend hechtmateriaal wordt gebruikt bij toepassing van dezelfde anastomosetechniek. Voorbeelden van hechtmateriaal dat kan worden klaargezet: • bloedvaten: oplosbare usp 3-0 • ligamenten: oplosbare usp 2-0 • skeletteren: oplosbare usp 3-0 of 2-0 • anastomose maken: atraumatische met dubbele naald oplosbare usp 4-0 of 3-0 • mesenterium: atraumatische oplosbare usp 2-0/3-0 • buikwandlagen: atraumatische oplosbare usp 0/1 of PDS®-loophechting • vastzetten drains: restant van een draad • huid: oplosbare usp 2-0/3-0 met een huidnaald of nietjes Er wordt steeds meer gebruikgemaakt van atraumatisch hechtmateriaal om de steekgaatjes zo klein mogelijk te houden. Voor het maken van een anastomose wordt dan ook meestal een atraumatische hechting met een dubbele kleine ronde naald gebruikt. Bij het gebruik van mechanische hechtapparatuur is het bij de end-to-end-anastomose gebruikelijk dat er een tabakszaknaad moet worden gelegd. De fabrikanten van de mechanische hechtapparatuur raden aan om hiervoor een monofilamente draad met een ‘dikte’ van 2-0 te gebruiken. Zij adviseren monofilamente draad omdat die gemakkelijker samen te trekken is binnen het apparaat en 2-0 omdat men dan deze draad niet zo gemakkelijk kapot trekt. De chirurg mag dus best een dikte van 3-0 en een multifilamente draad kiezen, maar de fabrikant garandeert dan niet dat het apparaat optimaal functioneert. Een hulpmiddel bij het leggen van een tabakszaknaad is de PurstringTM (zie afbeelding 1.1). Door de binnenkant van de bek wordt het weefsel in een slangenvorm gedwongen. Na het doorvoeren van een rechte naald met de monofilamente draad wordt er steeds een stukje weefsel opgenomen. Op deze wijze wordt dan de tabakszaknaad gelegd. Wanneer een chirurg ervoor kiest de mechanisch gelegde naden nog eens met de hand te overhechten, zal hij vaak kiezen voor oplosbaar hechtmateriaal zoals Vicryl® en Dexon®.

24

Algemene chirurgie

Afbeelding 1.1 PurstringTM

Specifieke benodigdheden Eenmalig zullen we hier de specifieke benodigdheden noemen. Dit is een opsomming van middelen en materialen die bij veel operaties aan het maag-darmkanaal worden gebruikt. Uiteraard zal de operatieassistent uit deze opsomming zelf moeten kiezen wat van toepassing is bij de specifieke operatie: • lang instrumentariumnet • spreider volgens Olivier/Omni-Tract® of een andere grote buikwandspreider • maag-darmnet • mechanisch hecht- en snij-instrumentarium • Hemoclip®-tang met medium of large Hemoclips® • Betadine®-jodium of alcohol 70% voor desinfectie van het instrumentarium • warme fysiologische zoutoplossing • rubberteugels/Vesselloops® • drains • stomabenodigdheden; de huidplaat moet op de juiste temperatuur zijn

Specifiek instrumentarium Het specifieke instrumentarium dat bij veel laparotomische operaties wordt gebruikt, komt in de meeste ziekenhuizen in grote lijnen overeen. Voor het openen van de buik wordt gebruikgemaakt van het basisinstrumentarium, dat beschreven staat in het Basisboek operatieve zorg en technieken. Wanneer de verschillende lagen zijn doorgenomen, het peritoneum is geopend en de chirurg de buikinhoud heeft geïnspecteerd, wordt er een spreider geplaatst. Dit kunnen de spreiders volgens Ricard, Collin of Balfour zijn; dit zijn zelfspreiders met een extra blad. Bij de grotere ingrepen kan men de spreider volgens Olivier, ®Omnitract® of een andere grote buikwandspreider gebruiken; dit zijn spreiders die door middel van hulpstukken aan de appendagerail van de operatietafel worden bevestigd. Men kan deze hulpstukken aan de spreiders monteren, wat het assisteren bij de operatie gemakkelijker maakt.

Laparotomische chirurgie

25

Grotere buikwandspreiders worden steeds vaker gebruikt, omdat ze stabieler in de buik liggen en de chirurg meer overzicht geven. Voor het weghouden van bepaalde stukken colon, een leverkwab of andere orgaanonderdelen maakt men gebruik van diverse kortere en langere specula. Voor het skeletteren en het vrijprepareren van de diverse structuren kan men gebruikmaken van prepareerklemmen, prepareerscharen en arterieklemmen. Arterieklemmen zijn in diverse uitvoeringen (lengte en dikte) op de markt. Sommige speciale arterieklemmen hebben in het ziekenhuis een ‘eigennaam’ gekregen, zoals ‘de blauwe klemmen’, terwijl het in feite de klemmen volgens Crafoord of volgens Crafoord-Sellors zijn. Andere soorten arterieklemmen die bij het skeletteren en prepareren worden gebruikt, zijn de klemmen volgens De Bakey, Kocher, Péan en Mosquito. Als weefselklem maakt men vaak gebruik van de klem volgens Allis, Babcock of Duval. Bekende en onmisbare instrumenten in de maag-darmchirurgie zijn de verende darmklemmen volgens Mayo-Robson en de darmklemmen volgens Kocher. Daarnaast maken veel specialisten gebruik van mechanische hecht- en snijapparatuur. Dit kunnen re-usable en disposable herlaadbare lineaire hecht- en snijstaplers zijn. Voorbeelden hiervan zijn de lineaire TL- en TLC-staplers. De TLC-stapler plaatst nietjes in twee rijen en snijdt daar tussendoor. De TL-stapler is alleen een disposable hechtinstrument. De pincetten die worden gebruikt, zijn de lange en korte vaatpincetten volgens De Bakey. Ook de prepareerscharen volgens Metzenbaum worden aan de lengte van de pincetten aangepast. De naaldvoerders zijn over het algemeen vrij slank. Sommige chirurgen prefereren een naaldvoerder met een grotere lengte en een slijtvaste bek. In de bijlagen van dit boek staan alle instrumenten met naam, bijnaam, doel en functie beschreven.

Toestand van de patiënt bij ontvangst Preoperatieve voorbereiding Voordat de patiënt op de operatieafdeling komt, is er een aantal handelingen met hem/haar uitgevoerd op de verpleegafdeling. Voor een optimaal resultaat van de operatie is het belangrijk dat deze handelingen inderdaad zijn verricht. De operatieassistent controleert bij de ontvangst van de patiënt of dit het geval is en of er eventuele bijzonderheden te vermelden zijn. De preoperatieve voorbereiding bij een patiënt die komt voor een laparotomie, wordt hieronder puntsgewijs weergegeven. • Laboratorium: afhankelijk van de operatie en het ziekenhuis worden er RBC’s (rodebloedcellenconcentraat) besteld om tijdens operaties waarbij veel bloedver-

26

•

•

•

•

•

•

Algemene chirurgie

lies wordt verwacht, te kunnen geven. Deze RBC’s komen nog niet mee naar de operatiekamer, maar liggen op afroep gereserveerd in het laboratorium. De urine wordt onderzocht op sediment om een blaasontsteking uit te sluiten. Tevens wordt de urine gecontroleerd op de aanwezigheid van glucose en albumine. Thoraxfoto en ecg: bij patiënten boven de 50 jaar worden een thoraxfoto en een ecg gemaakt ter controle van de functie van de longen en het hart. Daarnaast wordt bij het preoperatief onderzoek ten behoeve van de anesthesie onderzoek gedaan naar eventuele cardiale en/of pulmonale problemen. Voordat de patiënt naar de operatiekamer gaat, worden de temperatuur, de bloeddruk en de hartslag gemeten om een uitgangswaarde te hebben. Consult internist: soms wordt de internist/gastro-enteroloog in consult gevraagd wanneer nog specifieke onderzoeken moeten plaatsvinden en waarbij de patiënt soms postoperatief verder moet worden behandeld. Fysiotherapie: vaak krijgen patiënten een bezoek van een fysiotherapeut. Deze bespreekt ademhalingsoefeningen en passieve en actieve bedoefeningen. De fysiotherapeut adviseert de patiënt deze oefeningen te doen om postoperatief een pneumonie te voorkomen. Consult stomaverpleegkundige en/of oncologieverpleegkundige: bij sommige operaties dient de patiënt te worden voorbereid op het leven met een stoma (anus praeternaturalis). De stomaverpleegkundige geeft voorlichting en begeleiding aan patiënten bij wie een stoma wordt aangelegd. De oncologieverpleegkundige geeft voorlichting en begeleiding bij patiënten bij wie carcinoom is vastgesteld. Deze specifieke verpleegkundigen zijn ook erg belangrijk in de herstelperiode van de patiënt. Scheren: door een grotere kans op wondinfecties is men veel terughoudender geworden met preoperatief scheren. Scheren wordt alleen nog gedaan als iemand ter plekke van de incisie veel beharing heeft. Men scheert in dat geval bij voorkeur op de operatieafdeling. Het is namelijk bewezen dat de verwondingen die optreden bij het scheren, al gecontamineerd kunnen zijn op het moment van operatie en dus de postoperatieve infectiekans verhogen. Wanneer er wel wordt geschoren, dan gebeurt dat met een tondeuse en niet meer met een scheermesje of ontharingscrème. Preoperatieve darmvoorbereiding: voor operaties zoals een hemicolectomie links en rechts, subtotale colectomie, sigmoïdresectie, low-anteriorresectie, rectumamputatie, transanale endoscopische microchirurgie (TEM), totale mesorectale excisie (TME) of opheffen van een stoma is een preoperatieve darmvoorbereiding nodig. Deze voorbereiding kan bestaan uit een klysma, een hoogopgaand klysma of een darmsterilisatieprocedure. Een standaardprocedure is twee keer een hoogopgaand klysma toedienen. Als de operatie in de ochtend wordt uitgevoerd, dient de dag van tevoren een klysma in de ochtend en een klysma in de avond te worden gegeven. Ook heeft de patiënt die dag een vloeibaar dieet. Een darmsterilisatieschema kan worden toegepast met behulp van bijvoorbeeld Klean-Prep® en begint twee dagen voor de operatie. Dit schema geldt alleen voor patiënten die na de operatie een tijdelijk dubbelloops ileostoma krijgen. In de meeste gevallen is dat preoperatief al bekend.

Laparotomische chirurgie

•

•

•

•

27

Twee dagen voor operatie: – vloeibaar dieet; – ’s middags twee liter Klean-Prep® per os drinken; – ’s avonds twee Dulcolax®-dragees om het nog overgebleven vocht kwijt te raken. Een dag voor operatie: – streng vloeibaar dieet plus bouillon; – 2 liter Klean-Prep® per os drinken voor 16.00 uur; – ’s avonds om ongeveer 20.00 uur twee Dulcolax®-dragees. Nuchter: afhankelijk van het tijdstip van opereren wordt de patiënt vanaf 24 uur of minimaal acht uur voor de operatie nuchter gehouden om misselijkheid en aspiratie te voorkomen. Premedicatie: de anesthesist kan de avond voor de operatie slaapmedicatie voorschrijven om de patiënt de volgende dag minder gespannen de operatie te laten ondergaan. Meestal wordt een uur voor aanvang van de operatie om dezelfde reden ook premedicatie toegediend. Maagsonde: het inbrengen van een maagsonde gebeurt op de operatiekamer. Het inbrengen van een maagsonde heeft een drieledig doel: – afhevelen van maaginhoud tijdens en na de operatie; – creëren van rust op de plaats van de anastomose; – voorkomen van postoperatieve misselijkheid en braken. Inbrengen blaaskatheter: een blaaskatheter wordt ingebracht om gedurende de operatie en de periode daarna controle te hebben over de urineproductie.

Op de ochtend van de operatie begint men met anticoagulantiatherapie om postoperatieve stollingscomplicaties zoals trombose te voorkomen. Bij veel operaties aan het maag-darmkanaal worden preoperatief profylactisch antibiotica toegediend om postoperatieve infectie te voorkomen. Bij grote en gecompliceerde ingrepen wordt als postoperatieve pijnbestrijding een epidurale katheter ingebracht. Niet bij alle laparotomische operaties zullen deze voorbereidingen noodzakelijk zijn, maar er moet wel op worden gelet dat veel van deze preoperatieve voorbereidingen nodig zijn voor een goed verloop van de ingreep en het vervolg daarop. Op dit moment zijn er een aantal chirurgen die bovenstaande preoperatieve voorbereidingen voor een groot gedeelte willen beperken en/of afschaffen. Zij hebben een nieuwe aanpak ontwikkeld voor patiënten die een grote darmoperatie ondergaan. De resultaten stemmen tevreden omdat deze aanpak een halvering van de ligduur met zich meebrengt. Bij deze nieuwe aanpak wil men dat de patiënt rond de operatie zo goed mogelijk gevoed blijft. Onder het motto ‘de weerstand van de mens komt uit de darm’, wil men stoppen met het leegmaken van de darm. Als men immers de darmen leegmaakt en met een sonde alle lichaamssappen en zouten uit het lichaam zuigt, wordt de patiënt slap en beroerd en vertraagt men het herstel. Bij deze nieuwe methode mag een patiënt tot twee uur voor de operatie vloeibaar voed-

28

Algemene chirurgie

sel nuttigen. De angst van anesthesiologen dat de patiënt tijdens de anesthesie overgeeft, waardoor de maaginhoud in de longen kan komen, is achterhaald door de moderne technieken. Omdat men de darmen toch nooit helemaal bacterievrij krijgt zijn antibiotica hoe dan ook noodzakelijk. Waarom dan nog spoelen enzovoort? Daarbij heeft men een derde voordeel ontdekt. Patiënten die geen honger of dorst hebben zijn minder bang en onrustig. De maagsonde wordt bij deze aanpak meteen na de operatie verwijderd en na twee uur mag de patiënt weer beginnen met vloeibaar voedsel. Waar patiënten wel erg aan moeten wennen is het actief meewerken aan hun herstel. De dag van de operatie moet de patiënt al rechtop zitten en het liefst even uit bed, want door stilliggen gaat de conditie van de patiënt achteruit en komt het darmstelsel niet op gang. De eerste dag na de operatie moet de patiënt al tweemaal drie uur het bed uit. Herstellen is in deze nieuwe aanpak hard werken en niet achterover liggen.

Positionering De liggingen van de patiënt die bij operaties aan de tractus digestivus meestal worden gebruikt, zijn: • rugligging; • zijligging; • steensnedeligging; • salaamligging. Echter, ook combinaties van deze liggingen zijn mogelijk. De positionering van de patiënt is sterk afhankelijk van de ingreep. In een aantal ziekenhuizen doet men rectale ingrepen in twee fasen. Hierbij wordt de patiënt eerst in rugligging en later in steensnedeligging of in de salaamhouding gepositioneerd. Over het algemeen wordt de patiënt in rugligging geplaatst. Rugligging De armen komen zijwaarts op de armsteunen te liggen. Er moet voor worden gezorgd dat de armen niet te recht op de armsteunen komen te liggen. Door overrekking kan namelijk plexusletsel ontstaan. Het beste is dat de hoek tussen arm en romp kleiner dan 90° is. De handrug ligt naar boven gekeerd en de elleboog is licht gebogen. Onder de armen komt een siliconenmatje te liggen. Wanneer een blaaskatheter is ingebracht, dient ervoor te worden gezorgd dat de benen niet op de katheterafvoerslang komen te liggen. De patiënt voelt dit zelf niet, maar er kunnen vervelende drukplekken ontstaan. Zijligging Er zijn chirurgen die de operatie beginnen in rugligging en vervolgens verdergaan in zijligging, maar er zijn er ook die beginnen in zijligging en verdergaan in rugligging. Voorbeelden van deze thoracoabdominale ingrepen zijn de oesofagus- en cardiaresectie. Bij zijligging wordt de patiënt gepositioneerd met behulp van speciale zijsteunen of met een vacuümmatras dat zich aanpast aan het lichaam van de patiënt en zo goede

Laparotomische chirurgie

29

Afbeelding 1.2 Zijligging

steun biedt (zie afbeelding 1.2). Dit matras moet voorafgaand aan de operatie op de operatietafel worden gelegd. De zijsteunen komen aan de rugzijde ter hoogte van de scapula, er wordt een lendensteun geplaatst en aan de voorkant een zijsteun ter hoogte van het borstbeen. Het onderste been wordt licht gebogen en het bovenste been blijft gestrekt. Tussen de benen wordt een kussentje gelegd. De aandachtspunten bij deze ligging zijn in het bijzonder het hoofd (een drukplek is het oor van de aangedane zijde), de armen, de knieën en de voeten. Steensnedeligging Indien er rectaal moet worden geopereerd, zoals bij een low-anteriorresectie of een rectumamputatie, kan men lage beensteunen nodig hebben om de patiënt in steensnedeligging te positioneren (zie afbeelding 1.3). Bij deze ligging komen de benen van de patiënt, in tegenstelling tot bij de gynaecologie, vrij recht te liggen. Door de beensteunen rechter te plaatsen komen de bovenbenen in een hoek van 45° te liggen (bij de gynaecologie is deze hoek vaak 90°). Door de benen van de patiënt op deze manier te positioneren wordt er meer ruimte verkregen in het kleine bekken, zodat het operatieterrein overzichtelijker wordt. Afbeelding 1.3 Steensnedeligging B

A

30

Algemene chirurgie

Ook voor het maken van een anastomose met een circulair mechanisch hechtapparaat is de steensnedeligging noodzakelijk. De aandachtspunten bij deze ligging zijn dezelfde als bij de gewone steensnedeligging, met dien verstande dat er nu meer druk komt op de beensteunen omdat de benen vlakker liggen. Goed fixeren van de steunen is dus erg belangrijk. Om afkoeling tijdens de operatie te voorkomen worden de benen, voordat ze in de beensteunen worden geplaatst, ingepakt in aluminiumfolie. Een laatste aandachtspunt vormen de billen van de patiënt. Deze liggen pal op de tafelrand. Met behulp van bijvoorbeeld een molton kunnen hier drukplekken worden voorkomen. Salaamligging Bij sommige operaties is het prettiger om de patiënt in buikligging te opereren, waarbij een salaamhouding de voorkeur geniet (zie afbeelding 1.4). Sommige aandoeningen aan het rectum en de anus kunnen heel gemakkelijk in deze houding worden uitgevoerd. Er zijn chirurgen die het perineale gedeelte van een rectumresectie in deze ligging uitvoeren. Buikligging vereist een goede voorbereiding. Het draaien van de patiënt gebeurt dan ook onder begeleiding van de anesthesist en zijn team. De patiënt is in slaap gebracht en geïntubeerd en kan dus zelf niet meer meewerken. Bij het draaien moet gelet worden op drukplekken. Deze liggen bij de borsten, het scrotum en de bovenzijde van de voet. Met behulp van moltonlakens kunnen de drukplaatsen worden beschermd. Ook het manipuleren met het hoofd vereist zorgvuldigheid. Onder de thorax wordt een kussen geplaatst om genoeg beweegruimte voor het hoofd te hebben. De armen worden naar voren geplaatst. Afbeelding 1.4 Salaamligging

Temperatuur van de patiënt Bij alle liggingen moet erop worden gelet dat de patiënt zo veel mogelijk wordt afgedekt om afkoeling tijdens de operatie te voorkomen. Voor het postoperatieve herstel van de patiënt is dat erg belangrijk. De lichaamstemperatuur van de patiënt moet van buitenaf op peil worden gehouden om onderkoeling te voorkomen. Wanneer de patiënt te veel afkoelt tijdens de operatie, moet hij worden nabeademd

Laparotomische chirurgie

31

totdat de lichaamstemperatuur hersteld is. Onvoldoende herstel vraagt te veel energie van de patiënt, waardoor hij zelf niet in zijn verhoogde zuurstofbehoefte kan voorzien. De ademhaling kan hierdoor ernstig worden verstoord. Maatregelen om afkoeling te voorkomen zijn: • de patiënt goed bedekken op plaatsen waar niet wordt geopereerd; • bij de patiënt over de thorax en armen een warmtelaken leggen; • over de benen tot de symfyse een warmtelaken leggen; • de benen in aluminiumfolie verpakken wanneer de beensteunen worden gebruikt; • altijd warm spoelvocht gebruiken.

Diathermie Bij laparotomie en vooral bij darmchirurgie wordt de diathermie veelvuldig gebruikt. De neutrale diathermieplaat behoort daar te worden geplaatst waar een goede onderhuidse doorbloeding is. In de meeste gevallen zal dat op de bovenbenen zijn. Voor het openen van de huid, voor klieven van spieren, voor hemostase, maar ook voor het skeletteren en openen van de darm is gebruik van diathermie erg belangrijk. Voor het werken in de diepte zijn verlengstukjes beschikbaar. Ook het gebruik van diathermische rookafzuigers is aan te raden wanneer veelvuldig gebruik wordt gemaakt van snijden met behulp van diathermie.

Desinfectie Desinfectie vindt meestal plaats met jodium 1% in alcohol 70%. Soms (bijvoorbeeld bij de aanwezigheid van een stoma) wordt gebruikgemaakt van Betadine®-jodium om de agressieve werking van alcohol bij kwetsbare weefselstructuren te voorkomen. Betadine®jodium wordt daarnaast gebruikt bij de zogenoemde intra-abdominale desinfectie. Soms kan het spoelen van de gehele buikholte met warme fysiologische zoutoplossing al een beperkte desinfectie (mechanische vermindering van het aantal ziektekiemen) tot stand brengen. Voor desinfectie kan ook chloorhexidine 0,5% in alcohol 70% worden gebruikt. Hieraan kan een kleurstof worden toegevoegd, zodat men kan zien waar wel of niet gedesinfecteerd is. Het is een goed desinfectans dat veel milieuvriendelijker is. Het kan ook worden gebruikt bij patiënten die allergisch zijn voor jodium of Betadine®. Verder is het belangrijk erop te letten dat er geen desinfectiemiddel in contact komt met de diathermieplaat. De met desinfectans doordrenkte huid kan in combinatie met de werking van de diathermie brandwonden veroorzaken. Desinfectiezones Bij een abdominale incisie wordt er vanaf de tepellijn tot en met de symfyse gedesinfecteerd. Deze ruime desinfectie wordt toegepast zodat men zowel naar boven als naar beneden zonder problemen ten aanzien van de steriliteit de incisie kan verlengen, met inachtneming van de daarvoor geldende principes. Bij maag- en/of colonresecties vindt de toegang tot de aangedane structuren vrijwel altijd plaats door middel van een mediane boven- en/of onderbuikincisie. De desinfectiezone moet voldoende ruim worden gekozen, zodat de incisie zowel naar boven als

32

Algemene chirurgie

naar beneden zonder problemen ten aanzien van de steriliteit kan worden verlengd (zie afbeelding 1.5). Bij een thoracoabdominale benadering vindt er een combinatie plaats van de desinfectiezone van de thoracotomie en die van de mediane bovenbuikincisie. De thorax wordt aan de buik en rugzijde gedesinfecteerd en vanaf de schouder tot de bekkenkam. Bij gecombineerde ingrepen van thorax en abdominale mediane incisie wordt er in twee keer afgedekt en dus ook twee keer gedesinfecteerd (zie afbeelding 1.6). Er wordt bij een lumbotomie gedesinfecteerd van de incisieplaats naar buiten, met als bovengrens de oksel en als ondergrens ongeveer 10 cm onder de bekkenrand. Verder gaat de desinfectie aan de buik- en rugzijde over de mediaanlijn, meestal zo dicht mogelijk bij de operatietafel (zie afbeelding 1.7). Bij een gecombineerde abdominale en perianale ingreep wordt eerst de buik gedesinfecteerd vanaf het diafragma tot en met de genitale streek, en aan de binnenkant van het bovenste deel van de dijbenen en de gehele genitale streek (zie afbeelding 1.8). Bij ingrepen die plaatsvinden in de salaamligging, wordt gedesinfecteerd vanaf het sacrum tot halfweg het bovenbeen naar caudaal (zie afbeelding 1.9).

Afdekken Bij het afdekken wordt gebruikgemaakt van re-usable of disposable afdekmateriaal. Er zijn afdeklakens beschikbaar die specifiek gemaakt zijn voor de perineale en abdominale ingrepen. Over het algemeen worden echter de standaard- of universeel gemaakte afdekpakketten gebruikt met twee zijlakens en een boven- en onderlaken. Omdat laparotomieën vaak gepaard gaan met aanzienlijk bloedverlies en omdat er veel spoelvloeistoffen worden gebruikt, is een vochtondoordringbare barrière noodzakelijk om het operatiegebied steriel te houden. Dit is vooral van belang wanneer reusable afdekmateriaal wordt gebruikt. Door gebruik te maken van incisiefolie kan worden gezorgd dat het operatiegebied steriel blijft. Houd bij het aanbrengen van incisiefolie de volgende aandachtspunten in gedachten.

Afbeelding 1.5 Standaarddesinfectiezone bij laparotomie in rugligging

Afbeelding 1.6 Standaarddesinfectiezone bij thoracotomie in zijligging (patiënt ligt op de linkerzij)

Laparotomische chirurgie

Afbeelding 1.7 Standaarddesinfectiezone bij lumbotomie in zijligging

33

Afbeelding 1.8 Standaarddesinfectiezone bij abdominale en perineale ingrepen

Afbeelding 1.9 Standaarddesinfectiezone bij ingrepen in salaamligging

• Zorg altijd dat het gedesinfecteerde gebied droog is. • Breng de incisiefolie altijd aan met drie personen. • Denk bij het aanbrengen van de folie om de plaatsing van diathermie en de zuigunit.

1.2

Algemene peroperatieve fase

1.2.1

Incisies

Laparotomie betekent letterlijk buiksnede. In de algemene chirurgie komen veel operaties voor waarbij men via een laparotomie toegang krijgt tot de buikholte. Er kunnen diverse incisies worden gebruikt bij operaties aan de tractus digestivus (zie afbeelding 1.10). De hieronder vermelde incisies worden het meest toegepast. • Mediane bovenbuikincisie: bij maag-darmchirurgie. Deze incisie ligt precies in de middellijn en loopt van de processus xiphoideus tot aan de navel.

34

Algemene chirurgie

• Mediane onderbuikincisie: bij colonchirurgie. Deze incisie ligt ook precies in de middellijn en loopt van onder de navel tot de symfyse. De mediane boven- en onderbuikincisie kunnen worden gecombineerd, waarbij men om de navel de twee incisies met elkaar verbindt. • Thoracotomie met een abdominale incisie: bij oesofagusresectie. Bij deze combinatie van incisies wordt vaak begonnen met een thoracotomie waarbij de incisie wordt gemaakt tussen de zesde en zevende rib. • Dwarse bovenbuikincisie of bisubcostaal: bij hemihepatectomie en whippleoperatie. Deze incisie loopt dwars onder de ribbenboog en distaal van het sternum. Eventueel kan deze incisie worden verlengd met een mediane bovenbuikincisie en wordt dan ook wel een big-smile-incisie of Mercedessterincisie genoemd. • Wisselsnede over het punt van McBurney: bij operaties aan de appendix.

1.2.2

Skeletteermethoden

Voordat men kan overgaan tot resectie van een aangedaan deel van de darm, dienen eerst de bloedvaten in dat gebied te worden onderbonden (zie afbeelding 1.11). De methoden die hier het meest voor worden gebruikt, zijn de volgende. • Plaatsen van twee arterieklemmen op de vaten, daartussen met een schaar doornemen en iedere kant daarna ligeren. • Gebruikmaken van een mechanisch ligeerinstrument dat na het plaatsen van twee circulaire ligaturen het weefsel daartussen doorsnijdt.

Afbeelding 1.10

Incisies

Afbeelding 1.11 skeletteren

D A

E

C

B

A mediane bovenbuikincisie B mediane onderbuikincisie C dwarse bovenbuikincisie D thoracale-abdominale incisie E appendixincisie

Voorbeeld van

Laparotomische chirurgie

35

De Ultracision® met het Harmonic Scalpel® of de LigaSure®-tang. Deze tangen worden op de vena of het weefsel geplaatst en geactiveerd. Dit snijden en coaguleren vindt plaats bij een lage temperatuur en er vindt minimale weefselbeschadiging plaats. Gebruikmaken van de Hemoclip®-tang. Er worden Hemoclips® op de vena geplaatst en daartussen wordt het vat doorgenomen met een prepareerschaar.

1.2.3

Naadtechnieken

In de chirurgie kennen we twee naadtechnieken voor het naar elkaar toe brengen van twee weefselranden. • Everterende naad: bij een everterende naadtechniek worden de tegen elkaar liggende weefselranden op een zodanige manier gehecht dat ze naar buiten komen te liggen. Deze methode wordt veel toegepast in de vaatchirurgie. De binnenkant van een bloedvat bevat op deze manier geen naden en/of weefselflarden die een oorzaak van stolselvorming zouden kunnen zijn. • Inverterende naad: bij een inverterende naadtechniek worden de tegen elkaar liggende weefselranden op een zodanige manier gehecht dat ze naar binnen komen te liggen. Deze methode wordt veel toegepast in de darmchirurgie bij het maken van een anastomose. Zo probeert men lekkage te voorkomen. De buitenkant van de darm bestaat uit gladde serosa, zodat er minder kans op adhesievorming is.

1.2.4

Darmanastomosen

Een darmanastomose – een kunstmatige verbinding tussen de darmen – kan op verschillende manieren worden aangelegd. Er kan een handanastomose worden gemaakt, waarbij alle lagen tegelijkertijd doorlopend worden gehecht of een variatie daarop met de buitenste laag geknoopt en de binnenste laag doorlopend gehecht. Ook kan gebruik worden gemaakt van mechanisch hechtmateriaal. Vooral bij een lage anastomose in het maag-darmkanaal wordt vaak gebruikgemaakt van deze mechanische circulaire staplertechniek. Er kan op veel manieren en op verschillende plaatsen een anastomose worden gemaakt. De anastomosetechnieken die hieronder staan beschreven, zijn van toepassing op de operaties die in dit boek worden beschreven. Bij het maken van een anastomose met behulp van de mechanische techniek zijn er meer mogelijkheden, maar die worden hier niet beschreven. De naadtechnieken die worden gebruikt bij het maken van een anastomose, zijn de volgende. • End-to-end-anastomose: dit wil zeggen dat de anastomose plaatsvindt tussen de resectievlakken. Bij deze anastomose worden de oorspronkelijke anatomische structuren hersteld. • Side-to-side-anastomose: dit is een anastomose tussen de zijkanten van de darmen. Deze anastomose kan ook plaatsvinden zonder dat er een stuk darm wordt gereseceerd. Deze anastomose kan zowel bij het ileum als bij het colon worden toegepast.

36

Algemene chirurgie

• End-to-side- of side-to-end-anastomose: deze techniek wordt toegepast wanneer er een anastomose wordt gemaakt tussen de zijkant van de darm en het resectievlak van bijvoorbeeld de maag of de pancreas. Ook een roux-en-Y-anastomose is een voorbeeld van een end-to-side-anastomose.

End-to-end-anastomose Na het verwijderen van de zieke darm wordt er, met een atraumatische oplosbare 3-0 hechting, een inverterende naad gelegd tussen de proximale en distale resectievlakken. Hiervoor wordt een dubbelgearmeerde oplosbare draad gebruikt. Dat wil zeggen dat men een draad gebruikt met aan ieder uiteinde een kleine ronde naald. Om lekkage in de omgeving te voorkomen wordt onder de anastomoseplaats een gaaskompres geplaatst. Tijdens het maken van de anastomose worden eventueel bloed en darmvocht afgezogen of weggedept met een gaaskompres of een gesteelde depper. Eerst wordt een hoekhechting geplaatst om de anastomosevlakken naar elkaar toe te brengen. Deze hoekhechtingen worden gemarkeerd met klemmetjes volgens Mosquito. De naad wordt doorlopend gesloten: eerst de onderkant met de ene helft van de draad en daarna de bovenkant met de andere helft van de draad. De draad wordt pas afgeknipt als de gehele anastomose gemaakt is. De verende darmklemmen worden nu verwijderd. Voor het maken van de anastomose kan een fijn chirurgisch pincet met een slanke fijne naaldvoerder worden gebruikt. De lengte wordt aangepast aan de plaats van de anastomose (zie afbeelding 1.12).

End-to-end-anastomose met circulair mechanisch hechtinstrument Deze techniek wordt veel gebruikt bij het maken van een laaggelegen anastomose, zoals bij de low-anteriorresectie of sigmoïdresectie. Het colon is met behulp van de mechanische staplertechniek verwijderd en voor het maken van de anastomose wordt op het proximale darmdeel een tabakszaknaad aangelegd (zie afbeelding 1.13). De hechting wordt niet aangespannen. Afbeelding 1.12

End-to-end-anastomose

Laparotomische chirurgie

Afbeelding 1.13

37

Tabakszakhechting

Deze tabakszaknaad kan met en zonder PurstringTM worden aangelegd. Ongeveer 6 tot 8 cm proximaal van de plaats waar de anastomose moet komen, wordt een opening gemaakt in het darmdeel van de aanvoerende darmlis. Hierin wordt de kop van het circulaire hechtinstrument gebracht (zie afbeelding 1.14 en 1.15). De tabakszaknaad wordt hierover aangetrokken en vastgeknoopt. De anastomose wordt gemaakt door het gebogen circulaire hecht- en snij-instrument anaal in te brengen. De stapler wordt met een glijmiddel ingevet voor een soepel verloop. Vooraf is het lumen van de darm met behulp van maatnemers vastgesteld, zodat het instrument met de juiste diameter kan worden gebruikt. Wanneer het instrument de anastomoseplaats bereikt, wordt er een tip uitgedraaid. Deze tip, met een scherp puntige conische top, boort zich door de darm heen. De twee delen worden nu op elkaar gezet: men moet een klik horen. Na zorgvuldige controle van de positie van de beide darmdelen wordt de stapler afgevuurd. Door de beide darmlagen heen worden rondom twee rijen nietjes gelegd. Hierbinnen worden de twee darmlagen doorgenomen.

Afbeelding 1.14 Inbrengen van kop circulair hechtinstrument

Afbeelding 1.15 Aandraaien van mechanisch hechtinstrument

38

Algemene chirurgie

Afbeelding 1.16

Achterwandhechtingen

Afbeelding 1.17 Voorwandhechtingen

Voordat het circulaire hecht- en snij-instrument wordt verwijderd, dient men eerst de knop een halve tot maximaal één slag tegen de klok in te draaien. Nu kan de stapler voorzichtig roterend worden verwijderd. Nadat het circulaire hecht- en snij-instrument is verwijderd, controleert de chirurg of er twee gesloten ringetjes darmweefsel in het instrument zitten. Zo kan worden nagegaan of de nietjes rondom geplaatst zijn.

Side-to-side-anastomose Nadat het preparaat is verwijderd, worden de darmdelen naast elkaar gelegd; 10 tot 15 cm verder worden zowel proximaal als lateraal de ‘slappe’ darmklemmen geplaatst om lekkage uit de darmen tegen te gaan. Deze klemmen worden naast elkaar gepresenteerd. Met een mesje 10 of met de diathermie wordt er in de beide darmdelen een incisie gemaakt. Op de hoeken van beide darmdelen wordt een steunhechting gezet en gemarkeerd met een mosquito-klemmetje. Het bloed en darmvocht worden met de zuigbuis weggezogen om goed zicht te houden op de anastomoseplaats. Met een doorlopende dubbelgearmeerde oplosbare 3-0 draad wordt zowel de mucosa als de serosa in één laag inverterend gehecht: eerst de onderkant met de ene helft van de draad, daarna de bovenkant met de andere helft van de draad (zie afbeelding 1.16 en 1.17). De assistent presenteert de draad zodanig dat de naad niet te strak wordt aangetrokken. De anastomose is klaar wanneer beide lagen gesloten zijn. De verende darmklemmen worden verwijderd. Proximaal en distaal van de anastomoseplaats wordt nog een extra hechting geplaatst om tractie hierop te voorkomen.

Side-to-side-anastomose met mechanische hechtinstrumenten Het preparaat kan in deze situatie snel en betrekkelijk eenvoudig met behulp van het mechanische hecht- of snij-instrument worden doorgenomen en verwijderd. De anastomose kan op verschillende manieren worden gemaakt.

Laparotomische chirurgie

Afbeelding 1.18

39

Side-to-side hechten met mechanisch hechtinstrument

• De anastomose wordt gemaakt door de darm dubbel te leggen en voorbij het resectiepreparaat diathermisch of met een mesje 10 een opening in beide darmdelen te maken. In ieder darmdeel wordt een poot van de lineaire stapler geplaatst en de beide delen worden aan elkaar geniet. Er wordt een nieuwe vulling in het instrument geplaatst en het gat in de darm wordt gesloten, waarbij dan meteen het resectiepreparaat wordt verwijderd. • De anastomose wordt gemaakt door de darmen naast elkaar te leggen. De darmdelen worden in hun anatomische richting naast elkaar gelegd. Het resectiepreparaat is proximaal en distaal mechanisch doorgenomen en verwijderd. Ook nu wordt een hoekhechting geplaatst om de darmdelen naar elkaar toe te brengen en gemarkeerd met een klemmetje. Diathermisch of met een mesje 10 wordt in beide darmdelen een opening gemaakt. Dit hoeft niet in de nietjesrij te zijn, maar kan ook daar net voorbij. In ieder darmdeel wordt een poot van de stapler geplaatst en de beide delen worden aan elkaar geniet. Het gat wordt mechanisch gesloten met een standaard lineair hechtinstrument (zie afbeelding 1.18) of kan handmatig worden gesloten met een doorlopende oplosbare usp 3-0 hechting.

End-to-side-anastomose Ook deze anastomose kan handmatig of met mechanisch hechtmateriaal worden gemaakt (zie afbeelding 1.19 en 1.20). Bij een wat ingewikkelder anastomoseplaats maakt men nog veel gebruik van een handmatig gelegde anastomose. Ook deze anastomose wordt eenrijig aangelegd met een doorlopende dubbelgear-

40

Algemene chirurgie

meerde monofiele usp 3-0 hechting. Voor het maken van deze anastomose is het niet altijd mogelijk een verende darmklem te plaatsen. Onder de resectievlakken wordt een gaaskompres geplaatst om lekkage in de omgeving te voorkomen. Een hoekhechting wordt geplaatst om de resectievlakken naar elkaar toe te brengen en gemarkeerd met een klemmetje. Met een diathermisch mesje of met een mesje 10 wordt een opening in het ileum of colon gemaakt. Deze wordt met een prepareerschaar verder opengemaakt tot de gewenste opening. Met een doorlopende hechting wordt de anastomose doorlopend gemaakt, waarbij presentatie van de draad en het schoonhouden van de anastomoseranden erg belangrijk zijn. De bovenstaande mogelijkheden zullen vast en zeker in diverse ziekenhuizen en bij diverse specialisten van elkaar verschillen. Vaak wordt een anastomose gemaakt met een combinatie van technieken. Zo kan een darmresectie met een mechanisch hechten snij-instrument worden gedaan, kan de anastomose mechanisch worden gemaakt en de opening in de darm met de hand worden gehecht.

1.2.5

Aandachtspunten bij oncologische operaties

In een aantal gevallen wordt er een laparotomie gedaan vanwege een kwaadaardig gezwel. Zoals bij alle oncologische operaties dient men rekening te houden met de volgende principes. • Een tumor dient altijd ruim te worden weggenomen vanwege de infiltratieve groei van een maligne tumor. • Carcinomen metastaseren vaak als eerste lymfogeen. Daarom worden de regionale lymfeklieren verwijderd. • De bloedvoorziening van het preparaat waarin de tumor zich bevindt, wordt doorgenomen. Het kan zijn dat hierdoor het preparaat groter wordt dan nodig is, omdat men al het weefsel dat afhankelijk is van die specifieke arterie moet meenemen. • Bij sarcomen dient de resectie nog ruimer te zijn, omdat sarcomen meestal metastaseren via het bloed. • Sparende operaties wijken af van het basisprincipe ‘ruim excideren’. Men kan hier alleen voor kiezen als er een aanvullende behandeling is die effect heeft op de tumor. • Men dient de no-touch-techniek toe te passen bij het verwijderen van een tumor. Dit houdt in dat men de tumor zo min mogelijk moet betasten en aanraken om het losschieten (emboliseren) van tumorcellen te voorkomen (dit noemt men tumorsqueeze). Om dit te voorkomen wordt er vaak begonnen met het onderbinden van arteriën en venen alvorens men het preparaat vrijprepareert. Het plaatsen van veterbanden bij darmchirurgie valt ook onder dit principe. • Spill dient te worden voorkomen. Men dient te voorkomen dat er tumorcellen in het wondgebied terechtkomen (spill). Wanneer dit toch gebeurt, kan het wondgebied worden gespoeld met bijvoorbeeld met aqua destillata. • Men spoelt de wond eveneens om gekwetst weefsel, bijvoorbeeld vetweefsel dat necrotisch kan worden, te verwijderen. Op deze manier hoopt men ontstekingsreacties te voorkomen.

Laparotomische chirurgie

Afbeelding 1.19

End-to-side-anastomose

Afbeelding 1.20 End-to-side-anastomose met behulp van mechanische hectinstrumenten

41

42

Algemene chirurgie

• Daarnaast is het aan te bevelen tijdens de operaties veel gazen te gebruiken en deze na gebruik meteen te wisselen. • Veelvuldig gebruik van diathermie schijnt ook een gunstige invloed te hebben op het voorkomen van entmetastasen.

1.2.6

Drains

Zo lang de chirurgie bestaat, worden drains gebruikt en zo lang ook bestaat er discussie over de noodzaak van drainage, het type drain en de duur van de drainage. Er kan worden gesproken van therapeutische drainage, zoals abcesdrainage, en van profylactische drainage, zoals bij postoperatieve wonddrainage. Een drain wordt toegepast om lucht en vocht (serum, bloed, lymfe, gal, pus) uit het operatiegebied af te voeren. Op deze manier probeert men het ontstaan van (diepe) wondinfectie tegen te gaan. De drains worden over het algemeen tijdens, en in uitzonderlijke gevallen na de operatie ingebracht via de incisie of via een aparte insteekopening dicht bij de incisie. Drains worden alleen ingebracht wanneer een vochtophoping wordt verwacht. De plaatsen waar, na een electieve abdominale operatie, een drain wordt achtergelaten, zijn subhepatisch, subfrenisch of in het cavum Douglasi. Kortdurende drainage met niet-zuigende passieve siliconendrains is dan verantwoord. Bij het plaatsen van drains is het goed rekening te houden met het volgende. • Drains kunnen gemakkelijk verstopt raken. • Bij afwezige drainage kan een bloeding niet worden uitgesloten. • Drains die niet draineren, moeten snel worden verwijderd. Enkele veel toegepaste drains zijn de volgende. • Penrose- en latexdrain: deze draint direct in het wondverband. Langs de drain (easyflowdrain) loopt het vocht naar het wondverband. Dit type drain wordt veel toegepast bij oesofagusoperaties en wordt dan in de halsincisie gelegd. Ook bij perianale abcessen wordt meestal gedraineerd met een penrosedrain. • Siliconendrain: deze wordt verbonden met een urinezak om daarin het vocht op te vangen. Het is eigenlijk meer een heveldrainage, waaraan niet wordt gezogen. Siliconendrains variëren in dikte van 20 tot 36 charrière (Ch). Voor het achterlaten van een siliconendrain bestaan onder meer de volgende indicaties. – Bij een biliodigestive anastomose zoals een whippleoperatie, wordt een drain achtergelaten ter drainage van gal en lymfe als gevolg van de uitgebreide retroperitoneale resectie. – Na grote leverresecties komen siliconendrains onder het resectievlak te liggen. – Bij thoraxdrainage worden siliconendrains gebruikt: een voor vochtafvoer en een voor het ontplooien van de longen. – Bij een intra-abdomonale darmanastomose wordt geen drain achtergelaten, maar wel na een TME; dan wordt een siliconendrain in de holte van Douglas geplaatst. – Ook bij chirurgische abcesdrainage wordt veel gebruikgemaakt van siliconendrains. Een voorbeeld hiervan is postoperatieve lekkage na colonresectie. – Ook bij darmperforaties worden deze drains achtergelaten.

Laparotomische chirurgie

43

• Vacuümdrain/redondrain: bij een vacuümdrain loopt het vocht via de drain in het receptaculum. Dit is vaak een fles waarin een vacuüm is of wordt aangebracht. De fles is verkrijgbaar in verschillende uitvoeringen met elk hun eigen inhoud. Deze flessen zijn door de fabrikant al vacuüm getrokken en voorzien van een harmonicabalgje en een afsluitklemmetje. De vacuümdrains zijn in diverse diameters verkrijgbaar. De drain heeft een lengte van minimaal 75 en maximaal 110 cm. De laatste 7 tot 15 cm van de drain zijn voorzien van perforaties en vormen zo een zuigend oppervlak. Er zijn daarnaast drains in de handel met een spiraalopening. Men kan de grootte van het afzuigend vlak variëren door de windingen meer of minder uit elkaar te draaien. De drain is door middel van een verlengslang verbonden met een receptaculum. De onderdruk van deze vacuümdrain bedraagt ongeveer 500 tot 600 mmHg. De redondrain is een bekend voorbeeld van deze drain en wordt veel gebruikt bij subcutane en intramusculaire drainage. De redondrain wordt door de instrumenterende op een speciale naald of prikker geschroefd. De naald wordt van binnen uit naar buiten gebracht, losgemaakt van de prikker en aan de huid vastgezet met een hechting. Indicaties voor vacuümdrainage zijn: – mamma-amputatie met of zonder okselkliertoilet; – (para)thyreoïdectomie, alleen op indicatie van een zeer bloederig operatieterrein; – operaties aan de weke delen (sarcoom). • Bij een gewone wondsluiting is drainage van subcutaan weefsel niet nodig. • Sumpdrain: de sumpdrain heeft een dubbelgeperforeerd lumen. Hij wordt meestal niet verbonden met een receptaculum, maar draineert in een urinezak of rechtstreeks in het verband. Deze drain wordt vaak gebruikt in gebieden die massaal geïnfecteerd zijn en in gebieden die niet aan onderdruk mogen worden blootgesteld (abdomen). Een sumpdrain kan voorzien zijn van een bacteriefilter. Uitgebreide informatie over draineren en drainagesystemen vindt u in het Basisboek operatieve zorg en technieken.

1.3

Algemene postoperatieve fase

1.3.1

Verbinden

De wond wordt schoongemaakt met een fysiologische zoutoplossing of met een daarvoor geschikte zeepoplossing. Wanneer alles drooggemaakt is, wordt de operatiewond verbonden met een steriele wondpleister of een steriel wondverband.

1.3.2

Zorg voor preparaten

De meeste preparaten zullen voor onderzoek worden opgestuurd naar het pathologisch laboratorium. De naam en geboortedatum van de patiënt en de naam van de behandelende arts worden op het etiket vermeld. Het preparaat wordt samen met een bege-

44

Algemene chirurgie

leidend schrijven van de chirurg, dit is een standaard PA-aanvraagformulier, naar de patholoog-anatoom of het pathologisch laboratorium verzonden. De preparaten kunnen in kant-en-klare potten gevuld met formaline 5% worden verzonden. Er moet dan voor worden gezorgd dat er voldoende fixatie in de potten aanwezig is om een goed onderzoek te waarborgen. Colonpreparaten kunnen met fixatie worden gevuld. Ze zullen in bepaalde gevallen worden verstuurd in emmertjes of zakken die op de operatieafdeling worden verstrekt. Het vullen van de preparaten met fixatiemateriaal is niet in alle klinieken gebruikelijk. Er zijn klinieken die de preparaten droog verzenden of alleen een fysiologische zoutoplossing gebruiken voor fixatie. In alle klinieken zijn protocollen voor het verzenden van preparaten aanwezig.

1.3.3

Zorg voor afval/vuil instrumentarium

Het instrumentarium wordt verzorgd volgens de richtlijnen van de operatieafdeling. In de meeste gevallen zal dit inhouden dat de instrumentennetten via de ‘vuile gang’ naar de centrale sterilisatieafdeling (CSA) worden gebracht. Om het personeel van de sterilisatieafdeling te behoeden voor prikaccidenten is het aan te bevelen naalden en mesjes van het instrumentennet te verwijderen en in de daarvoor bestemde containers te deponeren. Indien men gebruikmaakt van re-usable mechanische hechtapparatuur, zal men de cassettes moeten verwijderen uit het apparaat. De gebruikte cassettes kunnen worden weggegooid.

1.3.4

Toestand van de patiënt bij vertrek

De patiënt wordt de eerste postoperatieve uren verpleegd op de verkoeverkamer. Naast de vitale functies dient er aandacht te worden besteed aan de maagsonde (hevelen of pompen op advies van de chirurg), de katheter, het infuus en de wond, en zal er worden gezorgd voor pijnbestrijding. Bij grote ingrepen waarbij een intensievere en langdurige bewaking nodig is, gaan de patiënten naar de intensivecareafdeling. In veel gevallen is dit preoperatief afgesproken. De familie zal op de hoogte moeten worden gebracht van het verloop van de operatie en ook de patiënt zelf zal het over het algemeen op prijs stellen dit te horen. Wanneer er geen complicaties zijn, mag de patiënt terug naar de chirurgische verpleegafdeling. Het postoperatieve pijnteam (POP) zal volgens opdracht van de anesthesist de verdere postoperatieve pijn verzorgen. Zijn verblijf op de verpleegafdeling zal, afhankelijk van zijn conditie, ongeveer tien dagen duren. In deze postoperatieve periode worden de drains, het infuus en de katheter verwijderd en zal de patiënt geleidelijk weer vast voedsel mogen eten. Vaak kan de chirurg tijdens dit verblijf vaststellen of de snijvlakken van het preparaat vrij waren van kankercellen en enige uitspraken doen over de prognose.

Laparotomische chirurgie

1.3.5

45

Kortetermijncomplicaties

Nabloeding Na operaties aan de darmen bestaat er altijd een reële kans op een nabloeding. Goede postoperatieve controles kunnen de bloeding niet voorkomen, maar kunnen er wel voor zorgen dat deze complicatie bijtijds wordt ontdekt. Ondanks zorgvuldige hemostase kan men een bloedend vat over het hoofd zien of kan er postoperatief door het afglijden van een hechting een bloedend vat ontstaan. Welke oorzaak de nabloeding ook mag hebben, de oorsprong van deze complicatie ligt vrijwel altijd op de operatiekamer tijdens de operatie.

Naadlekkage Ongeveer vijf tot acht dagen na de operatie kan naadlekkage optreden. Deze kan het gevolg zijn van het onzorgvuldig leggen van de anastomose, maar in de meeste gevallen ligt de oorzaak in het postoperatief opzetten van de darmen.

Oedeemvorming Ten gevolge van de manipulatie zullen de darmen postoperatief altijd wat oedeem vormen. Hierdoor komt er meer spanning op de anastomose, waardoor er sappen kunnen lekken op de plaats van de anastomose. Deze oedemateuze darmen kunnen de patiënt behoorlijk wat pijn bezorgen.

Urineweginfectie Een andere vervelende complicatie is het ontstaan van een urineflegmone (ontsteking) doordat de ureter tijdens de operatie niet is geïdentificeerd en daardoor is doorgenomen of wanneer de blaaskatheter niet steriel genoeg is ingebracht. Deze patiënt krijgt na ongeveer 24 uur een subfebriele temperatuurverhoging met een gevoel van algemene malaise. Behalve het doornemen van de ureter kan men deze structuur ook in een ligatuur dichtbinden. De patiënt krijgt in dit geval last van pijn in zijn nierstreek. Deze pijn ontstaat ten gevolge van stuwing van urine in de nier.

Longproblemen De patiënt krijgt symptomen die duiden op longproblemen, waarbij de postoperatieve pijn geen oorzaak is. Symptomen zijn dan oppervlakkige ademhaling, niet kunnen ophoesten, rochelende ademhaling, benauwdheid, hoge pols en een lage saturatie. Vaak wordt de fysiotherapie ingeschakeld en krijgt de patiënt ademhalingsoefeningen en hoestadvies.

1.3.6

Langetermijncomplicaties

Afhankelijk van het operatieverloop en de oorzaak van de operatie zijn er verschillende complicaties die na verloop van tijd kunnen ontstaan.

46

Algemene chirurgie

Short bowel syndrome Wanneer er sprake is van een beginnend short bowel syndrome kan dat duiden op een verslechtering van de opname van bouwstoffen uit het voedsel. Niet-opgenomen bouwstoffen verlaten het lichaam met de ontlasting. Dit komt voor na een darmresectie en bij grote darmchirurgie. Als gevolg hiervan kunnen klachten ontstaan zoals diarree, verstopping, groeistoornissen en vermoeidheid. Er kunnen tekorten ontstaan van onder meer vitaminen en ijzer. Enterale of parenterale voeding wordt dan geadviseerd.

Decubitus Wanneer een patiënt als gevolg van de operatie een langere tijd bedrust moet houden, kan er decubitus ontstaan. Vaak is dat ook een gevolg van een slechte lichamelijke toestand waarin de patiënt verkeerde voorafgaand aan de operatie. In de meeste ziekenhuizen is een decubituspreventieteam actief om de patiënt te begeleiden en richtlijnen voor verzorging te geven.

Psychische gevolgen Het kan voorkomen dat patiënten als gevolg van de operatie in psychische problemen raken. Zij kunnen niet omgaan met de beperking die sommige operaties met zich meebrengen. Denk maar eens aan het leven met een stoma of incontinentieproblemen. Een goede begeleiding postoperatief is dan ook erg belangrijk.

2

Laparoscopische chirurgie

Bij een laparoscopische ingreep bekijkt men, met behulp van een lichtkastje en een fibersnoer, de buikholte en de buikorganen met een laparoscoop, die via een opening in de buikwand wordt ingebracht. In dit algemene deel komen de richtlijnen bij de laparoscopische chirurgie aan de orde met daarin het gebruik en de werking van de benodigde apparatuur, de instrumenten en hun toepassingen. Ook de algemene pre-, per- en postoperatieve handelingen worden uitgelegd evenals de taken van de operatieassistent hierbij. Het is aan te bevelen dit hoofdstuk goed door te lezen en dan de specifieke operatie verder in dit boek te bestuderen. Zo ontstaat er een volledig beeld van de werkzaamheden en aandachtspunten per operatie.

2.1

Laparoscopische ontwikkelingen

De laparoscopische chirurgie is jaren alleen het werkterrein van de gynaecoloog geweest. Vanaf 1962 behoort de laparoscopische chirurgie tot de routinewerkzaamheden van de gynaecoloog. Sinds 1974 worden ook adnexextirpaties, myoomextirpaties en salpingostomieën per laparoscopie uitgevoerd. De techniek van het laparoscopisch opereren van de galblaas werd in 1987 voor het eerst uitgevoerd door dr. Mouret te Lyon. Deze techniek werd daarna op grotere schaal toegepast in de Verenigde Staten en is van daaruit overgewaaid naar de rest van Europa. Aanvankelijk was men in Nederland nogal terughoudend en beperkte men zich tot bepaalde indicaties. Tegenwoordig zijn er, met name bij de galblaas, steeds minder contra-indicaties. Binnen alle chirurgische specialismen worden laparoscopische ingrepen gedaan. Deze minimaal invasieve techniek wordt steeds ingewikkelder en de verscheidenheid is groot. Alle operaties aan organen in de buik kunnen laparoscopisch worden geopereerd. De laparoscopische ingrepen aan het colon en rectum worden nog altijd verbeterd. Dit heeft enerzijds positieve gevolgen voor de patiënt, anderzijds gevolgen voor het werk van de operatieassistent. Op de operatieafdeling zal steeds meer laparoscopisch worden gewerkt. In sommige ziekenhuizen kan het voorkomen dat de leerling-operatieassistent meer laparoscopische dan laparotomische ingrepen instrumenteert. Daarom wordt in dit boek meer aandacht geschonken aan de laparoscopische chirurgie. De ontwikkeling van de laparoscopische chirurgie heeft ook ingrijpende veranderingen met zich meegebracht voor de inrichting van de operatiekamer. Steeds meer zieken-

I. Larmené, Y. Frölich-Swart, Algemene chirurgie, DOI 10.1007/978-90-368-1137-8_2, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

48

Algemene chirurgie

Afbeelding 2.1 Pendel met endoscopieapparatuur Fotografie: Toon Hendriks

huizen beschikken tegenwoordig over laparoscopische operatiekamers. Voorheen moest allerlei apparatuur (inclusief snoeren en kabels) de operatiekamer in worden gereden. Tegenwoordig beschikt men over endoscopische units waarbij alles aan het plafond hangt. Met één druk op de knop is de operatiekamer gereed is en deze kan gemakkelijk worden aangepast aan de ingreep en de wensen van de chirurg. De eerste endoscopische units werden in 1992 in de Verenigde Staten in gebruik genomen en wereldwijd zijn er nu een paar duizend geïnstalleerd. Een endoscopische unit bespaart tijd (men kan efficiënter werken) en dus geld en is veiliger voor de patiënt. Door de ergonomische werkhouding die de operatieassistent kan aannemen, is het ook beter voor de assistent. Deze endoscopische operatiekamers zijn echter zeer kostbaar. Zie afbeelding 2.1. De laparoscopische techniek heeft de volgende voordelen. • De ingreep is minder ingrijpend voor de patiënt. • Er is veel minder weefseltrauma en daardoor minder pijn en bloedverlies. • Er is minder kans op postoperatieve complicaties zoals infecties en verklevingen. • De patiënt kan sneller naar huis. • Het cosmetische resultaat is aanmerkelijk beter. • De diagnostiek is efficiënter. De techniek heeft ook nadelen. • De aanschaf van instrumenten en apparatuur is duur. • Chirurgen moeten de techniek aanleren. Dit kost tijd vanwege het zich eigen moeten maken van de oog-handcoördinatie. • Sommige specialisten hebben moeite met de oog-handcoördinatie omdat het beeldscherm een tweedimensionaal beeld geeft. Inmiddels worden de driedimensionale beeldschermen verder ontwikkeld. • Als de laparoscopie niet lukt, moet de buik alsnog worden geopend. Dan kost de operatie aanzienlijk meer tijd.

Laparoscopische chirurgie

49

Hoewel de laparoscopische ingrepen nog sterk in ontwikkeling zijn, is het wel duidelijk dat men diverse ingrepen ook in de toekomst laparoscopisch zal blijven uitvoeren. Men kan hierbij denken aan de cholecystectomie, colectomie, appendectomie en gastricbypassoperaties. De laparoscopische benadering van de liesbreuk is vooral afhankelijk van de voorkeur van de chirurg. Bij een goede beheersing van deze techniek is bij deze ingreep reeds besparing van tijd en kosten waargenomen.

2.2

Taken van operatieassistent

Het werk van met name de instrumenterende operatieassistent is met de komst van de laparoscopische ingrepen erg aan verandering onderhevig. In het begin werd gedacht dat de variatie van het werk en daarmee de aantrekkelijkheid zouden afnemen. Hiervan is echter geen sprake. Voor de operatieassistent die alle nieuwe ontwikkelingen op dit gebied wil bijhouden, is er een nieuwe uitdaging ontstaan. De operatieassistent kan zich hiermee onderscheiden. Het instrumentarium, maar vooral de techniek en de benodigde apparatuur zijn veel geavanceerder geworden. De operatieassistent zal hierdoor zijn technisch inzicht verder moeten ontwikkelen. Van de operatieassistent mag worden verwacht dat hij op de hoogte is van de werking van de benodigde apparatuur en het instrumentarium. Voor alle laparoscopische ingrepen geldt dat men altijd kan besluiten de operatie laparotomisch te vervolgen of een combinatie te maken van deze twee technieken. De operatieassistent zal dan in staat moeten zijn deze technieken op een verantwoorde manier te combineren. Bij een laparoscopische ingreep zijn niet meer dan drie personen nodig aan de operatietafel: een chirurg, een assistent voor het bedienen van de camera en een instrumenterende. Bij grotere laparoscopische ingrepen is het prettig een extra assistent aan tafel te hebben voor het vasthouden van een babcocktang of het bedienen van het zuig- en spoelsysteem. Er is zelfs een aantal ziekenhuizen waar een laparoscopische cholecystectomie met een chirurg en een operatieassistent wordt uitgevoerd.

2.3

Benodigde apparatuur

Bij elke laparoscopische ingreep wordt de volgende apparatuur gebruikt: • insufflator; • lichtbron; • camera; • beeldmonitor. Deze worden hierna in het kort besproken.

50

Algemene chirurgie

Afbeelding 2.2 Laparoscopische toren met apparatuur

2.3.1

Insufflator

Door middel van CO2-gas kan het abdomen worden opgeblazen, waardoor men in de buik kan kijken en opereren. Met behulp van een verres-naald of na een open introductie wordt het CO2-gas, via de trocart en via de insufflator, onder druk ingebracht in het abdomen. Over het algemeen wordt de insufflator automatisch bediend en wordt het CO2-reservoir automatisch gevuld. Er is een voorkeuzeknop voor de statische druk. Vaak kan men kiezen binnen de range van 0-24 mmHg. Hiermee kan de gewenste statische druk in het abdomen constant blijven, hetgeen belangrijk is. In de praktijk is dit vaak 14 mmHg bij volwassenen en bij kinderen wat lager, ongeveer 11 mmHg.

Laparoscopische chirurgie

51

De insufflatiedruk wordt ook in mmHg weergegeven, zodat men kan zien met welke druk er wordt geïnsuffleerd. De insufflatiesnelheid kan met een draaiknop worden ingesteld op low-flow (1 liter per minuut), medium-flow (4 liter per minuut) of high-flow (6 liter per minuut). Op de insufflator is de gasflow digitaal of door middel van een floating ball af te lezen. Alle toestellen geven een signaal wanneer het volume afneemt, bijvoorbeeld bij het verwisselen van instrumenten. Bij veel insufflators wordt een microbenfilter gebruikt om de gasstroom zo schoon mogelijk te houden. Dit filter moet bij gebruik worden verwisseld.

2.3.2

Lichtbron

Een lichtbron is nodig om in het abdomen te kunnen kijken. Daarnaast krijgt men zonder lichtbron geen beeld op de monitor. Er zijn verschillende lichtkasten die alle een goede lichtbron zijn bij laparoscopische ingrepen. De meeste lichtkasten hebben een lichtbron met een 250 wattlamp voor een optimale lichtintensiteit en één lichtafnamepunt. De bediening kan variëren van manueel tot automatisch gestuurd door een videosignaal. Het licht wordt via een lichtkabel van de lichtkast naar de optiek getransporteerd. Deze lichtkabel is gemaakt van fiberglas en heeft ongeveer een lengte van 180 cm en een diameter van 4,8 mm. Om de kwaliteit van de lichtkabel optimaal te houden is het verstandig deze met de nodige zorg te behandelen. Men dient er onder andere voor te zorgen dat de lichtkabel niet te strak wordt opgewonden omdat anders de glasvezels kunnen breken, waardoor de lichtintensiteit afneemt. Een ander belangrijk aandachtspunt is dat de instrumenterende het einde van de lichtkabel meteen aansluit op de optiek. Het is beter de lichtkabel niet op het afdekmateriaal of op de huid van de patiënt te leggen zo lang de lichtbron is ingeschakeld. Door de hoge concentratie van licht aan het einde van de kabel ontstaat er warmte in het brandpunt. Deze kan het afdekmateriaal laten schroeien (later ontvlammen) of brandwonden veroorzaken bij de patiënt.

2.3.3

Camera

De camera is een kostbaar onderdeel van de laparoscopische benodigdheden. Er zijn verschillende universele merken op de markt die uitwisselbaar zijn en op de verschillende optieken passen. De camera wordt rechtstreeks of via een cameracontrole-unit aangesloten op de beeldmonitor. Er zijn steriele hoezen leverbaar waar men de camera en de kabel tijdens de operatie in kan plaatsen.

2.3.4

Beeldmonitor

De beeldmonitor is erg belangrijk omdat de operatie altijd met behulp van deze monitor wordt uitgevoerd. Wanneer een ziekenhuis veel laparoscopische ingrepen uitvoert,

52

Algemene chirurgie

zal men ook meer monitoren op het OK-complex nodig hebben. Veel ziekenhuizen beschikken al over meer dan één monitor. Wanneer bij een laparoscopische operatie gebruik wordt gemaakt van meer monitoren in de operatiekamer, wordt het ergonomisch werken van de operatieassistent gemakkelijker. De chirurg en de operatieassistent kijken dan naar de monitor die recht voor hen staat. De meeste monitoren geven een tweedimensionaal beeld, maar er zijn ook driedimensionale (3D-)monitoren op de markt. Deze nieuwe monitoren zijn nog erg kostbaar. Een nadeel van de 3D-monitor is dat iedereen in de operatiekamer een speciale bril moet dragen om complicaties zoals oogproblemen en hoofdpijn te voorkomen. Een belangrijk voordeel is echter dat de diepteperceptie beter wordt. Met andere woorden: de chirurg kan beter zien wat hij doet, bijvoorbeeld bij het hechten. Of deze monitoren de twee dimensionale monitoren daadwerkelijk gaan vervangen, is nog de vraag. Men denkt wel dat vooral bij meer gecompliceerde ingrepen zoals de fundoplicatie volgens Nissen (zie paragraaf 10.2) of een colonresectie de 3D-monitor een belangrijke verbetering zal geven. In veel ziekenhuizen staat de benodigde apparatuur samen in een losse toren of zuil (zie afbeelding 2.2). Doordat deze apparatuur met elkaar is verbonden, zijn er beduidend minder snoeren op de vloer van de operatiekamer aanwezig. De meekijktorens (met extra monitoren) kunnen worden aangesloten op de hoofdmonitor.

2.3.5

Specifieke apparatuur

Er bestaat ook apparatuur die niet bij elke laparoscopische ingreep nodig is, maar die – zeker bij de wat moeilijkere ingrepen – vaak wordt gebruikt. Elk apparaat heeft een eigen toepassingsgebied. Sinds enkele jaren heeft het Ultracision®-systeem bij verschillende specialisten een vaste plek gekregen in het chirurgisch snijden en coaguleren. Het is bijzonder geschikt voor de laparoscopische chirurgie. Het systeem bestaat uit een generator, een handstuk en een voetschakelaar, al is tegenwoordig handbediening aan de instrumenten aanwezig (zie afbeelding 2.3). Aan het handstuk kunnen verschillende instrumenten worden gemonteerd. Het werkingsprincipe is dat elektrische energie die door de generator wordt opgewekt, in het hierop aangesloten handstuk wordt omgezet in hoogfrequente mechanische energie. Het handstuk brengt hoogfrequente trillingen over naar het uiteinde van een instrument dat hierop gemonteerd is. Het instrument vibreert hierdoor met een snelheid van 55.500 trillingen per seconde. Dit veroorzaakt eiwitdenaturatie, waardoor een coagulum ontstaat dat zorgt voor een nauwkeurig hemostatisch effect. Snijden en coaguleren vinden plaats bij een lage temperatuur en de weefselbeschadiging is minimaal. In plaats van rook, zoals bij diathermie, komt waterdamp vrij die direct condenseert en dus het beeld op het operatiegebied tijdens laparoscopische chirurgie niet verstoort. Bij een maximale belasting wordt het apparaat nooit warmer dan 100 °C. Er is minder bloedverlies en het is gemakkelijk en veilig toe te passen.

Laparoscopische chirurgie

53

Afbeelding 2.3 Ultracision®-generator met instrumenten Bron: Johnson & Johnson

Andere voordelen zijn dat er geen ongewenste effecten van stroom door de patiënt optreden, wat goed is voor patiënten met een pacemaker. Een veelgebruikt instrument is de Ultracision®-schaar, die bij de laparoscopische colonchirurgie van onschatbare waarde is. Er zijn re-usable en disposable instrumenten in verschillende lengten te krijgen die geschikt zijn voor laparoscopische en open procedures.

2.4

Toepassingen

Laparoscopische operaties worden toegepast bij bijna alle organen van de buik en het maag-darmkanaal. Van de operatieassistent mag worden verwacht dat hij zowel de laparotomische als de laparoscopische techniek beheerst en op een adequate manier kan participeren binnen deze setting. Het spreekt voor zich dat de indicatie en voorgeschiedenis van de patiënt die voor een laparotomische operatie komt, veelal hetzelfde zijn als bij een laparoscopische operatie. Daarom begint elk hoofdstuk met een algemene inleiding. Deze is zowel voor de laparoscopie als de laparotomie hetzelfde. Alleen als er afwijkingen zijn, zal dit worden genoemd.

54

Algemene chirurgie

De operatieassistent die zich wil voorbereiden op een laparoscopische operatie, kan volstaan met het doornemen van de algemene inleiding en de beschrijving van de specifieke procedure.

2.5

Algemene preoperatieve fase

Voorbereiding van de operatie Bij de meeste laparoscopische operaties komen de benodigde apparatuur, het instrumentarium, de benaderingsmethode en de opbouw van de verschillende operaties overeen. In dit hoofdstuk worden de bijzonderheden voor een laparoscopische operatie vermeld en de mate waarin ze afwijken van het basispatroon. Voor meer informatie over de betreffende operatie kan het nodig zijn de beschrijving van de laparotomische operaties in de relevante hoofdstukken van dit boek te bekijken.

Algemene benodigdheden Temperatuur Bij laparoscopische buikoperaties is het erg belangrijk dat de patiënt een goede temperatuur behoudt. Voor een goede genezing van een anastomose is een goede doorbloeding noodzakelijk en de juiste temperatuur is daarbij dan ook van groot belang. De patiënt moet goed toegedekt zijn. Er moet een warmtematras of warmtedeken worden gebruikt. Wanneer de benen in beensteunen liggen, kan aluminiumfolie worden gebruikt om ook daar de juiste temperatuur te waarborgen. Licht Bij laparoscopische operaties wordt, tijdens de ingreep, de omgevingsverlichting op minimale sterkte gezet. Apparatuur • drukbegrensde CO2-insufflator met filter • lichtkast met verbinding lichtkabel • camera met controle-unit • beeldmonitor (deze eerste vier items zitten samen in een toren) • diathermietoestel met voetpedaal • Ultracision®-generator • zuigunit • spoelsysteem met warm fysiologisch zout in een drukzak (er moet altijd gespoeld worden met warm fysiologisch zout om de temperatuur van de patiënt op peil te houden) • extra meekijkmonitor De plaats van deze apparatuur in de operatiekamer kan verschillend zijn. De beeldmonitor staat tegenover de chirurg en de extra meekijkmonitor tegenover de assistent voor het bedienen van de camera.

Laparoscopische chirurgie

55

Hechtmateriaal Bij elke laparoscopische ingreep moeten de insteekopeningen worden gehecht. Over het algemeen gebeurt dat met de volgende hechtmaterialen: • fascia bij navel: oplosbare usp 1, atraumatisch op CT2-naald of UR6-naald • vastzetten trocart: oplosbare usp 1 • insteekgaatje trocart: intracutaan oplosbare usp 4-0

Specifieke benodigdheden Eenmalig zal hier het laparoscopisch basisinstrumentarium worden besproken om een zo volledig mogelijk beeld te geven. Bij de overige ingrepen zal dit achterwege blijven. Laparoscopisch basisinstrumentarium • insufflatienaald • re-usable veiligheidstrocart 10 mm met obturator (zie afbeelding 2.4) • re-usable trocart 10 mm met mandrijn • re-usable trocarts 5 mm met mandrijn • reducers naar 5 mm • insufflatieslang met luerlockaansluiting en verbindingsconnector • verbindingskabel voor de camera • verbindingskabel voor licht • 30 gradenoptiek 10 mm met camerahoes: met een 30 gradenoptiek is er een beter totaaloverzicht te verkrijgen in het abdomen en wordt er meer werkveld gemaakt • 0 gradenoptiek: is gemakkelijk als men op één plaats blijft • diathermiesnoer Er kunnen ook disposable trocarts worden gebruikt. Deze trocarts hebben een diameter van 10-12 millimeter. Ze kunnen met een reducer seal worden verkleind naar 5 mm. Deze trocarts zijn nodig wanneer er laparoscopische disposable staplers worden gebruikt. De lengte van de laparoscopische werkinstrumenten moet minimaal 33 cm zijn. Met deze lengte van het instrumentarium kunnen veel laparoscopische ingrepen worden gedaan. Voor de laparoscopische colonchirurgie en de bariatrische chirurgie is het prettiger om langer laparoscopisch instrumentarium te gebruiken. Dit instrumentarium is veelal 42 cm lang. Afbeelding 2.4 Re-usable veiligheidstrocart met mandrijn en obturator

56

Algemene chirurgie

De volgende instrumenten zijn niet bij iedere laparoscopische ingreep nodig. Het is echter wel handig om binnen handbereik te hebben: • prepareerpaktang • paktangen met een crémaillère • atraumatische paktang 5 mm • prepareerschaar • dissectiespateltje en dissectiehaakje • dissectietang of klemmetje • Hemoclip®-tang • zuig- of spoelbuis 5 en 10 mm met spoelsysteem • atraumatische tang volgens Babcock 5 en 10 mm • atraumatische venster- of darmtang 5 mm • punctienaald De trocarts en kabels worden soms in een aparte set verpakt, zodat men die voor alle laparoscopische ingrepen kan gebruiken.

Afbeelding 2.5 Opstelling van operatieteam bij laparoscopie in rugligging 5

4

3 2 1

1 chirurg 2 instrumenterende 3 assistent (naast de chirurg) 4 anesthesiemedewerker 6

5 anesthesist 6 omloop

Laparoscopische chirurgie

57

1 chirurg 2 instrumenterende

5

3 assistent 4 anesthesiemedewerker 5 anesthesist

4

6 omloop

3 2

1

6

Afbeelding 2.6 Opstelling van operatieteam bij laparoscopie in steensnedeligging

Opstelling van het operatieteam In afbeelding 2.5 en 2.6 worden de meest toegepaste opstellingen bij laparoscopische operaties weergegeven. Vanzelfsprekend zijn hier veel variaties op mogelijk.

Toestand van de patiënt bij ontvangst Het voordeel van de laparoscopische benadering bij een operatie is vooral gelegen in het herstel van de patiënt. Dit herstel is bij een laparoscopische benadering aanzienlijk sneller dan bij laparotomie. De opname kan worden teruggebracht van vier à zeven dagen tot een dagbehandeling. Terugkeer naar de arbeidssituatie kan al plaatsvinden na drie tot vijf dagen, in tegenstelling tot een maand bij de laparotomie. Daarnaast heeft de patiënt postoperatief aanzienlijk minder pijn en een kleiner litteken. Een bijkomend voordeel bij een laparoscopische operatie is dat het stellen van de uiteindelijke diagnose bij deze benadering peroperatief kan worden voortgezet.

Desinfectie Bij een bovenbuiklaparoscopie is de desinfectiezone zoals bij de laparotomie, dus vanaf de tepellijn tot halverwege het os pubis, aan de linker- en rechterzijde zo ver mogelijk naar lateraal.

58

Algemene chirurgie

Bij een laparoscopie in de onderbuik geldt de standaarddesinfectiezone zoals bij een laparotomie in rugligging: vanaf onder de tepellijn tot het os pubis en ook een gedeelte van de bovenbenen wordt mee gedesinfecteerd. Bij laparoscopische colon-rectumoperaties geldt een gecombineerde abdominale en perianale desinfectiezone vanaf het diafragma tot de anus, waarbij als regel geldt: van schoon naar vuil. Dat betekent eerst de buik desinfecteren, daarna het gedeelte van de binnenzijde van beide bovenbenen en daarna de genitaliën. In het rectale gebied wordt in de regel gedesinfecteerd met povidonjood of chloorhexidine 0,5%. Deze middelen irriteren de slijmvliezen minder. Er staat ook een uitgebreide beschrijving van desinfecteren en afdekken in hoofdstuk 1.

Afdekken Over het algemeen wordt steeds meer gebruikgemaakt van disposable afdekmateriaal. Bij de meeste laparoscopische ingrepen wordt een universeel of standaardafdekpakket gebruikt. Ook is een combinatie mogelijk van een standaardafdekpakket en een rectaal pakket. Er worden echter steeds meer kant-en-klare sets ontwikkeld. Onderstaand wordt beschreven hoe in specifieke gevallen moet worden afgedekt. • Bovenbuiklaparoscopie: de buik wordt ruim vierkant afgedekt, waarbij de processus xiphoideus aan de bovenzijde zichtbaar moet blijven en de subcostale lijn aan de laterale zijde zichtbaar moet zijn. Men laat aan de mediale zijde de navel vrij. Er wordt afgedekt met twee kleinere zijlakens en een onder- en bovenlaken die voorzien zijn van plakstrips. • Onderbuiklaparoscopie in rugligging: de buik wordt ruim vierkant afgedekt, waarbij de bovengrens halverwege tussen navel en xifoïd ligt en de ondergrens het os pubis bereikt. De zijlakens worden, links en rechts, zo veel mogelijk lateraal geplaatst. • Gecombineerde laparoscopische abdominale/perineale operaties in rugligging: bij het afdekken van het perianale gedeelte wordt een vochtbestendig laken laag onder de billen van de patiënt geplaatst. De benen komen in beenhoezen. Ook kan hiervoor een perineaal afdekpakket worden gebruikt. Daarna wordt afgedekt zoals bij een onderbuiklaparoscopie. • Laparoscopie in rugligging waarbij de benen laag hangen in de beensteunen: de buik wordt ruim vierkant afgedekt, waarbij eerst de benen in beenhoezen komen. Bij alle laparoscopische operaties is het mogelijk dat de chirurg besluit de operatie laparotomisch voort te zetten. Bij het afdekken moet daar rekening mee worden gehouden. Ook het diathermiesnoer met een diathermisch mesje en een zuigbuis voor de laparotomie kunnen worden uitgelegd. Wanneer er een acute bloeding ontstaat, kost het veel tijd om alles nog aan te sluiten. Voordat met de operatie wordt begonnen, moeten de verbindingsslangen voor de te gebruiken apparatuur zijn aangesloten en vastgezet.

Laparoscopische chirurgie

2.6

59

Algemene peroperatieve fase

Opstelling en controle van apparatuur Voorafgaand aan de operatie wordt de werking van de benodigde apparatuur gecontroleerd. Dit geldt met name voor de camera, monitor, insufflator, lichtbron en diathermie. Ook de Ultracision®-generator hoort in dit rijtje thuis. Alle apparatuur wordt aangezet, waarna het volgende wordt ingesteld of gecontroleerd. • Camera: zorgen voor een goede lichtdoorgang. • Monitor: instellen op het juiste ontvangstkanaal en geplaatst recht tegenover de plaats van de chirurg. Een eventuele meekijkmonitor wordt geschakeld aan de hoofdmonitor en geplaatst tegenover de assistent, die de camera bedient. • Lichtbron: instellen op laparoscopie. Bij artroscopieën is bijvoorbeeld een andere lichtsterkte nodig door de kleinere optiek. De lichtbron op de stand-bystand zetten tot gebruik. • Insufflator: een automatische lektest wordt uitgevoerd voordat men kan beginnen met insuffleren. Er wordt een microbenfilter geplaatst, die elke dag moet worden vernieuwd. • Diathermie: instellen op laparoscopie of op de instellingen die bij het toestel horen. Er zijn chirurgen die het snijden willen uitschakelen en alleen de coagulatiefunctie willen aanzetten. Het voetpedaal wordt aangesloten en geactiveerd op het diathermietoestel. Ultracision®-generator: instellen op handbediening of voor gebruik van het voetpedaal aansluiten en testen. De generator op de stand-by zetten tot gebruik.

Toegang naar de buik maken en insuffleren Dit kan op twee manieren: open introductie en introductie met de insufflatienaald. Open introductie Er wordt tegenwoordig vaker voor een open introductie gekozen. De chirurg heeft met deze methode zicht op wat hij doet. Daardoor is de kans op laesie van de onderliggende structuren tot een minimum beperkt. Er wordt een incisie gemaakt met een mesje 11 in de onderrand van de navel. Met een chirurgisch pincet en een mayo-schaar opent men de fascie. Met de vinger wordt rondom ruimte gemaakt voor het inbrengen van de trocart. Kleine haken volgens Langenbeck worden geplaatst om rondom de trocartopening een tabakszakhechting te leggen met een oplosbare usp 1 of 0 hechting. De haakjes worden verplaatst voor het maken van een opening in de achterste fascie. Nu wordt de niet-geladen veiligheidstrocart ingebracht. De tabakszakhechting wordt gesloten om lekkage naar buiten van CO2-gas te voorkomen. Door het kraantje van de veiligheidstrocart wordt het CO2-gas geïnsuffleerd. Bij een open introductie wordt er gestart met medium-flow. Wanneer er ongeveer 3 liter CO2-gas is geïnsuffleerd, gaat men over op high-flow.

60

Algemene chirurgie

Afbeelding 2.7 Positie van trocart bij insuffleren

Introductie met insufflatienaald (Surgineedle™ of verres-naald) Niet iedere chirurg gebruikt een insufflatienaald. Voor de veiligheid van de patiënt kiest men vaker voor een open introductie. Door het gebruik van de naald is er een grotere kans op het aanprikken van een darm of een grotere vene of arterie. Er wordt een incisie gemaakt met een mesje 11 in de onderrand van de navel, waarna de insufflatienaald kan worden ingebracht. Daarbij moeten twee weerstanden worden gevoeld. • De eerste weerstand voelt de chirurg wanneer de naald de fascie passeert. • De tweede weerstand wordt gevoeld wanneer de naald het peritoneum passeert. Hierna wordt de positie van de insufflatienaald gecontroleerd (zie afbeelding 2.7). Dit wordt gedaan door aan de naald te zuigen, waarbij er wordt gelet op het naar boven komen van bloed of darminhoud. Ook kan de beweeglijkheid van de naald worden gecontroleerd. Tot slot kan men fysiologisch zout op de naald druppelen en controleren of de druppel gemakkelijk in de naald glijdt. Als de naald goed zit, kan worden begonnen met het insuffleren van CO2-gas. Bij een naaldintroductie wordt er gestart met low-flow. Wanneer er ongeveer 3 liter CO2-gas is geïnsuffleerd, gaat men over op high-flow. Sommige chirurgen gaan over op high-flow nadat zij 1 liter op low-flow hebben geïnsuffleerd. Na en tijdens het insuffleren wordt het abdomen met tympanitische percussie gecontroleerd op mogelijke asymmetrie of subcutaan emfyseem.

Inbrengen van trocarts Ongeveer 1 cm onder de navelrand wordt een incisie gemaakt. Hier wordt een naveltrocart ingebracht met een mandrijn. De instrumenterende heeft vooraf gecontroleerd of het kraantje dichtzit. De trocart met een doorsnede van 10 mm wordt in de richting van het kleine bekken ingebracht. De buikwand wordt doorboord, waarbij de chirurg

Laparoscopische chirurgie

61

de wijsvinger langs de trocart strekt om te voorkomen dat deze plotseling wegschiet. Als er gas ontsnapt uit de trocart, is het abdomen bereikt. Nu wordt de insufflatielijn verbonden met de trocart en de mandrijn wordt verwijderd. De insufflator wordt op high-flow gezet. Er wordt een 0 of 30 gradenoptiek met camera in de trocart geïntroduceerd. Met behulp van deze optiek wordt het abdomen geïnspecteerd. De verlichting van de operatiekamer wordt gedimd, waardoor er transilluminatie van de buikwand optreedt. De vascularisatie van de buikwand is nu te zien. Dit geeft de chirurg de kans de overige trocarts te introduceren zonder dat er beschadigingen aan arteriën en/of venen in dit gebied ontstaan. De plaats van de overige trocarts is afhankelijk van het type operatie dat wordt verricht en zal worden beschreven bij de desbetreffende ingreep.

2.7

Algemene postoperatieve fase

Verbinden De huid wordt schoongemaakt met een fysiologische zoutoplossing of Hibicet®, een zeepoplossing. De insteekopeningen worden gehecht of met zwaluwstaartjes dichtgeplakt. Ze worden vervolgens afgeplakt met een steriele wondpleister.

Zorg voor preparaten De meeste preparaten zullen voor onderzoek worden opgestuurd naar het pathologisch laboratorium met een begeleidend formulier van de chirurg. De naam en geboortedatum van de patiënt en de naam van de behandelend arts worden op het etiket vermeld. Het preparaat wordt samen met een begeleidend schrijven van de chirurg – dit is een standaard-PA-aanvraagformulier – naar de patholoog-anatoom of het pathologisch laboratorium verzonden. De preparaten kunnen in kant-en-klare potten gevuld met formaline 5% of een andere fixatievloeistof worden verzonden. Er moet dan worden gezorgd dat er voldoende fixatie in de potten aanwezig is om een goed onderzoek te waarborgen. Colonpreparaten kunnen met fixatie worden gevuld om goed onderzoek mogelijk te maken. Ze worden in bepaalde gevallen verstuurd in emmertjes of zakken die op de operatieafdeling worden verstrekt. Het vullen van de preparaten met fixatie is niet in alle klinieken gebruikelijk. Er zijn klinieken die de preparaten droog verzenden of alleen een fysiologische zoutoplossing gebruiken voor fixatie. In alle klinieken zijn protocollen voor het verzenden van preparaten aanwezig.

Zorg voor instrumenten De gebruikte instrumenten worden na afloop van de ingreep aangeboden aan de centrale sterilisatieafdeling (CSA). Laparoscopisch instrumentarium is kwetsbaar materiaal en wordt in veel gevallen in cassettes verpakt. Het instrumentarium wordt in deze cassettes teruggeplaatst voor

62

Algemene chirurgie

het wordt aangeboden aan de CSA. Ook de optieken en lichtkabels worden in hun cassettes vervoerd en moeten met zorg worden behandeld. Van de operatieassistenten wordt verwacht dat zij zorgvuldig met het instrumentarium omgaan.

Toestand van de patiënt bij vertrek De toestand van de patiënt bij vertrek is natuurlijk afhankelijk van de ingreep, maar over het algemeen gaat het postoperatieve verloop zoals hieronder beschreven. De patiënt wordt na extubatie naar de verkoeverkamer gebracht. Wanneer hij goed wakker is en de controles stabiel zijn, kan de patiënt terug naar de verpleegafdeling. Het postoperatieve verloop is over het algemeen sneller dan bij de laparotomische benadering. Als er geen klachten zijn, kan de patiënt na twaalf uur vloeibaar voedsel gaan eten, waarna het dieet wordt uitgebreid naar vast voedsel. De patiënt mag het ziekenhuis meestal twee à drie dagen na zijn operatie verlaten.

Kortetermijncomplicaties Specifieke complicaties bij de laparoscopische techniek zijn de volgende. Postoperatieve pijnklachten Er kunnen pijnklachten onder het diafragma optreden, uitstralend naar de schouders. Deze klachten ontstaan wanneer het CO2 onvoldoende verwijderd is uit het abdomen. Ze verdwijnen geleidelijk. Indien deze pijnklachten regelmatig voorkomen na laparoscopische operaties, dient de procedure rondom het afronden van de operatie nogmaals zorgvuldig te worden doorgenomen. Tijdwinst door het te snel verwijderen van de trocart, zonder voldoende desufflatie, gaat in dit geval ten koste van de patiënt. Darmperforatie of vaatletsel Wanneer een darmperforatie wordt veroorzaakt door een insufflatienaald of trocart, kan deze laparoscopisch worden gehecht. Het is ook mogelijk dat de chirurg besluit de perforatie laparotomisch te herstellen. Ook wanneer door de insufflatienaald of trocart vaatletsel is ontstaan, zal dit als eerste worden hersteld. Nabloeding Bij alle laparoscopische operaties kunnen nabloedingen als complicatie optreden.

Langetermijncomplicaties Wanneer de insteekopeningen van de trocarts niet worden gehecht, kan er op den duur op deze plaatsen een hernia ontstaan. Het is al meermalen voorgekomen dat een patiënt een aantal jaren na een laparoscopische ingreep een beklemde breuk kreeg.

3

Stomata

Wanneer men een operatie aan de darmen verricht – of deze nu laparotomisch of laparoscopisch plaatsvindt – is altijd de mogelijkheid aanwezig dat de chirurg kiest voor het plaatsen van een tijdelijk of blijvend stoma. In de meeste gevallen is de patiënt vooraf ingelicht, maar het kan voorkomen dat men tijdens de operatie pas kiest voor het aanleggen van een stoma. In dit hoofdstuk worden de verschillende soorten stomata met hun specifieke aandachtspunten besproken.

3.1

Stomatypen

Er bestaat enige verwarring wanneer men spreekt over een ‘stoma’. Stoma is een Grieks woord en betekent ‘mond’. Het wordt gebruikt wanneer men een kunstmatige opening van inwendige organen op de lichaamsoppervlakte wil aanduiden. Dit kunnen kunstmatige openingen zijn van de darm, urinewegen, maag, slokdarm en luchtpijp. Wij beperken ons in dit boek tot de darmstomata. Een darmstoma worden ook wel anus praeternaturalis genoemd. Het is een kunstmatig aangelegde of uit zichzelf gevormde onnatuurlijke anus. Bij darmchirurgie spreken we vaak over een darmstoma, fecesstoma of anus praeternaturalis (AP). Een darmstoma wordt aangelegd na een laparoscopische of laparotomische colonresectie. Naast het onderscheid tussen een ileostoma en een colostoma zijn er drie hoofdgroepen te onderscheiden. • Eindstandig stoma: dit wordt aangelegd wanneer er geen afvoerende lis meer is. • Divergerend stoma: hierbij wordt behalve het stoma een slijmfistel op de afvoerende lis aangelegd. • Dubbelloops stoma: dit wordt alleen aangelegd bij kortdurende darmafwijkingen. Er zijn verschillende indicaties om een stoma aan te leggen. Er kan dan ook een stoma worden aangelegd zonder eerst een colonresectie te doen. Dit wordt gedaan om de darm tijdelijk tot rust te laten komen. Ander indicaties voor het aanleggen van een stoma zijn: • bij een sigmoïdresectie volgens Hartmann, zonder dat er een anastomose wordt gemaakt; • na een colonresectie waarbij wel een anastomose is gemaakt, maar dan ter bescherming van een hoogrisiconaad, zoals bij een low-anteriorresectie; • ter ontlasting van een niet-resectabele distale obstructie;

I. Larmené, Y. Frölich-Swart, Algemene chirurgie, DOI 10.1007/978-90-368-1137-8_3, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

64

Algemene chirurgie

• bij een acute resectie van een onvoorbereide darm en algehele peritonitis (hartmannprocedure); • bij afwijkende defecatie vanwege distale ontsteking of fistels; • ter bescherming na herstel van rectovaginale fistels bij de ziekte van Crohn en gecompliceerde recidiverende perianale fistels. In de volgende paragrafen worden enkele variaties besproken.

3.1.1

Ileum- of ileostoma

Het ileostoma wordt aangelegd in het laatste deel van het ileum. Het is een stoma dat blijvend of tijdelijk is. Een ileostoma wordt meestal rechtsonder op de buikwand geplaatst (zie afbeelding 3.1). Dat het ileostoma zo hoog in de darmen zit, brengt een aantal nadelen met zich mee. • Er treedt verlies van veel darmsappen op. Er zitten geen feces in, omdat deze pas in het colon worden gevormd. • De darmsappen hebben een dunne constitutie, waardoor er meer kans is op lekkageproblemen. • Darmsappen bevatten bestanddelen die agressief zijn voor de huid. • Doordat de darmsappen nog niet zijn ingedikt, is de hoeveelheid relatief groter. De indicaties zijn als volgt. • Een tijdelijk ileostoma kan nodig zijn om het colon enige tijd te ontlasten. Dit gebeurt bijvoorbeeld na het maken van een darmanastomose.

Afbeelding 3.1 Plaats van ileostoma maag

duodenum jejunum

detail stoma, enkelloops

ileum

Stomata

65

• Een blijvend ileostoma kan nodig zijn wanneer het gehele colon wordt verwijderd omdat de patiënt bijvoorbeeld colitis ulcerosa, familiaire polypose of carcinoom aan de dikke darm heeft gehad en er op het colon geen stoma kan worden aangelegd. • Een enkelloops of eindstandig ileostoma wordt geplaatst wanneer er geen colon meer beschikbaar is, bijvoorbeeld na een proctocolectomie. • Een dubbelloops ileostoma wordt vaak aangelegd ter ontlasting van een gemaakte colonanastomose.

3.1.2

Colostoma

Ook bij een colostoma wordt een naar de huid gebrachte opening in de darm gemaakt om zo de afgifte van feces of gassen mogelijk te maken (zie afbeelding 3.2). Het is een tijdelijke of een blijvende stomaopening. Deze wordt aangelegd bij ingrepen die nodig zijn voor het verwijderen van een tumor, bij aangeboren afwijkingen, na een trauma of bij chronische infecties.

Afbeelding 3.2 Colostoma

Men kan het colostoma onderscheiden naar plaats, zoals caecumstoma, transversumstoma of sigmoïdstoma. De plaats van het colostoma wordt bepaald door de aandoening. Een van de belangrijkste functies van het colon is het teruggeven van vocht aan het lichaam. Als een stoma aan het begin van het colon wordt aangelegd, is de ontlasting dunner dan wanneer het stoma aan het eind van het colon wordt aangelegd.

Indeling volgens plaats • Caecumstoma: rechtsonder op de buikwand. De reden voor het aanleggen van een stoma is vaak dat men het colon rust wil geven om het genezingsproces te bevorderen. Dit stoma is meestal enkelloops (zie afbeelding 3.3).

66

Algemene chirurgie

maag

colon transversum colon descendens colon ascendens

caecum rectum

Afbeelding 3.3 Caecumstoma

• Transversumstoma: vaak in het bovenste gedeelte van de buikwand, aan de rechterzijde. Het betreft in veel gevallen een tijdelijk stoma (zie afbeelding 3.4). • Sigmoïdstoma: linksonder op de buikwand. Het betreft vaak een enkelloops, blijvend stoma na het verwijderen van het sigmoïd, al dan niet gecombineerd met een rectumamputatie. Het voordeel van een sigmoïdstoma is dat men in sommige gevallen het defeceren kan regelen via een spoelsysteem (zie afbeelding 3.5).

Indeling volgens functionaliteit • Eindstandig en blijvend colostoma: er is één stoma en het distale gedeelte van de darm is chirurgisch verwijderd of als mucosafistel op een andere plaats in de buikwand gefixeerd. Wanneer er geen afvoerende lis meer beschikbaar is, zoals na het verwijderen van het sigmoïd al dan niet gecombineerd met een rectumamputatie, wordt dit stoma meestal permanent aangelegd. • Dubbelloops colostoma zonder colonresectie: dit is een stoma met twee openingen naast elkaar waarlangs zowel het functionerend gedeelte, waaruit de ontlasting komt, als het distale gedeelte kan worden bereikt, waaruit toch nog mucosa-afscheiding kan worden verwacht. Dit stoma wordt aangelegd bij alle indicaties waarbij kortdurend een stoma noodzakelijk is, zoals bij langdurige bestraling, steAfbeelding 3.4 Transversumstoma

1

1 stoma met staafje: voorkomt terugzakken van de darmlis 2

2 dubbelloops stoma: niet-gescheiden stoma met staafje

Stomata

67

Afbeelding 3.5 Sigmoïdstoma

nosevorming en rectale fisteling. Na verloop van tijd wordt dit stoma opgeheven. • Dubbelloops colostoma met colonresectie: dit wordt geplaatst bij een acute ileus waarbij de hartmann-procedure wordt gedaan. Hierbij wordt de afvoerende lis blind gesloten. Deze afvoerende lis kan los in de buik liggen (na hartmannprocedure) of ter plaatse van de stoma tegen de buikwand of fascie worden gehecht. Dit maakt het opheffen van het stoma later eenvoudiger.

3.2

Opvangsystemen

Er zijn verschillende soorten opvangsystemen beschikbaar die over het stoma worden geplaatst en die zowel voor een ileostoma als een colostoma worden gebruikt. Er zijn twee indelingen van de opvangsystemen.

Indeling volgens aard • Open systeem: aangezien de consistentie van de ontlasting bij een ileostoma varieert van waterig tot brijachtig, wordt er voor een open systeem gekozen. Frequente lediging is dan mogelijk zonder het systeem te moeten verwijderen. • Gesloten systeem: dit wordt vaker bij een colostoma gebruikt wanneer de ontlasting een vaste vorm aanneemt.

Indeling volgens samenstelling • Eendelig systeem: dit zijn zelfklevende opvangzakjes met in het midden een opening die is aangepast aan de diameter van het stoma of uitknipbaar is. • Tweedelig systeem: dit bestaat uit een beschermende huidplaat en een afzonderlijk opvangzakje. Dit systeem wordt aanbevolen bij het optreden van huidirritatie of een onregelmatig ontlastingspatroon. De keuze voor een eendelig of tweedelig systeem is afhankelijk van de handigheid, de graad van afhankelijkheid en de voorkeur van de patiënt.

68

Algemene chirurgie

3.3

Voorbereiding van de patiënt

Als de patiënt niet acuut wordt opgenomen om te worden geopereerd, krijgt hij in de meeste gevallen van de stomaverpleegkundige de eerste informatie over het leven met een stoma. In de meeste ziekenhuizen speelt de stomaverpleegkundige een belangrijke rol in het adviseren en begeleiden van patiënten voor en na het aanleggen van een stoma. De voorbereidingsfase omvat de volgende onderdelen. • Overhandigen en uitleggen van de stomabrochure: de verpleegkundige bekijkt samen met de patiënt en de eventuele familieleden de inhoud. Er komen vragen aan de orde zoals: is het stoma van tijdelijke aard of is het een definitief stoma, hoe moet ik dat allemaal doen en wat voor materiaal heb ik tot mijn beschikking? Als de patiënten via de afdeling spoedeisende hulp zijn opgenomen en meteen worden geopereerd, wordt de brochure nadien overhandigd en alsnog, samen met de familieleden, met de stomaverpleegkundige besproken. • Materiaalinfo: de patiënt krijgt uitleg over de verschillende soorten opvangsystemen. Preoperatief kan de stomaverpleegkundige uitleggen en tonen dat er verschillende soorten systemen bestaan voor de opvang van feces. Belangrijk daarbij is dat de stomaverpleegkundige de belangstelling en de verwerking bij de patiënt kan inschatten en zo nodig de hoeveelheid informatie doseert of beperkt tot na de operatie. De stomaverpleegkundige informeert ook de patiënt over verschillende medische firma’s die opvangsystemen voor stomata vervaardigen. • Plaatsbepaling van het stoma: voor de operatie wordt samen met de chirurg en de stomaverpleegkundige de plaats van het stoma bepaald. Omdat de toekomstige stomapatiënt zichzelf gedurende het verdere leven zo goed en gemakkelijk mogelijk moet kunnen verzorgen, is het belangrijk dat de patiënt een zo optimaal mogelijk stoma krijgt en dat daarvoor de juiste plaats is gelokaliseerd. Een verkeerd gelokaliseerd stoma of een stoma dat amper door de patiënt zelf kan worden gezien, zorgt voor blijvende problemen bij de verzorging. De plaats waar het stoma komt, wordt in staande houding afgetekend. Hierbij wordt rekening gehouden met de navel, eventuele huidplooien (patiënt voorover laten buigen), littekens, bekkenrand en ribbenboog en zo mogelijk met het beroep en de hobby (zittend of staand) van de patiënt. In principe wordt het stoma gelegd op de lijn navel en spina iliaca superior (zie afbeelding 3.6). Een hulpmiddel daarbij is het middelpunt van de driehoek gevormd door: • de lijn die de navel met de bekkenkam verbindt; • de lijn die de onderste rib met de navel verbindt; • de lijn die de onderste rib met de bekkenkam verbindt. Eventueel kan de patiënt gedurende 24 uur een proefstomazakje gevuld met water uitproberen.

Stomata

69

Afbeelding 3.6 Plaatsbepaling van stoma

3.4

Hartmannprocedure

De procedure volgens Hartmann wordt veel toegepast bij een acute darmresectie van een onvoorbereide darm en een algehele peritonitis. In principe wordt het zieke sigmoïd gereseceerd en wordt bij een groot infiltraat en bij verdenking van maligniteit een dubbelloops colostoma aangelegd. Bij een acute ileus waarbij ook de hartmannprocedure wordt gevolgd, kan een tijdelijk eindstandig stoma worden aangelegd op het proximale gedeelte van het colon, waarbij de distale rectumstomp wordt gesloten of naar buiten wordt gebracht als een mucosafistel. Hierbij wordt de afvoerende lis met een lineaire stapler doorgenomen. Deze afvoerende lis kan los in de buik liggen of ter plaatse van het stoma tegen de buikwand of fascie worden gehecht. Dit maakt het opheffen van het stoma later eenvoudiger.

3.5

Postoperatieve stomaverzorging

Nadat het stoma is ingehecht, wordt de huid schoongemaakt met fysiologisch zout of Hibicet®. Daarna kan de huid worden afgedroogd met de overgebleven gaaskompressen.

Verzorging en aanbrengen van eendelig opvangsysteem • Knip de plaat van het stomazakje op de juiste maat, eventueel iets kleiner dan het stoma. Rek de plaat eventueel uit of maak bovenaan inkepingen zodat de plaat beter rond het stoma past. • De huidplaat is voor de operatie in een warmkast geplaatst om op lichaamstemperatuur te komen en om de kleefkracht te verhogen. • Trek onsteriele handschoenen aan. • Verwijder de fecesresten met een vochtig kompres.

70

• • • • • • • •

Algemene chirurgie

Maak de huid en het stoma schoon met lauw water. Droog het stoma en de omgeving door deppen; nooit wrijven. Pas het zakje met het beschermpapier van de plaat er nog aan. Verwijder het beschermpapier, zodat nat worden van de kleefstrook vanuit het stoma onmogelijk is. Kleef de opening van het zakje goed rond het stoma en druk aan, van onder naar boven toe. Neem voldoende tijd om het stomazakje in te masseren. Controleer of het opvangsysteem goed kleeft door het zakje naar u toe te trekken. Breng een klem op het stomazakje aan indien een open systeem wordt gebruikt.

Verzorging en aanbrengen van tweedelig opvangsysteem • Knip de huidplaat op maat, dit wil zeggen iets kleiner dan het stoma zelf. Rek de plaat eventueel uit en knip aan de bovenzijde inkepingen, zodat de plaat beter rond het stoma past. Maak de randen goed vlak door modelleren met de vinger. • De huidplaat is voor de operatie in een warmkast geplaatst om op lichaamstemperatuur te komen en om de kleefkracht te verhogen. • Trek onsteriele handschoenen aan. • Voer de verzorging verder uit zoals met een eendelig systeem. • Breng de nieuwe huidplaat aan en verwijder het beschermpapier. Druk van onder naar boven toe en masseer goed aan op de huid. • Bevestig het opvangzakje, ook van onder naar boven toe, totdat u een klik hoort. Dit is afhankelijk van het merk dat wordt gebruikt. • Controleer of alles goed bevestigd is door het zakje naar u toe te trekken.

3.6

Stomacomplicaties

Na het aanleggen van een stoma kunnen de volgende complicaties optreden, die echter in principe zijn te voorkomen.

Dermatitis Er kan een ontsteking van de huid ontstaan rondom het ileostoma door het niet zorgvuldig afplakken van de stomaplak. Dit kan optreden als gevolg van lekkage en als gevolg van overgevoeligheid voor het opvangmateriaal. Ook kan door het veelvuldig verwisselen van het klevend gedeelte van de stomaplak beschadiging van de opperhuid ontstaan, waarna soms voor een andere soort moet worden gekozen.

Prolaps van het stoma Dit is het uitzakken van het stoma door de buikwand. Het gevolg daarvan is dat het stoma binnenstebuiten wordt geplooid. Veelal is de oorzaak hoesten en een te nauwe fascieopening, waardoor stuwing en stenose kunnen ontstaan. Opnieuw inhechten van het stoma is dan gebruikelijk.

Stomata

71

Necrose Het darmdeel dat door de buikwand loopt, kan problemen met de doorbloeding krijgen. Hierdoor kan necrose van het stoma ontstaan. De oorzaak hiervan kan een te kleine opening in de buikwand zijn. Het stoma zal opnieuw ruimer worden ingehecht, nadat het necrotisch weefsel is verwijderd. Ook kan er stuwing van het stoma ontstaan. Het stoma ziet er dan bleek en gezwollen uit. Dit gaat na een paar dagen vanzelf over.

Stenose Na verloop van tijd kan er een vernauwing van het stoma ontstaan. Wanneer er een te nauw gemaakte opening is, kan oprekken nog wel eens helpen. Soms is een nieuwe operatie nodig.

Retractie Retractie betekent dat het stoma in zijn geheel is teruggetrokken tot op het huidniveau of daaronder.

Deel 2 Schildklieroperaties

Inleiding

In dit deel van het boek over algemene chirurgie wordt aandacht besteed aan operaties van de schildklier. Voor het algemeen chirurgisch ingrijpen is de schildklier of de glandula thyroidea een belangrijk orgaan in het hoofd- en halsgebied. Schildklieroperaties staan dan ook centraal in dit deel van het boek. In het algemene deel van hoofdstuk 4 wordt informatie gegeven over de schildklier, de afwijkingen die kunnen voorkomen en vervolgens de diagnostiek die daarbij van toepassing is. Ook worden de mogelijke schildklieroperaties beschreven en de aandachtsgebieden daarbij. Vervolgens worden in hoofdstuk 5 de operatieprocedures van een hemithyroïdectomie, een totale en een subtotale thyroïdectomie beschreven. Daarbij komen ook de meest voorkomende complicaties aan de orde. Tot slot komt de vervolgbehandeling na een totale strumectomie aan de orde. Er is een aantal andere operaties die ook tot het hoofd- en halsgebied behoren, maar die niet in dit boek worden beschreven. Men kan hierbij bijvoorbeeld denken aan een operatieve opening van de luchtpijp (tracheotomie) of aan een operatie van de halsslagader (carotischirurgie). Andere veelvoorkomende operaties in het hoofd-halsgebied zijn operaties van de speekselklieren. Deze operaties worden vaak wel door de algemeen chirurg uitgevoerd. Aangezien er echter overlap is met andere specialismen, wordt hiervoor verwezen naar de beschrijvingen in onder andere de boeken OZT Vaatchirurgie en OZT Keel-, neus- en oorchirurgie.

4

Glandula thyroidea

In dit hoofdstuk worden de aandoeningen van de schildklier, de diagnostiek van de schildklier en de verschillende operatieve ingrepen beschreven.

4.1

Ligging en werking van schildklier

De schildklier ligt vóór de trachea dicht tegen het schildkraakbeen aan en strekt zich uit langs de trachea (zie afbeelding 4.1). De schildklier bestaat uit twee kwabben die via de isthmus met elkaar verbonden zijn. Direct tegen de schildklier liggen, aan de achterzijde, vier bijschildklieren: twee aan de rechterkant en twee aan de linkerkant Afbeelding 4.1 Ligging van schildklier os hyoideum

vena thyroidea superior vena jugularis interna nervus recurrens glandula thyroidea

vena thyroidea media trachea arteria subclavia

vena subclavia 1e rib vena cava superior

vena thyroidea inferior

n. vagus (X)

I. Larmené, Y. Frölich-Swart, Algemene chirurgie, DOI 10.1007/978-90-368-1137-8_4, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

78

Algemene chirurgie

op nogal wisselende plekken. De bijschildklieren zijn van belang voor de calciumhuishouding. Ook direct in de omgeving liggen de nervi recurrentes, zowel links als rechts. Deze zorgen ervoor dat onze stembanden kunnen bewegen. De schildklier is een orgaan met inwendige secretie. De klier produceert de schildklierhormonen thyroxine T4, tri-joodthyronine T3 en calcitonine. Deze hormonen beïnvloeden de stofwisselingsprocessen in het hele lichaam. Voor de productie van die hormonen is de schildklier voornamelijk afhankelijk van een voldoende aanbod van jodium in het lichaam.

4.2

Pathologie

Aandoeningen van de schildklier komen frequent voor en kan men globaal in drie groepen verdelen: • aandoeningen met als gevolg een hypothyreoïdie; • aandoeningen gevolgd door een hyperthyreoïdie; • schildkliervergroting ofwel struma.

Hypothyroïdie Bij een hypothyroïdie functioneert de schildklier niet voldoende. De belangrijkste primaire oorzaak hiervan ligt in een jodiumtekort. Zonder jodium kan er geen T3- en T4-hormoon worden gemaakt in de schildklier of daarbuiten. Schildklierfunctiestoringen bij een hypothyroïdie kunnen met medicijnen worden verbeterd. Wanneer de hypothyroïdie wordt veroorzaakt door een maligne of benigne aandoening, is chirurgisch ingrijpen noodzakelijk.

Hyperthyroïdie Bij een hyperthyroïdie functioneert de schildklier te snel en zijn de concentraties van de schildklierhormonen in het bloed verhoogd. De meest voorkomende oorzaak zijn de ziekte van Graves of Basedow en het toxisch (multi)nodulair struma. De ziekte van Graves is een auto-immuunziekte, waarbij door overcapaciteit de schildklier diffuus groter wordt en er een teveel aan T4- en T3-hormoon in het bloed wordt uitgescheiden. Een toxisch multinodulair struma komt voor bij mensen die soms al jarenlang een knobbelig (nodulair) struma hebben. Wanneer deze knobbels zelfstandig gaan werken, wordt er een teveel aan schildklierhormoon geproduceerd. Als daarvan slechts een enkele hyperactieve knobbel actief is, noemt men dit een toxische nodus of een toxisch adenoom. De behandeling zal eerst bestaan uit het toedienen van schildklierremmende medicijnen en/of gebruik van radioactief jodium. Bij cosmetische klachten en wanneer de klachten niet verdwijnen, zal een hemi- of een totale thyroïdectomie plaatsvinden.

Struma Een struma is een zichtbare of voelbare vergroting van de schildklier. Deze vergroting kan egaal (diffuus) of knobbelig (nodulair) zijn. Als er één nodus wordt gevoeld, spreekt

Glandula thyroidea

79

men van uninodulair struma. Zijn er meer noduli aanwezig, dan noemen we dat een multinodulair struma. De aanwezigheid van een struma zegt niets over de functie van de schildklier. De patiënten met een struma kunnen zowel hypo- als hyperthyrogene klachten hebben. Een struma kan berusten op zowel een benigne als een maligne aandoening. Bij de chirurgische behandeling van de schildklier is het belangrijk om voor de operatie te bepalen of er sprake is van een benigne of maligne aandoening. Een solide nodus is voor zover bekend nog nooit een kwaadaardig gezwel geweest; een toxische nodus kan een schildkliercarcinoom zijn.

Schildkliercarcinoom Het schildkliercarcinoom komt niet vaak voor en de sterfte eraan is laag. Meestal zijn er niet veel klachten en wordt schildkliercarcinoom bij toeval gevonden. De ziekte is in de meeste gevallen goed te behandelen en te genezen. Belangrijk is wel om levenslang onder controle te blijven. De meest voorkomende vormen van schildkliercarcinoom zijn de gedifferentieerde vormen waarbij de cellen lijken op gewone schildkliercellen. Dit zijn het papillair schildkliercarcinoom en het folliculair schildkliercarcinoom. Deze maken 80-90% van alle schildkliercarcinomen uit. Het papillair carcinoom komt als type het meeste voor en heeft de beste prognose. Dit type zaait vooral uit naar lymfeklieren in de hals en komt nogal eens op meer plekken tegelijk in de schildklier voor. Deze vorm komt vaker bij jongeren voor. Het folliculair carcinoom is iets agressiever dan het papillair carcinoom en zaait via het bloed uit. Dit wordt hematogeen metastaseren genoemd. De folliculaire carcinomen zijn meestal omkapseld en tonen ingroei in kapsel en bloedvaten. Deze vorm komt minder vaak voor en dan vooral bij ouderen. De resterende 10-20% bestaat uit medullair en anaplastisch schildkliercarcinoom. Deze vormen van tumoren zijn veel agressiever en hebben een uitgebreidere behandeling nodig. Vaak is hier een gemodificeerde radicale halsklierdissectie van de aangedane zijde geïndiceerd. Die behandeling komt in dit hoofdstuk niet aan de orde, maar staat beschreven in het boek OZT Oor-, neus- en keelchirurgie. De behandeling is voor alle vormen van een gedifferentieerd carcinoom hetzelfde en bestaat uit een totale thyroïdectomie met een nabehandeling met radioactief jodium.

4.3

Diagnostiek

Afwijkingen aan de schildklier kunnen worden aangetoond met de volgende onderzoeken. • Algeheel bloedonderzoek: met het meten van de serum-TSH-concentratie (TSH = thyroïdstimulerend hormoon) worden de meest gevoelige waarden voor schildklierafwijkingen bepaald. Ook worden de waarden voor de T3- en T4-hormonen bepaald om afwijkingen te constateren. Bij schildklierfunctieafwijkingen zal een internist-endocrinoloog in consult worden gevraagd wanneer er sprake is van een verhoogd of verlaagd metabolisme.

80

Algemene chirurgie

• Echografie: via geluidsgolven wordt de anatomie van de schildklier en omgeving afgetast. Niet alleen kan de grootte van de schildklier worden aangetoond, maar ook de aanwezigheid van noduli. Er kan sprake zijn van een cyste of van een maligne afwijking. • Scintigrafie: door middel van het inspuiten van radioactief jodium kan men de activiteit van de schildklier op een scintigram afbeelden. Wanneer men een inactief gebied ziet, spreekt men van een toxische nodus (koude nodus). Vindt men daarentegen een hyperactief gebied, dan spreekt men van een ‘hete nodus’. Bij verdenking op maligniteit mag geen jodiumhoudend contrastmiddel worden gebruikt en kan ook geen CT-scan worden gemaakt. • Cytologische punctie: door een cytologische punctie van de schildkliernoduli te verrichten kan worden aangetoond of het een maligne of benigne afwijking is. Wanneer de nodus alleen bij echografie zichtbaar is, zal de punctie onder begeleiding daarvan plaatsvinden. Bij een solitaire palpabele nodus is altijd een cytologische punctie nodig. Bij een multinodulair of een diffuus struma is deze diagnostiek vooraf niet nodig. • Histologie: als bij cytologisch onderzoek aanwijzingen zijn gevonden voor een maligniteit of als maligniteit niet goed uit te sluiten is, is weefselonderzoek noodzakelijk. Over het algemeen zal dan een diagnostische hemithyroïdectomie worden gedaan. In sommige gevallen kan het verwijderde deel van de schildklier worden opgestuurd als vriescoupe. In geval van maligniteit zal ook de andere helft van de schildklier worden verwijderd. • Thoraxfoto: bij een radiologisch onderzoek kunnen de thorax en trachea zichtbaar worden gemaakt om te bepalen of er sprake is van verdringing en/of vernauwing van de trachea door een struma.

4.4

Operaties van de schildklier

Wanneer de patiënt dient te worden geopereerd aan de schildklier, zijn er verschillende mogelijkheden. • Enucleatie: dit is het uitpellen van bijvoorbeeld een cyste. • Totale hemithyroïdectomie: hieronder verstaat men het verwijderen van één schildklierkwab tezamen met de isthmus. Men noemt deze operatie ook wel de hemistrumectomie. Men doet deze operatie wanneer de patiënt wordt verdacht van een carcinoom, maar de onderzoeken dit niet met zekerheid kunnen bewijzen. Bij een schildkliercarcinoom kleiner dan 1,5 cm is een totale hemithyroïdectomie een afdoende behandeling. Ook wordt een totale hemithyroïdectomie gedaan bij een hyperfunctionerende nodus. • Totale thyroïdectomie of radicale schildklierextirpatie: bij deze ingreep wordt de totale schildklier verwijderd. Dit is het geval bij een bewezen carcinoom en bij grotere tumoren. Bij deze groep patiënten zal aanvullend een behandeling met radioactief jodium worden verricht. • Subtotale thyroïdectomie: bij deze operatie wordt nagenoeg de gehele schildklier weggenomen, met uitzondering van een klein gedeelte van een of beide bovenpolen van de zijkwabben. De subtotale thyroïdectomie wordt niet vaak uitgevoerd

Glandula thyroidea

81

omdat deze patiënten toch medicijnafhankelijk worden. Het schildkliergedeelte dat blijft zitten, is niet voldoende voor een stabiele schildklierfunctie. Ook geeft een schildklierrest een grotere kans op recidief. Letsel van de nervus recurrens is bij heringrepen tien keer zo hoog als bij een primaire ingreep. • Bij de subtotale thyroïdectomie zijn de volgende twee procedures mogelijk. – Bilaterale subtotale thyroïdectomie: hierbij wordt de nervus recurrens aan beide zijden geïdentificeerd, maar niet vervolgd en vrijgelegd. – Totale thyroïdectomie aan één zijde en aan de andere zijde een subtotale thyroidectomie van de onderpool: hierbij wordt de nervus recurrens aan een zijde tot en met de intreeplaats vrijgemaakt van het overliggende schildklierweefsel. Er blijft dan één bovenpool met vascularisatie achter.

4.5

Aandachtspunten bij schildklieroperaties

Wanneer patiënten voor een operatie aan de schildklier op de operatiekamer komen, gelden de volgende aandachtsregels. • Doordat het hoofd tijdens de operatie in lichte hyperextensie wordt gebracht, kunnen er postoperatief nekklachten optreden. De fysiotherapeut leert de patiënt op welke wijze hij zijn nekspieren kan aanspannen en ontspannen. • De patiënt wordt op de hoogte gesteld van de gevaren van de operatie (stembandlaesie) en de gevolgen van een complicatie, bijvoorbeeld een tracheotomie. • De KNO-arts wordt in consult geroepen met het verzoek de beweegbaarheid van de stembanden te onderzoeken. Ook wanneer er vooraf al bestaande stemklachten zijn of twijfel daarover bestaat, wordt de KNO-arts geconsulteerd. De stembanden worden ook gecontroleerd als uitgangswaarde voor het postoperatieve onderzoek. • De anesthesist komt langs om te bepalen of de operatie onder algehele anesthesie kan plaatsvinden en of er geen belemmering is voor het inbrengen van de beademingscanule. Voor de anesthesist is het namelijk belangrijk na te gaan of de schildklier intrathoracaal is ingegroeid, zodat hij voorbereid moet zijn op intubatieproblemen. Bij een multinodulair struma waarbij verdringing of verplaatsing van de trachea voorkomt, kan intubatie met een flexibele scope nodig zijn.

5

Thyroïdectomie: hemi, totaal en subtotaal

De in dit hoofdstuk beschreven procedures bevatten alle operatietechnieken voor schildklieringrepen. Tot en met het vrijprepareren van de schildklier zijn de verschillende ingrepen identiek. Daarna zal bij elke ingreep de specifieke procedure worden beschreven. Vanaf het verwijderen van het preparaat is de procedure weer gelijk. Operatieindicatie: Doel van de operatie:

5.1

Hyperthyroïdie bij een toxische nodus, een struma met complicaties (heesheid, slikklachten en respiratoire stoornissen), verdenking op carcinoom of een bewezen carcinoom. Door het geheel of gedeeltelijk verwijderen van de schildklier de klachten te laten verdwijnen en ook bij aanwezigheid van een carcinoom deze te verwijderen, waardoor een stabielere schildklierfunctie optreedt.

Preoperatieve fase

Voorbereiding van de operatie De voorbereidingen die we moeten treffen in de operatiekamer bij schildklieroperaties, zijn niet nieuw. We kunnen volstaan met het treffen en het controleren van de standaardvoorbereidingen. Temperatuur: Omdat het een middelgrote tot grote operatie aan de hals betreft, is een warmtedeken aan te bevelen om het afkoelen van de patiënt te voorkomen. De rest van het lichaam ligt immers gedeeltelijk onbedekt in een omgevingstemperatuur van ongeveer 18 °C. Operatietafel: Extra steunen, hoofdring of extra kussentje. Er kan een extra hoofdsteun (hoefijzer) aan de operatietafel worden gezet om de juiste steun aan het hoofd te geven en deze stabiel te laten liggen. Krukken: Sommige chirurgen verrichten deze ingreep zittend. Er dient dan een goede, in hoogte verstelbare, kruk aanwezig te zijn; ook voor de operatieassistent. Röntgenfoto’s: Voorafgaand aan de operatie kan de thoraxfoto op het beeldscherm worden gezet of worden opgehangen. Opstelling: Zie afbeelding 5.1.

I. Larmené, Y. Frölich-Swart, Algemene chirurgie, DOI 10.1007/978-90-368-1137-8_5, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

84

Algemene chirurgie

1 chirurg 2 assistent 3 instrumenterende 4 anesthesiemedewerker 5 anesthesist

3 2

1

5 4

Afbeelding 5.1 Opstelling van operatieteam bij schildklieringrepen

Specifieke benodigdheden • redondrains • prepareerschaartje volgens Jameson • strumanet

Hechtmateriaal • markeren incisielijn: een willekeurige draad • vastzetten huidflappen: atraumatische onoplosbare usp 0 • onderbinden vena thyroidea media, vena en arteria thyroidea superior/inferior: oplosbare usp 3-0 • vrijprepareren schildklier: atraumatische oplosbare usp 3-0

Toestand van de patiënt bij ontvangst Voor een thyroïdectomie komt de patiënt via het reguliere operatieprogramma op de afdeling. Patiënten die last hebben van een hyperthyroïdie, kunnen druk en snel geagiteerd zijn. Het heeft de voorkeur dat deze patiënten preoperatief in een rustige omgeving worden voorbereid op hun operatie. De operatieassistent dient hier rekening mee te houden.

Thyroïdectomie: hemi, totaal en subtotaal

85

Diathermie De voorkeursplaats voor de neutrale elektrode is op de bovenbuik onder de thorax, om de afstand tussen de operatiewond en de neutrale elektrode zo klein mogelijk te houden. Let op. Er zijn chirurgen die, om eventuele vergissingen te voorkomen, niet willen dat de neutrale elektrode wordt aangebracht. Zij willen dan alleen maar de bipolaire diathermie op de tafel. Dit doen zij omdat bij het monopolaire diathermiegebruik de kans bestaat dat de bijschildklieren per ongeluk beschadigd raken.

Positionering Bij schildklieroperaties kunnen bepaalde steunen, hoofdringen en extra kussentjes noodzakelijk zijn voor de positionering van de patiënt (zie afbeelding 5.2). Meestal worden beide armen van de patiënt horizontaal naast het lichaam gefixeerd, zodat een extra polsfixatieband nodig is. Er worden bij voorkeur geen armsteunen geplaatst om de chirurg en assistent zo veel mogelijk ruimte ter hoogte van de schouders te geven. De houding waarin de patiënt op de operatietafel komt te liggen, is afhankelijk van de voorkeur van de chirurg. Over het algemeen is dat een rugligging met de hals in een lichte hyperextensie. Hiervoor wordt het hoofd van de patiënt op een hoofdsteun (hoefijzer) geplaatst, die aan operatietafel is bevestigd. Dit kan ook door een kussentje of rolletje onder of tussen de schouderbladen te plaatsen. Er wordt dan nog een ring onder het hoofd geplaatst om afwenden van het aangezicht te voorkomen.

Anesthesie Voordat men kan beginnen met het desinfecteren en afdekken van de patiënt, dient de operatieassistent zich op de hoogte te stellen van de werkzaamheden van de anesthesiemedewerker. Men kan pas beginnen met desinfecteren wanneer de anesthesiemedewerker de patiënt op de juiste manier heeft gepositioneerd, wanneer de oogzalf is aangebracht en de tube goed gefixeerd is. De gewapende tube kan mediaan over het voorhoofd met een verlengstukje worden afgeleid. Zodra de operatie is begonnen, kan de anesthesiemedewerker immers niet meer bij de tube en de ogen van de patiënt komen. Afbeelding 5.2 Positionering van patiënt bij schildklieroperaties

86

Algemene chirurgie

Afbeelding 5.3 Desinfectiezone bij schildklieroperaties

Desinfectie Er wordt vrijwel nooit gedesinfecteerd met een jodiumoplossing. Aangezien de schildklier percutaan jodium opneemt, zou deze kunnen reageren op desinfectie met een jodiumhoudend preparaat. Dit zou een eventuele nabehandeling met radioactief jodium, in geval van een carcinoom, kunnen verstoren. Er wordt gedesinfecteerd van de incisieplaats naar buiten met chloorhexidine 0,5% in alcohol 70%. De desinfectiezone is vanaf de kin tot de bovenste thoraxhelft (zie afbeelding 5.3).

Afdekken Bij deze operatie zijn er verschillende afdektechnieken. De meest gehanteerde methode is het vierkant afdekken van het operatiegebied. Als eerste worden de zijdoekjes geplakt. Hierna worden de boven- en onderlakens geplaatst. Men kan er ook een U-laken voor gebruiken. Dit wordt dan vastgeplakt op de kin. Sommige chirurgen maken gebruik van grote gazen aan weerszijden van de nek om bloed op te vangen. Er kan met twee plakstrips (een craniaal en een caudaal) een brugje worden gemaakt waaraan de huidflappen kunnen worden gehecht. Er wordt een extra laken naar de anesthesie gelegd om het anesthesietoestel mee af te dekken.

Thyroïdectomie: hemi, totaal en subtotaal

5.2

87

Peroperatieve fase

Operatieprocedure Voordat de incisie wordt gemaakt, kan men met een stevige hechtdraad een afdruk in de huidlijn van de nek ter hoogte van de struma maken. Op deze manier kan men beter de incisieplaats bepalen. Een andere methode is het tekenen van de incisieplaats met een steriele pen of stift. De meest toegepaste incisie is volgens de kraagsnede van Kocher (zie afbeelding 5.4). De ongeveer 4 cm lange incisie moet 2 cm craniaal van het manubrium sterni komen te liggen. Dit is mede afhankelijk van de ligging van de patiënt, de mate van overstrekking van de hals, de adipositas en de grootte van de schildklier. Met de prepareerschaar of een mesje 10 wordt de huidflap naar craniaal en caudaal vrijgeprepareerd. De venen op het oppervlak van de platysma worden met een pincet volgens De Bakey opgepakt en vervolgens met een klemmetje volgen Mosquito afgeklemd, waarna ze worden onderbonden met een oplosbare usp 3-0. Kleinere arteriën worden gecoaguleerd. Hierna wordt de platysma in dezelfde lijn gekliefd. De gecombineerde wondranden van huid en platysma worden naar craniaal en distaal weggehouden met behulp van scherpe haken volgens Gillies en worden aan het afdeklaken vastgezet met enkele hechtingen. Om afknellen te voorkomen plaatst men vaak een gaasje onder de huidflap.

Halsspieren De takken van de vena jugularis worden gelokaliseerd en worden met een prepareerklem onderbonden en doorgenomen. De musculus sternohyoideus en de musculus sternothyroideus worden in de mediaanlijn gekliefd. Dit gebeurt manueel of met een prepareerklem. Er zijn ook specialisten die een darmklem volgens Kocher gebruiken

Afbeelding 5.4 Kraagsnede volgens Kocher: incisie wordt gemaakt in natuurlijke huidlijnen

Afbeelding 5.5 halsspieren

Doornemen van

88

Algemene chirurgie

en deze spieren dwars doorsnijden met een diathermisch mes (dit gebeurt alleen als de struma zeer groot is). Er worden wondhaakjes (krophaakjes) achter de korte halsspieren geplaatst die de assistent naar zich toe kan halen. De korte halsspieren worden van de onderliggende schildklier afgeprepareerd (zie afbeelding 5.5). Schildklier De schildklier is omgeven door een kapsel. Om het schildklierkapsel ligt een laag losmazig bindweefsel waaruit de schildklier wordt gemobiliseerd. De schildklier wordt geheel of gedeeltelijk vrijgeprepareerd van craniaal (bovenpool) of van caudaal (onderpool). Men gebruikt hiervoor over het algemeen kort atraumatisch instrumentarium, waarbij een prepareerschaartje volgens Jameson de voorkeur geniet. Soms wordt een enkele doorsteking gelegd of worden teugels gebruikt met een oplosbare hechting usp 3-0. Wanneer er geen verdenking is op maligniteit, wordt de schildklierkwab met twee klemmen volgens Allis naar caudaal opgespannen. Bij verdenking op maligniteit wordt de kwab met een gaasje vastgehouden. Met een jameson-prepareerschaartje en een fijne prepareerklem (bijvoorbeeld prepareer-mosquito) wordt het losmazig bindweefsel tussen het subcraniale deel van de bovenpool en de trachea losgemaakt. De bovenpoolvaten (vena en arteria thyroidea superior) worden op de schildklier individueel geligeerd met een oplosbare usp 3-0 doorsteking op een rond naaldje en doorgenomen. De assistent heeft hier een belangrijke taak om te zorgen dat het operatieterrein goed zichtbaar blijft. De nervus laryngeus superior mondt op een hoger niveau in de larynx uit en loopt geen risico voor beschadiging. Met de vinger tussen de bovenpool en de trachea kan steeds meer tractie en ruimte worden gemaakt, waardoor kleinere vaatjes kunnen worden opgezocht, gecoaguleerd en gekliefd. Een enkele laterale vena kan op dezelfde wijze worden gecoaguleerd. Vervolgens wordt overgegaan naar de onderpool. Hier zitten alleen de onderpoolvenen, de vena thyroidea media en de vena thyroidea imae. Men dient ook hier vlak op de schildklier te blijven en de vaten te coaguleren en klieven. Afbeelding 5.6 Lokaliseren van nervus recurrens

Thyroïdectomie: hemi, totaal en subtotaal

89

Nu kan de schildklier naar mediaan worden omgeklapt, waardoor meer zicht wordt verkregen op de meer lateraal gelegen structuren. Op een dieper niveau, vlak bij de schildklier blijvend, wordt de arteria thyroidea inferior opgezocht. Deze komt van lateraal en kruist de nervus recurrens. Nervus recurrens Nu zoekt de chirurg de nervus recurrens op (zie afbeelding 5.6). Het is belangrijk deze structuren te behouden. Beschadiging van de nervus recurrens kan postoperatief tot een parese van de stembanden leiden. Het teugelen van de nervus recurrens wordt dan ook achterwege gelaten. De nervus recurrens heeft links een wat steiler traject naar craniaal dan rechts (de linker komt van lager). Aan beide kanten mondt de nervus laryngeus recurrens uit in de larynx tussen cricoïd en thyroïd in. De arteria thyroidea inferior is vaak gesplitst in een laterale en posterieure tak. De nervus recurrens loopt vaak tussen die takken door, maar kan er ook anterior of posterior van lopen. Ook de arteria thyroidea inferior wordt zo dicht mogelijk op de schildklier dubbel afgeklemd met twee mosquito-klemmetjes, gekliefd en dubbel geligeerd met een oplosbare usp 3-0. Daarna wordt de nervus recurrens verder vrijgeprepareerd tot aan zijn inmonding in het larynxskelet. Bijschildklieren De bijschildklieren worden, wanneer ze op of tegen de schildklier liggen, opgezocht. De bovenste bijschildklier kan vaak worden gevonden ter hoogte van de kruising van zenuw en arterie. De onderste bijschildklier zit vaak wat meer dorsaal en caudaler. Ze worden losgeprepareerd van de schildklier en herplaatst.

Resectie Hemithyroïdectomie In de mediaanlijn wordt het ligament van Berry, waarmee de schildklier vastzit op de larynx, gekliefd. De schildklier en de isthmus worden vervolgens van de larynx afgeprepareerd totdat de contralaterale schildklierhelft wordt bereikt. Er wordt een kocherof prepareerklem over de contralaterale zijde van de isthmus geplaatst en het preparaat wordt doorgenomen met een mesje 10 of 15. De klem blijft op de achterblijvende schildklierrest staan. De isthmus wordt nu verder naar craniaal van de larynx afgeprepareerd, waarbij wordt gezocht naar een lobus pyramidalis. Deze wordt als laatste mede verwijderd. Deze lobus pyramidalis is een streng die vanuit de isthmus naar boven loopt. Deze streng is een restant van een tijdelijke verbinding tussen de schildklier en een opening achter de tong. Het ligamentum thyreoglossus wordt gecoaguleerd en gekliefd. Nu kan het preparaat worden verwijderd. Na het verwijderen van een deel van de schildklier wordt het kapsel aan de rest van de isthmus gehecht met atraumatische oplosbare hechtingen usp 2-0 voor hemostase (zie afbeelding 5.7).

90

Algemene chirurgie

Afbeelding 5.7 Situatie na verwijderen van schildklier

Totale thyroïdectomie De operatieprocedure bij een totale thyroïdectomie is dezelfde als bij een hemithyroïdectomie. Echter, er wordt geen klem op de isthmus geplaatst. Op dat moment wisselen chirurg en assistent van kant en volgt een identieke resectie aan de contralaterale zijde. Verwijdering van de lobus pyramidalis is ook nu weer de laatste resectiehandeling. Let op. Bij een totale thyroïdectomie is het zeer belangrijk de bijschildklieren op te zoeken en eventueel te herplaatsen. Ze worden zeer voorzichtig van de klier afgeprepareerd. Het is belangrijk om, tijdens de operatie, ten minste een bijschildklier te hebben gezien en gespaard. Indien er twijfel bestaat over de vitaliteit van een bijschildklier, wordt deze uitgenomen en in kleine stukjes gehakt. Vervolgens wordt deze, voor het sluiten van de hals, in twee pockets in de ipsilaterale musculus sternocleidomastoideus geïmplanteerd. De pocket wordt daarna gesloten met een atraumatische usp 3-0 hechting.

Subtotale thyroïdectomie De hieronder beschreven procedure wordt ook wel de bilaterale subtotale thyroïdectomie genoemd. Na het onderbreken van de vascularisatie wordt de schildklier uit het omliggende losmazige bindweefsel van de onderlaag van lateraal naar mediaal vrijgeprepareerd. De chirurg zal altijd de nervus recurrens proberen te sparen, maar deze wordt niet verder naar craniaal vervolgd. De isthmus wordt vrijgeprepareerd en tussen de klemmen gekliefd. De markeringsklemmen worden nu op de boven-, onder- en zijkant van de schildklier geplaatst. De chirurg let er hierbij op dat de bijschildklieren en de nervus recurrens niet worden meegenomen met het preparaat. Vervolgens wordt met een mesje 10 van lateraal naar mediaal, over de klemmen heen, de schildklier van de onderlaag afgesneden. De randen van het snijvlak liggen iets hoger dan het midden. Het achtergebleven schildklierweefsel vormt nu als het ware een kommetje. Het ontstane ‘kommetje’ wordt vervolgens dichtgevouwen en het kapsel wordt met een oplosbare atraumatische usp 3-0 hechting gesloten. Hierna wordt er aan de andere zijde eenzelfde procedure gedaan. In totaal dient er ongeveer 8 gram weefsel achter te blijven.

Thyroïdectomie: hemi, totaal en subtotaal

91

Sluiten van wond Als de spieren zijn doorgenomen, worden ze weer gehecht met een atraumatische oplosbare usp 3-0 hechting. In andere gevallen approximeert men de spieren met behulp van één à twee hechtingen. Er wordt, afhankelijk van het totale bloedverlies tijdens de operatie, aan één of beide kanten een redondrain achtergelaten en de huid wordt intracutaan gesloten en afgedekt met een steriel wondverband. De anesthesist kijkt, op indicatie, na het extuberen naar de stembanden. Hij let erop of de stembanden bewegen. Dit kan erop wijzen dat de nervus recurrens onbeschadigd is gebleven.

5.3

Postoperatieve fase

Zorg voor preparaten Wanneer het preparaat histologisch moet worden onderzocht voor bepaling van maligniteit, zal daar een vriescoupeonderzoek worden gedaan en wordt het preparaat droog verpakt (soms met een vochtig gaas). Wanneer dit niet het geval is, kan het preparaat ook in de formalinefixatie en met een begeleidend preparaatformulier worden opgestuurd naar de patholoog-anatoom. Het verwijderde schildklierpreparaat wordt ook altijd onderzocht op de aanwezigheid van meeverwijderde bijschildklieren.

Toestand van de patiënt bij vertrek De patiënt gaat eerst naar de recovery, waar de vitale functies de eerste uren worden gecontroleerd. Als de patiënt uit de anesthesie is ontwaakt en de lichamelijke conditie stabiel is, gaat hij terug naar de afdeling of de mediumcareafdeling. Bij de overdracht is het van belang dat het accent komt te liggen op het voorkomen van complicaties en dus op een zo spoedig mogelijk herstel van de patiënt. Om een eventuele hypocalciëmie te voorkomen wordt het calciumgehalte in het bloed dagelijks gecontroleerd. Bij een voorspoedig herstel verlaat de patiënt op de derde postoperatieve dag het ziekenhuis. De hechtingen worden poliklinisch verwijderd na de vijfde postoperatieve dag. Wanneer bij een adenocarcinoom de gehele schildklier is weggehaald, zal de patiënt nog worden nabehandeld met radioactief jodium om het eventueel resterend schildklierweefsel uit te schakelen. Daarna wordt medicatie van het schildklierhormoon opgebouwd.

Kortetermijncomplicaties Nabloeding Een gevreesde complicatie na een thyroïdectomie is de nabloeding. De schildklier is een zeer bloedrijk orgaan. Bij een sterk vergrote schildklier is het soms moeilijk alle vaten te onderbinden of te coaguleren en kan er postoperatief een nabloeding optreden. De meeste nabloedingen ontstaan uit de subcutane venen op de platysma. Door de patiënt goed te observeren kan men ernstige gevolgen van de nabloeding voorkomen. Daarbij wordt gelet op de bloeddruk, hartslag, ademhaling, wond- en drainproductie.

92

Algemene chirurgie

Een nabloeding kan ademhalingsproblemen veroorzaken doordat de luchtpijp wordt dichtgedrukt; dit gaat zeer snel. Een hechtingverwijderset, tracheotomieset en/of coniotomieset kan met de patiënt worden meegeven naar de recovery en vervolgens naar de verpleegafdeling, zodat in nood de set direct bij de hand is. Echter, vaak is de patiënt ook snel weer terug op de operatiekamer, mocht dit nodig zijn. Wanneer deze complicatie zich voordoet, dient de patiënt onmiddellijk te worden geïntubeerd vanwege een tracheavernauwing.

Ademhalingsproblemen Er kunnen ademhalingsproblemen ontstaan ten gevolge van de bovengenoemde nabloeding. Een andere veelvoorkomende complicatie is het ontstaan van oedeem in het operatiegebied (glottisoedeem). Door deze oedeemvorming kunnen eveneens ademhalingsmoeilijkheden ontstaan. In geval van ernstige oedeemvorming en/of nabloeding waarbij de patiënt een zuurstoftekort ontwikkelt, wordt er opnieuw geïntubeerd. Wanneer dit niet mogelijk is, kan een tracheotomie/coniotomie uitkomst bieden. Beschadiging van nervus recurrens Langs de schildklier loopt de nervus recurrens. Elke chirurg die een strumectomie verricht, zal letten op het verloop van de nervus recurrens en proberen deze niet te beschadigen. Echter, bij een sterk vergrote diffuse schildklier kan het erg moeilijk zijn de juiste structuren te herkennen. Direct na de operatie kan de anesthesist kijken naar de stembanden. Hij kijkt of de stembanden niet geheel stilliggen. Door oedeemvorming kan het zijn dat de prikkelgeleiding naar de stembanden tijdelijk minder is. Deze postoperatieve heesheid kan tijdelijk of blijvend van aard zijn. Heesheid in de eerste twee tot vijf dagen na de operatie kan het gevolg zijn van oedeem in het operatiegebied; dit verdwijnt vanzelf. Ook langer durende heesheid verdwijnt wanneer de nervus recurrens zich herstelt van de overrekking tijdens de operatie. Postoperatieve stembandcontrole, ongeveer een week na de schildklieroperatie, is aangewezen bij stemveranderingen of bij duidelijke kortademigheid. Als er na twaalf maanden sprake blijkt te zijn van een permanente stembandparese, kan correctiechirurgie in daartoe gespecialiseerde centra worden overwogen. Eerst kan nog worden geprobeerd met logopedie de situatie te verbeteren. Hypoparathyroïdie Wanneer er een totale thyroïdectomie is verricht of door het manipuleren van de schildklier tijdens de operatie, kan het voorkomen dat ook de bijschildklieren zijn verwijderd. Ook kan de bloedvoorziening voor een of meer bijschildkliertjes belemmerd zijn, waardoor er een tijdelijke hypocalciëmie van de bijschildklier ontstaat. In eerste instantie merkt de patiënt hier niets van, maar na twee à vier uur krijgt hij verschijnselen van tetanie. Deze bestaan uit tintelingen in de vingertoppen en in het gezicht, door een verlaagd calciumgehalte in het bloed. Wanneer men bij de patiënt vóór de oorlel op het gezicht tikt, krijgt hij een grimas;

Thyroïdectomie: hemi, totaal en subtotaal

93

men noemt dit het symptoom van Chvostek of de sardonische grijns. Bij het meten van de bloeddruk ontstaat de zogenoemde gynaecologische hand; dit wordt het symptoom van Trousseau genoemd. Om dit te voorkomen wordt er op de recovery bloed afgenomen, waarvan het calciumgehalte wordt gecontroleerd. Een te laag serumcalcium door te geringe of afwezige functie van de bijschildklieren kan worden gecorrigeerd door intraveneus (langzaam) calcium of oraal calcium te geven. Permanente hypoparathyroïdie, waarbij het parathormoon (PTH-)gehalte na een jaar nog erg laag is, is een ernstige complicatie. Deze patiënten moeten levenslang een hoge dosis calcium en vitamine D toegediend krijgen. Thyreotoxische crisis Bij een subtotale strumectomie is de schildklier gemanipuleerd tijdens de operatie. In uitzonderlijke gevallen reageert de schildklier hierop met een extreem hoge uitstoot van schildklierhormoon. Door deze extra hormoonsecretie treedt er een verhoogde stofwisseling op. Dit uit zich zes tot twaalf uur na de operatie. De verschijnselen zijn onder andere verhoging van de bloeddruk, verhoogde ademhalingsfrequentie en verhoogde hartslag. Het totale metabolisme is verhoogd (deze situatie is levensbedreigend).

Langetermijncomplicaties Schildklierhormoon Na een totale thyroïdectomie wordt er geen schildklierhormoon meer geproduceerd. Hierdoor ontstaat een trage stofwisseling. Klachten die daardoor kunnen ontstaan, zijn concentratiestoornissen, psychische klachten en vermoeidheidsklachten. De klachten worden opgeheven door het innemen van tabletten schildklierhormoon (levothyroxine (Thyrax®). De patiënt zal de rest van zijn leven deze medicatie blijven gebruiken voor een goede stofwisseling. De dosis hiervan wordt bepaald en gecontroleerd door de internist-endocrinoloog. Wanneer de patiënt nog een nabehandeling krijgt met radioactief jodium, zal men pas met de medicatie beginnen na die behandeling.

5.4

Behandeling met radioactief jodium na schildklieroperatie

Vier tot zes weken nadat de gehele schildklier is verwijderd, krijgt de patiënt een aanvullende behandeling met radioactief jodium. Met deze behandeling kan het schildklierweefsel dat de chirurg tijdens de operatie niet heeft kunnen verwijderen, worden opgespoord en vernietigd. De behandeling is eenvoudig en bestaat uit het slikken van een capsule of drankje. Het is noodzakelijk dat de patiënt hiervoor in het ziekenhuis wordt opgenomen op een speciaal voor deze behandeling ingerichte afdeling. De schildklier is het enige orgaan in het lichaam dat jodium gebruikt. De rest van het lichaam neemt nauwelijks jodium op, dus ook geen radioactief jodium. Het radioac-

94

Algemene chirurgie

tieve jodium dat niet wordt opgenomen, zit in alle lichaamsvloeistoffen (zoals speeksel, bloed, transpiratievocht, urine) en verlaat met de urine het lichaam. Wanneer deze lichaamsvloeistoffen in contact komen met de omgeving, kan een zogenoemde radioactieve besmetting ontstaan. Dit gebeurt vooral in de eerste 24-48 uur. De door het radioactieve jodium uitgezonden straling is ook buiten het lichaam meetbaar. Om te voorkomen dat huisgenoten aan de uitgezonden straling en radioactieve besmettingen worden blootgesteld, moet de patiënt enkele dagen worden opgenomen. De patiënt mag pas weer naar huis als de radioactieve besmetting onder een wettelijk bepaald niveau komt. Deze straling wordt dagelijks gemeten. Om verspreiding van de radioactiviteit tegen te gaan mag de patiënt gedurende de opname in het ziekenhuis de kamer niet verlaten.

Deel 3 Mamma

Inleiding

Deel 3 van dit boek behandelt operaties van de borstklier of de mamma. Op het operatiecomplex wordt vaak de term mamma gebruikt. Om die reden handhaven we ook hier deze term. In hoofdstuk 6 wordt uitgebreid aandacht besteed aan de diagnostiek, de mamma-afwijkingen, de specifieke diagnostische onderzoeken, de verschillende operatiemogelijkheden, de vervolgtherapieën, de mogelijke mammareconstructie en de eventuele prognose na een mammaoperatie. Ook de begeleiding van de patiënt door de mammateams komt aan de orde. Mammaoperaties zijn operaties die vallen onder de noemer ‘oncologische operaties’. Vandaar dat in dit hoofdstuk een aantal principes rondom oncologische operaties wordt beschreven. Deze principes gelden ook voor andere ingrepen op oncologisch gebied. In hoofdstuk 7 worden de pre-, per- en postoperatieve handelingen bij mammaoperaties beschreven en wordt een volledige beschrijving van de volgende ingrepen gegeven: • schildwachtklierbiopsie of sentinel-nodeprocedure; • mammatumorexcisie; • okselklierdissectie; • ablatio mamma; • gemodificeerde radicale mastectomie. Bij elke beschrijving van de operatie wordt de meest gebruikte methode weergegeven. Het zal duidelijk zijn dat er per ziekenhuis verschillen kunnen zijn. Er is echter getracht de operaties zodanig te beschrijven dat ze overeenkomen met wat in de meeste ziekenhuizen gebruikelijk is. Hoewel de mammatumorexcisie en de schildwachtklierbiopsie operatietechnisch onder de kleinere ingrepen vallen, zijn ze voor de patiënt vaak zeer ingrijpend en emotioneel zwaar beladen. Voor een optimale begeleiding van deze patiënten is het van belang dat de operatieassistent op de hoogte is van de algemene preoperatieve zorg.

6

Mammachirurgie

In dit hoofdstuk wordt algemene informatie gegeven over alle aspecten die met mammachirurgie te maken hebben. Vaak zal de vrouw door regelmatig zelfonderzoek een aantal afwijkingen hebben gesignaleerd, maar het is ook mogelijk dat er pas een afwijking wordt geconstateerd bij het bevolkingsonderzoek naar borstkanker in Nederland. Bij dit onderzoek bij vrouwen tussen de 50 en 70 jaar worden steeds vaker verdachte afwijkingen gevonden. Aan de orde komen hier de diagnostiek en de specifieke diagnostische onderzoeken, de operatiemogelijkheden met de vervolgtherapieën na de operatie. Ook wordt de begeleiding door de mammaverpleegkundige besproken en de eventuele mammareconstructie. Ten slotte komt de prognose na een mammaoperatie aan bod. Om een goed inzicht te krijgen in de complexiteit van mammachirurgie en de gevolgen die deze ingrepen kunnen hebben voor de patiënten, wordt hier ruim aandacht aan geschonken.

6.1

Borstklier

De borstklier ontwikkelt zich vanaf het tiende levensjaar. De klier is omgeven door huid en subcutis en een daaronder gelegen oppervlakkige fascie, die het subcutane vet scheidt van het vet van de borstklier, dat een wat grovere structuur heeft. In de borstklier bevinden zich structuren die een verbinding hebben met de oppervlakkige fascie. Deze bindweefselstructuren geven de borst een bepaalde stevigheid. De borstklier is opgebouwd uit straalvormig gerangschikte kwabben die samen een eenheid vormen en een grote uitvoergang maken die uitkomt in de tepel. Er is een uitgebreide zenuw- en bloedvoorziening. Van grote betekenis is ook het lymfebaansysteem, dat draineert naar de lymfeklieren in de oksel. Dit afvoersysteem speelt een belangrijke rol in de metastasering van mammacarcinoom. In Nederland wordt jaarlijks bij ongeveer 12.000 vrouwen de diagnose mammacarcinoom gesteld. De kans op het krijgen van een mammacarcinoom is bij een vrouw dan ook ongeveer 10%. Hiermee is mammacarcinoom in Nederland de meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen geworden. De zorg voor de patiënte met mammacarcinoom is zeer complex door de verschillende diagnostische mogelijkheden. Dit komt ook doordat de consequenties van deze ziekte van grote invloed zijn op het leven van de persoon bij wie deze diagnose is gesteld.

I. Larmené, Y. Frölich-Swart, Algemene chirurgie, DOI 10.1007/978-90-368-1137-8_6, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

100 Algemene chirurgie

6.2

Diagnostiek

Meestal zal de patiënte door regelmatig zelfonderzoek een afwijking in de borst hebben gesignaleerd. Een kwart van de mammacarcinomen wordt echter ontdekt tijdens het bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Bij consultatie van de specialist worden de volgende onderzoeken gedaan om tot de definitieve diagnose te komen. • Inspectie en palpatie van borst en oksel. • Mammografie: dit is het maken van een röntgenfoto van de borst in twee richtingen – van boven naar beneden en van opzij. • Echografie: hierbij kan een bepaald deel van de borst beter worden beoordeeld, als aanvulling op mammografie. Soms kan echografie ook als aanvullend onderzoek dienen om te beoordelen of er op een andere plaats in het lichaam metastasen voorkomen. Ook kan er onder geleide van de echoapparatuur een histologische punctie worden gedaan. • Cytologische punctie: met behulp van een dunne naald worden cellen uit de verdachte tumor verkregen voor onderzoek. • Histologische punctie: hierbij wordt een stukje weefsel verkregen door middel van een dikkenaaldbiopsie. Dit gebeurt onder lokale verdoving. • CT-scan: een computertomogram wordt gemaakt wanneer er wordt gezocht naar meer processen in de mamma of in het lichaam. Lichamelijk onderzoek, beeldvorming (mammografie en/of echo) en weefselonderzoek (cytologische punctie) worden samen ‘triple-diagnostiek’ genoemd. Wanneer deze onderzoeken alle drie verdacht of bewijzend zijn voor maligniteit en ook het histologisch onderzoek van de dikkenaaldbiopsie positief is, kan de diagnose mammacarcinoom worden gesteld. Om de juiste behandeling voor mammacarcinoom te bepalen is het stellen van een preoperatieve diagnose van heel groot belang.

6.3

Mammateams

In steeds meer ziekenhuizen is een mammateam actief dat voor een goede begeleiding van de patiënte en haar familie zorgt en ook de nazorg verricht in het onderzoeks- en behandelingstraject. Hierbij wordt samengewerkt tussen verschillende medisch specialisten en verpleegkundigen die gespecialiseerd zijn op het gebied van carcinoom (oncologie). Hiermee wordt voorkomen dat de patiënten van de een naar de ander worden gestuurd. Deze specialisten vormen gezamenlijk het mammateam. Het team bestaat in de meeste gevallen uit een chirurg-oncoloog, een radioloog, een patholoog, een internist-oncoloog, een radiotherapeut-oncoloog en een mammacare- of oncologieverpleegkundige. Bij dit team staan de patiënte en haar ziekte centraal. Ook een mammapoli biedt de mogelijkheid om problemen snel te analyseren. Hierbij worden in eerste instantie vrouwen en soms ook mannen ontvangen met een mammaprobleem. Gelukkig gaat het daarbij lang niet altijd om carcinoom. Wel wordt het probleem onderzocht met als achtergrond dat het wel eens om een kwaadaardige ziekte zou kunnen gaan. Voor de meeste vrouwen is dat een heel beangstigende ge-

Mammachirurgie 101

dachte. Ze lopen er niet graag lang mee rond. Op deze poliklinieken kan een deel van het onderzoeken in één dag worden gedaan. In veel gevallen is de uitslag van dat onderzoek nog dezelfde dag bekend.

6.4

Mamma-afwijkingen

Afwijkingen aan de mamma die kunnen voorkomen, zijn: • mastitis en tepelvloed; • benigne mammatumoren; • maligne mammatumoren.

Mastitis Ontstekingen van de borst komen regelmatig voor. Vaak treedt een borstontsteking op bij vrouwen die borstvoeding geven. Het merendeel daarvan ontstaat in de eerste maand na de zwangerschap. Ook wanneer geen borstvoeding is gegeven, kunnen deze ontstekingen ontstaan. Mastitis is meestal achter en naast de tepel gelokaliseerd. De oorzaak is waarschijnlijk een afgesloten melkgang. In het geval van een mastitis bij patiënten die geen borstvoeding geven, moet altijd worden gedacht aan de mogelijkheid van een carcinoom. Mastitis komt ook voor bij vrouwen die mammacysten hebben of hebben gehad. Het gaat hierbij om een ontstoken cyste. Er wordt dan een abces gezien.

Tepelvloed Tepelvloed kan in verschillende vormen optreden. Een melkachtige uitscheiding komt voor en treedt vaak dubbelzijdig op. Het gebeurt ook dat deze tepelvloed groen, zwart of bruin gekleurd is. Vaak zijn het ontstekingen van de melkgangen. Het is belangrijk vast te stellen of naast deze afwijking ook een palpabele afwijking aanwezig is, wat kan duiden op een carcinoom. Bloederige tepelvloed is altijd een aanleiding tot het verrichten van mammografie.

Benigne mammatumoren De volgende soorten benigne mammatumoren komen het meest voor. • Mastopathie: dit is een ziekte van de borstklier. Hierbij kunnen verschillende melkgangcysten voorkomen die voor een pijnlijke borstklier zorgen. Ze zijn vaak hormoonafhankelijk. Excisie is zelden noodzakelijk. • Gynaecomastie: het betreft hier borstvorming bij de man. Wanneer dit in de puberteit ontstaat, verdwijnt het meestal vanzelf. Toch kan het ook enkele jaren duren voordat de borstvorming verdwijnt. Wanneer borstvorming op latere leeftijd voorkomt, moet rekening worden gehouden met de invloed van medicatie, hormonale tumoren en een veranderende hormoonproductie. Wanneer de gynaecomastie niet verdwijnt, kan er excisie van de klierschijf worden verricht. • Fibroadenomen en cysten: bij deze goedaardige afwijkingen is excisie niet nodig, maar ze moeten te allen tijde serieuze aandacht krijgen. Een fibroadenoom is een gladde, mobiele en goed af te grenzen zwelling. Deze ligt als het ware los in de borst. Een cyste heeft ook een glad oppervlak en is veelal met vocht gevuld.

102 Algemene chirurgie

Maligne mammatumoren Men onderscheidt twee soorten maligne mammacarcinoom. • Ductaal carcinoma in situ (DCIS): deze vorm van carcinoom (die zich beperkt tot de melkgangen) kan al in een vroeg stadium van ziekte worden opgespoord. Men spreekt dan nog niet van carcinoom, maar van carcinoom in situ. Meestal zijn het microcalcificaties, hetgeen verkalkingen in afgestorven intraductale tumorcellen zijn en die door de mammografie zichtbaar worden. Dit carcinoom gaat uit van de klierbuisjes en betreft 90% van alle gevallen. Ongeveer 50% van de vrouwen met een DCIS zal uiteindelijk toch een invasief mammacarcinoom ontwikkelen. • Lobulair carcinoma in situ (LCIS): dit carcinoom in situ geeft geen microcalcificaties en wordt meestal toevallig aangetroffen of in combinatie met een DCIS. Het gaat uit van de lobuli, die tijdens de borstvoeding melk produceren en komt in 10% van de gevallen voor. Ongeveer 20% van de vrouwen met een LCIS zal een invasief mammacarcinoom ontwikkelen. Stadiëring Het stadium waarin de ziekte zich bevindt, wordt bepaald op basis van het TNM-systeem voor classificatie van tumoren. De afkorting TNM is als volgt opgebouwd: T = tumor, N = node of lymfeklier, M = metastase op afstand. Deze TNM-classificatie wordt gebruikt voor het bepalen van de verschillende prognosen en behandelingen die de stadia van het mammacarcinoom kenmerken. Tumor • Tis: betekent carcinoom in situ • T1: tumor kleiner dan 2 cm • T2: tumor tussen 2 en 5 cm • T3: tumor groter dan 5 cm • T4a: tumor vast aan thoraxwand • T4b: tumor vast aan huid • T4c: tumor vast aan huid en thoraxwand • T4d: mastitis carcinomatosa Nodus • N0: geen regionale lymfeklieren • N1: palpabele mobiele laterale lymfekliermetastasen • N2: gefixeerde laterale lymfekliermetastasen aan huid, onderling en onderlaag • N3: parasternale lymfekliermetastasen Metastase • M0: geen aanwijzingen voor metastasen op afstand • M1: metastasen op afstand Indien de definitieve histologische uitslag bekend is, spreekt men van PTNM-classificatie.

Mammachirurgie 103

6.5

Specifieke diagnostische onderzoeken

De onderzoeken die worden gedaan om tot de juiste behandeling te komen, zijn: • tumorexcisie; • röntgenlokalisatie; • sentinel-node- of schildwachtklierprocedure; • onderzoek patholoog-anatoom.

Tumorexcisie Bij een palpabele mammatumor wordt door middel van een excisie de gehele tumor verwijderd, goedaardig of kwaadaardig. Het in één keer verwijderen van de tumor is van het grootste belang. Voorwaarde hierbij is dat bij een positieve uitslag alles van het carcinoom is weggenomen. De specialist houdt bij het maken van de incisie wel rekening met een eventuele latere ablatio. Tevens wordt rekening gehouden met de cosmetiek, ook met betrekking tot het dragen van een beha of bikini/badpak. Na excisie wordt de tumor driedimensionaal gemarkeerd ten behoeve van de patholoog. De biopsieholte wordt gemarkeerd met Hemoclips®. Het markeren van de biopsieholte is van belang voor postoperatieve radiotherapie.

Röntgenlokalisatie Bij een niet-palpabele mammatumor kan het voorkomen dat er preoperatief op de röntgenafdeling een röntgencontrastdraad wordt ingebracht. De reden hiervoor is dat men de plaats van verdacht weefsel, wat meestal röntgenologisch aangetoonde microcalcificaties zijn, wil markeren. Op de röntgenafdeling wordt door de radioloog een metalen draad ingebracht. De punt daarvan wordt bij de tumor gelokaliseerd. Op geleide van deze röntgendraad en de beschrijving van de radioloog vindt chirurgische excisie van de tumor plaats. Na excisie van het weefsel, inclusief de röntgencontrastdraad, wordt er een röntgenfoto van het preparaat gemaakt. Er wordt dan bekeken of het verdachte weefsel in zijn geheel ruim verwijderd is. Ook nu wordt de tumor gemarkeerd ten behoeve van de patholoog en de biopsieholte wordt gemarkeerd met Hemoclips®.

Sentinel-node- of schildwachtklierprocedure De sentinel-node- of schildwachtklierprocedure is ook een diagnostische ingreep op het gebied van de oncologie. Het doel van deze ingreep is te onderzoeken of een tumor naar de lymfeklieren is uitgezaaid. Lymfedrainage van een tumor zal altijd plaatsvinden naar de eerste lymfeklier volgend op de tumor en zal zich van daaruit verspreiden naar andere lymfeklieren in datzelfde gebied. Bij borstkanker wordt de sentinel-nodeprocedure uitgevoerd om vast te stellen of er vanuit het carcinoom lymfogene metastasering naar de okselklieren heeft plaatsgevonden. Voor het opsporen van de sentinel node worden meestal twee technieken naast elkaar gebruikt. • Isotopenmarkering: op de afdeling nucleaire geneeskunde wordt radioactieve isotopenmarkering geïnjecteerd in of rondom de tumor. Dit gebeurt op de dag voor de operatie of op de operatiedag zelf. Deze radioactieve stof zal zich vanaf de tumor

104 Algemene chirurgie

via de lymfebanen verspreiden naar de lymfeklieren en zich hier opstapelen. Met behulp van een gammacamera wordt er een lymfoscintigram gemaakt. Aan de hand daarvan kan van te voren worden bepaald waar de chirurg ongeveer moet zoeken naar de sentinel node. Tijdens de operatie wordt gebruikgemaakt van een gammaprobe die de radioactiviteit hoorbaar maakt. • Patentblauwmarkering: op de operatiekamer wordt vlak voor de operatie 2 ml blauwe kleurstof (patentblauw ofwel Patent Blue) in of rondom de tumor geïnjecteerd. Deze kleurstof verspreidt zich via de lymfebanen en hoopt zich op in de klieren, die hierdoor blauw aankleuren. Tijdens de operatie zal, met behulp van de gammaprobe, eerst de blauwe en/of radioactieve klier worden opgespoord. Lokalisatie daarvan gaat op geleide van de blauwe kleur en kan tot maximaal 30 minuten na injectie. Naarmate de tijd vordert, worden meer klieren blauw. Deze zijn niet allemaal te beschouwen als de schildwachtklier. Het zal dan lastiger zijn de sentinel node te traceren. In de meeste gevallen zal de sentinel node zowel blauw als radioactief zijn en hierdoor redelijk eenvoudig te vinden zijn. Tijdens de operatie verwijdert de chirurg alleen de schildwachtklier en stuurt deze voor onderzoek naar de patholoog. Afhankelijk van de uitslag bepalen de artsen welke vervolgbehandeling nodig is. Als uit dat onderzoek blijkt dat een of meer schildwachtklieren uit de oksel positieve cellen bevatten, wordt geadviseerd om álle okselklieren te laten verwijderen. De kans dat er in meer lymfeklieren uitzaaiingen worden gevonden, is ongeveer 40%. Zijn er geen tumorcellen in de schildwachtklier in de oksel gevonden, dan is de kans op uitzaaiingen in andere oksellymfeklieren kleiner dan 5%. Wanneer dit het geval is, kan een okselkliertoilet achterwege worden gelaten. Dat betekent een aanzienlijk voordeel voor de patiënt. De schildwachtklierprocedure is niet mogelijk als: • vóór de operatie al is vastgesteld dat er lymfeklieruitzaaiingen zijn; • er meer dan één kwaadaardige tumor in de borst is; • de tumor groter is dan 4 tot 5 cm. De schildwachtklierprocedure kan ook worden toegepast bij penis-, blaas- en vulvacarcinoom, bij een larynxcarcinoom en bij een melanoom.

Onderzoek patholoog-anatoom Het mamma-excisiemateriaal wordt in een aantal gevallen direct onderzocht door de patholoog-anatoom. In het laboratorium wordt een deel van het weefsel in dunne plakjes gesneden en gekleurd, waarna dit weefsel onder de microscoop wordt bekeken. Men let bij dit onderzoek op de aanwezigheid en de hoeveelheid donkere kernen in het preparaat. Carcinogene cellen delen zich sneller dan normale cellen en hebben vaak een donkere kern. Ook de aanwezigheid van meer kernen per cel is een aanwijzing voor carcinoom. De patholoog-anatoom let tevens op de organisatie van het weefsel. Kankercellen proberen het gewone weefsel te imiteren, maar dit lukt niet helemaal: de structuur en

Mammachirurgie 105

organisatie ontbreken. Ook dit is een aanwijzing voor de aanwezigheid van carcinoom. Vriescoupe Een andere manier voor het vaststellen van de diagnose is het excisiemateriaal voor vriescoupeonderzoek naar de patholoog-anatoom te sturen. Vriescoupepreparaten zijn bevroren schijfjes weefsel. Al het hiergenoemde materiaal wordt droog naar het laboratorium verstuurd en meteen bevroren en onderzocht. Wanneer het langer duurt dan 15 minuten, verdient het aanbeveling het preparaat vochtig te bewaren (bijvoorbeeld in fysiologisch zout). Met het preparaat kan aanvullend onderzoek worden verricht, zoals immunologisch onderzoek. Hierbij wil men kijken of de eiwitten in het preparaat intact zijn of niet. Wanneer men het preparaat in de formaline legt, kan men de eiwitten niet goed beoordelen. Dit onderzoek kan worden gedaan wanneer bijvoorbeeld een schildwachtklier verwijderd is en de operateur meteen de uitslag wil weten. De patholoog-anatoom kan dan uitsluitsel geven over de aard van het materiaal. Bij een negatieve schildwachtklier, dus vrij van tumorcellen, kan men afzien van een okselkliertoilet.

6.6

Chirurgische behandelmethoden

Operaties aan de mamma komen veel voor en de leerling-operatieassistent kan hier al snel mee te maken krijgen. De excisie van een mammatumor en de schildwachtklierprocedure zullen bij de eerste operaties horen waarbij de leerling zelfstandig kan instrumenteren. Welk type operatie de patiënte zal ondergaan, hangt af van: • de grootte van de tumor; • de mate van doorgroei in het omringende weefsel; • de aanwezigheid van uitzaaiingen in lymfeklieren en/of organen.

Contra-indicaties voor mammaoperaties Niet alle patiënten met een maligne tumor in de borst worden geopereerd. Er kunnen de volgende contra-indicaties voor een mastectomie bestaan. • De tumor is al vastgegroeid aan de ribben. • Er zijn metastasen geconstateerd in de supraclaviculaire lymfeklieren. • Er zijn metastasen in bijvoorbeeld de botten of de lever.

Typen ingrepen Op de operatieafdeling kunnen de volgende ingrepen plaatsvinden. • Schildwachtklier- of sentinel-nodeprocedure: de eerste schildwachtklier wordt opgezocht en verwijderd voor onderzoek naar positieve tumorcellen. • Mammatumorexcisies: is de tumor redelijk afgegrensd en is de doorsnede niet groter dan 2 tot 5 cm, dan kan men besluiten tot een mammasparende operatie. Hierbij verwijdert men door middel van een ruime, lokale excisie de palpabele en nietpalpabele mammatumoren. • Mamma-amputatie: is de tumor beweeglijk ten opzichte van de huid en de thorax

106 Algemene chirurgie

en is de doorsnede van de tumor groter dan 5 cm, dan wordt de borstklier geheel weggenomen.

Operatievormen De chirurg heeft de keuze uit de volgende operaties. • Ablatio mamma: hierbij wordt alleen de mammaklier inclusief de bijbehorende huid, de tepel en het vetweefsel weggenomen. • Okselklierdissectie: deze operatie wordt gedaan wanneer er positieve tumorcellen in de okselklieren zitten. • Gemodificeerde radicale mamma-amputatie (volgens Madden): deze operatie wordt gedaan wanneer het een grote mammatumor betreft en wanneer er positieve okselklieren zijn gevonden. Hierbij wordt de gehele mamma inclusief de fascia van de musculus pectoralis met de okselklieren verwijderd. • Gemodificeerde radicale amputatie volgens Patey: bij deze operatie wordt de hierboven beschreven operatie uitgebreid met het meenemen van de gehele musculus pectoralis minor. • Radicale amputatie volgens Halsted: bij deze operatie wordt de amputatie volgens Patey uitgebreid met het wegnemen van de musculus pectoralis major en de tussenliggende klieren van Rotter. Aangezien de laatste twee ingrepen steeds minder voorkomen op de operatieafdeling, zijn deze niet opgenomen in hoofdstuk 7.

6.7

Vervolgtherapie

Vaak is het noodzakelijk na de operatie een vervolgtherapie in te stellen, veelal bedoeld om nog resterend carcinoom te doden of om recidieven tegen te gaan. De meest voorkomende vormen van vervolgtherapie zijn: • radiotherapie; • chemotherapie; • hormonale therapie.

Radiotherapie De bedoeling van radiotherapie is een dusdanige verandering in de tumorcel te veroorzaken dat deze zich niet meer kan vermeerderen. Er wordt zo weinig mogelijk schade aangericht aan gezond omliggend weefsel. Kankercellen verdragen straling slechter dan gezonde cellen en herstellen zich er minder goed van. Gezonde cellen herstellen zich over het algemeen wel. Radiotherapie bij borstkanker wordt meestal in combinatie met andere behandelingen toegepast. Daarnaast kan radiotherapie worden gebruikt om de tumorgroei te stoppen of om pijn te verlichten. Bij sommige vrouwen is radiotherapie de enige toegepaste behandeling. Dat is bijvoorbeeld het geval ter bestrijding van pijnklachten door uitzaaiingen elders in het lichaam of als een operatie door de hoge leeftijd of slechte conditie niet mogelijk is.

Mammachirurgie 107

Mammasparende operaties worden altijd gecombineerd met bestraling van de borst. Bij radiotherapie wordt de straling toegediend met behulp van een bestralingstoestel. Het te behandelen gebied wordt van buitenaf – door de huid heen – bestraald. De radiotherapeut berekent de hoeveelheid straling die nodig is en zorgt ervoor dat de dosis gelijkmatig wordt toegediend en dat het omliggende weefsel zo veel mogelijk wordt gespaard. Huidreacties, misselijkheid en braken en een vermoeid gevoel kunnen bijverschijnselen van radiotherapie zijn.

Chemotherapie Ook chemotherapie kan bij borstkanker worden gebruikt. Deze therapie wordt na de operatie gegeven en eventueel gecombineerd met andere behandelingsmethoden, zoals hormoontherapie en/of bestraling. De celremmende medicijnen die bij chemotherapie worden gebruikt, noemt men cytostatica. Ze richten vooral schade aan bij snel delende cellen en dus ook bij kankercellen. Er zijn verschillende soorten cytostatica, elk met een eigen invloed op de celdeling. Vaak worden verschillende combinaties van medicijnen gegeven. Ondersteunende chemotherapie is erop gericht eventuele nog onzichtbare uitzaaiingen op andere plaatsen in het lichaam aan te pakken. Bijverschijnselen van het gebruik van cytostatica zijn: misselijkheid, braken, diarree, haaruitval en verhoogde vatbaarheid voor ontstekingen en vermoeidheid. De bijwerkingen nemen meestal geleidelijk af nadat de cytostaticatoediening is beëindigd. Vermoeidheid kan na de behandeling echter nog lang aanhouden.

Hormonale therapie Als ondersteunende behandeling bij hormoongevoelige tumoren kan men hormonale therapie toepassen. Er wordt met behulp van de hormoonreceptorbepaling gekeken of de tumor groeit onder invloed van hormonen. Soms wordt er bij een mammacarcinoom preoperatief een receptorbepaling gedaan. Dit houdt in dat er wordt gemeten hoeveel oestrogeen zich bindt aan een receptormolecule. Borstklierweefsel kan niet groeien en functioneren zonder de vrouwelijke geslachtshormonen oestrogeen en progesteron. Ook borstkankercellen kunnen die gevoeligheid voor hormonen behouden hebben: hun groei wordt dan gestimuleerd door oestrogeen en/of progesteron. Het is bekend dat oestrogeen de groei van sommige mammacarcinomen stimuleert. Bij de aanwezigheid van veel oestrogeen kan men de groei van dit type carcinoom remmen door de toediening van antioestrogeen.

6.8

Mammareconstructie

Een reconstructie na een mamma-amputatie kan zowel in praktisch als in emotioneel opzicht veel voor vrouwen betekenen. Het doel van een mammareconstructie is een borst te maken die in vorm en grootte zo veel mogelijk lijkt op de andere borst. Dit kan met een prothese of met eigen weefsel. Een aantal vrouwen kiest tegenwoordig voor een directe borstreconstructie, die tijdens dezelfde operatie door de plastische chirurg wordt uitgevoerd. In verschillende zieken-

108 Algemene chirurgie

huizen werken de plastisch chirurgen en de algemeen chirurgen hierin samen. Er zijn verschillende tijdstippen en manieren waarop een borstreconstructie kan worden uitgevoerd.

Typen reconstructie De meest voorkomende operaties voor mammareconstructies die worden gedaan, zijn: • weefseloprekking door het plaatsen van een tissue expander; • mammareconstructie door een gesteelde transpositie van een myocutane lap van de musculus dorsi te doen in combinatie met de implantatie van een borstimplantaat; • plaatsen van een mammaprothese onder de musculus pectoralis major.

Voorwaarden Directe reconstructie van de mamma kan alleen plaatsvinden als: • de borsten, vanwege een erfelijke aanleg, uit voorzorg zijn verwijderd; • het ziekenhuis deze mogelijkheid biedt; • patiënte postoperatief geen bestraling krijgt.

Prothese Voordat de patiënte uit het ziekenhuis wordt ontslagen, krijgt ze een tijdelijke uitwendige proefprothese aangemeten. Deze proefprothese is vaak van licht materiaal om de wond niet extra te belasten. Na herstel van de operatie is er een aantal mogelijkheden: • geen prothese dragen; • een definitieve uitwendige prothese dragen; • een mammareconstructie ondergaan. Een mammaprothese geeft de patiënte haar zelfvertrouwen terug, want aan de buitenkant is niets meer te zien van de amputatie. Bovendien wordt het lichamelijk evenwicht hersteld, hetgeen vooral bij zwaardere borsten nodig is. De definitieve prothese heeft hetzelfde gewicht als de andere borst. Na een mammareconstructie kan controleonderzoek van de borsten normaal plaatsvinden. De ingreep heeft geen invloed op het risico van terugkeer van mammacarcinoom of op het ontstaan van metastasen. Er zijn verschillende methoden voor mammareconstructie: reconstructie met een inwendige prothese en reconstructie met eigen weefsel en zonder prothese. De operatietechnieken voor deze mammareconstructies staan beschreven in het boek OZT Plastische en reconstructieve chirurgie.

6.9

Mamma-aftercaregroep

Na een mammaoperatie hebben sommige vrouwen extra ondersteuning van een deskundige nodig, om stil te staan bij wat hen is overkomen. Een aantal mensen komt niet

Mammachirurgie 109

zelf uit de moeilijkheden. Naast de steun van partner, kinderen en bekenden en de zorg van artsen en mammacare- of oncologieverpleegkundigen, hebben zij meer nodig om de situatie het hoofd te kunnen bieden. Voor de begeleiding van vrouwen na een borstamputatie kan men gebruikmaken van de expertise van de mamma-aftercaregroep. Deze groep bestaat uit ex-patiënten, een chirurg en een psycholoog. Zij helpen de patiënte door het beantwoorden van vragen, ze geven voorlichting over de verschillende prothesen en organiseren contactavonden voor ‘lotgenoten’ en hun partners om de gevolgen van de ingreep te verwerken. Zowel in als buiten het ziekenhuis kunnen hulpverleners, zoals sociaal verpleegkundigen, maatschappelijk werkers, psychologen of geestelijk verzorgers, voor begeleiding zorgen.

6.10

Prognose

Ongeveer twee van de drie vrouwen bij wie borstkanker wordt ontdekt, geneest van de ziekte. Wanneer borstkanker in een vroeg stadium wordt opgespoord, zijn de genezingskansen aanzienlijk groter. Meestal spreekt men niet van genezingskansen, maar van een vijfjaarsoverleving. Bij borstkanker is de gemiddelde kans om de eerste vijf jaar te overleven 80%. Dat wil zeggen dat acht à negen van de tien vrouwen bij wie de ziekte in een vroeg stadium wordt opgespoord en behandeld, na vijf jaar nog leven. De gemiddelde tienjaarsoverleving van borstkanker bedraagt in Nederland 69%. Ondanks een goede locoregionale behandeling zal toch een van de drie vrouwen aan de gevolgen van uitgezaaide borstkanker overlijden. Wanneer er hematogene metastasen (bijvoorbeeld in lever, skelet, longen, hersenen) waarneembaar zijn en wanneer die metastasen door symptomen en met behulp van beeldvormend onderzoek zijn bevestigd, is genezing niet meer mogelijk. Uitgezaaide borstkanker wordt altijd te laat ontdekt en kan alleen palliatief worden behandeld. Bij een deel van de patiënten heeft ten tijde van de primaire diagnose deze hematogene metastasering al plaatsgevonden. Dit zijn microscopische metastasen die op geen enkele wijze zijn vast te stellen: bloedonderzoek en beeldvormend onderzoek zijn niet gevoelig genoeg.

Prognostische kenmerken Hoe weten we nu welke patiënten het lot van uitgezaaide borstkanker beschoren is? Dat kan op grond van statistische gegevens worden geschat: de prognostische kenmerken. Deze prognostische kenmerken vertellen iets over het biologische gedrag van de tumor en ook over de kans dat het carcinoom is gemetastaseerd. Ze hebben te maken met de delingssnelheid, de invasiviteit, de mogelijkheid dat de maligne cellen zich losmaken uit de omgeving, de mogelijkheid dat deze in bloedvaten ingroeien en op een andere plaats uitgroeien. Inmiddels zijn honderden prognostische kenmerken voor borstkanker beschreven. Er zijn er maar een paar die een sterke onafhankelijke prognostische betekenis hebben. Geen van de kenmerken kan voor 100% voorspellen of zich bij een patiënte wel of geen metastasen zullen ontwikkelen. De prognose wordt als ware berekend op grond van een combinatie van kenmerken. Hier volgens enkele voorbeelden.

110 Algemene chirurgie

• Een patiënte met een carcinoom van 1,2 cm, goed gedifferentieerd en zonder lymfekliermetastasen, heeft een tienjaars ziektevrije genezingskans van meer dan 90%. • De patiënte met een even grote, maar slecht gedifferentieerde tumor, heeft een genezingskans van ongeveer 70 tot 80%. • Voor de patiënte met een slecht gedifferentieerd carcinoom van 3 cm en vier lymfekliermetastasen is het risico van hematogene metastasen binnen tien jaar ongeveer 60%. Het risico van het manifest worden van afstandsuitzaaiingen kan worden verkleind door aanvullende chemotherapie.

Controle en screening Vrouwen die voor borstkanker zijn behandeld, blijven jarenlang, soms hun hele verdere leven, onder controle. De controles zijn vooral gericht op het ontdekken van eventuele plaatselijke terugkeer van de ziekte of van een eventuele tweede, nieuwe tumor in de andere borst. Door zelfonderzoek en jaarlijkse mammografie zal worden getracht dit in een vroeg stadium te ontdekken. Ook bij vrouwen met een sterk belaste familieanamnese voor borstkanker is het mogelijk deze ziekte in een vroeg stadium op te sporen. Dit wordt gedaan door het aantonen van het borstkankergen (BRCA-gen). Bij ongeveer de helft van de vrouwen met een belaste familie kan het gen worden aangetoond. De kans op het krijgen van borstkanker is in die gevallen 80%. Ook de kans op ovariumcarcinoom is bij deze groep sterk verhoogd. Er zijn vrouwen die bij een dergelijk groot risico kiezen voor een profylactische ablatio mammae. Aan hen zal in elk geval worden geadviseerd jaarlijks mammografie te laten verrichten.

7

Mammaoperaties

Bij operaties aan de mamma komen veel handelingen met elkaar overeen. De ligging, de manier van afdekken en de positionering zijn bij deze operaties hetzelfde. Deze voorbereidingen worden eenmalig beschreven en zijn bij alle ingrepen aan de mamma van toepassing. Het zal duidelijk zijn dat er per ziekenhuis verschillen kunnen zijn. Er is echter getracht een rode draad te beschrijven die in veel situaties terugkomt. In alle gevallen zal voorafgaand aan de operatie de gehele procedure van behandeling uitgebreid met de patiënte worden besproken.

7.1

Algemene preoperatieve zorg

Röntgenfoto’s Er worden vaak röntgenfoto’s van de mammografie, de echografie of de CT-scan op de beeldmonitor gezet of opgehangen op de lichtkast. De chirurg kan ze nodig hebben om de juiste incisieplaats te bepalen.

Diathermie De meest ideale plaats voor de neutrale elektrode is de bovenarm van de te opereren zijde. Bij operaties aan de mamma zal dat echter niet gaan vanwege het desinfecteren en afdekken. Om die reden kan de diathermieplaat ook onder de billen worden geplaatst. Het bovenbeen is als diathermieplaats minder geschikt omdat dan de stroom elke keer door het heupgewricht moet.

Positionering Bij mammaoperaties wordt de patiënte in rugligging gepositioneerd. De aandachtspunten met betrekking tot de positionering in rugligging worden als bekend verondersteld. Toch is er nog een aantal toevoegingen. • Om te zorgen dat de chirurg goed bij de okseltop kan om een okselkliertoilet te kunnen doen, positioneert men de aangedane zijde zo dicht mogelijk tegen de tafelrand aan. • De arm aan de aangedane zijde wordt op een armsteun uitgelegd. De patiënte ligt dus met beide armen op een armsteun. • Door overstrekking van de arm kan een laesie van de plexus brachialis optreden. Dit is een complicatie die dient te worden vermeden. • Het hoofd van de patiënte wordt naar contralateraal gedraaid.

I. Larmené, Y. Frölich-Swart, Algemene chirurgie, DOI 10.1007/978-90-368-1137-8_7, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

112 Algemene chirurgie

1 chirurg: staand of zittend aan de kant van de te ope4

reren zijde 2 assistent: hier tegenover of aan de craniale kant van de

5

armsteun 3 instrumenterende: tegenover de chirurg

2

4 anesthesist 5 anesthesiemedewerker 6 omloop

3

1

6

Afbeelding 7.1

Opstelling van operatieteam bij mammaoperaties

Zie afbeelding 7.1 voor de opstelling van het operatieteam bij mammaoperaties.

Desinfectie Bij alle mammaoperaties wordt dezelfde manier van desinfecteren en afdekken gebruikt (zie afbeelding 7.2). Het desinfecteren gaat vanaf de contralaterale zijde van het sternum, tot craniaal van de clavicula. Van de aangedane zijde worden ook de schouder en bovenarm tot distaal van de elleboogplooi circulair gedesinfecteerd. De thoraxwand wordt tot de bovenste ribrand gedesinfecteerd. Door het zijdelings optillen van de patiënte aan de arm van de te opereren zijde kan de dorsale zijde van de bovenarm worden gedesinfecteerd, evenals de laterale thoraxwand. De arm en de laterale helft van de patiënte worden omhooggehouden tot het eerste afdeklaken is gepositioneerd.

Mammaoperaties 113

Afbeelding 7.2 Desinfectiezone bij mammaoperaties

Afdekken Het afdekken begint door een laken vanaf lateraal onder de patiënte te schuiven. Dit laken wordt doorgeschoven tot onder de mediale rand van de scapula. Als de patiënte wordt teruggelegd, blijft het laken onder de patiënte geklemd en bedekt het craniaal ruim de armsteun. Een kleine plakdoek wordt dwars over de arm geplakt, juist proximaal van de elleboog. Deze wordt vervolgens loodrecht naar de grond omgevouwen aan de craniale en caudale kant van de armsteun. Een tweede plakdoek wordt in de lengterichting juist contralateraal van het midden van het sternum geplakt. Het onderlaken wordt in dwarse richting enkele centimeters caudaal van de onderste mammaplooi geplaatst en dorsaal een stukje op de rug. Hiermee wordt voorkomen dat het onderlaken gaat verschuiven. Deze omslag komt onder de patiënte te liggen, wat de kans kleiner maakt dat het laken tijdens de operatie onder de patiënte vandaan wordt getrokken. Zo wordt voorkomen dat er op de operatietafel wordt gekeken. Het hoofdlaken wordt dwars geplakt aan de craniale kant van het operatiegebied. Dit wordt mediaal geplakt vanaf het sternum, loopt over de clavicula en wordt in de lengte daarvan over de punt van de schouder naar dorsaal omgevouwen en over de operatietafel naar de vloer geleid. Deze manier van afdekken kan worden gebruikt bij alle mammaoperaties en bij operaties aan de oksel, maar ook wanneer een combinatie van ingrepen zal plaatsvinden.

7.2

Algemene peroperatieve zorg

Incisies Radiaire incisie Voor het verwijderen van een tumor in de borst maakt men vaak gebruik van een snede die radiair ten opzichte van de tepel wordt gemaakt om de melkgangen zo min

114 Algemene chirurgie

Afbeelding 7.3 Radiaire (gebogen) incisie

Afbeelding 7.4

Ellipsvormige incisie

mogelijk te beschadigen. Een gebogen incisie geeft vaak een goed cosmetisch resultaat (zie afbeelding 7.3). Als bij een mannelijke patiënt de klierschijfaanleg verdikt en gezwollen is (gynaecomastie), kan deze via een incisie langs de tepelhofrand subcutaan worden verwijderd. Voor de behandeling van wondvocht uit de tepel (geen carcinoom) wordt via een radiaire incisie het tevoren geïndentificeerde segment uitgeprepareerd en verwijderd. De incisie loopt dan tot in de tepel door, om de melkgang geheel te kunnen wegnemen. Daarnaast wordt de radiaire incisie gebruikt bij mammasparende ingrepen. Ellipsvormige omsnijding Via een ellipsvormige omsnijding van de borstklier wordt de borst gescheiden van de borstwand (zie afbeelding 7.4). Deze techniek wordt toegepast bij de ablatio mamma en ook bij de tumorexcisies.

7.3

Schildwachtklierbiopsie of sentinel-nodeprocedure

Operatieindicatie: Doel van de operatie:

Het zoeken naar de eerste klier in de oksel voor onderzoek naar positieve tumorcellen. Het operatief verwijderen van de schildwachtklier voor pathologisch onderzoek met behulp van een isotopenmarkering en door het inspuiten van een ampul patentblauw.

Inleiding De schildwachtklierbiopsie (zie afbeelding 7.5) kan zelfstandig als operatie worden verricht, maar kan ook worden gecombineerd met het verwijderen van de mammatumor. De beschrijving van het verwijderen van een mammatumor staat in paragraaf 7.4.

Mammaoperaties 115

2e

De tumor draineert naar de 1e senti-

3e

nel node of schildwachtklier (SWK), waarna deze vervolgens draineert tumor

naar de 2e en 3e okselklieren.

3e SWK

3e 2e

Afbeelding 7.5

7.3.1

Sentinel node of schildwachtklier

Preoperatieve fase

Specifieke benodigdheden • • • • •

steriele hoes voor het inpakken van de gammaprobe één ampul patentblauw 2 cc spuit, optreknaald en injectienaald meetapparatuur voor de gammaprobe koffer voor verpakking en vervoer preparaat

Hechtmateriaal • subcutis: oplosbare usp 3-0 • huid: oplosbare monofiele usp 4-0

Toestand van de patiënt bij ontvangst De patiënte is een dag tevoren opgenomen in het ziekenhuis als zij op de operatieafdeling komt. Ze heeft al een aantal onderzoeken ondergaan en de uitslag van de histologische biopsie is in de meeste gevallen al bekend. Van de uitslag van de sentinel-nodeprocedure hangt nu nog af of een okselkliertoilet nodig is. Binnen dezelfde operatiesessie kan ook een tumorexcisie plaatsvinden. Op de afdeling nucleaire geneeskunde wordt, de dag voor de operatie of op de dag zelf, rondom de tumor een isotopenmarkering ingespoten. Deze markering draineert naar de eerste okselklier en wordt met de gammacamera zichtbaar gemaakt. De patiënte kan erg angstig of zenuwachtig zijn. Er wordt op de operatiekamer verwacht dat de operatieassistent hier op een adequate manier mee weet om te gaan.

7.3.2

Peroperatieve fase

Operatieprocedure Bij een schildwachtklierbiopsie wordt, voorafgaand aan de operatie, de mammatumor geïnjecteerd met 2 ml patentblauw. De plaats van injectie is subcutaan over de tumor, of subareolair vanuit het kwadrant van de tumor, of peritumoraal. Het tijdstip van injectie wordt genoteerd. Vijf tot zeven minuten na injectie kan de operatie-incisie worden gezet.

116 Algemene chirurgie

Voordat de incisie wordt gemaakt, zoekt men met de gammaprobe over de huid, naar de positie van de sentinel node. Met een mesje 15 wordt in de oksel op de onderste haarlijn een 3 cm grote incisie gemaakt. De huid wordt doorgenomen en de subcutis wordt met behulp van scherpe haken gepresenteerd. Waar nodig vindt diathermische hemostase plaats. De inmiddels blauw geworden lymfebanen worden opgezocht en op geleide van de blauwe kleur wordt de schildwachtklier opgezocht. Met behulp van de gammaprobe wordt gecontroleerd of het de eerste en actiefste klier is. Vervolgens wordt de sentinel node vrijgeprepareerd met een prepareerschaar en een pincet en verwijderd. Er worden haken volgens Langenbeck ingezet om goed zicht in het operatiegebied te houden. Na het uitnemen van de schildwachtklier wordt de restactiviteit in de oksel gemeten. Dit mag niet meer dan een tiende van de activiteit van de meest actieve, reeds uitgenomen klier zijn. Wanneer die activiteit te hoog is, moet er verder worden gezocht naar een actieve klier. Als de actieve klieren verwijderd zijn, wordt er nog een radioactieve achtergrondmeting van het sternum gedaan. Al deze waarden worden genoteerd door de omloop. Dit is belangrijk om de werking en het verloop van de radioactiviteit te kunnen volgen. De wond wordt gesloten door een approximerende hechting in de diepte te leggen met een oplosbare usp 3-0 hechting. De huid wordt intracutaan gesloten met een oplosbare usp 4-0 hechting. De blauwe kleurstof die tijdens de operatie wordt gebruikt, wordt via de nieren weer uitgescheiden. De huid kan dan over het gehele lichaam wat grauw verkleurd zijn.

7.3.3

Postoperatieve fase

Zorg voor preparaten Het uitnamepreparaat zal op de gebruikelijke manier worden klaargemaakt voor verzending naar het laboratorium voor onderzoek. Wanneer het laboratorium zich niet in de kliniek bevindt, mag het preparaat nog niet worden verstuurd. Het preparaat bevat nog radioactieve stoffen die eerst moeten worden afgebroken. Er zijn speciale boxen beschikbaar voor vervoer van deze preparaten. In de meeste gevallen kan de verzending 24 uur later plaatsvinden.

Kortetermijncomplicaties Een van de meest voorkomende complicaties is het optreden van een hematoom. Deze complicatie kan worden voorkomen door zorgvuldige hemostase van het wondgebied. Complicaties die in mindere mate voorkomen, zijn nabloedingen en infecties. Ook deze vinden hun oorsprong in de operatiekamer en kunnen in veel gevallen worden voorkomen door een nauwkeurige en verantwoorde werkwijze.

Mammaoperaties 117

7.4

Mammatumorexcisie

Operatieindicatie: Doel van de operatie:

Een kwaadaardige tumor met een doorsnede van 2 tot 5 cm, die bovendien redelijk begrensd is. Het verwijderen van de tumor.

Inleiding Het komt regelmatig voor dat een mammatumorexcisie meteen volgt na de sentinel-nodeprocedure in dezelfde operatiesessie. Deze mammatumoren kunnen palpabel en nietpalpabel zijn. Bij niet-palpabele mammatumoren wordt de tumorexcisie verricht nadat vooraf een röntgenlokalisatie is gedaan om de juiste plaats van de tumor te bepalen. Röntgenlokalisatie van een mammatumor wordt ook gedaan om de definitieve histologische diagnose vast te stellen wanneer dat door een biopsie nog niet mogelijk was. Na de definitieve uitslag van de mammatumor wordt dan de verdere behandeling bepaald. De mammatumorexcisie wordt gedaan als mammasparende behandeling.

7.4.1

Preoperatieve fase

Specifieke benodigdheden • • • •

Hemoclips® redondrain diathermische rookafzuiger aqua distillata

Hechtmateriaal • • • •

afbinden kleine vaatjes: oplosbare usp 3-0 hechten mammaweefsel: oplosbare usp 2-0 subcutis: oplosbare usp 3-0 huid: oplosbare monofiele usp 4-0

Toestand van de patiënt bij ontvangst In veel gevallen is door het histologisch onderzoek de uitslag van de biopsie al bekend en weet de patiënte welke vervolgbehandeling zij zal krijgen. Toch zullen onzekerheden over de gevolgen van de aandoening nog een grote rol spelen. Bij ontvangst van de patiënte moet hier rekening mee worden gehouden.

7.4.2

Peroperatieve fase

Operatieprocedure mammatumorexcisie Palpabele tumor De ellipsvormige huidincisie gebeurt met een mesje 10 over de tumor. Een klein huidovaaltje kan worden meegenomen. Er kan al rekening worden gehouden met een eventuele latere ablatio mammae.

118 Algemene chirurgie

Na het doornemen van de huid en subcutis wordt het wondgebied met kleine scherpe haakjes gepresenteerd. Waar nodig, worden de bloedvaatjes gecoaguleerd. Met de vinger van de chirurg op de tumor wordt, met het diathermische mesje of naaldje, de tumor vrijgeprepareerd van zijn omgeving. De chirurg kan ook het gebied vrijprepareren met behulp van een mes 10 of een prepareerschaar en een chirurgisch pincet. De scherpe haakjes worden vervangen door haken volgens Langenbeck of vensterhaken om gemakkelijker de plaats van prepareren zichtbaar te houden. De plaats van de tumor dient nauwkeurig in de gaten te worden gehouden. Soms wordt er een klem volgens Allis op het preparaat gezet zodat de assistent het te verwijderen deel omhoog kan houden. Eventuele bloedvaatjes worden onderbonden of gecoaguleerd. Na excisie worden op het preparaat meteen driedimensionaal markeringshechtingen geplaatst, ten behoeve van de patholoog. Door deze markeringshechtingen kent de patholoog de ligging van het preparaat. In de biopsieholte worden Hemoclips® aangebracht om het terrein te markeren ten behoeve van de radiotherapie. Hierna kan de wond worden gespoeld met warm aqua destillata. Door met aqua destillata te spoelen wordt spill van tumorcellen voorkomen. Na zorgvuldige hemostase gaat men over tot het sluiten van de wond. Eventueel kan een redondrain worden geplaatst. Bij voorkeur wordt de drain via de wondhoek naar buiten gebracht. Dit is van belang voor de postoperatieve radiotherapie. Hierna wordt de wond gesloten met intracutane hechtingen of met huidhechtingen op een huidnaald. De wond wordt schoongemaakt en afgeplakt met een steriele wondpleister. Niet-palpabele tumor De techniek voor het verwijderen van een niet-palpabele mammatumor is dezelfde als bij een palpabele tumor en zal niet opnieuw worden beschreven. Alleen de verschillen worden hier beschreven. De mammatumor wordt verwijderd nadat op de röntgenafdeling een lokalisatiedraad is geplaatst en een röntgenfoto is gemaakt. Deze foto’s zijn met de patiënte meegekomen of digitaal verzonden. Ze hangen zichtbaar voor de chirurg in de operatiekamer. Een eclipsvormige incisie wordt indien mogelijk over de tumor gemaakt met een mesje 10. Een huidovaaltje wordt meegenomen. De plaats van de lokalisatiedraad valt niet altijd in het operatiegebied. Indien de incisie niet langs de uitvoerplaats van de lokalisatiedraad valt, dient men het draaduiteinde, na opening van de wond, hierin te luxeren. De scherpe haakjes worden geplaatst en op geleide van de röntgenfoto en beschrijving van de radioloog wordt excisie van de tumor verricht. Wanneer het excisiepreparaat verwijderd is en gemarkeerd is met hechtingen, wordt het preparaat naar de röntgenafdeling gestuurd voor het maken van een foto. Het is belangrijk dat de gehele lokalisatiedraad in het preparaat zit en dat de tumor met een ruime marge rondom verwijderd is.

Mammaoperaties 119

De omloop of de buitenomloop gaat met het preparaat mee en wacht op de uitslag. De chirurg wacht met het sluiten van de wond totdat hij bericht heeft gekregen van de radioloog.

7.4.3

Postoperatieve fase

Zorg voor preparaten Het excisiepreparaat wordt op de gebruikelijke manier verzorgd en klaargemaakt voor verzending naar het laboratorium. Wanneer echter voorafgaand aan het verwijderen van de mammatumor een sentinel-nodeprocedure heeft plaatsgevonden, moet het preparaat samen met de nog radioactieve schildwachtklieren worden verstuurd. Deze preparaten komen dan in een speciaal voor deze procedure geschikte koffer of box.

Toestand van de patiënt bij vertrek De patiënte wordt in haar bed gelegd, waarbij men erop dient te letten dat de drain niet wordt afgekneld. Soms kan de wond nog wat nabloeden. In ernstige gevallen dient men dan een drukverband aan te leggen. Het is bij deze operaties gebruikelijk dat de specialist de familie belt om te vertellen hoe de operatie is verlopen. Voor haar vertrek naar huis bezoekt hij de patiënte en haar relatie/familie om de operatie met hen door te spreken en het voorlopige vervolgtraject te bespreken.

Kortetermijncomplicaties Een nabloeding komt het meeste voor bij het verwijderen van mammatumoren. Zorgvuldige hemostase is dan ook van belang. Aangezien in veel gevallen de patiënte dezelfde dag weer naar huis gaat, wordt niet altijd een redondrain achtergelaten en wordt sneller een drukverband aangelegd. Wanneer na onderzoek door de patholoog-anatoom van het gehele excisiepreparaat blijkt dat alleen het uitnemen van de tumor onvoldoende is, zal er een reoperatie volgen. Als vervolgtherapie wordt na de operatie de mamma gedurende enkele weken bestraald. Dit heeft als doel eventueel na chirurgie achtergebleven tumorweefsel te vernietigen. Na een ruime tumorexcisie kan alsnog een lokaal recidief optreden in de omgeving van de primaire tumor, elders in de mamma of in de huid.

7.5

Okselklierdissectie

Operatieindicatie: Doel van de operatie:

Een positieve sentinel node en door histologisch onderzoek aangetoonde van maligniteit verdachte okselklieren. Het verwijderen van alle okselklieren als curatieve therapie.

120 Algemene chirurgie

Inleiding Wanneer er voor maligniteit verdachte of aangetoonde okselklieren zijn en wanneer de sentinel-nodeprocedure heeft uitgewezen dat er tumorcellen in de okselklieren zitten, wordt een okselklierdissectie gedaan. Het is niet altijd nodig een radicale mastectomie te doen. Door de TNM-classificatie kunnen tumorexcisie en okselklierdissectie samen met een vervolgtherapie voldoende zijn. Patiënten bij wie een okselklierdissectie wordt voorgesteld, moeten worden voorbereid op mogelijke complicaties op korte en lange termijn. Zij kunnen te maken krijgen met bewegingsbeperking, krachtverlies, neuropathische pijn, gevoeligheidsstoornissen en lymfoedeem. Een goede begeleiding en voorlichting zijn hierbij noodzakelijk.

7.5.1

Preoperatieve zorg

Specifieke benodigdheden • • • •

Hemoclips® medium en large Hemoclip®-tang redondrain stoelhoezen

Hechtmateriaal • • • •

markeren okseltop: Hemoclip® afbinden vaten: oplosbare usp 2-0 subcutis: oplosbare usp 3-0 huid: oplosbare monofiele usp 4-0

Toestand van de patiënt bij ontvangst Het zal niet de eerste keer zijn dat de patiënte wordt geopereerd. De uitslag van alle onderzoeken heeft uitgewezen dat er carcinoom in de okselklieren zit. De patiënte bevat vaak nog niet goed wat haar overkomt en kan erg emotioneel reageren. Een goede begeleiding is hierbij van wezenlijk belang. Zij heeft behoefte aan betrokkenheid en ondersteuning. Van de operatieassistent wordt verwacht dat hij de patiënte die ondersteuning zal geven.

7.5.2

Peroperatieve fase

Operatieprocedure Er wordt een schuine mediale incisie in de oksel gemaakt met een mesje 10 van ongeveer 5 tot 10 cm. Na de incisie en na het, diathermisch of met mes, doornemen van de subcutis wordt de huid met scherpe haken uiteengehouden. Belangrijk is nu om de grenzen te bepalen waarbinnen de okselklierdissectie plaatsvindt (zie afbeelding 7.6). Deze grenzen zijn als volgt. • Anterieur: de achterste kant van de musculus pectoralis major. • Dorsaal: het voorste oppervlak van de musculus latissimus dorsi. • Mediaal: de thoraxwand.

Mammaoperaties 121

De nodi lymphatici 1 infraclaviculares 2 supraclaviculares 3 parasternales 4 interpectorales 5 paramammarii

1

6 axillares 2

3

6

4

5

5

Afbeelding 7.6A

Overzicht van okselklieren

Afbeelding 7.6B

Overzicht van anatomische structuren in oksel

2

1 nodi lymphatici axillares

3

2 nervus pectoralis lateralis 1

3 ramus pectoralis

5

4 musculus pectoralis major 5 fascia pectoralis 4

6 nodi lymphatici inter-

6

pectorales 7 musculus pectoralis minor 8 musculus serratus anterior 9 nodus lymphaticus paramammarius

7 13 12 11 10

8

10 nervus thoracicus longus 11 nervus thoracodorsalis 12 musculus latissimus dorsi 13 fascia axillaris 9

122 Algemene chirurgie

• Lateraal: de vrije rand van de musculus latissimus dorsi. • Craniaal: de grens van de vena subclavia en axillaris. • Caudaal: wanneer de zenuwstrengen zijn geïdentificeerd bij de inmonding van de musculus latissimus dorsi (lateraal) en de musculus serratus anterior (mediaal). Met prepareerschaar en pincet prepareert men zowel het interpectorale als de supraclaviculair gelegen lymfeklierstations vrij. De lymfeklieren die worden weggehaald, bevinden zich aan de onderzijde van de mamma en worden samen met wat vet en kleinere vaatjes verwijderd. Daarbij is het belangrijk dat de assistent voor goed zicht zorgt door met behulp van stompe wondhaken de musculus pectoralis major en minor goed opzij en omhoog te houden. De instrumenterende moet ervoor zorgen dat er atraumatisch instrumentarium van voldoende lengte wordt aangegeven. De bloedvaatjes worden geclipt met Hemoclips® en doorgenomen. Het interpectorale vet wordt verwijderd en apart opgestuurd voor PA-onderzoek. Ook de mediale okseltop wordt van het dissectiepreparaat afgeknipt en voor onderzoek verzonden. Nadat het dissectiepreparaat met de lymfeklieren is verwijderd, wordt de plaats waar de mediale okseltop is afgeknipt, nog gemarkeerd met een hechting ter oriëntatie van de patholoog. Hierna wordt controle verricht op gazen en hemostase. Er wordt een redondrain achtergelaten die via een aparte insteekopening naar buiten wordt geleid en wordt vastgehecht. Voor het sluiten kan de subcutis worden geapproximeerd met een doorlopende atraumatische usp 3-0 hechting. De huid wordt gesloten met een intracutane usp 4-0 hechting. Nadat de wond is schoongemaakt, wordt deze afgeplakt met een steriele pleister.

7.5.3

Postoperatieve fase

Zorg voor preparaten Het preparaat afkomstig uit de okseltop dient op de door de operateur gewenste wijze te worden verzorgd. Dit kan betekenen dat het droog wordt verstuurd, in de formaline, of in speciale containers.

Toestand van de patiënt bij vertrek De patiënte wordt in haar bed gelegd, waarbij men erop dient te letten dat de drain niet wordt afgekneld of onder de patiënte ligt. Het is aan te bevelen dat de patiënte postoperatief fysiotherapie krijgt om contracturen en lymfestuwing te voorkomen. Ook krijgt de patiënte intensieve oefentherapie voor functieherstel van het schoudergewricht.

Kortetermijncomplicaties Een van de meest frequente complicaties is het optreden van een seroom. Dit is een zwelling door ophoping van serum of lymfe. Deze complicatie kan worden voorkomen door zorgvuldige hemostase van het wondgebied en het achterlaten van een redondrain.

Mammaoperaties 123

Langetermijncomplicaties Oedeemvorming Het lymfoedeem – soms pas na jaren optredend – kan worden veroorzaakt door een blokkade van de lymfeafvloed zonder dat er sprake is van een recidief. Het komt bij minder dan 10% van de vrouwen in meerdere of mindere mate voor. Bij postoperatieve radiotherapie komt deze oedeemvorming vaker voor. Het lymfoedeem kan worden bestreden met een elastische mouw, veelal aangemeten nadat het oedeem zo veel mogelijk is teruggebracht door middel van intermitterend aangebrachte druk op de arm via een opblaasbare mouw of met behulp van fysiotherapie. Ook kan worden getracht verbetering te verkrijgen met een operatie, waarbij de lymfevaten van de arm met een ader worden verbonden (shunt). Sensibiliteitsstoornissen Sensibiliteitsstoornissen aan de binnen- en bovenkant van de bovenarm kunnen ontstaan ten gevolge van het en bloc verwijderen van okselvet met lymfeklieren, waardoor huidzenuwtjes worden doorgesneden. De gevoelloosheid is dan definitief. Als deze huidzenuwtjes gespaard blijven, kan door kneuzing of rekking een tijdelijke uitval optreden.

7.6

Ablatio mammae

Operatieindicatie:

Doel van de operatie:

Wanneer door de grootte en de plaats van de tumor een borstsparende operatie niet mogelijk is, wanneer er meer tumoren in de mamma zitten en wanneer de grootte van de tumor ten opzichte van de mamma niet in verhouding is. Amputatie van de gehele mammaklier samen met het onderliggende vet zonder meenemen van de onderliggende spieren en okselklieren.

Inleiding Er zijn verschillende gevallen waarbij wordt geadviseerd een ablatio mammae te doen. Dit is het geval wanneer in de mamma afwijkingen voorkomen die de neiging hebben zich kwaadaardig te ontwikkelen, zoals ductaal carcinonoma in situ (DCIS). Als behandeling wordt de mamma verwijderd zonder dat de onderliggende spieren en okselklieren worden meegenomen. Ook wanneer door een erfelijke en familiaire aanleg een vergrote kans op het krijgen van mammacarcinoom aanwezig is, kunnen de borsten preventief worden verwijderd. Wanneer het ziekenhuis de mogelijkheid biedt, kan na een ablatio mammae een directe mammareconstructie plaatsvinden. Dit kan ook op een later tijdstip, na de operatie, gebeuren.

124 Algemene chirurgie

7.6.1

Preoperatieve fase

Specifieke benodigdheden Hemoclips® medium en Hemoclip®-tang • steriele tekenpen • redondrain • diathermische rookafzuiger • aqua distillata

Hechtmateriaal • • • •

afbinden kleine vaatjes: oplosbare usp 3-0 hechten mammaweefsel: oplosbare usp 2-0 subcutis: oplosbare usp 3-0 huid: oplosbare usp 4-0

Toestand van de patiënt bij ontvangst De patiënte is vaak al een dag opgenomen in het ziekenhuis als zij op de operatieafdeling komt. In veel gevallen is de uitslag van de histologische biopsie al bekend en zal de tumor nu worden weggehaald. Onzekerheid over de aard van de aandoening zal een grote rol spelen. Van de operatieassistent wordt verwacht dat hij de patiënte hierin begeleidt en ondersteunt. Ook wanneer de ablatio mammae preventief zal plaatsvinden, zijn begeleiding en ondersteuning van groot belang.

7.6.2

Peroperatieve fase

Operatieprocedure Na het desinfecteren en steriel afdekken wordt met een steriele tekenpen een ellipsvormige incisie over de mamma afgetekend. Met een mesje 10 wordt de incisie gemaakt van de huid en subcutis. Met het diathermisch mesje worden de craniale en caudale huidflap vrijgeprepareerd. Scherpe haken worden ingezet om de huidranden goed omhoog te houden bij het prepareren. Het is belangrijk dat niet het peesblad van de musculus serratus anterior wordt doorgenomen, maar alleen de fascie. Het mammaklierweefsel zelf dient bedekt te blijven door subcutis. Bij het vrijprepareren van de laterale zijde van de caudale flap wordt vanaf de thoraxwand naar de laterale subcutis en huid toe in een horizontaal vlak naar dorsaal geprepareerd. Dit prepareren kan diathermisch, met mes, of stomp met de prepareerschaar en een gesteelde depper gebeuren. De voorkant van de musculus latissimus dorsi is de zijdelingse grens van de ablatio. Deze spier wordt een klein stukje naar boven vrijgelegd. Aan de craniale kant van het preparaat wordt de fascie van de pectoralis major doorgenomen. Daarna wordt de mamma, in de vezelrichting van de pectoralis major van craniaal naar caudaal, van deze spier afgeprepareerd. Wanneer het preparaat los is van de thoraxwand, kan het worden uitgenomen. Met een hechting wordt het preparaat mediaal van de huidellips gemarkeerd voor oriëntatie van de patholoog.

Mammaoperaties 125

Er wordt nog hemostase verricht door middel van coagulatie of door het onderbinden van vaatjes met een oplosbare usp 3-0 hechting. Wanneer na de ablatio mammae een radiotherapiebehandeling volgt, wordt de holte gemarkeerd met Hemoclips®. Hierna kan de wond worden gespoeld met warm aqua destillata. Door met aqua destillata te spoelen wordt eventuele spill van tumorcellen voorkomen. Een redondrain wordt achtergelaten en in het caudale gedeelte via een aparte steekopening naar buiten geleid. Met een oplosbare usp 2-0 hechting wordt de drain aan de huid vastgezet. De gazen worden volgens het geldende protocol geteld en de wond wordt gesloten. Voor de subcutis wordt een doorlopende oplosbare usp 3-0 gebruikt en de huid kan transcutaan of intracutaan worden gesloten. De huid wordt schoongemaakt en afgedekt met een steriele pleister.

7.6.3

Postoperatieve fase

Toestand van de patiënt bij vertrek De patiënte wordt in haar bed gelegd, waarbij men erop dient te letten dat de drains niet worden afgekneld of onder de patiënte liggen. Soms kan de wond nog wat nabloeden. In ernstige gevallen dient men dan een drukverband aan te leggen.

Kortetermijncomplicaties De complicaties die men kan tegenkomen na deze operatie, zijn het optreden van een nabloeding of complicaties ten gevolge van de anesthesie. Ook het ademhalen is ten gevolge van de wond soms moeilijk en pijnlijk, waardoor onvoldoende ventilatie plaatsvindt van de longen. Dit kan resulteren in een hypostatische pneumonie.

Langetermijncomplicaties Ten gevolge van een geïnfecteerd hematoom kan een lokale ontsteking ontstaan.

7.7

Gemodificeerde radicale mastectomie (GRM)

Operatieindicatie: Doel van de operatie:

Een aangetoonde maligne tumor in een van de beide borsten die groter is dan 5 cm of op meer plaatsen voorkomt en waarbij positieve klieren in de oksel zijn gevonden. Het verwijderen van de tumor en de borstklier en het uitvoeren van een okselkliertoilet voor curatieve therapie.

Inleiding Wanneer bij histologisch onderzoek maligne klieren zijn gevonden, volgt de gemodificeerde radicale mastectomie (GRM, zie afbeelding 7.7) op de mammatumorexcisie en/of de sentinel-nodeprocedure. Bij grote maligne tumoren en/of wanneer de tumor vergroeid is met de thoraxwand, kan de patiënte voor de operatie worden behandeld met radiotherapie. Patiënten die een GRM-operatie ondergaan, moeten worden voorbereid op de moge-

126 Algemene chirurgie

Afbeelding 7.7 Gemodificeerde radicale mastectomie

lijke complicaties op korte en lange termijn. Door de okselklierdissectie kunnen zij te maken krijgen met bewegingsbeperking, krachtverlies, neuropathische pijn, gevoeligheidsstoornissen en lymfoedeem. Een goede begeleiding en voorlichting zijn hierbij noodzakelijk.

7.7.1

Preoperatieve fase

Specifieke benodigdheden Hemoclips® en Hemoclip®-tang • redondrains • diathermische rookafzuiger • aqua destillata • steriele tekenpen

Hechtmateriaal • • • •

afbinden kleine vaatjes: oplosbare usp 3-0 hechten mammaweefsel: oplosbare usp 2-0 subcutis: oplosbare usp 3-0 huid: oplosbare usp 4-0

Toestand van de patiënt bij ontvangst Wanneer de patiënte in een eerder stadium een mammaproefexcisie en/of een schildwachtklierprocedure heeft ondergaan, zal zij op de hoogte zijn van de uitslag. De chirurg en/of de oncologieverpleegkundige hebben de patiënte voorgelicht over deze operatie en de gevolgen daarvan. Ook weet de patiënte dat er nog een nabehandeling kan volgen. Bij de ontvangst van de patiënte dient aandacht te worden besteed aan de onzekerheden die de aard van de aandoening met zich meebrengt. Van de operatieassistent wordt verwacht dat hij dit op de juiste manier kan begeleiden.

Mammaoperaties 127

7.7.2

Peroperatieve fase

Operatieprocedure De operatieprocedure van de gemodificeerde radicale mastectomie (GRM) is gelijk aan die van de ablatio mammae en de okselklierdissectie samen en zal hier niet opnieuw worden beschreven. De ablatio mammae is in paragraaf 7.6 beschreven en de okselklierdissectie in paragraaf 7.5. Wanneer de tumor erg vergroeid is met de onderliggende spieren, kan ook de musculus pectoralis minor mee worden verwijderd. In de meeste gevallen zal dat echter niet nodig zijn.

7.7.3

Postoperatieve fase

Toestand van de patiënt bij vertrek De patiënte wordt in haar bed gelegd, waarbij men erop dient te letten dat de drains niet worden afgekneld of onder de patiënte liggen. Soms kan de wond nog wat nabloeden. In ernstige gevallen dient men dan een drukverband aan te leggen. De patiënte zal bij het ontwaken uit de anesthesie meestal het eerst willen weten of haar borst inderdaad is geamputeerd. Zij mag op dat moment niet worden afgescheept met: ‘Blijft u maar rustig liggen, straks komt de dokter even met u praten’ of dergelijke opmerkingen. In deze situaties wordt van de operatieassistent of de medewerker op de verkoeverkamer een begrijpende en begeleidende houding gevraagd, die vaak moeilijk is te omschrijven, maar voor de patiënte van eminent belang is. De postoperatieve zorg op de verpleegafdeling na een mamma-amputatie kent een aantal aandachtspunten, die op de verkoeverkamer bij de overdracht dienen te worden meegenomen. • Houding: de patiënte kan halfzittend tot rechtop in bed worden geplaatst, waarbij de arm aan de aangedane zijde in lichte abductie wordt hooggelegd om stuwing te voorkomen. • Het is aan te bevelen dat de patiënte postoperatief fysiotherapie krijgt om contracturen te voorkomen. Teven is het raadzaam dat thoraxexpansie wordt toegepast om longcomplicaties te voorkomen. • Om lymfestuwing te voorkomen moet de arm aan de aangedane zijde goed (tot achter het hoofd) worden gebogen. Buiten de oefeningen van de fysiotherapeut kan de patiënte zelf ook veel oefeningen doen, zoals het kammen van de haren.

Kortetermijncomplicaties De kortetermijncomplicaties die men kan tegenkomen na deze operatie, zijn het optreden van een nabloeding of complicaties ten gevolge van de anesthesie.

128 Algemene chirurgie

Langetermijncomplicaties Pneumonie Het ademhalen is ten gevolge van de wond soms moeilijk en pijnlijk, waardoor onvoldoende ventilatie plaatsvindt van de longen. Dit kan resulteren in een hypostatische pneumonie. Contracturen Ten gevolge van de grote wond, het spiertrauma en littekenschrompeling kunnen er contracturen ontstaan.

Deel 4 Hernia

Inleiding

Dit deel van het boek gaat over operaties aan breuken (herniae) van de buikwand en van het middenrif (diafragma). Andere operaties in het gebied van de maag en de buik worden behandeld in deel 5 en 6 van dit boek. In hoofdstuk 8 wordt uiteengezet wat een breuk is, waar een breuk kan voorkomen en welke verschillende soorten breuken van de buikwand er zijn. Daarna worden de algemene richtlijnen gegeven voor herniaoperaties en de operatietechnieken beschreven. In hoofdstuk 9 worden vervolgens de operatieprocedures van hernia’s in de lies en onderbuik beschreven. Ook worden daar de littekenbreuken van de buikwand besproken. Hoofdstuk 10 gaat over de operatietechnieken van een breuk in het middenrif (hernia diaphragmatica) en het plaatsen van een implantaat. In alle hoofdstukken wordt eerst de laparoscopische benadering en vervolgens de laparotomische benadering beschreven. Het is belangrijk om ook hoofdstuk 2, waarin de algemene richtlijnen voor laparoscopische ingrepen worden beschreven, vooraf door te nemen.

8

Hernia: definities en achtergronden

In dit hoofdstuk worden de verschillende soorten breuken beschreven. De anatomie wordt aan de hand van duidelijke illustraties kort uitgelegd. Vervolgens worden de verschillende technieken voor de behandeling uitgelegd. Ten slotte worden het implantatiemateriaal en de indicaties beschreven.

8.1

Herniae

Een hernia is een uitstulping van het peritoneum door een natuurlijke of zich vormende opening (breukpoort) van de stevige lagen (spieren en/of fasciae) van de buikwand. Wanneer dit peritoneum parietale uitpuilt door de buikwand, noemt men dat de breukzak. Deze breukzak kan leeg zijn of gevuld met bijvoorbeeld een deel van het jejunum, ileum of sigmoïd (als een slidinghernia), maar ook kan een deel van de maag uitstulpen naar de thoraxholte door een hiatus oesophagi. Wanneer men de inhoud van de breukzak terug kan duwen, spreekt men van een reponibele breuk. Als de inhoud van de breukzak niet meer kan worden teruggeduwd, spreekt men van een irreponibele breuk. Aan een irreponibele breuk kan men een beklemde en een niet-beklemde breuk onderscheiden. Een beklemde breuk wordt met spoed geopereerd omdat er gevaar bestaat voor het afsterven van darmdelen. Een niet-beklemde irreponibele breuk moet wel geopereerd worden, maar vormt geen spoedindicatie. Een breukoperatie kan bestaan uit twee gedeelten, namelijk het wegnemen (of instulpen) van de breukzak en het verstevigen van de buikwand door het sluiten van de breukpoort. Echter, een breukoperatie kan ook bestaan uit het vernauwen van een te wijde opening, waar nog andere belangrijke structuren doorheen lopen (bijvoorbeeld darmen of een zaadstreng). In afbeelding 8.1 worden enige anatomische structuren in de nabijheid van het lieskanaal afgebeeld ter illustratie.

8.2

Soorten breuken in lies- en onderbuikgebied

De meest voorkomende hernia’s zijn: • hernia umbilicalis of navelbreuk; • hernia inguinalis of liesbreuk; • hernia femoralis of femorale breuk; • hernia cicatricalis of littekenbreuk.

I. Larmené, Y. Frölich-Swart, Algemene chirurgie, DOI 10.1007/978-90-368-1137-8_8, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

134 Algemene chirurgie

1 spina iliaca anterior superior 2 tuberculum publicum 3 ligamentum inguinale 1

4 annulus inguinalis externus 5 funiculus spermaticus 6 annulus inguinalis internus 7 vena en arteria femoralis 4 6 3 2

7 5

Afbeelding 8.1 Enige anatomische structuren in nabijheid van lieskanaal

Hernia umbilicalis Men onderscheidt vier verschillende soorten navelbreuken. • Omfalokèle (navelstrengbreuk): dit is een grote breuk (met als oorzaak een niet-verdwenen dooierzak) met de navel als breukpoort, waarbij het peritoneum parietale zich heeft gevuld met darmlissen. Deze breuk is meteen bij de geboorte zichtbaar. Zuigelingen met een omfalokèle worden vaak geopereerd in een speciale kinderkliniek. Daarom wordt er aan deze operatie in dit boek verder geen aandacht besteed. • Navelbreuk bij kinderen: deze wordt in principe niet operatief behandeld. • Navelbreuk bij volwassenen. • Para-umbilicale breuk: dit zijn kleine fasciadefecten in de mediaanlijn. Deze breuken kunnen zich vlak onder of boven de navel bevinden en kunnen ook onderdeel zijn van een hernia epigastrica. Het instrumenteren bij een operatie van een hernia umbilicalis is te vergelijken met het instrumenteren bij een hernia inguinalis of femoralis. Over het algemeen legt men hetzelfde instrumentarium klaar. De plastiek bij een hernia umbilicalis bestaat uit het

Hernia: definities en achtergronden 135

sluiten van de buikwand door het leggen van een aantal hechtingen met een draaddikte van 0 of 1 of men kiest voor het plaatsen van een kunststofmat. Na het vrijprepareren van het defect laat men dan een implantaat achter dat ongeveer 3 cm groter is dan het defect. Dit doet men alleen bij volwassenen. Bij kinderen plaatst men minder snel een matje omdat dit niet meegroeit met het kind.

Hernia inguinalis (lateraal en mediaal) De liesbreuk (hernia inguinalis) is de meest voorkomende van alle breuken in de buikwand. De hernia inguinalis kan men verdelen in een laterale (indirecte) breuk of een mediale (directe) breuk. Tussen de spina iliaca anterior superior en het tuberculum pubicum loopt het ligamentum inguinale (ligament van Poupart). Bij het uiteinde van het ligamentum inguinale zit een spleetvormige opening in de aponeurose. Dit noemt men de annulus inguinalis externus ofwel de buitenste en uitwendige ring van het lieskanaal. In sommige boeken spreekt men ook wel van de annulus inguinalis superficialis. Dit is de uitgang van het lieskanaal voor de funiculus spermaticus of het ligamentum teres uteri. Wanneer men nu de voorzijde van het lieskanaal opent door, via de annulus inguinalis externus, de aponeurose in de vezelrichting te klieven, kan men de funiculus spermaticus luxeren. Hierachter bevindt zich de achterwand van het lieskanaal. Deze achterwand bestaat uit de musculus obliquus internus abdominis en de musculus transversus abdominis. Het peritoneum parietale bevindt zich hieronder (zie afbeelding 8.2). De funiculus komt aan de laterale (boven)zijde door de spierlagen heen. Deze ingang noemt men de annulus inguinalis internus ofwel de binnenste en inwendige ring van het lieskanaal. Puilt de breukzak via de annulus inguinalis internus naar buiten en volgt de breukzak het verloop van de funiculus om vervolgens via de annulus inguinalis externus naar buiten te gaan, dan spreekt men van een indirecte of laterale breuk. Loopt de breukzak rechtstreeks via een zwakke plek of opening in de musculus internus abdominis of de musculus transversus abdominis via de annulus inguinalis externus naar buiten, dan spreekt men van een directe of een mediale breuk. In sommige gevallen is het moeilijk te bepalen of het om een laterale of een mediale breuk gaat. Men kijkt daarbij ook vaak naar de positie ten opzichte van de epigastrische vaten.

Hernia femoralis Distaal van het ligamentum inguinale, onder het ligament van Poupart en mediaal van de vena femoralis, bevindt zich de breukpoort voor de hernia femoralis. De breukpoort is vaak klein, waardoor inklemming vaker kan ontstaan omdat de lacuna vasorum te wijd is. Bij de hernia femoralis bestaat de inhoud van de breukzak uitsluitend uit vetweefsel van het omentum majus. De hernia femoralis is berucht omdat het hier altijd gaat om een irreponibele, soms beklemde breuk. Deze breuk wordt vaker bij vrouwen dan bij mannen aangetroffen.

136 Algemene chirurgie

A fascia transversalis B aponeurose van de musE

culus obliquus externus abdominis F

A

C ligamentum inguinale G

H

Pouparti D funiculus spermaticus E ligamentum inguinale Pouparti

B

F ligament van Cooper G ligamentum lacunare H tuberculum pubis

C

D

Afbeelding 8.2

Verschillende structuren

Hernia cicatricalis Onder een hernia cicatricalis verstaat men een littekenbreuk. De zwakke plek in de buikwand is in dit geval het ‘oude’ litteken. Het komt soms voor dat een litteken niet goed geneest omdat er een predisponerende factor aanwezig is. Deze factor kan onder andere zijn: • een hematoom; • een infectie van de wond; • bestraling; • vertraagde wondgenezing door een slechte conditie van de patiënt; • verhoogde intra-abdominale druk door onder meer de aanwezigheid van chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Door de aanwezigheid van een van de bovengenoemde factoren kan de plaats van klieving van de verschillende buiklagen onvoldoende stevig genezen. Hierdoor ontstaat dus een zwakke plek, waardoor er een lokale uitpuiling van het peritoneum door een of meer buikspierlagen kan ontstaan, met als gevolg een littekenbreuk. De parastomale hernia is ook een plaats waar deze niet natuurlijk voorkomende buikwandopeningen voorkomen. Wonddehiscentie Een andere vorm van een hernia cicatricalis is de wonddehiscentie. Dit is het plotseling openbarsten van de buik, de zogenoemde platzbauch. Deze voor de patiënt vaak ingrijpende breuk ontstaat vaak op de vijfde tot achtste postoperatieve dag na een laparotomie. De reden dat een wonddehiscentie niet eerder optreedt, ligt in het feit dat de trekkracht

Hernia: definities en achtergronden 137

van het hechtmateriaal de lagen de eerste dagen bijeenhoudt. Daarna neemt de trekkracht van de draden vrij snel af, waardoor ze kunnen knappen. Patiënten in een slechte conditie door bijvoorbeeld bestraling of maligniteit hebben een verhoogde kans op wonddehiscentie doordat het weefsel verzwakt is. Bij wonddehiscentie knappen de hechtingen door plotseling verhoogde intra-abdominale druk. De buiklagen scheuren uiteen en de huidwond springt open. In een paar seconden (bijvoorbeeld na een hoestbui) liggen enkele darmlissen en een deel van het omentum op de buik van de patiënt. Een inklemming van de breukinhoud kan hiervan de oorzaak zijn. Wanneer alle lagen van de wond uit elkaar wijken en de inhoud op de buik van de patiënt ligt, noemen we dat een wonddisruptie of evisceratie. Dit is wel een indicatie voor een acute operatie. Wonddehiscentie kan overigens ook voorkomen zonder dat de huidhechtingen het begeven. Er is dan een zichtbare en voelbare weke zwelling onder de huid die men vrij gemakkelijk de buikholte kan induwen.

8.3

Buikwandplastieken

Er zijn de vorige eeuw veel verschillende plastieken ontwikkeld. Al deze plastieken hadden één doel en dat is het verstevigen van de achterwand. De toepassing van de techniek is afhankelijk van de voorkeur van de chirurg. Op dit moment is de voorkeur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde de plastiek volgens Lichtenstein. Bij deze spanningsvrije techniek wordt het herniadefect verwijderd en verstevigt men de achterwand met een mesh.

8.3.1

Inguinale plastieken voor herniaoperatie

De lichtenstein-plastiek is de meest gebruikte techniek bij een hernia. Er zijn echter ook chirurgen die voor een andere techniek kiezen. Wanneer een patiënt terugkomt voor een reoperatie, kan er soms eerder een andere plastiektechniek zijn toegepast. Om die reden worden deze andere plastiektechnieken in het kort toegelicht. De lichtensteintechniek wordt uitgelegd bij de operatie in hoofdstuk 9, paragraaf 9.3.2.

Plastiek volgens Bassini Als eerste wordt er een hechting gelegd door het periost van het os pubis. Men gebruikt hiervoor een naaldvoerder met een periostnaaldje en dikke hechting (bijvoorbeeld oplosbare usp 0 of 1). Daardoor wordt de achterwand van het lieskanaal verstevigd. Dit komt doordat de aponeurosen van de musculi obliquus externus abdominis en obliquus internus abdominis naar het periost van het os pubis worden getrokken via de hechting. Door het herstel van de achterwand van het lieskanaal wordt de annulus internus aanzienlijk vernauwd, zodat slechts de funiculus erdoorheen kan. De funiculus wordt teruggeplaatst en de aponeurose van de musculus obliquus internus abdominis, de musculus transversus abdominis en de fascia transversalis worden aan het ligamentum inguinale (ligament van Poupart) (zie afbeelding 8.3) vastgezet. Na de plastiek wordt

138 Algemene chirurgie

A epigastrische vaten B fascia transversalis C ligament van Cooper D falx inguinalis B G

E funiculus spermaticus

A

F ligament van Poupart G ligamentum lacunare

F

C D

E

Afbeelding 8.3 Bovenaanzicht van structuren

er gekeken of de inwendige liesring nog doorgankelijk is voor één vinger. De funiculus mag namelijk niet worden afgeklemd. Het lieskanaal wordt weer gesloten door de klievingsranden van de aponeurose van de musculus obliquus externus weer aan elkaar te hechten. Deze techniek wordt niet veel meer toegepast vanwege het hoge aantal recidieven.

Plastiek volgens Hackenbruch Bij deze plastiek worden de aponeurosen van de musculus transversus abdominis en van de musculus obliquus internus abdominis vanaf de mediale kant van de wond tegen de onder- en buitenkant van het ligamentum Pouparti gehecht en wel vanaf het tuberculum pubicum tot aan het niveau van de annulus inguinalis internus. De aponeurose van de musculus obliquus internus abdominis en de proximale flap van de aponeurose van de musculus obliquus externus abdominis worden onder de funiculus door aan het os pubis en het ligamentum Pouparti gehecht. De distale flap van de aponeurose van de musculus obliquus externus abdominis wordt over de funiculus heen op de proximale flap gehecht.

Plastiek volgens McVay Bij de plastiek volgens McVay worden de aponeurosen van de musculus transversus abdominis en de musculus obliquus internus abdominis niet aan het ligamentum Pouparti gehecht, maar aan het ligament van Cooper. Soms wordt er een ontspanningsincisie in de voorste rectusschede gelegd.

Plastiek volgens Shouldice Bij een plastiek volgens Shouldice wordt het lieskanaal anterieur benaderd. De achterkant van het lieskanaal wordt anatomisch hersteld, zodat de musculus transversus abdominis beneden aan de fascia transversalis en het ligament van Poupart wordt gehecht. Men doet dit vaak door middel van dubbele doorlopende hechtingen (usp 0/2-0 oplosbaar).

Hernia: definities en achtergronden 139

Plastiek volgens Stoppa Bij een plastiek volgens Stoppa wordt de ruimte tussen de fascia transversalis en het peritoneum geopend. De breukzak wordt eerst hersteld. Dan wordt voor versteviging van de buikwand een kunststofmat in de preperitoneale ruimte geplaatst, zodat zaadstreng en breukpoort worden bedekt. De kunststofmat wordt door intra-abdominale druk tegen de buikwand gedrukt en zal daar vergroeien.

8.3.2

Cicatricale plastieken bij littekenbreuken

Er kunnen verschillende technieken worden gebruikt bij het herstellen van een littekenbreuk. De mogelijkheden zijn als volgt. • Breuken rond de navel niet groter dan 6 cm: de voorste en achterste lagen van de rectusschede worden, nadat ze zijn losgeprepareerd, apart gesloten. • Breuken groter dan 6 cm: er wordt een plastiek volgens Ramirez gedaan. Hierbij reeft men dakpansgewijs de voorste en achterste rectusschede met stevige oplosbare usp 1 hechtingen. Het peritoneum wordt hierbij dichtgelaten. • Plaatsen van kunststofmat: wanneer een ramirez-plastiek niet mogelijk is. Ook hierbij probeert men het peritoneum gesloten te houden. De mat wordt in de ruimte tussen de achterste rectusschede en de rectus zelf gehecht met een ruime overlap in alle richtingen. De mat wordt vastgehecht met een oplosbare monofiele PDS® of Prolene® 2-0 hechting. Postoperatief krijgen deze patiënten voor een bepaalde tijd een abdomenbinder om, die de buikwand steun kan geven. • Laparotomisch plaatsen van kunststofmat tegen de buikwand: door middel van een laparotomie herstellen van grote littekenbreuken die zijn ontstaan door eerdere laparotomieën of door een openbuikbehandeling in het verleden. Ook wanneer zich een platzbauch zich voordoet, behoort het plaatsen van een kunststofmat tegen de buikwand tot de mogelijkheden. Een andere indicatie om een kunststofmat te plaatsen is wanneer de patiënt een slechte fascie heeft die niet meer aanwezig is of niet meer te herstellen is. • Laparoscopisch plaatsen van kunststofmat: alle littekenbreuken kunnen met deze techniek worden behandeld. Als kunststofmat moet een mesh worden gebruikt die niet aan de darmen gaat kleven. Deze heeft een gladde kant voor op de darmen en een stroevere kant om in te groeien. Deze laatste twee technieken zullen in hoofdstuk 9 bij de operatieprocedures van de hernia cicatricalis uitgebreider worden besproken.

8.4

Implantatiemateriaal

Bij het verstevigen van de achterwand kiest men vaak voor het inbrengen van een kunststofmat. Deze zogenoemde mesh bestaat uit gebreide, niet-resorbeerbare, monofiele polypropyleendraden. Deze geven namelijk geen reactie in het menselijke lichaam, zelfs niet na vijftig jaar. Het voordeel van het plaatsen van een dergelijke kunststofmat is dat de patiënt veel sneller zijn buikspieren kan belasten en daardoor eerder in het arbeidsproces kan terugkeren.

140 Algemene chirurgie

Er zijn verschillende formaten (en merken) te verkrijgen. Afhankelijk van de benodigde lengte kiest men voor een maat. Belangrijk is dat men kiest voor een lengte die ruim over de breukpoort heen ligt. Bij een te kleine mat is er kans op een recidief. Het gebruik van een mesh wordt afgeraden bij een infectie. Voor het herstellen van een littekenbreuk wordt een ander soort mesh gebruikt. Zowel voor de laparotomische als voor de laparoscopische behandeling wordt een kunststofmat gebruikt die niet aan de darmen gaat kleven. Deze polyester implantaten met een collageencoating hebben een gladde kant voor op de darmen en een stroevere kant om in te groeien. Een nieuwe ontwikkeling op het gebied van implantatiemateriaal bij liesbreuken is de Perfix Plug®-techniek (afbeelding 8.4). Bij deze methode bestaat het implantatiemateriaal uit twee delen: een patch en een plug (het parachuutje). In de plug zitten acht reepjes/peddels. Eventueel kan men er een paar uitknippen. Bij een grote breukpoort kan men ervoor kiezen om twee pluggen te plaatsen. De plug wordt geplaatst in de breukpoort en met een aantal hechtingen (2-0) rondom gefixeerd. Vervolgens wordt de patch rondom de vaten vastgezet. De mesh die hierbij wordt gebruikt, is kleiner dan de standaardmesh die wordt gebruikt bij liesbreuken, omdat bij deze methode de breukpoort al verstevigd is.

8.5

Etiologie

Patiënten die worden geopereerd aan een hernia, kunnen afkomstig zijn uit alle leeftijdsgroepen. Het betreft zowel mannen als vrouwen. Statistisch gezien ziet men meer mannen dan vrouwen met een hernia inguinalis, terwijl vrouwen vaker een mediale dan een laterale breuk hebben. Een predisponerende factor voor het ontstaan van een hernia is de aanwezigheid van verhoogde druk in het abdomen. Om die reden hebben patiënten met bijvoorbeeld COPD en obstipatie, maar ook mensen die regelmatig zwaar tilwerk verrichten, meer kans op het ontstaan van een hernia inguinalis. Wanneer de operatie van tevoren gepland is, betreft het een patiënt met een niet-beklemde breuk. Deze kan al enige tijd bestaan voordat de patiënt het merkt en de huisarts consulteert. Vaak heeft de patiënt ook al enige tijd op de wachtlijst gestaan voordat hij kon worden geopereerd. In het volgende hoofdstuk wordt verder ingegaan op de voorbereidingen die nodig zijn bij herniaoperaties.

Hernia: definities en achtergronden 141

A

A positie plug

B

huid

hechtingen

B plug in breukopening geplaatst en vastgezet met enkele hechtingen

spieren

plug

C implantaat geplaatst over plug rond

C

funiculus spermaticus en vena en arteria femoralis

Afbeelding 8.4

Voorbeeld van implantaat en plug

9

Herniaoperaties

Dit hoofdstuk bevat eerst de algemene richtlijnen voor herniaoperaties. Hierin wordt de algemene pre-, per- en postoperatieve zorg beschreven. Specifieke informatie wordt bij de betreffende operaties beschreven. Daarna worden de volgende operatieprocedures beschreven: de laparoscopische TEPPen TAPP-procedure bij een hernia inguinalis, de laparotomische procedure bij een hernia inguinalis en bij een hernia femoralis en het laparoscopisch en laparotomisch plaatsen van een kunststofmat bij een hernia cicatricalis.

9.1

Algemene richtlijnen

9.1.1

Algemene preoperatieve fase

Voorbereiding van de operatie Operatietafel: Standaardoperatietafel.

Opstelling van het operatieteam Laparoscopische ingreep De opstelling van het operatieteam is uiteraard afhankelijk van de plaats van de liesbreuk (links of rechts). Bij een dubbelzijdige liesbreuk verandert het team halverwege de operatie van positie. Opstelling:

Zie afbeelding 9.1.

Laparotomische ingreep De afbeelding gaat uit van een liesbreuk rechts. Uiteraard wordt er bij een linkerliesbreuk gespiegeld gewerkt. Opstelling:

Zie afbeelding 9.2.

Toestand van de patiënt bij ontvangst Op de verpleegafdeling is de patiënt voorbereid op zijn operatie, gelaxeerd en heeft een aantal onderzoeken gehad om na te gaan of zijn algemene lichamelijke conditie

I. Larmené, Y. Frölich-Swart, Algemene chirurgie, DOI 10.1007/978-90-368-1137-8_9, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

144 Algemene chirurgie

1 chirurg 2 assistent 3 instrumenterende

1

2 3

Afbeelding 9.1 Opstelling van operatieteam bij laparoscopische benadering van herniaoperaties

een operatie toestaat. Bij COPD-patiënten kan een dergelijk preoperatief onderzoek worden uitgebreid met een longfunctieonderzoek. Men opereert herniapatiënten en, met name de COPD-patiënten, het liefst onder spinale of epidurale anesthesie. Voor de operatie krijgt de patiënt profylactisch breedspectrumantibiotica toegediend vanwege het implantaat. De patiënt heeft voor de operatie goed uitgeplast. Is dit om welke redenen dan ook niet gelukt, dan wordt de patiënt eenmalig gekatheteriseerd. Steeds meer patiënten kiezen voor een laparoscopische of endoscopische operatie. Deze operatie moet echter wel onder algehele anesthesie worden gedaan. De spinale anesthesie is niet geschikt wanneer een pneumoperitoneum met CO2-gas moet worden gemaakt. Alleen bij patiënten die om specifieke redenen geen laparoscopische ingreep kunnen of willen ondergaan, bijvoorbeeld als ze een slechte algehele conditie hebben of wanneer men problemen verwacht, wordt de operatie via een laparotomie gedaan.

Diathermie De meest geschikte plaats om de neutrale elektrode op te plakken is het bovenbeen van de aangedane zijde.

Positionering Patiënten die een operatie aan de buikwand ondergaan, worden in rugligging geopereerd. Bij een laparoscopische benadering wordt de arm aan de kant van de chirurg naast het lichaam geplaatst om genoeg werkruimte te krijgen.

Herniaoperaties 145

1 chirurg 5

2 assistent 3 instrumenterende 4 anesthesiemedewerker

4

5 anesthesist 6 omloop

2 1

3

6

Afbeelding 9.2 Opstelling van operatieteam bij laparotomische benadering van herniaoperaties

Bij de laparoscopische benadering wordt geen anesthesieboog geplaatst om genoeg ruimte voor de chirurg te houden.

Desinfectie De desinfectiezone bij hernia is afhankelijk van de ingreep. Wanneer er een enkelvoudige operatie aan een enkele hernia inguinalis of femoralis plaatsvindt, loopt de desinfectiezone vaak vanaf de navel tot aan het bovenbeen waarbij er ruim over de mediaanlijn wordt gedesinfecteerd (afbeelding 9.3). Betreft het een operatie aan beide zijden, dan wordt de desinfectiezone uitgebreid over de gehele onderbuik. De genitaliën worden niet uitgebreid gedesinfecteerd. De patiënt houdt de benen gesloten. Wat er dan nog zichtbaar is (van boven gezien), wordt gedesinfecteerd (afbeelding 9.4). Bij operaties aan de hernia umbilicalis en hernia hiatus loopt de desinfectiezone van net onder de borsten tot het bovenbeen (afbeelding 9.5).

146 Algemene chirurgie

Afbeelding 9.3 Desinfectiezone bij enkelzijdige liesbreuk

Afbeelding 9.4 Desinfectiezone bij dubbelzijdige liesbreuk

Afbeelding 9.5 Desinfectiezone bij navel-/middenrifbreuk

Afdekken Voor buikwandoperaties gebruikt men vaak een standaardafdekmethode. Ieder ziekenhuis heeft zijn eigen standaardafdekmethode, maar er zijn ook bepaalde overeenkomsten. Om die reden is er bij het beschrijven van een standaardafdekmethode gekozen voor het beschrijven van een methode met disposable benodigdheden. In de standaardafdekpakketten zitten meestal twee kleinere zijlakens en een boven- en onderlaken. Deze zijn reeds voorzien van een plakstrip. Verder zitten er een overzettafelsloop en een bijzettafellaken in. Een standaardmethode zou kunnen zijn: • vierkant afdekken met links en rechts lateraal een kleinere disposable doek; • grote disposable doek aan de onderkant, net boven de genitaliën; • grote disposable doek aan de bovenkant, vanaf de thorax over de anesthesieboog.

9.1.2

Algemene peroperatieve fase

Herniotomie-incisies De herniotomie-incisie die in Nederland veel wordt toegepast, verloopt meestal 2 tot 3 cm boven en is evenwijdig aan de denkbeeldige lijn die kan worden getrokken tussen de ‘sias’ (spina iliaca anterior superior) en het os pubis, de zogenoemde oriëntatiepunten. Deze lijn loopt evenwijdig aan het ligamentum Pouparti (inguinale). In afbeelding 9.6A is dit lijn A. De tweede incisie is comfortabeler en cosmetisch mooier: deze volgt het verloop van de huidlijnen. Deze wordt in afbeelding 9.6A weergegeven als lijn B. Bij een hernia femoralis wordt de incisie wat lager ingezet (zie afbeelding 9.6B).

Herniaoperaties 147

A reguliere herniotomie-incisie

A hernia femoralis-incisie

B incisie in de huidlijn

B breukzak

C ligamentum Pouparti

C symphysis

D musculus rectus abdominis

D mediaanlijn

A D

D C

B

A

C

B

Afbeelding 9.6A

Incisies bij liesbreuk

Afbeelding 9.6B breuk

Incisie bij femoraal-

Achtereenvolgens worden de volgende weefselstructuren onderscheiden (afbeelding 9.7): • huid; • subcutis; • fascia van Scarpa; • arteria en vena epigastrica inferior of arteria en vena pudenda externa; • aponeurose van de musculus obliquus externus abdominis; • annulus inguinalis externus; • funiculus spermaticus bij mannen of ligamentum teres uteri bij vrouwen; • musculus obliquus internus abdominis; • musculus cremaster; • musculus transversus abdominis met fascia transversalis; • peritoneum. De volgende vier structuren kan men tegenkomen bij een herniaoperatie (afbeelding 9.8): • ligamentum Pouparti (inguinale); • ligament van Cooper; • ligamentum lacunare (Gimbernati); • conjoined tendon (laterale begrenzing van de distale rectusschede).

148 Algemene chirurgie

1 huid 2 arteria en vena epigastrica 1

3 funiculus spermaticus 2

4 musculus cremaster

5

3

5 inwendige liesring

6 4

6 fascia transversalis 7 musculus rectus abdominus 8 inwendige liesring 9 uitwendige liesring

7

10 zaadstreng 11 ligamentum Pouparti 11

8 9

10

Afbeelding 9.7

Een aantal weefselstructuren in operatieregio

Afbeelding 9.8 lacunare (III)

Ligament van Poupart (I), ligament van Cooper (II) en ligamentum

II I

III

Herniaoperaties 149

Deze ligamenten zijn stevige begrenzingsranden van de buikwandspieren of hun voortzetting in hun respectieve peesbladen. Afhankelijk van het type hernia heeft men te maken met een of meer van deze structuren.

9.1.3

Algemene postoperatieve fase

Toestand van de patiënt bij vertrek De patiënt wordt in rugligging in bed gelegd. Soms kiest men ervoor de patiënt in halfzittende houding in bed te positioneren. Vooral bij COPD-patiënten kan men dit doen om postoperatieve drukverhoging in het abdomen te voorkomen (hoesten). Wanneer de patiënt goed wakker en aanspreekbaar is, kan hij terug naar de verpleegafdeling. Over het algemeen gaat het mobiliseren van deze groep patiënten vrij voorspoedig. De totale opnameduur varieert van een dagopname tot vaak niet langer dan vijf dagen. Na drie dagen mag de patiënt zijn buikwand weer gaan belasten.

Langetermijncomplicaties Wanneer de chirurg voor aanvang van de plastiek de nervus ilioinguinalis/iliohypogastricus inguinale niet teugelt, bestaat de kans dat deze in de plastiek wordt ingehecht. De patiënt krijgt dan na verloop van tijd last van chronische pijn (scrotum en/of bovenbeen) omdat de nervus wordt afgekneld. Er zijn chirurgen die dit probleem willen voorkomen door tijdens de operatie de zenuw door te nemen.

9.2

Laparoscopische TEPP- en TAPP-procedure bij hernia inguinalis

Operatieindicatie: Doel van de operatie:

Een hernia inguinalis die klachten veroorzaakt of irreponibel is. Op minimaal invasieve wijze herstellen van de buikwand en zijn openingen door middel van het plaatsen van kunststofmateriaal van binnenuit.

Inleiding De laparoscopische herniachirurgie wordt, in tegenstelling tot de open methode, altijd onder algehele narcose uitgevoerd. Het insuffleren van CO2 in de buik kan namelijk erg pijnlijk zijn en is moeilijk te verdoven bij regionale anesthesie. De laparoscopische liesbreuken kunnen het best worden uitgevoerd door getrainde teams die deze ingreep regelmatig uitvoeren. De komende jaren zullen meer specialisten deze techniek leren gebruiken. Patiënten kunnen veel eerder aan het werk dan bij de abdominale benadering. Het belasten van de buikspieren is door de toepassing van een implantaat en minimale beschadiging van de onderbuik vrijwel meteen mogelijk. Contra-indicaties voor de endoscopische techniek zijn: ernstige obesitas, een beklemde breuk met darminhoud of een massieve scrotale hernia. Bij de laparoscopische opera-

150 Algemene chirurgie

tietechnieken heeft men de keuze uit twee varianten. Dit zijn de transabdominale preperitoneale plastiek (TAPP) en de totaal extraperitoneale preperitoneale plastiek (TEPP). De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde spreekt een voorkeur uit voor de TEPP, op basis van ervaring en literatuuronderzoek.

9.2.1

Preoperatieve fase

Voorbereiding van de operatie Randapparatuur:

Drukbegrensde CO2-insufflator met filter, lichtkast met verbinding lichtkabel, camera met controle-unit, beeldmonitor.

Bovengenoemde apparatuur zit samen in een toren en komt rechts- of linksonder bij het voeteneind van de patiënt te staan. Een extra meekijkmonitor komt linksmidden achter de chirurg.

Specifieke benodigdheden • Multifire Endo Hernia™ stapler: alleen bij TAPP-procedure • implantatiemateriaal naar keuze: verschillende maten zoals 10 x 15 of 15 x 15 cm • Marcaine® 1%: voor lokale postoperatieve pijnbestrijding Voor de TEPP-procedure • distensieballon • blunt-tip-trocart Afbeelding 9.9 Distensieballon en blunt-tip-trocart

A

B

A distensieballon B blunt-tip-trocart

Herniaoperaties 151

9.2.2

Peroperatieve fase

Operatieprocedure totaal extraperitoneale preperitoneale plastiek (TEPP) Bij deze techniek wordt het peritoneum gemeden. Dit geeft aanzienlijke voordelen voor de patiënt. De pijn is immers veel minder bij deze benadering. Met een speciale preperitoneale distensieballon (pd-ballon) en een blunt-tip-trocart (zie afbeelding 9.9) wordt de eerste laparoscopische werkruimte verkregen. Met behulp van de distensieballon en de blunt-tip-trocart en daarna de CO2-insufflatie kan men snel en efficiënt dissectie van de verschillende extraperitoneale lagen verkrijgen. Met een optiek ziet de chirurg wat hij doet. De blunt-tip-trocart sluit distaal de trocartpoort af zodat gaslekkage wordt voorkomen. Men komt in deze ruimte door onder de navel alleen het voorste blad van de rectusschede te openen en achter de musculus rectus abdominus over het achterste blad naar caudaal te gaan. Men komt dan automatisch in de preperitoneale ruimte. Men begint met het identificeren van het os pubis, het ligament van Cooper, de epigastrische vaten en de annulus internus. Nu kan men zien of het een laterale of mediale liesbreuk is. Met behulp van een stevige paktang en onder zicht van de camera wordt de breuk gereponeerd. Het implantaat heeft een grootte van ongeveer 10 x 15 cm. Via de trocart wordt de mesh opgerold met een paktang en ingebracht in de buikholte. Met behulp van dit paktangetje wordt de mesh uitgevouwen en over de breukpoort heen gelegd en vervolgens tot boven het ligament van Cooper geschoven. De mesh dient ongeveer 2 tot 3 cm boven het defect te liggen. De mat hoeft niet te worden vastgezet. Bij het langzaam en in fasen desuffleren wordt de laterale punt van de mesh nog even vastgehouden om te voorkomen dat de mesh verschuift. Door het desuffleren komt de mat klem te liggen tussen de buikwand en het peritoneum. Voor het sluiten van insteekopeningen kan men een lokale infiltratie met Marcaine® 1% van de wond toepassen. Dit geeft een goede postoperatieve pijnbestrijding.

Operatieprocedure transabdominale preperitoneale plastiek (TAPP) Deze methode wordt geadviseerd bij een recidiefliesbreuk na een posterieure benadering. Via de TAPP kan men dan een tweede preperitoneale mesh plaatsen. Er wordt een incisie gemaakt met een mesje 11 ongeveer 2 cm net onder de navel en naast de navel tot de intraperitoneale rectusschede. Nu maakt de chirurg met zijn vinger de preperioteale ruimte open. Nadat de buik is geïnsuffleerd onder cameratoezicht wordt er een tweede trocart met een 0 of 30 gradenoptiek en een 5 mm trocart voor de paktangetjes geïntroduceerd (zie afbeelding 9.10). Onder het zicht van de optiek wordt de breuk opgezocht. Als eerste identificeert de chirurg het os pubis, het ligament van Cooper, de epigastrische vaten en de annulus internus om vast te stellen of het een laterale of mediale liesbreuk is. Zo nodig wordt de breukinhoud gereponeerd. Vervolgens wordt het peritoneum geopend om over de breukpoort heen (preperitoneaal) een mesh te plaatsen.

152 Algemene chirurgie

1 2

Afbeelding 9.10

3

Plaats van trocarts

Via de trocart wordt de mesh ingebracht in de buikholte. Met behulp van een paktangetje wordt de mesh uitgevouwen en over de breukpoort heen gelegd. Aan de mediale hoek van de mesh wordt een hechting gelegd. Deze wordt vervolgens boven het ligament van Cooper bevestigd. Ook nu zorgt de chirurg ervoor dat de mesh 2 tot 3 cm groter is dan de breukpoort. Vervolgens wordt de mesh met ongeveer vier hechtingen of clips vast gezet. De chirurg dient te vermijden dat een clip de arteria en vena femoralis aan de achterzijde van de mat perforeert. Ook mogen geen clips op het os pubis worden geplaatst omdat dit de patiënt postoperatief veel pijn kan geven. Men sluit het peritoneum met de Multifire Endo Hernia™ stapler. De steekgaatjes en de huid worden met een doorsteking gesloten, waarna de wondjes worden schoongemaakt en afgeplakt met een steriele wondpleister.

9.2.3

Postoperatieve fase

Toestand van de patiënt bij vertrek De patiënt gaat na de operatie naar de verkoeverkamer om goed wakker te worden. In veel klinieken gaat de patiënt na een overnachting naar huis, maar steeds vaker worden deze behandelingen in dagbehandeling gedaan.

Kortetermijncomplicaties Na een laparoscopische herniaoperatie kan het scrotum verdikt zijn door het CO2-gas. Dit geeft geen pijnklachten en verdwijnt binnen 24 uur.

Herniaoperaties 153

9.3

Laparotomische hernia inguinalis: mediaal of lateraal

Operatieindicatie: Doel van de operatie:

9.3.1

Een hernia inguinalis die klachten veroorzaakt of irreponibel is. Het verwijderen van de breukzak, het vernauwen van de breukpoort en het verstevigen van de achterwand.

Preoperatieve fase

Specifieke benodigdheden • rubberteugels/Vesselloops® • implantatiemateriaal naar keuze

Hechtmateriaal • • • • •

afbinden kleine vaatjes: oplosbare usp 3-0 doorsteken breukzak: oplosbare usp 2-0 inhechten implantaat: onoplosbare doorlopende monofiele usp 2-0 subcutis: oplosbare atraumatische usp 2-0 huid: intracutane atraumatische onoplosbare of oplosbare usp 3-0/4-0

9.3.2

Peroperatieve fase

Operatieprocedure De incisie wordt met een mesje 20 gezet (zie afbeelding 9.11). Afbeelding 9.11

Herniotomie-incisie

154 Algemene chirurgie

subcutis

huid mediaal

lateraal

Afbeelding 9.12

Vrijgeprepareerd lieskanaal

Huid en subcutis worden doorgenomen met een mesje 20 en vervolgens een mesje 10. Er worden scherpe haken volgens Volkmann ingezet. Vaatjes worden gecoaguleerd en eventueel onderbonden. De fascia van de musculus obliquus externus abdominis wordt geïncideerd met een mesje 10 en verder geopend met een prepareerschaar. Nadat de buitenste liesring is gelokaliseerd (zie afbeelding 9.12), wordt de aponeurose van de musculus obliquus externus abdominis met een prepareerschaar doorgenomen (zie afbeelding 9.13). Er worden stompe haken ingezet of een spreider volgens Adson. De spieren worden gekliefd met een anatomisch pincet. De musculus obliquus internus abdominis wordt opzij geschoven en zo wordt de funiculus spermaticus (of het ligamentum teres uteri) zichtbaar. Deze wordt geluxeerd en geteugeld met een Vesselloop® (zie afbeelding 9.14). De funiculus wordt opzij gehouden. In het vetweefsel onder de musculus obliquus internus abdominis wordt een incisie gemaakt (afbeelding 9.15). De breukzak wordt naar mediaal opgezocht (zie afbeelding 9.15 en 9.16). De breukzak is gevonden en vrijgeprepareerd met een anatomisch pincet, prepareerschaar en eventueel een gesteelde depper. De funiculus wordt eveneens naar craniaal stomp vrijgeprepareerd. Dan kan er worden vastgesteld of het om een laterale of een mediale liesbreuk gaat. De breukzak wordt omhooggehouden en daarna wordt de breukzak geopend (bij een hernia inguinale indirecta alleen als deze irreponibel is). Er worden rechte arterieklemmen geplaatst op de randen van de breukzak en er wordt

Afbeelding 9.13 Doornemen van aponeurose

Afbeelding 9.14 Geluxeerde funiculus

Herniaoperaties 155

Afbeelding 9.15 vetweefsel

Incisie in onderliggende

Afbeelding 9.16 breukzak

Vrijprepareren van

gekeken wat er in de breukzak zit. Eventuele darminhoud wordt teruggeplaatst in de buikholte (zie afbeelding 9.17 en 9.18). De breukzak wordt getordeerd (soms plaatst men een arterieklem volgens Kocher op de basis van de breukzak), waarna er aan de basis een doorsteking met een doorlopende usp 2-0 hechting of ligatuur wordt aangelegd (dit kan ook met een tabakszaknaad) (zie afbeelding 9.19). Dit wordt geknoopt, waarna de breukzak wordt doorgenomen. De tabakszaknaad wordt gesloten. Eventueel overtollig peritoneumweefsel wordt afgeknipt. De fascia transversalis wordt gesloten.

Reconstructie van lieskanaal Bij mediale breuken en bij een erg wijde annulus internus met een slappe achterwand moet er een kunsstofmat worden geplaatst om een recidiefbreuk te voorkomen. Bij

Afbeelding 9.17 breukinhoud

Reponeren van

Afbeelding 9.18

Geopende breukzak

156 Algemene chirurgie

m. obliquus externa kunststofmat

m. obliquus internus rectusschede

m. cremaster met funiculus spermaticus

Afbeelding 9.19 Torderen en doorsteken van breukzak

Afbeelding 9.20 Lichtensteinplastiek. Inhechten van kunststofmat

jonge kinderen, die alleen maar het type laterale liesbreuk hebben, is geen plastiek of vernauwing van de annulus internus nodig. Aan de hand van de grootte van het defect wordt de juiste maat implantaat bepaald. Het implantaat wordt steriel aangegeven en door de chirurg op maat geknipt. Vervolgens dient het implantaat doorlopend te worden ingehecht, met een onoplosbaar monofiele hechtdraad, maar het plaatsen met nietjes kan natuurlijk ook. Het ‘staartje’ van de mesh wordt om de funiculus en de vaten heen gehecht. Deze techniek wordt de lichtensteinplastiek genoemd (zie afbeelding 9.20).

Sluiten De buikwand wordt gesloten met enkele oplosbare usp 2-0 hechtingen. Daarna wordt de huid, al dan niet intracutaan, gesloten. Na het leggen van de laatste hechting wordt de wond schoongemaakt met fysiologisch zout. Met een droog gaasje wordt de wond drooggedept en er wordt een steriele wondpleister op geplakt.

9.3.3

Postoperatieve fase

Toestand van de patiënt bij vertrek De patiënt gaat na de operatie naar de verkoeverkamer, waar wordt gewacht tot de spinale anesthesie is uitgewerkt. Als alles goed is gegaan, mag de patiënt dezelfde dag weer naar huis.

Kortetermijncomplicaties De algemeen voorkomende complicaties zijn hier van toepassing.

Langetermijncomplicaties Een recidiefhernia kan soms jaren na de herniaoperatie ontstaan. Door een te slappe achterwand blijft die kans aanwezig. Een laparoscopische preperitoneale behandeling is dan nodig.

Herniaoperaties 157

9.4

Hernia femoralis

Operatieindicatie: Doel van de operatie:

Een hernia femoralis die klachten veroorzaakt of irreponibel is. Het vernauwen van de breukpoort en het verwijderen van het preperitoneale vetweefsel.

Inleiding In veel ziekenhuizen wordt een beklemde femorale breuk laparotomisch behandeld. Om die reden hebben we hier gekozen voor het beschrijven van deze techniek. Er zijn echter steeds meer chirurgen die ook bij een femorale breuk kiezen voor de laparoscopische TEPP-benadering.

9.4.1

Preoperatieve fase

Specifieke benodigheden • rubberteugels/Vesselloops® • implantatiemateriaal naar keuze

Hechtmateriaal • • • • •

afbinden kleine vaatjes: oplosbare usp 3-0 doorsteken breukzak: atraumatische oplosbare usp 2-0 verkleinen breukpoort: atraumatische oplosbare usp 2-0 subcutis: oplosbare usp 2-0 huid: onoplosbare of oplosbare atraumatische intracutane usp 3-0/4-0

Toestand van de patiënt bij ontvangst Patiënten die op de operatiekamer komen vanwege een hernia femoralis, zullen aangeven dat ze veel pijn hebben in hun onderbuik. In uitzonderlijke gevallen kan het voorkomen dat de patiënt een ileus heeft en dat de oorzaak een beklemde femoralisbreuk blijkt te zijn. Patiënten met een beklemde breuk kunnen in hun bed liggen te rollen van de pijn. Het komt ook voor dat de patiënt stilligt om ergere pijn te voorkomen (bij peritoneale prikkeling). De operatieassistent zal deze patiënten moeten begeleiden met inachtneming van de normen en waarden van de patiënten. Deze mogen zelf bepalen hoe ze hun pijn beleven en het is niet aan de operatieassistent om daarover te oordelen. Opmerkingen als ‘Het valt wel mee met de pijn, wilt u niet zo schreeuwen’ of ‘Kunt u zelf even op de operatietafel klimmen’ getuigen niet van een doordachte, professionele beroepshouding. Wanneer de patiënt voordat hij slaapt op de operatietafel dient plaats te nemen, laat hem dan zelf aangeven wat hij wel of niet kan. De begeleiding dient te worden aangepast aan de behoeften en omstandigheden van de patiënt.

158 Algemene chirurgie

9.4.2

Peroperatieve fase

Operatieprocedure De hernia femoralis wordt via een incisie met een mesje 10 of met het diathermisch mesje in de lies benaderd. Het gebied van de breuk wordt vrijgeprepareerd met een prepareerschaar, chirurgisch pincet en een gesteelde depper totdat de hals van de breukzak in de breukpoort te zien is. De onderrand van het ligamentum inguinale Pouparti wordt geïdentificeerd met een Vesselloop®. Men dient hierbij te letten op de grote bloedvaten die hier lopen. Sommige chirurgen teugelen deze dan ook. Vervolgens wordt de breukpoort ingesneden met een mesje 10 en eventueel opgerekt. Hierbij probeert de chirurg de arteria, vena en nervus femoralis niet te beschadigen. De breukzak wordt geopend en er worden klemmen volgens Kocher op de breukzak geplaatst en de inhoud wordt beoordeeld op vitaliteit. De hernia femoralis staat bekend om haar irreponibele, beklemde breuken. Als de vitaliteit goed is, wordt de breukinhoud gereponeerd. Is de vitaliteit onvoldoende of discutabel, dan wordt de breukinhoud gereseceerd. De breukzak wordt getordeerd, doorstoken en verwijderd. Hierna wordt een kunststofimplantaat ingehecht, zoals beschreven staat in paragraaf 9.3. Vervolgens wordt de aponeurose gesloten en de buik gesloten volgens de standaardmethode.

9.4.3

Postoperatieve fase

Kortetermijncomplicaties Een vervelende complicatie kan zijn dat het beklemde stuk darm (dat aanvankelijk vitaal leek te zijn) toch gaat necrotiseren. De patiënt kan in dat geval last krijgen van een ileus ten gevolge van het afsterven van een deel van de darm. Een andere, gelukkig zeldzame, complicatie is een nabloeding uit de arteria femoralis. Door onzorgvuldigheid tijdens de operatie kan deze beschadigd raken.

Langetermijncomplicaties Een recidiefbreuk ziet men zelden bij een hernia femoralis. Dit komt waarschijnlijk doordat er maar weinig ruimte overblijft op de plaats waar de recidiefbreuk kan ontstaan.

9.5

Laparoscopische hernia cicatricalis

Operatieindicatie:

Doel van de operatie:

Een litteken op de buik dat is ontstaan na een chirurgische behandeling. Alle littekenbreuken van eerdere laparotomieën komen hiervoor in aanmerking. Dit litteken is een breuk geworden die in de loop der tijden groter geworden is en klachten geeft. Het laparoscopisch plaatsen van een kunststofmat tegen de buikwand om de anatomische structuur te herstellen.

Herniaoperaties 159

Inleiding Er kan een contra-indicatie aanwezig zijn voor de laparoscopische hernia cicatricalis. Dit komt voor wanneer er een uitgebreide fibrosevorming in de buik is en wanneer er veel adhesies aanwezig zijn door onder andere multipele laparotomieën en openbuikbehandelingen in het verleden. Ook een acute wonddehiscentie (Platzbauch) is niet geschikt voor de laparoscopische benadering.

9.5.1

Preoperatieve fase

Voorbereiding van de operatie Operatietafel: Standaardoperatietafel en de benen in French position of rugligging. Opstelling: Chirurg: hangt af van de plaats van het litteken, maar meestal aan de rechterkant van de patiënt. Assistent: voor het bedienen van de camera – daarnaast. Instrumenterende: tussen de benen van de patiënt of aan de linkerkant van de patiënt.

Specifieke benodigdheden • een grote kunststofmat met beschermlaag voor darmen; de grootte wordt in functie van het buikwanddefect aangepast • blunt-tip-trocart; door de verwachte adhesies in de buik wordt niet de gebruikelijke veiligheidstrocart gebruikt en ook niet de verresnaald • 5 mm Protacker®-cliptang (met clips in spiraalvorm) om de kunststofmat vast te zetten • draadaanhaker of suturepasser om de hoekhechting van de mat door de huid te halen

Hechtmateriaal • hechting om hoeken van kunststofmat te positioneren: onoplosbare usp 2-0, 4 x • fascie bij navel: oplosbare usp 1 met CT2-naald, 1 x • overige steekgaatjes: oplosbare usp 4-0, 1 x

Toestand van de patiënt bij ontvangst Patiënten met een littekenbreuk komen niet voor de eerste keer op de operatieafdeling en hebben al de nodige problemen ondervonden van de vorige ingreep die ze hebben ondergaan. Ze willen nu graag dat de breuk wordt hersteld. De meeste patiënten zijn erg gemotiveerd om deze ingreep te laten plaatsvinden en hopen op een afronding van alles wat ze hebben meegemaakt. Aangezien deze ingreep laparoscopisch kan plaatsvinden, is de opnameduur kort en ondervindt de patiënt geen grote problemen omdat er geen littekenweefsel hoeft te worden weggehaald. Alleen de binnenkant van de breuk wordt gerepareerd. Meestal staat de patiënt nog onder controle van een chirurg en hoeven er geen uitgebreide preoperatieve onderzoeken te worden gedaan. In sommige gevallen is een laparoscopische benadering niet mogelijk omdat de adhe-

160 Algemene chirurgie

sies de toegang tot de buik verhinderen, waardoor de buik toch nog open moet. De patiënt is hiervan vooraf op de hoogte gebracht en het operatieteam dient hier rekening mee te houden. Peroperatief krijgt de patiënt profylactisch breedspectrumantibiotica. Wanneer wordt verwacht dat de operatie langer dan een uur duurt, wordt er een blaaskatheter ingebracht om het aanprikken van de blaas te voorkomen en om overzicht te houden op de urineproductie.

Positionering De patiënt komt in rugligging met soms de benen in French position om een goed overzicht te krijgen in de buik. De rechterarm wordt naast het lichaam gepositioneerd om meer werkruimte te krijgen.

Desinfectie Desinfectie vindt plaats vanaf de tepellijn tot halfweg het os pubis.

Afdekken Bij het afdekken wordt een universeel of standaardafdekpakket gebruikt en de benen komen eventueel in de beenhoezen.

9.5.2

Peroperatieve fase

Operatieprocedure Toegang tot de buik wordt gemaakt door het plaatsen van de trocarts. De plaats van de trocarts wordt altijd bepaald door de plaats van het litteken. Meestal is de plaats rond de navel niet bruikbaar. Daarom plaatst men de eerste trocart links of rechts lateraal van de navel naar de flank. Dit gebeurt altijd met een open introductie. Vaak zijn er veel adhesies aanwezig. Met een open introductie voorkomt men eventuele laesies van de onderliggende structuren. Als eerste trocart wordt altijd de blunt-tip-trocart gebruikt, die minder traumatisch werkt omdat er geen scherpe inbrengtrocart inzit en de buik na insufflatie met CO2-gas goed afsluit. Als de optiek met camera is ingebracht, wordt de plaats bepaald voor twee trocarts van 5 mm. Deze worden links en rechts of boven en onder van de eerste trocart geplaatst. Deze trocarts zijn voor de werkinstrumenten, de prepareerklem en prepareerschaar. Met deze instrumenten wordt het litteken vrijgeprepareerd en worden de eventuele adhesies van de buikwand losgemaakt om ruimte te maken voor de kunststofmat. Deze kunststofmat mag niet verkleefd raken met de darmen. De gladde kant komt dan ook op de darmen te liggen. Als de breuk voldoende gereponeerd is, kan de mat worden geplaatst. Dit doet men door op de hoeken van de mat een hechting te leggen met een atraumatische onoplosbare usp 2-0 hechting. De mat wordt opgerold en door de blunt-tip-trocart naar binnen gebracht. Eenmaal in de buikholte wordt de mat uitgerold en over de breukpoort van het litteken geplaatst. Met een draadaanhaker of suturepasser worden de hechtingen naar buiten gehaald en op vier hoeken met een kocherklem vastgezet op de buik.

Herniaoperaties 161

Daarna wordt rondom de mat vastgezet met een disposable 5 mm Protacker®-stapler. Er moeten voldoende clips (in spiraalvorm) worden geplaatst om de mat op zijn plaats te houden. Eerst wordt de buitenrand rondom de mat geclipt en daarna de binnenrand om goede stevigheid te krijgen. De hoekhechtingen worden losgemaakt en afgeknipt. Na desufflatie van het CO2-gas worden de trocarts verwijderd en de fascie van de blunttip-trocart wordt met een atraumatische oplosbare usp 1 op een kleine naald gesloten. De steekgaatjes van de huid worden met een atraumatische monofiele usp 4-0 hechting gesloten.

9.5.3

Postoperatieve fase

Kortetermijncomplicaties De normale kans op een complicatie is altijd aanwezig. De meest voorkomende zijn een nabloeding, een wondinfectie of een longontsteking. Over het algemeen zijn bij deze operatie weinig complicaties te verwachten. Tot enige weken na de operatie kan er nog wat zwelling ontstaan op de plaats van de breuk. Op den duur zal deze verdwijnen door littekenvorming.

9.6

Laparotomische hernia cicatricalis

Operatieindicatie:

Doel van de operatie:

Grote littekenbreuken die zijn ontstaan door eerdere laparotomieën of door een openbuikbehandeling in het verleden. Ook een slechte fascie en een acute wonddehiscentie behoren tot de indicaties van een operatief herstel. Het door middel van een laparotomie herstellen en verminderen van de breukinhoud en het terugbrengen daarvan in de buik. Herstel van de anatomische eenheid door de lagen die oorspronkelijk tegen elkaar horen te liggen te reponeren en de buikwand aan de binnenkant te verstevigen met een kunststofmat, waardoor de klachten verdwijnen.

Inleiding Een indicatie om laparotomisch een kunststofmat te plaatsen is de acute wonddehiscentie. In de postoperatieve fase na een laparotomie kan een zogenoemde Platzbauch ontstaan. Bij een wonddehiscentie knappen de hechtingen door plotseling verhoogde intra-abdominale druk. De buiklagen scheuren uiteen en de huidwond springt open. In een paar seconden, bijvoorbeeld na een hoestbui, liggen enkele darmlissen en een deel van het omentum op de buik van de patiënt. Het is belangrijk dat de opengesprongen wond wordt afgedekt met steriele doeken die bevochtigd zijn met warm fysiologisch zout. Vervolgens wordt de patiënt naar de operatieafdeling gebracht, zodat de wond opnieuw kan worden gesloten.

162 Algemene chirurgie

9.6.1

Preoperatieve fase

Specifieke benodigdheden • een grote kunststofmat met beschermlaag voor darmen: de grootte wordt in functie van het buikwanddefect aangepast

Hechtmateriaal • inhechten van kunststofmat: een oplosbare monofiele 2-0 hechting – PDS® of Prolene® • fascia en peritoneum: deze worden vaak in één laag gehecht met een oplosbare usp 1 in een zogenoemde loophechting (2 draden dubbel aan 1 naald) • spieren van de huid: deze worden de ene keer opengelaten en de andere keer doorlopend of geknoopt gehecht met een oplosbare usp 2-0 hechting Het hechtmateriaal bij een hernia cicatricalis is vaak dikker en steviger dan bij de andere breuken. Er zijn chirurgen die ervoor kiezen bij deze operatie gebruik te maken van onoplosbaar hechtmateriaal.

Toestand van de patiënt bij ontvangst De patiënt die op de operatieafdeling komt omdat zijn buik is ‘opengebarsten’ (Platzbauch), verkeert ongetwijfeld in verontruste gemoedstoestand. Het kan nuttig zijn de patiënt gerust te stellen. Probeer rustig, in het kort, uit te leggen wat er aan de hand is en vertel dat er goed voor hem zal worden gezorgd. De patiënt kan er behoefte aan hebben dat iemand zijn hand vasthoudt of een geruststellend gebaar maakt. Men dient zich niet te generen om dit te doen en moet zo nodig wat langer bij de patiënt blijven. Is de patiënt meteen na het openbarsten van zijn buik naar de operatieafdeling gebracht, dan is het waarschijnlijk dat hij de chirurg nog niet heeft gesproken. Het kan zijn dat de indicatie voor de operatie door een arts-assistent gesteld is. Het is de taak van de operatieassistent om de chirurg te vragen nog even met de patiënt te spreken alvorens hij onder anesthesie wordt gebracht. Wanneer de patiënt op de operatietafel ligt en wordt ingeleid, dan zal hij in aanmerking komen voor de crash-induction-techniek. Dit is de techniek van de ‘niet-nuchtere’ inleiding waarbij er extra voorzorgsmaatregelen worden getroffen om aspiratie van maaginhoud te voorkomen.

Desinfectie De desinfectiemethode hangt af van de toestand waarin de patiënt binnenkomt. Bij een open wonddehiscentie desinfecteert men de darmen nooit met jodium of Betadine®-jodium. Men zal hooguit ruim om de wond heen desinfecteren met chloorhexidine, ongeveer van de ribbenboog tot aan het os pubis en ruim naar lateraal. De wond zelf maakt men schoon met fysiologisch zout.

Afdekken Er wordt vierkant afgedekt met een standaardafdekpakket.

Herniaoperaties 163

9.6.2

Peroperatieve fase

Operatieprocedure Nadat de patiënt is gepositioneerd, gedesinfecteerd en afgedekt, wordt het verlittekende gedeelte van de huid met een bistouri 20 of diathermisch weggesneden. Het peritoneum van de breukzak wordt rondom vrijgeprepareerd met een prepareerschaar tot aan de breukpoort. De breukzak wordt geopend met behulp van een pincet volgen De Bakey en een prepareerschaar. Eventuele adhesies van de abdominale organen aan het peritoneum in de buurt van de breukzak worden losgemaakt van de buikwand met een prepareerschaar. Dit gaat soms erg moeilijk en is zorgvuldig werk. Er wordt geprobeerd om laesies van de darm te voorkomen. Wanneer toch een laesie ontstaat, wordt deze gehecht met een atraumatische oplosbare 3-0 hechting. Het overmaat aan peritoneum (dit is de breukzak) wordt verwijderd. Om het defect in de buikwand te overbruggen kan een kunststofmat worden geplaatst. Er wordt nu gekeken welke soort en maat kunststofmesh men het beste kan gebruiken. Er wordt een keuze gemaakt en deze mesh wordt steriel aangegeven. De gladde kant van de mesh gaat over de darmen. De andere kant van de mesh noemen we de ingroeikant. Deze biedt de fascia en spieren alle kans om er een stevige ingroeilaag van te maken. De mesh ligt tussen de retromusculaire, maar preperitoneale ruimte en hoort rondom altijd een overlap van 5 cm te hebben. Vervolgens wordt de mesh met behulp van gladde oplosbare monofiele hechting 2-0 rondom vastgezet door de voorste rectusschede heen. Voor het sluiten moet men de fascie vaak rondom nog wat losmaken om een goede verbinding te kunnen maken. De spierfascia wordt nu in één laag gehecht. Hiervoor kunnen geknoopte dikke hechtingen worden gebruikt, bijvoorbeeld oplosbaar usp 0. Wanneer het geen Platzbauchreparatie betreft, kan er ook doorlopend worden gesloten met een PDS®-loophechting. Hierna wordt de huid doorlopend gesloten met onoplosbaar usp 2-0 hechting of met huidstaplers.

9.6.3

Postoperatieve fase

Toestand van de patiënt bij vertrek De patiënt wordt na de operatie in bed gelegd en naar de verkoeverkamer gebracht. Er kan een zandzakje op de buik worden gelegd om tegendruk te geven bij eventuele hoestprikkels. Ook kan de buik worden ondersteund door een elastische abdomenbinder. In geval van een wonddehiscentie is het gebruikelijk het infuus te handhaven om op deze manier een actief antibioticabeleid te kunnen voeren.

Kortetermijncomplicaties Een kans op herhaling van een wonddehiscentie is ook nu weer aanwezig.

Langetermijncomplicaties Een recidief van een hernia cicatricalis kan ook op andere plaatsen ontstaan en zal dan ook weer voor behandeling in aanmerking komen.

10

Hernia diaphragmatica-operaties

In dit hoofdstuk worden operaties van een breuk in het diafragma beschreven. De bekendste operatie, de fundoplicatie volgens Nissen, wordt uitgebreider beschreven met een laparotomische en een laparoscopische benadering.

10.1

Hernia diaphragmatica

Een hernia diaphragmatica betekent dat er een breuk in het middenrif aanwezig is. Deze kan ontstaan doordat de opening in het middenrif (diafragma), die er van nature zit om de slokdarm door te laten, te ruim is geworden. Er zijn overigens nog twee openingen: een voor de aorta (hiatus aorticus) en een voor de vena cava (foramen venae cavae). Deze geven echter geen aanleiding tot peritoneale herniatie. Bij een hernia diaphragmatica kunnen het peritoneum parietale en viscerale of zelfs buikorganen vanuit de buikholte in de borstholte komen. Door een te wijde hiatus en/of te hoge vullingsgraad van de buikholte (veel vet en de darmen) schuift de overgang oesofagus/maag en de maag in de thoraxholte, waardoor het eraan vastzittende peritoneum uitrekt en buiten de buikholte uitpuilt. Door de verplaatsing van de maag naar craniaal wordt de overgang van het diafragmatische peritoneum parietale en het viscerale peritoneum op de maag/slokdarm uitgerekt, waardoor er een uitpuiling ontstaat van het peritoneum naar buiten de buikholte boven het diafragma. Aangezien de maag vastzit aan het peritoneum, glijdt het met de herniatie mee naar buiten de buikholte. Men spreekt dan van een glijbreuk. De breuk zelf wordt hernia hiatus oesophagei of hiatushernia genoemd. Door een ongeval kan er een scheur ontstaan in het diafragma. Ook op deze manier kan het peritoneum parietale oprekken of gaan uitpuilen via de ruptuur in het diafragma.

10.2

Operatietechnieken

Er zijn verschillende operatietechnieken om de patiënt van zijn hernia diaphragmatica te bevrijden. Deze berusten alle op hetzelfde principe, namelijk: • voorkomen van terugvloeiing (regurgitatie) van de maaginhoud naar de slokdarm; • voorkomen van verplaatsing van de buikorganen naar de borstholte.

I. Larmené, Y. Frölich-Swart, Algemene chirurgie, DOI 10.1007/978-90-368-1137-8_10, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

166 Algemene chirurgie

Fundoplicatie volgens Mark Belsey IV Een fundoplicatie is het maken van een plooi in de maagfundus rondom de slokdarm. Bij de fundoplicatie volgens Mark Belsey IV kiest men voor een thoracale benadering van de hiatushernia. Bij een thoracotomie wordt tussen de zesde en zevende rib een spreider volgens Finochietto geplaatst, eventueel met ‘longhandjes’. Het mediastinum wordt geopend en de oesofagus wordt vrijgeprepareerd en geteugeld. Door de pijlers van het mediale crus worden links en rechts approximatiehechtingen aangebracht met behulp van atraumatische onoplosbare hechtingen usp 0. Deze hechtingen worden lang gelaten en gemarkeerd met een klem volgens Kocher. Op 270 graden wordt de fundoplicatie in twee lagen gehecht. De cardia wordt gepositioneerd onder het diafragma, waarna de approximatiehechtingen worden geknoopt. Er volgt een uitgebreide hemostase, waarna de instrumenterende en de omloop de gazen kunnen tellen. Hierna wordt het mediastinum gesloten met atraumatische oplosbare usp 2-0 hechtingen. Er wordt een drain geplaatst en deze wordt gefixeerd. De thoraxwand wordt gesloten met drie pericostale hechtingen. De operatiewond wordt gesloten.

Fundoplicatie volgens Nissen De fundoplicatie volgens Nissen werd in 1950 voor het eerst toegepast door een Zwitserse chirurg. Deze techniek is al meer dan veertig jaar in veel ziekenhuizen de aangewezen operatietechniek bij patiënten die onder andere last hebben van regurgitatie van maaginhoud. Dr. Bernard Dallemagne uit België voert de fundoplicatie volgens Nissen sinds 1991 laparoscopisch uit. In 1992 is de laparoscopische fundoplastiek in Nederland geïntroduceerd. Bij deze techniek wordt de fundusplooi van de maag achter langs de oesofagus getrokken en aan de voorzijde aan elkaar gehecht. Hierdoor ontstaat er een manchet om de onderste oesofagussfincter, waardoor de druk stijgt om de reflux tegen te gaan. De winst van de laparoscopische benadering ligt vooral in het snelle herstel van de patiënt. Bovendien heeft onderzoek aangetoond dat leverletsel, oesofagusperforatie en andere complicaties veel minder voorkomen bij deze benadering. De opname in het ziekenhuis kan worden teruggebracht van zes à tien dagen tot 24 à 48 uur. Terugkeer in de arbeidssituatie kan bij een laparoscopische benadering worden teruggebracht van zes à acht weken tot drie à vijf dagen. Een tweede voordeel van de laparoscopische benadering is dat een grotere groep patiënten in aanmerking kan komen voor deze ingreep. Een aantal patiënten kiest liever voor een conservatieve behandeling van de reflux (medicatie, halfzittend slapen, kleine maaltijden gebruiken) dan voor de laparotomische operatie, die toch een betrekkelijk grote ingreep is. Daarnaast wordt de laparotomische benadering over het algemeen bij patiënten ouder dan 70 jaar niet meer uitgevoerd. Voor deze patiënten kan de laparoscopische benadering een uitkomst betekenen.

Hernia diaphragmatica-operaties 167

10.3

Laparoscopische fundoplicatie volgens Nissen

Operatieindicatie:

Chronische refluxoesofagitis, met complicaties zoals zweren in het cardiagedeelte van de oesofagus met kans op perforatie en aangroei van barrett-epitheel in de oesofagus. Hierdoor ontstaat dysplasie, hetgeen als een premaligne aandoening kan worden beschouwd. Met een laparoscopische benadering een fundoplicatie doen met fixatie van de fundusplooi van de maag om de onderste slokdarmsfincter onder het diafragma en indien aanwezig het herstellen van de hiatushernia.

Doel van de operatie:

10.3.1

Preoperatieve fase

Voorbereiding van de operatie Operatietafel: Standaardoperatietafel met beensteunen. Opstelling: Zie afbeelding 10.1.

Afbeelding 10.1 Opstelling van operatieteam en ligging bij laparoscopische fundoplicatie 5

4

5

2

3

1

1 chirurg 2 assistent 3 instrumenterende 4 anesthesiemedewerker 6

5 anesthesist 6 omloop

168 Algemene chirurgie

Specifieke benodigdheden • • • • • • •

extra handje (Endo Retract™) of leverwaaier extra trocarts 10 mm of 10-12 mm (vier tot zes) met reducers HandyMed®-retractor Ultracision®-schaartje met de Ultracision®-generator 30 gradenoptiek doorlaadbare Hemoclip®-tang dikke maagsonde charrière 40 of 60

Hechtmateriaal • vastzetten fundusplooi: usp 2-0 onoplosbaar • doornemen vena en arteria: Hemoclips®

Toestand van de patiënt bij ontvangst De patiënten voor deze ingreep komen vaak via de reguliere opnameplanning op de operatiekamer. Spoedindicaties zijn zeldzaam, hoewel ze kunnen voorkomen als de patiënt een ruptuur van de slokdarm heeft die heftig bloedt. De patiënt is gelaxeerd en heeft een algemeen lichamelijk onderzoek gehad waarbij zijn lichamelijke gesteldheid is beoordeeld. De patiënt is soms blij dat hij wordt geopereerd, want reflux van de zure maaginhoud is vaak erg vervelend. Aanhoudende reflux is bovendien pijnlijk en veroorzaakt ontstekingen van het slijmvlies van de slokdarm. Voordat de operatie begint, is er een blaaskatheter ingebracht om controle te hebben over de urineproductie. De anesthesiemedewerker brengt een maagsonde in zodat de maag leeg blijft en de chirurg het overgangsgebied van oesofagus/maag gemakkelijker kan zien. De patiënt krijgt tijdens de inleiding van de anesthesie antimicrobiële profylaxe toegediend.

Positionering • De patiënt wordt geopereerd in steensnedeligging met afhangende benen. • De operatietafel wordt in anti-trendelenburg-positie gebracht.

Desinfectie Desinfectie vindt plaats vanaf de tepellijn tot de os pubis, aan de rechterzijde zo veel mogelijk naar lateraal tot ruim voorbij de mediaanlijn.

Afdekken De buik wordt vierkant afgedekt.

Hernia diaphragmatica-operaties 169

10.3.2

Peroperatieve fase

Operatieprocedure Inbrengen van trocarts • Toegang tot de buik wordt gekregen door de open introductie van de veiligheidstrocart. • Nadat de buik is geïnsuffleerd, wordt een trocart van 10 mm ingebracht. Hierin komt de 30 gradenoptiek met de camera. • Hierna worden er nog drie tot vier trocarts met of zonder reducer, onder zicht van de camera, ingebracht voor de diverse werkelementen. • Er komt een 10 mm trocart onder het xifoïd voor de leverwaaier. • In de rechterbovenhoek komt een 10 of 5 mm trocart voor een atraumatische klem of een tang volgens Babcock. • In de linkerbovenbuik komt een 10/12 mm disposable trocart voor gebruik van de Ultracision®-schaar. • In de linkerflank komt een 10 of 5 mm trocart voor een extra babcocktang of darmtang en zo nodig kan er nog een extra trocart worden ingebracht tussen de flank en de navel voor het zuig-/spoelsysteem en de prepareerklem. Zie afbeelding 10.2 voor de plaats van de trocarts. De linkerleverkwab wordt losgemaakt en met behulp van een leverwaaier (Endo Retract®) opzijgehouden en met de HandyMed®-retractor vastgezet aan de operatietafel. Ter plaatse van de overgang van de oesofagus naar de maag in het diafragma wordt de hernia diaphragmatica bekeken en de operatieprocedure vastgesteld. In de meeste

Afbeelding 10.2

Plaats van trocarts

6 3

5

2

4 1

170 Algemene chirurgie

gevallen vindt men een hiatushernia waarbij een fundoplicatie goede resultaten geeft. De fundus van de maag wordt vrijgemaakt door het doornemen van een aantal kleine arteria en vena tussen maag en milt. Dit doet men met behulp van een Hemoclip®-tang. Men kiest vaak voor een doorlaadbare cliptang om het vele verwisselen van instrumenten te beperken. Met behulp van een prepareerschaar of de Ultracision®-schaar en een atraumatische babcockklem wordt de maag gemobiliseerd en de oesofagus uit de hiatus vrijgeprepareerd. Sommige chirurgen voeren een dikke maagsonde (charrière 40 of 60) op om een te strakke plastiek te voorkomen. De fundusplooi van de maag wordt om de oesofagus getrokken, 360 graden achterlangs, en vastgezet met enkele clips of een niet-oplosbare usp 0 hechting. De bovenste hechting wordt vastgezet aan het diafragma en de meest caudale aan de slokdarm ter hoogte van de overgang slokdarm-maag. De hiatushernia is nu ook opgeheven. Na een laatste inspectie wordt de buik gedesuffleerd en worden de trocarts verwijderd. De fascieopeningen van de trocarts worden met een hechting gesloten om een postoperatieve hernia te voorkomen. Er zijn ook chirurgen die alleen kiezen voor het verstevigen van de fundusplooi met behulp van een implantaat (zie afbeelding 10.3). Een dergelijk implantaat (bijvoorbeeld Crurasoft ™-patch) is gemaakt van polypropyleen en heeft een gladde kant en een ruwe kant. De gladde kant komt aan de zijde van de maag te liggen (door de gladde kant kan de maag niet ingroeien in het implantaat). De ruwe kant vergroeit wel met het achterliggende weefsel. De meningen hierover zijn zeer verschillend. Afbeelding 10.3

Positie van implantaat

Hernia diaphragmatica-operaties 171

Er zijn ook chirurgen die deze aanpak juist afraden, omdat er complicaties kunnen ontstaan zoals perforatie of verplaatsing. De mesh wordt met behulp van clips aan beide zijkanten gestapeld. Om ervoor te zorgen dat er geen spanning op de oesofagus of de maag komt, wordt de bovenzijde van de mesh vrijgelaten.

10.3.3

Postoperatieve fase

Toestand van de patiënt bij vertrek De patiënt gaat via de verkoeverkamer terug naar de verpleegafdeling tot het ontslag. ’s Avonds mag worden begonnen met het drinken van water, thee en vloeibaar voedsel. Dit dient veertien dagen lang te worden volgehouden. Deze periode dient om de manchet om de maag te laten vastgroeien. Afhankelijk van de chirurg wordt de patiënt op de tweede of derde dag ontslagen. Na een week wordt een slikfoto gemaakt voor controle van de plastiek.

Kortetermijncomplicaties De verlichting van de refluxsymptomen na deze operatie is meestal meteen merkbaar. De zuur- en galreflux is weg en de patiënt ondervindt daar geen hinder meer van. De kans op nabloedingen is nauwelijks aanwezig, al moet men daar wel op bedacht zijn. Toch kunnen er nog klachten ontstaan zoals een opgeblazen gevoel, hinderlijke flatulentie of diarree. Meestal verdwijnen deze klachten na een tijdje.

Langetermijncomplicaties Bij 5-10% van de patiënten kan vroeg of laat een recidief ontstaan doordat de manchet gedeeltelijk losraakt of zich verplaatst naar de thorax. Een andere complicatie is dat er een vernauwing optreedt van de maag-oesofagusovergang met als gevolg een slechte passage van voedsel, waardoor oprekken van deze overgang noodzakelijk wordt. De patiënt kan longontsteking krijgen wanneer hij slecht doorademt. Daarnaast kan het eventueel opboeren vanuit de maag niet meer plaatsvinden. Hiervan kan de patiënt hinder ondervinden. Men noemt een met veel gas gevulde maag ook wel gasbloat. In ernstige gevallen is opnieuw een operatie noodzakelijk. Wanneer er een implantaat is geplaatst ter versteviging van de fundusplooi, kunnen er complicaties ontstaan zoals verplaatsing en perforatie van de slokdarm.

10.4

Laparotomische fundoplicatie volgens Nissen

Operatie-indicatie: Doel van de operatie:

Chronische refluxoesofagitis, met complicaties zoals zweren en perforaties. Met een laparotomie herstellen van de reflux door een fundoplicatie te doen, waarbij fixatie van de fundusplooi van de maag om de onderste slokdarmsfincter onder het diafragma en indien aanwezig het herstellen van de hiatushernia.

172 Algemene chirurgie

10.4.1

Preoperatieve fase

Voorbereiding van de operatie Operatietafel: De tafel moet voorzien zijn van: • een extra armplank, zodat beide armen kunnen worden uitgelegd; • klossen en een thoraxboog voor eventueel gebruik van de spreider volgens Olivier.

Specifieke benodigdheden • • • •

lang instrumentarium bovenbuikspreiders volgens Olivier of een modificatie hierop Hemoclips® lange dunne siliconenteugel

Hechtmateriaal • • • •

bloedvaten: oplosbare usp 3-0 skeletteren: oplosbare usp 2-0 plastiek met de maag: onoplosbare usp 0 buikwandlagen: oplosbare usp 0 of een dubbele PDS®-loophechting

Desinfectie De desinfectiezone wordt, zoals altijd, bepaald door de toegangsweg die de chirurg kiest. Bij de laparotomische fundoplicatie volgens Nissen gebruikt men vrijwel altijd een mediane bovenbuikincisie. De desinfectiezone moet voldoende ruim worden gekozen zodat de incisie zowel naar boven als naar beneden, zonder problemen ten aanzien van de steriliteit, kan worden verlengd.

10.4.2

Peroperatieve fase

Operatieprocedure Men verkrijgt toegang tot de buikholte door een mediane bovenbuikincisie. Nadat de buik is geopend, wordt de buikinhoud geïnspecteerd. Hierna plaatst men een grote bovenbuikspreider. Met een prepareerschaar (volgens Metzenbaum) en een pincet volgens De Bakey wordt de linkerleverkwab gemobiliseerd zodat men toegang krijgt tot de maag. Een groot speculum wordt daarna achter de lever geplaatst en kan dan worden vastgezet aan de spreider. Soms zal men een vochtig buikgaas achter de milt plaatsen om bloed op te vangen. De maag wordt gemobiliseerd en de oesofagus wordt uit de hiatus vrijgeprepareerd met behulp van een prepareerklem en pincet en eventueel gesteelde deppers. De voorste en achterste nervus vagus worden geïdentificeerd. De achterste vagus dient binnen de plastiek te blijven. Hierna wordt er een dunne siliconenteugel om de oesofagus gelegd met behulp van een klem volgens Semb of Kelly en vastgezet met een klem

Hernia diaphragmatica-operaties 173

volgens Kocher. De vasa brevia worden gekliefd met de prepareerschaar en het pincet volgens De Bakey voor het vrijmaken van de grote curvatuur. Wanneer alles is vrijgemaakt, wordt de fundusplooi van de maag achter de oesofagus om naar voren gebracht, met behulp van een klem volgens Allis of Duval. Door middel van geknoopte onoplosbare usp 0 hechtingen wordt de fundus als een manchet om de oesofagus gehecht. Er wordt een cuff gecreëerd van ongeveer 3 cm. Zo nodig fixeert men de maag ook nog aan de oesofaguswand of men fixeert de manchet nog met enkele hechtingen aan het maagcorpus; dit is de plastiek volgens Cortat-Jacob (zie afbeelding 10.4). Er volgt nog een uitgebreide controle op bloedingen en hemostase. Daarna worden de gazen geteld en wordt de buik gesloten volgens de gebruikelijke procedure. Nadat de wond is schoongemaakt, wordt er een steriele wondpleister op geplakt.

10.4.3

Postoperatieve fase

Toestand van de patiënt bij vertrek De patiënt houdt postoperatief in elk geval één dag de maagsonde. Afhankelijk van het algeheel herstellen zal de patiënt ongeveer een week in het ziekenhuis moeten blijven. Na een week worden eerst nog slikfoto’s gemaakt voor controle van de plastiek. Afbeelding 10.4

Totstandkoming van plastiek volgens Cortat-Jacob

174 Algemene chirurgie

Complicaties De korte- en langetermijncomplicaties staan beschreven bij de laparoscopische fundoplicatie volgens Nissen (paragraaf 10.3.3).

Deel 5 Tractus digestivus

Inleiding

Deel 5 van dit boek behandelt de operaties aan de slokdarm, de maag en de darmen. Daarnaast worden de aandoeningen van de anus en de sinus pilonidalis besproken. Een apart onderdeel van de maagchirurgie is de bariatrische chirurgie. Dit type chirurgie wordt volledig besproken. Bij de opbouw van dit deel is ervoor gekozen de organen van boven naar beneden te behandelen. De slokdarm wordt dan ook als eerste orgaan behandeld en de bespreking eindigt bij operaties aan het rectum en de anus. De meeste paragrafen zijn op dezelfde manier opgebouwd. Zo wordt in alle hoofdstukken bij de inleiding een overzicht gegeven van de afwijkingen, de diagnostiek, de operatie-indicaties en de mogelijke operatieve behandelingen. Daarna volgt de beschrijving van de betreffende operatie met de pre-, per- en postoperatieve handelingen. De opbouw van de operatieve ingrepen is zodanig dat daar waar het mogelijk is, eerst de laparoscopische en daarna de laparotomische manier van opereren wordt beschreven. Dit is echter niet bij alle operatieve ingrepen van toepassing. Alleen waar regelmatig en bij voorkeur de ingreep laparoscopisch kan worden verricht, wordt dit beschreven. De algemene informatie zal in het begin van elk hoofdstuk worden gegeven. In dit deel komen de volgende operatieve ingrepen aan de orde. • Slokdarmoperaties, zoals een transhiatale en een transthoracale oesofagusresectie en het aanleggen van een buismaag. • Maagoperaties, zoals het laparoscopisch overhechten van een gastroduodenale ulcusperforatie , een subtotale en een totale maagresectie en een pyloromyotomie bij kinderen. • Bariatrische operaties, zoals het laparoscopisch plaatsen van een maagband, de laparoscopische sleeveresectie en de laparoscopische gastric bypassoperatie. • Darmoperaties, zoals een appendectomie, een ileocaecale resectie rechts, een sigmoïdresectie, een low-anteriorresectie, een abdominale en rectale rectumresectie, een totale colectomie, een tumorexcisie met behulp van transanale endoscopische microchirurgie, een laparoscopische abdominale rectopexie en het aanleggen van een stoma. Deze operaties worden zowel laparoscopisch als laparotomisch beschreven. • Anusoperaties, zoals hemorroïden, perianale abcessen en een sinus pilonidalis.

De algemene richtlijnen die bij de laparotomische en laparoscopische operaties van toepassing zijn, worden in hoofdstuk 1 en 2 van dit boek beschreven. Het is belangrijk het relevante hoofdstuk voorafgaand aan de betreffende operatie door te nemen.

11

Slokdarmoperaties

In dit hoofdstuk worden de operaties van de oesofagus beschreven. Begonnen wordt met het benoemen van de aandoeningen die bij de slokdarm kunnen voorkomen en de diagnostiek die daarbij van toepassing is. Daarna komen de operatiebeschrijvingen van de transhiatale en de transthoracale oesofagusresectie aan de orde evenals het aanleggen van een buismaag. Van de organen van de tractus digestivus vormt de slokdarm het begin. De slokdarm (oesofagus) is de verbinding tussen de mond en keelholte enerzijds en de maag anderzijds. Wanneer een patiënt last heeft van zijn slokdarm, betreft dit over het algemeen afwijkingen van het slijmvlies, die verschillende oorzaken kunnen hebben. Door endoscopisch en endo-echografisch onderzoek van de slokdarm te verrichten samen met een weefselbiopsie kunnen veel van deze afwijkingen worden opgespoord. Vooral bij een oesofaguscarcinoom is dit erg belangrijk om te kunnen beoordelen in hoeverre de tumor onder het slijmvlies is uitgegroeid naar oraal en caudaal.

11.1

Indicaties

Er kunnen bij oesofagusafwijkingen veel indicaties zijn die in bepaalde gevallen een operatief ingrijpen noodzakelijk maken. Deze afwijkingen zijn: • slokdarmvarices; • stricturen; • achalasie; • divertikels; • carcinomen.

Slokdarmvarices Slokdarmvarices (aderverwijdingen in de slokdarm) en de daardoor ontstane slokdarmbloedingen spreken vaak tot de verbeelding omdat deze bloedingen erg hevig kunnen zijn, waardoor de toestand van de patiënt snel kan verslechteren. Slokdarmvarices zijn vaak het gevolg van levercirrose en van portale hypertensie. Door de levercirrose kan het veneuze bloed uit het maag-darmstelsel niet voldoende worden afgevoerd (via de lever) naar de vena cava inferior. Het veneuze bloed zoekt een andere uitweg, onder andere naar de slokdarm. Een bloeding uit varices van de oesofagus betekent voor een patiënt met levercirrose een levensbedreigende situatie.

I. Larmené, Y. Frölich-Swart, Algemene chirurgie, DOI 10.1007/978-90-368-1137-8_11, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

180 Algemene chirurgie

Wanneer bekend is dat een patiënt slokdarmvarices heeft, zal men eerst proberen de oorzaak hiervan te verhelpen. Het tot staan brengen van de bloeding uit de slokdarm, en het voorkomen van recidiefbloedingen, is van het grootste belang. Dit doet men door het toedienen van medicijnen en door endoscopisch te scleroseren. Bij actieve bloedingen wordt dan hemostase verricht, waardoor deze scleroseren en de varix verdwijnt. De kans op een recidiefbloeding blijft echter bestaan. Wanneer endoscopisch scleroseren en medicamenteuze therapie geen succes hebben, vormt ballontamponnade met een tube van Sengstaken nog een zeer effectieve, maar tijdelijke behandelingsoptie. De sengstakensonde (zie afbeelding 11.1) wordt via de mond of neus en slokdarm tot in de maag geschoven. Vervolgens wordt de ballon aan het uiteinde, dus in de maag, opgeblazen. Hierna wordt de sonde een stukje teruggetrokken, waardoor de ballon in de maagfundus komt te liggen, tegen het diafragma aan. Nu wordt de tweede ballon opgeblazen. Deze ongeveer 10 cm lange ballon komt in de slokdarm te liggen en drukt daar ter plaatse de varices dicht. Na 24 tot 48 uur moet men de sonde verwijderen om te kijken of de varicesbloeding tot stilstand is gekomen. Wanneer een oesofagusbloeding niet tot staan kan worden gebracht, komen ingrijpendere maatregelen in aanmerking. Met behulp van röntgendoorlichting kan men een transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt (TIPS) inbrengen, waardoor de druk in de levervenen wordt verlaagd.

Afbeelding 11.1

Via de neus ingebrachte sengstakensonde

Slokdarmoperaties 181

Een andere optie is een operatie, waarbij de bloedstroom van de varices wordt onderbroken. Men doet dit met een transsectie, hetgeen een incisie dwars op de lengterichting van de oesofagus inhoudt en het vervolgens hechten van de distale oesofagus. Dit kan ook heel effectief worden bereikt met een circulaire stapler. Wij gaan echter niet verder op deze ingrepen in omdat ze te weinig voorkomen als behandeling op de operatieafdeling. Behandelingen van slokdarmvarices komen eigenlijk niet meer voor op de operatieafdeling, maar gebeuren veelal op een functieafdeling door een gastro-enteroloog in samenwerking met de chirurg.

Stricturen Stricturen kunnen ontstaan door stenose in de oesofagus. Het zijn dunne vliezen die het lumen van de slokdarm vernauwen. Ze komen voor op elk niveau van de slokdarm. Ze worden ook wel webben genoemd, omdat dit dunne weefsel eruitziet als een spinnenweb. Deze webben leiden tot passagestoornissen en kunnen door endoscopische dilatatie worden opgeheven.

Achalasie Deze aandoening kenmerkt zich door de afwezigheid van peristaltische contracties van het gladdespierweefsel van het onderste deel van de oesofagus. De cardia van de maag kan zich dan niet meer ontspannen. Hierdoor ontstaat een functionele obstructie ter hoogte van de cardia. Dit leidt tot voedselstagnatie in de slokdarm waardoor een mega-oesofagus ontstaat. De behandeling hiervoor is endoscopische dilatatie om de obstructie te verbeteren. Wanneer deze steeds herhaalde ballondilataties falen, kan er een myotomie volgens Heller plaatsvinden. Hierbij worden bij de overgang van de maag en de oesofagus de spierlagen van de slokdarm over 5-7 cm gekliefd. Soms wordt deze behandeling aangevuld met een fundoplicatie volgens Nissen vanwege postoperatieve refluxklachten. Zie hiervoor paragraaf 10.2.

Divertikels Oesofagusdivertikels zijn geen levensbedreigende indicaties, maar niettemin is de verwijdering ervan erg belangrijk voor de patiënt. Patiënten met divertikels van de slokdarm komen het meest voor in de leeftijdsgroep van 30 tot 50 jaar en het betreft hier zowel mannen als vrouwen. Een oesofagusdivertikel is een uitpuiling van de wand van de oesofagus. In deze uitpuiling kan zich voedsel verzamelen dat kan gaan gisten en rotten. Dit kan voor de patiënt erg onaangenaam zijn (slechte adem door rottingslucht). Daarnaast kan een divertikel zorgen voor een verhoogde slijmproductie, en afhankelijk van de lokalisatie een drukkend gevoel in de keel en benauwdheid. Men kan oesofagusdivertikels succesvol verwijderen door middel van endoscopische laserbehandeling of met een laparoscopische of thoracoscopische benadering. Ook de grootte van de divertikel is geen contra-indicatie meer voor een endoscopische benadering. Door de verbeterde werkwijze treedt er minder thermische schade aan de weefsels in de omgeving op. De behandeling is erop gericht de symptomen te bestrijden, de slikstoornis te verbete-

182 Algemene chirurgie

ren en voedselretentie te voorkomen. De klachten zullen echter niet altijd volledig verdwijnen.

Carcinomen Ook in de oesofagus kunnen tumoren voorkomen. Helaas komen er weinig goedaardige tumoren van de oesofagus voor. De volgende soorten komen het meest voor. • Plaveiselcelcarcinoom: ontstaat vanuit het plaveiselcellige epitheel van de mucosa van de slokdarm. Het komt het meest voor in de gehele slokdarm. Dit gaat meestal gepaard met vernauwingen van de slokdarm en oesofagitis. De voordurende irritatie van het slijmvlies speelt daarbij ook een belangrijke rol. • Adenocarcinoom: ontstaat vanuit het cilinderepitheel. Deze vorm komt het meest voor bij de cardia en het onderste deel van de slokdarm. Er bestaat verband tussen het hebben van een oesofagus met barrettepitheel en adenocarcinoom. Barrettepitheel ontstaat onder andere als reactie op een chronische reflux in de oesofagus. De carcinomen die in de slijmvlieslaag van de slokdarm zijn ontstaan, groeien geleidelijk door de spierlaag heen. Deze tumoren hebben een voorkeur voor het onderste derde deel van de oesofagus (net boven de overgang naar de maag). Het grote nadeel van een dergelijke tumor is dat de patiënt er pas last van krijgt wanneer deze zo groot is dat de voedselpassage wordt belemmerd. Vaak is het carcinoom dan al in zijn omgeving ingegroeid. Tumoren in dit gebied die op tijd worden ontdekt, zijn vaak toevalstreffers. De patiënt komt bij de chirurg met klachten zoals: • pijn bij het slikken; • honger en vermagering; • het gevoel dat het voedsel blijft hangen. De klachten kunnen vrij snel in ernst toenemen. In sommige gevallen kan een patiënt vrijwel niets meer eten of drinken. Oesofaguscarcinomen komen vaker bij mannen voor dan bij vrouwen. De leeftijd ligt meestal tussen 50 en 70 jaar.

11.2

Diagnostiek

De diagnostiek is erop gericht de juiste diagnose te stellen, maar dient ook om de uitgebreidheid van de tumor te lokaliseren. Naast algemeen lichamelijk en bloedonderzoek wordt tevens gekeken naar de aanwezigheid van metastasen bij de omliggende klieren en weefsels. Hiervoor gaat men een endo-echografie doen met een flexibele endoscoop. Er worden dan weefselbiopten genomen voor cytologisch en histologisch onderzoek. Andere onderzoeken om de omvang van de tumor en de mogelijkheden voor behandeling vast te stellen zijn de volgende. • Echografie: ter hoogte van de hals worden de lymfeklieren onderzocht en wordt eventueel een punctie gedaan voor onderzoek. • CT-scan: van de thorax en het abdomen.

Slokdarmoperaties 183

• Gastroscopie: dit onderzoek dient om de slokdarm en de maag te bekijken. • Bronchoscopie: dit wordt verricht bij hoger gelegen tumoren waarbij verdenking op doorgroei naar de luchtpijp bestaat. • PET-scan: op indicatie. Met positronemissietomografie (PET) kunnen metastasen worden opgespoord in het gehele lichaam en in de botten.

11.3

Operatiemogelijkheden

Patiënten met carcinoom aan de oesofagus of aan de overgang tussen maag en oesofagus komen alleen voor een operatie in aanmerking als vastgesteld is dat er geen doorgroei van de tumor buiten de slokdarm is en dat de patiënt in staat is een dergelijke grote operatie te ondergaan. In overleg met de patiënt worden ook alle andere mogelijkheden besproken. Het kan zijn dat er één behandeling of een combinatie van behandelingen nodig is. Hierbij kan men denken aan een combinatie van een operatie, radiotherapie en chemotherapie. Een groot probleem bij operaties aan de oesofagus is de bereikbaarheid van dit orgaan. Door de ligging achter de trachea in de hals, achter het hart en de grote bloedvaten in de thorax en hoog achter in de bovenbuik bij het diafragma, zijn sommige delen van de oesofagus moeilijk bereikbaar. Wanneer men het meest proximale deel van de oesofagus (het gedeelte dat in de hals ligt) wil bereiken, kiest men vaak voor een incisie aan de rechterzijde van de hals. Bij een carcinoom dat hoog in de oesofagus is gelegen, of in het middelste derde deel van de oesofagus ligt, kiest men voor een rechtszijdige thoracotomie ofwel een transthoracale oesofagusresectie. Bij een carcinoom in het onderste derde deel van de oesofagus prefereert men een abdominale benadering ofwel de abdominale-thoracale benadering. Het distale gedeelte van de slokdarm kan dan via een bovenbuiklaparotomie worden bereikt ofwel de transhiatale oesofagusresectie. De reconstructie vindt plaats door van de maag een buis te maken, door de thorax te voeren en een anastomose in de hals te maken. Als de maag niet voor reconstructie beschikbaar is door eerdere maagchirurgie of doorgroei van de tumor, kan eventueel het linkercolon als interpositie worden gebruikt. De operatie die in de volgende paragraaf wordt beschreven, is de transhiatale oesofagusresectie met het aanleggen van een buismaag. Ook de transthoracale oesofagusresectie wordt beschreven, omdat deze ingrepen in combinatie kunnen plaatsvinden. Een operatie aan de oesofagus is over het algemeen een grote operatie met een hoog risico voor de patiënt. Het is dan ook gebruikelijk deze operatie door speciaal getrainde chirurgen te laten uitvoeren.

184 Algemene chirurgie

11.4

Transhiatale oesofagusresectie en aanleggen van buismaag

Operatieindicatie: Doel van de operatie:

11.4.1

Een te verwijderen carcinoom van de oesofagus. Het verwijderen van het kwaadaardige gezwel in de oesofagus met het lymfeklierpakket, en herstel van de continuïteit van de oesofagus en de maagrest door het aanleggen van een buismaag (zie afbeelding 11.2).

Preoperatieve fase

Voorbereiding van de operatie Operatietafel: Een standaardoperatietafel met daarop een lange korrelmatras voor de juiste positionering. Een gel-ring voor de juiste positie van het hoofd. Een voorhoofdlamp voor de operateur met een lichtbron. Opstelling: Zie afbeelding 11.3.

Afbeelding 11.2 Transhiatale oesofagusresectie en aanleggen van een buismaag. Stippellijn is resectiepreparaat.

Slokdarmoperaties 185

1 chirurg 2 assistent 1

6

3 assistent 2 4 instrumenterende 5 anesthesiemedewerker

5

6 anesthesist 7 omloop

1 2

3 4

7

Afbeelding 11.3 Opstelling van operatieteam bij transhiatale oesofagusresectie en aanleggen van buismaag

Specifieke benodigdheden • • • • • • • • • • • • • • •

incisiefolie voor de hals vaatnet extra lang instrumentariumnet mechanische hechtapparatuur met extra cassettes grote bovenbuikspreider met eventueel een ribbenboogheffer Vesselloops®/rubberteugels/veterband Hemoclip®-set en extra cassettes lange laparoscopische cliptang venastripper siliconendrains en opvangunit twee thoraxdrains met waterslotdrainage drain volgens Penrose voor halsdrainage jejunostomiekatheter-inbrengset extra afdekmateriaal instrumentarium voor spoedthoracotomie in de operatiekamer voor het geval van een intrathoracale bloeding

186 Algemene chirurgie

Hechtmateriaal • • • • • • • • • • •

onderbinden van vaten: oplosbare usp 2-0, 5 x 70 op zweep overhechten van de staplerlijn maag: oplosbare, atraumatische usp PDS® 3-0/4-0 anastomosen: oplosbare, atraumatische usp PDS® 3-0/4-0 eventuele aortabloedingen: onoplosbare, monofiele usp Prolene® 3-0/4-0 teugels openen thorax: oplosbare atraumatische usp 1 vastzetten oesofagusstripper: oplosbare atraumatische usp 1 vastzetten thoraxdrains: atraumatische onoplosbare usp 2-0 sluiten fascie en peritoneum buik: doorlopende PDS®-loophechting sluiten huid, buik en hals: huidstaplers clippen van bloedvaten: veel large Hemoclips® of cassettes vastzetten jejunostomiekatheter: in ileum PDS® 4-0, tegen buikwand PDS® 4-0

Toestand van de patiënt bij ontvangst Voordat de patiënt op de operatieafdeling komt voor een oesofagusresectie, heeft hij al heel wat onderzoeken gehad om vast te kunnen stellen of de tumor operabel is. De patiënt heeft informatie gekregen over het verloop van de operatie. Ook weet hij dat de nazorg op de intensivecareafdeling zal plaatsvinden en dat het nodig kan zijn de patiënt daar nog kunstmatig na te beademen. Ook de gevolgen en de nabehandeling zijn met de patiënt doorgesproken. Als er nog geen epidurale lijn voor pijnbestrijding is ingebracht, zal men dat alsnog doen. Ook een blaaskatheter zal worden ingebracht, voorzien van een urimeter om goed de urineproductie te kunnen bewaken. Een breedspectrumantibioticum zal preoperatief worden toegediend. Ondanks deze voorbereiding heeft de patiënt waarschijnlijk behoefte aan ondersteuning van de operatieassistent. Een goede begeleiding op het operatiecomplex is dan ook erg belangrijk.

Instrumentarium Op de instrumententafel legt men naast het basisinstrumentarium en de instrumenten voor een laparotomie klaar: • lange vaatpincetten volgens De Bakey • lange arterieklemmen volgens Péan • klemmen volgens Crafoord, ook wel blauwe klemmen genoemd • weefselklem (weefselpaktang) volgens Duval, Allis of Babcock Voor deze operatie zijn meer instrumentensets nodig. Men kan er dan ook voor kiezen om na het openen van de buik en het plaatsen van de buikwandspreider het kleine basisinstrumentarium op de bijzettafels terug te leggen om zo wat ruimte te creëren op de overzettafel. Het staplermateriaal zal pas op aanvraag worden geopend.

Positionering De patiënt wordt geopereerd in rugligging. Door middel van een kussentje onder de schouders of een gel-ring onder het hoofd kan de oesofagus goed gepresenteerd worden. Het hoofd dient nog naar links gedraaid en goed gefixeerd te worden.

Slokdarmoperaties 187

De rechterarm wordt steriel ingepakt en naast het lichaam gepositioneerd en dan vastgezet aan de steriele lakens. Dit doet men om bij een thoraxbloeding de patiënt meteen in zijligging te kunnen leggen. De anesthesieboog zal dan ook aan de linkerkant van de patiënt geplaatst zijn. De patiënt dient te worden afgedekt met een warmtedeken om afkoeling tijdens de operatie te voorkomen.

Desinfectie Er moet ruim en hoog worden gedesinfecteerd vanaf het rechteroor en de hals met de gehele rechterarm tot halfweg het os pubis (zie afbeelding 11.4). Ook de bovenbuik en thorax moeten worden gedesinfecteerd, maar wel ruim naar lateraal.

Afdekken Bij het afdekken brengt men aan de rechterkant een extra laken aan dat onder het lichaam wordt geduwd. Daarna gaat men ruim vierkant afdekken zoals bij een bovenbuiklaparotomie. Het bovenlaken wordt schuin afgeplakt net onder het rechteroor. De arm wordt steriel ingepakt in een stockinette of in een steriele doek en afgeplakt. De arm moet los blijven liggen vanwege een eventuele thoraxbloeding. Er wordt nog een incisiefolie op de hals geplakt.

11.4.2

Peroperatieve fase

Operatieprocedure De operatieprocedure valt uiteen in verschillende fasen: een bovenbuiklaparotomie en een halsexploratie waar de oesofago-gastrostomie-anastomose wordt gemaakt. Bovenbuiklaparatomie Men begint met een exploratieve bovenbuiklaparotomie, waarbij een mediane bovenbuikincisie wordt gemaakt. Dit kan men diathermisch of met een bistouri 10 doen. Afbeelding 11.4

Desinfectiezone bij transhiatale oesofagusresectie

188 Algemene chirurgie

Hierna worden de lagen van de buik geopend (ook diathermisch). Na het openen van het peritoneum kan de chirurg de buikinhoud inspecteren, op zoek naar eventuele nog niet preoperatief bekende metastasen, bijvoorbeeld in de lever of langs de arterie van de lever. Zo nodig kan nog een vriescoupeonderzoek worden gedaan. Bij bewezen metastasen volgt zelden nog een resectie, omdat het een hoogrisico-operatie is die niet zinvol is bij patiënten met een beperkte prognose. Een grote buikwandspreider wordt geplaatst, het laterale segment van de linkerleverkwab wordt gemobiliseerd en omgeklapt en de sperders worden ingesteld. Met een prepareerschaar en een vaatpincet wordt de hiatus in het diafragma geopend. De diafragmavena wordt met arterieklemmen doorgenomen en geligeerd. De distale oesofagus (het onderste derde deel) wordt scherp preparerend vrijgelegd en geteugeld met een maxi-Vesselloop® of een dunne siliconendrain en vastgezet met een klem volgens Kocher. Daarbij gaat zowel links als rechts de pleuraholte meestal open. Met stevige teugels worden deze vastgezet aan de zijkant. Stomp preparerend, met de hand van de chirurg in de thorax via de opening in het diafragma, wordt de slokdarm zo hoog mogelijk vrijgelegd (zie afbeelding 11.5). Vaatjes worden waar mogelijk geclipt met Hemoclips®. Er wordt geprepareerd tot ongeveer het niveau van de carina. Boven de carina kan alleen stomp worden geprepareerd. Een beperkende factor is de druk van het hart, waardoor de bloeddruk daalt. Met de hand kan tot hoog achter het hart en de oesofagus in de richting van de hals worden gereikt. Bij dit deel van de operatie kan er enig bloedverlies optreden. Er kunnen dan tijdelijk kompressen worden achtergelaten om dit op te vangen. Terug in de buik wordt het omentum van de grote curvatuur van de maag afgeprepareerd met behulp van een prepareerschaar en een vaatpincet volgens De Bakey. Men zorgt ervoor

Afbeelding 11.5 oesofagus

Manueel vrijpreparen van

Afbeelding 11.6

Buismaag

Slokdarmoperaties 189

dat de arteria en vena gastroepiploica dextra op de maag blijft, als de voedende arterie van de nog te maken buismaag. Ook de vaten tussen maag en milt worden met Hemoclips® of ligerend met een oplosbare usp 2-0 hechting op zweep doorgenomen. Vanuit het onderste deel van de grote curvatuur wordt begonnen met het maken van de buismaag. In diverse stappen wordt, met een mechanisch lineair snij- en hechtinstrument van 75 mm (zeven tot acht stuks), begonnen met het maken van een buismaag die hogerop van de grote curvatuur afkomstig is. De kleine curvatuur blijft aan de oesofagus vastzitten. Er kunnen soms wel zeven tot acht vullingen voor de stapler nodig zijn. De nietjesrij van de buismaag wordt nog met een atraumatische oplosbare usp PDS® 4-0 hechting doorlopend overhecht om eventuele lekkage te voorkomen. Halsexploratie Dan wordt begonnen met de tweede fase van de operatie, namelijk de halsexploratie. Om het proximale deel van de oesofagus te kunnen vrijprepareren maakt men rechts een schuine halsincisie aan de voorzijde van de sternocleidomastoideus. Dit doet men diathermisch of met een bistouri 10. Manueel wordt de oesofagus naar distaal vrijgeprepareerd, waarbij men mediaal van de vena jugularis en de arteria carotis blijft en de schildklier naar het midden wordt getrokken. Met de prepareerschaar en een pincet volgens De Bakey wordt er verder geprepareerd tot op de prevertebrale fascie. Met een lange dunne siliconenteugel wordt de cervicale oesofagus geteugeld en met een kocher-klem vastgezet. De cervicale oesofagus wordt dan van bovenaf stomp preparerend losgemaakt van de trachea. Ook de hoogthoracale oesofagus wordt, stomp preparerend, rondom losgemaakt, waarbij er deels via de hiatus en deels via de hals wordt geprepareerd. Wanneer alles losgemaakt is, wordt de oesofagus in de hals diathermisch doorgenomen. Via de buikzijde wordt er nu een venastripper opgevoerd naar de halszijde. Aan deze stripper wordt een extra veterband geknoopt voor het later doorvoeren van de buismaag. In de hals wordt deze stripper met een stevige draad vastgehecht aan de oesofagus. Met voorzichtig trekken aan maag en stripper en met opnieuw een hand in de thorax om eventuele verbindingen met de omgeving stomp door te nemen of op het gevoel door te knippen, wordt nu de oesofagus van boven naar beneden gestript en het preparaat verwijderd. De reden om het zo te doen en niet andersom ligt in het feit dat wanneer men van boven naar beneden stript, het bloedverlies minder is. De veterband volgt de stripper door het bed van de slokdarm en wordt dan aan het bovenste gedeelte van de maag bevestigd met een stevige hechting. Dit vergemakkelijkt het opvoeren van de maag. Met de veterband wordt de buismaag naar boven in de hals getrokken. Er wordt nog gecontroleerd of de doorbloeding van de buismaag goed is en of de buis op de juiste lengte heeft (zie afbeelding 11.6).

Anastomose Nu begint men met het maken van de anastomose van de buismaag en de oesofagusrest. Deze oesofagogastrotomie kan end-to-end of end-to-side worden gelegd met een doorlopende atraumatische monofiele PDS® 3-0 hechting of met behulp van een circulaire stapler. Bij een end-to-side-anastomose wordt het topje van de buismaag nog met een

190 Algemene chirurgie

lineaire stapler gesloten en overhecht met een doorlopende monofiele 3-0 hechting. Er wordt nog een maagsonde ingebracht, die door de anastomose wordt geleid tot in de buismaag, voordat men de anastomose gaat sluiten. Na zorgvuldige hemostase wordt er in de hals een drain volgens Penrose achtergelaten. In de hals wordt alleen de platysma gesloten en de huid met huidstaplers, zodat een eventuele naadlekkage snel kan worden ontdekt en ontlast. Vanuit de buik worden via de bestaande openingen in de pleura twee dikke thoraxdrains links en rechts ingebracht en vastgezet met een atraumatische onoplosbare usp 2-0 hechting. Dit is om de longen weer goed te laten ontplooien en eventueel bloed af te zuigen. Op elk van deze slangen wordt een waterslot geplaatst. Nu wordt er nog een voedingsjejunostomie aangelegd. Dit is nodig als ‘levenslijn’ voor de patiënt wanneer er een naadlekkage in de hals ontstaat. Deze lijn wordt in het jejunum vastgezet met een atraumatische oplosbare usp 4-0 hechting, tegen de buikwand met dezelfde hechting en op de buik met een onoplosbare 3-0 huidhechting. Na het tellen van de gazen en eventueel de instrumenten volgens de geldende richtlijnen gaat men over tot het sluiten van de buik. Met een dubbele loophechting wordt de buik in een laag gesloten, waarna de huid met huidstaplers of met een oplosbare monofiele huidhechting kan worden gesloten.

11.4.3

Postoperatieve fase

De postoperatieve fase zal na de transthoracale oesofagusresectie worden beschreven (zie paragraaf 11.5.3).

11.5

Transthoracale oesofagusresectie

Operatieindicatie:

Doel van de operatie:

11.5.1

Bij een te grote tumor in het middelste derde deel van de oesofagus en een verdacht lymfeklierpakket om de grote bloedvaten. Deze tumor moet eerst thoracaal worden losgemaakt voordat de buismaag transhiataal kan worden aangelegd. Het thoracaal losprepareren van het kwaadaardige gezwel in de oesofagus met het lymfeklierpakket.

Preoperatieve fase

Voorbereiding van de operatie Operatietafel: Een standaardoperatietafel met daarop een lange korrelmatras en kussens voor zijligging. Een hoge armsteun voor de rechterarm.

Specifieke benodigdheden • ribresectienet en thoraxsperder • lang instrumentarium • lange laparoscopische cliptang

Slokdarmoperaties 191

• • • •

vaatinstrumentarium lang verlengstuk voor het diathermiesnoer lange dunne siliconenteugel twee siliconen thoraxdrains charrière 36 met waterslot

Hechtmateriaal • sluiten ribben/intercostaal: viermaal een dubbele oplosbare usp 1 hechting op een losse grote naald • spieren: tweemaal een PDS®-loophechting • vastzetten thoraxdrains: voor iedere drain een aparte onoplosbare usp 2-0 hechting • sluiten huid: huidstaplers

Instrumentarium Op de instrumententafel legt men naast het basisinstrumentarium instrumenten klaar voor thoracotomie. Dit zijn de ribresectie-instrumenten zoals: • ribrasperatorium volgens Semb met een niet-gehoekte flauwe inkeping • ribbenspreider volgens Finochietto-Burford • korte of lange bladen voor de ribbenspreider • approximateur voor het sluiten van de ribben Er is geen snijdende beentang of een rasperatorium volgens Doyen nodig omdat men tussen de ribben doorgaat en geen ribresectie hoeft te doen. Verder is nodig: • lange laparoscopische Hemoclip®-tang met medium clips • lange prepareerschaar volgens Metzenbaum • lang vaatpincet volgens De Bakey • lange prepareerklem volgens Overholt • lange arterieklemmen volgens Péan • klemmen volgens Crafoord, ook wel blauwe klemmen genoemd • weefselklem (weefselpaktang) volgens Duval, Allis of Babcock • lang verlengstukje voor de diathermie

Positionering De patiënt wordt geopereerd in linkerzijligging (zie afbeelding 11.7). Een goede fixatie van de patiënt krijgt men met behulp van een vacuümkorrelmatras. Ook kan een thorax- of bekkensteun worden gebruikt voor een goede positionering. De rechterarm komt hoog op een armsteun te liggen. Hang deze liever niet op omdat de patiënt later weer in rugligging komt. Het onderste been wordt gebogen en het bovenste been gestrekt op een siliconenkussen. De lumbotomieknik in de operatietafel, kan in overleg met de chirurg worden uitgedraaid. Voorafgaand aan de positionering wordt een blaaskatheter ingebracht.

192 Algemene chirurgie

Afbeelding 11.7

Ligging en desinfectiezone bij thoracotomie

Desinfectie Er dient ruim te worden gedesinfecteerd vanaf de hals naar onder de oksel tot heuphoogte. Links en rechts dient ruim naar lateraal te worden gedesinfecteerd.

Afdekken Er moet zodanig worden afgedekt dat sternum en wervelkolom zichtbaar zijn.

11.5.2

Peroperatieve fase

Operatieprocedure Door de anesthesie is een dubbellumen beademingstube ingebracht om, tijdens het werken in de thorax, de rechterlong stil te kunnen leggen. De thoracotomie wordt gestart door een incisie tussen de vijfde en zesde rib te maken met de diathermie of met een mesje 10 (zie afbeelding 11.8). De incisie loopt evenwijdig

Afbeelding 11.8

Incisie bij transthoracale oesofagusresectie

Slokdarmoperaties 193

aan de ribben door huid en subcutis ter hoogte van de vijfde intercostale ruimte van onder de tepel naar caudaal van de scapulapunt. De musculus latissimus dorsi en de serratus anterior worden opgezocht en zo nodig met het diathermisch mesje gekliefd. De scapula wordt met een scapulahaak opgetild en de ribben worden geteld. De intercostale spieren worden gekliefd door onder de spieren een prepareerklem of blauwe klem te plaatsen. Met een diathermisch mesje worden, zo distaal mogelijk, op de bovenzijde van de zesde rib deze spieren doorgenomen. De zesde rib wordt vrijgeprepareerd en het periost wordt afgeschoven met behulp van een rasporatorium volgens Semb. Met de diathermie wordt de pleuraholte geopend. Over het algemeen gaat men tussen de ribben door en hoeft er geen ribresectie plaats te vinden. De thorax wordt gespreid door het plaatsen van een ribbenboogsperder volgens Finochietto. Door de anesthesie kan de rechterlong buiten werking worden gezet om goed in de thoraxholte te kunnen werken. In de thorax wordt de tumor vrijgeprepareerd waarna de gehele oesofagus, tot de hiatus, zo veel mogelijk wordt losgemaakt van zijn omgeving. Dit doet men met behulp van lang instrumentarium zoals een vaatpincet volgens De Bakey en een prepareerschaar, maar ook stomp preparerend met de hand in de thorax. Meestal vindt ook een thoracale lymfklierdissectie plaats van klieren die zich rond de aorta bevinden. Het spreekt voor zich dat hier voorzichtig preparerend moet worden gewerkt omdat de kans op bloedingen in dit gebied groter is. De oesofagus wordt alleen losgemaakt van zijn omgeving, maar nog niet verwijderd. Het verwijderen en het aanleggen van een buismaag vindt pas plaats als de thorax weer gesloten is en de transhiatale resectie gaat plaatsvinden.

Sluiten van thorax Voordat men de thorax weer gaat sluiten, worden eerst nog twee dikke thoraxdrains ingebracht en rechts geplaatst in de midaxillaire lijn. Dit is om de longen weer goed te laten ontplooien en eventueel bloed af te zuigen. Voor het ontplooien van de long komt de drainpunt hoog anterieur te liggen en voor het vocht moet de drainpunt laag posterieur liggen. Op elk van deze slangen wordt een waterslot geplaatst. De drains worden vastgezet met een atraumatische onoplosbare usp 2-0 hechting. De rechterlong kan weer worden ontplooid, de thoraxsperder wordt verwijderd en de thorax gesloten. Dit doet men door de ribben te approximeren met behulp van vier dubbele pericostale oplosbare usp 1 hechtingen. De doorstekingen legt men langs de bovenzijde van de ribben. De vaten lopen aan de onderzijde van de rib. Dan plaatst men de approximateur en wordt deze aangedraaid, waarna men de pericostale hechtingen kan knopen. De spieren worden in twee lagen gehecht met doorlopende oplosbare usp 0 of 2-0 hechtingen en de huid kan intracutaan met een monofiele draad worden gesloten. Nadat al het afdekmateriaal is verwijderd en de thoraxwond is afgedekt met een steriel wondverband, wordt de patiënt op de rug gedraaid en wordt er weer opnieuw steriel afgedekt. De procedure die dan volgt, is de transhiatale oesofagusresectie. Zie hiervoor paragraaf 11.4.

194 Algemene chirurgie

11.5.3

Postoperatieve fase

Toestand van de patiënt bij vertrek Patiënten gaan na een dergelijke grote operatie niet terug naar de verpleegafdeling, maar worden de eerste 24 tot 48 uur intensief bewaakt op de intensivecareafdeling. De patiënten worden vaak 24 tot 48 uur nabeademd om het lichaam rustig de tijd te geven zich te herstellen. De postoperatieve belasting voor een patiënt met een thoracotomie is aanmerkelijk groter dan voor een patiënt die een transabdominale benadering van de oesofagus heeft gehad. De postoperatieve zorg voor deze patiënten is erg complex vanwege de vele observatiepunten die belangrijk zijn. Dit kan de patiënt en de familie erg verontrusten. De volgende parameters kunnen worden gebruikt: • infuus, vaak een perifeer en subclavia- of jugularisinfuus; • diverse centrale lijnen (swan-ganzkatheter) en perifere lijnen om de vitale functies te bewaken; • katheter met urimeter; • intubatie met nabeademing; • maagsonde met of zonder hevel; • thoraxdrains met waterslot; • pijnstilling via een epidurale katheter; • voedingssonde in het jejunum. Een nauwkeurige registratie van de vochtbalans is bij deze patiënten van eminent belang omdat men anders een oligurie – een verminderde uitscheiding van urine – of een verhoogde bloeddruk – ten gevolge van overvulling – snel over het hoofd kan zien. Op de intensivecareafdeling zal ook een thoraxfoto worden gemaakt om te kijken of de longen zich goed blijven ontplooien. Vanwege beschadiging van de hoogcervicale anastomose wordt er na extubatie niet endotracheaal uitgezogen. Al naar gelang het herstel van de patiënt worden deze parameters verwijderd. Na een week kan een slikfoto worden gemaakt om de anastomose te beoordelen en kan er geleidelijk worden gestart met vloeibare voeding.

Kortetermijncomplicaties De kans op gebruikelijke complicaties is altijd aanwezig, zoals trombose, longontsteking, nabloeding of wondinfectie. Nabloeding Deze complicatie ontstaat vaak ter hoogte van de aorta of uit de verschillende wonden of drains. Naadlekkage Soms ontstaat een naadlekkage in de hals. Dit kan voorkomen omdat de oesofagus geen bekleding van peritoneum heeft, waardoor er meer kans op een naadlekkage is

Slokdarmoperaties 195

dan bij maag-darmanastomosen. Naadlekkage in dit gebied uit zich vaak als halsfistel en zelden in de vorm van een mediastinitis of een pleura-empyeem. Paralytische ileus Deze kan ontstaan door het manipuleren van de darmen tijdens de operatie. Hypovolemische shock Registratie van gegevens van de vochtbalans is daarbij van groot belang. Diffuus intravasaal stollingssyndroom De kans hierop bestaat door de lange operatie en de daarmee in verband staande stollingsstoornissen. Pulmonale complicaties Deze komen veelvuldig voor en kunnen zich voordoen door het slecht doorademen van de patiënt en ook wanneer de resectie thoracaal heeft plaatsgevonden. Dit kan een gebrekkige ontplooiing van de longblaasjes (atelectase) veroorzaken, waarna er een voedingsbodem kan zijn voor het ontstaan van een pneumonie. De patiënt krijgt dan ook preventief antibioticaprofylaxe en zal instructies moeten krijgen over het belang van goed doorademen.

Langetermijncomplicaties Stenose Op de plaats van de anastomose kan een stenose optreden. De patiënten krijgen dan last van passagestoornissen bij vast voedsel. Door endoscopische dilatatie van de anastomose kan men dit meestal afdoende verhelpen en is een reoperatie niet nodig. Gastro-oesofagale reflux en dumpingverschijnselen Deze klachten komen voor bij meer dan de helft van de patiënten. Het dumpingsyndroom geeft een ingewikkeld beeld van klachten dat volgens de statistieken in lichte of ernstige graad voorkomt na een uitgebreide slokdarm-maagoperatie. De klachten treden meestal korte tijd na het nuttigen van voedsel op en bestaan uit: • slapte; • misselijkheid; • opgezet gevoel in de bovenbuik; • ructus (oprispingen); • snelle pols; • zweten. Het plotseling verschijnen van een grote hoeveelheid niet-voorverteerd voedsel in de dunne darm geeft snel mechanische rekking van de darmwand. De osmotische druk van deze massa is hoger dan normaal bij het verteren met maagsap. Daarom wordt vocht aangetrokken, dat het plasmavolume op zijn beurt doet dalen en hypotensie geeft. Het dumpingsyndroom kan voor de patiënt bijzonder hinderlijk zijn, maar zal op den

196 Algemene chirurgie

duur spontaan afnemen. Daarom is het zelden een indicatie voor een tweede operatie. Recidief en metastasen Een lokaal recidief, metastasering op afstand of een combinatie daarvan kan voorkomen binnen twee jaar na de operatie. Als laatste dient te worden opgemerkt dat de overleving na een transhiatale of transthoracale oesofagusresectie relatief beperkt is en onder andere afhangt van eventuele (lymfklier)metastasen. Halfjaarlijkse controle zal individueel moeten worden aangepast.

12

Maagoperaties

In dit hoofdstuk worden de aandoeningen en de operaties aan de maag en het duodenum bij volwassenen beschreven. Aan het eind van dit hoofdstuk is er een speciale paragraaf toegevoegd over de aandoeningen van de maag bij kinderen.

12.1

Maag

De maag is een van de organen van de trachus digestivus. Bij de ingang heeft de maag, via de cardia, een verbinding met de oesofagus. Aan de onderkant gaat de maag, via de pylorus, over in het duodenum. De maag wordt aangeduid met verschillende benamingen zoals gaster, ventriculus of stomachus. Voor een maagonderzoek gebruikt men vaak de term ‘gastro-’, zoals in ‘gastroscopie’. Wanneer men spreekt over een aandoening, gebruikt men vaak het woord ‘ventriculus’, zoals bij ‘ulcus ventriculi’. De belangrijkste motorische functie van de maag is opslag, menging en transport van voedsel naar het duodenum. Functies van het maagslijmvlies zijn het produceren van slijm, zoutzuur, pepsinogeen, intrinsic factor en gastrine. Samen zorgen die voor een evenwicht tussen maagzuurproductie en secretie. De ligging van de maag is linksboven in de buik, vlak onder het diafragma (zie afbeelding 12.1).

12.2

Operatie-indicaties

Bij volwassen patiënten zijn er vele indicaties voor operaties aan de maag en/of het duodenum. Afwijkingen aan de maag die kunnen voorkomen, zijn: • verwondingen; • morbide obesitas; • maag- en duodenumzweren; • bloedingen; • perforaties; • carcinomen. De indicaties die het meest voorkomen bij operaties aan de maag en het duodenum bij volwassenen, zijn de gecompliceerde maag- en duodenumzweren, al dan niet gepaard gaande met een bloeding, en de carcinomen.

I. Larmené, Y. Frölich-Swart, Algemene chirurgie, DOI 10.1007/978-90-368-1137-8_12, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

198 Algemene chirurgie

slokdarm fundus

kleine curvatuur * pylorus

grote curvatuur

lever maag

* corpus ventriculi

Afbeelding 12.1

Anatomische ligging maag

Verwondingen Ingeslikte vreemde voorwerpen kunnen een reden zijn voor behandeling. Gedetineerden slikken nog wel eens voorwerpen zoals een vork of een mes in. In de meeste gevallen zullen deze voorwerpen endoscopisch worden verwijderd. Verwondingen kunnen ook voorkomen door geweld van buitenaf, zoals een scherp of stomp buiktrauma. Bij operaties om bovengenoemde redenen zal men proberen zo veel mogelijk laparoscopisch te inspecteren en de eventuele perforatie te overhechten en zo weinig mogelijk weefsel weg te nemen. Het gaat hier overigens vaak om spoedoperaties.

Morbide obesitas Ook gewichtsbeheersing kan een reden zijn voor een operatie aan de maag. Alleen mensen met ernstig overgewicht en diegenen die gezondheidsklachten hebben, kunnen een operatie ondergaan die de opname van voedsel vermindert. Het doel is om de maag zodanig te verkleinen dat de consumptie van voedsel wordt beperkt. Een gastric bypassoperatie doet men alleen als andere middelen voor gewichtsbeheersing niet geslaagd zijn. Deze ingrepen kunnen zowel laparoscopisch als laparotomisch plaatsvinden. In hoofdstuk 13 wordt meer uitleg gegeven over de bariatrische chirurgie en de mogelijkheden die daarbij van toepassing zijn.

Maag- en duodenumzweren Een ulcus (zweer) is een veelvoorkomende aandoening in de mucosa van de maag die of het duodenum dat in aanraking komt met maagzuur en pepsine. Deze ulcera kunnen overal ontstaan, maar ze hebben een voorkeur voor het antrum en de pylorus van de maag en de bulbus van het duodenum. Beschadiging van het maagslijmvlies kan optreden door het gebruik van bepaalde medicijnen. Dit betreft de non-steroïdale anti-inflammatoire middelen (NSAID’s) die azijnzuur- en proprionzuurverbindingen hebben, waardoor er in het slijmvlies ulcera kunnen ontstaan. Veel mensen gebruiken deze medicijnen, zoals diclofenac en indometacine, die azijnzuurverbindingen hebben. Ook ibuprofen en naproxen, die proprionzuurverbindingen hebben, behoren tot deze groep.

Maagoperaties 199

Het risico van een ulcus tijdens gebruik van een hoge dosis NSAID is het hoogst bij mensen van 60 jaar en ouder en bij degenen die al eerder een ulcus hebben gehad. Verder heeft onderzoek aangetoond dat de bacterie Helicobacter pylori (H. pylori), de zuurconcentratie in het maagsap, die de zuurgraad of pH-waarde uitdrukt, en de beweeglijkheid van de maag ook een belangrijke rol spelen bij het ontstaan van een ulcus in de maag (ulcus ventriculi) of in het duodenum (ulcus duodeni). Er zijn tegenwoordig medicijnen die op een effectieve manier de zuurproductie en de zuurconcentratie in het maagsap van de maag kunnen remmen. Operaties vanwege een peptisch ulcus komen dan ook bijna niet meer voor. Een ulcus is in principe een goedaardige maagaandoening, die in de meeste gevallen goed te behandelen is met medicijnen. In hardnekkige gevallen of wanneer zich complicaties bij een ulcus voordoen, zoals een perforatie of maagbloeding, zal een operatie in overweging worden genomen. Deze zuurreducerende operatie verricht men in combinatie met excisie van het ulcus. Als electieve therapie wordt in de meeste gevallen gekozen voor een van de volgende mogelijkheden. • Anterieure seromyotomie in combinatie met posterieure truncale vagotomie: na de splitsing van de nervus vagus worden de vagustakjes, die naar de partiële cellen gaan, doorgenomen en worden eventuele bloedvaatjes onderbonden. Vervolgens wordt er een serotomie (incisie in de serosa van de maag) verricht, vanaf de hoek van His tot de meest proximale tak van de kraaienpoot op 1,5 cm afstand van de kleine curvatuur. Deze seromyotomie wordt gedaan om ook ter plaatse de zuurreducerende cellen uit te schakelen. • Ruime maagresectie waarbij dat deel van de maag wordt weggehaald waar het zuur wordt geproduceerd. Deze operaties beschreven wij niet verder omdat de medicamenteuze therapie goede resultaten geeft.

Bloedingen Bloedingen kunnen ontstaan wanneer de zweer door inwerking van het maagsap dieper is geworden. De zweer kan dan doordringen tot de buitenste laag van de maagof duodenumwand, waar zich de bloedvaten bevinden. Ook portale hypertensie en stollingstoornissen kunnen een oorzaak zijn van een bloeding van de maag. Deze bloedingen kunnen in meer of minder heftige vorm voorkomen. Met endoscopisch onderzoek wordt geprobeerd het ulcus te lokaliseren en indien mogelijk te stoppen. Dit gebeurt door het inspuiten van een scleroserend middel in combinatie met bipolaire elektrocoagulatie. Steeds meer wordt ook lasertherapie voor deze behandeling gebruikt. Alleen patiënten met een langdurige heftige bloeding worden met spoed geopereerd om het bloedende vat te stelpen en te overhechten. Ook wanneer de scleroseringstherapie niet voldoende is, zal er voor een operatie worden gekozen. In eerste instantie wordt dit gedaan via een laparoscopie. Wanneer dat niet mogelijk is, wordt gekozen voor een laparotomie. Er wordt dan een gastroduodenotomie gedaan, waarbij de bloeding wordt gehecht en waar de arterie gastroduodenalis aan de boven-

200 Algemene chirurgie

en onderrand wordt onderbonden. Bij een bloedend ulcus zal ook een biopsie worden genomen voor PA-onderzoek. Postoperatief wordt de patiënt verder behandeld met medicijnen.

Perforaties Perforatie van een ulcus gaat met acute hevige pijn gepaard, waarbij de patiënt meestal de precieze tijd kan aangeven wanneer de perforatie is ontstaan. Acute hevige prikkeling van het peritoneum door het maagzuur veroorzaakt bij de patiënt een vagale reactie zoals sterke bleekheid, zweten, trage pols en lage bloeddruk. Door contractie van de rechte buikspieren voelt de buik plankhard aan. De ademhaling is veelal belemmerd door de pijn en de défense musculaire. Ook heeft de patiënt last van schouderpijn. De behandeling van een gastroduodenale ulcusperforatie zal altijd operatief zijn. De behandeling bestaat uit het overhechten van de perforatie en het reinigen en spoelen van de buikholte. De perforatieplek wordt bedekt met een omentumplastiek. Ook bij deze ingreep zal een biopsie worden genomen voor PA-onderzoek. Deze operatie kan laparoscopisch plaatsvinden en wordt besproken in paragraaf 12.6. In sommige gevallen kan een zuurverminderende ingreep worden toegevoegd, maar dit hangt af van de oorzaak van de ulcus. De oorzaak kan acuut, medicamenteus of chronisch zijn. Ook de leeftijd en de levenswijze van de patiënt spelen een rol. Zuurverminderende operaties worden echter veel minder gedaan. Door de goede werking van de medicijnen is deze ingreep niet meer nodig.

Carcinomen Een ulcus in het duodenum is nog nooit kwaadaardig ontaard. Daarom wordt er alleen ingegaan op kwaadaardige gezwellen van de maag. Op de plaats waar een ulcus heeft gezeten, kan een kwaadaardig gezwel ontstaan; dit is een carcinoom. Een carcinoom kan zich echter ook zonder een voorafgaand ulcus ontwikkelen. De vorm van maagcarcinoom die het meest voorkomt, is die van het adenocarcinoom, dat ontstaat in het slijmvlies van de maag. Door veranderende voedingsgewoonten en effectieve behandeling van infectie door de H. pylori-bacterie neemt de frequentie van deze vorm van maagcarcinoom af. Toch blijft het nog de belangrijkste oorzaak. Daarnaast kennen we nog andere kwaadaardige aandoeningen in de maag, zoals het non-hodgkinlymfoom. Primaire gastro-intestinale non-hodgkinlymfomen kunnen in het hele maag-darmkanaal voorkomen. Een primair lymfoon van de maag komt niet zo vaak voor. Deze vorm komt vaker voor in de dunne darm. Bij sommige lymfoomachtige afwijkingen speelt ook de bacterie H. pylori een rol. Ook bestaat er een verband tussen langdurig bestaande infecties met deze bacterie en het ontstaan van maagcarcinoom. Met radio-en/of chemotherapie zijn beginnende vormen van primair non-hodgkinlymfoom goed behandelbaar. Bepaalde maagafwijkingen worden als premaligne aandoeningen aangemerkt. Hierbij verandert de samenstelling van het maagslijmvlies. Men spreekt dan van dysplasie van het maagslijmvlies.

Maagoperaties 201

De meest voorkomende hiervan zijn de chronische atrofische gastritis en de adenomateuze maagpoliepen. Wanneer zich bij deze vormen celveranderingen voordoen, bestaat er een verhoogde kans op maagcarcinoom. Een bijzondere vorm van een carcinoom in de maag waarbij celverandering heeft plaatsgevonden, is linitis plastica. Dit carcinoom nestelt zich diffuus in de gehele maagwand. Het is dan ook belangrijk dat een maagcarcinoom in een vroeg stadium kan worden ontdekt. TNM-classificatie Er is een indeling gemaakt voor vroege en voor gevorderde stadia van maagcarcinomen. Deze indeling is gebaseerd op de uitbreiding van het carcinoom in de directe omgeving (T = primaire tumorgroei), naar de dichtbijgelegen lymfeklieren (N = nodus) en naar organen in de omgeving (M = metastasen op afstand). Deze TNM-classificatie wordt wereldwijd gebruikt voor het bepalen van de verschillende prognosen die de stadia van het maagcarcinoom kenmerken. De regionale lymfeklieren in de omgeving van de maag zijn de perigastrische klieren langs de grote en kleine curvatuur, de periarteriële en de para-aortale lymfeklieren. Bij een maagresectie worden zo veel mogelijk van deze lymfeklieren weggehaald. Een regionaal lymfeklierpreparaat bevat normaal vijftien of meer lymfeklieren. Op deze aantallen is de N-stagiëring gebaseerd die wereldwijd wordt gebruikt bij de TNM-classificatie voor het bepalen van het aantal metastasen in de omgeving van de tumor. Aan de hand van deze gegevens zijn richtlijnen opgesteld voor de behandeling van maagcarcinoom.

12.3

Diagnostiek

Patiënten die bij de specialist komen vanwege maagklachten, krijgen over het algemeen na het afnemen van de anamnese eerst een aantal oriënterende onderzoeken. Die bestaan onder andere uit een gastroscopie met een flexibele gastroscoop, eventueel gecombineerd met het nemen van een biopsie. Ook bloed-, maag- en galsaponderzoek en een röntgenonderzoek met contrastvloeistof behoren tot de standaardonderzoeken. De volgende specifiekere onderzoeken kunnen nodig zijn om tot een juiste diagnose te komen. • Echografie van het abdomen. • Endo-echografie: met behulp van dit onderzoek kan een beter beeld worden verkregen van de uitgebreidheid van de tumor. • CT-scan (computertomografie) van het abdomen: hierbij wordt gekeken naar doorgroei van de tumor naar andere organen. • Röntgenonderzoek van de maag: hierbij wordt met contrastvloeistof de maag zichtbaar gemaakt op foto’s. • PET-scan (positronemissietomografie): dit onderzoek kan in een vroeg stadium metastasen aantonen. Door radioactieve stof toe te dienen worden de metastasen zichtbaar.

202 Algemene chirurgie

Patiënten die langdurig last hebben gehad van hun maag of darm, kunnen ernstig in gewicht zijn afgenomen. Wanneer ze een eiwit- en albuminetekort hebben, wordt dit vaak gecorrigeerd via het parenteraal toedienen van voeding en soms ook van albumine. Hiervoor worden vaak subclavia- of jugularisinfusen gebruikt.

12.4

Behandeling

De beste behandeling voor een maagcarcinoom is een chirurgische resectie van het tumordragende maagdeel, zelfs bij aangetoonde metastasen. De keuze van de operatie is afhankelijk van de lokalisatie van de tumor. Het streven blijft altijd een tumorvrije marge van 6 cm proximaal. Bij de maagresectie vindt er, in de meeste gevallen, een subtotale of een totale gastrectomie plaats, afhankelijk van de plaats en uitgebreidheid van de tumor. Ook een uitgebreide verwijdering van de lymfeklieren in de omgeving en een totale omentectomie behoren tot de curatieve behandeling van een maagcarcinoom. Bij een hoger gelegen maagcarcinoom neemt men bij voorkeur ook de milt en de klieren langs de bovenzijde van de pancreas mee. Wanneer het nodig is een splenectomie te doen, zal men altijd kiezen voor een totale gastrectomie. Er bestaat namelijk een grotere kans op ischemie. Bij een cardiacarcinoom van de maag wordt gekozen voor een oesofagus-cardiaresectie met daarna een buismaagreconstructie (zie hoofdstuk 11). Andere toegepaste behandelingen bij maagcarcinoom zijn de volgende. • Bestraling of radiotherapie: deze behandeling wordt niet veel toegepast bij een maagcarcinoom. Alleen wanneer er metastasen zijn die klachten geven, wordt er bestraald. De bestraling heeft als doel de klachten te verminderen. Het is dan ook een palliatieve behandeling. • Chemotherapie: dit is een behandeling van carcinoom met celremmende medicijnen – cytostatica. Deze therapie kan worden toegepast bij patiënten met metastasen van een maagcarcinoom of bij patiënten bij wie een operatie niet of nog niet mogelijk is. Deze behandeling kan ook voor een operatie worden gegeven, zodat de tumor wordt verkleind en op een later tijdstip alsnog kan worden verwijderd. Het is voor de operatie moeilijk vast te stellen of de tumor operatief te verwijderen is. Ook kan niet worden vastgesteld of het een totale of een partiële maagresectie zal worden. Pas bij de laparotomie kan met zekerheid worden vastgesteld welke procedure zal worden gevolgd. Wanneer wordt geconstateerd dat een curatieve ingreep niet mogelijk is of wanneer er te veel doorgroei is naar de omgevende weefsels, kan men kiezen voor een palliatieve chirurgische resectie van de maag. Het doel daarvan is zo veel mogelijk tumorweefsel te verwijderen en het maken van een anastomose, waarna weer voedselpassage mogelijk is. De anastomose die men maakt is een gastro-enterostomie, ook wel overloopje genoemd.

Maagoperaties 203

12.5

Reconstructie

Na een totale gastrectomie wordt in ons land meestal een reconstructie verricht door het maken van een end-to-side-oesofagojejunostomie volgens de roux-en-Y-methode. Dit is een eenvoudige en veilige procedure. Bij een subtotale gastrectomie maakt men een anastomose door het maken van een gastrojejunostomie, ook met een roux-en-Y-reconstructie. Beide operaties worden hierna beschreven. De operaties die wij in de volgende hoofdstukken wat specifieker zullen beschrijven en die ook regelmatig in de operatiekamer voorkomen, zijn: • het laparoscopisch overhechten van een gastroduodenale ulcusperforatie; • een partiële maagresectie en een totale maagresectie; • een pylerotomie bij baby’s. Deze paragraaf wordt ingeleid door een beschrijving van maagchirurgie bij kinderen.

12.6

Laparoscopisch overhechten van gastroduodenale ulcusperforatie

Operatieindicatie: Doel van de operatie:

12.6.1

Perforatie van een ulcus in de maag of in het duodenum. Het overhechten van de perforatie en het bedekken met een omentumslip, waarna reinigen en spoelen van de buikholte plaatsvinden.

Preoperatieve fase

Voorbereiding van de operatie De voorbereidingen van deze operatie staan beschreven bij de inleiding op de laparoscopische chirurgie in hoofdstuk 2. Apparatuur: Opstelling:

De standaardapparatuur kan worden gebruikt. Chirurg: tussen de benen van de patiënt. Assistent voor het bedienen van de camera: links van de chirurg. Instrumenterende: rechts van de chirurg. Zie ook afbeelding 12.2.

Specifieke benodigdheden • • • • • •

beensteunen laparoscopische naaldvoerder laparoscopische leverwaaier HandyMed®-retractor siliconendrain met opvangzak laparoscopisch spoel-zuigsysteem

204 Algemene chirurgie

1 chirurg 5

2 assistent 3 instrumenterende 4 anesthesiemedewerker 5 anesthesist

4

6 omloop

5

2

3

1

6

Afbeelding 12.2 Opstelling van operatieteam bij laparoscopisch overhechten van gastroduodenale ulcusperforatie

Toestand van de patiënt bij ontvangst Een patiënt met een maagperforatie komt over het algemeen voor een spoedoperatie binnen met acute hevige pijn. Voor de patiënt voelt dat aan alsof hij met een mes is gestoken. Hij kan niet rustig blijven liggen en zal zich niet veel aantrekken van zijn omgeving. Vaak heeft de patiënt al langdurig last gehad van ulcera in zijn maag, is vaak in gewicht afgenomen en kan in een slechte conditie verkeren. Door de acute hevige pijn kunnen deze mensen collaberen wanneer er een sterke bleekheid, zweten, trage pols en lage bloeddruk ontstaan. De operatieassistent dient deze patiënten op te vangen en te begeleiden tot het moment dat ze onder narcose gaan. Daarbij dient stress zo veel mogelijk te worden vermeden en moet rustig worden verteld wat er gebeurt.

Maagoperaties 205

Positionering De patiënt wordt gepositioneerd in steensnedeligging met de benen zo vlak mogelijk in de beensteunen. Er worden een blaaskatheter en een maagsonde ingebracht en de patiënt krijgt profylactisch antibiotica toegediend.

Desinfectie Desinfectie vindt plaats zoals bij een bovenbuiklaparoscopie, dus vanaf tepellijn tot halverwege het os pubis.

Afdekken De benen worden in beenhoezen geplaatst en er wordt ruim vierkant afgedekt.

12.6.2

Peroperatieve fase

Inbrengen van trocarts De niet-geladen veiligheidstrocart wordt ingebracht via een open introductie ongeveer 10 cm boven de navel (zie afbeelding 12.3). De insufflatie wordt gestart met medium flow. Wanneer er 3 liter is geïnsuffleerd, dient te worden overgegaan op high flow. De 30 graden optiek met camera wordt ingebracht. Daarbij worden het abdomen gecontroleerd. Onder zicht van de camera worden de andere trocarts ingebracht. • Onder xyfoïd: 10 mm trocart – voor leverwaaier. • Linkerbovenbuik: 5 of 10 mm trocart voor prepareerschaar of naaldvoerder. • Rechterbovenbuik: 5 of 10 mm trocart voor darmklem. • Linkerflank: 10 mm trocart voor tang van Babcock. Afbeelding 12.3

Plaats van trocarts

206 Algemene chirurgie

Operatieprocedure Door de bovenste trocart wordt de leverwaaier ingebracht, gespreid en achter de linkerleverkwab geplaatst. De leverwaaier wordt vastgezet in de HandyMed®-retractor die is bevestigd aan de operatietafel. De fundus van de maag wordt opgezocht en opgespannen met een atraumatische babcocktang. De perforatie wordt opgezocht en de omgeving daarvan wordt gespoeld met een warme fysiologische zoutoplossing door een zuig-spoelsysteem. Met behulp van prepareerschaar en prepareerklem wordt een ruime excisie gedaan rondom de ulcusperforatie, voor onderzoek door de patholoog-anatoom. Met een prepareerklem en een naaldvoerder wordt de perforatie gehecht met een atraumatische oplosbare usp 3-0 hechting. De lengte van de hechting moet ongeveer 15 cm zijn. Er kunnen meerdere hechtingen worden gebruikt. Als afdekking op het ulcus wordt een slip van het omentum genomen. Met een paar oplosbare usp 3-0 hechtingen kan het omentum op de maag worden vastgezet. Door de perforatie kan er maaginhoud in de buik terecht zijn gekomen. De buik wordt dan ook uitgebreid gespoeld met een warme fysiologische zoutoplossing door een spoel-zuigsysteem. Er wordt subfrenisch links een siliconendrain achtergelaten voor drainage. Hierna vindt desufflatie van het CO2-gas plaats en worden de trocarts onder zicht van de camera weer verwijderd. De fascie van de trocartopeningen en de huid worden op de gebruikelijke manier gesloten.

12.6.3

Postoperatieve fase

Toestand van de patiënt bij vertrek De patiënt gaat na de operatie naar de verkoeverkamer, waar zijn vitale functies worden bewaakt. Wanneer zich geen complicaties voordoen, kan de patiënt na een aantal uren terug naar de verpleegafdeling. De patiënt zal de eerste 24 uur een maagsonde en infuus houden. Pas als hij 50 ml drinken per uur goed verdraagt, kunnen deze worden verwijderd. De patiënt zal verder overgaan op een medicamenteuze therapie met zuurremmende middelen. Er wordt een afspraak gemaakt om een gastroscopie te laten doen voor onderzoek naar de H. pylori-bacterie.

Kortetermijncomplicaties Doordat bij deze operatie een perforatie naar de vrije buikholte heeft plaatsgevonden, is het risico van complicaties ook groter. Dit hangt mede af van de leeftijd van de patiënt en de plaats van de perforatie. Bij gemiddeld oudere mensen en een grotere lekkage naar de vrije buikholte nemen de complicaties toe. Ook luchtweginfecties worden als complicatie genoemd.

Maagoperaties 207

Langetermijncomplicaties Bij patiënten met een langdurige ulcusanamnese die niet goed reageren op medicijnen, kan het nodig zijn in een later stadium een partiële maagresectie te doen. Ook wanneer uit de uitslag van de patholoog-anatoom blijkt dat de perforatie het gevolg is van een maligne aandoening, zal er nog een oncologische resectie moeten plaatsvinden.

12.7

Partiële maagresectie en totale maagresectie

Operatieindicatie:

Doel van de operatie:

12.7.1

Bij partiële maagresectie: een kwaadaardige tumor in het meest distale deel van de maag. Bij totale maagresectie: een maagcarcinoom in het meest proximale deel van de maag. Bij partiële maagresectie: het verwijderen van de tumor in de maag samen met de regionale lymfeklieren. Daarna het herstel van de continuïteit door het maken van een gastrojejunostomie. Bij totale maagresectie: een totale gastrectomie met het meenemen van de regionale lymfeklieren en de milt. Een omentumresectie zonder meenemen van het voorste blad van het mesocolon. Daarna volgt een reconstructie door het maken van een oesofagojejunostomie voor herstel van de continuïteit.

Preoperatieve fase

Specifieke benodigdheden Naast het basisinstrumentarium en instrumenten voor een laparotomie zijn nodig: • lang instrumentariumnet • mechanisch hecht- en snij instrumentarium met vullingen • grote bovenbuikspreider • Hemoclip®-set met medium en large clips • rubberteugels/Vesselloops® • jejunostomiekatheterset

Hechtmateriaal • • • • • • •

bloedvaten: oplosbare usp 3-0 op zweep ligamentum gastrocolicum: oplosbare usp 2-0 skeletteren: oplosbare usp 2-0/3-0 op zweep anastomose maag: oplosbare atraumatische usp 3-0 mesenterium: atraumatische oplosbare usp 2-0 buikwandlagen: oplosbare usp 0/1 of een loophechting huid: onoplosbare of oplosbare usp 3-0 of huidstaplers

Het mechanische hechtinstrumentarium wordt pas opengemaakt als tijdens de operatie blijkt dat de chirurg hiermee wil werken. Daarnaast moeten ook de vullingen voor de mechanische hechtinstrumenten aanwezig zijn.

208 Algemene chirurgie

Toestand van de patiënt bij ontvangst Deze patiënten moeten worden voorbereid op een grote ingreep. In vergelijking met patiënten bij darmoperaties is de gemiddelde leeftijd van deze mensen aanzienlijk lager. Voor deze patiënten zullen vragen als ‘Hoe moet het nu verder met mijn werk?’ en ‘Wie past er nu op mijn kinderen?’ dan ook van wezenlijk belang zijn. Van de operatie hangt veel af voor de patiënt. Een belangrijk aspect waarmee hij zich zal bezighouden. is de vraag of de tumor in zijn geheel kan worden verwijderd. De operatieassistent die deze patiënt opvangt, dient met al deze aspecten rekening te houden. Als professioneel teamlid dient de assistent een optimale begeleiding te geven. Indien nodig, kan de operatieassistent de chirurg vragen nog even met de patiënt te praten.

Positionering De patiënt wordt geopereerd in rugligging. De aandachtspunten hierbij worden als bekend verondersteld. Tijdens de inleiding krijgt de patiënt profylactisch antibiotica toegediend en wordt een blaaskatheter ingebracht om controle te hebben over de urineproductie. Ook wordt een maagsonde ingebracht.

Desinfectie Een maagresectie wordt abdominaal benaderd. De desinfectiezone bestrijkt dan ook het gebied van clavicula tot os pubis.

Afdekken Er wordt ruim vierkant afgedekt, zoals bij een hoge mediane laparotomie.

12.7.2

Peroperatieve fase

Operatieprocedure bij partiële maagresectie Toegang tot de bovenbuik wordt verkregen via een mediane bovenbuikincisie. Na het openen van het peritoneum en inspectie van de buikholte wordt een grote buiksperder geplaatst. Met gaaskompressen wordt een deel van het darmpakket weggehouden en achter de specula van de buiksperder geplaatst. De buikorganen worden geïnspecteerd. De ligging van de maagsonde wordt gecontroleerd. Het colon transversum wordt geluxeerd en het ligamentum gastrocolicum wordt aangespannen. Hierna wordt de bursa omentalis in een avasculair gedeelte van het omentum (tussen maag en lever) geopend met een prepareerschaar. De arteria gastroepiploica dextra wordt op klemmen doorgenomen en geligeerd met oplosbare usp 2-0 op zweep. Men skeletteert de vasa brevia van de grote curvatuur tot voorbij de pylorus met behulp van arterieklemmen, prepareerschaar en prepareerklem. Ook kan gebruik worden gemaakt van de Hemoclip®-tang met medium of large clips om de vasa brevia te onderbinden. In het omentum minus wordt een kleine opening gemaakt met een prepareerschaar. Nu kan men de pylorus teugelen met een Vesselloop® of rubberen teugel. Deze wordt geïdentificeerd met een klem volgens Kocher.

Maagoperaties 209

papil van Vater

papil van Vater

Afbeelding 12.4

Partiële maagresectie

De kleine curvatuur wordt geskeletteerd en de arteria gastrica dextra wordt onderbonden met een oplosbare usp 2-0 draad op zweep en doorgenomen met de prepareerschaar. Soms is een doorsteking nodig. Als alles vrijgemaakt, is kan het duodenum, voorbij de pylorus, worden doorgenomen met een mechanisch hecht- en snij-instrument. Dan wordt de naar beneden gaande tak van de arteria gastrica sinistra op klemmen doorgenomen en geligeerd met oplosbare usp 2-0 op zweep. Tevens worden de omgevende lymfeklieren opgezocht en met behulp van prepareerklem en schaar verwijderd. Aan de kant van de kleine curvatuur wordt een mechanisch hechtinstrument geplaatst op de plaats van de resectie. Aan de kant van de grote curvatuur worden twee rechte darmklemmen geplaatst distaal op de maag. Het mechanisch hechtinstrument wordt afgevuurd en met bistouri 10 wordt de maag onder het instrument doorgenomen. Voor het doornemen van de maag is het belangrijk eraan te denken dat eerst de maagsonde moet worden teruggetrokken. Men dient de staplernaad nog te overhechten met een atraumatische doorlopende oplosbare usp 3-0 hechting voordat de anastomose wordt gemaakt. Het preparaat is nu los en kan worden verwijderd. Zie afbeelding 12.4. Reconstructie Nu wordt overgegaan tot herstel van de continuïteit van de maagrest met de darm. Er zijn verschillende manieren om een gastrojejunostomie te doen. • Retrocolische gastrojejunostomie : de meest proximale jejunumlis wordt achter het colon transversum langs omhooggehaald en met een end-to side-anastomose vastgehecht aan de maagstomp. Deze manier wordt het meest gebruikt. • Antecolische gastrojejunostomie: de jejunumlis wordt voor het colon transversum en het omentum naar boven gehaald en met een end-to-side-anastomose vastgezet aan de maagstomp. Deze manier wordt gebruikt wanneer er alleen een palliatieve ingreep kan worden gedaan. • Jejunojejunostomie: het aanleggen van een enteroanastomose om refluxgastritis te voorkomen.

210 Algemene chirurgie

Retrocolische gastrojejunostomie Aan de basis van het mesocolon vlak bij het ligamentum Treitzii wordt in een avasculair gedeelte met behulp van een prepareerschaar een opening gemaakt (skeletteren), waardoorheen de afvoerende jejunumlis wordt opgevoerd. Deze lis moet voldoende lengte krijgen om retrocolisch, dus achter het colon transversum langs, tegen de maagstomp te worden gelegd (zie afbeelding 12.5). Er wordt een kompres onder het vlak van de anastomoseplaats gelegd. Op de hoeken van de maagstomp worden hoekhechtingen gelegd met een klemmetje eraan als markering. Op het jejunum wordt een verende darmklem gezet. Met het diathermisch mesje wordt, in de lengte, een opening gemaakt in het jejunum. Ook de maagstomp wordt geopend. Nu wordt de anastomose gelegd met behulp van een allesomvattende, inverterende, doorlopende naad aan de voor- en achterkant. Daarbij moet worden opgelet dat, met de zuigbuis, de anastomose randen worden schoongehouden. Het is niet de bedoeling dat de maag- en darminhoud in de buik loopt. Ook tijdens het leggen van de anastomose moeten de randen worden schoongehouden met een steeldepper of met de zuigbuis. Tijdens het leggen van de anastomose worden de hoekhechtingen weer weggehaald en wordt de maagslang weer ingebracht tot voorbij de gemaakte naad.

Afbeelding 12.5

Retrocolische gastrojejunostomie

maag

jejunum

colon descendens colon transverum

Maagoperaties 211

Het is belangrijk dat de assistent de delen voor anastomose rustig presenteert, zonder overtollige bewegingen, om een spanningsloze anastomose te verkrijgen. Als de anastomose is gelegd, wordt de maagrest gefixeerd met een atraumatische oplosbare usp 3-0 hechting aan het mesocolon transversum. Antecolische gastrojejunostomie De antecolische gastojejunostomie (zie afbeelding 12.6) wordt meestal gebruikt wanneer het een palliatieve ingreep betreft. De jejunumlis wordt voor het colon transversum en het omentum naar boven gehaald. Het maken van de anastomose is verder dezelfde als bij de retrocolische anastomose. Jejunojejunostomie Wat volgt, is de jejunojejunostomie. Deze enteroanastomose wordt aangelegd om een gallige refluxgastritis te voorkomen. Ongeveer 1 tot 1,5 meter naar distaal worden twee jejunumlissen side-to-side tegen elkaar aan gelegd. Eerst worden er twee verende darmklemmen in de lengteas geplaatst. Met behulp van een diathermisch mesje en pincet wordt er in beide jejunumlissen distaal van de anastomoseplaats een opening gemaakt.

Afbeelding 12.6

Antecolische gastrojejunostomie

maag

jejunum

colon transverxum

colon descendens

212 Algemene chirurgie

Afbeelding 12.7 In beide openingen wordt een poot van het lineaire hechten snij-instrument geplaatst

Afbeelding 12.8 Het instrument wordt in elkaar gezet en afgevuurd: er is nu een side-to-side-anastomose gemaakt van de twee jejunumlissen

In beide openingen wordt een poot van het lineare hecht- en snij-instrument geplaatst (zie afbeelding 12.7). Het instrument wordt in elkaar gezet en afgevuurd (zie afbeelding 12.8). Er is nu een side-to-side-anastomose gemaakt van de twee jejunumlissen voor de afvoer van de galsappen. De insteekopeningen kunnen met behulp van het mechanische hechtinstrument worden gesloten, maar kunnen ook met een atraumatische oplosbare usp 4-0 hechting worden dichtgehecht. Voorbij de anastomose wordt een voedingsjejunostomiekatheter ingebracht. Dit is nodig wanneer er een naadlekkage zou ontstaan en om de anastomose te ontlasten. Deze katheter wordt in het ileum vastgezet met een atraumatische oplosbare usp 4-0 hechting, aan de binnenkant van de buikwand met dezelfde hechting en op de buik met een onoplosbare 3-0 huidhechting. Subfrenisch wordt een siliconendrain achtergelaten om achtergebleven vocht af te voeren en tevens controle te hebben op het postoperatieve bloedverlies. Met een mesje 11 en een blauwe klem wordt de drain ingebracht en vastgezet met een oplosbare usp 2-0 hechting. Na het tellen van de gazen en eventueel de instrumenten volgens de geldende richtlijnen wordt de buik gesloten. Met een dubbele loophechting kan de buik in een laag worden gesloten. De huid wordt gesloten met huidstaplers of een oplosbare monofiele huidhechting.

Operatieprocedure bij totale maagresectie Toegang tot de bovenbuik wordt verkregen via een mediane bovenbuikincisie. Na het openen van het peritoneum en inspectie van de buikholte wordt een grote buiksperder geplaatst. Met gaaskompressen wordt een deel van het darmpakket weggehouden en achter de specula van de buiksperder geplaatst. De buikorganen worden geïnspecteerd. De ligging van de maagsonde wordt gecontroleerd.

Maagoperaties 213

Ook nu wordt het colon transversum geluxeerd en het ligamentum gastrocolicum aangespannen. Hierna wordt de bursa omentalis in een avasculair gedeelte van het omentum, tussen maag en lever, geopend met een prepareerschaar. De arteria gastroepiploica dextra wordt op klemmen doorgenomen en geligeerd met oplosbare usp 2-0 op zweep. Men skeletteert alle vasa brevia van de grote en de kleine curvatuur tot voorbij de pylorus met behulp van arterieklemmen, prepareerschaar en prepareerklem. Er kan gebruik worden gemaakt van de Hemoclip®-tang met medium of large clips om de vasa brevia te onderbinden. Alle regionale lymfeklieren langs de grote en kleine curvatuur worden opgezocht en met behulp van prepareerschaar en prepareerklem verwijderd. Er wordt ook een totale omentectomie gedaan zonder het meenemen van het voorste blad van het mesocolon. De arteria gastrica dextra en de naar beneden gaande tak van de arteria gastrica sinistra worden onderbonden met een oplosbare usp 2-0 draad op zweep en doorgenomen met de prepareerschaar. Soms is een doorsteking nodig. Ook de venae coronariae aan de basis van de maag worden op klemmen doorgenomen en geligeerd. De pylorus wordt geteugeld met een Vesselloop® of rubberen teugel en vastgezet met een klemmetje. Bij een tumor in het proximale deel van de maag waar ook serosadoorgroei is aan de grote curvatuur, wordt ook een splenectomie verricht. Hierbij wordt de milt gemobiliseerd en losgeprepareerd van de omgeving. Het prepareren wordt gedaan met behulp van diathermie, prepareerschaar en een lange prepareerklem. De arteria en vena lienalis worden afzonderlijk gekliefd, geligeerd met een doorsteking en doorgenomen. Als alles vrijgemaakt is, wordt de milt verwijderd en weggelegd in een steriel bekken of steriele kom. Een uitgebreide beschrijving van een splenectomie staat in hoofdstuk 18. Dan kan het duodenum, voorbij de pylorus, worden doorgenomen met een mechanisch hecht- en snij-instrument. Ook onder de cardia van de maag wordt, met een mechanisch hecht- en snij-instrument, de maag dwars doorgenomen. Voor het doornemen van de maag is het belangrijk eraan te denken dat eerst de maagsonde moet worden teruggetrokken. Het preparaat is nu vrijgemaakt en kan worden afgegeven aan de omloop die het verzorgt voor vervoer naar het pathologisch laboratorium voor onderzoek. Reconstructie Er wordt een anastomose gemaakt door het maken van een roux-en-Y end-to-side- oesofagojejunostomie. Deze anastomose kan men handmatig maken met een eenrijige doorlopende oplosbare usp 3-0 hechting, maar kan ook worden ‘gestapled’ met een end-to-end mechanisch hechtinstrument. Dit wordt bepaald door de voorkeur van de chirurg. Ook wordt er een jejunojejunostomie gemaakt voor de afvoer van de galsappen. De reconstructie en het maken van de verschillende anastomosen gaan op dezelfde manier als bij een partiële resectie en worden hier niet opnieuw beschreven. Ook het inbrengen van een voedingsjejunostomiekatheter en het sluiten van de buik worden daar beschreven.

214 Algemene chirurgie

12.7.3

Postoperatieve fase

Toestand van de patiënt bij vertrek Nadat de wonden zijn afgeplakt en de insteekopening van de drain is verzorgd, wordt de opvangzak of fles aangesloten. Na een maagoperatie gaat de patiënt meestal via de verkoeverkamer terug naar de chirurgische verpleegafdeling of verblijft 24 uur op een mediumcareafdeling. Indien er een specifieke indicatie is, zoals cardiale en circulatoire complicaties, gaat de patiënt postoperatief naar de intensivecareafdeling. De patiënt heeft een maagsonde, met of zonder hevel, een infuus en een blaaskatheter. Al deze gegevens dienen te worden bijgehouden op een vochtbalans. In de meeste gevallen is er een epidurale lijn ingebracht voor postoperatieve pijnbestrijding. De patiënt zal een maagsonde en een infuus houden totdat hij 50 ml water verdragen kan. Bij een partiële maagresectie kan na het verwijderen van de maagsonde de orale voeding worden begonnen zonder het maken van een slikfoto. Bij een totale maagresectie met een oesofagojejunostomie wordt na een week eerst een slikfoto gemaakt alvorens er met orale voeding mag worden gestart.

Kortetermijncomplicaties De volgende complicaties kunnen na een maagoperatie voorkomen. Bloedingen Een bloeding ontstaat meestal op de plaats van de anastomose. Indien deze niet kan worden gestopt, is opnieuw opereren noodzakelijk. Als eerste zal men zoeken naar een eventuele bloedings- of stollingsstoornis die voor de operatie onbekend was. Meestal is een bloedend vat tijdens de operatie wel te vinden. In uitzonderlijke gevallen is dit tijdens de operatie onopgemerkt gebleven. Naadlekkage Naadlekkage ziet men meestal op de vierde of de vijfde dag na de operatie. De klinische symptomen zijn die van een plaatselijke of algehele peritonitis. De therapie kan bestaan uit het draineren van het wondgebied op de plaats van de anastomose. De chirurg kan ook besluiten tot relaparotomie. Postoperatieve pancreatitis Postoperatieve pancreatitis is gelukkig zeldzaam. De oorzaak is meestal het verwijderen van een met het corpus van de pancreas vergroeide ulcus. Deze complicatie treedt eerder op na de operatie dan naadlekkage, meestal tussen 24 en 28 uur na de operatie. Overige complicaties Wanneer een patiënt braakt, hikt of geel wordt na een partiële maagresectie, kán dit wijzen op een ernstige complicatie. Braken of verlies van grote hoeveelheden vocht uit de maagsonde wijzen op gestoorde ontlediging van de maagrest. Dit kan worden veroorzaakt door verschillende afwijkingen.

Maagoperaties 215

Een daarvan is een oedemateuze zwelling met stenose van de stoma naar de distale of afvoerende lis, die meestal spontaan verdwijnt, soms echter pas na enige weken. Singultus (hik) kan het eerste symptoom zijn van een uitgezette maagrest, maar kan ook berusten op elektrolytenstoornissen. Een zich ontwikkelend subfrenisch abces kan hik geven door prikkeling van het diafragma. Een lichte icterus na maagresectie kan het gevolg zijn van hemolyse na bloedtransfusie. Een andere mogelijkheid is druk op de choledochus door oedeem van de duodenumstomp na een partiële maagresectie. Naadlekkage kan ook met icterus gepaard gaan, maar dan zijn er ook nog andere symptomen.

Langetermijncomplicaties Syndroom van de kleine maag Het syndroom van de kleine maag uit zich in een vol, opgezet gevoel na het eten van geringe hoeveelheden voedsel. Dit verschijnsel treedt vooral op gedurende de eerste maanden na de operatie. Later neemt de maagcapaciteit weer toe. Gastro-oesofagale reflux en dumpingverschijnselen Het dumpingsyndroom wordt beschreven in paragraaf 11.5.3. Anemie Anemie na een gastrectomie is een complicatie die over het algemeen pas na jaren optreedt. Volgens de statistiek is de helft van alle patiënten die een gastrectomie ondergingen, na twintig jaar anemisch. De ontbrekende factor bij al deze anemieën is in 60% van de gevallen ijzer, in 30% vitamine B12 en in 4% folinezuur. IJzerdeficiëntie berust op het afwezig zijn van maagzuur en snelle passage met verminderde resorptie in de dunne darm. Vitamine B12-deficiëntie is een gevolg van verminderde vorming van intrinsic factor. Na een totale gastrectomie verdwijnt de intrinsic factor zelfs geheel. Het is daarom zinvol direct na de operatie met intramusculaire toediening van vitamine B12 te beginnen. Vermagering Daarnaast is er meer kans op vermagering als er een groter gedeelte van de maag is weggenomen. Vermagering wordt toegeschreven aan verschillende factoren. Er is vaak minder opname van voedsel omdat grote hoeveelheden slecht worden verdragen. Verder is er minder resorptie, speciaal van vet, misschien als gevolg van snelle dunnedarmpassage.

Prognose Over het algemeen is de prognose van patiënten met een maagcarcinoom matig tot slecht te noemen. Wereldwijd ondergaat 75% van alle patiënten met een maagcarcinoom een laparotomie. Bij de helft wordt een curatieve maagresectie verricht. De vijfjaarsoverleving varieert tussen 10 en 30%.

216 Algemene chirurgie

12.8

Maagchirurgie bij kinderen

Inleiding In dit hoofdstuk over maagoperaties eindigen we met de afwijkingen die het meest voorkomen bij kinderen. Bij kinderen komt een aantal aangeboren afwijkingen aan de maag en/of het duodenum voor die we op de operatiekamer tegenkomen. Een enkele keer komt het voor dat er een baby wordt geboren met een duodenumatresie; dit is het ontbreken van een gedeelte van het duodenum. Deze baby’s hebben een volledige belemmering van de passage en komen dan ook in aanmerking voor een operatie, waarbij in eerste instantie zal worden getracht de atresie op te heffen en de continuïteit van de darm te herstellen. Deze operatie vindt plaats in een daarvoor gespecialiseerde kinderkliniek en valt daarom buiten de doelstelling van dit boek. Een andere aangeboren afwijking bij baby’s die wel wordt geopereerd in de algemene ziekenhuizen, is pylorospasmus. Een pyloromyotomie wordt gedaan bij baby’s met een pylorospasmus. Dit is een aandoening die voorkomt bij pasgeboren baby’s. De pylorus laat bij deze baby’s geen of weinig voedsel door ten gevolge van een zwelling van de spierlaag van de pylorus. De baby kan na de borst- of flesvoeding het voedsel niet kwijt in het duodenum. Na verloop van tijd braakt hij met grote kracht het voedsel weer uit. Deze typische manier van braken (explosief) noemt men projectielbraken en het is een van de specifieke verschijnselen behorend bij de baby met een pylorushypertrofie. Wanneer de diagnose is gesteld, zal de baby zo snel mogelijk worden geopereerd.

12.8.1

Pyloromyotomie bij baby’s

Operatieindicatie: Doel van de operatie:

12.8.2

Pylorospasmus of pylorushypertrofie. Het opheffen van de belemmering van de passage door de pylorus doorgankelijk te maken voor voedsel.

Preoperatieve fase

Voorbereiding van de operatie Temperatuur: Kinderen hebben een hogere lichaamstemperatuur dan volwassenen. Daarom is het erg belangrijk ervoor te zorgen dat het kind niet te veel afkoelt. Een aantal hulpmiddelen daarvoor is: • gebruik van een warmtematje; • gebruik van folie; • temperatuur in de OK omhoogbrengen; • lamp op het kind richten; • soms een extra warmtelamp boven de baby plaatsen. RandKinderdiathermieplaat en de diathermiesterkte aangepast aan baapparatuur: by’s. Opstelling: Zie afbeelding 12.9.

Maagoperaties 217

5 4 4

1 3 2 1

3

6 6

Bij een operatietafel met een middenpoot kan de overzettafel niet worden gebruikt. De instrumenterende kan zowel instrumenteren als assisteren omdat het hier een kleine wond betreft en het instrumenteren eenvoudig is. Zo nodig kan men een steriel veld creëren op de operatietafel beneden de benen van de baby. 1 chirurg

4 anesthesiemedewerker

2 assistent

5 anesthesist

3 instrumenterende

6 omloop

Afbeelding 12.9

Opstelling van operatieteam bij een pylorotomie

Toestand van de baby bij ontvangst Over het algemeen mogen de ouders mee naar de operatiekamer totdat het kind slaapt. De begeleiding zal dan ook meer op de ouders dan op het kind moeten worden gericht. Het is aan te bevelen dat de buitenomloop de ouders begeleidt en voorlicht. Men zal de ouders zich laten omkleden in operatiekleding of een overall over hun eigen kleding laten aantrekken. Hierbij is enige uitleg over de reden van de aangepaste kleding op zijn plaats. Nadat de ouders zich hebben verkleed, mogen zij hun baby de operatiekamer in begeleiden. Ook hier zult u enige eenvoudige uitleg moeten geven over uw handelingen of de handelingen van uw collega’s bij de anesthesie. Het is voor de ouders erg geruststel-

218 Algemene chirurgie

lend wanneer zij nog enige woorden met de chirurg kunnen spreken. Haal zo nodig de chirurg even op, zodat dit mogelijk is. Het spreekt voor zich dat u uw taalgebruik tijdens de voorbereidingsfase aanpast aan de omstandigheden. De voorbereidingsfase van de baby is vaak minder uitgebreid dan bij volwassenen die worden geopereerd. De anamnese is vaak via de ouders of verzorgers afgegeven. Een uitgangswaarde voor de bloeddruk gebruikt men meestal ook niet, omdat het nogal moeilijk is de bloeddruk bij een baby te bepalen. De belangrijkste parameter is over het algemeen de hartslag (pols) van de baby. Deze zal dan ook voortdurend worden gecontroleerd samen met de ademhalingsfrequentie. Vaak zal de baby op de operatieafdeling komen met een schedelinfuus, want vochttekort is levensgevaarlijk voor een baby.

Positionering De baby wordt geopereerd in rugligging. Het vereist enige ervaring om de baby op een verantwoorde wijze te positioneren op de operatietafel. Denk bij het fixeren van de armen en de benen aan de gevaren van strakke fixatie. Desinfectie De huid van baby’s en kinderen is nog erg gevoelig. Daarom wordt een desinfectiemiddel gebruikt dat de huid zo min mogelijk kwetst, bijvoorbeeld chloorhexidine zonder alcohol. Het gebruik van Betadine®-jodium als desinfectiemiddel wordt afgeraden omdat er kans is dat jodium wordt opgenomen in de schildklier. Zie afbeelding 12.10 voor de desinfectiezone. Afdekken De bovenbuik wordt vierkant afgedekt met een kinderafdeklaken. Een afdekpakket dat ook bij volwassenen wordt gebruikt, is hier niet op zijn plaats.

12.8.3

Peroperatieve fase

Operatieprocedure bij pyloromyotomie volgens Ramstedt Er wordt een dwarse incisie gezet in de rechterbovenbuik, van 3 tot 5 cm, tussen de processus xiphoideus en de navel (zie afbeelding 12.11) Na het openen van de subcutis worden de voorste rectusschede en de musculus rectus abdominis doorgenomen. Men gebruikt hiervoor een mesje 15 of een prepareerschaar. De achterste rectusschede wordt samen met het peritoneum geopend met een chirurgisch pincet en een prepareerschaar. De spreider wordt geplaatst. De maag wordt naar buiten geluxeerd en door de assistent met een vochtig gaas vastgehouden. In een avasculair gedeelte van de pylorus worden de serosa en de oppervlakkige spier in vezelrichting geïncideerd. De diepere spierlagen worden gespleten tot op de mucosa. De chirurg zal hierbij proberen te voorkomen dat er een perforatie van de mu-

Maagoperaties 219

Afbeelding 12.10

Desinfectiezone bij pyloromyotomie

Afbeelding 12.11

Pyloromyotomie

A

B

C

A dwarsdoorsnede van pylorus B incideren van pylorus C splijten van spierlaag tot op mucosa

220 Algemene chirurgie

cosa ontstaat. Een eventuele perforatie wordt overhecht met een oplosbare atraumatische 4-0 hechting. Sommige chirurgen verrichten hierna op een andere plaats opnieuw een myotomie. Na de myotomie worden de maag en de pylorus teruggeplaatst en wordt de buik gesloten met wederom een atraumatische dunne oplosbare hechting. De wond wordt schoongemaakt en afgeplakt met een steriele pleister.

12.8.4

Postoperatieve fase

Toestand van de baby bij vertrek De postoperatieve zorg bij kinderen omvat veel minder dan bij volwassenen. Dit wil overigens niet zeggen dat er minder controles plaatsvinden. Er zijn alleen minder mogelijkheden voor controles bij zulke kleine kinderen. De belangrijkste parameters bij zuigelingen zijn de hartslag (pols) en het ecg. Deze worden dan ook voortdurend in de gaten gehouden. Bloeddruk meten bij zuigelingen is moeilijk en wordt dan ook meestal niet gedaan. Als de zuigeling goed wakker is, krijgt hij zuurstof toegediend door het zuurstofkapje naast het hoofdje neer te leggen. Om uitdroging te voorkomen houdt de zuigeling de eerste dagen nog een schedelinfuus. Na 24 tot 48 uur mag de zuigeling weer beginnen glucosewater uit de fles te drinken. Dit gaat later geleidelijk over naar melkvoeding.

Kortetermijncomplicaties Lekkage van maagsappen kan optreden doordat tijdens de operatie de mucosa is geperforeerd. De baby kan door onvoldoende vochttoediening uitdrogen. Door onvoldoende of onjuiste registratie van bloedverlies kan te veel bloedverlies van de baby te laat worden opgemerkt, waardoor er complicaties zoals een hypovolemische shock kunnen optreden.

Langetermijncomplicaties Een mogelijke complicatie op lange termijn is het opnieuw ontstaan van een spasme door onvoldoende klieving van de pylorusspier.

13

Bariatrische chirurgie

In dit hoofdstuk worden de verschillende bariatrische operaties behandeld. Na een algemene inleiding over dit type chirurgie worden de verschillende operaties een voor een besproken. Bariatrische chirurgie heeft tot doel het overgewicht bij patiënten te doen afnemen door ingrepen aan het spijsverteringskanaal.

13.1

Operaties bij morbide obesitas

Zwaarlijvigheid of obesitas is een fenomeen dat overal in de wereld in frequentie toeneemt. De oorzaak van obesitas is dat er gedurende een lange tijd meer energie wordt ingenomen dan verbruikt. Het teveel aan energie wordt opgeslagen in vetweefsel. Obesitas wordt morbide obesitas genoemd als het risico van gezondheidsproblemen of ernstige ziekten als gevolg van overgewicht aanzienlijk stijgt. Het is een ernstige ziekte die als zodanig moet worden behandeld. Het is tevens een chronische ziekte. Dat betekent dat obesitas onder controle te brengen is, maar dat er geen genezing voor bestaat. Bariatrische chirurgie is tot op heden de enige vorm van behandeling van morbide obesitas die op lange termijn effectiviteit kan garanderen. Obesitas komt zowel bij vrouwen als bij mannen voor. Het zijn echter meer vrouwen die deze ingrepen ondergaan. De leeftijdsgroep waarbij deze operaties het meest plaatsvinden, is de groep tussen 25 en 45 jaar. Bariatrische chirurgie is slechts een hulpmiddel om het eetgedrag te veranderen. De patiënt moet zeer gemotiveerd zijn om aan deze behandeling te beginnen. Daarom zijn goede voorlichting en multidisciplinaire behandeling essentieel. Het team dat de patiënt begeleidt, bestaat onder andere uit de huisarts, een diëtist, een psycholoog, een maatschappelijk werker en een bewegingstherapeut. Om voor operatie in aanmerking te komen volgen deze patiënten een screeningstraject om een indruk te krijgen van hun motivatie, eetpatroon en calorie-inname en het vermogen om hun eetgedrag te kunnen veranderen. Verder moeten endocriene oorzaken van het overgewicht worden uitgesloten. De mate van overgewicht wordt uitgedrukt in de body-mass index (BMI), ook wel queteletindex genoemd: het aantal kg per m2. Deze berekent men door het gewicht in kilogrammen te delen door het kwadraat van de lengte in meters. Om in aanmerking te komen voor bariatrische chirurgie zijn criteria vastgesteld: een

I. Larmené, Y. Frölich-Swart, Algemene chirurgie, DOI 10.1007/978-90-368-1137-8_13, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

222 Algemene chirurgie

BMI van meer dan 40 of vanaf 35 in geval van comorbiditeit, zoals diabetes, longproblemen, hartklachten, hoge bloeddruk of gewrichtsklachten. Verder moeten alle andere middelen om af te vallen hebben gefaald en moet de leeftijd tussen 18 en 65 jaar zijn. Bij een BMI van boven de 40 spreekt men van morbide obesitas en bij een BMI van boven de 50 van superobesitas. De bariatrische chirurgie kent de volgende ingrepen om afname van gewicht te realiseren. • Restrictieve ingrepen: dit betreft het verkleinen van de reservoirfunctie van de maag door het aanbrengen van een maagband of door een sleevegastrectomie te doen. • Malabsorptieve ingrepen: ook hier wordt de reservoirfunctie van de maag verkleind, maar het doel is het verminderen van de resorptie van voedingsmiddelen. Dit wordt gerealiseerd door een sleevegastrectomie te verrichten samen met het aanleggen van een duodenale swich. • Gecombineerde restrictieve en malabsorptieve ingrepen: hierbij wordt een maagbypass gemaakt door een klein reservoir en een anastomose met het ileum te maken. De roux-en-Y gastric bypass is de meest uitgevoerde gecombineerde ingreep. De bariatrische operaties die veel worden uitgevoerd, worden hier achtereenvolgens besproken.

Laparoscopisch plaatsen van maagband of laparoscopic adjustable silicon banding (LASB) In Europa en ook in Nederland is het plaatsen van een maagband de meest voorkomende operatie op het gebied van gewichtsbeheersing. Het is een restrictieve operatie. Aangezien de maagband tamelijk eenvoudig weer te verwijderen is, is het een omkeerbare ingreep. De maagband bestaat uit een vast gedeelte aan de buitenkant en een ringvormige ballon aan de binnenkant (zie afbeelding 13.1). Dit binnengedeelte is met een slangetje verbonden aan een reservoir (een poort met vulmembraam), dat kan worden aangeprikt zodat het ballongedeelte van de band kan worden gevuld met als doel de doorgang te vernauwen. Zo krijgt men een soort pylorus. De vulmembraam wordt op het sternum of op de buikwand geplaatst en vastgehecht. Hiervoor zitten er gaatjes in de basis. De poort heeft aan de voorzijde een dikke membraam waar met een naald doorheen kan worden geprikt. Het bijvullen gebeurt met fysiologisch zout met een speciale naald. Deze naald is bij de punt licht gebogen, zodat de membraam boogvormig wordt aangeprikt. Hierdoor wordt lekkage door het aanprikken voorkomen. Het aanprikken kan op het gevoel en onder röntgendoorlichting plaatsvinden. Na het plaatsen van de band heeft de voormaag of de pocket een inhoud van circa 15 ml. Deze is dus heel snel vol. Op deze manier moeten patiënten leren ervaren een vol gevoel te hebben en op tijd te stoppen met eten. Er wordt gestreefd naar een calorieinname van 1000-1200 kcal. De maagbandoperatie wordt bij voorkeur laparoscopisch verricht.

Bariatrische chirurgie 223

1 vulmembraan met injectiepoort 1

2 lipje en gesp voor vergrendeling band 3 maag 4 maagband

2 4 3

Afbeelding 13.1

Maagband

Complicaties De volgende complicaties kunnen ontstaan na het plaatsen van een maagband. • Obstructie van de maagdoorgang: soms zit er een obstructie voor de band als patiënten niet goed hebben gekauwd of vezelige producten niet gepureerd hebben gegeten. Het gevolg is een volledige blokkering van de doorgang met braken tot gevolg. De maagband wordt dan leeggepuncteerd via het vulreservoir. • Infectie van de band of infectie van de poort: er kan een ontsteking ontstaan ter hoogte van de maagband. De band gaat zich dan verplaatsen en moet worden verwijderd. Ook bij het vulreservoir kan deze verplaatsing ontstaan en moet de band worden verwijderd of verwisseld. • Fundusslippage: dit ontstaat wanneer door braken de fundus van de maag door de geplaatste maagband heen gaat slippen. Er kan dan geen voedsel meer langs. Bij milde vormen van fundusslippage meldt de patiënt zich met de klacht dat hij niets of bijna niets naar binnen krijgt. Het is dan nodig de poort leeg te maken. Door inklemmen kan de fundus necrotisch worden. Er moet dan acuut worden geopereerd. • Pocketdilatatie: de maagband kan gaan slippen of verschuiven, waardoor het deel van de maag dat zich boven de band bevind te groot wordt. De maagband moet dan weer verplaatst worden waardoor een reoperatie noodzakelijk is. • Banderosie: bij erosie groeit de maagband door de maag heen en zal de band moeten worden verwijderd. Deze complicaties kunnen mede worden veroorzaakt doordat de patiënt zijn eetgedrag niet in de hand heeft en de pocket en de slokdarm, boven de band, te vol eet. Deze patiënten zullen de rest van hun leven heel bewust met eten moeten omgaan.

224 Algemene chirurgie

Laparoscopische gastric sleeveresectie of longitudinale subtotale gastrectomie De sleevegastrectomie (zie afbeelding 13.2) vindt plaats bij een niet goed functionerende maagband of als er complicaties zijn opgetreden. De maagband wordt dan meteen verwijderd en gevolgd door de gastric sleeveresectie. Deze operatie kan ook alleen als bariatrische ingreep worden uitgevoerd. Het is een restrictieve operatie waarbij geen band wordt geplaatst, maar alleen een reservoir in buisvorm wordt gemaakt in het verlengde van de oesofagus. De operatie is onomkeerbaar: het deel van de maag dat wordt weggenomen, kan niet meer worden hersteld. Bij een gastric sleeveprocedure verwijdert men de fundus van de maag en een groot deel van de grote curvatuur (75% van de maag ). De meeste hongerreceptoren zitten in de fundus. De resterende maag heeft dan nog een inhoud van 150-200 ml, is minder elastisch en zal minder uitzetten. De operatie kan laparoscopisch worden uitgevoerd, wat minder ingrijpend is voor de patiënt. Complicaties De volgende complicaties kunnen optreden. • Obstructie in de oesofagus: door te snel en te veel voedsel in te nemen kan obstructie ontstaan. Het eetpatroon moet worden aangepast door kleinere hoeveelheden te nemen en beter te kauwen Afbeelding 13.2 Gastric sleeveresectie. Het grote gearceerde gedeelte langs de stippellijn wordt weggehaald

Bariatrische chirurgie 225

1 oesofagus 1

2 kleine proximale deel van de maag (pouch) 3 uitgeschakelde deel van de maag 3 2

4 duodenum 5 pylorus 6 korte aanvoerende roux-en-Y-lis

6 5

4

Afbeelding 13.3

Laparoscopische gastric bypass

• Reflux van maagzuur: patiënten met een hiatushernia kunnen hinder ondervinden van maagzuur in de oesofagus. Als na verloop van tijd ook de sleevegastrectomie geen goed resultaat geeft, kan men een gastric bypassprocedure uitvoeren.

Laparoscopische gastric bypass (LGB) De laparoscopische gastric bypass (zie afbeelding 13.3) is een combinatie van resorptie en restrictie, waarbij de maag wordt verkleind en de darmen worden omgeleid. De gastric bypass is een malabsorptieve en restrictieve operatie waarbij de ingenomen hoeveelheid voedsel en de absorptie van het voedsel worden verminderd. De gastric bypass (LGB) heeft tot doel het grootste gedeelte van de maag uit te schakelen, zodat voedsel via een kleine proximale maagrest (pouch) direct in de dunne darm komt en pas 1-1,5 meter verder in aanraking komt met verteringssappen van de maag, lever en alvleesklier. Dit doet men door de maag vlak onder de overgang van maag en oesofagus te klieven en een anastomose te maken met een jejunumlis. De operatie is in principe omkeerbaar, maar dit is moeilijk. Het deel van de maag dat wordt doorgenomen, wordt niet verwijderd. De operatie kan al dan niet met laparoscopische technieken worden uitgevoerd.

226 Algemene chirurgie

Complicaties Mogelijke complicaties zijn de volgende. • Dumpingsyndroom: de patiënt wordt klam en zweterig na het eten van zoetigheid en melkproducten. Dit is in dit geval een voordeel, omdat de patiënt deze hoogcalorische voeding dan laat staan. • Hypovitaminosen: voedingstekorten kunnen ontstaan doordat een deel van de voeding niet wordt opgenomen, waardoor de calorieaanvoer daalt. De verteringssappen, gal- en pancreassappen worden pas aan het einde van de dunne darm vermengd met voedsel, zodat opname van voedingsstoffen slechts in een beperkt gedeelte van de dunne darm plaatsvindt. Hierdoor kunnen tekorten ontstaan van vitaminen en sporenelementen. Door regelmatige controle kunnen deze tekorten worden aangevuld. Meestal zijn vitamine B12-injecties nodig.

13.2

Preoperatief onderzoek

Bij bariatrische chirurgie is preoperatief onderzoek van groot belang. De meest geconsulteerde specialisten zijn de internist, de longarts, de cardioloog en de anesthesist. Zij moeten beoordelen of de eventuele klachten een operatie niet in de weg staan en of hun gezondheid de ingreep toestaat. Niet elke operatie is geschikt voor de obese patiënt. Afhankelijk van het gewicht, medische klachten, eetgewoonten, consumptie van suikers en vetten wordt bepaald welke operatie het meest efficiënt is. Bij het propononderzoek ten behoeve van de anesthesie zullen deze onderzoeken van belang zijn. Het is van groot belang dat de patiënt wordt uitgelegd wat hem te wachten staat na de operatie en dat er een bepaald risico aan de operatie verbonden is. In veel gevallen is de longcapaciteit bij obese patiënten niet optimaal, wat tijdens de operatie voor problemen kan zorgen. Gemiddeld hebben deze patiënten, tijdens de operatie, driemaal zo veel verslapping nodig als niet-obese patiënten. Een goede verslapping is bij deze patiënten van het grootste belang, omdat de werkruimte door grote hoeveelheden vet en een opgezette linkerleverkwab door leververvetting (steatose) toch al erg klein is. Alle bariatrische operaties gaan gepaard met een verhoogd risico van trombo-embolitische complicaties. Verhoogde bloedstolling en belemmering van de veneuze terugvloed spelen daarbij een rol. Bij laparoscopische bariatrische ingrepen waarbij de veneuze terugvloed door het pneumoperitoneum wordt belemmerd, is dit risico groter. Om deze complicatie te voorkomen kan een spierpomp worden aangebracht. Dit wordt gedaan via een compressor en een hoes (sleeve) die om het been wordt aangebracht. De drukgolven die in de sleeve worden opgewekt, zorgen ervoor dat veneus bloed uit enkel, kuit en bovenbeen richting het hart wordt gestuwd. Het geeft een ondersteuning van de veneuze circulatie, die enerzijds de doorbloeding op niveau houdt en anderzijds de postoperatieve trombose risico’s zo veel mogelijk beperkt. Postoperatief dient altijd tromboseprofylaxe te worden ingezet.

Bariatrische chirurgie 227

Voor alle bariatrische operaties geldt dat ze zowel laparoscopisch als laparotomisch kunnen worden uitgevoerd.

13.3

Algemene aspecten en richtlijnen bij bariatrische chirurgie

13.3.1

Preoperatieve fase

Voorbereiding van de operatie Operatietafel: Voor deze specifieke patiëntengroep maakt men gebruik van extra aanpassingen van de operatietafel of men gebruikt een extra zware operatietafel. Een normale operatietafel wordt dan uitgebreid met zitstuk en beensteunen. Zo nodig worden er extra zijstukken bevestigd. Het zitstuk wordt tussen de operatietafel geplaatst zodanig dat, wanneer de patiënt in de antitrendelenburgpositie wordt geplaatst, hij op dit tussenstuk zit en niet van de tafel af kan glijden. Een standaardoperatietafel draagt gewichten tot 180 kg. Er zijn ook operatietafels die gewichten tot 260 kg kunnen dragen. Bij superobese patiënten is het nodig een extra zware operatietafel te hebben. Zie afbeelding 13.4. Opstelling: Chirurg: tussen de benen van de patiënt. Assistent voor bedienen camera: rechterkant van de patiënt. Instrumenterende: linkerkant van de patiënt. Zie afbeelding 13.5.

Afbeelding 13.4

Bron: Maquet®

Aangepaste operatietafel

228 Algemene chirurgie

1 chirurg 5

2 assistent 3 instrumenterende 4 anesthesiemedewerker 5 anesthesist

4

6 omloop

5

2

3

1

6

Afbeelding 13.5 chirurgie

Ligging van patiënt en opstelling van operatieteam bij bariatrische

Instrumentarium Voor deze operaties wordt het 42 cm lange laparoscopische instrumentarium gebruikt. Door het gewicht van deze patiënten en de vetlaag waar het instrumentarium doorheen moet, is het een langere weg om bij de maag te komen en zijn de 31 cm lange instrumenten te kort. Bij alle bariatrische ingrepen zijn de volgende instrumenten nodig: • extra lange verres-naald, alleen wanneer geen open introductie plaatsvindt • 0 of 30 gradenoptiek • vier trocarts 10-12 mm • één trocart 10-12 mm extra lang als introductietrocart • atraumatische tang volgens Babcock • tunnelinstrument • leverwaaier met HandyMed®-retractor of Fast Clamp® voor het vastzetten aan de operatietafel

Bariatrische chirurgie 229

• naaldvoerder • Hemoclip®-tang met large clips • laparoscopische zuigbuis en spoelsysteem

Toestand van de patiënt bij ontvangst De gebruikelijke propononderzoeken ten behoeve van de anesthesie zijn gedaan en de opname heeft een dag tevoren plaatsgevonden. Aan de patiënt is uitgelegd dat er risico’s aan deze operatie zijn verbonden vanwege het overgewicht. Peroperatief krijgt de patiënt profylactisch breedspectrumantibiotica om reactie op de maagband en infectie te voorkomen en er wordt gestart met tromboseprofylaxe. Alleen wanneer de patiënt voor de operatie niet uitgeplast heeft, wordt er eenmalig gekatheteriseerd. Een langere verblijfskatheter is voor het plaatsen van een maagband en een gastric sleeveresectie niet nodig. Bij patiënten die een gastric bypassoperatie ondergaan, wordt wel een blaaskatheter ingebracht. Deze operatie duurt langer. Ook wordt een epidurale katheter ingebracht voor postoperatieve pijnbestrijding. Bij alle operaties aan de maag is een lege maag nodig om goed zicht te hebben op het operatiegebied. Voor het insuffleren moet een maagsonde zijn ingebracht en is de maag leeggezogen zodat deze niet kan worden aangeprikt.

Positionering • De patiënt wordt in rugligging geplaatst met de benen licht gebogen in de beensteunen. • De patiënt zit op het zitstuk en de benen worden gefixeerd om afglijden te voorkomen. • Daarnaast is er de mogelijkheid om nog extra zijstukken aan de operatietafel te bevestigen. • De operatietafel wordt in antitrendelenburgpositie gebracht. Deze positie helpt bij het verschuiven van de intra-abdominale organen en het vette omentum naar beneden, zodat het bovenste gedeelte van de maag beter in zicht kan worden gebracht. • Er zijn ook chirurgen die de strandstoelligging gebruiken om de patiënt goed te positioneren.

Desinfectie De desinfectie vindt plaats vanaf tepellijn tot halfweg het os pubis: links en rechts zo veel mogelijk naar lateraal.

Afdekken Bij het afdekken wordt een universeel pakket gebruikt en de benen worden in beenhoezen geplaatst.

230 Algemene chirurgie

13.3.2

Peroperatieve fase

Inbrengen van trocarts Bij de bariatrische ingrepen komen de trocarts op dezelfde plaats (zie afbeelding 13.6). Alleen bij de gastric bypassoperatie worden extra trocarts geplaatst. De toegang tot de buik en het insuffleren kan met de open introductie of met de verresnaald worden gedaan. De lange 12 mm trocart wordt halverwege navel en processus xyphoideus ingebracht. Hier doorheen komt de 0 of 30 gradenoptiek, waarna onder zicht van de camera de overige trocarts worden geplaatst. De andere trocarts komen: • onder het xyfoïd: een 10-12 mm trocart, voor de leverwaaier om de linkerleverkwab weg te houden; • in de rechterbovenbuik: een 10-12 mm trocart met reducer seal, voor de prepareerklem; • in de linkerbovenbuik: een 10-12 mm trocart met reducer seal, voor het dissectiehaakje of de schaar; • links subcostaal: een 10-12 mm trocart, voor een atraumatische babcocktang en later voor maagband via 18 mm trocart. De leverwaaier kan ook door de trocart in de rechterbovenbuik worden geplaatst. De prepareerklem komt dan door de subxyfoïdtrocart met reducer seal. De leverwaaier wordt gefixeerd in de aan de operatietafel vastgemaakte HandyMed®- of een Fast Clamp®-retractor.

13.3.3

Postoperatieve fase

Toestand van de patiënt bij vertrek Na bariatrische operaties, zoals de duodenale switch en de gastric bypass, wordt de volgende dag een slikfoto gemaakt met waterig contrast om te zien of er geen naadlekkage is. Hierna kan worden begonnen met halfvloeibare voeding. Soms kan de patiënt deze dag al naar huis, soms de volgende dag. Bij de gastric bypass is de opnameduur vier tot vijf dagen. De patiënt blijft twee weken halfvloeibaar eten om te voorkomen dat er passageproblemen ontstaan. Na het halfvloeibare dieet wordt overgegaan naar zacht voedsel (ook twee weken) en naar normale evenwichtige voeding. Dit wordt ondersteund door voedingsadvies. Bij het plaatsen van een maagband is een halfvloeibaar dieet nodig omdat door oedeemvorming de doorgang door de band vrij smal is en voedselresten kunnen blijven steken. Dat heeft passagebelemmering en braken tot gevolg, waardoor de fundushechtingen kunnen uitscheuren. Na zes weken kan onder controle van een slikfoto worden begonnen met bijvullen. Dit gaat bij de kleine band in stappen van 1 ml om de zes weken. De maximale vulling van een kleine band is 4 ml. De maximale vulling van de grotere banden is 9-12 ml, en

Bariatrische chirurgie 231

Afbeelding 13.6

Plaats van trocarts

hierbij kan men stappen nemen van 2 ml. Soms zit een band zo strak dat bijvullen niet nodig is.

Kortetermijncomplicaties Respiratoire problemen Doordat de patiënt postoperatief onvoldoende doorademt, kunnen longproblemen ontstaan. Het is dan ook niet verstandig obesitaspatiënten plat in bed te leggen. De zuurstofvoorziening zal ook op de verkoeverkamer langer aangesloten blijven om de O2-saturatie op peil te houden totdat de patiënt zelf goed kan doorademen. Toch kan na verloop van tijd een pneumonie ontstaan. Trombose en longembolie Bij de patiënt met morbide obesitas dient men zeer alert te zijn op het optreden van trombose en/of een longembolie.

13.4

Laparoscopisch plaatsen van maagband of laparoscopic adjustable silicon banding (LASB)

Operatieindicatie: Doel van de operatie:

Patiënten met morbide obesitas. Het laparoscopisch plaatsen van een maagband waardoor de consumptie van voedsel wordt beperkt en gewichtsverlies optreedt.

232 Algemene chirurgie

13.4.1

Preoperatieve fase

Specifieke benodigdheden • maagband: verkrijgbaar in de maten 9,5 mm, 10 mm of 11 mm • trocart 18 mm voor het inbrengen van de maagband met een reducer seal naar 10-12 mm • sluitapparaat voor de maagband • eventueel Suture assist®-systeem met de Ethibond®-cassettes: een compleet hechtsysteem waarbij de draad al geknoopt is en de naald alleen door de lus van het hechtsysteem hoeft te worden gehaald

Hechtmateriaal • overhechten maagband: vier Ethibond®-cassettes SW 120 of vier atraumatische nietresorbeerbare usp 2-0 hechtingen • fixeren reservoir: niet-resorbeerbare usp 2-0 hechting • presternale pocket en subcutis: resorbeerbare usp 2-0 • huid: monofiele resorbeerbare usp 4-0

13.4.2

Peroperatieve fase

Operatieprocedure De toegang tot de buik is gemaakt en de insufflatie heeft plaatsgevonden. Onder zicht van de camera worden de trocarts geplaatst. De leverwaaier wordt ingebracht en achter de lever geplaatst, waarna deze wordt vastgezet aan de operatietafel met de HandyMed® of Fast Clamp®-retractor. Om de band om de maag te kunnen leggen moet er een tunnel worden gemaakt achter de maag, langs de cardia naar de hoek van His. Aanvankelijk werd dit perigastrisch gedaan, maar door de vele complicaties is men overgegaan op de pars-flaccidamethode. Men blijft hiermee verder van de maag af. Het pars flaccida is het doorzichtige vlies onder het gastrofrenische ligament. Het pars flaccida wordt geopend met behulp van prepareerklem en dissectiehaakje, waarna het achtergelegen crus van het diafragma zichtbaar wordt. Onder het crus wordt in het horizontale vlak richting hoek van His geprepareerd. Vervolgens wordt de fundus met de atraumatische babcocktang naar beneden getrokken en wordt de fundus bij de hoek van His aan de achterzijde los geprepareerd. Nu kan de tunnelaar in de zo gemaakte tunnel worden gebracht en bij de hoek van His worden omgeklapt. De opening in de lepel van de tunnelaar moet goed zichtbaar zijn. Als het niet lukt om te tunnelen of als er twijfel is over de goede positie, kan gebruik worden gemaakt van een speciale maagsonde (kalibratieslang) die bij de band is verpakt. Deze 36 charrière kalibratieslang heeft een extra lumen waardoor een ballon kan worden gevuld. Na het oraal inbrengen wordt deze ballon gevuld met 15 ml fysiologische zoutoplossing. Vervolgens wordt de maagsonde aangetrokken tot in de oesofagus-maagovergang. De ballon blijft dan steken en lokaliseert precies het gedeelte van de maag dat boven de band moet komen te liggen. Voor het vullen van de ballon moet men er zeker van

Bariatrische chirurgie 233

zijn dat de sonde ruim in de maag ligt omdat anders de oesofagus door de ballon kan worden beschadigd. De subcostale 12 mm trocart wordt nu vervangen door een 18 mm trocart, waardoor de band met behulp van een prepareertang wordt ingebracht. De band is eerst ontlucht met fysiologisch zout en op het slangetje is een kort lipje geplaatst. Dit korte lipje wordt nu in de opening van de tunnelaar geplaatst, de tunnelaar wordt gestrekt en aangetrokken achter langs de maag. Zo komt de band om de maag te liggen. De maagband wordt gesloten door het slangetje in het slot te trekken en met het sluitapparaat te borgen. De maagband kan ook met behulp van twee paktangen worden gesloten. Om de maagband op zijn plaats te houden moet hij worden gefixeerd. Dit wordt gedaan door de fundus van de maag, over de band aan de pouch vast te hechten met drie tot vier niet-resorbeerbare hechtingen. Dit kan worden gedaan met het Suture assist®systeem en de Ethibond®-cassettes of met atraumatische resorbeerbare usp 2-0 hechtingen in een naaldvoerder. Voor het hechten moet de maagsonde worden verwijderd. Deze kan anders worden vastgehecht. Het is niet nodig hem later weer in te brengen. Vervolgens wordt de leverwaaier losgemaakt van de retractor en verwijderd. Met de prepareerklem wordt het slangetje opgepakt en buiten de buik gebracht. Na desufflatie kunnen de trocarts worden verwijderd. De vulmembraam wordt nu met het slangetje van de maagband verbonden. Via de wat vergrote epigastrische wond wordt een subcutane tunnel gemaakt richting sternum. Met de prepareerschaar wordt daar de pre-sternale pocket gemaakt voor het plaatsen van de vulmembraam van de maagband. Het reservoir wordt gefixeerd met een enkele niet-resorbeerbare usp 2-0 hechtingen. De presternale pocket wordt gesloten met de resorbeerbare 2-0 hechting en de subcutis met een atraumatische resorbeerbare usp 2-0 hechting. Door de enorme subcutis lukt het meestal niet om de fascie van de trocartopeningen te bereiken. Alleen de huidwondjes worden gesloten met een monofiele 4-0 hechting. De wondjes kunnen nog worden geïnfiltreerd met Marcaine® 0,5% als pijnbestrijding.

13.4.3

Postoperatieve fase

Toestand van de patiënt bij vertrek De patiënt gaat via de verkoeverkamer terug naar de afdeling. Op de verkoeverkamer zal erop worden gelet of de zuurstofsaturatie op peil blijft en of de patiënt goed kan doorademen. Terug op de afdeling zal snel worden begonnen met mobiliseren ter voorkoming van trombose.

234 Algemene chirurgie

13.5

Laparoscopische gastric sleeveresectie of longitudinale subtotale gastrectomie (LSG)

Operatieindicatie: Doel van de operatie:

13.5.1

Patiënten met morbide obesitas. Het doen verminderen van het hongergevoel en het verkleinen van de maaginhoud door het verwijderen van de fundus van de maag en een groot deel van de grote curvatuur.

Preoperatieve fase

Specifieke benodigdheden • • • • • •

laparoscopische lineaire hecht- en snijstapler met zeven tot acht extra vullingen dikke maagsonde 60 charrière laparoscopische naaldvoerder Hemoclip®-tang met large clips methyleenblauw 10 ml LigaSure™-generator met een LigaSure™-tang

Voor het vrijprepareren van de maag is de LigaSure® prettiger in gebruik dan bijvoorbeeld de Ultracision®. De LigaSure®-generator meet automatisch de weefselweerstand en past het outputvoltage hierbij aan om een constant effect te bereiken, ook bij verschillende weefseldichtheid. De LigaSure kan ook bij laparotomische ingrepen worden gebruikt. Het disposable LigaSure™-instrumentarium kan op de generator worden aangesloten. Het hangt van de voorkeur van de specialist af welk instrument hij gebruikt.

Hechtmateriaal • fascie van trocartopeningen: atraumatische resorbeerbare usp l • overhechten buismaag: atraumatische resorbeerbare usp 3-0 met SH-naald • sluiten van de huid: monofiele resorbeerbare usp 4-0

Toestand van de patiënt bij ontvangst In sommige gevallen hebben de patiënten al een maagband gehad die onvoldoende effect oplevert en problemen geeft. Hun gewichtspatroon blijft het jojo-effect houden, hoewel zij toch een hele tijd hebben geprobeerd gewicht te verliezen. Als er eerder een maagband was geplaatst, wordt die nu verwijderd.

13.5.2

Peroperatieve fase

Operatieprocedure Wanneer toegang tot de buik is gemaakt, de insufflatie heeft plaatsgevonden en de trocarts zijn geplaatst, wordt door de bovenste trocart de leverwaaier ingebracht en achter de linkerleverkwab geplaatst. De leverwaaier wordt gespreid en met de Handy-

Bariatrische chirurgie 235

Med®-of Fast Clamp®-retractor vastgezet aan de operatietafel. Als bij een vorige operatie een maagband was geplaatst, wordt deze nu eerst verwijderd. Dit doet men door de fundus van de maag af te prepareren, met behulp van prepareertang en prepareerschaar, boven de band. Het kapsel wordt geopend en de band wordt gekliefd en verwijderd via de subcostale 18 mm trocart. De anesthesiemedewerker brengt een 60 charrière maagsonde in om de breedte van de sleeve te bepalen. Met een atraumatische weefselpaktang wordt de fundus van de maag opgezocht en opgespannen. Aan de grote curvatuur zijde van de kraaienpoot van Latarjet wordt de bursa omentalis geopend. Vervolgens worden, met behulp van de LigaSure™, de vaten van het ligamentum gastrocolicum gekliefd vlak langs de grote curvatuur. Zo worden in kleine stapjes de grote curvatuur en de fundus losgemaakt van het ligamentum gastrocolicum en ligamentum gastrosplenicum. Dan wordt de maag vanuit het beginpunt met het lineaire hecht- en snij-instrument in meerdere stappen (ongeveer zeven) ‘gestapled’ en gekliefd vlak langs de dikke maagsonde. Er ontstaat zo een buismaag met een inhoud van ongeveer 150-200 ml. Met behulp van een atraumatische babcocktang wordt de gereseceerde maag verwijderd via de 18 mm trocart. De naad wordt nu getest door de buismaag te vullen met methyleenblauw dat verdund is met een warme fysiologische zoutoplossing. Dit wordt gedaan door de anesthesiemedewerker. Tijdens het testen wordt op het antrum van de maag een atraumatische darmklem geplaatst. Als er geen lekkage is, wordt de maagsonde verwijderd. De naad moet goed worden gecontroleerd op bloedingen en zo nodig overhecht met atraumatische resorbeerbare usp 3-0 hechtingen. Eventueel wordt een redondrain achtergelaten. Onder zicht van de camera worden de instrumenten verwijderd en na desufflatie van het CO2-gas worden de trocarts verwijderd. Als aan het begin van de operatie een maagband verwijderd is, moet ook het reservoir worden weggehaald door de epigastrische wond te vergroten. Via deze incisie worden het reservoir en het resterende stukje slang verwijderd. De fascie wordt gesloten met een atraumatische resorbeerbare usp 1 hechting, en ook de fascie van de trocartopening tussen navel en processus xyphoideus wordt gehecht. De huid van de epigastrische wond en de steekgaatjes worden met een atraumatische monofiele resorbeerbare 4-0 hechting gesloten.

13.5.3

Postoperatieve fase

Kortetermijncomplicatie Na de sleevegastrectomie kan lekkage optreden van de nietjesrij. Een vroeg teken van naadlekkage kan een onbegrepen tachycardie zijn. Bij twijfel wordt direct een passagefoto gemaakt met wateroplosbaar contrast.

236 Algemene chirurgie

13.6

Laparoscopische gastric bypass (LGB)

Operatieindicatie: Doel van de operatie:

13.6.1

Patiënten met morbide obesitas bij wie alle andere ingrepen om gewicht te verliezen hebben gefaald of problemen opleveren. Het verkleinen van de maag door een laparoscopische gastric bypass (LGB)-procedure uit te voeren. Hierbij wordt de maag vlak onder de overgang van maag en oesofagus gekliefd en geanastomeerd met een jejunumlis.

Preoperatieve fase

Specifieke benodigdheden • 5 mm Ultracision®-schaar met handbediening en generator of de LigaSure -tang met generator • laparoscopisch lineair hecht- en snij-instrument met extra vullingen • twee laparoscopische naaldvoerders • siliconendrain 24 charrière met opvangzak • methyleenblauw 10 ml • drie extra 10-12 mm trocarts met reducer seal voor de werkinstrumenten • twee atraumatische weefselpaktangen

Hechtmateriaal • endoanastomosen: vier atraumatische resorbeerbare usp 3-0 hechtingen

Toestand van patiënt bij ontvangst Meestal zijn deze patiënten al vaker op de operatiekamer geweest voor het inbrengen van een maagband en eventueel ook het verwijderen daarvan, of voor de gastric sleeveresectie. Dit heeft niet het gewenste resultaat gehad en ze komen nu voor de gastric bypassresectie. Van te voren zijn zij op de hoogte gebracht van de mogelijke bijwerkingen van deze ingreep. De patiënt kan minder eten en de voedingsstoffen worden minder geresorbeerd. Hun dieet zal moeten worden aangevuld met vitaminen en sporenelementen. Er is vaak al een afspraak gemaakt met een diëtiste.

13.6.2

Peroperatieve fase

Inbrengen trocarts De toegang tot de buik is gemaakt, het pneumoperitoneum is aangelegd en onder zicht van de camera zijn de trocarts ingebracht. Om het wisselen van instrumenten zo veel mogelijk te beperken worden extra trocarts ingebracht. Deze extra trocarts komen: • aan de linkerflank: 10-12 mm trocart, voor babcocktang; • tussen linkerflank en navel: 10-12 mm trocart met reducer seal, voor zuigspoelbuis; • in de mediaallijn: 10-12 mm trocart met reducer seal, voor prepareerklem.

Bariatrische chirurgie 237

Operatieprocedure De leverwaaier wordt via de bovenste trocart ingebracht en achter de linkerleverkwab geplaatst. De leverwaaier wordt gespreid en in de HandyMed®- of Fast Clamp®-retractor vastgezet die is bevestigd aan de operatietafel. De fundus van de maag wordt opgezocht en opgespannen met een atraumatische babcocktang. Voor het maken van de pouch wordt, met behulp van prepareerklem en Ultracision®schaar of LigaSure, de maag perigastrisch vrijgeprepareerd van cardia tot de hoek van His en dwars gekliefd met de laparoscopische lineaire stapler. Eerst moet de maagsonde worden teruggetrokken. Na een of twee keer ‘staplen’ wordt de achterzijde van de fundus richting hoek van His vrijgeprepareerd. Hiervoor kan het tunnelinstrument worden gebruikt. Het resterende deel van de maag kan dan in lengte richting worden ‘gestapled’. Er is nu een kleine pouch ontstaan met een inhoud van 50 ml of minder. Met de Ultracision®-schaar of LigaSure®, een atraumatische weefselpaktang en een prepareerklem wordt vervolgens het omentum in de mediaanlijn van distaal naar proximaal in de lengterichting doorgenomen over het colon transversum heen tot op de grote curvatuur van de maag. Het colon transversum wordt nu opgetild met de atraumatische weefselpaktang, en het jejunum bij het ligament van Treitz wordt opgezocht en vervolgd tot er een lis van voldoende lengte is om bij de maagpouch te brengen. Dit gebeurt dus antecolisch tussen het gekliefde omentum door. De jejunumlis kan nu met een atraumatische resorbeerbare usp 3-0 hechting als hoekhechting aan de pouch worden gehecht. Met de Ultracision®-schaar worden kleine openingen in de pouch en in het jejunum gemaakt. Hier wordt de lineare hecht- en snijstapler ingebracht en afgevuurd. De resterende opening wordt gesloten met een doorlopende atraumatische resorbeerbare usp 3-0 hechting. De afvoerende lis wordt nu zo veel mogelijk rechts in de buik gelegd en wordt 1-1,5 meter naar distaal afgemeten. Deze lis wordt langs de afvoerende jejunumlis gelegd en met een atraumatische resorbeerbare usp 3-0 hechting als hoekhechting gefixeerd. Met de Ultracision®-schaar wordt een opening gemaakt in beide lissen en met de lineaire stapler wordt een side-to-side-anastomose gemaakt. Ook hier wordt de resterende opening gesloten met een doorlopende atraumatische resorbeerbare usp 3-0 hechting. Dan wordt het korte gedeelte van het jejunum tussen de beide anastomosen met de lineaire stapler gekliefd. Het proximale jejunumstompje kan nog aan de maagpouch, over de gastro-jejunostomie worden gehecht met een atraumatische resorbeerbare usp 3-0 hechting om de staplernaad te beschermen. De gastro-jejunostomie wordt nu getest op lekkage. De buikholte wordt via het zuigspoelsysteem gevuld met een warme fysiologische zoutoplossing. De anesthesiemedewerker spuit lucht in via de weer opgevoerde maagsonde, terwijl de operateur de anastomose onderdompelt. Ook kan de anastomose worden getest met methyleenblauw. Als er geen aantoonbare lekkage is, kan de maagsonde worden verwijderd.

238 Algemene chirurgie

Afbeelding 13.7

Gastric bypassprocedure

A Maken van twee openingen. Maken van de pouch.

C Opening maken in de maagpouch. Teugel

B Doornemen van het omentum om bij het jejunum te komen.

D Tweede anastomose maken: dorsaal

en opening maken in het jejunum. Met de

met de endogia; ventraal met vicryl

endogia een dorsale anastomose maken.

3-0 SH.

Voorzijde anastomose sluiten.

Bariatrische chirurgie 239

E Opening maken in het mesenterium,

F Resultaat

tussen de beide anastomoses. Jejunum doornemen met de endogia.

Het resultaat is een gastric bypass met een kleine fundus en een antecolische roux-enY-lis. Zie ook afbeelding 13.7 voor de gastric bypassprocedure. Er wordt links een siliconendrain in de subfrenische holte achtergelaten voor drainage. Hierna vindt desufflatie van het CO2-gas plaats. De trocarts worden onder zicht van de camera verwijderd en de steekgaatjes worden op de gebruikelijke manier gesloten.

13.6.3

Postoperatieve fase

Toestand van de patiënt bij vertrek Doordat de gastric bypassoperatie een langer durende ingreep is, kan de patiënt flink afkoelen. Voor het herstellen van de anastomose is het belangrijk dat de patiënt een goede lichaamstemperatuur behoudt. Een verwarmd bed en warmtedekens zijn dan ook erg belangrijk.

Kortetermijncomplicaties De meest voorkomende complicaties zijn een nabloeding en naadlekkage van de gastrojejunostomie. Lekkage wordt vastgesteld met behulp van een slikfoto. Bij een gastric bypassoperatie is een drain achtergelaten voor drainage. Een reoperatie is dan niet meteen nodig. Als de lekkage langer duurt, is het noodzakelijk de patiënt intraveneus te voeden.

14

Darmoperaties

Dit hoofdstuk behandelt de operaties aan de darmen. Daaronder vallen de dunne darm, de appendix en de dikke darm tot en met de anus. Er zijn vele operaties mogelijk aan dit orgaanstelsel met daarop nog vele modificaties. Het ligt niet in de lijn van dit boek om alle operaties aan de darmen te beschrijven. Een aantal operaties lijkt sterk op elkaar. Om die reden is ervoor gekozen de operaties te beschrijven die wat operatietechniek betreft van elkaar verschillen. Zowel de laparoscopische als de laparotomische uitvoering worden besproken. Voor de volledigheid wijzen we erop dat de algemene richtlijnen zoals ze staan beschreven in hoofdstuk 1 en 2 als bekend worden verondersteld.

14.1

Dunne darm of ileum

Operaties aan het tweede deel (het jejunum) en het derde deel (het ileum) van de dunne darm komen vergeleken met operaties aan de dikke darm minder vaak voor. Operaties aan het jejunum en ileum verschillen bovendien in operatietechniek niet van een partiële resectie van de dikke darm. Om deze redenen is ervoor gekozen alleen de colonoperaties uitvoerig te beschrijven. De dunne darm is door zijn ligging en door zijn grote beweeglijkheid gemakkelijk te bereiken bij operatieve ingrepen. Er kunnen verschillende indicaties zijn voor operaties aan de dunne darm. De meest voorkomende indicaties zijn: • aangeboren afwijkingen; • verwondingen; • enteritis regionalis; • passagestoornissen; • ischemie.

Aangeboren afwijkingen De aangeboren afwijkingen die voor een directe operatie in aanmerking komen, zijn de dunnedarmatresie en een opengebleven ductus omphaloentericus. Deze ernstige afwijkingen dienen kort na de geboorte van de baby te worden geopereerd in daarvoor gespecialiseerde klinieken.

I. Larmené, Y. Frölich-Swart, Algemene chirurgie, DOI 10.1007/978-90-368-1137-8_14, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

242 Algemene chirurgie

Verwondingen Inwerking van geweld is meestal de oorzaak van verwondingen aan de dunne darm. Een harde stoot, klap of schop kan tot gevolg hebben dat het mesenterium afscheurt, waardoor er een ernstige inwendige bloeding kan ontstaan. Daarnaast kunnen er ook een of meer ileumlissen afscheuren. Dit kan tot gevolg hebben dat de darminhoud in de buikholte terechtkomt, wat vervolgens tot een peritonitis (buikvliesontsteking) kan leiden. De laatste in deze opsomming is de perforatie van de dunne darm. Een perforatie kan optreden door een prik- en/of steekaccident. De operatie die hierbij wordt uitgevoerd, bestaat over het algemeen uit het overhechten van de perforatie met een oplosbare atraumatische usp 3-0/4-0 hechting. Bij een scheur in de dunne darm kiest men er meestal voor het aangedane deel van de darm te verwijderen en bij het proximale en distale deel een end-to-end-anastomose te leggen. De reden dat men deze verwonding niet overhecht, ligt in het feit dat er dan een reële kans bestaat op postoperatieve naadlekkage omdat het darmgedeelte gekneusd en daarom oedemateus is.

Enteritis regionalis (ziekte van Crohn) Enteritis betekent ontsteking van het darmslijmvlies. De ziekte van Crohn, ook wel regionale enteritis genoemd, is een chronische ontsteking van de darmwand. De oorzaak van de enteritis regionalis is nog niet bekend. De ontstekingsprocessen die deze aandoening begeleiden, komen in het gehele maag-darmkanaal voor. Hoewel deze ontstekingen overal kunnen voorkomen, zijn de meeste gelokaliseerd in de ileocaecale regio. De ontsteking kan zo heftig zijn dat alles wat er in de buurt ligt ook ontstoken raakt, zoals de dikke darm, blaas en uterus. Wanneer er geen complicaties optreden, zal deze ontsteking geleidelijk genezen waarbij een litteken achterblijft. Wanneer een dergelijke ontsteking meerdere malen voorkomt, kunnen er complicaties ontstaan zoals stenose door littekenvorming en fistels van darmlissen onderling of naar andere organen. De indicatie voor een chirurgische operatie wordt dan ook bepaald door de complicaties van de ziekte. Bij een operatie vanwege complicaties moet er soms een stuk dunne darm worden gereseceerd. Aangezien er altijd een kans bestaat op nieuwe obstructie of fistelvorming, wordt een zo kort mogelijk stuk darm gereseceerd. Dit ter voorkoming van een short bowel syndrome. Een te kort ileum geeft onvoldoende mogelijkheden voor opname van voedselbestanddelen. De continuïteit wordt hersteld door een end-to-end-, end-to-sideof side-to-side-anastomose te maken. In het algemeen wordt rekening gehouden met het feit dat patiënten met de ziekte van Crohn potentiële toekomstige stomapatiënten kunnen zijn. Er moet dan ook worden gemeld hoeveel darm wordt gereseceerd en hoeveel gezonde darm kon worden gespaard. In ernstige gevallen kan men een tijdelijk stoma aanleggen om de darm rust te geven.

Passagestoornissen Een andere indicatie voor operaties aan de dunne darm wordt gevormd door passagestoornissen. Een passagestoornis (darmobstructie) kan worden veroorzaakt door een

Darmoperaties 243

ileus (strangulatie), een volvulus (steeldraai van de darmlus), een invaginatie (in elkaar schuiven van twee darmgedeelten) of een gezwel dat van buitenaf op de darm drukt. Een operatie zal er in de eerste plaats op gericht zijn de oorzaak weg te nemen, zo nodig inclusief het aangedane stuk darm, en het herstellen van de continuïteit of het aanleggen van een al dan niet tijdelijk ileostoma. Kwaadaardige tumoren uitgaande van de dunne darm komen vrij zelden voor en blijven daarom in deze inleiding achterwege.

Darmischemie Darmischemie komt voor als gevolg van een mesenteriale trombose of embolie. Deze darmafsluiting wordt veroorzaakt door een acute afsluiting van de arteria mesenterica superior. De symptomen zijn weinig specifiek en de diagnose wordt dikwijls gemist. De patiënt heeft ernstige pijn rond de navel zonder verschijnselen van peritonitis. Als er een arteriële embolus wordt vermoed, kan bij een juiste diagnose op een gunstig vroeg tijdstip tot een partiële dunnedarmresectie worden besloten om de embolus te verwijderen en de continuïteit te herstellen. Men voorkomt hiermee een darmperforatie die optreedt wanneer de inmiddels necrotisch geworden darmlis gaat perforeren.

14.2

Appendix

Appendix vermiformis betekent letterlijk ‘wormvormig aanhangsel’. De appendix is gelokaliseerd aan de onderzijde van de overgang van de laatste dunnedarmlis naar de dikke darm (caecum). De bekendste operatie aan de appendix is de appendectomie. Deze kan zowel abdominaal als laparoscopisch worden uitgevoerd. De laparoscopische appendectomie en (klassieke) open verwijdering van de appendix worden in dit hoofdstuk beschreven. De indicatie voor een appendectomie is bijna altijd een al dan niet acute ontsteking van de appendix. Een aantal organen ligt vlak in de buurt van de appendix, zoals het ovarium, de salpinx en de ureter (uiteraard gaat het hier in alle gevallen om de rechterkant) en kan dezelfde klachten geven bij een ontsteking. Om die reden blijkt de diagnose appendicitis in 50% van de gevallen onjuist te zijn. Een kwaadaardig gezwel van de appendix is zeldzaam en wordt meestal bij toeval ontdekt bij microscopisch onderzoek nadat de appendix verwijderd is. Een acute appendicitis kan op elke leeftijd voorkomen, maar wordt het meeste gezien bij zowel mannen als vrouwen tussen 15 en 30 jaar. Minder vaak komt het voor bij kinderen onder de 3 jaar en bij 60-plussers. Acute appendicitis gaat gepaard met algehele klachten van ziek zijn. De buikklachten bestaan eerst uit vage diffuse pijn die zich verplaatst naar de rechteronderbuik. De pijn kan toenemen bij bewegen en hoesten. Ook misselijkheid, braken en een verhoogde temperatuur behoren tot de symptomen.

244 Algemene chirurgie

Onderzoek De volgende onderzoeken worden gedaan om tot een goede diagnose te komen. • Bloedonderzoek: toont meestal een verhoging van de leukocyten. • Urineonderzoek: bij appendicitis kan een beperkt aantal leukocyten of erytrocyten in de urine voorkomen. • Echografie: is erg waardevol bij het stellen van de juiste diagnose. • Gynaecologisch consult (eventueel): bij jonge vrouwen kunnen de klachten ook van gynaecologische aard zijn.

Appendectomie De behandeling van de ongecompliceerde acute appendicitis bestaat uit de verwijdering van de appendix op korte termijn (appendectomie à chaud). Als er wel een complicatie bij is gekomen, bijvoorbeeld een infiltraat, zal men kiezen voor het verwijderen van de appendix nadat de ontsteking tot rust is gekomen (appendectomie à froid). Bij een appendectomie is de toegangsweg tot de appendix meestal via de wisselsnede volgens McBurney. Charles McBurney was een Amerikaanse chirurg (1845-1913) die als eerste de wisselsnede beschreef als toegangsweg tot de appendix. De voordelen van de wisselsnede volgens McBurney zijn: • goede adaptatie van de weefsels; • kleine operatiewond; • ‘mooi’ cosmetisch effect. Hij beschreef ook de plaats waar de ontstoken appendix het meest gevoelig is, althans bij een normale anatomische ligging, het zogenoemde drukpunt van McBurney. Dit punt bevindt zich op een derde van de verbindingslijn tussen de spina iliaca anterior superior en de navel. De laporatomische incisie loopt vrij dicht langs dit punt en begint mediaal en craniaal van de spina iliaca anterior superior in het verloop van de huidlijnen tot even voorbij de laterale rand van de rectusschede.

14.3

Dikke darm of colon

De dikke darm bestaat uit de volgende onderdelen. • Het caecum met de appendix vermiformis (de blindedarm met het wormvormig aanhangsel): gelegen aan de rechterkant van de onderbuik. • Het colon ascendens: het opstijgende deel van de dikke darm, gelegen aan de rechterzijde tegen de buikwand, tussen het niveau van de blindedarm en de onderkant van de lever en de galblaas. • De flexura hepatica coli: de scherpe bocht bij de lever, waar de darm vrijwel haaks naar links buigt. • Het colon transversum: het dwarsverlopende deel van de dikke darm, als het ware uitgespannen tussen de rechter- en linkerzijwand van de buik, en als zodanig onder de maag langs verlopend. • De flexura lienalis coli: de scherpe bocht bij de milt, waar de darm weer een haakse bocht maakt, nu naar omlaag.

Darmoperaties 245

• Het colon descendens: het afdalende deel van de dikke darm, gelegen tegen de linkerzijde van de buikwand. • Het colon sigmoideum: het S-vormige of slingerende gedeelte van de dikke darm, dat de verbinding vormt tussen het colon descendens en de endeldarm. • Het rectum: de endeldarm, aan de achterkant van het kleine bekken gelegen, juist voor het heiligbeen en het staartbeentje.

14.3.1

Colonaandoeningen

Er zijn tal van operaties mogelijk aan het colon. De verscheidenheid aan operaties wordt onder andere veroorzaakt door een grote reeks van verschillende aandoeningen die kunnen optreden in en aan het colon. Hieronder volgt een korte impressie van de verschillende afwijkingen aan het colon: • aangeboren afwijkingen; • perforatie; • colitis; • diverticulitis; • proctitis; • benigne en maligne tumoren.

Aangeboren afwijkingen De twee belangrijkste aangeboren afwijkingen van het colon zijn een zeer wijde, uitgezet colon (ziekte van Hirschsprung) en een atresie van het colon. Bij de ziekte van Hirschsprung ontbreekt een deel van de ganglia in de wand van het rectum en/of het sigmoïd. Doordat deze cellen ontbreken, houdt de peristaltische beweging van het rectum en/of sigmoïd op. Het gevolg is dat het colon proximaal van het aganglionaire gebied overvuld raakt met feces en sterk uitzet. De behandeling van deze ziekte bestaat uit een resectie van het aganglionaire gedeelte van het colon, waarna de continuïteit wordt hersteld. Een atresie van het colon is over het algemeen een atresie van de anus ofwel het ontbreken van de anus. Wanneer er geen anus of rectum is aangelegd, eindigt het colon over het algemeen blind, enkele centimeters boven de anus of iets hoger in het bekken. Bij deze ernstige atresie bestaat de behandeling uit het aanleggen van een blijvend stoma van het sigmoïd.

Perforatie Door een trauma (scherp of stomp) kan een perforatie ontstaan. Over het algemeen resulteert dit in lekkage van darminhoud naar de buikholte. Aangezien deze darminhoud bacterierijk is, bestaat een grote kans dat zich hier een bacteriële peritonitis ontwikkelt (al dan niet gepaard gaande met een toxische shock). Daarnaast kan een perforatie ontstaan door ernstige colitis ulcerosa en diverticulitis. Ook hier is de kans op een bacteriële peritonitis groot. Wanneer er een darmperforatie is geconstateerd, kiest men vaak voor een procedure volgens Hartmann. De reden hiervoor is dat bij een gecontamineerde buikholte ten gevolge van peritonitis geen darmnaad moet worden gelegd. Bij een hartmannproce-

246 Algemene chirurgie

dure reseceert men het gedeelte van het colon met de perforatie of ontsteking, vervolgens wordt de afvoerende (distale) darm blind gesloten en wordt de aanvoerende darmlis als een eindstandig stoma naar buiten geleid. Alvorens het stoma wordt aangelegd, wordt eerst de buik grondig gespoeld, vaak met fysiologisch zout met een antibioticum. In een later stadium, als de patiënt is hersteld van de perforatie en in een goede conditie verkeert, wordt het stoma opgeheven en wordt de continuïteit hersteld door een anastomose.

Colitis Colitis betekent een ontsteking van de colonwand. Bij een ernstige colitis kunnen er zweren ontstaan in het slijmvlies van deze darm. Men noemt dit colitis ulcerosa; een chronische ontsteking die af en toe opvlamt en dan ook veel klachten veroorzaakt. Een vervelende complicatie van deze aandoening is dat er in een acute fase een darmbloeding of -perforatie kan ontstaan. Wanneer deze complicaties zich voordoen of dreigen te gaan voordoen, kan de chirurg besluiten tot het reseceren van het aangedane deel (colectomie). Wanneer de patiënt jarenlang ernstig last heeft van de colitis, met regelmatig acute fasen, kan de chirurg in overleg met de patiënt beslissen een totale colectomie te verrichten. De patiënt krijgt in dit geval een eindstandig ileostoma.

Colitis regionalis (ziekte van Crohn) Net als in het ileum kan ook in het colon de ziekte van Crohn voorkomen. De vorm en de kenmerken zijn dezelfde zoals ze beschreven staan bij het ileum (paragraaf 14.1).

Diverticulitis In de darmwand kunnen slijmvlies en uitstulpingen ontstaan die door de spierlaagjes naar buiten puilen, maar die nog wel met een laagje serosa (peritoneum) bedekt zijn. Divertikels van het colon worden vooral in het colon descendens en het sigmoïd gevonden. De patiënt krijgt pas last van de divertikels op het moment dat er een of meer ontstoken raken (diverticulitis). Wanneer er door de diverticulitis een perforatie, fistels of een ileus ontstaat, zal de chirurg operatief moeten ingrijpen. De operatietechniek hangt af van de locatie, de complicatie en de conditie van de patiënt.

Proctitis Een proctitis is een ontsteking van het slijmvlies van het rectum. Deze ontstaat vaak ten gevolge van hevige prikkeling van het slijmvlies, door bijvoorbeeld een poliep, ernstige obstipatie of een carcinoom.

Benigne en maligne tumoren Benigne tumoren in het colon kunnen adenomen, poliepen, fibromen, lipomen, angiomen en lymfomen zijn. Deze tumoren blijven over het algemeen goedaardig en zullen dan ook geen klachten veroorzaken. Wanneer men deze goedaardige tumoren constateert, betreft dit vaak een toevalstreffer. Maligne tumoren in het colon zijn vaak adenocarcinomen (95%) of leiomyosarcomen/

Darmoperaties 247

liposarcomen (5%). Het gaat hier vaak om een primair gezwel, hoewel het een enkele keer ook voorkomt dat het een uitzaaiing is. De meeste carcinomen in het colon komen voor in de flexura hepatica coli, de flexura lienalis coli, het caecum, de overgang van het sigmoïd naar het rectum en laag in het rectum. Het nadeel van het coloncarcinoom is dat de tumor vaak laat wordt ontdekt. Doordat er ruimte is in het colon om uit te zetten, geeft een carcinoom pas heel laat klachten, meestal als passagestoornissen. Alleen het ‘lage’ carcinoom wordt vaak eerder ontdekt omdat de patiënt zelf bloedverlies bij zijn ontlasting kan constateren. De in opzet curatieve behandelingsmogelijkheden kunnen als volgt worden verdeeld (zie afbeelding 14.1). Carcinoom in caecum of colon ascendens (1) Het laatste gedeelte van de laatste ileumlis (vanwege de belangrijke resorptiefunctie van dat darmgedeelte wordt er zo min mogelijk van weggenomen), het gehele caecum, het colon ascendens en de flexura hepatica coli worden in één keer weggehaald met het bijbehorende mesenterium (het mesocolon) waarin de lymfevaten en -klieren gelegen zijn. Dit wordt gevolgd door continuïteitsherstel met behulp van een ileotransversostomie. Alleen wanneer de doorsnede van het lumen van de ileumlis even groot is als die van het colon transversum, kan een end-to-end-anastomose worden aangelegd. In de meeste gevallen is er echter een aanzienlijk verschil in omtrek en doorsnede. Dan is het veiliger om het snijvlak van het colon transversum te sluiten en daarna een nieuwe opening in de zijkant van het transversum te maken die even lang is als de doorsnede van het snijvlak van de ileumlis. Door deze twee openingen met elkaar te verbinden ontstaat een end-to-side-ileotransversostomie. Carcinoom in flexura hepatica coli (2) Hierbij wordt dezelfde procedure gevolgd als bij het carcinoom in het caecum of het colon ascendens. Het verschil is dat het snijvlak van het colon transversum, iets verderop, wat meer naar de flexura lienalis coli toe wordt gelegd om er zeker van te zijn een resectievlak te krijgen zonder carcinoomcellen erin. Carcinoom midden in colon transversum (3) Daar dit colongedeelte erg mobiel is, kan vaak worden volstaan met een ruime resectie van het colon transversum met het bijbehorende mesocolon, gevolgd door een end-toend-anastomose, een transverso-transversotomie. Carcinoom in flexura lienalis coli of colon descendens (4) Behandeling bestaat uit verwijdering van het laatste deel van het colon transversum, de flexura lienalis coli, het colon descendens en al het bijbehorende mesocolon, gevolgd door mobilisatie van het sigmoïd en het vervaardigen van een end-to-end-anastomose, een transversosigmoïdostomie.

248 Algemene chirurgie

Carcinoom in beweeglijk deel van sigmoïd (5) Net als bij een gezwel midden in het colon transversum kan een carcinoom in het mobiele deel van het colon sigmoideum, met medeneming van het mesosigmoïd en herstel van de continuïteit door een end-to-end-sigmoïdo-sigmoïdostomie worden behandeld. Carcinoom in sigmoïdorectale overgang en in begin of midden van rectum (6) Behandeling bestaat uit verwijdering van de tweede helft van het sigmoïd, de overgang van sigmoïd naar endeldarm, en het rectum half tot enkele centimeters boven de kringspier, met medeneming van het bijbehorende mesosigmoïd en het vetweefsel met bloedvaten, lymfevaten en -klieren rond de endeldarm. Dit wordt gevolgd door een anastomose van sigmoïd en rectumrest, diep in het kleine bekken; een sigmoïdorectostomie, die we meestal een low-anteriorresectie noemen (en waarbij de naam van de anastomose dan, als vanzelfsprekend, wordt weggelaten). Laaggelegen rectumcarcinoom of anuscarcinoom (7) Als er na curatieve verwijdering van de tumor onvoldoende ruimte onder het gezwel zou overblijven om een anastomose te maken met het sigmoïd, blijft er niets anders over dan volledige verwijdering van het rectum, het anale kanaal en de anus, inclusief de kringspier, en bloc met het omringende vetweefsel en het laatste stuk van het sigmoïd. Het snijvlak in het overblijvende, aanvoerende deel van het sigmoïd wordt dan als blijvende anus praeternaturalis in de buikwand gehecht. De wonden in het kleine bekken en in de huid van het peritoneum worden gesloten. Coloncarcinoom Colorectale carcinomen komen op de tweede plaats van de sterfte aan kanker, met ruim 5500 sterfte gevallen per jaar. Het grootste deel daarvan ontstaat uit adenomateuze poliepen. Boven de 60 jaar heeft ongeveer 15% van de bevolking een of meer poliepen in het colon. Bij het ontstaan daarvan spelen genetische factoren, naast de voedingsgewoonten, een belangrijke rol. Patiënten die worden geopereerd vanwege een aandoening in het rectosigmoïd, kunnen wat leeftijd betreft sterk verschillen. Wel komen maligne tumoren in het sigmoïd vaker voor bij oudere mensen dan bij jongere mensen. Het overgrote meerderheid van de maligne tumoren van het colon gaat uit van het colonepitheel en is een adenocarcinoom. Toch heeft het coloncarcinoom een relatief goede prognose en is operatief goed te verwijderen. Naast chirurgische behandeling is er ook plaats voor radiotherapie en/of chemotherapie. Vooral radiotherapie is belangrijk bij rectumcarcinoom. Door pre- en postoperatieve bestraling kunnen lokale recidieven worden teruggebracht.

14.3.2

Diagnostiek

De volgende onderzoeken worden gedaan om tot een juiste diagnose te komen. • Röntgenonderzoek: hiertoe behoren het maken van een thoraxfoto, buikoverzichtfoto en coloninloopfoto’s.

Darmoperaties 249

1

2

3

Afbeelding 14.1 Verschillende curatieve behandelingsmogelijkheden bij colonaandoeningen

250 Algemene chirurgie

4

5

6

Afbeelding 14.1 Verschillende curatieve behandelingsmogelijkheden bij colonaandoeningen (vervolg)

Darmoperaties 251

7

Afbeelding 14.1 Verschillende curatieve behandelingsmogelijkheden bij colonaandoeningen (vervolg)

• Endoscopisch onderzoek: dit betreft een proctoscopie, een rectoscopie of rectosigmoïdoscopie en coloscopie. Bij deze onderzoeken worden weefselbiopten genomen voor histologisch onderzoek. Ook kunnen poliepen worden verwijderd. Coloscopie is erg belangrijk bij de diagnostiek van colonafwijkingen. Het is belangrijk de juiste plek van de tumor te kunnen lokaliseren, te kijken of er meer tumoren aanwezig zijn of dat er uitbreiding van een tumor is. • Leverecho: wanneer op de lever afwijkingen worden gevonden, kan dat de operatiekeuze beïnvloeden. • CT-scan en MRI: deze onderzoeken brengen de uitgebreidheid van het proces en de doorgroei in de omgeving in kaart.

14.3.3

Operatietechnieken

Er zijn verschillende technieken waarmee een colorectaal carcinoom kan worden behandeld. • Laparotomische colonresectie: hierbij is de totale mesorectale excisie (TME)-techniek erg belangrijk. • Laparoscopische colonresectie: deze wordt steeds meer toegepast bij het verwijderen van kleinere maligne tumoren. Ook voor patiënten met diverticulitis en colitis ulcerosa is een laparoscopische resectie van het colon een goede techniek. TME-techniek Chirurgie bij een rectumcarcinoom wordt over de hele wereld gekenmerkt door een hoog percentage van lokale recidieven. Het varieert van 5% tot ruim 30%. Er is geen enkele maligniteit die, in het optreden van lokale recidieven, een zo grote spreiding

252 Algemene chirurgie

kent als de rectumcarcinomen. In ons land lag het percentage voor de introductie van de totale mesorectale excisie (TME)-techniek rond 20%. De oorzaak van deze recidieven heeft te maken met de chirurgische techniek en het tumorstadium. Bij de voorheen gebruikelijke low-anteriorresectie werd het mesorectum gemakkelijk beschadigd, waarbij sneller contact optrad met de tumor of de omliggende lymfeklieren in het mesorectum. Bij de TME-operatietechniek prepareert men het rectum samen het geheel intacte mesorectum vrij. Met deze operatietechniek worden de autonome zenuwen in het bekken gespaard en neemt het ontstaan van urologische en seksuele stoornissen af. Door deze techniek is de kans op een lokaal recidief teruggebracht naar 7-8%. Een andere uiterst effectieve manier om lokale recidieven terug te dringen is een voorbestraling met radiotherapie van 5 Gy in vijf dagen. In Nederland is het voordeel van deze gecombineerde behandeling al aangetoond. Op dit moment kiest men dan ook voor een low-anteriorresectie waarbij de TME-techniek wordt toegepast omdat er na deze manier van opereren minder recidieven voorkomen. Laparoscopische techniek Het voordeel van de laparoscopische verwijdering van het rectosigmoïd is dat, door het gebruik van de camera, een beter overzicht wordt gehouden en men heel goed de TME-techniek kan toepassen. Bij de laparoscopische verwijdering van het rectosigmoïd moet wel rekening worden gehouden met afwijkende bevindingen waardoor de chirurg alsnog moet besluiten laparotomisch verder te gaan. Kleine maligne tumoren kunnen goed laparoscopisch worden verwijderd. Bij grote maligne tumoren, die vastzitten aan hun omgeving, is de laparoscopische benadering minder geschikt. Bij grotere tumoren is sneller kans op doorgroei met het omliggende weefsel en meer kans op buikwandmetastasen. Wanneer dat het geval is, wordt er laparotomisch verder geopereerd. Bij patiënten met diverticulitis bestaat er een goede indicatie om deze operatie laparoscopisch uit te voeren. Bij laparoscopische operaties heeft de patiënt minder bloedverlies en postoperatief minder pijnbestrijding nodig, waardoor zij sneller herstellen.

14.3.4

Stomata

Na een operatie aan het colon kan een ileo- of colostoma worden aangelegd. Er zijn veel indicaties waarbij het aanleggen van een stoma noodzakelijk is. Het aanleggen van een stoma zal in paragraaf 14.6 worden beschreven en voor uitgebreide informatie over stomata wordt verwezen naar hoofdstuk 3 van dit boek.

14.3.5

Preoperatieve voorbereidingen

De volgende preoperatieve voorbereidingen zijn nodig bij colonoperaties. • Darmvoorbereiding: als voorbereiding op de operatie wordt een darmsterilisatieschema opgesteld. In veel gevallen bestaat dat uit het toedienen van een hoogopgaand klysma, een vloeibaar dieet en laxatiemiddelen.

Darmoperaties 253

• Epidurale katheter: bij veel colonoperaties wordt een epidurale lijn ingebracht als postoperatieve pijnbestrijding. • Blaaskatheter: een blaaskatheter wordt ingebracht om controle te hebben over de urineproductie en om bij laparoscopische operaties het aanprikken van de darm te voorkomen. • Antibioticaprofylaxe: om het genezingsproces te bevorderen en om infectie te voorkomen krijgt de patiënt pre- en postoperatief antibiotica toegediend. • Stomazorg: de stomaverpleegkundige wordt in consult gehaald om de meest geschikte plaats voor een stoma af te tekenen. Ook bespreekt deze verpleegkundige met de patiënt wat het betekent om een stoma te hebben. Het aanleggen van een stoma ter voorbereiding op colonoperaties wordt beschreven in paragraaf 14.6. In de volgende paragrafen wordt een aantal operaties aan de darmen beschreven. Er wordt aandacht geschonken aan de laparotomische en de laparoschopische behandeling van verschillende operaties. Zo wordt er uitgebreid ingegaan op de appendectomie, de hemicolectomie rechts, de sigmoïdresectie, low-anteriorresectie en rectumamputatie en ook de laparoscopische operaties op dat gebied. Deze beschrijvingen van operaties kunnen ook worden gebruikt voor het assisteren en/of instrumenteren bij andere operaties dan de hierboven genoemde. Bij de verschillende soorten afwijkingen die voorkomen in het colon hebben de chirurgische procedures veel overeenkomsten. Voor de belangrijkste pre-, per- en postoperatieve aandachtspunten wordt verwezen naar deel 1, waarbij in de inleiding op de laparoscopische en laparotomische operaties deze verschillende aandachtspunten worden beschreven.

14.4

Laparoscopische appendectomie

Operatieindicatie: Doel van de operatie:

Een ontstoken appendix zonder infiltraat. Het laparoscopisch verwijderen van de appendix.

Inleiding Wanneer een patiënt op de operatiekamer komt voor het verwijderen van de appendix, zal er eerst worden begonnen met een diagnostische procedure. De procedure zal daarna worden voortgezet als een laparoscopische appendectomie. Vanwege de plaats van de appendixincisie wordt bij een diagnostische procedure ook de appendix verwijderd. Hierover zijn internationale afspraken gemaakt.

254 Algemene chirurgie

14.4.1

Preoperatieve fase

Voorbereidingen van de operatie Apparatuur: Opstelling:

De toren met monitor en apparatuur komt rechts onder bij de benen van de patiënt te staan. Zie afbeelding 14.2.

Specifieke benodigdheden • • • • • • •

30 gradenoptiek prepareertang en prepareerschaar Hemoclip®-tang met large clips 5 mm paktang met crémaillère 5 mm atraumatische darmtang endoloophechtingen opvangzak: Endo Catch™

Afbeelding 14.2

Opstelling van operatieteam bij laparoscopische appendectomie 5

4

3

2 1

1 chirurg 2 instrumenterende 3 assistent voor bedienen camera 4 anesthesiemedewerker 6

5 anesthesist 6 omloop

Darmoperaties 255

Toestand van de patiënt bij ontvangst Steeds meer wordt buiten het reguliere dagprogramma om, dus tijdens de dienst, de appendix laparoscopisch verwijderd. Als de operatieassistent patiënten in zijn dienst opvangt, gaat het vaak om spoedsituaties. Voor zowel de assistent als de patiënt gebeurt er veel in een relatief korte periode. De assistent is snel van huis of uit zijn bed gekomen, maar dit hoort bij zijn werk; voor de patiënt zijn de gebeurtenissen meestal ingrijpender. De patiënt krijgt voor de operatie breedspectrumantibiotica toegediend. Op de operatiekamer wordt een blaaskatheter ingebracht om het aanprikken van de blaas te voorkomen. Na de intubatie en het inbrengen van een maagslang wordt de operatietafel in trendelenburgpositie geplaatst en naar links gekanteld. Men doet dit omdat het colon transversum en het omentum zich craniaalwaarts verplaatsen.

Positionering De linkerarm wordt naast het lichaam geplaatst om werkruimte voor de assistent te krijgen.

14.4.2

Peroperatieve fase

Inbrengen van trocarts De buik wordt geïnsuffleerd via een kleine incisie onder de navel, waar de 10 mm veiligheidstrocart via een open introductie wordt ingebracht (zie afbeelding 14.3). Wanneer de introductie gebeurt met de insufflatienaald, wordt de veiligheidstrocart pas ingebracht nadat er 3 liter is geïnsuffleerd met low-flow. Door deze trocart wordt de optiek met de camera opgevoerd. Aangezien de appendix zich aan de rechterkant van het lichaam bevindt is het, in verband met het manipuleren, verstandig de werktrocarts aan de linkerkant in te brengen. Onder zicht van de camera wordt er een tweede trocart ingebracht in de mediaanlijn, ongeveer 8 cm onder de navel. Hierin wordt een atraumatische paktang geplaatst. De buik wordt geïnspecteerd en vervolgens wordt het caecum opgezocht. Nadat de diagnose appendicitis is gesteld, kan men beginnen met het verwijderen van de appendix. Hiervoor wordt er nog een trocart ingebracht: een 5 mm trocart links tussen de beide trocarts in, ongeveer 5 cm meer naar lateraal.

Operatieprocedure Met behulp van de atraumatische paktang kan de appendix worden gepresenteerd. Eventueel kan een uitklapbaar handje (Retract®) worden gebruikt om het darmpakket weg te houden. De appendix wordt losgemaakt van zijn omgeving met behulp van een prepareerschaar en een prepareerklem. De vaatjes van het mesenterium worden gecoaguleerd. De arteria appendicularis wordt geclipt met een medium clip. Dan wordt om de top van de appendix een endoloop 2-0 hechting gelegd voor ligatie. Deze hechting wordt naar beneden geschoven tot op de basis van de appendix en aangetrokken. Dit wordt herhaald door een tweede loophechting.

256 Algemene chirurgie

1 3 2

Afbeelding 14.3

Positie van trocarts bij laparoscopische appendectomie

Lateraal wordt de appendix geclipt met een medium of large Hemoclip®. Daarna wordt nog een endoloop geplaatst ter afsluiting van de appendix. Tussen de Hemoclip® en de endoloophechting door wordt de appendix doorgenomen met de prepareerschaar. Een andere mogelijkheid is de appendix door te nemen met behulp van een mechanisch hecht- en snij-instrument. Hierbij wordt bij de mesoappendix een witte 2,5 mm vulling gebruikt en bij de appendixstomp een blauwe 3,5 mm vulling. De appendix kan nu worden verwijderd. Dit kan door de appendix met de paktang via de trocartopening te verwijderen of een speciaal opvangnetje (de Endo Catch™) te gebruiken, waardoor er geen verspreiding van eventuele bacteriën kan plaatsvinden. Daarna vindt desufflatie van de CO2-gas plaats en worden de trocarts onder zicht van de camera verwijderd. De trocartopeningen worden met een oplosbare usp 1 hechting gesloten en de steekgaatjes met een oplosbare usp 4-0 hechting.

14.4.3

Postoperatieve fase

Toestand van de patiënt bij vertrek Wanneer zich geen complicaties voordoen, kan de patiënt na 12 tot 24 uur terug naar huis. Om eventuele ontstekingen te voorkomen krijgt hij een profylactische antibioticakuur mee naar huis. Na een week kan de patiënt zijn normale activiteiten weer hervatten.

Darmoperaties 257

Complicaties Specifieke complicaties die kunnen optreden, zijn: • bloeding door beschadiging van de arteria appendicularis of de arteria accessorius; • perforatie van de appendix waardoor er een plaatselijk infiltraat kan ontstaan.

14.5

Laparotomische appendectomie

14.5.1

Preoperatieve fase

Voorbereidingen van de operatie Opstelling:

Zie afbeelding 14.4.

Specifieke benodigdheden • • • •

vaatpincet volgens De Bakey kort en lang twee tot vier arterieklemmen twee rechte arterieklemmen weefselklem volgens Péan of Duval

Hechtmateriaal • • • • •

skeletteren: oplosbare usp 3-0 op zweep onderbinden appendix: oplosbare usp 2-0 peritoneum: oplosbare usp 2-0 atraumatisch buikwandlagen: oplosbare usp 2-0 atraumatisch huidhechting (intracutaan): oplosbare usp 4-0

14.5.2

Peroperatieve fase

Operatieprocedure Toegang tot de buikholte verschaft men zich met behulp van de wisselsnede volgens Mc Burney. Bij deze incisie wordt achtereenvolgens het volgende doorgenomen. • De huid en subcutis. • Het peesblad van de musculus obliquus externus abdominis: deze wordt in de vezelrichting geïncideerd. • De spierfascia van de musculus obliquus internus abdominis: deze wordt gekliefd waarna de spiervezels in de vezelrichting worden gekliefd. • De spiervezels van de musculus transversus abdominis: deze worden in de vezelrichting stomp gescheiden, waarna men toegang krijgt tot de preperitoneale ruimte. • Het peritoneum: dit wordt ingeknipt, waarna men toegang krijgt tot de buikholte. Door het verloop van de spiervezels lijkt de benadering voortdurend op het wisselen van de richting waarin de weefselstructuren worden doorgenomen; vandaar de term wisselsnede.

258 Algemene chirurgie

5

4

1

1 chirurg

3

2 instrumenterende 3 assistent 4 anesthesiemedewerker 5 anesthesist 2

6 omloop

6

Afbeelding 14.4

Opstelling van operatieteam bij een appendectomie

Het peritoneum wordt geopend en er worden vensterhaken volgens Middeldorpf ingezet. Eventueel wordt er vocht opgevangen voor bacteriologische kweek en resistentiebepaling. Het caecum wordt opgezocht en geluxeerd. Dit doet men door het caecum beurtelings naar caudaal en craniaal aan te spannen. Zo wordt dit darmgedeelte geluxeerd en op de buik gelegd. De appendix wordt opgezocht en vrijgeprepareerd. Wanneer men geen ontstoken appendix vindt (zie afbeelding 14.5) wordt de laatste meter van de dunne darm op een ontstoken meckeldivertikel gecontroleerd. De appendix wordt verwijderd door het uitvoeren van de volgende reeks handelingen.

Darmoperaties 259

Afbeelding 14.5

Ontstoken appendix

Afbeelding 14.6 arterieklem

Plaatsen van

• Er wordt een klem geplaatst op het bovenste deel van het mesenterium, waarna het mesenterium van de appendix wordt onderbonden (men maakt vaak gebruik van gebogen arterieklemmen volgens Péan). • De appendix wordt 3 tot 5 mm van de basis gekwetst, waarna iets daarboven een rechte arterieklem volgens Kocher wordt geplaatst (zie afbeelding 14.6). • De appendix wordt geligeerd ter hoogte van de kwetsuur. • De appendix wordt tussen de klem en de ligatuur doorgenomen, met een bistouri of met de diathermie, waarna de appendix direct met de klemmen en het mes in een bekken wordt gedeponeerd. • De verzorging van de appendixstomp die tegenwoordig meestal wordt toegepast, is dat alleen de appendix stomp wordt onderbonden met een oplosbare usp 2-0 hechting.

Sluiten en verzorgen van de wond Met een depper wordt de darm gecontroleerd op eventuele bloedingen. Hierna wordt hij gereponeerd. Het peritoneum wordt gesloten. De buikwand wordt in lagen gesloten. Echter, wanneer de appendix sterk necrotisch of geperforeerd is, wordt voor het sluiten van het peritoneum de rechterflank en het cavum Douglasi gespoeld met warme fysiologische zoutoplossing totdat heldere vloeistof in de zuiger terugkomt. Er bestaat dan een grotere kans dat er een wondinfectie ontstaat. Als men dit verwacht, worden het peritoneum en de spierlagen wel gesloten, maar wordt de huid opengelaten. Het nietgesloten oppervlakkige gedeelte van de wond wordt gevuld met een vet gaasje. De wond wordt met een steriele wondpleister bedekt.

14.5.3

Postoperatieve fase

Toestand van de patiënt bij vertrek De patiënt wordt na een spoedoperatie vaak rechtstreeks naar de chirurgische verpleegafdeling gebracht. Hier zullen zijn vitale functies worden bewaakt.

260 Algemene chirurgie

De patiënt zal de eerste dagen nog flink last houden van de operatiewond, vooral bij het in en uit bed komen en bij hoesten. Vanaf de eerste postoperatieve dag mag de patiënt mobiliseren en langzaam zijn dieet uitbreiden tot vast voedsel. Vaak krijgt hij een antibioticakuur om eventuele infectievorming tegen te gaan.

Kortetermijncomplicaties De meest voorkomende complicatie na deze operatie is infectie van de operatiewond. Wanneer deze complicatie optreedt, maakt men vaak enige hechtingen los om het pus de kans te geven uit de wond te draineren. Sommige chirurgen kiezen ervoor de wond dagelijks te laten spoelen met fysiologisch zout, maar men kan de wond ook rustig van binnenuit laten genezen. Wanneer de operatie-indicatie niet juist was gesteld, kan de patiënt in deze periode last krijgen van zijn oorspronkelijke kwaal. Deze zal dan ook opgespoord en verholpen moeten worden.

14.6

Aanleggen van een stoma

Operatieindicatie: Doel van de operatie:

Het ontlasten van de darmen of een anastomose. Het aanleggen van een stoma om het genezingsproces te bevorderen.

Inleiding Voordat we verder gaan met het beschrijven van de verschillende soorten operaties aan het colon, wordt eerst het aanleggen van een stoma beschreven, omdat dit bij veel colonoperaties voorkomt. De algemene informatie over het aanleggen van een stoma wordt beschreven in hoofdstuk 3. Het is verstandig dit hoofdstuk eerst door te lezen. Er zijn veel overeenkomsten bij het aanleggen van de verschillende stomata. Het openen van de huid op de stomaplaats is bij alle procedures gelijk; deze informatie zal niet bij elke stomaprocedure worden herhaald. Ook het laparotomisch aanleggen van een stoma zal niet worden beschreven. Het openen van de stomaplaats en het inhechten van het stoma zijn bij een laparoscopische benadering en de laparotomische benadering hetzelfde. Het doorlezen van de procedures die nu worden beschreven, kan voldoende zijn.

14.6.1

Preoperatieve fase

Voorbereiding van de operatie Apparatuur: Opstelling:

De laparoscopische toren met monitor komt tegenover de chirurg te staan. Chirurg: rechterkant patiënt. Assistent voor bedienen camera: linkerkant patiënt. Instrumenterende: daarnaast.

Darmoperaties 261

Specifieke benodigdheden • stomamateriaal en opvangzak: deze worden vooraf in een warmkast gelegd om ze bij gebruik goed te kunnen bevestigen • verbindingsstaafje of bruggetje bij dubbelloops colostoma • 30 gradenoptiek • atraumatische darmtang • pepareerschaar met diathermie

Hechtmateriaal • voor fascie: atraumatische oplosbare usp 1 of 0 hechting • voor inhechten stoma: atraumatische oplosbare Monocryl® usp 4-0 hechting • steekgaatjes trocarts: atraumatische oplosbare Monocryl® usp 4-0 hechting

Positionering De patiënt komt in rugligging op de operatietafel met de rechterarm naast het lichaam gepositioneerd. Een colostoma kan zowel links als rechts worden aangelegd. Er dient dus te worden opgelet bij het desinfecteren en afdekken.

14.6.2

Peroperatieve fase

Operatieprocedure Inbrengen van trocarts De introductie van de naveltrocart vindt altijd plaats met een open introductie van de niet-geladen veiligheidstrocart om laesie van de onderliggende structuren tot het minimum te beperken. De niet-geladen veiligheidstrocart wordt via een kleine incisie boven de navel ingebracht en de buik wordt geïnsuffleerd met CO2-gas. De tweede 10 mm trocart komt ongeveer 10 cm rechts van de navel naar caudaal voor de tang volgens Babcock. Een 5 mm trocart kan extra worden ingebracht caudaal naar de rechteronderbuik. Dit dient als opening voor een werkinstrument. Dubbelloops colostoma Een colostoma kan zowel op het linker als op het rechter colon transversum worden aangelegd. Onder zicht van de camera en met behulp van een atraumatische darmtang wordt de colonlis opgezocht en naar de buikwand gebracht. Het colon hoeft minder ver geskeletteerd te worden. Meestal is 2 tot 3 cm voldoende. Wel moet op de circulatie worden gelet. Het prepareren wordt gedaan met de laparoscopische prepareerschaar waarop de diathermie is bevestigd. Wanneer in de buik alles vrijgeprepareerd is, wordt de huidincisie gemaakt. Maken van stomaopening Diathermisch of met een mesje 10 wordt een cirkelvormige huidincisie gemaakt op de stomaplaats (zie afbeelding 14.7).

262 Algemene chirurgie

Afbeelding 14.7

Maken van stomaopening

Er vindt een kokervormige subcutisexcisie tot op de fascie plaats. Ronde of scherpe wondhaakjes worden geplaatst om goed zicht op het klievingsvlak te hebben. Een kruisvormige incisie wordt gedaan van de voorste rectusschede met de diathermie of bistouri. Daarna worden de spiervezels stomp gespleten in de lengterichting. De incisie van de eventuele achterste rectusschede en het peritoneum vindt plaats. Voor de juiste maat van doorvoer moet de opening voor twee vingers doorgankelijk zijn. Met de atraumatische babcocktang wordt de colonlis naar buiten gebracht en overgenomen door een klem volgens Allis of Duval. Met een prepareerschaar wordt ruimte gemaakt onder de lis om een klem of staafje (Hollister® of Butterfly®) door te halen, om terugzakken van de darm in de buikholte te voorkomen. De wondjes kunnen nu worden gesloten nadat desufflatie heeft plaatsgevonden en de trocarts verwijderd zijn.

Darmoperaties 263

De fascie van de naveltrocart wordt met een atraumatische oplosbare usp 1 of 0 gesloten. De steekgaatjes in de huid worden met een atraumatische oplosbare usp 4-0 hechting gesloten. Het stoma wordt ingehecht door eerst het colon in de lengterichting diathermisch te openen. Dit openen gaat over de tenia van de darm heen. De afvoerende lis moet lang genoeg zijn om tractie op het stoma te voorkomen en wordt aan de subcutis gehecht. De randen van het colon worden everterend (naar buiten toe) 1 cm boven het huidniveau aan de huid gehecht met een atraumatische oplosbare usp 4-0 hechting. Pas wanneer alles klaar is, wordt de stomaplak uit de warmkast gehaald, op maat gemaakt en rondom de stomaplaats bevestigd. Hierop komt nog het stomazakje. Het zakje dient men naar lateraal te laten afhangen. Dit voorkomt lekkage als de darmproductie op gang komt en ook wanneer de patiënt plat ligt. Dubbelloops ileostoma In principe wordt het dubbelloops ileostoma op dezelfde manier aangelegd als het colostoma. Na introductie van de trocarts wordt het mesenterium van het ileum gemobiliseerd (zie afbeelding 14.8). Meestal zal de ileumlis ongeveer 6 cm worden vrijgeprepareerd met de laparoscopische prepareerschaar, om voldoende lengte te krijgen voor het stoma. De anatomische structuur van de darmwand moet intact blijven. Het maken van de stomaopening gaat op dezelfde wijze als bij het aanleggen van een colostoma. Wanneer die gemaakt is, wordt met de babcocktang de stomadragende ileumlis naar buiten gebracht en overgenomen door een allis- of duvalklem. Het aanvoerende deel van het ileum komt onder en het afvoerende deel boven. Dan vindt desufflatie van het CO2-gas plaats en worden de trocarts verwijderd. De fascie en de huidwondjes worden op de gebruikelijke manier gesloten en het inhechten van het stoma kan plaatsvinden. Het ileum wordt in dwarse richting diathermisch geopend, niet volledig maar tot aan Afbeelding 14.8

Aanleggen van dubbelloops ileostoma

264 Algemene chirurgie

de randen van het mesocolon. De aanvoerende lis wordt 2 cm onder de opening everterend ingehecht met een atraumatische oplosbare monofiele usp 4-0 hechting. Dit wordt ondersteund door het voorzichtig optrekken van de mucosa van de darm met een allis- of duvalklem. De stomaplak wordt op maat gemaakt en rondom de stomaplaats bevestigd. Men let erop dat de darm precies binnen de plak blijft en op de randen de stomaplak komt. Deze zorgt ervoor dat de huid niet kapot gaat door de darmvloeistoffen; deze zijn namelijk erg bijtend voor de huid. Hieroverheen komt nog het stomazakje.

14.6.3

Postoperatieve fase

Toestand van de patiënt bij vertrek In de meeste gevallen zal het stoma na enkele maanden weer worden opgeheven of wanneer het colon zich heeft hersteld. De patiënt blijft onder controle van de specialist en krijgt begeleiding van de stomaverpleegkundige. Ook zal er aandacht zijn voor de voeding. Bepaalde voedingstoffen kunnen dunnere ontlasting geven, waardoor een snellere darmpassage of meer gasvorming optreedt. Dat kan bij een stoma hinderlijk zijn. Na een ileostoma verliest de patiënt in het begin veel vocht en zout. Eventuele tekorten zullen worden aangevuld.

Kortetermijncomplicaties De complicaties die na het aanleggen van een stoma kunnen ontstaan, zijn beschreven in hoofdstuk 3.

Langetermijncomplicaties Een parastomale hernia kan maanden tot jaren na aanleg van de stoma nog optreden. Het komt vaker voor bij een colostoma dan bij ileostoma. Een reoperatie is dan nodig om de hernia te herstellen.

14.7

Laparoscopische ileocaecale resectie of hemicolectomie rechts

Operatieindicatie: Doel van de operatie:

Een ontstoken poliep of een maligne tumor in het colon ascendens, in de appendix of de ileocaecale hoek. Het verwijderen van de tumor of andere oorzaken en herstel van de continuïteit.

Inleiding Patiënten die in aanmerking komen voor laparoscopische hemicolectomie rechts, kunnen van alle leeftijden zijn. Aandoeningen in het caecum of in het colon ascendens kunnen zowel bij jongere als bij oudere patiënten voorkomen. Voordat de patiënt wordt geopereerd, zijn er al vele onderzoeken gedaan, bijvoorbeeld colonfoto’s met of zonder contrast, sigmoïdoscopie en coloscopie, echografie, CT-scans en diverse laboratoriumonderzoeken.

Darmoperaties 265

Bij laparoscopische verwijdering van het zieke gedeelte van het colon moet men altijd rekening houden met afwijkende bevindingen waardoor de chirurg moet besluiten laparotomisch verder te gaan. Om het preparaat te verwijderen en een anastomose te maken wordt er een minilaparotomie gedaan, maar dat is voor de patiënt minder belastend en pijnlijk dan een totale laparotomie. Bij deze operatie maakt men een anastomose tussen de laatste ileumlis en het caecum. Het laatste gedeelte van het ileum heeft een belangrijke resorptiefunctie en men neemt uit dat darmgedeelte liefst zo weinig mogelijk weg. Het hangt van de plaats van de tumor af hoe groot het gedeelte is dat wordt verwijderd, maar vaak gaat men tot de flexura hepatica coli. Men noemt deze operatie ook wel een laparoscopisch geassisteerde hemicolectomie omdat het skeletteren van de darm laparoscopisch gebeurt en de anastomose buiten de buik wordt gemaakt. De meeste afwijkingen van het colon staan beschreven in paragraaf 14.1. Het is verstandig om die paragraaf door te lezen.

14.7.1

Preoperatieve fase

Voorbereiding van de operatie Apparatuur:

Opstelling:

De toren met beeldmonitor en insufflatieapparatuur komt eerst rechts in het midden van de patiënt te staan en kan dan worden verplaatst naar boven rechts. Chirurg: links en tussen de benen van de patiënt. Assistent voor het bedienen van de camera: linkerkant patiënt. Eventueel tweede assistent: rechterkant midden patiënt. Instrumenterende: daarnaast. Zie ook afbeelding 14.9.

Specifieke benodigdheden • • • • • • • • •

Ultracision®-schaar met generator 30 gradenoptiek mechanisch hecht- en snij-instrument: TLC-stapler. 42 cm lang laparoscopisch darminstrumentarium laparoscopische Hemoclip®-tang 2 x 10 mm tang volgens Babcock 5 mm atraumatische darmtang 10-12 mm disposable trocart met reducer seal voor de Ultracision®-schaar zuig-spoelbuis met spoelsysteem

Men kan voor een eventuele laparotomische procedure het instrumentarium op een aparte tafel klaarleggen. Zie hiervoor paragraaf 14.8.

266 Algemene chirurgie

1 chirurg 2 assistent 3 instrumenterende

2

1

3

Afbeelding 14.9 Opstelling van operatieteam bij laparoscopische ileocaecale resectie of hemicolectomie rechts

Hechtmateriaal • voor de anastomose: oplosbare PDS® 4-0 met dubbele naald • fascie trocartopeningen: atraumatische oplosbare usp 1 • huid sluiten: oplosbare Monocryl® 4-0 hechting

Toestand van de patiënt bij ontvangst Voor de operatie heeft de patiënt informatie gekregen over een eventueel tijdelijk stoma. Preoperatief wordt er nog een epidurale lijn ingebracht voor de postoperatieve pijnbestrijding.

Darmoperaties 267

De anesthesiemedewerker zorgt ervoor dat de patiënt voor de operatie profylactisch een breedspectrumantibioticum krijgt toegediend. Verder krijgt de patiënt een blaaskatheter om aanprikken van de blaas tijdens de operatie te voorkomen en inzicht te houden in de vochtbalans.

Positionering De patiënt wordt geopereerd in rugligging met de benen laag hangend in de beensteunen. De linkerarm komt naast het lichaam te liggen. De operatietafel wordt in trendelenburgpositie geplaatst en wordt naar links gekanteld.

Desinfectie Desinfectie vindt plaats overeenkomstig de standaarddesinfectiezone bij een laparoscopie in rugligging.

Afdekken De benen worden met beenhoezen afgedekt.

14.7.2

Peroperatieve fase

Inbrengen van trocarts Nadat de buik is geïnsuffleerd en de veiligheidstrocart bij de navel is ingebracht, worden er nog drie andere trocarts onder zicht van de camera ingebracht. Er komt een disposable 10-12 mm trocart met reducer seal linksonder in de buik voor de Ultracision®-schaar. Een 10 mm trocart komt links van de navel naar caudaal voor de babcock-tang of darmtang. Een andere 10 mm trocart wordt nog ingebracht rechts van de navel voor een extra darmtang en de zuig-spoelbuis. De darmtangen kunnen ook door een 5 mm trocart. Het hangt van de chirurg af welke trocartdikte hij wil gebruiken.

Operatieprocedure Als er overzicht is gekregen in de te volgen procedure, wordt met behulp van een babcock- of darmtang het colon opgespannen en de ileocaecale hoek opgezocht. Het is belangrijk om de ileocaecale hoek goed à vue te krijgen en vrij te prepareren. Met behulp van de Ultracision®-schaar en de darmtang wordt van mediaal naar lateraal dissectie van het colon verricht. Onder de ileocaecale hoek door wordt, ook craniaal, volledig gemobiliseerd tot de hoek van de flexura hepatica coli en het colon transversum. De arteria en vena iliocolica dextra worden doorgenomen met de Ultracision® of met Ligaclips®. Wanneer het een grote tumor betreft, wordt het distale ileum met een laparoscopische lineaire stapler, in de buik, doorgenomen. Is dit niet het geval, dan vindt de wigexcisie op de buik plaats. Als er genoeg lengte is voor het maken van een anastomose, wordt de buik gedesuffleerd.

268 Algemene chirurgie

Diathermisch of met een bistouri 10 wordt een kleine dwarse onderbuiksincisie gemaakt van ongeveer 5 cm. Wanneer er sprake is van een maligne tumor, wordt er een V-drape wondprotector in de wond geplaatst om latere buikwandmetastasen te voorkomen. Door voorzichtig te manoeuvreren wordt het colon naar buiten geluxeerd. Nu kan er een ruime resectie worden gedaan bij het distale ileum, en lateraal voorbij de tumor. Dit kan met een mechanisch hecht- en snij-instrument of handmatig. Wanneer er gebruik wordt gemaakt van een mechanisch hecht- en snij-instrument, wordt begonnen met het maken van de side-to-side-anastomose onder het te verwijderen preparaat. Een verende darmklem wordt geplaatst onder de te maken wigexcisie. Met de diathermie worden in het colon openingen gemaakt voor het plaatsen van de staplerpoot. Als de anastomose gemaakt is, wordt het mechanisch hecht- en snijapparaat opnieuw geplaatst voor het sluiten van de anastomoseopening en tevens voor het verwijderen van het preparaat. Wanneer het preparaat handmatig wordt verwijderd. kan de chirurg gebruikmaken van een mesje 10. Vervolgens kan er een end-to-end-, een end-to-side- of een side-to-sideanastomose worden gemaakt naar de voorkeur van de chirurg. Het maken van deze anastomose staat beschreven in hoofdstuk 1. Hierna volgt intra-abdominale repositie van de darmen. De buik wordt op de gebruikelijke manier gesloten. De overige trocarts worden verwijderd en de fascie en de huid worden gesloten.

14.7.3

Postoperatieve fase

Verzorging van preparaten Het preparaat wordt verzorgd volgens de richtlijnen van de kliniek. Daarna wordt het in een ruime emmer met formaline en een begeleidende brief opgestuurd naar de patholoog-anatoom voor onderzoek.

Toestand van de patiënt bij vertrek De patiënt gaat na de operatie naar de verkoeverkamer, waar bewaking blijft op de vitale functies. Door een neuskatheter wordt extra zuurstof toegediend. De patiënt blijft ook na de operatie infuus, maagsonde en katheter houden voor een goede registratie van de vochtbalans. Pijnbestrijding wordt via de epidurale lijn gegeven. Wanneer er zich geen complicaties voordoen, kan de patiënt na een aantal uren terug naar de chirurgische verpleegafdeling. De eerste postoperatieve dagen zijn ook voor deze patiënten belastend, omdat er een minilaparotomie heeft plaatsgevonden. Echter, als de operatie verder zonder problemen is verlopen, herstelt de patiënt snel en kunnen na 24 uur de maagsonde en katheter worden verwijderd en kan het infuus worden afgebouwd. De totale opname varieert van vijf tot zeven dagen.

Kortetermijncomplicaties De meest voorkomende complicatie is naadlekkage. Hierop moet men altijd verdacht zijn. Toch kan er ook een paralytische ileus optreden of een wondinfectie ontstaan. Dit

Darmoperaties 269

hangt af van de conditie van de patiënt. Echter, in de meeste gevallen verloopt deze ingreep zonder problemen.

14.8

Laparotomische colon-descendensresectie of hemicolectomie links

Operatieindicatie: Doel van de operatie:

14.8.1

Een maligne tumor, perforatie en divertikels. Het verwijderen van de tumor of andere oorzaken en herstel van de continuïteit.

Preoperatieve fase

Voorbereiding van de operatie Opstelling:

Zie afbeelding 14.10.

Specifieke benodigdheden • • • •

grote zelfspreider of raamspreider mechanisch hecht- en snij-instrumentarium met extra vullingen Hemoclip®-tang met large clips eventueel stoma-benodigdheden – in warmkast plaatsen

Hechtmateriaal • • • • • •

bloedvaten: oplosbare usp 3-0 skeletteren: oplosbare usp 3-0 of 2-0 anastomose: onoplosbare of oplosbare usp 4-0 atraumatisch mesocolon: oplosbare usp 2-0/3-0 buikwandlagen: oplosbare usp 1 of een loophechting huid: onoplosbare of oplosbare usp 3-0 met een rechte of gebogen naald

Toestand van de patiënt bij ontvangst Patiënten die worden geopereerd vanwege een aandoening in het colon descendens, kunnen wat leeftijd betreft sterk verschillen. Wel komen kwaadaardige carcinomen in de flexura lienalis coli vaker voor bij oudere mensen dan bij jongere patiënten. Wanneer het om een acute situatie gaat, zal de operatieassistent zijn handelen daarop moeten afstellen. Een rustige, geruststellende houding en begrijpelijke uitleg kunnen veel voor de patiënt betekenen. Gaat het echter om een geplande operatie, dan zal voor de patiënt hier veel van afhangen. De belangrijkste vraag die de patiënt zal bezighouden, is immers of de tumor in zijn geheel (zonder metastasen) kan worden weggenomen. Het is van tevoren nooit precies vast te stellen wat de chirurg tijdens de operatie zal tegenkomen. Bij afwijkende bevindingen kan de chirurg beslissen tot een andere procedure. Die kan bestaan uit een grotere resectie of het eerst aanleggen van een tijdelijk stoma.

270 Algemene chirurgie

1 chirurg 5

2 assistent 3 instrumenterende 4 anesthesiemedewerker 4

5 anesthesist 6 omloop

2

1 3

6

Afbeelding 14.10 Opstelling van operatieteam bij laparotomische colon-descendensresectie of hemicolectomie links

Deze onzekerheden spelen een grote rol voor de patiënt en zijn vaak nog in zijn gedachten vlak voordat hij onder narcose wordt gebracht. Een reactie zoals beven, huilen, boosheid of apathie kan hiervan het gevolg zijn. Preoperatief wordt er een epidurale lijn ingebracht voor de postoperatieve pijnbestrijding. De anesthesiemedewerker zorgt ervoor dat de patiënt tijdens de inleiding profylactisch breedspectrumantibiotica krijgt. Verder krijgt de patiënt een blaaskatheter om tijdens de operatie inzicht te houden in de vochtbalans.

Darmoperaties 271

14.8.2

Peroperatieve fase

Operatieprocedure Er wordt een toegang tot de buikholte gemaakt door het maken van een paramediane incisie links of een mediane incisie tot 2 cm boven de navel. Dit gebeurt met het diathermisch mesje of met een bistouri 20. Na het openen van de buikholte wordt als eerste de buikinhoud bekeken. Hierbij wordt speciale aandacht geschonken aan de lever (vanwege metastasen), het peritoneum en de beweeglijkheid van het colon op de plaats van de tumor. Hierna inspecteert de chirurg de lymfeklieren in het mesocolon en rond de arteria mesenterica inferior. Hij let hierbij op het uiterlijk van de lymfeklieren (macroscopisch) en voelt hoe de structuur is (week of hard). Na deze inspectie worden de buikwanden met behulp van een grote zelfspreider of een raamspreider uit elkaar gehouden. De dunne darm wordt achter warmvochtige gaaskompressen naar rechtsboven weggehouden met behulp van een speculum. De assistent spant het colon descendens naar mediaal aan met gebruik van een kompres om de darm zo min mogelijk te kwetsen. Vergroeiingen van het colon met de laterale buikwand worden met de schaar volgens Metzenbaum doorgeknipt. Hierna wordt het peritoneum tussen het colon en de buikwand-bekkenwand ingeknipt. Het achterste peritoneum wordt op de plaats waar het overgaat in het mesocolon van het colon sigmoideum, in de lengterichting met de metzenbaumschaar geopend. Hierna zoekt de chirurg de linkerureter op. Deze ligt hier in de buurt van de arteria iliaca. De ureter wordt opgezocht voor identificatie en het traject naar de blaas wordt vastgesteld. De ureter wordt niet meer geteugeld om beschadiging daarvan te voorkomen. De arteria ovarica respectievelijk de arteria spermatica wordt geïdentificeerd en gespaard. Het colon descendens wordt, indien dit nodig is, naar boven vrijgemaakt uit de paracolische ruimte. Het achterste peritoneum wordt aan de buitenzijde van het colon descendens ingeknipt tot aan de flexura lienalis coli. Door de flexura aan te spannen naar onderen worden de verbindingen tussen colon en milt zichtbaar en kunnen met de prepareerschaar worden doorgeknipt. Nu worden stapsgewijs de vaten van het mesocolon transversum en mesocolon sigmoideum tussen arterieklemmen met de prepareerschaar doorgeknipt en geligeerd. In het preparaat bevinden zich de arteria en vena colica sinistra met hun twee aftakkingen en een aftakking van de arteria sigmoidea. Na het stapsgewijs doornemen van de linkerhelft van het ligamentum gastrocolicum is het colon transversum mobiel en kan dit door de assistent in de richting van de mediaanlijn worden weggehouden. Vervolgens kan de chirurg (eventuele) adhesies van het colon met de bekkenwand doornemen. Op de resectieplaats wordt de circulatie gecontroleerd. Men maakt de anastomose bij voorkeur in goed doorbloede darmdelen om postoperatieve complicaties als naadlekkage te voorkomen.

272 Algemene chirurgie

Doornemen van preparaat Methode a Dwars op het colon transversum en het colon descendens worden twee grote klemmen volgens Schoenmaker met een bek volgens De Bakey geplaatst. Daarna wordt op 10 cm afstand een verende darmklem geplaatst. Voordat de chirurg het preparaat doorneemt, worden er eerst onder de resectieplaatsen grote gaaskompressen gelegd. Het preparaat kan zowel met behulp van de diathermie als met behulp van een mes worden doorgenomen. Het proximale en distale snijvlak worden met een hechting gemarkeerd voor de patholoog-anatoom. Nadat het preparaat aan weerszijden is doorgenomen, kan het worden uitgenomen en afgegeven aan de omloop. Methode b Het colon transversum wordt door de assistent gepresenteerd. Met behulp van een lineaire stapler, zoals een mechanisch hecht- en snij-instrument, wordt het colon transversum doorgenomen. Aangezien er met deze methode geen darmsappen vrijkomen, hoeft er geen verende darmklem te worden geplaatst. Het colon descendens wordt op identieke wijze doorgenomen. Er kan bij het doornemen van het colon transversum en colon descendens ook gebruik worden gemaakt van de lineaire mechanische stapler zonder snij-instrument. Bij deze methode plaatst men aan de kant van het preparaat wel een klem volgens Schoenmaker, omdat na het doornemen van het preparaat aan deze zijde wel wat lekkage van darmsappen kan optreden. Het te reseceren gedeelte moet dan nog met een mes worden doorgenomen. Ook nu worden het distale en proximale snijvlak gemarkeerd.

Anastomose Methode a Er wordt een end-to-end-, end-to-side- of side-to-side-anastomose gemaakt volgens de conventionele manier, zoals wordt beschreven in hoofdstuk 1. Het soort anastomose hangt af van de voorkeur van de operateur. Na het afnemen van de verende darmklemmen worden de diameter en toegankelijkheid van de anastomose gecontroleerd. Methode b Er wordt een end-to-end-anastomose gemaakt met behulp van het circulaire hecht- en snijapparaat of een side-to-side-anastomose met behulp van het rechte mechanische hecht- en snijapparaat. Men dient hierna de insteekopeningen nog te dichten met bijvoorbeeld het mechanische hechtapparaat (zie afbeelding 14.11).

Sluiten van wond Om een inwendige hernia te voorkomen wordt het defect in het mesocolon gesloten met een paar geknoopte hechtingen. Dan volgt er een laatste controle op bloedingen,

Darmoperaties 273

Gebogen circulaire stapler

Rechte 75 mm lineaire cutter

Lineaire 60 mm stapler

Afbeelding 14.11

Anastomose met mechanisch hechtinstrumentarium

waarna de gaaskompressen worden verwijderd en geteld volgens het, op de operatiekamer gebruikte, protocol. De buikspreider wordt verwijderd en de instrumenten worden geteld. Als alle controles juist zijn, wordt de huidincisie gesloten.

14.8.3

Postoperatieve fase

Kortetermijncomplicaties Nabloeding Na operaties aan de darmen bestaat er altijd een reële kans op een nabloeding. Goede postoperatieve controles kunnen de bloeding niet voorkomen, maar kunnen er wel voor zorgen dat deze complicatie bijtijds wordt ontdekt. Ondanks zorgvuldige hemostase kan men een bloedend vat over het hoofd zien of kan er postoperatief door het afglijden van een hechting een bloedend vat ontstaan. Welke oorzaak de nabloeding ook mag hebben, de oorsprong van deze complicatie ligt vrijwel altijd op de operatiekamer tijdens de operatie.

274 Algemene chirurgie

Naadlekkage Een andere complicatie die ongeveer vijf tot acht dagen na de operatie kan optreden, is de naadlekkage. Deze kan het gevolg zijn van het onzorgvuldig leggen van de anastomose, maar in de meeste gevallen ligt de oorzaak in het postoperatief opzetten van de darmen. Ten gevolge van de manipulatie gaan de darmen postoperatief altijd wat oedeem vormen. Hierdoor komt er meer spanning op de anastomose. waardoor er sappen kunnen lekken op de plaats van de anastomose. Deze oedemateuze darmen kunnen overigens de patiënt behoorlijk wat pijn bezorgen. Ontsteking Een andere vervelende complicatie is het ontstaan van een urineflegmone (ontsteking) doordat de ureter tijdens de operatie niet is geïdentificeerd en daardoor is doorgenomen. Deze patiënt krijgt na ongeveer 24 uur een subfebriele temperatuurverhoging met een gevoel van algemene malaise. Behalve het doornemen van de ureter kan men deze structuur ook in een ligatuur dichtbinden. De patiënt krijgt in dit geval last van pijn in zijn nierstreek. Deze pijn ontstaat ten gevolge van stuwing van urine in de nier.

Langetermijncomplicaties Specifieke complicaties op de lange termijn zijn niet bekend. Wel zijn er, afhankelijk van het operatieverloop en de oorzaak van de operatie, verschillende complicaties die na verloop van tijd kunnen ontstaan. Men kan hierbij denken aan complicaties als gevolg van de bedverpleging, de anesthesie en een stoma na een hartmannprocedure. Bovengenoemde complicaties gelden echter niet als specifieke complicaties ten gevolge van deze operaties. Om deze reden worden ze niet verder toegelicht.

14.9

Laparotomische sigmoïdresectie

Operatieindicatie: Doel van de operatie:

14.9.1

Een stenoserende tumor van het sigmoïd of diverticulitis. Het verwijderen van het sigmoïd en herstel van de continuïteit.

Preoperatieve fase

Specifieke benodigdheden • • • • •

grote zelfspreider of raamspreider mechanisch hecht- en snij-instrumentarium circulair hecht- en snij-instrument maatnemers voor rectale anastomose Ultracision®-schaar met generator

Toestand van de patiënt bij ontvangst De patiënt is vaak al meer dagen voordat hij wordt geopereerd opgenomen in het ziekenhuis. Dit heeft te maken met de preoperatieve darmvoorbereiding. Als standaard-

Darmoperaties 275

procedure wordt meestal twee keer een hoogopgaand klysma toegediend. Hierbij wordt op de dag voor de operatie in de ochtend en in de avond een klysma gegeven. De patiënt kan behoorlijk last hebben van deze darmspoeling en in sommige gevallen overvuld raken, met alle gevolgen van dien. Ook zal een stomaverpleegkundige in consult zijn geweest, waarbij de patiënt informatie heeft ontvangen over een eventueel stoma en de mogelijke gevolgen van de operatie. Meer informatie staat hierover in hoofdstuk 3. Er heeft een preoperatief onderzoek voor de anesthesie plaatsgevonden. Na de overdracht van de verpleegkundige kan de patiënt op de operatieafdeling worden vervoerd naar de desbetreffende operatie- of voorbereidingskamer. Er wordt daar eerst een epidurale lijn ingebracht voor postoperatieve pijnbestrijding. Ook krijgt de patiënt hier profylactisch antibiotica toegediend. De patiënt kan wat langzaam reageren als gevolg van de premedicatie, maar is zeer waarschijnlijk geestelijk volledig bij. In een aantal gevallen zal de patiënt al een blaaskatheter hebben. Wanneer dit niet het geval is, dient deze te worden ingebracht zodra de patiënt onder narcose is.

Positionering De benen van de patiënt worden in lage beensteunen geplaatst om: • het circulaire hecht- en snij-instrument te kunnen inbrengen; • ruimte te creëren in het kleine bekken.

14.9.2

Peroperatieve fase

Operatieprocedure De toegang tot de buik wordt gemaakt met een mediane incisie van symfyse tot 2 cm boven de navel. Het openen van de buik kan met een diathermisch mesje, maar ook met een bistouri 10 gebeuren. Na het openen van de buikholte wordt als eerste de buikinhoud geïnspecteerd. Hierbij wordt speciale aandacht geschonken aan de lever, vanwege eventuele metastasen, het omentum en de beweeglijkheid van het colon op de plaats van de tumor. Hierna worden de lymfeklieren van het mesenterium en rond de arteria mesenterica inferior gecontroleerd op afwijkingen. Na het plaatsen van een grote buiksperder wordt het dunnedarmpakket weggehouden met behulp van warme, vochtige buikgazen. De assistent spant het colon met een vochtig gaas om eventuele vergroeiingen tussen het colon en de pariëtale bekkenwand met de prepareerschaar of diathermisch mesje te kunnen verwijderen. Ook het Ultracision®-schaartje kan hiervoor worden gebruikt. De assistent spant nu het colon sigmoideum in de richting van de middellijn aan. Als eerste wordt de linkerureter ter hoogte van de kruising met de arteria iliaca geïdentificeerd. Het verloop van de ureter naar de blaas kan nu worden vastgesteld. De ureter wordt niet geteugeld om beschadiging te voorkomen. Het middengedeelte van het colon sigmoideum wordt nu meer intraperitoneaal (mediaal/ventromediaal) gebracht, zodat de chirurg het peritoneum, dat hier in het mesosigmoïd overloopt, in de lengterichting kan losmaken.

276 Algemene chirurgie

Het colon descendens wordt naar proximaal losgemaakt uit de paracolische ruimte. De mate waarin dit gebeurt, is per operatie verschillend en is afhankelijk van de situatie ter plekke. Vervolgens wordt het achterste peritoneum aan de laterale zijde tot aan de flexura coli sinistra opengemaakt. Wanneer de assistent het colon descendens naar mediaal onder aanspant, worden de verbindingen tussen het colon en de milt gestrekt zodat deze met diathermie, Ultracision®- of prepareerschaar kunnen worden doorgenomen. Het colon transversum wordt nu naar mediaal aangespannen, waardoor het ligamentum gastrocolicum (de verbinding tussen de maag en het colon transversum) wordt gestrekt. Dit ligamentum wordt links van de mediaanlijn tussen klemmen doorgenomen. De stompen worden geligeerd met een oplosbare usp-draad op zweep. Het colon transversum en het colon descendens worden gemobiliseerd zodat een spanningsloze anastomose kan worden gemaakt. Het colon sigmoideum wordt nu verder naar distaal vrijgeprepareerd. Als grens worden vaak lateraal de ureters en mediaal de grote vaten aangehouden. Bloedingen in dit gebied worden in arterieklemmen gepakt en aansluitend gecoaguleerd, geligeerd of doorstoken. In het kleine bekken wordt het pariëtale peritoneum aan beide zijden van het colon sigmoideum in de lengterichting geopend met een prepareerschaar. Hierdoor komt het colon, tot aan de overgang naar het rectum, naar buiten. Na deze mobilisatie van het colon transversum, descendens en sigmoideum worden tot aan de overgang naar het colon rectum stapsgewijs het mesocolon descendens en het mesosigmoïd doorgenomen. Dit kan diathermisch, met het Ultracision®-schaartje of met de prepareerschaar gebeuren. Wanneer alles vrijgeprepareerd is, wordt op het colon descendens en op de overgang van het colon sigmoideum naar het colon rectum een mechanisch hecht- en snij-instrument geplaatst en het colon doorgenomen. Anastomose Na de bovenbeschreven procedure wordt het preparaat verwijderd en volgt er een endto-end-anastomose. Deze anastomose wordt end-to-end gelegd met behulp van het gebogen circulaire hecht- en snij-instrument. Op het proximale darmdeel wordt met behulp van een atraumatische monofiele hechting een tabakszaknaad aangelegd. Distaal is de darm door een dubbele rij nietjes afgesloten. In het proximale darmdeel van de aanvoerende darmlis wordt de kop van dit instrument aangebracht. De tabakszaknaad wordt hier over aangetrokken en vastgeknoopt. De anastomose vindt plaats door het gebogen circulaire hecht- en snij-instrument anaal in te brengen. Het instrument is voor het inbrengen met een gel ingesmeerd. Vooraf is het lumen van de darm met behulp van maatnemers vastgesteld, zodat het instrument met de juiste diameter kan worden gebruikt. Wanneer het instrument de anastomoseplaats bereikt, wordt er een tip uitgedraaid. Deze tip met een scherp puntige conische top boort zich door de darm heen. De twee delen worden nu op elkaar gezet: men moet een klik horen. De assistent draait

Darmoperaties 277

het circulaire hecht- en snij-instrument aan. De assistent staat aan de anale zijde en wordt als niet-steriel beschouwd. Al het instrumentarium en/of afdekmateriaal dat aan de ‘anale kant’ wordt gebruikt, beschouwt men als niet-steriel. Na zorgvuldige controle van de positie van de beide darmdelen wordt de stapler afgevuurd. Door de beide darmlagen heen worden rondom twee rijen nietjes gelegd. Hierbinnen worden de twee darmlagen doorgenomen. Voordat het circulaire hecht- en snij-instrument wordt verwijderd, dient eerst de knop, een halve tot maximaal één slag, tegen de klok in te worden gedraaid. Nu kan men de stapler voorzichtig verwijderen. Nadat het circulaire hecht- en snij-instrument is verwijderd, controleert de chirurg of er twee gesloten ringetjes darmweefsel in het instrument zitten. Dit dient om te controleren of de nietjes rondom geplaatst zijn. Eventuele controle van de naad kan op twee manieren geschieden: • door met een blaasspuit methyleenblauw in het rectum te spuiten om te kijken of er in de buikholte blauwe kleurstof lekt; • door spoelvocht in het kleine bekken te brengen en te kijken of er luchtlekkage uit de darm door het spoelvocht borrelt. Om naadlekkage van de anastomose te voorkomen en om de darm rust te geven en te beschermen kiest men vaak voor de aanleg van een tijdelijk dubbelloops ileostoma. De aanvoerende darmlis kan zowel eindstandig als dubbelloops met of zonder staafje worden ingehecht, afhankelijk van de voorkeur van de specialist. Het stoma wordt in de meeste gevallen enkele maanden later opgeheven, maar soms laat de toestand van de patiënt een tweede operatie niet toe. Om een inwendige hernia te voorkomen wordt het defect in het mesocolon gesloten met geknoopte draden. Na een controle op bloedingen, het verwijderen en tellen van de gazen en eventueel het achterlaten van een drain wordt de mediane incisie gesloten. De wond wordt schoongemaakt en afgeplakt met een steriele wondpleister.

14.9.3

Postoperatieve fase

De toestand van de patiënt bij vertrek, de korte- en langetermijncomplicaties worden in paragraaf 14.11 besproken.

14.10 Laparoscopische low-anteriorresectie (LAR) Operatieindicatie: Doel van de operatie:

Diverticulitis of een carcinoom van het colonsigmoïd, overgang sigmoïd-rectum of distaal van de peritoneale omslagplooi. Na bevestiging van de diagnose het laparoscopisch verwijderen van de tumor en herstel van de continuïteit.

278 Algemene chirurgie

14.10.1 Preoperatieve fase Voorbereiding van de operatie Opstelling:

Chirurg: rechterkant van de patiënt. Assistent voor het bedienen van de camera: rechterkant boven naast de chirurg. Eventueel tweede assistent: linkerkant van de patiënt. Instrumenterende: tussen de benen van de patiënt. Bij laparoscopische colonchirurgie is een extra meekijkmonitor noodzakelijk. De extra monitor staat links onder van de patiënt. Zie afbeelding 14.12.

Specifieke benodigdheden Ultracision®-schaar met generator • 30 gradenoptiek • laparoscopisch mechanisch hecht- en snij-instrument: de TSB-stapler (blauw) of TSG-stapler (groen) zijn herlaadbare lineaire cutters • circulair hecht- en snij-instrument: gebogen intraluminale stapler • eventueel een V-drape wondprotector voor bescherming van de wondranden bij maligne tumoren • laparoscopische Hemoclip®-tang met large clips • extra bijzettafel voor een eventuele laparotomie met daarop een maag-darmset • zuig-spoelbuis met spoelsysteem waaraan gekoppeld een warme fysiologische zoutoplossing • 42 cm lang laparoscopisch darminstrumentarium

Toestand van de patiënt bij ontvangst Voor de operatie heeft de patiënt informatie gekregen over een eventueel tijdelijk stoma. Preoperatief wordt er nog een epidurale lijn ingebracht voor de postoperatieve pijnbestrijding. De anesthesiemedewerker zorgt ervoor dat de patiënt voor de operatie profylactisch breedspectrumantibiotica krijgt toegediend. Verder krijgt de patiënt een blaaskatheter om aanprikken van de blaas tijdens de operatie te voorkomen en inzicht te houden in de vochtbalans.

Positionering De patiënt wordt geopereerd in steensnedeligging met het rechterbeen zo vlak mogelijk in de beensteunen (zie afbeelding 14.13). Er komt een korrelmatras op de operatietafel te liggen, dat vacuüm kan worden gezogen en de patiënt de juiste schouder- en zijsteun geeft of er worden zijsteunen en schoudersteunen geplaatst om de patiënt in de juiste positie te krijgen. Deze steunen zijn nodig omdat de patiënt sterk in antitrendelenburgpositie wordt gebracht en bijna

Darmoperaties 279

1 chirurg 5

2 instrumenterende 3 assistent 4 anesthesiemedewerker 5 anesthesist

4

3

1

2

Afbeelding 14.12

Opstelling van operatieteam

maximaal naar rechts wordt gekanteld. Om meer werkruimte te krijgen wordt de rechterarm langs het lichaam geplaatst. Er worden warmtedekens gebruikt en de benen worden ingepakt in aluminiumfolie om afkoeling te voorkomen.

280 Algemene chirurgie

Afbeelding 14.13

Ligging bij low-anteriorresectie

14.10.2 Peroperatieve fase Operatieprocedure Inbrengen van trocarts Nadat de buik is geïnsuffleerd, worden de andere trocarts onder zicht van de camera ingebracht. De 30 gradenoptiek komt in de naveltrocart. Een 10 mm trocart komt ongeveer 10 cm rechts van de navel naar caudaal. In deze trocart komt de atraumatische paktang (babcock- of darmtang). Een disposable 10-12 mm trocart met reducer komt in de rechteronderbuik caudaal. In deze trocart komt de Ultracision®-schaar en de laparoscopische, herlaadbare, lineaire hecht- en snijstapler. Er kan ook nog een trocart links van de navel worden geplaatst voor een extra atraumatische darmtang en een zuig-spoelbuis. De operatietafel wordt in trendelenburg-positie gebracht en naar rechts gekanteld. Onder zicht van de camera wordt begonnen met de inspectie van de buikholte en het vaststellen van de procedure. Wanneer er duidelijkheid is verkregen over de te volgen procedure en er besloten wordt tot een low-anteriorresectie, wordt het sigmoïd opgespannen met een atraumatische darm- of babcocktang. Ter hoogte van het promontorium wordt mediaal het achterste peritoneum geopend met de Ultracision®-schaar, eerst distaal, daarna proximaal. Hierdoor wordt het middengedeelte van het colonsigmoïd meer beweegbaar. Naar distaal werkend wordt dicht op het colon geprepareerd. Dit gebeurt zowel dorsaal als naar links en rechts met de Ultracision®-schaar. De vena en arteria rectalis superior worden opgezocht, geclipt en doorgenomen met de Ultracision®-schaar. De flexura coli sinestra wordt geopend met de Ultracision®-schaar en de voorzijde van het rectum wordt gemobiliseerd waarbij de nervi hypogastrici naar dorsaal wordt weggehouden met een atraumatische darmtang.

Darmoperaties 281

Men probeert nu in het TME-vlak te blijven. Het rectum wordt rondom vrijgeprepareerd tot onder de tumor. Dit alles gebeurt met de Ultracision®-schaar waarbij een atraumatische darmtang wordt gebruikt om het weefsel op te spannen. Het colon wordt, onder de tumor, doorgenomen met een laparoscopisch mechanisch hecht- en snijapparaat. Proximaal wordt het mesosigmoïd verder vrijgemaakt met de Ultracision®-schaar en de darmtang om voldoende lengte te krijgen voor de anastomose. Een babcocktang wordt op het staplereind van het te verwijderende deel geplaatst. Als het preparaat zo veel mogelijk los gemaakt is, wordt de buik gedessufleerd en wordt de disposable trocart verwijderd. Deze trocartopening wordt diathermisch verlengt tot ongeveer 5 cm. Als er sprake is van een maligne tumor, wordt er een V-drape wondprotector in de wond geplaatst om buikwandmetastasen op de plaats van de trocartopening te voorkomen. Het colon wordt naar buiten geluxeerd met behulp van twee allisklemmen. Op het proximale gedeelte van het colon wordt een rechte darmklem geplaatst en doorgenomen met een mesje 10 of 20. Het preparaat wordt afgegeven aan de omloop. Maken van anastomose Het aambeeld van het circulaire hecht-en snij-instrument kan op verschillende manieren worden ingebracht. Bij de eerste methode wordt het aambeeld zijdelings ingebracht in het colon en vastgehecht. Het eind van het proximale colon wordt ‘dichtgestapled’ en zo nodig overgehecht met een oplosbare usp 4-0 hechting. Er wordt dan een end-to-side-anastomose gemaakt. De tweede mogelijkheid is het proximaal inbrengen van het aambeeld en rondom inhechten en vastzetten met een tabakszaknaad van Prolene® 2-0. Men krijgt dan een end-to-end- anastomose. Het colon, met het aambeeld van de stapler ingehecht, wordt weer intra-abdominaal gelegd en de wond wordt op de gebruikelijke manier gesloten. De buik wordt opnieuw geïnsuffleerd om weer overzicht in het abdomen te krijgen. De met gel ingesmeerde gebogen circulaire stapler wordt anaal ingebracht. Vooraf is het lumen van de darm met maatnemers vastgesteld, zodat het instrument met de juiste diameter kan worden gebruikt. Onder zicht van de camera wordt de stapler, met een scherppuntige conische top, uitgedraaid door de darm heen. Het aambeeld wordt, met behulp van een babcocktang, op deze top geplaatst (men moet een klik horen) en de anastomose wordt ‘gestapled’. De stapler wordt voorzichtig een halve slag gedraaid en verwijderd. Nadat het circulaire hecht-en snij-instrument verwijderd is, controleert de chirurg of er twee gesloten ringetjes darmweefsel in het instrument zitten. Dit doet men om te controleren of de nietjes rondom geplaatst zijn. Hierna vindt de desufflatie van de CO2 plaats en onder zicht van de camera worden de trocarts verwijderd. De fascie en de huid worden op de gebruikelijke manier gesloten.

282 Algemene chirurgie

14.10.3 Postoperatieve fase Verzorging van preparaten De proximale en distale donut worden apart opgestuurd om te controleren of de snijvlakken tumorvrij zijn.

14.11 Laparotomische low-anteriorresectie Operatieindicatie: Doel van de operatie:

Diverticulitis of een carcinoom van het colonsigmoïd, overgang sigmoïd-rectum of distaal van de peritoneale omslagplooi. Na bevestiging van de diagnose het laparotomisch verwijderen van de tumor en herstel van de continuïteit.

14.11.1 Preoperatieve fase Specifieke benodigdheden • • • • •

grote zelfspreider of raamspreider mechanisch hecht- en snij-instrumentarium circulair hecht- en snij-instrument: een gebogen of rechte intraluminale stapler Ultracision®-schaar met generator eventuele stomabenodigheden: in warmkast plaatsen

14.11.2 Peroperatieve fase Operatieprocedure Totale mesorectale excisie (TME) Via een mediane of een paramediane onderbuiksincisie links van de mediaanlijn wordt de buikholte diathermisch of met een mesje 10 of 21 en een scherp pincet geopend. Nu wordt de buikholte geïnspecteerd, waarbij speciaal wordt gekeken naar de aanwezigheid van metastasen in en op de lever, op het peritoneum en op de eierstokken. De mobiliteit van de tumor wordt gepalpeerd, waarbij ook wordt gekeken naar mogelijke doorgroei (naar bekkenwand, blaas en baarmoeder) of bijkomende ontstekingssymptomen. Daarnaast kijkt de chirurg of de tumor zich macroscopisch heeft uitgebreid via de lymfebanen en lymfeklieren. In sommige gevallen zullen er vriescoupeonderzoeken plaatsvinden voor de beoordeling van de klieren. Na het plaatsen van een grote buikwandsperder wordt het dunnedarmpakket met hulpmiddelen, zoals warme vochtige gaaskompressen of een Vacuform retrapack®, naar rechtsboven in de buik verplaatst. De assistent houdt het colon descendens in de richting van de middenlijn weg, zodat de chirurg eventuele vergroeiingen van colon en/of mesocolon met de laterale bekkenwand kan doornemen. Het is bij deze operatie belangrijk dat men het sigmoïd goed kan bewegen. De flexura lienalis wordt gemobiliseerd. Vervolgens wordt het achterste peritoneum op de plaats

Darmoperaties 283

waar dit in het mesocolon sigmoideum overgaat, in de lengterichting tot op het promontorium ingeknipt. Hierdoor wordt het middengedeelte van het colon sigmoideum meer beweegbaar en in het midden van de wond gebracht. De assistent tilt nu het sigmoïd op en met behulp van een atraumatisch pincet en een prepareerschaar wordt het peritoneum links van het sigmoïd geopend. Vervolgens zoekt de chirurg het chirurgisch klievingsvlak. Men vindt dit klievingsvlak tussen de zojuist geopende peritoneumlaag en een dunne fascielaag waaronder de belangrijke organen liggen, zoals: de ureter, de arteria en vena iliaca, de arteria en vena spermatica of bij vrouwen de arteria en vena ovarica en de plexus hypogastricus superior. Doordat men boven deze fascielaag blijft, is er in principe geen gevaar voor het beschadigen van deze structuren. Daardoor loopt de ureter ook geen risico. Nu gaat men het peritoneum rechts van het sigmoïd openen, op dezelfde wijze, en komt men wederom op een dunne fascielaag. Aan deze kant kan men de aorta onder deze fascielaag zien. De arteria mesenterica inferior wordt nabij haar afgang uit de aorta onderbonden en doorgenomen. Nu kan de chirurg de plaats bepalen waar hij het sigmoïd gaat doornemen. Met behulp van een mechanisch hecht- en snij-instrument wordt het preparaat doorgenomen. Het sigmoïd is nu mobiel en kan vervolgens vrijgeprepareerd worden. Het is belangrijk dat het mesorectale weefsel tot minimaal 5 cm onder de tumor wordt verwijderd. Over het algemeen komt het erop neer dat het totale mesorectum wordt verwijderd. Dit vrijprepareren gebeurt zo veel mogelijk diathermisch met eventueel een lange prepareerschaar en een lang pincet. Op deze manier kan men de anatomische structuren volgen. Nadeel van deze methode is wel dat dit gepaard gaat met een verhoogd bloedverlies. Aan de rechterkant ter hoogte van de aortabifurcatie komt men tussen het sacrum en het mesorectum in de interfasciale ruimte. De chirurg is nu aan het werk in de diepte en zal over het algemeen met langer instrumentarium willen werken. Met een lang atraumatisch pincet, een verlengd diathermisch mes of een lange prepareerschaar wordt nu de pariëtale fascielaag van de fascia rectalis afgeprepareerd tot voorbij het os coccygis. Door het zorgvuldig afprepareren van deze laag spaart men de nervus hypogastricus. Nu wordt het achterste klievingsvlak vrijgeprepareerd op dezelfde wijze. Men zal hier proberen de plexus hypogastricus en de zenuwtakjes naar de blaas te sparen. Dit gedeelte van de operatie vereist precisie en geduld van zowel de chirurg als de assisterende operatieassistent. Met behulp van lange, dunne specula dient men te zorgen voor een goed overzicht. Eventueel kan een tweede assistent zorgen voor het afzuigen van het bloed. Als het vrijprepareren aan deze kant klaar is, wordt het peritoneum in het cavum Douglasi geopend. De fascie van Denonvilliers wordt vrijgeprepareerd. Hierbij maakt men wel gebruik van specifieke lange specula die een blad hebben die met een hoek van ongeveer 15 graden op de steel is gezet (bijvoorbeeld rectumspecula volgens St. Marks, ook wel pelvishaken genoemd). Nu worden de laatste structuren vrijgemaakt van het rectum. Het rectum ligt dan vrij van zijn omgeving. Het rectum kan nu worden doorgenomen. Er zijn chirurgen die nu de omgeving van

284 Algemene chirurgie

het rectum uitgebreid spoelen met gedistilleerd water. Men doet dit om eventuele losse tumorcellen te vernietigen en het kleine bekken te spoelen. Met behulp van een mechanisch hecht- en snij-instrument wordt het rectum doorgenomen. Nadat het preparaat is opgevangen in een grote kom en afgegeven is aan de omloop, wordt de anastomose gemaakt. Maken van anastomose Op het proximale darmdeel wordt met behulp van het tabakszakinstrument een tabakszaknaad aangelegd. Distaal is de darm door een dubbele rij nietjes afgesloten. In het proximale darmdeel van de aanvoerende darmlis wordt de kop van dit instrument aangebracht. De tabakszaknaad wordt hier over aangetrokken en vastgeknoopt. De anastomose vindt plaats door het met gel ingesmeerde gebogen circulaire hecht- en snij-instrument anaal in te brengen (zie afbeelding 14.14). Vooraf is het lumen van de darm met behulp van maatnemers vastgesteld, zodat het instrument met de juiste diameter kan worden gebruikt. Wanneer het instrument de anastomoseplaats bereikt, wordt er een tip uitgedraaid. Deze tip, een scherppuntige conische top, boort zich door de darm heen. De twee delen worden nu op elkaar gezet (men moet een klik horen). De assistent draait nu het circulaire hecht- en snij-instrument aan (zie afbeelding 14.15). De assistent staat aan de anale zijde en wordt als niet-steriel beschouwd. Al het instrumentarium en/of afdekmateriaal dat aan de ‘anale kant’ wordt gebruikt, beschouwt men als niet-steriel. Na zorgvuldige controle van de positie van de beide darmdelen wordt de stapler afgevuurd. Door de beide darmlagen heen worden rondom twee rijen nietjes gelegd. Hierbinnen worden de twee darmlagen doorgenomen. Voordat men het circulaire hecht- en snij-instrument verwijdert, dient men eerst de knop een halve tot maximaal één slag tegen de klok in te draaien. Nu kan men voorzichtig de stapler verwijderen.

Afbeelding 14.14 Aanbrengen van circulair hecht- en snij-instrument

Afbeelding 14.15 Aandraaien van circulair hecht- en snij-instrument

Darmoperaties 285

Afbeelding 14.16

Situatie na anastomose

Nadat het circulaire hecht- en snij-instrument verwijderd is, controleert de chirurg of er twee gesloten ringetjes darmweefsel in het instrument zitten. Dit dient om te controleren of de nietjes rondom geplaatst zijn (zie afbeelding 14.16). Eventuele controle van de naad kan op twee manieren geschieden, namelijk: • door met een blaasspuit methyleenblauw in het rectum te spuiten om te kijken of er in de buikholte blauwe kleurstof lekt; • door spoelvocht in het kleine bekken te brengen en te kijken of er luchtlekkage uit de darm door het spoelvocht borrelt. Om naadlekkage van de anastomose te voorkomen en om de darm rust te geven en te beschermen kiest men vaak voor de aanleg van een tijdelijk dubbelloops ileostoma. De aanvoerende darmlis kan zowel eindstandig als dubbelloops, dus met of zonder staafje, worden ingehecht. Dit is afhankelijk van de voorkeur van de specialist. Het stoma wordt in de meeste gevallen enkele maanden later opgeheven. Soms laat de toestand van de patiënt een tweede operatie niet toe.

Sluiten en verzorgen van de wond Voor het sluiten van het defect in het mesocolon wordt een eerste telling van de gazen en compressen gedaan. Na het sluiten van het defect in het mesocolon worden de sperder en gaaskompressen verwijderd. Daar het rectum geen serosabekleding heeft, is er een verhoogd gevaar voor naadlekkage. Dit is de reden dat veel chirurgen een siliconendrain in de presacrale holte achterlaten. Deze drain wordt via een afzonderlijke opening de buikwand uit geleid. Nu worden nogmaals de gazen en het instrumentarium geteld. Wanneer er geen afwijkingen in aantal geconstateerd zijn, wordt de incisie op de gebruikelijke wijze gesloten. De wond wordt verbonden met een steriele wondpleister. De drains worden aangesloten op een flesje of zakje en de insteekopening wordt steriel afgedekt.

286 Algemene chirurgie

14.11.3 Postoperatieve fase Kortetermijncomplicaties Een operatie zo laag in het bekken is operatietechnisch ingewikkelder dan bijvoorbeeld een hemicolectomie links. Het gevolg van het werken in de diepte kan zijn dat een perforatie van bijvoorbeeld de blaas onopgemerkt kan blijven. De anastomose is om dezelfde reden moeilijker te controleren en naadlekkage kan het gevolg zijn van een onvolledige anastomose. Het is echter reëler te constateren dat een naadlekkage ontstaat doordat er op dit stuk darm geen serosa meer aanwezig is.

Langetermijncomplicaties Door spill tijdens de operatie kunnen er recidiefcarcinomen of entmetastasen ontstaan. Deze worden vaak te laat ontdekt. Toch kan zich, ondanks alle voorzorgsmaatregelen, bij een aanzienlijk deel van de patiënten een recidiefcarcinoom ontwikkelen. Met de TME-techniek lijkt dit probleem voor een groot gedeelte overwonnen te zijn.

14.12 Laparoscopische abdomino-perineale rectumresectie (APR) Operatieindicatie: Doel van de operatie:

Een laag gelegen rectum- of anuscarcinoom met onvoldoende ruimte om een anastomose te maken met het colonsigmoïd. Volledige verwijdering van het rectum, het anale kanaal en de anus, inclusief de kringspier samen met het omringende vetweefsel en het laatste stuk van het sigmoïd. Daarnaast het aanleggen van een eindstandig colostoma.

Inleiding Deze operatie wordt ook wel de rectumamputatie genoemd. Verwijdering van een laag gelegen rectum- of anuscarcinoom is voor de patiënt een erg ingrijpende operatie. Aangezien de laparoscopische techniek voor de patiënt veel voordelen heeft, wordt deze steeds vaker toegepast. De voordelen zijn als volgt. • Er is een veel kleinere wond omdat men wel in het abdomen werkt, maar alleen het perineale gedeelte vormt een wond. Dit heeft postoperatief tot gevolg dat de patiënt minder pijn heeft en sneller herstelt. • De chirurg houdt altijd de mogelijkheid open om een anastomose te kunnen maken en dus het aanleggen van een blijvend stoma te kunnen vermijden. Oudere patiënten lopen een verhoogd risico op ernstige complicaties van deze chirurgie, bijvoorbeeld een naadlekkage. Daarom besluit men bij deze patiënten sneller tot een volledige resectie. Door de kortere operatieduur herstellen zij sneller.

14.12.1 Preoperatieve fase De voorbereidingen voor deze operatie staan beschreven bij de laparoscopische lowanteriorresectie. Het is verstandig die door te lezen (zie paragraaf 14.10).

Darmoperaties 287

14.12.2 Peroperatieve fase Operatieprocedure Abdominale fase De beginfase van deze operatie is dezelfde als bij de laparoscopische low-anteriorresectie en wordt niet opnieuw beschreven. Wij beginnen wanneer het colon losgemaakt is van zijn omgeving en kan worden doorgenomen. Het preparaat wordt alleen proximaal doorgenomen en kan dan worden gebruikt voor het aanleggen van het eindstandig stoma. Doordat het rectum wordt verwijderd, gaat men meestal een omentumplastiek doen om het kleine bekken op te vullen zodat het ileum niet te veel in het kleine bekken verdwijnt. Het omentum wordt met behulp van Ultracision®-schaar en darmtang losgemaakt van het colon transversum en tussen maag en gastroepiploica. Dit gebeurt totdat er een voldoende lange omentumplastiek is die met gemak in het kleine bekken kan worden gebracht en die over de bekkenbodem wordt gelegd. Aanleggen van eindstandig stoma Het aanleggen van een eindstandig stoma wordt gedaan nadat desufflatie van CO2-gas heeft plaatsgevonden. Er wordt circulair een stukje huid geëxcideerd alsmede het subcutane vet tot de fascie. Met haakjes wordt het fasciedefect verder geopend, waarna de aanvoerende lis naar buiten kan worden gebracht. Met twee allisklemmen wordt het colon van de babcocktang overgenomen en buiten de buik gelegd. Na het verwijderen van de camera en de overige trocarts worden de trocartpoorten op de gebruikelijke manier gesloten. Het stoma wordt later, na afloop van de operatie, op everterende wijze ingehecht met een resorbeerbare usp 4-0 hechting. Zie ook paragraaf 14.6. De anus wordt ovaalvormig diathermisch ruim omsneden en hierna circulair subcutaan dichtgehecht met een stevige resorbeerbare usp 0 hechting. Met een diathermisch mesje of naaldje wordt ruim om de anus heen, buiten de sfincter externus, het perirectale vetweefsel naar binnen toe gekliefd en vrijgeprepareerd. De buikholte wordt bereikt door het prepareren van de musculeuze bekkenbodem en de fascie van Waldeyer. Als alles rondom diathermisch vrijgeprepareerd is, wordt het rectum voorzichtig verwijderd (zie afbeelding 14.17). Het preparaat wordt door de chirurg gecontroleerd voordat het wordt afgegeven aan de omloop. Er wordt nog hemostase gedaan en een dikke siliconendrain wordt in de presacrale ruimte achtergelaten om achtergebleven vocht en bloed te verwijderen. De diepe lagen van de bekkenbodem worden met resorbeerbare usp 0 hechtingen gesloten, waarna het oppervlakkige perirectale vet met resorbeerbare usp 2-0 hechtingen wordt gesloten. De drain wordt vastgezet met een resorbeerbare usp 2-0 hechting. Na het inhechten van de stoma wordt de stomaplak uit de warmkast gehaald en wordt het zakje op maat gemaakt en geplaatst.

288 Algemene chirurgie

Rondom vrijprepareren van het rectum Na dichthechten van de anus, het maken van een ovale incisielijn

Afbeelding 14.17

Rectumresectie perineale fase

14.12.3 Postoperatieve fase De nabehandeling voor patiënten met een coloncarcinoom wordt vooral de eerste twee jaar na de operatie frequent gedaan. Deze nabehandeling dient om te bepalen of zich metastasen ontwikkelen of dat zich hoger in het colon een recidief ontwikkelt. Als eventuele nabehandeling kan nog radiotherapie of chemotherapie worden gegeven.

14.13 Laparoscopische proctocolectomie met ileoanale pouchreconstructie Operatieindicatie:

Doel van de operatie:

Recidiverende ernstige aanvallen van colitis ulcerosa waarbij door chronisch lijden de algehele toestand is ondermijnd. Patiënten die al langdurig afhankelijk zijn van corticosteroïden en hier veel bijwerkingen van ondervinden. Het laparoscopisch verwijderen van het totale colon en het maken van een anastomose van het ileum op het rectum of de anus door het aanleggen een ileoanale pouch, dat als reservoir fungeert.

Inleiding Bij patiënten met chronische ontstekingen van het colon is een totale colectomie geïndiceerd. Zij hebben vaak recidiverende ernstige aanvallen van colitis ulcerosa. Dit chronisch lijden ondermijnt hun algehele gezondheid. Vaak kunnen deze ontstekingen met behulp van medicijnen een tijd onder controle worden gehouden, maar soms gaat de ontsteking door en is een operatie de laatste oplossing. Patiënten met een colitis ulcerosa kunnen door een totale colectomie definitief worden verlost van hun aandoening.

Darmoperaties 289

Tot 1980 was proctocolectomie met het aanleggen van een eindstandig ileostoma de enige chirurgische mogelijkheid voor deze ziekte, maar tegenwoordig vindt steeds meer proctocolectomie met de ileoanale pouchreconstructie plaats. Er zijn drie soorten colectomieën waarbij een anale pouch kan worden aangelegd. • Subtotale colectomie: hierbij wordt het gehele colon zowel links als rechts verwijderd en blijft een stukje rectum staan. Er wordt dan een ileorectale anastomose gemaakt. • Totale colectomie: ook hier wordt het gehele colon verwijderd en maakt men na het aanleggen van een pouch een anastomose op de anus. • Totale proctocolectomie: het gehele colon wordt verwijderd samen met het rectum tot op de kringspier van de anus. Er mag geen mucosaweefsel meer aanwezig zijn om kans op een recidief van de ontsteking te voorkomen. Een sfinctersparende anastomose wordt gemaakt met de laatste ileumlis. De pouchreconstructie vindt plaats door de laatste ileumlis dubbel te vouwen en met behulp van een lineare stapler, over een lengte van 10 cm, een reservoir te maken. Daarna maakt men een anastomose waarbij de sfincter intact blijft. Deze operatie kan volledig laparoscopisch gebeuren en is voor de patiënt veel beter omdat zijn afweer door het chronische lijden toch vaak al slecht is.

14.13.1 Preoperatieve fase Voorbereiding van de operatie Operatietafel: Standaardtafel met warmtematras en beensteunen. Het is nodig om met meerdere monitoren te werken om het verplaatsen hiervan tijdens de operatie te beperken. De chirurg zal regelmatig van plaats wisselen omdat het verloop van de operatie dit met zich meebrengt. Deze monitoren staan aan de linker- en rechterkant van de patiënt. Opstelling: Chirurg: rechterkant midden patiënt. Assistent voor het bedienen van de camera: rechterkant boven naast de chirurg. Eventueel tweede assistent: linkerkant midden patiënt. Instrumenterende: eerst tussen de benen, bij het perineale gedeelte naast het rechterbeen.

Specifieke benodigdheden Ultracision®-schaar met generator • laparoscopisch herlaadbaar lineair hecht- en snij-instrument • herlaadbaar lineair hecht- en snij-instrument (TLC 100) • circulair hecht- en snij-instrument: gebogen of rechte intraluminale stapler • 30 gradenscoop • standaard laparoscopische apparatuur • 42 cm lange laparoscopische darminstrumenten. • extra bijzettafel voor eventuele laparotomie met daarop een maag-darmset

290 Algemene chirurgie

14.13.2 Peroperatieve fase Operatieprocedure Nadat de buik is geïnsuffleerd, worden de andere trocarts onder zicht van de camera ingebracht. De 30 gradenoptiek komt in de naveltrocart. Verder worden er 5 of 10 mm trocarts rechts en links van de navel naar caudaal ingebracht voor de atraumatische babcocktang of darmtang. De dikte van de trocart hangt af van de voorkeur van de chirurg. In de rechteronderbuik komt nog een extra 10-12 mm trocart met reducer seal voor het werken met de Ultracision®-schaar en voor het plaatsen van het laparoscopische hecht- en snij-instrument. De operatietafel wordt in trendelenburg-positie geplaatst en eerst naar links gekanteld. Tijdens de operatie zal deze stand veranderen in anti-trendelenburg of wordt de tafel naar rechts gekanteld. Dit hangt samen met het verloop van de operatie. De chirurg zal hier opdracht voor geven. Met behulp van een babcocktang of darmtang wordt het colon opgespannen en wordt de ileocaecale hoek opgezocht en vrijgeprepareerd. Met de Ultracision®-schaar wordt het rechtercolon volledig gemobiliseerd vanaf mediaal naar het colon transversum. Men probeert daarna zo veel mogelijk het omentum majus te sparen door dit af te prepareren van het colon transversum. Dit is nodig om later de presacrale ruimte mee te vullen. Nu volgt verdere mobilisatie van het linkercolon. Het verplaatsen en wisselen van instrumenten gebeurt als het zicht en de situatie dat toelaten. Ook de plaats van de monitoren in de operatiekamer wisselt mee. Alleen het colon wordt vlak op de darm vrijgeprepareerd. De vaten van de arteria colica dextra, media en sinistra worden geclipt met Ligaclips® en doorgenomen. De peritoneale omslag wordt ingeknipt voor het vrijmaken van het rectosigmoïd. Men probeert daarna in het TME-vlak van het rectum te blijven. Alles wordt rondom vrijprepareerd tot op het presacrale vlak van de bekkenbodem en de omslagplooi wordt ingeknipt precies op het diepste punt. Dorsaal van de fascie tussen rectum en prostaat wordt het anterieure rectum vrijgemaakt tot op de bekkenbodem met de Ultracision®-schaar. De laterale ligamenten worden dicht op het rectum coagulerend doorgenomen. Het rectum wordt intersfincterisch uit de bekkenbodem vrijgemaakt. Als alles rondom vrijgeprepareerd is en na endoanale controle wordt met de laparoscopische 45 mm lineaire stapler de darm vlak boven de sfincter doorgenomen. Een babcocktang wordt op het staplereind van het te verwijderen colon geplaatst. Als het preparaat zo veel mogelijk is losgemaakt, wordt de buik gedesuffleerd en wordt de 10-12 mm trocart verwijderd. Deze trocartopening wordt diathermisch ongeveer 5 cm verlengd om ruimte te maken voor het te verwijderen preparaat. Met behulp van twee allisklemmen wordt het colon daarna naar buiten geluxeerd. Het ileum wordt vervolgens zo proximaal mogelijk doorgenomen met een mesje 10 of 20. Het preparaat wordt afgegeven aan de omloop, die het verder gaat verzorgen. Met een herlaadbare lineaire stapler (TLC 100) wordt een J-pouch gemaakt door het einde van het ileum dubbel te doen en daar tussenin te staplen (zie afbeelding 14.18). Er kunnen verschillende soorten reservoirs worden gemaakt, maar de meeste chirurgen

Darmoperaties 291

geven de voorkeur aan het J-reservoir doordat het gemakkelijk te maken is en een goed functioneel resultaat geeft. Om een anastomose te maken wordt het aambeeld van de gebogen circulaire stapler met een Prolene® 2-0 hechting aan het einde van de J-pouch ingehecht. De stapler mag niet te klein zijn om stenose van de darmnaad te voorkomen. Alles wordt weer intra-abdominaal gelegd en de wond wordt gesloten met een stevige resorbeerbare hechting. Maken van anastomose Opnieuw wordt de buik geïnsuffleerd met CO2-gas om de anastomose te kunnen maken. De met gel ingesmeerde gebogen circulaire stapler wordt anaal ingebracht. Onder zicht van de camera wordt het aambeeld op de stapler geplaatst en wordt de anastomose gemaakt. Nadat de stapler verwijderd is, controleert de chirurg of er twee gesloten ringetjes darmweefsel (donuts) in het instrument zitten. Dit dient om te kijken of de nietjes rondom goed geplaatst zijn. Hiermee is de ileoanale reconstructie afgemaakt en zit de J-pouch vlak boven de anus. Er hoeft eigenlijk geen ontlastend ileostoma te worden geplaatst, maar in bepaalde gevallen wordt dit nog wel gedaan. Dit is bijvoorbeeld het geval wanneer de patiënt langdurig prednisonafhankelijk is geweest en men geen risico van naadlekkage wil lopen. Aangezien aan het begin van de operatie een omentumplastiek is gedaan, wordt deze nu naar de presacrale ruimte gebracht om deze af te dekken en zodat het ileum daar niet te veel in kan verdwijnen.

Afbeelding 14.18

J-pouch

292 Algemene chirurgie

Hierna vindt desufflatie van het CO2-gas plaats en worden de trocarts onder zicht van de camera verwijderd. De steekgaatjes kunnen op de gebruikelijke manier worden gesloten.

14.13.3 Postoperatieve fase Toestand van de patiënt bij vertrek In het algemeen kan de maagsonde na een paar dagen worden verwijderd. Ook de presacrale drain kan dan worden verwijderd. Bij een normaal verloop varieert de opnameduur tussen vijf en tien dagen. Als voeding zal lange tijd lichtverteerbaar voedsel worden geadviseerd. De patiënt zal worden geïnstrueerd op te letten welke levensmiddelen diarree veroorzaken en zal zijn voedingspatroon daarop moeten aanpassen. Een speciaal dieet is niet noodzakelijk.

Kortetermijncomplicaties Naadlekkage Dit is de meest bedreigende complicatie bij een ileoanale reservoirreconstructie. Hierbij kan perianale fisteling ontstaan of fisteling naar de presacrale ruimte. Deze complicatie is moeilijk te behandelen en kan resulteren in verwijdering van de pouch en het aanleggen van een blijvend ileostoma. Dunnedarmileus Deze kan direct postoperatief al optreden. Een reoperatie is dan noodzakelijk. Hoge defecatiefrequentie en incontinentie Een patiënt met een ileoanale pouch heeft een defecatiefrequentie van zes- tot achtmaal overdag en eenmaal ’s nachts. Er kan lekkage optreden van kleine beetjes ontlasting. Indikken van de ontlasting kan deze klachten doen verminderen.

Langetermijncomplicaties Pouchitis Dit is een ontsteking in de pouch die met antibiotica kan worden behandeld. Patiënten met colitis ulcerosa worden zeker een tot twee jaar gecontroleerd afhankelijk van hoe de patiënt herstelt. Er zal jaarlijks een proctoscopie plaatsvinden. Perianale irritatie Voor patiënten met een ileoanale pouch is perianale hygiëne van groot belang. Door de etsende werking van de galzure zouten op de huid kan de perianale irritatie ernstig zijn. De perianale huid kan worden beschermd met een siliconenzalf waaraan een antidiarreemiddel is toegediend. Een goede anale hygiëne is voor deze patiënten van groot belang.

Darmoperaties 293

Blaas- en seksuele stoornissen Door zenuwschade in het bekkengebied kunnen storingen ontstaan. Dit kan leiden tot seksuele stoornissen of tot urineincontinentie. Het is geen gevolg van de ileoanale reconstructie, maar van de operatie in het bekkenbodemgebied.

14.14 Transanale endoscopische microchirurgie (TEM) Operatieindicatie: Doel van de operatie:

Een rectumpoliep die te groot is om poliklinisch te verwijderen of een beginnend rectumcarcinoom, waarbij er nog geen ingroei is in de spierlaag van het rectum. Het verwijderen van de rectumpoliep of de rectumtumor, met behulp van transanale microchirurgie, waardoor deze patiënten een rectumamputatie of low-anteriorresectie bespaard blijft.

Inleiding De transanale endoscopische microchirurgie (TEM) is een vorm van minimaal-invasieve techniek om een partiële rectumresectie te verrichten bij tumoren die ongeveer tussen 4 en 15 cm van de anus liggen. Een voordeel van TEM is dat ook grotere rectumpoliepen in hun geheel kunnen worden verwijderd met de volledige dikte van de rectumwand. Zo kan achteraf goed door de patholoog worden vastgesteld of de poliep of het gezwel volledig is verwijderd en of er inderdaad geen ingroei is in de spierlaag (of de bloedvaten) van de rectumwand. Is die ingroei er wel, dan stijgt daarmee de kans dat er ook metastasen zijn in lymfeklieren. Soms is dan ook na TEM alsnog een lowanterior- of rectumamputatie nodig. Patiënten die geen grote chirurgische ingreep kunnen ondergaan, kunnen goed met de TEM-techniek worden behandeld. De operatie is weinig belastend. Voor TEM is specifieke kennis en apparatuur nodig. Daarom zijn er centra voor TEMchirurgie, waar ook patiënten uit de omgevende ziekenhuizen kunnen worden geopereerd. De opnameduur is enkele dagen. Postoperatief heeft de patiënt meestal niet veel pijn. De volgende onderzoeken zijn geschikt om tot de juiste diagnose te komen en om te beoordelen of de poliep bereikbaar is voor TEM. • Volledige coloscopie: dit betekent dat er een rectoscopie en een endorectale echografie zijn verricht. • Starre rectoscopie: hierbij wordt beoordeeld of de poliep bereikbaar is voor de TEM, hoe de uitbreiding is en wat de exacte positie is in het rectum. • Endo-echo: bij de endo-echo wordt gezocht naar tekenen van ingroei in de onderliggende spieren en naar lymfekliermetastasen.

294 Algemene chirurgie

14.14.1 Preoperatieve fase Voorbereiding van de operatie Opstelling:

Chirurg: tussen de benen of bij zijligging achter de patiënt. Instrumenterende: naast de chirurg. Een assistent is voor deze ingreep niet nodig.

Specifieke benodigdheden • drukgestuurde TEM-pomp met CO2-insufflatie en een daarbij behorend disposable slangenset • dubbele en enkele optiek • set transanale instrumenten met daarop de werkinstrumenten • vier paktangen, allemaal met een andere draaihoek, een rechte, een links- en rechtsom gebogen en een naar beneden buigende paktang • laparoscopische naaldvoerder • laparoscopische schaar en extra lange Ultracision®-schaar • zuig-spoelbuis waarop het spoelsysteem wordt aangesloten • loodjesklemtang met loodjes – voor de 10 cm lange atraumatische oplosbare 4-0 hechting; er wordt niet geknoopt maar een zilveren loodje geplaatst aan het begin en eind van de hechting • korte of lange starre TEM-rectoscoop met obturator en het sluitstuk met de vier werkkanalen • lange spoelnaald met opzetstuk voor in de met fysiologisch zout gevulde verwarmde fles • U-beugel voor het vastzetten van de rectoscoop met werkkanalen aan de operatietafel Alle instrumenten worden ingevet met Xylocaine®-gel of Urogliss® om de instrumenten soepel door de ringetjes van de werkkanalen van de rectoscoop te kunnen bewegen.

Hechtmateriaal • viermaal atraumatische oplosbare usp 4-0 hechting, ongeveer 10 cm lang

Toestand van de patiënt bij ontvangst Patiënten die een operatie ondergaan met de TEM-techniek, worden preoperatief gereinigd met een klysma. Ze krijgen antibioticaprofylaxe toegediend. Er wordt een blaaskatheter ingebracht zodat de blaas tijdens de operatie leeg blijft en om goed zicht in het rectum te houden.

Positionering Bij deze operatie zijn verschillende liggingen mogelijk. De patiënt moet zodanig worden gepositioneerd dat de tumor of poliep aan de kant van de operatietafel ligt. Dit houdt in: rugligging, buikligging of linker- of rechterzijligging met de benen opgetrokken. Als de tumor of poliep niet aan de kant van de operatietafel ligt, is deze niet bereikbaar voor de TEM-rectoscoop en de U-beugel waaraan die wordt bevestigd.

Darmoperaties 295

14.14.2 Peroperatieve fase Operatieprocedure Techniek Voor deze ingreep is ander instrumentarium nodig dan bij laparoscopische chirurgie. Er wordt gewerkt door een starre rectoscoop met een lengte van 10 of 20 cm en een diameter van 4 cm, waardoor de werkruimte beperkt is. Met een sluitstuk kan de scoop luchtdicht worden afgesloten. In dit sluitstuk zitten vier werkkanalen. Door deze kanalen kunnen een stereo-optiek – waardoor men een driedimensionaal beeld krijgt – en diverse werkinstrumenten worden ingebracht. Een drukregulatiesysteem wordt aangesloten, waardoor het rectum, door CO2-insufflatie, onder gelijkblijvende druk zich goed ontplooit. Op deze manier blijft er een goed overzicht in het rectum. Zie afbeelding 14.19A. Ook de met fysiologische zout gevulde spoelvloeistof wordt onder druk ingebracht en kan ook weer worden weggezogen. Men kan de tumor diathermisch verwijderen, maar er wordt vaker gebruikgemaakt van de lange Ultracision®-schaar omdat daarmee het bloedverlies minimaal is. Met een speciaal statief (U-beugel) wordt de scoop met apparatuur aan de operatietafel vastgezet, zodat beide handen van de chirurg vrij zijn om de instrumenten te bedienen. Procedure De lange of korte rectoscoop wordt ingebracht en op de juiste manier gepositioneerd. Hiervoor wordt een U-beugel gebruikt, die aan de operatietafel wordt bevestigd. De rectoscoop wordt, met sluitstuk en optiek, in deze beugel geklemd. Zie afbeelding 14.19B. Afbeelding 14.19A microchirurgie

Pomp voor drukgestuurde apparatuur bij transanale endoscopische

296 Algemene chirurgie

Afbeelding 14.19B microchirurgie

Opstelling instrumentarium bij transanale endoscopische

Wanneer alles gefixeerd is, kan de TEM-pomp worden gestart om CO2-gas te insuffleren waardoor goed zicht in het rectum wordt verkregen. Met behulp van de lange Ultracision®-schaar en een van de paktangen wordt rondom de tumor het resectievlak gemarkeerd met een marge van 1,0 cm. Om meer overzicht te krijgen wordt één kant van het resectievlak eerst vrijgemaakt, zodat het weefsel iets beter om te klappen is en men beter met de Ultracision®-schaar verder kan werken. Meestal wordt een excisie verricht van de volledige dikte van de rectumwand. Gaandeweg wordt het resectiepreparaat steeds meer opgeklapt, waarbij ook de verbindingen met het mesorectum worden doorgenomen. Als rondom alles vrijgemaakt en doorgenomen is, wordt het preparaat verwijderd. De wond wordt uitgebreid gespoeld met warm fysiologisch zout van de TEM-pomp om alle kleine fecesresten die erin gekomen zijn weg te krijgen en ook om een eventuele resterende actieve bloeding op te sporen. Het defect in de darmwand wordt in dwarse richting gesloten met een paar resorbeerbare doorlopende 4-0 hechtingen, die 10 cm lang zijn, waarbij aan het begin en aan het eind een zilveren loodje wordt geplaatst. De rectoscoop wordt losgemaakt en daarna voorzichtig verwijderd.

Darmoperaties 297

14.14.3 Postoperatieve fase Verzorging van preparaten Het resectiepreparaat wordt, op een harde paraffineplank, in de formaline gefixeerd met gekleurde kopspelden zodat goed PA-onderzoek mogelijk is. Deze kleurcodering is nodig voor de oriëntatie. Het preparaat kan natuurlijk ook op een andere manier worden gecodeerd, zoals hechtingen op het preparaat samen met een tekening op het aanvraagformulier. Dit hangt samen met de afspraak die met de patholoog-anatoom gemaakt is. Met een begeleidende brief wordt het preparaat opgestuurd naar de patholoog-anatoom.

Toestand van de patiënt bij vertrek Er is zelden een postoperatieve ileus, zodat vrijwel direct volledige voeding kan worden aangeboden. De blaaskatheter kan worden verwijderd voordat de patiënt teruggaat naar de afdeling.

Kortetermijncomplicaties De meest voorkomende complicatie is koorts door ontsteking in het wondgebied in het rectum. Bijna altijd is dit met antibiotica op te lossen. Een enkele keer zal de naad van de TEM hoog in het rectum in de vrije buikholte liggen. Dan kan door een perforatie een naadlekkage optreden met peritonitis, waarvoor soms een tijdelijk stoma moet worden aangelegd. Als de naad niet direct met de buikholte in verbinding staat (dit is meestal het geval), heeft een eventuele naadlekkage normaal gesproken weinig gevolgen: het defect in de darmwand geneest spontaan. Fistelvorming komt na deze operatie weinig voor. Veel patiënten hebben postoperatief in enige mate last van incontinentie voor feces doordat de sfincter erg opgerekt is geweest en er een verminderd reservoir is. Na verloop van enkele maanden herstelt de functie van de sfincter zich en verdwijnt de incontinentie. Een mild laxeerbeleid is in de periode na de operatie erg prettig om een goede defecatie te hebben.

Langetermijncomplicaties Na een circulaire excisie in het distale rectum kan stenosering ontstaan, hetgeen met dilatatie te behandelen is.

14.15 Laparoscopische abdominale recto(vagino)pexie Operatieindicatie: Doel van de operatie:

Een rectumprolaps of uitpuiling van de gehele wand van de endeldarm in de anus met incontinentie en defecatieklachten. Het in een hoger gelegen darmdeel in de buikholte of kleine bekken vasthechten van het rectum op het promontorium en aan het omgevende weefsel waardoor herstel van de incontinentie en de defecatieklachten optreedt.

298 Algemene chirurgie

Inleiding Er zijn verschillende manieren om een rectumprolaps te behandelen, maar wij beperken ons tot de abdominale laparoscopische rectopexie waarbij pexie of fixatie plaatsvindt van het rectum in het kleine bekken, vastgezet op het promontorium. Deze fixatie gebeurt met behulp van onoplosbare hechtingen en kunststofmatjes (Paritex® of Gore-Tex®) die met een 5 mm ProTack -stapler worden vastgezet. Om tot een goede diagnose te komen wordt preoperatief een coloscopie gedaan om het darmverloop goed te kunnen beoordelen en een goed overzicht te krijgen van de rectumprolaps. Het kan voorkomen dat de situatie zodanig is dat, tijdens de operatie, wordt besloten een kleine colonresectie van het sigmoïd of rectosigmoïd te doen. De laparoscopische low-anteriorresectie staat beschreven in paragraaf 14.10. Het is verstandig om die informatie voorafgaand aan deze operatie ook door te lezen. De laparoscopische behandeling van een rectumprolaps bij volwassenen heeft een goede prognose met een goed functioneel resultaat en een laag recidiefpercentage. Het is niet bewezen dat de laparoscopische techniek beter is dan de laparotomische, maar het herstel van de patiënt is wel aanzienlijk sneller. Ook de opnameduur kan worden teruggebracht naar enkele dagen. Daarnaast heeft de patiënt postoperatief aanmerkelijk minder pijn. Er zijn nog andere manieren om een rectumprolaps te behandelen. Deze methoden zijn alternatieven en aanvullingen bij een rectumprolaps en kunnen alleen of in combinatie met een rectopexie worden gedaan. • STARR-techniek: de Stapled TransAnal Rectal Resection (STARR) is een circulaire excisie van een deel van het distale deel van het rectum waardoor de prolaps wordt hersteld en de continentieklachten verdwijnen. Deze techniek wordt vaker toegepast bij het falen van een conservatieve behandeling en een kleine rectumprolaps. • Resectie volgens Altemeier: bij een resectie volgens Altemeier wordt een perineale rectosigmoïdresectie gedaan om het uitgezakte rectumweefsel te reseceren. • Reefplastiek volgens Delorme: bij de reefplastiek volgens Delorme wordt er een mucosaresectie gedaan met het reven van de rectumwand.

14.15.1 Preoperatieve fase Specifieke benodigdheden • 5 mm ProTack™-stapler: dit is een cliptang met spiraalvormige clips, voor het vastzetten van de mesh op het promontorium • kunststofmesh: Paritex® of Gore-Tex® • rectale maatnemers: te gebruiken om eventueel de uterus omhoog te drukken • 30 gradenoptiek • 42 cm lang laparoscopisch darminstrumentarium: – atraumatische darmtang – prepareerschaar – prepareerpaktang – laparoscopische naaldvoerder

Darmoperaties 299

Positionering De patiënt wordt geopereerd in steensnedeligging met de benen zo vlak mogelijk in de beensteunen. De rechterarm wordt naast het lichaam geplaatst. Er komt een korrelmatras op de operatietafel te liggen, die vacuüm kan worden gezogen en de patiënt de juiste schouder- en zijsteun geeft, of er worden zij- en schoudersteunen geplaatst om de patiënt in de juiste positie te krijgen.

14.15.2 Peroperatieve fase Operatieprocedure Nadat de buik is geïnsuffleerd, worden de andere trocarts onder zicht van de camera ingebracht. De 30 gradenoptiek komt in de naveltrocart. Een 10 mm trocart komt ongeveer 10 cm rechts van de navel naar caudaal. In deze trocart komt de atraumatische babcocktang. Een tweede 10 mm trocart met reducer komt caudaal in de rechteronderbuik voor de prepareerschaar met diathermie. De operatietafel komt in trendelenburgpositie en wordt iets naar rechts gekanteld, waardoor het darmpakket zich lateraal en craniaal kan verplaatsen. Men begint dan met het openen van het peritoneum van het mesocolon met behulp van een babcocktang en de prepareerschaar met diathermieaansluiting. Het promontorium wordt vrijgemaakt om ruimte te maken voor het vastzetten van de kunststofmat. Met een babcocktang wordt het rectum zo veel mogelijk omhoog getrokken uit het kleine bekken. Door een 10 mm trocart wordt de mesh opgerold de buik binnengebracht met behulp van een prepareerklem. De mesh wordt ter hoogte van het rectum geplaatst en daar aan één kant vastgehecht met een paar onoplosbare atraumatische Mersilene® en 2-0 hechtingen. Bij vrouwelijke patiënten dient men de rectale maatnemers te gebruiken om de uterus omhoog te duwen om beter zicht te krijgen op het promontorium. Indien in het verleden een uterusextirpatie werd verricht, dient hiervoor een tampontang gedrenkt in Betadine®-jodium te worden gebruikt. De andere kant van de mesh wordt met een ProTack™-stapler met spiraalvormige clips vastgezet op het promontorium. Hiervoor kunnen ook drie geknoopte atraumatische onoplosbare 2-0 hechtingen worden gebruikt. Door deze fixatie wordt het uitzakken van het distale rectumdeel voorkomen. Het peritoneum van het mesocolon wordt weer gesloten met een atraumatische usp 2-0 hechting, waarmee de operatie klaar is. Hierna vindt desufflatie van het CO2-gas plaats. De trocarts worden onder zicht van de camera verwijderd en de steekgaatjes worden op de gebruikelijke manier gesloten.

14.15.3 Postoperatieve fase Toestand van de patiënt bij vertrek Voordat de patiënt naar huis kan, moet er een spontane defecatie zijn. De patiënt krijgt een persverbod.

300 Algemene chirurgie

Kortetermijncomplicaties Er kunnen na een rectopexie nog steeds ontledingsstoornissen voorkomen. Door de vermindering van de rectumprolaps heeft dit een gunstig effect op de continentie.

15

Anus

In dit hoofdstuk worden de operaties beschreven die voorkomen in het anale gebied. Er zijn veel nieuwe methoden om de volgende aandoeningen te behandelen: • hemorroïden; • fissura ani; • perianale abcessen en fistels; • sinus pilonidalis; • infectieuze aandoeningen. Aangezien er veel overeenkomsten zijn, worden deze in de eerste paragraaf beschreven.

15.1

Aandoeningen van anus en anaal kanaal

Hemorroïden Een hemorroïd (zie afbeelding 15.1) wordt gedefinieerd als een plaatselijk uitgezakte vene onder het slijmvlies van de anus. Deze venen maken deel uit van de plexus haemorrhoidalis. Hemorroïden zijn het gevolg van drukverhogingen in het anale gebied, bijvoorbeeld door te harde ontlasting (obstipatie) en veel persen. Deze hemorroïden of aambeien zijn dus omlaagzakkende anale zwellichamen, die altijd bedekt zijn met mucosa. Aambeien geven vaak helderrood anaal bloedverlies, chronische jeuk en een constant gevoel van aandrang. Hemorroïden kunnen erg pijnlijk zijn wanneer ze ontstoken raken. Deze aderontsteking gaat vaak gepaard met een beschadiging van de venenwand (tromboflebitis). Een dergelijke ontsteking kan heftige pijn veroorzaken in en rondom de anus, waardoor de patiënt niet of nauwelijks kan zitten. Andere vormen van hemorroïden die ook in en rond de anus voorkomen zijn de volgende. • Skintags: dit zijn perianale huidflarden rondom de anus die geschrompelde aambeien zijn. • Marisken: dit zijn uitwendig zichtbare uitgezakte perianale huidplooien zonder klachten en vaak een overblijfsel van getromboseerde hemorroïden. Deze huidflarden en aanhangsels rond de anus geven geen klachten en worden meestal op de polikliniek behandeld. Wanneer ze echter in groten getale voorkomen, is een dagopname noodzakelijk en worden ze op de operatiekamer verwijderd. Deze aandoeningen kunnen heel goed diathermisch worden verwijderd.

I. Larmené, Y. Frölich-Swart, Algemene chirurgie, DOI 10.1007/978-90-368-1137-8_15, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

302 Algemene chirurgie

1 endeldarm 2 binnenste aderbundel

1

3 bekkenbodem-

2

spieren 4 buitenste aderbundel 8

5 buitenste

8 3

sluitspier 6 binnenste sluitspier 7 aambei aan buitenzijde anus 8 aambei aan binnenzijde anus

5

Afbeelding 15.1 hemorroïden

6 7

7

6

5

4

Doorsnede van anale kanaal met uitwendige en inwendige

Een operatieve behandeling van hemorroïden wordt alleen toegepast als conservatieve therapie (dieet, medicamenten) geen succes heeft. De meeste behandelingen van hemorroïden vinden op de polikliniek plaats, maar wanneer naast de aambeien ook het slijmvlies van de endeldarm mee naar buiten zakt, is er sprake van een mucosaprolaps en vindt de behandeling op de operatieafdeling plaats. De operatietechnieken die worden gebruikt bij de behandeling van hemorroïden, zijn: • rubberbandligatie volgens Barron (elastiekjes); • haemorrhoid artery ligation (HAL)-procedure; • circulaire stapling volgens Longo. Rubberbandligatie volgens Barron (elastiekjes) Met een speciale paktang of zuigtang (zie afbeelding 15.2) wordt het slijmvlies boven de aambei in een holle cilinder gezogen en wordt een strak rubberbandje boven de aambei aangebracht. Dit bandje snoert het slijmvlies boven de aambei af, waardoor het necrotiseert en na een aantal dagen wordt afgestoten. De ingreep kan zowel op de polikliniek als op de operatieafdeling plaatsvinden. Haemorrhoid artery ligation (HAL)-procedure Met behulp van een dopplersysteem worden de voedende arteriën in de rectumwand boven de kringspier gelokaliseerd en met een atraumatische hechting rondom geligeerd. De perfusiedruk in de hemorroïdale plexus neemt hierdoor af.

Anus 303

Afbeelding 15.2

Hemorroïdentang voor rubberbandligatie volgens Barron

Circulaire stapling volgens Longo Deze procedure staat ook wel bekend als de Procession prolaps and haemorroids (PPH-procedure). Deze procedure wordt gekozen bij steeds terugkerende geprolabeerde en niet te reponeren hemorroïden. Boven de hemorroïden wordt een circulaire ring slijmvlies verwijderd met een speciale ronde circulaire stapler (de PPH-stapler, zie afbeelding 15.3). De bloedtoevoer naar de aambeien wordt onderbroken waardoor de aambeien kleiner worden. Met een speciale circulaire stapler wordt een ring mucosaslijmvlies verwijderd, waardoor het slijmvlies omhoog wordt getrokken en niet meer kan uitzakken. Deze nieuwe methode voor de behandeling van hemorroïden wordt steeds vaker toegepast in geval van ernstig aambeilijden, maar ook bij een rectale mucosaprolaps. In paragraaf 15.3 wordt dieper ingegaan op deze operatietechniek. Alle chirurgische mogelijkheden voor het verwijderen van hemorroïden houden in dat het hemorroïdale weefsel weggehaald en/of omhoog wordt gebracht. Wanneer de patiënt op de operatieafdeling wordt behandeld, zijn er meestal forse hemorroïden en/of een mucosaprolaps aanwezig. Voor een goede diagnose is vooraf een anorectaal onderzoek nodig, maar ook een coloscopie wordt gedaan om andere oorzaken, zoals een ontsteking, een carcinoom of fissuur, uit te sluiten. Ook een endo-echografie behoort tot de onderzoeken die een juiste diagnose noodzakelijk maken. Afbeelding 15.3

PPH-stapler voor circulaire stapling volgens Longo

304 Algemene chirurgie

Fissura ani Een fissura ani is een chronisch oppervlakkig defect van het slijmvlies van het anale kanaal. Een fissuur bevindt zich meestal aan de voor- of achterzijde van de anus. Een fissuur gaat gepaard met erg veel pijn en bloedverlies tijdens de stoelgang en kan dan enkele uren aanhouden. Het is meestal een gevolg van kramp van de sfincter, waardoor ischemie ontstaat. Een fissuur kan echter ook worden veroorzaakt door littekenweefsel in een vernauwde anus. Een operatieve behandeling is niet noodzakelijk wanneer de klachten reageren op spierontspannende zalf en dieetmaatregelen zoals vezelrijk voedsel. Ook lichaamsbeweging en het drinken van veel water (ongeveer 2 liter extra per dag) met instructie betreffende de defecatie zijn van toepassing. De lokale behandeling met isosorbinenitraatzalf gedurende zes weken verbetert de anushuid aanzienlijk. Als er een chronische fissuur ontstaat, is een chirurgische behandeling soms onvermijdelijk. De laatste tijd is men echter wat terughoudender geworden met dit chirurgisch ingrijpen. Een laterale interne sfincterectomie wordt bijna niet meer gedaan door de kans van 10-30% op incontinentieklachten. Ook het dilateren van de anus en het excideren van de fissuur wordt niet veel meer toegepast door de verbeterde zalfbehandelingen. Toch kunnen deze ingrepen nog voorkomen op de operatieafdeling. Daarom benoemen wij ze hier alleen.

Perianaal abces en fistel Een perianaal abces is gelokaliseerd onder het slijmvlies tussen de spierlagen en/of de weefsels rond de darm van het onderste gedeelte van het rectum en de anus. Het is over het algemeen een bacteriële ontsteking. De infectie in of buiten de wand van de anus veroorzaakt een pijnlijke zwelling, waarvan de patiënt vooral veel hinder heeft. De pijn duurt voort totdat het abces rijp is en naar buiten doorbreekt. Een perianale fistel is een abnormale verbinding tussen het anale kanaal en het perineum (zie afbeelding 15.4). Het is een overblijfsel van een ontsteking. Als deze ontsteking niet naar het anale kanaal kan draineren, ontstaat een perianaal abces. Een dergelijk abces kan zich uitbreiden naar de sfincter en vervolgens naar de huid. Op deze manier kan een fistel ontstaan. De fistelgang kan gebogen en gekronkeld verlopen en kan bij onderzoek gemakkelijk worden gemist. Om de fistel te genezen moet de inwendige opening worden gevonden en worden opengelegd. Er zijn verschillende soorten perianale fistels. • Submucosale fistel. • Intersfincterische fistel: deze loopt tussen de beide kringspieren omlaag en eindigt vlak naast de anus. • Transsfincterische fistel: deze loopt vanuit de intersfinctische ruimte dwars door de uitwendige kringspier heen en eindigt een paar centimeter verder. • Suprasfincterische fistel: deze loopt tussen de beide kringspieren omhoog. • Extrasfincterische fistel: deze passeert de uitwendige kringspier en vertakt zich naar boven en beneden. Het deel dat naar boven loopt, doorboort de bekkenbodem en eindigt in de endeldarm.

Anus 305

1 intersfincterische fistel 2 transsfincterische fistel 3 suprasfincterische fistel 4 extrasfincterische fistel

2

1

3

Afbeelding 15.4

4

Perianale fistels

Bij onderzoek wordt van bovenstaande fistels uitgegaan, wat van groot belang is voor de chirurgische behandeling. Ook om recidieven van de fistels te voorkomen is het belangrijk te weten welk type fistel op welke plaats zit en hoe uitgebreid de fistel verspreid is. De behandeling is er altijd op gericht het fistelkanaal open te leggen (fistulotomie) of te excideren (fistulectomie). Bij submusocale fistels is sonderen en incideren vaak genoeg. Bij intersfincterische fistels wordt de inwendige kringspier gedeeltelijk gekliefd en door de ontstane holte schoon te krabben, wordt het geïnfecteerde klierweefsel verwijderd en het intersfincterische abces gedraineerd. Bij transsfincterische fistels is het openleggen wat moeilijker. Voor het openleggen van de fistel moet een deel van de uitwendige kringspier worden gekliefd. Dit kan tot functieverlies leiden en vermindering van de continentie. Soms wordt dan ook de uitwendige kringspier niet in één keer gekliefd maar stapsgewijs. Als fistelotomie niet mogelijk lijkt, wordt meestal gekozen voor een tweestappenprocedure, waarbij eerst een seton wordt geplaatst die zes tot twaalf weken blijft zitten, waarna alsnog de excisie plaatsvindt. Een seton wordt alleen geplaatst om de transsfincterische fistels te draineren. Het kan nodig zijn de fistelgang te zoeken door methyleenblauw of waterstofperoxide in de fistelgang te spuiten om een goede fistulotomie te kunnen doen. Bij moeilijk waarneembare fistels wordt voorafgaand aan de operatie anorectale endo-

306 Algemene chirurgie

echografie verricht door het opspuiten van de fistels met waterstofperoxide. Hierbij wordt gekeken of er een intacte interne sfincter is, of er naar de externe sfincter een fisteltraject wordt waargenomen en welk soort fistel het betreft. Bij anale fistels komen veel recidieven voor. Bij recidiverende perianale fistels worden de abcesholtes met een sonde opgezocht, geïncideerd, met een scherpe lepel uitgekrabd en gespoeld met een warme fysiologische zoutoplossing.

Sinus pilonidalis Een sinus pilonidalis of haarnestcyste is een fistelend ontstekingsproces aan het einde van de wervelkolom, in de bilnaad. Het is een holte onder de huid, waar een fistelende verbinding naar buiten is ontstaan. Het bevat meestal haren die tot abcesvorming leiden. De haren veroorzaken, als een corpus alienum, een ontstekingsreactie die in het begin onopgemerkt kan verlopen, maar later als een chronische irritatie verdergaat. Deze aandoening komt het meest voor bij sterk behaarde mannen en kan voor veel overlast zorgen. Deze meestal subcutane fistels kunnen zich uitbreiden tot naast de anus en dan lijkt het of het een perianale fistel is. De behandeling bestaat uit het openleggen van het abces en de fistelkanalen en het verwijderen van de daarin gelegen losse haren. De abcesholte wordt uitgebreid gespoeld, waarna de aandoening kan herstellen. Ter voorkoming van nogal eens optredende recidieven bestaat de voorkeursbehandeling echter uit het verwijderen van het gehele, soms uitgebreide, fistelcomplex. De operatiewond wordt dan opengelaten en granuleert binnen enkele weken dicht. Als het fistelcomplex rustig is, wordt secundair de wond gesloten. Ook bij geheel verwijderde haarnestcysten komen nog 10% recidieven voor.

Condylomata acuminata Condylomata zijn wratachtige structuren die rond de anus en de geslachtsorganen en in het anale kanaal kunnen voorkomen. Ze zien er uit als kleine poliepjes en kunnen in grote samenstelling voorkomen in de vorm van hanenkammen of als een bloemkoolachtige tumor. Condylomata acuminata of het humaan papillomavirus is het gevolg van een virale huidinfectie, vaak overgebracht door seksueel contact. Condylomata acuminata veroorzaken veel last bij de patiënt en zijn erg besmettelijk. Ook door herbesmetting is het risico van uitbreiding erg hoog. Chirurgisch verwijderen is in deze gevallen noodzakelijk.

15.2

Algemene aspecten en richtlijnen voor anale ingrepen

Bij anale ingrepen zijn er veel aspecten die met elkaar overeenkomen. Dit geldt vooral voor de ligging, de opstelling van het team en het desinfecteren. Ook de toestand van de patiënt bij ontvangst heeft overeenkomsten, hoewel de voorbereiding van elke operatie wel iets specifieks met zich meebrengt.

Anus 307

Bij de anale ingrepen geldt dat de patiënten minimaal een uur voor de operatie een preoperatief klysma hebben gehad. Als verdoving wordt veelal regionale anesthesie gegeven. Dit kan ook een zadelblok (lokale inspuiting in het zadelgewricht) zijn. In de meeste gevallen is het inbrengen van een blaaskatheter niet nodig.

Positionering De meest gebruikte liggingen bij aandoeningen aan de anus zijn de volgende. • Steensnedeligging: hierbij komen de benen hoog in de beensteunen en wordt de operatietafel in trendelenburgpositie geplaatst. • Buikligging met knie-ellebooghouding: hierbij komt de patiënt in buikligging met een knik op bekkenhoogte op de operatietafel te liggen. Meestal wordt er nog een ronde rol ter hoogte van het bekken geplaatst. Er moet rekening worden gehouden met het ontstaan van drukplaatsen op gevoelige plaatsen, zoals borsten, scrotum en de bovenzijde van de voeten. Aan elke ingreep is een bepaalde ligging gekoppeld, te weten: • HAL-procedure: steensnedeligging; • rubberbandligatie: steensnedeligging of knie-ellebooghouding; • circulaire stapling: knie-ellebooghouding met de operatietafel in extra gehoekte stand; • fistulotomie: knie-ellebooghouding of steensnedeligging; • perianaal abces: steensnedeligging; • skintags en marisken: steensnedeligging; • sinus pilonidalis: buikligging met de knik op bekkenhoogte.

Desinfectie Ook bij ingrepen aan de anus geldt de regel: van schoon naar vuil desinfecteren. Dat betekent dat eerst het gedeelte van de binnenzijde van beide bovenbenen wordt gedesinfecteerd en dat daarna de genitaliën worden gedesinfecteerd. Desinfectie gebeurt met povidonjood of chloorhexidine 0,5% omdat deze middelen de slijmvliezen minder irriteren.

Verzorging van preparaten Niet iedere chirurg zal de verwijderde preparaten voor onderzoek opsturen naar de patholoog-anatoom. Toch worden deze preparaten vaak onderzocht op aanwezige afwijkingen. Het is daarom goed te informeren of dat op het moment van toepassing is. Meestal is er weefsel of een kweek afgenomen. Dit gaat voor onderzoek naar de afdeling bacteriologie. De daarbij behorende formulieren dienen dan ook aanwezig te zijn.

308 Algemene chirurgie

15.3

Hemorroïden

Operatieindicatie:

Doel van de operatie:

15.3.1

Patiënten met hinderlijke anale jeuk en tevens bloedverlies per anus. Hemorroïden die continu uitzakken en niet meer te reponeren zijn of tijdens het persen uitzakken en manueel moeten worden gereponeerd. Ook kunnen hemorroïden om hygiënische redenen worden verwijderd. Het verwijderen van de uitwendige hemorroïden door excisie en/of het verwijderen van de inwendige hemorroïden door middel van rubberbandligatie of een circulaire stapling.

Preoperatieve fase

Specifieke benodigdheden • proctoscoop of een anale sperder • oplosbare hemostatische tampon • Xylocaine®-zalf of -gel HAL-procedure: • disposable HAL-probesysteem • knot-pusher • extra lange naaldvoerder en schaar Rubberbandligatie: • set voor de elastische bandligatie met rubberringetjes • zuigslang voor behandeling met elastische bandligatie • diathermiesnoer met naaldje en rookafzuigsysteem Circulaire stapling: • standaardafdekpakket bij jackknife-positie • PPH-stapler; disposable circulaire stapler bij mucosaprolaps • extra lange naaldvoerder en chirurgisch pincet

Toestand van de patiënt bij ontvangst Voordat de patiënten op de operatieafdeling komen met langdurig bestaande of veelvuldig voorkomende hemorroïden, hebben zij al lange tijd geprobeerd verbetering te krijgen in deze situatie. Adviezen omtrent het defecatiegedrag en voedingsadviezen zijn hieraan vooraf gegaan. De verwachtingen van de patiënt zijn zodanig dat hij hoopt na deze ingreep zonder pijn en defecatieklachten verder te kunnen.

15.3.2

Peroperatieve fase

Operatieprocedure HAL Na positionering wordt de HAL-proctoscoop ingevet ingebracht (zie afbeelding 15.5). Bevestiging gebeurt door de ronde schijf van het handvat los te draaien (handvat bestaat uit twee delen) en de disposable probe hierop te drukken. De probe is dan meteen geactiveerd. Door langzaam ronddraaiende bewegingen te maken worden de arteriën opgezocht. Deze liggen ongeveer 6 mm diep. Met een lang chirurgisch pincet en met

Anus 309

Besturing op zwarte handvat van links naar rechts: 1 proctoscoop (bestaat uit twee delen) 2 disposable probe 3 zichtvenster 4 lichtsterkte

1

Afbeelding 15.5

2

3

4

HAL-proctoscoop of Hemo-Dop®

Bron: MedCat B.V.

een atraumatische oplosbare usp 2-0 hechting (vijf achtste naald) in een lange naaldvoerder worden rondom de arteriën doorstoken. De hechtingen worden met een behulp van een knot pusher geknoopt. Vervolgens dient men de proctoscoop 2 tot 3 cm terug te trekken en opnieuw rond te gaan. Er wordt dan een tweede laag hechtingen gelegd. Hechtingen worden afgeknipt met een langere schaar. De procedure is klaar wanneer er geen arterieel signaal meer wordt gevonden.

Operatieprocedure rubberbandligatie volgens Barron Een rectumsperder wordt ingevet met Xylocaine®-gel en in het rectum geplaatst. De hemorroïd wordt opgezocht en de zuigtang met daaromheen een rubberringetje wordt op het slijmvlies boven de aambei geplaatst. De tang is met een zuigslang verbonden aan de zuigunit. Door middel van pompwerking wordt de rubberring om het slijmvlies van de aambei geplaatst. Dit bandje snoert het slijmvlies boven de aambei af, waardoor het necrotiseert en na een aantal dagen wordt afgestoten. De andere hemorroïden worden opgezocht en de behandeling wordt herhaald. Er wordt een oplosbare hemostatische tampon in de anus geplaatst om enige tegendruk te geven en de eventuele bloedinkjes te stelpen.

Operatieprocedure circulaire stapling volgens Longo/PPH-procedure Er wordt begonnen met het inbrengen van de circulaire binnenhuls met een plastic buitenhuls van de disposable circulaire PPH-stapler (procedure prolaps en hemorroïden = PPH). Deze buitenhuls wordt met enkele hechtingen vastgezet om uitglijden uit de anus te voorkomen. Dan wordt de halfopen proctoscoop ingebracht via de plastic buitenhuls.

310 Algemene chirurgie

Er wordt een circulaire Prolene® 0 hechting als tabakszaknaad aangelegd op het niveau waar de proctoscoop taps begint toe te lopen. Dit is ongeveer 6 cm boven de anus. De geheel geopende stapler wordt ingebracht en de tabakszaknaad wordt over de kop van de stapler gehaald en aangetrokken. Beide draadeinden worden met het bijgeleverde haakje door de oogjes van de stapler naar buiten gebracht. De draad wordt dan geknoopt. Door tractie op de tabakszaknaad te geven wordt de stapler aangedraaid, terwijl deze langzaam naar binnen wordt geduwd. Meestal is de schaalverdeling nog tot 4 te zien. Bij vrouwen dient in de vagina te worden gecontroleerd of de vagina-achterwand niet in de stapler is meegenomen. Dan wordt afgevuurd en dertig seconden vastgehouden voor hemostase. Na het verwijderen van de stapler wordt gecontroleerd of de mucosaringen geheel verwijderd zijn. De proctoscoop wordt opnieuw inbrengen en de naad controleren op bloedingen. Deze eventueel overhechten met een atraumatische oplosbare 3-0 hechting. Er wordt nog een oplosbare hemostatische tampon geplaatst en de buitenhuls van de stapler wordt verwijderd. Deze behandeling wordt ook gedaan bij de rectale mucosaprolaps ofwel de STARRprocedure. Er worden dan twee staplers gebruikt en een spatel over de rectumachterwand geplaatst om de resectie ventraal en dorsaal te kunnen doen. Zie ook afbeelding 15.6.

Operatieprocedure bij skintags en marisken Met een rectumsperder wordt aan het begin van de operatie gecontroleerd of er ook inwendige hemorroïden aanwezig zijn die problemen kunnen veroorzaken. Met een diathermisch naaldje de skintags of marisken excideren. Ze zitten rondom de anus. Het is verstandig de diathermische rookafzuiger te gebruiken. Als het bloedverlies nihil is, worden de kleine wondjes opengelaten. Grotere wondjes worden gesloten met een atraumatische oplosbare usp 3-0 hechting. De wondjes worden afgedekt met vette gaasjes.

15.3.3

Postoperatieve fase

Toestand van de patiënt bij vertrek De patiënt gaat na de operatie naar de verkoeverkamer, waar wordt gewacht totdat de regionale anesthesie uitgewerkt is. Wanneer zich geen complicaties voordoen kan de patiënt, met gebruik van medicijnen om de defecatie te versoepelen, naar huis. In veel gevallen krijgen de patiënten een persverbod en voedingsadviezen om recidieven te voorkomen.

Kortetermijncomplicaties De meest voorkomende postoperatieve complicatie is een nabloeding, die wordt opgelost met het inbrengen van een oplosbare hemostatische tampon. Wanneer er sprake is van massaal bloedverlies, is inspectie noodzakelijk en moeten de bloedende vaatjes overhecht worden.

Anus 311

A

B

C

D

E

F

A stadium voorafgaand aan de PPH-procedure B inbrengen van binnen- en buitenhuls C door halfopen proctoscoop wordt tabakszaknaad aangelegd op niveau waar deze taps begint toe te lopen D inbrengen van geopende PPH-stapler en doorhalen van draad door openingen in stapler E aantrekken van draad F door draad op spanning te houden kan stapler afgevuurd worden G anastomoselijn

Afbeelding 15.6

G

PPH-procedure

312 Algemene chirurgie

Ook urineretentie en lichte fecesincontinentie behoren tot de mogelijkheden. Deze complicaties zijn lastig, maar verdwijnen binnen enkele dagen.

Langetermijncomplicaties Latere complicaties zijn een perforatie of een rectovaginale fistel. Deze moeten operatief worden behandeld. Gelukkig komt deze complicaties zelden voor. Ze hebben wel tot gevolg dat de perforatie moet worden gesloten of dat er tijdelijk een stoma moet worden aangelegd. Een stenose kan ontstaan door vernauwing van de littekens in het anale kanaal en zal met een ballon worden opgerekt om weer doorgankelijk te worden.

15.4

Perianaal abces en fistel

Operatieindicatie: Doel van de operatie:

15.4.1

Perianale fistels die abcessen gaan vormen. Recidiverende abcessen die eerder geïncideerd en gedraineerd zijn, maar opnieuw klachten geven. Het verwijderen van de abcessen en het excideren van de interne en externe fistels rondom anus en sfincter.

Preoperatieve fase

Specifieke benodigdheden • • • • • • •

rectoscoop en een anale sperder verschillende maten sondes oplosbare hemostatische tampon paraffinegeïmpregneerd gaas (Jelonet®, Unitulle®) of met Isobetadine® drain volgens Penrose (bij abcesincisie) kleine scherpe lepel (bij fistelotomie) maxi Vesselloop® (bij setondrainage)

Toestand van de patiënt bij ontvangst Op de afdeling is de patiënt voorbereid volgens de regels van preoperatieve zorg en is er bij hem uitgebreid onderzoek gedaan naar de exacte locatie van het abces of de fistel. Met de patiënt is doorgesproken dat er meer behandelingen nodig kunnen zijn om een goed resultaat te krijgen. Ook weet hij dat de fistelgangen na excisie veelal open blijven en dat hij daar hinder van kan ondervinden.

15.4.2

Peroperatieve fase

Operatieprocedure perianaal abcesincisie Met verschillende dunne sondes wordt de abcesholte opgezocht. Als de holte gevonden is, wordt meestal eerst weefsel of pus weggenomen voor kweekonderzoek. Met een mes 15 wordt het abces ruim geïncideerd en met een kleine scherpe lepel

Anus 313

uitgekrabd. Om het abces goed schoon te maken wordt er uitgebreid gespoeld met een warme fysiologische zoutoplossing. In de abcesholten wordt een penrose-drain achtergelaten die wordt vastgezet met een hechting. De wond wordt opengelaten en eerst bedekt met een in paraffine gedrenkt gaas. Door littekenvorming genezen deze wondjes later spontaan.

Operatieprocedure fistulotomie en fistulectomie De klassieke behandeling van een perianale fistel is het fistelkanaal open te leggen en te excideren. Met een knopsonde wordt het fistelkanaal opgezocht en vervolgens opgespoten met methyleenblauw en/of waterstofperoxide (voor aankleuren fistelgangen). Met een mes 15 of met behulp van diathermie wordt de fistelgang opengelegd. Door het geïnfecteerde weefsel van de fistel open te leggen en te excideren komt men bij de inwendige opening van de kringspier. Door de inwendige kringspier ook diathermisch gedeeltelijk te klieven kan men de abcesruimte goed draineren en het geïnfecteerde klierweefsel verwijderen. Bij een intersfincterische fistel is dit meestal afdoende en treedt er geen schade aan de uitwendige kringspier op. De fistelgang is nu in zijn geheel verwijderd en de openliggende abcesruimte wordt gespoeld met een warme fysiologische zoutoplossing. De wonden worden opengelaten en afgedekt met een in paraffine geïmpregneerd gaas of met Isobetadine® vermengd.

Operatieprocedure setondrainage Bij transsfincterische fistels is het soms nodig een setondrain te plaatsen door de uitwendige kringspier. Voor het openleggen dan wel excideren van deze fistel moet een deel van de uitwendige kringspier worden gekliefd. Met een mesje 15 of diathermisch wordt in de uitwendige kringspier een kleine opening gemaakt. Met een knopsonde wordt het fistelkanaal opgezocht en rondom de kringspier gesondeerd. Als setondrain wordt een dikke niet-oplosbare draad of een rubberen maxi Vesselloop® gebruikt. De rubberen seton wordt ingebracht met een gebogen arterieklem, maar kan ook met een naald volgens Deschamps worden geplaatst. De seton loopt eerst vanaf zijn uitwendige opening tot in de externe sfincter. Daarna wordt het door het resterende deel van de fistel geleid tot voorbij zijn inwendige opening. De beide uiteinden worden aan elkaar geknoopt. Op deze manier hoopt men de fistelgang langer open te houden. Als reactie op de aanwezigheid van de setondrain treedt fibrosering op, waardoor men later gemakkelijker de restanten van de fistels kan weghalen zonder te veel schade aan de kringspier.

15.4.3

Postoperatieve fase

Kortetermijncomplicaties Pijnstilling is gedurende een aantal dagen noodzakelijk omdat de wondjes opengelaten worden.

314 Algemene chirurgie

Er moet worden gelet op de blaasfunctie van de patiënt. De blaas functioneert niet zo lang de verdoving nog niet is uitgewerkt. Aangezien er geopereerd is in de nabijheid of aan een deel van de kringspier, kan er tijdelijke incontinentie optreden en dan vooral van winden, vocht en feces. Vooral in het begin is er controleverlies over de kringspier, zeker als de wonden nog open zijn. Meestal is dat van tijdelijke aard. Om de wondgenezing te bevorderen moet de patiënt de wonden gaan douchen of moet hij zitbaden nemen. Zo lang mogelijk wordt de huid met gaas opengehouden totdat granulatie vanuit de diepte plaatsvindt.

Langetermijncomplicaties De langetermijncomplicaties hangen af van hoe uitgebreid de fistels zijn en welke behandeling heeft plaatsgevonden. Bij perianale fistelvorming is de kans op recidieven nog steeds aanwezig. Blijvende sfincterbeschadiging behoort tot de mogelijkheden. Soms is een weefseltranspositie nodig.

15.5

Sinus pilonidalis

Operatieindicatie: Doel van de operatie:

15.5.1

Een harenbevattende cyste op het sacrum. Het verwijderen van de cyste met de ontsteking.

Preoperatieve fase

Specifieke benodigdheden • knopsondes in verschillende maten • methyleenblauw of waterstofperoxide • vet verband met Isobetadine®

Positionering Patiënten die aan een sinus pilonidalis worden geholpen, komen in buikligging met een knik op bekkenhoogte op de operatietafel te liggen. Meestal wordt er nog een ronde rol ter hoogte van het bekken geplaatst. Er moet rekening worden gehouden met het ontstaan van drukplaatsen op gevoelige plaatsen, zoals borsten, scrotum en de bovenzijde van de voeten. De bilnaad wordt gespreid en met een breed plakverband zijwaarts aan de operatietafel geplakt.

Toestand van de patiënt bij ontvangst De patiënt heeft vaak al een lange tijd klachten gehad en kan soms niet op de rug liggen vanwege deze ontsteking. Op de afdeling zal de omgeving van de haarnestcyste preoperatief geschoren zijn.

Anus 315

Bij een acute ontsteking zal de wond worden opengelaten. De patiënt is hiervan op de hoogte gebracht en weet dat genezing dan nog even kan duren.

15.5.2

Peroperatieve fase

Operatieprocedure Allereerst worden de fistelkanalen opgezocht en wordt met een dunne sonde een doorgang gemaakt. De fistelgangen worden gesondeerd en opgespoten met methyleenblauw of waterstofperoxide ter markering van de holte. Met behulp van een diathermisch mesje waar een diathermische rookafzuiger aan bevestigd is, wordt de sinus pilonidalis rondom ruim geëxciteerd tot op de fascie. Er moet op worden gelet dat men onderweg geen blauw tegenkomt, want dan is de marge te klein en bestaat er grotere kans op een recidief. Ook de fistelgangen worden in de excisie ruim meegenomen. De wondranden worden met scherpe haken opengehouden. Op het preparaat wordt een klem volgens Allis of Kocher geplaatst, waardoor de chirurg met het preparaat kan manoeuvreren. Wanneer de ontsteking al een hele tijd rustig was en de excisie met een ruime marge is gedaan, kan de wond gedeeltelijk worden gesloten door de subcutis aan de fascie te hechten. De huid zal nog worden opengelaten. Bij een primaire sluiting na excisie is er 50% kans op een recidiefabces.

15.5.3

Postoperatieve fase

Zorg voor preparaten Na excisie wordt het preparaat gemarkeerd met een hechting en voor onderzoek opgestuurd naar het laboratorium.

Toestand van de patiënt bij vertrek Aangezien de huid wordt opengelaten, kan die wat bloederig nalekken. Regelmatige controle hierop is dan ook wenselijk. Vanwege de plaats van de wond is rugligging pijnlijk en vindt de patiënt zijligging prettiger. Postoperatieve pijnbestrijding is in deze beginperiode noodzakelijk.

Kortetermijncomplicaties De meest voorkomende complicaties zijn een nabloeding en een wondinfectie. De nabloeding herstelt zich meestal door er een drukkend verband op te doen. Mocht dit niet helpen, dan is een chirurgische behandeling noodzakelijk. Wanneer de ontsteking recentelijk nog actief was, wordt de wond niet gesloten en zal de postoperatieve behandeling bestaan uit tweemaal daags spoelen van de wond en spoelen na defecatie. Postoperatief wondspoelen is wenselijk totdat wondgenezing is opgetreden. Wanneer de wond postoperatief niet goed wordt verzorgd, is er een grotere kans op een wondinfectie of een recidiefabces. Bij een open wond komen infecties nauwelijks voor, maar verloopt de wondgenezing wat trager.

316 Algemene chirurgie

Langetermijncomplicaties Bij deze ingreep is de kans op een recidief groot. Het is dan ook van belang de haargroei in de bilnaad af te remmen door het gebied regelmatig te scheren, om nieuwe ingroei van haren te voorkomen.

Deel 6 Overige buikorganen

Inleiding

In dit deel van het boek worden de operaties beschreven aan de organen in de buikholte, met uitzondering van de maag en de darmen, die al werden behandeld in deel 5. Achtereenvolgens komen aan bod: de galblaas, de lever, de milt, de alvleesklier en de bijnieren. Ook in dit deel is de opbouw van de hoofdstukken identiek aan die in de vorige delen. Als eerste is er een inleiding over het orgaan dat wordt besproken. Daarbij wordt ingegaan op de anatomie en pathologie, waarna de verschillende operatieve ingrepen worden besproken. Hierna worden uit de operatieve ingrepen er een of meer gekozen. Deze worden uitgebreid beschreven vanuit het oogpunt van de operatieassistent. De keuze voor deze operatie(s) is in de meeste gevallen ingegeven door de frequentie waarmee de operatie wordt uitgevoerd. Een uitzondering hierop is de leverchirurgie. Chirurgische operaties aan de lever zijn in de meeste ziekenhuizen geen standaardingrepen. Bij het hoofdstuk over leverchirurgie is daarom gekozen voor een ingreep waarbij veel algemene aandachtspunten rondom de leverchirurgie aan de orde komen. De richtlijnen voor laparotomieën zoals beschreven in hoofdstuk 1 zijn ook van toepassing bij ingrepen aan organen in de buikholte. Bij alle operaties is uitgegaan van volwassen patiënten. Chirurgie aan deze organen bij kinderen wordt in Nederland voornamelijk gedaan in daarvoor gespecialiseerde klinieken.

Parenchymateuze organen De organen die worden beschreven in dit deel zijn, op de galblaas na, parenchymateuze organen. Dit wil zeggen dat ze zijn opgebouwd uit zacht en soepel weefsel. Ze bestaan hoofdzakelijk uit een buizen- en vatennet, met daartussenin kleine kwabjes. Het geheel wordt omgeven door een soepele bindweefsellaag die men het kapsel noemt. Parenchymateuze organen zoals de lever, de milt, de alvleesklier en ook de bijnieren zijn bloedrijk en kwetsbaar. Wanneer een van deze organen wordt beschadigd, leidt dit over het algemeen tot ernstig bloedverlies. Het hechten is moeilijk doordat de hechtingen vaak doorscheuren omdat het weefsel zacht is en daardoor weinig houvast biedt. Bij het hechten van deze organen zal men daarom vaak kiezen voor dik oplosbaar hechtmateriaal (usp 0 of 1) en een grote ronde atraumatische naald. Een andere methode is het gebruik van een Vicrylnet®. Deze toepassing vond in eerste instantie alleen plaats bij miltrupturen, maar wordt tegenwoordig ook gebruikt bij

lever- en nierrupturen. De operatie met gebruik van Vicrylnet® wordt beschreven in hoofdstuk 18. Bij elk orgaan zullen de meest voorkomende aandoeningen worden beschreven. Cysten komen voor bij alle organen, en de behandeling ervan is in grote lijnen identiek. Daarom worden cysten, en de behandeling daarvan, in dit inleidende hoofdstuk beschreven.

Cysten In de galblaas, lever, milt en alvleesklieren kunnen door diverse oorzaken cysten ontstaan. De meest voorkomende cysten zijn: • aangeboren cysten; • bloedingscysten; • ontstekingscysten; • echinococcuscysten. Aangeboren cysten De meeste aangeboren cysten geven geen klachten en worden soms toevallig gevonden bij een onderzoek of bij een laparotomie. Deze kleine of grotere met steriel vocht gevulde holten vormen vaak geen operatie-indicatie. Geven de cysten wel klachten, dan is leegzuigen op geleide van echografie een effectieve behandelingsmethode. Bloedingscysten Een cyste kan ook het gevolg zijn van een stomp letsel van het orgaan. In het orgaan is een bloeduitstorting opgetreden en het bloed wordt weer door het lichaam geresorbeerd. De holte kan echter overblijven en zich vullen met vocht. Wanneer dit klachten geeft, wat vrij zeldzaam is, is ook hier de meest gebruikte behandelingsmethode het leegzuigen van de cyste op geleide van echografie. Ontstekingscysten Op dezelfde wijze als een bloedingscyste kan ook een ontstekingscyste ontstaan. De aanleiding is hier een ontsteking, maar het verloop en de behandeling kunnen worden vergeleken met die bij een bloedingscyste. Echinococcuscysten Een geheel andere aandoening vormen cysten en abcessen die ontstaan door parasieten. Deze amoeben komen voor in de tropen en kunnen door reizigers en vakantiegangers mee naar huis worden genomen. Het gaat hier vaak om de Taenia echinococcus. Deze wormsoort legt eieren in het voedsel. In de darm komen deze eieren uit. De wormpjes dringen door de darmwand heen en kunnen via het bloed in bijvoorbeeld de lever of de pancreas binnenkomen. Daar veroorzaken ze een lokale ontsteking met als gevolg een met vocht gevulde holte (een cyste) of een amoebenabces. Een dergelijke cyste kan solitair zijn, maar kan ook tot vele abcessen leiden. De eerste behandelingsmethode is medicamenteus. Vaak werkt dit afdoende en worden de amoeben onschadelijk gemaakt.

Behandelingsmethoden Voor alle bovenstaande cysten geldt dat indien medicamenteuze behandeling niet aanslaat, men kan overgaan tot de volgende drie behandelingsmethoden: • punctie; • marsupialisatie; • resectie. Punctie Een eerste mogelijkheid voor de behandeling van cysten in de pancreas, lever en milt is de punctie. Deze wordt vooral toegepast bij kleine cysten en gebeurt dan percutaan. Wanneer dit niet voldoende helpt, kan men besluiten tot het verwijderen van de cyste of tot marsupialisatie. Marsupialisatie Een marsupialisatie is de vorming van een buidel uit een tevoren gesloten cyste, door wegneming van een gedeelte van de cystewand en hechting van de rand aan het oppervlak, zodat de inhoud kan afvloeien. Deze ingreep wordt nu stap voor stap besproken. • Positionering: de patiënt komt in rugligging. • Desinfectie: de buik wordt ruim gedesinfecteerd met jodium 1% in alcohol 70% of chloorhexidine 0,5% in alcohol. Er wordt vierkant afgedekt met behulp van een universeel afdekpakket. • Incisie: er wordt een mediale bovenbuikincisie gemaakt met behulp van een mesje 20. De incisie wordt hierna diathermisch opengelegd. Vervolgens wordt er een spreider volgens Ricard ingezet. • Operatieprocedure: de maag, pancreas, milt en/of lever worden opgezocht, eventuele verklevingen worden doorgenomen, en aan de voorzijde van de maag wordt, bij een pancreascyste, diathermisch een gastrotomie uitgevoerd. • Punctie: men heeft vooraf de cyste gelokaliseerd. Eventueel kan men nu onder echobegeleiding opnieuw de locatie van de cyste bepalen. Een pancreascyste wordt door de achterwand van de maag heen gepuncteerd. • Openen van de cyste: de cyste wordt geopend over de punctienaald heen tot een diameter van ongeveer 3 cm, zodat de cysteholte en de maagholte één ruimte zijn geworden. In sommige gevallen kan men overgaan tot inspectie van de cyste met behulp van de flexibele choledochoscoop. • Biopsie: er wordt een biopsie genomen van de cystewand. Het biopt wordt opgestuurd naar de patholoog-anatoom (er kan namelijk een cystoadenoom of adenocarcinoom zijn). De opening wordt overhecht met bijvoorbeeld een oplosbare, atraumatische usp 3-0 hechting. Het necrotische weefsel wordt verwijderd uit de cyste. • Sluiten van de wond: bij een pancreascyste wordt de gastrotomie gesloten met PDS® 3-0. De laparotomie wordt op de bekende wijze gesloten na controle van de gazen en het instrumentarium. Wanneer een cystogastrotomie niet mogelijk is, kan een cystojejunostomie (roux-en-Y) of een cystoduodenostomie worden overwogen.

Resectie Wanneer de cyste bijvoorbeeld gelokaliseerd is in de pancreasstaart, kan men een distale pancreatectomie uitvoeren. Dit houdt in dat men via een laparotomie de pancreasstaart vrijlegt. Men mobiliseert de milt en de pancreasstaart. De arteria en vena lienalis worden vrijgeprepareerd en doorgenomen. Nu wordt de pancreasstaart doorgenomen met behulp van een lineair snij- en hechtapparaat (zie ook hoofdstuk 19).

16

Galblaasoperaties

De extirpatie van de galblaas (vesica fellea) was jarenlang een van de meest voorkomende laparotomische ingrepen. Sinds dr. Mouret de laparoscopische techniek voor het verwijderen van de galblaas en andere organen introduceerde, is de laparotomische techniek op een tweede plaats gekomen. In dit hoofdstuk worden zowel de laparoscopische als de laparotomische benadering besproken. Er wordt ingegaan op de retrograde en ante(ortho)grade techniek van het verwijderen van de galblaas (cholecystectomie), de choledochotomie en de cholangiografie. De verschillende biliodigestieve anastomosen worden kort uiteengezet. Er zijn diverse indicaties voor het laparotomisch verwijderen van de galblaas. Deze zijn onder andere: • stollingsstoornissen; • te grote galblaas; • vorige operaties in dit gebied (adhesies). Corpulentie van de patiënt vormt geen contra-indicatie voor het laparoscopisch verwijderen van de galblaas. Wel dient men bij deze patiëntengroep langer laparoscopisch instrumentarium te gebruiken.

16.1

Anatomie

De galwegen beginnen in de lever, waar ze bestaan uit fijne galgangen in de leverkwabben. Deze galgangen komen bij elkaar in de leverhilus. Dit zijn de zogenoemde intrahepatische galwegen. Vanuit de linker- en rechterleverkwab komt een galgang, de ductus hepaticus. Deze twee galgangen vormen in of even buiten de leverhilus één gezamenlijke gang, de ductus hepaticus communis (zie afbeelding 16.1). Verderop in deze galgang vormt zich een T-splitsing met de ductus cysticus; de afvoergang van de galblaas. Hierna noemt men de galgang de ductus choledochus. Deze galgangen worden de extrahepatische galwegen genoemd. De ductus choledochus mondt uit in het duodenum, omgeven door een spierapparaat, de sphincter Oddii. Samen met de uitmonding van de ductus pancreaticus (deze afvoergang van de pancreas kan ook uitmonden in het laatste deel van de ductus choledochus) vormt dit geheel de papilla Vateri. De galblaas is een peervormig orgaan en ligt tegen de onderzijde van de rechterleverkwab.

I. Larmené, Y. Frölich-Swart, Algemene chirurgie, DOI 10.1007/978-90-368-1137-8_16, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

324 Algemene chirurgie

lever

galblaas

ductus hepaticus

ductus cysticus ductus choledochus

alvleesklier

ductus pancreaticus

papil van Vater

Afbeelding 16.1

Anatomie van galblaas en galwegen

De galwegen en de galblaas worden van arterieel bloed voorzien door takken van de arteriae hepaticae, meestal de arteria hepatica dextra, die uit de truncus coeliacus ontspringt. De veneuze afvloed geschiedt gedeeltelijk door kleine venen, die direct via de leverhilus naar de lever afvloeien of via kleine venen, die op de vena portae draineren.

16.2

Pathologie

De pathologie van de galblaas en de galwegen kan men verdelen in: • aangeboren afwijkingen; • traumata; • cholelithiasis of galstenen in de galblaas en galwegen; • cholecystitis en cholangitis of ontstekingen van de galblaas en galwegen; • obstructies.

Aangeboren afwijkingen Een ernstige aangeboren afwijking is de atresie van de galwegen. Er wordt hierbij wel gal geproduceerd, maar afvloed via intra- en/of extrahepatische galwegen naar de darm is dan niet mogelijk.

Galblaasoperaties 325

Het gevolg hiervan is dat een pasgeboren baby steeds meer galkleurstoffen in het bloed opneemt. Hierdoor wordt de baby in enkele dagen donkergeel. Het spreekt voor zich dat deze baby’s op korte termijn geopereerd dienen te worden in een gespecialiseerd kinderziekenhuis. Vaak probeert men dan een verbinding te maken tussen de ductus cysticus en het duodenum of tussen de galblaas en het jejunum. Men noemt dit een biliodigestieve anastomose. Een andere aangeboren afwijking is een vernauwing aan het einde van de ductus choledochus. Deze kinderen hoeven niet icterisch te worden, maar door de continue stuwing van gal zet de ductus choledochus uit. Er ontstaat dan een zogenoemde choledochuscyste. De therapie bestaat uit het verwijderen van de cyste of het maken van een anastomose tussen de cyste en het duodenum.

Traumata Door een scherp of stomp buiktrauma kunnen de galblaas en/of galwegen gelaedeerd worden. De meeste traumata ontstaan echter tijdens operaties aan de galblaas, de maag en het duodenum. Deze iatrogene letsels worden vaak tijdens de operatie ontdekt en men streeft in zo’n geval naar directe reconstructie. Is dit niet mogelijk, dan zal men kiezen voor een biliodigestieve anastomose. In uitzonderlijke gevallen kan men een kunststofprothese aanleggen waardoor de gal naar buiten wordt afgevoerd.

Cholelithiasis Het ontstaan van galstenen in de galblaas en/of galwegen wordt voornamelijk gezien in de puberteit. Slechts 40% van de mensen met galstenen krijgt er ook daadwerkelijk last van. Het opspelen van deze galstenen kan voorkomen in de periode kort na de puberteit tot op hoge leeftijd. Doordat de gal in de galblaas wordt geconcentreerd, treedt de steenvorming meestal in de galblaas op. Galstenen hoeven geen klachten of complicaties te geven (silent gallstones). Er kunnen uiteraard wel complicaties optreden door de aanwezigheid van stenen in de galblaas en/of galwegen. Deze complicaties zijn: • hydrops van de galblaas door obstructie van de galblaashals of de ductus cysticus; • acute cholecystitis; • chronische cholecystitis; • choledocholithiasis (stenen in de ductus choledochus). In de galwegen (intra- en extrahepatisch) kunnen zich primaire stenen ontwikkelen. Deze stenen veroorzaken soms afsluitingen.

Cholecystitis en cholangitis De meest voorkomende ontsteking is die van de galblaas, de cholecystitis. Deze heftig optredende, acute galblaasontsteking, die vaak ontstaat uit een chronische galblaasontsteking, veroorzaakt veel pijn en meestal koorts. De oorzaak is vaak de aanwezigheid van een of meer stenen in de galblaas. In sommige (zeldzame) gevallen zijn er geen stenen aantoonbaar en blijft de reden voor het ontstaan van deze acute cholecystitis onbekend. De therapie bestaat uit het laparoscopisch verwijderen van de galblaas en de ductus cysticus. De operatie diende vroeger binnen 72 uur na het ontstaan van de ontsteking

326 Algemene chirurgie

te worden uitgevoerd. De reden was dat anders de kans op een infiltraat en/of peritonitis te groot was. Tegenwoordig houdt men dit niet meer zo strikt aan omdat bij een galblaasinfiltraat, in tegenstelling tot het appendiculair infiltraat, de structuren redelijk zichtbaar blijven en opereren dus mogelijk blijft. Wel start men met een antibioticabeleid zodra de patiënt is opgenomen. Een minder op de voorgrond tredend ziektebeeld is de chronische cholecystitis. Bij deze ontsteking zijn er ook acute fasen. Deze worden echter vaak niet door de patiënt opgemerkt. De oorzaak is ook hier vaak de aanwezigheid van een of meer stenen in de galblaas. Ontstekingen van de extrahepatische galwegen, met name de ductus hepaticus en de ductus choledochus, noemt men cholangitis. Deze ontstekingen kunnen ontstaan bij bemoeilijkte afvloed van de gal naar de darm, bijvoorbeeld door de aanwezigheid van een steen. Door het binnendringen van bacteriën vanuit de darm kunnen er heftige ontstekingsverschijnselen ontstaan (hoge koorts, koude rillingen). De therapie zal in eerste instantie gericht zijn op het bestrijden van de infectie. Daarna zal men de oorzaak van deze ontstekingen wegnemen.

Obstructies Tumoren van de galblaas komen gelukkig slechts zelden voor, maar zijn toch de meest voorkomende maligniteit van het galwegsysteem. Ze worden vaak bij toeval ontdekt als men de galblaas verwijdert vanwege andere indicaties, bijvoorbeeld stenen. Het gaat dan vaak om een adenocarcinoom. In 90% van de gevallen is het een (scleroserend) adenocarcinoom. Twintig procent van de galwegcarcinomen is proximaal gelokaliseerd (klatzkintumor). Deze bevindt zich in de ductus choledochus. • Ook een galblaascarcinoom wordt vaak niet bij het diagnostisch onderzoek ontdekt. Meestal blijkt dus achteraf dat er een carcinoom is. Soms rijst er op basis van het echo-onderzoek tevoren een verdenking op maligniteit. • Andere maligne afwijkingen bij de galblaas kunnen zijn: – metastasen van een colorectaal carcinoom of een mammacarcinoom; – lokale doorgroei dan wel recidief van een maagcarcinoom; – maligne lymfoom.

16.3

Specifieke onderzoeken

Om tot een juiste diagnose te kunnen komen zijn er vaak verschillende onderzoeken van de galblaas en de galwegen nodig. Hieronder volgt een bespreking van de meest gebruikte technieken, namelijk transabdominale echografie, ERCP en de CT-scan.

Echografie Bij dit niet-invasieve onderzoek wordt de galblaas met behulp van geluidsgolven zichtbaar gemaakt. Aan de hand hiervan kan men een uitspraak doen over de stuwing van de lever en/of galwegen, over een eventuele ontsteking en over de aanwezigheid van galstenen.

Galblaasoperaties 327

ERCP Bij endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie (ERCP) worden de galwegen door middel van endoscopie met behulp van contrastvloeistof zichtbaar gemaakt. Ook het plaatsen van een stent (endoprothese)wordt met behulp van een ERCP gedaan. Dit wordt gedaan om tot een goede galwegdrainage te komen en om icterus te voorkomen. Bij de verwijderen van stenen in de galwegen wordt steeds meer gebruikgemaakt van ERCP. Door endoscopisch een sfincterotomie te doen kunnen de stenen uit de galweg worden verwijderd en blijft een goede galwegdrainage gewaarborgd.

CT-scan CT-scan staat voor computertomografische scan. Dit onderzoek berust op het gebruik van een fijne bundel röntgenstralen die in een vlak door het te onderzoeken lichaamsdeel worden gevoerd. Vormveranderingen, ruimte-innemende processen en verdringingsverschijnselen kunnen door de CT-scan worden geregistreerd.

16.4

Operaties aan galblaas

Men kan globaal de volgende indeling maken van operatieve ingrepen aan de galblaas en extrahepatische galwegen. De eerste groep betreft de primaire ingrepen, zoals: • cholecystostomie; • cholecystectomie; • choledochotomie. De tweede groep betreft de reconstructieve ingrepen. Ze worden ook wel de biliodigestieve anastomosen genoemd, zoals: • cholecystojejunostomie; • choledochoduodenostomie; • choledochojejunostomie; • duodenohepaticostomie; • hepaticojejunostomie.

16.4.1

Primaire ingrepen

Cholecystostomie Onder cholecystostomie wordt verstaan het openen van de galblaas om eventuele stenen te verwijderen en het gal te draineren. De indicatie voor een cholecystostomie is beperkt en deze procedure wordt alleen verricht bij inoperabele patiënten met een acute cholecystitis en een infiltraat van de galblaas. Deze methode kan men zien als een noodingreep bij patiënten die in een slechte algemene conditie verkeren. De cholecystostomie kan met een percutane procedure of met een chirurgische operatie worden verricht onder lokale anesthesie. Bij de percutane methode wordt onder echografische controle de galblaas aangeprikt en wordt een drainagekatheter ingebracht.

328 Algemene chirurgie

Bij de operatieve cholecystostomie wordt, onder lokale anesthesie, een kleine subcostale incisie gemaakt. Een trocartpunctie wordt gedaan, de galblaas wordt leeggezogen en eventuele stenen worden verwijderd. Een ballonkatheter wordt in de galblaas achtergelaten voor drainage.

Cholecystectomie Onder cholecystectomie wordt verstaan het verwijderen van de galblaas; dit kan zowel laparoscopisch als laparotomisch gebeuren. Over het algemeen worden de cholecystectomieën waarbij geen complicaties of afwijkende anatomische verhoudingen worden verwacht laparoscopisch uitgevoerd. Voor de overige cholecystectomieën kan men de laparotomische benaderingsmethode kiezen. Bij de cholecystectomie heeft men in principe de keuze uit de cholecystectomie à chaud en à froid. In een acuut stadium wordt de cholecystitis behandeld met een zogenoemde cholecystectomie à chaud. Als de galblaasontsteking al enkele dagen bestaat en er een palpabele weerstand (een galblaasinfiltraat) aanwezig is, opereert men pas in een veel later stadium (na enkele maanden). Dan wordt de galblaas verwijderd door middel van een zogenoemde cholecystectomie à froid.

Choledochotomie Hieronder verstaat men het openen van de ductus choledochus indien er een vermoeden of zekerheid bestaat over de aanwezigheid van stenen en/of gruis hierin. Na het openen van de ductus choledochus wordt er altijd een T-drain achtergelaten voor ongeveer zeven tot tien dagen. Tegenwoordig komt deze ingreep steeds meer op de achtergrond omdat men via een ERCP gemakkelijk een papillotomie kan doen en zo nog reststenen kan meenemen. Choledochotomie wordt alleen nog verricht wanneer een ERCP niet mogelijk is.

16.4.2

Reconstructieve operaties

Een tweede groep van operatieve ingrepen betreft de reconstructie van de galwegen. Door diverse oorzaken zoals stenose, tumoren (niet te reseceren pancreaskopcarcinoom) of intrahepatische stenen dient de ductus hepatocholedochus te worden gereïmplanteerd om de doorgang te herstellen. Deze groep ingrepen noemen we ook wel de biliodigestieve anastomosen. We onderscheiden de volgende varianten.

Cholecystojejunostomie Bij deze operatie wordt er een side-to-side-verbinding gemaakt tussen de galblaas en het jejunum. Een opgehaalde jejunumlis wordt hierbij langs de top van de galblaas gelegd en vervolgens wordt er een incisie gemaakt in de galblaas en de darm. Na het leegzuigen van de beide organen wordt er een anastomose gemaakt met een doorlopende oplosbare 3-0 hechting.

Choledochoduodenostomie Bij deze operatie wordt de anastomose gemaakt van de ductus choledochus met het duodenum. Dit gebeurt vaak end-to-side vanwege de anatomische structuren. De choledochoduodenostomie wordt vooral gebruikt bij benigne afwijkingen; dat wil

Galblaasoperaties 329

zeggen recidiefstenen die niet te verwijderen zijn uit de distale choledochus dan wel een stenose van de choledochus (meestal in combinatie met steenlijden en infectie of chronische pancreatitis).

Choledochojejunostomie In dit geval wordt er een side-to-side-anastomose gemaakt van de ductus choledochus met het jejunum. Vaak wordt hieraan voorafgaand de galblaas verwijderd, of de galblaas is al in een eerdere operatie verwijderd. Bij maligne afwijkingen heeft de choledochojejunostomie-reconstructie de voorkeur. Bij doorgroei van de tumor bestaat er kans op een obstructie van het duodenum.

Hepaticoduodenostomie In dit geval maakt men een anastomose tussen het duodenum en de ductus hepaticus. Men maakt hierbij vaak gebruik van een Kocherse manoeuvre. Dit houdt in dat men de buitenbocht van het duodenum tot aan het ligamentum Treitzii skeletteert, zodat het duodenum naar mediaal kan omklappen.

Hepaticojejunostomie Hierbij isoleert men ook eerst een jejunumlis, waarna de ductus hepaticus wordt ingehecht. Men maakt hierbij vaak gebruik van een roux-en-Y-anastomose (zie afbeelding 16.2). Bij een roux-en-Y-anastomose wordt het jejunum op ongeveer 30 cm van het ligament van Treitz dwars doorgenomen, waarna de afvoerende lis omhoog wordt getrokken, zodat de ductus hepaticus hiermee kan worden geanastomoseerd. Het aanvoerende gedeelte van het jejunum wordt enkele decimeters lager end-to-side met de afvoerende jejunumlis geanastomoseerd. Daardoor ontstaat er een soort Y, waardoor de inhoud van de maag en het duodenum pas later met de leversappen in aanraking komt. Bovenstaande operaties kunnen ook worden toegepast bij palliatieve ingrepen om de icterus op te heffen. Men spreekt in dat geval van overloopoperaties of biliaire drainageoperaties. Afbeelding 16.2

Roux-en-Y-anastomose

330 Algemene chirurgie

16.5

Huidincisies bij galblaasoperaties

Er zijn verschillende huidincisies mogelijk bij de laparotomische cholecystectomieën. De meest voorkomende incisies worden hieronder besproken.

Rechter subcostale incisie volgens Kocher Deze incisie verloopt ongeveer 2 cm onder de rechterribbenboog. De chirurg zal de incisie naar lateraal zo min mogelijk verlengen, aangezien de negende intercostale zenuw, die onder andere de musculus rectus abdominis innerveert, zou kunnen worden gelaedeerd. Achtereenvolgens worden doorgenomen: • huid; • subcutis; • voorste rectusschede; • fascia van de musculus obliquus externus abdominis; • spieren; • achterste rectusschede; • peritoneum.

Mediane bovenbuikincisie Deze incisie verloopt van de processus xiphoideus tot aan de navel. Eventueel wordt de incisie naar distaal verlengd, waarbij de navel links wordt omsneden. Achtereenvolgens worden de volgende weefselstructuren doorgenomen: • huid; • subcutis; • linea alba; • peritoneum. De beide rectusspieren worden met spreiders uit elkaar gehouden.

Rechter paramediane bovenbuikincisie Deze incisie verloopt evenwijdig aan en ongeveer 3 cm naast de mediaanlijn en kan reiken van boven de navel tot aan de processus xiphoideus. Achtereenvolgens worden de volgende weefselstructuren doorgenomen: • huid; • subcutis; • voorste rectusschede (in lengterichting); • achterste rectusschede; • peritoneum. De musculus rectus abdominis wordt vrijgeprepareerd en naar lateraal opzij gehouden.

Galblaasoperaties 331

16.6

Laparoscopische cholecystectomie

Operatieindicatie: Doel van de operatie:

16.6.1

Cholecystitis of cholelithiasis. Het verwijderen van de galblaas.

Preoperatieve fase

Voorbereiding van de operatie Opstelling:

Het opstellen van het operatieteam kan op verschillende manieren gebeuren. In de meeste gevallen zal ervoor gekozen worden de patiënt in rugligging te leggen. Zie afbeelding 16.3A. De opstelling van patiënt in steensnedeligging met afhangende benen komt tegenwoordig vaker voor. Dit in verband met de juiste werkhouding ten opzichte van de werkrichting. Zie afbeelding 16.3B. De laatste jaren wordt steeds meer onderzoek gedaan om de juiste werkhouding te vinden bij laparoscopische operaties om fysieke overbelasting te voorkomen. Bij een laparoscopische cholecystectomie kunnen beide liggingen gebruikt worden.

Specifieke benodigdheden drukbegrensde CO2-insufflator met filter lichtkast met verbinding lichtkabel camera met controle-unit beeldmonitor (deze eerste vier items zitten samen in een toren, die rechts boven de patiënt komt te staan) • extra meekijkmonitor (deze komt links midden achter de chirurg) • • • •

Voorafgaand aan de operatie wordt de werking van de benodigde apparatuur gecontroleerd. Dit geldt vooral voor de camera, monitor, insufflator, lichtbron en diathermie.

Instrumentarium • • • • • • • • • • •

re-usable veiligheidstrocart van 10 mm met mandrijn re-usable trocart van 10 mm met mandrijn twee re-usable trocarts 5 mm met mandrijn reducer naar 5 mm 0 of 30 gradenoptiek 10 mm met camerahoes prepareerklem twee paktangen met crèmaillère dissectiehaakje of spateltje prepareerschaar grote dissectietang Hemoclip®-tang met large clips

332 Algemene chirurgie

1 chirurg

4

2 instrumenterende

5

3 assisterende 4 anesthesiemedewerker 5 anesthesist 6 omloop

1 2

3

6 A

1 chirurg

4

2 instrumenterende

5

3 assisterende 4 anesthesiemedewerker 5 anesthesist 6 omloop

2

3

1

6 B

Afbeelding 16.3

Opstelling van operatieteam bij laparoscopische cholecystectomie

Galblaasoperaties 333

Hechtmateriaal • • • •

clippen van de ductus cysticus: Hemoclip® large clippen van de arteria cysticus: Hemoclip® large fascia bij de navelstreng: oplosbare usp 1 insteekgaatjes huid: oplosbare usp 4-0 of Histoacryl®

Toestand van de patiënt bij ontvangst Een galblaasoperatie is meestal een geplande ingreep. De patiënt wordt een dag voor de ingreep opgenomen of wordt op de dag van de operatie ’s morgens vroeg opgenomen. Op de afdeling is de patiënt voorbereid volgens de algemene regels van preoperatieve zorg. Voorafgaand aan de operatie worden profylactisch antibiotica toegediend.

Desinfectie De buik wordt gedesinfecteerd zoals bij de laparotomie, dus vanaf de tepellijn tot het os pubis, aan de rechterzijde zo ver mogelijk naar lateraal tot ruim voorbij de mediaanlijn.

Afdekken De buik wordt vierkant afgedekt, waarbij de processus xiphoideus aan de bovenzijde zichtbaar moet blijven en de subcostale lijn aan de laterale zijde zichtbaar moet zijn. Men laat aan de mediale zijde de navel vrij.

16.6.2

Peroperatieve fase

Inbrengen van trocarts De toegang tot de buik is gemaakt door het inbrengen van de naveltrocart met de open introductie en de insufflatie heeft plaatsgevonden. Onder zicht van de camera worden de overige trocarts geplaatst (zie afbeelding 16.4). De verlichting van de operatiekamer wordt gedimd, waardoor er transilluminatie van de buikwand optreedt. Men kan nu de vascularisatie van de buikwand zien. Dit geeft de chirurg de kans de overige trocarts te introduceren zonder dat er beschadigingen aan arteriën en/of venen in dit gebied ontstaan. Halverwege de navel en het xyfoïd, aan de rechterzijde van het ligamentum teres hepatis, wordt de tweede trocart (bovenbuiktrocart) ingebracht. Deze tweede trocart is ook 10 à 11 mm dik. Nadat de mandrijn verwijderd is, wordt een reducer ingebracht die de binnendiameter van de grote trocart verkleint tot 5 mm. Via deze trocart worden nu alle werkinstrumenten ingebracht. Vaak begint men met het inbrengen van een prepareerpaktang. Nu worden de plaatsen bepaald waar de twee 5 mm trocarts worden ingebracht. Dit gebeurt vaak net lateraal van de galblaas en halverwege tussen de ribbenboog en de crista iliaca. In de bovengenoemde 5 mm trocarts worden paktangen ingebracht. De operatietafel wordt hierna in de anti-trendelenburg-positie gebracht en vervolgens naar links gekanteld. Zo verkrijgt de chirurg een beter zicht op de buikinhoud.

334 Algemene chirurgie

Afbeelding 16.4

Plaats van trocarts

Operatieprocedure Met behulp van een paktang wordt de top van de galblaas gevat. Deze wordt vervolgens tegen de voorste buikwand in de richting van het diafragma geduwd. De tweede paktang wordt geplaatst ter hoogte van het zakje van Hartmann. Er wordt lichte tractie gegeven in de richting van de rechterschouder van de patiënt, waardoor er spanning langs de ductus cysticus ontstaat. Het peritoneum wordt met behulp van een prepareerschaar met diathermie ingeknipt en vrijgeprepareerd. Het gebied langs de ductus cysticus en de arteria cystica wordt met behulp van een prepareerklemmetje vrijgeprepareerd. Voordat de clips worden geplaatst, moet het gebied tussen de ductus cysticus en de lever (driehoek van Calot) volledig vrijgeprepareerd zijn en vanaf beide zijden zichtbaar. Nu wordt de arteria cystica geclipt, waarbij er aan de proximale kant een dubbele clip wordt geplaatst. Met behulp van een schaar wordt de arterie doorgenomen. De ductus cysticus wordt distaal van de galblaas geclipt. Met behulp van een prepareerklem wordt het proximale deel van de galblaas opgepakt. Hiermee trekt de chirurg de galblaas in de richting van de voorste buikwand. Sommige chirurgen willen op dit moment een cholangiografie maken. Hiervoor wordt ter hoogte van de ribbenboog een naaldtrocart ingebracht. Via deze trocart wordt een cholangiografiekatheter ingebracht en met de prepareerklem in de ductus cysticus geschoven. Deze katheter wordt met behulp van clip of een klem gefixeerd om lekkage te voorkomen. Nadat de foto is gemaakt, wordt de katheter weer verwijderd. Het distale deel van de ductus cysticus wordt dubbel geclipt, waarna de ductus wordt doorgenomen. Door de ductus cysticus aan de kant van de galblaas omhoog te trekken

Galblaasoperaties 335

wordt de peritoneale overgang langs de galblaas zichtbaar. Met behulp van een diathermiedissectiehaakje wordt de galblaas verder vrijgeprepareerd. Wanneer de galblaas bijna los is uit het leverbed, vindt er een uitgebreide inspectie op bloedingen plaats omdat er nu nog een goed overzicht is in het leverbed. Hierna wordt het laatste deel van de galblaas uit het leverbed verwijderd. Het dissectiehaakje wordt verwijderd en door deze trocartopening kan de buik worden gespoeld. Om eventuele gallekkage te verwijderen kan de buik worden gespoeld met warm fysiologisch zout. De assistent blijft de galblaas vasthouden terwijl de camera wordt verwisseld van de naveltrocart naar de bovenbuiktrocart. Hiervoor wordt wel de reducer uit de bovenbuiktrocart gehaald. Met behulp van de zuiger wordt eerst de gal uit de galblaas gezogen, zodat deze samenvalt, waarna de galblaas wordt verwijderd via de naveltrocart. Dit gebeurt onder zicht en begeleiding van de camera. De incisie kan zo nodig (bij grote stenen) iets worden vergroot. Als eerste worden nu de twee laterale buiktrocarts verwijderd. Hierna wordt de camera verwijderd. Het is belangrijk dat er zo veel mogelijk lucht ontsnapt uit het abdomen om postoperatieve pijnklachten te voorkomen. De instrumenterende operatieassistent heeft hierbij een belangrijke rol. Hij kan erop letten dat de trocarts pas worden verwijderd als het meeste gas ontsnapt is. De kraantjes op de trocarts worden hiervoor opengezet en er wordt een lichte tractie op de buik gedaan om zo veel mogelijk gas te laten ontsnappen. Als de laatste trocart is verwijderd, worden de fascia en de huid gesloten.

16.6.3

Postoperatieve fase

Toestand van de patiënt bij vertrek Het postoperatieve verloop is over het algemeen sneller dan bij de laparotomische benadering. Als er geen klachten zijn, kan de patiënt direct drinken. Daarna wordt het dieet uitgebreid naar vloeibaar en vast voedsel. De patiënt mag het ziekenhuis 24 uur na de operatie verlaten.

16.7

Laparotomische cholecystectomie en choledochotomie

Operatieindicatie:

Doel van de operatie:

Cholecystitis of cholelitheasis die laparoscopisch niet of moeilijk te verwijderen is. Ook patiënten bij wie de chirurg moeilijkheden met de anatomie verwacht, vanwege eerdere operaties in dit gebied, komen in aanmerking voor deze ingreep. Het verwijderen van de galblaas en het eventueel openen van de ductus choledochus om stenen in de galwegen op te sporen en te verwijderen.

336 Algemene chirurgie

16.7.1

Preoperatieve fase

Voorbereiding van de operatie RandRöntgenbeeldversterker en eventueel de echograaf met hoes. apparatuur: Operatietafel: Aan de operatietafel de eventuele hulpstukken aanbrengen (klossen of palen) ten behoeve van wondspreiders.

Specifieke benodigdheden Voor choledochotomie: • contrastvloeistof • hoekschaartje volgens Potts-Smith • sondes (olijfjes) volgens Bakes • steenpaktangen volgens Randell • lepels met buigbare steel volgens Luer-Körte • twee darmklemmen volgens Kocher • zak met fysiologische zoutoplossing • 2 x 20 cc spuit • cholangiografiekatheters • siliconendrain (11-14 cm) • T-drain 3-4-5-6 mm • urineopvangzakjes

Hechtmateriaal • • • • •

arteria cystica: usp 0 of 1 oplosbaar, lange draad (zweepje) ductus cysticus: usp 0 of 1 oplosbaar, lange draad (zweepje) ductus choledochus: usp 3-0 oplosbaar, atraumatisch, rond naaldje peritoneum/fascia: usp 0 of 1 oplosbaar, scherpe naald, atraumatisch doorlopend huid: usp 3-0 oplosbaar intracutaan

Desinfectie Ribbenboogbenadering Wanneer voor een rechter subcostale incisie volgens Kocher wordt gekozen, loopt de desinfectiezone achtereenvolgens vanaf de tepellijn tot aan het os pubis, zo ver mogelijk naar lateraal en tot ruim over de mediaanlijn naar mediaal (zie afbeelding 16.5). Transrectale benadering De transrectale benadering in de rechterbovenbuik heeft vrijwel dezelfde desinfectiezone als de ribbenboogbenadering, al kiest men meestal voor een wat ruimere afstand voorbij de mediaanlijn (zie afbeelding 16.6). Wanneer de galblaas wordt benaderd door middel van een mediane bovenbuikincisie, dient naar beide laterale zijden ruim te worden gedesinfecteerd.

Galblaasoperaties 337

Afbeelding 16.5 Desinfectiezone bij ribbenboogbenadering van laparotomische cholecystectomie en choledochotomie

Afbeelding 16.6 Desinfectiezone bij transrectale benadering van laparotomische cholecystectomie en choledochotomie

Afdekken Galblaasoperaties vallen onder de grote groep van buikoperaties, die vrijwel allemaal kunnen worden afgedekt volgens een standaardafdekmethode. Het gaat hier om een afdekprocedure voor de boven- en onderbuik en het lumbale gebied, waarbij de operatiegebieden zich uitstekend lenen voor een vierkante afdekking. Een belangrijk aandachtspunt hierbij is het vrijlaten van de oriëntatiepunten voor de chirurg.

16.7.2

Peroperatieve fase

De verschillende operatieprocedures worden nu beschreven. Achtereenvolgens komen aan de orde: • retrograde cholecystectomie; • ante-/orthograde cholecystectomie; • choledochotomie.

Operatieprocedure Retrograde cholecystectomie De incisie wordt gemaakt onder de rechterribbenboog. Na het openen van de huid met een mesje 20 of met het diathermisch mesje worden ook de subcutis, de fascia en de spieren diathermisch geopend, waarna het peritoneum wordt geopend met behulp van een prepareerschaar en een chirurgisch pincet. Waar nodig vindt er diathermische hemostase plaats. Een wondspreider wordt geplaatst en met behulp van twee warmvochtige buikgazen worden de darmen weggehouden uit het operatieterrein. Nu kan men het operatiegebied inspecteren. Een goed overzicht over het operatiegebied kan men krijgen door het duodenum en de dunne darm met een speculum en/of warmvochtige buikgazen opzij te houden en zo de lever wat omhoog te duwen. Het vrijprepareren van de galblaas begint met het plaatsen van een ringtang volgens

338 Algemene chirurgie

Afbeelding 16.7

Afbeelding 16.8

Doyen op de fundus van de galblaas (bij een hydrops wordt de galblaas eerst leeggezogen). Hierna neemt men de peritoneale omslagplooi bij het ligamentum hepatoduodenale door met een prepareerschaar. De galblaas wordt uit het leverbed losgemaakt, zodat men het ligamentum hepatoduodenale goed kan zien. Eventuele vergroeiingen worden met de prepareerschaar doorgenomen (zie afbeelding 16.7). Voorzichtig wordt het gebied rond de ductus cysticus en de ductus choledochus vrijgeprepareerd. Dit kan worden gedaan met een pincet en een schaar of met een prepareerklem in combinatie met een kleine gesteelde depper. Door het aanspannen van de galblaas worden de structuren (arteria cystica, ductus cysticus en ductus choledochus) zichtbaar. Wanneer de structuren gelokaliseerd zijn, onderbindt de operateur de arteria cystica met twee ligaturen waarna de arteria wordt doorgenomen (zie afbeelding 16.8). Vervolgens wordt een cysticusklem volgens Gray geplaatst op de ductus cysticus, dicht tegen de overgang naar de ductus choledochus aan. Aan de kant van de galblaas wordt een contraklem (lange arterieklem) geplaatst. Tussen de twee klemmen door wordt de ductus cysticus doorgenomen met een schaar en aan de kant van de ductus choledochus met een doorsteking afgebonden (zie afbeelding 16.9). De serosa tussen galblaas en lever wordt aan twee kanten geïncideerd om beschadiging van de leverwand te voorkomen. Het verwijderen van de galblaas begint met een zorgvuldige preparatie van de galblaas uit het leverbed. Vanaf de ductus cysticus werkt men van onder naar boven. Zorgvuldig vrijprepareren is erg belangrijk omdat men bij een plotselinge beweging of het blind verwijderen van de galblaas de rechter ductus hepaticus kan beschadigen (zie afbeelding 16.10). Onder lichte tractie wordt de galblaas verder losgemaakt van het leverbed. Dit kan scherp gebeuren met een schaar of met behulp van de diathermie, of stomp met een vinger of een gesteelde depper. Ook hier is voorzichtigheid geboden omdat beschadiging van de leverwand tot onaangename bloedingen kan leiden.

Galblaasoperaties 339

Afbeelding 16.9

Afbeelding 16.10

Hierna is soms hemostase nodig, bijvoorbeeld met Spongostan® of Fibrinespray®. Als de galblaas is verwijderd, sluiten sommige chirurgen het galblaasbed door het hechten van de twee serosaranden met een atraumatische oplosbare usp 2-0 hechting. De cysticusstomp en de stomp van de arteria cystica worden nu met serosa bedekt. Het ligamentum hepatoduodenale wordt gesloten. Eventueel wordt er een drain achtergelaten in het foramen van Winslow. De buikwand wordt gesloten door het peritoneum en de achterste rectusschede te sluiten met een doorlopende oplosbare usp 0 hechting en daarna de voorste fascie ook met een doorlopende oplosbare usp 0 hechting. De huid wordt intracutaan gesloten. Ante-/orthograde cholecystectomie De incisie wordt gemaakt onder de rechterribbenboog. Na het openen van de huid met een mesje 20 of met het diathermisch mesje worden ook de subcutis, de fascia en de spieren diathermisch geopend, waarna het peritoneum wordt geopend met behulp van een prepareerschaar en een chirurgisch pincet. Waar nodig vindt er diathermische hemostase plaats. Een wondspreider wordt geplaatst en met behulp van twee warmvochtige buikgazen worden de darmen weggehouden uit het operatieterrein. Nu kan men het operatiegebied inspecteren. Een goed overzicht over het operatiegebied kan men krijgen door het duodenum en de dunne darm met een speculum en/of warmvochtige buikgazen opzij te houden en zo de lever wat omhoog te duwen. Als eerste wordt er een ringtang volgens Doyen op de galblaas gezet (bij een hydrops wordt de galblaas eerst leeggezogen) en de galblaas wordt vanaf de fundus vrijgeprepareerd uit het leverbed. Door het aanspannen van de galblaas is de serosa gemakkelijker in te knippen of te incideren voor het losmaken van de galblaas uit het leverbed (zie afbeelding 16.11).

340 Algemene chirurgie

Afbeelding 16.11

Afbeelding 16.12

De galblaas wordt verder los geprepareerd uit het leverbed. Door het aanspannen van de galblaas kan men dit vaak stomp doen met gebruik van een kleine gesteelde depper. De galblaas kan ook diathermisch uit het leverbed worden verwijderd. Ter plekke wordt dan hemostase gedaan, waardoor gebruik van bloedstelpende middelen niet nodig is (zie afbeelding 16.12). De arteria cystica wordt opgezocht en onderbonden. Hiermee worden twee ligaturen gelegd en tussen de ligaturen wordt de arteria cystica doorgeknipt. Het gebied rond de ductus cysticus en de ductus choledochus wordt vrijgeprepareerd met prepareerschaar en een pincet volgens De Bakey. Wanneer de overgang van de ductus cysticus in de ductus choledochus duidelijk te zien is, wordt de ductus cysticus afgeklemd met een cysticusklem. Er wordt een contraklem (lange arterieklem volgens Heiss) geplaatst, zodat de gal uit de galblaas niet in de vrije buikholte kan lopen (zie afbeelding 16.13). Eventueel wordt er een drain achtergelaten in het foramen van Winslow. De wond wordt op de bekende wijze gesloten. Cholangiografie Na een cholecystectomie wil men soms de ductus cysticus openen als men vermoedt dat er nog afwijkingen in de ductus zitten. De ductus cysticus wordt gedeeltelijk ingeknipt en een dunne cholangiografiekatheter wordt ingebracht, waarna de proximale teugel wordt geknoopt (zie afbeelding 16.14). Via deze katheter wordt eerst fysiologisch zout en daarna contrastvloeistof ingespoten. Het is belangrijk dat de instrumenterende operatieassistent de katheter vóór het inbrengen al heeft doorgespoten met fysiologisch zout en met een klemmetje heeft af-

Galblaasoperaties 341

Afbeelding 16.13

Afbeelding 16.14

geklemd. Er mag geen lucht in de katheter zitten als deze wordt ingebracht. Bij het maken van een cholangiogram ziet lucht eruit als een steen. Met een beeldversterker kunnen de stenen nu in zicht worden gebracht. Vertonen de beelden geen bijzonderheden (stenen, obstructie), dan wordt de ductus cysticus afgeklemd met de cysticusklem. De katheter wordt verwijderd en de ductus wordt doorstoken of afgebonden. In plaats van cholangiografie kan ook gebruik worden gemaakt van een echogram om de afwijkingen in de ductus cysticus te constateren. Choledochotomie Wanneer er bij de cholangiografie of op de echo een afwijking is geconstateerd (stenen in de ductus choledochus of een verwijde ductus choledochus), kan er een choledochotomie worden verricht. Een choledochotomie wordt in principe alleen nog verricht indien ERCP niet mogelijk is. De ventrale zijde van de ductus choledochus wordt vanaf de ductus cysticus naar distaal over een lengte van ongeveer 2 cm vrijgeprepareerd. Het duodenum wordt volgens Kocher gemobiliseerd door met de prepareerschaar een opening te maken langs de buitenbocht van het duodenum. Er worden twee teugels gelegd door de voorste choledochuswand (zie afbeelding 16.15). Tussen beide teugels wordt de ductus choledochus via een lengte-incisie met een mesje 15 geopend (zie afbeelding 16.16). Afbeelding 16.15

Afbeelding 16.16

342 Algemene chirurgie

Afbeelding 16.17

Afbeelding 16.18

Een breedte-incisie zou na het sluiten een vernauwing kunnen veroorzaken. Aflopende gal wordt weggezogen. Verlenging van de incisie kan worden gemaakt met een hoekschaartje of knieschaar. Een andere manier van openen is om alleen de top van de ductus choledochus open te maken en met een teugel te markeren. Nu kan met behulp van lepels, steenpaktangen en S-vormig gebogen dilatatoren de eventuele obstructie worden opgeheven. De stenen worden verwijderd (zie afbeelding 16.17) en de choledochus gespoeld met een warme fysiologische zoutoplossing. Concrementen dient men van het instrumentarium af te spoelen en op te vangen in een kommetje met zout (later moeten ze hieruit worden gezeefd). De doorgankelijkheid van de papil moet zeker zijn; anders dient men een cholangiogram onder doorlichting te maken. Na de choledochotomie wordt er een zo groot mogelijke T-drain in de ductus choledochus gelegd en de ductus choledochus wordt doorlopend gehecht met een atraumatische oplosbare usp 4-0 hechting met een kleine ronde naald. Voordat de T-drain wordt aangegeven, dient de instrumenterende operatieassistent eerst te vragen of de chirurg de T-drain nog wil aanpassen. Vaak wil men nog een stukje van de armen van de T-drain afknippen of de T-splitsing inknippen (zie afbeelding 16.18). Na een laatste inspectie op bloedingen in het leverbed wordt er eventueel nog een drain in het foramen van Winslow geplaatst. Via een aparte insteekopening worden de drains uitgeleid, waarbij het traject van de T-drain zo recht mogelijk moet worden gekozen vanwege eventuele reïnterventie. De gazen worden geteld en de wond wordt in lagen gesloten.

Galblaasoperaties 343

16.7.3

Postoperatieve fase

Verbinden Bij de wondverzorging dient met name aandacht te worden geschonken aan de drainagematerialen. Zowel de wonddrain als de eventuele T-drain moeten goed worden verbonden om lekkage en verhoogde kans op infectie te voorkomen. Beschouw een drain als een porte d’entrée met alle risico’s van dien. De wond wordt rondom schoongemaakt en verder afgedekt met steriel wondverband.

Zorg voor preparaten Wanneer de galblaas is verwijderd, kan de chirurg of de omloop de galblaas openknippen en de stenen (concrementen) verwijderen. Vaak wil de chirurg de galblaas nog zien. Wanneer de chirurg toestemming heeft gegeven, wordt de galblaas opgestuurd naar het pathologisch laboratorium. De galsteen of -stenen worden schoongemaakt en daarna aan het bed van de patiënt vastgeplakt of er wordt op een andere manier voor gezorgd dat de galsteen (als aandenken) met de patiënt meegaat.

Toestand van de patiënt bij vertrek Wanneer de patiënt via de verkoeverkamer teruggaat naar de verpleegafdeling, wordt rekening gehouden met het volgende. De wondinspectie blijft belangrijk, met name gallekkage dient tijdig te worden ontdekt. Bij veel wondlekkage is een extra absorberend verband nodig. Wanneer de darmperistaltiek op gang is, wordt de voeding gewijzigd van streng-vloeibaar in licht-vloeibaar. De mobilisatie van de patiënt wordt uitgebreid, eventueel met behulp van de fysiotherapie. De T-drain wordt, afhankelijk van het ziekenhuisbeleid, vanaf de vijfde dag intermitterend afgesloten. Ongeveer op de negende dag wordt er ter controle een cholangiografie gemaakt via de T-drain. Vertoont de foto geen afwijkingen, dan wordt de T-drain op de tiende dag door de arts verwijderd.

Kortetermijncomplicaties De volgende complicaties komen het meest voor na een galblaasoperatie. • Pneumonie: doordat de patiënt onvoldoende doorademt, waardoor er slijm in de longen achterblijft en een voedingsbodem is voor bacteriën. • Trombose: eventueel gevolgd door een embolie, door onvoldoende beweging en/of stollingsafwijkingen. • Nabloedingen: dit zijn de bloedingen in het ligamentum hepatoduodenale, doordat tijdens het vrijprepareren van de arteria cystica of van de ductus choledochus, beschadigingen optreden. • Wondinfectie: door niet-steriele werkmethoden op de operatieafdeling (porte d’entrée). • Gallekkage: bij de T-drain door een onjuiste maat van de T-drain. • Vaatletsels: deze zijn berucht bij de galblaaschirurgie.

344 Algemene chirurgie

Bij ontstekingen kan de anatomische situatie veranderd zijn, waardoor per abuis in plaats van de ductus choledochus de vena portae wordt geopend. Beschadigingen van de arteria hepatica, waardoor de bloedvoorziening van de lever voor een belangrijk deel kan worden verstoord, is eveneens een niet ondenkbare complicatie van galblaaschirurgie. De arteria hepatica kan tijdens het onderbinden beschadigd raken: • bij het onderbinden van de arteria hepatica communis; • bij het onderbinden van de arteria hepatica propria; • bij het onderbinden van de aftakking van de arteria gastrica dextra. Het hangt sterk af van de aanwezige anatomische situatie of dergelijke afbindingen leiden tot leverbeschadiging of zelfs tot partiële leverkwabresecties.

Langetermijncomplicaties Over het algemeen kan een patiënt na het verwijderen van de galblaas weer een normaal leven leiden. Er is geen speciaal dieet nodig, tenzij de patiënt bepaalde voedingsstoffen niet of slecht verdraagt. In dat geval zal hij zelf moeten ervaren wat hij wel of niet kan nuttigen. Daarnaast kan het voorkomen dat er ondanks alle voorzorgsmaatregelen toch nog een steentje in de ductus choledochus zit dat voor problemen kan zorgen. Complicaties ten gevolge van het onderbinden van de arteria hepatica en/of gastrica zijn hierboven al beschreven, maar kunnen ook tot de complicaties op langere termijn worden gerekend omdat ze niet altijd tijdens het ziekenhuisverblijf worden geconstateerd.

17

Leveroperaties

Operaties aan de lever (hepar) komen op de meeste operatieafdelingen niet regelmatig voor. Toch kan men ingrepen aan de lever tegenkomen. Het gaat dan meestal om een gedeeltelijke leverresectie of een acuut leverletsel. De gedeeltelijke leverresectie (hemihepatectomie) wordt in paragraaf 17.4 behandeld. De overige ingrepen alsmede de indicaties tot opereren worden hierna in het kort beschreven.

17.1

Pathologie

Afwijkingen aan de lever die kunnen voorkomen, zijn: • acute letsels; • infecties en ontstekingen; • levercysten; • tumoren.

Acute letsels De lever is een van de parenchymateuze organen (zie Inleiding bij deel 6). Een leverletsel (stomp of scherp trauma) kan dan ook in korte tijd levensbedreigend worden. Daarom is spoed geboden bij het onderzoeken van de lever. Men gebruikt vaak de echografie, computertomografie en angiografie om tot een snelle diagnose te komen. Bij verdenking van een bloeding of gallekkage kan het nodig zijn een abdominale tap uit te voeren om vast te stellen of dit inderdaad zo is. Steek- en schotwonden worden vaak operatief behandeld. Door middel van een laparotomie wordt de lever benaderd. Afhankelijk van de verwonding kan men kiezen uit het hechten van de beschadiging (meestal gecombineerd met een tamponnade van bijvoorbeeld Willospon® en Tissucol®) en het gebruik van Vicrylnet® en/of een gedeeltelijke resectie van de lever.

Infecties en ontstekingen Ontstekingen van de lever ontstaan altijd als reactie op een prikkel. De lever kan worden geprikkeld door een levend micro-organisme; in dit geval spreekt men van een infectie. De lever kan ook worden geprikkeld door een parasiet; men spreekt dan van een infestatie. Een andere mogelijkheid is prikkeling van de lever als gevolg van een stomp buiktrauma, overmatig drank-, drugs- of medicamentengebruik. Zodra de prikkeling op-

I. Larmené, Y. Frölich-Swart, Algemene chirurgie, DOI 10.1007/978-90-368-1137-8_17, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

346 Algemene chirurgie

houdt, kan het leverweefsel zich herstellen. Deze herstelperiode neemt enkele maanden tot jaren in beslag, afhankelijk van de toestand van de lever. Wanneer de prikkeling van de lever langdurig aanhoudt (bijvoorbeeld bij alcoholmisbruik) gaan er levercellen verloren, deze worden vervangen door littekenweefsel (bindweefsel). Men noemt dit ziekteproces cirrose. Doordat er op deze manier steeds minder goed functionerende levercellen komen, gaat de leverfunctie achteruit. Hierdoor krijgt men afwijkende waarden van stofwisselingsproducten in het bloed en in de lever. Op den duur krijgt men stuwing van gal in de lever. Hierdoor loopt het bilirubinegehalte in het bloed op en krijgt de patiënt een gele kleur (icterus). Als gevolg van deze leverstuwing kan er een stuwing in het poortadergebied optreden, waardoor er op den duur ook slokdarmvarices kunnen ontstaan. Als gevolg van een bacteriële ontsteking kan ook een abces ontstaan. Een leverabces is gevaarlijk omdat het kan doorbreken naar de vrije buikholte en een peritonitis kan veroorzaken met alle gevolgen van dien. Een leverabces kan slecht tegen drukverhoging en er is een reële kans dat het abces openscheurt. Via een echogram of met computertomografie kan men dit abces lokaliseren en kan ook vaak de aandoening worden gevonden ten gevolge waarvan het abces is ontstaan. Op geleide van echografie wordt het abces gedraineerd. Dit kan door middel van percutane drainage maar ook met chirurgische drainage. Er wordt altijd een drainagekatheter achtergelaten. De pus wordt ingezonden voor kweek en resistentiebepaling om te weten voor welke antibiotica de bacteriën gevoelig zijn.

Levercysten Levercysten komen vaak voor. Ze zijn gewoonlijk klein en geven geen klachten. De cysten die kunnen voorkomen, zijn veelal solitaire cysten die een grootte van 35 cm kunnen bereiken en ook nog vaak met twee of drie tegelijk voorkomen. De cysten zijn meestal gevuld met vocht en worden bij toeval ontdekt. Grotere cysten kunnen klachten geven door compressie van de grotere galwegen en icterus veroorzaken. Alleen wanneer ze klachten geven en complicaties veroorzaken, wordt een behandeling toegepast. De behandeling van een grote solitaire cyste bestaat uit een laparoscopische excisie van een deel van de wand van de cyste. Het vocht draineert naar de buikholte, waar het wordt geabsorbeerd door het peritoneum. Voor de meeste patiënten is deze behandeling voldoende.

Tumoren De meest voorkomende goedaardige levertumoren zijn hemangiomen. Alleen wanneer een hemangioom klachten geeft of wanneer er gevaar is voor een ruptuur, vormt dit een aanleiding tot opereren. Kwaadaardige tumoren in de lever kunnen uitgaan van levercellen (primair) of het gevolg zijn van uitzaaiingen (secundair).

Leveroperaties 347

17.2

Behandeling van tumoren

Kwaadaardige tumoren aan de lever kunnen operatief worden behandeld. Afhankelijk van de grote van de tumor kan men een segmentresectie of een hemihepatectomie (zie paragraaf 17.4) links of rechts doen. Een volledige leverresectie en transplantatie wordt bij deze groep patiënten niet meer gedaan omdat is gebleken dat de tumor weer terugkomt in de lever.

17.3

Diagnostiek

Voordat men overgaat tot een leveroperatie, worden de mogelijkheden bekeken en worden de gevolgen voor de patiënt goed nagegaan. Er wordt vastgesteld of het om één tumor in de lever gaat of dat er meer locaties zijn en of het om metastasen van de lever gaat. Daarnaast is het belangrijk te weten of het gezwel zich tot de lever beperkt of dat er al doorbraak is met de omliggende weefsels en organen (middenrif, buikwand, galblaas, maag, alvleesklier enzovoort) en of er uitzaaiingen zijn. Het vooronderzoek zal daarom uitgebreid zijn en derhalve erg belastend en ingrijpend voor de patiënt. De patiënt zal de volgende onderzoeken moeten ondergaan. • Laboratoriumonderzoeken van het bloed: onder andere creatinineklaring, bepaling van het calcium-, natrium-, kalium- en bilirubinegehalte in het bloed, bepaling van hematocriet en hemoglobine, onderzoek van de stollingsfactoren, enzymen, serumeiwitten en bepaling van het cholesterolgehalte. • Uitwendige echografie: echodoppler van de bifurcatie vena portae, hepatische venen, vena cava en arteria hepatica. • Thoraxröntgenonderzoek. • Computertomografische scanning: CT-scan. • MRI-onderzoek. • Selectieve arteriografie van de lever, eventueel aangevuld met splenoportografie. • Leverpunctie (eventueel): er wordt geen naaldbiopsie gedaan bij in principe resectabele laesies. • Laparoscopie (eventueel): alleen na bovenstaande onderzoeken en wanneer er nog onduidelijkheden zijn.

17.4

Hemihepatectomie

Operatieindicatie:

Doel van de operatie:

Primair levercelcarcinoom. Een tot vier levermetastasen, meestal van colorectaal carcinoom. Een hemangioom met klachten of gevaar voor ruptuur. Een hepatocellulair adenoom. Het verwijderen van de tumor met een of meer leversegmenten.

348 Algemene chirurgie

17.4.1

Preoperatieve fase

Voorbereiding van de operatie Opstelling:

Zie afbeelding 17.1.

Specifieke benodigdheden • hydrojet of cusa • argondiathermie inclusief extra argonflessen • echoapparatuur om een intraoperatieve echografie te kunnen maken en het segment van de lever te zoeken waar de tumor zit • Ligasure®- of Ultracision®-apparatuur. Het hangt van de voorkeur van de operateur af welke apparatuur wordt gebruikt. Het is belangrijk dat voorafgaand aan deze operatie deze apparatuur wordt klaargezet en Afbeelding 17.1

Opstelling van operatieteam bij hemihepatectomie

5

4

1

3 2

1 chirurg 2 instrumenterende 3 assisterende 4 anesthesiemedewerker 6

5 anesthesist 6 omloop

Leveroperaties 349

gecontroleerd. Vooraf kan men nooit met zekerheid zeggen welk apparaat nodig is en zal worden gebruikt.

Instrumentarium en steriele hulpmiddelen • • • • • • • • •

handvat en snoer voor argondiathermie cusanet of handvat voor hydrojet bovenbuiks Omni-Tract® of andere grote buikwandsperder Hemoclip®-set met small, medium en large clips lange instrumentenset eventueel ribresectienet eventueel vaatnet LigaSure -tang of Ultracision®-schaar steriele hoes voor echografie

Hechtmateriaal Bij gebruik van Ultracision® of LigaSure wordt er minder hechtmateriaal gebruikt. Bij gebruik van ligaturen is het belangrijk lange oplosbare usp-draden op zweep te nemen of een atraumatische doorsteking met een kleine ronde naald.

Toestand van de patiënt bij ontvangst Een leveroperatie is niet zonder risico en de patiënt is hiervan op de hoogte. Daarom kan het zijn dat hij postoperatief naar de intensivecareafdeling gaat. Zoals in de inleiding al werd beschreven, hebben patiënten die een operatie aan de lever ondergaan, al heel wat onderzoeken en soms ook al een operatie (laparoscopie) meegemaakt. In de begeleiding dient de operatieassistent hiermee rekening te houden. Hij dient na te gaan wat de patiënt al weet en aan te bieden het in elk geval nogmaals uit te leggen. De assistent merkt dan vrij snel wat de patiënt wil weten. Aangezien deze ingreep wat langer zal duren, zal de anesthesiemedewerker wat meer tijd nodig hebben met de voorbereidingen op de anesthesie-inleiding dan gebruikelijk is. Er moeten immers wat extra lijnen en meetapparatuur worden aangesloten. Patiënten voor leveroperaties komen in alle leeftijdscategorieën voor en het betreft zowel mannen als vrouwen.

Desinfectie Een hemihepatectomie wordt in principe abdominaal benaderd. De desinfectiezone bestrijkt dan ook het gebied van de clavicula tot het os pubis (zie afbeelding 17.2).

17.4.2

Peroperatieve fase

Operatieprocedure Toegang tot de buikholte verkrijgt men door een subbicostale bovenbuikincisie ofwel de big-smile-incisie. Deze loopt dwars onder de ribbenboog en ongeveer 7 cm distaal van het sternum. Eventueel verlengd met een mediane bovenbuikincisie tot op het xifoïd, biedt deze incisie voldoende ruimte om een goed overzicht te krijgen. Deze incisie wordt ook wel de Mercedesster genoemd.

350 Algemene chirurgie

Afbeelding 17.2

Desinfectiezone bij hemihepatectomie

Met een bistouri 10 of een diathermisch mesje worden achtereenvolgens de volgende lagen doorgenomen: • de subcutis; • de fascia; • de musculus rectus abdominis; • de fascia transversalis; • het peritoneum. Nu wordt de buikholte geïnspecteerd, waarbij er aandacht wordt geschonken aan de maag, het middenrif, de alvleesklier, de galblaas, de dunne darm en natuurlijk de lever. Na de inspectie wordt een grote buikwandspreider geplaatst. Sommige sperders worden aan de rand van de operatietafel bevestigd en de darmen worden met kompressen achter de wondhaken geplaatst en op hun plaats gehouden. De lever is nu zichtbaar, de chirurg zal de lever bekijken en beslissen of operatief ingrijpen verantwoord is en zo ja, welke ingreep hij gaat doen. De lever wordt ook gecontroleerd op metastasen op afstand. Eventuele kliertjes worden opgestuurd voor vriescoupes. Er wordt een intraoperatieve echografie van de lever gedaan om nog eens te controleren om welk leversegment het gaat en de ligging van de tumor ten opzichte van de grote bloedvaten en de galwegen te bepalen. Deze echografie is essentieel om het juiste resectievlak te bepalen. Hemihepatectomie Als eerste worden achtereenvolgens de onderstaande verbindingen van de lever met de omliggende organen doorgenomen.

Leveroperaties 351

• Het ligamentum coronarium hepatis: deze omslagplooi verbindt de lever met het diafragma. • Het ligamentum teres hepatis: dit ligament, dat een uitloper is van het ligamentum falciforme hepatis, loopt van de lever naar de navel. • De appendix fibrosa hepatis: deze linkeruitloper van het ligamentum triangulare verbindt de linkerleverkwab met het diafragma. • Het ligamentum hepatogastricum: dit verbindt de onderkant van de lever met de maag en het diafragma. Het omentum minus is nu doorgenomen. De ligamenten worden doorgenomen met de Ultracision®-schaar of de LigaSure -tang, maar kunnen ook worden geligeerd of doorstoken met een lange oplosbare usp 2-0 hechting. Nu wordt het ligamentum hepatoduodenale opgezocht en geopend met behulp van prepareerklem en schaar. In dit ligament bevinden zich de belangrijkste arteriën en venen voor de lever alsmede de ductus choledochus. De hierin lopende structuren worden preparerend vrijgelegd met prepareerklem en schaar en gevolgd tot de hilus. Vanuit de hilus wordt nu het klievingsvlak op de lever bepaald. Bij een hemihepatectomie links worden de linker ductus hepaticus, de vena porta en arteria hepatica en alle naar links afgaande structuren doorgenomen. Het resectievlak ligt dan in het galblaasbed. Bij een hemihepatectomie rechts wordt de rechter lever gemobiliseerd door het losmaken van het diafragma en de rechterbijnier. Ook de rechter ductus hepaticus, de vena portae en arteria hepatica worden vrijgelegd. Verder wordt de vena cava vrijgelegd en worden de posterieur verlopende takken naar de lever onderbonden. Bij rechtzijdige resecties wordt ook de galblaas verwijderd. De rechter- of linkerleverkwab kunnen ook uitgebreider worden gereseceerd met een of meer segmenten. Het voorzichtig vrijprepareren wordt gedaan met de prepareerklem, prepareerschaar en een lang pincet volgens De Bakey. Vaatjes met een kleine diameter kunnen ook met behulp van LigaSure of Ultracision® worden doorgenomen. De wat grotere vaten worden met behulp van een Hemoclip® afgebonden: de blauwe (small) Hemoclips® op de dunnere vaatjes en de witte (medium) Hemoclips® op de wat dikkere vaten. Grote bloedvaten worden onderbonden met een oplosbare hechting usp 2-0, op zweep of met een atraumatische oplosbare doorsteking. Bij segmentresecties wordt met behulp van echografie de segmenten gemarkeerd met de diathermie. Vanuit de hilus wordt de portastam van het betreffende segment geïsoleerd en doorgenomen. Dit kan men op verschillende manieren doen. De keuze van de methode en de hulpmiddelen daarbij hangt af van de voorkeur van de chirurg en van de bereikbaarheid van het te verwijderen leversegment. In de meeste gevallen kan het excideren van de lever met behulp van de hydrojet of de cusa gebeuren, maar het excideren kan ook met de argondiathermie. Bij de cusa en de hydrojet trilt het leverparenchym kapot zonder beschadiging van de

352 Algemene chirurgie

buisvormige structuren. Deze worden zichtbaar en kunnen dan worden gecoaguleerd (structuren kleiner dan 0,5 mm doorsnede), geclipt (structuren tussen 0,5 en 1,5 mm) of onderbonden (structuren groter dan 1,5 mm). Het excideren met de argondiathermie is sneller, maar ook bloediger. Bij deze methode is het geleidend medium geen hoogfrequente wisselstroom maar een argongasstraal. Hierdoor ontstaat een dunne, staafvormige vlamboog die constant en stabiel is, waarmee gemakkelijk gericht kan worden gemanipuleerd. Doordat er een beter zicht op het operatieterrein blijft, kunnen bloedende vaten nauwkeurig gelokaliseerd en zo nodig gecoaguleerd worden. Zo kan men in dit geval de intrahepatische bloedvaten sparen. RFA-techniek De radiofrequentieablatiotechniek is een nieuwe ontwikkeling bij lokale tumordestructie van de lever. Deze techniek kan extra worden toegepast bij enkelvoudige metastasen in andere segmenten van de lever. Het kan in combinatie met een resectie worden uitgevoerd, maar kan ook door de radioloog, met eigen assistentie, op de radiologieafdeling worden uitgevoerd. Bij de RFA-techniek wordt door het inbrengen van een naaldsonde en met lokale verhitting een deel van het leversegment ‘verbrand’, namelijk waar een uitzaaiing of metastase zich bevindt. Dit alles gebeurt onder toezicht en begeleiding van intra-echografie. Ter plekke ontstaat dan een holte gevuld met necrotisch weefsel. Dit weefsel wordt langzaam door het lichaam geresorbeerd. In de eerste dagen na deze behandeling komen er veel afvalstoffen vrij. Dit gaat meestal gepaard met leverfunctiestoornissen, een sterk verhoogde bezinking en gestegen ontstekingswaarden in het bloed. Deze techniek kan bij een open resectie worden toegepast, maar kan ook percutaan worden verricht. Na de resectie wordt het preparaat in een bekkentje gedeponeerd, dat vervolgens wordt afgegeven aan de omloop. De gazen en de instrumenten kunnen volgens het geldende protocol worden geteld, terwijl de chirurg de buikholte nogmaals inspecteert. De buikwandsperders worden uitgenomen en door de instrumenterende operatieassistent gecontroleerd op volledigheid. In de buikholte worden twee drains achtergelaten: een wordt er in de subfrenische ruimte aangebracht en een subhepatisch in het foramen Winslowi. De incisie wordt gesloten met stevige doorlopende hechtingen. De wond wordt met een gaasje met fysiologische zoutoplossing schoongemaakt, en met pleisters worden de insteekopeningen van de drains en de wond afgeplakt.

Leveroperaties 353

17.4.3

Postoperatieve fase

Toestand van de patiënt bij vertrek In principe gaat de patiënt naar de verkoeverkamer, maar wanneer er kans is op complicaties gaat de patiënt naar de intensivecareafdeling. De kans op complicaties wordt vooral bepaald door het bloedverlies tijdens de operatie. Wanneer de drains na verloop van tijd helder vocht produceren, mogen ze worden verwijderd. Bij een goed verlopende postoperatieve zorg kan de patiënt binnen tien dagen naar huis en zal de nacontrole poliklinisch plaatsvinden.

Kortetermijncomplicaties Vanaf de derde dag na de operatie kan er leverinsufficiëntie ontstaan. De leverfuncties kunnen tijdelijk verstoord raken doordat het resterende deel van de lever nu al het werk moet doen dat voorheen over een groter deel van de lever verspreid was; dit wordt met medicamenten behandeld. Deze stoornissen zijn vaak van tijdelijke aard en in de loop van de eerste postoperatieve week verdwijnen ze vanzelf. Daarnaast heeft de patiënt een reële kans op stollingsstoornissen vanwege de gestoorde leverfuncties. De kans op nabloedingen neemt hierdoor toe. Dagelijks worden de leverfuncties dan ook bepaald om controle te houden op het functioneren van de lever. Bij nabloedingen na een hemihepatectomie dient een laparotomie te worden gedaan. Wanneer de leverfuncties extreem afwijkend zijn, bestaat de mogelijkheid dat er een torsie is van de vaatsteel van de lever. Hierdoor ontstaat er een tekort aan bloedvoorziening van de lever dat uiteindelijk kan leiden tot het necrotiseren van de lever. De torsie ontstaat omdat de lever na een gedeeltelijke resectie meer plaats heeft dan voorheen. Men kan deze zeer vervelende complicatie voorkomen door het restant van de lever vast te zetten aan bijvoorbeeld het omentum minus. Tot slot kan na een leveroperatie een subfrenisch abces ontstaan. Wanneer er door gallekkage een ontsteking in de buikholte ontstaat, zakt deze af naar het laagst liggende punt. Door het plaatsen van een drain in dit gebied kan worden getracht deze complicatie te voorkomen.

Langetermijncomplicaties Bij veel patiënten die een leverresectie hebben ondergaan, bestaat de kans op een tumorrecidief. Zij blijven dan ook onder controle van de chirurg en krijgen iedere zes maanden een controle-echografie.

18

Miltoperaties

Het derde orgaan dat in dit deel van het boek wordt behandeld, is de milt. Aan de orde komen de functie en plaats van de milt en de operatie-indicaties en technieken die kunnen worden gebruikt wanneer operaties aan de milt noodzakelijk zijn. Als operatieprocedures worden de laparoscopische en laparotomische benadering bij operaties aan de milt behandeld en de miltsparende technieken.

18.1

Milt

De milt (lien) bevindt zich aan de linkerzijde en wordt craniaal beschermd door de linkerhelft van de diafragmakoepel en dorsaal en lateraal door de onderste ribben. De milt staat in nauwe verbinding met de maag, de alvleesklier, de linkernier en het middenrif door middel van respectievelijk het ligamentum gastrolienale, splenorenale en phrenicolienale. De arteriële vaatvoorziening van de milt wordt verzorgd door de arteria lienalis; dit is een eindtak van de truncus coeliacus. De veneuze afvloed wordt verzorgd door de vena lienalis. Deze vormt samen met de venae mesentericae (inferior en superior) de vena portae (poortader). De milt is in meer dan een opzicht een bijzonder orgaan. Ten eerste is de milt een van de best gevasculariseerde organen van het menselijk lichaam. Het is vooral bij operaties belangrijk te weten dat de arteriële en veneuze circulatie van maag en milt met elkaar in verbinding staan door middel van de ‘vasa brevia’, zich uitstrekkend tussen de curvatura ventriculi major van de maag en de milt. Ten tweede kunnen er naast de normale milt in dezelfde omgeving een aantal kleine vormen van miltweefsel bestaan, die bijmiltjes worden genoemd. Het gewicht van een gezonde milt is tussen 75 en 200 gram. De milt is tamelijk beweeglijk, maar wordt door vliezige verbindingen tussen het miltoppervlak en de onderkant van het diafragma en met de nierloge aan de achterkant beschermd tegen grote verplaatsingen of draaiingen.

I. Larmené, Y. Frölich-Swart, Algemene chirurgie, DOI 10.1007/978-90-368-1137-8_18, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

356 Algemene chirurgie

18.2

Operatie-indicaties

Er is een aantal indicaties te noemen, die een aanleiding zijn om de milt te opereren, te weten: • miltruptuur; • hypersplenie; • splenomegalie; • iatrogene letsels.

Miltruptuur Een miltruptuur kan spontaan of door een trauma ontstaan. Een spontane miltruptuur kan alleen ontstaan wanneer de milt door een ziekteproces is vergroot. Een dergelijk ziektebeeld kan malaria of leukemie zijn. Door bijvoorbeeld een duw of een kleine val kan de milt dan scheuren. Aangezien hier niet veel kracht van buitenaf voor nodig is, noemt men dit een spontane miltruptuur. Veel vaker krijgen we op de operatieafdeling echter te maken met een miltruptuur door geweld van buitenaf, bijvoorbeeld door een ongeval of een fikse vechtpartij. De milt kan door een stoot in de linkerflank beschadigd raken. Dit hoeft niet altijd te leiden tot een miltruptuur; er kan ook een hematoom ontstaan onder het miltkapsel. Dit hematoom rekt het peritoneum (serosa) op en daardoor voelt de patiënt pijn in zijn miltstreek. Een dergelijk hematoom hoeft niet operatief te worden behandeld, maar de patiënt wordt wel opgenomen om de milt dagelijks met behulp van een echogram te controleren. Er kan namelijk alsnog een ruptuur ontstaan. Daarnaast vindt om de zes uur Hb-controle plaats gedurende 48 uur om adequaat te kunnen reageren op een veranderende situatie. Na ongeveer zes weken is het hematoom opgelost. Controle daarvan vind plaats door het maken van een CT-scan. Deze patiënten krijgen wel een sportverbod voor deze periode opgelegd. Iets anders is het wanneer het kapsel scheurt en het bloed uit de milt de buikholte in stroomt. Deze scheur noemt men een miltruptuur. De verschijnselen zijn over het algemeen pijn in de miltstreek en linkerschouder (door prikkeling van het diafragma), hoge hartslag en lage bloeddruk. De diagnose miltruptuur kan men stellen aan de hand van de volgende onderzoeken. • Peritoneale lavage: dit is een snel en betrouwbaar onderzoek waarmee bloed in de peritoneale ruimte kan worden aangetoond. Het nadeel is dat men niet kan zien wat er gescheurd is. • Echografie: dit onderzoek geeft meer informatie over de ernst van het miltletsel. • CT-scan (computertomogram): dit onderzoek geeft beter de plaats en de grootte van het letsel aan. De behandeling van een miltletsel bestaat steeds meer uit miltsparende technieken zoals: • hechten van de ruptuur al of niet in combinatie met fibrinelijm over een mesh; • tamponneren van de milt en indien mogelijk plaatsen van een resorbeerbare mesh zoals een Vicrylnet® eventueel in combinatie met een collageenvlies; • partiële resectie van de onder- of bovenpool.

Miltoperaties 357

Het verwijderen van de milt is uit het oogpunt van de natuurlijke afweer tegen infecties een groot bezwaar. Men zal dan ook altijd proberen de gehele of een deel van de milt te behouden. Is dit niet mogelijk, dan zal men de gehele milt (of wat ervan over is) verwijderen.

Hypersplenie Onder hypersplenie verstaat men een hyperactiviteit van de milt. Dit is een verhoogde activiteit van de milt met versnelde afbraak van bloedplaatjes als gevolg. Bij een aantal zeldzame ziektebeelden kan hypersplenie ontstaan zoals: • pancytopenie: vermindering van alle soorten cellen in het bloed; • hemolytische anemie; kan een auto-immuunziekte zijn; • gaucher-ziekte: een stapelingsziekte in de lipoïdstofwisseling. Als een medicamenteuze behandeling niet aanslaat, kan men overgaan tot het wegnemen van de gehele milt.

Splenomegalie Onder splenomegalie verstaat men een volumetoename van de milt. Zowel goedaardige als kwaadaardige bloedziekten kunnen voor deze afwijking verantwoordelijk zijn. Onder andere door de volgende kan miltvergroting optreden. • Tumoren van de milt zelf, waarbij de lymfangiomen of hematomen (goedaardig) en de hemangiosarcomen (kwaadaardig) de belangrijkste plaats innemen. Patiënten met een sarcoom van de milt hebben vaak een slechte prognose omdat dit sarcoom erg snel hematogeen metastaseert. • Ziekten van bloed en lymfestelsel, waarbij chronische leukemie en verschillende typen non-hodgkin-lymfonen hun oorzaak vinden. Als de medicamenteuze behandeling niet aanslaat, volgt een gehele splenectomie.

Iatrogene letsels Er kan letsel ontstaan aan de milt bij operaties in de buurt van de milt. Zo kan bij een maag-, darm- of slokdarmoperatie de milt onbedoeld beschadigd raken. Dit hoeft men tijdens de operatie niet te zien, maar na de operatie vertoont de patiënt tekenen van een nabloeding. Pas bij de tweede operatie ziet men wat er is gebeurd. Afhankelijk van de beschadiging kan men overgaan tot het tamponneren van de milt of zelfs tot een splenectomie.

18.3

Operatietechnieken

Een splenectomie kan door middel van een laparotomie of langs laparoscopische weg worden uitgevoerd. De laparotomie wordt gedaan met een mediane bovenbuikincisie of via een linker subcostale incisie. De indicatie voor een laparotomie is over het algemeen een miltruptuur of een iatrogeen letsel. Voor een laparoscopische verwijdering van de milt is dit een minder goede

358 Algemene chirurgie

indicatie, omdat het hier meestal een acute situatie betreft en er door te veel bloed in de buik een slecht zicht is en er niet adequaat kan worden gehandeld. Een indicatie om de milt laparoscopisch te verwijderen is splenomegalie, waarbij miltvergroting optreedt door ziekten van het lymfesysteem. Hierbij kan het nodig zijn het stadium van de ziekte te beoordelen of wordt bepaald welk soort medicijn moet worden gebruikt voor een behandeling, zoals de ziekte van Hodgkin en chronische leukemie. Een laparoscopische verwijdering van de milt geniet ook de voorkeur bij alle hematologische indicaties. Bij een laparoscopische splenectomie is de opnameduur kort. Over het algemeen kan de patiënt na een paar dagen weer naar huis. In de volgende paragrafen worden de verschillende technieken en indicaties voor operaties aan de milt beschreven.

18.4

Laparoscopische splenectomie

Operatieindicatie: Doel van de operatie:

18.4.1

De meest voorkomende indicatie voor het laparoscopisch verwijderen van de milt is hypersplenisme of een splenomegalie. Door het verwijderen van de milt het opheffen van de overactiviteit van de milt of het opheffen van de miltvergroting bij een splenomegalie.

Preoperatieve fase

Voorbereiding van de operatie Operatietafel: Standaardtafel met zijsteunen en kussens voor zijligging en een hoog geplaatste armsteun voor ligging linkerarm. Opstelling: Zie afbeelding 18.1.

Specifieke benodigdheden • • • • •

grote Endo Catch™ (endoscopische opvangzak) voor het opvangen van de milt 18 mm trocart voor het verwijderen van de milt doorlaadbare of disposable Hemoclip®-tang lineaire vaatstapler 5 mm Ultracision®-schaar met generator

Toestand van de patiënt bij ontvangst Patiënten bij wie de milt laparoscopisch kan worden verwijderd, zijn meestal onder behandeling van een internist/hematoloog. De meeste onderzoeken hebben daar plaatsgevonden. Er is uitgebreid bloedonderzoek geweest en de meeste patiënten hebben een CT-scan en een echografie gehad om tot de juiste diagnose te komen. Met de patiënt is besproken dat wanneer blijkt dat het niet mogelijk is de milt laparoscopisch te verwijderen, er een laparotomie kan worden gedaan.

Miltoperaties 359

1 chirurg 5

2 assistent voor bedienen camera 3 instrumenterende

4

4 anesthesiemedewerker 5 anesthesist 6 omloop

1

3

2

6

Afbeelding 18.1

Opstelling van operatieteam bij laparoscopische splenectomie

Positionering De patiënt wordt in de gemodificeerde rechterzijligging met de lendenknik ter hoogte van de navel gepositioneerd (zie afbeelding 18.1). De knik wordt uitgedraaid. Men gebruikt de zijsteunen om de patiënt goed te positioneren of maakt gebruik van een speciale vacuümmatras die zich aanpast aan het lichaam en zo een goede steun biedt.

Desinfectie Voor het desinfecteren geldt als bovengrens de oksel en als ondergrens de bekkenrand. Verder gaat de desinfectie aan de buik- en rugzijde over de mediaanlijn ruim naar mediaal en caudaal (zie afbeelding 18.1).

Afdekken Voor het afdekken wordt een universeel afdekpakket gebruikt. Als bovengrens geldt de tepellijn en als ondergrens de navel.

360 Algemene chirurgie

18.4.2

Peroperatieve fase

Operatieprocedure Inbrengen van trocarts In de middelste axillaire lijn komt de niet-geladen veiligheidstrocart of de blunt-tiptrocart. De veiligheidstrocart wordt ingebracht via de open techniek en gefixeerd met een atraumatische oplosbare usp 1 hechting. Nadat de buik is geïnsuffleerd, worden onder zicht van de camera de andere trocarts ingebracht. Een 10-12 mm trocart met een reducer seal komt in de voorste axillaire lijn voor de Ultracision®-schaar en een tweede 10 mm trocart in de achterste axillaire lijn voor de atraumatische tang volgens Babcock. Na inspectie van de buik wordt de procedure vastgesteld en kan de milt worden verwijderd. Met de atraumatische babcocktang wordt de milt opgetild en met de Ultracision®-schaar wordt de hilus van de milt stapsgewijs vrijgeprepareerd. De kleine vaten worden geclipt met de doorlaadbare cliptang. Door de trocart in de voorste axillaire lijn wordt de cliptang steeds verwisseld met de Ultracision®-schaar. De gehele hilus van de milt, waar de vena/arterie lienale zich bevinden, wordt doorgenomen met een lineaire vaatstapler, ook weer via de bovenste trocart. Vervolgens worden met behulp van de Ultracision®-schaar, rondom de milt, de ligamenten doorgenomen en stapsgewijs de vasa brevia. Hierbij wordt niet geclipt, maar wordt alles met de Ultracision®-schaar doorgenomen. De milt ligt dan geheel los. Nu wordt de bovenste 10-12 mm trocart verwisseld met een 18 mm trocart. Voor het plaatsen hiervoor moet de insteekopening een klein stukje worden vergroot. Hierdoor wordt de grote 15 mm Endo Catch™ ingebracht, waar de milt wordt ingelegd. Door deze trocart wordt het preparaat verwijderd. Soms moet hiervoor de milt (in de buik) worden verkleind. Als er veel bloedverlies is geweest, kan men eventueel een redondrain via de trocart achterlaten. Hierna vindt desufflatie van CO2-gas plaats en worden de overige trocarts verwijderd. De fascie van de navel en de plaats waar de 18 mm trocart heeft gezeten, worden gesloten met een atraumatische oplosbare usp 1 hechting en de huid wordt gesloten met een oplosbare intracutane hechting.

18.4.3

Postoperatieve fase

Kortetermijncomplicaties De meest voorkomende complicatie is een nabloeding in het operatiegebied. Een laparotomische reoperatie is soms noodzakelijk. Wanneer echter een redondrain is achtergelaten, kan dit in bepaalde gevallen worden voorkomen. De patiënt kan na een paar dagen naar huis en meestal snel weer aan het werk.

Langetermijncomplicaties Door een miltextirpatie mist de patiënt de nodige afweerstoffen. Dit kan een verhoogde infectiekans geven voor een bepaalde bacteriesoort, de pneumokok. Er wordt

Miltoperaties 361

dan ook altijd een pneumokokkenvaccinatie gegeven die om de vijf jaar moet worden herhaald. Een afdoende bescherming biedt dit echter niet, vanwege het bestaan van verschillende pneumokokkentypen en het risico van andere infecties. Er wordt dan ook sneller met antibioticaprofylaxe begonnen.

18.5

Laparotomische splenectomie en miltsparende technieken

Operatieindicatie: Doel van de operatie:

18.5.1

Miltruptuur ten gevolge van een trauma of iatrogeen letsel. Het stoppen van de bloeding door middel van tamponneren en/of hechten van de ruptuur al of niet in combinatie met fibrinelijm over een mesh. Het tamponneren van de milt en indien mogelijk het plaatsen van een resorbeerbare mesh zoals een Vicrylnet®. Eventueel een partiële resectie van de onder- of bovenpool. Een splenectomie.

Preoperatieve fase

Voorbereiding van de operatie Opstelling:

Zie afbeelding 18.2.

Specifieke benodigdheden • • • • •

Hemoclips® Vicrylnet® collageenvlies of Spongostan® Fibrinelijm® eventueel vaatinstrumenten

Toestand van de patiënt bij ontvangst Meestal is een miltruptuur acuut en dus onverwacht. De patiënt is niet op de operatie voorbereid en bevindt zich vaak in een slechte (acute) lichamelijke toestand. De opname van deze patiënt is verlopen via de afdeling spoedeisende hulp. Hier heeft men in korte tijd een diagnose gesteld en de arts heeft besloten tot een spoedoperatie. Dit alles zal ongetwijfeld een grote indruk op de patiënt achterlaten. Vanaf het moment van het ongeval tot aan de anesthesie is het druk en hectisch om hem heen; alles moet immers snel gebeuren. De operatieassistent moet proberen in deze situatie voor de patiënt wat rust te creëren, maar werkt wel snel door. Dit zal van de operatieassistent inzicht, tact en invoelend vermogen vergen en tegelijkertijd moet hij zijn werk rustig en snel uitvoeren.

Positionering De patiënt wordt geopereerd in rugligging.

362 Algemene chirurgie

1 chirurg 5

2 assistent 3 instrumenterende 4 anesthesist

4

5 anesthesiemedewerker 6 omloop

2 1 3

6

Afbeelding 18.2 Opstelling van operatieteam bij laparotomische splenectomie en miltsparende technieken

Desinfectie De desinfectiezone bij miltoperaties is als bij een bovenbuiklaparotomie.

18.5.2

Peroperatieve fase

Het is verstandig de zuigunit te controleren alvorens het mes aan de chirurg wordt gegeven. Er kan namelijk veel bloed vrijkomen zodra het peritoneum geopend is. Daarnaast dient de cellsaver geïnstalleerd te zijn, zodat het bloed uit de vrije buikholte meteen via de cellsaver kan worden teruggegeven aan de patiënt. In de meeste ziekenhuizen wordt dit door de anesthesie geregeld.

Miltoperaties 363

Operatieprocedure Miltsparende technieken Er wordt een mediane bovenbuikincisie gemaakt met een mesje 20 of er wordt diathermisch geopend en hierna worden de verschillende lagen doorgenomen met het mesje of met de diathermie. Het peritoneum wordt met behulp van een chirurgisch pincet en een schaar volgens Metzenbaum geopend. Na het plaatsen van een wondspreider worden eventuele verklevingen doorgenomen met behulp van een prepareerschaar of het diathermisch mesje. Wanneer er veel bloed is dat het zicht belemmert, dient dit te worden weggezogen. De chirurg gaat vervolgens de milt uit haar omgeving vrijprepareren. De maag, het peritoneum en een deel van de dunne en dikke darm moeten opzij en naar onderen worden gehouden om links in de ruimte onder het diafragma de milt te kunnen zien. Als eerste wordt de milt vrijgeprepareerd van de pancreasstaart door het skeletteren van de ligamenta phrenicolienale, colonlienale en gastrolienale. Met behulp van twee arterieklemmen volgens Péan worden de ligamenten geïdentificeerd en zo nodig onderbonden met een Hemoclip® of een losse ligatuur. Bij ernstige bloedingen kan de chirurg ervoor kiezen eerst een klem op de arteria lienalis te zetten om de heftige bloeding tot stilstand te brengen. De milt wordt geluxeerd naar de mediaanlijn, waarna de passage via de vaatsteel kan worden afgeklemd met een klem volgens Satinsky. Het is niet altijd nodig de vaatsteel van de milt af te klemmen. Bloed en stolsels worden van het miltoppervlak verwijderd. Niet-vitaal miltweefsel of miltweefsel bestaande uit losse flarden wordt verwijderd. Zo nodig wordt de arterie van het desbetreffende deel meegenomen. Bij minder ernstige bloedingen kan het soms voldoende zijn het kapsel van de ruptuur te hechten met een oplosbare usp hechting en af te dichten met fibrinelijm. Fibrinelijm is een combinatie van fibrinogeen en trombine en wordt door zijn werking omgezet in fibrine, dat als eigenschap heeft dat het een goede weefselfixatie geeft en hemostase bewerkstelligt van nog oozende vlakken. Via een spuitsysteem worden deze producten ingebracht, die dan verkleven met de wondranden. Ook wordt hiermee een tamponnade-effect in de diepte van de miltscheur verkregen. Fibrinelijm is bekend onder de merknamen Tissuecol®-spray, Tachosil® en Flow seal®. Postoperatief is er geen merkbaar verschil geconstateerd tussen deze verschillende toepassingen. Een andere mogelijkheid is het plaatsen van een resorbeerbare mesh zoals een Vicryl®miltnet. Dit kan in combinatie met een collageenvlies. Wanneer de milt vrij ligt en de bloedingen tot stilstand zijn gebracht, kan men beginnen met het omhullen van de gehele milt met de mesh (zie afbeelding 18.3) volgens het zogenoemde douchemutsprincipe. Met een anatomisch pincet en met de hand worden een of meer vellen collageenvlies aangebracht op de ruptuur of op het resectievlak. Dit doet men als een extra hemostasemiddel. Er zijn ook chirurgen die een miltnet plaatsen zonder gebruik te maken van een collageenvlies.

364 Algemene chirurgie

Vicryl®-miltnet

Afbeelding 18.3

Plaatsen van Vicryl®-miltnet

Omhullen van milt met mesh

Hierna wordt het miltnet aangebracht. Indien mogelijk wordt de gehele milt omhuld. De rijgdraden worden aangetrokken; ter hoogte van de hilus gebeurt dit zodanig dat er een kraag van collageenvlies uitsteekt en de vaten niet gecomprimeerd worden. Men controleert met droge kompressen de doorbloeding. Gedurende ongeveer vijf minuten blijven de kompressen om de milt zitten. Zo nodig volgt er hemostase en visueel wordt beoordeeld of er een flow is door de vena lienalis. Als dit alles naar wens verloopt, wordt de milt in de ruimte van Traube gerepositioneerd en wordt er in de linker subfrenische ruimte een drain achtergelaten. Wanneer de milt dusdanig beschadigd is dat plaatsing van een resorbeerbare mesh, gebruik van fibrinelijm en/of overhechting geen uitkomst biedt, gaat men over tot een totale miltextirpatie (splenectomie). Laparotomische splenectomie Toegang tot de buikholte wordt bij spoedoperaties verkregen door een mediane bovenbuiksincisie met een mesje 20 of met het diathermisch mesje. Bij een geplande operatie kan de chirurg ook voor een subcostale incisie (links) kiezen. Na inspectie van de buik wordt een wondspreider geplaatst en ingesteld in de linkerbovenbuik. Dezelfde procedure als bij de miltsparende techniek wordt gevolgd om tot het uitnemen van de milt te komen, beginnend met het mobiliseren en luxeren van de milt uit haar omgeving. Ook de staart van de pancreas wordt uit de hilus vrijgeprepereerd, waarbij men moet letten op pancreasstaartletsel. Het vrijprepareren wordt gedaan met behulp van een lange prepareerklem, prepareerschaar en diathermie. De arteria en vena lienalis worden afzonderlijk gekliefd, geligeerd met een doorsteking en doorgenomen. Verder wordt, niet te dicht op de maag, stapsgewijs de vasa brevia onderbonden en gekliefd om de milt vrij te leggen. De milt kan nu worden verwijderd. Deze wordt opgevangen in een bekkentje en klaargemaakt voor verzending naar de patholoog-anatoom voor onderzoek. Er wordt nu zorgvuldig hemostase gedaan, waarbij men liever gebruikmaakt van een doorsteking dan van coagulatie.

Miltoperaties 365

Bij een electieve splenectomie is achterlaten van een drain niet nodig. Bij een acute operatie is het achterlaten van een drain in de linker subfrenische ruimte voor 24 uur aan te raden. De wond wordt gesloten.

18.5.3

Postoperatieve fase

Toestand van de patiënt bij vertrek Traumapatiënten worden na deze operatie vaak in eerste instantie verpleegd op de intensivecareafdeling van het ziekenhuis. Ze zullen vanwege eventueel andere kwetsuren en als gevolg van veel bloedverlies goed moeten worden geobserveerd. Het is mogelijk dat men tijdens de operatie of soms al daarvoor extra perifere en/of centrale lijnen heeft ingebracht om bloedverlies snel te kunnen corrigeren en om medicamenten te kunnen toedienen. Wanneer het gaat om een electieve operatie, zal de patiënt vaak blij zijn dat deze achter de rug is, omdat het verwijderen van de milt een eerste stap is naar mogelijk herstel van een langere ziektegeschiedenis.

Kortetermijncomplicaties Er kan door massaal bloedverlies een diffuus intravasaal stollingssyndroom optreden. Hierbij is de patiënt totaal ‘ontstold’ doordat er een teveel aan stollingsfactoren geactiveerd is. De remedie is het toedienen van heparine en daarna fresh frozen plasma (FFP). De patiënt kan daarnaast door massaal bloedverlies in een hypovolemische shock raken. Men kan dit op tijd zien aankomen en voorkomen wanneer de parameters goed worden geïnterpreteerd. Ook kan er een pancreatitis ontstaan als gevolg van een iatrogeen letsel of door defascularisatie van een deel van de pancreasstaart door het vrijprepareren bij de splenectomie. Een reoperatie kan dan noodzakelijk zijn voor drainage van het gebied.

Langetermijncomplicaties Door een miltextirpatie mist de patiënt de nodige afweerstoffen. Dit kan een verhoogde infectiekans geven voor een bepaalde bacteriesoort, de pneumokok. Er wordt dan ook altijd een pneumokokkenvaccinatie gegeven, die om de vijf jaar moet worden herhaald. Een afdoende bescherming biedt dit echter niet door de verschillende pneumokokkentypen die er bestaan en eventuele andere infecties die kunnen optreden. Er wordt dan ook sneller met antibioticaprofylaxe begonnen.

19

Alvleesklieroperaties

In dit hoofdstuk komen de aandoeningen aan de alvleesklier aan de orde. Uitgebreid wordt aandacht geschonken aan de afwijkingen die aan dit orgaan kunnen voorkomen en de indicaties voor een chirurgisch ingrijpen aan de pancreas. De operatieprocedure aan de pancreas die wordt beschreven, is de partiële pancreaticoduodenectomie volgens Whipple.

19.1

Alvleesklier

De alvleesklier (pancreas) ligt dwars tegen de achterkant van de buikwand aan, vlak voor de grote bloedvaten (aorta, vena cava inferior, linker en rechter arteria renalis, arteria lienalis en de arteria mesenterica superior) ter hoogte van de eerste en tweede lumbale wervel (zie afbeelding 19.1). De cauda (staart) van de pancreas ligt vlak voor het nierbekken aan de linkerzijde en dicht tegen de onderkant van de milt aan. Het caput (de kop) ligt in de duodenumboog, de pancreas is hier het dikst. Het middengedeelte van de pancreas heet corpus. De pancreas is aan de voorzijde bekleed met peritoneum en ligt retroperitoneaal. De ductus pancreaticus (van Wirsung) begint in de cauda (staart) en loopt in het midden van de klier tot in het caput (kop). Vanaf hier verloopt de gang naar caudaal en mondt uit, samen met de ductus choledochus, in de papil van Vater. De arteriële bloedvoorziening van de pancreas komt uit de truncus coeliacus en uit de arteria mesenterica superior. De pancreas is een gemengde klier met een endocriene en een exocriene functie. De exocriene secretie wordt gestimuleerd door secretine en er worden spijsverteringsenzymen (zoals amylase, lipase) gevormd. De endocriene secretie is afkomstig uit de eilandjes van Langerhans, die verspreid over de hele klier voorkomen en bestaan uit Acellen voor de productie van insuline en B-cellen voor de productie van glucagon. Door zijn ligging tussen en zijn relatie met veel omliggende structuren is de pancreas een van de moeilijkste organen om te opereren. Een operatieve ingreep heeft dan ook meestal directe gevolgen voor de met de pancreas verbonden organen, zoals galblaas, duodenum, maag en soms de milt. Omgekeerd kan een operatie aan de milt letsel aan de pancreas met zich meebrengen. Niet alleen de operatie is technisch ingewikkeld, maar ook de nazorg van deze patiënten is erg intensief.

I. Larmené, Y. Frölich-Swart, Algemene chirurgie, DOI 10.1007/978-90-368-1137-8_19, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

368 Algemene chirurgie

maag

alvleesklier

Afbeelding 19.1

19.2

Ligging van alvleesklier

Operatie-indicaties

Er zijn verschillende indicaties voor een operatie aan de pancreas: • verwondingen; • ontstekingen; • cysten; • tumoren.

Verwondingen Een verwonding aan de pancreas wordt meestal veroorzaakt door een stomp trauma, bijvoorbeeld als gevolg van een auto-ongeluk (90%). Het letsel van de pancreas kan verschillen van een contusie tot een ruptuur. De doorbloeding van de pancreas kan men beoordelen met een CT-scan met contrast. Hiermee wordt informatie over de vitaliteit van het orgaan verkregen. Een contusie van de pancreas hoeft in eerste instantie niet te worden behandeld en er kan worden volstaan met een afwachtend beleid. Bij een ruptuur zal men overgaan tot een laparotomie, waarna aan de hand van de bevindingen een pancreassparende operatie plaatsvindt of een gedeeltelijke resectie wordt gedaan. Doorgaans is het moeilijk een ruptuur van de ductus pancreaticus te herkennen. Het maken van een ERCP kan daarin helderheid verschaffen. De behandeling van pancreasletsel kan tegenstrijdig zijn. Een operatief beleid is vaak gerechtvaardigd, maar soms kan dit leiden tot retroperitoneale abcessen en necrose-

Alvleesklieroperaties 369

vorming, die in tweede instantie kunnen worden behandeld door middel van chirurgische drainage onder radiologische begeleiding.

Ontstekingen Bij de pancreas verdeelt men de ontstekingen in een acute en een chronische vorm. Een ontstekingsreactie wordt opgewekt door prikkeling van de pancreas. Dit kan door een maag- of duodenumulcus, maar ook door een acute cholecystitis. De belangrijkste oorzaken van een pancreatitis zijn echter stenen in de ductus choledochus en overmatig alcoholgebruik. Acute pancreatitis Een acute pancreatitis kan zich ontwikkelen in een milde of in een ernstige vorm. Bij een milde vorm ontstaat er oedeem in de pancreas en bij de ernstig verlopende vorm treedt er necrose op en rond de pancreas op. Acute necrotische pancreatitis komt bij 20% van de patiënten met een acute pancreatitis voor. Een acute pancreatitis geeft hevige en aanhoudende pijn in de bovenbuik, flank en rug, die ondraaglijk kan worden en meestal gepaard gaat met misselijkheid en braken. Laboratoriumonderzoek van bloed en urine is noodzakelijk voor het stellen van de diagnose. De belangrijkste en meest toegepaste bepaling is die van serumamylase. Hoewel de serumamylase vele malen verhoogd kan zijn, bepaalt de hoogte van de amylase niet de ernst van de pancreatitis. Bij het stellen van de diagnose acute pancreatitis kan ook een verhoging van het serumlipase een rol spelen. Deze verhoging treedt later op en de piek houdt ook langer aan. Bij deze patiënten wordt een CT-scan gemaakt om tot een goede diagnose te komen. Het maken van een CT-scan is van belang om onderscheid te maken tussen een milde of ernstige vorm van acute pancreatitis. Daarnaast geeft de CT-scan een goede indruk van lokale complicaties zoals pseudocysten en abcesvorming. Het gebruik van een contrastmiddel is hierbij onmisbaar. Ook het verrichten van endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie (ERCP) is belangrijk bij de diagnostiek en behandeling van acute pancreatitis. Een acute pancreatitis kan zeer ernstige vormen aannemen. De patiënt is erg ziek en kan zelfs in shock raken doordat de pancreas en de omliggende weefsels grote hoeveelheden vocht uit de bloedbaan wegtrekken om plaatselijk een uitgebreid oedeem te veroorzaken. Daarnaast kan er nog necroseweefsel ontstaan. Om infectie van de necrose vast te stellen kan gebruik worden gemaakt van een dunnenaaldpunctie, onder geleide van de CT-scan of echo. De bacteriële samenstelling van de necrose vormt de belangrijkste indicatie voor operatie en is bepalend voor de prognose. Door deze necrose kunnen er bloedingen ontstaan. Deze kunnen zich vervolgens gaan ontwikkelen tot een infectie. Over het algemeen zal het necroseweefsel zich inkapselen, waardoor er een steriele necrose ontstaat die nog niet operatief hoeft te worden behandeld. De behandeling van acute pancreatitis is in eerste instantie conservatief. De patiënt met ernstige acute pancreatitis wordt opgenomen op de intensivecareafde-

370 Algemene chirurgie

ling. Het is van groot belang deze vaak ernstig zieke patiënten voldoende enteraal te voeden door een neussonde. Indien er geen ileus aanwezig is, verdient het de voorkeur ten opzichte van parenterale voeding om een voedingssonde voorbij het ligament van Treitz in het ileum te positioneren en de patiënt daardoor te voeden. Verder zal men trachten met bedrust en medicamenten de ontsteking tegen te gaan om een mogelijke shock te voorkomen of te bestrijden. Bij aanhoudende pijn kan epidurale anesthesie uitkomst bieden. Een chirurgische behandeling is dan niet nodig als de oorzaak van de prikkeling kan worden weggenomen en er nog geen infectie van de necrose is aangetoond. Chronische pancreatitis Een chronische pancreatitis veroorzaakt vrijwel nooit een heftig ziektebeeld, maar kenmerkt zich wel door steeds terugkerende en aanhoudende pijn. Door langdurig overmatig alcoholmisbruik treedt degeneratie van het pancreasweefsel op, wat leidt tot sclerose van de wand van de afvoergangen waardoor de pancreas verhard en vergroot raakt. Deze groep patiënten heeft een vale kleur, is erg vermagerd en heeft steatorroe. Dit is een vettige diarree, die in grote hoeveelheden voorkomt en wordt veroorzaakt door onvoldoende vertering of opname van vetten in de darm. Deze patiënten hebben drukpijn in de bovenbuik en zijn soms icterisch. Door radiodiagnostiek zoals echografie, CT-scan en MRI kunnen de afwijkingen worden aangetoond. Hierdoor kan worden geconstateerd waar vernauwingen en stricturen zitten. Eventuele stenen in de ductus pancreaticus worden geconstateerd en er wordt gezien of een obstructie bestaat in de ductus choledochus of het duodenum. De therapie kan bestaan uit het endoscopisch plaatsen van een endoprothese in de ductus pancreaticus voorbij het stenotisch gebied. Bij stenose in de ductus choledochus wordt tevens een endoprothese in de galweg geplaatst. De behandeling van chronische pancreatitis is in principe conservatief, maar ook chirurgische behandeling kan noodzakelijk zijn. Chirurgische behandeling is afhankelijk van de drainage en de lokalisatie van de afwijking.

Cysten In de pancreas kunnen zowel aangeboren als verworven cysten voorkomen. Pseudocysten in de pancreas kunnen ontstaan na een acute pancreatitis, bij een pancreastrauma of bij een chronische pancreatitis. Acute pseudocysten verdwijnen vaak spontaan. Vaak laat men de cysten, onder controle van echografie, eerst uitrijpen voordat men gaat behandelen. Kleinere cysten worden niet behandeld. Bij cysten groter dan 6 cm moet drainage worden overwogen. Ook pseudocysten die klachten geven, moeten worden behandeld. Voor pancreascysten bestaat een aantal therapieën. • Endoscopische drainage: deze kan plaatsvinden via de ductus pancreaticus, de maagwand of de duodenumwand. • Percutane drainage: deze percutane behandeling van de cyste wordt veelal echo- of CT-geleid verricht.

Alvleesklieroperaties 371

• CT-geleide punctie. • Marsupialisatie: dit geldt alleen voor langer bestaande en gerijpte pseudocysten. • Resectie: wanneer er sprake is van een perforatie of er een bloeding in de cyste optreedt.

Tumoren Goedaardige tumoren van de pancreas gaan uit van het steunweefsel (fibromen) of het vetweefsel (lipomen). Ze zijn zeldzaam en geven weinig klachten. Sommige tumoren gaan uit van de endocriene klieren. Deze insulineproducerende tumor noemt men een insulinoom. Wanneer iemand een of meer insulinomen heeft, zal hij steeds meer zetmeel- en suikerhoudende producten gaan eten om het nare hongergevoel kwijt te raken. Het gevolg hiervan is dat de patiënt steeds dikker wordt. Als medicamenteuze behandeling niet aanslaat, kan men operatief proberen deze insulinomen te verwijderen. Pancreascarcinoom Kwaadaardige tumoren in de pancreas gaan vaak uit van het epitheel van het klierweefsel of van het epitheel van de afvoerbuizen. De meeste tumoren (85%) zijn ductale adenocarcinomen. Ongeveer 70-80% van de ductale adenocarcinomen bevindt zich in de pancreaskop, 15% in het corpus en ongeveer 10% in de staart van de pancreas. Dit kwaadaardige proces drukt een of meer afvoergangen van de pancreas dicht, waardoor er stuwing ontstaat. De vergrote pancreaskop kan de ductus choledochus dichtdrukken, waardoor dit weer kan leiden tot galstuwing en vervolgens tot icterus. Daarnaast kunnen er passagestoornissen ontstaan doordat het duodenum wordt dichtgedrukt en stenoseverschijnselen optreden. Ook carcinomen die vlak bij het einde van de ductus pancreaticus in de papil van Vater tot ontwikkeling komen, kunnen in een vroeg stadium klachten geven door afsluitingsverschijnselen van de ductus choledochus. De diagnose kan worden gesteld door het verrichten van echografie, een CT-scan of ERCP. Een curatieve behandeling van een pancreaskopcarcinoom is alleen mogelijk als de tumor niet in de omliggende weefsels is doorgegroeid. Tijdens een laparotomie controleert men altijd eerst de omliggende lymfeklieren, het peritoneum op metastasen, op doorgroei door het mesocolon en op metastasen in de lever; dit dient om een eventuele resectie te verantwoorden.

19.3

Diagnostiek

Een uitgebreide preoperatieve screening is nodig om de juiste plaats van de tumor te bepalen en te kijken naar de desobstructie die de plaats van de tumor veroorzaakt. Deze screening bestaat uit het volgende. • Lichamelijk onderzoek: dit wordt vaak door een internist (gastro-enteroloog) verricht. • Longfunctieonderzoek. • Bloedonderzoek.

372 Algemene chirurgie

• Transabdominale echografie: dit toont de verwijding van de intra- en extrahepatische galwegen aan. • Computertomografie (CT): dit geeft het volume van de tumor en de doorgroei daarvan buiten de alvleesklier aan. • Magnetic resonance imaging (MRI): er is geen stralenbelasting en geen contrastvloeistof nodig voor het beoordelen van de vaten. • Endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie (ERCP): hiermee kan een stenose van de ductus pancreaticus met eventueel een vernauwing van de ductus choledochus worden aangetoond. Bij een stenose kan de ductus pancreaticus endoscopisch worden gedilateerd. Ook kan men een stent (endoprothese) plaatsen om tot een goede galwegdrainage te komen en om icterus te voorkomen.

19.4

Operatiemogelijkheden

Er zijn verschillende chirurgische mogelijkheden voor operaties aan de pancreas, zoals: • side-to-side-pancreaticojejunostomie; • pancreastranssectie met dubbele end-to-side-pancreaticojejunostomie; • distale pancreasresectie met end-to-side-pancreaticojejunostomie; • distale pancreatectomie (pancreasstaartresectie); • partiële pancreaticoduodenectomie (pylorussparende whippleprocedure); • duodenumsparende pancreaskopresectie. De meest voorkomende operatie aan de pancreas is een partiële pancreaticoduodenectomie volgens Whipple. Dit is een resectie van de kop van de pancreas met het antrum van de maag, het duodenum, de distale ductus choledechus en de galblaas. De reconstructie vindt daarna plaats door een pancreaticojejunostomie, een choledochojejunostomie, een gastro-enterostomie of de duodenojejunostomie te doen om de continuïteit te herstellen. De indicaties om deze operatie te doen zijn: • maligne duodenumtumor; • papilcarcinoom of een distaal choledochuscarcinoom; • pancreaskopcarcinoom en bij uitzondering een chronische pancreatitis. Voor 80% van de patiënten met een pancreaskopcarcinoom is een resectie niet meer mogelijk en is een palliatieve ingreep nog de enige vorm van therapie. Men zal dan kiezen voor het maken van een biliodigestieve anastomose bij de patiënt om icterus te voorkomen en het aanleggen van een gastro-enterostomie om een dreigende afsluiting van het duodenum tegen te gaan. De anastomosen die worden gemaakt, zijn een choledochojejunostomie en een gastrojejunostomie. Het beleid bij patiënten met obstructie van de distale galwegen bij wie maligniteit wordt vermoed, is complex. De diagnostiek, het vroege stadium of gevorderde stadia waarin de tumor zich bevindt, de bepaling of het operabel is of het een palliatieve of

Alvleesklieroperaties 373

een curatieve behandeling wordt, gaan vaak ongemerkt in elkaar over. Een onjuiste beslissing kan het succes van de therapie in gevaar brengen.

19.5

Preoperatieve voorbereiding

De algehele lichamelijke conditie van de patiënt kan slecht zijn. Voorafgaand aan de operatie zal men hebben getracht die toestand te verbeteren door het geven van enterale voeding door een neussonde. Veelal heeft een endoscopische drainage plaatsgevonden om een obstructie-icterus te voorkomen. Er wordt dan een endoprothese (stent) in de ductus pancreaticus of de ductus choledochus geplaatst. Wanneer de patiënt een icterus heeft, wordt minimaal twee keer per week vitamine K toegediend. Vitamine K heeft een gunstig effect op de bloedstolling. Het is mogelijk dat de patiënt al een epidurale lijn heeft gekregen voor pijnbestrijding. Anders zal men deze alsnog aanbrengen. Profylactisch wordt antibiotica toegediend en preoperatief krijgt de patiënt somatostatine, wat een gunstige invloed heeft op pancreasbloedingen. Bij het propononderzoek ten behoeve van de anesthesie wordt gekeken of de patiënt deze grote operatie kan doorstaan en of er geen cardiale en pulmonale problemen zijn. De nazorg van deze operatie zal op de intensivecareafdeling plaatsvinden. In de volgende paragraaf wordt alleen een partiële pancreaticoduodenectomie volgens Whipple beschreven met de reconstructie daarna. De anastomosen bij de palliatieve ingreep zijn dezelfde en worden niet opnieuw beschreven. Een endoscopische drainage kan ook voorafgaand aan de operatie worden gedaan. Dit wordt door de gastro-enteroloog gedaan en is geen operatieve ingreep. Een operatie aan de pancreas is over het algemeen een grote operatie. Door de complexiteit en de grootte van de ingreep is het gebruikelijk deze operatie met twee chirurgen uit te voeren. In de meeste regio’s zijn oncologische teams beschikbaar die zich hebben gespecialiseerd in operaties aan de pancreas. Voorafgaand aan de operatie kan niet altijd de grootte of de aanwezigheid van verdachte lymfeklieren (in de omgeving en op afstand van de pancreas en de lever) worden bepaald. De patholoog-anatoom is gevraagd om peroperatief de verdachte klieren te onderzoeken door een vriescoupeonderzoek te doen. Aan de hand van die uitslag wordt mede het verloop van de operatieprocedure bepaald.

374 Algemene chirurgie

19.6

Partiële pancreaticoduodenectomie (pylorussparende resectie volgens Whipple)

Operatieindicatie: Doel van de operatie:

19.6.1

Een tumor in de kop van de pancreas zonder zichtbare metastasen. Het verwijderen van de kop van de pancreas en het herstellen van de continuïteit.

Preoperatieve fase

Specifieke benodigdheden • • • • • • • • • •

Naast het instrumentarium voor een laparotomie heeft men nodig: bovenbuiks Omni-Tract® of een andere grote buikwandsperder Hemoclip®-set lineair hecht-en snijapparaat met vullingen vaatinstrumentarium echoapparatuur om intraoperatieve echografie te kunnen verrichten mini-LigaSure-tang met apparaat – hangt af van de voorkeur van de operateur Ultracision® met generator – hangt af van de voorkeur van de operateur jejunostomiekatheterinbrengset siliconendrains

Toestand van de patiënt bij ontvangst Voordat de patiënt op de operatieafdeling komt, is er een heel traject van onderzoeken geweest. De patiënt heeft informatie gekregen over het verloop van zijn operatie. Ook de mogelijkheden en de gevolgen van deze ingreep zijn met de patiënt besproken. De anesthesiemedewerker zal een langere voorbereiding nodig hebben om voor de patiënt een goede bewaking tijdens de operatie te kunnen waarborgen. Na de inleiding van de anesthesie worden een maagsonde en een blaaskatheter ingebracht om controle te hebben over de urineproductie. Een goede voorbereiding en begeleiding op het operatiecomplex zijn dan ook erg belangrijk.

Positionering De patiënt wordt gepositioneerd in rugligging. Wanneer het niet standaard wordt gedaan, zal er bij deze operatie altijd een warmtematras nodig zijn. Beide armen van de patiënt worden op een armplank gepositioneerd voor de verschillende infusen en arterielijnen.

Desinfectie en afdekken De desinfectiezone en het afdekken komen overeen met de procedure zoals bij een bovenbuiklaparotomie.

Alvleesklieroperaties 375

19.6.2

Peroperatieve fase

Operatieprocedure Er wordt een sub-bicostale bovenbuikincisie gemaakt (ook wel big-smile-incisie genoemd) met de diathermie of met een mesje 20, die ruim naar lateraal wordt verlengd. Daarna worden de verschillende buiklagen doorgenomen. Bloedende vaatjes worden gecoaguleerd. Het peritoneum wordt met behulp van een chirurgisch pincet en een schaar volgens Metzenbaum geopend. Eventuele verklevingen worden diathermisch of met Ultracision®-schaar doorgenomen. Het ligamentum teres hepatis wordt doorgenomen om goed overzicht in de bovenbuik te krijgen. Daarna wordt een grote buikwandsperder geplaatst. Er volgt nu inspectie van de buik voor metastasen op afstand. Ook het meso van het colon transversum en het jejunum bij het ligament van Treitz worden gecontroleerd op lokale doorgroei. Na inspectie van de lever op metastasen worden de truncus coeliacus en de aorta gecontroleerd op lymfekliermetastasen. Vervolgens wordt ook het ligament van Treitz, dit is de speciale ophangband van het jejunum, en het mesocolon gecontroleerd op lokale doorgroei. Er zijn specialisten die op dit moment, met behulp van een steriel ingepakt echoapparaat, zich een duidelijker beeld willen vormen over de tumordoorgroei naar vitale bloedvaten die verband houden met de pancreas. Van deze echo hangt de beslissing af of het een curatieve dan wel een palliatieve ingreep wordt. Allereerst wordt het avasculaire klievingsvlak opgezocht tussen het voorste en achterste blad van het omentum. Het voorste blad zit vast aan het mesenterium van de maag en het achterste blad aan het mesenterium van het colon transversum. In deze dubbele laag peritoneum bevinden zich bloedvaten, lymfevaten en lymfeklieren. Met de prepareerschaar en een lang pincet volgens De Bakey wordt deze retroperitoneale ruimte geopend. Daarna kan het duodenum worden gemobiliseerd door middel van de manoeuvre van Kocher. De verdachte pre-aortale klieren worden verwijderd. Ze worden meteen onderzocht door de patholoog-anatoom die een vriescoupeonderzoek doet. Tevens worden andere verdachte lymfeklieren die niet met de tumor kunnen worden verwijderd, voor vriescoupeonderzoek ingestuurd. Dit zijn bijvoorbeeld de lymfeklieren craniaal van de arteria hepatica communis en de lymfeklieren proximaal in het ligamentum hepatoduodenale. In het ligament van Treitz worden de arteria hepatica, de arteria gastroduodonale en de vena porta geïdentificeerd, waarna de choledochus wordt opgezocht en vrijgeprepareerd richting het duodenum. De vena porta wordt geteugeld met een Vesselloop® en, met prepareerschaar en pincet volgens De Bakey, tot de bovenrand van de pancreas vrijgeprepareerd. Al het weefsel dat retroperitoneaal gelegen is ventraal van de vena cava inferior, valt binnen het resectiepreparaat. De arteria gastroduodonale wordt op klemmen doorgenomen en geligeerd met een resorbeerbare usp 3-0 op zweep of geclipt met Hemoclips®.

376 Algemene chirurgie

Het duodenum kan nu verder naar caudaal worden gemobiliseerd. De grote curvatuur van de maag wordt niet geskeletteerd. De bursa omentalis wordt vanuit de rechterzijde geopend. Er zal zorgvuldig worden gewerkt om de arteria gastroepiploica dextra niet te beschadigden. De vena mesenterica superior wordt opgezocht en in zicht gebracht om deze tot ver onder de pancreas te vervolgen en vrij te maken van zijn omgeving. Nu pas kan definitief worden bepaald of de tumor kan worden verwijderd. De omgeving van de tumor is vrijgemaakt en de arteria mesenterica superior kan vrij worden gepalpeerd. Wanneer een totale resectie wel mogelijk is, begint men veelal met een cholecystectomie. Hierbij wordt de galblaas losgemaakt van de lever en de ductus choledochus wordt geligeerd met een atraumatische doorsteking of met Hemoclips® en doorgenomen. De galblaas kan los van het resectiepreparaat worden verwijderd. De ductus choledochus wordt vervolgd en vrijgeprepareerd tot de ductus hepaticus. Op de ductus hepaticus wordt een bulldogje geplaatst voor het later maken van de anatomose. De arteria gastra epiploica dextra wordt nu op de kop doorgenomen. Het duodenum wordt tot ongeveer 3-4 cm voorbij de pylorus rondom vrijgeprepareerd en met behulp van de lineaire stapler doorgenomen zodanig dat 2 cm blijft staan. Er zullen chirurgen zijn die niet een pylorussparende resectie doen, maar een gedeelte van de maag meenemen. Het resectievlak wordt dan hoger gelegd en er wordt een tweederde maagresectie verricht. Het duodenum wordt richting pancreas verder vrijgelegd. Bij de overgang van het duodenum naar de eerste jejunumlis wordt ook het ileum doorgenomen met een lineair hecht- snijapparaat en daarna met behulp van prepareerklem en schaar verder geskeletteerd richting pancreas, waarbij men zo dicht mogelijk op de darm blijft. Het is ook mogelijk om hiervoor de mini-LigaSure of Ultracision®-schaar te gebruiken. De pancreas wordt geteugeld en doorgenomen met een lineair snijapparaat of met het mesje 10. De snijvlakken worden ingestuurd voor vriescoupeonderzoek. Eventueel worden nog stapsgewijs de zijtakjes van de vena porta en de vena mesenterica superior doorgenomen op klemmen en geligeerd met een resorbeerbare usp 3-0 draad op zweep. De vena porta wordt nu naar links gehouden, waardoor de processus uncinatus zichtbaar wordt. Het retroperitoneale gedeelte moet nog worden vrijgemaakt van de arteria mesenterica superior en de vena porta. Dit is vaak moeilijk omdat er gevaar bestaat voor beschadiging en/of uitscheuring van deze vaten. Het retroperitoneale weefsel wordt zo ruim mogelijk verwijderd tussen klemmem of met de mini-LigaSure™ totdat het vrij is komen te liggen. De resectie is hiermee klaar en het preparaat kan worden uitgenomen.

Reconstructie De reconstructie vindt plaats door een anastomose te maken door middel van een pancreaticojejunostomie, een duodenojejunostomie en een entero-enteroanastomose van het ileum. Men begint met een end-to-side-pancreaticojejunostomie. Er moet voor worden gezorgd dat de peristaltiek van de anastomose in dezelfde richting loopt.

Alvleesklieroperaties 377

De opgehaalde jejunumlis wordt aan de ductus pancreaticus gehecht en vervolgens aan de ductus hepaticus. Hiervoor wordt de jejunumlis diathermisch geopend. Het is verstandig om de zuigerij hierbij te gebruiken om darm- en pancreassappen weg te kunnen zuigen en goed zicht te houden op het resectievlak. Met een doorlopende, dubbelgearmeerde, monofiele resorbeerbare usp 3-0 hechting wordt er een inverterende anastomose gemaakt van de pancreasrest met de ductus pancreaticus, de ductus hepaticus en het jejunum. Men sluit hierbij eerst de onderrand van de anastomose met de ene helft van de dubbelgearmeerde draad en de bovenrand met de andere helft. Aan de onderrand en de zijkant van de pancreas kunnen teugels worden gezet als markering bij het maken van deze anastomose. Vervolgens wordt, met prepareerklem en prepareerschaar, een aparte opening in het mesocolon transversum gemaakt. De duodenojejunostomie-anastomose wordt gemaakt door de ductus choledochus end-to-side op de jejunumlis te zetten, met een doorlopende, dubbelgearmeerde monofiele 4-0 hechting. De zuigerij wordt gebruikt om een goed overzicht te houden bij het maken van de anastomose. Langs deze twee anastomosen vinden de gal- en pancreassappen hun weg naar de rest van het spijsverteringsstelsel. Alleen bij een whippleoperatie waarbij ook tweederde maagresectie wordt gedaan, wordt een gastrojejunostomie aangelegd. De eerste lis van het jejunum na het ligamentum Treitzii zal worden gebruikt voor de maag-darmanastomose. Dit wordt gedaan door de constructie met een roux-en-Y-lis. Ongeveer 50 cm lager wordt de doorgenomen, aanvoerende ileumlis opnieuw verbonden met een entero-enteroanastomose. Deze wordt side-to-side gemaakt met een lineair hecht- en snijapparaat waarna de restopening wordt gesloten met een monofiele doorlopende 4-0 hechting. Hiermee is de reconstructie klaar (zie afbeelding 19.2). Om een gastroparese te voorkomen zal, voorbij de anastomose, nog een jejunostomiekatheter worden ingebracht voor het toedienen van postoperatieve voeding. In de meeste gevallen zal dat met kant-en-klare sets gebeuren, waarbij een inbreng- en tunnelset aanwezig is. Men zal kortdurend nog twee dikke siliconendrains achter laten. Deze liggen subfrenisch en in het resectiegebied.

Sluiten en verzorgen van wond Na controle op bloedingen en het tellen van de gazen en van het instrumentarium wordt de buik op de gebruikelijke wijze gesloten. De wond wordt afgeplakt met een steriele wondpleister en de insteekopeningen van de drains worden verzorgd. De opvangzakjes en/of drainflesjes worden aangesloten.

19.6.3

Postoperatieve fase

Toestand van de patiënt bij vertrek Nadat de operatie is beëindigd, gaat de patiënt naar de intensivecareafdeling. Daar wordt hij gedurende enkele uren nabeademd. Afhankelijk van de toestand van de patiënt kan de duur hiervan worden uitgebreid. De door het anesthesieteam aange-

378 Algemene chirurgie

Links resectie en rechts reconstructie na pancreaticoduodenectomie

Links resectie en rechts reconstructie na pylorussparende pancreaticoduodenectomie

Afbeelding 19.2

Situatie voor en na reconstructie

brachte lijnen (centraalveneuze druk (CVD) en arterielijn) blijven zitten tijdens het verblijf op de intensivecareafdeling. De patiënt heeft naast de arterielijn en de CVD-lijn ook nog een perifeer infuus, een epidurale katheter, een maagsonde en een urinekatheter met urimeter. Al deze zaken, maar ook wondverzorging, pijnbestrijding, vochtbalans, bewustzijn, temperatuur en circulatie zijn belangrijke aandachtspunten bij de verzorging en het herstel van de patiënt.

Alvleesklieroperaties 379

Kortetermijncomplicaties Bij chirurgie aan parenchymateuze organen vormt de nabloeding een reële complicatie. Het is soms moeilijk een goede hemostase te verkrijgen vanwege diffuse bloedingen. De pancreasfuncties kunnen tijdelijk gestoord raken doordat het resterende deel van de pancreas nu al het werk moet doen dat voorheen over een groter deel verspreid was. Dit wordt met medicamenten behandeld. Deze stoornissen zijn vaak van tijdelijke aard en komen in de loop van de eerste postoperatieve week vanzelf weer goed. Een vervelende complicatie na een pancreasoperatie is het ontstaan van een subfrenisch abces links. Wanneer er door gallekkage een ontsteking in de buikholte ontstaat, zakt deze af naar het laagst liggende punt. Door het plaatsen van een drain in dit gebied kan worden getracht een dergelijke complicatie te voorkomen. Bij deze operatie is een naadlekkage een regelmatig voorkomende complicatie, vooral door de vele anastomosen en het feit dat de pancreas retroperitoneaal ligt, wat betekent dat hij niet geheel bekleed is met peritoneum. Ook in het resectiegebied wordt daarom een siliconendrain achtergelaten. In het algemeen ontstaat er geen diabetes mellitus. Pancreasinsufficiëntie wordt meestal al in de poliklinische fase bemerkt. Het is daarom niet noodzakelijk direct postoperatief pancreasenzymen toe te dienen.

20

Bijnieren

In dit hoofdstuk komen de afwijkingen aan de orde die kunnen voorkomen aan de bijnieren. Hierbij wordt ingegaan op de chirurgische methoden die bij het verwijderen daarvan kunnen worden gebruikt. Als operatieprocedures zullen de laparoscopische en laparotomische verwijdering van de bijnieren worden uitgelegd.

20.1

Bijnieren en hun werking

De twee bijnieren (glandulae suprarenales) zijn afgeplatte, ongeveer 1 cm dikke orgaantjes, die retroperitoneaal op de top van de nieren liggen aan de kant van de wervelkolom (zie afbeelding 20.1). De bijnieren zijn meestal ingebed in het vetweefsel van de nier. Ze zijn geelbruin van kleur en enigszins driehoekig van vorm. De bijnier heeft een buitenste cellaag, de schors (cortex), en een centraal deel, het merg (medulla). Ze hebben allebei een verschillende taak en scheiden verschillende hormonen af. De bijnierschors produceert de hormonen aldosteron en cortisol; deze vullen de werking van geslachtshormonen aan. De bijnierschorshormonen (corticosteroïden) spelen een meer en minder belangrijke rol bij de stofwisseling. Aldosteron reguleert de afscheiding van zout door de nieren en het zout- en kaliumgehalte in het bloed. Hierdoor reguleert het de arteriële bloeddruk. Cortisol stimuleert de aanmaak en opslag van glucose en werkt ontstekingsremmend. Het speelt een rol bij de koolhydraatstofwisselingen en is verantwoordelijk voor het bloedsuikergehalte. De corticosteroïden zorgen ook voor de verwerking van koolhydraten, eiwitten en vet, en het omgaan met stress. De cortisolproductie staat onder invloed van de hypofyse die het adrenocorticotroop hormoon (ACTH) produceert. Het bijniermerg produceert de hormonen adrenaline en noradrenaline. Het adrenaline en in mindere mate het noradrenaline werken op vele manieren in op het lichaam. Noradrenaline heeft een effect op het bloedvatenstelsel. Bij stijging van het noradrenaline in het bloed wordt de bloeddruk verhoogd. De afgifte van adrenaline is een belangrijk onderdeel van de totale activiteit van het sympathische deel van het autonome zenuwstelsel en draagt bij tot het functioneren van de mens bij lichamelijke en geestelijke belasting.

I. Larmené, Y. Frölich-Swart, Algemene chirurgie, DOI 10.1007/978-90-368-1137-8_20, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

382 Algemene chirurgie

schors

bijnier nier

merg

Afbeelding 20.1

20.2

Ligging van bijnieren

Pathologie

De diagnose bij ziekten aan de bijnier is vaak moeilijk te stellen. Deze patiënten hebben vaak al lange tijd vage klachten voordat een oorzaak wordt gevonden. De belangrijkste oorzaak van de ziekte is een adenoom (goedaardige tumor) van de bijnier. Een andere oorzaak is vergroting van de beide bijnieren door een verstoorde werking. De behandeling waarbij het verwijderen van de bijnier de oplossing is, komt het meest voor bij de ziekte van Conn en het syndroom van Cushing. Bij de ziekte van Conn is er sprake van een verhoogde productie van het aldosteronhormoon. Als klachten hebben deze patiënten vaak een combinatie van onbehandelbare hypertensie met een laag kaliumgehalte in het bloed en een hoog kaliumgehalte in de urine. Bij het syndroom van Cushing is er sprake van een verhoogde productie van cortisol, waardoor de bijnieren te hard gaan werken, of door een cortisolproducerend gezwel van de bijnier zelf. De gebruikelijke behandeling is in geval van een tumor het verwijderen van de aangedane bijnier. De andere bijnier neemt dan de functie over. Wanneer er geen sprake is van een tumor maar de vergroting wordt veroorzaakt door een verhoogde hormoonproductie, is medicatie meestal de aangewezen weg voor behandeling.

Bijnieren 383

20.3

Diagnostiek

Onderzoeken die worden gedaan om tot de juiste diagnose te komen, zijn de MRI- en CT-scan. Deze onderzoeken bepalen de juiste plaats en omvang van de tumor. Uitvoerige bloedonderzoeken worden gedaan om te bepalen of de afwijking ook met medicijnen te behandelen is. De meeste patiënten staan onder behandeling van een endocrinoloog voor de behandeling van hun hormoonhuishouding.

20.4

Chirurgische aspecten bij verwijderen van bijnier

De bijnier is een orgaan dat als een kapje op de nier ligt. Dit orgaan kan via een mediane of dorsale benadering worden verwijderd, maar ook via een retroperitoneale of transperitoneale benadering. De operatieve verwijdering van bijnieren heet een adrenalectomie. Bij deze operatie geniet een laparoscopische benadering de voorkeur, omdat deze tumoren over het algemeen niet groot zijn en gemakkelijk laparoscopisch kunnen worden verwijderd. Wanneer de tumor te groot is of te moeilijk bereikbaar om laparoscopisch te worden verwijderd, is een laparotomische verwijdering gemakkelijker. De operatie die in dit hoofdstuk wordt beschreven, is het laparoscopisch en laparotomisch verwijderen van de bijnier in zijligging. De retroperitoneale benadering van de bijnier wordt gedaan wanneer de tumor klein is. Bij een grotere tumor wordt veelal de laterale benadering gekozen om de incisie te kunnen vergroten. Bij het verwijderen van beide bijnieren kiest men voor een mediale benadering.

20.5

Prognose

Na een adrenalectomie zullen de bloedwaarden en de bloeddruk van de patiënt opnieuw worden onderzocht voor een eventuele vervolgbehandeling. Soms is het bij patiënten met de ziekte van Cushing nodig langdurig cortisolvervangende medicijnen te gebruiken wanneer er een verstoring van de elektrolytenbalans optreedt. De prognose is bij een optimale behandeling echter zeer goed. De hypertensie neemt af en verdwijnt bijna altijd binnen een maand na de operatie.

20.6

Laparoscopische adrenalectomie of bijnierextirpatie

Operatieindicatie: Doel van de operatie:

Een hormonaal actieve tumor van de bijnier die verschillende klachten geeft. Het laparoscopisch verwijderen van de gehele bijnier, zodanig dat de ontstane klachten verdwijnen.

384 Algemene chirurgie

20.6.1

Preoperatieve fase

Voorbereiding van de operatie Opstelling:

De opstelling van het operatieteam is afhankelijk van de kant waar wordt geopereerd. Bij een dubbelzijdige verwijdering geniet rugligging de voorkeur. De patiënt hoeft dan niet te worden gedraaid. De opstelling van het team bij zijligging is als volgt. Chirurg: buikzijde patiënt. Assistent voor bedienen camera: naast de chirurg. Instrumenterende: buikzijde patiënt. Zie ook afbeelding 20.2.

Specifieke benodigdheden • Ultracision®-schaar met generator; ook het lange re-usable haakje is handig om te gebruiken • drie 10-12 mm trocarts met reducer seal of drie 5-10 mm re-usable trocarts • doorlaadbare Hemoclip®-tang • preperitoneale dilatatieballon met handpompje • blunt-tip-trocart • twee atraumatische tangen volgens Babcock • prepareerklem • soms een Endo Catch™ voor het opvangen van de bijnier

Hechtmateriaal • fascie trocartopeningen: resorbeerbare usp 1 • sluiten huid: resorbeerbare usp 4-0

Positionering De patiënt wordt in rugligging of in gemodificeerde zijligging gepositioneerd. Bij zijligging komt de lendenknik ter hoogte van de navel. Voor de operatie wordt deze lendenknik uitgedraaid om de afstand tussen de ribbenboog en de bekkenkam zo groot mogelijk te maken. Met gebruik van speciale zijsteunen kan men de patiënt goed positioneren, of men maakt gebruik van een speciaal vacuümmatras dat zich aanpast aan het lichaam en zo een goede steun biedt. Dit matras mag men pas vacuüm zuigen na positionering. Om neuromusculaire stress postoperatief te vermijden is het van belang onder de bekende drukplekken een gelmat of kussentjes te plaatsen.

Desinfectie Bij een patiënt in zijligging wordt de flank gedesinfecteerd met als grenzen de oksel en de bekkenrand, en de mediaanlijn van abdomen en rug (zie ook afbeelding 20.2). Als de patiënt in rugligging wordt gepositioneerd bij extirpatie van beide bijnieren, wordt gedesinfecteerd van de tepels tot aan het os pubis en zo veel mogelijk naar lateraal.

Bijnieren 385

1 chirurg 2 assistent voor

5

bedienen camera 3 instrumen-

4

terende 4 anesthesiemedewerker 5 anesthesist 6 omloop

1

3 6 2

6

Afbeelding 20.2 procedure

Opstelling van operatieteam en desinfectiezone bij laparoscopische

Afdekken Bij de patiënt in zijligging wordt vierkant afgedekt met disposable lakens. Ook bij de patiënt in rugligging wordt het operatieterrein vierkant afgedekt, waarbij wordt getracht de laterale lakens zo laag mogelijk te plakken.

20.6.2

Peroperatieve fase

Operatieprocedure transperitoneale laparoscopische adrenalectomie De toegang tot de buik wordt gemaakt door een incisie te maken met een mesje 11 voor een open introductie en het plaatsen van de veiligheidstrocart. Na het insuffleren met CO2-gas worden de andere trocarts geplaatst.

386 Algemene chirurgie

Inbrengen van trocarts De veiligheidstrocart wordt ingebracht ongeveer 2 cm boven de navel. Bij de zijligging is dit in de mid-axillaire lijn. Nadat de buik is geïnsuffleerd, worden de trocarts onder zicht van de camera ingebracht. Een 10-12 mm trocart komt bij de laterale rand van de rectus onder de ribbenboog voor de atraumatische babcocktang. Een 10-12 mm trocart komt ook bij de laterale rand van de rectus, een of twee vingerbreedten naast de navel voor gebruik van de Ultracision®-schaar en doorlaadbare cliptang. Een 10-12 mm trocart of een 5 mm trocart komt bij de voorste oksellijn dicht bij de ribbenboog voor de prepareerklem en de atraumatische paktang. De operatietafel wordt in de juiste positie geplaatst. Hierna volgt inspectie van de buikholte en wordt de operatieprocedure vastgesteld. Wanneer de trocarts zijn geplaatst, volgt inspectie van de buikholte waarna het colon moet worden gemobiliseerd. Voor de rechterzijde is dat het colon ascendens en voor de linkerzijde het colon descendens. Het colon wordt opgespannen met een atraumatische paktang en naar mediaal gehouden, alwaar de begrenzing zichtbaar wordt tussen colon en buikwand. Het achterste peritoneum, op de lijn van Toldd, wordt nu geopend. Met behulp van de Ultracision®-schaar of een haakje en een atraumatische paktang wordt deze laag geïncideerd. Het losmaken wordt aan de bovenzijde doorgezet tot en met de flexura lienalis of flexura hepatica. Aan de linkerzijde moet bij het losmaken van de flexura lienalis zorgvuldig met de milt worden omgegaan om laesie daarvan te voorkomen. Tractie aan dit orgaan dient zo veel mogelijk te worden vermeden. Aan de rechterzijde kan de lever het zicht belemmeren. Hiervoor kan een extra trocart worden ingebracht vanaf meer anterior. Door het inbrengen en plaatsen van een speculum achter de lever kan deze naar craniaal worden gehouden. Wanneer het colon naar mediaal is verplaatst, wordt de fascie van Gerota, met behulp van de Ultracision®-schaar en prepareerklem, geopend en kan de bijnier worden opgezocht door de nier enigszins te roteren. Om beschadigingen aan de nier te voorkomen doet men dit met een atraumatische babcocktang. Met behulp van de Ultracision®-schaar wordt de bijnier nu voorzichtig losgemaakt van de nier door de vena adrenalis vrij te prepareren in proximale richting langs de vena cava inferior. De vena adrenalis is een kort vat dat van de vena cava inferior direct loopt naar de supramediale wand van de bijnier. De vena en arteria adrenalis worden nauwkeurig geclipt en doorgenomen met de prepareer- of Ultracision®-schaar. Er wordt altijd dubbel geclipt aan de kant die blijft zitten. Eventuele adhesies worden met de Ultracision®-schaar doorgenomen. Als de bijnier helemaal is losgemaakt en vrijligt, kan hij door de 10-12 mm trocart worden verwijderd. Als dit niet gemakkelijk kan of wanneer het preparaat te groot is,

Bijnieren 387

wordt er een de Endo Catch™ ingebracht door de 10-12 mm trocart. Met behulp van de atraumatische paktang wordt de bijnier in de zak gedrapeerd en via de trocart verwijderd. Dit alles gebeurt onder zicht van de camera. Het operatiegebied wordt gespoeld en er wordt gecontroleerd of er nog bloedingen van betekenis zijn. Als er veel bloedverlies is geweest, kan men eventueel een redondrain via een trocartopening achterlaten. Deze drain wordt geplaatst in de nierloge. Hierna vind desufflatie van het CO2-gas plaats en worden de overige trocarts onder zicht van de camera verwijderd. De fascie en huid worden op de gebruikelijke manier gesloten. De insteekopeningen worden schoongemaakt met een steriele zeepoplossing en vervolgens afgeplakt met steriele wondpleisters.

Operatieprocedure retroperitoneale laparoscopische adrenalectomie Door een kleine incisie te maken met een mesje 10, bij de laterale rand van de rectus abdominus, wordt ruimte gemaakt voor het plaatsen van de veiligheids- of blunt-tiptrocart en een preperitoneale dilatatieballon. Voorzichtig wordt er met de vinger een pocket gemaakt tussen de voorliggende fascie van Gerota en de achterste fascie. Vervolgens wordt er een preperitoneale ovaalvormige ballondilatator in deze retroperitoneale ruimte gebracht en met 800 ml lucht gevuld. De camera wordt in de doorzichtige ballon gebracht om te controleren of de dilatatie goed gaat. De retroperitoneale structuren worden nu zichtbaar gemaakt. Wanneer de preperitoneale ruimte is gemaakt, wordt de ballon weer verwijderd. Daarna wordt de blunt-tip-trocart geplaatst als insufflatiekanaal en voor het plaatsen van de endoscoop. Onder zicht van de camera worden de andere trocarts ingebracht. Vrijprepareren van bijnier Door de fascie van Gerota te incideren met de Ultracision®-schaar of een prepareerschaar komt men boven op de nier terecht en kan de bijnier worden opgezocht. Deze is geelbruin van kleur en meestal goed herkenbaar. Met behulp van de opgezocht of het haakje en een atraumatische paktang worden de bijniervaten zichtbaar gemaakt. Dit wordt gedaan door voorzichtig langs de mediale wand van de bovenste nierpool te prepareren. De arteria en vena adrenalis worden dan allebei zorgvuldig dubbel geclipt en doorgenomen. Omgevend vetweefsel wordt nog met de Ultracision®-schaar doorgenomen, waarna de bijnier los ligt. Het opvangen van het preparaat binnen de retroperitoneale ruimte is lastig. Soms moet daarvoor de trocartopening wat worden vergroot. De verdere procedure van het verwijderen van het preparaat en het sluiten van de wond is bij de laparoscopische bijnierextirpaties hetzelfde.

388 Algemene chirurgie

20.6.3

Postoperatieve fase

Toestand van de patiënt bij vertrek Na de operatie is de patiënt veelal voorzien van een neussonde en een waakinfuus. Over het algemeen is er niet veel pijnbestrijding nodig. De vervolgbehandeling zal bij een internist-endocrinoloog plaatsvinden. De operatieopname bij een bijnierextirpatie is kort. Bij een normaal verloop kan de patiënt bij een laparoscopische verwijdering het ziekenhuis de volgende dag weer verlaten.

Kortetermijncomplicaties Er kan een bloeding optreden in het operatiegebied. Meestal kan dit laparoscopisch worden opgelost, maar soms is hiervoor conversie naar open chirurgie nodig. Ook na afloop van de operatie kan nog een bloeding ontstaan. Bij een nabloeding is een laparotomische reoperatie nodig. Als gevolg van langdurige zijligging kunnen neuromusculaire klachten ontstaan. Van deze laparoscopische ingreep zijn geen langetermijncomplicaties bekend. De meeste complicaties vinden kort na de ingreep plaats. Wanneer er niet zorgvuldig wordt gewerkt en bij de verwijdering van het preparaat beschadiging van de bijnier optreedt, kan spill ontstaan. Het gevolg daarvan is terugkeer van de ziekte.

20.7

Laparotomische retroperitoneale bijnierextirpatie

Operatieindicatie: Doel van de operatie:

Een hormonaal actieve tumor van de bijnier die verschillende klachten geeft. Het laparotomisch verwijderen van de gehele bijnier, zodanig dat de ontstane klachten verdwijnen.

Inleiding Een laparotomische bijnierextirpatie vindt plaats wanneer de bijnier te groot is om laparoscopisch te worden verwijderd en wanneer de techniek niet wordt beheerst. De preoperatieve voorbereidingen zijn hetzelfde als bij de laparoscopische verwijdering. Voor de postoperatieve pijnbestrijding wordt vooraf een epidurale katheter ingebracht. Deze epidurale lijn is van belang omdat de patiënt postoperatief pijnstilling nodig heeft bij de ademhaling. Het operatiegebied ligt vlak bij het diafragma en kan het ademhalen bemoeilijken. Ook fysiotherapie kan dan wenselijk zijn. Ook wordt een blaaskatheter ingebracht om controle te hebben over de urineproductie.

Bijnieren 389

20.7.1

Preoperatieve fase

Opstelling:

De opstelling van het operatieteam bij een laparotomische adrenalectomie is anders dan bij de laparoscopische verwijdering. De chirurg staat aan de rugzijde van de patiënt, omdat de bijnier retroperitoneaal wordt benaderd en de chirurg er zo beter bij kan. De opstelling van het team is als volgt. Chirurg: rugzijde patiënt. Assistent: buikzijde patiënt. Instrumenterende: buikzijde patiënt. De andere teamleden blijven op dezelfde plaats. Zie ook afbeelding 20.3.

Afbeelding 20.3

Opstelling van operatieteam en desinfectiezone bij laparotomie 5

4

1

2

1 chirurg 2 assistent 3 instrumenterende 4 anesthesie3

medewerker 5 anesthesist 6 omloop

6

390 Algemene chirurgie

Specifieke benodigdheden • • • • •

buikwandspreider magnetische mat set lange instrumenten lange smalle sympathectomiehaken Ligaclip®-set

Hechtmateriaal • musculatuur: doorlopende PDS®-loophechting • sluiten huid: intracutaan oplosbare 4-0 hechting • eventueel peritoneum: atraumatische oplosbare usp 3-0 hechting

20.7.2

Peroperatieve fase

Operatieprocedure Wanneer de operatietafel voorzien is van de lendenknik en de patiënt op de juiste wijze gepositioneerd is, kan er worden gedesinfecteerd en afgedekt. Over de patiënt wordt een magnetische mat geplaatst om afglijden van het instrumentarium te voorkomen. De huidincisie wordt gelegd tussen de elfde en twaalfde rib. De huid en subcutis worden diathermisch of met een mesje 20 geopend. Kleine bloedende vaatjes worden gecoaguleerd met behulp van een fijn chirurgisch pincet. De wond wordt opengehouden met scherpe zestandse haken. De onderliggende spierlagen worden diathermisch doorgenomen. Dit zijn de musculus obliquus externus abdominis, de musculus obliquus internus abdominis en de musculus transversus abdominis. Hieronder bevindt zich het peritoneum. Dit wordt met een gesteelde depper stomp naar mediaal van de buikmusculatuur afgeschoven. Als er tijdens deze fase een kleine perforatie ontstaat in het peritoneum, wordt deze gesloten met een dunne atraumatische oplosbare hechting. Om een overzichtelijk operatieterrein te krijgen wordt een grote wondsperder geplaatst die eventueel met een staaf kan worden vastgezet aan de operatietafel. De fascie van Gerota wordt geopend met een lange prepareerschaar en een lang pincet volgens De Bakey. Retroperitoneaal wordt in de diepte geprepareerd, deels stomp met een gesteelde depper en deels met de prepareerschaar. Voor de nier langs naar craniaal preparerend wordt de bijniertumor zichtbaar. Voor de tumor langs wordt verder naar mediaal geprepareerd, waar de vena cava inferior wordt geïdentificeerd. Deze wordt naar craniaal en caudaal vrijgeprepareerd. De bijnier wordt nu zorgvuldig losgemaakt van de nier. Kleine veneuze zijtakjes in de richting van de bijnier worden geclipt met Hemoclips® en doorgenomen. De vena en arteria adrenalis worden opgezocht en vrijgemaakt van hun omgeving. Daarna worden ze zorgvuldig dubbel geclipt en doorgenomen met de prepareerschaar. Omgevend vetweefsel wordt diathermisch doorgenomen, waarna uiteindelijk de bijnier met tumor en al in zijn geheel kan worden vrijgeprepareerd. Eventuele veneuze zijtakken worden nog geclipt en doorgenomen. Hierna kan het preparaat worden verwijderd.

Bijnieren 391

Er dient te worden gecontroleerd op hemostase. Eventueel kan een drain worden achtergelaten in de nierloge die met een aparte steekopening de huid verlaat. De gazen worden gecontroleerd. De wondsperder wordt verwijderd, waarna de spieren in twee lagen met een doorlopende atraumatische PDS®-loophechting wordt gesloten. De huid wordt intracutaan gesloten met een oplosbare 3-0 hechting. Vervolgens wordt de wond schoongemaakt en afgeplakt met een steriele wondpleister.

20.7.3

Postoperatieve fase

Kortetermijncomplicaties Nabloeding Het is van belang de pols en tensie te controleren en de draininhoud te meten. Bij een nabloeding is een reoperatie nodig. Neuromusculaire klachten Als gevolg van langdurige zijligging kunnen neuromusculaire klachten ontstaan.

Deel 7 Amputaties

Inleiding

Het zevende deel van dit boek behandelt het onderwerp amputaties van ledematen. In ons land worden ongeveer tweeduizend beenamputaties per jaar verricht. Een amputatie is een ernstige, onherroepelijke ingreep. Onder amputatie verstaan wij het afzetten van een deel van het menselijk lichaam, zoals een teen, voet, been, vinger of hand of een deel daarvan. Net zoals een mamma-amputatie is het een beladen onderwerp omdat het effect van de amputatie en de gevolgen daarvan voor de patiënt enorm zijn. De patiënt begrijpt over het algemeen wel waarom zijn ledemaat geamputeerd dient te worden, maar dit wil nog niet zeggen dat de patiënt dit ook heeft geaccepteerd. Acceptatie is vaak een proces dat langere tijd in beslag neemt en de duur hiervan blijft moeilijk te voorspellen. Het is echter niet alleen voor de patiënt een ingrijpende gebeurtenis. Ook voor de chirurg en de operatieassistent zijn dit minder prettige operaties. Er zal dan ook pas na zorgvuldige overweging tot deze ingreep worden besloten.

21

Amputatie aan onderste extremiteiten

In dit hoofdstuk wordt aandacht besteed aan de indicaties voor amputatie en de diagnostiek die nodig is wanneer er een amputatie aan de onderste extremiteiten moet plaatsvinden. Verder worden de amputatieniveaus, de revalidatie en de prothesevoorzieningen besproken.

21.1

Indicaties

Afwijkingen die voorkomen wanneer een gedeelte van het been moet worden geamputeerd, zijn: • vasculaire afwijkingen; • diabetische voet; • trauma en andere oorzaken.

Vasculaire afwijkingen De meeste mensen die een amputatie moeten ondergaan, zijn ouder dan 60 jaar. Deze patiënten hebben vaak ernstige vasculaire afwijkingen en kunnen niet meer met een bloedvatoperatie worden geholpen. Wanneer dit oblitererende vaatlijden niet meer kan worden verholpen en het ledemaat langzaam maar zeker afsterft, zal men moeten overgaan tot amputatie. Indicaties voor een amputatie aan de onderste extremiteiten zijn voornamelijk acute of chronische ischemie al dan niet samen met een infectie. Vanwege het ontbreken van collaterale circulatie zal acute ischemie vaak leiden tot een hoger amputatieniveau dan een amputatie ten gevolge van chronische ischemie.

Diabetische voet Amputaties van extremiteiten komen ook voor bij patiënten met diabetes mellitus bij wie arteriële insufficiëntie en neuropathische afwijkingen, samen met een lokale infectie, een belangrijke oorzaak zijn. Deze infecties veroorzaken ulcera, necrose, osteomyelitis en wekedeleninfecties. Diabetici lopen een hoog risico op wonden aan de voeten. Dit komt onder andere door afwijkingen aan de bloedvaten en de zenuwen die ontstaan door de diabetes. Bij aanwezigheid van een uitgebreide necrose, een levensbedreigende sepsis en een niet-corrigeerbare arteriële insufficiëntie zal een amputatie moeten plaatsvinden. De diabetische voet komt veel voor in Nederland. Ongeveer een van de vijf diabetespa-

I. Larmené, Y. Frölich-Swart, Algemene chirurgie, DOI 10.1007/978-90-368-1137-8_21, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

398 Algemene chirurgie

tiënten krijgt ermee te maken. Deze mensen hebben een twintig- tot veertigmaal hogere kans op een beenamputatie dan de rest van de Nederlandse bevolking.

Andere oorzaken Bij jongere patiënten is de oorzaak vaak een andere aandoening. Men kan daarbij denken aan: • maligne tumoren; • infecties; • aangeboren afwijkingen of verlammingen; • ernstig trauma. Ook kunnen ondraaglijke pijnklachten, veroorzaakt door ernstige zenuw- en vaatschade, een aanleiding zijn voor amputatie. Bij een ongeval kan er een zodanige weefselschade zijn dat alleen met een amputatie het leven kan worden gered.

21.2

Diagnostiek

De volgende onderzoeken worden verricht om tot de juiste behandeling te komen. • Vaatonderzoek: een volledig arterieel vaatonderzoek wordt gedaan van de benen, inclusief een teendrukmeting. • Consult internist: de internist onderzoekt waar de ontstane klachten hun oorsprong vinden. • Bacteriologisch onderzoek: in geval van geïnfecteerde ulcera, geïnfecteerd gangreen en diffuse wekedeleninfectie wordt bacteriologisch onderzoek gedaan van pus en materiaal van de ulcusbodem. • Meten van huidperfusiedruk: het meten van de bloeddoorstroming in de huid blijkt een goede indicator voor de te verwachten wondgenezing.

21.3

Revalidatie

De revalidatiearts wordt preoperatief in consult gehaald om hem te betrekken in de besluitvorming over het juiste amputatieniveau en de postoperatieve zorg. Ook kan de revalidatiearts de patiënt voorlichten over de mogelijkheden en duur van de revalidatie. De preoperatieve mobiliteit is hierbij een belangrijke factor die mede het amputatieniveau bepaalt. Optimale revalidatie en prothesevoorziening vormen een belangrijke bijdrage in de acceptatie van het definitieve verlies.

21.4

Amputatieniveau bepalen

Het amputatieniveau wordt in het algemeen bepaald op basis van het klinisch beeld van de patiënt samen met de algemene en operatieve bevindingen. Het doel is altijd om de patiënt te laten terugkeren naar een zo volledig mogelijke mobiliteit en onafhankelijkheid.

Amputatie aan onderste extremiteiten 399

Het amputatieniveau bij trauma, tumor en aangeboren afwijkingen is soms minder moeilijk vast te stellen dan bij vasculaire afwijkingen. Het amputatieniveau wordt niet alleen bepaald door het niveau van de weefselschade, maar ook door de plaats waar na de operatie een prothesevoorziening moet worden aangebracht. Uitgangspunt bij het verrichten van een amputatie in het algemeen is: hoe langer de amputatiestomp is, des te meer controle heeft de patiënt over een prothese. Bij het bepalen van het amputatieniveau is het noodzakelijk te weten dat er een stomp overblijft die nog met gezonde delen huid en spieren kan worden bedekt. De volgende amputatieniveaus van het been zijn te onderscheiden. • Tenen: het verlies van een of meer tenen heeft functioneel weinig betekenis. Het verlies van de grote teen beïnvloedt wel het looppatroon en de balans. Het afwikkelen van de voet is niet meer goed mogelijk. • Transmetatarsaal: deze amputatie tot de middenvoet heeft een misvormde en enigszins instabiele voetrest tot gevolg, maar de volledige lengte van het been blijft behouden. • Enkelgewricht: deze amputatie is net proximaal van het enkelgewricht. De amputatie volgens Syme wordt vooral voor ongevalsletsels geschikt geacht en wordt niet of zelden bij vaatpatiënten gebruikt. De stomp is prima eindstandig belastbaar en kan van een lichtgewichtprothese worden voorzien. • Onderbeen: een amputatie onder de knie komt in de chirurgie het meest voor. De kniefunctie blijft gespaard, waardoor ook oudere patiënten in staat worden geacht weer te kunnen lopen met een prothese. • Exarticulatie knie: bij jonge en nog actieve patiënten is een knie-exarticulatie te verkiezen boven een bovenbeenamputatie. De eindbelasting is hierbij een voordeel, omdat het een goede afsteuning geeft op de condylen en een goede steunfunctie geeft. Het verlies van de kniefunctie is minder fraai, maar wordt door de moderne prothesen opgelost. Voor patiënten met ischemische problemen is dit amputatieniveau minder geschikt. Door een grotere infectiekans en bij necrose wordt de wond opengelaten en in een later stadium gesloten. • Bovenbeen: bij een bovenbeenamputatie wordt getracht de stomp zo lang mogelijk te houden omdat bij iedere verdere verkorting de adductoren hun functie verliezen. Bovendien is de zitstabiliteit met een lange stomp beter. • Exarticulatie heup: het amputatieniveau ligt bij het heupgewricht. Deze operatie is gelukkig zelden noodzakelijk en wordt toegepast als uiterste therapiemogelijkheid bij een maligniteit en na een ernstig ongeval. Het aanmeten van een prothese is wel mogelijk, maar deze patiënten lopen met een stok. • Hemipelvectomie: bij deze operatie is het bekken het amputatieniveau. Wanneer deze amputatie noodzakelijk is, is er meestal sprake van een tumor in het bekken. Het plaatsen van een prothese is niet goed mogelijk. Het is een ernstig verminkende ingreep die psychisch erg belastend is. Leerling-operatieassistenten kunnen verbaasd staan over het gewicht van een geamputeerd been. Daarnaast kunnen zij, maar ook herintredende operatieassistenten de eerste keer wel wat assistentie gebruiken, vooral in de begeleidende sfeer.

400 Algemene chirurgie

21.5

Postoperatieve zorg

Het is belangrijk na de operatie de juiste voorwaarden te scheppen voor een goede wondgenezing. Dat is vooral een probleem bij oudere patiënten met ischemische problemen, zoals patiënten die roken en degenen met diabetes. Om oedeem en hematoomvorming te voorkomen wordt het been hoog gelegd en wordt postoperatief een licht drukkend verband aangelegd. Direct belasten na de operatie kan de wondgenezing ook beïnvloeden, maar er wordt wel zo snel mogelijk begonnen met oefentherapie onder begeleiding van een fysiotherapeut. Daarbij wordt aandacht besteed aan het verbeteren van de spierkracht en de mobiliteit van de patiënt. Wanneer de wondgenezing het toelaat, wordt al snel begonnen met looptraining. In afwachting van de definitieve prothesevoorziening wordt uitgebreidere looptraining gegeven met een oefenprothese. Vroege postoperatieve revalidatie kan stomp- en fantoompijn voorkomen. Afhankelijk van de situatie is het mogelijk dat na ontslag uit het ziekenhuis de revalidatie wordt voortgezet in een verzorgings- of verpleeghuis of een revalidatiecentrum.

21.6

Prothesevoorzieningen

Een goede voorbereiding is van belang voor het slagen van de uiteindelijke prothesevoorziening. Het is daarbij belangrijk dat het overblijvende deel van het been op de juiste manier wordt behandeld. Na de wondgenezing wordt de stomp gezwachteld, maar er wordt ook wel gebruikgemaakt van een elastische stompkous. De zwachtel of kous moet ervoor zorgen dat het oedeem zo snel mogelijk uit de stomp verdwijnt. Hierdoor krijgt de stomp een vorm waar een goed passende prothese omheen kan worden gemaakt. Een definitieve prothese wordt gemaakt ongeveer vier tot zes maanden na de amputatie. Na deze periode is het stompvolume gestabiliseerd en is de vorm zo goed als definitief. Ook is het dan voor de patiënt gemakkelijker om zijn mogelijkheden, beperkingen en wensen wat betreft de prothesevoorziening kenbaar te maken. Er bestaan verschillende soorten prothesen voor de verschillende amputatieniveaus, namelijk: • enkel-voetprothese; • onderbeenprothese; • knie-exarticulatieprothese; • bovenbeenprothese; • heupprothese. Samen met de revalidatiearts, de fysiotherapeut en de orthopedisch instrumentenmaker wordt bekeken welke prothesevoorziening het meest geschikt is voor de patiënt.

22 Onderbeen- en bovenbeenamputatie

Inleiding In dit hoofdstuk wordt de operatieprocedure van een onderbeenamputatie als uitgangspunt genomen. Daarnaast wordt de bovenbeenamputie uitgelegd. Bij een knie-exarticulatie of een amputatie van de hand, bijvoorbeeld, zullen eventueel de ligging, de desinfectie en afdekprocedure moeten worden aangepast. Het instrumentarium zal over het algemeen identiek zijn aan dat bij de onderbeenamputatie. Operatieindicatie:

Doel van de operatie:

22.1

Het tot stilstand brengen van een progressief ziekteproces waarbij van distaal naar proximaal op den duur het hele been wordt bedreigd. Daarbij wordt mede door deze operatie sepsis voorkomen. Bij een dusdanig getraumatiseerd onderbeen is een reconstructie niet meer mogelijk. Een zwaar trauma/ongeval waarbij het bot dusdanig is verbrijzeld dat er geen osteosynthese mogelijk is. Het amputeren van het aangedane onderbeen of bovenbeen.

Preoperatieve fase

Voorbereiding van de operatie Opstelling:

Voor de opstelling van het operatieteam bij een onderbeenamputatie, zie afbeelding 22.1.

Specifieke benodigdheden • • • • • • • •

oscillerende zaag steriele watervaste stift (codmanpen) Marcaine® 1% met 10 cc spuit en naald tricotzwachtel fysiologische zoutoplossing opvangbak of ton materiaal voor het inpakken van de voet/het been redondrain met opvangfles

I. Larmené, Y. Frölich-Swart, Algemene chirurgie, DOI 10.1007/978-90-368-1137-8_22, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

402 Algemene chirurgie

1 chirurg

4 anesthesiemedewerker

2 instrumenterende

5 anesthesist

3 assisterende

6 omloop

5

4

Desinfectiezone

3

1

2

6

Afbeelding 22.1 Opstelling van operatieteam en desinfectiezone bij een onderbeenamputatie

Onderbeen- en bovenbeenamputatie 403

Hechtmateriaal • • • •

onderbinden grote vaten en hechten spieren: oplosbare usp 0 onderbinden kleine vaten, ligaturen: oplosbare usp 2-0/3-0 sluiten huid: usp 3-0 vastzetten drain: usp 2-0

Toestand van de patiënt bij ontvangst De toestand van de patiënt bij ontvangst zal erg afhangen van de individuele patiënt. Het verschilt behoorlijk of de patiënt na een langdurig vaatlijden al een beetje gewend is aan het feit dat hij een onderdeel van zijn lichaam gaat missen of dat dit feit vrij plotseling bij de patiënt bekend is geworden. Vanzelfsprekend zijn factoren zoals leeftijd en mobiliteit van de patiënt ook erg belangrijk voor de mate van verwerking. Over het algemeen zal de patiënt nerveus en misschien ook wat afwachtend zijn. Het komt vaak voor dat de patiënt niet over zijn been wil praten. Dit onderwerp dient dan ook niet te worden opgedrongen. De operatieassistent dient uit te gaan van zijn eigen gevoel en de patiënt te begeleiden volgens de daarvoor geldende regels. Als er vervelende geur van het aangedane been komt, moet worden geprobeerd dit niet aan de patiënt te laten merken. Als de patiënt binnenkomt, bijvoorbeeld na een ongeluk, is hij niet voorbereid volgens de daarvoor geldende regels. Deze patiëntengroep wordt altijd beschouwd als nietnuchter en komt dan in aanmerking voor een crash-intubatie. Voor alle patiënten geldt dat het een afschuwelijke ervaring is. De patiënt komt op de operatiekamer terwijl hij weet dat hij straks de operatiekamer zal verlaten zonder been. De assistent dient in de korte tijd dat hij de patiënt ziet, in te spelen op zijn emoties en te reageren op de dingen die de patiënt verbaal en non-verbaal duidelijk probeert te maken. De patiënt krijgt profylactisch antibiotica toegediend. De operatie kan in algehele of regionale anesthesie worden uitgevoerd. Als de algehele toestand van de patiënt slecht is, wordt ook een blaaskatheter ingebracht om de vochtbalans goed te kunnen controleren.

Positionering Een patiënt bij wie een onderbeenamputatie wordt verricht, wordt over het algemeen gepositioneerd in rugligging (zie ook afbeelding 22.1). Er zijn echter ook chirurgen die bij amputaties (afhankelijk van de specifieke situatie van de patiënt) kiezen voor buikligging. Sommige chirurgen brengen een bloedleegteband aan om het te opereren been, maar deze wordt niet opgeblazen. Bij ischemische afwijkingen is een bloedleegteband echter niet aan te raden om de circulatie niet ernstiger te verstoren dan nodig. Er kan een rol onder het te opereren been worden geplaatst, zodat de chirurg het been aan alle kanten kan zien.

404 Algemene chirurgie

Desinfectie Voor de desinfectie bij een beenamputatie gelden de algemene desinfectieregels. Indien het te amputeren been gangreneus of geïnfecteerd is pakt men, na de desinfectie, het been in of men laat het verband van de afdeling zitten. De huidincisielijnen kunnen voor het desinfecteren al door de chirurg afgetekend zijn. Andere chirurgen kiezen ervoor om na het desinfecteren de huidincisielijnen af te tekenen met een steriele watervaste pen. Er wordt gedesinfecteerd met jodium 1%, Betadine®-jodium of chloorhexidine 0,5% in alcohol. Dit is afhankelijk van het gebruik in de kliniek. De desinfectiezone bij een onderbeenamputatie loopt van ongeveer halverwege het bovenbeen tot en met de voet of het ingepakte deel daarvan (zie ook afbeelding 22.1). Bij een bovenbeenamputatie wordt er circulair gedesinfecteerd tot aan de lies.

Afdekken Bij deze ingreep wordt er afgedekt met disposable standaardafdekmateriaal of een extremiteitenlaken. Het standaardpakket kan worden uitgebreid met een gat- of U-laken. Omdat het deel van het lichaam dat wordt geamputeerd van de afdeling verdwijnt (wordt vernietigd of gaat eventueel naar pathologisch laboratorium), is het verstandig de voet in te pakken met materiaal dat niet doorlekt, bijvoorbeeld een stockinette, een overzetsloop of een handschoen om de voet. Er wordt een afdeklaken onder het been gelegd. Het been wordt ingepakt. Bij een onderbeenamputatie wordt vaak een extremiteitenlaken gebruikt, dat tot het bovenbeen wordt doorgeschoven. Ten slotte wordt er een groot laken tussen het steriele team en het anesthesieteam geplaatst. Bij een bovenbeenamputatie houdt de omloop het been omhoog, waarna er een onderlaken wordt neergelegd. Nu wordt het onderbeen ingepakt in een stockinette of laken en op het been vastgeplakt met een plakstrip. Dan worden de zijlakens en het bovenlaken uitgelegd. Bij het afdekken moet rekening worden gehouden met de huidincisieplaats.

Aftekenen De chirurg moet bij het aftekenen van de huidincisie rekening houden met de huidlap en de spieren die na de amputatie over de beenstomp moeten vallen (zie afbeelding 22.2). Om na het verwijderen van het aangedane deel een goede wondsluiting te verkrijgen dient men een lange posterieure myocutane lap en een korte anterieure myocutane lap vrij te prepareren die over de stomp heen past. De huid moet voldoende gepolsterd zijn. Daarom zorgt de chirurg ervoor dat de spieren over de stomp worden bedekt, waarna de huid hier weer overheen wordt gelegd. Aan de voorzijde van de stomp bevindt zich dan het uiteindelijke litteken. Een andere manier is om twee myocutane lappen van gelijke lengte te maken. Hiervoor tekent de chirurg een semicirculaire lijn van 15 cm onder de mediale gewrichtsspleet van de knie. Haaks daarop wordt een incisielijn in de lengterichting naar distaal gemaakt over een lengte die enkele centimeters langer is dan de diameter van de kuit.

Onderbeen- en bovenbeenamputatie 405

Afbeelding 22.2 Aftekenen van incisie bij onderbeenamputatie

Afbeelding 22.3 Incisielijnen bij een bovenbeenamputatie

De omtrek van de kuit kan met behulp van een veterband worden gemeten. Bij een bovenbeenamputatie wordt er vaak een visbekincisie afgetekend waarbij twee korte myocutane lappen van gelijke lengte worden geprepareerd. Als leidraad wordt vaak gekozen voor ongeveer 5 cm of een handbreedte boven de patella. Zie ook afbeelding 22.3.

22.2

Peroperatieve fase

Operatieprocedure onderbeenamputatie Na toestemming van de anesthesist wordt de operatie begonnen met het aftekenen van de incisieplaats. Volgens deze lijnen worden de huid en de fascie geïncideerd met een mesje 20. Dan wordt de huidlap verder vrijgeprepareerd met een mesje 10 en een chirurgisch pincet of een pincet volgens Gillies. De scherpe wondhaken volgens Volkmann worden in de wondranden geplaatst. Kleine bloedingen worden onderbonden met resorbeerbare usp 3-0 hechting. Sommige chirurgen coaguleren liever niet, omdat dit de postoperatieve wondgenezing nadelig kan beïnvloeden. De scherpe haken worden verwisseld door stompe wondhaken of wondhaken volgens Hohman. Lateraal wordt de musculus tibialis anterior en peroneus doorgenomen met een klem en dwars gekliefd. De bloedende vaten worden geligeerd met een zweepje of doorsteking met resorbeerbare usp 2-0 hechting. De arteria en vena tibialis anterior zijn nu zichtbaar in het operatiegebied en worden geïdentificeerd. Onder lichte tractie wordt, met behulp van een weefselpaktang volgens Allis of een arterieklem volgens Kocher, de nervus peroneus zo hoog mogelijk onderbonden en daarna dwars doorgenomen. Dit wordt gedaan om te voorkomen dat zich een neuroom vormt. De zenuwuiteinden liggen nu diep in het weefsel verborgen en geven daardoor

406 Algemene chirurgie

postoperatief minder pijnklachten. Ook komt een eventueel vormend neuroom dan niet in het littekenbindweefsel van de stompwond te zitten. Sommige chirurgen kiezen ervoor om in de nervus peroneus Marcaine® 1% te spuiten om postoperatieve fantoompijn te voorkomen. Nu is men toe aan het doornemen van het bot. Dit wordt zo hoog mogelijk gedaan om zo de spieren en de huid weer over de stomp te kunnen plaatsen. Met een raspatorium volgens Farabeuf-Collin wordt het periost naar proximaal, tot ongeveer 1 cm boven het amputatieniveau afgeschoven. Voordat men begint met zagen, dienen de spieren tegen zaagsnippers te worden beschermd. Men kan dit doen door de spieren te bedekken met gazen gedrenkt in fysiologisch zout. De tibia wordt 2 cm boven de huidincisie doorgezaagd met een oscillerende zaag. Daarna wordt de ventrale zijde met de zaag afgeschuind. Op deze manier is de stomp later beter geschikt voor een eventuele prothese. Bovendien is een niet-afgeschuinde voorrand van de tibia zo spits en scherp dat er zeker huid-/ subcutisnecrose zal ontstaan. Bij het gebruik van de oscillerende zaag dient men er altijd op te letten dat er tijdens het zagen wordt gekoeld met een fysiologische zoutoplossing om oververhitting van het zaagblad te voorkomen. De scherpe randen worden met een vijl bijgewerkt. Met een raspatorium wordt het periost van de fibula afgeschoven. De fibula wordt 1 cm boven het niveau van de tibia doorgeknipt met de snijdende beentang of ook doorgezaagd, omdat knippen nog wel eens tot versplintering kan leiden. Met een eentandse haak in het distale deel van de tibia wordt het distale deel naar voren geluxeerd. Hierna worden eerst de arteria en vena tibialis hoog onderbonden met resorbeerbare usp 0 en vervolgens doorgenomen. Ook de nervus tibialis wordt hoog onderbonden, geïnjecteerd met Marcaine® 1% en onder lichte tractie doorgeknipt. Daarna wordt de dorsale lap gecreëerd. Het achterste gedeelte van huid, fascie en spieren wordt met behulp van een mesje 20 doorgesneden. Het onderbeen kan nu worden verwijderd en afgegeven aan de omloop. De randen van de fibula en tibia worden met een knabbeltang volgens Marquardt (LuerStille) en een vijl zorgvuldig bijgewerkt om druknecrose van scherpe botranden te voorkomen. De spierflap wordt over de tibiastomp heen gelegd om te kijken of er eventueel nog overtollig spierweefsel moet worden gerecerceerd. De musculus gastrocnemius wordt samen met de fascie van de musculus tibialis anterior dusdanig om de stomp heen gedrapeerd en gehecht dat er een spiercuff ontstaat rond de tibia. Hiervoor worden ronde naalden met geknoopte resorbeerbare usp 0 gebruikt. Onder de spierflap of subcutaan wordt een redondrain achtergelaten. Dit wordt gedaan om bloed en wondvocht af te zuigen, maar vooral om de weefsellagen goed te laten adapteren. Dit voorkomt namelijk hematoomvorming. Na de gazen- en instrumentencontrole eindigt deze operatie met het spanningsloos sluiten van de wond met onoplosbare usp 3-0 op een snijdende naald.

Onderbeen- en bovenbeenamputatie 407

Operatieprocedure bovenbeenamputatie Met een steriele watervaste stift tekent de chirurg de incisielijnen (de visbekincisie) af net boven het condylenblok met een gelijke voorste en achterste flap, waarna deze lijn met behulp van een mesje 20 wordt geïncideerd tot op de fascie. Nu wordt de huidlap verder vrijgeprepareerd met behulp van een mesje 10, chirurgisch pincet en scherpe wondhaken volgens Volkmann. Men begint met de ventrale lap. Kleine bloedingen worden eventueel onderbonden met resorbeerbare usp 3-0. De scherpe haken volgens Volkman worden vervangen door stompe wondhaken. De voorste en achterste spierflap worden vrijgemaakt door schuin naar het bot toe te prepareren waar het femur zal worden doorgezaagd. Aan de mediale zijde wordt de arteria femoralis superficialis geïdentificeerd, op klemmen onderbonden met een resorbeerbare usp 0 en met de prepareerschaar doorgenomen. Aan de posteromediale zijde vlak achter het femur worden de arteria en vena femoralis profunda geligeerd met resorbeerbare usp 0 en ook doorgenomen. De nervus ischiadicus wordt onder lichte tractie zo hoog mogelijk gekliefd en onderbonden met een resorbeerbare usp 2-0 ligatuur op zweep of doorsteking. Sommige chirurgen kiezen ervoor om Marcaine® 1% in de nervus te spuiten om postoperatief fantoompijn te voorkomen. Het femur wordt nu rondom vrijgemaakt, waarna het periost circulair wordt ingesneden en met een raspatorium volgens Farabeuf-Collin naar distaal wordt afgeschoven. Hierna worden de omliggende weefselstructuren beschermd met een nat gaas of een weefselbeschermer. De dorsale spiergroep wordt diathermisch doorgenomen. Vervolgens wordt het femur doorgenomen met een oscillerende zaag (in principe is het bot te dik voor een zaag volgens Gigli, en de zaag volgens Stryker wordt veelal alleen voor de fijnere botten gebruikt). Een te lange stomp kan problemen geven ten aanzien van de prothesevoorziening. Een optimale lengte is 25-30 cm onder de trochanter major. De ventrale zijde van het bot wordt eventueel bijgezaagd en afgevlakt met een vijl. Er wordt gespoeld om eventueel botzaagsel te verwijderen. Het geamputeerde deel wordt afgegeven aan de omloop. Zie in afbeelding 22.4 de situatie na de amputatie. Eventueel wordt een redondrain achtergelaten om hematoomvorming te voorkomen. De voorste en achterste spierflap worden zonder spanning over de beenstomp tegen elkaar gehecht met geknoopte oplosbare usp 0 fasciehechtingen. De ingekorte botstomp moet voldoende door de omliggende weke delen worden afgedekt (zie afbeelding 22.5). De huid wordt met geknoopte onoplosbare usp 3-0 hechtingen op een scherpe naald gesloten.

22.3

Postoperatieve fase

Verbinden Nadat de wond is schoongemaakt met fysiologisch zout – door het verwijderen van bloed en andere bestanddelen – wordt het drooggemaakt en met een steriel gaas afge-

408 Algemene chirurgie

1 musculus rectus femoris

5 nervus ischiadicus

2 huid en subcutis

6 musculus biceps femoris

3 femur

7 arteria en vena profunda femoris

4 arteria en vena femoralis

lateraal

mediaal

1

2

3 4

5 6

7

Afbeelding 22.4

Situatie na amputatie

dekt. Er wordt geen stompverband gegeven, maar er wordt wel een niet-drukkend verband, bijvoorbeeld een tricotkous als ijsmuts, aangelegd. Dit doet men door een tricotkous om de stomp te trekken, een slag te torderen en de kous op tweemaal de lengte af te knippen en terug te slaan en ook om de stomp trekken. Een functioneel stompverband wordt pas na de wondgenezing gegeven.

Zorg voor preparaten De omloop vangt het geamputeerde been op in een kom, ton of afvalemmer. Vervolgens wordt het preparaat verpakt voor verdere verzending. Het preparaat wordt bijna altijd verstuurd naar het pathologisch laboratorium voor verder onderzoek of wordt ingestuurd voor verbranding.

Toestand van de patiënt bij vertrek De patiënt kan veel pijn hebben in de postoperatieve fase. Vooral het emotionele aspect is voor veel patiënten erg moeilijk. Mocht de patiënt wakker zijn (bijvoorbeeld bij spinale anesthesie), dan dient men van de patiënt te laten afhangen wat men bespreekt en hoe men het bespreekt. Men dient in ieder geval de situatie niet uit de weg te gaan

Onderbeen- en bovenbeenamputatie 409

Afbeelding 22.5

Situatie voor sluiten van de huid

met dooddoeners als ‘het komt wel weer goed’. Als men niet weet wat men met de situatie aanmoet, dient te worden vertrouwd op de deskundige hulp van collega’s.

Kortetermijncomplicaties Gestoorde wondgenezing Als gevolg van het vaak grote wondoppervlak en het feit dat veelal weefselschade de reden is voor een amputatie, kunnen nabloedingen en vooral infecties vaker voorkomen. Door de slechte doorbloeding van bepaalde huidgedeelten kan een slechte algehele doorbloeding ontstaan. Bij een temperatuurverhoging moet er dagelijks wondinspectie plaatsvinden. Eventueel kan de wond worden gespoeld of verbonden met vochtige kompressen met fysiologisch zout. Wanneer er sprake was van necrose of infectie, kan de amputatiewond open blijven en in een later stadium worden gesloten. Het antibioticabeleid wordt postoperatief voortgezet. Hematomen Deze kunnen ontstaan ten gevolge van een holle ruimte in de stomp van het been en kunnen met een redondrain worden opgelost.

410 Algemene chirurgie

Oedeemvorming Door het been hoog te leggen kan oedeemvorming worden voorkomen. Trombose Doordat de vaatvoorziening bij deze groep patiënten vaak onvoldoende is, bestaat er een grotere kans op het krijgen van trombose. Door bewegingsoefeningen met de fysiotherapeut te doen kunnen veel problemen worden voorkomen. Longontsteking Doordat de patiënt onvoldoende doorademt, blijft er slijm in de longen achter. Dit is een voedingsbodem voor bacteriën.

Langetermijncomplicaties Weefselschade Het kan voorkomen dat achteraf wordt vastgesteld dat bij de operatie te weinig is geamputeerd. De wond wil dan niet genezen, de weefselschade gaat door en er zal een nieuwe operatie nodig zijn. Fantoompijn Onder fantoompijn verstaat men pijn in een niet meer aanwezig lichaamsdeel. Het komt voor bij 10% van de patiënten. Door het doorsnijden van de zenuwen in het onderbeen ontstaan zenuwvezels die op zoek gaan naar hun ‘voet’. Ze worden in de stomp van het onderbeen geprikkeld. Het gevolg hiervan is dat er naar de hersenen wordt doorgegeven dat er pijn in de voet is. De patiënt ervaart dan ook daadwerkelijk pijn in zijn ‘voet’. Hinderlijke fantoompijn wordt minder in de vijfde en zesde postoperatieve week. Het komt echter voor dat fantoompijn het hele leven blijft voortduren. Contractuur Vooral bij bovenbeenamputaties komen contracturen nogal eens voor in het heupgewricht. De patiënt mist het gewicht in zijn heup. Daarom is het verstandig dat deze patiënten regelmatig in buikligging liggen. Bij amputaties kan het evenwicht van de spieren verstoord zijn. Met een relatief korte onderbeenstomp bestaat het risico van een knieflexiecontractuur. Soms krijgt de patiënt (enkele dagen later) daarom tijdelijk een dorsale spalk. Wisselligging postoperatief wordt vaak toegepast om deze contracturen te voorkomen. Neuroom Een neuroom is een reactie van zenuwweefsel, waardoor een goedaardig gezwel, littekenweefsel of bindweefsel wordt gevormd op het uiteinde daarvan. Een neuroom wordt regelmatig gezien. Om te voorkomen dat het neuroom te oppervlakkig zit, kort men het in. Door de druk, bijvoorbeeld in bed of zeker bij het dragen van een prothese, ontstaat pijn. Er treedt ‘zenuwpijn’ op als de patiënt met zijn prothese loopt. Wanneer deze zenuwpijn te hevig wordt, kan het neuroom chirurgisch worden verwijderd.

Bijlagen

I. Larmené, Y. Frölich-Swart, Algemene chirurgie, DOI 10.1007/978-90-368-1137-8, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Inleiding

Een instrument kan als volgt worden gedefinieerd. Een instrument is een werktuig dat als hulpmiddel dienst kan doen om handelingen en/of metingen te verrichten. De instrumenten die in dit deel van de serie worden afgebeeld, zijn de algemene en specialismegebonden gereedschappen die bij de algemene chirurgische operaties dienstdoen. De algemeen chirurgen maken af en toe ook wel eens gebruik van orthopedisch en/of plastisch chirurgisch of vaatchirurgisch instrumentarium. Daarnaast gebruiken velen het mechanisch hecht-, snij- en onderbindingsinstrumentarium. Voor de basisprincipes van de instrumentenleer en informatie over het instrumentarium wordt verwezen naar het Basisboek operatieve zorg en technieken en de Instrumentenatlas. Daarin wordt uitleg gegeven over de specifieke onderdeelnamen van een instrument, het gebruiksdoel en de relatie tussen de vorm en de functie van het instrument.

Bijlage 1 Chirurgisch instrumentarium

Algemeen chirurgisch instrumentarium Naam: Wondspreider Adson. Bijnaam: Knikspreider. Gebruiksdoel: Openhouden van grotere en diepere wondoppervlakken. Relatie vorm/functie: De totale lengte van het instrument is ongeveer 30 cm. Vanwege de lengte van de benen kunnen wondranden ver gespreid worden. Vanwege de knik in de benen is de spreider ideaal om in diepere wonden te gebruiken. Het distale deel van de benen wordt in de wond geplaatst waarbij de knik ter hoogte, maar in ieder geval boven de wondrand moet blijven. Het lange deel van het instrument kan vervolgens geknikt worden tot op huidniveau. Een vergelijkbare spreider zonder knik zal in een dergelijke situatie schuin omhoog steken en hinder geven. Naam: Weefselvattende klem volgens Allis. Gebruiksdoel: Presenteren en markeren van tere weefsels bij reconstructieve chirurgie. Relatie vorm/functie: Deze weefselvattende klem bevat een fijn getande bek om grip te krijgen met slechts een geringe weefselbeschadiging. De optimale drukopbouw en spanning op het instrument worden verkregen door het accent te leggen op de smalle benen en een open bek om veerkracht in het instrument te houden. Een vier- à vijftandige crémaillère is bedoeld om in veel stappen de druk op het weefsel geleidelijk op te voeren. Naam: Prepareerklem volgens Baby-Mixter. Ook bekend onder de namen: Heiss, Overholt-Geissendörfer. Gebruiksdoel: Aannemen van ligaturen ‘op zweep’ en het maken van openingen in verklevingen. Relatie vorm/functie: De bek onder een hoek van 90° wordt onder het weefsel doorgestoken en geopend. De instrumenterende of de assisterende plaatst vervolgens een ligatuur ‘op zweep’ in de bek van de prepareerklem, waarna deze wordt teruggetrokken om de ligatuur af te maken.

416 Algemene chirurgie

Naam: Doekklem volgens Backhaus. Gebruiksdoel: Bijeenhouden van hoekpunten en verbindingen van re-usable afdekmateriaal. Relatie vorm/functie: De scherpe punten van de korte bek grijpen krachtig in de lagen stof. Het doorlopend slot garandeert een goede zijwaartse stabiliteit. De drietandige crémaillère maakt het mogelijk om enigszins in stappen de spanning op de punten op te voeren. Voor het vastzetten van hoekpunten van disposable afdekmateriaal kan men gebruikmaken van gemodificeerde backhausklemmen. Deze zijn voorzien van een kop/komvormige of een platte bek om het afdekmateriaal niet te beschadigen. Naam: ‘Dilatator’ Bakes. Ook bekend onder de naam: Olijfjes. Gebruiksdoel: Oprekken van de galgang. Relatie vorm/functie: Het oprekken gebeurt met een atraumatisch afgeslepen, ovaalvormige verdikking aan het uiteinde van het instrument. De ovaalvorm voorkomt dat de galgang uitscheurt. Door de slanke steel kan het weefsel achter de kop zijn elasticiteit behouden. Naam: Buikwandspreider/zelfspreider volgens Balfour. Gebruiksdoel: Spreiden van de buikwand bij mediane incisies. Relatie vorm/functie: Het rechtergedeelte van de spreider vormt de basis van deze zeer ingenieuze spreider. Twee horizontale geleidestaven zijn aan deze helft verbonden, waarover men eerst een klos met vleugelmoer schuift voor het bevestigen van het middenblad. Dit derde blad kan in deze opstelling rond het os pubis grijpen. Men kan het blad ook vervangen door andere vormen, zodat het bijvoorbeeld aan de bovenzijde van de incisie kan worden gebruikt. Vervolgens komt een beweegbaar deel met de andere spreiderhelft over de geleidestaven. Zonder spanning is dit beweegbare deel moeiteloos over de beide staven te bewegen. Komt er echter kracht op te staan, dan zet de spreiderhelft zichzelf vast. Om te voorkomen dat de verplaatsbare spreiderhelft van de geleidestaven af schiet, is er aan het einde een plaatje gemonteerd, dat men voor het schoonmaken eenvoudig met de hand kan verwijderen.

Bijlage 1 Chirurgisch instrumentarium 417

Naam: Arterieklem volgens Crafoord. Ook bekend onder de naam: Blauwe klem. Gebruiksdoel: Afklemmen van grote ligamenten, bloedvaten en andere tubulaire structuren voor ligatuur. Relatie vorm/functie: Zie de algemene beschrijving bij de arterieklem volgens Mosquito. Naam: Arterieklem volgens Crile. Gebruiksdoel: Afklemmen van middelgrote ligamenten, bloedvaten en andere tubulaire structuren voor ligatuur. Relatie vorm/functie: Zie de algemene beschrijving bij de arterieklem volgens Mosquito. Naam: Arterieklem volgens De Bakey. Gebruiksdoel: Afklemmen van een bloedvat of een ander buisvormig orgaan. Relatie vorm/functie: Deze klem heeft verschillende groeven in de lengterichting waarbij de bekhelften elkaar aanvullen. Dit wordt ook bij andere instrumenten gebruikt, waarbij men spreekt van een debackeyprofiel. Naam: Atraumatisch pincet volgens De Bakey. Ook bekend onder de naam: Vaatpincet. Gebruiksdoel: Vastpakken van tere weefsels. Relatie vorm/functie: Dit type pincet werd vroeger vooral in de vaatchirurgie gebruikt, maar geniet tegenwoordig bij meer specialismen grote populariteit. De zeer fijne tanding wordt bij andere instrumenten de debackeytanding genoemd. Voordeel van deze tanding is een optimale grip op gladde kwetsbare structuren, zonder ze te beschadigen. Naam: Bladspeculum volgens Doyen. Ook bekend onder de naam: Buikwand- of Leverspeculum. Gebruiksdoel: Presentatie van buikinhoud of voor/achterwandspeculum bij vaginale operaties. Relatie vorm/functie: Dit door veel specialismen gebruikte speculum staat bekend om zijn praktische inzetbaarheid bij thoraco-abdominale operaties. In de gynaecologie gebruikt men doyen-specula ook als voor- en achterwandspecula bij vaginale ingrepen. De ergonomisch gevormde greep haakt met zijn uitsteeksel aan de basis achter de overgang van de handpalm naar de pols. Het uitsteeksel bij de hals is bedoeld om door de wijsvinger aangehaakt te worden. De platte hals gaat, als veel tractie gewenst is, tussen de wijsvinger en de middelvinger door. Op deze manier ontstaat een goede grip die niet snel vermoeit. Het blad is leverbaar in diverse formaatvariaties. Het is gebruikelijk om in operatieverslagen en protocollenboeken twee getallen te verbinden aan de naam van dit speculum.

418 Algemene chirurgie

Deze getallen hebben betrekking op respectievelijk de breedte en lengte van het blad uitgedrukt in millimeters (bijvoorbeeld speculum Doyen 45/90). Naam: Ringtang volgens Doyen. Ook bekend onder de naam: Ringtang. Gebruiksdoel: Weefselvattende klem. Relatie vorm/functie: Er is op het oog nauwelijks verschil met de klem volgens Collin. Hiermee wordt aangetoond dat diverse ziekenhuizen elk een andere naam kunnen geven aan een instrument dat er op het oog hetzelfde uitziet. Naam: Weefselvattende klem volgens Duval. Ook bekend onder de naam: Collin. Gebruiksdoel: Manipuleren van tere weefsels; de klem wordt vooral veel gezien bij long- en darmchirurgie. Relatie vorm/functie: Deze weefselvattende klem is verkrijgbaar in veel formaatvarianten voor toepassingen bij evenzoveel specialismen (van KNO- tot thoraxchirurgie). De open bek biedt het eerdergenoemde voordeel dat het weefsel de open ruimte opvult, waardoor de grip wordt verbeterd. Naam: Depperklem/galblaasklem volgens Foerster-Ballenger. Gebruiksdoel: Hanteren van grote deppers bij desinfectie van grote oppervlakken en peroperatief dragen van hemostasedeppers. De klem is ook geschikt als weefselvattende klem bij cholecystectomieën. Relatie vorm/functie: De vorm van de bek vergroot de grip enerzijds door de dwarse strepen aan de binnenzijde. Aan de andere kant heeft het weefsel de neiging om in de ovale gaten van de bek een beetje uit te puilen, waardoor het weefsel beter kan worden vastgehouden. Naam: Buikwandhaak volgens Fritsch. Ook bekend onder de naam: Wondhaak volgens Kocher. Eventuele bijnaam: (Grote) zadelhaak. Gebruiksdoel: Openhouden van de diepe operatiewond bij laparotomieën. Relatie vorm/functie: De ronding van het blad geeft een optimale drukverdeling op de wondrand. Voor meer trekkracht kan het oog in de greep met de wijsvinger worden aangehaakt. Het blad grijpt als een komvormige hand rond de vele weefsellagen van de buikwand. De haak wordt vooral ingezet in het stadium waarin het nog te vroeg is voor een zelfspreider en waarbij men toch goed zicht nodig heeft op de diepere structuren.

Bijlage 1 Chirurgisch instrumentarium 419

Naam: Draadzaag en conductor Gigli. Gebruiksdoel: Doorzagen van botstructuren (op moeilijk bereikbare plaatsen). Relatie vorm/functie: Van gevlochten hechtingen is bekend dat ze het weefsel kunnen insnijden. Dit effect wordt bewust opgeroepen met de draadzaag volgens Gigli. Voordeel van een draadzaag is het feit dat de draad zich zonder moeite langs weke delen laat begeleiden, ook op plaatsen die moeilijk bereikbaar zijn. De draad wordt, doorgaans eenvoudig, maar bij erg weinig ruimte dubbel achter het bot langs gemanoeuvreerd en de draadlussen worden voorzien van twee zogenaamde conductoren (grepen). Door afwisselend aan de beide grepen te trekken, wordt de draadzaag over het bot bewogen en wordt het bot doorgezaagd. Enige voorzichtigheid is geboden bij de laatste millimeters bot. Zodra de zaag vrijkomt, kan de springerige draad in de richting van de chirurg zwiepen. De draadzaag is bedoeld voor eenmalig gebuik en wordt doorgaans bij het scherpe afval weggegooid. De grepen zijn uiteraard wel re-usable. Naam: Scherpe wondhaken volgens Gillies. Ook bekend onder de naam: Scherpe wondhaak volgens Senn-Miller. Gebruiksdoel: Openhouden van de wondranden bij delicate chirurgie. Relatie vorm/functie: De vlijmscherpe punt van de haak blijft intracutaan achter de opperhuid hangen. Hierdoor worden de wondranden opgetild. De vlijmscherpe punt zorgt op deze manier voor een minimale weefselbeschadiging. Naam: Choledochusklem volgens Gray. Gebruiksdoel: Wordt op de arteria cystica gezet bij een cholecystectomie en kan worden gebruikt voor het afklemmen van de ductus choledochus. Daarnaast kan de klem worden gebruikt als prepareerklem. Relatie vorm/functie: Deze klem heeft gebogen benen, zodat men goed bij de arterie kan komen. De bek is extreem gebogen, zodat hij ook kan worden gebruikt als prepareerklem. Naam: Naaldvoerder volgens Hegar. Gebruiksdoel: Hanteren van atraumatische naalden. Relatie vorm/functie: De praktijk heeft geleerd dat de ‘klemvorm’ van deze naaldvoerder, ten opzichte van de naaldvoerder volgens Mathieu, minder dikke naalden en dus minder grote krachten toelaat. Dit verklaart mogelijk het toepassingsvoorschrift voor dunne atraumatische naaldjes.

420 Algemene chirurgie

De hegarnaaldvoerders zijn vrij kwetsbaar en breken bijna altijd in het slot af. De specifieke belasting en slijtage in het slot worden mede veroorzaakt door het honderden malen zijwaarts wringen van de benen in het slot om de crémaillère te openen. Dit is een noodzakelijke, doch schadelijke beweging. Dankzij de speciale crémaillères komt deze beweging in de mathieunaaldvoerders in veel mindere mate voor. De ‘goudoog’variant heeft de inmiddels bekende ‘diamond’-geslepen inlay in de bek. Naam: Hemoclip®-tang. Ook bekend onder de namen: Surgiclip®-tang of Ligaclip®-tang. Gebruiksdoel: Afbinden van bloedvaten en andere buisvormige organen. Relatie vorm/functie: Doordat de bek van dit instrument iets gehoekt is (15°), heeft de chirurg optimaal zicht op wat hij doet. De tang wordt handmatig elke keer geladen. De Hemoclip®-tang is in verschillende maten en uitvoeringen verkrijgbaar. Naam: Prepareerschaar Jameson. Gebruiksdoel: Vrijprepareren van fijne structuren waar nog geen micro-instrumentarium voor nodig is. Relatie vorm/functie: Vlak bij het slot zijn de bladen op volle dikte. Dit geeft behoud van stabiliteit en stevigheid. Naar het uiteinde toe versmallen de bladen. Hierdoor ontstaat meer zicht op het weefsel tijdens het prepareren. De schaar wordt veel gebruikt bij het vrijprepareren van perifere zenuwen van bijvoorbeeld de arm. De uiteinden van de bladen zijn stomp. Hierdoor wordt het risico beperkt om in het weefsel, zenuwen of vaten te prikken en schade te veroorzaken. Naam: Darmklem volgens Kocher. Ook bekend onder de naam: Slappe darmklem. Gebruiksdoel: Deze klem wordt gebruikt bij darmchirurgie om ervoor te zorgen dat de darminhoud niet kan lekken. De klem wordt vaak 10 tot 15 cm van de anastomose geplaatst. Relatie vorm/functie: Deze verende atraumatische klem heeft een slappe buigzame bek die de darm wel afsluit, maar de darmwand verder niet kwetst. Dit is te danken aan de souplesse van de dunne bekhelften, maar ook aan de verhouding van de beklengte ten opzichte van de beenlengte. Deze verhouding is ongeveer 1 op 1, hetgeen inhoudt dat er ten opzichte van het slot nauwelijks sprake is van een hefboomwerking. Deze relatie tussen vorm en functie is bedoeld om enerzijds vaatschade in de anastomoseranden te voorkomen en anderzijds om de lekkage van darminhoud in de vrije buikholte tegen te gaan.

Bijlage 1 Chirurgisch instrumentarium 421

Naam: Lampenhandvat. Gebruiksdoel: Een steriel handvat voor de operatielamp zodat de instrumenterende deze kan bedienen. Relatie vorm/functie: Door zijn holle vorm in combinatie met schroefdraden of een nippel kan het lampenhandvat eenvoudig op de lamp worden gezet. Het steriel houden van dit lampenhandvat en ook van de handschoenen van de gebruiker vraagt extra aandacht. Dit is de reden dat men in sommige ziekenhuizen dit hulpmiddel niet wil gebruiken. Naam: Wondhaak volgens Langenbeck. Gebruiksdoel: Spreiden van wondranden bij middelgrote incisies. De wondhaak wordt ook wel in plaats van de Doyen gebruikt bij kleine kinderen. Relatie vorm/functie: Deze aan de Doyen verwante kleine wondhaak is bijzonder geschikt voor het spreiden van kleine diepe wonden, waarbij het gewenst is om langs het blad van de haak goed zicht te houden. Naam: Stompe wondhaken volgens LangenbeckGreen. Gebruiksdoel: Openhouden van de wond. Relatie vorm/functie: Dit atraumatische wondhaakje geeft een minimale weefselbeschadiging. De omgebogen rand aan het einde van het blad zorgt ervoor dat het haakje goed op zijn plaats blijft. Naam: Zelfspreider volgens Logan. Gebruiksdoel: Openhouden van de wond. Relatie vorm/functie: De werking is in principe hetzelfde als bij de Balfour, alleen zit er vanwege zijn geringe lengte een fixatieknopje op.

Naam: Lepels volgens Luer-Körte. Gebruiksdoel: Stenen verwijderen uit de galgangen. Relatie vorm/functie: Deze lepels hebben een buigzame steel zodat men de vorm van het instrument kan aanpassen aan de specifieke situatie.

422 Algemene chirurgie

Naam: Naaldvoerder volgens Mathieu. Gebruiksdoel: Hanteren van ‘losse’ naalden. Relatie vorm/functie: Deze naaldvoerder heeft een korte bek in verhouding tot de lange greep om zo veel mogelijk kracht op de naald te kunnen uitoefenen (hefboomprincipe). De tungsten carbide-inlay in de bek is om slijtage tegen te gaan. De fijne diamond-geslepen structuur van de inlay is ter voorkoming van de vorming van bramen op de naalden. Sommige mathieu-naaldvoerders hebben een ellipsvormige uitsparing in de bek. Deze is bedoeld om een naald recht vooruit in de bek te kunnen plaatsen, zonder dat de naald in zijwaartse richting wegschiet. Het doorlopend slot geeft een goede stabiliteit tegen de ‘scherende’ krachten. De dubbele veer is voor een gelijkmatig terugveren, nadat de laatste crémaillèretand is gepasseerd. De veer maakt het mogelijk om de naaldvoerder met één hand te bedienen. De crémaillère is binnenwaarts gebogen om aanhaken van de handschoen ter hoogte van de overgang naar de pols te voorkomen. Het onderste deel van de greep is in een goudbad gedompeld om aan te geven dat het hier, vanwege de inlay, om een extra sterk instrument gaat. Naam: Weefsel- en draadschaar volgens Mayo. Gebruiksdoel: Doorknippen van stugge weefsels; de schaar is eveneens geschikt voor het knippen van ligaturen en hechtingen. Relatie vorm/functie: In vergelijking met de scharen volgens Metzenbaum is de mayoschaar een stuk steviger gebouwd. De bladen zijn breder, de benen zijn steviger en het opvoeren van de spanning op de snijvlakken kost meer kracht. Mayoscharen zijn ook verkrijgbaar in een rechte en gebogen uitvoering in een aantal lengtevariaties. Naam: Prepareerscharen volgens Metzenbaum. Gebruiksdoel: Het vrijprepareren van tere weefsels in de prepareerfase. Relatie vorm/functie: De afgebeelde scharen zijn verkrijgbaar in een rechte en gebogen uitvoering in vele lengtevariaties. Opvallend aan de metzenbaumscharen is de verhouding tussen de lange, slanke benen en de korte bek. Deze verhouding is niet zo zeer bedoeld om veel kracht op te bouwen, maar om de spanning op de snijvlakken te optimaliseren. Dit gaat als volgt: door in de juiste hand de duim iets van de andere vingers af te duwen, worden aan de andere kant van het slot de bladen van de schaar strakker langs elkaar bewogen. Hoe strakker de bladen langs elkaar schuiven, des te scherper is de snede. Bij een schaar die ‘los in het slot zit’ en waarbij deze handeling niet wordt uitgevoerd, ontstaat een kier tussen de schaarbladen. Hiertussen heeft het weefsel de neiging om ‘om te klappen’ en intact te blijven. Ook deze scharen zijn verkrijgbaar in een ‘goudoog’-versie, waarbij het scherp van het

Bijlage 1 Chirurgisch instrumentarium 423

schaarblad is voorzien van een extra sterke inlay. Ondanks deze extra sterke uitvoering is het absoluut af te raden de schaar voor andere doeleinden te gebruiken. Het knippen van drains en zelfs van dikke hechtingen kan de snijvlakken beschadigen, waardoor de schaar niet meer geschikt is voor het doorknippen van tere weefsels. Naam: Wondhaak volgens Middeldorpf. Ook bekend onder de namen: Vensterhaak, Ohaak. Gebruiksdoel: Spreiden van wondranden bij middelgrote incisies. De wondhaak wordt bij kleine kinderen ook wel in plaats van de buikwandhaak volgens Fritsch gebruikt. Relatie vorm/functie: Een wat betreft vorm/functie verwante wondhaak is de middeldorpfhaak, die echter vele malen kleiner is dan de fritschhaak. Daarnaast is de kom van de middeldorpfhaak in het centrum open. Dit is de reden waarom hij de bijnaam ‘vensterhaak’ of ‘O-haak’ heeft gekregen. Dankzij de opening in het blad behoudt men zicht op een gedeelte van de wondrand. Veel belangrijker is echter dat men in enige mate een zijwaarts wegglijden van de haak voorkomt. Het weefsel heeft namelijk de neiging om in de opening een beetje ‘uit te puilen’, waardoor de haak beter op zijn plaats blijft. Naam: Darmspatel volgens Mikulicz. Ook bekend onder de naam: darmspatel volgens Doyen. Gebruiksdoel: Opzij houden van de buikinhoud. Relatie vorm/functie: De kromming in het blad houdt de darmen beter vast. Bij een recht blad (bijvoorbeeld de darmspatel volgens Doyen) willen de darmen nog wel eens onder de rand door ‘uitbreken’. Het oog in de greep wordt met de wijsvinger aangehaakt. De open greep kan naar wens door andere vingers worden aangehaakt. Naam: Arterieklem volgens Mosquito. Gebruiksdoel: Afklemmen van kleine ligamenten, bloedvaten en andere tubulaire structuren voor ligatuur. Relatie vorm/functie: Voor alle afgebeelde vaatklemmen geldt dat de binnenzijde van de bek is voorzien van dwarse strepen om het spontaan ‘afglijden’ van de klem te voorkomen. Daarnaast zorgen deze ribbels ervoor dat het elastische, gladde weefsel van het bloedvat bij het sluiten van de bek op zijn plaats blijft. Een gladde klem heeft de neiging bij sluiting het weefsel ‘voor zich uit te duwen’. De meeste vaatklemmen zijn verkrijgbaar in een chirurgische en een anatomische uitvoering, net als pincetten. ‘Klemmen met punten’ hebben een verbeterde grip op glad en stug weefsel en sluiten het weefsel beter op. Men moet echter bedacht zijn op weefselschade en mogelijk zelfs een verhoogde kans op bloedingen, indien de punten een bloedvat perforeren.

424 Algemene chirurgie

Moderne vaatklemmen hebben bijna allemaal een doorlopend slot ter verbetering van de stabiliteit en ter voorkoming van scherende krachten tussen de beide bekhelften. De benen van de klemmen zijn in de regel slank en in de richting van de ogen spits toelopend. Dit is om enige spanning in het instrument uit het materiaal zelf te laten komen. De crémaillères zijn veeltandig voor het stapsgewijs vergroten van de druk op het weefsel, waarbij moet worden opgemerkt dat de gebruikers van de klemmen de tanden zo min mogelijk langs elkaar laten knerpen. Ernstig versleten crémaillères kunnen onverwacht hun grip verliezen, waardoor de klem spontaan openspringt. Dit kan uiteraard ernstige bloedingen veroorzaken. Naam: Sondes volgens Moynihan. Gebruiksdoel: Sonderen van de galgangen en verwijderen van stenen uit de galgangen. Relatie vorm/functie: Door zijn verschillende uiteinden heeft dit instrument een dubbelfunctie. Zie de beschrijving van de dilatator van Bakes (of Olijfjes) en de lepels volgens Luer-Körte.

Naam: Buikwandspreider volgens Olivier. Gebruiksdoel: Deze spreider wordt gebruikt om de wond open te houden bij bovenbuikchirurgie. Relatie vorm/functie: De bladen van de spreider worden tegen het diafragma geplaatst om het zo iets naar craniaal te kunnen trekken opdat men beter zicht krijgt op het slokdarm-/maaggebied. Door middel van een gewicht en een thoraxboog kan men extra tractie op het diafragma bewerkstelligen. Naam: Buikwandspreider Omni-Tract® Ook bekend onder de namen: Pilling®, Wishbone, Thomson. Gebruiksdoel: Presenteren van het operatieterrein bij grote buikoperaties. Relatie vorm/functie: Deze spreider, die wordt gefixeerd aan de operatietafel, neemt een belangrijke functie in bij het presenteren van het operatieterrein. Eigenlijk vervangt hij het ‘extra handje(s)’ van een assistent. Dit ingenieus uitgedachte model is uit verschillende losse onderdelen samengesteld en maakt op het eerste gezicht een wat chaotische indruk. De onderdelen bestaan uit een tafelklem, een verticale en een horizontale staaf, het gehoekte frame, een aantal verbindingsklossen en de verschillende modellen bladen. Het opbouwen van de spreider begint vanaf de tafelklem, die wordt bevestigd aan de rail van de operatietafel.

Bijlage 1 Chirurgisch instrumentarium 425

Hierin komt de verticale staaf, die in hoogte te verstellen is. Aan de bovenzijde daarvan wordt de horizontale staaf gemonteerd, waaraan uiteindelijk het gehoekte frame wordt bevestigd. Dit frame biedt de mogelijkheid om op elke willekeurige plaats diverse bladen te monteren door middel van een klem. Zoals genoemd is er een grote diversiteit van bladen, waardoor deze spreider multifunctioneel is. Is men eenmaal met deze spreider vertrouwd, dan wordt hij voor steeds meer ingrepen toegepast. Een nadeel blijft het prijskaartje dat aan deze spreider hangt. Naam: Abdominale zuigbuis volgens Pool. Ook bekend onder de namen: Dreesman, Wijnen. Gebruiksdoel: Afzuigen van grote hoeveelheden spoelvocht/ascitesvocht bij buikoperaties. Relatie vorm/functie: De speciale mantel van deze zuigbuis gaat, in vergelijking met alle eerdergenoemde zuigbuizen, het ‘vastzuigen’ tegen de darmwand het beste tegen. Zodra de tip van de zuigbuis zacht weefsel raakt, trekt de geperforeerde mantel ‘valse lucht’ aan. Dit voorkomt weefselschade en maakt het zelfs mogelijk om de zuigbuis ‘ongezien’ in een grote hoeveelheid vloeistof achter te laten. Er wordt tegenwoordig meer gebruikgemaakt van de disposable uitvoeringen omdat bij de re-usable zuigbuizen meer schoonmaakproblemen zijn. Naam: Hoekschaartje volgens Potts-De Martel (gehoekt 45°). Gebruiksdoel: Openknippen van de ductus choledochus bij een choledochotomie. Relatie vorm/functie: Doordat de schaar in een hoek van 45° staat ten opzichte van de benen, kan de ductus choledochus worden opengeknipt terwijl de chirurg zicht houdt op de ductus. Met de punt van de schaar wordt er eerst een gaatje in de ductus gemaakt waarna men één schaarbekhelft in de ductus kan introduceren zodat men verder kan knippen. De lange benen ten opzichte van de korte bek zorgen voor een optimale hanteerbaarheid. Naam: Rectumanastomoseklem. Ook bekend onder de namen: Gehoekte darmklem volgens Hayes, De Bakey. Gebruiksdoel: Wordt gebruikt bij lage darmchirurgie (in het kleine bekken) bijvoorbeeld bij een low-anteriorresectie. Zie ook de beschrijving van de darmklem volgens Kocher. Relatie vorm/functie: De kromming in de benen maakt het mogelijk om goed diep in het bekken te komen. De gehoekte bek zorgt ervoor dat het afklemmen haaks op de darmrichting komt te staan.

426 Algemene chirurgie

Naam: Drainvoerder volgens Redon. Gebruiksdoel: Deze voerder wordt gebruikt om drains door de huid naar buiten te geleiden. Relatie vorm/functie: Door zijn scherpe punt kan het instrument met enige kracht door de huid geprikt worden. De snijdende zijkanten van de punt zorgen ervoor dat elke drain (ongeacht de dikte) de huid kan passeren. Naam: Zelfspreider volgens Ricard. Wordt ten onrechte genoemd: Spreider volgens Richard. Gebruiksdoel: Spreiden van de buikwand. Relatie vorm/functie: De basis van deze zelfspreider wordt gevormd door een soort passer (die in de meetkunde wordt gebruikt). De benen van de spreider worden in het slot traploos gefixeerd; met een handeltje kan dit weer ongedaan worden gemaakt (rechts onder aan de afbeelding). Op hetzelfde slot zit de vleugelmoer voor het vastzetten van het derde blad. Net als bij de Balfour kan men hier, afhankelijk van de incisie of patiëntgebonden omstandigheden, verschillende soorten haken op monteren. Aan het einde van de benen zijn de twee zadelvormige bladen beweegbaar gemonteerd. Op deze wijze volgen de bladen moeiteloos elke stand van de spreider en zoeken ze zelf de beste hoek ten opzichte van de wondrand. Naam: Arterieklem volgens Satinsky. Gebruiksdoel: Afklemmen van een bloedvat of een ander buisvormig orgaan. Relatie vorm/functie: Door de meervoudig gehoekte bek kan het vat op twee plaatsen afgeklemd en het gebied daartussen geopend en/of overhecht worden. Naam: Gecombineerd haakje volgens Senn-Miller. Ook bekend onder de naam: Kattenklauwtje. Gebruiksdoel: Openhouden van de wondranden. Relatie vorm/functie: Zie de beschrijving bij de Langenbeck en Volkmann. Naam: Onbekend, wordt standaard anatomisch pincet genoemd. Gebruiksdoel: Manipuleren van ‘tere’ weefsels. Relatie vorm/functie: De stompe bek van dit pincet is bedoeld om de druk op het weefsel enigszins te verdelen. Dit geeft minder weefseltrauma. De dwarse strepen aan de binnenzijde van de bek zijn bedoeld om de grip te vergroten en het ‘voor je uit duwen’ van gladde weefsels te voorkomen.

Bijlage 1 Chirurgisch instrumentarium 427

Naam: Onbekend, wordt standaard chirurgisch pincet genoemd. Gebruiksdoel: Manipuleren van weefsels die inwerkende krachten beter verdragen, zoals de fascia van de buikwand en de huid. Relatie vorm/functie: De driehoekig geslepen tanden aan de uiteinden van dit pincet grijpen met kracht in het weefsel. Hiermee wordt, ten opzichte van het anatomisch pincet, de grip aanzienlijk verbeterd. De enkele tand aan de ene kant van de bek past precies in de dubbele tanden aan de overzijde. Er zijn ook variaties op dit instrument met meerdere tanden, bijvoorbeeld twee op drie tanden en zelfs drie op vier tanden. Naam: Een aantal varianten op de mesheften van de Swann Morton-fabriek. Andere namen: Bistouri, scalpel. Gebruiksdoel: Dragen van de losse chirurgische messen in al hun vormvarianten. Relatie vorm/functie: • Mesheft type 3 draagt meestal het mesje met het typenummer 10. De schuine groeve aan de tip van het heft correspondeert met een schuin vlak op het mesje, zodat plaatsing slechts op één manier mogelijk is (dit geldt voor alle typen). • Mesheft type 4 wordt gebruikt voor de grotere messen met het nummer 20. Alleen deze combinatie is mogelijk, omdat het messenhoudende gedeelte en de opening in het mes dezelfde afwijkende grootte hebben. Dit mes wordt meestal gebruikt voor de eerste incisie van de huid bij grote operaties. • De mesheften met de nummers 5 en 7 worden meestal gebruikt voor het fijne werk in een smalle diepe operatiewond, in combinatie met een mesje 11, 12 of een mesje 15. Het mesje 12 wordt gebruikt voor de steekgatincisie in de navel bij laparoscopieën en voor het verwijderen van hechtingen. De lange, slanke greep wordt onderhands als een schrijfpen in de hand genomen, in tegenstelling tot de eerder afgebeelde heften die bovenhands tussen duim en wijsvinger gehanteerd worden. • De heften met de nummers 3L en 3LA zijn extra lange mesheften voor het dragen van een mesje 10 of een mesje 15 bij diepe operatiewonden (komt zelden voor bij sommige laparo-/thoracotomieën). Hierbij kan worden opgemerkt dat de tip van de 3LA onder een hoek is geplaatst om in de diepte nog goed te kunnen zien waar de mespunt is gebleven, dit ter voorkoming van weefselbeschadiging. Naam: X-tandse wondhaak volgens Volkmann. Op de plaats van de X wordt altijd het getal 2, 3, 4, 6 of 8 ingevuld. Lijkt sprekend op: Wondhaak volgens Kocher, alleen de scherpe tanden van de kocherwondhaak zijn enigszins rond geslepen, terwijl de scherpe tanden van de volkmannwondhaak plat zijn.

428 Algemene chirurgie

Gebruiksdoel: Intracutaan of net subcutaan spreiden van wondranden bij aanvang van een operatie. Relatie vorm/functie: Deze getande wondhaak is verkrijgbaar in een stompe, een halfscherpe en een scherpe uitvoering. De greep is leverbaar in een gesloten en een open uitvoering. De open versie leent zich goed om met de wijsvinger in een ronde extra opening ‘aangehaakt’ te worden voor vergroting van de trekkracht. De scherpe en de halfscherpe haken moeten altijd bovenhands worden aangegeven. Ook moet men bedacht zijn op beschadiging van het afdekmateriaal van de overzettafel en van de patiënt. In het instrumentennet moeten de tanden bij voorkeur naar beneden liggen, waarbij het raadzaam is om aanhaken van openingen in het net te voorkomen. Naam: Draad- en papierschaar volgens Wagner. Ook bekend onder de naam: Zusterschaar. Gebruiksdoel: Doorknippen van drains, dikke hechtingen, verbandmiddelen en verpakkingsmaterialen. Relatie vorm/functie: In principe ligt deze schaar alleen onder bereik van de instrumenterende en wordt zelden voor gebruik uit handen gegeven. Dit is de reden waarom de schaar als bijnaam zusterschaar heeft gekregen. Vooral de afgebeelde uitvoering met de asymmetrische bekhelften is bijzonder praktisch. De punt kan worden gebruikt om gaatjes te maken of voor allerlei peuterwerkjes en de stompe kant kan over de huid schuiven bij het doorknippen van zwachtelverbanden. Naam: Wondspreider volgens Weitlaner. Gebruiksdoel: Spreiden van wondranden bij middelgrote incisies. Relatie vorm/functie: Deze spreider stelt de operateur in staat om de wondranden uit het zicht te houden zonder handkracht. De benen kruisen niet in het slot, maar blijven gewoon aan hun eigen kant. Hierdoor wordt het mogelijk om, bij het naar elkaar bewegen van de ogen, de bek verder te spreiden. De beweging is tegengesteld aan de bewegingen die men kan maken met een kruisend slot. In dit geval wordt geen gebruikgemaakt van een gewone crémaillère, maar van een veeltandig spreidingsmechanisme, waarbij tientallen tussenstanden mogelijk zijn. De getande bek is leverbaar in vele vormvariaties met scherpe of stompe tanden en zelfs combinaties van deze twee verenigd in één instrument. Voor optimale bereikbaarheid op moeilijke plaatsen is deze spreider ook voorzien van een knikmechanisme halverwege de benen (dit wordt soms de ‘knie’ genoemd).

Bijlage 1 Chirurgisch instrumentarium 429

Naam: Zuigbuis volgens Yankauer. Gebruiksdoel: Afzuigen van bloed en/of andere vloeistoffen bij operaties in de thoraco-abdominale regio. Wordt ook toegepast na tonsilloadenotomieën bij de KNO-chirurgie. Relatie vorm/functie: Deze zuigbuis staat bekend om zijn prettige hanteerbaarheid vanwege de ergonomisch gevormde greep. Een ander voordeel is het vermogen om in weinig tijd bijvoorbeeld bij heftige bloedingen veel bloed weg te zuigen. Hierdoor krijgt de operateur even zicht op de spuitende arterie. Het ‘korfje’ aan de tip van de zuigbuis is ter voorkoming van het vastzuigen op het weefsel (het raakt echter snel verstopt). Naam: Zaag Gebruiksdoel: Het doorzagen van bot. Relatie vorm/functie: Het uiteinde van het zaagblad bevat tandjes. Door de zijdelingse beweging van de tanden wordt het bot doormidden gezaagd. Het zaagblad op een handvat geeft stabilisatie tijdens het zagen van osteotomielijnen.

Bijlage 2 Mechanisch instrumentarium

Naam: Maatnemers. Ook bekend onder de naam: Knotsen. Gebruiksdoel: Meten van het lumen. Relatie vorm/functie: Door hun afgeronde vorm zijn deze instrumenten atraumatisch. Ze mogen overigens nooit worden gebruikt om het lumen op te rekken (dit kan postoperatief een stenose veroorzaken). Naam: Mechanisch circulair hecht- en snij-instrument. Gebruiksdoel: Dit instrument wordt gebruikt bij circulaire end-to-end- en end-to-side-anastomosen van de oesofagus, maag en darmen. Het legt circulair twee rijen verspringende nietjes en snijdt vervolgens een stoma. Relatie vorm/functie: Men onderscheidt verschillende diameters. Daarnaast zijn er uitvoeringen met een rechte en een gebogen steel. Naam: Mechanisch fasciahechtinstrument. Gebruiksdoel: Hechten van de fascia, kunststofmatjes en ritsen. Relatie vorm/functie: Door het indrukken van het handvat en zijn draaiende kop en afgevlakte cassette kan men de puntjes van de nietjes zien penetreren, zodat men zeer nauwkeurig kan werken. Bij de fascia zal men de kop van het instrument loodrecht op de fascia moeten zetten om zo meer weefsel tussen de staplers te krijgen. De nietjes van deze stapler zijn plat na afvuren, waardoor de lagen dichter tegen elkaar aan komen te liggen. De nietjes zijn grover en scherper dan bij het huidhechtinstrument. In tegenstelling tot de huid is de fascia niet gevoelig voor oedeem.

432 Algemene chirurgie

Naam: Mechanisch huidhechtinstrument. Gebruiksdoel: Hechten van de huid. Relatie vorm/functie: Door het indrukken van het handvat en zijn draaiende kop en afgevlakte cassette kunnen hele kleine puntjes van de nietjes penetreren in de huid. Doordat de nietjes boven de huid ruimte overlaten voor oedeemvorming, ontstaat er een cosmetisch mooi resultaat.

Naam: Mechanisch ligeerinstrument. Gebruiksdoel: Ligeren van weefsel, bijvoorbeeld het mesenterium. Dit instrument legt twee ligaturen en snijdt vervolgens het weefsel hiertussen door. Men heeft de keuze uit een roestvrijstalen herlaadbaar instrument en een disposable instrument met brede of smalle ligaturen. Er is zelfs een versie waarbij het afvuren plaatsvindt op gasdruk afkomstig uit een kleine CO2-capsule. Relatie vorm/functie: Door de sledevorm van het instrument kan het vat er niet uit, waardoor de ligatuur kan worden gelegd zonder weg te glijden. Daarna kan het mes het vat doornemen. Naam: Mechanisch lineair hechtinstrument. Gebruiksdoel: Hechten van darmen en maag. Het instrument legt een dubbele rij verspringende nietjes. Relatie vorm/functie: De lengte van de staplelijn en het formaat van de nietjes worden aangepast aan de benodigde afstand en de dikte van het weefsel. Er zijn verschillende lengten en dikten verkrijgbaar. Naam: Mechanisch lineair hecht- en snij-instrument. Gebruiksdoel: Leggen van een rechte lijn verspringende nietjes en het doornemen van weefsel. Relatie vorm/functie: De lengte van de staplelijn en het formaat van de nietjes worden aangepast aan de benodigde afstand en de dikte van het weefsel. Er worden vier of zes rijen verspringende nietjes geplaatst en tussen de tweede en derde of de derde en vierde rij komt een mes dat het weefsel doorneemt. Dit hangt af van de grootte van de stapler.

Bijlage 2 Mechanisch instrumentarium 433

Instrumenten zijn in verschillende disposable uitvoeringen verkrijgbaar voor zowel laparotomische als laparoscopische operaties. Er zijn verschillende lengten en dikten verkrijgbaar. Bij de laparoscopische stapler kan de flexibele kop van het instrument in verschillende richtingen (tot 45°) worden gedraaid. De grootte van de nietjes is afhankelijk van het soort weefsel. Naam: Protack stapler. Gebruiksdoel: Het laparoscopisch vastzetten van een kunststofmat en het herstellen van hernia’s. Relatie vorm/functie: Door het laparoscopisch plaatsen van spiraalvormige hechtspiralen kan een kunststofmesh worden geplaatst en vastgezet om een hernia of littekenbreuk laparoscopisch te herstellen. Bij het inwendig afvuren van het instrument moet tegendruk worden gegeven in het gebied waar de krammen worden aangebracht om een goede plaatsing van de hechtspiralen te bewerkstelligen. Het 5 mm protacksysteem bevat 30 titanium hechtspiralen. Zij hebben een diameter van 4 mm en een lengte van 3,8 mm. Naam: Purstring. Gebruiksdoel: Leggen van een tabakszaknaad. Relatie vorm/functie: Door de binnenkant van de bek wordt het weefsel in een slangenvorm gedwongen. Na het opvoeren van een rechte naald wordt er steeds een stukje weefsel opgenomen. Op deze wijze wordt er een tabakszaknaad gelegd. Door zijn formaat is het instrument op alle gebieden van de tractus digestivus hanteerbaar. Daarnaast is er een disposable, volautomatische uitvoering waarbij er geen naald wordt opgevoerd maar de draad aan het weefsel wordt geniet. Dit apparaat wordt in verschillende uitvoeringen geleverd.

Bijlage 3 Laparoscopisch instrumentarium

De hieronder beschreven instrumenten worden gebruikt bij de laparoscopische chirurgie.

Presentatie van instrumenten Naam: 0 en 30 gradenoptiek. Gebruiksdoel: Kijken in het operatiegebied, via een trocart. Relatie vorm/functie: ‘0 graden’ betekent recht naar voren kijken, ‘30 graden’ betekent dat er gemakkelijker in een linker- of rechterhoek kan worden gekeken. De 30 gradenoptiek wordt veel gebruikt en is voor de laparoscopische colonchirurgie onmisbaar. Naam: Blunt-tip-trocart. Gebruiksdoel: Maken van een werkkanaal voor laparoscopische instrumenten. Relatievorm/functie: Wordt gebruikt voor preperitoneale werkkanalen. De ruimte wordt met een ballon afgesloten om gaslekkage te voorkomen. Deze trocart wordt ook gebruikt wanneer de toegang tot de buik wordt bemoeilijkt door adhesies. Naam: Insufflatienaald. Gebruiksdoel: Insuffleren van de buik. Relatie vorm/functie: De naald bestaat uit een dubbelwandige canule waarvan de binnennaald stomp is en de buitennaald scherp. Zodra de buikwand is gepasseerd, komt de binnennaald naar voren om schade aan de ingewanden te voorkomen. Deze naalden zijn in diverse lengten beschikbaar.

436 Algemene chirurgie

Naam: Leverwaaier. Ook bekend onder de naam: Endo Retract®, derde hand of orgaanwaaier. Gebruiksdoel: Opzij houden van organen en weefsel. Relatie vorm/functie: Door zijn vijf ‘vingers’ kan het instrument weefsel of organen opzij houden, zodat het zicht van de operateur wordt bevorderd. Wordt in combinatie gebruikt met een retractor die of een positiesysteem dat met een klem aan de operatietafel wordt gefixeerd. Hierdoor blijft de leverwaaier in een vaste stand. Naam: Preperitoneale distensieballon. Gebruiksdoel: Maken van een preperitoneale ruimte door het inbrengen van lucht. Relatie vorm/functie: Door het inbrengen van lucht in de preperitoneale ruimte kan een laparoscopische werkruimte worden gemaakt. Wordt vooral gebruikt bij de laparoscopische bijnierextirpatie en de TEP- en TAPP-procedure bij een laparoscopische hernia inguinalis. Naam: Reducer. Gebruiksdoel: Verkleinen van het lumen van de trocart. Relatie vorm/functie: Door het verkleinen van de trocart kunnen instrumenten met een kleinere diameter worden gebruikt zonder dat gaslekkage optreedt. Ze zijn als afdekdopjes op de trocart of als schacht verkrijgbaar in diverse uitvoeringen. Naam: Retractor. Gebruiksdoel: Vastzetten van laparoscopisch instrumentarium aan de operatietafel. Relatie vorm/functie: Kan in iedere positie worden geplaatst voor orgaanretractie. Kan ook worden gebruikt voor een constante camerapositie. Retractors zijn in verschillende vormen, soorten en maten verkrijgbaar om laparoscopisch instrumentarium vast te zetten aan de operatietafel. Naam: Trocart. Gebruiksdoel: Doorboren van de buikwand en vormen van een werkkanaal voor het laparoscopisch instrumentarium. Relatie vorm/functie: De dubbelwandige canule is voorzien van een mechanisch systeem dat ervoor zorgt dat de scherpe mandrijnpunt wordt beschermd zodra deze in de vrije buikholte is.

Bijlage 3 Laparoscopisch instrumentarium 437

Trocarts zijn in verschillende dikten en lengten verkrijgbaar, onder andere in een dikte van 5, 10, 12, 15 en 18 mm. Ze worden zowel in re-usable als in disposable uitvoering gebruikt. Naam: Veiligheidstrocart. Gebruiksdoel: Doorboren van de buikwand en vormen van een werkkanaal voor de optiek. Relatie vorm/functie: Bij deze trocart schiet de punt terug in de schacht zodra de buikwand gepasseerd is. Deze wordt in veel gevallen als eerste trocart gebruikt wanneer de insufflatie met de insufflatienaald plaatsvindt. Dit instrument bevat een kraantje voor het inblazen van koolzuurgas en het ontsnappen daarvan.

Basiswerkinstrumenten Alle instrumenten die hieronder staan beschreven, worden gebruikt in een lengte van 31 cm, 37 cm en/of 42 cm. Sommige werkinstrumenten zijn ook in een lengte van 21 cm verkrijgbaar voor laparoscopie bij kinderen. Naam: Tang volgens Babcock. Gebruiksdoel: Een atraumatische weefselpaktang met een brede bek. Relatie vorm/functie: Een stevige paktang van 10 mm om weefsel te presenteren en te verplaatsen. Is door zijn vorm en lengte voor veel laparoscopische ingrepen te gebruiken. Is met en zonder crémaillère te gebruiken. Is ook in een uitvoering van 5 mm verkrijgbaar. Naam: Cliptang. Gebruiksdoel: Endoscopisch ligeren van vaten. Relatie vorm/functie: In de bek van het instrument zit een titaniumclip die kan worden afgevuurd door een enkele vingerbeweging van de specialist. De cliptang is in disposable en re-usable vorm in verschillende uitvoeringen verkrijgbaar. Naam: Dissectiehaakje en/of -spateltje. Gebruiksdoel: Coagulerend vrijmaken van weefsel uit zijn omgeving. Relatie vorm/functie: Wordt aangesloten op de monopolaire diathermie. Deze producten zijn verkrijgbaar met verwisselbare onderdelen, zoals alleen het haakje en spateltje.

438 Algemene chirurgie

Naam: Darmpaktang volgens Dorsey. Gebruiksdoel: Vastpakken van darmweefsel. Relatie vorm/functie: De 5 mm gevensterde endoscopische paktang heeft een atraumatische inlay bij de bek van de tang, waardoor het te bevatten weefsel nauwelijks wordt beschadigd. Wordt gebruikt bij de laparoscopische colonchirurgie. Naam: Endoscopische opvangzak. Ook bekend onder de naam: Endo Catch®. Gebruiksdoel: Op hygiënische wijze verzamelen en buiten de buik brengen van gecontamineerd of oncologisch materiaal om spillvorming te voorkomen. Relatie vorm/functie: Doordat het zakje gemaakt is van soepel kunststofmateriaal, kan het gemakkelijk via de trocart in de buikholte worden gebracht. Naam: Knot pusher of knopenaanduwer. Ook bekend onder de naam: Knopenaanduwer. Gebruiksdoel: Het aanduwen van de knopen bij het laparoscopisch hechten. Relatie vorm/functie: Voordeel van het gebruik van een knopenaanduwer is dat de knoop buiten de buik kan worden gelegd en door de trocart naar binnen kan worden geduwd. Naam: Prepareerschaar volgens Metzenbaum. Gebruiksdoel: Knippen van weefsel in de prepareerfase en het endoscopisch doorknippen van hechtingen. Relatie vorm/functie: Kan worden aangesloten op de monopolaire coagulatie. Naam: Naaldvoerder. Gebruiksdoel: Laparoscopisch hechten van weefsel. Relatie vorm/functie: Door de vorm en functie van het handvat van sommige naaldvoerders kan de naald van de hechting gemakkelijker in een andere positie in de naaldvoerder worden gebracht. Deze naaldvoerders hebben het laparoscopisch hechten aanmerkelijk verbeterd. Bij de zelfrichtende naaldvoerders kan voor de naald gemakkelijker een andere hoek worden gekozen. Naam: Prepareerklem volgens Overholt. Gebruiksdoel: Dissectieklem voor het vrijmaken van weefsel. Relatie vorm/functie: Wordt als 10 mm-klem gebruikt bij het vrijprepareren van het colon. Heeft in de bek een kromming van 60°.

Bijlage 3 Laparoscopisch instrumentarium 439

Naam: Prepareerpaktang. Gebruiksdoel: Wordt gebruikt voor het vrijprepareren van weefsel en als weefselvattende klem. Relatie vorm/functie: Kan worden aangesloten op de monopolaire coagulatie. Naam: Punctienaald. Gebruiksdoel: Laparoscopisch puncteren van holten gevuld met vocht. Relatie vorm/functie: Kan worden aangesloten op zuiginstallatie, maar kan ook worden voorzien van een spuit met luerlockaansluiting. Naam: V-drape-wondbeschermer. Gebruiksdoel: Buiten de buik brengen van oncologisch resectiemateriaal. Relatie vorm/functie: Wanneer bij een laparoscopische resectie een minilaparotomie wordt gedaan om oncologisch resectiemateriaal te verwijderen of om een anastomose te maken, wordt de wondbeschermer gebruikt om de wondranden te beschermen tegen spill. Naam: Weefselfixatietang. Gebruiksdoel: Fixatietang voor het verwijderen van resectiepreparaten. Relatie vorm/functie: Is voorzien van een handvat met crémaillère om goede fixatie te hebben bij het verwijderen van een preparaat. Naam: Weefselpaktang met crémaillère. Gebruiksdoel: Weefsels vastgrijpen en presenteren. Relatie vorm/functie: De crémaillère aan het handvat zorgt ervoor dat men een stuk weefsel kan vastgrijpen zonder dat de operateur dit hoeft te doen. Deze 5 mm-tang wordt veel gebruikt bij het presenteren van onder andere de galblaas. Naam: Zuigbuis. Gebruiksdoel: Afzuigen van vocht/bloed uit de buik. Relatie vorm/functie: Kan in combinatie worden gebruikt met een spoelinstallatie om de buik tevens te spoelen na het afzuigen van wondvocht. Wordt in uitvoering van 5 mm en 10 mm gebruikt. Is tevens met een spoelsysteem als een disposable geïntegreerd instrument verkrijgbaar met ook een aansluiting voor de diathermie.

440 Algemene chirurgie

Specifieke werkinstrumenten Deze instrumenten worden alleen bij specifieke operaties gebruikt en vormen een aanvulling op het basisinstrumentarium. Naam: Draadaanhaker. Ook bekend onder de naam: Suturepasserinstrument. Gebruiksdoel: Omhoog halen van hechtdraden door de huid en het vastmaken daaraan. De draadaanhaker heeft een scherpe punt die door de huid wordt gestoken en een inwendige weerhaak waarachter de draad wordt geplaatst. Wordt gebruikt bij het plaatsen van een kunststofmat bij een laparoscopische littekenbreuk. Naam: Weefselsealingklem van LigaSure™. Gebruiksdoel: Dichtsealen en doornemen van weefsel als variant op de bipolaire diathermie. Relatie vorm/functie: Door de bek van de LigaSure™-tang op weefsel te plaatsen wordt het weefsel permanent afgesloten en doorgenomen. Wanneer een geluidsignaal klinkt, is de procedure klaar en wordt het handstuk automatisch uitgeschakeld. Naam: Sluitapparaat. Gebruiksdoel: Sluiten van de maagband om de maag wanneer deze geplaatst is. Relatie vorm/functie: Ter plekke sluiten van de maagband door het oog van de band achter het haakje van het apparaat te haken en daarna te borgen. Wordt gebruikt bij het plaatsen van een maagband. Naam: Tunnelaar. Ook bekend onder de naam: Maagbandmanipulator. Gebruiksdoel: Maken van een tunnel achter de maag voor het doorvoeren en plaatsen van een maagband. Relatie vorm/functie: De tunnelaar kan tijdens het doorvoeren achter de maag in een hoek van 30°, 60° en 90° worden gedraaid, waardoor ook beschadiging van de omliggende organen wordt voorkomen. Wordt gebruikt bij het plaatsen van een maagband. Naam: Ultracision®-schaar. Gebruiksdoel: In een keer coaguleren en snijden van weefsel bij een lage temperatuur door gebruik te maken van hoogfrequente elektrische stroom. Relatie vorm/functie: De Ultracision®-schaar is

Bijlage 3 Laparoscopisch instrumentarium 441

bijzonder geschikt om laparoscopisch te prepareren, te coaguleren en te knippen met minimale weefselschade. Door gebruik te maken van de Ultracision®-techniek, die waterdamp produceert, blijft het zicht goed en wordt niet door rook belemmerd. Is met een voetpedaal te bedienen, hoewel steeds meer gebruik wordt gemaakt van instrumentarium waarop handbediening aanwezig is.

Instrumenten voor transanale endoscopische microchirurgie Naam: Clipapplicator. Gebruiksdoel: Plaatsen van een zilverclip op de hechtdraad voor fixatie. Relatie vorm/functie: Door het niet kunnen leggen van een knoop in de hechtdraad wordt aan het begin en einde van de hechtdraad een zilverclip geplaatst. De clip wordt met de applicator aangebracht en vastgezet. Naam: Combinatiepincetten. Gebruiksdoel: Vastpakken van weefsel door de rectoscoop. Relatie vorm/functie: Dit combinatiepincet bestaat uit vier losse tangen met een verschillende hoek. Een rechtsgebogen met knik, een linksgebogen met knik, een rechtsgebogen en een linksgebogen. Deze combinatiepincetten zijn 4,5 mm dik en hebben een lengte van 40 cm en zijn allemaal nodig bij een TEM door de beperkte werkruimte. Naam: Documentatie- of meekijkoptiek. Gebruiksdoel: Door de optiek aan te sluiten op een camera kan het operatieverloop worden gevolgd en worden vastgelegd op video. Relatie vorm/functie: Wordt aangesloten op de stereo-optiek voor het meekijken in het operatiegebied. Naam: Fixatiearm. Gebruiksdoel: Fixeren van de transanale rectoscooptubes samen met de TEM-optieken aan de operatietafel. Relatie vorm/functie: Een U-vormige fixatiearm die met een speciale klos aan de operatietafel wordt geplaatst en waarin de rectoscoop met werkkanalen en optieken worden vastgezet, zodat de chirurg de handen vrij heeft om te werken. Naam: Naaldvoerder. Gebruiksdoel: Door de rectoscoop hechten van de darmwand. Relatie vorm/functie: Door gebruik te maken van een rechte of een neerwaarts gebogen naaldvoerder kan het resectievlak in het rectum worden gehecht. Naam: Rectoscooptubus met obturator. Gebruiksdoel: Door een natuurlijke opening kijken en werken in het lichaam en dan met name in het rectum. Relatie vorm/functie: Is met verschillende lengten te gebruiken, afhankelijk van de plaats van de tumor. Het is een combinatie-instrument waarop een werkinzet met een instru-

442 Algemene chirurgie

mentenpoort kan worden aangesloten waardoor kan worden gewerkt. Kan samen met de stereo-optiek en meekijkoptiek worden gefixeerd aan de operatietafel met een fixatiearm in een tafelklos. Onderdelen die moeten worden aangesloten op de rectoscooptube, zijn: • lange of korte obturator; • rechte rectoscooptube van 14 cm of schuine rectoscooptube van 20 cm; • inzet met kijkvenster voor het afsluiten van het rectum en een werkinzet met een siliconenpoort. Naam: Stereo-optiek. Gebruiksdoel: Kijken in het operatiegebied door optiek met dubbele lens. Relatie vorm/functie: Door deze optiek wordt een tweedimensionaal beeld gekregen. Tevens kan hier een meekijkoptiek in worden geplaatst voor aansluiting op de camera. Naam: Zilverclips. Gebruiksdoel: Clips voor fixeren van de hechtdraad van de TEM. Relatie vorm/functie: Deze clips zien eruit als visloodjes en worden in de applicator geplaatst voor fixatie van de hechtdraad.

Literatuur

Aesculap (1991) Hauptkatalog, general catalogue. Bard BV (2005) Hernia repair. Diverse brochures. Nieuwegein. Barth, J.A. (2000) Atlas of surgical stapling. Heidelberg. Boele, H. (2002) Urologische chirurgie. 2e druk. Elsevier gezondheidszorg, Maarssen. Bridgen, R.J. (1988) Operation theatre technique. Churchill Livingstone, Edinburgh. Bruining, H.A. e.a. (1997) Leerboek chirurgie. Bohn Stafleu van Loghum, Houten. Cillisen, L. Laparoscopische cholecystectomie. Maastricht. Diverse patiëntenvoorlichtingsfolders van ziekenhuizen in Nederland. Diverse readers en protocollen afdeling Opleidingen en Operatieafdeling MCU, Utrecht. Everdingen, J.J.E. van, Eerenbeemt, A.M.M. van, Klazinga, N.S. & Pols, J. (2006). Pinkhof Geneeskundig woordenboek. Bohn Stafleu van Loghum, Houten. Gorp, M. van. Minimale invasieve rectumchirurgie. Operationeel. Tijdschrift voor operatieassistenten. Grewe, H.E. & Kremer, K. (1968) Chirurgische Operationen. Band 1 en 2. Georg Thieme Verlag, Stuttgart. Gruendemann, B.J. & Meeker, M.H. (1987) Alexanders’s care of the patient in surgery. The C.V. Mosby Company, St. Louis. Ira, M. & Rutkow, M.D. (1993) The surgical clinics of North America, 73, 3. W.B. Saunders Company, Philadelphia. Jochems, A.A.F. & Joosten F.W.M.G. (2006). Coëlho Zakwoordenboek der geneeskunde. Elsevier gezondheidszorg, Maarssen. Lanschot, J.J.B. van e.a. (1999) Gastro-intestinale chirurgie en gastro-enterologie in onderling verband. Bohn Stafleu van Loghum, Houten/Diegem. Lichtenstein, I.L. (1986) Hernia repair without disability. Ishiyaku Euroamerica, St. Louis, Tokyo. Medisch Centrum Leeuwarden (2006) Kliniekboek Heelkunde. Meijsen, P. (1996) Nieuwe operatietechnieken voor rectumtumoren. In: Operationeel 4, 5 en 6. Bohn Stafleu van Loghum, Houten. Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (2003). Behandeling van de liesbreuk. Oncoline – Oncologische richtlijnen van de vereniging van integrale kankercentra in Nederland. Sobotta (1988) Atlas of human anatomy. Volume 1 en 2. Urban en Schwarzenberg, Freiburg. Stapling Techniques (1988) General surgery. Auto-suture company. Weert, R. de (2005) Basisboek operatieve zorg en technieken. 4e druk. Elsevier gezondheidszorg, Maarssen.

I. Larmené, Y. Frölich-Swart, Algemene chirurgie, DOI 10.1007/978-90-368-1137-8, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Register

0 en 30 gradenoptiek 435 Abces, perianaal 304, 312 Abcesincisie, perianaal 312 Abdominale incisie 31 Abdominale operatie, electieve 42 Abdominale recto(vagino)pexie, laparoscopisch 297 Abdominoperineale rectumresectie (APR), laparoscopisch 286 Ablatio mammae 106, 123 Achalasie 181 Acute pancreatitis 369 Adenocarcinoom 182 Adrenalectomie laparoscopisch 383 retroperitoneale laparoscopische 387 transperitoneale laparoscopische 385 Adson 415 Aldosteron 381 Allis 415 Altemeier, resectie volgens 298 Alvleesklieroperaties 367 Amputatie bovenbeen 401, 407 mamma- 106 onderbeen 401, 405 Amputatieniveau 398 transmetatarsaal 399 Anastomose biliodigestieve 325 eenlagige 22 end-to-end- 35 end-to-side- 36, 39

side-to-side- 35, 38 Anemie 215 Ante-/orthograde cholecystectomie 339 Antecolische gastrojejunostomie 211 Antibiotica, profylactisch 27 Anticoagulantiatherapie 27 Anusoperaties 177 Anus praeternaturalis (AP) 26, 63, 260 Appendectomie 243 à chaud 244 à froid 244 laparoscopisch 253 laparotomisch 257 Appendix 243 laparoscopisch verwijderen van 253 Arteria thyroidea inferior 89 Babcock 437 Baby-Mixter 415 Backhaus 416 Bakes 416 Balfour 416 Balfour; spreider volgens 24 Banderosie 223 Bariatrische operaties 177, 221 Barron, rubberbandligatie volgens 302, 309 Basedow, ziekte van 78 Bijnieren 381 Bijnierextirpatie laparoscopisch 383 laparotomische retroperitoneale 388 Bijnierschorshormonen 381 Biliodigestieve anastomose 325 Blunt-tip-trocart 435 Body-mass index (BMI) 221

I. Larmené, Y. Frölich-Swart, Algemene chirurgie, DOI 10.1007/978-90-368-1137-8, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

446 Algemene chirurgie

Bovenbeenamputatie 401, 407 Breuk beklemde 133 irreponibele 133 niet-beklemde irreponibele 133 para-umbilicale 134 Buikwandplastiek 137 Caecumstoma 66 Calcitonine 78 Chemotherapie 107 Cholangiografie 334, 340 Cholangitis 325 Cholecystectomie 328 ante-/orthograde 339 laparoscopisch 331 laparotomisch 335 retrograde 337 Cholecystitis 325 Cholecystojejunostomie 328 Cholecystostomie 327 Choledochoduodenostomie 328 Choledochojejunostomie 329 Choledochotomie 328, 335, 341 Cholelithiasis 325 Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) 136 Cicatricale plastiek 139 Clipapplicator 441 Cliptang 437 CO2-gas 50 Colitis 246 Colitis ulcerosa 65 Collin, spreider volgens 24 Coloncarcinoom 248 Colostoma, dubbelloops 261 Combinatiepincetten 441 Condylomata acuminata 306 Coniotomieset 92 Conn, ziekte van 382 Contracturen 128 Contractuur 410 Cortat-Jacob, plastiek volgens 173 Corticosteroïden 381 Cortisol 381

Crafoord 417 Crile 417 Crohn, ziekte van 242 CT-scan 327 Cushing, syndroom van 382 Cysten 101, 320, 370 aangeboren 320 bloedings- 320 echinococcus- 320 ontstekings- 320 Cytologische punctie mamma 100 schildklierafwijkingen 80 Darmischemie 243 Darmoperaties 177 De Bakey 417 Decubitus 46 Delorme, reefplastiek volgens 298 Dermatitis 70 Desufflatie 62 Diabetische voet 397 Diepteperceptie 52 Disposable afdekmateriaal 32 Dissectiehaakje 437 Dissectiespateltje 437 Divergerend stoma 63 Divertikels 181 Documentatieoptiek 441 Dorsey 438 Doyen 417, 418 Draadaanhaker 440 Drain 42 in cavum Douglasi 42 subfrenisch 42 subhepatisch 42 Driedimensionaal beeld 48 Dubbelgearmeerd 38 Dubbelloops colostoma 261 Dubbelloops ileostoma 263 Dubbelloops stoma 63 Dubbellumen beademingstube 192 Ductaal carcinoma in situ (DCIS) 102 Ductus omphaloentericus 241 Dumpingsyndroom 226

Register 447

Dumpingverschijnselen 195, 215 Dunnedarmatresie 241 Duodenumzweer 198 Duval 418 Easy-flowdrain 42 Echografie 326 Eindstandig stoma 63 Ellipsvormige omsnijding 114 End-to-end-anastomose 35 End-to-side-anastomose 36, 39 Endoscopische operatiekamer 48 Endoscopische opvangzak 438 Enteritis regionalis 242 Enucleatie 80 ERCP 327 Everterende naad 35 Exarticulatie heup 399 knie 399 Exploratieve bovenbuiklaparotomie 187 Fantoompijn 400, 410 Fibersnoer 47 Fibroadenoom 101 Fissura ani 304 Fistel extrasfincterische 304 intersfincterische 304 perianaal 64, 304, 312 rectovaginaal 64 submucosale 304 suprasfincterische 304 transsfincterische 304 Fistulectomie 313 Fistulotomie 313 Fixatiearm 441 Fixatievloeistof 61 Flatulentie 171 Foerster-Ballenger 418 Formaline 5% 44, 61 French position 159 Fritsch 418 Fundoplicatie volgens Mark Belsey IV 166

volgens Nissen, laparoscopisch 167 volgens Nissen, laparotomisch 171 Fundusslippage 223 Gammaprobe 116 Gastric sleeveresectie, laparoscopisch 224, 234 Gastro-oesofagale reflux 195, 215 Gastroduodenale ulcusperforatie 177, 203 Gastrojejunostomie antecolische 211 retrocolische 209 Gecombineerde restrictieve en malabsorptieve ingrepen 222 Gemodificeerde radicale mastectomie (GRM) 125 Gigli 419 Gillies 419 Glandulae suprarenales 381 Glandula thyroidea 75 Graves, ziekte van 78 Gray 419 Gynaecomastie 101 H. pylori-bacterie 200 Haarnestcyste 306 Hackenbruch, plastiek volgens 138 Haemorrhoid artery ligation (HAL)procedure 302, 308 Halsted, radicale amputatie volgens 106 Hartmann, procedure volgens 69 Hechtmateriaal 22 resorptietijd 22 trekkrachtverlies 22 Heesheid 92 Hegar 419 Hemicolectomie links, laparotomisch 269 rechts, laparoscopisch 264 Hemihepatectomie 347, 350 Hemipelvectomie 399 Hemithyroïdectomie 83, 89 totale 80 Hemoclip®-tang 420

448 Algemene chirurgie

Hemorroïden 301, 308 Hepaticoduodenostomie 329 Hepaticojejunostomie 329 Hernia 133 cicatricalis 136 cicatricalis, laparoscopisch 158 cicatricalis, laparotomisch 161 diaphragmatica 165 femoralis 135, 157 inguinalis 135 inguinalis, laparotomisch 153 umbilicalis 134 Herniotomie-incisie 146 Histologie, bij schildklierafwijkingen 80 Histologische punctie, mamma 100 Hormonale therapie 107 Hypersplenie 357 Hyperthyroïdie 78 Hypoparathyroïdie 92 Hypostatische pneumonie 128 Hypothyroïdie 78 Hypovitaminose 226 Iatrogene letsels 357 Ileoanale pouchreconstructie 288 Ileocaecale resectie, laparoscopisch 264 Ileostoma, dubbelloops 263 Incisie abdominale 31 herniotomie- 146 radiaire 113 Infiltratieve groei 40 Insufflatie 59 high-flow 51, 60 low-flow 51, 60 medium-flow 51 Insufflatienaald 435 Insufflator 50, 59 Inverterende naad 35 Isosorbinenitraatzalf 304 Isotopenmarkering 103 Isthmus 89 J-pouch 290 J-reservoir 291

Jameson 420 Kalibratieslang 232 Klysma 26 Knopenaanduwer 438 Knot pusher 438 Kocher 420 Kocher, darmklemmen volgens 25 Kocher, kraagsnede volgens 87 Lampenhandvat 421 Langenbeck 421 Langenbeck-Green 421 Laparoscopic adjustable silicon banding (LASB) 231 Laparoscopisch basisinstrumentarium 55 Laparoscopische benadering 57 Laparoscopische colon-rectumoperatie 58 Laparoscopische gastric bypass (LGB) 225, 236 Laparoscopische ingreep 47 Laparoscopisch plaatsen van maagband 231 Laparotomie 33 Laparotomische operatie 24 Latexdrain 42 Levercysten 346 Leveroperaties 345 Leverwaaier 436 Lichtenstein-plastiek 137, 156 Lobulair carcinoma in situ (LCIS) 102 Lobus pyramidalis 89 Logan 421 Lokalisatiedraad 118 Longitudinale subtotale gastrectomie (LSG) 224, 234 Longo, circulaire stapling volgens 303, 309 Longproblemen 45 Low-anteriorresectie (LAR) laparoscopisch 277 laparotomisch 282 Luer-Körte 421

Register 449

Lymfeklierstation interpectoraal 122 supraclaviculair 122 Lymfoedeem 123 Maagband, laparoscopisch plaatsen 231 Maagresectie partiële 207, 208 totale 177, 207, 212 Maagsonde 27 Maagzweer 198 Maatnemers 431 Madden, gemodificeerde radicale mamma-amputatie volgens 106 Malabsorptieve ingrepen 222 Mamma-aftercaregroep 108 Mamma-amputatie 106 Mammareconstructie 107 Mammatumor benigne 101 maligne 102 Mammatumorexcisie 117 niet-palpabele tumor 118 palpabele tumor 117 Mammografie 100 Mariske 301, 310 Mark Belsey IV, fundoplicatie volgens 166 Marsupialisatie 321 Mastectomie, gemodificeerde radicale 125 Mathieu 422 Mayo 422 Mayo-Robson, verende darmklemmen volgens 25 McVay, plastiek volgens 138 Mechanisch circulair hecht- en snijinstrument 431 Mechanisch fasciahechtinstrument 431 Mechanisch huidhechtinstrument 432 Mechanisch ligeerinstrument 432 Mechanisch lineair hecht- en snijinstrument 432 Mechanisch lineair hechtinstrument 432

Mediale okseltop 122 Mediane bovenbuikincisie 172 Meekijkoptiek 441 Metastaseren 40 Metzenbaum 422, 438 Microbenfilter 51 Middeldorpf 423 Mikulicz 423 Miltoperaties 355 Miltruptuur 356 Miltsparende technieken 361 Monofilament 23 Morbide obesitas 198, 221 Mosquito 423 Mouret 47 Moynihan 424 Multifilament 22, 23 Musculus pectoralis major 108 Myocutane lap 108 Naadlekkage 45, 214 Naadtechnieken 35 Naaldvoerder 438, 441 Necrose 71 Nervus laryngeus superior 88 Nervus recurrens 89, 92 Nervus recurrens, letsel van 81 Neuroom 410 Non-hodgkin-lymfoom 200 Obesitas 198, 221 Obstructies 326 Oedeemvorming 123 Oesofagusresectie transhiatale 177, 184 transthoracale 177, 190 Oestrogeen 107 Okselklierdissectie 106, 119 Olivier 424 Olivier, spreider volgens 24 Omfalokèle 134 Omni-Tract® 24, 424 Onderbeenamputatie 401, 405 Oog-handcoördinatie 48 Optiek, 0 en 30 graden 435

450 Algemene chirurgie

Opvangzak, endoscopische 438 Overholt 438 Pancreascarcinoom 371 Pancreaticoduodenectomie, partiÎle 374 Pancreatitis acute 369 chronische 370 postoperatieve 214 Parenchymateuze organen 319 Passagestoornissen 242 Patentblauwmarkering 104 Patey, gemodificeerde radicale amputatie volgens 106 Penrosedrain 42 Perfix Plug® 140 Perforatie 200, 245 Perianale desinfectiezone 58 Perianale irritatie 292 Peritonitis 64 Plastiek buikwand 137 cicatricale 139 lichtenstein 137, 156 volgens Bassini 137 volgens Cortat-Jacob 173 volgens Hackenbruch 138 volgens McVay 138 volgens Ramirez 139 volgens Shouldice 138 volgens Stoppa 139 Plaveiselcelcarcinoom 182 Plexus haemorrhoidalis 301 Pocketdilatatie 223 Polypose, familiaire 65 Pool 425 Postoperatieve pancreatitis 214 Postoperatieve pijnteam (POP) 44 Potts-De Martel 425 Pouchitis 292 Pouchreconstructie 289 Premedicatie 27 Preoperatieve darmvoorbereiding 26 Prepareerpaktang 439 Preperitoneale distensieballon 436

Procession prolaps and haemorroids (PPH)-procedure 303, 309 Proctocolectomie, laparoscopische 288 Protack stapler 433 Punctie 321 Punctienaald 439 Purstring 23, 37, 433 Pyloromyotomie 177, 216 volgens Ramstedt 218 Pylorospasmus 216 Pylorushypertrofie 216 Pylorussparende resectie volgens Whipple 374 Queteletindex 221 Radiaire incisie 113 Radiotherapie 106 Ramirez, plastiek volgens 139 Ramstedt, pyloromyotomie volgens 218 Re-usable afdekmateriaal 32 Rectoscooptubus met obturator 441 Rectumanastomoseklem 425 Redon 426 Redondrain 43 Reducer 436 Reefplastiek volgens Altemeier 298 volgens Delorme 298 Refluxoesofagitis, chronische 167 Respiratoire problemen 231 Restrictieve ingrepen 222 Retractie 71 Retractor 436 Retrocolische gastrojejunostomie 209 Retrograde cholecystectomie 337 RFA-techniek 352 Ricard 426 Ricard, spreider volgens 24 Rodebloedcellenconcentraat (RBC) 25 Röntgenfoto 21 Rotter, klieren van 106 Roux-en-Y 213 Roux-en-Y-lis, antecolisch 239

Register 451

Roux-en-Y gastric bypass 222 Rubberbandligatie volgens Barron 302, 309 Salaamligging 30 Sarcoom 40 Satinsky 426 Schildklier 75 Schildkliercarcinoom folliculair 79 papillair 79 Schildklierextirpatie, radicale 80 Schildklierhelft, contralaterale 89 Schildklierhormonen 78 Schildwachtklierbiopsie 114 Scintigrafie, schildklierafwijkingen 80 Senn-Miller 426 Sensibiliteitsstoornissen 123 Sentinel-node-procedure 114 Sentinel-nodeprocedure 103 Setondrainage 313 Short bowel syndrome 46 Shouldice, plastiek volgens 138 Side-to-end-anastomose 36 Side-to-side-anastomose 35, 38 Sigmoïdstoma 67 Sigmoïdresectie, laparotomisch 274 Siliconendrain 42 Sinus pilonidalis 306, 314 Skeletteermethoden 34 Skintag 301, 310 Slokdarmvarices 179 Sluitapparaat 440 Spill 40 Splenectomie laparoscopisch 358 laparotomisch 361, 364 Splenomegalie 357 standaard anatomisch pincet 426 standaard chirurgisch pincet 427 Stapled TransAnal Rectal Resection (STARR) 298 Statische druk 50 Steensnedeligging 29 Stenose 71

Stereo-optiek 442 Stoma 63 caecum- 66 divergerend 63 dubbelloops 63 eindstandig 63 sigmoïd 67 transversum 66 Stoma, aanleggen van 260 Stoma, plaatsbepaling van 68 Stoma, prolaps van 70 Stomaopening 261 Stomp- en fantoompijn 400 Stoppa, plastiek volgens 139 Stricturen 181 Struma 78 Sumpdrain 43 Superobesitas 222 Swann Morton 427 Syndroom van de kleine maag 215 Tabakszakhechting 59 Tabakszaknaad 37 Tepelvloed 101 Thoracoabdominale benadering 32 Thoracotomie 166 Thyreotoxische crisis 93 Thyroïdectomie bilaterale subtotale 81 hemi- 83, 89 subtotale 80, 83, 90 totale 80, 83, 90 Thyroïdectomie aan één zijde, totale 81 Thyroïdectomie van de onderpool, subtotale 81 Thyroïdstimulerend hormoon (TSH) 79 Thyroxine 78 Tissue expander 108 TNM-classificatie 102 Totaal extraperitoneale preperitoneale plastiek (TEPP) 150 operatieprocedure 151 Totale maagresectie 212 Totale mesorectale excisie (TME) 251 Tracheotomieset 92

452 Algemene chirurgie

Transabdominale preperitoneale plastiek (TAPP) 150 operatieprocedure 151 Transanale endoscopische microchirurgie (TEM) 293 Transhiatale oesofagusresectie 177, 184 Transilluminatie 61 Transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt (TIPS) 180 Transthoracale oesofagusresectie 177, 190 Transversumstoma 66 Tri-joodthyronine 78 Trocart 436 Trocart, veiligheids 437 Trocartopening 59 Tromboflebitis 301 Tumorsqueeze 40 Tunnelaar 440 Tweedimensionaal beeld 48 Tympanitische percussie 60 Ulcusperforatie gastroduodenale 177 Ulcusperforatie, gastroduodenale 203 Ultracision®-generator 59 Ultracision®-schaar 53, 440 Urineflegmone 274 Urineweginfectie 45 V-drape-wondbeschermer 439 Vacuümdrain 43 Vasculaire afwijkingen 397 Veiligheidstrocart 437 Vena thyroidea imae 88 Vena thyroidea media 88 Vermagering 215 Voedingsjejunostomie 213 Volkmann 427 Vriescoupe 105 Wagner 428 Warmtematras 21 Weefsel-sealingklem van LigaSure® 440 Weefselfixatietang 439

Weefselpaktang met crémaillère 439 Weefseltranspositie 314 Weitlaner 428 Whipple, pylorussparende resectie volgens 374 Yankauer 429 Zilverclips 442 Zuigbuis 439