Dezobstructia Cailor Aeriene Superioare [PDF]

Zitiervorschau

MANOPERE SI TEHNICI DE TERAPIE INTENSIVA RESPIRATORII DEZOBSTRUCTIA NEINSTRUMENTALA A CAILOR RESPIRATORII SUPERIOARE

Reanimarea bolnavului cu insuficienta respiratorie acuta presupune in primul rand asigurarea permeabilitatii cailor aeriene de care depinde ventilatia si oxigenarea adecvata a pacientului. Caile aeriene includ nazofaringele si orofaringele, laringele si traheea, bronhiile cu toate subdiviziunile si alveolele. Se subimpart in caile respiratorii superioare (supraglotice) si caile respiratorii inferioare (subglotice). Dezobstructia cailor respiratorii superioare se poate efectua fie neinstrumental (manual), fie instrumental. Dezobstructia neinstrumentala se poate realiza prin urmatoarele metode: 1. HIPEREXTENSIA CAPULUI Obstructia cailor respiratorii superioare poate fi partiala sau totala. Locul cel mai frecvent de obstructie la pacientii comatosi este hipofaringele, prin aplicarea bazei limbii pe peretele posterior al faringelui. Prima si cea mai simpla metoda de dezobstructie este hiperextensia capului prin care se intind struct 949g63j urile anterioare ale gatului si se ridica baza limbii de pe peretele posterior al faringelui. Tehnica Reanimatorul se aseaza lateral sau cranial de pacientul aflat in decubit dorsal. Aplica o mana pe crestetul capului acestuia iar cealalta la nivelul mentonului, sustinand mandibula in contact cu maxilarul superior. In aceasta pozitie se executa bland hiperextensia capului pacientului cu deplasarea posterioara a crestetului si ridicarea regiunii occipitale.

Hiperextensia capului. Elibereaza faringele prin ridicarea limbii La copiii sub 5 ani portiunea superioara a coloanei cervicale este mult mai flexibila si se poate arcui in sus, fortand contactul peretelui posterior al faringelui cu limba si epiglota, ceea ce produce exacerbarea obstructiei. De aceea la copilul mic este preferabil sa lasam capul intr-o pozitie neutra, nu in hiperextensie ca la adult. Contraindicatii

- fractura coloanei cervicale 2. MANEVRA ESMARCH Prin aceasta manevra simpla se accentueaza tractiunea anterioara a limbii contribuind la eliberarea hipofaringelui. Tehnica Pacientul in decubit dorsal, se plaseaza degetele 2-4 posterior de ramura verticala a mandibulei si se aplica o miscare inainte, obtinandu-se subluxarea anterioara a mandibulei din articulatia temporo-mandibulara.

Manevra Esmarch de eliberare a caii aeriene superioare Contraindicatii - fracturi care intereseaza mandibula sau articulatia temporomandibulara. 3. TRIPLA MANEVRA DE ELIBERARE SAFAR In unele situatii simpla hiperextensie a capului nu este suficienta pentru dezobstructia cailor respiratorii superioare. Se va executa o manevra mai complexa formata din 3 timpi. Tehnica: Timpul I: hiperextensia capului: reanimatorul asezat cranial fata de pacientul in decubit dorsal, cu o mana pe crestet iar cealalta pe menton realizeaza hiperextensia capului.

Tripla manevra Safar de eliberare a caii aeriene superioare Timpul II: subluxarea anterioara a mandibulei: se mentine hiperextensia cu regiunea hipotenara a palmelor reanimatorului aplicate pe regiunea frontala, iar cu degetele 2-4 de la ambele maini plasate inapoia ramurii verticale a mandibulei, se aplica o miscare catre inainte (in sus) care realizeaza subluxatia cu deplasarea anterioara a bazei limbii. Timpul III: intredeschiderea gurii - cu policele de la ambele maini situate la nivelul santului supramentonier prin aplicarea unei presiuni in jos cu indepartarea mandibulei subluxate de maxilarul superior. La sfarsitul manevrei, capul pacientului va fi in hiperextensie mentinuta cu palmele in regiunea frontala, mandibula va fi subluxata anterior cu degetele 2-4 iar gura va fi intredeschisa prin presiunea exercitata de police. Contraindicatii - mandibula fracturata sau dislocata - bolnav constient - traumatisme ale coloanei cervicale Cele trei metode de dezobstructie se utilizeaza mai ales in prezenta respiratiei spontane ineficiente si au avantajul ca nu necesita echipament special. Dezavantajul lor consta in aceea ca sunt eficace numai cat timp reanimatorul mentine pozitia bolnavului. Cand manevra se intrerupe, obstructia cailor respiratorii se reface. Din cauza riscului de lezare a maduvei, la bolnavii cu traumatisme ale coloanei cervicale se vor evita hiperextensia maxima a capului, flexia si rotatia. Daca intoarcerea capului este necesara pentru drenajul lichidelor si corpilor straini din faringe, traumatizatul trebuie intors in totalitate, astfel incat capul, gatul si toracele sa se mentina in acelasi plan. 4. MANEVRA HEIMLICH Este indicata in situatiile in care victima a aspirat un corp strain care s-a oprit la nivelul glotei, sau a inghitit un corp strain care prin dimensiuni comprima caile aeriene superioare, realizand o obstructie brusca a acestora.

Tabloul clinic in obstructia caii aeriene superioare Tehnica Victima cu stare de constienta pastrata: 1. Reanimatorul se plaseaza in spatele pacientului aflat in ortostatism sau in pozitie sezanda. 2. Inconjoara cu bratele toracele bolnavului aplicand pumnul in regiunea epigastrica sub apendicele xifoid. 3. Cu cealalta mana aplicata peste prima realizeaza transdiafragmatic o presiune brusca si puternica in sens antero-posterior si infero-superior care permite mobilizarea corpului strain.

Tehnica de realizare a manevrei Heimlich la persoane in stare de constienta Victima in stare de inconstienta:

1. Se aseaza bolnavul in decubit dorsal pe un plan tare. 2. Reanimatorul incaleca pacientul si aplica podul palmelor una peste alta, cu degetele incrucisate si ridicate in regiunea epigastrica dedesuptul apendicelui xifoid. 3. Cu membrele superioare intinse din articulatia cotului se aplica o presiune brusca, puternica in sens antero-posterior si infero-superior

Tehnica de realizare a manevrei Heimlich la persoane in stare de inconstienta Complicatii - fractura apendicelui xifoid - leziuni ale organelor abdominale Precautii - la pacientii cu stomac plin, la care cresterea presiunii gastrice produce varsaturi INTUBATIA FARINGELUI (ORO-SI NAZOFARIGIANA) Pentru dezobstructia cailor respiratorii superioare si mentinerea permeabilitatii acestora se recomanda aplicarea unei cai aeriene artificiale: canula oro sau nazofaringiana, sau un tub traheal.

1. INTUBATIA OROFARINGIANA Material necesar Canulele (sonde) orofaringiene Guedel au diferite dimensium (de la 0 la nou-nascut pana la nr. 4 la adult), sunt confectionate din plastic, metal sau cauciuc si trebuie sa fie suficient de late ca sa vina in contact cu 2-3 dinti de la nivelul arcadelor dentare. Canula este formata dintr-o portiune dreapta in contact cu dintii (zona de muscatura), o extremitate prevazuta cu flansa care limiteaza introducerea si impiedica inghitirea canulei si o portiune distala curba adaptata curburilor gurii, limbii si faringelui. In plus canula contine un lumen care faciliteaza aspiratia orofaringiana.

Sonda orofaringiana Guedel Tehnica Deschiderea gurii: La bolnavii cu barbia relaxata se realizeaza cu indexul si policele aplicate incrucisat pe arcadele dentare superioara si inferioara. Degetele se introduc succesiv la nivelul comisurii bucale, lasand planul median liber si printr-o miscare de forfecare se forteaza deschiderea gurii.

Deschiderea gurii la un subiect in stare de inconstienta Tehnica „incrucisarii degetelor” La bolnavii cu tonusul muscular pastrat se introduce indexul de la mana stanga prin santul gingivo-labial al pacientului, pana ce acesta patrunde in spatiul din spatele ultimului molar. Rotind indexul se aplica o usoara presiune la nivelul mijlocului mandibulei, care permite de obicei deschiderea gurii.

Indepartarea protezelor dentare mobile si curatirea caii aeriene de eventualii corpi straini: se utilizeaza pentru aceasta indexul si mediusul invelite in tifon. Introducerea canulei orofaringiene: pe linia mediana se introduce sonda Guedel cu concavitatea in sus, aproximativ 2/3 din lungimea sondei. Apoi se roteste cu 180° cu concavitatea in jos aplicata pe limba astfel incat portiunea distala a acesteia sa se aseze intre peretele posterior al faringelui si baza limbii (cu concavitatea spre limba). Sonda orofaringiana mai poate fi introdusa pe deasupra limbii tractionata cu o pensa de limba sau apasata in jos cu o spatula.

Intubatia orofaringiana cu sonda Guedel Contraindicatii - bolnavul constient, cu reflectivitatea orofaringiana pastrata sau crescuta, la care introducerea canulei in faringe poate produce varsaturi sau laringospasm. Avantaje - faciliteaza ventilatia pacientului pe masca faciala si reduce cantitatea de aer insuflat in stomac - asigura permeabilitatea caii respiratorii la bolnavii cu trismus sau maxilarul inclestat Complicatii Utilizarea canulei orofaringiene expune la 3 complicatii majore: traumatice, hiperreflectivitatea caii aeriene si obstructia caii aeriene.

Complicatii traumatice: lezarea buzelor, dintilor, limbii si mucoasei faringiene succesiv la introducerea fortata a canulei. Aplicarea acesteia la bolnavii cu dintii incisivi imbracati poate constitui o contraindicatie relativa, intrucat exista riscul ca pacientul sa muste canula si sa-si fractureze coroana de acrilat. Hiperreflerctivitatea caii aeriene: tusea, voma si laringospasmul dupa tentativa de intubare orofaringiana la un bolnav cu hiperreactivitatea caii aeriene este o complicatie potential letala. Obstructia caii aeriene: accentuarea obstructiei datorita pozitionarii incorecte a unei canule Guedel prea scurte care impinge limba posterior agraveaza insuficienta respiratorie. 2. INTUBATIA NAZOFARINGIANA Intubatia nazofaringiana este mai putin stimulanta si de aceea mai bine tolerata de pacientul treaz, semicomatos sau anesteziat superficial. Reprezinta o alternativa pentru intubatia orofaringiana. Materialul necesar Canula nazofaringiana este un cilindru cu curb pliabil din cauciuc sau material plastic. O flansa impiedica patrunderea extremitatii externe in narina iar curbura canulei faciliteaza plasarea intre baza limbii si peretele posterior faringelui.

Sonda nazofaringiana Robertazzi Tehnica a. Examinarea cavitatilor nazale pentru excluderea unei eventuale obstructii prin corpi straini, polipi sau deviere de sept. b. Introducerea unui lubrefiant (ulei gomenolat) si a unui vasoconstrictor (cocaina, efedrina) in interiorul narinei. Se pot introduce mese din tifon umecta cu solutie de cocaina. c. Introducerea sondei nazofaringiene in narina, indreptata cu concavitate in jos, paralel cu palatul, pana ce simtim trecerea varfului acesteia prin orificiul nazofaringian. Se mai avanseaza cativa centimetri pana ce se obtine un flux de aer optim. Daca canula nu trece atunci se incearca in narina opusa sau se alege un tub de diametru mai mic. Daca se percepe rezistenta

la intrarea in nazofaringe se roteaza usor cu 90° in sens invers acelor de ceasornic si apoi se impinge. Complicatii Complicatiile intubatiei nazofaringiene constau din epistaxis, tunelizarea submucoasei, leziuni de decubit, esecul insertiei. Cea mai frecventa complicatie este epistaxisul care se rezolva de obicei spontan. Precautii - la bolnavii cu traumatisme ale coloanei cervicale se va evita hiperextensia maxima a capului - alegerea unei canule de dimensiuni potrivite. INTUBATIA TRAHEALA Intubatia traheala presupune introducerea unui tub prin orificiul glotic in trahee, in scopul protectiei caii aeriene, a toaletei bronsice, a oxigenoterapiei si a asistarii ventilatiei. 1. NOTIUNII DE ANATOMIE CLINICA Orificiul glotic este delimitat de corzile vocale si de cartilajele aritenoide. Dispuse paralel, sub forma unor benzi albe-sidefii, corzile vocale se insereaza anterior pe cartilajul tiroid, la limita cu insertia epiglotei, iar posterior pe suprafata laterala a cartilajelor aritenoide. Epiglota este o formatiune cartilaginoasa situata in faringe, cu marginea anterioara aderenta la cartilajul tiroid si cu cea posterioara atarnand liber in fata glotei, pe care o mascheaza. Intre epiglota si baza limbii se gaseste valecula, reper important pentru intubatia traheala cu ajutorul laringoscopului cu lama curba.

Anatomia orificiului glotic vizualizat prin laringoscopie directa 2. MATERIALUL NECESAR Laringoscop cu lama dreapta sau curba si sursa de lumina; set de lame de diferite dimensiuni. Utilizarea lamei drepte asigura o buna vizualizare a orificiului glotic, intrucat incarca

si ridica epiglota din campul vizual. Avand insa o suprafata redusa (lama lunga dar ingusta) impune o indemanare sporita pentru indepartarea limbii. Se prefera laringoscopul cu lama curba (MacIntosh) care, datorita suprafetei mari permite o usoara manipulare a limbii in cavitatea bucala si evita traumatizarea dintilor. Nu incarca insa epiglota ci o ridica prin presiunea aplicata de catre varful lamei pe valecula. Tuburi/sonde endotraheale din cauciuc sau material plastic, mandren dintr-un material maleabil si seringa de 10 cc pentru umflarea mansetei tubului traheal. Alegerea tubului se face in raport de diametrului interior, cu dimensiuni intre 2,5 si 10 mm. Pentru o intubatie programata la un adult mijlociu, tubul adecvat are diametrul interior intre 7 si 9 mm.

Tub traheal tip Magill din material plastic Pentru anestezia de contact a mucoaselor: gel cu xilina, pentru mucoasa nazala si xilma 2 - 4 % pentru anestezia faringelui si a corzilor vocale. Lubrefiant (oleu gomenolat) pentru tuburile nazotraheale. Departator de gura sau o sonda faringiana Guedel pentru protejarea sondei de intubatie (impiedica muscarea sondei). Mandrene maleabile si pensa Magill, care faciliteaza directionarea varfului tubului endotraheal in orificiul glotic. 3. PREGATIREA SI POZITIONAREA PACIENTULUI 1. Asigurarea unui aparat de ventilatie manuala (AMBU) si a unei surse de oxigen pentru ventilarea bolnavului, in cazul in care intubatia este dificila sau prelungita. 2. Pregatirea unui aspirator puternic, prevazut cu tubulatura cu diametru mare, care sa faciliteze vizualizarea glotei prin indepartarea secretiilor faringiene si evacuarea rapida a lichidului de varsatura sau regurgitat din stomac in cursul manoperei de intubatie. 3. Aprecierea mobilitatii coloanei cervicale si capacitatii pacientului de a executa extensia capului si deschiderea gurii. Examinarea dintilor si aprecierea permeabilitatii narinelor.

4. Inspectia si palparea regiunii anterioare a gatului. Masurarea distantei dintre menton si cartilajul tiroid, cu capul pacientului in extensie. 5. Asezarea bolnavului in decubit dorsal, pe un pat ce poate fi coborat in pozitie Trendelenburg, pentru reducerea riscului de aspiratie. 6. Informarea pacientului asupra manoperei, in special in cazul intubatiei la bolnav treaz. 4. TEHNICA INTUBATIEI TRAHEALE Tubul endotraheal poate fi introdus pe cale orala (intubatia orotraheala) sau pe cale nazala (intubatia nazotraheala), ultima utilizata in situatiile in care intubatia pe cale orala nu se poate face. Din punct de vedere tehnic, intubatia poate fi efectuata sub control vizual, prin laringoscopie, cand gura poate fi deschisa, sau orb, cand deschiderea cavitatii bucale este imposibila. Intubatia orotraheala 1. Se indeparteaza protezele dentare mobile si se curata faringele de secretii, resturi de voma si corpi straini. 2. Bolnavului i se administreaza oxigen pe masca timp de cateva minute sau este ventilat cu aparatul AMBU daca este in apnee. 3. Se alege sonda endotraheala de dimensiuni potrivite si se verifica etanseitatea mansetei gonflabile. 4. Alegerea lamei laringoscopului, ca tip si dimensiuni, in raport de varsta pacientului si preferintele anestezistului (preferam o lama curba). Verificarea sursei de lumina. 5. Anestezia de contact a faringelui, glotei si traheii (transtraheal) obligatorie la bolnavul treaz, cu o solutie de xilina 2 - 4 % sau alt anestezic local. 6. Capul pacientului este asezat pe un plan ridicat fata de planul umerilor (cateva comprese sau o perna de 7 cm) si in extensie, astfel ca axa cavitatii bucale, a faringelui si a traheii sa se suprapuna. O astfel de suprapunere se obtine prin flectarea gatului, care indreapta coloana cervicala din articulatia atlantooccipitala. La nou-nascut si copilul mic, la care capul este relativ mare fata de trunchi, este suficienta o usoara flexie a gatului. 7. Se deschide gura indepartand mandibula cu mana dreapta. Tinand laringoscopul cu mana stanga, se introduce lama acestuia in partea dreapta a cavitatii bucale, astfel incat limba sa fie deplasata in intregime spre stanga. Apoi se avanseaza lama pana ce se vizualizeaza epiglota, in timp ce, cu mana dreapta sprijinita pe frunte sau occiput, se mentine capul bolnavului in pozitie. In continuare, tehnica difera in raport de tipul de lama utilizat. Daca se utilizeaza o lama dreapta, aceasta se plaseaza cu varful snb epiglota,

care este ridicata anterior, evidentiind orificiul glotic. In cazul lamei curbe, varful acesteia se plaseaza in valecula si, prin presiunea aplicata la acest nivel, epiglota este deplasata, descoperind glota. Manerul tinut in pozitie verticala si in unghi drept fata de lama laringoscopului este ridicat in sus, fara a se sprijini pe arcada dentara. Prinzand laringoscopul la limita dintre maner si lama, mana stanga se sprijina pe maxilarul superior al bolnavului si permite stabilizarea acestuia dupa ce orificiul glotic a fost reperat. 8. Daca, in pofida pozitiei adecvate a capului si a lamei laringoscopului, laringele nu se vizualizeaza, un ajutor va impinge in jos cartilajul tiroid, usurand reperarea glotei. De cele mai multe ori se vizualizeaza numai aritenoizii, care servesc ca reper pentru intubatie. 9. Se introduce tubul endotraheal, tinut intre degetele mainii drepte ca un creion, cu varful indreptat in sus si spre dreapta, in directia orificiului glotic. Tubul este lasat sa alunece pe partea dreapta a cavitatii bucofaringiene, astfel ca introducerea acestuia prin orificiul glotic sa se faca „la vedere'. Dupa ce tubul a patruns prin glota, se recomanda sa fie rotat cu 90° spre dreapta pentru a fi adus in acelasi plan cu traheea. Apoi se avanseaza pana ce manseta dispare in orificiul glotic. Daca intubatia este dificila, se scoate tubul, se incarca cu un mandren, indoindu-l la curbura dorita si se incearca din nou. Eventual se solicita un ajutor sa retracte comisura dreapta a gurii pentru a castiga spatiu pentru insertia tubului.

Intubatia endotraheala cu laringoscop a. cu lama dreapta; b. cu lama curba 10. Dupa efectuarea intubatiei se scoate laringoscopul, in timp ce, cu mana dreapta, mentinem tubul in pozitie. In continuare, se introduce o piesa bucala in jurul tubului sau o canula Guedel, plasata intre arcadele dentare. In cazul in care bolnavul este in apnee, tubul se conecteaza cu ajutorul unei piese intermediare laaparatul de ventilatie si se incepe ventilatia artificiala cu oxigen. 11. Se umfla manseta atat cat sa nu se auda nici o scurgere de aer la ascultatia la nivelul gatului in timpul ventilatiei. Daca bolnavul prezinta risc de aspiratie, umflarea mansetei trebuie sa constituie primul gest indata ce tubul a fost introdus in trahee. 12. Ascultatia toracelui, bilateral, pentru a verifica pozitia corecta a tubului. In cazul in care a fost intubata bronhia dreapta, dupa dezumflarea mansetei, tubul se retrage, pana ce murmurul vezicular se aude uniform pe ambele campuri pulmonare; apoi manseta se reumfla si se fixeaza tubul in pozitie. Pentru pozitionarea corecta, se va avea in vedere ca distanta medie

dintre arcada dentara si corzile vocale este de 12-15 cm, iar intre incisivi si canina, de 28-32 cm. Introducerea tubului pe o portiune de 18-24 cm asigura o pozitie corecta, corespunzatoare mijlocului traheii. 13. Fixarea tubului endotraheal la tegumentul comisurii gurii cu ajutorul unor benzi adezive. Este recomandabil sa se utilizeze doua benzi (fixare in patru puncte si sa se solidarizeze tubul la piesa interdentara sau la sonda faringiana plasata intre arcadele dentare. Intubatia nazotraheala Este preferabil ca introducerea tubului endotraheal pe aceasta cale sa fie oarba. De aceea intubatia nazotraheala se executa la bolnavul treaz, cu anestezie de contact a mucoasei nazofaringiene si a laringelui sau in anestezie generala prin inhalatie, astfel ca ventilatia spontana a pacientului sa ramana nealterata. 1. Eliberarea faringelui de secretii si ventilarea bolnavului cu oxigen 100 % intocmai ca la intubatia orotraheala. 2. Alegerea tubului endotraheal si verificarea etanseitatii mansetei. Tuburile nazotraheale trebuie sa fie mai lungi si de calibru mai redus decat cele pentru intubatia orala. Lubrefierea portiunii terminale a tubului (ultimii 3 cm). 3. Anestezia mucoasei nazale prin pulverizare de xilina cu adaos de efedrina sau introducerea de mese imbibate cu solutie de cocaina 2 %. Anestezia topica a laringelui pe cale orala sau prin instalarea transtraheala. Daca intubatia se executa sub anestezie generala, este important ca respiratia sa nu fie deprimata. 4. Pozitionarea capului bolnavului pe linia mediana, cu occiputul ridicat aproximativ 7 cm fata de planul patului, in usoara extensie (flexia coloanei cervicale si extensia articulatiei atlanto-occipitale. 5. Tinand tubul cu mana dreapta, astfel incat curbura sa sa corespunda curburii nasului si gatului, se introduce prin narina si se avanseaza incet, dar ferm, pana ce patrunde in nazofaringe. In momentul depasirii jonctiunii nazofaringiene se aude un pocnet iar fluxul de aer vehiculat prin tub creste. Daca pasajul la acest nivel este dificil, tubul poate fi rotat 90° in ambele directii sau se scoate si se introduce prin cealalta narina. In caz de insucces, se alege un tub cu diametrul mai mic. 6. Dupa patrunderea in orofaringe se incearca alinierea varfului tubului cu orificiul glotic. Aceasta se realizeaza prin ascultarea zgomotului respiratiei prin tub in cursul avansarii acestuia. Cand pasajul aerian se percepe bine, varful tubului se gaseste in pozitie corecta. Cu miscari sacadate si rapide, tubul este impins sincron cu inspiratia, perioada in care corzile vocale sunt deschise. Daca zgomotul respiratiei devine mai slab, tubul a ajuns intr-un sinus piriform sau este deviat spre esofag. In acest caz se retrage usor si se roteste pana ce se aliniaza in axul orificiului glotic. Patrunderea tubului prin glota este semnalata de un acces de tuse sau screamat („bucking'). Dupa tuse, bolnavul inspira, moment in care tubul este impins ferm in trahee.

Respiratia devine libera si ampla si tubul poate fi avansat inca 4 cm. Uneori, varful tubului se blocheaza in fata orificiului glotic. In acest caz se impune flectarea capului pentru a aduce planul traheii in linie cu planul tubului. 7. Dupa efectuarea intubatiei, se umfla manseta cu volumul minim de aer care sa asigure etanseitatea traheii. 8. Verificarea pozitiei tubului prin ascultarea murmurului vezicular, care trebuie sa fie simetric si egal in cele doua campuri pulmonare. 9. Fixarea tubului in pozitie, cu benzi de leucoplast. 10. Daca intubatia nazotraheala oarba este imposibila, din orofaringe tubul este introdus prin glota cu ajutorul unei pense Magill. 5. CONTRAINDICATII Sunt putine la numar si relative: 1. Prezenta corpilor straini in caile aeriene superioare. 2. Infectii orofaringiene cu risc de hemoragie sau ruptura unui abces. 3. Afectiunile laringelui (traumatisme, edem, laringita acuta). 4. Fracturile bazei craniului, care contraindica intubatia nazotraheala. 6. COMPLICATII 1. Leziunile coloanei cervicale si ale maduvei, la bolnavii cu osteoporoza, fracturi ale coloanei. 2. Leziunile orofaringiene atribuite laringoscopiei :leziuni ale dintilor, buzelor, limbii, mucoasei bucale, faringiene si a laringelui. 3. Declansarea unor reflexe nocive la bolnavul hipoxic sau hipercapnic. 4. Intubatia esofagului, in situatiile in care vizualizarea glotei este dificila. 5. Intubatia endobronsica. 6. Edemul laringian, consecinta mentinerii unui tub endotraheal prea gros care dezvolta o presiune excesiva asupra peretelui laringian. 7. PRECAUTII

l. Utilizarea tuburilor endotraheale cu mansete de volum mare si presiune joasa pentru prevenirea leziunilor ischemice ale mucoasei. 2. Prevenirea edemului laringian prin utilizarea tuburilor endotraheale cu diametrul mai mic decat al glotei si evitarea intubatiei in prezenta unei infectii a cailor aeriene superioare. 3. In cazul intubatiei la un bolnav cu stomacul plin, efectuarea manevrei Sellick (comprimarea cartilajului cricoid de catre un ajutor) si aspiratia secretiilor prin lumenului tubului endotraheal pentru prevenirea aspiratiei. VENTILATIA ARTIFICIALA NEAPARATIVA Ventilatia artificiala neaparativa (gura-gura, gura-nas) este o metoda de ventilatie artificiala practicata de salvatorul ocazional la cazurile cu oprire respiratorie sau cardiorespiratorie. Alaturi de masajul cardiac extern, face parte din suportul vital bazal, prima etapa a resuscitarii cardio-respiratorii. Se aplica indata ce dupa manevra de hiperextensie a capului se stabileste diagnosticul de apnee. Avantajul metodei consta in faptul ca nu necesita un echipament special.

Diagnosticul pozitiv de apnee dupa hiperextensia capului. Linia care trece prin marginea mandibulei trebuie sa fie perpendiculara pe planul pe care este culcat pacientul 1. PARAMETRI TEHNICI - deoarece rezistenta din caile respiratorii este greu de invins, insuflarea trebuie sa fie efectuata in aproximativ 2 sec.; - volumul curent (VT) trebuie sa fie de aproximativ 800-1200 ml la un adult, ca sa produca o mobilizare vizibila a toracelui. Trebuie sa depaseasca VT al reanimatorului, care va efectua o inspiratie fortata in acest scop;

- expirul se face pasiv, se asteapta pana cand toracele revine in pozitia de repaus (aprox. 2-4 sec.); - o secventa de 10 respiratii se realizeaza in 40-60 sec.; - frecventa insuflarilor va fi de 12-15 insuflari/min la adult si 20 insuflari/min la copil. 2. VENTILATIA GURA-GURA Tehnica 1. Reanimatorul, asezat lateral fata de pacientul in decubit dorsal, executa hiperextensia capului acestuia, cu o mana pe frunte si cu cealalta la nivelul mentonului. 2. In timp ce mentine hiperextensia cu marginea cubitala a mainii asezate pe frunte, cu indexul si policele penseaza narinele pacientului, iar cu indexul si mediusul mainii stangi aplicate sub menton il apropie de maxilar. 3. Executa o inspiratie profunda si lipind etans gura de gura pacientului insufla cu putere aerul in plamanii acestuia. 4. Ridica apoi capul pentru un nou inspir profund. 5. In acest timp bolnavul expira pasiv. 6. Controlul eficacitatii ventilatiei se face prin supravegherea miscarilor cutiei toracice care se ridica in inspir si coboara in expir. 7. Evitarea distensiei stomacului prin folosirea unor presiuni de insuflare adecvate si prin pozitionarea corecta a capului pacientului.

Ventilatia artificiala prin insuflare gura-gura. Reanimatorul urmareste miscarile cutiei toracice pentru aprecierea eficientei ventilatiei

3. VENTILATIA GURA-NAS Este tehnica de preferat, deoarece narinele sunt mai usor de etanseizat. Tehnica 1. Hiperextensia capului, cu o mana la nivelul fruntii pacientului iar cu cealalta pe menton. 2. Prin presiunea exercitata pe menton se mentine mandibula in contact cu maxilarul superior si gura inchisa.

Ventilatia artificiala prin insuflare gura-nas 3. Reanimatorul in pozitie ridicata executa o inspiratie profunda dupa care isi lipeste etans buzele de narinele victimei, insufland in plamanii pacientului aerul inspirat. 4. Expirul va fi pasiv, timp in care reanimatorul realizeaza o noua inspiratie. La copil tehnica este aceeasi numai ca, VT si presiunea de insuflare trebuie sa fie adaptate varstei. Eficienta ventilatiei artificiale cu aer expirat se explica prin faptul ca in caile aeriene superioare ale reanimatorului (spatiul mort anatomic) se gaseste un amestec gazos care nu a contribuit la schimburile gazoase alveolare, deci cu continutul de O 2 conservat (21 %). In felul acesta ultima parte a coloanei de aer inspirate de reanimator va fi prima insuflata, ajungand in alveolele pacientului, unde participa la schimburile gazoase. 4. CONTRAINDICATII Contraindicatia absoluta a ventilatiei artificiale este bolnavul care respira spontan eficient. Contraindicatie relativa - bolnavul cu stomac plin. 5. COMPLICATII - insuflarea stomacului care poate duce la varsaturi; - ineficienta metodei folosite datorita unei dezobstructii incomplete a

cailor respiratorii superioare. 6. PRECAUTII - la victimele unei intoxicatii acute aceasta metoda de ventilatie poate fi periculoasa pentru reanimator; - transmiterea unei infectii prin saliva si secretii faringiene care impune folosirea unui strat protector de tifon pentru insuflare. VENTILATIA ARTIFICIALA CU RESUSCITATORUL MANUAL AMBU Ventilatia artificiala prin masca cu ajutorul resuscitatorului manual reprezinta o modalitate aparativa de ventilatie in cursul resuscitarii cardiorespiratorii. Manopera se mai aplica ori de cate ori devine necesara insuflarea manuala a plamanilor pacientului (precede intubatia traheala). De asemenea, poate fi folosita pentru asistarea respiratiei. Deoarece in fata unor rezistente pulmonare crescute nu asigura o insuflare pulmonara eficace si poate favoriza regurgitarea continutului gastric in caile aeriene care raman neprotejate, ventilatia artificiala prin masca este folosita temporar. Un domeniu nou de aplicare, pentru utilizare de lunga durata, este ventilatia prin masca cu CPAP. 1. MATERIALUL NECESAR 1. Masca din cauciuc sau material plastic, la care se racordeaza un resuscitator manual, compus dintr-un balon autoexpansibil (model Ruben) si o valva autoocluziva.

Ventilatia asistata prin masca cu resuscitator manual AMBU 2. Balonul autoexpansibil din cauciuc si cu invelis din neopren este prevazut, la extremitatea distala, cu o valva de intrare pentru aer si, la nevoie, pentru oxigen. Modelele perfectionate (AMBU universal resuscitator) au o valva de intrare distincta pentru aprovizionarea cu oxigen, prin care se asigura un aport de aproximativ 50 % O 2, la un debit de 4-6 l O 2/min. Pentru realizarea unei concentratii de oxigen 100 %, orificiul valvei de intrare pentru aer se obtureaza cu un capacel. 3.Valva autoocluziva, interpusa intre balon si masca, inchide ramura de expir in timpul insuflarii, iar in expiratie asigura eliminarea aerului in mediul ambiant, balonul reexpansionandu-

se spontan, dupa fiecare comprimare. La bolnavul care respira spontan, inspirul este asigurat direct din atmosfera (valva AMBU E2) sau din balon (AMBU E). In cazul resuscitatorului AMBU, la valva umdirectionala E/E2 se poate atasa o valva PEEP. 2. TEHNICA VENTILATIEI l. Verificarea resuscitatorului (integritatea valvei, expansibilitatea balonului si conectarea acestuia la sursa de oxigen (daca este posibil). 2. Asezarea bolnavului in decubit dorsal. 3. Curatirea orofaringelui de secretii si de eventualii corpi straini; indepartarea protezelor dentare mobile. 4. Hiperextensia capului si apropierea mandibulei in contact cu maxilarul superior. 5. Introducerea unei sonde faringiene pentru sustinerea limbii. 6. Aplicarea etansa a mastii pe gura si nasul pacientului si mentinerea ei cu ajutorul degetelor de la mana stanga. Extremitatea ingusta a mastii va fi plasata pe radacina nasului iar extremitatea larga in santul supramentonier. Masca este fixata pe fata bolnavului cu ajutorul policelui si indexului de la mana stanga realizandu-se o presiune uniforma pe toata circumferinta acesteia. Celelalte dege plasate sub menton imping mandibula in sus catre masca pentru etanseizare, in timp ce cu mana dreapta aflata pe crestet se realizeaza hiperextensia capului. 7. Ventilarea plamanilor pacientului prin comprimarea balonului resuscitatorului cu mana dreapta, etanseitatea si hiperextensia fiind mentinute prin presiunea exercitata cu degetele mainii stangi la nivelul mentonului. Se comprima ritmic balonul cu o frecventa de 12 - 15 insuflari/minn, avand grija ca perioada de relaxare sa fie de 1,5 - 2 ori mai lunga decat perioada de insuflare si sa se evite pierderile de aer intre masca si fata pacientului. Daca realizarea etanseitatii cu o singura mana este dificila, se recomanda aplicarea mastii cu 2 maini, in timp ce o alta persoana asigura ventilatia prin comprimarea balonului. 3. AVANTAJE 1. Realizeaza ventilatia artificiala la locul accidentului si in timpul transportului. 2. Permite ventilatia cu aer imbogatit in oxigen pana la FIO2 = 1.0. 3. Este o manopera usor de executat, tolerata si de bolnavul vigil (ventilatia asistata). 4. Permite ventilatia cu PEEP la locul accidentului (inec) sau pe perioada transportului unui bolnav cu plaman de soc. 4. CONTRAINDICATII

O contraindicatie relativa este bolnavul cu stomac plin. 5. COMPLICATII 1. Distensia gastrica prin introducerea aerului in stomac, din cauza unei pozitii inadecvate a capului pacientului sau a unor insuflari excesive. 2. Varsaturi sau regurgitarea continutului gastric in caile aeriene, in cazul ventilatiei bolnavilor cu stomacul plin. 3. Ventilatie ineficienta, datorita lipsei de etanseitate (masca cu dimensiuni improprii, insuficienta valvei autoocluzive). 4. Leziuni ale corneei prin comprimarea globilor oculari de catre o masca de dimensiuni prea mari. 5. Pneumotorace (la copii), consecinta a insuflarii cu volume de aer excesiv de mari. 6. PRECAUTII 1. Verificarea integritatii valvelor inainte de inceperea ventilatiei. 2. Alegerea unei masti de dimensiuni potrivite, care sa acopere etans gura si nasul pacientului. 3. Asigurarea libertatii cailor aeriene printr-o pozitie corecta a capului si a mandibulei ca sa previna insuflarea cu aer a stomacului. 4. Aspirarea prealabila a continutului gastric la bolnavul cu stomac plin, pentru diminuarea riscului de varsaturi si aspiratie.