Den analytiska gruppen: gruppanalys i teori och praktik [2. uppl ed.] 9789163302503, 9163302500 [PDF]

Zitiervorschau

Den analytiska gruppen Gruppanalys i teori och praktik Inge Widlund (red.)

Natur och Kultur

Den analytiska gruppen Gruppanalys i teori och praktik © 1995 Göran Ahlin, Louise Boman Widlund, Olov Dahlin, Hanna Danefjäll, Hans Gordon, Lars Lorentzon, Hjördis Nilsson-Ahlin, Christer Sandahl, Inge Widlund och Bokförlaget Natur och Kultur, Stockholm Första e- boksutgåvan 2003 e-boksredaktör: Kerstin Öström e-boksproduktion: eLib AB ISBN 91- 27- 09241- 0 www.nok.se [email protected]

Innehåll Förord Teori Olov Dahlin Gruppanalysens framväxt Ledare och folkmassor Begreppet grupp hittas i början av 1900-talet Freuds uppsats om "grupper" Gruppterapi under första hälften av 1900-talet Analys i grupp och analys av grupp Gruppterapins utveckling i Europa Wilfred Bions gruppteori. Analys av gruppen S.H. Foulkes och gruppanalysen Gruppanalys och psykoanalys Gruppanalysen i Sverige Hans Gordon Gruppens psykologi. Några socialpsykologiska perspektiv Socialpsykologins framväxt Om betydelsen av att veta vad en grupp är Vad menas med den osynliga gruppen? Längtan efter tillhörighet och behovet av frigörelse – det psykodynamiska perspektivet Om ledarskapets psykologi

Samhället, gruppen och individen – en kort sammanfattning Inge Widlund Gruppanalytisk teori Tillämpning av den psykoanalytiska metoden i gruppen Gruppens förutsättningar Struktur Process Innehåll Den fria associationen, språket och kommunikationen Gruppen som helhet och dess nätverk Gruppens specifika faktorer 1. Socialisation 2. Spegelfenomenet 3. Kondensatorfenomenet 4. Utbyte 5. Kedjefenomenet 6. Resonans Gruppen som stöd Den gruppanalytiska utvecklingen Göran Ahlin Utveckling av teorier för gruppanalytiska grupper Individen och medlemskapet i den terapeutiska gruppen Individen i sina grupper och nätverk: utvecklingsaspekter

Ansatser till teoretisk överbryggning mellan individuell och kollektiv nivå Inverkan på grupprocesser från utvecklingen av sinnen för självet Terapigruppens funktion med avseende på personlighetsförändringar Christer Sandahl Forskning om gruppsykoterapi Tankar om forskning Utvecklingstendenser Är gruppsykoterapi mindre effektiv och mer riskfylld än individualpsykoterapi? Utfall av gruppterapi för olika patientkategorier Forskning om processen i terapigrupper Gruppsammansättning Att förbereda patienten Förändring och utveckling i grupper Kurativa faktorer Slutord

Praktik Hanna Danefjäll Att skapa den gruppanalytiska situationen – den formativa fasen Gruppens omfattningsförmåga Praktiska grupparrangemang Strukturen i de inledande intervjuerna Överenskommelser och rekommendationer Gruppsammansättning Terapeutens roll i den formativa fasen Den formativa fasens teman Struktur och kommunikationsmönster Gruppcentreringsprocessen Slutord Olov Dahlin Intervention och tolkning Skapandet av gruppen Hur blir det en grupp av de utvalda och samlade? Interventioner Tolkning och tydning Drömtydning, användandet av drömmar i den gruppanalytiska gruppen Projektiva processer i grupper Empati och den rätta stunden att göra en intervention

Olov Dahlin Avbrott, uppbrott, avsked och avslutning Avbrott och verklighetens intrång i illusionen Avvisanden Psykoanalysens svårigheter att beskriva en "normal" avslutning Den förutbestämda avslutningen Sluta tillsammans eller sluta på egen hand Perspektivet inifrån Foulkes spiral Lars Lorentzon Erfarenhetsutbyte i grupper Inledning Gruppen på det gamla ålderdomshemmet Skärsätra flickhem Den lilla analytiska gruppen Gruppen som psykologiskt projekt Gruppen som realistiskt projekt Erfarenheter från Skå, en vårdande storgrupp Symtom och socialisation Avslutning

Gruppanalytiska tillämpningar Hjördis Nilsson – Ahlin Berättelsen om Onsdagsgruppen Bakgrund Gruppen, kontraktet och gruppledarna Terapeutisk inriktning och målsättning Gruppen under de två åren Termin 1 Termin 2 Termin 3 Termin 4 Utvärdering och sammanfattning Christer Sandahl Blod, vatten och mjölk – om gruppterapi för alkoholberoende Korttidsterapi i grupp Långtidsterapi i grupp Några exempel Slutord Louise Boman Widlund Gruppanalytiska studentgrupper Unga vuxna Studenten och gruppen Ramar Frigörelse från barndomsfamiljen Identitet

Prestationer Framträdanden Relationer Svåra studenter Slutord Författarna Litteratur Person- och sakregister

Förord Den här boken har kommit till i övertygelsen om att det finns ett behov av en översiktlig och grundläggande beskrivning av den gruppanalytiska psykoterapin. Utgivningen av litteratur om grupper och gruppterapi på svenska kan annars tyckas lite godtycklig. Kanske beror det på osäkerhet om intresset hos läsarna, kanske beror det på själva ämnets inneboende mångfald. Gruppsykoterapi är ingen enhetlig företeelse. Under denna rubrik kan vi finna psykodrama, gestaltterapi, interaktionistisk gruppterapi och psykoanalytiskt orienterad gruppterapi samt olika blandningar av dessa och andra former. Det saknas av naturliga skäl detaljerad kunskap om med vilka bakomliggande teorier som gruppsykoterapi bedrivs i praktiken. Den gruppanalytiska teorin har dock i hög grad influerat den gruppsykoterapi som bedrivs. Även om en eklektisk tillämpning är dominerande så finns det starka skäl att göra den grundläggande teorin tillgänglig. I Sverige har gruppsykoterapin sedan 60-talet en framskjuten plats bland olika terapiformer. Det är möjligt att denna form passar det svenska kynnet; en utpräglad känsla för demokratiska värden, folkrörelse- och folkbildningstraditionen med sina studiecirklar och det svenska skolsystemet med sitt samarbetsmål kan vara en viktig bakgrund härtill. Det kan vara intressant att i det sammanhanget notera att även om den gruppanalytiska terapin har en stadig förankring i psykoanalysen så finns det också ett starkt

inflytande från 30-talets radikala tyska filosofer och sociologer. Ett av de mer kända projekten från denna tid var försöken att föra samman och integrera psykoanalys och samhällsvetenskap, ett annat var studier av den auktoritära personligheten (Hitler hade vid denna tid trätt fram som politiker). Den lilla gruppen kan ses som en länk mellan individen och samhället och därmed också ett föremål för studier av det slag som nämnts. I det här fallet är emellertid den lilla gruppen tillskapad i ett terapeutiskt syfte, ett syfte som i första hand avser självkännedom. Det tycks just nu finnas ett ökat intresse att använda gruppen som en metod för psykoterapi men också för utbildning, konsultation i organisationer eller i handledning. Möjligen bidrar ekonomiska faktorer till detta, men det kan också tänkas att det finns en pendelrörelse som faller tillbaka från det extremt individinriktade 80-talet. Ändå kan man fortfarande finna en viss skepsis mot att använda gruppen i det psykoterapeutiska arbetet. Gruppen innefattar så många påverkande faktorer att den antagligen kan verka skrämmande; den anses måhända inte möjlig att kontrollera, man ser till och med gruppen som en plats där individer regredierar okontrollerat. Detta bör också sättas i samband med en annan tendens som strävar mot användandet av just kontrollerande terapeutiska metoder, exempelvis medicinska och beteendeterapeutiska. Och härvidlag skiljer sig också målen, den gruppanalytiska terapin syftar inte primärt till symtomlindring utan till självkännedom. Det är dock viktigt att konstatera att jämförande empirisk forskning som

avser terapeutiska resultat visar att gruppsykoterapi i dessa avseenden är minst lika effektiv som den individuella psykoterapin. Gruppen har emellertid också något att erbjuda utöver denna, bland annat de konkreta, närvarande möjligheterna för den enskilde gruppmedlemmen att undersöka sitt förhållande till andra, att utveckla sin förmåga att kommunicera samt erfarenheten av att "vara-ivärlden", att dela villkoren med andra, som en väg till socialisation. "Analys i, av och genom gruppen" är ett uttryck präglat av gruppanalysens upphovsman, den tyskbrittiske läkaren och psykoanalytikern S.H. Foulkes, som i några få ord därmed fångar essensen i begreppet gruppanalys. Kännetecken på den form av gruppsykoterapi som kallas gruppanalys är användandet av gruppen som stöd och socialt sammanhang samt medlemmarnas förmåga att förstå, tolka och kommunicera med varandra. Utvecklingen av förmågan att kommunicera står i centrum för Foulkes teorier. Det är denna förbättrade kommunikation som är länken mellan medvetet och omedvetet, mellan symtom och underliggande konflikt men naturligtvis också mellan människorna i gruppen. Bakom ligger Foulkes övertygelse om att människan är en del av sin grupp, sitt nätverk, och att hon till sitt ursprung och sin karaktär är social. Därav följer att psykiska störningar ses som störningar hos gruppen, den isolerade individen visar på fel i det hela, i gruppen. Den gruppanalytiska gruppen kan sägas vara ett slags konstgjord grupp – den sätts samman med för varandra helt obekanta människor – samtidigt som den kan representera den

historiska gruppen, familjen, släkten. Det finns en social och kulturell dimension i den gruppanalytiska terapin som svarar mot människans behov av tillhörighet. Foulkes teorier om gruppanalytisk terapi har främst förvaltats och vidareutvecklats i England, bland annat genom Institute of Group Analysis (London). Vi finner det angeläget att på svenska – och med svenska erfarenheter – ge ut en bok som beskriver bakgrund och fundament för den analytiska gruppen. Boken ger i sin teoretiska avdelning en historisk översikt av gruppanalysens framväxt jämte en beskrivning av olika sociologiska och socialpsykologiska försök att förstå gruppens liv. Den gruppanalytiska teorin enligt Foulkes redovisas, olika utvecklingsmöjligheter behandlas och en bred översikt av forskning om grupppsykoterapi presenteras. I avdelningen "Praktik" återfinns mer konkreta anvisningar och erfarenheter, avsedda att ge vägledning och inspiration för den som arbetar med grupper eller planerar att göra det. Boken avslutas med redogörelser från arbete med grupper inom tre olika områden. Det finns sålunda en avsikt bakom bokens tillkomst: den skall ge teoretiska insikter och den skall ge beskrivningar och erfarenheter av att sätta samman grupper, att leda en grupp i olika skeden, betydelsen av interventioner och tolkningar, processer i gruppen samt avslutning och separation. Vår förhoppning är att boken skall kunna användas av alla som är intresserade av området, arbetar med grupper och av dem som studerar psykologi, socialt arbete eller psykiatri.

Boken har skrivits i samarbete i en grupp: Gruppanalytiska institutet i Stockholm. Författarna står var och en för sina bidrag, men alla har deltagit med sina synpunkter på samtliga kapitel. En har dock haft en särskild roll och bör därför nämnas: Olov Dahlin, som är initiativtagare till projektet och vars engagemang i hög grad bidragit till att boken blivit till. Inge Widlund

Teori

Gruppanalysens framväxt Olov Dahlin

Ledare och folkmassor Med den industriella revolutionen i slutet av 1700-talet och början av 1800-talet, som innebar att den sociala organisation som varit rådande i Europa under hundratals år bröts sönder, framträder enligt den tidens samhällsfilosofer och sociologer en människa som är sekulariserad, rotlös och historielös. Karl Marx (1818–1883) beskrev denna människa som alienerad, som en främling inför sitt arbete, berövad dess förtjänst, oklar över sin plats i den sociala ordningen och därmed också en främling inför sig själv. Det har beräknats att Europas befolkning under perioden 1800 till 1910 ökade med 280 miljoner människor, de 44 miljoner som emigrerade ej räknade. Städerna växte, fabriker byggdes, maskiner gjorde det arbete som tidigare varit många människors försörjning. En lång rad nya ord, såsom industri, industrialist, demokrati, klass, ideologi, intellektuell, rationalism, massa, kollektivism, började att användas för att beskriva denna nya världsordning. Upplysningen hade skapat en idealbild av människan som rationell. För att sedan kunna förklara hennes uppenbara svårigheter att handla förnuftigt behövdes någon makt utanför det medvetna. Om hon inte styrdes av demoner så måste inom henne finnas omedvetna psykiska krafter – det omedvetna "upptäcktes" (Ellenberger, 1970). En före-

ställning om individualism som något eftersträvansvärt växte sig stark bland de bildade och dem som nyligen blivit besuttna borgare. Den brittiske författaren Anthony Burgess har kommenterat musikens utveckling under denna tid: "Med Beethovens framträdande började vi höra det upprörda jagets förnekande av gemenskapens betydelse och hävdande av individens rangplats. [– – –] Med Beethoven dominerar personligheten musiken. Den personligheten har föga att säga utöver 'jag är här jag, jag, jag'." Vid sekelskiftet 1900 var det folkmassan som fascinerade många "intellektuella". I massan härskade de primitiva krafterna, det omedvetna, det bortträngda och det förnekade. Folkmassornas reaktioner i samband med franska revolutionen 1789 och vid senare revolutioner på olika håll i Europa studerades ingående, till exempel av Lenin innan han 1917 återvände till Ryssland. Om hans återfärd skrev Winston Churchill att tyskarna: "... riktade det ohyggligaste av alla vapen mot Ryssland. De transporterade Lenin från Schweiz in i Ryssland i en förseglad godsvagn som om han vore en pestbacill." Borgerligheten fruktade det kaos som starka känslor kunde framkalla hos det enkla och obildade folket och det moraliska förfall och den anarki som skulle bli följden om massorna släpptes lösa. Massorna svarade att "störtas skall det gamla snart i gruset... när fast vi knyta brodersbandet, då lättingar ej råda får". Ledarnas betydelse för att knyta brodersband ställdes i förgrunden, så gjorde även Sigmund Freud i sin idérika uppsats "Masspsykologi och jaganalys".

Begreppet grupp hittas i början av 1900-talet Klass och massa var begrepp som 1800-talet skapade och 1900-talet anammade. Grupp är ett begrepp som 1900-talet myntade. När Freuds uppsats, som publicerades 1921, följande år översattes till engelska, kom den att heta "Group Psychology and the Analysis of the Ego". Ordet grupp hade använts för att beskriva skulpturer som under barocken fördes samman till en tablå som till exempel i många av Roms fontäner. Innebörden i ordet grupp var element som förts samman därför att de hade något gemensamt. I början av 1900-talet hade man börjat tala om människor man fört samman som en grupp, men ännu när dr Joseph H. Pratt från Boston, som brukar räknas till gruppsykoterapins pionjärer, 1917 beskrev sin "gruppterapi" med tuberkulospatienter var uppsatsens rubrik: "The Tuberculosis Class – An Experiment in Home Treatment." Ordet grupp förekommer inte i uppsatsen. Det vi idag refererar till som grupp är som fenomen en uråldrig företeelse. Familj, släkt, rote, skrå, församling osv. var grupper av varierande storlek men alltid betecknade med ord som angav plats och funktion i samhällsordningen. Det fanns på så sätt särskilda ord för att beskriva varje grupp och något annat behövde man inte. Grupp som ett allmänt begrepp är en upptäckt gjord under 1900-talet. Man kan föreställa sig att det behövdes som ett komplement till det av tidsandan omhuldade begreppet individ, om man ville tänka med Freud: "att varje enskild person ingår i flera grupper och är på mångfaldigt sätt bunden genom identifikation. Han har byggt upp sitt jagideal med de mest

olikartade förebilder. Individen har på så sätt andel i flera gruppers själsliv, rasens, klassens, trosgemenskapens, statens osv, och kan därutöver höja sig till ett visst mått av självständighet och originalitet." Individualitet måste tänkas mot en bakgrund av grupper. Utan den bakgrunden skulle det vara svårt att ge individualitet någon mening.

Freuds uppsats om "grupper" Freud skrev i själva verket inte om grupper på ett sätt som översättningen av det tyska ordet Masse till engelskans group kan få oss att tro. Han skrev om ledare och folkhopar och om de band som förenade människor i massan. Han citerade inledningsvis Gustave Le Bon, en fransk skriftställare som ursprungligen var läkare och som 1895 i Psychohgie des foules (1925 omtryckt 26 gånger i Frankrike!) beskrivit hur en psykologisk smitta sprids mellan människorna i massan. Resultatet blir "att individernas hämningar släpper så att de lätt blir rov för sina lägsta drifter. Den känsla av ansvar som normalt håller individen tillbaka försvinner helt i massans anonymitet och ansvarsfrihet." Le Bon såg dem som offer för en kollektiv hypnotisk makt. Hypnotiska fenomen hade Freud studerat ingående. De var den mylla som psykoanalysens rötter först fått fäste i. Nu ville han visa att libidoteorin, identifikationens mekanismer och det första utkastet till den strukturella teorin med det nya begreppet jagidealet, kunde kasta ett förklarande ljus över masspsykologin.

Freud tänkte sig att två "massformationer med ledare", två artificiella och stabila grupper, kyrkan och armén, bär ansvaret för att hålla massan under kontroll. Uppslaget hämtade han från McDougalls bok The Group Mind (1920) i vilken författaren hävdade betydelsen av att organisera massorna för att hålla dem inom kulturens råmärken. Freud gjorde en skillnad mellan armén och kyrkan. Soldaten identifierar sig med sina likar i sitt jag eftersom Befälhavaren är hans, liksom deras, jagideal. Den troende identifierar sig med Kristus men har honom också som sitt jagideal och älskar därför eller borde älska sin nästa såsom sig själv, som Kristus påbjöd och förverkligade genom sitt eget liv. För båda fallen gäller att gruppens medlemmar genom delade identifikationer kan uppehålla en illusion om att vara jämlika och att älska varandra. Gruppmedlemmarnas ambivalens finner sin lösning genom att fientlighet projiceras på dem som står utanför gruppen och "genom de s.k. identifikationerna, den tidigaste och ursprungligaste formen för känslobindning, varvid jaget antar objektets egenskaper men också placerar objektet i jagidealets ställe" uppstår de libidinösa banden till kamrater och ledaren. Benägenheten för individen att i grupper (och i hypnos) reagera på detta sätt ville Freud återföra till en i det omedvetna bevarad disposition från den mänskliga familjens urhistoria, som han tänkt den i "Totem und Tabu" (1912): urfadern, en mytisk fadersgestalt med oinskränkt makt, är massans gemensamma ideal, som i jagidealets ställe behärskar jaget (detta är skissen till en projektiv identifikation).

Freud försökte formulera en teori om samhällsbildningen med stöd av sina psykoanalytiska teorier. Såväl "Totem und Tabu" som "Masspsykologi och jaganalys" är skrivbordsprodukter, som utnyttjar som källor andra skrivbordsprodukter som t.ex. James G. Frazers Den gyllene grenen, en för sin tid typisk och tungt vägande kulturantropologisk förteckning över vidskepliga vildars, så kallade primitiva folks, men även antikens, myter och religiösa seder. Professor Frazer satt vid sitt skrivbord i Cambridge, samlade och nedtecknade berättelser som föreföll honom att bekräfta en kulturantropologisk utvecklingsstege. Vildarna var som små barn. De behöll till exempel sitt magiska tänkande igenom hela livet. Längst ner på stegen stod Australiens urinnevånare, som inte ens hittat på några riktiga gudar. Såväl Freud som Frazer var påverkade av Darwins utvecklingslära som beskrev en utveckling från primitivare former av liv till allt mer komplicerade organismer.

Figur 1. Illustration fritt efter S. Freud 1921

I uppsatsen "Masspsykologi och jaganalys" beskrev Freud prototypen för projektiv identifikation – en psykisk mekanism som Melanie Klein och kretsen kring henne, t.ex. Wilfred Bion, skulle ta hand om och vidareutveckla. Projektiv identifikation förutsätter primitiva sammanblandningar mellan individer, något som Freud kunde se inträffa i stora grupper, men som han undvek i sin psykoanalytiska praktik. Han var inriktad mot att med psykoanalysen som forskningsmetod utforska intrapsykiska förlopp och han hoppades att analytikern skulle kunna eliminera sig själv ur situationen genom att sitta bakom patienten och förhålla sig lika neutral och saklig som en opererande kirurg. Senare tiders psykoanalytiker bevarade mycket av denna förhoppning tills de mot slutet av århundradet tvingats att beakta att de själva ingår i den psykoanalytiska processen med hull och hår. Särskilt tydligt blev detta när psykoanalytikerna tog sig för att i allt större utsträckning analysera individer vars personligheters gränser mot omvärlden var diffusa. Analytikerna upptäckte att de själva var offer för en kirurgi som försökte beröva dem delar av deras personligheter och i dess ställe inplantera främmande element. Som regel har psykoanalytiker, även om det finns betydelsefulla undantag, inte i skrift intresserat sig för individen i gruppen och dynamiken i grupper. De flesta av dem förefaller att ha tagit Freuds ord i inledningen till "Masspsykologi och jaganalys" som en anvisning svår att komma förbi: "vi finner det svårt att tillerkänna antalsmomentet en så stor betydelse att det ensamt skulle kunna

väcka en drift i det mänskliga själslivet, som inte varit verksam under andra förhållanden. Våra antaganden riktas därmed mot två andra möjligheter: att den sociala driften kanske inte är ursprunglig och omöjlig att analysera och att dess uppkomst kanske kan sökas i en trängre krets, t.ex. i familjen."

Gruppterapi under första hälften av 1900-talet Den unge medicinaren Jacob Moreno, psykodramats konstruktör, har berättat att han år 1912 i Wien träffade Freud, då professor sedan flera år. Han hade åhört en föreläsning som Freud hållit. Han berättar om hur han vid detta möte lät Freud förstå hur begränsad i sina teorier denne var och hur han själv tog vid där Freud slutade och lät sina patienter i terapin leva sina drömmar. Moreno var otvivelaktigt originell genom att han förde samman människor just till en grupp och uppmuntrade gruppens medlemmar att, med honom som regissör, utnyttja processer som uppstod i gruppen mellan dess olika deltagare. Det var en form av gatans teater som låg i tiden i Centraleuropa och som i allt större skala skulle spelas upp på den politiska scenen (Ingvar Holm, 1991). I den nära kretsen kring Freud omkring 1900 var det den unge läkaren Alfred Adler, som kom att intressera sig för grupper som en konsekvens av sin växande övertygelse att människor ständigt påverkar varandra och att deras personligheter formas av dessa yttre interaktioner i minst lika hög grad som genom den inre dynamik som Freuds

teorier hävdade. Han framhöll betydelsen av sociala motiv för individens utveckling. Adler bröt tidigt (1911) med Freud. 1921 började Adler och medarbetare med "kollektivterapi" vid den barn- och ungdomsmottagning i Wien där han då arbetade. I USA kom en av de psykoanalytiska pionjärerna, Trigant Burrow, att börja experimentera med grupper under 20-talet. Det är han som för första gången sätter ihop ordet gruppanalys. Gruppintresserade analytiker började att formulera sina teorier som någon form av fältteori, till exempel som idéer om gruppen som någon form av helhet som individen ingår i som en aktiv del. De uppfattade såväl den klassiska psykoanalytiska situationen som gruppen som ett fält i vilket även analytikern ingick. Psykoanalys var i det perspektivet ett specialfall av gruppterapi, nämligen när gruppen endast bestod av två personer, vilket för övrigt kunde misstänkas uppmuntra just erotiserade överföringar. Burrow gjorde sig berömd genom att byta plats med analysanden och lägga sig själv på soffan! För de klassiska analytikerna framstod detta som socialpsykologi och inte som psykoanalys. För dem gällde ännu vid denna tid att psykoanalytikern skulle vara den vita skärm på vilken analysandens inre värld projicerades. Av en brevväxling vet vi att Burrow förgäves försökte intressera Freud för gruppanalys. Freud hade format sitt tänkande efter 1800talets vetenskapsideal. Han berördes sannolikt inte på samma sätt som de yngre analytikerna av den klassiska fysikens kris och andra vetenskapliga paradigmskiften, som

undergrävde de naturlagar som garanterade ordningen i universum. Burrow framstår vid en läsning i dag som förbluffande modern. Hans texter är trevande försök att göra för den tiden halsbrytande psykoanalytiska tankegångar tydliga. Han framhöll moderns betydelse för spädbarnets utveckling och försökte förstå psykiska processer, även i grupper, mot den bakgrunden.

Analys i grupp och analys av grupp Den gruppterapitradition som utvecklades i USA var delad i dem som bedrev psykoanalys i grupp, dvs. psykoanalytiker som samlade analysander till en grupp och i tur och ordning analyserade dem en efter en, medan de andra lyssnade (en skolklassmodell!), och de gruppterapeuter och socialpsykologer som utvecklade fältteorin. Kurt Lewin, som under 30-talet invandrade från Tyskland, är den mest kände av de senare. Samuel R. Slavson den mest kände av de förra. Slavson underströk betydelsen av att förstå varje gruppdeltagares förhållande (överföring) till gruppterapeuten men dessutom förstå gruppdeltagarnas förhållanden (överföringar) till varandra. Genom att tolka detta material kunde neurotiska problem här och nu belysas av tidiga barndomsupplevelser. Denna ambition innebär att gruppterapeuten i en grupp med 8 deltagare skall hålla 72 olika processer aktuella i huvudet! Slavson höll fast vid den psykoanalytiska regeln att insikt och förändring på djupet endast kan uppnås genom analytikerns korrekta tolkningar. Han fann att neurotiska patienter inte

utvecklade analyserbara överföringsneuroser av oidipal karaktär i gruppsituationen och ansåg därför att de inte bör gå i gruppterapi, eftersom den korrekta psykoanalytiska behandlingen förutsatte överföringsneurosens upplösning genom analysen. De patienter han tog i grupp motsvarar förmodligen vad vi idag skulle beskriva som neurotiska borderlinepatienter. Han beskrev även modifierade gruppterapitekniker som motsvarade individualterapins "stödterapi" och tog sig an socialt utsatta människor i grupppsykoterapi. Av den korta presentationen framgår att Slavson med ett entusiastiskt engagemang i gruppen (han var en av grundarna av den amerikanska gruppterapiföreningen) var fast förankrad i den psykoanalytiska traditionen. Kurt Lewin (1890–1947) var jude och född i Tyskland. Han utbildade sig i filosofi och psykologi vid universitetet i Berlin, där han blev kvar som forskare och lärare till 1933, då han satte sig i säkerhet i USA för den i Tyskland framväxande nazismen. Lewin föreställde sig gruppen som ett fält av krafter eller spänningar. Dessa motsvarade gruppens deltagares behov och mål för sina strävanden. Krafterna påverkade varandra så att gruppen alltid var något annat än summan av sina delar. Hans ideal var att på detta sätt kunna göra en matematisk, topologisk beskrivning av gruppen som ett kraftfält. Hans idéer kunde utan svårighet sammanfogas med informationsteori, som intresserade sig för hur fält påverkas och förändras, men också med psykoanalysens tankegångar. Tillsammans med Trist och Wilson vid Tavistock Institute startade han 1947 utgivningen av tidskriften Human Relations, vars första nummer började

med hans uppsats "Frontiers in Group Dynamics". Begreppet gruppdynamik är hans uppfinning. Helen Durkin aktualiserade i boken The Group in Depth (1964) att den lilla gruppens konfiguration leder till överföringar till gruppen-som-en-helhet som återgår till den preoidipala modersgestalten. Hon hade läst Melanie Klein, Anna Freud, Wilfred Bion och andra brittiska psykoanalytiker. Bokens titel syftar på att hon försökte ge ett psykoanalytiskt djup som komplement till resultaten av all den socialpsykologiska, pragmatiska forskning som sedan 30-talet gjorts i USA, inte minst av Kurt Lewin och hans efterföljare, på processer i små och medelstora grupper, ofta med pedagogiska syften. Det förelåg många forskningsresultat som belyste olika sidor av dynamiken i grupper, men det fattades en överordnad teori. I ovanstående bok citerar hon denna forskning och ställer dess resultat i relation till försöket att formulera en psykoanalytisk teori om gruppers dynamik. Småningom kom hon alltmer att formulera sig om grupper i ett systemspråk som byggde på biologen Ludwig von Bertalanffys systemteori.

Gruppterapins utveckling i Europa Under 30-talet experimenterades med grupper i Storbritannien, liksom på andra håll i Europa, men grupper fick här ofta en politisk laddning då såväl nazisterna som sovjetkommunisterna organiserade "gräsrötterna" i ideologiskt styrda grupper respektive celler.

Mot slutet av andra världskriget togs gruppsykoterapi i anspråk för att behandla soldater som fallit ur sina förband på grund av psykiska reaktioner. Kriget hade inneburit att mycket som människor gjorde, gjorde de i grupp. Ett lands krigsorganisation bygger på hierarkiskt ordnade arbetsgrupper, på arméns modell för massans formation. Grupper hörde till vardagen. I USA inkallades många psykiatrer och i sin frånvaro ersattes de i behandlingsarbetet på många psykiatriska kliniker genom att patienterna organiserades i grupper ledda av kvarvarande läkare och annan sjukvårdspersonal. Det var framför allt vid Northfield, ett militärsjukhus strax utanför London, som gruppanalys och psykoanalytisk gruppterapi växte fram. Där finner vi först överste W. Bion och något senare major S.H. Foulkes. De var nästan jämnåriga, omkring 40 år yngre än Freud. De hade en några år äldre, gemensam mentor, John Rickman (1891–1951), som under åren 1942 till 1944 fanns i bakgrunden vid Northfield, liksom han senare fanns i bakgrunden när Tom Main, en av grundarna av Group Analytic Society, utvecklade erfarenheterna från Northfield vid Cassel Hospital i form av det terapeutiska samhället. Rickman var född i en kväkarfamilj och själv kväkare. Gruppen spelar en viktig roll i kväkarnas gudstjänstordning. Vid de av ritual obundna andakterna förväntas vem som helst att ta till orda. Känner sig ingen manad avvaktar man under tystnad vad Anden vill ge. Kväkarna har en pacifistisk och humanitär tradition. Rickman deltog i en Friends' War Victims Relief Unit i Ryssland från 1916 och några år under

revolutionen. Han hade en personlig erfarenhet av "massorna" i det sönderfallande Stor-Ryssland. Rickman var uppenbart en administrativ talang. Under olika perioder samarbetade han med Freud, Ernest Jones, Sándor Ferenczi och Melanie Klein. Han organiserade tillsammans med Jones det brittiska psykoanalytiska institutet och the International Psycho-Analytical Press. Efter att ha fullföljt det uppdraget reste han till Budapest för att sätta sig in i Ferenczis arbete. Om gruppterapi skrev han att han trodde att "det var viktigt att upptäcka en väg så att man skulle kunna tillämpa den psykoanalytiska tekniken på gruppterapi, om den kunskap och insikt som man fått genom psykoanalytisk erfarenhet skulle kunna användas på ett fruktbart sätt för att behandla mer än en person i taget", men att det var ett problem att "dynamiken i en multistrukturerad grupp fortfarande saknade sin Freud". Rickman är idag sannolikt mest känd för att ha skapat begreppen one-body, two-body- och three-body-psykologierna, begrepp som citerades och kom att användas t.ex. av Winnicott, men Rickman stoppade faktiskt inte med den oidipala three-body-psykologin utan nämnde ytterligare två: four-body, vilken inkluderar syskonen och multi-body, vilken betyder gruppen. Han tillerkände därmed "antalsmomentet" (jämför citatet från Freud) en avgörande betydelse.

Wilfred Bions gruppteori. Analys av gruppen Wilfred Bion föddes i Indien 1897, där han också tillbringade sina åtta första år. Familjen hade en lång tradition som ämbetsmän och missionärer i the United Provinces of India. Han deltog i första världskriget som 19-årig kapten i en stridsvagnsbataljon och fick medalj för tapperhet. Efter demobiliseringen började han läsa historia vid Oxford men 1924 hade han hittat sitt stora intresse, psykoanalys, och började sin utbildning till läkare, vilket på den tiden var en förutsättning för att bli psykoanalytiker. Bions förhållningssätt till gruppen var att sätta sig i den för att analysera vilka föreställningar det väckte hos honom och vad hans närvaro och ledarskap betydde för gruppen. Processerna mellan Bion och gruppen kom på så sätt att utvecklas och analyseras som erfarenheter av motöverförings- och överföringsfenomen. Bion hade gått i analys hos Melanie Klein och brukar räknas in bland kleinianerna. Urfadern och urhordens brödraskap, fadersmordet och det kannibalistiska inkorporerandet av honom, "the just so story" från Freuds "Totem und Tabu", övertygade honom inte som förklaring för människors beteende i grupp. Bröstet var den metafor han föredrog. Han fann det rimligt att tänka sig att vi föds med kannibalistiska böjelser för modersbröstet som vi i egenskap av däggdjur har en grundläggande oral relation till och han föreställde sig gruppen som ett bröst i kleiniansk mening. Det psykoanalytiska teoribygget hade kring mitten av 1900-talet utvecklat begreppet projektiv identifikation. Freud hade tecknat konturerna av det i "Masspsykologi och

jaganalys". Sambandet med grupper fanns där redan, när Bion aktualiserade det, nu knutet till Melanie Kleins teori om två alternativa positioner i förhållande till omvärlden, den paranoidaschizoida och den depressiva. Utan stöd av dessa teorier, skrev Bion, tvivlade han på att det skulle ha varit möjligt att göra några framsteg i undersökningen av gruppfenomen. Han tänkte sig att individens psykologi i grund och botten är gruppsykologi (Freud hade sagt det i "Masspsykologi och jaganalys", men strax modifierat sig) och att den enskilde gruppmedlemmen har ett inflytande på gruppen men samtidigt är beroende av alla de andra medlemmarna. Bion föreställde sig att gruppens förhållande till verkligheten ständigt stördes av dess förhållande till omedvetna fantasier som en parallell till jagets förhållande till det omedvetna och detet. Han kallade den första kvaliteten i gruppens funktion den arbetande gruppen (work group) och den senare kvaliteten grundantagandegruppen (basic assumption group). Han tyckte sig också förstå att olika individer har benägenhet, valens, för att ansluta sig till olika grundantaganden i gruppen och av dessa urskilde han tre. Det första: det finns en ledare som är allsmäktig, allvetande och välvillig och som tar hand om gruppen. Det kallade han beroendeantagandet. Det andra: det finns fiender i gruppen eller att det finns fiender utanför gruppen och antingen måste gruppen fly eller också måste den kämpa. Det kallade han flyktkampantagandet. Det tredje: ett särskilt par av gruppens medlemmar, inte nödvändigtvis man och kvinna, kan tillföra gruppen något förlösande. Det ser ut som om

gruppen tålmodigt väntar på att en Messias skall födas. Det kallade han parbildningsantagandet och det messianska hoppet. Freud hade tänkt sig att samhällets organisation uppehölls av två artificiella, stabila gruppformationer, kyrkan och armén. Bion fogar ytterligare en till dessa två, nämligen aristokratin, och får på så sätt tre institutioner i samhället som förvaltar var sitt grundantagande. Som gruppterapeut var Bion sannolikt inte särskilt framgångsrik. Han fick sparken från Northfield av den militära ledningen som tyckte att hans gruppexperiment undergrävde disciplinen, men erbjöds småningom en reträttplats vid Tavistock Clinic, vilket han accepterade för några år. David H. Malan och medarbetare (1976) som gjort uppföljningar av gruppsykoterapier också enligt Tavistockmodellen fann att patienterna haft svårt att använda sig av den terapeutiska erfarenheten. Som ett viktigt skäl till detta uppgav de att de inte känt sig sedda eftersom gruppanalytikern i denna form av gruppterapi aldrig tilltalar någon enskild gruppmedlem utan konsekvent adresserar sina kommentarer och tolkningar till hela gruppen. Det är gruppen som är "patienten". Bion skrev nästan inget mer om grupper än de uppsatser som skrevs 1943–1952 och som finns samlade i Experiences in Groups, 1961. Han riktade sin uppmärksamhet mot primitiva och regressiva former av tänkande och upplevande, som han analyserade i andra möten än med grupper även om gruppen alltid fanns i bakgrunden. Hans tankar om container and contained, som en förutsättning för att erfarenheten skall kunna ges en psykiskt (be)gripbar form,

har anammats av många psykoanalytiskt orienterade terapeuter, gruppterapeuter och gruppanalytiker. En vanlig översättning av contain till svenska är "härbärgera". Den väsentliga kritiken mot Bions teori om grupper har hävdat att han generaliserar fenomen i gruppen som är konsekvenser av hans (och Tavistockskolans) sätt att förhålla sig som gruppledare: "Jag utnyttjar den möjlighet denna ställning ger mig att icke fastställa några regler för arbetet och att icke föreslå någon arbetsordning." Det han beskrev skulle kunna vara gruppens försök att rätta sig efter en så speciell gruppledare som Bion. På något sätt måste varje gruppledare förhålla sig till gruppen, såväl i sin egen föreställningsvärld som i bemötandet av gruppdeltagarna. Sättet påverkar ofrånkomligt vad som utspelar sig i gruppen. Bion fokuserade i kleiniansk anda på överföringar till analytikern. Foulkes följde en annan analytisk tradition och fokuserade på motstånd.

S.H. Foulkes och gruppanalysen S.H. Foulkes (1898–1976) var läkare, tysk av judisk börd (hans tyska namn var Sigmund Heinrich Fuchs). Han hade i mitten av 30-talet flytt till England från Tyskland, där han en tid varit anknuten till Frankfurtskolan. Han var utbildad psykoanalytiker och hade gått i analys hos Helene Deutsch. Han hade forskat hos hjärnneurologen Kurt Goldstein (som också spelade en stor roll för gestaltpsykologins teorier). Goldsteins idéer om hur hjärnans celler kommunicerar med varandra som ett komplicerat nätverk som skapar en

funktionell helhet, påverkade honom sannolikt att i gruppen "upptäcka" gruppmatrisen. Det är S.H. Foulkes beteckning för det fält som skapas av de olika gruppdeltagarnas närvaro (eller eventuellt frånvaro) och bidrag till kommunikationen: Ingen människa kan tänkas utan någon annan människa, lika litet som ett spädbarn kan tänkas utan moderlig omvårdnad. Individen, som psyke, uppstår genom andra och existerar genom andra. 1944 publicerade Foulkes sin första uppsats om de gruppanalytiska erfarenheterna från Northfield. 1948 kom boken Introduction to Group-Analytic Psychotherapy – Studies in the Social Integration of Individuals and Groups. 1949 hölls varje vecka seminarier om grupper på Foulkes mottagning. S.H. Foulkes samlade under rubriken gruppanalys en lång rad originella och skapande personer. Där fanns t.ex. Norbert Elias, Tom Main, Patrick de Mare, David Clark, James Anthony, James Home, Malcolm Pines, Lionel Kreeger, Robin Skynner, Jane Abercrombie. En del av dem hade en konventionell psykoanalytisk bakgrund, andra hade det inte, men alla förenades de av ett intresse för de fenomen man kan iaktta i grupper. Norbert Elias är framför allt känd för att ha författat Über den Prozess der Zivilisation (del 1 1937 och del 2 1939), i vilken han analyserade det mänskliga psykets föränderlighet under historiens gång med utgångspunkt i medeltiden. Han ville visa att vi ända in i vårt inre liv är sociala varelser och som sådana produkter av vår historiska epok. Han knöt an till den gestaltpsykologiska traditionen genom begreppet

figuration men också till den tyska fenomenologiska traditionen från Schleiermacher och Dilthey. Han gick därmed förbi, ställde sig utanför, de annars på den tiden vanliga spekulationerna om ett fylogenetiskt psykiskt arv, ett kollektivt, nedärvt omedvetet. Som vi sett hade Freud sådana tankar när han hittade (på) historien om urfadern och urhjorden. Som sociolog argumenterade Elias att individ och samhälle avser två olika men oskiljbara aspekter av samma människor. 1930 blev Karl Mannheim professor i sociologi i Frankfurt och tog med sig sin assistent Elias. Foulkes arbetade vid Institut für Psychoanalyse i Frankfurt. Institut für Sozialforschung som leddes av Max Horkheimer låg i samma byggnad. Det fanns ett nära samarbete och ett ständigt utbyte av tankar mellan de två instituten. Där finner vi vid denna tid också T.W. Adorno, Erich Fromm och Herbert Marcuse. På dagordningen stod ständigt försök att förena marxistisk sociologisk teori med psykoanalys. Horkheimer hoppades att i psykoanalysen hitta det kitt som fogade samman människor i de sammanhang han som sociolog studerade dem. Nazisterna förbjöd instituten 1933 och forskarna skingrades. Elias och Foulkes fann varandra igen i London 1936. Någon gruppanalytiker blev Elias dock aldrig, fast han var en av grundarna av Group Analytic Society. Han började en terapiutbildning men valde att fortsätta sin akademiska karriär när det småningom blev möjligt för honom. Tom Main och David Clark var intresserade av gruppdynamiken på institutioner där man behandlade psykiskt

sjuka. Tom Main hade också tjänstgjort på Northfield. Som chefsläkare vid Cassel Hospital utvecklade han sina lärospån till begreppet terapeutiskt samhälle. David Clark fördjupade sig i administrativ psykiatri och skrev en mycket läst bok i detta ämne. Patrick de Mare och Lionel Kreeger hade ett särskilt intresse för stora grupper och introducerade 1972 den medelstora och stora gruppen som ännu ett forskningsområde för gruppanalysen. Jane Abercrombie var biolog. Hon hade blivit intresserad av gruppens inflytande över varseblivning, t.ex. i samband med att de biologistuderande skulle beskriva vad de sett i sina mikroskop. Dr Robin Skynner var inriktad mot familjen som grupp. 1952 bildades Group Analytic Society med dessa första medlemmar under Foulkes ordförandeskap och 1971 skapades Institute of Group Analysis. Foulkes hade en anmärkningsvärd förmåga att föra samman personer och få dem att tala med varandra. Det var ständigt pågående samtal mellan personer med olika bakgrund, erfarenhet och intresseinriktning, som dem som nämnts, som under många år utgjorde gruppanalysens kärna. Kontaktnätet sträckte sig till teoretiska fysiker som Ernest H. Hutten, som var med från början i kretsen kring Foulkes. Den första regelbundet utkommande tidskriften kallades GAIPAC, Group Analytic International Panel and Correspondence, och syftade till att fungera som ett nätverksorgan och som en "väggtidning" där man kunde publicera "lappar" med sina funderingar eller med svar på andras tankar. Småningom gavs GAIPAC en konventionell tidskriftsform, och namnet blev kort och gott Group

Analysis. Gruppanalysen har allteftersom åren gått alltmer institutionaliserats och Group Analytic Society (London) samlat alltfler medlemmar, inte minst utanför Storbritannien.

Gruppanalys och psykoanalys Efter Foulkes död, 1976, har ofta Malcolm Pines varit den i Group Analytic Society och Institutet som framträtt som gruppanalysens talesman under 80-talet. Med Pines följde ett närmande till psykoanalysen. Aktuella tankegångar och begrepp därifrån prövades ofta i den årliga femdagarsworkshop i januari som blivit en tradition och ett sätt att utveckla gruppanalysen. Inom psykoanalysen hände mycket under 70- och 80talen. Heinz Kohut formulerade självpsykologin och gav narcissism en ny innebörd. Otto Kernberg och Robert Langs utvecklade teorier där objektrelationer spelade en framträdande roll. De brittiska analytikerna Balint, Fairbairn, Winnicott och Guntrip lästes med stort intresse och fördes samman postumt till "de brittiska objektrelationsteoretikerna". En lång rad psykoanalytiska teorier om borderline och narcissistiska störningar formulerades framför allt inom de engelskspråkiga delarna av världen. Fransk psykoanalys utvecklade, med Jacques Lacan som inspiratör, ett intresse för semantiken. De uppsatser som Freuds "problembarn", den kontroversielle Sándor Ferenczi, skrivit under seklets tre första årtionden lästes igen med stort intresse.

Gemensamt för dessa nya vägar inom psykoanalysen var ett behov av att i teorierna ge ett utrymme för en omvärlds inflytanden över individen. Den mekanistiska driftteorin med sina rötter i 1800-talets fysik och biologi, föreföll att inte räcka till längre. Begäret (till min faders hustru-min mor), som driftteorin hade tagit som sin utgångspunkt i analysen av neurotiker, ersattes av ett intresse för behoven (att äga min nästas hustru, hans ägodelar, hans tjänare och hans åsna osv.) som utgångspunkt i analysen av det man allt oftare kallade borderlinepatienter. Erich Fromm formulerade det i titeln till en av sina senare böcker som skillnaden mellan att vara och att ha. Erik Homburger Erikson hade under 50-talet med sitt epigenetiska schema lyckats öppna detta perspektiv för psykoanalysen utan att anklagas för att vara socialpsykologiskt orienterad. Foulkes hänvisade också i inledningskapitlet till sin första bok om gruppanalys 1948 till Eriksons arbeten. Han möttes av ett vänligt ointresse från sina psykoanalytiska kollegors sida. Anna Freud, som Foulkes knutit an till, förhöll sig reserverad. Gruppanalysen hade undvikit att importera något från Winnicotts och Bions arbeten, men 1980 framträdde Colin James vid den åttonde Internationella Gruppterapikonferensen som representant för Group Analysis och föreslog att gruppfenomen kunde förstås genom Winnicotts idé om ett övergångsområde, som i gruppen utvecklas mellan gruppdeltagarna. Gruppmatrisen kunde förstås som det övergångsområde av delade illusioner som gruppdeltagarna utvecklade i gruppen. Det öppnade dörrarna till Winnicotts

tankevärld, som på många sätt har likheter med Foulkes. Inte heller han var någon som ville utveckla sina tankar till ett system. Liksom Foulkes hade han några "ledmotiv" som han tar upp gång på gång. 1985 samlades man, i samband med att Bion and Group Psychotherapy publicerades med Pines som redaktör, till ett symposium om Bions betydelse för utvecklingen av teorier om grupper. Några år senare återkom Pines till ämnet och reserverade sig mot den "tidige" Bions tankar om vad som sker i grupper: Bions idéer utvecklades till ett slutet tankesystem. Kompetensen att fungera på högre nivå, att fundera och analysera fanns företrädesvis hos gruppens ledare. Deltagarna förutsattes vara regressiva och Bions stil som gruppledare innebar en frustration, som sannolikt försatte dem i regression. Robin Skynner skrev 1982 i en recension av Living Groups: Group Psychotherapy and General System Theory, en samlingsvolym med uppsatser av systemorienterade gruppteoretiker, att för honom var Helen Durkins bok The Group in Depth den bästa och översiktligaste av de böcker om grupppsykoterapi som han läst. Han hade länge väntat på att systemteorin skulle tillämpas inom gruppanalysen på det sätt som varit fallet inom hans särskilda intressesfär, familjeterapin. Skynner argumenterade att Foulkes idéer och gruppanalysens teorier i grund och botten var systemteori, varför det skulle vara en fördel för gruppanalysens utveckling att ta till sig och bygga på systemteoretiska begrepp.

Utvecklingen inom Group Analysis tog många vägar men ingen bestämd rutt. Skynner med familjeterapeuterna gick sin väg och utvecklade sitt eget språk och sin egen terapeutiska hållning i Institute of Family Therapy (London). The Evolution of Group Analysis skulle ha blivit en festskrift till Foulkes åttioårsdag 1978. Redaktör var Malcolm Pines och boken kom 1983. Bidragen gav en bild av gruppanalys som en väv av till Foulkes knutna trådar. Vetenskapsteoretiskt var trådarna av olika beskaffenhet. Sedan 1977 hålls varje år en Foulkesföreläsning i London. De inleddes med att Tom Main talade om "The Concept of the Therapeutic Community, Variations and Vicissitudes". Forskare och teoretiker som inbjudits att föreläsa under 80-talet och som tidigare inte nämnts och som inte haft en omedelbar anknytning till Group Analysis (London), har varit Wilfred Abse, Morton Lieberman, Karl König, Yvonne Agazarian samt, 1991, Dorothy Stock Whitaker. Lieberman och Stock-Whitaker hade i USA utvecklat en forskning med empiriska metoder på grupprocesser. De utgick från att gruppen som en helhet vid varje möte blir upptagen av en gemensam konflikt för vilken deltagarna försöker att finna en grupplösning, vilken kan vara av typ "stopp-det-är-bra-som-det är" eller "nu-kan-vi-förstå-litetmer-och-gå-vidare" (restrictive respektive enabling solutions). Stock Whitaker sammanfattade sin syn på grupper och grupprocesser i boken Using Groups to Help People (1985).

Agazarian är en framträdande representant för traditionen efter Kurt Lewin och systemteorins tillämpning på (den terapeutiska) gruppen. Hon skrev tillsammans med Peters The Visible and Invisible group (1981). Den synliga gruppen är dess enskilda deltagare och vad de tar med sig till gruppen. Den osynliga gruppen är det system som uppstår i detta möte och som kan beskrivas genom fyra subsystem: individen, den individuella rollen, grupprollen och gruppen-som-en-helhet. Det systemteoretiska begreppet isomorfi spelar en nyckelroll. Därigenom blir det möjligt att tänka att parallella sinsemellan förbundna förlopp utspelar sig på olika plan, dvs. i de fyra subsystemen. Den gemensamma nämnaren för vad som fogats samman i Group Analysis är föreställningen om gruppen-som-enhelhet. Foulkes hade ställt i utsikt att han skulle skriva en teoretisk bok om gruppanalys. 1975 kom Group-Analytic Psychotherapy – Method and Principles men det visade sig vara en bok om gruppanalytisk "teknik". Den teoretiska boken blev aldrig skriven. Gruppanalysen saknar därmed ett av sin grundare uttänkt och nedskrivet metapsykologiskt fundament. När Malcolm Pines och Jeff Roberts, i en serie om de ledande gruppterapiteorierna i International Journal of Group Psychotherapy 1992, presenterade gruppanalysen beklagade de att en konsistent metapsykologisk teori saknades. Den teoretiskt tydligaste boken skrev Foulkes i samarbete med James Anthony mot slutet av 50-talet, Group Psychotherapy. The Psychoanalytic Approach.Flera teoretiker och forskare har försökt att utveckla begreppet

matrix som den metapsykologiska grunden för gruppanalysen och därmed skriva den teoretiska boken åt Foulkes. I hans nyss nämnda bok från 1957 nämns matrixbegreppet närmast i förbigående som en abstraktion som avser det psykologiska medium i vilket individuella mentala processer möts, kommunicerar och påverkar varandra. I en uppsats publicerad 1973, "The group as matrix of the individual's mental life", utvecklade Foulkes dessa tankar. Av cumulative index, Group Analysis 1967–1991, framgår att det är efter Foulkes död 1976 som matrixbegreppet i en rad uppsatser av allt fler olika författare tillmäts en nyckelposition. Någon konsensus om gruppanalysens metavetenskapliga konstruktion har inte uppnåtts. All psykoterapi har under senare år fått känna av ett växande tryck, med ekonomiska maktmedel i bakgrunden, att demonstrera sin effektivitet som behandlingsteknologier. Detta har inneburit en orientering mot empirisk forskning. Inom psykoanalysen har intresset riktats mot "kliniska" teorier, mot hur psykoanalytiker tänker och vad de säger och hur analysander svarar på det sagda. Vetenskapsfilosofen Thomas Kuhns The Structure of Scientific Revolutions (1962) stödde en förskjutning av intresset från vad som var "rätt tänkt", från ortodoxi, till det som var "fritt tänkt", pragmatiskt, för att göra det möjligt att lösa ett problem. Man har, om också motvilligt, accepterat att det inte finns en psykoanalys utan många. Det finns i denna pluralism paralleller med gruppanalysen som dock aldrig framstått som något enhetligt och välavgränsat utan som ett nätverk av teorier i vilka idén om gruppen-som-en-helhet ingår.

Psykoanalytisk metateori kan fokuseras till de grundläggande antaganden som är gemensamma för olika psykoanalytiska skolor: 1. Psykiska skeenden har en mening. De innebär avsikter i ett mellanmänskligt sammanhang. 2. Det finns omedvetna psykiska skeenden. 3. Psykiska skeenden präglas av konflikter. 4. Psykiska skeenden här och nu har en utvecklingsaspekt; tidigare erfarenheter där och då formar dem på ett eller annat sätt. 5. Målet är att analysanden skall förhålla sig mer insiktsfullt till sig själv och sin omvärld, vilket också bör betyda att kunna förändra sig. Gruppanalysen omfattar dessa fem punkter. James Anthony yttrade vid ett tillfälle att det förmodligen i praktiken finns lika många gruppsykoterapiteorier som det finns gruppsykoterapeuter. Det finns forskning som gör det sannolikt att något sådant, inom vissa ramar, skulle kunna gälla för psykoanalysen och psykoanalytiker. I mötet med patienten översätts teorierna till praktiskt förhållningssätt. Denna översättning är en skapande process i vilken patienten deltar. Det goda resultatet förutsätter en grad av frihet i förhållandet till de teoretiska föreskrifterna. Liknande forskning pågår vad gäller gruppanalytiker, och de resultat som föreligger visar samma tendens bland gruppanalytikerna. De modifierar sina teorier i och genom mötet med gruppen.

Gruppanalys i vid mening samlar i Europa gruppterapeuter som har en utbildning med psykoanalytisk teori i botten, som själva har gått i psykoanalys eller psykoanalytisk psykoterapi eller gruppterapi och som inte är aktionsinriktade som gruppledare utan som litar till gruppens möjligheter att i sitt eget unika arbete upptäcka och formulera sina upptäckter och lära av dem. Gruppterapiutbildningarna har som regel inte varit så strikt formaliserade som utbildningarna till individualpsykoterapeut eller psykoanalytiker, varför inte heller några tydliga skolbildningar utanför det gruppanalytiska nätverket och psykodramatikernas organisation varit bestående under någon längre tid. I USA ter sig situationen något annorlunda. Existentialistisk, humanistisk psykoterapi, som företrädd av till exempel Rollo May och Carl Rogers, spelar en avsevärd roll. Inom gruppsykoterapin företräds denna inriktning av till exempel Irvin Yalom, som 1970 publicerade en mycket läst bok, The Theory and Practice of Group Psychotherapy, som sedan kommit i nya reviderade upplagor. Hans förhållningssätt till gruppen kan beskrivas som "naivt" fenomenologiskt och empiriskt. Han har ur gruppmaterial sållat fram "kurativa faktorer" och anknyter till den stora forskning på t.ex. ledarskap, sammanhållning, prestationsförmåga som gjorts i USA. 1955 hade Corsini och Rosenberg gjort en liknande sammanställning, vars grundidé kan föras tillbaka till dr Pratts observationer om nyttan av tuberkulosklasser. De patienter som deltog i dessa klasser förbättrades i sin tuberkulos jämfört med dem som

inte gjorde det. Vad kurerade dem? Vilka är de kurativa faktorerna? Corsinis och Rosenbergs, Yaloms med fleras forskning på grupper eller forskning på andras forskning resulterade i fortfarande högst aktuella listor på kurativa faktorer. Upplevelsen av samhörighet och gemenskap kommer högt på dessa listor. Den väsentliga uppgiften för en gruppterapeut är att skapa förutsättningar för de kurativa faktorerna att verka på bästa sätt. Ur ett gruppanalytiskt perspektiv motsvarar dessa kurativa faktorer gruppens förmåga till "holding-containing" och är ett uttryck för terapeutisk allians inom gruppen, som gör det möjligt för gruppens deltagare att närma sig ångestprovocerande problem. Slavsons förhållningssätt och gruppterapeutiska metod är det tidigare nämnda exemplet på psykoanalytisk, psykodynamisk gruppterapi, som en särskild inriktning, till vilken många nordamerikanska gruppterapeuter räknar sig. Detta saknar motsvarighet på denna sida Atlanten. Av en enkät ställd till erfarna nordamerikanska gruppterapeuter (tyvärr endast besvarad av 22 procent), som 1992 publicerades i International Journal of Group Psychotherapy, framgår att man där företrädesvis läser och omfattar nordamerikanska gruppsykoterapeutiska auktoriteten Enkätmaterialet gav en grund för en indelning av dessa nordamerikanska gruppterapeuter i tre skilda riktningar, en aktionsorienterad (psykodrama, gestalt, kognitiv terapi), en existentiell/ humanistisk (systemteori fördes hit) och en psykoanalytiskpsykodynamisk.

Gruppanalysen i Sverige Gruppanalysen i Sverige har en historia som börjar med ett intresse för grupper hos ett antal psykoanalytiker som Nils Haak, Olof Billingberg, Th. Sjövall och Kjell Örberg. Ted Winther, Gertrud Ohlsson och Stig Larsson tillhörde också pionjärerna. Det är på Mentalvårdsbyrån, Skå, Ericastiftelsen och pedagogiska institutionen vid Stockholms universitet som gruppsykoterapin först får sitt fäste. Under 60- och 70-talen erbjöds bl.a. genom dem rätt många unga psykologer, socionomer och läkare en erfarenhet av psykoanalytisk gruppterapi. Från London, från Henderson Hospital som var en smältdegel för antipsykiatri, gruppterapi och terapeutiskt samhälle, kom Eric Steadman, som tillsammans med Lars Lorentzon, Hans Gordon och Lennart Svensson startade Institutet för Psykoterapi 1971. Under 70talet växte över hela landet fram gruppterapiutbildningar och gruppterapiföreningar. Den första svenska doktorsavhandlingen om psykoterapigrupper framlades av Bo Sigrell 1968. På 70-talet var grupper på modet, inte minst inom arbetslivet. Många av dessa grupper var aktionsinriktade och uppmuntrade utlevelse, ofta i primitiva och naiva former. Genom denna period av tumult och idealiserande av gruppdynamik bevarade Svenska föreningen för Gruppsykoterapi en analytisk tradition och kunde 1986 fira sitt tjugofemårsjubileum. Föreningen var då delad i ett Riksförbund och en Stockholmsförening. Under 70-talet var tre svenska psykiatrer – Imre Szecsödy, Olov Dahlin och Göran Ahlin – medlemmar i

Group Analytic Society (London). 1977 inbjöds Institute of Group Analysis att hålla en tre dagars workshop i Stockholm. Från London kom Malcolm Pines, Liesel Hearst, James Home och Colin James. 1978 hölls i Stockholm det 4:e Gruppanalytiska symposiet. 1980 bildades på Lars Lorentzons initiativ ett Gruppanalytiskt institut i Stockholm. Han skrev då bl.a. följande: "Med gruppanalys menar vi inte en fixerad gruppterapeutisk metodik utan mera en inriktning där grundläggande utgångspunkter är betoningen av gruppen och dess processer. Gruppanalytikern inriktar sin uppmärksamhet på förståelsen av gruppens egen förmåga att utveckla och analysera sina processer i syfte att hjälpa deltagarna till ökad självkännedom. Gruppanalysen har sin ursprungliga tradition i England genom Foulkes och hans medarbetares arbeten. Vår förhoppning är naturligtvis att kunna ta tillvara de erfarenheterna och vidareutveckla dem på 'svenska'."

Gruppens psykologi. Några socialpsykologiska perspektiv Hans Gordon

Socialpsykologins framväxt Socialpsykologin har som begrepp varit välkänt under större delen av 1900-talet, men har ännu inte i vårt land blivit erkänd som en egen, avgränsad, vetenskaplig disciplin. Vid universiteten har den sin främsta tillhörighet inom sociologin, vetenskapen om människans samhällsbildningar, där socialpsykologin ger sitt tillskott genom att studera relationen individsamhälle. Asplund (1983) ger en belysande bild av socialpsykologins historia och betydelse: först när människorna började hävda att individen inte nödvändigtvis skulle betraktas som en integrerad del av samhället, och när relationen individsamhälle började problematiseras var det dags för socialpsykologins inträde på den vetenskapliga arenan. En förgrundsgestalt av stor betydelse för den senare framväxta så kallade symboliska interaktionismen, och även för gruppanalysen, var den franske filosofen och sociologen Émile Durkheim, verksam åren kring det senaste sekelskiftet. Han var en av de första som underströk betydelsen av det sociala nätverket. Hela samhället, betraktat som ett nätverk, beskrevs som en levande organism som de enskilda individerna måste underkasta sig. Framhävandet av

individen var egentligen enbart en skenbild, eller illusion, eftersom det individuella beteendet måste studeras i relation till vad som sker i samhället i stort. Durkheim blev bland annat känd för sitt verk om självmord, där han hävdade tesen om självmordet som ett socialt fenomen och avhängigt av den sociala interaktionen (Durkheim, 1968). Amerikanen Charles Horton Cooley levde samtidigt som Durkheim, och blev vid sidan av denne mycket uppmärksammad för sina socialpsykologiska teorier. Går det verkligen att skilja ut individen ur kollektivet samhället? Cooley understryker att oavsett om en individ bryter sig loss och går sin egen väg bär han med sig det sinne som formades av och inom samhället, utan detta är han intet. Han kan inte ens tänka oberoende av andra. Individen och samhället är därför en enhet, eller i vilket fall en helhet, som måste studeras samtidigt. Den amerikanske sociologen George Herbert Mead, vars huvudverk utkom 1934, var inspirerad av både Durkheim och Cooley. Främst intresserade sig Mead för att försöka undersöka hur individens medvetande om sig själv egentligen uppstår. Vilket kommer först: individen och dennes medvetande om sig själv – och ur detta en interaktion med andra, eller tvärtom: en interaktion med andra, ur vilken uppstår en uppfattning om det egna jaget eller självet? Mead hävdade att det senare är det korrekta, och kom i sin teoribildning att betona människans utveckling till social varelse genom sina sociala lekar och spel. Vi speglar oss i dessa sammanhang i andra, och kommer därur att skapa oss föreställningar om vem just jag är. Dessa

föreställningar om det egna jaget kan aldrig vara statiska, utan formas automatiskt som en funktion av individens grupperfarenheter. Den i Tyskland födde Kurt Lewin, vilken i likhet med många andra flydde till USA undan nazismen, fortsatte studierna av de interaktionella modellerna. Varför enbart betrakta människans egenskaper som en funktion av hennes individuella läggning? På motsvarande sätt som Newton vred om synfältet för många fysiker genom att införa ett gravitationsfält för kroppars rörelse ville Lewin införa ett psykologiskt fält för att beskriva människans uppträdande. Detta psykologiska fält utgörs, menar Lewin, av individens totala livsrum, dvs hennes samlade upplevelser och livserfarenheter så som dessa gestaltas i stunden, dvs så som alla dessa omständigheter tolkas mot bakgrunden av det som sker just nu. Det psykologiska fältet innehåller mängder med data: andra människors känslomässiga uttryck, deras mimik och kroppsrörelser och det kulturella och sociala mönster som de medför. Allt detta måste organiseras efter någon form av lämplig tolkningsmodell. Man läser av, sätter samman, och tycker sig förstå de bakomliggande intentionerna och därmed de budskap omgivningen vill ha framförda, utan att den uttrycker detta i distinkt, verbalt språk. Hur individen tolkar sig själv, sin situation och det som händer honom, är beroende av det Lewin benämner som i stunden uppkomna krafter. En grupp kan därför inte betraktas enbart som en samling individer, utan som en

mängd relationer mellan individer, ett dynamiskt kraftfält av möten mellan människor. Lewin startade efter andra världskriget ett unikt forskningscentrum vid Massachusetts berömda Tekniska Högskola (MIT) – Research Center for Group Dynamics, ett center som senare flyttades till Bethel i Maine, och som kom att samarbeta med Tavistock Institute for Human Relations i England. Det primära syftet var att påverka människors attityder. Arbetet ledde till intressanta resultat, och ett flertal forskare, senare även flera terapeuter, inspirerades att börja arbeta med grupper för att få människor att snabbt förändra sina beteenden och attityder. Gruppexperimenten kom först att benämnas T-grupper ("Training groups"), och senare kom dessa att av andra modifieras till så kallade encountergrupper, sensitivitetsgrupper, gestaltterapeutiska grupper m.fl. Den vetenskapliga sociologin har naturligtvis försökt att mer exakt klargöra hur man skall definiera en grupp, och hur man närmare skall förstå de processer som pågår inom gruppen och får dess medlemmar att bete sig på det sätt de gör. George Homans ger i sin bok The Human Group (1951) ett utmärkt sociologiskt exempel på hur definitionen av en grupp kan göras, där han exakt kartlägger vem som träffar vem, hur ofta och var, och där frekvensen av en aktiv interaktion mellan ett visst antal personer slutligen konstituerar gruppen. Homans är företrädare för den så kallade utbytesteorin. Han antar att all social interaktion kan beskrivas i termer av taganden och givanden, där individer således engagerar sig i

aktioner som är belönande. Individen gör således alltid enkla, rationella val, där dessa kan beskrivas i renodlade ekonomiska termer. Teorin är föga dynamiskt inriktad, och tar inte någon utgångspunkt i underliggande, mer omedvetna ageranden och utspel. Inom psykologin skulle man definiera den som renodlat behavioristisk, dvs mänskligt beteende uppkommer och utformas som en följd av den belöning respektive bestraffning människan möter. Gestaltpsykologin, starkt inspirerad av bland annat Lewins forskning, kom att understryka människan som aktiv organisatör av allt det hon upplevde. Människans tankevärld har således utomordentlig betydelse – och därmed framhävdes det kognitiva perspektivet. I kognitionen ingår inte enbart det medvetna tänkandet, utan även de tidigare erfarenheterna, som bygger en strukturell grund för all tolkning av det som sker. En av de mest omtalade kognitionsteoretikerna är Leon Festinger, som utvecklat begreppet kognitiv dissonans, vilket kortfattat betyder tankekonflikt. Individer undviker alltid konflikterande tankar och strukturer, hävdar Festinger (Schellenberg, 1970), och strävar därför omgående efter att förändra sina tankar eller attityder. Om man t.ex. känner sig fysiskt svag och klumpig och vet att utökad fysisk motion skulle förbättra hälsan och konditionen, men samtidigt också vet att en sådan insats kräver mycket ansträngning, blir man försatt i kognitiv dissonans. Vad skall man göra? Konflikten kan undvikas genom att man utvecklar en attityd om att motionen sannolikt ändå är verkningslös, och som argument inom sig själv kan man använda sina uppfattningar om att

trevliga människor i ens omgivning som verkar må bra inte alls utövar någon motion. Dissonansteorin ser människan som en rationaliserande varelse, vi omvandlar gärna våra upplevelser till ett mer passande och mindre konfliktfyllt mönster, vilket många gånger leder oss till förstorade självbilder och inre, falska förespeglingar. Starkt påverkad av både den Homanska utbytesteorin och kognitionspsykologin är den sociala inlärningsteorin. Allt beteende skulle enligt denna vara inlärt: dels via belöning respektive bestraffning, dels via imitation av det man observerar hos andra. Albert Bandura (1977) har gjort sig känd som en av de främsta företrädarna för teorin om människan som funktionell inlärare av omgivningens uppträdande. Socialpsykologin kan således, som alla beteendevetenskapliga discipliner, betraktas som ett träd. Rötterna växer fram efter studier av de ursprungliga frågeställningarna, stammen skjuter upp när de har blivit ordentligt belysta, och därefter delar grenarna upp sig, allt eftersom nya och mer förfinade frågor ställs. Vissa grenar tycks bära ny frukt, medan andra gradvis förtvinar. Till den ursprungliga stammen hör dock begreppet grupp. Samspelet mellan individ och samhälle måste givetvis försiggå genom det nätverk, eller den grupp, som individen på något sätt tillhör.

Om betydelsen av att veta vad en grupp är Det står ett antal människor och väntar på en buss vid ett av stadens torg. Är det en grupp? Jag ber en passerande vid utkanten av torget beskriva vad han ser. Jodå, han benämner människorna som en grupp: "Det står en grupp människor där borta vid busshållplatsen." Jag frågar en av dem som står i kön: "Tillhör du den här gruppen?" Hon ser förvirrad ut. Jag försöker förklara mig: "Skulle du beskriva dig som tillhörig en grupp människor, den här gruppen, som nu står och väntar på bussen?" Förvirringen verkar inte avta nämnvärt. "På sätt och vis, vi står ju här ihop, och vi har ju samma mål, nämligen att resa med nians buss. Men... ja, jag vet inte. Jag kan väl inte säga att jag upplever mig som tillhörig en bestämd grupp här på torget. Frågan låter egentligen mycket akademisk." Det är den naturligtvis. Frågan har enbart betydelse om man är intresserad av att närmare undersöka de processer som sker i grupper, hur dessa processer genomsyrar och påverkar alla i gruppen ingående enskilda individer, hur dessa i sin tur reagerar på och därmed bidrar till att påverka gruppen. Genom sådana studier vill man försöka få svar på frågor rörande vilka förändringar som sker – med såväl enskilda individer som med de organisationer vi bygger upp och omger oss med. Vi kan även studera de ibland något krampaktiga försök till motstånd mot dessa förändringar vi utvecklar. Sådana motstånd är inte sällan uttryck för individuella eller kollektiva psykiska försvar. Frågan om exakt vad som konstituerar en grupp har försökt besvaras av åtskilliga socialpsykologer. Cooley

benämner de viktigaste som primära grupper: det är de som bärs upp av ett kontinuerligt nära och långvarigt samarbete. Cooley benämner primärgruppen som det sociala livets källa; det är den som förser oss med det stöd vi behöver för att kunna utvecklas till kompetenta, sociala varelser. Sekundärgrupper, ibland även benämnda referensgrupper, är följaktligen de något mindre frekventa sociala mötesplatserna: det kan vara intresse- eller yrkesföreningar, grannarna i bostadsområdet, kolleger på arbetsplatsen i stort etc. Dessa är naturligtvis inte betydelselösa, eftersom de medverkar till ett klargörande av identitet, sociala gränser och därmed föreställningar om både möjligheter och omöjligheter. Puristiska forskare, som Homans, har dock gått längre när det gäller att avgränsa och säkerställa gruppbegreppet. Observationer av frekvensen av och platserna för människornas möten, och vad som utbyts individerna emellan, har lett honom till en mer precis, låt vara kanske inte mer meningsfull, definition av begreppet grupp. Inom socialpsykologin är det även vedertaget att benämna grupper som formella respektive informella. Formella grupper är strukturerade och fastställda, vanligen av en väldefinierad organisation, t.ex. ett företag. De har således konstituerats med avsikt att nå vissa bestämda mål. De informella grupperna bildas utan sådana klargjorda strukturer. De uppstår ofta spontant på grund av framväxande sociala behov och intressen. Att den informella strukturen, och de informella processerna, ofta har minst lika stor betydelse för människans agerande som de formella

har belysts i flera socialpsykologiska experiment. Ett av de mer kända har givit upphov till den så kallade Hawthorneeffekten (från Western Electric Company i Hawthorne i USA), där forskarna under 30-talet fann att enbart det faktum att de intresserade sig för att studera företeelser på fabriken – det gällde såväl den fysiska miljön som detaljerade observationer av arbetarnas beteenden och vanemönster – fick de flesta anställda att producera mer och trivas bättre: dels blev de uppmärksammade, dels innebar forskningen i sig en stimulerande omväxling (se bl.a. Schellenberg, s. 193 ff.). Vad konstituerar då en grupp? Det finns som framgått flera mer eller mindre fantasifulla avgränsningar och definitioner. Svedberg (1992) har sammanställt flera av dem till följande: "I en grupp samspelar medlemmarna (minst två) för att nå ett mål eller utföra en uppgift" (s. 11). Människorna i busskön bildar därmed inte en grupp av betydelse. De samspelar nämligen inte för att nå sina mål. Det är ett antal avgränsade, enskilda personer som samlats på den plats som bussbolaget och stadens myndigheter uppsatt som en lämplig hållplats – ingenting annat. Det arbetslag av snickare, elektriker, rörmontörer och målare som under en längre tid samverkar i avsikt att få upp ett hus på en plats går dock att definiera som en grupp. Likaså bilförsäljarna på det stora bilföretaget, eller de åtta människor som under två–tre års tid möts en bestämd tid i veckan i avsikt att tillsammans skapa förutsättningar för att lära känna sig själva mer. I dessa sammanhang produceras specifika kulturer: föreställningar, idéer, normer, regler,

visioner. Det är den kulturen som bildar basen för de enskilda individernas sinnelag, dvs. det som vi uppfattar som individuella karaktärsformer: frågor som tillit eller misstro, förhoppningar eller hopplöshetskänslor, mod eller missmod, intellektuell vitalitet eller tröghet, kreativitet eller reaktionär återhållsamhet. Därmed inte sagt att gruppen ger upphov till allt, och antagligen inte till all detaljutformning av den enskildes förhållningssätt. Det finns faktiskt även genetisk arvsmassa, och det finns rent biokemiska och fysiologiska olikheter människor emellan. Men gruppen kan ändå beskrivas som en av våra "mödrar": vi har alla fötts i och ut ur en mycket specifik grupp (primärfamiljen), och de personer som befolkade den föddes också i och ut ur mycket specifika grupper. Formationen, skapandet, av primärfamiljen ledde till något som blev till den första psykiska "mjölk" vi drack.

Vad menas med den osynliga gruppen? Var går gränsen mellan en formell och en informell grupp? Finns det anledning att tala om den osynliga gruppen, dvs den grupp som inte går att exakt urskilja via observationer, men som ändå existerar som en bakomliggande socialpsykologisk kraftkälla? Om man inte ser gruppen som avgränsad och tydligt urskiljbar – kan man då säga att den finns? Säg nu att vi har en primärfamilj bestående av en far, en mor och tre barn. Fadern har en hel del emotionella band till sin ursprungliga primärfamilj, dvs till hans föräldrar och

eventuella syskon. Motsvarande gäller för modern. Båda föräldrarna kommer därvid att uttrycka mängder med budskap, innehållande normer, värderingar och föreställningar, som härstammar från deras ursprungsfamiljen. Det innebär att barnens far- och morföräldrar indirekt, och oavsett om de är i livet eller ej, har en relativt kraftfull inverkan på barnens psykiska liv och utveckling. Far- och morföräldrarna förmedlar ju dessutom mängder med livserfarenheter och olika föreställningar om tillvaron från deras föräldrar och övriga närstående. Vissa delar av detta material kommer naturligtvis att deformeras och förändras under "resan", men annat kommer att finnas kvar tämligen oanfrätt. Alla kan vi sägas vara tillhöriga denna starkt betydelsefulla mer eller mindre osynliga "grupp" – eller kanske hellre "nätverk", eftersom det nu är tveksamt om man skall behålla beteckningen grupp för personer som inte ens längre finns i livet. Det intressanta är dock att vi alla, helt automatiskt, blir påverkade av detta osynliga nätverk av människor, levande eller döda. Även om det ur ett annat perspektiv kan vara betydelsefullt att fokusera en enskild individ, dennes sätt att fungera och att fortsättningsvis utveckla speciella egenheter, kan det alltid vara av värde att se individens beteenden och uttryck som produkter av den speciella tillhörighet som finns till både den synliga och osynliga gruppen runt omkring. Även på arbetsplatsen blir man snart till en del av mer eller mindre osynliga grupper. Man har en chef, som har en chef, som har en chef, som har en styrelse, som har en

ordförande, vald av ägarna. I en djupare psykologisk mening är man därmed en del av denna "grupp" – även om man inte tillbringar sitt värdefulla liv med att försöka uppfylla de krav och önskemål som "gruppen" förmedlar. Ur detta perspektiv uppstår därmed ett intressant, dynamiskt spänningsfält: vid sidan om att leva upp till andra människors behov och krav finns förvisso även individens frihetsbegär, främst uttryckta i hennes önskemål om att bli betraktad och erkänd som speciell, att på det sättet bli synlig och därmed tydligt identifierad. Endast på det sättet tycks det vara möjligt för individen att tillskapa sig en personlig självkänsla, vilken kan komma att uppfattas som särskilt värdefull. Mot denna narcissistiskt utformade egenbild kan dock parallellt ställas önskningar om att inte alls bli förtydligad i meningen avskild. Önskan om att få tillhöra gruppens mittpunkt, att få vara en del av det sociala fältet, får många att både bokstavligt och bildligt klä sig precis som alla andra. Den nära gruppen på arbetsplatsen, de nära vännerna, de som man möter i den förening eller i det samfund man tillhör – alla för med sig sina verktyg, och alla försöker använda dem utifrån sina villkor och sina mer eller mindre dolda önskningar, och överallt pågår det därför processer, intensiva försök att forma och styra andra runt omkring, i en stark strävan att förändra villkoren, dock inte alltid i några harmoniska spår. I stället torde man kunna konstatera att konflikter är oundvikliga och alltid närvarande i den rörelse som uppstår mellan grupp och individ. Det är till stor del dessa konflikter som transformeras till och härbärgeras i

individens intrapsykiska fält, och som får henne att uppleva sig själv som vore hon neurotisk (se t.ex. Foulkes).

Längtan efter tillhörighet och behovet av frigörelse – det psykodynamiska perspektivet Människans behov av och lust till utveckling förutsätter någon form av bristupplevelser. Det är svårt att föreställa sig någon relation till någon eller något som kontinuerligt och problemfritt tillfredsställer allt. Oavsett grad av frustrationer och uttråkningar tycks vi dock i det längsta bibehålla en grundläggande längtan till det yttre objekt som skulle kunna förse oss med det skydd vi instinktivt förstår att vi behöver. Endast i en relation kan vi säkra vår egen identitet, och endast på detta sätt kan vi psykiskt finnas till. Denna objektrelationsmodell har på ett övertygande sätt beskrivits i litteraturen (se t.ex. de svenska sammanställningarna av Carlberg, Crafoord m.fl.). Dessutom tjänar de nära relationerna syftet att skapa det psykiska rum i vilket vi har möjlighet att ladda upp och ladda ur våra psykiska drifter. Den symbiotiska bindningen mellan mor och barn, som är ett exempel på detta, upplöses visserligen gradvis men bidrar i de flesta fall till att ge upphov till föreställningar om det någonstans existerande men svunna paradiset, där människan kan få de flesta av sina önskningar uppfyllda på en rimlig nivå. Föreställningen om möjligheten att få återinträda i den nära relationen till den andre kan tidvis växa fram som starka, inre personliga uttryck och önskningar, eftersom symbiosen tycks – och kanske skall –

förmedla hoppet om det goda livet. Detta hopp justeras förstås under livets gång, men tycks ändå kvarstå och framträda som den lust till samspel med andra som formar människan till social varelse. För många väcker gruppen denna slumrande längtan. Att få vara med, känna tillhörighet, räknas in i en gemenskap och i en sådan även få tillgång till en upplevelse av delaktighet är en stark mänsklig drivkraft. Att vissa människor skyr grupper, vänder sig bort från dem, för att i stället prioritera dygden, tvåsamheten, utgör endast ett exempel på den naturliga mänskliga strategi som kan utvecklas när erfarenheterna av konflikterna i mötet med flera har växt sig alltför starka och övermäktiga. Vid sidan av människans reella behov av att samverka med andra i avsikt att bygga skydd och producera livsförnödenheter blir därmed de flesta grupper en plats för människans regressiva önskningar. Att i en tillhörighet få kasta av sig sitt ok av ansvar och intellektuell stringens, att få "bara vara", finnas till "som den jag är", har i den tidiga grupplitteraturen beskrivits som att människan som gruppvarelse söker befria sig från sitt individuella överjag för att i stället blomma ut i en mer direkt och oftast omedveten, primitiv hållning (Le Bon, 1895/1920, Freud, 1922/1959). Grupper, som underlåter att bygga upp tydliga strukturer som ersättningar för individernas överjag, blir ofta tummelplatser för mängder av omedvetna utageranden, inkluderande testningar av gränser och diverse destruktiva utspel.

Grupper blir ofta skådeplatsen för människans psykiska svängningar: från den varma närheten, den efterlängtade och lustfyllda tillhörigheten – till den frustrerade och utagerade scenen, där irritabiliteten och det destruktiva mönstret vinner terräng på några få sekunder. Svängningarna är dock givetvis inte alltid snabba. Under långa tider kan en grupp producera tillräckligt med hopp för människans behov av tillhörighet. Åtskilliga tycks också beredda att betala ett relativt högt pris för en sådan upplevelse, t ex genom att underkasta sig andra människors mer dominanta villkor, eller genom att ihärdigt och envist sätta upp som mål att oavsett vad som sker stanna kvar under en längre tid i samma grupp. Tillhörighet och delaktighet kan betraktas som den ena änden av en dimension. I den andra finns begrepp som individualitet och särställning, egen identitet och personlighet. Ur ett speciellt gruppsykologiskt perspektiv kan dessa beteckningar betraktas som den enskildes kamp för att finna en privat sfär som förser honom med en föreställning av makt och revir. Han, eller hon, skulle därmed inte längre behöva slåss med den totalitära fadern, eller modern, om utrymme och kraftfullhet. Han kan bli sin egen, i sin egen värld, upptagen av sina egna, privata föreställningar om sin egen betydelse och sina egna domäner. Ändpunkterna på detta kontinuum skulle kunna betecknas med total sammansmältning å ena sidan, och utfrusen isolering å den andra. Båda dessa sidor är givetvis fruktade, men vi tycks inte kunna undkomma hotet av dem

eftersom vi ständigt rör oss åt endera hållet, ofta i pendlande rörelser fram och tillbaka. Den psykoanalytiska teorin har, inte minst genom Freud, särskilt behandlat den process som sker under familjelivet, främst avspeglad i triaden far, mor, barn. Inspirerad av Darwin tillät sig Freud spekulera om urhorden, där de yngre medlemmarna åt upp hordledaren i avsikt att komma åt dennes kraft och därmed makt över kvinnorna. Driften vann kampen över underkastelsen och inordningen i gruppen, frihetens klocka kunde plötsligt tyckas slå. Individen bryter sig således ut ur systemet – för att strax ingå i ett nytt. Detta drama, väl skildrat av Freud, t.ex. i hans Totem und Tabu (1913), klargör en av individens ständiga konflikter i relationen till gruppen. Konflikten blir sällan löst, eftersom utbrytningen genom attacken ger upphov till starka skuldkänslor. Därigenom lever individen ändå kvar i gruppens och ordningens underliggande makt, oavsett hur han prövar och utagerar för att försöka göra sig fri. Frågan kan därmed åter ställas: Existerar individen utanför gruppen, eller är det enbart dennes föreställningar om detta som gäller? Lorentzon (1985) använder ett speciellt begrepp för att beskriva hur han ser försöken till den individuella avvikelsen under en grupps fortlevnad – han kallar dem för mer eller mindre tillfälliga partikulariseringar. En grupp kan inte bestå om den inte förses med gränser. Gruppen kan inte ens operationellt definieras som en grupp om den inte har en uppsättning strukturer i vilka ingår krav på de enskilda individerna, därmed en viss ordning och en enskild underkastelse av det som upprättas som

övergripande normer och styrningsprocedurer. Allt detta kommer att generera två parallella processer: dels uppbyggandet av det ramverk som underlättar tillhörighetsoch identitetsbildningen, dels det automatiska skapandet av en konfliktfylld scen, där brytningar mellan individens olika inre önskningar alltid kommer att ske. Det är således omöjligt att tänka sig en organisation, eller det vi kallar kultur, som skulle vara befriad från den inre dynamik som ger upphov till olika typer av konflikter. Dessa fortplantas in mot, eller övertas, av de enskilda individerna. Dessa kommer därvid att förr eller senare ge uttryck för dessa spänningar. Ibland benämner vi människorna som neurotiska – och kan då bidra till att skapa föreställningar om att dessa inre konflikttillstånd enbart skulle vara något som existerade på ett individuellt plan. Det som är av betydelse är dock att inse att det enskilda härbärgerandet av gruppens konflikter kan vara så problematiskt att individen måste försöka leva ut dem – genom att på olika sätt gestalta dem. Vi får då uttryck som benämns som utagerande, eller personliga symtom, av vilka en del något oegentligt klassificeras som psykisk sjukdom. Utagerandet kan många gånger kräva även extern rollbesättning. Det innebär att den enskilde kan sträva efter att uppsöka personer som på något fundamentalt sätt tycks efterlikna viktiga personer i en ursprunglig grupptillhörighet, t.ex. en ny pappa eller en ny mamma. Sådana personer blir därefter föremål för olika attacker av projektiv karaktär, där de mer eller mindre uttrycksfullt ombeds spela de roller som är av värde för den som sätter upp dramat. Genom ett

sinnrikt psykologiskt spel kan således pappan plötsligt börja spela fadern, och mamman modern – detta utan att någon av de medverkande medvetet kan klargöra hur det hela egentligen gick till. Projektioner och så kallad projektiv identifikation – ett begrepp som främst framfördes av Melanie Klein – har här stor betydelse. På ytan ses mest konkurrensen och rivaliteten – och gruppen tjänar syftet att fungera som upprepningens konfliktfält. Detta fält kan skapas och justeras så att det bäst passar de syften konstruktören, eller "regissören", har. Det kan ofta tyckas som om vissa grupper nästan alltid och konsekvent genererar en turbulent och bråkig miljö. I dessa fall fyller gruppen deltagarnas behov av konfliktinitiering – och möjliga konfliktlösningar. Det kan visserligen se ut som om gruppens medlemmar enbart vill bli av med sin grupp, men i själva verket fungerar den som det dynamiska rum var och en eftersträvar, söker och därför upprättar.

Om ledarskapets psykologi För att utreda betydelsen av gruppens ledare kan det vara av värde att försöka föreställa sig vad som händer vid en grupps födelse och dess första tid. Människor samlas i någon avsikt som får dem att gradvis konstituera sig till en grupp. Även om den underliggande drivkraften kan benämnas som en lust, en känsla av att det är roligt och trivsamt att ha fått gruppen till stånd, kommer de underliggande psykologiska spelen snart att forcera individerna till att försöka forma någon grad av ordning och struktur. En

sådan behövs som motvikt mot de gränsprövande utspelen. Utan ordning uppstår risk för kaos och gruppens sönderfall. En sådan risk genererar motsvarande ångest som vanligen brukar beskrivas som en enskild, individuell företeelse. Individens inre ordning och struktur formas genom en intern, oftast helt omedveten kommunikation mellan dennes jag (realitetens övervakare) och överjag (påbud, normer, tabun, moral etc.). Gruppens motsvarighet till överjaget är normbildningen. Normen, dvs ramen för vad som i gruppen kommer att mer eller mindre uttrycksfullt stadgas som acceptabla beteenden och uttryck, kommer automatiskt att växa fram i och med att gruppens deltagare lyssnar in varandra. Att "lyssna in" betyder att var och en skapar sina egna föreställningar om vad de övriga har för toleransgränser, främst kring områden som är associerade med primitiv sexualitet och aggressivitet. Vad är det som uttrycks – och vad är det som inte uttrycks? I vilken utsträckning varnas för vissa typer av invitationer och utspel? När det späda barnet söker sig till sin mors bröst kombineras hungern med den oralsexuella njutningen. När modern svarar med att ge barnet bröstet kan hon göra det med motsvarande förhöjd lust inkluderande en sexuell stimulans. I denna dygd knyts därmed lusten till tryggheten och tillförsikten. Den spirande sexualiteten är accepterad. I en grupp, särskilt den som består av både män och kvinnor, kommer motsvarande underliggande processer att äga rum. Någon söker sig fram, prövar, undersöker möjligheter, oftast mycket försiktigt – och tolkar reaktionerna.

Eftersom sexuella framstötar på genital nivå kan upplevas som klart hotfulla för en grupps sammanhållning är det ytterligt vanligt att just dessa blockeras – t.ex. med olika typer av förstelnade uttryck, inkluderande tystnad. Så bildas och utvecklas gradvis den norm som främst tjänar som bas för en efterlyst ordning. Ordningen skall om möjligt garantera gruppens fortbestånd. Det är – återigen – bara det att ordningen alltid kommer att fungera som en intern motståndare mot individens lust att gynna sina egna drifter. Därför måste ordningen gå hand i hand med vissa regressiva mönster. Det är i detta perspektiv som gruppens behov av en ledare kan betraktas. En grupp söker oftast sin ledare eftersom denne blir en levande gestalt som har att ansvara för ordningen. Den som således önskar ordning önskar ledarskap. Genom att på detta sätt personifiera ordningen kan man lättare föreställa sig att ha den under viss kontroll. Den kan eventuellt påverkas, styras och förändras – allt efter behov. Vill man således uppmuntra deltagarna i en grupp till upplevelser av aktiv medverkan och till en förtröstan och ett hopp om framtiden är det rekommendabelt med en ledare som har en viss flexibilitet och social smidighet i sin framtoning. I den socialpsykologiska och sociologiska litteraturen beskrivs många gånger ledarskapet i relativt enkla kategoriseringar: den flexible och socialt kompetente brukar kallas demokratisk och jämföras med den auktoritäre och den med en låt-gå-hållning (från den forskning som Lewin drev tillsammans med några kolleger). Dessa kategoriseringar kan ibland ses som stiliserade teckningar av mer nyanserade

och subtila roller. Det hindrar dock inte att människan under olika epoker och samhällsformer spelar ut sitt intresse för just det stiliserade. Ibland tycks den överdrivet kraftfulle ledaren behövas – kanske för att åstadkomma den enighet som skall motverka en tilltagande splittring inom en grupp. Ibland är det mer önskvärt med en laissez-faire-hållning – kanske för att inspirera till en mer gränslös föreställning om de enskilda individernas frihet och kompetens. Ytterst tycks det handla om både fort- och överlevnad. I ett kortare perspektiv – individens fortlevnad – kan krafter gynnas som ständigt ifrågasätter gruppens, och därmed även gruppledarens, existens och hållning. I ett längre perspektiv – artens överlevnad – blir gruppen viktigare än individen. Ledaren skall då inte enbart stå för ordning och struktur, utan även för sådana egenskaper som skulle kunna gynna artens fortbestånd. Detta har lett till mängder av modern så kallad managementteori och sökandet efter det excellenta. Den excellenta människan skall visserligen visa sig primärt kompetent att leda företag i ett allt mer konkurrenskrävande öppet marknadsfält, men ur psykologisk synpunkt är det inte främmande att föreställa sig att denna trend är väl sammanhängande med de ibland uppdykande rashygieniska förespråkare, som envetet letar efter den perfekta människan och hennes överlägsna förmåga att överleva jordelivets alla faror. Som en konträr bild kan man studera Bions (1974) texter, där han med stort engagemang beskrev det han tyckte sig se hända i främst mindre, terapeutiska grupper. När ledarvalet skall göras tycks den dominerande känslan i gruppen

utgöras av rädsla. "Gruppen utser om möjligt en paranoid schizofren eller grav hysteriker till sin ledare. Om ingen sådan finns till hands, får det duga med en psykopat med kriminella tendenser eller med en talför, höggradigt sinnesslö medlem. Jag har aldrig varit med om att en grupp med fler än fem medlemmar inte har innehållit åtminstone någon av dessa typer." Bion tillägger dock: "psykiskt störda ledare är inte nödvändigtvis inkompetenta – långt därifrån" (s. 109). Även om man får lust att starkt ifrågasätta Bions text på denna punkt sätter den ändå fingret på några viktiga frågor: Hur väljer vi våra ledare? Vilka kandiderar till dessa positioner? Vad genererar ledaren för hopp för framtiden? Vilka underliggande psykologiska motiv spelar in i dessa hänseenden? En intressant fråga är vad som utspelar sig i en grupp, där gruppen själv inte har möjlighet att påverka ledarvalet. Detta är ju det vanliga på arbetsplatser, där det oftast är en konkret frånvarande ägare som utser ledaren, eller chefen. En sådan person bemöts självfallet initialt med viss kritisk misstänksamhet. Kommer han eller hon att spela det spel som gruppen vill och tycks mogen för? Principiellt borde det vara motsvarande process som sker i en familj som förses med en ny styvpappa, eller styvmamma. Att gruppen prövar vederbörandes attityder och beteenden är naturligt. Duger inte ledaren kommer gruppen att uttrycka det – med olika medel. I analytiskt arbetande terapigrupper förekommer vanligen en viss komplikation: det finns en formell ledare, nämligen terapeuten, men denne skall helst avhålla sig från att agera

och styra på ett konventionellt ledarskapsmässigt sätt. Gruppen kan då, efter hand, forma sig runt någon annan deltagare i hopp om att denne skall bära det mer informella, men dock inte mindre kraftlösa, ledarskapet. Processen innehåller således även en nomineringsdel, där man på olika sätt inviterar den som då mest tycks behöva ta på sig en ledarroll. Avstår den nominerade platsen blir gruppen ofta försatt i en hjälplös attityd, varvid man med viss energi brukar begära att terapeuten skall gripa in: "Varför skall du sitta så där tyst!? Du kan väl säga något du också! Åtminstone kan du väl svara på enkla frågor – eller hur!?" Om terapeuten underlåter att tolka gruppens nöd kan den hamna i den typ av kris där medlemmarna bryter upp, förebärande att "ingenting händer", och att "det är meningslöst att sitta här". Sättet att forma ledarskapet spelar en stor roll dels för den grad av regression som gruppen utvecklar och försöker bibehålla, dels den typ av ångestnivå, eller kris, som gruppen härbärgerar. En kraftfull, karismatisk personlighet i ledningen kan komma att betyda mycket för gruppens existens och överlevnad. Denne förses ofta med idealiserade egenskaper, projicerade på ledaren av gruppens medlemmar, med den underliggande förhoppningen att ledaren, likt Moses inför ökenvandringen, eller Jesus inför romarnas förtryck i Mellanöstern för två tusen år sedan, skall framträda som den som är försedd med gudomliga krafter. Genom att på ett sådant sätt försöka återupprätta urfadern tjänar gruppen flera syften: ordningen fastställs, förhoppningen om framtiden ökar och därmed föreställningen om

gruppens fortlevnad, och den ångest som gruppen härbärgerar reduceras. Allt detta har sin speciella betydelse vid utvecklingen av gruppens processer. I vissa situationer, t.ex. när gruppen är väl samlad med tydliga och hoppingivande mål, där tryggheten tycks hyggligt beständig, kan ett fast och tydligt ledarskap öppna en generositet gentemot det främmande och underliga. Man klarar sig ju bra ändå. Motsatsen gäller förstås: en mindre trygg situation, anförd av en vag och oklar ledare, kan lätt komma att ersättas med extremt starka normer och en reaktionär ideologi, ur vilken främlingshat lätt spirar. Ledarskapet blir därmed ett av de många uttryck som gruppens samlade försvar mot ångest gestaltar. Sådana försvar brukar betecknas som kollektiva försvarsmekanismer. En av de mest belysande och betydelsefulla skrifterna om dessa kollektiva försvar är den skotska psykoanalytikern Isabel Menzies-Lyths uppsats om sjuksköterskeorganisationen vid ett engelskt allmänsjukhus (se särskild framställning i Jern m.fl., 1984). Det ledarskap som upprättas i avsikt att initiera personliga insikter, dvs. i en psykologiskt lärande organisation, måste bygga på ledarens kännedom, inte enbart om sig själv, utan om gruppens dynamiska processer i allmänhet. Attityden och hållningen skall vara medveten och genomtänkt: avsikten är att befrämja de regressiva rörelser som möjliggör upptäckter om egna behov, känsloupplevelser och psykiska försvar. Ledaren strävar efter att vara den verbala kommunikationen behjälplig, förtydligar där så är önskvärt, men tar inte över om så inte krävs. Foulkes (1979, s. 170)

framhåller därutöver liknelsen mellan den analytiska gruppens ledare och diktarens eller romanförfattarens roll i samhället: öppenhet för kulturen, kreativitet, intelligens, och framför allt: förmågan att lyssna receptivt.

Samhället, gruppen och individen – en kort sammanfattning Biologer och antropologer har länge hävdat att människans förfader som biologisk art föddes för fem-sex miljoner år sedan. Sannolikt ägde en våldsam miljöförändring rum som tvingade ner djuret från träden och fick henne att försöka överleva på savannen, först som asätare, senare som jägare. De instinkter och reflexmässiga reaktioner, som gradvis förfinats under årmiljonernas gång blev plötsligt till stora delar oanvändbara – och Homo habilis, den redskapstillverkande apmänniskan, forcerade under den nya utvecklingens tryck sin förmåga att kunna tänka. Fromm (1945) beskriver sambandet: den biologiska svagheten är förutsättningen för tanken, och tanken är förutsättningen för all mänsklig kultur. För att förstå det som människan skapar – med sig själv och utifrån sig själv – måste vi därför förstå innebörden i vår individuella hjälplöshet. Det är den som bidrar till våra socialisationsprocesser. Likt våra föregångare på dåtidens savanner måste vi slå oss samman för att klara vår överlevnad. Under årtusenden har vi byggt samhällen. Under epoker har dessa samhällen bildat yttre fästningar mot vår inre bräcklighet. Under århundraden har vi på det sättet byggt oss samman på

ett sätt som medfört det fullkomligt onödiga med begreppet individ. Den enda individ som var viktig var den som tycktes stå i nära relation till Gud, eller som av andra skäl måste symbolisera kraften och makten. De privilegierades begär efter det materiellt kostliga under vår medeltid fick handeln att expandera – så hastigt och så kraftfullt att hela det medeltida ståndssamhället snabbt rämnade. Handeln krävde nämligen inte enbart riskvilligt kapital, utan även riskvilliga individer. Plötsligt, efter några få årtionden, florerade ett flexibelt lämmeltåg av individer, dessa gav upphov till renässansens utrop om frihet, och upplysningsfilosofernas krav på återgång till naturen. Först i och med industrisamhällets uppbyggnad formerades våra samhällen till mer fasta och stabila byggnationer – och klasserna var därmed givna. Inte heller här var individerna särskilt intressanta – förrän man inom den militära industrin krävde rätt man på rätt plats, ett krav som snart kom att åtföljas av motsvarande önskemål från produktionsindustrin, vilket tämligen omgående ledde till ett förändrat pedagogiskt belönings- och bestraffningssystem i våra skolor. Industrisamhället började dö ut under 1960-talet. Det har kommit att ersättas av den marknadsekonomi som globalt styrs av stora finansintressen. Omedelbart tycktes denna skapa förutsättningar för "the American dream": var och en kan efter lust och förmåga själv klättra till toppen av materiellt styrt välbehag. Individuationen blev inte längre enbart ett terapeutiskt begrepp, utan även ett socialt. Inom

psykoterapin påbörjades ett febrilt engagemang för att arrangera lämpliga tvåpartssamtal: en terapeut och en klient. Psykoanalysen kom därmed att generera modeller och ligga till grund för mängder med terapeutiska experiment. Flera av dessa har med säkerhet varit mycket framgångsrika genom psykoanalysens förmåga att skapa bearbetningsutrymmen för individens särskilda historia. Det befriar dock inte människan från hennes grundläggande fruktan: enskilda och avskilda klarar vi oss inte längre än till våra egna inbillningar. Homo habilis, som blev Homo erectus, som blev Homo sapiens, den moderna människan, är född ur flock, uppväxt i flock och har sin kultur av flock. Gruppens psykologi understryker detta faktum.

Gruppanalytisk teori Inge Widlund

"Det finns inget så praktiskt som en god teori" är ett ofta citerat uttalande av Kurt Lewin, en av smågruppsforskningens förgrundsgestalter. På vilket sätt är då en teori praktisk? Vi bör kanske en kort stund stanna vid frågan om vad vi skall med teorier till och vilka slags teorier vi skall låta vara våra vägledare. Som gruppanalytiker har man till följd av rollens avgränsning och neutralitet en alldeles särskild ställning, ett slags upphöjd position med den bästa tänkbara utsikt över det händelseförlopp man är satt att följa och söka förstå. Det är med andra ord en forskningsposition liknande den som i sociologin kallas deltagande observation. Vad gruppledaren nu ser utifrån denna position är avhängigt av dennes förutsättningar, personliga såväl som tillägnade, sålunda erfarenhet och kunskap. Men gruppledaren kan också – från den ideala position som beskrivits ovan – snabbt komma att bli indragen i gruppens känslomässiga konflikter med svårigheter att identifiera och förstå sin motöverföring. Den lilla gruppen har en stor komplexitet även om man enbart beaktar den manifesta interaktionen. I gruppen förekommer flytande samtal, dialog mellan ett par medlemmar, tystnad (av olika slag), känslomässiga yttringar, gemensamma eller enskilda, och enstaka inlägg. Förutom den verbala interaktionen kan man avläsa olika

ickeverbala, kroppsliga, uttryck. Därtill kommer den underliggande, latenta meningen i det förda samtalet som ibland tycks uppenbar men vid andra tillfällen undflyende och svårfångad. I detta mikrokosmos med sin förvirrande mångfald söker gruppledaren efter ett verktyg som kan skapa ordning ur kaos. Detta verktyg är teori. Det bör emellertid påpekas att även utan förkunskap om teori så arbetar gruppledaren instinktivt med hypoteser, vilka han söker bekräftelse på – eller förkastar. Gruppledarskapet utgör till stora delar ett slags ursprunglig forskningsverksamhet med induktiva slutledningar (försök till generaliseringar utifrån enskilda iakttagelser) som ibland kan avsätta resultat i form av artiklar med fallbeskrivningar. I allmänhet talar man om sådan information som erfarenhet i stället för forskningsresultat. Men gruppledaren behöver teorier och förkunskap – till sitt stöd och för sin förståelse (och förförståelse) av vad han ser och hör i gruppen. Teorin blir till ett slags objektiv genom vilket han betraktar skeenden i gruppen. Problemet är att dessa objektiv har olika brännvidd och därmed fokuserar olika. Som exempel kan nämnas de intrapsykiska teorierna å ena sidan och de interpersonella och sociologiska å andra sidan. Detta förhållande kräver antingen en uppsättning olika teorier (med olika brännvidd) eller att man väljer en eller ett fåtal teorier som man anser belyser det väsentliga. Hur man än gör kommer en rad företeelser att falla utanför de teoretiska ramarna och det är därför angeläget att värdera gruppledarens egna subjektiva förståelse och arbetet med att bearbeta och formulera dessa

erfarenheter. I de fall teorin blir det dominerande styrmedlet för varseblivningen riskerar vi förminskning och förstelning av vår förmåga att se. Teorier har bakomliggande teorier – metateorier – och olika traditions- och värderingsmässiga grunder. En skiljelinje som brukar framhållas går mellan den tolkande, hermeneutiska vetenskapssynen och den förklarande, logiska empirismen. I en artikel om ideologier i gruppsykoterapi nämner M. Rosenbaum Kant respektive Locke som tidiga föregångare för dessa inriktningar (Rosenbaum i Pines, 1983). Denna skiljelinje kanske inte alltid är tydlig och framför allt följer den inte gränserna för olika vetenskapliga discipliner. Sålunda kan Freud sägas ha levat med konflikten att höra hemma i det naturvetenskapliga lägret och göra sina upptäckter inom ett annat, det humanvetenskapliga området – två områden med olika språk och metoder. Senare har man från olika håll – och med olika syften – tillskrivit psykoanalysens egenart både som positivistisk empirism och som hermeneutiskfenomenologisk teori. Paul Ricœur, företrädare för den hermeneutiska traditionen, hänvisar sålunda till en nutida representant för Frankfurtskolan, Jürgen Habermas, som säger att "psykoanalysen har missförstått sig själv som en naturvetenskap". (Ricœur, 1981.) Vad är då gruppanalysen? Man skulle något förenklat kunna hävda att bakom de gruppanalytiska teorierna ligger en teori om människan som en tolkande varelse. S.H. Foulkes menade att grunden för kommunikation och associerande i en grupp utgörs av medlemmarnas

omedvetna, instinktiva förståelse av varandra, de gör omedvetna tolkningar av varandra (1971, s. 29). Poängen med Foulkes uttalande är synen på människan som en tolkande varelse, att hon kan se och förstå bortom de språkliga och sociala konventionerna och att hon av samma konventioner i vanliga fall hindras att göra sig medveten om och än mer yttra vad hon ser eller hör. Det kanske vore riktigare att tala om förståelse på en förmedveten nivå, relativt lättillgänglig. Foulkes tid ige föregångare, den amerikanske psykoanalytikern Trigant Burrow, var den förste som använde begreppet gruppanalys (han använde senare begreppen Phyloanalysis eller Social Selfinquiry). En av hans studenter, tillika assistent, som också var hans analysand, bad en dag året 1915 att få byta plats med Burrow. Med detta byte, som Burrow efter en naturlig tvekan gick med på, kom intresset att inrikta sig på bådas inneboende tendenser till ett auktoritärt förhållningssätt. Uppmärksamheten flyttades från den individuella subjektiviteten till de intersubjektiva strukturerna. Detta visade sig vara inledningen till ett samarbete som utvidgade sig till ett samarbete i grupp, en gruppanalys (Galt, 1991). Historien visar hur ett byte av perspektiv kan föra med sig upptäckter. När Foulkes 1940 satte sina analysander i en grupp gjorde han det utifrån sina kunskaper som psykoanalytiker, han övergav aldrig de psykoanalytiska teorierna i den gruppanalytiska tillämpningen. Men han förde med sig värderingar och kunskap från andra områden: från gestaltpsykologi (A. Gelb, K. Goldstein), från antropologi

och systemteori (B. Malinowski, J. Reusch och G. Bateson) och från sociologi (via Frankfurtskolan – Adorno, Horkheimer, Marcuse, Elias). Även om det inte finns något man skulle kunna kalla gruppanalytisk metateori – eller ens någon sammanhängande enhetlig teori – så finns bakomliggande värderingar och utgångspunkter. Förutom synen på människan som en tolkande varelse så finns synen på människan som en social varelse, en knutpunkt i ett socialt nätverk som bara "artificiellt kan ses i isolering, som en fisk utanför vattnet" (Foulkes, 1948). Den som härvid betydde mycket för Foulkes var sociologen Norbert Elias, vars Sedernas historia (Elias, 1989/1937, 1939) behandlade civilisationernas påverkan på det mänskliga, individuella psyket. Det är därmed sagt att det finns en viss motsättning inom gruppanalysen; å ena sidan Freud som såg människans psyke som något konstant och ursprungligt, å andra sidan Elias som såg det som historiskt föränderligt. Denna spännvidd innehåller samtidigt en dynamik som ger möjligheter till olika uttolkningar. Den lilla gruppen kan sägas stå mellan – som en länk – individen och vad vi kallar samhället. I den redogörelse för de gruppanalytiska teorierna som följer nedan är det Foulkes teorier som redovisas, i de flesta fall översatta och uttolkade av författaren (det föreligger endast ett verk översatt till svenska; Foulkes, 1975/1979).

Tillämpning av den psykoanalytiska metoden i gruppen Foulkes såg gruppen som en helhet – "the group-as-awhole". Detta innebär inte att han bortsåg från att en grupp bestod av individer. Den psykoanalytiska teorin är nödvändig för att förstå de enskilda individerna. I gruppen förekommer i huvudsak två slags motsatta rörelser: externalisering och internalisering. Medlemmar uttrycker och tillskriver andra sina inre tankar, känslor, konflikter och bilder respektive tar in bilder, känslor, tankar och konflikter från de andra. I andra termer är det fråga om mekanismer som projektion, projektiv identifikation, introjektion och identifikation. Dessa i en grupp ständigt förekommande mekanismer kan sägas vara sammanbindande för gruppens medlemmar men också för de disparata teorier som ryms inom begreppet gruppanalys. Foulkes konstaterar att från att psykoanalysen stått på en biologiskgenetisk grund så har den i och med upptäckten av överföringen tillförts social och interpersonell dynamik. I den terapeutiska gruppen intensifieras dessa sociala och interaktionella aspekter av psykodynamiken. Han talar vidare om tolkning av motstånd och tolkning av överföringar som en naturlig praktik i den analytiska gruppen. Den gruppanalytiska situationen är inte, menar Foulkes, en bristfällig psykoanalytisk situation, utan tvärtom en situation där nya, kraftfulla parametrar tillförs. Han förklarar också den gruppanalytiska psykoterapin som öppen för olika psykoanalytiska skolbildningar, hur skiljaktiga de än kan vara i teori och praktik på det individualterapeutiska

området. Han tycks mena att gruppen är en tillräckligt fast grund för sådana skillnader. Foulkes skiljer mellan olika typer av gruppsykoterapi med avseende på grupper som 1) ger avlastning och lättnad – katharsis – genom expressiva metoder, 2) ger stöd och uppbyggnad genom deltagande och acceptans och 3) avtäcker och medvetandegör underliggande konflikter, upplöser gamla fixeringar i utvecklingen och frigör kreativa krafter hos individen. Det är alltså den senare typen av grupp med psykoanalytiska förtecken som Foulkes företräder. Men, som vi kommer att finna, han uppehåller sig också vid olika terapeutiska faktorer i gruppen som helt eller delvis tycks ligga utanför den psykoanalytiska sfären.

Gruppens förutsättningar Den gruppanalytiska gruppen har sju till åtta medlemmar (Foulkes kallade siffran åtta för "standardtalet"). Den träffas under en bestämd tid, en eller två gånger i veckan. Man skiljer på slutna, halvöppna eller öppna grupper (eng. closed, slowopen och open), beroende på vilket förfaringssätt som används vid intagningen av nya medlemmar. Den slutna gruppen tar överhuvudtaget inte in nya medlemmar, den arbetar under en viss förutbestämd tid. Alla medlemmar börjar och slutar således samtidigt. I den halvöppna gruppen – som är föremålet för vårt huvudsakliga intresse – börjar och slutar medlemmarna individuellt. Detta sker emellertid i en relativt långsam takt (slow-open) som bestäms av att medlemmarna har en uppsägningstid och att gruppledaren

avpassar intagningen till omständigheterna. Den öppna gruppen har inga sådana restriktioner och torde vara mycket ovanlig i terapeutiska sammanhang. Foulkes kallade gruppledaren eller gruppterapeuten för conductor, ett svåröversatt begrepp, vanligast använt i betydelsen dirigent. Avsikten med att välja detta begrepp var att markera skillnaden mellan ett vanligt ledarskap och det gruppanalytiska ledarskapet. Det gruppanalytiska ledarskapet kännetecknas i första hand av rollen som deltagande observatör. Gruppledaren har emellertid också administrativa uppgifter som avser upprättande av fysiska förutsättningar i tid och rum för gruppen, intagning av nya patienter och bevakning av gränsfrågor. Det terapeutiska ledarskapet utövas i stor utsträckning indirekt. Gruppledarens viktigaste uppgifter i detta avseende anger Foulkes som "att vara representant för den analytiska attityden i gruppen" samt "att förstå och underhålla den gruppanalytiska situationen" (Foulkes & Anthony, 1971, s. 28). Detta innebär att det är gruppledarens uppgift att stödja den fria kommunikationen och, då så är nödvändigt, hjälpa gruppen att förstå de hinder som kan finnas för denna kommunikation. Gruppledarens hållning är viktig för att markera respekten för allt som sägs i gruppen och på så sätt minska den censurering av en öppen och fri kommunikation som kan förekomma. Gruppmedlemmarnas enda uppgift är att tala om det som faller dem in. Det finns således inget för gruppen givet tema eller ämne. Med tiden och allt eftersom kommunikationen växer och utvecklas utvecklar gruppen vissa normer och

vissa mönster i sina roller och sitt samspel, sammantaget en viss kultur. Man kan observera gruppens förhållanden efter en enkel indelning enligt nedan (Pines, 1983). Struktur Gruppens struktur består av det relativt fasta mönster som utgörs av de olika relationerna gruppmedlemmar emellan. Dessa relationer uppstår i det fortlöpande samspelet mellan medlemmarna vilket också formar vissa grupproller för var och en. Strukturen kan också innefatta andra konfigurationer som undergrupper eller andra slag av allianser. Process Detta är den dynamiska och rörliga komponenten i gruppsituationen som manifesteras i samspelet mellan samtliga element i gruppen, verbal och ickeverbal ömsesidig kommunikation i de olika relationerna. Innehåll I kommunikationen finns ett innehåll som förmedlas – i den struktur som gruppen har och genom den process som försiggår i gruppen. Innehållet blir till föremål för analys och det är också här som underliggande motiv och konflikter kan avtäckas. Innehållet styrs av strukturen och processen och därför ägnar gruppanalytikern sitt intresse främst åt dessa delar av gruppens liv.

Den fria associationen, språket och kommunikationen I psykoanalysen är analysandens fria associationer en väg att nå och förstå det underliggande, omedvetna språket och det latenta innehållet. Gruppanalysens motsvarighet är den fritt flytande diskussionen eller dialogen. Denna diskussion omfattar både medvetna och omedvetna budskap. Foulkes gör här ett viktigt påpekande, som kan sägas vara grundläggande för hela hans syn på det gruppanalytiska arbetet. Han konstaterar att det naturligtvis är omöjligt för gruppanalytikern att som psykoanalytikern tolka varje gruppmedlems uttalanden utan att man måste se associationerna baserade på en gemensam grund av instinktiv, omedveten förståelse av varandra. De åsikter och kommentarer som enskilda medlemmar uttrycker bör ses som omedvetna tolkningar. Foulkes använder begreppet översättning ("translation") för att beskriva övergångar från omedvetet till medvetet, från symtom till verbalt uttryck, från primärprocess till sekundärprocess. Hela gruppen deltar enligt Foulkes i denna översättningsprocess. Skillnaden mellan en terapeutisk två-personerssituation och den situation som föreligger i en grupp med 7–8 medlemmar är uppenbar. I psykoanalysen och den psykoanalytiska terapin finns det en relation, den mellan patient och analytiker/terapeut. Den enskilde patientens associationer, hans eller hennes öppna eller dolda tilltal i förhållande till analytikern (överföringen) kan granskas, tolkas och förstås. I gruppen finns en mångfald relationer med ett stort presumtivt interaktionsmönster. Samtalet kan röra sig

mellan två personer (varje person har, låt oss säga, sju andra personer att relatera till, vilket skapar sammanlagt inte mindre än 56 relationer), mellan en person och flera andra, vanligt är också att en medlem vänder sig till hela gruppen. Detta är, spegelvänt, de möjligheter som Foulkes tilldelar gruppledaren för hans interventioner, dvs. denne kan göra individuella tolkningar, tolka samtalet mellan två personer (eller smågrupper) eller vända sig till hela gruppen. Gruppens fritt flytande samtal uttrycker både det medvetna och det omedvetna. Gruppledarens uppgift är inte i första hand att tolka vad som sägs utan att underlätta att det sägs. Överföringsreaktioner är inte koncentrerade på terapeuten på samma sätt som i individualterapin eller psykoanalysen. De tenderar att vara mer uppdelade och spridda på flera olika personer i gruppen. En annan, viktig företeelse är överföringar på gruppen-som-en-helhet. Foulkes talar om att gruppens processer i högre grad är horisontella jämfört med psykoanalysens, som är vertikala, går mer på djupet och har en regressiv karaktär, de går bakåt i den personliga historien och opererar i termer av hierarkiska lager och nivåer i patientens psyke. I gruppen läggs tyngdpunkten på det närvarande – "här och nu" – och de omedelbara reaktionerna gruppens medlemmar emellan, dem som alla i gruppen ser och kan översätta. Detta utesluter inte att återkommande associationer till vars och ens personliga historia förekommer. I gruppen framträder möjligheten för patienten att se sig själv, eller delar av sig själv, särskilt undertryckta delar, i de andra medlemmarna.

Kommunikation är ett centralt begrepp inom gruppanalysen. Genom att bidra till en tillåtande och accepterande atmosfär kan gruppledaren lägga grunden till det fria, ocensurerade samtalet. Foulkes menar att den utveckling av förmågan att kommunicera som sker i gruppen är liktydig med själva den terapeutiska processen. Den neurotiska eller psykotiska störningen är förenad med bristande förmåga att kommunicera och har ingen tillgång till den fria, ostörda kommunikationen på högre nivåer. Symtomets språk är autistiskt. Foulkes talar om att "det mumlar för sig själv i hemlighet men med förhoppningen att bli hört". Det mer utvecklade, verbala språket är till sin karaktär socialt. I kommunikationens rörelse förflyttar sig sålunda symtom till problem som drömmen till drömmens bakomliggande konflikter. Istället för en neurotisk blockering av kommunikationen kan symtom och underliggande konflikter komma att verbaliseras. En förutsättning för att den fria gruppassociationen skall kunna äga rum är att alla bidrag accepteras som betydelsefull kommunikation. Gruppen finner ett gemensamt språk och över tid kommer kommunikationen att utvidgas kvantitativt, och kvalitativt bli mer precist definierad. Kommunikation försiggår emellertid på olika nivåer och med olika intentioner. Som kontrast till den fritt flytande diskussionen anger Foulkes en företeelse han på engelska benämner "Occupation". Överfört till svenska skulle man kunna tala om Tillflykt. Detta innebär att gruppen tar sin tillflykt till en uppgift, ett diskussionsämne (t.ex. att "diskutera våra problem"), vilket tjänar som försvar mot

underliggande reaktioner, tankar och fantasier. Foulkes anser begreppet vara viktigt för att fullt ut förstå gruppens dynamik.

Gruppen som helhet och dess nätverk Ett kännetecken för gruppanalysen är att gruppen ses som en helhet ("the groupas-a-whole"), en särskild storhet. Bakgrunden till detta kan sökas på flera håll, bl.a. via den hållning som Foulkes föregångare Trigant Burrow förfäktade: den minsta biologiska och psykologiska enheten är gruppen och människan skall ses endast som en del av denna. Viktigare för detta synsätt var troligtvis influenser från gestaltpsykologin via K. Goldstein och A. Gelb. Som ett exempel jämför Foulkes gruppen med en orkester. De olika ljuden produceras individuellt, men vi hör inte dessa ljud, eller summan av dessa ljud utan vad vi hör är en orkester. På samma sätt, menar Foulkes, samspelar de mentala processerna i en grupp och det som först når oss som lyssnare är en orkestrerad helhet. Helheten, gruppen som helhet, är primär i förhållande till delarna, och mer elementär. (Denna syn på gruppen delar Foulkes också med Kurt Lewin, som från ett socialpsykologiskt synsätt utformade sin fältteori, men som hade en gemensam utgångspunkt med Foulkes, nämligen den tyska gestaltpsykologin.) Händelser i gruppen kan sägas vara del av en Gestalt med en figur (en person, en röst, en dialog) i förgrunden medan gruppen utgör bakgrunden. Lokalisation

("Location") benämner Foulkes den process som upptäcker och ger liv åt en sådan konfiguration som är dold. Inspirerad av framför allt Goldsteins neurofysiologiska upptäckter (samspelet mellan hjärnans olika delar – neuroner) anlade Foulkes synen på gruppen som en enhet mer elementär än sina delar (skador hos vissa neuroner tycktes bli kompenserade av sin omgivning). Nätverket av alla individuella mentala processer i gruppen, det psykologiska mediet i vilket de möts, kommunicerar och samspelar kallar Foulkes för gruppens matrix ("the Group Matrix"). Matrix (från det latinska ordet Mater, moder), betyder bl.a. livmoder och gjutform och får alltså ses symboliskt som något som tar emot, förändrar och ger ifrån sig. Det är inget distinkt avgränsat och definierat begrepp; man bör, då man betraktar det, hålla i minnet synen på gruppen-som-en-helhet, gruppen som det elementära och som bakgrund till alla händelser. Man kan se matrix som en reservoar för gruppens alla erfarenheter, medvetna och omedvetna, och som därför påverkar inriktningen av den kommunikation som försiggår i gruppen. Gruppens nätverk, dess matrix, står för Foulkes i centrum för hans tänkande kring kommunikation i grupper. Gruppen består av en matrix av interpersonella relationer och dialoger och denna matrix kan ses som den operationella basen för alla mentala processer i gruppen på samma sätt som individens psyke (eng. "mind") är den operationella basen för alla mentala processer hos individen. Kraftlinjerna i detta fält, denna matrix, kan, menar Foulkes, uppfattas som om de passerade igenom individerna och därför kan man

tala om ett transpersonellt nätverk, jämförbart med ett magnetiskt fält. Individen är en knutpunkt i detta nätverk. Det som kommuniceras i gruppen avlyssnas av samtliga medlemmar, som påverkas, associerar och kommunicerar vidare. Återigen betonar alltså Foulkes gruppen som det elementära; flöden i gruppen kommer till uttryck genom en eller flera individer i samspråk. Vad som än händer i gruppen betraktas det som en process som utvecklas i hela gruppen. Men då den enskilde gruppmedlemmen deltar i utformningen av denna matrix påverkas också grunden för det egna primära nätverket, en personlig matrix (som kan jämföras med individens objektrelationer). Detta är gruppens motsvarighet till överföringsneurosen i den psykoanalytiska situationen. I sitt intresse för den mänskliga kommunikationen påverkades Foulkes också av J. Ruesch och G. Bateson. De har lanserat begrepp som "kulturella nätverk", "intrapersonell" och "interpersonell kommunikation". Gruppen erbjuder härvid stora möjligheter att studera den komplicerade kommunikationsprocessen i flera dimensioner. Foulkes gjorde en indelning av gruppens liv i fyra olika dimensioner: 1) Den allmänna nivån ("The Current Level"), som omfattar den yttre världen och där gruppen representerar samhället och organisationen och där ledaren ses som auktoritet, 2) Överföringsnivån ("The Transference Level") har att göra med mogna objektrelationer där gruppen representerar familjen, gruppledaren mamma eller pappa och gruppmedlemmarna syskon, 3) Den projektiva

nivån ("The Projective Level" eller "The Level of Bodily and Mental Images") avser inre, primitiva och narcissistiska objektrelationer. Andra gruppmedlemmar representerar delar av självet eller kroppen, gruppen representerar modern, 4) Den tidigaste nivån ("The Primordial Level") representerar kollektiva, arkaiska bilder, motsvarande det av Jung beskrivna kollektivt omedvetna.

Gruppens specifika faktorer Foulkes talar om gruppspecifika faktorer eller gruppens terapeutiska faktorer, som något som är skilt från den psykoanalytiska praktikens domäner (tolkning av motstånd, överföringar etc.). Det är faktorer som tycks finnas inbyggda i gruppens terapeutiska förmåga. Följande framställning är i huvudsak sammanställd från Foulkes och Anthony (1971). 1. Socialisation Socialisation har uttryckts som den process som lär individen hur gruppen och samhället fungerar och som därmed gör det möjligt för denna individ att förena sig med eller låta sig införlivas i detta samhälle. Denna process pågår hela livet, även om man för den vuxna människan – och särskilt för medlemmen i den gruppanalytiska gruppen – kanske snarast borde kalla detta resocialisation. Man kan bättre förstå vikten av socialisationsfaktorn om man beaktar Foulkes syn på den neurotiska störningen som en störning av förmågan att kommunicera, med isolering

från grupp och samhälle som konsekvens. I den bemärkelsen blir gruppens socialisationsprocess en väg tillbaka till detta samhälle. I den terapeutiska gruppen är ett nyckelord tolerans. Ömsesidig önskan att förstå och bli förstådd är grunden för lärande om det sociala livet. En grupp visar i allmänhet stort tålamod då den lyssnar på en medlem som har svårt att artikulera sitt problem och hjälper till att klarare formulera detta. Detta hjälper patienten att inse att han eller hon inte är ensam i sin situation och avlastar därmed också de känslor av skuld och ångest som patienten har. Med ökande socialisation ändras kommunikationens karaktär. Den egocentriska och ledarcentrerade hållningen minskar till förmån för en mer altruistisk och gruppcentrerad hållning. Från en rigid och upprepande kommunikation förändras den i gruppen mot ett mer flexibelt och plastiskt språk. Det sker utbyte av information, de tysta medlemmarna finner gradvis sitt språk och monopolisterna drar sig tillbaka. Värdet av att tala för kommunikationens skull blir uppenbart. Socialisationens värde torde sammantaget ligga i att individen från en isolerad situation gradvis kan uppleva acceptans och delaktighet i ett sammanhang, i världen om man så vill. "Han är en medmänniska på lika villkor med de andra." 2. Spegelfenomenet Detta är den faktor som i gruppen har att göra med den narcissistiska utvecklingen eller självutvecklingen. Gruppen kan – och brukar – beskrivas som en spegelsal i vilken

medlemmen kan få tillbaka bilder av olika sidor av sig själv. Det är över en längre tid som olika fragment i gruppens diskussioner kan plockas ihop till sådana självbilder. Dessa kan kontrasteras mot tidigare och rådande identitetsuppfattningar, vissa sidor av identiteten kan förstärkas och andra kan förändras eller, vilket nog är vanligare, en förändringsprocess kan ta sin början. Speglingen har sina rötter i den allra första tidens återspegling i moderns ansikte. Det är den kärleksfulla bekräftelsen av den unika individen, det som skiljer jag från icke-jag, det som grundlägger känslan av ett sammanhållet själv och det som vi kallar självmedvetande eller självkänsla. Det är inte alltför utmanande att göra antagandet att det hos gruppens medlemmar – som hos de allra flesta av oss – finns brister i dessa avseenden. Frågan är om en grupp relativt främmande människor kan ges förtroendet att bidra med dessa viktiga byggstenar. Erfarenheten visar emellertid att då patienten mer och mer tenderar att se sig själv genom gruppens ögon så får han också en sannare, mer sammanhållen och en med verkligheten mer överensstämmande bild av sig själv. Som gruppledare kan man ofta erfara den känslighet och inträngande förmåga med vilken människan kan förstå en annan människa samtidigt som hon tycks vara näst intill blind inför sig själv. Det är lättare att se andras problem än sina egna. Gruppen erbjuder en rik variation av livsproblematik och smärtsamma erfarenheter – och olika försvar att skydda sig mot dessa. Varje patient har möjligheten att identifiera sig med de andra och deras problem. Så väcks medvetandet om

de egna svårigheterna till liv, som på så sätt blir möjliga att kommunicera. Identifikation är en av de verksamma processerna i gruppen, vilket även innebär en form av avskiljande, detta är inte jag, så känner inte jag, så tänker inte jag. Identifikationsprocessen är en viktig del i arbetet med att lära känna sig själv. Projektiva processer har en naturlig hemvist inom detta område. Delar eller aspekter av självet projiceras på de omgivande medlemmarna i gruppen för att granskas, förstås, tas tillbaka och smältas, kanske i en modifierad form. 3. Kondensatorfenomenet Detta fenomen har att göra med gruppens kollektivt omedvetna och aktiveringen av detta. Denna aktivering gör sig gällande genom ett plötsligt utsläpp av djupt och primitivt material, en urladdning av problem och konflikter med underliggande känslor som under en tid har samlats i gruppen. Interaktionen mellan gruppens medlemmar löser gradvis upp gruppmotståndet och det härmed aktiverade omedvetna materialet ackumuleras. Det är som om det kollektivt omedvetna lagrade känslomässiga erfarenheter från gruppens liv och sedan släppte ut dessa då någon viss stimuli är för handen i en gemensam händelse i gruppen. Detta utsläpp tar ofta form av drömmar (företrädesvis gruppdrömmar, dvs. drömmar som handlar om och kastar ljus över gruppens liv), gemensamma rädslor och fobier eller fantasier som innehåller gemensamt symboliskt material. Det som gruppen på så sätt uttrycker och har

gemensamt kan också i gruppen gemensamt granskas och förstås. 4. Utbyte Under denna rubrik ryms det utbyte av erfarenheter och åsikter som gruppens medlemmar har med varandra, information om vars och ens symtom och problem, likaväl som de råd och förklaringar man ger varandra. Foulkes menar att detta utbyte utövar en stark påverkan just för att det finns en jämlikhet i gruppsituationen och att det därför är lättare att acceptera och ta emot synpunkter på samma sätt som det är lättare att ta emot från kamrater i barngruppen eller från syskonen än från föräldrarna. Till detta kan läggas att utbytet ofta innebär användandet av den terapeutiska förmågan, som ofta är betydande och på detta sätt kan införlivas i självbilden. I denna process ingår naturligtvis både projektiva och identifikatoriska processer. Den ökning av medlemmarnas inlevelseförmåga över tid som oftast kan observeras i gruppen leder till en ökad och mer fullödig kommunikation och därmed också till en utveckling av den terapeutiska processen. 5. Kedjefenomenet Gruppen kan ibland i sin kommunikation närma sig den psykoanalytiska tekniken med fria associationer. I den fritt flytande diskussionen kan vid vissa tillfällen medlemmarna i tur och ordning ge sitt bidrag till ett anslaget tema. Ursprunget kan sökas i en spänning kring en känsla som har utlösts i gruppen, till exempel av rädsla, fruktan, skam.

Medlemmarna ger var och en sina bidrag till associationskedjan som kan leda till en fördjupning av kommunikationen – man delar, kanske för första gången, något svårt, känsligt eller skamligt – och ernår en ny, gemensam erfarenhet som leder till att gruppen utvecklas. 6. Resonans Termen är en analogi hämtad från fysiken. Tonen förstärks för någon då någon annan talar, en genklang uppstår. Resonans är förknippad med olika nivåer av omedveten kommunikation och då likartade försvarsmekanismer korresponderar med varandra. Men resonans refererar enligt Anthony också till de olika psykosexuella stadierna (orala, anala, genitala). Den psykoanalytiska teorin talar ju om regressioner och fixeringar till de olika stadierna i samband med hinder och avbrott i den normala utvecklingsprocessen. I gruppen samlas individer med olika fixeringar och olika benägenhet för regression till vissa stadier. Sålunda styr de första levnadsårens omedvetna referensram de kommande årens associationer och responser på omvärldens stimuli. Detta är den resonans som uppstår då medlemmar associerar och reagerar på händelser i gruppen allt utifrån sina personliga fixeringar. Från samma diskussion – eller företeelse i diskussionen – kan sålunda olika medlemmar associera till symboler för de olika stadierna, exempelvis bröst, exkrementer, genitalia o.s.v. Resonansbegreppet torde även kunna avse det igenkännande, med åtföljande förstärkning, vad gäller olika reaktioner inför omvärlden

som kan iakttas i en grupp, även om detta är till stor del hänförbart till individens försvarsmekanismer. Ytterligare en faktor som Foulkes nämnde och som synes stå i ett intimt samband med resonansbegreppet är Polarisering ("Polarization"). Detta innebär att motsatta reaktioner uppstår som svar på ett stimuli i gruppen. Någon övertar till exempel överjagets ansvarstagande och kritiska funktioner och någon annan svarar för en impulsiv, utlevande detfunktion.

Gruppen som stöd Den indelning som Foulkes har gjort för olika gruppspecifika företeelser är naturligtvis en konstruktion i syfte att strukturera och klargöra några av gruppens många och mångfasetterade processer. I praktiken torde de flyta ihop eller överlappa varandra. Foulkes ändrade också indelningen i sina skrifter och benämnde dem både gruppspecifika faktorer och terapeutiska faktorer. De viktigaste tycktes han anse vara spegelfenomenet och socialisationsfaktorn. Det väsentliga är dock att faktorerna sammantaget visar på gruppens unika förmåga att på olika vägar hjälpa individen till självkännedom, helande och delaktighet i stället för isolering. Ett annat, ytterligare fenomen som Foulkes uppehöll sig vid och som är värt att nämna i detta sammanhang är gruppens stödjande förmåga. Anthony beskriver stöd ("Support") inte enbart som ett passivt, villkorslöst stöd för den individ som känner sig inadekvat eller underlägsen utan

det stöd som innebär frihet att gå utöver vanliga konventioner genom att till exempel uttrycka sexuella fantasier eller fientliga tankar som i vanliga fall är undertryckta. Han beskriver också hur detta stöd ger frihet att uttrycka känslor, till exempel aggression, utan risk för att översvämmas av fruktan för att utplånas. Gruppmedlemmen har tillfälle att framföra sina tankar och slåss för dem utan att frukta bestraffning i någon form. I gruppens tillåtande och trygga atmosfär kan han ge efter för sina försvar och visa upp sina svagheter. Syften och mål tenderar att bli mer flexibla, gränser för individen revideras, överjagets styrning och kontroll mildras. Detta är alltsammans element som verkar i det dagliga livet men som i den gruppanalytiska situationen blir en intensifierad och kraftfull process som pågår under hela tiden. Människor har kommit till gruppen för att tillägna sig insikter om sig själva, som i sig ofta är en smärtsam process, man reser naturligen motstånd mot detta, vilket är anledningen i första hand till att insikterna är bortträngda. Här kommer gruppen som hjälp och stöd i individens kamp med sig själv att kunna möta den verkliga meningen i hans konflikt. Gruppen tar härvid över den roll som terapeuten eller analytikern har i individualterapin eller psykoanalysen. Jämfört med den psykoanalytiska situationen tar gruppen över en del av den överföring som normalt sker till analytikern. Överföringen till gruppanalytikern kan sägas bli utspädd. Detta är en av gruppens viktiga funktioner; det är inte praktiskt möjligt att varje överföringsrelation mellan

gruppmedlem och terapeut skulle kunna arbetas igenom, även om detta vid vissa tillfällen naturligtvis är både önskvärt och nödvändigt Gruppens tolerans gör det också möjligt att inta och hävda de roller som gruppmedlemmen har i det dagliga livet likaväl som det finns möjlighet att ompröva dessa roller. Även om förmågan att inta olika roller skiftar mellan olika personer har gruppen oftast en högt uppdriven förmåga att se vanemässiga och påtvingade roller och med tolkningar stödja förändringar. Själva rollbegreppet avser i allmänhet kännetecken vad gäller det yttre beteendet, men detta står naturligtvis i förbindelse med det inre, med individens försvarsstrategier. Ofta kan gruppens stöd bidra till den lättnad som ges då en tvingande roll inte längre känns obligatorisk och då gruppmedlemmens känslomässiga förhållande till gruppen kan avtäckas. Gruppen identifierar olika roller eller försök till att använda gruppen i egna, dolda syften. De känslor som väcks inom gruppen gentemot en enskild medlem, och som uttrycks, bidrar till att göra det omedvetna eller förmedvetna medvetet. I gruppens dynamik befinner sig gruppen i allmänhet på den sida som stöder förändringar och själva den terapeutiska processen. Det är möjligt att betrakta vad som sagts ovan om gruppens stödjande förmåga – till största delen referat från Foulkes och Anthony – som en idealiserad bild av gruppen. Det är viktigt att hålla i minnet att det är en beskrivning av en sida av gruppen, den sida som representerar ett mycket kraftfullt terapeutiskt instrument. En annan sida är den som sluter sig samman i motstånd, som är tyst eller agerande.

Själva begreppet gruppdynamik innebär ju att det finns ett spänningsförhållande inom gruppen, inte minst mellan progressiva och regressiva krafter. Det är i själva verket inom detta kraftfält som interaktionen inom gruppen utspelar sig. Anthony (i Foulkes & Anthony, 1971) beskriver gruppen som ett slags gungbräda där motsättningen mellan det progressiva och det regressiva blir särskilt tydlig i förhållande till terapeuten. För gruppen förkroppsligar gruppledaren mognad och det progressiva målinriktade främjandet av växt och hälsa. Ibland kan gruppen göra uppror mot detta progressiva ideal genom att riktigt frossa i omoget och barnsligt språk och beteende. Vid andra tillfällen kan terapeuten ses som det främsta hindret för gruppmedlemmarnas vilja att vara mogna och vuxna. Han kan genom sina tolkningar rikta sig till tidigare, primitiva utvecklingsskeden eller behandla deras kommunikation så att de inte känner att de har kontroll över den. Gruppens svar (eller försvar) blir återigen en motsats, gungbrädan vippar över och gruppen blir en grupp vuxna, konverserande personer.

Den gruppanalytiska utvecklingen Huvudpunkterna i de gruppanalytiska teorierna, så som de här har presenterats, har visat sig vara mycket livskraftiga. Foulkes' teorier kan kritiseras för att de inte är sammanhängande, att det inte finns en sammanhängande gruppanalytisk teori. Av samma skäl kan man säga att den

gruppanalytiska teoribildningen inte är sluten utan öppen, den går att använda till de delar man kan och vill införliva, den är också inbjudande till diskussion och utveckling. En annan och kanske viktigare invändning kan vara att de gruppanalytiska teorierna kan synas ha en underliggande optimism som inte alltid kan bekräftas av de egna erfarenheterna. Det är i allmänhet gruppens möjligheter och de goda sidorna som beskrivs, de mörkare och primitivare sidorna och de maligna processerna utelämnas. När de gruppanalytiska teorierna utformades under 1940talet så förekom också i övrigt en livlig utveckling av grupppsykoterapin på psykoanalytisk grund. I USA hade P. Shilder och L. Wender redan tidigare börjat arbeta med gruppterapi på psykoanalytisk grund; S.R. Slavson och A. Wolf var andra amerikanska företrädare för en psykoanalytisk gruppterapi (Foulkes, 1948; Sigrell, 1971). De hade alla det gemensamt att de var ganska individinriktade, det kan sägas att de bedrev psykoanalys i grupp. Till skillnad från Foulkes använde de sig alltså inte i någon nämnvärd utsträckning av gruppen som ett terapeutiskt instrument. I England fanns det dock några samtida som gjorde det: W.R. Bion och H. Ezriel. Det kan i sammanhanget ha ett visst intresse att göra en kort jämförelse mellan de teorier som framlades av Foulkes respektive Bion. När vi har konstaterat en viss optimism bakom Foulkes teorier så måste man i en sådan jämförelse slås av kontrasten med Bions teorier (Bion, 1974), vilka till största delen behandlar gruppers primitiva försvar (s.k. grundantagandegrupper "Basic Assumption Groups") mot

psykotisk ångest. Bions teori, som visat sig mycket livskraftig, baseras på hans egna erfarenheter av att leda grupper. Därvidlag tolkade och behandlade han gruppen som en helhet, man skulle kunna säga som en individ och analysand utifrån de kleinianska teorier som han omfattade. Det ligger nära till hands att anta att denna metod att förhålla sig till gruppen också ledde till de regressiva fenomen som Bion så skarpsint och framgångsrikt studerade (se vidare Pines, Bion and Group Psychotherapy, 1985). Foulkes och Bion delar synen på gruppen som en helhet men de ser, inom samma fält, helt olika företeelser. Man kan påstå att Bions teori är deskriptiv, han beskrev vad han såg, inordnat i vissa kategorier som baserade sig på Melanie Kleins teorier inom psykoanalysen. Foulkes uppehöll sig aldrig särskilt mycket vid samma sidor av gruppen; i hans indelning av gruppens liv i fyra olika nivåer nämner han Klein i anslutning till den tredje nivån, den projektiva, men han utvecklar inte detta närmare. Trots att Foulkes var medveten om dessa mer primitiva nivåer så riktade han sin huvudsakliga uppmärksamhet mot gruppens terapeutiskt verksamma faktorer på en "högre" nivå. Foulkes ansåg att gruppens arbete i huvudsak skedde horisontellt i motsats till psykoanalysens vertikala arbetssätt. Han tycktes inte prioritera regression som ett verktyg i den terapeutiska processen. Arbetet som gruppledare var enligt Foulkes till stor del att ge trygga förutsättningar. Hans övertygelse om kommunikationens stora betydelse i den terapeutiska processen gjorde sålunda att han som gruppanalytiker sökte vägar att undanröja hinder för denna kommunikation. Man

kan härvid säga att Foulkes teori om grupper är intentionell, den strävar efter en optimering av gruppens terapeutiska resurser inkluderande både gruppmedlemmarnas inneboende förmåga och gruppen-som-en-helhet. En rad utvecklingsinsatser har gjorts sedan Foulkes först framlade sina teoretiska reflektioner. De flesta bidrag på denna väg publiceras i den brittiska tidskriften Group Analysis, utgiven av Group Analytic Society (London). Boken The Evolution of Group Analysis (Pines, 1983) ger en god överblick med bidrag från olika discipliner. Som exempel på några andra utvecklingsansatser kan nämnas M. Pines behandling av spegelfenomenet (1982), matrisbegreppet har bland andra belysts av A. Abraham (1973), C. James (1989) har tagit Winnicott och Bion till hjälp för att visa på gruppens hållande och härbärgerande förmåga (ett bidrag till gruppen som stöd), Ashbach och Schermer (1987) har behandlat objektrelationer i gruppen. I Sverige kan som exempel på utvecklingsinsatser nämnas O. Dahlins behandling av gruppens egenskap av övergångsområde (1979), G. Ahlins (1989) utveckling av en observationsmetod som bygger på matrixbegreppet och L. Lorentzons utveckling av tankegångar kring den transpersonella processen i gruppen (1985). Foulkes har även haft stort inflytande inom andra områden än som gäller den lilla analytiska terapigruppen. Sålunda har A.C.R. Skynner byggt vidare på det gruppanalytiska fundamentet inom familjeterapin, för terapeutiska samhällen har det gruppanalytiska inflytandet tagit sig uttryck genom T. Mains och D. Clarks arbeten. Det

gruppanalytiska tänkandet har också lagt grunden till P. de Marés teorier om stora grupper (25–30 personer eller större) (1972, 1991). De gruppanalytiska teorierna har under årens lopp haft ett stort inflytande över gruppsykoterapin i allmänhet och dess utveckling, en lång rad av Foulkes anvisningar och begrepp har införlivats som en allmän kunskap om terapeutiska grupper. Hans centrala uppfattning om den psykiska störningen som i grunden social – och som därmed också bäst behandlas i ett socialt sammanhang – kan ändå kanske även i våra dagar anses kontroversiell. Det kan synas som om det största intresset för den gruppanalytiska utvecklingen kommer från det psykoanalytiska området, framför allt gäller kanske detta objektrelationsteorier, som ligger nära till hands att söka införliva i de gruppanalytiska teorierna. Det torde emellertid också finnas stora möjligheter att bättre förstå och utveckla teorier för gruppens sociala sida, till exempel de gruppspecifika faktorerna och deras betydelse. Forskning och utveckling kring språk och kommunikation kan förväntas ge viktiga bidrag till en förstärkning av gruppanalysens centrala och bärande tankegångar.

Utveckling av teorier för gruppanalytiska grupper Göran Ahlin

Detta kapitel handlar om behovet av teori för att kunna förstå gruppskeenden och utvecklingsprocesser för individen i den terapeutiska gruppen och för gruppen som helhet. Det är ett behov som gjort sig påmint under hela gruppsykoterapins utveckling (Foulkes & Anthony, 1956; Ashbach & Schermer, 1987). Det skall med en gång sägas att någon accepterad sammanhängande och heltäckande teori om både individuella och kollektiva nivåer inte finns ännu trots olika ansatser från båda håll. Detta avsnitt blir därför med nödvändighet personligt hållet: mina exemplifieringar på hur man skulle kunna gå vidare för att bygga upp en gruppteori för terapigrupper.

Individen och medlemskapet i den terapeutiska gruppen I en halvöppen psykoterapigrupp skall en ny kvinnlig deltagare efterträda en som slutat. Katrin, den nya, föddes i ett annat land. Hon växte upp som den yngsta av nio syskon. Fadern var skutskeppare, ofta hemifrån på långresor. Modern var en sträng och bitter person som Katrin aldrig känt sig älskad av. Bäst vuxen-

kontakt hade hon haft med en ung kvinnlig släkting som var inneboende i Katrins föräldrahem. När Katrin var fyra år gammal fick hon ta hand om denna kvinnas nyfödda baby som en dag blev allvarligt skadad av en olyckshändelse med en eldbrand från spisen utan att Katrin kunde förhindra det. Ingen talade med Katrin om det skedda men efter en kort tid blev hon skickad till ett barnhem där hon sedan blev lämnad ända tills hon började skolan. Under småskolan fick hon tidvis åter bo i föräldrahemmet, tidvis hos morföräldrarna. Hon växte upp till en folkvisevacker och läsbegåvad flicka med språkbegåvning. Detta var hennes största tillgång, hon var annars i grunden ständigt självosäker med lättväckta skuldkänslor och djupa depressioner av och till. Hon sökte psykoterapi först trettio år gammal, då hon under skilsmässan efter ett olyckligt, fem år långt äktenskap i USA reste till Sverige med sin fyraårige son i avsikt att studera filmvetenskap. Om olyckshändelsen, som hon kände sig ansvarig för, talade hon aldrig med någon människa förrän hon träffade terapeuten för bedömningssamtal. Erbjudandet om gruppterapi skrämde henne men "var nog egentligen det som hon i grund och botten behövde...". I gruppen presenterade hon sig med namn, att hon var frånskild mor till en fyraårig pojke och att hon var arbetslös och skulle börja plugga när hon fick råd. Blev hon erbjuden något arbete skulle hon känna sig tvungen att ta det. Hon bad att få vänta "till senare" med att berätta mera om sig själv. Gruppen accepterade hennes hemlighetsfullhet och att hon var borta flera gånger för anställningsintervjuer. Glimtvis talade hon en smula om att hon var yngst i en stor syskonskara men mestadels var hon tyst trots olika invitationer

till att tala. En gång nämnde hon att hon oftast var panikslagen i gruppen. Vid ett tillfälle började en annan gruppdeltagare, Emy, tala om en olycka som hennes bror råkat ut för som barn. Katrin gav intryck av intensiv ångest och storgrät. På fråga om vad som rörde sig i henne sa hon ånyo att hon inte ville tala om sig själv. Två veckor senare berättade hon att hon fått ett vikariat som hemspråkslärare i sitt modersmål och att undervisningen kolliderade med gruppterapins tider. Hon ansåg sig tvungen välja arbetet och sluta i gruppen. Gruppen hade "gjort henne mycket starkare och friare", sa hon. Alla tolkningar om att hon kanske använde arbetet som en utväg att komma bort från gruppen avvisade Katrin vänligt leende. Emy hade deltagit i gruppen ett halvår längre än Katrin med stor ironisk distans till övriga medlemmar och djup, räddhågad misstro mot gruppledaren. Hon var öppet fientlig mot Katrin och genomlevde samtidigt en kris som tvingade henne att ta ställning till sin närvaro i gruppen. Hon valde att för första gången engagera sig djupare och "börja på allvar" samtidigt som Katrin lämnade gruppen. Knut framträdde under dessa händelser som en närmast stereotyp "reporter", som med stor distans intervjuade Emy och Katrin. Tora återberättade uppgörelser med sin mor som för första gången – enligt uppgift till sin fasa – fick veta att Tora gick i psykoterapi sedan tre år. Tora var den mest aktiva av alla i att försöka få med Katrin i samtalet och mest besviken över att hon lämnade gr uppen. Elof var tillbakadragen, utan klara orsaker frånvarande från gruppen den dag Katrin började, och utanför gruppen olyckligt förälskad i en kurskamrat han inte vågade närma sig. Gruppen som

helhet kan sägas ha visat såväl glädje som irritation över den nya gruppdeltagaren, både lättnad och besvikelse över hennes avhopp. Uttryck för det "obegripliga" i Katrins beteende dominerade samtalen en tid. Gruppledarens upprepade interventioner med avsikt att knyta an Katrin till gruppen syntes inte ha haft någon effekt. Ändå påstod sig alla allmänt sett "må bättre" efteråt – även Katrin.

Genom att passera gränsen som skiljer en terapigrupp från omvärlden och bli dess medlem ställer en person sig till förfogande för att bidra till gruppens processer och i sin tur själv bli influerad av gruppen. Karakteristiskt för gruppterapi och i viss mån familjeterapi är att den enskilde kan bli både hjälpare och hjälpt, både klient och själv fungera som terapeut åt andra vid sidan av den professionella terapeuten. I gruppanalytisk psykoterapi blir båda rollmöjligheterna konkret manifesterade i gruppdialogen. Hur blir man medlem i en grupp? Medlemskap kan beskrivas från fem perspektiv: att ges tillträde in i gruppen, att tillhöra gruppen, att göra sig själv med sin inre värld tillgänglig för terapin både som givare och mottagare, att ta någon eller några roller i kraftfältet av gruppens relationer och att ta en del i ansvaret för gruppens liv och processer (Ahlin, 1993). Tillträdet innebär att konkret och fysiskt stiga in innanför gruppens yttergräns med tillstånd från gruppens ledare och övriga medlemmar. Tillståndet ges explicit av gruppledaren, vissa gruppledare gör också nyrekryteringen till tomma

grupplatser i halvöppna grupper till ett gemensamt gruppansvar: gruppen får tillsammans bestämma när det är dags att bjuda in en ny medlem. (I miljöterapi kan det också vara gruppen som kollektivt beslutar vem som skall bli medlem.) Tillhörigheten innebär att fästa något (eller mycket) av sin självbild vid det faktum att ha blivit en del av ett – unikt – kollektiv. Tillgängligheten innebär att i varierande och, om det går bra, med tiden ökande grad tala om sina inre tankar och känslor och samtidigt bli alltmer öppen mot sitt omedvetna. Detta möjliggör djupare samspel med andra, vilket i sin tur kan leda till förändringar i personligheten. Rolltagandet och delansvaret bekräftar delaktigheten i gruppens processer. Både Katrin och Emy var medlemmar så till vida att de hade tillträde till gruppen via gruppledarens beslut och via hela gruppens (om än ambivalenta) godkännande. Katrin eftersträvade tillhörighet men betalade med ökad ångest. Emy höll en ironisk distans så länge hon kunde. När grupprocessen ställde Katrin och Emy inför krav på större tillgänglighet reagerade Katrin med att avbryta och Emy med att engagera sig djupare, det vill säga tillåta en djupare tillgänglighet. Båda hade redan omedvetet tagit på sig för gruppen viktiga roller ("småsyskon") och i görligaste mån undvikit att ta något slags delansvar för gruppens utveckling.

Synpunkterna på gruppmedlemskap är exempel på socialpsykologiska infallsvinklar på gruppteori. Både medlemskap och individuella bidrag till gruppdialogen grundas emellertid dessutom på personers erfarenheter tidigare i

livet. Utvecklingspsykologiska infallsvinklar behövs för att förstå en mängd individuella bidrag till den kollektiva grupprocessen.

Individen i sina grupper och nätverk: utvecklingsaspekter Psykodynamisk psykologi har under sin utveckling tagit upp element främst från psykoanalys men också från familjepsykologi, socialpsykologi och systemteori. Från psykoanalysen har hämtats grundhypoteserna att det psykiska livet till stor del är omedvetet och förmedvetet, att psykiskt fungerande i nuet formas av mönster från den tidigare personlighetsutvecklingen samt på intentionalitet, relationsbehov och sökande efter mening. Katrin lyckades omedvetet med gruppens hjälp återskapa situationen att vara "yngst" i en grupp där "ingen talar med henne om det som egentligen är betydelsefullt". Samtidigt gestaltar hon dessutom sina neurotiska hinder när hon säger sig "vilja vänta med att tala om sig själv".

Sigmund Freud skapade en metapsykologi som byggde på antagandet att psykiskt fungerande och psykiska mönster utvecklas i faser under vilka livsdrifternas (libidons) och dödsdrifternas (thanatos) derivat och mognadsformer styr utvecklingen. Driftsderivaten är enligt psykoanalytiska synsätt bland annat relaterade till kroppens växt och utveckling och särskilt till dess öppningar: mun, tarm-

öppning, genitalia. Freud kunde beskriva hur munnen, port för föda, smak och tal, både libidinöst och aggressivt dominerar under första levnadsåret. Samtidigt med livets mest intensiva motoriska utveckling blir tarmöppningen dominerande symbol för utvecklingen under det andra och tredje levnadsåret som föremål för potträning, det vill säga början till social inträning, inlärning av lydnad och följsamhet. Därefter kommer enligt Freud början till den genitala utvecklingen under tredje till sjätte levnadsåret, en fas som betecknar höjdpunkten i den del av utvecklingen som huvudsakligen tilldrar sig i direkt samspel med föräldrarna. Gradvis får sedan andra barn allt större inflytande, först i den sociala träningsfas under de tidiga skolåren fram till tonåren, som Freud kallade latensfasen – eftersom han i den tyckte sig se att den genitala utvecklingen åter slumrade under ytan. Den normala psykosociala utvecklingen går så över i pubertet och adolescens som leder genom emotionella, kroppsliga, genitala och sociala omvälvningar fram till vuxenlivet. Beskrivningen av de olika utvecklingsfaserna har efter Freud utvecklats och fördjupats av åtskilliga författare tillhöriga de tre stora psykoanalystiska huvudströmningarna "jag-psykologi" (Hartmann, 1939; A. Freud, 1952; Bettelheim, 1967; G. Blanck & R. Blanck, 1976) "objektrelationsteori" (M. Klein, 1945; Fairbairn, 1952; Guntrip, 1968) och "självpsykologi" (Kohut, 1971) liksom brobyggare dem emellan (Winnicott, 1965; Kernberg, 1975; Mahler m.fl., 1975; Pine, 1981). Erik Homburger Erikson, som närmast hörde till jag-psykologin, utvidgade beskrivningen av

identitetsutvecklingen i sitt "epigenetiska" schema till att skildra en serie av livsprojekt kring åtta existentiella problemdimensioner. Med hans terminologi blev spänningsförhållanden mellan till exempel "tillit eller misströstan", "autonomi eller skam", "initiativ eller skuld" och "verksamhet eller underlägsenhet" betecknande för dilemman och konflikter som i olika skepnad under olika livsåldrar bearbetas och omformas (1968). Katrin förfogade över tillräcklig tillit för att fysiskt göra entré i gruppen men överväldigades senare av skam- och skuldrester som alltfort tilläts obearbetade regera hennes psykiska liv.

Erikson, som var mycket intresserad av socialantropologi, tydliggör hur livsfrågor sida vid sida av varandra cykliskt påverkar och påverkas av samspelen i det sociala nätverket, än den ena livsfrågan, än den andra i fokus. Var och en utvecklas endera framgångsrikt, vilket kan leda till mognad, skapande och vishet, eller misslyckas, vilket kan ge stagnation, ofruktsamhet och apati. Terapigruppen är ett veritabelt kalejdoskop för sådana processer i ett mera avgränsat och tryggt format. Eriksons psykologi är alltför litet använd i gruppsammanhang, vilket är märkligt med tanke på hans socialantropologiska insatser. Det centrala i den klassiska psykoanalytiska utvecklingspsykologin är hur det i begynnelsen omedvetna psykiska livet mognar och differentieras så att normativa idealfunktioner (överjaget) och adaptiva, medlande och verkställande jagfunktioner uppstår och i vilka faser och på

vilket sätt dessa funktioner utvecklas. En teoretisk utgångspunkt är då konstaterandet att människan föds mycket mera ofullgången och hjälplös i psykiskt än i fysiskt hänseende. Freud beskriver den nyfödde som ett helt oskrivet blad, som får sin identitet och sitt psykiska fungerande utifrån, först genom modern och senare genom båda föräldrarna. Psykoanalytisk teori formulerades till en början tillbakablickande ur material från psykoanalyser med vuxna. Snart blev det en intellektuell nödvändighet att även studera barnet medan det ännu är barn för att bekräfta de uppställda teorierna. Eftersom det en forskare eller observatör kan observera starkt färgas av de begrepp och den människosyn han medför till forskningen, var det inte alldeles förvånande att en stor del av den i psykoanalysen postulerade libidoutvecklingen kom att igenkännas – och i viss mån förfinas – genom observationsstudier av små och späda barn. Men det uppstod också invändningar. Melanie Klein fann i sina observationer av barnanalyser inga riktigt tydliga gränser mellan faserna. Inte heller kunde hon bekräfta de tidigare beskrivna karakteristiska driftsmönstren för de orala, anala och genitala faserna osv. I stället tycktes henne alla typer av driftsderivat finnas där redan mycket tidigt under första levnadsåret och till och med ansatser till genitalitet, primitiva ideal och hotbilder. Hon fastnade för dualismen mellan det eftertraktade och dyrkade och det fruktade och farliga hos den första och viktigaste personen i livet: modern. Hon menade att modern bäst symboliseras av bröstet, den kroppsliga källa till näring, närhetsupplevelse och njutning hon har och delar med sig av.

Klein byggde sin utvecklingsteori inte längre på faser utan på positioner i relation till modern, senare i livet också till andra: en schizoidparanoid position i början av spädbarnstiden dominerad av klyvningar i ont – gott, idealiserat – nedvärderat som i fortsättningen kan leda fram till utveckling av en depressiv position då gott och ont förs samman till en och samma viktiga person som samtidigt "förloras" i den meningen att den blir avskild från det nu övergivna barnet. Det av Melanie Kleins bidrag som jag menar kan ha särskild betydelse för gruppteori är positionsbegreppet: ett perspektiv som styr hela det psykiska fungerandet vid en tidpunkt, kan överges – utan att vara avslutat – när mognaden frambringat ett alternativt perspektiv att bruka, för att återigen senare återtas när omständigheterna, det vill säga samspelet med andra, nödvändiggör detta. Denna sekvens liknar i hög grad vad vi kan iaktta i grupper. En frågeställning som är central i Kleins teorier och för övrigt i all psykoanalytisk teoribildning är i vilken mån fokus placeras inom individens inre värld eller på relationerna mellan personer som är viktiga för varandra. Båda perspektiven är nödvändiga i teorier om grupper, plus perspektivet på gruppen som helhet. Melanie Klein fokuserar i allt väsentligt intrapsykiskt, liksom Freud och de flesta andra psykoanalytiska författare. Melanie Klein var inte alls intresserad av grupper eller gruppterapi. Hennes lärjungar Bion, Ezriel och senare Hinshelwood har emellertid utvecklat viktiga gruppbegrepp med kleiniansk inriktning.

Betydelsefullt för denna diskussion är emellertid att det skett en viss tyngdpunktsförskjutning i riktning mot att tydliggöra åtminstone förhållandet mellan modern och barnet på sätt som frambringat mera av en tvåpersonspsykologi. Man fann anledning anta att också det helt nyfödda spädbarnet har en medfödd förmåga, ja drift till, att relatera till modern och de avgörande objekten i livet (Guntrip) på motsvarande sätt som modern har behov och förmåga att relatera till sitt barn (Winnicott). Denna relationsdrift tvingar fram relationer nödvändiga för att överleva, växa och utveckla ett eget själsliv. Den för också fram till att barnet invecklar sig i ett nätverk av efter hand allt mer komplexa relationer. Freud har beskrivit hur modern vid sidan om och i rivalitet med fadern blir till den grad betydelsefull genom att barnet investerar libido och aggressivitet i henne och gör henne åtrådd och fruktad samtidigt med att fadern också – av motsvarande skäl – blir snarlikt åtrådd och farlig. Detta triangeldrama symboliseras av den klassiska myten om kung Oidipus och innebär att sonen söker bli den som får hela moderns kärlek på bekostnad av och i rivalitet med fadern (men till skillnad från den klassiska myten) utan att gå miste om möjligheten att få hela faderns kärlek på moderns bekostnad, i båda "hörnen av triangeln" utan att bli straffad eller tillintetgjord av rivalen (som Oidipus blev, i den klassiska myten uttryckt som att han blev straffad av ödet, det vill säga gudarna). För dottern (i klassisk mytologi: Elektra) blir triangelproblemet detsamma men det primära kärleksobjektet omkastat. Triangelproblematiken blir

emblematisk för den psykosociala utvecklingens paradoxala utvecklingsproblem. Kring sådana beskrivningar skapade den ursprungliga psykoanalysen sitt teoribygge och sin praktik. Utan att freudiansk psykoanalytisk teori förnekade själva relationerna som sådana mellan barnet och dess föräldrar, alltså barnets objektrelationer, är det likväl först moderna teorier, som sätter dem mera i fokus. Det gör till exempel de engelska objektrelationsteoretikerna, och det gör Winnicott och på sitt vis även Kohut i sin självpsykologi och Bowlby med sitt "attachment"-begrepp. Ändå är återigen dessa teoretiker till syvende och sist mest inriktade på intrapsykiska fenomen. I USA utvecklade Sullivan (1953) däremot en interpersonell psykologi när han sökte förstå schizofreni. Jung för sin del byggde sin psykologi på kollektiva fenomen som överbryggar personliga och historiska gränser med sina arketyper: omedvetna basala föreställningar och (socialt? interpersonellt?) förvärvade myter som grundar det individuella psykiska livet. Både Sullivan och Jung har begrepp som kan tydliggöra vissa gruppfenomen. Här skall inget försök göras att sammanfatta den väldiga och mångskiftande teoriutvecklingen i de psykoanalytiska skolbildningarna. Jag gör endast ett personligt urval bland begrepp jag menar har särskilt förklaringsvärde i grupppsykoterapi. Att begrepp har stor användbarhet i gruppsammanhang betyder nödvändigtvis inte att deras upphovsmän varit engagerade i gruppterapi. Sigmund Freud var själv avvaktande skeptisk, liksom dottern Anna, Melanie Klein

var som nämnts direkt avvisande, liksom Jung och så vidare. Grundläggande i psykodynamisk teori är att människan har ett inre, i övervägande grad omedvetet, psykiskt liv. Det uppstår ur erfarenheter under uppväxten som formar personlighetsmönster vilka ständigt kommer att aktiveras i nuet och styra relationer, emotioner, kognitioner och beteenden. Lesche har i sin psykoanalytiska kunskapsteori (1971) påmint om det faktum att långa sekvenser i psykoanalys och psykoterapi flyter på obehindrat och inte behöver rationellt förklaras eller förstås. Det är när flödet blockeras som obegriplighet, osäkerhet eller ångest dominerar iakttagaren/analytikern. Det är då behovet av en lämplig teori för att komma förbi blockeringen gör sig påmint. Med det psykodynamiska grundantagandet att tidigare personlighetsutveckling dominerar psykiskt fungerande i det närvarande blir utvecklingspsykologi betydelsefull för möjligheten att förstå psykodynamiken. Sambandet med utveckling av egentliga psykoterapeutiska tekniker är kanske inte lika uppenbart men blir tydligt när vi börjar analysera vilka interventioner gruppledaren kan använda sig av. Låt oss anta att gruppledaren i exemplet ovan i stället för att fastna vid att söka hålla Katrin kvar i gruppen riktat sina interventioner till det övergivna, inte sedda, inte tilltalade barnets smärta inom alla gruppens medlemmar. Kunde inte det både ha minskat trycket på Katrin att tala om sig – och då bli "tvungen att avslöja sitt brott" – och ökat allas kontakt med minnena av sina separationsskador som

ju lägger starka hinder i vägen för att våga bli djupt fast vid och beroende av gruppen?

Vilka krav måste ställas på en utvecklingspsykologi som skall vara bra som underlag för gruppanalytisk och annan psykodynamiskt inriktad gruppterapi? Betecknande för processer i grupp är som redan påpekats att de sker i relationer, präglade av ömsesidighet. De tilldrar sig både på manifesta och på djupare underliggande plan och de frambringar, i olika sekvenser, material från gruppmedlemmarnas inre psykiska liv som gestaltas, kläds i ord eller byggs in i relationer och överföringar. Den utvecklingspsykologi som behövs skall alltså kunna tydliggöra övergångarna mellan en persons yttre och inre psykiska världar. Den skall också kunna tydliggöra vad en relation är – med sina rötter i de medverkandes inre, i deras samspelsmönster och rollfördelningar – och helst idéer om vad relationerna kan innebära i terapeutiskt hänseende. Den skall slutligen åstadkomma användbara bryggor mellan individuell nivå och gruppnivå hos gruppen-som-helhet och då ge god möjlighet att undersöka latenta nivåer av gruppens dynamik. Eftersom en teori bara undantagsvis förmår täcka hela detta behov måste vi använda flera, och då måste de i tillräcklig grad vara kombinerbara inbördes (kompatibla). Hittills har diskussionen nalkats problemet på individens nivå, men det finns även välkända och betydelsefulla teoretiska bidrag som avser gruppens kollektiva nivå. Bäst allmänt känd är Bions teori om "grundantagandegrupper" (1961). Den beskriver ett grupptillstånd av

optimalt målinriktat arbete (i linje med gruppens specifika målsättning) som benämns "arbetsgruppen" ("work group") som alternerar med tre regressiva grupptillstånd vars dynamiska innehåll i förstone är obegripligt. De blir förståeliga först ifall man gör de "grundläggande antagandena" ("basic assumptions", det ordval som fått ge namn åt hela teorin) att gruppen är till för att endera a) vara beroende av en omnipotent ledare ("dependency group"), b) kämpa med eller fly undan från en gemensam fiende ("fight/flight group") eller c) via ett par gruppmedlemmar som får överta hela interaktionen skapa ett slags "Messias", alltså "föda fram" en symbolisk frälsande lösning på gruppens problem ("pairing group"). Bions teori har visat sig möjlig att utveckla till forskningsmetodik (H.A. Thelen & D. Stock Whitaker, 1954; B.Å. Armelius, 1982) men är svår att applicera på gruppterapeutisk metodik. Den innehåller antagandet att det i personligheten hos enskilda individer finns särskilda benägenheter ("valenser") för att föredra en eller en annan av grundantagandegrupperna, vilket bidrar till deras framväxt i gruppen. Teorin tydliggör i övrigt inte de individuella medlemmarna i gruppen särskilt mycket. Stock Whitaker har formulerat en teori om att terapigrupper uppvisar "fokalkonflikter" ("group focal conflicts") gemensamma för gruppen, innehållande en fara eller ett hot (om skamkänslor, skuldkänslor, ångest eller bestraffningar av något slag) ifall ett behov (till exempel att monopolisera gruppen eller exklusivt lägga beslag på dess ledare etc.) skulle manifest tillfredsställas i gruppen (Stock Whitaker & Liebermann, 1964). För att undvika detta täcker gruppen

över hela konflikten med något slags lösning som i mera primitiv form (till exempel förnekande eller reaktionsbildning) leder till att gruppen dynamiskt stampar på samma ställe eller i mera mogen form kan leda till sublimering, alltså ett delvis tillfredsställande av det underliggande behovet och medvetandegörande av konflikten på sätt som ökar gruppens problemlösningskapacitet och därför på sikt också dess mognad. I exemplet ovan blir det väluppfostrade, artiga accepterandet av Katrins tystnad en restriktiv lösning som gömmer undan allas syskonrivalitet och behov att monopolisera och få ledaren/ "föräldern" helt för sig själv och hindrar all behovstillfredsställelse ens i sublimerad form. Processen blir i stället utstötande för syndabocken Katrin – och tvärtom för Emy.

Stock Whitakers teori har också tillämpats i forskning (Sigrell, 1968; Karterud, 1991) och är lättare brukbar för metodutveckling av terapeutisk metodik än Bions. Den tydliggör emellertid inte medlemsindividerna i gruppen. Det gör i stället Agazarians teori om den "osynliga" och den "synliga" gruppen (Agazarian & Peters, 1981). Med hjälp av begreppen medlemsroller och grupproller kan hon konsekvent tydliggöra övergångar mellan individers inre värld och gruppens såväl manifesta ("synliga") som latenta ("osynliga") samspelsprocesser i en systemteoretisk modell som är mycket konsekvent och väl genomtänkt. Den har hjälpt henne att utveckla en särskild terapeutisk metodik ("Systemscentered Group Psychotherapy"). Agazarians teori

är väl kompatibel med utvecklingspsykologi, fast hon själv inte hittills utvecklat det temat särskilt mycket förutom i en beskrivning av gruppers utvecklingsfaser byggd på Bennis och Shepards grupputvecklingsmodell (i sin tur byggd på Bions gruppteori). Agazarians gruppteori avser mera gruppers dynamik i allmänhet än gruppterapi.

Ansatser till teoretisk överbryggning mellan individuell och kollektiv nivå Freud gjorde ett betydelsefullt försök att sammanbinda jagets utveckling med gruppens fenomenologi i sin uppsats från 1921 "Masspsykologi och jaganalys" och presenterade flera viktiga tankegångar, bland dem att "jagpsykologi ofrånkomligen blir till socialpsykologi". Emellertid var den "grupp" han diskuterade i själva verket en abstrakt massgrupp och hans diskussion byggde på spekulativa idéer om det kollektiva livet, ekande av den tidens rösträttskamper och förebud om de totalitära politiska utvecklingar som kom i dagen ett decennium senare. Objektrelationsteorier kan förklara vissa viktiga gruppprocesser genom sitt framhävande av den starka drivkraften hos det lilla barnet till att relatera till nyckelpersoner ("objekt"). När personer möts i grupp drivs de av samma krafter att relatera till varandra. Kleins bild av ModernBröstet har senare av andra (Bion; Ezriel) kunnat användas om gruppen-som-helhet. Bland brittiska objektrelationsteoretiker är det särskilt två som kommit till god användning i gruppterapiteorin: Winnicott med sina teorier om

övergångsområde, mödraskap och holding, och Bion med sitt begrepp containing och sin teori om grundantagandegrupper (James, 1994). Som regel har dessa teorier emellertid en begränsning: deras beskrivningar av personlighetsutvecklingen bygger, med undantag för Winnicott, i huvudsak på minnen och hågkomster hos vuxna patienter i psykoanalys (teorin är retrospektiv och utgår från information från psykopatologiska processer med de felkällor detta kan innebära). Margaret Mahler har kunnat reducera den nackdelen genom att hennes utvecklingsteori bygger på barnobservationer med "normala" barn (1975). Den har också på senare år blivit den dominerande psykoanalytiska utvecklingsteorin. Ett intressant försök att kombinera Mahlers utvecklingsschema med teorier om gruppterapi har gjorts av Ashbach & Schermer (1987). I en systemmodell med tre nivåer har de mellan individnivån och gruppen-som-helhet fogat in de interpersonella relationerna som en inskjuten mellannivå. I denna mellannivå beskrivs karaktären av medlemmarnas inbördes relationer i Mahlers termer av individuationsseparation och fasbeskrivningar, till exempel övningsfas, symbiotisk fas etc. Denna modell för oss betydligt närmare en sammanhängande gruppteori men problemet med den är att relationer svårligen kan ses som en egen systemnivå utan är oupplösliga delar både av den individuella nivån och av gruppnivån. I själva verket är det relationerna som utgör sambanden mellan och inom båda. Jag har funnit gruppanalytisk teori (Foulkes, 1948, 1975; Pines, 1983) mest användbar och givande ifråga om

gruppterapeutiska förhållningssätt och förklaringar av gruppens manifesta och latenta processer. Den innehåller dock inte heller någon egen utvecklingspsykologi: vi måste därför kombinera gruppanalytisk teori med andra lämpliga teorier om personlighetsutvecklingen. Som nämnts ovan är moderna utvecklingsteorier om mor och barn mer tvåpersonsinriktade men har alla likväl hittills en avgörande svaghet: deras begrepp och modeller levandegör endast en person i taget. Spädbarnet är levande och komplicerat samtidigt som modern är reducerad till en objektifierad symbol – ett bröst, ett par ögon, en mun etc. – och fadern och syskonen dväljs i skugga eller inte alls finns med. Detta är också fallet med Mahler: även hos henne blir modern knappast en hel levande person på samma gång som barnet är det. Först i rapporter från andra samtida forskare kring mor-barn-relationen och dess utveckling har modern och dessutom fadern och syskonen blivit lättare att känna igen som verkliga människor (Brazelton, Emde, Stern). Särskilt den sistnämnde, Daniel Stern, har formulerat en utvecklingspsykologi som bättre kan kombineras med gruppanalytisk teori genom att vara mer interpersonellt och intrapsykiskt rättvisande (Ahlin, 1995).

Inverkan på grupprocesser från utvecklingen av sinnen för självet Daniel Stern har ur sin egen och andras forskning inte funnit skäl att behålla idén om att personlighetsutvecklingen sker i avgränsade faser efter varandra. Den följer i stället utveck-

lingslinjer, sida vid sida med varandra, som byggs på under hela livet, när de väl börjat uppträda. Freuds gamla tanke om att individen under sådan stress, som ger intolerabel ångest, går tillbaka i utvecklingen till en tidigare personlighetsfas, då tryggheten kändes större, alltså hans regressionsteori, vill Stern ersätta med begrepp som innebär att utvecklingen av såväl äldre som nyare psykiska mönster pågår ständigt, samtidigt och sida vid sida i psyket. Stern beskriver fem "sinnen för självet" ("senses of self"): sinne för det framväxande självet, som är underlaget, sinne för kärnsjälvet, som är stommen i självupplevelsen, ett sinne för det subjektiva självet, som blir grund för jagduförhållanden, ett sinne för det språkliga självet, som är grunden för triangel- och smågruppsrelationer och för det femte ett sinne för det berättande ("narrative") självet, förutsättningen för att orientera sig i samhället (Stern, 1985; Ahlin, 1995). Vartdera sinnet är alltså förknippat med en särskild förmåga att relatera i såväl intrapsykisk som interpersonell riktning. Varje sinne för självet finns, när det väl uppstått, hela livet vid sidan av de övriga. Intrycken av en betydelsefull upplevelse berör och bearbetas av alla de fem självsinnena men har som regel en övervikt mot ett av dem som dominerar. En separation kan till exempel av den ene personen erfaras som ensamhet på grund av förlust av ömsesidighet, "ingen längre att dela något med" – vilket berör intersubjektivt relaterande – men av den andre upplevas som en "överväldigande förlust av förmågan att längre styra mitt liv och mina relationer" –

vilket berör upplevelsen av att vara sin egen agent, en del i kärnsjälvet. Katrins separationsångest i exemplet ovan berör kärnsjälvet och är föga verbalt tillgänglig. Emys och Toras separationsproblem är intersubjektiva och mycket närmare till att bli verbalt tillgängliga.

Terapigruppens funktion med avseende på personlighetsförändringar När det väl i en grupp uppstått en tillräcklig grad av sammanhållning, byggd på inbördes accepterande och tillit, finns det förutsättningar för att djupare och mera okända motiv och behov hos medlemmarna skall kunna göra sig gällande. Då kan till exempel ett omedvetet behov hos en medlem, A, att framstå som ett övergivet misshandlat offer börja förmedlas genom den roll A utvecklar i gruppen. Regelbundet får en som framstår som offer kontakt med en beskyddare/hjälpare, B, som från egna behov axlar beskyddarrollen och på så sätt kopplar an till A. Ett komplementärt relaterande (Willi, 1984) mellan A och B uppstår, i början omedvetet för de två involverade. (I exemplet ovan kan vi översätta A med "Katrin" och B med "Tora".) I gruppen drivs emellertid alla av behov att relatera, låt vara på olika vis. Det är högst troligt att någon tredje medlem, C (="Emy") skulle vilja relatera till de två fast inte som konkurrerande "offer" eller som "hjälpare" utan efter ett annat, eget relationsmönster. C knyter inte an komplemen-

tärt utan genom vad Willi kallar konfliktrelaterande. Detta kan ge upphov till en dynamisk konflikt i hela gruppen vilket i sin tur kan leda till a) att relationsmönstren blir uppenbara via någon ytterligare medlem som saknar de skäl A och B och C har att tränga bort medvetenheten om vad som försiggår och därför öppet kan beskriva dynamiken och tolka den, b) att A eller B eller C själva blir medvetna om sitt egentliga samspel genom den ökande laddningen och därmed ångesten i det som pågår, c) att själva det komplementära relaterandet om det inte blir medvetet bekräftar och kanske till och med förstärker neurotiska och karaktärsneurotiska mönster hos A och B. Enda vinsten på förmedveten nivå blir att varken A eller B upplever sig övergivna och förvisade till ensamhet. I gruppens dynamik är som ovan nämnts varje medlem potentiellt både huvudperson, medspelare, åskådare och terapeut. Det som återskapas är aldrig slutförda samspel i gruppmedlemmarnas nyckelrelationer från deras personliga nätverk och livshistoria. Detta är det som psykoanalytisk teori beskriver som överföringar, vilka får en överlägsen rikedom och mångfald i terapigruppen. Till skillnad från familjeterapi utspelas gestaltningen/överföringarna inte i ett redan före terapin existerande relationsnät med sina högst konkreta beroenden och skyldigheter, utan i ett särskilt tillskapat relationsmönster, ett slags "undantag" från vardagslivet utanför terapigruppen, inte tillkommet för att

långsiktigt leva i, utan för att tillfälligt lära av och pröva nya alternativ i. Varje betydelsefull erfarenhet en person gör kan endera nyttiggöras så att minnet av den bidrar till uppbyggnad, underhåll och bekräftelse av personligheten eller, om den är traumatiserande, måste den döljas i det omedvetna, alltså med psykoanalytisk terminologi förnekas, trängas bort eller inkapslas (= "become encapsulated": Hopper, 1991). Varje betydelsefull erfarenhet och den relation till människor som den utspelats i, lagras i den inre psykiska världen som en representation. Ett antal liknande representationer ger tillsammans en generalisering och ett styrande mönster som har betydelse för personlighetens utveckling och förhållanden till andra människor i nuet. Stern talat om RIG, tre bokstäver som betecknar "representationer av interaktioner som generaliserats". När en sådan senare i livet aktiveras genom möten med andra människor åtföljs den av referenser till den eller de nyckelhändelser eller objektrelationer som ursprungligen dominerade inlagringen. Dessa referenser, "återuppväckta följeslagare" ("evoked companions" som Stern med ett talande uttryck kallar dem), svarar väl mot det som i gruppen kommer till ytan genom spegling, kondensation, lokalisering och transpersonell inbördes påverkan enligt gruppanalytiska beskrivningar (Foulkes, 1975). I spegling bekräftas omedvetet material som sipprar ut i rolltagande och dialog av motsvarande laddat material som aktiveras hos en annan gruppmedlem (Pines, 1982).

Jämför hur Emy "råkar" komma ihåg den olyckshändelse ur barndomen som gör Katrin omedelbart ångestfull. Med en tryggare relation i gruppen, alternativt ett mer uppmjukat och mindre straffande överjag, hade även Katrin kunnat ha hjälp av speglingsprocessen. Nu blev den i stället utstötande.

Genom transpersonella processer påverkar gruppmedlemmars inre världar direkt varandra med sådan styrka och i så hög grad att detta kallas trans-personellt, det vill säga går igenom även personernas djupaste skikt. Genom kondensation förstärks laddning av ett problem genom fleras omedvetna inverkan. Lokalisering är hos Foulkes den tyngdpunkt i tid, rum och anknytning till personlighetsutvecklingen dit ett problem mest hör eller där det bäst kan terapeutiskt angripas. I gruppen ovan är tillgänglighets, närhets- och separationsproblemet gemensamt. Det hade kunnat nås mer eller mindre genom var och en av deltagarna (svårast via Knut) eller som ovan föreslogs på gruppens kollektiva pla n. Via vem av de enskilda eller via gruppen som helhet, med syftning på förhistoria (=där-och-då) eller gruppens här-och-nu, det terapeutiska problemet bäst klargörs är överväganden som illustrerar innehållet i begreppet lokalisering.

Gruppdialogen kan ses som en mångsidig gestaltning-pånytt av valda delar av gruppmedlemmarnas inre nätverk av RIG. Det som gruppdynamiken under ytan sysslar med blir då ett slags förhandling eller dragkamp om vems familj som skall "återskapas", i vilken form och med vilka med-

agerande i komplementära och konfliktuella mönster. Vad är det som avgör vilken medlems inre värld som vid en viss tidpunkt blir dominerande? Foulkes menade att det finns en styrande och hållande grundval för det som tilldrar sig. Han gav den namnet Group Matrix och definierade den som "den underliggande bas på vilken alla kommunikationer och relationer vilar och som avgör mening och innebörd av alla interaktioner och tolkningar". Han skilde mellan en grundläggande del av gruppens matrix ("foundation matrix") som härrör från medlemmars tidigare språkliga, kulturella, sociala erfarenheter och erfarenheter av att ha levt som kvinna eller man, samt en dynamisk del ("dynamic group matrix") som skapas gemensamt av gruppsamspelet. På förmedveten nivå utgör matrix gruppens gemensamma jordmån och gjutform. I gruppanalytisk teori blir en god och kreativ grupp en följd av en kreativ matrix, medan en skadlig grupprocess är ett uttryck för destruktiva inslag i matrix. Group Matrix är inte helt lätt att översätta till svenska. Det ursprungliga latinska matrix betyder förutom "ram" och "gjutform" också en "kvinnlig varelse" och "gravid kvinna" och "uterus" alltså livmoder. I nutid har ordet blivit "matris" som är en form att sortera siffror eller bokstäver i. Matris på svenska saknar de humana och fertila aspekter som det latinska ordet har och som otvivelaktigt har avgörande betydelse för begreppet i gruppanalytisk terminologi. "Gruppanda" är ett besläktat svenskt ord men även det smalare än det ursprungliga matrix. Därför behålls i denna

text matrix som ord för gruppens förmedvetna jordmån och normativa bas. Gruppens matrix är alltså en konstruktion som betecknar en bas på latent och omedveten kollektiv nivå för gruppens samspel och relationer. Hur kan denna matrix tänkas inverka i en terapigrupp? Rimligt är enligt min mening att se gruppens goda terapeutiska verkningar som manifesta uttryck för skapande delar av dess matrix och skadliga effekter som följder av matrix destruktiva sidor. Gruppforskare intresserade av vad som är gynnsamt i gruppterapi har om de goda aspekterna använt begreppet gruppspecifika terapeutiska faktorer. Jag har valt att kalla dem gruppens determinanter. Dessa är följaktligen uttryck för skapande delar av underliggande gruppmatrix (Ahlin, 1988). Vad är då gruppspecifika terapeutiska faktorer? Yalom är den kanske mest kände bland forskare som undersökt vad deltagare i gruppterapier fann mest verksamt till deras hjälp under gruppterapin. Enkätsvaren har han sedan grupperat i ett antal terapeutiska faktorer (Yalom, 1972) som Bloch och Crouch ett decennium senare bearbetat vidare. Jag har för innehållet i begreppet determinanter använt deras indelning med några tillägg beträffande auktoritetsmönster och relationer i gruppen. Följande åtta determinanter har jag funnit användbara. Grupprocessen är starkt förknippad med kommunikationsflödet, mellan ytterligheterna tystnad och ett hektiskt tal i munnen på varandra, vidare med vilket slags innehåll: fakta, livshistoria, tolkningar, metaforer eller myter, som utgör bildspråket i dess dialog. Det känslomässiga klimatet,

varierande mellan oberördhet och starka, överväldigande känslor, liksom graden av självutlämnande, från förhindrat till reservationslöst och graden av acceptans mellan medlemmarna, från ingen till uppslukande, har alla tre stor inverkan. Att gruppens relationsmönster från socialt ickeinvolverande via olika former av överföringsrelaterande samt de särskilda förhållanden som visar auktoritetsmönstren (anarkistiska, låt-gå-mönster, egalitära, auktoritativa eller totalitära) också har stor betydelse är otvivelaktigt. Den åttonde determinanten som visar matrix inverkan är gränssättningarna. Resonemanget är mera utvecklat i form av en forskningsmetodik om grupprocesser som kallas Matrix Representation Grid, MRG (Ahlin, 1988). Determinanterna relationsmönster och auktoritetsmönster återger på gruppens nivå det som på individuell nivå kallas överföringar. Genom projektioner, spjälkningar, förskjutningar och projektiv identifikation kan svårt, laddat och inte medvetet material från en person förläggas till en eller flera andra i gruppen, till gruppledaren och till gruppen som helhet. Detta ger som ovan sagts en variationsrikedom för överföringar som vida överträffar dygdens. I gengäld kan överföringsdynamiken också i en liten grupp bli så komplex att det svårligen kan tydliggöras i sin helhet. Gruppens rika möjligheter kan bli till överväldigande överflöd. Ovan har beskrivits hur triangelformationer i gruppen kan medvetandegöra överföringsrelationer. Ytterligare en form för bearbetning uppstår i gruppen genom projektiv identifikation så som Bion och Ogden beskrivit den mekanismen:

inom relationer, som de involverade inte lämnar, kan den ene projicera material, som denne inte förmår hålla inom sig, på en andra person. Den senare, som inte har precis samma personlighet och inre mönster, förmår emellertid under gynnsamma omständigheter i någon mån bearbeta det material han fått över sig och sedan återföra detta till upphovsmannen i en ny form och med ett mindre "giftigt" eller destruktivt innehåll, som den förste nu förmår ta in och introjicera på nytt. Så menar Ogden att den tillräckligt väl fungerande modern gör världens ondska uthärdlig och hanterbar för sitt barn. Så sker också ofta i gruppsykoterapi. Gruppanalytisk terapi kan bedrivas både i stora och i små grupper. I de stora, med 50 eller fler deltagare, eller i mediangrupper om 20–50, finns givetvis också rika möjligheter till överföringar. Ju större grupp desto mer dominerar primitiva överföringar av ursprungligt, arkaiskt slag. I de större grupperna kan endast undantagsvis familjemönster rekapituleras. Där sker i stället enligt de Maré (1991) processer som utvecklar samhälleligt medborgarskap hos deltagarna. I de stora grupperna kan man enligt de Maré "lära sig tänka" som ett moget processresultat av de mycket primitiva känslor och erfarenheter (det "hat") som till en början väcks i den stora gruppen av dess oöverblickbarhet, dess masskrafter och hot mot medlemmarnas individualitet och självbilder (Turquet, 1975). Det är i den lilla gruppen som formatet lämpar sig bäst för att återskapa familjeerfarenheter och därigenom "lära sig att känna", friare och mera moget (de Maré, op. cit.). Det är oftast i de små terapigrupperna med 7–9

deltagare det är lättast att få bekräftelse på att "gruppen är den naturliga formen för psykoterapi".

Forskning om gruppsykoterapi Christer Sandahl

Tankar om forskning Det hävdas ibland, möjligen med viss rätt, att med forskning kan man bara bekräfta det vi redan vet. En forskare skulle dock säkert vilja nyansera utsagan något och dessutom formulera sin uppgift rätt olika beroende på vilken forskningstradition han eller hon arbetade inom. Någon kanske skulle säga att med forskning vill vi försöka bekräfta eller förkasta det vi tror oss veta. Det är upplysningens ideal, att med förnuftet belysa mörka områden av tro, dogmatism och fördomsfullhet. Andra kanske skulle tala om att forskningens uppgift är att fördjupa och vidga gränserna för vår kunskap. Det är romantikens ideal att med känsla och inlevelse skapa förståelse för det irrationella och mystiska. Inom psykologin, kan man tycka, skulle dessa bägge ideal knappast behöva stå i motsättning till varandra. Trots det så utkämpas som bekant fortfarande många strider mellan naturvetenskapligt och humanistiskt inriktade forskare. Dessa dispyter kan inte bara avfärdas som kamp om makt och revir, men har oftast effekten att leden inom olika forskargrupperingar sluts, snarare än öppnar upp för den dialog som är nödvändig mellan olika inriktningar för att kunna belysa fenomen ur olika perspektiv. Paradoxalt, men liksom tidigare i historien, så tycks det emellertid vara inom matematiken och fysiken som man

ligger före och har upptäckt det subjektiva medvetandets samband med det yttre och observerbara. Redan på trettiotalet kunde Kurt Gödel matematiskt föra i bevis att det finns sanningar, som man inte kan komma åt med matematisk och logisk bevisföring. Betydelsen av detta har man först insett i och med utvecklingen av modern informationsteori. Det har att göra med ett budskaps komplexitet eller logiska djup, som inte bottnar i budskapets längd utan i det tidigare utförda arbetet som lett fram till slutsatsen. Meningen i ett uttalande härrör inte från den information som finns i den slutliga utsagan, utan från den information som har gallrats bort under formuleringen av den (Nörretranders, 1993). Det som kräver energi och arbete är inte att "bli" informerad, utan att gallra, reducera och glömma. Kanske kan man säga att forskarens uppgift är just att formulera komplexa utsagor om världen, som sammanfattar mycket information, men samtidigt kännetecknas av enkelhet. Det komplexa ligger i allt det arbete av att gallra och glömma som lett fram till slutsatsen. I det perspektivet blir forskarens metodiska skoltillhörighet (empiristisk, fenomenologisk etc.) av underordnat intresse. Metodiken implicerar inte nödvändigtvis någon särskild människosyn, och forskare inom samma skola kan ha mycket olika mål med sitt arbete. Däremot blir det viktigt att kunna granska arbetet ur metodisk synvinkel: att man kan konstatera att forskaren inte slarvat eller hoppat över tankeled i sin hermeneutiska eller empiristiska ansats. Det viktiga att ta ställning till blir inte om studien är en fenomenologiskt inriktad analys av en process, eller innefattar

en traditionell redovisning av statistiska bearbetningar av data från en serie observationer, utan om tillräckligt mycket information har kunnat gallras bort och sammanfattas så att slutsatserna är begripliga för en insatt läsare. Att reducera information på detta sätt innefattar också en medvetenhet om det problematiska med referenser till egna upplevelser, det subjektiva. Komplex information av det slag forskaren strävar efter, innefattar någon grad av generaliserbarhet, dvs. att slutsatserna inte bara är giltiga just för det redovisade fallet. Vår förmåga att medvetet uppfatta all den information som sköljer över oss i form av miljontals sinnesintryck per sekund är mycket begränsad. På ett personligt sätt väljer vi på något sätt ut en mycket liten del av tillgänglig information, som vi blir medvetna om. Samma händelse kan då komma att uppfattas på mycket olika sätt. Vi så att säga inordnar händelsen i vår personliga världsbild och tillskriver därigenom den yttre situationen aspekter som inte finns där. I ett annat språkbruk skulle detta kunna sägas vara ett uttryck för att vi ständigt projicerar vår inre föreställningsvärld på händelser och personer som finns i den yttre världen. Att intuition och subjektivitet är en viktig del av forskningsprocessen är lätt att förstå, samtidigt som våra personliga och begränsade perspektiv, vår subjektivitet, på detta sätt inskränker våra möjligheter att formulera allmängiltiga lagar om mänskligt varande – oavsett om man betraktar sig själv som objektiv positivist, tolkande hermeneut eller påverkande aktionsforskare.

Intressant nog är bortfallet av information också en statistisk effekt av alla försök att generalisera. Då vi vill sammanfatta många observationer i en överordnad kategori, kan vi visserligen säga något om observationerna som helhet, men den enskilda observationen som finns i en spridning kring medeltalet vet vi ingenting om. Den har vi glömt! Det finns sanningar om världen som vi inte kan komma åt med logik, och subjektiviteten begränsar. Det är inte möjligt att göra förutsägelser om mänskligt handlande i det enskilda fallet. Vad kan nu allt detta säga om forskning om gruppterapi? Å ena sidan att forskning i bästa fall ändå kan leda till en mer sammansatt kunskap än den vi redan har. Å andra sidan att utvecklingen och processen i den enskilda gruppen alltid kommer och skall vara fylld av överraskningar och i grunden oförutsägbar. Den mer komplexa kunskap vi kanske kan få genom forskning kan göra oss öppnare för att se och gripas av det icke förväntade. Forskning betraktad på detta sätt löser också upp gränserna mellan den etablerade forskarvärlden och det kliniska arbetet. Det är fullt möjligt att med forskarens ögon betrakta det egna arbetet med patienter. Givetvis kan allt kliniskt arbete sägas vara forskning i den bemärkelsen att man ständigt prövar händelser i gruppen mot hypoteser och teorier. Vad som krävs av den forskande klinikern är dock en vilja att kommunicera sina erfarenheter och en tro att man kan göra det utan att vara alltför "märkvärdig". Många kliniker har en rädsla för att bli kritiserade och inte duga i sådana sammanhang, medan erfarenheten nog i de flesta fall

ändå är att en berikande dialog med kolleger har kunnat uppstå. Vid Ericastiftelsen i Stockholm har man nyligen gett ut en hel serie av skrifter, som på detta sätt sammanfattar och systematiserar kliniska erfarenheter. Även om man känner att steget till att publicera sina erfarenheter är långt kan man i sitt kliniska arbete ändå ha nytta av att använda en del instrument (frågeformulär och test) som används inom klinisk forskning. Dies (1987) hävdar t.ex. att många av de instrument kring symtom, gruppklimat, öppenhet, gruppnormer m.m. som används i forskning kan användas som ett sätt att följa upp och utvärdera den egna kliniska verksamheten, men också för att underlätta det kliniska arbetet genom att t.ex. göra målen med terapin tydligare eller att förbättra kommunikationen mellan klienter och mellan klienter och terapeut.

Utvecklingstendenser Den vetenskapliga litteraturen om gruppsykoterapi är relativt omfattande, men den mesta forskningen är av traditionellt slag med särskild tonvikt på att utvärdera effekter av olika slags terapiformer och finna statistiska samband mellan olika psykoterapirelevanta företeelser. Denna form av storskalig forskning, som är ekonomiskt resurskrävande, har förekommit mest i USA ("big is better"), där forskningen (och den kliniska praktiken) tycks vara mycket pragmatisk. Mer fenomenologiskt inriktade studier av enskilda terapigrupper har varit vanligare i Asien och Europa. En trend tycks dock vara att integrera det

ideografiska (det vill säga studiet av det enskilda fallet) med det nomotetiska (det vill säga studiet av det generella baserat på data från många observationer) perspektivet (Dies, 1993). Som påpekats tidigare syftar ju bägge förhållningssätten till en ökad förståelse av komplexa gruppfenomen. Forskning om gruppanalytisk psykoterapi förekommer i än mindre grad och kvaliteten kan inte betraktas som hög (Karterud, 1992). Det är sannolikt delvis en effekt av kulturella och ideologiska faktorer. Nomotetiskt inriktad forskning har oftast betraktats med stor skepsis av psykoanalytiker, som till stor del har utgjort basen för den gruppanalytiska rörelsen. I USA är gruppanalys i den mening som uttrycks med föreliggande bok ett relativt okänt begrepp. Det finns givetvis en mängd psykodynamiskt och psykoanalytiskt inriktad gruppterapi, men den är då ofta antingen renodlat psykoanalytisk eller mer interaktionsorienterad. Följden av detta är att de gruppterapier som man bedrivit forskning på har en del karakteristika som vi inte skulle känna igen i gruppanalytisk praktik, framför allt kanske i graden av verbal och strukturerande aktivitet hos terapeuten. En följd av den pragmatiska hållningen är också att många studier handlar om relativt korta terapier, eftersom detta är mindre resurskrävande och man får fram snabbare resultat. Det har bedrivits mycket litet forskning på terapier som pågår mellan två och fyra år, vilket är den ungefärliga tid vi tänker oss att gruppdeltagare stannar i gruppanalytisk psykoterapi. Det finns dock en del undantag, bl.a. en svensk studie (Sigrell, 1992) som också har en

osedvanligt lång uppföljningsperiod. Detta arbete kan närmast beskrivas som fallstudier av tre grupper med sammanlagt 18 deltagare. Även om sådana är lätta att kritisera från metodologiska utgångspunkter, är det berömvärt att genomföra sådan klinisk forskning. Det är också intressant att notera att 12 av patienterna efter tretton år bedömdes som förbättrade och normalfungerande. Av de patienter som inte förbättrats bedömdes de flesta ha gravare personlighetsstörningar. Flera av dessa ansågs dock vara förbättrade ett och ett halvt år efter avslutad terapi, vilket belyser vikten av att också följa upp efter lång tid. I början av femtiotalet publicerades ett tiotal rapporter om gruppterapiforskning per år i engelskspråkiga tidskrifter. I mitten av sjuttiotalet var de tio gånger så många. Man kunde då konstatera (Parloff & Dies, 1977; Dies, 1979) att kvaliteten på och tilltron till forskningsresultaten hade ökat väsentligt. Slutsatserna var ändå rätt nedslående ur gruppterapeuters synvinkel. Man hade ännu inte kunnat visa att gruppterapi hade någon effekt för patienter med olika diagnoser som schizofreni, alkoholberoende, psykoneuros m.m. Möjligen hade gruppterapi i kombination med en eller annan behandling haft gynnsamma effekter. Nu kunde man visserligen konstatera att det inte fanns några andra behandlingsformer som kunde visa på dramatiskt bättre utfall. Dessutom var de olika gruppterapier som då ingick i studien i allra högsta grad disparata. Sedan sjuttiotalet har scenen förändrats. Ett antal metaanalyser av effekter av psykoterapi har publicerats (Smith, Glass & Miller, 1980). Vi vet idag att psykoterapi generellt

sett har effekt, men att man inte kan finna några skillnader i resultat mellan olika psykoterapiformer. Vad gäller psykodynamiskt inriktad psykoterapi kan det vara intressant att notera att gruppsykoterapi stod för 80 procent av den totala effektstorleken i Smiths och medarbetares studie, dvs. att av de uppmätta förändringarna av psykodynamiskt och humanistiskt inriktade terapier svarade gruppsykoterapi för drygt tre fjärdedelar (Shapiro & Shapiro, 1982). Den här typen av resultat har lett vidare till olika studier av den terapeutiska processen. Det har blivit allt mer intressant att försöka förstå vad i psykoterapi som är verksamt, eftersom psykoterapeutens teoretiska tillhörighet tycks vara av underordnad betydelse. Det har visat sig att störst betydelse för det terapeutiska utfallet har aspekter av den terapeutiska relationen, såsom terapeutens empati och engagemang och i vilken utsträckning en terapeutisk allians kan skapas (Luborsky, 1990). Denna typ av resultat måste betraktas som genombrott för psykoterapiforskningen och kommer att påverka såväl psykoterapeuters professionella identitet som innehållet i det kliniska psykoterapeutiska arbetet i framtiden. Resultaten kan också sägas ge indirekt stöd till det gruppanalytiska förhållningssättet, som sätter samarbetet och inlevelsen mellan gruppdeltagarna, inkluderande terapeuten, i centrum.

Är gruppsykoterapi mindre effektiv och mer riskfylld än individualpsykoterapi? I klinisk verksamhet är gruppterapi inte alltid ett förstahandsalternativ. Mycket talar för att detta till stor del är en anpassning till klienternas förväntningar. I en studie fann man t.ex. att tre fjärdedelar av dem som blev tillfrågade (patienter och psykologstuderande) inte ansåg att gruppterapi och individuellt stöd var likvärdigt, utan föredrog det individuella samtalet. De som erbjöds gruppterapi tänkte sig i mindre utsträckning vara öppna och ta ansvar för själva hjälpprocessen än de som erbjudits individuell rådgivning. Det fanns en tro att gruppterapi är ett mer riskfyllt företag som kräver större försiktighet vad gäller öppenhet (Mezydlo Subich & Coursol, 1985). I en annan liknande studie (Sanchez Slocum, 1987) fick man fram tre huvudkategorier av förväntningar på gruppterapi: 1. Gruppterapi är oförutsägbar, 2. gruppterapi är inte lika effektiv som individuell terapi och 3. gruppterapi kan vara skadlig för dem som deltar. Eftersom bägge dessa undersökningar också speglade psykologstuderandes attityder, så är det inte helt uteslutet att dessa förväntningar också delas av en hel del terapeuter, som inte arbetar med gruppterapi. I klinisk praxis är det ändå vanligast att en patient som söker hjälp förväntar sig att få träffa en person. Att successivt få en sådan patient att acceptera tanken på behandling i grupp kräver både

lyhördhet, känsla och målmedvetenhet hos den kliniker som remitterar vidare. I en studie där man ville jämföra korttidsterapi i grupp respektive individuellt fördes patienterna slumpmässigt till respektive behandlingsbetingelse. Det visade sig att av 76 patienter som hänvisades till grupp kom 34 procent att aldrig påbörja behandlingen medan motsvarande siffra för de 51 patienter som hänvisades till individuell behandling bara var 6 procent (Budman, Demby, Redendo et al, 1988). Med tanke på vad som hävdats tidigare om att all psykoterapi är oförutsägbar i det enskilda fallet, är det kanske inte så mycket att orda om att man upplever gruppterapi på det sättet. Men det ligger också en statistiskt lätt uträknad realitet i att processen mellan fem till tio personer i samtal med varandra faktiskt är än svårare att förutsäga än den mellan två personer. Detta är en verklighet som uppenbarligen många patienter reagerar med ångest och oro inför. Samtidigt är det gruppens styrka, att den erbjuder en möjlighet att lära sig handskas med just detta, att relationer inte går att kontrollera. Intressantare är kanske att granska uppfattningen om att individuell psykoterapi är effektivare än gruppsykoterapi. En hel del sådana jämförelser har gjorts. Toseland och Siporin (1986) analyserade resultaten från 32 kontrollerade studier, där man slumpmässigt fördelat patienter på antingen grupp- eller individualterapi. Vid en kvalitativ analys av dessa studier fann man inga skillnader i resultat mellan individuell behandling och gruppbehandling i 75 procent av fallen. I övriga 25 procent var gruppterapi överlägsen

individualterapi. Resultaten tillåter inga slutsatser om vilka patientgrupper som borde rekommenderas gruppterapi och vilka som skulle ha större nytta av individualterapi. Man kan också invända att jämförelserna i de flesta fall rör relativt korta terapiprocesser och att uppföljningsperioderna genomgående är korta. Orlinsky och Howard (1986) gjorde en liknande genomgång av studier som till två tredjedelar bestod av andra än de Toseland och Siporin analyserat, men kom ändå till samma huvudresultat, dvs att man egentligen inte finner några skillnader i utfall mellan individualterapi och gruppterapi. Om resultaten är allmängiltiga skulle en slutsats, ur resursekonomisk synvinkel, vara att det framför allt är vid individualterapi som indikationerna bör preciseras och inte tvärtom som brukar vara fallet. En försiktigare slutsats skulle vara att det behövs ytterligare forskning för att avgöra för vilka patienter gruppterapi är att rekommendera framför individualterapi och vice versa. I en metaanalys av nio av de trettiotvå studierna, som ingick i den tidigare nämnda studien av Toseland och Siporin, som också hade en kontrollbetingelse, kunde Tillitski (1990) i stora drag bekräfta den bild som Toseland och Siporin kommit fram till. Både patienter i individualterapi och i gruppterapi uppvisade betydligt bättre och nästan identiska behandlingsresultat jämfört med patienter i kontrollbetingelser. I de studier som rörde behandling av barn var dock individualterapi överlägsen, medan det motsatta gällde för tonåringar. Försiktighet rekommenderas dock vid generalisering av dessa fynd. Från vissa typer av barngrupper finns positiva kliniska rapporter.

Det förtjänar att understrykas att många av de studier som ingick i dessa analyser rörde tidsbegränsade terapier. Även om få studier jämfört korttidsterapi i grupp med längre interventioner finns det skäl att anta att skillnaderna vad gäller symtomlindring är mycket liten (Klein, 1985; MacKenzie, 1993; Piper, Debbane, Bienvenu & Garant, 1984). Det kan också förstås som att de största förbättringarna i symtom sker under de 10–20 första sessionerna oavsett om det är fråga om individualterapi, gruppterapi eller rådgivande samtal (MacKenzie, 1990). Den förändring som sker därefter är långsammare och sannolikt betydligt svårare att fånga med traditionella kliniska instrument. Förväntan om negativa konsekvenser av gruppterapi kan ha att göra med de rapporter som kom från encountergrupper, sensitivitetsträningar, AGSLO-konferenser och annat om enstaka självmord och psykosgenombrott i samband med grupperfarenheter. Inte desto mindre finns det goda skäl att också granska erfarenheter av negativt utfall av gruppterapi. En av svårigheterna har varit att definiera vad som är ett negativt utfall. Alla som avbryter en terapi oplanerat måste t.ex. inte nödvändigtvis betraktas som fall med skadliga konsekvenser. Det har ansetts lika svårt att definiera ett dåligt resultat av terapi som ett gott (Strupp, Hadley & Gomez-Schwartz, 1977). Man har t.ex. talat om toxisk dos för vissa, framför allt aktiva schizofrena, som skulle kunna bli överstimulerade av en grupp (van Putten & May, 1976). De flesta studier om skadliga effekter har handlat om gruppterapi i slutenvård eller miljöterapi. Efter att ha granskat dessa drar Erickson (1987) slutsatsen, att det

inte finns några belägg för att gruppterapi i dessa sammanhang generellt skulle kunna vara mer skadlig än t.ex. medicinering eller individuella samtal. Men han tillägger att vi som kliniker och lärare måste bli mer sofistikerade i våra argument för vem som passar och vem som inte passar för gruppterapi. Vad gäller grupper i öppenvård är kanske studien som genomfördes av Lieberman och medarbetare (1973) av encountergrupper mest omtalad. De fann t.ex. att bland dem som upplevde skadliga effekter av gruppen hade många orealistiskt höga förväntningar på att gruppen skulle hjälpa dem att lösa sina problem. Vad gäller ledaregenskaper fann de att 1) de som identifierade sig som karismatiska och hade en önskan att "frälsa" deltagarna och 2) de som var mycket kontrollerande eller avvisande hade fler deltagare som tagit skada av behandlingen. Det är intressant att graden av skadliga effekter inte var relaterad till terapeutens skoltillhörighet eller ideologi, vilket däremot alltså den personliga stilen var. I en genomgång av studier på området sammanfattar Korda och Pancrazio (1989) olika orsaker till negativt utfall: 1) orealistiska förväntningar, 2) rädsla för intimitet och att öppna sig själv, 3) känslor av avvisande och attack, 4) värderingar som skiljer sig från gruppens, 5) samtidig livskris, 6) bildandet av subgrupper, 7) aggressiv ledarattityd och 8) ledarens frånvaro. Deras förslag för att minska negativa konsekvenser kan synas självklara: 1. Hög kompetens hos gruppterapeuten, 2. jämförbar kompetens hos eventuella coterapeuter,

3. adekvat bedömning och förberedelse av patienten, 4. arrangemang för säkerhet i gruppen, inkluderande klara uttalanden om vilka grundregler som gäller, 5. lämpligt hanterande av konflikter, öppenhet, bildandet av subgrupper, överföring och motöverföring 6. minimera ledarens frånvaro och 7. konstruktivt handhavande av avhopp. Korda och Pancrazio avslutar sin översikt med att påminna om, att de flesta rapporter om negativa konsekvenser bygger på kliniska observationer, eftersom det är ett område som man av förklarliga skäl inte experimenterar med. De menar ändå att deras slutsatser vilar på en solid grund och ger de förutsättningar som krävs för att gruppen skall bli den arena för genuin och tillitsfull mänsklig interaktion som vi strävar efter.

Utfall av gruppterapi för olika patientkategorier Den vanligaste typen av gruppterapi, i synnerhet gruppanalytisk psykoterapi, vänder sig liksom individualpsykoterapi till patienter med en måttlig grad av psykopatologi. Patienten förväntas ha en viss förmåga att tolerera ångest, inte minst genom att börja i gruppen. Han bör ha en viss kapacitet att identifiera sig med andra och kunna känna någon empati och en viss grad av jagstyrka som både innebär en känslighet för interpersonell påfrestning och att kunna stå ut med såväl attacker och kritik som närhet.

Patienter som svårligen kan kontrollera sina impulser eller som har mycket stora problem med interpersonella relationer har därför inte betraktats som lämpliga kandidater för gruppterapi. Annars har just upplevelsen av problem med relationer varit en av de starkaste indikationerna för gruppterapi. De flesta av de tidigare nämnda positiva utfallsstudierna av såväl långtidsterapi i grupp som tidsbegränsad terapi har rört sig om denna ovan beskrivna, vagt definierade, måttligt psykiskt störda patientkategori. Under det senaste decenniet har det emellertid skett en utveckling av metoder för och utvärdering av mer homogent sammansatta grupper med patienter med en svårare symtomatologi. Det finns en större tillförsikt om att gruppterapi fungerar, men kunskapsintresset riktar sig nu mot frågor om vad i terapin som fungerar och vad som är bra för olika patientkategorier. På annat ställe i denna bok beskrivs en tillämpning av gruppanalytisk metodik som ett led i behandlingen av måttligt alkoholberoende patienter. Sättet att arbeta med motivationsskapande tidsbegränsade gruppterapier hade ett mycket positivt utfall även i jämförelse med beteendeterapeutiskt inriktade grupper (Sandahl, Herlitz, Ahlin & Rönnberg, 1995). I en genomgång av trettio studier av gruppterapi för alkoholberoende summerar Brandsma och Pattison (1985) att trots att den vetenskapliga nivån på många arbeten kunde ifrågasättas, är det hygglig klinisk och någon empirisk validitet för att använda gruppterapi som ett komplement till annan behandling. För de alkoholister som över huvud taget är kandidater för psykoterapi skulle

gruppterapi i de flesta fall sannolikt vara ett bättre alternativ, menar de. Efter den genomgången har ytterligare arbeten publicerats (Yalom, Bloch, Bond, Zimmerman & Qualls, 1978; Vannicelli, 1988; Vannicelli, 1993). Genomgående för den psykodynamiskt inriktade litteraturen är, att man rekommenderar vissa moment av struktur för att dämpa ångest och att man rekommenderar terapeuten att aktivt uppmuntra såväl interaktion som att hålla alkoholtemat vid liv, utan att det får ta överhanden som en form av försvar mot intimitet. Som antytts tidigare i detta avsnitt har man ifrågasatt värdet av gruppsykoterapi för schizofrena. Vid en genomgång av 43 kontrollerade studier av grupper i såväl sluten som öppenvård kom emellertid Kanas (1986) till slutsatsen att i 67 procent av studierna av gruppterapi i slutenvård hade dessa haft positiv effekt, särskilt då de hade varat mer än tre månader. I öppenvårdsstudierna hade grupperna haft gynnsam effekt i 80 procent av fallen. De positiva effekterna tillskrevs de grupper som haft som mål och som arbetat med att förbättra patienternas förmåga att relatera till andra, något som också bekräftas i en svensk fallstudie av en treårig gruppterapi för schizofrena i öppenvård (Rappaport, 1994). Insiktsorienterade metoder, däremot, hade inte dessa positiva effekter och befanns till och med vara skadliga för en del schizofrena. Detta är ett område som är under fortsatt uteckling. Såväl Stone (1993) som Kibel (1993) understryker behovet av att hålla i ramarna på ett konstruktivt sätt, att vara medveten om gruppens del i den större organisation som den ingår i, samt

att uppmuntra patienternas försök att knyta an till varandra och att aktivt bistå med att lösa problem som uppstår i gruppen eller i relation till omgivningen. Vad gäller borderlinepatienter är den empiriska forskningen betydligt mer tunnsådd. Det kan ha att göra med att diagnoskategorin historiskt sett är relativt ny och inte minst att definitionerna har varit vaga och motsägelsefulla. Kliniskt har man diskuterat möjligheterna att ta in denna typ av patient i "vanliga" grupper och kommit fram till att det torde vara möjligt om patientens problem inte är alltför allvarliga, då patienten kan få problem att tillhöra gruppen. Motståndet, som har att göra med ångest för att komma nära, bli uppslukad etc., tar sig uttryck i sena ankomster, frånvaro, oengagemang, kritik, försök att skapa subgrupper och att dominera. Trots alla svårigheter med dessa patienter i grupp finns det en inställning att grupper är bra för dem (Rutan & Stone, 1993). Men svaret på hur man tekniskt hanterar problemen tycks gå i riktning mot att formera homogena grupper (Roth, 1980; 1990). Den empiriska forskningen är begränsad. I en studie kunde dock Stiwne (1989) finna positiva konsekvenser av tvåårig psykoterapi i grupp för ett antal borderlinepatienter. Andra grupper av patienter där man rapporterat positiva resultat från homogena grupper, men där den empiriska dokumentationen är begränsad, är t.ex.: sexuellt utnyttjade barn och ungdomar (Kitchur & Bell, 1989), män som misshandlat (Hedlund, 1990), bulimiker (Oesterheld, McKenna & Gould, 1987), synskadade (Johnson, 1989), äldre deprimerade patienter (Leszcz, 1990; Mac Lennan,

1993) anhöriga till sjuka och gamla (Toseland & Rossiter, 1989), Patienter som lider av PTSD (post traumatisk stress disorder) (Galloucis & Kaufman, 1988; van der Kolk, 1993), HIV-positiva och aidspatienter (Frost, 1993) och även för vuxna som behöver eller vill ändra yrkesinriktning (Zimpfer & Carr, 1989). I alla dessa typer av grupper läggs tyngdpunkten i processen något olika beroende på de olika patientgruppernas karakteristika, samtidigt som det unika för gruppen anses vara till särskild hjälp, dvs. närvaron av andra i samma situation, som man kan utbyta erfarenheter med och lära av, samt givetvis att kunna bearbeta den egna familjedynamiken som uppstår i den lilla gruppen.

Forskning om processen i terapigrupper Gruppsammansättning Det första fasen i en grupprocess är, skulle man kunna säga, när gruppen tar form i terapeutens huvud. Det handlar om gruppsammansättning och urval. Hur pass homogen, respektive heterogen, skall gruppen vara och i vilka avseenden. En grupp som sätts ihop med avseende på homogenitet i en variabel kommer med nödvändighet att bli heterogen i ett antal andra aspekter. De variabler som är mest uppenbara är ålder, kön, begåvning, utbildning, familjeförhållanden, social situation och diagnos. Det har ansetts att man bör undvika extrem heterogenitet i sådana demografiska förhållanden. En princip har varit att maximera heterogenitet vad gäller konfliktområden och homogenitet vad

gäller sårbarhet och ångesttolerans, samtidigt som man också menat att man kan åstadkomma viss balans med "Noas ark" eller "psykologiska tvillingprincipen" (Melnick & Woods, 1976). De menade också att de funnit att homogenitet i bemärkelsen låg sårbarhet och aktiv interaktion ledde till högre närvaro och färre avhopp, samtidigt som de rekommenderar att man måste ha tillräcklig heterogenitet för att åstadkomma både varm interaktion mellan några gruppmedlemmar och konfrontation med andra, och att man har tillräcklig dissonans för att kunna erbjuda alternativa rollmodeller. I en senare artikel (Woods & Melnick, 1979) då de gått igenom ytterligare studier sammanfattar de orsaker till för tidigt avhopp i följande punkter: Patienter som saknar emotionella, intellektuella och interpersonella resurser. Indikationer på detta är ångest inför att tala om sig själv och inför att granska sig själv, extremt hög eller låg grad av öppenhet med sig själv, låg kapacitet att stå emot konfrontationer och rädsla för egna eller andras känslor. Relaterat till detta är förnekande som främsta försvar, låg motivation, låg grad av upplevt obehag, extrem fientlighet eller passivitet, bristande psykologisk känsla och somatisering av konflikt. För tidiga avhopp var sällan relaterade till enbart en av ovanstående karakteristika. Kombinationer av dessa kunde dock skapa en avvikare i gruppen eller hämma gruppens utveckling. Forskningen tycks med andra ord bekräfta tesen att "den som haver honom skall varda givet". De som hoppar av terapin i förtid eller inte kan dra nytta av den tycks vara de som är i störst

behov av psykoterapi, medan de som redan är någorlunda skickliga i interpersonell kommunikation är de som kommer att väljas och också dra mest nytta av gruppsykoterapin. Detta är också bakgrunden till att man kommit att intressera sig mer för homogena grupper för patienter med svårare störningar. Kontraindikationer för heterogena grupper skulle alltså kunna sammanfattas i tre punkter (Woods & Melnick, 1979): 1. Intrapersonella faktorer (som fasa för att tala om sig själv, somatisering av konflikt och mycket förnekande som försvar), 2. Motivationella faktorer (som fokusering på yttre händelser snarare än intrapsykiska eller interpersonella faktorer) och 3. Traditionella diagnostiska kontraindikationer (som akut psykos eller extremt tillbakadragande eller avskärmning). Vanliga diagnostiska kategorier av typ DSM IV (dvs. de vanliga klassificeringssystem som används inom psykiatrin) tycks vara av mycket liten hjälp då det gäller att ta ställning till om en patient passar för gruppterapi eller ej (Unger, 1989). Ju mer man kommit att arbeta med och utvärdera gruppterapier med olika struktur och varaktighet, desto tydligare har det blivit att ovanstående slutsatser måste modifieras något. Vid genomgång av 26 studier om gruppsammansättning fann Waltman och Zimpfer (1988) att gruppsammansättningen tycks ha störst betydelse i

ostrukturerade och relativt långvariga terapier. I de grupper där man arbetade mer strukturerat och under en kortare tid tycktes gruppsammansättningen i sig ha en mycket underordnad betydelse för avhopp och resultat. Som nämnts har synen på homogena grupper blivit alltmer positiv, även om man utgår från att man når längre i heterogena grupper vad gäller individuation och psykologiskt djup, genom de möjligheter som erbjuds att arbeta med alla de konflikter som uppstår i en grupp med varierande personlighetsbakgrund. Å andra sidan finns erfarenhet av ganska snabb symtomförbättring i homogena grupper (Unger, 1989). Eftersom patienter i sin vardag ständigt möter skiftande situationer menar Unger att man som gruppledare alltid bör hålla de heterogena aspekterna vid liv för att möjliggöra olika identifikationer och erfarenheter. Han menar att en skicklig terapeut, beroende på gruppens behov, kan lyfta fram det lika eller det olika. Om spänningarna i gruppen är för ångestskapande kan man i vissa lägen understryka sammanhållning, ömsesidig identifikation och gemensamma teman och i den meningen behandla gruppen som om den vore homogen, medan man när gruppen behöver komma vidare ser gruppen som mer heterogen och understöder mer konfliktfulla teman. Att förbereda patienten Flera, bl.a. Roback och Smith (1987) och Bernard (1989), har påpekat att avhopp inte bara behöver bero på patienten utan likaväl kan ha att göra med terapeuten, gruppkulturen eller interaktionen mellan terapeut och patient. Vissa

patienter som har mycket intensiva konflikter i en grupp kan kommunicera och delta på ett konstruktivt sätt i en annan. Överförings/motöverföringsaspekter kan leda till att patienten t.ex. känner terapeutens önskan att bli av med honom och omedvetet samarbetar med terapeuten genom att lämna gruppen. Avhopp kan med andra ord ofta bättre förstås som en interaktiv process än enbart orsakad av patientkarakteristika. Förutom att gruppterapeuter bör söka handledning eller kollegialt stöd för att kunna handskas med egna utstötningsönskningar, så menar Roback och Smith (1987) att gruppdeltagarna kan behöva förberedas på olika sätt för vad som väntar i gruppen: att patienten har realistiska förväntningar både vad gäller terapiprocessen och vad som kan komma ut av behandlingen. Många olika metoder har prövats för att förbereda patienterna för gruppsykoterapi från enkla och korta didaktiska skriftliga eller muntliga sammanfattningar till att titta på videoband med en inspelad grupp eller att delta i en väntelistegrupp. Bernard (1989) föreslår • • •

• •

att man talar med patienten om hans eller hennes lämplighet för att gå just i gruppterapi, att man kommer överens om behandlingsmål, att man definierar terapeutens och patientens roll och även diskuterar vilka förväntningar man har på varandra, att man är överens om ungefär hur länge terapin skall pågå, att man (om patienten skall komma in i en pågående grupp) berättar om gruppens historia och deltagare,

•

• •

•

att man undersöker patientens fantasier om gruppterapi, o att man leder in patienten på vissa tankebanor, t.ex. om gruppen som ett socialt mikrokosmos, om betydelsen av öppenhet, att man går igenom administrativa rutiner som tid, plats, regelbundenhet, punktlighet, betalning etc., att man går igenom grundläggande regler gällande konfidentialitet, sociala kontakter utanför gruppen och att man slutligen förbereder patienten på problem som kan uppstå, t.ex. att det kan ta en del tid innan patienten känner sig som en del av gruppen.

Detta innehåll kan som nämnts ovan förmedlas på många olika sätt. Piper och Perrault (1989) granskade 20 olika studier där man jämfört eller utvärderat olika metoder för "pregrupp-träning" och menar att det finns vissa tecken på att sådan förberedelse kan komma att påverka närvaron i gruppen, men att det än så länge inte har kunnat visas att den påverkar process och utfall. Man har inte heller kunnat visa att någon metod skulle vara överlägsen en annan. Kivlighan och medarbetare (1985) menar dock att det finns stöd för tanken att fler metoder för förberedelser ger bättre resultat än enbart en. Den oro som många patienter känner inför att påbörja gruppterapi är förståelig. Mot den bakgrunden intar Piper och Perrault (1989), trots än så länge magra forskningsresultat, en positiv attityd till tanken att utveckla metoder för att förbereda patienterna för terapi. Med tanke på den spontana förväntan de flesta har innan de

söker hjälp, att få "sin" terapeut som man inte har tänkt sig att dela med någon annan, är det en klinisk nödvändighet att på något sätt hjälpa patienten att se gruppen som en potentiell möjlighet till positiv förändring. Det handlar också om att förberedelsearbetet leder till att patienten får en känsla av att kunna handskas med de svårigheter som möter i terapin (Mayerson, 1984). Förändring och utveckling i grupper Det har ibland hävdats att grupper i vissa avseenden utvecklas och förändras på ett likartat sätt över tid: gruppdeltagarna skulle under gruppens utveckling behöva lösa olika problem. Bennis och Shepard (1956) menade t.ex. att den första fasen handlade om att bli försäkrad om att man inte är hjälplös och isolerad (säkerhet). I den andra fasen aktualiseras frågan om makt och möjlighet att påverka och deltagarna behöver försäkras om att situationen är tillåtande (frihet). I den tredje fasen börjar deltagarna bli uppmärksamma på hur fruktlösa deras handlingar är och blir upptagna av den belöning de väntar sig av sina ansträngningar (belöning). I den fjärde måste alla vara nöjda och man är upptagen av att hålla varandra vid gott humör (andras goda hälsa). Den femte fasen kännetecknas av en känsla av att man borde uträtta ett arbete och tvivel på möjligheten av det, och tvivel på att få en bra gemenskap (förening). Den sjätte fasen slutligen centreras kring tvivel om att nå rättvisa i hur deltagarnas roller bedöms (rättvisa). Andra har modifierat Bennis och Shepards modell. Tuckman (1965) analyserade femtio olika artiklar som

beskrev olika faser i gruppers process. De studier han fann rörde antingen terapigrupper, T-grupper (träningsgrupper i "work-shop"-miljö), naturliga arbetsgrupper eller laboratoriegrupper. Han kom fram till fyra generella faser där den första handlar om att pröva sig fram och kännetecknas av beroende, den andra handlar om intragruppkonflikt, den tredje om gruppsammanhållning och den fjärde innebär att funktionella roller har utvecklats. Uppgiftsinnehållet i respektive fas är 1. Orientering och prövning, 2. känslomässigt svar på uppgiftens krav, 3. utbyte av tankar och känslor och 4. insikt eller lösningar. Faserna har summerats som "Forming, Storming, Norming, Performing och Adjourning" (Cissna, 1984). Många författare refererar till Bennis och Shepard trots att deras arbete byggde på observationer av T-grupper. Nyligen hävdades av Burnand (1990) att deras faser väl motsvarade olika beskrivningar av grupprocesser och även gruppdeltagares rapporter. Modellen erbjuder ett sätt att tänka kring genomarbetning av fundamentala mänskliga problem. Även Agazarian (1989; 1992) bygger på denna modell då hon hävdar att en grupp måste bearbeta de auktoritetsproblem som aktualiseras för att kunna gå vidare och relatera till varandra på ett friare sätt. Tanken att grupper utvecklas och förändras likartat i vissa avseenden har inte stått oemotsagd. Cissna (1984) menar emellertid efter en

detaljerad analys av de invändningar som rests att grupper ändå följer vissa utvecklingsscheman, men att forskare borde ställa frågor kring skillnader i grupputveckling mellan olika typer av grupper och att relatera skillnader i grupputveckling till utfall. Av särskilt intresse borde vara att undersöka utvecklingen inom s.k. halvöppna grupper, den vanligaste formen av gruppanalytisk psykoterapi. Vad händer med processen då någon slutar och det kommer in en eller flera nya gruppdeltagare? Den empiriska forskningen är mycket begränsad när det gäller terapigruppers utvecklingsprocess. Det finns några få studier av senare datum, t.ex. ett försök att validera Yaloms tes att deltagarnas personliga livsproblem och terapimål påverkar utvecklingen av gruppklimat och arbete (Kivlighan & Jacquet, 1990). I sex grupper för personlig utveckling bekräftades att de personliga förväntningarna om vad man ville ta upp inför gruppsessionerna blev mer realistiska, interpersonella och här-och-nu-orienterade vartefter gruppen utvecklades. Man fann också att gruppklimatet samvarierade i den meningen att deltagarna upplevde gruppen som mer engagerad och mindre undvikande under mellan- och avslutningsfasen i terapin. Denna typ av forskning, där man är mindre bunden av att bekräfta vissa modeller, torde bli vanligare i framtiden, inte minst när det gäller att undersöka utvecklingen i halvöppna grupper som är än mer komplexa i detta avseende. I några svenska studier (Ahlin, Sandahl & Herlitz, 1995; Sandahl, Herlitz & Brimberg, 1994) har man validerat två olika observationsmetoder (Matrix Represention Grid, MRG, och Structural Analysis of Verbal

Interaction, SAVI) som kommer att erbjuda rika möjligheter för att studera utvecklingen av gruppklimat och kommunikation i olika slags terapigrupper. Kurativa faktorer En angreppsvinkel har också varit att relatera upplevelse av kurativa faktorer till faser i terapin. MacKenzie (1987) fann t.ex. att de aspekter som han kallade psykologiskt arbete (dvs. självförståelse, att lära från mellanmänskliga handlingar och genom ställföreträdande inlärning) ökade radikalt i betydelse efter sjätte sessionen, medan däremot självexponering och katharsis, liksom den moraliska aspekten (dvs. accepterande, universalitet och hopp) minskade i motsvarande grad. I många studier (Long & Cope, 1980; Butler & Fuhriman, 1983; Bonney, Randall & Cleveland, 1986; MacDevitt & Sanislow, 1987; Bloch & Crouch, 1985) refererar man till Yaloms kurativa faktorer: 1. altruism, 2. gruppsammanhållning, 3. universalitet, 4. interpersonligt lärande – input, 5. interpersonligt lärande – output, 6. rådgivning, 7. katharsis, 8. identifikation, 9. återupplevande av familjekonflikter, 10. självförståelse,

11. hopp och 12. existentiella faktorer. Det tycks föreligga en konsensus kring denna lista av faktorer, åtminstone bland amerikanska gruppterapiforskare. Med lite god vilja kan man kanske läsa denna lista som den konkreta innebörden av Foulkes teoretiska begrepp: Socialisation, spegelfenomen, kondensatorfenomen, utbyte, kedjefenomen och resonans. En faktor som diskuterats en del i litteraturen är feedback (Kivlighan, 1985; Rothke, 1986; Wing, 1990), som i Yaloms faktorer snarast skulle motsvaras av interpersonligt lärande. Feedback är ett relativt komplicerat begrepp som används mycket inom inlärningspsykologin och anses vara en mycket stark faktor vid omlärning. Betydelsen av feedback i grupper har i hög grad med beteendepåverkan att göra, såsom att minska dysfunktionellt rollspelande, eller att öka förståelsen av hur det egna beteendet påverkar andra och viljan att ta ansvar för egna handlingar. Poängen i grupper är givetvis att det är gruppmedlemmarna som lär sig att ge varandra denna feedback. Enligt Yalom är denna feedback som mest effektiv när den: 1. är tydlig, 2. ges snabbt, 3. fokuserar på den som ger budskapet, 4. är av känslomässig natur, 5. innebär ett risktagande med öppenhet,

6. handlar om relationen mellan den som ger feedback och den som feedbacken gäller och 7. är icke värderande. Betydelsen av de olika kurativa faktorerna och konstellationer av dem tycks dock variera i olika typer av grupper och som nämnts ovan i olika faser i gruppens liv. Det tycks dock finnas en trend att vissa av faktorerna har en särskild tyngd. Triaden självförståelse, katharsis och interpersonligt lärande – input – tycks t.ex. värderas mycket högt av patienter i terapigrupper i öppenvård (heterogena grupper), medan hospitaliserade patienter på institution (homogena grupper) inte värderar dessa faktorer lika högt. För dessa patienter tycks det mest värdefulla och potentiellt hjälpande vara att tillhöra en grupp (gruppsammanhållningsfaktorn) (Butler & Fuhriman, 1983). Trots detta har just gruppsammanhållningen i sig av många betraktats som den viktigaste förutsättningen för terapeutiskt arbete i alla sorters grupper. Liberman (1971) fann t.ex. skillnader i utfall och process mellan en grupp där terapeuten tränats i att förstärka intimitet, solidaritet och känslovärme med en grupp där terapeuten varit mer konventionellt, intuitivt grupporienterad. I den förstnämnda gruppen uppnåddes en hög grad av sammanhållning, men också större personlighetsförändringar och snabbare symtomlindring. Många olika modeller för förståelse och definition av gruppsammanhållning har presenterats. Av visst intresse är en norsk variant som är underbyggd av "critical incidents" (enligt oberoende bedömare) från 26

grupper med sammantaget 211 gruppdeltagare (Braaten, 1990). I sessioner som kännetecknades av hög sammanhållning (bedömt av gruppdeltagare) förekom en hög grad av öppenhet, feedback, kontakt, lyssnande, empati, processinriktning och stöd (90 procent av "critical incidents"). I sessioner som kännetecknades av låg grad av sammanhållning förekommer undvikande, försvar, konflikt och trots (65 procent). De viktigaste kännetecknen på hög grad av gruppsammanhållning skulle enligt Braaten (1991) vara: 1. attraktion och kontakt, 2. stöd och omsorg, 3. lyssnande och empati, 4. öppenhet och feedback och 5. processinriktning och måluppfyllelse. I samband med diskussionen av detta begrepp finns det dock anledning att understryka att ledarskap i gruppterapi också måste syfta till att motverka gruppens önskan att se gruppsammanhållning som ett mål i sig. För att kunna göra det måste uppgiften och gränsdragningen kring den egna rollen vara klar. Det kräver ett djupt personligt engagemang såväl i det som sker här och nu som i individernas personliga livshistoria. Som ledare i terapeutiska grupper måste man ständigt kämpa för att hålla det psykologiska arbetet med individuationen levande (Lipgar, 1994).

Slutord Det finns, har det sagts, stora likheter mellan forskarens roll och terapeutens, i den meningen att starka omedvetna krafter liknande motöverföring verkar på forskaren i hans relation till sitt forskningsobjekt (Bennis, 1960). Detsamma torde gälla för den som försöker redogöra för forskning. Urvalet blir subjektivt och slutsatserna färgas av personliga preferenser. Det går dock att dra vissa någorlunda allmängiltiga slutsatser. Det finns empiriskt stöd för att psykoterapi har positiva effekter och att gruppsykoterapi för stora klientgrupper ger minst lika goda resultat som individualterapi. Relationerna som uppstår och samarbetet, dvs. det medvetna och det omedvetna arbetet med resten av gruppen, tycks, oavsett teoretisk orientering, vara de viktigaste aspekterna av gruppsykoterapi. Även om generaliserbar kunskap om grupper är begränsad, så får man inte glömma att vad som lärdes ut bara för något tiotal år sedan var än mer osäkert och fragmenterat. De forskningsresultat som redovisats är i de flesta fall också lätta att integrera i ett gruppanalytiskt förhållningssätt. Den centrala tesen i Foulkes budskap var ju att kommunikationen i sig var den faktor som befriade från symtom och onödiga beroenden till gruppen. Även forskning är i grunden kommunikation av erfarenheter, inte minst kliniska sådana. De uppenbart centrala kliniska frågorna måste ställas även i fortsättningen. För vilka passar gruppanalytisk psykoterapi? Vilka patienter skall avrådas från gruppterapi? Vilka inslag i processen är nödvändiga för att förändring skall komma till stånd? Hur

förändras arbetet i grupper med olika sammansättning? Vilken är terapeutens roll? Kan terapeuten påverka grupprocessen? Vilken kunskap och personlig hållning befrämjar terapiprocessen? etc. En förhoppning är att kliniskt verksamma i större utsträckning kommer att delta i detta erfarenhetsutbyte, som kan leda till att vi som gruppterapeuter och forskare kan befrias från onödiga beroenden till en teoretisk skola eller grupp av likatänkande.

Praktik

Att skapa den gruppanalytiska situationen – den formativa fasen Hanna Danefjäll

Den här texten belyser den formativa fasens teori och praktik. Det är en betydelsefull del av det gruppanalytiska arbetet så till vida att det som ligger förborgat i denna förberedande och inledande fas återkommer på olika sätt under terapins senare delar. Den formativa fasen i en gruppanalytisk process omfattar terapeutens alla skiftande uppgifter, förhållningssätt och interventioner. Den handlar om skeenden som tar sin början i de inledande kontakterna, över de diagnostiska intervjuerna, gruppens sammansättning och de inledande mötenas speciella dynamik fram till dess att gruppen har övergått till det pågående analytiska arbetet. De inledande kontakterna är upptakten till en samarbetsallians, som skall bära vidare in i den terapeutiska förändringsprocessen och utgöra en bro in i gruppen. Att sätta samman och bygga upp en psykoterapigrupp är en komplicerad, tidskrävande och spännande process. Såväl terapeuten som de blivande gruppmedlemmarna är uppfyllda av förväntningar och farhågor inför vad den gemensamma tiden i gruppen kommer att innebära. För terapeuten är det först en tid av intervjuer, bedömningar och möten med engagerande och på olika sätt komplicerade livsöden. Därefter vidtar urval och sammansättning,

vilket innebär att välja ut och efter ytterligare diagnostiska överväganden komma fram till vilka av de intervjuade som skulle kunna utgöra en optimalt fungerande psykoterapigrupp. För de presumtiva gruppmedlemmarna innebär det att ge sig in i en upptäcktsfärd fylld av många känslor. En upptäcktsfärd, som utgör en möjlighet att återupprätta en del av själva livsprocessen, som på olika sätt hämmats eller komplicerats under utvecklingen från barn till vuxen. Att börja i psykoterapigrupp är för många ett stort steg. Störningar kan ha skett tidigt i livet och kriser kan ha uppstått på vägen. Ju tidigare störningen har skett desto svårare blir det för den blivande gruppmedlemmen att nalkas gruppen, våga träda in, bli delaktig och därigenom tillhörig. Gruppsykoterapi handlar nämligen om att kunna tillhöra en grupp, där människor får bli betydelsefulla på olika sätt. Det handlar om att kunna kommunicera och relatera på ett sätt som bygger upp och möjliggör en fortsatt meningsfull utveckling. I överföringens form kommer erfarenheterna och reaktionsmönstren från alla viktiga grupper i varje individs livshistoria (t. ex. familj, vänkrets, arbetsgrupp) att återupplevas och uttryckas i terapigruppen. Gruppmedlemmen ställs åter inför nödvändigheten att göra sig sedd och hörd och kunna ta emot kommunikation från omvärlden. Det är en process som mobiliserar krafter av utveckling och mognande. För vem är gruppsykoterapi ett bra behandlingsalternativ?

Analytisk gruppsykoterapi är en behandlingsform som kan rekommenderas i flertalet fall där människor söker hjälp på grund av relationssvårigheter, privat och/eller i arbetslivet, och där konsekvenserna av dessa svårigheter medför ett psykiskt lidande. Gruppanalysen är även ett möjligt alternativ till individuell psykoterapi eller analys för människor som primärt söker fördjupad självkännedom. S.H. Foulkes, den analytiska gruppsykoterapins grundare och centralgestalt, motiverar gruppanalysens breda användningsområde med följande teser: • •

•

Individen är född in i ett socialt nätverk av relationer, som på djupet formar personligheten. Neurotiska symtom uppstår alltid inom ett nätverk av interpersonella elationer, dvs. i primärgruppen/familjen. Behandling av de störningar som uppstått under utvecklingens gång sker med fördel i en psykoterapigrupp.

Foulkes grundsatser stämmer väl med den nutida utvecklingen inom psykoanalysen, dess intresse för det interpersonella fältet och objektrelationsutvecklingen. Enligt den moderna objektrelationsteorin kan individens aktuella relationsmönster ses som avläggare till de tidigaste relationerna i livet. Dessa har format mönster för interpersonellt fungerande, som även styr de inre självbildernas relationer. En psykoterapigrupp kan väljas som behandlingsform för såväl personer med neurotiska problem, ångest och depressioner som för personer med allvarligare personlighets-

störningar. Gruppsykoterapi för personer med neurotiska problem är ännu så länge den form som vi har mest erfarenhet av. Den har praktiserats, utforskats och utvecklats sedan 1940-talet, då den första gruppanalytiska praktiken öppnades i London under S.H. Foulkes ledning. Det finns numera gruppanalytisk verksamhet i de flesta länder som har en terapeutisk verksamhet. I detta kapitel kommer jag framför allt att inrikta mig på neurosgrupper. De teoretiska överväganden, rekommendationer och principer som gäller neurosgruppen, utgör även grunden för andra mer specialiserade behandlingsgrupper, dock med införande av viktiga parametrar vad beträffar sammansättning, tidrymd, vissa ramfaktorer och framför allt terapeutens interventioner. Den gemensamma basen utgörs av processer, som utspelas spontant i alla små grupper på grund av de sociala krafter som verkar mellan människor i grupp. Dessa så kallade gruppspecifika faktorer och processer är fenomen som utgör interventionsbas i all analytiskt orienterad gruppsykoterapi. Gruppen ses som ett dynamiskt nätverk av relationer mellan individerna i den. Från gruppens begynnelse och fram till dess avslutning sker en utvecklings- och mognadsprocess, som börjar med beroende och fortsätter i en gradvis växande frigörelse mot separation och autonomi. Två internationellt kända forskare, som studerat gruppprocesser och utforskat den gruppanalytiska psykoterapins område, är Yvonne Agazarian och Dorothy Stock Whitaker. De har på ett kreativt sätt bidragit till utvecklingen av teori och praktik och publicerat en rad böcker och artiklar genom

åren. Dorothy Stock-Whitaker har utvecklat och förenat gruppanalytiska och gruppsykoterapeutiska tankegångar utifrån såväl nordamerikansk som brittisk tradition i sin bok Using groups to help people. Hon framhåller möjligheterna att använda gruppen som behandlingsinstrument i såväl sociala som kliniska sammanhang. Därvid poängterar hon det väsentliga i att gruppens behandlingsmål stämmer med behoven hos den population som man önskar hjälpa. Om den förutsättningen är uppfylld kan man använda gruppens dynamik och dess utvecklande processer för många olika gruppers behov. Yvonne Agazarian har tillsammans med Richard Peters i boken The visible and invisible group utvecklat en syntes mellan gruppanalytisk teori, experimentell gruppprocessforskning och systemteori. Det systemteoretiska betraktelsesättet stämmer väl med Foulkes syn på gruppen som helhet, där det terapeutiska arbetet för varje gruppmedlem sker mot bakgrunden av hela gruppens samlade känslor, reaktioner och erfarenheter. Varje individ kommer således att relatera sitt psykiska material till alla de andra gruppmedlemmarnas material och utvecklingsprocesser. De relations- och kommunikationsmönster av såväl manifest som latent karaktär som träder fram ur gruppmatrisen kan då bli föremål för analys.

Gruppens omfattningsförmåga Gruppens omfattningsförmåga är ett begrepp som jag tidigare beskrivit och definierat i en artikel om grupppsykoterapi på analytisk grund. Detta begrepp beskriver det

unika i den gruppanalytiska situationen, nämligen dess simultant stödjande och analyserande kraft (Danefjäll, 1992). Med gruppens omfattningsförmåga avses gruppterapeutens och gruppmedlemmarnas gemensamma terapeutiska potential. Denna bygger på alla i gruppen ingående individers livserfarenheter, kunskaper, känslor och tankar: • gruppterapeuten med sin utbildning, sin professionella och personliga erfarenhet, sin personlighet. • gruppmedlemmarna med sina respektive personligheter, kunskaper och livserfarenheter. • gruppterapeutens och gruppmedlemmarnas samspel i en analytiskdynamisk process. Varje interaktion i en psykoterapigrupp kommer att vila på en bädd av gruppens och gruppledarens totala erfarenheter där möjligheterna att bli sedd, förstådd och bemött på ett mångfasetterat sätt är optimala. Jag vill således betona gruppens omfattningsförmåga som en viktig dimension värd att beakta i förberedelsearbetet, dels i de inledande bedömande intervjuerna, dels vid sammansättningen.

Den personliga matrisen – individens inre värld

Gruppmatrisen – psykoterapigruppens värld

Figur 1. Gruppens omfattningsförmåga. Varje deltagare har med sig sin inre värld av erfarenheter och relationer in i gruppen och projicerar kontinuerligt aktiverade delar av denna sin inre värld in i gruppens värld. Mellan individen och gruppen pågår således ett ständigt flöde av projektioner och introjektioner.

Praktiska grupparrangemang Gruppen består lämpligen av 6–8 personer och träffas 90 minuter en gång per vecka under två år. Det kan vara praktiskt att arbeta terminsvis, med sedvanliga uppehåll för semestrar vid jul, påsk och sommar. De som börjar i gruppen bör vara inställda på att delta en viss tid, t.ex. två år. Denna tidrymd är genomsnittlig för insiktsorienterad gruppsykoterapi. Den som önskar kan dock fortsätta en längre tid i enlighet med sina personliga behov. Det finns olika sätt att handskas med psykoterapins omfattning, vanligen genom sluten eller halvöppen modell. I den slutna

gruppmodellen börjar och slutar gruppmedlemmarna samtidigt. I den halvöppna modellen kan man börja och sluta vid olika tidpunkter, men ändå delta under en överenskommen period. Nya gruppmedlemmar kommer in efter hand så att gruppen kontinuerligt består av 6–8 personer. Denna modell är den vanligast förekommande. Dess fördelar är att patienten från början kommer in i ett terapeutiskt fungerande klimat och att det vid behov finns möjlighet att förlänga sin terapitid. Även den slutna gruppen har sina fördelar. Att träda in i en grupp och bygga upp relationer, att avsluta och skiljas, är då processer, som sker samtidigt för alla deltagande. Det kan för deltagarna kännas tryggare att inte vara ensamma om att börja och sluta i gruppen. För terapeuten är det i den slutna gruppen lättare att observera, förstå och tolka gruppens fasspecifika motstånd och utvecklingsstadier (Agazarian & Peters, 1981; Bennis & Shepard, 1956). Till nackdelarna hör att det är mycket mer tids- och kraftkrävande att starta en helt ny grupp, där man måste göra alla urvals- och kompositionsbedömningar samtidigt. Till en pågående grupp, vars sammansättning och målsättning är klart formulerad, kan både man själv och kolleger med större säkerhet hänvisa psykoterapisökande. Min erfarenhet är att den enskilde gruppmedlemmen i den halvöppna modellen ges större möjlighet att stanna upp i klarifierings- och genomarbetningsperioder, och även har möjlighet att vid ett flertal tillfällen återvända till för honom viktiga teman. I en sluten grupp kan tidspressen leda till ett pseudodeltagande, där vissa gruppmedlemmar undviker att

beröra problemen på djupet. Andra kan dock dra fördel av den stimulans som grupptrycket erbjuder och som för in i nästa grupputvecklingsfas, där enskilda medlemmar konfronteras med problem som de kanske skulle ha undvikit i en annan terapisituation.

Strukturen i de inledande intervjuerna De förberedande intervjuernas syfte är att ge terapeuten möjlighet att lära känna patienten och att ge patienten tillfälle att se och uppleva terapeuten. Det sätt varpå terapeuten lyssnar, reagerar, accepterar och visar tolerans, skapar ett terapeutiskt utrymme, som patienten tar in, delvis medvetet, delvis omedvetet. Detta blir en första hörnsten i uppbyggandet av en samarbetsallians och en förkänsla av hur det terapeutiska arbetet kan komma att te sig. Inledningsintervjuerna skall ge underlag för en bedömning av patientens motiv, problem och behov av att gå i psykoterapi. De skall även möjliggöra en bedömning av huruvida gruppsykoterapi är ett lämpligt behandlingsalternativ och om den specifika grupp, som terapeuten avser placera patienten i, motsvarar dennes behov. Min erfarenhet är att det behövs minst två intervjutillfällen, gärna med en veckas mellanrum och 1–2 timmar per gång. Detta ger terapeuten möjlighet att observera huruvida en terapeutisk process har kommit igång, lyssna in vad patienten vill komplettera, vad som vållat oro och vad som behöver förtydligas för att göra en bedömning och placering möjlig.

Terapeuten klarlägger vad det är i patientens livssituation som fört fram till beslutet att söka terapi, hur patientens liv har tett sig under tidigare perioder och vilka perioder som framstår som mer problematiska än andra. Efter att ha fått en bild av patientens aktuella livssituation och problem riktar terapeuten uppmärksamheten mot barndomsfamiljen och uppväxtårens objektrelationer. Det är också av intresse att ta reda på hur patienten hanterat tidigare krissituationer och därigenom få underlag för bedömning av ångest- och frustrationstolerans. Terapeuten bildar sig en uppfattning om problemens uppkomstbetingelser och gör en hypotetisk bedömning av patientens jagstyrka, kvalitet på objektrelationer och typ av ångest. Vid den andra intervjun kompletteras och fördjupas materialet från den föregående. Frågor om förekomsten av speciella tankar eller drömmar ger ofta information om huruvida den terapeutiska processen redan kommit igång. Den första intervjun väcker många känslor till liv och leder vidare. Patienten kan känna skuldkänslor över att ha talat om sina närmaste eller ha ångest inför hur det kommer att bli att gå i terapi. Ofta väcks också hos patienten en lättnad och hoppfullhet över att han nu har börjat göra något åt sin situation. Därpå ges patienten möjlighet att ta upp farhågor, förväntningar och förhoppningar inför gruppterapin. Skillnaden mellan patientens mer realistiska förväntningar och de mer önskestyrda förhoppningarna ger värdefull information om realismen i patientens mål med terapin. Patientens farhågor inför terapin ger möjlighet för

terapeuten att bedöma vilken typ av ångest patienten har, om den är av neurotisk karaktär, överjagsångest eller om det är en mer odefinierbar och ogripbar ångest, som patienten inte kan beskriva utan upplever som en sorts namnlös skräck, eller ångest att förintas. Den här delen av intervjun kan också utgöra en motivations- och motståndsbearbetning för att en ambivalent och rädd sökande skall våga ta det avgörande steget in i psykoterapigruppen. Terapeuten ger då patienten stöd att utveckla sina tankar och känslor kring de motstånd och den oro som hindrar den för övrigt motiverade patienten att komma fram till ett beslut. Med denna möjlighet att pendla i sin ambivalens och undersöka dess innebörd kan de hämmande krafterna bli möjliga att hantera. Intervjun avslutas med terapeutens orienterande information om den gruppanalytiska situationen och en presentation av gruppkontraktet. Patienten får åter ställa frågor om det är något mer han önskar veta om den kommande terapin, om det är något som förefaller oklart eller om han känner tvekan inför någon punkt i gruppkontraktet. Överenskommelser och rekommendationer Följande rekommendationer, som också utgör grunden för gruppens normer, förmedlas och diskuteras med patienten. Dessa är viktiga för att gruppen skall fungera optimalt och för att gruppdeltagarna skall få så stort utbyte som möjligt av terapin. • • • •

tystnadsplikt kontinuitet punktlighet fritt flytande diskussion

• • •

motivation, ärlighet och öppenhet social kontakt med gruppmedlemmar utanför gruppen separation

Tystnadsplikt. En psykoterapeut har självfallet tystnadsplikt. Detta är bekant för flertalet sökande. I gruppsykoterapi tillkommer tystnadsplikt för alla deltagare. Det som förekommer och avhandlas i gruppen behandlas konfidentiellt och får inte beröras när gruppmedlemmarna träffar andra människor. Kontinuitet och punktlighet. Regelbunden närvaro och punktlighet kan i början av terapin te sig mindre viktig för vissa gruppmedlemmar. Så småningom upptäcker deltagarna dock betydelsen av dessa kvaliteter. En medvetenhet om hur grupprocessen bygger på ett samarbete, som förutsätter deltagarnas närvaro, infinner sig. Alla avbrott får betydelse. Om man är förhindrad att delta i en session bör man i förväg meddela detta. Vissa gånger känns det svårt att komma till gruppen. Det är vanligt att man någon gång känner sig missförstådd och är besviken på terapeuten och de övriga medlemmarna. Detta är förmodligen tecken på motstånd, vilket gör det särskilt viktigt att komma och berätta hur det känns. Ett motstånd mot att gå till gruppen kan betyda att man står på tröskeln till att arbeta igenom ett svårt tema, en omedveten konflikt eller överföring. Personer med störda objektrelationer behöver lång tid i gruppen för att uppleva personlig tillhörighet samt att uppleva sin egen närvaro som väsentlig för övriga deltagare.

De har då stöd av gruppens ramar. Först ger denna gruppnorm bara en tillhörighet per definition, som är mer formell än känslomässigt upplevd. Senare i utvecklingsprocessen kan det kännas viktigt att agera mot terapeutens rekommendationer, t.ex. att komma för sent, utebli och inte meddela frånvaro. Alla dessa avsteg väcker reaktioner hos gruppmedlemmarna och terapeuten. En långsamt gryende upplevelse av att ha sin plats i gruppen infinner sig. Under förutsättning att gruppen pågår tillräckligt lång tid förankras känslan av tillhörighet och den egna personens betydelse för andra. Att hela tiden ha sin plats, även när man inte kommer till gruppen, är av vikt. Att bli saknad och efterfrågad, eller få en ilsken reaktion från någon, som känner sig sviken av de sena ankomsterna och frånvaron, ger en konkret och genuin upplevelse av vad det innebär att "ha sin plats". Att vidare få uppleva vad det innebär att ta för sig av sin plats eller att förneka den, agera som om den inte fanns och se effekterna av dessa respektive förhållningssätt lägger en bas för möjligheten att utveckla bärande relationer. Fritt flytande diskussion. Den gruppanalytiska principen om en fritt flytande diskussion har sin motsvarighet i psykoanalysens fria association. Termen "fritt flytande diskussion" präglades av S.H. Foulkes 1948 och den innebär att man med så låg grad av censur som möjligt skall tala om det man tänker, fantiserar om, känner och upplever när man sitter i gruppen. Det är helt skilt från en social samvaro så till vida att gruppmedlemmarna inte behöver anknyta logiskt eller systematiskt till det som tidigare sagts utan kan känna

sig fullt fria att knyta an med det som rör sig i deras inre. Situationen är helt ostrukturerad, deltagarna bestämmer själva i varje sittning vad de vill ta upp och vad som känns angeläget. Gruppen är öppen för alla teman som rör patientens liv och relationer. Det kan gälla förhållandet till sig själv, till de andra gruppmedlemmarna, till terapeuten eller till personer utanför gruppen, exempelvis familj, släkt, barn, vänner och arbetskamrater. Det kan också gälla förhållanden i barndomens familj och relationer från uppväxttiden. Motivation, ärlighet och uppriktighet. Att tala om sig själv och så ärligt som möjligt ta upp det som känns aktuellt och viktigt även om det är smärtsamt, medför att man också får ut mycket av terapin. Det är vars och ens ansvar att tala om vad som rör sig i deras inre eftersom ingen annan kan veta det. Denna punkt är särskilt viktig att ta upp med patienter som förväntar sig att terapeuten skall "bota" dem. De kan ha en magisk föreställning om att terapeuten ser vad som fattas dem och kan befria dem från problem och lidande. Terapeuten förklarar för patienten att relationen till terapeuten och till gruppmedlemmarna kommer att förändras över tiden. Relationen till terapeuten, som är gruppens auktoritet, är av särskilt intresse. Den kan i vissa avseenden påminna om relationerna till föräldrar, lärare eller chefer. Relationen till terapeuten kommer således att innehålla överföringselement, som är särskilt viktiga att bearbeta. Övriga deltagare kan påminna om andra viktiga personer som syskon, vänner m.fl. Terapeuten förklarar och ger en bild av

hur överföring som terapeutiskt verktyg tar sig uttryck i gruppen. Social kontakt med gruppmedlemmar utanför gruppen. Det är av stor betydelse för psykoterapin att kontakt och umgänge utanför gruppen undviks medan man är medlem i gruppen. Det är en grundläggande trygghet för deltagarna att veta att de reaktioner som den enskilde gruppmedlemmen väcker också blir besvarade i gruppen. Det kan vara lättare att tala om sina svåra upplevelser med en eller två medlemmar åt gången och att berätta om sin kritiska inställning för någon som man känner sig trygg med och kan få medkänsla och sympati ifrån. Skulle någon gruppmedlem göra detta är det viktigt att återföra samtalet och vederbörandes känslor och reaktioner till gruppen, så att den som väckt reaktionen också får respons och de underliggande konflikterna kan bearbetas. Fördelen med att inte träffas utanför gruppen är således vissheten om att allt material behandlas under sessionerna. Lojalitetsband som uppstår i sociala relationer undviks på så vis. Detta förhållningssätt underlättar en uppriktig och ärlig kommunikation. Rekommendationen att inte umgås utanför gruppen är svår att acceptera för patienter som har en felaktig förväntan på vad gruppen skall ge dem. De har kanske behov av sociala kontakter snarare än psykoterapi och har trott att de i gruppen skulle finna de vänner som de letat efter.

Separation. Denna punkt beskriver hur lång tid en gruppmedlem som bestämt sig för att sluta i gruppen behöver för att arbeta med separationen. För en analytiskt orienterad grupp med en genomsnittstid på två år rekommenderas en avslutningstid som omfattar minst 4–8 veckor. Avslutningstidens längd varierar beroende på patientens problematik och hur lång tid terapin har pågått. Det blir ofta en välanvänd och fruktbar period. Gruppledaren behöver dock ofta ge ett aktivt stöd för att detta arbete skall komma igång. Detta sker dels genom att framhålla den gemensamma överenskommelsen om en avslutningsfas, dels genom att fokusera på själva separationstemat och dess derivat. Gruppledarens stöd behövs eftersom motståndet mot att arbeta med separationer ofta är stort. Gruppen "glömmer" att någon skall sluta eller väntar för länge med att fokusera på separationsprocessen och ta fram såväl det svåra som det positiva i att en eller flera gruppmedlemmar nått fram till målet att avsluta sin terapi. En önskan att sluta gruppen kan uppstå alldeles i början, senare i processen eller efter den överenskomna terapitiden. När någon vill sluta i ett tidigt skede kan det bero på att vederbörande blir rädd för eller överväldigad av alla de känslor och minnen som kommer när man väl påbörjat terapin. Det kan också bero på att patienten blir rädd för, illa berörd eller arg på en eller flera personer i gruppen och inte törs formulera detta. Det inre trycket blir av olika anledningar övermäktigt och det enda sättet att snabbt få slut på oron är att fly situationen.

En önskan att sluta mitt i terapin kan bero på att patienten bearbetat och kommit till insikt i något centralt konfliktområde. Detta medför en känsla av balans och harmoni. Patienten känner motstånd mot att lämna den platå av relativ balans som uppnåtts och gå vidare in i nästa bearbetningsfas. Om patienten blir sittande alltför länge i detta ekvilibrium kan terapin kännas frustrerande och meningslös. Patienten vill hellre sluta än att åter hamna i en krävande konflikt. Att sluta under perioden strax före den planerade avslutningen bottnar med all sannolikhet i att ångesten inför att skiljas från gruppen blir stark. Ett sätt att återfå kontrollen är att själv ta initiativ till skilsmässan genom att bryta överenskommelsen. I de fall där gruppen accepterat betydelsen av separationsfasen och befäst detta som en gruppnorm kan den lyckas få den som är på väg ut ur gruppen att stanna de överenskomna gångerna. Ofta visar det sig då att en analys av omedvetna motiv och känslor leder till en fortsättning. Forskning på drop-outproblemet har visat att tidiga avhopp inte leder till så stora negativa konsekvenser som ett avbrott i senare skeden. Även om det sker ett bortfall är det dock angeläget att ge tid till en separation, dvs. be patienten stanna de överenskomna gångerna för att bearbeta separationen före avbrytandet. Separationstiden ger möjligheter att undersöka ambivalensens motstridiga poler. Det visar sig ofta att patienten gett röst åt hela gruppens ambivalens och när detta blir medvetandegjort känner sig patienten åter delaktig i grupprocessen och väljer att stanna kvar. I de

ytterst få fall då patienten känner stark ångest och inte kan tänka sig att återvända till gruppen de avslutande timmarna kan man erbjuda patienten att tillsammans med terapeuten göra en individuell bearbetning. Fokus ligger då på hur det varit i gruppen den tid som gått, vad som hände i gruppen och inom patienten då känslan av att vilja avbryta infann sig, samt känslor och tankar kring sig själv, de olika gruppmedlemmarna och terapeuten. Gruppen behöver också tid att fokusera på känslor efter en gruppmedlems avhopp. De kvarvarande medlemmarna kan känna skuld och blockerande otillräcklighetskänslor för att de inte har kunnat eller velat få den avgående att stanna kvar. Vissa kan känna oro för att det skall bli likadant för dem, åter andra kan känna sig vilsna eller fyllda av vrede över att ha blivit övergivna. Känslor av misstro och vrede riktas även mot gruppledaren som inte har kunnat bevara gruppen intakt. Eventuellt kritiseras denne för att ha satt samman gruppen på ett bristfälligt sätt. Om gruppledaren inte ger plats för denna bearbetning ligger de undertryckta känslorna som en hämmande faktor för gruppens fortsatta processer.

Gruppsammansättning När terapeuten har genomfört de förberedande intervjuerna och bedömningarna samt gjort ett urval av de patienter som är lämpade för terapi i en analytisk grupp, vidtar det sista steget i förarbetet, nämligen att sammanföra patienterna till den grupp som skall bli deras terapigrupp.

Det finns vissa generella förhållningssätt som varje gruppmedlem bör vara införstådd med för att den gruppanalytiska processen skall fungera: •

• •

ha beredskap och kapacitet att tolerera en viss spänning och oro medan gruppterapeuten och gruppmedlemmarna tillsammans utforskar innebörden i och orsaken till oron. inte reagera på ångest och frustration genom att fly vara inställd på att förändring sker långsamt och kräver tid

Den klassiska analysgruppen består av 6–8 medlemmar. Det finns många olika variabler att beakta och ett flertal teorier om hur man komponerar en psykoterapigrupp. Allmänt kan sägas att det inte är meningsfullt att försöka få fram den perfekt sammansatta gruppen. Det viktigaste i den gruppanalytiska gruppen är att beakta faktorer som i gruppen möjliggör utvecklande av gruppsammanhållning och att undvika faktorer som allvarligt försvårar kommunikation. Gruppsammanhållning i sig utgör nämligen den förutsättning och grund på vilken de genom forskning kända gruppterapeutiska faktorerna kan verka. Sidney Bloch och Eric Crouch har i sin bok Therapeutic Factors in Group Psychotherapy utförligt definierat och beskrivit gruppsammanhållningsfaktorn och forskningen på detta område. Med tanke på resultatet av deras forskning är det önskvärt att medlemmarna har en någorlunda balanserad fördelning gällande allmän bakgrund och att det inte föreligger avsevärda skillnader i fördelning mellan ålder, kön, verbal

förmåga och sociokulturell bakgrund. Kompositionens olika avvägningar bör beakta den totala situationens samspelsmöjligheter. En viktig princip är att ingen av gruppmedlemmarna får utgöra ett isolat, dvs. vara ensam eller ligga långt ifrån övriga i något viktigt avseende. En medlem som är betydligt äldre eller yngre, enda kvinna eller man, riskerar i alltför hög grad att bli utsatt för övriga medlemmars projektioner och pressas in i stereotypa grupproller och försvarsmönster. Gruppsammansättning innebär att ta ställning till hur en mängd faktorer kan tänkas påverka gruppens gemensamma utveckling mot dess terapeutiska mål. Det gäller för gruppledaren att försöka föreställa sig och sätta sig in i varje gruppmedlems möjlighet till interaktion med de övriga tilltänkta gruppmedlemmarna. Det handlar om att avväga homogenitet respektive heterogenitet i olika variabler. I en del avseenden är det fruktbart med en viss homogenitet (se ovan) medan det i andra avseenden är angeläget att ha heterogenitet. Homogenitet är viktigt när det gäller gruppmedlemmars ångest- och frustrationstolerans. En grupps utveckling kan aldrig ske snabbare än dess mest sårbara medlem kan tolerera. Generellt gäller att om den sökande i relation till övriga gruppmedlemmar har alltför låg ångest- och frustrationströskel bör man rekommendera någon annan form av terapi. Detsamma gäller i fråga om primitiva eller starkt förnekande försvar, hög aggressionsnivå i förhållande till sig själv och andra, akut kris och djup depression. Å andra sidan kan en grupp vars medlemmar har likartade symtom, försvarsmekanismer och sätt att uttrycka

sina känslor bli mycket tung och fastna i kompakta motstånd. Heterogenitet vad beträffar symtom, försvarsmönster och sätt att uttrycka känslor leder till en betydligt mera levande interaktion och ger en tydlig relief åt utforskandet och konfronterandet av gruppmedlemmars problemlösningar och relationsmönster. Vid sammansättande av en grupp bör man ha i åtanke att individernas personlighetsstruktur är avgörande för hur stor heterogenitet som kan tillåtas inom gruppen. En vanlig väg för att skapa en grupp är att börja med en kärngrupp om 4–5 personer för att sedan komplettera med gruppmedlemmar som uppfyller ovan beskrivna homogenitets- och heterogenitetsaspekter. Det kan till exempel vara värdefullt att komplettera några tystlåtna tillbakadragna personer med mera verbala och aggressiva individer. På samma sätt kan det vara gynnsamt att sätta samman försiktiga individer, vars försvar är av medlande och diplomatisk natur, tillsammans med dem som trotsar och utmanar. Man kan även se gruppen som ett socialt mikrokosmos (Yalom, 1989), en parallell till den sociala situation som för övrigt är patienternas vardag. Detta kan bestå av människor av olika kön och åldrar inom ett visst åldersintervall, olika yrkesroller, temperament och personlighetsprofiler. Tanken är att gruppmedlemmarna inom ett hanterligt spektrum av olikheter och likheter skall bli konfronterade med de utmaningar och konflikter som själva livsprocessen innebär. Generellt kan sägas att gruppmedlemmar med en neurotisk personlighetsorganisation tolererar större heterogenitet, medan borderlinepersonligheter vid gränsen mot

psykotisk personlighetsorganisation är i behov av mer homogent sammansatta grupper. Principen om undvikande av isolat vid gruppkomposition gäller således genomgående.

Terapeutens roll i den formativa fasen Man kan karakterisera gruppledaren som en dynamisk administratör i det arbete som leder fram till den första sittningen. Ledaren träffar alla blivande gruppmedlemmar och gör en psykodynamisk bedömning av deras personlighetsstruktur och inventerar patientens förväntningar, förhoppningar och eventuella farhågor inför den kommande gruppsykoterapin. Därpå förmedlar gruppledaren de överenskommelser och rekommendationer som utgör ramarna för att den nya gruppen skall kunna fungera som ett terapeutiskt instrument. Gruppmedlemmarnas specifika förväntningar och motiverande relationsproblem förs därefter samman och relateras till den tilltänkta psykoterapigruppens målsättning. På så sätt förmedlar gruppledaren att det finns en dynamisk länk mellan individens inre objektrelationsmönster och psykoterapigruppens relationskonstellationer. Före gruppens första sammankomst har gruppledaren också arrangerat en miljö lämpad för det gruppanalytiska samtalet, ett lugnt rum med stolar i ring och ett inbördes lagom avstånd. Gruppledaren har även förberett och informerat viktiga personer i den miljö som gruppen tangerar. Hur man tar hand om det omgivande nätverket t.ex. på en institution, ett sjukhus eller en skola kan vara

avgörande för att arbetet i gruppen skall kunna genomföras. Inte så sällan motarbetas den läkande processen på grund av konflikterande målsättningar, kontrollbehov eller konkurrens med andra för gruppmedlemmarna viktiga personer. Ett väl förankrat förberedelsearbete minskar och eliminerar i bästa fall risken att hämmande krafter i omgivningen äventyrar gruppens ramar och arbetsklimat. Det tar i regel tre till sex månader att genomföra förarbetet, vilket ofta är längre tid än en oerfaren gruppledare räknar med. Det blir långa väntetider för de gruppmedlemmar som intervjuats först. Den begynnande samarbetsallians och motivation som etablerats under intervjuerna fyller här en viktig funktion. Många deltagare vittnar om att den terapeutiska processen kommit igång redan i samband med intervjuerna. En del av dem har mått bra, känt tillfredsställelse och positiv förväntan inför gruppsykoterapin. Andra har kommit i kontakt med tunga känslor och upplevelser från sin uppväxttid, känt stort behov av terapin och funnit väntetiden lång och påfrestande. Åter andra har inneslutit sig i sina försvar och känner motstånd mot att komma till gruppen. Allt detta och mycket mer kommer upp i de första sessionerna. Skeenden i gruppens nätverk kommer så småningom att aktivera deltagarnas personliga upplevelser. Här finns en mångfald associations, projektions- och överföringsmöjligheter ur den inre världens skilda objektrelationsmönster. Gruppens dynamik samspelar på olika sätt med individens dynamik. Gruppledaren för den terapeutiska processen framåt genom att lyfta fram och tolka valda delar

av dessa skeenden. I inledningsfasen fokuserar gruppledaren uppmärksamheten på dynamiken i att möta det okända, och vid läglig tidpunkt de motstånds- och försvarsmönster som utvecklas. Från och med första sessionen ändras gruppledarens roll. Gruppledaren övergår från att vara en dynamisk administratör till att bli terapeut/ledare för gruppen. När gruppen arbetat sig igenom den inledande beroendefasen sker ytterligare en förändring. Terapeuten övergår då successivt från att vara ledare för gruppen till att bli ledare i gruppen. Medlemmarna återtar i allmänhet under denna process sina överjagsprojektioner på gruppledaren. En omstrukturering sker, som leder till att gruppledaren accepteras som en speciellt kompetent person att relatera till i gruppen.

Den formativa fasens teman De gemensamma teman som karakteriserar initialfasen är beroende av ledaren, sökande efter trygghet, gemensamma normer, förhållningssätt, struktur och mål samt en ambivalens till att befinna sig i gruppen. Beroendet tar sig ofta uttryck i ett passivt väntande på att terapeuten skall tala om vad man skall göra, ge råd och svara på frågor (Bion, 1974). Deltagarna idealiserar terapeuten och projicerar all kompetens på denne och upplever sig själva som veka och hjälplösa. Önskan att bli accepterad och omtyckt medför passivitet och rädsla att göra

eller säga något som kan misshaga terapeuten. Gruppdeltagarna försöker komma underfund med hur man får vara i gruppen för att bli accepterad och omtyckt. Den dominerande fantasin är vanligen att om man lyckas vara snäll och artig så får man acceptans, uppskattning och hjälp att lösa sina problem. Detta är en överföringssituation analog med barndomssituationen där det lilla barnet på alla sätt försöker vara snäll för att vinna förälderns kärlek. Ambivalensen handlar om att träda in i eller vara utanför gruppen. Upplevelsemässigt är det som att stå på bryggan för att kliva i båten men tveka och bli stående med en fot i luften. Detta är en mycket ångestprovocerande situation. Den leder vid framgångsrik bearbetning till att gruppen tar ett steg framåt, i ogynnsamma fall däremot till tidigt avbrott. Det är viktigt för gruppledaren att i dessa lägen fokusera på ambivalensen och förhålla sig öppen och tillåtande till pendlingarna mellan deltagande och avvisande. Pendlandet mellan önskan att tillhöra gruppen och gå djupare in i den terapeutiska processen respektive önskan att dra sig tillbaka på grund av rädslan för det okända pågår och återkommer under gruppens gång. Alla gruppmedlemmar delar ett omedvetet behov av att försvara sig mot förändring. Upptäckten att detta är känslolägen som delas av alla minskar ångesten och för fram mot större öppenhet. Tidigt i terapin investerar gruppen mer energi i de sociala aspekterna än i de analytiska. Beteendet domineras av önskan att bli accepterad och rädsla att bli avvisad. Därmed följer också en rädsla för att visa upp hur man innerst inne tänker och känner. Man kan som terapeut få en känsla av att

samtalet är ytligt och domineras av försvar. Det är dock viktigt att i detta skede förstå att samtalets funktion är viktigare än dess innehåll. Den fria kommunikationen befrämjas i och med att deltagarna lär känna varandra samt ser, hör och tar in varandras känslor och upplevelser. Typiska samtalsämnen är symtom och tidigare terapierfarenheter. Man jämför sig socialt, ger och tar emot råd, talar om arbete, familj och vänner. Så småningom börjar gruppmedlemmarna uttrycka ömsesidigt intresse för varandra och söka gemensamma nämnare. Temat "vi är här på gemensamma villkor" träder fram. Upplevelser av likheter, gemensamma erfarenheter och delade känslor bryter isoleringen mellan deltagarna och utgör en grogrund för gruppsammanhållning och djupare relaterande. Gruppledarens interventioner i de första sittningarna syftar till att befrämja utvecklingen av de gruppspecifika processerna socialisation, erfarenhetsutbyte, spegling, kedjeassociationer och resonans (Foulkes & Anthony, 1957, 1971). Gruppledarens fortsatta interventioner går ut på att uppmuntra gruppmedlemmarna till en öppen kommunikation om sig själva och till att ge uppriktig feedback och börja tolerera varandras olikheter. Deltagarna upptäcker att, trots att de på vissa sätt är lika och känner trygghet på grund av detta, så kan det också finnas olikheter i det till synes lika. Detta hjälper dem att differentiera likheterna och bli mottagliga för mer komplexa skeenden. Gruppledaren fokuserar på här-och-nu-situationen och på de för gruppen tillgängliga och pågående upplevelserna.

Struktur och kommunikationsmönster Terapeuten utövar sin roll genom att ta ansvar för upprätthållandet av gruppens ramar och struktur samt genom de interventioner hon/han gör. I början av grupptiden ligger tyngdpunkten dels på att befästa ramar och normer, som skapar en trygg analytisk miljö, dels på att anpassa strukturen till den ångestnivå som är optimal för de enskilda individerna. Långa tystnader kan kännas mycket pressande och leda till hämmande försvar eller begynnande dissociation. Gruppledaren kan genom att inte låta tystnaden pågå för länge ge mer struktur om ångestnivån tenderar att bli för hög. Exempel på interventioner kan vara att fråga vad tystnaden står för eller vad som sker inombords medan tystnaden pågår. Det kan röra sig om rädsla för att göra bort sig, skamkänslor, oro att bli avvisad om man ger utlopp för sina känslor, eller en magisk föreställning av att om man bara inte talar om svårigheterna så blir de inte verkliga. Gruppens tema blir då att arbeta med alla dessa fantasier som hämmar den öppna kommunikationen. Det är viktigt för gruppledaren att skapa en accepterande atmosfär, som leder till den fritt flytande kommunikation som gruppanalysen bygger på. På vägen dit bearbetas motstånd som hämmar eller stoppar kommunikationen. Gruppmedlemmarna söker till en början trygghet hos gruppledaren, som är den enda personen i gruppen de träffat tidigare. Detta får till följd att en stor del av kommunikationen går genom gruppledaren som hamnar i gruppens centrum (se figur 2). Dennes uppgift blir att ändra kommunikationsflödet genom att få till stånd en gruppcentrering

och skapa ett nätverk av relationer som ersätter det första ledarcentrerade mönstret. Kommunikationen går genom gruppledaren

Kommunikationen är gruppcentrerad

Figur 2. Kommunikationsflödets förändring från inledande till etablerad fas.

Gruppcentreringsprocessen Gruppcentrering innebär att gruppledaren vänder kommunikationsflödet in mot gruppen genom att rikta in gruppmedlemmarnas seende på sin egen och gruppens process och gör interventioner som i första hand är baserade på gruppen-som-helhet. Detta behöver inte innebära att interventionen alltid riktas till hela gruppen. Gruppcentrering sker genom såväl explicita som implicita interventioner. Gruppledaren tar ansvar för att kommunikationsflödet inte fortsätter att i lika stor utsträckning som tidigare gå genom henne/honom.

Gruppledaren exemplifierar detta genom sitt eget förhållningssätt och blir en modell för ett gruppcentrerat relaterande dels genom explicita interventioner, dels genom mer subtila icke-verbala signaler. Exempel på explicita interventioner är att ställa frågor som vänder sig till hela gruppen, att returnera frågor som ställs till terapeuten, t.ex. "det här är en fråga som kanske flera av er funderar på", att omformulera individteman till gruppteman, "ni andra kanske har varit med om liknande?". Sammantaget kan sägas att gruppledaren håller fram de för grupprocessen viktiga observationerna för att hela gruppen skall engagera sig i och studera sin egen process. Ytterligare möjligheter är att fokusera på gemensamma stämningar som t.ex. en spänning, förväntan, konflikt eller ambivalens. De icke verbala signalerna kan vara ögonrörelser, exempelvis att då och då låta blicken svepa över gruppen. Medan en gruppmedlem talar ser gruppledaren också på de övriga, deras icke verbala responser såsom rörelse och mimik. Gruppledaren kan med en lätt gest runt gruppen visa att det som sägs omfattar alla, nicka eller humma uppmuntrande när gruppmedlemmarna vänder sig till varandra, föra uppmärksamheten i en viss riktning genom att böja sig framåt eller vända sig vidare till en annan gruppmedlem. En hel del av gruppledarens deltagande och engagemang förmedlas på så vis till gruppmedlemmarna. För att bevara det gruppcentrerade arbetssättet undviker gruppledaren att föra längre dialoger, att intervjua någon i gruppen, att vända sig direkt till en gruppmedlem med frågor och kommentarer till det sagda. En negativ konse-

kvens av att föra dialog i stället för att vända sig till gruppen som helhet är att de andra deltagarna hamnar i en passiv lyssnarroll. En annan negativ konsekvens är att det för vissa gruppdeltagare kan kännas som att terapeuten försummar dem när han/hon vänder sig specifikt till någon eller favoriserar vissa gruppmedlemmar eller ett visst tema. Genom att direkt följa upp vad en deltagare säger föreligger risk att gruppledaren tömmer ut temat i stället för att låta det utvecklas av de gruppmedlemmar som känner sig berörda. Detta förhindrar utvecklandet av gruppens process och hindrar eller utarmar gruppmedlemmarnas egna bidrag i form av associationer, spegling, erfarenhetsutbyte och konfliktbearbetning. Som helhet kan betonas att gruppledaren i sina interventioner genomgående prioriterar gruppen som ett terapeutiskt instrument och inväntar gruppmedlemmarnas reaktioner. Därigenom visar gruppledaren att han i sin roll inte vill leda eller dominera gruppen utan komma in endast där han själv bedömer att hans intervention är av vikt för den fortsatta analysen. Gruppledarens betydelse som modell och normbildare är stor. Han/hon blir auktoritet, överföringsobjekt och en modell för relaterande. Modellfunktionen finns där hela tiden. Vare sig terapeuten gör eller inte gör något blir det lika synligt för gruppmedlemmarna. Hur gruppledaren hälsar, ger ögonkontakt, visar engagemang eller motsatsen; inte ser, inte bryr sig eller inte hälsar, är också av vikt. Terapeutens engagemang, acceptans och förståelse av varje enskild deltagare är av stor betydelse för att patienten skall

kunna ta till sig terapin (Stiwne 1989, 1992). Gruppledaren gör också ett avsevärt inre arbete under och efter terapisessionerna. För varje session utvecklas och fördjupas kunskapen om de enskilda individerna. Detta engagemang på individplan sker parallellt med ett betraktande av gruppen som helhet, där det individuella materialet relateras till gruppens dynamik. Gruppledaren måste också vara i kontakt med sina egna känslor, iaktta sin motöverföring, sina interventioner och deras konsekvenser.

Slutord Sammanfattningsvis kan man om den formativa fasen säga att målet för gruppledarens arbete i denna fas är att få fram och bevara en tolererande och accepterande atmosfär, som möjliggör en fri och spontan kommunikation med gruppens blick engagerat riktad in mot sin egen process. Gruppen är redo att gå djupare in i sin analys och förstår sin del i ansvaret att tillsammans med gruppledaren utforska tankar, känslor och relationsmönster. Gruppledaren har under den formativa fasen övergått från att vara ledare av gruppen till att bli ledare i gruppen, dvs. en speciell del av det totala nätverket – den observerande, kännande och tolkande deltagaren. I och med detta är den formativa fasen genomgången. Gruppen rör sig in i en period av fördjupad bearbetning, som mot slutet av psykoterapin övergår i en avslutande separationsfas.

Intervention och tolkning Olov Dahlin

Skapandet av gruppen Gruppterapeutens första intervention är att skapa sin grupp. Valet av just ordet "skapa" är i detta sammanhang medvetet. Gruppterapeuten skall bygga ett mikrokosmos, skapa en liten värld för ett halvdussin människor. Som fallet är med alla gudar, stora som små, skapar de sina världar så att de passar dem och så att dessa världar avspeglar sin skapare. Gruppanalytiska psykoterapigrupper brukar ha mellan sex och åtta deltagare, ungefär lika många män som kvinnor. Man har observerat att oavsett hur många deltagare en viss gruppterapeut tänkt sig att ha i sina grupper, sitter han eller hon efter ett tag med ungefär samma antal deltagare i grupperna. Det skulle tala för att vi som gruppterapeuter har en karaktäristisk personlig kapacitet att hålla endast ett visst antal människor samtidigt närvarande i huvudet. Följer man processen i gruppen steg för steg visar det sig till exempel att terapeuten "glömmer bort" en och samma patient gång på gång. Gruppterapeuten "hyfsar" därigenom gruppen till något mer hanterligt. En sådan bortglömd patient, som sannolikt förutom att vara "en för mycket" också representerar en för terapeuten störande motöverföring, slutar snart i gruppen. Vårt behov av kontroll, våra psykiska filterfunktioner, vår simultankapacitet och vår samlade gruppterapeutiska erfarenhet avgör hur många deltagare vi

kan ta in i vår grupp. J. Rickman, som analyserat problemet som beroende av hur många motöverföringar psykoterapeuten kan klara av, uppger att han kände en man som kunde hantera en grupp på tjugo personer, men den mannen hade också varit sportjournalist och refererat fotbollsmatcher. "Säg mig med vem du umgås, och jag skall säga dig vem du är!" gäller sannolikt även för psykoterapeuter och deras patienter. I psykoterapiforskningen har betydelsen av matchningen mellan behandlare och behandlad dragit till sig alltmer intresse. Vi väljs av och vi väljer våra patienter. Vi skapar vår grupp så att sidor av oss själva kommer att representeras genom gruppens deltagare.

Hur blir det en grupp av de utvalda och samlade? Gruppen börjar med en situation där gruppanalytikern, gruppterapeuten har träffat alla och alla har träffat henne eller honom. För varandra är deltagarna obekanta. Man kan lätt föreställa sig uppladdningen i detta möte med det obekanta i form av sex, sju eller åtta främmande människor. Beroende på gruppens profil och målsättning handskas gruppterapeuten på olika sätt med denna situation. I en grupp med deltagare vars förmåga att uthärda osäkerhet och tåla ångest är låg, föreslår gruppterapeuten något som strukturerar situationen, till exempel att man presenterar sig för varandra och berättar vad man väntar för hjälp av gruppen. I en grupp med deltagare som har en övervägande

"neurotisk karaktär", varmed jag avser att de försvars- och anpassningsmekanismer som de förfogar över är plastiska och nyanserade, förhåller sig sannolikt gruppterapeuten avvaktande och förefaller att inte göra någonting, utom att hålla i situationens ramar. I en halvöppen grupp berättade en ny deltagare efter att ha varit med några gånger följande dröm: Han hade börjat i ett nytt företag och man hade konferens på en Finlandsfärja. Man samlades i ett flott konferensrum. Det var åtta, nio personer. Man väntade på att något skulle serveras. VD:n presenterade sig. Han fick en kopp kaffe men övriga fick ingenting. Han verkade inte förstå svenska. Sedan bars maten in. Det var tre träskålar. En med vatten, en med rågsikt och en med mjölk. Han förstod att man skulle laga till sin mat själv.

De första gångerna en psykoterapigrupp träffas etableras ramarna, dvs. de regler som skall gälla för arbetet i gruppen. Det sker uttryckligen, explicit, i kontraktet och underförstått, implicit, genom gruppterapeutens förhållningssätt. Vad han har talat med deltagarna om i de samtal som föregått deltagandet i gruppen får nu aktualitet, till exempel uppmaningen att säga vad man kommer att tänka på, hur man känner sig eller vilka fantasier man har om gruppen och dess deltagare – nu när man ser dem framför sig. I fallet med gruppdeltagare som har svårt att tolerera osäkerhet och spänning utan att ta till primitiva försvar, något som allvarligt inskränker deras möjligheter att verkligen ta del av och använda sig av vad som händer i gruppen, åtar sig

gruppterapeuten att erbjuda strukturer för att dämpa ångesten och förhindra att den utvecklas till panik. Den gruppen kommer även fortsättningsvis att vänta sig att gruppterapeuten blir aktivt strukturerande och ha en benägenhet att överlåta till honom eller henne att ta över när det blir svårt att uthärda en stegrad ångest i gruppen. Det blir inbyggt i gruppens kultur och svårt att förändra utan att byta ut deltagarna. Agazarian och Peters, Yalom, Stock Whitaker, för att nämna några författare, har därför föreslagit en form av "gruppskola" där mer avancerade elever flyttas upp till gruppterapier som är mer "krävande". I det fall gruppens deltagare har valts så att de förutsätts ha hyggligt fungerande försvarsmekanismer och jagfunktioner, klargör gruppterapeuten för gruppen att han eller hon inte kommer att sätta kontraktet ur spel. Om någon deltagare som språkrör för gruppen frågar när behandligen skall börja, påpekar gruppterapeuten att processen redan har börjat. Förväntningar på auktoritet och ledarskap projiceras på gruppterapeuten, som konfronterar gruppen med denna utveckling i gruppdynamiken. Även i en grupp sammansatt av tämligen välfungerande deltagare växer ibland den paranoida ångesten till nivåer som kan bli pressande för gruppterapeuten, vilket kan få honom eller henne att bli förekommande, undanglidande eller förnekande. Man brukar ibland tala om hur "patienter testar sin terapeut". Gruppterapeuten kan genom t.ex. sitt förekommande när ett genombrott av häftiga känslor hotar underförstått berätta om sin egen oro och sina egna svårigheter och därigenom förklara att sådan vrede och dylikt hat inte kan härbärgeras

inom gruppens ramar. Människor som söker psykoterapi har ofta en stark känsla av att de bär på något otäckt inom sig, inte så sällan i form av fantasier om att de är "sinnessjuka" eller lider av någon elakartad sjukdom. Står terapeuten ut med att möta denna inre "skit"? Problemet är välbekant inom individualpsykoterapi under rubrikerna "motöverföring och blinda områden". För gruppens inledande sammankomster då dess kultur och gränser etableras gäller "Och Ordet vart kött och tog sin boning ibland oss" (Joh. 1:14). S.H. Foulkes originellaste bidrag till gruppterapin var den gruppanalytiska grundinställningen: Lita till gruppen! Om man lyssnar till gruppen kommer man som regel att få veta vad det är som pågår mellan gruppens deltagare och oftast behöver man inte ingripa för att rätta till något. Gruppanalytikerns första uppgift är att hålla samman gruppen och inte (för)störa utan stödja dess arbete. Foulkes lyssnade övertygad om att gruppen i sig inbegriper allt väsentligt, även en uppriktig önskan hos deltagarna att förstå mer om sig själv och andra deltagare. Han formulerade ett antal maximer i Gruppanalytisk psykoterapi (1975, 1979) om gruppanalytikerns sätt att fungera i gruppen: 1. Förbered dig väll Du blir aldrig fullärd. När du gör ditt jobb i gruppen arbetar du samtidigt med din egen utveckling. Genom att vara gruppens terapeut lär du dig ständigt nya saker men detta får inte ske på gruppens bekostnad.

2. Du bör inte ha behov av att kommunicera med gruppen för att tillgodose dina egna behov, som t.ex. för att lindra din egen ångest. 3. Försök att hitta och utveckla den gruppanalytiska situationens villkor. Det är din uppgift att som gruppens administratör skapa och uppehålla dessa villkor och att visa på de möjligheter situationen erbjuder och att leda arbetet i den riktningen. 4. Följ alltid gruppen! Lyssna innan du intervenerar. När du tror att du förstått någonting, lyssna igen och kontrollera att det verkar vara bekräftat av materialet. 5. Det är som regel inte din uppgift att tolka eller tala om för gruppen vad du själv fått för insikt. Vänta och se om de själva inte kan finna en lösning! Om inte, fundera över varför! Ibland kan du "peta på" litet om det förefaller nödvändigt. Analysera inte, tolka inte och gör framför allt inga rekonstruktiva tolkningar som försvar! (Med rekonstruktiv tolkning avser Foulkes en tolkning som gör gällande att "när du var barn, så...". Med tolkning som försvar syftar han på den ovana en del terapeuter har, att när de blir osäkra inveckla sig i teoretiserande innehållstolkningar.) 6. Försök komma underfund med hur gruppen bär sig åt för att inte förstå (förresten även hur varje deltagare bär sig åt för att inte förstå). Du kan vara mer aktiv i analysen av dessa blockeringar och motstånd och hjälpa till att avslöja de omedvetna motiven. Om de delas av alla, konfrontera gruppen med dem och visa med hjälp av tolkning av ord och förhållningssätt hur det hänger ihop.

7. Vad vi menar med tolkningar, till och med alla iakttagelser, som vi gör i gruppsammanhanget, bygger i första hand på gruppen som en helhet. Det är därför som det är viktigt att hålla reda på figur/bakgrund och att lokalisera störningarna korrekt. Därmed är det inte sagt att tolkningar nödvändigtvis måste riktas till gruppen som en helhet. (I ett brev till Helen Durkin 1965, där Foulkes kommenterar sig själv och beskriver sitt arbete i gruppen utifrån frågor som hon ställt, framhåller han att han sällan eller aldrig riktar tolkningen till hela gruppen.) 8. För att behandlingen skall bli den bästa möjliga, dra inte ut på tiden! Lägg ner tid och möda på att göra patienten bekant med arbetssättet. Stöd patienten i avslutningen, så att den blir genomarbetad. Analysera ingående, så långt möjligt i gruppen, varje begäran om enskilda samtal. 9. Fokusera på patientens behov att vara offer för en sjukdom, hans försvar för att få behålla denna sjukdom och hans självdestruktivitet. Låt inte patienten manövrera dig till att bära ansvaret för att han blir botad. Du måste också göra klart för honom att du inte är hans far, hans mor osv. 10. Hur kan man hantera utmaningar och provokationer från patienterna? Din patientgrupp kommer att sätta dig på ett svårt prov. Den kommer som ett kollektivt psykologiskt geni att upptäcka dina svaga punkter. Du måste möta dessa smärtsamma angrepp genom att se till din egen psykiska hälsa på lämpligt sätt, inte nödvändigtvis genom att (igen) börja i en psykoanalys.

Det kan vara bättre att ta upp svårigheterna till diskussion i en grupp med kollegor, som kan förstå din situation och belysa den ur olika synvinklar som metapsykologi och teknik. Om du är en jämförelsevis vettig och balanserad person bör ditt privatliv och dina intressen kunna hjälpa dig att komma tillrätta med dessa traumatiska hot mot din självkänsla. I den grupp som nyss börjat är deltagarna försiktiga med att närma sig varandra. Om Foulkes sades att han petade på, "to make it tip over". Förmodligen utvecklar alla gruppterapeuter något sätt att dels visa gruppen att de följer med i vad som sker, dels länka samman gruppdeltagarna. Genom de samtal gruppterapeuten haft med varje deltagare innan han eller hon börjat i gruppen har en känsla av bekantskap dem emellan etablerats. För gruppdeltagare vars ångest är lätt väckt är detta band till gruppledaren betydelsefullt för att hjälpa dem att uthärda i gruppen innan de där hittat andra människor som de kan känna sig bekräftade av. Louis Ormont har i en uppsats från 1990, "The Craft of Bridging", beskrivit tekniken att knyta samman, slå broar mellan gruppens deltagare. Den springande punkten är i korthet att gruppterapeuten hänvisar till vad som tidigare sagts av till exempel deltagare B, när deltagare A drar upp ett problem. Eftersom associationsflödet i gruppen som regel ständigt flyter fram som något som i grund och botten hör samman, fast med språng mellan olika nivåer av symbolisk framställning, är det tämligen lätt att göra sådana återkopplingar. Gruppanalytikern kan inbjuda till en

undersökning av vad deltagarna A och B kan dela av tankar och föreställningar samt inbjuda de övriga att knyta an. Deltagare C kan inbjudas att ge sin synpunkt. Man låter inte gärna någon i gruppen sitta tyst igenom en hel gruppsession. Man strävar efter att ge en sådan person åtminstone den bekräftelsen att man lagt märke till hans eller hennes tystnad och försöker att om möjligt knyta tystnaden till processen i gruppen. Att gruppanalytikern, enligt Foulkes maxim nummer tre, håller i grupprocessen, innebär att han ständigt och från början måste förmedla den grundläggande principen att gruppdeltagarnas bidrag är det värdefulla material ur vilket insikt kan vinnas.

Interventioner Intervenera betyder träda emellan, inskrida och ingripa (latinets inter betyder emellan och venire att komma). Interventioner i psykoanalys, psykoterapi och gruppterapi avser analytikerns eller terapeutens planerade ingripanden i processen. Att inte ingripa är också att betrakta som ett ingripande de facto. D. Kennard, J. Roberts och D.A. Winter publicerade 1993 A Workbook of Group-analytic Interventions efter många års arbete med en enkät ställd till 30 medlemmar i GroupAnalytic Institute. Dessa hade fått ta ställning till hur de tror att de skulle ha sagt och/eller gjort i åtta olika situationer i en grupp. Situationen beskrevs genom en tämligen kort vinjett, till exempel: "Det är första gången en ny grupp träffas. De sex deltagarna sätter igång att gå laget runt men

endast för att säga sina namn. Inget mer. En deltagare börjar att tala om psykoterapi och nämner Carl Rogers namn. En annan tar fram en annons riven ur en tidning. Där annonseras en Ronald Laing-workshop, som går av stapeln om någon vecka eller två. Annonsen skickas runt." Det är underförstått att någon form av ingripande påkallas från gruppanalytikern på grund av vad som tilldrar sig i gruppen. Som empiriskt forskningsprojekt har det sina uppenbara brister, till exempel att en isolerad gruppsituation endast är som ett klipp ur en hel film, en artificiellt avgränsad fas i en komplex process. Projektet gav dock en god bild av hur gruppanalys kan tänkas och göras enligt de engelska gruppanalytikerna. Det är ett försök att skapa en manual för ett systematiskt konsekvent gruppanalytiskt förhållningssätt. En manual syftar till ordning och reda, till exempel en klassifikation av de interventioner som en gruppterapeut som arbetar gruppanalytiskt kan förväntas göra. Kennard, Roberts och Winter föreslog följande klassifikation: 1. Uppehålla den analyserande kulturen, hålla samman gruppen, välja lämpliga nya patienter (om det är en halvöppen grupp), ansvara för en lokal som är tillgänglig vid de tider som man kommit överens om. Ansvara för gruppens gränser. Dessa interventioner avser strukturer. 2. Inpass som är "open-ended" och som syftar till att peta på processen, utan att hänvisa till några omedvetna motiv, utan att tolka något, för att till exempel knyta ihop vad olika deltagare sagt och att på det sättet föra dialogen framåt.

3. Inpass som har en syftning att underlätta gruppens förståelse av vad som pågår. Gruppterapeuten har en hypotes som styr hans intervenerande, som syftar till att få gruppens deltagare att i stället för att dra sig undan det ångestladdade ämnet försöka ta tag i det. Hypotesen avser vad som kan vara ångestväckande och de försvar som omger detta, men hypotesen formuleras inte som en utsagd tolkning utan används för att försöka styra grupprocessen mot en djupare undersökning från gruppdeltagarnas sida. Exempel: Karl hade senaste gången gruppen träffats berättat om en kollega som tagit livet av sig. Han har inte kommit idag och inte, som är överenskommet, meddelat att han kommer att utebli. Ingen nämner något om att han är frånvarande förrän Yvonne, som kommer fem minuter för sent, frågar om Karl ringt. Gruppterapeuten svarar, nej, det har han inte. En tystnad följer på detta. Gruppterapeuten bryter efter fem minuter tystnaden och frågar om Yvonne, som undrat om Karl hörts av, skulle kunna tillägga något. Sammanhanget i gruppen är också att det endast återstår ett par gruppsessioner innan det är sommaruppehåll.

Dessa interventioner riktas mot processen i gruppen. Gruppterapeuten försöker att lotsa dialogen i gruppen vidare mot ett mål, en insikt, i linje med en hypotes, som han har i tankarna. (I exemplet: att gruppen är upptagen av en depressiv stämning som hänger samman med det långa uppehållet som snart kommer att inträffa, då gruppen skingras. Det

finns en ångest för att utplånas, för att "dö" när gruppen skingras och inte längre bekräftar sina deltagare. Yvonne är den i gruppen som ofta uttrycker oro för att bli lämnad, glömd och övergiven.) 4. Tolkning innebär att gruppterapeuten formulerar ett påstående om vad som pågår under ytan i gruppen och därmed vill göra latenta motiv manifesta. Tolkningen kan avse gruppen som en helhet och bygga på material, som hör till gruppen i sin helhet, men också utgå från att någon enskild gruppdeltagare betraktas som språkrör för gruppen. (I exemplet är Yvonne att betrakta som gruppens språkrör inför den hotande separationen.) Denna intervention riktas mot innehållet i grupprocessen. 5. Inget omedelbart svar. Som regel följer gruppterapeuten tyst gruppens arbete. (I exemplet väntar gruppterapeuten fem minuter för att ge gruppens deltagare en möjlighet att kommentera tystnaden. Sedan bestämmer sig gruppterapeuten för att gruppdeltagarnas ångest inför att skingras för sommaren av allt att döma är förlamande och gör därför en intervention.) I en gruppanalytisk grupp yttrar sig gruppterapeuten mer sällan än vad de andra deltagarna gör. Det betyder inte att gruppterapeuten är passiv eller ointresserad.

Gruppterapeuten härbärgerar gruppen i sin inre värld, vilket ibland kan vara tungt. Foulkes maxim nummer två syftar på detta: Du bör inte ha behov av att kommunicera med gruppen för att tillgodose dina egna behov, t.ex. för att lindra din egen ångest. 6. Handling, varmed avses en fysisk aktivitet, som att lämna sin stol för att till exempel hindra en gruppdeltagare från att slå till någon annan eller krama om en deltagare som slutar. (I det första fallet finns sådana exempel nämnda i den gruppanalytiska litteraturen men är mycket sällsynta händelser.) 7. Att lämna material om sig själv, att berätta något personligt. Det har diskuterats om de personliga avslöjanden som gruppterapeuten kan göra är ett konstruktivt bidrag till grupprocessen. Personliga avslöjanden är oftast förknippade med en viss ledarstil, utbildning och teoretisk referensram (encountergrupper). Robert Dies föreslog, mot bakgrund av den sparsamma forskning om detta som finns, att effekten av personliga avslöjanden beror på i vilken typ av grupp de görs men att det förefaller att vara olämpligt i de patientgrupper vi numer arbetar i eftersom många patienter inte kan använda sådana bidrag från gruppterapeutens sida utan att förvirras eller tappa förtroendet. Att lämna material om sig själv, att berätta något personligt är alltid ett rambrott. I många fall kan man misstänka att gruppterapeutens

svårigheter med sig själv ligger bakom (M. West och W.John Livesley 1986). 8. Att på ett eller annat sätt försöka göra sig själv till en modell för gruppens deltagare. Ett exempel kan vara hur man bemöter en förtvivlad gruppdeltagare som t.ex. förlorat en nära anhörig eller råkat in i en socialt svår situation. Oavsett om man som gruppterapeut vill utnyttja den makt man har i gruppen som förebild är det en realitet att räkna med att gruppdeltagarna tar intryck av hur gruppledaren uppför sig i olika situationer. Foulkes påpekade i maxim nummer nio att "Du måste göra klart för honom att du inte är hans far, hans mor osv." I följande exempel är det aktuellt att balansera mellan ett accepterande av en illusion om en tänkbar närhet till en idealiserad förälder och ett klargörande att gruppterapeuten inte är en ny far eller en ny mor, mer kärleksfull och förstående än bilderna av de verkliga föräldrarna. Bakgrunden i gruppen var följande: Martha hade på många sätt identifierat sig med gruppanalytikern och uppehöll ofta till varje pris den psykoanalytiska grundregeln, även när gruppanalytikern fann det klokast att "ligga lågt". Detta innebar att många i gruppen tyckte att hon var otrevlig och obehaglig. Hon vann på det sättet en särställning som borde renderat henne gruppanalytikerns uppskattning och beskydd. Hennes biografi var ett ständigt upprepande av försök att bli sedd och vara betydelsefull, så inriktad på den som skulle se och uppskatta henne att hon på många sätt,

trots goda förutsättningar, inte hade några egna intressen, något eget projekt för sitt liv, utom just detta att vara betydelsefull för någon och binda denna person till sig. Gruppens deltagare var för henne under en lång tid onödiga syskon, som hon helst såg att de försvann. Hon försatte sig i svåra situationer i och utanför gruppen och skrev brev om det till gruppanalytikern. Gruppen hade klart för sig att Martha var den som om och om igen agerade och formulerade fantasin att ha gruppanalytikern för sig själv och man kunde skämta om det. I gruppens dynamik gestaltades genom henne och gruppanalytikern en berättelse om. hur pappa borde ha tagit hand om den alltid otillfredsställda och deprimerade mamman. Gruppanalytikerns dilemma var att å ena sidan vara pålitlig och alltid närvarande, vilket betydde att ge empatiska svar på försök till kontakter utanför gruppen utan att därvid utesluta gruppen, å den andra att genom interventioner påminna om verkligheten, om gruppen, i vilken man inte kan räkna med att andra människor alltid finns där och är intresserade lyssnare.

Tolkning och tydning I psykoanalys och psykoanalytisk psykoterapi har tolkningen tillmätts en stor betydelse, till och med så stor att denna intervention i populära framställningar skymmer annat betydelsefullt arbete som pågår i en analys. Man föreställde sig en tågordning som börjar med konfrontationer eller information, dvs. påpekanden av missupp-

fattningar, inkonsekvenser och oklarheter. Dessa påpekanden kan stegras till klargöranden, varvid analytikern hänvisar till tänkbara sammanhang i en yttre verklighet, som i sin tur kan kompletteras med tolkningar, vilka syftar på inre motiv och konflikter hos analysanden. Tolkningar har sorterats i några olika kategorier, tolkning av innehållet, tolkning av motståndet och tolkning av överföringen. Tolkningen av innehållet återgår till den tradition som Freud lade grunden till i Drömtydning. En sådan tolkning syftar till att ur den av censuren och försvarsmekanismer förvrängda texten rekonstruera det bortträngda. Foulkes påpekade skillnaden mellan tydning och tolkning, vilket jag skall återkomma till. Det analytiska instrumentet var enligt hans uppfattning dialogen. "När analysen inte räcker till, krävs tolkning." Man kan lägga till "av motståndet". När dialogen i gruppen avstannar eller blir innehållslös, när den förefaller att inte handla om någonting som angår någon annan som är närvarande utan att vara tal rakt ut i luften, har analysen gått i stå och en intervention från gruppanalytikern är påkallad. I den finlandssvenske psykoanalytikern Carl Lesches modell för psykoanalys kallades denna fas i processen "kvasinaturalistisk", då dialogen inte längre var begriplig och därför krävde psykoanalytikerns tolkande insatser. Särskild (psykoanalytisk) kunskap måste föras in i dialogen för att få den att fortsätta. Analytikern "förklarar" det som inte går att förstå i dialogen, nu utifrån sin position som deltagande observatör, genom att använda sin särskilda kompetens, sina kunskaper om naturlagsliknande regel-

bundenheter i själslivet. Lesche kallade dessa för psykoanalytiska "kvasikausala" teorier, dvs. naturvetenskapsliknande teorier. Såväl för Lesche som för Foulkes var dialogen den väsentliga "analysmaskinen". Foulkes talade om den översättning som ständigt pågick i gruppen mellan gruppdeltagarna för att göra dem begripliga för varandra. Lesche hänvisade till förförståelsen som innehållande en språklig, kulturell och ontologisk värdegemenskap. Foulkes hänvisade till sitt matrixbegrepp, vilket inbegrep motsvarande grundläggande gemenskap. Tolkning/tydning har i psykodynamiska terapier ofta givits en framträdande plats i såväl teori som praktik. Man har till exempel talat om "den korrekta tolkningen", som om någon sådan skulle existera i sinnevärlden. Den engelske psykoanalytikern James Strachey präglade i en ofta citerad uppsats från 1934 begreppet den "mutativa tolkningen", vilket skulle betyda en tolkning som kastar ett helt nytt ljus över analysmaterialet och får det att framträda med en ny övertygande betydelse, och som leder till intrapsykiska strukturella förändringar (personlighetsförändringar). Detta är ett försök att beskriva och förklara väsentliga händelser i psykoanalyser och psykoterapier. När man försökt att närmare granska dessa fenomen har de glidit undan. Betydelsen av utsagda tolkningar/tydningar är en ständigt återkommande fråga inom psykoanalysen. Tolkningar/ tydningar har varit ett tungt bagage, som man burit på sedan Drömtydning. Vad som är omvittnat och hyggligt belagt är att det i den psykoanalytiska och psykoterapeutiska processen plötsligt inträffar omstörtande perspektivförskjut-

ningar och att nya sammanhang i patientens biografi träder i förgrunden. Om dessa nya sammanhang är historiskt "sannare" kan diskuteras. Tydning har en magisk, gränsöverskridande innebörd. Det tyska ordet "deuten", som översättes med "tyda", betyder i sin grundbetydelse "peka". Genom att ha en särskild kunskap, eventuellt från Gud, kan tydaren utpeka och förklara det fördolda, det som inte andra kan se och förstå. Förmodligen har spågummor, astrologer och medier en marknad som är minst lika stor som psykoterapeuternas och ibland kan det vara svårt att dra en gräns mellan det ena och det andra. Kulturantropologiska studier talar för att schamaner och trollkvinnor genom magi i form av riter och teckentydning försöker återföra det avvikande till det för kulturen delade sättet att leva och tänka. Ofta spelar stammen, släkten eller familjen, det vill säga gruppen, en viktig roll i ritualerna. Lévi-Strauss hävdade att insikt för de "vilda" människorna kommer utifrån, medan analysanden söker den i sin privata inre värld med psykoanalytikern som vägledare. Freud uttryckte i uppsatsen om "Masspykologi och jaganalys" som sin uppfattning att många människor inte har utvecklat något karakteristiskt och stabilt överjag. Kyrkan och socialismen (och på 30-talet nationalsocialismen!), som alltmer övertagit kyrkans uppdrag, enligt Freud, organiserar och upprätthåller yttre överjagsfunktioner. Det är inte utrymme här för att diskutera Freuds uppfattning. Jag nämner det för att illustrera hur psykoanalysen kom att bära med sig en idealiserad bild av människan, en bild av en

stoisk och heroisk ensamvarg, en kultiverad elitmänniska och man, mot vilken den "vanligt förekommande" jagsvaga människan mättes. Poängen här är att detta skulle betyda att människan trots allt är en gruppvarelse, ständigt beroende av interaktionen med sin mänskliga omvärld. Det betyder inte att psykoanalytiska teorier skulle vara ogiltiga men att den ambitiösa tillämpningen av dem i form av kliniska behandlingsmetoder har sina praktiska begränsningar. Många av dem som intresserade sig för hur människor framträder i grupper insåg detta. I gruppens tryck utifrån på individen skulle något värdefullt kunna finnas, en form av fostran till samarbete och gemenskap med bibehållen individualitet, samtidigt som regressionen i grupper, det förändrade "klimatet" för tänkande och erfarande som uppstår där, öppnade nya möjligheter till förändring. För många människor är det "verkligheten" som inte stämmer överens med de behov de känner och den verklighet de skulle önska sig. Den gemensamma verkligheten, som inte anpassar sig efter den enskildes förväntningar, är för dem minst lika förvirrande som det omedvetnas manifestationer. Analysen, det fritt flytande samtalet i gruppen, ger dem en möjlighet att tillsammans med andra människor undersöka vad som kan vara en delad verklighet. Det är i första hand inte den materiella, tingliga verkligheten som avses utan det område som fenomenologisk filosofi kallat för "Mitwelt", den mänskliga omvärlden. Analytiker hade tidigt i psykoanalysens historia klart för sig att så kallade svåra analysander hade ett stort behov av att bli sedda och bekräftade men att de inte var särskilt

intresserade av tolkningar som de ofta inte såg ut att kunna använda sig av, även om dessa tolkningar kunde vara mycket rimliga. I stället lyssnade de in det tonfall med vilket tolkningen presenterades och granskade analytikerns mimik och gester. Det var ett av skälen till att Robert Knight (förknippad med borderlinebegreppets födelse) rekommenderade att man skulle analysera borderlinepatienter sittande så att man kunde se varandra. I den terapeutiska gruppen, i motsats till vad som är fallet i medelstora och stora grupper, är det alltid möjligt att se ansiktsuttryck och gester. Det betyder att även tysta gruppmedlemmar deltar i terapigruppens dialog. Interventionerna i behandlingen av dessa patienter kom att syfta till att göra en dialog genom ord möjlig. Den engelske psykoanalytikern D.W. Winnicott blev glasklar på denna punkt: det är patientens egna tolkningar, som leder till en upplevelse av att vara sig själv, att existera. Dialogen är ett lekutrymme. Det gäller att skapa ett sådant om det inte finns, vilket kan vara ett stort problem i individuell psykoterapi, inte minst därför att det kan ta lång tid och därför att psykoterapeutens roll sätter gränser för vilka parametrar som kan föras in, det vill säga för vad psykoterapeuten kan berätta om sina egna värderingar och sina erfarenheter. Gruppen erbjuder här stora möjligheter. De andra gruppdeltagarna erbjuder kontinuerligt spontana, ofta empatiska, kommentarer till varandras bidrag i processen. Den gruppanalytiska traditionen framhåller värdet av detta gemensamma arbete för att förstå. Rösten från "ovan", gruppterapeutens inpass, upplevs ofta som om den kom från en

annan värld med de problem, och eventuellt med den förtjusning, detta innebär.

Drömtydning, användandet av drömmar i den gruppanalytiska gruppen Välkända är Freuds ord: Drömmen är kungsvägen till det omedvetna. Han pekade också på två andra vägar: felhandlingarna och de nervösa symtomen. I drömmar, felhandlingar och nervösa symtom döljer sig inre konflikter. Freud var i början av 1900-talet upptagen av att visa hur det omedvetna i betydelsen det bortträngda har en mening som går att dechiffrera ur det manifesta materialet. Han liknade det vid ett arkeologiskt detektivarbete, liknande det som gjordes när det antika, sägenomspunna Troja grävts fram, och vid det som Darwin gjort, t.ex. upptäckten av djurarter på Galapagosöarna, som gav belägg för de länkar som han behövde för att bevisa sin hypotes om arternas uppkomst. Ett problem som småningom aktualiserades genom den samlade kliniska psykoanalytiska erfarenheten var att långt ifrån alla människor föreföll att ha utvecklat stabila inre psykiska instanser som genom representationer kunde härbärgera de konflikter som livet i kulturen innebar och ge dem uttryck i symboliska former. Det betydde att det omedvetna och "primitiva" ofta inte var så fördolt som Freud hade tänkt sig. C.G. Jung utvecklade en analytisk filosofi om ett kollektivt omedvetet som bars av människans biologiska, "djupa" strukturer och som framträdde i form av myter, drömmar och religiösa föreställningar. Jung tyckte

sig ha funnit flera källare under det hus Freud byggt och att alla människor genom dessa djupaste källare i själen kommunicerade med varandra och med Gud. I den psykoanalytiska traditionen har drömtydning i klassisk mening inte längre någon framträdande plats. Psykoanalytikern frågar sig idag oftast först och främst: Varför berättas denna dröm just nu och vad vill analysanden kommunicera till mig om vad som pågår mellan oss genom att berätta drömmen? Även om det händer, så är det få drömmar som dröms när analysanden slumrat till under timmen. Drömmar berättas som associationer till timmens innehåll och till den psykoanalytiska processen. Det är en indirekt, mångtydig kommunikation som man inte omedelbart behöver ta något ansvar för "eftersom man bara drömt". Det är som om man var två personer som kan skylla på varandra. I den gruppanalytiska gruppen berättas ibland drömmar. Det är nästan alltid drömmar som t.ex. genom det antal personer som förekommer i drömmen, var drömhandlingen utspelar sig och när den drömdes, anknyter till gruppen. Exempel: I en grupp som under en lång tid haft svårigheter att uttrycka vrede berättar en kvinna att hon natten innan drömt att hon måste gå på toaletten men att den toalett hon hittar är öppen för insyn från alla håll och på något sätt står i grupprummet. Kiss- och bajstemat anknyter till vreden, att släppa ut, att tappa kontrollen, att göra bort sig, att smutsa ner. I en annan grupp hände det av och till att en av deltagarna, alltid samma person, somnade. Småningom kom han att behandlas som

gruppens schaman. Sömnen var en resa han gjorde åt gruppen för att ur det omedvetna hämta material åt oss. Enligt min uppfattning somnade han därför att han överrumplades av sin vrede och sitt hat. Censuren inskred därför oftast och hindrade honom från att delge oss drömmen.

Drömmar som berättas i gruppen angår alla i gruppen och är alltid på något sätt en kommentar till vad som pågår i gruppen. Gruppens deltagare brukar spontant associera till drömmaterialet eftersom det som regel är förföriskt och öppet för spekulation. Det väcker resonanser i det omedvetna som kan upplevas som att gruppen tillförs energi och kraft, om nu inte drömmen är så skrämmande att det krävs energi för att hålla den under kontroll, varvid det motsatta inträffar. Gruppen känns då låst, kraftlös och energifattig. Amplifikation är ett begrepp som hör hemma i Jungs analytiska psykologi. Det innebär att man intervenerar till exempel i en situation som den kraftlösa och låsta gruppen som nyss nämndes genom att förstärka drömmens mytologiska förklaringskraft. Man påminner om eller berättar liknande myter. Det är en teknik som inte alls är okänd för psykoanalytiker och gruppanalytiker. I Freuds psykoanalys har som bekant Oidipusmyten en central position liksom även Narkissosmyten under senare tid. Man skulle kunna säga att man därigenom knyter an till kulturens ständigt pågående dialog om människans villkor och hennes försök att få kontroll över det skrämmande och fruktansvärda i tillvaron.

Projektiva processer i grupper Foulkes föreställde sig att transpersonella processer ständigt pågår i en grupp. Prefixet trans är detsamma som i transport, transparent, transaktion. Processen passerar igenom och bortom den individuella personen. Lokalisationen i gruppmatrixen för processens fokus växlar. Det pågår ständigt transporter av konsekvenser av föreställningar om mig själv och andra, som tar sig uttryck i anklagelser, uppskattning, hat och kärlek, mellan gruppens deltagare. Det placeras hos särskilda deltagare, vilka på något sätt motsvarar vad som placeras hos dem. De passar i något avseende att bära vad som transporteras till dem. Foulkes undvek Melanie Klein och hennes begreppsvärld. Projektiva processer skulle annars ha legat nära till hands för att beskriva de transpersonella fenomenen. Freud hade i sin uppsats "Masspsykologi och jaganalys" gjort den första skissen av projektiva system. Sannolikt hejdades Foulkes av den solipsism, det förnekande som Melanie Klein höll fast vid av en väsentlig personlighetsdanande interaktion med omvärlden. De i kretsen kring Foulkes som utvecklade tankar om projektiva processer i grupper var Tom Main och senare Robert Hinshelwood, båda invecklade i arbete med processer i terapeutiska samhällen. I gruppen utvecklas enligt dem system av projektioner, identifikationer och projektiva identifikationer. Problemet är dels att bära, härbärgera och bearbeta dessa, dels att återföra materialet till dem som sände ut det och att få dem att ta till sig vad de försökt göra sig av med genom att transportera till någon

annan. Innebörden av projektiv identifikation hade då förskjutits till att också omfatta en aktiv medverkan av "den andre", som i Wilfred Bions begreppsvärld fungerar som en behållare, container, för patientens projektioner, men inte en passiv behållare utan en bearbetande apparat, som transformerar primitiva erfarenheter i riktning mot en symbolisk framställning. De interventioner som blir viktiga ur detta perspektiv är svåra att beskriva därför att de i hög grad bygger på en omedelbar närvaro (och uppmärksamhet) hos psykoanalytikern eller psykoterapeuten, vars problem blir att uthärda den ångest materialet väcker. Varje djup tolkning, varje teoretisk förklaring kan misstänkas vara ett försök att distansera sig, att få en andningspaus. Exempel: I en grupp hatade ett par av gruppens deltagare mig för att jag inte förmådde bekräfta dem. En av dem, en man med förnekade homosexuella böjelser, undvek att tala om allt som skulle kunna ha gjort det möjligt att sätta ord på hans besvikelse på fadern. Han gjorde ofta vad han kunde hitta på för att förstöra mitt arbete i gruppen, intellektualiserade och efterlyste politisk medvetenhet. En annan deltagare, en kvinna, utsåg mig att spela rollen som den fader som övergett henne i femårsåldern, som hon föreställde sig, därför att han föredrog sina söner och som hon kände sig djupt besviken på. Varje tecken på intresse från min sida för endera mannens eller kvinnans bidrag resulterade i raseri hos den andre. Båda idealiserade mig och båda angrep mig, nedvärderade mig och förintade mig (och gruppen). Efter

gruppsessionerna fick jag under en tid synrubbningar som varade någon halvtimme.

Empati och den rätta stunden att göra en intervention En gruppanalytisk psykoterapigrupp är, sedan den väl blivit en grupp, ett levande system, ett psykiskt ekosystem i vilket gruppanalytikern ingår. Det är ett system som karakteriseras av möjligheter till dialog. Deltagarna kan tveka att använda sig av dessa möjligheter. Det är långt ifrån säkert att gruppen kommer att bekräfta egenskaper och talanger som man hoppats skulle vara typiska för ens verkliga själv. I det avseendet har man påpekat att grupper kan vara destruktiva. En grandios självbild blir inte självklart bekräftad och för den narcissistiske kan detta vara en katastrof. Vad man skall erbjuda kränkta narcissistiska människor för behandling är ett problem som det inte finns något enkelt svar på. Insikt är inte nog. Heinz Kohut är en av de psykoanalytiker som på 70-talet ägnade den narcissistiska problematiken ett stort intresse och som genom sina arbeten inom det området i hög grad bidragit till hur vi idag ser på narcissism, vare sig vi ansluter oss eller ej till hans forskningsresultat. Kohut framhöll betydelsen av att respektera den narcissistiska personens grandiosa anspråk. Det finns för honom eller henne inget bättre alternativ att uppehålla en sammanhängade bild av sig själv och förhindra en hotande fragmentering av självet. Empati var ett begrepp som Kohut förde fram och som idag

är införlivat i det psykoanalytisk-psykoterapeutiska språket. Empati kan översättas med att känna sig in i den andra människan, "att sätta sig i hennes ställe". Begreppet hämtades från konstvetenskapen där det vunnit burskap på slutet av 1800-talet för att beskriva den psykologiska process varmed vi omfattar och upplever t.ex. en skulptur eller ett landskap. Freud hämtade tidigt begreppet empati och fogade in det i sitt författande från Theodor Lipps som kopplat ihop det med vår förmåga att förstå en annan människa (Pigman, 1995). Det är viktigt att vi förmår att empatisera med narcissistiska sidor hos patienter som vi annars lätt tar avstånd ifrån som odrägliga och orimliga. Vi måste betrakta oss själva och omvärlden från patientens synpunkt för att försöka hitta på rimliga interventioner. Det går naturligtvis inte att ålägga en grupps deltagare att vara empatiska. I den halvöppna gruppen där deltagarna börjar och slutar individuellt, någon slutar och någon ny kommer varje år, finns som regel en erfarenhet och ett minne av hur smärtsamt det är att desillusioneras. Det finns därmed en möjlighet att bli omfattad med empati från andra "garvade" gruppdeltagare, som genom egen erfarenhet vet hur det är att gå genom ekluten. Gruppanalytikern har ett ansvar för att sätta gränser för hur destruktivt gruppens deltagare utnyttjar varandra. Ett sätt, möjligen den enda utvägen, är att gruppanalytikern drar på sig attackerna. Detta är att föredra framför att sätta en gräns, medvetet eller omedvetet, till exempel genom en genetisk tolkning (förklarande i termer av då och där) av

innehållet (vilket är dels en projektion, dels en intellektualisering), för hur mordiska och otäcka känslor som kan tolereras inom gruppen. Gruppanalytikern bör rimligen vara den i gruppen som dels genom att uppsöka sin alltid möjliga position som deltagande observatör, dels genom sin utbildning och erfarenhet har den största kapaciteten att bära attacker utan att allvarligt skadas. Foulkes underströk att gruppens analyserande funktion ligger i den pågående dialogen. Gruppanalytikern är en del av gruppen-som-en-helhet. Det är inte "hans" grupp även om han bär ansvaret för vissa gränsfunktioner som till exempel urvalet av patienter till gruppen. Han styr inte gruppen på det sätt som den "tidige" Bion gjorde och många av hans efterföljare gör genom tolkningsinterventioner som återgår på psykoanalytiska teorier. Inte heller är han någon regissör för gruppens iscensättningar som gruppledare i den psykodramatiska traditionen efter Jacob Moreno kan vara. Tolkningens språkliga utformning, fraseringen, de ord som används, måste ha sina rötter i gruppens idiomatiska språk och föreställningsvärld. Det måste vara ett yttrande som ingår i gruppens dialog. Mycket har skrivits om den rätta stunden att göra en tolkning. I en gruppanalytisk grupp tar gruppen ansvar för att bedöma detta. Tolkningen i betydelse förståelse växer fram genom dialogen. Var och en av gruppens deltagare gör nödvändigtvis sin egen tolkning eftersom varje insikt är en personlig insikt som bottnar i vars och ens unika biografi. Den genom dialogen (i vid mening) ständigt pågående transporten av tankar, känslor och erfarenheter mellan

gruppens deltagare belyser och kompletterar det egna självet ur olika vinklar. Det är utbytet mellan gruppens deltagare som leder till en utveckling. För gruppanalytikern innebär detta att den rätta stunden för en tolkningsintervention inträffar när dialogen fastnat i fruktan för vad det skulle kunna leda till i gruppen om det fritt flytande samtalet fortsattes, det vill säga om man konsekvent följde den gruppanalytiska rekommendationen att säga vad man tänker, att försöka uttrycka vad man känner och att berätta om de fantasier och minnen man blir upptagen av.

Avbrott, uppbrott, avsked och avslutning Olov Dahlin

Litteraturen om avbrott och avslutning i psykoanalys, psykoanalytisk psykoterapi och gruppterapi är omfattande, komplicerad och svår att överblicka och sammanfatta. Att man när man försöker läsa in sig på ämnet hamnar i en sådan kakofoni kan bero på att varje tema, varje tråd i den terapeutiska processen får sin unikt personliga utveckling och att inget slut därför är det andra likt. Det ser ut som om avslutning hittills trotsat försöken till systematik. I anglosaxisk litteratur (t.ex. av D.W. Winnicott och J. Pedder, 1988) citeras i detta sammanhang ibland ur följande strof som återfinns i T.S. Eliots Fyra kvartetter (Little Gidding). Det som vi kallar början är ofta slutet och att avsluta något är att göra början. Slutet är vår utgångspunkt. Och varje fras och sats som är riktig (där vart ord är som hemma, där det intar sin plats för att stötta de andra, och varken är försagt eller pråligt, i en ledig samverkan av gammalt och nytt, det vanliga ordet exakt utan simpelhet, det formella precist utan pedanteri, så att hela följet dansar i samma rytm) varje fras och sats är ett slut och en början,

varje dikt en gravskrift. Och varje handling är ett steg mot schavotten, elden, mot havets käft, eller mot en oläslig sten: och det är vår utgångspunkt. Vi dör med de döende: se, de reser, och vi följer dem se, de återvänder och för oss med sig. (Thomas Warburtons översättning)

Förutsättningen för en avslutning är en början, att en resa verkligen anträtts, att ett engagemang uppstått, att en lek lekts, att människor vågat mötas. Det är inte självklart att detta händer varje gång människor träffas för psykoterapi. Ibland blir det bara timmar som går och då är inte avslutningen något problem.

Avbrott och verklighetens intrång i illusionen Det är inte möjligt och inte ens önskvärt att en psykoterapi förflyter från början till slut utan krångel. Sjukdom, händelser i familjen, beordrade sammanträden i arbetet, semester och helger inträffar och innebär nödvändigtvis avbrott. Omvärlden tränger handgripligt in i den terapeutiska processen eftersom såväl psykoterapeuter som patienter också existerar i detta övergripande sammanhang. Att försöka slingra sig undan skulle vara att förneka realiteter. Att det i psykoterapin uppstår en illusion om djup gemenskap innebär inte att psykoterapi är detsamma som denna illusion fast det ibland kan se ut så. Patienten klänger sig fast vid den och det gör ibland även psykoterapeuten.

Det finns ofta en ömsesidig benägenhet att idealisera det psykoterapeutiska förhållandet. Man har liknat det psykoterapeutiska förhållandet vid spädbarnets diande vid modersbröstet, något som inte abrupt och okänsligt kan avbrytas utan men för barnet och dess förhållande till modern. Man har utvecklat metaforen så att den psykoterapeutiska processen blir en parallell till avvänjning och desillusionering med en "good-enough-mother". Man har på senare tid påpekat att dessa metaforer som bygger på föreställningen att vi alla inom oss har ett barns behov är vilseledande och orättvisande för såväl vuxna som små barn. S.H. Foulkes fann det befogat att i de gruppanalytiska maximerna (hans rekommendationer hur gruppanalytikern bäst hanterar sitt uppdrag) påminna om att vi inte är patientens mor eller far och att vi inte skall låta oss förledas att bära oss åt som om vi vore det. Att varje avbrott i en psykoterapiprocess har en kraftig återverkan som om processen vore en amningssituation eller ett förhållande mellan barn och förälder, är en erfarenhet som vilar på solid grund och som teoretiskt bottnar i det grundläggande antagandet att överföringar och upprepningar spelar en stor roll för hur vi upplever andra människor och hur den psykoanalytiska processen utvecklas. Varje gång man träffas har en början och ett slut. "Tiden är slut", brukar ibland patienter säga med en metafor där tiden är en substans och mötet en behållare som tömts. De kan också säga "jag hann inte få det ur mig" som om de talade om ett toalettbesök där nästa knackar på dörren och vill in, eller "det gick inte i dag heller" vilket kan väcka

associationer till en sexuell situation. Avbrottet när det är dags att gå för denna gång kan innebära en besvikelse för att man inte fått något man längtade efter men också en lättnad för att man sluppit undan något. En sak är säker. Slutet på varje möte är laddat med betydelser och känslor. Patienterna äter, dricker, röker och går på toaletten för att lätta på spänningen.

Avvisanden Att göra slut är en aggressiv handling. Tydligt blir detta i uttryck som "att göra slut på sig", dvs. ta livet av sig. Att göra slut tillkommer den som har makt och myndighet: "Nu får det vara slut med det här!" Det är konungen som bestämmer när audiensen är slut. Patienter som känner sig hotade och kränkta kan tillgripa denna möjlighet att göra slut för att skaffa sig makt över terapeuten och till och med ta livet av sig som en desperat demonstration av en sista maktmöjlighet. Det är inte nödvändigt att bygga teorier om avbrottets betydelse på antaganden om tidigt störda objektrelationer även om sådana teoretiska modeller ibland kan vara både belysande och användbara. Avbrott och avsked inträffar under hela vårt liv och sätter vår förmåga till omorientering i tillvaron på prov. Ofta underskattar man betydelsen av avbrott i psykoterapeutiska processer, särskilt dem man själv gör, så att man ibland inte ens lägger märke till dem utan tror att patienters häftiga reaktioner beror på något oklart i deras patologi.

Varje avbrott, till och med timmens slut, innebär ett avvisande och det är mycket allmänmänskligt att reagera på att bli avvisad. Ju mer den avvisande betyder för mig, desto häftigare blir min reaktion. I gruppen ter sig sannolikt slutet på varje gång man träffas mer som ett uppbrott än som ett avvisande. Man skingras. Man skickas inte ut ur rummet. Gruppens manifesta, synliga processer ebbar som regel ut medan processen i psykoanalystimmen stegras mot timmens slut. Det är en fördel med grupper. Upplevelsen av avvisande sker "i gruppen" ofta genom att gruppens eller terapeutens tystnad tolkas som ett avvisande och kan då också analyseras i sitt sammanhang. Följande exempel är ett misslyckande men det belyser flera konsekvenser av avbrott. I samband med påskuppehållet tog mycket överraskande en av gruppens deltagare livet av sig. Han hade plötsligt näst sista gången före påskuppehållet talat om mystiska telefonsamtal han fått nattetid. Innehållet i de meddelanden han sade sig ha fått gick ut på att han anklagades för homosexuella böjelser. Han hade också fantasier om att han led av aids men kunde inte reda upp gruppens frågor hur han i så fall blivit smittad. Gången före påskuppehållet uteblev han. Anhöriga tog ansvar för honom och förmedlade en kontakt med ett sjukhus psykiatriska akutmottagning. Han dissimulerade, dvs. spelade frisk, och drog sig undan till familjens landställe där han verkställde självmordet.

Det fanns i gruppen många berättelser om fäders svaghet och svek, de flesta präglade av en paranoidschizoid

stämning. Självmordet togs som en bekräftelse på att jag var ointresserad av gruppens deltagare eftersom jag inte förhindrat det. En kvinna återkom gång på gång till att jag skulle sitta och sova i gruppen. Hon kom med förslaget att gruppen skulle gå på begravningen i samlad tropp, ett förslag som jag inte stödde. Hon tyckte sig återigen ha funnit bevis för mitt ointresse. Omkring en månad därefter skulle jag delta i en konferens utomlands och hade ställt in gruppmötet. Gången därpå kom endast ett par av deltagarna och gången därpå alla men ingen sa ett ord under en och en halv timme trots mina försök att inleda en dialog, försök som blev allt lamare ju djupare tystnaden kändes. Vi befann oss i ett ömsesidigt avvisande. Kvinnan, som anklagade mig för att sitta och sova i gruppen, blev följande gånger mer och mer absurd i sina anklagelser, vilket man i gruppen påpekade för henne. Hon kände sig nu också sviken och avvisad av gruppen och bestämde sig för att sluta i gruppen, dvs. avvisa oss. En dialog kunde småningom återupptas i gruppen när besvikelserna på mig började bli möjliga att uttrycka med ord.

Psykoanalysens svårigheter att beskriva en "normal" avslutning Freuds uppsats från 1937 "Die endliche und die unendliche Analyse" har naturligtvis påverkat senare psykoanalytikers tankar om en psykoanalys avslutning. Freud ställde i

inledningen av sin uppsats följande fråga: "Finns det någonting som skulle kunna vara det naturliga slutet på en analys – finns det överhuvudtaget någon möjlighet att föra en analys till ett sådant slut? – Vi måste först besluta oss för vad vi menar med den mångtydiga frasen 'slutet på en analys'. Från en praktisk synvinkel är det enkelt. En analys är avslutad när analytikern och patienten slutar att träffas för analystimmar." Han fortsatte: "Detta inträffar när två villkor är i det närmaste uppfyllda; för det första skall patienten inte längre lida av sina symtom och skall ha kommit över ängslan och hämningar; och för det andra skall analytikern anse att så mycket bortträngt material har blivit medvetandegjort, så mycket obegripligt har blivit förklarat och så mycket inre motstånd har övervunnits att det inte finns skäl att frukta att den sjukliga processen upprepar sig." Men hur skulle man kunna veta att man nått detta mål? Freud ger exempel på hur man kan bedra sig, hur man botat ett symtom men hur andra svårigheter uppträder i stället för en tidigare plåga. Han ger också exempel på utvecklingen av och utvecklingen efter en analys som motsvarar ordspråket: lätt fånget, lätt förgånget. Den stora franska revolutionen 1789 kan betraktas som förnuftsfilosofins första populistiska och politiska manifestation med parollerna frihet, jämlikhet och broderskap; tre klingande honnörsord som sedan dess förföljt oss för att finna sin mening. Freud hade i hela sitt författarskap ingående försökt belysa och analysera vad som gömde sig bakom och bortom individens frihet och gjorde oss ofria, vad avser den frihet som begränsas av samband mellan

individ och samhälle i t.ex. Vi vantrivs i kulturen (Das Unbehagen in der Kultur, 1930), bakom broderskap t.ex. i Totem und Tabu (1913) och "Masspsykologi och jaganalys" (1921) som jag har berört i andra kapitel av denna bok. I uppsatsen "Masspsykologi..." ger Freud illusionen om likhetj-ämlikhet en betydelsefull roll och försöker tränga bakom jämlikhetsidealet. Här vill jag lyfta fram problemet med jämlikhet eftersom föreställningen om jämlikhet kopplats samman med behandlingsförutsättningar och behandlingsideal. Den jämlikhet som ursprungligen avsågs var en jämlikhet inför lagen. De socialistiska utopierna tolkade oftast denna jämlikhet så att att alla människor vid födelsen skulle vara likadana och att skillnader mellan människor uteslutande är en produkt av levnadsomständigheter, uppfostran, traumata, ekonomiska resurser och utbildning. Sovjetrysk vetenskap till och med förfalskade bevis för att förvärvade egenskaper blev ärftliga. Debatten om ärftlighet kontra miljö som från början var starkt polariserad och utnyttjad i politiska syften har mot slutet av det tjugonde århundradet åtminstone i vetenskapliga sammanhang dämpats och nyanserats av alltmer kunskap som samlats och systematiserats om såväl miljöns som ärftlighetens betydelse. Freuds sista, stora uppsats tar upp detta problem: biologiska, medfödda krafters respektive traumatiska krafters betydelse för hur individens psyke utvecklas och låter sig påverkas genom psykoanalys. Det anses att han var "pessimistisk" (eller realistisk?) ifråga om vad man kunde uppnå som en bestående förändring genom en tidsbegränsad psyko-

analytisk behandling. Utsikterna bedömdes som relativt goda för neuroser på traumatisk grund men relativt dåliga för karaktärsstörningar. Traumatisk betyder i detta sammanhang inte incest, sexuella övergrepp eller svår fysisk misshandel (rapporter om sådana incidencer föreligger framför allt vid fall av karaktärsstörningar) utan syftar på att en aktuell händelse leder till att anpassning och försvar mot tidigare misslyckanden och besvikelser bryter samman. Som vanligt fokuserade Freud på det individuella exemplaret av människan. Freuds perspektiv är ett exempel på en filosofi som sociologen Norbert Elias beskrivit som utgående från en föreställning om "wirlose Iche" dvs. "vilösa jag". Det utesluter möjligheten att tänka sig att individen genom sina erfarenheter i psykoterapin eller analysen skulle kunna förändras i sitt förhållande till ett vi, det sociala nätverk som kan bekräfta förändringen och hjälpa till att bevara den och till och med utveckla den vidare. När och enligt vilka tecken eller kriterier har en psykoterapi respektive analys i grupp eller individuellt inneburit en sådan förändring att den är tillräcklig för att innebära en väsentlig omorientering av patientens levnadslopp? När är terapin "färdig"? Är det rimligt att tänka sig att de förändringar som uppstår genom psykoterapi är bestående över lång tid så att man genom psykoterapi nästan blir (som) en ny människa? Patienten nöjer sig ofta inte med insikt, vilken långt ifrån alltid bekräftar den bild av sig själv som patienten önskar uppnå eller få bekräftad. Om patienternas "neurotiska" konflikter har sitt ursprung i stora krav på gratifikation är

det sannolikt att vad de upptäcker i analysen är att de har stora krav på gratifikation och att verkligheten inte heller i fortsättningen kommer att tillmötesgå dessa krav. De har inte blivit lyckligare eller mer framgångsrika genom den insikten om de inte förmår att anpassa sig. De skulle ju helst se att världen rättade sig efter dem. Betalande intressent, vilket sällan är patienten själv, önskar en förändring i riktning mot det önskvärda, att patienten rehabiliteras enligt gällande hälsovärderingar. Behandlarens behandling skall förändra vissa drag i den behandlades personlighet. Det aktualiserar två av Freuds metaforer, dels den där psykoanalytikern liknas vid kirurgen, dels den där han liknas vid en vit skärm. När operationen är avslutad är behandlingen avslutad. När den korrekta bilden projiceras på skärmen är man färdig med patienten. Patienten är därmed "slutbehandlad". Denna tankemodell som lånat många drag från medicinen, till exempel att avvikelser i socialisationsprocessen betraktas som sjukdom, innebär att det ligger nära till hands att föreställa sig att terapi fem gånger i veckan är en starkare och effektivare behandling än terapi en gång i veckan och att svårartade tillstånd kräver lång tids intensiv behandling. Ju svårare sjukdom, desto starkare medicin! I praktiken har det också visat sig vara så att ju vidare indikationer psykoanalysen tillämpat, desto längre har analyserna blivit och desto längre har också utbildningsanalyserna blivit! Resultaten av dessa ökade ansträngningar är svåra att utvärdera. Den ungersk-engelske psykoanalytikern Michael Balint ifrågasatte det meningsfulla med vad han kallade

"superterapier". Man kan fråga sig hur det kommer sig att psykoterapeuter idag är mer benägna att (åtminstone i teorin) förklara misslyckanden med brister i tekniken än som fåfänga försök att överskrida begränsningar hos patienten och omvärlden. Att säga om någon "att här behövs mer analys eller mer terapi" är oftast ett mycket osäkert omdöme eller rent nonsens. Att uppskjuta en avslutning för att det skulle behövas mer terapi i största allmänhet är ett synnerligen vanskligt beslut. Det har visat sig svårt att dosera psykoanalytisk terapi så att man efter x antal behandlingsdoser kan räkna med att framgångsrikt kunna avsluta behandlingen. Det har gjorts många försök att formulera kriterier för när det kan vara dags att avsluta en psykoanalys. Några exempel: J. Rickman sammanställde 1950 en lista som tar upp följande kriterier: ett upphävande av den infantila amnesin (glömskan, bortträngningen av tidiga minnen), förmåga till heterosexuell tillfredsställelse, förmåga att stå ut med frustration, förmåga att arbeta och att uthärda även arbetslöshet (!), förmåga att stå ut med aggressioner inom sig själv och hos andra och förmåga att sörja. Det är inte några tydliga och enkla kriterier! Man kan på goda grunder fråga sig om de i praktiken är tillämpbara och vilka analytiker som i så fall tillämpar dem. De förefaller att mer peka mot ett ideal än att vara praktiska kriterier. Som kriterier för när en avslutning av en psykoterapiprocess är rimlig, är de omöjliga. G. Ticho har 1971 föreslagit följande: a) förmåga att lägga märke till tecken på en omedveten konflikt, b) att utan en alltför stor och hindrande

ångest låta tankarna följa sina egna banor och "ta emot" infall och fantasier, c) att kunna vänta på att förstå utan att ge upp (en förmåga att stå ut med att inte veta allt med detsamma) och d) att förmå att använda sin insikt till att förändra (sig själv och/eller sin situation).

Den förutbestämda avslutningen Eftersom det visat sig så svårt att beräkna hur lång tid den psykoanalytiska eller psykoterapeutiska behandlingen borde pågå låg det nära till hands att redan från början fastställa hur många gånger patienten skulle behandlas. Denna tanke tilltalar givetvis ekonomiska intressen. Korttidsterapier är som regel begränsade till ett visst antal gånger under en viss tid, ett antal som man anger vid terapins början: dessa gånger har vi till förfogande för att arbeta med det problem som vi ringat in (korttidsterapier har alltid ett fokus). Under sådana förutsättningar har man ansett sig kunna urskilja olika faser i terapins förlopp, oftast en inledningsfas, så en arbetsfas och slutligen en avslutningsfas. I smågrupper i samband med workshops och seminarier där man träffas i gruppen fyra till sju gånger framträder ett sådant mönster mycket tydligt. Varje fas domineras av sina typiska problem. Inledningsfasens problem handlar om förtroende respektive misstroende. Slutfasen handlar om att avsluta de kontakter man etablerat och acceptera att det inte finns någon fortsättning. Gruppen kommer obönhörligen att skingras. Man kan på seminarier och workshops iaktta hur gruppdeltagare byter

adresser och telefonnummer för att bevara en illusion om att "vi skall nog träffas igen" eller hur man försöker föreställa sig att det är möjligt att samla gruppen igen, efter konferensen. I psykoterapigrupper förekommer det ofta inför avbrott som sommaruppehåll eller inför den definitiva avslutningen att det framträder någon gruppdeltagare som erbjuder sig att ta hand om gruppen och bevara den. Inför sommaruppehållet berättade en deltagare att han på somrarna ledde kurser i målning i en by på den franska landsbygden. Han erbjöd gruppens deltagare att komma med i kursen. För en liten stund gav man sig hän åt denna fantasi i gruppen.

Den förutbestämda avslutningen brukar motiveras med att den representerar verklighetens villkor. Vår tid är begränsad. Man tycker sig ha funnit att många patienter förnekar eller saknar detta tidsperspektiv. En del patienter förefaller att omnipotent ha ställt sig utanför tiden. Den angår inte dem. Den förutbestämda avslutningen och tidsförloppet tills denna inträffar innebär en information om tiden och en konfrontation med ändligheten, som patienten måste försöka hantera på något sätt. Alla former av korttidsterapi återupplivar fruktan för tid och för separation (se t.ex. Mann, 1973). Den kortaste gruppen är den som träffas en gång under en eller en och en halv timmes tid, t.ex. på en intagningsavdelning. När man träffas nästa gång är någon som var med förra gången utskriven och någon ny har kommit i stället. Det är en ständigt ny grupp som börjar från början

varje gång. Gruppledaren måste vara aktiv och styra en sådan grupps uppmärksamhet och arbete mot här och nu och strukturera dess processer till och med avslutningen som utformas som en summering av vad som hänt under gruppsessionen (Yalom 1983). Gruppledaren fungerar som gränssättande, strukturerande, realitetsorienterande, kognitivt bekräftande och konkluderande.

Sluta tillsammans eller sluta på egen hand Bland den första generationen psykoanalytiker hävdade Sándor Ferenczi och Otto Rank i mitten av tjugotalet att avslutningen, "avvänjningen", kunde vara den viktigaste fasen av en psykoanalys eller psykoterapi. Det var med den utgångspunkten lätt att försvara att man sätter en tidsgräns för psykoterapin. Freud hade gjort det med "Vargmannen" (med ett resultat som kan diskuteras). Tanken att avslutningen är det viktigaste i en psykoterapeutisk process har levt vidare och återkommer till exempel hos den tidigare nämnde J. Mann i hans korttidsterapiprojekt. Den "goda" avslutningen förutsätter ett sorgearbete. En förutsättning för ett "välartat" sorgearbete är en förmåga hos jaget att uthärda besvikelse, vrede och hat utan att ta till bestående primitiva försvar som bygger på klyvning och förnekande. Inför den slutna psykoterapigruppens avslutning, då alla slutar på en gång och gruppen upphör att finnas till, kan man nästan alltid iaktta hur några deltagare slutar några månader i förväg. De kan på det sättet bevara gruppen som en "god" upplevelse, som de själva kan

disponera som de behagar (eventuellt göra om i minnet till en värdelös erfarenhet) och de riskerar inte att konfronteras med otrevliga sidor av sig själva i avslutningens tumult. Avslutningen i en sluten grupp präglas av hat, bitterhet och besvikelse som förstärks av resonans- och kondensatorfenomen. Frånvaron är inte sällan så påfallande att gruppterapeuten kan frukta att gruppen kommer att upplösas i intet innan det slutliga, fastställda datumet inträffat. Berättelser om föräldrars och syskons svek förekommer ofta och vinklas som indirekta angrepp på gruppen och gruppterapeuten. Teman som avhandlar död, mord och självmord brukar dyka upp. Som en sista repris tas symtom och svårigheter om igen och man ifrågasätter vad man egentligen fått för hjälp. De sista gångerna brukar en reflekterande, försonlig stämning inställa sig och samtliga gruppdeltagare, utom de som slutade i förtid, kommer åter till gruppsessionerna. Ritualisering spelar en mer eller mindre tydlig roll i sammanhanget. Ofta kommer gruppdeltagarna den sista gången uppklädda som om det vore skolavslutning. I workshopsammanhang kan man lägga märke till hur man samlas till "nattvard" innan grupperna skingras. Överlämnandet av gåvor är en annan ritual som symboliskt gör något synligt som kan delas av alla i gruppen. Jag hade tagit med en ung man med en antisocial bakgrund i en (halvöppen) grupp. Han bar alltid kniv och hade också klargjort att han inte skulle tveka att använda den om han kände sig hotad. Han deltog i gruppen omkring två år men slutade då han sökt och blivit

antagen på en folkhögskola på annan ort. Den sista gången han deltog i gruppen hade han med sig en stor tårta. För att dela tårtan kom kniven till användning!

Den gemensamma avslutningen i den slutna gruppen innebär att grupprocesserna, som omsluter alla, är fokuserade på avslutandets problem och gör alla delaktiga i att bearbeta ett gemensamt öde. Ett delande, också i form av ritualisering och historieskrivning, gör det möjligt även för deltagare med en begränsad förmåga att sörja, att komma till en avslutning. Gruppensom-en-helhet bär sina deltagare med sig på färden mot det oundvikliga slutet. I den halvöppna gruppen sker avslutningen individuellt och innebär en avgränsning av den egna personen i gruppen, något som brukar följas av de andra gruppdeltagarna med stort intresse och engagemang. Det finns i gruppen föreställningar om hur den som lämnar gruppen bör kunna fungera "ute i livet". Den som tillkännager att han planerar att sluta kan få höra att "det där (en beskrivning av någon "svag" sida hos patienten) är du inte klar med än" men också "jag kommer att sakna dig". Det kan likna hur syskon resonerar när någon av dem skall flytta hemifrån. Steg för steg sorterar den slutande gruppmedlemmen ut sig ur gruppen. Gruppen konfronteras med att den, som en ensemble, kommer att förlora en aktör och rollinnehavare. Rollattributen lämnas tillbaka till gruppen för att småningom överlämnas till någon annan. Det är brukligt att man träffat en överenskommelse om en uppsägningstid, ett par veckor till ett halvt år, för att

markera och skapa utrymme för avslutningsarbetet. Vad beträffar den som slutar ser det ut som om gruppen och dess människor går samma öde till mötes som D.W. Winnicott beskriver för övergångsobjektet: det sker en urladdning. Gruppen betyder inte lika mycket på samma sätt längre. Den bleknar bort. Avslutningar i halvöppna grupper är sällan dramatiska. Man kan ibland iaktta en viss triumf hos den slutande: "Nu lämnar jag er, stackare, att sitta kvar här och häcka."

Perspektivet inifrån Psykoanalys och gruppanalytisk psykoterapi kan beskrivas ur ett annat perspektiv än det som hittills präglat min framställning, ur ett perspektiv "inifrån", ett existentiellt perspektiv där horisonten är den egna teorins epistemologi. Det handlar då om sökande efter mening och avsikt, motiv och sammanhang i stället för behandlingsresultat, beteendeförändring och hälsa. Språket blir i denna kontext intentionellt och personligt. De två perspektiven utesluter inte varandra, men de är teoretiskt oförenliga, om man uppehåller ett krav på konsistens, dvs. krav på logiskt oantastliga samband. De kan för varje enskild individ läggas parallellt bredvid varandra om man finner att det skulle vara meningsfullt, vilket man ibland föreställer sig i forskningssammanhang. Ur inifrånperspektivet tar en psykoanalys, i varje fall i teorin, aldrig slut förrän döden sätter punkt. Visserligen träffas inte längre psykoanalytikern och analysanden för några analytiska sessioner men de är på något sätt

införlivade i varandras existenser. Detsamma kan sägas om den grupp man deltagit i. I citatet från T.S. Eliot är budskapet: "Vi dör med de döende: / se, de reser, och vi följer dem / se, de återvänder och för oss med sig." Språkfilosofen Michail Bachtin uttryckte sig som följer: "Det finns inte något första och sista ord. Dialogens kontexter är obegränsade. De sträcker sig från det mest avlägsna förflutna till den mest avlägsna framtid. Även betydelser som fötts i dialoger i det för länge sedan förflutna kommer aldrig att vara uttömda och förstådda för gott ty de kommer att förnyas i senare dialoger". (Holquist 1990.) Det finns en viss forskning på "eftereffekter" av psykoanalys och psykoanalytisk psykoterapi som talar för att den i den yttre verkligheten avslutade dialogen kan fortsätta som en inre dialog och påverka den före detta patientens liv. Jämför Bachtins påstående, att betydelser som fötts i dialoger i det förflutna aldrig är uttömda och förstådda för gott och att betydelserna förnyas i senare dialoger! Förhoppningen är att patienten tagit till sig möjligheten att även efter en avslutad psykoanalytisk psykoterapi uppmärksamma och reflektera över tankar och känslor, drömmar och felhandlingar i en inre dialog med sig själv.

Foulkes spiral S.H. Foulkes kliniska erfarenheter inspirerade honom att tänka sig den psykoterapeutiska processen som en spiral, där något för varje varv läggs till självet (Foulkes, 1975).

Han liknade psykoterapi vid en rörelse som småningom efter att ha arbetat sig fram genom det i princip oändligt komplicerade psykiska materialet återkommer till en punkt, som ligger i närheten av utgångspunkten. Något välbekant återkommer men är ändock annorlunda vid återkomsten. Processen har genom det terapeutiska arbetet gjort en del mer medvetet, jagkontrollerat och jagsyntont (upplevt som något hörande till mig själv, som jag själv) och anknutet till inre och yttre sammanhang med det sociala nätverk som kan bekräfta individen som delaktig i ett "vi".

Figur 1.

Inte heller Foulkes lyckades formulera några goda kriterier för när en avslutningsfas föreligger. Han hänvisade till "när det känns möjligt att avsluta". En erfaren psykoterapeut känner sannolikt igen denna erfarenhet av en psykoterapis utveckling som Foulkes beskriver som en spiral och känner igen de signaler som skulle göra en avslutning möjlig, men steget att därifrån skriva ett recept på avslutning är stort. Att acceptera att "detta" var allt som uppnåddes är en svårighet, som inbjuder till ännu ett varv i spiralen. Patienten kan framföra en önskan att gå djupare och därför åberopa en metafor som liknar människans psyke vid en brunn eller sjö eller hav på vars botten de stora och viktiga hemligheterna står att finna eller som liknar det vid de arkeologiska lager som Freud en gång föreställde sig att han skulle utforska. Längst ner, längst in skulle de rikedomar finnas som kunde förändra livet. Det är en narcissistisk fantasi att man innerst inne genom psykoterapi skulle upptäcka en närmast mystisk individualism. Den gruppanalytiska människouppfattningen riktar uppmärksamheten mot "hemligheter" som ligger i våra förhållanden till andra människor här och nu och den plats vi tar i den värld vi lever i. Individ och samhälle är två sidor av samma fenomen. Att fortsätta ännu ett varv i den gruppanalytiska gruppen är sannolikt inte ett lika förföriskt projekt som att gå ytterligare några år i psykoanalys. "Det som framför allt leder till förändring och öppnar möjligheter för ytterligare utveckling i framtiden, sedan gruppen upphört, bygger på denna jagets träning i handling och inte så mycket på insikt och tolkningar, som bygger på

ord som sådana, som på den ständigt pågående korrektiva interaktionen med andra. Detta är vad som driver på den mutativa erfarenheten i gruppanalytisk psykoterapi", skrev Foulkes 1975. Ordet mutativ syftar givetvis på Stracheys mutativa tolkning (i uppsatsen från 1934); den tolkning som leder till såväl insikt som förändring.

Erfarenhetsutbyte i grupper Lars Lorentzon

Inledning Att individer är kommunicerande varelser är av grundläggande betydelse för att förstå gruppers processer. Det som kommuniceras är de erfarenheter som görs i nuet och de som kommit till under var och en av deltagarnas personliga livshistorier. Gruppen består därför av ett slags ständigt flöde av erfarenheter som bildligt talat genomströmmar gruppens alla deltagare. Detta flöde kallar Foulkes för transpersonellt (Foulkes, 1964). I likhet med energin är människors erfarenheter i princip oförstörbara. De lagras i en eller annan form i psykets och kroppens minnen. De kan förvrängas med hjälp av avspjälkning och bortträngning så att subjektet inte själv erfar dem. Men de kan inte förstöras eller utraderas. Människan bär i varje stund med sig sin erfarenhet och förmedlar den till andra. I gruppsituationen förmedlas dessa erfarenheter i allehanda språk: genom handlingar, ord, gester och kroppsuttryck. Vårt kommunicerande är ofrivilligt. Vi kan försöka dölja vår erfarenhet, men vi lyckas inte. Vi kan försöka värja oss mot att ta emot andras budskap, men inte heller det är möjligt. I gruppen blir därför oundvikligen vars och ens erfarenhet allas erfarenhet. Detta innebär att den personliga erfarenheten i gruppen förlorar sin lokalisation. En väsentlig aspekt av gruppen blir därför hur gruppdeltagarna

tillvaratar, sorterar och bemästrar sin gemensamma erfarenhetsvärld. En erfarenhetsvärld som är oändlig i sitt omfång, sammansatt, motsägelsefull och oöverskådlig. I praktiskt, kliniskt arbete med grupper utgår man från detta synsätt. Gruppen uppfattas som ett aggregat inom vilket en sammansatt, ogripbar och närmast kaotisk erfarenhetsmassa i varje stund förmedlas, förvandlas och förändras. Den transpersonella kommunikationen är gruppens fundament, ur vilken den hämtar sin kraft, men också mot vilken den måste skydda och försvara sig. Deltagarna som upplevande individer, liksom gruppen som helhet, måste i varje stund av sin existens ur denna kaotiska erfarenhetsvärld skapa en trovärdig ordning, ett sätt att sortera och konceptualisera sig själva och verkligheten för att överleva och förverkliga de mål och uppgifter som ursprungligen legat till grund för bildandet av gruppen, och som stundligen ligger till grund för upprätthållandet av gruppen. Den senare processen kallar jag den identifikatoriska. Att identifiera sig själv, de andra och gruppen i sin helhet blir varje deltagares nödvändiga psykologiska projekt. Det är inte något som avgörs en gång för alla, utan en ständig uppgift, en spaning efter tillfälliga fotfästen i en verklighet som aldrig upphör att förändras! Den identifikatoriska processen innebär alltid en förenkling av den transpersonella verkligheten. Den mest primitiva formen innebär att man identifierar i antingenellerkategorier av olika slag, t.ex. de som talar eller lyssnar, de som är aktiva eller passiva. Exempel på mer komplicerade ordningar är de identifikationsprocesser där gruppen unisont

förenar sig i närmast mytologiska illusioner om gruppens totala vara, t.ex. Bions grundantagandegrupper (Bion, 1961) eller de multipla överföringsprocesser, där deltagarna förvandlar varandra till familjära objekt. När identifikationsprocesser av dessa slag tenderar att fixeras uppstår en gruppslig vanemässighet, ett fastklamrande vid en i grunden godtycklig verklighetsuppfattning som samtidigt hindrar gruppen från att förstå och använda sin transpersonella erfarenhet på andra sätt. Förutsättningen för den identifikatoriska processen är förmågan till reflexion, dvs. alla de sinnes- och tankeprocesser vi inrymmer i reflekterandet. Kanske kan man säga att den reflektoriska processen är en aspekt av den identifikatoriska. Det talade språket är reflexionens främsta verktyg som dels används just för att identifiera erfarenheter, dels givetvis också för att på en symbolisk nivå kommunicera erfarenheter. Språket har därmed en dubbel och sammanlänkande betydelse i grupplivet genom att det förenar den transpersonella kommunikationen med den reflexiva kommunikationen. Den identifikatoriska processen avbildar alltid, om än godtyckligt, gruppens gemensamma erfarenhetsvärld genom sina strukturer, vanor, roller och återupprepade interaktionsförlopp. I likhet med jagets vanemässighet tillvaratar gruppen i sin vanemässighet vissa delar av sin erfarenhet på ett sådant sätt att den samtidigt skyddar från annan. På samma sätt som individen är medveten om vissa av sina vanor, men omedveten om andra så gäller detta också för grupper. På samma sätt som individen i allmänhet enbart

uppfattar sin medvetna vanemässighet som rationellt beteende, snarare än ett sätt att samtidigt hantera en mer total omedveten erfarenhet, så sker också denna process kollektivt i gruppen. Jagets mera medvetna konstruktion, liksom gruppens kollektiva illusioner, delar den egenheten att subjektet, men inte objektet, kan förbli omedvetet om allt det som finns, men inte får vara, eller synas. Reflexionen över gruppens vanemässighet är av central betydelse för gruppens utveckling. En grupp vars deltagare förmår att ständigt granska och upplösa fixerade identifikationer, ökar sin medvetna tillgång till den transpersonella erfarenheten. I ett annat sammanhang (Lorentzon, 1984) har jag påpekat att en grupp för att bevara och utveckla sin funktion behöver "gäster", just för att upptäcka begränsande vanor som dess deltagare inte själva uppmärksammar och som kan ifrågasätta gruppens medvetna vanors rationalitet. Gruppen behöver alltså utomståendes reflekterande sinnen för att behålla en hälsosam dynamik. Utmärkande för dynamiska grupper är just deras öppenhet mot omvärlden; att de släpper in gäster i sin verklighet. De institutionaliserar en funktion som förstärker den reflektoriska processen på just de områden där gruppen själv alltid förblir förblindad. En grupps öppenhet utåt är dock ingen absolut garanti för detta, ty ofta söker gruppen just sådana gäster som har vänligheten att känna sig som hemma i gruppen. Gruppen söker de gäster som bekräftar och förstärker den illusion gruppen har om sig själv. Implicerat i den gruppanalytiska teorin ligger att den personliga identiteten, den subjektiva uppfattningen om att

vara en fristående, gentemot andra tämligen oberoende personlighet, knappast stöds av detta teoretiska synsätt. Vårt behov av att identifiera oss själva är ständigt närvarande och vår förmåga att konstruera en subjektivt trovärdig självuppfattning är nödvändig i gruppsamvaron, men detta får inte undanskymma det faktum att vår identitet i sista hand förblir en illusion, en gruppens artefakt där vi själva varit blott en av konstruktörerna. Den mänskliga individen är en gruppvarelse med en närmast organisk anknytning till gruppen. Det är inom ramen för denna gruppens organism som dess deltagare kan söka sina identiteter. Sammanfattningsvis kan sägas att i varje grupp pågår en transpersonell process, ett erfarenhetsutbyte som är totalt och ofrivilligt, samtidigt med en identifikatorisk process som syftar till att sortera erfarenheten på sådant sätt som kan gagna deltagarnas syften. Gruppanalytiska teorier försöker på olika sätt utveckla begrepp för att belysa dessa processer inom gruppen och gruppanalytisk praktik handlar om att förstärka gruppens egen gruppanalytiska aktivitet. Denna förstärkning innebär dels att avveckla systematiska hinder för den transpersonella kommunikationen, dels att systematiskt bistå gruppens medvetna reflexion om sin vanemässighet, dvs. de strukturer och de upprepningsförlopp som präglar gruppens samvaro. Det är viktigt att understryka att gruppanalytisk praktik handlar om ett metodiskt förstärkande av gruppens egen, alltid pågående gruppanalytiska process, inte en tillämpning av en metod. Eller som Foulkes uttrycker saken; det handlar om "analys i,

av och genom gruppen". En sådan ansats vore omöjlig om gruppanalys inte vore en naturlig del av gruppers process. I detta kapitel skall jag, utifrån en närmast kronologisk ordning, beskriva olika grupperfarenheter, söka illustrera gruppers egen gruppanalys och hur vi som deltagande konsulter, experter eller ledare kan bidra till gruppens överlevnad och utveckling, genom att förstärka dess egen gruppanalytiska process.

Gruppen på det gamla ålderdomshemmet I likhet med andra gruppanalytiker har jag många gånger haft anledning att fråga mig hur det kommer sig att jag använt praktiskt taget hela mitt professionella liv till att förstå mig på grupper och att jag tror så starkt på gruppen som ett forum för vård av alla de slag. För min del ligger svaret i mycket tidigt gjorda erfarenheter. Jag vistades ofta i dagrummen på det ålderdomshem där jag växte upp som barn. Där satt åldringarna, från tidigt på morgonen till sent fram på kvällen. Här pågick en samvaro, där tystnad och tal, tårar och skratt, gnäll och drömmar vävdes samman. Här berättades livhistorierna, om och om igen, som om de berättades för första gången, för lyssnare som tack vare sin åderförkalkning tycktes höra dem för första gången. Man hade sin bestämda plats, både i det fysiska och i det psykiska rummet. För mig som nyfiken och frågvis pojke var dagrummet en kär tillflyktsort. Bakom ärren, amputationerna och minerna gömde sig berättelser.

Jag fann ett slags ro i dagrummets stillhet, där livet nästan alltid var likadant. Replikerna kom där de skulle. Min mycket tidiga utvärdering av denna grupp var att det var en fantastiskt verksam och konstruktiv vårdgrupp. Resten av ålderdomshemmet, maten, dammsugningen, promenaderna var några slags nödvändigheter. Men den själsliga vården, den som de gamla främst behövde, den skapades genom denna grupp. Det hände dock att gruppens vanemässighet, dialogstrukturen ibland retade mig, liksom också det faktum att jag märkte att åldringarna utelämnade vissa delar i sina berättelser, eller rentav förvrängde verkligheten. Då och då kunde jag inte avhålla mig från näsvisa infall, vilka ibland fick till följd små förtjusta skratt och grymtanden från några, med följden att samtalet hettade till och tog en ny vändning. I andra fall märkte jag ett tyst samstämt ogillande mot min tilltagsenhet. Av dessa mina första försök som gruppanalytiker att med tolkning och konfrontation uppmärksamma aspekter av vanemässigheten lärde jag mig att samtalet och atmosfären i samvaron på detta sätt kunde förändras, åtminstone momentant, till det bättre eller det sämre. Jag lärde mig att man både måste vara modig och försiktig med grupper. En annan grupperfarenhet som gjorde djupt intryck på mig som barn var besöken på Stångebrohemmet, ett vårdhem för lindrigt sinnessjuka. Så skulle de inte betecknas idag: de flesta var psykotiska, fast på ett stillsamt sätt. Också här var dagrummet den centrala vårdarenan, fast här talade man just inte vanligt språk. En satt i en stol, alltid

samma stol och suckade var femte sekund. En gick från en punkt i rummet till en annan, vände, gick tillbaka om och om igen. En annan stod alltid vid fönstret och talade med Jesus, någon satt i soffan och skrattade på ett alltid lika besynnerligt sätt. Jag fascinerades av denna dagrumsvärld, jag var inte rädd, men nästan. Jag tror vanemässigheten också här lugnade mig. Alltid var det likadant, när man än kom. För mig var det på något sätt självklart att de hade kontakt med varandra, att de talade, även om jag och kanske inte de själva riktigt begrep vad de talade om. Jag lärde mig också att när någon av dem dog så utbröt en sorts panik i dagrummet. Det var som om ingen av dem kunde fortsätta på sin plats, på sitt sätt. Den tomma platsen efter den döde tog bort allas plats. Vid just sådana tillfällen hände det att någon eller några blev så oroliga att de övergick från lindrig sinnessjukdom till totalt vansinne och måste köras till Vadstena sinnessjukhus. Min tolkning är att ångesten handlade om att man förlorat sin vårdgivande och faktiskt kommunicerande grupp, inte att man blivit påmind om döden. Den identifikatoriska process som skapats ur den transpersonella bröt samman på grund av dess avhängighet av allas medverkan. Här fanns sällan plats för analytiska infall från min sida, däremot minns jag med tydlighet att vårdare då och då kom in i dagrummet och sa något uppmuntrande men tämligen meningslöst på ett ofta lika rituellt och meningslöst sätt som de andra dårarna! Idag skulle jag kalla det de gjorde för "holding", de gav en bekräftelse till gruppen. Längre än så

gick inte deras gruppanalytiska ambitioner och väl var väl det. I början på femtiotalet, då den terapeutiska reformationen började sprida sig, gjordes i mina ögon hänsynslösa försök att avskaffa dagrumsgruppernas stillsamma och viktiga terapigrupper. Det som dessa nykunniga konsulenter tycktes se i grupperna var enbart passivitet. Åldringarna skulle ha terapi i grupper och i former som konsulenterna hittade på. Jag minns de intagnas knotande motstånd. Konsulenterna illustrerar vår oförmåga att uppfatta det erfarenhetsutbyte som faktiskt äger rum i gruppen och som från dess medlemmars synpunkt är så viktig, ja, varför inte riktig. Ofta är den egna idén om hur grupper skall vara, eller hur vård skall gå till, så dominerande att den totalt hindrar betraktaren från att se verkligheten. Konsulenterna hade definitivt inte någon tro på den transpersonella processens betydelse. När jag långt senare läste Foulkes hade jag inte svårt att ta till mig hans ständiga uppmaning "att lyssna på gruppen" och den tro han hade på att gruppen sökte sig fram efter en egen väg, mot sina egna mål. Den behövde hjälp på traven. Inte mer, och definitivt inte från någon som trodde sig veta hur den borde bete sig. Den vanemässighet som illustreras i dessa två grupper handlar om gruppernas sätt att hitta en balans och en uttrycksform ur all den transpersonella erfarenhet man delar. Genom sin vanemässighet, med dess ritualiserade förlopp, förmådde de inte bara att vara tillsammans (med alla sina erfarenheter) utan också ta varandras erfarenheter tillvara. Möjligen kunde taktfulla interventioner ha utvecklat och

berikat erfarenhetsutbytet, men antagligen räckte det med de infall som jag och andra gäster gav.

Skärsätra flickhem Min första egentliga gruppterapeutiska erfarenhet kom många år senare, på Skärsätra flickhem, där jag arbetade som ung psykolog. På Skärsätra bodde unga flickor på glid. Jag träffade dem en och en för terapeutiska samtal. Dessa samtal var, sedda från min horisont, mycket trevliga. Tillsammans med mig berättade de sina historier som ofta fyllde både dem och mig med ilska mot den omgivning som så ofta hindrade flickorna att komma till sin fulla rätt. De föreföll i sina, och också mina, ögon vara offer för en elak verklighet. Våra samtal gick ofta ut på att finna ut olika knep att komma till tals med drakarna. En dag blev jag anmodad att ta "flickgruppen", den terapigrupp i vilken flickorna ingick, och som i vanliga fall leddes av en annan psykolog. Mötet med denna grupp blev omskakande. Mina annars så rara och förnuftiga och illa behandlade flickor betedde sig på ett fullständigt överrumplande sätt. De skrek otidigheter till varandra, slogs om cigaretter, utmanade mig och varandra, vägrade prata, lämnade gruppen och behandlade mig som skit. Jag minns att den första tanke som slog mig när jag for hem i min bil var "att gruppterapi var ingen bra metod, tacka vet jag individualterapi!.". Det dröjde emellertid inte länge förrän jag reviderade min uppfattning. Det slog mig nämligen att den sida av sig själva som flickorna visade i individual-

samtalen knappast var kännetecknande för deras livssätt i stort. Det jag såg i gruppen var långt mycket närmare bilden av dem själva, så som de beskrevs av många olika parter. Med andra ord: i gruppen gjorde de sig själva rättvisa. I kraft av den transpersonella process som där erbjöds, identifierade de sig själva på ungefär samma sätt som de brukade. Som gruppterapi, i meningen av att kunna reflektera och därmed bearbeta sin livserfarenhet, var denna terapi dock synnerligen misslyckad. Den transpersonella processen och de identifikatoriska strategierna som utvecklades uteslöt eller lämnade inget utrymme för någon egentlig reflexion. Men å andra sidan medförde den transpersonella processen att flickorna kunde demonstrera sina personligheter i full styrka. Hur skall nu detta exempel förstås? Ett tolkningsförslag är att den transpersonella erfarenhetsvärld som ansamlades i gruppterapirummet var sådan att flickorna, som medlemmar, inneslutna i denna grupp, intog roller eller identifierade sig som personer på det sätt som jag antytt. Genom sina respektive sätt gav de mening och innebörd åt en del av sina gemensamma erfarenheter. De sätt – de identiteter – som mobiliserades hos dem var sådana att ingen egentlig reflekterande kommunikation kunde åstadkommas – åtminstone lyckades inte jag bistå en sådan process. Kanske tragiken i dessa flickors situation faktiskt just är den att de genom en kombination av intrapsykiska och mera makrosociala betingelser just söker sig till, och finner sig fångna och utlämnade till sådana gruppbildningar som inte kan modifiera eller locka fram andra delar av deras

erfarenhetsvärldar. De utbyter så att säga bara den onda erfarenheten. Det de visade mig i sina individuella samtal, i kraft av min och deras gemensamma erfarenhet, doldes i gruppen, så krampaktigt att den inte på något sätt kunde tränga sig fram. Denna grupp visar på ett dramatiskt sätt den homogena gruppens avigsidor och nackdelar. Anhopningen av en viss sorts erfarenhet utövar transpersonellt ett sådant inflytande att endast de dominerande erfarenheterna förstärks, medan de andra, med dem konflikterande, ytterligare undertrycks. Exakt samma process kan i andra fall få motsatt betydelse. En slutsats som kan dras utifrån mitt Skärsätraexperiment är att ett gruppanalytiskt arbete inte kan ske om inte gruppen i sig utvecklar en transpersonell process, så beskaffad att den också framkallar en reflektorisk process som kan stödjas av terapeuten. Det räcker inte med terapeutens reflexionsbenägenhet. Den måste finnas i gruppen och dess kultur, dvs. som en "undersökande kultur" (Main 1977), insprängd i den spontana interaktionen.

Den lilla analytiska gruppen Under mer än femton år arbetade jag med analytiska grupper eller, som Foulkes benämner det, "gruppanalytisk psykoterapi". Under dessa år hade jag i medeltal fem olika grupper per vecka. Till en början arbetade jag med slutna grupper som träffades under ett par års tid, senare övergick jag till den s.k. halvöppna typen. I alla dessa grupper arbetade jag i stort sett med samma typ av överväganden

beträffande vilka patienter som kunde gå i grupp, samma typ av intagningsförfarande, samma instruktioner eller rekommendationer samt i samma arbetsrum. Det som möjligen förändrades under årens lopp var min egen erfarenhet om de processer som utvecklas i denna form av gruppverksamhet. Trots den gemensamma ramen kunde jag konstatera att ingen grupp är den andra lik. Även om vissa processer förefaller utveckla sig i samtliga grupper, så skiljer sig grupperna från varandra i många väsentliga avseenden. Varje grupp är unik, den har sin speciella atmosfär, sitt eget klimat, sitt eget liv. Till vissa grupper kommer deltagarna nästan mangrant, i andra är frånvaron stor. I vissa grupper är det värme, skratt och gråt, i andra överväger misstänksamhet, rädsla och fientlighet. Oavsett mina mer medvetna avsikter och värderingar beträffande min egen medverkan så var det uppenbart att i vissa grupper intervenerade jag mycket, i andra mindre. I vissa kände jag mig mera trygg och hemmastadd, i andra mera främmande. Varje grupp var sitt speciella äventyr. Min egen identitet varierade dramatiskt mellan olika grupper, och man kan med skäl fråga om de verkligen hade samma terapeut. Det var bl.a. utifrån dessa iakttagelser som jag på allvar, utifrån min egen kliniska erfarenhet började uppmärksamma den transpersonella kommunikationen. Olikheten grupper emellan beror på sammansättningen av deltagarna, närmare bestämt vad det är för slags personliga livserfarenheter de för med sig in i gruppen och behöver bearbeta i gruppen. Gruppernas specifika identifikatoriska process, den fritt

flytande konversationen, sveper över just den erfarenhetsvärld som dess deltagare för in i gruppen. Gruppens erfarenhetsutbyte handlar givetvis primärt om vilka erfarenheter gruppen har att byta, och utifrån vilka gemensamma erfarenheter de skapar och tolkar det gruppliv de möter i sin grupp. När jag numera tillfrågas av människor som vill gå i t.ex. individualterapi, åberopande att de redan gått i grupp, så brukar jag påpeka just det faktum att de gått i en grupp, inte i (alla) grupper. Vad som skulle hända dem i en annan grupp, vilket slags självinsikt eller vilka erfarenheter de där skulle bli delaktiga av, står skrivet i stjärnorna. Såväl patienters som terapeuters behov av att betrakta psykoterapi i vilken form det än handlar om som en metod, tämligen oberoende av aktörernas unicitet, dvs. den matrix de skapar tillsammans, får inte drivas för långt. Detta gäller inte minst för gruppanalys och gruppterapi. Hur en grupp använder sin transpersonella erfarenhet, t.ex. vilka slags identifikatoriska processer som utvecklas, beror också på gruppens yttre ramar. Två händelser gjorde mig uppmärksam på att till och med tidpunkten när en grupp träffas respektive lokalen där den träffas, kan vara avgörande för gruppens erfarenhetsutbyte och hur den använder sin transpersonella erfarenhet. Det första exemplet är en grupp som under lång tid träffades på fredag eftermiddag, men bytte av vissa anledningar tid och träffades i stället tidigt måndag morgon. Här var det alltså samma grupp, i samma rum som formellt gjorde samma sak. Den transpersonella erfarenheten var givetvis densamma. Det märkliga var att

klimatet i gruppen ändrades drastiskt. Gruppens samtal började kretsa kring helt nya teman, deltagarnas roller och identiteter rubbades markant. En annan grupp bytte lokal. Man hade först träffats i ett grupprum på ett psykiatriskt sjukhus, men övergick, på grund av en ombyggnad, till ett grupprum på stan. Också här förändrades gruppens klimat och dess samtal på ett påtagligt och intressant sätt. På sjukhuset hade gruppen uppehållit sig vid depressiva beroendeteman, medan den på stan började sysselsätta sig med sexualitet och oberoende. Tolkningen av detta är att gruppens ram, till och med i så ofta förbisedda faktorer som tidpunkt eller rumsplacering, är avgörande för hur den transpersonella erfarenheten aktiveras, förvaltas och bearbetas. Den slutsats man kan dra av dessa erfarenheter av den analytiska gruppens mångskiftande uppenbarelseformer talar för det som teorin postulerar, nämligen att vår identitet är så oupplösligt beroende av gruppkulturen och att denna kultur i sin tur är beroende av gruppens omgivande kultur. Upplevelsen av personlig identitet, av en relativ autonomi, är en subjektiv känsla vi lyckas upprätthålla under förutsättning att de grupper där vi ingår som medlemmar lyckas behålla en relativ stabilitet och konstans. Som mer konstant och autonom struktur är identiteten eller individualiteten en myt. En myt som är till glädje för oss när gruppen ger oss en god roll, och till förfång när den inte gör det.

Gruppen som psykologiskt projekt Hur känns det att sitta i grupp? I den lilla cirkulära analysgruppen kan vi stundtals nästan in på skinnet förnimma den transpersonella erfarenheten. Med en till ångest gränsande självmedvetenhet inser vi att vi hela tiden är fullt synliga, att allt det vi är inte kan döljas. Att det vi erfar från de andra inte går att värja sig mot. Att man är med och måste vara med. Rekommendationen att dessutom tala fritt, att ingen har tolkningsföreträde och att ingen egentlig ordning påbjuds, att inga döljande ritualer erbjuds, lämnar fältet fritt för alla fantasier, drömmar och farhågor om det totala erfarenhetsutbytet. Dessutom finns inga sociala hinder att luta sig mot. Inga sociala hänsyn som kan lindra och hindra sanningar. Allt är möjligt! Friheten påbjuden! Ur ett transpersonellt perspektiv erbjuder gruppen idealförutsättningar. Inga hinder finns för ett totalt öppet erfarenhetsutbyte. Mötet med vad vi kan kalla den transpersonella möjligheten väcker oftast en ångest som förstärks av att situationen med stor kraft väcker upp den narcissistiska problematiken, ambivalensen mellan att framträda eller försvinna, att se eller blunda. Dessutom väcks en annan ambivalens till liv i form av vår längtan att smälta samman med gruppen eller ta död på den. Jag har svårt att tro att någon av människans konstruerade mötesplatser på ett så genialt sätt ställer oss inför relaterandets möjligheter och faror som den analytiska cirkeln. Konfronterad med alla de transpersonellt förmedlade intrycken och alla divergerande möjligheter att svara på dem reagerar ofta gruppen med

tystnad, en tystnad under vilken dessa intryck fortsätter att förmedlas. Sannolikt är tystnaden den transpersonella kommunikationens främsta medium. Det kanske mest typiska, och i någon mån mest överraskande, intrycket av den analytiska gruppen är just dess ständigt återkommande tystnader, där intryck förmedlas, begrundas men också ofta hotar att invadera dess deltagare. Gruppens tystnad är inte ett motstånd, ty tystnaden är talets förutsättning, vilket givetvis inte utesluter att tystnaden också är ett sätt att slippa tala, eller undvika insikten att man också då "talar". Räddningen från detta alltomfattande, penetrerande erfarenhetskaos där vi skyddslösa hotas att uppslukas eller sammansmälta ligger i den identifikatoriska processen: att skaffa sig ett namn och att börja benämna, också om man vagt erfar att man oftast därmed fjärmar sig från uppmaningen att tala helt "fritt" (vilket t.ex. skulle innebära att låta orden träffa kaos). Att man övergår från att erfara, känna och uppleva alla dessa kaotiska inre och yttre signaler till ett till synes ordnat tal och tänkande är inte bara en befrielse från erfarenheten och erfarandet, utan också en formell efterlevnad av det påbjudna, nämligen att reflektera. Det samtal som nu infinner sig i detta koncentrerade möte hämtar sin näring ur erfarenheten, och skapar mening i den. Genom den symboliska diskursen hjälps man också åt att komma förbi gruppens alla okända möjligheter genom att med språkets hjälp förvandla gruppen till något bekant. Vissa infinner sig i tystnadens roller, inte för att lyssna utan för att man tror att man därmed kan skapa osynlighet. Vissa talar, inte för att framträda, utan för att skapa masker att

dölja sig bakom. Fast det händer förstås inte så sällan att någon verkligen säger något och att andra faktiskt lyssnar! Och i verkligheten talar vi ju som sagt alltid och lyssnar ständigt på allt som förmedlas! I gruppens krets finns analytikern, gästen i verkligheten. Visserligen är han eller hon värden, som inbjudit till detta kommunikativa gästabud, men så känns det minsann inte alltid. När yttrar sig "gästen"? Jo, oftast när gruppens deltagare, med samtalets hjälp, förvandlat sin grupps kaotiska mångfald till någon form av igenkänd, stabil och fixerad ordning. Just när gruppen lyckats "bli en grupp", när man funnit sina roller, då samvaron i gruppen börjat kännas trygg, kanske tråkig och säkert likgiltig, då kommer gästens reflexion. Kanske bidrar den till insikt om de roller och identiteter man söker eller beordras att ta på sig. Kanske känner man igenkänningens lättnad. Kanske inser man något om sin egen verklighet och andras. Men kommentaren försätter inte sällan gruppen tillbaka till "Gå", fast man har ju faktiskt gått ett varv! Det typiska för den analytiska gruppen är att den ständigt pendlar mellan kaos i form av tystnad, irrande, till synes sammanhangslösa associationer (den transpersonella processen) och ordning (den identifikatoriska) genom att gruppens analytiker och gruppen i övrigt ständigt uppmärksammar och tolkar den ordning som gruppen söker etablera. Man kan säga att den analytiska gruppen är en grupp av individer som å ena sidan uppmanas att bilda en grupp, men där denna gruppbildning tolkas och samtidigt hindras från att bli en fixerad vanemässighet, som beskär

eller kontrollerar gruppens latenta kommunikativa möjligheter och dess deltagares möjligheter att tala och lyssna, att fritt och fullständigt utbyta sina erfarenheter. Foulkes talar om neurosen som social autism. I gruppen, mot bakgrund av dess transpersonella erfarenhet, framträder dess medlemmars olika neuroser. Vi talar, men vi hörs inte fullt ut! Vi lyssnar, men vi förmår inte höra allt! Orden når inte det som främst och djupast erfars (transpersonellt). En erfarenhet som gör stort intryck i den analytiska gruppen är just när denna autism bryts. När talet och lyssnandet bryter fram ur vanemässighetens konversation, när orden verkligen fångar in, befriar och ger personlig mening i den gemensamma erfarenhetsvärlden. I dessa stunder förenas och överskrids den transpersonella och den identifikatoriska processen. Då skapas samtidigt både en ny erfarenhet och en ny mening. Känslan hos deltagarna är att man kan tala och lyssna, vara, och förmedla sig själv tillsammans med andra. Man erfar att det man själv känner faktiskt hör samman med den delade gruppsliga verkligheten och att den egna erfarenheten hjälper de andra på samma sätt som deras erfarenhet förverkligar och förtydligar den egna. I dessa stunder av öppen dialog överkommer man eller åtminstone bearbetar, den sociala fruktan som är all ensamhets och all neurotisk individualitets moder. "Jag kunde till sist tala om det precis som det var så alla förstod" är en replik jag ofta hört. Vad var det de talade om? Sällan en nytillkommen insikt, utan något gammalt och känt men något som likväl dolts för världen. Var det något nytt för gruppen? Knappast! Det var något som alla vagt förstått, men där avsaknaden av

orden, eller kanske rättare de döljande orden, gjort det kända obekant och oanvändbart. I denna "sharing" manifesterar sig gruppens erfarenhetsutbyte på sådant sätt att den integrerar mänsklig erfarenhet och människor på det sätt som också kallas socialisation. Som framgått av beskrivningen är dock gruppanalytisk psykoterapi inte en helt enkel form av psykoterapi. Att utsättas för en grupps alla påträngande och konflikterande erfarenheter, skapa plats för sina egna, och därtill stå ut med att ständigt granskas i alla sina personliga försök att finna ordning, dölja och tillskapa sig roller och betydelser är inte det lättaste.

Gruppen som realistiskt projekt Som realistiskt projekt är emellertid den analytiska gruppen mindre komplicerad. Uppgiften är att tillsammans med ett mindre antal personer föra ett fritt samtal om de tankar, känslor och upplevelser som aktualiseras i gruppsittningen, och där målet med erfarenhetsutbytet är att lära känna sig själv bättre. Möjligheten att i gruppen föra ett fritt och uppriktigt samtal brukar vara något som många presumtiva gruppdeltagare uppskattar. Förmågan att omfatta och ständigt påminna sig om gruppens realistiska ram – det realistiska projektet – också i stunder då de psykologiska och gruppdynamiska processerna upplevs som plågsamma och frustrerande är en förutsättning för att tillgodogöra sig gruppens erfarenhetsutbyte. Den medvetna övertygelsen om grupprocessernas realistiska värde banar väg för grupp-

deltagarnas internaliseringsprocesser. Detta innebär konkret att man förmår använda också obehagliga och hotfulla grupphändelser för att söka kännedom om sig själv, i stället för att genom externaliserande reaktioner inrikta sin kraft på att ändra mål och ramverk så att de frustrerande händelserna kan undvikas. Något tillspetsat kan man säga att en förutsättning för att kunna använda den analytiska gruppen är att deltagaren har en (tillräckligt utvecklad) neurotisk, individualistisk verklighetsuppfattning i den meningen att man aldrig bortser från att orsaken till onda och plågsamma erfarenheter härstammar från en inre verklighet, inte enbart en yttre, och att gruppen först och främst erbjuder en möjlighet att förstå och förändra den egna inre verkligheten. Den renodlade analysgruppen maximerar den transpersonella processen, samtidigt som den minimerar deltagarnas möjligheter att förändra gruppens grundstruktur. För deltagare som av olika anledningar inte förmår internalisera upplevelserna i gruppen, utan som kräver en förändring av själva gruppstrukturen, dvs. externaliserar och gör gruppen ansvarig för den plåga som erfars, blir analysgruppen en dålig form av terapi i alla bemärkelser. Jag tänker på gruppdeltagare som kräver att få träffa våra kolleger, koka kaffe, bjuda hem gruppen på lördan, förföra vår favoritpatient, göra något roligt, ringa på nätterna! Paradoxalt nog visar dessa deltagare goda gruppsliga talanger men dessvärre uttrycker de sin egen och många andras gruppsliga plåga, längtan och maktlöshet så tydligt, oförblommerat och uppfordrande att vi också i en grupp där

insikt och delaktighet hyllas måste försvara vårt behov av att vara ifred. Dessa personer blir ofta dropouts och betecknas ofta tyvärr som "svåra patienter", alltför störda patienter, i mer generell mening. Senare erfarenheter av just dessa patienter gör att jag nu snarare skulle vilja påstå att just den analytiska gruppen genom sin givna och oföränderliga ram är för svår för dem, vilket inte får förväxlas med att dessa personer i relation till andra gruppstrukturer kan ha en synnerligen konstruktiv roll i sina grupper och också i den rollen kan dra samma nytta av gruppanalytiska interventioner.

Erfarenheter från Skå, en vårdande storgrupp Som grupp betraktad är Skå ett samhälle där ett hundratal människor lever i ett enda syfte: att livet på Skå skall främja allas psykiska och sociala hälsa. Familjerna kommer till byn i det uttalade syftet att få hjälp med sina ofta synnerligen svåra livsproblem. Ofta lever och bor de på Skå i flera år tillsammans med personal och deras familjer. I ett transpersonellt avseende erbjuder samhället Skå en oändligt rik och sammansatt erfarenhetsvärld. Här finns en uppsjö av både goda och onda erfarenheter av mänskligt liv samlad. Anlägger vi ett gruppanalytiskt perspektiv på Skå så handlar arbetet om att främja kommunikationsstrukturer som tillvaratar gruppens samlade erfarenhet till gagn för alla dess olika medlemmar. Som gruppanalytisk ledare i detta samhälle blir uppgiften att tjäna helheten på ett sådant sätt att vård "skapas i, av och genom gruppen".

Majoriteten av patienterna, vare sig de är barn eller vuxna, tillhör den kategori som kallas svåra, vårdresistenta patienter. De anses sakna sjukdomsinsikt och uppfattar ofta omgivningen som orsaken till deras lidande. I ord och handling agerar de ut sin frustration mot världen. I allt väsentligt delar de faktiskt gruppanalytikerns sätt att förstå verkligheten, men deras eget sätt att förmedla sin insikt, i kombination med omgivningens sätt att försvara sig mot dem, skapar också en social autism, visserligen ofta dramatisk och högljudd men som likafullt döljer eller omvandlar de verkliga problemen till förlorade maktkamper för alla dess aktörer. Det första intrycket jag fick av livet i byn var emellertid det livliga samspråk som ständigt ägde rum. Man ägnade nästan all tid åt att prata; i par om par, i små grupper och i stora. I den utsträckning man arbetade så bestod arbetet mest av paus och prat. Man var tillsammans och pratade på dagen, kvällen och natten. Samtalskonstellationerna var ofta en blandning av personal och gäster, barn och vuxna. Mitt andra intryck var att förutom några få fasta gruppbildningar (i allmänhet bestående av personal med mera specifika arbetsuppgifter) organiserade man samvaron och samspråken spontant. Det fanns ingen riktig ordning i gruppstrukturen. På Barnbyn ägde en fri och ständigt föränderlig gruppbildning rum. De samtal som fördes i alla dessa pratkonstellationer var, enligt mina mått mätt, synnerligen fria och öppenhjärtiga. Man grät, skrattade, bråkade, djävlades, skvallrade, berättade minnen, blandat med allsköns vanliga trivialiteter. Att ta del av dessa samtal

var som att sitta i den analytiska gruppen när den är som bäst. Men som sagt, grupperna var spontana. De hade inga gränser och följde inga avtal. När samtalet ebbat ut, eller blivit för hett, skingrades gruppen. Folk flöt omkring i den transpersonella processen. Två undantag fanns. Det första var stormötet där alla byns aktiva aktörer, barn och vuxna förväntades delta. Denna grupp träffades en gång i veckan under en timmes tid och den hade funnits till i mer är 20 år. I denna grupp sammantvingades så att säga byns transpersonella erfarenhet. Gruppen leddes av en ordförande som efter bästa förmåga försökte få församlingen att ta ställning till ett antal för byn viktiga aktuella frågor. Efter det att frågorna avbetats, vilket ofta tog en kvart, så var det fritt fram för mera spontana diskussioner och samtal. Det hände att denna storgrupp av och till utvecklade samtal, uppriktiga, viktiga och direkta meningsutbyten som helt fångade allas uppmärksamhet. Men det hände också att larmet från det transpersonella kaoset bestod, att inga ord infann sig som kunde bringa reda i alla känslor som flöt omkring och penetrerade alla deltagares sinnen. Stormötets atmosfär var en tydlig spegel av det mera allmänna tillståndet i byn. Jag kom att kalla den min barometer. Men som sagt, denna grupp hade gränser och framkallade därmed gränsens ångest. Det var många som av och till inte uthärdade att komma, eller stanna kvar till slutet. Men det stora flertalet klarade denna utmaning, visserligen alltid med knotande i början, men ofta ville man inte sluta när tiden väl gått. Det andra undantaget var de många tillfälliga, arrangerade eller

påbjudna grupperna, som bildades för att lösa olika kristillstånd. Också dessa grupper hade gränser i tid och rum och tydliga uppdrag. I dessa grupper upplevdes gränserna i allmänhet som naturliga och konstruktiva och sällan uppstod någon form av utagerande beteende. Man kände sig delaktig i de gränser som fastställts. Här träffade jag nu människor som alltså vanligen beskrivs som behandlingsresistenta och omotiverade. Patienter som är omöjliga att få djupare kontakt med, som inte vill prata och saknar sjukdomsinsikt. Patienter som projicerar sitt inre elände på omgivningen. Men det jag ser och erfar är närmast det motsatta; de pratar, söker hjälp, reflekterar och försöker förändra sina liv. De söker ständigt kontakter, engagerar sig i grupper och i parrelationer. Ständigt söker de samtal och kontakt. De ringer vid alla tider och ber om hjälp. De tar initiativ till gruppmöten som de tycker behövs. De knotar över storgruppen, men de klarar av den och utnyttjar den. Fullt uppriktigt konstaterar jag att dessa patienter är de mest motiverade jag stött på, de minst garderande och de mest gruppengagerade. Inom ramen för bysamhällets konstruktion är de idealiska gruppdeltagare. Jag tyckte att jag befann mig i ständig gruppanalys och trivdes som fisken i vattnet. Det enda problemet var att denna fritt flytande gruppbildning, med dess fritt flytande samtal inte stämde med den modell av gruppanalytiskt institutionsarbete jag hade vid den tiden. Det fanns ju inga gruppanalytiska grupper, inte heller några gruppanalytiska regler för hur interaktionen kan organiseras och integreras.

Plågad av samma nit och villfarelse som konsulenterna på ålderdomshemmet, de terapeutiska reformatorerna, tog jag mig för att inteckna, schemalägga, en stor del av veckans dagar med olika ordnade grupper; alltifrån terapeutiska grupper till olika former av arbetsgrupper, samt införde ett system där olika gruppledare kunde träffas för att samordna och integrera erfarenheterna. Förslaget möttes med stor entusiasm till en början, men misslyckades kapitalt. Uppenbart var att man inte förmådde uppleva gruppernas gränser i tid, rum, uppdrag och sammansättning som en trygghet och ett säkert utrymme. De blev inte "boundery och space" i en Winnicottsk mening. Man ville byta grupper, ändra tider och uppdrag. Man pratade skit om andra grupper. De som av någon anledning gillade sin grupp reste upp barrikader mot de andra, med hänvisning till sina goda syften. Patienterna började visa samma slags symtom som de brukat betecknas med. I behandlarstaben lyckades vi inte integrera processen. Också vi blev osams! Dessbättre kunde detta system avskaffas. Livet i byn återgick till sin gamla ordning. De spontana gruppbildningarna tog vid och patienterna blev friskare. Det är genom misstagen man lär sig och av detta misstag lärde jag mig mycket. Jag förstod att det är Byn, som i sin transpersonella helhet är varje patients Behandlare. Det är Byn man söker hjälp hos, det är Byn man vill bli hjälpt av och det är Byn man vill vara så helt och fullständigt tillhörig. Det är också Byn man känner sig hindrad av, rädd för, besviken på och måste försvara sig mot. Friheten att kunna bestämma själv eller åtminstone känna en tillräcklig medbestämmanderätt är

nödvändig. En väsentlig del av denna frihet är att själv bestämma över sin gruppsliga tillhörighet och att själv skapa sina nödvändiga grupper. Om denna frihet finns i tillräcklig omfattning uppstår en gruppbildning som deltagarna kan uppleva som sin egen. Dessa gruppbildningar blir ett slags företrädare för BYN. Om en alltför stor del av tiden är intecknad av påbjudna grupper känner sig gruppmedlemmarna lurade och uteslutna från byn, deras känsla av maktlöshet förstärks och livet i deras grupper blir inte en gruppanalytisk oas utan ett fängelse, en asyl eller förvisningsort. Och även om den anvisade gruppen råkar upplevas med stor tillfredsställelse, så blir följden att den barrikaderar sig mot helheten samtidigt som den ifrågasätts och attackeras av de andra. Alla grupper, oavsett om de påbjuds eller tillkommer spontant, bildas inom ramen för ett större gruppsligt sammanhang och företräder aspekter av denna helhet. Den institutionella gruppen bär eller inrymmer och symboliserar en del av helhetens transpersonella erfarenhet. Det är med sikte på denna helhet som gruppen organiserar sitt inre arbete för att bättre och bättre hantera denna helhet. Det finns en tydlig parallellitet mellan jagets förhållande till det omedvetna, den lilla gruppens identifikatoriska process i förhållande till den transpersonella och smågruppsbildningens förhållande till den institutionella helheten. Dessa instanser skapar mening, bidrar till överlevnaden, men i sin fixering begränsar de likväl sitt systems möjligheter. Ett analytiskt arbete inom en institutionell storgrupp måste därför innebära att samtidigt

både skapa betingelser för en fri smågruppsbildning och förutsättningar för deras ständiga rekonstruktion, då deras betydelse tjänat ut eller då de bildar barrikader i systemet. När jag väl insett värdet av den mycket fria och ständigt pågående gruppbildningen inom byn och dessutom förvissat mig om nackdelarna med, för att inte säga omöjligheten av, att själv skapa gruppsliga strukturer, öppnades en möjlighet att arbeta i de många spontana grupper dit jag och andra medarbetare ständigt inviterades för att bistå med gruppanalytiskt arbete (även om detta inte explicit uttrycktes). Med detta menar jag att följa det som utspelar sig i gruppen och vid tillfälle kommentera och intervenera i de processer som pågår. Under åren som gått har jag lärt mig åtskilligt om gruppanalytiskt arbete i form av "in situ-analys" i spontant eller naturligt uppkomna grupper som jag kan jämföra med att arbeta analytiskt i arrangerade "att hoc"grupper. Skillnaden i teknik är möjligen den att man i den naturliga gruppen måste tillåta mer av sin egen spontanitet och impulsivitet, att "handla först och tänka sen", ty tillfället för intervention kommer sällan åter. En medarbetare gav mig en flugsmälla i födelsedagspresent. Han tyckte den symboliserade och beskrev mitt arbetssätt; det gäller att avvakta, noggrant studera flugans (processens) rörelse och sedan utan tvekan klippa till! Ett krav är givetvis att man kan arrangera sitt övriga arbete så att man kan vara så tillgänglig som möjligt för gruppernas invitationer. Dessa är ofta av två slag. Oftast träffas, eller bildas grupper utan egentlig anledning. Man sammanstrålar vid kaffebord, vägkanter eller vid gruppers naturliga

sammankomster. Dessa spontana grupptillfällen lämpar sig ofta utmärkt för analytiskt arbete. Ingen förväntar sig något och ingen upplever situationen som terapi. Deltagarna framträder utan rädsla för att visa sig, samtidigt som man mycket tydligt visar sig. I dessa sammanhang uppträder jag som en dubbelnatur. Jag har inte svårt att förena rollen av en som bara råkar vara med, men den sida av mig själv som erfar, iakttar med flugsmällan i handen. Det handlar i grunden om en inställning att hela tiden, oavsett vad man gör, faktiskt hålla i minnet att man anförtrotts rollen att arbeta som gruppanalytiker, det vill säga bistå gruppen med kommentarer som kan stärka och hålla igång ett reflekterande arbete för gruppens bästa. Ofta inviteras man till grupper då det är kris. Att en kris skapats i gruppen handlar dels om processer inom gruppen, dels om processer mellan gruppen och dess omgivning som uttrycker sig i gruppen. Varje kris är ett viktigt analytiskt tillfälle, ty krisen förmedlar alltid något betydelsefullt. Den är alltid en ny möjlighet till insikt, delaktighet och förändring. Men krisen är också en risk, då den också kan leda till splittring och fragmentering av både den krisande smågruppen och dess kontext. Som gruppanalytiker måste man därför ha stor beredskap att medverka i gruppen då den önskar det. Blott det faktum att man infinner sig i gruppen har en påfallande positiv effekt. En grupp i kris uppträder ofta som en kampflyktgrupp. Den har drabbats av ett ont som dess deltagare själva inte förmår hantera på annat sätt än genom gemensamma externaliseringsprocesser, ett flöde av

projektiva identifikationer (Ogden 1982). Det gruppen behöver är en vänlig själ som säger "stopp, vänta, tänk efter!". Man behöver egentligen sällan göra något mer än detta och stanna kvar med gruppen tills krisen bedarrat. Gruppens krisbeteende är en av gruppens återkommande "vanemässigheter", där just onda aspekter av den transpersonella processen kondenseras och hanteras genom ett intensivt, på externalisering grundat kamp-flyktbeteende. Närvaron av nytillkommande i gruppen rubbar ofta denna process, förutsatt att de kan hjälpa gruppen att härbärgera utfallen och attackerna, att ge sådan mening till dem som deltagarna förmår börja ta till sig, och tala om det som gör ont, i stället för att bara skrika ut sin smärta och skicka smärtan vidare (Bion, 1961; Lorentzon, 1991). Genom sin närvaro blir man också delaktig i krisen, lär sig om de motsättningar och konflikter den handlar om och kan bidra till att hindra att den splittrar och fragmentariserar bysamhället eller gruppen. Inte alltid, men ofta, leder krisbearbetningen i gruppen fram till att andra människor utanför gruppen involveras i stunden eller efteråt. Kriser leder fram till arrangerade, större gruppsamlingar efteråt. Denna form av gruppanalytisk krishantering leder till ökad integration i det större systemet. Prisbeteende på såväl individuell som gruppslig nivå är i praktiken socialisationsprocessens motor. Frid och lycka är trevligt, men det är lidandet som sammanför människor. När vi misslyckas med att förvalta lidandet på ett socialiserande sätt får samma lidande en motsatt effekt. Det förvärrar den bristande socialisation som det är ett uttryck för.

Symtom och socialisation I gruppanalytisk teoribildning uppfattas det individuella lidandet, oavsett i vilken form det visar sig, som ett uttryck för en grupprocess och givetvis också som ett problem för den grupp inom vilken det skapats och existerar. En teoretisk ansats av detta slag leder oss fram mot två väsentliga frågor: Är det meningsfullt att behandla individer utanför sin grupp, och är det konstruktivt att ur ett samhällsperspektiv behandla enskilda individer? Några enkla och entydiga svar på dessa frågor kan knappast ges. Antagligen är många överens om att brutna ben, hål i tänderna och blödande magsår utan vidare lämpar sig väl för individuell behandling, även om också de i sista hand är grupprelaterade. Sannolikt innebär dessa sjukdomars eventuella botande heller ingen nackdel, utan snarare en fördel för den grupp den sjuke tillhör. Men för de slags lidanden som berörs i denna framställning och som i djupaste mening har sin rot i vår gruppsliga existens, t.ex. psykiska och sociala problem, är svaret mer komplicerat. Från en praktisk etisk synpunkt finner jag det närmast självklart att en lidande person skall få bästa möjliga hjälp, men jag finner det också självklart att denna hjälp helst bör ges i en sådan form att det nätverk av människor, inom vilket lidandet uppstått, genom hjälpinsatserna skall kunna reparera sin sociala funktion. I Foulkes mera spekulativa texter talar han om hur ett brett tillämpat gruppanalytiskt arbete skulle kunna kombinera den individuella behandlingen med social reparation.

I sin uppsats "The group analytic method" från 1927 (Burrow 1963) argumenterar Trigant Burrow för att analytiskt arbete måste ske i grupper, det borde inte på grund av eftergifter för neurotikerns individualistiska anspråk låsas in i hemliga konferenser bakom lyckta dörrar. Ett sådant förhållningssätt förstärker den sociala fruktan, mot vilken all (pseudo-)identitet är ett försvar. Rädslan att associera fritt, dvs. uttrycka det man faktiskt känner och tänker, är inte ett neurotiskt, utan ett socialt motstånd. Som människor måste vi komma över vår sociala fruktan, dvs. uthärda och hantera det gruppliv vi närmast organiskt behovsmässigt hör till. Människan kan inte förstå eller förstås utanför ett sammanhang där vår grundläggande gruppslighet – dess längtan och fruktan – finns med. I de hemliga mötena berättar individerna samma historia i tron att de är ensamma om den, och även om de nu finner någon att dela den med så symboliserar biktsituationen att dessa mänskliga historier dock hör hemma i tättförslutna terapirum. Att de inte hör hemma på den offentliga arenan. Neurotiska är vi alla, tycks Burrow mena, men det är inte problemet. Problemet är att vår sociala fruktan för livets kanske mest centrala upplevelser driver oss bort från den grupptillhörighet där de skapats, in mot en neurotisk, individualiserad isolering där vi riskerar att förlora kontakten med våra grupper och bidra till splittring och desintegration. Det faktum att just neurotiskt och annat psykiskt lidande i vår upplevelse och självvärdering upplevs som så personligt och i allmänhet laddas med skuld och skamkänslor

legitimerar dock i viss mån att vi tillhandahåller "hemliga konferenser", också om dessa för individen möjligen reparativa processer har ett socialt pris i form av att neurotikerns berättelse inte återförs till det sociala forum där den hör hemma. Mycket talar också för att en lyckosam individuell behandling av ett psykiskt lidande kan bidra till reparativa processer i åtminstone den mindre grupp där lidandet vuxit fram. Men för de mest lidande och svåraste sociala problematikerna, både barn och vuxna, är situationen annorlunda, liksom förutsättningarna för att "använda lidandet" för ett socialt integrerande eller för socialiserande arbete. Det sociala problemet är ofta konstituerat som ett grupproblem, där en malign grupprocess av och till formligen exploderar. På Skå har jag på nära håll kunnat iaktta dessa gruppprocesser. Den styrka de har förklarar varför självinsikt, goda råd, uppmuntran eller hot – dvs. typiska inslag i det individuella caseworkarbetet – knappast verkar. Individen blir faktiskt ett offer i sin grupp, vars övriga medlemmar likaledes blir offer för grupprocessen. Däremot har jag erfarenhet av att denna maligna grupprocess inte är opåverkbar för en gäst som ger sig tid att komma till gruppen just när den behöver det som bäst. Den ofta skenande externaliseringsprossen stoppar upp när gruppen inte längre känner sig helt utlämnad till sig själv. För att bli en gäst som kan inviteras måste emellertid terapeuten vara beredd att arbeta inom den ram som den sociale problematikerns grupp i kraft av sin process fastställer. Vi måste vara beredda att följa gruppen så långt

det är möjligt för att fånga den då den verkligen ger sig själv tillkänna. Lyckas vi med detta finns goda förutsättningar för att internaliserande processer tar vid och ett reparerande arbete i gruppen tar sin början. Det avgjort största hindret för en sådan utveckling är att terapeuten-socialarbetaren inte på ett trovärdigt sätt kan acceptera den sociale problematikerns grundläggande verklighetsuppfattning: att orsaken till lidandet finns i gruppen. Om klienten upplever att hjälpen sker utifrån premissen att det är individen som skall ändra sig, eller om deltagandet i gruppen sker utifrån en kontrollerande övervakningsposition, blir terapeuten förbrukad, och uppfattad som en ny del av det plågsamma systemet. Den som förstått gruppanalysens teori rätt borde inte ha svårt att acceptera den sociale problematikerns ståndpunkt att det är gruppens fel, även om man förstår att det i sista hand är individen själv som för tillfället externaliserar.

Avslutning Avsikten med framställningen har varit att på olika sätt illustrera gruppers kapacitet och deras betydelse för det mänskliga överlevnadsprojektet. I likhet med vad många gruppanalytiker postulerar pekar också dessa erfarenheter på att individen är en artefakt av sina primära grupptillhörigheter. När vi förmår acceptera detta kommer vår uppmärksamhet att förskjutas från individen till individen i gruppen. Vi kommer att söka oss till gruppen, intensifiera våra ansträngningar att begripa, använda och hantera dess

processer. Detta betyder inte att vi försummar individen. Grupper kan inte tala. Grupper kan inte lida. Grupper kan inte tänka. Men människor kan tala, lida och tänka där de befinner sig i sina grupper. Det de talar om, lider av och tänker om rör deras grupp, och deras liv i sin grupp. Den mänskliga rösten talar till de närvarande och om det närvarande. Gruppen är aldrig ett tyst och mörkt auditorium som blott får ta del av sina aktörers historiska ekon. Gruppanalys är väsentligen en gruppsituation där människors möjligheter att tala med varandra genom alla sina språk förstärks, och där samtalet kan finna det språk som förenar individen med gruppen.

Gruppanalytiska tillämpningar

Berättelsen om Onsdagsgruppen Hjördis Nilsson-Ahlin

Bakgrund Onsdagsgruppen kom till i ett öppenvårdsteam inom en psykiatrisk klinik i slutet av 1970-talet. Kliniken var mitt i en produktiv förändringsprocess. Den psykiatriska vården hade öppnat portarna mot samhället. De olika behandlingsalternativen vilade på en socialpsykiatrisk grund, vilket betydde att vården präglades av kunskapen om sociala faktorers betydelse för människors psykiska hälsa. Tyngdpunkten låg på den öppna vården, som arbetade med psykoterapeutisk inriktning. Den hade byggts ut och etablerat samarbete med såväl primärvård som socialtjänst inom klinikens upptagningsområde. De två öppenvårdsteamen samarbetade också med klinikens heldygnsvård, som utvecklat ett miljöterapeutiskt tänkande i sitt arbetssätt. Denna inriktning av vården, som innebar att psykiska problem kunde bearbetas i vardagliga situationer i en terapeutisk miljö, betydde att grupper kom att användas som viktiga behandlingsinstrument. Det var i gruppen man kunde spegla sig, få nya infallsvinklar, stöd och gemenskap. En stor del av de patienter som sökte sig till psykiatrin hade stora problem med utanförskap, isolering och ensamhet. Vanliga psykiatriska diagnoser var psykos och depression. Många av dessa människor bedömdes ha mycket att vinna på att möta andra med liknande

livssituation för att få hjälp av varandra i stället för att i hög grad bli beroende av vårdpersonalen. Patienter rekommenderades därför att knyta an till behandlingsgrupper med målsättningar som var förankrade i den enskilda patientens behov. Kontaktmannaskap utanför gruppen kompletterade ofta behandlingen. När den grupp som kom att bli Onsdagsgruppen började planeras, var det ett svar på patienters behov av att bryta sin isolering genom att träffa andra i liknande situation. Deras rädsla för att fastna i allvarliga psykologiska samtal utgjorde ett stort hinder mot gruppdeltagande. Det blev därför intressant och till och med nödvändigt att kombinera samtal med aktiviteter för att motivera och nå dessa patienter. Onsdagsgruppens två gruppledare hade båda arbetat med liknande grupper tidigare och hade sett hur tillhörigheten och kulturen i en grupp kunde leda till positiv inre utveckling. De beslutade sig för att undersöka just den här gruppens process för att utveckla sin behandlingsmetod och mer metodiskt använda sina praktiska kunskaper tillsammans med sina gruppanalytiska. För att underlätta det arbetet fördes dagboksanteckningar kontinuerligt. Det är dessa anteckningar som ligger till grund för framställningen.

Gruppen, kontraktet och gruppledarna Det tar oftast ansenlig tid att sätta samman och få igång en grupp, särskilt om det inom en organisation är ovanligt att arbeta med grupper. Den som tänker sig att det ska gå snabbt blir oftast besviken och ger kanske upp. Det tog

nästan ett år från beslutet att starta gruppen tills den träffades första gången. Förberedelsen innehöll ett flertal moment: bestämma målgrupp, formulera målsättningar och ramar, informera personalen så att den i sin tur kunde informera lämpliga patienter samt genomföra informationsoch bedömningssamtal. Det var dock väl använd tid. När det skakade i gruppen vilade den på en väl genomtänkt grund. Det betydde att man inte behövde ägna tid till att korrigera ramarna i efterhand utan kunde rikta intresset mot processen i gruppen. Man vände sig till kvinnor och män i 40–50-årsåldern med lång psykiatrisk anamnes, plågade av nedstämdhet, ångest och isolering. De patienter som var intresserade kom till minst ett individuellt samtal för ömsesidig information och bedömning. Det poängterades att deltagandet var frivilligt, byggde på egen motivation och att kontraktet var gruppens ryggrad. Det var påfallande att det var kvinnor som visade störst intresse. Det blev också så att gruppen kom att bli en kvinnogrupp, beroende på svårigheten att motivera män att delta. Gruppledarna lade vikt vid att ge tydlig information om gruppen med stöd av en skriftlig information, som patienten fick med sig hem. Gruppledarna försökte också att tillsammans med patienten bedöma om just en aktivitetsgrupp skulle kunna ge något med tanke på de problem och svårigheter patienten ansåg sig ha. I kontraktet ingick den gemensamma och allmänna målsättningen att få möjlighet att lära känna sig själv bättre men också att lära känna andra och deras svårigheter. Dessutom utformades personliga

delmål som till exempel att våga uttrycka sig, ta initiativ i gruppen, komma till gruppen trots inre motstånd. Gruppens verksamhet skulle innehålla skapande verksamhet och samtal i grupp, med ambitionen att ta tillvara såväl ickeverbal som verbal kommunikation. I kontraktet ingick också att var och en skulle delta regelbundet med hög närvaro och ge besked om frånvaro. Avgift betalades på öppenvårdsmottagningen före varje möte. Det var tillåtet att träffas utanför gruppen, men om man gjorde det skulle det nämnas. Om någon ansåg sig behöva sluta i förtid, skulle terapin avslutas under minst två gånger. Gruppen startade sin verksamhet en hösteftermiddag. Den träffades sedan två hela timmar varje onsdagseftermiddag, därav namnet Onsdagsgruppen. Efter en prövotid på tre gånger bestämde sig deltagarna för att pröva ytterligare tio. När den tiden gått, ville var och en fortsätta och då i första hand fram till sommaren. Sommaren kom och kontraktet förlängdes för samtliga ytterligare ett år. Gruppen hade uppehåll under sommaren och helgerna kring nyår. De två gruppledarna var arbetsterapeuter med lång erfarenhet av att arbeta med patienter i s.k. aktivitetsgrupper där skapande aktivitet och samtal kombinerades. Båda var vana att välja aktivitet och material utifrån grupprocessen och var trygga i de praktiska aktiviteternas hantverk. En av gruppledarna var utbildad gruppsykoterapeut. I sitt ledarskap tog gruppledarna fasta på tankar och idéer som S.H. Foulkes uttryckt: "Terapeuten-analytikern hjälper till i denna process och ställer sin expertkunskap och utbildning till gruppens förfogande. Han är den ansvarige administra-

tören, en uppgift han fullföljer på ett flexibelt, dynamiskt, kreativt sätt; hans personlighet och metod är den viktigaste individuella faktorn i detta skede." Gruppledarna såg som sin uppgift att hålla ramarna, som till exempel att hålla tider, tillhandahålla material och ansvara för att innehållet i sessionerna hölls inom det överenskomna kontraktet. De såg sig inte som drivande ledare utan mer som medhjälpare i gruppens fortlöpande process. De utgick från att gruppens deltagare inklusive de själva kunde betraktas som en dynamisk helhet innehållande hela gruppens samlade medvetna och omedvetna erfarenheter och känslor. Foulkes benämner detta fenomen the Group Matrix, dvs. gruppen bildar sitt nätverk, sin matrix, inom vilken all kommunikation sker. Detta synsätt hade betydelse för förståelsen av skeendena och samspelet i gruppen och för gruppledarnas interventioner.

Terapeutisk inriktning och målsättning Kvinnorna som valde att ingå i gruppen erbjöds således möjligheter att träffa andra kvinnor, att uttrycka sina känslor och dela med sig av sina erfarenheter. De ville bryta sin isolering men var inte inställda på att genomgå en smärtsam förändringsprocess, framför allt om den kunde leda fram till större förändringar i familjen. De var inte intresserade av att gå i insiktsterapi, men ville ändå gärna lära sig mer om sig själva. Kvinnornas behov och personliga mål var avgörande för gruppens terapeutiska inriktning och för gruppledarnas förhållningssätt till gruppens omedvetna processer.

Figur 1. Terapeutiskt kontinuum – Sonja Levander (1979). Bilden ger anvisning om terapeutens förhållningssätt till patientens yttre situation och inre föreställningsvärld. Onsdagsgruppens verksamhet kan placeras i fältet mellan stödterapi och insiktsterapi som den inritade cirkeln på bilden visar. Gruppledarna var under hela processen återhållsamma i att tolka omedvetna fantasier och sammanhang i gruppen.

Psykologen Sonja Levander har på ett intressant och enkelt sätt åskådliggjort hur olika psykoterapiformer kan placeras längs ett terapeutiskt kontinuum: "I syfte att finna en meningsfull indelning av de terapeutiska åtgärder, som inte kan kallas bearbetande, vill jag beskriva två huvudgrupper: Stödterapi respektive jagstärkande terapi."

Gruppledarna utgick från att i inledningsskedet betrakta gruppens verksamhet som en jagstödjande gruppsykoterapi med tanke på kvinnornas ambivalens till egen förändring. Det var också osäkert i vilken grad det var möjligt att arbeta med inre föreställningar och konflikter. De antog att gruppen i början behövde tydlig och konkret ledning, som kunde bli mer tillbakadragen när kvinnorna lärt känna varandra mer och utvecklat ett samspel. Det visade sig stämma. När en tryggare gruppkultur växt fram, växte också tilliten och därmed möjligheten att beröra inre konflikter. Man skulle med andra ord kunna uttrycka det som att gruppens omfattningsförmåga utökades under terapins gång. Gruppen använde inte enbart samtalet som kommunikativt medel utan också aktiviteter av olika slag. Egentligen kan samtalet betraktas som en typ av aktivitet, men i framställningen åtskiljs aktiviteter och samtal för enkelhetens skull. Gruppen tänktes tillhandahålla en verksamhet som skulle kunna utgöra ett område för både lek och allvar och som skulle kunna upplevas som meningsfull för varje gruppmedlem utifrån personliga behov. En inspirationskälla var D.W. Winnicotts tankar om lek och skapande i ett övergångsområde med dess terapeutiska möjligheter. En annan utgångspunkt utgjorde M. Jones teori om miljöterapi och begreppet "leva-och-lära-situationer" ("living-learningsituations"). Den bärande tanken är att vardagliga och praktiska bestyr tydliggör känslor och roller, vilket ger möjligheter till ökad kunskap om sig själv och till och med inre förändring. Det var därför följdriktigt och värdefullt att ta in olika aktiviteter i gruppens process.

Aktiviteterna valdes utifrån gruppledarnas tolkning av grupprocessen, kunskap om olika aktiviteters terapeutiska potential och gruppens terapeutiska inriktning (jagstödjande, sedermera jagstärkande psykoterapi). Olika material kom till användning, till exempel silkespapper, täckfärger, trä, tidningar och tyger. Med tanke på kvinnornas olust för traditionellt kvinnliga hantverk användes material till aktiviteter som gav möjligheter till mer fritt skapande, främst till bildskapande. Vid några tillfällen var kaffekalas en passande aktivitet. Mot slutet av terapin blev det meningsfullt att välja hantverket textiltryck. Deltagarna kände då behov av att ha kvar ett bestående minne av gruppen.

Gruppen under de två åren Gruppen kom förutom av de två kvinnliga gruppledarna att bestå av fem kvinnor, Berit, 48, Inga, 54, Karin, 50, Marie, 35 och Rita 55 år. De fem kvinnorna hade barn, som antingen flyttat hemifrån eller förväntades göra det inom några år. Tre av kvinnornas män var yrkesarbetande, två var sjukpensionärer. Kvinnorna var hemmafruar med huvuduppgiften att sköta hemmet, vårda och uppfostra barnen. Berit var den enda som haft ett regelbundet arbete utanför hemmet, men hon hade avslutat det tre år tidigare. När barnen växt upp hade deras uppgifter i hemmet förändrats eller fråntagits dem. Samtliga hade lågt självförtroende och ansåg sig inte längre ha någon meningsfull roll i samhället. De hade psykiatriska

diagnoser såsom depression, neurasteni, maniskdepressiv psykos och hade psykiatrisk anamnes mellan 2 år och 23 år, i medeltal 12 år. Sjukhusets akutmottagning fick ofta besök av dem på grund av olika gynekologiska, medicinska eller psykiatriska besvär. Alla, utom Karin, hade sjukpension eller sjukbidrag. Under den tid gruppen verkade bibehöll kvinnorna de stödkontakter som redan etablerats inom den psykiatriska kliniken, men de glesades ut. Rita, som just avslutat en vårdperiod vid kliniken, bibehöll viss kontakt med avdelningspersonalen. Under gruppens sista termin återknöt hon till den då hon återinskrevs en kort tid. Medicinförskrivningen låg utanför gruppens område, men kunde dyka upp som ett diskussionsämne. Ensamhet och isolering hade kommit att känneteckna kvinnornas liv. I sina hoppfulla stunder trodde de att gemenskap utanför familjen trots allt skulle kunna vara möjlig. När erbjudandet om gruppen kom, såg de den som en chans till att berika sin tillvaro genom att komma ut och träffa andra med liknande problem. Men tätt intill hoppet om gemenskap låg rädslan för att misslyckas och att inte duga. Marie, Inga och Berit hade med åren blivit allt ängsligare och behövde sina mäns stöd och närvaro i det mesta. De längtade efter att bli modigare, mer utåtriktade och mindre beroende av sina familjer. Karins stora önskan var att kunna börja arbeta och att bli mindre tvungen att tvätta händerna i tid och otid. Rita, som kallades Tokan av sina grannar, längtade efter att bli respekterad av sin man, sina barn och sin omgivning. Hon hade av och till de senaste

23 åren varit omväxlande deprimerad och manisk och hade tillbringat långa tider på mentalsjukhus. Under gruppens liv strävade gruppledarna efter att ta tillvara den kommunikation som sprang fram ur gruppdynamiken, antingen den var uttryckt i ord eller i åtbörder. Inför varje möte med gruppen hade gruppledarna idéer om vilka material och ibland även vilken uppgift som skulle kunna passa gruppen. Gruppledarna utgick då ifrån sin tolkning av gruppens process och att varje material i sig har unika terapeutiska möjligheter. Under terapins gång ökade kvinnornas engagemang och ansvar för dessa val. De olika aktiviteternas förekomst fungerade ibland som provokation men kunde också hjälpa till att kanalisera gruppens ångest så att den kunde uthärdas. Det gick att snudda vid svåra inre konflikter. Det var också möjligt att dra sig undan och skydda sig bakom skapandet. Stundtals och periodvis uppkom ett terapeutiskt lekområde som på ett mycket konkret sätt gestaltade svårigheter och utmanande möjligheter för var och en.

Termin 1 Jag trodde att jag skulle bli tvungen att göra en massa märkvärdiga saker och det kändes förskräckligt. Det tog tid innan jag förstod att jag dög. Inga Inte vågar jag sitta och bara prata! Det verkar vara bra att ha något i händerna om det blir plågsamt i gruppen. Marie

Den nybildade gruppens första tid tillsammans präglades av att medlemmarna med största försiktighet prövade vad det hela kunde tänkas handla om. Man var orolig för att inte trivas tillsammans och att inte klara av att använda skapande material. Allt kändes nytt och osäkert. Tilliten till gruppledarna var dock stor. Den tilliten bidrog till att kvinnorna inte följde sina impulser att dra sig ur när material och samarbete kändes provocerande. I startskedet använde gruppen silkespapper och klister till att tillverka masker och bilder. Materialet var provokativt: kladdigt klister och papper som appellerade till onyttig lek. Skälet till att just silkespapper valdes i inledningen var att färgerna inspirerar till opretentiöst skapande och till lekfullhet. Det var en stark spänning kring materialet och maskerna, men det lättade när man fått klart för sig att det inte var fråga om prestation utan om att experimentera och att samtala med varandra. Karin, som led av sitt tvättbehov, försökte lösa sitt obehag mot klistret genom att använda pensel med långt skaft. Gruppen prövade också andra material och aktiviteter. Tillsammans trädde man mattrasor tätt i ett kycklingnät så att en hemlighetsfull grotta framträdde. En grov träplanka, bearbetad med olika verktyg och målad med bets blev en sorts totempåle. Diskussioner om kvinnligt, manligt och gemensamma erfarenheter kom igång snabbt. Inledningsaktiviteterna fungerade som en introduktion och presentation av gruppterapin och lade grunden till ett terapeutiskt klimat. När en period med tidningscollage

startade fanns behovet av att uttrycka sig mera precist i ord och bild. Aktuella teman under terminen var: Ängslighet: passar jag in? Osäkerhet om det mesta Det finns fler än jag Vågar jag visa mig för de andra i gruppen?

Termin 2 Vävramarna togs fram. Ingen bild var riktigt klar. Medan några började väva blev det tal om föregående gång. Vi hade inte gjort något grupparbete då, utan var och en hade börjat väva sin egen bild. "Det är otäckt att göra något själv, det syns ju så tydligt om man gör något fult eller dåligt." "Det är mycket roligare och tryggare att arbeta ihop för då kan man hjälpas åt." Allt eftersom samtalet löper har till slut alla plockat till sig sina vävramar. Stämningen blir mer och mer tryckt. Gruppledaren undrar vad man kan tänka sig göra med vävarna. Ingen har någon lust att göra dem klara, men: "Har man nu börjat så ska dom väl bli klara." Fingrarna löper allt långsammare på vävarna, några händer har redan sjunkit i knäet. Tänk alla bullbak, som fullföljts för att man varit tvungen, och alla trasiga kläder, som lappats och lagats utan glädje. "Det är så hemskt. Jag kan få lust att bak a och köper hem allting. När jag väl ska titt så tappar jag lusten, orkar inte genomföra baket och får en massa skuldkänslor."

Gruppledaren pekar på att gruppen befinner sig i en liknande situation. Gruppen har planerat och påbörjat ett arbete, har tappat inspirationen och tyngs nu av skuldkänslor – kanske gentemot gruppledarna. "Ja, inte vill då jag ha den här väven!" "Min är ju så ful så man får skämmas. " "Jag skulle velat att den blev fin, men jag tycker inte om den." Gruppledaren: "Det är möjligt för er att bestämma om vävarna ska behållas efter kastas. Frihet finns." Det går en befrielsens suck genom gruppen. Var och en överväger vad man vitt göra med sin väv. Plötsligt blir alla eniga. Vävarna klipps ur sina ramar. Under uppsluppna former kastas färdiga och ofärdiga vävar i en stor skräpkorg. Det var mycket som kastades i den skräpkorgen. Ur dagboken

Efter den första terminen som utmärktes av försiktighet, kom en period då man utbytte upplevelser av oförrätter som gruppmedlemmarna blivit utsatta för, främst av sjukvården. Ämnet aktualiserades av att gruppledarna utsatt dem för de "urtråkiga" och "omöjliga" vävarna, som de med nöd och näppe undkom (se utdraget ur dagboken ovan). Den ena historien om äventyr inom sjukvården avlöste den andra. När det blev tydligt för dem hur de tävlade om att ha haft det värst, brast alla ut i skratt och berättelserna förlorade sin negativa ton. Den gemensamma utsattheten förenade kvinnorna, men de förmådde inte tala om sina egna familjedramer, det var för smärtsamt. Ändå var det detta tema som flöt som en ström under ytan.

Kvinnornas förtroende för varandra ökade när man lärt känna varandra mer. Gemensamma problem diskuterades, att vilja göra så mycket men inte förmå. Känslan av att inte vara ensam om sina problem och utbytet av gemensamma erfarenheter gjorde att gruppen började upplevas som betydelsefull. Tidningscollagen gav ord åt tidigare dolda tankar och känslor och gruppmålningarna hjälpte till att fördjupa varje medlems presentation av sig själv. Samtidigt som öppenheten ökade, ökade också rädslan för aggressiviteten, egen och andras. Kvinnorna ansträngde sig för att låta bli att reagera på varandra och på gruppledarna av rädsla för att gruppen skulle spricka. Rita, som uttryckte sin vrede tydligt, underlättade för de övriga att uttrycka sin. Gruppledarna kom i skottgluggen och deras hållfasthet testades. Aktuella teman under terminen var: Osäkerhet Att inte göra – att göra Att inte visa sig – att visa sig Att inte säga som det är – att säga som det är Vi har liknande svårigheter – men det är nog bäst att hålla tyst om det riktigt svåra Gruppen är viktig – den måste skyddas Aggressivitet – öppen och dold Trots mot omvärldens krav Beroende och ifrågasättande av gruppledarna

Termin 3 Rita har varit borta några gånger för att vårda en sjuk släkting. Hon känner sig trött och nedstämd av nattvak och att inte kunna komma till gruppen. Gruppledaren pekar på konflikten mellan att uppfylla andras behov och att ta tillvara sina egna. Kvinnorna säger att de vill att hon ska vara med så mycket som möjligt och att de saknat henne. Medan samtalet flyter förbereds ett tidningscollage. Var och en klipper ut bilder och texter som säger något till en själv. Intensiteten är högre idag då Rita är med. Enda skyddet mot att komma för nära sina problem är att ibland dra sig ur samtalet och tyst leta bilder och texter, klippa och lägga på hög. Rita hade hoppats få mer hjälp av gruppen. När Berit börjar tala om sin familj som ett ställe där hon får ut mycket positivt, blir Rita irriterad. Hon anklagar Berit för att försköna verkligheten, tala om ovidkommande saker och att dominera gruppen med att föra bort samtalet från det väsentliga. Karin blir orolig och berättar att det blivit svårare för henne att komma till gruppen. Gruppen fortsätter på temat om det finns utrymme för att ta sina egna behov på allvar och vad som då skulle hända. Ritas vrede över sin situation känns igen av de andra kvinnorna. "Jag kan inte göra det jag vill för jag vågar ju inte gå ut"! Vreden väcker både rädsla och uppsluppenhet. Ur dagboken "Den anklagade reser sig själv. Orkar kanske ta sitt öde i sina egna händer." Ur tidningscollage

Tredje terminen inleddes med att kvinnorna visade ett stort intresse för gruppledarnas familjer och hemförhållanden. Kvinnorna visste en hel del och broderade ut resten. Gruppledarna förhöll sig intresserat avvaktande. Det var ganska enkelt eftersom kvinnorna tycktes ointresserade av att undersöka verkligheten. Det var uppenbart att kvinnorna övade sig inför språnget att tala om sina egna familjer. Den känsla av grupptillhörighet som växt fram förstärktes i det här skedet. Den gav stöd åt berättelser, om än försiktiga, om komplicerade förhållanden och känslor som är svåra att bära. Målning på gemensamma stora papper provocerade fram samtal om den konkurrens och de revirbehov som pyrde i gruppen. Ett tidningscollage uttryckte i ord den belägenhet de tyckte de befann sig i. Med hjälp av textilier, snoddar och band gestaltades den väntande kvinnan. Hon oroar sig för sina familjemedlemmar, men det får inte märkas. I sin förklädesficka har hon den glada munnen som hon sätter på sig när hon blir sedd. När julen närmade sig bröt en häftig debatt ut som handlade om plikter som förstör lusten. En hög med exklusiva tyger av siden och sammet väckte lusten. En vacker onyttig applikation i rött, vitt och svart klipptes och limmades i rena raseriet. När kvinnorna, tyngda av skuldkänslor över sin lättsinniga glädje över applikationen, fortsatte att tala om alla kakor de borde baka, bjöd gruppledarna på decemberkaffe under grupptid. Förväntningarna var stora på ledarnas kakbakning. De bjöd på vanligt kaffe med gott köpebröd – det dög bra. Den julhysteriska stämningen lugnade sig och

terminen avslutades med tillverkning av fantasifulla julgranskarameller som togs hem som troféer. Fördjupningen i kontakten och närmandet till olösta konflikter lämnade ingen oberörd. Samtalen präglades av ett sökande efter alternativ till det egna beteendet; vågar jag säga ifrån mera, kan jag sätta mina gränser så att andra kan förstå och respektera dem, kan jag både tycka om och tycka illa om min familj. Karins tvättbehov ökade troligtvis i takt med hennes egen och gruppens ökande aggressivitet och öppenhet om familjeförhållanden. Sin egen aggressivitet vågade hon bara indirekt uttrycka genom att förtjust berätta att hon klippt till en överläkare på jouren. Hon bestämde sig för att sluta och att börja arbeta några timmar per dag. Det var omöjligt att motivera Karin att stanna kvar. Rita, som betraktades som den starka och känslosamma i gruppen, gick in i ett maniskt skede med full kraft. Hon skrevs in på heldygnsavdelning under helgerna. Aktuella teman under terminen var: Jämförelser av bakgrund och nuvarande situation Frimodighet – tillbakadragenhet Egna behov – andras behov Att skapa är att uttrycka sig själv Att tala är att uttrycka sig själv Gemenskapen förenar och skiljer Aggression, konkurrens Anpassningens pris ger ångest

Termin 4 Här känner jag en säkerhet som känns bra, jag är mycket osäkrare hemma. Jag har lärt mig att försöka lämna klara besked och att säga ifrån. Det kan bli arbetsamt, för min man reagerar ibland på det. Marie Gruppen har blivit skicklig i att använda och uttrycka sig i silkespapper. Även om var och en har motstridiga känslor inför att producera sig, kan ingen förneka att resultatet blir häpnadsväckande vackert. Föregående gång arbetade vi med en nattbild med blek måne. Bilden föranledde samtal om nattens skräck och sorg. Rita berättade om nattens skönhet från köksfönstret. Ur dagboken

Den sista terminen blev en svår pärs för gruppen. Ritas maniska psykos och den förestående separationen oroade. Rita deltog endast sporadiskt under de veckor hon var som mest aktiv. Marie, Inga och Berit stöttade henne på olika sätt, till exempel genom telefonsamtal, besök i hemmet då och då. Berit som tidigare haft ett psykosgenombrott fick sin oro för en ny psykosperiod aktualiserad. Marie och Inga undrade över om de kunde bli som Rita. Likheter och skillnader gruppdeltagarna emellan och gränsen mellan förnuft och galenskap blev genomgående teman. Det var ett hårt tryck på gruppledarna och deras förmåga att hålla ihop gruppen. Det gällde att befrämja öppna diskussioner och förhindra att rädslan löpte amok.

Medlemmarna i gruppen uttryckte irritation, aggressivitet och ställde öppna krav gentemot såväl varandra som gruppledarna. Marie var mitt i terminen så rasande på gruppledarna att hon tänkte sluta omedelbart. Hon påmindes om att det i gruppens kontrakt ingick att komma till gruppen och avsluta sin plats under några gånger om man ville sluta. Hon var borta utan besked några gånger. När hon kom tillbaka hade hon kommit fram till att hon skulle vara med om att avsluta gruppen tillsammans med de andra och att hennes tjugoåriga Törnrosasömn med valium var slut. Rita var då också tillbaka, sammanhållen men skör. Det enda som kändes någorlunda tryggt för kvinnorna var de skapande aktiviteterna. Det var lättare nu än i starten att glädja sig åt det man tyckte blev bra och det kändes mindre konfliktfyllt när lusten tröt. Kvinnorna tog ett större ansvar för val av aktiviteter och material samt formulerade även teman som kändes aktuella. Många bilder skapades av silkespapper, man samtalade oavbrutet och mot slutet av terminen ville man prestera något hållbart och användbart. Det blev till och med viktigt att göra någonting bestående, som var möjligt att ha kvar som minne av gruppen. I den uppgiften tröt inte lusten. Med frukter och grönsaker som stämplar växte ett dramatiskt tygtryck fram på många meter tyg. När det var klart och alla kände sig nöjda med resultatet delades det upp så att var och en fick ett tygstycke lagom till en kjol. Gruppen avslutades i en stämning av värme och sorg. På flera sätt uttrycktes rädslan och nyfikenheten inför framtiden. Kvinnorna var klara över att de behövde kontakt

med människor utanför sin familj och att de var kapabla att, åtminstone under vissa omständigheter, skapa och bibehålla vänskapsrelationer. Aktuella teman under terminen var: Rädsla – styrka Raseri, besvikelse – självständighetslängtan Likheter – olikheter Friskt – sjukt – jag själv Separation – individuation Det vi/jag skapar duger Sorg och ängslan inför framtiden Stillastående – förändring Under de två år gruppen verkade var det mycket som avhandlades och behandlades. Livssmärtan och glädjelösheten som tidigare tog gestalt i i psykiska och somatiska symtom fick till att börja med sitt uttryck i skapandet. Det var gripande att som gruppledare få vara med i den utvecklingen. När kvinnorna förstod att de inte var ensamma om sin livslott utan att också andra brottades med samma eller liknande problem upphörde första tidens pessimism och symtomfixering. Ordlösheten gav vika. Det blev möjligt att till exempel via tidningscollage beskriva känslor och upplevda situationer med formuleringar som: "Folk blir besvikna när de träffar mig." "Mitt problem, och hur jag löste det: Jag vill inte behandlas som ett hjälplöst kolli. Vi slåss för vårt människovärde! Säg till en gång för alla."

Figur 2. Ur tidningscollage, termin 3.

Med tanke på att dessa kvinnor aldrig tidigare uttryckt sin besvikelse och vrede på ett samlat sätt var det imponerande att se hur de framför allt i tidningscollagen satte ord på dessa känslor, för att sedan gå vidare till nya mindre lidande positioner. Först kom det ordlösa skapandet och med det känslorna, sedan kom orden följda av funderingar om förändring. Under den sista terminen skapade kvinnorna en sekvens bilder av silkespapper, som visade solens uppgång bakom mörka berg och månens kalla sken över ett nattlandskap. Kvinnorna tyckte mycket om bilderna. De innehöll hoppfullhet om att man av egen förmåga kan påverka sitt liv och viss försoning med de hemska konfliktfyllda inre föreställningarna. Livsproblemen som tidigare nästan uteslutande

externaliserats kunde delvis internaliseras och därmed bearbetas. Gruppledarna arbetade för att föreslå aktiviteter och material som låg i linje med gruppens processinnehåll. När medlemmarna i starten var i färd med att presentera sig för varandra visade ledarna olika typer av aktiviteter som skulle kunna användas i det fortsatta arbetet. När kvinnorna slet med sina känslor kring att vara illa behandlade och inte duga, inspirerades de att genom målning uttrycka vad de trots allt ansåg sig vara bra på. Tidningscollagen gjorde nytta när känslorna behövde och kunde formuleras i ord. Under sista terminen infann sig orden även utan tidningsurklipp. Julfirandets krav och känslor av olust möttes dels med möjligheten att tillverka vackra "onyttigheter", dels med kaffekalas med "bara" köpebröd. Avslutningens och separationens tunga period mildrades genom tryckningen av kjoltyget som skulle bli ett minne av gruppen. Gruppledarnas känslighet för gruppens behov och kunnigheten om aktiviteters och olika materials terapeutiska potential var särskilt viktiga i det sammanhanget. När gruppen möttes första gången hade kvinnorna ingen relation till varandra. De hade träffat gruppledarna i intervjuer och relaterade enbart till dem till att börja med. Alla kommentarer riktades till ledarna och de förväntade sig att få personliga svar tillbaka. En av gruppledarnas första uppgifter blev därför att uppmuntra till ökad kommunikation. Motståndet mot att ha tilltro till sig själv eller att tillskriva någon annan något värde var stort, varför det minst konfliktfyllda (åtminstone under den formativa fasen) var

att hoppas på att all hjälp skulle komma från ledarna. Gruppledarna var tvungna att vara mycket konsekventa i att bygga broar mellan var och en. Gruppledarnas interventioner var också inriktade på att knyta samman diskussioner och skeenden. Under en sammankomst cirklade samtal och collage kring rädslan för ortens järnvägsstation. Stämningen blev alltmer tung och pressad, det var som om gruppen hade slagit sig ned i stationen för att fastna. Ledarna frågade om stationen var obehagligt äventyrlig. Den tunga stämningen lättade något, resminnen och längtan efter äventyr beskrevs. Det framkom att rädslan för stationen bland annat hade att göra med det lockande i att resa utan att komma tillbaka. På ett djupare plan hängde samtalstemat ihop med den skräckfyllda lockelsen i att kapa familjebanden och ge sig iväg på resan mot döden. En samlande kommentar om gruppens situation kunde lösa upp en konfliktfylld låsning och hjälpa gruppen vidare över bråddjupen. Omedvetna fantasier och processer tolkades aldrig. Gruppledarnas aktiva brobyggande, arbete med att lösa upp knutar och visa på sammanhang behövdes i olika grad beroende på händelserna i gruppen. Under förtroendefulla skeden behövdes de mindre – när laddade ämnen aktualiserades eller om gruppen var i kris var de nödvändiga.

Utvärdering och sammanfattning Under den sista terminen intervjuades kvinnorna var för sig av en utomstående. Avsikten var att få mer information om

hur kvinnorna såg på gruppen och dess verksamhet. På frågan om gruppen givit något och ändrat på något, framhöll de att behovet av att samtala var mycket större än att få psykofarmaka. Marie, Rita och Inga sade att det betytt mycket att ha fått möjlighet att jämföra sig med andra, att förstå att man inte är ensam om sina problem och att uppleva sig vara bland vänner (gruppledarna inbegripna). De tyckte sig ha blivit mer utåtriktade och tydligare, och kunde lättare stå för sina åsikter och krav. Berit svarade att även om det många gånger varit arbetsamt att träffa människor så kändes det nyttigt. Det som hade bidragit till att hon sluppit att skriva in sig på kliniken var att hon fått lasta av sig bekymmer vartefter. Karin, som slutat i gruppen under tredje terminen, sade sig inte ha fått ut någonting. När det gällde frågor om aktiviteternas betydelse, framhöll alla utom Karin att det kändes bra att ingå i en grupp som "inte bara pratade" utan som också ägnade sig åt skapande verksamhet. De tyckte bäst om grupparbeten som byggde på samarbete och som därmed kändes mindre prestationsinriktade. Rita uppgav att hon hoppats få lära sig väva. Karin hade upplevt sin bacillskräck mer påtaglig genom de olika materialen. Karins svar gjorde det tydligt att hon avvisade gruppen och att hon mådde bättre när hon var på distans. Man kan se hennes deltagande som en felbedömning. I gruppen fanns alldeles för många orosmoment och provokationer mot hennes rigida försvar mot närhet och förändring. Gruppledarna uppmärksammade att kvinnorna förändrade sin användning av sjukhusets allmänna akutmottagning och

psykiatrins jourverksamhet. Kvinnorna hade i många år närmast trakasserat dessa enheter. Besöken minskade drastiskt och de besök som förekom var i högre grad verklighetsförankrade. Det visade sig också att de individuella stödkontakterna inom den psykiatriska öppenvården kunnat glesas ut som planerats. När gruppen avslutades diskuterades framtida behandlingsplaner med respektive kontaktman. Inga och Marie hade till exempel börjat att ifrågasätta sitt valiumbehov. När gruppen avslutats tog båda itu med sitt tablettberoende. Ett fenomen som förväntades och som blev verifierat, var gruppens läkande och utvecklande förmåga. Kvinnorna befann sig i gruppen på samma arena som andra patienter och med gruppledare, vilka var i minoritet. Det var ovant och osäkert, men hoppingivande. Det skapades en tolerant atmosfär som tidvis tålde hög ångestnivå, gråt och missmod. Kittet utgjordes till att börja med av kvinnornas tilltro till gruppledarna och av behovet att utbyta erfarenheter av sina besvär och olyckor. När processen flöt vidare blev det naturligt att samspela med varandra och att se sig själv som en viktig del i gemenskapen. Man skulle kunna säga att kvinnorna ökade sin sociala kompetens och att de genom att ha speglat sig i gruppens stora spegelsal fått en självbild som gav större självförtroende och hopp inför framtiden. Aktiviteterna i gruppen hade en stor betydelse. Egentligen var dessa en förutsättning för att gruppen över huvud taget kunde hålla ihop. För det första skulle de här kvinnorna aldrig sagt ja till en samtalsgrupp. För det andra hade den splittrats efter första allvarliga konflikt om den typen av

grupp kommit till stånd. Aktiviteterna erbjöd ett utrymme för en sorts kurragömmalek där det var möjligt att både visa sig och gömma sig. Det var vanligt att yttra sig skarpt i en diskussion, dra sig undan med sin uppgift en stund för att lite senare åter delta i samtalet. Möjligheterna till provokation och skydd fanns på ett mycket konkret sätt. Dessutom kunde känslor kanaliseras via aktiviteterna. Sessionerna pendlade mellan tystnader och samtal medan skapandet pågick. Det var ett oavbrutet samspel i ett föränderligt gruppklimat. Tilltron till gruppen som hjälp till egen utveckling var i början låg. När tilliten växte tycktes förmågan, eller kanske rättare sagt möjligheterna till bearbetning, också växa. Både gruppens och medlemmarnas omfattningsförmåga kan sägas ha ökat. Även om insikter vanns om egna inre konflikter bör inte denna gruppmetod uppfattas som en insiktsinriktad gruppterapi, utan som en gruppterapi med främst jagstärkande mål. Gruppledarnas interventioner fokuserade alltid på nutid och aldrig på den enskilda medlemmens bakgrund och dess sammanhang med nuet. Kvinnorna kunde komma in på sådana resonemang, men avvägde oftast själva graden av intimitet och djup. Om det blev för laddat ingrep ledarna för att minska ångesten och lotsa gruppen vidare. Ledarnas helhetsperspektiv på gruppen påverkade samspelet positivt och underströk att alla fanns med i ett sammanhang. Grupptillhörigheten gav kvinnorna möjligheter att jämföra sig med varandra och med gruppledarna utan att någon hamnade i en stagnerande idealisering av

någon annan i gruppen. Det finns skäl att anta att gruppterapi i mindre grad än individuell terapi riskerar att konservera den idealisering av terapeuten som försvårar realitetsprövning och utveckling. Onsdagsgruppens händelserika verksamhet visar att det är möjligt att tillämpa gruppanalytisk teori inte endast i grupper med strikta insiktsmål, utan också i jagstödjande och jagstärkande grupper. Även om Onsdagsgruppens ramar och ledarnas förhållningssätt hade anpassats till deltagarnas behov och målsättningar var det möjligt och fruktbart att utveckla ett gruppanalytiskt förhållningssätt inom gruppens verksamhet. Detta psykoterapeutiska förhållningssätt hade till och med en avgörande betydelse för att kvinnornas individuella utveckling kom till stånd och för gruppens förmåga att uthärda eller tolerera konflikter och ångest.

Blod, vatten och mjölk – om gruppterapi för alkoholberoende Christer Sandahl

I mytologin har alkoholen ansetts symbolisera blod, vatten och mjölk. Det var en gudomlig dryck med livgivande egenskaper, som gav styrka och makt. Alkohol symboliserade fruktsamhet och blodsbrödraskap, men även liv och död. Genom att dricka tillsammans erbjöds en möjlighet till identifikation och att överkomma främlingskap. I litteraturen har gruppen givits liknande symbolvärden. Gruppen har beskrivits som en livmoder, en grogrund för växande, som kan erbjuda såväl livskraft som sammansmältning. I motsats till detta mytiska skimmer finns det inget upphöjt över den alkoholberoende. Alkoholisten skiljer sig i detta avseende från till exempel schizofrena som kan uppfattas vara i kontakt med det gudomliga, eller deprimerade som upplevs omfatta Jesu lidande. Att ha förlorat kontrollen över sina alkoholvanor är skamligt och osolidariskt och man är snart en bland de spetälske, utom möjligen den geniale konstnären (en Ekelöf eller Bellman). Det självvalda destruktiva livsmönstret väcker omvärldens besvikelse och raseri. I vården håller man de alkoholiserade ifrån sig så gott det går, antingen genom att bli cynisk och hård eller genom en naivt tillitsfull attityd som endast kan sluta i en känsla av att ha blivit förrådd. Psykoterapeuter intresserar sig mycket för patienter med borderlineproblematik, men man skyr

oftast patienter med alkohol- eller drogproblem, som knappast kan anses vara mer svårbehandlade. Man kan spekulera i om personer med alkoholproblem, genom sin psykiska "normalitet" och stora olikhet sinsemellan, upplevs som mer lika oss andra och därför behöver hållas på avstånd för att inte oroa. Det är en paradox att just denna heterogena patientgrupp ofta behandlats på ett påfallande likartat sätt. Förutom symtomet finns det givetvis annat som förenar alkoholberoende patienter, inte minst ett konfliktfyllt förhållande till de egna psykologiska beroendebehoven och ett ofta strängt överjag. Det är ändå viktigt att understryka att alkoholproblem kan variera från mycket lindriga till allvarliga. De kan förekomma i de mest skiftande sociala sammanhang och finnas hos såväl personer med en sammanhållen identitet som hos psykiskt mycket sköra och splittrade personligheter. Detta borde leda till slutsatsen att det knappast finns någon "kur" som passar alla alkoholberoende patienter. Det gäller också gruppterapi, som ändå kan tänkas passa många, om man förmår skapa grupper med olika villkor för olika patientgrupper. Gruppens betydelse har dock uppfattats inom alkoholvården, inte minst inom frivilligrörelser som Länkarna och Anonyma Alkoholister, men också i olika former av miljöterapi, som tidigare varit en relativt vanlig behandlingsform. Minnesotamodellen, som också bygger på grupper, har delvis övertagit miljöterapins plats inom alkoholvården. Alla dessa grupper har varit och är betydelsefulla element inom behandlingen och passar mycket bra för vissa patienter, men inte för alla. Framställningen kommer dock

fortsättningsvis att fokusera på grupper i öppenvård; tidsbegränsade slutna grupper och grupper som löper över längre tid och som är homogena med avseende på alkoholberoende som huvudsakligt symtom.

Korttidsterapi i grupp Symtomorientering av detta slag strider egentligen mot den gruppanalytiska hållningen. Det är än mer av en paradox att tala om kort gruppanalytisk psykoterapi. Psykoanalytiskt inriktad gruppsykoterapi som varar kortare tid än ett år är också ovanlig. I några exempel från litteraturen om gruppterapi för alkoholberoende betraktas i ett fall en tidrymd av ett år som korttidsterapi (Scott, 1983), och i ett annat fall som långtidsterapi (Vannicelli, 1988). Begreppsförvirringen är inte särskilt utbredd eftersom det finns så få exempel på korttidsgrupper, men har att göra med vilken referensram man arbetar inom. Om man arbetar i en klinisk vardag där Minnesotamodellen eller beteendeterapeutiska inslag är vanliga, så upplevs ett år som en jämförelsevis lång tid. I detta sammanhang avses terapier som i tiden är kortare än ett halvår. Gruppanalytiskt inriktad korttidsterapi för alkoholberoende har utvecklats framförallt vid Magnus Husskliniken, Karolinska sjukhuset i Stockholm (Sandahl, Rönnberg, Herlitz & Ahlin, 1995; Sandahl, Herlitz & Ahlin, 1995). Bakgrunden till detta intresse var försök med grupper för så kallad återfallsprevention, där man fann att en kognitivtbeteendeterapeutiskt inriktad modell hade

gynnsamma effekter på de deltagande patienternas dryckesmönster vid uppföljning ett år efter avslutad behandling (Sandahl & Rönnberg, 1990). I dessa s.k. kurser i återfallsprevention försökte man lära patienterna att känna igen händelser som ofta föregick ett återfall, för att kunna undvika dessa eller för att lära sig ett alternativt sätt att handskas med situationen. Vid analyser av processen i grupperna fann man dock inget samband mellan den beteendeterapeutiska tekniken och resultatet. Det tycktes närmast vara så, att den välstrukturerade och pedagogiska modellen hade gett förutsättningarna för ett synnerligen gott terapeutiskt klimat, som patienterna i efterhand beskrev i termer av att man kunde lära av varandra, se likheter och skillnader etc. och refererade till som det viktigaste bidraget till det positiva utfallet. Bakgrunden till intresset för beteendeterapi i dessa sammanhang var erfarenheter av betydelsen att införa element av struktur i gruppterapin för att undvika för mycket ångest, som i sig lätt leder till återfall eller avhopp. I strävandena att reducera ångest hade man möjligen gått onödigt långt med införandet av de kognitiva beteendeterapeutiska modellerna. Det kunde finnas en risk att det blev för lite av blod och mjölk om denna teknik renodlades ytterligare. För att pröva var gränsen går i termer av minskad struktur, genomfördes en jämförande kontrollerad studie av gruppanalytisk terapi med en modell för återfallsprevention i grupp. I de gruppanalytiskt inriktade grupperna instruerades gruppledarna att något mer aktivt arbeta för gruppsammanhållning i början, att motverka alltför hög

ångestnivå och djup regression, men i övrigt vara så lite styrande som möjligt och underlätta för gruppdeltagarna att hitta egna lösningar på problem i och utanför gruppen. Det bedömdes också att det var lämpligt att, till skillnad mot vad som ofta anses vara centralt i individuell korttidsterapi, undvika att konfrontera medlemmarna med separationstemat. Det ansågs vara alltför ångestladdat för en grupp där den psykologiska beroendeproblematiken kunde förväntas vara mycket komplicerad. Grupperna som var heterogena med avseende på kön träffades 1,5 timme en gång i veckan under 15 veckor. Urvalet till grupperna begränsades av några enkla principer. Patienterna skulle förväntas kunna delta i ett samtal på ett meningsfullt sätt och de skulle förväntas kunna passa tider. I sjukhusanknuten alkoholvård utesluts en rätt stor andel av patienterna på dessa grunder. De flesta hade ett arbete och missbruket var inte lika tungt och långvarigt som genomsnittet av en sådan population. Däremot kan man säga att grupperna var representativa för majoriteten av dem som har alkoholproblem i någon form, men av vilka många inte söker hjälp inom alkoholsjukvården. Vid uppföljningarna ett år efter avslutad terapi kunde man konstatera att bägge modellerna lett till avsevärt förbättrade alkoholvanor. Avhoppen var något större i de gruppanalytiskt orienterade grupperna (30 procent jämfört med 20 procent), men samtidigt hade fler patienter av dem som deltog i de gruppanalytiska terapierna ett positivt behandlingsutfall. Intrycket var också att man denna gång, med andra terapeuter, inte hade samma positiva klimat i

återfallspreventionsgrupperna, som i föregående studie. Detta sagt med en reservation. Det visade sig nämligen vid analys av kommunikationen i grupperna – som hade videofilmats – att två terapeuter som var mycket lika i sin stil också hade haft grupperna med det bästa behandlingsutfallet. En av dessa terapeuter var gruppanalytiskt inriktad och en var kognitivt beteendeterapeutiskt inriktad. Det gemensamma för dessa terapeuters stil var att de förenade en empatisk fokusering på det känslomässigt betydelsefulla med mer aktivt påverkande interventioner. De skilde sig här från de andra som antingen var sakligt faktamässigt (kognitivt) integrerande eller neutralt och aningen vagt personorienterade. Det verkar med andra ord som om den kliniska erfarenheten av betydelsen av en något mer aktiv och kommunikationsunderlättande terapeutisk stil bekräftades. De teman som blev delar av gruppernas process och innehåll har levande beskrivits av Åkerström (1992). Beslutet att avstå från alkohol var givetvis något som återkom i de flesta grupperna liksom ambivalensen inför medicinering av typen Antabus, som kunde upplevas som något som beslutas och kontrolleras av andra. Till detta tema hörde frågor om ansvar, som i vissa avseenden, t.ex. medicinering, lades hos andra medan ansvaret över det personliga beslutet att sluta dricka underströks. Den djupa skam som gruppdeltagarna kände berördes framför allt i relation till arbetet och arbetskamrater. Närbesläktat var skuld och självanklagelser över hur illa man gjort många av sina närmaste. Familje- och relationsproblem, frågor om att

kunna visa sig och vara ärlig var återkommande. I några grupper kom man in på barndomsupplevelser och traumatiska minnen, separationer, dödsfall och skilsmässor som ansågs vara betydelsefulla för utvecklingen av alkoholproblemet. Även en del drömmar rapporterades. Däremot uttrycktes ingen sorg inför avslutningen som snarast förnekades i en skämtsam, ytlig och bagatelliserande atmosfär. Det fanns också en tendens i grupperna med fler avhopp i slutfasen. Den korta tiden medgav givetvis ingen genomarbetning av de teman som berördes, men för några innebar det kanske en början till en fortsättning i en annan form och för andra var det tillräckligt för att konsolidera beslutet om ett nyktert liv. För en del andra betydde grupperna naturligtvis mycket litet. Man kan se på korttidsterapin som en form av motivationshöjande och motivationsstärkande behandling, som gärna kan följas av andra steg. En sådan sekvens av förberedande korttidsterapi i grupp och uppföljning i interaktionsorienterad gruppsykoterapi beskrivs av Vannicelli (1988; 1992).

Långtidsterapi i grupp Kunskap om gruppterapi för alkoholberoende har sitt ursprung i kliniska erfarenheter, men det finns några empiriska studier som påvisar positiva effekter också av långtidsbehandling i grupp (Yalom, Bloch, Bond, Zimmerman & Qualls, 1978; Brandsma & Pattison, 1985). Det mesta som är skrivet inom området baseras på Yaloms interaktionsorienterade modell (Yalom, 1975), som ser

gruppen som ett speciellt socialt mikrokosmos där deltagarna uppmuntras att interagera så fritt och ärligt som är möjligt i det omedelbara nuet och relatera till varandra personligt och djupt, samtidigt som man uppmanas reflektera över de erfarenheter som görs. På detta sätt kommer basala känslor och livsteman att återupprepas och bli möjliga att genomarbeta. I grunden torde det gruppanalytiska förhållningssättet ligga mycket nära det interaktionsorienterade och de skillnader som kan finnas är sannolikt mindre än de som finns mellan olika terapeuter. Urvalet av patienter till dessa grupper är sannolikt snävare än för korttidsgrupperna. Efter försök med tre tvååriga grupper för sammanlagt 32 patienter drar Brown & Yalom (1977) slutsatsen att patienterna måste vara förmögna att känna igen egna inre konfliktområden och ha en önskan om förändring. Vannicelli (1988; 1992) understryker behovet att förbereda patienterna och erbjuda olika slags stöd vid sidan av terapin såsom Antabus, AA m.m. Endast sedan alla förberedande åtgärder är genomförda, inkluderande en korttidsgrupp två gånger i veckan under fem veckor, och när patienterna är relativt stabiliserade vad avser nykterhet, anser Vannicelli att man är beredd att erbjuda behandling i psykodynamisk gruppterapi. Vannicelli har dock, jämfört med Brown och Yalom, något mer liberala urvalskriterier och menar att det avgörande är att patienten själv medger att han eller hon har ett problem som är alkoholrelaterat, och tror att han eller hon kan bli hjälpt i terapi. Hon menar i övrigt att man kan se på gruppsammansättningen på samma sätt som i vilken

annan terapigrupp som helst. Viktigare är att ha ett rikt utbud och möjlighet att i stället erbjuda grupper på olika funktionsnivåer. De få patienter som inte alls passar för gruppterapi kan man upptäcka i förberedelsegrupperna och då erbjuda individuellt stöd. I den enskilda gruppen bör man sträva efter att få balans vad avser funktionsnivå och demografiska variabler. Hon understryker dock att de flesta terapeuter är så rädda om sina grupper, att de har en tendens att bli för försiktiga när de tar in nya medlemmar. Hon argumenterar med andra ord för vikten att föra in olikheter för att skapa lärotillfällen. Man behöver inte heller vara rädd för att blanda patienter som varit nyktra olika länge. En person som varit nykter i flera år kan t.ex. i en kris känna väl igen sig i en patient som just bestämt sig för att sluta dricka. Under terapin måste man givetvis räkna med att en del patienter kan komma att återfalla. Det kan vara svårt att blanda patienter med olika behandlingsmålsättning vad gäller drickande. Det bör helst ingå som en del av förberedelserna att patienten tagit ställning till sitt framtida drickande. Lindrigt alkoholberoende patienter som endast strävar efter att reducera sitt drickande bör inte ingå i en grupp med patienter med ett gravt alkoholberoende där helnykterhet är målet. Eftersom lindrigt alkoholberoende oftast också har en jämförelsevis mindre komplicerad personlig och psykologisk problematik, kan man rekommendera homogena korttidsgrupper för att öka motivation och stärka beslutet om förändring, men de kan

med fördel ingå i heterogena (dvs. inte bara alkoholberoende patienter) långtidsgrupper. Med tanke på att risken för återfall är hög och ibland en nödvändig del av bearbetningen i gruppterapin, är det viktigt att det finns någon form av stödsystem för patienterna då de hamnar i kris. Det kan vara att patienten parallellt deltar i AA-grupper, har en stödkontakt på en alkoholpoliklinik eller regelbundet medicineras med Antabus. De som är verksamma inom området tycks vara överens om att det kan behövas ett visst mått av ökad aktivitet, åtminstone inledningsvis, i dessa grupper. (Framställningen bygger fortsättningsvis i hög grad på de ovan nämnda arbetena av Brown, Yalom och Vannicelli.) I början av terapin är det angeläget att förstärka gruppsammanhållningen. Det kan ske t.ex. genom att påvisa likheter och förstärka kontakt mellan två eller fler gruppdeltagare, genom att uppmuntra deltagarna att dela tankar man haft om gruppen eller enskilda gruppmedlemmar under veckan eller att förstärka vaga uttryck för positiva känslor om gruppen. Vid tystnader kan man ingripa relativt snabbt och fråga t.ex. om vad det är som gör det svårt att börja i grupp eller man kan behöva vända sig till enskilda tysta medlemmar. Deltagarna behöver i början helt enkelt lära sig hur det går till och kan behöva lite extra hjälp med detta för att processen sedan skall kunna bli mer självgående. Ett dilemma som snabbt dyker upp i terapin är medvetenheten att konflikt och ångest är nödvändiga för förändring, samtidigt som man utsätts för deltagarnas

intensiva rädsla för att börja dricka. Som terapeut blir man lätt överdrivet beskyddande genom att man tillmäter återfallen alltför stor betydelse och ser på dem som misslyckanden. Å ena sidan uppmuntras självutforskande och interaktion och å andra sidan känner terapeuten skuld då patienterna börjar dricka för att ta itu med den ångest som väcks av interaktionen. Tydliga ramar och regler kring drickande samt noggrannare urval kan hjälpa terapeuten att bli mindre "försiktig". Det är mycket lätt för terapeuten att förlora sin förankring och sitt tidsperspektiv och bli indragen i de kortare cyklerna som ofta har kriskaraktär. Patienterna kan pendla mellan eufori och depression samtidigt som de kanske dricker. Terapeuten behöver identifiera sig med de djupare förändringsmotiven. Detta långtidsperspektiv blir också en trygghetsfaktor för patienterna. I den "cykloterapi", som denna form av gruppterapi är, där vissa ämnen och beteenden återkommer om igen, är det dock alltför lätt att dras in i de kortare cyklerna och fångas av den kriskaraktär som känslostämningarna ofta tar sig uttryck i. Möjligen kan det för en del vara en hjälp att vara två terapeuter i en grupp för att se realistiskt på kriserna som uppstår. Tidigt i gruppens liv är alkoholen ett tema som får funktionen att förena deltagarna. Alkoholtemat kan dock snart få funktionen av försvar mot att undersöka andra personligt meningsfulla och ångestfyllda teman i gruppsituationen. En del kan känna att deras utveckling förhindras av andra, som bara vill tala om sin rädsla för att dricka, eller av dem som helst vill berätta hela sitt lager av

"skräckhistorier" om egna misslyckanden med alkohol. För många är alkoholen förknippad med djupa känslor av skam och innebär en ständig påminnelse om att ha misslyckats. Dessa patienter blir lätt tysta i gruppen och känner sig ovärdiga gruppens uppmärksamhet, vilket å andra sidan just väcker gruppens intresse och sätter dem och alkoholen i centrum igen. Någon gång händer det att patienter kommer berusade eller påverkade till gruppen. Även om man har en överenskommelse om nykterhet kan det ibland vara svårt att veta om en patient druckit eller ej. Vannicelli argumenterar för öppenhet och direkthet i utfrågandet och klara regler kring att bli avvisad från gruppen. Brown och Yalom är mer öppna för att ta situationen som den uppstår, och hoppas att både den berusade patienten och gruppen kan lära av tillfället. Denna sorts beteende är dock inte uppskattat av övriga gruppmedlemmar. Det är frustrerande för alla i gruppen och väcker mycket ilska, att den berusade lägger beslag på gruppens uppmärksamhet på ett sätt som oftast är mycket svårt att ignorera, samtidigt som man vet att upplevelserna hos den berusade snart fördunklas och inte blir till något material som kan bearbetas. Efter den aktuella sessionen kan man dock försöka klargöra hur drickandet används som kommunikation, ett vapen och ett försvar, ibland också i gruppens tjänst. Ett sådant återfall är ofta förenat med en intensiv skamkänsla och patienten kan behöva särskilt stöd för att kunna återvända till gruppen. Beroendebehov tar sig ofta uttryck i kontraberoende, att det är "fult" att vara beroende av t.ex. gruppen, vilket

uttrycks genom sena ankomster, dålig närvaro, kritik av gruppen inför andra i behandlingsteamet etc. Alkoholen tillåter patienterna att förneka att man över huvud taget behöver något av någon, samtidigt som beroendebehovet tillfredsställs i regressionen och i samband med omhändertagandet efter "fyllan". I detta perspektiv blir det än mer viktigt att medlemmarna försäkras om att gruppen kommer att fortsätta under överskådlig framtid på överenskommen tid. När patienterna lyckas vara alkoholfria kan en depression utvecklas, som kan ha att göra med känslan av att krav och förväntningar ökar samtidigt som man riskerar att bli övergiven av terapeuten. En rädsla för att lyckas i kombination med en rädsla för att misslyckas kan resultera i "terapiparalys". Deltagarna kan bli extremt ambivalenta inför positiv feedback. De kan be om positiv förstärkning, men samtidigt avvisa den och insistera att de har misslyckats. Små framgångar kan upplevas som en förlust, som om patienten förlorar något av sig själv. Patienter kan bli oförmögna att välja eftersom det upplevs som att man ger upp något snarare än att man vinner något. Som terapeut är det en svår balansgång mellan att å ena sidan garantera att patienten inte kommer att bli övergiven om han misslyckas, samtidigt som han för att komma vidare måste ta itu med just rädslan att förlora relationen. Många patienter har som en konsekvens av detta ytterligt svårt att uttrycka varma och positiva känslor eller att någon annan i gruppen är viktig för dem. Rigiditet och förnekande speglas i en smal beteenderepertoar, en känsla av brist på valfrihet och begränsad aptit

på självutforskande. Många patienter med en lång historia av alkoholproblem har på ett mycket konkret sätt upplevt sitt inre mörker. För de flesta innebär detta en mardröm som man gör allt för att slippa återuppleva. Man är rädd för att lyfta bara en liten del av skyddet, av rädsla för att maran skall sluka dem igen. Denna mara, som i AA beskrivs som att "nå botten", är i hög grad individuell och vad som är trivialt för någon kan innebära ändlös ångest för en annan. I terapin måste patienterna på ett varsamt sätt få möta dessa gränser, sin symboliska död, för att kunna göra avgörande förändringar i sina liv. Många alkoholberoende patienter har höga och orealistiska förväntningar på sig själva. För att motsvara egna krav undertrycks egna behov och konfliktfyllda känslor. Alltmedan de egna kraven och frustrationen ökar så stiger ångesten, för vilken patienten får lättnad genom att dricka. Detta resulterar i ytterligare skuld och skam och upprepning av den onda cirkeln. I grupper kan dessa patienter bli mycket försiktiga. De upplever en djup känsla av ansvar för andra och undviker allt beteende som kan tänkas orsaka smärta hos någon annan. De är mycket känsliga för störningar i gruppen och undertrycker egna behov för att kunna hjälpa andra.

Några exempel För ett antal år sedan genomfördes vid Magnus Husskliniken en gruppsykoterapi för alkoholberoende patienter som pågick i drygt ett och ett halvt år. Gruppen syftade till

att hjälpa patienterna till ett nyktert liv samt att vara ett stöd i att förändra relationer på arbetet och i familjen. Sammanlagt deltog elva patienter, varav fyra kvinnor och sju män. Gruppen startade med sex patienter varav en hoppade av efter ca en månad. Ytterligare två män togs in i gruppen efter varandra och bägge blev snabbt dropouts. En kvinna och två män kom in i gruppen kort därefter och stannade till avslutningen. Två kvinnor slutade efter sex månader. Sammanlagt fyra män och två kvinnor avslutade gruppterapin efter 17–20 månader. De som slutade i förtid hade samtliga ett återfall i samband med avhoppet och kunde inte förmås att återvända till gruppen. Närvaron bland de sex som fullföljde var mycket oregelbunden för tre deltagare som uteblev ungefär var tredje gång, ofta i samband med kortare återfall. De övriga kom mycket regelbundet, men det var sällan gruppen som helhet var fulltalig. Beskrivningen av de för terapeuten frustrerande avhoppen och den oregelbundna närvaron visar nog ett ganska typiskt förlopp för denna typ av grupp. Möjligen hade avhoppen kunnat bli något färre med ett bättre urvalsförfarande. Denna svenska grupp uppvisade i sin process förvånansvärda likheter med den som beskrivs av Brown och Yalom (1977) i deras kaliforniska grupper. Ilska och konflikt är viktiga teman i alla terapigrupper. Vissa faktorer relaterade till ilska tycks dock vara specifika för alkoholistgruppen. Även om vissa alkoholpatienter kan uttrycka ilska direkt, så kan de flesta det inte utan hjälp av alkohol. Flera gruppdeltagare genomgick såväl i Brown och Yaloms som i Magnus Huss-gruppen en cykel där spänning

och ilska byggdes upp under en nykter period för att förlösas explosivt i samband med drickande. Flera artiga, snälla och försiktiga deltagare uppvisade en annan mycket aggressiv sida när de kom berusade till gruppen. Medlemmarna i grupperna kände att ilska var något dåligt och att de var dåliga människor som upplevde det, vilket för en del komplicerades ytterligare genom att ilskan riktades mot dem som man var mest beroende av. Andra som kände djupet av sin ilska fruktade den brutala naturen i sitt destruktiva raseri. Även om detta till en viss del är en myt, så är det en myt i mindre utsträckning för alkoholberoende än för andra patienter. Många har haft explosiva utbrott under inflytande av alkohol och även om de försöker tillskriva alkoholen denna ilska, så finns det goda skäl att frukta djupet i raseriet. Andra kan handskas med sin ilska genom tystnad, förnekande eller isolering av alla känslor. Alkoholen kan också fungera utmärkt som passivt aggressivt uttrycksmedel. Samtidigt som man kan förneka sin arga avsikt, så kan man straffa andra genom att dricka. Problemet för terapeuten är att underlätta uttryck av ilska, utan att patienterna översvämmas av ångest och skuldkänslor. Det torde vara helt antiterapeutiskt att pressa patienter att ge fritt utlopp för sitt raseri. Man kan hjälpa patienter att uttrycka irritation för att andra kommer för sent, avbryter eller inte lyssnar. Brown och Yalom menar att det är centralt att terapeuter tar attacker mot den egna personen på allvar genom att diskutera riktigheten i patientens perception och samtidigt ger uttryck för egna känslor, som

t.ex. att känna sig hotad och på samma gång närmare patienten. I de beskrivna grupperna hade flera av deltagarna begränsad sexuell kontakt med sina partners. Bristande åtrå, rädsla för att bli avvisad eller att misslyckas var de orsaker som uppgavs till att avstå från sexuell aktivitet. Diskussionen av sexuella frågor blev dock i alla grupper hämmad och svår. Många förnekade sin sexualitet. Många alkoholberoende kvinnor har en känsla av att inte vara sexuella varelser och skjuter därför undan sådana teman. För andra är sex förknippat med ovanligt hög grad av skuld och skam. Alkohol erbjuder ofta det enda medlet att uppnå sexuell tillfredsställelse. Därför, menar Brown och Yalom, är det angeläget att terapeuterna aktivt för in detta tema i grupperna och också försöker påvisa hur sexuella känslor och fantasier påverkar relationen mellan gruppens medlemmar. Frekvensen och allvaret i den depression som upplevdes i dessa grupper skilde sig inte nämnvärt från andra typer av grupper. Akut och svår depression följde ofta efter längre perioder av nykterhet, vilket kunde förstås som ett uttryck för sorg över förlusten av alkohol. Under åratal har patienten undvikit kunskapen och smärtan förenad med djupet av den inre tomheten. Patienterna kan i denna fas behöva mycket stöd och det kan finnas skäl att se positivt på patienternas engagemang i den som är i kris, som uttrycks genom att man besöker varandra eller upprätthåller telefonkontakt. Suicidtankar uttrycktes i alla grupperna och en patient gjorde ett självmordsförsök. Här gäller det för

terapeuter att "filtrera" sitt stöd. Man måste göra skillnad mellan att hjälpa en patient att handskas med sin depression och å andra sidan rusa in och ta den ifrån honom. Det kan vara nödvändigt för patienten att uppleva och genomleva sin depression. Inriktningen på terapin i Magnus Huss-gruppen var gruppanalytisk, med fokus på "här och nu" och kommunikationen mellan gruppdeltagarna. Detta var också fallet med Brown och Yaloms grupper, men där förde man också in flera ångestreducerande tekniker, som t.ex. att skicka redigerade sammanfattningar av varje gruppsession till deltagarna mellan mötena eller att ha dagordningar till varje sammankomst. Det befanns inte vara nödvändigt i den svenska gruppen. Även Vannicelli (1992) menar att, bortsett från den strukturerande aktiviteten i början av terapin, så behöver man inte föra in några särskilt drastiska tekniker. Ett alltför strikt fokus på "här och nu" kan dock givetvis bli för ångestprovocerande. En svårighet som ej omnämns i Brown och Yaloms arbete, men som var påtaglig i Magnus Huss-gruppen, var genomarbetningen av avslutningen. Trots tappra försök från terapeutens sida var det nästan omöjligt att diskutera känslor inför avslutningen. Några patienter agerade kraftigt under slutfasen och två patienter hade ett kortare återfall efter avslutningen. Terapeuten fann sig föranlåten att träffa alla patienterna individuellt 2–3 gånger efter gruppavslutningen. Vid uppföljning efter ytterligare 12 månader hade samtliga patienter utom en stabiliserats i ett så gott som helt nyktert liv. Sannolikt var svårigheterna inför avslutningen ett tecken

på att gruppen borde ha fortsatt något eller några år till. I halvöppna grupper kan man handskas med avslutningen på ett annat sätt då patienterna lämnar gruppen individuellt.

Slutord Erfarenheterna av såväl korttidsterapi, motivationshöjande och förberedande som långtidsterapi i grupp för alkoholberoende är genomgående mycket positiva. Närmare 2000 patienter har med goda resultat genomgått program vid ett amerikanskt behandlingscenter med en kombination av korttids- och långtidsgruppterapi liknande det som beskrivits här (Vannicelli, 1988; Vannicelli, 1992). I Brown och Yaloms grupper, liksom i Magnus Huss-gruppen, kunde man hos en del patienter konstatera avgörande förändringar i livsstil och personligt förhållningssätt. Ett skäl till den prematura avslutningen i Magnus Hussgruppen var att den på den tiden (sent 70-tal) kommit att bli kontroversiell på kliniken. I sammanhang där gruppterapin är accepterad och integrerad inom institutionens ramar kan också genomarbetning av avslutningen ske på ett konstruktivt sätt (Monica Busch och Eva Skarbrant, personlig kommunikation, 1994). Den smärtsamma lärdomen av detta är betydelsen av att ta hänsyn till de institutionella och organisatoriska kraftfälten då man startar en terapigrupp (Stock Whitaker, 1985). Även om gruppen är en del av öppenvården på en institution, måste den på samma sätt som om den vore grupp på en heldygnsavdelning, vara en integrerad del i behandlingskulturen för att kunna överleva

och bidra positivt till patienternas tillfrisknande (Kibel, 1993).

Gruppanalytiska studentgrupper Louise Boman Widlund

Detta avsnitt behandlar en speciell tillämpning av gruppanalys, men de skeenden som beskrivs är ofta möjliga att översätta till andra sammanhang. Kolleger som inte själva arbetat med gruppanalytisk psykoterapi föreställer sig att gruppterapi kan vara en bra form av psykoterapi för patienter som söker hjälp för just svårigheter med och i grupper, enligt principen övning ger färdighet. Därutöver har man ofta svårt att föreställa sig nyttan av gruppterapi annat än som en andra klassens psykoterapi som ibland blir ekonomiskt mer fördelaktig än individualterapi. Man möter hos en del psykoterapeuter som är specialiserade på individualterapi en rädsla och osäkerhet inför grupper som innebär att de i rådgivande eller remitterande situation känner att de utsätter patienten för något obehagligt och farligt om de framhåller fördelar med gruppterapi. Bakom denna oro kan ligga tanken att den människa som söker psykologisk hjälp har fått bristfällig omvårdnad under tidigare skeden av livet och ofta fått träda tillbaka till förmån för andras behov. Man har en föreställning om att en viktig uppgift för psykoterapin är att kompensera denna brist genom att erbjuda så mycket utrymme och så hög grad av omhändertagande som möjligt. Tanken att en person som söker hjälp behöver en psykoterapeuts odelade uppmärksamhet och att en människa inte förmår, och inte heller skall

behöva, lyssna på andra när hon själv har bekymmer kan ses som ett uttryck för denna omsorg. Det finns emellertid en rad goda indikationer för gruppanalytisk psykoterapi och i detta avsnitt redogörs för vad en högskolestuderande med dessa olika utgångspunkter kan ha för utbyte av sin tid i gruppen.

Unga vuxna Unga vuxna är en kategori patienter som man på senare år börjat uppmärksamma mer än tidigare. Det talas om hur vuxenhet kryper uppåt i åldrarna i vårt specialiserade samhälle där det krävs alltmer utbildning för att slutligen stå på egna ben. Yttre kriterier för vuxenhet som att flytta hemifrån, bli självförsörjande blir särskilt svåra att uppnå i tider av ekonomiska svårigheter. Vuxenhet är ett relativt begrepp som delvis är kulturellt betingat. En aspekt av vuxenhet är självständighet gentemot barndomsfamiljen. Det finns då en positiv värdering i att vara vuxen. Vuxenhet kan bli en outtalad men förväntad målsättning för ett psykoterapeutiskt arbete. Inom psykiatrin kan de unga vuxna hamna mittemellan olika ansvarsområden. Barn- och ungdomsmottagningarna har en övre åldersgräns och den psykiatriska öppenvården är så belastad av tung problematik att det kan vara lätt att missa de mer subtila symtom som unga vuxna presenterar. Studerandehälsovården vid våra universitet har i detta sammanhang en viktig uppgift att fylla. Att vara inriktad på en begränsad åldersgrupp utvecklar en särskild förmåga att

exempelvis urskilja åldersadekvat osäkerhet om identitet från allvarligare problem som kräver mer specialiserad, professionell hjälp. Studerandehälsovårdens främsta uppgift är att ta emot och hjälpa studenter med studierelaterad problematik. Denna avgränsning är i praktiken svår att göra. Alla i livet förekommande bekymmer kan naturligtvis påverka studierna för en student. Målsättningen för studerandehälsovårdens arbete är i första hand att erbjuda tidsbegränsad behandling med särskild förståelse för studentens speciella situation och med så kort väntetid som möjligt. Vid behov av mer omfattande bearbetning av psykologisk problematik finns i Stockholm en lång tradition att rekommendera gruppanalytisk psykoterapi som ett lämpligt alternativ. Framställningen bygger på erfarenheter från dessa gruppanalytiska studentgrupper i Stockholm.

Studenten och gruppen Gruppen är för många unga människor en naturlig form för samvaro. Under studenttiden möter den unge ett stort utbud av såväl organiserade som spontana gruppbildningar. Den egna kursen blir en viktig storgrupp som vanligtvis uppdelas i mindre, mer familjära grupper för seminarier, laborationer, inläsning m.m. Kårlivet erbjuder grupper för kårpolitiskt arbete men även för rent umgänge. Studenttiden är en dynamisk tid på många sätt. Själva studierna stimulerar den intellektuella utvecklingen medan mötet med andra, lärare och kamrater i olika samman-

sättningar, grupper, samtidigt kan bidra till utveckling av hela personligheten. Gruppen, ungdomsgänget, beskrivs av flera författare som en naturlig tillflyktsort i den adolescenta utvecklingen och erfarenheten visar att många unga vuxna fortfarande brottas med konflikter av adolescent karaktär även om den kroppsliga pubertetsutvecklingen nu rimligtvis är avklarad. Kamratgruppen blir för många ungdomar en motpol eller som A. Freud (1958) uttrycker det, ett försvar mot de infantila beroenden som återuppväcks i den adolescenta utvecklingsprocessen. På senare år har en del författare funderat över gruppen som ett fenomen i det som Winnicott benämner övergångsområde (Dahlin, 1989). Gruppen finns i den yttre verkligheten men är samtidigt del av varje medlems inre verklighet. Utbytet i gruppen kan därmed komma att gestalta och ge utrymme för vidare bearbetning från tidigare skeden i livet. Detta synsätt blir särskilt meningsfullt när det gäller grupper med unga vuxna. Blos (1962) jämför adolescensens frigörelseprocess med den separationindividuation som äger rum i barndomen och han benämner adolescensen "den andra separationindividuationen". Winnicotts ofta citerade tankar om övergångsobjekt hänför sig i första hand till barndomens separationsprocess, men han menar också att en viss bearbetning av förhållandet mellan inre och yttre verklighet fortgår hela livet. Övergångsområdet får innebörden av en frizon i denna strävan som aldrig blir slutförd, men den är också platsen för att undersöka hur olika verkligheter är

förbundna med varandra och hur de kan hållas isär (Winnicott, 1981). Den tillräckligt goda studiemiljön, med sina olika grupper, kan för många studenter bli det övergångsområde som behövs för att en avslutande bearbetning av konflikter mellan inre och yttre verklighet kan ske och ett genuint vuxenblivande komma till stånd. Man talar om militärtjänstens stora värde för de unga männens vuxenblivande, hur de kommer tillbaka därifrån som riktiga karlar. En väl fungerande högskoleutbildning där det finns utrymme även för sociala behov kan få en motsvarande, personlighetsdanande funktion för unga människor. För de studenter som söker studentpsykolog har skolan som omgivande grupp och individens inre värld enligt detta sätt att se inte stämt tillräckligt väl överens för att ett utvecklingsfrämjande möte har kunnat äga rum. Någonting har hakat upp sig och de behöver ett mer skyddat övergångsområde under en period för att komma vidare.

Ramar Varje grupp består av åtta medlemmar. Den består av lika många kvinnor som män och är företrädesvis sammansatt av personer från olika högskolor. Avsikten är att man inte skall känna varandra sedan tidigare och inte heller behöva stöta ihop med varandra utanför gruppen under psykoterapins gång. Studentgrupperna är av halvöppen karaktär. Varje medlem förbinder sig att stanna i gruppen under minst två år men det finns möjlighet att gå längre. Uppsägningstiden

skall helst vara minst en termin oavsett efter hur lång tid man väljer att sluta. I praktiken innebär detta att många går i tre år och en del under en ännu längre tid. I genomsnitt blir det en omsättning av två patienter per läsår, dvs. att två slutar och två nya kommer till. Varje medlem har en överenskommelse med såväl gruppledare som övriga medlemmar om att sträva efter regelbunden närvaro och punktlighet. Eventuella förhinder skall meddelas i god tid och helst i gruppen. Tystnadsplikt är påbjuden för alla och man skall inte ha kontakt med varandra utanför gruppen. Detta utesluter även kontakt med gruppledaren utanför gruppen. Betalning sker med vissa undantag i slutet av varje månad, kontant och i gruppen. Man betalar för sin plats även när man är förhindrad att närvara. Eventuella avvikelser från dessa regler skall återföras till gruppen.

Frigörelse från barndomsfamiljen Tiden i den gruppanalytiska studentgruppen innebär för många en avgörande hjälp att ta ställning i den avslutande frigörelsen från barndomsfamiljen. En gemensam nämnare för studenter är att ett vardagsliv tillsammans med föräldrarna inte ligger alltför långt tillbaka i tiden. Detta ger den gruppanalytiska studentgruppen en speciell prägel i flera avseenden. Det finns exempelvis hos dessa unga patienter en särskild motvilja att inrätta sig efter de regler och överenskommelser som är en grundläggande förutsättning i all psykoanalytiskt orienterad psykoterapi. Många

studenter blir osäkra redan vid tanken på att binda sig för en längre tid. Det förekommer att man återkommer för gruppsykoterapi först flera år efter de orienterande samtalen, även då dessa väckt ett otvetydigt intresse för möjligheten att bli medlem i en grupp. Denna osäkerhet blir särskilt begriplig i ljuset av att dessa unga människor helt nyligen kommit ur den speciella beroendesituation det innebär att leva hemma hos föräldrarna. Slarv med närvaro och punktlighet är periodvis ganska vanligt i studentgrupperna. Studenten upplever att terapeuten kräver att han skall underkasta sig givna föreskrifter på ett sätt som blir förödmjukande och detta påminner om den näraliggande tid då han var tvungen att rätta sig efter föräldrahemmets regler för samvaro. Man kan upptäcka att konflikter med föräldrar som inte blivit uppklarade påverkar livet trots att man inte längre bor under samma tak. Mamma kanske ringer varje dag och ger förhållningsorder eller försöker ge dåligt samvete för att man inte kommer hem tillräckligt ofta. Pappas krav på att man skall få högsta betyg på tentorna känns minst lika uppfordrande fast man kanske inte har lika regelbunden kontakt med honom. Hur tungt och hopplöst detta kan kännas är svårt att förstå för någon som inte sitter i en liknande situation, och det forum med ungefär jämnåriga som den gruppanalytiska studentgruppen utgör får då ett speciellt värde. Det kan vara särskilt svårt att lämna det som inte blivit riktigt avslutat. För skilsmässobarn kan gamla minnen från tiden då föräldrarna separerade komma upp till ytan i

samband med att man flyttar hemifrån. Ett antal söner som mist kontakten med sina fäder i samband med föräldrarnas skilsmässa har ur gruppen hämtat kraft att återuppta den kontakten. Det är inte ovanligt att barn blir offer för sina föräldrars ouppklarade konflikter i samband med skilsmässor och detta blir särskilt tydligt när man kan dela liknande erfarenheter med de andra i gruppen. Det finns också flera exempel på unga människor som redan under barndomen mist en förälder genom dödsfall men inte haft möjlighet att sörja denna förlust. Det var inte så längesedan det fanns en allmän föreställning om att barn skulle skonas från sorg och den kvarvarande föräldern har kanske inte heller orkat med sitt barn när hon varit uppfylld av sin egen förtvivlan. Flera studenter har först i den gruppanalytiska samvaron funnit utrymme att sörja en för länge sedan död förälder. För några innebär flyttningen hemifrån en efterlängtad befrielse och för andra aktualiseras således saknad och längtan. Dessa frågeställningar kommer upp i gruppen nästan varje gång någon slutar. Relativt nya medlemmar i en grupp brukar förvånas över kraften i de reaktioner av både sorg och vrede som drabbar den som planerar att sluta. Paradoxalt nog blir smärtan man själv erfar inför att sluta i gruppen ofta en bekräftelse på att tiden är mogen. När man vågat låta gruppen bli så betydelsefull att man sörjer sin förestående avslutning då kan det faktiskt vara möjligt att sluta på ett bra sätt.

Identitet En förhållandevis stor andel av de studenter som söker hjälp är osäker på sitt val av studieinriktning. De har kanske inte kommit in på den utbildning de drömde om och tvingas nu lägga ned sina krafter på ett arbete de inte är hundraprocentigt motiverade för. Andra har kanske med höga gymnasiebetyg kommit in på sitt förstahandsval men utbildningen motsvarar inte deras förväntningar. Att få höga betyg på gymnasiet innebär inte bara en bekräftelse på att man har en studiebegåvning. Det blir också en del av ens identitet. Det kan exempelvis innebära att man bygger upp sin självkänsla kring att vara en som är hygglig och som kan hjälpa andra som inte har det lika lätt för sig. Det kan då krävas en svår omställning att komma in på en högskola där alla andra hade fått minst lika bra gymnasiebetyg och där man inte automatiskt tillhör eliten. För vissa finns frågeställningen "ska jag fortsätta kämpa eller ska jag byta spår" redan när de vänder sig till studentpsykologen, direkt eller via studievägledare. Andra vänder sig först till studentsköterska eller kurator för att de tappat läslusten, känner oro eller blivit nedstämda. En del av dessa studenter söker först hjälp för somatiska symtom som magont, spänningshuvudvärk eller sömnsvårigheter. De har inte själva formulerat sina problem som psykologiska utan vänder sig i stället till sjuksköterska eller läkare. Det är då viktigt att dessa yrkeskategorier har möjlighet att känna igen signalerna och efter somatisk undersökning hänvisa till rätt instans.

Osäkerhet vad gäller studieinriktning berör ofta en mer omfattande osäkerhet över vem man är och vem man vill vara. Det finns således en underliggande identitetskonflikt av adolescent karaktär. Medan den tidiga identitetsutvecklingen handlar om att skilja ut och avgränsa sig själv gentemot modern och andra i den närmaste omgivningen, finns i adolescensen dessutom en förskjutning mot frågor som handlar om vem man är i förhållande till världen och de värdesystem som ligger utanför kärnfamiljen (Erikson, 1964). Till det yttre ser studenters situation olika ut beroende på i vilken skola de går och hur undervisningen är strukturerad. Gemensamt för alla studenter är emellertid att de har ett större mått av frihet i sin arbetssituation än man har på de flesta andra arbetsplatser i samhället. Frihet blir ofta ett honnörsbegrepp, något de flesta människor strävar efter eller nostalgiskt förknippar med sin gröna ungdom. För den unga människan kan friheten bli mer komplicerad. Studentens speciella frihet innebär att han ofta ställs inför ett dagligt val angående hur han skall använda sin tid. Det finns inga självklara rutiner. Under inläsningsperioder och liknande innebär friheten, bristen på övervakning, långa perioder utan personlig bekräftelse. Många gånger blir friheten liktydig med ensamhet och kräver ett stort mått av mognad och stabilitet som inte är alla unga människor givet. Den relativa frihet som erbjuds på flera utbildningslinjer kan leda till att åldersadekvata identitetsfunderingar får för mycket

utrymme, överstimuleras eller fixeras och därmed blir ett hinder för såväl studier som övrig personlig utveckling. Som medlem i en gruppanalytisk studentgrupp kommer man ut ur sin isolering och in i ett sammanhang på lika villkor med andra. Många patienter rapporterar relativt snart att de erfar en lättnad av att komma i kontakt med andra till synes välfungerande personer som upplever allvarliga psykiska påfrestningar i sin situation. I en gruppanalytisk grupp blir man del i en gemenskap där man inte själv valt de övriga medlemmarna. Då den gruppanalytiska studentgruppen består av både män och kvinnor och är sammansatt av personer från olika högskolor möter man i gruppen med stor sannolikhet både människor man känner igen sig hos och sådana man känner sig främmande inför. Olika personlighetstyper söker sig till olika utbildningar. Deltagande i gruppen kan innebära att vissa fördomar bekräftas men deltagandet ger dessutom ofta en möjlighet att revidera förutfattade meningar. Vissa medlemmar i gruppen känner man sympati för och andra skulle man aldrig själv ha valt som sällskap. Detta gör att det i gruppen finns ett brett spektrum av olika personligheter att spegla sig i och att jämföra sig med. Många vittnar om att blotta inträdet och den regelbundna närvaron i gruppen innebär att en process startar. Dessutom finns möjlighet att inleda en dialog med de andra i gruppen, att utbyta tankar och känslor även kring sådant man inte brukar dela med människor i omgivningen. I gruppen finns således möjlighet och utrymme att formulera och söka svar på de frågor som krävs för att

komma närmare sin unika identitet: Vem är jag i förhållande till andra? Vem är jag jämfört med andra? Vem är jag lik och vem är jag olik? Hurdana är mina värderingar jämfört med andras? Vad är mitt och vad är andras? Hur skiljer jag ut det som är mitt från det som är reminiscenser av mammas och pappas? Att få möjlighet att stanna upp vid dessa frågeställningar tillsammans med andra i den miljö av trygga psykoterapeutiska ramar som den gruppanalytiska gruppen erbjuder kan göra livet mer komplicerat men beslut om framtida inriktning kan paradoxalt nog bli lättare att fatta.

Prestationer Tentamensrädsla kan innebära en blockering redan vid inläsning eller rädsla för att gå till själva tentamen oavsett hur väl förberedd man är. Erfarenhet visar att tentamensångest ofta är uttryck för en underliggande, delvis omedveten protest mot den situation man har hamnat i. Personen söker hjälp för den ångest som hindrar honom i studierna men då studenter ofta är skeptiska mot mer symtomfokuserande terapiformer är det i allmänhet inte särskilt svårt att hos en student väcka nyfikenhet på vad detta symtom kan betyda och därmed motivera för gruppanalytisk psykoterapi eller någon annan psykoanalytiskt orienterad psykoterapiform. Unga människor som på grund av den kombination av begåvning, hårt arbete och känslomässig diciplin som krävs på våra hårdaste och mest prestigefyllda utbildningar kan

drabbas av sådana symtom under olika skeden i sin utbildning. Man har kanske gått raka vägen från en tuff gymnasielinje och med hjälp av höga betyg kommit in vid exempelvis tekniska högskolan. Det har fram till nu kanske inte inneburit några större svårigheter att prestera i intellektuellt hänseende men det har inte heller funnits så mycket utrymme för känslomässiga relationer eller reaktioner. När högskoletiden närmar sig sitt slut kommer själva livet obehagligt nära. För en del personer innebär högskoletiden att man skjuter vissa aspekter av ett vuxet liv på framtiden. Tentamenssvårigheterna kan vara uttryck för en rädsla att bli färdig och därmed komma ut i det riktiga livet med dess krav vad gäller att söka arbete och bilda familj. I det växelspel med andra människor som äger rum i en gruppanalytisk grupp blir dessa underliggande motiv tydligare och därmed möjliga att förhålla sig till på ett nytt sätt. I denna kategori finns personer som gör den smärtsamma upptäckten att valet av utbildning inte skett i enlighet med deras egentliga behov och önskningar utan kanske snarare varit ett resultat av föräldrars påverkan. Även ett yrkesval som är helt i enlighet med ens begåvning och intresseinriktning kan bli infekterat av föräldrarnas inflytande. Om relationen till föräldrarna är så komplicerad att man inte finner någon annan möjlighet att uttrycka sin självständighet eller sin aggressivitet kan tentamensskräcken under en period bli enda möjligheten att revoltera trots att det drabbar en själv värst. Arbetet i gruppen blir då att göra denna

omedvetna och destruktiva protest medveten samtidigt som man söker finna nya, mer adekvata sätt att kommunicera. Hos framgångsrika studenter kan man ofta känna igen försvarsmekanismen intellektualisering som ett sätt att hålla undan störande känslor. Man kan även möta mer schizoida personligheter i denna kategori. En sådan person kommer i den gruppanalytiska gruppen att mer eller mindre närgånget konfronteras med olika slags känslor. När han så småningom själv vågar yppa något som skulle kunna engagera känslomässigt, om han inte vore så avskärmad, kan gruppen, eller delar av gruppen bli känslomässigt berörda på ett mer påtagligt sätt än han själv blir. Gruppen ger på så sätt en illustration av vad som skulle kunna vara möjligt inom den avskärmade personen om inte dessa territorier legat i träda under så lång tid. Många gånger är det också lättare att uppfatta hur andra intellektualiserande studenter i vissa situationer stänger av sitt känsloliv än hur man själv gör det. Flera medlemmar i de gruppanalytiska studentgrupperna har efter några år i terapi berättat att de inte ens förstått frågan när någon under deras första tid i gruppen frågat vad de kände när de berättade någonting i gruppen.

Framträdanden Många studenter söker hjälp för att de är rädda att hålla föredrag i klassen. För en del av dessa studenter kan ångesten vara så handikappande att de avstår från en utbildningslinje som de vet innehåller avgörande moment

där muntlig framställning är obligatorisk. Andra är oroliga inför dessa moment redan när de börjar utbildningen och ångesten växer ju närmare framträdandet man kommer. För åter andra kan ångesten slå till som en blixt från klar himmel när man kommit upp på podiet, trots att man tidigare inte haft sådana svårigheter. En del stammar, får hjärtklappning, tappar bort sig, rodnar, nästan svimmar och kan inte genomföra sitt uppdrag. För andra kan upplevelsen vara lika fasansfull men ske inom personen och på ett sätt så att ingen i publiken blir varse detta. Hos de personer som söker hjälp för sin rädsla att hålla föredrag framkommer inte sällan även en längtan efter just den sortens uppmärksamhet och erkännande som det kan ge att göra sin röst hörd och framföra sina synpunkter inför andra. I en gruppanalytisk grupp finns rika möjligheter att fundera över vad som händer såväl inuti som utanpå när man framträder inför andra människor. Så länge man sitter tyst i en grupp kan upplevelsen vara att man tillhör publiken, en förhållandevis anonym massa. Det kan vara ganska lätt att gömma sig i en grupp, man kan till och med känna sig bortglömd. I den stund man öppnar munnen och börjar tala får man emellertid de andras ögon på sig, man blir centrum för gruppens uppmärksamhet och upplevelsen påminner i hög grad om att gå upp på podiet. Den gruppanalytiska gruppen kan bli en användbar scen där man hela tiden har en potentiell möjlighet att ställa sig i strålkastarljuset, i bemärkelsen ta ordet. Ofta väljer en person med denna typ av problem att i ett inledande skede vara tyst och

tillbakadragen. I efterhand kan man få rapporter om hur det egentligen kändes; hur man successivt blivit alltmer provocerad av de andras dominans och även irriterad över att ingen verkade bry sig om eller undrade hur det var fatt. Känslan att både vilja och inte vilja komma i centrum blir efter hand allt tydligare. I gruppen finns rika möjligheter att i olika skeden pröva olika positioner. Under en period kan man vara tillbakadragen och kanske känna sig kränkt. Senare kanske man prövar att ta risker man inte vågat tidigare. Man kommer förhoppningsvis i kontakt med sina exhibitionistiska behov på ett sätt som inte blir lika hotfullt som tidigare och lär sig så småningom att kanalisera dessa behov på ett sätt som blir till glädje både för en själv och andra. De studenter som får mer panikliknande reaktioner med galopperande hjärtklappning, yrsel, svettningar och svimningskänslor kan inte alltid koppla dessa reaktioner till bestämda situationer. Panikattacker kan utlösas såväl vid muntlig redovisning i grupp som i tunnelbanetåget. Studenten söker då i allmänhet först hjälp hos studentläkaren för att de är rädda för fel på hjärta, hjärna eller för någon annan skrämmande, kroppslig åkomma. Först efter ordentlig somatisk utredning hänvisas de vidare till psykolog. Problematiken kan påminna mycket om vad som finns beskrivet i samband med rädsla att hålla föredrag, men tyngdpunkten är något förskjuten mot ett starkt behov av kontroll och en svårighet att uthärda ostrukturerade situationer. Dessa personer kan därför få det särskilt svårt att

stå ut med den relativa oordning som uppstår i en gruppanalytisk grupp. I den individualterapeutiska situationen är det lättare att odla illusionen av att man har terapeuten under kontroll. Detta är mycket svårare i en grupp. Det är omöjligt att samtidigt ha 7–9 personer under uppsikt. Den ångest detta innebär blir outhärdlig för en del och det finns här en risk för tidiga avhopp. Om gruppen är tillräckligt härbärgerande finns emellertid viktiga fördelar med att arbeta med frågor kring kaos och kontroll just i en grupp, där dessa tillstånd blir så påtagliga.

Relationer En stor del av de hjälpsökande studenterna möter svårigheter i sina relationer till andra människor. Ensamhet är ett vanligt problem bland studenter. För många sammanfaller studiestarten med att de flyttar hemifrån och kanske även flyttar till en ny stad där de inte har något naturligt socialt nätverk. Inför starten i en gruppanalytisk grupp brukar man betona skillnaderna mellan gruppen och andra former av gemenskap. Det finns ett särskilt värde i att inte känna varandra sedan tidigare och att inte ha någon kontakt med varandra utanför gruppen. Dessa regler kan till en början kännas märkliga men efter en tid i gruppen upplever man i allmänhet en lättnad över att inte behöva utbyta artigheter eller ta andra hänsyn som hör till vanlig social samvaro. Flera studenter med kontaktproblem har i efterhand rapporterat att sessionerna i den gruppanalytiska

studentgruppen under lång tid varit deras enda umgänge. Efter en tid i gruppen vågar man förhoppningsvis söka mänsklig kontakt även i andra sammanhang och då med erfarenheterna från gruppen inom sig som en ny styrka. Eventuella svårigheter att söka kontakt med nya människor blir tydligare i en ny miljö där ingenting längre är givet. Dessa problem får särskilt utrymme varje gång en ny medlem kommer till gruppen. Man identifierar sig med den nye medlemmen, minns tiden då man själv var ny och dessutom blir gruppen faktiskt i någon bemärkelse ny för varje gång en ny medlem gör sitt inträde. Auktoritetsproblematik aktualiseras ofta i förhållande till lärare och handledare. I den skyddade miljö som den gruppanalytiska gruppen kan bli finns rika möjligheter att bearbeta detta. Den formella ledaren, gruppanalytikern, intar en roll som liknar den deltagande observatörens eller psykoanalytikerns. För många studenter blir därmed själva metoden en provokation, men förhoppningsvis en positiv sådan: Den som förväntas sitta inne med alla svaren tycks vägra att dela med sig av sin kunskap eller också uttrycker hon sig på ett tvärsäkert sätt eller så att man inte begriper. Man kan välja olika strategier beroende på vilka behov som är mest framträdande. Man kan välja att liera sig med henne eller stödja henne mer eller mindre öppet. Man kan också välja att konkurrera med henne, bråka, protestera eller gå i clinch. Konkurrens och rivalitet stimuleras på gott och ont i rådande hårda studieklimat. Gamla ouppklarade konflikter mellan syskon i ursprungsfamiljen kan göra sig påminda

och komplicera situationen ytterligare. I en gruppanalytisk grupp måste man dela på utrymme och på ledarens uppmärksamhet med de övriga medlemmarna i gruppen. Detta innebär en påfrestning men samtidigt en möjlighet till bearbetning av just konflikter kring konkurrens och rivalitet. I den gruppanalytiska studentgruppen finns kamrater med ibland liknande och ibland avvikande erfarenheter. Detta innebär samtidigt en möjlighet att få stöd och råd av människor som i någon bemärkelse sitter i samma båt. Inte att förglömma den glädje och den förstärkning av självförtroendet det innebär att själv kunna ge råd och stöd till andra. Kärleksbekymmer är ett vanligt problem i dessa åldrar. Många söker hjälp för att de känner sig ensamma och längtar mycket efter någon att komma nära, någon att älska. De kanske har negativa erfarenheter av att försöka närma sig någon och blivit avvisade eller de kanske aldrig ens vågat försöka. Andra söker hjälp när de börjar se ett destruktivt mönster i sina kärleksrelationer. Relationerna håller inte efter det första ruset av förälskelse eller de blir gång på gång lämnade utan att förstå orsaken. Bland de människor som inte själva har erfarenhet av psykoterapi i grupp finns vanligtvis en föreställning att just frågor kring kärlek och sexualitet är mycket svårare att ta upp och bearbeta i grupp än enskilt. Dessa frågor hör till vår mest intima sfär och visst har vi i allmänhet en högre tröskel till att yppa intima funderingar inför flera än inför en. Erfarenheten visar emellertid att när en grupp väl blir mogen

att utbyta tankar kring dessa svåra frågor kan det just därför tillföra något som är svårt att få del av på annat sätt. En ung man vars främsta problem var att han aldrig varit tillsammans med en kvinna vågade efter ganska lång tid i gruppen närma sig en ung kvinna och även inleda ett kärleksförhållande med henne. Han kom tillbaka till gruppen och berättade förundrad att han kommit på svaret till den tidigare omöjliga frågan om hur man skall vara med kvinnor. Han förklarade att man skall vara med kvinnor på samma sätt som han lärt sig att man skall vara med varandra i gruppen för att det skall kännas bra och för att man skall kunna nå varandra på riktigt. Gruppen förstod precis vad han menade. Det svåraste i en kärleksrelation är att våga komma riktigt nära en annan människa utan att tappa bort sig själv och utan att skydda sig överdrivet mycket mot alla de motstridiga känslor detta innebär. Att förmå vara sig själv i en situation som är ny, omvälvande och inte helt förutsägbar. Denna utmaning med dess olika risker påminner faktiskt mycket om den utmaning det innebär att försöka vara sig själv i en gruppanalytisk grupp.

Svåra studenter Studenter är i allmänhet socialt fungerande och intellektuellt begåvade personer. Under denna yta finns emellertid hos många en djup och svår problematik. Bland studenter finns liksom bland andra grupper i samhället en andel personer med s.k. tidiga störningar. Hos dessa personligheter kan naturligtvis primitiva försvarsreaktioner aktiveras av

allehanda frustrationer i studiesituationen. En sådan student kan exempelvis bli oerhört krävande i en handledningssituation eller destruktiv som samarbetspartner i ett grupparbete. Dessa personer bemöts vanligtvis med den kyla, det avvisande och eventuellt den uteslutning de drabbats av så många gånger tidigare i livet. För var gång blir detta alltmer socialt och psykologiskt stigmatiserande och i utbildningssituationen får processen dessutom förödande konsekvenser för den yrkesmässiga framtiden. Det finns alltid "besvärliga" personer på arbetsplatser och detta gäller även högskolan. Dessa personer blir med stor sannolikhet "besvärliga" patienter såväl i enskild psykoterapi som i grupp. Även i den gruppanalytiska gruppen blir en person med denna typ av svårigheter bland annat bemött med kyla och bristfällig förståelse. Förr eller senare gestaltar varje patient sina problem i gruppen och man skall därför inte underskatta risken för avhopp för svåra patienter. I en tillräckligt väl sammansatt grupp kan emellertid finnas möjlighet att härbärgera mer än vad en enskild terapeut ensam förmår härbärgera, och i en mogen grupp, med en tillräckligt stor andel inkännande medlemmar, kan därför finnas en möjlighet till hjälp med en djup problematik som kanske inte varit möjlig att få på annat sätt.

Slutord De studenter som söker hjälp är angelägna om att bli tagna på allvar, att bli bemötta som självständiga människor som

har ansvar för sina liv. De hyser ofta motvilja till mer symtomfokuserade terapiformer och kan även vara skeptiska mot individualterapi som de ibland betraktar som en form av skyddad verkstad. Studenter har i allmänhet en stark önskan att se den gruppanalytiska gruppen som en tillfällig lösning, som en vikarierande grupp, och man har hela tiden som målsättning att komma tillbaka till sina ordinarie grupper, men då förhoppningsvis med en bättre förmåga att ta tillvara deras utvecklingspotential. Liknande förhållanden förekommer förmodligen även i andra sammanhang där gruppanalytisk psykoterapi diskuteras som en möjlighet.

Författarna Göran Ahlin är psykiater, leg. psykoterapeut och cheföverläkare. Han är författare till Erfarenheter i miljöterapi och medförfattare till Gruppanalytiska perspektiv. Louise Boman Widlund är leg. psykolog och leg. psykoterapeut i privat praktik. Olov Dahlin är leg. läkare, leg. psykoterapeut och psykoanalytiker med egen praktik. Han är medförfattare till Gruppanalytiska perspektiv. Hanna Danefjäll är fil. lic., leg. psykolog, leg. psykoterapeut, lärare och handledare i gruppanalys. Har egen privatpraktik. Hans Gordon är fil. dr, leg. psykolog, leg. psykoterapeut och universitetslektor, tillika privatpraktiserande psykoterapeut och konsult. Han är författare till Intervjumetodik och Insikter i grupp. Lars Lorentzon är fil. lic., leg. psykolog och leg. psykoterapeut. Han är författare till Gruppen och Vredens pedagogik samt medförfattare till Gruppanalytiska perspektiv.

Hjördis Nilsson-Ahlin är arbetsterapeut, leg. psykoterapeut och handledare. Hon har egen privatpraktik. Christer Sandahl är docent i klinisk psykologi, leg. psykolog, leg. psykoterapeut, verksam som forskare vid Karolinska sjukhuset, Stockholm, och klinisk ledare för en arbetspsykologisk konsultverksamhet. Inge Widlund är fil. kand och leg. psykoterapeut med privat praktik. Han är medförfattare till Drömmen löser problem och redaktör för Gruppanalytiska perspektiv. Samtliga författare är medlemmar i Gruppanalytiska institutet i Stockholm.

Litteratur Olov Dahlin: Gruppanalysens framväxt Flera av de författare som nämns i kapitlet återkommer i de andra författarnas litteraturanvisningar och kommer därför inte att tas med här. Ellenberger, H.F., The discovery of the unconscious. The History and Evolution of dynamic psychiatry. Basic Books, New York 1970. Det är en tjock bok på mer än 900 sidor, en klassiker som är en ovärderlig källa för kunskap för den som är intresserad av psykoanalysens och den dynamiska psykiatrins idéhistoria. Freud, S., Masspsykologi och jaganalys (1921) finns i en svensk översättning av Ola Andersson i Jaget och detet, Natur och Kultur 1986. Ny upplaga: Bortom lustprincipen, Natur och Kultur 1995. Pratt, J.H., The tuberculosis dass – an experiment in home treatment (1917). I: M. Rosenbaum & M.M. Berger (red.). Group Psychotherapy and Group Function. Basic Books, New York 1963, 1975. Rosenbaums och Bergers bok innehåller flera av de klassiska gruppsykoterapiuppsatserna, t.ex. Trigant Burrows "The Group Method of Analysis". McDougall, W., Gruppens själsliv. Natur och Kultur, Stockholm 1923 (eng. The Group Mind, 1920). Freud, S., Totem und Tabu, 1912, GW 9, SE 13. L. Sjögren ger i sin bok Sigmund Freud. Mannen och verket, Natur

och Kultur 1989, kap. 14, en god insyn i Freuds resonemang. Holm, I., Politik som teater, Carlsson, Stockholm 1991, skildrar politikers sätt att till sin egen fördel hantera masspsykologi. Boken ger en inblick i situationen i Europa under mellankrigstiden, kap. 4: "Hitler på estraden". Slavson S.R., A textbook in analytic group psychotherapy, International Universities Press, New York 1964, är en av de många böcker Slavson skrev, varav denna är den mest överskådliga och representativa för hans sätt att tänka och arbeta. Slavson hade ett engagemang i behandlingen av svåra patienter, varvid han i hög grad modifierade sin psykoanalytiska teknik i riktning mot kognitiva metoder som t.ex. redovisas i "Because I live here". The Theory and Practice of Vita-Erg Ward Therapy with deteriorated psychotic women, 1970, och Reclaiming the delinquent by paraanalytic group, 1965, bägge publicerade av International Universities Press, New York. Durkin, H., The group in depth. International Universities Press, New York 1964. von Bertalanffy, L., General System Theory, George Braziller, New York 1968. Elias, N, Sedernas historia, 1. Atlantis, Stockholm 1989 (1939). Ett läsvärt förord av Nils Runeby. Följande två uppsatser belyser Foulkes och Elias betydelse för varandra: Blomer, R., Foulkes und Elias – Biographische Notizen über ihre Beziehung. Gruppenanalyse, Vol. 2 (1992) Heft 2, 1–26.

Gfäller, G.R., "Figuration": The Contribution of Norbert Elias to Group Analysis and the Contribution of Group Analysis to the Social Sciences. Group Analysis, Vol. 26 (1993), 341–356. Tom Main, David Clark m.fl. nämns kortfattat i kapiteltexten. Här kan vara på sin plats att ge dem litet mer utrymme. Tom Main förknippas, som framgår i kapitlet, med begreppet "therapeutic community". En samling uppsatser redigerad av J. Johns och med förord av Eric Rayner utgavs 1989 av Free Association Books, London, The Ailment and other psychoanalytic essays. Tom Mains psykoanalytiska tänkande hade sina rötter i kretsen kring Melanie Klein. Han var den som först och tydligast beskrev vad som hände i grupper i termer av system av projektioner. R. Hinshelwood, som nu under 90-talet är chef för Cassel Hospital, förvaltar på många sätt traditionen efter Tom Main, t.ex. i boken What happens in groups? Psychoanalysis, the Individual and the Community (Free Association Books, London 1987). Patrick de Maré och Lionel Kreeger ledde 1972 den första stora gruppen med över hundra deltagare. Detta skedde vid the Second European Symposium of Psychotherapy som hölls på Maudsley Hospital i London. 1975 gav Kreeger ut The Large Group, en storgruppsantologi med bidrag från nio andra författare, bl.a. Tom Main och Patrick de Maré. Abercrombie, M.L.J., The Anatomy of Judgement (Hutchinson, Penguin 1960). Hon intresserade sig för gruppens och auktoritetens (lärarnas) inflytande över den

enskilde individens (studentens) perception av verkligheten (det studerade). Skynner, R., One Flesh: Separate Persons. Principles of Family and Mantal Psychotherapy. Constable, London 1976. På svenska finns en bok han skrev tillsammans med John Cleese, Familjen – hur man klarar sig helskinnad ur dess famntag (Månpocket 1989). Institutes and how to survive them. Mental health training and consultation (Tavistock/Routledge 1991) är en samling uppsatser från olika faser av hans utveckling från gruppanalys till systemteori. Foulkes, S.H., The group as matrix of the individual's mental life. I: Wolberg & Schwartz (red.), Group Therapy 1973 – An Overview. Omtryckt i Foulkes, Selected papers. Karnac Books, London 1990. Cumulative Index 1967–1991, Group Analysis 1992, SAGE Publications, London. Sigrell B., Group psychotherapy – studies of processes in therapeutic groups. Acta Universitatis Stockholmiensis, Stockholm Studies in Educational Psychology 16, Almqvist & Wiksell 1968. Hans Gordon: Gruppens psykologi Asplund, J. (red.), Sociologiska teorier. Almqvist & Wiksell, Stockholm 1967. Asplund, J., Tid, rum, individ och kollektiv. Liber, Stockholm 1983. Bandura, A., Social Learning Theory. Prentice-Hall, New Jersey 1977.

Bion, W.R., Gruppterapi – teorier och erfarenheter. Prisma, Stockholm 1974. Carlberg, G., Dynamisk utvecklingspsykologi. Natur och Kultur, Stockholm 1989. Cooley, C.H., Samhället och individen. Korpen, Göteborg 1981. Crafoord, C., En bok om borderline. Natur och Kultur, Stockholm 1986. Durkheim, E., Självmordet. Argos, Lund 1968. Foulkes, S.H., Gruppanalytisk psykoterapi. Almqvist & Wiksell, Stockholm 1979. Freud, S., Totem and Taboo. Standard Edition, Norton, London 1950. (Originalet utkom 1913.) Freud, S., Group Psychology and the Analysis of the Ego. Standard Edition, Norton, London 1959. (Originalet utkom 1922.) Sv. övers. Masspsykologi och jaganalys. I: Jaget och detet och tre andra skrifter om jagpsykologins framväxt. Natur och Kultur, Stockholm 1986. Fromm, E., Flykten från friheten. Natur och Kultur, Stockholm 1945. Homans, G.C., The Human Group. Routledge & Kegan Paul, London 1951. Jern, S. m.fl. (red.), Grupprelationer. Natur och Kultur, Stockholm 1984. Le Bon, G., The Crowd: a Study of the Popular Mind. London 1920. (Originalet utkom 1895.) Lorentzon, L., Gruppen – skeenden och föreställningar. Rabén & Sjögren, Stockholm 1985.

Mahler, M.S., Pine, F. & Bergman, A., Barnets psykiska födelse. Natur och Kultur, Stockholm 1984. Schellenberg, James A., An Introduction to Social Psychology. Random House, New York 1970. Svedberg, L., Gruppsykologi. Studentlitteratur, Lund 1992. Inge Widlund: Gruppanalytisk teori Abraham, A., More about individual and Group Matrix i Group Analysis, vol. VI:2, 1973. Ahlin, G., Att nalkas gruppens matrix I: I. Widlund (red.), Gruppanalytiska perspektiv. Natur och Kultur, Stockholm 1989. Ashbach C. & Schermer V., Object Relations, the Self and the Group. Routledge & Kegan Paul, London 1987. Bion, W.R., Gruppterapi – teorier och erfarenheter. Prisma, Stockholm 1974. (Experiences in Groups and Other Papers. Tavistock Publications, London 1961.) Dahlin, O., Analytisk gruppsykoterapi sedd genom D.W. Winnicotts begreppsmodell: gruppen som övergångsfenomen. Psykisk hälsa, 1/1979. Elias, N., Sedernas historia. Atlantis, Stockholm 1989. (Über den Prozess der Zivilisation. Zürich 1937, 1939.) Foulkes, S.H., Introduction to Group-Analytic Psychotherapy. Studies in the social integration of individuals and groups. Heineman, London 1948. Foulkes, S.H., Therapuetic Group Analysis. Karnac, London 1984 (1964).

Foulkes, S.H., Gruppanatytisk psykoterapi. Almqvist & Wiksell, Stockholm 1979. (Group-Analytic Psychotherapy, Gordon & Breach, London 1975.) Foulkes, S.H. & Anthony, E.J., Group Psychotherapy. The psychoanalytic approach. Penguin Books, London 1971 (1957). Galt, A., The phenomenology of "normality" in the context of Trigant Burrow's Group Analysis. Journal of Humanistic Psychology, vol. 31, no. 1, 1991. James, D.C., Individen, gruppanalys och objektrelationsteori: gruppmatrisen som härbärgerande faktor och hållande omgivning I: I. Widlund, Gruppanalytiska perspektiv. Natur och Kultur, Stockholm 1989. Lorentzon, L., Gruppen – skeenden och föreställningar. Rabén & Sjögren, Stockholm 1985. de Maré, P., Perspectives in Group Psychotherapy. Theoretical Background. Allen & Unwin, London 1972. de Maré, P., Piper, R. & Thompson, S., Koinonia. Allen & Unwin, London 1991. Pines, M., Reflections of mirroring. Group Analysis, 1982:15. Pines, M. (red.). The Evolution of Group Analysis. Routledge & Kegan Paul, London 1983. Pines, M. (red.), Bion and Group Psychotherapy. Routledge & Kegan Paul, London 1985. Ricœur, P., Hermeneutics and the Human Sciences. Cambridge University Press, Cambridge 1984 (1981).

Sigrell, B., Gruppterapi. Praktik och teori. Almqvist & Wiksell, Stockholm 1971. Göran Ahlin: Utveckling av teorier för gruppanalytiska grupper Agazarian, Y.M. & Peters, R. The Visible and Invisible Group. Routledge & Kegan Paul, London 1981. Ahlin, G., Reaching for the Group Matrix? Group Analysis, 1988, 21 (3):211–226. Ahlin, G, Vad innebär medlemskap i grupp? MATRIX Tidskrift för psykoterapi, 1993, 9 (4):4–31. Ahlin, G, The Interpersonal World of the Infant and the Foundation Matrix of the Groups and Networks of the Person. Group Analysis, 1995, 28 (1):5–20. Armelius, B.Å., Group Personality and Group Behaviour: an expansion of Bions model. I: M. Pines & L. Rafaelssen (red.), The Individual and the Group. Plenum, New York 1982. Ashbach, C. & Schermer, V, Object Relations, the Self and the Group. Routledge & Kegan Paul, London 1987. Bettelheim, B., The empty fortress. Infantile autism and the birth of the self. Free Press, New York 1967. Sv. övers. Den tomma fästningen. Wahlström & Widstrand, Stockholm 1982. Bion, W.R., Experiences in Groups. Tavistock, London 1961. Sv. övers. Gruppterapi – teorier och erfarenheter. Prisma, Stockholm 1974. Blanck, G. & Blanck, R., Ego psychology – theory and practice. Columbia University Press, New York/London

1974. Sv. övers. Borderline – teori och behandling. Jagpsykologins uppkomst, utveckling och tillämpning. Wahlström & Widstrand, Stockholm 1976. Bloch, S. & Crouch, E., Therapeutic Factors in Group Psychotherapy. Oxford University Press, Oxford 1985. Erikson, E.H., Identity, youth and crisis. Norton, New York 1968. Sv. övers. Ungdomens identitetskriser. Natur och Kultur, Stockholm 1969. Fairbairn, W.R., Psychoanalytic Studies of the Personality. Routledge, London 1952. Foulkes, S.H., Introduction to Group-Analytic Psychotherapy. Heinemann, London 1948. Foulkes, S.H., Therapeutic Group Analysis. Allen & Unwin, London 1964. Foulkes, S.H., Group-Analytic Psychotherapy. Method and Principles. Gordon & Breach, London 1975. Sv. övers. Gruppanalytisk psykoterapi. Almqvist & Wiksell, Stockholm 1979. Foulkes, S.H. & Anthony, E.J., Group Psychotherapy. The psychoanalytic approach. Penguin Books, London 1971 (1957). Freud, A., The Ego and the mechanisms of defence. Karnac & the I.A.P., London 1936 (1952). Sv. övers. Jaget och dess försvarsmekanismer. Natur och Kultur, Stockholm 1969. Freud, S., Group Psychology and the Analysis of the Ego. (Massenpsychologie und Ich-analyse.) I: Standard Edition, vol 18. Hogarth Press, London 1955. Sv. övers. Masspsykologi och jaganalys i Jaget och detet och tre

andra skrifter om jagpsykologins framväxt. Natur och Kultur, Stockholm 1986. Guntrip, H., Schizoid Phenomena, Object Relations and the Self. Hogarth/Karnac Books, London 1968. Hartmann, H., Ego psychology and the problem of adaptation. International Universities Press, New York 1939. Hopper, E. Personlig kommunikation, 1991. James, D.C., Holding and Containing in the group and society. I: D.G. Brown & L. Zinkin (red.), The Psyche and the Social World: Developments in Group Analytic theory. Routledge & Kegan Paul, London 1994, 60–81. Karterud, S., Group Processes in therapeutic Communities. Akademisk avhandling, Olso universitet 1989. Kernberg, O., Borderline conditions and pathological narcissism. Jason Aronson, New York 1975. Sv. övers. Borderlinetillstånd och patologisk narcissism. Natur och Kultur 1983. Klein, M., The oedipus complex in the light of early anxieties. I: Envy and Gratitude and other Works. Hogarth/Karnac & the I.P.A., London 1945. Sv. övers. Oidipuskomplexet och tidiga ångesttillstånd. I: Kärlek, skuld och gottgörelse. I urval av Ludvig Igra och Lars Sjögren. Natur och Kultur, Stockholm 1988. Kohut, H., The analysis of the self. Hogarth, London 1971. Lesche, K., Psykoanalysens vetenskapsteori. Häften för kritiska studier, 1971 (4,5). Mahler, M., Pine, F. & Bergman, A., The Psychological Birth of the Human Infant. Symbiosis and Individuation.

Basic Books, New York 1975. Sv. övers. Barnets psykiska födelse. Natur och Kultur, Stockholm 1984. de Maré, P.B., Piper, R. & Thompson, S., KOINONIA: from hate through dialogue to culture in the large group. Karnac Books, London 1991. Ogden, T.H., Projektiv identifikation och psykoterapeutisk teknik. Natur och Kultur, Stockholm 1987. Pine, F., In the beginning: Contributions to a psychoanalytic developmental psychology. International Review of Psychoanalysis, 1981, 8:15–33. Pines, M., The Contribution of S.H. Foulkes to Group Analytic Psychotherapy. I: L. Wolberg & M. Aronson (red.). Group Therapy 1975. An Overview. Stratton, New York 1975. Pines, M., Reflections on Mirroring. Group Analysis, 1983, 25 (suppl.). Pines, M. (red.), The Contribution of S.H. Foulkes to GroupTherapy: The Evolution of Group Analysis. Routledge, London 1983. Sigrell, B., Group psychotherapy – studies of processes in therapeutic groups. Acta Universitatis Stockholmiensis, Stockholm Studies in Educational Psychology 16, Almqvist & Wiksell 1968. Stern, D.N., The Interpersonal World of the Infant. Basic Books, New York 1985. Sv. övers. Spädbarnets interpersonella värld. Natur och Kultur, Stockholm 1991. Stock Whitaker, D. & Liebermann, M., Psychotherapy through the Group Process. Aldine/Tavistock, New York/London 1964.

Sullivan, H.S., The Interpersonal Theory of Psychiatry. Norton, New York 1953. Thelen, H. & Stock Whitaker, D., Methods for studying work and emotionality in groups (opublicerad). 1954. Turquet, P., Threats to Identy in the Large Group. I: L. Kreeger (red.), The Large Group: Dynamics and Therapy. Constable/Karnac books, London 1975. Willi, J., Dynamics of Couples Therapy. Jason Aronson, New York 1984. Winnicott, D.W., The Maturational Processes and the Facilitating Environment. Hogarth, London 1965. Flera av artiklarna finns översatta i Den skapande impulsen. Psykoanalytiska skrifter i urval av Arne Jemstedt. Natur och Kultur, Stockholm 1993. Yalom, I.D., The Theory and Practice of Group Psychotheraphy. Basic Books, New York 1989. Christer Sandahl: Forskning om gruppsykoterapi Agazarian, Y.M. (1989), Group-as-a-whole system theory and practice. Group, 13, 131–154. Agazarian, Y.M. (1992), Contemporary theories of group psychotherapy: A systems approach to the groupaswhole. International Journal of Group Psychotherapy, 42, 177–203. Ahlin, G., Sandahl, C. & Herlitz, K. (1995), The matrix representation grid (MRG) a method for observing group processes. Findings from timelimited group psychotherapy for alcohol dependent patients. Manuskript insänt till Group.

Bennis, W.G. (1960), A critique of group therapy research. International Journal of Group Psychotherapy, 10, 63– 67. Bennis, W.G. & Shepard, H.A. (1956), A theory of group development. Human Relations, 9, 415–437. Bernard, H.S. (1989), Guidelines to minimize premature terminations. International Journal of Group Psychotherapy, 39, 523–529. Bloch, S. & Crouch, E. (1985), Therapeutic factors in group psychotherapy. Oxford: Oxford University Press. Bonney, W.C., Randall, D.A. & Cleveland, J.D. (1986), An analysis of clientperceived curative factors in a therapy group of former incest victims. Small Group Behavior, 17, 303–321. Braaten, L.J. (1990), The different patterns of group climate critical incidents in high and low cohesion sessions of group psychotherapy. International Journal of Group Psychotherapy, 40, 477–493. Braaten, L.J. (1991), Group cohesion: A new multidimensional model. Group, 15, 39–55. Brandsma, J.M. & Pattison, E.M. (1985), The outcome of group psychotherapy alcoholics: An empirical review. American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 11, 151– 162. Budman, S.H., Demby, A., Redendo, J.P, Hannan, M., Feldstein, M., Ring, J. & Springer, T. (1988), Comparative outcomes in time-limited individual and group psychotherapy. International Journal of Group Psychotherapy, 38, 63–71.

Burnand, G. (1990), Group development phases as working through six fundamental human problems. Small Group Research, 21, 255–273. Butler, T. & Fuhriman, A. (1983), Curative factors in group therapy. A review of the recent literature. Small Group Behavior, 14, 131–142. Cissna, K.N. (1984), Phases in group development. The negative evidence. Small Group Behavior, 15, .3–32. Dies, R.R. (1979), Group psychotherapy: Reflections on three decades of research. Journal of Applied Behavioral Science, 15, 361–373. Dies, R.R. (1987), Clinical application of research instruments: Editor's introduction. International Journal of Group Psychotherapy, 37, 31–37. Dies, R.R. (1993), Research on group psychotherapy: Overview and clinical applications. I: A. Alonso & H.I. Swiller (red.), Group therapy in clinical practice. Washington DC: American Psychiatric Press. Erickson, R.C. (1987), The question of casualties in inpatient small group psychotherapy. Small Group Behavior, 18, 443–458. Frost, J.C. (1993), Group psychotherapy with HIV-positive and AIDS patients. I: A. Alonso & H.I. Swiller (red.), Group therapy in clinical practice. Washington DC: American Psychiatric Press. Galloucis, M. & Kaufman, M.E. (1988), Group therapy with Vietnam veterans: A brief review. Group, 12, 85–102.

Hedlund, E. (1990). Gruppterapi med män som begått sexualbrott. Rapporter från PI, nr 1, Stockholms läns landstings psykoterapiinstitut. Johnson, C.L. (1989), Group counseling with blind people: A critical review of the literature. Journal of Visual Impairment and Blindness, 85, 202–207. Kanas, N. (1986), Group therapy with schizophrenics: A review of controlled studies. International Journal of Group Psychotherapy, 36, 339–351. Karterud, S.W. (1992), Reflections on group-analytic research. Group Analysis: the Journal of Group Analytic Psychotherapy, 25, 353–364. Kibel, H.D. (1993), Inpatient group psychotherapy I: A. Alonso & H.I. Swiller (red.), Group therapy in clinical practice. Washington D.C: American Psychiatric Press. Kitchur, M. & Bell, R. (1989), Group psychotherapy with preadolescent sexual abuse victims: Literature review and description of an innercity group. International Journal of Group Psychotherapy, 39, 285–310. Kivlighan, D.M. (1985), Feedback in group psychotherapy. Small Group Behavior, 16, 373–385. Kivlighan, D.M., Corazzini, J.G. & McGovern, TV. (1985), Pregroup training. Small Group Behavior, 16, 500–514. Kivlighan, D.M. & Jacquet, C. (1990), Quality of group member agendas and group session climate. Small Group Research, 21, 205–219. Klein, R.H. (1985), Some principles of shortterm group therapy. International Journal of Group Psychotherapy, 35, 309–330.

van der Kolk, B.A. (1993), Groups for patients with histories of catastrophic trauma. I: A. Alonso & H.I. Swiller (red.). Group therapy in clinical practice. Washington DC: American Psychiatric Press. Korda, L.J. & Pancrazio, J.J. (1989), Limiting negative outcome in group practice. The Journal for Specialists in Group Work, 14, 112–120. Leszcz, M. (1990), Towards an integrated model of group psychotherapy with the elderly. International Journal of Group Psychotherapy, 40, 379–399. Liberman, R. (1971), Reinforcement of cohesiveness in group therapy. Behavioral and personality changes. Archives of General Psychiatry, 25, 168–177. Lieberman, M.A., Yalom, I.D. & Miles, M.D. (1973), Encounter groups: First facts. New York: Basic Books. Lipgar, R.M. (1994), The problem with group psychotherapy: A retrospective for VOICES. Journal of the American Academy of Psychotherapy, 30, under tryckning. Long, L.D. & Cope, C.S. (1980), Curative factors in a male felony offender group. Small Group Behavior, 11, 389– 398. Luborsky, L. (1990), Who will benefit from psychotherapy. Predicting therapeutic outcomes. New York: Basic Books. MacDevitt, J.W. & Sanislow III, C. (1987), Curative factors in offenders' groups. Small Group Behavior, 18, 72–81. MacKenzie, K.R. (1987), Therapeutic factors in group psychotherapy: A contemporary view. Group, 11, 26–34.

MacKenzie, K.R. (1990), Introduction to time-limited psychotherapy. Washington DC: American Psychiatric Press. MacKenzie, K.R. (1993), Time-limited group therapy and technique. I: A. Alonso & H.I. Swiller (red.), Group therapy m clinical practice. Washington DC American Psychiatric Press. Mac Lennan (1993), Group psychotherapy for elderly patients. I: A. Alonso & H.I. Swiller (red.), Group therapy in clinical practice. Washington DC: American Psychiatric Press. Mayerson, N.H. (1984), Preparing clients for group therapy: A critical review and theoretical formulation. Clinical Psychology Review, 4, 191–213. Melnick, J. & Woods, M. (1976), Analysis of group composition research and theory for psychotherapeutic and growth oriented groups. Journal of Applied Behavioral Science, 12, 493–512. Mezydlo Subich, L. & Coursol, D.H. (1985), Counseling expectations of clients and nonclients for group and individual treatment modes. Journal of Counseling Psychology, 32, 245–251. Nörretranders, T. (1993), Märk världen. En bok om vetenskap och intuition. Stockholm: Bonnier Alba. Oesterheld, J.R., McKenna, M.S. & Gould, NB. (1987), Grouppsychotherapy of bulimia: A critical review. International Journal of Group Psychotherapy, 37, 163– 184.

Orlinsky, D.E. & Howard, K.I. (1986), Process and outcome in psychotherapy. I: S.L. Garfield & A.E. Bergin (red.), Handbook of psychotherapy and behavior change. New York: Wiley. Parloff, M.B. & Dies, R.R. (1977), Group psychotherapy research 1966–1975. International Journal of Group Psychotherapy, 27, 281–319. Piper, W.E., Debbane, E.G., Bienvenu, J.P. & Garant, J. (1984), A comparative study of four forms of psychotherapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 52, 268–279. Piper, W.E., & Perrault, E.L. (1989). Pretherapy preparation for group members. International Journal of Group Psychotherapy, 39, 17–34. van Putten, T. & May, P.R.A. (1976), Milieu therapy of the schizophrenics. I: L.J. West & D.E. Flinn (red.), Treatment of schizophrenia: Progress and prospects. New York: Grune & Stratton. Rappaport, S. (1994), Gruppsykoterapi med schizofrena patienter inom öppenvården. Norrtulls sjukhus, Stockholm. Roback, H.B. & Smith, M. (1987), Patient attrition in dynamically oriented treatment groups. American Journal of Psychiatry, 144, 426–431. Roth, B.E. (1980), Understanding the development of a homogeneous identity-impaired group through countertransference phenomena. International Journal of Group Psychotherapy, 30, 405–425.

Roth, B.E. (1990), The group that would not relate to itself. I: B.E. Roth, W.N. Stone & H.D. Kibel (red.), The difficult patient in group. Madison, CT: International Universities Press. Rothke, S. (1986), The role of interpersonal feedback in group psychotherapy. International Journal of Group Psychotherapy, 36, 225–240. Rutan, J.S. & Stone, W.N. (1993), Psychodynamic group psychotherapy. New York: The Guilford Press. Sanchez Slocum, Y. (1987), A survey of expectations about group therapy among clinical and nonclinical populations. International Journal of Group Psychotherapy, 37, 39–54. Sandahl, C., Herlitz, K., Ahlin, G. & Rönnberg, S. (1995), Coping skills or psychodynamic brief group therapies for alcohol dependent patients: 19-months followup results. Manuskript insänt till Journal of Consulting and Clinical Psychology. Sandahl, C., Herlitz, K. & Brimberg, I. (1994), Verbal expression of empathy in brief group psychotherapy. (Opublicerad.) Shapiro, D.A., & Shapiro, D. (1982). Meta-analysis of comparative therapy outcome studies: A replication and refinement. Psychological Bulletin, 92, 581–604. Sigrell, B. (1992), The long-term effects of group psychotherapy: A thirteen-year follow-up study. Group Analysis: the Journal of Group Analytic Psychotherapy, 25, 333–352.

Smith, M.L, Glass, G.V. & Miller, T.I. (1980), The benefits of psychotherapy. Baltimore: Johns Hopkins University Press. Stiwne, D. (1989), Borderline patients in group psychotherapy. Studies in process and outcome. Department of applied psychology, University of Umeå. Stone, W.N. (1993), Group psychotherapy for chronically mentally ill patients. I: A. Alonso & H.I. Swiller (red.), Group therapy m clinical practice. Washington DC: American Psychiatric Press. Strupp, H.H., Hadley, S.W. & Gomez-Schwartz, B. (1977), Psychotherapy for better or worse. New York: Aronson. Tillitski, C.J. (1990), A meta-analysis of estimated effect sizes for group versus individual versus control treatments. International Journal of Group Psychotherapy, 40, 215–224. Toseland, R.W. & Rossiter, C.M. (1989), Group interventions to support family caregivers: A review and analysis. The Gerontologist, 29, 438–448. Toseland, R.W. & Siporin, M. (1986), When to recommend group treatment: A review of the clinical and the research literature. International Journal of Group Psychotherapy, 36, 171–201. Tuckman, B.W. (1965), Developmental sequence in small groups. Psychological Bulletin, 63, 384–399. Unger, R. (1989), Selection and composition criteria in group psychotherapy. The Journal for Specialists in Group Work, 14, 151–157.

Waltman, D.E. & Zimpfer, D.G. (1988), Composition, structure, and duration of treatment. Interacting variables in counseling groups. Small Group Behavior, 19, 171– 184. Vannicelli, M. (1993), Removing the roadblocks. New York: Guilford. Vannicelli, M. (1988), Group therapy aftercare for alcoholic patients. International Journal of Group Psychotherapy, 38, 337–353. Wing, K.T. (1990), Implications of feedback research for group facilitation and the design of experiential learning. Small Group Research, 21, 113–127. Woods, M. & Melnick, J. (1979), A review of group therapy selection criteria. Small Group Behavior, 10, 155–175. Yalom, I.D., Bloch, S., Bond, G, Zimmerman, E. & Qualls, B. (1978), Alcoholics in interactional group therapy. Archives of General Psychiatry, 35, 419–425. Zimpfer, D.G. & Can, J.J. (1989), Groups for midlife career change: A review. The Journal for Specialists in Group Work, 14, 243–250. Hanna Danefjäll: Att skapa den gruppanalytiska situationen Agazarian, Y.M., Groups-as-a-whole system theory and practice. Group, 13, 1989. Agazarian, Y.M. & Peters, R., The Visible and Invisible Group. Routledge & Kegan Paul, London 1981. Ahlin, G., Erfarenheter i miljöterapi. Natur och Kultur, Stockholm 1986.

Ashbach, C. & Schermer, V.L., Object Relations, the Self and the Group. Routledge & Kegan Paul, London 1987. Bennis, W.G. & Shepard, H.A., A theory of group development. Human Relations, 9:415–437, nr 4, 1956. Bion, W.R., Gruppterapi – Teorier och Erfarenheter. Prisma, Stockholm 1974. Bloch, S. & Crouch, E., Therapeutic Factors in Group Psychotherapy. Oxford University Press, Oxford 1985. Cox, M., Structuring the Therapeutic Process. Pergamon Press, Oxford 1978 Danefjäll, H., Den gruppanalytiska gruppens terapeutiska potential. Psykisk hälsa, 1, 1992. Foulkes, S.H., Introduction to Group Analytic Psychotherapy. Studies in the Social Integration of Individuals and Groups. Heinemann/Karnac, London 1948. Foulkes, S.H., Gruppanalytisk psykoterapi. Almqvist & Wiksell, Stockholm 1979. Foulkes, S.H. & Anthony, E.J., Group Psychotherapy. The Psychoanalytic Approach. Penguin, London 1971. Gordon, H., Insikter i grupp. Almqvist & Wiksell, Stockholm 1991. Grotjahn, M., The Art and Technique of Analytic Group Therapy. Jason & Aronson, New York 1977. Hinshelwood, R.D., What happens in Groups? Psychoanalysis, The Individual and the Community. Free Association Books, London 1987.

Jern, S., m.fl., Grupprelationer. En antologi om förhållandena mellan individ, grupp och organisation. Natur och Kultur, Stockholm 1984. Kadis A.L., m.fl., Practicum of Group Psychotherapy. Harper & Row, New York 1974. Kutter, P., Basic Aspects of Psychoanalytic Group Therapy. Routledge & Kegan Paul, London 1982. Lorentzon, L., Gruppen – skeenden och föreställningar. Rabén & Sjögren, Stockholm 1985. MacKenzie, K.R., Introduction to Time-Limited Group Psychotherapy. American Psychiatric Press, Washington DC 1990. Pines, M., (red.), The Evolution of Group-Analysis. Routledge & Kegan Paul, London 1983. Roberts, J. & Pines, M. (red.), The Practice of Group Analysis. Tavistock/Routledge, London 1991. Stiwne, D., Borderline Patients in Group Psychotherapy; Studies in Process and Outcome. Department of applied psychology, University of Umeå 1989. Stiwne, D., "Pygmalion-Effects" in Group Psychotherapy with Borderline Patients. FOG-Rapport nr 3, 1992. Stock Whitaker, D., Using Groups to help People. Routledge & Kegan Paul, London 1985. Stock Whitaker, D. & Lieberman, M.A., Psychotherapy through the Group Process. Aldine, Chicago 1964. Widlund, I. (red.), Gruppanalytiska perspektiv. Natur och Kultur, Stockholm 1989. Winnicott, D.W., The Maturational Process and the Facilitating Environment. Hogart Press, London 1965.

Flera av artiklarna finns översatta i Den skapande impulsen. Psykoanalytiska skrifter i urval av Arne Jemstedt. Natur och Kultur, Stockholm 1993. Winnicott, D.W., Lek och verklighet. Natur och Kultur, Stockholm 1981. Yalom, I.D., The Theory and Practice of Group Psychotherapy. Basic Books, New York 1989. Olov Dahlin: Intervention och tolkning Rickman, J., The factor of number in individual and groupdynamics, i Selected Contributions to Psychoanalysis, The Hogarth Press and the Institute of Psychoanalysis 1957. En annan uppsats som analyserar betydelsen av antalet deltagare är R. Goslings "A study of very small groups" i J.S. Grotstein (red.), Do I dare disturb the universe? A memorial to Wilfred R. Bion. Maresfield Reprints, London 1983. Gosling utgår från fenomen han studerat som gruppledare vid Tavistock Institutes Leicesterkonferenser. Med "very small group" avser han en grupp som omfattar 5–6 deltagare. Han drar paralleller mellan antalet människor i gruppen och antalet människor som ingår i olika institutioner i samhället. Gruppen med 5–6 deltagare väcker stämningar, minnen och reaktioner som anknyter till familjen. Patrick de Maré, vars böcker och uppsatser nämns i andra kapitel och av andra författare i denna bok, har liknande tankegångar de Maré är intresserad av medelstora och stora grupper. I dessa grupper tycker han sig kunna

demonstrera och analysera individernas bidrag till att utforma samhälleliga processer. Foulkes, S.H., On the relationship of group analysis to Kurt Lewin's group dynamics. (Brev till Helen Durkin, 1965.) Group-analytic Contexts, 1994, 3). Ormont, L., The Craft of Bridging, International Journal of Group Psycho-therapy, 1990, 40, 3–17. Kennard, D., Roberts, J. & Winter D.A., A work book of groupanalytic interventions, Routledge, London and New York, 1993 West, M. & Livesley M.W., Therapist Transparency and the Frame for Group Psychotherapy, International Journal of Group Psychotherapy, 1986, 36, 3–32. Strachey, J., The nature of the therapeutic action of psychoanalysis, International Journal of Psychoanalysis, 1934, 25, 127–159. Pigman, G.W, Freud and the history of empathy. International Journal of Psychoanalysis, 1995, 76, 237– 256. Uppsatsen ger, med en rikedom av referenser, den idéhistoriska bakgrunden till begreppet empati. Det skapades av konsthistorikern Robert Vischer, 1873. Begreppet Einfühlung framträder som en del av ett projekt att finna symboliskt innehåll i abstrakta eller icke mänskliga former. Begreppet övertogs av Theodor Lipps, filosofiprofessor med ett stort intresse för psykologi. Freud läste 1898 hans Grundtatsachen des Seelenlebens med stort intresse och uppskattning.

Olov Dahlin: Avbrott, uppbrott, avsked och avslutning Pedder, J.R., Termination reconsidered, International Journal of Psycho-Analysis, 1988, 69, 495–505. Freud S., Die endliche und die unendliche Analyse, 1937, GW 16, SE 23, svensk översättning i Psykoanalytisk teknik. Prisma, Stockholm 1977. En faktarik uppsats som inte citeras men som i hög grad har bidragit med material till kapitlet är: Emde, R.N., Development terminable and interminable. I. Innate and motivational factors from infancy. International Journal of Psycho-Analysis, 1988, 69, 5–42 och II. Recent psychoanalytic theory and therapeutic considerations, International Journal of Psycho-Analysis, 1988, 69, 283–296. Ticho, E.A., Probleme des Abslußes der psychoanalytischen Behandlung, Psyche, 1971, 25, 31–43. Mann, J., Time-limited psychotherapy. Harvard University Press, Cambridge, MA och London 1973. Yalom, I.D., Inpatient Group Psychotherapy. Basic Books, New York 1983. Holquist, M., Dialogism. Bakhtin and his world. Routledge, London och New York, 1990. Lars Lorentzon: Erfarenhetsutbyte i grupper Bion, W, Experiences in groups. Tavistock, London 1961. Sv. övers. Gruppterapi – teorier och erfarenheter. Prisma, Stockholm 1974. Burrow, T, The Group Method of Analysis. Basic Books, New York 1963. Foulkes, S.H.,

Therapeutic Group Analysis. Allen & Unwin, London 1964. Lorentzon, L., Gruppen. Rabén & Sjögren, Stockholm 1984. Lorentzon, L., Vredens pedagogik. Rabén & Sjögren, Stockholm 1991. Main, T, The concepts of the therapeutic community. Group Analysis, 1977. Ogden, T.H., Projective Identification and psychotherapeutic technic. Jason Aronson, New York 1982. Sv. övers. Projektiv identifikation och psykoterapeutisk teknik. Natur och Kultur, Stockholm 1987. Winnicott, D.W, Lek och verklighet. Natur och Kultur, Stockholm 1981, 1995. Hjördis Nilsson-Ahlin: Berättelsen om Onsdagsgruppen Ahlin, G., Erfarenheter i miljöterapi. Natur och Kultur, Stockholm 1986. Clark, D.H., Miljöterapi i psykiatrisk behandling. Wahlström & Widstrand, Stockholm 1976. Levander, S., Jagstärkande psykoterapi. Psykiatri i omvandling, S110, SPRI, Stockholm 1979. Psykiatriska kliniken i Boden. SPRI-rapport 1982:108, Stockholm 1982. Winnicott, D.W., Lek och verklighet. Natur och Kultur, Stockholm 1981.

Christer Sandahl: Blod, vatten och mjölk – om gruppterapi för alkoholberoende Brandsma, J.M. & Pattison, E.M. (1985), The outcome of group psychotherapy alcoholics: An empirical review. American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 11, 151– 162. Brown, S. & Yalom, I.D. (1977), Interactional group therapy with alcoholics. Journal of studies on alcohol, 38, 426–456. Kibel, H.D. (1993), Inpatient group psychotherapy. I: A. Alonso & H.I. Swiller (red.), Group therapy in clinical practice. Washington DC: American Psychiatric Press. Sandahl, C. & Rönnberg, S. (1990), Brief group psychotherapy in relapse prevention for alcohol dependent patients. International Journal of Group Psychotherapy, 40, 453–476. Sandahl, C., Rönnberg, S., Herlitz, K. & Ahlin, G. (1995), Korttidsterapi i grupp för många alkoholberoende patienter. Redovisning av två svenska studier. Nordisk Alkohol Tidskrift. Sandahl, C., Herlitz, K. & Ahlin, G. (1995), Coping skills or psychodynamic brief group therapies for alcohol dependent patients: 19-months follow-up results. Manuskript insänt till Journal of Consulting and Clinical Psychology. Scott, E.M. (1983), Short-term group therapy for alcoholics. I: M. Rosenbaum (red.), Handbook of short term therapy groups. New York: Mc Graw Hill.

Stock Whitaker, D. (1985), Using groups to help people. London: Routledge & Kegan Paul. Vannicelli, M. (1988), Group therapy aftercare for alcoholic patients. International Journal of Group Psychotherapy, 38, 337–353. Vannicelli, M. (1992), Removing the roadblocks. Group psychotherapy with substance abusers and family members. New York: The Guilford Press. Yalom, I.D. (1975), The theory and practice of group psychotherapy. New York: Basic Books. Yalom, I.D., Bloch, S., Bond, G, Zimmerman, E. & Qualls, B. (1978), Alcoholics in interactional group therapy. An outcome study. Archives of General Psychiatry, 35, 419– 425. Åkerström, U. (1992), Den kliniska användbarheten av gruppanalytisk korttidsterapi för alkoholmissbrukare. En pilotstudie. Gralrapport, nr 1, Stockholm; Institutionen för klinisk alkohol- och narkotikaforskning, Karolinska Institutet. Louise Boman Widlund: Gruppanalytiska studentgrupper Blos, P., On Adolescence, a Psychoanalytic Interpretation. The Free Press of Glencoe, New York 1962. Dahlin, O., Fenomenologiska synpunkter på den analytiska gruppen. I: I. Widlund (red.), Gruppanalytiska perspektiv. Natur och Kultur, Stockholm 1989. Erikson, E.H., Insikt och ansvar. Natur och Kultur, Stockholm 1964.

Freud, A., Adolescence. The Psychoanalytic study of the Child, Vol. XIII, 1958. Winnicott, D.W., Lek och verklighet. Natur och Kultur, Stockholm 1981.

Person- och sakregister Abercrombie, J Abraham, A Abse, W acceptans att hoc-grupper Adler, A adolescens Adorno, T.W Agazarian, Y Agazarian & Peters The visible and invisible group aggression hög aggressionsnivå och alkoholberoende riktad mot gruppterapeuten AGSLO-konferenser Ahlin, G Ahlin, Sandahl & Herlitz aktivitetsgrupper (klin. ex.) alkoholberoende patienter egna förväntningar och krav och aggression och beroendebehov och gruppterapi återfallsprevention för

alkoholberoende patienter, i grupp alkoholpåverkade gruppmedlemmar alkoholtemat i och återfall urvalskriterier för allmänna nivån, i grupper ambivalens gruppens inför positiv feedback och den transpersonella möjligheten amplifikation Anonyma Alkoholister (AA) Antabus "antalsmomentet" Anthony, J arbetsgruppen arketyper Armelius, B.Å. Ashbach & Schermer Asplund, J auktoritetsmönster, i gruppen auktoritetsproblem autism, social avbrott förnekande av som avvisanden avhopp i slutna grupper

orsaker till "svåra" patienter och tidiga resp. sena vid korttidsterapi avslutning enligt Foulkes förnekande av gruppterapeutens roll vid i grupper med alkoholberoende i halvöppen grupp i sluten grupp i studentgrupper "normal" enl. Freud och separation ritualisering vid som "avvänjning" tidpunkt för uppskjutande av ur ett "inifrånperspektiv" vid korttidsterapi avvisanden Bachtin, M Balint, M Bandura, A barnobservationer Bateson, G behandlingsmål, gruppens behaviorism

Bennis, W.G. Bennis & Shepard Bernard, H.S. beroendeantagandet beroendegruppen Bertalanffy, B von berättande självet, sinne för det beskyddarroll beteendeterapeutiska grupper Bettelheim, B Billingberg, O Bion, W.R. "Experiences in Groups" om gruppens val av ledare Blanck & Blanck Bloch & Crouch Therapeutic Factors in Group Psychotherapy Blos, P Bonney, Randall & Cleveland borderlinepatienter och gruppterapi och tolkning bortträngning "boundery and space" Bowlby, J Braaten, L.J. Brandsma & Pattison Brazelton

Brown & Yalom bröstet Budman, Demby, Redendo et al bulimiker Burgess, A Burnand, G Burrow, T "The group analytic method” Busch, M Butler & Fuhriman Carlberg, G Churchill, W Cissna, K.N. Clark, D container, contained, containing – se härbärgerande Cooley, C.H. Corsini & Rosenberg Crafoord, C "cykloterapi" Dahlin, O Danefjäll, H Darwin, C depression och alkoholberoende och äldre personer depressiv position desillusionering

Deutsch, H dialog avstannad, innehållslös inre som lekutrymme öppen Dies, R.R. Dilthey, W dissonansteorin driftteorin drop-outs – se avhopp drömmar gruppdrömtydning i gruppanalytisk grupp i psykoanalys DSM IV Durkheim, E Durkin, H The Group in Depth dödsdrifterna "eftereffekter" av psykoanalys och -terapi Elias, N Über den Prozess der Zivilisation (Sedernas historia) Eliot, T.S. Ellenberger, H.F.

Emde empati och interventioner terapeutens enabling solutions encountergrupper erfarenhetsutbyte Erickson, R.C. Erikson, E.H. existentialistisk, humanistisk psykoterapi externalisering Ezriel, H Fairbairn W.R.D. familjeerfarenheter, återskapande av familjepsykologi familjeterapi feedback Ferenczi, S Festinger, L figuration flykt-kampantagandet folkmassan formativ fas gruppterapeutens roll i teman i formella grupper forskning nomotetiskt inriktad

om gruppanalytiker om gruppanalytisk terapi om grupprocessen om gruppterapi om psykoterapi Foulkes, S.H. Group-Analytic Psychotherapy – Method and Principles (Gruppanalytisk psykoterapi) Introduction to Group-Analytic Psychotherapy – Studies in the Social Integration of Individuals and Groups om gruppanalytiker "The group as matrix of the individual's mental life" Foulkes & Anthony Group Psychotherapy. The Psychoanalytic Approach f framväxande självet, sinne för det Frankfurtskolan Frazer, J.G. Den gyllene grenen Freud, A Freud, S "Die endliche und die unendliche Analyse" Drömtydning "Masspsykologi och jaganalys" "Totem und Tabu" "Vargmannen" Vi vantrivs i kulturen fria associationer i gruppen rädsla för

frigörelse människans behov av unga vuxna och fritt flytande diskussion Fromm, E Frost, J.C. fältteori gruppanalys som förförståelse förmedvetet förnekande och alkoholberoende förskjutning försvar förnekande kollektiva mot psykotisk ångest primitiva tillflykt som förändring enl. Foulkes genom psykoterapi/analys motstånd mot mutativ erfarenhet och och utveckling i grupper tolkning och Galloucis & Kaufman Galt, A

Gelb, A genital utveckling Gestalt gestaltpsykologi gestaltterapi Goldstein, K Gordon, H Group Analytic Society grundantagandegruppen grundantaganden grupp(er)(ens) antal medlemmar i att lyssna till behov av "gäster" destruktiva determinanter dynamisk medlemskap i olikheter mellan på arbetsplatsen på ålderdomshem skapandet av som psykologiskt projekt som realistiskt projekt som socialt mikrokosmos spontant uppkomna språkrör för tillgänglighet för tillträde till

triangelformationer i ur historisk synvinkel vanemässighet gruppanalys användningsområden för forskning om individinriktad i Sverige i USA och den mutativa erfarenheten och psykoanalys praktiska grupparrangemang teorier om utbildning i Gruppanalytiska institutet gruppbegreppet gruppcentreringsprocessen gruppdynamik gruppen-som-en-helhet gruppterapeuten som en del av och dess nätverk och tolkningar överföringar på gruppkultur "undersökande" gruppmatris se även matrix dynamisk del grundläggande del

gruppnormer grupprocess faser i forskning om förstärkning av gruppens egen malign grupproller gruppsammanhållning gruppsammansättning i grupper med alkoholberoende "gruppskola" gruppspecifika terapeutiska faktorer gruppterapeut/analytiker; se även ledarskap auktoritär demokratisk formell förarbete gruppens beroende av gruppens testande av informell karismatisk med låt-gå-hållning och gränssättning och negativt utfall av gruppterapi personliga avslöjanden av relationen till som conductor som förälder som "gäst"

som modell val av gruppterapi aktionsorienterad behandlingsresultat förberedelser inför förväntningar på i USA Mahlers utvecklingsschema och med barn med soldater negativt utfall av och psykoanalys olika typer av, enl. Foulkes patientkategorier lämpliga för resp. individualterapi tonåringar och toxisk dos och utveckling i Europa utveckling i USA gränser, gruppens Guntrip, H Gödel, K Haak, N Habermas, J halvöppen grupp avslutning i Hartmann, H

Hawthorne-effekten Hearst, L Hedlund, E hermeneutisk vetenskapssyn heterogena grupper kontradiktioner för Hinshelwood, R HIV-positiva och aids-patienter holding "holding-containing" Holm, I Holquist, M Homans, G The Human Group Home, J homogena grupper nackdelar med och alkoholberoende Hopper, E Horkheimer, M Hutten, E.H. hypnos härbärgerande gruppens gruppterapeutens idealisering av det psykoterapeutiska förhållandet av gruppterapeuten

identifikation(s) -förmåga, patientens identifikatorisk process specifik identitet osäkerhet om identitetsutveckling individualitet individualterapi barn och behandlingsresultat korttids och lekutrymme resp. gruppterapi tonåringar och individuation induktiva slutledningar information, bortgallring av informationsteori informella grupper inkapsling inledningsfas inledningsintervjuer insikt insiktsterapi och schizofrena patienter "in situ-analys" Institutet för Psykoterapi institutionella grupper

intellektualisering interaktionsorienterad gruppterapi internalisering interpersonell psykologi interpersonella relationer problem med interventioner aktivt påverkande avseende strukturen explicita icke-verbala klassifikation av och projektiva processer "open-ended" riktade mot grupprocessen intrapsykiska fenomen introjektion isomorfi jagideal jagpsykologi jagstyrka jagstärkande gruppterapi jagstödjande gruppterapi jagutveckling, och gruppens fenomenologi f James, D.C Jern, S Johnson, C.L. Jones, E

Jones, M Jung, C.G. jämlikhet kamp-flykt-gruppen Kanas, N Kant, I karaktärsstörningar Karterud, S kedjefenomenet Kennard, Roberts & Winter A Workbook of Group-analytic Interventions Kernberg, O Kibel, H.D. Kitchur & Bell Kivlighan, D.M. Kivlighan, Corazzini & McGovern Kivlighan & Jacquet klargöranden Klein, M positionsbegreppet hos Klein, R.H. klyvning Knight, R kognitionspsykologi kognitiv beteendeterapi kognitiv dissonans kognitiv terapi Kohut, H

van der Kolk kollektivt omedvetet "kollektivterapi" kommunikation(s) -flöde gruppcentrerad gruppterapeutens behov av i formativa fasen innehåll i interpersonell, intrapersonell neuros och och socialisation och tillflykt psykos och reflexiv som terapeutisk process transpersonell via gruppledaren kondensatorfenomenet konflikt fokalintragrupp-relaterande konfrontation kontinuitet Korda & Pancrazio korttidsterapi avslutning i

faser i med alkoholberoende Kreeger, L kris, i grupper Kuhn, T The Structure of Scientific Revolutions kulturella nätverk kurativa faktorer, i gruppterapi "kvasikausala" teorier "kvasinaturalistisk fas" kväkarrörelsen känsloklimat i gruppen kärnsjälvet, sinne för König, K Lacan, J Langs, R Larsson, S latensfas Le Bon, G Psychologie des foules ledarskap; se även gruppterapeut gruppanalytiskt på arbetsplatser lekområde Lenin, V Lesche, C Leszcz, M

leva-och-lära-situationer Levander, S Lévi-Strauss, C Lewin, K "Frontiers in Group Dynamics" Liberman, R libidoutvecklingen Lieberman, M Lieberman, Yalom & Miles Lipgar, R.M. Lipps, T livsdrifterna Locke, J lokalisation Long & Cope Lorentzon, L Luborsky, L långtidsterapi i grupp med alkoholberoende Länkarna MacDevitt & Sanislow MacKenzie, K.R. Mac Lennan Magnus Huss-kliniken klin. ex. från Mahler, M Main, T "make it tip over"

Malan, D.H. Malinowski, B Mann, J Mannheim, K Marcuse, H de Maré, P Marx, K matrix; se även gruppmatris dynamisk del grundläggande del personlig Matrix Representation Grid (MRG) May, R Mayerson, N.H. McDougall, W The Group Mind Mead, G.H. mediangrupper medlemsroller Melnick & Woods Menzies-Lyth, messianska hoppet metateori gruppanalytisk psykoanalytisk Mezydlo Subich & Coursol miljöterapi och alkoholberoende Minnesotamodellen

misshandlande män "Mitwelt" Moreno, J motstånd gruppmot förändringar tolkning av motöverföring narcissistiska patienter Narkissosmyten neuros på traumatisk grund som social autism neurotiska patienter och gruppterapi och kommunikation "Noas ark-principen" Nörretranders, T objektrelationer störda objektrelationsteorier Oesterheld, McKenna & Gould offerroll Ogden, T.H. Ohlsson, G Oidipusmyten omedvetet

omfattningsförmåga, gruppens one-, two-, three-, four-, multi-body-psykologierna Orlinsky & Howard Ormont, L "The Craft of Bridging" osynliga gruppen paranoid-schizoid position parbildningsantagandet pargruppen Parloff & Dies partikulariseringar Pedder, J "phyloanalysis" Pigman, G.W. Pine, F Pines, M Bion and Group Psychotherapy The Evolution of Group Analysis Piper, Debbane, Bienvenu & Garant Piper & Perrault polarisering Pratt, J.H. "The Tuberculosis Class: An Experiment in Home Treatment" pregruppträning primärfamilj primärgrupp projektion(er) överjags-

projektiva nivån, i grupper projektiv identifikation 31 psykoanalys avslut i forskning inom i grupp och gruppanalys och sociologi som gruppterapi som vetenskap psykodrama "psykologiska tvillingprincipen" "psykologiskt arbete" psykoneuros – se neuros psykos psykosexuella stadier psykoterapeutisk process avbrott i idealisering av som en spiral PTSD-patienter punktlighet van Putten & May ramar i studentgruppen rambrott Rank, O reaktionsbildning

referensgrupper reflektorisk process regression relationsdrift relationsmönster, i gruppen representation "representationer av interaktioner som generaliserats" (RIG) Research Center for Group Dynamics resonans restrictive solutions Rickman J Ricœur, P rigiditet, hos alkoholberoende Roback & Smith Roberts, J Rogers, C roller, i gruppen Rosenbaum, M Roth, B.E. Rothke, S Ruesch, J Rutan & Stone samhälleligt medborgarskap Sanchez Slocum, Y Sandahl, Herlitz & Ahlin Sandahl, Herlitz, Ahlin & Rönnberg Sandahl, Herlitz & Brimberg

Sandahl & Rönnberg Sandahl, Rönnberg, Herlitz & Ahlin Schellenberg, J.A. schizofrena patienter och gruppterapi och insiktsterapi schizoida personligheter schizoid-paranoid position Schleiermacher, F Scott, E.M. sekundärgrupper sensitivitetsträning separation avhopp och och alkoholberoende separation-individuation sexuella teman, i grupper med alkoholberoende sexuellt utnyttjade barn och ungdomar Shapiro & Shapiro Shilder, P Sigrell, B självbild grandios självet, sinnen för självmedvetande, självkänsla självmord klin. ex. självpsykologi

självutlämnande, i gruppen Sjövall, Th. Skarbrant, E Skynner, A.C.R. Skå stormöten på Skärsätra flickhem Slavson, S.R. sluten grupp avslutning i slutenvård, gruppterapi i och schizofrena patienter Smith, Glass & Miller små grupper socialantropologi sociala problematiker social drift social fruktan social inlärningsteori social interaktion socialisation symtom och social kontakt utanför gruppen socialpsykologi "Social Self-inquiry" sorgearbete avslutning och spegelfenomenet spjälkning

språkliga självet, sinne för det Steadman, E Stern, D Stiwne, D Stock Whitaker, D Using Groups to Help People Stock Whitaker & Liebermann Stone, W.N. stora grupper Strachey, J Structural Analysis of Verbal Interaction(SAVI) struktur, i gruppen anpassning av Strupp, Hadley & Gomez-Schwartz studentgrupper; se även unga vuxna gruppledaren i och konkurrens, rivalitet skilsmässobarn i "svåra studenter" i studerandehälsovård Stångebrohemmet stöd, gruppen som stödterapi subjektiva självet, sinne för det sublimering suicid – se självmord Sullivan, H.S. "superterapier"

Svedberg, L Svenska föreningen för Grupppsykoterapi Svensson, L "svåra" patienter symbios, min mor och barn symbolisk interaktionism symtom(ets) -lindring och socialisation språk synliga gruppen synskadade patienter Systems-centered Group Psychotherapy systemteori och terapeutiska grupper Szecsödy, I Tavistock Institute for Human Relations terapeutisk allians terapeutiskt kontinuum terapeutiskt samhälle "terapiparalys" T-grupper Thelen & Stock Whitaker Ticho, G tidigaste nivån, i grupper tillhörighet i gruppen människans längtan efter f

Tillitski, C.J. tolerans, i gruppen tolkning(ar); se även tydning av innehållet av motstånd av överföringar genetisk "korrekt" "mutativ" och förståelse omedvetna patientens egna rekonstruktiv som försvar "svåra" analysander och tidpunkt för Toseland & Rossiter Toseland & Siporin transpersonella processer transpersonell erfarenhet och gruppens ramar transpersonell möjlighet transpersonellt nätverk Trist, E Tuckman, B.W. Turquet, P tydning; se även tolkning tystnad och avvisande

tystnadsplikt undergrupper unga vuxna patienter; se även studentgrupper och auktoritetsproblematik och frigörelse och grupper och identitet och kontaktproblem och kärleksrelationer och studieinriktning och tentamensångest ungdomsgäng Unger, R uppsägningstid utagerande utbyte utbytesteori utvecklingspsykologi psykoanalytisk Waltman & Zimpfer Vannicelli, M Wender, L West & Livesley Willi, J Wilson Wing, K.T Winnicott, D.W.

Winther, T "wirlose Iche" Wolf, A Woods & Melnick workshops Yalom, I.D. The Theory and Practice of Group Psychoterapy Yalom, Bloch, Bond, Zimmerman & Qualls Zimpfer & Carr Åkerström, U ångest avhopp och för att utplånas inför framträdanden intolerabel och alkoholberoende och den transpersonella möjligheten panikparanoid prestationspsykotisk -reducerande tekniker separationstentamens-tolerans, låg

ångest- och frustationströskel överjags"återuppväckta följeslagare" ärftlighet, kontra miljö ärlighet, uppriktighet öppen grupp öppenvårdsgrupp, (klin. ex) och schizofrena patienter Örberg, K överföring multipla överföringsprocesser till gruppen-som-helhet till gruppterapeuten tolkning av överföringsneuros i grupper överföringsnivån, i grupper övergångsobjekt övergångsområde gruppfenomen som överjag gruppens och alkoholberoende översättning