Conduite A Tenir Devant Un Polytraumatise [PDF]

Zitiervorschau

Docteur F. DEGROOTTE / SAMU 02

CONDUITE A TENIR DEVANT UN POLYTRAUMATISE

 INTRICATION SOINS / SAUVETAGE  ORIENTATION VERS LE CENTRE HOSPITALIER ADAPTE  INTERET D’UNE EQUIPE HOSPITALIERE MULTIDISCIPLINAIRE



IMPORTANCE DU CENTRE DE REGULATION

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1/ DEFINITION Tout blessé atteint d’au moins 2 lésions traumatiques entraînant une perturbation majeure de la fonction respiratoire et/ou circulatoire. POLYTRAUMATISE = BLESSE GRAVE 2/ PHYSIOPATHOLOGIE Circonstances :

AVP Accident du travail Accident du sport Autres (défenestration…)

Lésions traumatiques :

Membres Crânio-cérébrales Maxillo-faciales Ophtalmologiques Thoraciques Abdominales Vertébro-médullaires

2 Lésions 3 Lésions 4 Lésions

70 % 20 % 7%

Associations les plus fréquentes Crâne + membres Thorax + membres Thorax + abdomen Crâne + thorax Crâne + thorax + membres Crâne + thorax + abdomen CRANE + ABDOMEN + MEMBRES

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CONSTITUTION DE L’INSUFFISANCE CIRCULATOIRE CHEZ LE POLYTRAUMATISE FOIE RATE LESIONS EXTERNES

HEMORRAGIES Anémie + Hypovolémie

SECTION MEDULLAIRE TRAUMA CRANIO-CERVICAL

VASOPLEGIE

+ PNEUMOTHORAX SUFFOCANT EMBOLIE PULMONAIRE (Gazeuse, graisseuse…) TAMPONNADE

OBSTACLE SUR LE RETOUR VEINEUX

TRAUMA CARDIAQUE

DEFAILLANCE CARDIAQUE

Inefficacité cardiaque

CHOC

HYPOXIE  TISSULAIRE  

TROUBLES DU RYTHME

ANOXIE CEREBRALE

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CONSTITUTION DE LA DETRESSE RESPIRATOIRE CHEZ LE POLYTRAUMATISE COMA

Inhalation corps étranger (dents, dentiers…) Hypotonie musculaire (chute base de langue)

+

Hémo-pneumothorax Volet thoracique

Lésions thoraco-abdominales

Hernie diaphragmatique

Hypoventilation Arrêt respiratoire

Obstruction Voies Aériennes Supérieures

+ HTIC Contusion tronc cérébral

DETRESSE RESPIRATOIRE

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3/ ATTEINTE DES FONCTIONS VITALES

 CIRCULATION  RESPIRATION  CONSCIENCE 4/ INTERFERENCES LESIONNELLES SOMMATION Fractures Trauma abdomen Hypovolémie MASQUAGE Crâne / Abdomen Volet costal / Hernie diapragmatique AMPLIFICATION

Trauma crânien

Chute O2 cérébrale Elévation PIC Hypoxémie

Ischémie Hypertonie Vomissements

Ventilation

Sédation

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5/ CONSEQUENCES DE LA DOULEUR  Ventilatoire => hyperventilation  Circulatoire => tachycardie, HTA  Digestive => épigastralgies  Musculaires => rhabdomyolyse…  Psychologique => stress majeur…

=> MAJORATION DES DETRESSES VITALES 6/ EVOLUTION  Hypothermie  Embolie graisseuse  Choc hémorragique  Défaillance multiviscérale  SDRA  CIVD  Infection  Problèmes nutritionnels : hypercatabolisme…

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BILAN 1. Reconnaissance préalable aux soins Prévention des risques évolutifs : suraccident, produits toxiques … Triage : Urgence absolue, relative, éclopés, morituri (+++ quand nbre important de victimes) Informations sur l’accident Information au médecin régulateur 2. Examen médical Systématique / Rapide / Précis / Répété

Traitement spécifique précoce Eviter les effets délétères des thérapeutiques Evaluation des indications chirurgicales Bilan des fonctions vitales COMA ???  Score de Glasgow ( protrusion menton controlat (= réflexe pathologique) o = 1er signe atteinte du tronc cérébral • Cornéo-palpébral : effleurage cornée => fermeture paupière homolatérale o = atteinte protubérance • Cornéo-oculaire : effleurage cornée => ascension globe homolatéral o = atteinte du mésencéphale • Photomoteur o = atteinte du mésencéphale

TC COMATEUX  FRACTURE DU RACHIS

TRAUMATISME VERTEBRO-MEDULLAIRE o Trauma vertébral => instabilité +++ o Trauma moelle et racines => déficit neuro o Fonction respiratoire : C4 o Fonction circulatoire : D10 Examen : • Douleur exquise • Deficit neurologique : niveau lésionnel • Irritation pyramidale => pronostic péjoratif

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TRAUMATISME ABDOMINAL 1/ Plaies pénétrantes de l’abdomen ORGANES PLEINS Hémorragie

Foie, rate…

TRAUMATISME THORACIQUE • Pneumothorax • Hémothorax • Volet costal • Blast • Rupture trachéobronchique

HYPOVOLEMIE HYPOXIE HYPERCAPNIE

• Contusion pulmonaire

• Rupture de l’aorte • Traumatisme cardiaque • Traumatisme péricardique

HYPOVOLEMIE CHOC CARDIOGENIQUE

L’examen recherche : détresse respiratoire, détresse cardio.

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CONDUITE A TENIR 1/ Mise en condition de base • Rassurer • Déshabiller : A vos ciseaux, et A poil !!! 

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• Monitorage • Libération des voies aériennes supérieures et oxygénothérapie • Abord veineux : 2 voies 14 ou 16 G (Ringer®, Hestéril®) • Bilan sanguin complet avec groupe / RAI • Protection thermique des fluides • Assurer une normothermie • Contention / immobilisation / extraction du milieu aggressif • Sédation • ± Intubation • ± Ventilation assistée • ± Hémostase • ± Drainage d’un pneumothorax suffocant 2/ CAT devant une détresse respiratoire • Libération des voies aériennes supérieures o Subluxation du maxillaire inférieur o Aspiration bucco-pharyngée prudente (attention au rachis cervical !!!) • Oxygénothérapie ± ventilation manuelle • Intubation : o Nasotrachéale si hypoventilation, si 6 < Glasgow < 8 o Orotrachéale si fracture étage antérieur, si extrême urgence +++ • Ventilation mécanique + sédation majeure o Si hypoventilation • Attention la ventilation assistée =>

Elévation PIC

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↑ Pneumothorax suffocant • Drainage d’un pneumo-hémothorax • Oui en pré-hospitalier ssi compressif • « Il faut avoir la main lourde sur l’exsufflation à l’aiguille, et légère sur le drain thoracique » • Attention si hémothorax intarissable • Intérêt +++ de l’association : Drainage hémothorax + Autotransfusion + Ventilation assistée + Pantalon anti-choc • Intubation difficile = intubation pré-hospitalière (estomac plein !!!) 3/ CAT devant une détresse cardio-vasculaire « Une anémie est mieux tolérée qu’une hypovolémie » 

Hypovolémie vraie (hémorragie, brûlure...)  Remplissage macromoléculaire, ssi ne retarde pas une éventuelle hémostase chirugicale. Hémostase : Pansement compressif Garrot artériel (noter heure de pose) Pince hémostatique Tamponnement Pantalon anti-choc Sonde de Blackmore Suture du scalp +++ Abord chirurgical Volémie :

Surélévation des membres inférieurs Abords veineux : 2 cathlons 14 ou 16 G ou VVC Poche isotherme (protection thermique des fluides) Solutés : Ringer®, Hestéril® … Pantalon anti-choc (MI : 80 mm Hg & Abdo : 60 mm Hg) –

TaO2 : Transfusion sanguine O Rh isogroupe  Si Ht < 25 % ou si Spoliation > Masse corporelle / 2 12

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 Intérêt de l’autotransfusion (hémothorax)

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

Hypovolémie relative (vasoplégie) • Dopamine > 5γ/kg/mn PSE • Ephédrine • Atropine Obstacle • Pneumothorax suffocant => exsufflation à l’aiguille • Tamponnade => remplissage + inotrope+ ± ponction péricardique



Défaillance cardiaque => Dobutrex + Dopamine



Oxygénothérapie systématique + ventilation assistée

4/ CAT devant un traumatisme cranien But : Limiter les lésions secondaires Contrôle des fonctions vitales  Ventilatoires : intubation- ventilation / sédation (normocapnie)  Circulatoires : PAS = 70 à 110 mm Hg / Pas de Glucosé (Acidose lactique) Relevage et contention  Tout TC comateux = Trauma de rachis Traitements associés  Analgésie / immobilisation  Suture du scalp  Antibiothérapie  Normothermie

Mesures spécifiques  Sedation – Anesthésie générale

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 Lutte contre l’HTIC :  Thiopental si convulsions  Mannitol si signes engagement 5/ Traumatismes vertébro-médullaire

A vos ciseaux et à poils !!! Maintien des fonctions vitales : Ephédrine / Dopamine Manipulation : Collier cervical / attelle cervico-thoracique / Planche de Miller Maintien de l’axe tête-tronc-cou Sonde naso-gastrique (supprime les efforts vomissements = mouvement actif) Intérêt des corticoïdes ???  Rien de prouvé en cas d’atteinte traumatique (+++ en cas atteinte tumorale)  Diminue œdème, ischémie et lyse cellulaire

6/ Traumatisme abdominal Maintien des fonctions vitales :  Remplissage  Oxygénothérapie et ventilation assistée  Pantalon anti-choc  Surélévation des membres inférieurs Analgésie – sédation Antibiothérapie : Pénicilline / Flagyl Sonde nasogastrique et urinaire Attention, tout traumatisme pénétrant abdominal est également un traumatisme thoracique jusqu’à preuve du contraire et inversement. 7/ Traumatisme cranio-facial

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Suture du scalp = intubation difficile (Mallempati : cf infra) Protection oculaire +++ Sédation 8/ Traumatisme thoracique Oxygénothérapie Ventilation controlée Drainage ou exsufflation d’un pneumothorax Intérêt ++ : Ventilation assistée Remplissage correct Drainage et autotransfusion Sédation correcte 9/ Traumatisme des membres et du bassin Réduction Immobilisation Alcalinisation (crush syndrome) ± garrot Récupération : refroidissement du moignon sédation

CONCLUSION 15

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Implique des gestes de survie et de sauvetage Le bilan initial doit être ré-évalué durant toute la prise en charge Tout polytraumatisé est un tramatisé rachidien jusqu'à preuve du contraire Une anémie est mieux supportée qu’une hypovolémie Le pantalon anti G  hémorragie sous diaphragmatique Et doit être associé à un remplissage correct + une ventilation assistée L’analgésie-sédation est un impératif de soins Transport héliporté +++ Accueil dans un centre adapté, pluri-disciplinaire et dans la continuité des soins Importance de la régulation médicale +++

SCORE DE GLASGOW OUVERTURE DES YEUX 4 : Spontannée 3 : Au bruit 2 : A la douleur 1 : Jamais

REPONSE VERBALE 5 : Orientée 4 : Confuse 3 : Inappropriée 2 : Incompréhensible 1 : Rien

REPONSE MOTRICE 6 : Obéit 5 : Orientée 4 : Evitement 3 : Décortication 2 : Décérébration 1 : Rien

Coma < 8 => Intubation

Echelle de Liège = Score de glasgow + réflexes du tronc 16

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Présence du fronto-orbiculaire Présence de l’oculo-céphalique vertical Présence du photomoteur Présence de l’oculo-céphalique horizontal Présence de l’oculo-cardiaque

5 4 3 2 1

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