CAT Devant Un Nodule Du Sein F [PDF]

Zitiervorschau

CAT DEVANT UN NODULE DU SEIN

CHR TETOUAN

DR.F.EL OMARI SERVICE D’IMAGERIE MEDICALE

Nodule du sein

? malin

bénin

S’agit-il d’un cancer ? •Objectif : –Eviter chirurgie inutile : problème du surdiagnostic et du surtraitement. –Ne pas surveiller un cancer. •Exploration repose sur le trépied :

1/Clinique : –Antécédents –Anamnèse 2/Imagerie : –Examen physique –Mammographie –Echographie –IRM dans des cas sélectionnés

3/Histologie : –Microbiopsie –Macrobiopsie –Biopsie chirurgicale si incertitude persistante

Clinique

Antécédents •Age. •Antécédents familiaux :cancer sein, autre(cancer de l’ovaire +++). •Antécédents personnels : •Cancer sein homo ou controlatéral. •Lésion à risque carcinologique : hyperplasie épithéliale atypique ou carcinome lobulaire in situ. •Prédisposition génétique : mutation BRCA1 ou BRCA2. •Risque hormonal (exposition aux oestrogènes) : •Ménarche précoce. •Ménopause tardive. •Grossesse tardive (> 30 ans). •Nulliparité. •THM. •Alcool, tabac. •Exposition à radiations ionisantes : RTH ++ Breast Cancer U Veroseni Lancet 2005 Le cancer du sein état des lieux en 2012 - INCA

Examen physique : •Bilatéral, comparatif.

•Inspection : •Aspect du galbe : voussure, fossette cutanée. •Signes inflammatoires, peau d’orange. •Mamelon : Paget du mamelon, rétraction. •Palpation : •Nodule : dureté, contour, adhérence au plan cutané et musculaire (manoeuvre de Tillaux). •Recherche d’un écoulement mamelonnaire. •Aires ganglionnaires axillaires et sus-claviculaires. •Examen général. IMC

Critères cliniques en faveur d’un nodule bénin du sein :

-Nodule bien limité -Contours réguliers, lisses. -Sans adhérences

Critères cliniques en faveur d’un nodule malin du sein :

cutanée ou profonde +/- rénitente

-Nodule mal limité, dure -Indolore adhérent :à la peau, au mamelon ou au plan musculaire pectoral

- Adénopathie axillaire suspecte

Bilan complémentaire

METHODES D’EXPLORATION

Mammographie

Echographie

Galactographie

IRM

interventionnel

METHODES D’EXPLORATION

Mammographie

 Indications : Deux grands contextes à la réalisation d’une mammographie : • Anomalie à l’examen clinique • Dépistage :  Femme ≥45 ans sans facteurs de risque n’ayant pas eu de mammographie depuis plus de 2 ans.  Femme à risque, notamment familial≥ 40 ans et 3 à 5 ans avant l’âge du premier cancer familial, si cancer précoce.

•Bilatéral. •Deux incidences : cranio-caudale et medio-latérale oblique. •Clichés complémentaires si foyer de micro-calcifications ou opacité : •Autre incidence. •Compression localisée. •Agrandissement. Détection assistée par ordinateur (CAD)

-Bande graisseuse

-Ombre pectoral -Mamelon dégagé -Sillon sous mammaire

Renseigne sur la catégorie du sein 4catégories: 􀂄 Sein presque entièrement graisseux type1 􀂄 Densités fibroglandulaires dispersées type2 􀂄 Sein denses et hétérogènes type3 􀂄 Densité extrême, homogène type 4

􀂄

Les “masses”: forme, contours,densité

􀂄 Les distorsions architecturales -Altération harmonie du tissus conjonctif. - Aspect divergent / désorganisation des travées opaques. -Localisée ou diffuse. -3em signe le plus fréquent de révélation d’un cancer du sein

Les signes associés

-Envahissement -Epaississement -Rétraction cutanée

Les calcifications:

Forme

Distribution spatiale

nombre élevé de calcifications évocateur de malignité

􀂄 Nombre 􀂄 Polymorphisme 􀂄 Evolution

formes, densités et dimensions différentes au sein du même foyer

suspectes,

Calcifications punctiformes, monomorphes. Histologie : mastopathie fibrokystique

microcalcifications peu nombreuses, irrégulières, en foyer linéaire (carcinome in situ).

Multiples calcifications galactophoriques (en bâtonnets) et péri-galactophoriques en faveur d’une Mastite à plasmocytes.

La classification de LE GAL des micro calcifications Type I : calcifications annulaires ou arciformes

B

Type II : calcifications punctiformes, régulières

20% M

Type III : calcifications poudreuses, pulvérulentes

50% M

Type IV : calcifications granulaires, irrégulières, à angles aigus, en « grain de sel »

70% M

Type V : calcifications vermiculaires, en bâtonnets irréguliers •

100% M

Le Gal M, Chavanne G, Pellier D Valeur diagnostique des microcalcifications groupées découvertes par mammographies (à propos de 227 cas avec vérification histologique et sans tumeur palpable). Bull Cancer : 1984; 7157-64.

Type II : calcifications punctiformes, régulières

Type I : calcifications annulaires ou arciformes

Type III : calcifications poudreuses, pulvérulentes

Type IV : calcifications granulaires, irrégulières, à angles aigus,

Type V : calcifications vermiculaires, en bâtonnets irréguliers

Microcalcifications (type IV) en (foyer triangulaire

)

microcalcifications innombrables, vermiculaires : (carcinome in situ

. Foyer de microcalcifications polymorphes, dont plusieurs bifurquées (type IV). Histologie : carcinome in situ

Calcifications nombreuses, (distribution en « raquettes » d'un carcinome intracanalaire

METHODES D’EXPLORATION

Mammographie

Echographie

Galactographie

IRM interventionnel

Indications : Examen de première intention: – Femmes jeunes ( 100 %) suivie d’un wash ou

STIR

foyer de cytostéatonécrose

T2

T1

lésion maligne

METHODES D’EXPLORATION

Mammographie

Echographie

IRM

Galactographie

interventionnel

Principe: - opacification rétrograde par produit de contraste des galactophores, permettant leur étude: forme, contenu et harmonie. - examen de second intention, toujours précédé d’une mammographie.

Indications: •

- Écoulement uni-orificiel, séreux ou sanglant

La CLASSIFICATION Bi-Rads de l’ACR

CAT

Image Rx.

Probabilité de malignité

classement

ACR 0 classification « d’attente » Des investigations complémentaires sont nécessaires : comparaison avec les documents antérieurs:

incidences complémentaires, clichés centrés comprimés, agrandissement de microcalcifications

ACR 1

Mammographie normale.

ACR 2

anomalies bénignes ne nécessitant ni surveillance ni examen complémentaire

Chez une patiente de (30) mammographie montre une opacité ovalaire, bien limitée. À l’Echographie: Nodule ovale, de grand axe parallèle à la glande, homogène hypoéchogène+renforcement postérieur en faveur d’un adénofibrome

Opacité ronde correspondant à un kyste typique en échographie.

kyste huileux : image claire, ronde, finement cerclée

image hypoéchogène avec atténuation postérieure.

Hamartome:Opacité avec zones claires et zones opaques, à l’échographie nodule bilobé hypoéchogène hétérogène non typique

lipome

Lymphocèle : + Post-opératoire, tumerectomie + curage ganglionnaire. + Images opaques à contours plus ou moins nets,. + QSE ++ prolongement axillaire++.

ACR 3

anomalie probablement bénigne surveillance à court terme Conseillée (6mois)

≥2%

?

ACR 4 3-94% Il existe une anomalie indéterminée ou suspecte qui indique une vérification histologique

!

-Développement intracanalaire Ecoulement mamelonnaire clair ou sanglant

ACR 5

Il existe une anomalie évocatrice d’un cancer

VPP≥95%

ACR 6

Cancer prouvé histologiquement

METHODES D’EXPLORATION

Mammographie

Echographie

Galactographie

IRM interventionnel

Micro biopsies : .Pistolet automatique 18 à 14G.

•Nodule (ACR 4) ou (ACR 5). • Microcalcifications isolées. •Guidage échographique ou stéréotaxique.

Macro biopsie : •Devant un foyer de microcalcifications. •Sous anesthésie locale. • mammotome •Mise en place d’un clip.

Cytoponction : •Non indiquée en première intention. •Abandonnée par beaucoup d’équipes. •Inconvénient : »Risque plus important de faux négatif. »Ne distingue pas un carcinome in situ d’un carcinome invasif. »Pas de diagnostic spécifique si lésion bénigne. »Pas d’analyse de facteurs pronostiques et prédictifs de réponse à une chimiothérapie de la tumeur.

Repérage pré opératoire des lésions infracliniques :

Technique : Mise en place d’un fil métallique ou« harpon » au contact du foyer pathologique sous contrôle échographique ou mammographique.

Contrôle radiologique per opératoire de la pièce d’exerese

Biopsie chirurgicale -Sans repérage: -Avec repérage échographique ,radiologique

Etiologies

Conclusion •Bilan initial : -Clinique. -Imagerie : mammographie + échographie +/-

IRM. •Orientation selon la classification ACR : microbiopsie +++. •Devant un sein inflammatoire évoquer une tumeur sous-

jacente : bilan complémentaire avec biopsie ++. •Preuve histologique nécessaire avant toute prise en charge thérapeutique.

Cas cliniques

ACR5 Masse aux contours spiculés

Pas d’exploration: aspect caractéristique de ganglion intramammaire.

ACR 2

Masse sein Gauche, de forme polylobée,à contour net.

ACR 3

ACR 1 stop

Masse de forme irrégulière, contours spiculés.ACR5

Foyer triangulaire de microcalcifications polymorphes (ACR5) : (carcinome micro-invasif).