Méthodes D'exploration Du Sein [PDF]

Zitiervorschau

LES METHODES D’EXPLORATION DU SEIN

Plan Ⅰ/ Introduction-Définition Ⅱ/Intérêt Ⅲ∕ Objectifs IV/ Méthodes d’exploration 4-1. L’Interrogatoire. 4.2. L’examen clinique. 4.3. Les examens complémentaires. A. Mammographie a. Définition b. Indications c. Contre indication d. Technique e. Incidents f. Interprétation B. Echographie mammaire a. Indications b. Technique c. Aspect normal d. Aspects pathologiques e. Aspect échographique du ganglion axillaire envahi f. Classification ACR échographique C. Autres imageries utilisant la radiologie a. Tomosynthèse b. Galactographie c. Kystographie D. IRM mammaire a. Indications E. Examen ana- pathe mammaires : ponction et biopsie mammaire a. Définition b. Indications c. Contre-indications d. Technique e. Résultats V/ Conclusion

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Ⅰ/Introduction Le dépistage systématique des pathologies mammaires et la caractérisation d’une population a risque va permettre d’indiquer, avec pertinence, les examens complémentaires. Le dépistage vise essentiellement la pathologie maligne, sachant que, le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme et représente 25 % des cancers féminin, 10% des femmes risquent de développer au cours de leur vie un cancer de sein, il est actuellement la 1ere cause des décès féminins entre 35 et 64 ans. Le diagnostic est fait, le plus souvent, a la palpation, pour 50% de ses cancers, il est déjà trop tard.

Ⅱ/ Intérêt Le sein est une structure très complexe, une anomalie décelée n’est pas forcément un cancer, toutefois certaines anomalies peuvent parfois nécessiter des contrôles plus rapprochés pour surveiller l’évolution. L’exploration du sein, appelée aussi bilan sénologique, permet un diagnostic précoce et précis, améliore les possibilités de traitement et augmente les chances de guérison totale du cancer du sein.

Ⅲ/ Objectifs: -

Savoir indiquer de façon pertinente les examens complémentaires. Reconnaître les indications et les limites d’une mammographie. Déterminer les avantages et les inconvénients d’une échographie mammaire, d'un examen TDM, IRM, d'une galactographie. Connaître les indications d'une cytoponction du sein, en préciser les avantages et les limites.

IV/ Méthodes d’exploration : L’exploration du sein comporte habituellement :  Un interrogatoire : pour rechercher notamment les risques familiaux  Un examen clinique : inspection et palpation des seins à la recherche d’anomalies  La mammographie : c’est l’examen de référence incontestable pour l’exploration du sein.  L’échographie : cet examen n’est pas systématique comme la mammographie, mais vient en complément de celle-ci  Autres imageries utilisant la radiologie Tomosynthèse Galactographie Kystographie  Examens anatomopathologiques mammaires : La macro-biopsie du sein par mammotome. Une ponction éventuelle.  l’IRM : Dans certaines circonstances très particulière 4-1. Interrogatoire : L’interrogatoire sera axé à la recherche d’antécédents, personnels ou familiaux de pathologie mammaires ou à risque mammaire. F Manseur M. conférence B

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Si le motif de consultation relève de symptômes mammaires il faudra préciser le moment de survenue par rapport au statut génital de la patiente, la cyclicité ou non des symptômes. 4-2. Examen clinique : • L’examen commence par l’inspection C'est le premier temps de l'examen. -La femme est dévêtue jusqu'à la ceinture, assise face à l'examinateur sous un bon éclairage, les bras le long du corps, puis les bras levés, puis patientes penchée en avant. -Cette inspection doit se faire de face et de profil et être complétée en modifiant l'éclairage pour obtenir une lumière à jour frisant. Apprécier les contours des seins : une voussure, un méplat, une asymétrie, un non alignement des mamelons récents, ulcération. Un eczéma du mamelon…. Manœuvre de contraction pectorale (manœuvre de Tillaux (adduction contrariée)) peut révéler des rétractions • La palpation des seins et des aires ganglionnaires La palpation doit se faire sur la patiente assise, puis couchée -La main bien à plat, avec l'extrémité de l'index et du médius, en se plaçant toujours du côté à examiner. -Il faut effectuer des petits mouvements circulaires de l'extrémité des doigts avec une légère pression de la glande sur le gril costal. -La totalité de chaque sein est explorée avec méthode. Les caractéristiques d’une lésion seront appréciées : localisation, forme, taille, mobilité par rapport aux plans, superficiel et profond, aspect inflammatoire. Aspect du mamelon, présence d’un écoulement, son aspect… La recherche de ganglions : mammaires externes, huméraux, scapulaires inférieurs, sous claviculaires, sus claviculaires. Nombre, mobilité seront notés. A la fin de l’examen, un schéma simple résume les éléments observés. (Figure 1) Le sein est habituellement divisé en quatre quadrants et une région centrale aréolaire, On peut se retrouver dans deux situations : - La tumeur est manifestement maligne, il faut proposer le bilan diagnostic et de stadification. - La lésion parait bénigne. Mais l’examen clinique ne suffit pas et il faut faire appel aux examens complémentaires pour affirmer le diagnostic.

Figure1 : Schéma résumant les éléments rapportés par la palpation

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L’autopalpation peut se faire par la patiente elle-même en fin des menstruations, (Figure 2)

Figure 2 : Autopalpation

4.3. Les examens complémentaires : Ils sont au nombre de cinq : mammographie, échographie, IRM, cytoponction, biopsie à l'aiguille. En plus de la Tomosynthèse Chacun explore le sein d'une manière différente. La confrontation de leurs résultats à la clinique permet le diagnostic des tumeurs du sein dans 98 % des cas.

A. MAMMOGRAPHIE a - Définition Il s'agit d'une technique d'imagerie permettant de dépister précocement le cancer du sein et de confirmer le diagnostic des symptômes se rapportant aux pathologies de la glande mammaire (écoulements mamelonnaires, douleurs, tumeurs, etc...). Elle seule permet la découverte des lésions infra cliniques, détectant 45 à 88 % des cancers du sein. L'examen est toujours bilatéral comparatif b - Indications Il faut distinguer deux situations : Dans le cadre du dépistage systématique Elle s'adresse à l'ensemble d'une population dans des limites d'âge précises, la mammographie est proposée aux femmes âgées de 50 à 74 ans ne présentant aucun symptôme apparent ni antécédent de cancer du sein. Par ailleurs, la HAS préconise l’extension du dépistage organisé aux femmes de 40 à 49 ans d'une part, et au-delà de 74 ans d'autre part. Dans un cadre diagnostique Dépistage personnel individuel: la mammographie est indiquée en cas de symptômes ou d’anomalie dépistée par le médecin, la sage-femme, ou la patiente (tuméfaction visible ou nodule palpable, fossette, écoulement mamelonnaire, douleur, rougeur cutanée, œdème, etc...)

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Sa sensibilité dans le diagnostic du cancer du sein est de 97 %. Sa spécificité est moins bonne, surtout si la glande est dense (femme jeune, existence d'une mastopathie diffuse). c -Contre-indications La grossesse ne constitue pas une contre indication absolue en cas de forte suspicion de cancer du sein. Dans ce cas, il faut protéger l’abdomen par un cache. Chez les fillettes non pubères, qui consultent parfois pour un nodule rétro-aréolaire correspondant au bourgeon mammaire. L'irradiation de ce bourgeon pendant cette phase très critique peut être évitée par l'échographie. d - Technique Aucune préparation ou prémédication n’est nécessaire. La valeur de la mammographie est d’autant plus grande que la patiente est plus âgée et notamment ménopausée. En effet, le sein devient moins dense après la ménopause, ce qui se traduit sur le plan radiologique par une meilleure visualisation des éventuelles anomalies. Chez la femme jeune non ménopausée, la mammographie est réalisée idéalement en première partie du cycle (entre J-8 et J-13). A ce moment du cycle les seins sont moins douloureux et plus transparents sur les clichés de mammographie. L’examen est alors de meilleure qualité. L’examen dure environ 20 minutes Le sein nu est écrasé entre deux plaques (plateau porte-film) dans le but de donner à la glande mammaire une épaisseur aussi homogène que possible. Les clichés sont en général pris en position debout, par un matériel qui s'adapte à la taille de la patiente et éventuellement à sa position.(Figure 3)

Figure 3 : Prise de cliché La mammographie comporte plusieurs incidences car sur chaque incidence, une partie de la glande échappe a l’examen en plus des superpositions éventuelles. La mammographie standard comprend trois cliches par sein : de face, de profil et oblique. - Dans le cadre du dépistage : Deux incidences : une incidence médio-latérale oblique MLO à 30° ou à adapter à la morphologie de la patiente (englobe le plus de sein, visualise le tissu adjacent à la paroi thoracique et au creux axillaire), et une incidence cranio-caudale CC qui complète la MLO. - Dans le cadre du diagnostic : Trois incidences fondamentales : CC, MLO et profil. Il est important que sur toutes les incidences le mamelon se projette en dehors du sein pour ne pas créer d'images de superposition. Cet examen devient inefficace dans les seins denses : - femmes jeunes (< 30 ans) - femmes ménopausées sous THS -grossesse et allaitement. F Manseur M. conférence B

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L’échographie mammaire est alors indispensable en complément de la mammographie. La mammographie ne sera jamais répétée avant un délai de 3 à 6 mois chez une femme dont on veut surveiller une image suspecte et tous les 2 ou 3 ans dans le cadre du dépistage, en l'absence de signes cliniques. e - Incidents Cette radiographie est plus ou moins désagréable selon les femmes. f - Interprétation : Les clichés seront placés sur un négatoscope (à luminance variable) en rapprochant les deux profils et les deux faces l'un contre l'autre de façon à bien les comparer. La lecture des mammographies doit s'accompagner de l'examen clinique de la patiente, la constatation d'une anomalie clinique guidant la lecture attentive des clichés dans le quadrant suspect. De même, une image suspecte sur la radiographie peut guider la palpation et permettre de découvrir une petite tuméfaction qui serait sans cela passée inaperçue. La mammographie permet de mettre en évidence des anomalies telles que:  des micro-calcifications  des masses, opacités ou anomalies de densité  des distorsions architecturales D’où la double classification :  Classification BI-RADS (Breast Imaging-Reporting and Data System). 4 catégories en fonction de la densité glandulaire  Classification de probabilité de risque de malignité des anomalies : ACR1, 2, 3, 4,5 La mammographie présente néanmoins un inconvénient majeur, celui de ne pas offrir la possibilité de distinguer avec certitude, les tumeurs bénignes des tumeurs malignes. Il est alors nécessaire d'effectuer des examens complémentaires afin d'établir les caractéristiques de la tumeur.  Les images obtenues : - Les micros calcifications : Les différents types de micro calcifications ont été particulièrement bien décrits par Le Gal qui propose une classification en 5 stades (Figure 4a, 4b) Les micros calcification mammaires sont des dépôts calciques dans un tissu. Elles ont un diamètre inférieur à 1,5 mm, mais en grande majorité leur diamètre est compris entre 0,2 et 0,5 mm Type Le Aspects mammographies Interprétation Gal Elles correspondent dans tous les cas à une pathologie bénigne de galactophorite Micro calcifications annulaires rondes à centre ectasiante, de microkyste, de liponécrose, dépôts calciques stratifiés circulaires Type 1 clair radio-transparentes. dans l’épaisseur de la paroi de galactophores dilatés. Dans 20% des cas, il s’agit de lésions malignes ; micro calcifications punctiformes, rondes, pleines, dans 20% des cas, il s’agit de lésions frontières ; Type 2 radio-opaques, aux contours réguliers et arrondis, dans 60% des cas, il s’agit de lésions bénignes. micro calcifications poussiéreuses, trop fines pour Des lésions bénignes (50%) ; Type 3 préciser leur forme elles donnent une image de Des lésions malignes (50% semis de poudre calcaire. micro calcifications punctiformes irrégulières aux Dans 70% des cas, il s’agit de lésions malignes Type 4 contours anguleux, différents d’une micro calcification à l’autre. Type 5

micro calcifications vermiculaires, elles ont la forme d’un bâtonnet souvent irrégulier.

l00 % de lésions malignes; dans la majorité des cas, il s’agit d’un comédocarcinome.

Figure 4a : Classification de Le Gal F Manseur M. conférence B

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Figure 4b : classification des microcalcifications Cette classification permet d'associer à la morphologie des micros calcifications un risque croissant de malignité ce qui facilite la stratégie du dépistage. Les calcifications suspectes sont typiquement irrégulières, vermiculaires ou granuleuses, en grain de sel. Elles sont nombreuses, polymorphes, de densité différente de l'une à l'autre et dans une même calcification. Celles qui moulent les embranchements canaliculaires sont très suspectes. Certaines se forment dans une opacité tumorale, d'autres à distance ou en l'absence de celle-ci. L'analyse de la topographie est aussi importante. Les foyers qui ont une disposition sphérique sont plutôt bénins. Les calcifications canalaires malignes jalonnent le trajet des galactophores ou occupent un territoire plus ou moins triangulaire ou pyramidal à sommet orienté vers le mamelon Ces calcifications correspondent au comédo-carcinome. - Les masses ou opacités : se caractérisent par leur forme (ronde, ovale, lobulée, irrégulières). Leurs contours et leur densité. Les opacités a contours irréguliers : Les opacités à contours irréguliers, spéculés et notamment les images de type stellaire, sont presque toujours spécifiques du cancer : 95 % d'entre elles sont malignes. L'opacité stellaire maligne typique comporte une condensation tissulaire centrale plus ou moins dense et hétérogène, de dimension inférieure à celle de la masse palpée (loi de Leborgne). Son contour est irrégulier, frangé, spéculé, avec des prolongements opaques linéaires, tentaculaires, rayonnants à distance. La prolifération néoplasique induit une rétraction du tissu péri tumoral créant un vide apparent péri tumoral (halo clair graisseux). Les rares lésions bénignes d'aspect voisin sont les cicatrices rétractiles, " radiaires ", postopératoires, certaines cytostéatonécroses , les élastoses et les centres prolifératifs d'Aschoff. L'analyse histologique de la zone suspecte est de toute façon indispensable. Les opacités à contours nets : Elles sont pour la plupart de nature bénigne, en particulier lorsqu’elles sont multiples et bilatérales. Cependant, certains nodules solides ,en apparence bénins , peuvent correspondre a des cancers de type histologique rare ( cancer mucoïde , papillaires ou médullaires ). Les masses contenant de la graisse (radio transparentes) sont toujours bénignes, ce sont les kystes huileux, les lipomes , les galactocéles , les lésions mixtes (Hamartomes) -Les désorganisations architecturales et les asymétries de densité : Elles sont représentées par les rétractions au bord du parenchyme et les fibres divergentes à partir d’un point. Elles posent le problème de leur détection et du diagnostic différentiel avec les images construites. Elles persistent sur les clichés agrandis et sur les variations d'incidence et de compression mammaire.

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g - Les résultats d'une mammographie On utilise la classification BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) de l’ACR (American Collège of Radiology) adoptée par l’ANAES depuis 1998. Les comptes-rendus sont standardisés pour classer les images mammographiques en 6 catégories. De cette classification découle la prise en charge de la patiente +++ ACR 0 : classification d’attente, quand des investigations complémentaires sont nécessaires ACR 1 : mammographie normale ACR 2 : il existe des anomalies bénignes qui ne nécessitent ni surveillance ni examen complémentaire ACR 3 : il existe une anomalie probablement bénigne pour laquelle une surveillance à court terme (3 ou 6 mois) est conseillée ACR 4 : il existe une anomalie indéterminée ou suspecte ACR 5 : il existe une anomalie évocatrice d’un cancer En cas d’images ACR 4 ou ACR 5, des prélèvements par biopsie percutanée sont nécessaires.

B. ECHOGRAPHIE MAMMAIRE : L’échographie mammaire est un examen de seconde intention, la mammographie étant l’examen de référence. Il s’agit d’une technique non invasive permettant une étude structurale de la glande mammaire, elle permet, outre le repérage, la mesure des lésions, la ponction ou la biopsie écho guidées. a. Indications : Dans le diagnostic des lésions du sein, l’échographie est une méthode complémentaire à la mammographie. Elle est notamment un complément de choix à la mammographie en cas de lecture difficile : - seins denses (œdémateux, irradiés, grossesse, femmes jeunes, traitement hormonal substitutif de ménopause), - Présence d’une masse ou d’un nodule palpable non accessible à la mammographie (région para-sternale, paroi thoracique, sillon sous-mammaire, creux axillaire), - Lorsque la patiente porte des implants mammaires Le diagnostic peut ensuite être confirmé sous contrôle échographique grâce à une ponction à l’aiguille fine ou une micro-biopsie. Il s’agit également de la méthode de choix dans : - Surveillance des mastopathies bénignes dans le but d'espacer les mammographies. - Surveillance d'un cancer traité : de sa cicatrice, des ganglions et la recherche des récidives locales profondes, intramusculaires, etc. Les kystes et les abcès peuvent également être traités par ponction sous contrôle échographique. b. Technique : On utilise des sondes à haute fréquence (7,5 à 10 MHz). L’examen est précédé d’un interrogatoire soigneux, d’un examen clinique et de l’étude des radiographies antérieures. La patiente est installée en décubitus dorsal, bras relevés sous la tête. L’exploration se fait soit quadrant par quadrant ou de façon radiaire suivant un axe horaire du mamelon vers la périphérie. Enfin on explorera le mamelon. Le balayage est lent et systématique pour faire une analyse descriptive de chaque lobe et une étude des axes canalaires. Si le sein est volumineux, on perdra des informations en profondeur, qui pourra être compensée par un retour à une sonde de fréquence plus basse ou par une bonne compression du sein. La région axillaire et la région sous claviculaire sont soigneusement explorées en recherchant des adénopathies satellites. F Manseur M. conférence B

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c. Aspect normal : Les structures suivantes sont observées : ● Plan cutané hyperéchogène ; ● Tissu sous-cutané hypoéchogène ● Corps mammaire assez échogène : lobes hyperéchogène, denses, parenchyme mammaire hypoéchogène de structure solide ● Tissu graisseux hypoéchogène, finement hétérogène ; ● Canaux galactophores sous forme de faisceaux hypoéchogène parfois visibles ; ● Creux axillaire : faisceaux hypoéchogène (muscles) centrés par deux lacunes anéchogènes (vaisseaux axillaires). Le ganglion normal se présente sous une forme ovalaire ou allongée, rarement visible quand il n’est pas suspect. d. Aspects pathologiques En règle générale, les lésions bénignes se traduisent par une structure régulière, homogène et une déformation minime des structures adjacentes. Kystes : typiquement absence d’échos internes, contour lisse, rond ou ovale avec axe parallèle à la sonde, renforcement postérieur dorsal homogène, bonne compressibilité, structures adjacentes inchangées.(Image1) Fibroadénome : image lacunaire, pauvre en échos internes, contours étroit réguliers, homogène, long ou ovale avec long diamètre parallèle à la zone, léger renforcement postérieur homogène de l’écho, ombre périphérique latérale, peu compressible mais mobilisable, architecture adjacente peu influencée. - Typiquement maligne : (Image 2,3) - forme irrégulière, ni ronde, ni ovale, de grand axe vertical, perpendiculaire au plan cutané, contours flous, sans limites nettes, parfois contour irrégulier, -échostructure hétérogène avec une répartition irrégulière des échos, souvent très hypoéchogène, - atténuation postérieure marquée, - comblement de l'espace graisseux antérieur, - épaississement et rigidité de la peau, - couronne échogène en périphérie de la lacune (stroma-réaction périphérique), - l'étude dynamique montre la fixité de cette image par rapport aux tissus voisins et son absence de déformabilité.

Image 1

Image 3

Image 2

e. Aspect échographique du ganglion axillaire envahi : la sensibilité de l’échographie dans la détection des métastases axillaires est de l’ordre de 60 à 70%. Les ganglions visibles sont pratiquement hypo échogène et souvent suspects. Les ganglions sont détectés à partir de 5 à 6 mm.

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f. Classification ACR échographique : Indispensable pour caractériser une masse mammographique ACR2 ACR3 ACR4 Indispensable pour classer une image vue seulement en échographie (réalisée dans les cas de seins denses sans anomalie mammographique ou bien bilan d’un cancer (multicentricité bilatéralité) Indispensable pour modifier la classification de la mammographie. On retient la classe la plus péjorative des 2. ACR 0 : évaluation additionnelle en imagerie nécessaire ACR 1 : absence d’anomalie ACR 2 : compte-rendu négatif pour la malignité ACR 3 : anomalie probablement bénigne, la probabilité de M 95%) Bi-Rads 6 : malignité connue. Le commentaire résulte de la confrontation entre l'imagerie et la clinique. Il peut proposer une conduite : - examen comparatif à 6 mois, - bilan et traitement en milieu spécialisé : exploration à poursuivre : ponction cytologique ou micro biopsie sous stéréotaxie ou sous échographie, Au total, l'échographie est une méthode complémentaire de la mammographie ; elle ne doit pas être réalisée en dépistage systématique. Elle est peu performante dans les seins adipeux et dans l'étude des micros calcifications. C. Autres imageries utilisant la radiologie a) Tomosynthèse : Cette technique obtient toute l’anatomie du sein projetée sur un seul cliché de mammographie se retrouve séparée en multiples plans en fonction de l’épaisseur de la glande mammaire. Chaque plan sera donc vu, étudié, évalué séparément sur le plan de la peau, du tissu cellulaire sous-cutané, des vaisseaux, de la glande mammaire ainsi que de possibles ganglions intra mammaires physiologiques. Ceci est particulièrement intéressant dans les seins denses et/ou hétérogènes. b) Galactographie : La galactographie peut permettre de voir des papillomes intra galactophoriques ou des cancers débutants. En fait, dans le problème de l'écoulement uni canalaire, c'est surtout la mammographie qui est utile pour repérer les images suspectes, puisque l'exérèse du galactophore responsable de l'écoulement est de toute façon nécessaire. c) Kystographie : La kystographie consiste à injecter de l'air dans un kyste ponctionné. Elle peut être utile pour montrer des végétations intra kystiques ou un aspect polylobé, une irrégularité d'un bord invitant l'exérèse par crainte d'une lésion néoplasique péri kystique. Elle est actuellement un examen de deuxième intention après l'échographie en cas d'anomalie pariétale ou de kyste récidivant.

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D- IRM MAMMAIRE L'IRM conventionnelle n'a pas d'intérêt en imagerie mammaire car elle a une mauvaise valeur prédictive positive. Par contre l'IRM dynamique, avec injection de sels de gadolinium (substances paramagnétiques) présente un certain intérêt. La séméiologie des carcinomes repose sur la prise de contraste ; le cancer se caractérise par une image à contours spéculéavec une prise de contraste initiale rapide et une décroissance rapide du signal. Pour les lésions bénignes, c'est l'inverse : elles sont à contours lisses et la prise de contraste est tardive et la décroissance lente. a. Indications : L'IRM peut être utilisée pour : - Dépister un cancer du sein chez les femmes jeunes à haut risque de cancer du sein, comme celles porteuses de BCRA1 et BCRA2, - Explorer des anomalies cliniques sans traduction mammographique ou échographique, -Faire le bilan d'extension locorégional d'un cancer du sein, -Diagnostiquer des récidives chez des femmes opérées et irradiées. En ce qui concerne le bilan d'extension d'un cancer du sein, le recours à l'IRM ne doit pas être systématique, E- Examens anatomopathologiques mammaires :ponction et biopsie a. Définition Il s’agit de techniques interventionnelles non chirurgicales des lésions mammaires suspectes regroupant les prélèvements cytologiques (cytoponction) ou histologiques (biopsie : micro biopsie ou macro biopsie avec guidage mammographique, échographique ou sous IRM). Ces techniques ont connues ces dernières années un grand essor car elles permettent d'obtenir des renseignements sur la nature anatomopathologique de la lésion sans avoir recours à la chirurgie et à l'anesthésie générale. Cet apport est fondamental dans la démarche diagnostique en sénologie. Toutefois, la valeur diagnostique de la cytoponction est généralement inférieure à celle de la micro biopsie, elle-même moins performante que la macro biopsie. En cas d'incertitude, il convient de recourir à la biopsie chirurgicale. b .Indications Cytologie en cas d’écoulement galactophorique ● après nettoyage du mamelon à l'alcool et séchage ● Recueil de l'écoulement sans toucher le mamelon, ● En insistant sur les dernières gouttes, ● Séchage à l'air et/ou fixation pour lecture au laboratoire. Ponction sous anesthésie locale : ● la cytoponction écho guidée permet de prélever des cellules (kyste, ganglion mammaire, fibroadénomes typique) la micro biopsie sous contrôle échographique permet de prélever des petits fragments de tissus (nodule plein, masse palpable) la Macro biopsie Mammaire par Aspiration (MMA) par Mammotome® ou Vacora (nom commercial des systèmes de prélèvement stéréotaxique) permet d’obtenir un volume important de tissu mammaire et d’intervenir à un stade infra-clinique afin d’établir un diagnostic précoce.

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L’indication principale des macro-biopsies par stéréotaxie est représentée essentiellement par les foyers de micro-calcifications avec ou sans masse associée. Doivent également bénéficier d’une macro biopsie : ● Les lésions probablement bénignes (ACR3) chez les patientes présentant des facteurs de risque (antécédents personnels et/ou familiaux). ● Les lésions ambiguës (ACR4) : la macro biopsie permet une identification précise et fiable de ces lésions, et en cas de lésion bénigne de s'abstenir de l’acte chirurgical. ● Les lésions malignes (ACR5) : la macro biopsie préopératoire intervient dans la stratégie de prise en charge chirurgicale, elle permet de limiter le nombre opératoire en indiquant d'emblée la nécessité ou non d'une exploration du creux axillaire. c . Contre-indications Les troubles de la coagulation. Tout traitement anticoagulant ou par aspirine doit être arrêté au moins 48h avant l’examen. Les incidents sont essentiellement représentés par le malaise vagal et les complications sont rares : ecchymose, hématome, infection. d . Technique La macro biopsie stéréotaxique par aspiration sous vide par Mammotome® est pratiquée en ambulatoire sous anesthésie locale et dure 40 à 60 mn. L'examen se fait en position allongée ● sur le ventre ou sur coté lorsque le repérage est radiologique (utilise les rayons X), parfois en position assise. ● sur le dos lorsque le repérage est échographique et utilise les ultrasons. ● sur le ventre lorsque le repérage est réalisé sous contrôle IRM. Après repérage stéréotaxique, une aiguille creuse de 3 à 4 mm (appelée également sonde), munie d'un petit couteau cylindrique rotatif est guidée par un ordinateur pour se diriger exactement au centre de la lésion. Un double système d'aspiration attire le tissu dans la sonde, évacue le sang et fait remonter la carotte biopsique dans la sonde. Une légère rotation de la sonde sur elle-même permet de recueillir plusieurs prélèvements de tissus contigus de la zone concernée et des zones adjacentes. (Figure 6) Ce système ne nécessite qu'une seule ponction et permet un diagnostic fiable. En fin de procédure, le radiologue positionnera sur le site de la biopsie un marqueur métallique de 1mm (clip), non-palpable, visible en mammographie, échographie et IRM qui servira de repère pour le futur. Une compression prolongée du sein est réalisée à l’issue de l’examen avec utilisation de glace pour limiter le risque d’hématome. Le geste ne nécessite pas de suture et ne laisse habituellement aucune cicatrice à distance de l'intervention.

Figure 6 : Micro biopsie par mammotomie

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f- Résultats Si les résultats de la biopsie montrent des signes histologiques de bénignité, la surveillance sans exérèse suffit (peu de faux négatifs). Si les prélèvements montrent des signes histologiques de malignité l’exérèse chirurgicale élargie s’impose.

v/ Conclusion On retiendra que dans l'état actuel des techniques, les moyens de diagnostic des pathologies mammaires se limitent à la clinique, la radiographie, l'échographie, l'IRM, la cytoponction et les micros biopsie. Réalisés dans de bonnes conditions, bien interprétés, confrontés les uns aux autres, ces examens permettent un diagnostic exact de lésion maligne dans 99 % des cas, la micro biopsie pouvant en plus apporter des éléments pronostiques, préciser l'absence ou la présence de récepteurs.

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mammaire.

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