Cognitieve gedragstherapie bij somatisatie [1 ed.] 978-90-368-0430-1, 978-90-368-0431-8 [PDF]

Zitiervorschau

prof. dr. Sako Visser dr. Michel Reinders Cognitieve gedragstherapie bij somatisatie

Dit boek, Cognitieve gedragstherapie bij somatisatie, is onderdeel van de reeks ­Protocollen voor de GGZ. Bij deze titel is tevens het werkboek voor cliënten te bestellen: Werkboek omgaan met lichamelijke klachten. Serie Protocollen voor de GGZ

De boeken in de reeeks Protocollen voor de GGZ geven een sessiegewijze omschrijving van de behandeling van een specifieke psychische aandoening weer. De theorie is beknopt en gestoeld op wetenschappelijke evidentie voor zover deze bekend is. ­Protocollen voor de GGZ is bedoeld voor psychologen, psychotherapeuten, ­psychiaters en andere hulpverleners. Bestellen

De boeken zijn te bestellen via de boekhandel of rechtstreeks via de webwinkel van uitgeverij Bohn Stafleu van Loghum: 7 www.bsl.nl. Redactie Dr. Marieke Pijnenborg is werkzaam als universitair hoofddocent aan de afdeling Kli-

nische psychologie en experimentele psychopathologie van de Rijksuniversiteit Groningen. Daarnaast werkt zij als gz-psycholoog en cognitief gedragstherapeut bij de TOPGGz afdeling Psychosecircuit van Drenthe.

Drs. Willemijn Scholten is gz-psycholoog, psychotherapeut, cognitief gedragstherapeut en onderzoeker. Zij werkt op de TOP klinische academische polikliniek angst- en dwangstoornissen en op de onderzoeksafdeling van GGZ inGeest in Amsterdam.

prof. dr. Sako Visser dr. Michel Reinders

Cognitieve ­gedragstherapie bij ­somatisatie

ISBN 978-90-368-0430-1 DOI 10.1007/978-90-368-0431-8

ISBN 978-90-368-0431-8 (eBook)

© 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. NUR 777 Basisontwerp omslag: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Crest Premedia Solutions (P) Ltd., Pune, India Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

V

Inhoud 1  Inleiding���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  1 2  Wetenschappelijk onderzoek naar somatisatie

en somatoforme stoornissen �����������������������������������������������������������������������������������������������������������  9 Sessie 1: Breng de klachten in kaart �������������������������������������������������������������������������������������������  13 3  4  Sessie 2: Wat gaan we behandelen?���������������������������������������������������������������������������������������������  17 5  Sessie 3: Start cognitieve therapie�����������������������������������������������������������������������������������������������  21 6  Sessie 4: Relativeren en uitdagen �������������������������������������������������������������������������������������������������  25 7  Sessie 5: Experimenten en een hiërarchie�������������������������������������������������������������������������������  31 8  Sessie 6: Stoppen met vermijding en controles�������������������������������������������������������������������  37 9  Sessie 7: Blootstellen en nalaten���������������������������������������������������������������������������������������������������  41 10  Sessie 8: Blootstellen en nalaten 2�����������������������������������������������������������������������������������������������  45 11  Sessie 9: Vaardigheden in het omgaan met klachten�������������������������������������������������������  49 12  Sessie 10: Vaardigheden in het omgaan met klachten ���������������������������������������������������  53

Sessie 11: Zorgen voor jezelf �����������������������������������������������������������������������������������������������������������  57 13  14  Sessie 12: Evaluatie: hoe blijf ik op de rails? �������������������������������������������������������������������������  61



Bijlagen



Bijlage 1: Analyse volgens het gevolgenmodel: hulpvragen en aandachtspunten �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   66



Bijlage 2: Copinglijst �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   68



Bijlage 3: Vicieuze cirkels �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   71



Bijlage 4: Voorbeeld van behandeldoelen �����������������������������������������������������������������������������   72



Bijlage 5: Dagboekformulier �����������������������������������������������������������������������������������������������������������   73



Bijlage 6: Dagboekformulier van Klaas �����������������������������������������������������������������������������������   74

VI

Inhoud



Bijlage 7: Enkele standaardvragen bij het uitdagen �������������������������������������������������������   75



Bijlage 8: Overzicht van veelvoorkomende redeneer- of denkfouten �����������������   76



Bijlage 9: Schema voor redeneerfouten en niet-helpende gedachten ���������������   77



Bijlage 10: Inventarisatie van veiligheidsmaatregelen die niet helpen om de problemen de baas te worden �����������������������������������������������������   78



Bijlage 11: Formulier gedragsexperiment (vrij naar Benett-Levy et al. 2010) �����������������������������������������������������������������������������������������������   79



Bijlage 12: Formulier om een stappenplan (hiërarchie) te maken voor doen en laten �����������������������������������������������������������������������������������������������������������   80



Bijlage 13: Voorbeeld van het stappenplan van Klaas ���������������������������������������������������   81



Bijlage 14: Formulier stappenplan (hiërarchie) ������������������������������������������������������������������   82



Bijlage 15: Formulier om successen bÿte houden���������������������������������������������������������������   83



Bijlage 16: Het noteren van de niet-helpende en helpende gedachten bij de opdrachten ���������������������������������������������������������������������������   84



Bijlage 17: Checklist bij het uitvoeren van een opdracht ���������������������������������������������   85



Bijlage 18: Formulier voor vaardigheden �������������������������������������������������������������������������������   86



Bijlage 19: Het maken van een stappenplan (hiërarchie) ���������������������������������������������   87

Literatuur �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  88

VII

Over de auteurs Prof. dr. Sako Visser, klinisch psycholoog, is hoogleraar gezondheidspsychologie

aan de Universiteit van Amsterdam en de hoofdopleider voor de GZ-opleidingen te ­ msterdam. Daarnaast is hij hoofd somatoforme stoornissen bij Pro Persona GGZ en A doet hij onderzoek naar de diagnostiek en behandeling van somatoforme stoornissen en angststoornissen.

Dr. M. (Michel) J. Reinders is klinisch psycholoog en psychotherapeut. Momenteel

werkt hij op de Polikliniek Psychosomatiek van GGZINGEEST en als praktijkopleider. Hij publiceerde onder meer over psychosomatiek en geeft ook postdoctoraal onderwijs op dit gebied.

IX

Toelichting bij het extra materiaal Het aanvullende materiaal bij dit boek is te vinden op: 7 http://extras.springer.com. Vul op deze website in het zoekveld Search ISBN het ISBN van het boek in: 978-90-3680430-1. Let op: het is belangrijk om precies deze schrijfwijze aan te houden, dus met tussenstreepjes. U treft op de website extras.springer.com de volgende fragmenten aan, die gebaseerd zijn op de casus Klaas Datema: 1. Inventarisatie van de klachten en gevolgen In dit fragment wordt getoond hoe de lichamelijke klachten worden uitgevraagd en samen met de patiënt tot een gemeenschappelijke opvatting van de lichamelijke klachten wordt gekomen. 2. Cognitieve herstructurering In dit fragment wordt aan de hand van een ingevuld dagboekformulier het uitdagen van de automatische gedachten om tot meer helpende gedachten te komen besproken. 3. Exposure en responspreventie Er worden met de patiënt exposure- en responspreventieopdrachten afgesproken. In dit fragment wordt een responspreventieopdracht uitgewerkt ten aanzien van het geruststelling vragen aan de partner. 4. Reactivatie Veel patiënten worden passief door vermijding. Dit fragment laat zien hoe er afspraken worden gemaakt om de patiënt weer te reactiveren. Hierbij worden realistische doelen afgesproken over het bewaken van de grenzen door de patiënt. 5. Nieuwe copingvaardigheden Vaak hebben patiënten die belemmerd worden door hun lichamelijke klachten inadequate copingstrategieën. Dit fragment laat zien hoe de therapeut samen met de patiënt alternatieve copingstijlen bespreekt in een voor hem belangrijke situatie. 6. Omgaan met terugval: hoe het niet moet! In veel behandelingen komt terugval voor. In dit fragment wordt een voorbeeld getoond hoe een therapeut op een verkeerde manier de terugval bespreekt, waardoor de patiënt uiteindelijk weer in het medische circuit terecht dreigt te komen. 7. Omgaan met terugval: hoe het anders kan In dit fragment kiest de therapeut voor een andere benadering om terugval te bespreken. De cognities worden geëxploreerd en hij plaatst de terugval in het cognitiefgedragstherapeutisch kader.

1

Inleiding Samenvatting Dit boek gaat over de behandeling van mensen die gepreoccupeerd zijn met lichamelijke klachten waarvoor geen afdoende medische oorzaak te vinden is. Speerpunten in deze behandeling zijn: de vermindering van angst en overbezorgdheid over de gezondheid, het relativeren van catastrofale gedachten en het aanleren van andere copingstrategieën op momenten van stress. De behandeling wordt geïllustreerd aan de hand van (geanonimiseerde) voorbeelden.

S. Visser, M. Reinders, Cognitieve gedragstherapie bij somatisatie, Protocollen voor de GGZ, DOI 10.1007/978-90-368-0431-8_1, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

1

2

1

Hoofdstuk 1 • Inleiding

Dit boek gaat over de behandeling van mensen die gepreoccupeerd zijn met lichamelijke klachten waarvoor geen afdoende medische oorzaak te vinden is. Het ervaren van en hulp zoeken voor dergelijke klachten wordt ook wel somatisatie genoemd. Somatisatie hoort bij het gewone leven. Somatische klachten zijn een gebruikelijke en veelvoorkomende reactie van het lichaam op de eisen die het leven aan ons stelt en die ons (tijdelijk) boven het hoofd groeien (Cox 1992). Het ervaren van lichamelijke klachten zonder dat daar een somatische ziekte aan ten grondslag ligt, is dus een normaal menselijk verschijnsel. Barsky en Borus (1999) melden dat 85 tot 95 % van de Amerikaanse bevolking in een periode van een paar weken minimaal één lichamelijke klacht ervaart, waarvoor in het merendeel van de gevallen geen somatische verklaring te vinden is. Er zijn veel verschillende definities van somatisatie in omloop. De meest gehanteerde en duidelijkste definitie van somatisatie is van Lipowski (1988):

» Somatisatie is de neiging om lichamelijke ongemakken en klachten die niet door pathologische bevindingen kunnen worden verklaard, te ervaren en te rapporteren, ze aan een lichamelijke aandoening toe te schrijven en er medische hulp voor te zoeken. 

Een aantal aspecten beïnvloedt de fysieke gezondheid bij somatisatie op een negatieve manier. Dat zijn: de ernst van de lichamelijke symptomen, de zorgen die iemand zich maakt over zijn gezondheid, levensstijl (ongezonde gewoonten), een zelfbeeld van (lichamelijke) zwakte, en het toeschrijven van klachten aan lichamelijke oorzaken (Wolburg et al. 2013). De behandeling van mensen die gepreoccupeerd zijn met lichamelijke klachten, roept de vraag op hoe psychische en lichamelijke klachten zich tot elkaar verhouden. Voor zover het de behandeling betreft, zijn er verschillende insteken mogelijk. Binnen de DSM-5 (APA 2014) worden de fysieke klachten en psychische gevolgen apart beschouwd. Er zijn enerzijds lichamelijke klachten en anderzijds de emotionele reacties rond de lichamelijke klachten. Dit is terug te vinden in de criteria van de classificaties. De nieuwe diagnostische indeling binnen de DSM-5 van de vroegere somatoforme stoornissen, nu geheten ‘somatisch-symptoomstoornis en verwante stoornissen’, omvat de volgende classificaties: 1. Somatisch-symptoomstoornis (somatic symptom disorder) 2. Ziekteangststoornis (illness anxiety disorder) 3. Conversiestoornis (functioneel-neurologisch-symptoomstoornis) 4. Psychische factoren die somatische aandoeningen beïnvloeden 5. Nagebootste stoornis (pathomimie) 6. Andere gespecificeerde somatisch-symptoomstoornis of verwante stoornis 7. Ongespecificeerde somatisch-symptoomstoornis of verwante stoornis In dit boek richten we ons op de behandeling van de eerste twee diagnoses, hoewel veel aspecten van dit protocol ook toepasbaar kunnen zijn bij de overige somatoforme stoornissen. We houden ons in dit boek dus niet bezig met conversiestoornis, body dysmorhpic disorder, het chronisch vermoeidheidssyndroom of aandoeningen waarbij pijn de hoofdrol speelt. Voor deze syndromen zijn andere behandelingen geïndiceerd en zijn goed onderzochte en duidelijk beschreven protocollen voorhanden (zie bijvoorbeeld Keijsers et al. 2011).

Inleiding

3

De diagnose hypochondrie, die in de eerdere versies van de DSM werd gebruikt, is uit de classificaties van de DSM-5 (APA 2014) verdwenen. Hypochondrie wordt nu gediagnosticeerd als ‘ziekteangststoornis’ – wanneer er geen of milde lichamelijke klachten zijn – of als ‘somatisch-symptoomstoornis’, als lichamelijke klachten een belangrijk onderdeel van het beeld uitmaken. Dit onderscheid is niet altijd even duidelijk en heeft de diagnostiek er niet eenvoudiger op gemaakt. Bovendien wordt er op die manier wederom gefocust op de lichamelijke sensaties, terwijl men binnen de DSM-5 zich juist meer wil richten op de psychische en psychologische factoren. Bij de classificatie ‘ziekteangststoornis’ (300.7) gelden de volgende criteria: A. Preoccupatie met het hebben of krijgen van een ernstige ziekte. B. Lichamelijke klachten zijn niet aanwezig of, als dit wel het geval is, slechts in lichte mate. C. Er is een hoge mate van angst over de gezondheid. D. De betrokkene vertoont excessief gezondheidsgerelateerd gedrag (controleren) of maladaptieve vermijding (bijvoorbeeld doktersafspraken, ziekenhuisbezoek). E. Preoccupatie met ziekte is minstens zes maanden aanwezig. F. De ziektegerelateerde preoccupatie kan niet beter worden verklaard door een andere psychische stoornis, zoals somatisch-symptoomstoornis en andere stoornissen. De DSM-5 specificeert twee types ziekteangststoornis, namelijk: het zorgzoekende type en het zorgmijdende type. Het verschil met de oude diagnose hypochondrie is dat mensen die gepreoccupeerd zijn met het krijgen van een ernstige ziekte onder ziekteangststoornis geclassificeerd worden. Bij hypochondrie was er alleen sprake van de angst voor het hebben van een ernstige ziekte. Bovendien kan de diagnose ziekteangststoornis gesteld worden als iemand artsen en medische zorg vermijdt. Voorheen mocht je dan formeel niet de diagnose hypochondrie stellen, omdat er eerst adequaat medisch onderzoek moest zijn uitgevoerd, wat impliceert dat de zorgmijders formeel nooit de diagnose hypochondrie konden krijgen. Voor de somatisch-symptoomstoornis (300.82) gelden de volgende criteria: A. Een of meer lichamelijke klachten waar de betrokkene onder lijdt, of die het dagelijks leven in significante mate verstoren. B. Excessieve gedachten, gevoelens of gedragingen samenhangend met de lichamelijke klachten of de hiermee gepaard gaande zorgen over de gezondheid, tot uiting komend in minstens een van de volgende kenmerken: C. disproportionele en persisterende gedachten over de ernst van de klachten; D. een persisterende hoge mate van ongerustheid of angst over de gezondheid of de klachten; E. het excessief veel tijd en energie besteden aan deze klachten of aan de gezondheid. F. Niet elke afzonderlijke lichamelijke klacht hoeft steeds aanwezig te zijn, maar het hebben van klachten op zich is wel persisterend (meestal langer dan zes maanden). De DSM-5 specificeert: 44 met voornamelijk pijn (voorheen de pijnstoornis); 44 persisterend: ernstige klachten, duidelijke beperkingen en een lange duur (langer dan zes maanden);

1

4

1

Hoofdstuk 1 • Inleiding

44 actuele ernst: met de onderverdeling: mild, gemiddeld en ernstig, aan de hand van de drie manifestaties zoals beschreven bij criterium B. De evidencebased behandeling van deze stoornissen is onder andere terug te vinden in de multidisciplinaire richtlijn SOLK en somatoforme stoornissen (2010) en bestaat uit een vorm van cognitieve gedragstherapie. Speerpunten in de behandeling zijn: 44 de vermindering van angst en overbezorgdheid over de gezondheid. In gedragstherapeutische termen komt dit neer op het aanpakken van de vermijding, rituele handelingen en veiligheidsgedrag rond gezondheid; 44 het relativeren van catastrofale gedachten, met behulp van cognitieve herstructurering. 44 de patiënt leert zijn tijd aan andere en prettiger zaken te besteden dan aan zijn gezondheid. Iemand leert andere copingstrategieën op momenten van stress. De DSM-5 doet geen uitspraak over de invloed die fysieke klachten hebben op iemands psychische gesteldheid, iemands gedrag en gedachten, en vice versa. Toch zijn deze aspecten vaak nauw verweven. We noemen een voorbeeld van deze wederzijdse beïnvloeding. Bij het prikkelbaredarmsyndroom is bekend dat de psychische gesteldheid (bijv. angst) invloed heeft op de werking van de darmen. Omgekeerd hebben de darmklachten weer invloed op de psychische gesteldheid. Patiënten kunnen daar angstig of somber van worden. Van talloze fysieke aandoeningen, zoals hartklachten, is bekend dat een comorbide depressie de prognose verslechtert (Hare et al. 2013). Mensen met tremors in de ledematen hebben soms de neiging de tremor te onderdrukken door allerlei spiergroepen aan te spannen. Het langdurig aanspannen van spiergroepen roept echter vaak juist weer tremors op. Deze circulaire processen zijn binnen de modellen in de behandeling te herkennen. In het hier beschreven behandelprotocol zijn twee modellen geïntegreerd. Het zogeheten gevolgenmodel (Speckens et al. 1995; Van Rood et al. 2011), een model om de klachten en gevolgen in kaart te brengen, en een cognitief gedragsmatig model (Visser en Reinders 2011; Bouman et al. 2011; Visser 2012), een model dat in verschillende wetenschappelijke studies is gebruikt en de oorzakelijke verbanden en vicieuze cirkels van de patiënt in kaart brengt. Het gevolgenmodel (zie ook 7 H. 3) besteedt aandacht aan de interactie van de fysieke symptomen, met de interpretaties en aan de gevolgen daarvan voor emoties, gedrag en sociale situaties (Speckens et al. 1995; Van Rood et al. 2011). Binnen het gevolgenmodel wordt niet ingegaan op oorzaken of oorzakelijke verbanden, maar op de gevolgen van de somatische klachten op iemands leven en factoren die invloed uitoefenen op de klachten en die verhinderen dat er herstel optreedt. Het gevolgenmodel is een analysemodel. Het cognitief gedragsmatig model (zie ook 7 H. 4) is ontwikkeld vanuit het onderzoek naar angststoornissen. Hierin worden de preoccupatie met de somatische symptomen en het somatoforme gedragspatroon beschouwd als aangeleerd gedrag en als abnormaal ziektegedrag. Het aangeleerde gedrag wordt in stand gehouden door angst- of stressreductie en bekrachtiging. Er wordt hierbij wel onderscheid gemaakt tussen passief vermijdingsgedrag, zoals niet meer sporten of niet meer naar bepaalde sociale gebeurtenissen gaan, en actief vermijdingsgedrag, zoals het lichaam controleren of geruststelling zoeken. Zo leidt het passieve vermijdingsgedrag op korte termijn tot reductie van angst, bezorgd-

Inleiding

5

heid of stress. Het actieve vermijdingsgedrag wordt behalve door angst- of stressreductie ook bekrachtigd door aandacht en zorgzaamheid van de omgeving, waaronder ook geruststelling door artsen. Hierdoor kunnen somatisatieklachten ook iatrogeen worden versterkt. In cognitieve modellen voor somatisatie staan de misinterpretaties van de lichamelijke symptomen centraal. Deze misinterpretaties kunnen leiden tot veranderingen in fysiologie, onder andere bij angst, en vermijdingsgedrag, wat weer tot versterking van de misinterpretaties leidt. In het cognitief gedragsmatige model lokken met name interoceptieve stimuli (de lichamelijke sensaties) de somatisatieklachten uit. Imaginaire of externe stimuli kunnen ook uitlokkers zijn of kunnen het ontstaan van lichamelijke verschijnselen faciliteren. Daarbij spelen cognitieve processen als selectieve perceptie, verwachtingen over lichamelijke sensaties en herinneringen aan ziektegerelateerde levensgebeurtenissen of trauma’s een rol. We zullen beide modellen illustreren aan de hand van een (geanonimiseerd) voorbeeld: Casus

Klaas Datema is 25 jaar, woont samen en werkt als computertechnicus. Door overgevoeligheid voor licht kan hij niet naar een beeldscherm kijken. Ook kan hij zich niet concentreren. Vanwege griep heeft hij zich ziek gemeld. In die periode wordt het huis naast zijn woning grondig verbouwd zodat hij de hele dag last heeft van bouwgeluiden. Na deze ziekmelding vanwege de griep keert Klaas niet meer terug naar zijn werk. Zijn baas toont begrip voor zijn klachten, omdat Klaas altijd een trouwe werknemer is geweest, die zich nooit ten onrechte ziek zou melden. Klaas is uitvoerig onderzocht door diverse medisch specialisten en er is geen verklaring voor de klachten. Daarop wordt hij verwezen naar de Polikliniek Psychosomatiek. Klaas komt binnen met een zonnebril op die hij het hele gesprek ophoudt, omdat hij daglicht niet kan verdragen. Als hij zijn bril enige tijd afzet, raakt hij overprikkeld, doen zijn ogen pijn, neemt de vermoeidheid toe en kan hij het gesprek niet meer volgen. Klaas denkt dat er een lichamelijke oorzaak aan zijn klachten ten grondslag ligt. Hij is bang dat een virus (griepvirus) de klachten veroorzaakt. De klachten hebben nog meer gevolgen voor zijn leven. Klaas was altijd een sportief persoon. Zijn hobby en uitlaatklep was hardlopen. Door de lichamelijke klachten kan hij dat niet meer. Klaas voelt zich gefrustreerd dat hij niet kan sporten. Een andere hobby van Klaas was het maken van en luisteren naar muziek. Vanwege de overgevoeligheid voor geluid is hij ook daarmee gestopt. Op visite gaan en visite ontvangen doet hij nauwelijks meer, omdat hij de drukte niet aankan. Ook het lezen van een boek of tijdschrift lukt niet meer. Klaas woont samen met zijn vriendin, die een paar maanden zwanger is van hun eerste kind. Als zijn vriendin van haar werk thuiskomt, doet Klaas verslag van zijn klachten en vertelt hij over de moeite die hij had om de dag door te komen. Hij is blij dat hij zijn ei kwijt kan als hij haar ziet.

1

6

1

Hoofdstuk 1 • Inleiding

Klaas maakt zich veel zorgen over de situatie. Hij denkt dat hij niet bij de bevalling kan zijn. Hij is bang dat hij dat niet aankan vanwege zijn klachten. Ook maakt hij zich zorgen over zijn aanstaande vaderschap. Door zijn slechte lichamelijke toestand denkt hij dat hij de aanwezigheid van het kind niet kan verdragen, laat staan dat hij kan bijdragen aan de verzorging van een baby. Klaas vindt dat hij voor de komst van de baby zo veel verbeterd moet zijn dat hij bij de bevalling aanwezig kan zijn. Omdat hij vooralsnog alleen maar verslechtering van zijn klachten ziet en geen verbetering, raakt hij in paniek. Hij is angstig, somber en vraagt ook veelvuldig aan behandelaren of het wel goed komt en hij op tijd beter wordt. Hoewel de vriendin de eerste tijd begripvol luistert, beginnen de verhalen over de klachten en hoe moeilijk hij het heeft haar te irriteren. Ze heeft een drukke baan en voelt zich vaak niet fit vanwege de zwangerschap. Ze wil graag een man die haar steunt in deze periode in plaats van dat zij naast haar drukke baan en eigen ongemakken ook haar echtgenoot moet steunen. Ze heeft het gevoel dat ze een huilerig kind naast zich heeft. Klaas heeft het gevoel dat hij faalt. Zijn vriendin is een keer meegekomen naar het intakegesprek. Verdere gesprekken bij de ggz wil zij niet voeren, omdat zij dat er niet ook nog bij kan hebben. Inmiddels zijn de spanningen tussen Klaas en zijn vriendin zo hoog opgelopen dat een (tijdelijke) scheiding ter sprake is gekomen.

In dit voorbeeld zien we allerlei factoren die de klachten verergeren op het gebied van gedrag (inactiviteit), emoties (paniek), sociale gevolgen (spanningen in de relatie) en lichamelijke gevolgen (de paniek verergert de concentratieproblemen). Oftewel de gevolgen voor zijn leven en de vicieuze cirkels waarin hij gevangen zit. Het leven met fysieke klachten vergt aanpassingen. Wanneer een patiënt zich niet aanpast, loopt hij het risico dat de klachten verergeren. Een voorbeeld: na de bevalling van haar kind heeft een patiënte last van bekkeninstabiliteit. Dat veroorzaakt veel pijn. Ze merkt dat ze veel minder last heeft van haar klachten als ze het iets rustiger aandoet. Rust heeft echter een negatieve betekenis voor patiënte. Ze associeert rust met nutteloosheid, verspilde tijd en voelt zich minderwaardige omdat ze niet meer zo veel kan presteren als vroeger. Hierdoor gaat ze voortdurend over haar grenzen heen en heeft ze meer last van pijn. Patiënten zijn vaak gefixeerd op de fysieke aspecten van de klacht en begrijpen niet altijd het nut van een psychologische behandeling. Voor een succesvolle behandeling zijn een aantal condities van belang: 44 Een goede rationale en een acceptabel model voor de klachten. Patiënt en behandelaar zien verbanden tussen gedrag, emoties, cognities enerzijds en fysieke klachten anderzijds. Het verduidelijken van deze verbanden kan door psycho-educatie waarbij de patiënt leert dat de ‘last van de klachten’ veel meer omvat dan de fysieke ervaring. Verbanden kunnen ook helder worden door een grondige analyse van factoren die invloed hebben op de fysieke klachten. Het gevolgenmodel en het cognitief gedragstherapeutische model zijn goede uitgangspunten voor de analyse. 44 De patiënt accepteert dat hij klachten heeft waarmee hij rekening moet houden. Veel patiënten willen terug naar de situatie van vroeger waarin zij geen klachten hadden.

Inleiding

7

Het is te begrijpen dat patiënten wensen dat hun klachten verdwijnen, maar dit levert zelden een bijdrage aan de oplossing van de situatie. Wanneer patiënt de huidige situatie niet als uitgangspunt wil nemen voor verandering, kan men dit beschouwen als een disfunctionele gedachte en als zodanig behandelen. 44 De patiënt accepteert dat hij zelf iets moet doen om de klachten te beïnvloeden. 44 Vervolgens zal de patiënt eigenschappen, gedrag en vaardigheden, en gedachten moeten ontwikkelen die bij gezonde mensen minder van belang zijn, zoals het leren stellen van grenzen (zowel beperkingen opleggen aan zichzelf als tegenover anderen in de vorm van assertiviteit), het leren omgaan met de onberekenbaarheid van het lijf en het opwaarderen van rust. Inmiddels is uit verschillende wetenschappelijk studies duidelijk geworden dat verschillende vormen van cognitieve gedragstherapie de effectiefste behandelingen zijn voor patiënten met somatisatie. Daarover meer in het volgende hoofdstuk.

1

9

Wetenschappelijk onderzoek naar somatisatie en somatoforme stoornissen Samenvatting Dit hoofdstuk geeft een overzicht van het wetenschappelijk onderzoek naar somatisatie en somatoforme stoornissen. De algemene conclusie is dat cognitief gedragstherapeutische interventies effectief zijn bij de behandeling van somatoforme stoornissen. De in het protocol beschreven interventies zijn gebaseerd op de eerder gepubliceerde behandelprotocollen, die weer gebaseerd zijn op gecontroleerde behandelstudies, met toevoeging van interventies die ook bij andere stoornissen effectief zijn gebleken.

S. Visser, M. Reinders, Cognitieve gedragstherapie bij somatisatie, Protocollen voor de GGZ, DOI 10.1007/978-90-368-0431-8_2, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

2

10

2

Hoofdstuk 2 • Wetenschappelijk onderzoek naar somatisatie en somatoforme stoornissen

De laatste decennia laten een toename zien van het onderzoek naar somatisatie en somatoforme stoornissen. Gecontroleerde behandelstudies zijn met name verricht naar ernstige vormen van somatisatie, waarbij een psychische stoornis wordt gediagnosticeerd. Er zijn studies uitgevoerd naar de behandeling van onbegrepen lichamelijke klachten, somatisatiestoornis en hypochondrie. Er zijn verschillende overzichten verschenen op het gebied van de behandeling van somatoforme stoornissen. De recentste zijn van Allen en collega’s (Allen et al. 2002), Kroenke (2007) en Sumathipala (2007). De algemene conclusie is dat cognitief gedragstherapeutische interventies effectief zijn bij de behandeling van somatoforme stoornissen. Op basis van het tot nu toe verrichte wetenschappelijk onderzoek zijn de richtlijnen geformuleerd. Deze richtlijnlijnen zijn weer de grondslag voor behandelprotocollen bij somatoforme stoornissen. Specifiek voor de behandeling van hypochondrie is een Cochrane review verschenen (Thomson en Page 2007). De auteurs concluderen dat verschillende cognitief gedragstherapeutische interventies effectief zijn bij de behandeling van hypochondrie. We vatten het onderzoek kort samen. Bij onverklaarde lichamelijke klachten laten verschillende gecontroleerde studies zien dat cognitieve gedragstherapie, al dan niet gecombineerd met een zogeheten consultation letter, de eerste keus qua behandeling is (Speckens et al. 1995; Escobar et al. 2007; Sumathipala et al. 2000). Een ‘consultation letter’ is een brief die, na (uitgebreid) diagnostisch onderzoek door een klinisch psycholoog of psychiater, zowel gericht is aan de patiënt als aan de huisarts met daarin de diagnose, uitleg over de diagnose en een voorstel voor beleid of behandeling. Een recente studie naar een cognitief gedragstherapeutische groepsbehandeling bij patiënten met onverklaarde lichamelijke klachten (Zonneveld et al. 2009) liet positieve resultaten zien op verbetering van kwaliteit van leven en op emotioneel en sociaal functioneren, en er werden minder pijn en fysieke klachten gerapporteerd, ook na een jaar follow-up (Zonneveld et al. 2012). De groepsbehandeling werd uitgevoerd in de eerste lijn. In gecontroleerde studies naar de behandeling van de somatisatiestoornis werden goede effecten gevonden met de consultation letter (Smith et al. 1986; Smith et al. 1995), met een cognitief-gedragsmatig groepsprogramma (Lidbeck 2003) en met individuele cognitieve gedragstherapie al dan niet gecombineerd met een consultation letter (Hiller et al. 2003; Allen et al. 2006). Hierbij werd zowel vermindering van de emotionele klachten als van de medische consumptie gerapporteerd. Over de behandeling van hypochondrie zijn de meeste gecontroleerde studies gepubliceerd (Warwick et al. 1996; Clark et al. 1998; Fava et al. 2000; Visser en Bouman 2001; Barsky en Ahern 2004; Greeven et al. 2007). Samenvattend kan gezegd worden dat de verschillende onderzochte vormen van cognitieve gedragstherapie duidelijke verbeteringen lieten zien. Zo bleken exposure in vivo met responspreventie, cognitieve therapie en ‘behavioural stressmanagement’ effectieve interventies. De follow-upstudie van Greeven et al. (2010) liet zien dat de verbeteringen na 18 maanden standhielden. Ten slotte vergeleken Sorensen et al. (2011) in een gecontroleerde studie cognitieve gedragstherapie met kortdurende psychodynamische therapie en een wachtlijstconditie. Cognitieve gedragstherapie was effectief, vergelijkbaar met de eerdere studies, en psychodynamische therapie was niet effectiever dan de wachtlijstconditie.

Wetenschappelijk onderzoek naar somatisatie en somatoforme stoornissen

11

Voor somatisatie, onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten en ziekteangst zijn diverse uitgewerkte behandelprogramma’s. Er zijn onder andere een groepsprogramma gericht op de eerste lijn (Zonneveld 2011), een programma van Woolfolk en Allen (2007), een programma van Rood et al. (2011), een zelfhulpboek van Blok en Houtveen (2011) en Bouman en Visser (1998), en een groepsbehandeling van ziektevrees van Buwalda et al. (2007). Woolfolk en Allen (2007) presenteren hun programma als een vaardigheidstraining in het omgaan met klachten. Deze training bestaat onder andere uit: psycho-educatie over het verband tussen stress en lichamelijke klachten; ontspanningsoefeningen; gedrags- of leefstijlinterventies (afwisseling tussen rust en activiteit, slaaphygiëne); gesprekken met de partner (gericht op het gezamenlijk ondernemen van prettige activiteiten en adequate onderlinge communicatie over de klachten); cognitieve technieken; en assertiviteit. Zonneveld (2011) beschrijft een groepsprogramma bestaande uit de volgende elementen: ontspanningsoefeningen; gedrags- of leefstijlveranderingen, waarbij gewoonten die een negatief effect hebben op de klachten vervangen worden door gezonde gewoonten; het aanleren van een goede afwisseling tussen inspanning en rust; cognitieve therapie; conditieverbetering door geleidelijke uitbreiding van lichamelijke activiteit; het bespreken van de klacht met een vertrouwd iemand; het vergroten van probleemoplossende vaardigheden. Rood et al. (2011) kiezen niet voor een vast programma. Op basis van een analyse van de klachten, komen ze tot drie types van vicieuze cirkels waarin een patiënt met lichamelijke klachten verstrikt raakt: (1) een cirkel van catastroferende gedachten, selectieve aandacht en vermijdingsgedrag, (2) een cirkel van niet-accepterende gedachten, frustratie over de beperkingen door de klachten, negeren van lichaamssignalen en doorgaan ondanks een toename van klachten, (3) een cirkel van defaitistische gedachten, somberheid, inactiviteit en zich terugtrekken uit sociale situaties. Afhankelijk van de analyse wordt een aantal van de volgende modules gekozen: cognitieve technieken; aandacht verschuiven/ aandachtsmanipulatie; exposure; herkennen van beginnende tekenen van overbelasting; reguleren van activiteiten; niet-helpende gedachten vervangen door helpende gedachten; hoop genereren; herstellen van dag-nachtritme; herstellen van een dagprogramma en aanpakken van depressieve klachten door activeren; traumabehandeling; ontspanningsoefeningen; vergroten van de belastbaarheid; en verbeteren van de conditie. Blok en Houtveen (2011) besteden in hun zelfhulpboek veel aandacht aan psychoeducatie en geven adviezen over de omgang met derden (partners, vrienden en artsen). Daarnaast is er aandacht voor diverse elementen die ook in de andere protocollen genoemd worden, zoals de gevolgen voor iemands leven, en de beschrijving van verschillende psychologische behandelingen en aanvullende behandelingen, zoals fysiotherapie, ergotherapie en medicatie. Naar de programma’s van Woolfolk en Allen (2007) en Zonneveld (2009) is onderzoek gedaan en deze zijn effectief gebleken. Alle programma’s bestaan uit een veelheid van interventies. Onduidelijk blijft welke interventies essentieel zijn voor de gerapporteerde effectiviteit van de programma’s en welke interventies aanvullend of facultatief zijn. Het programma dat wij voorstaan is gebaseerd op een aantal uitgangspunten:

2

12

2

Hoofdstuk 2 • Wetenschappelijk onderzoek naar somatisatie en somatoforme stoornissen

44 We baseren ons zo veel mogelijk op elementen waarvan uit wetenschappelijk onderzoek is komen vast te staan dat deze de last van de klachten verminderen. Dit betreft cognitief-gedragstherapeutische technieken. 44 Daarnaast beschouwen we de omgang met de lichamelijke klachten als een aanpassingsprobleem, waarbij de patiënt vaardigheden moet leren om met de nieuwe problemen om te gaan. 44 We richten ons op complexere, tweedelijns- of derdelijnsproblematiek, dus diagnostiek en behandeling binnen de specialistische ggz. Daarbij gaan we ervan uit dat het beter is om een beperkt aantal interventies aan te bieden en voldoende tijd te nemen deze uit te diepen, dan een veelheid van interventies toe te passen die de patiënt slechts oppervlakkig onder de knie kan krijgen. We kunnen ons voorstellen dat bij mildere somatisatieklachten ook deelinterventies toegepast kunnen worden binnen de basis-ggz en in de eerste lijn. Het behandelprotocol dat wij beschrijven is bedoeld voor de behandeling van de somatisch-symptoomstoornis en de ziekteangststoornis. Voor de beschreven interventies hebben we geput uit de eerder gepubliceerde behandelprotocollen, gebaseerd op gecontroleerde behandelstudies, met toevoeging van interventies die ook bij andere stoornissen effectief zijn gebleken. Het protocol kan flexibel worden gebruikt, afhankelijk van het klachtenpatroon van de patiënt. Bij sommige patiënten zijn de cognities bijzonder hardnekkig, waarbij langer aandacht zal moeten worden besteed aan cognitieve herstructurering, terwijl bij sterk vermijdende patiënten de nadruk meer op de gedragsmatige interventies zal liggen en bij anderen weer op het aanleren van betere copingstrategieën. De invulling van de twaalf sessies van het protocol is afhankelijk van de individuele patiënt. In de eerste twee sessies wordt de problematiek van de patiënt in kaart gebracht aan de hand van een cognitiefgedragstherapeutisch model. Deze analyse geeft richting aan de invulling en de aandacht in de daarop volgende sessies.

13

Sessie 1: Breng de klachten in kaart Samenvatting In sessie 1 wordt een klachtenanamnese afgenomen volgens het gevolgenmodel. Verder worden de mogelijke vaardigheidstekorten bij de patiënt in kaart gebracht. Als huiswerk vult de patiënt het gevolgenschema in: voor het casusvoorbeeld en voor zijn eigen situatie. Verder wordt de patiënt gevraagd om samen met een goede bekende (partner, vriend) een copinglijst te bespreken en van elk punt een voorbeeld te noemen waarin het goed gegaan is en een voorbeeld waar verbetering mogelijk is.

S. Visser, M. Reinders, Cognitieve gedragstherapie bij somatisatie, Protocollen voor de GGZ, DOI 10.1007/978-90-368-0431-8_3, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

3

14

Hoofdstuk 3 • Sessie 1: Breng de klachten in kaart

zz Achtergrond

3

Tegen de tijd dat patiënten in behandeling komen voor hun somatisatieklachten, heeft het zoeken naar de oorzaak van de klachten doorgaans weinig opgeleverd. In het gevolgenmodel kijkt men naar de gevolgen van de klachten en onderzoekt of daarin factoren te vinden zijn die de klachten onderhouden. Gekeken wordt naar cognitieve en emotionele gevolgen, gedragsmatige gevolgen, lichamelijke gevolgen en sociale gevolgen. Ook de betekenis van de klacht wordt uitgevraagd. Daarnaast wordt gekeken of patiënten over voldoende vaardigheden beschikken om met hun levenssituatie, die door de lichamelijke klachten meestal sterk veranderd is, om te gaan. Patiënten met veel lichamelijke klachten hebben meer en uitgebreider vaardigheden nodig om zichzelf staande te houden dan mensen die met minder klachten door het leven gaan. Er is bijvoorbeeld meer assertiviteit vereist om grenzen te bewaken en ook meer relativeringsvermogen nodig. zz Doel van de sessie

44 Het afnemen van een klachtenanamnese volgens het gevolgenmodel. 44 Het in kaart brengen van de mogelijke vaardigheidstekorten bij de patiënt. zz Interventies, oefeningen

1. Neem de lijst door zoals die beschreven staat in bijlage 1, waarbij de betekenis van de klachten en de gevolgen worden geïnventariseerd. De verzamelde informatie dient als opmaat voor het invullen van het gevolgenschema. De patiënt zal gevraagd worden dit thuis eerst in te vullen voor het casusvoorbeeld Klaas, die ook in het patiëntenboek staat beschreven. En vervolgens vult hij het in voor zijn eigen situatie. 2. Leg uit aan de patiënt dat het omgaan met lichamelijke klachten veel van hem eist. Het is bijvoorbeeld makkelijker om goed gestemd en optimistisch te blijven wanneer men gezond is van lijf en leden dan wanneer men geplaagd wordt door klachten. Hetzelfde geldt voor het onderhouden van contacten. Neem met patiënt de copinglijst door (bijlage 2) en zorg ervoor dat de patiënt de vraagstelling goed begrijpt zodat hij de lijst thuis goed kan invullen. zz Huiswerk

De patiënt vult het gevolgenschema in. Eerst voor het casusvoorbeeld Klaas dat ook in het patiëntenboek staat. En vervolgens vult hij het in voor zijn eigen situatie. De patiënt wordt gevraagd om samen met een goede bekende (partner, vriend) de copinglijst te bespreken en van elk punt een voorbeeld te noemen waarin het goed gegaan is en een voorbeeld waar verbetering mogelijk is. Het is van belang dat de patiënt deze oefening samen doet met iemand die hem goed kent, omdat bekenden vaak een beter beeld hebben van iemands gedrag dan de persoon zelf. Bespreek met wie de patiënt de vragen kan beantwoorden.

Sessie 1: Breng de klachten in kaart

15

zz Evaluatie

Vraag na of de patiënt het idee heeft dat hij goed begrepen wordt door de therapeut en hij voldoende heeft kunnen vertellen over de klachten. Welke dingen vond de patiënt in deze sessie belangrijk? Heeft hij nog op- of aanmerkingen? Is er iets wat extra aandacht behoeft? zz Beleid

Huiswerk voor de therapeut: maak op basis van de verkregen informatie een voorlopig schema volgens het gevolgenmodel. Dit is een schematisch overzicht van het verband tussen de klachten en hun gevolgen. zz Tips en aandachtspunten

In de eerste sessies is het van groot belang dat patiënt zich begrepen voelt en erkenning krijgt voor zijn klachten.

3

17

Sessie 2: Wat gaan we behandelen? Samenvatting In sessie 2 wordt samen met de patiënt een schema gemaakt waarin de vicieuze cirkels van zijn klachten te herkennen zijn aan de hand van een cognitief gedragsmatig model. Daarnaast worden er concrete behandeldoelen geformuleerd. Als huiswerk leest de patiënt informatie over cognitieve therapie en identificeert hij een aantal niet-helpende gedachten die hij over zijn klachten heeft. Verder vult de patiënt het schema in voor zijn eigen situatie.

S. Visser, M. Reinders, Cognitieve gedragstherapie bij somatisatie, Protocollen voor de GGZ, DOI 10.1007/978-90-368-0431-8_4, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

4

18

Hoofdstuk 4 • Sessie 2: Wat gaan we behandelen?

zz Achtergrond

4

Veel patiënten begrijpen het verband niet tussen hun lichamelijke klachten en hun gedachten, gedragingen en emoties. Patiënten die hun klachten uitsluitend vanuit fysiek oogpunt bekijken, hebben een slechtere fysieke gezondheid (Wolburg et al., 2013). Om het nut van de behandeling te begrijpen, zal de patiënt voorlichting moeten krijgen over deze verbanden, toegespitst op zijn eigen klachten. Die verbanden kunnen van diverse aard zijn. Soms kunnen de reacties van de patiënt op zijn klachten deze klachten verergeren. Soms is dit verband onduidelijk, maar kan wel geconstateerd worden dat de patiënt erg veel angst heeft voor de klachten of er bijzonder somber onder wordt. Door de angst of somberheid wordt de ‘last van de klachten’ groter dan nodig is. zz Doel van de sessie

Aan het eind van de sessie is samen met de patiënt een schema gemaakt waarin de vicieuze cirkels van zijn klachten te herkennen zijn aan de hand van het hieronder beschreven cognitief gedragsmatige model. De patiënt heeft het gevoel dat zijn klachten goed zijn weergegeven en snapt de verbanden tussen lichamelijke symptomen enerzijds en emoties, gedrag en gedachten anderzijds. Daarnaast worden behandeldoelen geformuleerd. zz Huiswerk vorige sessie

Het doornemen van de copinglijst zodat de therapeut een goed idee krijgt van de manier waarop patiënt met zijn klachten omgaat. Wat zijn de sterke kanten van patiënt? Op welke punten is verbetering mogelijk? Wat gaf de ander met wie de lijst is doorgenomen aan? zz Interventies, oefeningen

Samen met de patiënt wordt een schema gemaakt met de verschillende vicieuze cirkels (zie 7 bijlage 3). Begin met het opschrijven van de lichamelijke klachten. Zet vervolgens de misinterpretaties en emoties in het schema en kijk of deze invloed hebben op de klachten. Identificeer verder het vermijdingsgedrag en de invloed hiervan op de klachten. Het kan zijn dat er sprake is van verschillende soorten misinterpretaties en cognities (catastroferend, niet-accepterend of defaitistisch) met verschillende emoties (angst, kwaadheid of somberheid). Dan kunnen er voor elk van de emoties aparte schema’s gemaakt worden. Formuleer vervolgens behandeldoelen op het gebied van cognities (leren relativeren) en op het gebied van gedrag. Voorbeelden van gedragsmatige doelen zijn: het oppakken van bepaalde activiteiten waarmee men vanwege de klachten gestopt is, en minder aandacht geven aan de klachten door in gesprekken over andere dingen te praten of niet eindeloos op internet te zoeken. Voorbeelden van behandeldoelen staan vermeld in bijlage 4. zz Nieuw huiswerk

De patiënt leest informatie over cognitieve therapie en identificeert een aantal niet-helpende gedachten die hij over zijn klachten heeft. De uitleg over cognitieve gedragstherapie bij somatisatie en voorbeelden van niet-helpende gedachten bij lichamelijke klachten staan in het patiëntenboek. De patiënt noteert onduidelijkheden en vragen over deze uitleg, en de patiënt noteert een aantal van zijn eigen niet-helpende of catastrofale gedachten.

Sessie 2: Wat gaan we behandelen?

19

De patiënt vult het formulier met de vakken van het schema in met eigen voorbeelden. zz Evaluatie

Wat vond de patiënt de belangrijke dingen uit de sessie. Mist hij nog iets? Heeft hij het gevoel dat de therapeut hem goed begrijpt? zz Beleid

Noteer disfunctionele gedachten die tot nu toe bij patiënt zijn opgevallen. zz Tips

44 Het is van groot belang dat de patiënt zich herkent in de analyse. De therapie kan pas verder wanneer de patiënt zich herkent in de verschillende schema’s en bereid is tijd en energie te steken in deze vorm van behandeling, zoals het dagelijks uitvoeren van de huiswerkopdrachten. 44 Er is alleen reden voor behandeling als er een verband aangetoond kan worden tussen gedragingen, emoties en cognities en de klachten van patiënt. Ook is er reden voor behandeling als de coping van patiënt verbeterd kan worden of wanneer de patiënt meer angst heeft over zijn klachten dan andere patiënten. Wanneer de patiënt goed met zijn klachten omgaat of er geen duidelijke verbanden te vinden zijn, is het niet nodig om te behandelen. 44 Stel aan het eind van de sessie altijd een open vraag: ‘Zijn er nog meer belangrijke dingen te noemen?’ Wanneer patiënten niet het achterste van hun tong laten zien, geeft deze vraag hun de gelegenheid om relevante informatie alsnog te geven.

4

21

Sessie 3: Start cognitieve therapie Samenvatting In sessie 3 wordt het cognitieve model besproken en worden de belangrijkste catastrofale, defaitistische en niet-helpende cognities van de patiënt geïdentificeerd. Als huiswerk leest de patiënt de schriftelijke rationale en de uitleg over de dagboekformulieren door. De patiënt noteert eventuele vragen of onduidelijkheden. Voor de volgende sessie vult de patiënt dagelijks de eerste vakken van een dagboekformulier in.

S. Visser, M. Reinders, Cognitieve gedragstherapie bij somatisatie, Protocollen voor de GGZ, DOI 10.1007/978-90-368-0431-8_5, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

5

22

Hoofdstuk 5 • Sessie 3: Start cognitieve therapie

zz Achtergrond

In deze sessie wordt cognitieve therapie uitgelegd en de rationale met voorbeelden toegelicht. Het model dat in sessie 2 is besproken (zie bijlage 3) wordt nu verder uitgewerkt voor de catastrofale, defaitistische, pessimistische en niet-helpende cognities. zz Doel van de sessie

Het cognitieve model wordt besproken en de belangrijkste catastrofale, defaitistische en niet-helpende cognities worden geïdentificeerd

5

zz Huiswerk vorige sessie

Besproken wordt of de schriftelijke informatie over cognitieve therapie voldoende duidelijk was. Onduidelijkheden en vragen worden besproken, en vervolgens laat de therapeut de patiënt de informatie in eigen woorden samenvatten. De patiënt heeft een aantal niet-helpende of catastrofale gedachten genoteerd en deze worden bij de uitleg van de rationale gebruikt. De patiënt heeft de uitleg van de cognitieve therapie gelezen en heeft de voorbeelden aangekruist waarin hij zich herkent. Als de patiënt zich in voorbeelden herkent, is dit een belangrijke motiverende stap in de therapie. Herkent de patiënt zich niet in een van de voorbeelden dan gaat de therapeut samen met de patiënt op zoek naar een specifiek eigen voorbeeld. zz Interventies, oefeningen

Het cognitieve model wordt gebruikt bij de uitleg van de rationale. Deze rationale wordt geïllustreerd met voorbeelden. Neem ruim de tijd voor de uitleg van de rationale en ga geregeld na of de strekking is overgekomen. Zorg ervoor dat de samenhang tussen automatische gedachten en emoties als reactie op een uitlokkende stimulus duidelijk wordt. In wat volgt, beschrijven we een voorbeeld van de wijze waarop dit gestalte kan krijgen. Begin met een niet-bedreigend standaardvoorbeeld, waarin de rol van gedachten wordt verhelderd. Een relatief neutraal voorbeeld zal de patiënt niet angstig maken, zodat hij de grondgedachte beter kan oppikken. Nadat het algemene principe van de behandeling duidelijk is geworden, werken we via een of meer stappen toe naar de toepassing van dat principe op de situatie van de patiënt zelf. Uiteindelijk zal de patiënt moeten begrijpen dat niet de lichamelijke klachten, maar zijn of haar opvattingen daarover de kern van zijn somatisatieklachten en dus van de behandeling vormt. Een bruikbaar voorbeeld wordt geboden door Beck en Emery (1985). Geparafraseerd ziet dit er als volgt uit (. tab. 5.1): Hoewel zo’n dialoog op papier statisch overkomt, is het wel degelijk de bedoeling dat de patiënt een actieve rol speelt en dat de therapeut een socratische houding aanneemt. Laat de patiënt zo veel mogelijk zelf conclusies trekken en tot inzicht komen en zeg niet te veel voor. Wanneer het algemene principe duidelijk is, geef dan als tweede stap een voorbeeld waarin de interpretatie van lichamelijke sensaties aan de orde komt, waarbij duidelijk wordt dat ook lichamelijke sensaties verschillend geïnterpreteerd kunnen worden. Dit voorbeeld staat ook in het patiëntenboek (. tab. 5.2). Besluit met een voorbeeld van de patiënt waarin hijzelf op verschillende manieren tegen dezelfde lichamelijke verschijnselen aankeek.

Sessie 3: Start cognitieve therapie

23

. Tab. 5.1  Voorbeeld uitleg invloed cognities, neutrale versie. Therapeut:

Stel dat iemand op een nacht alleen thuis is en een geluid in een andere kamer hoort. Hoe zou hij zich voelen als hij denkt: Er is een inbreker in huis?

Patiënt:

Erg bang.

Therapeut:

En wat zou hij doen?

Patiënt:

Misschien verstopt-ie zich wel. Of als-ie slim is, belt-ie de politie.

Therapeut:

Oké, dus vanwege de gedachte aan een inbreker zal die persoon zich waarschijnlijk angstig voelen en iets doen om zichzelf te beschermen. Stel nu dat de persoon hetzelfde geluid hoort en denkt: Het raam staat nog open en de wind heeft iets omgeblazen? Hoe zou hij zich dan voelen?

Patiënt:

Hij zou niet bang zijn, maar bijvoorbeeld de pest inhebben dat er iets gebroken is, of boos zijn op degene die het raam heeft open laten staan.

Therapeut:

En wat zou hij doen bij zo’n gedachte?

Patiënt:

Hij zal misschien kijken wat er gebeurd is. Hij zou in ieder geval niet de politie bellen

Therapeut:

Inderdaad. Zou u kunnen vertellen wat dit voorbeeld u leert?

. Tab. 5.2  Voorbeeld uitleg invloed cognities, toegespitst op lichamelijke sensaties (dit voorbeeld is eerder gepubliceerd in Visser en Reinders, 2011). Therapeut:

Er zijn twee mensen die de trein moeten halen. Ze zijn allebei te laat en moeten hard lopen om net op tijd de trein in te springen. Nu zitten ze allebei met bonzend hart in de trein. Meneer A denkt: ‘O jee, nu gaat het fout. Ik voel het aan mijn hart. Hier komt het hartinfarct waar ik altijd al zo bang voor was.’ Hoe denkt u dat de heer A. zich zal voelen?

Patiënt:

Ik denk behoorlijk angstig, want hij denkt dat hij doodgaat.

Therapeut:

Nu gaan we naar meneer B., die ook in de trein zit met een bonzend hart. Hij denkt echter: ‘Nou, nou, het is niet best met mijn conditie. Zo’n klein eindje rennen en dan al zo’n snelle hartslag. Ik moet nodig weer eens wat aan mijn conditie doen.’ Hoe denkt u dat de heer B. zich zal voelen?

Patiënt:

Hij zal zich niet angstig voelen, maar hoogstens wat bezorgd zijn over zijn slechte conditie.

Therapeut:

Ziet u dat deze situatie lijkt op het vorige voorbeeld? Twee mensen maken hetzelfde mee. Ze denken er heel verschillend over en voelen zich ook totaal verschillend: de een angstig en de ander bezorgd. Bovendien zullen ze zich ook verschillend gaan gedragen: de een zal misschien naar de dokter gaan en de ander zal misschien besluiten om wekelijks te gaan sporten

Patiënt:

Dat kan ik me voorstellen.

Therapeut:

Als u nu naar uzelf kijkt, op wie lijkt u dan het meest?

Patiënt:

Nou, natuurlijk op degene die gelijk het ergste denkt.

5

24

5

Hoofdstuk 5 • Sessie 3: Start cognitieve therapie

Na het uitleggen van de algemene aspecten van de rationale komt de therapeut terug op het schema en de verschillende vicieuze cirkels zoals die uitgelegd zijn in sessie 2 en beschreven in bijlage 3 van dit protocol en in het patiëntenboek. Het is noodzakelijk voor een goed begrip van de rationale dat de patiënt deze actief kan reproduceren. Wanneer deze alleen maar ‘ja’ zegt tegen de uitleg van de therapeut is dat nog geen garantie dat de patiënt de basisgedachte van de behandeling voldoende begrijpt. Om dat actieve begrip te bevorderen, kan een rollenspel worden gedaan, waarin de therapeut bijvoorbeeld een onwetende buur speelt aan wie de patiënt een overtuigende uitleg geeft. Eventueel aanwezige twijfel en onduidelijkheden worden benoemd en besproken. Ten slotte introduceert de therapeut het dagboekformulier (zie bijlage 5 en 6 en ook Visser en Reinders, 2011; Visser, 2012). zz Nieuw huiswerk

De patiënt leest de schriftelijke rationale en de uitleg over de dagboekformulieren door. Deze staan in het werkboek voor de patiënt. De patiënt noteert eventuele vragen of onduidelijkheden. Voor de volgende sessie vult de patiënt dagelijks de eerste vijf vakken van een dagboekformulier in, tot aan de uitdaging. zz Evaluatie

Wat vond de patiënt de belangrijke dingen uit de sessie. Mist hij nog iets? Heeft hij het gevoel dat de therapeut hem goed begrijpt? zz Beleid

Noteer de voorbeelden en vergelijkingen die patiënt het meest aanspreken zodat deze zo nodig in een volgende sessie opnieuw gebruikt kunnen worden. zz Tips

Sommige patiënten vinden het moeilijk om hun gedachten te noteren. Zij durven hun gedachten niet op te schrijven, omdat het te confronterend is of te veel angst oproept. Sommigen durven de door hen gevreesde ziekte niet eens uit te spreken. Het is goed om dit in de sessie vooraf te bespreken en mogelijk ook al in de sessie te oefenen.

25

Sessie 4: Relativeren en uitdagen Samenvatting In sessie 4 wordt de volgende stap in de cognitieve herstructurering gezet. Naast de niet-helpende gedachten leert de patiënt zijn eigen redeneer- of denkfouten herkennen en zijn niet-helpende gedachten uit te dagen. Als huiswerk vult de patiënt dagelijks het hele dagboekformulier in en probeert de niet-helpende of catastrofale gedachten uit te dagen. Met behulp van de lijst van redeneerfouten, noteert de patiënt bij zo veel mogelijk categorieën voorbeelden van eigen redeneerfouten.

S. Visser, M. Reinders, Cognitieve gedragstherapie bij somatisatie, Protocollen voor de GGZ, DOI 10.1007/978-90-368-0431-8_6, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

6

26

Hoofdstuk 6 • Sessie 4: Relativeren en uitdagen

zz Achtergrond

Naast catastrofale of niet-helpende interpretaties van lichamelijke symptomen spelen bij somatisatie redeneerfouten en basisideeën over ziekte en gezondheid een belangrijke (instandhoudende) rol. zz Doel van de sessie

In deze sessie wordt de volgende stap in de cognitieve herstructurering gezet. Naast de niet-helpende gedachten leert de patiënt zijn eigen redeneer- of denkfouten herkennen en zijn niet-helpende gedachten uit te dagen. De patiënt leert ook onderscheid te maken tussen automatische niet-helpende gedachten, redeneerfouten en denkfouten.

6

zz Huiswerk vorige sessie

Nagegaan wordt of de rationale van cognitieve therapie duidelijk was, en de patiënt geeft een samenvatting in zijn eigen woorden. Ook wordt bekeken of het invullen van de dagboekformulieren gelukt is. Deze worden gebruikt bij de onderstaande interventies. zz Interventies, oefeningen

Er worden drie niveaus van gedachten onderscheiden: de automatische (ramp-) gedachten, de tussenliggende gedachten en de (vaak onuitgesproken) kernthema’s, zoals absolute zekerheid willen hebben of het besef van lichamelijke kwetsbaarheid. Automatische gedachten zijn etiketten die de patiënt op een lichamelijk verschijnsel plakt. Die gedachten kunnen veelal uitgedrukt worden in een ‘als … dan’-relatie. Een steek in de borststreek krijgt als vanzelf het etiket ‘hartaanval’, vermoeidheid wordt ‘eeuwigdurend’, pijn in de maag wordt benoemd als ‘grondig mis’. Stel, om deze automatische gedachten te achterhalen, vragen als: ‘Waaraan denkt u als u … voelt?’, ‘Wat ging er op dat moment door uw hoofd?’, ‘Wat betekent dit verschijnsel voor u?’ Voordat begonnen wordt met het uitdagen van de negatieve automatische gedachten is het van belang de volgende stappen te doorlopen: 44 Registreer alle automatische gedachten en thema’s zo duidelijk mogelijk. 44 Ga na of de geïnventariseerde gedachten ‘uitdaagbaar’ zijn. Zijn het klachtgebonden gedachten zoals: ‘Als mijn hart een slag overslaat, heb ik een dodelijke hartziekte’, of non-specifieke, perifere of neutraliserende gedachten zoals: ‘O, god, daar heb je het weer’, of ‘Kom ik er nou nooit van af?’, ‘Ik moet me niet aanstellen!’, ‘Het kan me niets schelen’, ‘Iedereen gaat toch dood’, ‘Er zijn wel ergere dingen in het leven’. Dergelijke non-specifieke gedachten zijn niet concreet genoeg om te worden uitgedaagd. Deze gedachten lijken een reactie op een eerdere gedachte en kunnen bedoeld zijn om opkomende emoties in toom te houden en te neutraliseren. Dit laatste kan weer het uitvloeisel zijn van de opvatting ‘Je mag geen emoties tonen’. Een handige testvraag is: ‘Als u deze gedachte zou hebben, wordt u dan angstig of kwaad?’ 44 Loop de uit te dagen gedachten inhoudelijk met de patiënt door. Ga samen met de patiënt na of het telkens verschillende automatische gedachten zijn of dat ze inhoudelijk sterk overeenkomen, en ga na of er thema’s in te ontdekken zijn.

Sessie 4: Relativeren en uitdagen

27

44 Maak samen met de patiënt een selectie van automatische gedachten die het eerst uitgedaagd zullen worden. Dit kunnen gedachten zijn die het meest op de voorgrond staan of die zich er het best voor lenen om uit te dagen. Dit als voorbeeld hoe de patiënt daar zelf thuis mee aan de slag kan gaan. Veel patiënten helpt het om bij het uitdagen eerst te beginnen met een aantal standaardvragen. Zie hiervoor bijlage 7. Vervolgens gaat de therapeut samen met de patiënt op zoek naar eventuele redeneerfouten (zie bijlage 8). Voor sommige patiënten is dat ingewikkeld. Het onderscheid tussen niet-helpende gedachten en helpende gedachten (bijlage 9), wat in de vorige sessie is besproken, wordt hierbij ook gebruikt. De aanpak via helpende en niet-helpende gedachten heeft nog een ander voordeel: je hoeft niet in discussie te gaan over het waarheidsgehalte van de irrationele gedachte, ook al is een bepaalde gedachte (deels) waar. Dan kan het nog niet helpen om zo te denken. Het effect van de niet-helpende gedachten is goed te illustreren met eenvoudige voorbeelden. Zo is eenvoudig duidelijk te maken dat iemand somber of angstig wordt van zijn manier van denken. Een andere manier van denken zal ook tot een andere emotie leiden. De therapeut verschuift zo de focus van de inhoud van de gedachte naar het effect van deze gedachte. De therapeut kan vervolgens samen met de patiënt de redeneerfouten opsporen. Deze vormen het basismateriaal van de cognitieve gedragstherapie. Ten eerste wordt nagegaan welke redeneerfouten er zijn; ten tweede doet zich de vraag voor waarom ze als irrationeel of ongewenst aangemerkt zouden moeten worden. Het problematische van deze redeneerfouten is dat ze leiden tot en kenmerkend zijn voor een inflexibele denkwijze die in stand gehouden wordt door selffulfilling prophecy’s en confirmatie-bias (iemand ziet aldoor bevestiging voor zijn automatische gedachten). Het gevolg van zo’n manier van denken is dat de patiënt minder goed kan omgaan met grotere en kleinere dagelijkse stressoren (daily hassels). Waardoor weer nieuwe emotionele problemen kunnen ontstaan (bijvoorbeeld ontstaan of toename van angst of depressie). Kortom: redeneerfouten beperken de aard en omvang van het beschikbare (of mogelijke) coping-repertoire en vervullen daarom op zichzelf een rol bij de instandhouding van de problemen. In bijlage 8 staat een overzicht van redeneerfouten die vaak gezien worden bij mensen met somatisatieklachten. Het gaat bij deze redeneerfouten om schendingen van de algemene regels van de logica. Laat de patiënt gevoelig worden voor redeneerfouten door hem of haar een lijstje met veelvoorkomende eigen fouten te laten opstellen en deze als huiswerk te overdenken. zz Nieuw huiswerk

De patiënt vult nu dagelijks het hele dagboekformulier in en probeert de niet-helpende of catastrofale gedachten uit te dagen. Hij kan daarbij de standaardvragen gebruiken. Met behulp van de lijst van redeneerfouten noteert de patiënt bij zo veel mogelijk categorieën voorbeelden van eigen redeneerfouten. In een apart schema kan de patiënt opschrijven welke redeneerfout een automatische gedachte bevat en waarom dit geen helpende gedachte is. Het is voor patiënten niet altijd even gemakkelijk om te herkennen wat hun eigen redeneerfouten zijn en het daarop volgende vermijdingsgedragingen of controlegedrag (van

6

28

Hoofdstuk 6 • Sessie 4: Relativeren en uitdagen

het lichaam). Het valt daarom aan te bevelen dat de patiënt deze opdrachten samen doet met iemand die hem goed kent. Tevens vult de patiënt het formulier in dat het vermijdingsgedrag, controleren en geruststelling zoeken inventariseert (bijlage 10). zz Evaluatie

Wat vond de patiënt de belangrijke dingen uit de sessie. Mist hij nog iets? Heeft hij het gevoel dat de therapeut hem goed begrijpt? Voorziet de patiënt problemen in het uitvoeren van de opdrachten? zz Beleid

6

In de volgende sessie wordt gestart met het opzetten van gedragsexperimenten. Als voorbereiding maakt de therapeut een lijst van automatische catastrofale en niet-helpende gedachten die hij bij de patiënt ziet en bedenkt welke gedachten zich relatief makkelijk laten uitdagen om vervolgens toe te werken naar een gedragsexperiment. zz Tips

Het is vaak zo dat de patiënt een alternatieve verklaring voor zijn lichamelijke klachten ongeloofwaardig vindt. Dat is in deze fase van de behandeling ook logisch, en het volstaat dat patiënt begrijpt dat er meerdere verklaringen mogelijk zijn. Hij hoeft op dit moment niet overtuigd te worden van de juistheid van de alternatieve verklaring. Zeker in het begin van de behandeling zijn gedachtepatronen van patiënten vaak hardnekkig. Dit is begrijpelijk, en het kan aan de patiënt uitgelegd worden dat de geloofwaardigheid van alternatieven eerst nog laag zal zijn. Ook de therapeut moet niet te snel ontmoedigd raken wanneer een patiënt in de ‘ja-maar’-modus schiet. Bij patiënten die veel in de ja-maarmodus zitten, passen met name meer judoachtige technieken, als het benadrukken van de zwaarte van de opdrachten en de inspanningen die dit voor de patiënt kost (zie ook sessie 7). Patiënten hoeven niet per se redeneerfouten te maken. Het kunnen ook realistische constateringen zijn, bijvoorbeeld: ‘Als ik kanker heb, kan ik daar dood aan gaan.’ Op zich is dat geen redeneerfout, maar wel een niet-helpende gedachte. De therapeut verlegt dan het focus naar het onderscheid tussen helpende en niet-helpende gedachten, in de zin dat je erg ongelukkig kunt worden als je veel denkt aan de kans dood te gaan aan kanker. Bij het uitvoeren van cognitieve therapie kunnen bepaalde hindernissen of problemen ontstaan: 44 De therapeut kan zich ertoe laten verleiden om met de patiënt een discussie over lichamelijke zaken aan te gaan. De therapeut dient dit te vermijden aangezien dit niet een doel van de therapie is en ook niet binnen zijn professionele werkveld valt. Dit lijkt eenvoudig gesteld, maar blijkt in de praktijk lastig. Binnen de socratische dialoog is in feite de persoonlijke mening van de therapeut niet relevant. Het probleem is dat hij wel een persoonlijke mening heeft en zich door apert onjuiste medische stellingen van de patiënt toch kan laten verleiden tot een stellingname. Dit is onhandig binnen de cognitieve therapie. De therapeut zou er in zo’n geval verstandiger aan doen om zijn eigen opvatting in te bouwen in een gedragsexperiment waarbij op zoek gegaan

Sessie 4: Relativeren en uitdagen

29

wordt naar ontbrekende informatie. ‘U zegt dat een op de tien Nederlanders sterft aan een hersentumor. Persoonlijk lijkt mij dat wat hoog, maar ik ben natuurlijk ook geen expert op dit gebied. Misschien moeten we dit eens gaan uitwerken in een gedragsexperiment, waarbij de automatische gedachte is “een op de tien Nederlanders sterft aan een hersentumor”. De alternatieve gedachte zou een veel lager percentage kunnen zijn. We gaan nu bedenken hoe u dit zou kunnen toetsen.’ Een ander punt is dat de patiënt vaak impliciet, soms expliciet vraagt naar de mening van de therapeut op medisch gebied. 44 De therapeut probeert te overtuigen. Dit is een valkuil waarin menig cognitiefgedragstherapeut vaak ongemerkt verzeild raakt. Dit speelt nogal eens in de situatie dat de patiënt niet meteen overtuigd is van de geloofwaardigheid van de alternatieve cognitie – hetgeen vaak ook begrijpelijk is gezien de voorgeschiedenis en sterke preoccupatie van de patiënt. De therapeut probeert vervolgens door overreding de geloofwaardigheid van de alternatieve cognitie te vergroten. Men zou kunnen zeggen dat hierbij mogelijk irrationele cognities en verwachtingen van de therapeut een rol spelen, namelijk dat een patiënt na één keer uitdagen volledig overtuigd dient te zijn van de geloofwaardigheid van een alternatief. Het is meestal goed merkbaar wanneer de therapeut in een dergelijke valkuil is gestapt. De therapeut is hard aan het werk, bedenkt alternatieven, draagt argumenten aan en is erg veel aan het woord. De patiënt luistert, stelt vragen en keurt vervolgens de door de therapeut aangedragen argumenten af. De therapeut is actief en de patiënt is passief. In de therapiesituatie zijn de rollen dus omgedraaid. In het algemeen kan men stellen dat het ‘trekken’ aan de patiënt om actief te worden meestal leidt tot een tegenreactie en tot een passieve houding. De therapeut doet dan het werk terwijl de patiënt de rol aanneemt van de afwijzer van de gepresenteerde alternatieven.

6

31

Sessie 5: Experimenten en een hiërarchie Samenvatting In sessie 5 staat het gedrag van de patiënt centraal. Aan de dagboekformulieren worden nu gedragsexperimenten gekoppeld. Het doel van de gedragsexperimenten is toetsing van de cognities in de realiteit. Verder wordt er een hiërarchie opgesteld van het vermijdingsgedrag van de patiënt. Het huiswerk bestaat uit het uitvoeren van het in de sessie opgestelde gedragsexperiment. De patiënt moet doorgaan met de dagboekformulieren invullen en deze uitbreiden met gedragsexperimenten. En wanneer het experiment voldoende duidelijk is, dit ook uitvoeren. Ook moet de patiënt het hiërarchieformulier verder invullen en uitbreiden.

S. Visser, M. Reinders, Cognitieve gedragstherapie bij somatisatie, Protocollen voor de GGZ, DOI 10.1007/978-90-368-0431-8_7, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

7

32

Hoofdstuk 7 • Sessie 5: Experimenten en een hiërarchie

zz Achtergrond

Bepaald gedrag van de patiënt is een belangrijke instandhoudende factor bij somatisatieklachten. Binnen het cognitief gedragstherapeutische model wordt nu de focus uitgebreid naar dit gedrag. zz Doel van de sessie

In deze sessie staat het gedrag van de patiënt centraal. Aan de dagboekformulieren worden nu gedragsexperimenten gekoppeld. Het doel van de gedragsexperimenten is toetsing van de cognities in de realiteit. Verder wordt er een hiërarchie opgesteld van het vermijdingsgedrag van de patiënt. zz Huiswerk vorige sessie

7

De door de patiënt ingevulde dagboekformulieren worden besproken en zo nodig nog wat aangescherpt en aangepast. De door de patiënt ingevulde lijst van vermijdingsgedrag en veiligheidsgedrag wordt gebruikt om een hiërarchie op te stellen. Wanneer deze nog te beperkt of onvolledig is, wordt de lijst in de sessie verder aangevuld. zz Interventies, oefeningen

Na het verhelderen van de automatische, niet-helpende gedachten, het uitdagen en het formuleren van alternatieve gedachten, komt het gedragsexperiment aan bod. De therapeut licht toe dat in een gedragsexperiment de verschillende cognities worden getoetst. Het gedragsexperiment is bedoeld om informatie te krijgen over hoe de werkelijkheid met betrekking tot de klachten in elkaar steekt. Het is gericht op het ontzenuwen van beangstigende interpretaties (Salkovskis, 1991). Ook kunnen de emotionele consequenties van helpende en niet-helpende cognities en redeneerfouten worden getoetst. Gedragsexperimenten bestaan uit een aantal stappen (Bennett-Levy et al. 2010): 1. Bepaal de te toetsen disfunctionele cognitie aan de hand van het ingevulde dagboekformulier. 2. Formuleer een alternatieve, functionele cognitie. 3. Formuleer gedrag dat indruist tegen de cognitie. 4. Doe voorspellingen voor beide cognities. 5. Bepaal de concrete oefensituatie voor uitvoering van het experiment. Een gedragsexperiment kan niet mislukken. Het is een toetsing aan de werkelijkheid. Reinders en Visser (1997) geven een overzicht van mogelijke gedragsexperimenten bij hypochondrie. Zij noemen een aantal aanknopingspunten om de catastrofale cognitie te toetsen ten opzichte van een alternatieve gedachte. Deze aanknopingspunten zijn ook goed toepasbaar bij opstellen van gedragsexperimenten bij patiënten met somatisatieklachten: 44 Het focussen op introspectieve stimuli. Patiënten richten hun aandacht vaak op beangstigende of zorgwekkende lichamelijke sensaties. Binnen een gedragsexperiment kan de patiënt gevraagd worden de aandacht te richten op andere lichaamsdelen en andere lichamelijke sensaties. Ook kan de patiënt gevraagd worden om expres lichamelijke sensaties op te roepen. Dit toont aan dat de aandacht voor lichamelijke sen-

Sessie 5: Experimenten en een hiërarchie

33

saties maakt dat men meer sensaties voelt. Ook laat deze techniek zien hoe sensaties ongewenste emoties oproepen. 44 Een cognitieve demonstratie. Hierbij worden de gevolgen van interpretatiefouten of redeneerfouten gedemonstreerd aan een vergelijkbaar voorbeeld. Aan de hand van een andere al dan niet ernstige ziekte wordt gedemonstreerd hoe een bepaalde manier van denken met de bijpassende denk- en redeneerfouten, angst of een andere emotie kan oproepen. Vaak worden door de patiënt vergaande conclusies getrokken op grond van ambigue lichamelijke sensaties. Op grond van vermoeidheid, zweten of lichamelijke pijntjes kan iemand concluderen dat hij een zeer ernstige ziekte onder de leden heeft en nog deze nacht zal sterven. 44 Navragen, interviewen van anderen. Vaak zitten mensen in een vast reactiepatroon en zijn ervan overtuigd dat dit de enige mogelijke reactie is op lichamelijke klachten. Vermijdingsgedrag speelt hierbij vaak een belangrijke rol. Door uit te dagen en na te gaan of er ook nog andere manieren van reageren zijn, kan een gedragsexperiment afgesproken worden waarbij iemand navraag gaat doen bij anderen. Het is handig om de vragen vooraf te formuleren en te bepalen wie de mensen zijn die geïnterviewd worden. 44 Invloed uitoefenen op de klachten (versterken of verzwakken). Bij deze experimenten worden bepaalde lichamelijke sensaties versterkt, bijvoorbeeld door inspanning of sport, of er wordt juist gewerkt aan het verzwakken van de sensaties, bijvoorbeeld door rust, ontspanning of meditatie. Bij deze experimenten kiest de therapeut ervoor om bepaalde sensaties via onschuldige oefeningen op te roepen, bijvoorbeeld door een hyperventilatieprovocatie, gerichte inspanning of ronddraaien. Ook kan de therapeut kiezen voor vermindering van de sensaties. Het feit dat de patiënt invloed heeft op de ongewenste sensaties (duizeligheid, moeheid) en deze op een onschuldige manier worden opgeroepen, kan de ernst van de ziekte relativeren. 44 Opheffen van vermijdingsgedrag. Doordat patiënten bepaalde situaties vermijden, zullen zij nooit ontdekken dat de gevreesde consequentie niet optreedt. Door het achterwege laten van een bepaalde vermijding kan de patiënt informatie verzamelen of ervaringen opdoen die in tegenspraak zijn met de interpretaties. Deze experimenten lijken erg op exposure in vivo, maar zijn expliciet gericht op het verzamelen van informatie over de interpretaties en niet op het blootstellen aan vermeden situaties. 44 Responspreventie als experiment. Op eenzelfde manier als gebruikgemaakt kan worden van het vermijdingsgedrag bij het opstellen van een experiment, kan ook gebruikgemaakt worden van responspreventie. Zo kan het nalaten van het zoeken naar geruststelling of het controleren van het lichaam gebruikt worden binnen experimenten, waarbij nogmaals de focus ligt op het verzamelen van informatie over de catastrofale ideeën die de patiënt heeft over het nalaten van dit gedrag. 44 Het verzamelen van ontbrekende informatie. Bij het uitdagen kunnen de therapeut en patiënt tot de conclusie komen dat noodzakelijke informatie ontbreekt. Er kan besloten worden om deze ontbrekende informatie in te winnen en vooraf al voorspellingen te doen over de inhoud. Op deze manier wordt het inwinnen van de informatie in de vorm van een gedragsexperiment gegoten. De therapeut vermijdt de strijd over wat wel of niet juist is. Therapeutisch werkt het krachtiger als de patiënt zelf de informatie verzamelt dan wanneer de therapeut uitlegt hoe het in elkaar steekt. Bij

7

34

Hoofdstuk 7 • Sessie 5: Experimenten en een hiërarchie

het toepassen van een experiment is het handig om de informatie in algemene zin te verzamelen en niet te veel toegespitst op de specifieke klachten van de patiënt. Een vrouw met angst voor borstkanker kan beter vragen: ‘Hoe vaak is het zinnig om mijn borsten te controleren?’ dan: ‘Heb ik kanker?’ Bij het verzamelen van informatie kan men de volgende stappen nemen: a. vaststellen wat de ontbrekende informatie is; b. waar of bij wie is overtuigende informatie te verkrijgen? c. welke concrete actie gaat de patiënt ondernemen? Aan de hand van een door de patiënt ingevuld dagboekformulier wordt nu in de sessie een gedragsexperiment geformuleerd. Hierbij wordt het experimentformulier gebruikt (bijlage 11). Het is de bedoeling dat de patiënt dit experiment de komende week uitvoert. Verder moet hij thuis ook zelf nieuwe gedragsexperimenten formuleren, en als dit lukt, ze ook uitvoeren.

7

zz Gedrag

Veel patiënten met somatisatieklachten hebben verschillende soorten gedrag om bezorgdheid, angst of preoccupatie te vermijden. Dit kan bestaan uit vermijdingsgedrag, controleren van het lichaam en andere zaken, en het zoeken naar of vragen om geruststelling. De rol van dit gedrag wordt aan de hand van het model uitgelegd. Voor de volgende sessie moet de patiënt zijn eigen gedrag inventariseren. zz Vermijding van situaties en activiteiten

Gedrag kan een omvangrijk deel van de somatisatie vormen. Binnen het gevolgenmodel is gedrag een belangrijke component. Het kenmerkende gedrag van somatiserende patiënten versterkt de preoccupatie. Het gedrag is functioneel, in die zin dat het gedrag dient tot vermindering van onaangename gevoelens. Meestal werkt dit alleen op de korte termijn. Op de langere termijn zal het gedrag juist het probleem en de onaangename gevoelens in stand houden. De afgelopen week heeft de patiënt de aard en de frequentie van het volgende gedrag geregistreerd: (1) geruststelling vragen of zoeken, (2) controlegedrag en (3) vermijding. Geruststelling zoeken wordt gezien als een belangrijke instandhoudende factor van het klachtenpatroon. Geruststelling wordt veelal gezocht bij belangrijke anderen en bij vertegenwoordigers van het reguliere en alternatieve medische circuit. Vermijdingsgedrag (zowel passief als actief) kan opvallend zijn, zoals het opgeven van bepaalde activiteiten als sporten, tv-programma’s kijken of bepaalde vormen van sociale interactie, of kan subtiel van aard zijn zoals het vermijden van bepaald voedsel, het corrigeren van bepaalde lichaamshoudingen of vermijden van bepaalde gedachten. Gedachten die als uitlokker van het vermijdingsgedrag kunnen optreden, zijn bijvoorbeeld: ‘als ik me te veel inspan, sloop ik mijn lichaam nog verder’, ‘als ik verhalen hoor over tegenslagen, betrek ik die op mijzelf en dat kan ik niet hanteren’. Controlegedrag. Het controleren van het lichaam is een andere poging van de patiënt om zijn angst of overbezorgdheid te reduceren en een gevoel van controle te krijgen. Afhankelijk van of iemand bang is voor een ernstige ziekte of juist een gevoel van controle

Sessie 5: Experimenten en een hiërarchie

35

over het lichaam wil krijgen, worden aspecten van het lichaam gecontroleerd, zoals de hartslag; het lijf op ongewenste verdikkingen, knobbeltjes en puistjes; de spierspanning; onverwachte bewegingen en trekkingen; vermoeidheid; zweten; en vreemde plekjes op de huid. Naast het lichaam wordt vaak de ontlasting gecontroleerd op alarmerende signalen en wordt er veelvuldig in de spiegel gekeken. zz Opstellen van een hiërarchie of stappenplan

Samen met de patiënt maakt de therapeut een start met een lijst van het vermijdingsgedrag, controlehandelingen en geruststelling zoeken (bijlage 10). De patiënt werkt deze lijst thuis verder uit naar concrete situaties. Met een spanningsthermometer wordt het gedrag gescoord op moeilijkheidsgraad wanneer het nagelaten of juist uitgevoerd zou moeten worden: 0 is ‘geen spanning of onrust, kost geen moeite’ en 100 is ‘de vreselijkste paniek of onrust, kost zeer veel moeite’. De patiënt scoort hoe hoog de onrust en moeite zou zijn als hij niet zou vermijden of het zou nalaten te controleren of geruststelling te zoeken. Aan de hand van deze scores wordt een individuele angsthiërarchie opgesteld. In bijlage 12 is het formulier voor een hiërarchie te zien. In bijlage 13 zien we het ingevulde hiërarchieformulier van de hierboven beschreven casus van Klaas. Het komt soms voor dat in een hiërarchie nauwelijks items staan met een gering angstniveau. In dat geval zoekt de therapeut samen met de patiënt naar haalbare tussenstappen en naar meer subtiele vormen van vermijding. Ook het item ‘niet naar de huisarts gaan voor geruststelling’ is voor veel patiënten een lastige opgave. Het is niet de bedoeling dat de patiënt nooit meer naar de huisarts gaat, maar wel dat hij ophoudt met bezoeken uitsluitend ter geruststelling. Veel somatiserende patiënten kunnen onderscheid maken tussen een bezoek aan de huisarts voor geruststelling en voor een serieuze klacht. Toch zal dit item vaak hoog scoren in de hiërarchie. Wanneer deze responspreventieopdracht wordt meegegeven, is het verstandig dit goed kort te sluiten met de huisarts, zodat de rationale hiervan ook bij de huisarts duidelijk is. zz Nieuw huiswerk

Patiënt voert het in de sessie opgestelde gedragsexperiment uit. Patiënt vult de dagboekformulieren in en breidt deze uit met gedragsexperimenten. Wanneer het experiment voldoende duidelijk is, voert hij dit ook uit. Patiënt vult het hiërarchieformulier verder in. Hij maakt hierbij gebruik van de tips voor het opstellen van een hiërarchie (bijlage 19). Bij al deze opdrachten is het nuttig als de patiënt iemand uit zijn omgeving betrekt bij de opdrachten. zz Evaluatie

Wat vond de patiënt de belangrijke dingen uit de sessie. Mist hij nog iets? Heeft hij het gevoel dat de therapeut hem goed begrijpt? zz Beleid

De therapie kan nu in een versnelling raken, maar voor een aantal patiënten is de toevoeging van de gedragsmatige aanpak een verzwaring van de behandeling, die veel energie

7

36

Hoofdstuk 7 • Sessie 5: Experimenten en een hiërarchie

kost. Het is verstandig om met beide scenario’s rekening te houden in de voorbereiding van de volgende sessie. Als het de goede kant opgaat, zet dan de volgende stap in het protocol. Bereid ook een scenario voor als er dingen niet lopen zoals gewenst is. Bij de tips staan enkele hindernissen die kunnen optreden en welke interventies men in dat geval kan uitvoeren. zz Tips

7

Bij de keuze van het gedragsexperiment is het goed om na te gaan hoeveel spanning en onrust het uitvoeren van het experiment zal oproepen. Het primaire doel van een experiment is niet blootstelling aan angst of onrust. Het is niet bedoeld als een exposureopdracht. Het experiment zal voor de patiënt uitvoerbaar moeten zijn. Wanneer de patiënt inschat dat het experiment op dit moment te zwaar is, wordt er gekozen voor een ander experiment. Ook in deze fase van de cognitieve therapie kunnen hindernissen optreden: 44 Het huiswerk wordt niet gemaakt. Dit kan verschillende oorzaken hebben. Het kan zijn dat de patiënt zich schaamt voor de kwaliteit van de dagboekformulieren, het huiswerk te moeilijk vindt of te perfectionistisch is en daarom niets inlevert bij de therapeut. Ook kan het invullen van de analyses te moeilijk zijn doordat het model of het uitdagen nog onvoldoende duidelijk is. Tot slot kan de patiënt twijfelen aan het nut van het huiswerk. Helpt het hem van zijn klachten af? In al deze gevallen is het gepast om te reageren met een open en niet-veroordelende bespreking van de redenen waarom het huiswerk niet gemaakt wordt. Het moet duidelijk zijn dat de patiënt het huiswerk maakt om zijn klachten te overwinnen en niet om de therapeut een plezier te doen. 44 Sommige patiënten vullen de analyses snel en kort in. Hierbij kan cognitieve vermijding een rol spelen. ‘Ik moet er maar niet te lang aan denken anders begin ik me weer angstig of beroerd te voelen.’ Hierdoor kan het zijn dat bij de rationele alternatieven cognities genoteerd worden als ‘stel je niet aan’, ‘het is onzin’, ‘niet aan denken’. Het idee achter cognitieve vermijding is een als-danredenering: ‘als ik er maar niet aan denk, dan krijg ik er ook geen last van.’ Het is dan verstandig om deze (disfunctionele) cognities aan de orde te stellen. 44 Het voelt niet zo. ‘Ik kan het wel bedenken, maar ik voel het niet zo’ is een bekende opmerking van patiënten. Hierbij is er wel sprake van intellectueel inzicht, maar geen emotionele verandering. In dit verband wordt ook wel gesproken over ‘hot cognitions’ – cognities met een hoge emotionele lading, wat bij de angstige automatische cognities het geval is – versus ‘cold cognitions’: cognities waarbij de emotionele lading laag is. Dat is vaak het geval voor het rationeel geformuleerde alternatief. Dit kan aangepakt worden door de aandacht te richten op de geloofwaardigheid van de geformuleerde alternatieve gedachte. De uitdrukking ‘het voelt niet zo’ wordt geherformuleerd tot ‘ik geloof er nog niet zo in; zeker op momenten wanneer ik angstig ben’. Het veranderen van de geloofwaardigheid van een gedachte wordt verondersteld de emotie bij die gedachte te veranderen. Het vervolg zal dan zijn: ‘wat zouden we nu kunnen bedenken om de geloofwaardigheid van de alternatieve gedachte te vergroten.’ Op deze manier kunnen gedragsexperimenten geformuleerd worden om met name de geloofwaardigheid van – en dus ook de emotionele betrokkenheid bij – de alternatieve cognitie te verhogen.

37

Sessie 6: Stoppen met vermijding en controles Samenvatting In sessie 6 worden voor de items uit de hiërarchie concrete exposure- of responspreventieopdrachten geformuleerd. Deze worden als huiswerk meegegeven. De successen worden op een bijbehorend formulier genoteerd. Verder moet de patiënt doorgaan met het invullen van de dagboekformulieren voor situaties die zich de afgelopen periode hebben voorgedaan. Indien mogelijk wordt er ook een gedragsexperiment aan gekoppeld.

S. Visser, M. Reinders, Cognitieve gedragstherapie bij somatisatie, Protocollen voor de GGZ, DOI 10.1007/978-90-368-0431-8_8, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

8

38

Hoofdstuk 8 • Sessie 6: Stoppen met vermijding en controles

zz Achtergrond

In deze sessie gaat de aandacht naar het actieve en passieve vermijdingsgedrag dat de klachten in stand houdt en mogelijk verergert. zz Doel van de sessie

In deze sessie worden voor de items uit de hiërarchie concrete exposure- of responspreventieopdrachten verder uitgewerkt (bijlage 14). De patiënt heeft thuis al een aantal geformuleerd en gebruikgemaakt van de tips uit bijlage 19. zz Huiswerk vorige sessie

De dagboekformulieren met het bijbehorende gedragsexperiment worden besproken en geëvalueerd. De uitgevoerde gedragsexperimenten worden bekeken en het resultaat geëvalueerd. De hiërarchielijst wordt bekeken. Indien nodig worden items geherformuleerd en de lijst wordt gebruikt bij het formuleren van exposure- en responspreventieopdrachten.

8

zz Interventies, oefeningen

De hiërarchielijst die de patiënt thuis uitgewerkt heeft, wordt besproken. De therapeut geeft uitleg over exposure in vivo en responspreventie. zz Exposure in vivo plus responspreventie

Vermijdings- en veiligheidsgedrag wordt bekrachtigd doordat op korte termijn een reductie van angst of andere onaangename gevoelens optreedt. Op de lange termijn nemen de preoccupatie en de onaangename gevoelens toe. Exposure in vivo is een stapsgewijze blootstelling aan de vermeden stimuli en heeft tot doel het vermijdingsgedrag te doorbreken. De patiënt wordt blootgesteld aan door hem vermeden situaties, aan lichamelijke verschijnselen die bezorgdheid oproepen en aan lichamelijke inspanning. Responspreventie bestaat uit het nalaten van gedrag dat op korte termijn leidt tot reductie van onaangename gevoelens, maar op langere termijn de preoccupatie doet toenemen. Dit gedrag bestaat bijvoorbeeld uit het zoeken naar geruststelling of zekerheid en het frequent controleren van het lichaam op afwijkingen. Soms worden ook de ontlasting en urine gecontroleerd. Door exposure en responspreventie ontstaat gewenning, waardoor de angst afneemt. Vanuit cognitief perspectief bewerkstelligen exposure en responspreventie dat de patiënt leert dat de gevreesde consequentie niet optreedt. De opdrachten worden door de patiënt gescoord op moeilijkheidsgraad en geordend van ‘makkelijk’ naar moeilijk. De patiënt voert deze opdrachten een voor een uit, en kiest zelf op welk niveau hij wil starten. De opdrachten houden in dat de patiënt zich blootstelt aan moeilijke situaties en tegelijkertijd veiligheidsgedrag nalaat. Een patiënt die uit angst voor uitgezaaide kanker bepaalde delen van zijn lichaam niet meer durft aan te raken, gaat oefenen met het aanraken van zijn lichaam, bijvoorbeeld zijn oksels of liezen (exposure in vivo), en mag daarna de gebruikelijke herhaalde controles, zoals nogmaals voelen of met een spiegel kijken, niet uitvoeren (responspreventie). De angst of onrust tijdens de exposureopdrachten kan hanteerbaar worden gemaakt door te variëren in de moeilijkheidsgraad van de opdracht. Soms kan worden gestart

Sessie 6: Stoppen met vermijding en controles

39

met een opdracht met een hoog onrustniveau, omdat daar het grootste effect van wordt verwacht. Bij een ander kan juist een laag onrust- of angstniveau verstandig zijn, om snel succes te boeken. Ook kan de therapeut alternatief gedrag bespreken. Wanneer is afgesproken dat een patiënt niet naar de dokter zal gaan, kan het gebeuren dat de onrust erg hoog oploopt en het moeilijk is deze het hoofd te bieden. De therapeut kan met de patiënt bespreken hoe hij op alternatieve manieren met de spanning kan omgaan, zodat hij minder makkelijk in de verleiding komt om toch naar de dokter te gaan. Zo kunnen er bepaalde activiteiten afgesproken worden, waardoor de patiënt zijn aandacht richt op andere zaken dan zijn lichaam en de spanning. zz Nieuw huiswerk

44 Patiënt gaat door met het invullen van de dagboekformulieren over situaties die zich de afgelopen periode hebben voorgedaan. Indien mogelijk wordt er ook een gedragsexperiment aan gekoppeld. 44 Patiënt voert dagelijks de afgesproken exposure- en responspreventieopdrachten uit. 44 Patiënt noteert de successen op het bijbehorende formulier (bijlage 15). zz Evaluatie

Wat vond de patiënt de belangrijke dingen uit de sessie. Mist hij nog iets? Heeft hij het gevoel dat de therapeut hem goed begrijpt? zz Beleid

Exposure en responspreventie leveren de patiënt spanning op. Waarom zou de patiënt zichzelf blootstellen aan angst en ongemak? Schrijf als therapeut een aantal redenen op waarom de patiënt zich aan dit ongemak bloot zou stellen. Hierbij is het onderscheid tussen korte termijn en lange termijn effecten essentieel. Het gaat hierbij om redenen waarvan de therapeut denkt dat die voor de patiënt belangrijk zijn, niet zozeer om wat de therapeut van belang vindt. Deze redenen worden in de volgende sessie met de patiënt besproken. zz Tips

Welke overwegingen spelen een rol bij het kiezen van een bepaalde interventie? 44 Bij welke opdracht is de meeste kans op succes? Het is handig te kiezen voor een interventie met de grootste succeskans. Succeservaringen zijn zeker in het begin van de behandeling belangrijk. Toch kan bij patiënten gekozen worden voor moeilijker opdrachten omdat daar een groter effect van verwacht wordt en daarmee de succeservaring ook groter is. Bij hoogtevrees hoeft iemand ook niet altijd te beginnen op de onderste verdieping. Het belangrijkste is dat de patiënt er echt voor gemotiveerd is. 44 Welke opdracht levert voor de omgeving van de patiënt opluchting op? Weeg mee wat het effect van de interventie is op het systeem van de patiënt. Bijvoorbeeld: als de echtgenote van de patiënt ‘gek wordt van het gezeur’, is het handig om als eerste interventie te kiezen voor het indammen van vragen om geruststelling. Daarvan wordt de echtgenote vrolijker, het gezonde gedrag (geen geruststelling vragen) wordt

8

40

Hoofdstuk 8 • Sessie 6: Stoppen met vermijding en controles

bekrachtigd en spanningen in het gezin nemen af, waardoor patiënt minder stressgerelateerde fysieke spanningsklachten krijgt.

8

Het hangt van de moeilijkheidsgraad van de opdracht af of dit in één keer kan of beter stapsgewijs kan plaatsvinden. Het is verstandig om de partner uit te nodigen bij de bespreking van de responspreventieopdracht. In de sessie worden de details van de opdracht besproken. Ook kan er psycho-educatie gegeven worden aan de partner. Wanneer de opdracht is om te stoppen met het vragen om geruststelling, dan is het goed dat afgesproken wordt wat de partner doet als de patiënt de verleiding niet kan weerstaan om geruststelling te vragen. De partner kan de suggestie krijgen om een standaardantwoord te geven zoals: ‘Je weet dat ik je hier geen antwoord op kan geven en je ook niet kan geruststellen.’ De patiënt moet hiervoor expliciet toestemming geven om escalatie binnen de relatie te voorkomen. Bij een harmonieuze relatie levert het meestal geen probleem op om de partner bij interventies te betrekken. Het is wel verstandig dat de therapeut een taxatie maakt van de relatie. Wanneer er in de relatie een machtsstrijd gaande is, is het verstandiger om de partner minder bij de behandeling te betrekken, dan wanneer de somatisatieproblemen als een gezamenlijke vijand worden beschouwd.

41

Sessie 7: Blootstellen en nalaten Samenvatting In sessie 7 en 8 wordt gefocust op het doorbreken van de vermijding en het opgeven van het zoeken naar geruststelling. In deze sessie worden de stappen in de hiërarchie afgesproken, met als doel dat de patiënt dagelijks actief oefent. Verder gaat de patiënt door met het invullen van de dagboekformulieren over situaties die zich de afgelopen periode hebben voorgedaan. De patiënt kan ook de ontmoedigende gedachten rond de opdrachten noteren en uitdagen. Indien mogelijk wordt er ook een gedragsexperiment aan gekoppeld.

S. Visser, M. Reinders, Cognitieve gedragstherapie bij somatisatie, Protocollen voor de GGZ, DOI 10.1007/978-90-368-0431-8_9, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

9

42

Hoofdstuk 9 • Sessie 7: Blootstellen en nalaten

zz Achtergrond

De volgende twee sessies richten zich op het doorbreken van de vermijding en het opgeven van het zoeken naar geruststelling. zz Doel van de sessie

In deze sessie worden de volgende, nieuwe stappen in de hiërarchie afgesproken, met als doel dat de patiënt dagelijks actief oefent. Zo mogelijk worden bepaalde opdrachten nog aangepast. zz Huiswerk vorige sessie

Bij de start van de sessie worden kort de ingevulde dagboekformulieren bekeken en besproken. Het grootste deel van de sessie wordt besteed aan de uitgevoerde exposure- en responspreventieopdrachten. Deze worden besproken aan de hand van de ingevulde formulieren. Indien nodig worden ze bijgesteld. zz Aandachtspunten bij de interventies, oefeningen

9

Veel patiënten vinden het zwaar om exposure- en responspreventieopdrachten uit te voeren. Ze moeten doen wat ze jaren hebben vermeden en moeten nalaten wat ze jarenlang ter geruststelling deden. Het is van belang dat de therapeut de patiënt weet te motiveren tot deze opdrachten. De therapeut kan daarbij gebruikmaken van verschillende motiveringstechnieken, zoals congruente motiveringstechnieken als hoop geven, perspectief bieden en complimenten maken als opdrachten gelukt zijn. Bij de uitleg van de rationale wordt uitzicht op verbetering geboden. Het is zinvol om dit gedurende de behandeling te herhalen en te koppelen aan de opdrachten: ‘U bent nu bezig uw lichaam minder en korter te controleren. Dat lukt al behoorlijk goed. Dit geeft onrust, zoals u vertelde, maar zoals we besproken hebben en u ook al ervaart, zal die onrust na verloop van tijd weer verdwijnen.’ Ook kunnen meer judoachtige technieken gebruikt worden, zoals het benadrukken van de zwaarte van de opdrachten en de inspanningen die dit de patiënt kost (zie ook Lange 2000): ‘De afgelopen jaren werd u bijna maandelijks door een medisch specialist onderzocht. Dit heeft u uiteindelijk weinig opgeleverd, zoals u zelf zei. U bent dit nu aan het nalaten, en u merkt dat dat heel veel moeite kost. U kunt natuurlijk nog jaren doorgaan met medisch-specialistisch onderzoek; het is de vraag of het u dan wel wat zal opleveren.’ In feite probeert de therapeut de opdracht aantrekkelijker te maken door de voordelen van het nieuwe gedrag en de nadelen van het oude gedrag te benadrukken. Daarnaast geeft de therapeut de patiënt complimenten voor de inspanning. Maak gebruik van de motiverende opmerkingen die u als therapeut aan het eind van de vorige sessie bedacht hebt. Veel somatiserende patiënten lijden aan het ‘nothing wrong’-syndroom. Patiënten zijn bezorgd over het ongerief in hun lichaam. Bij medisch onderzoek horen zij vaak: ‘er is niets te vinden’, ‘het valt wel mee’, ‘het is niets’. Dit staat haaks op wat zij aan klachten ervaren. Deze ‘geruststelling’ overtuigt hen niet en zij voelen zich niet serieus genomen. Het is van belang dat de therapeut de lichamelijke klachten uitermate serieus neemt, ook al is vermindering van die klachten niet onderwerp van behandeling. Indien een patiënt

Sessie 7: Blootstellen en nalaten

43

een behandeling wenst die zich richt op vermindering van de lichamelijke klachten, dan is het zijn goed recht. Alleen zal hij dit bij een andere behandelaar moeten zoeken. Strijd of discussie over de juiste behandeling moet altijd vermeden worden. Veel patiënten lijden aan het ‘ja-maar-syndroom’, dat wil zeggen dat ze allerlei ontmoedigende gedachten hebben over het uitvoeren van de exposure- en responspreventieopdrachten. In feite zijn dit catastrofale of niet-helpende cognities. Het is daarom goed dat de therapeut de eerder besproken en uitgedaagde catastrofale en niet-helpende cognities betrekt bij het bespreken van de exposure- en responspreventieopdrachten (bijlage 16). Soms is het nodig om nieuwe catastrofale en niet-helpende cognities uit te dagen. Wanneer een patiënt de exposureopdrachten uitvoert, zal hij enerzijds merken dat de onrust of angst na verloop van tijd minder wordt of verdwijnt, anderzijds zal hij ook ervaren dat de geanticipeerde catastrofes en rampen uitblijven. De therapeut vraagt aan de patiënt ook zijn niet-helpende cognities bij de exposure- en responspreventieopdrachten te noteren. Afhankelijk van het angstniveau en de motivatie van de patiënt spreken patiënt en therapeut gezamenlijk af wat voor de komende week de nieuwe opdrachten zijn. De patiënt blijft doorgaan met het uitvoeren van de eerder afgesproken opdrachten. zz Nieuw huiswerk

Patiënt voert dagelijks exposure- en responspreventieopdrachten uit. Laat de patiënten de succesvol verlopen opdrachten noteren (bijlage 15). Patiënt gaat door met het invullen van de dagboekformulieren over situaties die zich de afgelopen periode hebben voorgedaan. Vraag de patiënt om vooral de ontmoedigende gedachten rond de opdrachten te noteren en uit te dagen. Indien mogelijk wordt er ook een gedragsexperiment aan gekoppeld en uitgevoerd. zz Evaluatie

Wat vond de patiënt de belangrijke dingen uit de sessie. Mist hij nog iets? Heeft hij het gevoel dat de therapeut hem goed begrijpt? Welke dingen uit deze sessie hebben hem het meest geholpen. zz Beleid

Idealiter bedenkt de patiënt de exposure- en responspreventieopdrachten. Soms kan een patiënt niets bedenken of verhindert de geanticipeerde angst of onrust hem om bepaalde opdrachten voor te stellen. Maak als therapeut een lijst van nuttige en haalbare opdrachten voor het geval dat de geplande opdracht te moeilijk is gebleken. Uiteraard geldt de opgestelde angsthiërarchie als leidraad. Niettemin kan gaandeweg blijken dat sommige opdrachten moeilijker zijn dan van tevoren was voorzien. Dat is op zich geen probleem, als de patiënt maar gemotiveerd blijft om een alternatieve opdracht uit te voeren. Bedenk daarom opnieuw een aantal motiverende opmerkingen die u de volgende sessie kunt maken. zz Tips

Een deel van de somatiserende patiënten heeft veel aandacht voor mislukkingen en negatieve ervaringen. Met een klein succesje zullen ze niet snel tevreden zijn, en ze hebben de

9

44

Hoofdstuk 9 • Sessie 7: Blootstellen en nalaten

neiging om in de sessie breed uit te meten wat er niet goed gegaan is. Daarmee ontmoedigt de patiënt zichzelf en mogelijk ook de therapeut. Wanneer een opdracht niet goed gegaan is, omdat deze te moeilijk en te hoog gegrepen was, kan het handig zijn dat de therapeut de verantwoordelijkheid op zich neemt en aangeeft dat hij een taxatiefout heeft gemaakt. Mocht de therapeut merken dat de patiënt de neiging heeft te benadrukken wat niet goed gegaan is, dan kan de therapeut de volgende sessie starten met de opmerking: ‘Stilstaan bij successen werkt veel stimulerender dan het opsommen van mislukkingen. Zullen we daarom deze sessie beginnen met de dingen die afgelopen week goed zijn gegaan? Daarna kunnen we uiteraard andere dingen bespreken.’

9

45

Sessie 8: Blootstellen en nalaten 2 Samenvatting In sessie 7 en 8 wordt gefocust op het doorbreken van de vermijding en het opgeven van het zoeken naar geruststelling. In deze sessie worden de stappen in de hiërarchie afgesproken, met als doel dat de patiënt dagelijks actief oefent. Verder gaat de patiënt door met het invullen van de dagboekformulieren over situaties die zich de afgelopen periode hebben voorgedaan.

S. Visser, M. Reinders, Cognitieve gedragstherapie bij somatisatie, Protocollen voor de GGZ, DOI 10.1007/978-90-368-0431-8_10, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

10

46

Hoofdstuk 10 • Sessie 8: Blootstellen en nalaten 2

zz Achtergrond

Net als in de vorige sessie wordt alle energie gericht op het doorbreken van de vermijding en het opgeven van het zoeken naar geruststelling. zz Doel van de sessie

In deze sessie worden de volgende, nieuwe stappen in de hiërarchie afgesproken, met als doel dat de patiënt dagelijks actief aan het oefenen is. zz Huiswerk vorige sessie

Bij de start van de sessie worden kort de ingevulde dagboekformulieren bekeken en besproken. Besteed vooral aandacht aan de ontmoedigende gedachten die het uitvoeren van de exposure- en responspreventieopdrachten in de weg staan. Gebruik dagboekformulieren en uitdaagtechnieken om deze niet-helpende gedachten uit te dagen. De dagelijks uitgevoerde exposure- en responspreventieopdrachten worden besproken aan de hand van de ingevulde formulieren. Indien nodig worden ze nog bijgesteld. zz Interventies, oefeningen

10

De inhoud van deze sessie is identiek aan de vorige. De interventies zullen afhangen van hoe de uitvoering van de opdrachten is verlopen. Zo kan het zijn dat de therapeut extra aandacht zal moeten besteden aan motivering voor de opdrachten of dat de catastrofale cognities een goede uitvoering in de weg staan. Veelvoorkomende hindernissen worden besproken, onder andere: 44 opdrachten blijken te moeilijk te zijn; 44 te hoge verwachtingen van opdrachten; 44 te snel succes verwachten; 44 te snel opgeven; 44 niet rekenen op terugval; 44 het mag niet mislukken; 44 het mag geen moeite kosten; 44 de lichamelijke klachten worden niet minder. Het kan nodig zijn om opdrachten die te moeilijk zijn gebleken op te splitsen in kleinere opdrachten of over te gaan op opdrachten die haalbaarder zijn. Aan het eind van de sessie worden weer nieuwe opdrachten afgesproken voor de komende week. zz Nieuw huiswerk

Patiënt voert dagelijks exposure- en responspreventieopdrachten uit. Patiënt gaat door met het invullen van de dagboekformulieren over situaties die zich de afgelopen periode hebben voorgedaan. Vraag de patiënt dit toe te spitsen op ontmoedigende gedachten rond de opdrachten. Indien mogelijk wordt er ook een gedragsexperiment aan gekoppeld en uitgevoerd. Het formulier met de copingvaardigheden (bijlage 2 bij sessie 1) wordt door de patiënt nogmaals ingevuld ter voorbereiding op de volgende sessie.

Sessie 8: Blootstellen en nalaten 2

47

zz Evaluatie

Wat vond de patiënt de belangrijke dingen uit de sessie. Mist hij nog iets? Heeft hij het gevoel dat de therapeut hem goed begrijpt? zz Beleid

In de tweede sessie heeft de patiënt vragen beantwoord over zijn manier van omgaan (coping) met de klachten. Neem deze lijst (bijlage 2 uit het patiëntenboek) voor de volgende sessie door en vul deze aan met eigen observaties. zz Tips

Bij het uitvoeren van exposure in vivo plus responspreventie kunnen zich een aantal specifieke problemen voordoen: 44 De exposure- en responspreventieopdrachten worden niet uitgevoerd. In veel gevallen zal de opdracht dan te moeilijk of onduidelijk zijn geweest. Als de opdracht te moeilijk was, zal deze een hogere plaats in de hiërarchie moeten krijgen. Vervolgens wordt er een nieuwe, beter passende opdracht qua moeilijkheidsgraad gezocht. Ook kunnen er tussenstappen bedacht worden om uiteindelijk toch de oorspronkelijke opdracht te kunnen uitvoeren. Het is verstandig dat de therapeut de verantwoordelijkheid op zich neemt voor de keuze van een te moeilijke opdracht. Dit voorkomt dat de patiënt zich schuldig gaat voelen over het ‘mislukken’ van de opdrachten, wat een negatief effect heeft op de motivatie. Een opdracht kan ook onduidelijk geformuleerd zijn. Ook hier is het de verantwoordelijkheid van de therapeut om de opdracht alsnog zo concreet en specifiek mogelijk te formuleren. 44 De opdracht past niet goed bij de patiënt of de patiënt heeft er geen vertrouwen in. Twee factoren kunnen hierbij een rol spelen. Ten eerste kan het zijn dat de rationale van de behandeling nog onvoldoende duidelijk is. Een patiënt kan het bijvoorbeeld vreemd vinden dat hij nu, als exposureopdracht, ineens allerlei informatie over gevreesde ziekten moet gaan lezen, terwijl hij dat vroeger nooit deed. Een herhaalde heldere uitleg van de rationale en de werking van exposure is dan op zijn plaats. Een tweede factor die mogelijk nog vaker een rol speelt, is vermijding. Patiënten wordt gevraagd om energie te steken in zaken die ze tot nu toe vermeden hebben en gedrag na te laten waar ze juist een gevoel van controle door kregen. Dit roept natuurlijk spanning en onrust op, maar ook de vraag of dit nu de manier is om van hun klachten, waar ze soms al jaren mee worstelen, af te komen. Het is belangrijk dat de therapeut hier uitgebreid bij stilstaat. In de keuze van de opdrachten gaat het vooral om opdrachten die voor de patiënt van belang zijn, hoe triviaal die in de ogen van de therapeut ook mogen lijken. 44 Het komt vaak voor dat de patiënt irrationele verwachtingen heeft over het effect van de interventie. Wellicht verwacht de patiënt met één of enkele exposureopdrachten zijn angst of bezorgdheid te overwinnen. De teleurstelling is groot wanneer hij merkt toch weer bezorgd te zijn en dingen te vermijden. Voor de therapeut is het een kwestie van vaak terugkomen op de rationale van de behandeling en ook de zwaarte van de interventies te benadrukken. Om een metafoor te gebruiken: na één rijles zit men

10

48

Hoofdstuk 10 • Sessie 8: Blootstellen en nalaten 2

niet meteen ontspannen achter het stuur. Meestal is het een kwestie van hard werken en vaak herhalen om tot een goed resultaat te komen. 44 De lichamelijke sensaties nemen toe. Bij de beschrijving van het behandelcontract bespraken we dat de behandeling niet gericht is op vermindering van de lichamelijke sensaties, maar op vermindering van de angsten, overbezorgdheid en er aldoor mee bezig zijn. Al heeft de patiënt ingestemd met het behandelcontract, dat neemt nog niet altijd de verwachting weg dat de lichamelijke sensaties zullen verminderen. Juist bij het uitvoeren van exposure- of responspreventieopdrachten zal de spanning en de angst toenemen, met als gevolg dat er meer lichamelijke sensaties kunnen optreden passend bij een angstreactie. Sommige patiënten kunnen hierdoor gedemotiveerd raken om de opdrachten uit te voeren. De therapeut dient hier alert op te blijven en zo nodig deze toename te voorspellen.

10

49

Sessie 9: Vaardigheden in het omgaan met klachten Samenvatting In sessie 9 wordt het begrip coping uitgelegd en wordt geïnventariseerd op welke terreinen de copingtekorten van patiënt liggen. Dit gebeurt aan de hand van de copingvragenlijst die de patiënt ingevuld heeft. De patiënt gaat oefenen met een door hem gekozen vorm van coping, zoals grenzen stellen, rust nemen of hulp vragen. De patiënt noteert de successen die hij geboekt heeft in het uitvoeren van zijn opdracht.

S. Visser, M. Reinders, Cognitieve gedragstherapie bij somatisatie, Protocollen voor de GGZ, DOI 10.1007/978-90-368-0431-8_11, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

11

50

Hoofdstuk 11 • Sessie 9: Vaardigheden in het omgaan met klachten

zz Achtergrond

Lichamelijke klachten vragen van de patiënt een niet te onderschatten aanpassing. De patiënt staat voor nieuwe problemen en zal vaak nieuwe manieren moeten vinden om met de problemen om te gaan. Oude manieren van doen werken vaak niet en er moet een nieuwe manier van coping worden gevonden. In deze sessie wordt het arsenaal van vaardigheden vergroot die specifiek te maken hebben met het omgaan met lichamelijke klachten, zoals grenzen stellen, hulp vragen en omgaan met de onberekenbaarheid van het lichaam (bijlage 18). zz Doel van de sessie

Uitleg van het begrip coping en inventariseren op welke terreinen de copingtekorten van patiënt liggen. zz Huiswerk vorige sessie

11

Bij de start van de sessie worden kort de ingevulde dagboekformulieren bekeken en besproken. In de vorige sessie kreeg de patiënt de opdracht om te stoppen met controles; soms is er ook sprake van ‘rituele handelingen’, zoals herhalingen of het aanraken van het lichaam op een specifieke manier. Dat kan een aantal dingen betreffen: lichamelijke controles (voelen, bekijken van lichaamsdelen die zorgen baren), informatie opzoeken op internet, veelvuldig vragen om geruststelling aan partners of andere mensen, in het algemeen veelvuldig praten over de klachten, en de huisarts onnodig bezoeken. De patiënt heeft geprobeerd om minder tijd te besteden aan zijn klachten en de therapeut heeft een alternatief geformuleerd. Als de patiënt merkt dat hij zich bezighoudt met zijn klachten, gaat hij een nuttiger of prettiger activiteit ondernemen of een activiteit die hem een minder slecht gevoel geeft. Bij de bespreking van het huiswerk bekrachtigt de therapeut alle overwinningen die de patiënt behaald heeft, hoe gering ze soms ook zijn, onder het mom van: ‘elke seconde die u minder aan uw klachten besteedt, is meegenomen.’ zz Interventies, oefeningen

1. Voorbeeld van uitleg van het begrip coping (vaardigheden in het omgaan met de klachten):

» Ieder mens komt problemen tegen in zijn leven en heeft een bepaalde manier gevonden

om met die problemen om te gaan. Meestal gaat dat goed. Bij tegenslag is het vaak nuttig om door te zetten. Wanneer je ergens niet uitkomt, is het goed om hulp te vragen. Wanneer iemand lichamelijke klachten krijgt, vraagt dat een enorme aanpassing. Wanneer je met lichamelijke klachten probeert om te gaan moet je opeens veel beter kunnen relativeren. Hulp vragen is bij ziekte veel noodzakelijker dan wanneer men gezond is. Doorzetten is niet altijd de beste strategie bij lichamelijke klachten. Kortom: bij lichamelijke klachten wordt een veel groter beroep gedaan op iemands vermogen zich aan te passen.

2. In de tweede sessie heeft de patiënt de copinglijst (bijlage 2 bij sessie 1) ingevuld en ter voorbereiding van deze sessie heeft hij hem nogmaals ingevuld. Neem deze door

Sessie 9: Vaardigheden in het omgaan met klachten

51

en kies met de patiënt een onderwerp waarmee hij aan de slag wil. Op welk terrein wil de patiënt zijn copingvaardigheden uitbreiden? Bespreek uitvoerig wat de patiënt wil bereiken en wat hij nodig heeft om dat doel te bereiken. Is de opdracht concreet en helder? Gebruik hierbij de checklist uit bijlage 17. Ook staan in de bijlage voorbeelden van oefeningen die een patiënt kan doen. Vaak is het nuttig om nieuw gedrag in een rollenspel te oefenen in de sessie. zz Nieuw huiswerk

44 Patiënt gaat oefenen met een door hem gekozen vorm van coping, zoals grenzen stellen, rust nemen, hulp vragen. 44 Patiënt noteert de successen die hij geboekt heeft in het uitvoeren van zijn opdracht. 44 Patiënt gaat door met het invullen van de dagboekformulieren over situaties die zich de afgelopen periode hebben voorgedaan. Laat de patiënt vooral oefenen met gedachten die hem belemmeren de opdrachten uit te voeren. Indien mogelijk wordt er ook een gedragsexperiment aan gekoppeld en uitgevoerd. zz Evaluatie

Wat vond patiënt nuttig aan deze sessie? Heeft patiënt iets gemist? Voelt patiënt zich voldoende gesteund en begrepen? Welk rapportcijfer geeft de patiënt aan de sessie en waarom? Zijn er dingen die niet besproken zijn? zz Beleid

Maak een inschatting van cognities die bij deze patiënt mogelijk een belemmering vormen bij het uitvoeren van de opdracht. Wat speelt bij deze patiënt? Is opkomen voor zichzelf lastig omdat hij dat ‘egoïstisch’ vindt? Kan deze patiënt moeilijk loslaten en blijft hij zichzelf overbelasten omdat op alle i’s puntjes moeten? Vindt de patiënt het lastig om te accepteren dat hij moet leven met beperkingen, en wat maakt dat dan lastig? zz Tips

Het is wenselijk dat opdrachten lukken: succes creëert succes. Kies met de patiënt vooral een opdracht waarbij de kans op succes groot is. Dat kan soms beteken dat het voor de patiënt meest relevante probleem tijdelijk ter zijde moet worden geschoven omdat het op dit moment nog niet haalbaar is daarmee succesvol om te gaan.

11

53

Sessie 10: Vaardigheden in het omgaan met klachten Samenvatting In sessie 10 leert de patiënt zijn vaardigheden te vergroten. Niet alleen om met zijn klachten om te gaan, maar ook op andere levensgebieden. Er wordt geoefend en de patiënt leert dat hij zelf invloed heeft op de last die hij van zijn klachten ervaart. Ook wordt geoefend met vaardigheden bij andere stressfactoren in zijn leven. De patiënt leert zo dat hij zelf de kwaliteit van zijn leven kan vergroten. Als huiswerk oefent de patiënt met nieuwe vaardigheden in het omgaan met de klachten en andere stressfactoren. De patiënt noteert de successen.

S. Visser, M. Reinders, Cognitieve gedragstherapie bij somatisatie, Protocollen voor de GGZ, DOI 10.1007/978-90-368-0431-8_12, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

12

54

Hoofdstuk 12 • Sessie 10: Vaardigheden in het omgaan met klachten

zz Achtergrond

Veel patiënten hebben de neiging om te benadrukken wat er niet goed is gegaan. Daarmee versterken ze hun gevoel van incompetentie en het idee dat ze weinig invloed kunnen uitoefenen op de klacht of de kwaliteit van hun leven. Door te focussen op mislukkingen versterken patiënten een invaliderende metacognitie over zichzelf: ‘ik ben het slachtoffer van mijn klachten; wat ik ook doe, niets helpt.’ Door de focus te verschuiven naar successen probeert de therapeut het idee van hulpeloosheid te doorbreken en de patiënt te leren zichzelf te bekrachtigen. zz Doel van de sessie

De patiënt vergroot zijn vaardigheden. Niet alleen om met zijn klachten om te gaan, maar ook op andere levensgebieden. Er wordt geoefend en de patiënt krijgt het idee dat hij zelf invloed heeft op de last die hij van zijn klachten ervaart. Ook wordt geoefend met vaardigheden bij andere stressfactoren in zijn leven. Anders geformuleerd: de patiënt ontwikkelt het idee dat hij zelf de kwaliteit van zijn leven kan vergroten. zz Huiswerk vorige sessie

55 Bij de start van de sessie worden kort de ingevulde dagboekformulieren bekeken en besproken. 55 Bespreek de successen die de patiënt had bij het uitvoeren van de opdracht. Bekrachtig wat goed gegaan is. 55 Wanneer er problemen waren met de uitvoering van de opdracht, maak dan een analyse van de problemen: speelden er disfunctionele gedachten, is er een tekort aan vaardigheden, of is de oefening te moeilijk geweest en moet er naar eenvoudiger oefeningen worden overgestapt?

12

zz Interventies, oefeningen

55 Oefen indien nodig kort met de geconstateerde problemen rond het uitvoeren van de oefening. Dat kan een stukje cognitieve therapie zijn of een rollenspel waarin een vaardigheid geoefend wordt. 55 Bedenk met de patiënt een nieuwe oefensituatie rond vaardigheden in het omgaan met de klachten. Gebruik daarbij de aanwijzingen uit bijlage 17 van sessie 9. zz Nieuw huiswerk

55 Patiënt doet oefening rond vaardigheden in het omgaan met de klachten. De patiënt noteert de successen of ‘wapenfeiten’. 55 Patiënt gaat door met het invullen van de dagboekformulieren over situaties die zich de afgelopen periode hebben voorgedaan. Laat de patiënt de gedachten noteren die hem belemmeren in het uitvoeren van de opdracht. Indien mogelijk wordt er ook een gedragsexperiment aan gekoppeld en uitgevoerd. zz Evaluatie

Denkt de patiënt met de oefening aan de gang te kunnen? Wat vond hij van de sessie? Voelde hij zich voldoende gesteund en gehoord? Zijn er nog dingen die onbesproken zijn? Wat voor rapportcijfer geeft de patiënt aan de sessie en waarom?

Sessie 10: Vaardigheden in het omgaan met klachten

55

zz Beleid

Bedenk een aantal complimenten die u als therapeut de patiënt de volgende sessie kunt geven, zelfs in het geval dat de opdracht slechts ten dele gelukt is. Te denken valt aan het prijzen van de inzet. zz Tips

Bekrachtigen kan men op verschillende niveaus doen. De therapeut kan bekrachtigen op gedragsniveau, bijvoorbeeld ‘dat hebt u goed gedaan’ of ‘dat was een goede actie’. Daarnaast kan de therapeut bekrachtigen op het niveau van karaktertrekken, bijvoorbeeld ‘dat hebt u slim gedaan’ of ‘daar toonde u behoorlijk wat lef ’. Op die manier probeert de therapeut te bewerkstelligen dat de patiënt zichzelf gaat ervaren als iemand die competent is om met problemen om te gaan. Oefen de vaardigheden in de sessie. Vaak begrijpen de patiënten de opdracht wel, maar het is een misverstand om te denken dat zij daarmee de opdracht ook kunnen uitvoeren. Bij assertiviteit begrijpen patiënten dat zij grenzen moeten stellen, maar ze missen de vaardigheid om in hun ogen acceptabele formuleringen te vinden om iets te zeggen. Ook slaan patiënten dicht wanneer ze iets daadwerkelijk moeten zeggen.

12

57

Sessie 11: Zorgen voor jezelf Samenvatting In sessie 11 wordt benadrukt wat de patiënt goed doet in het opkomen voor zichzelf, teneinde hem te versterken in het idee dat hij dingen kan doen om beter met zijn klachten om te gaan. Ook bedenkt de patiënt een volgende oefening op het gebied van ‘coping’, bijvoorbeeld op het gebied van hulp vragen, grenzen stellen of duidelijk communiceren over de klachten en beperkingen. Verder wordt er een start gemaakt met de evaluatie waarin de patiënt de leerpunten uit de therapie opsomt. Het huiswerk bestaat uit het doorgaan met het oefenen van nieuwe vaardigheden in het omgaan met de klachten en stresssituaties. Daarnaast schrijft de patiënt een evaluatie in de vorm van een brief aan zichzelf.

S. Visser, M. Reinders, Cognitieve gedragstherapie bij somatisatie, Protocollen voor de GGZ, DOI 10.1007/978-90-368-0431-8_13, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

13

58

Hoofdstuk 13 • Sessie 11: Zorgen voor jezelf

zz Achtergrond

In deze sessie gaan we verder met het uitbreiden van de vaardigheden om met klachten om te gaan. zz Doel van de sessie

1. Benadrukken wat de patiënt goed doet in het opkomen voor zichzelf, teneinde hem te versterken in het idee dat hij dingen kan doen om beter met zijn klachten om te gaan. 2. Een volgende oefening bedenken op het gebied van ‘coping’, bijvoorbeeld het gebied van hulp vragen, grenzen stellen of duidelijk communiceren over de klachten en beperkingen. 3. Een start maken met de evaluatie waarin de patiënt de leerpunten uit de therapie opsomt. zz Huiswerk vorige sessie

13

Bij de start van de sessie worden kort de ingevulde dagboekformulieren bekeken en besproken. Bespreking van de geoefende vaardigheid. Laat hierbij de patiënt vooral de successen benoemen. Begin bijvoorbeeld met een vraag als: ‘U wilde afgelopen week duidelijker uw grenzen aangeven. Noem de situaties waarin dat gelukt is.’ Of: ‘Laten we beginnen met de wapenfeiten in de strijd met uw klachten. Welke overwinningen (hoe klein ook) hebt u geboekt?’ Als een opdracht maar ten dele gelukt is, analyseer dan samen met de patiënt wat hiervan de oorzaak is. Zo kunnen bijvoorbeeld irrationele cognities een patiënt parten spelen. Een voorbeeld: de opdracht van een patiënte was om zichzelf fysiek niet te overbelasten, en daarvoor zou ze haar echtgenoot wat meer om hulp vragen. Deze opdracht kan mislukken doordat de patiënt bijvoorbeeld aldoor denkt: ‘Ik vraag al zo veel van mijn man, ik kan niet nog meer van hem vragen.’ Het probleem kan ook in vaardigheden zitten. Als bijvoorbeeld de echtgenoot vaag reageert op een verzoek om hulp, dan slaagt de patiënte er niet in om daar assertief op te reageren. Dit zou met een rollenspel in de sessie geoefend kunnen worden. zz Interventies, oefeningen

44 Oefen indien nodig kort met de geconstateerde problemen rond het uitvoeren van de oefening. Dat kan cognitieve therapie zijn of een rollenspel waarin een vaardigheid geoefend wordt. 44 Bedenk met de patiënt een nieuwe oefensituatie rond vaardigheden in het omgaan met de klachten. Gebruik daarbij de aanwijzingen uit bijlage 18 van sessie 9. 44 Voorbespreking van de evaluatie. Vraag de patiënt een brief aan zichzelf te schrijven met tips die hij kan gebruiken op momenten dat hij het moeilijk heeft. Daarbij is het belangrijk dat de patiënt anticipeert op de eigen ‘ja-maren’ die hij op die moeilijke momenten ongetwijfeld zal opwerpen. Indien nodig kan in de sessie al een start gemaakt worden met de opzet van deze brief.

Sessie 11: Zorgen voor jezelf

59

zz Nieuw huiswerk

44 Patiënt doet een oefening rond een van de vaardigheden in het omgaan met de klachten. De patiënt noteert de successen of ‘wapenfeiten’. 44 Patiënt schrijft een evaluatie in de vorm van een brief aan zichzelf. zz Evaluatie

Vraag aan de patiënt wat hij van de sessie vond en of alles aan bod gekomen is wat hij wilde bespreken. Vraag de patiënt of hij uit het gesprek bepaalde punten heeft gehaald waaraan hij de komende week verder kan werken en wat die punten zijn. zz Beleid

Ook de therapeut schrijft een evaluatie over de therapie. Doe dit in de vorm van een brief aan de patiënt met een realistisch optimistische toon. Daarin beschrijft de therapeut welke vooruitgang hij ziet op het niveau van fysieke klachten en in de manier waarop de patiënt met zijn klachten omgaat. Erken de moeilijkheden die patiënt ondervindt en prijs zijn inzet. Benadruk de successen en vermijd vermanende waarschuwingen, zoals ‘pas op dat u niet weer in de valkuil van je perfectionisme valt’. zz Tips

Geef niet te snel antwoorden en suggesties. Laat vooral de patiënt goed nadenken over oplossingen. Help hem met oplossingen te komen zonder deze te snel te geven. Therapie is een leerproces, waarbij het leren belangrijker is dan de uitkomst. Vergelijk: een wiskundeleraar geeft ook niet de uitkomst van de som cadeau, maar probeert de leerling te leren hoe hij tot die uitkomst kan komen.

13

61

Sessie 12: Evaluatie: hoe blijf ik op de rails? Samenvatting Sessie 12 is de afronding van de behandeling. Aan het eind van de sessie is er een evaluatie waarin de patiënt heel specifiek beschrijft welke dingen hij moet doen en laten om minder last te hebben van zijn klachten. Als afronding schrijft de therapeut een ontslagbrief, zowel gericht aan de huisarts als aan de patiënt.

S. Visser, M. Reinders, Cognitieve gedragstherapie bij somatisatie, Protocollen voor de GGZ, DOI 10.1007/978-90-368-0431-8_14, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

14

62

Hoofdstuk 14 • Sessie 12: Evaluatie: hoe blijf ik op de rails?

zz Achtergrond

Therapie is een leerproces waarin de patiënt niet alleen leert hoe zijn probleem in elkaar steekt, maar ook welke dingen hij moet doen en laten om minder last te hebben van zijn aandoening. Daarbij gaat het niet alleen om het verminderen van de klachten, maar ook om het beheersen van strategieën om de klachten aan te pakken en manieren om met de klacht om te gaan. Bij elk leerproces hoort een recapitulatie, waarbij de patiënt op papier zet wat hij geleerd heeft en zichzelf aanwijzingen geeft wat hij kan doen bij terugkeer of verergering van de klachten. In de hulpverlening heet dit meestal een ‘terugvalpreventieplan’. Dit gebeurt in de vorm van een brief die de patiënt aan zichzelf schrijft. zz Doel van de sessie

Aan het eind van de sessie is er een evaluatie waarin de patiënt heel specifiek beschrijft welke dingen hij moet doen en laten om minder last te hebben van zijn klachten. zz Huiswerk vorige sessie

Bespreek de oefening op het gebied van coping. Vraag vooral naar de momenten waarop de opdracht gelukt is, en vraag de patiënt wat maakte dat de opdracht lukte. Lees en bespreek de brief die de patiënt aan zichzelf geschreven heeft. zz Interventies, oefeningen

Laat de patiënt de brief lezen die de therapeut geschreven heeft. Wat vindt de patiënt van de brief? Welke opmerkingen van de therapeut wil hij overnemen in de brief die hij zelf geschreven heeft. zz Evaluatie

Wat vond de patiënt de leerzaamste momenten in de therapie? Welke opmerkingen en oefeningen zijn hem bijgebleven? Heeft hij nog opmerkingen of tips die de therapeut kan toepassen in een volgende therapie? zz Beleid

14

Schrijf de ontslagbrief en richt deze zowel aan de huisarts als aan de patiënt. zz Tips

In de laatste sessie heeft het weinig zin om de patiënt iets te leren wat hij eerder niet oppakte. Vermaningen en waarschuwingen versterken bij de patiënt het beeld dat hij dingen niet kan of niet goed genoeg doet. Probeer in de laatste sessie de patiënt ‘de zegen mee te geven’. Versterk zijn zelfbeeld en benadruk de mogelijkheden die de patiënt heeft laten zien om dingen op te lossen. Spreek vertrouwen uit in de toekomst. zz Afsluiting en brief aan de huisarts

Aan het eind van de behandeling volgt een brief aan de huisarts. Wanneer de therapie succesvol is geweest, volstaat het om het succes aan de huisarts te melden en te beschrijven welke interventies bij de betreffende patiënt het herstel bevorderden. Het is nuttig om aan te geven dat een somatisch-symptoomstoornis een wisselend beloop heeft en dat er een

Sessie 12: Evaluatie: hoe blijf ik op de rails?

63

terugval kan optreden. Het is verstandig om de patiënt in geval van terugval opnieuw aan te melden voor psychotherapie en mogelijk kan die dan kortdurend zijn. Niet alle patiënten worden beter. Soms is er gedeeltelijk herstel, soms vindt er geen herstel plaats. Wanneer de klachten ernstig zijn en de patiënt dat wenst, kan men hem verwijzen naar een instelling waar een klinische behandeling voor somatisatie kan plaats vinden. Niet alle patiënten willen zich voor langere tijd laten opnemen en dan keert de zorg terug naar de huisarts. In dat geval kan het de huisarts mogelijk helpen wanneer hij aanwijzingen krijgt voor de omgang met de somatiserende patiënt. Er is alleen onderzoek gedaan naar het effect van aanwijzingen voor de huisarts voorafgaand aan de behandeling. Dit betreft onderzoek naar de ‘consultation letter’. Zoals wij al in de inleiding beschreven werden hierbij gunstige effecten gevonden (Kroenke 2007). Of de aanbevelingen ook helpen na afloop van een (deels succesvolle of onsuccesvolle) behandeling, is nog niet onderzocht. Niettemin lijkt het voor de hand te liggen om deze aanbevelingen daar waar het relevant lijkt, te vermelden in de brief aan de huisarts. In de brief aan de huisarts kunnen de volgende dingen vermeld worden: meld dat de patiënt somatiseert en dat een somatisch-symptoomstoornis zich kenmerkt door een wisselend beloop. Laat de huisarts vaste en regelmatige afspraken met de patiënt maken om te voorkomen dat de patiënt alleen op momenten van paniek op het spreekuur verschijnt. De frequentie van de afspraken wordt zo gekozen dat spontane bezoeken voorkomen worden. Bij elk bezoek is het verstandig om daadwerkelijk lichamelijk onderzoek te doen naar de klacht van de patiënt. Doorverwijzen voor verder onderzoek of behandeling wordt afgeraden, tenzij er een duidelijke indicatie voor bestaat. Geef goede uitleg over de aard van het onderzoek van de huisarts en leg tevens uit waarom een doorverwijzing of verder onderzoek niet nuttig is. Erken de last die de patiënt van de klachten heeft en voorkom dat hij de indruk krijgt dat de arts denkt dat de klachten ‘psychisch’ zijn of dat hij ze inbeeldt of zich aanstelt (Dickinson et al. 2003; Multidisciplinaire richtlijn Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK) en Somatoforme Stoornissen 2010). Stuur de patiënt een afschrift van de brief aan de huisarts.

14

65

Bijlagen Bijlage 1: Analyse volgens het gevolgenmodel: hulpvragen en aandachtspunten – 66 Bijlage 2: Copinglijst – 68 Bijlage 3: Vicieuze cirkels – 71 Bijlage 4: Voorbeeld van behandeldoelen – 72 Bijlage 5: Dagboekformulier – 73 Bijlage 6: Dagboekformulier van Klaas – 74 Bijlage 7: Enkele standaardvragen bij het uitdagen – 75 Bijlage 8: Overzicht van veelvoorkomende redeneer- of denkfouten – 76 Bijlage 9: Schema voor redeneerfouten en niet-helpende gedachten – 77 Bijlage 10: Inventarisatie van veiligheidsmaatregelen die niet helpen om de problemen de baas te worden – 78 Bijlage 11: Formulier gedragsexperiment (vrij naar Benett-Levy et al. 2010) – 79 Bijlage 12: Formulier om een stappenplan (hiërarchie) te maken voor doen en laten – 80 Bijlage 13: Voorbeeld van het stappenplan van Klaas – 81 Bijlage 14: Formulier stappenplan (hiërarchie) – 82 Bijlage 15: Formulier om successen bÿte houden – 83 Bijlage 16: Het noteren van de niet-helpende en helpende gedachten bij de opdrachten – 84 Bijlage 17: Checklist bij het uitvoeren van een opdracht – 85 Bijlage 18: Formulier voor vaardigheden – 86 Bijlage 19: Het maken van een stappenplan (hiërarchie) – 87 Literatuur – 88 S. Visser, M. Reinders, Cognitieve gedragstherapie bij somatisatie, Protocollen voor de GGZ, DOI 10.1007/978-90-368-0431-8, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

66

Bijlage

Bijlage 1: Analyse volgens het gevolgenmodel: hulpvragen en aandachtspunten De therapeut maakt een overzicht van de verschillende aspecten van het klachtenpatroon van de patiënt. De volgende vragen kunnen daarbij als handvat dienen. zz Klacht

Wat is de aard, locatie, intensiteit en frequentie van de klacht? Hoe is de klacht ontstaan en wat is het beloop? Wat zijn de begeleidende verschijnselen? Hoe verloopt een gewone doordeweekse dag? zz Ideeën over de klacht

Welke ideeën heeft de patiënt over de oorzaak van de klacht? Wat zijn de automatische cognities in reactie op de klachten? Wat is de betekenis van de klacht? Hierbij kan onderscheid gemaakt worden tussen (zie ook Van Rood et al. 2011): 1. catastroferende gedachten, met als gevolg selectieve aandacht, angst, en sterk vermijdingsgedrag; 2. niet-accepterende gedachten, waarbij frustratie over de beperkingen door de klachten centraal staat, met als gevolg het negeren van lichaamssignalen, en doorgaan ondanks toename van de klachten; 3. defaitistische en sombere gedachten, met als gevolg somberheid, inactiviteit, en terugtrekken, onder andere uit sociale situaties; 4. een combinatie van de bovengenoemde soorten gedachten. zz Cognitieve en emotionele gevolgen

Welke gevolgen hebben de klachten voor de stemming van de patiënt (is er sprake van angst, boosheid, somberheid)? Als de klacht optreedt of toeneemt, hoe voelt de patiënt zich dan? Zijn er als gevolg van de klachten problemen met aandacht, concentratie of geheugen (kan de patiënt een boek lezen, tv-kijken, huiswerk maken)? zz Gedragsmatige gevolgen

Wat voor gevolgen hebben de klachten voor het doen en laten van de patiënt? Wat doet hij als de klachten toenemen? Is de patiënt iemand die stopt met activiteiten als de klachten toenemen? (Vermijden van activiteiten.) Is de patiënt iemand die zo lang mogelijk doorgaat tot het echt niet meer gaat? (Zich verzetten tegen beperkingen/overbelasten.) Wanneer de patiënt veel last heeft van de klachten, wil hij dan bij anderen zijn of juist alleen? Waarom? (Terugtrekken uit sociale situaties.) Let hij veel op zijn lichaam of probeert hij de klachten te negeren? Gebruikt de patiënt medicijnen of hulpmiddelen? zz Lichamelijke gevolgen

Welke gevolgen hebben de klachten voor het lichamelijk functioneren van de patiënt. Denk aan: in- en doorslapen, vermoeidheid, verandering van eetpatroon, eetlust en ge-

67

Bijlage

wicht, verslechtering van conditie, spierspanning (zijn de spieren gespannen in het gebied dat pijn doet?), moeite met ademhalen, seksualiteit. zz Sociale gevolgen

Hebben de klachten gevolgen voor werk of opleiding; contacten met familie en vrienden, partner en kinderen; of de financiële situatie? Hoe is het contact met de huisarts of behandelend specialist? Is de patiënt verwikkeld in een juridische procedure die samenhangt met de klachten? Zie hier het gevolgenmodel. lichamelijke klacht

betekenis van de lichamelijke klacht

cognitieve en emotionele gevolgen

gedragsmatige gevolgen

lichamelijke gevolgen

sociale gevolgen

68

Bijlage

Bijlage 2: Copinglijst Elke patiënt die last heeft van lichamelijke klachten moet daarmee leren omgaan. Dat is niet makkelijk en vraagt veel meer vaardigheden dan wanneer je gezond bent. In de onderstaande lijst noemen we een aantal veelvoorkomende struikelblokken. Bespreek deze met iemand die u goed kent (uw partner, een ander familielid of een vriend). Beschrijf bij elk punt een situatie waarin het goed is gegaan en een situatie waarbij verbetering mogelijk is. 1.  Hulp vragen bij praktische zaken die u niet meer zelf kunt doen zonder dat dit tot een verergering van klachten leidt. Te denken valt aan praktische dingen zoals boodschappen of klusjes doen. Een situatie waarin hulp vragen goed is gegaan is:

Een situatie waarin verbetering mogelijk is:

2.  Emotionele steun vragen: emotionele steun maakt het vaak makkelijker om met problemen om te gaan. Vraagt u daar gemakkelijk om of houdt u liever uw mond, omdat u zichzelf anders een zeurpiet vindt? Of is het juist andersom: vraagt u zo vaak om hulp dat mensen uit uw omgeving daardoor geïrriteerd raken? Een situatie waarin emotionele steun vragen goed is gegaan:

Een situatie waarin verbetering mogelijk is:

3. Grenzen stellen. Kunt u gemakkelijk grenzen stellen? Denk aan meerdere gebieden. Grenzen stellen kan betekenen: op tijd ophouden met een activiteit wanneer u merkt dat deze u te veel wordt. Grenzen stellen kan ook betekenen dat u niet ingaat op vragen van mensen uit uw omgeving, als iemand u bijvoorbeeld om hulp vraagt of wanneer iemand een hele avond op visite wil komen, terwijl u zoiets maximaal een uurtje volhoudt. Een situatie waarin emotionele steun vragen goed is gegaan:

Bijlage

69

Een situatie waarin verbetering mogelijk is:

4.  Dingen naast u neerleggen. Door de lichamelijke klachten kunnen allerlei dingen niet meer zo goed of zo precies gedaan worden als u misschien gewend bent. Een dosis relativeringsvermogen is nodig. Kunt u makkelijk dingen naast u neerleggen of blijft u zich ergeren omdat het niet gaat zoals u gewend was? Een situatie waarin emotionele steun vragen goed is gegaan:

Een situatie waarin verbetering mogelijk is:

5.  Omgaan met onzekerheid. Wanneer het lichaam klachten vertoont, kunt u niet altijd rekenen op uw lijf. Wanneer u afspraken maakt, is het niet zeker of ze kunnen doorgaan. Kunt u er tegen deze onzekerheid? Een situatie waarin u de onzekerheid over uw lijf goed kon verdragen:

Een situatie waarin verbetering mogelijk is:

6.  Uzelf belangrijk genoeg vinden. Sommige mensen cijferen zichzelf weg voor anderen. Wanneer u lichamelijke klachten hebt, is het niet altijd handig om uzelf weg te cijferen, maar is het verstandig rekening met uzelf te houden. Hoe goed kunt u dat? Een situatie waarin het lukte rekening met uzelf te houden:

Een situatie waarin verbetering mogelijk is:

70

Bijlage

7.  Loslaten van het verleden. Sommige mensen blijven treuren over hoe hun leven verslechterd is. Ze zien vooral wat er niet meer kan en hebben weinig oog voor de toekomst. Ze vinden het moeilijk het verleden los te laten en zich aan de huidige situatie aan te passen. Hoe is dat voor u? Een situatie waarin u het verleden met succes los kon laten:

Een situatie waarin verbetering mogelijk is:

8.  Steunende gedachten. Maakt u zichzelf snel zorgen of kunt u makkelijk een lichtpuntje zien? Een situatie waarin het u goed afging om optimistisch te blijven:

Een situatie waarin verbetering mogelijk is:

9.  Andere punten waarmee u moeilijk kunt omgaan.

Tot slot: kies uit de lijst de drie punten die voor u het belangrijkst zijn. 1. 2. 3.

71

Bijlage

Bijlage 3: Vicieuze cirkels De vicieuze cirkel waarbij misinterpretaties van lichamelijke sensaties, angst en overbezorgdheid uitlokken. Selectieve perceptie van het lichaam, vermijding en verhoogde arousal houden de klachten in stand. lichamelijk verschijnsel

vermijdingsgedrag

fysiologische arousal

aandacht

interpretaties

emoties zoals angst, somberheid of kwaadheid

zz Eigen voorbeelden uit het schema die de patiënt invult

voorbeeld lichamelijke klachten/verschijnselen niet-helpende of rampzalige gedachten (gedachten waarvan u verder in de put raakt, angstig wordt of waardoor u op een dood spoor terechtkomt) emotionele reacties (bijvoorbeeld: angst, somber, boos, gefrustreerd) aandacht dingen die u extra bent gaan doen of die u laat sinds u de klachten hebt lichamelijke reacties spanningen uit de omgeving

72

Bijlage

Bijlage 4: Voorbeeld van behandeldoelen Hieronder staat een selectie van cognities en gedragingen die onderwerp van behandeling kunnen zijn. zz Cognities en denkfouten

55 Een gezond lichaam kent geen klachten, je bent of gezond of ziek (zwart-witdenken). 55 Een lichamelijke klacht duidt altijd op iets ernstigs (selectieve abstractie). 55 Ik wil absolute zekerheid over mijn gezondheid (irreële normen). 55 Dit gaat nooit meer over: ik ben de rest van mijn leven een invalide (overgeneralisatie). 55 Ik ben een slappeling, een aansteller (niet-helpende cognitie). zz Gedrag (rituelen)

55 Vragen om geruststelling. 55 Controleren van lichaamsdelen. 55 Informatie opzoeken op internet. 55 Grenzen en klachten negeren. zz Gedrag (vermijdingen)

55 Het vermijden van een bezoek aan dokter of tandarts. 55 Het vermijden van inspanning. 55 Het vermijden van plekken waar hulp niet snel voorhanden is. 55 Het vermijden van alleen zijn.

73

Bijlage

Bijlage 5: Dagboekformulier Dagboekformulier voor het bijhouden van gedachten datum en tijdstip: situatie: symptomen: Ο pijn op de borst Ο hartkloppingen of snelle hartslag Ο kortademigheid Ο duizeligheid Ο benauwdheid Ο misselijkheid Ο gevoel van onwerkelijkheid gevoel: automatische gedachten en beelden:

Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο

tintelingen of verdoofd gevoel vlagen van warmte of koude beven of trillen transpireren blozen ........ ........ sterkte van het gevoel (0–100) geloofwaardigheid (0–100)

gedrag:

uitdaging:

rationele gedachte:

nieuw gedrag:

geloofwaardigheid (0–100)

74

Bijlage

Bijlage 6: Dagboekformulier van Klaas Dagboekformulier voor het bijhouden van gedachten datum en tijdstip: eergisteren situatie: ik zit thuis op de bank symptomen: Ο pijn op de borst Ο hartkloppingen of snelle hartslag Ο kortademigheid Ο x duizeligheid Ο benauwdheid Ο misselijkheid Ο gevoel van onwerkelijkheid gevoel: gespannen en moedeloos (70) automatische gedachten en beelden: ik kan nooit meer werken met deze klachten (80) ook sporten gaat niet meer want alles gaat me te snel (70)

Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο

tintelingen of verdoofd gevoel vlagen van warmte of koude beven of trillen transpireren blozen x vermoeidheid . ........ sterkte van het gevoel (0–100) geloofwaardigheid (0–100)

gedrag: blijven zitten en wachten tot mijn vriendin thuis komt uitdaging: ik merk dat ik zwart-wit denk, alles of niks of ik sport en werk weer als vroeger, of ik doe niets is er een tussenweg? rationele gedachte: van niks doen word ik alleen maar slechter (50) nieuw gedrag: klein stukje wandelen

geloofwaardigheid (0–100)

Bijlage

75

Bijlage 7: Enkele standaardvragen bij het uitdagen 55 Wat zijn de bewijzen of argumenten die deze gedachte ondersteunen? 55 Wat zijn de bewijzen of argumenten die deze gedachte tegenspreken? 55 Hoe zou iemand anders hierover denken (bijvoorbeeld een familielid of de partner)? 55 Wat als het klopt wat u denkt?

76

Bijlage

Bijlage 8: Overzicht van veelvoorkomende redeneer- of denkfouten selectieve abstractie Eén aspect van de situatie selecteren als basis voor verregaande gevolgtrekkingen (‘een dag hoofdpijn betekent dat ik een hersentumor heb’). overgeneralisatie Eén aspect van de situatie gebruiken voor algemene conclusies (‘niemand begrijpt mij’). arbitraire gevolgtrekkingen Conclusies trekken op grond van willekeurige, onvoldoende of tegengestelde evidentie (‘als ik flauw val, zal iedereen dat belachelijk vinden’). Willekeurige veronderstellingen zijn ook hieronder te rubriceren. Dit zijn veronderstellingen of redeneringen die niet gebaseerd zijn op empirisch vastgestelde of vast te stellen bevindingen (‘ik moet eerst de reden of de oorzaak van mijn klachten kennen, voordat ik er iets aan kan doen’). catastrofering Als een specifiek geval van arbitraire gevolgtrekkingen kan het catastroferen aangemerkt worden. Bij deze redeneerfout wordt ervan uitgegaan dat de ergste van een aantal mogelijkheden bewaarheid zal worden (‘hartkloppingen betekenen dat ik een hartinfarct krijg’). In dit geval is de automatische gedachte bij hartkloppingen bijvoorbeeld niet opwinding, stress of lichamelijke inspanning, maar een catastrofale afloop. personalisatie Ten onrechte situaties op zichzelf betrekken (‘de kans op een hersentumor is erg klein, maar het zal mij wel overkomen’). kansoverschatting Overschatting van de kans dat iets zich voordoet (‘als ik nu niet een hersenscan krijg, zaait het uit en ben ik niet meer te helpen’). magisch denken Het eropna houden van een redenering die niet in overeenstemming is met wat de meeste mensen als de werkelijk zouden aanduiden (‘als ik het woord kanker uitspreek, krijg ik de ziekte ook’, ‘mijn opa is overleden omdat ik een tijdje terug dacht dat hij beter dood kon zijn’). Wanneer er doorlopend of in veel omstandigheden magisch wordt gedacht, kan er sprake zijn van een psychotisch beeld. gedachtelezen Iemand meent te weten wat anderen over hem denken (‘hij vindt me een zielige figuur’, ‘als ik niet werk, vinden mensen mij een profiteur’, ‘mensen lachen me uit vanwege mijn scheve schouder’). dichotoom of zwart/-witdenken Denken in termen van slechts twee mogelijkheden, terwijl er reden is aan te nemen dat een verschijnsel zich in gradaties voordoet (‘ik ben óf ziek óf gezond’, ‘óf ik heb nergens last van, óf ik heb een ernstige ziekte’).

Bijlage

Bijlage 9: Schema voor redeneerfouten en niet-helpende gedachten naam: automatische gedachte

redeneerfout

waarom is dit een niet-helpende gedachte?

rationele (helpende) gedachte

77

78

Bijlage

Bijlage 10: Inventarisatie van veiligheidsmaatregelen die niet helpen om de problemen de baas te worden De meeste mensen houden niet van angst en spanning en nemen maatregelen om die te voorkomen. Soms gaan mensen dingen uit de weg. Bijvoorbeeld: wanneer iemand bang is dat zijn hart zwak is, kan hij inspanning gaan vermijden. Dit heeft vaak een averechts effect, omdat dan de conditie afneemt en de patiënt bij steeds geringere inspanning hartkloppingen krijgt. Soms gaan mensen juist dingen doen om zichzelf gerust te stellen. Bijvoorbeeld op internet kijken naar symptomen van een ziekte of veelvuldig geruststelling vragen aan hun partner. Ook dit kan een averechts effect hebben, want door de informatie van internet kan de ongerustheid toenemen. Uw partner kan chagrijnig worden van alle vragen, waardoor de spanning toeneemt, en spanning geeft meestal meer klachten. Noteer voor uzelf welke veiligheidsmaatregelen u neemt. Vraag uw partner, een familielid of een vriend u te helpen bij het invullen van de antwoorden. Noem drie dingen die u vanwege de klachten uit de weg gaat: 1. 2. 3. Noem drie extra voorzorgsmaatregelen die u neemt om de angst voor de klachten te bedwingen. 1. 2. 3. Beschrijf situaties waarin u deze week deze veiligheidsmaatregelen nam: 1. 2. 3.

Bijlage

79

Bijlage 11: Formulier gedragsexperiment (vrij naar Benett-Levy et al. 2010) Datum Welke gedachten gaat u toetsen? Hoe geloofwaardig is deze gedachte? (0–100) Wat is uw alternatieve gedachte?

Hoe geloofwaardig is dit alternatief? (0–100) Bedenk een experiment om uit te zoeken of de gedachten kloppen.* Wat gaat u doen?

Waar?

Wanneer?

Waar gaat u op letten?

Zijn er problemen die u kunt tegenkomen? Zo ja, hoe gaat u die oplossen?

Resultaat: Wat hebt u ervaren? Tot welke conclusie bent u gekomen?

Wat hebt u geleerd van het experiment? Geef opnieuw een cijfer voor de geloofwaardigheid van de alternatieve gedachte (0–100). Is de geloofwaardigheid van uw alternatieve gedachte groter geworden? Zo, ja, waarom?

Kunt u nog meer experimenten doen? Welke?

* Een lijst met tips voor het opzetten van een gedragsexperiment staat in het werkboek voor de patiënt.

80

Bijlage

Bijlage 12: Formulier om een stappenplan (hiërarchie) te maken voor doen en laten uw eigen opdrachten om dingen te doen of te laten moeilijkheidsgraad van 0–100

81

Bijlage

Bijlage 13: Voorbeeld van het stappenplan van Klaas uw eigen opdrachten om dingen te doen of te laten moeilijkheidsgraad van 0–100 geen geruststelling meer vragen aan mijn vriendin (als ik het wel doe geeft zij een standaard antwoord, bijvoorbeeld: ‘Je weet dat ik je niet kan geruststellen.’)

80

buiten geen zonnebril dragen als de zon niet schijnt

70

niet iedere week naar de huisarts gaan voor geruststelling (is met de huisarts besproken)

70

binnen geen zonnebril dragen

50

een wandeling maken van een halfuur overdag

40

een wandeling maken van een kwartier ’s avonds (weinig licht)

30

82

Bijlage

Bijlage 14: Formulier stappenplan (hiërarchie) Voor het maken van een stappenplan van oefensituaties, volgt u de volgende punten: 1. Bedenk een aantal dingen die u niet meer doet vanwege u klachten of dingen die u daardoor juist wel bent gaan doen. Vaak bent u dit gaan nalaten of juist gaan doen vanwege de onrust of spanning die dit anders zou oproepen. Maak gebruik van de eerder geformuleerde veiligheidsmaatregelen. Bijvoorbeeld: ik doe nauwelijks meer iets aan beweging, om te voorkomen dat ik mijn lichaam forceer of beschadig, en ik controleer mijn hartslag goed of er geen onregelmatigheden zijn. 2. Formuleer het gedrag dat u wel moet doen of juist moet laten. Bijvoorbeeld: ik moet weer iets aan mijn conditie doen. 3. Maak het specifiek. Bijvoorbeeld: ik ga elke dag vijftien minuten fietsen. 4. Varieer in moeilijkheidsgraad. Bijvoorbeeld: ik ga elke dag vijftien minuten rustig fietsen, of:tijdens de fietstocht maak ik het inspannender door ook de dijk (heuvel) op te fietsen. 5. Zorg dat u voldoende verschillende opdrachten hebt, die ook over alle thema’s gaan waarover u inzit. Probeer er tien te verzinnen. 6. Zorg dat de opdrachten dagelijks uitvoerbaar zijn. 7. Geef een cijfer tussen de 0 en 100 aan de moeilijkheidsgraad van de opdracht. Het cijfer 100 is het moeilijkste wat u kunt bedenken. 8. Zorg dat er niet alleen opdrachten zijn met een hoge moeilijkheidsgraad (70 of hoger), maar bedenk ook opdrachten die een lagere moeilijkheidsgraad hebben (een cijfer lager dan 50). 9. Maak een afspraak met uzelf hoe vaak en wanneer u de opdracht gaat uitvoeren. Bedenk: oefening baart kunst. Hoe meer u oefent, hoe sneller het genezingsproces gaat. Tip: oefen dagelijks.

83

Bijlage

Bijlage 15: Formulier om successen bÿte houden Welke successen hebt u geboekt? datum

gelukte opdrachten

moeilijkheidsgraad van 0–100

84

Bijlage

Bijlage 16: Het noteren van de niet-helpende en helpende gedachten bij de opdrachten de opdrachten uit het stappenplan en de ja-maren opdracht

niet-helpende gedachte of de ja-maar …

helpende gedachte

Bijlage

85

Bijlage 17: Checklist bij het uitvoeren van een opdracht 55 Wat wil de patiënt bereiken. Is het gewenste gedrag duidelijk en positief geformuleerd? 55 Gaat de oefening patiënt helpen om beter om te gaan met zijn lichamelijke klachten? 55 Kan patiënt de komende week voldoende vaak oefenen? 55 Kan de patiënt zelf regelen dat de oefensituatie optreedt? 55 Oefen, zoveel mogelijk, de situatie in de sessie, bijvoorbeeld in een rollenspel. 55 Wat heeft de patiënt nodig om de opdracht uit te voeren (bijv. steun van iemand). 55 Zijn er problemen te verwachten voor de uitvoering van de opdracht? 55 Hoe groot is de kans dat de opdracht slaagt? 55 Wat te doen als de opdracht toch te moeilijk blijkt? zz Voorbeelden van een opdracht

55 Hulp vragen: het inschakelen van partner of kinderen bij taken die tot overbelasting leiden en daarmee tot verergering van klachten. 55 Hulp vragen: bij geleidelijke activering iemand vragen om samen te gaan zwemmen. 55 Grenzen aangeven: wanneer iemand op visite komt, aangeven dat u het op prijs stelt dat iemand langskomt, maar dat u het bezoek maar een uurtje volhoudt. 55 Rustpauzes inlassen en niet pas stoppen als u volledig uitgeput bent. 55 Uzelf belangrijk vinden: iets leuks voor uzelf doen terwijl ‘er nog zoveel andere dingen moeten gebeuren’. 55 Loslaten en minder puntjes op de i: de kamer stofzuigen in een kwartier in plaats van een uur. De wc kan wellicht twee keer per week schoongemaakt worden in plaats van vier keer. 55 Accepteren van beperkingen: als voetballen met uw zoon niet meer lukt vanwege de lichamelijke klachten, bedenk dan een andere activiteit om met uw zoon te doen. 55 Accepteren van beperkingen: vanwege de klachten kan het zijn dat u de drukte van de kinderen slecht kunt verdragen. Ga voor het slapen voorlezen als de kinderen rustig op bed liggen.

86

Bijlage

Bijlage 18: Formulier voor vaardigheden vaardigheid: situatie waarin dat goed gaat

situatie die voor verbetering vatbaar is

idee voor verbetering

Bijlage

87

Bijlage 19: Het maken van een stappenplan (hiërarchie) Het is de bedoeling dat u een stappenplan (ook wel hiërarchie genoemd) maakt om situaties te oefenen die u normaal gesproken uit de weg gaat, en te oefenen met het nalaten van gedrag dat u nu doet om u rustiger te voelen, zoals controleren en geruststelling zoeken. Voor het maken van een stappenplan van oefensituaties, volgt u de volgende punten: 1. Bedenk een aantal dingen die u niet meer doet vanwege uw klachten of dingen die u daardoor juist wel bent gaan doen. Vaak bent u dit gaan nalaten of juist gaan doen vanwege de onrust of spanning die dit anders zou oproepen. Maak gebruik van de eerder geformuleerde veiligheidsmaatregelen. Bijvoorbeeld: ik doe nauwelijks meer iets aan beweging, om te voorkomen dat ik mijn lichaam forceer of beschadig, en ik controleer mijn hartslag goed of er geen onregelmatigheden zijn. 2. Formuleer het gedrag dat u wel moet doen of juist moet laten. Bijvoorbeeld: ik moet weer iets aan mijn conditie doen. 3. Maak het specifiek. Bijvoorbeeld: ik ga elke dag vijftien minuten fietsen. 4. Varieer in moeilijkheidsgraad. Bijvoorbeeld: ik ga elke dag vijftien minuten rustig fietsen, of: tijdens de fietstocht maak ik het inspannender door ook de dijk (heuvel) op te fietsen. 5. Zorg dat u voldoende verschillende opdrachten hebt, die ook over alle thema’s gaan waarover u inzit. Probeer er tien te verzinnen. 6. Zorg dat de opdrachten dagelijks uitvoerbaar zijn. 7. Geef een cijfer tussen de 0 en 100 aan de moeilijkheidsgraad van de opdracht. Het cijfer 100 is het moeilijkste wat u kunt bedenken. 8. Zorg dat er niet alleen opdrachten zijn met een hoge moeilijkheidsgraad (70 of hoger), maar bedenk ook opdrachten die een lagere moeilijkheidsgraad hebben (een cijfer lager dan 50). 9. Maak een afspraak met uzelf hoe vaak en wanneer u de opdracht gaat uitvoeren. Bedenk: oefening baart kunst. Hoe meer u oefent, hoe sneller uw klachten zullen afnemen. Tip: oefen dagelijks.

88

Literatuur

Literatuur Allen, L. A., Escobar, J. L., Lehrer, P. M., Gara, M. A., & Woolfolk, R. I. (2002). Psychological treatments for multiple unexplained physical symptoms: a review of the literature. Psychosomatic Medicine, 64(6), 939–950. Allen, L. A., Woolfolk, R. L., Escobar, J. I., Gara, M. A., & Hamer, R. M. (2006). Cognitive-behavioral therapy for somatization disorder. A randomized controlled trial. Archives of Internal Medicine, 166, 1055–1068. APA (2014). DSM-5. Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen. Amsterdam: Boom. Barsky, A. J., & Ahern, D. K. (2004). A cognitive behavior therapy for hypochondriasis: A randomized controlled trial. Journal of the American Medical Association (JAMA), 24, 291(12), 1464–1470. Barsky, A. J., & Borus, J. F. (1999). Functional somatic symptoms. Annals of Internal Medicine, 130(11), 910–921. Beck, A. T., & Emery, G. (1985). Anxiety Disorders and Phobias: A Cognitive Perspective. New York: Basic Books. Bennett-Levy, J., Butler, G., Fennel, M., Hackman, A., Mueller, M., & Westbrook, D. (2010). Gedragsexperimenten in cognitieve therapie – handboek. Amsterdam: Pearson. Blok, A., & Houtveen, J. (2011). Omgaan met onverklaarde lichamelijke klachten. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Bouman, T. K., & Visser, S. (1998). Cognitive and behavioural treatments of hypochondriasis. Psychotherapy and Psychosomatics, 436, 214–221. Bouman, T. K., Visser, S., & Vervaeke, G. (2011). Protocollaire behandeling van patiënten met hypochondrie. In G. P. J. Keijsers, A. Van Minnen, & C. A. L. Hoogduin (red.), Protocollaire behandelingen voor volwassenen met psychische klachten. Amsterdam: Boom. Buwalda, F. M., Bouman, T. K., & Duin, M. van der (2007). Psychoeducation for hypochondriasis: a comparison of a cognitive behavioral approach and a problem-solving approach. Behaviour Research and Therapy, 45, 887–899. Clark, D. M., Salkovskis, P. M., Hackmann, A., et al. (1998). Two psychological treatments for hypochondriasis. A randomised controlled trial. The British Journal of Psychiatry, 173, 218–225. Cox, M. F. (1992). De vroegtijdige herkenning van somatisatie in de huisartspraktijk. Dissertatie Rijks Universiteit Leiden, Den Haag: Pasmans Offsetdrukkerij. Dickinson, W. P., Dickinson, L. M., deGruy, F. V., Main, D. S., Candib, L. M., & Rost, K. (2003). A randomized clinical trial of a care recommendation letter intervention for somatization in primary care. The Annals of Family Medicine, 1(4), 228–235. Escobar, J. I., Gara, M. A., Diaz-Martinez, A. M., et al. (2007). Effectiveness of a timelimited cognitive behavior therapy type intervention among primary care patients with medically unexplained symptoms. Annals of Family Medicine, 5, 328–335. Fava, G. A., Grandi, S., Rafanelli, C., et al. (2000). Explanatory therapy in hypochondriasis. The Journal of Clinical Psychiatry, 61, 317–322. Greeven, A., Balkom, A. J. van, Visser, S., Merkelbach, J. W., Rood, Y. R. van, Dyck, R., Does, W. van der, Zitman, F. G., & Spinhoven, Ph. (2007). Cognitive behavior therapy and paroxetine in the treatment of hypochondriasis. A randomized controlled trial. American Journal of Psychiatry, 164, 91–99. Greeven, A., Spinhoven, P., & Balkom, A. J. van (2010) Hypochondriasis Y-BOCS: A study of the psychometric properties of a clinical-administered semi-structured interview to asses hypochondriacal thoughts and behaviours. Clinical Psychology & Psychotherapy, 16(5), 431–443. Hare, D. L., Toukhsati, S. R., Johansson, P., & Jaarsma, T. (2013). Depression and cardiovascular disease: A clinical review, European Heart Journal, 35(21), 1365–1372. Hiller, W., Fichter, M. M., & Rief, W. (2003). A controlled study of somatoform disorders including analysis of healthcare utilization and cost-effectiveness. Journal of Psychosomatic Research, 54(4), 369–380. Keijsers. G. P. J., Minnen, A. Van, & Hoogduin, C. A. L. (red.) (2011). Protocollaire behandelingen voor volwassenen met psychische klachten. Amsterdam: Boom. Kroenke, K. (2007). Efficacy of treatment for somatoform disorders: a review of randomized controlled trials. Psychosomatic Medicine, 69, 881–888. Lange, A. (2000). Gedragsverandering in gezinnen. Groningen: Wolters Noordhoff. Lidbeck, J. (2003). Group therapy for somatization disorder in primary care: maintenance of treatment goals of short cognitive-behavioural treatment one-and-a-half-year follow-up. Acta Psychiatrica Scandinavica, 107(6), 449–456. Lipowski, Z. J. (1988). Somatization: the concept and its clinical application. The American Journal of Psychiatry, 145, 1358–1368.

Literatuur

89

Multidisciplinaire richtlijn Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK) en Somatoforme Stoornissen (2010). Utrecht: CBO/Trimbos-Instituut. Reinders, M. & Visser, S. (1997) Gedragsexperimenten binnen cognitieve therapie. Directieve therapie, 16, 347–365. Rood, Y. van, Ravesteijn, H. van, Roos, C. de, Spinhoven, Ph., & Speckens, A. (2011). Protocol voor de diagnostiek en behandeling van patiënten met onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten. In G. P. J. Keijsers, A. Van Minnen, & C. A. L. Hoogduin (red.), Protocollaire behandelingen voor volwassenen met psychische klachten. Amsterdam: Boom. Salkovskis, P. M. (1991). The importance of behaviour in the maintenance of anxiety and panic: A cognitive account. Behavioural Psychotherapy, 19, 6–19. Speckens, A. E. M., Hemert, A. M. van, Spinhoven, P., Hawton, K. E., Bolk, J. H., & Rooijmans, H. G. M. (1995). Cognitive-behavioral therapy for medically unexplained physical symptoms. A randomized controlled trial. British Medical Journal, 311, 1328–1332. Sumathipala, A., Hewege, S., Hanwella, R., & Mann, A. H. (2000). Randomized controlled trial of cognitive behaviour therapy for repeated consultations for medically unexplained complaints. A feasibility study in Sri Lanka. Psychological Medicine, 30, 747–757. Sumathipala, A. (2007). What is the evidence for the efficacy of treatments for somatoform disorders? A critical review of previous intervention studies. Psychosomatic Medicine, 69, 8989–900. Smith, G. R. Jr., Monson, R. A., & Ray, D. C. (1986). Psychiatric consultation in somatization disorder. A randomized controlled study. The New England Journal of Medicine, 314, 1407–1413. Smith, G. R. Jr., Rost, K., & Kashner, T. M. (1995). A trial of the effect of a standardized psychiatric consultation on health outcomes and costs in somatizing patients. Archives of General Psychiatry, 52, 238–243. Sorensen, P., Birket-Smith, M., Wattar, U., Buemann, I., & Salkovskis, P. (2011). A randomized clinical trial of cognitive behavioural therapy versus short-term psychodynamic psychotherapy versus no intervention for patients with hypochondriasis. Psychological Medicine, 41(2), 431–441. Speckens, A. E. M., Hemert, A. M. van, Spinhoven, Ph., Hawton, K. E., Bolk, J. H., & Rooymans, H. G. M. (1995). Cognitive behavioural therapy for medically unexplained physical symptoms: A randomised controlled trial. British Medical Journal, 311, 1328–1332. Thomson, A., & Page, L. (2007). Psychotherapies for hypochondriasis. Cochrane Database of Systematic Reviews, 4, CD006520. Visser, S., & Bouman, T. K. (2001). The treatment of hypochondriasis: exposure and response prevention vs. cognitive therapy. Behaviour Research and Therapy, 39, 423–442. Visser, S., & Reinders, M. (2011) Cognitieve therapie bij hypochondrie en andere somatoforme stoornissen. In S. M. Bogels & P. van Oppen (red.), Cognitieve therapie. Theorie en praktijk. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Visser, S. (2012). Hypochondrie. Diagnostiek en behandeling. Amsterdam: Hogrefe. Warwick, H. M., Clark, D. M., Cobb, A. M., & Salkovskis, P. M. (1996). A controlled trial of cognitive behavioural treatment of hypochondriasis. The British Journal of Psychiatry, 169, 189–195. Wolburg, E., Voigt, K., Braukhaus, C., Herzog, A., & Löwe, B. (2013). Construct validity and descriptive validity of somatoform disorders in the light of the proposed changes for the DSM-5. Journal of Psychosomatic Research, 74, 18–24. Woolfolk, R. L., & Allen, L. A. (2007). Treating somatization, a cognitive-behavioral approach. New York: Guilford Press. Zonneveld, L. N. L. (2011). Draaiboek van de cursus ‘Omgaan met de gevolgen van onverklaarde lichamelijke klachten’, Vol. deel I en II. Gouda: Zonneveld. Zonneveld, L. N., Spijker, A. van ’t, Passchier, J., Busschbach, J. J. van, & Duivenvoorden, H. J. (2009). The effectiveness of a training for patients with unexplained physical symptoms. Protocol of a cognitive behavioral group training and randomized controlled trial. BMC Public Health, 9, 251. Zonneveld, L. N. L., Rood, Y. R. Van, Timman, R., Kooiman, C. G., Spijker, A. Van ’t, & Busschbach, J. J. V. Van (2012). Effective group training for patients with unexplained physical symptoms: a randomized controlled trial with a non-randomized one-year follow-up. PLoS One, 7(80), e42629.