Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis: Eten zonder angst [1 ed.] 978-90-313-8761-8, 978-90-313-8762-5 [PDF]

Zitiervorschau

Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis

Kind en Adolescent Praktijkreeks Dit boek, Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis, is onderdeel van de Kind en Adolescent Praktijkreeks. Kijk voor meer informatie en voor het volledige overzicht van verschenen en verwachte titels op de website: www.kindenadolescent.nl Op de website is extra informatie bij deze titel te downloaden. Bij deze titel is tevens te bestellen: Eten zonder angst – werkboek, Uitgeverij Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2011. Bestellen: De boeken zijn te bestellen via de boekhandel, of rechtstreeks via de webwinkel van uitgeverij Bohn Stafleu van Loghum te Houten: www.bsl.nl Kind en Adolescent Praktijkreeks De Kind en Adolescent Praktijkreeks biedt heldere en gefundeerde informatie over psychische stoornissen en behandelmethoden bij kinderen en adolescenten. De reeks is bedoeld voor psychologen, orthopedagogen, psychiaters en andere hulpverleners. In iedere uitgave komt een behandelmethode aan de orde. Waar dit relevant is, wordt deze behandeling specifiek per sessie beschreven, zodat er sprake is van een protocol. De reeks bestaat uit basisboeken voor de hulpverlener, waarin de theorie en methodiek helder en toegankelijk beschreven worden. Daarnaast verschijnen bij een aantal onderwerpen ook aantrekkelijke werkboeken voor jeugdigen en/of ouders. Redactie Kind en Adolescent Praktijkreeks Prof. dr. Else de Haan (hoofdredacteur), universitair hoofddocent en psycholoog/psychotherapeut, werkzaam bij het Academisch Centrum voor Kinder- en Jeugdpsychiatrie AMC, De Bascule te Amsterdam. Prof. dr. Frits Boer, hoofd afdeling kinder- en jeugdpsychiatrie AMC, werkzaam bij het Academisch Centrum voor Kinder- en Jeugdpsychiatrie AMC, De Bascule te Amsterdam. Drs. Carolien Gevers, klinisch psycholoog, werkzaam op de polikliniek van het Academisch Centrum voor Kinder- en Jeugdpsychiatrie AMC, De Bascule te Amsterdam. Drs. Harrie van Leeuwen MHA, voorzitter Raad van Bestuur van het Academisch Centrum voor Kinder- en Jeugdpsychiatrie AMC, De Bascule te Amsterdam. Prof. dr. Pier Prins, gz-psycholoog en gedragstherapeut. Als hoogleraar klinische kinderen jeugdpsychologie werkzaam bij de Programmagroep Klinische Psychologie van de Universiteit van Amsterdam.

Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis Eten zonder angst

´e Beer en Karin Tobias Rene

Houten 2011

ª 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopiee¨n of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopiee¨n uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet jo het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden.

Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen.

ISBN 978 90 313 87618 NUR 777/848

Ontwerp omslag: Nanja Toebak, Den Bosch Ontwerp binnenwerk: Pre Press Media Groep, Zeist

Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten

www.bsl.nl

5

Voorwoord

7

1

Inleiding

9

2

Eetstoornissen

13

2.1

Klinisch beeld

13

2.2

Spectrum van eetstoornissen

17

2.3

Differentie¨le diagnostiek

18

2.4

Comorbiditeit

19

2.5

Epidemiologie

21

2.6

Etiologie

23

2.6.1

Biologische factoren

23

2.6.2

Psychologische factoren

25

2.6.3

Sociale factoren

27

3

Wetenschappelijke inzichten

29

3.1

Gebruikelijke behandelmethoden

29

3.2

Behandelresultaten

29

3.2.1

Cognitieve gedragstherapie

30

3.2.2

Systeemtherapie

31

3.2.3

Medicatie

31

3.3

Behandelbeloop

32

3.4

Modellen voor cognitieve gedragstherapie

32

3.5

Cognitieve gedragstherapie bij eetstoornissen: het model van Fairburn

37

3.6

Sleutelmechanismen bij eetstoornissen

39

3.6.1

Zelfbeeld

39

3.6.2

Lichaamsbeeld

42

3.6.3

Emotieregulatie

44

3.7

Aanvullende behandelmethoden

46

3.8

Werkmodel

48

4

Behandeling: pragmatische aspecten

56

4.1

Indicaties en contra-indicaties

56

4.2

Behandeldoelen

57

4.3

Werkwijze

58

4.4

Individuele versus groepsbehandeling

60

4.5

Verschillen met behandeling van volwassenen

60

4.6

Meetinstrumenten

61

4.7

Materialen

63

6

Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis

5

Behandeling: praktische uitvoering

64

5.1

Motivering

64

5.2

Overzicht behandelfasen

71

5.3

Modules opbouwfase (sessie 1-15)

80

5.4

Modules middenfase (sessie 16-27)

100

5.5

Modules afbouwfase (sessie 28-30)

117

Bijlagen 1

Te downloaden materiaal

123

2

Overeenkomsten en verschillen tussen AN en lijnen

124

3

Ontspanningsoefening

126

4

Oefening bij emoties waarnemen en benoemen

127

5

Oefening bij opbouw van een positief zelfbeeld

129

Literatuur

130

Over de auteurs

139

Register

140

Inhoud

7

Voorwoord De basis voor dit boek is gelegd op de afdeling Jeugdpsychiatrie van het Universitair Medisch Centrum Utrecht, waar tot 1 januari 2005 een behandelprogramma bestond voor diagnostiek en behandeling van jongeren met een eetstoornis. Naar deze afdeling werden voornamelijk jongeren verwezen in verband met anorexia nervosa en met een eetstoornis niet anders omschreven (NAO). Onder redactie van Van Elburg en Rijken (2004) is de werkwijze en het gedachtegoed van het eetstoornissenteam van deze afdeling gepubliceerd. Ten behoeve van deze afdeling, waarvoor wij beide werkzaam waren, inventariseerden wij effectief gebleken technieken op basis van onze eigen klinische ervaringen met de behandeling van deze jongeren en wetenschappelijke literatuur (Beer & Tobias-Dillen, 2003). Ons doel met deze inventarisatie was tweeledig: – als behandelaars een beeld geven aan collega’s hoe en wanneer cognitieve gedragstherapie een bijdrage kan leveren aan een multidisciplinaire behandeling van jongeren met anorexia nervosa of eetstoornis NAO; – als opleiders een houvast cree¨ren voor supervisie aan (GZ- en klinisch) psychologen en arts-assistenten die in het kader van hun opleiding een cognitieve gedragstherapie dienden uit te voeren. Wij hebben deze inventarisatie nadien uitgewerkt met een uitbreiding naar toepassingsmogelijkheden bij jongeren met uiteenlopende eetstoornissen, namelijk anorexia nervosa, eetstoornis niet anders omschreven en boulimia nervosa. ´e Beer van het Universitair Medisch Centrum Utrecht naar De In 2005 vertrok Rene Bascule, Academisch Centrum voor Kinder- en Jeugdpsychiatrie, voor het opbouwen van een centrum voor kinderen en adolescenten met traumagerelateerde stoornissen. Hiermee verschoof ze de focus van haar werkzaamheden naar een andere doelgroep. Daarnaast bleef ze patie¨nten met een eetstoornis behandelen die intern werden verwezen vanuit het specialistische centrum voor eetstoornissen van De Bascule. Karin Tobias bleef exclusief werkzaam met en voor patie¨nten met een eetstoornis op Rintveld, afdeling eetstoornissen van Altrecht. Onze samenwerking in het kader van het schrijven van dit boek hebben wij na deze scheiding kunnen voortzetten. ´e Beer ook de Tijdens het tot stand komen van dit boek exploreerde Rene toepassingsmogelijkheden van Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) bij de behandeling van jongeren met een eetstoornis in aanvulling op een cognitief gedragstherapeutische behandeling (CGT). Dit resulteerde in een hoofdstuk – geschreven samen met Hellen Hornsveld –, dat opgenomen werd in het Praktijkboek EMDR (Ten Broeke, De Jongh & Oppenheim, 2008). Hopelijk zullen gedragstherapeuten die tevens opgeleid zijn in EMDR, beide benaderingen complementair

8

Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis

kunnen gebruiken en zal in de nabije toekomst getoetst worden in welke situaties een combinatie van CGT en EMDR een toegevoegde waarde heeft. Het behandelprogramma dat voor u ligt, wordt momenteel toegepast zowel op het specialistische centrum voor eetstoornissen van de Bascule als op de gespecialiseerde afdeling voor kinderen, jongeren en volwassenen met eetstoornissen van Altrecht Eetstoornissen Rintveld. Graag noemen wij hier de namen van een aantal mensen dat heeft bijgedragen aan het realiseren van dit project. Annemarie van Elburg en Marjolein Rijken zijn wij erkentelijk voor hun stimulerende wijze van leidinggeven en voor de ruimte die zij ons boden op het Universitair Medisch Centrum Utrecht. Uit de leerervaringen van Hermien Elgersma, Mascha Timp en Astrid Tuin-Bruil hebben wij inspiratie geput. Waardevolle reacties op de tekst kregen wij van redactieleden van de Protocollenreeks, met name Else de Haan en Pier Prins. Verschillende collega’s leverden commentaar op delen van de tekst: Chaim Huyser, Annemarie van Elburg, Manja de Neef, Marjon Nadort, Jacomien van der Linden en Hedy Stegge. Annemarie van Reenen, werkzaam op Rintveld, heeft meegeschreven aan het werkboek voor de patie¨nten. Elisabeth Thiadens en Alwine Essens, werkzaam op de Bascule, leverden bijdragen. Marieke Soons van uitgeverij Bohn Stafleu van Loghum hielp ons de moed erin te houden met haar constructieve inbreng. Marcel Jurrie¨ns heeft met zijn illustraties het werkboek aantrekkelijk gemaakt voor de jongeren voor wie het bedoeld is. Tot slot gaat onze dank en waardering naar alle patie¨nten die wij mochten behandelen en die ons met hun positieve behandelresultaten en hun enthousiaste reacties op hun behandeling hebben gemotiveerd om dit alles op te schrijven. Zij waren onze motor.

Voorwoord

9

H.1 Inleiding Over eetstoornissen en de behandeling daarvan zijn talloze boeken geschreven: over veronderstelde causale en samenhangende factoren; over kwetsbaarheidfactoren en experimenteel onderzoek daarnaar; over empirisch onderzoek naar behandelresultaten. Ook zelfhulpboeken verschijnen aan de lopende band. De aanhoudende stroom is niet bij te houden. Nog niet verschenen is echter – voor zover wij weten – een Nederlandstalige handleiding cognitieve gedragstherapie voor jongeren met een eetstoornis. Dit boek is bedoeld om in deze lacune te voorzien. Het boek dient als hulpmiddel bij de toepassing van cognitieve gedragstherapie bij jongeren met anorexia nervosa (AN), boulimia nervosa (BN) of eetstoornis niet anders omschreven (eetstoornis NAO). Behandeling van een eetbuistoornis (binge eating disorder, BED), eetverslaving, morbide obesitas of overgewicht wordt in dit boek niet besproken. Voor de behandeling van te dikke kinderen is er onder andere het behandelprotocol van Braet, Moens en Mels (2008). Voor jongeren van dertien tot en met zeventien jaar met overgewicht is een multidisciplinaire groepsbehandeling beschreven door Mulkens, Fleuren, Nederkoorn en Meijers (2007). Met het schrijven van dit boek hadden wij het volgende voor ogen: het ordenen van principes, stijl, structuur en strategie voor een therapie, uit te voeren door gedragstherapeuten (in opleiding). Het is inmiddels gebruikelijk dat cognitiefgedragstherapeutische protocollen ook worden uitgevoerd door behandelaren of verpleegkundigen die niet volledig zijn opgeleid als gedragstherapeut, maar alleen in de toepassing van een specifiek gedragstherapeutisch behandelprotocol. Bij diverse empirisch getoetste en gestandaardiseerde protocollen en programma’s blijkt dit ook uitstekend te werken. Wij pleiten ervoor dat de behandeling zoals die hier wordt beschreven, uitgevoerd wordt door GZ-psychologen of cognitiefgedragstherapeuten (in opleiding), omdat ons inziens expertise wenselijk is om vanuit gedragstherapeutisch en cognitief referentiekader te kunnen analyseren waarom bepaalde interventies al dan niet de beoogde effecten sorteren en om alternatieve technieken te kunnen kiezen op basis van probleemanalyses. Sommige modules kunnen probleemloos uitgevoerd worden door andere behandelaren of verpleegkundigen (bijvoorbeeld sociaalpsychiatrisch verpleegkundige, sociotherapeut, basispsycholoog), bij voorkeur met een gedragstherapeut beschikbaar als supervisor of behandelverantwoordelijke. Als belangrijkste theoretische bouwstenen voor dit boek fungeren het transdiagnostisch perspectief ontwikkeld door Fairburn en collega’s (2003); de cognitiefleertheoretische modellen ter verklaring van de instandhouding van de eetstoornis

R. Beer, K. Tobias, Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis, DOI 10.1007/978-90-313-8762-5_1, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

10

Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis

van Fairburn en collega’s (1999) en die van Garner en collega’s (1997). Daarnaast dienen als leidraad het cognitieve model van Beck (1976, 1995) en het conceptuele model voor schemagerichte therapie van Young (1990; Young e.a., 2005). Tevens is gestreefd naar aansluiting bij de diverse richtlijnen die de laatste jaren zijn uitgebracht: de Amerikaanse APA-richtlijn (APA, 2000a), de Engelse NICE-richtlijn (2004) en de Nederlandse Multidisciplinaire Richtlijn Eetstoornissen (2006). In deze richtlijnen wordt aanbevolen om behandelingen in te zetten volgens een model van stepped care. Dat wil zeggen: intensievere interventies worden pas ingezet als minder intensieve niet voldoende resultaten opleveren. Vooralsnog beschikken we niet over een bewezen effectieve behandeling voor AN. Voor BN is cognitieve gedragstherapie (CGT) een bewezen effectieve behandelvorm en om die reden opgenomen als voorkeursbehandeling in verschillende richtlijnen. Voor zowel volwassenen als kinderen en jeugdigen wordt vanuit de richtlijnen geadviseerd om de behandeling te laten plaatsvinden op een specialistische afdeling van een ziekenhuis c.q. instelling, of door behandelaren die zich gespecialiseerd hebben op het gebied van eetstoornissen. Een specifieke aanbeveling ten aanzien van de behandeling van kinderen en jeugdigen met een eetstoornis is om altijd gezinsleden bij de behandeling te betrekken. Interventies dienen gericht te zijn op het verschaffen van informatie, advisering hoe om te gaan met het gedrag van de patie¨nt en bevordering van goede onderlinge communicatie. Ook wordt geadviseerd om cognitieve gedragstherapieprogramma’s aan te bieden, die aangepast zijn aan de ontwikkelingsleeftijd (NICE, 2004). Richtlijnen geven richting aan wat er gedaan moet worden. Protocollen en handleidingen specificeren hoe de aanbevolen stappen die achtereenvolgens gezet moeten worden, gerealiseerd kunnen worden. Deze handleiding is opgezet als een protocol, waarbij voor alle noodzakelijk geachte stappen een reeks van mogelijke technieken wordt beschreven waaruit de therapeut kan kiezen: als een menukaart waaruit men die gerechten kan selecteren die geschikt worden geacht voor deze patie¨nt, omdat ze naar verwachting op dat moment verwerkt kunnen worden. Om te bepalen welke modules in aanmerking komen, wordt een overzicht met criteria en een beslisboom voorgesteld. Het boek is als volgt opgebouwd: In hoofdstuk 2 wordt aan de hand van twee voorbeeldcasussen het klinische beeld geschetst van respectievelijk Anna met anorexia nervosa en Boukje met boulimia nervosa. Daarna volgt een overzicht van verschillende eetstoornissen die onderscheiden worden binnen de DSM-IV, en eetproblemen die voorkomen bij kinderen en jongeren. Aansluitend wordt beschreven wat bekend is over epidemiologie en mogelijke etiologie. In hoofdstuk 3 wordt een werkmodel voorgesteld voor conceptualisatie van eetstoornissen en de behandeling ervan, gebaseerd op

h.1

Inleiding

11

theoretische bouwstenen, resultaten van empirisch onderzoek en richtlijnen voor behandeling van eetstoornissen (APA, 2000a; NICE, 2004; Multidisciplinaire richtlijn Eetstoornissen, 2006). Aangegeven wordt welke aangrijpingspunten zijn gekozen en waarom. In hoofdstuk 4 volgt bespreking van een aantal pragmatische aspecten met betrekking tot uitvoering van behandeling. In hoofdstuk 5 leest u een gedetailleerde beschrijving hoe het behandelprogramma praktisch kan worden uitgevoerd. De behandeling is opgebouwd uit drie fasen: opbouw-, midden- en eindfase. In elke fase doorloopt de patie¨nt een aantal modules, die bestaan uit een keur aan interventies en technieken. Er zijn modules ontwikkeld voor alle in hoofdstuk 3 besproken, relevant geachte aangrijpingspunten. Elke module heeft specifieke (sub)doelen, een rationale en technieken. We hebben in het programma zo veel mogelijk die technieken opgenomen die getoetst zijn met empirisch onderzoek. De meeste technieken zijn bekend en beschreven op diverse plekken in de cognitief-gedragstherapeutische literatuur. Bij niet-getoetste technieken, die afkomstig zijn uit andere bronnen, wordt dit uitdrukkelijk vermeld. Deze handleiding gaat vergezeld van een werkboek voor de jongeren die in behandeling komen. Het bevat zowel voorlichtingsmateriaal over allerlei aspecten van eetstoornissen als ook werkmateriaal dat tijdens de behandeling gebruikt kan worden. Aangezien CGT dikwijls – volgens de richtlijnen zelfs ‘bij voorkeur’ – een onderdeel vormt van een multidisciplinaire en dus ook multimethodische behandeling, is het geen sinecure om de specifieke effecten van deze behandeling vast te stellen. Naast CGT vinden immers doorgaans ook andere interventies plaats die – naar verwachting – alle een steentje bijdragen aan verbetering van het functioneren van de patie¨nt. Niet alleen vinden er verschillende behandelmethoden tegelijkertijd plaats, CGT bestaat zelf ook uit een samengesteld pakket van cognitieve en gedragstherapeutische technieken, waarbij de differentie¨le effecten van de afzonderlijke onderdelen evenmin zijn vastgesteld. Hopelijk zal empirisch onderzoek ons de komende jaren informatie verschaffen over de waarde van dit behandelprogramma als geheel of van bepaalde onderdelen. De hier beschreven behandeling kan plaatsvinden in een poliklinische of in een (dag)klinische setting. CGT wordt bij de behandeling van jongeren met een eetstoornis veelal ingezet parallel aan een of meer andere behandelvormen, zoals somatische- en medicatiecontroles, begeleiding door een die¨tiste, systeemtherapie, psychomotorische therapie en beeldende therapie. Vanuit de hulpvraag en het toestandsbeeld van de patie¨nt wordt een behandelaanbod geı¨ndiceerd. Het is vanzelfsprekend dat in een klinische setting vaak meer nadruk ligt op het somatische beleid dan in een poliklinische setting.

12

Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis

Bij jongeren met een ernstige eetstoornis zal de CGT doorgaans vergezeld gaan van een of meer van de andere genoemde behandelvormen. Wanneer er sprake is van een minder ernstige variant en behandeling plaatsvindt in een algemene eerstelijns of tweedelijns voorziening, kan CGT ook de enige behandelvorm zijn, hoewel idealiter ook dan somatische controles en begeleiding door een die¨tiste deel uitmaken van de behandeling. Bij behandeling van een eetstoornis blijft meten en wegen altijd noodzakelijk (Van Elburg & Rijken, 2004). Het wegen kan uitgevoerd worden door de cognitief-gedragstherapeut zelf of door iemand van een andere discipline met wie een goede samenwerking bestaat, bijvoorbeeld een (sociaalpsychiatrisch) verpleegkundige, kinderarts, kinderpsychiater1 of die¨tiste. Om vast te stellen ‘wie weegt?’ kunnen de volgende afwegingen gemaakt worden: – Staat de patie¨nt erg ambivalent tegenover gewichtsverandering? Dan komt bij het wegen deze ambivalentie ‘in de kamer’ en kan de gedragstherapeut daarop ingaan in de therapie. Er kan ook voor gekozen worden om buiten het schootsveld te willen blijven van deze ambivalentie. In dat geval kan het wegen overgelaten worden aan iemand van een andere discipline, die ook verantwoordelijkheid op zich neemt voor uitvoering van de consequenties verbonden aan het wel/niet bereiken van de overeengekomen na te streven gewichtsverandering. De gedragstherapeut kan in die situatie gefocust blijven op andere doelen van het behandelplan. – Een tweede punt is dat de patie¨nt gewogen dient te worden in ondergoed. Zij2 kan het als intrusief ervaren om bijna bloot te moeten verschijnen voor haar gedragstherapeut. Dit kan een reden zijn om het wegen over te laten aan iemand anders. – Een derde punt is de apparatuur. Niet alle instellingen of praktijken beschikken over de geschikte instrumenten om goed te wegen (bijvoorbeeld de Tanitaweegschaal). Als dit het geval is, kan een de huisarts ingeschakeld worden voor objectieve bewaking van het wegen.

1

Jongeren ouder dan achttien jaar worden gezien door respectievelijk internist en psychiater in plaats van kinderarts en kinderpsychiater.

2 Hoewel de behandeling zowel kinderen als jongeren kan betreffen, spreken we in het vervolg van dit boek over jongeren of patie¨nten; we spreken daarnaast steeds over ‘zij’ en ‘haar’ omdat het overgrote deel van de patie¨nten meisjes betreft.

h.1

Inleiding

13

H. 2 Eetstoornissen We beginnen met een beschrijving van het klinische beeld van de verschillende eetstoornissen (AN, BN en eetstoornis NAO). Daarna volgt een schets van de overige eetstoornissen die in de DSM-IV onderscheiden worden en een bespreking van eetproblemen die voorkomen bij kinderen en jongeren. Eetproblemen zijn te onderscheiden van eetstoornissen. Ze worden hier besproken ten behoeve van differentie¨le diagnostiek. Op de behandeling ervan wordt in deze handleiding niet ingegaan, omdat hiervoor geen specifieke expertise noodzakelijk is op het gebied van eetstoornissen. 2.1 Klinisch beeld Anorexia nervosa

Anna

Anna is veertien jaar als ze in verband met eetproblematiek door de huisarts en haar ouders wordt aangemeld bij een GGZ-instelling. In de zomervakantie is het de ouders opgevallen dat Anna behoorlijk was afgevallen en dat ze weinig eetlust had. In eerste instantie dachten de ouders dat hun dochter misschien de ziekte van Pfeiffer had en ze spraken af dat ze na de vakantie de huisarts zouden raadplegen. Anna vond een bezoek aan de huisarts echter niet nodig en stelde haar ouders gerust dat er niets met haar aan de hand was. De weken erna merkte moeder op dat Anna een gespannen indruk maakte voor de avondmaaltijd en dat ze vaak alles in de gaten hield rond de recepten die moeder uitzocht en de inkopen die door ouders gedaan werden. Ook viel het de ouders op dat Anna het liefst in de keuken was wanneer er gekookt werd. Telkens als ze met Anna in gesprek wilden gaan en hun zorgen over haar veranderende gedrag en gewichtsvermindering uitspraken, werd Anna boos en vertrok ze naar haar kamer. De zus van Anna heeft enkele keren gehoord dat Anna na het avondeten naar het toilet ging en braakte. Ze heeft dit aan haar ouders verteld. Deze hebben Anna hiermee geconfronteerd en voor de volgende dag een afspraak met de huisarts gemaakt. Hij heeft Anna en ouders doorverwezen naar een specialistische eetstoornissenafdeling van een GGZ-instelling, met het vermoeden van anorexia nervosa (purgerende type). Anna weegt op het moment van aanmelding 42 kg, bij een lengte van 163 cm; er is sprake van een ernstig ondergewicht. Huisarts en ouders zijn

R. Beer, K. Tobias, Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis, DOI 10.1007/978-90-313-8762-5_2, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

14

Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis

bezorgd; Anna is wel meegekomen naar het eerste gesprek bij de psycholoog, maar hoopt dat deze de ouders gerust zal stellen omdat er volgens haar niets erg aan de hand zou zijn. In het eerste gesprek wordt duidelijk dat Anna veel bezig is met uiterlijk, gewicht, eten en het tellen van caloriee¨n. Ze geeft hierbij echter aan dat ze net zoveel eet als haar vriendinnen en ook niet meer dan anderen bezig is met uiterlijk of gewicht. Dagelijks doet ze 300 buikspieroefeningen op haar kamer. Het braken wordt door Anna ontkend, maar ze geeft aan dat ze soms last heeft van misselijkheid waardoor ze moet overgeven. Ze wijt dit aan spanning voor toetsen op school. Anna menstrueert sinds zes maanden niet meer. Ze vertelt dat zij nog nooit regelmatig gemenstrueerd heeft. Ouders vertellen tijdens de heteroanamnese dat ze Anna altijd een onzeker en perfectionistisch meisje hebben gevonden. Op de basisschool is ze langdurig gepest, wat haar onzeker heeft gemaakt. Ze werkt hard voor school (VWO3), is niet tevreden met een cijfer lager dan een 8 en kan zich moeilijk ontspannen. Ze heeft ´ e´ en goede vriendin, maar deze is een jaar geleden verhuisd naar een andere stad en het contact is sindsdien verminderd. Ouders geven aan niet meer te weten hoe ze zich moeten opstellen tegenover Anna en haar eetgedrag. Ze willen strijd en ruzie voorkomen, maar maken zich tegelijkertijd veel zorgen over haar gezondheid. Ze zijn verdrietig dat ze nauwelijks contact met Anna kunnen krijgen over dit onderwerp omdat zij blijft beweren dat er niets met haar aan de hand is, terwijl ze aan de andere kant zien hoe obsessioneel ze bezig is met eten, haar gewicht, bewegen en presteren.

Criteria DSM-IV-TR (APA, 2000b) voor anorexia nervosa:

– Weigering het lichaamsgewicht te handhaven op of boven een voor de leeftijd en lengte minimaal normaal gewicht (bijvoorbeeld gewichtsverlies dat leidt tot het handhaven van het lichaamsgewicht op minder dan 85% van het te verwachten gewicht; of het in de periode van groei niet bereiken van het te verwachten gewicht, hetgeen leidt tot een lichaamsgewicht van minder dan 85% van het te verwachten gewicht). – Intense angst in gewicht toe te nemen of dik te worden, terwijl er juist sprake is van ondergewicht. – Stoornis in de manier waarop iemand zijn of haar lichaamsgewicht of lichaamsvorm beleeft, onevenredig grote invloed van het lichaamsgewicht, of lichaamsvorm op het oordeel over zichzelf of ontkenning van de ernst van het huidige lage lichaamsgewicht.

h.2

Eetstoornissen – Bij meisjes, na de menarche, amenorroe, dat wil zeggen de afwezigheid van ten minste drie achtereenvolgende menstruele cycli. Specificeer het type: – Restrictieve type: tijdens de huidige episode van anorexia nervosa is betrokkene niet geregeld bezig met eetbuien of laxeren (dat wil zeggen zelfopgewekt braken of misbruik van laxantia, diuretica (plasmiddelen) of klysma’s. – Vreetbuien (purgerende type): tijdens de huidige episode van anorexia nervosa is betrokkene geregeld bezig met vreetbuien of purgerende maatregelen (dat wil zeggen zelfopgewekt braken of het misbruik van laxantia, diuretica of klysma’s).

Boulimia nervosa

Boukje

Boukje is zeventien jaar als ze wordt opgenomen op de kliniek van de afdeling jeugdpsychiatrie van een ziekenhuis in verband met boulimia nervosa, dysthymie en een posttraumatische stressstoornis. Ze is al twee jaar in behandeling geweest bij een GGZ-instelling, maar haar toestand verslechtert en haar behandelaar verzoekt daarom in overleg met patie¨nte en haar ouders om opname. Ze gaat niet meer naar school, onderhoudt steeds minder sociale contacten, gaat nog nauwelijks de deur uit voor hobby’s en activiteiten buitenshuis. Ze woont in een samengesteld gezin. Haar vader heeft haar moeder verlaten in de periode dat moeder zwanger was van Boukje. Moeder is vier jaar later hertrouwd en met haar tweede partner heeft ze nog een dochter gekregen. Haar stiefvader had uit een eerder huwelijk al een dochter, die ook bij hen in huis woont. In het gezin waarin Boukje leeft, is zij de middelste van twee halfzusjes. Ze is jaloers op beide halfzusjes die het in haar ogen op alle fronten veel beter doen dan zij. Ze bezoekt nog regelmatig haar vader, die ook hertrouwd is. Ze heeft tot haar tweede jaar veel gehuild, was een ondernemend koppig kind. Moeder vond haar als klein kind weinig aanhankelijk, moeilijk te troosten als ze verdrietig was. Op de basisschool had ze weinig vriendinnen; op de havo ook. Op haar veertiende is zij aangerand door een klasgenoot. Tijdens de zomervakantie een jaar later is zij verkracht, toen het gezin vakantie aan het vieren was op een camping in Frankrijk. Ze is verkracht door een jongen met wie ze optrok tijdens die vakantie. Ze vond hem leuk en had niet verwacht dat hij zo ver zou gaan. Ze heeft niemand iets verteld over wat er gebeurd was, omdat ze zich schaamde dat ze het had laten gebeuren.

15

16

Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis

Ze heeft momenteel meermalen per week eetbuien en braakt het eten vervolgens uit. Ze heeft forse keelklachten ten gevolge van het zelfopgewekt braken. De eetbuien vinden meestal ‘s nachts plaats en worden uitgelokt door herinneringen aan traumatische ervaringen of als ze zich ‘gewoon eenzaam’ voelt. Ze denkt heel negatief over zichzelf: ik deug niet, want mijn vader heeft mijn moeder verlaten nog voordat ik geboren was, dus dan moet hij aangevoeld hebben dat ik een moeilijk kind zou worden. Anders verlaat je toch niet een vrouw met wie je een kind verwacht. En ook: ik ben een stomme trut, want ik had niet met die jongen mee moeten gaan in Frankrijk die avond. Ze denkt vaak in termen van schuld en boete en reageert dit af door snoepen, eetbuien, laxeren, zelf opgewekt braken en krassen in haar lichaam.

Criteria DSM-IV-TR (APA, 2000b) voor boulimia nervosa:

– Recidiverende episodes van vreetbuien. Een episode wordt gekarakteriseerd door beide volgende: – het binnen een beperkte tijd (bijvoorbeeld twee uur) eten van een hoeveelheid voedsel die beslist groter is dan wat de meeste mensen in eenzelfde periode en onder dezelfde omstandigheden zouden eten. – een gevoel de beheersing over het eten tijdens de episode kwijt te zijn (bijvoorbeeld het gevoel dat men niet kan stoppen met eten of zelf kan bepalen wat of hoeveel men eet). – Recidiverend inadequaat compensatoir gedrag om gewichtstoeneming te voorkomen zoals zelfopgewekt braken, het misbruik van laxantia, diuretica of klysma’s of andere geneesmiddelen, vasten, of overmatige lichaamsbeweging. – De vreetbuien en de inadequate compensatoire gedragingen komen beide gemiddeld ten minste tweemaal per week gedurende drie maanden voor. – Het oordeel over zichzelf wordt in onevenredige mate beı¨nvloed door de lichaamsvorm en het lichaamsgewicht. – De stoornis komt niet uitsluitend voor tijdens episodes van anorexia nervosa.

Specificeer het type: Purgerende type: tijdens de huidige episode van boulimia nervosa is betrokkene geregeld bezig met zelfopgewekt braken of het misbruik van laxantia, diuretica of klysma’s. Niet-purgerende type: tijdens de huidige episode van boulimia nervosa heeft betrokkene andere inadequate compensatoire gedragingen getoond zoals vasten of overmatige lichaamsbeweging, maar is niet geregeld bezig met zelfopgewekt braken of het misbruik van laxantia, diuretica of klysma’s.

h.2

Eetstoornissen

17

De behandeling die in deze handleiding beschreven wordt, kan ook worden ingezet bij eetstoornissen die niet helemaal voldoen aan alle DSM-IV-criteria voor BN. In de DSM-IV worden deze geclassificeerd als Eetstoornissen Niet Anders Omschreven (APA, 2000b). Eetstoornis Niet Anders Omschreven

Voorbeelden van criteria DSM-IV-TR (APA, 2000b) voor eetstoornis NAO:

– Aan alle criteria van anorexia nervosa wordt voldaan, behalve dat betrokkene geregeld menstrueert. – Aan alle criteria van anorexia nervosa wordt voldaan, behalve dat, ondanks significant gewichtsverlies, het huidige lichaamsgewicht van betrokkene binnen de normale grenzen ligt. – Aan alle criteria van boulimia nervosa wordt voldaan, behalve dat de vreetbuien en de inadequate compensatoire gedragingen voorkomen in een frequentie van minder dan tweemaal per week of met een duur van korter dan drie maanden. – Het geregeld tonen van inadequate compensatoire gedragingen na het eten van kleine hoeveelheden voedsel bij iemand met een normaal lichaamsgewicht (bijvoorbeeld zelfopgewekt braken na het eten van twee koekjes).

2.2 Spectrum van eetstoornissen Tegenwoordig beschouwt men de diagnostische categoriee¨n van de eetstoornissen steeds vaker als prototypes binnen een spectrum van eetstoornissen (Van Trier & Hornsveld, 2002; Fairburn, Cooper & Shafran, 2003; Vandereycken & Noordenbos, 2008). Reden om een scherpe afgrenzing tussen de verschillende eetstoornissen los te laten, is het feit dat er vele tussenvormen bestaan die qua verschijningsvorm en in de tijd geleidelijk in elkaar over kunnen gaan. Meisjes met AN van het restrictieve type kunnen bijvoorbeeld na verloop van tijd last krijgen van eetbuien, waardoor het subtype AN verandert. Rond 1970 werd alleen AN beschouwd als een eetstoornis. Inmiddels is het begrip eetstoornis meer omvattend geworden en vallen zowel AN als BN (verschillende typen) erbinnen. Zo is langzamerhand een spectrum van eetstoornissen ontstaan, lopend van extreem ondergewicht tot extreem zwaarlijvig. Binnen dit spectrum vallen ook nog de volgende eetstoornissen te onderscheiden, die in dit boek echter niet behandeld zullen worden: – Binge eating disorder (eetbuistoornis); dit is in feite BN zonder compensatie in de vorm van braken of laxeren. Het gevolg is meestal overgewicht en obesitas (= ernstig overgewicht). Binge eating disorder (BED) is niet opgenomen als afzonderlijke eetstoornis in de DSM-IV-TR (APA, 2000b), maar wel in de appendix als

18

Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis

‘voorlopige categorie waarnaar nog verder onderzoek moet worden verricht’. In de klinische praktijk is de eetbuistoornis als aandoening echter inmiddels volledig geaccepteerd. In de DSM-V zal de eetbuistoornis onderscheiden worden als een afzonderlijke eetstoornis. – Overeetstoornis/eetverslaving; dit betreft een andere vorm van overeten, namelijk over de dag verspreid veel eten of snoepen (‘snaaien’). Dit komt mogelijk vaker voor dan de typische eetbuien van de BED-patie¨nt. Dit eetpatroon wordt binnen de DSM-IV-TR niet onderkend als een specifieke eetstoornis. Toch is ook hier vaak sprake van aanzienlijk psychisch lijden. Het resulterende overgewicht wordt ervaren als een belangrijke stressfactor en er ontstaan aanpassingsproblemen: als gevolg van de zwaarlijvigheid schaamt men zich voor het uiterlijk en ontstaat de neiging zich te isoleren; sociale gelegenheden worden vermeden; het zelfvertrouwen wordt aangetast door de lichaamsomvang en de mislukte lijnpogingen (Bosch, Daansen & Braet, 2004). Depressie en sociale angst kunnen hieruit voortvloeien. Steeds vaker worden deze vormen van overeten en eetverslaving ook tot de eetstoornissen gerekend (Vandereycken, 2002). 2.3 Differentie¨ le diagnostiek Naast de genoemde eetstoornissen kunnen bij kinderen en jongeren ook eetproblemen optreden als gevolg of als onderdeel van specifieke fobiee¨n, verkeerde eetgewoontes of emotionele problemen. Er is sprake van verstoord eetgedrag, maar de kenmerkende ‘eetstoorniscognities’ rond uiterlijk, gewicht en voeding ontbreken. Voor kinderen onder de zestien jaar is een classificatie opgesteld door het Great Ormond Street Hospital in Londen: de GOS-indeling (Vandereyken & Noordenbos, 2002). Hier volgt een samenvatting met een aantal toevoegingen: – Selectief eten. Het kind of de jongere eet gedurende ten minste twee jaar slechts een beperkte variatie aan soorten voedsel en is niet bereid nieuwe soorten te proberen. Het gewicht is normaal. Er is geen angst om te braken of stikken. – Functionele dysfagie. Het kind/de jongere heeft moeite of pijn met slikken. Er wordt voedsel vermeden; er is angst om te stikken, slikken of braken. Organisch hersenletsel of psychose zijn uitgesloten. – Stikfobie 1. Er is een buitenproportionele irrationele angst om zich te verslikken in voedsel, pillen of drank. Het slikken wordt vermeden of uitgesteld uit angst om te stikken. Er is geen medische oorzaak. – Braakfobie (emetofobie). Er is een buitenproportionele irrationele angst om te (moeten) braken of dat te zien bij anderen. Eten wordt vermeden evenals diverse situaties waarin men meent dat er gebraakt zou kunnen worden. – Voedselweigering of Food Avoidance Emotional Disorder (FAED). Het kind vermijdt voedsel in reactie op emotionele problemen. Een extreme vorm van voedselwei1

De termen slikfobie en stikfobie worden door elkaar gebruikt. Hier wordt bedoeld de situatie waarbij de angst om te stikken centraal staat.

h.2

Eetstoornissen

19

gering (FAED) is zo hardnekkig dat deze tot groeiachterstand en gewichtsverlies kan leiden (Higgs, Goodyer & Birch, 1989). De stoornis lijkt op AN, maar deze kinderen voldoen niet aan de criteria voor een eetstoornis, omdat zij geen preoccupatie laten zien met gewicht en lichaamsvorm. In de meeste gevallen is het behandelen van de emotionele oorzaak voldoende om de voedselinname te verbeteren. – Stoppen met groeien of Non-organic Failure to Thrive (NOFTT). Er is sprake van ondergewicht, een vertraagde ontwikkeling en afwijkend gedrag bij kinderen als gevolg van inadequate voeding en verstoorde sociale interacties. Dit beeld ontwikkelt zich in veel gevallen als gevolg van een vorm van mishandeling of verwaarlozing van het kind door ouders/verzorgers (Block & Krebs, 2005). – Algemeen weigeringssyndroom. Het kind/de jongere weigert niet alleen eten en drinken, maar ook andere activiteiten, zoals praten, voor zichzelf zorgen, in beweging komen. Er is een vastbesloten en hardnekkig verzet tegen pogingen om hulp te bieden (Lask e.a., 1991). Deze kinderen/jongeren komen vaak terecht bij een centrum voor eetstoornissen, omdat door het weigeren van voedselinname een levensbedreigende situatie kan ontstaan. – Obesitas. Bij obesitas is er sprake van een overtollige opstapeling van lichaamsvet, ontstaan door een verstoord evenwicht tussen energie-inname en energieverbruik (Braet e.a., 2008). De vetopstapeling brengt gezondheidsrisico’s met zich mee (Daansen, 2010). De diagnose wordt bepaald met behulp van de Body Mass Index (BMI); deze berekent men door deling van het gewicht door het kwadraat van de lengte. Men spreekt van ‘lichte obesitas’ bij een BMI tussen 30 en 40. Obesitas leidt niet alleen tot een verhoogde kans op medische problemen, maar ook op psychosociale problemen, zoals gepest worden, negatief zelfbeeld en depressie. Obesitas wordt ‘morbide’ of ‘zeer ernstig’ genoemd als het risico op gezondheidsproblemen of ernstige ziekten, zoals gewrichtsklachten, fracturen, diabetes type 2, hoge bloeddruk en hart- en vaatziekten, aanzienlijk stijgt. Hiervan is sprake bij een BMI van meer dan 40. Kinderen en jongeren met de beschreven eetproblemen komen doorgaans in eerste instantie terecht bij huisartsen, kinderartsen en schoolartsen. Van daaruit worden zij verwezen voor behandeling. Behandeling van deze kinderen en jongeren hoeft niet per se plaats te vinden op afdelingen of centra die gespecialiseerd zijn in de behandeling van eetstoornissen. 2.4 Comorbiditeit Zowel AN als BN manifesteren als een eetstoornis. Onopgehelderd is nog of er primair sprake is van een stoornis in het honger-/en verzadigingssysteem of dat het secundaire stoornissen zijn, die een gevolg zijn van andere verschijnselen, zoals angst of obsessieve preoccupatie met gewichtstoename (Kaye e.a., 2009). Vooralsnog beschouwen we eetstoornissen als een aparte stoornis, conform de

20

Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis

indeling in de DSM-IV. Andere stoornissen beschouwen we als comorbide. Bij een groot aantal eetstoornispatie¨nten worden comorbide stoornissen geclassificeerd op as 1 en as 2 van de DSM-IV-TR (APA, 2000b). Op as 1 zien we angststoornissen (sociale fobie, obsessief compulsieve stoornis) en stemmingsstoornissen (dysthymie en depressie). Op AS-II treffen we dikwijls aanwijzingen voor cluster B- of C-pathologie. Bij jongeren spreken we vaak nog niet over een ‘persoonlijkheidsstoornis’, maar wel over een ‘bedreigde persoonlijkheidsontwikkeling’ of ‘trekken van een persoonlijkheidsstoornis’. De vraag of deze trekken predisponeren tot een eetstoornis of juist een gevolg daarvan zijn is nog steeds geen uitgemaakte zaak. Nilsson, Gillberg, Gillberg en Rastam (1999) vonden bijvoorbeeld in een longitudinale studie met AN-patie¨nten, dat bij dertig procent van de patie¨nten de diagnose ‘dwangmatige persoonlijkheidsstoornis’ van toepassing bleef, ook na het volledig verdwijnen van de eetstoornis. Over het algemeen manifesteren patie¨nten met AN zich vaker als dwangmatig, perfectionistisch en sociaal vermijdend (cluster C-kenmerken). Bij BN daarentegen komt juist meer impulsiviteit en borderlinegedrag voor (cluster B-kenmerken). De samenhang tussen eetstoornissen en stoornissen op as 2 is even onduidelijk als de samenhang tussen eetstoornissen en andere as 1-stoornissen, zoals angst en depressie. De discussie over de aard van de samenhang tussen deze stoornissen is nog in volle gang. Zo zijn er voor AN longitudinale onderzoeken bekend die doen vermoeden dat comorbide as 1-stoornissen als eerste bestaan en hierdoor iemand kwetsbaar maken voor de ontwikkeling van een eetstoornis. Uit een longitudinale studie waarbij patie¨nten tien jaar lang gevolgd zijn, blijkt bijvoorbeeld dat ondanks herstel van de AN meer dan de helft van de patie¨nten last blijft houden van angst- en affectieve stoornissen (Herpertz-Dahlmann e.a., 2001). Dit kan betekenen dat angststoornissen of stemmingsstoornissen moeilijk tot niet te genezen zijn wanneer daar een eetstoornis is bijgekomen. Maar het kan ook betekenen dat bij deze patie¨nten in de behandeling onvoldoende aandacht is besteed aan de affectieve stoornissen. Daarnaast zijn er studies die erop wijzen dat een depressie een gevolg kan zijn van uithongering, en dat stemmingsverbetering ‘vanzelf’ optreedt met gewichtsherstel (Pollice e.a., 1997; Zonnevylle-Bender, 2002); in die situaties lijkt de stemmingsstoornis een gevolg te kunnen zijn van een eetstoornis. Een eetstoornis kan opgevat worden als een onrijpe of primitieve manier van coping. In functieanalyses kunnen verschillende hypotheses opgeworpen worden over de functie van een eetstoornis. Een eetstoornis kan bijvoorbeeld dienen om gevoelens te verdoven, om zichzelf een identiteit te geven, om een gevoel van controle te krijgen, om het dragen van verantwoordelijkheid te ontvluchten, om negatieve herinneringen te vermijden en als een manier van communiceren binnen het gezin. Dit onderstreept het belang van een individuspecifieke probleemanalyse waarin – op basis van hypothesen over de functie van de eetstoornis – ge-

h.2

Eetstoornissen

21

expliciteerd wordt welke behandeldoelen wenselijk en haalbaar geacht worden. Onze overtuiging en ervaring is dat een eetstoornis zelden optreedt als een geı¨soleerde stoornis. Indien een eetstoornis aanwezig is, verdient het aanbeveling om die eerst te behandelen en daarna te bezien welke problematiek resteert voor behandeling; wij kiezen voor deze volgorde in verband met de gezondheidsrisico’s die eetstoornissen nu eenmaal met zich mee brengen. 2.5 Epidemiologie De incidentie van AN en BN bij kinderen en jongeren – dus het aantal nieuwe gevallen dat jaarlijks ontdekt wordt – wordt vastgesteld via registraties door huisartsen in Nederland. In tabel 2.1 staat een overzicht van de incidentie van AN en BN in verschillende leeftijdsgroepen. Uit tabel 2.1 blijkt dat het percentage van mensen in de algemene bevolking met een door de huisarts ‘herkende’ eetstoornis (AN of BN) niet zo hoog is. Bekend is echter dat veel jongeren met een eetstoornis niet om hulp vragen (patient delay) en als ze dit toch doen, ze de neiging hebben om te bagatelliseren en te ontkennen uit schaamte, waardoor de eetstoornis niet (h)erkend wordt. De diagnose wordt door huisartsen ook nogal eens gemist (doctor’s delay), vooral als er sprake is van een normaal gewicht en er geen uiterlijke kenmerken zijn van een eetstoornis (Noordenbos e.a., 1998).

Tabel 2.1 Incidentie (per 100.000 personen per jaar) van AN en BN bij vrouwen in de periode 1995-1999 (Van Son e.a., 2006).

Leeftijd

Anorexia nervosa

Boulimia nervosa

4,5

0,0

(in jaren) 5-9 10-14

18,4

0,0

15-19

109,2

41,0

20-24

32,0

42,6

25-29

30,0

30,0

30-34

3,2

15,8

35-64

5,6

6,3

De cijfers met betrekking tot prevalentie – het totaal aantal mensen met een eetstoornis, nieuwe en oude, dat op een gegeven moment aanwezig is in de bevolking – liggen beduidend hoger. Geschat wordt dat van de mensen met BN slechts 6% in de GGZ terecht komt; bij AN-patie¨nten wordt dit aantal geschat op 33%. Deze cijfers

22

Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis

hebben overigens betrekking op de algemene bevolking en zijn niet gespecificeerd voor jongeren. De beschikbare cijfers zijn bovendien sterk verouderd. Naar schatting krijgt zo’n 10% zorg van de huisarts; ongeveer 35% krijgt behandeling binnen de GGZ. Slechts 500 tot 800 patie¨nten worden opgenomen in een gespecialiseerde eetstoornisinstelling (Bron: RIVM, 2010). Het is verontrustend dat slechts zo’n laag percentage in behandeling komt, omdat eetstoornissen doorgaans niet vanzelf overgaan. Mogelijk zal de uitgebreide aandacht in de media voor het thema eetstoornissen gedurende de afgelopen jaren bijdragen aan een lagere drempel voor jongeren om behandeling te zoeken. Hoewel eetstoornissen al kunnen voorkomen bij kinderen vanaf een jaar of negen, komt het beeld meestal pas in volle omvang naar voren tijdens de adolescentiefase. De piek van het manifest worden van klachten ligt bij AN tussen veertien en achttien jaar; BN treedt meestal pas op na het zestiende jaar (Robbe, Fleminger & Van Elburg, 1999; Fleminger, 2002). Opvallend is het feit dat de laatste jaren steeds jongere kinderen worden aangemeld voor behandeling van AN en BN. Komt het vaker voor bij jongere kinderen of wordt het eerder ontdekt? Antwoord op deze vraag hebben we nog niet. Een mogelijke verklaring zou kunnen zijn dat er steeds meer kinderen op steeds jongere leeftijd overgewicht ontwikkelen. Dit overgewicht kan een trigger zijn om te starten met lijnen. Wanneer iemand in aanleg kwetsbaar is voor het ontwikkelen van een eetstoornis, kan dit lijnen op jonge leeftijd, in combinatie met temperaments- en omgevingsfactoren, resulteren in een eetstoornis. In 1999 was 8% van de patie¨nten met een eetstoornis bij aanmelding in de hulpverlening jonger dan veertien jaar. In 2004, vijf jaar later, was dit percentage gestegen tot maar liefst 35% (RIVM, 2010). Sinds 2006 houden alle huisartsen in Nederland bij hoe vaak zij de diagnose AN stellen; deze gegevens worden elke vijf jaar gepubliceerd. De eerstvolgende gegevens over AN kunnen we verwachten in 2011. De grootste risicogroep voor het ontwikkelen van een eetstoornis wordt gevormd door jonge vrouwen van 15-25 jaar in westerse geı¨ndustrialiseerde landen. Allochtone meisjes behoren na migratie naar een van de westerse geı¨ndustrialiseerde landen ook tot de risicogroep. Meisjes en vrouwen vormen 95% van de populatie patie¨nten met een eetstoornis. Voor zowel BN als AN geldt de ratio man:vrouw = 1:10. In subculturen waar veel waarde wordt gehecht aan gewicht en uiterlijk, zoals de wereld van ballet, sport en mode, blijken eetstoornissen relatief vaker voor te komen (Garner & Garfinkel, 1980; Beals & Meijer, 2007). Balletdansers en topsporters behoren tot de risicogroep door hun preoccupatie met het gewicht (Multidisciplinaire richtlijn eetstoornissen, 2006). Het risico op het krijgen van een eetstoornis is groter bij homoseksuele dan heteroseksuele mannen (Hospers & Jansen, 2005). Pope e.a. (1989) stellen dat jongens en mannen in de afgelopen decennia steeds meer geconfronteerd zijn met het ideaal van een gespierd lichaam, waardoor zij meer zijn gaan sporten om aan dit beeld te kunnen voldoen. Vermoed

h.2

Eetstoornissen

23

wordt dat jongens en mannen minder snel naar de huisarts gaan met eetstoornissymptomen uit angst voor het stigma van een ‘meisjesziekte’. Ook zouden huisartsen de diagnose bij mannen vaker missen. AN is de psychiatrische stoornis met het hoogste mortaliteitspercentage. Bij adolescenten staat het op de derde plaats in het rijtje van meest voorkomende stoornissen (Vandereyken & Noordenbos, 2002). Het komt dus onder de algemene bevolking relatief weinig voor, maar onder adolescenten relatief veel. Het blijkt bovendien een van de moeilijkst te behandelen stoornissen te zijn, die vooralsnog in veel gevallen kennelijk niet volledig te ‘genezen’ is. Patie¨nten die op jeugdige leeftijd een eetstoornis hadden, recidiveren geregeld op volwassen leeftijd. De vraag is of dit inherent is aan de stoornis of aan het feit dat we nog onvoldoende effectieve behandelvormen hebben gevonden. 2.6 Etiologie Er zijn diverse theoriee¨n over het ontstaan van eetstoornissen beschreven: biologische, psychologische en sociale. Er wordt gesproken over voorbeschikkende (predisponerende), uitlokkende en onderhoudende factoren (www.eetstoornis.info). In deze paragraaf volgt een overzicht van veronderstelde en onderzochte risicofactoren voor het ontstaan van een eetstoornis. In de Multidisciplinaire Richtlijn Eetstoornissen (2006) worden algemene en specifieke risicofactoren onderscheiden. Algemene risicofactoren zijn factoren die significant vaker voorkomen bij mensen met een eetstoornis dan bij gezonde mensen, maar niet vaker dan bij een andere psychiatrische stoornis. Specifieke risicofactoren komen significant vaker voor dan bij gezonde mensen en dan bij mensen met een andere psychiatrische stoornis (Multidisciplinaire Richtlijn Eetstoornissen, 2006; Jansen, Elgersma & Mulkens, 2008). De factoren die wij in dit overzicht bespreken, zijn gerubriceerd in drie categoriee¨n: biologische, psychologische en sociale. 2.6.1 Biologische factoren Biologische theoriee¨n schrijven een centrale rol toe aan de invloed van genetische factoren op het ontstaan van een eetstoornis, processen in de hersenen en de afscheiding van hormonen. Genetische factoren

Eetstoornissen komen bij bepaalde families vaker voor dan bij andere (Gorwood, Kipman & Foulon, 2003). Uit tweelingonderzoek blijkt dat vijftig tot tachtig procent van de variantie in AN en BN kan worden verklaard door genetische factoren (Kaye e.a., 2009). De gangbare hypothese is dat er bij eetstoornispatie¨nten sprake is van een genetische kwetsbaarheid voor het effect van lijnen op het honger- en verzadigingssysteem, waarbij de patie¨nt doorschiet als ze eenmaal met lijnen begonnen is. Deze kwetsbaarheid lijkt te worden gevormd door kenmerken van

24

Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis

temperament en persoonlijkheid (traits), zoals perfectionisme, emotionele geremdheid, verstoorde interoceptieve waarneming en trekken van een obsessiefcompulsieve persoonlijkheidsstoornis. Deze predisponerende factoren zijn aanwezig voorafgaand aan het uitbreken van de eetstoornis en blijven bestaan na herstel ervan. Deze zelfde (gee¨rfde) trekken kunnen aanwezig zijn bij familieleden bij wie zich geen eetstoornis ontwikkelt (Kaye e.a., 2009). Door omgevingsfactoren wordt olie gegoten op het vuur dat reeds smeult als gevolg van deze kwetsbaarheid of, in de woorden van Cindy Bulik: ‘Genes load the gun, environment pulls the trigger.’ (Bulik & Tozzi, 2004). Overigens zijn deze traits geen specifieke risicofactoren voor eetstoornissen te noemen, want we treffen ze ook aan bij mensen met andere psychiatrische stoornissen. Naast deze traits treden er als gevolg van uithongering en vermagering veranderingen op in het functioneren van de hersenen en andere organen, waardoor het ziekteproces gehandhaafd of verhevigd wordt, zoals een gereduceerd hersenvolume, veranderde stofwisseling in verschillende hersengebieden, regressie naar de prepuberale fase. Het feit dat deze toestandsbeelden (states) weer normaliseren na gewichtsherstel, kan een ondersteuning betekenen voor de aanname dat zij een gevolg zijn en geen oorzaak (Kaye e.a., 2009). Serotonine

Bij mensen met een eetstoornis is sprake van verhoogde serotonineactiviteit, die niet herstelt na het verdwijnen van de eetstoornis. Vermoedelijk vergroot serotonerge activiteit de kwetsbaarheid voor ontwikkeling van een eetstoornis. Deze factor is echter niet specifiek, want dit komt ook voor bij andere psychische stoornissen (Kaye e.a., 2009). Er zijn aanwijzingen dat verhoogde serotonerge activiteit bijdraagt aan een gevoel van verzadiging en een angstig vermijdend temperament. Dit zou kunnen verklaren waarom bij patie¨nten met AN onthouding van voedsel leidt tot angstreductie en eten leidt tot een sombere stemming (Kaye e.a., 2009). Cortisol

AN gaat vergezeld van afwijkingen in de hypothalamus. Wat die afwijkingen precies veroorzaakt, is nog niet bekend. De hypothalamus is een belangrijke regulator met betrekking tot voedselinname en lichaamsgewicht. Hoewel er veel onderzoek is gedaan naar de rol van de hypothalamus bij AN, is nog onduidelijk of veranderingen in de hypothalamus een oorzaak of een gevolg zijn van symptomen van de eetstoornis (Kaye e.a., 2009). De hypothalamus heeft veel functies en is onder andere betrokken bij de stressrespons. De stressrespons komt tot stand via twee verschillende zenuwbanen. Er is een snelle reactie van het autonome zenuwstelsel en een langzamer reactie, die tot stand komt via de hypothalamus-hypofyse-bijnierschors-as (HPA-as). De snelle reactie berust op activiteit van het sympathische zenuwstelsel, dat zorgt voor het vrijmaken van adrenaline en noradrenaline in de bloedbaan. Hierdoor wordt het organisme in opperste staat van paraatheid gebracht. In de tweede en

h.2

Eetstoornissen

25

langzamer route spelen drie stoffen een rol. Als een stressprikkel de hypothalamus bereikt, produceert deze een peptide, het zogenoemde CRH (Corticotropin-Releasing Hormoon). Dit stimuleert de hypofyse tot productie van het hormoon ACTH (adrenocorticotroop hormoon), dat op zijn beurt de bijnierschors stimuleert tot productie van onder andere het stresshormoon cortisol. Afscheiding van cortisol in de bloedbaan helpt om energie te mobiliseren, waardoor men beter opgewassen is tegen bedreigende situaties. Cortisol remt ten slotte via terugkoppeling weer de cellen in de hypothalamus die de stressreactie veroorzaakten. Patie¨nten met AN lijken permanent te verkeren in een toestand van acute stress. Het ondergewicht speelt hierbij een rol, maar waarschijnlijk ook de onderproductie van cortisol (Zonnevylle-Bender, (2002). De oorzaak van deze onderproductie is onbekend. Zonnevylle-Bender (2002) suggereert de mogelijkheid van een defect in de aansturing van de HPA-as, gezien het uitblijven van een normale cortisolreactie bij psychosociale stress, die zij heeft vastgesteld bij een onderzochte groep jongeren met AN. Een aantal jaren geleden is de hypothese geformuleerd dat patie¨nten met AN een genetisch bepaalde, verhoogde cortisol-setpoint hebben, die manifest wordt tijdens de adolescentie, onder invloed van fasegebonden hormonale veranderingen – waaronder stijgende leptinespiegels (Van Elburg & Rijken, 2004). Leptine en ghrelin

Bij eetstoornissen is er sprake van een ontregeling in het honger- en verzadigingsmechanisme. Een centrale plaats hierin lijkt te worden ingenomen door het hormoon leptine, dat voornamelijk wordt aangemaakt door vetweefsel, in het bloed terecht komt en aan de hersenen meldt dat het lichaam verzadigd is. Bij ANpatie¨nten neemt het leptineniveau af als gevolg van het ondergewicht, waardoor het honger- en verzadigingsmechanisme ontregeld raakt en hyperactiviteit kan toenemen (Hillebrand e.a., 2008). Te snelle gewichtsstijging – en dus ook een te snelle stijging van het leptineniveau – blijkt risicovol voor het ontstaan van een vicieuze cirkel van ontregeling van de stofwisseling en van het honger- en verzadigingsevenwicht. Mede om deze reden wordt belang gehecht aan een geleidelijke en niet te snelle gewichtsstijging in de behandeling van patie¨nten met AN (Multidisciplinaire Richtlijn Eetstoornissen, 2006). Ghrelin is een hormoon dat in de maag wordt afgegeven en het gevoel van honger veroorzaakt. Bij gewichtsverlies leidt afname ervan tot een verstoring in het honger- en verzadigingssysteem en hongergevoel, hetgeen de eetstoornis mede in stand kan houden. Eten is immers moeilijker wanneer er geen honger of trek ervaren wordt. 2.6.2 Psychologische factoren Angst

Volgens theoriee¨n die overmatige angst als centrale factor veronderstellen, is de patie¨nt met een eetstoornis overmatig bang om dik te zijn of te worden. Uit on-

26

Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis

derzoek, samengevat in de Multidisciplinaire Richtlijn Eetstoornissen (2006), blijkt overmatige angst geen specifieke risicofactor te zijn voor het ontstaan van een eetstoornis; overmatig angstig gedrag dat samengaat met een dwangstoornis daarentegen wel (Bulik e.a., 1992). Sterke angst voor gewichtstoename wordt genoemd als een specifieke onderhoudende factor, geen oorzakelijke. Stemming

Volgens theoriee¨n die depressie centraal veronderstellen bij het ontstaan van eetstoornissen, komt gebrek aan eetlust voort uit negatieve stemmingen van de patie¨nt. Negatief affect blijkt retrospectief een risicofactor voor het ontstaan van eetstoornissen en een factor in het onderhouden of verhevigen van eetbuien, als een eetstoornis eenmaal is uitgebroken. Er is geen bewijs dat negatieve gevoelens een eetstoornis kunnen veroorzaken (Stice e.a., 2002). Verslaving

Theoriee¨n die het verslavingsmodel hanteren, veronderstellen dat de patie¨nt verslaafd is aan de dynamiek die gekoppeld is aan lijnen, preoccupatie met het uiterlijk, en braken als middel tot emotieregulatie. De laatste jaren vindt steeds meer onderzoek plaats naar processen in de hersenen die verantwoordelijk zijn voor zowel verslaving als eetstoornissen. Er zijn aanwijzingen dat afscheiding van bepaalde neurotransmitters bij beide een gemeenschappelijke rol spelen (Kaye e.a., 2009). Als er sprake blijkt te zijn van een verslaving, dient vastgesteld te worden waaraan de patie¨nt precies verslaafd (bijvoorbeeld de uithongering of de overmatige voedselinname, met name zoetstoffen), omdat dit consequenties heeft voor de technieken die men in de behandeling zal inzetten en voor de behandelingsdoelen (Vanderlinden e.a., 1989). Zelfwaardering en negatieve lichaamsbeleving

Het zelfwaarderingmodel gaat ervan uit dat de patie¨nt een negatief zelfbeeld heeft dat motiveert tot de wens om af te vallen (Fairburn e.a. 1999). Volgens dit model worden weinig zelfvertrouwen en een negatieve lichaamsbeleving gezien als belangrijke psychologische factoren die een persoon kwetsbaar kunnen maken voor het ontwikkelen van een eetstoornis. Het gevoel dik te zijn, blijkt de meest constante risicofactor als voorspeller voor het ontstaan en onderhouden van eetstoornissen (Multidisciplinaire Richtlijn, 2006). Negatieve lichaamsbeleving gaat meestal samen met een negatief zelfbeeld. Noordenbos (2008) concludeert uit onderzoek dat vrouwen met een eetstoornis significant minder zelfvertrouwen, een negatievere lichaamsbeleving, grotere faalangst en meer angst voor afwijzing vertoonden dan vrouwen die wel aan de lijn deden maar geen eetstoornis hadden. Een geı¨nternaliseerd slankheidideaal blijkt een specifieke factor voor het ontstaan van negatieve lichaamsbeleving (Multidisciplinaire Richtlijn, 2006).

h.2

Eetstoornissen

27

Impulsiviteit

Impulsiviteit vormt een risicofactor voor de ontwikkeling van een eetstoornis van het boulimische en purgerende type (Stice e.a., 2002; Multidisciplinaire Richtlijn, 2006). Orthorexia

Extreem en dwangmatig gezond eten, kan een symptoom zijn van AN, maar ook optreden als apart ziektebeeld, waarbij gezond eten een obsessie is. Hierbij worden steeds meer producten uit het menu geschrapt, omdat ze te veel vet of suikers zouden bevatten. Het wordt onderscheiden als een specifieke risicofactor voor de ontwikkeling van AN (Multidisciplinaire Richtlijn, 2006). 2.6.3 Sociale factoren In sociale theoriee¨n staat de invloed van onder meer welvaart, cultuur en het slankheidideaal centraal. Welvaart heeft ervoor gezorgd dat vrouwen op jongere leeftijd zwaarder zijn geworden dan enkele decennia geleden, terwijl het ideaalbeeld van vrouwen in dezelfde periode juist slanker werd. Van de vrouwen in Europa en de Verenigde Staten vindt 50-80% zichzelf te dik (Noordenbos, 2008). Dit zou lijnen – en hiermee de kans op het ontwikkelen van een eetstoornis – vergroten. AN en BN worden hierbij gezien als cultuurgebonden syndromen, omdat ze niet universeel voorkomen (Nasser, 1997). De vraag of de promotie van het slankheidideaal gedurende de afgelopen decennia gepaard is gegaan met een toename van het aantal eetstoornispatie¨nten is niet zo gemakkelijk te beantwoorden. Er wordt wel enige mate van samenhang gevonden, maar er kan niet gesproken worden van een eenduidige oorzaak-gevolgrelatie. Eetstoornissen worden namelijk ook beter herkend en gesignaleerd dan vroeger, waardoor het aantal eetstoornispatie¨nten eveneens toegenomen is. Eetstoornissen komen niet (meer) uitsluitend voor in westerse landen, maar ook in landen waarin een westerse leefstijl wordt nagestreefd en slankheid als ideaal wordt gezien. Aangezien de meeste vrouwen die lijnen om slanker te worden geen eetstoornis ontwikkelen, zijn er twijfels over de vraag of het slankheidideaal wel als een belangrijk oorzaak gezien kan worden voor het ontwikkelen van een eetstoornis (Nasser, 1997). Leeftijdgenoten en gezinsinteracties

Voorbeeldgedrag van leeftijdgenoten of gezinsleden blijkt geen risicofactor te zijn voor het ontwikkelen van onvrede met het eigen lichaam of voor lijngedrag, noch blijkt uit prospectief onderzoek dat specifieke interactiepatronen binnen het gezin de ontwikkeling van een eetstoornis kunnen voorspellen. Media

Uit onderzoek blijkt dat vooral meisjes in de adolescentiefase, die al een laag zelfbeeld en een negatieve lichaamsbeleving hebben, sterk beı¨nvloed worden door afbeeldingen van slanke vrouwen in de media (Murray e.a., 1996). Door af te

28

Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis

vallen, hopen zij meer zelfvertrouwen te krijgen. De media spelen dus een rol bij het ontwikkelen van een eetstoornis, maar psychologische kenmerken hebben hierbij een belangrijke functie als moderator voor de mate waarin vrouwen zich erdoor laten beı¨nvloeden. Eerdere levenservaringen

In de klinische praktijk blijkt bij patie¨nten met een eetstoornis – vooral het purgerende type – nogal eens sprake te zijn van negatieve levenservaringen in de voorgeschiedenis, zoals gepest of seksueel misbruikt zijn (eenmalig of langdurig). Als dergelijke negatieve leerervaringen zich hebben voorgedaan, kunnen deze hebben geleid tot gevoelens van schaamte, beschadiging van het zelfbeeld, een negatieve lichaamsbeleving en problematische relaties met leeftijdgenoten of volwassenen. Uit onderzoek (Jacobi e.a., 2004) blijkt echter dat negatieve stressvolle gebeurtenissen weliswaar vaak voorafgaan aan een eetstoornis, maar niet specifiek zijn voor het ontwikkelen van een eetstoornis. Zo komt bijvoorbeeld seksueel misbruik in de voorgeschiedenis significant vaker voor bij mensen met een eetstoornis – met name BN – in vergelijking met een gezonde controlegroep, maar niet vaker dan bij mensen met een andere psychiatrische stoornis. Het kan daarom geen specifieke risicofactor genoemd worden. Samenvattend: Wetenschappelijk onderzoek heeft geen eenzijdige verklaring opgeleverd voor het ontstaan en onderhouden van eetstoornissen. Verschillende biologische, psychologische en sociale componenten spelen een rol. De etiologie van eetstoornissen wordt – net als die van de meeste andere psychiatrische stoornissen – als multifactorieel beschouwd. Er zijn tot nu toe dus geen op zichzelf staande, specifieke factoren vastgesteld als veroorzaker van AN, BN of andere eetstoornissen. De kenmerken van een beginnende eetstoornis zijn het meest specifiek voor de verdere ontwikkeling en instandhouding van een eetstoornis: negatieve lichaamsbeleving, zorgen om het gewicht, extreem lijngedrag en angst om dik te worden.

h.2

Eetstoornissen

29

H. 3 Wetenschappelijke inzichten In het vorige hoofdstuk hebben we vastgesteld dat we de oorzaken van eetstoornissen nog niet weten. En hoe zit het dan met behandeling van de verschillende eetstoornissen? In dit hoofdstuk zal blijken dat ‘de’ behandeling voor eetstoornissen al evenmin duidelijk is. Eerst volgt een overzicht van gebruikelijke therapievormen en gebleken resultaten daarvan. Daarna een beschrijving van theoretische modellen en beschouwingen, uitmondend in een werkmodel voor conceptualisatie en behandeling van eetstoornissen. 3.1 Gebruikelijke behandelmethoden In Nederland worden onder meer de volgende behandelmethoden toegepast: cognitieve gedragstherapie gecombineerd met voedingsmanagement, systeemtherapie en eventueel medicamenteuze ondersteuning (Van Elburg & Rijken, 2004). 3.2 Behandelresultaten Over het algemeen zijn behandelresultaten van volwassenen en jongeren met een eetstoornis weinig bemoedigend te noemen (Jansen, 2001; Spaans, 2001; Vandereyken & Noordenbos, 2008), met name bij AN. Het is moeilijk om conclusies te verbinden aan de resultaten van gepubliceerde onderzoeken naar behandeleffect, omdat deze onderling methodologisch sterk verschillen, onder meer in de manier waarop gegevens verzameld zijn, de omvang en leeftijdsrange van de onderzoeksgroep, de duur van de follow-up en de definitie van herstel (Pieters, 2002). In een overzicht van 119 Engels- en Duitstalige studies over de periode 1953-1996 (met 5590 patie¨nten, zowel jongeren als volwassenen), bleek dat van de patie¨nten met AN 45% goed herstelde, 33% verbeterde en 20% chronisch ziek bleef. Van deze groep overleed 5% na verloop van tijd. Van de patie¨nten met BN herstelde 48%, verbeterde 26% en liet 26% een chronisch beloop zien (Steinhausen, 1999). Deze resultaten zijn waarschijnlijk te optimistisch, omdat de gebruikte criteria voor herstel (Morgan & Russell, 1975) onvoldoende zijn om van volledig herstel te kunnen spreken (www.richtlijn-eetstoornissen.nl). Jongeren lieten positievere behandelresultaten zien dan volwassenen. Dit is wellicht eerder toe te schrijven aan kenmerken van de patie¨nten dan aan de effectiviteit van de behandeling. In onderzoeken naar de behandeleffecten bij jongeren hebben we te maken met patie¨nten die nog niet zo lang ziek zijn en waarbij de onderhoudende mechanismen die genezing belemmeren, nog niet zo zijn vastgeroest door jarenlange bekrachtiging als bij volwassenen het geval is (Fairburn, 2005). Een relatief kortere ziekteduur voorafgaand aan de start van de behandeling blijkt bij een meerderheid van de onderzoeken een beter resultaat op te leveren

R. Beer, K. Tobias, Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis, DOI 10.1007/978-90-313-8762-5_3, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

30

Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis

(Pieters, 2002). Patie¨nten bij wie de ziekte al begonnen is in de puberteit lijken een betere prognose te hebben. Kinderen daarentegen, bij wie de AN al is begonnen ´o ´r de puberteit hebben een minder gunstige prognose door de mogelijke vertravo ging of stilstand van de puberteit. Bij een zeer vroege start is er vaak sprake van comorbiditeit – met name van ontwikkelingsstoornissen – die de prognose ongunstig beı¨nvloedt (Pieters, 2002). 3.2.1 Cognitieve gedragstherapie Cognitieve en gedragstherapeutische interventies (CGT) bij eetstoornissen zijn in eerste instantie ontwikkeld voor volwassenen met BN. Deze interventies worden deels ook gebruikt in de behandeling van AN en eetstoornis NAO. Naar de effectiviteit van CGT bij AN is vooralsnog nauwelijks methodologisch goed onderzoek verricht. De onderzoeken die hebben plaatsgevonden betroffen alleen (jong)volwassen patie¨nten. Onderzoeken met kleine steekproeven tonen aan dat vijftig sessies klinische CGT betere resultaten geeft en effectiever is in het voorkomen van terugval dan alleen voedingsmanagement (Pike e.a., 2003). Ball en Mitchell (2004) vonden bij een kleine onderzoeksgroep geen verschil tussen vijftig sessies individuele CGT en gezinsgedragstherapie. In een gerandomiseerd en gecontroleerd onderzoek van McIntosh e.a. (2005) onder 56 (jong)volwassen met AN bleek non-specifieke ondersteunende klinische behandeling betere resultaten op te leveren in vergelijking tot CGT en Interpersoonlijke Therapie (IPT). CGT bleek wel effectiever dan IPT. In dit onderzoek was CGT minder effectief voor patie¨nten die hoog scoorden op kenmerken van een dwangmatige persoonlijkheidsstoornis en depressiviteit. De onderzoekers suggereren dat CGT mogelijk effectiever wordt nadat eerst gewichtstoename bewerkstelligd is. Die gewichtstoename zou kunnen worden bevorderd met behulp van non-specifieke ondersteunende klinische behandeling als eerste fase in een stepped care-benadering. Het pleidooi van deze onderzoekers luidt: wees terughoudend met de inzet van CGT en andere specifieke therapiemethodes zolang het gewicht nog erg laag is bij patie¨nten die ook nog eens depressief zijn en kenmerken hebben van een dwangmatige persoonlijkheidsstoornis. Of specifieke therapiemethodes beter werken bij bepaalde subgroepen en of patie¨nten die niet reageren op de ene methode ook niet zullen reageren op een andere is nog niet vastgesteld (Mcintosh e.a., 2005). Cognitieve gedragstherapie is de voorkeursbehandeling voor patie¨nten met BN. Uit een aantal goed opgezette en grootschalige onderzoeken blijkt dat CGT effectief is bij ongeveer tachtig procent van de patie¨nten voor een reductie van eetbuien; bij dertig tot vijftig procent zorgt het zelfs voor een volledig stoppen van de eetbuien (Wilson e.a., 2007). Ook blijkt CGT bij BN een positief effect te hebben op cognities met betrekking tot eetpatroon, lichaamsbeleving, zelfwaardering, stemming en persoonlijkheidskenmerken (Wilson, 2007). Fairburn en collega’s (2009) onderzochten de effecten van twee varianten

h.3

Wetenschappelijke inzichten

31

van door hen ontwikkelde vormen van cognitieve gedragstherapie – gericht op alleen kernmechanismen versus gericht op kernmechanismen plus bijkomende mechanismen – bij een groep van 154 volwassen patie¨nten met BN of met een eetstoornis NAO. Patie¨nten werden at random toegewezen aan een van deze behandelcondities. De behandeling werd poliklinisch uitgevoerd. De uitgebreidere variant liet meer effecten zien bij patie¨nten met meer complexe problematiek. Het type eetstoornis bleek niet van invloed te zijn op de mate van effectiviteit. Deze bevinding ondersteunt de hypothese van Fairburn dat een ‘transdiagnostisch perspectief’ zinvol is voor de behandeling van verschillende typen stoornissen op het spectrum van eetstoornissen. Later komen we terug op dit ‘transdiagnostisch perspectief’ (zie par. 3.5.). Naar de effectiviteit van CGT bij jongeren is nog geen onderzoek gedaan. 3.2.2 Systeemtherapie Gezinstherapie lijkt effectief te zijn bij een subgroep van adolescenten, namelijk wanneer ze jonger dan achttien jaar zijn en de AN korter dan drie jaar tevoren is begonnen (Vanderlinden, 2002). De wijd verbreide aanname – en zelfs richtlijn van de NICE (2004) – dat gezinstherapie bij jongeren voorkeur verdient boven individuele behandeling, wordt nog niet ondersteund door voldoende empirisch onderzoek (Fairburn, 2005). In de Nederlandse Multidisciplinaire Richtlijn (2006, p. 136) wordt aangegeven dat er ‘onvoldoende bewijs is om vast te stellen dat bij kinderen en adolescenten het toevoegen van gezinstherapie de behandeling effectiever of minder effectief maakt.’ Lock e.a. (2010) vergeleken de effecten van een gezinsgerichte behandeling met een individugerichte psychodynamische therapie in een gerandomiseerd onderzoek bij adolescenten met AN. Aan het eind van de behandelperiode werden geen significante verschillen vastgesteld ten aanzien van volledig herstel, maar bij follow up metingen zes en twaalf maanden later bleek de gezinsgerichte behandeling effectiever. Deze bevinding ondersteunt de aanbeveling om bij behandeling van jongeren het systeem wel op enige wijze bij de behandeling te betrekken. 3.2.3 Medicatie Geen enkel medicament blijkt effectief voor de directe genezing van een eetstoornis. Daarnaast is bekend dat antidepressiva geen effect hebben op de stemming, wanneer een patie¨nt een laag gewicht heeft. Wanneer ernstige depressie leidt tot stagnatie in het therapieproces, onvolledig herstel of dreigende terugval, kan gebruik van een antidepressivum overwogen worden, mits er op dat moment geen sprake is van ernstig ondergewicht (Bruna, 2002). Bij AN-patie¨nten is onderzoek gedaan naar de effecten van antidepressiva (tricyclische en SSRI’s), antipsychotica en antihistaminica. In tien studies zijn in totaal elf middelen vergeleken bij ruim 400 volwassenen. Deze middelen bleken geen effect te hebben op gewichtsverloop (NICE, 2004). Een review van Claudino e.a. (2009) geeft aan dat het effect van antide-

32

Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis

pressiva bij de behandeling van AN niet is aangetoond. In ´ e´ en onderzoek werd een significant effect vastgesteld van een SSRI (fluoxetine) bij een follow-upmeting, een jaar nadat gewichtsherstel was bereikt (Kaye e.a., 2001). Bij BN-patie¨nten zijn antidepressiva (SSRI’s) werkzaam gebleken in combinatie met CGT (NICE, 2004). De rationale voor het gebruik van antipsychotica is gebaseerd op hun mogelijke werking op de psychotisch lijkende symptomen, zoals het verstoorde lichaamsbeeld, de onrealistische interpretatie van het lichaamsgewicht of het horen van stemmen die verbieden te eten (Hein & Huyser, 2010). Daarnaast wordt een effect verwacht op het obsessief denken en rituelen; ook het induceren van gewichtstoename bij AN-patie¨nten speelt een rol (Claudino e.a., 2009). Olanzepine (Zyprexa) blijkt een werkzaam medicament om heftige angst en spanning rondom eten en aankomen iets te dempen, vooral wanneer er nog sprake is van een ernstig ondergewicht gecombineerd met extreme hyperactiviteit. Hein en Huyser (2010) concluderen op basis van een literatuuroverzicht dat dit middel een gunstig kortetermijneffect kan hebben bij een beperkte groep patie¨nten met therapieresistente AN in de acute ziektefase. 3.3 Behandelbeloop Het uitvalpercentage bij de behandeling van eetstoornissen is relatief hoog. De gemiddelde behandelduur is meer dan vijf jaar (Pieters, 2002). Veel patie¨nten staken de behandeling voortijdig. Dit geldt overigens meer voor patie¨nten met AN dan met BN. Hiervoor zijn diverse verklaringen te bedenken. Een belangrijke aanleiding tot uitval is de vaak ambivalente motivatie van patie¨nten met een eetstoornis en de angst en spanning die toeneemt, wanneer ze weer gaan eten en aankomen. Patie¨nten gaan meer emoties en meer lichamelijke sensaties voelen bij gewichtstoename. Wanneer ze hiermee geen raad weten, kan de behandeling een te zware belasting worden. Sommige patie¨nten durven niet te praten over achterliggende problematiek. Achter een eetstoornis gaat vaak een geschiedenis van onverwerkte negatieve ervaringen schuil, zoals langdurig gepest zijn, verlies van een dierbare, verwaarlozing of seksueel misbruik. Behandelaren zouden hier explicieter naar moeten vragen. Er is nog geen onderzoek om deze klinische bevindingen te staven. Kortom: behandelresultaten bij eetstoornissen stemmen tot bescheidenheid en aan effectieve behandelmogelijkheden valt nog veel te verbeteren. 3.4 Modellen voor cognitieve gedragstherapie Ellis (1979) en Beck (1976, 1995) zijn de grondleggers van de traditionele cognitieve gedragstherapie. Zij delen de overtuiging dat de meeste psychologische problemen veroorzaakt worden door onjuiste cognities of cognitieve structuren. De therapie-

h.3

Wetenschappelijke inzichten

33

modellen van beiden zijn gericht op het corrigeren van cognitieve processen en structuren, actueel geldende gedachten, leefregels en overtuigingen, die leiden tot problemen in het dagelijks leven. Beiden zien gedragsexperimenten als onderdeel van de therapie (Bo¨gels & Van Oppen, 1999). Zij hebben verschillende therapiemodellen ontwikkeld voor het bereiken van genoemde doelen. In deze paragraaf worden de modellen van Ellis en Beck besproken, gevolgd door het later ontwikkelde model van Young. Ellis

Ellis benadrukt de invloed van verschillende, universele irrationele opvattingen die verantwoordelijk zouden zijn voor allerlei vormen van psychopathologie (1979, zie ook: Kindt en Arntz, 1999). In het door hem ontwikkelde model voor Rationeel Emotieve Therapie wordt de patie¨nt overtuigd van het nut tot wijziging van deze opvattingen met behulp van een reeks standaardvragen. Deze vragen leiden ertoe dat de clie¨nt zijn irrationele opvattingen vervangt door rationele. In protocollen voor kinderen en jeugdigen worden deze doorgaans ‘helpende gedachten’ genoemd. Beck

Volgens Beck zijn emotionele stoornissen het gevolg van disfunctionele cognitieve schema’s, die de klachten tevens in stand houden als ze eenmaal zijn ontstaan. Schema’s zijn in het geheugen opgeslagen kennisstructuren, die gegeneraliseerde kennis bevatten over de wereld, de persoon zelf, andere mensen, en over de interactie daartussen. Schema’s worden gevormd op basis van de cognitieve verwerking van ervaringen in het vroege leven. Ze beı¨nvloeden de selectie van binnenkomende informatie (selectieve aandacht) en organiseren tevens de binnengekomen informatie. Schema’s zijn kennisbestanden, die de kleur bepalen van de bril waardoor wij kijken naar de wereld en naar wat ons overkomt. Verwoordingen van de inhoud van een schema worden ‘opvattingen’ genoemd. Opvattingen worden onderscheiden in drie niveaus: kernopvattingen, intermediaire opvattingen en automatische gedachten (Beck, 1995; Korrelboom & Ten Broeke, 2004). Kernopvattingen, ook wel cognitieve schema’s genoemd, vormen de basis van waaruit de wereld wordt geı¨nterpreteerd. Zij bevinden zich op het hoogste niveau van abstractie. Kernopvattingen ontstaan in de vroege jeugd onder invloed van communicatie met belangrijke anderen, vooral verzorgers. In de daaropvolgende jaren worden deze opvattingen voortdurend versterkt of bijgesteld. Typerend is dat ze als absoluut worden beschouwd, vaak niet bewust zijn, en niet expliciet worden verwoord (Beck, 1995). Absolute opvattingen kunnen hardnekkig blijven bestaan als ze zijn voortgekomen uit traumatiserende omstandigheden of als steeds terugkerende vroege levenservaringen ons overtuigd hebben van de juistheid van deze opvattingen (Greenberger & Padesky, 1999). Kernopvattingen hebben betrekking op onszelf, anderen en de wereld. Als gevolg van (te) veel kritiek of (te) weinig complimenten kan iemand bijvoorbeeld de kernopvatting ontwikkelen: ‘ik ben waardeloos’, ‘andere mensen laten je in de kou staan’, ‘de wereld is een gevaarlijke plaats’.

34

Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis

Kernopvattingen worden geoperationaliseerd door middel van intermediaire opvattingen, het tweede niveau. Deze opvattingen kunnen worden onderscheiden in leefregels: instrumentele opvattingen (‘doe dit’ of ‘laat dat’, bijvoorbeeld ‘zorg dat er niets op je aan te merken is’ of ‘laat je tranen niet zien’) en conditionele opvattingen,de verwachtingen die gekoppeld zijn aan bepaalde voorwaarden, bijvoorbeeld ‘als ... dan ...’. Conditionele opvattingen worden op hun beurt weer onderscheiden in twee varianten, namelijk: voorspellende – ‘als ik dit niet goed doe, dan zullen ze me afwijzen’ – en betekenisgevende – ‘als ik dit niet goed doe, dan ben ik dom’ (Korrelboom & Ten Broeke, 2004). Het meest aan de oppervlakte liggende niveau van cognities wordt gevormd door automatische gedachten. Dit zijn gedachten die optreden in concrete situaties. Wanneer aan jongeren gevraagd wordt om stil te staan bij wat ze denken of wat er door hun hoofd gaat in een concrete situatie, dan zullen ze automatische gedachten noemen, bijvoorbeeld: ‘ik kan dit niet’. Automatische gedachten beı¨nvloeden gevoelens en die beı¨nvloeden op hun beurt het gedrag. Het gekozen gedrag leidt tot instandhouding van de intermediaire opvattingen en kernopvattingen. Voorbeeld: een jongere die denkt: ‘ik kan dit niet’ en bang is gepest te worden om die reden, zal eerder opgeven en minder geneigd zijn om hulp te vragen, wat de kans op succeservaringen verkleint en reacties van de omgeving uitlokt die de bestaande opvattingen bevestigen. Het volgende schema geeft het model van Beck schematisch weer.

Model Beck in schema

(Bronnen: Beck, 1995; Korrelboom & Ten Broeke, 2004)

I Automatische gedachten Situatie ? Automatische gedachten ? Gevoel ? Gedrag II Intermediaire opvattingen – Instrumentele opvattingen – leefregels (doe dit ... laat dat) – Conditionele opvattingen (als ... dan ...) – voorspellende: (als ..., dan zal ... gebeuren) of – betekenisgevende (als . .., dan betekent dit dat ...) III Kernopvattingen Ik ben ... Andere mensen zijn . .. De wereld is .. .

h.3

Wetenschappelijke inzichten

35

In Becks therapiemodel wordt de patie¨nt eerst bewust gemaakt van zijn automatische gedachten. Vervolgens leert hij deze te veranderen. Daarna verschuift de aandacht naar onderliggende disfunctionele intermediaire opvattingen en kernopvattingen. Young

Young (Young, 1990; Young e.a., 2005) gaat nog verder. Hij ontwikkelde de schemagerichte therapie om ook patie¨nten met hardnekkige as-1-problemen en met as2-problematiek te kunnen behandelen – mensen met ‘karakterologische problemen’ (Young e.a., 2005, p. 3). Volgens Young schiet het model van Beck te kort voor deze patie¨ntengroep. Zij worden om verschillende redenen onvoldoende geholpen door traditionele cognitieve gedragstherapie: Omdat zij niet bereid of in staat zijn om zich te houden aan noodzakelijk geachte procedures; meer gericht lijken op het verkrijgen van troost van de therapeut dan op het aanleren van (alternatieve) copingstrategiee¨n; geen voeling meer hebben met hun cognities en emoties, omdat ze zich afgesloten hebben voor hun verwarrende beelden en gedachten; onvoldoende capaciteiten bezitten tot reflectie en empirische analyses; hun zelfdestructieve patronen opvatten als een deel van hun persoonlijkheid, dat zij niet kunnen veranderen omdat ze daarmee een deel van henzelf zouden laten doodgaan; geen samenwerkingsrelatie kunnen aangaan met de therapeut; en/of diffuse, chronische en pervasieve problemen hebben op diverse levensgebieden (Young e.a., 2005, p. 3 e.v.). Het belangrijkste verschil met het model van Beck is dat niet alleen wordt gewerkt aan beı¨nvloeding van actuele disfunctionele schema’s, maar ook aan de wortels die ten grondslag liggen aan het ontstaan daarvan: de beschadigende ervaringen die in de kindertijd zijn opgedaan. Voortbordurend op de cognitieve gedragstherapie worden technieken met elkaar geı¨ntegreerd die ontleend zijn aan verschillende therapeutische scholen. Schema’s hebben in dit model een meeromvattende betekenis. In Youngs model omvatten zij herinneringen, emoties, cognities en lichamelijke gewaarwordingen. De schema’s ontstaan in de vroege kindertijd en worden gedurende het gehele leven verder uitgewerkt. Tijdens de kindertijd kon het kind niet anders dan deze schema’s ontwikkelen en waren ze functioneel; naarmate een kind ouder wordt, worden de schema’s disfunctioneler. Schema’s worden geactiveerd wanneer iemand in een omgeving terecht komt die doet denken aan de omgeving waarin ze ontstonden. Wanneer dit gebeurt, wordt de patie¨nt overspoeld door negatief affect. Oude onaangepaste schema’s zijn het resultaat van onvervulde emotionele basisbehoeften, aversieve ervaringen in de kindertijd en biologische factoren (temperament). Zo heeft Young (1990) achttien oude onaangepaste schema’s gedefinieerd en onderzocht. Het doel van schemagerichte therapie is ‘genezing van onaangepaste schema’s en vervanging van onaangepaste copingstijlen door gezondere vormen van gedrag’ (Young e.a., 2005, p. 65, 66).

36

Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis

Patie¨nten met AN worden doorgaans gekenmerkt door gevoelens van schaamte, minderwaardigheid, tekortschieten en perfectionisme. Dit past in Youngs schema’s van tekortschieten/schaamte (schema 4) en strenge normen/ overkritisch zijn (schema 17).

Schema 4 en 17 (Young e.a., 2005)

Schema 4: Tekortschieten/schaamte Het gevoel dat je tekort schiet, slecht, ongewenst, minderwaardig bent of op belangrijke punten zwak bent en dat je voor anderen niet de moeite waard bent om van te houden als je wordt ontmaskerd. Dit kan inhouden: overgevoeligheid voor kritiek, afwijzing en verwijten; je onbehaaglijk en onzeker voelen in gezelschap van anderen en jezelf met hen vergelijken; een gevoel van schaamte over subjectief ervaren zwakheden. Deze zwakheden kunnen innerlijk of uiterlijk waarneembaar zijn.

Schema 17: Strenge (meedogenloze) normen De onderlinge overtuiging dat je ernaar moet streven om aan zeer hoge geı¨nternaliseerde normen voor gedrag en functioneren te voldoen, gewoonlijk om kritiek te voorkomen. Heeft vaak tot gevolg dat je je onder druk voelt staan of er moeite mee hebt om het kalmer aan te doen en dat je overdreven kritisch bent naar jezelf en anderen. Doet aanzienlijk afbreuk aan genieten, ontspanning, gezondheid, zelfrespect, bevredigende relaties of het gevoel iets bereikt te hebben. Strenge regels komen meestal tot uitdrukking in de vorm van: (a) perfectionisme, ongewone aandacht voor details of onderwaardering voor eigen functioneren ten opzichte van de norm, (b) starre regels en geboden op vele levensgebieden, waaronder irree¨el strenge morele, ethische, culturele of religieuze voorschriften, of (c) preoccupatie met tijd en efficiency, de behoefte om meer tot stand te brengen.

Patie¨nten met BN worden vooral gekenmerkt door onvoldoende impulscontrole en snel opgeven als doelen niet bereikt worden. Dit past in Youngs schema (Young e.a., 2005, p. 16) van onvoldoende zelfcontrole/zelfdiscipline (schema 11).

Schema 11: Onvoldoende zelfcontrole/zelfdiscipline (Young e.a., 2005)

Voortdurend problemen met zelfcontrole en frustratietolerantie en die onvoldoende willen uitoefenen om persoonlijke doelen te bereiken of overmatige uiting van emoties en impulsen te beteugelen. In mildere vorm vertoont de patie¨nt een overdreven nadruk op het vermijden van ongemak: het vermijden van pijn, conflict, confrontaties, verantwoordelijkheid of overmatige inspanning ten koste van persoonlijke vervulling, engagement of integriteit.

h.3

Wetenschappelijke inzichten

37

3.5 Cognitieve gedragstherapie bij eetstoornissen: het model van Fairburn De Britse eetstoornissenspecialisten Fairburn en collega’s (1999) ontwikkelden op de afdeling psychiatrie van de universiteit van Oxford een cognitief-leertheoretisch model voor zowel AN als BN. Samengevat ziet het model ter verklaring van de instandhouding van BN er in schema als volgt uit:

lage zelfwaardering

overmatige zorgen over uiterlijk en gewicht

extreem lijnen

eetbuien

compensatiegedrag Figuur 3.1 Verklaringsmodel voor instandhouding van BN (Fairburn e.a., 1999).

In dit model staat een lage zelfwaardering centraal. Bij patie¨nten met BN wordt de zelfwaarde nagenoeg uitsluitend bepaald door de evaluatie van figuur en gewicht. Door te proberen controle te krijgen over het eetgedrag, probeert men zelfwaarde te vergroten. Geprobeerd wordt een laag gewicht te bereiken door te lijnen. De lijnpogingen leiden tot eetbuien. Om gewichtstoename te voorkomen, compenseert de patie¨nt de eetbui met purgeren (zelfopgewekt braken of laxeren). Deze mislukte pogingen om controle uit te oefenen over eetgedrag en gewicht doen de zelfwaarde verder dalen. Met deze kringloop wordt BN in stand gehouden. Dit schema biedt goede mogelijkheden om aan de patie¨nt uit te leggen hoe zij zich zelf gevangen houdt.

38

Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis

Het samenvattende schema van het model ter verklaring van de instandhouding van AN ziet er als volgt uit:

Extreme behoefte aan zelfcontrole a.g.v. lage zelfwaardering

Toegenomen gevoel van zelfcontrole

zelfwaardering

Controle over eten, fig. en gew. wordt belangrijkste maat voor zelfcontrole

Controle over eten, fig. en gew. wordt belangrijkste maat voor zelfwaardering

Toegenomen

Verhoogde arousal bij controle van het lichaam

Vermijding controle van het lichaam

Lijnen

Gewichtsverlies

Uithongeringstoestand verminderde concentratie verhoogd gevoel van verzadiging

Waargenomen falen in controle over eten, figuur en gewicht

Figuur 3.2 Verklaringsmodel voor instandhouding AN (Fairburn e.a., 1999).

Volgens dit model is het centrale kenmerk van AN een extreme behoefte om controle uit te oefenen over het eetgedrag, een uitvloeisel van een meer algemene behoefte aan zelfcontrole, die op haar beurt waarschijnlijk voortkomt uit een aspecifiek gevoel van ineffectiviteit en perfectionisme. Deze algemene behoefte zet aan tot pogingen om controle uit te oefenen op verschillende gebieden (sport, school). De patie¨nt constateert vervolgens dat controle uitoefenen over slechts het eetgedrag vrij snel effect heeft op het gevoel van zelfcontrole (Bloks e.a., 1999). De volgende mechanismen zijn hierbij betrokken: – Lijnen leidt tot een verbeterd gevoel van zelfwaarde. Controle over het eten wordt geleidelijk een maat voor zowel zelfcontrole als zelfwaarde. – Gevolgen van een toestand van uithongering ondermijnen het gevoel van controle en leiden tot meer lijnen. – Extreme bezorgdheid over figuur en gewicht leidt tot nog meer lijnen. Zelfwaarde en zelfcontrole wordt alleen nog maar beoordeeld in termen van controle over eten, figuur en gewicht. – Hyperalert controleren (hoge arousal) leidt tot waarneming van nog meer on-

h.3

Wetenschappelijke inzichten

39

volkomenheden, toename van angst en de waarneming van falen in controle over eten, figuur en gewicht. Een paar jaar later introduceerde Fairburn (Fairburn e.a.,2003) een ‘transdiagnostisch perspectief’ op de behandeling van eetstoornissen bij volwassenen. Hij gaat ervan uit dat patie¨nten tijdelijk kunnen switchen tussen de verschillende diagnostische categoriee¨n en dat de overeenkomsten tussen de uiteenlopende eetstoornissen groter zijn dan de verschillen. Om die reden zou volgens hem een protocol voor cognitieve gedragstherapie moeten worden ontwikkeld, dat geschikt is voor diverse typen eetstoornissen. Hij onderscheidt daarbij de volgende mechanismen: – kernmechanismen: overwaardering van controle over uiterlijk, eten en gewicht, lijngedrag; bij AN komt daar nog het uithongeringsyndroom daarbij. – bijkomende mechanismen: perfectionisme, lage affecttolerantie1, extreem laag zelfbeeld en interpersoonlijke problemen. Hiermee heeft hij de twee eerder genoemde oorspronkelijke cognitief-leertheoretische verklaringsmodellen uitgebreid. In navolging van Fairburn is het in dit boek beschreven behandelprogramma ontwikkeld voor een heterogene patie¨ntengroep van jongeren met verschillende eetstoornissen. Omdat volgens het model van Fairburn een negatief zelfbeeld, een negatief lichaamsbeeld2 en gebrekkige emotieregulatie opgevat lijken te kunnen worden als gemeenschappelijke onderhoudende mechanismen bij uiteenlopende eetstoornissen, lichten wij in de komende paragrafen de relevantie verder toe van behandeling van deze mechanismen, die als ‘sleutelmechanismen’ gezien zouden kunnen worden. 3.6 Sleutelmechanismen bij eetstoornissen 3.6.1 Zelfbeeld Het ‘zelfbeeld’ is de som van eigenschappen waarmee iemand zichzelf beschrijft en de gevoelens die hij heeft over alles wat hij is of meent te zijn, zoals: ik ben goed op school, ik ben een trouwe vriendin, ik ben fanatiek met ballet, ik ben impopulair in de klas (Pope, McHale & Craighead, 1989). Het gaat om de manier waarop iemand zichzelf waarneemt, ‘het waargenomen ik’-beeld. Hoe iemand zich zou willen zien, noemt men het ‘ideale ik’-beeld. Een negatief gevoel van eigenwaarde, respectievelijk een negatieve zelfwaardering – de evaluatieve component van het zelfbeeld – ontstaat bij een grote discrepantie tussen het beeld van het waargenomen ik en het ideale ik (Pope e.a., 1989). Iemand met een positief gevoel 1

Fairburn spreekt over ‘klinisch perfectionisme’ en ‘lage stemmingsintolerantie’.

2 Fairburn noemt dit niet expliciet.

40

Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis

van eigenwaarde onderkent zijn tekortkomingen, maar ondervindt hier geen emotionele hinder van. Gewapend met zelfvertrouwen werkt hij aan verbetering van de zwakke punten. Iemand met een gering gevoel van eigenwaarde vindt daarentegen weinig in zichzelf om trots op te zijn en is minder gemotiveerd om zwakke punten te onderkennen en te verbeteren. Integendeel, er zal eerder een neiging zijn om zich terug te trekken uit angst voor afwijzing. Gevoelens van eigenwaarde worden voortdurend gereguleerd in een proces van assimilatie en accommodatie (Stegge & Thomaes, 2007). Assimilatie en accommodatie zijn cognitieve processen die het integreren van nieuwe informatie reguleren. Bij assimilatie wordt de nieuwe informatie geı¨ntegreerd in bestaande kennisstructuren (bijvoorbeeld een jongere die een onvoldoende krijgt voor wiskunde denkt: pech, ik had me beter moeten voorbereiden); bij accommodatie wordt de bestaande structuur aangepast, omdat assimilatie faalt (bijvoorbeeld: kennelijk ben ik toch niet zo goed in wiskunde als ik dacht). Stegge en Thomaes (2007) onderscheiden ‘gezonde’ en ‘kwetsbare’ zelfwaardering. Jongeren met een gezond gevoel van eigenwaarde zijn over het algemeen – niet altijd – tevreden met zichzelf, intrinsiek gemotiveerd tot het leveren van prestaties en verbetering ervan en tot gelijkwaardige relaties. Jongeren met een kwetsbaar gevoel van eigenwaarde zijn daarentegen vooral gericht op het handhaven van een positief zelfgevoel: successen worden benadrukt; falen wordt ontkend of gebagatelliseerd; de motivatie is defensief gericht. Bij een defensief gerichte motivatie is het gevoel van eigenwaarde kwetsbaar, hetgeen ongezond te noemen is. Kortom, het is niet alleen belangrijk om vast te stellen of het zelfbeeld positief of negatief is, maar ook hoe het verankerd is: stevig of kwetsbaar. Het zelfbeeld van patie¨nten met een eetstoornis blijkt vaak kwetsbaar verankerd te zijn. De basis voor een kwetsbaar zelfbeeld wordt gelegd als een kind zich niet bemind voelt om wie en wat het is, maar alleen om wat het laat zien of alleen als het aan (vermeende) verwachtingen voldoet. Dit noemen we conditional positive regard (‘voorwaardelijke waardering’). Kenmerkend voor veel eetstoornispatie¨nten, met name AN-patie¨nten, is dat ze geplaagd worden door extreem perfectionisme. Dit perfectionisme lijkt voort te komen uit een behoefte om te kunnen voldoen aan (vermeende) verwachtingen van anderen of zichzelf. Waar deze behoefte uit voortkomt, is nog niet empirisch vastgesteld. Wel is evident dat perfectionisme een algemene risicofactor is voor het ontwikkelen van psychopathologie; perfectionisme en een kwetsbare zelfwaardering gaan vaak hand in hand. Het is daarom raadzaam bij de intake uit te vragen hoe door ouders werd en wordt gereageerd op prestaties van het kind, omdat informatie hierover aanknopingspunten kan bieden voor behandeling van kwetsbare zelfwaardering en perfectionisme. Jongeren met een eetstoornis delen de overtuiging dat ze onvoldoende zelfcontrole hebben over hun gedrag op verschillende levensgebieden. Zelfcontrole houdt verband met het vermogen om competent en aangepast gedrag te vertonen dat goed-

h.3

Wetenschappelijke inzichten

41

keuring van anderen oplevert (Pope e.a., 1989). Een jongere die zijn gedrag op sociaal adequate wijze kan sturen, ontvangt meer waardering en positieve aandacht. Jongeren met een positief gevoel van eigenwaarde hebben doorgaans sterkere gevoelens van competentie en controle (Harter, 1985). Het gevoel onvoldoende controle te hebben, is een centraal thema voor jongeren met een eetstoornis. Voor deze jongeren is het daarom van belang om het gevoel van zelfcontrole over het gedrag (self efficacy) te versterken. Het zelfbeeld wordt ontleend aan het functioneren op verschillende levensgebieden. Pope e.a. (1989) adviseren om bij kinderen en jongeren het gevoel van eigenwaarde te onderzoeken aan de hand van vijf levensgebieden: 1 Sociaal functioneren; is de jongere tevreden over haar interacties met leeftijdgenoten en hoe zij door anderen wordt gepercipieerd? 2 Schools functioneren; voldoet de jongere aan de normen die zij zichzelf stelt, doorgaans ingefluisterd door die van significante anderen? 3 Functioneren in het gezin; voelt de jongere zich gewaardeerd als familielid? 4 Lichaamsbeeld; is er voldoening over uiterlijk en fysieke mogelijkheden? Over het algemeen leggen meisjes meer accent op het uiterlijk en jongens meer op fysieke mogelijkheden. 5 Globaal gevoel van eigenwaarde; algemene waardering van zichzelf voor alle aspecten: ‘ik ben de moeite waard’. Doorgaans wordt aan de verschillende levensgebieden een verschillend gewicht toegekend. Je hoeft niet op alle gebieden goed te zijn, maar wel op die gebieden die jij belangrijk vindt. In de loop van de ontwikkeling verschuiven die gebieden. Kinderen en jongeren ontwikkelen zich in verschillend tempo op de verschillende gebieden; discrepantie tussen verschillende gebieden kan de bodem vormen voor een negatief gevoel van eigenwaarde, bijvoorbeeld een jongere die goed kan presteren op school, maar nog niet goed kan omgaan met teleurstellingen en frustraties. Of een jongere die goed presteert op school en in sport, maar nog weinig sociale vaardigheden heeft ontwikkeld; er kan zich een negatief zelfbeeld ontwikkelen als keer op keer blijkt dat zij het standpunt van anderen minder goed begrijpt. Tussen eigenwaarde en het functioneren op verschillende levensgebieden vindt over en weer beı¨nvloeding plaats. Het verdient daarom aanbeveling om bij elke jongere vast te stellen hoe zij zichzelf waarneemt op de verschillende levensgebieden en vervolgens – waar mogelijk en zinvol – het functioneren te helpen verbeteren. Een gezond positief zelfbeeld blijkt essentieel voor een sociaal-emotioneel evenwicht en voor het kunnen hanteren van psychosociale stress (Garmezy, 1985). Verschillende auteurs (onder andere Crisp e.a., 1997) vatten AN op als een manier van omgaan met de angsten en conflicten die gepaard gaan met het psychologisch en biologisch rijper worden. AN-patie¨nten – en dikwijls ook patie¨nten met een andere eetstoornis – zijn vertrouwd geraakt met hun symptomen als probaat mid-

42

Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis

del om onaangename emoties en vermeend onaangename situaties te vermijden en houden daaraan krampachtig vast. Wanneer de jongere als gevolg van de behandeling leert om beter om te gaan met spannende gebeurtenissen, die nu eenmaal horen bij de adolescentie, kan dit een voorspeller zijn voor kans op herstel. Bloks en collega’s (2000) concludeerden op grond van een onderzoek met volwassen patie¨nten, dat de beschikking over een actieve vorm van hulp en steun zoeken een belangrijke voorspeller is voor verbetering van behandelresultaten en preventie van terugval. Dit impliceert dat in de behandeling ruimte dient te worden ingebouwd voor het aanleren van actieve copingvaardigheden, die kunnen bijdragen aan bevordering van een gezond positief zelfbeeld of herstel van een beschadigd zelfbeeld. Samenvattend lijkt het voor behandeling van een negatief zelfbeeld bij eetstoornispatie¨nten zinvol om: – herinneringen te bewerken aan ervaringen die hebben geleid tot beschadiging aan het zelfbeeld3; – zelfwaardering los te koppelen van de mate van ervaren zelfcontrole over het (eet)gedrag; – zelfwaardering los te koppelen van het lichaamsbeeld (evaluatie van uiterlijk en gewicht); – zelfwaardering op andere gebieden dan het uiterlijk te vergroten door het functioneren op verschillende gebieden te stimuleren en waar nodig te helpen verbeteren en de aandacht daarheen te verschuiven. Het streven is dat de patie¨nt zichzelf gaat waarderen, los van de prestaties die ze levert op het gebied van eten en gewicht. 3.6.2 Lichaamsbeeld Voor pubers en adolescenten is preoccupatie met hoe ze eruitzien heel gebruikelijk. Het is een kenmerkend fenomeen voor deze ontwikkelingsfase, dus niet per se ongezond. Jongeren met een eetstoornis zijn echter op een ongezonde, obsessieve manier hiermee bezig. Het lichaamsbeeld bij deze jongeren neemt een overheersende plaats in en valt samen met het zelfbeeld. Ook al functioneren ze prima op andere gebieden, door selectieve aandacht c.q. waarneming dringt het besef daarvan niet door. Het lichaamsbeeld is de persoonlijke (subjectieve) waarneming van de eigen uiterlijke verschijning. De lichaamsbeleving is de ervaring van de waarneming ten gevolge van de evaluatie ervan. De term ‘vertekend lichaamsbeeld’ is een van de essentie¨le kenmerken die in de DSM-IV genoemd worden als differentiaaldiagnostisch kenmerk van AN. We kunnen niet objectief vaststellen

3

Hiervoor kunnen technieken worden ingezet die zijn ontwikkeld binnen de schemagerichte therapie (Young e.a., 2005) en EMDR (Beer & Hornsveld, 2008). Toepassing van EMDR is in deze situatie nog niet empirisch getoetst.

h.3

Wetenschappelijke inzichten

43

of een lichaamsbeeld wel of niet klopt; daar zijn geen meetinstrumenten voor (Jansen e.a., 2006). Onvrede met het lichaamsbeeld lijkt een van de meest relevante factoren te zijn voor het ontstaan van een eetstoornis; de emotie die hiermee gepaard gaat is schaamte of walging. Onvrede met het uiterlijk blijkt ook de beste voorspeller te zijn voor fluctuaties in het verloop van de eetstoornis (Rosen, 1997; Jansen e.a., 2002; Fairburn e.a., 2003). Wat doet de patie¨nt als remedie tegen de onvolkomenheid die ze ervaart aan haar uiterlijk? Alsmaar het gewicht en het uiterlijk blijven controleren. Als bij afsluiting van een behandeling nog steeds sprake is van een negatieve lichaamsbeleving en dito lichaamsbeeld, dan is de kans op terugval groot. Volgens sommigen wordt in de behandeling van eetstoornispatie¨nten het belang van werken aan het lichaamsbeeld/lichaamsbeleving onderschat (Rosen, 1997). Misschien is er echter niet zozeer sprake van onderschatting, maar hebben we daarvoor nog geen geschikte technieken gevonden. In de behandeling moet de jongere niet alleen een gezond eetpatroon en een gezond gewicht (her)krijgen, maar ook een gezonde kijk op zichzelf als persoon en op haar lichaam. Het realiseren hiervan is een van de grote uitdagingen voor de behandelaar van patie¨nten met een eetstoornis. Als het eerste bereikt is, garandeert dat niet dat het tweede ook zal optreden. Jansen en haar onderzoeksgroep hebben de afgelopen jaren experimenteel onderzoek verricht naar het ‘kijkgedrag’ van meisjes en vrouwen met een eetstoornis (Jansen e.a., 2006). Zij stelden hierbij vast dat meisjes en vrouwen met een eetstoornis anders kijken naar zichzelf dan andere meisjes en vrouwen. Ze kijken bij zichzelf vooral naar die delen en aspecten die ze lelijk vinden. Bij anderen kijken ze juist naar de ‘mooie’ delen. Omgekeerd kijken meisjes en vrouwen zonder eetstoornis bij zichzelf vooral naar aspecten die ze aantrekkelijk vinden. Pikante bevinding is daarbij dat mannen niet verschilden van gezonde vrouwen in beoordeling van hun eigen aantrekkelijkheid, maar wel neigden naar een negatievere beoordeling van gezonde meisjes/vrouwen. Zij beoordeelden ook het lichaam van meisjes/vrouwen met een eetstoornis beduidend negatiever dan gezonde vrouwen dat deden (Jansen e.a., 2006). Deze resultaten hebben natuurlijk implicaties voor de behandeling. De in de praktijk veel gebruikte spiegeloefeningen, waarbij de patie¨nt ‘blootgesteld wordt’ aan haar eigen lichaam voor de spiegel, blijken weinig zinvol. Sterker nog, het is waarschijnlijker dat dergelijke oefeningen kunnen bijdragen aan een toename van negatieve evaluaties over het lichaam. Dit is goed te verklaren als we ons realiseren dat deze patie¨nten geneigd zijn vooral aandacht te schenken aan delen van zichzelf die ze verafschuwen of waarvoor ze zich schamen. Confrontatie daarmee op zichzelf kan niet leiden tot iets positiefs (Smeets, 2009). In de behandeling zullen patie¨nten met een eetstoornis moeten leren anders naar hun lichaam te kijken, zich anders erover te voelen en anders over hun lichaam te denken (Rekkers & Schoemaker, 2002; Smeets, 2009). Bij eetstoornispatie¨nten lijkt niet primair de waarneming gestoord – hoewel

44

Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis

dit bij AN-patie¨nten wel een rol speelt –, maar vooral de evaluatie ervan. Doel is dan ook om de evaluatie van de waarnemingen te veranderen. Dit kan doorgaans pas later in de behandeling aan de orde komen, als de patie¨nt al enigszins bereid en in staat is om naar zichzelf te kijken en zichzelf anders te gaan ‘zien’. Patie¨nten met een eetstoornis zijn ontevreden met hun lichaamsvorm en omvang als geheel of met speciale gebieden in het bijzonder. Met name over buik, billen, heupen en dijen wordt vaak geklaagd. Gewichtsdaling is niet doelmatig voor het opheffen van deze onvrede, omdat de onvrede gekoppeld is aan vorm, onderlinge verhoudingen of andere kenmerken die niet veranderen door gewichtsdaling (Rosen, 1997). Waar de onvrede ook maar op gericht is: onvrede met het uiterlijk is niet een gevolg van het uiterlijk zelf, maar van de opvattingen en gedachten die de patie¨nt over dat uiterlijk heeft. Een kenmerkende redenering voor de eetstoornispatie¨nt is: 1 Ik zie er onaantrekkelijk, walgelijk, belachelijk uit. 2 Andere mensen letten daarop en zien dat. 3 Zij vinden dat belangrijk. 4 Als ze mij zien, vinden ze mij onaantrekkelijk, walgelijk, belachelijk. 5 Zij vinden mij daarom ook als persoon onaantrekkelijk, walgelijk, belachelijk. 6 Daarom zegt mijn uiterlijk iets over mijn waarde als persoon. Kortweg: Ik zie er niet uit en daarom ben ik waardeloos als persoon. De therapeut zal de jongere moeten motiveren om haar cognities en gevoelens te willen veranderen in plaats van haar uiterlijk. Met cognitieve en gedragstherapeutische technieken wordt getracht deze doelen te bereiken. Daarnaast zal het lichaamsbeeld en de lichaamsbeleving veranderd moeten worden door de aandacht te verschuiven en te leren meer te letten op aspecten waarover de jongere wel tevreden is in plaats van zich blind te staren op aspecten waarover ze niet tevreden is, zelfs van walgt. Ook aan de verschillende vormen van overmatig controleren van gewicht en uiterlijk zal aandacht moeten worden besteed in de behandeling. Onderscheiden kunnen worden: – eindeloos meten, wegen, zich verkleden, douchen na het eten; – zichzelf voortdurend vergelijken met anderen; – om geruststelling vragen aan anderen of het defect aan het uiterlijk niet erger is geworden. 3.6.3 Emotieregulatie Jongeren met een eetstoornis beschikken vaak over gebrekkige vaardigheden in emotieregulatie. Traumatisering in het verleden als gevolg van seksueel misbruik (vooral bij BN) of pesterijen (vooral bij AN) wordt in de klinische praktijk regelmatig vastgesteld. Dergelijke ervaringen kunnen hebben bijgedragen aan de ont-

h.3

Wetenschappelijke inzichten

45

wikkeling van een inadequate emotieregulatie. Ook zonder identificeerbare traumatische ervaringen in de voorgeschiedenis is er veelal sprake van een gebrekkige emotieregulatie. Het begrip alexithymie betekent dat mensen moeite kunnen hebben met het identificeren en beschrijven van emoties en met het onderscheid tussen emoties en de bijbehorende lichamelijke sensaties (Sifneos, 1996). Het wordt vaak in verband gebracht met eetstoornispatie¨nten, omdat zij ook over beperkte toegang tot hun emoties beschikken. Zonnevylle-Bender (2002) vond aanwijzingen dat alexithymie een toestandsafhankelijke respons is: verbetering ging gepaard met het bereiken van een minimaal essentieel gewicht. Verschillende studies tonen hoge waarden van alexithymie bij jongeren met eetstoornissen. Hoewel de verschillen met de controlegroep verminderen als de depressie opklaart, blijven er bepaalde verschillen bestaan die de specificiteit van alexithymie in de psychopathologie van eetstoornissen ondersteunen. Patie¨nten met BN hebben moeite met het identificeren van hun gevoelens, terwijl individuen met restrictieve AN moeite hebben met het beschrijven van hun emoties (Speranza e.a., 2005). AN-patie¨nten vrezen daarnaast dat ze gedomineerd zullen worden door hun emoties, als ze die (weer) zullen gaan voelen bij gewichtsstijging; zij hebben bovendien moeite met het onderscheid tussen emoties en lichamelijke sensaties. Voor BN-patie¨nten is het hebben van een eetbui een strategie om negatieve emoties te vermijden; negatieve emoties leveren stress op en stress fungeert dan als een uitlokkende factor voor eetbuien. Voor beide groepen patie¨nten geldt dat het herstelproces zal stagneren zolang ze angst voor hun emoties blijven houden, omdat ze er niet goed raad mee weten. Een eetstoornis wordt in verschillende verklaringstheoriee¨n beschouwd als een strategie voor het omgaan met negatieve emoties, die gebruikt wordt door mensen met een aanleg voor het ontwikkelen van een eetstoornis (Crisp e.a., 1997). Fairburn (2003) schrijft een rol toe aan gebrekkige affecttolerantie als een in stand houdende factor van de eetstoornis. Veel volwassen eetstoornispatie¨nten hebben in hun voorgeschiedenis last gehad van een angststoornis. Opvallend is dat verbetering van de emotieregulatie doorgaans niet als specifiek onderdeel is opgenomen in protocollen voor de behandeling van eetstoornissen. Ongeacht de mogelijke verklaringen voor het ontstaan van een gebrekkige emotieregulatie, beschouwen wij verbetering ervan als een onmisbaar element in de behandeling, als gebleken is dat een patie¨nt daarin een tekort vertoont. Bij verbetering ervan hoeft een eetstoornis in ieder geval niet meer te blijven bestaan als strategie om negatieve emoties, herinneringen of situaties te vermijden. Jongeren met een eetstoornis zullen moeten leren emoties te zien als waardevol en functioneel in plaats van ze alleen te beschouwen als gevaren die bezworen moeten worden door controle erover te krijgen. Zo beschrijft Seubert (2008) emoties als een ‘richtinggevend kompas’. Een emotie geeft ons een signaal, een

46

Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis

boodschap; de kunst is om de boodschap op te merken, te verdragen, te interpreteren, en vervolgens erop te reageren met adequaat gedrag. Voor het in dit boek beschreven behandelprotocol is een aparte module ontwikkeld die direct gericht is op vergroting van vaardigheden in emotieregulatie. 3.7 Aanvullende behandelmethoden Tot slot een korte schets van verschillende behandelmethoden die mogelijk aanvullend ingezet kunnen worden in combinatie met cognitieve gedragstherapie. De werkzaamheid van deze methoden bij eetstoornispatie¨nten is vooralsnog nauwelijks of niet aangetoond. Het gaat om Aandachtgerichte Therapie, Cognitive Remediation Therapy (CRT), de Mandometermethode en Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR). Aandachtgerichte therapie

Aandachtgerichte therapie is gebaseerd op meditatie en blijkt bij steeds meer psychiatrische aandoeningen effectief. Doel van deze methode is om patie¨nten meer controle te geven over hun gedachten, emoties, stress en vermoeidheid. Bij aandachtgerichte therapie wordt patie¨nten geleerd om hun dagelijkse activiteiten bewust en met aandacht te doen in plaats van op de automatische piloot. Patie¨nten met een eetstoornis leren door aandachtgerichtheid bijvoorbeeld om hun gedachten, gevoelens en gedrag te herkennen, tijdens en direct nadat ze hebben gegeten. Ze leren om zonder oordeel daarnaar te kijken en hun emoties en gedachten te accepteren (Spaans, Van Kamp-Verbeij & Hop, 2005). Voor zover bekend heeft nog geen gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek plaatsgevonden naar de effecten van deze behandelmethode bij patie¨nten met een eetstoornis. Cognitive Remediation Therapy

Cognitive Remediation Therapy (CRT) is enige jaren geleden ontwikkeld (Tchanturia e.a., 2004) en werd tot voor kort vooral toegepast bij schizofrene patie¨nten. Tchanturia heeft CRT herschreven voor patie¨nten met een eetstoornis. Het betreft een neuropsychologische training die zich vooral richt op hoe in plaats van wat patie¨nten denken. Uit onderzoek is gebleken dat mensen met een eetstoornis vaak moeite hebben met visueel overzicht (global coherence), besluitvaardigheid (decision making) en cognitieve flexibiliteit (set shifting). Deze neuropsychologische make-up blijkt al aanwezig voorafgaand aan het ontstaan van de eetstoornis en belemmert aanpassing aan volgende ontwikkelingsfasen, interfereert met mogelijkheden tot herstel van de eetstoornis en maakt mensen kwetsbaar voor terugval. Bij CRT worden deze gebieden getraind door middel van neutrale, niet-eetstoornis gerelateerde oefeningen, waarbij met gedragsexperimenten ook een vertaalslag plaatsvindt naar de dagelijkse praktijk. Patie¨nten met een eetstoornis leren zo beter om te gaan met hun kwetsbaarheid op het gebied van flexibiliteit in het denken en overzicht over situaties. De eerste resultaten van onderzoek naar de effecten van

h.3

Wetenschappelijke inzichten

47

deze tamelijk nieuwe therapievorm bij eetstoornissen zijn bemoedigend te noemen (Tchanturia e.a., 2008), vooral bij patie¨nten met een langdurig bestaande eetstoornis. Over de bruikbaarheid hiervan bij jonge patie¨nten met een (beginnende) eetstoornis zijn nog geen bevindingen gepubliceerd. Momenteel loopt er een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek (RCT), bij Altrecht Eetstoornissen Rintveld (Zeist) en Centrum Eetstoornissen Ursula (Leidschendam), waarin gekeken wordt naar de effecten van CRT op het ziektebeeld en de kwaliteit van leven bij patie¨nten met een ernstige eetstoornis. De mandometermethode

De pijlers van de mandometermethode zijn: training van eten en het ervaren van een verzadigingsgevoel, hyperthermie (warmte zorgt voor ontspanning en vermindering van bewegingsdrang), beperking van bewegingsactiviteit en herstel van sociale activiteiten. De mandometer is een aan een kleine computer gekoppelde weegschaal die de patie¨nt feedback geeft over de hoeveelheid eten op het bord, haar eetsnelheid en haar verzadigingsgevoel. De mandometer vraagt elke twee minuten de verzadiging aan te geven op een visuele analoge schaal van 0 tot 100. Vervolgens worden de eigen verzadigingspunten afgezet ten opzichte van een normaalcurve. De hyperthermie(warmte)behandeling wordt gegeven met behulp van speciale ‘warmtejasjes’ en verwarmde kamers. De mandometermethode wordt uitgevoerd in een (dag)klinische setting. De symptomen van AN worden in dit model opgevat als onderhoudende factoren die behandeling behoeven; de hypothese daarbij is dat psychiatrische symptomen (angsten, depressie en obsessies) verdwijnen bij het normaliseren van eten en gewicht (Huyser, 2003, 2005). Deze in Zweden ontwikkelde behandelvorm is onderzocht door middel van een gerandomiseerde gecontroleerde studie en een open studie en gaf gunstige resultaten te zien (Bergh e.a., 2002). In Nederland is deze methode getoetst in een vergelijkende studie waarin resultaten van twee kinder- en jeugdpsychiatrische instellingen zijn geanalyseerd (Van Elburg e.a., in press). Er werden geen verschillen gevonden in effectiviteit tussen de mandometermethode (De Bascule, Amsterdam) en de gebruikelijke behandelmethode (Altrecht Eetstoornissen Rintveld, Zeist). Eye Movement Desensitization and Reprocessing

Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) is een behandelmethode die oorspronkelijk is ontwikkeld voor behandeling van traumagerelateerde problematiek (Shapiro, 1989). De afgelopen jaren is het toepassingsgebied van EMDR uitgewerkt voor diverse patie¨ntengroepen (Ten Broeke, De Jongh & Oppenheim, 2008). EMDR lijkt soms een goede aanvulling te kunnen bieden op cognitieve gedragstherapie. Zo biedt EMDR mogelijkheden tot bewerking van geheugenrepresentaties van beschadigende (leer)ervaringen. Deze herinneringen kunnen ten grondslag liggen aan disfunctionele kernopvattingen of cognitieve schema’s en ze kunnen deze

48

Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis

tevens bevestigen en versterken. Bijvoorbeeld herinneringen aan pesterijen, waarna men tot de conclusie kwam: ‘ik ben kennelijk een stomme trut’ of: ‘zie je wel, dat overkomt mij natuurlijk weer, omdat ik nou eenmaal een stomme trut ben’. Toepassingmogelijkheden van EMDR bij deze doelgroep zijn beschreven op basis van ervaringen in de klinische praktijk (Beer & Hornsveld, 2008), maar er is nog geen empirisch onderzoek naar gedaan. 3.8 Werkmodel Op basis van de in dit hoofdstuk beschreven theoretische beschouwingen, klinische en empirische bevindingen, komen we tot het volgende werkmodel voor de conceptualisatie van eetstoornissen.

Werkmodel voor conceptualisatie van de eetstoornis

Klinische symptomen van de eetstoornis: gedragingen; disfunctionele cognities gerelateerd aan eten, uiterlijk, gewicht; lichamelijke symptomen. Uitlokkende en onderhoudende factoren: 1

overige disfunctionele gedachten, intermediaire en kernopvattingen (Beck); schema’s (Young);

2

belastende herinneringen aan vroegere (negatieve) ervaringen; situaties/prikkels die deze herinneringen reactiveren;

3

tekort aan vaardigheden in de omgang met andere mensen en de emotieregulatie;

4 overige onderhoudende mechanismen; comorbiditeit. Predisponerende factoren: – genetische kwetsbaarheid en hormonale invloeden; – neuropsychologische kwetsbaarheden; – onvervulde emotionele behoeftes en eventuele traumatische ervaringen.

Aan de hand van dit werkmodel is een format ontwikkeld, waarin men voor elke patie¨nt een casusconceptualisatie kan opstellen. Een casusconceptualisatie is een verklarende hypothese waarin aangegeven wordt waarom juist deze symptomen zijn ontstaan bij deze patie¨nt, hoe ze onderling samenhangen, hoe verschillende factoren hierop van invloed zijn en welke interventies geı¨ndiceerd geacht worden ter beı¨nvloeding daarvan.

h.3

Wetenschappelijke inzichten

49

Format voor casusconceptualisatie

Klinische symptomen van de eetstoornis: – Gedragingen, cognities gerelateerd aan eten, uiterlijk, gewicht, lichamelijke symptomen Uitlokkende en onderhoudende factoren: – Overige disfunctionele gedachten, intermediaire en kernopvattingen – Belastende herinneringen aan vroegere ervaringen – Ontbrekende (sociale) vaardigheden: Emotieregulatie – Functioneren: in gezin, op school/opleiding/werk, met leeftijdgenoten – Streefniveau – Zelfbeeld – Stemming – Overig

Voorbestemmende factoren: Bijzonderheden uit: – ontwikkelingsanamnese – psychologisch onderzoek (neuropsychologische kwetsbaarheden) – eventuele traumatische ervaringen DSM-classificatie Veronderstelde functie van eetstoornis

Plan van aanpak Eventueel te verwachten moeilijkheden en oplossingen

Dit format wordt voor elke individuele patie¨nt ingevuld en dient als leidraad bij de keuze van noodzakelijk geachte technieken. Het is tevens te downloaden van www.bsl.nl/etenzonderangst. Als top van de ijsberg zien we een eetstoornis, waarneembaar door specifieke gedragingen, cognities gerelateerd aan eten, uiterlijk, gewicht en lichamelijke symptomen. Voor beı¨nvloeding daarvan zijn interventies nodig, gericht op verandering van zowel gedrag als cognities. Op een niveau daaronder in het format worden automatische gedachten op ander gebied dan eten, uiterlijk en gewicht genoteerd. Deze zijn gemakkelijk te identificeren en wijzen via intermediaire opvattingen de weg naar niet-bewuste, onderliggende kernopvattingen en kernschema’s. Herinneringen aan (negatieve of traumatische) ervaringen, die hebben bijgedragen aan ontstaan en/of instandhouding van deze disfunctionele intermediaire en

50

Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis

kernopvattingen worden ook in dit middenniveau geregistreerd. Hierbij kan sprake zijn van herinneringen aan ervaringen die herhaald over een langere periode hebben plaatsgevonden (bijvoorbeeld verwaarlozing door ouders of pesterijen door leeftijdgenoten) alsook van eenmalige gebeurtenissen (bijvoorbeeld een verkrachting of een afwijzing). Instandhouding vindt plaats via de attributie: ‘Zie je wel, het zoveelste bewijs dat ik ... ben.’ Behalve eventuele belastende herinneringen aan negatieve ervaringen worden in dit deel van het format ook situaties genoteerd die deze herinneringen reactiveren (via referentie¨le associaties, Korrelboom & Ten Broeke, 2004). Voorts wordt in dit middenstuk van het format vastgelegd wat de ontbrekende relevante vaardigheden zijn, hoe de patie¨nt functioneert in verschillende milieus en of er sprake is van comorbiditeit. Dit maakt het mogelijk de onderhoudende mechanismen te ontdekken en te bewerken (bijvoorbeeld negatief zelfbeeld, koppeling zelfbeeld aan lichaamsbeeld, negatief lichaamsbeeld, sociaal functioneren, emotieregulatie, perfectionisme). Bij de wortels voor het ontstaan van een eetstoornis ligt de biologische, psychologische en sociale ‘make-up’ van de persoon, het genetisch materiaal dat predisponeert tot het eventueel ontwikkelen van een eetstoornis. Disfunctionele of ‘Oude Onaangepaste Schema’s’ komen volgens Youngs model tot ontwikkeling op basis van een combinatie van onvervuld blijven van emotionele basisbehoeftes, een bepaald temperament en het meemaken van (traumatische) ervaringen (Young e.a., 2005). Eetstoornissen kunnen verschillende functies vervullen voor de patie¨nt. Met behulp van betekenis- en functieanalyses kan men de veronderstelde functie achterhalen. In het volgende kader staat een overzicht van mogelijke functies die een eetstoornis kan hebben.

Mogelijke functies van een eetstoornis

1

Rijpingsangst. Voor een patie¨nt die zich niet opgewassen voelt tegen de toekomst, kan de eetstoornis helpen de ontwikkeling van volwassenheid, vrouwelijkheid, seksualiteit tegen te houden.

2

Zichzelf willen straffen. Voor een patie¨nt die zich vies, minderwaardig, slecht, of schuldig voelt als gevolg van ervaringen van verwaarlozing, mishandeling of seksueel misbruik, kan de eetstoornis een manier zijn om zichzelf te straffen.

3

Verdoving gevoelens. Eventuele negatieve gevoelens worden door de eetstoornis niet meer gevoeld en kunnen adequaat vermeden worden door ondergewicht of zichzelf in een roes te brengen (eetbuien).

4 Vermijding negatieve gedachten en gevoelens. Door volledig gepreoccupeerd te raken met eten/vasten, hoeft een patie¨nt zich niet meer bezig te houden met andere negatieve zaken, waar zij liever niet aan wil denken.

h.3

Wetenschappelijke inzichten

51

5 Communicatiestijl in gezin. In het gezin kan een specifieke manier van omgaan met eten zijn voorgeleefd, bijvoorbeeld modeling door een ouder die ook een eetstoornis heeft als strategie (copingstijl) om met problemen c.q. conflicten om te gaan. 6 Gevoel van controle. De eetstoornis kan structuur, veiligheid en houvast bieden. Als een patie¨nt een gevoel van controle op andere gebieden mist, is het heel prettig om dat op ´ e´ en gebied wel te hebben. 7

Geeft identiteit. Het hebben van een eetstoornis kan het gevoel geven een bijzonder iemand te zijn.

8 Copingstijl. Het hebben van een eetstoornis kan een manier zijn om bepaalde problemen te hanteren of juist te omzeilen.

Dit overzicht is te gebruiken bij het opstellen van de casusconceptualisatie. Ter illustratie volgen hier de ingevulde casusconceptualisaties voor Anna en Boukje.

Casusconceptualisatie Anna

Klinische symptomen van de eetstoornis: – Gedragingen

Ontkenning van problemen met eten.

– Cognities gerelateerd aan eten,

Ik ben veel te dik. Mijn ouders en zus

uiterlijk, gewicht

zeuren, terwijl er niets aan de hand is. Ik hoor er niet bij. Als ik dun ben, dan ben ik bijzonder. Als mensen me zien eten, dan zullen ze me een slappeling vinden.

– Lichamelijke symptomen

Weinig eetlust, afgevallen, ondergewicht, amenorroe.

Uitlokkende en onderhoudende factoren – Overige (niet aan eten, uiterlijk,

Dit lukt mij niet.

gewicht gerelateerde) disfuncti-

Ik moet veel meer trainen om mijn

onele gedachten, intermediaire

conditie op peil te brengen.

en kernopvattingen

Niemand mag zien dat ik onzeker ben. Als ik goede cijfers haal, dan zullen ze naar me opkijken.

– Schema’s Young

4 en 17

52

Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis

– Belastende herinneringen aan

Gepest, vertrek vriendin.

vroegere ervaringen – Situaties/prikkels die deze herinneringen reactiveren

Kritiek krijgen van klasgenoten, docent, ouders of zus. Gemis aan een vriendin.

– Ontbrekende (sociale) vaardig-

Sociaal onhandig: onzeker, sub-

heden

assertief.

.

Voortdurend gespannen en hyperalert,

emotieregulatie

onvoldoende vaardigheden in emotieregulatie. – Functioneren: .

in gezin

Ontloopt conflicten, is gezinspatroon.

.

op school/opleiding/werk

Loopt op tenen, haalt goede cijfers,

.

met leeftijdgenoten

onzeker over acceptatie. Onzeker, angst voor afwijzing door klasgenoten. – Streefniveau

Hoog.

– Zelfbeeld

Ik ben niet goed genoeg. Niet meetellen, afgewezen worden, niet voldoen.

– Stemming

Somber.

– Overig

-

Voorbestemmende factoren Bijzonderheden uit: – ontwikkelingsanamnese

Altijd onzeker en perfectionistisch geweest, raakt emotioneel snel uit balans; gepest tijdens basisschool, enige vriendin verhuisd.

– psychologisch onderzoek

-

(neuropsychologische kwetsbaarheden) – eventuele traumatische

Langdurig gepest.

ervaringen

DSM-classificatie

Anorexia nervosa (purgerende type).

Veronderstelde functie van

Geeft gevoel van controle, identiteit.

eetstoornis:

Plan van aanpak:

Zie 5.2

Te verwachten moeilijkheden en

Zie 5.2

oplossingen:

h.3

Wetenschappelijke inzichten

53

Casusconceptualisatie voor Boukje

Klinische symptomen van de eetstoornis: – Gedragingen

Eetbuien, purgeren

– Cognities gerelateerd aan eten, uiterlijk, gewicht – Lichamelijke symptomen

Keelklachten

Uitlokkende en onderhoudende factoren – Overige (niet aan eten, uiterlijk,

Ik ben weer alleen.

gewicht gerelateerde) disfuncti-

Ik moet niemand tot last zijn.

onele gedachten, intermediaire

Als ik me verstop, dan kan niemand me

en kernopvattingen:

pijn doen. Als jongens mij pijn doen, dan verdien ik dat. Ik deug nergens voor. Ik mag er niet zijn. Mannen/jongens laten je in de steek of doen je geweld aan.

– Schema’s Young:

4 en 11

– Belastende herinneringen aan

Eenzaamheid tijdens basisschool en

vroegere ervaringen

havo, aanranding, verkrachting, moeder ongelukkig zien, missen van warmte en aandacht van moeder voor haar, missen aandacht van vader.

– Situaties/prikkels die deze herinneringen reactiveren

Zien dat (half)zusjes complimenten krijgen, goede prestaties leveren. Momenten van eenzaamheid ervaren.

– Ontbrekende (sociale) vaardig-

Subassertief.

heden .

Emotieregulatie

Kan slecht met stress omgaan; heeft niet geleerd adequaat met emoties om te gaan.

– Functioneren: .

in gezin

Onvoldoende positieve affectie, waardering en steun van ouderfiguren; disfunctionele interpretaties van wat er in gezin is gebeurd, zijn vooralsnog onvoldoende weerlegd; voelt zich minderwaardig t.o.v. halfzusjes; buitenbeentje in gezin.

54

Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis

.

op school/opleiding/werk

Gaat niet meer naar school.

.

met leeftijdgenoten

Toenemend isolement.

– Streefniveau

?

– Zelfbeeld

Ik ben nergens goed voor. Ik mag er niet zijn. Afwijzing.

– Stemming

Somber.

– Overig

PTSS, depressie.

Voorbestemmende factoren Bijzonderheden uit: – ontwikkelingsanamnese

Was altijd gesloten, moeilijk toeganke-

– psychologisch onderzoek

lijk.

(neuropsychologische kwets-

Haar interpretatie van het motief van

baarheden)

vader om moeder te verlaten; herinne-

– eventuele traumatische ervaringen

ringen aan specifiek gedrag van vader jegens haar; herinneringen aan specifiek gedrag van moeder jegens haar; aanranding; verkrachting.

DSM-classificatie

boulimia nervosa (purgerende type), dysthymie, PTSS

Veronderstelde functie van

Verdoving gevoelens; vermijding-

eetstoornis

gedachten, gevoelens en herinneringen; zichzelf willen straffen.

Plan van aanpak

Zie 5.2

Te verwachten moeilijkheden en

Zie 5.2

oplossingen

Voor het vervolg van de casusconceptualisatie, zie paragraaf 5.2.

h.3

Wetenschappelijke inzichten

55

Het vervolg van de casusconceptualisatie – vanaf het plan van aanpak – wordt later besproken, zie paragraaf 5.2. Aangrijpingspunten

Het behandelprogramma is gericht op de volgende concrete aangrijpingspunten: – de allesoverheersende angst om het eetpatroon te normaliseren; – eetpatroon en gewicht. Daarnaast op de volgende, vermoedelijk onderhoudende, factoren (o.a. Fairburn, 1999; Fairburn e.a., 2002): – impulscontrole; – zelfbeeld: – koppeling van zelfwaardering aan de mate van ervaren zelfcontrole; – koppeling van zelfwaardering aan lichaamsbeeld (evaluatie van uiterlijk en gewicht); – zelfwaardering op andere gebieden dan eten en uiterlijk. – lichaamsbeeld en lichaamsbeleving; – emotieregulatie; – sociale vaardigheden; – perfectionisme. De behandeling als geheel heeft tot uiteindelijk doel dat voor de patie¨nt voedselinname bevrijd wordt van alle potentieel ermee samenhangende angsten. Al deze aangrijpingspunten zijn vertaald in modules en voor alle modules zijn technieken beschreven, gericht op beı¨nvloeding van gedrag en cognities.

56

Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis

H.4 Behandeling: pragmatische aspecten In dit hoofdstuk wordt besproken voor welke patie¨nten deze behandeling geschikt is, welke behandeldoelen gesteld kunnen worden en wat specifiek is voor de werkwijze bij jongeren met een eetstoornis. Verschillen met behandeling van volwassenen worden besproken. Voor- en nadelen van groepsbehandeling versus individuele behandeling worden geı¨nventariseerd. Meetinstrumenten voor diagnostiek en evaluatie van behandeleffecten (eventueel ook tussentijds) zijn op een rijtje gezet. Tot slot volgen suggesties voor materialen en hulpmiddelen die tijdens de therapiesessies gebruikt kunnen worden. 4.1 Indicaties en contra-indicaties Indicaties

Het behandelprogramma is geschikt voor de behandeling van jongeren tot twintig jaar met AN, BN of een eetstoornis NAO. Onder de laatste noemer vallen jongeren die onvoldoende symptomen laten zien om een AN of BN te kunnen classificeren, maar wel heftige symptomen vertonen. Het toenemende aantal jongere kinderen dat aangemeld wordt bij specialistische centra voor de behandeling van eetstoornissen, kan ook worden behandeld met (delen uit) dit behandelprogramma. Behandeling van jongeren met een ander type eetstoornis, zoals een eetbuistoornis (BED), vraagt om een grotere variatie aan technieken specifiek gericht op verbetering van de impulscontrole, dan hier beschreven wordt. Ook zal er bij jongeren met BED meer aandacht moeten zijn voor eventueel overgewicht, aangezien de hoge calorie-inname door hen niet gecompenseerd wordt. Timing

Zolang de patie¨nt nog in de fase van ontkenning verkeert (dit betreft doorgaans patie¨nten met AN), is het prematuur om gedragstherapeutische en cognitieve technieken in te zetten. De patie¨nt staat dan nog niet open voor het opnemen van informatie. Er is dan nog geen bereidheid tot onderzoeken en veranderen van cognities of tot durven experimenteren met ander gedrag. In die fase kunnen wel motiveringstechnieken en experientie¨le technieken worden ingezet voor bewustwording van cognitieve schema’s en copingstrategiee¨n en voor beı¨nvloeding van de motivatie tot verandering daarvan. Deze fase wordt doorgaans gekenmerkt doordat de patie¨nt: – de symptomen ervaart als egosyntoon en er nog geen wens is tot verandering c.q. behandeling; – in medisch opzicht nog in de risicofase verkeert; – een psychologisch toestandsbeeld heeft, waarbij taakgerichtheid nog niet

R. Beer, K. Tobias, Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis, DOI 10.1007/978-90-313-8762-5_4, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

h.4

Behandeling: pragmatische aspecten

57

mogelijk is als gevolg van een ernstig ondergewicht en/of eerdergenoemde somatische complicaties zoals duizeligheid of extreme vermoeidheid. Reflectie op en metacommunicatie over gedachten en opvattingen is in die fase nog niet realiseerbaar, omdat de patie¨nt daar fysiek, cognitief en emotioneel nog niet toe in staat is. Motiveringstechnieken zijn in deze fase wel aan de orde en worden beschreven in paragraaf 5. Zodra er een beginnende wens tot verandering aanwezig is en de patie¨nt zich in medisch opzicht niet meer in de gevarenzone bevindt, kunnen gedragstherapeutische en cognitieve technieken worden ingezet. Tijdens de behandeling kan de motivatie opnieuw en verschillende keren terugvallen; gedurende de gehele behandeling kan het daarom nodig zijn motivatietechnieken in te zetten. Indicatiestelling vindt plaats op basis van intakegesprek(ken), lichamelijk en psychologisch diagnostisch onderzoek. Contra-indicaties

Contra-indicaties voor CGT zijn: – stoornis binnen het autismespectrum; – verstandelijke beperking (IQ < 80); – suı¨cidaal gedrag; – (rand)psychotisch functioneren. Bij deze stoornissen verdienen andere interventies prioriteit. 4.2 Behandeldoelen Globaal behandeldoel is: functioneel, gezond gedrag mogelijk maken en bevorderen. Hierbij worden de volgende specifieke subdoelen onderscheiden (American Psychiatric Association, 1999; Eivors & Nesbitt, 2005): Ten aanzien van gedrag, cognities en attitudes gerelateerd aan eten: – herstel van een normaal eetpatroon, een stabiel gezond gewicht en een gezonde lichaamssamenstelling (dat wil zeggen: een goede balans van vochthuishouding, vetpercentage, spier- en botmassa); – stoppen van het compensatiegedrag: hyperactiviteit, braken, laxeren; – herstel van een normale perceptie van honger en verzadiging; – herstel van de lichamelijke en psychologische gevolgen van de eetstoornis, vooral van ondervoeding; – zicht krijgen op en behandeling van de achterliggende factoren die verantwoordelijk zijn voor instandhouding van de eetstoornis (bijvoorbeeld angst voor het volwassen worden).

58

Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis

Ten aanzien van gedrag, cognities en attitude gerelateerd aan algemeen functioneren: – verbeteringen in persoonlijk en sociaal functioneren; – in kaart brengen en zo nodig behandelen van comorbide stoornissen, indien deze significant lijden veroorzaken, of indien dit kwaliteit van leven lijkt te bevorderen, of ter voorkoming van terugval; – voorkomen van terugval door bewustmaking van risicofactoren (zoals perfectionistische attitude, negatief zelfbeeld, negatieve lichaamsbeleving) en daarmee adequaat leren omgaan. In behandeling komen en blijven is natuurlijk geen behandeldoel op zich, maar wel een voorwaarde om de gestelde behandeldoelen te kunnen bereiken. Motiveren voor (het volhouden van) de behandeling bij patie¨nten met een eetstoornis vereist de nodige kunst en kunde. Hiervoor zijn separaat specifieke motivatietechnieken beschreven. Deze technieken kunnen in alle fasen van de behandeling worden ingezet. 4.3 Werkwijze Kenmerkend voor de werkwijze is een actieve en directieve opstelling van de therapeut. Ook van de patie¨nt wordt een actieve houding verwacht tijdens en tussen de sessies, waarbij huiswerkopdrachten worden uitgevoerd. De behandeling bestaat uit een combinatie van technieken, gericht op verandering van denken, voelen en doen. Deze veranderingen worden tot stand gebracht via het doorlopen van modules. De therapeut stelt vast welke modules de patie¨nt dient te doorlopen en licht zijn keuzes toe, waar mogelijk en zinvol. Huiswerkopdrachten bestaan uit oefeningen om bepaald gedrag te versterken en om veranderingen in het denken te bevorderen. De patie¨nt houdt bij hoe de oefeningen verlopen. Patie¨nt en behandelaar verplichten zich tot het naleven van overeengekomen afspraken. De behandeling kan plaatsvinden als enige therapievorm of als een van therapievormen naast andere. Dit laatste is meestal het geval bij behandeling in een (dag)klinische setting, omdat patie¨nten daar doorgaans met verschillende therapiee¨n behandeld worden. Streefgewicht

Voor vaststelling van een gezond gewicht (het streefgewicht) baseert men zich bij patie¨nten onder de 21 jaar op de individuele groeicurve en het op basis daarvan verwachte gewenste gewicht. Idealiter berekent een die¨tiste of een arts een individueel streefgewicht voor de patie¨nt, gebruikmakend van haar groeicurve als kind. Op deze manier kan de cognitief-gedragstherapeut buiten een mogelijke discussie blijven over de vraag of het streefgewicht wel of niet juist is. Tot de leeftijd van 21 jaar wordt niet gewerkt met de BMI als maat, omdat het lichaam van de jongere nog in de groei is en verandert qua samenstelling, met name in vetverdeling en botmassa. Om die reden moet het gewicht van deze patie¨nten worden

h.4

Behandeling: pragmatische aspecten

59

afgezet tegen dat van leeftijd- en seksegenoten, waarbij ook met de lengte rekening wordt gehouden. (zie voor gewichtstabellen voor jongeren onder 21 jaar www.voedingscentrum.nl). Niet alleen een gezond gewicht is belangrijk, maar ook een gezonde lichaamssamenstelling (zie ook par. 4.2.), waarbij er een goede balans is tussen vochthuishouding, vetpercentage, spier- en botmassa. Dit is vooral van belang voor het hormoon leptine (zie ook par. 2.6), dat wordt aangemaakt en opgeslagen in vetcellen. Een bepaald vetpercentage is vereist om hormonaal weer in evenwicht te komen (herstel van de menstruale cyclus) en een verbeterd honger- en verzadigingsgevoel te krijgen. Als een patie¨nt met AN gewichtstoename vooral bereikt door veelvuldig fysiek trainen, dan zal de gewichtstoename vooral toe te schrijven zijn aan toename van spiermassa, en blijft de lichaamssamenstelling verstoord. Het vetpercentage zal dan nog te laag blijven voor herstel van de leptineproductie. Al bij de intake wordt met de patie¨nt gesproken over haar individuele streefgewicht. Of de patie¨nt daadwerkelijk in staat blijkt om de behandeling vol te houden totdat haar streefgewicht behaald is, kan niet worden voorspeld. Gedurende de gehele behandeling zal de patie¨nt hierover regelmatig uitleg krijgen en gemotiveerd worden om dit streefgewicht te behalen en vervolgens te handhaven. In de klinische praktijk is het gebruikelijk dat een patie¨nt na drie achtereenvolgende regelmatige menstruele cycli kan gaan stabiliseren op het gewicht dat zij op dat moment heeft bereikt. Systemische context

Binnen een cognitieve gedragstherapie voor kinderen en jongeren – met welke stoornis dan ook – wordt altijd plaats ingeruimd voor de ouders respectievelijk gezinsleden. Vastgesteld wordt in hoeverre disfunctionele cognities van gezinsleden en/of bekrachtigingpatronen een rol spelen bij de instandhouding van het probleemgedrag. Als dit het geval is, wordt de behandeling mede hierop gericht, ofwel binnen de CGT of via een separate systeemtherapie. Het betrekken van ouders en andere gezinsleden bij de behandeling is een noodzakelijk onderdeel, waarbij de intensiteit ervan zal verschillen per geval. Minimaal ´ e´ en keer aan het eind van elke behandelfase (opbouw-, midden- en afbouwfase) krijgen ouders uitleg en de benodigde informatie. Doorgaans is er vaker contact met ouders, afhankelijk van de noodzaak daartoe in elke specifieke casus. Ouders leren – voor zover nodig – waardering te uiten naar hun kind, voor de opbouw en versterking van een positief zelfbeeld. Ook leren ze waardering te uiten op andere gebieden dan het uiterlijk. Zij krijgen instructies hoe zij kunnen bijdragen aan herstel van een gezond eetpatroon, wanneer de jongere nog in het gezin woont. Voor contacten met ouders c.q. gezin is in deze handleiding geen aparte module beschreven.

60

Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis

4.4 Individuele versus groepsbehandeling In deze handleiding worden interventies en technieken beschreven voor beı¨nvloeding van gedrag en cognities in een individuele behandeling. Ze kunnen echter ook gebruikt worden in groepsverband. In Nederland is groepsbehandeling min of meer de standaard bij volwassen patie¨nten met een eetstoornis. Bij de behandeling van jongeren is dit minder vaak het geval. Het voordeel van groepsbehandeling is dat in groepen soms sneller resultaten worden geboekt, omdat patie¨nten disfunctionele cognities en denkpatronen bij elkaar kunnen herkennen. Het kan steunend zijn voor patie¨nten om te ervaren dat ze niet alleen staan voor de zware klus van veranderen. Een relevante bevinding uit de klinische praktijk is dat patie¨nten met AN en met BN (en zeker patie¨nten met een eetbuistoornis) beter niet met elkaar gecombineerd kunnen worden in ´ e´ en groep, omdat patie¨nten met BN (of een eetbuistoornis) last hebben van gedrag (onvoldoende impulscontrole) dat patie¨nten met AN juist vrezen te krijgen als ze hun overmatige controle loslaten. De confrontatie met ‘dikkerds’ vervult hen met walging en afkeer, en versterkt juist de tendens om te willen blijven zoals ze zijn. En andersom: voor patie¨nten met BN (en patie¨nten met een eetbuistoornis) zijn patie¨nten met AN exemplarisch voor hoe ze zelf zouden willen worden, maar nooit zullen kunnen worden. Kortom: heterogene groepen lijken geen therapeutische meerwaarde te bieden. Beter lijkt het dan ook om ho´f BN, als men (deel)bemogene groepen samen te stellen van patie¨nten met AN o handeling in groepen wil aanbieden (Elgersma, 2002; Timp, 2004; Tuin-Bruil, 2004); zie ook de Multidisciplinaire Richtlijn (2006). 4.5 Verschillen met behandeling van volwassenen Terwijl bij volwassenen als behandeldoel kan worden gesteld: herstel naar premorbide functioneren, ofwel: herstel naar de toestand zoals die was voordat de eetstoornis uitbrak, geldt dit niet bij (kinderen en) jongeren, omdat zij nog in ontwikkeling zijn. In tegenstelling tot volwassenen vragen jongeren doorgaans niet zelf om hulp; meestal is het een volwassene die hulp inroept in verband met gedragingen die doorgaans vooral voor de omgeving een probleem vormen. Jongeren hebben ook minder invloed op het moment waarop de behandeling stopt dan volwassenen. Verder leren jongeren vooral door doen, meer dan door begrijpen. En ze leren het meest als ze plezier hebben in wat ze moeten doen (Friedberg & McClure, 2002). De sessies dragen dan ook zo mogelijk een wat speelser karakter dan bij volwassenen om de therapie zo aantrekkelijk mogelijk te houden. Dit impliceert flexibiliteit in werkwijze en houding van de therapeut. Daarnaast wordt bij jongeren niet alleen aandacht besteed aan de cognities rond eten, uiterlijk en gewicht, maar ook aan de gestagneerde ontwikkeling,

h.4

Behandeling: pragmatische aspecten

61

waarvan bijna altijd sprake is. Cognities en daaruit voortvloeiende gedragingen, die een belemmerende rol spelen in dit opzicht, worden opgespoord en bewerkt. Veel interactie met (gezonde) leeftijdgenoten wordt gestimuleerd en verschillende aspecten van het gezonde leven – naar school gaan, hobby’s uitleven – worden zo veel mogelijk in stand gehouden en bevorderd. Voorts moeten jongeren soms een gewicht bereiken dat ze nog nooit hebben gehad, alleen al omdat ze ouder zijn geworden en gegroeid zijn. Dit maakt de opdracht om een normaal gewicht te bereiken extra moeilijk. Ook de behandeling van disfunctionele schema’s verloopt anders. Kinderen en adolescenten hebben nog geen coherent schema van opvattingen over zichzelf, hun wereld en hun toekomst. Hun opvattingen over zichzelf en hun relaties met anderen worden sterk beı¨nvloed door de sociale setting waarbinnen zij functioneren (gezin, school, leeftijdgenoten, buurt, kerk, e.d.) en de psychosociale taken waar ze voor staan (Bowers e.a., 1995). In vergelijking tot volwassenen wordt er meer gewerkt met automatische gedachten en intermediaire opvattingen, en minder met kernovertuigingen. Therapeuten die opgeleid zijn in schemagerichte therapie kunnen ook bij jongeren goed uit de voeten met het vaststellen welke vroege onaangepaste schema’s een rol spelen (schemavragenlijst) en met geschikte technieken om deze schema’s te beı¨nvloeden. 4.6 Meetinstrumenten De volgende instrumenten kunnen worden gebruikt om op gestandaardiseerde wijze in kaart te brengen hoe een patie¨nt over zichzelf denkt en/of zichzelf beschrijft in termen van klachten en symptomen. Een aantal van deze instrumenten (gemarkeerd met **) kan tevens worden ingezet voor de bepaling van therapieeffect. Hierbij dient opgemerkt te worden dat enkele instrumenten (nog) een experimentele status hebben. Na indicatiestelling vindt een voormeting plaats. Bij afsluiting van de behandeling volgt een nameting om behandelresultaten te objectiveren. Tussentijdse evaluatie kan daarnaast ook nuttig zijn. – EDI-II (Eating Disorder Inventory; Garner, 1991, vertaald door Van Strien, 2002) (**). De EDI-II is een zelfrapportagevragenlijst. Het is geen diagnostisch instrument, maar het brengt de symptomatologie van de individuele patie¨nt in kaart. De vragenlijst bestaat uit 91 items verdeeld over 11 schalen: Najagen van Dunheid (DT), Bolimia (B), Ontevredenheid met het lichaam (BD), Ineffectiviteit (I), Perfectionisme (P), Interpersoonlijk Wantrouwen (ID), Introceptief Bewustzijn (IA), Angst voor Volwassenheid (MF), Ascetisme (A), Impuls Regulatie (IR) en Sociale Onzekerheid (SI). Alle items worden beoordeeld op een zes-puntsschaal lopend van 1=nooit, 2=zelden, 3=soms, 4=vaak, 5=meestal tot 6=altijd. Met behulp van de EDI-II kan een uniek psychologisch profiel worden gemaakt. Verder kan ermee worden vastgesteld of de therapie bij de patie¨nt aanslaat en kan er onderzoek mee gedaan worden. Ook is de EDI-II geschikt voor screening: het

62

Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis

opsporen van subklinische vormen van een eetstoornis in risicogroepen van bijvoorbeeld sporters, balletdansers en studenten. De validiteit en betrouwbaarheid zijn ruim voldoende (Van Strien, 2002). – EDE (Eating Disorder Examination; Cooper & Fairburn, 1989, 2006). De EDE is een semigestructureerd interview. De Nederlandse vertaling van de EDE is gemaakt door Jansen (2000). De EDE richt zich op algemene eetstoornissensymptomatologie en niet specifiek op de verstoorde lichaamsbeleving. Twee van de vier subschalen gaan over cognities ten aanzien van het eigen lichaam: subschaal 3 (piekeren over lichaamsvorm); deze geeft een weergave van de mate van bezorgdheid over uiterlijk en lichaamsvormen; subschaal 4 (piekeren over gewicht); deze geeft een indruk van de zorgen rond het lichaamsgewicht. Buitenlandse normgegevens van de EDE zijn beschreven door Cooper en Fairburn (1989). – EDES (Eating Disorder Evaluation Scale; Vandereycken, 1993). Dit is een zelfrapportagevragenlijst die ook goed gebruikt kan worden als gestructureerd interview. Met de EDES kunnen zowel de specifieke symptomen als de bredere psychosociale aspecten vastgesteld worden, zoals relaties met ouders en vrienden, seksualiteit en huidige werk- of studieactiviteiten. De lijst heeft een goede betrouwbaarheid (Multidisciplinaire Richtlijn, 2006). – BDI-II/CDI (Beck Depression Inventory; Beck, 1979). De Nederlandse vertaling van de BDI is van Bouman, Luteijn, Albersnagel & Van der Ploeg, 1985. De laatste versie is de BDI-II; deze is vertaald door Van der Does (2002). Met behulp van deze meerkeuzevragenlijst worden somberheidklachten en verminderd energieniveau in kaart gebracht. De BDI bevat 21 rubrieken (symptomen) van elk vier uitspraken. De antwoorden zijn gerangschikt van afwezigheid (score=0) tot en met grote ernst (score=3) van depressieve symptomen. De somscore over alle 21 items geeft de ernst van de depressie aan, met een range van 0 tot 63. De BDI is voldoende betrouwbaar, maar de discriminerende validiteit is onvoldoende, omdat er overlap is met neuroticisme en angst (Bouman e.a., 1985). Voor het in kaart brengen van het niveau van depressiviteit is de BDI voldoende betrouwbaar. – De CDI (Child Depression Inventory) is een screeningsinstrument voor het vaststellen van een depressieve stemming bij kinderen en jongeren tussen de 8 en 17 jaar (Kovacs, 1992). De Nederlandse vertaling is van Timbremont en Braet (2002, 2008). Aangezien de validiteit in 2002 als onvoldoende werd beoordeeld, heeft aanvullend normeringsonderzoek plaatsgevonden bij de herziene versie in 2008 (Timbremont, Braet & Roelofs, 2008). Bij jongeren ouder dan 17 jaar wordt geadviseerd de BDI-II-NL af te nemen. – LAV** (Lichaams Attitude Vragenlijst; Probst, Van Coppenolle & Vandereijken, 1998). De LAV is de Nederlandse vertaling van de Body Attitude Test (BAT) die is ontwikkeld door Probst en anderen (1992, 1995). De LAV bestaat uit twintig items en meet de subjectieve beleving en de houding van de respondent ten opzichte van het eigen lichaam. Op basis van factoranalyse zijn vier factoren te onderschei-

h.4

Behandeling: pragmatische aspecten

63

den die eruit springen en als subschalen gebruikt kunnen worden. Deze vier subschalen zijn: – LAV1: negatieve waardering lichaamsomvang; – LAV2: gebrek aan vertrouwdheid met het eigen lichaam; – LAV3: algemene ontevredenheid met het lichaam (waarbij het gaat om vergelijking van het eigen lichaam met dat van anderen); – LAV4: de restfactor. De items worden gescoord op een zespuntsschaal. De maximale score is 100 en hoe hoger de score, hoe verstoorder de lichaamsbeleving. Het afkappunt, waar de grens ligt tussen vrouwen met eetstoornis en vrouwen zonder eetstoornis, is 36. Het is aangetoond dat de LAV voldoende differentieert in zowel de totaalscore als in de subscores tussen vrouwelijke patie¨nten met eetstoornissen en vrouwen zonder eetstoornis. De vragenlijst is betrouwbaar en valide en tevens gemakkelijk en in korte tijd in te vullen. De vragenlijst is alleen voor vrouwen, vanaf de leeftijd van twaalf jaar. 4.7 Materialen Voor de therapeut is deze handleiding geschreven, de patie¨nt beschikt over het bijbehorende werkboek. Patie¨nten en therapeuten kunnen van internet materiaal downloaden dat aanbevolen wordt in het werkboek. Een IPod, mp3 of cassetterecorder is handig om bepaalde zittingen op te nemen, zodat de patie¨nt die zittingen thuis nog eens kan afluisteren. Dit kan vooral nuttig zijn voor zittingen waarin cognitieve technieken aangeleerd worden. In de ruimte waarin de therapiesessies plaatsvinden, is bij voorkeur een whiteboard of flip-over met stiften aanwezig. Video/dvd-(afspeel)apparatuur zijn nodig om opgenomen fragmenten met de patie¨nt (of de groep in geval van groepsbehandeling) te kunnen bekijken.

64

Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis

H.5 Behandeling: praktische uitvoering 5.1 Motivering AN-patie¨nten zijn doodsbang voor verandering en dus voor behandeling; dit geldt doorgaans minder voor patie¨nten met BN. In de meeste gevallen hebben anderen dan de patie¨nt zelf de hulp ingeschakeld, meestal de ouders; er is zelden sprake van een eigen hulpvraag. Als die er al is, is die meestal niet gericht op herstel van een gezond gewicht, maar op het kwijtraken van gewicht, preoccupatie met voedsel, depressie, angsten en zorgen over de risico’s. Het (blijven) motiveren is een essentieel bestanddeel van de behandeling, zeker als de patie¨nt nog ernstig ziek is. Het is bekend dat de motivatie van eetstoornispatie¨nten soms moeilijk vast te houden is. In deze paragraaf zijn interventies en technieken opgenomen die daarbij behulpzaam kunnen zijn. Ze zijn niet opgenomen als een aparte module, omdat de beschreven technieken afzonderlijk op elk moment van de behandeling (opnieuw) kunnen worden ingezet. De therapeut selecteert de technieken die hij op dat moment zinvol acht. De motivatiefasen van Prochaska en DiClimente (1992) vormen het uitgangspunt van de methode van motivationeel interviewen (Miller & Rollnick, 1991). Motivationeel interviewen (Miller & Rollnick, 1991) is een zeer bruikbare manier gebleken om motivatie voor behandeling ook bij deze patie¨nten te verhogen (Garner, Vitousek & Pike, 1997). De in de literatuur beschreven motiveringstechnieken zijn voornamelijk gebaseerd op het werk met volwassenen (Spaans & Bloks, 2002). Bij jongeren komt het vaak voor dat de motivatie – hoe gering ook – alleen of grotendeels bepaald wordt door externe factoren. Zij komen bijvoorbeeld in behandeling omdat hun ouders het zo graag willen of zelfs van hen eisen. Het is dan de kunst om gebruik te maken van deze externe motivatoren en een verschuiving te bewerkstelligen naar interne of intrinsieke motivatie. Dit vergt tact, creativiteit, empathie en vooral geduld van de therapeut. Het doel van motiveringstechnieken is om ziektebesef en ziekte-inzicht te vergroten, actiebereidheid te onderzoeken en te vergroten en perspectief te bieden op de mogelijkheid tot verandering. In het vervolg van deze paragraaf worden technieken en interventies beschreven die bruikbaar zijn gebleken voor jongeren in verschillende motivatiefasen, afgeleid van het werk van Spaans en Bloks (2002) en Todd (2003). Verschillen tussen het werken met volwassenen en met jongeren liggen vooral in het taalgebruik en de mate waarin geabstraheerd kan worden. De benaming van de zes verschillende motivatiefasen is aangepast voor jongeren. – Uitleg van de motivatiecirkel. In deze fase geeft de therapeut uitleg over motivatie aan de hand van de motivatiecirkel (zie figuur 5.1). De cirkel kan worden voor-

R. Beer, K. Tobias, Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis, DOI 10.1007/978-90-313-8762-5_5, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

h.5

Behandeling: praktische uitvoering

65

gesteld als een draaideur, waardoor iemand telkens twee kanten op kan lopen. Belangrijk hierbij is om toe te lichten dat het in een behandelproces heel normaal is dat iemands motivatie erg wisselend kan zijn – soms per week, maar ook per dag of uur kan motivatie af- of toenemen.

Terugval

Volhouden

Actie

Voorstadium

Overweging

Beslissing

Figuur 5.1 Motivatiefasen (Bron: Prochaska en DiClimente, 1992).

– Laat de patie¨nt een cirkel tekenen, verdelen in punten van verschillende grootte en opschrijven voor wie ze de behandeling wil ingaan. De therapeut vraagt met betrekking tot externe/interne motivatoren: ‘Voor wie of wat doe je het allemaal? Bijvoorbeeld voor je ouders, broer/zus, vriendinnen, huisdier, behandelaren, ... voor jezelf?’ De patie¨nt kan deze cirkel elke 4 a 6 weken tekenen en samen met de therapeut bekijken of er verschuiving optreedt. Op deze manier wordt de groei van intrinsieke motivatie visueel duidelijk of kan vastgesteld worden dat de patie¨nt nog vooral in behandeling is ‘voor de ander’, wat soms stagnatie in de behandeling kan verklaren. Na verloop van tijd ziet men doorgaans een verschuiving optreden in de verhouding tussen interne motivatie en externe motivatie, waarbij de mate van interne motivatie steeds groter wordt. – Laat de patie¨nt associe¨ren op de term ‘motivatie’. Dit geeft inzicht in de betekenis die de patie¨nt verleent aan het begrip, bijvoorbeeld: doorzetten, toekomst, school, moeilijk, steun, vertrouwen, willen, volhouden, doelen enzovoort. De associaties de genoemd worden, blijken vaak illustratief voor de motivatiefase waarin de patie¨nt zich op dat moment bevindt. Hierbij benadrukt de therapeut dat

66

Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis

motivatie niet een statische toestand is, maar juist heel erg kan varie¨ren, soms van week tot week, van dag tot dag of zelfs van (eet)moment tot (eet)moment. De patie¨nt voelt zich gerespecteerd omdat de therapeut vooral naast de patie¨nt staat in plaats van ertegenover en zonder dat de therapeut probeert te trekken of duwen. De therapeut benadrukt dat een voortdurend wisselende motivatie wel lastig kan zijn, maar nu eenmaal hoort bij de behandeling van een eetstoornis. – Laat de patie¨nt associe¨ren op de woorden ‘dun’ en ‘dik’. En vraag vervolgens deze associaties op een whiteboard te schrijven. Daarna vraagt de therapeut of de patie¨nt bij zowel ‘dun’ als ‘dik’ namen van bekenden wil opnoemen (mensen uit eigen omgeving, Bekende Nederlanders, anderen). Vaak merken patie¨nten dat hun associaties op dun en dik niet overeenkomen met de werkelijkheid (bijvoorbeeld: dik=lelijk, sociaal niet-geaccepteerd, dom of zwak, maar Paul de Leeuw is eigenlijk wel heel leuk en grappig, slim en succesvol). De motivatiefasen I Precontemplatiefase (Voorstadium – ‘Ik heb geen probleem’)

Kenmerken

Technieken

Ontkennen van de

– Ingaan op visie van de patie¨nt en selectief

problematiek, geen

reflecteren, discussie en adviezen vermijden.

interesse hebben in

– Valideren.

verandering.

– Voorlichting geven over de stoornis met uitleg dat de angst voor gewichtstoename en voedselinname wordt versterkt door het vermijden ervan (als ze al openstaan voor informatie).

Anna: Ik heb helemaal geen probleem. Mijn ouders zeuren steeds dat ik te weinig eet. Therapeut: Jij vindt dat er geen redenen zijn tot zorg en dat je voor niets hierheen gestuurd bent. Ik kan me voorstellen dat dit lastig voor je is; dapper dat je toch hier gekomen bent. (....) Wat hebben je ouders aan je uitgelegd over hun zorgen over de hoeveelheid die je eet? (.. .) Vinden ze misschien dat er de afgelopen periode iets is veranderd in je eetpatroon?

h.5

Behandeling: praktische uitvoering

II Contemplatiefase (Overweging – ‘Heb ik een probleem?’)

Kenmerken

Technieken

Bereidheid tot zelfonder-

– Korte- en langetermijneffecten bekijken

zoek: heb ik een probleem en wat zijn de gevolgen van eventuele verandering?

van het hebben van een eetstoornis. – Balans opmaken van de voor- en nadelen van de eetstoornis. – Ambivalentie bespreken (hardop twijfelen). – Informatie geven over inhoud van de behandeling. – Patie¨nt bewustmaken dat zij een eetstoornis heeft. – Symptomen die leiden tot ongerustheid bij patie¨nt bespreken.

Anna: Ik merk wel dat ik de laatste tijd steeds meer moeite heb met eten en dat ik me vaak heel dik voel. Dan eet ik een paar dagen heel weinig, zodat ik afval. Maar dat hebben veel vriendinnen van me ook weleens. Therapeut: Aan de ene kant merk je dat het eten moeilijker gaat dan een poosje geleden, maar aan de andere kant zie je om je heen dat vriendinnen zich ook weleens zorgen maken over hun gewicht. Zouden zij ook steeds minder eten en vallen zij ook af? (. ..) Je vertelde net ook dat je je vaak heel dik voelt, terwijl je minder weegt dan een paar maanden geleden. Dat is eigenlijk heel tegenstrijdig. Hoe zou dat komen? (...) Dit soort voorbeelden zien we vaker bij jongeren met een eetstoornis: ze eten minder, vallen af, maar voelen zich nog steeds (te) dik.

67

68

Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis

III Preparatiefase (Beslissing – ‘Ik heb een probleem en wil er wat aan doen’)

Kenmerken

Technieken

Bereidheid tot ver-

– Steun en erkenning geven.

andering, maar hoe

– Bespreken dat het normaal en niet erg is dat

doe ik dat?

motivatie steeds weer (gedeeltelijk) weg kan zakken. – Hoop op verbetering geven. – Inhoud en consequenties van behandeling bespreken. – Expliciteren wat patie¨nt zou willen veranderen, waarom ze kiest voor in behandeling zijn of gaan, waar ze het meest tegenop ziet in het proces van verandering. – Patie¨nt zo veel mogelijk zelf ideee¨n laten aandragen.

Anna: Maar wat kan ik eraan doen dan? Therapeut: Het is mooi dat je eraan wilt werken, want dan kunnen we bespreken welke dingen jij zou willen veranderen en wat daarvoor nodig is. Maar het zal ook lastig voor je zijn, want je zult veel nieuwe situaties moeten oefenen. Waar heb je op dit moment het meeste last van?

h.5

Behandeling: praktische uitvoering

IV Actiefase (Actie – ‘Ik heb een probleem en ik doe er wat aan’)

Kenmerken

Technieken

Vasthouden van veran-

– Risicosituaties inventariseren (zoals negatieve

deringen, terugval voor-

emoties, faalmomenten, interpersoonlijke

komen.

conflicten). – Signalen van terugval inventariseren. – Mogelijke maatregelen inventariseren. – Bespreken waartoe verandering leidt: te behalen winstpunten. – Misstappen voorstellen als gelegenheid om van te leren. – Verschillende scenario’s (wel of niet doorgaan met behandeling). – Belang onderstrepen van het aanleren van alternatieve strategiee¨n. – Twee stappen vooruit en drie achteruit is normaal bij patie¨nten met een eetstoornis. – Patie¨nt leren zichzelf te complimenteren/te belonen voor stapjes in de goede richting.

Anna: Nu eet ik mijn hele voedingslijst en nu voel ik me nog dikker. Dit gaat toch niet helpen zo? Van aankomen word ik echt niet gelukkiger! Therapeut: Wat goed dat je aangeeft dat dit een moeilijke fase voor je is, want ik kan me voorstellen dat het lastig is om steeds weer moeilijke dingen te oefenen. Wat zou het je kunnen opleveren als je nu doorzet? (...) Kun je je nog herinneren wat jou op andere momenten heeft geholpen om iets waar je tegenop zag toch aan te pakken?

69

70

Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis

V Consolidatiefase (Volhouden – ‘Ik heb een probleem en ik blijf eraan werken’)

Kenmerken

Technieken

Overgaan tot actie:

– Aandacht richten op het doel: waar doe je het

veranderen van gedrag

uiteindelijk voor op de lange termijn? – Alternatieven bedenken om zelf de doelen te bereiken. – Patie¨nt leren haar sterke kanten te ontdekken die helpen om gemotiveerd te blijven. – Psycho-educatie. – Wat zijn moeilijke obstakels die patie¨nt eerder in haar leven heeft overwonnen? – Patie¨nt zo veel mogelijk zelf ideee¨n laten aandragen. – Patie¨nt leren zichzelf te complimenteren/te belonen voor stapjes in de goede richting.

Anna: Mijn ouders willen deze zomer op vakantie naar Italie¨. Ik zie op tegen al die pastagerechten daar, dus ik heb gezegd dat ik niet mee wil. Toen zeiden mijn ouders dat ik nog steeds anorectisch denk. Gaat het dan nooit over? ´, wat je nu vertelt, is belangrijk om bij stil te staan. Je hebt Therapeut: Oke al veel bereikt de afgelopen maanden. Je eet je voedingslijst, je braakt niet meer en je bent op weg naar een gezond gewicht. Een vakantie is weer een volgende stap. Hoe zal het gaan in een andere omgeving? (...) Merk je zelf ook op dat je eerste reactie tegenover nieuwe situaties is om er vanaf te zien? Die vermijding ligt op de loer bij jou, maar vermijden van iets waar je tegenop ziet, brengt geen oplossing. Wat zou je kunnen bedenken om het eten op vakantie goed te laten verlopen? Wie kan jou daarbij helpen? Laten we een goed plan hiervoor maken.

h.5

Behandeling: praktische uitvoering

71

5.2 Overzicht behandelfasen In het volgende overzicht staan alle onderdelen die in de verschillende behandelfasen aan bod komen. Ze worden daarna afzonderlijk toegelicht.

Overzicht onderdelen

Opbouwfase 1

Effectieve werkrelatie cree¨ren

2

Casusconceptualisatie opstellen

3

Zo nodig meersporenbeleid uitzetten

4 Psycho-educatie en instructies aan ouders/gezin/verpleging: – over eetstoornissen – over cognitief gedragstherapeutische visie en werkwijze 5 Cognitieve vaardigheden aanleren 6 Eetpatroon normaliseren + gewichtsherstel op gang brengen Compensatiegedrag stoppen: purgeren en hyperactiviteit Eetbuien stoppen Middenfase 7

Veranderingen in cognities en gedrag bewerkstelligen op alle relevante aangrijpingspunten: zelfbeeld, lichaamsbeeld, emotieregulatie, sociaal functioneren en perfectionisme

Afbouwfase 8

Consolidatie

9

Generalisatie

10

Terugvalpreventie

Opbouwfase 1 Effectieve werkrelatie cree¨ren

De eerste taak voor de therapeut is het opbouwen van een vruchtbare samenwerkingsrelatie met de patie¨nt met behulp van de volgende ingredie¨nten. – Rolwisselingen. De therapeut moet in staat zijn om te switchen tussen de verschillende rollen die gebruikelijk zijn bij het uitvoeren van CGT (zie ook Bo¨gels, 2008): leraar, coach, onderzoeker, bondgenoot en rolmodel ten aanzien van coping. Daarnaast moet de therapeut een balans kunnen vinden tussen gerichtheid op verandering en valideren van de bestaande copingmechanismen van de patie¨nt. – Directieve opstelling. Bij de start van de behandeling is een directieve opstelling aangewezen voor het cree¨ren van een functionele samenwerkingsrelatie, een

72

Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis

opstelling die wordt gekenmerkt door de volgende zes begrippen (Garner e.a., 1997; Vitousek & Watson, 1998; Eivors & Nesbitt, 2005): – Empathie. Begrip tonen voor de wens tot uniciteit en de behoefte aan controle. – Valideren. Erkenning geven voor de wanhoop en het opzien tegen de verandering, die ook nog eens onhaalbaar lijkt. – Hoop genereren. Uitzicht geven op de mogelijkheid tot genezing. – Expliciteren. Duidelijk maken dat een samenwerkingsrelatie daarvoor noodzakelijk is. – Rolmodel. Een voorbeeld bieden voor het omgaan met eigen tekorten of zwakheden. – Invoegen. Aansluiten bij het ontwikkelingsniveau van de patie¨nt, door taalgebruik en voorbeelden die dicht bij de leefwereld van de patie¨nt staan. 2 Opstellen casusconceptualisatie

Met behulp van betekenis- en functieanalyses wordt de functie en de betekenis van de eetstoornis in kaart gebracht en wordt een casusconceptualisatie opgesteld, waarin uitlokkende en in stand houdende factoren zijn opgenomen, naast een geplande aanpak voor behandeling. In de casusconceptualisatie is de functie die de eetstoornis lijkt te hebben voor de patie¨nt gee¨xpliciteerd in taal die voor haar begrijpelijk is. De conceptualisatie wordt met de patie¨nt en met haar ouders besproken. 3 Zo nodig meersporenbeleid uitzetten

Wanneer de patie¨nt verschillende therapievormen tegelijk volgt, is het van belang dat zowel voor haar als voor alle betrokken behandelaren helder is wat waar besproken en bewerkt wordt. Behandelaren dragen zorg voor goede onderlinge afstemming en communicatie over gestelde doelen. Indien er meer therapiee¨n tegelijk lopen, draagt de behandelcoo¨rdinator zorg voor transparantie van informatie en beleid bij de patie¨nte. Bij multidisciplinaire (dag)klinische behandelingen zijn veelal dezelfde aspecten van de stoornis focus van behandeling op meerdere plekken tegelijkertijd. Zo wordt bijvoorbeeld het interpersoonlijk functioneren verbeterd in een socialevaardigheidstraining met het accent op relaties met leeftijdgenoten en in gezinstherapie met accent op relaties met gezinsleden. Expressie van emoties kan worden bevorderd in CGT en daarnaast in creatieve therapie. En aan verbetering van het lichaamsbeeld kan zowel in psychomotore therapie als in CGT worden gewerkt. 4 Psycho-educatie

De therapeut zorgt ervoor dat de patie¨nt en haar gezinsleden de nodige informatie krijgen, zowel over de eetstoornis als over de behandeling. Hiervoor is module A (Weten) ontwikkeld. Daarin wordt informatie gegeven die van belang wordt geacht. Niet alle informatie is voor elke patie¨nt relevant.

h.5

Behandeling: praktische uitvoering

73

5 Cognitieve vaardigheden aanleren

Om kritisch te leren kijken naar eigen cognities en cognitieve schema’s worden cognitieve technieken aangeleerd, zodat de patie¨nt daadwerkelijk aan de slag kan met uitdagen en bijstellen van disfunctionele patronen. Hiervoor is module B (Denken) ontwikkeld. In protocollen voor cognitieve gedragstherapie bij kinderen en jongeren blijft de focus van de cognitieve technieken doorgaans beperkt tot beı¨nvloeding van automatische gedachten. Met behulp van de bekende ‘G-schema’s’ en ‘uitdaagvragen’ leert de jongere zichzelf te bevragen en disfunctionele automatische gedachten te vervangen door ‘helpende’ gedachten. Zelden wordt hierbij afgedaald naar het niveau van intermediaire opvattingen, laat staan naar kernopvattingen of onaangepaste schema’s. Dit heeft onder meer te maken met het cognitief ontwikkelingsniveau van kinderen en jongeren, met de nog beperkte vaardigheden tot zelfreflectie. Ons inziens is er met pubers en adolescenten meer mogelijk dan vaak verondersteld wordt, mits cognitieve technieken adequaat worden ingezet. In dit behandelprogramma wordt ook gewerkt op het niveau van intermediaire opvattingen en kernopvattingen, omdat disfunctionele cognities van patie¨nten met een eetstoornis al dermate vast verankerd liggen op een dieperliggend niveau, dat meer vereist dan alleen een modificatie van automatische gedachten. 6 Normaliseren van het eetpatroon en gewichtsherstel op gang brengen

Om het eetpatroon te veranderen, worden verschillende gedragstherapeutische technieken ingezet. Hiervoor is module C (Eten) ontwikkeld. Gewichtsherstel zal voortvloeien op geleide van de activiteiten die in deze module daadwerkelijk uitgevoerd worden. Ook module D (Laten zitten) is gericht op normalisatie van het eetpatroon, namelijk op het achterwege laten van compensatiegedrag na het eten en geconsumeerd voedsel laten zitten. Module E (Baas over brein) is gericht op controle krijgen op de eetbuien. Middenfase 7 Veranderingen bewerkstelligen in cognities, emoties en gedrag

Hiervoor zijn de modules F tot en met J ontwikkeld. In al deze modules wordt verandering nagestreefd in denken, voelen en doen, toegespitst op specifieke aangrijpingspunten: negatief zelfbeeld, negatief lichaamsbeeld, emotieregulatie, sociale vaardigheden en perfectionisme. Afbouwfase 8-10 Consolidatie, generalisatie en terugvalpreventie

Het nieuwe gedrag dient stevig verankerd te worden. Het gedrag moet generaliseren naar veel verschillende situaties buiten de therapie. Hierdoor kunnen nieuwe patronen pas echt inslijten. Het is essentieel dat de patie¨nt ervan overtuigd raakt dat het nieuwe gedrag en de nieuwe opvattingen bij haar passen. Tot slot zal worden besproken hoe terugval kan worden voorkomen. Risicosituaties en de ma-

74

Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis

nieren hoe daarmee om te gaan, worden gee¨xpliciteerd. Hiervoor is module K ontwikkeld. Keuzes en volgorde

In tabel 5.1 staat een overzicht van alle modules met bijbehorende indicatiecriteria.

Tabel 5.1 Overzicht modules met indicatiecriteria.

Modules

Indicatie

Opbouwfase A Weten

altijd

B Denken

altijd

C Eten

angst voor normalisatie eetpatroon en gewichtsherstel

D Laten zitten

compensatiegedrag: purgeren en/of hyperactiviteit

E Baas over je brein

slechte impulscontrole: eetbuien

Middenfase F Vatten wat je voelt

slechte emotieregulatie

G Jezelf mogen zijn

negatief zelfbeeld, eetpatroon is al rede-

H Ik zie ik zie wat jij niet ziet

negatief lichaamsbeeld; zelfbeeld is al

lijk genormaliseerd

redelijk verbeterd I Meedoen

sociaal onhandig

J Latten lager

perfectionistische attitude waarvan hinder wordt ondervonden

Afbouwfase K Behouden en behoeden

behandeldoelen zijn bereikt

De casusconceptualisatie is richtinggevend voor de beslissing of de modules C, D en E allemaal moeten worden gevolgd en zo ja, in welke volgorde. De beslisboom in figuur 5.2 is behulpzaam bij het nemen van de nodige beslissingen hierbij.

h.5

Behandeling: praktische uitvoering

AN – restrictief

I

75

AN - purgerend

BN

Eetstoornis NAO

A

A

A

A

B

B

B

B

C

C

↓

C als ondergewicht

↓

↓

D

↓

D als hyperactiviteit

D als compensatiegedr.

↓

D als compensatiegedrag

↓

E+C

↓

E als eetbuien

↓

E als eetbuien

↓

↓

+C hier pas als geen ondergewicht en wel angst voor eetsituaties ↓

II

III

F als slechte emotiereg.

F als slechte emotiereg.

F als slechte emotiereg.

F als slechte emotiereg.

↓

↓

↓

↓

G als neg. zelfbeeld

G als neg. zelfbeeld

G als neg. zelfbeeld

G als neg. zelfbeeld

↓

↓

↓

↓

H als neg. lich.beeld

H als neg. lich.beeld

H als neg. lich.beeld

H als neg. lich.beeld

↓

↓

↓

↓

I als tekort soc.vaard igh. I als tekort soc.vaa rdigh.

I als tekort so c.vaardigh.

I als tekort soc.vaardigh.

↓

↓

↓

↓

J als perfectionisme

J als perfectionisme

J als perfectionisme

J als perfectionisme

↓

↓

↓

↓

K als doelen bereikt

K als doelen bereikt

K als doelen bereikt

K als doelen bereikt

Figuur 5.2 Beslisboom voor volgorde modules.

76

Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis

Illustratie Om te illustreren hoe de keuze voor de volgorde van modules kan verschillen volgen hieronder nogmaals de casusconceptualisaties voor Anna en Boukje, nu met plan van aanpak.

Casusconceptualisatie Anna

Klinische symptomen van de eetstoornis: – Gedragingen

Ontkenning van problemen met eten.

– Cognities gerelateerd aan eten,

Ik ben veel te dik. Mijn ouders en zus

uiterlijk, gewicht

zeuren, terwijl er niets aan de hand is. Ik hoor er niet bij. Als ik dun ben, dan ben ik bijzonder. Als mensen me zien eten, dan zullen ze me een slappeling vinden.

– Lichamelijke symptomen

Weinig eetlust, afgevallen, ondergewicht, amenorroe.

Uitlokkende en onderhoudende factoren – Overige (niet aan eten, uiterlijk,

Dit lukt mij niet.

gewicht gerelateerde) disfuncti-

Ik moet veel meer trainen om mijn

onele gedachten, intermediaire

conditie op peil te brengen.

en kernopvattingen

Niemand mag zien dat ik onzeker ben. Als ik goede cijfers haal, dan zullen ze naar me opkijken.

– Schema’s Young

4 en 17

– Belastende herinneringen aan

Gepest, vertrek vriendin.

vroegere ervaringen – Situaties/prikkels die deze herinneringen reactiveren

Kritiek krijgen van klasgenoten, docent, ouders of zus. Gemis aan een vriendin.

– Ontbrekende (sociale) vaardig-

Sociaal onhandig: onzeker, sub-

heden

assertief.

.

Voortdurend gespannen en hyperalert,

emotieregulatie

onvoldoende vaardigheden in emotieregulatie. – Functioneren: .

in gezin

Ontloopt conflicten, is gezinspatroon.

.

op school/opleiding/werk

Loopt op tenen, haalt goede cijfers, onzeker over acceptatie.

.

met leeftijdgenoten

Onzeker, angst voor afwijzing door klasgenoten.

h.5

Behandeling: praktische uitvoering

77

– Streefniveau

Hoog.

– Zelfbeeld

Ik ben niet goed genoeg. Niet meetellen, afgewezen worden, niet voldoen.

– Stemming

Somber.

– Overig

-

Voorbestemmende factoren Bijzonderheden uit: – ontwikkelingsanamnese

Altijd onzeker en perfectionistisch geweest, raakt emotioneel snel uit balans; gepest tijdens basisschool, enige vriendin verhuisd.

– psychologisch onderzoek

-

(neuropsychologische kwetsbaarheden) – eventuele traumatische

Langdurig gepest.

ervaringen

DSM-classificatie

Anorexia nervosa (purgerende type).

Veronderstelde functie van

Geeft gevoel van controle, identiteit.

eetstoornis:

Plan van aanpak:

Lichamelijk onderzoek, vaststelling voedingsadvies, motiveringstechnieken; alle modules lijken relevant voor haar, module A ook voor ouders en zus.

Te verwachten moeilijkheden en

Motivatie voor behandeling zal

oplossingen:

vermoedelijk fluctueren. Waar nodig inzet of herhaling van motiveringstechnieken.

78

Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis

Casusconceptualisatie voor Boukje

Klinische symptomen van de eetstoornis: – Gedragingen

Eetbuien, purgeren

– Cognities gerelateerd aan eten, uiterlijk, gewicht – Lichamelijke symptomen

Keelklachten

Uitlokkende en onderhoudende factoren – Overige (niet aan eten, uiterlijk,

Ik ben weer alleen.

gewicht gerelateerde) disfuncti-

Ik moet niemand tot last zijn.

onele gedachten, intermediaire

Als ik me verstop, dan kan niemand me

en kernopvattingen:

pijn doen. Als jongens mij pijn doen, dan verdien ik dat. Ik deug nergens voor. Ik mag er niet zijn. Mannen/jongens laten je in de steek of doen je geweld aan.

– Schema’s Young:

4 en 11

– Belastende herinneringen aan

Eenzaamheid tijdens basisschool en

vroegere ervaringen

havo, aanranding, verkrachting, moeder ongelukkig zien, missen van warmte en aandacht van moeder voor haar, missen aandacht van vader.

– Situaties/prikkels die deze herinneringen reactiveren

Zien dat (half)zusjes complimenten krijgen, goede prestaties leveren. Momenten van eenzaamheid ervaren.

– Ontbrekende (sociale) vaardig-

Subassertief.

heden .

Emotieregulatie

Kan slecht met stress omgaan; heeft niet geleerd adequaat met emoties om te gaan.

– Functioneren: .

in gezin

Onvoldoende positieve affectie, waardering en steun van ouderfiguren; disfunctionele interpretaties van wat er in gezin is gebeurd, zijn vooralsnog onvoldoende weerlegd; voelt zich minderwaardig t.o.v. halfzusjes; buitenbeentje in gezin.

h.5

Behandeling: praktische uitvoering

79

.

op school/opleiding/werk

Gaat niet meer naar school.

.

met leeftijdgenoten

Toenemend isolement.

– Streefniveau

?

– Zelfbeeld

Ik ben nergens goed voor. Ik mag er niet zijn. Afwijzing.

– Stemming

Somber.

– Overig

PTSS, depressie.

Voorbestemmende factoren Bijzonderheden uit: – ontwikkelingsanamnese

Was altijd gesloten, moeilijk toeganke-

– psychologisch onderzoek

lijk.

(neuropsychologische kwets-

Haar interpretatie van het motief van

baarheden)

vader om moeder te verlaten; herinne-

– eventuele traumatische ervaringen

ringen aan specifiek gedrag van vader jegens haar; herinneringen aan specifiek gedrag van moeder jegens haar; aanranding; verkrachting.

DSM-classificatie

boulimia nervosa (purgerende type), dysthymie, PTSS

Veronderstelde functie van

Verdoving gevoelens; vermijding-

eetstoornis

gedachten, gevoelens en herinneringen; zichzelf willen straffen.

Plan van aanpak

Lichamelijk onderzoek, afspraken voor regelmatige medische controles; alle modules lijken relevant. Na module A en B eerst module D: braken moet zo spoedig mogelijk stoppen, want geeft al veel klachten en bemoeilijkt het eten. Dan E, daarna C. Essentieel lijken ook modules F, G, I; voor gezinsleden: A. Naast CGT waarschijnlijk meer systeembeı¨nvloeding nodig om haar positie in gezin te veranderen. Daarnaast traumaverwerking noodzakelijk met behulp van EMDR of schemagerichte therapie. Traumaverwerking z.s.m. inzetten, omdat herinneringen aan traumatische ervaringen de eetbuien luxeren.

80

Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis

Te verwachten moeilijkheden en

Negatief zelfbeeld bestaat al heel lang,

oplossingen

waarschijnlijk hardnekkig; positieve ervaringen laten opdoen: veel tijd aan module G besteden. Samenwerking met gezin essentieel om hen te helpen haar een andere plek te geven en anders te bejegenen. Disfunctionele cognities te verwachten bij gezinsleden: opsporen en bewerken.

In het navolgende worden alle modules gedetailleerd beschreven. Per behandelfase wordt een aantal sessies genoemd, als richtlijn voor de behandeling. De genoemde aantallen zijn gebaseerd op de klinische praktijk en niet op empirisch onderzoek. Hiervan kan dus vanzelfsprekend worden afgeweken; het aantal daadwerkelijk benodigde sessies zal per patie¨nt verschillen. 5.3 Modules opbouwfase (sessie 1-15) Per module wordt telkens aangegeven: welke doelen nagestreefd worden, wat de rationale is voor de keuze van beschreven technieken en welke technieken of interventies in aanmerking komen voor het bereiken van de gestelde doelen. De technieken worden gepresenteerd als een menukaart. De therapeut kiest hieruit technieken die hij geschikt acht voor deze specifieke patie¨nt in deze fase van de behandeling. In elke behandelfase verdient het aanbeveling om de patie¨nt bij de afsluiting van een module te laten expliciteren (opschrijven of vertellen) welke stappen ze geleerd heeft te zetten en hoe ze zichzelf daarvoor complimenteert (De Neef, 2010). In de opbouwfase kunnen alle modules doorlopen worden die gericht zijn op normalisatie van het eetpatroon en gewichtsherstel (A-E). Niet iedere patie¨nt hoeft alle modules te doorlopen. Of de modules C, D en E allemaal worden gevolgd en zo ja, in welke volgorde, is afhankelijk van de casusconceptualisatie. Nadat de casusconceptualisatie is opgesteld en besproken met patie¨nt en ouders, kan begonnen worden met module A; omdat een overvloed aan informatie niet zinvol is, dient de informatie afgestemd te zijn op de mogelijkheden en behoeftes van c.q. relevantie voor patie¨nt en ouders. Module A: Weten Doelen

Deze module heeft twee doelen: – Relevante informatie verschaffen aan de patie¨nt en de gezinsleden over het

81

ziektebeeld (oorzaken, beı¨nvloedende factoren, gevolgen), zodat er meer begrip ontstaat voor de actuele situatie en hoe daarmee om te gaan. – Informatie verschaffen over CGT, zodat de patie¨nt en de gezinsleden weten wat zij kunnen verwachten van de behandeling en wat er van hen verwacht wordt. Rationale

In CGT-programma’s is het gebruikelijk om psycho-educatie op te nemen, omdat informatie enerzijds geruststelling verschaft aan de patie¨nt en haar gezinsleden over de aandoening en anderzijds motiveert tot een actieve inzet voor de behandeling. Hoe nauwkeuriger de informatie is toegespitst, des te groter is de kans op een coo¨peratieve opstelling. Voor psycho-educatie kan de therapeut onder andere inspiratie putten uit het voorlichtingsmateriaal in het werkboek, deze handleiding en op de website. Bij de keuze van te gebruiken informatie en technieken laat de therapeut zich leiden door de behoeftes van en de relevantie voor de patie¨nt en haar gezinsleden. Technieken

– De patie¨nt thuis bepaalde informatie uit het patie¨ntenboek laten lezen en laten voorbereiden om erover te vertellen. – Een quiz maken, waarmee de therapeut kan checken welke informatie is blijven hangen. – Opdracht geven tot het bedenken van kritische vragen bij de informatie. – Rollenspel met rolomkering, waarbij de therapeut de rol van de patie¨nt op zich neemt en de patie¨nt aan de therapeut uitleg geeft over bepaalde stukken informatie. – Bij groepsbehandeling: patie¨nten elkaar vragen laten stellen over de stof. Speciaal aandachtspunt bij psycho-educatie is dat afweerreacties kunnen worden uitgelokt, omdat patie¨nten uniek en bijzonder willen zijn en om die reden niet willen passen in schema’s en gedrukt voorlichtingsmateriaal. Om die reden is het van belang dat de therapeut empathie toont, een beschuldigende toon vermijdt, waar mogelijk valideert en ten slotte de informatie doseert. Informatie over eetstoornissen

De voor deze module verzamelde informatie over eetstoornissen is afkomstig van verschillende bronnen, die waar mogelijk steeds expliciet benoemd zijn. Ten behoeve van efficie¨nte informatieoverdracht is zo veel mogelijk potentieel relevante informatie opgenomen in het werkboek. De therapeut bepaalt zelf in welke volgorde en op welk moment hij wat bespreekt en stemt daarbij af op voorkennis en relevantie voor de individuele patie¨nt; niet alles is voor iedereen relevant. Over de volgende onderwerpen is informatie opgenomen in het werkboek:

Weten

Behandeling: praktische uitvoering

Module A

h.5

82

Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis

Over eetstoornissen: – kenmerken van verschillende eetstoornissen; – oorzaken van eetstoornissen; – gevolgen van ondergewicht (lichamelijk en psychologisch); – gevolgen van compensatiegedrag (lichamelijk en psychologisch); – in stand houdende factoren. Over cognitieve gedragstherapie: – wat is cognitieve gedragstherapie; – behandeldoelen; – jouw opvattingen over eten nu; – interessante webadressen. Andere bruikbare bron voor informatie: Freeman (2002). Overcoming anorexia nervosa. Zie bijlage 2 voor een overzicht van overeenkomsten en verschillen tussen AN en lijnen. Schuld versus verantwoordelijkheid

Jongeren reageren goed op de volgende uitleg over hun ziekte: ‘Je bent niet schuldig aan deze ziekte, maar je bent wel verantwoordelijk voor wat je doet met deze ziekte en de behandeling.’ Ze worden hiermee aangesproken op hun autonomie en eigen verantwoordelijkheid, maar worden ook ontschuldigd voor het feit dat ze een eetstoornis hebben gekregen. Vaak is het hierbij nodig om uitleg te geven over mogelijke oorzaken van een eetstoornis en samen met de patie¨nt te onderzoeken of er verklaringen gevonden kunnen worden voor het ontstaan van de eetstoornis. Het volgende schema kan hierbij helpen.

Tabel 5.2 Mogelijke oorzaken van een eetstoornis in schema.

Factoren

Biologisch

Psychologisch

Omgeving

Voorbestemmend Uitlokkend In stand houdend

Informatie over cognitieve gedragstherapie

In het werkboek staan de uitgangspunten en werkwijze bij CGT beschreven. We geven hier een aantal voorbeeldteksten die de therapeut kan gebruiken om kenmerken en uitgangspunten van cognitieve gedragstherapie (CGT) uit te leggen (bron: Garner e.a., 1997).

83

In cognitieve gedragstherapie gaan we uit van een samenhang tussen gedachten, gevoelens en gedrag. We gaan werken aan verandering bij alle drie. We besteden veel aandacht aan je denken, dat wil zeggen je gedachten, veronderstellingen en overtuigingen. Je zult merken dat ik je daarbij steeds vragen zal stellen. Door vragen te stellen, hoop ik je aan het denken te zetten, zodat je zelf tot andere conclusies kunt komen in plaats van dat ik je probeer over te halen om tot andere conclusies te komen. Deze therapievorm bestaat uit een zoektocht, waarin we samen op zoek gaan naar overtuigingen en denkpatronen die jou belemmeren om je eetstoornis op te geven. Je gaat leren om in de toekomst zelf deze denkpatronen te kunnen herkennen en te veranderen. We gaan in deze therapie niet alleen praten, maar ook oefeningen doen om verandering mogelijk te maken. Hierbij ga je oefenen met ander gedrag en je ervaringen daarmee opschrijven. Door deze opdrachten krijg je zicht en grip op je veranderingsproces. Het is heel belangrijk dat jij je hiervoor echt gaat inzetten, en dat je met mij wilt samenwerken op de manier zoals ik die aan jou voorstel. Over resultaten die je kunt verwachten, kan ik je het volgende vertellen. Voor BN is CGT de methode die tot nu toe de beste resultaten oplevert. Voor AN weten we nog niet welke methode de beste is. Gemiddeld een derde van alle eetstoornispatie¨nten geneest helemaal, de rest verbetert in verschillende mate; een deel geneest niet. We kunnen niet voorspellen welke patie¨nten wel of niet zullen genezen. Wel weten we dat naarmate behandeling eerder plaatsvindt en naarmate er serieuzer wordt samengewerkt met de therapeut, des te betere resultaten er te verwachten vallen. Wat betreft de motivatie om de behandeling door te zetten, weten we dat die op en neer kan gaan tijdens de behandeling. Dat is ook te begrijpen, omdat het nu eenmaal lastig is om een eetstoornis op te geven. Ik kan je door je twijfels heen helpen, als je met mij hierover open in gesprek blijft.

Informatie aan ouders/gezinsleden

Ouders dienen gerustgesteld te worden dat er geen empirische steun bestaat voor de opvatting dat een eetstoornis veroorzaakt wordt door inadequaat ouderschap of gezinsinteracties. Als een eetstoornis er eenmaal is, zorgt deze altijd voor stress en ontwrichting binnen het gezin. Voor ouders is het belangrijker om te weten dat interactiepatronen kunnen bijdragen aan instandhouding van de pathologie en ook aan verbetering van het functioneren van de jongere. Samenwerking met ouders is noodzakelijk om samen de jongere te ondersteunen in het blijven uitvoeren van de voedingsadviezen en zich niet te laten intimideren door de conflicten die hieruit kunnen voortvloeien. Bij alle eetstoornissen krijgen ouders/gezinsleden uitleg hoe het eraan toe

Weten

Behandeling: praktische uitvoering

Module A

h.5

84

Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis

gaat bij CGT en wat hun bijdrage kan zijn aan de behandeling van hun kind/zus; hoe ze kunnen reageren op disfunctionele cognities en afwijkend gedrag. Hun eigen disfunctionele waarnemingen, opvattingen en verwachtingen worden zo nodig gecorrigeerd (Bowers, 1995; Jacobs e.a., 2001). De volgende vragen kunnen hierbij helpen: wat gaat er door u heen als u ziet dat uw kind niet wil eten? Hoe reageert u als uw kind zegt dat ze liever apart eet? Hoe vindt u dat uw kind eruitziet? Wat verwacht u van de inzet van uw dochter voor bijvoorbeeld school of de behandeling? Wat vindt u van haar resultaten op school/sport/muziek? Hoe laat u aan uw dochter blijken wat u vindt van bepaalde aspecten aan haar gedrag? Wat is het effect daarvan op uw dochter? Door het expliciteren van de visie op de eetstoornis en de te volgen werkwijze wordt een actieve opstelling bij de patie¨nt en de ouders gemobiliseerd en ontstaat er een houding gericht op samenwerking. Bij afsluiting van de module expliciteert de patie¨nt wat ze geleerd heeft en complimenteert ze zichzelf voor de stappen in de goede richting die ze gezet heeft. Module B: Denken Doelen

Met behulp van technieken in deze module leert de patie¨nt begrijpen hoe cognities samenhangen met emoties en gedrag, wat de invloed is van cognities op emotionele en gedragsproblemen en hoe disfunctionele cognities veranderd kunnen worden. Rationale

Eetstoornissen worden mede in stand gehouden door disfunctionele cognities en cognitieve patronen. Het opsporen en bewerken hiervan wordt noodzakelijk geacht om de eetstoornis effectief te behandelen. De therapeut kiest de technieken die hij relevant acht voor deze patie¨nt. In deze module worden technieken beschreven waarmee automatische gedachten, intermediaire opvattingen en kernovertuigingen alsook disfunctionele schema’s kunnen worden geı¨dentificeerd en veranderd. De therapeut kan bij deze module ervoor kiezen alle relevant geachte technieken achter elkaar in te zetten. Een andere mogelijkheid is om de technieken die gericht zijn op identificatie van cognities en schema’s nu aan te leren en pas in de middenfase technieken in te zetten die gericht zijn op modificatie ervan. Voor de overzichtelijkheid beschrijven we alle door ons geselecteerde technieken in ´ e´ en module. Technieken

Onderscheiden worden technieken voor identificatie van automatische gedachten (I), intermediaire en kernopvattingen (II), stereotype patronen en schema’s (III) en technieken voor modificatie van I, II en III (IV).

h.5

Behandeling: praktische uitvoering

85

I Identificatie van automatische gedachten

Voor het leren identificeren van automatische gedachten en het onderscheiden van automatische gedachten, gevoelens en gedragingen bestaan er verschillende mo-

– G-schema’s laten invullen (Gebeurtenis-Gedachten-Gevoelens-Gedrag-Gevolgen) in de vorm van een dagboek. (Zie werkboek. Lege formulieren zijn te downloaden van: www.bsl.nl/etenzonderangst). – Tijdens de sessie kan de therapeut naar aanleiding van het verhaal van een patie¨nt vragen stellen: wat dacht je toen? Wat ging er door je heen? Wat voelde je? Waar was je bang voor? Wat deed je? Wat gebeurde er daarna? Wat dacht je toen? Dergelijke vragen helpen de patie¨nt gedachten, gevoelens en gedragingen bewust te worden en van elkaar te onderscheiden. – Zogenoemde hot cognitions identificeren; als de therapeut merkt dat de patie¨nt gee¨motioneerd raakt bij het vertellen, vragen: wat gaat er nu door je heen? Wat denk je nu? – Uitleggen dat bewustwording van automatische gedachten kan helpen een opgetreden heftige emotionele reactie beter te begrijpen. De patie¨nt kan de volgende vragen aan zichzelf stellen om automatische gedachten te identificeren: – Waar dacht ik aan vlak voordat ik me zo ging voelen? – Wat kan er gebeuren; waar ben ik bang voor? – Wat is het ergste dat er kan gebeuren als dit waar is? – Welke beelden zie ik voor me als ik me voorstel dat dit gebeurt? Deze vragen kunnen ook door de therapeut gesteld worden. II Identificatie van intermediaire en kernopvattingen

Voor identificatie van intermediaire opvattingen – onderscheiden in instrumentele opvattingen (leefregels: de do’s en don’t’s van het dagelijks leven) en conditionele opvattingen (‘als-dan-uitspraken’ met voorspellend of evaluatief karakter) – of kernopvattingen (Ik ben ..., Andere mensen zijn ...) komen de volgende technieken in aanmerking (bronnen: Greenberger & Padesky, 1999; Leahy, 2003; Korrelboom & Ten Broeke, 2004): – Zoeken naar terugkerende thema’s in de dagboeken of Gedachten-Rapporten. Sommige regelmatig terugkerende automatische gedachten geven een aanwijzing voor intermediaire of kernopvattingen. Een paar voorbeelden: – Leefregels: ‘Zorg dat je alles onder controle houdt’; ‘Laat nooit zien hoeveel pijn iemand je doet/heeft gedaan’. – Voorspellende conditionele opvatting: ‘Als ze me zien eten, dan zullen ze me stom vinden.’ – Evaluatieve conditionele opvatting: ‘Als ik deze week aangekomen ben, dan betekent dit dat ik een slappeling ben.’

Denken

– Informatie hierover in het werkboek laten lezen.

Module B

gelijkheden (bronnen: Greenberger & Padesky, 1999; Bo¨gels, 2008; Korrelboom & Ten Broeke, 2004):

86

Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis

– Neerwaartse pijltechniek waarbij de therapeut de volgende vragen stelt over geı¨dentificeerde negatieve automatische gedachten: – Wat is daar zo erg aan, als dit waar is? – Wat zegt dit over jou? Bij het doorvragen is de bodem bereikt als je bij een kernopvatting bent beland. Een kernopvatting is een fundamentele overtuiging over zichzelf of andere mensen, absoluut geformuleerd, algemeen geldig, onvoorwaardelijk en rigide (Beck, 2005). III Identificatie van stereotype patronen en schema’s

Voor bewustmaking van patronen in het denken op het niveau van automatische gedachten (denkfouten, denkgewoonten) kan de therapeut een lijst met stereotype patronen bespreken en/of laten invullen (zie werkboek, module B). Voordeel van dergelijke lijsten is dat ze snel herkenning en inzicht kunnen geven. Het is echter aan te raden om hiermee pas te beginnen als de patie¨nt meer wil weten over hoe zij denkt. De Schemavragenlijst (Young & Brown, 1994, vertaald en bewerkt door Sterk & Rijkeboer, 19971) helpt de patie¨nt zich bewust te worden welke vroege Onaangepaste Schema’s van toepassing zijn en kan helpen om met de patie¨nt in gesprek te komen over deze schema’s. IV Modificatie van cognities, stereotype patronen en schema’s

Cognitieve technieken Voor de modificatie kunnen diverse cognitieve technieken worden ingezet, die gedetailleerd staan beschreven in CGT-handboeken en daarom bekend worden verondersteld (Beck, 1995; Leahy, 2003; Greenberger & Padesky, 1999; Korrelboom & Ten Broeke, 2004). In het werkboek staat een rijtje vragen (Beck, 1995) die de jongere aan zichzelf kan stellen om haar gedachten onder de loep te nemen: ‘Maar we hoeven niet te geloven wat we denken’. De volgende cognitieve technieken uit de schemagerichte hoek (Young e.a., 2005) kunnen behulpzaam zijn bij verandering van schema’s en copingstijlen: de geldigheid toetsen van een schema; bewijsmateriaal dat een schema steunt in een ander kader plaatsen; voor- en nadelen van een copingstijl beoordelen; dialogen laten voeren tussen ‘schemakant’ en ‘gezonde’ kant; flashcards en schemadagboekformulieren laten invullen en bespreken. Experientie¨le technieken Schemagericht werkende therapeuten kunnen hiernaast experientie¨le technieken inzetten om de schema’s op affectief niveau te bewerken. Vaak sluiten cognitieve technieken niet voldoende aan bij de belevingswereld van de patie¨nt en 1

Deze lijst is te bestellen bij het ambulatorium van de Universiteit van Utrecht via: www.uu.nl.

h.5

Behandeling: praktische uitvoering

87

daarom is het goed om al vroeg met experientie¨le technieken te beginnen. Na de cognitieve fase zegt een patie¨nt dikwijls: ‘Ik begrijp wel dat het niet klopt wat ik denk, maar het voelt gewoon zo.’ De volgende experientie¨le technieken zijn bruikbaar: imaginatiedialoog, imaginatie voor reparenting, imaginatie met rescripting, brieven schrijven, en imaginatie om bestaande gedragspatronen te doorbreken (Young e.a., 2005). Zelftest

Ter afsluiting van deze module kan de patie¨nt in het werkboek de balans opmaken van de voordelen en de nadelen die de eetstoornis haar oplevert (opdracht B2) en een brief schrijven aan haar eetstoornis, waarin ze afscheid neemt van alles – ook van al het goede – wat de eetstoornis haar heeft gebracht. Daarna kan ze haar behandeldoelen (opnieuw) formuleren (opdracht B3). Module C: Eten Doelen

Doel van deze module is om een gezond en gestructureerd eetpatroon op te bouwen en te handhaven. Afhankelijk van het type eetstoornis en de ernst ervan, wordt gewerkt aan gewichtsherstel (passend bij leeftijd en lengte van de patie¨nt). Dit proces van weer gaan eten, levert vaak een intense angst op bij patie¨nten met een eetstoornis. Ze gaan immers dingen doen die ze al langere tijd niet meer durfden (eten) en tegelijkertijd moeten ze dingen laten waaraan ze langere tijd veel houvast hebben beleefd (vasten, eetbuien, purgeren, bewegen). Er wordt gestreefd naar een reductie van angst gerelateerd aan eten, zodat de patie¨nt er daadwerkelijk in slaagt om het eetpatroon te veranderen en hierdoor meer, minder of onder andere condities leert eten. Wanneer dit proces goed op gang is gekomen, kan vervolgens worden ingegaan op achterliggende problematiek. Voor patie¨nten die compensatiegedrag vertonen na het eten (zoals zelfopgewekt braken of laxeren), zal echter eerst gewerkt moeten worden aan het stoppen hiervan (module D), voordat men een gezond eetpatroon kan opbouwen. Rationale

CGT bij eetstoornissen start met interventies gericht op normalisatie van het eetpatroon, stoppen met vasten, lijnen of eetbuien, en het bereiken van een gezond gewicht. Er worden technieken ingezet die naar verwachting bijdragen aan verandering van het eetpatroon en aan een verantwoorde stijging van het gewicht, zodanig dat het zogenoemde refeeding-syndroom wordt voorkomen. Dit syndroom (Mehanna e.a., 2008) kan optreden als een patie¨nt langere tijd te weinig gegeten en/of veel gepurgeerd heeft en weer gaat eten. Doordat het lichaam in eerste

Eten

met behulp van de technieken die ze in deze module geleerd heeft (opdracht B1).

Module C

In het werkboek staat een aantal mythes, misvattingen en misverstanden over eten (Freedland, 2003). De patie¨nt krijgt de opdracht om deze te weerleggen

88

Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis

instantie vocht onttrekt uit voeding, bestaat het risico dat het lichaam veel vocht gaat vasthouden. Dit kan vervolgens leiden tot hartritmestoornissen – soms zelfs met fatale gevolgen – wanneer het niet tijdig gesignaleerd wordt. Kenmerken van dit syndroom zijn onder meer oedeem (vochtophoping) in bijvoorbeeld handen, enkels of gezicht en afwijkingen op het ECG. Het refeeding-syndroom kan voorkomen worden door het eetpatroon langzaam en geleidelijk uit te breiden. Het is evident dat inzet van de hierna genoemde technieken niet zonder slag of stoot zal leiden tot de beoogde doelstelling. Technieken Normalisatie van het eetpatroon

Interventies met gebruikmaking van klassieke en operante technieken (Jansen, 2002a; Bowers e.a., 1995; Spaans, 2003) kennen een aantal stappen. Stap 1: Registratie van aan eten en drinken gerelateerd gedrag in een eetdagboek Deze stap geeft zicht op het eet- en drinkgedrag van de patie¨nt. Door dit dagboek goed te bespreken, zonder (ver)oordelend te zijn, kan de therapeut in toenemende mate de ree¨le situatie rondom het eetpatroon inzichtelijk maken voor de patie¨nt en voor zichzelf. Dit vergt een basis van vertrouwen en een goede werkrelatie, aangezien de motivatie van de patie¨nt aan het begin van de behandeling vaak nog zeer ambivalent en wankel kan zijn. Het is belangrijk dat de therapeut duidelijk maakt dat het invullen van een dergelijk dagboek pas zin heeft als het een ree¨le weergave van de werkelijkheid is, omdat het anders onmogelijk is om de verschillende stappen in het behandelproces goed uit te voeren. Aan de hand van het eetdagboek wordt getracht om met de patie¨nt in gesprek te komen over haar eetpatroon en eventuele moeilijkheden hierbij. In het eetdagboek wordt niet alleen bijgehouden wat zij eet, maar ook wanneer, waar en met wie. Een eetdagboek verschaft vaak duidelijkheid waar de knelpunten liggen, bijvoorbeeld de avondmaaltijd of het eten op school (opdracht C1). Een voorbeeld van een eetdagboek is te vinden in het werkboek bij module C. Stap 2: Introductie van een regelmatig eetpatroon Voorafgaand aan de behandeling heeft lichamelijk onderzoek plaatsgevonden (controle van gewicht, pols, bloeddruk, bloedwaarden) en overleg tussen de therapeut en de betreffende arts en/of die¨tist over het voedingsadvies dat de patie¨nt krijgt. Afhankelijk van de hoeveelheid eten die de patie¨nt at in de periode voorafgaand aan de behandeling, stelt de die¨tist een voedingsadvies op dat goed aansluit op wat de patie¨nt gewend is, ter voorkoming van het refeeding-syndroom. Voor een voorbeeld van een voedingsadvies, zie in het werkboek bij module C. Patie¨nt en ouders krijgen voorlichting over het belang van een regelmatig voedingspatroon. Vaak bestaat een voedingsadvies uit zes eetmomenten op een dag, waaronder drie hoofdmaaltijden en drie tussendoortjes. Voor patie¨nten met AN is dit belangrijk om de te eten hoeveelheid voedsel goed te kunnen spreiden

h.5

Behandeling: praktische uitvoering

89

over de dag. Voor patie¨nten met BN zal het de kans op een eetbui verkleinen, omdat er minder hongergevoel ervaren wordt dat de eetbuien uitlokt. Het zal duidelijk zijn dat de meeste patenten zes eetmomenten op een dag in eerste instantie als (te) veel en (te) vaak zullen ervaren, hetgeen om veel uitleg en motiverende technieken vraagt van de therapeut en die¨tist. Er worden duidelijke afspraken gemaakt tussen therapeut, die¨tist en andere betrokken behandelaren: wie weegt, hoe en hoe vaak, welke consequenties worden verbonden aan het al dan niet behalen van gestelde doelen. Om gewenst

lijkheden zij weer kunnen teruggeven aan de patie¨nt. Bijvoorbeeld dat zij weer zelf haar boterhammen smeert en belegt en zelf haar portie warm eten opschept ’s avonds, maar wel checkt bij de ouders of het voldoende is. Deze verantwoordelijkheden kunnen in de loop van de behandeling steeds verder uitgebreid worden. Goede afstemming en communicatie tussen alle betrokken behandelaren is hierbij van belang. Het moge duidelijk zijn dat het accent in deze benadering wordt gelegd op belonen van gewenst gedrag en niet op bestraffen van ongewenst gedrag (nieteten, purgeren). De therapeut maakt afspraken met patie¨nt en ouders over wie boodschappen doet, wie de gerechten voor de maaltijd samenstelt en wie er kookt. Over het algemeen wordt geadviseerd om bij thuiswonende jongeren de ouders aanvankelijk deze taken op zich te laten nemen, aangezien de patie¨nten dikwijls volledig de regie over het eten hebben overgenomen. Ook is er vaak veel strijd en spanning (geweest) tijdens de eetmomenten; om die reden is het belangrijk dat ouders weer terugkomen in hun oorspronkelijke ouderrol met bijbehorende verantwoordelijkheden. Patie¨nten zijn in de eerste fase van de behandeling bovendien vaak te ziek en te angstig om zelf verantwoordelijkheid over hun eetpatroon op zich te kunnen nemen. Ouders krijgen adviezen hoe zij zich kunnen opstellen tijdens de gezamenlijke eetmomenten. In principe smeren en beleggen de ouders in de eerste fase van de behandeling de boterhammen, kiezen de tussendoortjes en scheppen ’s avonds het eten op. Ook wordt in een apart gesprek met ouders besproken wat zij kunnen doen (of laten) als hun dochter met AN toch niet of te weinig eet. Er wordt hen bijvoorbeeld geadviseerd om hun kind te blijven aanmoedigen en steunen tijdens de eetmomenten. Tevens is het van belang dat ouders benoemen dat ze begrijpen dat het eten moeilijk voor haar is, maar tegelijkertijd benadrukken dat patie¨nt ondanks haar angst toch haar voedingslijst moet eten (‘Ik zie dat het lastig is voor je en neem nu de volgende hap.’). Het is zinvol om met ouders te bespreken en eventueel te oefenen hoe ze fysiek en non-verbaal steun kunnen verlenen en ook te onderzoeken met ouders ´ en patie¨nt welke opmerkingen als steunend worden ervaren en welke juist averechts werken. Hoe duidelijker de eetmomenten worden voorbesproken, des te kleiner wordt het risico op strijd of irritatie. Lukt het eten ook met deze interventies niet, dan is het advies aan de ouders

Eten

van het voedingsadvies), kan met ouders besproken worden welke verantwoorde-

Module C

gedrag te bekrachtigen (bijvoorbeeld als de jongere is aangekomen door het volgen

90

Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis

om niet de strijd aan te gaan, maar tegen hun kind uit te spreken dat ze hopen dat het haar de volgende keer beter lukt en dat ze deze situatie met de behandelaren zullen bespreken. Lukt het eten wel, dan wordt ouders geleerd hoe ze dit gewenste gedrag adequaat kunnen bekrachtigen (bijvoorbeeld complimenten geven, samen spelletje doen, na drie hele maaltijden naar de bioscoop enzovoort). Ook wordt afgesproken dat de patie¨nt na de hoofdmaaltijden een uur in de huiskamer blijft samen met (een van) de ouders. Ze doen een spelletje, praten wat of kijken tv. Dit is bedoeld om eventueel aanwezige drang om te purgeren of te bewegen terug te dringen. Patie¨nten leren in deze situatie dat de angst of drang na een maaltijd eerst zal toenemen als gevolg van een vol gevoel, maar dat deze angst of drang vervolgens geleidelijk zal afnemen. Afhankelijk van de lichamelijke conditie van de patie¨nt worden voorts afspraken gemaakt over de frequentie en duur van dagelijkse wandelingen die de patie¨nt samen met (een van) haar ouders gaat maken. Dit is onderdeel van het programma om het vaak dwangmatige bewegen te verminderen en te vervangen door meer gewone bewegingsactiviteiten. Later in de behandeling kan dit bewegen geleidelijk uitgebreid worden en uiteindelijk eventueel zelfs tot (normaal) sporten leiden. Stap 3: Introductie van ‘verboden’ voedsel in het voedingspatroon Wanneer patie¨nten starten met het volgen van een voorgeschreven voedingsadvies, is het belangrijk dat niet te lang wordt gewacht met de introductie van producten die door de meeste patie¨nten met een eetstoornis als eng en moeilijk worden ervaren. Voor patie¨nten met AN zijn dit vaak de meer vette, zoete en calorierijke producten. Voor patie¨nten met BN is dat het voedsel dat bij hen een eetbui uitlokt. Geleidelijke blootstelling aan deze producten via een vooraf vastgelegde lijst (hie¨rarchie) waarmee geoefend zal worden of via ‘confrontatie at random’ (het voedsel wordt dan gekozen door die¨tist of therapeut) zal in eerste instantie de angst voor gewichtstoename of eetbuien doen toenemen. Door wekelijks te oefenen met deze producten en ook wekelijks te blijven wegen, zal voor de AN-patie¨nt duidelijk worden dat ze niet extreem aankomt; de patie¨nt met BN leert dat de drang tot eetbuien in eerste instantie toeneemt, maar door het toepassen van zelfcontroletechnieken (uitstellen, afleiding zoeken, naar situatie gaan waar geen eetbuien kunnen plaatsvinden enzovoort) zal zij ervaren dat deze ook weer afneemt. Om de patie¨nt niet alle controle te ontnemen, kan ook met haar besproken worden welk verboden voedsel ze echt nooit wil eten en voor altijd verboden wil blijven beschouwen (bijvoorbeeld een frikandel). Zij kan en mag besluiten dat voor altijd zo te laten. Stap 4: Eten in situaties die tot nu toe werden vermeden Veel patie¨nten met een eetstoornis vermijden sociale activiteiten, in het bijzonder de activiteiten waarbij gezamenlijk gegeten wordt. Deze vermijding

h.5

Behandeling: praktische uitvoering

91

komt voort uit angst voor het oordeel dat anderen kunnen vormen over de hoeveelheid eten die zij tot zich neemt (‘Ze zullen me wel een vreetzak vinden.’), maar ook uit angst voor controleverlies (‘Wat gaan we eten, waar en wanneer?’). Patie¨nten die purgeren, vrezen vaak dat zij na het eten geen gelegenheid hebben om te braken of te laxeren. Het is zinvol om, nadat het eetpatroon enigszins is opgebouwd tot een regelmatig patroon waarin ook ‘verboden’ producten voorkomen, in overleg met de jongere een opbouwschema te maken van eetsituaties die zij tot nu toe vermeden heeft. Stel een hie¨rarchie op; begin met een top vijf en laat

gevoel van autonomie en controle bevorderd. De opgestelde hie¨rarchie wordt doorlopen met als doel opheffing van het vermijdingsgedrag en vergroting van de vrijheid met betrekking tot eten (Spaans, 2003). Hierbij kunnen ook andere personen betrokken worden, zoals de mentor van school of vriendinnen. Gewichtsherstel

Na het normaliseren van het eetpatroon worden afspraken gemaakt over de gewenste gewichtsstijging per week; in het geval van klinische behandeling lijkt een gewichtsstijging van 1 pond tot 1 kilo lichamelijk verantwoord; bij poliklinische behandeling lijkt een gewichtsstijging van 3-5 ons per week haalbaar. Het gewicht mag niet te snel stijgen in verband met het risico op het eerder beschreven refeeding-syndroom. Om die reden is het van belang dat de patie¨nt regelmatig lichamelijk gecontroleerd wordt. De technieken die nu besproken gaan worden, zijn vooral van toepassing voor AN-patie¨nten. In deze fase van de behandeling kan gebruikgemaakt worden van zogenoemde hulpstrategiee¨n in het reageren op disfunctionele angstinducerende gedachten voor en na het eten of eetbuien. We bespreken eerst vier hulpstrategiee¨n die de patie¨nt zelf kan toepassen: hulpzinnen, afleidende activiteiten, ontspanningsoefeningen en corrigerende informatie. Daarna volgen suggesties voor operante bekrachtiging door anderen. Hulpzinnetjes Angst kan worden verminderd door het hanteren van hulpzinnetjes. Hierdoor verschuift de aandacht. De patie¨nt schrijft op kaartjes of een placemat zinnetjes die haar helpen de overweldigende angst te hanteren. De zinnetjes dienen als een soort tegengif. Ze leert helpende uitspraken te plaatsen tegenover angstigmakende gedachten. Doel van deze zinnetjes is het onderbereken van de cognitieve keten die leidt tot symptomatisch gedrag. We geven een voorbeeld van de introductie van hulpzinnetjes. Afleidende activiteiten Een andere strategie is het inventariseren van activiteiten die de patie¨nt kan doen om zich te laten afleiden. De therapeut kan vragen: ‘Welke activiteiten doe jij graag en helpen jou om je gedachten te verzetten?’ Deze activiteiten dienen

Eten

daarna enzovoort. Door de jongere zelf de top vijf te laten samenstellen, wordt het

Module C

de patie¨nt meedenken welke situatie zij als eerste wil oefenen (minst enge), welke

92

Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis

Het is nu belangrijk dat je jouw voedingsadvies kunt blijven volgen. We weten dat eten je angstig kan maken. Later in de behandeling gaan we de gedachten waarmee jij jezelf angstig maakt, opzoeken en veranderbaar maken. Nu nog niet. Voorlopig is het belangrijker dat het je lukt om je te houden aan het voe´? dingsadvies, zodat je lichaam gezonder kan gaan worden. Alles op zijn tijd. Oke Laten we samen een aantal zinnetjes bedenken die jij tegen jezelf kunt zeggen, als je angst voelt opkomen voordat je gaat eten of nadat je iets gegeten hebt en je wilt gaan braken of laxeren, vasten of vreten.

Voorbeelden: Bij drang om te gaan purgeren ‘Mijn eten is voor mij een medicijn; dat moet ik nemen en binnenhouden.’ ‘Braken/laxeren nu verhoogt het risico op vreten straks.’ ‘Ik kan niet vertrouwen op hoe ik mijn lichaam zie en voel nu.’ Bij drang om te gaan vasten ‘Eten biedt bescherming.’ ‘Ik heb voedsel nodig om mezelf gezond te houden/maken.’ ‘Wat ik ook voel of zie, mijn gewicht is nu te laag.’ Bij drang om te gaan vreten ‘Ik heb mezelf beloofd om me te houden aan mijn voedingsadvies. Ik houd me aan mijn beloftes.’

praktisch uitvoerbaar te zijn en krachtig genoeg in subjectieve betekenis voor de patie¨nt om als tegengif te kunnen dienen tegen de disfunctionele gedachten die de vicieuze cirkel in gang zetten. Voorbeelden van dergelijke activiteiten zijn: een wandeling maken, een vriend(in) opbellen, een film kijken, msn’en, muziek luisteren (opdracht C2). Ontspanningsoefeningen Aan de hand van ontspanningsoefeningen kan de patie¨nt leren om de angst te verminderen die kan ontstaan tijdens en na het eten. Er zijn talloze ontspanningsoefeningen beschreven in de CGT-literatuur. Via de Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve therapie (VGCt) zijn cd’s met ontspanningsoefeningen te bestellen (voor leden van de VGCt via www.vgct.nl). Van het internet zijn diverse teksten voor ontspanningsoefeningen, yoga en meditatie te downloaden als mp3-bestand. De meeste oefeningen zijn echter gericht op volwassenen en niet op jongeren. Daarnaast lijken zeker niet alle ontspanningsoefeningen geschikt voor patie¨nten met een eetstoornis. Spierontspanningsoefeningen zijn voor jongeren

h.5

Behandeling: praktische uitvoering

93

met een eetstoornis wellicht minder beladen dan bijvoorbeeld ademhalingsoefeningen – waarbij veelal op de buik gefocust wordt – of oefeningen waarbij massage of haptonomie toegepast wordt. Aanraking van het lichaam door anderen of zichzelf, wordt door hen vaak vermeden in verband met hun negatieve lichaamsbeleving. Een voorbeeld van een geschikte ontspanningsoefening voor jongeren met een eetstoornis is de spierontspanningsoefening van Oosterhuis (2000, aangepast

Weerstand tegen het moeten normaliseren van het eetpatroon ontlokt dikwijls discussie over onderliggende opvattingen en aannames. In deze fase hebben deze discussies echter nog geen zin. De therapeut kan beter wijzen op implicaties van specifieke gedragingen van de patie¨nt en daar vriendelijk alternatieven tegenover stellen. Hierbij dient voorkomen te worden dat er een sfeer ontstaat van ondervraging, discussie, of gelijk willen krijgen. De therapeut blijft gericht op gedragsverandering, het peilen van weerstand daartegen en het motiveren tot overwinning van die weerstand. In deze fase stelt de therapeut zich actief en directief op, omdat de symptomen nog egosyntoon beleefd worden. Later is een meer Socratische opstelling op zijn plaats. Veel patie¨nten worden gekweld door angsten op basis van onjuiste informatie (mythes, misvattingen en misverstanden) over voedsel. Het (leren) weerleggen hiervan kan soms al een stuk angst wegnemen. Hier volgen een paar voorbeelden van veel voorkomende misvattingen en misverstanden. Mythes: – Eerst moet ik conflicten en emotionele problemen oplossen, voordat ik mijn eetpatroon kan aanpakken. – Als ik dingen ga eten die ik nu niet eet, loop ik het risico volledig de controle kwijt te raken en dan word ik dik. Dat risico mag ik niet nemen. – Als ik aankom, gaat alles naar mijn buik en benen. Het komt bij mij altijd op de verkeerde plek en dat maakt mij lelijk. Misvattingen: – Vetvrij eten is goed, omdat vet wordt omgezet in lichaamsvet. – Koolhydraten eten samen met vet is slecht, omdat de combinatie van die twee dik maakt. – Proteı¨ne eten is goed, omdat dit omgezet wordt in spierweefsel. – Sporten/bewegen na eten is noodzakelijk om ingenomen caloriee¨n te verbranden. – Eten voor het slapen is slecht, omdat tijdens de slaap voedsel omgezet wordt in vet.

Eten

Corrigerende informatie

Module C

door Tobias, zie bijlage 3).

94

Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis

Het corrigeren van misvattingen en misverstanden kan plaatsvinden in drie stappen (opdracht C3). – Stap 1: Laat de patie¨nt misverstanden en/of misvattingen opschrijven die volgens haar van toepassing zijn. – Stap 2: Verstrek corrigerende informatie over feiten en fabels met betrekking tot eten en gewicht (te downloaden via www.bsl.nl/etenzonderangst). De werkgroep VIE (Voedings Interventie Eetstoornissen) is een werkgroep van die¨tisten die zich als taak heeft gesteld de begeleiding door die¨tisten van mensen met een eetstoornis te verbeteren, onder andere door het ontwikkelen van voorlichtingsmateriaal. Via deze werkgroep kan men flyers met voorlichtingsmateriaal bestellen, evenals een voedingsspel waarin veel feiten en fabels over voeding aan de orde komen ([email protected]). – Stap 3: Laat de patie¨nt in gesprek gaan met een die¨tiste over haar eigen ideee¨n en overtuigingen rond voedsel. Operante bekrachtiging door anderen Systematisch belonen van het bereiken van elke volgende stap in het proces van gewichtsherstel is van belang. Adolescenten kunnen leren zichzelf te belonen; bij jongere patie¨nten worden ouders en/of verpleegkundigen hiervoor ingeschakeld. Als de patie¨nt bijvoorbeeld haar weekdoel gehaald heeft, mag zij weer bepaalde verantwoordelijkheden op zich nemen of activiteiten uitvoeren die zij daarvoor niet kon of mocht doen. Als zij het weekdoel niet gehaald heeft, krijgt zij de afgesproken beloning niet. Er volgt nooit straf op het niet behalen van een doel. Straf door anderen als maatregel blijft taboe gedurende de hele behandeling. Module D: Laten zitten Doelen

Module D is van belang voor patie¨nten die moeten leren om na voedselconsumptie het voedsel rustig te laten zitten en niet meer te purgeren (zelfopgewekt braken of andere compensatiemiddelen gebruiken, zoals laxeermiddelen of plaspillen) of extreem te bewegen. Rationale

Compensatiegedrag houdt via negatieve bekrachtiging de eetstoornis in stand. Bij een AN-patie¨nt wordt hiermee het gevoel van verzadiging en de angst om aan te komen vermeden of gereduceerd, terwijl zij juist moet leren om deze gevoelens te verdragen en adequaat te hanteren. Voor BN-patie¨nten heeft purgeren de functie van reductie van het schuldgevoel na het hebben van een eetbui. Tevens wordt hiermee gewichtstoename vermeden, wat de weg vrij maakt voor het hebben van een volgende eetbui. Uit onderzoek naar purgeergedrag bij BN-patie¨nten blijkt dat blijven compenseren een voorspeller is voor slechte behandelresultaten. Om die reden wordt stoppen met compenseren bij de groep van purgerende eetstoornis-

h.5

Behandeling: praktische uitvoering

95

patie¨nten tegenwoordig geadviseerd als eerste stap in de behandeling (Lange e.a., 1999). Door compensatiegedrag ontstaat een gevoel van controle over voedselinname, dat wil zeggen over de consequenties ervan. Dit is echter een illusie. De beste resultaten worden geboekt wanneer er volledig gestopt wordt met purgeren op een geplande stopdatum, eventueel met behulp van een afbouwschema. Zolang het purgeren blijft doorgaan, blijft er namelijk altijd een ‘achterdeur’ open voor het hebben van een eetbui. Stoppen met purgeren

Het is van belang om patie¨nten met compensatiegedrag in de vorm van zelfopgewekt braken en/of gebruik van laxeermiddelen goed voor te lichten over de risico’s

Bewustwording Help de patie¨nt eerst bewust te worden van haar cognities rond purgeren. Zie opdracht D1 in het werkboek gericht op identificatie van cognities. Ineens of geleidelijk? Leg uit dat in ´ e´ en keer stoppen met het purgeergedrag de voorkeur verdient boven geleidelijke afbouw ervan. Zie ook de informatie in werkboek hierover. Bij ineens stoppen, spreken therapeut en patie¨nt een datum af waarop definitief gestopt wordt met purgeren. Als gevolg van langdurig laxantiagebruik kan na abrupt stoppen hiermee oedeem ontstaan (vochtophoping in enkels of vingers). Maar dit verdwijnt vanzelf weer. Aangeraden wordt om na ernstig purgeren het stoppen onder medische begeleiding te laten plaatsvinden, zodat controles van bloeddruk, hartslag en bloedwaarden (zoals kalium) kunnen plaatsvinden. Bij geleidelijke vermindering maken therapeut en patie¨nt een afbouwschema. Zie opdracht D2. Responspreventie Zie het werkboek voor oefeningen gericht op bewustwording en verandering van gedrag (opdracht D3). Jongeren met AN (purgerende type) krijgen het advies om maatregelen in te stellen voor na het eten, waarmee ze het voor zichzelf onmogelijk maken om nog te braken of te laxeren. Vaak voelen patie¨nten zich angstig, verzadigd, opgeblazen of schuldig na een eetmoment. De drang tot purgeren en het purgeren zelf kan alleen verminderen indien de patie¨nt deze gevoelens leert te verdragen of de drang leert te weerstaan. Een voorbeeld van zo’n maatregel is het instellen van een ‘huiskameruur’ direct na de maaltijd, waarbij de patie¨nt een uur lang in gezelschap van anderen blijft en dus geen gelegenheid krijgt om te braken of te laxeren. Bij BN-patie¨nten, die (bijna altijd stiekem) eetbuien hebben, is het instellen van deze maatregel vanzelfsprekend niet uitvoerbaar. Het is zinvol om met de patie¨nt te bespreken welke interventies haar kunnen helpen om na een

Module D

met purgeren de kans op herstel belemmert.

Laten zitten

van het compensatiegedrag (zie werkboek) en hen duidelijk te maken dat doorgaan

96

Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis

eetbui niet te braken. Hierbij kan gedacht worden aan een alternatieve activiteit na een eetbui, zoals iemand bellen, een wandeling maken of in bad gaan. De toepassing van zelfcontroletechnieken bij purgeren blijkt in de klinische praktijk zeer lastig te zijn voor patie¨nten. Eventueel kan bij uitblijven van positieve resultaten met de genoemde interventies getracht worden om het purgeren te beı¨nvloeden via een negatieve strafmaatregel. Hierbij onthoudt de patie¨nt zichzelf bijvoorbeeld iets wat ze graag doet; bij een positieve strafmaatregel legt ze zichzelf een taak op die ze niet graag uitvoert, maar waar ze wel veel profijt van heeft (bijvoorbeeld haar kamer opruimen). Stoppen met hyperactiviteit

Hyperactiviteit houdt bij jongeren met BN de eetstoornis mede in stand, omdat hierdoor het schuldgevoel getemperd en het risico op aankomen verkleind wordt. Bij jongeren met AN komt het voor als een begeleidend verschijnsel van ernstig ondergewicht. Er zijn twee vormen: cognitief gemedie¨erde hyperactiviteit, die bewust gehanteerd wordt als strategie om af te vallen (‘Ik moet en wil x-aantal sit-ups per dag doen om y-aantal caloriee¨n kwijt te raken. Als ik dat niet doe of kan doen, ... (word ik gek of kom ik z-aantal kilo aan’) en biologisch aangestuurde hyperactiviteit, veroorzaakt door ondertemperatuur als gevolg van ondergewicht. De biologisch aangestuurde hyperactiviteit verdwijnt soms vanzelf wanneer de patie¨nt aankomt in gewicht, omdat dan ook de ondertemperatuur verdwijnt (Hillebrand e.a., 2005a). Wanneer dit niet gebeurt, zal dit gedrag beı¨nvloed dienen te worden met een operant trainingsprogramma met onmiddellijke bekrachtiging. Cognitief gemedieerde hyperactiviteit kan pas worden beı¨nvloed als de patie¨nt hiertoe bereid is. Doorgaans zijn eerst motiveringstechnieken nodig om dit te bewerkstelligen. Technieken

Bewustmaking van bewegingsgedrag door zelfobservatie en monitoring Indien sprake is van klinische behandeling kan ook aan de verpleegkundigen gevraagd worden om het bewegingsgedrag te monitoren. Eerst wordt in kaart gebracht wanneer patie¨nt welke oefeningen of bewegingen uitvoert, hoe vaak en hoe lang. Ook subtielere vormen van hyperactiviteit en beweging moeten zo goed mogelijk in kaart worden gebracht, bijvoorbeeld wiebelen van benen, vaak staan, overbodige loopjes naar bijvoorbeeld de slaapkamer. Behalve het feitelijke bewegen, wordt ook de bewegingsdrang in kaart gebracht; dit kan alleen de patie¨nt zelf monitoren. Zie voor formulieren om bewegingsgedrag bij te houden: www.bsl.nl/ etenzonderangst. Er bestaan ook zogenoemde ‘acti-watches’ die om de enkel bevestigd worden en de bewegingsactiviteit van een patie¨nt exact registeren. Afbouw van hyperactiviteit en opbouw van een gezond beweegpatroon De afbouw verloopt geleidelijk en systematisch volgens een programma, opgesteld in overleg met de patie¨nt. Bijvoorbeeld: ‘eerste week 100 sit-ups, tweede

h.5

Behandeling: praktische uitvoering

97

week 50 sit-ups, derde week 25 sit-ups enzovoort. Over maximaal x weken ben ik beland bij 0 per week. Als ik heb afgebouwd tot 0 per week, volgt opbouw van een alternatief gezond beweegpatroon.’ Tijdens de uitvoering van dit gedeelte van programma is veel aanmoediging en bekrachtiging door de therapeut nodig, omdat verandering in het bewegingspatroon angst oproept als gevolg van disfunctionele cognities: nu ga ik heel erg aankomen, omdat ik het eten niet meer compenseer met bewegen. Deze verwachting – met daaruit voortvloeiende angst – kan worden bewerkt met behulp van psycho-educatie, cognitieve technieken en ondersteuning door psychomotore activiteiten, gericht op activering en geleidelijk herstel van normaal bewegen, bijvoorbeeld schommelen, op een fysiotherapiebal wiebelen, rustig wandelen, jongleren enzovoort. Deze activiteiten kosten weinig energie en hebben de functie van een alternatief voor het overmatige en vaak dwangmatige bewegingspatroon. In het werkboek staan oefeningen en opdrachten (D4). Warmte

ruimte van de patie¨nt goed warm te maken, door het laten dragen van bijvoorbeeld thermo-ondergoed of door te slapen op een elektrische deken. Module E: Baas over je brein Doelen

Onvoldoende impulscontrole speelt altijd een rol bij patie¨nten met BN en soms bij patie¨nten met AN (purgerende type). Patie¨nten met eetbuien moeten leren om op adequate wijze weerstand te bieden aan hun impulsen. Hun drang tot eetbuien kan worden uitgelokt door externe prikkels, zoals het zien van bepaalde voedingsmiddelen, andere emotioneel beladen voorwerpen of mensen. Het kan ook worden uitgelokt door interne prikkels, bijvoorbeeld emoties zoals boosheid of verdriet. Doel van deze module is de patie¨nt te leren adequaat om te gaan met externe prikkels. De externe prikkels leiden via interne prikkels (betekenisgeving en emoties) tot eetbuien. Het leren hanteren van interne prikkels (emoties) komt expliciet aan de orde in module F, gericht op emotieregulatie. Voor veel patie¨nten die last hebben van eetbuien is het moeilijk in de beginfase van de behandeling om het verschil te herkennen tussen interne en externe prikkels. Impulsief gedrag is dermate ingesleten geraakt (en heeft een verslavend karakter gekregen), dat vaak pas na verloop van tijd, in een latere fase van de behandeling, de eetbuidrang goed geanalyseerd kan worden. Bij behandeling van BN, AN (purgerende type) en eetstoornis NAO met eetbuien is het dan ook gebruikelijk om eerst aandacht te besteden aan stoppen van het compensatiegedrag (vooral het zelfopgewekt braken), dan aan stoppen met eetbuien en daarna pas aan analyseren van de prikkels die een

Baas over je brein

kan worden met behulp van warmte. Dit kan bevorderd worden door de verblijfs-

Module E

Uit onderzoek (Hillebrand e.a., 2005a) is gebleken dat de biologisch aangestuurde bewegingsonrust van patie¨nten met een ondertemperatuur verminderd

98

Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis

eetbui uitlokken. De volgorde van de modules voor patie¨nten met eetbuien die purgeren wordt dan dus: D?E?C. Rationale

Eetbuien kunnen functioneel zijn voor het weghouden van emoties waarmee de patie¨nt niet goed overweg kan: actieve vermijding. Eetbuien kunnen ook een uitvloeisel zijn van het toegeven aan een drang, een impuls die op korte termijn bevrediging geeft, maar op lange termijn ellende; we spreken dan over onvoldoende impulscontrole. Het lukt de patie¨nt in dat geval onvoldoende om weerstand te bieden tegen de drang. Technieken

Voor behandeling van eetbuien komen diverse technieken in aanmerking, gericht op vergroting van de zelfcontrole. In de praktijk kost het patie¨nten vaak behoorlijk wat tijd om te leren controle te krijgen over hun eetbuien. In het werkboek staan verschillende technieken beschreven, waarmee de patie¨nt kan leren eetbuien te voorkomen, de braakdrang te weerstaan, achteraf consequenties te verbinden als ze (toch) een eetbui gehad heeft en zelfvertrouwen op te bouwen dat ze in staat is de eetbuidrang te trotseren. Registreren De patie¨nt krijgt de opdracht om alle situaties te registreren waarin zij eetbuien heeft en welke consequenties verbonden zijn aan een eetbui. Dit levert inzicht in welke prikkels zoal leiden tot het ongewenste eetgedrag en welke het in stand houden. Het gaat vaak om uiteenlopende situaties, zoals alleen thuis zijn of na het eten van een koekje. Vaak leidt het zien of ruiken van voedsel tot eetbuien. Eetbuien blijven in stand omdat ze effectief blijken voor het vermijden van negatieve gevoelens en gedachten (verdoven) of positieve gevoelens opwekken (troost). Als de patie¨nt zich bewust is van de situaties die een eetbui kunnen uitlokken, dan kan ze die situaties zo mogelijk uit de weg gaan. Zie ook de oefeningen ter vergroting van zelfcontrole in het werkboek (opdracht E1). Uitstellen Vervolgens gaat de patie¨nt oefenen met het uitstellen van de eetbui; bij oplopende drang leert de jongere om alternatief gedrag toe te passen zoals afleiding zoeken in muziek luisteren, computerspelletje doen, iemand bellen enzovoort. Daarnaast leert ze – zolang ze nog geen weerstand kan bieden tegen de drang – om de tijdsperiodes tussen het ontstaan van de drang en de eetbui zelf steeds groter te maken, bijvoorbeeld de eerste week vijf minuten, de tweede week een half uur, de derde week een uur. Patie¨nten zullen dan merken dat de behoefte om een eetbui te hebben, vermindert of verdwijnt.

h.5

Behandeling: praktische uitvoering

99

Geruststellende gedachten Daarnaast leert de jongere om zichzelf toe te spreken met geruststellende gedachten. Zij heeft van tevoren samen met de therapeut een lijstje opgesteld, bijvoorbeeld: ‘Ik kan de drang om een eetbui te hebben weerstaan.’ ‘Deze drang neemt geleidelijk af als ik er juist niet aan toegeef.’ ‘Ik heb een keuze om het wel of niet te doen.’ (zie hulpzinnen, module C). Zelfcontroletechnieken In het werkboek staan verschillende oefeningen beschreven, gericht op bewustwording van uitlokkers van de drang, aanleren van alternatief gedrag om de drang te weerstaan en consequenties verbinden aan het wel/niet toegeven aan de drang. Deze zelfcontroletechnieken kunnen ingezet worden om controle te krijgen over de eetbuidrang. Met de patie¨nt wordt besproken welke alternatieve activiteiten als afleiding kunnen dienen bij oplopende drang. Het kiezen van activiteiten die gemakkelijk uitvoerbaar en prettig zijn, verdient de voorkeur. Er kan hierbij onderscheid gemaakt worden tussen gedragsstrategiee¨n (motorische activiteiten)

aan voordelen van geen eetbui hebben enzovoort). Zie opdracht E1. Na het signaleren van de eetbuidrang worden de volgende stappen doorlopen: – Stap 1. Uit de buurt blijven van plaatsen waar voedsel is, de keuken, kasten met voedsel of winkels. – Stap 2. Bewust worden van het keuzemoment: ‘Doe ik het of doe ik het niet?’ – Stap 3. Kiezen voor een van de alternatieve motorische activiteiten. – Stap 4. Indien gewenst cognitieve activiteiten inzetten. – Stap 5. Evaluatie: ‘Ben ik rustiger? Ben ik nog onrustig? Heb ik nog drang tot het hebben van een eetbui?’ Zo ja, dan deze cyclus nogmaals doorlopen. Net zo lang herhalen totdat een gevoel van controle over de drang ervaren wordt. Om de hoeveelheid uitlokkende situaties/prikkels te beperken, krijgt de patie¨nt de opdracht om alleen op bepaalde tijden en plaatsen te eten. Stimuluscontrole kan ook bevorderd worden door de kast met etenswaren op slot te doen en de sleutel in te leveren, de pinpas in te leveren bij een gezinslid enzovoort. Cue exposure Jansen en Meijboom (1997) hebben behandeling met cue exposure – oorspronkelijk ontwikkeld voor de behandeling van diverse vormen van verslavingsgedrag – uitgewerkt en onderzocht voor de behandeling van BN. Hansen en De Haan (1997) beschreven en toetsten een protocollaire behandeling met cue exposure bij BN. Omdat er voor de geı¨nteresseerde therapeut voldoende publicaties hierover beschikbaar zijn, wordt deze procedure hier niet beschreven. Na aanvankelijke hoopgevende pilotstudy’s zijn de onderzoeksresultaten met deze techniek daarna

Baas over je brein

enzovoort en cognitieve strategiee¨n (denken aan prettige herinneringen, denken

Module E

zoals iemand bellen, wandelen, tekenen, in bad gaan, puzzelen, muziek luisteren

100

Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis

tegengevallen: hoge drop-outpercentages (47%) en minder goede langetermijnresultaten dan bij cognitieve gedragstherapie (Jansen e.a., 2002). EMDR Hornsveld (In: Ten Broeke e.a., 2008) heeft een variant ontwikkeld op het cue exposure-protocol, waarbij EMDR en cue exposure met elkaar worden gecombineerd. Dit protocol is nog niet empirisch getoetst, maar wel met succesvolle resultaten toegepast in de klinische praktijk. Het kan gebruikt worden voor de behandeling van eetbuien en is opvraagbaar via [email protected]. Aan het eind van de opbouwfase – of zoveel eerder als vanuit de casusconceptualisatie zinvol geacht wordt – vinden een of meer gesprekken met patie¨nt en ouders/ gezinsleden/verpleging plaats om elkaar over en weer te informeren. Zo nodig worden er nadere gedragsinstructies gegeven. 5.4 Modules middenfase (sessie 16-27) In de middenfase staat verandering van onderhoudende mechanismen (‘sleutelmechanismen’) centraal. De focus is nu breder dan alleen gerelateerd aan eten en gewicht. Er zijn voor deze fase vijf modules beschreven die de patie¨nt kan volgen. De modules hebben verschillende aangrijpingspunten. Op basis van de casusconceptualisatie stelt de therapeut vast welke modules in aanmerking komen; niet iedere patie¨nt hoeft alle modules te doorlopen. Het aantal benodigde sessies voor deze fase is dan ook variabel, zoals in alle behandelfasen, en het aangegeven aantal (16-27) is slechts een indicatie. Ook in deze behandelfase verdient het aanbeveling om de patie¨nt bij afsluiting van elke module te laten expliciteren (opschrijven of vertellen) welke stappen ze geleerd heeft en hoe ze zichzelf daarvoor complimenteert. Overzicht aangrijpingspunten voor de middenfase – emotieregulatie – negatief zelfbeeld – negatief lichaamsbeeld – sociale onhandigheid – perfectionisme Module F: Vatten wat je voelt Doelen

De mate waarin mensen emotioneel kwetsbaar zijn, wordt bepaald door biologische aanleg in combinatie met psychosociale leerervaringen. Om emoties te kunnen ervaren, moet men geleerd hebben ze te (h)erkennen en er woorden aan te geven. Eetstoornispatie¨nten hebben doorgaans moeite met tolerantie, regulatie en/of expressie van emoties. Ze hebben het of nooit goed aangeleerd of geleerd dat

h.5

Behandeling: praktische uitvoering

101

het, om uiteenlopende redenen, veiliger is om het ervaren van emoties te vermijden. Doel van deze module is vergroting van vaardigheden in emotieregulatie, zodat uiteindelijk vasten, vreten of braken in reactie op (positieve of negatieve) emoties overbodig wordt. Met andere woorden: uit de greep van emoties door meer (be)grip. Rationale

Deze module komt in aanmerking voor patie¨nten die bang zijn om door hun emoties overspoeld te raken; voor patie¨nten die geen contact met hun gevoelens hebben; voor patie¨nten die onvoldoende vertrouwen hebben in hun vermogen om adequaat om te gaan met emoties; voor patie¨nten die hun reactie op heftige emoties, zoals een eetbui of vasten, willen veranderen. Deze module is kortom van belang voor alle patie¨nten die via hun eetpatroon controle proberen uit te oefenen op hun emoties. Er worden verschillende vaardigheden beschreven. De therapeut kiest ook hier weer de technieken die relevant lijken voor de patie¨nt. Technieken

Om adequaat met emoties om te gaan, moet men ze achtereenvolgens kunnen waarnemen, benoemen, begrijpen, arousal kunnen verdragen, functionele handelingen kunnen uitvoeren om er expressie aan te geven en de drang tot destruc-

den aangeleerd of versterkt (II). I Emotie-educatie

Allereerst wordt er uitleg gegeven over emoties: hoe ze samenhangen met gedachten, gedrag, lichamelijke reacties en omgeving; wat hun functie is; waarom iemand ze eventueel liever wegstopt; welke mythes erover bestaan en welke vaardigheden zoal nodig zijn voor een goede emotieregulatie. Wat zijn emoties? Emoties zijn gevoelens, die gepaard gaan met bepaalde lichamelijke sensaties (bijvoorbeeld spierspanning, zweten, brok in de keel, kriebel in buik, hartkloppingen) en neurochemische reacties (afscheiding hormonen). De woorden emotie en gevoel worden vaak door elkaar gebruikt. Een gevoel is de expliciete beleving van de lichamelijke reacties die tijdens een emotie automatisch worden opgeroepen. Emoties worden opgeroepen door situaties of gedachten die we belangrijk vinden, en ze zetten ons aan tot bepaald gedrag. Emoties vormen ook een filter waardoor we onze omgeving waarnemen. Als iemand bijvoorbeeld boos is, dan kleurt dat zijn interpretatie van gebeurtenissen anders dan wanneer hij bang is. We kunnen emoties opvatten als een kompas dat richting geeft aan ons gedrag door middel van de boodschap waarmee tot actie wordt aangezet.

Module F

begint met emotie-educatie (I); daarna kunnen verschillende vaardigheden wor-

Vatten wat je voelt

tieve gedragingen (eetbuien, vasten, purgeren) kunnen reguleren. Deze module

102

Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis

Samenhang emoties, gedachten, gedrag, lichamelijke reacties, omgeving Een bepaalde gebeurtenis of situatie lokt emoties uit, doorgaans via de betekenis die wordt toegekend aan die situatie: je zit in een restaurant en je voelt angst; je denkt: help, straks moet ik wat bestellen. Het kan zijn dat een bepaalde gebeurtenis een emotie uitlokt zonder een bewuste gedachte (je loopt op straat en je voelt plotseling angst of boosheid terwijl je niet realiseert welke gedachte voorafging aan dat gevoel). De biologische bepaalde lichamelijke en neurochemische reacties die gepaard gaan met emoties zijn niet veranderbaar; het gedrag waarmee gereageerd wordt, echter wel. Gedrag op zijn beurt kan emoties veranderen (opluchting nadat je iemand op wie je boos was de waarheid hebt gezegd). De gevolgen van het gedrag beı¨nvloeden ook weer de emoties (trots als je merkt dat degene tegen wie je net sprak, jouw woorden goed begrepen heeft en zich er iets van aantrekt). In schema:

Gedachte

Gebeurtenis

Emotie lichamelijkneurochemisch

Gedrag

Gevolgen

Functie van emoties De belangrijkste functies van emoties zijn dat ze: – ons helpen te overleven (bijvoorbeeld door te waarschuwen voor gevaar); – motiveren tot gedrag (bijvoorbeeld angst kan motiveren tot vluchten, eten, vasten of braken; boosheid kan motiveren tot eten of ruzie maken; verdriet tot isolement zoeken; verliefdheid tot nabijheid zoeken);

h.5

Behandeling: praktische uitvoering

103

– een communicatieve (signaal-)functie hebben; voor onszelf en voor mensen in onze omgeving (bijvoorbeeld: als ik gevaar signaleer ? word ik bang; als ik bang word ? treedt verandering op in mijn gezichtsuitdrukking en lichaamshouding ? anderen om mij heen signaleren deze verandering ? zij zien daardoor dat ik bang ben). Misverstanden over emoties Over emoties bestaan allerlei misvattingen, die op zichzelf ook weer leiden tot emoties. Zoals: emoties komen uit de lucht vallen. Emoties zijn alleen maar lastig en vervelend, daar moet je zo weinig mogelijk last van hebben. Je bent sterk als je je emoties zo veel mogelijk kunt uitschakelen. Emoties zijn feiten. Emoties voelen, betekent controle verliezen. Redenen om emoties te ontvluchten De omgeving kan iemand (al vroeg) geleerd hebben dat het gevaarlijk of ongewenst is om emoties te ervaren of te uiten. Motieven voor ouders om hun kinderen dit te leren kunnen bijvoorbeeld zijn dat ze zelf niet goed raad weten met de emoties van hun kind of hun eigen emoties, geen adequaat modelgedrag kunnen laten zien of beseffen dat hun kind opgroeit in een omgeving die alle reden geeft tot heftige emoties, waarbij ze zich onmachtig voelen om verandering te

haar ouders om wat voor reden dan ook niet in staat zijn om haar te steunen of te beschermen bij het tonen van emoties, dan leert zij haar emoties weg te stoppen. Een andere reden om emoties te ontvluchten kan zijn dat iemand meent niet op een goede manier te kunnen reageren op emoties (selfefficacy), omdat de nodige vaardigheden nooit goed zijn aangeleerd. Nog een reden kan zijn dat men de nodige vaardigheden wel ooit heeft aangeleerd, maar later in het leven pijnlijke ervaringen heeft meegemaakt, die (nog) niet zijn verwerkt. Door het ontvluchten van bepaalde emoties wordt dan getracht herinneringen aan de ervaringen weg te houden, bijvoorbeeld: zodra iemand boosheid ervaart in reactie op iets in de actualiteit, wordt getracht die boosheid zo snel mogelijk ‘weg te eten’ om maar niet herinnerd te worden aan de pijnlijke gebeurtenissen van langer geleden die nog steeds boosheid oproepen. Om effectief met emoties te kunnen omgaan, moet iemand de gevoelens en bijbehorende lichamelijke verschijnselen kunnen waarnemen en benoemen, de signaalwaarde begrijpen, de emoties kunnen verdragen en de handelingen kunnen en durven uitvoeren waartoe de emotie motiveert. Bij te heftige emoties moet men zichzelf kunnen kalmeren.

Module F

misbruik, discriminatie). Als een kind opgroeit in een situatie waarin zij merkt dat

Vatten wat je voelt

bewerkstelligen in die omgeving (situaties van verwaarlozing, mishandeling,

104

Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis

II Vaardigheden in emotieregulatie

Voor het aanleren van vaardigheden om met emoties om te gaan, komen de volgende technieken in aanmerking. Emoties waarnemen en benoemen Observatie- en registratieopdrachten (zie ook werkboek F 1, 2 en 3). Bijvoorbeeld in ´ e´ en minuut zo veel mogelijk emoties opschrijven; zo veel mogelijk verschillende woorden bedenken voor boosheid, angst, verdriet, blijdschap; werkblad met emoties bekijken en aanvullen; plaatjes uit tijdschriften verzamelen en eronder schrijven welke emoties ze ziet en waaruit ze dat afleidt; lijst invullen met situaties, bijbehorende emotionele gevoelens en lichamelijke reacties, zodat ze leert onderscheiden tussen situaties, emotionele gevoelens en lichamelijke sensaties; monitoren welke emoties ze bij zich zelf waarneemt in welke situatie, welke lichamelijke verschijnselen ermee gepaard gaan. ‘Gedachten versus gevoelens’ (voor jongeren2 die cognitief functioneren op een niveau van kinderen jonger dan twaalf jaar). Om verband te kunnen leggen tussen gedachten en gevoelens moet de jongere eerst verschillende gevoelens van elkaar kunnen onderscheiden. Jongeren die functioneren op een cognitief niveau van jonger dan twaalf jaar hebben daar vaak nog moeite mee. Ze voelen zich ‘goed’ of ‘rot’ en niets daartussenin. Een techniek die behulpzaam kan zijn om kinderen (tussen tien en twaalf) en jongeren met een sociaal-emotionele of cognitieve ontwikkelingsachterstand te leren gevoelens te differentie¨ren is in bijlage 4 opgenomen. Emoties begrijpen Bespreking van de functie van uiteenlopende emoties kan helpen om emoties beter te begrijpen. Emoties hebben de functie om ons voor te bereiden op c.q. aan te zetten tot actie, die voor ons van belang is: iets bereiken, voorkomen of ontvluchten. Laat opdracht F4 invullen. Bespreek met de patie¨nt het volgende overzicht van emoties – met mogelijke bijbehorende boodschap (signaalwaarde) – en het gedrag waartoe deze emoties kunnen aanzetten.

2 Bijvoorbeeld jongeren met een verstandelijke beperking en de jongste subgroep van patie¨nten voor wie dit boek geschreven is, namelijk de tien- tot twaalfjarigen.

h.5

Behandeling: praktische uitvoering

emotie angst

105

gedachte

gedrag

Er is gevaar, ik moet mezelf

vluchten of verdedigen

in veiligheid brengen. boosheid verdriet

schaamte schuld

walging

Ik ben door anderen onte-

voor mezelf opkomen, verhaal

recht behandeld,

halen

Ik ben een belangrijk per-

me afwenden van anderen,

soon of voorwerp verloren.

huilen

Ik heb iets afkeurenswaar-

in mijn schulp kruipen, me

digs gedaan.

willen verstoppen

Ik heb iets niet goed gedaan,

zelfverwijten maken, me

waardoor ik anderen of mij-

terugtrekken of mezelf

zelf schade heb berokkend.

straffen

Iets roept bij mij heftige

ontvluchten of vermijden

fysieke afkeer op. blijdschap

Mij is iets goeds aangedaan/

contact/nabijheid zoeken

trots

Ik krijg niet wat ik graag wil

straffen, wraak nemen of

en een ander wel.

ontvluchten

Ik heb iets belangrijks voor

contact met anderen en com-

elkaar gekregen.

plimenten zoeken

Daarnaast is het goed om misverstanden over emoties te verzamelen en deze te bespreken met patie¨nt. Zie opdracht F5 in werkboek voor voorbeelden. Deze kunnen worden aangevuld met misvattingen die de patie¨nt er zelf op nahoudt. Emoties verdragen Een emotie is te verdragen als iemand meent dat hij in staat is het gedrag uit te voeren waartoe hij zich door de emotie aangezet voelt. Als iemand zich aangezet voelt tot gedrag dat niet uitvoerbaar geacht wordt, dan volgt (disfunctioneel) gedrag om de emotie te ontvluchten. Bijvoorbeeld boosheid op een vriendin, omdat die een rotstreek heeft geleverd, kan motiveren tot willen uitpraten (= functioneel gedrag); als iemand die confrontatie echter niet aandurft, dan kan de boosheid aanzetten tot bijvoorbeeld een eetbui om de boosheid niet meer te hoeven voelen (= disfunctioneel gedrag). De boosheid is niet te verdragen en via negatieve bekrachtiging wordt dit patroon bestendigd. Als de patie¨nt door emoties gedreven wordt tot disfunctioneel gedrag (voor eetstoornispatie¨nten: vasten, vreten of braken), omdat ze meent niet te beschikken over de benodigde vaardigheden, dan zal ze moeten leren om wel adequaat om te gaan met emoties als angst,

Module F

jaloezie

Vatten wat je voelt

overkomen.

106

Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis

schaamte, boosheid of verdriet. Daarnaast is het goed dat ze zich leert realiseren dat emotionele pijn, net als lichamelijke pijn, hoort bij het leven en dat het helpt om dergelijke emoties te kunnen verdragen. Dit kan door zich te realiseren dat gevoelens komen en gaan als golven. Hiervoor kan de therapeut desgewenst mindfulness-, taakconcentratie- of ontspanningsoefeningen inzetten (zie werkboek, opdracht F6). Regulatie van onrust en expressie van emoties Emoties gaan gepaard met een zekere mate van arousal (onrust in het lijf). Tot op zekere hoogte is die onrust te verdragen, maar boven een bepaalde grens niet meer. Zolang het arousalniveau binnen hanteerbare grenzen blijft, bestaat er de keuze voor expressie van de emotie via functioneel gedrag. Daarom is het belangrijk om de mate van arousal te kunnen reguleren ofwel zichzelf kunnen kalmeren bij te hoge arousal. De technieken zijn hierbij behulpzaam: – Tegengesteld handelen. Soms kan iemand heftige emoties doen dalen door het tegengestelde te doen van waartoe hij zich aangezet voelt. Belangrijk is dat de patie¨nt leert onderscheid te maken tussen het ervaren van een emotie en het uitvoeren van de handeling waartoe de emotie aanzet; dat ze beseft dat het voelen van de emotie prima is, maar dat het soms beter is iets anders te doen dan waartoe ze zich gedreven voelt, als ze zich aangezet voelt tot eetbuien, vasten of braken of ander destructief gedrag. Zie opdracht F7. – Expressie van emoties. Leer de patie¨nt om bij negatieve emoties, zoals angst, boosheid, schaamte, verdriet, te identificeren welke gedachten zij heeft; laat de patie¨nt die gedachten uitdagen met behulp van cognitieve technieken (geleerd in module B). Leer vervolgens effectieve manieren aan om uitdrukking te geven aan emoties als angst, boosheid, woede, teleurstelling, schaamte, zie opdracht F8 (Greenberger & Padesky, 1999; Linehan, 2002). Leer de patie¨nt aan om de volgende vier stappen te volgen (Seubert, 2008) bij het waarnemen van een geı¨dentificeerde emotie, ABCD. Met behulp van deze stappen leert ze weloverwogen het gedrag wel of niet uit te voeren waartoe ze zich voelt aangezet door de emotie. – Accepteren wat ik voel. – Bewustzijn van de emotie: voelen wat ik voel. – Check de boodschap: klopt wat ik denk dat de boodschap is? – Doen wat ik besloten heb te doen. Eerst besluit nemen of ik de handeling wil uitvoeren waartoe de emotie me aanzet of dat ik liever iets anders wil doen. Emotionele kwetsbaarheid verminderen De patie¨nt kan haar kwetsbaarheid verminderen door: – Gezond te leven: goed en voldoende eten, slapen, lichamelijke verzorging en lichaamsbeweging. – Positieve emoties te versterken door het uitvoeren van activiteiten die positieve gevoelens opleveren. Zie opdracht F9. – Situaties die ongewenste emoties uitlokken, uit de weg te gaan.

h.5

Behandeling: praktische uitvoering

107

Module G: Jezelf mogen zijn Doelen

Doel van deze module is dat de jongere meer acceptatie en waardering voor zichzelf ontwikkelt. Na herstel van eventueel aangerichte schade aan het zelfbeeld ten gevolge van opgedane leerervaringen, wordt een positievere zelfwaardering opgebouwd. Zelfwaardering wordt losgekoppeld van het idee/gevoel slank te zijn. Zelfwaardering wordt ontleend aan het functioneren op andere gebieden dan alleen uiterlijk en gewicht. Deelname aan deze module komt in aanmerking wanneer het eetpatroon redelijk is genormaliseerd. Pas nadat de patie¨nt enige mate van controle over haar eetpatroon heeft gekregen, is reflectie op het zelfbeeld mogelijk, evenals het aanbrengen van bijstellingen daarin. Rationale

In deze module wordt de patie¨nt bewustgemaakt van disfunctionele negatieve opvattingen over zichzelf. Ze leert deze te expliciteren en te veranderen in positieve richting. Met behulp van de technieken uit deze module wordt gepoogd een functioneel systeem van zelfevaluatie op te bouwen. Het zelfbeeld van jongeren met een eetstoornis is bijna altijd negatief gekleurd en kwetsbaar. Dit beeld is ontstaan ten gevolge van een tekort aan positieve (opbouwende) ervaringen, een teveel aan negatieve (beschadigende) ervaringen of een combinatie van beide. De ervaringen die van invloed zijn geweest op de (mis)vorming van het zelfbeeld, zijn niet altijd te achterhalen. Als dat wel het geval is, worden relevante negatieve ervaringen gee¨xploreerd en herinneringen daaraan vervolgens bewerkt. Hiermee wordt de aangerichte schade – voor zover mogelijk –

– Verandering van opvattingen over het waargenomen ik, zodat de jongere zichzelf positiever gaat waarderen. Hiertoe kunnen opvattingen over het waargenomen ik beı¨nvloed worden met cognitieve technieken en met gedragsexperimenten. Disfunctionele negatieve opvattingen, die zijn gevormd op basis van ervaringen die het zelfbeeld beschadigd hebben, kunnen worden bijgesteld met behulp van experientie¨le technieken (Young e.a., 2005) of EMDR. – Verandering van het beeld van het ideale ik, zodat het waargenomen ik dichter in de buurt komt. Daartoe worden opvattingen en verwachtingen over het ideale ik bewust gemaakt en vervolgens bijgesteld met behulp van cognitieve technieken. – Vergroten van vaardigheden waardoor het functioneren op verschillende levensgebieden verbetert. Competentiegevoelens op andere terreinen worden versterkt, zodat de (vermeende) controle over het eten niet langer nodig is om een gevoel van competentie te behouden.

Module G

Ter verkleining van de discrepantie tussen het beeld van het ‘waargenomen ik’ en het ‘ideale ik’ zijn vanuit drie invalshoeken technieken gecombineerd:

Jezelf mogen zijn

gereduceerd.

108

Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis

Technieken

Een grote variatie aan technieken is bruikbaar voor beı¨nvloeding van het zelfbeeld. De therapeut maakt een selectie van zinvol geachte interventies en technieken en bepaalt de volgorde op basis van de casusconceptualisatie. Voor bijstelling van het zelfbeeld doorloopt de patie¨nt de volgende stappen: 1 Identificatie van actueel geldende opvattingen (waargenomen ik). 2 Identificatie van realistische en functionele alternatieven (ideale ik). 3 Repareren van beschadigingen aan zelfbeeld waar nodig en mogelijk. 4 Opbouwen van een positief, functioneel stevig verankerd zelfbeeld. 1 Identificatie opvattingen over waargenomen ik

– G-schema’s. Speur met de patie¨nt naar negatieve automatische gedachten ten aanzien van zichzelf in eerder ingevulde G-schema’s (opdracht G1). – Neerwaartse pijltechniek (Greenberger & Padesky, 1999; Leahy, 2003; Korrelboom & Ten Broeke, 2004; zie module B: Denken). – Woorden en wonden (Sunderland, 2003). Deze techniek kan de (jongere) patie¨nt helpen zich bewust te worden hoe zij haar zelfbeeld heeft laten beı¨nvloeden door de woorden van een ander. Het is een indirecte weg, die men ook sneller kan bewandelen door er rechtstreeks naar te vragen. Soms levert dat weinig informatie, dan is deze indirecte weg te overwegen: – Laat de patie¨nt vijf herinneringen opschrijven aan ervaringen, waarbij een ander iets zei wat haar kwetste. – Laat per herinnering in een spraakwolkje opschrijven wat de ander zei en laat tekenen of verwoorden wat zij toen voelde en dacht over zichzelf. – Laat een volgende tekening maken, waarbij ze in een spraakwolkje tegen de ander terugzegt hoe zij zich toen voelde door de uitspraak. – Laat ten slotte verwoorden of tekenen wat ze nu daarover denkt en voelt. – Inventarisatie hoe de patie¨nt haar functioneren op verschillende levensgebieden beoordeelt (opdracht G2). – Actuele zelfkastijding. Laat de patie¨nt bedenken en monitoren op welke manier ze in het dagelijkse leven zichzelf onderuithaalt door middel van negatieve instrumentele opvattingen (leefregels: doe dit, laat dat) en door betekenisgevende intermediaire opvattingen (als ik ... doe, dan betekent dit dat ik ... ben). Zie in werkboek opdracht G3. – Exploratie opvattingen van anderen. In het werkboek wordt een mogelijkheid genoemd om via exploratie van de opvattingen van anderen het waargenomen ik te nuanceren. Zie opdracht G4. – Zelfbeeldcirkel. Met het invullen van de zelfbeeldcirkel kan men de patie¨nt laten aangeven door welke aspecten zij haar zelfbeeld laat bepalen. Doel van deze techniek is uiteraard versterking van het meerdimensionaal evalueren en verzwakking van het ongenuanceerde zwart-witdenken. Zie opdracht G5. – Creatieve technieken. In het werkboek wordt de mogelijkheid geopperd om in aanvulling op eerder genoemde beproefde technieken de patie¨nt via creatieve

h.5

Behandeling: praktische uitvoering

109

technieken te laten exploreren en uiten hoe ze zichzelf waarneemt (opdracht G6). 2 Identificatie opvattingen over ideale ik: realistische en functionele alternatieven

– Zelfportret. Laat de patie¨nt reflecteren op haar ideale ik, hoe dat eruitziet, wat ze aan zichzelf zou willen veranderen en hoe, wat wel/niet realiseerbaar is en waarom (opdracht G7). – De therapeut kan, waar nuttig, cognitieve technieken gebruiken voor het laten bedenken van functionele en realistische alternatieven (opdracht G8). De therapeut kan in aanvulling hierop ook creatieve technieken gebruiken. Bespreek vervolgens samen het beeld van het ideale ik. 3 Reparatie van beschadigingen aan zelfbeeld

Verwerking van herinneringen die het zelfbeeld beschadigd hebben, kan bewerkstelligd worden met technieken uit de schemagerichte therapie en met EMDR. Voor dit deel van de module kan de therapeut desgewenst ook een collega inschakelen, indien hij zelf niet is opgeleid in schemagerichte therapie of EMDR. – Zoektocht naar relevante herinneringen. Samen met de patie¨nt worden herinneringen opgespoord aan ervaringen die geleid hebben tot beschadiging aan het zelfbeeld. De patie¨nt kan die herinneringen vervolgens verwerken met behulp van schrijfopdrachten, waarin zij verwoordt wat voor pijn haar is aangedaan door belangrijke anderen, welke gevoelens en gedachten zij daar nu over heeft en wat zij tegen die belangrijke ander zou willen zeggen. – Vanuit schemagerichte therapie kan hier gekozen worden voor imaginatie met

waarbij men op zoek gaat naar herinneringen aan relevante ervaringen die voor de patie¨nt als het ware bewijs leveren voor de geldigheid van haar actuele disfunctionele negatieve kernopvatting(en). De voor de patie¨nt sterkste bewijzen die de disfunctionele (kern)opvatting onderbouwen en maken dat deze voor haar ‘absoluut waar’ is (bijvoorbeeld ‘ik deug nergens voor’) worden opgespoord. Vervolgens wordt stelselmatig de geldigheid van de geselecteerde bewijzen ontkracht; dit levert een sterke bijdrage aan bijstelling c.q. herevaluatie van het zelfbeeld. Om dit doel te bereiken, wordt het EMDR-basisprotocol toegepast op de relevante herinneringen. Deze krachtige en efficie¨nte procedure is ontwikkeld door Ten Broeke en De Jongh. Zie voor een gedetailleerde beschrijving van deze experimentele toepassing van EMDR: Ten Broeke, De Jongh & Oppenheim (2008) en Beer & Hornsveld (2008). – Laat de patie¨nt noteren wat het haar heeft opgeleverd voor verandering van haar zelfbeeld om beschadigende herinneringen te verwerken (opdracht G9).

Module G

vroege ervaringen en de oude schema’s veranderd worden (Young e.a., 2005). – Een beschadigd zelfbeeld kan ook worden bewerkt met behulp van EMDR,

Jezelf mogen zijn

rescripting, waarbij de patie¨nt teruggaat naar traumatische herinneringen aan

110

Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis

4 Opbouw van een positief, functioneel stevig verankerd zelfbeeld

Nadat het nodige puin is geruimd, kan worden begonnen met het versterken van een positief zelfbeeld. Hiervoor is nodig dat de patie¨nt veel positieve ervaringen opdoet met gebruikmaking van nieuwe attributies. De therapeut ziet erop toe dat hierbij realistische doelen gesteld worden. – Experimenteren met nieuw gedrag. Laat de patie¨nt nieuwe ervaringen opdoen, waardoor zij de kans krijgt een andere kijk op zichzelf te ontwikkelen. Het gaat hierbij niet alleen om eetgedrag, maar ook om gedrag in andere situaties (een moeilijke kwestie uitpraten, zich inschrijven bij een club waar ze al lang graag lid van wilde worden enzovoort). Stimuleer exploratie en experimenteergedrag. Laat de patie¨nt helpende zelfinstructies gebruiken en oefen zo nodig met nieuw gedrag. Evalueer achteraf hoe het ging en hoe het voelde (opdracht G10). – De Oorkonde (idee van Tobias). – Stap 1. Laat de patie¨nte nadenken over de naam van een persoon van wie ze veel geleerd heeft. – Stap 2. Laat de patie¨nte drie vaardigheden opnoemen die deze persoon haar geleerd heeft. – Stap 3. Laat de patie¨nte deze vaardigheden opschrijven op een voorgedrukte oorkonde. – Stap 4. Vraag de patie¨nte haar eigen naam boven de oorkonde te schrijven. Nu staan er drie positieve vaardigheden van haarzelf onder haar naam, waardoor het haar gelukt is om positieve kenmerken van zichzelf te benoemen. – Stap 5: Laat de patie¨nt ‘bewijzen’ verzamelen dat ze beschikt over genoemde vaardigheden. Laat haar bijvoorbeeld de komende week bijhouden waaruit blijkt dat ze ‘sportief’ is. Daarmee wordt een verbinding gelegd met concreet gedrag en beklijft het beter. Eventueel meer oorkondes uitreiken is natuurlijk mogelijk. In het werkboek staat een oorkonde die de patie¨nt kan invullen, waarmee zij uitgenodigd wordt zichzelf te complimenteren (G11). – De schatkist. Laat de patie¨nt herinneringen verzamelen aan: positieve opmerkingen (complimenten) die ze gekregen heeft van anderen en die haar een goed gevoel gaven over zichzelf; positieve ervaringen die haar een trots gevoel gaven. Vraag haar deze herinneringen op te schrijven, symbolisch weer te geven of te tekenen. Ze kan deze herinneringen daarna bij elkaar leggen, verzamelen in een ‘echte’ of getekende schatkist voor waardevolle herinneringen. Belangrijk is dat deze schatkist regelmatig wordt aangevuld en dat de patie¨nt er van tijd tot in kijkt (De Neef, 2010). – De zelfbeeldcirkel (opdracht G12). Hiermee kan men de patie¨nt laten beseffen dat zelfwaardering kan worden ontleend aan meer levensgebieden dan alleen het uiterlijk. Voor een letterlijke instructie, zie bijlage 5. Hieraan kan een actieplan gekoppeld worden gericht op verbetering in functioneren op levensgebieden waarvoor dat relevant is gebleken (opdracht G2).

h.5

Behandeling: praktische uitvoering

111

– Zelfportret. Zie opdracht G13. – Positieve ervaringen opdoen. Laat de patie¨nt experimenteren met het opdoen van nieuwe ervaringen, waarbij zij zichzelf toespreekt met nieuwe (bijgestelde) opvattingen c.q. instructies aan zichzelf. Bij het bespreken van deze ervaringen zorgt de therapeut ervoor dat de nieuwe zelfinstructies en interpretaties geı¨ntegreerd worden c.q. geleidelijk de plaats kunnen innemen van de oude. Dit gaat uiteraard niet heel snel noch zonder vallen en opstaan. Het gaat erom de aandacht steeds meer gericht te krijgen op positieve belevingen en evaluaties in plaats van negatieve. Zie ook opdracht G 14. – ‘Arbeidsvitaminen’. Laat de patie¨nt activiteiten uitvoeren die ze graag doet, goed kan en die haar een goed gevoel bezorgen. Denk aan lichamelijke activiteiten (bijvoorbeeld dansen, sporten), creatieve activiteiten (schilderen, tekenen) of muziek luisteren/spelen (opdracht G 15). Module H: Ik zie ik zie wat jij niet ziet Doelen

Deze module heeft tot doel de patie¨nt te leren om lichaamswaardering los te koppelen van waardering voor zichzelf als persoon enerzijds en van het lichaamsgewicht anderzijds. Het adagium luidt hier: ‘je kunt een leuk mens zijn ongeacht hoe je eruitziet’, ‘je gewicht bepaalt niet je gewichtigheid’ of: ‘geloof je ogen niet’. Rationale

In deze module gaan de schijnwerpers op het lichaamsbeeld en op de lichaamsbeleving. Voor pubers en adolescenten is het heel gebruikelijk om hiermee gepreoccupeerd te zijn; het is een kenmerkend fenomeen voor deze ontwikkelingsfase en niet per se ongezond. Jongeren met een eetstoornis doen dit echter op een ongezonde, obsessieve manier. Het lichaamsbeeld is de persoonlijke (subjectieve) waarneming van de eigen

persoon.’ De jongere wordt gemotiveerd om haar cognities te willen veranderen in plaats van het uiterlijk. Met cognitieve en gedragstherapeutische technieken wordt getracht deze doelen te bereiken. Er is vaak sprake van langdurig en herhaald controleren van het gewicht en van het uiterlijk in de vorm van eindeloos meten, wegen, zich verkleden, douchen na het eten enzovoort. Andere vormen van controleren zijn: geruststelling vragen aan anderen of het defect aan het uiterlijk niet erger is geworden, zichzelf voortdurend vergelijken met anderen. Om het overmatig controleren van het gewicht en uiterlijk te beı¨nvloeden kunnen exposure- en responspreventietechnieken worden ingezet.

Module H

gevolge van de evaluatie ervan: ‘Ik zie er niet uit en daarom ben ik waardeloos als

Ik zie ik zie wat jij niet ziet

uiterlijke verschijning. De lichaamsbeleving is de ervaring van de waarneming ten

112

Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis

Technieken

In de taxatiefase worden betekenisvolle (conditionerende) situaties en uiterlijke kenmerken die als negatief worden ervaren, met bijbehorende cognities, emoties, en vermijdingsgedragingen, geı¨nventariseerd. Het is belangrijk dat alle facetten van lichaamsbeeld en lichaamsbeleving goed in kaart worden gebracht, inclusief de cues die vertekening in waarneming triggeren, zoals een negatieve stemming, de consumptie van calorierijk voedsel, het kijken naar modellen en idolen in de media (Rosen, 1997). Door monitoring kan de patie¨nt tot de ontdekking komen dat de onvrede met het uiterlijk meestal te herleiden is tot onvrede met iets anders. Wanneer dat boven tafel komt, kan de bron van die onvrede aangepakt worden. In de modificatiefase leert de jongere haar verschijning in meer neutrale termen te beschrijven in plaats van in afwijzende termen. Feiten en opvattingen worden uit elkaar gehaald. De jongere leert de implicaties onder ogen te zien van de manier waarop ze met zichzelf redeneert (door middel van betekenisgevende en voorspellende intermediaire opvattingen). Dit gebeurt met behulp van cognitieve technieken, zoals vragen van de therapeut, die de jongere vervolgens leert zichzelf te stellen, en het leren herkennen van disfunctionele denkpatronen. Ook gedragsexperimenten helpen de jongere te leren haar veronderstellingen te toetsen. Aandachtspunt voor de therapeut: valideer de waarneming van de patie¨nt (‘Ik zie wat je bedoelt; je buik is niet volledig plat.’). Het gaat om vergroting van tolerantie voor imperfectie en vooral ook om herwaardering van de implicaties van die imperfectie. Technieken in de taxatiefase

– Laat de patie¨nt de ontwikkelingsgeschiedenis van haar lichaamsbeeld opschrijven, verdeeld in verschillende periodes (zie opdracht H1 in werkboek). Vraag haar over elke periode een beschrijving te maken van hoe ze eruitzag en welke significante gebeurtenissen of ervaringen plaatsvonden die van invloed waren op het lichaamsbeeld. Deze opdracht kan de patie¨nt helpen zicht te krijgen op relevante gebeurtenissen die hebben bijgedragen aan veranderingen in haar lichaamsbeeld / -beleving. – Cognities (evaluaties) over lichaam en uiterlijk identificeren door gesprekken erover, door gesprekken over de ontwikkelingsgeschiedenis en gesprekken naar aanleiding van ingevulde G -schema’s. Technieken in de modificatiefase

– Cognities (evaluaties) modificeren met behulp van cognitieve technieken: uitdagen en veranderen. – De patie¨nt leren de normen te accepteren van het individueel bepaalde en vastgestelde streefgewicht: een gezond gewicht passend bij lengte, gewicht en leeftijd (opdracht H2). – Cirkels. De zelfbeeldcirkels (zie module G) kan men ook gebruiken om de patie¨nt te laten visualiseren door welke aspecten het lichaamsbeeld bepaald wordt. Ook

h.5

Behandeling: praktische uitvoering

113

hier weer met als doel het meerdimensionaal evalueren te bevorderen. De eerste cirkel is voor iemand die heel aantrekkelijk gevonden wordt, de tweede voor iemand die afstotend gevonden wordt, en de derde cirkel is voor zichzelf (H3). – Bewustmaken dat perceptie beı¨nvloed wordt door emoties; op andere aspecten leren letten dan op dat wat gerelateerd is aan vermeend defect; negatieve zelfspraak afkappen en vervangen door uitspraken van zelfacceptatie; aandacht vestigen op schoonheid bij anderen en zichzelf. Hiervoor kan men de patie¨nt uitnodigen om zichzelf te vergelijken met andere meisjes op meegebrachte foto’s (zie werkboek, opdracht H4). – Positief spiegelen (Rekkers & Schoemakers, 2002) kan een bruikbare oefening zijn om het waarnemen te beı¨nvloeden. Hierbij staat de therapeut samen met de patie¨nt voor de spiegel en laat deze de patie¨nt focussen op die aspecten die zij als meest positief beoordeelt. Het verdient aanbeveling om te beginnen met neutrale onderdelen, zoals het hoofd. Later kan men uitbreiden naar meer affectief beladen lichaamsgebieden, zoals romp en benen. – Stimuleren van activiteiten waardoor ze zich prettig voelen in hun lijf, bijvoorbeeld zwemmen in warm water, dansen (opdracht H5). Wanneer patie¨nten door deze oefeningen bewust geworden zijn van de effecten van hun oude en nieuwe strategiee¨n, worden nieuwe functionele strategiee¨n grondig ingetraind. Herhaling is nodig om nieuwe strategiee¨n te doen beklijven. De negatieve lichaamsbeleving en het negatieve lichaamsbeeld kunnen, behalve met behulp van de beschreven technieken, ook beı¨nvloed worden met behulp van EMDR. In dat geval worden herinneringen verwerkt, die relevant zijn voor ontstaan en onderhouden van een negatieve lichaamsbeleving (Beer & Hornsveld, 2008). Module I: Meedoen Doelen

Jongeren met een eetstoornis hebben vaak problemen in het aangaan en/of onderhouden van sociale contacten. Sommige patie¨nten hadden al sociale problemen voorafgaand aan het ontstaan van de eetstoornis, zoals onvoldoende aansluiting

eetstoornis moeite te hebben gekregen met het onderhouden van sociale contacten (bijvoorbeeld in verband met de angst dat anderen hen dik vinden of zien eten, vindt vermijding plaats van sociale activiteiten met sociaal isolement als gevolg). Doel van deze module is vergroting van sociale en assertieve vaardigheden. Tevens is het doel hen vaardiger te maken in het hanteren van actieve copingstrategiee¨n voor probleemoplossing in sociale situaties, zodat ze zich met meer zelfvertrouwen bewegen in die situaties.

Module I

emotionele problemen. Andere patie¨nten geven aan juist door het hebben van de

Meedoen

vinden, gepest worden, subassertief gedrag leidend tot lichamelijke, sociale en/of

114

Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis

Rationale

Het vergroten van sociale vaardigheden alleen blijkt niet voldoende om zelfwaardering in dit opzicht te verbeteren. Doel is om de jongeren gereedschap te verschaffen waarmee zij zich in sociale situaties actiever kunnen opstellen, gepaard gaande met minder spanning en meer zelfvertrouwen. Dit impliceert dat er naast gedragsverandering ook expliciet aandacht besteed dient te worden aan irrationele of disfunctionele denkpatronen (Bijstra e.a., 1993). Uitgangspunt hierbij is de aanname dat er een relatie bestaat tussen sociale vaardigheid en zelfwaardering. Of er een causaal verband bestaat, weten we niet. We veronderstellen dat sociale vaardigheid een positieve invloed heeft op zelfwaardering en dat zelfwaardering ook weer een positief effect heeft op sociale vaardigheden van jongeren. Dit laatste is echter pas mogelijk als de jongere al in redelijke mate beschikt over sociale vaardigheden (Bijstra e.a., 1993). Ten gevolge van de ontwikkelingsstagnatie die vaak optreedt bij deze patie¨nten, hebben veel jongeren met een eetstoornis een achterstand opgelopen in het ontwikkelen van sociale vaardigheden. Vaak was ´o ´r het manifest worden van de eetstoornis (Fleminger, deze achterstand er al vo 2002). Veel jongeren met een eetstoornis hebben ook te maken gehad met pesterijen, waarbij niet altijd duidelijk is of ze gepest zijn als gevolg van vaardigheidstekorten of dat die tekorten een gevolg zijn van hun negatieve ervaringen met sociale relaties. Relevant aspect in deze module is dan ook het onderscheid tussen basale sociale vaardigheden en assertieve vaardigheden. Er zijn diverse trainingen ontwikkeld voor jongeren, gericht op het aanleren en uitbreiden van sociale vaardigheden. Het spreekt vanzelf dat het uitvoeren van deze module in groepsverband het meest efficie¨nt is. Technieken

In veel gevallen gaat het bij deze technieken om aspecten van cognitieve verwerking, in vivo exposure, gedragsexperimenten en andere elementen uit de cognitieve gedragstherapie. De volgende technieken komen in aanmerking: – Leren identificeren en uitdagen van belemmerende cognities met behulp van G-schema’s (opdracht I1). – Laten verwoorden welke vaardigheden de patie¨nt wil vergroten en helpen verwoorden wat daarvoor nodig is (opdracht I2). – Vergroten van vaardigheden in het hanteren van interpersoonlijke problemen (spanningen en conflicten). – Vergroten van het arsenaal aan assertieve gedragingen, veelal in de vorm van rollenspel en met behulp van uitwerken van G-schema’s. – Herkenning en expressie van emoties, bijvoorbeeld aan de hand van zogenoemde smileys of een gezichtsuitdrukkingenspel: ‘Kijk naar deze smoel en raad hoe ik me voel’, afbeeldingen te downloaden van Google (Google-afbeeldingen, zoeken naar: emoties en smileys). – Sociale steun leren vragen en accepteren, met behulp van rollenspel, gekoppeld aan gedragsexperimenten.

h.5

Behandeling: praktische uitvoering

115

– Vaardigheden vergroten in probleemoplossing. Een veelgebruikte manier om probleemoplossende vaardigheden te vergroten is aan de hand van de volgende stappen (opdracht I3): – Beschrijf het probleem (bijvoorbeeld: Ik ben al een week niet naar school geweest, omdat ik te ziek ben, en mijn klas heeft nog niets van zich laten horen. Ik voel me verdrietig en in de steek gelaten. Ik vraag me af of ze me wel missen). – Geef mogelijke oplossingen (zelf iemand uit de klas bellen, mailen, een kaartje sturen, afwachten). – Onderzoek de mogelijke uitkomst van elke oplossing. – Kies de oplossing met de grootste kans om het gewenste resultaat te bereiken. – Evalueer deze keuze en kijk of het heeft gewerkt. – Als het resultaat niet is wat je hoopte, probeer dan te achterhalen wat er misgegaan is. – Houd de volgende keer als zich een probleem voordoet rekening met wat je hebt geleerd. – Welke steun kun je, indien nodig, vragen en accepteren? Meer bruikbare technieken voor deze module: Voor jongeren tot 13 jaar: – Spelend leren, leren spelen. Reenders & Spijker (1996). – Bang zijn voor andere kinderen. Ringrose & Nijenhuis (1986). Voor adolescenten: – Denk je sterk, handboek voor persoonlijke groei. Sterk & Swaen (2007). Module J: Latten lager Doelen

Deze module is erop gericht de jongere te leren minder hoge en meer ree¨le eisen aan zichzelf te stellen en eerder tevreden te zijn met bereikte resultaten. Met andere woorden: leren de lat voor zich zelf lager te leggen. Rationale

Perfectionisme is een stabiel persoonlijkheidskenmerk (trait) van veel patie¨nten met een eetstoornis, dat onder invloed van het ondergewicht nog eens kan worden versterkt, waardoor een extreem toestandsbeeld (state) ontstaat. Dit toestandsbeeld geeft aanleiding tot negatieve gevoelens van (faal)angst, spanning en onvrede. Een

als een kritische grens overschreden wordt; dan is sprake van ‘klinisch’ perfectionisme (Fairburn, 2003). Dit type perfectionisme komt vaak voor bij met name ANpatie¨nten. Bij klinisch perfectionisme is er sprake van een disfunctioneel systeem voor zelfevaluatie. Perfectionistische patie¨nten zijn hardnekkiger en hardvochti-

Module J

resultaatgerichte inzet en werkhouding. Die positieve kanten verdwijnen echter

Latten lager

‘beetje’ perfectionisme heeft nog wel positieve kanten, want motiveert tot een

116

Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis

ger en daardoor moeilijker te behandelen dan patie¨nten die minder perfectionistisch zijn ingesteld. Het is belangrijk dat de therapeut zich hierbij realiseert dat het realistisch noch haalbaar is om perfectionisme volledig te doen verdwijnen; het is een persoonlijkheidskenmerk. Ook is het goed om erop bedacht te zijn dat perfectionistisch ingestelde patie¨nten tegenover de behandeling en de behandelaar evenzeer excessieve en irree¨le eisen zullen stellen. Beter haalbaar lijkt het om de jongere te leren zo weinig mogelijk te lijden onder haar eigen ‘meedogenloze’ normen en verwachtingen en te leren zich zo goed mogelijk daartegen te wapenen. Verschuiving van aandacht enerzijds (andere kwaliteiten van zichzelf bewust worden) en genoegen leren nemen met minder prestaties anderzijds, vormen bouwstenen voor de opbouw van een positiever zelfbeeld. Technieken

Met psycho-educatie, gedragsexperimenten en oefeningen kan de spiraal doorbroken worden van steeds hogere eisen en steeds diepere frustraties als gevolg van het niet kunnen beantwoorden aan die hoge eisen. Nuttig in dit verband lijken de volgende technieken (bronnen: Meerum Terwogt-Reijnders & Koster-Kaptein, 2001; De Neef, 2010). – Bewustmaking van eisen en verwachtingen: de patie¨nt zich laten realiseren welke doelen, eisen en verwachtingen ze heeft ten aanzien van zichzelf door monitoring. – Bewustmaking van perfectionistische cognities; leren herkennen welke cognities – automatische gedachten en intermediaire opvattingen (leefregels) – disfunctioneel zijn. Zie opdracht J1 en J2 stap 1 in het werkboek. – Interviews laten afnemen om feedback van anderen te vragen op het eigen functioneren (J2, stap 1). Hierdoor wordt de patie¨nt zich ervan bewust hoe irrationeel bepaalde opvattingen over zichzelf zijn. In het licht van het perfectionisme kan het bevorderlijk zijn als de ander zowel positieve als minder positieve feedback geeft op verschillende aspecten van de persoon, bijvoorbeeld uiterlijk, vaardigheden, presentatie, vriendschappelijkheid, loyaliteit enzovoort. – Bewustmaking van perfectionistische opstelling en gevolgen ervan door monitoring (J2, stap 2). – Leren uitdagen van perfectionistische cognities (J2, stap 3): zie module B voor technieken. – Verandering perfectionistische opstelling met behulp van schaamteoefeningen en exposure-oprachten. Doel hiervan is dat de jongere ondervindt dat haar waarde als persoon niet afneemt wanneer zij zich een keer anders gedraagt dan gebruikelijk. Het gaat erom dat de jongere ontdekt dat haar hoge latten in allerlei gewone dagelijkse situaties meespelen. Door middel van exposure aan verschillende situaties kan de jongere stapje voor stapje leren de lat iets lager te durven leggen (J2, stap 4). – Gedragsopdrachten waarbij de patie¨nt ervaart hoe het voelt om iets niet perfect

h.5

Behandeling: praktische uitvoering

117

te kunnen doen, bijvoorbeeld iets met de niet-dominante hand laten schrijven, met de ogen dicht iets laten tekenen enzovoort (J2, stap 4). Glas half vol of half leeg: – De patie¨nt krijgt de opdracht om andere mensen te observeren. Observeren betekent objectief kijken, waarnemen van gedrag, houding en uiterlijk van anderen. Bijvoorbeeld een patie¨nt tijdens de gymles laten observeren hoe de anderen eruitzien aan de hand van verschillende uiterlijke kenmerken (haar, lengte, gewicht, houding). Vervolgens bespreken wat haar is opgevallen bij deze opdracht. – Waar gaat het om: tien gemakkelijke optel- of aftreksommen opschrijven op een blaadje of white board met ´ e´ en foutief antwoord. Deze sommen met de antwoorden aan de patie¨nt laten zien en vragen wat haar opvalt. Zeer waarschijnlijk zal ze aangeven dat er een fout gemaakt is. Vervolgens uitleggen dat ze dit goed gezien heeft, maar dat er ook negen sommen goed gemaakt zijn, terwijl haar vooral die ene foutieve opvalt. Vervolgens bespreken wat dit zegt over de manier van kijken naar de dingen om ons heen; vaak nemen we alleen fouten waar en minder snel de positieve dingen. Talentenjacht: de patie¨nt laten bedenken en opschrijven waar haar talenten liggen: wat vindt ze leuk, doet ze graag, kan ze goed. Hieraan opdrachten koppelen, zodat ze hiervan meer gaat doen, zien, profiteren, opnemen, oog voor krijgen enzovoort. Aan het eind van de middenfase – of zoveel eerder en vaker als zinvol lijkt – worden gesprekken georganiseerd met patie¨nt en ouders/gezinsleden samen om elkaar over en weer te informeren over de ontwikkelingen en om zo nodig gedragsinstructies te geven; in geval van klinische behandeling geldt dit voor de verpleging. De betrokkenen worden gestimuleerd – en zo nodig geleerd – om waardering te uiten en de jongere te complimenteren, waar dat gepast en zinvol is. 5.5 Modules afbouwfase (sessie 28-30) Ook voor deze fase geldt dat het aangegeven aantal sessies slechts een indicatie geeft van het aantal benodigde sessies. Voor zorgvuldige afbouw en terugvalpreventie lijken twee tot vier sessies voldoende. Module K: Behouden en behoeden Doelen

De technieken die in deze module beschreven worden, hebben tot doel: bevordering van consolidatie van de winst (wat geleerd is), generalisatie naar andere

Module K

Behouden en behoeden

situaties en terugvalpreventie.

118

Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis

Rationale

Eetstoornissen zijn, zoals vaker genoemd, veelal hardnekkige aandoeningen die een lange ‘eetstoornissenfocus’ vergen. Aandacht voor behoud van het geleerde, generalisatie hiervan naar andere situaties en alertheid op signalen van eventuele terugval zijn onmisbaar voor het bewerkstelligen van stabiele positieve resultaten. ´men van Patie¨nten handelen niet altijd in overeenstemming met het voorko (dreigende) terugval. Dit kan zijn omdat ze signalen van terugval niet (h)erkennen of omdat ze deze ontkennen. Vaak is de patie¨nt geneigd om het zelf op te (willen) lossen en blijft een nieuwe hulpvraag (daarom) te lang uit. Mensen in de omgeving van de patie¨nt kunnen behulpzaam zijn bij het signaleren van dreigende terugval. Zij kunnen helpen de vroege signalen van terugval te herkennen en meteen actie te ondernemen als antwoord daarop. Ouders spelen hierin een prominente rol. Ten tijde van een (dag)klinische behandeling is deze rol voornamelijk weggelegd voor de verpleegkundige of coo¨rdinerend behandelaar. Gedurende intensieve (dag)klinische behandeling vindt er een verschuiving plaats in de verantwoordelijkheid die de jongere krijgt ten aanzien van haar eet- en beweegpatroon. Met behulp van de volgende technieken schrijft de jongere haar eigen terugvalpreventieplan. Technieken

Idealiter wordt in overleg met de patie¨nte en haar ouders vastgesteld wanneer de afbouwfase kan worden ingezet op basis van vorderingen in de middenfase. Bij een multidisciplinaire poliklinische of (dag)klinische behandeling wordt het beleid in deze bepaald door het team in overleg met patie¨nte. De vorderingen bij de verschillende deelbehandelingen worden genuanceerd meegewogen bij de beslissing om al dan niet al over te gaan tot afbouw. Nagegaan wordt of relevante vaardigheden voldoende worden beheerst en ook daadwerkelijk worden toegepast. Generalisatie van de winstpunten en transfer naar verschillende situaties (kliniek, thuis, buitenshuis) wordt gestimuleerd en gecheckt. De patie¨nt brengt haar leerpunten en winstpunten onder woorden, schriftelijk en mondeling. Mogelijke valkuilen worden geı¨nventariseerd en tevens manieren om daar effectief mee om te kunnen gaan. De patie¨nt schrijft, zo nodig met hulp, een terugvalpreventieplan. Besproken wordt hoe patie¨nt de omgeving (ouders, gezin, verpleging, anderen) effectief kan informeren en in de toekomst zo nodig kan inschakelen voor steun en hoe ze dit van tevoren met haar omgeving kan afspreken. Ten slotte inventariseren therapeut en patie¨nt welke stappen nodig zijn om nog verder te verbeteren op eigen kracht. De therapeut expliciteert zijn vertrouwen in de verdere groeimogelijkheden van de patie¨nt. Het terugvalpreventieplan Het preventieplan van de jongere bestaat uit de volgende acht onderdelen (bron: Berends e.a., 2009). Ter voorbereiding op het schrijven van het plan worden de volgende vragen besproken met patie¨nt en ouders en beantwoord. Daarna

h.5

Behandeling: praktische uitvoering

119

schrijft de patie¨nt haar plan met behulp van de antwoorden. In het afsluitende gesprek leest ze het plan voor. 1 Sterke kanten. De patie¨nt en haar ouders wordt gevraagd haar sterke kanten te noemen. 2 Risicofactoren. De risicofactoren worden samen met patie¨nt geı¨nventariseerd aan de hand van wat bekend is uit literatuur en eigen ervaringen (mate van anorectische gedachten op moment van bee¨indigen van behandeling, mate van hyperactiviteit, lichaamsbeleving enzovoort). 3 Uitlokkers. De therapeut gaat samen met patie¨nt na welke specifieke aanleidingen mogelijk een proces van terugval in gang kunnen zetten of versterken, bijvoorbeeld als iemand een opmerking over haar uiterlijk maakt, of als de dagstructuur in een vakantieperiode verandert. De patie¨nt kijkt met ouders en behandelaar vooruit naar de komende zes maanden: welke veranderingen zijn er te verwachten? Denk aan schoolwisseling, oppakken van sportclub, op kamp gaan enzovoort. 4 Eerste voortekenen. De eerste voortekenen worden geı¨nventariseerd, nadat is uitgelegd wat hiermee bedoeld wordt: gevoelens, gedachten, gedragingen en lichamelijke signalen die voorafgaan aan een mogelijke terugval in de eetstoornis en dus als waarschuwing kunnen dienen. Bijvoorbeeld eten weggooien in de pauze op school, een omweg nemen naar school, extra hard fietsen, geen afspraken meer maken met vrienden, gedachten krijgen dat je er niet goed genoeg uitziet enzovoort. De patie¨nt noteert deze voortekenen zodra ze die opmerkt. Ook ouders kunnen opschrijven wat bij hen voortekenen zijn, zoals weer meer willen controleren of hun dochter het eten wel opgegeten heeft en dergelijke. 5 Acties. Met patie¨nte en ouders wordt afgesproken welke acties uitgevoerd zullen worden wanneer de patie¨nt geconfronteerd wordt met uitlokkers of wanneer eerste voortekenen optreden. Wat kan zij zelf doen, wat kunnen anderen doen. Denk aan afleiding bieden, meer ondersteuning bieden op eetmomenten. 6 Hulptroepen. Dit zijn mensen uit de directe omgeving die de patie¨nt kunnen helpen om een dreigende terugval te signaleren en escalatie te voorkomen. Het is noodzakelijk om hulptroepen te hebben, want de ervaring leert dat eetstoornispatie¨nten snel geneigd zijn om het allemaal zelf en alleen te willen oplossen. Bovendien is het vaak moeilijk om toe te geven dat het minder goed gaat. De patie¨nt maakt een lijstje van vertrouwde personen (waaronder liefst ook een van beide ouders), beschrijft welke acties zij kunnen ondernemen in geval van dreigende terugval en gaat met deze personen geregeld om de tafel zitten. 7 Motivatie. Naast dingen die moeilijk gaan of tegenvallen, is het ook goed om te blijven kijken naar de positieve dingen van het dagelijks leven. De patie¨nt wordt gevraagd om alle dingen op te schrijven die zij leuk vindt om te (gaan) doen. Hiervan kan een collage gemaakt worden, waarnaar de patie¨nt kan kijken als

Module K

Behouden en behoeden

het even tegenzit.

120

Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis

8 Stadia van terugval. Het terugvalpreventie wordt afgesloten met een overzicht van verschillende stadia van terugval: stadium 1 (situatie rustig en stabiel), stadium 2 (eerste ontregelingen die wijzen op mogelijke terugval vinden plaats), stadium 3 (patie¨nt is behoorlijk ontregeld en risico op terugval is ree¨el) en stadium 4 (symptomen van de eetstoornis zijn prominent aanwezig, de terugval is een feit). De behandeling wordt afgesloten met een feestelijk afscheidritueel, waarin gevierd wordt dat de jongere aan het einde van de behandeling is beland en waarin gee¨xpliciteerd wordt waarom de behandeling nu kan worden afgesloten. In overleg met de jongere wordt bepaald wie ze wil uitnodigen voor deze afsluitende sessie.

Hoe ging het verder met Anna?

Naast cognitieve gedragstherapie werd tevens gestart met gezinsgesprekken, consulten bij de die¨tiste voor opbouw van het voedingspatroon en wekelijkse lichamelijke controles. Anna volgde module A en B ter verhoging van de motivatie en opbouw van een goede werkrelatie, hetgeen behoorlijk wat tijd vergde, in verband met haar aanvankelijke ontkenning van de eetstoornis. In deze motiverende gesprekken kon Anna geleidelijk aan meer vertellen over de last die ze had van het braken in reactie op spanning, die niet alleen bleek samen te hangen met het schoolwerk, maar ook met een angst om dik te worden en om die reden op sociaal vlak buiten de boot te vallen. Ook het feit dat de menstruatie al langere tijd uitbleef, leek haar toch wel zorgen te baren en was eveneens een ingang voor verdere behandeling. Er werd een streefgewicht bepaald en afspraken werden gemaakt over drie tot vijf ons gewichtstoename per week. De die¨tiste stelde een voedingsadvies op, dat met Anna en ouders gezamenlijk werd besproken (module C). Er volgde een gezinsgesprek, waarin afspraken gemaakt werden over de rollen en taken van de ouders op het gebied van boodschappen doen, koken en steun tijdens de eetmomenten. Binnen de CGT volgde daarop module D om het braken te stoppen. Dit lukte Anna vrij snel, maar de angst voor gewichtstoename nam fors toe. Met behulp van cognitieve technieken werden anorectische gedachten bewerkt. Anna had de neiging een perfecte patie¨nt te willen zijn. Zij voerde braaf de afgesproken opdrachten uit en volgde haar voedingsadvies, maar kon erg moeilijk uit de voeten met een veranderend lichaam en haar gevoelens hierover. Dit veroorzaakte gevoelens van somberheid en verdriet. In module F en G kwamen vervolgens emotieregulatie en haar negatieve zelfbeeld aan de orde. Anna vertelde daarin meer en meer over haar pestverleden

Behandeling: praktische uitvoering

121

en ze gaf hierbij aan dat ze zich altijd onmachtig had gevoeld om voor zichzelf op te komen. Door hoge eisen te stellen aan haar prestaties en aan haar uiterlijk probeerde ze grip te houden op de door haar als onveilig beleefde sociale situaties. Assertiviteitsoefeningen uit module I werden ingezet alsook module J om het hoge streefniveau terug te brengen tot ree¨le proporties. De geleerde assertiviteit kon ze goed in praktijk brengen tijdens een gezinsgesprek, waarin ze aangaf zelf meer verantwoordelijkheid te willen krijgen voor het eten thuis, waarna er nieuwe afspraken werden gemaakt en ouders een stapje terug konden doen. Dit moment leek een belangrijke doorbraak in het contact tussen ouders en Anna door de positieve en constructieve manier van onderhandelen en communiceren tijdens dit gesprek – iets wat lange tijd niet goed mogelijk was geweest. Anna was inmiddels niet ver meer verwijderd van haar gezonde streefgewicht, maar ze kon nog weinig vrede hebben met haar lichaam. Module H werd ingezet om haar lichaamsbeleving te verbeteren. Dit lukte maar matig: ze bleef een hardnekkig negatief beeld houden. Naast de CGT werkte Anna ook in een psychomotore therapiegroep aan verbetering van haar lichaamswaardering. Ten slotte werd in module K een preventieplan opgesteld om het geleerde te borgen en zich goed bewust te zijn van signalen van dreigende terugval. In een nazorggroep binnen de instelling werkte Anna samen met leeftijd- en lotgenoten verder aan verbetering van zowel haar lichaamsbeeld als haar sociale vaardigheden; zij kon hier de in de individuele therapie geleerde kennis en vaardigheden generaliseren en verder uitbreiden. Bij haar afscheid uit de nazorggroep gaf Anna de andere patie¨nten een klein spiegeltje met daarop de ingegraveerde tekst: Je bent mooi zoals je bent!

Hoe ging het verder met Boukje?

Boukje volgde eerst module A en B. Er werd belang gehecht aan de opbouw van een goede werkrelatie en aan het cree¨ren van hoop. Ze kreeg hoop door wat zij meende te kunnen verwachten van deze behandeling. Ze vertelde dat ze al veel therapiee¨n had gehad voordat ze opgenomen was in de kliniek. Allemaal ‘praattherapiee¨n’, die haar niet veel verder hadden geholpen. Ze merkte dat de therapeuten onder de indruk raakten van haar geschiedenis en medelijden met haar kregen. Daar werd ze niet vrolijker van, noch optimistisch over de mogelijke uitkomst van haar behandeling. Via cue exposure was geprobeerd haar te doen stoppen met de nachtelijke eetbuien. Dat leverde niet de gewenste effec-

Module K

ten, want de eetbuien werden vooral uitgelokt door herinneringen aan trauBehouden en behoeden

h.5

122

Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis

matische ervaringen en door gevoelens van eenzaamheid. De eetbuien gaven haar een kortstondig gevoel van troost; die wilde ze daarom niet zomaar opgeven. Overeengekomen werd dat de herinneringen aan traumatische ervaringen die gerelateerd waren aan de eetbuien, eerst behandeld zouden worden met behulp van EMDR. Zij reageerde hier zeer goed op: symptomen van herbeleving verdwenen, haar overtuiging: ‘jongens misbruiken je alleen maar’ werd bijgesteld in: ‘sommige jongens misbruiken meisjes’. Ook haar overtuiging ‘ik word door iedereen in de steek gelaten’ werd genuanceerd. Ze stopte ermee zichzelf verantwoordelijk te stellen voor alles wat haar was overkomen. Er kwam functionele boosheid los naar mensen in haar directe omgeving; die boosheid nam de plaats in van gevoelens van eenzaamheid. Na EMDR werd de CGT vervolgd met module D. Ze moest eerst leren het braken te stoppen, onder meer omdat de keelklachten het eten bemoeilijkte. Ze stond hiervoor open, omdat ze graag van de pijn af wilde. Daarop volgde module E, die nu wel effect kon sorteren, omdat de uitlokkende factoren verdwenen waren. Zij kreeg de eetbuien onder controle. Met behulp van module C werd vervolgens een regelmatig eetpatroon opgebouwd. Daarna liep zij alle modules door, behalve module J; daarvoor was geen indicatie. Nadat ze geleerd had beter haar emoties te uiten in module F kon zij een aantal pittige gesprekken voeren met haar gezinsleden. Bij ontslag uit de kliniek werd ze verwezen naar een GGZ-instelling voor poliklinische nazorg. De BN, de depressie en de posttraumatische stressstoornis waren verdwenen; de nazorg werd ingezet om haar te ondersteunen bij consolidatie van het geleerde en haar te begeleiden bij de overgang van klinische behandeling naar zelfstandig op kamers wonen. Bij het afscheid gaf ze de therapeut een ansichtkaart met een lammetje tussen schapen op een weiland en zei daarbij: ‘Ik voel me als herboren ook al ben ik eigenlijk bijna volwassen. Het gras is groen en ik weet nu dat ik zo nodig hulp kan vragen aan de volwassen schapen bij het leren nieuwe schreden te zetten in de grote groene wei.’

h.5

Behandeling: praktische uitvoering

123

B.1 Te downloaden materiaal De volgende materialen kunnen worden gedownload van de website www.bsl.nl/ etenzonderangst, die speciaal voor dit boek bestemd is: 1 Flyer Feiten en fabels van werkgroep Voedings Interventie Eetstoornissen (VIE). 2 Format casusconceptualisatie. 3 Motivatiecirkel (figuur 5.1). 4 G-schema’s, module B van het werkboek. 5 Denkpatronen, module B van het werkboek. 6 Eetdagboek, module C van het werkboek. 7 Hyperactiviteit, module D van het werkboek.

R. Beer, K. Tobias, Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis, DOI 10.1007/978-90-313-8762-5, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

124

Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis

B. 2 Overeenkomsten en verschillen tussen AN en lijnen AN wordt niet veroorzaakt door lijnen. Er bestaan wel een paar overeenkomsten, maar ook veel verschillen. Overeenkomsten: – Gewichtsverlies als doel. – Minder eten om gewichtsverlies te bereiken. – Minder eten, eventueel in combinatie met oefeningen (bewegen), om gewichtsverlies te bereiken of te versnellen. – Caloriewaarden bestuderen en uit het hoofd leren, soms op het dwangmatige af. Verschillen: Een lijner zal over het algemeen: – toegeven dat zij lijnt, graag willen praten over haar dieet, streefgewicht, hongergevoelens, teleurstelling, moeite ermee en overwinning. – gevoelens van honger en trek in speciale voedingsmiddelen erkennen. – voldoening ervaren bij het bereiken van haar streefgewicht, en niet nog meer gewicht willen kwijtraken. – toegenomen interesse ervaren in eten, maar proberen verleidingen juist uit de weg te gaan. – niet wedijveren met gezinsleden, dus zich niet verslagen voelen als zij meer gegeten heeft dan een ander gezinslid. – haar dieet op pauze kunnen zetten bij speciale gelegenheden (bijvoorbeeld een verjaardag); zo nodig de dieetregels aanpassen en daardoor niet van slag raken. – schommelen in gewichtverlies: de ene week een pond, de andere drie, tussendoor weer even aankomen is ook heel gewoon. – vaak falen: de meeste lijners geven op voordat hun doel bereikt is en komen dan weer aan (jojo-effect). – werken volgens een schema: die¨ten zijn meestal tijdgebonden (‘Dunne dijen in tien dagen’) of toewerken naar een bepaalde datum (vakantie). – een redelijk doel hebben wat betreft gewichtsverlies. – snel eten om gevoel van verzadiging te krijgen. – mensen uit de weg gaan die onbeheerst eten of zelfs normaal eten, omdat dit het gevoel van gemis vergroot. – steun van anderen zoeken bij haar pogingen om gewicht te verliezen.

R. Beer, K. Tobias, Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis, DOI 10.1007/978-90-313-8762-5, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

B. 2 Overeenkomsten en verschillen tussen AN en lijnen

125

Een AN-patie¨nt zal over het algemeen: – vaak ontkennen dat ze een dieet volgt om gewicht te verliezen. – niet honger naar of trek in speciale voedingsmiddelen toegeven. – gewichtsverlies ontkennen, zelfs proberen het te verbergen door wijde kleren te dragen. – niet gefrustreerd raken door de nabijheid van voedsel, maar juist ervan genieten; veel AN-patie¨nten ontwikkelen grote interesse in koken – voor anderen. – proberen minder te eten dan de mensen om haar heen, met name minder dan zus(sen) en/of moeder. – helemaal gedomineerd worden door het verlangen om dun te zijn en de vrees om dik te worden. – voortdurend het streefgewicht herzien (verlagen). – geobsedeerd raken door voedsel – net als de lijner – maar eetsituaties juist opzoeken in plaats van ze te vermijden (bijvoorbeeld kookboeken lezen, supermarkten bezoeken, koken). – treuzelen met voedsel, langzaam en grondig kauwen, proberen later klaar te zijn dan de andere aanwezigen. – toenemend fobisch worden voor eten in gezelschap, voedsel hamsteren om alleen en zonder toeschouwers te kunnen eten. – een verstoord lichaamsbeeld hebben, zich vetter voelen naarmate ze dunner wordt, en toenemend gehinderd worden door negatieve zelfwaardering. – zelfwaardering koppelen aan waargenomen lichaamsomvang en gewicht. – nooit regels doorbreken, zelfs bang zijn dat te doen, en achteraf ontregeld raken als ze het toch heeft gedaan. – heel competitief en obsessief worden in het bereiken van resultaten, niet alleen met eten en gewicht maar ook op andere gebieden (schoolwerk).

126

Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis

B. 3 Ontspanningsoefening Deze oefening is gericht op het leren ontspannen van de verschillende spiergroepen. Bij deze spierontspanningsoefening gaat het erom het gevoel van spanning en ontspanning van een spiergroep te leren onderscheiden. Bij de oefening wordt dan ook telkens ´ e´ en spiergroep aangespannen en daarna weer ontspannen. De patie¨nt krijgt de instructie om zich op deze spiergroep te concentreren; eerst tijdens het aanspannen, vervolgens tijdens het ontspannen. Elke spiergroep wordt gedurende vijf tot tien seconden aangespannen en dit wordt twee keer achter elkaar herhaald. De volgende spiergroepen kunnen worden behandeld: 1 Begin met het linkerbeen (naar voren strekken en aanspannen). 2 Vervolgens het rechterbeen. 3 Dan de linkerarm (hand tot een vuist ballen en arm strekken). 4 Dan de rechterarm (idem). 5 Tot slot het gezicht (samenknijpen van de ogen). Na afloop wordt aan de patie¨nt gevraagd wat zij van de oefening vond aan de hand van de volgende vragen: – Wat voelde je? – Wat vond je moeilijk? – Wat ging er goed? – Wat nog niet?

R. Beer, K. Tobias, Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis, DOI 10.1007/978-90-313-8762-5, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

B. 3 Ontspanningsoefening

127

B.4 Oefening bij emoties waarnemen en benoemen De volgende oefening kan jongeren helpen in het leren differentie¨ren van verschillende gevoelens (bron: Christie, 1999). Achter de muur

1 Bespreek dat emoties binnenin ons zitten. 2 Laat het kind/de jongere een lijst samenstellen van emoties die ze kent. 3 Geef een papier met een muur erop getekend. 4 Leg uit dat de muur gevoelens bedekt en dat je op die muur kunt lezen wat je aan de buitenkant van iemand ziet. 5 Laat de muur bekladden met graffiti. De graffiti beschrijft verschillende manieren waarop mensen zich kunnen gedragen, manieren waarop ze emoties naar buiten brengen, laten zien: bijvoorbeeld vasten, huilen, schreeuwen, eten, niet eten, slaan, braken, glimlachen, knuffelen enzovoort. 6 Laat zien hoe je een verbinding kunt leggen tussen wat op de muur is geschreven en wat achter de muur ligt. Bespreek ook tegenstrijdigheden die je soms kunt zien, bijvoorbeeld huilen van blijdschap of glimlachen bij boosheid, omdat iemand bang is om de ander pijn te doen of uit verlegenheid. 7 Bespreek hoe je kunt zien wat een ander voelt over jouw gedrag (vasten of braken bijvoorbeeld) en omgekeerd hoe een ander kan zien wat jij voelt als anderen reageren op je gedrag (bijvoorbeeld vitten bij veel eten, niet eten, braken). 8 Bespreek de basisemoties, de 4 B’s: Blij, Bedroefd, Bang, Boos. 9 Besteed speciale aandacht aan de impact van de emotie schaamte, omdat deze emotie vaak een cruciale rol speelt bij eetstoornispatie¨nten. Laat de patie¨nt verschillende manieren bedenken waarop schaamte via gedrag zichtbaar kan worden. ‘Stel dat schaamte achter de muur verscholen ligt, wat voor gedragingen zou je dan allemaal kunnen zien?’ Een aantal voorbeelden: – Zo weinig mogelijk willen opvallen. – Anderen idealiseren. – Antisociaal gedrag ontwikkelen: ‘Als ik waardeloos ben, dan gedraag ik me ook zo.’ – Zichzelf voortdurend bekritiseren. – Een vertekend lichaamsbeeld ontwikkelen: ‘Niemand houdt van mij, omdat ik lelijk ben.’ – Gevoelens van zelfhaat koppelen aan het lichaamsbeeld. Het is makkelijker te verdragen dat je lichaam onacceptabel is dan dat je als persoon onacceptabel bent. – Gevoelens verdoven.

R. Beer, K. Tobias, Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis, DOI 10.1007/978-90-313-8762-5, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

128

Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis

– Gevoelens uitbannen. – Een perfectionistische instelling aannemen, waarbij fouten en falen onverdraaglijk worden. Ga in op de gedragingen die relevant zijn voor deze patie¨nt en leg uit dat dit haar manier is om schaamte te laten zien.

B. 4 Oefening bij emoties waarnemen en benoemen

129

B.5 Oefening bij opbouw van een positief zelfbeeld De zelfbeeldcirkel

Instructie Hoe je tegen jezelf aankijkt, wordt bepaald door een heleboel verschillende dingen. Hoe je jezelf – of iemand anders – ziet en beoordeelt wordt beı¨nvloed door een combinatie van stukjes die met elkaar een cirkel vormen: de zelfbeeldcirkel. Die stukjes verschillen van formaat, naarmate ze verschillen in belangrijkheid. Het formaat van een stukje geeft aan hoeveel procent dat stukje bijdraagt aan je eindoordeel. Laten we kijken hoe dit nu voor jou zit bij ‘iemand aantrekkelijk vinden’. – Stap 1. Maak een lijst met dingen die voor jou allemaal eraan bijdragen dat je iemand aantrekkelijk vindt. – Stap 2. Geef aan voor hoeveel procent elk stukje bijdraagt aan de zelfbeeldcirkel, de cirkel is 100%. – Stap 3. Neem iemand in gedachten die je aantrekkelijk vindt. Geef aan welke stukjes voor hoeveel procent eraan bijdragen dat je hem/haar aantrekkelijk vindt. – Stap 4. Geef aan wat je van die persoon niet aantrekkelijk vindt en voor hoeveel procent. – Stap 5. Neem nu iemand in gedachten die je afstotelijk vindt. Geef aan welke stukjes voor hoeveel procent eraan bijdragen dat je hem/haar afwijst. – Stap 6. Bedenk wat je toch positief vindt aan die persoon en hoeveel procent dat bijdraagt aan het totaal. – Stap 7. Neem nu iemand in gedachten die je gewoon of gemiddeld vindt. Geef aan welke stukjes voor hoeveel procent ertoe bijdragen dat je van hem of haar vindt wat je vindt. – Stap 8. Denk nu aan jezelf. Geef aan welke stukjes voor hoeveel procent ertoe bijdragen dat je vindt van jezelf wat je vindt. – Stap 9. Bedenk welk gedrag je wilt veranderen om je zelf meer te kunnen waarderen, bijvoorbeeld ‘vaker een initiatief nemen, bijvoorbeeld een vriendin bellen om iets af te spreken, ook al vind ik dat nog eng’.

R. Beer, K. Tobias, Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis, DOI 10.1007/978-90-313-8762-5, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

130

Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis

Literatuur .

American Psychiatric Association. (2000a). Practice guideline for the treatment of patients with eating disorders (revision). American Journal of Psychiatry, 157, 1-39.

.

American Psychiatric Association (2000b). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition, text revision (DSM-IV-TR). Washington, DC: American Psychiatric Association.

.

Ball, J., & Mitchell, P. (2004). A randomized controlled study of cognitive behaviour therapy and behavioural family therapy for anorexia nervosa patients. Eating Disorders, 12, 303-314.

.

Beals, K., & Meyer, N. (2007). Female Athlete Triad Update. Clinical Sports Medicine, 26, 69-89.

.

Beck, A.T. (1976). Cognitive therapy and emotional disorders. New York: International Universities Press.

.

Beck, A.T., Freeman, A., & Associates. (1990). Cognitive therapy of personality disorders. New York: The Guilford Press.

.

Beck, A.T., Rush, A.J., Shaw, B.F., & Emery, G. (1979). Cognitive Therapy of Depression. New York: Guilford Press.

.

Beck, J. (1995). Cognitieve therapie. Baarn: Intro.

.

Beer, R. (2003). Lezing. European Association of Behaviour and Cognitive Therapy, Praag.

.

Beer, R., & Hornsveld, H. (2008). EMDR in de behandeling van eetstoornissen. In: E. ten Broeke, A. de Jongh & H.J. Oppenheim (red.), Praktijkboek EMDR. Amsterdam: Harcourt.

.

Beer, R., & Tobias-Dillen, K. (2003). Protocol voor cognitieve gedragstherapie bij adolescenten met anorexia nervosa. Interne publicatie, Universitair Medisch Centrum Utrecht, afdeling jeugdpsychiatrie.

.

Berends, T., Meijel, B. van, & Elburg, A.E. van. (2009). Richtlijn terugvalpreventie. Het werken met een signaleringsplan ter preventie van terugval bij jeugdige patie¨nten met anorexia nervosa. Uitgave van Rintveld en Hogeschool Inholland.

.

Bergh, C., Brodin, U., Lindberg, G., & So¨dersten, P. (2002). Randomized controlled trial of a treatment for anorexia and bulimia nervosa. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 99, 9486-9491.

.

Bijstra, J.O., Kooi, H.P. van der, Bosma, H.A., Jackson, S., Molen, H.T. van der. (1993). Zelfwaardering en sociale vaardigheid bij adolescenten. Relaties tussen begrippen en effecten van een preventieve sociale-vaardigheidstraining. Kind en adolescent, 14(3), 125-133.

.

Block, R.W., & Krebs, N.F. (2005). Failure to thrive as a manifestation of child neglect. Pediatrics, 116(5), 1234-1237.

.

Bloks, H. (2004). Personality, coping strategies and the course of eating disorders. Academisch proefschrift, Leiden.

R. Beer, K. Tobias, Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis, DOI 10.1007/978-90-313-8762-5, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Literatuur .

131

Bloks, J.A., Furth, E.F. van, & Hoek, H.W. (1999). Behandelingsstrategiee¨n bij anorexia nervosa. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

.

Bloks, J.A., Spinhoven, P., Callewaert, I., Willemse-Koning, C., & Turksma, A. (2000). Het verband tussen coping en herstel na klinische behandeling van anorexia nervosa. Directieve therapie, 1, 42-58.

.

Bo¨gels, S.M. (2008). Behandeling van angststoornissen bij kinderen en adolescenten. Met het cognitief-gedragstherapeutisch protocol Denken + Doen = Durven. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

.

Bo¨gels, S.M., & Oppen, P. van. (1999). Cognitieve therapie: theorie en praktijk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

.

Bosch, J., Daansen, P., & Braet, C. (2004). Cognitieve gedragstherapie bij obesitas. Houten: Bohn Stafleu van Loghum

.

Bouman, T.K., Luteijn, F., Albersnagel, F.A., & Ploeg, F.A.E. van der. (1985). Enige ervaringen met de Beck Depression Inventory (BDI). Gedrag, 13, 13-24.

.

Bowers, W.A., Evans, K., & Cleve, L. van. (1995). Treatment of adolescent eating disorders. In: M.A. Reinecke, F.M. Datillo & A. Freeman (Eds.), Cognitive therapy with children and adolescents. New York: Guilford press.

.

Braet C., & Winckel, M.A.J.M. van. (2001). Behandelstrategiee¨n bij kinderen met overgewicht. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

.

Braet, C., Moens, E., & Mels, S. (2008). Multidisciplinaire behandeling van kinderen. In: C. Braet & S. Bo¨gels (red.), Protocollaire behandelingen voor kinderen met psychische klachten. Amsterdam: Boom.

.

Broeke, E. ten, Jongh, A. de, & Oppenheim, H.-J. (2008). Praktijkboek EMDR. Amsterdam: Harcourt.

.

Broeke, E. ten, Schurink, G., Jongh, A. de, & Korrelboom, K. (2004). Gedragsexperimenten in cognitieve gedragstherapie. Gedragstherapie, 36, 5-32.

.

Bruna, T. (2002). Behandeling met psychofarmaca. In: W. Vandereyken & G. Noordenbos (red.), Handboek Eetstoornissen. Utrecht: De Tijdstroom.

.

Bulik, C.M., & Tozzi, F. (2004). Genetics of eating disorders: State of the science. CNS Spectrums, 9, 511-515.

.

Bulik, C.M., Beidel, D.C., Duchmann, E., Weltzin, T.E., & Kaye, W.H. (1992). Comparative psychopathology of women with bulimia nervosa and obsessivecompulsive disorder. Comprehensive Psychiatry, 33, 262-268.

.

Christie, D. (1999). Cognitive-behavioural techniques for children with eating disorders. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 36, 191-202.

.

Claudino, A.M., Lima, M.S. de, Hay, P., e.a. (2009). Antidepressants for anorexia nervosa (review). The Cochrane Database of Systematic Reviews, 1, CD004365.

.

Cooper, Z., & Fairburn, C. (2006). The depressive symptoms of Bulimia. The British Journal of Psychiatry, 148, 268-274.

.

Cooper, Z., & Fairburn, C.G. (1989). The eating disorder examination: A semistructured interview for the assessment of the specific psychopathology of eating disorders. International Journal of Eating Disorders, 6, 136-141.

.

Crisp, A.H., Norton, K.W.R., Gowers, S.G., Halek, C., Levett, G., Yeldham, D.

132

Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis

Bowyer, C., & Bhat, A. (1997). A controlled study of the effect of therapies aimed at adolescent and family psychopathology in Anorexia Nervosa. British Journal of Psychiatry, 159, 325-333. .

Daansen, P.J. (2010). Obesitas: voer voor psychologen. De psycholoog, 45(2), 11-20.

.

Does, A.J.W. van der. (2002). BDI-II-NL. Handleiding. De Nederlandse versie van de Beck Depression Inventory-2nd edition. Lisse: Harcourt Test Publishers.

.

Eivors, A., & Nisbitt, S. (2005). Hunger for understanding: A workbook for helping young people to understand and overcome anorexia nervosa. Carlsbad, CA: Gurze.

.

Elburg, E. van, & Rijken, M. (2004). Jongeren met een eetstoornis. Behandeling in een zorglijn. Assen: Van Gorcum.

.

Elburg, A. van, Hillebrand, J.G., Huyser, C.. Snoek, M., Kas, M.J.H., Hoek, H.W., & Adan, R.A.H. (in press). Mandometer treatment not superior to treatment as usual for Anorexia Nervosa. International Journal of Eating Disorders.

.

Elgersma, H. (2002). Lezing EABCT-conferentie, Maastricht.

.

Ellis, A. (1979). Rational-emotive therapy as a new theory of personality and therapy. In: A. Ellis & J.M. Whiteley (red.), Theoretical and empirical foundations of rational-emotive therapy. New York: Wiley.

.

Fairburn, C.G. (2002). Bulimia nervosa. In: M.G. Gelder, J.L. Lopez-Ibor Jr. & N.C. Ardreasen (Eds.), New Oxford textbook of psychiatry (pp. 856-867). OUP: Oxford.

.

Fairburn, C.G., Cooper, Z., & Shafran, R. (2003) Cognitive behaviour therapy for eating disorders: a ‘‘transdiagnostic’’ theory and treatment. Behaviour research and therapy, 41, 509-528.

.

Fairburn, C.G. (2005). Evidence-based treatment of anorexia nervosa. International Journal of Eating Disorders, 37(S26-30), discussion S41-42.

.

Fairburn, C.G., Cooper, Z., & Shafran, R. (2003). Cognitive behaviour therapy for eating disorders: A ‘‘transdiagnostic’’ theory and treatment. Behaviour research and therapy, 41(5), 509-528.

.

Fairburn, C.G., Cooper, Z., Doll, H.A., O’Connor, M.E., Bohn, K., Hawker, D.M., Wales, J.A., & Palmer, R.L. (2009). Transdiagnostic cognitive-behavioural therapy for patients with eating disorders: a two-site trial with 60 weeks followup. American Journal of Psychiatry, 166, 311-319.

.

Fairburn, C.G., Shafran, R., & Cooper, Z. (1999). A cognitive behavioural theory of anorexia nervosa. Behaviour researchand therapy, 37, 1-13.

.

Fleminger, S. (2002). Adolescentie en ontwikkeling. In: W. Vandereyken en G. Noordenbos (Red.), Handboek eetstoornissen. Utrecht: De Tijdstroom.

.

Freedland, E. (2003). Using EMDR with eating disorders. Lezing, Congres EMDR

.

Freeman, C. (2002). Overcoming anorexia nervosa. A self-help guide using cognitive behavi-

Europa, Rome. oural techniques. London: Robinson. .

Garmezy, N. (1985). Stress-resilient children: The search for protective factors. In: J.E. Stevenson (Ed.), Recent research in developmental psychopathology (pp. 213-233). Oxford: Pergamom Press.

.

Garner, D.M., & Bemis, K.M. (1985). Cognitive therapy for anorexia nervosa. In:

Literatuur

133

D.M. Garner & P.E. Garfinkel (Eds.), Handbook of psychotherapy for anorexia nervosa and bulimia (pp. 107-146). New York: Guilford Press. .

Garner, D.M., & Garfinkel, P.E. (1980). Socio-cultural factors in the development of anorexia nervosa. Psychological Medicine, 10, 647-656.

.

Garner, D.M., Vitousek, K.M., & Pike, K.M. (1997). Cognitive-behavioural therapy for anorexia nervosa. In: D.M. Garner & P.E. Garfinkel (Eds.), Handbook of psychotherapy for anorexia nervosa and bulimia. New York: Guilford Press.

.

Gorwood, P., Kipman, A., & Foulon, C. (2003). The human genetics of anorexia nervosa. European Journal of Pharmacology, 480(1-3), 163-170.

.

Greenberger, D., & Padesky, C.A. (1999). Mind over Mood: Change How You Feel by Changing the Way You Think. New York: Guilford Press.

.

Hansen, A., & Haan, E. de. (1997). Behandelprotocol voor cue exposure bij boulimia nervosa. Directieve therapie, 15, 31-38.

.

Harter, S. (1985). Self-Perception Profile for Children. Denver, CO: University of Denver.

.

Hein, I.M., & Huyser, C. (2010). Olanzapine in de behandeling van adolescenten met anorexia nervosa. Tijdschrift voor Psychiatrie, 52(6), 417-421.

.

Herpertz-Dahlmann, B., Muller, B., Herpertz, S., Heussen N., Hebebrand, J., & Remschmidt, H. (2001). Prospective 10-year follow-up study in adolescent anorexia nervosa. Course, Outcome, Psychiatric Co-morbidity and Psychosocial Adaptation. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 42, 603-612.

.

Higgs, J.F., Goodyer, I.M., & Birch, J. (1989). Anorexia nervosa and food avoidance emotional disorder. Archives of disease in childhood, 64, 346-351.

.

Hillebrand, J.J., Elburg, A.A. van, Kas, M.J., Engeland, H. van, & Adan, R.A. (2005b). Olanzapine reduces physical activity in rats exposed to activity-based anorexia: possible implications for treatment of anorexia nervosa? Biological Psychiatry, 58, 651-657.

.

Hillebrand, J.J., Kas, M.J., Elburg, A.A. van, Hoek, H.W., & Adan, R.A. (2008). Leptin’s effect on hyperactivity: potential downstream effector mechanisms. Physiological behaviour, 6, 94(5), 689-695.

.

Hillebrand, J.J., Rijke, C.E. de, Brakkee, J.H., Kas, M.J., & Adan, R.A.H. (2005a). Voluntary access to a warm plate reduces hyperactivity in activity-based anorexia. Physiology and Behavior, 85, 151-157.

.

Hospers, H.J., & Jansen, A. (2005). Why homosexuality is a risk factor for eating disorders in males. Journal of Social and Clinical Psychology, 8, 1081-1087.

.

Huyser, C. (2003). De mandometer: een nieuwe behandelvorm voor eetstoornissen. Kind en Adolescent praktijk, 2(3), 38-39.

.

Huyser, C. (2005). Anorexia Nervosa bij adolescenten, daar is veel aan te doen. Nederlands tijdschrift voor Behavioral Medicin, 16(2), 10-13.

.

Huyser, C. (2009). Het onderzoek naar de effectiviteit van de mandometermethode versus een standaard topbehandeling. Lezing studiedag. Nederlandse Academie voor Eetstoornissen.

.

Jacobi, C., Hayward, C., Zwaan, M. de, e.a. (2004). Coming to terms with risk

134

Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis

factors for eating disorders: application of risk terminology and suggestions for a general taxonomy (review). Psychological Bulletin, 130, 19-65. .

Jacobs, G., Muller, N., & Brink, E. ten. (2001). Uit de knoop. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

.

Jansen, A. (2000). Eating Disorder Examination. Lisse: Swets & Zeitlinger.

.

Jansen, A. (2001). Towards effective treatment of eating disorders: nothing is as practical as a good theory. Behaviour research and therapy, 39(9), 1007-1022.

.

Jansen, A. (2002a). Leerprocessen en cognities. In: W. Vandereyken & G. Noordenbos (Red.) (2002), Handboek eetstoornissen. Utrecht: De Tijdstroom.

.

Jansen, A., & Meiboom, A. (1997). Cue exposure voor mensen met eetbuien: meer protocol. Directieve therapie, 17(3), 209-229.

.

Jansen, A., & Meijboom, A. (Red.). (1998). Behandelingsstrategiee¨n bij Boulimia Nervosa. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

.

Jansen, A., Elgersma, H., Nederkoorn, C., & Smeets, T. (2002). What makes treatment of bulimia nervosa successful? Paper presented at the European Association for Behavioural and Cognitive Therapies (EABCT), Maastricht.

.

Jansen, A., Nederkoorn, C., Smeets, T., Havermans, R., & Martijn, C. (2006). Jij ziet, jij ziet, wat ik niet zie. Het vertekende lichaamsbeeld van gezonde vrouwen. De Psycholoog, 10, 518-526.

.

Jansen, A., Elgersma, H., & Mulkens, S. (2008). Protocollaire behandeling van boulimia nervosa en verwante eetstoornissen In: C. Braet & S. Bo¨gels (Red.), Protocollaire behandelingen voor kinderen met psychische klachten. Amsterdam: Boom.

.

Kaye, W.H., Fudge, J.L., & Paulus, M. (2009). New insights into symptoms and neurocircuit function of anorexia nervosa. Nature Reviews Neuroscience, 10, 573584.

.

Kaye, W.H., Nagata, T., Weltzin, T.E., Hsu, L.K., Sokol, M.S., McConaha, C., Plotnicov, K.H., Weise, J., & Deep, D. (2001). Double-blind placebo-controlled administration of fluoxetine in restricting- and restricting-purging-type anorexia nervosa. Biological Psychiatry, 49(7), 644-652.

.

Kindt, M., & Arntz, A. (1999). Cognitieve verwerking en psychopathologie: theorie en onderzoek. In: S. Bo¨gels & P. van Oppen (Red.), Cognitieve therapie: theorie en praktijk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

.

Korrelboom, K., & Broeke, E. ten. (2004). Geı¨ntegreerde cognitieve gedragstherapie.

.

Kovacs, M. (1992). The Children’s Depression Inventory. Wilmington, DE: Wide Range.

.

Lange, A., Terweij, J., & Kiestra, J. (1999). Evaluatie van ingredie¨nten in de

Handboek voor praktijk en theorie. Bussum: Coutinho.

behandeling van boulimia nervosa: Stoppen met compenseren, zelfcontrole en sporten. Directieve Therapie, 19, 214-239. .

Lask, B., Britten, C., & Kroll, L. (1991). Children with pervasive refusal syndrome. Archives of Diseases in Childhood, 66, 866-869.

.

Leahy, R.L. (2003). Cognitive therapy techniques: A practitioner’s guide. New York: The Guilford Press.

.

Linehan, M. (2002). Borderline persoonlijkheidsstoornis. Lisse: Swets & Zeitlinger.

Literatuur .

135

Lock, J., Le Grange, D., Agras, S., Moye, A., Bryson, S.W., Jo, B (2010) Randomized clinical trial comparing family based treatment with adolescent-focused individual therapy for adolescents with anorexia nervosa. Archives of General Psychiatry, 67, 10, 1025-1031

.

McIntosh, V.V.W., Jordan, J., Carter, F.A., Luty, S.E., McKenzie, J.M., Bulik, C.M., Frampton, C.M.A., & Joyce, P.R. (2005). Three psychotherapies for anorexia nervosa: A randomized, controlled trial. American Journal of Psychiatry, 162, 741747.

.

Meerum Terwogt-Reijnders, C., & Koster-Kaptein, L. (2001). Werkboek anorexia en boulimia nervosa. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

.

Mehanna, H.M., Moledina, J., & Travis, J. (2008). Refeeding syndrome: What it is, and how to prevent and treat it. BMJ, 336(7659), 1495-1498.

.

Meijboom, A., & Jansen, A. (1999). Cognitieve therapie bij eetstoornissen. In: Bogels, S.M. & van Oppen, P. (red.), Cognitieve therapie: theorie en praktijk (pp. 277304). Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

.

Miller, W.R., & Rollnick, S. (1991). Motivational Interviewing: Preparing People to Change Addictive Behavior. New York: The Guilford Press.

.

Morgan, H.G., & Russell G.F.M. (1975). Value of family background and clinical features as predictors of long-term outcome in anorexia nervosa: four-year follow-up study of 41 patients. Psychological Medicine; 5, 355-371.

.

Mulkens, S., Fleuren, D., Nederkoorn, C., & Meijers, J. (2007). RealFit: een mutidisciplinaire groepbehandeling voor obese jongeren. Gedragstherapie, 40, 2748.

.

Multidisciplinaire richtlijn Eetstoornissen (2006). Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van eetstoornissen. Utrecht: Trimbos-instituut.

.

Murray, S.H., Touyz, S.W., & Beumont, P.J.V. (1996). Awareness and perceived influence of body ideals in the media: A comparison of eating disordered patients and the general community. Eating Disorders: The Journal of Treatment and Prevention, 4(1).

.

Nasser, M. (1997). Culture and Weight Consciousness. London: Routledge.

.

National Institute for Clinical Excellence (NICE). (2004). Eating disorders. Core interventions in the treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa and related eating disorders. Clinical Guideline. London: National Health Service, http://www.nice.org.uk/.

.

Neef, M. de. (2010). Negatief Zelfbeeld. Amsterdam: Boom.

.

Nilsson, E., Gillberg, C., Gillberg, I., & Rastam, M. (1999). Ten-year follow-up of adolescent-onset anorexia nervosa: Personality disorders. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 38, 1389-1395.

.

Noordenbos, G. (2008). Plezier in eten bij anorexia nervosa. Oude wijn opdienen met nieuwe technieken. De psycholoog, 43, 622-623.

.

Noordenbos, G., Jacobs, M.E., & Hertzberger, E. (1998). Chronic Eating Disorders: The patient’s view of their treatment history. Eating disorders. Treatment and prevention, 1, 7-13.

136

Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis

.

Oosterhuis, A. (2000). Spierontspanningsoefening. (www.vgct.nl).

.

Pieters, G. (2002). Prognose. In: W. Vandereyken & G. Noordenbos (red.), Handboek eetstoornissen. Utrecht: De Tijdstroom.

.

Pike, K.M., Walsh, B.T., Vitousek, K., Wilson G.T., & Bauer J. (2003). Cognitive behavior therapy in the posthospitalization treatment of anorexia nervosa. American Journal of Psychiatry, 160, 2046-2049.

.

Pollice, C., Kaye, W.H., Greeno, C.G., & Weltzin, T.E. (1997). Relationship of depression, anxiety and obsessionality to state of illness in anorexia nervosa. International Journal of Eating Disorders, 21, 367-376.

.

Pope, A.W., McHale, S.M., & Craighead, W.E. (1989). Werken aan het gevoel van eigenwaarde. Assen: Dekker & van de Vegt.

.

Probst, M., Coppenolle, H. van, & Vandereycken, W. (1992). De Lichaams-Attitude-Vragenlijst (LAV) bij patie¨nten met eetstoornissen: onderzoeksresultaten. Bewegen & Hulpverlening, 4, 286-299.

.

Probst, M., Vandereycken, W., Coppenolle, H. van, & Vanderlinden, J. (1995). The Body Attitude Test for patients with an eating disorder: Psychometric characteristics of a new questionnaire. Eating Disorders, 3, 133-144.

.

Probst, M., Coppenolle, H. van, & Vandereycken, W. (1998). De lichaamsattitudevragenlijst: validering en normering. In J. Simons (red.), Actuele Themata uit de psychomotorische therapie (pp. 79-90). Leuven: Acco.

.

Prochaska, J.Q., & DiClemente, C.C. (1992). Stages of change in the modification of problem behaviors. In: M. Hersen, R.M. Eisler & P.M. Miller (Eds.), Progress in behavior modification (pp. 184-214). Sycamore, IL: Sycamore Press.

.

Reenders, R., & Spijker, W. (1996). Spelend leren, leren spelen. Werkboek sociale vaardigheidstraining. Assen: Van Gorcum.

.

Rekkers, M., & Schoemaker, E. (2002). Gewichtige lichamen, Lichaamsbeleving en eetstoornissen. Leuven: Acco.

.

Ringrose, H.J., & Nijenhuis, E.H. (1986). Bang zijn voor andere kinderen. Groningen: Wolters Noordhoff.

.

RIVM (2010). Nationaal Kompas Volksgezondheid, versie 4.1. 23 september 2010. Bilthoven.

.

Robbe, M.A.G.P., Fleminger, S., & Elburg, A.A. van. (1999). Behandeling van kinderen en adolescenten. In: J.A. Bloks, E.F. Van Furth & H.W. Hoek (Red.), Behandelingsstrategiee¨n bij Anorexia Nervosa. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

.

Rosen, J.C. (1997). Cognitive-Behavioural Body Image Therapy. In: D.E. Garfinkel & D.M. Garner (Eds.), Handbook of treatment for eating disorders. New York: The Guilford Press.

.

Segal, Z., Williams, J., & Teasdale J. (2002). Mindfulness-Based Cognitive Therapy for Depression. A new approach to preventing relapse. New York: The Guilford Press.

.

Seubert, A. (2008). The Courage to Feel: A Practical Guide to the Power and Freedom of Emotional Honesty. Infinity Publishing.

.

Shapiro, F. (1989). Efficacy of the eye movement desensitization procedure in the treatment of traumatic memories. Journal of Traumatic Stress, 2, 199-223.

Literatuur .

137

Sifneos, P.E. (1996). Alexithymia: Past and present. American journal of Psychiatry, 153, 137-142.

.

Smeets, E., Roefs, A., & Jansen, A. (2009). Experimentally induced chocolate craving leads to an attentional bias in increased distraction but not in speeded detection. Appetite, 53, 370-375.

.

Son, G.E. van, Hoeken, D. van, Bartelds, A.I.M., Furth, E.F. van, & Hoek, H.W. (2006). Time trends in the incidence of eating disorders: a primary carestudy in the Netherlands. International Journal of Eating Disorders, 37, 565-569.

.

Spaans, J. (1998). Slank, slanker, slankst – Over anorexia nervosa en wat je eraan kunt doen. Uit de reeks: Zorgen voor jezelf. Amsterdam: Boom Meppel.

. .

Spaans, J. (2001). Lezing op Najaarsconferentie Vereniging voor Gedragstherapie. Spaans, J. (2003). Gerichte exposure bij patie¨nten met anorexia nervosa. Kind en Adolescent Praktijk, 2(3), 36-43.

.

Spaans, J., & Bloks, H. (2002). Motivering tot verandering. In: W. Vandereycken & G. Noorderbos (Red.), Handboek eetstoornissen. Utrecht: De Tijdstroom.

.

Spaans, J., Kamp-Verbeij, M. van de, & Hop, H. (2005). Mindfulness-oefeningen: een welkome bijdrage aan de behandeling van anorexia nervosa. Directieve therapie, 25, 277-299.

.

´phan, P., Guilbaud, O., Perez-Diaz, F., Speranza, M., Corcos, M., Loas, G., Ste Venisse, J., Bizouard, P., Halfon, O., Flament, M., & Jeammet, P. (2005). Depressive personality dimensions and alexithymia in eating disorders. Psychiatry Research, 135, 153-163.

.

Stallard, P. (2006). Denk goed, voel je goed. Cognitieve gedragstherapie voor kinderen en jeugdigen. Amsterdam: Uitgeverij Nieuwezijds.

.

Stegge, H., & Thomaes, S. (2007). Korte lontjes en opgeblazen ego’s: over schaamte, zelfbeeld en agressie. Kinder- en Jeugdpsychotherapie, 34, 2, 5-24.

.

Steinhausen, H.C. (1999). Eating disorders. In: H.C. Steinhausen & F. Verhulst (Eds.), Risks and Outcomes in Developmental Psychopathology (pp. 210-220). Oxford, UK: Oxford University Press.

.

Sterk, F., & Rijkeboer, M.M. (1997). Schema-Vragenlijst (Schema-Questionnaire).

.

Sterk, F., & Swaen, S. (2007). Denk je Sterk. Handboek voor persoonlijke groei. Luister-

Utrecht: Ambulatorium Utrecht University. boek, 4 cd’s. Utrecht: Kosmos. .

Stice, E. (2002). Risk and maintenance factors for eating pathology: A metaanalytic review. Psychological Bulletin, 128, 825-848.

.

Stice, E., Presnell, K., & Spangler, D. (2002). Risk factors for binge eating onset in adolescent girls: A 2-year prospective investigation. Health Psychology, 21, 131-138.

.

Strien, T. van. (2002). Eating Disorder Inventory II. Nederlandse versie (EDI-II NL). Lisse

.

Sunderland, M. (2003). Helping children with low self-esteem. A guidebookhelping children

(Holland): Swets & Zeitlinger. with feelings. Bicester: Speechmark. .

Tchanturia, K., Brecelj Anderlug, M., Morris, R.G., Rabe-Hesketh, S., Collier,

138

Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis

D., Sanchez, P., & Treasure, J.L. (2004). Cognitive Flexibility in anorexia nervosa and bulimia nervosa. Journal of the International Neuropsychological Society, 10, 513-520. .

Tchanturia, K., Davies, H., Lopez, C., Schmidt, U., Treasure, J., & Wykes, T. (2008). Neuropsychological task performance before and after cognitive remediation in anorexia nervosa: a pilot case-series. Psychological Medicine, 38, 1371e3.

.

Timbremont, B., Braet, C., & Roelofs, J. (2008). Handleiding Children’s Depression Inventory (herziene versie van 2002). Amsterdam: Pearson Assessment and Information B.V.

.

Timp, M. (2004). Persoonlijke mededeling.

.

Todd, G. (2003). Voordracht EABCT, Praag.

.

Trier, J. van, & Hornsveld, H. (2002). Diagnostiek van eetstoornissen. Ronde Tafel Conferentie voor Obesitas. Utrecht: Mesos.

.

Trimbos-instituut. (2006). Multidisciplinaire Richtlijn Eetstoornissen. www.ggzrichtlijnen.nl - publicaties stuurgroep.

.

Tuin-Bruil, A. (2004). Persoonlijke mededeling.

.

Vandereycken W. (2002). Families of patients with eating disorders. In: C.G. Fairburn, K.D. Brownell (Eds.), Eating disorders and obesity a comprehensive handbook (pp. 215-220). New York-London: The Guilford Press.

.

Vandereycken, W. (1993). The Eating Disorder Evaluation Scale (EDES). Eating Disorders, 1, 115-122.

.

Vandereycken, W., & Noordenbos, G. (Eds.). (2002). Handboek Eetstoornissen. Utrecht: De Tijdstroom.

.

Vanderlinden, J. (2002). Het gezin. In: W. Vandereyken & G. Noordenbos (red.), Handboek eetstoornissen. Utrecht: De Tijdstroom.

.

´, J., & Vandereyken, W. (1989). De behandeling van boulimie. Vanderlinden, J., Norre Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

.

Vitousek, K., & Watson, S. (1998). Enhancing motivation for change in treatment-resistant eating disorders. Clinical psychology review, 18(4), 391-420.

.

Wilson, G., Grilo, C., & Vitousek, K. (2007). Psychological treatment of eating disorders. American Psychologist, 62(3), 199-216.

.

Young, J.E. (1990). Schema-focused Cognitive Therapy for Personality Disorders: A Schema focused Approach. Sarasota, FL: Professional Resource Exchange.

.

Young, J.E., & Brown, G. (1994). Young Schema-Questionnaire (2nd ed.). In: J.E. Young (Ed.), Cognitive therapy for personality disorders: A schema-focused approach (Rev. ed., pp. 63-76). Sarasota, FL: Professional Resource Press.

.

Young, J.E., Klosko, J.S., & Weishaar, M.E. (2005). Schemagerichte therapie. Hou-

.

Zonnevylle-Bender, M. (2002). Emotioneel Functioneren in Anorexia Nervosa Patie¨nten.

ten: Bohn Stafleu van Loghum. Een onderzoek naar emotionele belevingen en neurofysiologische reacties. Academisch proefschrift. Utrecht.

Literatuur

139

Over de auteurs ´e Beer is klinisch psycholoog-psychotherapeut, cognitief gedragstherapeut Drs. Rene VGCt1, kinder- en jeugdpsycholoog specialist (NIP) en EMDR- kinder- en jeugdtrainer (EMDR Europa), supervisor voor de VKJP, VGCt en de VEN. Sinds 2005 werkt ze als coo¨rdinator van het traumacentrum van de Bascule, academisch centrum voor kinderen jeugdpsychiatrie. Van 2000-2005 werkte zij op de afdeling kinder- en jeugdpsychiatrie van het UMC Utrecht als behandelaar, supervisor en docent cognitieve gedragstherapie voor onder meer de polikliniek en de deeltijdbehandeling van de afdeling eetstoornissen. Drs. Karin Tobias-Dillen is klinisch psycholoog-psychotherapeut, cognitief gedragstherapeut VGCt1, kinder- en jeugdpsycholoog specialist (NIP) en supervisor VGCt en BAPD (NIP). Sinds 1 januari 2011 werkt zij als klinisch psycholoog op de eetstoornissenafdeling van het Princess Margaret Hospital for Children in Perth, Australie¨. Van 20042011 werkte ze als behandelcoo ¨ rdinator bij Altrecht Eetstoornissen Rintveld, specialistisch centrum voor kinderen, jeugdigen en (jong)volwassenen met een eetstoornis. Van 1992-2004 werkte zij als klinisch psycholoog-psychotherapeut op de afdeling kinder- en jeugdpsychiatrie van het UMC Utrecht. Daar behandelde zij jeugdige patie¨nten met een eetstoornis en gaf zij supervisie psychodiagnostiek aan psychologen in opleiding tot GZ-psycholoog en klinisch psycholoog.

R. Beer, K. Tobias, Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis, DOI 10.1007/978-90-313-8762-5, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

140

Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis

Register aandachtgerichte therapie 46

conceptualisatie 48

actiefase 69

conditional regard 40

afleidende activiteit 91

consolidatie 117

alexithymie 45

consolidatiefase 70

algemeen weigeringssyndroom 19

contemplatiefase 67

AN, zie anorexia nervosa

contra-indicatie 57

angst 26

controle 38

anorexia nervosa 13, 14

copingmechanisme 20

–, DSM-IV-criteria 14

copingstrategie 45

–, purgerende type 15

cortisol 25

–, restrictieve type 15

cue exposure 99

APA-richtlijn 10

denkpatroon 114

automatische gedachte 34

depressie 26

Beck 33

diuretica 15

behandelbeloop 32

doctor’s delay 21

behandeldoel 57

dysfagie 18

behandelfase 71

eetbui 97

behandeling 56, 64

–, uitstellen 98

behandelmodule 74

eetbuistoornis 17

behandelresultaat 29

eetdagboek 88

binge eating disorder 17

eetpatroon 87, 88

biologische factor 23

eetprobleem 13

BMI, zie Body Mass Index

eetstoornis 13

BN, zie boulimia nervosa

–, behandeling 56

Body Mass Index (BMI); 19

–, conceptualisatie van 48

boulimia nervosa 13, 16

–, functie van 50

–, DSM-IV-criteria 16

eetstoornis NAO, DSM-IV-criteria 17

–, niet-purgerende type 16

eetverslaving 18

–, purgerende type 16

eigenwaarde 40

braakfobie 18

Ellis 32

casusconceptualisatie 51, 72, 76

EMDR 100

CGT, zie cognitieve gedragstherapie

EMDR, zie Eye Movement Desensitization and

cognitie 84

Reprocessing

cognitief-leertheoretische model 9

emetofobie 18

cognitieve gedragstherapie (CGT) 30, 82

emotie 45, 100

cognitieve model van Beck 10

–, functie van 102

Cognitive Remediation Therapy (CRT) 46

emotie-educatie 101

comorbiditeit 20

emotie-expressie 106

compensatiegedrag 94

emotieregulatie 44, 101, 104

R. Beer, K. Tobias, Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis, DOI 10.1007/978-90-313-8762-5, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Register

141

etiologie 23

modificatiefase 112

experientie¨le techniek 86

modules

Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) 47, 100 Fairburn 37 Food Avoidance Emotional Disorder 18 functionele dysfagie 18

–, afbouwfase 117 –, middenfase 100 –, opbouwfase 80 motivatie 56, 64 –, extern vs intern 64

gedragsexperiment 116

motivatiecirkel 64

generalisatie 117

motivatiefase 64

genetische factor 23

motivationeel interviewen 64

gewichtsherstel 91

mythe 93

gezinstherapie 31

Nederlandse Multidisciplinaire Richtlijn Eet-

ghrelin 25

stoornissen 10

GOS-indeling, van eetproblemen 18

NICE-richtlijn 10

groepsbehandeling 60

Non-organic Failure to Thrive 19

G-schema 85, 108

obesitas 19

hormoon 25

onrust 106

hulpzinnetje 91

ontspanningsoefening 92, 126

hyperactiviteit 96

operante bekrachtiging 94

–, biologisch aangestuurd 96

orthorexia 27

–, cognitief gemedieerd 96

overeetstoornis 18

ideaalbeeld 27

patient delay 21

impulscontrole 36, 97

perfectionisme 36, 40, 115

in stand houdende factor 37

precontemplatiefase 66

incidentie, van AN en BN 21

preparatiefase 68

indicatie 56

prevalentie 21

individuele behandeling 60

probleemoplossing 115

kernopvatting 33, 85

protocol 10

kwetsbaarheid 106

psycho-educatie 81

laxantia 15

psychologische factor 25

leptine 25

purgeren 15, 95

lichaamsbeeld 42, 111

refeeding-syndroom 87

lichaamsbeleving 26, 42, 111

registratie 88, 98

lichaamssamenstelling 59

responspreventie 95

lijnen 27, 124

richtlijn

mandometermethode 47

–, APA 10

media 27

–, Nederlandse Multidisciplinaire 10

medicatie 31

–, NICE 10

meersporenbeleid 72

risicofactor

meetinstrument 61

–, algemeen 23

meten en wegen 12

–, specifiek 23

minderwaardigheid 36

risicogroep 22

misvatting 93

schaamte 36

142

Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een eetstoornis

schema 35

terugvalpreventieplan 118

schemagerichte therapie 35

transdiagnostisch perspectief 9, 39

selectief eten 18

traumatische ervaring 45

self efficacy 41

verslaving 26

serotonine 24

voedingspatroon 90

slankheidideaal 26

voedselweigering 18

sociale factor 27

warmte 97

sociale vaardigheid 114

wegen en meten 12

stemming 26

werkrelatie 71

stikfobie 18

Young 35

stoppen met groeien 19

zelfbeeld 26, 39, 109, 129

streefgewicht 58

zelfbeeldcirkel 110

systeemtherapie 31, 59

zelfcontrole 38, 41

taxatiefase 112

zelfcontroletechniek 99

terugvalpreventie 117

zelfwaardering 26, 107