CLASIFICAREA Şi Diagnosticarea Inflamaţiilor Pulpei Dentare PDF [PDF]

Zitiervorschau

PATOLOGIA PULPARĂ: Clasificarea & Diagnosticul inflamațiilor pulpei dentare

Asist. Univ. Dr. Patricia Sitaru

Endodonție anul 4- lp

Inflamaţiile pulpare pot fi declanşate de: • procese carioase (factori microbieni), •de factori traumatici, •factori termici •factori chimicotoxici.

Clasificări •

după întinderea procesului, după localizare, histologic, după răspunsul pulpar, etc.

1. 2.

Pulpita SIMPTOMATICĂ REVERSIBILĂ - HIPEREMIA PULPARĂ Pulpite SIMPTOMATICE IREVERSIBILE = ACUTE a) SEROASE

– parţiale (coronare)

- totală (corono-radiculare)

b) PURULENTE – parţiale (coronare)

- totale (corono-radiculare)

3.

Pulpite ASIMPTOMATICE IREVERSIBILE = CRONICE - DESCHISE a) ULCEROASĂ b) GRANULOMATOASĂ - ÎNCHISE c) HIPERPLAZICĂ d) SCLERO-ATROFICĂ

4.

Mortificările pulpare: NECROZA ŞI GANGRENA PULPARĂ

Reacţiile pulpei dentare la testele dg. (din p.d.v. al răspunsului dureros)

⦿ ● ● ●

⦿ ● ● ● ● ●

⦿ ● ●

PULPA SĂNĂTOASĂ – dinte asimptomatic

teste termice şi electrice – răspuns blând-moderat, numai provocat. durata răspunsului - dispare imediat după îndepărtarea stimulului. percuţia şi palparea – negative.

HIPEREMIA - PULPITA REVERSIBILĂ

teste termice şi electrice - răspuns rapid şi hiperactiv, numai provocat. durata răspunsului - mai persistă câteva secunde şi după încetare. precuţia – negativă, palparea peretelui pulpar cu sonda - pozitivă. îndepărtarea iritantului activitate pulpară normală. menţinerea iritantului pulpite ireversibile.

PULPITELE IREVERSIBILE ACUTE

răspuns dureros - spontan sau provocat de dif. stimuli, intens / f. intens durata răspunsului - durerea persistă mai mult timp (min.-ore) după încetarea acţiunii stimulului.

1. HIPEREMIA PULPARĂ reprezintă primul stadiu (reversibil) al ciclului inflamator pulpar. ⦿

Etiologie

1. factori microbieni

toxinele bacteriilor şi microorganisme în număr foarte mare, sau cu o virulenţă crescută provenite din procesele carioase.

2. factori termici – cu acţiuni

intense sau prelungite.

-

proceduri restauratorii, şlefuiri, obturaţii metalice neizolate

3.

factori chimico-toxici – subst. medicamentoase folosite în tratamentul plăgii dentinare: alcool, fenol, H2O2, etc.

• sub acţiunea factorilor, tubulii dentinari devin permeabili bidirecţional. • lichidul dentinar se scurge în afară (ca rezultat al creşterii presiunii intrapulpare). • subst. externe (bacterii, solvenţi) difuzează în interior spre pulpă

inflamaţia pulpară.

stratul odontoblastic

predentină

dentină

dilataţia capilarelor şi a venulelor pulpei dentare ASPECTUL HISTOLOGIC AL HIPEREMIEI PULPARE

Simptomatologie – Examinarea subiectivă

⦿ ● ● ● ●

durere provocată de ag. termici (rece > cald), sau de ag. chimici (dulce > acru). durerea este localizată şi de intensitate moderată-acută. persistă încă câteva secunde după îndepărtarea excitantului. poate apare şi după finalizarea unor tratamente odontale, când sub o obturaţie metalică nu s-a folosit protecţie dentinară.

▪ Examenul obiectiv

- proces carios care nu a deschis camera pulpară, la palparea fundului cavităţii este prezentă hipersensibilitatea. - dinte recent şlefuit, sau cu o obturaţie metalică relativ nouă. - expunerea cementului radicular (retracţie parodontală, pungă parod.), cu transmiterea directă a factorilor excitanţi pulpei.

1. 2. 3.

teste de vitalitate – întotdeauna POZITIVE. percuţia în axul dintelui – întotdeauna NEGATIVĂ. ex. radiografic – NECONCLUDENT (eventual o carie profundă).

⦿

Diagnosticul diferenţial

- hiperestezia şi hipersensibilitate - durerea dispare odată cu excitantul.

- pulpite acute coronare - durerea are o intensitate mai mare şi poate ţine chiar ore, apărând chiar spontan.

◎

Tratamentul hiperemiei

- înlăturarea factorilor revenirea la normal. - nu se intervine pulpite ireversibile. 1.

tratarea cariei simple şi coafaj indirect.

Tratamentul hiperemiei
 2.

tratarea cariei simple şi coafaj direct, dacă s-a deschis accidental camera pulpară (pacient tânăr, dintele fără alte procese carioase, nu va fi stâlp).

3.

coroane de înveliş.

4.

amputaţia vitală la dinţii perm. cu dezvoltare apicală incompletă şi la dinţii temp.

5.

extirparea pulpară vitală când sa depăşit stadiul hiperemic.

2. PULPITA ACUTĂ SEROASĂ PARŢIALĂ ⦿

Fatorii cauzali

● adesea o complicaţie a evoluţiei

procesului carios netratat. ● agenţii chimici o pot provoca, însă dacă acţiunea lor iritativă se exercită numai în mod repetat. ● dacă sunt însă p.rea caustici, pot provoca direct moartea pulpei

⦿

Simptomatologie

● durere vie la dintele cauzal, provocată de diverşi excitanţi (îndeosebi la ● ● ● ● ●

rece, apoi şi la cald). poate apare şi spontan, în special seara şi noaptea. durata: de la câteva minute, la ore. în mod obişnuit criza dureroasă cedează de la sine. iniţial crize rare, apoi tot mai frecvente. uneori durerile sunt calmate de apă călduţă?!

⦿

Examen clinic ● ● ● ● ● ●

⦿

carie profundă cu multă dentină alterată, fără deschiderea camerei. restaurare defectuoasă coronară cu carie secundară. fractura coronară (cuspid, margine incizală) cu expunere dentinară. percuţia = NEGATIVĂ. teste de vitalitate = INTENS POZITIVE (durere prelungită). Rx – neconcludent (carie profundă)

Diagnostic diferenţial

• hiperemia (dureri provocate şi de scurtă durată); • pulpita acută seroasă totală (dureri violente, de lungă durată, aproape continue şi sensibilitate la percuţie); • pulpita purulentă parţială (dureri pulsatile, exacerbate la cald şi calmate la rece); • pulpita purulentă totală (dureri pulsatile, iradiante la dinţii vecini, cu sensibilitate la percuţia în ax).

3. PULPITA ACUTĂ SEROASĂ TOTALĂ

⦿

Simptomatologie

DURERE

● provocată de un excitant sau spontană ● violentă (brutală) de la început sau redusă ca intensitate cu ● ● ● ● ●

creştere progresivă durere prelungită: ore – uneori chiar zile !!! pot exista remisiuni de scurtă durată ale durerii (minute) pot exista şi exacerbări provocate de diverşi stimuli are caracter lancinant (care se manifestă prin junghiuri şi zvâcnituri) are tendinţă de iradiere în fazele de apogeu (la d. vecini, în hemimaxilarul antagonist sau în regiunile vecine - temporară, frontală, orbitală submandibulară, dar niciodată nu va trece linia mediană).

● nu cedează la analgezice decât parţial.

⦿

Examen clinic ● ● ●

adesea un proces carios profund cu multă dentină infectată camera pulpară este acoperită doar de un strat subţire de dentină alterată. poate însă exista şi o mică comunicare recentă cu exteriorul.

● ●

- Palparea cu sonda rigidă poate deschide camera cu hipersensibilitate pulpară - Percuţia: total contraindicată fiind extrem de dureroasă. - Teste termice: extrem de dureroase – de evitat !!!

● ●

Test electric – intens pozitiv. Rx – proces carios aflat în vecinătatea camerei pulpare.

●

- rece +++++ - cald ++

⦿

Diagnostic pozitiv ● ● ● ● ● ●

⦿

caracter lancinant (se manifestă prin junghiuri şi zvâcnituri) continuu intens proces carios profund percuţie în ax extrem de dureroasă teste de vitalitate – hipersensibile.

Diagnostic diferenţial ● ● ● ●

“rage de dent”

pulpita acută seroasă parţială pulpita purulentă totală – dureri pulsatile, exacerbate de cald parodontita apicală acută – mobilitate dentară, durere şi congestie ale mucoasei bucale la apex, edem inflamator. nevralgia de trigemen – teste de vitalitate normale, durerea nu cedează după anestezie şi pulpectomie.

⦿

Complicaţii ● închisă poate supura (pulpită purulentă

parţială, apoi totală) ● închisă poate evolua spre necroză ● mai rar – deschisă spre pulpită cronică deschisă.

⦿

Tratament 1.anestezie şi pulpectomie vitală 2.excepţional pulpectomie devitală.

4. PULPITA ACUTĂ PURULENTĂ PARŢIALĂ PURÓI, puroaie, s.n. - Materie lichidă vâscoasă, de culoare galbenă-verzuie, formată în răni, în leziuni, în diverse organe etc. din microbi şi resturi de leucocite; Sursa: DEX '98

⦿

Etiologie ● invazia pulpei dentare de către

agenţii microbieni piogeni. ● inflamaţia purulentă poate debuta ca atare, ● sau poate succeda unei pulpite acute seroase.

⦿

Simptomatologie ● ● ● ● ● ●

⦿

semne asemănătoare pulpitei acute seroase coronare durere provocată (CALD) sau spontană (noaptea) durere diminuată de rece. durere localizată durata: minute-ore, creşte progresiv. caracter PULSATIL

Examen clinic

● carie profundă cu un strat subţire de dentină infectată restantă. ● la palparea fundului cavităţii se poate deschide camera pulpară cu ●

● ● ● ●

apariţia unei picături de puroi cu sânge. concomitent durerea exacerbează, apoi scade sau încetează. Percuţie – negativă Testarea la rece - negativă. Rx – neconcludent (carie profundă) Testarea electrică pozitivă la intensităţi mai mari decât normal

⦿

Diagnostic pozitiv ● ● ●

⦿

caracterul durerii pulsatil exacerbate la cald şi decubit, diminuate la rece. teste electrice - pozitive la intensităţi mai mari decât normal.

Diagnostic diferenţial pulpita acută seroasă parţială – durere cu caracter lancinant, exacerbate la rece, teste de vitalitate pozitive la intensităţi mai mici decât normal. ● pulpita purulentă totală – dureri prelungite, iradieri, percuţie pozitivă. ●

⦿

Tratament 1. extirpare pulpară vitală 2. excepţional extirpare devitală.

5. PULPITA ACUTĂ PURULENTĂ TOTALĂ ⦿

Etiologie ● aceleaşi ca şi la pulpita

purulentă coronară. ● inflamaţia piogenă a depăşit bariera periferică a abcesului coronar, cuprinzând şi pulpa radiculară. ● unii autori o denumesc flegmon pulpar.

⦿

Simptomatologie ● dureri PULSATILE ● dureri spontane şi violente ● continue, IRADIANTE, exacerbate

noaptea. ● exacerbate la cald, CALMATE TEMPORAR LA RECE. ● semn patognomonic – pacientul ţine băuturi reci pe dinte pentru calmarea durerilor. ● nu cedează la analgezice.

⦿

Examen clinic

● proces carios foarte profund, fără deschiderea camerei pulpare. ● uşoara exereză a dentinei ramolite poate deschide camera. ● se va elimina puroi cu sânge – ameliorarea durerii (decomprimare).

● Percuţie sau masticaţie – INTENS POZITIVE. ● Teste termice – căldura exacerbează, recele calmează. ● Testul electric – răspuns SLAB POZITIV la intensităţi mai mari .

⦿

Diagnostic diferenţial pulpita purulentă parţială – remisiuni ale durerii, percuţie negativă. pulpita acută seroasă totală – durere cu caracter viu, lancinant, exacerbate la rece, teste de vitalitate intens pozitive, deschiderea camerei provoacă o exacerbare intensă a durerii. ● parodontita apicală – senzaţie de egresiune a dintelui, teste de vitalitate negative, percuţie intens pozitivă, stare generală alterată. ● nevralgia trigeminală - teste de vitalitate normale, durerea nu are caracter pulsatil şi nu cedează după anestezie şi pulpectomie. ● ●

⦿

Tratament ●

netratată, se va complica în final cu o parodontită apicală (acută sau cronică).

1. extirpare pulpară vitală

PULPITELE ASIMPTOMATICE IREVERSIBILE (PULPITELE CRONICE)

⦿

Generalităţi ● din p.d.v. al integrităţii camerei pulpare

2 DESCHISE 2 ÎNCHISE (mai rare)

● ● ● ●

ABSENŢA DURERII ↓↓ pres. intrapulpare sub pragul excitabilităţii receptorilor dureroşi apariţia ţesutului granulomatos sunt consecutive unei pulpite acute purulente sau seroase , dar pot urma şi unei hiperemii pe fondul unei reactivităţi scăzute a organismului (boli generale: diabet, TBC, etc) sau se pot dezvolta in situ.

* IN SÍTU loc. adv. în mediul natural, la faţa locului. (< lat. in situ)

6. PULPITA CRONICĂ DESCHISĂ ULCEROASĂ

⦿

Simptomatologie ● ABSENŢA DURERII ● uneori jenă dureroasă la masticaţie cănd bolul alimentar. presează ● ● ● ●

direct pe pulpa expusă. se poate reacutiza prin obliterarea deschiderii dureroasă. miros neplăcut din fermentaţia alimentelor. margini tăioase ale dintelui ce zgârie limba şi obrazul. sângerare după periaj.

⦿

Examen obiectiv ● CAVITATE CARIOASĂ PROFUNDĂ cu depozite mari de

dentină alterată. lez. ale limbii/obrajilor ● cu margini fracturate sau tăioase ● CAMERA PULPARĂ LARG DESCHISĂ. ● pulpa vizibilă este de culoare roşu închis / brun cu ulceraţii superficiale. ● ● ● ●

Palparea superficială a pulpei – nedureroasă. Înţeparea pulpară - DURERE VIE ŞI SÂNGERARE abundentă. Percuţia – NEGATIVĂ Teste termice şi electrice - POZITIVE doar la INTENSITĂŢI MAI MARI decât normal.

⦿

Diagnostic diferenţial pulpita cronică deschisă granulomatoasă – e prezent polipul pulpar, fără ulceraţii. ● pulpita necrozantă – absenţa sensibilităţii pulpare la palparea cu sonda (doar în profunzimea canalelor poate exista) ● gangrena pulpară – teste de vitalitate negative, absenţa sângerării şi a sensibilităţii la sondaj. ●

⦿

Evoluţie şi tratament ● ●

se poate reacutiza periodic (obturarea comunicării). netratată duce la mortificare pulpară (gangrenă).

1. pulpectomie vitală 2. pulpectomie devitală.

7. PULPITA CRONICĂ

DESCHISĂ GRANULOMATOASĂ

(POLIPUL PULPAR)

⦿

Simptomatologie ● în general nedureroasă. ● prezenţa unei leziuni

carioase mari şi vechi. ● sângerare la periaj şi masticaţie în locul respectiv. ● jenă dureroasă la masticaţie.

Hyperplastic pulpitis

⦿

Examen obiectiv ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

⦿

dinte cu o CAVITATE CARIOASĂ EXTINSĂ, PROFUNDĂ şi tartru. uneori cu margini tăioase. CAMERA PULPARĂ LARG DESCHISĂ, pulpa rămâne vitală şi proliferează în afară. FORMAŢIUNE POLIPOASĂ ce ocupă parţial sau total camera. polipul este de consistenţă moale şi elastică, mobilizabil. în partea sa inferioară face corp comun cu pulpa poate fi epitelizat, rozaliu şi neted-lucios sau neepitelizat, roşu hemoragic, neregulat, cu depozite de fibrină.

Palparea cu sonda – SÂNGERARE ABUNDENTĂ cu durere numai în profunzime.

⦿ ⦿

Percuţia – negativă. Teste de vitalitate – pozitive numai la intensităţi mai mari decât normal.

Diagnostic diferenţial ○ hiperplazie gingivală (polip gingival)

baza acestuia de inserţie nu este în interiorul dintelui afectat, ci la nivel gingival. ○ pulpita cronică deschisă ulceroasă absenţa proliferării polipoase, mobilizabile.

Evoluţie şi complicaţii ○ reacutizării (seroase sau purulente) la

obturarea comunicării. ○ mortificări pulpare – gangrenă. ○ fracturi coronare.

Tratament - extirpare vitală.

8. PUPITA CRONICĂ

ÎNCHISĂ PROPRIU-ZISĂ (SCLERO-ATROFICĂ)

⦿

îmbătrânirea prematură a pulpei cu atrofierea ei. destul de rar întâlnită în clinică. se organizează şi se dezvoltă în condiţiile unei camere pulpare închise. adesea are o evoluţie asimptomatică.

⦿

Examen clinic

⦿ ⦿ ⦿

● o cavitate carioasă profundă cu dentină dură, brună, cam. închisă. ● o obturaţie mare, veche, fără bază, cu carii secundare. ● la deschiderea camerei , durere şi sângerare numai în profunzimea pulpei .

● Teste de vitalitate – pozitive doar la intensităţi foarte mari. ● Percuţia şi palpara – negative. ● Rx – neconcludent.

Diagnostic diferenţial

⦿ ●

●

●

necroza pulpară – teste de vitalitate negative la toate intensităţile, absenţa durerii în profunzimea pulpei, sângerare absentă. gangrena pulpară – cameră deschisă, miros fetid, absnţa vitalităţii şi a sângerării. pulpita cronică deschisă ulceroasă – camera pulpară deschisă, pulpa vizibilă.

Evoluţie şi tratament

⦿ ●

lentă dar sigură spre necroză şi gangrenă, cu complicaţiile aferente (parodontite apicale).

extirpare vitală pulpară.

9. PULPITA CRONICĂ ÎNCHISĂ HIPERPLAZICĂ (granulomatoasă, granulomul intern Palazzi sau rezorbţia internă).

⦿

etiologie necunoscută.

⦿

intern se formează un ţesut de granulaţie , care prin presiunea exercitată duce la demineralizarea dentinară.

⦿

localizarea granulomului radiculară sau coronară

idiopathic internal resorption, pink tooth

IDIOPATÍE s.f. Boală independentă de alte boli pe care le mai are organismul, care îşi are propriile ei cauze. (cf. gr. idios – propriu, pathos – suferinţă).

⦿

Simptomatologie

● absentă, leziune nedureroasă în general,

eventual o vagă jenă la dintele respectiv. ● dg. întâmplător, adesea pe baza Rx -

un aspect caracteristic.

⦿

Examen clinic

● dinte integru, de obicei frontal. ● când e localizată coronar, prin

transparenţa smalţului – pata roz. ● fractură coronară prin subţierea pereţilor cu hernierea pulpei în afară. ● când e localizată radicular poate apare şi comunicarea endo-parodontală prin perforarea pereţilor, ducând la apariţia unei fistule la nivelul mucoasei.

• • • •

⦿

Teste de vitalitate – sensibilitate scăzută a pulpei. Percuţia – negativă. Diafanoscopia – poate depista leziunea coronară. Deschiderea camerei pulpare – sângerare abundentă.

Diagnostic diferenţial ● pulpita cronică închisă propriu-zisă

– Rx neconcludent, proces carios sau obturaţie masivă. ● necroza pulpară – Rx neconcludent, teste de vitalitate negative, absenţa sângerării. ● rezorbţia externă – Rx prezintă o arie neregulată de radiotransparenţă ce se suprapune peste canalul radicular, ale cărui margini sunt însă vizibile şi intacte.

rezorbţie externă

REZORBŢIA EXTERNĂ radiotransparenţa se suprapune peste conturul CR, care este intact pe Rx.

REZORBŢIA INTERNĂ radiotransparenţa centrată în interiorul rădăcinii are margini neregulate.

⦿

Evoluţia ● ●

demineralizare dentinară lentă spre fractură coronară sau radiculară. mortificare pulpară prin necroză sau gangenă cu complicaţii parodontale.

Tratamentul endodontic este dificil deoarece se creează un gol în interiorul rădăcinii, iar instrumentele de canal nu sunt concepute să cureţe această arie.

1. extirpare vitală cu obruraţie radiculară prin compactarea verticală la cald a gutapercii + injectare, cu sau fără o abordare chirurgicală.

2. extracţia dentră – dacă dimensiunea rezorbţiei o impune.

HIPEREMIE DESCHIDERE

PULPITA CRONICĂ

PULPITA ACUTĂ ÎNCHIDERE

SEROASĂ PARŢIALĂ

SEROASĂ TOTALĂ

PURULENTĂ PARŢIALĂ

PURULENTĂ TOTALĂ

DESCHISĂ ULCEROASĂ

ÎNCHISĂ propriu-zisă

DESCHISĂ GRANULMATOASĂ ÎNCHISĂ GRANULMATOASĂ