Carte Diabet+BCR [PDF]

Zitiervorschau

Maria MOȚA Cornelia BALA

Eugen MOȚA Gabriela ROMAN

Dieta Pacientului cu Diabet Zaharat și Boală Cronică de Rinichi Coordonator: Maria MOȚA

Editura Medicală Universitară „Iuliu Haţieganu“ Cluj-Napoca, 2018

Corectură: Dr. Roșu Maria Magdalena, Dr. Clenciu Diana, Dr. Bîcu Mihaela. Mulțumiri pentru sprijin!

Maria MOȚA Cornelia BALA

Eugen MOȚA Gabriela ROMAN

Dieta Pacientului cu Diabet Zaharat și Boală Cronică de Rinichi Coordonator: Maria MOȚA

Editura Medicală Universitară „Iuliu Haţieganu“ Cluj-Napoca, 2018

© EDITURA MEDICALĂ UNIVERSITARĂ „IULIU HAȚIEGANU“ CLUJ-NAPOCA

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României Dieta pacientului cu diabet zaharat şi boală cronică de rinichi / Maria Moţa, Eugen Moţa, Cornelia Bala, Gabriela Roman. - Cluj-Napoca: Editura Medicală Universitară „Iuliu Haţieganu“, 2018 Conţine bibliografie ISBN 978-973-693-864-1 I. Moţa, Maria II. Moţa, Eugen III. Bala, Cornelia IV. Roman, Gabriela 61

Toate drepturile acestei ediții sunt rezervate Editurii Medicale Universitare „Iuliu Haţieganu“. Tipărit în România. Nicio parte din acestă lucrare nu poate fi reprodusă sub nicio formă, prin niciun mijloc mecanic sau electronic, sau stocată într-o bază de date fără acordul prealabil, în scris, al editurii. Copyright © 2018 EDITURA MEDICALĂ UNIVERSITARĂ „IULIU HAȚIEGANU“ CLUJ-NAPOCA Editura Medicală Universitară „Iuliu Haţieganu“, Cluj-Napoca, tel +40264596089 Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu“, Cluj-Napoca, 400023, str. Victor Babeş nr. 8, tel +40264597256 Coperta şi tiparul executat la..... (adresa completă) PRINTED IN ROMÂNIA

Dedicăm această carte tuturor pacienților care trăiesc cu Diabet, cu Diabet și Boală cronică de rinichi și întregului personal medical care se ocupă de aceștia.

Autori:

Prof.univ.dr. Maria Moța MD, PhD Medic primar Diabet Nutriție Boli de Metabolism și Medicină Internă Universitatea de Medicină și Farmacie din Craiova Prof.univ.dr. Eugen Moța MD, PhD Medic primar Nefrologie și Medicină Internă Universitatea de Medicină și Farmacie din Craiova Conf.univ.dr. Cornelia Bala MD, PhD Medic primar Diabet Nutriție Boli de Metabolism Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu“, Cluj Napoca Prof.univ.dr. Gabriela Roman MD, PhD Medic primar Diabet Nutriție Boli de Metabolism Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu“, Cluj Napoca

Cuprins Prefață

8

Abrevieri

10

Introducere

13

Terapia medicală nutrițională în managementul și prevenția Diabetului zaharat

16

Terapia medicală nutrițională în managementul și prevenția Bolii cronice de rinichi diabetice

29

Terapiile de substituție a funcției renale: factori ce impun schimbări în terapia medicală nutrițională

52

Evaluarea stării de nutriție la pacienții cu diabet și boală cronică de rinichi

62

Denutriția și boala cronică de rinichi diabetică, prevenție și terapie medicală nutrițională

78

Ketodieta

94

Meniuri recomandate la pacienți cu diabet zaharat și boală cronică de rinichi în diverse stadii de evoluție

100

Anexe

110

Anexa 1. Compoziția alimentelor în principii nutritive (glucide, proteine, lipide) și calorii Anexa 2. Compoziția alimentelor în apă și săruri minerale (K, P, Ca, Na) Anexa 3. Concentrația fierului în alimente Anexa 4. Calculul pierderilor lichidiene zilnice Anexa 5. Estimarea consumului de proteine la pacienții cu BCR Bibliografie

141

8

Prefațã Terapia med icalã nutriționalã (TMN) este o parte a tratamentului multor afecțiuni, cu localizare și etiopatogenezã diferite, în multe dintre ele dieta fiind o adevãratã provocare, necesitând uneori limitarea unor principii nutritive și creșterea altora; una d intre cele mai mari provocãri o reprezintã însã dieta din boala cronicã de rinichi d iabeticã (BCRD) apãrutã la pacientul cu diabet zaharat (DZ), pacient care iși evalua, pânã la apariția acestei complicații, numai hidrații de carbon, eventual sod iul și lipidele; un mare șoc vine în momentul în care se impune și contabilizarea proteinelor, a fosforului, potasiului, lichidelor în fazele avansate de boalã. Progresele imense înregistrate, în ultimul timp, în TMN au făcut ca erorile sau exagerările, într-un sens sau altul să fie tot mai mici; rămân însă două mari probleme: cine face educația nutrițională a acestor pacienți, tot mai mulți, în ultimele decade și a doua problemă, poate mai importantă: sunt d ispuși pacienții să învețe, și să aplice recomandările primite? Au ei educația și cunoștințele medicale necesare? Folosirea markerilor nutriționali, în ultimii ani, a arătat că pacienții cu BCRD folosesc la fel de multe proteine ca și persoanele sănătoase, indiferent de stad iul de evoluție al bolii, adeseori depășind dublul cantității minime necesare zilnic; BCRD rămâne însă una dintre cele mai devastatoare complicații cronice ale DZ, deoarece este strâns asociată cu mortalitatea precoce atât la pacienții cu DZ de tip 1, cât și la pacienții cu DZ de tip 2; prezența oricărui stadiu al BCRD este puternic asociată cu dezvoltarea bolilor cardiovasculare; BCRD poate progresa până în stadiul final, când necesită terapie de substituție a funcției renale (dializă sau transplant renal), moment în care TMN se schimbă din nou. Încetinirea progresiei BCRD determinată de restricționarea proteinelor în dietă este controversată încă; problemele multiple legate de lipsa de aderență a pacienților la tratament (inclusiv la dietă), malnutriția, fac ca restricția proteinelor să devină o problemă, în special pentru pacientii cu DZ tip 1. La pacienții cu BCRD aflaţi în pred ializă se recomandă 0,8g proteine /kg corpzi (valoare care se încadrează în doza minimă zilnică necesară); un consum mai mare poate agrava proteinuria, declinul funcției renale și creșterea riscului cardiovascular. O cantitate mai mică de proteine

9

nu se recomandă, majoritatea studiilor clinice nedemonstrând niciun avantaj legat de funcția renală sau riscul cardiovascular, deși sunt autori care analizează critic aceste rezultate, luând în discuție lipsa de aderență a pacienților și lipsa unei atitudini coerente a personalului medical, care nu se concentrează suficient pe educația terapeutică precoce a pacienților, care să fie împuterniciți să își preia îngrijirea, în deplină cunoștință de cauză. Pentru pacienții dializați se recomandă cantități mai mari de proteine /zi, pentru a prezerva masa și funcția muscularã. BCRD necesită o abordare multidisciplinară și în acest spirit a fost concepută și elaborată această carte; dieta pacientului cu DZ și BCRD este o carte care se adreseaza med icilor care tratează acești pacienti, dar și pacienților cu această boală. Cartea este elaborată în stil didactic și cuprindee opt capitole, în care sunt puse la d ispoziția cititorului noțiunile fundamentale actualizate din domeniu, dar se fac și aprecieri valorice bazate pe acumulările și experiența autorilor în cele două specialități. Noțiunile actualizate sunt sintetizate și ierarhizate valoric pentru a facilita informarea și utilizarea în practica clinică, în evoluția stadială a bolii. TMN este expusă gradual în evoluția DZ și a BCRD, începând cu prevenția DZ și a BCRD, continuând cu factorii ce impun schimbări în TMN la pacienții aflați în terapii de substituție a funcției renale. Evaluarea stării de nutriție a pacienților cu DZ și BCRD este clar și concis expusă și este excelent completată cu prevenția și TMN a denutriției în BCRD. Capitolul controversat al ketodietei este riguros tratat, cu argumente pro - și contra-, aduse de trialuri importante, făcând mai accesibil acest mijloc terapeutic în practica clinicã. În ultima parte a cărții sunt prezentate anexe foarte utile în practica clinică, care cuprind compoziția alimentelor în principii nutritive, în apă și săruri minerale, concentrația fierului în alimente, calculul pierderilor lichidiene zilnice și estimarea consumului de proteine la pacienții cu BCRD. Sperăm că am reușit să sintetizăm, să actualizăm și să ierarhizăm valoric noțiunile fundamentale dintr-un domeniu important și controversat, pentru a fi utile în practica clinică, ajutând fiecare medic curant să ia propria decizie legată de pacienții dispensarizați.

Decembrie, 2018

Prof. univ. dr. Eugen Moța

10

ABREVIERI AA

Aminoacizi

AAE

Aminoacizi esențiali

AG

Acizi grași

AGE

Advanced Glycation End Products (Produși finali ai glicozilării avansate)

AGMNS

Acizi grași mononesaturați

AGPNS

Acizi grași polinesaturați

AGPN ω-3

Acizi grași omega 3

AGS

Acizi grași saturați

AKI

Acute Kidney Injury

AUU

Azotul Ureic Urinar

BCAA

Branched chain Amino Acids (aminoacizi cu lanț ramificat)

BCR

Boală cronică de rinichi

BCRD

Boală cronică de rinichi diabetică

BCV

Boala cardio-vasculară

BRA

Blocanți ai Receptorilor de Angiotensină

CAPD

Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis

CDA

Canadian Diabetes Association

CKD

Chronic Kidney Disease

CKD-EPI

Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration

CV

Cardiovascular

DASH

The Dietary Approaches to Stop Hypertension

DP

Dializă peritoneală

DZ

Diabet zaharat

DHA

Acid docosahexaenoic

Abrevieri

11

EMN

Educație medicală nutrițională

EPA

Acid eicosapentaenoic

ESRD

End Stage Renal Disease (BCR stadiul terminal)

FNB

Food and Nutrition Board

FRCV

Factor de risc cardio-vascular

FSM

Forța de strângere a mâinii

GF

Growth factor (Factor de creștere)

HD

Hemodializă

HTA

Hipertensiunea arterială

HC

Hidrați de carbon

IECA

Inhibitor enzimă de conversie a angiotensinei

IG

Indice glicemic

IGF-1

Insulin-Like Growth Factor 1 (Factor de creștere 1, asemănător insulinei)

IMC

Indice de masă corporală

ISRNM

International Society of Renal Nutrition and Metabolism

iPTH

Intact Parathyroid Hormone

KDIGO

Kidney Disease: Improving Global Outcomes

K/DOQI

Kidney Disease Outcomes Quality Initiative

KA

Ketoanalogi

KANWU

Kuopio, Aarhus, Naples, Wollongong and Uppsala

LPD

Low-protein diet (dietă cu conținut scăzut de proteine)

MDRD

Modification of Diet in Renal Disease

MIS

Scor malnutriție inflamație (Malnutrition Inflammation Score)

MR

Restricție de metionină

mTORC1

Mammalian Target of Rapamycin Complex 1

NICE

National Institute for Health and Care Excelence

12

Abrevieri

NHANES

National Health and Nutrition Survey

nPCR

normalized Protein Catabolic Rate

nPNA

normalized Protein Nitrogen Appearance

PEW

Protein Energy Wasting (denutriția protein-calorică)

PREDIMED Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet CRP

Proteina C reactivă (Reactive C protein)

PCR

Protein Catabolism Rate

PE

Protein Equivalent

RFGe

Rata de filtrare glomerulară estimată

RAC

Raport albumina/creatinină

RCV

Risc cardio vascular

RDA

Recommended Dietary allowance (cantitatea dietetică recomandată)

SAA

Serum amyloid A

SGA

Subjective Global Assessment (evaluare globală subiectivă-EGS)

SGLT2

Sodium-glucose co-transporter 2 (Cotransportor 2 sodiu-glucoză)

QOL

Calitatea vieții

TGF - β

Transforming Growth Factor - β

TMN

Terapie medicală nutrițională

TNA

Total Nitrogen Appearance

TNF-a

Tumor necrosis factor alfa

TSFR

Terapii de substituție a funcției renale

UUN

Urinary Ureea Nitrogen

VLPD

Very Low Protein Diet (dietă foarte săracă în proteine)

13

Introducere La nivel mondial, aproximativ 200 de milioane de persoane au boală cronică de rinichi (BCR), cele mai frecvente cauze fiind hipertensiunea arterială, arterioscleroza și diabetul zaharat (DZ). În decursul vieții lor 20-40% dintre pacienții cu DZ dezvoltă BCR; dovezile din studii clinice controlate, randomizate, multicentrice, arată că un control intensiv al glicemiei ar putea preveni sau amâna instalarea acestei complicații la o mare parte dintre pacienți (1,2). La nivel internațional există, la ora actuală, peste 425 de milioane de pacienți adulți cu DZ iar numărul lor este în continuă creștere, crescând astfel paralel numărul pacienților cu complicații cronice ireversibile, inclusiv cu boală cronică de rinichi diabetică (BCRD) (2,3). La pacienții cu DZ tip 1 BCRD apare, în medie, după 10 ani de evoluție; în DZ tip 2 BCRD poate exista încă de la diagnosticarea DZ (2). BCR evoluează, de regulă, către stadiul terminal (End Stage Renal Disease - ESRD), necesitând terapii de substituție a funției renale, cum ar fi dializa sau transplantul renal, dacă pacienții nu sfârșesc înainte, prin boli cardiovasculare (BCV), fiind cunoscut riscul cardiovascular (RCV) major al acestei categorii de pacienți (2). BCR este definită prin anomalii ale structurii şi funcţiei renale, persistente≥3 luni, evidenţiate prin raportul albumină/creatinină urinară ≥30mg/g şi/sau scăderea ratei filtrarii glomerulare (RFG) sub 60 ml/min/1.73m². Albuminuria se recomandă a fi evaluată dintr-un eșantion spontan de urină, prin determinarea raportului albumină/creatinină (RAC); dozarea albuminuriei pe 24 de ore poate aduce date mai precise dar colectarea corectă a urinei este dificilă. Se poate face și numai evaluarea/ dozarea albuminuriei în urina spontană, cu risc de erori (când se efectuează cu teste „dipstick“, specifice pentru albumină sau prin imunodozare) întrucât o serie de factori pot influența valorile, inclusiv gradul de hidratare (2). Valoarea normală a raportului albumină/ creatinină urinară este60 ml/min/1,73m2 este considerată normală. In stadiul 1 și 2 al BCR (KDIGO), cu RFG >60 ml/min/1,73m2, există o afectare renală (materializată cel mai frecvent prin albuminurie). De-a lungul timpului atât albuminuria cât și RFGe variază, de aceea este necesară reconfirmarea modificării lor pentru a stadializa BCR. Diagnosticul de BCR diabetică (BCRD) este în general unul clinic, bazat pe date anamnestice si valoarea albuminuriei și a RFGe, dacă nu sunt alte simptome, semne clinice sau modificări ale datelor paraclinice; în DZ tip 1 prezența retinopatiei diabetice și durata lungă a DZ, albuminuria, absența hematuriei, reducerea RFG progresivă susțin etiologia diabetică a BCR; în DZ de tip 2 însă de multe ori retinopatia este absentă, BCR poate fi diagnosticată odată cu DZ, dar tot mai frecvent și în DZ tip 1 apare BCRD fără a fi asociată cu retinopatie diabetică concomitentă. Când există un sediment urinar activ (hematii, leucocite, cilindrii celulari), o degradare renală rapidă (creștere a albuminuriei, inclusiv apariția sindromului nefrotic, o scădere brutală a RFGe, absența retinopatiei) este nevoie de intervenția specialistului nefrolog, inclusiv pentru a aprecia dacă este necesară efectuarea puncției-biopsie renală (2). În Figura 1 este prezentată clasificarea stadială a BCR, în funcție de RFGe și albuminurie; concomitent însă se poate calcula gradul de risc renal şi cardiovascular al fiecărui pacient, în funcție de cei 2 parametri (4). Prevenirea și tratamentul BCR în DZ prin dietă și stil de viață este un subiect de mare interes. Evaluarea tipului și a cantității de hidrați de carbon (HC), proteine și grăsimi este necesară pentru controlul optim al glicemiei, greutății, pentru rezultatele clinice legate de funcția renală și pentru luarea în considerare a reducerii riscului de boală

Introducere

15

Figura 1. Stadializarea BCR și gradul de risc: verde, risc scăzut; galben, risc moderat crescut; oranj, risc crescut; roșu, risc foarte crescut (4).

cardiovasculară (BCV). Au existat, de-a lungul timpului, controverse cu privire la semnificația clinică a unei diete hipoproteice, vorbindu-se de cantitatea ideală recomandată, în ceea ce privește beneficiile și riscurile (5). BCR, odată apărută, are o evoluție cronică progresivă, cu particularități evolutive ale fiecărui pacient, de aceea întreaga terapie va fi centrată pe pacient, inclusiv terapia medicală nutrițională (TMN), care se va adresa stadiului bolii și fiecărui factor de risc în parte, care va influența progresia bolii, acești pacienți necesitând reevaluări periodice, urmate de consecința firească a readaptării dietei, ținând cont de contextul familial, socio-cultural, religios, economic dar și al preferințelor individuale, ce vor fi permanent negociate cu pacientul (6).

16

Terapia medicală nutrițională în managementul și prevenția diabetului zaharat TMN alături de celelalte elemente ale stilului de viață (exercițiu fizic, somn, renunțare la fumat, consum de alcool, coabitare cu stresul etc) are un rol foarte important în tratamentul DZ, indiferent de tipul acestuia, asigurând, alături de medicația antidiabetică, medicația comorbidităților și a complicațiilor cronice ale DZ, atingerea țintelor terapeutice și scăderea, în final, a apariției și/sau progresiei BCRD dar și a RCV. Pentru majoritatea pacienților cu DZ cea mai mare provocare o reprezintă dieta și ei solicită, de obicei, recomandări stricte pentru DZ; de aceea este nevoie de educație medicală nutrițională (EMN), întrucât nu există o dietă care se potrivește la toți pacienții; dieta trebuie individualizată și fiecare persoană cu DZ va fi implicată activ în autoîngrijirea DZ, în stabilirea unui program al meselor, împreună cu dieteticianul; un program de nutriție adaptat fiecărui pacient poate duce la scăderea Hb A1c cu 1,0-1,9% la pacienții cu DZ tip 1 și și cu 0,3-2,0% la pacienții cu DZ tip 2 (7). Pacienții vor fi educați să deprindă îndemânări, abilități de a-și evalua HC ingerați zilnic și de a-și adapta alimentația permanent, atât pe termen scurt, în funcție de greutate, tratamentul actual, tipul de exercițiu fizic, disponibilitate, complicații și comorbidități etc, cât și pe termen lung, în funcție de parametrii enunțați. Apariția de alte complicații cronice, alte comorbidități, inițierea de noi clase terapeutice în tratamentul DZ, etc vor impune noi recomandări pentru pacienții cu DZ (8,9). Obiectivele terapiei medicale nutriționale în diabet Se referă atât la date legate de tipul de DZ cât și de persoana cu DZ, o atenție specială fiind acordată nu numai echilibrării glicemice, ci și reducerii RCV; se va lua totdeauna în calcul prezența complicațiilor cronice ireversibile ale DZ cât și prezența de comorbidități; pacientul și

Terapia medicală nutrițională în managementul și prevenția diabetului zaharat

17

familia lui vor sta în centrul tuturor deciziilor, care se vor lua de comun acord (9–11). – Ameliorarea/dispariția simptomatologiei dată de hiperglicemie, dar și prevenirea concomitentă a hipoglicemiei și a creșterii ponderale la pacienții tratați cu insulină și/sau cu antidiabetice orale secretagoge. – Atingerea și menținerea unor ținte terapeutice individualizate, atât ale glicemiei cât și ale tensiunii arteriale, ale valorilor lipidice, ale greutății etc. Recomandările generale sunt următoarele: Hb A1c < 7%, tensiune arterială < 140/80 mm Hg, LDLcol < 100mg/dL, trigliceride < 150mg/dL, HDL col > 40mg/dL la bărbați și > 50mg/dL la femei, atingerea și menținerea valorilor țintă ale greutății corporale (8–10); obținerea și menținerea echilibrului glicemic: țintele glicemice și ale hemoglobinei glicate (Hb A1c) vor fi individualizate, în funcție de: vârstă, speranța de viață, durata DZ, prezența sau absența complicațiilor și/sau a comorbidităților, motivație, susținerea familiei și a societății, disponibilitatea materală, capacitatea de a înțelege și de a folosi corect informațiile (alfabetizare, cultură medicală); obținerea și menținerea unei greutăți corporale apropiată de cea ideală sau ținte mai realiste, cu scăderea greutății cu 5-10%, la persoanele cu suprapondere/obezitate și menținerea acesteia. – Adaptarea dietei la tipul de tratament și la stilul de viață al fiecărei persoane; gastrotehnia se va adapta în funcție de patologia asociată. – Prevenirea/încetinirea progresiei complicațiilor acute și a complicațiilor cronice micro și macrovasculare. – Creșterea calității vieții, prin promovarea unei alimentații sănătoase, respectând însă nevoile, obiceiurile alimentare, preferințele individuale, tradițiile, cultura, religia, contextul economic, social etc. – Creșterea speranței de viață, urmărind permanent atingerea țintelor tuturor factorilor de RCV, evitarea complicațiilor acute ale DZ și dietă adaptată patologiei asociate (12). Principii ale terapiei medicale nutriționale în diabet Pentru aplicarea în practică a principiilor de mai jos este necesară creșterea aderenței pacienților, printr-un proces permanent de educație medicală nutrițională (EMN) a acestora și a familiilor lor (10); există

18

Terapia medicală nutrițională în managementul și prevenția diabetului zaharat

anumite momente cruciale pentru evaluarea necesității de autoîngrijire în DZ: în momentul diagnosticării, anual, când apar complicații și alte boli asociate, când se schimbă crucial terapia sau când este necesară o altă echipă de îngrijire; încă de la diagnostic se va acorda o atenție deosebită educației privind TMN, astfel încât pacientul să fie împuternicit în luarea de decizii, în deplină cunoștință de cauză (7). – Individualizarea aportului energetic (care va fi normocaloric, în general, la pacienții cu greutate normală; hipocaloric la pacienții cu surplus ponderal; hipercaloric la pacienții cu deficit ponderal), de principii nutritive și a necesarului hidric, învățând, mai degrabă pacientul cum să își gestioneze zilnic planificarea meselor, în funcție de gradul de alfabetizare, cultura medicală, obiceiuri și tradiții, religie, convingeri, preferințe, luând în calcul permanent menținerea calității vieții (8). – Adoptarea unui regim alimentar diversificat care să conțină toți macro- și micro-nutrienții necesari proceselor de creștere, maturizare, dezvoltare și reînnoire; se vor consuma sortimente variate, din surse naturale, din toate grupele de alimente, aport adaptat polimorbidităților (HTA, dislipidemie, hiperuricemie, boli digestive, hepatice, renale). – Mesele: micul dejun este obligator, mesele vor fi reduse cantitativ si dese, adaptate tratamentului, exercițiului fizic etc. – Repartiția procentuală a macronutrienților: va fi individualizată, în funcție de tipul de DZ, tipul de tratament, țintele glicemice stabilite, complicațiile și comorbiditățile existente, preferințele personale (obiceiuri și tradiții culinare, cultură, religie etc), statutul economic și social; nu există evidențe de necontestat privind împărțirea caloriilor pe principii nutritive, așadar fiecare pacient va avea un regim alimentar individualizat; în medie însă, glucidele vor reprezenta 40-60% din totalul de calorii, proteinele 20-30% și lipidele 20-35% (7). Aportul de glucide – Monitorizarea aportului de glucide: se face prin metoda calculului (cântărirea alimentelor) sau prin metode estimative și este de maximă importanță, în special la pacienții cu DZ tip1, care vor fi educați să își

Terapia medicală nutrițională în managementul și prevenția diabetului zaharat

19

adapteze dozele de insulină, în funcție de cantitatea de glucide ingerată, tipul glucidelor și gradul de exercițiu fizic (13); referitor la dietele cu glucide cu index glicemic scăzut în DZ tip 1 datele din studiile clinice sunt discordante, nesusținând, fără echivoc, această recomandare. In DZ tip 2, însă, folosirea în alimentație a glucidelor cu index glicemic scăzut a dovedit scăderea în greutate a acestor pacienți, concomitent cu scăderea A1c cu 0,5%, independent de evoluția greutății (12,14). In acelaș timp, în DZ tip 2 nu s-a demonstrat că o anumită cantitate de glucide ar aduce beneficii, demonstrându-se, inclusiv, că folosirea, timp de 2 ani a unei diete hipoglucidice, cu 20% glucide din totalul caloric a fost sigură (15), inducându-se, firesc, ideea că în absența unor dovezi clare este nevoie de mare flexibilitate în stabilirea dietei unui pacient cu DZ. – Sursele de hidrați de carbon, recomandate preponderent a se consuma: fructe și vegetale, cereale integrale, legume, leguminoase, produse lactate (lapte și iaurt); deși nu sunt evidențe foarte clare se recomandă ca aportul de zahăr să nu depășească 10-15% din rația calorică (8,10); se preferă alimentele cu densitate calorică mică, dar cu densitate nutrițională crescută, care aduc, alături de HC, vitamine, minerale, fibre alimentare, atât de necesare; se vor prefera HC complecși. – Alimentele ce conțin glucide cu index glicemic mare (glucoza, zahărul, dulciurile, răcoritoarele de cofetărie îndulcite etc) se vor înlocui cu alimente cu index glicemic mic (cereale integrale, pâine intermediară/ neagră/Graham, paste făinoase etc) (16,17); indicele glicemic este un indicator al creșterii postprandiale a glicemiei și este definit de creșterea ariei de sub curbă a glicemiei, la un anumit aliment, raportat procentual la creșterea ariei de sub curba glicemiei fiecărui individ (16,17), după ingestia unui prânz standard de 50 g de glucoză sau 50 g de pâine albă (16). – Date recente (Bray și col, 2016), citate de Mathias B și col. ridică dubii asupra faptului că o dietă ce conține glucide cu indice glicemic scăzut sau cu încărcare glicemică scăzută ar fi superioară în TMN a pacientului cu DZ tip 2(18).

20

Terapia medicală nutrițională în managementul și prevenția diabetului zaharat

– Tratamentul medicamentos va impune anumite recomandări dietetice: o atenție specială se va acorda pacienților cu DZ care urmează tratament medicamentos, întrucât este nevoie să se coordoneze absorbția HC cu acțiunea medicamentelor (curba de acțiune), astfel (8): • Când pacienții urmează tratament cu insulino-secretagoge (sulfonilureice sau glinide) ei vor consuma cantități moderate de HC atât la mese, cât și la gustări (numai în cazul sulfonilureicelor), pentru a se evita hipoglicemia; • Exercițiul fizic suplimentar poate induce oricând hipoglicemie, în funcție de durata, intensitatea, momentul efectuării lui, de aceea ea nu poate fi complet evitată, impunând purtarea de către pacient a glucozei sau zahărului asupra lui, pentru a-l folosi, în caz de nevoie; • Pacienții care urmează tratament cu biguanide (metformin), administrat ca unică terapie, au un risc scăzut de hipoglicemie dar administrat asociat cu secretagoge de insulină sau cu insulină poate să inducă apariția hipoglicemiei; dozele de inițiere vor fi mici, ele se vor titra progresiv și pentru a se urmări eficacitatea, dar și pentru a se evita intoleranța digestivă; el se va administra concomitent cu alimentele sau chiar post prandial (la 15 minute după masă), pentru a preveni apariția tulburărilor digestive; • În tratamentul cu inhibitori de alfa-glucozidază: totdeauna dozele se vor crește progresiv, pentru a se evita intoleranța digestivă și se vor administra la începutul mesei, pentru a avea acțiune maximă; hipoglicemia se va corecta cu glucoză sau lapte (nu și cu zahăr), deoarece digestia celorlalte di- sau polizaharide este blocată parţial la pacienţii care utilizează această clasă de medicamente; • La pacienții tratați cu agoniști de receptori de GLP 1 (incretin mimetice): se vor crește dozele progresiv, pentru a se preveni intoleranța digestivă; injecțiile se vor efectua înainte de masă, atunci când aceste medicamente se administrează odată sau de două ori/zi; atunci când se injectează săptămânal administrarea nu are legătură cu masa; • Pentru pacienții care urmează tratament cu insulină (pacienții cu DZ tip 1 sau cu DZ tip 2 tratat cu insulină): ei vor fi învățați să calculeze HC din alimente (obligatoriu în DZ tip 1, insulinodependent) sau vor fi

Terapia medicală nutrițională în managementul și prevenția diabetului zaharat

21

folosite alte modalități de cuantificare a HC, pe înțelesul fiecărui pacient, astfel încât să se suprapună acțiunea insulinei peste absorbția HC ingerați, astfel: dacă pacientul este tratat intensiv clasic cu insulină (3-4 injecții/ zi) sau dacă pacientul este tratat intensiv modern (administrare continuă a insulinei, folosind pompa de insulină), se va administra insulină prandială (insulină rapidă sau analog rapid de insulină) înainte de fiecare masă; tratamentul intensiv permite o mai mare flexibilitate a meselor, alimentele putând să fie consumate la diferite ore, nemaifiind necesar un orar foarte strict al orelor de masă, cu condiția de a se studia permanent (în memorie) curbele de acțiune ale insulinelor, evitându-se suprapuneri mari ale acestor curbe, ce cresc riscul hipoglicemiei; dacă pacientul a desfășurat activitate fizică, cu 1-2 ore înainte de injecția de insulină, atunci doza de insulină se va scădea, în funcție de glicemia dinaintea administrării insulinei, pentru a se reduce riscul de hipoglicemie; dacă pacientii urmează insulinoterapie cu insuline premixate: insulina trebuie administrată la aceleași ore zilnic; mesele, de asemenea, vor trebui luate la aceleași ore, permanent; mesele nu vor fi omise, pentru a se evita hipoglicemia; HC se vor consuma repartizaţi în 3 mese și 3 gustări, la ore fixe; întrucât exercițiul fizic poate induce hipoglicemie se recomandă ca pacienții să poarte permanent glucoză sau zahăr asupra lor (10). Hipoglicemia cauzată de erori alimentare: – Hipoglicemia la pacientul cu DZ poate să apară printr-un aport scăzut de HC la mese sau aport inadecvat: când predomină aportul de HC rapizi apare hipoglicemie tardiv și hiperglicemie, imediat după masă; când predomină HC cu absorbție lentă există risc de hipoglicemie imediat după masă și risc de hiperglicemie tardiv. – Anularea unei mese sau amânarea ei la pacienții tratați cu insulină sau cu insulinosecretagoge poate induce hipoglicemie. – Consumul de alcool, adăugat sau nu la scăderea HC poate induce hipoglicemie, prin afectarea mecanismelor fiziologice, de contrareglare neurohormonală, care stimulează ficatul să producă glucoză. Toate acestea arată importanța alimentației, ca parte a managementului DZ (10).

22

Terapia medicală nutrițională în managementul și prevenția diabetului zaharat

Terapia medicală nutrițională (TMN) în hipoglicemie – Pacienții cu DZ, tratați cu insulină și/sau cu sulfonilureice au risc crescut de a prezenta hipoglicemii; un risc mai mic îl au și pacienții tratați cu glinide. – Uneori, în ciuda respectării tuturor recomandărilor terapeutice hipoglicemia poate să apară, și în primele stadii ale ei (hipoglicemia ușoară și moderată), cât timp deglutiția nu este afectată pacientul este educat să intervină imediat și să ingere HC cu absorbție rapidă (este preferabilă glucoza pentru tratamentul hipoglicemiei dar și zahărul); doza recomandată este de 10-20g de glucoză sau zahăr (3-4 lingurițe), când glicemia este sub 50mg/dL, doză care ar trebui să crească glicemia cu aproximativ 50mg/dL în următoarele 15 minute. – Dacă după 15 minute hipoglicemia se menține (glicemie