Benh Án Viêm Ru T TH A [PDF]

Zitiervorschau

BỆNH ÁN HẬU PHẪU I, Hành chính: 1, Tên: ĐÀM QUANG TRUNG 2, Tuổi: 32

Gioi tính:Nam

3, Dân tộc: Kinh 4, Nghề nghiệp: Tự do 5, Địa chỉ: Xóm 8 Phú Xuyên, Đại Từ, Thái Nguyên 6, Địa chỉ liên lạc: 0982572213 7, Vào viện ngày 30/07/2022 8, Ngày làm bệnh án: 01/08/2022 II, Lý do vào viện: Đau bụng vùng thượng vị III, Hỏi bệnh: 1. Bệnh sử: - Qúa trình trước mổ: Cách vào viện 1 ngày, chiều ngày 29/07/2022 BN xuất hiện đau bụng vùng thượng vị, đau âm ỉ từng cơn cường độ tăng dần lan xuống hố chậu (P). BN không có tư thế giảm đau, không sốt, có nôn ra thức ăn vào trưa ngày 30/07/2022, đại tiểu tiện bình thường. ở nhà bn có sử dụng men tiêu hóa nhưng không đỡ, vv Thanh Nhàn cấp cứu và điều trị. Tình trạng lúc vào viện: Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt Bụng mềm, ấn đau thượng vị và hố chậu (P) PUTB (+) CUPM (-) Da niêm mạc hồng Không phù, không XHDD Không sốt

Không nôn BN được chẩn đoán Viêm ruột thừa cấp - Qúa trình trong mổ: Mổ cấp cứu Ngày giờ mổ: 21h32 ngày 30 tháng 07 năm 2022 Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản Phương pháp phẫu thuật: PT nội soi cắt ruột thừa + rửa bụng BN được gây mê, bộc lộ vùng bụng Vào ổ bụng qua 03 trocar, đưa camera quan sát: + Ruột thừa ở vị trí hố chậu P, viêm mủ rõ + Xung quanh ruột thừa có quai ruột non xung huyết đỏ Kẹp, bộc lộ ruột thừa tận gốc, kẹp bằng 02 hemo-lock tận gốc ruột thừa Cắt ruột thừa tận gốc, lấy bệnh phẩm làm giải phẫu bệnh Lau sạch ổ bụng ,kiểm tra cầm máu kĩ Khâu đóng da - Qúa trình sau mổ: Hiện tại ngày thứ 2 sau mổ BN tỉnh, không sốt, ngứa nhẹ vết mổ Bn ăn uống bình thường BN đại tiểu tiện bình thường, trung tiện ngay sau mổ Vết thương khô, không có mủ xung quanh 2, Tiền sử: - Bản thân: Chưa phát hiện bất thường - Gia đình: Chưa phát hiện bất thường IV, Khám bệnh: Sau mổ ngày thứ 2, giờ khám 11h10p 1, Khám toàn trạng: - BN tỉnh, TX tốt - Da niêm mạc hồng - Thể trạng trung bình

-

Không phù Không XHDD Hạch ngoại vi không sờ thấy Tuyến giáp không sưng không to o

Mạch:70l/p

o

Nhịp thở: 20l/p

o

HA: 130/80mmhg

o

Nhiệt độ: 36.7

o

Cân nặng: 70kg

o

Chiều cao: 165cm

o

BMI:

2, Khám bộ phận: 1, Tiêu hóa: - Vết mổ: vết rạch da trocar cạnh rốn, ở hố chậu P và ở hố chậu T đường kính 1,5cm không sưng nề, không chảy dịch, chảy mủ - Thành bụng cân đối - Bụng mềm, không chướng, không đau, không có các dấu hiệu thành bụng bất thường 2, Thận tiết niệu: -

Hố thận 2 bên không sưng, không đau Cầu bàng quang (-) Ấn điểm niệu quản trên, giữa không đau Chạm thận (-) Bập bềnh thận (-)

3, Tuần hoàn: -

Lồng ngực cân đối Không nhô vùng trước tim Mỏm tim đập KLS Vđường giữa đòn trái Tim đều, T1, T2 rõ DH Hazer (-) DH rung miu (-)

4, Hô hấp: - Lồng ngực cân đối,di động theo nhịp thở

- Rung thanh 2 bên đều - RRPN rõ, không rales - Thông khí đều 2 bên 5, Cơ-Xương-Khớp: - Không teo cơ, cứng khớp - Tứ chi vận động bình thường 6, Thần kinh: - Hội chứng màng não (-) - PXAS (+) - Dấu hiệu TKKT (-) 7, Tai mũi họng: Chưa phát hiện bất thường 8, Mắt: Chưa phát hiện bất thường 9, Nội tiết- dinh dưỡng: Chưa phát hiện bất thường V, Cận lâm sàng( đã có): 1, CTM: WBC: 11,74 G/L RBC: 5,11 T/L HGB: 147g/L HCT: 43,1% MCV: 84,3Fl NEUT%: 86,2 % LYM%: 10,3% 2, SHM: URE: 6,4mmol/L GLUCOSE: 6,8mmol/L 3, Siêu âm: HCP viêm ruột thừa đường kính =9mm, lòng chứa dịch, không rõ thâm nhiêm viễm. 4, CT SACNNER: Hình ảnh viêm ruột thừa cấp 5, XQUANG: Không phát hiện bất thường VI, Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam 32 tuổi, tiền sử chưa phát hiện bất thường. Vào viện 13h50 ngày 30/07/2022 vì đau bụng vùng thượng vị. Khám thấy có đau hố chậu (P), PUTB (+). Xét nghiệm có WBC cao, SA+CT cho hình ảnh viêm ruột thừa rõ kích thước 9mm. Chẩn đoán trước mổ và sau phẫu thuật: Viêm ruột thừa cấp. Hiện tại sau mổ ngày thứ 2 phát hiện những hội chứng và triệu chứng: -

Hội chứng nhiễm trùng (-) Hội chứng TM(-) Bụng mềm, không có PUTB Đã trung tiện Vết mổ: vết rạch trocar cạnh rốn, ở hố chậu phải và hố chậu trái đường kính 1,5cm không chảy dịch, chảy mủ, còn đau nhẹ

VII. Chẩn đoán xác định: Hậu phẫu ngày thứ 2, cắt ruột thừa nội soi lan rửa ổ bụng. Hiện tại bệnh nhân ổn định VIII. Cận lâm sàng cần làm thêm: - SA ổ bụng IX. Điều trị: - GLUCOSE 5% 5% 500ml x 01 chai nhựa PPKB tiêm truyền 1 lần, mỗi lần 1 chai - NATRI CLORID 0,9% 0,9% 500ml x 01 chai nhựa tiêm truyền 1 lần, mỗi lần 1 chai - BASULTAM X 02 lọ tiêm 2 lần, mỗi lần 01 lọ - Metronidazol/Vioser 5mg/ml x 02 chai tiêm truyền 2 lần, mỗi lần 1 chai Kevindol 30mg/ml x 01 ống tiêm 1 lần, mỗi lần 1 ống - Chăm sóc sau mổ: thay băng vết mổ X. Tiên lượng và phòng bệnh: - Tiên lượng gần: Nhiễm khuẩn vết mổ - Tiên lượng xa: Nguy cơ tắc ruột