Arret Maladie Fatoudiaby-5 [PDF]

Zitiervorschau

avis d’arrêt de travail

cerfa n°10170*0 PRN-PRE

de prolongation (*)

initial

volet 3, à adresser à votre EMPLOYEUR ou au POLE EMPLOI

cerfad'assurance maladie, à l’aide de l’enveloppe M. le Médecin-Conseil à adresser, dans les deux jours, à l'organisme

(art. L.162-4-1-1er al., L.162-4-4, L.315-2, L.321-1- 5ème al., L.323-6, R.321-2, R.323-11-1, D.323-2, L.376-1, L.613-20, D.613-19 et D.613-23 du Code de la sécurité sociale)

l’assuré(e) numéro d’immatriculation nom et prénom (nom de famille - de naissance -, suivi, le cas échéant, du nom d'usage)

code de l'organisme de rattachement adresse où le malade peut être visité code postal bâtiment :

(voir votre attestation papier Vitale) (si différente de votre adresse habituelle) (1) :

ville escalier :

n° téléphone :

code d'accès de la résidence :

appartement :

étage :

(1) l'accord préalable de votre caisse est OBLIGATOIRE si cette adresse se situe hors de votre département de résidence

activité salariée sans emploi date de cessation d’activité

profession indépendante précisez votre situation oui

l’arrêt prescrit fait suite à un accident causé par un tiers :

date 

non

MESSAGE A L'ATTENTION DE L' EMPLOYEUR

dès réception de ce volet, merci d'établir l'attestation de salaire dans le meilleur délai afin de permettre à l'organisme de calculer les indemnités journalières de votre salarié(e).

l’employeur

n° téléphone : e.mail :

nom, prénom ou dénomination sociale adresse

les renseignements médicaux je, soussigné(e), certifie avoir examiné (nom et prénom) : prescrit un arrêt de travail jusqu’au

[

]

- en toutes lettres :

(à compléter obligatoirement)

et

- en chiffres

inclus

avec un état pathologique résultant de la grossesse sans rapport* en rapport* une des deux cases doit être obligatoirement cochée *

sorties autorisées:

oui

non

à partir du

(l'assuré(e) doit être présent(e) à son domicile entre 9 et 11 heures et entre 14 et 16 heures)

par exception, pour raison médicale dûment justifiée, sorties autorisées sans restriction d'horaire : à partir du oui non

prescrit un temps partiel pour raison médicale du

au

identification de la structure

identification du praticien

( r a i s o n s o c i a l e e t a d r e s s e d u c a b i n et o u d e l ' é t a b l i s s e m e n t )

(nom et prénom)

identifiant

date

n° de la structure

(AM, FINESS ou SIRET)

signature du praticien PRN-PRE S3116x

La loi 78.17 du 6.1.78 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d'accès et de rectification pour les données vous concernant. Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration est passible de pénalités financières, d'amende et/ou d'emprisonnement (articles 313-1, 441-1 et 441-6 du Code pénal, articles L. 114-13 et L. 162-1-14 du Code de la sécurité sociale).