ANEXO 1 - Taller - Caso - Villota [PDF]

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ANEXO 1 ACTIVIDAD DE CONOCIMIENTOS PREVIOS Luego de la lectura del caso de la enfermera Gladys Villota responda a las siguientes. ¿Cuáles son las barreras de seguridad que tuvo la enfermera desde la orden médica hasta la administración del medicamento? ¿Cuáles son los factores contributivos que favorecieron el evento? ¿Cuáles son las acciones seguras ausentes en el actuar de la enfermera? ¿El evento cómo lo clasifica? (Evento adverso prevenible o no prevenible, falla activa, falla latente, incidente, evento centinela). ¿Cuál es la razón de su clasificación? ¿El delito es doloso o culposo? ¿Hubo impericia, negligencia o imprudencia? Nota: Las preguntas anteriores son para reflexión y discusión en clase-

CASO DE LA ENFERMERA GLADYS VILLOTA El hospital de Kennedy está catalogado como de nivel III de atención en salud, lo que significa que está en condiciones de prestar toda clase de servicios médicos. El martes 25 de abril de 1995, entre las 6:30 y las 7:00 de la mañana, cinco de los bebés que se encontraban hospitalizados fallecieron como consecuencia de un paro cardiorrespiratorio y otros dos quedaron en condiciones críticas. Uno de ellos murió cinco días más tarde y el otro sobrevivió. Descripción del evento: Gladys Villota llegó a las 7 de la noche del 24 de abril a cumplir con su turno de 12 horas en la Unidad de Recién Nacidos del Hospital Kennedy, bajo su responsabilidad estaban 43 bebés que eran objeto de tratamiento por complicaciones en su nacimiento. La jefe de enfermeras, debía preparar y aplicar el medicamento prescrito por el médico en la historia clínica de cada paciente, Villota dejó de aplicar una dosis de la droga que había sido ordenada por los médicos a las 4 de la mañana del 25 de abril. Cuando notó su error, sólo hasta las 6 de la mañana de ese día, la mujer se dirigió al mesón del piso tercero del Hospital y tomó una ampolleta de Gentamicina, la droga que ella pensaba era la recetada por los médicos. Además, disolvió la droga en una sustancia que no era la adecuada.

Presa del cansancio, después de preparar el medicamento, la enfermera profesional le aplicó a siete recién nacidos una droga, veinte minutos después comenzó la cadena de siete paros cardiacos en el pabellón de bebés, el medicamento administrado los paralizó muscularmente hasta provocarles un infarto, fatal en seis casos. Días después, el Instituto de Medicina Legal dio a conocer el resultado de las necropsias: los seis niños murieron por una insuficiencia respiratoria aguda producto de parálisis muscular por intoxicación exógena con bromuro de pancuronium (pavulón). Y hasta la fecha, aunque las pruebas toxicológicas demostraron que había contaminación de pavulón tanto en la bolsa de líquido parenteral que se utiliza en el puesto de enfermería para preparar los medicamentos intravenosos, como en los buretroles puestos a los niños en el momento de la reanimación, aún no está clara la manera como llegó el medicamento a estos elementos y luego a los niños. Esto es aún más difícil de explicar si se tiene en cuenta que ninguno de los bebés tenía formulado pavulón en ese momento. Las principales hipótesis que se han planteado tienen que ver con que la enfermera Villota haya confundido la ampolla de gentamicina con la de pavulón, que tienen mucho parecido en su presentación, o que haya habido un atentado, en cuyo caso el pavulón hubiera sido puesto en la bolsa de líquido por manos criminales. El Tribunal de Bogotá evalúa la declaración que dio la propia Villota Parades y explica así el error, utilizando palabras de la misma enfermera: “...Uno ya casi no ve... uno ya se siente como mal... uno se sienta al lado de, a descansar un poco, después, como todo estaba normal, a pesar de que uno de vez en cuando mira los niños, después cuando miré dije voy a (sic) preparar la droga, sin mirar la droga, preparé la droga después de las 4 ó 5 de la mañana...” La enfermera consigna en el texto de la sentencia que dejó de lado por completo el procedimiento, la falta de cuidado en la escogencia del medicamento, la verificación de que la droga a aplicar era la correcta, al paciente incorrecto, a la hora correcta, principios básicos sobre los que se insiste en la carrera de enfermería, pero que lamentablemente omitió la sindicada... Después de realizada la investigación la Sentencia concluyó el proceso e identificó plenamente la causa de la muerte de los niños: el pavulón, una droga letal que fue aplicada por equivocación de la enfermera. Por los hechos fue detenida la enfermera Gladys Villota, sindicada por la Fiscalía por el presunto delito de homicidio culposo. El Tribunal Superior de Bogotá condenó a cuatro años de prisión (domiciliaria) a la enfermera por homicidio culposo y le ordenó que pague más de 30 millones de pesos por concepto de daños y perjuicios causados a las familias de los menores que fallecieron.Antecedentes de la enfermera: tenía una experiencia de nueve años como enfermera. Su hoja de vida no tenía ninguna amonestación o falta. Fuentes: http://www.eltiempo.com/archivo/documento/MAM-536940

http://www.eltiempo.com/archivo/documento/MAM-455944