Abordarea Clinică A Pacientului Nefrologic [PDF]

Zitiervorschau

(25-hidroxiretabolit este

ratiroidian gi ogi hormoni tul plasmatic ca urtnare a rea nivelului c6nd survine

CAPITOTUL 2

ABORDAREA CLINICA A PACIENTULUI NEFROLOGIC :.:-:ntii

h€rs 1999. delphia 2005.

la care medicul generalist suspecteazd o nefropatie sunt adresali de regul[

-::,rlogului pentru una din urmitoarele modificdri patologice:

. . r . . . . . -

-,ipertensiune arteriald severi/rezistentd Ia tratament

:roteinurie :rematurie micro- sau macroscopici Jre$terea creatininei serice qi/sau a ureei sangvine

'.itiazd

renalS -:rf'eclii urinare recidivante

:oli sistemice: colagenoze sau vasculite =lte cBCRumstan{e clinice.

Consultalia clinicd nefrologici poate orienta diagnosticul spre: sindroame :rerulare, nefropatii- tubulo-intersti{iale, HTA reno-vascularr qi nefropatii .:ulare, uropatii, insuficienfd renali acuti sau cronici sau spre alte diagnosiice.

: ::-:ru elucidarea diagnosticului se impun investigalii complementare: . rramene biologice: biochimia sAngelui qi a urinii, hematologie, imunologie, erplordri funclionale renale;

, '

erplordri imagistice; e-\-amenul morfologic, atunci cdnd este indicat, realizatin urma biopsiei renale. Evaluarea clinicb a pacientului cu boalS renalI suspicionata sau confirmati -::rezinti o veritabilS provocare pentru medicul practician,

. r . .

deoarece:

simptomatologia reno-urinari este frecvent absenti,/frusti; frecvent simptomele sunt nespecifice; deseori sunt prezente semnele gi simptomele unor boli sistemice; durerea "renal6" lipsegte in majoritatea bolilor renale.

2,1. ANAMNEZA :-'tamneza reprezintd un element clinic esenlial in diagnosticul de finele

-tnqle.

al bolilor

-->

38

NEFROLOGIE

-

PRINCIPII TEORETICE $I PRACTICE

Care sunt elementele anamnestice importante in bolile renale? Sunt necesare anumite intrebdri dirijate care si precizeze eventuale aminunte relevante pentru bolile renale.

Pacientul trebuie intrebat mai intii asupra caracterului debutului manifestdrilor patologice. Un debut acut este sugestiv pentru insuficienla renalS acut6, glomerulonefrit[ acut6, infeclii urinare. Debutul subacut al simptomatologiei se intAlnegte in glomerulonefrita rapid progresivi qi unele glomerulopatii secundare. in fine, debutul insidios apare de regul[ in insuficienla renali cronic[, multe glomerulopatii cronice, nefropatii tubulointerstiliale cronice etc. Ordinea cronologicd a simptomelor prezentate de pacient, intensitatea lor este foarte importantd. Pacientul trebuie incurajat si descrie simptomele cu propriile lui cuvinte. De exemplu, infeclia de tract respirator superior ce a precedat aparilia hematuriei macroscopice poate s[ sugereze nefropatia cu IgA. Depistarea diverselor simptome Si semne poate orienta diagnosticul. . Pacientul prezintl intoleran{[ digestivl persistentl (inapetenfi, grealil, vlrslturi, in special matinale)? Intoleranla digestivd se intAlneqte in stadiile avansate ale insuficienlei renale cronice qi in insuficienla renal5 acutd sever6. . Bolnavul prezintl astenie intensl, progresivl? Astenia intens[ reprezintd un semn de insuficien!1 renall cronic[ avansatd, ca expresie atdt a impregn[rii uremice, cdt qi a sindromului anemic. Astenia se asociazdin fapt cu orice boal6 renali sau sistemici severi. . Pacientul prezintl poliurie nocturni persistentfl? Poliuria nocturni (a nu se confunda cu polakiuria nocturnd a prostaticului) este sugestiv[ pentru BCR moderatd/avansati. Poliuria diurni qi noctum[ se intdlnegte infaza poliurici a IRA. . A prezentat modificlri de culoare ale urinii? - hematuria macroscopicd cu cheaguri este sugestivi pentru o afecfiune urologici; - hematuria macroscopicd intermitentd poate fi intAlniti in nefropatia cu IgA; - urinile roSii-brune pot fi o expresie a hematuriei macroscopice, dar qi a hemoglobinuriei sau mioglobinuriei masive; urina spumoasd poate fi intAlniti in sindromul nefrotic; urina tulbure, fetidd, este caracteristici infecliilor urinare; urina matinald decoloratd sugereazl tn defect de concentralie (BCR, nefropatii tubulo-interstiliale, tubulopatii ereditare, diabet insipid); prezenlafragmentelor tisulare in urinl indici prezenla necrozei papilare.

o

Pacientul prezinti tulburlri mic{ionale? Polakiuria gi micliunea dureroasl sunt sugestive pentru o infeclie urinar[ joasl sau inalti. Disrnia, incontinenla urinara micfiunea imperioas[ pot fi intdlnite in afecliuni prostatice gi vezicale, multe dintre acestea cu potenfial risunet asupra rinichilor.

o

Antecedentele personale patologice Si spitalizdrile onterioare Existi antecedente personale de boall renall?

f ri.t -

lllr\

\

f-r

l'c

-:-.

---. :

't 1.1,

I

Cap.2 - Abordurea clinicd

s]re anumite

.

::.:la

acut6.

:,tologiei se l. secundare.

::icd,

multe

-:ea lor este . :ropriile lui

.rlt

nefrologic

39

sistemice

cunoscute?

Pacientul cu istoric indelungat de diabet zaharat prezintl un risc crescut de

xfropatie diabetic[. Lupusul eritematos sistemic se complic[ frecvent

cu

nfropatie lupicS. . A prezentat pacientul infec{ii ale ciilor respiratorii? Infecfii recente ale cSilor respiratorii se asociaz[ cu aparilia glomerulonefritei rrrte post-streptococice qi cu nefropatia cu IgA. Infecliile respiratorii recidivante

F o

sugera imunitate redusi sau un status disimunitar.

aparitia

Existl istoric de colicfl renall? Pacientul formator de calculi poate prezenta insuficienli renal[ acut[ &srructiv[ sau nefropatie obstructivl cronicl. De asemenea, bolnavul litrazic poate rrea modificlri metabolice favorizante ale unor boli renale cronice (nefropatia

greatl,

fruricemici,

:-

rti,

pacientului

ExistI antecedente de boall renall in cadrul unei afecfiuni

.,ie renale.

::nifest[rilor

a

hiperoxaluria).

Tabelul1. Condi;ii asociate cu boala renald.

:.=:tei renale

Boala renall asociatl

Condifia Nefro

avansatd, ca

-\stenia

se

.:etul zaharat

pielonefrite

raricului) este

stite recurente si efalee cronicS

i se intdlneqte

odromul Raynaud

an g

io s cler ozd

h

iperten s iv 5

HTA secundar[ datoratl bolii renale Nefropatia diabetic6 Calculi de acid uric Nefropatia de reflux Nefropatia analgezicd Sclerodermia

Lupusul eritematos sistemic Crioglobulingmia cu aftctare re

r o afecliune

,zite recurente

IgA; pice. dar qi a

?larezie, pericarditi

ugatia cu

c::rlie : n r-*"t'

(BCR,

Poliartrita reumatoidl Lupusul eritematos sistemic

.:optizii l:.rmboze recurente si pierderi leteriorarea auzului : isdalita -

-roza

hepaticl

e" papilare.

I{cpatita B sau C

: -rinar[joasd

-

:feea -berculoza

fetale

Granulomatoza Wegener Sindromul Goodpasture

Sindromul anticorpilor antifosfolipidici Sindromul Alport Glomerulonefrita poststreptococici Sindrom hepato-renal

Glomerulonefrita

membranoasi membranoproliferativi Sindromul hemolitic uremic Tuberculoza urogenitalb

Amiloidoza

;-:e in afecliuni

-nichilor.

Granulomatoza Wegener Sindromul Goodpasture

nfectia cu ieoplazie

HIV

Leucocituria sterilS Nefropatia HIV Glomerulonefiita membranoasi

NEFROLOGIE

-

PRINCIPII TEORETICE

PRACTICE

o

Existi antecedente de sindrom edematos? glomerulopatie acut[ sau Sindromul edematos este sugestiv pentru istoricul de cronici, precum gi pentru insuficienla renali' Exist[ antecedente de hipertensiune arterialfl?

Ateroscl pentru morl ateroscleroti

o

Antecedentele ginecologice Si obstetricale La femei informalii asupra menstruafiei, contracepfet

qt

sarcinii pot orienta

Boli ren a

Boala pr

a

Sindron

a

Boli

mt nefropat

diagnosticul.

.

Boli

Pacienta prezintl tulburiri ale ciclului menstrual? apariliei menarhei qi Deteriorarea funcliei renale poate fi asociata cu intarzierea

amenoree.

a

Boli

a

Glomer focal[ q Dezord Dezord uremic.

ch (carcinc

o

Pacienta ia estroprogestative? La pacientele ca^.e [u contraceptive estroprogestative, boala renal[ creqte semnificativ riscul de HTA. o Pacienta era slnltoasl inainte de a fi insflrcinatfl? Cregterea unei Apari{ia sau exacerbarea bolii renale poate fi asociat[ cu sarcina' la sindrom proteinurii preexistente sarcinii poate si he semnificativi 9i s6 conducl nefrotic. o Pacienta a avut avorturi spontane sau pierderi de sarcinl in lunl mare? sistemic qi Pierderile fetale repetate pot s[ sugereze lupusul eritematos sindromul anticorpilor antifosfolipidici'

a

Anaml Cunoag -ntru conl

al

renal' Anamneza familialfl este deosebit de important[ la pacientul cu pacientul la special mod in urm[toarele elemente anamnestice trebuie urmirite

timp, pr :acientului

afecliune renal6:

::-3rnneza

o Existi istoric de BCR la rudele de gradul I? risc crescut de Subieclii cu rude apropiate care au BCR prezinta de asemenea patente' genetice disfunclie ienall cronicl, chiar in absenla unei afecliuni renal[ polichisticl - forma autosomal o istoric familial de boall Existl

-terior

:

o .

dominant[?

risc de transmitere de Prezenlaacestui istoric la unul dintre pacienli confer[ un doar ci unul dintre 50%. Uneori, pacientul cu boal6 polichistic[ poate preciza printr-o boala renala. in alte cantri, bolnavul actual i$i

pirinli/frali u a"".dut amini"qt" ci unul iint

o

Exist6

o

prin predisfo)i1ie famitlata pentru glomerulopatii, explicabil6

susceptibilitatea pentru disimunitate' Eiisti un istoric familial de diabet zaharat?

.

AtALtDZdetipl,darmaialesceldetip2launsubiectconferiunrisccrescutde pentru.nefropatie boal6 diabetic[ la descendenlii direcli. Mai mult, predispozilia genetici' factori de important[ diabetici este qi ea determinati intr-o mdsur[ o ExistI un istoric familial de aterosclerozil precoce?

r

Istoric doza n prin mr Istoric de pet manife

.

Consur

cu BC.

. pirinfi a decedat prin accident vascular cerebral

hemoragic, in contextul unor valori tensionale mari' Pacientul are fra{i/pirinfi cu glomerulopatii?

L-

n(

glomert

.

cu IE( sau la: Consu ;umulr 3Ceasti

o

Tratan

directi -.+-o tllle

.

-

\eces

Cap.2 - Abordares clinicd

a

pacientalui nefrologic

4t

--::roscleroza precoce familialS nu reprezinti doar un factor de risc major - .-- nrorbiditate qi mortalitate cardiovasculard, ci gi pentru afectare renalS

-

atie acuti sau

.:-eroticl (stenozd de arterd renald qi, consecutiv, nefropatie ischemica).

B,-rli renale genetice a

-:la polichisticS; :.:dromul Alport;

a

::-i

a

ii pot

orienta

--

metabolice cu afectare renal6: nonglomerulari (cistinoza, hiperoxaluria, -.iopatia uric6), glornerulari (boala Fabry); : : li non-metabolice cu afectare renal6: nonglomerulard (nefronoftizia), - -.nrerularl (sindromul nefrotic congenital); -- .i chistice: scleroza tuberoasd (angiolipom renal), bola von Lippel-Lindau :.:cinom renal); -'..rmerulonefrite primare: nefropatia cu IgA familial6,, glomeruloscleroza '-.--ald gi segmentari; - =zordini tubulare: cistinuria, alte defecte tubulare moqtenite; -):zordini cu "influenlI genetic[": refluxul vezico-ureteral, sindromul hemolitic -:emic. -

:i menarhei

renali

gi

creqte

lregterea unei

;i

la sindrom

mare?

sistemic

ientul ,

gi

renal.

pacientul cu

sc crescut de [e.

r autosomal ansmitere de i unul dintre

ul

actual igi

rlar

cerebral

licabill prin isc crescut de

ru nefropatie etici.

a

a

-{namneza privind terapii medicamentoase anterioare Cunoagterea aminunlitd a medicaliei cronice gi a celei recente este esenlialE trE:rrrl conturarea diagnosticului afecliunii renale, precum qi pentru managementul umior al cantlt| Ca urmare, este necesari o anamnezd atentd, insistenti, reluatd m :mp, precum gi consultarea amdnunlitd a documentaliei medicale anterioare a :m"-:entului (bilete de iesire, refete, buletine de analize). Care sunt situaliile in care rir rrineza privind medicalia sunt relevante pentru o boalS renald? . lstoric recent de tratament indelungat cu aminoglicozide (>6 zile), mai ales cu doza neadaptatS funcliei renale - sugestiv pentru IRA (necroza tubulari acutl prin mecanism toxic direct); . Istoric recent de tratament antibiotic ambulator sau intraspitalicesc cu derivali de peniciline, cefulosporine, chinolone, insofit de IRA gi, eventual, de manifestnri alergice cutanate - sugereazi nefrita interstifialS acuti alergicl; . Consum recent de AINS, mai ales la vArstnici, diabetici gi hipertensivi, pacienli cu BCR preexistentd, in special c6nd se asociazd deshidratarea qi/sau tratament cu IECA/sartani/diuretice - frecvent aceasti situalie duce la IRA funclionall sau la necrozatubulatd acut[; r Consum cronic (ani de zlle), constant (zilnic), in cantitdli mari (doza cumulativd 2-7 kg) de analgezice, AINS sau combinalio acestora - frecvent, aceasti situalie duce lanefrita interstiliali cronici (nefropatie analgezicd); r Tratament recent cu citostatice: cisplatina cauzeazd nefrotoxicitate tubular[ direct[ (necroza tubular[ acuti); sindromul de lizd tumorali care eventual wmeazd tratamentului cu citostatice determini de asemenea NTA; r Necesitatea administririi de multiple (cel pulin trei) clase de antihipertensive in

NEFROLOGIE

42

-

PRINCIPII TEORETICE $I PRACTICE

doze mari, frrd a se obline un control tensional adecvat, sugereaz[ HTA secundar[ reno-parenchimatoasl sau reno-vascular[.

Tabelul 2. Nefrotoxinele

gi consecinga la nivel renal.

W

Diuretice Antihipertensive (IECA, ARA AINS,Inhibitori Cox 2

Boala

IRA prerenali

Cimetidina

AINS,Inhib Diuretice Sulfalazine, Analgezice Omeprazol Plumb

Litiu

Ierburi chine

II)

Analgezice

Ciclosporinl Tacrolimus

Anamnr

Vasoconstrictoare

Expuner Glomerulonefriti

AINS

intersti!i Expuner glomeru

Penicilamina

Siruri de Aur Hidralazina Interferon alfa

Prezen[a

,

Antitiroidiene Solvenli organici Prafde siliciu

O

Chimioterapice (Mitomicina C, Cisplatina,

Microangiopatia tromboticd

a

generali,

Bleomicina) Imunosupresoare (Ciclosporina, Tacrolimus) Clopidogrel Chinine ive orale

Tubulopatii (formale de cristale)

Aciclovir Etilenglicol

a

Muncitot

a

Minerii,.

Factorii a a

Sulfonamide

Insuficie Nefropat

Singapor

Methotrexat

Lupusul

Indinavir Necroza tubulard acuti

Aminoglicozide

Antifungice (Amfotericina,

pacient metanol Lucrul p Profesiil

Ifosfamida,

Foscarnet)

2.2. EXAMT

Antivirale (Adefovir, Cidofovir, Tenofovir) Cisplatina Metale grele (arsenic, mercur, cadmiu) Ierburi Interleukina 2 Imunoglobuline intravenos

ExamenulJ o Starea t

Paracetamol

o

Paraquat

Pentamidina Substantele de contrast

Atrtibiotice (penicilina, cefalosporine, chinolone, Nefrita interstilial5 rifampicina, sulfonamide)

Alopurinol

sever6. I

insoli

.

dr

mielom HipotroJ rinichi c, Faciesat

r

sclerode.

cu glomt

- Abordureu

A HTA

clinicd

a

pacientului

Cimetidina AINS, Inhibitori Cox 2 Diuretice Sulfalazine, mesalazina .Analgezice

I

Omeprazol

Nefrita interstiliald cronici

Litiu -Phmb I€$uri chinezeqti .rialeezice

o . . o a

Anamneza ocupa{ionali Expunerea cronicd la plumb sau mercur este sugestivd pentru nefropatie interstiliali cronic6, cauzatb de aceste elemente grele. Expunerea la hidrocarburi se asociazd cu o inciden![ crescutd a glomerulonefritei rapid progresive' prezenla IRA severe, insoliti de acidozd metabolici sever6, in special la un pacient etilic cronic, stgereazd fie intoxicalie cu etilenglicol (antigel), fie cu metanol (ingestie de alcool industrial). Lucrul prelungit tn frig favorizeazd infecliile urinare, in special la femei.

profesiile sedentare

gi dieta hipercaloricd favorizeazd

gener alizatd, inc luzAnd ne fro a a

, J) a a

o

p at

ia

is

che m

i

c

ateroscleroza

6.

Muncitorii care lucreazd cu anilind au o incidenli mai mare a tumorilor uroteliale. Minerii, fermierii au un risc mai mare de leptospirozd.

Factorii etnici gi geografici Insuficienja renali asociati cu HTA sau diabet este mai frecvent[ la rasa neagr6. Nefropatia cu IgA este mai frecventi la caucazieni 9i asiatici (China, Japonia, Singapore).

Lupusul eritematos sistemic este mai frecvent la asiatici qi la rasa neagr6.

2.2. EXAMENUL FIZIC Eramenul Jizic generol . Starea generald alterutd se intilneqte atdt in BCR avansatS, cAt qi in IRA sever6. De asemenea, orice boall sistemic[ sever[ cu afectare renal[ se poate insoli de alterarea stirii generale (diabet zaharat decompensat, LES activ, mielom multiplu, vasculit[ sistemici etc.). . Hipotrolia stataro-ponderuld se poate intilni la pacienlii cu boal[ cronici de rinichi ce evolueazi din copilirie. , Fuciesul este modificat in unele boli: piele ingroqatd qi rigid[ 1a pacien{ii cu sclerodermie, diaparilia bulei Bichat asociat cu lipodistrofie parlialI la pacienlii cu glomerulonefrita membrana-proliferativd tip II, pierderea cartilajului nazal la

NEFROLOGIE

c

-

PRINCIPII TEORETICE $I PRACTICE

pacienli cu granulomatozi Wegener, facies in lun[ plind la pacienli sub corticoterapie, edem periorbitar la pacienlii cu sindrom nefrotic Ai la cei hiperhidratali.

Modfficdrile cutsnate surft frecvente in bolile renale. Paliditatea teroas[ este specifici sindromului uremic din BCR avansatd. Pielea este uscat6, cu pliu cutanat persistent la pacientul deshidratat cu IRA sau cu BCR. Paloarea este obiqnuitl la pacienfii cu BCR, fiind consecinla anemiei renale. Se pot int[lni, de asemenea, hiperpigment[ri la nivelul zonelor expuse la soare. Pacientul cu uremie cronic[ prezintd frecvent escorialii cutanate sau papule rogii-brune datorate pruritului uremic. Atdt in BCR avansatd, citt qi in IRA sever[ se observi frecvent peteqii qi echimoze ca expresie a tulburirilor de coagulare. Eruplii purpurice se mai int6lnesc in vasculitele sistemice, nefrita interstiliali acutd imun-alergici, colagenoze, purpura Henoch-Schcinlein, purpura trombotici trombocitopenicd etc. Nodulii subcutanali pot s[ apard la pacien]ii cu hiperparatiroidism secundar gi

se datoreazi depunerilor de s5ruri de calciu in piele (calcinosis cutis). Leziuni hiperkeratozice ce se pot transforma malign se pot intilni la

:3r.rtru slr

--ezinti

: :enlele -.,:iettt ct

I

,

Prezer

tuberc glome

,

Tesut

renalS

intAht ndelL

:lonre .ntdlrt

:lasiv lPart

'

-t-.1 --ilLit

pacienlii ce

.1nrp

primesc terapie imunosupresoare pe termen lung. Angiokeratoamele pot sugera boala Fabry. Sindromul Raynaud, sclerodactilia, calcinoza se pt intilni la sclerodermici. Modilicdrile la nivelul unghiilor. Absenla lunulei, prezenla a dou[ benzi, albd proximal[ qi roqie distal[, liniile Beau transversale se pot intAlni la pacien]ii cu

:'rlpot

.:3tan

::ect t .. nir

t

-.

boali cronici de rinichi. Hemoragiile ungveale se int6lnesc la pacienlii cu

o .

o

o

vasculiti sau endocardita. Unghiile distrofice (patel6 absenti sau hipoplazicd) pot fi expresia sindromului "nail-patella". Modilicdri la nivelul gurii. Halena uremicd se poate remarca la pacienlii cu insuficienld renal6 sever6, hipertrofia gingivalS la cei ce primesc ciclosporin[, candidozd oral[ la imunosupresafi. Modift.cdri la nivelul ochilor. Pot s[ apari calcific[ri corneene, ochii roqii (irit6, episcleritd) la dializal| hemoragii subconjunctivale la pacienlii cu vasculitS, lenticon la pacienlii cu sindrom Alport. Modific[ri ale fundului de ochi pot fi intdlnite la pacienlii cu diabet, hipertensiune, vasculite sau

frit[

I i fe r ativ d tip 2 . subcutanal Modificd.rile {esutului fesutul subcutanat este frecvent slab reprezentat la pacienlii cu afecliuni renale cronice severe (BCR avansat[ cu malnutrifie). Modific[ri asemln[toare se constatl in glomerulopatii secundare neoplaziilor sau altor afecliuni sistemice severe. Pacientul obez cu sindrom nefrotic prezintl frecvent nefropatie diabetici sau glomerulosclerozd focali qi segmental[. Edemele sunt frecvente in bolile renale. Ca urmare, la orice pacient edematos trebuie realizat diagnosticul diferenlial cu alte canze majore de edeme (boli cardiace, hepatice, endocrine, venoase). Mai mult, pacientul cu edeme cardiace sau hepatice poate prezenta disfunclie renald semnificative GRA sau BCR in insuficienla cardiacd congestiv[, sindrom hepato-renal in ciroza hepatic[). Edemele renale tipice sunt simetrice, albe, moi (las[ godeu), fiind caracteristice

gl omerul one

membrano -pro

r

- :l't-r

_l:ior 'i

::-il-I --r \

-r- t

-

:'.-,-:-

-

,

-

:

-;:--i: :

.--:.

1!ur

. --- : : _

-^-

'

: :l:

..-.--.

. a,

..-:

---

:-.

2 - Abordareu clinicd u

;orticoteraPie.

rrati. I teroasa

esta

,:ata, cu pliu Paloarea estt

rot int[lni, Pacientul

de

cu

e

roqii-brune

t,\

sever[

;e

coagulare

se

i: interstiiiali :-n. purpur3 n

sindromul nefrotic. De asemenea, pacientul cu IRA sau BCR hiperhidratat u,rrp---:- sindrom edematos, mergind de la edeme discrete pdni la anasarcS. qrc:e-= asimetrice sugereaz[ tromboza venoasb profundl (sindrom nefrotic sever, Nr:: .-u afecliune renali sever6, imobilizat la pat). r ?-,:zenta ganglionilor palpabili sugereazd fie o infeclie (streptococicd, sifiliticS, *:eiculoas[, virali - citomegalovirus etc.), fie o neoplazie (asociati cu I,:merulopatie secundari, IRA prin sindrom delizLtumorald etc.). . Tautul musculsr este slab reprezentat la pacientul malnutrit cu afecliune -=Jd gi/sau sistemici sever[ qi indelungati. Hipotrofia muscular[ se poate pacientul cu tratament corticosteroid =:'ni ;i in colagenoze (polimiozita) qi la :ce-ungat (glomerulopatii primitive, nefropatie lupici, vasculite sistemice, l,::"rerulonefrit[ rapid progresivS). fesutul muscular dureros, edemaliat se r-:ineqte in sindromul de strivire ("crush-syndrome"), insolit de rabdomiolizi :riri qi IRA mioglobinurici. - t|urstul osteo-articular. Dtxeri osteoarticulare difuze, insolite sau nu de :", ;:t'icdri periarticulare, se intAlnesc frecvent la pacientul cu B terminaldtratat

@--

secundar

g"

.: pacienlii

ce

in special la pacienfii renali cu istoric de mari. Poliartralgiile sunt --,ment indelungat cu corticosteroizi in doze celsiene prezente in special i=r'ente la pacientul cu nefropatie lupic[. Semnele pot guti) coexistenla unei sugera (in de cadrul atacului .r ::r elul halucelui motenla funcfional[,

rdermici. ,:i benzi, albi .a pacienlii cu : pacienlii cu :: hipoplazicd

,:

pacienlii

cu

.- ciclosporini-

r:e. ochii rogi.

r

pacienlii cu .e fundului de r asculite saL

slab reprezenta

u malnutriliet

ie neoplaziilo; etrotic prezinu nental6.

;rent edematos le edeme (bol. :deme cardiace

-\

sau BCR ir

repaticd).

d caracteristict

se constati

=::opatii hiperuricemice. Etet-mrnirile articulare se int6lnesc la pacientul cu poliartriti reumatoidi. :--: modific[rilor artrozice la un pacient cu disfunc]ie renalS sugereazd ic de antiinflamatoare nesteroidiene (cauzd important[ atAt acut sau cronlc

-- : ... :it gi de nefropatie analgezicd). : .:-.inarea coloanei vertebrale lombare este uti15 in special pentru diagnosticul :-:-..:l intre o afecfiune vertebralS qi una renali (infeclie urinar[, nefropatie --__:.r

i).

r lyratul respirator r

,-alec;iile pleurale sunt fie expresia sindromului edematos sever (anasarca), fie uei boli sistemice cu coafectare renal[. InfecYiile respiratorii se asociazl cu

rlucmlonefritele acute, nefropatia cu IgA, dar qi cu orice situalie insolit[ de rm rele redusl (insuficien]a rcnald acuti sau cronic[, tratament imunosupresiv, hfr sistemice). La pacientul renal imunodeprimat, infecfia respiratorie specificd biurculo?a pulmonari) este semnificativ mai frecventd in comparalie cu populalia !E!o.raia- [n cazul pacienfilor transplanta]i renal, pneumopatia interstifiald acttd poate wvvruo insuficienli fvJl/rrouvrrv respiratorie. Hemoptiziile !4i lllulrrvtsolvYuvzwr evolua wu cu llrDullvrvrrlo citomegalovirozei Pv4Lv rrAlnite in sindromul pulmo-renal (boala Goodpasture, vasculita sistemicd, pulmonar acut la un pacient cu IRA sau BCR, supradozare de anticoagulante ptacient cu sindrom nefrotic qi disfunclie renald etc.). Semnele qi simptomele mboembolism pulmonar se int6lnesc la pacienfi cu risc trombotic mare (sindrom

46

NEFROLOGIE

-

PRINCIPII TEORETICE $I PRACTICE

nefrotic sever, afecliune renali sever6, debilitanti, sindromul anticorpilor anticardiolipinici). Insuficienla respiratorie acutd este frecventi la pacientul cu IRA sever[, in cadrul insuficienlei multiple de organ. Pe de alti parte, infecliile pulmonare cronice pot catzaamiloidoza sistemic[ secundar[, de reguld cu afectare renal[.

.

Aparatulcardiovascular Pacientul cu insuficienld renall cronicd prezintd extrem de frecvent comorbiditdli cardiovasculare, disfunclia renald cronicd fiind un factor de risc tn sine, cu un impact prognostic mai important decdt factorii de risc "clasici" precum dislipoproteinemia, HTA sau fumatul. Aceste comorbiditIli pot fi Qauza disfuncliei renale cronice (ateroscleroza generalizatS, insuficienla cardiacd congestivi), sau sunt un rezrtltat al uremiei cronice. - Insuficien{a ventriculord stdngd, cu toate semnele gi simptomele caracteristice, este frecventl la pacientul hiperhidratat cu IRA sau BCR, in special dacl este oliguric/anuric Ai daci asociazd HTA sever6. Mai mult, pacientul prezent6nd semne qi simptome de insuficienli cardiacd congestivi global[ prezintd deseori disfunclie renalS (acutI sau cronici). - Hipertensiunea arteriald necesitl o atenlie deosebitl la pacientul renal, fiind un factor major de progresie a disfuncfiei renale, precum gi un factor de risc cardiovascular important la un subiect care prezintd deja un risc foarte ridicat. Misurarea frecvent[ (de doui ori pe zi) aTA este obligatorie la majoritatea pacienfilor renali internali. Pacienfii renali prezintd frecvent abolirea ritmului cBCRadian fiziologic al TA, cu valori tensionale aseminltoare sau chiar mai mari in cursul nopfii, in comparafie cu valorile tensionale diume. De asemene4 este importanti misurarea TA in ortostatism, in vederea decelSrii hipotensiunii ortostatice, expresie subtila a deshidratirii (IRA, BCR) sau a neuropatiei vegetative (BCR in stadiul terminal, insoliti sau nu de diabet zaharat). - Pacientul cu insuficien![ renali prezintd frecvent aritmii importante/ maligne (extrasistolie ventricular[, episoade de tahicardie ventricular[, fibrilafie atrialir paroxistici sau cronici), fie ca expresie a diselectrolitemiei, fie datoritl afectirii cardiace severe. - Frecdtura pericardicd este relativ frecvent int6lniti la pacientul cu BCR avansati, prezentat tardiv la medic. Prezenla freciturii pericardice rep^rezinti un semnal de alarmS, necesitdnd inilierea de urgenlI a hemodializei. in absenla acesteia, pericardita uremici evolueazi spre tamponadi pericardic[ (puls paradoxal, insuficienli ventriculard dreapti acutd). - Accesul vascular (fistula arterio-venoasl) este prezentd la pacienlii care fac hemodializi. Poate fi funclional (fream6t, suflu) sau nefunclional, situalie in care pacien{ii pot avea un cateter venos central (subclavicular,jugular, femural).

o

L

Aporatul digestiv Afecliunile digestive sunt frecvente la pacientul renal. Simptomatologia dispepticd de tip ulceros se intAlneqte deseori la pacientul cu retenlie azotatd majori (ulcere peptice datoritd gastritei uremice). Pacientul cu boal6 renali prin

Cap.2 - Abordarea clinicd

:icorpilor anti:ientul cu IRA tiile pulmonare ue renal[.

de

frecvent

ctor de risc ht lasici" precum uza disfuncliei

rngestiv[),

sau

: caracteristice.

ecial dacd este

t.rl prezent6nd rbal6 prezinti rul renal, fiind r lactor de risc : tbarte ridicat. ta majoritatea olirea ritmului sau chiar mai De asemeneari hipotensiunii a neuropatiei harat).

unte/ maligne ibrilalie atrrala

E:;,;,",., Rinichii pot

se de obicei palpa adecvat doar la persoanele slabe. Durerea la rinichilor_ sugereazi o infeclie urinar[ inalti gi/sau obstrucfie. prczen[a

I ltrt"

Ectistice_renale. Punctele ureterale

dureroase indici preienlaunei obstruclii. in bolilor renale insr, nu este prezent[ simptomatologia algic[. I-ritatea I I-a pacientul renal se va monitori:iza atent qi sistemati J diui"ro, not6ndu-se ldfic5rile de volum, culoare, miros (inspecfia vizuald,a urinii de cltre medic este laleatorie). I

:nrul cu BCR : reprezint[ un rei. In absenla

-s[ldar)

ienlii care fac ral, situalie in Llar,

femural).

Aprotul genital Infecliile genitale (vaginite, anexite etc.) favorizeazd, infecfiile urinare. ftoplasmele genitale se pot manifesta ca sindrom edematos (sindrom nefrotic

sau pot determina anurie/nefropatie obstructiv5. Ca urmare, examenul llrcologic (inclusiv al sdnului gi ganglionilor axilari) este obligatoriu la pacienta odecfiune renali gi cu simptomatologie sugestivi. Simptomatol,ogia prosfitic[, in

ruta

riEre.

t

disfuncfiei renale gi/sau a infecliei urinare sugereazl obrt*.1ia ceilor ienall.

Tuqeul prostatic este obligatoriu la pacientul v6rstnic cu afecliune

Organele de simy Surditatea este prezent[ la pacientul cu anumite afecliuni renale genetice, cum

r fi rytomatologia uotatL majori renald prin

47

eventual, transfuzii de s6nge). ca urmare, examenul clinic al gi splinei trebuie efectuat atent la pacientul renal. Pacienlii cu semne de ts hepaticd (parenchimatoasd qi/sau vasculari) qi oligurieiretenfie F-ry*are pot dezvolta sindrom hepato-renal. ts de dializd peritoneald sepoate observa pe abdomen la pacienlii I 9y cateterului renal[ care fac dializd, peritoneali. Aceqti pacienli au abdiomenul F ieficienfl & volum datorat ascitei artificiale create de prezenfa lichidului de dializd,. abdomenului poate sd deceleze nefromegalia uni sau bilateral[, I Pdporea transplantat (in fosa iliaci dreaptd sau stdngi), diferite tumori, alte IffiuI

_

(puls

pacientului nefrotogic

(glomerulopatii cronice) in tratament cu corticosteroizi poate de F* ptezenta simptomatologie ulceroasl. Fcnea I rytuB saucronicd se asociazi cu mai multe boli renale. Infecliile cu virus C determinl glomerulopatii secundare. in unele cazuri se asociazl Ett cutanate gi sistemice de tip vasculitic (crioglobulinemie secundarl I-tri:$arl cu virus hepatitic C). Mai mult, la pacientul cu gCR terminald tratat prin pci se constati o frecvenli crescut[ a infecliilor cu virusuri hepatitice (risc ft de infeclie prin prezenla cBCRuitului extracorporeal de hemodiaiize, F"5 hae redus[ qi,

i. fie datoritd

icardici

a

sindromul Alport. Tulburlrile de vedere sugereizd prezenli retinopatiei Iabetice sau a celei hipertensive.

NEFROLOGIE

-

PRINCIPII TEORETICE $I PRACTICE

o

Sistemul nervos Pacientul cu retenlie azotatd majord poate prezenta tulbur6ri psihice mergind de la dificultdfi de concentrare pAn[ la coma uremicS. Convulsiile qi coma pot fi manifestarea unor tulburdri diselectrolitemice severe (in special hipo- gi hipematremia asociatd cu IRA). Pacientul cu uremie cronici poate prezenta semne qi simptome de neuropatie senzoriald (arsuri, sindromul "picioarelor nelinigtite") Silsau motorfe. Frecven! aceste manifest[ri clinice provoaci depresie. Neuropatia uremicd vegetativd se manifestd prin hipotensiune ortostaticl, tahicardie, inversarea ritmului cBCRadian fiziologic al TA, tulburiri de tranzit intestinal, tulburlri micfionale. Tulburirile neuropatice sunt mai pregnante in cazul asocierii neuropatiei diabetice qi/sau etanolice. P r ezenla m o n o neur op at i i I o r mu I t ip I e sugereazd o afecliune vasculitici.

in

concluzie, pacientul renal necesit5 o anamnezi riguroasS gi un examen fizic foarte atent, cuprinzdnd totalitatea aparatelor qi sistemelor. Manifestirile clinice ale bolilor renale sunt polimorfe, evidenliindu-se numeroase manifestiri la nivelul diverselor organe gi sisteme. Aceasta se datoreazd atdt frecvenlei crescute a afectirii renale in boli cu r[sunet sistemic, precum qi complicaliilor multiple ale bolilor renale acute sau cronice. Frecvent, simptomatologia "renal[" tipicd este absentd, frusti sau nespecific[, reprezentdnd o provocare pentru clinician in perspectiva unui diagnostic corect gi complet al afecliunii renale.