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Unitatea medicala: ……………………. Adresa………………………… Tel:………………………………………Fax…………………………… Angajare Alte
Control medical periodic
Adaptare
Reluare a muncii
Supraveghere speciala
MEDICINA MUNCII - FISA DE APTITUDINE NR………. ( un exemplar se trimite la angajator, unul se inmineaza angajatului, unul ramane la unitatea medicala)
Societate, unitate etc ……………………………………………………. Adresa …………………………………………………………………… Tel: ………………………………………. Fax: ……………………….. NUME …………………… PRENUME …………………………….... CNP ……………………………………… Profesie/functie ……………………Locul de munca ……………….... AVIZ MEDICAL: APT APT CONDITIONAT INAPT TEMPORAR INAPT Data........................
Recomandari ( unde este cazul): ……………………………………. …………………………………… ……………………………………. Medic de medicina muncii (semnatura, parafa) …….……………………………