23 Leptospiroza [PDF]

Zitiervorschau

76. Leptospiroza. Etiologia. Patogenia. Tabloul clinic. Diagnosticul. Principii de tratament. Leptospiroza este o boală infecţioasă acută ce se transmite omului de la animalele bolnave preponderent pe cale hidrică. Se caracterizează prin intoxicaţie, febră ondulantă, lezarea capilarelor sangvine, rinichilor, ficatului, muşchilor, sistemului nervos central. Uneori este însoţită de icter, deseori — de sindromul hemoragie. Etiologic Genul Leptospira Noguchi, din care face parte agentul patogen al leptospirozei, se împarte în 2 specii : parazitară (Interrogans) şi saprofită (Biflexa). Ele se deosebesc după unele proprietăţi culturale, serologice şi biochimice. Din punct de vedere morfologic şi unele şi altele reprezintă nişte microorganisme fine, spiralat sinuoase, cu o multitudine de bucle, cu lungimea de la 3—4 la 40 ^im şi peste. Leptospirele se colorează slab cu coloranţi anilinici, iar cele necolorate sînt semitransparente, deoarece refractă slab lumina, din care cauză la cercetarea substraturilor ce le conţin se foloseşte microscopia în cîmp întunecat. Una dintre particularităţile caracteristice ale leptospirelor o constituie mobilitatea activă, ceea ce determină capacitatea lor invazivă înaltă. Ele sînt nişte hidrobionţi (sînt adaptate la viaţa acvatică), această particularitate a lor influenţînd epidemiologia bolii. Se cultivă pe medii nutritive speciale, partea componentă obligatorie a cărora este serul nativ de iepure. E stabilită prezenţa hemolizinei la leptospire ; o importanţă patogenetică anumită i se acordă lipazei, care poate exercita o acţiune citotoxică asupra organelor şi ţesuturilor bogate în lipide. Celulele leptospirelor conţin endotoxină, prezenţa exo-tixinei deocamdată nu este demonstrată cu certitudine. Dintre antigenele leptospirelor se evidenţiază două complexe serologice active principale, fiecare din ele avînd o serie complexă de antigene. Una dintre aceste componente este situată pe suprafaţa celulei şi determină însuşirile ei tipospecifice, alta — în profunzimea microbului şi caracterizează particularităţile genospecifice ale leptospirelor [Tarasevici N., 1972]. La baza clasificării moderne a leptospirelor se află structura lor antigenică, la ora actuală se cunosc 169 de serovariante, întrunite în 19 grupuri serologice. în ultimii ani în toate ţările îmbolnăvirile oamenilor şi animalelor sînt condiţionate în fond de leptospirele din serogrupul Pomona. Rezistenţa leptospirelor în mediul ambiant este în funcţie de mulţi factori. Este uimitoare discordanţa dintre fragilitatea, exigenţa leptospirelor (condiţia obligatorie pentru supravieţuirea lor constituind umiditatea sporită, căldura, pH-ul apei şi solului în limitele 7,0—7,4, conţinutul limitat de săruri) şi omniprezenţa lor în natură. în apa rîurilor, iazurilor, lacurilor şi mlaştinilor leptospirele îşi păstrează vitalitateta timp de 5—10 zile, iar în apa de mare pier după cîteva ore. în solul umed aceste microorganisme vieţuiesc şi îşi menţin patogenitatea pînă la 270 de zile, în cel uscat, însă,— cel mult 3 zile. Ele suportă bine temperaturile joase şi rămîn viabile după congelarea de durată în gheaţă, încălzirea, desicarea, insolaţia, acizii, sărurile au o acţiune distrugătoare asupra lor. Epidemiologie. Leptospiroza este o zoonoză clasică. Sursa de infecţie pentru om o constituie animalele — sălbatice, domestice şi cele industriale (de blănuri), care se subdivid în 2 grupuri. Primul grup include rozătoarele şi insecti-vorele, care constituie rezervorul natural de infecţie ; în al doilea intră animalele domestice şi cele industriale (porcii, vitele cornute mari, vulpile, vulpile polare, nutriile etc.), care formează focare antropurgice. Omul ca sursă de infecţie nu joacă un rol esenţial. Pentru toate variantele de leptospiroza, indiferent de serotipul agentului, precum şi de specia animalului — purtător de leptospire, calea principală de transmitere a infecţiei este cea hidrică. Focarele naturale de leptospiroza coincid cu o anumită zonă geografică. Ele se situează cu preponderenţă în zonele silvică şi de silvostepă, în luncile riviere, sectoarele înmlăştinite, în excavaţiile de lîngă lacuri, în lizierele pădurii. Purtătorii principali de leptospire sînt animalele ce populează aceste locuri — şoarecii de cîmp şi de casă, şobolanii, soricidele şi aricii, la care infecţia evoluează latent, iar leptospiruria durează cîteva luni. Urina animalelor bolnave poate contamina rezervoarele de apă, solul, vegetaţia, produsele alimentare etc. Infectarea oamenilor în focarele naturale are caracter sezonier strict (iu1-nie-septembrie); ea se produce, de regulă, în timpul lucrărilor agricole (cositul în lunci umede, recoltarea fînului, cultivarea orezului, inului, cînepei şi a altor culturi irigate ambundent, defrişarea pădurilor), precum şi la vînătoare, pescuit, culesul ciupercilor, folosirea apei pentru băut şi spălat din surse mici accidentale, umblatul desculţ prin locuri infectate etc. Actualmente, dat fiind că majoritatea lucrărilor agricole sînt mecanizate, probabilitatea apariţiei în focarele naturale a izbucnirilor de această afecţiune printre oameni este minimă. Morbiditatea aici poartă un caracter sporadic sau de grup. însă nu poate fi neglijată importanţa epidemiologică potenţială a focarelor

naturale, mai ales la crearea pe teritoriul acestora a sistemelor de irigare, a orezăriilor etc. Valorificarea surselor naturale în zonele periferice, odihna neorganizată, care devine din ce în ce mai populară, duc la contactul direct al oamenilor cu natura şi creează premise pentru infectarea oamenilor cu leptospiroza. Focarele naturale pot constitui de asemenea locul de infectare a animalelor agricole. Focarele antropurgice, spre deosebire de cele naturale, pot fi pretutindeni — atît în localităţile rurale, cît şi în oraşe. O importanţă epidemiologică majoră au acelea din ele, care apar în gospodăriile pentru creşterea animalelor de pe urma completării lor cu animale-purtătoare de leptospire sau a infectării bovinelor, porcinelor în focarele naturale — pe păşuni, la adăpători etc. La animalele agricole leptospiroza deseori decurge în forme fruste şi asimptomatice, din care cauză animalele nu sînt izolate la timp, elimină leptospire în mediul ambiant cu urina şi infectează apa, nutreţurile, păşunile, solul, aşternutul şi alte obiecte din mediul extern, prin intermediul cărora se molipsesc animalele intacte şi omul. în focarele antropurgice îmbolnăvirile de leptospiroza a oamenilor, de obicei, se înregistrează sub formă de izbucniri, condiţionate de scăldatul în rezervoare mici de apă stătătoare. Se îmbolnăvesc, de regulă, copiii şi adolescenţii. Au fost descrise cazuri de leptospiroza de pe urma folosirii apei pentru spălat, pentru spălatul şi clătitul rufelor din bazine infectate. în focarele antropurgice transmiterea infecţiei se poate realiza şi prin contact în procesul îngrijirii animalelor bolnave, sacrificării şi prelucrării carcaselor. Acest mecanism de infectare este mai răspîndit printre crescătorii de vite, veterinari, lucrătorii de la abatoare şi de la combinatele de carne, de la crescătoriile de cîini şi de animale cu blană scumpă. Infectarea cu leptrospiroză este posibilă şi pe cale alimentară, cînd se consumă produse (lapte etc.) contaminate cu urină de rozătoare bolnave. în numeroase oraşe mari ale lumii (mai ales în porturi) este înaltă con-tagiozitatea cu leptospiroza a şobolanilor-cenuşii, fapt prin care se explică îmbolnăvirile de leptospiroza a orăşenilor, precum şi a persoanelor de anumite profesii, care graţie specificului muncii lor contactează cu rozătoarele sinan-trope sau cu mediul contaminat de acestea (deratizatori, tehnicieni-sanitari, docheri, mineri etc.). în oraşe leptospiroza se înregistrează pe parcursul anului întreg şi are un caracter sporadic. Sînt descrise cazuri de îmbolnăvire a oamenilor de pe urma muşcăturilor de cîine, nutrie, şobolan, precum şi îmbolnăviri ale lucrătorilor din laboratoare, care au contact cu leptospirele. Receptivitatea oamenilor faţă de leptospiroza este înaltă, iar afecţiunea suportată lasă o imunitate de durată, cu serovarospecificitate strictă. Patogenia leptospirozei se caracterizează prin alternare succesivă a cîtorva faze, dintre care prima este invazia agentului patogen şi leptospiremia primară de scurtă durată. Datorită mobilităţii active, leptospirele pătrund în organismul omului prin piele sau prin mucoase (bucală, conjunctivală, nazală). Răspîndindu-se apoi prin căile limfatice, microbii pătrund curînd în sînge. Astfel, deja peste 5—30 min. de la infectarea intraperitoneală a animalelor de laborator cu cultură de leptospire agenţii patogeni erau decelaţi în sînge în concentraţii crescînde în decurs de 2—3 ore, apoi cantitatea lor se micşora rapid dată fiind pătrunderea microbilor în diverse organe — ficat, rinichi, suprarenale, splină, plămîni etc. Durata acestei faze constituie 7—20 zile, ea cores-punzînd perioadei de incubaţie. în organe şi ţesuturi se produce multiplicarea intensă a leptospirelor, după ce ele din nou pătrund în sînge, marcînd începutul fazei a doua a patogeniei, care se caracterizează prin generalizarea infecţiei, leptospiremie, iar clinic corespunde debutului afecţiunii şi se manifestă prin semne de infecţie generală. în sînge creşte rapid concentraţia leptospirelor, produselor metabolismului şi dezintegrării lor. Cu torentul sangvin microbii şi toxinele lor pătrund'din nou în diverse organe şi ţesuturi, uneori trecînd şi peste bariera hematoencefalică. Concentraţia lor maximă se constată în rinichi, ficat, suprarenale. Leptospirele nu provoacă destrucţii la nivel de organe şi nu parazitează intracelular, ci aderă la suprafaţa celulelor şi se pot găsi de asemenea în spaţiul intercelular. Faza a treia, centrală a patogeniei, care corespunde săptămînii a 3-a de boală, este însoţită de o toxemie mai pronunţată. Pe prim plan în acest timp apare capilarotoxicoza universală. Dereglarea integrităţii endoteliuJui capilar duce la hemoragii prin diapedeză în diverse organe şi ţesuturi. Apare sindromul hemoragie pronunţat, la instalarea căruia are însemnătate şi trombocito-penia cauzată de acţiunea lipazei leptospirelor asupra fosfolipidelor membranelor trombocitare. Mai curînd şi într-o măsură mai mare sînt lezate vasele ficatului, rinichilor, suprarenalelor (cu dezvoltarea posibilă a sindromului Wa-terhouseFriderichen). Modificările degenerative şi parţial cele necrotizante ale parenchimului hepatic, ca şi hemoliza hematiilor sub influenţa hemolizi-nelor, constituie cauza icterului, care, în acest mod, comportă un caracter

mixt. , Acţiunea directă a leptospirelor şi a metaboliţilor lor asupra peretelui celular provoacă deteriorări grave ale epiteliului tubilor renali şi ale întregului strat cortical şi a celui subcortical ale rinichiului, ceea ce antrenează după sine dereglarea procesului de secreţie a urinei. E posibilă insuficienţa renală acută. După însănătoşire microbii persistă încă mult timp în tubii renali, unde îşi găsesc condiţii favorabile. Leptospiruria poate dura peste o lună de zile de la debutul afecţiunii. Faza a patra o constituie formarea imunităţii „nesterile". în sîngele bolnavilor creşte concentraţia de anticorpi, însă în spaţiile intercelulare ale rinichilor ea este joasă, din care cauză leptospirele aici încă se menţin. Această fază a patogeniei corespunde săptămînii a 3—4-a de boală, cînd pot apare diverse complicaţii interesînd ochii, sistemele nervos şi cardiovascular, ficatul şi rinichii. Faza a cincea o constituie formarea imunităţii „sterile"; totodată, imunitatea umorală solidă se îmbină cu succes cu imunitatea locală pronunţată la nivel de organe şi ţesuturi. Corespunde celei de a 5—6-a săptămînă de boală, se caracterize"~ă clinic prin însănătoşire, rareori — prin sechele. Anatomia patologică este studiată mai amplu în cazurile cu evoluţie gravă a afecţiunii însoţite de sindrom hemoragie, leziuni hepatice şi renale. Este caracteristică afectarea endoteliului capilar în diferite organe şi ţesuturi, din care cauză pereţii vaselor devin fragili, permebialitatea lor este sporită, ceea ce condiţionează hemoragii multiple în rinichi, ficat, plămîni, endocard şi pericard, mucoasa tubului digestiv etc. Ficatul este întrucîtva mărit, cu suprafaţă netedă, hiperemic. Examenul histologic relevă edem al ţesutului interstitial, distrofie a celulelor hepatice fără citoliză pronunţată a hepatocitelor, trombi biliari în zona centrală a lobilor, infiltrare a tractelor portale cu elemente limfohistiocitare. Afectarea hepatică în leptospiroza nu atinge gradul caracteristic hepatitei virale, ci simulează o hepatită medicamentoasă colestatică sau o hepatită pe fond de septicemii provocate de microbi gramnegativi. Cele mai esenţiale modificări se observă în rinichi, care, de regulă, sînt măriţi considerabil în volum. Sînt caracteristice edem al stromei, hemoragii multiple, degenerare granulară pronunţată a epiteliului tubilor contorţi, inclusiv pînă la necrozarea lui. Lumenul tubilor este dilatat neuniform, umplut cu mase albuminoase impurificate de leucocite şi epiteliu descuamat. Glomerulii însă de obicei, nu sînt lezaţi, şi doar cu ajutorul microscopiei electronice se reuşeşte a depista modificări minime în ei. Afectarea rinichilor în leptospiroza poate fi evaluată drept nefrozonefrită. în suprarenale se constată hemoragii, uneori considerabile. Splina deseori prezintă exces de volum, consistenţa ei este obişnuită, raclatul pe secţiune, ca regulă, lipseşte. Ganglionii limfatici, în special cei mezenterici şi cervicali, sînt hiperplaziaţi, cu capsula încordată. Pentru leptospiroza se consideră caracteristică lezarea muşchilor, mai ales a celor gastrocnemieni şi pectorali. Aici se observă hemoragii de diferite dimensiuni, tumefiere neuniformă a fibrelor, modificări degenerative în sinapsele fibrei musculare şi nervului, uneori necroză de coagulare sau Zenker, ceea ce condiţionează mialgii. în miocard se dezvoltă distrofie şi lipomatoză, deseori se constată miocar-dită interstiţială. în plămîni, ca şi în alte organe, se constată hemoragii, rareori — focare inflamatorii. Deosebit de frecventă este meningita seroasă cu edem al leptomeningelui, cu infiltrate limfoide perivasculare. Ţesutul cerebral în unele cazuri este edemaţiat, cu focare de repleţiune sangvină neuniformă. Uneori se observă modificări degenerative în substanţa cerebrală. Tablou clinic. Evoluţia leptospirozei este determinată nu de serotipul lep-tospirei, după cum se credea anterior, ci este în funcţie de virulenţa agentului patogen, de doza infectantă, de reactivitatea macroorganismului etc. Variantele de manifestări clinice ale afecţiunii sînt extrem de diverse — de la forme uşoare de scurtă durată pînă la cele mai severe, ce duc la exit letal. Criteriile principale de estimare a gravităţii sînt gradul de intoxicaţie (inclusiv gradul de febrilitate), expresivitatea afectării diferitelor organe şi sisteme (în special a rinichilor, ficatului,-sistemului nervos central, cordului, suprarenalelor), manifestările hemoragice. O clasificare unanimă a leptospirozei pînă la ora actuală nu există. Pare a fi mai amplă clasificarea clinico-patogenetică propusă de V. Pokrovski şi coaut. (1979), prezentată în tab. 6. La fel ca şi alte boli infecţioase, leptospiroza evoluează în mod ciclic. Du-, pă perioada de incubaţie, care durează de la 2 la 20 de zile (mai frecvent 7—10 zile), afecţiunea începe de obicei acut, uneori chiar violent. Ca regulă, bolnavii pot fixa nu numai ziua, ci chiar şi ora debutului eir care este însoţit de frisoane şi creştere vertiginoasă a temperaturii pînă la 39—40°C. Febra este de obicei remitentă sau continuă, se menţine mai frecvent 5—9 zile (cu eventuale oscilaţii de la 2 la 12 zile), apoi scade în mod critic. Ulterior e posibilă a

doua undă febrilă, care indică recidiva. Chiar din primele ore ale afecţiunii bolnavii acuză cefalee puternică şi mialgie, mai ales gastrocnemiană, occipitală, cervicală, spinală şi abdominală. Mialgiile ating o intensitate care nu se constată nici într-o altă afecţiune, şi sînt considerate drept cel mai caracteristic semn precoce al leptospirozei. Ele apar şi în stare de repaus, însă se intensifică considerabil în timpul mişcărilor. Unii bolnavi nu acuză mialgii, însă palparea muşchilor gastrocnemieni, ca regulă, şi la aceştia este dureroasă, fapt care poate servi drept unul din semnele diagnostice. La unii bolnavi acest simptom nu poate fi constatat nici la cel mai minuţios examen. Durerea abdominală, care apare de pe urma hemoragiilor musculare sau retroperitoneale, uneori atinge o astfel de intensitate încît se poate suspecta o boală chirurgicală acută. Intoxicarea, apărută chiar în prima zi, ulterior se intensifică, sînt posibile nauseea şi voma (uneori — incoercibi-lă), dureri osoase surde şi artralgii, scade brusc apetitul (inclusiv—aversiunea pentru alimente), se tulbură somnul, se intensifică astenia. Bolnavii, de regulă, sînt adinamici, se află în stare de inhibiţie psihică. De la bun început bolnavii de leptospiroza au un aspect caracteristic — faţa este întrucîtva tumefiată, hiperemiată, sclerele injectate, conjunctivele hiperemiate, ceea ce face să semene cu bolnavii de tifos exantematic (fig. 14, color.). Sînt frecvente erupţiile herpetice pe buze şi aripile nasului, uneori cu conţinut hemoragie. Aproximativ în 30% din cazuri în a 3—5-a zi de boală pe pielea extremităţilor şi a trunchiului (pe spate, piept, suprafeţele laterale ale abdomenului) apar erupţii polimorfe (rozeolo-papuloasă, maculo-papuloasă, eritematoasă, mai rar—peteşială), dispuse simetric, de obicei, efemere. La unii bolnavi exantemul se menţine cîteva zile (uneori pînă la 7—10 zile), este însoţit de un prurit cutanat uşor ; după dispariţia erupţiilor este posibilă descua-maţia furfuracee a pielii. în faringe se observă o hiperemie moderată, uneori enantem în a 2—3-a zi de boală ; la o parte din bolnavi apar dureri de deglutiţie. Intr-o serie de cazuri ganglionii limfatici periferici se măresc întrucîtva şi devin dureroşi. Limba este uscată şi acoperită de un depozit galben-brun. Ficatul se măreşte în volum de acum în a 2— 3-a zi de la îmbolnăvire, este puţin dur, dureros la palpare. Splina manifestă exces de volum la mai puţin de jumătate din bolnavi. Deja în perioada iniţială a leptospirozei se constată modificări în sistemul cardiovascular — asurzirea zgomotelor cardiace, tahicardie sinuzală, deseori bradicardie relativă. în cazul • intoxicaţiei pronunţate, ce duce la diminuarea tonusului arterelor precapilare, scade brusc, pînă la colaps tensiunea arterială. Modificări specifice în organele respiratorii de obicei nu apar. Pentru perioada iniţială a leptospirozei sînt extrem de caracteristice modificările din sistemul nervos central, în plus, pe lîngă cefaleea puternică şi persistentă, insomnie, delir, la unii bolnavi se constată obnubilare şi chiar pierderea cunoştinţei, convulsii. în 10—40% din cazuri apar simtome meningeal : rigiditatea muşchilor occipitali, semnele Kernig, Brudzinski etc., deosebit de distincte în a 5—8-a zi de boală, uneori ceva mai devreme ori mai tîrziu. Puncţia rahidiană la majoritatea acestor bolnavi confirmă diagnosticul de meningită leptospirozică seroasă — lichidul cefalorahidian (în el pot fi decelate leptospire) se scurge sub presiune ridicată, este transparent, se constată pleo-citoză moderată, preponderent limfocitară, cantitatea de proteină este puţin majorată, conţinutul de zahăr este în limitele normei. Evoluţia meningitei lep-tospirozice de obicei este benignă, durata ei constituie în medie 8—10 zile. La sfîrşitul primei săptămîni, iar uneori şi mai devreme, în a 2—4-a zi de boală, la o serie din bolnavi (12—20%) apare icter, intensitatea şi durata căruia pot' varia — de la coloraţia subicterică a sclerelor în decurs de cîteva zile pînă la icter intensiv al pielii şi mucoaselor, care persistă cîteva săptămîni. Icterul de obicei este viu exprimat dată fiind alternarea spasmului vascular iniţial cu dilataţia paretică a capilarelor. E posibil pruritul cutanat moderat. Urina are o coloraţie întunecată, iar culoarea excrementelor nu se modifică. Chiar şi în cazul unui icter intensiv insuficienţa hepatică acută, ca regulă, nu are loc, iar coma, care se dezvoltă în unele cazuri, nu poate fi considerată ca hepatocelulară, ci ca minerală, condiţionată de insuficienţa hepato-renală. Odată cu apariţia icterului starea bolnavilor, ca regulă, se agravează (chiar dacă la acest moment temperatura scade). însă şi în cazul formei anicterice de leptospiroza cele mai grave manifestări ale ei apar spre sfîrşitul primei şi începutul celei de-a 2-a săptămîni de boală. începînd cu ziua a 7—10-a, iar în unele cazuri cu mult mai devreme, apare sindromul hemoragie : erupţii cutanate peteşiale, hemoragii subconjunctivale, echimoze extinse la nivelul injectării, epistaxis, hemoragii gingivale ; sînt posibile hemoragii gastrice, intestinale, metroragii, hemoptizii, hemoragii cerebrale, miocardice şi în alte organe. Hemoragiile pot fi repetate şi într-atît de masive încît duc la anemie manifestă. Conform observaţiilor efectuate de numeroşi clinicişti, intensitatea icterului şi 'caracterul manifest al sindromului hemoragie corespund gravităţii leptospirozei şi au o anumită importanţă în pronostic. Totuşi, pentru evaluarea gravităţii

stării bolnavilor o importanţă şi mai mare are gradul de afectare a rinichilor, care întotdeauna, mai mult sau mai puţin, fireşte, au de suferit în leptospiroza. Deja în primele zile de boală se pot instala oliguria, proteinuria moderată, în urină apar hematii proaspete şi umbre eritrocitare, leucocite, precum şi cilindri hialini şi celule de epiteliu renal. Semnele de afectare renală sînt manifeste mai ales începînd cu ziua a 7— 10-a din momentul îmbolnăvirii — oliguria poate alterna cu anuria după o perioadă de oligoanurie, este posibilă dezvoltarea insuficienţei renale acute (IRA). Proteinuria atinge valoarea de la 1—3 la 30 g/l, concentraţia de azot rezidual în sînge creşte pînă la 142—214 mmol/1, a ureei pînă la 50—99,9 mmol/1, a creatinine! pînă la 884—1768 u.mol/1. Concentraţia potasiului în plasma sangvină creşte pînă la 6—8 mmol/1, iar nivelul sodiului descreşte. Indicele epuraţiei renale se află la nivel scăzut : filtraţia glomerulară diminuează pînă la 30—40 ml/min. după creatinina endogenă, iar reabsobţia canaliculară constituie 98— 99%. Cu toate că se instalează IRA, totuşi, în leptospiroza edemuri şi hipertensiune arterială de obicei nu se întîlnesc. Conform observaţiilor unor clinicişti, IRA uneori se dezvoltă deosebit de timpuriu, deja peste 4 zile de la debutul afecţiunii. Anume IRA, care duce la uremie, este cauza cea mai frecventă a deceselor bolnavilor. Pe de altă parte, de menţinut că lezarea rinichilor în leptospiroza este reversibilă, şi în condiţiile unei terapii oportune şi instituite adecvat, ţinînd cont de faza IRA, oliguria alternează cu poliuria, funcţiile rinichilor se restabilesc treptat. Săptămîna a doua corespunde perioadei de stare a bolii. Anume în această perioadă intensitatea icterului atinge gradul cel mai înalt ; se intensifică sau apar pentru prima oară sindromul hemoragie şi cel meningeal. Exacerbează modificările în sistemul cardiovascular — pulsul este slab, frecvent, apare suflu sistolic în apexul cardiac, e posibilă extrasistolia. ECG denotă modificări difuze în miocard, dereglarea procesului de repolarizare. în plămîni în perioada aceasta uneori se formează infiltrate cauzate de focarele hemoragice, fapt însoţit de eliminarea sputei hemoptoice. în majoritatea cazurilor evoluţia bolii este favorabilă, către sfîrşitul celei de a 2-a săptămîni starea bolnavilor se ameliorează esenţial, se atenuează cefaleea şi mialgiile, treptat scade intensitatea icterului, urina se elimină în cantităţi mari. Totuşi, timp îndelungat se menţine o astenie pronunţată. Durata totală a bolii în majoritatea cazurilor este de 3—4 săptămîni. La o serie de bolnavi (20—60%) sînt posibile recidive, cauza cărora încă nu este elucidată. Totodată, după 5—7 zile de la încheierea perioadei febrile temperatura creşte din nou, apar cefalee şi mialgii. Recidivele evoluează de regulă mai uşor decît prima undă — temperatura de obicei nu atinge valori înalte, durata febrei e de cel mult 2—3 zile, cenestezia bolnavilor nu este afectată esenţial. Unii bolnavi suportă cîte 3—4 recidive, şi atunci boala poate dura pfaiă la 2—3 luni. Hemograma se caracterizează prin anemie progresivă, prin conţinut redus de reticulocite în perioada de stare a bolii. La unii bolnavi cantitatea hematiilor se micşorează pînă la 1,5-106 în 1 1, anemia atinge gradul cel mai înalt în perioada de convalescenţă (către a 4—5-a săptămîna), restabilirea se produce foarte lent. La bolnavii cu sindrom hemoragie se constată trombocitope-nie pronunţată (10- 10* în 1 u.1), sporirea timpului de coagulare a sfngei'uf. Este caracteristică leucocitoza, notamente : cantitatea leucocitelor creşte pînă la 12IO3 în 1 pl deja în primele zile de boală, în.cazurile grave atinge 25-IO3 în lu.1. Se observă neutrofilie cu deviere moderată spre stînga a formulei leuco-citare, limfopenie pronunţată ; în cazurile deosebit de grave cantitatea de lim-focite poate fi sub 10%. La debutul afecţiunii eozinofilele, ca regulă, lipsesc. Este tipică accelerarea VSH, care ajunge la 40—60 mm/h, în special la bolnavii gravi. în forma icterică creşte concentraţia bilirubinei în sînge (cu precădere a celei fixate), cantitatea căreia devine maximală în a 2-a săptămîna, iar spre sfîrşitul celei de-a 4—5-a revine la normal. Este posibilă o scădere moderată a nivelului protrombinei. Colesterolul, activitatea fosfatazei alcaline, reacţia de precipitare în majoritatea cazurilor nu ies din limitele normale. Activitatea transaminazelor fie că rămîne la normal, fie că sporeşte neînsemnat către ziua a 10—15-a de boală, fapt care denotă mai mult un proces inflamator decît unul necrotizant (spre deosebire de hepatita virală) în ficat. Proteina totală a sîn-gelui se menţine, de regulă, în limitele normale, însă se constată o hipoalbumi-nemie pronunţată. Perioada de convalescentă în leptospiroza se deosebeşte prin durată, sindrom astenovegetativ manifest, restabilire lentă a funcţiilor organelor şi sistemelor care au avut de suferit mai mult în perioada acută (rinichi, ficat, cord, vase sangvine etc.). Cel mai mult persistă anemia şi, în special, proteinuria. Complicaţii. Pentru leptospiroza sînt caracteristice complicaţiile oftalmolo-gice— uveită, irită, iridociclită, ele se dezvoltă, ca regulă, tardiv, după 2 săptămîni — cîteva luni, de la debutul afecţiunii. Rareori apare inflamatia bilaterală a nervilor optici. în perioada acută boala se poate complica prin hemoragii masive, insuficientă renală şi hepato-renală acută, uremie, miocardită, insuficientă circulatoare acută.

Diagnostic şi diagnostic diferenţial. Diagnosticul se bazează în primul rînd pe analiza minuţioasă a tabloului clinic şi a situaţiei epidemiologice. Se va tine cont de debutul acut propriu leptospirozei : frisoane, febră înaltă (uneori ondulantă), mialgii, hiperemie facială, injectarea sclerelor, sporirea în volum a ficatului şi senzaţii dureroase în el. începînd cu ziua a 4—5-a diagnosticul clinic devine mai lesnicios, deoarece anume în această perioadă se poate asocia icterul, apar sindromul hemoragie, fenomenele meningeale, se evidenţiază semnele de afectare a rinichilor, beucocitoza cu neutrofilie, sporirea VSH, anemia. E necesar a ţine cont de profesia bolnavului, de cazurile de leptospiroza printre animalele agricole. în cazul apariţiei afecţiunilor febrile acute (în special în lunile de vară-toamnă) se va ţine minte despre posibila infectare a oamenilor pe fînaţurile mlăştinoase în timpul cositului şi lucrărilor de cîmp, pescuitului, colectării şi utilizării apei din surse fără scurgeri pentru necesităţi gospodăreşti şi pentru băut, consumării laptelui de vaci bolnave, tranşării carcaselor etc. Diagnosticul leptospirozei, stabilit sau suspectat în baza datelor clinico-epidemiologice, urmează să fie precizat prin examene de laborator, care includ metodele bacterioscopică, bacteriologică, serologică şi biologică de investigaţie. Ca material pentru decelarea leptospirelor servesc sîngele, urina, lichidul cefalorahidian. Diagnosticul de laborator al leptospirozei este foarte complicat. El necesită metode speciale, condiţii deosebite şi de aceea poate fi realizat doar în laboratoare speciale. în prima săptămîna de boală la o temperatură majorată leptospirele pot fi decelate în sîngele bolnavului, mai frecvent în primele 3 zile de îmbolnăvire, în microscopie directă (în cîmp întunecat) probabilitatea decelării microbilor este minimă, cele mai bune rezultate se obţin în hemocultură. 0,2—0,5 ml de sînge se însămînţează în 5—10 eprubete cu unul din mediile nutritive, în compoziţia cărora intră ser sangvin inactivat. Leptospirele cresc foarte lent, aspectul mediului nu se modifică, de aceea însămînţările se ţin în termostat timp de o lună şi se examinează la fiecare 5 zile prin microscopie în cîmp întunecat. Decelarea în sînge a leptospirelor denotă indiscutabil leptospiroza, totodată rezultatul negativ încă nu prezintă temei pentru excluderea afecţiunii. în lichidul cefalorahidian leptospirele apar mai tjrziu decît în sînge, de aceea examenul lui (microscopia şi însămînţarea pe aceleaşi medii nutritive ca şi sîngele) este raţional să fie efectuat în a 2—3-a săptămîna de boală. Urina poate fi examinată de la ziua a 7—8-a pînă la 3 luni de la debutul bolii. Se realizează microscopia sedimentului în cîmp întunecat. în proba biologică sînt folosiţi cobaii, care sînt mai sensibili la infectare cu L. icterochaemorrhagiae, iar faţă de alte serovariante de leptospire ei sînt mai puţin receptivi. Infectarea animalelor se obţine prin inocularea materialului infectant (sînge, urină, lichid cefalorahidian, prelevate steril de la bolnav) intraperitoneal, subcutanat, intravenos, prin pielea scarificată şi mucoase. Materialul se recoltează în aceleaşi termene ca şi pentru metodele bacteriologică şi bacterioscopică. în cazul bioprobei pozitive animalele pier. în practică, pentru diagnosticul leptospirozei cele mai curente sînt metodele serologice de examinare, care identifică aglutininele şi Uzinele ce apar în sîngele bolnavilor în ziua a 5—7-a de boală şi ating maximumul către ziua a 14—17-a. Este aplicată de regulă reacţia de microaglutinare şi liză (RMAL) cu seruri sangvine ale bolnavilor şi convalescenţilor. Aglutininele în serul sangvin al convalescenţilor de leptospiroza se păstrează timp îndelungat — luni şi ani. La examenul pentru leptospiroza sînt obligatorii analizele repetate (la intervale de 3—7 zile) ale serurilor. Sporirea titrelor de 4 ori şi peste are valoare diagnostică. în cazurile de izbucnire a leptospirozei este suficient un singur examen al sîngelui, în cazul acesta drept confirmare a diagnosticului serveşte titrul anticorpilor începînd cu 1:100 şi peste. Diagnosticul diferenţial se face în primul rînd cu gripa, tifosul exante-matic, febra hemoragică, hepatita virală, meningitele. în gripă, spre deosebire de leptospiroza, cefaleea are o localizare determinată (în regiunea arcurilor sprîncenare), mialgia este difuză, lipsesc hepato-splenomegalia, icterul şi semnele afectării rinichilor, manifestările hemoragice se întîlnesc rar şi sînt slab pronunţate, însă întotdeauna, într-o măsură sau alta, se constată procese catarale, hemograma se caracterizează prin leucope-nie, neutropenic VSH de obicei rămîne normală. Durata febrei în gripă de regulă nu depăşeşte 2—3 zile. Debutul acut al bolii, temperatura înaltă şi cefaleea puternică care încep deja în prima zi a afecţiunii, aspectul bolnavilor, hepatosplenomegalia determină necesitatea de a diferenţia leptospiroza de tifosul exantematic. în cazul acestuia din urmă, însă, mialgiile sînt mai slab pronunţate, din ziua a 4-a apar erupţii

rozeolo-peteşiale pe piele cu localizare predilectă pe suprafeţele de fle-xie a braţelor, sînt rare rinoragiile (în leptospiroza ele se produc în 25—30% din cazuri), bolnavii de obicei se află în stare de agitaţie, euforie, se constată prevalarea simptomelor encefalitice faţă de cele meningeale. Deseori drept leptospiroza este luată în mod eronat febra hemoragică cu sindrom renal (FHSR). Spre deosebire de leptospiroza, în febrele hemoragice lipsesc durerile puternice în muşchii gastrocnemieni, sînt caracteristice"lom-balgiile şi durerile abdominale, semnul lui Pasternaţki este pozitiv ; erupţiile peteşiale se localizează mai frecvent în regiunile humerală şi axilară ; se constată o hipoizostenurie de durată ; în sedimentul urinei, pe lîngă albumînă, hematii proaspete şi cilindri hialini, se identifică cilindri ceroşi, celule degenerative ale epiteliului renal ; lipsesc icterul şi semnul meningeal ; în hemogramă la debutul afecţiunii — leucopenie cu VSH sporită. în leptospiroza însoţită de icter diagnosticul diferenţial se face cu hepatita virală. Se va ţine cont că hepatita virală începe deseori treptat, fără frisoane, temperatura în perioada preicterică de obicei nu atinge cifre mari, mialgiile, conjunctivita şi sclerita nu sînt caracteristice, erupţiile peteşiale se produc numai în cazurile grave ; ficatul de regulă este indolor la palpare, semnele meningeal şi renal nu sînt caracteristice, activitatea transaminazelor creşte considerabil, se modifică reacţiile de precipitare, scade indicele protrombinei, în sînge — leucopenie, VSH este redusă. Meningita, care apare la o parte din bolnavii de leptospiroza, oferă prilejul de a efectua diagnosticul diferenţial cu meningitele seroase de altă etiolo-gie. Se va lua în consideraţie anamneză epidemiologică, mialgiile proprii leptospirozei, apariţia sindromului meningeal nu din prima zi a bolii, ci după 4—6 zile, semnele simultane de lezare hepatică şi renală, precum şi ale sindromului hemoragie. Tratament. Toţi bplnavii de leptospiroza urmează să fie spitalizaţi. în perioada acută se recomandă respectarea unui regim strict de pat, dietă lactatovegetariană, băutură abundentă. : şi Terapia specifică, care include antibiotice şi gamma-globulină antileptosp rozică, se va prescrie cît mai precoce. La o evoluţie uşoară şi de gravitate medie a bolii este suficientă administrarea penincilinei cîte 500 000 U de 6 ori nictemeral intravenos sau a tetracicli-nei cîte 0,2—0,4 g de 4 ori nictemeral pînă la a 2—3-a zi de temperatură normală. La evoluţia gravă a bolii şi în meningita leptospirozică doza nictemerală de penicilină urmează a fi mărită pînă la 12 000 000 U. în caz de recidivă seria de tratament va fi repetată cu unul din antibioticele menţionate. Gamma-globulina antileptospirozică se introduce cîte 10 ml intramuscular (după constatarea sensibilităţii bolnavului faţă de proteina heterogenă) în decurs de 3 zile. Aplicarea combinată a antibioticelor şi a gammaglobulinei se recomandă doar în cazurile cu evoluţie gravă. Pentru restul bolnavilor este suficientă administrarea penicilinei sau tetraciclinei cu condiţia că antibioti-coterapia începe în primele 4 zile de la debutul bolii. Terapia patogenetică este orientată la combaterea intoxicaţiei şi manifestărilor hemoragice, la susţinerea activităţii rinichilor, ficatului, sistemului cardiovascular. Pe lîngă terapia de dezintoxicare, în evoluţie gravă este indicată administrarea prednisolonului cîte 40—60 mg nictemeral per os sau 90— 120 mg parenteral. Este important de a observa precoce primele semne ale debutului insuficienţei renale şi în cazul apariţiei lor să se administreze manitol, doze mari de lazix, de corectat acidoza metabolică. Dacă etapa oligoanurică a IRA este tre-nantă, progresează azotemia, hiperkaliemia şi acidoza, e necesară aplicarea hemodializei. Acţiunea ei corectivă de obicei este de scurtă durată (4—5 zile), de aceea, de regulă, se efectuează şedinţe repetate. în colaps, dacă acesta nu este cauzajt de hemoragie masivă, e necesară, pe lîngă introducerea de soluţii coloidale, aplicarea unor doze masive de hormoni corticosteroizi. Pronosticul în fond este favorabil, în marea majoritate a cazurilor afecţiunea se sfîrşeşte cu însănătoşire. Dar în diferite ţări şi în diferite epidemii leta-litatea oscilează de la 3—4% (în Europa) la 33—48% (S.U.A., Japonia). Cea mai caracteristică cauză a morţii este insuficienţa renală acută. Moartea survine deseori între ziua a 7-a şi a 14-a a bolii. Un grad mai înalt al mortalităţii se constată printre persoanele de vîrstă înaintată cu îmbolnăviri antecedente ale ficatului şi rinichilor. Pronosticul este deosebit de nefavorabil în icterul intensiv, asociat cu lezarea vădită a funcţiei renale şi cu sindrom hemoragie manifest.