224 Thrombose Veineuse Profonde Et Embolie Pulmonaire (Voir Item 326) [PDF]

Zitiervorschau

07/09/2018 ITEM 224

THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE et EMBOLIE PULMONAIRE - Diagnostiquer une thrombose veineuse profonde et/ou une embolie pulmonaire. - Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. - Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. - Connaître les indications et les limites d'un bilan de thrombophilie.

Zéros

- Triade de Virchow : o o o

Stase sanguine Lésion pariétale Hypercoaguabilité

- Thrombophilie : o o o o

Mutation des facteurs V ou II Déficit en ATIII, Déficit en protéines C et S SAPL

- Recherche d’un cancer dans le bilan étiologique

GENERALITES SUR LA MALADIE THROMBOEMBOLIQUE VEINEUSE 1.

Introduction :

Définition

-

Oblitération plus ou moins complète d’une veine profonde par un thrombus Embolie pulmonaire : migration du thrombus dans les artères pulmonaires 180/100 000 habitants/an en France (1% après 75 ans) Mortalité globale de l’embolie pulmonaire : 10% en hospitalisation, 25% à 1 an Risque de récidive de 30% à 10 ans Triade de Virchow : Stase veineuse Altérations endothéliales Hypercoagulabilité favorisée par les facteurs de risques - La plupart des thrombi vient des veines profondes des membres inférieurs - Conséquences pulmonaires : Création d’espaces morts Effet shunt avec hypoxémie Elévation de la post-charge du ventricule droit Tachycardie et dilatation du ventricule droit

Epidémiologie

Physiopathologie

2.

Facteurs de risque de maladie thromboembolique veineuse :

Facteurs de risques acquis

Facteurs de risques constitutionnels

3.

-

- Chirurgie récente (< 3 mois), notamment orthopédique - Traumatisme des membres inférieurs (< 3 mois) Majeurs - Hospitalisation – immobilisation, alitement > 48h - Cancer en cours de traitement - SAPL - Syndrome néphrotique - Contraception œstro-progestative et THS - Grossesse / post-partum - Antécédents de maladie thromboembolique veineuse Modérés - Insuffisance cardiaque congestive - Age > 65 ans Faibles - Varices, obésité - Voyage prolongé > 6h : syndrome de la classe économique Thrombophilies rares mais sévères : Déficit en antithrombine Déficit en protéine C Déficit en protéine S Mutation Leyden du facteur V : résistance à la protéine C activée Mutation G20210A de la prothrombine (facteur II) Facteur VIII > 150%

Bilan étiologique : Indications

Bilan de thrombophilie

Contenu

-

Indications Anamnèse

Recherche d’un cancer

Examen clinique

Paraclinique

-

Age < 60 ans MTEV sans facteur de risque majeur identifié MTEV récidivante MTEV de localisation inhabituelle Dosage : Antithrombine III (non réalisable sous héparine) Protéine C et protéine S (non réalisable sous AVK) Facteur VIII SAPL : Recherche d’un anticoagulant circulant lupique Anticorps anti-cardiolipine et anticorps anti-β2GP1 Recherche génétique après accord éclairé et signé : Mutation Leyden du facteur V Mutation G20210A de la prothrombine (facteur II) Sujet > 40 ans sans facteur de risque identifié Antécédents personnels et familiaux de cancer Altération de l’état général, évolution du poids Troubles du transit, rectorragies, méléna Douleurs thoraciques, abdominales, hémoptysie, hématurie… Examen clinique complet Général : poids, taille, IMC Toucher rectal Palpation des aires ganglionnaires Bandelette urinaire Homme : PSA Femme : mammographie Autres examens orientés par la clinique

- Diminution du ballottement passif du mollet - Signe de Homans - Touchers pelviens - Echo-doppler : incompressibilité - Recherche systématique d’une EP : ECG, GdS, RxT - Bas de contention, lever précoce - HBPM puis AVK ou AOD - Maladie postphlébitique

Phlegm atia alba dolens :

- Impotence

- Douleurs intenses - Membre livide - Signes généraux importants

Phlegm atia cœrulea :

- TVP + compression artérielle

- Jambe froide, bleue

1.

THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE

Diagnostic : - Antécédents familiaux de thrombose Anamnèse - Recherche des facteurs de risque - Signes fonctionnels : douleur du mollet - Peut être normal - Signes généraux : Fébricule Pouls accéléré (pouls grimpant de Mahler) - Examen bilatéral et comparatif des membres inférieurs - Inspection : Mollet augmenté de volume : mesure au ruban-mètre Signes inflammatoires locaux Examen - Palpation : Douleur : spontanée ou provoquée, le long du trajet veineux physique Signes de Homans : douleur à la dorsiflexion du pied Œdème : dur et ne prenant pas le Godet, chaleur locale Diminution du ballotement du mollet - Autres localisations : Thrombose pelvienne : touchers pelviens systématiques Veine cave inférieure : symptômes à bascule Veine cave supérieure : syndrome cave supérieur Membre supérieur : rare (toxicomanie IV, cathéter veineux…) D-dimères - Indication : probabilité clinique faible de thrombose - < 500µg/L : élimine la thrombose veineuse profonde - Incompressibilité de la veine Echo-doppler - Absence de flux au doppler Paraclinique - Visualisation du thrombus - Gold standard, réalisée en cas de doute diagnostique Phlébographie - Lacune avec arrêt en cupule - Absence de segment veineux principal, circulation collatérale Recherche - ECG embolie - Radiographie thoracique pulmonaire - Gaz du sang 2.

Prise en charge thérapeutique :

Orientation Symptomatique

- Abolition des pouls artériels - Urgence Faux positifs des D-Dimères : - Grossesse

Spécifique

- Chirurgie récente Diagnostics différentiels : - Rupture d’un kyste poplité

Mesures associées

-

Surveillance

3.

- Erysipèle - Lymphangite - Cellulite - Lymphœdème - Maladie postphlébitique

En ambulatoire le plus souvent Hospitalisation si terrain à risque ou comorbidités Alitement systématique non recommandé : lever précoce dès que possible Arceau pour le membre inférieur Antalgiques de palier adapté à l’EVA Traitement à débuter en urgence sans attendre la confirmation paraclinique Anticoagulation curative (cf. item 326) : HBPM (ou HNF si insuffisance rénale) et relais AVK dès J1 (INR 2 – 3) Ou Anticoagulant oral direct : rivaroxaban ou apixiban Autre : Traitement chirurgical : rare (phlegmatia cœrulea, thrombus cave) Traitement thrombolytique : rare (phlegmatia cœrulea) Education du patient aux anticoagulants Contention veineuse dès le lever : prévention de la maladie post-thrombotique Port de la contention poursuivi 2 ans minimum - Signes inflammatoires locaux Clinique - Auscultation cardio-pulmonaire - Plaquettes : Selon indications Paraclinique 2/semaine pendant 1 mois puis 1/semaine - Echo-doppler veineux des membres inférieurs à 3 mois - INR mensuel sous AVK

Evolution :

Normale

- Hématome intramusculaire - Claquage musculaire

-

- Pathologie inflammatoire - Age > 80 ans

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Compliquée

- Régression des signes sous traitement - Destruction du caillot ou mise en place d’une circulation veineuse collatérale Extension - Extension ilio-fémorale : augmente le risque d’EP Embolie - A systématiquement rechercher pulmonaire - Cf. ci-dessous Récidives - Erreur thérapeutique (arrêt précoce du traitement) - Facteur de risque persistant Maladie post- Œdème dur, chronique, permanent et douloureux phlébitique - Varices de suppléance - Troubles trophiques cutanés : dermite ocre, ulcère

- Recherche des signes de gravités - Probabilité clinique : détermine la démarche diagnostique (score de Wells et Genève)

1.

EMBOLIE PULMONAIRE

Diagnostic :

Anamnèse

- Bilan : o o o o o

D-dimères : sauf si forte proba Echo-doppler veineux des MI GdS : effet shunt ECG Angioscanner thoracique ou scintigraphie pulmonaire

Examen physique

- Traitement : o o

o

Repos au lit strict HBPM ou AOD si EP non grave ; sinon HNF Thrombolyse si état de choc

- Complication : cœur pulmonaire chronique Insuffisance ventriculaire droite : - Turgescence jugulaire - Reflux hépatojugulaire - Hépatomégalie douloureuse - Galop droit

Paraclinique Après introduction du traitement anticoagulant

- Eclat du B2 - Souffle d’insuffisance tricuspide

Anticoagulation préventive : - Patients > 40 ans - Affection médicale aiguë - Durée d’alitement prévue ≥ 3 jours - Durée de traitement de 7 à 14 jours : o HBPM en l’absence de contreindication o Contention élastique

2.

07/09/2018

- Facteurs de risques - Antécédents familiaux - Signes fonctionnels : Dyspnée Malaise, perte de connaissance à l’orthostatisme Douleur thoracique brutale, en coup de poignard Douleur pleurale : augmentée à l’inspiration profonde - Peut être normal - Signes généraux : Fébricule Tachycardie : pouls grimpant de Mahler - Examen des membres inférieurs : recherche d’une thrombose veineuse profonde - Infarctus pulmonaire : Expectorations hémoptoïques Foyers de crépitants - Dyspnée : Tachypnée d’apparition souvent brutale SpO2 : désaturation (signe retardé) - Signes de gravité : Etat de choc Signes d’insuffisance ventriculaire droite Pouls paradoxal - Utilisation de scores de probabilité clinique : score de Wells ou de Genève modifié - D-dimères : Seulement en cas de probabilité non forte Elimine le diagnostic si < 500µg/L - Signes de gravité : Troponine Tc et Ic Biologie BNP - Bilan hépatique : cytolyse par foie cardiaque - Préthérapeutique : NFS Bilan d’hémostase Créatininémie et calcul du DFG - Hyperclarté d’un territoire : signe de Westermarck - Surélévation d’une coupole diaphragmatique Radiographie - Atélectasie en bandes - Infarctus pulmonaire : opacité triangulaire externe thoracique - Gros hile : hypertrophie des vaisseaux pulmonaires - Peut être Normale - Epanchement pleural isolé - Peut être normal - Signes de cœur droit aigu (cœur pulmonaire aigu) : Axe droit Tachycardie sinusale ou ACFA ECG Aspect S1Q3 Bloc de branche droit Ondes T négatives de V1 à V3 - Peuvent être normaux Gaz du sang - Hypoxémie, hypocapnie - Effet shunt : PaO2 + PaCO2 < 120mmHg - Examen de première intention Angio-TDM - Thrombi : Lacunes endovasculaires Absence d’opacification spiralée - Dilatation tronc artériel pulmonaire thoracique - Elimine le diagnostic si normal sauf forte présomption - Si patient instable et TDM non immédiatement disponible Echographie - Signe direct : visualisation de thrombi - Signes indirects : Dilatation du ventricule droit cardiaque Septum paradoxal - Scintigraphie pulmonaire si contre-indication à l’iode : Scintigraphie de ventilation-perfusion Espaces morts : espaces ventilés non perfusés Autres - Angiographie : pratiquement plus utilisée - Echographie-doppler des membres inférieurs : Recherche une thrombose veineuse profonde

Classification pronostique : score PESI

Non grave Gravité intermédiaire Grave

- Absence d’état de choc - Absence de dysfonction ventriculaire droite - Intermédiaire basse : Absence de choc Dysfonction ventriculaire droite OU élévation troponine/BNP - Intermédiaire haute : Absence de choc Dysfonction ventriculaire droite ET élévation troponine/BNP - Etat de choc

07/09/2018 3. Surveillance plaquettaire indiquée :

Diagnostics différentiels :

Dyspnée aiguë

- Traitement par HNF

Douleur thoracique aiguë

- Postopératoire

Insuffisance cardiaque droite aiguë

- Récidive thromboembolique - Lésion cutanée douloureuse au site d’injection - Manifestation anaphylactoïde sous HNF en cas d’antécédent de traitement héparinique Surveillance plaquettaire inutile :

4.

Orientation Conditionnement

Symptomatique

- Fondaparinux Spécifique

- Thrombopénie induite par l’héparine (TIH) de type II - Sous-dosage en héparine : o Erreur de dose o Inobservance - Déficit congénital en anti-thrombine

Mesures associées

Surveillance

Conseils au voyageur : - Bas de contention lors de voyages - Eviter les vêtements serrés - Hydratation abondante - Favoriser les allers-retours et les mouvements de flexion des pieds - Consulter rapidement si douleur du mollet ou dyspnée

5.

Pneumopathie aiguë Œdème aigu pulmonaire cardiogénique ou lésionnel Exacerbation de BPCO ou crise d’asthme Syndrome coronarien aigu Dissection aortique Péricardite Pneumothorax et épanchement pleural Tamponnade Infarctus du ventricule droit Pneumothorax compressif

Prise en charge thérapeutique :

- Traitement par HBPM en dehors du postopératoire

Récidive de thrombose sous héparine :

-

-

En ambulatoire si non grave, âge < 80 ans, compliant sans comorbidité Hospitalisation en urgence si risque intermédiaire faible ou comorbidité Hospitalisation en urgence en réanimation si intermédiaire haut ou grave Repos strict au lit, position ½ - assise Pose d’une voie veineuse périphérique Scope cardio-tensionnel Oxygénothérapie au masque : objectif SpO2 ≥ 94% Antalgiques IV adaptés à l’EVA Rééquilibration hydroélectrolytique Insuffisance cardiaque droite : Remplissage vasculaire par cristalloïde Amines vasopressives : dobutamine IVSE - Sans attendre les examens paracliniques - HBPM : Embolie pulmonaire non compliquée Posologie : cf. item 326 Anticoagulation - Anticoagulants oraux directs : EP non compliquée - HNF : Embolie pulmonaire grave 500UI/kg/j IVSE : objectif TCA 2 - 3 - Relais précoce par AVK avec INR cible 2-3 ou AOD - Premier lever précoce si pas de signe de gravité Thrombolyse - Indication : embolie pulmonaire grave (état de choc) - Thrombolyse IV en l’absence de contre-indication Embolectomie - Contre-indication à la fibrinolyse avec EP mal tolérée - Embolectomie chirurgicale sous circulation extracorporelle - Contre-indication absolue à un traitement anticoagulant Filtre cave - Récidive embolique sous traitement anticoagulant efficace - Cœur pulmonaire chronique post-embolique - Prévention des complications de décubitus - Lever le plus précoce possible - Relais anticoagulation orale dès J1 : AVK objectif INR 2 – 3 Ou anticoagulants oraux directs - Education des patients aux anticoagulants oraux - Dyspnée, SpO2 Clinique - Douleur - Signes de choc - Plaquettes : Selon indications Paraclinique 2/semaine pendant 1 mois puis 1/semaine - Gaz du sang - Echographie cardiaque : cœur pulmonaire chronique

Evolution – Complications :

Favorable Complications aiguës

Complications tardives

-

Si diagnostic et traitement non retardés Récidive : arrêt précoce du traitement ou persistance d’un facteur de risque Choc cardiogénique : urgence, diagnostic péjoratif Embolie paradoxale : en présence d’un shunt droit-gauche Infarctus pulmonaire : Toux sèche et expectoration de sang noir Epanchement pleural +/- condensation pulmonaire - Décès, mort subite - Cœur pulmonaire chronique post-embolique Dyspnée d’effort HTAP et insuffisance ventriculaire droite Persistance d’anomalies gazométriques et échographiques

07/09/2018 6.

Durée du traitement anticoagulant :

Facteur majeur transitoire Facteur majeur persistant Idiopathique

Modulation de la durée

Thrombose veineuse profonde distale : 6 semaines Thrombose veineuse profonde proximale : 3 mois Embolie pulmonaire : 3 mois Durée ≥ 6 mois, prolongée tant que perdure le facteur de risque MTEV sur cancer : ≥ 6 mois, poursuite jusqu’à guérison voire à vie Traitement par HBPM, AVK moins efficaces - Durée ≥ 6 mois - Thrombophilie majeure connue - Récidive de TVP proximale ou embolie pulmonaire - Mise en place d’un filtre cave permanent Allongement - Syndrome obstructif post-thrombotique sévère - HTAP - Embolie pulmonaire grave (état de choc) - Préférence du patient - Facteur déclenchant transitoire majeur Réduction - Premier épisode de MTEV idiopathique - Risque hémorragique -