1 Endoscopie Digestive Haute. [PDF]

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ENDOSCOPIE DIGESTIVE HAUTE DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE ─

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INTRODUCTION :  Définition  Intérêt  ENDOSCOPIE DIGESTIVE HAUTE DIAGNOSTIQUE :  FIBROSCOPIE OESOGASTRODUODENALE : - Matériel :  ENDOSCOPES : o Fibroscope  o Vidéo- endoscope  o Naso-fibroscopes  ACCESSOIRES : - Déroulement de l’examen :  Préparation du malade   Déroulement de l’examen   Situations particulières   Autres possibilités de la F.O.G.D : o Biopsies  o Prélèvements cytologique  o Les Bx spéciales  o Colorations spéciales  - Résultats endoscopiques :  Normaux   Pathologiques : o Au niveau de l’œsophage :  Une œsophagite  Varices œsophagiennes   Hernie hiatale   Formation polypoide  Sténose  Syndrome de Mallory Weiss   Sensation de ressaut au niveau du cardia  Endobrachyoesophage   Diverticules  o Au niveau de l’estomac et du duodénum :  Varices gastriques   Pathologie ulcéreuse gastrique ou duodénale   Pathologie inflammatoire (gastrite, duodénite)   Pathologie tumorale (bénigne, maligne)   Des ulcérations post-bulbaires  Estomac opéré  Gastropathies à gros plis  Gastropathie hypertensive  Sténose pylorique, - Indications de la F.O.G.D à but diagnostique :  Devant des signes d’appel digestifs   Bilan digestif d’une maladie connue   Surveillance d’une affection digestive oesogastroduodénale connue : - Contre – indications  - Complications :  Accidents de prémédication   Accidents de la neuroleptanalgésie   Perforations   Hémorragies 

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 Incarcérations instrumentales  Infections   Risques pour l’endoscopiste  - Entretien et désinfection du matériel d’endoscopie digestive :  Manuelle   Procédure automatique   La C.P.R.E : - Matériel  - Technique :  Préparation du malade   Déroulement de l’examen   Situations particulières  - Indications :  Pathologie biliaire   Pathologie pancréatique   Kyste hydatique  - Contre- indications  - Complications   Echo-endoscopie : - Intérêt  - Indications :  Diagnostique   Bilan d’extension locorégionale  - Matériel  - Préparation du malade  - Technique  - Résultats  - Complications   Entéroscopie   Capsule vidéo –endoscopique  ENDOSCOPIE DIGESTIVE HAUTE THERAPEUTIQUE :  F.O.G.D : - Indications :  Dans l’œsophage : o En urgence :  Extractions des corps étrangers  Hémostase endoscopique : Traitement d’une hémorragie digestive par rupture de VO : Scléothérapie ; Ligature élastique ; Colle obturatrice. Hémostase endoscopique : des ulcères gastro-duodénaux. TRT de l’hémorragie en dehors de l’HTP : Syndrome de Mallory-Weiss ; Ulcération o A froid :  Polypectomie   Sclérose ou ligature  Mucosectomie   Dilatations  Prothèses œsophagiennes ou duodénale.  Désobstruction des sténoses tumorales   En cas de R.G.O   Gastrostomie endoscopique percutanée : - Complications   Sphinctérotomie endoscopique thérapeutique : - Matériel  - Préparation  - Technique  - Indications et résultats 

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- Complications :  Echo- endoscopie thérapeutique : - Indications et résultats  - Place future de l’écho-endoscopie thérapeutique   Entéroscopie à but thérapeutique  CONCLUSION 

INTRODUCTION : Définition : Examen morphologique destiné à explorer la muqueuse digestive de l’oesophage à l’angle de Treitz. Examen de routine qui a supplanté les examens radiologiques opacifiant le tube digestif, qui gardent très peu d’indications dans la pathologie oeso-gastro-duodénale. Les gastroscopes semi-rigides ont été introduits dans les années 1930-1940 : examens très invasifs et incomplets. Dès la fin des années 1960, l’introduction des fibres optiques a révolutionné le domaine de l’endoscopie digestive, les instruments sont devenus flexibles et faciles à manœuvrer. L’avènement de la vidéo-endoscopie à la fin des années 1980 constitue la seconde révolution après l’introduction des fibres optiques. Cette technique plus confortable pour l’opérateur, améliore le rendement diagnostique, motive l’aide endoscopiste, facilite la formation, et constitue actuellement un instrument pédagogique indispensable et un document médicolégal. Intérêt :  Examen simple, peu invasif, répétitif, avec une sensibilité et une spécificité élevées.  Plusieurs intérêts : - Diagnostique  - Thérapeutique - Surveillance des lésions à risque de dégénérescence  Elle utilise différents appareils et techniques : - F.O.G.D - C.P.R.E - Echo-endoscopie - Entéroscopie - Vidéo-endoscopie ENDOSCOPIE DIGESTIVE HAUTE DIAGNOSTIQUE : 1. FIBROSCOPIE OESOGASTRODUODENALE :  Matériel  : a- endoscopes : on distingue :  Fibroscope : instrument complexe, il comprend : Une tête reliée à une source lumineuse par l’intermédiaire d’un cordon et faite de : l’oculaire et Les commandes :  Manettes de béquillage (G, D, H, B)  Un bouton d’aspiration  Un bouton d’insufflation et de lavage  Un canal à biopsies Un tube souple : fibre optique dont l’extrémité est béquillable de 100 à 110cm de longueur et 8 à 11mm de diamètre, et qui permet une vision axiale. Des canaux opérateurs :  L’un permet le passage d’instruments souples (pinces à biopsies, brosse à cytologie, anse diathermique).  Un autre canal d’insufflation et de lavage  Un autre pour l’aspiration Le latéroscope qui n’est pas à vision axiale, permet l’exploration de la papille duodénale.  Vidéo- endoscope : Endoscope électronique qui contient des fibres en verre et un capteur électronique ou matrice CCD (coupled charge device) situé à l’extrémité de l’endoscope.

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Les charges électriques produites par la matrice CCD constituent un signal analogique qui est transmis par un câble à un vidéo processeur. Le signal analogique peut être utilisé pour la visualisation directe des images sur un moniteur TV ou converti en informations binaires. Le vidéo endoscope a plusieurs avantages :  Confort de l’opérateur.  Qualité de l’image (fort grossissement).  Enseignement.  Stockage des images (photos, videos) Naso-fibroscopes: De petit calibre (5mm) améliorent beaucoup la tolérance, mais leur usage n’est pas répandu en raison de la visibilité réduite, de la faible profondeur de champ et de la petite taille des canaux opérateurs. Accessoires : Ils permettent surtout de réaliser des prélèvements tissulaires : Pince à biopsies. Pince à corps étranger (tripode, crocodile). Brosses à cytologie. Anse diathermique : de coagulation ou de section. Pince de coagulation électrique mono ou bipolaire. Pince chaude ou boule  Laser Aiguilles de scléroses et ligateurs électriques Cathéters en téflon pour instiller un colorant afin de rehausser le relief muqueux Appareils photos « Teach » : qui est un appareil de dérivation de l’image (rôle dans l’enseignement). Déroulement de l’examen  : Préparation du malade  :  L’examen se pratique en ambulatoire.  Préparation spécifique avant l’examen avec : Consentement du malade Aspiration gastrique si nécessaire Jeune préalable de 6H au minimum ATB prophylaxie si valvulopathie.  Prémédication  : - Anesthésie locale du pharynx et de l’hypopharynx au moyen de lidocaine en gel ou en pulvérisation (attendre 1heure la disparition de son effet avant de reprendre l’alimentation). - Diazépam/Hypnovel en IV si nécessaire + matériel de réa cardiorespiratoire en salle d’endoscopie - Neuroleptanalgesie si le patient intolérant ou si une coloscopie est programmé pour le même jour. - Buscopan* ou glucagon en IV pendant l’examen permet d’abolir les contractions intestinales. - Administration d’agents anti-mousse (silicone) diminue la gêne causée par les bulles. - Antibioprophylaxie si patients à haut risque et risque moyen d’endocardite bacterienne:  Porteur de valves cardiaques  Antécédents d’endocardite infectieuse  Cardiopathie congénitale, chirurgie cardiaque  Transplante cardiaque, shunt systémique pulmonaire  Défibrillateur implantable, pace maker cardiaque,  Prothèse orthopédique, Prothèse vasculaire de moins de un an  Antibioprophylaxie est de mise dans toutes ces situations :  En absence d’allergie a la péni : 2g d’amoxicilline en IV + 1,5mg par kg de gentamycine en IM/IV en perfusion de 30 min juste avant le geste, puis 1 g d’amoxicilline per os 6h après  Si allergie : 1 gr de vancomycine en perfusion de 60 min ou 400 mg de teicoplanine en IV, suivi de 1,5 mg par kg de gentamycine en IV ou en IM  Si neutropénie sévère ajouter 7,5 mg par kg de métronidazole au schéma précédent Déroulement de l’examen  :  Sujet installé en décubitus latéral gauche, tête légèrement fléchie vers la poitrine  L’introduction de l’endoscope sous control de la vue, La déglutition facilite l’introduction  La progression se fait sous control de la vue :

- La tête de l’appareil maintenue dans la paume de la main gauche, l’index et le majeur actionnent les boutons d’insufflation, de lavage et d’aspiration. L’extrémité du pouce manœuvre le béquillage de haut en bas. - La main droite fait avancer l’appareil et permet une rotation manuelle de l’endoscope. - L’examen débute dès que l’endoscope est avancé sous contrôle de la vue en utilisant l’insufflation et l’aspiration à la demande, et en s’interrompant en cas de contraction. - L’endoscope franchit facilement le cardia tant qu’il n’y a pas de sténose pathologique, l’extrémité étant simplement avancée sous contrôle de la vue. Puis il faut béquiller modérément vers la gauche et le bas, et insuffler jusqu’à retrouver la lumière gastrique. - On voit d’abord les plis de la partie postérieure de la grande courbure, baignant dans du suc gastrique, qui doit être aspiré autant que possible, entrecoupé d’insufflations. - On doit ensuite l’orienter vers le haut, et provoquer une rotation du tube vers la droite tandis que l’endoscope pénètre dans l’antre. - On cathétérise le pylore, puis on examine le bulbe duodénal. - Pour progresser vers le duodénum, il est souvent nécessaire de béquiller à droite et en haut. - Une fois l’examen fini, on retire l’endoscope, on se positionne au niveau de l’estomac, on insuffle et on examine la grande et la petite courbure les 4 faces successivement par un jeu de béquillages, associé à une rotation de l’endoscope et à des mouvements d’avance et de recul. - On effectue une rétrovision qui complète l’examen de l’estomac. - Remarque : Pendant toutes ces manœuvres, il faut maintenir le tube relativement droit entre la bouche du patient et les mains de l’opérateur, ceci réduit les dommages de l’endoscope, facilite l’orientation et améliore la transmission des mouvements de rotation à l’extrémité.  L’exploration se fait au retrait sauf pour l’œsophage.  La FOGD répond à certains impératifs : - L’examen doit être total (il faut examiner l’œsophage, l’estomac et le duodénum proximal) - La progression se fait sous contrôle de la vue - Arrêt si contraction, retirer l’endoscope en cas de doute - Insufflation minime à l’introduction.  Situations particulières  :  En cas de suspicion de diverticule de ZENKER, introduction d’un guide métallique et glisser l’endoscope sur le guide afin d’éviter une perforation œsophagienne.  En réanimation, chez les patients intubés par voie nasale, l’opérateur doit récliner la sonde vers l’avant afin de passer l’endoscope par la paroi postérieure du pharynx et de la sonde  En cas de stase gastrique, il faut reporter l’examen afin d’éviter les fausses routes ou effectuer une aspiration naso-gastrique.  Les difficultés peuvent survenir durant l’examen : - Détresse respiratoire - Problème du passage du SSO - Résidus alimentaires - Difficultés d’examiner certaines zones (région post-pylorique immédiate dont l’exploration nécessite un léger retrait de l’extrémité du fibroscope pour retrouver un champ de vision libre) - Blocage du béquillage, ou problème d’orientation (en cas de mal rotation congénitale …)  La durée totale de l’examen est de 5-10 mn, mais elle peut dépasser 20 mn en cas d’hémorragie digestive (dans ce cas, une prémédication est indispensable).  Autres possibilités de la F.O.G.D  :  Biopsies  : pour l’étude histologique, cytologique, bactériologique ou mycologique. Il faut effectuer au moins 6 Bx sur une lésion (+ de 20 Bx dans certaines pathologies à la recherche de dysplasie) : - En cas d’ulcère, les Bx doivent intéresser le fond et les berges. - En cas de tumeur, effectuer plusieurs Bx au même endroit pour franchir la couche superficielle nécrotique, et biopsier les berges. - Il faut savoir que les pinces à Bx standard traversent rarement la muscularis mucosae, pour cela, On peut effectuer des prélèvements plus larges et plus profonds avec une anse diathermique.  Prélèvements cytologique  : réservée aux lésions difficiles à biopsier=sténose serrée de l’œsophage  Les Bx spéciales  : - Bx profonde  : consiste après incision de la muqueuse avec des micros ciseaux, à pratiquer une Bx standard à travers la brèche muqueuse en profondeur.

- Macro Bx à l’anse diathermique  : méthode la plus simple et la plus efficace pour le diagnostic des lésions sous muqueuses et surtout des gastropathies à gros plis et des lésions polypoides.  Colorations spéciales : Les colorants sont utilisés pour mettre en évidence des lésions muqueuses invisibles en endoscopie standard, permettant ainsi de diriger les Bx : - Lugol : employé uniquement au niveau de l’œsophage, il se fixe au niveau du glycogène stocké dans les cellules malpighiennes normales. Il colore en brun la muqueuse à l’exception des zones atteintes par une oesophagite ou Kc  permet le dépistage des petites lésions ou des dysplasies - Bleu de toluidine : se fixe sur les acides nucléiques et marque les lésions cancéreuses ou dysplasiques de l’œsophage à activité mitotique intense zones cancéreuses ou dysplasiques de l’œsophage malpighien. - Bleu de méthylène : utile pour : ▪ Rechercher les métaplasies intestinales  colorant absorbé par la muqueuse intestinale ▪ Caractère évolutif ou non d’un ulcère ulcération cicatricielle ne prend pas le bleu ▪ Examiner les villosités (une atrophie villositaire réalise un aspect dit en mosaïque) La rentabilité diagnostique de ces colorants est meilleure grâce à des procédés de grossissement d’image qui ne sont possibles qu’avec les vidéo-endoscopes.  Résultats endoscopiques  : a- Normaux : 4 principaux repères doivent être connus par l’endoscopiste:  Le cardia (à 40cm des AD)  L’angulus (angle de la petite courbure)  Le pylore (en haut à droite en suivant la petite courbure)  Le genu supérius L’examen minutieux se fait en général au retrait sauf pour l’œsophage : - L’œsophage  : muqueuse rose pale, observé après franchissement de la bouche de Killian (S.S.O) située à 15cm des arcades dentaires, en regard de C6 - Estomac  : la muqueuse gastrique a un aspect rouge foncé. - Le cardia muqueux  : anneau contractile, vu à 40cm des AD - Le cardia anatomique (ligne Z)  : « en zig zag », situé normalement à 1-2 cm du cardia muqueux. On parle de hernie hiatale si la distance entre le cardia anatomique et muqueux dépasse 2cm. - Duodénum  : conduit avec plissements circulaires (valvules conniventes) où l’on reconnaît la papille à la face interne de D2 (seul pli longitudinal du duodénum). - Bulbe duodénal  : poche lisse entre le pylore et D1 sous forme de renflement. Sa muqueuse est lisse. - Antre  : zone horizontale lisse, douée d’activité contractile intense - Fundus  : portion perpendiculaire, à plissement régulier longitudinal, séparée de l’antre par la jonction antro-pylorique - Petite courbure  : lisse, localisée à droite, et qui se coude formant une angulation : Angulus qui est examiné en faisant une petite rétrovision au niveau antral. - Paroi postérieure et grande courbure  : situées à gauche, caractérisées par des plis rugueux. - Une rétrovision complète permet d’explorer la grosse tubérosité et la région sous cardiale. b- Pathologiques : 1) Au niveau de l’œsophage  : on peut mettre en évidence :  Une œsophagite  : - Œsophagite peptique  : Secondaire en général à un RGO, les lésions prédominent au niveau de la jonction muqueuse ; classée en 4 stades (classification de SAVARY-MILLER)  : o St1 : érosions et ulcérations indépendantes les unes des autres o St2 : érosions ou ulcérations confluentes non circonférentielles o St3 : érosions et ulcérations confluentes et circonférentielles mais non sténosantes o St4 : sténose et/ou ulcère. - Œsophagite mycosique  : plaques blanches résistantes au lavage. diagnostic = étude mycologique des Bx oesophagiennes.  Varices œsophagiennes  : - Cordons bleutés de tailles variables localisées au 1/3 inferieur de l’œsophage, classées en : o Grade1 : varices disparaissant à l’insufflation o Grade2 : varices non confluentes ne disparaissant pas à l’insufflation o Grade3 : volumineuses varices confluentes ne disparaissant pas à l’insufflation - Le risque hémorragique est corrélé à leur taille et à la présence de signes rouges à leur surface.

 Hernie hiatale  : poche herniaire secondaire à la protrusion de tout ou d’une partie de l’estomac à travers le hiatus oesophagien du diaphragme. Reconnue endoscopiquement quand la distance entre cardia anatomique et le cardia muqueux est > 2cm.  Formation polypoide ou complexe ulcéro-bourgeonnant  Bx multiples.  Sténose  Syndrome de Mallory Weiss  : ulcération longitudinale de 5 à 20mm de la muqueuse au niveau de la jonction oeso-gastrique.  Une achalasie  : Sensation de ressaut au niveau du cardia.  Endobrachyoesophage  : remplacement de l’épithélium malpighien du bas œsophage par un épithélium métaplasique cylindrique=muqueuse de couleur rouge orangé sur tout ou une partie de l’œsophage.  Diverticules  : cervical (de ZENKER), médiothoracique, épiphrénique. 2) Au niveau de l’estomac et du duodénum :  Varices gastriques  : Fréquemment associées à des VO mais peuvent être isolées, 3 types : o Type I : GOV I : extension inférieure des V.O à travers la ligne Z vers la petite courbure o Type II : GOV II : presque toujours associées à des V.O, siègent dans la grosse tubérosité, o Type III : siègent dans le fundus IGVI ou le corps de l’estomac IGVII, indépendantes des VO.  Pathologie ulcéreuse gastrique ou duodénale  : perte de substance creusante, de forme généralement ronde ou ovalaire. Le fond de l’ulcère paraît recouvert de fibrine jaune  ; Siège : gastrique  : antre, petite courbure +++  bx ; duodénal  : centre du bulbe + face antérieure.  Pathologie inflammatoire (gastrite, duodénite)  : allant de l’érythème a l’ulcération  Pathologie tumorale (bénigne, maligne)  : ulcération, lésion polypoide, ou lésion mixte ulcérobourgeonnante gastrique, bulbaire ou duodénale  Bx indispensables.  Des ulcérations post-bulbaires doivent faire suspecter un syndrome de Zollinger Ellisson, une maladie de Crohn, ou autre pathologie organique  Bx indispensables.  Estomac opéré  : examiner la région anastomotique à la recherche de (ulcère, gastrite, greffe cancéreuse du moignon) + Bx nombreuses ; et les segments en amont et en aval de l’anastomose  Gastropathies à gros plis  : - Causes bénignes  : tuberculose, syphilis, maladie de Crohn, gastrite à éosinophiles, Gastrite varioliforme ou lymphocytaire, maladie de Ménétrier, syndrome de Zollinger Ellisson, gastrite à HP. - Causes malignes  : lymphome occidental, adénocarcinome  macros biopsies à l’anse.  Gastropathie hypertensive (gastrite en mosaïque, et signes rouges).  Sténose pylorique, médio gastrique  : de nature bénigne ou maligne.  Indications de la F.O.G.D à but diagnostique  :  Devant des signes d’appel digestifs  : - Hémorragie digestive haute En urgence - Ingestion de caustique - Dysphagie ++++ - Douleurs épigastriques - Vomissements (après avoir éliminé les causes métaboliques) - R.G.O atypique, ou même typique mais résistant au traitement, ou associé à des signes de gravité : (Dysphagie ; Hémorragies digestives extériorisées sous forme d’hématémèse et/ou de méléna ; Anémies ; broncho-pneumopathie de déglutition ; AMG) - Diarrhée chronique (Bx duodénales) - Ictère : faire un examen du duodénum et de la papille duodénale - Bilan d’une HTP (recherche de VO, cardio-tubérositaires) - Anémie : macrocytaire (faire Bx fundiques), microcytaire hypochrome hyposidérémique (rechercher un saignement, une maladie cœliaques, et faire des Bx duodénales systématiques). - Recherche de lésions dues aux AINS  Bilan digestif d’une maladie connue  : - Bilan d’extension d’un LMNH extra -digestif ou digestif bas situé - Bilan d’extension d’un cancer de voisinage (ORL, œsophage) - Rechercher une néoplasie devant une métastase extra digestive - Affections dermatologiques (sclérodermie, dermatite herpétiforme….), ou une maladie générale (connectivite surtout si signes d’appel) : à la recherche de lésions digestives de cette maladie. - Rechercher de lésions hautes de la maladie de Crohn.

 Surveillance d’une affection digestive oesogastroduodénale connue  : - Achalasie (risque de dégénérescence dans 2-8 % des cas après 15 ans). - Endobrachyœsophage. - Brûlure caustique de l’œsophage. - Ulcère gastrique.  Contre – indications  : elles sont exceptionnelles mais pas nulles :  Perforation d’un organe creux  Etat de choc  IDM récent  Insuffisance cardiaque et respiratoire sévères  Troubles de la conscience chez un malade non intubé  Estomac plein (risque de provoquer un syndrome de Mendelson) est une contre-indication relative car on peut envisager une aspiration préalable  N.B : - L’âge avancé n’est pas une contre-indication - Troubles de l’hémostase ne sont pas une CI, mais ne permettent pas de réaliser des Bx.  Complications  :  Accidents de prémédication  : relèvent de la réanimation : Réaction allergique à la Lidocaine Dépression respiratoire Syndrome de Mendelson Thrombose veineuse au point d’injection (Diazépam) Rétention d’urine Par les anticholinergiques (Atropine) Aggravation d’un glaucome  Accidents de la neuroleptanalgésie  : Hypoxie : chute de la langue, inhalation bronchique, troubles du rythme Inefficacité circulatoire   Perforations  : lors de l’introduction du fibroscope à l’aveugle ou dans un diverticule.  Hémorragies  : secondaires à un syndrome de Mallory Weiss en cas d’effort de vomissements lors de l’endoscopie, ou post-traumatiques surtout si trouble de la crasse sanguine, lors des Bx.  Incarcérations instrumentales  Infections  : Infection par des germes exogènes : d’un patient à l’autre (HP, salmonelles, pseudomonas aeruginosa, virus de l’hépatite B et C, HIV) Infection par des germes endogènes : bactériémie par ces propres germes responsable de septicémique ou d’endocardite  intérêt de l’antibioprophylaxie chez les patients à risque.  Risques pour l’endoscopiste  : Morsure ou pincement par un malade agité Infection herpétique du doigt ou de l’œil Contamination de l’endoscopiste par les germes du patient. Ulcère de cornée secondaire aux produits sclérosants.  Entretien et désinfection du matériel d’endoscopie digestive  :  Les techniques de désinfection actuelle ne permettent pas d’éliminer la protéine prion. Une endoscopie digestive ne doit pas être pratiquée chez un sujet susceptible d’avoir une maladie à prion (Creutzfeld Jacob). Si un endoscope est susceptible d’avoir été en contact avec la protéine prion, il doit être séquestré dans l’attente de la confirmation du diagnostic ou bien détruit.  Les produits désinfectants utilisés : Glutaraldéhyde à 2%+++, acide peracétique, Alcool à 70%, Eau   Les procédures de nettoyage désinfection des endoscopes digestifs :  Manuelle : - 1ère étape : prétraitement : Immédiate après utilisation :  Essuyage de la partie externe de l'appareil et rinçage à l'eau.  Aspiration des canaux et de la lumière de l'endoscope : test d'étanchéité  Trempage, lavage, brossage de l'endoscope dans un détergent. - 2e étape : rinçage : abondant à l'eau pour éliminer toutes traces de détergent. - 3e étape : désinfection :  Ports de gants à usage unique propres ou stériles.

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 Trempage dans une solution de produit désinfectant pendant 20 min.  Irrigation des canaux et de la lumière en éliminant les bulles d'air. 4e étape : rinçage terminal :  Ports de gants.  Rinçage abondant à l'eau stérile ou filtré.  Séchage à l'air médical.  Contrôle de l'appareil (orifices, fonctionnement, optiques terminaux). 5e étape : le stockage :  A l'abri de la lumière et de toutes sources de contamination microbienne.  Si stockage supérieur à 12 heures, on refait une nouvelle désinfection.

 Procédure automatique : par différents types de machines. Plusieurs avantages : - Processus de désinfection uniforme et non modifiable - Système clos, réduit le risque d’exposition du personnel aux agents potentiellement toxiques - Possibilité de réalisation des procédures à température élevée, ce qui permet de raccourcir le temps de désinfection ou de réduire les concentrations de glutaraldéhyde. - Système de séchage programmable - Leur inconvénient principal est leur coût d’achat et d’entretien encore élevé. 2. LA C.P.R.E : - Examen invasif à visée diagnostique et thérapeutique des affections biliaires et pancréatiques - But : opacifier le canal cholédoque et/ou le Wirsung. - Indication à visée diagnostique est de plus en plus rare, car supplantée par la Bili-IRM. a. Matériel :  Se pratique en salle de radiologie afin de prendre les clichés de l’arbre biliaire ou du wirsung après cathétérisme et opacification.  On utilise : Un duodénoscope à vision latérale, doté d’un canal opérateur de 2.8 mm, ou l’aspiration est plus efficace et réalisable avec le cathéter en place. Sphinctérotome agissant par traction pour la coupe et la pré-coupe Source diathermique standard fournissant à la fois du courant pour section et életrocoagulation. b. Technique :  Préparation du malade  :  Patient à jeun depuis 12 h, et ne doit pas avoir fumé  Décubitus latéral gauche, le bras gauche en arrière.  Voie d’abord IV, équipement de contrôle des constantes hémodynamiques, contrôle scopique  L’examen doit se faire sous neuroleptanalgésie : Diazépam ou Midazolam ou Mepridine en IV. Scropéridol si sujet alcooliques ou personnes prenant des narcotiques ou des benzodiazépines  Une action antipéristaltique obtenue par Glucagon ou Atropine pour inhiber la motilité duodénale  Antibioprophylaxie si patients à haut risque et risque moyen d’endocardite.  Déroulement de l’examen  :  Initialement, un bref examen endoscopique de l’œsophage, l’estomac, duodénum, et du bulbe à la recherche de lésions contre indiquant la CPRE comme un large ulcère ou une sténose digestive.  Les latéroscopes sont faciles à avaler grâce à leur extrémité arrondie.  On perçoit une résistance légère au passage du cardia facilement franchissable. On béquille vers le haut par un « UP » dans l’estomac distal tout en insufflant et en aspirant le suc gastrique, permettant ainsi la progression du fibroscope vers le pylore  vision en coucher de soleil  Le passage de l’endoscope à travers le pylore s’effectue partiellement à l’aveugle, et dès que l’endoscope franchit le pylore, l’extrémité de l’endoscope est propulsée dans le bulbe distal, il faut alors retirer modérément et explorer la face interne de D2 pour localiser la papille (visible sous forme d’un mamelon avec un petit capuchon muqueux transversal qui masque parfois partiellement l’orifice).  Le cathétérisme facile repose sur la technique du trajet court, après franchissement de la région papillaire le retrait pas à pas permet d’annuler la boucle gastrique, l’endoscope est alors rectiligne (6070cm des AD). Le cathétérisme ne doit jamais débuter si la papille n’est pas vue de face.  L’infundibulum ou saillie intramurale de la VBP est reconnue par des plis situés au-dessus de l’orifice et s’arrête au 1er pli duodénal. On pratique une section de 10 à 15 mm de long progressivement sans dépasser le 1er pli duodénal afin de ne pas provoquer une hémorragie

 Examen du canal cathétérisé aprés injection de produit de contraste sous contrôle scopique  L’examen dure 30mn et parfois jusque à 2 h si un geste thérapeutique est envisagé.  Situations particulières  : Chez l’enfant, C.P.R.E rarement indiquée, le duodénoscope standard peut être utilisé à partir de l’âge de 3 ans. c. Indications :  Pathologie biliaire  :  Lithiase résiduelle de la VBP après cholécystectomie, Lithiase de la VBP chez un patient non opéré  Cholangite sclérosante primitive  KC des voies biliaires (cholangiocarcinome).  Sténose des voies biliaires   Dilatation des voies biliaires sans visualisation d’obstacle à l’échographie.  Pathologie pancréatique  :  Pour visualiser le Wirsung (l’injection du produit de contraste doit se faire dans l’ampoule de Vater).  Pancréatite chronique (fibrose, hypertrophie de tête pancréas, présence de pseudo kyste pancréas)  Kc du pancréas : sous forme de sténose complète ou partielle, refoulant la VBP  Pancréas divisum (malformation congénitale) : 2 voies pancréatiques.  Kyste hydatique  : La CPRE peut retrouver une fistule kysto-biliaire. d. Contre- indications :  C.I de l’endoscopie conventionnelle.  Non maîtrise de l’usage de l’endoscopie à vision latérale.  Anastomose gastro-jéjunale (Bilroth II). e. Complications :  Complication de l’endoscopie.  Pancréatite aigüe : due à la migration lithiasique secondaire à l’injection sous pression du produit de contraste dans le Wirsung. 3. ECHO-ENDOSCOPIE : Le dernier né de la famille des endoscopes ; Possède le plus haut pouvoir de résolution actuellement disponible pour l’étude de la paroi du tube digestif et des organes adjacents, notamment avec l’avènement de la biopsie et des thérapeutiques écho-endoscopiquement guidées. a. Intérêt :  Analyse de toutes les couches de la paroi digestive  Exploration des organes adjacents  Apprécier la topographie et l’extension en profondeur des lésions tumorale  Recherche des ADP métastatiques locorégionale b. Matériel : L’écho- endoscope est un fibroscope à l’extrémité duquel est placée une sonde d’échographie. Cette dernière est reliée à une console avec écran de visualisation et coiffée d’un ballonnet gonflable avec de l’eau qui permet l’examen sans interposition gazeuse. On distingue 2 types d’appareillage : Ceux dotés d’une technologie mécanique radiale rotative et Ceux dotés d’une technologie électronique sectorielle sagittale c. Technique :  Préparation du malade : - Patient doit être à jeun, et ne pas avoir fumé. - Placé en décubitus latéral gauche. - Antibioprophylaxie pour les patients à risque élevé ou moyen d’endocardite infectieuse. - Anesthésie locale du pharynx et de l’hypopharynx.  Déroulement de l’examen : - Nécessite un opérateur entraîné pour éviter les erreurs d’interprétation - Dure en moyenne 30mn dans l’étude de l’œsophage et estomac, et dure 45mn dans l’étude biliopancréatique. - L’examen se déroule en partie comme lors d’une endoscopie digestive. - La sonde d’échographie est placée à proximité des structures à étudier. - La visualisation se fait sur un écran en continu ; des clichés peuvent être imprimés sur papier.

d. Indications :  Diagnostique  : - Linite gastrique. - Sténoses œsophagiennes ou gastriques franchissables. - Gastropathie à gros plis ex : maladie de Ménétrier - Evaluation des tumeurs sous muqueuses du tractus digestif - Pathologie pancréatique : bilan des affections néoplasiques et inflammatoires du pancréas, diagnostic des obstacles sur la V.B.P, de PC, dystrophie kystique du pancréas, - Hypertension portale : diagnostic des varices gastriques si endoscopie non concluante. - Troubles moteurs de l’œsophage: différencie achalasie primitive et secondaire par infiltration sous muqueuse.  Bilan d’extension locorégionale  : - Kc du tude digestif, notamment Kc de l’œsophage, Kc de l’estomac, lymphomes gastriques. - Des petits Kc du pancréas, des ampullomes, et des adénomes vatériens. e. Résultats :  Normaux : Avec une fréquence de 5 ; 7,5 ou 12MHz, la paroi du TD est formée de 5couches (alternativement hyper et hypo-èchogenes) : - 1° couche : hyper échogène, correspond à l’épithélium en contact avec ballonnet - 2° couche : hypo échogène, correspond à la muqueuse profonde (chorion) - 3° couche : hyper échogène, correspond à la sous - muqueuse - 4° couche : hypo échogène, correspond à la musculeuse - 5°couche : hyper échogène, correspond à la séreuse et à la graisse de la sous- séreuse.  Pathologiques : - Cancer apparaît comme une formation hypo-échogène. Son extension dans la paroi est jugée sur la persistance ou la rupture des couches échogènes - Adénopathies : soit : o Métastatiques : images arrondies, sphériques, épaisses, hypo-échogènes, finement hétérogènes o Réactionnelle ou physiologique: peu échogène, homogène, limites moins nettes, non sphériques f. Complications : - Celles de l’endoscopie conventionnelle  - Pancréatite. 4. ENTEROSCOPIE : - Destinée à l’exploration du jéjunum. - Ces 5 dernières années, l’entéroscopie non chirurgicale est en plein progrès ; les deux principales techniques sont les sondes entéroscopiques qui ont été abandonnées et l’entéroscopie poussée ; En effet grâce aux progrès technologiques, des vidéo-entéroscopes ont été mis au point, permettant d’avoir une image excellente et un confort pour l’opérateur. - L’enteroscopie poussée peut être effectuée par double voie (haute et basse) chez un patient s/AG. - Indication :  L’indication principale est représentée par les saignements digestifs inexpliqués  Suspicion de maladie de Crohn  Maladie cœliaque "compliquée"  Polypose intestinale ou Suspicion de tumeur de l'intestin grêle. - L’entéroscopie chirurgicale reste la plus pratiquée, en raison de la non disponibilité des entéroscopes dans tous les centres d’endoscopie digestive. 5. CAPSULE VIDEO – ENDOSCOPIQUE : - C’est une technique en cours d’évaluation. - Caméra miniaturisée, comportant une source lumineuse localisée autour d’un objectif et un dispositif électronique d’acquisition et de transmission des signaux, - L’enregistrement se fait en ambulatoire - Examen non invasif, - Exploration d’hémorragies digestives avec FOGD et coloscopie normales, elle semble donner des résultats identiques voire meilleurs que ceux de l’entéroscopie. - Indiquée pour explorer le grêle proximal, mais elle peut très bien explorer le duodénum et l’estomac de façon moins précise.

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Contre-indications : sténose digestive ; patient porteur de Pace Maker

ENDOSCOPIE DIGESTIVE HAUTE THERAPEUTIQUE : 1- F.O.G.D : a. Indications : En urgence : - Extractions des corps étrangers - Hémostase endoscopique :  Traitement d’une hémorragie digestive par rupture de VO: o Scléothérapie  : consiste à injecter dans la varice ou en zone para variqueuse un produit sclérosant qui a pour but de thromboser les varices afin de prévenir le risque de récidive hémorragique. Elle peut être pratiquée : - En urgence pour arrêter un saignement actif  - A froid pour éradiquer les V.O et prévenir les récidives hémorragiques : 4–6 séances à 1-2s d’intervalle sont souvent nécessaires. o Ligature élastique  : consiste à mettre en place un élastique à la base d’une varice. La strangulation de la varice par cet élastique provoque une thrombose variqueuse puis une disparition de la varice, et permet ainsi d’éviter les récidives hémorragiques. Elle peut être pratiquée, en urgence ou en prévention secondaire des récidives hémorragiques : 4 – 6 séances à 3-4 semaines d’intervalle sont souvent nécessaires pour éradiquer les varices. o Colle obturatrice  : L’obturation de la varice en cours de saignement se fait par l’injection d’un liquide qui se polymérise au contact de l’eau donc du sang ; doit être pratiquée avec prudence compte tenu des risques pour le matériel ; Elle est plus utilisée pour les VG.  Hémostase endoscopique  : des UGD par  : o Injection hémostatique locale  : injecter quelques millimètres d’une substance (adrénaline, Polidocanol, éthanol) au pourtour immédiat du site hémorragique. Il s’en suit un œdème et un blanchiment de la muqueuse contiguë au point d’injection. o Autres techniques nécessitant un endoscope à double canal opérateur: - Photocoagulation au laser (ex : en cas d’angiodysplasies). - Electrocoagulation simple au plasma d’argon. - Pose de clip (hémoclips). - Colles biologique : à base de fibrinogène + thrombine, bucrylate - Ligature élastique en endoloop.  Traitement de l’hémorragie en dehors de l’HTP  : Syndrome de Mallory-Weiss ; Ulcération A froid : - Polypectomie  : polypes pédiculés < 2cm, à l’aide d’une anse diathermique et nécessite un bilan de coagulation préalable ; L’anse est déployée sur le polype puis resserrée autour du pédicule. La résection est réalisée en utilisant un mélange de courant de section et de coagulation. Après résection, le polype peut être capturé avec une pince à corps étrangers, une sonde à panier ou l’anse elle-même pour une étude anapath. - Sclérose ou ligature dans le cadre de la prophylaxie des varices  oesophagiennes - Mucosectomie  : résection d’un fragment de la paroi digestive emportant la muqueuse et la musculaire muqueuse. Cette résection emporte le plus souvent une partie voire la totalité de la sous muqueuse. TRT à visée curative qui s’adresse Aux : Tumeurs bénignes sessiles ; Kc intra épithéliaux ou Kc in situ et Kc intra muqueux. - Dilatations:  Dilatation mécanique  : si sténose organique ; Fait appel aux : o Bougies souples (dilatateurs de SAVARY-GILLIARD)  : les plus utilisées ; On cathétérise la sténose grâce au fil guide placé sous scopie, puis les bougies de calibre croissant sont coulissées sur le fil guide précautionneusement. On dispose d’un jeu d’une dizaine de bougies de diamètre variable (520mm).Un calibre oesophagien de 12-15mm permet l’alimentation. o Olives métalliques : représentées principalement par le « dilatateur d’EDER-PUESTOW » olive de diamètre croissant allant de 7-19mm, mais ne sont plus utilisées.  Dilatation pneumatique  : Indiquée en cas d’achalasie du cardia ou Dilatation d’une sténose duodénale (sténose inflammatoire de la maladie de Crohn). Fait appel à un ballonnet, le principe de ce type de dilatation du cardia consiste à provoquer une dilacération forcée des fibres musculaires du sphincter

inférieur. On utilise des ballonnets de diamètre variable de 10-18mm. La durée de la dilation est en moyenne d’une minute pouvant être répétée ultérieurement. - Prothèses œsophagiennes  ou duodénale : méthode endoscopique visant à restaurer la perméabilité ou la continuité du tractus digestif par l’insertion d’une endoprothèse dans la lumière œsophagienne obstruée afin d’améliorer ou de stabiliser l’état nutritionnel  TRT palliatif de la dysphagie au cours d’un Kc de l’œsophage ou du cardia inopérable, récidivant après dilatation ou compliqué d’une fistule oesorespiratoire ; Des complications peuvent survenir (Hémorragies, fistules, perforations, compressions extrinsèques trachéo-branchiques). - Désobstruction des sténoses tumorales  :  Photocoagulation au laser à haute puissance Nd  : YAG : o La désobstruction des sténoses malignes du tube digestif +++. o Ce laser agit par effet thermique o Ses Indications au niveau de l’œsophage : - TRT palliatif de la dysphagie au cours du Kc de l’œsophage afin de permettre au patient la reprise d’une alimentation la plus normale possible. - Destruction d’un Kc de l’œsophage à un stade précoce chez un sujet inopérable. - Meilleurs résultats dans les tumeurs végétantes, mais dangereux si tumeurs ulcérées.  Electrocoagulation  : technique à buts palliatifs : o Rétablir la perméabilité de l’organe pour permettre une alimentation correcte. o Réduire le volume tumoral de manière à faciliter l’action de la radio-chimiothérapie en diminuant le volume cible. o But curatif pour les tumeurs superficielles, non opérables (rare mais possible). o Selon l’intensité du courant utilisé, l’électrocoagulation provoque soit une coagulation des protéines tissulaires soit une volatilisation du tissu tumoral.  Plasma d’argon  : o Technique basée sur l’effet thermique du courant électrique sur les tissus biologiques o A les même indications que le laser mais elle est moins onéreuse, moins dangereuse et le matériel facilement transportable. - En cas de R.G.O  : les TRT suivant sont en cours d’évaluation, on peut citer :  Injection de produit sclérosant au niveau de la musculeuse du SIO  Cardioplicature endoscopique à l’aide d’un système de suture placé à l’extrémité de l’endoscope  Hyperthermie par radiofréquence au niveau du SIO  Injection d’un produit qui se polymérise et forme des billes autour du cardia muqueux. - Gastrostomie endoscopique percutanée  :  Pose non chirurgicale d’un dispositif d’accès à la cavité gastrique dans un but d’instillation (nutrition) ou de décharge palliative ;  Permet d’éviter l’inconfort d’une sonde nasogastrique à demeure ;  Indiquée dans toute dénutrition ou perte d’autonomie nutritionnelle prolongée.  Complications : hématomes pariétaux, laryngospasme, péritonite, nécrose cutanée, ulcères gastriques b. Complications : complication de l’endoscopie  Perforations : œsophagiennes ou gastriques, entraînant parfois une médiastinite ou péritonite.  Hémorragies : notamment après résection des lésions à l’anse diathermique, après dilatation des sténoses, et résection des polypes 2- Sphinctérotomie endoscopique thérapeutique : a. Matériel : - Endoscope à vision latérale. - Accessoires :  Sphinctérotomie agissant par traction, pour la coupe et la précoupe.  Infundibullotome.  Sonde à panier pour l’extraction des calculs.  Source diathermique. b. Préparation : comme pour une CPRE, bilan de la crase sanguine préalable. c. Technique : Les mêmes étapes que la CPRE diagnostique. - Puis faire une opacification du canal (cholédoque à 11h, Wirsung à 1h) - On applique ensuite une traction légère sur le fil pour l’amener en contact du toit de la papille.

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- Section de 10-15mm de long, effectuée progressivement, et doit s’arrêter obligatoirement à la limite du 1 er pli duodénal afin de ne pas provoquer une hémorragie ou une perforation. - Les calculs de < 10mm de diamètre franchissant habituellement spontanément en quelques jours une Sphinctérotomie standard (toujours sous contrôle clinique et endoscopique) - Pour les gros calculs > 10mm et < 15mm  sonde à panier ; Le panier sera refermé lorsque l’on sent une résistance au niveau de la papille, et toujours éviter une force excessive.  En cas d’échec, plusieurs autres techniques annexes peuvent être utilisées: - Sonde au ballonnet ou sonde de dormia. - Lithotritie mécanique. - Dissolution des calculs par des agents cliniques. - Lithotritie extracorporelle. - L’examen dure 30 à 45 mn avec une surveillance médicale dans les suites. Indications et résultats :  - Drainer les voies biliaires et extraire d’éventuels calculs. - Mise en place d’une endoprothèse biliaire pour rétablir un flux vers le duodénum en cas de sténose due à :  Kc de la tête du pancréas : chez patients avec une contre indication à la chirurgie du fait des métastases et/ou extension locorégionale, le but est la régression de l’ictère et prévenir une angiocholite.  Tumeurs des voies biliaires en cas de contre indication à la chirurgie.  Post-chirurgie ceolioscopique - Mise en place d’un drain nasobiliaire pour drainer et laver les voies biliaires permettant de diminuer le risque d’angiocholite. - Extraction des parasites présents dans les voies biliaires non compliquée. - Ampullectomie  : indiquée en cas d’ampullome vatérien localisé. - Examen de la VBP avec un  baby-scope introduit dans le latéroscope pour visualiser la nature de l’obstacle en cas de sténose de la VBP, avec éventuellement des Bx dirigées (peu utilisé) Complications : Complications de l’endoscopie conventionnelle et celles de la C.P.R.E. Complications précoces :  Incarcération de la sonde à panier est problématique.  Iléus biliaire dans les deux jours suivant la sphinctérotomie a été décrit.  Autres : Hémorragie, perforation, pancréatite, angiocholite. Complications tardives :  Sténose de la sphinctérotomie.  Risque de cholécystite chez les malades non cholécystectomisées Echo- endoscopie thérapeutique : Indications et résultats :  La réalisation de biopsies guidées sous écho-endoscopie.  Alcoolisation du plexus cœliaque : efficace dans le TRT des douleurs liées à l’infiltration néoplasique des nerfs splanchniques  remplace la voie percutanée guidée /échographie ou TDM  Injection guidée de toxine botulique en cas d’achalasie directement dans la couche 4=musculeuse  Drainage des kystes ou pseudo-kystes pancréatiques ne comprimant pas l’estomac ou le duodénum  permet d’éviter le risque grave de blessure vasculaire.  Cholangio-pancréatographie guidée sous échoendoscopie : consiste à ponctionner la VBP lorsque la CPRE a échoué. La ponction de la VBP se fait au niveau de D2, au dessus de la papille principale  très limitée car il n’est pas possible de drainer la voie biliaire en cas d’obstacle.  Place future de l’écho-endoscopie thérapeutique  : - Mettre des prothèses duodéno-biliaires ou bilio-gastriques guidées par l’EE pour désobstructions tumorales des voies biliaires en cas d’échec à la CPRE, plutôt que d’avoir recours à la voie transhépatique. - Détruire localement, par radiofréquence, de petites tumeurs pancréatiques chez des patients non opérables - Injecter localement des agents thérapeutiques en thérapie génique. Entéroscopie à but thérapeutique : - Réalisée avec une vidéo-endoscopie poussée (VEP) ; impossible avec les sondes entéroscopiques. - Nécessite une sédation afin de réaliser un geste en toute sécurité en obtenant une immobilité intestinale. - Indications et résultats :

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Malformations artério-veineuses et ulcères hémorragiques  : Patients symptomatiques dépendants de transfusions et d’un TRT martial. Moins de 20 malformations artério-veineuses dans les zones accessibles à la VEP. L’électrocoagulation ou coagulation au plasma d’argon+++, car la sonde ne touche pas la paroi intestinale et la procédure est autolimitée réduction du risque de perforation. Il semble que l’électrocoagulation ne change pas l’évolution naturelle des malformations AV et du risque de récidive hémorragique. Polypes, tumeurs  : destruction par  : Laser / électrocoagulation / APC  : Syndrome de Peutz-Jeghers, ou PAF avec quelque polypes gréliques accessibles à l’entéroscopie. Conséquences mécaniques dues à la présence de polypes au niveau du duodénum et du jéjunum En cas de sténoses inflammatoires (surtout MC): dilatations +/- injection de corticoides. Jéjunostomie endoscopique percutanée.

CONCLUSION : L’endoscopie digestive a connu un essor considérable et a profondément transformé l’exploration de l’appareil digestif. Elle constitue la plaque tournante pour le diagnostic, le traitement, et le suivi de nombreuses affections digestives. Elle a permis le recul de la chirurgie dans de nombreuses affections digestives. L’avènement de la vidéo-endoscopie constitue une seconde révolution après l’introduction des fibres optiques. C’est un élément pédagogique indispensable. La F.O.G.D, examen le plus pratiqué, est bien toléré et sans danger, et d’une sensibilité et spécificité > 90 %. L’échoendoscopie : cette nouvelle technique est en plein essor.