X-Quang Noi Nha [PDF]

Zitiervorschau

CHƯƠNG

11

X quang nội nha ▲ Richard E. Walton

MỤC TIÊU HỌC TẬP Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng: 1. Trình bày được tầm quan trọng của X quang trong chẩn đoán và điều trị nội nha. 2. Trình bày được các áp dụng đặc biệt của chụp X quang trong nội nha. 3. Phân tích được tại sao phải hạn chế số lần chụp. 4. Nhận dạng các đặc điểm giải phẫu bình thường của xương hàm trên và hàm dưới trên phim. 5. Trình bày được các đặc điểm trên phim X quang để phân biệt giữa tổn thương thấu quang hoặc cản quang do nội nha và không do nội nha (bình thường và bệnh lý) 6. Trình bày được tại sao phải thay đổi góc ngang và góc đứng của cone chụp trên phim làm việc để tạo ra phim trượt bóng. 7. Trình bày được cách xác định chiều thứ ba trên phim nghiêng (ví dụ, các cấu trúc nằm trong cùng một mặt phẳng trong-ngoài, dùng quy tắc [SLOB]) 8. Trình bày được các yếu tố cấu trúc của răng thấy

được trên cả hình chiếu vuông góc và nghiêng. 9. Trình bày được cách phát hiện và xác định vị trí (trên phim làm việc chụp nghiêng) các ống tủy hoặc chân răng chưa tìm thấy. 10. Trình bày được các kỹ thuật để chụp phim “làm việc” (ví dụ, đặt phim và chỉnh cone khi đã đặt đê cao su). 11. Trình bày được các chi tiết quan trọng trong việc đặt phim và chỉnh cone cho mỗi răng trên phim làm việc. 12. Trình bày được các hạn chế của rửa phim nhanh trong chụp phim làm việc. 13. Trình bày được kỹ thuật chụp để xác định vị trí của ống tủy “vôi hóa”. 14. Phân tích được các hạn chế của việc đọc phim 15. Trình bày được một số kỹ thuật mới và áp dụng của chúng đối với X quang nội nha hiện nay và trong tương lai. 16. Trình bày được kỹ thuật đặt phim và cone bên ngoài miệng.

MỤC LỤC TẦM QUAN TRỌNG CỦA X QUANG TRONG NỘI NHA Chụp X quang kỹ thuật số Chẩn đoán Điều trị Tái khám Các áp dụng đặc biệt TRÌNH TỰ CHỤP X QUANG Phim chẩn đoán Phim làm việc Trám bít Tái khám

C

CHỈNH MÁY VÀ CHỌN PHIM CHỤP TRƯỢT BÓNG Nguyên lý Chỉ định và ưu điểm Nhược điểm GIẢI PHẪU X QUANG NỘI NHA Đọc phim Hạn chế CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Bệnh lý nội nha Bệnh lý không do nội nha Các cấu trúc giải phẫu

húng tôi đã chán ngấy tia Rơn-ghen . . . bạn có thể thấy xương của người khác bằng đôi mắt trần, và còn nhìn được xuyên qua gỗ tám inch. Sự khiếm nhã khủng khiếp của nó không cần phải nhắc lại. Việc trên hết mà chúng ta phải trình lên Chính phủ . . . đó là yêu cầu phải cấm thứ tồi tệ này bằng pháp luật. Có lẽ điều tốt đẹp nhất cho mọi quốc gia văn minh đó là cùng lúc hủy tất cả các công việc trên tia Rơn-ghen, hành hình tất cả những người đã phát minh ra nó, và gom hết toàn bộ tungstate (vật liệu sản xuất bóng phát tia X) trên thế giới và nhấn chìm xuống đáy đại dương.

CÁC KỸ THUẬT ĐẶC BIỆT Chụp cắn cánh Đặt phim-cone Phim làm việc kỹ thuật số Rửa phim nhanh Thiết bị đọc phim Đặt phim/cone bên ngoài miệng CÔNG NGHỆ MỚI Chụp X quang kỹ thuật số Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao

BÀI VIẾT TRONG BÁO PALL MALL GAZETTE LONDON, 1896 Rõ ràng là (và cũng may mắn là) mối lo trong bài viết của tờ báo ở London nói trên không trở thành quan điểm chung về X quang. Phim X quang là rất cần thiết, chúng là đôi mắt thứ hai của nha sĩ. Điều này đặc biệt đúng với nội nha, lĩnh vực mà rất nhiều quyết định chẩn đoán và điều trị dựa vào đọc phim X quang. Do phần lớn các cấu trúc liên quan không nhìn thấy được bằng mắt thường, rõ ràng là phải dựa vào phim X quang, một nhu cầu và một phương tiện không thể thiếu. Tuy nhiên X quang phần nào còn là một

185

186

Chương 11

■

X quang nội nha

mối nguy hại trên quan điểm cả về tính an toàn và về thời gian, và đáng tiếc là phim X quang thường bị đọc quá đi (overinterpreted) hoặc đọc thiếu (underinterpreted). Chụp X quang là thủ thuật không thể đảo ngược, nên chỉ nên chụp những phim cần thiết. Mối quan tâm về an toàn phóng xa ngày càng được nhấn mạnh, tổng toàn bộ 1 phơi nhiễm chiếu xạ phải được giảm đến mức tối thiểu. Tuy nhiên, lượng chiếu xạ mà mô miệng và các mô khác hấp thu được tính toán là rất thấp và chỉ mang lại rất ít 2,3 (nhưng vẫn có) nguy cơ. Một mối quan tâm khác đó là thời gian cần thiết để chụp và xử lý từng phim – thời gian là tiền bạc. Do đó, xét cả về tính an toàn và thời gian, chỉ nên chụp những phim mà thủ thuật đòi hỏi. Chương này trình bày về áp dụng của X quang đối với các thủ thuật nội nha. X quang cũng là một môn học trong nha khoa đang ngày càng trở nên quan trọng với nhiều tiến bộ về mặt công nghệ và gần đây đã được chấp nhận là một chuyên ngành, do đó thay thế nội nha trở thành chuyên 4 ngành nha khoa mới mẻ nhất. Công nghệ đang bùng nổ trong những năm gần đây, với nhiều thiết bị và phương pháp mới đòi hỏi phải đào tạo đặc biệt và có kinh nghiệm. Những thiết bị và phương pháp mới này được áp dụng vào chẩn đoán và điều trị nội nha như thế nào sẽ được trình bày ở phần sau của chương này.

TẦM QUAN TRỌNG CỦA X QUANG TRONG NỘI NHA

thương tủy, mô quanh chóp, nha chu, hoặc xương. Nhiều thay đổi rõ ràng nhưng một số lại rất khó phát hiện.

Xác định giải phẫu chân răng và tủy răng Xác định hình dạng giải phẫu không chỉ gồm nhận biết và đếm số chân răng và ống tủy mà còn để phát hiện đặc điểm giải phẫu khác thường, như răng trong răng hay ống 6 tủy hình chữ C, xác định độ cong, mối liên hệ giữa các ống 7,8 tủy, và vị trí ống tủy. Ngoài ra còn phải mô tả hình dạng mặt cắt của từng chân răng và từng ống tủy (Hình 1-11).

Nhận biết các cấu trúc bình thường Nhiều cấu trúc cản quang và thấu quang thường nằm gần nhau. Thông thường, các cấu trúc này chồng lên và che 9 khuất thân răng và chân răng. Phải nhận biết và phân biệt chúng với tình trạng bệnh lý và với giải phẫu của răng.

Điều trị Phim “làm việc” được chụp khi đã đặt đê cao su, do đó sẽ khó khăn hơn trong việc đặt phim và chỉnh cone. Các phim loại này được chụp trong quá trình điều trị và chúng có các ứng dụng đặc biệt.

Xác định chiều dài làm việc Khoảng cách từ một điểm mốc tới chóp răng X quang được xác định một cách chính xác. Nhờ đó chúng ta sẽ tính toán được khoảng cách từ vị trí kết thúc sửa soạn và trám bít 10 cho tới chóp.

X quang có nhiều vai trò quan trọng trong ba lĩnh vực. Tuy nhiên, nó có hạn chế là đòi hỏi phải có các phương pháp đặc biệt. Một phim X quang riêng lẻ chỉ là một hình chiếu 2 chiều của một vật thể 3 chiều. Để có được nhiều thông tin 5 nhất, phải thấy và đọc được chiều thứ ba. Ba lĩnh vực chính áp dụng X quang đó là chẩn đoán, điều trị, và tái khám; mỗi lĩnh vực đều cần có phương pháp riêng biệt.

Chụp X quang kỹ thuật số Chụp X quang kỹ thuật số ngày càng trở nên phổ biến trong nha khoa. Mặc dù có nhiều ưu điểm về mặt kỹ thuật hơn phương pháp chụp thông thường, nhưng giới hạn áp dụng của hai phương pháp là như nhau. Nói chung, phim X quang số hóa tương đương với phim X quang thông thường trong đọc phim chẩn đoán. Ưu nhược điểm của từng loại sẽ được phân tích kỹ hơn trong chương này.

Chẩn đoán X quang chẩn đoán không chỉ để nhận biết sự hiện diện và bản chất của tình trạng bệnh l{ mà còn để xác định giải phẫu chân răng, tủy răng và mô tả, phân biệt các cấu trúc bình thường khác.

Nhận biết tình trạng bệnh lý Phim X quang phải được xem xét cẩn thận bởi người có kiến thức về các thay đổi trên phim, cho biết các tổn

A

B

Hình 11-1 A, Hình chiếu vuông góc của một răng tiền cối mang lại một số thông tin về hình thái tủy/chân răng. Hình ảnh “gián đoạn đột ngột” – fast break (mũi tên nhỏ) thường cho biết sự chia đôi của ống tủy. Hình ảnh “lồi kép” chân răng ở mặt gần (mũi tên lớn) gợi ý bề mặt chân răng mặt gần có hai phần lồi và một phần lõm; hình ảnh này không có ở mặt xa gợi ý bề mặt chân răng mặt xa phẳng hoặc lồi. B, Phim của răng tiền cối trên chụp từ phía bên. Sự hiện diện của hai ống tủy riêng biệt, mỗi ống nằm trong một “phình chân răng” – root bulge, được xác minh.

Chương 11

Hình 11-2 Góc chụp từ phía xa này cho thấy đường viền bề mặt chân răng (mũi tên lớn) và khoảng dây chằng nha chu (đường viền nhỏ) với một lá cứng kế bên. Trâm đang nằm trong ống tủy gần ngoài (cùng chiều nằm trong, ngược chiều nằm ngoài theo quy tắc [SLOB]).

Di chuyển các cấu trúc chồng lên nhau Các cấu trúc giải phẫu cản quang thường chồng lên và làm mờ chân răng và chóp răng. Bằng cách sử dụng các góc cone chụp đặc biệt, các cấu trúc cản quang này có thể được “di chuyển” để đem lại hình ảnh chóp răng rõ hơn.

Xác định vị trí ống tủy Xác định vị trí ống tủy rõ ràng là rất cần thiết để điều trị thành công. Các kỹ thuật chuẩn và kỹ thuật đặc biệt cho phép nha sĩ xác định vị trí của các ống tủy chưa định vị được trong khi mở tủy.

Phân biệt ống tủy và khoảng dây chằng nha chu Ống tủy tận cùng ở buồng tủy và ở chóp răng. Khoảng dây chằng nha chu tận cùng ở bề mặt và ở chẽ chân răng (với răng cối lớn) và có lá cứng nằm kế bên (Hình 11-2).

Đánh giá trám bít ống tủy Chiều dài, mật độ, hình dạng và chất lượng chung của trám bít ở mỗi ống tủy được xác định trên phim.

Tái khám

■

X quang nội nha

187

Hình 11-3 Điều trị tủy thất bại do sót chân răng hoặc ống tủy. Phim nghiêng gần này cho thấy rõ chân trong chưa được điều trị (mũi tên). (Courtesy Dr. L. Wilcox.)

thương này có thể là của mô quanh chóp, nha chu, hoặc không do nội nha. Quan trọng là các tổn thương đó thường xuất hiện mà không có các dấu hiệu và triệu chứng bên ngoài và chỉ phát hiện được trên phim X quang (Hình 11-3).

Đánh giá sự lành thương Các tổn thương trước điều trị phải đang tiêu biến hoặc đã tiêu biến. Với điều trị thành công (lành), sự phục hồi về cấu trúc bình thường phải rõ ràng trên phim X quang chụp khi tái khám (Hình 11-4).

Các áp dụng đặc biệt Phim X quang phải được sử dụng đúng cách mang lại được lợi ích tối đa. Có một số kỹ thuật thay thế giúp nâng cao khả năng đưa ra chẩn đoán chính xác, đáng tin cậy và kiểm soát quá trình điều trị. Mặc dù các kỹ thuật này có thể được áp dụng trong các chuyên ngành khác nhiều hơn nội nha, nhưng các kỹ thuật dưới đây đang được áp dụng và rất cần thiết đối với chẩn đoán và điều trị.

Chụp trượt bóng (Cone-image shift)

Thành công cuối cùng sẽ được kiểm chứng ở lần tái khám được định trước vài tháng hoặc vài năm sau điều trị. Do thất bại thường xảy ra mà không có các dấu hiệu và triệu chứng, phim X quang là rất cần thiết để đánh giá tình trạng 11 của mô quanh chóp.

Thay đổi góc đứng, hoặc, đặc biệt là góc ngang của cone chụp từ vị trí vuông góc (với phim) sẽ làm thay đổi hình 5,12 ảnh và nâng cao khả năng đọc phim. Phim trượt bóng sẽ bộc lộ chiều thứ ba và các cấu trúc chồng lên nhau. Phim trượt bóng còn cho phép nhận biết và định vị các chi tiết nằm trong mặt phẳng trong-ngoài.

Nhận biết tình trạng bệnh lý mới

Phim làm việc

Phát hiện và xác định bản chất của các tổn thương phát sinh sau điều trị tốt nhất là trên phim X quang. Các tổn

Phim làm việc là phương tiện thiết yếu hỗ trợ cho điều trị và được chụp khi cần thiết nhưng phải thận trọng.

188

Chương 11

■

X quang nội nha

TRÌNH TỰ CHỤP X QUANG Phim X quang được chụp theo một trình tự và số lượng nhất định cho mỗi thủ thuật. Số lượng tối thiểu sẽ được trình bày dưới đây, các tình huống đặc biệt có thể sẽ đòi hỏi phải chụp thêm.

Phim chẩn đoán Số lượng Số lần chụp phụ thuộc vào từng tình huống. Để chẩn đoán, trong phần lớn trường hợp, chỉ cần duy nhất một lần chụp. Phim và cone đặt đúng cách (thường hình chiếu song song

là tốt nhất) phải cho phép nhìn được ít nhất 3 đến 4 mm phía dưới chóp. Phim chẩn đoán ban đầu chủ yếu dùng để phát hiện bệnh lý và cung cấp thông tin chung về giải phẫu chân răng và tủy răng. Thường thì tại thời điểm này chưa cần thiết phải chụp thêm phim để xác định thêm ống tủy khác vì việc này sẽ được thực hiện về sau trên các phim trượt bóng xác định chiều dài làm việc. Thường thì sẽ có sẵn một vài phim để hỗ trợ việc đọc phim (v.d., bệnh nhân đã chụp phim khảo sát toàn miệng). Nếu cùng lúc có nhiều phim, mỗi phim sẽ cung cấp một góc nhìn hơi khác nhau của cùng một răng (Hình 11-5). Cần phải xem xét một răng trên tất cả các phim có mặt răng đó.

Góc chụp Không cần phải bàn cãi, phim X quang chính xác nhất là 13 phim được chụp bằng kỹ thuật chụp song song. Các ưu điểm là (1) ít biến dạng hơn, rõ ràng hơn và (2) tính lặp lại của hình ảnh trên các phim trước và phim sau. Sự lặp lại quan trọng khi đánh giá liệu các thay đổi xảy ra ở mô quanh chóp có cho thấy đang lành thương hay không. Các thiết bị giữ phim song song sẽ làm tăng cường tính lặp lại. Có thể có các tình huống đặc biệt trong đó kỹ thuật chụp song song là không khả thi, như vòm miệng thấp, lồi xương khẩu cái, chân răng quá dài, hay bệnh nhân không hợp tác hoặc phản xạ nôn. Các tình huống này có thể sẽ đòi hỏi một kỹ thuật khác. Sự lựa chọn hàng thứ hai là kỹ thuật chụp song song sửa đổi; kỹ thuật kém chính xác nhất là chụp phân giác.

Phim làm việc

Hình 11-4 Phim X quang tái khám sau 9 tháng của cùng một răng ở Hình 11-3 cho thấy xương đã phục hồi gần như hoàn toàn, chứng tỏ tổn thương đang lành lại. Cần phải phục hồi thân răng vĩnh viễn càng sớm càng tốt. (Courtesy Dr. L. Wilcox.)

Các tình huống đặc biệt đòi hỏi phải xem xét một cách kỹ lưỡng. Mặc dù phải tuân thủ nguyên tắc cơ bản là làm mọi cách có thể để có được phim có chất lượng tốt nhất, nhưng có một số hạn chế nhất định trong chụp phim làm việc. Việc chụp đòi hỏi sự hợp tác của bệnh nhân nếu cần bệnh nhân giữ phim đúng vị trí. Phim làm việc thường không phải là phim song song hay phim phân giác. Kỹ thuật thường dùng được gọi là 14 chụp song song sửa đổi. Bản chất của kỹ thuật này là

Hình 11-5 A, Hình chiếu vuông góc (facial) của các răng cửa gợi ý một chân răng và một ống tủy. B, Hình chiếu nghiêng xa cung cấp một góc nhìn khác. Ống tủy của răng cửa giữa và bên chia đôi ở một phần ba giữa chân răng (mũi tên) và hợp nhất ở một phần ba chóp.

A

B

Chương 11

■

X quang nội nha

189

Hình 11-6 Nhận biết và định vị một ống tủy. Răng cửa này đã được xoay nhờ phim làm việc nghiêng gần. A, Mặt gần của chân răng (mũi tên) cho thấy file nằm lệch tâm. Do đó còn có một ống tủy nữa và file đang nằm trong ống ngoài (quy tắc SLOB). B, Tìm kiếm kỹ về phía trong đã định vị được ống tủy trong. Thường thì hai ống tủy sẽ hợp lại ở 1/3 chóp.

A

B

phim không song song với răng, nhưng chùm tia trung tâm vẫn vuông góc với bề mặt phim. Trong chụp phim làm việc, có thêm một kỹ thuật chụp khác thực hiện bằng cách thay đổi góc ngang của cone chụp (chụp trượt bóng). Các chi tiết cụ thể về đặt phim và cone cũng như cách đọc phim sẽ được trình bày ở phần sau của chương này.

Chiều dài làm việc Nói chung, để thiết lập chiều dài làm việc thường chỉ cần một lần chụp duy nhất. Nếu một chân răng chứa hay nghi ngờ chứa hai ống tủy chồng lên nhau, thêm một phim nghiêng gần hoặc nghiêng xa là rất cần thiết; phim chụp 15 vuông góc trong trường hợp này không giúp ích nhiều. Có thể cần phải chụp thêm phim chiều dài làm việc về sau để xác nhận chiều dài làm việc, để phát hiện hoặc đo chiều dài của ống tủy mới tìm ra (Hình 11-6), hoặc chụp lại nếu không nhìn rõ chóp răng ở phim thứ nhất.

Cone chính Chụp phim thử cone chính áp dụng các nguyên tắc giống với phim chiều dài làm việc. Nếu thực hiện đúng kỹ thuật, chỉ cần 1 phim cũng đủ đánh giá chiều dài của cây côn gutta percha chính.

Chụp phim và loại phim Cũng như với phim chẩn đoán, để đạt được độ nét thích 16 hợp cần dùng một phim E với kilovoltage trung bình. Độ nét rất quan trọng khi xác định đỉnh của file hoặc chóp

răng kích thước nhỏ để tính toán chiều dài làm việc. Phim F được giới thiệu rất gần đây giảm được số lần chụp xuống 20% đến 25% so với phim E. Chưa có nghiên cứu nào kiểm định chất lượng và sự hữu ích của loại phim mới này.

Các cân nhắc khác Nhiều khi cần phải chụp thêm phim làm việc. Ví dụ, chúng sẽ hỗ trợ xác định vị trí ống tủy hoặc xác định các tai biến do điều trị (thủng, gãy dụng cụ, hay tạo khấc). Có thể phải thay đổi vị trí và góc của cone chụp khi cần thiết..

Trám bít Chụp phim đánh giá trám bít áp dụng các nguyên tắc cơ bản giống với phim chẩn đoán. Ít nhất cần phải chụp một phim song song. Có thể nên bổ sung một phim nghiêng giúp quan sát được các ống tủy chồng lên nhau để đánh giá riêng từng ống tủy. Các thông số chụp phim chẩn đoán giống với phim đánh giá trám bít. Tuy nhiên, phim chỉ cung cấp được thông tin sơ bộ về độ dài và chất lượng của trám 17,18 bít ống tủy.

Tái khám Chụp phim tái khám áp dụng các nguyên tắc giống với phim chẩn đoán và phim sau trám bít (kỹ thuật chụp song song và các thông số chụp phim). Có một ngoại lệ, đó là khi cho rằng kết quả điều trị có vấn đề hoặc điều trị thất bại, thường cần phải chụp thêm phim nghiêng để kiểm tra còn sót ống tủy không hoặc các bất thường khác.

190

Chương 11

■

X quang nội nha

A

B Hình 11-7 A, Phim được đặt song song với mặt phẳng cung răng. Cone có tia trung tâm (mũi tên) hướng vuông góc tới phim. Đây là tương quan cone-film cơ bản dùng để chỉnh góc ngang hoặc góc đứng của cone cho đúng. B, Hình dạng của răng cối lớn thứ nhất là rõ ràng nhưng có rất ít thông tin về các cấu trúc chồng lên nhau (các ống tủy nằm trong cùng mặt phẳng trongngoài). Mũi tên chỉ vào khoảng dây chằng nha chu nằm sát một phình chân răng bị che khuất, không phải là chỉ vào ống tủy thứ hai. (Theo Walton R: Dent Radiogr Photogr 46:51, 1973.)

CHỈNH MÁY VÀ CHỌN PHIM Thiết lập đúng thông số cho máy chụp và rửa phim cẩn thận là rất quan trọng để đạt được chất lượng tối ưu. Cả phim D (Ultraspeed) và phim E (Ektaspeed) đều đang được sử dụng và so sánh. Mặc dù phim D có độ tương phản tốt hơn một ít, nhưng xét về tổng thể hai loại phim này là 19 tương đương nhau. Phim Ektaspeed Plus mới mang lại hình ảnh có chất lượng giống với phim Ultraspeed nhưng 20 chỉ đòi hỏi một nửa bức xạ so với phim Ultraspeed. Thiết lập tối ưu để có độ tương phản cao nhất giữa các cấu trúc cản quan và thấu quang là 70 kV. Thời gian chụp và cường độ dòng điện (mA) được điều chỉnh tùy vào từng máy. Tóm lại, loại phim ưa dùng hơn là phim E và Ektaspeed Plus để hạn chế bức xạ tia X, máy chỉnh mức 70 kV để đạt được độ nét tối đa. Phim kỹ thuật số cần ít thời gian chụp hơn nhiều so với phim thông thường, rõ ràng đây là một ưu điểm.

CHỤP TRƯỢT BÓNG Kỹ thuật chụp trượt bóng giúp bộc lộ chiều thứ ba.

Nguyên lý Trượt bóng Các cấu trúc chồng lên nhau Kỹ thuật chụp trượt bóng làm cho các cấu trúc ở mặt phẳng trong ngoài tách rời nhau và giúp ta nhận ra được 5 chúng. Một ví dụ là chân gần ngoài của răng cối lớn hàm

trên chứa hai ống tủy chồng lên nhau. Phim trượt bóng sẽ tách chúng ra và cho phép nhìn thấy cả hai ống tủy. Xác định vị trí của đối tượng theo hướng trong ngoài Nguyên lý về sự chuyển động tương đối của các cấu trúc theo hướng chụp được áp dụng để phân biệt vị trí của đối tượng (Hình 11-7 và 11-8)

Quy tắc SLOB Khi cone chụp di chuyển từ vị trí ban đầu (song song), theo hướng đứng hay hướng ngang, đối tượng trên phim sẽ di chuyển ngược với hướng di chuyển của cone chụp (hoặc cùng hướng với chùm tia trung tâm). Nói cách khác, khi hai đối tượng và phim được giữ có định và nguồn phát tia X (cone chụp) di chuyển, hình ảnh của cả hai đối tượng sẽ di chuyển theo hướng ngược lại (Hình 11-9). Đối tượng nằm ở phía ngoài (má) sẽ di chuyển ra xa nhất, đối tượng nằm ở phía trong (lưỡi) sẽ di chuyển ít nhất. Phim X quang thu được sẽ cho thấy đối tượng nằm ở phía lưỡi di chuyển cùng hướng với cone và đối tượng nằm ở phía má di 21 chuyển ngược hướng với cone. Nguyên tắc này là nguồn gốc của chữ viết tắt SLOB (same lingual, opposite buccal) (Hình 11-10). Một cách để dễ hình dung đó là nhắm một mắt và giữ 2 ngón tay thẳng góc phía trước mắt mở, một ngón sẽ bị che khuất bởi ngón kia. Khi di chuyển đầu sang phải rồi sang trái, vị trí tương đối của ngón tay này so với ngón tay kia sẽ thay đổi. Cơ chế tương tự đối với hai chân răng chồng lên nhau (hai ngón tay) và cách chúng di chuyển tương đối so với nguồn phát tia X (mắt) và chùm tia trung tâm (tầm ngắm). Khi dùng kỹ thuật chụp trượt bóng, nhất

Chương 11

■

X quang nội nha

191

B A Hình 11-8 A, Góc ngang của cone là 20⁰ về phía gần so với vị trí vuông góc (chiếu từ phía gần). B, Phim X quang thu được biểu thị các đặc điểm hình thái của chân răng hoặc ống tủy trên chiều thứ ba (chiều trong-ngoài). Ví dụ, đã thấy được hai ống tủy ở chân xa của răng cối lớn thứ nhất. (Theo Walton R: Dent Radiogr Photogr 46:51, 1973.) Gần

Xa T

N T

N

Gần

Gần

Chùm 20⁰ tia X

N

T

Gần

Chùm tia X

20⁰ Chùm tia X

Hình 11-9 Chùm tia X trung tâm xuyên thẳng qua một chân răng có 2 ống tủy sẽ làm 2 ống tủy chồng lên nhau trên phim. Khi di chuyển cone về phía gần hoặc phía xa, vật nằm về phía trong sẽ di chuyển cùng chiều với cone; vật nằm về phía ngoài sẽ di chuyển ngược chiều với cone (quy tắc SLOB). (Courtesy Dr. A. Goerig.)

thiết phải xác định được vật nào nằm ở phía ngoài, vật nào nằm ở phía trong. Nếu không, các sai lầm nghiêm trọng có thể sẽ xảy ra.

Chỉ định và ưu điểm Tách rời và nhận biết các ống tủy chồng lên nhau Việc tách rời và nhận biết các ống tủy chồng lên nhau là cần thiết ở tất cả các răng có khả năng chứa hai ống tủy nằm trên cùng một mặt phẳng trong-ngoài.

Di chuyển và nhận biết các cấu trúc chồng lên nhau

Đôi khi, một đối tượng cản quang có thể chồng lên chân răng. Một ví dụ đó là mỏm gò má, hay che khuất chóp của các răng cối lớn hàm trên. Do cấu trúc đặc này nằm ở phía ngoài so với chân răng, di chuyển cone về phía gần sẽ “đẩy” gò má ra xa (Hình 11-11). Ngoài ra, giảm góc đứng của cone sẽ “đẩy” gò má lên trên. Xác định chiều dài làm việc Chụp trượt bóng sẽ giúp nhìn rõ từng ống tủy, vốn bị chồng lên nhau, từ lỗ ống tủy cho tới chóp răng (Hình 1112), giúp xác định chiều dài làm việc.

192

Chương 11

■

X quang nội nha

Xác định chỗ uốn cong Quy tắc SLOP có thể được áp dụng để xác định chỗ uốn cong. Tùy vào hướng chuyển động tương đối của chỗ uốn cong so với cone, có thể được xác định được cong lồi về phía trong hay về phía ngoài. Ngoài ra còn có thể xác định được độ cong. Xác định vị trí theo chiều ngoài-trong Quy tắc SLOB có thể được áp dụng để định vị một vật thể nào đó trên bề mặt chân răng hoặc bên trong ống tủy. Một ví dụ là vị trí thủng chân răng: thủng ở mặt nào, trong hay ngoài? Hai phim ở hai góc ngang khác nhau sẽ dễ dàng bộc lộ vị trí thủng (Hình 1-13).

Nhận biết được có sót ống tủy không Quy tắc SLOB có thể được áp dụng trong khi mở tủy. Một chân lý giải phẫu đó là nếu một chân răng chỉ chứa duy nhất một ống tủy, ống tủy đó sẽ nằm gần trung tâm của chân răng. Nếu lúc đầu khi mở tủy, chỉ phát hiện được một ống tủy, ta sẽ đặt một cây dụng cụ vào ống tủy. Sau đó phải chụp một phim nghiêng gần hoặc nghiêng xa do có thể sẽ có một ống tủy khác. Nếu cây dụng cụ lệch tâm nhiều, chắc chắn phải có thêm một ống tủy khác (Hình 1114). Vị trí của ống tủy bị bỏ sót sẽ được xác định bằng cách áp dụng quy tắc SLOB. Định vị các ống tủy “vôi hóa” Xác định vị trí của các ống tủy vôi hóa cũng được thực hiện trong quá trình mở tủy. Một chân lý giải phẫu nội nha khác đó là một chân răng luôn có ít nhất một ống tủy. Ống tủy có thể rất nhỏ, sẽ khó hoặc thậm chí không thể phát hiện hay thăm dò được, nhưng nó vẫn tồn tại. Ngoài ra, nhiều khi không thấy được ống tủy trên phim X quang. Nếu chân răng chỉ có một ống tủy, ống tủy sẽ nằm ở trung tâm của chân răng. Do đó, khi tìm kiếm một ống tủy khó bằng cách khoan sâu dần, thỉnh thoảng phải chụp hai phim làm việc, một phim mặt thẳng và một phim nghiêng gần hoặc nghiêng xa. Phim thẳng sẽ cho biết vị trí của mũi khoan theo chiều gần xa; phim nghiêng gần hoặc nghiêng xa sẽ cho biết hướng của mũi khoan theo chiều ngoài trong. Sau đó ta sẽ điều chỉnh khoan hướng vào trung tâm của chân răng, nơi mà ống tủy chắc chắn sẽ nằm ở đó (Hình 11-15).

Nhược điểm Kỹ thuật chụp trượt bóng có một số nhược điểm và vì vậy đôi khi không nên dùng hoặc cần phải giảm thiểu việc di chuyển cone chụp. Hình 11-10 Quy tắc SLOB

Giảm độ nét

Hình 11-11 A, Mỏm gò má của xương hàm trên (mũi tên) che khuất chóp răng làm cho việc đánh giá trám bít trở nên khó khăn. B, Di chuyển nhẹ cone ra phía gần sẽ “đẩy” chóp răng (mũi tên) vốn nằm ở phía trong mỏm gò má sang phía gần để nhìn rõ hơn.

A

B

Chương 11

A

■

X quang nội nha

193

B

Hình 11-12 A, Phim nghiêng gần mang lại rất ít thông tin về đặc điểm hình thái và mối quan hệ của 4 ống tủy. B, Phim đúng cho răng cối lớn hàm dưới là phim nghiêng xa, nó sẽ bộc lộ ra các chân răng. Dễ quan sát thấy các ống tủy gần trên toàn bộ chiều dài. Ống tủy xa là một ống tủy rộng và duy nhất vì các cây dụng cụ gần nhau và song song với nhau.

A

B

C

Hình 11-13 A, Tổn thương phía gần cho thấy chân răng bị thủng sau sửa soạn, dù không thấy được lỗ thủng trên phim vuông góc này. Lỗ thủng nằm ở mặt trong hoặc mặt ngoài và sẽ được bộc lộ khi chụp thêm một phim nghiêng. B, Đỉnh của chốt đã di chuyển nhẹ ra xa trên phim nghiêng gần này, do đó lỗ thủng nằm ở phía ngoài (quy tắc SLOB). C, Vị trí lỗ thủng (mũi tên). Phim X quang rõ nét nhất là phim song song hoặc phim 22 song song sửa đổi. Khi chùm tia trung tâm thay đổi hướng đi so với vật thể và phim (xuyên qua vật và tới phim ở một góc lệch), hình ảnh của vật thể sẽ trở nên mờ đi. Độ tương phản giữa các vật thấy quan và cản quang sẽ giảm đi. Khi tăng góc cone, hình ảnh sẽ càng mờ hơn và nhiều khả năng các cấu trúc khác sẽ chồng lên vật thể. Do đó, để

có được độ nét tối ưu, chỉ nên thay đổi góc cone vừa phải, gây ra mức trượt bóng đủ cho mục đích đọc phim.

Vật thể bị các cấu trúc khác chồng lên Các vật thể thông thường vốn tách rời nhau trên phim song song có thể di chuyển tương đối so với vật thể khác và chồng lên nhau trên phim trượt bóng. Một ví dụ là các

194

Chương 11

■

X quang nội nha

A

B

Hình 11-14 Kỹ thuật định vị ống tủy bị bỏ sót trong quá trình mở tủy và khám xét buồng tủy. A, Phim nghiêng xa với một file nằm trong chân gần cho thấy file lệch về phía ngoài. Do đó phải có một ống tủy khác nằm về phía trong. Các đường thấu quang chạy dọc (mũi tên) là các khoảng dây chằng nha chu của chân gần. B, Tìm kiếm cẩn thận về phía trong đã bộc lộ ống tủy bị sót.

A

B A

D

C

chân răng của răng cối lớn hàm trên. Phim song song thường cho thấy ba chân răng và ba chóp răng riêng biệt.

Hình 11-15 Định vị một ống tủy đã bị thoái hóa vôi nặng. Tìm kiếm ban đầu được thực hiện khi chưa đặt đê cao su. A, Ống tủy nhỏ, mờ và mất thân răng làm cho việc định hướng và tìm kiếm ống tủy trở nên khó khăn. B, Phim vuông góc được chụp trong khi mở tủy cho thấy rằng mở tủy đang lệch về phía gần so với ống tủy. (Nhớ rằng ống tủy nằm trung tâm chân răng.) C, Phim nghiêng gần cho thấy mở tủy còn bị lệch ra phía ngoài; cần phải điều chỉnh hướng khoan về phía ống tủy nằm ở trung tâm (mũi tên). Vì vậy, phải chỉnh khoan về phía xa và về phía trong. D, Sau khi điều chỉnh lại mũi khoan, ống tủy được phát hiện ở trung tâm chân răng. Phim này được chụp khi đã đặt đê cao su.

Phim nghiêng gần hoặc nghiêng xa sẽ di chuyển chân trong lại gần chân gần ngoài hoặc chân xa ngoài, làm giảm khả

Chương 11

A

■

X quang nội nha

195

B Hình 11-16 A, Hình chiếu vuông góc mang lại độ nét tối đa với răng cối lớn thứ nhất. B, Phim nghiêng gần 30⁰ có độ tương phản và sự khác biệt giữa các vật cản quang và thấu quang thấp hơn. Ngoài ra, các chân răng chồng lên nhau, làm cho việc đọc phim trở nên khó khăn hơn.

năng phân biệt các chóp răng (Hình 11-16). Một ví dụ khác là khi tăng góc đứng của cone ở vùng răng cửa hàm trên; có thể các chóp răng sẽ bị “đẩy” “vào” vùng cản quang của gai mũi trước.

GIẢI PHẪU X QUANG NỘI NHA Đọc phim Phim X quang có thể được coi là kẻ lừa bịp – chúng có ích 23,24 bao nhiêu thì lại dễ gây nhầm lẫn bấy nhiêu. Nha sĩ có xu hướng cố gắng lấy được nhiều thông tin hơn từ phim X quang so với thực tế. Cần phải nhớ rằng trên phim chỉ thấy được mô cứng, không thấy được mô mềm.

Hạn chế Các nghiên cứu về việc đọc các tổn thương xương cho thấy rằng một lượng xương đáng kể đã tiêu đi trước khi tổn 25,26 thương rõ ràng trên X quang. Tất nhiên là điều này thay đổi theo vị trí chân răng và độ dày của xương vỏ. Ở hầu hết các vùng, tổn thương quanh cuống có xu hướng rõ nhất trên X quang khi xương vỏ đã bị tiêu. Tuy nhiên, chỉ tiêu 27,28 xương xốp cũng có thể đủ để nhìn thấy trên phim. Trong cả hai trường hợp, tổn thương viêm quanh cuống phải tiến triển và lan rộng tương đối mới có thể thấy được hình ảnh thấu quang rõ ràng.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Bệnh lý nội nha Các tổn thương thấu quang Các tổn thương thấu quang có bốn đặc trưng hỗ trợ cho việc chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý không do nội nha (Hình 11-17), bao gồm:

Hình 11-17 Các đặc điểm của vùng thấu quang quanh chóp gợi ý bệnh lý nội nha. Không còn lá cứng, và tổn thương có dạng “giọt dầu lơ lửng”. Nguyên nhân hoại tử tủy cũng khá rõ ràng. 1. Không thấy lá cứng ở vùng chóp/chân răng, do nó đã và đang bị tiêu. 2. Vùng thấu quang có hình “giọt dầu lơ lửng” cũng là một đặc trưng, tổng quát là như vậy, tuy nhiên các tổn thương có thể có nhiều hình dạng khác nhau.

196

Chương 11

■

X quang nội nha

Hình 11-18 Viêm xương tụ đặc. Có một vùng xương xốp tăng mật độ lan tỏa và sắp xếp đồng tâm xung quanh chóp răng. Quan sát kỹ còn thấy một tổn thương thấu quang ở chóp răng.

3. Vùng thấu quang nằm ở chóp răng với bất kz góc cone nào. 4. Nguyên nhân của hoại tử tủy thường (nhưng không phải luôn luôn) rõ ràng. Phương pháp phân biệt chủ yếu không phải là dựa trên X quang mà là dựa vào thử tủy. Nếu một tổn thương thấu quang tiến triển, có kích thước tương đối lớn là một tổn thương nội nha, nó phải là hậu qủa của một tủy hoại tử (không đáp ứng với thử tủy) Nhiều nha sĩ quan niệm có thể phân biệt u hạt với nang chân răng. Họ cho rằng đặc điểm để phân biệt đó là trên phim X quang, nang sẽ có một viền (vỏ) cản quang. Người ta đã chứng minh được đây không phải là một dấu 29 hiệu đáng tin cậy.

Các tổn thương cản quang Các tổn thương cản quang có thuật ngữ phổ biến hơn đó là viêm xương tụ đặc. Các tổn thương này có dạng mờ lan 30 tỏa, và trên mô học có sự gia tăng xương xốp. Đặc điểm của hình ảnh cản quang là có viền lan tỏa và sắp xếp đồng tâm xung quanh chóp răng (Hình 11-8). Có thể có hoặc không có hoại tử tủy và một tổn thương viêm thấu quang. Thông thường, viêm xương tụ đặc và viêm quanh chóp xảy ra đồng thời. Tủy răng thường còn sống và bị viêm.

Bệnh lý không do nội nha

Hình 11-19 Đảo xương (hay xơ cứng xương) đặc trưng bởi vùng cản quang dày đặc, đồng nhất, ranh giới rõ ràng. Đây không phải là tình trạng bệnh lý và phổ biến ở gần chóp của các răng sau hàm dưới, tuy nhiên chúng có thể xuất hiện ở bất kz vùng nào. Vùng cản quang này có thể đã xuất hiện trêm các phim chụp về trước.

Không giống viêm xương tụ đặc, chúng không phải là bệnh lý, chúng có viền rõ hơn và có cấu trúc đồng nhất. Chúng không đi kèm với bệnh lý tủy (Hình 11-19).

Các tổn thương thấu quang Các tổn thương thấu quang gồm nhiều loại khác nhau nhưng hiếm gặp. Bhaskar liệt kê 38 tổn thương thấu quang của hàm, 35 trong số đó là tổn thương không do nội nha, 31 có nhiều hình dạng và ở nhiều vị trí khác nhau, nhiều tổn thương nằm tại chóp răng hoặc gần chóp răng và bắt chước bệnh lý nội nha trên X quang. Như đã trình bày, phương pháp phân biệt chủ yếu là thử tủy – các tổn thương không do nội nha vẫn đáp ứng với thử tủy.

Các tổn thương cản quang Thông thường, các sai sót hay xảy ra khi đọc các cấu trúc cản quang nằm ở vùng chóp của các răng sau hàm dưới.

Các cấu trúc giải phẫu Một số cấu trúc giải phẫu chồng lên hoặc có thể bị nhầm với bệnh lý nội nha. Mặc dù phần lớn các khóa học đọc phim đều dạy cách nhận biết các cấu trúc này, nhưng không ít nha sĩ không thể đọc được các cấu trúc bình thường đó khi đang có hoặc đang nghi ngờ một bệnh lý nội nha. Cấu trúc gây nhầm lẫn phổ biến là vùng thấu quang do xương xốp thưa, nhất là ở hàm dưới. Một vùng hay bị nhầm lẫn khác đó là vùng chóp của các răng trước hàm trên. Nha sĩ luôn phải nhớ đọc kỹ các vùng thấu quang này để tìm kiếm lá cứng ở phần chóp.

Chương 11

A

■

X quang nội nha

197

B

Hình 11-20 A, Vùng thấu quang đèlên chóp răng có thể bị nhầm là bệnh lý. B, Thử tủy (có đáp ứng) và một góc chụp nghiêng xa nhiều hơn cho thấy vùng thấu quang chính là một lỗ cằm nằm ở phía ngoài (quy tắc SLOB).

Hình 11-21 Phim cắn cánh hiển thị các đặc điểm quan trọng một cách rõ ràng: tương quan của xương với sự mở rộng về phía lợi của sâu răng (mũi tên) cũng như độ sâu của sâu răng và miếng phục hồi liên quan như thế nào với tủy (mũi tên dưới). (Courtesy Dr. C. Koloffon.)

Hàm dưới Ví dụ kinh điển về vùng thấu quang có thể chồng lên một chóp răng đó là lỗ cằm chồng lên chóp răng tiền cối hàm 32 dưới. Có thể dễ dàng phân biệt bằng cách lưu { đến sự chuyển động của vùng thấu quang trên phim nghiêng và 33 bằng cách tìm lá cứng (Hình 11-20).

Hàm trên Vùng hàm trên có chứa một số cấu trúc (cả cản quang và thấu quang) có thể bị nhầm với bệnh lý nội nha. Các ví dụ là xoang hàm trên, ống răng cửa, hốc mũi, mỏm gò má, và gai mũi trước. Cần phải nhắc lại, các đặc điểm cấu trúc cũng như đáp ứng với thử tủy là rất quan trọng để chẩn đoán phân biệt.

CÁC KỸ THUẬT ĐẶC BIỆT Chụp cắn cánh Mặc dù không thực sự là một “kỹ thuật đặc biệt”, nhưng chụp cắn cánh vẫn thường có ích trong chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị. Tương quan giữa phim, cone và răng giúp cho việc định hướng chụp song song tốt hơn (Hình 11-21).

Đặt phim-cone Lựa chọn phim Nên dùng phim sau cho mọi hình chiếu ở tất cả các bệnh nhân trừ trẻ em. Phim trước (hẹp) là không cần thiết và trên thực tế thường không đủ rộng để thu được cả chóp răng trên phim nghiêng. Việc sử dụng phim rộng hơn rõ

198

Chương 11

■

X quang nội nha

Hình 11-23 Một kẹp cầm máu được dùng để giữ phim và định hướng đặt cone. Hình 11-22 Khẩu cái hẹp nên cần phải đặt phim sau về phía xa. Chú ý rằng bờ trên của phim nằm ở phía xa so với lồi xương.

ràng cần phải có cách đặt phim đặc biệt khi chụp từ phía trước (Hình 11-22). Loại phim nên dùng cho các phim chẩn 16 đoán là phim E (Ektaspeed).

Dụng cụ giữ phim Các thiết bị giữ phim song song có thể được dùng để chụp 34 phim làm việc nội nha. Tuy nhiên, với việc thực hành, không có thiết bị nào dễ thao tác hơn so với một cái kẹp cầm máu. Kẹp cầm máu còn dễ xếp đặt và vô trùng cùng với các dụng cụ khác trong một bộ dụng cụ. Cán kẹp sẽ căn chỉnh hướng cone ở cả mặt phẳng đứng và ngang (Hình 1123). Không nên để bệnh nhân giữ phim bằng cách dùng ngón tay ấn trực tiếp vào phim. Vì làm thế phim thường bị cong và hình ảnh trên phim bị méo mó (Hình 11-24). Bề mặt phim phải được giữ phẳng. Kẹp khi đã giữ phim sẽ được đặt vào miệng bệnh nhân bởi người vận hành máy. Sau đó bệnh nhân giữ kẹp ở nguyên vị trí. Cone được căn chỉnh song song với kẹp trong mặt phẳng đứng dọc (Hình 11-25) và vuông góc với cán kẹp trong mặt phẳng ngang (Hình 11-26). Do cán kẹp vuông góc với bề mặt phim nên chùm tia trung tâm sẽ tạo với phim một góc 90⁰. Đây là kỹ thuật song song sửa đổi vì phim thường không song song với răng. Tuy nhiên, với kỹ thuật song song sửa đổi, sự méo mó của hình ảnh là rất ít và không có { nghĩa đối với phim làm việc.

Hình 11-24 Ép lên phim thường làm phim cong, dẫn đến hình ảnh bị méo mó. Phim cong đã “kéo dãn” một phần hai chóp của chân răng, làm ta không thể đọc phim và xác định chiều dài chính xác được.

Đặt phim Thông thường, phim được đặt ở hình chiếu cận chóp chuẩn. Tuy nhiên, có một số ngoại lệ. Do phim rộng và cung răng tương đối hẹp, khi chụp từ phía trước với cả hàm trên và hàm dưới, cần phải đặt phim lùi về phía sau.

Ở vùng sau hàm trên, nhất là khi chụp các răng cối lớn, phim được đặt ở phía đối diện với răng cần chụp (so với gờ khẩu cái dọc), để đặt bờ trên của phim lên một vị trí cao hơn tương đối so với chóp răng (Hình 11-27).

Chương 11

Hình 11-25 Chỉnh góc đứng của cone sao cho trục dài của cone nằm trong mặt phẳng chứa cán kẹp.

■

X quang nội nha

199

A

Ở vùng sau hàm dưới, phim được đặt về phía đường giữa (dưới lưỡi). Ngoài ra, nếu miệng hơi khép lại, cơ hàm móng sẽ giãn ra và cho phép đặt phim xuống sâu hơn. Khung đê cao su thấu quang không được lấy tra trong khi đặt phim. Góc dưới hoặc cạnh dưới của đê cao su được giải phóng để cho phép đưa và đặt kẹp cùng với phim vào đúng vị trí (xem Hình 11-25).

Chỉnh cone Dưới đây sẽ trình bày vị trí đặt cone (Hình 11-28 và 11-29) với từng kiểu chụp (vuông góc, nghiêng gần, nghiêng xa).

B

Chụp vuông góc (facial) Các răng trước hàm trên hiếm khi có nhiều hơn một chân răng và một ống tủy, do đó chỉ cần chụp vuông góc là đủ. Hướng chụp này cũng áp dụng với các răng cối lớn hàm trên trừ khi ống tủy gần ngoài (hoặc gần trong) thứ hai được phát hiện và thăm dò trong khi mở tủy. Hình chiếu vuông góc mang lại độ phân giải và độ nét tối đa (khó đạt được nhất với các răng cối lớn hàm trên). Chụp nghiêng gần Chụp từ phía gần được chỉ định với các răng cối nhỏ hàm trên và hàm dưới, răng nanh hàm dưới. Chụp nghiêng gần còn áp dụng cho các răng cối lớn hàm trên có ống tủy gần trong. Chụp nghiêng xa Chụp từ phía xa được áp dụng cho các răng cửa hàm dưới và răng cối lớn hàm dưới. Chụp nghiêng xa thích hợp hơn chụp nghiêng gần với các răng cối lớn hàm dưới là do vị trí tương đối của các ống tủy. Nói chung, chụp nghiêng xa bộc lộ rõ hơn chân gần. Tóm lại, phim làm việc chụp nghiêng áp dụng cho các răng cối nhỏ hàm trên và răng cối lớn hàm trên có ống tủy gần trong và cho tất cả các răng hàm dưới. Các hướng chụp cho hàm trên là nghiêng gần và các hướng chụp cho hàm dưới là: răng cửa – ngiêng xa, răng nanh – nghiêng gần, răng cối nhỏ – ngiêng gần, và răng cối lớn – nghiêng xa (viết ngắn gọn sẽ là xa-gần-gần-xa).

C 11-26 Góc ngang của côn được xác định bằng cách Hình nhìn xuống từ trên đỉnh đầu của bệnh nhân. A, Vị trí của cone được chỉnh sao cho trục dài của cone (chùm tia trung tâm) vuông góc với trục dài của kẹp cầm máu. Sau đó thay đổi cone theo chiều ngang về phía B, gần hoặc C, xa cho phù hợp. Phim làm việc kỹ thuật số Phim làm việc kỹ thuật số cũng áp dụng các nguyên tắc giống với phim làm việc thông thường, bao gồm cách đặt cone và thiết bị thu nhận hình ảnh. Hệ thống phospho lưu trữ mang điện tích và hệ thống kỹ thuật số trực tiếp sử dụng một cảm biến. Cảm biến, vốn là một vật cứng, có thể được đặt và sau đó được giữ nguyên vị trí bằng ngón tay của bệnh nhân. Một phương pháp ưa dùng hơn đó là dùng

200

Chương 11

■

X quang nội nha

Gờ khẩu cái dọc

Hình 11-27 Đặt phim ở phía đối diện với răng cần chụp (so với gờ khẩu cái dọc) có tác dụng “kéo” bờ trên của phim lên cao hơn tương đối so với chóp răng.

Nghiêng xa 20⁰ tất cả răng cối lớn

Hình 11-28 Cách đặt phim – cone đúng cho hàm dưới Nghiêng gần 20⁰ tất cả răng cối nhỏ

Nghiêng gần 20⁰ răng nanh

Nghiêng xa 20⁰ tất cả răng cửa

Vuông góc với răng cửa

Vuông góc với răng nanh Nghiêng gần 20⁰ răng cối nhỏ Răng cối lớn: thông thường vuông góc Nghiêng gần 20⁰ khi có 4 ống tủy

Hình 11-29 Cách đặt phim – cone đúng cho hàm trên

Chương 11

■

X quang nội nha

201

Hình 11-30 Thiết bị đọc phim có phóng đại chắn ánh sáng từ bên ngoài để mang lại độ tương phản cao hơn. Bên trong có một thấu kính phóng đại hình ảnh lên 4 lần.

một thiết bị đơn giản được thiết kế dành riêng cho cảm biến kỹ thuật số. Đó là một tấm có một phần dính được vào cảm biến. Đầu kéo dài của nó có thể được giữ bằng kẹp cầm máu. Cone sẽ được căn chỉnh nhờ cán kẹp, như đã trình bày ở trên.

Rửa phim nhanh Có nhiều kỹ thuật và giải pháp khác nhau cho rửa phim nhanh (dưới 1 phút) với các phim làm việc, có thể giúp nha sĩ đọc phim nhanh hơn. Nếu sử dụng kỹ thuật rửa phim nhanh, phim có thể sẽ không giữ được chất lượng hình ảnh 35 theo thời gian, trừ khi hãm hình và rửa phim cẩn thận. Do đó, nếu định rửa nhanh một phim, nên chụp lại phim đó bằng một phim nhân bản, rửa phim nhân bản như bình thường.

Thiết bị đọc phim Có một số loại thiết bị đọc phim X quang, gồm cả thương mại và lắp sẵn. Các thiết bị thương mại phóng đại hình ảnh và chắn ánh sáng từ bên ngoài (Hình 11-30), làm tăng khả năng và hiệu quả đọc phim. Các các thiết bị lắp sẵn hoặc các kỹ thuật khác, ví dụ, kính lúp thông thường và bảng đèn đọc phim nhỏ, cũng rất hữu ích.

Đặt phim/cone bên ngoài miệng Một số bệnh nhân không thể chịu được khi đặt phim bên trong miệng, thường do có vấn đề về phản xa nôn. Nha sĩ vẫn có thể chụp được các phim chẩn đoán và phim làm 37 việc với chất lượng chấp nhận được. Để chụp được, cần dùng cách đặt phim và cone đặc biệt (Hình 11-31).

CÔNG NGHỆ MỚI Các phương pháp chụp X quang mới đã và đang được phát triển không ngừng. Các phương pháp này rất đặc biệt, và một số phương pháp sẽ cải tiến các kỹ thuật hiện hành bên cạnh việc giảm liều chiếu xạ cho bệnh nhân. Các công nghệ mới này bao gồm chụp X quang kỹ thuật số, chụp X quang 38-40 xóa nền kỹ thuật số, và chụp cắt lớp.

Hình 11-31 Kỹ thuật chụp X quang ngoài miệng, phù hợp với các bệnh nhân có phản xạ nôn. Kỹ thuật này đặt phim hoặc cảm biến lên má. Thường cần phải tăng thời gian chụp. A, Các răng sau hàm trên. Cone được đặt tạo với mặt nhai một góc âm 45⁰. B, Các răng sau hàm dưới. Cone được đặt tạo với mặt nhai một góc âm 35⁰.

Chụp X quang kỹ thuật số Người ta đã so sánh nhiều hệ thống X quang kỹ thuật số khác nhau, nhưng không hệ thống nào mang lại được chất 41 lượng hình ảnh vượt trội so với các hệ thống khác. Các hệ thống này đang được quan tâm nhiều, có các ưu điểm là giảm liều chiếu xạ cho bệnh nhân, giảm thời gian xử lý ảnh, có thể lưu trữ vào máy tính, gửi đi, tăng cường (enhance42 cement), và không cần phòng tối hoặc máy xử lý phim. Tuy nhiên, các hệ thống này nói chung không vượt trội hơn chụp X quang thường quy trong chụp các phim chẩn đoán 43-48 hoặc phim làm việc. Hơn nữa, kỹ thuật tăng cường ảnh bằng máy tính dường như không cải thiện đáng kể khả 49 năng chẩn đoán.

Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao Đặc biệt hứa hẹn đó là tiềm năng của chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao (micro-CT), với các ứng dụng trong nội

202

Chương 11

■

X quang nội nha

nha. Công nghệ này đầy hứa hẹn bởi vì nó rất chính xác và có khả năng nhận biết các đặc điểm hình thái không thấy 50 được trên phim thường quy. Micro-CT còn có thể có ích trong đánh giá điều trị, cho thấy được độ chính xác cao khi 51 đánh giá chất lượng trám bít. Khó sử dụng và tốn kém là các yếu tố làm hạn chế việc áp dụng các kỹ thuật trên vào phòng khám nha khoa nói chung. Tuy nhiên, các chuyên gia nội nha cần nhiều phim làm việc, do đó đang dần nhận thấy sữ hữu ích về tốc độ và tính đa năng của chụp X quang kỹ thuật số. Khi chi phí giảm đi và công nghệ cải tiến hơn, không cần phải nghi ngờ về việc các thiết bị nói trên sẽ được sử dụng phổ biến hơn bởi tất cả các nhóm nha sĩ.

Câu hỏi Lượng giá Cuối chương có ở Phụ lục B hoặc DVD THAM KHẢO