Woc Intranatal [PDF]

Zitiervorschau

WOC INTRANATAL Kehamilan 37-42 minggu

KALA I

Tanda Inpartu : Adanya dorongan meneran bersama kontraksi , peningkatan tekanan anus, perineum semakin menonjol, vulva vagina dan sfingterani membuka, kadang – kadang ketuban pecah

Penurunan badan progresteron, peningkatan kadar oksitosin, peregangan otot rahim, pengaruh janin, prostaglandin, plasenta tua Kontraksi uterus

Proses persalinan Dilatasi/penipisan serviks, iskemik rahim

Meningkatkan metabolisme

Resiko keletihan

Nyeri perut bagian bawah menyebar ke punggung dan paha

Nyeri Intervensi :

1. Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktivitas 2. Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri 3. upaya untuk mengejan 4. Bantu ibu untuk memilih posisi optimal untuk mengejan 1. Anjurkan pasien melakukan yang meningkatkan relaksasi

Intervensi : 2. Lakukan massage atau gosokan pada pinggang 3. Anjurkan untuk memberikan air hangat untuk mengompres pinggang bawah 4. Gunakan teknik napas dalam 5. Hitung dan catat frekuensi, intensitas, ata.u durasi saat kontraksi 6. Kaji sifat dan jumlah tampilan vagina, dilatasi serviks, penonjolan, lokasi janin dan penurunan janin

Penurunan O2 dalam plasenta

Resiko gangguan pertukaran gas janin

Intervensi : 1. Kaji DJJ tiap 30 menit 2. Sarankan ibu untuk tidak berbaring telentang lebih dari 10 menit 3. Catat kemajuan persalinan 4. Catat DJJ bila ketuban pecah, periksa lagi 5 menit, kemudian observasi perineum terhadap prolaps tali pusat 5. Kolaborasi pemberian oksigen

KALA II

Kontraksi uterus

Dorongan fetus ke uterus dan serviks

Peregangan uterus dan serviks

Perangsangan reseptor nyeri

Nyeri

Dorongan kuat pada janin ke arah serviks dan perineum

Peregangan yang sangat besar di daerah serviks dan perineum

Resiko kerusakan integritas kulit

Kelelahan pada ibu pada kala I

Upaya meneran lemah dan ter[utusputus

Tahanan serviks terhadap janin terjepit di jalan lahir

Resiko cidera janin

Intervensi :

Intervensi :

Intervensi :

1. Identifikasi derajat ketidaknyamanan dan sumbernya 2. Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi 3. Berikan dukungan dan informasi yang berhubungan dengan persalinan 4. Anjurkn klien untuk mengatur upaya untuk mengejan 5. Bantu ibu untuk memilih posisi optimal untuk mengejan

1. Kaji dan catat tanda tanda infeksi 2. Berikan perawatan luka jahit jika terdapat jahitan 3. Berikan prioritas untuk meningkatkan kenyamanan pasien

1. Periksa DJJ antara tiap-tiap kontraksi 2. Kaji malposisi denga menggunakan manuver leopold 3. Kaji jumlah dan warna amnion

KALA III

Trauma jaringan Terputusnya kontinuitas jaringan Pelepasan neurotransmiter

Nyeri di korteks serebral

Pelepasan dan pengeluaran uri

Kesulitan pelepasan plasenta

Teknik pelepasan dan pengeluaran uri yang tidak tepat

Intervensi : 1. Bantu dengan penggunaan teknik pernapasan selama perbaikkan pembedahan bila tepat. 2. Berikan kompres pada perineum setelah melahirkan . 3. Ganti pakaian dan linen basah. 4. Berikan selimut penghangat. 5. Bantu dalam perbaikan episiotomi bila perlu.

Pengeluaran sisa plasenta

Janin plasenta lahir

Keluarnya darah

Resiko kekurangan volume cairan Resiko cidera maternal

Intervensi : Nyeri

Terlepas plasenta dari endometrium

1. Palpasi fundus dan masase perlahan. 2. Masase fundus perlahan setelah pengeluaran plasenta. 3. Kaji irama dan pengembanga n RR 4. Bersihkan vulva dan perineum dengan air dan larutan antiseptik steril ;

berikan pembalut perineal steril. 5. Rendahkan kaki klien secara simultan dari pijakan kaki.

Resiko perdarahan

Intervensi : 1. Instruksikan klien untuk mengejan pada kontraksi, bantu mengarahkan perhatiannya untuk mengejan. 2. Palpasi uterus ; perhatikan ”ballooning”. 3. Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan berlebihan atau syock. 4. Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta ; misalnya mekanisme Duncan versus mekanisme Schulze. 5. Hindari menarik tali pusat secara berkebihan. 6. Berikan cairan melalui rute parenteral. 7. Berikan oksitoksin melalui rute IM atau IV drip diencerkan dakam karutan elektrolit, sesuai indikasi.

Intervensi :

1. Kosongkan kandung kemih 2. Berikan masase ringan pada fundus uteri 3. Lihat tanda lepasnya placenta 4. Lahirkan placenta 5. Lakukan pemeriksaan jalan lahir 6. Beritahu dan jelaskan pada ibu apabilah ada robekan jalan lahir atau tidak 7. Awasi perdarahan dan jalan lahir untuk kalaIII 8. Observasi TTV

Perubahan peran dan tanggung jawab keluarga

Resiko perubahan proses keluarga

Intervensi : 1. Fasilitasi interaksi antara klien atau pasangan dan BBL sesegera mungkin setelah melahirkan. 2. Berikan klien dan ayah kesempatan menggendong bayi dengan sesegera setelah kelahiran bila kondisi bayi stabil. 3. Tunda pengetesan salep profilaksis mata, sampai klien / pasangan dan bayi telah berinteraksi.

KALA IV

Episiotomi

Resiko perdarahan

Luka

Resiko infeksi

Iritasi mekanik pada janin dan saraf

Intervensi : 1. Observasi TTV dan tandatanda infeksi. 2. Lakukan perawatan luka jahit episiotomi dan luka perinium 3. Lakukan vulva hygiene 2 x sehari (pagi – sore) 4. Anjurkan klien untuk menganti pembalut setiap habis kencing atau jika sudah kotor . 5. Anjurkan klien untuk segera berlatih mobilisasi. 6. Pertahankan pemberian tindakan dengan teknik septic dan aseptic.

Pelepasan neurotransmiter nyeri

Substansi P serotin prostaglandin keluar

Masuk ke serabut syaraf aferen

dikrundarsalir medula spinalis

Intervensi : 1. Anjurkan klien untuk membatasi pergerakan 2. Pantau tanda-tanda vital (TD, Nadi, Pernafasan, suhu) 3. Pantau perdarahan pervaginam 4. Anjurakan klien untuk melaporkan segera bila ada tanda-tanda perdarahan lebih banyak

Atonia uteri

Kontraksi uterus meurun

Rest plasenta Kortek serebri Perdaraan (>500 cc) Persepsi nyeri

Nyeri akut

Intervensi : 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dan faktor presipitasi. 2. Ajarkan tehnik relaksasi dan menarik napas panjang 3. Berikan penjelasan tentang penyebab nyeri 4. Kolaborasi pemberian Mef. Acid 3 X 500 mg 5. Kaji TTV

Resiko kekurangan volume cairan

Intervensi : 1. Observasi jumlah, warna darah yang keluar dari uterus setiap 15 menit. 2. Kaji penyebab perdarahan 3. Monitor TTV setiap 15 menit 4. Kaji intake dan output cairan. 5. Tempatkan pasien pada posisi rekumben. 6. Beri pasien cairan dan elektrolit peroral jika memungkinkan 7. Periksa Hb dan Ht