Voies Abord Examen FMH [PDF]

Zitiervorschau

VOIES D’ABORD CHIRURGICAL EN ORTHOPÉDIE MANUEL POUR LES MÉDECINS-ASSISTANT(E)S PRÉPARANT L’EXAMEN D’ANATOMIE POUR LE FMH 22 ABORDS DU PROGRAMME 2013

Marc Prod’homme, MD-student Salar Pour Jafar, MD Filippo Pierobon, MD Alain Akiki, MD

2016-2017

Abréviations A. AB ABD ANT CCB CMB CMAB cut DDH ECRB/L EDC EIAI EIAS IA m. MED N. LAT LCB LCL LCM MOY MI MS ORIF POST PTE PTG PTH R RD RE sous-cut t. TFL V. VL vx.

Artère Avant-bras Abduction Antérieur / antérieurement Court chef du biceps Cutané Latéral du Bras Cutané Latéral de l’Avant-Bras Suture cutanée Developmental Dislocation of the Hip Extensor carpi radialis brevis/longus Extensor digitorum communis Epine Iliaque Antéro-Inférieure Epine Iliaque Antéro-Supérieure Intra-articulaire Muscle Médial / médialement Nerf Latéral / latéralement Long chef du biceps Ligament collatéral latéral Ligament collatéral médial Moyen / moyenne Membre Inférieur Membre Supérieur Open Reduction Internal Fixation Postérieur / postérieurement Prothèse totale d’épaule Prothèse totale de genou Prothèse totale de hanche Risque Radius Distal Rotation Externe Suture sous-cutanée Tendon Tenseur du Fascia Lata / Tensor Fascia Latae Veine Vaste latéral / Vastus lateralis Vaisseaux

Avant-propos Ce manuel, issu du travail en collaboration de ses différents auteurs, a pour vocation un apprentissage simple et efficace des 22 abords chirurgicaux du programme (2013) de formation postgraduée pour l’examen intermédiaire d’anatomie en vue de l’obtention du titre FMH en Chirurgie Orthopédique et Traumatologique.

Etant donné que les illustrations sont principalement issues des livres de référence comme celui de Stanley Hoppenfeld et al (qu’il est recommandé de se procurer) et celui d’AlainCharles Masquelet et al, il n’y a aucun conflit d’intérêt à déclarer. Mais les auteurs de ce manuel concèdent le fait de n’avoir aucun droit non plus sur ces illustrations. En revanche, le contenu écrit est la traduction personnalisée du livre de Stanley Hoppenfeld, et l’adaptation des divers autres livres cités dans les références en fin du manuel, agrémentée des conseils et commentaires des maîtres des auteurs, issus de la pratique quotidienne et des différentes formations.

Le manuel est découpé en deux parties majeures: membre supérieur et membre inférieur, chacune divisée en autant des voies d’abord du programme. Chaque abord est appréhendé avec un résumé des principales étapes, qu’il est recommandé d’imprimer et de réviser le jour de l’examen. Ce résumé contient les éléments nerveux essentiels (plan internerveux), au moins un lien vidéo de l’abord sur youtube, le descriptif simplifié des étapes de l’abord, ainsi que les dangers à ne pas oublier. Certains abords sont notés avec la mention “HP” (hors programme), car ne faisant pas partie intégrante du programme, mais ajoutés car considérés comme utiles à la compréhension globale de l’anatomie.

Ce manuel se veut pédagogique, simple d’utilisation, et n’a pas pour vocation d’intérêt financier. Les auteurs ou toute autre personne ne sauraient mettre en vente le présent manuel, dans le cadre de la protection du droit d’auteur. Le manuel est mis gratuitement à disposition de tout médecin-assistant(e) souhaitant passer son examen d’anatomie. Et je saurais gré à chacun(e) que ce manuel n’ait que cet unique but.

Souhaitant à tous une bonne réussite, et remerciant à nouveau les auteurs ayant participé à cette formidable expérience, je vous adresse mes meilleures salutations. Amicalement,

Marc Prod’homme

Modalités de l’examen Lieu Academy for Medical Training and Simulation (AMTS) - 5e étage Kriegackerstrasse 100 CH-4132 Muttenz BL Tel. sec. : 021 799 24 44 (aussi durant les examens)

Accès Depuis la gare de Muttenz, 900m à pieds, sinon les lignes de bus n°47 et 63 (arrêt Muttenz Fachhochschule). Depuis Basel, la gare de Muttenz est atteinte par les lignes de S-Bahn S1 et S3 ou de tram 14 (arrêt Muttenz Zum Park). En voiture, autoroute A2 depuis Zürich: prendre la sortie 6 Birfselden / Hagnau et rouler en direction de Muttenz; autoroute A2 depuis Basel: prendre la sortie 6 Hagnau et suivre l’A18 en direction de Delémont/Muttenz; autoroute A18 depuis Delémont: sortie Muttenz sud. Le centre AMTS dispose de places de parc gratuites à proximité. Mentionner “examens de spécialiste swiss orthopaedics” à l’entrée.

Contenu Les connaissances d’anatomie seront évaluées dans un laboratoire d’anatomie, soit sur des spécimens humains ou à l’aide de modèles virtuels (arthroscopie de l’épaule, arthroscopie du genou). Les voies d’abord communes en chirurgie orthopédique et traumatologique de l’appareil locomoteur seront prises en considération. Deux abords sont évalués (OE: membre sup, UE: memb inf). Critères d’évaluation - Indications de la voie d’abord - Position du patient, repères anatomiques (landmarks) - Techniques de préparation (regarder les vidéos à chaque révision) - Connaissances anatomiques et cliniques (ne pas oublier de réviser la clinique!) Une note entre 1 et 6 est attribuée pour chaque voie d’abord, 6 étant la meilleure et 1 la plus mauvaise.

Déroulement de l’examen Les candidat(e)s s’annonceront à la réception et s’identifient par une pièce d’identité valable (carte d’identité, passeport ou permis de conduire) et recevront les documents de l’examen avec horaire, déroulement de l’examen. Impartialité: aucun(e) candidat(e) ne sera évalué(e) par un(e) de ses supérieur(e)s actuel(le)s.

Evaluation La moyenne des deux notes obtenues donne le résultat final. Une moyenne de 4.00 est exigée pour que l’examen soit considéré comme réussi. La note de la moyenne ne sera pas arrondie. Une moyenne inférieure à 4.00 (ou 3.99) signifie que l’examen intermédiaire d’anatomie n’a pas été réussi.

Résultats La notification des résultats se fera par écrit dans le courant de la semaine suivant l’examen.

Bases légales En date du 1.1.2013, le Comité central de la FMH a mis en vigueur l’effet éliminatoire de l’examen de spécialiste pour la spécialité Chirurgie orthopédique et traumatologie de l’appareil locomoteur. De ce fait, le titre de médecin spécialiste ne peut être obtenu qu’après réussite de l’examen de médecin spécialiste (et satisfaction d’autres conditions selon le programme de perfectionnement du 1 janvier 2013).

Informations pratiques Boissons et sandwiches seront à disposition. Pas de responsabilité de swiss orthopaedics ni l’AMTS en cas de coupure ou autre incident. Plan:

Hôtels: Coop Tagungszentrum, Seminarstrasse 12-22, 4132 Muttenz, 061 466 11 11 (CHF 125/nuit) www.cooptagungszentrum.ch Das Mittenza, Hauptstrasse 4, 4132 Muttenz, 061 465 50 50 (CHF 80/nuit) www.mittenza.ch

Table des matières Upper Extremity Anterior Shoulder (Delto-Pectoral) Posterior Shoulder Shoulder arthroscopy Humerus Anterior Humerus Posterior Elbow Medial Elbow posterolateral (Kocher) Elbow Anterolateral (HP) Radius anterior (Henry) Radius posterior (Thompson) Dorsal/Palmar distal Radius

Lower Extremity Hip ilio-femoral (Smith-Petersen) Hip lateral (Watson-Jones) Hip transgluteal (Bauer, Hardinge) Hip posterior approach (Kocher-Langenbeck) Knee Medial (HP) Knee Posteromedial Knee Lateral Knee Posterior Knee arthroscopy Leg Compartment Lateral Ankle / Posterolateral Ankle Medial Ankle Dorsolateral foot (HP) Dorsal foot

MEMBRE SUPÉRIEUR Lien intéressant pour l’anatomie du membre supérieur : VIDEO

Anterior Shoulder (Delto-Pectoral) Résumé

VIDEO1 VIDEO2

Plan internerveux: Deltoïde (N. axillaire) / Grand Pectoral (NN. pectoraux LAT/MED)

Incision droite depuis la coracoïde vers l’humérus proximal (milieu). Exposition : sillon delto-pectoral, veine céphalique (écarter LAT). Coracoïde et ses muscles (CCB et coraco-brachial). Incision du tendon sous-scapulaire (2.5 cm de son insertion distale, sur le tendon LCB). Capsulotomie verticale. Fermeture : tendons coiffe, intervalle des rotateurs, sillon delto-pectoral (fascia clavipectoral), sous-cut, cut.

Dangers: N.axillaire + A.circonflexe antérieure, N.musculo-cutané

Indications ● ● ● ●

Luxation antérieure (Bankart, Latarjet) PTE ORIF Réparation coiffe “open”

Installation ● ● ● ●

Position semi-assise (“beach chair” position) - dossier surélevé à 30-45° Coussin sous l’omoplate homolatérale Coussin sous l'épaule/bras, Spider (bras pneumatique), ou traction 30 N (4-8 kg) Bras préparé en premier, en commençant par le pouce puis la main

Repères Coracoïde, Acromion, Humérus

Plan internerveux

Deltoïde (N.axillaire)

Grand pectoral (NN.pectoraux LAT/MED)

Incision cutanée

1- incision classique oblique ou arciforme Part du bord inférieur de la clavicule, latéralement par rapport au processus coracoïde. Se dirige oblique ou arciforme vers la diaphyse proximale de l'humérus.

2- incision plus courte (plus esthétique) Part du processus coracoïde. Se dirige vers le creux de l'aisselle.

Une autre incision selon Stutz : -

Oblique, rectiligne

-

Depuis bord EXT coracoïde

-

Jusqu’à la diaphyse humérale proximale

Hémostase importante, car risque de léser des structures nobles ++ !!

Exposition: sillon delto-pectoral Dissection latéralement de la v.céphalique Coagulation des collatérales Incision du sillon delto-pectoral: - deltoïde latéralement - grand pectoral médialement

Coracoïde et ses muscles

Ecartement du deltoïde et du grand pectoral, MS en adduction, pour éviter de coincer le paquet neuro-vasculaire axillaire (plexus brachial + A. axillaire) contre le processus coracoïde

Long chef du biceps et sous-scapulaire Exposition du sous-scapulaire facilitée par: - écartement (méd) coraco-brachial et CCB - section des tendons + fils repère à 1cm de la coracoïde - ostéotomie coracoïde (4), si nécessaire, avec l’insertion du CCB et du coracobrachial (les 2 ensemble → “tendon conjoint”), après l'avoir foré AP, juste distal à l'insertion du petit pectoral - incision du fascia le long du bord latéral du tendon conjoint et exposition du sousscapulaire

Incision du tendon sous-scapulaire Ecartement délicat CCB et coraco-brachial (N.musculo-cutané). Précaution avec l'écarteur interne (plexus brachial ant/ext + A.axillaire). A.circonflexe antérieure (7) croise la métaphyse puis longe le LCB. A.circonflexe postérieure (2) pénètre espace quadrilatère avec le N.circonflexe. Bras en RE, clamp courbe sous le tendon sous-scapulaire, au-dessus de la capsule. Incision à 2.5 cm de l'insertion distale. 1-2 points de suture pour repérer le ventre musculaire et éviter rétraction médiale.

Capsulotomie

Section verticale donnant accès à l'articulation gléno-humérale NB: incision t.sous-scapulaire peut être associée à la capsulotomie en un seul geste

Articulation gléno-humérale

Bourrelet glénoïdien bien appliqué sur le pourtour de la glène.

Dissection entre capsule et t.sousscapulaire expose le cul-de-sac synovial glénoïdien ant.

Fermeture ●

réinsertion coracoïde (CCB et coraco-brachial → tendon conjoint)

● ● ● ●

réinsertion sous-scapulaire fermeture partielle intervalle des rotateurs (fermeture sillon delto-pectoral) fermeture sous-cut, cut

Posterior Shoulder Résumé

VIDEO (Rockwood)

Plan internerveux : infraspinatus (N.suprascapulaire) / teres minor (N.axillaire).

Incision linéaire le long du bord inférieur de l’épine de la scapula. Détacher le deltoïde du bord inférieur de l’épine. Dissection de LAT vers MED du plan entre deltoïde et infraspinatus. Dissection aux doigts de l’espace entre infraspinatus et teres minor (soft point AS). Arthrotomie verticale, expose récessus postérieur (glène, tête humérale). Fermeture: capsule, réinsertion muscles (infraspinatus, deltoïde), sous-cut, cut.

Dangers: N.suprascapulaire (sous infraspinatus), N.axillaire + A.circonflexe postérieure (espace quadrilatère)

Généralités Rarement utilisée. Accès aux structures postérieures, Gerber +++ Indications : - Luxation / subluxation postérieure récidivante - Ostéotomie de la glène - Biopsie / excision tumeurs - Ablation corps étrangers du récessus postérieur - Drainage sepsis -

Fracture du col de la scapula (si fracture clavicule associée → épaule flottante)

-

Fracture-luxation postérieure de l’humérus proximal

Position du patient Décubitus latéral Champtage du membre complet Mobilisation complète Attention à l’oreille !!

Généralités

Repères: - acromion - épine de la scapula - triangle « mou » au bord médial de la scapula = soft point arthroscopique (AS) Incision (épine = Kocher, Rockwood, Judet) - linéaire - le long de l’épine - étendue à la face post acromion

Plan internerveux

Infraspinatus (N. suprascapulaire)

Teres minor (N. axillaire)

Dissection superficielle Détacher deltoïde de l’épine de la scapula Dissection plan entre deltoïde et infraspinatus depuis LAT (plus facile) Écarter deltoïde INF. et infraspinatus SUP.

NB: internervous plane (suprascapulaire / axillaire)

Dissection profonde: dans le “soft point” arthroscopique

Identifier le plan entre infraspinatus et teres minor. (Plan graisseux entre les muscles, à inciser aux Mayo)

Dissection douce aux doigts.

Exposition de la glène et du col de la scapula

Écarter : -

infraspinatus SUP.

-

deltoïde INF

-

teres minor INF.

Arthrotomie verticale

Près du bord de la scapula Si instabilité, la capsule est détachée depuis la face postérieure de la glène avec ou sans fragment osseux (lésion de Bankart)

Exposition face postérieure de l’articulation gléno-humérale

Écarter la capsule, expose: -

Cavité glénoïde

-

Col de la scapula

-

Tête humérale

Agrandissement Mesures locales : -

Détacher le deltoïde LAT

-

Détacher infraspinatus à 1 cm de son insertion (trochiter), écarter MED

Attention: N.suprascapulaire (pénètre le muscle juste en-dessous de l’épine). Mesures extensives: pas vraiment.

Dangers: nerfs N. axillaire: dans l’espace quadrilatère sous le teres minor (et au-dessus du major) N. suprascapulaire: autour de la base de l’épine, depuis la fosse supra-épineuse vers l’infra- (innerve les 2 muscles), écarter l’infraspinatus délicatement (R neurapraxie)

Danger: artère

A. circonflexe humérale postérieure, - circule avec le N.axillaire - dans l’espace quadrilatère A. circonflexe scapulaire postérieure - Dans l’espace scapulo-tricipital - (hémorragie difficile à contrôler, prévention en restant dans le bon plan intermusculaire)

Fermeture Capsule articulaire. Réinsertion muscles (infraspinatus si désinséré, deltoïde). Sous-cut, cut.

Shoulder arthroscopy Résumé

VIDÉO1 VIDEO2 VIDEO3 VIDEO4

Plans internerveux - POST: infraspinatus (N.suprascapulaire) / teres minor (N.axillaire). - ANT: deltoïde (N. axillaire) / grand pectoral (Nn. pectoraux LAT/MED) Incision postérieure: 2 cm INF et 1 cm MED du relief postéro-latéral de l’acromion. Incision antérieure: milieu entre relief antérieur de l’acromion et coracoïde. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Insérer le mandrin en mettant la capsule sous tension vers la coracoïde. Arthroscope. Identifier le LCB, et le subscapularis (lig.GH moyen entre les 2). Visualiser le supraspinatus (rotation vers le haut). Visualiser infraspinatus et teres minor (rotation vers le bas). Triangle antérieur (LCB, subscapularis, glène) dans intervalle des rotateurs = safe spot. Complexe gléno-huméral antérieur (rotation vers le bas, traction sur la tête +/-).Bankart Abord antérieur du subscapularis (arthroscope dans le safe spot, tourné vers le bas). Récessus postérieur (arthroscope POST tourné vers le bas).

Dangers: N. axillaire (abord POST trop INF), N.suprascapulaire (abord POST trop médial), N. musculo-cutané (abord ANT inféro-lat à coracoïde), V.céphalique (abord ANT trop LAT), branches acromiales de l’A.thoraco-acromiale (abord ANT trop près de la coracoïde).

Généralités Open approach = visualisation directe des structures. Arthroscopie → arthroscope angulé à 30° - Visualisation des structures avec cette inclinaison. - Structure osseuse autorise seulement certaines positions de l’arthroscope. - Améliore la vision

L’arthroscope Arthroscope de 30° Rotation permet visualisation 4 positions Recommandé de faire ces rotations au lieu de tourner la caméra Risque de lésion cartilagineuse !!!

Abords -

Épaule idéale pour l’arthroscopie. Mais couverte par de nombreuses couches musculaires. Pédicule antéro-inférieur limite les abords antérieurs. Abord postérieur +++

Indications – – – – – – –

Décompression sous-acromiale (tendinite chronique de la coiffe) Lésions coiffe (thickness tears), SLAP (superior labral tear from anterior to posterior) Lésions bourrelet glénoïdien (labrum) = Bankart Corps étrangers Ostéochondrite dissecans Synovectomie Exploration, lavage

Astuce pour retenir les structures anatomiques importantes

Faire cette position modélise les structures de l’abord postérieur. Main droite = humérus proximal, Main gauche = tendons : 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Teres minor Infraspinatus Supraspinatus LCB Subscapularis glène

NB: lig.gléno-huméral moyen entre LCB et subscapularis, inf en-dessous du moyen, et le sup derrière et sup au subscapularis. L’arthroscope passe dans la 1ère commissure vers le LCB.

Position "Beach chair position" Position semi-assise Dossier 60° Épaule libre (pour abords antérieur, latéral et postérieur)

Repères

-

Épine Acromion Coracoïde Tête humérale

Soft point = dépression post. entre infraspinatus et teres minor (2 cm endessous et en-dedans du bord latéral de l’acromion)

Incisions (8 mm)

Postérieure: 2 cm inférieurs et 1 cm médial du relief postérolatéral de l’acromion. Antérieure : moitié entre relief de la coracoïde et face antérieure de l’acromion.

Plans internerveux

ABORD POSTÉRIEUR -

Infraspinatus (N. suprascapulaire)

-

Teres minor (N. axillaire)

ABORD ANTÉRIEUR -

Deltoïde (N. axillaire)

-

Grand pectoral (Nn. pectoraux LAT/MED)

Insertion postérieure : à travers le soft point

1 doigt sur la coracoïde.

Mandrin avec chemise. Palper la capsule post avec le bout. Insérer le mandrin en visant la coracoïde.

NB: sentir la dépression entre l’infraspinatus et le teres minor (soft point), essayer même de palper l’articulation à ce niveau; la visée pour l’entrée avec le mandrin doit suivre la direction de l’axe : soft point → coracoïde.

Abord antérieur : par le safe spot Dans cet ordre : 1. Aiguille à travers l’incision antérieure 2. Broche souple 3. Canule Contrôle par arthroscope ! (safe spot)

1. Introduire le mandrin par voie postérieure Utiliser mandrin mousse (R lésion cart.) Viser bord latéral de la coracoïde Mettre la capsule sous tension :

Astuce: décoapter la tête humérale. Insérer l’arthroscope 30°.

2. Identifier le long chef du biceps (LCB)

Visualiser son trajet depuis son origine jusqu’à la poulie

NB: on recherche → lésions SLAP sur l’origine du LCB, tendinite du LCB (aspect inflammatoire du tendon), instabilité du LCB (lésion de la poulie).

3. Visualiser le supraspinatus Rotation vers le haut. Son tendon se trouve POST au LCB.

4. Visualiser infraspinatus et teres minor Rotation de l’arthroscope vers le bas → visualise capsule post. RI tête humérale → visualise les tendons. pointillés = supraspinatus

5. Triangle antérieur de l’épaule

LCB – bord sup subscapularis – glène (labrum) = safe spot pour l’abord antérieur.

6. Complexe gléno-huméral antérieur Passer l’arthroscope au-dessus de la glène Rotation vers le bas Visualise le complexe gléno-huméral antérieur (recherche Bankart)

7. Subscapularis par voie antérieure

Arthroscope dans le triangle antérieur. Rotation de l’arthroscope vers le bas. Espace sous-jacent au subscapularis (lieu fréquent de corps étrangers).

8. Récessus postérieur

Arthroscope vers le bas.

Tête humérale, glène, jusqu’au récessus postérieur.

Résumé : ce qu’on voit par abord postérieur

Elargissement : espace sous-acromial

POST: – Enlever l’arthroscope. – Utiliser la même incision. – Viser plus haut pour arriver au bord inf de l’acromion.

Sinon abord latéral trans-deltoïdien (< 7 cm).

ANT: non.

Dangers : N. axillaire

Quitte le mur postérieur du creux axillaire en pénétrant l’espace quadrilatère. Tourne autour de l’humérus sous la face profonde du deltoïde, environ 7 cm endessous du relief de l’acromion. NB: incision supéro-externe doit être 3 cm au-dessus (soit à 4 cm de l’acromion).

Dangers : N. suprascapulaire

Innerve supra- et infraspinatus. Tourne autour de la base de l’épine de la scapula depuis la fosse supra- vers l’infraépineuse. A risque si l’abord postérieur est trop médial. Il faut rester à 2 cm latéralement au nerf.

Dangers : N. musculo-cutané

Innerve les fléchisseurs du bras. Pénètre les muscles entre 2-8 cm distalement au sommet de la coracoïde. Lésion possible si abord antérieur inf et lat au niveau de la coracoïde.

Dangers : V. céphalique (3)

Circule superficiellement

Entre deltoïde (1)

Et grand pectoral (2)

Lésion si incision ANT trop latérale.

Dangers : branches de l’A.thoraco-acromiale Longent le bord médial du lig. coracoacromial. Lésion par l’abord antérieur si utilisé pour l’espace sous-acromial (trop supérieur).

Fermeture Points cutanés en X (plusieurs passages à la Stutz).

Humerus Anterior

Résumé

VIDEO

Plans internerveux: - PROX: deltoïde (N. axillaire), grand pectoral (NN. pectoraux MED/LAT) - DIST: brachialis LAT (N. radial) / MED (N. musculo-cutané)

Incision en avant de la coracoïde, longitudinale au sillon delto-pectoral, LAT au biceps. Inciser le sillon delto-pectoral, écarter l’intervalle entre biceps (MED) et brachialis (LAT). Écarter et détacher l’insertion du grand pectoral LAT à la gouttière bicipitale. Écarter les fibres du brachialis sur sa ligne médiane jusqu’au périoste, inciser le périoste. Détacher en sous-périosté le brachialis de l’humérus (protection de la spiral groove). Fermeture : fascia profond, sous-cut, cut.

Dangers: N.radial (spiral groove), N.axillaire (écartement deltoïde). A.circonflexe antérieure.

Généralités Abord antérieur de la diaphyse de l'humérus. N. radial le plus à risque. Distance de sécurité N.axillaire: 8 cm de l’acromion (tourne autour de l’humérus à 7 cm). Indications : 1. ORIF fractures de l'humérus 2. Ostéotomie de l'humérus 3. Biopsie et résection de tumeur osseuse 4. Ostéomyélite

Installation Décubitus dorsal Table orthopédique ABD 60° Pas de garrot

Repères et incision

Repères - Coracoïde - LCB (partie mobile longe l'humérus)

Incision - AVT de coracoïde - sillon delto-pectoral - bord LAT du biceps

Plans internerveux

Deltoïde (N. axillaire) Grand pectoral (NN. pectoraux MED/LAT)

Brachialis –fibres LAT (N. radial) Brachialis -fibres MED (N. musculo-cutané)

Dissection superficielle proximale Séparer deltoïde / v.céphalique et grand pectoral. Disséquer l’intervalle entre insertions du deltoïde (tubérosité deltoïdienne) et du grand pectoral (gouttière bicipitale - rebord LAT). Attention: écarter deltoïde délicatement (R compression N.axillaire).

Dissection superficielle distale Inciser longitudinalement le fascia profond du bras. Écarter biceps MED (et brachialis LAT). Inciser le périoste LAT à l'insertion du tendon du grand pectoral. Poursuivre PROX (restant LAT au LCB). Attention: A.circonflexe humérale antérieure (avec ses 2 veines) croise vers MED et doit être liée

Exposition de la diaphyse humérale PROX: détacher insertion du grand pectoral de la gouttière bicipitale LAT, si nécessaire (toujours préserver au max les tissus mous), en sous-périosté. DIST: écarter fibres du brachialis jusqu'au périoste entre fibres médiales et lat. Inciser le périoste. Détacher le brachialis de l'humérus. La flexion du coude facilite l'exposition (↘ tension du brachialis).

NB: nerf radial vulnérable !! Dissection doit rester sous-périostée +++ N.radial croise l'arrière de diaphyse humérale au 1/3 moyen de MED vers LAT N.radial vulnérable à 2 endroits: - Gouttière spiralée (spiral groove) - Lorsqu'il perce le septum intermusculaire (de POST vers ANT) entre brachialis et brachioradialis

NB: en cas de fracture proximale comminutive …

Fracture comminutive: exposition du col anatomique nécessaire, en divisant le subscapularis (hémostase de la triade de vx. le long de son bord inférieur). On peut pratiquer une ostéotomie de la coracoïde.

Dangers: nerfs et artère

N. radial: - Arrière du 1/3 moyen humérus - Vis / broches AP !!! - Antérieur au 1/3 distal lorsqu'il perce le septum et chemine entre brachialis et brachioradialis - Éviter dommages: écarter brachialis sur sa ligne médiane

N. axillaire: - Chemine bord inf. deltoïde - Compression par écartement excessif du deltoïde !!!

A. circonflexe antérieure : - vx. circonflexes antérieurs croisent le champ opératoire dans l'intervalle entre grand pectoral et deltoïde (1/3 proximal du bras) - nécessaire de les ligaturer

Agrandissement

Mesure locale : - Flexion du coude relâche brachialis et biceps, facilite leur écartement Mesures extensives : - PROX: prolonger l'abord deltopectoral de l'épaule - DIST: impossible

Fermeture Fascia profond. Sous-cut. Cut.

Humerus Posterior Résumé

VIDEO

Plan internerveux +/- : discision chef médial du triceps (N.radial, un peu ulnaire)

Incision longitudinale bord INF du deltoïde jusqu’à l’olécrâne. Incision du fascia profond du bras. Ecartement au doigt des chefs latéral et long du triceps. Incision (en-dessous N.radial et A.brachiale profonde) médiane du chef médial. Dissection trans-chef médial épi-périostée (protège N.ulnaire en MED) jusqu’à l’humérus. Fermeture: espace entre latéral et long triceps, sous-cut, cut.

Dangers: N.radial et A.brachiale profonde (spiral groove), N.ulnaire (deep au chef médial)

Généralités Bon accès aux ¾ DIST de l’humérus. Difficultés par le N.radial (spiral groove) et l’A.brachiale profonde. Indications : 1. ORIF fracture diaphysaire +/- lésion du radial 2. Ostéomyélite 3. Biopsie / excision tumeur 4. Pseudarthrose 5. Exploration du N.radial 6. Clou rétrograde

Positions du patient

Décubitus latéral controlatéral Sac de sable sous le coude (mobile)

Décubitus ventral Sac de sable sous l’épaule Avant-bras pend

Repères et incision Repères : -

Acromion Fossette olécrânienne

Incision : -

8 cm sous acromion longitudinale ligne médiane postérieure du bras jusqu’à la fossette olécrânienne

Plan internerveux +/-

Séparation des 3 chefs du triceps (N.radial). Branches pénètrent le muscle près des insertions proximales → pas de dénervation. Chef médial (le plus profond) innervé aussi par le N.ulnaire → pas de dénervation si fendu longitudinalement au milieu.

Dissection superficielle: triceps

Incision fascia profond du bras longitudinale entre chefs latéral (LAT) et long (MED)

Intervalle entre les chefs LAT et LONG

Intervalle (fossé) entre chefs latéral et long

Commencer PROX au point de fusion des tendons

Dissection superficielle DIST

Discision au doigt +++

Coagulation des vx

N. radial et a.brachiale profonde sousjacents

Dissection profonde du chef médial Incision ligne médiane du chef médial Jusqu’au périoste Désinsérer en épi-périosté !!! Attention: N.ulnaire perce septum intermusculaire médial, le passage épipériosté garantit une protection du nerf par le tissu musculaire, le N. ulnaire se retrouvant entre septum et triceps.

Dangers: nerfs et artère Nerfs : Radial: vulnérable dans la spiral groove – Une fois repéré, safe – Pas de dissection PROX des 2/3 du bras tant que non visualisé

Ulnaire: chemine profondément au chef médial – Lésion si muscle détaché de l'humérus non en épi-périosté

A.brachiale profonde : – Chemine dans la spiral groove à côté du radial

Agrandissement (DIST ++++)

PROX: dangereux -

Impossible au-dessus de la spiral groove à ce niveau, deltoïde croise aussi le champ opératoire extension seulement voie ANT

DIST: possible au-delà de l’olécrâne A. approfondir l’abord permet l’accès à l’articulation du coude par une ostéotomie de l’olécrâne B. exposer t.triceps et N.ulnaire C. écarter t.triceps MED expose épicondyle latéral de l’humérus D. écarter t.triceps LAT expose épicondyle médial

Fermeture Espace entre chefs LAT et LONG triceps. Sous-cut. Cut.

Muscles de l’avant-bras : épicondyle médial

Plan superficiel : Pronator teres - Flexor carpi radialis - Palmaris longus - Flexor carpi ulnaris Plan moyen : Flexor digitorum superficialis Astuce pour retenir : P F P F Puis Flexor suPerFicialis Plan profond : Flexor digitorum Profundus - Flexor Pollicis longus - Pronator quadratus

Muscles de l’avant-bras : épicondyle latéral

Plan superficiel : Brachioradialis - Extensor carpi radialis L/B - Extensor carpi ulnaris Plan moyen : Anconeus - Extensor digitorum - Extensor digiti minimi (5) Plan profond : Supinateur - Abductor Pollicis longus - Extensor Pollicis Longus - Extensor Pollicis Brevis Extensor indicis Astuces pour retenir : BAS et tous les extenseurs sauf 1 et 2 Le supinateur soutient tous les autres

N. interosseux postérieur (branche motrice du N.radial)

Innerve : EDC E5 ECU APL EPB EPL E2

Elbow Medial Résumé

VIDEO

Plans internerveux : - PROX: brachialis (musculo-cutané) / triceps (radial) - DIST: brachialis (musculo-cutané) / pronator teres (médian)

Incision arciforme centrée sur l’épicondyle médial (attention branches NN.CMB/CMAB). Inciser le fascia profond. Isoler le nerf ulnaire. Récliner le fascia ANT avec celui du pronator teres laisse apparaître les fléch. AB (épic.). Créer espace entre brachialis et pronator teres. Forer épicondyle médial avant son ostéotomie. Inciser le lig. collatéral médial et la capsule articulaire. Fermeture: réinsertion épicondyle médial (vis), fascia profond, sous-cut, cut.

Dangers: N. ulnaire (sous épicondyle médial et fléch AB), N. médian (ANT au brachialis)

Généralités Bonne exposition du compartiment médial. Peut être élargie PROX pour exposer la surface du ¼ distal de l’humérus. Dangers: N. ulnaire, N. médian + A. brachiale. Indications: ● Décompression/transposition ant du N.ulnaire ● ORIF fracture condyle médial et épicondyle huméral ● (ORIF fracture processus coronoïde de l’ulna - rare) ● Ablation de corps étrangers (++ par arthroscopie) Mauvaise exposition du compartiment latéral. Ne doit pas être utilisée pour explorer le coude. Mais le coude peut être luxé durant l’abord pour accéder au côté latéral si nécessaire.

Installation • Décubitus dorsal • Table à bras • Abduction du bras et RI de l’épaule • Flexion du coude 90° • Épicondyle médial doit apparaître antérieur • Alternative: fléchir l’épaule et le coude pour que le coude soit en face du visage (besoin d’un assistant pour maintenir la position) • Exsanguiner le membre • Garrot sur le bras

Incision cutanée Repère ● Épicondyle médial Incision ● Courbe ● 8-10 cm ● Centrée sur l’épicondyle médial ● Préserver branches des Nn.CMB et CMAB

Plan internerveux Proximalement: ● brachialis (N.musculo-cutané) ● triceps (N.radial) Distalement: ● brachialis (N.musculo-cutané) ● pronator teres (N.médian)

Dissection superficielle: repérer le N.ulnaire Palper le N.ulnaire (derrière l’épicondyle médial), dans l’ulnar groove (gouttière épitrochléenne). Inciser le fascia profond. Isoler le nerf (MED au brachialis), inciser le fascia au niveau du septum intermusculaire médial (en avant, chef médial du triceps en arrière).

Exposition des muscles fléchisseurs de l’avant-bras (AB) Écarter le flap cutané antérieur avec le fascia du pronator teres. Les fléchisseurs de l’AB apparaissent depuis leur origine commune (épicondyle médial).

Créer un espace entre pronator teres et brachialis Attention au N.médian !!! (sur brachialis, rentre dans le PT un peu plus distal) Écarter le pronator teres MED. Le N.ulnaire doit être bien isolé avant l’ostéotomie de l’épicondyle médial Forer l’épicondyle médial.

Ostéotomie de l’épicondyle médial (optionnelle)

Écarteur sur le ligament collatéral médial (ulnaire). Ostéotomie (ligament reste attaché à l’épicondyle) à l’ostéotome. Écarter : ● fléchisseurs ● brachialis ● triceps

Rappel: ligaments du coude

Arthrotomie

Inciser le lig. collatéral médial et la capsule articulaire

Agrandissement Mesures locales : ● Abduction de l’AB pour ouvrir le côté médial ● Luxer le coude: disséquer la capsule et le périoste depuis l’humérus distal (donne une grande mobilité de l’ulna), par flexion + ABD Extension proximale: développer le plan entre triceps et brachialis (expose le ¼ distal de l’humérus). Extension distale: l’écartement de l’épicondyle médial avec les fléchisseurs n’est possible qu’en fonction du N.médian (max = insertion du brachialis sur la coronoïde ulnaire).

Fermeture Réinsertion épicondyle médial, par vissage ou brochage. Fascia profond. Sous-cut. Cut.

Elbow Posterolateral (Kocher)

Résumé

VIDEO

Plan internerveux : Anconeus (N. radial) / Extensor carpi ulnaris (N. interosseux post).

Incision de l’épicondyle latéral vers distal et médial en direction du rebord post de l’ulna. Incision longitudinale du fascia profond. Identifier l’espace entre anconeus et ECU distalement (aponévrose commune proximale). AB en pronation, discision du supinateur. Capsulotomie longitudinale latérale. Fermeture: capsule + lig.annulaire, fascia profond, sous-cut, cut.

Dangers : N.interosseux post (pronation éloigne lors du passage trans-supinateur), N.radial (pas de capsulotomie antérieure, toujours latérale).

Généralités

VIDEO

Voie pour l’accès à la tête radiale, pour : ● ORIF VIDEO (--> variante de Geisller de l’abord) ● remplacement prothétique VIDEO ● ablation Ou pour reconstruction/réparation du lig. collatéral latéral

Installation Décubitus dorsal Table standard Avant-bras en pronation sur le tronc, coude fléchi Exsanguiner le membre (bande d’Esmarch et/ou surélévation 3 - 5 min) Garrot

Incision cutanée Depuis l’épicondyle huméral latéral vers distal et médial en direction du rebord post de l’ulna. Linéaire ou légèrement courbe . 5-6 cm de long.

Dissection superficielle : entre Anconeus et ECU Incision du fascia profond en ligne avec incision cut. Identifier plan intermusculaire depuis distal (aponévrose commune prox, séparation plus claire en distal). Détacher la partie sup de l’insertion prox de l’anconeus de l’épicondyle lat. Le séparer de l’extensor carpi ulnaris.

Dissection profonde : en trans-supinateur

Pronation complète → éloigne le N.interosseux post du champ de dissection.

Discision du supinateur.

Exposition de l’articulation Capsulotomie longitudinale latérale - pas antérieure → R de léser le N. radial (nerf passe en avant et LAT a la capsule) - pas distale au lig. annulaire → R de léser le N. interosseux post (nerf passe a l’interieur du supinateur)

Exposer le capitellum, la tete radiale et le ligament annulaire.

Agrandissement En proximal, poursuivre l’incision en direction de la crête supracondylaire latérale, et détacher les tissus ant et post sous le périoste, pour un meilleur accès à l’humérus distal. Pas d’agrandissement distal ou extensif.

Fermeture Capsule +/- ligament annulaire, Fascia profond. Sous-cut. Cut.

NB: vascularisation de la tête radiale

VIDEO intéressante

Elbow Anterolateral (HP) Résumé

VIDEO1 11’57 VIDEO2

Plans internerveux : - PROX: brachioradialis (radial) / brachialis (musculo-cutané) - DIST: brachioradialis (radial) / pronator teres (médian)

Incision cutanée en S le long du biceps puis du brachioradialis (attention au N.CLAB). Inciser le fascia profond MED au brachioradialis. Repérer le nerf radial entre brachialis et brachioradialis. Disséquer le nerf radial et déterminer un plan entre brachioradialis et pronator teres. Repérer ses 3 branches (pour le supinateur, sous le brachioradialis, ECRB). Ligaturer les branches récurrentes de l’artère radiale. Exposer le capitulum: arthrotomie entre nerf radial et muscle brachialis. Exposer le radius proximal: inciser origine du supinateur, AB en supination, dissection sous-périostée circonférentielle du radius. Fermeture : capsule +/- ligament annulaire, fascia profond, sous-cut, cut.

Dangers: N. radial, N. interosseux post, N. CLAB, récurrentes de l’A. radiale

Généralités Exposition de la moitié latérale du coude, capitulum et radius (1/3 proximal) ● ORIF fractures du capitulum ● Excision tumeurs radius proximal ● Traitement nécrose aseptique du capitulum ● Drainage arthrite du coude ● Lésions nerveuses (interosseux postérieur et radial), accès à l’arcade de Frohse ● Fracture de tête radiale avec paralysie ● Traitement avulsion de la tubérosité radiale (biceps) ● Prothèse totale de coude

Rappels: arcade de Frohse (arche du supinateur)

[1]

Arcade de Frohse, parfois appelée arche du supinateur,

est la partie proximale de la

couche superficielle du muscle supinateur. C’est un arc fibreux recouvrant le N. interosseux post. L’arcade de Frohse est un lieu potentiel de piégeage du nerf radial,

[2]

et pourrait jouer

un rôle dans la paralysie progressive du nerf interosseux postérieur, tous deux avec ou sans traumatisme. La perte de sensibilité de la région du nerf radial superficiel est observée avec la chute du poignet. L’arcade de Frohse est nommée ainsi selon l’anatomiste allemand Fritz Frohse (1871-1916).

Installation Décubitus dorsal Table orthopédique Exsanguiner le membre, supination Garrot sur le bras

Incision cutanée Repères : ● Brachioradialis : bord antérolatéral de l’AB ● Tendon du biceps: antérieur Incision : ● 5 cm au-dessus du pli du coude ● Le long du bord latéral du biceps ● Courber MED au pli du coude ● Bord médial du brachioradialis

Plan internerveux

Proximalement: ● Brachialis (N. musculo-cutané) ● Brachioradialis (N. radial) Distalement ● Brachioradialis (N. radial) ● Pronator teres (N. médian)

Dissection superficielle

Inciser le fascia profond le long du bord médial du brachioradialis. Identifier le N.CLAB (superficiel au fascia profond entre tendon du biceps et brachioradialis PROX). Écarter le CLAB.

Identifier le N. radial entre brachialis et brachioradialis

Séparer brachialis / brachioradialis au doigt Repérer le N. radial (entre les 2), qui plonge sous le supinateur (chef antérieur)

Dissection du N. radial et ses 3 branches Suivre le N. radial le long du plan intermusculaire. Il se sépare en 3 branches: ● N. interosseux postérieur (entre 2 chefs du supinateur) ● Branche sensitive superficielle (sous le brachioradialis) ● Branche motrice (ECRB) Développer un plan entre brachioradialis et pronator teres. Ligaturer les branches récurrentes de l’A. radiale. Écarter le brachialis et l’A. radiale MED.

Exposer : capitulum (arthrotomie) ou tête radiale (supination)

Exposer le capitulum : inciser la capsule entre le N. radial et le brachialis. Exposer le radius proximal (AB en supination) : inciser l’origine du supinateur en restant juste latéral au tendon du biceps, dissection sous-périostée circonférentielle du radius.

Dangers Nerfs: ● Radial: bien l’identifier entre brachioradialis (antéro-médial) et brachialis (latéral). ● Interosseux post: vulnérable au col radial, bien détacher l’origine du supinateur (en supination) et ne pas inciser au travers. ● CLAB: entre brachialis et biceps, écarter avec le flap cutané médial. Branches récurrentes de A.radiale: ● À ligaturer ● Pour mobiliser correctement le brachioradialis ● Réduit le risque de contracture ischémique par saignement postopératoire (Volkmann).

Agrandissement Extension proximale: développer le plan entre brachialis et biceps (inciser aponévrose et tendon donne de la mobilité), permet une extension antéro-latérale de l’humérus distal. Extension distale: développer le plan entre brachioradialis (N.radial) et pronator teres (N.médian) proximalement, et entre brachioradialis et FCR (N.médian).

Fermeture Capsule +/- ligament annulaire, réinsertion supinateur Fascia profond. Sous-cut. Cut.

Radius anterior (Henry) Résumé

9’05 VIDEO1

VIDEO (Henry modifiée)

Plans internerveux : - PROX: (brachioradialis) N.radial / N. médian (pronator teres) - DIST: (brachioradialis) N. radial / N. médian (flexor carpi radialis)

Incision du bord LAT du tendon distal du biceps, rectiligne, jusqu’à la styloïde radiale. Incision fascia profond (entre brachioradialis et FCR), développer le plan entre. Ligaturer branches récurrentes de l’A. radiale. Ecarter N. radial superficiel avec brachioradialis (nerf circule en-dessous). ⅓ PROX: désinsérer le supinateur (en supination), dissection sous-périostée. ⅓ MOY: désinsérer le pronator teres (en pronation) +/- FDS, dissection sous-périostée. ⅓ DIST: désinsérer le pronator quadratus, puis l’écarter MED avec le flexor pollicis longus. Fermeture: réinsertion muscles (supi, pronator teres/quad), sous-cut, cut.

Dangers: N.interosseux post (⅓PROX), récurrentes de l’A.radiale (ligaturer), N.radial superficiel (sous brachioradialis), A. radiale (lors de mobilisation du brachioradialis).

Généralités Bonne exposition en sécurité du radius. Potentiellement sur toute sa longueur, mais habituellement seulement en partie. Danger: N.interosseux post (⅓ proximal du radius, dans l’arcade de Frohse, entre les chefs du supinateur).

Indications: ● Décompression du N. médian ● Synovectomie du tendon flexor carpi radialis ● Excision de tumeurs dans le tunnel carpien ● Ténorraphie/neurorraphie dans le tunnel carpien ● Drainage de collections/abcès de l’espace médio-palmaire ● ORIF radius / carpe ● Exposition de la tubérosité radiale antérieure ● Syndrome des loges (Volkmann) ● Ostéotomie du radius

Installation Décubitus dorsal Table orthopédique Exsanguiner le membre Garrot sur le bras Avant-bras en supination

Incision cutanée Repères: ● Tendon du biceps, MED au brachioradialis ● M. brachioradialis, depuis épicondyle latéral ● Styloïde radiale Incision: ● longitudinale ● LAT à l’insertion distale du t. biceps ● jusqu’à la styloïde ● Longueur en fonction de la partie à exposer

Plans internerveux (radial / médian) Proximalement: ● Brachioradialis (N.radial) ● Pronator teres (N.médian) Distalement: ● Brachioradialis (N.radial) ● Flexor carpi radialis (N.médian)

Dissection superficielle: entre brachioradialis et FCR Inciser le fascia profond (antébrachial). Identifier le bord médial du brachioradialis. Développer plan entre brachioradialis et FCR.

Identifier le N.radial superficiel (sous le brachioradialis). Ligaturer branches récurrentes de l’A. radiale destinées au brachioradialis (PROX).

Dissection profonde - ⅓ proximal Accès à la diaphyse radiale juste LAT à l’insertion du biceps (qui est juste LAT à l’a.radiale, MED). Supination complète pour déplacer LAT et POST le m. supinateur, traversé par le N.interosseux post, qui s’insère sur la face ant. du radius. Incision du périoste et désinsertion du m. supinateur LAT, sans trop de traction latérale (N. interosseux post).

Dissection profonde - ⅓ moyen Identifier les mm. pronator teres et flexor digitorum superficialis. couvrent la face ant. de la diaphyse. (pronation expose l’insertion du pronateur, à inciser le long de son bord LAT) Désinsérer les mm. le long de leur insertion, les rétracter MED pour accéder à la fracture. DIST au pronator, peut être désinséré le Flexor digitorum superficialis.

Dissection profonde - ⅓distal Récliner l’A. radiale (côté MED de l’incision ou LAT, après l’avoir isolée). Inciser le bord latéral du périoste, LAT à l’insertion du pronator quadratus. Le récliner MED, avec le flexor pollicis longus. (Ne pas inciser DIST périoste)

Dangers Nerfs: ● Interosseux post : vulnérable au col radial, bien détacher l’origine du supinateur en supination et ne pas inciser à travers. ●

Radial superficiel : sous le brachioradialis, risque de neurapraxie si rétraction latérale du muscle trop vigoureuse.

Artères: ● Radiale : risque pendant la mobilisation du brachioradialis. ●

Récurrentes radiales : juste distales à l’A. du coude, doivent être ligaturées (R hématome post-op et Volkmann!).

Agrandissement La voie donne accès au radius sur toute sa longueur. Peut être développée en fonction de la portion de radius désirée. - Extension proximale: en antérolatéral, pour le coude et l’humérus - Extension distale: pour le poignet

Fermeture Réinsérer supinateur, pronator teres +/- quadratus (point simple pour couvrir la plaque). Pas de fermeture du fascia profond (R de Volkmann !!!). Sous-cut. Cut.

Radius posterior (Thompson) Résumé

VIDEO

Plans internerveux : - PROX: ECRB (N.radial) / EDC (N.interosseux post.) - DIST: ECRB (N.radial) / Extensor pollicis longus (N.interosseux post.) EPL

Incision de l’épicondyle latéral jusqu’au tubercule de Lister (postéro-radial). Incision du fascia profond, puis de l’espace ECRB / EDC. Visualiser PROX: m. supinateur (traversé par N.IP), DIST: mm. APL / EPB. ⅓ PROX: supination, puis désinsertion sous-périostée du supinateur. ⅓ MOY: écarter APL et EPB (glisser plaque en-dessous). ⅓ DIST: séparer ECRB et m. extensor pollicis longus (EPL). Fermeture: réinsertion supinateur, fascia profond, sous-cut, cut.

Danger: N.interosseux postérieur (supination, dissection sous-périostée du supinateur).

Généralités Bon accès à la face postérieure de la diaphyse radiale, sur toute sa longueur. Isoler et garder le N. interosseux post. sous observation directe. Indications: ● ORIF (accès au côté convexe de l’os, préférable pour poser une plaque) ● Pseudarthrose ● Décompression du N.interosseux post. (à travers arcade de Frohse) ● Biopsie / ostéotomie /infection

Installation

●

Décubitus dorsal

●

AB fléchi à 90° en pronation

●

Exsanguiner le membre sup

●

Garrot sur le bras

Incision cutanée Repères : ● Épicondyle huméral latéral ● Tubercule de Lister (tubercule postéro-radial) Incision : ● ligne droite entre les 2 points de repères ● longueur dépend de la position du trait fracturaire

Plans internerveux Proximalement : ● Extensor carpi radialis brevis (N.radial) ● Extensor digitorum communis (N. interosseux post) Distalement : ● Extensor carpi radialis brevis (N.radial) ● Extensor pollicis longus (N. interosseux post)

Dissection superficielle : ECRB/ EDC Inciser le fascia. Identifier l’espace entre : - extensor carpi radialis brevis (ECRB) - extensor digitorum communis (EDC) qui PROX partagent une aponévrose commune.

En-dessous, on retrouve : - Abductor pollicis longus (APL) - Extensor pollicis brevis (EPB)

dans les ⅔ distaux.

M. supinateur sous l’ECRB et l’EDC. Identifier le plan intermusculaire [sous APL+EPB] entre l’ECRB et l’EPL. Séparer les 2 mm. expose la face latérale de la diaphyse radiale.

⅓ PROX : M. supinateur - recouvre le ⅓ proximal de la diaphyse radiale. - est traversé par le N. interosseux postérieur (qui doit être identifié et protégé). NB: après l’émergence du N.IP, ses deux branches innervent les mm. extenseurs du poignet, des doigts et du pouce.

Dissection profonde : supinateur, ECRB/APL+EPB, ECRB/EPL ⅓ PROX: une fois le N.IP identifié et protégé (supination complète de l’avant bras), désinsertion souspériostée du supinateur de la face antérieure de la diaphyse radiale ⅓ MOY: récliner abductor pollicis longus et extensor pollicis brevis, glisser la plaque en-dessous ⅓ DIST: séparer ECRB (+EPB) / extensor pollicis longus (EPL)

NB: long extenseur du pouce (EPL)

Dangers N.interosseux postérieur : 1. Identification : sachant qu’il touche dans 25% des cas la face postérieure de la diaphyse radiale proximale (opposée à la tubérosité), attention si pose de plaque. 2. Protection: décoller le m. supinateur du périoste et le récliner latéralement, avec le nerf (plus risqué). AB en supination +++

Agrandissement Plan entre ECRB et EDC : détacher l’origine de l’ECRB de l’origine commune au niveau de l’épicondyle latéral de l’humérus. L’abord peut être agrandi en proximal ou en distal en fonction de la région d’intérêt.

Fermeture Réinsertion supinateur. Fascia (ECRB et EDC). Sous-cut. Cut.

NB: compartment syndrome (complément Hoppenfeld) Compartiment antérieur +++ Incision longitudinale du fascia profond Si loge profonde : associer incision du canal carpien et espace palmaire profond à celle de l’abord de Henry (A) incision longitudinale selon Henry (LAT t.biceps → styloïde)

(B) exposition du fascia profond recouvrant les fléchisseurs

(C) inciser le fascia profond, passer entre FCR et palmaris longus. Puis inciser fascia du fléchisseur superficiel des doigts.

Dorsal distal Radius Résumé

VIDEO

Plan internerveux +/extenseurs radiaux innervés par N. radial.

Incision longitudinale de 3 cm PROX à l’articulation, jusqu’à 5 cm DIST entre les styloïdes. Exposer le rétinaculum des extenseurs (arrivée sur le 4e compartiment). . Synovectomie : incision du rétinaculum au compartiment d’intérêt, dissection vers ulnaire. . Exposition radio-carpienne : incision du rétinaculum au 2e compartiment, inciser la capsule, puis le lig. radio-carpal postérieur pour exposer les os. Fermeture : rétinaculum des extenseurs, sous-cut, cut.

Dangers: N.radial superficiel (post au tendon brachioradialis), A.radiale dorsale (sous rétinaculum).

Généralités Permet une bonne exposition : - tendons extenseurs - articulation du poignet - carpe - extrémités proximales des métacarpiens centraux. Indications : ● Réparation des tendons extenseurs et synovectomie ● ORIF de certaines fractures de l’EDR et des métacarpiens mais très rarement, car tendance des plaques post. à irriter les tendons extenseurs ● Stabilisation du poignet ● Carpectomie proximale

Installation Décubitus dorsal Table orthopédique Exsanguiner le membre Garrot Pronation de l’avant-bras

Incision cutanée

Repères : ● Styloïde radiale (EDR lat) ● Styloïde ulnaire (EDUlnaire, côté post)

Incision médiane : ● de 3 cm PROX à l’articulation ● à 5 cm DIST entre les styloïdes

Plan internerveux +/Car les 2 extenseurs radiaux (ECRL/B, ECU) sont innervés par le N. radial (radialis: N.IP). Mais abord quand même sûr, car l’innervation est proximale à l’incision.

Dissection superficielle Inciser la peau et le sous-cut. Exposer rétinaculum des extenseurs qui couvre les tendons regroupés dans les 6 compartiments post du poignet.

→ dissection profonde du 4e compartiment, pour accéder à la face post de l’articulation radio-carpienne.

Dissection profonde Dépend de la procédure qui doit être effectuée: ●

Synovectomie: inciser le rétinaculum au-dessus du compartiment qui correspond au(x) tendon(s) à traiter. Si accès à plusieurs tendons, inciser au niveau du 2e compartiment, puis ouvrir les autres tangentiellement vers le côté ulnaire.

A. Incision cutanée en regard du 2e compartiment B. Incision du 2e compartiment, puis dissection vers côté ulnaire C. Exposition des tendons extenseurs

●

Exposition de l’articulation du poignet : inciser au niveau du 4e compartiment (celui des 4 extensor digitorum communis et l'extensor indicis), exposer la capsule sous-jacente, et l’inciser longitudinalement, puis inciser (sous la capsule) le lig. radio-carpal dorsal pour accéder aux os.

Dangers

●

●

N. radial superficiel : devient superficiel DIST au tendon du brachioradialis, allant vers le dos de la main. L’incision est dans une zone innervée par des branches cutanées du N.radial et du N.ulnaire. Éviter d’inciser directement la graisse sous-cut pour ne pas endommager ces branches. A. radiale dorsale : passe LAT à l’articulation du poignet (dissection souspériostée!!), entre C2 et C3.

Agrandissement Puisqu’on n’utilise pas de plan internerveux, l’incision ne peut pas être élargie PROX. Cela peut se faire avec écartement APL et EPB pour accéder à la ½ distale du radius post. DIST cette voie peut être utilisée pour exposer la face dorsale de l’articulation du poignet et des 6 compartiments du rétinaculum des extenseurs.

Fermeture Capsule Rétinaculum des extenseurs. Sous-cut. Cut.

NB: rétinaculum des extenseurs 6 compartiments : C1: C2: C3: C4: C5: C6:

APL + EPB ECR L/B EPL EDC + EI EDM ECU

Astuces pour retenir : C1: 2 tendons du 1 obliques de l’abord de Thompson C2: les 2 carpi radialis C3: le 3e (long) tendon du 1 C4: l’indicis + les 4 EDC C5: tendon du 5 C6: le carpi ulnaris

Palmar distal Radius Résumé

VIDEO (Henry modifiée)

VIDEO3

Pas de plan internerveux (N.médian = branche cutanée palmaire + branche motrice).

. Tunnel carpien: incision bord radial du palmaris longus, virage vers ulnaire au pli du poignet, puis longitudinale pli thénar. Incision du fascia palmaire (branche cutanée du N.médian au bord ulnaire du FCR). Exposition palmaris longus sur le rétinaculum des fléchisseurs. Dissection du N.médian (entre palmaris longus et flexor digitorum superficialis). Inciser rétinaculum bord ulnaire du N.médian sur une rugine. Écarter LAT le N.médian, inciser la capsule articulaire radio-carpienne palmaire. . Radius distal (Henry modifiée): incision longitudinale entre FCR et A.radiale sur 7 cm. Écarter MED le tendon FCR, A.radiale LAT. Inciser le carré pronateur, l’écarter MED. Fermeture: point séparé sur le carré pronateur, sous-cut, cut.

Dangers: branches cutanée (sur rétinaculum) et motrice (sous) du N.médian, A.radiale.

Généralités Voie très habituelle pour accéder au tunnel carpien. Influencée par 2 structures : branches motrice et cutanée palmaire du N.médian, dont le chemin est très variable. Indications: ● Décompression du N.médian +++ ● Synovectomie des tendons fléchisseurs du poignet ● Neuro-/ténorraphie en cas de lacérations ● Drainage d’abcès provenant de l’espace médio-palmaire ● Excision de tumeurs ● ORIF de fractures du radius distal +++ et de la ligne proximale du carpe Lien intéressant sur l’anatomie du poignet antérieur : VIDEO Lien intéressant sur le syndrome du tunnel carpien : VIDEO

Position du patient Décubitus dorsal Table orthopédique. Exsanguiner le membre par bandage compressif en direction disto-proximale. Garrot Supination de l’avant-bras

Incision cutanée Repères : ● Pli longitudinal à la base de l’éminence thénar ● Plis palmaires transverses proximal et distal du poignet ● Tendon du m. palmaris longus, divise en 2 la face palmaire du tunnel carpien Incision : ● Abord radius distal : incision entre flexor carpi radialis, et A.radiale, sur 7 cm. ●

Abord tunnel carpien : inciser depuis bord ulnaire du pli thénar longitudinal à ⅓ de sa longueur. Faire un virage vers le côté ulnaire (éviter de passer en perpendiculaire sur le pli transverse du poignet), puis revenir sur la ligne médiane.

Plan internerveux +/Les branches nerveuses sont identifiées, disséquées, et préservées.

Dissection superficielle ●

Incision prudente, puisque la branche palmaire cutanée du N.médian se présente habituellement du côté ulnaire du flexor carpi radialis, avec pourtant un chemin très variable.

●

Section du fascia palmaire.

●

Exposition de l’insertion du palmaris longus sur le rétinaculum des fléchisseurs (ligament transverse du carpe), qui est écarté ensuite du côté ulnaire.

●

Individuation du N.médian, qui est situé entre palmaris longus et flexor digitorum superficialis.

●

Mettre instrument plat et mousse (es: sonde cannulée) entre rétinaculum et N.médian pour le protéger

●

inciser le retinaculum sur l’instrument (ex: rugine) du côté ulnaire pour éviter d’endommager la branche motrice des mm.thénariens.

Dissection profonde - Radius Distal (RD) … gauche !

●

Le tendon du m. flexor carpi radialis est écarté médialement.

●

●

Si fracture complexe du RD difficile à réduire, on peut relâcher l’insertion distale du brachioradialis sur la styloïde radiale (pour diminuer les forces supinatrices).

Le m. pronator quadratus est détaché de son insertion et écarté du côté ulnaire à l’aide d’une rugine, afin de préparer le lit de la plaque

Dissection profonde - Artic. radio-carpienne et tunnel carpien La branche motrice du N.médian émerge de la face antéro-latérale du nerf au niveau de la sortie du tunnel carpien. Fait un virage vers radial et distal pour entrer dans l’éminence thénar entre les courts abducteur et fléchisseur du pouce. Si accès à la face antérieure de la radiocarpienne, mobiliser le N.médian dans le tunnel, puis l’écarter du côté radial pour éviter de tirer sur la branche motrice.

Dangers Nerfs: ● Branche cutanée palmaire du N.médian émerge 5 cm PROX à l’articulation, suit le bord ulnaire du flexor carpi radialis en direction du rétinaculum; peut être lésée lors de son incision. ● Branche motrice du N.médian présente une variabilité anatomique marquée. Risque minimisé si l’incision cutanée (et évtl du tunnel carpien) est faite du côté ulnaire du N.médian. Vaisseaux: ● A. radiale: doit être palpée et isolée lors de l’accès à l’EDR.

Elargissement Extension PROX : incision du fascia profond entre flexor carpi radialis et palmaris longus, en écartant le FCR du côté radial et le palmaris du côté ulnaire. De cette manière on expose le flexor digitorum superficialis, sur la surface profonde duquel repose le N.médian, sous son fascia.

Fermeture Fascia profond (entre le flexor carpi radialis et le palmaris longus) Sous-cut. Cut.

MEMBRE INFÉRIEUR Liens intéressants anatomie cuisse + jambe : VIDEO / genou : VIDEO / cheville : VIDEO

Hip ilio-femoral (Smith-Petersen) Résumé

2’12 VIDEO

Plans internerveux: - Superficiel: TFL (N.glutéal sup) / sartorius (N.fémoral) - Profond: gluteus medius (N.glutéal sup) / rectus femoris (N.fémoral)

Incision depuis ½ de la crête iliaque, jusqu’à l’EIAS, courber, puis verticale sur 8-10 cm. Palper intervalle TFL / sartorius en RE (récliner MED N.fémoro-cutané latéral). Inciser fascia profond entre les 2, détacher origine iliaque du TFL. Ligaturer branche asc. A.circonflexe fémorale latérale (entre gluteus medius et sartorius). Inciser le tendon réfléchi du rectus femoris, l’écarter MED. Écarter le psoas MED (expose la capsule), le détacher de la capsule inférieure (rugine). Capsulotomie longitudinale ou en “T”. Luxation = ADD + RE. Fermeture: capsule, réinsertion tendon direct du rectus, réinsertion origine du TFL sur l’ilium, fascia profond, sous-cut, cut.

Dangers: N.fémoro-cut lat (intervalle TFL/sartorius), N.fémoral (triangle fémoral, MED au rectus, près de l’A.fémorale que l’on peut palper), branche ascendante de l’A.circonflexe fémorale lat (sous intervalle TFL/sartorius, à ligaturer).

Généralités Accès sécurisé à l'ilium et la hanche. Exploite le plan internerveux entre sartorius (N.fémoral) et TFL (N.glutéal sup). Indications : 1. PTH 2. Hémi-arthroplastie 3. Réduction DDH (Developmental Dysplasia of the Hip) avec luxation de la hanche (tête fémorale antéro-sup au cotyle) 4. Biopsie synoviale 5. Fusion intra-articulaire 6. Excision de tumeur (pelvienne +++) Partie haute de l'abord peut être utilisée pour l'ostéotomie pelvienne. Pas d'exposition complète du cotyle sans rétraction extensive des muscles du pelvis.

Position du patient

Décubitus dorsal Sac de sable sous la fesse (si ostéotomie pelvienne)

Repères et incision Repères: - EIAS (parfois difficile à palper chez obèse) - Crête iliaque (sous-cut, origine de nombreux muscles, plus faciles à palper) Incision: - ½ ANT de la crête iliaque - Jusqu'à l'EIAS - Courber - Verticale, sur 8-10 cm

Plans internerveux superficiel / profond

-

Superficiel: sartorius (N.fémoral) / TFL (N.glutéal sup) Profond: rectus (N.fémoral) / gluteus medius (N.glutéal sup)

Intervalle sartorius / TFL RE (déroule le sartorius)

Palper intervalle entre sartorius et TFL

5-8 cm sous EIAS

Et le nerf fémoro-cutané latéral ? VIDEO

Éviter de couper le N.fémoro-cutané latéral (cutané latéral de cuisse), car risque névrome douloureux + hypoesthésie face latérale cuisse

Qui perce le fascia profond de la cuisse près de l'intervalle entre sartorius et TFL, passant au dessus du sartorius. NB: penser que le nerf fait un X avec le lig. inguinal en passant sur le sartorius.

Incision de l’intervalle Inciser fascia profond, depuis MED au TFL Écarter: - TFL vers le bas et LAT - Sartorius vers le haut et MED Détacher l'origine iliaque du TFL Ligaturer A.circonflexe fémorale antérieure (croise le fossé entre les 2 muscles)

Intervalle rectus femoris / gluteus medius (moyen fessier)

Rectus femoris (MED): - Tendon direct: EIAI - Tendon réfléchi: toit du cotyle + capsule ANT -

N.fémoral

Gluteus medius (LAT) -

N.glutéal sup

Difficulté pour trouver le plan rectus / moyen fessier Palper l'A.fémorale (MED par rapport à l'intervalle). Penser “NAV”, pas disséquer près de l’artère car ce n’est pas le bon plan internerveux. Détacher le rectus de ses origines (tendon réfléchi, +/- direct si nécessaire) Écarter: - Rectus femoris MED - Gluteus medius LAT

Exposition de la capsule antérieure

Écarter le psoas MED (se dirige vers le petit trochanter)

Écarter le gluteus minimus LAT

Détacher le psoas de la partie INF de la capsule inféro-LAT, diaphyse fémorale recouverte par le vaste latéral

Capsulotomie

ADD + RE : tend la capsule

Dissection douce de la capsule

Incision longitudinale ou en "T"

Dangers : nerf fémoro-cutané latéral

Atteint la cuisse en passant au-dessus (++), derrière ou à travers le sartorius, à 2.5 cm de l'EIAS. Danger lors de l'incision de l'intervalle sartorius / TFL.

Nerf fémoral

-

Passe ANT à l'articulation, dans le triangle fémoral (portion latérale) MED au rectus femoris Pas en danger si l'on reste à distance du côté MED du sartorius et du rectus

NB: si on ne sait plus où on est, palper A.fémorale (NAV = Nerf-Artère-Veine, LAT-MED).

Branche ascendante de l'A.circonflexe fémorale latérale

Croise le champ OP, PROX au plan entre sartorius et TFL. Ligaturer / coaguler quand on sépare les 2 muscles.

Agrandissement: mesures locales Dissection superficielle: détacher les origines du TFL et du sartorius Dissection profonde: - Détacher l'origine des glutei medius/ minimus - Par l'extérieur de l'ilium avec dissection mousse - Bone wax (cire à os), compresses

Agrandissement: mesures extensives Prolonger POST le long de la crête iliaque -

Ruginer les glutei medius / minimus Ruginer origine t. réfléchi du rectus

-

Attention: sciatic notch avec le N.sciatique

Allonger l'incision DIST -

Incision longitudinale du fascia lata Intervalle entre vaste latéral et rectus (trans-vastus) Diaphyse fémorale

NB: dissection douce +++ , Hohmann au contact de l’os au niveau de l’ilium !!!

Fermeture Capsule (dépend de l’intervention, pas pour la PTH). Réinsertion tendon direct du rectus femoris. Réinsertion origine du TFL sur l’ilium. Fascia profond. Sous-cut. Cut.

Hip lateral (Watson-Jones) Résumé

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Plan internerveux +/- : entre gluteus medius et TFL : N. glutéal supérieur.

Incision centrée sur le ⅓ post. du grand trochanter (flexion 30°, ADD). Incision longitudinale du fascia lata face postérieure du grand trochanter. Apparition gluteus medius-grand trochanter-vastus lateralis. Dissection espace pré-capsulaire ANT (entre TFL et gluteus medius). Conserver graisse. RE expose la capsule articulaire. Trochantérotomie +/- à la scie oscillante ou Gigli, depuis insertion VL, en chalet suisse. Désinsérer face antérieure des glutei medius et minimus du trochanter. Récliner. Capsulotomie en H (doit être soigneuse car R fracture spiroïde). RE pour luxation de la hanche (facilitée par flexion 30°, ADD). Réinsertion du grand trochanter par 2 vis ou fils métalliques. Fermeture fascia lata (surjet), sous-cut, cut.

Dangers: NAV fémoraux (écartement MED, écarteur dans le psoas), A.fémorale profonde, N.glutéal sup (oblique AP 3 cm au-dessus trochanter).

Généralités ● ● ● ● ●

Fréquemment utilisée pour PTH Bonne exposition du cotyle et sécurité pendant la préparation du fût fémoral Plan intermusculaire entre TFL et moyen fessier (gluteus medius) Désinsertion des abducteurs Ostéotomie trochantérienne (partie antérieure du moyen fessier + petit fessier)

Indications ● ● ● ● ●

PTH Hémi-arthroplastie ORIF de fracture du col fémoral Biopsie synoviale Biopsie du col fémoral

Position Décubitus dorsal Fesse dépasse Tilt controlatéral Champtage de tout le membre inférieur

Repères et incision Repères : ● EIAS ● Grand trochanter ● Diaphyse fémorale ● VL Incision : ● Fléchir la hanche à 30° ● Adduction ● 8-15 cm ● Centrée sur le grand trochanter (1/3 post.)

Plan internerveux (+/-)

Gluteus medius et TFL N. glutéal supérieur Nerf pénètre le TFL près de son origine (crête iliaque) Préservé si pas de dissection entre les muscles à leurs origines (ilium)

Dissection superficielle

Discision sous-cutanée Incision du fascia lata à la limite post. du grand trochanter (espace entre TFL et gluteus maximus) Bursectomie

Apparition gluteus medius et vastus lateralis

Récliner le fascia lata Poursuivre son incision PROX. et DIST. légèrement ant. (suivant direction fibres du gluteus medius et du vaste latéral) Disséquer aux doigts jusqu'à l'intervalle entre TFL (récliné ANT) et gluteus medius Ligaturer les vx. glut. ant. (dans intervalle)

Espace pré-capsulaire (gluteus medius et minimus)

Écarteur de Beckman charge glutei medius et minimus POST Récliner la graisse autour de la capsule ANT (à conserver pour ↘ adhésions et cicatrices post-op), exposer capsule et rectus femoris

Capsule antérieure

Rotation externe tend la capsule Désinsérer VL sur 1 cm ANT (PROX.) Dissection douce de la capsule antérieure

Principes de la dissection profonde -

Détacher le mécanisme abducteur Dissection superficiellement à la capsule Hohmann mousse face antérieure du cotyle (N. fémoral sur le psoas)

Trochantérotomie

Scie oscillante ou Gigli

Base = relief du VL PROX = intra-/extra-capsulaire

Épaisseur de coupe = PTH-dépendante

Détacher le trochanter avec 2 coupes pour obtenir la forme d'un chalet suisse

Le récliner vers le haut Détacher le piriformis POST.

Détachement partiel du mécanisme abducteur

Fil repère sur l'insertion du gluteus medius sur le trochanter Désinsérer l'insertion antérieurement Palper le tendon du gluteus minimus (insertion antérieure) et l'inciser

Dissection face antérieure de la capsule

Récliner tendon réfléchi du rectus femoris Flexion hanche - facilite le geste - met à distance vx. / Nn. Récliner tendon psoas de la capsule ant Le Hohmann sur la partie antérieure du cotyle doit être mis sous le psoas !!! Pédicule vasculo-nerveux (NAV) chemine antérieurement au psoas

Capsulotomie antérieure en “H” Incision longitudinale en “T” Incisant les attaches de la capsule au cotyle Le plus autour du cotyle possible Puis poursuivre vers la base du col Terminer le “H”

Luxation de la hanche

Rotation externe Possible si capsulotomie soigneuse 3 Hohmann - bord - bord - bord

autour du cotyle : ANT (sous psoas) INF POST-SUP

Dangers

Nerf fémoral: neurapraxie par écartement médial exagéré ou écarteur dans le psoas. A.V. fémorales: écarteur dans le psoas (éviter = Hohmann sur cotyle à 1h pour hanche D et à 11h pour une G, flexion hanche 30°). A. fémorale profonde: sur le psoas, profondément à l’a.fémorale.

Drame encore: fracture spiroïde du fémur ! Lors de la luxation Nécessite capsulotomie soigneuse Utiliser un Watson-Jones skid pour accompagner la RE + ostéotomie des ostéophytes ant Sinon spiroïde !!!! Tricks : . double ostéotomie cervicale de 1 cm . incision fascia lata au bord postérieur du grand trochanter, voire du gluteus maximus

Elargissement: mesures locales

Flap postérieur de fascia lata peut se coincer sur le trochanter → l’inciser dans le sens des fibres du gluteus magnus.

Flap antérieur du fascia lata gêne → l’inciser proximalement jusqu'à l'ilium, ou distalement le long de la diaphyse fémorale.

Elargissement: mesures extensives Étendre DIST l'incision le long de la cuisse Inciser le fascia profond longitudinalement Passer trans-VL Face latérale du fémur PROX inutile

Fermeture Réinsertion trochantérotomie par fils métalliques ou 2 vis. Fascia lata. Sous-cut. Cut.

Hip transgluteal (Bauer, Hardinge) Résumé

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Plan internerveux (a priori = Watson-Jones) : N.glut sup (Glut medius)/ N.fémoral (VL)

Incision horizontale centrée sur la saillie du grand trochanter. Incision fascia lata (fascia glutéal + tractus iliotibial). Incision longitudinale tendon commun gluteus medius - vaste latéral. Détacher les 2 lambeaux musculaires continus au ciseau de Lambotte. Discision PROX au doigt du gluteus medius, puis clou de Steinmann au-dessus du cotyle. 3 trous trochantériens transversaux (pour la réinsertion finale des tendons). Détacher vaste latéral, gluteus minimus et psoas de la capsule antérieure. Arthrotomie en “H”, luxation = adduction + rotation externe. Fermeture: lambeaux musc. continus (fils trans-trochantériens), fascia lata, sous-cut, cut.

Dangers: A/N. glutéaux sup (4-5cm PROX au grand trochanter), N. sciatique (trous de réinsertion), N. fémoral (écarteur sur cotyle antérieur)

Généralités Voie latérale en décubitus latéral. A travers le gluteus medius (moyen fessier) = trans-glutéale. Permet une bonne vision du fémur et du cotyle. Pas de trochantérotomie, réinsertion des tendons par points transfixiants. Pas de pseudarthrose du grand trochanter ni d’AMO des fils métalliques.

Indication Arthroplastie de hanche.

Installation Décubitus latéral (côté opposé) 3 appuis : - Pubien - Sacré - Thoracique MI libre et mobilisable

Incision cutanée Horizontale Centrée sur la saillie du grand trochanter 15-20 cm

Dissection superficielle: fascia lata jusqu’au gluteus medius Inciser tractus iliotibial du fascia lata. Inciser fascia glutéal. Disciser fibres du gluteus maximus aux ciseaux. 1- Tractus iliotibial du fascia lata 2- Gluteus medius 3- Vaste latéral

Le fascia lata et le gluteus maximus sont dissociés. Repérer le grand trochanter et les dissociations musculaires.

Lambeau musculaire continu Avec un ciseau de Lambotte (détacher des écailles osseuses). Depuis le sommet du grand trochanter. Disséquer lambeau musculaire continu: - Gluteus medius (4-5 cm) PROX - Vaste latéral (6-8 cm) DIST

Discision au doigt du gluteus medius (moyen fessier)

L’index dissocie les fibres du 1/3 antérieur du Gluteus medius sur 4 à 5 cm max (plus proximalement se trouve le point d’entrée des A/N.glutéaux sup).

Clou de Steinmann (sus-cotyloïdien) Le clou de Steinman est piqué dans l’os iliaque juste au dessus du cotyle dans l’espace dégagé au doigt puis doucement redressé et planté ensuite pour "fixer" le haut de la zone écartée. NB: Hohmann sinon

3 trous trochantériens de réinsertion Les 3 trous sont faits à la mèche sur moteur avant de passer les 3 duos d’aiguilles droites très solides de l’arrière vers l’avant.

Exposition de l’articulation Sectionner l’insertion dist du petit fessier du troch Détacher les expansions musculaires (VL, gluteus minimus, psoas) de la capsule ant. Contre-coudés autour du col (! N.fémoral). Arthrotomie en “H” Luxation = ADD + RE

Fermeture Au moment de la réduction de la hanche prothésée, les 3 duos de fil vont "réduire" et stabiliser les tissus écartés.

Tout est remis en place de façon très sûre : quelques points complémentaires "fignolent" l’affrontement complet des séparations musculaires ; il ne restera plus qu’à refermer le plan fascia et gluteus maximus puis l’espace sous cutané et la peau.

Dangers N. sciatique : Paralysie = complication rare mais connue de la PTH. Entre dans les informations obligatoires aux patients futurs opérés. Risque lors des perforations du grand trochanter pour les 3 double fils non résorbables et le passage de leurs aiguilles droites : protection par une valve de type vaginal qu’il faut mettre en douceur et bien exposer le haut du fémur tout en jouant avec la rotation pour être bien à l’aise. N. fémoral: chemine de l’arrière vers l’avant distance de sécurité = 4 cm MED au sommet du grand trochanter. Utile à savoir avant la division du nerf. Plus on va en avant, plus il y a de petits rameaux fins, moins il y a de muscle dont l’innervation pourrait être perturbée. => dissocier à l’union des ⅔ POST et du ⅓ ANT ; souvent même encore plus en avant Avant le fatidique 4ème centimètre, nous dissocions très délicatement avec le doigt dans un geste ascendant qui sera reproduit par le clou de Steinman progressivement redressé avant d’être enfoncé dans l’os iliaque. Les terminaisons nerveuses sont écartées en douceur vers le haut : ce sont de toutes petites branches terminales, l’essentiel du nerf étant en arrière dans la masse musculaire "majoritaire" à laquelle on ne touche pas. Le déficit serait au dépens d’une portion réduite du muscle. Pas plus de boiteries qu’avec la trochantérotomie ou les voies de Moore (utilisées pour les arthroplasties céphaliques) : même plutôt moins car les problèmes propres aux trochantérotomies (délais de consolidation, fils métalliques) sont éliminés. Charge partielle 15 kg 6 semaines (Bern) pour PTH, charge totale pour DHS. NB : innervation des pelvi-trochantériens: - N. glutéal sup : (TFL, glutei medius et minimus) N. glutéal inf : gluteus maximus

Hip posterior approach (Kocher-Langenbeck) Résumé

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Plan internerveux +/- : discision gluteus maximus (N.glutéal inférieur).

Incision arciforme centrée sur le grand trochanter Aponévrose du gluteus maximus et fascia lata Discision du gluteus maximus, bursectomie pré-trochantérienne Écarter tendon du gluteus medius ANT: ouverture de l’espace des rotateurs externes Écarter tendon du piriformis Incision tendons des rotateurs externes (jumeaux + obturateur interne + quadratus femor.) Arthrotomie en L ou T Luxation de la hanche (flexion + rotation interne) Fermeture du fascia du gluteus maximus et du fascia lata Sous-cut, cut.

Dangers: N.sciatique (post), NAV. fémoral (ant).

Généralités Voie transfessière de Langenbeck + partie verticale de l’incision de Kocher Risques: – lésion du N.sciatique – lésion du pédicule vasculo-nerveux glutéal sup – lésion du N.fémoral (antérieurement si arthroplastie)

N. fessier sup = glutéal sup (L4 L5 S1), innerve moy / petit fessiers et TFL

Indications ● ● ● ● ●

Arthroplastie Reprise d’arthroplastie Prothèse bipolaire Fractures postérieures du cotyle Ablation de fragments osseux incarcérés après réduction de luxation

Installation ● ●

Décubitus latéral (côté opposé) avec 3 appuis (pubien, sacré, thoracique) (Décubitus dorsal, genou fléchi 40° (pour détendre le N.sciatique), traction par clou de Steinmann trans-condylien)

Plan internerveux +/-

Discision fibres du grand fessier N.glutéal inférieur (branche du petit sciatique). Pas de dénervation car fibres viennent de MED

Incision cutanée Langenbeck: - grand trochanter - épine iliaque postéro-supérieure Kocher: - grand trochanter - axe de la cuisse Mini-invasive (Moore): - arciforme - centrée sur le grand trochanter

Aponévrose du grand fessier (gluteus maximus)

1) incision aponévrose fessière 2) discision fibres grand fessier aux doigts 3) incision fascia lata

Ouverture du grand fessier jusqu’à l’espace des rotateurs -

inciser la bourse trochantérienne éventuellement, repérer le N.sciatique pour le protéger rotation interne, genou fléchi ligne d'incision des rotateurs externes

Astuce: rugine puis Langenbeck sous 1) t.gluteus medius 2) piriformis, direction ANT.

Incision des tendons rotateurs externes . fil repère sur les rotateurs (pyramidal, jumeaux sup et inf) pour réinsertion par points transosseux . incision du carré fémoral (½ sup - attention pédicule vasculaire branche ascend. a.circonfl. méd, à coaguler) . incision de la capsule articulaire

NB: ne pas inciser le pyramidal (piriformis) garde une meilleure stabilité supéro-latérale, ainsi qu’un contrôle en cours d’arthroplastie, pouvant signaler une tension excessive

Arthrotomie, puis luxation de la hanche

Arthrotomie en “L”

Luxer la tête fémorale = FLEXION + ROTATION INTERNE Genou fléchi (relâcher N.sciatique)

Possibilités d’agrandissement M- gluteus maximus: grand fessier 1- N. cutané postérieur de la cuisse (lateral cutaneus femoral) 2- vx ischiatiques 3- épine ischiatique 4- N. sciatique 5- obturateur interne 6- jumeau supérieur 7- jumeau inférieur 8- obturateur interne (tendon) ou pyramidal 9- grand trochanter 10- petit fessier 11- tête fémorale 12- psoas-iliaque 13- pectiné 14- obturateur externe 15- obturateur interne 16- N. et vx. obturateurs 17- bourse séreuse

Fermeture Réinsertion des rotateurs (par points trans-osseux trochantériens) pour couverture lat. Fascia du grand fessier (points séparés proximal + surjet distal) fermer avec abduction de cuisse pour détendre le fascia. Sous-cut et cut. NB: drainage sous-fascial de Redon-Jost (1950) discuté.

AVANTAGES

INCONVENIENTS

On peut tout faire: arthroplastie, reprise, bipolaire

Moins bonne stabilité que la voie antérieure pour les luxations de PTH

Rééducation rapide MIS possible (Moore)

Risque de luxation postérieure (flexion rotation interne proscrites)

NB: muscles impliqués

Knee Medial (HP) Résumé

VIDEO

Plan internerveux (sensitif) entre : N. fibulaire commun et N. saphène.

Incision: 5-8 cm au-dessus de la patella, jusqu’à la TTA. Dissection sous-cut prudente (car branche infrapatellaire du N.saphène). Bursectomie puis dissection du rétinaculum médial. Voie midvastus/subvastus et arthrotomie médiale à 2 mm du bord de la patella. Luxation latérale de la patella. Luxation antérieure du tibia (PTG) = flexion 90° et rotation externe. Fermeture: capsule + rétinaculum, sous-cut, cut (pas de surjet).

Dangers: N. infrapatellaire (saphène), A. poplitée (médiane post), t. poplité (latéropost)

Généralités ● VA juxta-patellaire : la plus utilisée ANT ● Luxation latérale et basculement de la patella exposent la totalité de l’articulation ● VA limitée convient pour l’ablation de corps étrangers, gestes sur le paquet adipeux, et ablation d’exostoses (souvent bord externe du condyle interne) ● Mauvaise réparation des structures internes => distension de l’expansion interne du quadriceps => sub/luxation patellaire ● Risque de lésion du N. saphène interne, avec possibles névromes ● Éviter décollement cutané étendu car mauvaise vascularisation chez elderly ● Préserver vascularisation du tissu adipeux sous-cutané ● Surjets cutanés interdits

Les voies d’abord antérieur du genou

Indications: ● ● ● ● ● ●

PTG ORIF fémur distal avec plaque médiale Synovectomie (Méniscectomie médiale ouverte) (Ablation ouverte de corps libres intra-articulaire) (Reconstruction ligamentaire ouverte)

Contre-indication relative: ATCD d’arthrotomie parapatellaire latérale

Plan internerveux (sensitif)

Saphène (interne)

Fibulaire (péronier) commun

Installation

Décubitus dorsal avec leg holder ou sandbag au dessous de la fesse et du talon Éventuellement billot sous le genou Genou fléchi à 90° Avec ou sans garrot

Incision cutanée

6-8 cm au-dessus de la patella

Jusqu’à la tubérosité tibiale antérieure

Dissection sous-cutanée (peut être réalisée avec monopolaire)

Délicate car N. saphène interne (branche infrapatellaire), hypoesthésie LAT. Si réséqué, positionner les extrémités dans tissu adipeux (