Vertijul in Practica Medicala Actuala 1624 [PDF]

Zitiervorschau

Vertijul de cauză periferică în practica medicală actuală Conf. Univ. Dr. Mădălina Georgescu

Cuprins • Epidemiologia tulburărilor de echilibru

• Anatomia și fiziologia sistemului vestibular • Fiziopatologia sistemului vestibular

• Sindromul vestibular periferic – algoritm de diagnostic • Tratamentul sindromului vestibular periferic

Epidemiologia tulburărilor de echilibru

Incidenţa tulburărilor de echilibru • Problemele de echilibru reprezintă 5-10% din consulturile medicilor generalişti (OMS) • 40% din populaţia peste 40 ani • prima acuză la pacienţii de peste 65 ani

• 30% din consultaţiile O.R.L. • cel mai frecvent al 3lea simptom în practica medicală generală • risc major de cădere la vârstnici (căderea la peste 65 ani este prima cauză de moarte accidentală)

Incidenţa tulburărilor de echilibru • Identificarea patologiei vestibulare nu este întotdeauna uşoară • Deşi vertijul este adesea considerat marker al deficitului vestibular, pacienţii pot avea disfuncţie vestibulară severă fără vertij • Deficit vestibular bilateral!!! – NU există vertij

• NU orice ameţeală este de cauză vestibulară

Adresabilitate • Vertijul poate fi o reacţie adversă a mai multor medicamente: • Medicamente cu acţiune cardiovasculară

✓ Antihipertensive, antiaritmice, diuretice şi antianginoase

• Medicamente cu acţiune centrală

✓ Antidepresive, sedative şi hipnotice

• Hormoni

✓ ex. hormoni sexuali

• Medicamente anti-infecţioase • Medicamente anticonvulsivante • Medicamente anti-inflamatoare nesteroidiene (AINS)

▪ ototoxice (Gentamicină!) ▪ Traumatism ▪ VPPB ▪ Whiplash ▪ intervenţii chirurgicale (otoscleroză, imobilizare prelungită)

Tulburări de echilibru vertij/amețeală/dezechilibru/tulburări de mers • Lezarea unui organ senzorial periferic = sindrom vestibular periferic • Contradicţie între informaţia vizuală şi vestibulară = vertij vizual/kinetoză

• Informaţie necunoscută anterior • Defect de integrare la nivelul centrilor echilibrului = sindrom vestibular

central

Etiologia sindromului vestibular

Neuronită vestibulară 7%

Anatomia și fiziologia sistemului vestibular

Stereocilii celulelor senzoriale

Receptorii vestibulari • Canale semicirculare – criste ampulare • Utriculă și saculă - structuri otolitice

Labirint membranos Perilimfă

Cupula

Cavitatea ampulei CSP

N. ampular posterior

N. utricular

Macula utriculară

otoconii celule ciliate celule de susţinere

Polarizare morfologică • Kinocil – singurul cil mobil • Stereocicli (60-80) - de aceeași parte a kinocilului, amplificând mișcarea acestuia

cupula

Celule tip I

Eferenţe

Celule tip II

Aferenţe

Eferenţe

Polarizare funcţională - CSO – Influxul stimulator este mai puternic decât cel inhibitor SENS AMPULIPET

STARE DE REPAUS

SENS AMPULIFUG

DEPOLARIZARE

SPONTAN

HIPERPOLARIZARE

Stimulii sistemului vestibular Cupula Cili

• Acceleraţii angulare • CSO - curent utriculopet • CSS, CSP - curent utrifculofug

Nervi stationar Membrana Otoliti

• Acceleraţii liniare • gravitaţia • deplasări liniare

otolitica

Pozitie normala

senzitivi

miscare

Celule

Forta

senzoriale

gravitatiei

Capul aplecat spre inainte

Legile fiziologiei vestibulare

• Stimularea este maximă în CS aflat în planul de stimulare • În condiţii obişnuite sunt stimulate simultan cel puţin două CS (aflate în planul de stimulare) • coplanare două câte două • Stimulul excitant este mai puternic decât cel inhibitor • Privirea în direcţia fazei rapide determină nistagmusul cel mai amplu în amplitudine

Rolul sistemului vestibular Conexiuni funcţionale incomplet cunoscute

oculomotricitate

Se definitivează în primul an de viaţă – mecansime de răspuns la nivel subconștient • Vedere clară • Orientare capului în spaţiu • Postură • Locomoţie

motricitate somatică

RVS

•

Reflexe

miotatice

spre

receptorii tendinoși profunzi •

„push-pull” mușchi scheletici

flexori/extensori

RVO

Fiziopatologia sistemului vestibular

Deficitul vestibular periferic (SVP) unilateral • Acut – VPPB, neuronită vestibulară, fractură stâncă temporală, deficit de irigaţie • Repetitiv – boală Menière, microcompresie vasculară a nervului vestibular • Lent progresiv – schwannom de vestibular Leziune survenită la nivelul urechii interne sau nervului vestibular

Simptomatologia SVP unilateral • Debut brusc • Vertij intens • Simptomatologie neuro-vegetativă severă • Tulburări posturale şi de locomoţie • Crize repetitive • Vertij cu durată < 24 ore • ± Tulburări de auz • Simptomatologie extrem de redusă, chiar nesesizabilă

Simptomatologia SVP unilateral - brusc instalat • Tulburări statice – asimetria activităţii de repaus a nucleilor vestibulari • cel mai invalidant • ameliorare rapidă (3 zile) - vertijul • dispar complet • Tulburări dinamice – deteriorarea RVO şi RVS • maxim de intensitate la o săptămână • persistă < 1 an (atenuate) • nu sunt recuperate complet totdeauna

Simptomatologia SVP unilateral - brusc instalat • Sindrom oculomotor • Tulburări statice • Ny spontan vestibular • Skew-deviation • Tulburări dinamice • scade “gain”-ul RVO

Simptomatologia SVP unilateral - brusc instalat • Sindrom postural • Tulburări statice • înclinarea capului de partea lezată • înclinarea trunchiului • scade tonusul muşchilor extensori • Tulburări dinamice • scade “gain”-ul RVS • tulburări de locomoţie • deficit în stabilizarea capului şi corpului

OTR

Simptomatologia SVP unilateral - brusc instalat • Sindrom de percepţie • Tulburări statice • vertij • devierea verticalei subiective • Tulburări dinamice - dificultate în executarea activităţilor locomotorii fine şi complexe • dezorientare spaţială • iluzii oculo-gravitaţionale • perceperea eronată a acceleraţiei

Evoluţia fiziologică a deficitului vestibular periferic unilateral • Debut brusc – compensare centrală (cca. 3 luni) • Crize repetitive – ameliorarea/dispariţia simptomatologiei între crize, fără a se putea desfăşura fenomenul de compensare centrală • Evoluţie lent progresivă – compensarea centrală se desfăşoară simultan, deşi leziunea progresează

Consecințele deficitului vestibular unilateral brusc instalat • Nivel COMPORTAMENTAL: • Tulburări de postură și mers • Dificultăți de stabilizare a imaginii în timpul mișcării • Strategii inadecvate = Comportament RESTRICTIV/DE EVITARE (evită mișcarea capului)

• Nivel COGNITIV: • Frica de cădere • Frica unui nou episod acut • Anxietate și stress • Izolare socială • Scăderea atenției/concentrării

REDUCEREA CALITĂȚII VIEȚII

Sindromul vestibular periferic – algoritm diagnostic

ANAMNEZA ▪ descrierea ameţelii  vertij – ORL, Neurologie  altceva

▪ durata ameţelii    

secunde – ORL, Neurologie minute - Neurologie ore - ORL zile – ORL

▪ factori declanşatori    

poziţie – ORL, reumatologie rău de mişcare – ORL TCC / T cervical IACRS

▪ fenomene auditive – ORL, Neurologie (AIT) ▪ cefalee – Neurologie ▪ fenomene vizuale  negative = hipoperfuzie cerebrală – Neurologie (ATI), Reumatologie (coloană cervicală)  pozitive – migrenă  diplopie – ORL (otoliţi), Neurologie  colţuri rotunjite, înclinări, răsturnări – ORL (otoliţi)

▪ parestezii – Neurologie ▪ tulburări de vorbire, deficite motorii – Neurologie ▪ pierderea conștienței - Neurologie

Evaluarea impactului tulburărilor de echilibru asupra calităţii vieţii • Chestionarul DHI (Dizziness Handicap Inventory) 25 de întrebări grupate în trei categorii: • afectarea funcționala (F) • fizică (P) • emoțională (E) • “DA“ = 4 puncte, “UNEORI” = 2 puncte, “NU” = 0 puncte • ³18p = ameliorare semnificativă

• VPPB • Uitatul în sus vă provoacă probleme? • Aveți dificultăți la culcarea și ridicarea din pat? • Mișcările bruște ale capului vă accentuează problema? • Aplecatul vă accentuează problema?

EVALUAREA PACIENTULUI CU VERTIJ • Nistagmus – Frenzel / cameră IR / ENG sau VNG sau OFTALMOSCOP • • • •

Nistagmus spontan Nistagmus pozițional Testul impulsului / vHIT Nistagmus relevat (clinic / caloric și rotator)

• Probe de oculomotricitate • Sacade voluntare • Urmărire lentă • Nistagmus optokinetic

• Probe cerebeloase

NISTAGMUS PATOLOGIC • Există în repaus • Lipsește la probe provocate

EVALUAREA PACIENTULUI CU VERTIJ • Probe de deviere segmentară și tronculară • • • •

Proba brațelor întinse Romberg – clasic/sensibilizat; posturografie Fukuda RV cervical (saculă / utriculă) – VEMP (cervicale / oculare)

• Auz

• Otoscopie • Acumetrie instrumentală – Rinne și Weber • Voce șoptită / diapazon de 4kHz • Impedansmetrie – TIMPANOGRAMĂ: ideal pentru SBI cu sindrom vestibular • Audiogramă (cu mascare!)

EVALUAREA PACIENTULUI CU VERTIJ • Nistagmus spontan • Legea lui Alexander? DA = nistagmus PERIFERIC • Vertical/ROTATOR = CENTRAL • Inhibat de fixare? • NU: medicamente / leziune flocculus • Sens variabil (NU în privirea lateral extremă) • medicamente / alcool (bidirecțional, de obicei) • Nistagmus post-rotator • Cover test – nealinierea globilor oculari

EVALUAREA PACIENTULUI CU VERTIJ • Nistagmus pozițional

Poziția Dix-Hallpike

Poziția roll (Pagnini-McClure maneuver)

EVALUAREA PACIENTULUI CU VERTIJ • Testul impulsului • POZITIV = nistagmus periferic • NEGATIV = nistagmus de tip central (HINTS)

HITS – mai sensibil decât RM în diferențierea SVP de SVC în fază acută OTR

• SVC: • nistagmus acut de tip central • HIT negativ bilateral • semne neurologice asociate

• SVP:

HI = Head Impulse test N = Nystagmus

• nistagmus spontan de tip periferic TS = Testing Skew • HIT pozitiv • fără semen neurologice asociate



“Skew deviation”



“Ocular tilt reaction”



Verticala subiectivă patologică

EVALUAREA PACIENTULUI CU VERTIJ • OCULOMOTRICITATE • Urmărire lentă • Mișcare sacadată = leziune CENTRALĂ • Sacade voluntare • Amplitudine eronată = leziune CENTRALĂ • Conjugare • Afectată în leziuni CENTRALE

Probe cerebeloase • Indice-nas • Dismetrie

• Adiadocokinezie • Dismetrie

ROMBERG • Ortostatism cu OD imposibil = leziune cerebeloasă • Clasic / sensibilizat • Sarcină dublă (simulare / componentă psihogenă) • Cap / trunchi înclinat • OTR = leziune utriculară, centrală, mai frecvent

OTR

MERS • Pe loc • Tandem 10 pași • Reacție de echilibrare

• Dezechilibru FĂRĂ nistagmus spontan sau pozițional - CENTRAL

REFLEX OTOLITIC SACULAR

Cu acordul Dr. Miniconi

REFLEX OTOLITIC UTRICULAR

Cu acordul Dr. Miniconi

Tratamentul sindromului vestibular periferic

SINDROMUL VESTIBULAR PERIFERIC • Vertijul este unul dintre cele mai frecvente motive de prezentare la medic şi de solicitare a unui tratament • Vertijul are un impact considerabil asupra calităţii vieţii • De cele mai multe ori diagnosticul este dificil și cauza rămâne neidentificată

• Tratamentul trebuie inițiat cât mai precoce

Management-ul DVU • DVU staționar: • Fază ACUTĂ = supresoare vestibulare; antiemetice – 1-3 ZILE!!! • Tratament PE TERMEN LUNG = Reeducare vestibulară + tratament medicamentos care facilitează compensarea centrală 6-12 săptămâni • Nevrită vestibulară: corticosteroizi 5 zile • Labirintită: antibiotice Modalitatea dublă de acţiune a betahistinei asigură ameliorarea simptomelor de vertij (efect central) şi acţionează asupra afecţiunii cauzatoare (efect local asupra aportului sanguin de la nivelul urechii interne). • 2x24 mg/zi • 3 - 6 luni

Management-ul DVU • DVU staționar: • Fază ACUTĂ = supresoare vestibulare; antiemetice – 1-3 ZILE!!! • Tratament PE TERMEN LUNG = Reeducare vestibulară + tratament medicamentos care facilitează compensarea centrală 6-12 săptămâni • Nevrită vestibulară: corticosteroizi 5 zile • Labirintită: antibiotice • Reeducarea vestibulară reprezintă un tratament bazat pe exerciții fizice, care stimulează gradat, progresiv sistemul vestibular în vederea facilitării compensării vestibulare • Reeducarea vestibulară utilizează mecanisme centrale de neuroplasticitate (adaptare, obișnuire, substituție senzorială și funcțională) pentru a crește stabilitatea posturală statică și dinamică și pentru a îmbunătăți interacțiunile vestibulo-vizuale în situații care provoacă amețeală, prin informații senzoriale discordante

REEDUCAREA VESTIBULARĂ • Reeducarea vestibulară: • îmbunătățește mersul și echilibrul static și dinamic • reduce simptomatologia vestibulară • reduce anxietatea și depresia asociată DVU • crește încrederea în sine, independența și calitatea vieții pacientului • Exerciții zilnice – CI = afecțiuni severe/traumatisme recente ale coloanei cervicale • Pliant VIATRIS: • https://www.vertij.ro/exercitii-vertij/

MULȚUMESC PENTRU ATENȚIE!

Bibliografie selectivă 1. 2.

Neuhauser HK. Epidemiology of vertigo. Curr Opin Neurol 2007;20:40-46. Grill E, Heuberger M, Strobl R et al. Prevalence, determinants, and consequences of vestibular hypofunction. Results from the KORA-FF4 survey. Front Neurol. 2018 3. Agrawal Y, Carey JP, Della Santina CC, Schubert MC, Minor LB. Disorders of balance and vestibular function in US adults: data from the National Health and Nutrition Examination Survey, 2001-2004. Arch Intern Med. 2009 May 25. 169(10):938-44. [QxMD MEDLINE Link]. 4. Albera R., Betahistine in the treatment of Meniere’s disease and other balance disturbances. Review of its efficacy and safety. Otorinolaringol 2005;55;115-21 5. Huppert D, Strupp M, Muckter H, Brandt T. Which medication do I need to manage dizzy patients? Acta Otolaryngol 2011;131:228-241. 6. Lacour M, Sterkers O. Histamine and betahistine in the treatment of vertigo: Elucidation of mechanisms of action. CNS drugs 2001;15: 853-870. 7. Hillier SL, Hollohan V. Vestibular rehabilitation for unilateral peripheral vestibular dysfunction. Cochrane Database Syst Rev 2007;17: CD005397. 8. Kammerlind AS, Ledin TE, Odkvist LM, Skargren EI. Effects of home training and additional physical therapy on recovery after acute unilateral vestibular loss-a randomized study. Clin Rehabil 2005;19: 54-62. 9. Shepard NT, Telian SA, Smith-Wheelock M, Raj A. Vestibular and balance rehabilitation therapy. Ann Otol Rhinol Laryngol 1993;102:198-205. 10. Georgescu M. Vestibular Rehabilitation – Recommended Treatment for Permanent Unilateral Vestibular Loss. Int J Neurorehabilitation 2017;4:282. doi:10.4172/2376-0281.1000282 11. Hall CD1, Herdman SJ, Whitney SL, Cass SP, Clendaniel RA, et al. Vestibular Rehabilitation for Peripheral Vestibular Hypofunction: An EvidenceBased Clinical Practice Guideline. J Neurol Phys Ther 2016;40:124-155. doi: 10.1097/NPT.0000000000000120 PMID: 26913496. 12. Georgescu M, Sorina S. Vestibular neuronitis in pregnancy, Gineco eu 2011;7: 58-61.

Bibliografie selectivă 13. Georgescu M. Vestibular Rehabilitation – Recommended Treatment for Permanent Unilateral Vestibular Loss, Int J Neurorehabilitation Eng 2017;4:4. doi: 10.4172/2376-0281.1000282. 14. Georgescu Madalina, Stoian Sorina, Mogoanță Carmen Aurelia, Ciubotaru Gh.V. Vestibulary rehabilitation – election treatment method for compensating vestibular impairment, Romanian Journal of Morphology and Embryology 2012; 53(3):651-656. 15. Madalina Georgescu, Central Vestibular Compensation. CANADIAN HEARING REPORT | REVUE CANADIENNE D’AUDITION, 2018;13:1,7-11. Andrew John Publishing 16. Herdman SJ. Vestibular Rehabilitation 4th Edition 2014, p. 597. 17. Smith PF, Darlington CL, Curthoys IS. Vestibular compensation without brainstem commissures in the guinea pig. Neurosci Lett 1986;65:209-21. doi: 10.1016/0304-3940(86)90306-x PMID: 3487051. 18. Smith PF, Darlington CL, Curthoys IS. The effect of visual deprivation in vestibular compensation in the guinea pig. Brain Res 1986;364:195-198. doi: 10.1016/0006-8993(86)91004-8. 19. Zee DS. Vestibular Adaptation in Vestibular Rehabilitation. In: Herdman S (editor) F.A. Davis. 3rd edition, 2007, p. 504, 19-31. 20. Gurley JM, Hujsak BD, Kelly JL. Vestibular rehabilitation following mild traumatic brain injury. NeuroRehabilitation. 2013;32(3):519-28. [QxMD MEDLINE Link]. 21. Strupp M, Zingler VC, Arbusow V et al. Methylprednisolone, valacyclovir, or the combination for vestibular neuritis. N Engl J Med 2004;351:354– 361 22. Yilmaz I, Yilmazer C, Erkan AN, Aslan SG, Ozluoglu LN. Intratympanic dexamethasone injection effects on transient-evoked otoacoustic emission. Am J Otolaryngol 2005;26:113–117 23. Dziadziola JK, Laurikainen EL, Rachel JD, Quirk WS. Betahistine increases vestibular blood flow. Otolaryngol Head Neck Surg 1999;120:400–405

Bibliografie selectivă 24. Hufner K, Barresi D, Glaser M et al. Vestibular paroxysmia: diagnostic features and medical treatment. Neurology 2008;71:1006–1014 25. Lange G, Maurer J, Mann W. Long-term results after interval therapy with intratympanic gentamicin for Meniere’s disease. Laryngoscope 2004;114:102–105 26. Michael Strupp, Nicolina Goldschagg, Anne-Sophie Vinck, Otmar Bayer, Sebastian Vandenbroeck, Lorenzo Salerni, Anita Hennig, Dominik Obrist, Marco Mandalà. BPPV: Comparison of the SémontPLUS With the Sémont Maneuver: A Prospective Randomized Trial. Neurol., 14 April 2021 | https://doi.org/10.3389/fneur.2021.652573 27. Anita Bhandari, Rajneesh Bhandari , Herman Kingma, Michael Strupp. Diagnostic and Therapeutic Maneuvers for Anterior Canal BPPV Canalithiasis: Three-Dimensional Simulations. eCollection 2021;Sep.24;12:740599. doi: 10.3389/fneur.2021.740599. 28. Vannucchi P, Pagnini P, Giannoni B, et al. Terapia fisica dela vPPB del cSO: posizione liberatoria coatta. In: Motta G, editor. Atti del LXXXI Congresso Nazionale della Societa’ Italiana di Otorinolaringoiatriae Chirurgia Cervico Facciale. Pisa: Pacini 1994, p. 179. 29. Lempert T. Horizontal benign positional vertigo. Neurology 1994;44:2213–2214. 30. Kim SH, Jo SW, Chung WK, et al. A cupulolith repositioning maneuver in the treatment of horizontal canal cupulolithiasis. Auris Nasus Larynx 2012;39:163-8. 31. Zuma e Maia F. New treatment strategy for apogeotropic horizontal canal benign paroxysmal positional vertigo. Audiol Res. 2016;6:163. 32. Honrubia V, Baloh RW, Harris MR, Jacobson KM. Paroxysmal positional vertigo syndrome. Am J Otol. 1999;20:465–70. 33. Epley, J.M. Human experience with canaliths repositioning maneuvers. Ann N Y Ac Sci. 2001;942:179–91. doi: 10.1111/j.17496632.2001.tb03744.x 34. Seok J, Lee H, Yoo J, Lee D. Residual dizziness after successful repositioning treatment in patients with benign paroxysmal positional vertigo. J Clin Neurol. 2008;4:107. doi: 10.3988/jcn.2008.4.3.107 35. Hain TC, Squires TM, Stone HA. Clinical implications of a mathematical model of benign paroxysmal positional vertigo. Ann N Y Acad Sci. 2005;1039:384–94. doi: 10.1196/annals.1325.036

Bibliografie selectivă 36. Yacovino D, Hain T, Gualtieri F. New therapeutic maneuver for anterior canal benign paroxysmal positional vertigo. J Neurol. 2009;256:1851–5. doi: 10.1007/s00415-009-5208-1 37. Eggers SDZ, Zee DS. Vertigo and Imbalance: Clinical Neurophysiology of the Vestibular System. Amsterdam: Elsevier 2010 38. B. T. Crane, D. A. Schessel, J. Nedzelski, and L. B. Minor, “Peripheral vestibular disorders,” in Cummings Otolaryngology: Head and Neck Surgery, P. W. Flint, B. H. Haughey, V. J. Lund et al., Eds., pp. 2328–2345, Mosby Elsevier, Philadelphia, Pa, USA, 5th edition, 2010. 39. D. E. Bamiou and L. M. Luxon, “Vertigo: clinical management and rehabilitation,” in Scott-Brown’s Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery, M. Gleeson and L. M. Luxon, Eds., pp. 3791–3817, CRC Press, New York, NY, USA, 7th edition, 2008. 40. I. S. Curthoys and G. M. Halmagyi, “Vestibular compensation,” in Vestibular Dysfunction and Its Therapy. Advances in Otorhinolaryngology, U. Buttner, Ed., pp. 195–227, Karger, Basel, Switzerland, 1999. 41. R. E. Gans, “Vestibular rehabilitation: critical decision analysis,” Seminars in Hearing, 2002;23:2,149–159. 42. Cawthorne T. The physiological basis for head exercises. J Chartered Soc Physiother 1944;30:106-7. 43. Duque G, Boersma D, Loza-Diaz G, Hassan S, Suarez H, Geisinger D, et al. Effects of balance training using a virtual-reality systemin older fallers. Clin Interv Aging. 2013;8:257-63. 44. Toulotte C, Toursel C, Olivier N. Wii Fit(R) training vs. adaptedphysical activities: which one is the most appropriate toimprove the balance of independent senior subjects? a random-ized controlled study. Clin Rehabil. 2012;26:827-35. 45. Pichierri G, Murer K, De Bruin ED. A cognitive-motor inter-vention using a dance video game to enhance foot placementaccuracy and gait under dual task conditions in older adults: arandomized controlled trial. BMC Geriatr. 2012;12:74. 46. Laver K, George S, Ratcliffe J, Quinn S, Whitehead C, DaviesO, et al. Use of an interactive video gaming program comparedwith conventional physiotherapy for hospitalised older adults:a feasibility trial. Disabil Rehabil. 2012;34:1802-8. 47. Szturm T, Betker AL, Moussavi Z, Desai A, Goodman V. Effectsof an interactive computer game exercise regimen on balanceimpairment in frail community-dwelling older adults: a random-ized controlled trial. Phys Ther. 2011;91:1449-62.

Bibliografie selectivă 48. Alrwaily M, Whitney SL. Older adults with dizziness: rehabilitation strategies and novel interventions. In: Kesser BW, GleasonAT, editors. Dizziness and vertigo across the lifespan. Elsevier Health Sciences; 2018. p. 249. 49. Hall CD, Meldrum D, Whitney SL. The role of emerging technolo-gies in vestibular rehabilitation. In: Herdman SJ, Clendenial RA, editors. Vestibular rehabilitation. 4th ed. Philadelphia: FA Davis Company; 2014. p. 537-53. 50. Rausch M, Simon JE, Starkey C, Grooms DR. Smartphone virtualreality to increase clinical balance assessment responsiveness.Phys Ther Sport. 2018;32:207-11. 51. Di Girolamo S, Picciotti P, Sergi B, Di Nardo W, Paludetti G,Ottaviani F. Vestibulo-ocular reflex modification after virtua lenvironment exposure. Acta Otolaryngol. 2000;121:211-5. 52. N. A. Ricci NA, M. C. Aratani, F. Don´a, C. Macedo, H. H. Caovilla, and F. F. Gananca, “A systematic review about the effects of the vestibular rehabilitation in middle-age and older adults,” Revista Brasileira de Fisioterapia, 2010;14:5,361–371. 53. D.Q. Sun, B.K. Ward, Y.R. Semenov, J.P. Carey and C.C. Della Santina, Bilateral Vestibular Deficiency: Quality of Life and Economic Implications. JAMA otolaryngology–head & neck surgery 2014. 54. F. Lucieer, P.Vonk, N. Guinand, R. Stokroos, H. Kingma and R. van de Berg, Bilateral Vestibular Hypofunction: Insights in Etiologies, Clinical Subtypes, and Diagnostics, Frontiers in neurology 7 2016;26. 55. D.J. Szmulewicz, C.A. McLean, H.G. MacDougall, L. Roberts, E. Storey and G.M. Halmagyi, CANVAS an update: clinical presentation, investigation and management, Journal of vestibular research: equilibrium & orientation 2014;24(5-6):465–474. 56. S.P. de Varebeke, B. Termote, G. Van Camp, P.J. Govaerts, S. Schepers, T. Cox, et al. Focal sclerosis of semicircular canals with severe DFNA9 hearing impairment caused by a P51S COCH-mutation: is there a link? Otology & neurotology : official publication of the American Otological Society, American Neurotology Society [and] European Academy of Otology and Neurotology 2014;35(6):1077–1086. 57. Y. Agrawal, R. Van de Berg, F. Wuyts, L. Walther, M. Magnusson, E. Oh, et al. Presbyvestibulopathy: Diagnostic criteria Consensus document of the classification committee of the Barany Society, Journal of vestibular research: equilibrium & orientation 2019;29(4):161–170.

Bibliografie selectivă 58. Herman Kingma, Lilian Felipe, Marie-Cecile Gerards, Peter Gerits, Nils Guinand, Angelica Perez-Fornos, Vladimir Demkin, Raymond van de Berg. Vibrotactile feedback improves balance and mobility in patients with severe bilateral vestibular loss. Journal of Neurology 2019;266(Suppl.1):S19–S26 https://doi.org/10.1007/s00415-018-9133-z 59. M.R. Chow, A.I. Ayiotis, D.P. Schoo, Y. Gimmon, K.E. Lane, B.J. Morris, M.A. Rahman, N.S. Valentin, P.J. Boutros, S.P. Bowditch, B.K. Ward, D.Q. Sun, C. Trevino Guajardo, M.C. Schubert, J.P. Carey, and C.C. Della Santina. Posture, Gait, Quality of Life, and Hearing with a Vestibular Implant. N Engl J Med 2021;384:521-32. 60. A. Ramos de Miguel, J.C. Falcon Gonzalez and A. Ramos Macias, Vestibular Response to Electrical Stimulation of the Otolith Organs. Implications in the Development of A Vestibular Implant for the Improvement of the Sensation of Gravitoinertial Accelerations, J Int Adv Otol 2017;13(2):154– 161. 61. G.Y. Fridman and C.C. Della Santina, Progress toward development of a multichannel vestibular prosthesis for treatment of bilateral vestibular deficiency, Anatomical record 2012;295(11):2010–2029. 62. J.T. Rubinstein, S. Bierer, C. Kaneko, L. Ling, K. Nie, T. Oxford, et al. Implantation of the semicircular canals with preservation of hearing and rotational sensitivity: a vestibular neurostimulator suitable for clinical research. Otology & neurotology : official publication of the American Otological Society, American Neurotology Society [and] European Academy of Otology and Neurotology 2012;33(5):789–796. 63. R. van de Berg, N. Guinand, M. Ranieri, S. Cavuscens, T.A. Khoa Nguyen, J.P. Guyot, et al. The Vestibular Implant Input Interacts with Residual Natural Function, Frontiers in neurology 2017;8:644. 64. C. Phillips, L. Ling, T. Oxford, A. Nowack, K. Nie, J.T. Rubinstein, et al. Longitudinal performance of an implantable vestibular prosthesis, Hear Res 2015;322:200–211. 65. R. van de Berg, N. Guinand, T.A. Nguyen, M. Ranieri, S. Cavuscens, J.P. Guyot, et al. The vestibular implant: frequency-dependency of the electrically evoked vestibulocular reflex in humans, Frontiers in systems neuroscience 2014;8:255.

Vertijul

în practica medicală actuală

VERTIJUL CENTRAL

DR. ADINA MARIA ROCEANU Medic primar neurologie, Cercetător Științific Grad II Spitalul Universitar de Urgență București, Clinica de Neurologie

VERTIJUL CENTRAL 1. Definiție, clasificare, cauze vertij 2. Evaluarea clinică și paraclinică a pacientului cu vertij 3. Sindromul vestibular din perspectiva neurologului 4. Compensarea vestibulară

I. Vertijul – importanță Vertijul şi senzaţia de “ameţeală”, alături de cefalee, reprezintă cele mai frecvente motive de prezentare la medic. Semnificaţia acestor acuze poate fi benignă sau ele pot atrage atenţia asupra unei patologii subiacente din sfera neurologiei, ORL-ului sau medicinei interne. Un pacient poate prezenta mai multe cauze de vertij şi dezechilibru, de diferite etiologii care pot fi decelate printr-o anamneză şi un examen clinic minuţios.

Vertijul – definiții Vertij – iluzia de miscare, senzația de mișcare a propriei persoane. vertij adevărat (“vertigo”) –– senzația de mișcare, iluzia de rotaţie  a obiectelor în jurul pacientului (vertij obiectiv) sau  a subiectului în jurul lucrurilor (vertij subiectiv) Alte senzații: “du-te-vino”, de mişcare în sus şi în jos, de deviaţie spre o parte Semne asociate:  vegetative (senzaţie de greaţă, vomă, paloare, transpirație),  auditive (tinitus, surditate),  cefalee generalizată sau de partea urechii afectate.

Amețeala – definiții Amețeala – afectarea orientării spațiale, cu o falsă senzație de mișcare. ameţeală (“dizziness”, “giddiness”) – cap tulbure Ataxia vestibulară:  Subiectiv – senzația de lipsă de coordonare a membrelor în timpul mersului  Obiectiv – fără alterarea probelor de coordonare – nu se însoțește de senzaţie de rotaţie, pulsiune, de simptomatologie vegetativă sau auditivă Instabilitatea – tulburare de echilibru - sentiment de nesiguranță în poziție sezând, ortostațiune sau mers.

Tipuri de vertij  Sindromul vestibular se referă la apariţia vertijului, tulburărilor de echilibru şi a nistagmusului din cauza lezării aparatului vestibular. Vertij:  Vestibular – leziune a sistemului vestibular • Periferic – SVP (sindrom vestibular periferic) • Central – SVC (sindrom vestibular central)  Non-vestibular – determinat de afecţiuni medicale sau neurologice fără afectare directă a sistemului vestibular.

LEZIUNI SVP/SVC SVP - Leziune situată la nivelul labirintului, nervului vestibular. SVC – Leziune situată la nivelul:  Trunchiului cerebral - nucleilor vestibulari, nucleilor oculomotori, centrilor integrativi ai mișcărilor conjugate ale globilor oculari  Cerebel  Talamus  Cortex vestibular multisenzorial (cortexul vestibular parieto-insular: PIVC)

Cortex

Mezencefal Cerebel

Nerv VIII

Nuclei Bulb

Urechea internă

Măduvă

Cauze SVP/SVC Vertij paroxistic pozițional benign Labirintite Boala Meniere TCC (traumatism craniocerebral) Tumori unghi pontocerebelos Fistule labirintice Medicație ototoxică (aminoglicozide)

•AVC – ischemie trunchi cerebral sau cerebel •Scleroză multiplă •Migrenă vestibulară •Vertij funcțional (PPPD) vertij vizual ( Erasmus Darwin, 1794 ) •Presbivestibulopatie (vertij de vârstă) •leziuni post-traumatice cerebrale •procese expansive intracraniene (supra- și infratentoriale ) •epilepsie vestibulară •canalopatii (ataxie periodică familială) •sindroame disautonomice •polineuropatii senzitive •boli metabolice și endocrine (DZ, hipotiroidism) •sindroame de hipervâscozitate sanguină •Iatrogene (medicamente, chirurgie, chiropraxie) •boli psihiatrice

Sindrom vestibular periferic/central

B.O, Popescu, O. Bajenaru – “Elemente esentiale de neurologie clinica” Amaltea, 2009

SVP: deviere tonică spre vestibul hipovalent (musculatura axială, membre superioare) nistagmus orizontal (orizonto-girator), corecție rapidă direcție opusă complet, armonic fenomene vegetative

SVC: devierea nu indică un sistem vestibular hipovalent (din cauza că fibrele secundare vestibulare afectate pot fi încrucișate sau ipsilaterale) Nistagmus:  Orizonto-girator – lez bulb  Orizontal – lez punte  Vertical – lez mezencefal  Retractor – lez substanță cenușie periapeductală incomplet, dizarmonic asociere semne neurologice:  oculomotorii  percepție - alterarea proiecțiilor vestibulo-corticale  posturale – alterarea proiecțiilor vestibulo-spinale

ECHILIBRU – INFORMAȚII MULTISENZORIALE Ropper AH, Samuels MA, Klein JP – Adams&Victor , 2017

► input senzorial a) informaţiile vizuale b) informaţiile vestibulare  controlului stabilităţii privirii (reflexe oculo-vestibulare - ROV)  adaptarea tonusului muscular (reflexe vestibulo-spinale - RVS). c) informaţiile proprioceptive de la nivelul muşchilor, articulaţiilor, oaselor ►integrarea informaţiilor în ariile de asociaţie corticale vizuale, vestibulare şi proprioceptive. ►se dezvoltă 2 tipuri de reprezentări corticale:  schema topografică a mediului înconjurător;  crearea la nivel cortical a reprezentării propriei scheme corporale; Aceste reprezentări se pun în acord între ele pe măsură ce se dezvoltă. Orice perturbare a uneia determină alterarea percepţiei mediului, a propriului eu, alterări ale stabilităţii şi motilităţii. Vertij - “nepotrivirea - mismatch” între percepția vestibulară, vizuală și somatosenzorială

Afectarea funcțiilor vestibulare superioare (cognitive) Afectarea a mai mult de una dintre modalitățile senzitive și afectare cognitivă (orientare, memorie spațială, navigație)  ASTAZIA TALAMICĂ – dezechilibru postural cu tendință de cădere în absența deficitului motor și senzitiv.  LATEROPULSIUNE – leziuni sub nivelul nucleilor vestibulari.  HEMINEGLIJENȚA SPAȚIALĂ – extincție vizuală, întreruperea atenției la stimulii vizuali în hemicâmpul contralateral.  SENZAȚIA DE ÎNCLINARE A CAMEREI – disfuncție corticală a interacției vizuo-vestibulare – vedere tranzitorie “cu susul în jos”.  SINDROMUL ”PUSHER” – percepe o aparentă înclinare a poziției corpului în spațiu și o “corectează” prin împingerea sau înclinarea părții contralaterale (a părții non-paretice) – lez talamus, insulă.  AFECTAREA MEMORIEI SPAȚIALE ȘI A NAVIGAȚIEI - asociată cu atrofia hipocampică în vestibulopatia periferică bilaterală. (Brandt T, Dieterich M. Nat Rev Neurol. 2017 Jun;13(6):352-362)

Cauze vertij non-labirintic (non-vestibular) Afecţiuni fără afectare directă a sistemului vestibular: Hipotensiunea ortostatică:  primară,  pneumopatie senzitivă (tabes, DZ) - alterarea sensibilității profunde, nu percepe schimbarea de postură cu lipsă de adaptare a TA la noua postură  tratament anti-HTA  Boala Parkinson – HTA datorată bolii și levodopei Sd anemic Hipoglicemia Tulburări de ritm cardiac + tulburări de autoreglare a circulației cerebrale Boli psihice - anxietate, atac de panică Medicație – intoxicație cu sedative, halucinogene, barbiturice.

Frecvența diferitelor tipuri de sindroame vestibulare Michael Strupp, Julia Dlugaiczyk, Birgit Bettina Ertl-Wagner, Dan Rujescu, Martin Westhofen, and Marianne Dieterich - Vestibular Disorders Diagnosis, New Classification and Treatment, Deutsches Ärzteblatt International | Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 300–10

Anamneza: Tipul de vertij – rotator (neuronită vestibulară), instabilitate posturală “în barcă” (vertijul postural fobic), asociat cu senzație de “amorțeală” (intoxicație medicamentoasă)/ROTATOR, POSTURAL. Factori precipitanți – absenți (neuronită vestibulară), mersul (vestibulopatia bilaterală),poziția capului (VPPB), întoarcerea capului (paroxismia vestibulară), situații sociale (vertijul postural fobic), tuse, presiune, sunete joase de anumită frecvență – fenomen Tullio (fistulă perilimfatică). Semne asociate – hipoacuzie, tinitus, diplopie, ataxie. Durata vertijului – atacuri secunde-minute (paroxismia vestibulară), ore (Meniere, migrena vestibulară), săptămâni (neuronita vestibulară). Atacuri de vertij postural cu durată de câteva minute – ore (AIT vertebro-bazilar)/ ATACURI SAU PERSISTENT.

Examinarea clinică și paraclinică CLINIC:  Nistagmus spontan sau pozițional (ochelari Frenzel sau M)  Evaluarea reflexului oculo-vestibular – test impuls al capului (HIT) (Halmagyi) și video HIT; manevre poziționale – trecere rapidă din sezând în clinostatism cu capul întors într-o parte (Dix-Halpike).  Examenul ortostațiunii și mersului: • Probe echilibru static – Romberg (și sensibilizat), proba brațelor intinse • Probe echilibru dinamic – proba mersului în stea (Babinski Weil), test Unterberger (merge pe loc cu ochii închiși și brațele întinse, normal rotație sub 15 grade), proba indicației (Barany). PARACLINIC:  probe vestibulare provocate – calorică, galvanică, rotatorie;  Electronistagmografie (ENG) – înregistrare mișcări oculare + stimulare calorică;  posturografia computerizată statică, dinamică;  Craniocorporografia.

Testare vestibulară modernă  vHIT – video “head impulse test” – evaluează reflexul oculovestibular (ROV) de înaltă frecvență de la nivelul canalelor semicirculare CS.  Testare calorică – r. oculovestibular de frecvență joasă, CS orizontal (nistagmus fuge de rece, vine la cald) COWS – “cold opposite,warm same”.  VEMPs – potențiale evocate miogenice - cervical și ocular – evaluare funcție otolitică (cVEMP – saculă, oVEMP – utriculă)  N vestibular:  diviziune superioară – canal semicircular superior și orizontal, utriculă  diviziune inferioară – canal semicircular posterior, saculă Neuronita vestibulară - afectare diviziune superioară, etiologie virală.

III. Sindromul vestibular din perspectiva neurologului

Manifestări clinice: Vertij acut rotator și/sau instabilitate posturală și/sau a mersului, datorită leziunilor ischemice sau inflamatorii de la nivelul trunchiului cerebral sau cerebelului. Atacuri recurente ca în migrena vestibulară sau ataxia episodică tip 2. Sindrom persistent – vertijul cerebelos.

(Michael Strupp, Julia Dlugaiczyk, Birgit Bettina Ertl-Wagner, Dan Rujescu, Martin Westhofen, and Marianne Dieterich - Vestibular Disorders Diagnosis, New Classification and Treatment, Deutsches Ärzteblatt International | Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 300–10)

Sindromul vestibular acut Definiție – vertij cu debut acut, continuu (>24 ore) asociat cu greață, vomă, intoleranță la mișcarea capului. Cauze: Periferic: Neuronita vestibulară – infecție virală a nervului vestibular superior sau autoimun Central: AVC acut – cerebel sau trunchi cerebral (pseudonevrita) 25% din pacienții cu vertij acut au patologie vasculară Vertijul vascular acut - prelungit (>24 ore, AVC) sau tranzitoriu (minute