Verpleegkundige diagnostiek in de psychiatrie [4th ed] 978-90-368-1166-8, 978-90-368-1167-5 [PDF]

Zitiervorschau

Verpleegkundige diagnostiek in de psychiatrie

Dit boek is opgedragen aan: Mijn man Jim, die me gedurende al mijn schrijven altijd heeft aangemoedigd en gesteund en door wiens liefde ik na 53 jaar nog steeds word gevoed en gesterkt. Mijn dochters, Kerry en Tina, mijn kleinkinderen Meghan, Matthew en Catherine, en mijn schoonzonen Ryan en Jonathan. Jullie zijn de vreugde van mijn leven. Mijn trouwe en dierbare metgezel Angel, en de granddoggies Max, Riley en Charlie, die me aan het lachen maken en elke dag weer puur plezier in mijn leven brengen. En ten slotte de herinnering aan mijn vader en moeder, Francis en Camalla Welsh, die mij en mijn zus Francie zonder kennis van de psychologie of ontwikkelingstheorie hebben opgevoed, maar wel met een onvoorwaardelijke liefde waarvan ik overtuigd ben dat die zo enorm belangrijk is voor de ontwikkeling en het behoud van emotioneel welbevinden. Mary C. Townsend

Verpleegkundige diagnostiek in de psychiatrie Verpleegplannen en psychotrope medicatie

Mary C. Townsend

Vierde, volledig herziene druk

Bohn Stafleu van Loghum, Houten

ISBN 978-90-368-1166-8 © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media Oorspronkelijke titel: Psychiatric nursing: Assessment, care plans and medications. 9th edition. The original English language work has been published by: The F.A. Davis Company, Philadelphia, Pennsylvania, USA. Copyright © 2014. All rights reserved. Nederlandse vertaling vierde, geheel herziene druk: MedicaMerkus vertalingen, H.P. Merkus en H. Lustig. Eerste druk, Uitgeverij De Tijdstroom, Utrecht 1990. Tweede druk, eerste en tweede oplage, Elsevier/De Tijdstroom, Maarssen 1998, 1999. Tweede druk, derde t/m zevende oplage, Elsevier gezondheidszorg, Maarssen 2001, 2003, 2005, 2006. Derde, volledig herziene druk, Elsevier gezondheidszorg, Maarssen 2009. Vierde, volledig herziene druk, Bohn Stafleu van Loghum, Houten 2016. Omslagontwerp: Mariël Lam bno, ’s-Hertogenbosch Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. NUR 897 Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nlg

Dankbetuiging Mijn dank en waardering gaan uit naar de volgende personen: Bob Martone, die mij bij al mijn publicaties op een geduldige manier veel onontbeerlijke redactionele hulp en steun heeft gegeven. De redactionele en productiemedewerkers van de F.A. Davis Company, die altijd bereid zijn tot ondersteuning wanneer dat wordt gevraagd en van wie de voortreffelijke staat van dienst op het gebied van uitgeven het een eer voor mij maken met hen verbonden te zijn. Alle welwillende mensen die het manuscript kritisch hebben doorgelezen en die veel hebben bijgedragen aan het uiteindelijke boek. En ten slotte bedank ik in het bijzonder de psychiatrisch verpleegkundigen van de psychiatrische afdelingen van zorginstellingen waar verpleegkundestudenten hun stages en opleidingen psychiatrische verpleegkunde kunnen volgen. Aan al diegenen die zo vriendelijk zijn hun kennis en deskundigheid met deze verpleegkundestudenten te willen delen en als hun rolmodel te fungeren: als dit boek jullie ook maar een klein beetje hulp biedt bij het werk, beschouw dit dan als mijn manier om ‘dankjewel’ te zeggen. Mary C. Townsend

Voorwoord bij de vertaling Deze vierde druk van Verpleegkundige diagnostiek in de psychiatrie is de nieuwe Nederlandse bewerkte vertaling van de negende druk van Psychiatric mursing: Assessment, care plans and medications van Mary C. Townsend. De inhoud is geheel geactualiseerd en aangepast aan de DSM-5-classificatie. Ten opzichte van de vorige druk zijn er diverse grote aanpassingen. In deel I en II zijn de depressieve en de bipolaire stemmingsstoornissen ondergebracht in twee hoofdstukken. Er is een hoofdstuk over psychotrauma en stressorgerelateerde stoornissen toegevoegd en er zijn drie hoofdstukken vervallen. In deel III is een hoofdstuk over militaire gezinnen toegevoegd en is onder meer het hoofdstuk over aids vervallen. Deel IV, over psychofarmaca, bevat de geactualiseerde teksten van de hoofdstukken 24 t/m 30 uit de derde druk van de Nederlandse vertaling (Townsend, 2009). Alle behandelsuggesties en medicatieadviezen in dit boek zijn zo goed mogelijk in overeenstemming gebracht met de Nederlandse indicatiegebieden en richtlijnen. Het mag duidelijk zijn dat vooral in deel III en in deel IV de vertaling op veel plaatsen intensief bewerkt is voor de Nederlandse situatie. Ook de appendices, met zaken als vragenlijsten, zwangerschapscategorieën en opiumwetgeving, zijn uitgebreid aangepast voor het Nederlandse taalgebied. Websites en andere verwijzingen naar instanties zijn in het hele boek aangevuld of vervangen door Nederlandse. Waar nodig zijn de labels van nieuwe diagnoses vertaald, of zijn labels van bestaande diagnoses verbeterd. Deze uitgebreide herziening van de vorige vertaling is begeleid door M. Clijsen, W. Garenfeld en W. van Londersele. Voor het vakinhoudelijke advies van de personen die de vorige vertalingen begeleidden, verwijzen we naar onderstaande lijst. Achter hun naam worden de functies en locaties vermeld die zij destijds hadden. Wij hopen dat deze vierde herziene vertaling, als resultaat van de bijdragen van alle hieronder genoemde personen, weer een aanzet zal geven tot een verdere onderbouwing en uitwerking van de verpleegkundige diagnostiek in de psychiatrie in Nederland en Vlaanderen. Een duidelijke kanttekening is hierbij op haar plaats: deze uitgave is absoluut niet bedoeld als een receptenboek vol met diagnoses, die klakkeloos kunnen worden overgenomen. De uitgave kan worden beschouwd als een handig hulpmiddel, dat op kritische wijze kan worden gebruikt bij het eigen verpleegkundig handelen. Wanneer dit boek zo een waardevolle bijdrage kan leveren tot de ontwikkeling van verpleegkundig redeneren, is ook deze vertaling in haar opzet geslaagd. December 2015

Vertalers en vakinhoudelijke adviseurs bij de vierde druk (2016) Hanneke Lustig, MA en Hilde Merkus, MA, MSc, wetenschappelijk vertalers MedicaMerkus, Bleiswijk Marieke Clijsen, BHA, MSM, manager manager centrum senioren, manager expertisecentrum senioren – persoonlijkheid & gedrag, klinisch geriatrisch en psychiatrisch verpleegkundige n.p., GGz Breburg, Breda/Tilburg

Willy Garenfeld, ouderenpsychiater, opleider ouderenpsychiatrie, psychotherapeut, GGz Breburg, Breda/Tilburg Wendy van Londersele, MSc, psychiatrisch verpleegkundige, lector verpleegkunde Erasmushogeschool, Brussel

Vertalers en vakinhoudelijke adviseurs bij de derde druk (2009) Hilde Merkus, MA, MSc, wetenschappelijk vertaler, Bleiswijk Marieke Clijsen, psychiatrisch verpleegkundige, hoofd zorgeenheid ouderenpsychiatrie, GGz Breburggroep, Tilburg Willy Garenfeld, psychiater, psychotherapeut, GGz Breburggroep, Tilburg

Vertalers en vakinhoudelijke adviseurs bij de eerste en tweede druk (1998) Hanneke Lustig, MA, wetenschappelijk vertaler, Utrecht Peter van Dalen, verpleegkundige, Psychiatrisch Centrum Bloemendaal, Den Haag drs. Fred van der Heijden, zorgcoördinator Medisch Centrum de Klokkenberg, Breda drs. Theo Herpers, zorgcoördinator Centrale Polikliniek, Psychiatrisch Centrum Bloemendaal, Den Haag Noëlle van Hout, verpleegkundige, gespecialiseerd in kinder- en jeugdpsychiatrie, Breda drs. Willem Jan Keijer, ziekenhuisapotheker in opleiding, Utrecht Wim van Sloten, verpleegkundige, redacteur Verpleging nu Gert Schout, docent Verpleegkunde, Hanzehogeschool Groningen Henk Vermeulen, docent Verpleegkunde, Hogeschool Rotterdam & Omstreken drs. Marie Louise van Vossen, verplegingswetenschapper, Reinier van Arkel, Vught.

Inhoud

Deel I

Handleiding bij het gebruik van dit boek

13

De basis voor het psychiatrisch verpleegplan

17

1 Het verpleegkundig proces in de psychiatrie/ggz-verpleegkunde

Deel II

Deel III

Veranderingen in de psychosociale adaptatie

19

31

2 Stoornissen die zich doorgaans pas op de zuigelingenleeftijd, de kinderleeftijd of in de adolescentie manifesteren

33

3 Neurocognitieve stoornissen

67

4 Middelgerelateerde en verslavingsstoornissen

81

5 Schizofrenie en andere psychotische stoornissen

111

6 Depressieve-stemmingsstoornissen

131

7 Bipolaire-stemmingsstoornissen

147

8 Angststoornissen en obsessieve-compulsieve en verwante stoornissen

161

9 Psychotrauma- en stressorgerelateerde stoornissen

175

10 Somatisch-symptoomstoornis en verwante stoornissen

193

11 Dissociatieve stoornissen

205

12 Parafiele stoornissen, seksuele disfuncties en genderdysforie

215

13 Eetstoornissen

233

14 Persoonlijkheidsstoornissen

249

Speciale onderwerpen in de psychiatrische/GGZ-verpleegkunde

277

15 Problemen in verband met mishandeling

279

16 Premenstruele stemmingsstoornis

287

17 Dak-/thuisloosheid

297

Deel IV

18 Psychiatrisch-verpleegkundige zorg in de sociale omgeving

303

19 Forensische verpleegkunde

317

20 Complementaire behandelwijzen

329

21 Verlies en rouw

341

22 Militaire gezinnen

353

Psychotrope medicatie

369

23 Psychofarmaca bij angststoornissen, obsessieve-compulsieve stoornis en posttraumatische-stressstoornis

371

24 Psychofarmaca bij depressieve stoornissen

387

25 Psychofarmaca bij bipolaire stoornis en manie

399

26 Antipsychotica

419

27 Antiparkinsonmiddelen bij medicatiegeïnduceerd parkinsonisme

433

28 Sedativa en hypnotica

437

29 Psychofarmaca bij aandachtsdeficiëntie-/hyperactiviteitsstoornis

445

Literatuur

455

Appendix A Verschillende ontwikkelingstheorieën

469

Appendix B Afweermechanismen van het ego

472

Appendix C Angstniveaus

474

Appendix D Rouwstadia: vergelijking van modellen van Kübler-Ross, Bowlby, Engel en Worden

475

Appendix E Relatievorming en therapeutische communicatie

477

Appendix F Psychosociale behandelingen

484

Appendix G Elektroconvulsieve therapie

492

Appendix H Vragenlijst medicatie

495

Appendix I

Culturele vragenlijst

498

Appendix K Beoordeling van de mentale status

500

Appendix L Verpleegkundige diagnoses gekoppeld aan cliëntgedragingen

508

Appendix M Mini-Mental State Examination (MMSE)

511

Appendix N Geneesmiddelen bij zwangerschap en lactatie

514

Appendix O Opiumwet lijst I en II

518

Appendix P Abnormal Involuntary Movement Scale (AIMS)

519

Appendix Q Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD)

522

Appendix R Meetinstrumenten bij angst

528

Appendix S NANDA-I verpleegkundige diagnoses, taxonomie II

529

Geraadpleegde deskundigen

537

Algemeen register

539

Register van geneesmiddelen

557

Register van verpleegkundige diagnoses

561

Register van cliëntgedragingen

565

Register van psychiatrische diagnoses volgens de DSM-5

567

Handleiding bij het gebruik van dit boek Dit boek is bedoeld als gids bij het formuleren van verpleegplannen voor cliënten met diverse psychiatrische problematiek. De begrippen worden zodanig gepresenteerd dat ze toepasbaar zijn in verschillende typen zorgsettings, variërend van bijvoorbeeld de intramurale zorg, ambulante zorg en thuiszorg, tot deeltijdbehandeling en ingekochte zorg. De belangrijkste onderdelen van dit boek zijn geselecteerd op basis van de categorieën van psychiatrische classificaties zoals die voorkomen in de Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5) van de American Psychiatric Association (APA, 2013); in 2014 in vertaling verschenen als Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen DSM-5. De verpleegkundige diagnoses in dit boek volgen de naamgeving van taxonomie II door NANDA International (NANDA-I, 2012). Deze opzet wil niet de suggestie wekken dat verpleegkundige diagnoses zijn gebaseerd op, of voortvloeien uit, medische diagnoses. Zij is slechts bedoeld om de bruikbaarheid van het boek te vergroten. Desalniettemin is het verdedigbaar om te zeggen dat bepaalde verpleegkundige diagnoses veel voorkomen bij mensen met specifieke psychiatrische stoornissen. Ook wil ik niet suggereren dat de verpleegkundige diagnoses die bij elke psychiatrische categorie worden genoemd, de enig mogelijke zijn. De diagnoses in dit boek dienen als leidraad om verpleegplannen te maken die, aan de hand van de verpleegkundige anamnese, op elke individuele patiënt moeten worden afgestemd. De interventies kunnen ook worden toegepast op terreinen waar in plaats van verpleegplannen interdisciplinaire zorgplannen worden gehanteerd. Ieder hoofdstuk van deel II begint steeds met een korte inleiding over de desbetreffende psychiatrische classificatie-categorie, die voor de verpleegkundige als achtergrondinformatie kan dienen. Hierin staat de volgende informatie. 1 De stoornis. Een definitie en de veelvoorkomende subtypen, of categorieën, die daarbinnen worden onderscheiden. 2

Predisponerende factoren. Informatie over verschillende (etiologische) theorieën die de verpleegkun-

3

dige kan vermelden in het ‘samenhangend-met’-gedeelte van de verpleegkundige diagnose (beïnvloedende factoren), als de informatie op de patiënt van toepassing is. Symptomen. Subjectieve en objectieve gegevens die het gedrag beschrijven dat bij deze stoornis hoort. Dit gedrag kan, als het van toepassing is op de patiënt, worden gerelateerd aan het ‘zoals-blijkt-uit’gedeelte van de verpleegkundige diagnose (de bepalende kenmerken).

De informatie die bij de verpleegkundige diagnoses wordt gegeven, omvat het volgende. 1 Definitie. De officiële NANDA-I-definitie uit de nomenclatuur van taxonomie II (NANDA-I, 2012). 2 Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’). In dit gedeelte worden de mogelijke oorzaken van het 3

4

5

desbetreffende probleem genoemd. De factoren die niet door de NANDA-I zijn goedgekeurd, staan tussen vierkante haakjes: [...]. Risicofactoren (‘samenhangend met’) worden gegeven voor de diagnoses van dreigende of potentiële problemen (high risk-diagnoses). NB: In alle diagnoses van dreigende of potentiële problemen zijn ‘bepalende kenmerken’ vervangen door ‘risicofactoren’. Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’). Dit gedeelte bevat de aanwijzingen en symptomen die erop kunnen duiden dat het probleem aan de orde is. Ook hier zijn de kenmerken die niet door de NANDA-I zijn goedgekeurd tussen vierkante haakjes geplaatst: [...]. Doelstellingen. Deze geven een omschrijving van het gedrag van de patiënt dat wordt nagestreefd. Het zijn meetbare doelen, op korte en lange termijn, die kunnen dienen om te bepalen of de

13

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

6

7

verpleegkundige interventies een positieve uitwerking hebben gehad op het desbetreffende probleem. Soms worden er meerdere kortetermijndoelstellingen genoemd. Deze zijn als tussenstap te beschouwen voor het bereiken van de doelstelling(en) op lange termijn. In dit boek zijn de langetermijndoelstellingen in de meeste gevallen geformuleerd als doelstellingen voor ‘bij het ontslag’. Interventies (met toelichtingen). Alleen interventies die van toepassing zijn op een bepaalde verpleegkundige diagnose binnen de context van een psychiatrische setting, worden vermeld. Bijna alle interventies gaan vergezeld van een cursief gedrukte verantwoording. Deze dient als uitleg waar de verpleegkundige basiskennis misschien niet toereikend is, en dient tevens om de keuze voor passende interventies voor de individuele patiënt te vergemakkelijken. Belangrijke interventies die met communicatie te maken hebben, kunnen worden herkend aan een communicatie-icoontje . Gewenste resultaten/criteria voor ontslag. Dit is een omschrijving van gedragsveranderingen aan de hand waarvan kan worden bepaald of de patiënt aan ontslag toe is.

Voor het maken van een verpleegplan is dit boek op de volgende wijze te gebruiken. • Zoek het gedeelte waarin de psychiatrische diagnose van de patiënt wordt behandeld. • Neem zo nodig de bijbehorende achtergrondinformatie door. • Neem een verpleegkundige anamnese af en bekijk daarbij ook de lichamelijke en psychosociale voorgeschiedenis van de patiënt. • Maak een keuze uit de verpleegkundige diagnoses die van toepassing zijn op de patiënt en bepaal welke het meest belangrijk zijn. Als je de NANDA-I-lijst gebruikt, zorg er dan voor dat je niet alleen de ‘veelvoorkomende’ diagnoses bij de desbetreffende psychiatrische classificatie gebruikt, maar vooral degene die specifiek op de patiënt van toepassing zijn. Maak bij iedere diagnose een keuze uit de verpleegkundige interventies en de gewenste resultaten voor de patiënt. • Neem al deze gegevens op in het verpleegplan en bepaal een datum waarop ieder probleem moet worden geëvalueerd. • Beschrijf op de evaluatiedatum in hoeverre de verpleegkundige interventies resultaat hebben opgeleverd en stel zo nodig het verpleegplan bij. Deel III gaat over cliëntenpopulaties met een specifieke psychiatrische verpleegbehoefte. Bijvoorbeeld: slachtoffers van mishandeling of verwaarlozing, cliënten met een premenstruele stemmingsstoornis, dak- en thuisloze cliënten, cliënten die een dierbare zijn verloren en militaire gezinnen. Ook zijn onderwerpen opgenomen op het gebied van forensische verpleegkunde, psychiatrische thuiszorg en complementaire behandelwijzen. Deel IV, over psychofarmaca, bevat een actueel overzicht van de medicatie die in Nederland wordt gebruikt. Deze informatie dient om het boek geschikt te maken voor verpleegkundigen die psychofarmaca toedienen en voor nurse practitioners die bevoegd zijn deze middelen voor te schrijven. De psychofarmaca zijn ingedeeld naar toepassing en chemische eigenschappen. Informatie is opgenomen over indicaties, werkingsmechanisme, contra-indicaties en voorzorgsmaatregelen, interacties, toedieningsweg en dosering, en bijwerkingen. De voorbeelden per chemische groep worden vermeld met hun stofnaam, vergezeld van informatie over de halfwaardetijd, zwangerschapscategorieën en beschikbare toedieningsvormen. De therapeutische plasmawaarden worden gegeven waar van toepassing. Elk hoofdstuk bevat tevens de verpleegkundige diagnoses die bij de medicatie horen met hun verpleegkundige interventies en de voorlichting aan cliënt en familie. Een ander nuttig onderdeel van dit boek is de tabel in appendix L. Daarin staan vormen van gedrag bij de cliënt die in de psychiatrische setting veel worden gezien, met de meest toepasselijke verpleegkundige diagnoses daarbij. Ik hoop dat deze informatie het begrip zal vergroten dat bij de opzet van een behandelplan voor een cliënt verschillende verpleegkundige diagnoses moeten worden gebruikt. Dit boek heeft als doel de verpleegkundige behulpzaam te zijn bij het leren omgaan met de huidige verpleegkundige diagnoses die zijn goedgekeurd door de NANDA-I en reikt suggesties aan voor de toepassing hiervan in de psychiatrie. Het boek is zo opgezet dat het snel en gemakkelijk kan worden 14

HANDLEIDING BIJ HET GEBRUIK VAN DIT BOEK

geraadpleegd voor het maken van een verpleegplan, met de aantekening dat bij iedere verpleegkundige diagnose aanvullende informatie nodig zal zijn om de verpleegkundige zorg op de individuele psychiatrische patiënt te kunnen toespitsen.

Websites www.apna.org (American Psychiatric Nurses Association) www.dsm5.org (DSM-5 implementatie en technische hulp) www.nanda.org (NANDA International) www.ispn-psych.org (International Society of Psychiatric-Mental Health Nurses)

15

Deel I De basis voor het psychiatrisch verpleegplan

1

Het verpleegkundig proces in de psychiatrie/ggz-verpleegkunde

Verpleegkundigen vechten al jarenlang voor de professionalisering van hun beroep. Door deze strijd is het besef gegroeid dat het nodig is om: • de grenzen van het beroep af te bakenen (wat is verpleegkunde?); • een wetenschappelijke methode te ontwikkelen voor de verpleegkundige zorgverlening. De American Nurses’ Association (ANA) geeft in haar sociale beleidsnota de volgende definitie: ‘Verplegen is de bescherming, bevordering en optimalisering van de gezondheid en mogelijkheden, preventie van ziekte en letsel, verlichting van lijden middels het diagnosticeren en behandelen van symptomen, en het begeleiden binnen de zorg van personen, gezinnen, gemeenschappen en populaties’ (ANA, 2010a, p.10). Het verpleegkundig proces wordt bij uitstek beschouwd als de wetenschappelijke methodiek voor de verpleegkundige zorgverlening. De meeste verpleegkundige opleidingen hebben het verpleegkundig proces als vast onderdeel van het verpleegkundige begrippenkader in hun leerplan opgenomen. In de Verenigde Staten dient het verpleegkundig proces als basis voor de examens van de National Council of State Boards of Nursing (NCSBN, 2013). In de examenvragen over hoe de verpleegkundige in verschillende situaties en met verschillende cliënten te werk dient te gaan, komen de zes stappen van het verpleegkundig proces in gelijke mate aan bod. 1 Verpleegkundige anamnese. Het verzamelen en vastleggen van gegevens over de cliënt. 2 Diagnose. Het bepalen van de zorgbehoeften van de cliënt en het vaststellen van de verpleegdoelen. 3 Bepaling van de gewenste zorgresultaten. Het vaststellen van criteria om te kunnen meten of de gewenste zorgresultaten worden behaald. 4 Planning. Het uitstippelen van een strategie om de vastgestelde verpleegdoelen te bereiken. 5 Uitvoering. Het uitvoeren van de benodigde verpleegkundige interventies om de vastgestelde verpleegdoelen te bereiken. 6 Evaluatie. Het beoordelen in hoeverre de verpleegdoelen zijn bereikt. Het doorlopen van deze zes stappen biedt de verpleegkundige een methodisch kader om beslissingen te nemen en de problemen op te lossen die hij of zij in de verpleegkundige praktijk tegenkomt. Het verpleegkundig proces is dynamisch. Het is een voortdurend proces dat doorgaat zo lang er interacties zijn tussen de verpleegkundige en cliënt met als doel veranderingen in het psychosociale, gedragsmatige of lichamelijke functioneren van de cliënt. Figuur 1.1 is een illustratie van het voortdurende verpleegkundige proces. 19 M. C. Townsend, Verpleegkundige diagnostiek in de psychiatrie, DOI 10.1007/978-90-368-1167-5_1, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

(her)anamnese evaluatie diagnose

uitvoering bepaling zorgresultaten

planning

Figuur 1.1 Het voortdurende verpleegkundige proces

De verpleegkundige diagnostiek is een wezenlijk onderdeel van het verpleegkundig proces. In deze stap stelt de verpleegkundige de menselijke reacties op feitelijke of dreigende gezondheidsproblemen vast. In sommige Amerikaanse staten, bijvoorbeeld in Kansas en New York, is het stellen van een verpleegkundige diagnose, krachtens de Nurse Practice Acts, omschreven als de wettelijke verantwoordelijkheid van verpleegkundigen van het eerste deskundigheidsniveau. De verpleegkundige diagnose vormt de grondslag voor de voorschriften voor de specifieke interventies, waarvoor de verpleegkundige aansprakelijk is. De verpleegkundige diagnostiek is, als onlosmakelijk onderdeel van het verpleegkundige proces, ook in de ANA-beroepsnormen opgenomen. Deze bieden een brede basis voor de evaluatie van de beroepspraktijk en geven blijk van de erkenning van de rechten van de zorgontvangers (ANA, 2010b).

Concept mapping Concept mapping is een schematische manier van leren waarmee studenten en docenten verbanden kunnen visualiseren, bijvoorbeeld tussen medische diagnoses, verpleegkundige diagnoses, anamnestische gegevens en behandelingen. Het zorgplan op basis van concept mapping is een innovatieve manier van plannen en organiseren van de verpleegkundige zorg. In essentie is het een schematische voorstelling van de gezondheidsproblemen van de cliënt en de interventies. Een zorgplan op basis van concept mapping is beknopter dan de gebruikelijke zorgplannen in tabelvorm. Het is praktisch, realistisch en tijdbesparend, en het bevordert het kritisch denkvermogen en het klinisch redeneervermogen. Het verpleegkundig proces is fundamenteel voor de ontwikkeling en uitvoering van het zorgplan op basis van concept mapping, net als voor alle andere vormen van zorgplannen. De gegevens van de cliënt worden verzameld en geanalyseerd, verpleegkundige diagnoses worden geformuleerd, gewenste zorgresultaten worden vastgesteld, verpleegkundige acties worden gepland en uitgevoerd, en de mate waarin de interventies tot de gewenste zorgresultaten hebben geleid, wordt geëvalueerd.

20

1

HET VERPLEEGKUNDIG PROCES IN DE PSYCHIATRIE / GGZ - VERPLEEGKUNDE

medische diagnose

klachten en verschijnselen

klachten en verschijnselen

verpleegkundige diagnose

verpleegkundige diagnose

verpleegkundige activiteiten

verpleegkundige activiteiten

medicatie

zorguitkomsten

Figuur 1.2

zorguitkomsten

Format voor een zorgplan op basis van concept mapping

21

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

Het zorgplan op basis van concept mapping kan in zijn geheel op één bladzijde worden gepresenteerd, of de anamnestische gegevens en verpleegkundige diagnoses kunnen in een schema op één pagina staan terwijl op een tweede pagina de zorgresultaten, interventies en evaluatie komen. Verder kan het schema cirkelvormig zijn, waarbij de verpleegkundige diagnoses en interventies uitwaaierende vertakkingen vormen vanaf de ‘cliënt’ in het midden van het schema, of het schema kan boven aan de pagina beginnen met de ‘cliënt’ bovenaan, terwijl de vertakkingen lineair naar beneden lopen. Zoals vermeld gaat het zorgplan op basis van concept mapping uit van de componenten van het verpleegkundig proces. Daarom wordt het schema stapsgewijs samengesteld, zoals dat bij het verpleegkundig proces ook gebeurt. Begonnen wordt bij de cliënt en diens redenen voor zorgbehoefte. Daarna volgen de verpleegkundige diagnoses met subjectieve en objectieve klinische onderbouwing voor elk daarvan, verpleegkundige interventies, en gewenste zorgresultaten ter evaluatie. Het kan helpen verschillende kleuren in het schema te gebruiken om verschillende componenten van het zorgplan aan te geven. De lijnen tussen de verschillende componenten worden aangebracht om alle verbanden aan te geven die er zijn. Een voorbeeld is de relatie tussen twee verpleegkundige diagnoses (bijvoorbeeld tussen de diagnose pijn of angst en die van slaapdeprivatie). Tussen deze twee diagnoses moet dan een lijn komen om aan te geven dat er een verband is. Een zorgplan op basis van concept mapping laat veel ruimte voor creativiteit bij de gebruiker en biedt de mogelijkheid het ‘totale plaatje’ in beeld te brengen zonder dat er heel veel papierwerk bij komt kijken. Aangezien een zorgplan op basis van concept mapping de stappen van het verpleegkundig proces weergeeft, vormt het ook een goede leidraad voor de documentatie van de zorg voor de cliënt. Doenges et al. (2010) zeggen hierover: ‘Van studenten wordt vaak een meer gedetailleerd zorgplan verlangd dan wat gebruikelijk is in de ziekenhuizen. Dit dient om de student te leren hoe het verpleegkundig proces wordt toegepast en hoe een zorgplan op het individu wordt afgestemd. Maar zelfs na investering van vele uren en energie in het invullen van de tabellen van de traditionele formulieren voor klinische zorgplannen, ontwikkelen sommige studenten nooit een holistische zienswijze op hun cliënten en leren ze niet te visualiseren hoe elke behoefte van de cliënt in verband staat met andere behoeften. Een nieuwe leertechniek [concept mapping] is ontwikkeld om de student deze verbanden te helpen visualiseren, het kritisch denkvermogen te helpen vergroten en het creatieve proces te bevorderen van de planning van zorg voor de cliënt.’ (p. 32) Het doel van dit boek is studenten en verpleegkundigen te ondersteunen in hun streven om de psychiatrische cliënten die aan hun zorg zijn toevertrouwd, de best mogelijke zorg te geven. Hierna volgt een voorbeeld van een instrument voor verpleegkundige anamnese en beoordeling, dat kan worden gebruikt voor het vergaren van cliëntinformatie in de anamnesefase van het verpleegkundig proces.

Websites www.levv.nl (Landelijk Expertisecentrum Verpleging en Verzorging) www.venvn.nl (Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland, V&VN)

22

1

HET VERPLEEGKUNDIG PROCES IN DE PSYCHIATRIE / GGZ - VERPLEEGKUNDE

Leidraad voor de verpleegkundige anamnese I

Algemene gegevens

Naam van de cliënt:

Allergieën:

Kamernummer:

Dieet:

Behandelend arts:

Lengte/gewicht:

Leeftijd:

Vitale functies (temperatuur, pols, ademhaling, bloeddruk):

Geslacht:

Naam en telefoonnummer van partner/familie

Moedertaal:

• eerste contactpersoon: • tweede contactpersoon:

Burgerlijke staat:

Woonplaats:

Voornaamste klacht/probleem:

Diagnose (bij opname en huidige):

II

Omstandigheden bij opname

Datum:

Tijd:

Vergezeld door: Wijze van binnenkomst (lopend/rolstoel/brancard): Opgenomen vanuit: Juridische status (vrijwillig, IBS, RM etc.):

III

Predisponerende factoren

A Erfelijke factoren 1 Gezinssamenstelling (teken een genogram) Gezin van herkomst:

Huidig gezin: ________

Gezinsdynamiek (omschrijf de belangrijkste relaties tussen de gezinsleden):

2 Medische/psychiatrische voorgeschiedenis a Van de cliënt: b Van overige gezinsleden: c Andere erfelijke factoren die van invloed zijn op de huidige adaptatie. (Hieronder vallen ook de eventuele factoren die specifiek zijn voor geslacht, etnische afkomst, uiterlijk – zoals lichamelijke genetische afwijkingen – of andere aan erfelijkheid gerelateerde factoren die van invloed zijn op de adaptatie van de cliënt en die niet elders in deze anamnese worden genoemd)

23

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

B Eerdere ervaringen 1 Culturele en sociale voorgeschiedenis a Omgevingsfactoren (woonomstandigheden van het gezin, woonomgeving, bijzondere werkomstandigheden): b Ideeën en gewoonten met betrekking tot de gezondheid (eigen verantwoordelijkheid voor de gezondheid, speciale gewoonten rond de zelfverzorging): c Levensbeschouwing/godsdienst (praktiserend?): d Opleiding: e Verliezen/belangrijke veranderingen (met datum): f Groepsrelaties/vriendschappelijke relaties: g Arbeidsverleden: h Eerdere copingpatronen bij stress: i Overige factoren met betrekking tot de levensstijl die van invloed zijn op de huidige adaptatie: C Huidig functioneren 1 Ontwikkelingsfase (Erikson) a Theoretisch: b Op gedragsniveau: c Uitleg: 2 Mantelzorg: 3 Bron van inkomsten: 4 Productiviteit/maatschappelijk functioneren: a Huidig functieniveau: b Rolvervulling en verantwoordelijkheid voor anderen:

IV

Directe aanleiding tot opname

Omschrijf de situatie of gebeurtenis(sen) die de directe aanleiding vormde(n) voor deze ziekte/ opname:

V

Beleving van de stressveroorzakende factor door de cliënt

Hoe ziet of omschrijft de cliënt en/of een gezinslid de stressveroorzakende factor/ziekte en wat zijn de verwachtingen ten aanzien van de opname?:

VI

Adaptatiereacties

A Psychosociaal 1 Angstniveau (Omcirkel het niveau en zet een kruisje bij het gedrag dat op de cliënt van toepassing is) licht

24

matig

hevig

panisch

1

HET VERPLEEGKUNDIG PROCES IN DE PSYCHIATRIE / GGZ - VERPLEEGKUNDE

Gedrag: vriendelijk passief alert rustig juiste waarneming van de omgeving meewerkend verstoorde aandacht schrikachtig kan zich niet concentreren hyperalert tremoren snel praten teruggetrokken verward gedesoriënteerd bang hyperventilerend geeft verkeerde interpretatie aan omgeving (hallucinaties/wanen) depersonalisatie obsessies dwangmatigheden somatische klachten extreme hyperactiviteit overige 2 Stemming/affect (Omcirkel alle toepasselijke omschrijvingen) gelukkig

somber

wanhopig

uitbundig

apathisch (vlakke grondstemming)

verdrietig

neerslachtig

euforisch

achterdochtig

boos

vijandig

3 Afweermechanismen (Beschrijf hoe deze door de cliënt worden gehanteerd) Projectie: Verzwijging: Tenietdoen: Verplaatsing: Intellectualisering: Rationalisering: Ontkenning: Verdringing: Isolering: Regressie: Reactieformatie: Splitting: Godsdienstigheid: Sublimatie: Compensatie: 4 Zelfwaardering (Slechts één omcirkelen) laag

matig

hoog

Met betrekking tot welke aspecten is de cliënt tevreden over zichzelf? Wat zou hij of zij aan zichzelf willen veranderen? Objectieve beoordeling van de zelfwaardering: • oogcontact: • algemene indruk: 25

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

• lichaamsverzorging: • deelname aan groepsactiviteiten en interactie met anderen: 5 Fase in het rouwverwerkingsproces en uiting van rouw (Slechts één omcirkelen) ontkenning

boosheid

marchanderen

depressiviteit

acceptatie

Beschrijf het gedrag van de cliënt in relatie tot deze fase van het rouwproces als reactie op het verlies of de verandering: 6 Denkprocessen (Omcirkel alle toepasselijke omschrijvingen) helder

logisch

goed te volgen

verward

sperrung

waandenkbeelden

gedachtevlucht

langzaam associërend

achterdochtig

langetermijngeheugen:

stoornis

intact

kortetermijngeheugen:

stoornis

intact

relevant

overige:

7 Communicatiepatronen (Omcirkel alle toepasselijke omschrijvingen) duidelijk te verstaan

samenhangend

onduidelijke uitspraak (dysartrie)

onsamenhangend

neologismen

losse associaties

gedachtevlucht

afatisch

perseveraties

komt steeds op een bepaald probleem terug

wijkt steeds van het onderwerp af

spreekdrang

traag, verarmd taalgebruik

spraakgebrek (omschrijf):

overige:

8 Interactiepatronen (beschrijf de interactie van de cliënt met het personeel en met medecliënten op de afdeling, bijvoorbeeld: manipulerend, teruggetrokken, afgezonderd, verbaal of fysiek bedreigend, twistziek, passief, assertief, agressief, passief-agressief of anders): 9 Realiteitsoriëntatie (Kruis aan welke van toepassing zijn) Georiënteerd in:

26

tijd

persoon

plaats

situatie

1

HET VERPLEEGKUNDIG PROCES IN DE PSYCHIATRIE / GGZ - VERPLEEGKUNDE

10 Destructieve ideeën ten opzichte van zichzelf/anderen? ja

nee

Zo ja, welk plan kan de cliënt hebben en welke middelen staan hem/haar daartoe ter beschikking? B Fysiologisch 1 Psychosomatische verschijnselen (Beschrijf alle somatische klachten die mogelijk samenhangen met stress): 2 Overzicht van medicijn- en/of drugsgebruik Geneesmiddelen op recept: naam

dosering

indicatie

resultaat

dosering

indicatie

resultaat

hoeveelheid

hoe vaak

wanneer voor het laatst

Verkrijgbare medicijnen: naam Alcohol en/of drugs: naam

3 Relevante lichamelijke gegevens a Ademhaling: normaal ritme b

c

zwaar

Huid: warm

droog klam roze oedemateus verlaagde huidturgor Er zijn tekenen van: huiduitslag kneuzing prikken van naalden hirsutisme (mannelijke beharing bij vrouwen) haaruitval overig

met welk effect

frequentie vochtig

koel cyanotisch

Skeletmusculatuur: spierzwakte tremoren mobiliteit (omschrijf de bewegingsbeperkingen) pijn (omschrijf )

27

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

skeletafwijkingen (omschrijf ) coördinatie (beschrijf beperkingen)

28

d

Neurologische status Voorgeschiedenis van (kruis aan wat van toepassing is): epileptische aanvallen (hoe worden deze onder controle gehouden?): hoofdpijn (beschrijf locatie en frequentie): flauwten: duizeligheid: tintelingen/gevoelloosheid bij aanraken (beschrijf locatie):

e

Cardiovasculaire status: bloeddruk pols Voorgeschiedenis van (kruis alles aan wat van toepassing is): hypertensie hartkloppingen hartgeruis pijn in de borst kortademigheid pijn in de benen aderontsteking oedeem aan enkel of been gevoelloosheid bij aanraking of tintelingen in de ledematen spataderen

f

Gastro-intestinale status: eetpatroon voedselallergieën kunstgebit? bovengebit ondergebit kauw- of slikproblemen recente gewichtsverandering indigestie/zuurbranden verholpen door misselijkheid/braken verholpen door gebrek aan eetlust voorgeschiedenis van maagzweren gebruikelijke stoelgang obstipatie diarree welke middelen heeft de cliënt hiervoor gebruikt?

g

Urogenitale status: gebruikelijke urine-uitscheiding druppelsgewijs urineren regelmaat nycturie pijn/brandend gevoel incontinentie genitale aandoeningen afscheiding voorgeschiedenis van geslachtsziekten ongerustheid over seksualiteit/seksueel functioneren? anticonceptiemethode

geur zo ja, welke?

1

HET VERPLEEGKUNDIG PROCES IN DE PSYCHIATRIE / GGZ - VERPLEEGKUNDE

Vrouwen: datum laatste menstruatie lengte van de cyclus aan de menstruatie gerelateerde klachten borsten (omcirkel): pijnlijk

gevoelig

opgezet

afscheiding

knobbels

intrekkingen

doet cliënte aan borst(zelf )onderzoek? hoe vaak? Mannen: afscheiding uit de penis prostaatproblemen h

Ogen ja

nee

toelichting

ja

nee

toelichting

Bril Contactlenzen Zwellingen Afscheiding Jeuk Wazig zien Dubbelzien

i

Oren Pijn Oorsmeer Slechthorendheid Gehoorapparaat Oorsuizen

j

Bijwerkingen van medicijnen: symptomen die kunnen worden toegeschreven aan het gebruik van de huidige medicatie

k l

Afwijkende laboratoriumwaarden en mogelijke betekenis Activiteit/rustpatronen: lichaamsbeweging (hoeveelheid, soort, frequentie) vrijetijdsbezigheden slaappatroon: uren per nacht hulpmiddelen om in slaap te komen patroon van de nachtrust

uitgerust bij ontwaken?

29

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

m Lichaamsverzorging/ADL: zelfstandig heeft hulp nodig bij: (voort)beweging lichaamsverzorging toiletgang eten kleden overig beschrijf de lichaamsverzorging en de algemene indruk die de cliënt maakt: n

VII

Overige relevante lichamelijke gegevens:

Samenvatting van de eerste psychosociale en lichamelijke anamnese

Geconstateerde kennistekorten: Verpleegkundige diagnoses die zijn gesteld:

30

Deel II Veranderingen in de psychosociale adaptatie

Stoornissen die zich doorgaans pas op de zuigelingenleeftijd, de kinderleeftijd of in de adolescentie manifesteren

Achtergrondinformatie Er bestaan verschillende veelvoorkomende psychiatrische stoornissen die doorgaans eerst op de zuigelingenleeftijd, in de kinderjaren of tijdens de adolescentie beginnen of tot uiting komen. Deze stoornissen, die gedurende de eerste ontwikkelingsjaren ontstaan, worden vastgesteld op basis van de mate waarin de cliënt in staat is bepaalde leeftijdsgebonden taken uit te voeren of intellectuele vaardigheden aan de dag te leggen. In dit hoofdstuk zullen slechts enkele diagnoses aan bod komen. Het is bijzonder belangrijk dat verpleegkundigen die met deze cliënten werken voldoende inzicht hebben in de gedragspatronen die bij zuigelingen, kinderen of adolescenten normaal zijn.

Verstandelijke beperking (verstandelijke ontwikkelingsstoornis) Omschrijving De DSM-5 (APA, 2013) omschrijft verstandelijke beperking als volgt: ‘(…) een stoornis die begint gedurende de ontwikkelingsperiode, met beperkingen in zowel het verstandelijk als het adaptieve functioneren, in de conceptuele, sociale en praktische domeinen’. De deficiënties in de verstandelijke functies en het aanpassingsvermogen beginnen gedurende de ontwikkelingsperiode. De mate van ernst (licht, matig, ernstig of zeer ernstig) is gebaseerd op het functioneren binnen drie domeinen.

33 M. C. Townsend, Verpleegkundige diagnostiek in de psychiatrie, DOI 10.1007/978-90-368-1167-5_2, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

2

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

Predisponerende factoren Biologisch a Ongeveer 5% van de gevallen van verstandelijke beperking is het gevolg van erfelijke factoren zoals de ziekte van Tay-Sachs, fenylketonurie en hyperglycinemie. Chromosomale afwijkingen, zoals het syndroom van Down en dat van Klinefelter, kunnen ook oorzaak zijn. b Gebeurtenissen tijdens de zwangerschap (bijvoorbeeld foetale ondervoeding, virale en andere infecties, maternaal gebruik van alcohol of andere middelen, en niet-gecontroleerde diabetes) en perinataal (bijvoorbeeld geboortetrauma of te vroege loslating van de placenta) kunnen leiden tot verstandelijke beperking. c Verstandelijke beperking kan ontstaan door bepaalde kinderziekten, zoals encefalitis of meningitis, of als gevolg van vergiftiging of mishandeling van de cliënt. Sociaal-culturele factoren en andere psychische stoornissen Naar schatting 15-20% van alle gevallen van verstandelijke beperking kan worden toegeschreven aan een gebrek aan geborgenheid en sociale stimulering, en aan verarmde milieus samenhangend met inadequate prenatale en perinatale zorg en slechte voeding. Daarnaast kunnen ook ernstige psychische stoornissen, zoals de autismespectrumstoornis, een verstandelijke beperking tot gevolg hebben.

Symptomen* 1 Met lichte verstandelijke beperking (IQ 50-70) kan iemand zelfstandig leven met enige hulp. Hij of zij kan werkzaamheden verrichten op basisschoolniveau en kan een ambachtelijk beroep leren. Sociale vaardigheden zijn mogelijk, maar de persoon functioneert het best in een gestructureerde, veilige omgeving. De coördinatie kan licht verminderd zijn. 2 Met matige verstandelijke beperking (IQ 35-49) kan iemand enkele activiteiten zelfstandig uitvoeren, maar is supervisie noodzakelijk. De academische vaardigheden kunnen worden ontwikkeld tot het niveau van een gemiddelde 8-jarige. De persoon kan licht beperkt zijn in zijn of haar mondelinge communicatie en in interacties met anderen. Motorisch is de ontwikkeling soms beperkt tot de grove motoriek. 3 Ernstige verstandelijke beperking (IQ 20-34) betekent dat volledige supervisie noodzakelijk is. Systematische gewoonten kunnen worden aangeleerd, maar de persoon is niet in staat academisch of beroepsmatig te worden opgeleid. De verbale vaardigheden zijn minimaal en de psychomotorische ontwikkeling zeer beperkt. 4 Iemand met zeer ernstige verstandelijke beperking (IQ < 20) heeft geen vermogen tot zelfstandigheid en behoeft continu hulp en begeleiding. Er is geen mogelijkheid voor een beroepsmatige opleiding. Er is geen vermogen tot ontwikkeling van spraak, sociale vaardigheden of fijne of grove motoriek. De persoon heeft continu begeleiding en ondersteuning nodig. Conform de DSM-5 kan de classificatie ‘verstandelijke beperking’ worden gesteld op basis van drie criteria: A er zijn deficiënties in de intellectuele functies, zoals redeneren, problemen oplossen en abstract denken; B er zijn deficiënties in het adaptieve functioneren die ertoe leiden dat betrokkene niet kan voldoen aan de ontwikkelings- en sociaal-culturele standaarden van persoonlijke onafhankelijkheid en sociale verantwoordelijkheid; * In de DSM-5 zijn de classificatie ‘verstandelijke beperking’ en de V-code ‘zwakbegaafdheid’ niet langer gebaseerd op IQ-scores (APA 2013).

34

2

STOORNISSEN BIJ ZUIGELINGEN , KINDEREN EN ADOLESCENTEN

C de deficiënties in de verstandelijke functies en het aanpassingsvermogen beginnen gedurende de ontwikkelingsperiode. Bij de classificatie ‘verstandelijke beperking’ kunnen vier niveaus van ernst worden gespecificeerd: licht, matig, ernstig of zeer ernstig. De V-code ‘zwakbegaafdheid’ kan worden gebruikt indien de zwakbegaafdheid de reden voor zorg is, of wanneer deze iemands behandeling of prognose negatief beïnvloedt (APA 2013).

Veelvoorkomende verpleegkundige diagnoses en interventies (Onderstaande interventies zijn van toepassing op verschillende settings in de gezondheidszorg, zoals intramurale zorg en deeltijdopnames, extramurale zorg, thuiszorg en ingekochte zorg.) Risico op letsel (‘Risk for Injury’) Definitie Verhoogd risico op verwonding als gevolg van omgevingsfactoren die de individuele adaptieve en defensieve vermogens beïnvloeden.

Risicofactoren (‘samenhangend met’) • Gewijzigde lichamelijke mobiliteit • [Agressief gedrag] • [Immaturiteit]

Doelstellingen

Korte/lange termijn De cliënt zal geen letsel ondervinden.

Interventies

1 Doe het volgende om de veiligheid van de cliënt zeker te stellen. a Creëer een veilige omgeving voor de cliënt. Verwijder kleine items uit de loopweg en leg scherpe objecten buiten zijn of haar bereik. b Berg items die de cliënt vaak gebruikt zodanig op dat hij of zij er gemakkelijk bij kan.

c

Bekleed het hoofdbord en de randen van het bed met geëigende bepolsteringsmaterialen ter bescherming bij kinderen bekend met toevallen. d Voorkom lichamelijke agressie en afreageren door te leren herkennen welke tekenen de cliënt vertoont bij agitatie.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt heeft geen lichamelijk letsel opgelopen. 2 De cliënt reageert op pogingen agressief gedrag af te remmen dat door agitatie ontstaat.

35

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

Zelfstandigheidstekort (‘Self-Care Deficit’) Definitie Verminderd vermogen om [algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL-functies)] geheel of gedeeltelijk zelfstandig uit te voeren.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’)

• Stoornis van het bewegingsapparaat • Cognitieve stoornis

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’)

• Onvermogen om lichaam te wassen • Onvermogen om zich aan te kleden • Onvermogen om voedsel van bord naar mond te brengen • [Onvermogen om zonder hulp naar toilet te gaan]

Doelstellingen

Korte termijn De cliënt is in staat aan onderdelen van de eigen persoonlijke zorg deel te nemen. Lange termijn Aan alle persoonlijke-zorgbehoeften van de cliënt wordt voldaan.

Interventies (met toelichtingen)

1 Bepaal welke onderdelen van de persoonlijke verzorging binnen de mogelijkheden van de cliënt kunnen liggen. Werk aan

één onderdeel tegelijk. Geef eenvoudige, concrete uitleg. Gezien de grote onderlinge verschillen in mogelijkheden van cliënten is het van belang dat de verpleegkundige de cliënt persoonlijk kent en dat wordt gezorgd dat de cliënt een goede kans van slagen heeft. 2 Geef positieve feedback over de pogingen die de cliënt doet om bij zijn of haar persoonlijke verzorging te helpen. Positieve bekrachtiging verhoogt de zelfwaardering en zet aan tot herhaling van gewenst gedrag. 3 Begin met het volgende onderdeel van de persoonlijke verzorging wanneer het vorige naar beste kunnen van de cliënt onder de knie is. Bevorder de zelfstandigheid, maar help wanneer de cliënt ergens niet toe in staat is. De veiligheid en het welbevinden van de cliënt zijn een verpleegkundige prioriteit.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt werkt naar beste kunnen mee bij de persoonlijke verzorging. 2 Aan de behoeften op het gebied van persoonlijke verzorging van de cliënt wordt voldaan.

Verstoorde verbale communicatie (‘Impaired Verbal Communication’) Definitie Verminderd of vertraagd vermogen, of onvermogen, om een systeem van symbolen (taal) waar te nemen, te verwerken, over te brengen en/of te gebruiken [om te communiceren].

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’) • [Afwijkende ontwikkeling]

36

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’) • Problemen met praten of verbaliseren

2

• • • •

STOORNISSEN BIJ ZUIGELINGEN , KINDEREN EN ADOLESCENTEN

Problemen met het vormen van woorden of zinnen Problemen met het verbaal uitdrukken van gedachten Inadequaat taalgebruik Praat niet of kan niet praten

Doelstellingen

Korte termijn De cliënt ontwikkelt een vertrouwensband met de zorgverlener en een manier waarop hij of zij de eigen behoeften kan communiceren. Lange termijn 1 Aan behoeften van de cliënt wordt voldaan door de ontwikkelde manier van communiceren. 2 Indien de cliënt niet kan praten of op een andere manier kan communiceren, wordt aan diens behoeften voldaan door anticipatie op die behoeften door de zorgverlener.

Interventies (met toelichtingen)

1 Zorg ervoor dat de cliënt gedurende een langere periode door dezelfde verpleegkundigen wordt verzorgd. Daardoor wordt het vertrouwen

bevorderd, en de mogelijkheid de acties en communicatie van de cliënt te begrijpen. 2 Anticipeer op en voldoe aan de behoeften van de cliënt totdat er een adequaat communicatiesysteem is ontwikkeld. Leer (zo mogelijk van gezinsleden) speciale woorden die de cliënt gebruikt en die afwijken van de norm. 3 Stel vast welke gebaren of tekenen de cliënt wellicht gebruikt om behoeften aan te geven indien er geen verbale communicatie is. Oefen deze communicatieve vaardigheden geregeld. Sommige kinderen met verstandelijke beperking, met name als deze diep is, kunnen alleen leren door systematisch gewoonten aan te leren.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt is in staat te communiceren met een zorgverlener die er consequent is. 2 Voor kinderen die niet in staat zijn tot communicatie: de zorgverlener anticipeert op de behoeften van de cliënt en zorgt dat eraan wordt voldaan.

Inadequate sociale interactie (‘Impaired Social Interaction’) Definitie Onvoldoende of overmatige kwantiteit of ondoelmatige kwaliteit van de sociale omgang.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’)

• [Spraakstoornis] • [Problemen zich te voegen naar conventioneel sociaal gedrag (vanwege vertraagde ontwikkeling en rijping)]

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’)

• Niet-succesvol gedrag in de sociale interactie • Disfunctionele interactie met anderen • [Geobserveerd] onbehagen in sociale situaties

Doelstellingen

Korte termijn De cliënt probeert tot interactie met anderen te komen in aanwezigheid van een vertrouwde zorgverlener. Lange termijn De cliënt is in staat tot interactie met anderen door middel van sociaal geaccepteerd gedrag dat past bij het ontwikkelingsniveau.

37

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

Interventies (met toelichtingen)

1 Blijf bij de cliënt bij de eerste interacties met anderen. De aanwezigheid van een vertrouwde persoon geeft een gevoel van veiligheid. 2 Leg andere cliënten de betekenis uit van bepaalde communicatieve signalen van de cliënt. Anderen zullen het anders-zijn van de cliënt gemakkelijker accepteren als ze zijn of haar gedrag beter kunnen duiden. 3 Gebruik eenvoudige taal om de cliënt uit te leggen welk gedrag geaccepteerd is en welk gedrag niet. Ontwikkel een procedure voor bijsturing waarbij gewenst gedrag wordt

beloond en negatief of ongewenst gedrag wordt genegeerd of negatief bekrachtigd. Positieve en negatieve bekrachtiging of negeren van ongewenst gedrag kunnen bijdragen tot gewenste veranderingen in gedrag. De beloningen en straffen worden per individu bepaald naarmate de zorgverlener de voorkeuren en aversies van de cliënt leert kennen.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

De cliënt heeft sociaal gewenste, adequate interactie met anderen.

Autismespectrumstoornis Omschrijving De autismespectrumstoornis wordt gekenmerkt door deficiënties in de sociale communicatie en sociale interactie en beperkte, repetitieve gedragspatronen, interesses of activiteiten. Volgens gegevens van de Centers for Disease Control and Prevention is de prevalentie van de autismespectrumstoornis in de Verenigde Staten ongeveer 11,3 op 1000 (dus 1 op 88) kinderen. De autismespectrumstoornis bestaat uit een spectrum van symptomen gerangschikt naar ernst. De stoornis komt ongeveer vierenhalf keer vaker voor bij jongens dan bij meisjes. De stoornis begint in de vroege kindertijd en heeft, in de meeste gevallen, een chronisch beloop waarbij de symptomen tot op volwassen leeftijd aanhouden.

Predisponerende factoren Biologisch a Erfelijkheid. Uit onderzoek is gebleken dat ouders die één kind met een autismespectrumstoornis hebben, een verhoogde kans hebben om meer kinderen met deze stoornis te krijgen. Ook onderzoeken met monozygote en dizygote tweelingen hebben aangetoond dat er een genetische component is. b Neurologische factoren. In sommige onderzoeken is een verband tussen autismespectrumstoornissen en afwijkingen in structuur en functioneren van de hersenen gevonden. In een onderzoek werd een disproportionele vergroting van het wittestofvolume gevonden in de temporale kwab en een oppervlaktevergroting van de temporale, frontale en pariëto-occipitale kwab (Hazlett et al., 2011). Ook bepaalde problemen in de ontwikkeling worden in verband gebracht met een autismespectrumstoornis. Voorbeelden zijn: postnatale neurologische infecties, intra-uteriene rubella-infectie (rodehond bij de moeder tijdens de zwangerschap), fenylketonurie (PKU) en fragiele-X-syndroom. Omgeving De DSM-5 vermeldt verschillende niet-specifieke risicofactoren, zoals een hogere leeftijd van de ouders, een laag geboortegewicht of foetale blootstelling aan valproaat. 38

2

STOORNISSEN BIJ ZUIGELINGEN , KINDEREN EN ADOLESCENTEN

Symptomen* A Persisterende deficiënties in de sociale communicatie en sociale interactie in uiteenlopende situaties, zoals actueel of in de voorgeschiedenis blijkt uit de volgende kenmerken (de voorbeelden zijn bedoeld als illustratie en geven geen volledig beeld). 1 Deficiënties in de sociaal-emotionele wederkerigheid, variërend van bijvoorbeeld op een abnormale manier sociaal contact maken en niet in staat zijn tot een normale gespreksinteractie, het verminderd delen van interesses, emoties of affect en een onvermogen om sociale interacties te initiëren en te beantwoorden tot het niet in staat zijn om een sociale interactie te beginnen of erop in te gaan. 2 Deficiënties in het non-verbale communicatieve gedrag dat gebruikt wordt voor sociale interactie, variërend van bijvoorbeeld slecht geïntegreerde verbale en non-verbale communicatie, abnormaal gedrag bij oogcontact en lichaamstaal of deficiënties in het begrijpen en gebruiken van gebaren, tot een totaal ontbreken van gezichtsuitdrukkingen en non-verbale communicatie. 3 Deficiënties in het ontwikkelen, onderhouden en begrijpen van relaties, variërend van bijvoorbeeld problemen met het aanpassen van gedrag aan verschillende sociale omstandigheden; moeite met deelnemen aan fantasiespel of vrienden maken tot afwezigheid van belangstelling voor leeftijdgenoten.

Veelvoorkomende verpleegkundige diagnoses en interventies Risico op automutilatie (‘Risk for Self-Mutilation’) Definitie Verhoogd risico zichzelf moedwillig letsel toe te brengen waardoor weefselschade ontstaat met als doel vermindering van spanningen door niet-fataal letsel.

Risicofactoren (‘samenhangend met’)

• [Neurologische veranderingen] • [Voorgeschiedenis met automutilatie als reactie op toenemende angst] • [Duidelijke onverschilligheid ten opzichte van de directe omgeving of hysterische reacties op veranderingen in de omgeving]

Doelstellingen

Korte termijn Binnen een afgesproken termijn heeft de cliënt zijn of haar gedrag als reactie op angst veranderd,

bijvoorbeeld door contact te zoeken met de verpleegkundige. (De benodigde tijd zal afhangen van de ernst van de stoornis.) Lange termijn De cliënt brengt zichzelf geen letsel meer toe.

Interventies (met toelichtingen)

1 Grijp in om het kind tegen letsel te beschermen als het zelfverminkend gedrag vertoont, zoals bonken met het hoofd of ander uitzinnig gedrag. De verpleegkundige is verantwoordelijk voor de veiligheid van de cliënt.

* De informatie in de Amerikaanse editie wijkt af van de gangbare visie in Nederland. Daarom is hier gekozen voor een weergave van de criteria zoals die worden genoemd in de Nederlandse vertaling van de DSM-5.

39

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

2 Wanneer het kind met het hoofd bonkt, moet het gebruik van een helm worden overwogen om hoofdletsel te voorkomen, en het gebruik van wanten om het uittrekken van haren te voorkomen. Waar nodig kunnen zachte arm- of beenbeschermers worden aangebracht om armen of benen tijdens de uitzinnige bewegingen tegen verwonding te beschermen. 3 Probeer erachter te komen of het zelfverminkend gedrag steeds plaatsvindt als reactie op angst, en als dat het geval is, wat de oorzaak van die angst is. Het is eventueel mogelijk zelfverminkend gedrag te voorkomen als de oorzaak bekend is.

4 Geef een-op-eenbegeleiding om het vertrouwen van het kind te winnen. 5 Blijf bij het kind wanneer het angstig wordt, om de behoefte aan zelfverminkend gedrag te doen afnemen en om de cliënt een gevoel van geborgenheid te geven.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De angst blijft onder het niveau waarop het kind de behoefte voelt zichzelf te verminken. 2 Het kind zoekt contact met iemand die belangrijk voor hem is (bijvoorbeeld de verpleegkundige) wanneer het angstig is.

Inadequate sociale interactie (‘Impaired Social Interaction’) Definitie Onvoldoende of overmatige kwantiteit of ondoelmatige kwaliteit van de sociale omgang.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’)

• Verstoord zelfbeeld • Afwezigheid van mensen die belangrijk zijn voor de cliënt • [Het conflict van vertrouwen versus wantrouwen is onvoldoende opgelost] • [Neurologische veranderingen]

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’)

• [Geen reactie op of belangstelling voor mensen] • [Niet knuffelen] • [Geen oogcontact en mimiek] • [Onverschilligheid tegen(over) of afkeer van warmte en lichamelijk contact] • [Onvermogen om samen met anderen te spelen of vriendschap met leeftijdgenootjes te sluiten]

Doelstellingen

Korte termijn Binnen de afgesproken termijn laat het kind door mimiek en oogcontact zien dat het een 40

van de zorgverleners vertrouwt. (De benodigde tijd zal afhangen van de ernst van deze stoornis.) Lange termijn Bij het ontslag maakt het kind op eigen initiatief (lichamelijk, verbaal of non-verbaal) contact met de zorgverlener.

Interventies (met toelichtingen)

1 Wijs slechts een beperkt aantal verzorgers aan het kind toe. Zorg dat aan het kind een gevoel van warmte en acceptatie wordt overgedragen en het gevoel dat er altijd iemand beschikbaar is. Warmte, acceptatie en beschikbaarheid, en daarnaast een voorspelbare inroostering van verpleegkundigen, zijn bevorderend voor het ontstaan en voortbestaan van een vertrouwensrelatie. 2 Geef het kind bekende voorwerpen (bijvoorbeeld dierbaar speelgoed, een dekentje). Deze voorwerpen geven het kind een gevoel van veiligheid wanneer het overstuur is. Loop niet te hard van stapel. Forceer geen interactie. Begin met het positief bekrachtigen van oogcontact.

2

STOORNISSEN BIJ ZUIGELINGEN , KINDEREN EN ADOLESCENTEN

3 Werk geleidelijk toe naar aanraken, glimlachen, knuffelen. Een cliënt met een autismespectrumstoornis kan zich bedreigd voelen door een te groot aanbod van stimuli waar hij of zij niet aan gewend is. 4 Steun de cliënt door je aanwezigheid als hij of zij contact probeert te leggen met anderen om hem heen. De aanwezigheid van een vertrouwd persoon geeft de cliënt een gevoel van veiligheid.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt zoekt uit eigen beweging contact met anderen. 2 De cliënt gebruikt oogcontact, mimiek en ander non-verbaal gedrag tijdens de interactie met anderen. 3 De cliënt reageert niet afwerend bij lichamelijk contact.

Verstoorde verbale communicatie (‘Impaired Verbal Communication’) Definitie Verminderd, vertraagd of afwezig vermogen om een systeem van symbolen (taal) waar te nemen, te verwerken, over te brengen en te gebruiken [om te communiceren].

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’) • • •

[Onvermogen tot vertrouwen] [In zichzelf gekeerd zijn] [Neurologische veranderingen]

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’) • • • • • • •

Weigering of onvermogen om te praten [Grammaticale achterstand] [Echolalie] [Omdraaien van voornaamwoorden] [Onvermogen om voorwerpen te benoemen] [Onvermogen om abstracte woorden te gebruiken] [Afwezigheid van non-verbale expressie (bijvoorbeeld oogcontact, mimiek, gebaren)]

Doelstellingen

Korte termijn Binnen de afgesproken termijn laat de cliënt (door zijn gezichtsuitdrukkingen en oogcontact) merken dat hij of zij een van de zorgverleners vertrouwt. (De benodigde tijd zal afhangen van de ernst van deze stoornis.) Lange termijn Bij het ontslag heeft de cliënt een manier gevonden waarop hij of zij zijn of haar wensen en behoeften aan anderen duidelijk kan maken.

Interventies (met toelichtingen)

1 Zorg ervoor dat het kind gedurende een langere periode door dezelfde verpleegkundigen wordt verzorgd. Dit bevordert het vertrouwen en maakt het wat gemakkelijker om de communicatie en het gedrag van het kind te begrijpen. 2 Anticipeer op de behoeften van de cliënt en kom hieraan tegemoet totdat er bevredigende communicatiepatronen zijn ontstaan. 3 Gebruik de techniek ‘verduidelijking en validatie vragen’ om de communicatiepatronen te ontcijferen (bijvoorbeeld: ‘Ik begrijp niet wat je hiermee bedoelt. Zou je dat aan mij willen uitleggen?’, zie appendix E). Deze techniek dient om te bevestigen dat de boodschap goed is overgekomen of om de eventuele verborgen betekenissen achter de boodschap te achterhalen. Zorg dat je de cliënt geen woorden in de mond legt. 4 Geef positieve bekrachtiging als de cliënt oogcontact maakt om iets non-verbaal te uiten. Positieve bekrachtiging verhoogt de zelfwaardering en is een aanmoediging om het gewenste gedrag vaker te laten zien.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag 1 De cliënt kan zich op een voor anderen begrijpelijke manier uitdrukken.

41

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

2 De non-verbale boodschappen van de cliënt komen overeen met zijn verbale uitingen.

3 De cliënt neemt zelf het initiatief tot een nonverbale of verbale interactie met anderen.

Identiteitsstoornis (‘Disturbed Personal Identity’) Definitie Onvermogen een geïntegreerd en volledig beeld van zichzelf te handhaven.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’)

• [Onvermogen tot vertrouwen] • [Neurologische veranderingen] • [Onvoldoende stimulering van de zintuigen]

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’)

• [Onvermogen om de eigen lichamelijke en psychische behoeften los te zien van die van anderen] • [Toenemende angst bij contact met anderen] • [Onvermogen om de eigen lichaamsgrenzen te onderscheiden van die van anderen] • [Het herhalen van woorden die de cliënt anderen hoort zeggen (echolalie) of het nadoen van de bewegingen van anderen (echopraxie)] • Onvermogen onderscheid te maken tussen interne en externe stimuli

Doelstellingen

Korte termijn De cliënt benoemt de eigen lichaamsdelen afzonderlijk en als gescheiden van de lichaamsdelen van anderen (binnen een bepaalde tijdslimiet, afhankelijk van de ernst en de duur van de stoornis). Lange termijn Bij het ontslag heeft de cliënt een eigen identiteit ontwikkeld (het kind beleeft zichzelf zowel lichamelijk als psychisch als een opzichzelfstaand individu).

Interventies (met toelichtingen)

1 Geef een-op-eenbegeleiding aan het kind. Een consistente interactie tussen cliënt en

42

2

3

4

5

verpleegkundige werkt bevorderend voor het vertrouwen. Help het kind bij ADL-functies zoals wassen en eten, om zichzelf als een afzonderlijk individu te zien. Deze activiteiten helpen de cliënt om zich steeds meer bewust te worden van zijn of haar eigen, autonome identiteit. Wijs de verschillende lichaamsdelen van het kind aan en help het om deze te benoemen. Dit kan de cliënt helpen om zich meer bewust te worden van zijn eigen identiteit, los van anderen. Maak geleidelijk iets meer lichamelijk contact met het kind door met behulp van aanraking de verschillen tussen hem en jezelf (de verpleegkundige) aan te wijzen. Pas op met aanraken tot er voldoende vertrouwen is opgebouwd, want het kind zou dit gebaar als bedreigend kunnen ervaren. Ondersteun het leren benoemen van de eigen lichaamsdelen en het leren kennen van de eigen lichaamsgrenzen met behulp van spiegels, tekeningen en foto’s van het kind.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt is in staat de eigen lichaamsdelen van die van anderen te onderscheiden. 2 De cliënt laat zien dat hij of zij zichzelf van anderen kan onderscheiden doordat echolalie (napraten van woorden die het hoort) of echopraxie (nadoen van bewegingen en handelingen van anderen) achterwege blijft.

2

STOORNISSEN BIJ ZUIGELINGEN , KINDEREN EN ADOLESCENTEN

Aandachtsdeficiëntie-/hyperactiviteitsstoornis (ADHD) Omschrijving De DSM-5 omschrijft de aandachtsdeficiëntie-/hyperactiviteitsstoornis (ADHD) als volgt: ‘(…) een persisterend patroon van onoplettendheid en/of hyperactiviteit-impulsiviteit dat interfereert met het functioneren of de ontwikkeling’ (APA, 2013). De stoornis wordt doorgaans niet opgemerkt tot de cliënt naar school gaat, omdat het gedrag van kinderen vóór die leeftijd veel meer veranderlijk is dan dat van oudere kinderen. ADHD komt ongeveer drie keer zo vaak voor bij jongens als bij meisjes en kan bij ongeveer 9% van alle schoolgaande kinderen voorkomen (CDC, 2011). Het verloop kan chronisch zijn, de stoornis kan in de volwassenheid voortduren. In de DSM-5 wordt deze stoornis ingedeeld op grond van het klinische beeld. De subtypen bestaan uit een gecombineerd beeld (waarbij zowel wordt voldaan aan de criteria voor onoplettendheid als voor hyperactiviteit en impulsiviteit), een overwegend onoplettend beeld en een overwegend hyperactief-impulsief beeld.

Predisponerende factoren Biologisch a Erfelijkheid. In een aantal onderzoeken is aangetoond dat erfelijke factoren een rol kunnen spelen bij de aanleg voor ADHD. Broertjes en zusjes van hyperactieve kinderen hebben een verhoogde kans op de stoornis. Er zijn aanwijzingen uit enkele onderzoeken dat een groot aantal ouders van hyperactieve kinderen tijdens hun eigen jeugd ook tekenen van hyperactiviteit hebben vertoond. b Biochemische factoren. Er wordt verondersteld dat een tekort aan de neurotransmitters dopamine en noradrenaline een rol speelt bij het ontstaan van de stoornis. c Pre- en perinatale factoren. Roken tijdens de zwangerschap gaat samen met ADHD bij het nageslacht (Linnet et al., 2005; Rizwan et al., 2007). Blootstelling aan toxinen in de baarmoeder, waaronder alcohol, kan het gedrag beïnvloeden. Ook vroeggeboorte, foetale nood, een ingeleide of langdurige bevalling en perinatale asfyxie kunnen een rol spelen. Verder zijn vroeggeboorte, benauwdheid bij de foetus, een extreem snelle of juist langdurige bevalling en perinatale apneu met ADHD in verband gebracht. Postnatale factoren zijn hersenletsel, epilepsie en andere afwijkingen van het centraal zenuwstelsel als gevolg van trauma, infecties of andere neurologische aandoeningen. Psychosociaal Invloed van de omgeving. Een ontregelde of chaotische leefomgeving of een ontwrichting van de gezinsbalans kunnen bij sommige kinderen leiden tot een predispositie voor ADHD. Een hoge mate van psychosociale belasting, mentale stoornis bij de moeder, criminaliteit bij de vader, een lage sociaal-economische status, armoede, opgroeien in een instelling en instabiele pleegzorg zijn factoren die hiermee in verband zijn gebracht (Dopheide & Pliszka, 2009; Voeller, 2004).

Symptomen A Een persisterend patroon van onoplettendheid en/of hyperactiviteit/impulsiviteit dat interfereert met het functioneren of de ontwikkeling. De cliënt heeft zes (of meer) symptomen uit een van onderstaande categorieën, gedurende ten minste zes maanden, in een mate die niet past bij het 43

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

ontwikkelingsniveau en die een negatieve invloed heeft op sociale en schoolse of beroepsmatige activiteiten. 1 Aandachtstekort. a Slaagt er vaak niet in voldoende aandacht te geven aan details of maakt achteloos fouten in schoolwerk, werk of bij andere activiteiten. b Heeft vaak moeite de aandacht bij een taak of spel te houden. c Lijkt vaak niet te luisteren als hij of zij direct wordt aangesproken. d Volgt vaak aanwijzingen niet op en slaagt er vaak niet in schoolwerk, karweitjes af te maken of verplichtingen op het werk na te komen als gevolg van oppositioneel gedrag of van het onvermogen om aanwijzingen te begrijpen. e Heeft vaak moeite met het organiseren van taken en activiteiten. f Vermijdt vaak, heeft een afkeer van of is onwillig zich bezig te houden met taken die een langdurige geestelijke inspanning vereisen, zoals school- of huiswerk. g Raakt vaak dingen kwijt die nodig zijn voor taken of bezigheden, bijvoorbeeld speelgoed, huiswerk, potloden, boeken of gereedschap. h Wordt vaak gemakkelijk afgeleid door uitwendige prikkels. i Is vaak vergeetachtig bij dagelijkse bezigheden. 2 Hyperactiviteit-impulsiviteit. Hyperactiviteit. a Beweegt vaak onrustig met handen of voeten, of draait in zijn of haar stoel. b Staat vaak op van zijn of haar plaats, in de klas of in andere situaties waar wordt verwacht dat kinderen op hun plaats blijven zitten. c Rent vaak rond of klimt overal op in situaties waarin dit ongepast is (bij adolescenten of volwassenen kan dit beperkt zijn tot een subjectief gevoel van rusteloosheid). d Kan moeilijk rustig spelen of zich bezighouden met ontspannende activiteiten. e Is vaak in de weer of draaft maar door. f Praat vaak aan één stuk door. Impulsiviteit g Gooit het antwoord er vaak uit voordat de vraag is afgemaakt. h Heeft vaak moeite op de beurt te wachten. i Verstoort vaak bezigheden van anderen of dringt zich op (mengt zich bijvoorbeeld zomaar in gesprekken of spelletjes). B Enkele symptomen van hyperactiviteit-impulsiviteit of onoplettendheid die beperkingen veroorzaken, waren voor het 7e jaar aanwezig. C Enkele beperkingen zijn aanwezig op twee of meer terreinen (bijvoorbeeld op school en thuis). D Er moeten duidelijke aanwijzingen zijn voor significante beperkingen in het sociale, school- of beroepsmatige functioneren.

Normoverschrijdend-gedragsstoornis Omschrijving De DSM-5 geeft als voornaamste kenmerk van een normoverschrijdend-gedragsstoornis: ‘een zich herhalend, aanhoudend gedragspatroon waarbij de fundamentele rechten van anderen worden geschonden en belangrijke, bij de leeftijd horende, maatschappelijke normen of regels worden overtreden’ (APA, 2013).

44

2

STOORNISSEN BIJ ZUIGELINGEN , KINDEREN EN ADOLESCENTEN

Het gedrag is ernstiger dan gewoon kattenkwaad of andere streken die kinderen en adolescenten weleens uithalen. De stoornis komt vaker voor bij jongens dan bij meisjes en het gedrag kan voortduren tot op volwassen leeftijd. Tegen die tijd voldoet het vaak aan de criteria van de antisociale persoonlijkheidsstoornis. Men onderscheidt twee typen normoverschrijdend-gedragsstoornis, afhankelijk van de leeftijd waarop de stoornis begint. 1 Aanvang op de kinderleeftijd. De cliënt vertoont ten minste één kenmerk van normoverschrijdend-gedragsstoornis vóór de leeftijd van 10 jaar. 2 Aanvang tijdens de adolescentie. Vóór de leeftijd van 10 jaar doen zich geen symptomen van normoverschrijdend-gedragsstoornis voor.

Predisponerende factoren Biologisch a Temperament bij de geboorte. De term ‘temperament’ staat hier voor persoonlijkheidstrekken die al jong tot uiting komen en bij de geboorte al aanwezig kunnen zijn. Uit onderzoek blijkt dat temperament een erfelijke factor heeft en dat er een verband is tussen temperament en normoverschrijdend-gedragsstoornissen op latere leeftijd. b Erfelijkheid. In familie-, tweeling- en adoptieonderzoeken is gebleken dat een normoverschrijdend-gedragsstoornis in sommige families significant vaker voorkomt. Psychosociaal Gezinsdynamiek. Diverse theoretici beschouwen een aantal factoren in de gezinsdynamiek als predisponerend voor de normoverschrijdend-gedragsstoornis (Foley et al., 2004; Sadock & Sadock, 2007; Ursano et al., 2008): • afwijzing door een of beide ouders; • een inconsequente en hardvochtige opvoeding; • plaatsing in tehuizen op jeugdige leeftijd; • veel wisselende ouderfiguren; • een groot gezin; • afwezigheid van de vader; • ouders met een antisociale persoonlijkheid of afhankelijkheid van alcohol; • huwelijksproblemen en scheiding; • inadequate communicatie; • overmatige tolerantie door de ouders.

Symptomen A

Er is sprake van een zich herhalend, aanhoudend gedragspatroon waarbij de fundamentele rechten van anderen worden geschonden en belangrijke bij de leeftijd horende maatschappelijke normen of regels worden overtreden. De cliënt vertoont gedurende de laatste twaalf maanden drie (of meer) van de volgende criteria, en ten minste de laatste zes maanden één criterium. Agressie gericht op mensen en dieren 1 Pest, bedreigt of intimideert vaak anderen. 2 Begint vaak vechtpartijen. 3 Heeft een ‘wapen’ gebruikt dat anderen ernstig lichamelijk letsel kan toebrengen (bijvoorbeeld knuppel, kei, gebroken fles, mes, vuurwapen). 4 Heeft mensen mishandeld. 45

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

B

5 Heeft dieren mishandeld. 6 Heeft in een direct contact met het slachtoffer gestolen (bijvoorbeeld iemand van achteren neerslaan, tasjesroof, afpersing, gewapende overval). 7 Heeft iemand tot seksueel contact gedwongen. Vernieling van eigendom 8 Heeft opzettelijk brand gesticht met de bedoeling ernstige schade te veroorzaken. 9 Heeft opzettelijk eigendommen van anderen vernield (anders dan door brandstichting). Leugenachtigheid of diefstal 10 Heeft ingebroken in iemands huis, gebouw of auto. 11 Liegt vaak om goederen of gunsten van anderen te krijgen of om verplichtingen uit de weg te gaan (bijvoorbeeld oplichting). 12 Heeft zonder direct contact met het slachtoffer voorwerpen van waarde gestolen (bijvoorbeeld winkeldiefstal maar zonder in te breken, valsheid in geschrifte). Ernstige schendingen van regels 13 Blijft vaak, ondanks het verbod van de ouders, ’s nachts van huis weg, beginnend voor het 13e jaar. 14 Is ten minste tweemaal van huis weggelopen en ’s nachts weggebleven (of eenmaal gedurende een lange periode zonder terug te keren). 15 Spijbelt vaak, beginnend voor het 13e jaar. De normoverschrijdend-gedragsstoornis veroorzaakt in significante mate beperkingen in het sociale, school- of beroepsmatig functioneren.

Oppositionele-opstandige stoornis Omschrijving De DSM-5 geeft als kenmerk van de oppositionele-opstandige stoornis: ‘(…) een patroon dat bestaat uit een boze stemming en ruziezoekend/uitdagend gedrag, dat vaker voorkomt dan normaal is voor mensen van vergelijkbare leeftijd en met een vergelijkbaar ontwikkelingsniveau en dat een negatieve invloed heeft op het sociale, schoolse, of beroepsmatige functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen (APA, 2013). De stoornis begint doorgaans rond de leeftijd van 8 jaar en meestal niet later dan de vroege adolescentie. De stoornis komt vóór de puberteit vaker voor bij jongens dan bij meisjes; na de puberteit komen de cijfers echter meer overeen. Soms gaat de oppositionele-opstandige stoornis uiteindelijk over in de normoverschrijdend-gedragsstoornis (Lubit, 2013).

Predisponerende factoren Biologisch Temperament bij de geboorte. De term ‘temperament’ staat hier voor persoonlijkheidstrekken die al jong tot uiting komen en bij de geboorte al aanwezig kunnen zijn. Uit onderzoek blijkt dat temperament een erfelijke factor heeft en dat er een verband is tussen temperament en normoverschrijdendgedragsstoornissen op latere leeftijd. Psychosociaal Gezinsdynamiek. Theoretici nemen aan dat sommige ouders de gewone of verhoogde opstandigheid die bij de ontwikkeling hoort, opvatten als vijandigheid en als doelbewuste poging van de cliënt om 46

2

STOORNISSEN BIJ ZUIGELINGEN , KINDEREN EN ADOLESCENTEN

de dienst uit te gaan maken. Als macht en gezag belangrijk zijn voor de ouders, of als zij zich autoritair opstellen om in hun eigen behoeften te voorzien, kan tussen de ouders en de cliënt een machtsstrijd ontstaan die tot een oppositionele-opstandige stoornis kan leiden.

Symptomen De DSM-5 noemt de volgende aanwijzingen en criteria voor een oppositionele-opstandige stoornis. A Een patroon bestaande uit een boze/prikkelbare stemming, brutaal/ongehoorzaam gedrag, of ontevredenheid, dat minstens zes maanden duurt en wordt vertoond in interacties met minstens één persoon die geen broer of zus van betrokkene is. Er spelen minstens vier symptomen uit een van onderstaande categorieën. Boze prikkelbare stemming. 1 Verliest vaak zijn of haar kalmte. 2 Is vaak lichtgeraakt of snel geërgerd. 3 Is vaak boos en ontevreden. Ruziezoekend/openlijk ongehoorzaam gedrag. 4 Maakt vaak ruzie met gezagsfiguren, of, bij kinderen en adolescenten, met volwassenen. 5 Verzet zich vaak actief tegen of weigert te voldoen aan regels of verzoeken van gezagsfiguren. 6 Ergert anderen vaak opzettelijk. 7 Geeft anderen vaak de schuld van zijn of haar fouten of wangedrag. Wraakzucht. 8 Is in de afgelopen zes maanden minstens tweemaal hatelijk of wraakzuchtig geweest. B De verstoring van het gedrag gaat samen met lijdensdruk bij betrokkene zelf of anderen in zijn of haar onmiddellijke sociale omgeving of heeft een negatieve invloed op het sociale, schoolse, of beroepsmatige functioneren of in het functioneren op andere belangrijke terreinen. C Het gedrag treedt niet uitsluitend op in het beloop van een psychotische, depressieve of bipolaire stemmingsstoornis of een stoornis in het gebruik van een middel. Ook wordt niet voldaan aan de criteria voor een disruptieve stemmingsdisregulatiestoornis.

Veelvoorkomende verpleegkundige diagnoses en interventies (Onderstaande interventies zijn van toepassing op verschillende settings in de gezondheidszorg, zoals intramurale zorg en deeltijdopnames, extramurale zorg, thuiszorg en ingekochte zorg.) Risico op geweld jegens zichzelf of anderen (‘Risk for Self-Directed or Other-Directed Violence’) Definitie Verhoogd risico op gedrag waarmee de betrokkene zichzelf of anderen lichamelijk, emotioneel en/of seksueel letsel kan toebrengen.

Risicofactoren (‘samenhangend met’) • [Onbevredigende ouder-kindrelatie] • [Neurologische verandering door premature

geboorte, benauwdheid bij de foetus, een extreem snelle of juist langdurige bevalling] • [Disfunctioneel gezinssysteem] 47

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

• • • •

[Ontregelde of chaotische omgeving] [Kindermishandeling of verwaarlozing] [Temperament bij de geboorte] Lichaamstaal: starre lichaamshouding, gebalde vuisten en aangespannen kaken, hyperactiviteit, ijsberen, buiten adem zijn, dreigende lichaamshouding Voorgeschiedenis van bedreigingen met geweld jegens zichzelf of anderen of met vernietiging van eigendommen van anderen] Impulsiviteit Voorgeschiedenis van wreedheid jegens dieren Suïcidale ideeën, suïcidaal plan, suïcidale middelen

• • • •

Doelstellingen

Korte termijn 1 De cliënt zoekt steeds wanneer er gedachten opkomen om zichzelf of anderen te verwonden contact met het personeel. 2 De cliënt brengt zichzelf of anderen geen letsel toe. Lange termijn De cliënt brengt zichzelf of anderen geen letsel toe.

Interventies (met toelichtingen) 1

2

*

Houd voortdurend toezicht op de cliënt maar doe dit onopvallend, tijdens de gewone bezigheden en interacties, om te vermijden dat je een waakzame of achterdochtige indruk maakt. Cliënten met een verhoogde kans op gewelddadig gedrag moeten nauwlettend in de gaten worden gehouden om te voorkomen dat ze zichzelf of anderen letsel toebrengen. Wees alert op suïcidaal gedrag, bijvoorbeeld in de vorm van uitspraken zoals ‘Ik maak me van kant’ of: ‘Mijn moeder hoeft zich binnenkort geen zorgen meer over me te maken’, of in de vorm van non-verbaal gedrag, zoals het weggeven van dierbare voorwerpen en stemmingsschommelingen. De meeste cliënten die een suïcidepoging ondernemen, hebben vooraf hun bedoelingen

verbaal of non-verbaal kenbaar gemaakt. Ga na of de cliënt suïcide wil plegen en welke middelen deze daarvoor tot zijn of haar beschikking heeft. Vraag hem of haar: ‘Denkt u erover om een eind aan uw leven te maken?’ en: ‘Hoe bent u van plan om dit te doen?’ Het stellen van directe, ondubbelzinnige vragen is in dit geval het best. Cliënten die een uitvoerbaar plan hebben, lopen veel meer gevaar dan degenen die dit niet hebben. 4 Sommige auteurs pleiten voor het afsluiten van een non-automutilatie- of nonsuïcidecontract voor de korte termijn. Anderen betwijfelen het nut hiervan. In de Nederlandse Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag wordt het maken van een non-suïcidecontract niet langer aanbevolen (Van Hemert, 2012). Het praten over suïcidale gevoelens met een vertrouwd persoon geeft de cliënt een zekere opluchting. Hiermee geef je de cliënt het gevoel dat hij of zij wordt beschouwd als iemand die de moeite waard is. 5 Help de cliënt te ontdekken wanneer hij of zij kwaad wordt en deze gevoelens te accepteren. Vraag of de cliënt een ‘woededagboek' wil bijhouden waarin hij of zij dag en nacht noteert wanneer en waardoor hij of zij kwaad is geworden, en ook hoe hij of zij reageerde en hoe hij of zij de situatie heeft ervaren. Bespreek de notities met de cliënt en geef alternatieven voor de reacties die inadequaat worden bevonden.* 6 Geef de cliënt het goede voorbeeld door te laten zien hoe je boosheid op een adequate manier kunt uiten en geef positieve bekrachtiging als hij of zij dit probeert na te volgen. Het is van vitaal belang dat de cliënt zijn of haar gevoelens van woede kan uiten omdat suïcidaal en ander zelfdestructief gedrag vaak het gevolg is van naar binnen gekeerde, op zichzelf gerichte woede.

3

Volgens Nederlandse deskundigen behoort deze interventie niet eenduidig tot het verpleegkundig domein, maar meer tot dat van de psychotherapie.

48

2

7 8

9

10

11

STOORNISSEN BIJ ZUIGELINGEN , KINDEREN EN ADOLESCENTEN

Verwijder alle gevaarlijke voorwerpen uit de omgeving van de cliënt.* De veiligheid van de cliënt is een verpleegkundige prioriteit. Probeer het gewelddadige gedrag in goede banen te leiden door fysieke uitlaatkleppen aan te bieden waarmee de cliënt zijn angst kan afreageren (bijvoorbeeld: boksen, joggen, volleyballen). De cliënt kan veel baat hebben bij lichamelijke activiteit omdat angst en spanningen daarmee op een veilige manier kunnen worden verminderd. Blijf bij de cliënt als diens angst en spanningen toenemen. De aanwezigheid van een vertrouwd persoon biedt een gevoel van veiligheid. Het personeel dat de cliënt begeleidt, dient te allen tijde rust en kalmte uit te stralen. Angst is besmettelijk en kan gemakkelijk van het personeel op de cliënt overslaan en vice versa. Door een rustige houding laat je zien dat je de situatie onder controle hebt en dit geeft de cliënt een veilig gevoel. Benader de cliënt op een constructieve wijze (bijvoorbeeld volgens de principes van de training ‘Dreigend destructief gedrag’) en zorg voor voldoende veiligheid van jezelf door middel van alarmknoppen en een goed geregelde back-up door collega’s bij een eventuele escalatie. Door een constructieve benadering ontstaat ruimte voor opbouw van een vertrouwensrelatie met de cliënt, die een basis voor de verdere hulpverlening is en de mogelijkheid biedt tot sturing

12

13

van het gedrag. Door zorg te dragen voor je eigen veiligheid is het mogelijk een rustige houding aan te nemen en een gevoel van zekerheid en controle te hebben.† Dien, volgens het voorschrift, rustgevende medicatie toe. Controleer de werkzaamheid van de medicijnen en let op mogelijke bijwerkingen. Anxiolytica (geneesmiddelen die angst en onrust verminderen) maken de verlammende werking van de angst minder en maken het de cliënt gemakkelijker aan de behandeling mee te werken. Als andere beperkende interventies niet helpen, kan in uitzonderlijke noodsituaties het gebruik van fixatiemiddelen of separatie nodig zijn. De cliënt heeft er recht op dat er zo min mogelijk gebruik wordt gemaakt van vrijheidsbeperkende maatregelen.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De angst blijft onder het niveau waarop de cliënt de behoefte voelt om zich agressief te uiten. 2 De cliënt zoekt verpleegkundigen op om over zijn of haar werkelijke gevoelens te praten. 3 De cliënt erkent, verwoordt en accepteert de mogelijke consequenties van zijn of haar onaangepaste gedrag. 4 De cliënt brengt zichzelf of anderen geen schade toe.

* Volgens Nederlandse deskundigen kan de omgeving nooit helemaal veilig zijn voor de cliënt en zijn al te verregaande maatregelen om de omgeving van de cliënt ‘veilig’ te maken ongewenst omdat zij de cliënt alle verantwoordelijkheid voor zichzelf en voor anderen ontnemen. † De Nederlandse vertaling wijkt op dit punt af van de Amerikaanse editie, die slechts vermeldt dat er voldoende personeel beschikbaar moet zijn om de cliënt te tonen dat het personeel de situatie onder controle heeft.

49

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

Defensieve coping (‘Defensive Coping’) Definitie Terugkerende projectie van een ongerechtvaardigd positieve zelfbeoordeling binnen een patroon van zelfbescherming tegen onderliggende vermeende bedreigingen van een positief zelfbeeld.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’) • • • •

• • • • •

[Lage zelfwaardering] [Negatieve rolmodellen] [Te weinig positieve feedback] [Weinig gevoel van eigenwaarde als gevolg van herhaaldelijke negatieve feedback] [Onbevredigende ouder-kindrelatie] [Ontregelde of chaotische omgeving] [Kindermishandeling of verwaarlozing] [Disfunctioneel gezinssysteem] [Neurologische verandering door premature geboorte, benauwdheid bij de foetus, een extreem snelle of juist langdurige bevalling]

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’)

• Ontkenning van duidelijk aanwezige problemen of zwakheden • Projectie van schuld of verantwoordelijkheid • Rationalisering van mislukkingen/falen • Overgevoeligheid voor kritiek • Grootheidsideeën • Superieure houding tegenover anderen • Moeite om relaties aan te knopen of in stand te houden • Hatelijk lachen om anderen of hen belachelijk maken • Gestoorde toetsing van waarnemingen aan de realiteit • Niet afmaken van of deelnemen aan de behandeling of therapie

Doelstellingen

Korte termijn De cliënt geeft aan dat hij of zij zelf verantwoordelijk is voor de problemen die hij of zij in zijn of haar relaties met anderen heeft ervaren. 50

Lange termijn De cliënt laat zien dat hij of zij, zonder in de verdediging te gaan en zonder zijn of haar gedrag te rationaliseren of grootheidsideeën te uiten, met anderen kan omgaan.

Interventies (met toelichtingen)

1 Herken en ondersteun de sterke kanten van de cliënt. Aandacht voor iemands positieve eigenschappen kan het zelfbeeld verbeteren. 2 Moedig de cliënt aan te erkennen dat hij of zij het gevoel heeft tekort te schieten en dat hij of zij behoefte heeft aan acceptatie door anderen. Stimuleer de cliënt hierover te praten en te bekijken hoe deze gevoelens het defensieve gedrag uitlokken, zoals anderen de schuld geven voor het eigen gedrag. Erkenning van het probleem is de eerste stap in het veranderingsproces. 3 Geef onmiddellijk op een nuchtere, nietbedreigende manier feedback bij onacceptabel gedrag. De cliënt weet misschien niet hoe anderen hem of haar ervaren. Als hij of zij daar op een niet-bedreigende manier achter kan komen, kan het ongewenste gedrag afnemen. 4 Help de cliënt te herkennen in welke situaties deze zich defensief gaat gedragen en oefen met behulp van rollenspelen hoe hij of zij adequater zou kunnen reageren. Rollenspel geeft iemand het zelfvertrouwen om met moeilijke situaties in de werkelijkheid om te gaan. 5 Geef direct positieve feedback op acceptabel gedrag. Positieve feedback verhoogt de zelfwaardering en is een aanmoediging om het gewenste gedrag vaker te laten zien. 6 Help de cliënt om voor zichzelf haalbare, concrete doelen te stellen en bekijk welke stappen nodig zijn om deze te bereiken. Ergens in slagen is goed voor de zelfwaardering.

2

STOORNISSEN BIJ ZUIGELINGEN , KINDEREN EN ADOLESCENTEN

7 Evalueer met de cliënt of het nieuwe gedrag adequaat is en bespreek eventuele aanpassingen die het gedrag verder kunnen verbeteren. Vanwege het beperkte probleemoplossende vermogen van de cliënt is het misschien nodig hem of haar te helpen de nieuwe strategieën te beoordelen of te verbeteren als sommige van de nieuwe copingmethoden niet adequaat blijken te zijn.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

2 De cliënt zegt het verband te zien tussen het gevoel tekort te schieten en de behoefte zichzelf (het ego) te beschermen met behulp van rationalisaties en grootheidsideeën. 3 De cliënt maakt anderen niet belachelijk en bekritiseert niemand. 4 De cliënt gaat in groepssituaties met anderen om zonder een defensieve houding aan te nemen.

1 De cliënt zegt zelf verantwoordelijk te zijn voor het eigen gedrag en accepteert deze verantwoordelijkheid. Inadequate sociale interactie (‘Impaired Social Interaction’) Definitie Onvoldoende of overmatige kwantiteit of ondoelmatige kwaliteit van de sociale omgang.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’)

• Verstoord zelfbeeld • [Neurologische verandering door premature geboorte, benauwdheid bij de foetus, een extreem snelle of juist langdurige bevalling] • [Disfunctioneel gezinssysteem] • [Ontregelde of chaotische omgeving] • [Kindermishandeling of verwaarlozing] • [Onbevredigende ouder-kindrelatie] • [Negatieve rolmodellen]

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’)

• Verwoord of geobserveerd onbehagen in sociale situaties • Verwoord of geobserveerd onvermogen een goed gevoel te krijgen of te communiceren naar anderen van erbij horen, van zorgzaamheid en interesse of een gemeenschappelijk verleden • Geobserveerd niet-succesvol gedrag in de sociale interactie • Disfunctionele interactie met anderen • [Onacceptabel gedrag voor de leeftijd en eigen culturele normen]

Doelstellingen

Korte termijn De cliënt gaat binnen een week op een voor zijn of haar leeftijd passende wijze om met de verpleegkundige. Lange termijn Bij het ontslag is de cliënt in staat met de verpleegkundigen en medecliënten om te gaan en zich daarbij op acceptabele wijze te gedragen op een manier die past bij de leeftijd.

Interventies (met toelichtingen)

1 Bouw een vertrouwensrelatie op met de cliënt. Wees eerlijk; houd je aan alle beloftes: laat de cliënt voelen dat je hem of haar als persoon accepteert, maak een scheiding tussen de persoon en diens gedrag (‘U bent niet onacceptabel, maar uw gedrag is dat wel’). Het accepteren van de cliënt sterkt zijn of haar gevoel van eigenwaarde.

51

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

2 Bied aan om bij de cliënt te blijven bij de eerste kennismaking met de anderen op de afdeling. De aanwezigheid van een vertrouwd persoon geeft een gevoel van veiligheid. 3 Geef opbouwende kritiek en positieve bekrachtiging voor de inzet van de cliënt. Positieve feedback verhoogt de zelfwaardering en is een aanmoediging om het gewenste gedrag vaker te laten zien. 4 Confronteer de cliënt met diens gedrag wanneer hij of zij anderen manipuleert of misbruik maakt van anderen, en schenk er vervolgens geen aandacht meer aan. Aandacht schenken aan onacceptabel gedrag zou dit gedrag juist kunnen versterken. 5 Geef de cliënt het goede voorbeeld door zelf op adequate wijze met andere cliënten en collega’s om te gaan.

6 Betrek de cliënt bij de groep. Door de groepsinteracties kan de cliënt leren zich op een sociaal aanvaardbare manier te gedragen en positieve en negatieve feedback van zijn of haar groepsgenoten te krijgen.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt stapt zowel om sociale als om therapeutische redenen naar de verpleegkundigen toe. 2 De cliënt heeft een vriendschappelijke relatie met een van de medecliënten opgebouwd en weet deze naar tevredenheid in stand te houden. 3 De cliënt neemt vrijwillig en op adequate wijze deel aan de groepsactiviteiten. 4 De cliënt kan aangeven waarom hij of zij in het verleden niet in staat is geweest hechte relaties met anderen aan te knopen.

Ineffectieve coping (‘Ineffective Coping’) Definitie Onvermogen om stressoren op hun waarde te schatten, inadequate keuze van aangeleerde responsen en/of onvermogen om beschikbare middelen te gebruiken.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’) • • • • • • • • • •

Situationele crisis Rijpingscrisis [Onvoldoende mantelzorg] [Inadequate copingmethode] [Negatieve rolmodellen] [Neurologische verandering door premature geboorte, benauwdheid bij de foetus, een extreem snelle of juist langdurige bevalling] [Lage zelfwaardering] [Disfunctioneel gezinssysteem] [Ontregelde of chaotische omgeving] [Kindermishandeling of verwaarlozing]

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’)

• Onvermogen om aan rolverwachtingen [behorend bij de leeftijd] te voldoen • Inadequate probleemoplossing • Weinig concentratie 52

• [Het manipuleren van anderen om de eigen verlangens te vervullen] • [Verbale agressie tegenover verpleegkundigen en medecliënten] • [Hyperactiviteit, gekenmerkt door overmatige beweeglijkheid, snel afgeleid zijn en een verminderde aandachtsconcentratie] • [Het onvermogen om bevrediging uit te stellen] • [Opstandigheid, tegen verzoeken of regels van volwassenen ingaan]

Doelstellingen

Korte termijn Binnen zeven dagen is de cliënt in staat en bereid zich te houden aan de regels van de afdeling. Lange termijn Bij het ontslag heeft de cliënt zich de sociaal geaccepteerde copingvaardigheden eigen gemaakt die op basis van de leeftijd kunnen worden verwacht.

2

STOORNISSEN BIJ ZUIGELINGEN , KINDEREN EN ADOLESCENTEN

Interventies (met toelichtingen)

1 Zorg voor een veilige omgeving als de cliënt hyperactief is en voortdurend met het hele lichaam beweegt. Dit kan door middel van het bieden van structuur. Structuur in de vorm van regels geeft de cliënt de kans op orde en regelmaat in een omgeving waar hij of zij toch al op van alles moet reageren.* Het beschermen van de cliënt tegen verwondingen gaat voor alles. 2 Zorg voor activiteiten die veel inspanning vergen en waaraan de cliënt kan meedoen. Ook verpleegkundigen kunnen een enkele keer deelnemen om de relatie met de cliënt te bevorderen. Lichamelijke activiteit is goed voor de cliënt omdat hij of zij daarmee op een veilige manier spanningen kan ontladen. 3 Zorg regelmatig voor voedzame tussendoortjes om ervoor te zorgen dat de cliënt voldoende calorieën binnenkrijgt om tegemoet te komen aan zijn of haar grote energieverbruik.† Klinisch pareltje Stel grenzen aan het manipulerende gedrag van de cliënt. Zeg: ‘Ik begrijp wel waarom u deze dingen zegt (of doet) maar ik accepteer dit gedrag niet.’ Zorg dat je manipulatief gedrag niet beloont met aandacht.

4 Maak duidelijk wat de gevolgen zijn van manipulerend gedrag. Alle verpleegkundigen zullen wat dit betreft één lijn moeten trekken en consequent moeten blijven. De cliënt kan proberen om de verpleegkundigen tegen elkaar uit te spelen, dus een consequente aanpak is van doorslaggevend belang voor

5

6

7

8

9

het succes van de interventie. Het negatieve gedrag kan afnemen als er negatieve gevolgen tegenover staan. Ga niet met de cliënt debatteren, discussiëren, rationaliseren of onderhandelen. Het negeren van pogingen van de cliënt hiertoe kan het manipulerende gedrag doen afnemen. Pas op dat je het manipulerende gedrag niet bekrachtigt door de cliënt de gewenste aandacht te geven. Geef positieve aandacht op momenten dat de cliënt deze niet verwacht. Confronteer de cliënt met zijn of haar manipulerende gedrag en leg hem of haar uit welke schade dat gedrag kan toebrengen aan de persoonlijke verhoudingen. Manipulerende cliënten ontkennen vaak dat zij verantwoordelijk zijn voor hun gedrag. Stimuleer de cliënt om over zijn of haar kwaadheid te praten. Help de cliënt te ontdekken waar zijn of haar vijandigheid in werkelijkheid op is gericht. Eerlijk en rechtstreeks met gevoelens omgaan vermindert de kans dat de cliënt de boosheid naar anderen verschuift. Probeer met de cliënt alternatieven voor het omgaan met frustraties te vinden die beter bij hem of haar passen. Geef steun en positieve feedback als hij of zij nieuwe copingstrategieën uitprobeert. Positieve feedback moedigt acceptabel gedrag aan.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt is in staat de eigen behoeftebevrediging uit te stellen zonder over te gaan tot het manipuleren van anderen. 2 De cliënt is in staat zijn of haar boosheid op een sociaal aanvaardbare manier te uiten. 3 De cliënt kan enkele sociaal aanvaardbare copingvaardigheden opnoemen die bij zijn of haar levensstijl passen en die hij of zij bij frustraties wil gaan gebruiken.

*

In Nederland wordt soms de token economy-techniek toegepast, waarbij de cliënt symbolische munten (tokens) kan verdienen voor bijvoorbeeld een extra halfuurtje opblijven, chips, limonade of extra individuele aandacht.

†

Deze interventie is typisch Amerikaans, aangezien er in Amerika in het algemeen minder tijd wordt genomen voor complete maaltijden.

53

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

Geringe zelfachting (‘Low Self-Esteem’) Definitie Negatieve zelfbeoordeling of negatieve gevoelens over zichzelf of over de eigen vermogens.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’) • • • • • • •

[Negatieve rolmodellen] Gebrek aan goedkeuring Herhaaldelijke negatieve bekrachtiging [Onbevredigende ouder-kindrelatie] [Ontregelde of chaotische omgeving] [Kindermishandeling of verwaarlozing [Disfunctioneel gezinssysteem]

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’)

• Weinig of geen oogcontact • Overdrijving van ontvangen negatieve feedback • Uitdrukkingen van schaamte of schuldgevoelens • Beoordeling van zichzelf als niet in staat met gebeurtenissen om te gaan • Verwerpen van ontvangen positieve feedback • Terughoudendheid in het proberen van nieuwe dingen of situaties • [Ontkennen van problemen die voor anderen duidelijk zichtbaar zijn] • [Projecteren van schuld of verantwoordelijkheid voor problemen] • [Rationaliseren van eigen falen] • [Overgevoelig zijn voor kritiek] • [Grootheidsideeën hebben]

Doelstellingen

Korte termijn Binnen een week neemt de cliënt zijn of haar persoonlijke zorg en ADL-functies in eigen handen. Lange termijn Bij het ontslag laat de cliënt blijken dat zijn of haar gevoel van eigenwaarde is toegenomen. Dit uit zich in positieve uitlatingen over zichzelf, *

over eerdere prestaties en over toekomstverwachtingen.

Interventies (met toelichtingen)

1 Let erop dat de doelen die de cliënt zichzelf stelt, haalbaar zijn. Het is belangrijk dat hij of zij iets kan bereiken, dus moeten er activiteiten worden opgezet die hem of haar een redelijke kans van slagen geven. Ergens in slagen is goed voor de zelfwaardering. 2 Laat merken dat je de cliënt als persoon onvoorwaardelijk positief waardeert.* Als je de cliënt laat weten dat je hem of haar accepteert en als een waardevol persoon beschouwt, zal zijn of haar zelfwaardering toenemen. 3 Breng tijd door met de cliënt, zowel individueel als in de groep. Hiermee laat je hem of haar merken dat hij of zij de moeite waard is. 4 Help de cliënt om positieve eigenschappen van zichzelf te ontdekken en om te bekijken hoe hij of zij zijn eigenschappen kan veranderen die hij of zij zelf als negatief ziet. 5 Help de cliënt om minder gebruik te maken van ontkenning als afweermechanisme. Geef positieve bekrachtiging voor het herkennen van problemen en het ontwikkelen van adaptiever copinggedrag. Positieve bekrachtiging verhoogt de zelfwaardering van de cliënt en zorgt ervoor dat hij of zij zich op een meer acceptabele manier gaat gedragen. 6 Steun de cliënt en moedig hem of haar aan om zijn of haar faalangst niet uit de weg te gaan, door deel te nemen aan de therapeutische activiteiten en door met nieuwe taken te beginnen. Geef erkenning voor geslaagde pogingen en geef positieve bekrachtiging voor alle inspanningen. Erkenning en positieve bekrachtiging verhogen de zelfwaardering.

Uiteraard met inachtneming van persoonlijke en professionele grenzen.

54

2

STOORNISSEN BIJ ZUIGELINGEN , KINDEREN EN ADOLESCENTEN

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

2 De cliënt durft nieuwe activiteiten aan zonder dat hij of zij extreme faalangst heeft.

1 De cliënt laat zich op een reële manier positief over zichzelf uit. Angst (‘Anxiety (Moderate to Severe)’) Definitie Vaag gevoel van onbehagen of onveiligheid vergezeld van een autonome respons (met een voor de betrokkene meestal onduidelijke of onbekende bron); een gevoel van bezorgdheid door anticipatie op gevaar. Het is een signaal tot anticipatie dat waarschuwt voor naderend gevaar en dat de persoon in staat stelt maatregelen te nemen tegen de bedreiging.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’)

• Situationele en rijpingscrisis • Bedreiging van het zelfbeeld (werkelijk of als zodanig ervaren) • Dreigend sterven • Onbevredigde behoeften • [Faalangst] • [Disfunctioneel gezinssysteem] • [Onbevredigende ouder-kindrelatie] • [Aangeboren prikkelbaar temperament]

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’) • • • • • • • • • • • •

Overmatige opwinding Vrees Het gevoel tekort te schieten Vrees voor niet nader omschreven gevolgen Rusteloosheid Slapeloosheid Weinig oogcontact Op zichzelf gericht zijn [Voortdurend om aandacht vragen] [Concentratieproblemen] Aandachtstekort Verhoogde ademhalings- en hartfrequentie

Doelstellingen

Korte termijn 1 De cliënt kan vertellen welk gedrag hij of zij gaat vertonen als hij of zij angstig wordt. 2 De cliënt is in staat aan te geven welke strategieën hij of zij kan gebruiken om te voorkomen dat zijn of haar angst toeneemt.

Lange termijn Bij het ontslag ervaart de cliënt niet meer dan lichte angst. Dit blijkt uit het uitblijven van inadequate stressreacties.

Interventies (met toelichtingen)

1 Bouw een vertrouwensrelatie op met de cliënt. Wees eerlijk, geef consequente antwoorden en wees beschikbaar. Toon je oprechte, positieve waardering voor de client. Eerlijkheid, beschikbaarheid en acceptatie verhogen het vertrouwen in de relatie tussen verpleegkundige en cliënt. 2 Geef de cliënt activiteiten te doen die geschikt zijn om zijn of haar spanningen en angst te doen afnemen (bijvoorbeeld wandelen of joggen, volleyballen, bewegen op muziek, huishoudelijke klusjes doen, deelnemen aan groepsspelletjes). Lichamelijke inspanning is heel geschikt om op een veilige en effectieve manier opgekropte spanningen kwijt te raken. 3 Stimuleer de cliënt diens werkelijke gevoelens onder woorden te brengen en deze als zijn of haar eigen gevoelens te aanvaarden. Angstige cliënten ontkennen vaak dat er een verband bestaat tussen emotionele problemen en angst. De afweermechanismen ‘projectie’ en ‘verplaatsing’ worden overmatig gehanteerd. 4 De verpleegkundige dient te allen tijde voor een rustige sfeer te zorgen. Angst kan gemakkelijk van de een naar de ander worden overgedragen. 55

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

5 Bied steun bij verhoogde angst. Verzeker de cliënt ervan dat hem of haar lichamelijk en psychisch niets kan overkomen. De veiligheid van de cliënt is een verpleegkundige prioriteit. 6 Aanraking kan voor sommige cliënten geruststellend zijn, maar verpleegkundigen dienen hier voorzichtig mee om te gaan. Omdat angst sommige cliënten achterdochtig maakt, kan aanraking worden opgevat als agressie. 7 Help de cliënt, als de angst is afgenomen, te bekijken welke gebeurtenissen aan de angstaanval voorafgingen. Werk aan een alternatieve manier van reageren voor het geval de situatie zich opnieuw voordoet. Een actieplan geeft de cliënt het veilige gevoel dat hij of zij de situatie bij een herhaling beter aan zal kunnen. 8 Help de cliënt om de signalen van toenemende angst te herkennen en zoek naar manieren waarop hij of zij kan ingrijpen

voordat zijn of haar gedrag problematisch wordt. 9 Dien, volgens het voorschrift van de arts, rustgevende medicatie toe. Beoordeel of deze aanslaat en licht de cliënt in over de eventuele bijwerkingen. Anxiolytica (geneesmiddelen die angst en onrust verminderen) maken de verlammende werking van de angst minder, en maken het de cliënt gemakkelijker aan de behandeling mee te werken.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt kan onder woorden brengen hoe hij of zij zich bij toenemende angst gedraagt en neemt goede maatregelen om dit proces een halt toe te roepen. 2 De cliënt slaagt erin om zijn of haar angst op een hanteerbaar niveau te houden.

Therapie-ontrouw (‘Noncompliance’) Definitie Gedrag van persoon en/of verzorger dat niet overeenstemt met een van tevoren in overleg tussen een professionele zorgverlener en het individu, de familie of de gemeenschap opgesteld plan voor gezondheidsbevordering of behandeling. De betrokkene of de verzorger gedraagt zich gedeeltelijk of geheel niet volgens het overeengekomen plan, waardoor dit geen of te weinig klinisch effect heeft.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’)

• [Biochemische verandering] • [Neurologische verandering door premature geboorte, benauwdheid bij de foetus, een extreem snelle of juist langdurige bevalling] • [Negatief temperament] • [Disfunctioneel gezinssysteem] • [Negatieve rolmodellen] • [Achtergebleven ik-ontwikkeling] • [Geringe frustratietolerantie en korte aandachtsboog] • [Ontkenning van de problemen]

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’) • •

56

Gedrag dat wijst op therapie-ontrouw [Onvermogen om lang genoeg stil te zitten om een taak te volbrengen]

• •

[Uitingen van oppositie tegen verzoeken om medewerking] [Weigering instructies of aanwijzingen van het behandelteam op te volgen]

Doelstellingen Korte termijn

De cliënt neemt deel en werkt mee aan de therapeutische activiteiten. Lange termijn De cliënt volbrengt vrijwillig en zelfstandig de toegewezen taken, of met een minimum aan ondersteuning.

Interventies (met toelichtingen)

Bij cliënten met aandachtsdeficiëntie en hyperactiviteit

2

STOORNISSEN BIJ ZUIGELINGEN , KINDEREN EN ADOLESCENTEN

1 Creëer voor de uitvoering van de taken een omgeving die zo min mogelijk afleiding biedt. De cliënt is zeer gemakkelijk af te leiden en is zelfs bij minimale prikkels al niet meer in staat tot functioneren. 2 Geef een-op-eenondersteuning en begin met eenvoudige, concrete instructies. De cliënt is niet in staat complexe of abstracte informatie te assimileren. 3 Vraag de cliënt de instructies te herhalen om na te gaan in hoeverre hij of zij deze begrepen heeft. 4 Stel doelen die de cliënt in staat stellen steeds een gedeelte van de taak te volbrengen en beloon elke stap met een pauze voor lichamelijke activiteit. Kortetermijndoelen zijn minder overweldigend voor cliënten met een korte aandachtsboog. De positieve bekrachtiging (lichamelijke activiteit) vergroot de zelfwaardering en stimuleert de cliënt de gehele taak te volbrengen. 5 Bouw de ondersteuning geleidelijk af bij de taakvervulling, maar verzeker de cliënt daarbij dat die ondersteuning wel altijd voorhanden is indien nodig. Hierdoor wordt de cliënt gestimuleerd zelfstandig te gaan functioneren terwijl een gevoel van veiligheid wordt geboden door de aanwezigheid van een vertrouwd persoon. Bij cliënten met oppositionele gedragskenmerken 6 Werk een gestructureerd plan uit van therapeutische activiteiten. Begin met minimale

verwachtingen en laat die toenemen naarmate de cliënt tekenen van therapietrouw begint te vertonen. Door de structuur ontstaat veiligheid, en door één of twee activiteiten wordt de cliënt vaak minder overweldigd dan wanneer het hele schema van activiteiten tegelijk wordt gepresenteerd. 7 Stel een systeem op van beloningen voor therapietrouw en consequenties voor therapie-ontrouw. Zorg dat de beloningen en consequenties betekenisvol zijn voor de cliënt. Positieve en negatieve bekrachtiging kunnen bijdragen tot de gewenste gedragsveranderingen. 8 Toon dat je de cliënt accepteert, ongeacht het ongewenste gedrag. (‘Uzelf bent het niet, maar het is uw gedrag dat niet wordt geaccepteerd’). Onvoorwaardelijke acceptatie vergroot de eigenwaarde en kan bijdragen tot een vermindering van de behoefte aan passiefagressief gedrag jegens anderen.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt werkt met de verpleegkundigen mee om de toegewezen taken te volbrengen. 2 De cliënt schikt zich naar de behandeling door deelname aan therapieën zonder negativisme. 3 De cliënt neemt aanwijzingen aan van de verpleegkundigen zonder defensief te worden.

Stoornis van Gilles de la Tourette Omschrijving De stoornis van Gilles de la Tourette kenmerkt zich door de aanwezigheid van meerdere motorische tics en een of meer vocale tics die tegelijk of na elkaar gedurende de ziekte optreden (APA, 2013). De stoornis kan al op 2-jarige leeftijd ontstaan maar treedt meestal voor het eerst op de kinderleeftijd op (rond 6 of 7 jaar). De stoornis komt vaker bij jongens voor dan bij meisjes. Hij kan een leven lang duren, maar gewoonlijk nemen de symptomen af in de puberteit en volwassenheid. Soms verdwijnen ze op jongvolwassen leeftijd geheel.

57

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

Predisponerende factoren Biologisch a Erfelijkheid. Uit familieonderzoeken is gebleken dat de stoornis van Gilles de la Tourette in sommige families vaker voorkomt dan in de algemene bevolking. Bepaalde aspecten (zoals agressieve obsessies en neiging tot controle van symmetrie) lijken autosomaal dominant over te erven, terwijl andere aspecten (zoals verzamelneiging en wasdrang) juist lijken samen te hangen met een autosomaal recessieve erfelijkheid.(Alsobrook et al., 1999; Leckman et al., 2003; Zhang et al., 2002; Mataix-Cols et al., 2015). b Neurologische factoren. Er zijn aanwijzingen dat een disfunctie van de basale ganglia een rol speelt bij de stoornis van Gilles de la Tourette, naast ontregeling van neurotransmitters. c Biochemische factoren. Abnormale concentraties van de neurotransmitters dopamine, serotonine, dynorfine, gamma-aminoboterzuur (GABA), acetylcholine en noradrenaline zijn in verband gebracht met het syndroom van Gilles de la Tourette (Popper et al., 2003). Psychosociaal Zwangerschap en geboorte. Bij een genetische predispositie kan de kans op de stoornis van Gilles de la Tourette worden vergroot door omgevingsfactoren zoals complicaties in de zwangerschap (bijvoorbeeld ernstige misselijkheid en braken of stress), een laag geboortegewicht, hoofdletsel, koolmonoxidevergiftiging en encefalitis.

Symptomen De DSM-5 geeft de volgende aanwijzingen en criteria voor de stoornis van Gilles de la Tourette (APA, 2013; Popper et al., 2003). 1 De stoornis kan aanvangen met een enkele motorische tic, zoals knipperen met het oog, trekken met de nek, de schouder optrekken, grimassen maken of hoesten. 2 Meervoudige motorische tics kunnen volgen, zoals aanraken, ineenduiken, huppelen, hinkelpasjes of diepe kniebuigingen maken, steeds rechtsomkeert maken of ronddraaien tijdens het lopen. 3 Vocale tics kunnen verschillende woorden of geluiden inhouden, zoals klakken, grommen, jankgeluiden, blaffen, snuiven, snurkgeluiden, hoesten; bij ongeveer 10% van de cliënten bestaat een meervoudige vocale tic uit obscene uitingen. 4 Vocale tics kunnen inhouden dat bepaalde woorden of fraseringen buiten hun context worden herhaald, de eigen geluiden of uitingen worden herhaald (palilalie) of die van anderen worden herhaald (echolalie). 5 De bewegingen en uitingen worden ervaren als dwangmatig en onweerstaanbaar, maar zijn te onderdrukken gedurende variërende tijdsspannes. 6 De tics verergeren onder druk en houden aan in periodes waarin de persoon geheel in een activiteit opgaat. 7 De tics nemen duidelijk af tijdens de slaap.

58

2

STOORNISSEN BIJ ZUIGELINGEN , KINDEREN EN ADOLESCENTEN

Veelvoorkomende verpleegkundige diagnoses en interventies (Onderstaande interventies zijn van toepassing op verschillende settings in de gezondheidszorg, zoals intramurale zorg en deeltijdopnames, extramurale zorg, thuiszorg en ingekochte zorg.) Risico op geweld jegens zichzelf of anderen (‘Risk for Self-Directed or Other-Directed Violence’) Definitie Verhoogd risico op gedrag waarmee de betrokkene zichzelf of anderen lichamelijk, emotioneel en/of seksueel letsel kan toebrengen.

Risicofactoren (‘samenhangend met’) • [Geringe frustratietolerantie] • [Ontregeling van cerebrale neurotransmitters] • Lichaamstaal: starre lichaamshouding, gebalde vuisten en aangespannen kaken, hyperactiviteit, ijsberen, buiten adem zijn, dreigende lichaamshouding • [Voorgeschiedenis van bedreigingen met geweld jegens zichzelf of anderen of met vernietiging van eigendommen van anderen] • Impulsiviteit • Suïcidale ideeën, suïcidaal plan, [suïcidale middelen]

Doelstellingen

Korte termijn 1 De cliënt zoekt steeds wanneer er gedachten opkomen om zichzelf of anderen te verwonden contact met het personeel of een andere steun biedende persoon.

2 De cliënt brengt zichzelf of anderen geen letsel toe. Lange termijn De cliënt brengt zichzelf of anderen geen letsel toe.

Interventies (met toelichtingen)

1 Houd voortdurend toezicht op de cliënt tijdens de gewone bezigheden en interacties. Leer welk gedrag bij deze cliënt een teken is van toenemende agitatie. Door stress nemen tics gewoonlijk toe. Herkenning van gedrag als voorteken van agressie maakt het mogelijk te interveniëren voordat er geweld optreedt.

2 Wees alert op zelfdestructief gedrag en opwellingen. Het kan nodig zijn dat een verpleegkundige bij de cliënt blijft om automutilatie te voorkomen. De veiligheid van de cliënt is een verpleegkundige prioriteit.* 3 Zorg voor handschoenen, armkokers of andere beschermende middelen die automutilatie kunnen voorkomen. Zorg dat er direct externe beheersing mogelijk is tegen zelfgerichte agressie. De cliënt heeft er overigens recht op dat er voor het waarborgen van zijn of haar eigen veiligheid en die van anderen zo min mogelijk gebruik wordt gemaakt van deze vrijheidsbeperkende maatregelen. 4 Probeer gewelddadig gedrag in goede banen te leiden door fysieke uitlaatkleppen aan te bieden waarmee de cliënt frustratie kan afreageren. Lichamelijke activiteit helpt om overmatige energie kwijt te raken en geeft een gevoel van ontspanning. 5 Dien, volgens het voorschrift, rustgevende medicatie toe. Bij de behandeling van de stoornis van Gilles de la Tourette worden verschillende geneesmiddelen gebruikt, waarvan de onderstaande het meest gebruikt worden. a Haloperidol. Bij gebruik door een kind moet dit worden bewaakt om de bijwerkingen die bij de meeste antipsychotica optreden tijdig te zien (zie hoofdstuk 26). Vanwege dit risico van ernstige bijwerkingen moet haloperidol gereserveerd blijven voor kinderen met ernstige symptomen of met symptomen die het functioneren van de cliënt beperken. De gebruikelijke

* Nederlandse deskundigen zijn van mening dat het niet gewenst is al te verregaande maatregelen te nemen om de omgeving van de cliënt ‘veilig’ te maken, omdat daarmee de cliënt alle verantwoordelijkheid voor zichzelf en voor anderen ontnomen wordt.

59

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

dosering voor kinderen in de leeftijd van 3-12 jaar is 0,05-0,075 mg/kg per dag, verdeeld in twee tot drie doses. b Pimozide. Het responspercentage en bijwerkingenprofiel van pimozide is vergelijkbaar met dat van haloperidol. Dit middel wordt gebruikt voor de behandeling van ernstige motorische of vocale tics die niet blijken te reageren op meer conventionele behandeling. Het wordt niet aanbevolen bij kinderen jonger dan 12 jaar. De begindosering is 0,05 mg/kg bij het slapengaan; de dosering mag elke derde dag worden verhoogd tot een maximum van 0,2 mg/kg, maar mag niet hoger worden dan 10 mg/dag. c Clonidine. Dit is een bloeddrukverlagend middel met een wisselende werkzaamheid bij de behandeling van de stoornis van Gilles de la Tourette. Sommige artsen werken er graag mee, maar in Nederland is het een middel van derde keus. De aanbevolen dosering is 150-200 mcg per dag. d Atypische antipsychotica. Bij atypische antipsychotica is de kans op extrapiramidale

symptomen geringer dan bij de klassieke antipsychotica (zoals haloperidol en pimozide). Risperidon is voor de stoornis van Gilles de la Tourette het meest onderzochte atypische antipsychoticum. Het blijkt de symptomen te verminderen met 21-61% ten opzichte van een placebo (resultaten die ook bij pimozide en clonidine worden gezien) (Dion et al., 2002). Ook olanzapine blijkt effectief de ticsymptomen te verminderen bij de stoornis van Gilles de la Tourette. Vervelende bijwerkingen van olanzapine kunnen gewichtstoename en een abnormale glucosetolerantie zijn.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De angst blijft onder het niveau waarop de client de behoefte voelt om zich agressief te uiten. 2 De cliënt zoekt een verpleegkundige of andere steun biedende persoon op om over zijn of haar werkelijke gevoelens te praten. 3 De cliënt brengt zichzelf of anderen geen schade toe.

Inadequate sociale interactie (‘Impaired Social Interaction’) Definitie Onvoldoende of overmatige kwantiteit of ondoelmatige kwaliteit van de sociale omgang.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’) • • • • •

Verstoord zelfbeeld [Geringe frustratietolerantie] [Impulsiviteit] [Oppositioneel gedrag] [Agressief gedrag]

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’) • [Verwoord of geobserveerd] onbehagen in sociale situaties • [Verwoord of geobserveerd] onvermogen om een goed gevoel te krijgen of te communiceren naar anderen van erbij horen, van zorgzaamheid en interesse of een gemeenschappelijk verleden

60

• [Geobserveerd] niet-succesvol gedrag in de sociale interactie • Disfunctionele interactie met vrienden, andere cliënten, familie of anderen

Doelstellingen

Korte termijn Binnen de afgesproken termijn krijgt de cliënt met een van de zorgverleners een een-op-eenvertrouwensband. Lange termijn De cliënt is in staat tot sociale interactie met verpleegkundigen en andere cliënten door middel van geaccepteerd gedrag dat past bij de leeftijd.

2

STOORNISSEN BIJ ZUIGELINGEN , KINDEREN EN ADOLESCENTEN

Interventies (met toelichtingen)

1 Ontwikkel een vertrouwensband met de cliënt. Toon dat je de cliënt accepteert, ongeacht het ongewenste gedrag. Onvoorwaardelijke acceptatie vergroot de eigenwaarde. 2 Bespreek met de cliënt welk gedrag geaccepteerd is en welk gedrag niet. Beschrijf op zakelijke wijze de gevolgen van ongeaccepteerd gedrag en wees daarin consequent. Door negatieve bekrachtiging kan ongewenst gedrag veranderen. 3 Creëer groepssituaties voor de cliënt. Gepast sociaal gedrag wordt vaak aangeleerd door positieve en negatieve feedback van groepsgenoten.

4 Fungeer als rolmodel voor de cliënt door adequate interactie met anderen te tonen. Het rolmodel van een gerespecteerde persoon biedt een van de sterkste manieren om te leren.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt wendt zich tot verpleegkundigen of andere steun biedende personen voor sociale en therapeutische interactie. 2 De cliënt verwoordt de redenen waarom hij of zij in het verleden niet in staat was hechte relaties te vormen. 3 De cliënt vertoont interactie met anderen door middel van geaccepteerd gedrag dat bij de leeftijd past.

Geringe zelfachting (‘Low Self-Esteem’) Definitie Al dan niet rechtstreeks geuite negatieve zelfbeoordeling of negatieve gevoelens over zichzelf of over de eigen vermogens.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’) • [Schaamte over tics]

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’) • • • •

Weinig tot geen oogcontact Zich negatief uitlaten over zichzelf Schaamte of schuldgevoelens [uiten] Terughoudendheid in het proberen van nieuwe uitdagingen of situaties • [Manipuleren van anderen]

Doelstellingen

Korte termijn De cliënt verwoordt positieve kanten van zichzelf die niet samenhangen met de tics. Lange termijn De cliënt laat blijken dat zijn of haar gevoel van eigenwaarde is toegenomen. Dit uit zich in positieve uitlatingen over zichzelf, over eerdere prestaties en over toekomstverwachtingen.

Interventies (met toelichtingen)

1 Laat merken dat je de cliënt onvoorwaardelijk positief waardeert.* Als je de cliënt laat weten dat je hem of haar als een waardevol persoon beschouwt, zal zijn of haar zelfwaardering toenemen. 2 Stel grenzen aan manipulatief gedrag. Wees er alert op dat manipulatief gedrag niet beloond wordt met de gewenste aandacht. Bepaal consequenties voor manipulatie en voer deze met een zakelijke houding door op het moment dat er manipulatie optreedt. Negatieve en aversieve bekrachtiging kunnen helpen onacceptabel gedrag te doen afnemen. 3 Help de cliënt inzien dat hij of zij dit gedrag aanwendt om de eigen zelfwaardering te vergroten. Door de interventies zouden andere acties om dat doel te bereiken weerspiegeld moeten worden. Als de cliënt zich beter voelt over zichzelf, zal de behoefte om anderen te manipuleren afnemen. *

* Er zijn natuurlijk wel grenzen aan de zorgverlening, op het persoonlijke vlak maar ook professioneel gezien.

61

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

4 Indien de cliënt zijn of haar tics wil onderdrukken in het bijzijn van anderen, bied dan een specifieke ‘tictijd’ aan voor de ontlading van tics, gevoelens en gedragingen (alleen of in het bijzijn van een zorgverlener). Hierdoor kunnen tics vrijgelaten worden en wordt een gevoel van controle bevorderd over de symptomen. 5 Zorg dat de cliënt voldoende tijd alleen met een zorgverlener heeft. Dat biedt de mogelijkheid voor voorlichting over de ziekte

en gezonde manieren om ermee te leven. Door de gevoelens rond de ziekte te onderzoeken wordt het makkelijker de ziekte in een gezond zelfbeeld te verwerken.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt verwoordt een positief beeld van zichzelf. 2 De cliënt neemt graag deel aan nieuwe activiteiten en situaties.

Separatieangststoornis Omschrijving De DSM-5 definieert separatieangststoornis als ‘overdreven angst gescheiden te worden van huis of van diegenen aan wie betrokkene gehecht is’ (APA, 2013). Deze stoornis kan op elk moment voor het 18e jaar ontstaan, maar wordt meestal vastgesteld rond de leeftijd van 5 of 6 jaar, als het kind naar school gaat. De stoornis komt vaker voor bij meisjes dan bij jongens. De meeste kinderen groeien er overheen, maar in sommige gevallen kunnen de symptomen tot op volwassen leeftijd aanhouden. Biologisch a Erfelijkheid. Uit onderzoek komt naar voren dat kinderen die een familielid met angstproblemen hebben, vaker zelf een angststoornis ontwikkelen dan kinderen zonder een dergelijk familiair patroon. b Temperament. Uit onderzoeken blijkt dat bepaalde verschillen in temperament bij de geboorte kunnen samenhangen met het ontstaan van vrees en angststoornissen in de kindertijd. Dat kan wijzen op een erfelijke vatbaarheid of predispositie tot het ontwikkelen van deze stoornissen. Psychosociaal a Stressvolle gebeurtenissen. Uit onderzoeken blijkt dat kinderen met een predispositie tot angststoornissen significant lijden onder stressvolle gebeurtenissen in het leven. b Gezinsinvloeden. Er zijn verschillende theorieën over een verband tussen het ontstaan van separatieangst en de volgende gezinsdynamica: – overmatige hechting aan de moeder (primaire verzorger); – separatieconflicten tussen ouder en kind; – kluwenvorming tussen gezinsleden binnen het gezin; – overbescherming van de cliënt door de ouders; – overdracht van vrees en angsten van de ouders als rolmodel op de cliënt.

Symptomen Symptomen van de separatieangststoornis kunnen de volgende zijn. 1 In de meeste gevallen heeft de cliënt problemen met separatie van de moeder, hoewel soms de scheidingsvrees gericht is op de vader, broertjes of zusjes of een andere belangrijke ander aan wie de cliënt is gehecht. 62

2

STOORNISSEN BIJ ZUIGELINGEN , KINDEREN EN ADOLESCENTEN

2 Bij anticipatie op een separatie kunnen woedeaanvallen ontstaan, huilbuien, gillen, klagen over lichamelijke problemen en zich vastklampen. 3 In de puberteit komt vooral tegenzin of weigering om naar school te gaan veel voor. 4 Jongere kinderen kunnen de persoon van wie ze scheidingsangst hebben gaan ‘schaduwen’ of achternalopen. 5 Oudere schoolkinderen en jongeren weigeren vaak elders te slapen dan thuis (bijvoorbeeld bij vriendjes logeren of op kamp). 6 Vaak toont de cliënt bezorgdheid dat hem of haar zelf iets overkomt of de persoon aan wie hij of zij gehecht is. Jongere kinderen kunnen daar nachtmerries over hebben. 7 Er kunnen specifieke fobieën zijn. 8 Vaak is er een gedeprimeerde stemming voorafgaand aan het begin van de angstsymptomen, die gewoonlijk optreden na een grote stresservaring.

Veelvoorkomende verpleegkundige diagnoses en interventies (Onderstaande interventies zijn van toepassing op verschillende settings in de gezondheidszorg, zoals intramurale zorg en deeltijdopnames, extramurale zorg, thuiszorg en ingekochte zorg.) Angst (hevig) (‘Anxiety (Severe)’) Definitie Vaag gevoel van onbehagen of onveiligheid vergezeld van een autonome respons (met een voor de betrokkene meestal onduidelijke of onbekende bron); een gevoel van bezorgdheid door anticipatie op gevaar. Het is een signaal tot anticipatie dat waarschuwt voor naderend gevaar en dat de persoon in staat stelt maatregelen te nemen tegen de bedreiging.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’) • • • •

Erfelijkheid [Aangeboren prikkelbaar temperament] [Overmatige hechting aan ouder] [Negatief rolmodel]

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’) • [Overmatige opwinding bij separatie van hechtingspersoon] • [Vrees door anticipatie op separatie van hechtingspersoon] • [Vrees om alleen te zijn of zonder de hechtingspersoon]

• [Tegenzin of weigering naar school te gaan of ergens anders naartoe zonder hechtingspersoon] • [Nachtmerries over scheiding van de hechtingspersoon] • [Lichamelijke symptomen door scheidingsangst]

Doelstellingen

Korte termijn De cliënt bespreekt zijn of haar vrees voor separatie met een vertrouwde persoon.

63

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

Lange termijn De cliënt slaagt erin om de angst op een matig niveau te houden bij het optreden van gebeurtenissen die eerder tot paniek leidden.

Interventies (met toelichtingen)

1 Zorg voor een sfeer van kalmte, vertrouwen en oprechte positieve waardering. Vertrouwen en onvoorwaardelijke acceptatie zijn noodzakelijk voor een goede relatie tussen verpleegkundige en cliënt. Kalmte is belangrijk omdat angst gemakkelijk overslaat van persoon op persoon. 2 Verzeker de cliënt van zijn of haar veiligheid. De symptomen van hevige angst (paniek) zijn zeer beangstigend. 3 Onderzoek de vrees van het kind of de adolescent voor separatie van de ouders. Onderzoek met de ouders mogelijke angsten van henzelf voor separatie van het kind. Soms hebben ouders zelf een onderliggende angst voor separatie van hun kind, waarvan ze zich niet bewust zijn, maar die ze onbewust overdragen op het kind.

4 Help ouders en kind reële doelen te stellen (bijvoorbeeld dat het kind twee uur bij een oppas blijft met een minimum aan angst, of tot bedtijd zonder de eigen ouders bij een vriendje is zonder dat het paniek voelt. De ouders kunnen dermate gefrustreerd zijn door het aanhankelijke en veeleisende gedrag van het kind dat ze hulp nodig hebben bij het oplossen van de problemen. 5 Geef positieve bekrachtiging voor gewenst gedrag en stimuleer de ouders om dat ook te doen. Positieve bekrachtiging zet aan tot herhaling van gewenst gedrag.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt en de ouders zijn in staat hun angsten aangaande separatie te bespreken. 2 De cliënt krijgt geen lichamelijke symptomen door de angst voor separatie. 3 De cliënt slaagt erin om zijn of haar angst op een matig niveau te houden bij separatie of anticipatie daarop.

Ineffectieve coping (‘Ineffective Coping’) Definitie Onvermogen om stressoren op hun waarde te schatten, inadequate keuze van aangeleerde responsen en/of onvermogen om beschikbare middelen te gebruiken.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’)

• [Onopgeloste separatieconflicten] • [Inadequate copingmethode]

Lange termijn De cliënt vertoont meer adaptieve copingvaardigheden (dan het krijgen van lichamelijke klachten) als reactie op stressvolle situaties.

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’)

Interventies (met toelichtingen)

• [Lichamelijke klachten als respons op separatie van de hechtingspersoon of de anticipatie daarop]

Doelstellingen

Korte termijn De cliënt verwoordt de correlatie tussen de lichamelijke klachten en de vrees voor separatie.

64

1 Stimuleer de cliënt om specifieke situaties in het leven te bespreken die hem of haar het meest ontzetten en om zijn of haar respons daarop te beschrijven. Betrek de ouders bij deze bespreking. De cliënt en de ouders zijn zich soms niet bewust van de correlatie tussen stressvolle situaties en de verergering van lichamelijke symptomen. 2 Help een cliënt die perfectionistisch is in te zien dat de verwachtingen die hij of zij

2

STOORNISSEN BIJ ZUIGELINGEN , KINDEREN EN ADOLESCENTEN

van zichzelf heeft wellicht niet reëel zijn. Leg een verband tussen de lichamelijke symptomen en momenten waarop de cliënt niet aan de eigen verwachtingen voldeed. Herkenning van de eigen maladaptieve patronen vormt de eerste stap in het veranderproces. 3 Stimuleer ouders en kind om voor het kind adequatere manieren te vinden van omgaan met overweldigende angst. Train deze met rollenspelen. Door oefening wordt het gewenste gedrag gemakkelijker toegepast op het moment dat iemand

daadwerkelijk met een stressvolle situatie te maken krijgt.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt en diens ouders verwoorden de correlatie tussen separatieangst en lichamelijke klachten. 2 De cliënt en diens ouders verwoorden de correlatie tussen onbeantwoorde verwachtingen van zichzelf en lichamelijke klachten. 3 De cliënt reageert op stressvolle situaties zonder lichamelijke symptomen te krijgen.

Inadequate sociale interactie (‘Impaired Social Interaction’) Definitie Onvoldoende of overmatige kwantiteit of ondoelmatige kwaliteit van de sociale omgang.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’)

• [Tegenzin om van hechtingsfiguur gescheiden te zijn]

Lange termijn De cliënt is in staat tijd zonder extreme mate van angst door te brengen met anderen (zonder aanwezigheid van de hechtingspersoon).

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’)

Interventies (met toelichtingen)

• [Symptomen van hevige angst] • [Verwoord of geobserveerd] onbehagen in sociale situaties • [Verwoord of geobserveerd] onvermogen een goed gevoel te krijgen of te communiceren naar anderen van erbij horen, van zorgzaamheid en interesse of van een gemeenschappelijk verleden • [Geobserveerd] gebruik van falend socialeinteractiegedrag • Disfunctionele interactie met anderen

Doelstellingen

Korte termijn De cliënt brengt zonder extreme mate van angst tijd door met een zorgverlener zonder de aanwezigheid van de hechtingspersoon.

1 Ontwikkel een vertrouwensband met de cliënt. Dit is de eerste stap waarmee de cliënt kan leren met anderen om te gaan. 2 Zoek met het kind groepen op en steun het bij pogingen tot interactie met anderen. Geef positieve feedback. De aanwezigheid van een vertrouwd persoon biedt veiligheid in ongemakkelijke situaties. Positieve feedback zet aan tot herhaling. 3 Maak het kind duidelijk dat het prima is als het in het begin niet meedoet met de groep. Stimuleer geleidelijk kleine bijdragen aan het groepsproces totdat de cliënt beter in staat is een grotere rol te spelen. Door kleine successen zal het zelfvertrouwen geleidelijk toenemen en de zelfbewustheid afnemen, zodat de cliënt zich minder angstig voelt in de groepssituatie.

65

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

4 Leer de cliënt zichzelf kleine persoonlijke doelen te stellen (bijvoorbeeld: ‘Vandaag ga ik één persoon aanspreken die ik niet ken’). Eenvoudige, realistische doelen bieden gelegenheden voor succes waardoor het zelfvertrouwen toeneemt en de cliënt wellicht wordt gestimuleerd om in de toekomst een moeilijker doel na te streven.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt vertoont interactie met anderen door middel van geaccepteerd gedrag dat bij de leeftijd past. 2 De cliënt is in staat tot interactie met anderen zonder de hechtingspersoon erbij en zonder overmatige angst.

Websites www.autisme.nl (vereniging voor mensen met autisme, hun partners en familie) www.ggzrichtlijnen.nl (multidisciplinaire richtlijnen, onder andere ADHD) www.kenniscentrum-kjp.nl/Home (kenniscentrum kinder en jeugdpsychiatrie) www.leokannerhuis.nl (centrum voor autisme) www.nvk.nl (Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde) www.psychiatrienet.nl/categories/1247 (kinder- en jeugdpsychiatrie)

Films Bill (verstandelijke beperking) Bill, On His Own (verstandelijke beperking) Sling Blade (verstandelijke beperking) Forrest Gump (verstandelijke beperking) Mercury Rising (autismespectrumstoornis) Mary and Max (autismespectrumstoornis; klei-animatiefilm) De regels van Matthijs (autismespectrumstoornis; documentaire) Niagara, Niagara (stoornis van Gilles de la Tourette) Rain Man (autismespectrumstoornis) Toughlove (normoverschrijdend-gedragsstoornis)

66

3

Neurocognitieve stoornissen

Delirium Omschrijving In de DSM-5 wordt ‘delirium’ omschreven als een stoornis in de aandacht of het bewustzijn met een bijkomende stoornis in de cognitieve functies, die zich in korte tijd ontwikkelt (meestal binnen een aantal uren of dagen). De duur van een delirium is doorgaans kort (bijvoorbeeld een week, zelden langer dan een maand) en de stoornis verdwijnt volledig bij herstel van de onderliggende aandoening. Als de onderliggende aandoening aanhoudt, kan een delirium geleidelijk overgaan in een stupor, coma, convulsies of overlijden (APA, 2013).

Predisponerende factoren Hoewel de symptomen veelal overeenkomen, maakt de DSM-5 onderscheid tussen verschillende vormen van delirium op basis van de oorzaak, ondanks dat deze vormen een soortgelijke presentatie kennen. Hieronder volgen enkele categorieën van delirium. a Delirium door intoxicatie door een middel. Er kunnen onder meer symptomen van een delirium ontstaan na het gebruik van een hoge dosis cannabis, cocaïne, hallucinogenen, alcohol, anxiolytica of verdovende middelen. b Delirium door onttrekking van een middel. Er kunnen symptomen van een delirium ontstaan na het verminderen of staken van langdurig gebruik van bepaalde middelen in hoge doseringen, zoals alcohol, hypnotica of anxiolytica. c Delirium door medicatie. De symptomen van een delirium kunnen optreden als bijwerking van medicatie die volgens voorschrift wordt ingenomen. Geneesmiddelen die erom bekend staan dat zij een delirium kunnen uitlokken zijn onder andere anticholinergica, antihypertensiva, corticosteroïden, anticonvulsiva, hartglycosiden, analgetica, anesthetica, antineoplastische middelen, antiparkinsonmiddelen en H2-receptorantagonisten (bijvoorbeeld cimetidine) (Puri & Treasaden, 2012; Sadock & Sadock, 2007). d Delirium door een somatische aandoening. Sommige somatische aandoeningen zoals systemische infecties, stofwisselingsziekten, stoornissen van de vocht- en elektrolytenhuishouding, lever- of nieraandoeningen, thiaminegebrek, een operatie, hypertensieve encefalopathie, postictale verwardheid en de gevolgen van hoofdletsel kunnen deliriumsymptomen veroorzaken. 67 M. C. Townsend, Verpleegkundige diagnostiek in de psychiatrie, DOI 10.1007/978-90-368-1167-5_3, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

e

Delirium door multipele oorzaken. De symptomen van een delirium kunnen ontstaan als gevolg van de aanwezigheid van meerdere somatische aandoeningen of door de combinatie van een somatische aandoening en het gebruik van een bepaald middel.

Symptomen Bij een delirium worden de volgende symptomen waargenomen: 1 wisselingen in bewustzijn; 2 extreem snelle afleiding en problemen met het richten van de aandacht; 3 desoriëntatie in tijd, plaats en persoon; 4 verminderd vermogen om helder te denken of doelgericht te handelen; 5 stoornissen in de slaap-waakcyclus; 6 emotionele instabiliteit; deze kan tot uiting komen in vrees, angst, depressie, prikkelbaarheid, kwaadheid, euforie of apathie; 7 foutieve waarneming van de omgeving, inclusief illusies en hallucinaties; 8 autonome symptomen, zoals tachycardie, transpiratie, opvliegingen, verwijde pupillen en verhoogde bloeddruk; 9 onsamenhangende spraak; 10 stoornissen in het kortetermijngeheugen.

Neurocognitieve stoornissen Omschrijving De kenmerken van een neurocognitieve stoornis (NCS) worden in de DSM-5 als volgt omschreven: ‘(…) aanwijzingen voor een significante cognitieve achteruitgang ten opzichte van een eerder niveau van functioneren, in een of meer cognitieve domeinen (complexe aandacht, executieve functies, leervermogen en geheugen, taal, perceptueel-motorisch, of sociaal-cognitief )’ (APA, 2013). Op basis van de mate van de beperkingen wordt onderscheid gemaakt tussen uitgebreide en beperkte NCS. De stoornis heeft doorgaans een langzaam, sluipend begin en een chronisch, progressief en irreversibel verloop.

Predisponerende factoren Het syndroom neurocognitieve stoornis (NCS) kent de volgende etiologische categorieën. 1 NCS door de ziekte van Alzheimer. De exacte oorzaak van de ziekte van Alzheimer is niet bekend, maar in ieder geval is er sprake van pathologische veranderingen in de hersenen, waaronder atrofie, vergrote hersenventrikels en de aanwezigheid van talloze amyloïde plaques en neurofibrillaire tangles. Hiervoor zijn verschillende verklaringen aangedragen, waaronder genetische factoren, schedeltrauma’s, veranderingen in het afweersysteem, vermindering van acetylcholine en ophoping van aluminium in de hersenen. De uiteindelijke diagnose kan alleen worden gesteld door biopsie of autopsie gevolgd door onderzoek van het hersenweefsel. Inmiddels zijn er door verfijning van diagnostische criteria, instrumenten en technieken specifieke klinische kenmerken gedefinieerd aan de hand waarvan de ziekte met grote waarschijnlijkheid kan worden vastgesteld. 68

3

2

3

4

5

6 7

8 9

10

11

NEUROCOGNITIEVE STOORNISSEN

Vasculaire NCS. Dit type neurocognitieve stoornis wordt veroorzaakt door ernstige cerebrovasculaire aandoeningen. De cliënt heeft last van meerdere kleine of grote beroertes die worden veroorzaakt door arteriële hypertensie of door cerebrale bloedproppen of -stolsels, waardoor de hersenen op vele plaatsen worden beschadigd. De symptomen beginnen meer plotseling dan bij de ziekte van Alzheimer, het beloop is zeer wisselend en de toestand van de cliënt verergert meer stapsgewijs. Frontotemporale NCS. De symptomen van een frontotemporale NCS zijn het gevolg van degeneratie van de frontale en temporale hersenkwabben. De oorzaak hiervan is niet bekend, maar er zijn aanwijzingen dat erfelijkheid een rol speelt. De symptomen zijn onder andere gedrags- en persoonlijkheidsverandering, taal- en spraakproblemen of beide. Hierbij komen apathie, verminderde sociale cognitie en compulsief of ritueel gedrag vaak voor. De ziekte kent een gelijkmatige, vaak snelle progressie, variërend van minder dan twee jaar tot langer dan tien jaar. NCS met lewylichaampjes. Vanuit klinisch oogpunt lijkt NCS met lewylichaampjes tamelijk veel op de ziekte van Alzheimer; de progressie is echter veel sneller en er is in een eerder stadium sprake van visuele hallucinaties en parkinsonisme (Rabins et al., 2006). De stoornis wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van lewylichaampjes – klonteringen van bepaalde eitwitten – in de cerebrale cortex en de hersenstam (Black & Andreasen, 2011). NCS door traumatisch hersenletsel. In de DSM-5-criteria staat dat deze stoornis wordt veroorzaakt door ‘een harde stoot tegen het hoofd of andere oorzaken van snelle bewegingen of verschuivingen van de hersenen in de schedel met een of meer van de volgende kenmerken: bewustzijnsverlies, posttraumatische amnesie, desoriëntatie en verwardheid, of neurologische verschijnselen (bijvoorbeeld beeldvormend hersenonderzoek toont letsel aan; een eerste optreden van convulsies; een duidelijke verslechtering van een reeds bestaande convulsiestoornis; gezichtsvelduitval; anosmie; hemiparese)’ (APA, 2013). Afhankelijk van de ernst van het letsel kunnen de symptomen uiteindelijk afnemen of blijvend worden (Smith, 2011). NCS door hiv-infectie. Doordat het humaan immunodeficiëntievirus het immuunsysteem aantast, kunnen herseninfecties ontstaan die meestal worden veroorzaakt door andere organismen. Hiv lijkt echter ook rechtstreeks een neurocognitieve stoornis te kunnen veroorzaken. NCS door prionziekte. Deze stoornis is herkenbaar aan een sluipend begin, en vervolgens een snelle progressie met motorische kenmerken van de prionziekte, zoals myoclonus of ataxie, en met in het bloed aantoonbare biomarkers (APA, 2013). Het klinische beeld heeft de kenmerken van een beperkte of uitgebreide NCS, met daarnaast onwillekeurige bewegingen, spierstijfheid en ataxie. Het beloop is uitermate snel; de periode van diagnose tot overlijden is minder dan twee jaar. NCS door de ziekte van Parkinson. De ziekte van Parkinson hangt samen met een afname van zenuwcellen in de substantia nigra van de basale ganglia. Bij 60% van de patiënten met de ziekte treedt een NCS op, met symptomen die enigszins lijken op de ziekte van Alzheimer. NCS door de ziekte van Huntington. De ziekte van Huntington wordt via een dominant gen overgeërfd en berokkent vooral schade in de basale ganglia en de hersenschors. De duur van de ziekte hangt af van de leeftijd waarop hij begint. Uit één onderzoek bleek een mediane duur van 21,4 jaar, waarbij cliënten bij wie de ziekte zich op jonge of juist hogere leeftijd manifesteert, de kortste ziekteduur hebben (Foroud et al., 1999). NCS door een andere somatische aandoening. Een aantal andere somatische aandoeningen kan een NCS veroorzaken. Dit zijn onder andere hypothyreoïdie, hyperparathyreoïdie, hypofyseinsufficiëntie, uremie, encefalitis, hersentumoren, pernicieuze anemie, thiaminedeficiëntie, pellagra, ongecontroleerde epilepsie, cardiopulmonale insufficiëntie, stoornissen van de vochten elektrolytenhuishouding, systemische infecties en infecties van het centraal zenuwstelsel, systemische lupus erythematodes en multipele sclerose (Black & Andreasen, 2011; Puri & Treasaden, 2012). NCS door een middel/medicatie. Een neurocognitieve stoornis kan ook optreden als gevolg van overmatig gebruik of misbruik van middelen (Davis, 2012). De symptomen wijzen op een 69

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

beperkte of uitgebreide NCS en houden langer aan dan gebruikelijk bij intoxicatie en acute onttrekking (APA, 2013). Middelen die met het ontstaan van een NCS samenhangen zijn onder andere alcohol, hypnotica, anxiolytica en inhalantia. Ook geneesmiddelen met anticholinerge bijwerkingen en giftige stoffen zoals lood en kwik kunnen een rol spelen.

Symptomen 1 Geheugenstoornissen (verminderd vermogen om nieuwe informatie te leren of zich eerder geleerde informatie te herinneren). 2 Verminderd vermogen tot abstract denken, oordelen of impulsbeheersing. 3 Taalstoornissen, zoals moeite hebben met het benoemen van voorwerpen, in sommige gevallen is de betrokkene zelfs niet tot spreken in staat (afasie). 4 Veranderingen in de persoonlijkheid. 5 Verminderd vermogen motorische handelingen uit te voeren ondanks intacte motorische functies (apraxie). 6 Desoriëntatie. 7 Dolen. 8 Wanen (vooral achtervolgingswanen).

Veelvoorkomende verpleegkundige diagnoses en interventies (Onderstaande interventies zijn van toepassing op verschillende settings in de gezondheidszorg, zoals intramurale zorg en deeltijdopnames, extramurale zorg, thuiszorg en ingekochte zorg.) Risico op trauma (‘Risk for Trauma’) Definitie Verhoogd risico op onopzettelijk weefselletsel (bijvoorbeeld verwonding, brandwond, fractuur).

Risicofactoren (‘samenhangend met’)

• [Chronische verandering van de structuur of het functioneren van het hersenweefsel als gevolg van ouderdom, multipele infarcten, hiv-infectie, schedeltrauma, chronisch middelenmisbruik of toenemende verslechtering van het lichamelijk functioneren, met de volgende symptomen: – desoriëntatie, verwardheid – algehele zwakte – coördinatiestoornis van de spieren – insulten – geheugenstoornissen

70

– – • • • • • •

slecht zien extreme psychomotorische agitatie in de latere stadia van het delirium] [Vaak schuifelend lopen of struikelen] [Vallen door coördinatiestoornissen van de spieren of door insulten] [Tegen het meubilair botsen] [Zichzelf blootstellen aan kou zonder daarop gekleed te zijn] [Zichzelf per abuis snijden bij het gebruik van scherpe voorwerpen] [Regelmatig het gas laten aanstaan na een poging een gaspit of oven aan te steken]

3

• [Brandende sigaretten laten rondslingeren; roken in bed of op een bank of stoel in slaap vallen met een brandende sigaret in de hand] • [Doelloze, uithalende bewegingen maken, hyperactiviteit vertonen die niet past bij de omgeving]

Doelstellingen

Korte termijn 1 De cliënt roept de hulp in van de verpleegkundige als hij of zij wil gaan rondlopen of iets wil gaan ondernemen. 2 De cliënt loopt geen lichamelijke verwondingen op. Lange termijn De cliënt loopt geen lichamelijke verwondingen op.

Interventies (met toelichtingen)

1 Beoordeel in hoeverre de cliënt gedesoriënteerd of verward is zodat de benodigde veiligheidsmaatregelen kunnen worden genomen. Om een adequaat verpleegplan op te stellen is het nodig te weten hoe de cliënt functioneert. 2 Neem passende voorzorgsmaatregelen: a richt de kamer zo in dat de cliënt zo min mogelijk last heeft van zijn of haar stoornis; b observeer de cliënt regelmatig en ga zo nodig over tot een-op-eenbegeleiding; c vergezel en ondersteun de cliënt bij het lopen, gebruik een rolstoel voor lange afstanden; d zet voorwerpen die de cliënt regelmatig gebruikt binnen handbereik; e verwijder potentieel gevaarlijke voorwerpen uit de kamer van de cliënt, zoals sigaretten, lucifers, aanstekers en scherpe voorwerpen; f blijf bij de cliënt in de buurt als deze aan het roken is;

NEUROCOGNITIEVE STOORNISSEN

g

breng beschermende bekleding aan langs de zijkanten en het hoofdeinde van het bed als de cliënt kans heeft een insult te krijgen; h neem alle voorzorgsmaatregelen volgens het protocol van de zorginstelling waar je werkt; i indien de cliënt de neiging heeft te gaan dolen, zorg dan dat zijn of haar omgeving dat toestaat. 3 Help de cliënt regelmatig zich op de werkelijkheid en de omgeving te oriënteren. Desoriëntatie kan gevaarlijk zijn als de cliënt zonder het te beseffen uit zijn of haar veilige omgeving dwaalt. 4 Dien rustgevende medicatie toe en gebruik lichte fixatiemiddelen volgens het voorschrift van de arts om de cliënt tijdens perioden van extreme hyperactiviteit te beschermen. Ga behoedzaam te werk met fixatiemiddelen, want deze kunnen de agitatie verergeren. Soms zijn ze echter nodig om de veiligheid van de cliënt te waarborgen. 5 Leer de mantelzorgers hoe ze met behulp van succesvolle methoden kunnen voorkomen dat de cliënt zichzelf verwondt. Zij zijn verantwoordelijk voor de cliënt na diens ontslag. Het kan nuttig zijn goedwerkende interventies aan hen door te geven.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt is in staat in zijn of haar omgeving alle dagelijkse bezigheden uit te voeren zonder zich lichamelijk te verwonden. 2 De toekomstige mantelzorgers kunnen uitleggen hoe ze de omgeving van de cliënt veilig kunnen maken.

71

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

Risico op geweld jegens zichzelf of anderen (‘Risk for Self-Directed or Other-Directed Violence’) Definitie Verhoogd risico op gedrag waarmee de betrokkene zichzelf of anderen lichamelijk, emotioneel en/of seksueel letsel kan toebrengen.

Risicofactoren (‘samenhangend met’)

• [Chronische verandering van de structuur of het functioneren van het hersenweefsel als gevolg van ouderdom, multipele infarcten, hiv-infectie, schedeltrauma’s, chronisch misbruik van middelen of een toenemende verslechte ring van het lichamelijke functioneren, met de volgende symptomen: – waandenkbeelden – achterdocht – hallucinaties – illusies – desoriëntatie of verwardheid – stoornissen in de impulscontrole] • [Onjuiste waarneming van de omgeving] • Lichaamstaal (gebalde vuisten, gespannen gelaatsuitdrukking, starre lichaamshouding, ijsberen, buiten adem zijn, dreigende houding) • Suïcidale voorstellingen, suïcideplan, middelen • Cognitieve stoornis • [Depressieve stemming]

Doelstellingen

2

3

4

5

Korte termijn 1 De cliënt houdt de agitatie op een hanteerbaar niveau zodat hij of zij niet gewelddadig wordt. 2 De cliënt brengt zichzelf of anderen geen letsel toe.

6

Lange termijn De cliënt brengt zichzelf of anderen geen letsel toe.

7

Interventies (met toelichtingen)

1 Beoordeel hoe angstig de cliënt is en let op signalen in het gedrag die erop wijzen dat de angst aan het toenemen

72

is. Als je deze gedragingen op tijd kunt herkennen, kun je voorkomen dat de cliënt gewelddadig wordt. Zorg dat de cliënt zo min mogelijk prikkels uit de omgeving ontvangt (niet te veel licht, weinig mensen, sobere inrichting, gedempte geluiden). Als er vanuit de omgeving veel prikkels komen, neemt de angst toe. Verwijder alle potentieel gevaarlijke voorwerpen uit de omgeving van de cliënt. Als de cliënt gedesoriënteerd en verward is, kan hij of zij deze voorwerpen gebruiken om zichzelf of anderen letsel toe te brengen. Zorg dat er altijd voldoende personeel beschikbaar is om zo nodig een fysieke confrontatie aan te kunnen. Soms is hulp van anderen nodig om ervoor te zorgen dat de cliënt en/of de eerstverantwoordelijke verpleegkundige niets overkomt. Blijf altijd rustig als je met de cliënt werkt. Probeer te voorkomen dat hij of zij onnodig schrikt en bied hem of haar voortdurend geruststelling en steun. Angst is besmettelijk en kan gemakkelijk op de cliënt worden overgedragen. Kom de cliënt te hulp als deze gedesorienteerd raakt en help hem of haar zich opnieuw te oriënteren. Bij desoriëntatie loopt de cliënt gevaar. Als de cliënt onjuiste interpretaties van de werkelijkheid zelf kan corrigeren, zal dit het gevoel van eigenwaarde en zelfrespect doen toenemen. Gebruik rustgevende medicatie en zachte fixatiemiddelen als deze zijn voorgeschreven, om de cliënt en anderen tijdens perioden van verhoogde angst te beschermen. Ga verstandig om met fixatiemiddelen, want deze kunnen de agitatie ook doen toenemen. Soms zijn ze echter noodzakelijk om de veiligheid van de cliënt te waarborgen.

3

8 Ga naast de cliënt zitten en zorg dat deze altijd op een een-op-eenbasis wordt geobserveerd als is vastgesteld dat hij of zij actief suïcidaal is. De veiligheid van de cliënt is een verpleegkundige prioriteit, en een-opeenobservatie kan noodzakelijk zijn om een suïcidepoging te voorkomen. 9 Leer de cliënt ontspanningstechnieken om in perioden van toegenomen angst te kunnen ingrijpen. 10 Leer de mantelzorgers hoe zij aan het gedrag van de cliënt kunnen aflezen dat diens angst aan het toenemen is en leer hen hoe ze kunnen ingrijpen voordat er gewelddadigheid ontstaat.

NEUROCOGNITIEVE STOORNISSEN

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De toekomstige mantelzorgers van de cliënt kunnen aangeven welk gedrag een aanwijzing is voor het toenemen van de angst, en hoe zij de cliënt kunnen helpen om de angst in toom te houden voordat er gewelddadigheid ontstaat. 2 Met de hulp van mantelzorgers is de cliënt in staat de drang tot gewelddadigheid tegenover zichzelf of anderen onder controle te houden.

Chronische verwardheid (‘Chronic confusion’) Definitie Irreversibele, langdurige en/of progressieve achteruitgang van intellect en persoonlijkheid die wordt gekenmerkt door een verminderd vermogen tot interpretatie van omgevingsprikkels en intellectuele gedachtegang, en die tot uiting komt in stoornissen in geheugen, oriëntatie en gedrag.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’)

• [Verandering van de structuur of het functioneren van het hersenweefsel als gevolg van een van de volgende aandoeningen of factoren: – hoge leeftijd – vaatziekte – hypertensie – cerebrale hypoxie – langdurig misbruik van middelen die de stemming of het gedrag beïnvloeden – blootstelling aan gifstoffen uit het milieu – verschillende andere lichamelijke stoornissen die de kans op hersenafwijkingen vergroten (zie Predisponerende factoren)]

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’) • • • • •

Veranderde interpretatie Persoonlijkheidsverandering Veranderde reactie op stimuli Klinisch bewijs van organische stoornissen Stoornissen in het langetermijngeheugen

• • • • •

Stoornissen in het kortetermijngeheugen Verstoorde socialisatie Langdurige cognitieve stoornis Onveranderd bewustzijnsniveau Progressieve cognitieve stoornis

Doelstellingen

Korte termijn De cliënt neemt de verklaring van anderen aan over zijn of haar onjuiste interpretaties van de omgeving. Lange termijn Bij het ontslag is de cliënt in staat om met hulp van de zorgverlener zijn of haar niet op de realiteit gebaseerde denken te onderbreken.

Interventies (met toelichtingen)

1 Help de cliënt zich op de realiteit en zijn of haar omgeving te oriënteren. Sta hem of haar toe vertrouwde voorwerpen om zich heen te hebben. Maak gebruik van een klok, een kalender, een dagrooster en dergelijke 73

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

om ervoor te zorgen dat de cliënt zo veel mogelijk op de werkelijkheid georiënteerd blijft. Als de cliënt gedesoriënteerd is, loopt hij of zij gevaar. Het in stand houden van de oriëntatie op de realiteit sterkt het gevoel van eigenwaarde en verhoogt het zelfrespect van de cliënt. 2 Leer de toekomstige mantelzorgers hoe zij de cliënt zo nodig in tijd, plaats, persoon en situatie kunnen (helpen) oriënteren. Na het ontslag zijn zij verantwoordelijk voor de cliënt. Het kan nuttig zijn goedwerkende interventies aan hen door te geven. 3 Geef positieve feedback als het denken en het gedrag adequaat zijn, of als de cliënt zelf zegt dat de ideeën die hij of zij uitdrukt niet op de realiteit zijn gebaseerd. Positieve feedback verhoogt de zelfwaardering en is een aanmoediging om het gewenste gedrag vaker te laten zien.

Klinisch pareltje Alzheimerpatiënten met lichte tot matige cognitieve stoornissen kunnen cholinesteraseremmers voorgeschreven krijgen, zoals donepezil, galantamine, rivastigmine en memantine.* Memantine is een antagonist van de N-methyl-D-aspartaat (NMDA)-glutamaatreceptor die kan worden voorgeschreven aan alzheimerpatiënten met matige tot ernstige cognitieve stoornissen. Veelvoorkomende bijwerkingen van deze middelen zijn onder andere duizeligheid, hoofdpijn en obstipatie. De medicatie kan het ziekteproces niet stoppen of terugdraaien, maar kan wel de functionele achteruitgang vertragen.

met de cliënt praat. Ga niet in zijn of haar oor schreeuwen. Als je met een oudere slechthorende cliënt praat, kun je het best langzaam praten met je gezicht tegenover het gezicht van de cliënt. Op die manier krijgt de cliënt visuele informatie zodat hij of zij je beter kan verstaan. Bij schreeuwen worden de hogere tonen van je stem vervormd, wat onaangenaam kan zijn voor de cliënt. 5 Laat weten dat je reden hebt te twijfelen aan de achterdochtige ideeën die de cliënt uit als reactie op zijn waandenkbeelden. Bespreek met hem of haar welke negatieve gevolgen zijn of haar voortdurende achterdocht voor hem of haar kan hebben. Bevestig adequate beoordelingen van personen en situaties. Als een vertrouwd persoon twijfel uitdrukt, kan de cliënt zelf ook aan zijn of haar eigen wanen gaan twijfelen. 6 Sta niet toe dat de cliënt steeds terugkomt op waanideeën. Begin, zodra dit gebeurt, een gesprek over echte mensen en gebeurtenissen. Het in stand houden van de oriëntatie op de realiteit sterkt het gevoel van eigenwaarde en verhoogt het zelfrespect van de cliënt. 7 Als er uit de wanen gewelddadigheid spreekt, dient de cliënt goed in de gaten te worden gehouden. Zijn of haar veiligheid is van het grootste belang.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 Met de hulp van de zorgverlener is de cliënt in staat het verschil te zien tussen denken dat op de werkelijkheid is gebaseerd en denken dat niet strookt met de werkelijkheid. 2 De toekomstige mantelzorgers kunnen een aantal manieren opnoemen waarop zij de cliënt zo nodig kunnen helpen zich op de werkelijkheid te oriënteren.

4 Houd het toelichten of uitleggen van zaken altijd eenvoudig en laat je gezicht zien als je

* In de Verenigde Staten zijn bij matige of ernstige vormen van de ziekte van Alzheimer hogere doseringen donepezil toegestaan dan in Nederland.

74

3

NEUROCOGNITIEVE STOORNISSEN

Zelfstandigheidstekort (‘Self-Care Deficit’) Definitie Verminderd vermogen om [ADL-functies] geheel of gedeeltelijk zelfstandig te verrichten.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’) • Cognitieve stoornis

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’)

• Onvermogen het eigen lichaam te wassen • Onvermogen kleding aan te trekken • Onvermogen voedsel vanaf het bord naar de mond te krijgen • [Onvermogen zelfstandig naar het toilet te gaan]

Doelstellingen

Korte termijn Met de hulp van de zorgverlener neemt de cliënt deel aan ADL-functies. Lange termijn De cliënt verricht de ADL-functies naar beste vermogen. Waar nodig krijgt hij of zij hulp van de zorgverlener.

Interventies (met toelichtingen)

1 Zorg voor een overzichtelijke, gestructureerde omgeving om de verwardheid tot een minimum te beperken. a Bekijk waar de cliënt in zelfzorg tekortschiet en bied zo nodig hulp. b Geef de cliënt ruimschoots de tijd om taken uit te voeren. c Bied de cliënt begeleiding en ondersteuning bij het zelfstandig uitvoeren van activiteiten door hem of haar stap voor stap door de handelingen heen te praten. d Bied de cliënt een gestructureerd activiteitenrooster dat niet van dag tot dag verschilt. e Laat de cliënt de ADL-functies zo veel mogelijk uitvoeren volgens de gewoonten die hij of zij thuis had.

f

Zorg dat de cliënt iedere dag zo veel mogelijk door dezelfde zorgverleners wordt begeleid. 2 Bij de ontslagplanning. a Beoordeel voortdurend of de cliënt goed eet, zijn of haar persoonlijke veiligheid niet in gevaar brengt, zijn of haar medicatie inneemt en zo nodig om hulp vraagt bij de activiteiten die hij of zij niet zelfstandig kan uitvoeren. De veiligheid van de cliënt is een verpleegkundige prioriteit. b Beoordeel in hoeverre de mantelzorgers in staat zijn te anticiperen op de behoeften van de cliënt en erin te voorzien. Geef hun informatie om ze te helpen met deze verantwoordelijkheid om te gaan. Zorg ervoor dat zij op de hoogte zijn van plaatselijke organisaties waar zij zo nodig hulp kunnen krijgen. Hierdoor wordt de overgang naar het ontslag vergemakkelijkt. c Enige adressen van organisaties die informatie kunnen verstrekken: – Parkinson Vereniging, Postbus 46, 3980 CA Bunnik, 030-6561369, www.parkinson-vereniging.nl; – Alzheimerstichting, Postbus 183, 3980 CD Bunnik, 030-6567511 (Alzheimertelefoon)/030-6596900 (centraal bureau), www.alzheimernederland.nl.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt werkt vrijwillig mee aan de uitvoering van alle ADL-functies. 2 De cliënt verricht de ADL-functies naar vermogen. 3 De zorgverleners slagen erin in de behoeften van de cliënt te voorzien.

75

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

Verstoorde zintuiglijke waarneming (specificeer) (‘Disturbed Sensory Perception (specify)’) Definitie Verandering in de hoeveelheid of ordening van prikkels van buitenaf [door een in- of externe oorzaak] en tegelijkertijd een verzwakte, versterkte of verstoorde reactie daarop.*

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’)

• [Een verandering van de structuur of het functioneren van het hersenweefsel als gevolg van: – hoge leeftijd – vaatziekten – hypertensie – cerebrale hypoxie – misbruik van middelen die de stemming of het gedrag beïnvloeden – blootstelling aan gifstoffen uit het milieu – verscheidene andere lichamelijke stoornissen die predisponerend zijn voor hersenafwijkingen (zie Predisponerende factoren)]

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’) • • • •

Slechte concentratie Zintuiglijke vertekeningen Hallucinaties [Gedesoriënteerd in tijd, plaats, persoon of situatie] • [Inadequaat reageren] • [In zichzelf praten en lachen] • [Achterdochtig zijn]

Doelstellingen

Korte termijn Met de hulp van de zorgverlener slaagt de client erin gedurende een (nader te bepalen) tijd georiënteerd te blijven in tijd, plaats, persoon en situatie.

Lange termijn De cliënt laat zien dat hij of zij de omgeving op de juiste manier waarneemt, door adequaat te reageren op prikkels die in die omgeving gewoon zijn.

Interventies (met toelichtingen)

1 Zorg dat de cliënt niet te veel prikkels ontvangt (bijvoorbeeld: geen harde geluiden, niet te veel mensen, een sobere inrichting). Dit vermindert de kans op onjuiste zintuiglijke waarnemingen. 2 Zorg dat je de hallucinatie niet bekrachtigt. Laat de cliënt weten dat je zijn of haar waarneming niet deelt. Houd de cliënt in de realiteit door hem of haar te helpen zich opnieuw te oriënteren en door de aandacht op werkelijke situaties en mensen te richten. Als de cliënt op de werkelijkheid is georiënteerd, zullen de onjuiste zintuiglijke waarnemingen afnemen. Dit zal het gevoel van eigenwaarde versterken en het zelfrespect doen toenemen. 3 Stel de cliënt gerust als hij of zij bang wordt van onjuiste zintuiglijke waarnemingen. Een van de belangrijkste verpleegkundige taken is ervoor te zorgen dat de cliënt veilig is en zich veilig voelt. 4 Corrigeer de omschrijving die de cliënt geeft van diens foutieve zintuiglijke waarneming en beschrijf hoe de situatie werkelijk in elkaar zit. Door je uitleg van de werkelijke situatie en door ervoor te zorgen dat de cliënt aan echte activiteiten deelneemt, krijgt hij of zij minder de kans om op hallucinaties te reageren.

* NANDA-I heeft deze diagnose laten vervallen, maar zij is in dit boek gehandhaafd vanwege haar nut voor de beschrijving van dit specifieke gedrag.

76

3

5 Geef de cliënt een gevoel van veiligheid en stabiliteit door de zorg zo mogelijk steeds aan dezelfde verpleegkundigen toe te vertrouwen. 6 Leer de toekomstige mantelzorgers hoe ze de tekenen en symptomen kunnen herkennen die erop wijzen dat de cliënt onjuiste zintuiglijke waarnemingen heeft. Leg uit wat ze kunnen doen om hem of haar te helpen zich weer op de werkelijkheid te oriënteren.

NEUROCOGNITIEVE STOORNISSEN

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt is in staat met de hulp van de mantelzorger(s) te herkennen wanneer waarnemingen van de omgeving niet stroken met de werkelijkheid. 2 De toekomstige mantelzorgers kunnen uitleggen hoe zij de onjuiste waarnemingen van de cliënt kunnen corrigeren en hem of haar kunnen helpen zich weer op de werkelijkheid te oriënteren.

Geringe zelfachting (‘Low Self-Esteem’) Definitie Negatieve zelfbeoordeling/gevoelens over zichzelf of de eigen vermogens.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’)

• [Niet meer zelfstandig kunnen functioneren] • [Niets meer kunnen onthouden] • [Niet meer effectief verbaal kunnen communiceren]

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’) • [Zich terugtrekken in een sociaal isolement] • Weinig tot geen oogcontact • [Veel huilen, afgewisseld met woede-uitbarstingen] • [Weigeren om aan therapie deel te nemen] • [Weigeren om de zelfzorgactiviteiten uit te voeren] • [Toenemend ADL-afhankelijk zijn] • Uitdrukkingen van schaamte of schuldgevoelens

Doelstellingen

Korte termijn De cliënt neemt vrijwillig deel aan de groepsactiviteiten met medepatiënten en met het personeel (binnen een individueel te bepalen termijn). Lange termijn De cliënt laat blijken dat het gevoel van eigenwaarde is toegenomen (binnen een individueel te bepalen termijn). Dit uit zich in het vrijwillig

uitvoeren van alle ADL-functies en het uit eigen beweging omgaan met anderen.

Interventies (met toelichtingen)

1 Moedig de cliënt aan om gevoelens over het verminderd functioneren te uiten. Bevestig dat dit verlies pijn doet. Ondersteun hem of haar bij het doorlopen van het rouwproces. De cliënt kan in het rouwproces in de woedefase blijven steken, waarbij hij of zij zijn woede naar binnen, op zichzelf, kan richten met als gevolg dat de zelfwaardering nog verder afneemt. 2 Verzin manieren om cliënten met geheugenstoornissen te helpen: a bevestig een naambordje op de deur van de cliënt; b bevestig een bordje op de deur naar de eetkamer; c bevestig een bordje op de deur naar de woonkamer; d hang een grote klok met heel grote cijfers en wijzers op een geschikte plaats; e maak een grote kalender met voor iedere dag een apart velletje waarop de dagen van de week, de maand en het jaar duidelijk (vetgedrukt) zijn vermeld; f maak een gedrukt en duidelijk gestructureerd dagrooster met een kopie voor 77

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

de cliënt, en hang ook een kopie aan de muur; g bevestig een prikbord met nieuwsberichten aan de muur waarop het laatste nationale en plaatselijke nieuws kan worden opgehangen. Met behulp van deze ondersteuning kan de cliënt zelfstandiger functioneren, waardoor zijn zelfwaardering toeneemt. 3 Geef aanmoediging als de cliënt probeert te communiceren. Als hij of zij onverstaanbaar is, zeg dan wat je denkt dat hij of zij bedoelt. Het kan nodig zijn de cliënt regelmatig te helpen zich te oriënteren. Als hij of zij effectief met anderen kan communiceren, zal de zelfwaardering toenemen. 4 Moedig de cliënt aan om herinneringen op te halen en terug te blikken op zijn of haar leven, maar bespreek ook de gebeurtenissen die in het hier-en-nu spelen. Het samen kijken naar fotoalbums is voor het eerste heel geschikt. Het terugdenken aan eerdere gebeurtenissen en het terugblikken op zijn of haar leven helpen de cliënt teleurstellende levensgebeurtenissen te verwerken, terwijl het bespreken van de positieve gebeurtenissen de zelfwaardering verhoogt. 5 Moedig deelname aan groepsactiviteiten aan. Misschien is het nodig de cliënt in eerste instantie te vergezellen totdat hij of zij er zeker

van is dat de groep hem of haar, ondanks de communicatieproblemen, accepteert. Door de positieve feedback van groepsgenoten zal de zelfwaardering van de cliënt toenemen. 6 Wees steunend en toon begrip wanneer de cliënt zich schaamt als hij of zij zich mensen, gebeurtenissen of plaatsen niet kan herinneren. Richt de aandacht vooral op de goede dingen die hij of zij heeft bereikt, om de zelfwaardering te verhogen. 7 Moedig de cliënt aan om zelfzorgactiviteiten zo veel mogelijk zelfstandig uit te voeren. Geef hem of haar een rooster (op papier) voor alle taken die hij of zij moet uitvoeren. Grijp in als hij of zij hulp nodig heeft. Als de cliënt zelfstandig kan functioneren, blijft het gevoel van eigenwaarde in stand.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt bepaalt zelf op basis van het rooster wanneer het tijd is voor zelfzorgactiviteiten en accepteert hulp als hij of zij die nodig heeft. 2 De cliënt communiceert met anderen tijdens de groepsactiviteiten en kan zijn of haar angst voor zijn of haar problemen met betrekking tot de verbale communicatie goed de baas.

Overbelasting van de mantelzorger (‘Caregiver Role Strain’) Definitie Problemen met vervulling van de mantelzorgtaken.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’)

• Ernst van de ziekte van de zorgontvanger • Chroniciteit van de ziekte van de zorgontvanger • [Te weinig pauzes en ontspanning voor de mantelzorger] • Tegenstrijdige rolverplichtingen van de mantelzorger • Inadequate fysieke omgeving voor het verlenen van de zorg 78

• Isolement van de mantelzorger of het betreffende gezin • Complexiteit en hoeveelheid van de zorgtaken

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’) • Bezorgdheid over mogelijke opname van de zorgontvanger • Bezorgdheid over de gezondheid van de zorgontvanger in de toekomst en de mate waarin de mantelzorger nog in staat zal zijn de cliënt te verzorgen

3

• Problemen met het uitvoeren van de vereiste taken • Bezorgdheid over de zorg voor de zorgontvanger als de mantelzorger ziek wordt of overlijdt

Doelstellingen

Korte termijn De mantelzorgers kunnen aangeven hoe hun rol als zorgverlener verlicht kan worden. Lange termijn De mantelzorgers hebben effectieve probleemoplossende en adaptieve copingmechanismen ontwikkeld, zodat zij hun evenwicht kunnen hervinden.

Interventies (met toelichtingen)

1 Bekijk in hoeverre de mantelzorgers in staat zijn tegemoet te komen aan de behoeften van de cliënt en die van tevoren in te schatten. Geef informatie om de mantelzorgers daarmee te helpen. Zij zijn misschien niet in staat in te schatten wat de cliënt wel en niet kan. Misschien zijn zij zich er niet van bewust dat de ziekte steeds verder voortschrijdt. 2 Zorg ervoor dat de mantelzorgers op de hoogte zijn van plaatselijke organisaties waar zij zo nodig hulp kunnen krijgen, bijvoorbeeld instanties die de mantelzorger tijdelijk vervangen, dagbehandelingscentra en dagverblijven voor volwassenen: a Stichting Mantelzorgvervanging Nederland Handen in Huis, Postbus 110, 3980 CC Bunnik, 030-6590970, www. handeninhuis.nl; b Stichting Samenwerkende Vrijwillige Hulpdiensten, Leeghwaterplein 27, 2521 CV Den Haag, 070-4455666; c www.kiesbeter.nl. Mantelzorgers hebben regelmatig een korte onderbreking nodig om even bij te kunnen komen van de stress en de inspanning die

NEUROCOGNITIEVE STOORNISSEN

de zorg voor hun dierbaren – 24 uur per dag – vergt. Uit onderzoek is gebleken dat mishandeling van ouderen vaak ontstaat in situaties waarin de mantelzorger te zwaar belast wordt. 3 Moedig de mantelzorgers aan hun gevoelens te uiten, vooral gevoelens van kwaadheid. Het uiten daarvan kan psychische klachten, zoals depressie, of psychosomatische klachten voorkomen. 4 Moedig de mantelzorgers aan om contact te leggen met mensen die in een soortgelijke situatie verkeren. Geef informatie over bestaande steungroepen die van nut kunnen zijn, zoals de volgende: a Mezzo voor mantelzorgers, 09002020496 (mantelzorglijn, € 0,10 per minuut), www.mezzo.nl; b regionale steunpunten mantelzorg; c regiokantoren van MEE, www.mee.nl; d www.mantelzorgerbenjenietalleen.nl. Door te luisteren naar de verhalen van anderen die hetzelfde meemaken en te horen hoe zij hiermee omgaan, kunnen de mantelzorgers adequatere strategieën ontwikkelen. Mensen die in een vergelijkbare situatie verkeren, kunnen elkaar begrip en steun geven.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De mantelzorgers zijn in staat effectief met de problemen rond de zorg voor ouderen om te gaan. 2 De mantelzorgers laten zien dat zij zich adequate copingstrategieën eigen hebben gemaakt om met de stress van hun rol te kunnen omgaan. 3 De mantelzorgers uiten openlijk hun gevoelens. 4 De mantelzorgers uiten de wens contact op te nemen met andere mantelzorgers.

79

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

Websites www.alzheimercentrum.nl (VUmc, Amsterdam) www.alzheimercentrumlimburg.nl (Rijksuniversiteit Limburg, Maastricht) www.alzheimercentrumnijmegen.nl (UMC St Radboud, Nijmegen) www.umcg.nl/azg/nl (Universitair Medisch Centrum Groningen) www.alzheimer-nederland.nl (Alzheimerstichting) www.kiesbeter.nl (wegwijzer voor cliënten in de zorg) www.korsakovsyndroom.nl (landelijk platform Korsakov) www.mantelzorgerbenjenietalleen.nl (overkoepelende organisatie voor mantelzorgers en ondersteuners) www.mezzo.nl (Mezzo voor mantelzorgers) www.parkinson-vereniging.nl (Parkinson Vereniging) www.trimbos.nl (informatie voor professionals)

Films The Notebook (ziekte van Alzheimer) Away from her (ziekte van Alzheimer) Iris (ziekte van Alzheimer)

80

4

Middelgerelateerde en verslavingsstoornissen

Achtergrondinformatie In dit hoofdstuk worden middelgerelateerde en verslavingsstoornissen besproken. De DSM-5 verdeelt middelgerelateerde stoornissen in twee groepen: stoornissen in het gebruik van een middel (verslaving) en stoornissen geïnduceerd door het gebruik van een middel/medicatie (intoxicatie en onttrekking). Andere stoornissen door een middel of door medicatie (delier, neurocognitieve stoornis, psychotische stoornis, bipolaire-stemmingsstoornis, depressieve-stemmingsstoornis, angststoornis, obsessieve-compulsieve of verwante stoornis, seksuele disfunctie) zijn opgenomen in de aparte hoofdstukken die die stoornis behandelen (angststoornis door een middel is opgenomen in hoofdstuk 8; seksuele disfunctie door een middel is opgenomen in hoofdstuk 12 enzovoort). Overigens is in dit hoofdstuk een bespreking opgenomen van de gokstoornis, een niet-middelgerelateerde verslavingsstoornis.

Stoornissen in of door het gebruik van een middel Stoornissen in het gebruik van een middel Verslavingsstoornis In de DSM-5 (APA, 2013) zijn criteria opgenomen voor verslavingen aan specifieke middelen, waaronder alcohol, cannabis, hallucinogenen, inhalantia, opioïden, hypnotica, anxiolytica, stimulantia en tabak. Een persoon heeft een stoornis in het gebruik van een middel als de betrokkene door het gebruik van dat middel moeilijk aan zijn of haar rolverplichtingen kan voldoen, zoals op het werk, op school of thuis. Vaak wil de betrokkene het gebruik wel verminderen of onder controle houden, maar slaagt hij of zij daar niet in en neemt het gebruik van het middel toe. Er is sprake van een hevige hunkering naar het middel en betrokkene besteedt er veel tijd aan om te proberen het middel te bemachtigen of om van de effecten van het gebruik van het middel te herstellen. Het gebruik van het middel veroorzaakt problemen in de interpersoonlijke relaties en de betrokkene kan sociaal geisoleerd raken. Mensen met een stoornis in het gebruik van een middel ondernemen onder invloed

81 M. C. Townsend, Verpleegkundige diagnostiek in de psychiatrie, DOI 10.1007/978-90-368-1167-5_4, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

van het middel vaak gevaarlijke activiteiten en gaan door met het gebruik ondanks de wetenschap dat het gebruik hun fysieke of psychologische problemen bezorgt. Wanneer tolerantie voor het middel ontstaat en steeds grotere hoeveelheden van het middel moeten worden gebruikt om hetzelfde effect te bereiken, is een verslaving evident. Wanneer de betrokkene probeert het gebruik te staken, treedt een onttrekkingssyndroom op dat kenmerkend is voor het specifieke middel.

Stoornissen door het gebruik van een middel Intoxicatie Intoxicatie wordt omschreven als een lichamelijke en mentale staat van opwinding en agitatie of juist lethargie (versuft, slaperig) en apathie (emotionele afvlakking en initiatiefverlies) (Townsend, 2015). Bij intoxicatie door een middel maakt de betrokkene een reversibel syndroom van symptomen door die optreden bij inname van een middel en die specifiek zijn voor dat middel. De gedragsveranderingen zijn toe te schrijven aan de fysiologische effecten van het middel op het centraal zenuwstelsel. Onttrekking Onttrekking wordt omschreven als de fysiologische en psychologische heraanpassing die bij het staken (of minderen) van een verslavend middel optreedt (Townsend, 2015). De symptomen van het onttrekkingssyndroom zijn specifiek voor het gebruikte middel en treden op na aanhoudend of zwaar gebruik van het middel. De effecten zijn van dien aard dat ze problemen geven in het dagelijks functioneren.

Classificatie van middelen Psychoactieve stoffen worden onderverdeeld in drie categorieën volgens hun effect op het centraal zenuwstelsel: dempende werking (psycholeptica); stimulerende werking (psychoanaleptica); hallucinogene werking (psychodysleptica). Alcohol Voorbeelden Bier, wijn en sterke dranken zoals port, sherry, whisky, cognac, jenever, wodka, rum en likeuren.

Alcohol is een psychoactieve stof met een dempende werking, maar wordt in dit boek afzonderlijk behandeld omdat de verschijnselen van alcoholgebruik zeer complex zijn en omdat alcohol zo algemeen wordt genuttigd. Het gebruik van kleine tot matige hoeveelheden veroorzaakt een gevoel van welbevinden door activatie van het beloningssysteem en vermindert de remmingen. Bij grotere hoeveelheden worden het motorisch en het cognitief functioneren verstoord en wordt de stemming labiel. Dit kan zich uiten in neerslachtigheid of in euforisch gedrag en agressiviteit. Behalve als toevoeging aan een aantal farmacologische oplossingen wordt alcohol op medische indicatie alleen gebruikt als tegengif voor methanol (= methylalcohol). Sommige alcoholverslaafden drinken vloeistoffen die alcohol bevatten, zoals hoestdrank, mondwater, isopropanol, nagellakremover, spiritus, eau de cologne, parfum en handalcoholgel.

82

4

MIDDELGERELATEERDE EN VERSLAVINGSSTOORNISSEN

Opioïden Opioïden worden medisch toegepast als analgetica (pijnstillers), antitussiva (middelen tegen hoest) en antidiarroica (middelen tegen diarree). Ze hebben een pijnstillend effect en wekken euforie op door stimulering van de opiaatreceptoren in de hersenen, net zoals de natuurlijk voorkomende endorfinen dit doen. Voorbeelden • Opiumalkaloïden: opium, morfine, codeïne. • Semisynthetische opioïden: heroïne, hydromorfon, hydrocodon, oxycodon. • Synthetische opioïden: meperidine, methadon, pentazocine, fentanyl. Gebruikersjargon* • Opioïden in het algemeen: junk, dope. • Ruwe opium: O, brown stuff • Turkse opium: poppy. • Morfine: M, morph, miss Emma, cube. • Heroïne: horse, H, bruin, brown sugar, smack, scag (Surinaams), salt ‘n’ pepper (witte heroïne), dava (afkomstig uit Iran), ghrabra (Arabisch), kwart (gebruikershoeveelheid van 0,25 gram). • Methadon: meet, metha.

Bewustzijnsverlagende middelen Bewustzijnsverlagende middelen worden medisch toegepast als anxiolytica (angstdempende middelen, tranquillizers), hypnotica (slaapmiddelen), anticonvulsiva, anesthetica (verdovende middelen), antipsychotica en vertigomiddelen (tegen duizeligheid). Ze onderdrukken de werking van het centraal zenuwstelsel en hebben een algemeen kalmerend en ontspannend effect. Hogere doseringen kunnen bewustzijnsverlaging veroorzaken en de ademhaling onderdrukken. Sommige middelen, zoals barbituraten en methaqualon, worden in Nederland niet meer of slechts beperkt gebruikt voor medische doeleinden, maar worden soms nog wel op de zwarte markt verhandeld. Voorbeelden • Benzodiazepinen, waaronder diazepam, oxazepam en flunitrazepam. • Barbituraten, waaronder fenobarbital. • Hypnotica die niet tot de barbituraten behoren, zoals chloralhydraat, zolpidem en zopiclon. • Party drugs, zoals gammahydroxyboterzuur (GHB). Gebruikersjargon† • Tranquillizers: trankies. • Barbituraten en andere slaapmiddelen: barbs, candy, goof balls, sleepers, yellow jackets. • Flunitrazepam (Rohypnol®): ropy, knollen.

* Zie ook Drug slang terms – drug slang names op www.drug-slang.com. De lijst met gebruikersjargon is naar de Nederlandse situatie aangepast aan de hand van Clijsen et al. (2008) en Matthys (2000). † Zie ook Drug slang terms – drug slang names op www.drug-slang.com. De lijst met gebruikersjargon is naar de Nederlandse situatie aangepast aan de hand van Clijsen et al. (2008) en Matthys (2000).

83

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

Stimulerende middelen Stimulerende middelen worden medisch toegepast ter beheersing van bepaalde hyperactiviteitsstoornissen, narcolepsie (onbedwingbare slaap) en in het verleden ook ter gewichtsbeheersing. Ze stimuleren de werking van het centraal zenuwstelsel met als gevolg: verhoogde waakzaamheid, agitatie, euforie, tachycardie, hypertensie, slapeloosheid en verminderde eetlust. Uit recent onderzoek blijkt dat hun werking bij de behandeling van hyperactiviteitsstoornissen berust op de activering van dopamine-4-receptoren in de basale ganglia en de thalamus, die de motorische activiteit juist onderdrukken in plaats van verhogen (Erlij et al., 2012). Voorbeelden • Amfetaminen, waaronder dextro-amfetamine, methamfetamine, methyldioxyamfetamine (MDA), 3,4-methyleendioxymethamfetamine (MDMA), methyldioxyethylamfetamine (MDEA). • Stimulantia die niet tot de amfetaminen behoren, zoals fendimetrazine, benzfetamine, methylfenidaat, dexmethylfenidaat, modafinil. • Synthetische stimulantia, zoals mefedron, methylon of methyldioxy-N-methylcathinon (MDMC). • Cocaïne, cafeïne en tabak. MDMA, mefedron en MDMC worden ook gebruikt als hallucinogenen. Gebruikersjargon* • MDA: love drug. • MDMA: ecstasy (XTC), Molly. • MDEA: Eve. • Cocaïne: coke, cocapasta (halfzuivere vorm), coke blow (sigaret of sjekkie met cocaïne, ook wel coke joint), sneeuw, snow, poedersuiker, ‘koning van alle drugs’, sugar, stardust, wit, witte goud, nose candy, heaven dust, girl, flake, free-base (rookbaar), crack (bewerkte cocaïne), lijntje, Charlie. • amfetaminen: amf, uppers, bambino, co-pilot, speed, dexies (Dexedrine®), pil, whizz, bennies (Benzedrine®), perf, ice, crystal meth (Pervitine®).

Hallucinogenen Hallucinogenen (tripmiddelen) werken als sympathicomimetica: ze activeren het sympathische zenuwstelsel en zorgen daardoor onder andere voor opwinding, toegenomen energie of vervorming van de zintuiglijke waarneming. Lyserginezuurdi-ethylamide (LSD) is in het verleden experimenteel toegepast in de behandeling van chronisch alcoholisme en voor het verlichten van onbehandelbare pijn, bijvoorbeeld bij terminale kanker en fantoompijnen. In Nederland werd LSD op beperkte schaal gebruikt voor de behandeling van het concentratiekampsyndroom bij oorlogsslachtoffers. De methode stond bekend als de ‘methode-Bastiaans’, naar de psychiater professor Bastiaans.

* Zie ook Drug slang terms – drug slang names op www.drug-slang.com. De lijst met gebruikersjargon is naar de Nederlandse situatie aangepast aan de hand van Clijsen et al. (2008) en Matthys (2000).

84

4

MIDDELGERELATEERDE EN VERSLAVINGSSTOORNISSEN

Voorbeelden • Hallucinogene stoffen uit paddenstoelen, waaronder psilocybine en psilocine (genus Psylocybe). • Andere natuurlijke hallucinogenen, zoals mescaline (diverse cactussoorten) en ololiuqui (Rivea corymbosa). • Synthetische hallucinogenen, waaronder LSD, 2,5-dimethoxy-4-methylamfetamine (DOM), fencyclidine (PCP), ketamine, 3,4-methyleendioxymetamfetamine (MDMA), mefedron, methylon). Gebruikersjargon* • LSD: acid, hawk, heaven blue. • LSD-preparaten: blue cheer, California dreaming, golden sunshine, maffia-trip, micro-trip, paper-trip (LSD in vloeipapiertje), Pink Floyd, purple haze, sunny explo, DOB (in tabletvorm), STP (serenity-tranquility-peace, een fantasienaam voor DOM) • mescaline: mesk, cactus, (stukjes gedroogde peyotecactus), peyote-religie. • fencyclidine: angel dust, hog.

Cannabinoïden Cannabinoïden, waaronder tetrahydrocannabinol (THC), zijn afkomstig uit de hennepplant (Cannabis sativa). Ze hebben een remmende werking op de hogere hersencentra, waardoor de lagere hersencentra juist minder remmingen ondervinden. Dit resulteert in een ontspannen, angstloze toestand en een sterk gevoel van welbevinden. Bij het gebruik van grote hoeveelheden kunnen hallucinaties ontstaan. Marihuana wordt ook gebruikt om misselijkheid en braken te onderdrukken bij chemotherapie en om chronische pijn te verlichten. Voorbeelden • Marihuana: fijngemaakte bloeitoppen van de hennepplant. • Hasjiesj: gedroogde hars uit de vrouwelijke hennepplant. Gebruikersjargon† • Marihuana: weed, wiet, grass, machana. • Hasjiesj: stuff (ook wel gebruikt voor drugs in het algemeen), pot, polm, shit. • Specifieke soorten: Acapulco gold (marihuana uit Mexico), Ezrar (hasjiesj uit Turkije), rode lieb (hasjiesj uit Libanon), kief (hasjiesj uit Noord-Afrika), thaistick/ thaiblow (Thaise henneptoppen die met dun garen rond een bamboestokje zijn gebonden, deze hebben een hoog harsgehalte), skunk (Nederlandse hennep met een hoog THC-gehalte), nederwiet (in Nederland gekweekte marihuana). • Stickie (marihuanasigaret), joint (groot model marihuanasigaret), hasjolie (hennephars zonder het plantaardige materiaal. dit wordt gerekend tot de harddrugs).

* Zie ook Drug slang terms – drug slang names op www.drug-slang.com. De lijst met gebruikersjargon is naar de Nederlandse situatie aangepast aan de hand van Clijsen et al. (2008) en Matthys (2000). † Zie ook Drug slang terms – drug slang names op www.drug-slang.com. De lijst met gebruikersjargon is naar de Nederlandse situatie aangepast aan de hand van Clijsen et al. (2008) en Matthys (2000).

85

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

Inhalantia De alifatische en aromatische koolwaterstoffen in brandstoffen, oplosmiddelen, lijmmiddelen, drijfgassen voor spuitbussen en verfverdunners kunnen bij inhalatie psychische stoornissen veroorzaken. Ze worden via de longen opgenomen en bereiken het centraal zenuwstelsel (CZS) zeer snel. In het algemeen hebben ze een dempende werking op het CZS en zijn ze dus bewustzijnsverlagend. Het effect duurt relatief kort, van enkele minuten tot een paar uren, afhankelijk van de stof en de hoeveelheid. Diverse inhalantia kunnen leiden tot zeer ernstige hersen-, lever- en/of nierschade. Voorbeelden Benzine, oplosmiddelen, lakverwijderaar, aanstekervloeistof, vliegtuiglijm, rubbercement, spuitbusverf, schoenwax, correctievloeistof voor typemachines.

Tabel 4.1 bevat een opsomming van alle hierboven beschreven psychoactieve stoffen.

Predisponerende factoren Biologisch a Erfelijkheid. Erfelijkheid lijkt een rol te spelen bij stoornissen in middelengebruik. Dit is vooral duidelijk bij overmatig alcoholgebruik en iets minder bij misbruik van andere middelen. Kinderen van overmatige alcoholgebruikers krijgen viermaal zo vaak problemen met overmatige alcoholconsumptie als gemiddelde kinderen (AACP, 2011). Ook onderzoeken met een- en twee-eiige tweelingen ondersteunen de erfelijkheidshypothese. b Biochemie. Een tweede hypothese gaat uit van de mogelijkheid dat alcohol morfineachtige stoffen produceert in het beloningssysteem van de hersenen, die leiden tot verslaving. Dat gebeurt wanneer de stoffen die door omzetting van alcohol in het lichaam ontstaan, reageren met biologisch actieve amines. Psychosociaal a Psychodynamiek. De psychodynamische theorie zoekt de oorzaak van middelenmisbruik in een bestraffend über-Ich en een fixatie in het orale stadium van de psychoseksuele ontwikkeling. Mensen met een bestraffend über-Ich zoeken in alcohol een verzachting van de onbewuste angst: ‘Als vorm van zelfmedicatie kan alcohol gebruikt worden om paniek te beheersen, opioïden om woede te verminderen, en amfetaminen om depressie te verlichten’ (Sadock & Sadock, 2007; p. 386). b Sociale leertheorie. Vanaf de vroege jeugd zijn de effecten van rolmodellen, imitatie en identificatie op het gedrag van kinderen te volgen. Wat betreft middelengebruik blijkt het gezin een belangrijke rol te spelen. Uit verschillende onderzoeken is gebleken dat kinderen en jongeren vaker problemen hebben met middelengebruik als ze ouders hebben die daarin als model fungeren. Vriendjes en klasgenoten spelen vaak een belangrijke rol in het eerste middelengebruik, en die omgevingsfactoren kunnen later in het werkzame leven een rol blijven spelen. Dat geldt vooral voor beroepen waarin veel tijd wordt doorgebracht met collega’s die bijvoorbeeld drankgebruik waarderen en gebruiken om de groepssamenhang te bevorderen.

86

4

>> Tabel 4.1 Classificatie

MIDDELGERELATEERDE EN VERSLAVINGSSTOORNISSEN

Psychoactieve stoffen: een overzicht Symptomen van gebruik

Therapeutische toepassingen

middelen die het centraal zenuwstelsel dempen antidotum alcohol ontspanning, afname van rem- tegen methanol, ingrediënt van mingen, concenfarmacologische tratieverlies, sufoplossingen heid, verstoorde motoriek, coördinatiestoornissen, slaperigheid hypnotica en anxiolytica

zelfde als alcohol

verzachting van angst en slapeloosheid, anticonvulsivum en anestheticum

inhalantia duizeligheid, zwakte, tremor, euforie, onduidelijk spreken, onvaste gang, lethargie, nystagmus, wazig zien, diplopie

Symptomen van overdosis

Benamingen

Gebruikersjargon

misselijkheid, braken, oppervlakkige ademhaling, klamme koude huid, tachycardie, bewustzijnsverlaging, coma, mogelijk overlijden

ethylalcohol, ethanol, bier, wijn, rum, gin, wodka, whisky, likeur, brandewijn, jenever, sherry, champagne, vermouth

drank, alcohol, pap, sjappie, cocktails, slaapmutsje, breezer, schnapps, baco

angst, koorts, agitatie, hallucinaties, oversedatie, desoriëntatie, verwardheid delier, spraakstoornissen, ataxie, valneiging, ademdepressie, mogelijk overlijden

chloralhydraat, downers, oxazepam tranquillizers (Seresta®), temazepam (Normison®), lorazepam, diazepam (Valium®), chloordiazepoxide (Librium®)

kan leiden tot coma en overlijden

benzine, oplosmiddelen, lijmsoorten, verfverdunner, aanstekervloeistof

hartritmestoornissen, hoofdpijn, insulten, hypertensie, tachycardie, coma, mogelijk overlijden

dextroamfetamine, methylfenidaat (Ritalin®, Medikinet®, Concerta®, Equasym®), modafenil

speed, pep, witte, ice

hallucinaties, insulten, longoedeem, longfalen, coma, hartstilstand, mogelijk overlijden

cocaïnehydrochloride

coke, flake, snow, dust, blow, crack

middelen die het centraal zenuwstelsel stimuleren amfetaminen en soortgelijke middelen

hyperactiviteit, agitatie, euforie, slapeloosheid, verlies van eetlust

cocaïne

euforie, hyperactiviteit, rusteloosheid, spraakzaamheid, tachycardie, pupildilatatie, rinitis

tegen narcolepsie, aandachtstekortstoornissen en/of hyperactiviteit

>>

87

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

>>

synthetische stimulantia

agitatie, slapeloosheid, prikkelbaarheid, duizeligheid, verminderd helder denken, tachycardie, pijn op de borst

opioïden

euforie, lethargie, sufheid, motivatieverlies, pupilvernauwing

hallucino- visuele hallucinagenen ties, desoriëntatie, verwardheid, paranoïde wanen, euforie, angst, paniek, tachycardie

cannabioïden

ontspanning, spraakzaamheid, afname van remmingen, euforie, stemmingswisselingen

depressie, wanen, mefedron suïcidale gedachten, insulten, MDPV, MDPV+ paniekaanvallen, methylon misselijkheid, braken, hartaanval, beroerte, hallucinaties, agressie

miauw miauw, MCAT bubbles, badzout

analgeticum, antidiarroicum, antitussivum, methadon als substitutietherapie, heroïne incidenteel bij pijnbestrijding, codeïne soms ook bij prikkelhoest

oppervlakkig ademhalen, bradycardie, klamme huid, longoedeem, ademhalingsstilstand, insulten, coma, mogelijk overlijden

heroïne, morfine, codeïne, pethidine, opium

snow, stuff, horse

LSD is in het verleden wel voorgesteld als behandeling voor chronisch alcoholisme en voor bestrijding van ondraaglijke pijn

agitatie, extreme hyperactiviteit, geweld, hallucinaties, psychose, insulten, mogelijk overlijden

LSD

acid, cube, hawk

PCP

angel dust, hog, peace pill

vermoeidheid, incidenteel als wanen, hallucianalgeticum en naties, ter verlichting van misselijkheid en braken bij chemotherapie, verlaagt de oogboldruk

mescaline

mesk, cactus

DMT

lunchtrip

DOM

STP

MDMA

ecstasy, Molly

ketamine

special K, vitamine K, kit kat

MDPV

badzout

cannabis, hasjiesj

marihuana, grass, wiet stuff, pot, polm, shit

Symptomen en veelvoorkomende gebruikspatronen Stoornis in alcoholgebruik 1 Het begint met drinken voor de gezelligheid. Dit werkt ontspannend en geeft de betrokkene een aangenaam gevoel. Al snel zijn er grotere hoeveelheden nodig om hetzelfde effect te bereiken. 2 In het tweede stadium gaat de betrokkene in het geheim drinken; hij of zij verbergt flessen drank, neemt ’s ochtends al een glaasje (‘een opkikkertje’) en als de gelegenheid zich voordoet ook op andere momenten van de dag. 88

4

MIDDELGERELATEERDE EN VERSLAVINGSSTOORNISSEN

3 Naarmate de ziekte zich verder ontwikkelt, worden er regelmatig in korte tijd grote hoeveelheden alcohol gebruikt. Tijdens zo’n uitspatting drinkt de betrokkene net zo lang door tot hij of zij te dronken of te ziek is om verder te drinken. 4 Er treden eventueel perioden van geheugenverlies op (zonder roesverschijnselen of bewusteloosheid) waarbij hij of zij zich bepaalde gebeurtenissen niet meer kan herinneren of niet meer weet wat er binnen een bepaald tijdsbestek is gebeurd. 5 Chronisch overmatig alcoholgebruik kan resulteren in diverse fysiologische stoornissen. Enkele (zeker niet alle) voorbeelden hiervan worden hieronder genoemd. a Polyneuropathie. Verdoofd gevoel, tintelingen, pijn in handen of voeten (veroorzaakt door zenuwschade ten gevolge van een gebrek aan thiamine (vitamine B1). b Syndroom van Wernicke-Korsakov. Verwardheid, agitatie en diplopia (dubbelzien, veroorzaakt door thiaminegebrek). Zonder onmiddellijke aanvulling van thiamine (vitamine B1) kan dit syndroom heel snel leiden tot coma en de dood. c Alcoholische cardiomyopathie. Vergroting van het hart door ophoping van vet in de myocardcellen. Symptomen: tachycardie (versnelde hartwerking), dyspneu (kortademigheid) en hartritmestoornissen. d Slokdarmontsteking. Ontsteking en pijn aan de slokdarm. e Slokdarmvarices. Aderverwijdingen in de slokdarm die kunnen openbarsten waardoor bloedingen ontstaan. f Gastritis. Ontsteking van de maagwand door irritatie van de alcohol, met als gevolg pijn, misselijkheid en braken en de kans op bloedingen door erosie van de bloedvaten. g Pancreatitis. Ontsteking van de alvleesklier met als gevolg pijn, misselijkheid, braken en het opzwellen van de buik. Als de alvleesklier te veel wordt aangetast, kunnen symptomen van diabetes mellitus (suikerziekte) optreden. h Alcoholische hepatitis. Leverontsteking met als gevolg vergroting van de lever, geelzucht, pijn in het rechterbovenkwadrant van de buik en koorts. i Levercirrose. Bindweefselvorming en degeneratie als gevolg van chronische opeenhoping van vetzuren in de lever. De symptomen van alcoholische hepatitis breiden zich hierbij uit met: − portale hypertensie: verhoging van de bloeddruk in de poortader als gevolg van een verstoorde doorbloeding van de cirrotische lever; − ascites (buikwaterzucht): ophoping van sereus vocht in de peritoneale holte; − hepatische encefalopathie: doordat de lever niet goed meer in staat is ammoniak af te breken tot ureum, stijgt de concentratie ammoniak (en andere schadelike stoffen) in het bloed; als deze de hersenen bereiken, ontstaan verwardheid, rusteloosheid, lallende spraak en koorts. Zonder interventie leidt deze encefalopathie uiteindelijk tot coma en de dood. Alcoholintoxicatie 1 De symptomen van alcoholintoxicatie zijn ontremming, bijvoorbeeld van seksuele of agressieve impulsen, labiele stemming, verminderd oordeelsvermogen, verminderd sociaal of beroepsmatig functioneren, onduidelijk spreken, coördinatiegebrek, onvaste gang, nystagmus en een rood gezicht, misselijkheid, braken, bewustzijnsdaling tot coma, ademdepressie, eventueel overlijden. 2 De lichamelijke en gedragsverschijnselen bij een bepaalde bloed-alcoholconcentratie verschillen op basis van gender, lichaamsafmetingen, lichamelijke conditie en tolerantieniveau. 3 De wettelijke grens voor deelname aan het verkeer in Nederland en België is 0,5 g/l ofwel 0,5 promille ethanol in het bloed; in Nederland is de grens 0,2 promille voor mensen die minder dan vijf jaar een rijbewijs hebben. 4 Bij mensen die geen tolerantie hebben opgebouwd, ontstaat bij een bloedalcoholgehalte hoger dan 3,0 g/l (3, 0 promille) een verhoogd risico op ademhalingsstilstand, coma en overlijden (Sadock & Sadock, 2007). 89

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

Alcoholontrekkingssyndroom 1 De verschijnselen treden op binnen vier tot twaalf uur na stoppen of verminderen van zwaar en langdurig alcoholgebruik. 2 De symptomen zijn grove tremor van de handen, misselijkheid of braken, malaise of zwakte, tachycardie, transpireren, verhoogde bloeddruk, angst, gedeprimeerde stemming of prikkelbaarheid, hallucinaties of illusies van voorbijgaande aard, hoofdpijn, slapeloosheid. 3 Zonder voortvarende interventie kan de betrokkene in een alcoholonttrekkingsdelier geraken rond de tweede of derde dag na stoppen of verminderen van langdurig zwaar alcoholgebruik. Zie hoofdstuk 3 onder Delirium. 4 Na het staken van chronisch overmatige alcoholconsumptie kan het eten van glucose of koolhydraten leiden tot een acuut vitamine-B1-tekort. Als gevolg daarvan kan het syndroom van Wernicke-Korsakov optreden, een acute levensbedreigende (!) neurologische aandoening met onder meer uitval van hersenzenuwen (zie ook punt 5 onder Stoornis in alcoholgebruik). Bij de detoxificatie van alcohol moet derhalve altijd intramusculair thiamine (= vitamine B1) worden toegediend, 200 mg per dag gedurende drie dagen, alvorens betrokkene koolhydraatrijke (normale) voeding mag nuttigen! Stoornis in het gebruik van amfetamine en amfetamineachtige middelen 1 Mensen beginnen vaak met amfetaminen om af te vallen en gebruiken ze als eetlustremmers. 2 Amfetaminen worden ook gebruikt omdat ze de gebruiker aanvankelijk een aangenaam en zelfverzekerd gevoel geven. 3 Ze worden meestal oraal ingenomen, intraveneus ingespoten of opgesnoven door de neus. 4 Langdurig dagelijks (of bijna dagelijks) gebruik leidt meestal tot het steeds verder verhogen van de dosering om het gewenste effect te bereiken. 5 Bij episodisch gebruik worden meestal bij vlagen grote hoeveelheden ingenomen, waarna de betrokkene op een zeer hevige, onaangename manier ‘instort’ met verschijnselen van angst, prikkelbaarheid, vermoeidheid en depressie. 6 Voortzetting van het amfetaminegebruik moet echter eerder aan een zucht naar meer (craving) worden toegeschreven dan aan pogingen om de onttrekkingsverschijnselen te verzachten of voorkomen. Intoxicatie door amfetamine en amfetamineachtige middelen 1 Intoxicatie door amfetamine begint meestal met een ‘high’ gevoel, gevolgd door symptomen zoals afgestompt affect, veranderingen in sociabiliteit, overmatige waakzaamheid, interpersoonlijke sensitiviteit, angst, spanning of woede, stereotiep gedrag en verminderd oordeelsvermogen. 2 Lichamelijke aanwijzingen en symptomen van intoxicatie door amfetamine zijn tachycardie of bradycardie (versneld of vertraagd hartritme), pupilverwijding, verhoogde of verlaagde bloeddruk, overmatig transpireren of koude rillingen, misselijkheid of braken, gewichtsafname, psychomotorische remming of agitatie, spierzwakte, onderdrukking van de ademhaling, pijn op de borst of hartritmestoornissen, verwardheid, insulten, bewegingsstoornissen, spierspanningsstoornissen (dystonieën) of coma (APA, 2013). Onttrekkingsverschijnselen van amfetamine en amfetamineachtige middelen 1 De symptomen van onttrekking van amfetamine ontstaan na stoppen (of verminderen) van langdurig en zwaar gebruik van amfetamine (of een verwant middel). 2 De symptomen van onttrekking van amfetamine ontstaan binnen een paar uur tot enkele dagen en omvatten vermoeidheid en depressiviteit, overtuigende onplezierige dromen, slapeloosheid of overmatig slapen, verhoogde eetlust, hoofdpijn, overmatig transpireren en spierkrampen.

90

4

MIDDELGERELATEERDE EN VERSLAVINGSSTOORNISSEN

Stoornis in cannabisgebruik 1 Cannabis wordt vrijwel altijd gerookt, maar kan ook oraal worden ingenomen. 2 Cannabis wordt over het algemeen, ten onrechte, beschouwd als een middel dat niet tot verslaving kan leiden. 3 Tolerantie voor cannabis kan leiden tot frequenter gebruik. 4 Er is sprake van misbruik als de betrokkene gevaarlijke activiteiten onderneemt terwijl zijn motorische coördinatie door het cannabisgebruik is verstoord. Cannabisintoxicatie 1 Kenmerken van een cannabisintoxicatie zijn verminderde motorische coördinatie, euforie, angst, ervaring van vertraging van de tijd, verminderd oordeelsvermogen en sociale terugtrekking. Deze kenmerken ontstaan al snel na het gebruik van cannabis. 2 Lichamelijke symptomen omvatten vaattekening op het bindvlies van de ogen (‘rooddoorlopen ogen’), verhoogde eetlust, droge mond en tachycardie (versneld hartritme) (APA, 2013). 3 De verminderde motorische functies houden acht tot twaalf uur aan. Cannabisonttrekkingssyndroom 1 De DSM-5 beschrijft een syndroom van klachten die ontstaan binnen een week na het staken van fors en langdurig cannabisgebruik. De klachten zijn onder andere: prikkelbaarheid, boosheid of agressie; nervositeit of angst; moeite met slapen (insomnia, nachtmerries); verminderde eetlust of gewichtsverlies; rusteloosheid, sombere stemming (APA, 2013). 2 Mogelijke lichamelijke klachten van cannabisonttrekking zijn buikpijn, tremoren, transpireren, koorts, koude rillingen of hoofdpijn. Stoornis in het gebruik van cocaïne 1 Cocaïne wordt gebruikt in verschillende varianten die worden gerookt, gesnoven, geïnjecteerd of oraal ingenomen. 2 Langdurig dagelijks (of bijna dagelijks) gebruik leidt meestal tot het steeds verder verhogen van de dosering om het gewenste effect te bereiken. 3 Bij episodisch gebruik neemt de betrokkene meestal bij vlagen grote hoeveelheden tot zich, waarna hij of zij op een zeer hevige, onaangename manier ‘in elkaar stort’ met verschijnselen van angst, prikkelbaarheid, vermoeidheid en depressie. 4 Vaak is er ook sprake van een stoornis in het gebruik van een middel met een remmende werking op het CZS, dat wordt gebruikt om de ontrekkingsverschijnselen van cocaïne te verzachten. 5 Langdurig, regelmatig gebruik van cocaïne leidt tot tolerantie, waardoor steeds grotere hoeveelheden van het middel moeten worden gebruikt om hetzelfde effect te bereiken. 6 Voortzetting van het cocaïnegebruik schijnt echter eerder te moeten worden toegeschreven aan een zucht naar meer (craving) dan aan een poging om de onttrekkingsverschijnselen te verzachten of te voorkomen. Intoxicatie door cocaïne 1 De symptomen van intoxicatie door cocaïne ontstaan tijdens of kort na het gebruik. 2 Deze symptomen omvatten euforie, grandiositeit, psychomotorische agitatie en interpersoonlijke sensitiviteit, verhoogde waakzaamheid/paranoïdie, angst, stereotiep gedrag, verminderd oordeelsvermogen en verminderd sociaal of beroepsmatig functioneren. 3 Lichamelijke symptomen van intoxicatie door cocaïne omvatten tachycardie, hartritmestoornissen, verhoogde bloeddruk, pupilverwijding, overmatig transpireren of koude rillingen, misselijkheid of braken, pijn op de borst, hallucinaties, insulten en delirium.

91

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

Onttrekkingsverschijnselen van cocaïne 1 De symptomen van onttrekking treden op na staken of reduceren van zwaar en langdurig cocaïnegebruik. 2 De symptomen van onttrekking van cocaïne omvatten depressiviteit, angst, prikkelbaarheid, psychomotorische agitatie, vermoeidheid, slaapstoornissen, paranoïde of suïcidale gedachten, apathie of sociale terugtrekking. Stoornis in het gebruik van hallucinogenen 1 Deze middelen worden doorgaans oraal ingenomen. 2 Aangezien de cognitieve en zintuiglijke stoornissen die het gevolg zijn van inname van hallucinogenen soms wel twaalf uur lang kunnen aanhouden, worden deze middelen meestal incidenteel gebruikt omdat er tijd voor moet worden vrijgemaakt. 3 Frequent gebruik kan bij sommige middelen leiden tot tolerantie voor het effect van het middel. 4 Verslaving komt zelden voor en de meeste mensen kunnen na het gebruik van hallucinogenen zonder al te veel problemen hun oude levensstijl weer oppakken. 5 Na het staken van het gebruik kunnen wel flashbacks optreden. Tijdens zo’n episode treden er opnieuw, zonder recent gebruik, visuele of auditieve waarnemingsstoornissen op die enkele seconden maar ook uren kunnen aanhouden. 6 Hallucinogenen hebben bij elk gebruik opnieuw weer een zeer onvoorspelbaar effect. Intoxicatie door een hallucinogeen 1 De symptomen van intoxicatie ontwikkelen zich in een korte tijd na gebruik van een hallucinogeen. 2 De symptomen zijn subjectieve intensivering van waarnemingen, depersonalisatie, derealisatie, illusies, hallucinaties en synesthesieën (door elkaar lopen van zintuiglijke waarnemingen: bijvoorbeeld bij iedere kleur een andere pieptoon horen, of bij iedere toon een andere smaak proeven). 3 Andere mogelijke symptomen zijn aanzienlijke angst of depressie, paranoïde wanen, betekenisverlening aan onbeduidende gebeurtenissen, angst om het verstand te verliezen, verminderd oordeelsvermogen. 4 Hallucinogenen kunnen sympathicomimetische effecten sorteren zoals tachycardie, hypertensie, transpireren, wazig zien, pupildilatatie en tremoren (Black & Andreasen, 2011). Stoornis in het gebruik van een inhalantium 1 Het effect van deze middelen wordt verkregen door het inhaleren van de damp ervan via neus of mond. 2 Voorbeelden van inhalantia zijn: lijm, benzine, verf, verfverdunners, verscheidene schoonmaakchemicaliën en correctievloeistof voor typemachines. 3 Nederland kent relatief weinig gebruikers van inhalantia: in 2013 waren er circa twintig in behandeling bij een van de instellingen voor verslavingszorg (Wisselink et al., 2014). In de Verenigde Staten is het aantal gebruikers wellicht hoger. De Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) schatte het aantal regelmatige gebruikers van inhalantia in de Verenigde Staten in 2013 op circa 132.000. Van degenen die in het jaar daarvoor inhalantia waren gaan gebruiken, was 46,8% jonger dan 18 jaar (SAMHSA 2014). Onderzoek geeft aan dat het gebruik van inhalantia vaak begint in de kinderleeftijd en dan vrijwel altijd samengaat met een disfunctionele gezinssituatie. 4 De stoffen worden dagelijks of episodisch gebruikt. Chronisch gebruik kan tot op volwassen leeftijd voortduren. 5 Voor zover bekend kan er een tolerantie worden opgebouwd en zijn er ook onttrekkingsverschijnselen. 92

4

MIDDELGERELATEERDE EN VERSLAVINGSSTOORNISSEN

Intoxicatie door een inhalantium 1 De symptomen van intoxicatie ontstaan tijdens of kort na gebruik van, of blootstelling aan, een inhalantium. 2 De symptomen van intoxicatie omvatten euforie, opwinding, ontremming, vijandigheid, verminderd oordeelsvermogen en verminderd sociaal en beroepsmatig functioneren. 3 Lichamelijke symptomen van het gebruik van een inhalantium zijn duizeligheid, ataxie, nystagmus, wazig zien, onduidelijke spraak, onderdrukte reflexen, psychomotorische remming, lethargie, algehele spierzwakte, orgaanschade (lever, nieren, hersenen), stupor of coma (bij hogere doses) (APA, 2013). Stoornis in het gebruik van tabak 1 Het effect van tabak wordt verkregen door het inhaleren van de rook van sigaretten-, sigaren- of pijptabak en oraal door snuif- of pruimtabak. 2 Voortzetting van het gebruik leidt tot een zucht naar meer (craving). 3 Tabak wordt vaak gebruikt om de onttrekkingssymptomen te verzachten of vermijden die optreden als de betrokkene in een situatie is geweest waarin het middel niet kon of mocht worden gebruikt. 4 Aanhoudend gebruik van tabak ondanks de wetenschap dat er medische problemen door het roken zijn ontstaan, is een zeer groot gezondheidsprobleem. Onttrekkingsverschijnselen van tabak 1 De symptomen van onttrekking ontstaan binnen 24 uur na abrupt stoppen (of verminderen) van het tabaksgebruik. 2 De symptomen van onttrekking van tabak zijn dysfore of gedeprimeerde stemming, slapeloosheid, prikkelbaarheid, frustratie, woede, angst, concentratieproblemen, rusteloosheid, vertraagd hartritme en toename van de eetlust (APA, 2013). Stoornis in het gebruik van een opioïde 1 Deze stoffen worden in verschillende vormen oraal ingenomen, intraveneus ingespoten, door de neus opgesnoven of gerookt. 2 Er treedt afhankelijkheid op na ‘recreatief ’ gebruik of na gebruik op doktersvoorschrift voor pijnbestrijding of tegen de hoest. 3 Langdurig gebruik kan tot een opmerkelijk hoge tolerantie leiden. 4 Zodra afhankelijkheid of misbruik is ontstaan, wordt het leven van de gebruiker vaak volledig gedomineerd door zijn pogingen om het middel te bemachtigen. 5 Bij het staken of verminderen van het gebruik ontstaat er een zucht naar het middel en treden er specifieke onttrekkingsverschijnselen op. Intoxicatie door een opioïde 1 De symptomen van intoxicatie ontstaan tijdens of kort na gebruik van opioïden. 2 De symptomen van intoxicatie door opioïden zijn euforie (initieel), gevolgd door apathie, dysforie, psychomotorische agitatie of remming, verminderd oordeelsvermogen en verminderd sociaal of beroepsmatig functioneren. 3 Lichamelijke symptomen van intoxicatie door een opioïde zijn pupilvernauwing (of dilatatie door anoxie bij een ernstige overdosis), sedatie/slaperigheid, onduidelijk spreken en stoornissen in aandacht en geheugen (APA 2013). 4 Ernstige intoxicatie door een opioïde kan leiden tot ademhalingsdepressie, coma en overlijden.

93

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

Tabel 4.2 Overzicht van symptomen van intoxicatie en onttrekking Categorie middelen

Intoxicatie

Onttrekking

Commentaar

alcohol

verminderd oordeelsvermogen, tekort aan aandacht, prikkelbaarheid, euforie, depressie, emotionele labiliteit, agressiviteit, onduidelijk praten, coördinatietekort, onvaste gang, nystagmus, rood gezicht

tremoren, misselijkheid/ braken, malaise, zwakte, tachycardie, transpireren, verhoogde bloeddruk, angst, gedeprimeerde stemming, prikkelbaarheid, hallucinaties, hoofdpijn, slapeloosheid, insulten

onttrekkingsverschijnselen beginnen binnen 4-6 uur na laatste glas; kan voortschrijden tot delirium tremens op de tweede of derde dag; als substitutietherapie wordt chloordiazepoxide of oxazepam gebruikt

amfetamine en verwante middelen

grandeur, overwaakzaamheid, psychomotorische agitatie, agressie, verminderd oordeelsvermogen, tachycardie, pupilverwijding, verhoogde bloeddruk, transpiratie of rillingen, misselijkheid en braken

angst, gedeprimeerde stemming, prikkelbaarheid, sterk lichamelijk verlangen naar het middel, vermoeidheid, slapeloosheid of overmatig slapen, psychomotorische agitatie, paranoïde en suïcidale ideeën

onttrekkingsverschijnselen bereiken meestal binnen 2-4 dagen piek, hoewel depressie en prikkelbaarheid maanden kunnen aanhouden; antidepressiva worden wel gebruikt

cafeïne

hoofdpijn rusteloosheid, nervositeit, opwinding, slapeloosheid, rood gezicht, diurese, maagdarmklachten, spiertrekkingen, onvolgbare vlucht van gedachten en spraak, hartritmestoornissen, perioden van onvermoeibaarheid, psychomotorische agitatie

cannabis

euforie, gevoel dat de tijd vertraagt, verminderd oordeelsvermogen, angst, wantrouwen, sociale terugtrekking, tachycardie, rode ogen, verhoogde eetlust, hallucinaties

rusteloosheid, prikkelbaarheid, slapeloosheid, verlies van eetlust

intoxicatie ontstaat direct en duurt ongeveer 3 uur; orale inname wordt minder goed geabsorbeerd en heeft een langduriger effect

cocaïne

euforie, grandeur, overwaakzaamheid, psychomotorische agitatie, agressie, verminderd oordeelsvermogen, tachycardie, verhoogde bloeddruk, pupilverwijding, transpiratie of rillingen, misselijkheid/ braken, hallucinaties, delier

depressie, angst prikkelbaarheid, vermoeidheid, slapeloosheid of overmatig slapen, psychomotorische agitatie, paranoïde of suïcidale ideeën, apathie, sociale terugtrekking

hoge dosissen van dit middel kunnen leiden tot insulten of overlijden door hartritmestoornissen of verlamming van de ademhaling

inhalantia opvliegendheid, apathie, verminderd oordeelsvermogen, vijandigheid, duizeligheid, nystagmus, onduidelijk spreken, onvaste gang, lethargie, verminderde reflexen, tremor, wazig zien, stupor of coma, euforie, irritatie rond de ogen, keel en neus

94

cafeïne zit in koffie, thee, cola, cacao, chocolade, bepaalde pijnstillers, verkoudheidsmiddelen en stimulerende middelen

intoxicatie ontstaat binnen 5 minuten na inhalatie; symptomen duren 1-1,5 uur; hoge dosissen kunnen fataal zijn door onderdrukking van het CZS of door hartritmestoornissen >>

4

>>

MIDDELGERELATEERDE EN VERSLAVINGSSTOORNISSEN

tabak

misselijkheid, braken, duizeligheid, versnelde pols, ademdepressie

sterk lichamelijk verlangen naar het middel, prikkelbaarheid, woede, frustratie, angst, concentratieproblemen, rusteloosheid, verlaagde pols, verhoogde eetlust, gewichtstoename, tremor, hoofdpijn, slapeloosheid

onttrekkingsverschijnselen beginnen binnen 24 uur na laatste gebruik en nemen af in intensiteit in dagen, weken of soms langer

opioïden

euforie, slaperigheid, apathie, lethargie, dysfore stemming, verminderd oordeelsvermogen, pupilvernauwing, draaierigheid, onduidelijk spreken, obstipatie, misselijkheid, vertraagde ademhaling en verlaagde bloeddruk

sterk lichamelijk verlangen naar het middel, misselijkheid/braken, spierpijnen, overmatig tranen of loopneus, pupilverwijding, kippenvel of transpireren, diarree, gapen, koorts, slapeloosheid

onttrekkingsverschijnselen ontstaan binnen 6-8 uur na laatste dosering, bereiken op dag 2-3 een piek en verdwijnen na 5-10 dagen; deze tijden zijn korter bij gebruik van pethidine en langer met methadon

fencyclidine en verwante middelen

opvliegendheid, impulsiviteit, psychomotorische agitatie, vijandigheid, verminderd oordeelsvermogen, nystagmus, versnelde pols en verhoogde bloeddruk, verminderde pijnrespons, ataxie, spraakproblemen, spierrigiditeit, insulten, hyperacusis (verhoogde gehoorscherpte), delier

hypnotica en anxiolytica

sedatie, slaperigheid, labiele stemming, verminderd oordeelsvermogen, ontremming van seksuele of agressieve impulsen, onduidelijk spreken, coördinatieverlies, onvaste gang, vallen, stoornisssen in aandacht en geheugen, desoriëntatie, verwardheid, ademdepressie

delier kan ontstaan binnen 24 uur na gebruik van fencyclidine, of tot een week na herstel van een overdosis van het middel

misselijkheid/braken, malaise, zwakte, tachycardie, transpireren, angst, prikkelbaarheid, orthostatische hypotensie, tremor, slapeloosheid, insulten

onttrekkingsverschijnselen kunnen voortschrijden tot delier, meestal binnen een week na laatste gebruik; langwerkende benzodiazepinen kunnen worden gebruikt als substitutietherapie

Onttrekkingsverschijnselen van een opioïde 1 De symptomen van onttrekking treden op na staken (of verminderen) van zwaar en langdurig gebruik van een opioïd. 2 De symptomen van onttrekking van een opioïde omvatten een dysfore stemming, misselijkheid of braken, diarree, spierpijn, overmatig tranen of loopneus, pupilverwijding, kippenvel, transpireren, geeuwen, koorts en slapeloosheid (APA, 2013). 3 De onttrekkingssymptomen hangen samen met de halfwaardetijd van het gebruikte middel. Bij gebruik van ultrakort werkende middelen zoals pethidine ontstaan de onttrekkingsverschijnselen snel (binnen minuten tot uren). Bij langer werkende middelen zoals methadon beginnen de onttrekkingsverschijnselen binnen één tot drie dagen en kunnen ze wel drie weken aanhouden. 95

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

Stoornis in het gebruik van fencyclidine 1 Fencyclidine wordt oraal, intraveneus of door middel van roken of snuiven gebruikt. 2 Langdurig dagelijks gebruik komt voor, maar meestal worden deze stoffen incidenteel tijdens episodes van een of meer dagen ingenomen. 3 Bij gebruik van fencyclidine treedt geen lichamelijke afhankelijkheid op, maar wel is bij chronische gebruikers psychologische afhankelijkheid gemeld in de vorm van een lichamelijk gevoeld verlangen (craving) naar het middel, evenals het ontstaan van tolerantie. 4 Tolerantie ontstaat blijkbaar snel bij frequent gebruik. Intoxicatie door fencyclidine 1 De symptomen van intoxicatie ontstaan tijdens of kort na gebruik van fencyclidine. 2 De symptomen van intoxicatie door fencyclidine zijn vijandigheid, opvliegendheid, impulsiviteit, onvoorspelbaarheid, psychomotorische agitatie en een verminderd oordeelsvermogen. 3 Lichamelijke symptomen ontstaan binnen een uur of minder na fencyclidine-gebruik en omvatten verticale of horizontale nystagmus, hypertensie, tachycardie, verdoofd gevoel of verminderde respons op pijn, ataxie, spierrigiditeit en insulten. Stoornis in het gebruik van een hypnoticum of anxiolyticum 1 Het effect wordt verkregen door orale inname van deze middelen. 2 Er treedt afhankelijkheid op na ‘recreatief gebruik op straat’ of na gebruik op doktersvoorschrift op indicatie van angst of slapeloosheid. 3 Langdurig gebruik kan tot een opmerkelijk hoge tolerantie leiden. 4 Als er eenmaal sprake is van afhankelijkheid, gaat de betrokkene vrij ver om aan het middel te komen (hij haalt bijvoorbeeld recepten bij verschillende artsen of probeert op illegale wijze aan het middel te komen). 5 Het plotseling staken van het gebruik kan tot levensbedreigende onttrekkingsverschijnselen leiden. Intoxicatie door een hypnoticum of anxiolyticum 1 De symptomen van intoxicatie ontstaan tijdens of kort na gebruik van een hypnoticum of anxiolyticum. 2 De symptomen van intoxicatie zijn sedatie, slaperigheid, labiele stemming, verminderd oordeelsvermogen, ongepast seksueel of agressief gedrag en verminderd sociaal of beroepsmatig functioneren. 3 Lichamelijke symptomen van intoxicatie door een hypnoticum of anxiolyticum zijn onduidelijk praten, coördinatieverlies, onvaste gang, nystagmus, stoornissen in aandacht of geheugen, stupor of coma. Onttrekkingsverschijnselen van hypnotica en anxiolytica 1 De symptomen van onttrekking ontstaan na staken (of vermindering) van zwaar en langdurig gebruik van een hypnoticum of anxiolyticum. 2 De onttrekkingssymptomen ontstaan binnen enkele uren tot een aantal dagen na abrupt stoppen of verminderen van het gebruik van het middel (afhankelijk van de halfwaardetijd van het middel). 3 De symptomen van onttrekking zijn hyperactiviteit van het autonome zenuwstelsel (bijvoorbeeld transpireren of een pols van > 100), tremor van de handen, slapeloosheid, misselijkheid of braken, voorbijgaande tactiele of auditieve hallucinaties of illusies, psychomotorische agitatie, angst of tonisch-klonische aanvallen (grand mal-insulten).

96

4

MIDDELGERELATEERDE EN VERSLAVINGSSTOORNISSEN

Niet-middelgerelateerde verslavingsstoornissen Gokstoornis De DSM-5-definitie van deze stoornis luidt: ‘ … persisterend en recidiverend problematisch gokgedrag dat leidt tot klinisch significante beperkingen of lijdensdruk’ (APA, 2013). De preoccupatie met het gokken en de drang om te gokken wordt vaak intenser in tijden van stress. Veel impulsieve gokverslaafden beschrijven een fysiek gevoel van rusteloosheid en verlangend anticiperen, dat zich enkel door gokken laat verlichten. Vaak vertoont de cliënt kenmerken van narcisme en grandiositeit en heeft hij of zij problemen met intimiteit, empathie en vertrouwen. Naarmate de gokbehoefte toeneemt, moet de betrokkene op allerlei mogelijke manieren aan geld zien te komen. Dat kan leiden tot leningen bij illegale instanties, of het verpanden van persoonlijke bezittingen (of bezittingen van anderen). Doordat de gokschulden toenemen, of door de behoefte om te blijven gokken, kan de betrokkene uit wanhoop gaan stelen, frauderen of zelfs oplichten. Familiebanden raken ontwricht en er kunnen beperkingen op het gebied van werk ontstaan, door absentie vanwege de behoefte om te gokken. Gokgedrag begint meestal tijdens de adolescentie, maar dwangmatigheid op dit vlak ontstaat zelden voor de jongvolwassen leeftijd. Gewoonlijk heeft de stoornis een chronisch verloop, met episoden van toe- of afname die grotendeels samenhangen met perioden van stress. De schattingen van de prevalentie van gokstoornis variëren van 1,2 tot 3,4% (Hollander et al., 2008). De stoornis komt vaker bij mannen dan bij vrouwen voor.

Predisponerende factoren voor de gokstoornis Biologisch a Erfelijkheid. Familie- en tweelingonderzoek heeft aangetoond dat pathologisch gokken meer voorkomt bij familieleden van mensen met de stoornis. Uit onderzoek valt op te maken dat genetische factoren kunnen meespelen bij pathologisch gokken en alcoholverslaving bij mannen (Hollander et al., 2008). b Biochemie. Er is een mogelijke correlatie gevonden tussen pathologisch gokken en afwijkingen in de serotonerge, noradrenerge en dopaminerge neurotransmissie: ‘Dopamine is betrokken bij leren, motivatie en de gevoeligheid voor stimuli, inclusief beloning. Veranderingen in de dopaminerge routes zouden aan de basis kunnen liggen van het zoeken naar beloning (i.e. gokken) waardoor dopamine vrijkomt en plezierige gevoelens ontstaan’ (Hodgins et al., 2011; p. 1878). Uit andere onderzoeken kwam naar voren dat het elektro-encefalogram van pathologisch gokkers afwijkend is (Regard et al., 2003). Psychologisch a Als mogelijke predisponerende factoren voor het ontstaan van pathologisch gokken worden genoemd: verlies van een ouder door overlijden, separatie, scheiding of verlating voordat het kind vijftien jaar oud is; inadequate vormen van opvoeding door ouders (afwezige ouder, inconsequente opvoeding, hardvochtigheid); blootstelling aan en toegankelijkheid van gokactiviteiten voor adolescenten; veel nadruk binnen het gezin op materiële en financiële status; gebrek aan 97

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

nadruk in het gezin op het belang van spaarzaamheid, planning en budgettering (Sadock & Sadock, 2007; p. 779). b Psychoanalytische theorie. Psychoanalytici hebben gepoogd dwangmatig gokken te verklaren in termen van psychoseksuele rijping. Binnen deze theorie wordt het gokken vergeleken met masturberen; beide activiteiten worden gemotiveerd door de opbouw van spanning die wordt opgeheven door repetitieve handelingen of het verlangend anticiperen daarop. Een andere opvatting is dat er een masochistische component is aan pathologisch gokken en dat de gokker de inherente behoefte heeft om gestraft te worden, hetgeen dan wordt bereikt door verliezen (Moreyra et al., 2000).

Veelvoorkomende verpleegkundige diagnoses en interventies (Onderstaande interventies zijn van toepassing op verschillende settings in de gezondheidszorg, zoals intramurale zorg en tijdelijke opnames, extramurale zorg, thuiszorg en ingekochte zorg.) Risico op letsel (‘Risk for Injury’) Definitie Verhoogd risico op verwonding als gevolg van [externe en interne] omgevingsfactoren die de individuele adaptieve en defensieve vermogens beïnvloeden.

Risicofactoren (‘samenhangend met’) • • • • • • • • • •

[Intoxicatie door een middel] [Onttrekkingsverschijnselen van een middel] [Desoriëntatie] [Insulten] [Hallucinaties] [Psychomotorische agitatie] [Instabiele vitale functies] [Delier] [Flashbacks] [Hevige angst/paniek]

2

3

Doelstellingen

Korte termijn De toestand van de cliënt stabiliseert zich binnen 72 uur. 4 Lange termijn De cliënt loopt geen lichamelijk letsel op.

Interventies (met toelichtingen)

1 Stel vast in hoeverre de cliënt gedesoriënteerd is om noodzakelijke maatregelen voor de veiligheid te kunnen bepalen. Het functioneringsniveau van de cliënt moet 98

5

bekend zijn om een adequaat zorgplan te kunnen opstellen. Neem zo mogelijk een middelenanamnese af over: a soort gebruikte middel(en); b laatste moment van inname en hoeveelheid; c duur en frequentie van gebruik; d hoeveelheid die op dagelijkse basis is gebruikt. Neem een urinemonster af voor laboratoriumonderzoek naar aanwezigheid van middelen. De autoanamnese is meestal niet accuraat. Voor een goede inschatting van de toestand van de cliënt is het belangrijk te weten welke middelen zijn gebruikt. Zorg dat de cliënt zo mogelijk in een rustige ruimte kan verblijven. Een overmaat van prikkels kan de agitatie vergroten. Neem de nodige veiligheidsmaatregelen. a Observeer frequent het gedrag van de cliënt; zorg voor een-op-eenbewaking indien nodig; vergezel en ondersteun de cliënt bij het lopen; gebruik een rolstoel voor langere afstanden.

4

b

6

7

8

9

MIDDELGERELATEERDE EN VERSLAVINGSSTOORNISSEN

Overweeg om de bedranden omhoog te doen als de cliënt in bed ligt. Zeer onrustige mensen neigen soms over de bedranden te klauteren! c Bekleed het hoofdbord en de randen van het bed met handdoekrollen ter bescherming voor het geval de cliënt een toeval krijgt. De veiligheid van de cliënt is een verpleegkundige prioriteit. Zorg dat rookwaren en andere potentieel schadelijke objecten buiten het bereik van de cliënt worden bewaard. De cliënt kan zichzelf of anderen schade toebrengen bij desoriëntatie en verwardheid. Oriënteer de cliënt frequent in de werkelijkheid en de omgeving. Een gedesoriënteerde cliënt kan gevaar lopen als hij of zij zonder het te beseffen de veilige omgeving verlaat. Neem elk kwartier de vitale functies op (bloeddruk, pols, bewustzijn, ademhaling) en bouw de frequentie af naarmate de acute situatie overgaat. De vitale functies geven de betrouwbaarste informatie over de toestand van de cliënt en diens behoefte aan medicatie tijdens de acute onttrekkingsfase. Volg de medicatievoorschriften van de arts op. De medische interventie bij onttrekking aan onderstaande middelen is gewoonlijk als volgt. a Alcohol. De meest gebruikte groep geneesmiddelen als substitutie bij de onttrekking van alcohol is die van de benzodiazepinen. De behandeling start meestal met een relatief hoge dosis, die dagelijks met 20-25% wordt verlaagd totdat de onttrekking voltooid is. Bij cliënten met een leverstoornis kan het probleem ontstaan van accumulatie van de langer werkzame middelen, zoals chloordiazepoxide. Beter is hier een korter werkende benzodiazepine te gebruiken, zoals oxazepam. Sommige artsen schrijven profylactisch anticonvulsiva voor; dit is echter geen universeel gebruikte interventie. Binnen het protocol hoort altijd thiaminesuppletie, initieel per injectie, eventueel in combinatie met een multivitaminepreparaat.

b

c

d

Narcotica. Antagonisten zoals naloxon of naltrexon worden toegediend bij intoxicatie door opioïden. Onttrekking wordt behandeld met rust en voedingstherapie. Substitutie kan noodzakelijk zijn ter vermindering van onttrekkingsverschijnselen, met propoxyfeen voor een matig effect of methadon voor een langdurig effect. Sinds 2002 is buprenorfine in twee vormen beschikbaar voor de behandeling van verslaving aan opioïden. Buprenorfine is minder krachtig dan methadon maar lijkt veiliger en met minder bijwerkingen, waardoor het vooral geschikt is voor mensen met lichte of matige afhankelijkheid. Clonidine is geregistreerd om de onttrekkingssymptomen van opioïden te onderdrukken. Als monotherapie is het minder effectief dan substitutie met methadon, maar het is niet verslavend en kan goed dienen als overbrugging om de cliënt lang genoeg vrij van opioïden te houden om de onderhoudsdosering methadon makkelijker te stoppen. Kalmerende middelen. Substitutie met een langwerkende benzodiazepine kan worden ingezet tegen de onttrekkingsverschijnselen van kalmerende middelen. Sommige artsen schrijven oxazepam voor, naar behoefte voor objectieve symptomen, waarbij de dosering geleidelijk wordt afgebouwd totdat met het middel kan worden gestopt. Stimulerende middelen. De behandeling van intoxicatie door een stimulerend middel moet leiden tot stabilisering van de vitale functies. Antihypertensiva kunnen intraveneus worden gebruikt, samen met intraveneus diazepam tegen toevallen. Bij ernstige onrust tijdens de eerste dagen van de behandeling kunnen eventueel benzodiazepinen worden ingezet. De behandeling is gericht op vermindering van het verlangen naar het middel en de preventie van een ernstige depressie. Voorzorgsmaatregelen tegen suïcide kunnen noodzakelijk zijn. Niet zelden worden antidepressiva voorgeschreven. 99

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

e

Hallucinogenen en cannabinoïden. Voor onttrekking van deze middelen wordt normaliter geen medicatie voorgeschreven. In het geval van een overdosis of negatieve bijwerkingen (bijvoorbeeld angst of paniek), kunnen antipsychotica of benzodiazepinen worden verstrekt ter vermindering van psychotische symptomen of agitatie.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt vertoont geen onttrekkingsverschijnselen meer, of tekenen van intoxicatie door een middel. 2 De cliënt vertoont geen tekenen van lichamelijk letsel opgelopen tijdens intoxicatie of onttrekking.

Ineffectieve ontkenning (‘Ineffective Denial’) Definitie Bewuste of onbewuste poging om angst of vrees te verminderen door de kennis over of betekenis van een gebeurtenis te loochenen, met nadelige gevolgen voor de gezondheid [of andere aspecten van het leven van de betrokkene].

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’) • • • •

[Zwak, onderontwikkeld ego] [Onderliggende angsten] [Lage zelfwaardering] [Fixatie in een vroeg ontwikkelingsstadium]

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’)

• [Ontkennen van stoornis in het gebruik van een middel of andere verslaving] • [Ontkennen dat het gebruik van het middel of het gokken problemen oplevert] • [Het middel blijven gebruiken ondanks het besef dat dit het normale functioneren in de weg staat, lichamelijke klachten verergert of intermenselijke relaties ontregelt] • [Het middel ook gebruiken in situaties waarin dit tot lichamelijk letsel kan leiden] • [Rationaliseren of projecteren om het onaangepaste gedrag te verklaren] • Ontkenning van de grote invloed [van de stoornis] op het leven

Doelstellingen

Korte termijn De cliënt richt zijn of haar aandacht op de gevolgen van de stoornis in het gebruik van een middel of de verslavingsstoornis voor zijn of haar gedrag, in plaats van op factoren die niet ter zake doen.

100

Lange termijn De cliënt zegt zelf verantwoordelijk te zijn voor zijn of haar gedrag en erkent dat er een verband bestaat tussen het gebruik van het middel of het gokken en de persoonlijke problemen.

Interventies (met toelichtingen)

1 Begin met het opbouwen van een vertrouwensrelatie. Wees eerlijk en kom alle beloftes na. Iedere therapeutische relatie steunt op vertrouwen. 2 Laat door je houding merken dat je de cliënt accepteert. Zorg ervoor dat hij of zij begrijpt dat je ‘hem of haar wel accepteert maar zijn of haar gedrag niet’. Het accepteren van de cliënt verhoogt het zelfrespect en gevoel van eigenwaarde. 3 Geef informatie om eventuele misverstanden over het gebruik van het middel of het gokken recht te zetten. De cliënt kan zijn of haar gedrag rationaliseren met opmerkingen als: ‘Ik ben niet verslaafd, ik kan op ieder moment stoppen met drinken (of gokken) als ik dat wil’ of: ‘Ik rook alleen maar wiet om me te ontspannen voor ik naar school ga. Nou en? Ik ken een hele hoop mensen die dat doen. Je kunt trouwens helemaal niet verslaafd raken aan wiet.’ Over verslavingen bestaan heel veel fabeltjes. Door nuchtere, niet-veroordelende, feitelijke informatie over het gedrag dat kenmerkend is voor een stoornis

4

MIDDELGERELATEERDE EN VERSLAVINGSSTOORNISSEN

in het gebruik van een middel of een verslavingsstoornis kan de cliënt zijn of haar eigen gedrag als een ziekte gaan beschouwen; als iets waarvoor hij of zij hulp nodig heeft. 4 Bekijk wanneer de cliënt zich de laatste tijd inadequaat heeft gedragen of in welke situaties hij of zij verzeild is geraakt, en bespreek hoe het middelengebruik of het gokken hieraan kan hebben bijgedragen. Voordat hij of zij zal stoppen met ontkennen, moet de cliënt beseffen dat er een verband bestaat tussen het gebruik (of het gokken) en zijn of haar persoonlijke problemen. 5 Gebruik de nodige tact bij confrontaties met de cliënt. Sta niet toe dat deze over zijn of haar levenswijze fantaseert. Door een dergelijke confrontatie kan de cliënt moeilijk blijven ontkennen; als dit op een tactvolle en zorgzame manier gebeurt, schaad je het gevoel van eigenwaarde van de cliënt niet en vermijd je dat deze in de verdediging schiet. Klinisch pareltje Het is van belang om objectief en nietoordelend te spreken met iemand die in de ontkenningsfase zit. Voorbeelden: ‘Ik heb begrepen dat u toen u de laatste keer dronk (gokte) …’ of ‘Volgens de laboratoriumuitslagen was u onder invloed toen u in het ongeluk verzeild raakte’. of ‘ uw gezin wordt uit huis gezet omdat u het geld voor de huur hebt verloren bij de paardenraces’.

6 Accepteer niet dat de cliënt gaat rationaliseren of projecteren om uitvluchten te vinden voor zijn of haar gedrag of andere mensen of situaties de schuld ervan te geven. Rationalisatie en projectie verlengen de fase waarin de cliënt blijft ontkennen dat er een verband bestaat tussen de problemen en het gebruik van een middel of het gokken. 7 Moedig de cliënt aan deel te nemen aan de groepsactiviteiten. Vaak wordt feedback eerder geaccepteerd van medecliënten dan van een autoriteit. De pressie van medecliënten kan een krachtig effect hebben, evenals de omgang met mensen die hetzelfde doormaken of hebben doorgemaakt. 8 Geef onmiddellijk positieve feedback als blijkt dat de cliënt meer inzicht heeft gekregen in zijn of haar ziekte en beseft dat hij of zij verantwoordelijk is voor het eigen gedrag. Positieve bekrachtiging verhoogt de zelfwaardering en is een aanmoediging om het gewenste gedrag vaker te laten zien.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt zegt dat hij of zij het verband ziet tussen zijn of haar persoonlijke problemen en het gebruik van middelen of het gokken. 2 De cliënt zegt zelf verantwoordelijk te zijn voor zijn of haar gedrag. 3 De cliënt zegt dat hij of zij begrijpt dat de verslaving aan middelen (of aan gokken) ziekten zijn en dat hij of zij daarvoor verdere hulp en behandeling nodig zal hebben.

Ineffectieve coping (‘Ineffective Coping’) Definitie Onvermogen om stressoren op hun waarde te schatten, inadequate keuze van aangeleerde responsen en/of onvermogen om beschikbare hulpbronnen te gebruiken.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’)

• [Onvoldoende mantelzorg] • [Onvoldoende copingvaardigheden] • [Zwakke ik-ontwikkeling]

• • • •

[Mogelijk een erfelijke factor] [Disfunctioneel gezinssysteem] [Negatieve rolmodellen] Persoonlijke aanleg of gevoeligheid

101

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’) • • • • • • • • • • •

[Lage zelfwaardering] [Chronische angst] [Chronische depressie] Onvermogen om aan het verwachte gedrag ten aanzien van een rol te voldoen [Veranderingen in het maatschappelijke functioneren] Onvermogen om in de eigen basisbehoeften te voorzien [Inadequaat gebruik van afweermechanismen] Misbruik van middelen [Lage frustratietolerantie] [Drang tot onmiddellijke behoeftebevrediging] [Manipulatief gedrag]

4

5

Doelstellingen

Korte termijn De cliënt drukt zijn of haar ware gevoelens uit over het feit dat hij of zij gokt of een middel gebruikt als een manier om met stress om te gaan. Lange termijn De cliënt is in staat om verschillende adaptieve copingmethoden op te noemen die hij of zij in plaats van het gokken of het gebruik van een middel bij stress kan toepassen.

6

Interventies (met toelichtingen)

1 Bouw een vertrouwensrelatie op met de client (wees eerlijk, houd je aan afspraken, wees bereid om veel tijd aan de cliënt te besteden). De therapeutische relatie tussen verpleegkundige en cliënt berust volledig op vertrouwen. 2 Stel grenzen aan manipulatief gedrag. Zorg ervoor dat de cliënt weet wat wél en wat niet acceptabel is en wat de gevolgen zijn als hij of zij de grenzen overschrijdt. Verzeker je ervan dat alle verpleegkundigen deze interventie consequent toepassen. De cliënt is niet in staat om zijn of haar eigen grenzen te trekken. Daarom moet jij dit voor hem of haar doen. Het manipulatieve gedrag zal pas afnemen als het overtreden van de grenzen steeds op dezelfde manier wordt beantwoord. 3 Moedig de cliënt aan om zijn of haar gevoelens, vrees of angsten onder woorden te 102

7

brengen. Beantwoord alle mogelijke vragen die hij of zij over de stoornis heeft. Het onder woorden brengen van gevoelens in een niet-bedreigende omgeving kan de cliënt helpen om de problemen die hij of zij lange tijd niet heeft verwerkt te accepteren en aan te pakken. Leg uit wat de gevolgen zijn van het gebruik van geneesmiddelen, alcohol en drugs voor het lichaam. Benadruk dat de prognose van de ziekte afhankelijk is van het vermogen van de cliënt om zich van het middel te onthouden. Veel cliënten hebben te weinig kennis over de schadelijke gevolgen van het gebruik van medicijnen, alcohol en drugs voor het lichaam. Bekijk samen met de cliënt waar deze in stresssituaties toevlucht zou kunnen zoeken, of wat hij of zij zou kunnen doen als alternatief voor gokken of het gebruik van een middel (bijvoorbeeld: contact opnemen met een professionele instelling voor verslavingszorg of de Anonieme Alcoholisten (AA), sporten, ontspanningstechnieken toepassen, mediteren). Het kan zijn dat de cliënt tot nu toe altijd zijn of haar toevlucht heeft genomen tot het misbruiken van een middel en dus weinig of niets weet over adaptievere manieren om op stress te reageren. Geef positieve bekrachtiging als de cliënt op adequate wijze de onmiddellijke behoeftebevrediging uitstelt. Positieve bekrachtiging verhoogt de zelfwaardering en moedigt de cliënt aan om het geaccepteerde gedrag te herhalen. Moedig de cliënt aan om zijn of haar zelfverzorging zo veel mogelijk zelf ter hand te nemen. Geef positieve feedback als de cliënt zelfstandig beslissingen neemt en zijn of haar probleemoplossende vermogens op een effectieve manier hanteert.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt kan verschillende adaptieve copingstrategieën opnoemen die hij of zij bij stress kan toepassen zonder zijn of haar toevlucht te hoeven zoeken tot verslavingsgedrag. 2 De cliënt kan een aantal namen van mensen noemen bij wie hij of zij steun kan vinden als de behoefte om te gokken of een middel te gaan gebruiken heel dringend is.

4

MIDDELGERELATEERDE EN VERSLAVINGSSTOORNISSEN

Voedingstekort (‘Imbalanced Nutrition: Less than Body Requirements’) Definitie Onvoldoende inname van voedingsstoffen voor de stofwisselingsbehoefte.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’)

• [Het nuttigen van alcohol in plaats van een voedzame maaltijd] • [Alleen snacks en andere onvolwaardige voeding eten] • [Niets of heel weinig eten tijdens uitspattingen in het medicijn-, alcohol- of drugsgebruik] • [Geen geld over hebben voor eten (alles is al aan het middel besteed)] • [Resorptiestoornissen als gevolg van langdurig alcoholmisbruik]

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’) • Gewichtsverlies • Bleke conjunctiva (oogbindvliezen) en slijmvliezen • Lage spiertonus • [Lage huidturgor] • [Oedeem aan handen of voeten] • [Stoornissen in de elektrolytenbalans] • [Cheilosis (kloofjes in de mondhoeken en zwelling van en korstvorming op de lippen)] • [Schilferende dermatitis] • [Algehele zwakte] • [Neuropathieën] • [Anemie] • [Ascites (vochtophoping in de buikholte)]

Doelstellingen

Korte termijn 1 De cliënt komt in de komende week ongeveer een kilo aan. 2 De elektrolytenbalans van de cliënt is binnen een week weer normaal.

Lange termijn Bij het ontslag vertoont de cliënt geen verschijnselen van ondervoeding meer. (Dit is geen haalbare doelstelling voor chronische alcoholici die reeds in een vergevorderd stadium van de ziekte verkeren. Voor deze cliënten is het beter kortetermijndoelen te stellen voor stapsgewijze, realistische verbeteringen, die kunnen worden gebruikt bij de evaluatie van de zorg.)

Interventies (met toelichtingen)

1 Bepaal in overleg met de diëtist hoeveel calorieën de cliënt dagelijks minimaal nodig heeft om voldoende voedingsstoffen binnen te krijgen en een realistische gewichtstoename te bewerkstelligen (rekening houdend met lichaamsbouw en lengte). 2 Houd de calorie-inname en het energieverbruik van de cliënt precies bij. Deze informatie is noodzakelijk om de voedingstoestand van de cliënt te kunnen beoordelen en diens veiligheid te kunnen blijven waarborgen. 3 Weeg de cliënt dagelijks. Gewichtstoename of -afname levert belangrijke informatie op. 4 Ga na waar de cliënt wel of niet van houdt en zorg in overleg met de diëtist dat hij of zij zijn of haar favoriete eten krijgt. De cliënt is eerder geneigd te eten wat hij of zij lekker vindt. 5 Zorg dat de cliënt in plaats van drie hoofdmaaltijden wat vaker op de dag kleinere hoeveelheden te eten krijgt, en ook een hapje voor het slapen gaan. Grote hoeveelheden voedsel kunnen een cliënt met een slechte eetlust erg tegenstaan of zelfs onverdraaglijk zijn.

103

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

6 Dien voedingssupplementen (vitaminen en mineralen) toe volgens het voorschrift van de arts, om de voedingstoestand te verbeteren. 7 Vraag zo mogelijk aan naaste familie of vrienden om speciale hapjes mee te nemen waar de cliënt veel van houdt. 8 Houd de laboratoriumuitslagen van het bloed in de gaten* en geef opvallende veranderingen aan de arts door. 9 Leg uit wat het belang is van een goede voeding. De cliënt is wellicht verkeerd ingelicht of

weet misschien te weinig over het belang van goede voeding voor de algehele gezondheid.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt heeft een gewicht bereikt dat in ieder geval niet lichter is dan 90% van het normale lichaamsgewicht. 2 De vitale functies, bloeddruk en bloedwaarden bevinden zich binnen de normale grenzen. 3 De cliënt kan uitleggen wat het belang is van een goede voeding.

Chronische geringe zelfachting (‘Chronic Low Self-Esteem’) Definitie Aanhoudend negatieve zelfbeoordeling/gevoelens over zichzelf of de eigen vermogens.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’) • • • •

[Achtergebleven ik-ontwikkeling] [Disfunctioneel gezinssysteem] [Te weinig positieve feedback] [Het gevoel te hebben gefaald]

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’) • [Moeite hebben met het accepteren van positieve bekrachtiging] • [Geen verantwoordelijkheid nemen voor de zelfverzorging] • [Zelfdestructief gedrag vertonen (gokken of middelengebruik)] • Geen oogcontact maken • [Zich terugtrekken in een sociaal isolement] • [Zeer kritisch en afkeurend zijn tegenover zichzelf en anderen] • [Het gevoel hebben niets waard te zijn] • [Faalangstig zijn] • [Niet in staat zijn om eigen prestaties te erkennen] • [Steeds op mislukkingen aansturen door het stellen van onhaalbare doelen]

• [Onbevredigende relaties hebben met anderen] • [Een negatieve of pessimistische kijk op het leven hebben] • [Ontkennen van problemen die voor anderen duidelijk zichtbaar zijn] • [Projecteren van schuld of verantwoordelijkheid voor problemen] • [Rationaliseren van eigen falen] • [Zeer gevoelig zijn voor de geringste kritiek] • [Grootheidsideeën hebben]

Doelstellingen

Korte termijn De cliënt aanvaardt de verantwoordelijkheid voor zijn of haar eigen falen en geeft toe dat het voor een groot deel samenhing met het gokgedrag of gebruik van middelen. Lange termijn Bij het ontslag laat de cliënt blijken dat zijn of haar gevoel van eigenwaarde is toegenomen. Dit uit zich in positieve uitlatingen over zichzelf, over eerdere prestaties en over toekomstverwachtingen.

* In Nederland is het monitoren van laboratoriumwaarden primair de taak van de arts.

104

4

Interventies (met toelichtingen)

MIDDELGERELATEERDE EN VERSLAVINGSSTOORNISSEN

1 Accepteer de cliënt en diens negativisme. Een accepterende houding sterkt zijn of haar gevoel van eigenwaarde. 2 Besteed tijd aan de cliënt om te laten merken dat je hem of haar accepteert, zodat hij of zij zich beter over zichzelf gaat voelen. 3 Help de cliënt om zijn of haar sterke kanten en prestaties te herkennen en zich hierop te richten. Bespreek ook diens eerdere (echte of vermeende) falen, maar besteed er niet meer aandacht aan dan de cliënt nodig heeft om de verantwoordelijkheid ervoor te aanvaarden. Voordat er een gedragsverandering kan plaatsvinden, moet de cliënt eerst de verantwoordelijkheid voor het huidige gedrag aanvaarden. Door de aandacht niet te veel te richten op eerdere mislukkingen kan worden voorkomen dat hij of zij steeds blijft hameren op negatieve dingen, en zal het gevoel van eigenwaarde toenemen. 4 Moedig deelname aan groepsactiviteiten aan, want daar kan de cliënt positieve feedback en steun van medecliënten krijgen. 5 Help de cliënt aan te duiden wat deze aan zichzelf zou willen veranderen en help hem of haar te bedenken hoe hij of zij dit kan bereiken. Stimuleer om doelen te formuleren in de ik-vorm: ‘Ik wil … bereiken’. Een gering gevoel van eigenwaarde kan het oordeel over het eigen probleemoplossend vermogen negatief beïnvloeden. Misschien heeft de cliënt hierbij wat hulp nodig. 6 Zorg ervoor dat de cliënt niet steeds afhankelijker wordt en de verantwoordelijkheid

voor het eigen gedrag accepteert. De cliënt moet zelfstandig kunnen functioneren zodat hij of zij straks ook in een veel minder gestructureerde woon- en werkomgeving het hoofd boven water kan houden. 7 Zorg dat de cliënt binnen korte tijd en op een eenvoudige manier binnen de therapiegroepen iets kan bereiken. Laat weten dat je zijn of haar prestaties hebt opgemerkt en geef positieve feedback op werkelijke prestaties. Ergens in slagen en hiervoor erkenning krijgen versterken het gevoel van eigenwaarde. 8 Leer de cliënt hoe deze zich assertiever kan opstellen: leer hem of haar het verschil tussen passief, assertief en agressief gedrag en het belang van het respecteren van de rechten van anderen en tegelijkertijd opkomen voor de eigen fundamentele rechten. Het vermogen om assertief met anderen om te gaan, verhoogt de zelfwaardering. 9 Leer de cliënt enkele effectieve communicatietechnieken, zoals het gebruik van ik-mededelingen (bijvoorbeeld ‘Ik denk …’, ‘Ik vind …’) en benadruk hoe hij of zij afkeurende uitlatingen over anderen kan vermijden.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag 1

De cliënt kan een aantal positieve aspecten van zichzelf opnoemen. 2 De cliënt is in staat op een assertieve manier met anderen te communiceren. 3 De cliënt drukt zich optimistisch uit over de toekomst.

Kennistekort (over de lichamelijke gevolgen van middelengebruik) (‘Deficient Knowledge’) Definitie Afwezigheid van of gebrek aan cognitieve informatie [over de gevolgen van middelengebruik voor het lichaam, en het feit dat dit gebruik een optimale gezondheid in de weg staat].

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’)

• Geen interesse om iets te leren • [Lage zelfwaardering]

• [Ontkenning door de betrokkene dat hij of zij informatie nodig heeft] • [Ontkenning dat misbruik van het middel risico’s met zich meebrengt] 105

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

• Onbekendheid met voorlichtingsmaterialen en andere informatiebronnen

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’) • • • • •

[Misbruik van medicijnen, alcohol of drugs] [Zeggen iets niet te weten] [Zeggen iets niet te begrijpen] [Verzoeken om informatie] Het onder woorden brengen van het probleem

Doelstellingen

Korte termijn Na de voorlichting kan de cliënt uitleggen hoe het gebruikte middel de lichamelijke gezondheid ondermijnt. Lange termijn De cliënt verwoordt dat het voor een goede gezondheid belangrijk is zich te onthouden van het gebruik van het middel.

Interventies (met toelichtingen) 1

Beoordeel wat de cliënt weet over het effect van het middel op het lichaam. Om de cliënt adequaat te kunnen voorlichten moet je eerst precies achterhalen wat hij of zij wel of niet weet. 2 Beoordeel hoe angstig de cliënt is en in hoeverre hij of zij bereid is iets te leren. Bij meer dan matige angst is het niet mogelijk om iets te leren. 3 Bepaal welke voorlichtingsmethode het meest geschikt is voor de cliënt (bijvoorbeeld: discussie, vraag en antwoord, het gebruik van audiovisuele ondersteuning, mondelinge of schriftelijke methoden). Het opleidingsniveau van de cliënt speelt hierbij een rol. 4 Maak een voorlichtingsplan met meetbare eindresultaten. Meetbare doelstellingen verschaffen evaluatiecriteria op grond waarvan kan worden beoordeeld of de voorlichting is geslaagd. 5 Betrek zo mogelijk ook de gezinsleden en/ of partner van de cliënt bij de voorlichting. Een verandering van de levensstijl heeft vaak gevolgen voor alle gezinsleden. 6 Plan de voorlichting op een zo gunstig mogelijk tijdstip en op een plaats waar de cliënt zo goed mogelijk kan leren (bijvoorbeeld: ’s avonds als de familie op bezoek is, in een

106

leeg, rustig lokaal of in de ruimte die voor groepstherapie wordt gebruikt). Leren gaat het gemakkelijkst in een omgeving waar zo min mogelijk afleiding is. 7 Begin eerst met de eenvoudige onderwerpen en ga daarna langzaam over op de meer ingewikkelde zaken. Als de inleidende informatie goed te volgen is, kunnen de betrokkenen meer onthouden. 8 Bespreek ook de lichamelijke gevolgen van het middel, de lichamelijke en psychische verslaving die het kan veroorzaken, de invloed op het functioneren van het gezin, de schadelijke invloed op een eventuele foetus (en het belang van anticonceptie tot de betrokkene niet meer gebruikt), en het belang van regelmatige deelname aan een geschikt behandelprogramma. 9 Bedenk activiteiten om de cliënt en diens gezinsleden en/of partner actief aan de voorlichting te laten deelnemen. Door actieve participatie zullen ze meer onthouden. 10 Vraag de cliënt en diens gezinsleden en/ of partner het geleerde onder woorden te brengen. Het onder woorden laten brengen van de lesstof levert een meetbare methode om te bepalen of de voorlichting is geslaagd. 11 Geef positieve feedback op deelname en voor correcte weergave van het geleerde. Positieve feedback verhoogt de zelfwaardering en is een aanmoediging om het gewenste gedrag vaker te laten zien. 12 Evalueer het voorlichtingsplan. Bekijk wat de sterke en zwakke kanten ervan zijn en door welke aanpassingen de voorlichting nog zou kunnen verbeteren.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt is in staat uit te leggen wat het effect van het middel is op het lichaam. 2 De cliënt kan uitleggen welke risico’s het gebruik van het middel met zich meebrengt. 3 De cliënt kan een aantal maatschappelijke instellingen opnoemen waar hij of zij hulp en advies kan krijgen met betrekking tot de problemen die samenhangen met het gebruik van een middel.

4

MIDDELGERELATEERDE EN VERSLAVINGSSTOORNISSEN

Disfunctionele gezinsprocessen (‘Dysfunctional Family Processes’) Definitie Chronische ontregeling van de psychosociale, spirituele en biologische functies van het gezin, die leidt tot conflicten, ontkenning van problemen, weerstand tegen verandering, ineffectieve probleemoplossing en een reeks zichzelf instandhoudende crises.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’) • • • • • • • •

Middelenmisbruik Erfelijke aanleg [voor verslaving] Gebrek aan probleemoplossende vaardigheden Ontoereikende copingvaardigheden Familieanamnese met middelenmisbruik Biochemische invloeden Naar verslaving neigende persoonlijkheid [Pathologisch gokgedrag]

Lange termijn De gezinsleden ondernemen acties om het eigen zelfdestructieve gedrag te veranderen en hun gedragingen bij te stellen die bijdragen aan de verslaving van de cliënt.

Interventies (met toelichtingen) 1

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’) • Angst, boosheid/onderdrukte woede; schaamte en gêne • Emotioneel isolement/eenzaamheid; kwetsbaarheid; onderdrukte emoties • Verstoorde gezinsdynamiek; gesloten communicatiesystemen, ineffectieve communicatie tussen de partners en huwelijksproblemen • Gewijzigde rollen/verstoorde rolvervulling binnen het gezin • Manipulatie; afhankelijkheid; verwijten/kritiek; rationalisatie/ontkenning van problemen • Gelegenheid geven om [de verslaving] in stand te houden; weigering hulp te zoeken/ onvermogen om hulp te accepteren of te ontvangen

Doelstellingen

Korte termijn 1 De gezinsleden nemen deel aan een individueel programma voor gezinsleden en/of aan steungroepen. 2 De gezinsleden onderkennen ineffectieve manieren van coping en de gevolgen daarvan. 3 Het gezin maakt een begin en een planning voor de noodzakelijke veranderingen van levensstijl.

2

3

4 5

Loop de familieanamnese na op rollen binnen het gezin, omstandigheden aangaande het verslavingsgedrag, sterke punten, groeipotentieel. Deze informatie bepaalt waar de aandacht naar uit moet gaan bij het inzetten van veranderingen. Ga na hoe de gezinsleden zijn omgegaan met de verslaving van de cliënt (bijvoorbeeld ontkenning, onderdrukking, rationaliseren, gekwetst voelen, eenzaamheid, projectie). Personen die een probleem in feite faciliteren, hebben dezelfde gevoelens als de cliënt en gebruiken eveneens ineffectieve copingmethoden. Daarom hebben ze hulp nodig bij het leren van nieuwe, effectieve copingvaardigheden. Bepaal in hoeverre de gezinsleden weten wat er aan de hand is en welke copingmethoden ze eerder in hun leven hebben gebruikt. Dit biedt informatie waarop het huidige zorgplan kan worden gebaseerd. Bepaal het huidige functioneringsniveau van de gezinsleden. Dit is van invloed op hun vermogen om met de situatie om te gaan. Bepaal in hoeverre er bewijzen zijn van faciliterend gedrag door de gezinsleden: ga dit met elk gezinslid en de cliënt na. Faciliteren wil zeggen dat iemand voor de cliënt doet wat hij of zij zelf moet doen (redden). Mensen willen helpen en willen zich niet machteloos voelen om hun geliefden te helpen stoppen met het gokken of middelenmisbruik en met het destructieve gedrag. Echter, de verslaafde leunt meestal op anderen om zo te 107

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

verbergen dat hij of zij zelf niet in staat is de dagelijkse verantwoordelijkheden te dragen. 6 Geef informatie over faciliterend gedrag en kenmerken van verslaving aan zowel de gebruiker als de niet-gebruiker. Door zich bewust te worden en kennis te krijgen van het gedrag (bijvoorbeeld ontwijken en beschermen, verantwoordelijkheden overnemen, rationaliseren en dienen) krijgen betrokkenen de kans het proces van verandering in te zetten. 7 Signaleer en bespreek saboterend gedrag van de gezinsleden. Zelfs wanneer een of meer gezinsleden verwoorden dat ze willen dat de betrokkene van zijn of haar verslaving af raakt, is de werkelijke interactieve dynamiek vaak dat men onbewust niet wil dat de cliënt geneest omdat dit de eigen rol van het gezinslid beïnvloedt. Ook kan het sympathie en aandacht van anderen opleveren (secundaire winst). 8 Stimuleer deelname aan therapeutische schrijfactiviteiten, bijvoorbeeld een dagboek bijhouden (narratief ), geleid of gericht. Dit biedt een uitlaatklep voor gevoelens (bijvoorbeeld woede, verdriet, stress) en het helpt de betrokkene(n) vooruit in het behandelproces. 9 Geef feitelijke informatie aan de cliënt en diens gezin over de effecten van verslavingsgedrag op het gezin en wat ze kunnen verwachten na ontslag. Veel mensen zijn niet op de hoogte van de aard van verslaving. Als de cliënt legaal verkregen middelen gebruikt, kan hij of zij denken dat het dus geen verslaving is. 10 Stimuleer gezinsleden zich bewust te worden van hun eigen gevoelens, de situatie objectief en de behandeldoelen hoopvol te bezien. Ze kunnen zich afvragen: ‘Word ik belazerd? Handel ik uit angst, schaamte, schuldgevoel of woede? Heb ik de behoefte om controle te hebben?’ Als de faciliterende gezinsleden zich bewust worden van eigen acties die de problemen van de cliënt in stand houden, moeten ze besluiten zichzelf te veranderen. Als zij veranderen, kan de cliënt de gevolgen van de eigen acties onder ogen zien en kiest hij of zij er wellicht voor om beter te worden. 11 Bied steun aan de faciliterende gezinsleden. Om verandering mogelijk te maken heeft het 108

12

13

14

15

16

17

gezin evenzeer steun nodig als de persoon met de verslaving. Help de partner van de cliënt zich ervan bewust te worden dat het gedrag van de cliënt niet de verantwoordelijkheid van de partner is. De partner moet inzien dat het gokken of het middelengebruik van de cliënt niet altijd verandert, ondanks de betrokkenheid van de partner in de behandeling. Help een van een verslaving herstellende partner die zich faciliterend gedraagt, onderscheid te maken tussen de destructieve aspecten van het eigen gedrag en de oprechte motivatie om de cliënt te helpen. Faciliterend gedrag kan een poging zijn van een van een verslaving herstellende persoon om zelf te overleven. Merk op hoe de partner zich gedraagt ten opzichte van het behandelteam en de verpleging. Dit bepaalt de facilitatiestijl. Er is een parallel tussen hoe de partner zich gedraagt ten opzichte van de cliënt en ten opzichte van de verpleging, op basis van de gevoelens van de partner over zichzelf en de situatie. Onderzoek conflicterende gevoelens die de faciliterende partner wellicht heeft aangaande de behandeling, bijvoorbeeld gevoelens die lijken op die van de verslaafde (een mengeling van woede, schuld, angst, uitputting, gêne, eenzaamheid, wantrouwen, verdriet en mogelijk opluchting). Dit dient om de behoefte aan therapie voor de partner vast te stellen. Diens eigen identiteit kan verloren zijn gegaan: hij of zij kan bang zijn zichzelf bloot te geven aan de verpleging en kan er moeite mee hebben de afhankelijke relatie op te geven. Betrek het gezin bij de ontslagprocedure. Verslaving is een ziekte van het gezin. Omdat het gezin zo betrokken is geweest bij het omgaan met het gedrag van de verslaafde, hebben de gezinsleden hulp nodig bij de aanpassing aan het nieuwe gedrag van nuchterheid/onttrekking. De incidentie van herstel is bijna twee keer zo groot wanneer het gezin tegelijk met de cliënt wordt behandeld. Stimuleer deelname aan zelfhulpgroepen (zoals twaalfstappenprogramma’s voor cliënten, partners en kinderen) en aan professionele gezinstherapie. Zo worden cliënt en gezinsleden direct in contact gebracht

4

MIDDELGERELATEERDE EN VERSLAVINGSSTOORNISSEN

met de benodigde steunsystemen om niet te gebruiken/gokken en worden ze geholpen met de oplossing van het probleem.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 Het gezin verwoordt inzicht in de dynamiek van faciliterend gedrag.

2 De gezinsleden tonen effectieve communicatiepatronen. 3 De gezinsleden nemen geregeld deel aan zelfhulp-/steungroepen. 4 De gezinsleden vertonen gedrag dat nodig is om destructieve gedragspatronen te veranderen die aan het disfunctionele gezinsproces bijdroegen en dit faciliteerden.

Websites www.aa-nederland.nl (anonieme alcoholisten) www.drugabuse.gov (National Institute on Drugs Abuse) www.drugsinfo.nl (algemene informatie over drugs, risico’s en gezondheid) www.drugsweb.nl (algemene informatie over drugs en verslaving) www.jellinek.nl (instelling voor verslavingszorg) http://www.korsakovkenniscentrum.nl (landelijk platform Korsakov) www.novadic-kentron.nl (instelling voor verslavingszorg) www.verslaving.startpagina.nl (links naar websites over drugs, alcohol en andere verslavingen)

Films Basketball diaries (over heroïneverslaving) Requiem for a dream (over drugsverslaving) Submarino (over alcoholverslaving) When a man loves a woman (over alcoholverslaving) 28 days (over alcoholverslaving)

109

5

Schizofrenie en andere psychotische stoornissen

Achtergrondinformatie Schizofrenie en andere psychotische stoornissen vormen een groep klinische syndromen met als gemeenschappelijk kenmerk veranderingen in de gedachtegang en -inhoud, de zintuiglijke waarneming, het affect of de grondstemming, het identiteitsgevoel, de wilskracht, het psychomotorische gedrag en het vermogen om bevredigende relaties met anderen aan te gaan. De DSM-5 onderscheidt een spectrum van psychotische stoornissen van oplopende ernst (APA, 2013). De ernst wordt bepaald door de intensiteit, het aantal en de duur van de psychotische verschijnselen. De DSM-5 noemt als eerste stoornis in dit spectrum de schizotypische-persoonlijkheidsstoornis. Deze stoornis wordt behandeld in hoofdstuk 14 van dit boek. Een aantal psychotische stoornissen kan de extra specificatie ‘met katatonie’ dragen. Dit zijn onder andere de kortdurende psychotische stoornis, de schizofreniforme stoornis, schizofrenie, de schizoaffectieve stoornis en de psychotische stoornis door een middel/medicatie. De specificatie mag ook worden toegevoegd aan neurobiologische ontwikkelingsstoornissen, de depressieve stoornis en de bipolaire-I- en II-stoornis. De criteria voor de specificatie worden vermeld onder ‘Katatonie bij een andere psychische stoornis’ (APA, 2013).

Classificatie van schizofrenie Waanstoornis De waanstoornis wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van wanen die ten minste een maand aanhouden (APA, 2013). Er zijn geen opvallende hallucinaties en het gedrag is niet bizar. De subtypen van de waanstoornis zijn gebaseerd op het waanthema dat op de voorgrond staat. In de DSM-5 mag een specificatie worden toegevoegd om aan te duiden dat de wanen als bizar worden beschouwd (dat wil zeggen: duidelijk onaannemelijk en onbegrijpelijk, en niet gestoeld op ervaringen uit het dagelijks leven). 1 Erotomaan type. De betrokkene heeft wanen dat een ander, meestal met een hogere sociale status, verliefd op hem of haar is. 2 Grootheidstype. De betrokkene heeft wanen die gepaard gaan met een opgeblazen zelfgevoel of het gevoel macht, kennis, een bijzondere identiteit of een speciale relatie met een godheid of een beroemd persoon te hebben. 111 M. C. Townsend, Verpleegkundige diagnostiek in de psychiatrie, DOI 10.1007/978-90-368-1167-5_5, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

3 Jaloersheidstype. De betrokkene heeft wanen waarbij zijn of haar seksuele partner ontrouw is. 4 Achtervolgingstype. De betrokkene heeft wanen waarbij hij of zij op de een of andere manier kwaadwillig wordt behandeld. 5 Somatisch type. De betrokkene heeft wanen waarbij hij of zij een of andere lichamelijke handicap, stoornis of ziekte heeft. 6 Gemengd type. Als de stoornis gemengd is, zijn de wanen opvallend maar is er niet een enkel waanthema dat op de voorgrond staat.

Kortdurende psychotische stoornis Deze stoornis wordt gekenmerkt door een plotseling begin van psychosesymptomen die al dan niet vooraf zijn gegaan door een ernstige psychosociale stressor. Deze symptomen duren minstens één dag en korter dan één maand, en uiteindelijk is er een volledige terugkeer naar het premorbide niveau van functioneren (APA, 2013). De betrokkene ervaart een enorme emotionele beroering of wordt overweldigd door verbijstering of verwardheid. Aanwijzingen dat er sprake is van een verstoord realiteitsbesef zijn bijvoorbeeld gedesorganiseerd spreken, wanen, hallucinaties, bizar gedrag en desoriëntatie. Mensen met een reeds bestaande persoonlijkheidsstoornis (meestal een histrionische-, narcistische-, paranoïde- of borderline-persoonlijkheidsstoornis) hebben een kwetsbaarheid voor deze stoornis (Sadock & Sadock, 2007). Deze stoornis kan bovendien gepaard gaan met katatonie.

Schizofreniforme stoornis De voornaamste kenmerken van een schizofreniforme stoornis zijn identiek aan die van schizofrenie, behalve dat de stoornis ten minste een maand, maar korter dan zes maanden duurt. De diagnose krijgt het stempel ‘voorlopig’ als deze nog voor het herstel moet worden gesteld.

Schizofrenie Kenmerkende symptomen van schizofrenie zijn onder andere stoornissen in de perceptie, het logisch denken, de taal, het geheugen en de executieve functies (Black & Andreasen, 2011). Er zijn aanwijzingen voor achteruitgang van de sociale, interpersoonlijke en werkrelaties. De symptomen van schizofrenie worden doorgaans beschreven in termen van positief of negatief. Positieve symptomen duiden meestal op een verandering of verstoring van de normale psychische functies (bijvoorbeeld wanen, hallucinaties), terwijl bij negatieve symptomen sprake is van een vermindering of verlies van de normale functies (bijvoorbeeld apathie, anhedonie). De meeste cliënten vertonen een mengeling van beide typen symptomen. De verschijnselen van de stoornis zijn gedurende minstens zes maanden ononderbroken aanwezig.

Schizoaffectieve stoornis De schizoaffectieve stoornis betreft gedrag dat kenmerkend is voor schizofrenie, met daarnaast kenmerken die wijzen op een stemmingsstoornis, zoals depressiviteit of manie. De doorslaggevende factor voor de classificatie schizoaffectieve stoornis is de aanwezigheid van hallucinaties en/of wanen, die gedurende minstens twee weken voorkomen zonder dat daarbij sprake is van een stemmingsepisode (APA, 2013). Echter, gedurende het grootste deel van de ziekteduur dienen de symptomen van een stemmingsstoornis duidelijk aanwezig te zijn. 112

5

SCHIZOFRENIE EN ANDERE PSYCHOTISCHE STOORNISSEN

Psychotische stoornis door een middel/medicatie De voornaamste hallucinaties en wanen die met deze stoornis gepaard gaan, zijn direct toe te schrijven aan de intoxicatie door of onttrekking van een middel, of vinden plaats na blootstelling aan medicatie of een gifstof. Deze classificatie wordt toegekend wanneer de symptomen extremer en ernstiger zijn dan die bij een intoxicatie of onttrekkingssyndroom worden gezien. Er zijn aanwijzingen vanuit anamnese, lichamelijk onderzoek of laboratoriumuitslagen dat het optreden van de symptomen in verband gebracht kan worden met een intoxicatie door of onttrekking van een middel, of met blootstelling aan medicatie of een giftige stof. Deze stoornis kan bovendien gepaard gaan met katatonie. Middelen waarvan wordt aangenomen dat ze psychotische stoornissen kunnen veroorzaken, staan in tabel 5.1. Tabel 5.1 Stoffen en somatische aandoeningen die een luxerende factor kunnen zijn voor psychotische symptomen Stoffen

Somatische aandoeningen

verdovende middelen • alcohol • amfetaminen en verwante middelen • cannabis • cocaïne • hallucinogenen • inhalantia • opioïden • fencyclidine en verwante middelen • hypnotica en anxiolytica

• • • • • • • • • • • • •

geneesmiddelen • anesthetica en analgetica • anticholinergica • anticonvulsiva • antidepressiva • antihistaminica • antihypertensiva • cardiovasculaire middelen • antimicrobiële middelen • antineoplastische middelen • antiparkinsonmiddelen • corticosteroïden • disulfiram • gastro-intestinale medicatie • spierverslappers • prostaglandinesynthetaseremmers (NSAID’s)

• • • • • • • • •

acute intermitterende porfyrie cerebrovasculaire aandoeningen infecties van het centraal zenuwstelsel schedel- en hersentrauma doofheid stoornis van de vocht- of elektrolytenhuishouding leveraandoeningen herpesencefalitis ziekte van Huntington hypoadrenocorticisme hypo- of hyperparathyreoïdie hypo- of hyperthyreoïdie stofwisselingsaandoeningen (bijvoorbeeld hypoxie, hypercapnie, hypoglycemie) migraine tumoren neurosyfilis normotensieve hydrocefalie nieraandoeningen systemische lupus erythematodes epilepsie in de temporale hersenkwab vitaminedeficiëntie (bijvoorbeeld B12) ziekte van Wilson

giftige stoffen • cholinesteraseremmers • organofosfaat-insecticiden • zenuwgassen • koolstofdioxide • koolstofmonoxide • inhalantia (benzine, verf, lijm) Bronnen: APA (2013); Black & Andreasen (2011); Eisendrath & Lichtmacher (2012); Fohrman & Stein (2006); Freudenreich (2010); Sadock & Sadock (2007).

113

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

Psychotische stoornis door een somatische aandoening Het essentiële kenmerk van deze stoornis is de aanwezigheid van prominente hallucinaties en wanen die het directe gevolg zijn van een somatische aandoening (APA, 2013). De classificatie wordt niet toegekend wanneer de symptomen tijdens het beloop van een delirium optreden. In tabel 5.1 staan een aantal somatische aandoeningen waarbij psychotische symptomen kunnen optreden.

Katatonie als specificatie bij een andere psychische stoornis Katatonie wordt herkend aan symptomen als stupor, wasachtige buigzaamheid, mutisme, negativisme, poseren, motorische stereotypieën, agitatie, grimasseren, echolalie (‘napraten’), echopraxie (‘nadoen’). Katatonie kan samengaan met de kortdurende psychotische stoornis, de schizofreniforme stoornis, schizofrenie, de schizoaffectieve stoornis en de psychotische stoornis door een middel/medicatie. Katatonie kan ook samengaan met een neurocognitieve stoornis en met een depressieve- of bipolaire-stemmingsstoornis (APA, 2013).

Katatone stoornis door een somatische aandoening De specificatie ‘met katatonie’ wordt toegekend wanneer uit anamnese, lichamelijk onderzoek of laboratoriumuitslagen blijkt dat de hierboven beschreven symptomen het directe pathofysiologische gevolg zijn van een somatische aandoening (APA, 2013). Somatische aandoeningen die met katatonie kunnen samengaan, zijn stofwisselingsziekten zoals hepatische encefalopathie, hypo- en hyperthyreoïdie, hypo- en hyperadrenalisme en vitamine-B12-deficiëntie, en neurologische aandoeningen zoals epilepsie, tumoren, cerebrovasculaire aandoeningen, schedel- en hersentrauma en encefalitis (Levenson, 2009).

Predisponerende factoren en symptomen Predisponerende factoren Biologisch a Erfelijkheid. Sommige onderzoeken tonen aan dat er een verhoogd risico bestaat als de stoornis ook voorkomt bij ouders, broers, zussen of andere familieleden. Volgens de meeste populatieonderzoeken is het risico dat iemand in zijn of haar leven schizofrenie ontwikkelt ongeveer 1%. Bij broers en zussen van een gediagnosticeerde cliënt is dat risico 10% en bij kinderen van wie één van de ouders schizofrenie heeft is het risico 5-6% (Black & Andreasen, 2011). Aanvullende bewijzen voor een genetische basis van schizofrenie komen uit tweeling- en adoptieonderzoeken. b Weefselveranderingen. Volgens sommige onderzoekers is schizofrenie mogelijk een aangeboren afwijking die in het gebied rond de hippocampus in de hersenen moet worden gezocht en die verband houdt met een griepvirus dat de moeder tijdens het tweede trimester van de zwangerschap heeft opgelopen. In deze onderzoeken is aangetoond dat de piramidecellen in de hippocampus van schizofrene mensen wanordelijk verdeeld zijn, terwijl ze in de hersenen van mensen zonder deze stoornis netjes zijn gerangschikt (Jonsson, 1997). Nader onderzoek is nodig om vast te stellen of er inderdaad een verband is tussen deze aangeboren afwijking en het ontwikkelen van schizofrenie. 114

5

SCHIZOFRENIE EN ANDERE PSYCHOTISCHE STOORNISSEN

c

Biochemie. Volgens een biochemische theorie is schizofrenie (of zijn schizofrene symptomen) te wijten aan een verhoogde activiteit van neuronen in de hersenen die worden gereguleerd door dopamine. Die overmatige activiteit kan het gevolg zijn van een verhoogd vrijkomen van dopamine bij de zenuwuiteinden, een verhoogde gevoeligheid van de receptoren, een teveel aan dopaminereceptoren of een combinatie van deze mechanismen (Sadock & Sadock, 2007). Daarnaast wordt van diverse andere biochemische stoffen aangenomen dat ze een rol spelen bij het ontstaan van schizofrenie. Zo wordt melding gemaakt van abnormaliteiten met betrekking tot de neurotransmitters norepinefrine, serotonine, acelylcholine en gamma-aminoboterzuur, en neuromodulatoren zoals prostaglandinen en endorfinen. d Anatomische afwijkingen. Met behulp van beeldvormende technieken zijn bij mensen met schizofrenie structurele abnormaliteiten in de hersenen aangetoond. De meest consistente bevinding is vergroting van de ventrikels; maar er is ook melding gemaakt van vergroting van de sulci en van hersenatrofie. Omgeving a Sociaal-culturele factoren. Er is veel onderzoek gedaan naar de mogelijke relatie tussen schizofrenie en sociaal-economische status. Uit epidemiologische cijfers blijkt dat er meer personen uit lagere sociale klassen symptomen krijgen van schizofrenie dan uit hogere sociaal-economische groepen (Puri & Treasaden, 2012). Dat kan het gevolg zijn van de omstandigheden die bij armoede een rol spelen, zoals kleine behuizing, slechte voeding, gebrek aan prenatale zorg, minder hulpbronnen bij stressvolle situaties en gevoelens van wanhoop waar het gaat om verandering van de levensstijl of de armoedestatus. Een alternatieve verklaring is de downward-drift-hypothese. Deze hypothese houdt in dat mensen met schizofrenie moeilijk aan betaald werk kunnen komen vanwege de kenmerkende symptomen van deze stoornis, en dus ‘naar beneden afzakken’ (drift down) naar een lagere sociaal-economische positie (of daardoor niet in staat zijn hogerop te komen). De voorstanders van deze opvatting zien de slechte sociale omstandigheden dus primair als een gevolg in plaats van een oorzaak van schizofrenie. b Stressvolle gebeurtenissen. Er zijn verschillende onderzoeken gedaan naar de vraag of een psychotische episode wordt voorafgegaan door een stressvolle gebeurtenis in het leven. Er zijn geen wetenschappelijke aanwijzingen dat stress schizofrenie veroorzaakt. Wel is echter zeer waarschijnlijk dat stress mogelijk bijdraagt tot de ernst en het verloop van de ziekte. Het is bekend dat extreme stress een psychotische episode kan uitlokken. Stress kan inderdaad symptomen uitlokken bij een persoon met een erfelijke aanleg voor schizofrenie. Een stressvolle gebeurtenis kan samengaan met verergering van schizofrene symptomen en een verhoogd risico op terugval.

Symptomen: positief Inhoud van het denken 1 Wanen. Dit zijn pertinent onjuiste persoonlijke overtuigingen die in strijd zijn met de intelligentie van de betrokkene en met diens culturele achtergrond. De betrokkene blijft bij zijn of haar overtuiging, ondanks het overduidelijke bewijs dat deze onjuist of irrationeel is. Wanen worden onderverdeeld op grond van hun inhoud. a Achtervolgingswaan. De betrokkene voelt zich bedreigd en gelooft dat anderen hem of haar op de een of andere manier kwaad willen doen of willen vervolgen (bijvoorbeeld: ‘De geheime dienst heeft mijn telefoon afgetapt en wil me omleggen’, ‘In deze badkamer kan ik niet douchen, de verpleging heeft een camera opgehangen zodat ze alles wat ik doe kunnen zien’). 115

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

b

Grootheidswaan. De betrokkene voelt zich extreem belangrijk, machtig, geleerd of denkt dat hij of zij een bijzonder iemand is (bijvoorbeeld Jezus Christus). c Betrekkingswaan. Alle gebeurtenissen in de omgeving worden door de cliënt op zichzelf betrokken (bijvoorbeeld: ‘Iemand probeert mij via dit tijdschriftartikel/krantenartikel/ tv-programma iets duidelijk te maken, ik moet de code kraken zodat ik de boodschap kan ontvangen’). Betrekkingsideeën zijn minder rigide dan betrekkingswanen. Een voorbeeld van een betrekkingsidee is het ongegronde vermoeden dat je in aanwezigheid van anderen het onderwerp van gesprek bent of door hen wordt uitgelachen. d Beïnvloedingswaan. De betrokkene is ervan overtuigd dat bepaalde voorwerpen of mensen macht hebben over zijn of haar gedrag (bijvoorbeeld: ‘De tandarts heeft een vulling geplaatst en nu krijg ik via mijn vulling signalen doorgezonden die bepalen wat ik denk en doe’). e Somatische waan. De betrokkene heeft een onterecht idee over het functioneren van zijn of haar lichaam (bijvoorbeeld: ‘Ik ben 70 jaar en ik word de oudste vrouw die van een kind bevalt. Volgens mijn dokter ben ik niet zwanger, maar ik weet dat dat wel zo is’). f Nihilistische waan. De betrokkene heeft een onterecht idee dat het zelf, een deel van het zelf, anderen of de wereld niet bestaan (bijvoorbeeld: ‘De wereld is opgehouden te bestaan’, ‘Ik heb geen hart’). 2 Overdreven godsdienstigheid. Overdreven godsdienstigheid is het overmatig tonen van, of geobsedeerd zijn door, religieuze ideeën en gedrag. Aangezien mensen op heel veel manieren kunnen geloven en de één hierin strenger is dan de ander, is godsdienstigheid meestal moeilijk te beoordelen. Mensen met schizofrenie kunnen godsdienstige ideeën gebruiken omdat zij daarmee willen proberen het eigen gedrag een rationele betekenis en structuur te geven. Een godsdienstige preoccupatie kan in die zin als een uiting van de ziekte worden beschouwd. Cliënten die troost ontlenen aan hun godsdienstige overtuiging mogen echter niet van deze vorm van ondersteuning worden weerhouden. Een voorbeeld van godsdienstigheid is iemand die de stem van God denkt te horen en voortdurend in de Bijbel op zoek is naar de duiding. 3 Paranoïdie. Mensen met paranoïdie zijn bovenmatig achterdochtig over anderen en wat zij doen of volgens hem of haar willen doen (bijvoorbeeld ‘Ik eet dit broodje niet op, want dat is volgens mij vergiftigd’). 4 Magisch denken. Bij magisch denken is de betrokkene ervan overtuigd dat zijn of haar gedachten of gedrag bepaalde situaties of mensen kunnen beheersen (bijvoorbeeld: een moeder die denkt dat haar zoon haar zal worden afgenomen als ze hem op welke manier dan ook berispt). Magisch denken is bij kinderen heel gewoon (bijvoorbeeld: ‘Het regent, de lucht is verdrietig’, ‘Vannacht heeft het gesneeuwd omdat ik héél héél hard heb gewenst dat dat zou gebeuren’). Vorm van het denken 1 Gedesorganiseerd denken. Het denken wordt gekenmerkt door een manier van praten waarbij de betrokkene van het ene losstaande onderwerp op het andere springt. De betrokkene is zich er niet van bewust dat de onderwerpen niets met elkaar te maken hebben. Bij ernstige vormen kan de spraak onsamenhangend worden (bijvoorbeeld ‘We wilden met de bus, maar het vliegveld nam al het verkeer over. Autorijden is je ticket als je ergens wilt komen. Niemand heeft een ticket nodig om in de hemel te komen. We hebben dat allemaal al op zak’). 2 Neologismen. Mensen met een psychose kunnen nieuwe woorden, neologismen, bedenken die voor anderen niets betekenen, maar voor de betrokkene een symbolische betekenis hebben (bijvoorbeeld: ‘Ze wilde een eindje met me gaan rijden in haar nieuwe uniforum’). 3 Concreet denken. Bij concreetheid, of het letterlijk interpreteren van de omgeving, is sprake van een regressie naar een eerder niveau van de cognitieve ontwikkeling. Abstract denken is dan erg 116

5

4 5 6

7 8 9

SCHIZOFRENIE EN ANDERE PSYCHOTISCHE STOORNISSEN

moeilijk. Cliënten met schizofrenie hebben bijvoorbeeld moeite om de betekenis te vatten van uitdrukkingen als: ‘Hij zat aan het plafond’ of: ‘Het komt met bakken naar beneden’. Klankassociaties. Hierbij wordt de woordkeus gebaseerd op de klank. Klankassociaties nemen vaak een rijmvorm aan (bijvoorbeeld: ‘Het is heel koud. Ik ben oud en ik ben van hout. Het goud is koud’). Wortsalat. (Duits voor ‘woordsalade’) Een brij van willekeurig door elkaar gebruikte woorden zonder enig logisch verband (bijvoorbeeld: ‘Meest doorgaand actie groeit leven dubbel speelt cirkel uniform’). Wijdlopigheid. Bij wijdlopigheid doet de spreker er erg lang over om over te brengen wat hij of zij wil zeggen door onnodige details en langdradigheid. De spreker brengt uiteindelijk wel over wat hij of zij wil zeggen, maar dit lukt alleen als de vraagsteller de spreker steeds maar weer naar het gespreksonderwerp terugleidt. Tangentialiteit. Dit verschilt van wijdlopigheid doordat de psychotische persoon de kernboodschap in het geheel niet bereikt. Hij springt van de hak op de tak en brengt zaken ter sprake die er niet toe doen. Het oorspronkelijke onderwerp verdwijnt uit het zicht. Mutisme. Mutisme is weigeren of niet in staat zijn te spreken. Perseveratie. Hierbij herhaalt de persoon standvastig hetzelfde woord of idee als reactie op elke vraag.

Waarneming 1 Hallucinaties. Hallucinaties zijn onjuiste zintuiglijke waarnemingen die niet samenhangen met daadwerkelijke prikkels van buitenaf. Ze kunnen alle zintuigen betreffen. a Auditieve hallucinaties zijn foutieve waarnemingen van geluid. Meestal betreft het stemmen, maar de betrokkene kan ook geklik, geruis, muziek of andere geluiden horen. Bevelshallucinaties kunnen de betrokkene of anderen mogelijk in gevaar brengen. De psychotische cliënt kan de ‘stemmen’, die hem of haar opdragen geweld te gebruiken jegens zichzelf of anderen, al dan niet in de wind slaan. Auditieve hallucinaties komen bij psychiatrische stoornissen het meest voor. b Visuele hallucinaties kunnen bestaan uit beelden met een duidelijke vorm, zoals mensen, of een onduidelijke vorm hebben, zoals lichtflitsen. c Tactiele hallucinaties zijn valse gevoelswaarnemingen, vaak van iets wat zich op of onder de huid bevindt. Een specifieke soort tactiele hallucinatie is formicatie waarbij iemand de gewaarwording heeft dat er iets op of onder de huid krioelt. d Gustatorische hallucinaties zijn valse waarnemingen van smaak. Bij de meeste gustatorische hallucinaties gaat het om een onaangename smaak. e Olfactorische hallucinaties zijn valse waarnemingen van geur. 2 Illusoire vervalsingen zijn verkeerde inschattingen of interpretaties van echte externe prikkels. Zelfgevoel Het zelfgevoel betreft iemands gevoel van uniek en individueel zijn. Doordat mensen met schizofrenie zeer zwakke egogrenzen hebben, kennen zij dit gevoel van uniek zijn niet en ervaren zij veel verwardheid met betrekking tot hun identiteit. 1 Echolalie. Cliënten met schizofrenie herhalen soms de woorden die zij horen. Dit wordt echolalie genoemd. Dit is een poging om zich met degene die spreekt te identificeren. (De verpleegkundige zegt bijvoorbeeld: ‘John, het is lunchtijd’. De cliënt antwoordt dan bijvoorbeeld: ‘Het is lunchtijd, het is lunchtijd’, of soms: ‘Lunch, lunch, lunch, lunch’). 2 Echopraxie. Cliënten met echopraxie kunnen zonder enig doel de bewegingen van iemand anders nabootsen. 3 Identificatie en imitatie. Identificatie voltrekt zich op onbewust niveau, imitatie op bewust niveau. Het zijn afweermechanismen van het ego die door mensen met schizofrenie worden 117

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

toegepast en waaruit blijkt dat zij in verwarring zijn over hun identiteit. Omdat zij niet goed weten waar hun ik-grens eindigt en waar die van iemand anders begint, neemt hun gedrag vaak de vorm aan van wat zij de ander zien doen. 4 Depersonalisatie. Doordat de ik-identiteit van mensen met schizofrenie niet stabiel is, kunnen zij onwerkelijke gevoelens ervaren (bijvoorbeeld dat hun ledematen een andere vorm hebben gekregen of het gevoel zichzelf van een afstand te bekijken).

Symptomen: negatief Affect Het affect beschrijft het gedrag dat samengaat met iemands gevoelstoestand of emotionele toon. 1 Inadequaat affect. Het affect is inadequaat wanneer iemands emotionele toon niet overeenkomt met de omstandigheden (bijvoorbeeld een jonge vrouw die lacht wanneer ze hoort dat haar moeder is overleden). 2 Afgestompt of vlak affect. Het affect wordt als afgestompt omschreven wanneer de emotionele toon erg zwak is. Iemand met een vlak affect lijkt geen of weinig emotionele toon te hebben (of er is geen sprake van een openlijke gevoelsexpressie). 3 Apathie. Cliënten met schizofrenie lijken vaak onverschillig over of ongeïnteresseerd in hun omgeving. Het afgestompte of vlakke affect van de cliënt is een uiting van deze emotionele apathie. Wilskracht Een gebrek aan wilskracht betreft het onvermogen om te beginnen met doelgerichte activiteiten. Bij iemand met schizofrenie kan dit de vorm aannemen van onvoldoende interesse, motivatie, of niet in staat zijn om binnen een bepaalde situatie op een logische manier iets te ondernemen. 1 Emotionele ambivalentie. Bij mensen met schizofrenie verwijst ‘ambivalentie’* naar het gelijktijdig bestaan van tegengestelde emoties over hetzelfde voorwerp, of dezelfde persoon of situatie. Door deze tegengestelde emoties kan de betrokkene het moeilijk vinden om de eenvoudigste beslissingen te nemen (bijvoorbeeld: ‘Zal ik nu koffie of thee nemen bij de lunch?’). Wat er achter deze ambivalentie schuilgaat, is dat cliënten met schizofrenie moeite hebben om een bevredigende menselijke relatie te onderhouden. Deze moeite heeft te maken met een conflicterende tendens; de gelijktijdig bestaande behoefte aan en angst voor intimiteit. 2 Verwaarlozing van het uiterlijk. Cliënten met schizofrenie kunnen hun uiterlijke verzorging en persoonlijke zorg verwaarlozen. Zij kunnen er slonzig en slordig uitzien en soms is het nodig hen eraan te herinneren dat het nodig is zich te verzorgen. Interpersoonlijk functioneren en verhouding tot de buitenwereld De beperkingen in het sociaal functioneren kunnen tot uiting komen in een sociaal isolement, emotionele afstandelijkheid en weinig of geen aanpassing aan de sociale conventies. 1 Beperkte sociale interactie. Sommige cliënten met een acute schizofrenie klampen zich aan anderen vast en dringen zich aan anderen op, waarbij zij sociaal en cultureel onacceptabel gedrag vertonen. 2 Sociaal isolement. Mensen met schizofrenie zijn soms naar binnen gekeerd en op zichzelf gericht, en sluiten daarbij de buitenwereld uit. *

De term ‘ambivalentie’ is geïntroduceerd door Bleuler. In de latere psychoanalytische literatuur is dit uitgelegd als ‘conflicterende tendens’.

118

5

SCHIZOFRENIE EN ANDERE PSYCHOTISCHE STOORNISSEN

Psychomotoriek 1 Anergie. Anergie is gebrek aan energie. Mensen met schizofrenie hebben soms te weinig energie om de ADL-functies uit te voeren of met anderen om te gaan. 2 Wasachtige buigzaamheid (flexibilitas cerea). ‘Wasachtige buigzaamheid’ beschrijft de toestand waarin het lichaam van iemand met schizofrenie in bizarre of oncomfortabele posities kan worden geplaatst. Wanneer de arm, het been of het hoofd eenmaal in een bepaalde positie staat, blijft de cliënt deze handhaven, hoe onaangenaam dit ook moet zijn. De verpleegkundige kan bijvoorbeeld de arm van de cliënt omhoog tillen om de bloeddruk op te meten. Wanneer het manchet eenmaal is verwijderd, kan de cliënt zijn of haar arm in de positie blijven houden waarin de arm voor de bloeddrukmeting was geplaatst. 3 Poseren (posturing). Bij dit symptoom neemt iemand spontaan en actief een inadequate of bizarre lichaamshouding aan. 4 IJsberen en schommelen met het lichaam. IJsberen en schommelen met het lichaam (een langzame ritmische beweging van het bovenlichaam, van voor naar achter, vanaf de heup, meestal zittend) zijn belangrijke psychomotorische kenmerken van cliënten met schizofrenie. Bijkomende kenmerken 1 Anhedonie. Anhedonie is een onvermogen plezier te beleven. Dit symptoom veroorzaakt veel lijdensdruk, waardoor sommige cliënten tot suïcide worden gedreven. 2 Regressie. Regressie is een achteruitgang naar een eerder ontwikkelingsniveau. Regressie is een belangrijk afweermechanisme bij schizofrenie, en is een disfunctionele poging om de angst te doen afnemen. Het ligt aan de basis van veel gedragingen die bij schizofrenie worden gezien.

Veelvoorkomende verpleegkundige diagnoses en interventies (Onderstaande interventies zijn van toepassing op verschillende settings in de gezondheidszorg, zoals intramurale zorg en deeltijdopnames, extramurale zorg, thuiszorg en ingekochte zorg.) Risico op geweld jegens zichzelf of anderen (‘Risk for Self-Directed or Other-Directed Violence’) Definitie Verhoogd risico op gedrag waarmee de betrokkene [zichzelf en/of anderen] lichamelijk, emotioneel en/of seksueel letsel kan toebrengen.

Risicofactoren (‘samenhangend met’) • [Gebrek aan vertrouwen (wantrouwen jegens anderen)] • [Angst op niveau van paniek] • [Negatieve rolmodellen] • Woede-uitbarstingen • [Bevelshallucinaties] • [Waandenkbeelden] • Lichaamstaal: op elkaar geklemde kaken, gebalde vuisten, hyperactiviteit, ijsberen, ademnood, dreigende lichaamshouding

• [Bedreiging met geweld jegens zichzelf of anderen of met vernieling van voorwerpen van anderen in de voorgeschiedenis] • Impulsiviteit • Ideeën over, een plan en/of mogelijkheden voor suïcide • [De omgeving als bedreigend ervaren] • [Auditieve of visuele bevelen met een dreigend karakter]

119

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

Doelstellingen

Korte termijn 1 Binnen [een bepaalde tijd] kan de cliënt zijn oplopende angst en agitatie op tijd herkennen en roept hij of zij de hulp in van een verpleegkundige (of andere zorgverlener) om hem of haar te helpen door interventie. 2 De cliënt brengt zichzelf of anderen geen letsel toe. Lange termijn De cliënt brengt zichzelf of anderen geen letsel toe.

4

5

6

Interventies (met toelichtingen) 1

2

3

Zorg dat de cliënt zo min mogelijk prikkels uit de omgeving ontvangt (niet te veel licht, weinig mensen, sobere inrichting, gedempte geluiden). Als er vanuit de omgeving te veel prikkels komen, neemt de angst toe. De achterdochtige, geagiteerde cliënt kan anderen snel als bedreigend ervaren. Observeer het gedrag van de cliënt regelmatig (bijvoorbeeld om het kwartier). Doe dit op een onopvallende manier, bijvoorbeeld tijdens het uitvoeren van routinewerkzaamheden, zodat je geen wantrouwen wekt bij de cliënt. Nauwlettende observatie is noodzakelijk om op tijd te kunnen interveniëren en de veiligheid van de cliënt (en die van anderen) te kunnen waarborgen. Verwijder alle gevaarlijke voorwerpen uit de omgeving van de cliënt, zodat hij of zij deze in zijn geagiteerde en opgewonden toestand niet kan gebruiken om zichzelf of anderen letsel toe te brengen.

Klinisch pareltje Intervenieer bij de eerste tekenen van angst, agitatie, verbale agressie of agressief gedrag. Toon empathie voor de gevoelens van de cliënt: ‘Ik zie dat u hierdoor bang (of gefrustreerd of boos) bent. Wat kan ik voor u doen?’ Het valideren van de gevoelens van de cliënt getuigt van zorgzaamheid en het aanbieden van hulp bevordert vertrouwen.

120

7

8

9

Probeer het gewelddadige gedrag van de cliënt in goede banen te leiden door hem of haar de mogelijkheid te geven de angsten bot te vieren (bijvoorbeeld op een boksbal). Lichamelijke inspanning is heel geschikt om op een veilige en effectieve manier opgekropte spanningen kwijt te raken. De verpleegkundige dient onder alle omstandigheden kalmte uit te stralen naar de cliënt. Angst is besmettelijk en kan gemakkelijk van de verpleegkundige op de cliënt worden overgedragen. Zorg ervoor dat er altijd voldoende verpleegkundig personeel aanwezig is om de cliënt zo nodig door vertoon van overmacht in bedwang te houden. Hierdoor kan hij of zij zien dat de situatie onder controle is en wordt de verpleegkundige de nodige fysieke veiligheid geboden. Dien rustgevende medicatie toe volgens voorschrift. Controleer de werkzaamheid van de medicijnen en let op mogelijke bijwerkingen. Bij het bepalen van de interventies voor psychiatrische cliënten moet altijd worden gekozen voor de maatregel die de cliënt het minst beperkt. Als de cliënt niet ‘rustig gepraat’ of door medicatie gekalmeerd wordt, kan het nodig zijn beschermende middelen en maatregelen toe te passen. Deze zijn alleen toegestaan als de cliënt toestemming heeft gegeven, er sprake is van een acuutgevaar dat niet anders af te wenden is. Iedere toepassing van (beschermende) middelen of maatregelen moet worden verantwoord in het kader van een juridische maatregel.* Zorg dat er altijd voldoende verpleegkundig personeel aanwezig is en ga te werk volgens de voorgeschreven procedures. Observeer een gefixeerde cliënt continu. Let erop dat de circulatie in armen en benen of handen en voeten niet wordt belemmerd (controleer de temperatuur, kleur van de huid en pulsaties). Help de cliënt met voeding, drinken en uitscheiding. Plaats hem of haar in een zo comfortabel mogelijke houding en denk daarbij ook

5

10

SCHIZOFRENIE EN ANDERE PSYCHOTISCHE STOORNISSEN

aan het voorkómen van aspiratie. Bij een sterk geagiteerde cliënt of een cliënt met een verhoogd risico op opzettelijk of per ongeluk toegebracht letsel aan zichzelf is continue een-op-eenbewaking nodig. De veiligheid van de cliënt is een verpleegkundige prioriteit. Beoordeel of de fixatie kan worden verminderd of helemaal kan worden verwijderd als de agitatie is afgenomen. Verwijder één fixatiemiddel tegelijk en kijk hoe de cliënt hierop reageert. Deze werkwijze vermindert het gevaar voor letsel voor cliënt en verpleegkundige.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De angst van de cliënt blijft onder het niveau waarop hij of zij de behoefte voelt om zich agressief te uiten. 2 De cliënt laat zien dat hij of zij anderen in de omgeving vertrouwt. 3 De cliënt blijft georiënteerd op de werkelijkheid. 4 De cliënt brengt zichzelf of anderen geen letsel toe.

Sociaal isolement (‘Social Isolation’) Definitie Gevoel van alleen zijn dat volgens de betrokkene is opgelegd door anderen, en dat door hem of haar als negatief of bedreigend wordt ervaren.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’)

• [Gebrek aan vertrouwen] • [Angst op niveau van paniek] • [Regressie naar een eerder ontwikkelingsniveau] • [Waandenkbeelden] • [Eerdere problemen in de interactie met anderen] • [Onderdrukte angsten] • Ongeaccepteerd sociaal gedrag • Veranderde status mentalis

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’)

• [Zich afzonderen] • Gesloten, teruggetrokken zijn, geen oogcontact maken [mutisme, ‘autisme’] • Een somber, vlak affect hebben • [In foetushouding op bed liggen met de rug naar de deur] *

• [Interesses hebben en activiteiten ondernemen die ongewoon of inadequaat zijn voor de leeftijd of ontwikkelingsfase] • Volkomen in beslag genomen worden door de eigen gedachten; herhaaldelijk doelloze handelingen verrichten • [Toenadering zoeken tot de verpleegkundige en vervolgens niet reageren] • Dingen zeggen waaruit blijkt dat betrokkene zich voelt afgewezen, of voelt dat hij of zij door het toedoen van anderen alleen is

Doelstellingen

Korte termijn Binnen een week neemt de cliënt vrijwillig deel aan de therapeutische activiteiten, onder begeleiding van een vertrouwde verpleegkundige.

In Nederland de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) en de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (BOPZ), in België de Wet betreffende de rechten van de patiënt en de Wet betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke.

121

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

Lange termijn Bij het ontslag brengt de cliënt tijdens de groepsactiviteiten op de afdeling uit eigen beweging tijd door met medecliënten en met verpleegkundigen.

Interventies (met toelichtingen)

1 Laat merken dat je de cliënt accepteert door regelmatig even contact met hem of haar te maken. Een accepterende attitude sterkt het gevoel van eigenwaarde en maakt het gemakkelijker een vertrouwensrelatie met hem of haar op te bouwen. 2 Laat zien dat je de cliënt onvoorwaardelijk positief waardeert. Hierdoor laat je merken dat je hem of haar ziet als iemand die de moeite waard is. 3 Blijf tijdens groepsactiviteiten, die voor de cliënt beangstigend of moeilijk zijn, bij de cliënt om hem of haar te steunen. De aanwezigheid van een vertrouwd persoon geeft de cliënt een gevoel van veiligheid. 4 Wees eerlijk en houd je aan alle beloftes. Eerlijkheid en betrouwbaarheid bevorderen de vertrouwensrelatie met de cliënt. 5 Help de cliënt zo nodig zich te oriënteren in tijd, persoon of plaats. 6 Wees voorzichtig met aanraken. Geef de cliënt wat extra ruimte en maak het hem of haar mogelijk weg te lopen als hij of zij te angstig wordt. Voor een achterdochtige cliënt is een aanraking soms heel bedreigend.

7 Dien volgens het voorschrift van de arts rustgevende medicatie toe. Controleer of de medicijnen effect hebben en let op mogelijke vervelende bijwerkingen. Antipsychotica kunnen de psychotische verschijnselen doen afnemen, waardoor de cliënt gemakkelijker met anderen kan communiceren. 8 Bespreek met de cliënt hoe hij of zij kan merken dat de angst aan het toenemen is en op welke manier hij of zij kan ingrijpen zodat een (ongewenste) reactie uitblijft (bijvoorbeeld: via het doen van ontspanningsoefeningen en het toepassen van technieken om de gedachten stop te zetten). Verhoogde angst leidt vaak tot onaangepast gedrag zoals zich terugtrekken en achterdochtig zijn. 9 Laat blijken dat je het hebt opgemerkt als de cliënt uit eigen beweging met anderen contact maakt en geef positieve bekrachtiging. Positieve bekrachtiging verhoogt de zelfwaardering en moedigt de cliënt aan het geaccepteerde gedrag vaker te laten zien.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt toont de bereidheid en de wens met anderen om te gaan. 2 De cliënt neemt vrijwillig deel aan de groepsactiviteiten. 3 De cliënt zoekt op een adequate manier contact met anderen om een gesprek te beginnen.

Ineffectieve coping (‘Ineffective Coping’) Definitie Onvermogen om stressoren op hun waarde te schatten, inadequate responskeuze en/of onvermogen om beschikbare middelen te gebruiken.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’) • • • •

122

[Onvermogen tot vertrouwen] [Angst op niveau van paniek] [Persoonlijke kwetsbaarheid en/of aanleg] [Lage zelfwaardering]

• • • • •

[Onvoldoende mantelzorg] [Negatief rolmodel] [Onderdrukte angsten] [Mogelijk een erfelijke factor] [Disfunctioneel gezinssysteem]

5

SCHIZOFRENIE EN ANDERE PSYCHOTISCHE STOORNISSEN

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’)

• [Achterdocht jegens anderen, met als gevolg: – verandering van het maatschappelijke functioneren – onvermogen om in de eigen basisbehoeften te voorzien – inadequaat gebruik van afweermechanismen]

Doelstellingen

Korte termijn Binnen een week heeft de cliënt met ten minste één verpleegkundige een vertrouwensrelatie opgebouwd. Lange termijn Bij het ontslag gebruikt de cliënt meer adaptieve copingvaardigheden. Dit blijkt uit een adequate interactie met anderen en uit de bereidheid om te participeren in de cliëntengroep.

Interventies (met toelichtingen)

1 Zorg ervoor dat zo mogelijk dezelfde verpleegkundigen met de cliënt werken om het ontstaan van een vertrouwensrelatie te bevorderen. 2 Vermijd lichamelijk contact. Achterdochtige cliënten kunnen een aanraking als bedreigend ervaren. 3 Vermijd lachen, fluisteren of zacht praten als de cliënt wel kan zien dat er wordt gepraat, maar niet kan horen wat er wordt gezegd. Achterdochtige cliënten denken vaak dat anderen over hen praten en deze paranoïde gevoelens worden door heimelijk gedrag van anderen aangewakkerd. 4 Wees eerlijk en houd je aan alle beloftes. Eerlijkheid en betrouwbaarheid bevorderen de vertrouwensrelatie met de cliënt. 5 Wellicht is er een ‘creatieve’ aanpak nodig om de cliënt tot eten aan te zetten en zijn of haar achterdocht daarbij te overwinnen (bijvoorbeeld het geven van ingeblikt voedsel en een eigen blikopener, of voor een hele groep aan tafel het eten uit dezelfde pannen of schalen opscheppen). Achterdochtige cliënten weigeren vaak van individuele maaltijden te eten omdat ze denken dat ze worden vergiftigd.

6 Soms is het nodig na het toedienen van de medicatie de mond van de cliënt te controleren (of om enige tijd in zijn buurt te blijven) om te zien of hij of zij zijn medicijnen heeft doorgeslikt. Achterdochtige cliënten denken soms dat ze via de medicijnen worden vergiftigd en kunnen proberen zich ervan te ontdoen. 7 De activiteiten van de cliënt mogen op geen enkele manier competitief of concurrerend van karakter zijn. Activiteiten die een een-opeenrelatie met de verpleegkundige of therapeut bevorderen, zijn het beste. Activiteiten die een wedstrijdelement bevatten, zijn voor achterdochtige cliënten heel bedreigend. 8 Moedig de cliënt aan zijn werkelijke gevoelens te uiten. Daarbij moet de verpleegkundige vermijden in de verdediging te schieten als de cliënt zijn boosheid op hem of haar richt. Het uiten van gevoelens in een niet-bedreigende omgeving kan de cliënt helpen om problemen die langdurig onverwerkt zijn gebleven onder ogen te zien en aan te pakken. 9 Een achterdochtig persoon voelt zich het minst bedreigd als je hem of haar op een assertieve, nuchtere, maar ook vriendelijke manier benadert. Een achterdochtige cliënt zal niet weten waar hij of zij aan toe is met een te vriendelijke en vrolijke benadering.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt kan situaties realistisch inschatten en projecteert zijn of haar gevoelens niet meer op de omgeving. 2 De cliënt is in staat de eigen (mogelijk verkeerde) interpretaties van het gedrag en de uitingen van anderen te herkennen en te verklaren. 3 De cliënt nuttigt de individuele maaltijden uit de keuken en slikt zonder wantrouwen zijn of haar medicijnen. 4 Binnen de setting van de instelling of afdeling gaat de cliënt op adequate wijze om met de verpleegkundige en met zijn of haar medecliënten, en werkt met hen samen.

123

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

Verstoorde zintuiglijke waarneming: auditief, visueel (‘Disturbed Sensory Perception: Auditory/Visual’) Definitie Verandering in de hoeveelheid of in de patronen van binnenkomende prikkels [door een in- of externe oorzaak] waarop een verminderde, overdreven, vervormde of verstoorde reactie volgt.*

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’)

• [Angst op niveau van paniek] • [In zichzelf gekeerd zijn] • [Aanwezigheid van voldoende stress om een bedreiging te vormen voor het reeds verzwakte ego]

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’)

• [In zichzelf praten en lachen] • [Een luisterende houding aannemen (de cliënt houdt het hoofd naar één kant gericht alsof hij of zij aan het luisteren is)] • [Midden in een zin stoppen met praten om te luisteren] • [Snelle stemmingswisselingen hebben] • [Chaotisch denken] • [Inadequate reacties vertonen] • Desoriëntatie • Slechte concentratie • Verstoorde perceptie.

Doelstellingen

Korte termijn Binnen een week praat de cliënt met één van de vaste verpleegkundigen over de inhoud van zijn hallucinaties. Lange termijn De cliënt is in staat te beoordelen of iets tot de werkelijkheid behoort of niet (reality testing), waardoor hallucinaties niet meer voorkomen of de cliënt er adequater mee kan omgaan. (Deze doelstelling is wellicht niet haalbaar voor

*

cliënten met chronische ziekte die reeds jaren auditieve hallucinaties hebben. Een realistischer doel kan zijn: de cliënt kan verwoorden dat hij of zij weet dat de stemmen onderdeel van de ziekte zijn en toont manieren om de hallucinatie te onderbreken.)

Interventies (met toelichtingen)

1 Let op aanwijzingen dat de cliënt hallucineert (een luisterende houding aannemen, in zichzelf lachen of praten, midden in de zin stoppen met praten). Een vroegtijdige interventie kan voorkomen dat de cliënt agressief reageert op bevelshallucinaties. 2 Raak de cliënt niet aan zonder hem of haar vooraf te waarschuwen. De cliënt kan aanraking als bedreigend ervaren en hierop agressief reageren. 3 Als je een accepterende houding aanneemt, zal de cliënt eerder geneigd zijn over zijn hallucinaties te praten. Dit is belangrijk omdat hiermee letsel als gevolg van bevelshallucinaties bij de cliënt of anderen kan worden voorkomen. 4 Bekrachtig de hallucinaties niet. Zeg ‘de stemmen’ in plaats van ‘zij’, omdat je de hallucinaties met dat laatste in feite zou valideren. Laat de cliënt weten dat je diens waarnemingen niet deelt. Zeg bijvoorbeeld: ‘Ik weet dat de stemmen echt zijn voor u, maar ik hoor ze niet.’ De verpleegkundige moet eerlijk zijn tegenover de cliënt zodat die zich kan gaan realiseren dat de hallucinaties niet echt zijn.

NANDA-I heeft deze diagnose laten vervallen, maar zij is in dit boek gehandhaafd vanwege haar nut voor de beschrijving van dit specifieke gedrag.

124

5

SCHIZOFRENIE EN ANDERE PSYCHOTISCHE STOORNISSEN

Klinisch pareltje Laat de cliënt die ‘stemmen hoort’ weten dat je zijn of haar waarneming niet deelt. Zeg: ‘Ik weet dat de stemmen echt zijn voor u, maar ik hoor niemand praten’. De verpleegkundige moet eerlijk zijn tegenover de cliënt zodat deze zich kan gaan realiseren dat de hallucinaties niet echt zijn.

5 Help de cliënt het verband te zien tussen momenten waarop hij of zij verhoogd angstig is en het hallucineren. Als de cliënt kan leren bij toenemende angst in te grijpen, kunnen hallucinaties worden voorkomen. 6 Probeer de aandacht van de cliënt van de hallucinatie af te leiden. Deelname aan activiteiten met anderen en uitleg over hoe de situatie werkelijk in elkaar zit, zullen zijn oriëntatie op de realiteit verbeteren.

7 Bij sommige cliënten blijven de auditieve hallucinaties bestaan na de acute psychotische episode. Het kan helpen naar de radio te luisteren of tv te kijken om de aandacht af te leiden van de stemmen. Bij andere cliënten is een interventie effectief gebleken die in de Amerikaanse literatuur voice dismissal wordt genoemd. Hierbij leert de cliënt hardop zeggen: ‘Ga weg!’ of: ‘Laat me met rust!’, waarmee hij of zij bewuste controle ontwikkelt over het gedrag.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt ziet in dat de hallucinaties zich voordoen als hij of zij extreem angstig is. 2 De cliënt kan de tekenen van toenemende angst herkennen en weet door middel van enkele technieken de reactie te voorkomen. Verstoorde denkprocessen

(‘Disturbed Thought Processes’) Definitie Ontregeling van cognitieve processen en handelingen.*

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’) • • • •

[Onvermogen tot vertrouwen] [Angst op niveau van paniek] [Onderdrukte angsten] [Aanwezigheid van voldoende stress om een bedreiging te vormen voor het reeds verzwakte ego] • [Mogelijk een erfelijke factor]

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’)

• [Waandenkbeelden (gedachten die niet stroken met de werkelijkheid)] *

• [Onvermogen tot concentratie] • Verhoogde waakzaamheid • [Verminderde aandachtsconcentratie] – gemakkelijk afgeleid • Verkeerde interpretatie van de omgeving • [Verminderd vermogen beslissingen te nemen, problemen op te lossen, logisch en abstract te denken, ideeën te vormen en te rekenen] • [Inadequaat sociaal gedrag (als gevolg van waanideeën)] • Inadequaat [niet op realiteit gebaseerd] denken

NANDA-I heeft deze diagnose laten vervallen, maar zij is in dit boek gehandhaafd vanwege haar nut voor de beschrijving van dit specifieke gedrag.

125

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

Doelstellingen

Korte termijn De cliënt herkent en verwoordt [binnen een te specificeren tijdsbestek] dat hij of zij op momenten van verhoogde angst ideeën krijgt die niet overeenkomen met de werkelijkheid. Lange termijn Maak, afhankelijk van de duur van de ziekte, een keuze voor de meest geschikte langetermijndoelstelling. 1 Bij het ontslag heeft de cliënt (blijkens zijn uitingen) geen waandenkbeelden meer. 2 Bij het ontslag is de cliënt in staat onderscheid te maken tussen waandenkbeelden en werkelijkheid.

Interventies (met toelichtingen)

1 Laat de cliënt merken dat je accepteert dat hij of zij de waandenkbeelden nodig heeft, maar laat hem of haar ook weten dat je zijn of haar overtuiging niet deelt. Het is belangrijk dat de cliënt weet dat je diens waan niet als werkelijkheid aanvaardt. 2 Ga niet over de denkbeelden in discussie en ontken ze niet. In discussie gaan of het waandenkbeeld ontkennen heeft geen enkele zin; hierdoor zullen de waandenkbeelden niet verdwijnen en wordt het ontstaan van een vertrouwensrelatie belemmerd. Klinisch pareltje Maak gebruik van ‘twijfel uiten’ als therapeutische techniek: ‘Ik begrijp dat u ervan overtuigd bent dat dit zo is, maar ik kan dat moeilijk geloven’.

126

3 Help de cliënt de onjuiste denkbeelden in verband te brengen met perioden waarin hij of zij verhoogd angstig is. Bespreek hoe hij of zij de angst kan onderdrukken (bijvoorbeeld diep ademhalen of andere ontspanningsoefeningen doen, technieken gebruiken die de gedachten stoppen). Als de cliënt kan leren de oplopende angst onder controle te houden, kunnen de waandenkbeelden afnemen. 4 Benadruk de werkelijkheid en richt daarop alle aandacht. Probeer te vermijden dat de cliënt steeds maar weer uitgebreid terugkomt op de waandenkbeelden. Praat over werkelijke gebeurtenissen en echte mensen. Het heeft geen enkel nut over de waandenkbeelden in discussie te gaan. Dit zou de psychose van de cliënt zelfs kunnen verhevigen. 5 Help de cliënt gevoelens van angst, vrees of onzekerheid onder woorden te brengen en steun hem of haar daarin. Het onder woorden brengen van gevoelens in een niet-bedreigende omgeving kan de cliënt helpen langdurig onopgeloste problemen onder ogen te zien en aan te pakken.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 Uit de uitlatingen van de cliënt is af te lezen dat zijn of haar denken is georiënteerd op de werkelijkheid. 2 De cliënt kan ADL-functies optimaal verrichten. 3 De cliënt is in staat alle waandenkbeelden, als deze zich mochten voordoen, naast zich neer te leggen.

5

SCHIZOFRENIE EN ANDERE PSYCHOTISCHE STOORNISSEN

Verstoorde verbale communicatie (‘Impaired Verbal Communication’) Definitie Verminderd of vertraagd vermogen, of onvermogen, om een systeem van symbolen (taal) waar te nemen, te verwerken, over te brengen en te gebruiken [om te communiceren].

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’) • • • •

Verstoorde perceptie [Niet kunnen vertrouwen] [Paniekerig zijn] [Terugkeren naar een eerder ontwikkelingsniveau – regressie] • [In zichzelf gekeerd zijn] • [Chaotische, onrealistische denkbeelden hebben]

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’)

• [Gedachtevlucht] • [Gebruik van neologismen: niet-bestaande woorden die voor de betrokkene een symbolische betekenis hebben] • [Wortsalat: een brij van woorden zonder logisch verband] • [Klankassociatie: het gebruik van rijmwoorden zonder onderlinge betekenis] • [Echolalie: het herhalen van woorden die de betrokkene eerder heeft gehoord] • [Niet spreken (mutisme)] • [Uitingen waaruit blijkt dat de cliënt alleen in concrete begrippen kan denken (onvermogen om abstract te denken)] • [Slecht oogcontact (ofwel helemaal geen oogcontact hebben, of de gesprekspartner voortdurend in de ogen staren)]

Doelstellingen

Korte termijn De cliënt kan gedurende vijf minuten met een van de vaste verpleegkundigen over één onderwerp (tegelijk) blijven praten en daarbij op adequate wijze (af en toe) oogcontact houden. Lange termijn Bij het ontslag is de cliënt duidelijk in staat op een sociaal geaccepteerde wijze met

personeelsleden of medecliënten een gesprek te voeren.

Interventies (met toelichtingen)

1 Zorg dat gedurende een langere periode steeds zoveel mogelijk dezelfde verpleegkundigen aan de cliënt worden toegewezen. Leg de cliënt op een niet-bedreigende manier uit hoe zijn of haar gedrag op anderen overkomt en hoe zij daardoor van hem of haar kunnen vervreemden. Door consistentie in de toewijzing van verpleegkundigen wordt het gemakkelijker een vertrouwensrelatie met de cliënt op te bouwen en diens handelingen en uitingen te begrijpen. Klinisch pareltje Probeer te ontcijferen wat de cliënt bedoelt wanneer hij of zij herhaaldelijk hetzelfde zegt. Vraag om validatie en uitleg door te vragen: ‘Bedoelt u …?’ of ‘Ik begrijp niet wat u daarmee bedoelt. Wilt u het mij nog een keer uitleggen?’ Door deze techniek laat je de cliënt zien hoe hij of zij op anderen overkomt, terwijl je de verantwoordelijkheid accepteert voor het niet begrijpen van de cliënt.

2 Anticipeer op de behoeften van de cliënt en beantwoord deze tot er functionerende communicatie is ontstaan. De veiligheid en het welbevinden van de cliënt zijn een verpleegkundige prioriteit. 3 Oriënteer de cliënt zo nodig op de werkelijkheid. Noem de cliënt bij diens naam. Valideer de aspecten van de communicatie die de cliënt helpen werkelijkheid en onwerkelijkheid van elkaar te 127

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

onderscheiden. Deze technieken vergemakkelijken voor de cliënt het herstel naar functionele communicatiepatronen. Klinisch pareltje Wanneer de cliënt niet kan of wil praten (mutisme), kan het onder woorden brengen van de ‘impliciete boodschap’ van de cliënt therapeutisch zijn. (Voorbeeld: ‘Het moet heel moeilijk voor u zijn geweest toen uw moeder wegging. U voelde zich vast heel erg alleen.’) Deze techniek stelt je in staat empathie te tonen en vertrouwen op te bouwen, en kan de cliënt ertoe bewegen uiteindelijk zelf de pijnlijke onderwerpen te bespreken.

4 Vermijd abstracte of clichématige uitdrukkingen en geef alleen uitleg in bewoordingen die de cliënt kan begrijpen. Omdat de cliënt vooral in concrete termen denkt, is er sneller sprake van een misverstand.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt kan zich zodanig uitdrukken dat hij of zij voor anderen duidelijk is. 2 De non-verbale boodschappen van de cliënt zijn in overeenstemming met diens verbale uitlatingen. 3 De cliënt herkent dat hij of zij bij verhoogde angst last krijgt van verstoord denken en van een verstoorde verbale communicatie, en kan dit proces een halt toeroepen.

Zelfstandigheidstekort (specificeer gebied) (‘Self-Care Deficit (Identify Specific Area)’) Definitie Verminderd vermogen om [ADL-functies] geheel of gedeeltelijk zelfstandig te verrichten.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’)

• [In zichzelf gekeerd zijn] • [Terugkeren naar een eerder ontwikkelingsniveau (regressie)] • [In paniek zijn] • Waarnemings- of cognitieve stoornissen hebben • [Niet in staat zijn tot vertrouwen]

Bepalende kenmerken

• Niet [of moeilijk] het eten van het bord naar de mond kunnen brengen • Niet in staat zijn [of weigeren] bepaalde lichaamsdelen of het hele lichaam te wassen • [Minder goed in staat zijn tot of niet geïnteresseerd zijn in het uitzoeken van geschikte kleding, het aankleden, het kappen van de haren of het besteden van voldoende aandacht aan het uiterlijk]

128

• [Niet zelfstandig alle handelingen die bij de toiletgang horen, kunnen of willen uitvoeren]

Doelstellingen

Korte termijn Binnen een week laat de cliënt weten dat hij of zij de ADL-functies graag zelf wil verrichten. Lange termijn Bij ontslag is de cliënt in staat zonder hulp ADL-functies te verrichten en doet dit ook het liefst zelfstandig.

Interventies (met toelichtingen)

1 Moedig de cliënt aan om de normale ADLfuncties naar vermogen zo goed mogelijk uit te voeren. De zelfwaardering neemt toe als men in staat is zelfstandig tot activiteiten te komen.

5

SCHIZOFRENIE EN ANDERE PSYCHOTISCHE STOORNISSEN

2 Moedig het zelfstandig functioneren aan, maar kom de cliënt te hulp als hij of zij bepaalde activiteiten niet alleen kan uitvoeren. De veiligheid en het welbevinden van de cliënt zijn een verpleegkundige prioriteit. 3 Laat het zelfstandig uitvoeren van ADLfuncties niet onopgemerkt en geef positieve bekrachtiging (zeg bijvoorbeeld: ‘Mevrouw J., ik zie dat u een schone jurk hebt aangetrokken en uw haar hebt gekamd’). Positieve bekrachtiging verhoogt de zelfwaardering en is een aanmoediging om het gewenste gedrag vaker te laten zien. Klinisch pareltje Laat de cliënt op een concrete manier zien hoe hij of zij de activiteiten waarmee hij of zij moeite heeft, moet uitvoeren. (Bijvoorbeeld: als de cliënt niet eet, stop dan de lepel in zijn of haar hand, schep er wat eten op en zeg: ‘Neem maar een hapje aardappelpuree’. Gebruik eenvoudige en eenduidige taal.

4 Houd de voedsel- en vochtinname van de cliënt precies bij. Deze informatie is nodig om de voedingstoestand goed te kunnen beoordelen.

5 Geef de cliënt tussen de maaltijden door een voedzaam hapje en iets te drinken. Hij of zij kan misschien geen grote hoeveelheden eten tegelijk verwerken en heeft daarom op andere tijden van de dag wat extra voeding nodig, zodat hij of zij toch voldoende voedingsstoffen binnenkrijgt. 6 Geef de cliënt ingeblikt voedsel en laat hem of haar de blikken zelf openmaken als hij of zij niet wil eten omdat hij of zij achterdochtig en bang is om vergiftigd te worden. Of regel – als dit mogelijk is – dat het eten gemeenschappelijk in een grote pan of schaal wordt opgediend zodat de cliënt kan zien dat iedereen van hetzelfde voedsel eet. 7 Stel een toiletrooster op als de cliënt incontinent is en zichzelf bevuilt. Begeleid hem of haar zo nodig ieder uur of om het uur naar het toilet tot hij of zij zelfstandig gaat als de behoefte zich voordoet.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt eet zonder hulp. 2 De cliënt kiest dagelijks geschikte kleding uit en kleedt en verzorgt zichzelf zonder hulp. 3 De cliënt verzorgt zichzelf optimaal door dagelijks te douchen of te baden en verricht geheel zelfstandig alle benodigde handelingen op het toilet.

Slapeloosheid (‘Insomnia’) Definitie Verstoring van de hoeveelheid en kwaliteit van de slaap die het functioneren beperkt.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’) • • • •

[Angst op niveau van paniek] [Onderdrukte angsten] [Hallucinaties] [Waandenkbeelden]

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’)

• [Moeite hebben met inslapen] • [‘s Ochtends heel vroeg wakker worden] • [IJsberen en andere tekenen van verhoogde prikkelbaarheid als gevolg van slaapgebrek] • [Veelvuldig gapen, knikkebollen]

129

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

Doelstellingen

Korte termijn Binnen een week na de opname valt de cliënt binnen dertig minuten na het naar bed gaan in slaap, en slaapt dan minstens vijf uur achtereen, zo nodig met behulp van een slaapmiddel. Lange termijn Bij het ontslag is de cliënt in staat binnen dertig minuten na het naar bed gaan in slaap te komen en zonder sederende middelen zes tot acht uur achtereen te slapen.

Interventies (met toelichtingen)

1 Houd het slaappatroon van de cliënt precies bij. Om een goed verpleegplan voor een cliënt met dit probleem te kunnen maken zijn gedetailleerde achtergrondgegevens nodig. 2 Raad de cliënt af om overdag te slapen, zodat hij of zij ’s nachts beter slaapt. 3 Dien (zo mogelijk) antipsychotica pas vlak voor het slapengaan toe, zodat de cliënt overdag minder slaperig is.

4 Stel maatregelen voor om gemakkelijker in slaap te komen, zoals het drinken van een warm, niet-opwekkend drankje, het eten van een lichte snack, of het nemen van een warm bad. 5 Het doen van ontspanningsoefeningen bij zachte muziek kan heel slaapbevorderend zijn. 6 Laat de cliënt de consumptie van cafeïnehoudende dranken, zoals thee, koffie en cola, beperken. Cafeïne stimuleert het centraal zenuwstelsel, waardoor de cliënt moeilijker kan rusten of in slaap komt.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt is in staat binnen dertig minuten na het naar bed gaan in slaap te komen. 2 De cliënt slaapt ten minste zes uur achtereen, zonder wakker te worden. 3 De cliënt heeft geen sederend middel nodig om in slaap te komen.

Websites www.anoiksis.nl (vereniging voor en door mensen met psychosegevoeligheid) www.ggzrichtlijnen.nl http://www.psychiatrienet.nl/categories/13 (psychotische stoornissen) www.schizofrenie-stichting.nl www.trimbos.nl www.ypsilon.org (vereniging van familieleden en naasten van mensen met een verhoogde kwetsbaarheid voor psychose)

Films I never promised you a rose garden (schizofrenie) A beautiful mind (schizofrenie) The fisher king (schizofrenie) Bennie & Joon (schizofrenie) Out of darkness (schizofrenie) Conspiracy theory (waanstoornis) The fan (waanstoornis)

130

6

Depressieve-stemmingsstoornissen

Achtergrondinformatie Een depressie wordt gekenmerkt door een stemmingsverandering die zich uit in gevoelens van verdriet, wanhoop en pessimisme. Er is sprake van een verlies van interesse in gewoonlijke bezigheden en er kunnen somatische symptomen aanwezig zijn. Vaak zijn er veranderingen in de eetlust en het slaappatroon. De depressieve stoornis is waarschijnlijk de oudste stoornis en is nog steeds een van de meest gediagnosticeerde psychiatrische stoornissen. Depressie komt in onze samenleving zo vaak voor dat zij wel ‘de verkoudheid van de psychiatrische stoornissen’ wordt genoemd.

Classificatie van depressieve-stemmingsstoornissen Disruptieve stemmingsdisregulatiestoornis De disruptieve stemmingsdisregulatiestoornis is een nieuwe classificatie in de DSM-5 (APA, 2013). Deze stoornis wordt gekenmerkt door een chronische, ernstige en aanhoudende prikkelbaarheid. Bij het klinische beeld horen frequente niet met het ontwikkelingsniveau overeenkomende woedeuitbarstingen, en een aanhoudend boze stemming tussen de ernstige woede-uitbarstingen. Het gedrag is sinds één jaar aanwezig, of langer, en treedt in minstens twee settings op. De stoornis begint voor de 10-jarige leeftijd, maar de classificatie wordt niet toegekend aan kinderen die jonger zijn dan 6 jaar.

Depressieve stoornis (majeure depressie. major depressive disorder) De depressieve stoornis is een ontregeling van de stemming met depressie of verlies van interesse of plezier in gebruikelijke activiteiten en bezigheden. Er is ten minste twee weken een duidelijke verstoring van het sociale en beroepsmatige functioneren. Er is geen voorgeschiedenis van manisch gedrag en de symptomen kunnen niet worden toegeschreven aan het gebruik van een middel of een somatische aandoening. De classificatie depressieve stoornis kan worden gespecificeerd als eenmalige episode (de betrokkene heeft voor het eerst een depressieve episode) of als recidiverende episode (de betrokkene heeft eerder een of meer depressieve episodes doorgemaakt). Ook kan bij de classificatie de mate van ernst worden aangeduid (licht, matig of ernstig) en of de stoornis gedeeltelijk of volledig in 131 M. C. Townsend, Verpleegkundige diagnostiek in de psychiatrie, DOI 10.1007/978-90-368-1167-5_6, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

remissie is. Daarnaast kunnen de volgende specificaties worden gebruikt om de depressieve episode nader te beschrijven: 1 Met angstige spanning. De depressieve stemming gaat gepaard met rusteloosheid, gespannenheid en ongerustheid. 2 Met gemengde kenmerken. De depressie gaat gepaard met periodieke manische symptomen. 3 Met melancholische kenmerken. De sombere stemming wordt gekenmerkt door een diepe neerslachtigheid en wanhoop. De betrokkene is niet in staat plezier te beleven en uit excessieve of onterechte schuldgevoelens. Er is sprake van duidelijke psychomotorische agitatie of vertraging en anorexie of gewichtsverlies. 4 Met atypische kenmerken. Hierbij kan de stemming wel opklaren als reactie op positieve gebeurtenissen. Er kan sprake zijn van een toegenomen eetlust of gewichtstoename en hypersomnia. Bij de symptomen horen ook een langdurig aanwezig patroon van interpersoonlijke sensitiviteit voor afwijzing en een zwaar gevoel, alsof de armen en benen van lood zijn. 5 Met psychotische kenmerken. Bij de depressieve symptomen doen zich ook wanen en/of hallucinaties voor. 6 Met katatonie. De depressieve symptomen gaan vergezeld van bijkomende symptomen die samenhangen met katatonie (bijvoorbeeld stupor, wasachtige buigzaamheid, mutisme, poseren). 7 Met begin peri partum. Deze specificatie wordt gebruikt wanneer de symptomen van een depressieve stoornis optreden tijdens de zwangerschap of binnen vier weken na de bevalling. 8 Met seizoensgebonden patroon. Deze specificatie wijst op de aanwezigheid van depressieve episoden in een bepaalde tijd van het jaar. Doorgaans vinden de episoden plaats tijdens de herfst- of wintermaanden en verdwijnen deze weer in het voorjaar. Minder vaak komt het voor dat mensen tijdens de zomer depressieve episoden ervaren (APA, 2013).

Persisterende depressieve stoornis (dysthymie) Een persisterende depressieve stoornis is een stemmingsstoornis die lijkt op een depressieve stoornis, maar de symptomen zijn minder uitgebreid. Er zijn geen hallucinaties of wanen. Er zijn geen aanwijzingen voor psychotische symptomen. Het hoofdkenmerk van de stoornis is een ‘sombere stemming gedurende het grootste deel van de dag, meer dagen wel dan niet (…) gedurende minstens twee jaar. (…) Bij kinderen en adolescenten (…) moet de duur minstens een jaar zijn’ (APA, 2013). Bij deze stoornis kunnen al dan niet periodieke symptomen van de depressieve stoornis optreden. Bij de persisterende depressieve stoornis kunnen dezelfde specificaties worden toegepast als bij de depressieve stoornis.

Predisponerende factoren en symptomen Predisponerende factoren Biologisch a Erfelijkheid. Talrijke onderzoeken onderschrijven dat erfelijkheid een rol speelt bij depressie. De stoornis komt twee tot vier keer zo vaak voor bij eerstegraads familieleden van mensen met een depressieve stoornis als bij de rest van de bevolking (APA, 2013). b Biochemische factoren. Volgens een biochemische theorie spelen noradrenaline, dopamine en serotonine een rol. Mensen met een depressie hebben een tekort aan deze neurotransmitters.

132

6

DEPRESSIEVE - STEMMINGSSTOORNISSEN

c

Neuro-endocriene factoren. In het bloed van sommige mensen met een depressieve stemming worden verhoogde concentraties cortisol en verlaagde concentraties schildklierstimulerend hormoon (TSH) gevonden. d Intoxicatie door of onttrekking van een middel: Een sombere stemming kan samenhangen met intoxicatie door of onttrekking van alcohol, amfetaminen, cocaïne, hallucinogenen, opioïden, fencyclidine, hypnotica of anxiolytica. e Bijwerkingen van medicijnen. Een aantal geneesmiddelen kan als bijwerking een depressief syndroom veroorzaken. Vaak gaat het om anxiolytica, antipsychotica en sedatieve hypnotica. Ook bloeddrukverlagende middelen zoals propanolol en reserpine kunnen depressieve symptomen veroorzaken. Andere middelen die dit kunnen doen, zijn steroïden, hormonen, cytostatica, analgetica en middelen tegen maagzweer. f Overige lichamelijke aandoeningen. Depressieve symptomen kunnen optreden bij verstoringen van de elektrolytenhuishouding, hormonale ontregelingen, bepaalde tekorten in de voeding en bepaalde somatische aandoeningen, zoals een cardiovasculair accident, systemische lupus erythematodes, hepatitis en diabetes mellitus. Psychosociaal a Psychoanalytische theorie. Freud observeerde dat melancholie optreedt na het verlies van een geliefde persoon, daadwerkelijk door overlijden of emotioneel door afwijzing, of door het verlies van een ander object dat waarde heeft voor de betrokkene. Freud gaf aan dat cliënten met melancholie de eigen woede naar binnen richten doordat zij zich identificeren met het verlorene (Sadock & Sadock, 2007). b Cognitieve theorie. Beck et al. (1979) menen dat depressieve aandoeningen het gevolg zijn van disfunctionele cognities. Als gevolg van verstoorde denkprocessen heeft de betrokkene een negatief zelfbeeld ontwikkeld. De betrokkene vindt dat hij of zij tekortschiet, vindt zichzelf waardeloos en ziet de toekomst vol pessimisme en moedeloosheid tegemoet. c Leertheorie. Seligman (1974) stelt dat mensen die ervan overtuigd zijn dat zij geen greep kunnen hebben op hun leven gepredisponeerd zijn voor depressieve aandoeningen. De auteur veronderstelt dat die overtuiging voortkomt uit de ervaring (echt of vermeend) te falen. Na talloze mislukkingen heeft de betrokkene het gevoel dat hij of zij nooit zal kunnen slagen en houdt op met proberen. Deze ‘aangeleerde hulpeloosheid’ is een predisponerende factor voor depressieve aandoeningen. d Objectverliestheorie. Bowlby (1973) stelt dat depressie zich voordoet bij mensen die tijdens de eerste zes maanden van hun leven zijn gescheiden van een voor hen belangrijk persoon of door die persoon in de steek zijn gelaten. Omdat in deze periode de moeder de belangrijkste bron van veiligheid is voor het kind, is zij hier het ‘object’. De respons treedt niet alleen bij een fysieke scheiding op. Dit uitblijven van een hechting, lichamelijk dan wel emotioneel, leidt tot gevoelens van hulpeloosheid en wanhoop, die bijdragen tot levenslange patronen van depressie als reactie op verlies.

Symptomen 1 Het affect van een depressief persoon kenmerkt zich door verdriet, neerslachtigheid, hulpeloosheid en moedeloosheid. De betrokkene treedt het leven somber en pessimistisch tegemoet en voelt zich vooral heel waardeloos. 2 Het denken is vertraagd en de betrokkene kan zich moeilijk concentreren. Vaak komen dwanggedachten en steeds terugkerende negatieve gedachten voor. Bij ernstige depressie kunnen ook

133

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

3

4

5 6

7

8 9

psychotische verschijnselen zoals hallucinaties en wanen optreden. De betrokkene geeft dan een onjuiste interpretatie aan de omgeving. Lichamelijk is er sprake van zwakte en vermoeidheid. De betrokkene kan nauwelijks energie opbrengen om de dagelijkse levensverrichtingen uit te voeren, kan zich overdreven bezorgd uitlaten over zijn of haar lichamelijke functioneren en is schijnbaar verhoogd gevoelig voor somatische gewaarwordingen. Sommige mensen zijn misschien geneigd extreem veel te eten of te drinken. Anderen neigen juist naar anorexia of gewichtsverlies. Omdat het lichaam over het geheel genomen trager functioneert, verloopt ook de stofwisseling vaak traag en kan er regelmatig obstipatie optreden. Ook urineretentie kan voorkomen. Er treden regelmatig slaapstoornissen op, zowel insomnia als hypersomnie. Bij de minder ernstige depressie (dysthymie) voelt de betrokkene zich ’s ochtends meestal het best, waarna hij of zij zich in de loop van de dag steeds slechter gaat voelen. Bij ernstige depressie is dit precies andersom. Waarom dit zo werkt, is niet bekend. Er wordt echter verondersteld dat er een verband bestaat met de dagelijkse hormooncyclus en het effect daarvan op het lichaam. Depressie gaat vaak gepaard met het afnemen van de motorische activiteit (psychomotorische remming). Bij ernstige depressiviteit heeft de betrokkene geen energie meer, beweegt zich zeer lethargisch en verricht de dagelijkse activiteiten bijzonder moeizaam. Niet zelden is er sprake van regressie: zichzelf kinderlijk, hulpeloos en afhankelijk en soms sterk in zichzelf gekeerd opstellen. Sommige ernstig depressieve mensen vertonen juist verschijnselen van psychomotorische agitatie. Deze bestaat uit voortdurende, snelle, doelloze bewegingen die geen enkel verband houden met de omgeving. Depressieve mensen zijn niet spraakzaam. Als zij praten, vertellen zij meestal steeds hetzelfde verhaal over het falen van hun leven. Bij psychotische cliënten is het praten een weergave van hun waandenkbeelden. De sociale interactie is afgenomen. Depressieve cliënten neigen naar egocentrisme. Zij richten zich volledig op zichzelf. Hierdoor wordt het voor anderen moeilijk contact met de betrokkene te krijgen, waardoor deze zich nog slechter over zichzelf gaat voelen en nog meer geneigd is zich terug te trekken.

Veelvoorkomende verpleegkundige diagnoses en interventies (Onderstaande interventies zijn van toepassing op verschillende settings in de gezondheidszorg, zoals intramurale zorg en deeltijdopnames, extramurale zorg, thuiszorg en ingekochte zorg.) Suïciderisico (‘Risk for Suicide’) Definitie Verhoogd risico op zelf aangebracht levensbedreigend letsel.

Risicofactoren (‘samenhangend met’) • • • •

134

[Neerslachtige stemming] Rouw, hopeloosheid, sociaal isolement Voorgeschiedenis met eerdere suïcidepoging [Het voornemen om suïcide te plegen en de mogelijkheden dit plan uit te voeren]

• • • • •

Weduwe, weduwnaar of gescheiden Chronische of terminale ziekte Psychiatrische stoornis of middelenmisbruik Uitspreken van de wens te sterven Dreigementen zichzelf te doden

6

Doelstellingen

Korte termijn 1 De cliënt zoekt steeds direct contact met de verpleegkundige zodra hij of zij de behoefte voelt zichzelf iets aan te doen. Sommige auteurs pleiten voor het afsluiten van een nietautomutileer of non-suïcidecontract voor de korte termijn. Anderen betwijfelen het nut hiervan. In de Nederlandse Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag wordt het maken van een non-suïcidecontract niet langer aanbevolen (Van Hemert, 2012).

3

Lange termijn De cliënt brengt zichzelf geen letsel toe.

Interventies (met toelichtingen) 1

Zorg voor een veilige omgeving voor de cliënt. Houd alle gevaarlijke voorwerpen (zoals scherpe voorwerpen, bandjes, koordjes, riemen, (strop)dassen, glazen voorwerpen) buiten zijn bereik. Superviseer nauwlettend bij maaltijden en medicatie. Controleer de kamer wanneer je dit nodig acht. De veiligheid van de cliënt is een verpleegkundige prioriteit.

Klinisch pareltje Vraag de cliënt rechtstreeks: ‘Denkt u er weleens over om een einde aan uw leven te maken?’ of: ‘Denkt u er weleens over om uzelf pijn te doen?’ en: ‘Zo ja, hoe denkt u dit te doen?’, ‘Beschikt u over de middelen om dit plan uit te voeren?’ Het suïcidegevaar is veel groter als de cliënt een plan heeft uitgedacht, en vooral als de middelen om dit plan uit te voeren beschikbaar zijn.

2 Sommige auteurs pleiten voor het afsluiten van een niet-automutileer of nonsuïcidecontract voor de korte termijn. Anderen betwijfelen het nut hiervan. In de Nederlandse Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag wordt het maken van een

4

5

6

DEPRESSIEVE - STEMMINGSSTOORNISSEN

non-suïcidecontract niet langer aanbevolen (Van Hemert, 2012). Praten met een vertrouwd persoon over suïcidale gevoelens geeft de cliënt een zekere opluchting. Het formuleren van een overeenkomst maakt het onderwerp openlijk bespreekbaar en legt ook enige verantwoordelijkheid voor zijn veiligheid bij de cliënt zelf. Door deze houding laat je de cliënt merken dat je hem of haar beschouwt als iemand die de moeite waard is. Zorg dat de cliënt belooft dat hij of zij contact zoekt met iemand van de staf zodra er suïcidegedachten opkomen. Suïcidale cliënten staan vaak heel ambivalent tegenover hun gevoelens. Het bespreken daarvan met een vertrouwd persoon voordat de cliënt zich in een crisissituatie bevindt, kan een gunstige invloed hebben. Observeer de cliënt intensief. Bied, afhankelijk van de benodigde mate van voorzorg voor suïcide, een-op-eencontact, continue visuele observatie of controles om de vijftien minuten. Plaats de cliënt in een kamer dicht bij het verpleegkundig kantoor en geef geen privékamer. Begeleid hem of haar naar activiteiten buiten de afdeling indien bewaking is geïndiceerd. Wellicht moet er ook begeleiding naar de wc en badkamer zijn. Om er zeker van te zijn dat de cliënt zichzelf op geen enkele wijze letsel toebrengt, is intensieve observatie noodzakelijk. Door alertheid op pogingen tot suïcide of ontsnapping kan schadelijk gedrag beter worden voorkomen of onderbroken. Hanteer speciale voorzorgsmaatregelen bij de toediening van medicijnen om te voorkomen dat de cliënt zijn of haar medicatie opspaart tot een overdosis, of de medicatie weggooit en dus niet neemt. Loop frequent en onregelmatig een ronde (vooral ’s nachts, tegen de ochtend, bij dienstoverdracht of andere momenten waarop het druk zal zijn voor de verpleging). Zo wordt voorkomen dat voorspelbaar wordt op welke momenten de verpleging surveilleert. Het is belangrijk te weten waar de cliënt zich bevindt, vooral als de verpleging het druk heeft, niet beschikbaar is of minder duidelijk aanwezig is. 135

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

7

8

9

Moedig de cliënt aan zijn of haar werkelijke gevoelens onder woorden te brengen. Help hem of haar door mee te zoeken en te praten om lichtpuntjes in het leven te ontdekken. Moedig de cliënt aan binnen bepaalde grenzen woede te uiten. Bied hem of haar een veilige methode om vijandige gevoelens te ontladen. Help de cliënt de werkelijke oorzaak van de kwaadheid te ontdekken en adaptieve copingtechnieken te ontwikkelen die hij of zij ook buiten het ziekenhuis kan gebruiken (bijvoorbeeld joggen of fitnesstraining). Suïcidaal gedrag kan worden beschouwd als naar binnen gekeerde, op zichzelf gerichte woede. Als de cliënt deze gevoelens van woede binnen een niet-bedreigende omgeving kan uiten, komt hij of zij misschien door zijn kwaadheid heen, hoe moeilijk dit ook is. Lichamelijke activiteit helpt goed bij het verminderen van opgekropte spanningen. Geef de cliënt de namen en adressen van een aantal eerstelijnsvoorzieningen waar hij of zij kan aankloppen voor hulp en steun

10

11

en waar hij of zij terechtkan wanneer hij of zij zich suïcidaal voelt. Een concreet plan om hulp te zoeken tijdens een crisis kan zelfdestructief gedrag doen afnemen of voorkomen. Oriënteer de cliënt zo nodig op de werkelijkheid. Wijs hem of haar op waarnemingen of interpretaties van de omgeving die niet stroken met de werkelijkheid. Pas op dat je de angsten van de cliënt niet bagatelliseert of je afkeuring laat blijken over diens uitlatingen. Het is vooral belangrijk dat je veel tijd besteedt aan de cliënt. Dit geeft hem of haar een gevoel van veiligheid en je laat hiermee indirect blijken dat je hem of haar de moeite waard vindt om tijd aan te spenderen.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt verwoordt geen suïcidegedachten. 2 De cliënt is niet gewelddadig jegens zichzelf. 3 De cliënt weet verschillende instanties of mensen op te noemen waar hij of zij terechtkan als hij of zij suïcidaal is.

Gecompliceerde rouw (‘Complicated Grieving’) Definitie Stoornis die optreedt na de dood van een belangrijke ander [of een ander voor de betrokkene belangrijk verlies], waarbij de nood die ervaren wordt door het verlies niet volgens de normatieve verwachting verloopt en zich uit in functionele beperking.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’)

• [Werkelijk of vermeend verlies van een dierbaar iemand of iets] • [Verliezen die de draagkracht overschrijden (het ophopen van rouw door meerdere onverwerkte verliezen)] • [Geblokkeerde rouwreactie] • [Ontbreken van anticiperende rouw] • [Schuldgevoelens ten gevolge van een ambivalente relatie met de/het verlorene]

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’) • [Idealiseren van de/het verlorene] • [Ontkennen van het verlies]

136

• [Inadequaat uiten van extreme woede] • [Gepreoccupeerd zijn met gebeurtenissen uit het verleden] • [Het steeds opnieuw terugkomen op extreme en zware schuldgevoelens die niet in verhouding staan tot de werkelijke situatie] • [Terugkeren naar een eerder ontwikkelingsniveau (regressie)] • [Moeilijk over de verlieservaring kunnen praten] • [Verlengde problemen met coping na een verlies] • [Herbeleven van ervaringen uit het verleden met weinig tot geen afname van de intensiteit van de rouwervaring]

6

• [Verlengde verstoring van het dagelijks functioneren, met ontstaan of verergering van somatische of psychosomatische reacties] • [Affectlabiliteit] • [Veranderingen vertonen met betrekking tot eten, slapen, dromen, activiteit en libido]

5

Doelstellingen

Korte termijn 1 De cliënt uit woede over het verlies. 2 De cliënt kan uitleggen welk gedrag in een normaal rouwproces optreedt.

6

Lange termijn De cliënt kan herkennen in welk stadium van het rouwproces hij of zij zich bevindt en gaat in eigen tempo door met het volledige verwerkingsproces.

Interventies (met toelichtingen) 1

2

3

4

Beoordeel in welke fase van het rouwproces de cliënt is gefixeerd. Bekijk welk gedrag bij deze fase hoort. Om een doeltreffend verpleegplan voor een rouwende cliënt op te stellen moet je kunnen uitgaan van precieze basisgegevens. Bouw een vertrouwensrelatie op met de cliënt. Toon empathie, betrokkenheid en een onvoorwaardelijk positieve bejegening. Wees eerlijk en houd je aan alle beloftes of afspraken. Iedere therapeutische relatie steunt op vertrouwen. Laat door je houding merken dat je de cliënt accepteert, zodat hij of zij zijn gevoelens openlijk kan bespreken. Door een accepterende houding aan te nemen laat je de cliënt blijken dat je hem of haar de moeite waard vindt. Dit vergroot zijn of haar vertrouwen. Geef de cliënt de gelegenheid zijn of haar woede te uiten. Het is mogelijk dat hij of zij de eerste uitingen van woede verplaatst naar de verpleegkundige of therapeut. Ga niet in de verdediging als dit gebeurt. Help de cliënt diens gevoelens van woede te leren kennen zodat ze kunnen worden gericht op de bedoelde persoon of situatie. Het onder woorden brengen van gevoelens in een niet-bedreigende omgeving kan de cliënt

7

8

9

DEPRESSIEVE - STEMMINGSSTOORNISSEN

helpen onopgeloste problemen te accepteren en aan te pakken. Help de cliënt de opgekropte woede te uiten door activiteiten te ondernemen die intensieve lichaamsbeweging vereisen (bijvoorbeeld: stevige wandelingen maken, joggen, lichaamsoefeningen doen, volleyballen, boksen, fietsen op een hometrainer). Lichamelijke activiteit is heel geschikt om op een veilige en effectieve manier opgekropte spanningen te ontladen. Leg uit via welke fasen het rouwproces gewoonlijk verloopt en welk gedrag bij iedere fase hoort. Help de cliënt te begrijpen dat de schuldgevoelens en de woede die hij of zij tegenover de/het verlorene voelt, begrijpelijke en acceptabele gevoelens zijn die bij deze fase van het rouwproces horen, en dat deze beter kunnen worden geuit dan binnengehouden. De wetenschap dat de gevoelens die bij het normale rouwproces horen acceptabel zijn, kan de bijbehorende schuldgevoelens doen afnemen. Moedig de cliënt aan zijn of haar relatie met de of het verlorene opnieuw te bekijken. Laat op een ondersteunende manier en met de nodige tact zien hoe de dingen werkelijk in elkaar zitten, daar waar de client zich een irreële voorstelling van zaken heeft gemaakt. De cliënt zal zijn geïdealiseerde beeld moeten opgeven en zal zowel de positieve als de negatieve aspecten van de/ het verlorene moeten accepteren voordat het rouwproces kan worden voltooid. Laat de cliënt weten dat hij of zij mag huilen. Bij de meeste cliënten werkt aanraking therapeutisch en is het toepasselijk. Het is wel belangrijk dat je daarbij rekening houdt met de culturele waarden en normen van de cliënt. Help de cliënt bij het oplossen van de problemen die hij of zij tegenkomt als hij of zij probeert adequatere copingmethoden te kiezen om met zijn of haar verlieservaring om te gaan. Geef positieve feedback op de copingstrategieën die de cliënt heeft gevonden en de beslissingen die hij of zij daarover neemt. Positieve feedback verhoogt de zelfwaardering en is 137

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

een aanmoediging om het gewenste gedrag vaker te laten zien. 10 Moedig de cliënt aan om gedurende deze periode geestelijke (of religieuze) bijstand te zoeken, in welke vorm dan ook. Bekijk welke geestelijke behoeften de cliënt heeft en help hem of haar zo nodig hierin te voorzien. 11 Stimuleer de cliënt zich aan te sluiten bij steungroepen met mensen die vergelijkbare situaties in hun leven meemaken. Assisteer de cliënt bij het vinden van een dergelijke groep.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt kan uitleggen via welke fasen het rouwproces gewoonlijk verloopt en welk gedrag bij welke fase hoort. 2 De cliënt is in staat te herkennen in welke fase van het rouwproces hij of zij zich bevindt en kan zijn of haar werkelijke gevoelens ten aanzien van de of het verlorene uitdrukken. 3 De cliënt vertoont niet meer de hevige emoties en gedragingen die samengaan met disfunctionele rouw, en is in staat de ADLfuncties zelfstandig uit te voeren.

Geringe zelfachting (‘Low Self-Esteem’) Definitie Negatieve zelfbeoordeling/gevoelens over zichzelf of de eigen vermogens.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’)

• [Te weinig positieve feedback] • [Het gevoel in de steek gelaten te zijn door iemand die voor de betrokkene belangrijk is] • [Veel mislukkingen (aangeleerde hulpeloosheid)] • [Zwakke ik-ontwikkeling en bestraffend superego] • [Disfunctionele cognitie waardoor een negatief zelfbeeld wordt gekoesterd]

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’) • [Moeite hebben met het accepteren van positieve bekrachtiging] • [Zich terugtrekken in een sociaal isolement] • [Zeer kritisch en beoordelend zijn over zichzelf en anderen] • [Opmerkingen maken waaruit blijkt dat de betrokkene zichzelf waardeloos vindt] • [Faalangstig zijn] • [Niet in staat zijn eigen prestaties/vaardigheden te (h)erkennen] • [Steeds op een mislukking aansturen door het stellen van onhaalbare doelen]

138

• [Onbevredigende relaties hebben met anderen] • [Negatief of pessimistisch tegen het leven aankijken] • [Overgevoelig zijn voor geringschattende opmerkingen of kritiek] • [Grootheidsideeën hebben]

Doelstellingen

Korte termijn 1 Binnen redelijke termijn praat de cliënt met een verpleegkundige over zijn of haar faalangst. 2 Binnen redelijke termijn kan de cliënt opnoemen welke eigenschappen hij of zij van zichzelf waardeert. Lange termijn 1 Bij het ontslag laat de cliënt blijken dat het gevoel van eigenwaarde is toegenomen. Dit blijkt uit positieve uitlatingen over zichzelf, over eerdere prestaties en over toekomstverwachtingen. 2 Bij het ontslag laat de cliënt blijken dat het gevoel van eigenwaarde is toegenomen. Dit

6

uit zich in het stellen van haalbare doelstellingen en pogingen om ze te realiseren, waarbij de cliënt minder faalangst vertoont.

Interventies (met toelichtingen) 1 2 3

4 5

6

7

Accepteer de cliënt en diens negativisme. Een accepterende houding sterkt het gevoel van eigenwaarde. Besteed tijd aan de cliënt om te laten merken dat je hem of haar accepteert zodat hij of zij zich beter over zichzelf gaat voelen. Help de cliënt om zijn of haar sterke kanten en prestaties te herkennen en zich hierop te richten. Besteed zo min mogelijk aandacht aan (echt of vermeend) falen in het verleden. Door de aandacht niet te veel te richten op eerdere mislukkingen voorkom je misschien dat de cliënt steeds blijft terugkomen op negatieve ervaringen. Moedig deelname aan groepsactiviteiten aan, want daar kan de cliënt positieve feedback en steun van medecliënten krijgen. Help de cliënt de aspecten aan te wijzen die hij of zij aan zichzelf zou willen veranderen en help hem of haar te bedenken hoe hij of zij dit kan bereiken. Als de cliënt weinig gevoel van eigenwaarde heeft, kan dit zijn of haar oordeel over het eigen probleemoplossend vermogen negatief beïnvloeden. Misschien heeft hij of zij hierbij wat hulp nodig. Zorg ervoor dat de cliënt niet steeds afhankelijker wordt en dat hij of zij de verantwoordelijkheid voor zijn eigen gedrag accepteert. De cliënt moet zelfstandig kunnen functioneren, zodat hij of zij straks ook in een veel minder gestructureerde woonen werkomgeving het hoofd boven water kan blijven houden. Zorg dat de cliënt op een eenvoudige manier binnen de therapiegroepen iets kan bereiken. Laat hem of haar weten dat je zijn of haar prestaties hebt opgemerkt

DEPRESSIEVE - STEMMINGSSTOORNISSEN

en geef positieve feedback op werkelijke prestaties. Ergens in slagen en hiervoor erkenning krijgen versterken het gevoel van eigenwaarde. 8 Leer de cliënt hoe hij of zij zich assertiever kan opstellen: leer hem of haar het verschil tussen passief, assertief en agressief gedrag, het belang om de rechten van anderen te respecteren en tegelijkertijd voor de eigen fundamentele rechten op te komen. Het vermogen om assertief met anderen om te gaan verhoogt de zelfwaardering. 9 Leer de cliënt enkele effectieve communicatietechnieken, zoals het gebruik van ik-mededelingen. Met ‘ik-mededelingen’ kan iemand de verantwoordelijkheid nemen voor zijn of haar gevoelens in plaats van te zeggen dat die door de ander zijn veroorzaakt. Voorbeeld: ‘Ik voel me boos als je me publiekelijk bekritiseert en ik heb liever niet dat je dat nog eens doet.’ Door ‘jij-mededelingen’ wordt de ander in de verdediging gedrongen. Voorbeeld: ‘Wat ben jij een hufter dat je me zomaar in het bijzijn van anderen bekritiseert!’ 10 Help de cliënt zo nodig zelfzorgactiviteiten te ontplooien. Geef positieve feedback als hij of zij de activiteiten zelfstandig uitvoert. Positieve feedback verhoogt de zelfwaardering en is een aanmoediging om het gewenste gedrag vaker te laten zien.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt kan een aantal positieve eigenschappen van zichzelf opnoemen. 2 De cliënt kan op een assertieve manier met anderen communiceren. 3 De cliënt laat zich redelijk optimistisch en hoopvol uit over de toekomst. 4 De cliënt stelt zichzelf haalbare doelen en laat zien dat hij of zij bereid is deze te realiseren.

139

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

Sociaal isolement/inadequate sociale interactie (‘Social Isolation/Impaired Social Interaction’) Definitie Sociaal isolement is een gevoel van alleen zijn dat volgens de betrokkene is opgelegd door anderen en dat door hem of haar als negatief of bedreigend wordt ervaren. Inadequate sociale interactie is onvoldoende of overmatige kwantiteit of ondoelmatige kwaliteit van de sociale omgang.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’)

• [Regressie naar een eerder ontwikkelingsniveau] • [Egocentrisch gedrag (waaraan anderen zich storen en dat hen ervan weerhoudt om vriendschappelijke relaties met betrokkene aan te knopen)] • Verstoorde denkprocessen [waanideeën] • [Angst voor afwijzing, of angst dat de interactie verkeerd zal verlopen] • [Disfunctionele cognitie waardoor een negatief zelfbeeld wordt gekoesterd] • [Onverwerkte rouw] • Afwezigheid van mensen die belangrijk zijn voor de betrokkene

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’)

• Een somber en vlak affect • Zich afsluiten en terugtrekken, geen oogcontact maken. • Volledig in beslag genomen worden door de eigen gedachten, het steeds herhalen van doelloze handelingen. • Afzondering zoeken • [In foetushouding gaan liggen] • Zeggen zich alleen of afgewezen te voelen • Zich in sociale situaties niet op zijn of haar gemak voelen • Verstoorde interacties met anderen

Doelstellingen

Korte termijn Binnen een individueel te bepalen termijn gaat de cliënt een vertrouwensrelatie aan met een van de verpleegkundigen of hulpverleners. Lange termijn 1 Tegen de tijd van het ontslag brengt de cliënt uit eigen beweging tijd door met 140

medecliënten en met de verpleegkundige, tijdens de groepsactiviteiten op de afdeling. 2 Bij het ontslag vertoont de cliënt niet meer het egocentrische gedrag waaraan anderen zich stoorden en waardoor (vriendschappelijke) relaties niet van de grond kwamen.

Interventies (met toelichtingen)

1 Breng tijd door met de cliënt, ook als dit alleen bestaat uit een tijdje in stilte naast hem of haar zitten. Jouw aanwezigheid kan de cliënt helpen zichzelf te beschouwen als iemand die de moeite waard is. 2 Bouw een therapeutische vertrouwensrelatie op met de cliënt door regelmatig even contact te leggen en een accepterende houding aan te nemen. Laat de cliënt merken dat je hem of haar onvoorwaardelijk positief waardeert. Jouw aanwezigheid, acceptatie en positieve waardering hebben een gunstige invloed op het gevoel van eigenwaarde. 3 Als de cliënt zich eenmaal binnen een een-op-eenrelatie op zijn gemak voelt, kun je deelname aan groepsactiviteiten gaan aanmoedigen. Misschien is het nodig de eerste paar keer met de cliënt mee te gaan om morele steun te bieden. Accepteer de beslissing van de cliënt om zich uit de groep terug te trekken als deelname te veel wordt. De aanwezigheid van een vertrouwd persoon biedt de cliënt emotionele steun. 4 Als de cliënt afwezig was tijdens een groepsactiviteit, laat hem of haar dan mondeling weten dat je dit hebt opgemerkt. De wetenschap dat zijn of haar afwezigheid niet onopgemerkt is gebleven, kan het gevoel van eigenwaarde versterken. 5 Breng de cliënt enkele assertiviteitstechnieken bij. De omgang met anderen wordt

6

misschien bemoeilijkt doordat de cliënt zich te passief of te agressief opstelt. Als hij of zij weet hoe hij of zij de assertiviteitstechnieken moet toepassen, kan hij of zij de relaties met anderen wellicht verbeteren. 6 Geef directe feedback over de interactie van de cliënt met anderen, maar doe dit niet op een afkeurende manier. Help de cliënt te leren hoe hij of zij zich adequater kan gedragen ten opzichte van anderen en leer hem of haar hoe anderen op een sociaal meer geaccepteerde manier te benaderen. Oefen deze vaardigheden door middel van een rollenspel. De cliënt beseft wellicht niet hoe hij of zij door anderen wordt ervaren. Directe feedback van een vertrouwd persoon kan zijn of haar gedrag positief beïnvloeden. Het oefenen in een rollenspel maakt het gemakkelijker het gewenste gedrag ook in werkelijke situaties toe te passen. 7 Depressieve cliënten hebben veel structuur nodig omdat hun vermogen om beslissingen te nemen en hun probleemoplossende vaardigheden zijn afgenomen. Stel een plan op met therapeutische activiteiten en geef

DEPRESSIEVE - STEMMINGSSTOORNISSEN

de cliënt een rooster op papier. Vergeet niet dat cliënten die matig depressief zijn, zich doorgaans ’s ochtends het best voelen en dat het voor cliënten met een ernstige depressie beter is de therapeutische activiteiten (structureel) wat later op de dag te plannen. Het is belangrijk activiteiten te plannen op een tijdstip waarop de cliënt meer energie heeft en dus meer kans heeft op de winst van een positieve ervaring. 8 Geef positieve bekrachtiging voor iedere vrijwillige interactie van de cliënt met anderen. Positieve bekrachtiging verhoogt de zelfwaardering en is een aanmoediging om het gewenste gedrag vaker te laten zien.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt toont de bereidheid en de wens met anderen om te gaan. 2 De cliënt neemt vrijwillig deel aan de groepsactiviteiten. 3 De cliënt zoekt op een adequate manier contact met anderen om een gesprek te beginnen.

Machteloosheid (‘Powerlessness’) Definitie De ervaring geen greep te hebben op een situatie, en de perceptie dat de eigen acties niet of nauwelijks van invloed zijn op de uitkomst.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’) • • • • •

[Afhankelijke opstelling] Institutionele zorgomgeving [Gecompliceerde rouwverwerking] [Gebrek aan positieve feedback] [Voortdurende negatieve feedback]

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’)

• Verwoording van gebrek aan controle [bijvoorbeeld over zelfverzorging, situatie, zorgresultaten] • Non-participatie bij de zorg • Verwoording van twijfel over de rolvervulling • [Terughoudend zijn in het uitdrukken van gevoelens]

• [Apathisch zijn] • Afhankelijkheid van anderen • [Passief zijn]

Doelstellingen

Korte termijn Binnen vijf dagen neemt de cliënt deel aan de besluitvorming over zijn of haar eigen zorg. Lange termijn Bij het ontslag is de cliënt in staat om effectieve manieren te bedenken om zijn greep op de eigen levenssituatie terug te krijgen, waardoor gevoelens van machteloosheid afnemen. 141

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

Interventies (met toelichtingen)

1 Moedig de cliënt aan zo veel mogelijk de verantwoordelijkheid voor de eigen zelfzorgactiviteiten op zich te nemen. Het aanbieden van keuzen geeft de cliënt het gevoel zelf meer in de hand te hebben. a Betrek de cliënt bij het stellen van de verpleegdoelen die hij of zij wil bereiken. b Sta toe dat de cliënt zelf bepaalt wanneer hij of zij zichzelf verzorgt. c Geef de cliënt privacy als dat nodig is. d Geef positieve feedback op beslissingen die de cliënt zelf neemt, respecteer diens recht om deze beslissingen zelfstandig te nemen, en probeer hem of haar niet op andere, misschien meer logische ideeën te brengen. 2 Help de cliënt haalbare doelen voor zichzelf te stellen. De cliënt zal er niet in slagen onrealistische doelen te bereiken en dit zou zijn of haar gevoel van machteloosheid alleen maar bevestigen. 3 Help de cliënt om aan te geven op welke aspecten van het leven hij of zij invloed kan uitoefenen. De emotionele toestand van de cliënt kan het vermogen problemen op te lossen in de weg staan. Hij of zij heeft hulp nodig om precies te kunnen vaststellen wat

de voor- of nadelen zijn van de verschillende keuzemogelijkheden. 4 Help de cliënt om aan te geven op welke aspecten van zijn leven hij of zij geen invloed kan uitoefenen. Moedig hem of haar aan zijn gevoelens over dit onvermogen onder woorden te brengen om te proberen de onopgeloste problemen aan te pakken en om te accepteren wat niet kan worden veranderd. 5 Zoek naar bezigheden waarmee de cliënt iets kan bereiken. Moedig het ondernemen van die activiteiten aan en geef positieve bekrachtiging voor de deelname en de prestatie. Positieve bekrachtiging verhoogt de zelfwaardering en is een aanmoediging om het gewenste gedrag vaker te laten zien.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt vertelt welke stappen hij of zij gaat ondernemen om meer greep op zijn of haar leven te krijgen. 2 De cliënt uit zijn of haar werkelijke gevoelens over de aspecten van het leven waarop hij of zij geen invloed heeft. 3 De cliënt kan onder woorden brengen hoe hij of zij van plan is de problemen op te lossen die een adequate rolvervulling in de weg staan.

Verstoord denken (‘Disturbed Thought Processes’) Definitie Ontregeling van cognitieve processen en handelingen.*

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’)

• [Terugtrekken in zichzelf ] • [Zwakke ik-ontwikkeling, bestraffend superego] • [Disfunctionele cognitie waardoor een negatief zelfbeeld wordt gekoesterd]

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’)

• [De werkelijkheid verkeerd interpreteren] • [Waangedachten hebben] • [Verminderd concentratievermogen – gemakkelijk afgeleid zijn] • [Egocentrisch zijn]

* NANDA-I heeft deze diagnose laten vervallen, maar zij is in dit boek gehandhaafd vanwege haar nut voor de beschrijving van dit specifieke gedrag.

142

6

• [Minder goed in staat zijn tot het nemen van beslissingen, het oplossen van problemen, logisch denken] • [Piekeren]

4

Doelstellingen

Korte termijn Binnen een week ziet de cliënt in wanneer zijn of haar interpretaties van de werkelijkheid onjuist zijn. Lange termijn Bij het ontslag blijkt uit de woorden van de client dat het denken op realiteit is gebaseerd en geeft de cliënt geen blijk van waandenkbeelden of verstoord denken.

5

6

Interventies (met toelichtingen)

1 Laat de cliënt merken dat je accepteert dat deze zijn of haar waandenkbeelden nodig heeft, maar laat hem of haar ook weten dat je diens overtuiging niet deelt. Het is belangrijk dat je de cliënt laat weten dat je zijn of haar waan niet als werkelijkheid aanvaardt. Ga niet over de denkbeelden van de cli2 ent in discussie en ontken ze niet. Gebruik ‘twijfel uiten’ als therapeutische techniek (zie appendix E): ‘Ik kan dat moeilijk geloven’. Met de cliënt in discussie gaan of het waandenkbeeld ontkennen heeft geen enkele zin. Hierdoor zullen de waandenkbeelden niet verdwijnen en wordt de vertrouwensrelatie bemoeilijkt. Gebruik de techniek ‘verduidelijking 3 en validatie vragen’ om de communicatiepatronen te ontcijferen (zie appendix E), bijvoorbeeld: ‘Ik begrijp niet wat u hiermee bedoelt. Zou u dat aan mij willen uitleggen?’ Hierdoor kan de cliënt erachter komen hoe

7

DEPRESSIEVE - STEMMINGSSTOORNISSEN

anderen hem of haar ervaren, terwijl de verpleegkundige de verantwoordelijkheid op zich neemt voor het niet-begrijpen. Benadruk de werkelijkheid en richt daar alle aandacht op. Praat over werkelijke gebeurtenissen en echte mensen om te vermijden dat de cliënt steeds weer uitgebreid terugkomt op de waandenkbeelden. Geef positieve bekrachtiging als de cliënt onderscheid kan maken tussen gedachten die op de werkelijkheid zijn gebaseerd en gedachten die dat niet zijn. Positieve bekrachtiging verhoogt de zelfwaardering en is een aanmoediging om het gewenste gedrag vaker te laten zien. Leer de cliënt om zijn of haar overheersende irrationele of negatieve gedachten te onderbreken met behulp van gedachtestoppende technieken. Om de gedachten stop te zetten moet de cliënt heel hard ‘stop!’ roepen of een hard geluid maken (bijvoorbeeld in de handen klappen). Dit geluid of commando leidt de betrokkene af van negatieve gedachten die vaak de aanleiding vormen voor ongewenste emoties of ongewenst gedrag. Wees voorzichtig met aanraken, vooral als uit de gedachten van de cliënt blijkt dat hij of zij achtervolgingsideeën heeft. Achterdochtige cliënten kunnen aanraking als een bedreiging ervaren en daar agressief op reageren.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 Uit de uitlatingen van de cliënt blijkt dat hij of zij is georiënteerd op de werkelijkheid. 2 De cliënt kan negatieve of irrationele gedachten op tijd herkennen en ‘stopzetten’ (ombuigen naar meer rationele gedachten).

143

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

Voedingstekort (‘Imbalanced Nutrition: Less than Body Requirements’) Definitie Onvoldoende inname van voedingsstoffen voor de stofwisselingsbehoefte.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’)

Onvermogen om voeding tot zich te nemen door: • [depressieve stemming] • [gebrek aan eetlust] • [te weinig energie om in de eigen voedingsbehoeften te voorzien] • [regressie naar een eerder ontwikkelingsniveau] • [zelfdestructieve ideeën]

Interventies (met toelichtingen) 1

2

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’) • • • • • • • • • • •

Gewichtsverlies Geen interesse in eten Bleke slijmvliezen Lage spiertonus [Amenorroe] [Slechte huidturgor] [Oedeem aan handen of voeten] [Stoornissen in de elektrolytenhuishouding] [Algehele zwakte] [Obstipatie] [Anemie]

3

4 5

Doelstellingen

Korte termijn Gedurende de komende drie weken zal de cliënt een met de diëtist afgesproken gewicht per week aankomen.

6

Lange termijn Bij het ontslag vertoont de cliënt geen verschijnselen of symptomen van ondervoeding (de elektrolytenhuishouding en bloedwaarden zijn normaal, de cliënt komt geleidelijk aan, heeft geen last meer van obstipatie en heeft meer energie om activiteiten te ondernemen).

7

Bepaal in overleg met de diëtist hoeveel calorieën de cliënt dagelijks minimaal nodig heeft om voldoende voedingsstoffen naar binnen te krijgen en een realistische gewichtstoename te bewerkstelligen (rekening houdend met lengte en lichaamsbouw). Zorg dat de voeding veel vezels bevat om obstipatie te voorkomen. Moedig de cliënt aan om meer te drinken en te bewegen, zodat de stoelgang wordt bevorderd. Door bewegingsarmoede hebben depressieve cliënten bijzonder gauw last van obstipatie. Bovendien is obstipatie een bekende bijwerking van vele antidepressiva. Houd de calorie-inname en het energieverbruik van de cliënt precies bij. Deze informatie is noodzakelijk om de voedingstoestand van de cliënt te kunnen beoordelen en diens veiligheid te kunnen blijven waarborgen. Weeg de cliënt dagelijks. Gewichtstoename of -afname is belangrijke informatie (LaRose et al., 2014; Wing et al., 2007). Informeer waarvan de cliënt wel en niet houdt en zorg samen met de diëtist dat de cliënt zijn of haar favoriete voedsel krijgt. De cliënt zal eerder geneigd zijn te eten wat hij of zij lekker vindt. Zorg ervoor dat de cliënt in plaats van drie hoofdmaaltijden regelmatig kleinere hoeveelheden te eten krijgt en ook een hapje voordat hij of zij naar bed gaat. Grote hoeveelheden voedsel kunnen een cliënt met een slechte eetlust erg tegenstaan of zelfs onverdraaglijk zijn. Dien op voorschrift van de arts voedingssupplementen (vitaminen en mineralen) en laxantia (weekmakers of volumevergrotende preparaten) toe.*

* In Nederland behoort deze interventie niet tot het verpleegkundig domein, maar tot dat van de arts.

144

6

8

Vraag zo mogelijk aan familieleden of vrienden van de cliënt om etenswaren mee te nemen waar de cliënt veel van houdt. 9 Blijf tijdens de maaltijden bij de cliënt om hem of haar zo nodig te helpen, te steunen en aan te moedigen. 10 Controleer regelmatig de bloedwaarden en geef opvallende veranderingen door aan de arts.* Laboratoriumwaarden leveren objectieve informatie op over de voedingstoestand van de cliënt. 11 Leg uit waarom het belangrijk is dat de cliënt goed eet en drinkt. Misschien weet de cliënt te weinig of gaat hij of zij

DEPRESSIEVE - STEMMINGSSTOORNISSEN

uit van onjuiste informatie over de noodzaak van goede voeding voor het algehele welbevinden.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 Tijdens het verblijf in het ziekenhuis is de cliënt langzaam maar zeker aangekomen. 2 De vitale functies, bloeddruk en bloedwaarden zijn normaal. 3 De cliënt kan uitleggen waarom het belangrijk is voldoende voedsel en vocht tot zich te nemen.

Verstoord slaappatroon (‘Disturbed Sleep Pattern’) Definitie Tijdelijke onderbrekingen van de slaap in kwantiteit en/of kwaliteit door externe factoren.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’) • • • • • •

[Depressie] [Onderdrukte angsten] [Moedeloosheid] [Angst] [Hallucinaties] [Waandenkbeelden]

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’) • [Klagen niet in slaap te kunnen komen] • [Vroeger of later wakker worden dan gewenst is] • [Niet kunnen doorslapen zonder onderbrekingen] • Verwoordt niet uitgerust te zijn • [In de vroege ochtend wakker worden en niet meer kunnen inslapen] • [Extreem veel gapen en de behoefte hebben om midden op de dag even te gaan slapen] • [Hypersomnie: overmatige slaperigheid overdag]

Doelstellingen

Korte termijn Binnen vijf dagen is de cliënt in staat vier tot zes uur achtereen te slapen, eventueel met behulp van slaapmedicatie. Lange termijn Bij het ontslag is de cliënt in staat om binnen dertig minuten in slaap te vallen en vervolgens zes tot acht uur ononderbroken door te slapen, zonder het gebruik van slaapmiddelen.

Interventies (met toelichtingen)

1 Observeer het slaappatroon van de cliënt. Om een verpleegplan op te kunnen stellen voor een cliënt met dit probleem zijn gedetailleerde achtergrondgegevens nodig. 2 Raad de cliënt aan om overdag niet te slapen, zodat hij of zij ’s nachts beter slaapt. 3 Dien slaapverwekkende antidepressiva ’s avonds toe, zodat de cliënt overdag niet suf wordt.

* In Nederland behoort deze interventie niet tot het verpleegkundig domein, maar tot dat van de arts.

145

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

4 Bied de cliënt enkele hulpmiddelen aan om gemakkelijker in slaap te komen, zoals een warm, niet-opwekkend drankje, een lichte snack, een warm bad of een rugmassage. 5 Het doen van ontspanningsoefeningen bij zachte muziek kan heel slaapbevorderend zijn. 6 Zorg ervoor dat de cliënt de consumptie van cafeïnehoudende dranken zoals thee, koffie en cola beperkt. Cafeïne stimuleert het centraal zenuwstelsel, waardoor de cliënt moeilijker kan rusten of in slaap komt. 7 Dien kalmerende medicatie op voorschrift van de arts toe om de cliënt te helpen slapen totdat een normaal slaappatroon is ontstaan. 8 Sommige depressieve cliënten slapen overmatig bij wijze van vlucht. Bij een cliënt met hypersomnie moeten afspraken worden

gemaakt over de tijd die deze op zijn of haar kamer kan doorbrengen. Zorg dat hij of zij iedere dag volgens een vast schema een aantal stimulerende activiteiten onderneemt als afleiding. Besteed daarnaast ook aandacht aan de angsten en emoties die de cliënt met behulp van het slapen probeert te onderdrukken.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt slaapt zes tot acht uur per nacht zonder het gebruik van slaapmedicatie. 2 De cliënt kan binnen dertig minuten na het naar bed gaan in slaap komen. 3 De cliënt besteedt aandacht aan zijn angsten en gevoelens en gaat deze niet langer uit de weg door extreem veel te slapen.

Websites www.depressiestichting.nl www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-depressie-tweede-herziening www.nvvp.net/website/richtlijnen/overzicht-richtlijnen www.psychiatrienet.nl/categories/1201 (depressieve stoornissen) www.trimbos.nl/themas/depressie-angst-suicidepreventie

Films Cake (depressie/suïcide) Prozac nation (depressieve-stemmingsstoornis) The butcher boy (depressieve-stemmingsstoornis) Night, mother (depressieve-stemmingsstoornis) The prince of tides (depressieve-stemmingsstoornis/suïcide) A single man (rouw)

146

7

Bipolaire-stemmingsstoornissen

Achtergrondinformatie Bipolaire-stemmingsstoornissen worden gekenmerkt door cycli met manieën of depressies. Een manie is een verandering van de stemming die zich manifesteert als gevoelens van uitgelatenheid, een opgeblazen gevoel van eigenwaarde, grandiositeit, hyperactiviteit, agitatie en versneld denken en spreken. Een iets lichtere vorm van dit klinische symptoombeeld wordt hypomanie genoemd. Ongeveer 5,7 miljoen Amerikaanse volwassenen lijden aan een bipolaire-stemmingsstoornis; dit komt voor de Amerikaanse bevolking van 18 jaar en ouder overeen met een jaarprevalentie van 2,6% (NIMH, 2013). De incidentie van bipolaire-stemmingsstoornissen is voor mannen ten opzichte van vrouwen ongeveer gelijk: de man-vrouwratio is 1 op 1,2. De leeftijd waarop bipolaire-stemmingsstoornissen beginnen, is gemiddeld begin twintig en na een eerste manische episode is de stoornis terugkerend.

Classificatie van bipolaire-stemmingsstoornissen Bipolaire-I-stoornis Bipolaire-I-stoornis is de diagnose die iemand krijgt wanneer hij of zij een of meer manische episoden in de voorgeschiedenis heeft of er op dit moment een heeft. De cliënt kan tevens depressieve episoden hebben doorgemaakt. De classificatie wordt nader gespecificeerd op grond van de actuele of meest recent ervaren stemmingsepisode. Bijkomend dien je de meest recente of actuele stemmingsepisode te specifiëren: manisch, hypomanisch, depressief of ongespecifieerd. Hierbij kunnen mate van ernst, psychotische kenmerken, mate van remissie en andere specificaties vermeld worden.

Bipolaire-II-stoornis Een bipolaire-II-stoornis kenmerkt zich door recidiverende episoden van depressie afgewisseld met een episodisch optreden van hypomanie. Ten tijde van de diagnose kan de betrokkene symptomen (of een voorgeschiedenis) hebben van depressie of van hypomanie. De betrokkene heeft nooit een volledige manische episode gehad. Bij deze classificatie kan de actuele of meest recente episode

147 M. C. Townsend, Verpleegkundige diagnostiek in de psychiatrie, DOI 10.1007/978-90-368-1167-5_7, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

worden gespecificeerd als (hypo)manisch of depressief, al of niet met gemengde kenmerken Eventueel kan nog nader worden gespecificeerd voor onder meer psychotische kenmerken of katatonie.

Cyclothyme stoornis Het belangrijkste kenmerk van de cyclothyme stoornis is dat er gedurende ten minste twee jaar talrijke perioden zijn met een verhoogde stemming die niet voldoen aan de criteria voor een hypomanische episode en talrijke perioden met een depressieve stemming waarvan de ernst of de duur niet voldoet aan de criteria voor een depressieve episode. De betrokkene is nooit langer dan twee maanden achtereen symptoomvrij.

Bipolaire-stemmingsstoornis door een middel/medicatie Van de verstoring van de stemming bij deze stoornis wordt aangenomen dat het een direct gevolg is van de werking van een middel (bijvoorbeeld inname of onttrekking van een drug of medicijn). De mogelijke stemmingssymptomen zijn een verhoogde, expansieve of prikkelbare stemming met een opgeblazen gevoel van eigenwaarde, een verminderde slaapbehoefte en verhoogde afleidbaarheid. De stoornis veroorzaakt klinisch significante lijdensdruk of beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen.

Bipolaire-stemmingsstoornis door een somatische aandoening Deze stoornis wordt gekenmerkt door een prominente en aanhoudend verhoogde, expansieve of prikkelbare stemming en een excessieve mate van activiteit en energie, waarvan wordt vastgesteld dat zij de directe biologische gevolgen zijn van een somatische aandoening (APA, 2013). De stemmingsstoornis veroorzaakt in klinisch significante mate lijden of beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen.

Predisponerende factoren en symptomen Predisponerende factoren Biologisch a Erfelijkheid. Bij tweelingonderzoeken is aangetoond dat als de helft van een eeneiige tweeling lijdt aan de stoornis, de ander in 60-80% van de gevallen de stoornis ook krijgt of heeft, ten opzichte van 20% bij twee-eiige tweelingen. Uit familieonderzoeken blijkt dat wanneer een van de ouders bipolaire stoornis heeft, de kans dat een kind de stoornis heeft 28% is. Als beide ouders de stoornis hebben, dan is dat risico twee- tot driemaal zo groot. Er komen steeds vaker bevestigingen dat erfelijke belasting een predisponerende factor is voor een bipolaire stoornis. b Biochemische factoren. Zoals er bij een depressieve episode een tekort aan noradrenaline en dopamine lijkt te bestaan, is het omgekeerde waarschijnlijk het geval bij een manische episode. Het uitgelaten en euforische gedrag van iemand die een manische episode doormaakt, kan dus het gevolg zijn van een teveel aan deze biogene aminen in de hersenen. Ook wordt er verondersteld

148

7

BIPOLAIRE - STEMMINGSSTOORNISSEN

dat mensen tijdens een manische episode een verlaagde concentratie intracellulair calcium en natrium hebben. Deze verstoringen van de elektrolytenhuishouding hangen wellicht samen met functionele afwijkingen van de celmembraan bij bipolaire stoornis. Biologisch a Neurologische factoren. Aangetoond is dat laesies in de rechter hersenhelft in het limbische systeem, de temporobasale regio’s, de basale ganglia en de thalamus secundaire manie kunnen uitlokken. Bij MRI-onderzoek is gebleken dat cliënten met een bipolaire stoornis vaker een vergrote derde hersenventrikel en afwijkingen in de subcorticale witte stof hebben, en hyperintensiteiten rondom de ventrikel. b Bijwerkingen van medicijnen. Van bepaalde medicijnen voor de behandeling van somatische aandoeningen is bekend dat ze een manische reactie kunnen uitlokken. Vaak gaat het om corticosteroïden die voor bepaalde chronische ziekten worden gebruikt, zoals multipele sclerose en systemische lupus erythematodes. Van sommige cliënten bij wie de eerste manische episode optrad tijdens behandeling met corticosteroïden, is jaren later spontane recidivering van manische symptomen gemeld. Amfetaminen, antidepressiva en hoge doseringen anticonvulsiva en narcoleptica kunnen eveneens een manische episode in gang zetten. c Intoxicatie door en onttrekking van een middel. Stemmingsstoornissen kunnen het gevolg zijn van intoxicatie door middelen als alcohol, amfetaminen, cocaïne, hallucinogenen, inhalantia, opioiden, fencyclidine, hypnotica en anxiolytica. De symptomen kunnen optreden bij onttrekking van middelen als alcohol, amfetaminen, cocaïne, hypnotica en anxiolytica.

Symptomen De symptomen en behandeling van een bipolaire depressie zijn vergelijkbaar met die van de depressieve stoornis (zie hoofdstuk 6). Dit hoofdstuk is gericht op de symptomen en behandeling van een bipolaire manie. 1 Het affect van iemand die een manische episode doormaakt, is uitgelaten en euforisch – hij of zij is continu ‘high’. Aan de andere kant is het affect ook labiel en kan het heel snel omslaan naar vijandigheid, vooral wanneer iemand probeert de betrokkene beperkingen op te leggen, of bij verdriet en piekeren over vroegere mislukkingen. 2 De veranderingen in het denkproces en in de communicatiepatronen hebben de volgende kenmerken. a Gedachtevlucht. Dit is het voortdurend, razendsnel overschakelen van het ene onderwerp op het andere. b Spreekdrang. De drang om te praten is zo sterk dat het moeilijk is onaangepaste denkprocessen te onderbreken of te corrigeren. c Grootheidswanen. De betrokkene is ervan overtuigd dat hij of zij zeer belangrijk en machtig is en heeft het gevoel geweldig te zijn. d Achtervolgingswanen. De betrokkene denkt dat iemand hem of haar op de een of andere manier iets wil aandoen. 3 Er is constant sprake van motorische activiteit. De betrokkene is letterlijk voortdurend in beweging.

149

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

De kleding valt vaak uit de toon: de betrokkene draagt felle kleuren die niet bij elkaar passen, kleding die niet bij de leeftijd of maatschappelijke positie hoort, overdadige make-up en sieraden. De cliënt heeft ondanks de extreme bedrijvigheid nauwelijks eetlust. Hij of zij wil of kan niet even stoppen met bewegen om iets te eten. Het slaappatroon is verstoord. De cliënt heeft helemaal niet in de gaten dat hij of zij moe is en komt dagen of weken achtereen niet aan slaap of rust toe. Regelmatig komen aanvallen van koopwoede voor, waarbij de betrokkene grote bedragen besteedt aan talloze artikelen die hij of zij helemaal niet nodig heeft en die het budget ruim overschrijden. De betrokkene trekt zich niets aan van de gewoonlijke remmingen en gaat zich seksueel of anderszins indiscreet gedragen. Bij het nastreven van persoonlijke verlangens komen manipulatief gedrag en het testen van grenzen vaak voor. Als de betrokkene niet slaagt in diens streven kan het voorkomen dat hij of zij verbaal of lichamelijk vijandig wordt. Projectie wordt veelvuldig als afweermechanisme gehanteerd. De betrokkene weigert de verantwoordelijkheid op zich te nemen voor de negatieve gevolgen van zijn of haar gedrag. Door het geringe concentratievermogen kan de cliënt zijn of haar aandacht niet lang op één punt gericht houden. De cliënt wordt zelfs al door de geringste prikkels uit de omgeving afgeleid. Er kunnen zich psychotische symptomen voordoen, waaronder hallucinaties. Naarmate de agitatie toeneemt, nemen de overige symptomen ook toe. Als de betrokkene niet in een beschermende omgeving wordt geplaatst, kan deze toestand door uitputting of letsel tot de dood leiden.

Veelvoorkomende verpleegkundige diagnoses en interventies (Onderstaande interventies zijn van toepassing op verschillende settings in de gezondheidszorg, zoals intramurale zorg en deeltijdopnames, extramurale zorg, thuiszorg en ingekochte zorg.) Risico op letsel (‘Risk for Injury’) Definitie Verhoogd risico op verwonding als gevolg van omgevingsfactoren die de individuele adaptieve en defensieve vermogens beïnvloeden.

Risicofactoren (‘samenhangend met’) • • • • • •

Biochemische ontregeling Psychologische (affectieve gerichtheid) [Overmatige hyperactiviteit] [Destructief gedrag] [Op de omgeving gerichte woede] [Bij kwaadheid met hoofd (hand, arm, voet enzovoort) tegen de muur bonken of slaan] • [Driftbuien – vernielen van voorwerpen] 150

• [Verhoogde agitatie en geen controle over de eigen doelloze bewegingen, die potentieel tot letsel kunnen leiden]

Doelstellingen

Korte termijn Binnen 24 uur na het toedienen van kalmeringsmiddelen en het aanbieden van een prikkelarme omgeving vertoont de cliënt geen gedrag meer waardoor hij of zij zichzelf kan verwonden.

7

Lange termijn Tijdens de klinische opname loopt de cliënt geen letsel op.

Interventies (met toelichtingen)

1 Zorg voor een prikkelarme omgeving. Geef de cliënt zo mogelijk een eigen kamer met niet te veel licht en geluid en een eenvoudige inrichting. De cliënt is door de hyperactiviteit bijzonder snel afgeleid en reageert zelfs op de meest onbeduidende prikkels. 2 Plaats de cliënt zo mogelijk op een rustige afdeling. Een gewone afdeling kan te veel prikkels bevatten. 3 Beperk de deelname van de cliënt aan groepsactiviteiten. Help hem of haar te proberen een of twee vriendschappelijke relaties aan te knopen. Het vermogen van de cliënt om met anderen om te gaan is beperkt. Hij of zij zal zich veiliger voelen binnen een een-op-eenrelatie die gedurende langere tijd blijft bestaan. 4 Verwijder alle gevaarlijke voorwerpen en stoffen (inclusief rookgerei) uit de omgeving van de cliënt. Deze zou zichzelf ongewild letsel kunnen toebrengen omdat hij of zij niet altijd logisch nadenkt. De veiligheid van de cliënt is een verpleegkundige prioriteit.

BIPOLAIRE - STEMMINGSSTOORNISSEN

5 Blijf bij de cliënt om hem of haar te steunen en een gevoel van veiligheid te geven als de agitatie en hyperactiviteit toenemen. 6 Zorg voor een gestructureerd activiteitenrooster waarin verdeeld over de hele dag rustperioden zijn ingebouwd. Een gestructureerd schema geeft de cliënt een gevoel van veiligheid. 7 Zorg dat de cliënt lichamelijke activiteiten kan ondernemen die als alternatief kunnen dienen voor de doelloze hyperactiviteit (bijvoorbeeld: een stevige wandeling maken, huishoudelijke taken uitvoeren, danstherapie volgen, aerobics doen). Met behulp van lichaamsbeweging kunnen spanningen op een veilige en effectieve manier worden verminderd. 8 Dien volgens voorschrift kalmeringsmiddelen toe. Om snel een einde te maken aan agitatie en hyperactiviteit wordt gewoonlijk een antipsychoticum voorgeschreven zoals haloperidol of een van de moderne middelen zoals aripiprazol, olanzapine, quetiapine of risperidon. Controleer de werkzaamheid van de medicatie en let op mogelijke bijwerkingen.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt vertoont geen tekenen van fysieke agitatie meer. 2 De cliënt heeft geen lichamelijk letsel opgelopen als gevolg van zijn hyperactieve gedrag.

Risico op geweld jegens zichzelf of anderen (‘Risk for Self-Directed or Other-Directed Violence’) Definitie Verhoogd risico op geweld waarmee de betrokkene zichzelf of anderen lichamelijk, emotioneel en/of seksueel letsel kan toebrengen.

Risicofactoren (‘samenhangend met’) • • • • • • • •

[Manische opwinding] [Biochemische veranderingen] [Bedreiging van het zelfbeeld] [Achterdocht jegens anderen] [Paranoïde gedachten] [Wanen] [Hallucinaties] [Woede-uitbarstingen]

• Lichaamstaal (gebalde vuisten, gespannen gelaatsuitdrukking, starre lichaamshouding, ijsberen, buiten adem zijn, dreigende houding) • [Voorgeschiedenis van dreigen met geweld jegens zichzelf of anderen of met vernieling van het eigendom van anderen] • Impulsiviteit • Suïcidale voorstellingen, suïcideplan, middelen 151

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

• [Steeds opnieuw ergens over beginnen (voortdurend ergens over klagen, iets ver zoeken of eisen)]

Doelstellingen

Korte termijn 1 Gedurende de eerste opnameweek blijft de agitatie van de cliënt hanteerbaar met behulp van kalmeringsmiddelen (waardoor het gevaar voor geweld jegens zichzelf of anderen afneemt). 2 De cliënt herkent [binnen een vastgestelde tijd] de verschijnselen van verhoogde angst en agitatie en meldt dit bij de verpleegkundige (of andere zorgverlener) zodat kan worden geïntervenieerd. 3 De cliënt brengt zichzelf en anderen geen letsel toe. Lange termijn De cliënt brengt zichzelf en anderen geen letsel toe.

Interventies (met toelichtingen) 1

2

3

4

152

Zorg dat de cliënt zo min mogelijk wordt geprikkeld door zijn omgeving (niet te veel licht, weinig mensen, eenvoudige inrichting, gedempte geluiden). Als er vanuit de omgeving te veel prikkels komen, nemen de angst en agitatie toe. Een achterdochtige, geagiteerde cliënt kan anderen als zeer bedreigend ervaren. Observeer het gedrag van de cliënt regelmatig. Doe dit tijdens routineactiviteiten zodat de betrokkene niet achterdochtig wordt. Het is noodzakelijk dit te doen, zodat er op tijd kan worden ingegrepen als dat nodig is om de veiligheid van de cliënt (en van anderen) te waarborgen. Verwijder alle gevaarlijke voorwerpen uit de omgeving van de cliënt (scherpe voorwerpen, glas of voorwerpen waar spiegelglas in zit, riemen, stropdassen, rookgerei), zodat de cliënt als hij of zij geagiteerd is zichzelf of anderen hiermee niets kan aandoen. Probeer het gewelddadige gedrag van de cliënt in een andere richting te sturen door hem of haar structureel andere uitlaatkleppen

aan te bieden om zijn of haar vijandigheid te uiten (bijvoorbeeld slaan tegen een boksbal). Lichamelijke activiteit is heel geschikt om op een veilige en effectieve manier opgekropte spanningen te ontladen. Intervenieer bij het eerste teken dat 5 sprake is van een verhoogde angst, agitatie, verbale agressie of agressief gedrag. Toon empathie voor de gevoelens van de cliënt: ‘Ik zie dat u hierdoor bang (of gefrustreerd of boos) bent. Wat kan ik voor u doen?’ Het valideren van de gevoelens van de cliënt getuigt van zorgzaamheid en het aanbieden van hulp bevordert vertrouwen. 6 Het is belangrijk dat je rustig overkomt op de cliënt. Reageer nuchter en feitelijk op verbale vijandigheden. Angst is ‘besmettelijk’ en kan gemakkelijk van de verpleegkundige naar de cliënt overslaan. 7 Reik enkele alternatieven aan wanneer de angst van de cliënt toeneemt: een lichamelijke activiteit (bijvoorbeeld boksen met een boksbal, lichamelijke beweging), de situatie bespreken, angstmedicatie nemen. Alternatieven aangereikt krijgen geeft de cliënt het gevoel dat hij of zij de situatie enigszins kan beheersen. 8 Zorg ervoor dat er altijd voldoende verpleegkundigen aanwezig zijn om de cliënt zo nodig door vertoon van overmacht in bedwang te houden. Hierdoor kan de cliënt zien dat de situatie onder controle is en wordt de verpleegkundige de nodige fysieke veiligheid geboden. 9 Dien volgens voorschrift kalmeringsmiddelen toe. Beoordeel de werking en let op mogelijke bijwerkingen van de medicatie. 10 Als de cliënt niet ‘rustig gepraat’ of door medicatie kan worden gekalmeerd, kan het nodig zijn beschermende middelen en maatregelen toe te passen. De route van ‘minst restrictieve alternatief ’ moet gekozen worden bij de planning van interventies voor gewelddadige patiënten. Beschermende middelen en maatregelen zijn alleen toegestaan als er geen andere mogelijkheden meer zijn en alle andere interventies onwerkzaam zijn gebleken, als de cliënt toestemming heeft gegeven, in

7

11

12

acute noodsituaties, of indien er sprake is van een juridische maatregel.* Indien beschermende middelen en maatregelen nodig zijn, zorg dan dat er altijd voldoende verpleegkundig personeel aanwezig is en ga te werk volgens de voorgeschreven procedures. Observeer een gefixeerde cliënt minstens elk kwartier (of volgens protocol van de instelling). Let erop dat de circulatie in armen, benen of handen en voeten niet wordt belemmerd (controleer de temperatuur, kleur van de huid en pulsaties). Help de cliënt met voeding, drinken en uitscheiding. Plaats hem of haar in een

13

BIPOLAIRE - STEMMINGSSTOORNISSEN

zo comfortabel mogelijke houding en denk daarbij ook aan het voorkómen van aspiratie. De veiligheid van de cliënt is een verpleegkundige prioriteit. Beoordeel of de fixatie kan worden verwijderd als de agitatie is afgenomen.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt kan zijn boosheid op een adequate manier uiten. 2 De cliënt vertoont geen gewelddadig gedrag jegens zichzelf of anderen. 3 De cliënt vertoont geen hyperactief gedrag meer.

Voedingstekort (‘Imbalanced Nutrition: Less than Body Requirements’) Definitie Onvoldoende inname van voedingsstoffen voor de stofwisselingsbehoefte.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’)

• [Weigering of onvermogen om lang genoeg stil te blijven zitten om een maaltijd te nuttigen] • [Gebrek aan eetlust] • [Fysieke onrust door extreme agitatie] • [Lichamelijke inspanning die de calorieinname te boven gaat] • [Geen belangstelling voor eten]

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’) • • • • • • •

Gewichtsverlies Bleke slijmvliezen Lage spiertonus [Amenorroe] [Slechte huidturgor] [Anemie] [Stoornissen in de elektrolytenhuishouding]

Doelstellingen

Korte termijn De cliënt eet genoeg hapjes en tussendoortjes om aan de dagelijks benodigde hoeveelheid voedingsstoffen te voldoen. Lange termijn De cliënt vertoont geen tekenen of symptomen van ondervoeding.

Interventies (met toelichtingen) 1

Bepaal in samenwerking met de diëtist hoeveel calorieën de cliënt nodig heeft om voldoende voedingsstoffen binnen te krijgen om op gewicht te blijven, of een haalbaar aantal kilogrammen aan te komen (in verhouding tot lengte en lichaamsbouw). 2 Geef de cliënt eiwitrijke hapjes en drankjes ‘uit het vuistje’ met een hoge energetische

* In Nederland de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO ) en de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (BOPZ), in België de Wet betreffende de rechten van de patiënt en de Wet betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke.

153

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

3

4

5 6

7

8

waarde, die hij of zij tussendoor kan nuttigen. Door de hyperactiviteit kan de cliënt niet lang genoeg stil blijven zitten om een maaltijd te nuttigen. Hij of zij zal eerder geneigd zijn iets te eten of te drinken wat hij of zij gemakkelijk lopend kan nuttigen. Zorg dat er altijd vruchtensap en hapjes op de afdeling zijn. De cliënt moet regelmatig iets eten of drinken om tegemoet te komen aan het energieverbruik dat door de hyperactiviteit verhoogd is. Houd de calorie-inname en het energieverbruik van de cliënt nauwkeurig bij. Dit is noodzakelijke informatie om een goede beoordeling van de voedingstoestand te kunnen maken en daarmee de veiligheid van de cliënt te waarborgen. Weeg de cliënt dagelijks. Gewichtsverlies of -toename levert belangrijke informatie op voor het beoordelen van de voedingstoestand. Zoek uit waar de cliënt het meest van houdt en zorg ervoor, in samenwerking met de diëtist, dat hij of zij zijn favoriete eten krijgt. De cliënt zal eerder geneigd zijn te eten wat hij of zij bijzonder lekker vindt. Dien vitaminen en andere voedingssupplementen toe, volgens voorschrift van de arts/ diëtist, om de voedingstoestand van de cliënt te verbeteren. Houd gelijke tred met de cliënt als hij of zij (lopend) zijn hapje eet. Ga naast hem

of haar zitten als de onrust wat is afgenomen en hij of zij aan tafel kan eten. Geef steun en aanmoediging. Bekijk steeds hoeveel de cliënt heeft gegeten en houd dit schriftelijk bij. De aanwezigheid van een vertrouwd persoon kan een veilig gevoel geven en de agitatie verminderen. Aanmoediging en positieve bekrachtiging verhogen de zelfwaardering en zetten aan tot herhaling van gewenst gedrag. 9 Houd de bloedwaarden goed bij en geef opvallende veranderingen door aan de arts. Deze waarden geven objectieve informatie over de voedingstoestand van de cliënt. 10 Leg uit waarom het belangrijk is om voldoende te eten en te drinken. De cliënt weet misschien niet genoeg over het belang van goede voeding voor het algehele welzijn, of is hierover verkeerd ingelicht.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt is tijdens het verblijf in het ziekenhuis aangekomen (of op gelijk gewicht gebleven). 2 De vitale functies, bloeddruk en bloedwaarden zijn normaal. 3 De cliënt kan uitleggen waarom het belangrijk is om voldoende te eten en te drinken.

Verstoorde denkprocessen (‘Disturbed Thought Processes’) Definitie Ontregeling van cognitieve processen en handelingen.*

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’) • • • •

[Biochemische veranderingen] [Stoornissen in de elektrolytenhuishouding] [Psychotisch proces] [Slaapdeprivatie]

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’)

• [De omgeving onjuist interpreteren] • [Verhoogd waakzaam zijn] • [Verminderd geconcentreerd – snel afgeleid zijn]

* NANDA-I heeft deze diagnose laten vervallen, maar zij is in dit boek gehandhaafd vanwege haar nut voor de beschrijving van dit specifieke gedrag.

154

7

• • • •

[Egocentrisch zijn] [Verminderd bevattingsvermogen hebben] [Niet in staat zijn iets te volgen] [Niet in staat zijn beslissingen te nemen, problemen op te lossen of logisch te denken] • [Grootheidswanen hebben] • [Achtervolgingswanen hebben] • [Achterdochtig zijn]

4

Doelstellingen

Korte termijn De cliënt kan binnen een week herkennen wanneer zijn of haar denken niet op de werkelijkheid is gebaseerd en kan dit verwoorden. Lange termijn Bij het ontslag blijkt uit de verbale uitingen van de cliënt dat hij of zij een goed realiteitsbesef heeft zonder aanwijzingen voor waanideeën.

5

6

Interventies (met toelichtingen)

1 Laat de cliënt merken dat je accepteert dat hij of zij zijn of haar waandenkbeelden nodig heeft, maar laat ook weten dat je zijn of haar overtuiging niet deelt. Het is belangrijk dat je de cliënt laat weten dat je zijn of haar waan niet als werkelijkheid aanvaardt. Ga niet over de denkbeelden van de cli2 ent in discussie en ontken ze niet. Gebruik ‘twijfel uiten’ (zie appendix E) als therapeutische techniek: ‘Ik kan dat moeilijk gelo ven.’ Met de cliënt in discussie gaan of het waandenkbeeld ontkennen heeft geen enkele zin. Hierdoor zullen de waandenkbeelden niet verdwijnen en wordt de vertrouwensrelatie bemoeilijkt. Gebruik de techniek ‘verduidelijking 3 en validatie vragen’ om de communicatiepatronen te ontcijferen (bijvoorbeeld: ‘Ik begrijp niet wat u hiermee bedoelt. Zou

7

BIPOLAIRE - STEMMINGSSTOORNISSEN

u dat aan mij willen uitleggen?’, zie appendix E). Hierdoor kan de cliënt erachter komen hoe anderen hem of haar ervaren, terwijl de verpleegkundige de verantwoordelijkheid op zich neemt voor het nietbegrijpen. Benadruk de werkelijkheid en richt daar alle aandacht op. Praat over werkelijke gebeurtenissen en echte mensen om te vermijden dat de cliënt steeds weer uitgebreid terugkomt op de waandenkbeelden. Geef positieve bekrachtiging als de cliënt het verschil kan zien tussen denken dat op de werkelijkheid is gebaseerd en gedachten die onwerkelijk zijn. Positieve feedback verhoogt de zelfwaardering en is een aanmoediging om het gewenste gedrag vaker te laten zien. Leer de cliënt om zijn of haar irrationele gedachten, als deze gaan overheersen, met behulp van gedachtestoppende technieken te onderbreken. Dit werkt als volgt: met het commando ‘stop!’ of een hard geluid (bijvoorbeeld in de handen klappen) worden de ongewenste gedachten stopgezet. Dit geluid of commando leidt de betrokkene af van negatieve gedachten die vaak de aanleiding vormen voor ongewenste emoties of ongewenst gedrag. Wees voorzichtig met aanraken, vooral als uit de gedachten van de cliënt blijkt dat hij of zij achtervolgingsideeën heeft. Achterdochtige cliënten kunnen aanraking als een bedreiging ervaren en daar agressief op reageren.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 Uit de uitlatingen van de cliënt blijkt dat hij of zij zijn omgeving juist interpreteert. 2 De cliënt kan gedachten die niet met de realiteit overeenkomen, herkennen en ‘stopzetten’.

155

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

Verstoorde zintuiglijke waarneming (‘Disturbed Sensory Perception’) Definitie Verandering in de hoeveelheid of ordening van prikkels van buitenaf [door een in- of externe oorzaak] en tegelijkertijd een verzwakte, versterkte of verstoorde reactie daarop.*

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’) • • • •

[Stoornis van biochemische processen] [Stoornis van de elektrolytenhuishouding] [Slaapgebrek] [Psychotisch proces]

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’) • [Verandering van de gewoonlijke reactie op prikkels] • [Hallucinaties] • [Gedesoriënteerd in tijd, plaats, persoon of situatie] • [Inadequaat reageren] • [Snelle stemmingswisselingen] • [Sterk verhevigd emotioneel reageren] • [Visueel en auditief vervormen] • [In zichzelf praten en lachen] • [Een luisterende houding aannemen (het hoofd schuin naar één kant houden alsof hij of zij aan het luisteren is)] • [Midden in een zin stoppen met praten om te luisteren]

Doelstellingen

Korte termijn De cliënt is in staat te herkennen wanneer hij of zij de omgeving onjuist interpreteert en kan dit onder woorden brengen. Lange termijn De cliënt kan goed onderscheiden wat wel of niet tot de werkelijkheid behoort (reality testing) en kan het optreden van verkeerde waarnemingen stoppen.

Interventies (met toelichtingen)

1 Observeer of de cliënt tekenen vertoont die erop wijzen dat hij of zij hallucineert (luisterende houding aannemen, in zichzelf praten of lachen, midden in een zin stoppen met praten). Een vroegtijdige interventie kan voorkomen dat de cliënt agressief gaat reageren op eventuele bevelshallucinaties. 2 Raak de cliënt niet aan zonder hem of haar vooraf te waarschuwen. De cliënt kan aanraking als bedreigend ervaren en er agressief op reageren. 3 Als je een accepterende houding aanneemt, zal de cliënt eerder geneigd zijn over zijn of haar hallucinaties te praten. Dit is belangrijk omdat hiermee letsel als gevolg van bevelshallucinaties, bij de cliënt of anderen, kan worden voorkomen. 4 Geef geen bekrachtiging aan de hallucinatie. Gebruik woorden als ‘de stemmen’ in plaats van ‘zij’, als je over de hallucinatie praat. Woorden als ‘ze’ valideren dat de stemmen echt zijn. Klinisch pareltje Laat de cliënt die ‘stemmen hoort’ weten dat je zijn of haar waarnemingen niet deelt. Zeg bijvoorbeeld: ‘Ik weet dat de stemmen echt zijn voor u, maar ik hoor ze niet’. De verpleegkundige moet eerlijk zijn tegenover de cliënt, zodat deze zich kan gaan realiseren dat de hallucinaties niet echt zijn.

* NANDA-I heeft deze diagnose laten vervallen, maar zij is in dit boek gehandhaafd vanwege haar nut voor de beschrijving van dit specifieke gedrag.

156

7

5 Probeer een verband te leggen tussen het hallucineren en de momenten waarop de cliënt verhoogd angstig is. Help hem of haar om dit verband te zien. Als de cliënt kan leren bij toenemende angst in te grijpen, kunnen hallucinaties wellicht worden voorkomen. 6 Probeer de aandacht van de cliënt van de hallucinatie af te leiden. Deelname aan activiteiten met anderen en uitleg over hoe de

BIPOLAIRE - STEMMINGSSTOORNISSEN

situatie werkelijk in elkaar zit, zullen de cliënt terugbrengen in de realiteit.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt is in staat werkelijke en onwerkelijke situaties en gebeurtenissen van elkaar te onderscheiden. 2 De cliënt is in staat onjuiste waarnemingen te negeren.

Inadequate sociale interactie (‘Impaired Social Interaction’) Definitie Onvoldoende of overmatige kwantiteit of ondoelmatige kwaliteit van de sociale omgang.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’) • • • •

Verstoord denken [Grootheidswanen] [Achtervolgingswanen] Verstoord zelfbeeld

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’) • Onbehagen in sociale situaties • Onvermogen om tot een bevredigend gevoel van sociale betrokkenheid te komen of dit te communiceren (bijvoorbeeld: erbij horen, zorgzaamheid, interesse, gedeelde voorgeschiedenis) • Gebruik van falend sociale-interactiegedrag • Disfunctionele interactie met anderen • [Overmatig hanteren van projectie – geen verantwoordelijkheid voor het eigen gedrag aanvaarden] • [Verbaal manipuleren] • [Niet in staat zijn behoeftebevrediging uit te stellen]

Doelstellingen

Korte termijn Binnen een week kan de cliënt aangeven welke aspecten van zijn of haar gedrag in de sociale omgang adequaat of inadequaat zijn.

Lange termijn Bij het ontslag laat de cliënt zien dat hij of zij over adequate sociale vaardigheden beschikt, zodat het manipuleren van anderen om de eigen verlangens te vervullen is gestopt of aanzienlijk is afgenomen.

Interventies (met toelichtingen)

1 Bekijk welke functie het manipulatieve gedrag voor de cliënt heeft: door het gevoel meer macht en controle te hebben, nemen gevoelens van onzekerheid af. Door te begrijpen wat de achterliggende reden voor het manipulatieve gedrag is, kun je de persoon en zijn gedrag misschien gemakkelijker accepteren. 2 Stel grenzen aan het manipulatieve gedrag. Leg de cliënt uit wat je van hem of haar verwacht en wat de gevolgen zijn als hij of zij zich daaraan niet houdt. De maatregelen moeten door alle verpleegkundigen die de cliënt begeleiden, worden onderschreven. De cliënt is zelf niet in staat grenzen te stellen, dit moet dus voor hem of haar worden gedaan. Aan het manipulatieve gedrag zal geen einde komen, tenzij de overtredingen van de cliënt op een consequente manier worden aangepakt. 3 Maak geen ruzie met de cliënt, ga niet onderhandelen en ga niet in discussie. Zeg

157

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

alleen waar de grenzen liggen en wat er van hem of haar wordt verwacht. Mensen met een manie kunnen veel charme gebruiken om iets voor elkaar te krijgen. Confronteer de cliënt direct met zijn of haar gedrag wanneer hij of zij in zijn interacties anderen manipuleert of uitbuit. Verbind hier direct de consequenties aan die voor onacceptabel gedrag worden gehanteerd. Vanwege de sterke invloed van primitieve driften op het gedrag van de cliënt is het belangrijk dat deze onmiddellijk feedback krijgt wanneer zijn of haar gedrag onacceptabel is. Wanneer je bij het doorvoeren van consequenties niet consistent bent, boek je geen resultaat. Een inconsistente aanpak is verwarrend voor de cliënt en moedigt hem of haar aan om de grenzen op te zoeken. 4 Geef positieve bekrachtiging voor nietmanipulatief gedrag. Verken samen met de cliënt de gevoelens die aan de manipulatie ten grondslag liggen en zoek met hem of haar naar alternatieve manieren om hiermee om te gaan. Positieve bekrachtiging verhoogt de zelfwaardering en is een

aanmoediging om het gewenste gedrag vaker te laten zien. 5 Help de cliënt te erkennen dat hij of zij de consequenties van het eigen gedrag moet accepteren en ze niet aan anderen moet toeschrijven. Voordat er adaptieve veranderingen kunnen plaatsvinden, moet de cliënt eerst de verantwoordelijkheid aanvaarden voor zijn of haar eigen gedrag. 6 Help de cliënt positieve aspecten van zichzelf aan te wijzen, prestaties te herkennen en zich hier goed over te voelen. Als de zelfwaardering toeneemt, zal de cliënt minder de behoefte voelen anderen te manipuleren om de eigen verlangens te vervullen.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt kan een aantal positieve aspecten van zichzelf opnoemen. 2 De cliënt aanvaardt de verantwoordelijkheid voor het eigen gedrag. 3 De cliënt gaat niet meer over tot het manipuleren van anderen om de eigen verlangens te vervullen.

Slapeloosheid (‘Insomnia’) Definitie Verstoring van de hoeveelheid en kwaliteit van slaap die het functioneren beperkt.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’)

Doelstellingen

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’)

Lange termijn Bij het ontslag kan de cliënt ononderbroken zes tot acht uur slapen zonder slaapmedicatie te gebruiken.

• [Overmatige hyperactiviteit] • [Agitatie] • [Biochemische veranderingen] • • • • •

158

Benoemt moeite met inslapen [’s Nachts op de gang lopen ijsberen] [Alleen korte perioden slapen] [’s Nachts vaak wakker liggen] [’s Ochtends heel vroeg wakker worden en opstaan met tekenen van rusteloosheid]

Korte termijn Binnen drie dagen slaapt de cliënt vier tot zes uur achtereen, met behulp van slaapmedicatie.

Interventies (met toelichtingen)

1 Zorg voor een rustige, prikkelarme omgeving. In een omgeving met veel prikkels neemt

7

de hyperactiviteit toe en kan de cliënt niet goed in slaap of tot rust komen. 2 Observeer het slaappatroon van de cliënt. Stel een gestructureerd activiteitenrooster op, waarop ook tijden zijn ingelast voor dutjes of uitrusten. Om een goed verpleegplan op te stellen voor een cliënt met dit probleem zijn gedetailleerde achtergrondgegevens nodig. Met behulp van een gestructureerde dagindeling, met vaste slaaptijden, kan de hyperactieve cliënt aan de zo broodnodige rust toekomen. 3 Ga na hoe actief de cliënt is. Misschien negeert de cliënt zijn of haar vermoeidheid, of is hij of zij zich er niet van bewust. Let goed op aanwijzingen zoals het toenemen van de rusteloosheid, fijne tremoren, ongearticuleerd praten en wallen onder de ogen. Als je de hyperactiviteit laat voortduren en de cliënt niet tot rust kan komen, kan deze van uitputting instorten. 4 Tref in overleg met de cliënt, voordat hij of zij gaat slapen, enkele maatregelen die

BIPOLAIRE - STEMMINGSSTOORNISSEN

de slaap bevorderen, zoals een rugmassage, een warm bad, warme niet-opwekkende drankjes, zachte muziek en ontspanningsoefeningen. 5 Voorkom dat de cliënt cafeïnehoudende dranken, zoals thee, koffie en cola, gaat drinken. Cafeïne stimuleert het centraal zenuwstelsel, waardoor de cliënt moeilijker kan rusten of in slaap komt. 6 Dien volgens voorschrift sederende medicatie toe om de cliënt te helpen slapen totdat het normale slaappatroon is hersteld.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt slaapt per nacht zes tot acht uur zonder medicatie. 2 De cliënt kan binnen dertig minuten na het naar bed gaan in slaap vallen. 3 De cliënt gaat op een open manier om met angsten en gevoelens in plaats van ze, door middel van hyperactiviteit, te ontkennen.

Websites www.depressiestichting.nl www.psychiatrienet.nl/categories/1201 (depressieve_stoornissen) www.psychiatrienet.nl/categories/1211 (bipolaire_stoornissen) www.rivm.nl/vtv/object_class/kom_depressie.html www.trimbos.nl/themas/depressie-angst-suicidepreventie

Films Lust for life (bipolaire stoornis) Call me Anna (bipolaire stoornis) Blue sky (bipolaire stoornis) A woman under the influence (bipolaire stoornis)

159

8

Angststoornissen en obsessievecompulsieve en verwante stoornissen

Achtergrondinformatie Angst is te omschrijven als ongerustheid, spanning of ongemakkelijkheid over naderend gevaar, waarvan de bron grotendeels onbekend is of niet wordt herkend. Angst kan als pathologisch worden beschouwd wanneer het sociale en beroepsmatige functioneren erdoor wordt bemoeilijkt, gewenste doelen niet kunnen worden bereikt of het emotionele welbevinden negatief wordt beïnvloed (Black & Andreasen, 2011). Angststoornissen behoren tot de meest voorkomende psychiatrische aandoeningen. Deze stoornissen komen twee keer zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen. De obsessieve-compulsieve stoornis (OCS) uit zich door de aanwezigheid van obsessies, compulsies of beide, met klinisch significante lijdensdruk of beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen. (APA, 2013). Obsessies worden omschreven als herhaalde en aanhoudende gedachten, impulsen of voorstellingen die als intrusief en ongewenst worden beleefd. Compulsies worden omschreven als repetitieve handelingen waartoe de betrokkene zich gedwongen voelt teneinde gevoelens van angst en ongemakkelijkheid te doen afnemen. Aan OCS verwante (OCS-achtige) stoornissen zijn onder andere de morfodysfore stoornis, de verzamelstoornis, trichotillomanie (haaruittrekstoornis) en de excoriatiestoornis. In de volgende paragrafen worden enkele soorten angststoornissen en obsessieve-compulsieve en verwante stoornissen gepresenteerd.

Classificatie van angststoornissen en obsessieve-compulsieve stoornissen Paniekstoornis De paniekstoornis wordt gekenmerkt door recidiverende, onverwachte paniekaanvallen die zich manifesteren als een hevige ongerustheid, vrees of angst, vaak in combinatie met een gevoel van naderend onheil en gepaard gaand met intens lichamelijk ongemak. De symptomen beginnen onverwacht; met andere woorden: ze ontstaan niet onmiddellijk vóór of tijdens blootstelling aan een situatie die doorgaans angst oproept (zoals bij een specifieke fobie). De aanleiding betreft niet een situatie waarin betrokkene het gevoel heeft dat de aandacht van anderen op hem of haar is gericht 161 M. C. Townsend, Verpleegkundige diagnostiek in de psychiatrie, DOI 10.1007/978-90-368-1167-5_8, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

(zoals bij de sociale-angststoornis). De aanvallen duren meestal enkele minuten of – minder vaak – enkele uren. Tussen de paniekaanvallen door ervaart de betrokkene een wisselende mate van zenuwachtigheid en ongerustheid. Vaak is er sprake van depressieve symptomen.

Gegeneraliseerde-angststoornis Hierbij is er sprake van persisterende, irreële, buitensporige angst en bezorgdheid (bange voorgevoelens), gedurende zes maanden vaker wel dan niet voorkomend. De symptomen moeten klinisch significante lijdensdruk veroorzaken of beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren of in het functioneren op andere belangrijke terreinen. De angst en ongerustheid gaan gepaard met spierspanning, rusteloosheid of een ‘opgedraaid’ of gespannen gevoel (APA, 2013).

Agorafobie Iemand met agorafobie ervaart angst om op een plaats of in een situatie te zijn waarvandaan ontsnappen moeilijk (of gênant) kan zijn of waar geen hulp beschikbaar zou kunnen zijn in het geval een paniekaanval optreedt. De betrokkene heeft de symptomen mogelijk eerder ervaren en is gepreoccupeerd met de vrees dat deze kunnen terugkeren. De werkelijke vrees is ‘het gescheiden zijn van een bron van veiligheid’ (Black & Andreasen, 2011). De beperkingen als gevolg van agorafobie kunnen ernstig zijn. In extreme gevallen is iemand niet in staat om zonder begeleiding van vriend(in) of familielid zijn of haar huis te verlaten. Wanneer begeleiding niet mogelijk is, kan het voorkomen dat de betrokkene volledig aan huis gebonden raakt.

Sociale-angststoornis (sociale fobie) De sociale-angststoornis betreft een bovenmatige angst voor situaties waarin de betrokkene iets zou kunnen doen dat hem of haar in verlegenheid brengt of waardoor anderen negatief over hem of haar zullen oordelen. De betrokkene is extreem angstig voor blootstelling aan de beoordeling van anderen en mijdt situaties waarin hij of zij moet presteren of socialiseren die beschamend kunnen uitpakken (APA, 2013). In sommige gevallen is de angst duidelijk omschreven, zoals de vrees om in het openbaar te spreken of te eten, de vrees om een openbaar toilet te bezoeken of in aanwezigheid van anderen iets te schrijven. In andere gevallen kan de sociale fobie te maken hebben met algemene sociale situaties, zoals iets zeggen of een vraag zodanig beantwoorden dat anderen daarom moeten lachen. Blootstelling aan de fobische situatie leidt meestal tot panische angst, met transpireren, tachycardie en dyspneu.

Specifieke fobie Een specifieke fobie wordt gekenmerkt door de vrees voor een specifiek object of specifieke situatie die mogelijk letsel kan veroorzaken (bijvoorbeeld slangen of hoogtes) maar waarbij de reactie van de betrokkene excessief, onredelijk en inadequaat is. Blootstelling aan de fobische prikkel leidt tot overweldigende symptomen van paniek, inclusief hartkloppingen, transpireren, duizeligheid en ademhalingsproblemen. De classificatie specifieke fobie wordt alleen toegekend wanneer de irrationele vrees de betrokkene beperkt in zijn of haar activiteiten, en zijn of haar dagelijkse leven bemoeilijkt.

Obsessieve-compulsieve stoornis De obsessieve-compulsieve stoornis wordt gekenmerkt door onvrijwillige recidiverende gedachten of voorstellingen die de betrokkene niet kan negeren, en zich herhalende impulsen om schijnbaar doelloze, 162

8

ANGSTSTOORNISSEN EN OBSESSIEVE - COMPULSIEVE EN VERWANTE STOORNISSEN

geritualiseerde handelingen te verrichten. Deze obsessieve en dwangmatige (compulsieve) gedachten of handelingen zijn erop gericht extreme angst bij de betrokkene te voorkomen. De stoornis komt even vaak bij vrouwen als bij mannen voor. De aandoening kan in de kindertijd beginnen, maar begint vaker in de adolescentie of de jongvolwassenheid. Het beloop is meestal chronisch en kan worden gecompliceerd door depressiviteit of middelenmisbruik.

Morfodysfore stoornis Deze stoornis, voorheen ‘stoornis in de lichaamsbeleving’ genoemd, wordt gekenmerkt door de preoccupatie met het idee dat het lichaam op de een of andere wijze misvormd of gebrekkig is. De meest voorkomende klachten betreffen vermeende of geringe onvolkomenheden aan het gezicht of hoofd, zoals rimpels of littekens, de vorm van de neus, overmatige haargroei in het gelaat of asymmetrie van het gezicht (Puri & Treasaden, 2012). Andere klachten kunnen te maken hebben met bepaalde kenmerken van de oren, ogen, mond, lippen of tanden. Bij sommige cliënten betreft het een ander lichaamsdeel en in sommige gevallen kan er werkelijk van een misvorming sprake zijn. De betekenis van de misvorming wordt echter onrealistisch overdreven en de bezorgdheid van de betrokkene is buitensporig.

Trichotillomanie (haaruittrekstoornis) In de DSM-5 wordt deze stoornis gedefinieerd als het herhaald uittrekken van het eigen haar, met haarverlies als gevolg (APA, 2013). Aan de impuls gaat een toenemend gevoel van spanning vooraf en na het haar uittrekken volgt een gevoel van opluchting of voldoening. Meestal worden haren uitgetrokken van hoofdhuid, wenkbrauwen en oogleden, maar het kan bij alle lichaamsgebieden waar haargroei te vinden is, voorkomen. Vaak zijn plekken met haarverlies te vinden aan de lichaamszijde die tegenovergesteld is aan de dominante hand. Het haar uittrekken gaat zelden met pijn gepaard, maar niet zelden ervaren mensen een tintelend gevoel en jeuk in het betreffende gebied. Het is een betrekkelijk zeldzame stoornis die vaker bij vrouwen voorkomt dan bij mannen.

Verzamelstoornis In de DSM-5 wordt de verzamelstoornis gedefinieerd als ‘een persisterende moeite om bezittingen weg te doen of er afstand van te nemen, ongeacht de werkelijke waarde’ (APA, 2013). Daarnaast kan de classificatie de specificatie ‘met excessief verwerven’ krijgen, waarmee wordt aangeduid dat de betrokkene een overmatige behoefte heeft om voortdurend voorwerpen te verwerven (door deze te kopen of op andere wijze te bemachtigen). In eerdere edities van de DSM werd de verzamelstoornis nog gezien als een symptoom van OCS, in de vijfde editie heeft deze stoornis een eigen classificatie gekregen. Mensen met deze stoornis verzamelen zoveel voorwerpen dat vrijwel alle oppervlakken van hun huis zijn gevuld. Soms zijn er tussen de stapels spullen slechts smalle gangetjes om doorheen te lopen. Sommige mensen verzamelen ook etenswaren en dieren waarbij het voorkomt dat zij tientallen of honderden huisdieren houden, vaak in onhygiënische omstandigheden. Ongeveer 700.000 tot 1,4 miljoen Amerikanen hebben een verzamelstoornis, maar slechts weinigen krijgen hiervoor een adequate behandeling (Symonds & Janney, 2013). De stoornis komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen, en vaker bij ouderen (55-94 jaar) dan bij jongere volwassenen (34-44 jaar) (APA, 2013). Ongeacht de beginleeftijd neemt de ernst van de symptomen tijdens iedere levensdecade toe. Bijkomende symptomen zijn onder andere perfectionisme, besluiteloosheid, angst, depressiviteit, verhoogde afleidbaarheid en moeite met plannen en organiseren van taken (APA, 2013; Symonds & Janney, 2013). 163

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

Angststoornis door een somatische aandoening De symptomen van deze stoornis worden gezien als direct biologisch gevolg van een somatische aandoening. Symptomen kunnen zijn opvallende gegeneraliseerde angstsymptomen, paniekaanvallen of obsessies en compulsies. Somatische aandoeningen waarvan bekend is dat ze een angststoornis kunnen veroorzaken, zijn endocriene, cardiovasculaire, respiratoire, metabole en neurologische stoornissen.

Angststoornis door een middel/medicatie De DSM-5 beschrijft de kenmerken van deze stoornis als opvallende angstsymptomen die worden gezien als het directe biologische effect van een middel (bijvoorbeeld een drug, geneesmiddel of gifstof ). De symptomen kunnen optreden tijdens intoxicatie door of onttrekking van alcohol, amfetaminen, cocaïne, hallucinogenen, hypnotica, anxiolytica, cafeïne, cannabis of andere middelen (APA, 2013).

Predisponerende factoren, luxerende factoren en symptomen Predisponerende factoren Biologisch a Erfelijkheid. Onderzoek heeft aangetoond dat angststoornissen algemeen voorkomen en dat eerstegraads familieleden van iemand met een angststoornis vaker een soortgelijke stoornis hebben dan gemiddeld. Trichotillomanie (haaruittrekstoornis) gaat vaak gepaard met een OCS bij eerstegraads familieleden. Op grond hiervan wordt aangenomen dat erfelijke aanleg of familiaire predispositie bij deze stoornis mogelijk een rol speelt. b Neurologische factoren. Uit beeldvormend onderzoek van de hersenanatomie bij patiënten met een paniekstoornis is gebleken dat de temporale hersenkwabben bij deze aandoening een rol bij de pathologie spelen, met name de hippocampus (Sadock & Sadock, 2007). Met beeldvormend functieonderzoek is bij mensen met een OCS een abnormaal metabolisme gevonden van de basale ganglia en de orbitofrontale cortex. Bij mensen met een verzamelstoornis zijn door middel van beeldvormend onderzoek aanwijzingen gevonden dat de cingulaire cortex minder actief is; dit is het gebied dat de verbinding vormt tussen de emotionele delen van de hersenen en de delen die betrokken zijn bij de hogere cognitieve functies. c Biochemische factoren. Bij mensen met paniekstoornis en gegeneraliseerde-angststoornis zijn verhoogde concentraties noradrenaline gevonden. Ook abnormaal hoge melkzuurwaarden in het bloed zijn gevonden bij paniekstoornis. Bij het ontstaan van OCS is mogelijk een verlaagd serotonine betrokken. De hoge incidentie van comorbiditeit met de depressieve stoornis bij angststoornissen en het feit dat mensen met deze aandoening positief reageren op serotonerge medicatie, lijken dit te bevestigen. d Somatisch of door een middel. Angststoornissen kunnen het gevolg zijn van een aantal somatische aandoeningen of van middelengebruik (zie Angststoornis door een somatische aandoening respectievelijk Angststoornis door een middel/medicatie). Psychosociaal a Psychodynamisch. De psychodynamische benadering richt zich op het onvermogen van het ego om tussenbeiden te komen bij conflicten tussen het id (Es) en het superego (über-Ich), waardoor angst ontstaat. De ontwikkeling van het ego kan vertraagd zijn om verschillende redenen (onbevredigende ouder-kindrelatie; voorwaardelijke liefde of voorwaardelijke dan wel onvolledige behoeftebevrediging). Indien het zwak ontwikkelde ego niet in staat is angst te moduleren, grijpt 164

8

ANGSTSTOORNISSEN EN OBSESSIEVE - COMPULSIEVE EN VERWANTE STOORNISSEN

de betrokkene terug op onbewuste mechanismen voor het oplossen van conflicten. Overmatig of ineffectief gebruik van verdedigingsmechanismen van het ego leidt dan tot een inadequate respons op angst. b Cognitief. De belangrijkste opvatting van de cognitieve benadering is dat foutieve, disfunctionele of contraproductieve denkpatronen gepaard gaan met of voorafgaan aan inadequaat gedrag en emotionele stoornissen (Sadock & Sadock, 2007). Bij een ontregeling van dit centrale cognitieve mechanisme ontstaat er dientengevolge een ontregeling van gevoelens en gedrag. Vanwege het verstoorde denken wordt de angst in stand gehouden door een foutieve of disfunctionele inschatting van de situatie. Het vermogen om te redeneren over een probleem, lichamelijk of interpersoonlijk, neemt af. De betrokkene voelt zich kwetsbaar in een bepaalde situatie en het disfunctionele denken resulteert in een irrationele inschatting, waardoor een negatieve uitkomst waarschijnlijker wordt. c Leertheorie. Fobieën worden overgedragen door direct leren of imitatie (modeling) (bijvoorbeeld: een moeder die angst toont voor een object fungeert als voorbeeld voor haar kind, die dan een fobie voor hetzelfde object kan ontwikkelen). Deze kunnen door geconditioneerde responsen in stand worden gehouden wanneer er sprake is van bekrachtiging. Wanneer de betrokkene in het geval van fobieën het fobische object vermijdt, ontsnapt hij of zij aan de vrees, wat feitelijk een sterke bekrachtiging is. d Levenservaringen. Bepaalde vroege levenservaringen kunnen de weg bereiden voor latere fobische reacties. Volgens sommige onderzoekers staan (vooral specifieke) fobieën symbool voor oorspronkelijke angstopwekkende objecten of situaties, die vervolgens zijn onderdrukt. Voorbeelden: – een kind dat voor straf in een kast wordt opgesloten, ontwikkelt een fobie voor liften en andere besloten ruimten; – een kind dat van een trap valt, ontwikkelt een fobie voor hooggelegen plekken; – een jonge vrouw die als kind een vliegramp heeft overleefd waarin haar beide ouders omkwamen, ontwikkelt een fobie voor vliegtuigen. In sommige onderzoeken is een mogelijke correlatie aangetoond tussen trichotillomanie en de morfodysfore stoornis enerzijds, en anderzijds een voorgeschiedenis met (lichamelijke, psychische of seksuele) kindermishandeling of emotionele verwaarlozing (Lochner et al., 2002; Phillips, 2009).

Luxerende factoren a b c d

Als uiting van een angststoornis. Als de betrokkene aan een fobische prikkel is blootgesteld. Als de betrokkene probeert zijn of haar geritualiseerde of dwangmatige gedrag te beperken. Na een traumatische ervaring.

Symptomen Panieka anval 1 Hartkloppingen, bonzend hart of een versnelde hartslag. 2 Transpireren. 3 Trillen of beven. 4 Gevoelens van ademnood of verstikking. 5 Het gevoel naar adem te snakken. 6 Pijn of een onaangenaam gevoel op de borst. 7 Misselijkheid of maag-/buikklachten. 165

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

8 9 10 11 12 13

Een gevoel van duizeligheid, onvastheid, licht in het hoofd zijn of flauwvallen. Koude rillingen of opvliegers. Paresthesieën (verdoofd of tintelend gevoel). Derealisatie (gevoelens van onwerkelijkheid) of depersonalisatie (het gevoel vervreemd van zichzelf te zijn). Vrees om de zelfbeheersing te verliezen of ‘gek te worden’. Vrees om dood te gaan.

Angststoornissen, obsessieve-compulsieve of daaraan verwante stoornissen 1 Gegeneraliseerde-angststoornis: rusteloosheid, het gevoel ‘op scherp te staan’, zich overmatig zorgen maken, snel vermoeid zijn, concentratieproblemen, prikkelbaarheid en slaapproblemen. 2 Obsessieve-compulsieve stoornis: recidiverende dwanggedachten, meestal gerelateerd aan geweld, besmetting en twijfel, en recidiverende, doelloze dwanghandelingen, zoals handen wassen, tellen, controleren en aanraken. 3 Fobieën: aanzienlijke en aanhoudende angst voor specifieke objecten of situaties (specifieke fobie), voor sociale of prestatiegerichte situaties (sociale-angststoornis), of voor situaties waar men niet gemakkelijk uit kan ontsnappen (agorafobie). 4 Trichotillomanie: herhaaldelijk uittrekken van de eigen haren. 5 Verzamelstoornis: aanhoudende problemen om bezittingen weg te doen of er afstand van te nemen. 6 Morfodysfore stoornis: de sterke overtuiging dat het eigen lichaam op een bepaalde manier misvormd of afwijkend is.

Veelvoorkomende verpleegkundige diagnoses en interventies (Onderstaande interventies zijn van toepassing op verschillende settings in de gezondheidszorg, zoals intramurale zorg en deeltijdopnames, extramurale zorg, thuiszorg en ingekochte zorg.) Angst (paniek) (‘Anxiety (Panic)’) Definitie Vaag gevoel van onbehagen of onveiligheid, vergezeld van een autonome respons (met een voor de betrokkene meestal onduidelijke of onbekende bron); een beklemmend gevoel door anticipatie op gevaar. Het is een signaal tot anticipatie dat waarschuwt voor naderend gevaar.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’)

• Onbewust conflict over wezenlijke waarden en levensdoelen • Reactieve en ontwikkelingscrisissen

166

• Bedreiging van het zelfbeeld [werkelijk of als zodanig ervaren] • Doodsdreiging [werkelijk of als zodanig ervaren] • Onbevredigde behoeften

8

ANGSTSTOORNISSEN EN OBSESSIEVE - COMPULSIEVE EN VERWANTE STOORNISSEN

• [Blootstelling aan een fobische prikkel] • [Pogingen om geritualiseerde (dwangmatige) handelingen af te breken]

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’) • • • • • • • • • • •

Versnelde ademhaling Versnelde pols Verlaagde of verhoogde bloeddruk Misselijkheid Verwardheid Verhoogde transpiratie Algeheel gevoel van flauwte Beven of trillen Rusteloosheid Slapeloosheid [Angst om dood te gaan, gek te worden of iets ongecontroleerds te doen tijdens een aanval]

3

4

Doelstellingen

Korte termijn Binnen een week kan de cliënt uitleggen hoe hij of zij kan ingrijpen om de toenemende angst te bedwingen. Lange termijn Bij het ontslag is de cliënt in staat om de symptomen van angst te herkennen en in te grijpen voor hij of zij in paniek raakt.

5

Interventies (met toelichtingen)

1 Zorg dat je altijd kalm en rustig overkomt op de cliënt. Angst is besmettelijk en kan gemakkelijk van de verpleegkundige naar de cliënt worden overgedragen of vice versa. De cliënt zal zich in het gezelschap van een rustige verpleegkundige veilig gaan voelen. 2 Stel de cliënt gerust dat hij of zij veilig is en dat hem of haar niets kan overkomen. Ook de fysieke aanwezigheid van een

6

7

verpleegkundige is geruststellend voor de cliënt. Laat hem of haar daarom op dit moment niet alleen. De cliënt is misschien bang dat hij of zij doodgaat. De aanwezigheid van iemand die hij of zij vertrouwt, kan hem of haar het gevoel geven dat hij of zij veilig is en dat hem of haar niets kan overkomen. Gebruik geen moeilijke woorden, praat rustig en duidelijk en leg de cliënt in zo kort mogelijke bewoordingen uit wat er in het ziekenhuis zal gebeuren. Als de cliënt heel angstig is, zal hij of zij alleen maar zeer eenvoudige mededelingen in zich kunnen opnemen. Wanneer de cliënt extreem angstig is kan hij of zij gaan hyperventileren. Bij hyperventilatie zijn de CO2-waarden in het bloed verhoogd, wat kan leiden tot zich licht in het hoofd voelen, een snelle hartfrequentie, kortademigheid, een verdoofd of tintelend gevoel in handen of voeten en syncope. Laat de cliënt wanneer hij of zij hyperventileert in een papieren zakje ademen, dat over de mond en de neus heen moet worden gehouden. De cliënt dient zes tot twaalf keer op natuurlijke wijze te ademen en dit af te wisselen met korte periodes van middenrifademhaling. Deze techniek mag niet worden gebruikt bij cliënten met hart- en ademhalingsstoornissen, zoals coronaire vaatziekten, astma of COPD. Zorg dat de directe omgeving van de cliënt zo min mogelijk zintuiglijke prikkels bevat: niet te veel licht, weinig mensen, een eenvoudige inrichting. In een drukke omgeving kan de angst toenemen. Dien volgens voorschrift van de arts kalmerende middelen toe. Controleer of de medicijnen effect hebben en let op eventuele vervelende bijwerkingen. Bekijk samen met de cliënt, als de angst is afgenomen, waar deze mogelijk door is veroorzaakt. Voordat de cliënt kan leren om een escalatie van zijn angstgevoelens te

167

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

voorkomen moet hij of zij kunnen herkennen welke factor(en) angst bij hem oproept of oproepen. 8 Leer de cliënt de tekenen en symptomen te herkennen die erop wijzen dat de angst aan het toenemen is, en leer hem of haar hoe dit proces kan worden onderbroken (bijvoorbeeld: ontspanningstechnieken, ademhalingsoefeningen, lichaamsbeweging, stevige wandelingen, joggen, mediteren). De cliënt bepaalt zelf welke methode voor hem of haar het meest geschikt is. Ontspanningsoefeningen leiden tot een biologische reactie die tegengesteld is aan die van de angstreactie, en met lichaamsbeweging kan de cliënt zijn of

haar overmatige energie op een gezonde manier kwijtraken.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt is in staat de angst zo ver onder controle te houden dat zijn of haar probleemoplossend vermogen er niet door wordt belemmerd. 2 De cliënt kan opnoemen welke tekenen en symptomen erop wijzen dat zijn of haar angst aan het toenemen is. 3 De cliënt kan laten zien hoe hij of zij kan voorkomen dat de angst zo ver toeneemt dat hij of zij in paniek raakt.

Vrees (‘Fear’) Definitie Reactie op een ervaren bedreiging die bewust wordt opgevat als een gevaar.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’)

• Fobische prikkel • [Op een bepaalde plaats of in een bepaalde situatie verkeren waaruit ontsnappen moeilijk is] • [Zichzelf in verlegenheid brengen in aanwezigheid van anderen]

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’) • [Weigeren om alleen van huis te gaan] • [Weigeren om in het openbaar te eten] • [Weigeren om in het openbaar te spreken of op te treden] • [Weigeren om zichzelf bloot te stellen aan … (specificeer het voorwerp dat of de situatie die de betrokkene vreest)] • Definiëring van de bron van vrees • [Angstverschijnselen of prikkeling van het sympathische zenuwstelsel treden op in aanwezigheid van het voorwerp dat de fobie veroorzaakt, of in de situatie waarvoor de betrokkene angst heeft] 168

Doelstellingen

Korte termijn Binnen (specifieke tijd) praat de cliënt met een verpleegkundige over het voorwerp of de situatie waarvoor hij of zij angst heeft. Lange termijn Bij het ontslag is de cliënt in staat om, zonder angstig te worden of in paniek te raken, te functioneren in de aanwezigheid van het voorwerp of in de situatie waarvoor hij of zij angst heeft.

Interventies (met toelichtingen)

1 Verzeker de cliënt dat hij of zij veilig is en dat hem of haar niets kan overkomen. Wanneer de cliënt in paniek is, kan deze zo bang zijn dat hij of zij vreest voor zijn of haar leven. 2 Ga na hoe de cliënt de bedreiging van zijn lichamelijk welzijn of zijn of haar zelfbeeld ervaart. Het is belangrijk te begrijpen hoe de cliënt de fobische prikkel (voorwerp of situatie) ervaart, zodat je hem of haar kunt helpen bij de desensitisatie (zie punt 5).

8

ANGSTSTOORNISSEN EN OBSESSIEVE - COMPULSIEVE EN VERWANTE STOORNISSEN

3 Bespreek met de cliënt hoe de situatie werkelijk in elkaar zit, zodat hij of zij kan herkennen welke aspecten wel en welke niet kunnen worden veranderd. De cliënt moet de realiteit van de situatie accepteren (de aspecten die niet kunnen veranderen) voordat er vorderingen kunnen worden gemaakt met het desensitisatieproces. 4 Betrek de cliënt bij de keuze voor verschillende copingstrategieën. (Hij of zij kan er bijvoorbeeld voor kiezen de fobische prikkel uit de weg te gaan, of proberen de angst te elimineren die door de prikkel wordt opgeroepen.) Als je de cliënt een keuze laat, geef je hem of haar een zekere controle en dit zal het gevoel van eigenwaarde doen toenemen. 5 Als de cliënt kiest voor het elimineren van de angst, kunnen desensitisatietechnieken worden gebruikt. Desensitisatie is een systematische gedragstherapeutische methode die erop is gericht de betrokkene geleidelijk aan het angstwekkende voorwerp of de angstwekkende situatie bloot te stellen (in werkelijkheid of door erover te fantaseren) tot hij of zij hier niet meer angstig van wordt. Dit effect kan ook worden bereikt met behulp van implosieve therapie (flooding), waarbij de betrokkene wordt overspoeld (flooded) door prikkels die met de situatie of het voorwerp waarvoor

hij of zij angst heeft te maken hebben, in plaats van hier stap voor stap aan te wennen. Naarmate de lichamelijke en psychische reacties op de herhaaldelijke blootstelling aan de fobische prikkel onder niet-bedreigende omstandigheden afnemen, wordt de angst minder. 6 Moedig de cliënt aan te onderzoeken welke gevoelens ten grondslag liggen aan de irrationele angsten. Help de cliënt te begrijpen dat het beter is deze angsten het hoofd te bieden dan ze te onderdrukken, zodat hij of zij meer adaptieve copingvaardigheden kan ontwikkelen. Het onder woorden brengen van gevoelens in een niet-bedreigende omgeving kan de cliënt helpen zijn of haar onopgeloste problemen te accepteren en aan te pakken.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt wordt niet angstig meer als hij of zij wordt blootgesteld aan het angstwekkende voorwerp of de angstwekkende situatie. Of 2 De cliënt vertelt hoe hij of zij het voorwerp of de situatie waarvoor hij of zij angst heeft, kan ontwijken zonder al te veel aan zijn of haar levenswijze te veranderen. 3 De cliënt kan enkele adaptieve copingtechnieken toepassen waarmee hij of zij de angst op een hanteerbaar niveau kan houden.

Ineffectieve coping (‘Ineffective Coping’) Definitie Onvermogen om stressoren op hun waarde te schatten, inadequate keuze van aangeleerde responsen en/of onvermogen om beschikbare middelen te gebruiken.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’)

• [Zwakke ik-ontwikkeling en een bestraffend superego] • [Faalangst] • Reactieve crisissen • Ontwikkelingscrisissen

• [Persoonlijke aanleg/gevoeligheid] • [Onvoldoende mantelzorg] • [Onbevredigde afhankelijkheidsbehoeften]

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’) • [Geritualiseerd (dwangmatig) gedrag] • [Dwanggedachten] 169

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

• Onvermogen om aan basale behoeften te voldoen • Onvermogen om aan rolverwachtingen te voldoen • Inadequate probleemoplossing • [Veranderingen in het maatschappelijke functioneren]

Doelstellingen

Korte termijn Binnen een week besteedt de cliënt niet meer dan de helft van de tijd aan geritualiseerd (dwangmatig) gedrag. Lange termijn Bij het ontslag toont de cliënt dat hij of zij adequaat kan functioneren en niet meer hoeft over te gaan tot dwangmatig gedrag of verhoogde afhankelijkheid.

Interventies (met toelichtingen)

1 Beoordeel hoe angstig de cliënt is. Probeer erachter te komen in welk soort situaties de angst toeneemt en hij of zij ritueel gedrag gaat vertonen. Voordat je de cliënt kunt leren hoe hij of zij kan voorkomen dat de angst escaleert, moet je eerst de factoren kunnen herkennen waardoor deze wordt veroorzaakt. 2 Kom de eerste tijd nog even tegemoet aan de afhankelijkheidsbehoeften als de cliënt dit nodig heeft. Moedig zelfstandigheid aan en geef positieve bekrachtiging voor onafhankelijk gedrag. Als de cliënt plotseling alle mogelijkheden worden ontnomen om afhankelijk te zijn, kan hij of zij zeer angstig worden. Positieve bekrachtiging verhoogt de zelfwaardering en is een aanmoediging om het gewenste gedrag vaker te laten zien. 3 Geef de cliënt aan het begin van de behandeling ruimschoots de tijd voor het rituele gedrag. Uit geen kritiek en keur het gedrag niet af. Als je het in dit stadium niet toestaat, kan de cliënt in paniek raken.

170

4 Ondersteun de cliënt in zijn pogingen om de betekenis en het doel achter het gedrag te ontdekken. De cliënt is zich er misschien niet van bewust dat er een verband bestaat tussen psychische problemen en dwangmatig gedrag. Voordat er iets kan veranderen, moet hij of zij dit inzien. 5 Geef de cliënt een gestructureerd activiteitenschema waarin voldoende tijd is opengelaten om de rituelen uit te voeren. Structuur geeft de angstige cliënt een veilig gevoel. 6 Sta de cliënt steeds minder tijd toe voor rituele handelingen naarmate hij of zij meer betrokken raakt bij de activiteiten op de afdeling. Als de cliënt het rituele gedrag kan vervangen door meer aangepast gedrag, zal zijn of haar angst beperkt blijven. 7 Geef positieve bekrachtiging voor nietdwangmatig gedrag. Positieve bekrachtiging verhoogt de zelfwaardering en is een aanmoediging om het gewenste gedrag vaker te laten zien. 8 Leer de cliënt om situaties te herkennen die dwanggedachten of ritueel gedrag oproepen. Leg uit hoe hij of zij deze gedachten en gedragspatronen kan onderbreken (bijvoorbeeld door middel van gedachtestoppende technieken, ontspanningsoefeningen, lichaamsbeweging of andere constructieve bezigheden waarbij de cliënt zich prettig voelt). Door middel van kennis en toepassing van meer adaptieve copingtechnieken kan de cliënt zijn of haar inadequate responsen op angst veranderen of loslaten.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt kan aangeven welke tekenen en symptomen erop duiden dat de angst aan het toenemen is, en hij of zij kan ingrijpen zodat de angst hanteerbaar blijft. 2 De cliënt toont aan dat hij of zij in stresssituaties dwanggedachten kan onderbreken en ritueel gedrag achterwege kan laten.

8

ANGSTSTOORNISSEN EN OBSESSIEVE - COMPULSIEVE EN VERWANTE STOORNISSEN

Verstoord lichaamsbeeld (‘Disturbed Body Image’) Definitie Verstoring in de beleving van het eigen lichaam.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’)

• [Hevige, onderdrukte angst] • [Lage zelfwaardering] • [Onbevredigde afhankelijkheidsbehoeften]

2

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’) • [Gepreoccupeerd zijn met een werkelijke of ingebeelde verandering van de lichaamsbouw of van het lichamelijk functioneren] • [Opmerkingen maken over het uiterlijk die in geen verhouding staan tot de (eventueel aanwezige) lichamelijke afwijking] • Benoemen van vrees voor reacties van anderen • Negatieve gevoelens over het eigen lichaam • Verandering in sociale betrokkenheid

Doelstellingen

Korte termijn De cliënt geeft te kennen dat hij of zij begrijpt dat zijn of haar perceptie van de veranderingen in lichaamsbouw of lichamelijk functioneren overdreven zijn en in geen verhouding staan tot de werkelijke veranderingen. (De tijdslimiet waarbinnen deze doelstelling kan worden behaald, moet voor iedere cliënt afzonderlijk worden bepaald, afhankelijk van de individuele situatie.) Lange termijn Bij het ontslag blijkt uit de uitlatingen van de cliënt dat deze zijn of haar lichaam waarneemt zoals het er in werkelijkheid uitziet en zoals het in werkelijkheid functioneert.

Interventies (met toelichtingen) 1 Bouw een vertrouwensrelatie op met de cliënt. Vertrouwen verhoogt de

3

4

5

6

therapeutische interactie tussen cliënt en verpleegkundige. Begeleid de cliënt met de rouwverwerking indien er werkelijk een verandering heeft plaatsgevonden in de lichaamsbouw of het lichamelijk functioneren. Beoordeel hoeveel de cliënt weet over het rouwproces en geef informatie over de verschillende fasen en de bijbehorende gevoelens. Kennis over de gevoelens die te verwachten zijn, helpen de cliënt om door het rouwproces te komen. Beoordeel in hoeverre de cliënt een vertekend beeld heeft van zijn of haar lichaam. Corrigeer eventuele onjuiste voorstellingen op een nuchtere, niet-bedreigende manier, maar schenk er geen aandacht meer aan als de cliënt ermee gepreoccupeerd blijft. Door geen aandacht te schenken aan het ongewenste gedrag wordt dit wellicht ontmoedigd. Help de cliënt zijn of haar eigen lichaamsgrenzen te (h)erkennen. Aanraking kan helpen om hem of haar te laten merken dat hij of zij door anderen wordt geaccepteerd en om de angst te verminderen te worden afgewezen vanwege de veranderingen in lichaamsbouw of lichamelijk functioneren. (Wees wel voorzichtig met aanraking!) Motiveer de cliënt om zichzelf zo veel mogelijk zelfstandig te verzorgen, maar spring bij wanneer dat nodig is. Het zelfstandig uitvoeren van ADL-functies zal de zelfwaardering van de cliënt doen toenemen en helpt ook de realiteit van zijn of haar lichamelijke toestand onder ogen te zien. Geef positieve bekrachtiging voor uitlatingen van de cliënt waaruit blijkt dat hij of zij een realistisch lichaamsbeeld heeft. Positieve feedback verhoogt de zelfwaardering en is een aanmoediging om het gewenste gedrag vaker te laten zien.

171

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag 1 2

functioneren heeft geaccepteerd: de cliënt zegt dat hij of zij zich goed voelt over zijn of haar lichaam en over het vermogen of de wens de ADL-functies zelfstandig uit te voeren. Daarnaast richt hij of zij zich op persoonlijke prestaties en is niet meer gepreoccupeerd met het vertekende lichaamsbeeld.

De cliënt laat door uitlatingen blijken dat hij of zij een realistisch beeld heeft van zijn of haar lichamelijke toestand. De cliënt laat merken dat hij of zij de veranderingen in lichaamsbouw of lichamelijk Ineffectieve impulsbeheersing (‘Ineffective Impulse Control’)

Definitie Een patroon van snel, ongepland reageren op interne of externe stimuli zonder rekening te houden met de negatieve gevolgen van deze reacties voor de impulsieve persoon zelf of voor anderen.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’) • • • • •

Vatbaarheid voor stress Ineffectieve coping Persoonlijkheidsstoornis [Genetische kwetsbaarheid] [Mogelijke mishandeling of verwaarlozing in de kindertijd]

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’) • [Niet de impuls kunnen beheersen om het eigen haar uit te trekken]

Doelstellingen

Korte termijn De cliënt noemt (binnen een individueel te bepalen termijn) een aantal adaptieve manieren om met stress om te gaan. Lange termijn De cliënt is (binnen een individueel te bepalen termijn) in staat om bij stress adaptieve copingstrategieën toe te passen

Interventies (met toelichtingen) 1

172

Steun de cliënt in diens streven te stoppen met haren uittrekken. Leer de cliënt te begrijpen dat het mogelijk is met het gedrag te stoppen. De cliënt realiseert zich dat het gedrag maladaptief is maar voelt zich niet bij machte het te stoppen. Door de

2

3

ondersteuning van de verpleegkundige krijgt de cliënt meer vertrouwen. Zorg dat je houding niet-oordelend is en uit geen kritiek op het gedrag. Een accepterende houding bevordert het gevoel van waardigheid en eigenwaarde. Ondersteun de cliënt met Habit Reversal Training (HRT). Inmiddels is aangetoond dat dit een effectief instrument is bij de behandeling van impulscontrolestoornissen in het kader van onder meer trichotillomanie, nagelbijten, duimzuigen en ticstoornissen. De HRT bestaat uit drie componenten. a Bewustwording. Laat de cliënt nagaan wanneer het haren uittrekken het meest voorkomt (de cliënt leert bijvoorbeeld zijn of haar impulsen of gedachten te herkennen, of de sensaties die aan het haren uittrekken voorafgaan; de therapeut laat de cliënt steeds weten wanneer dit gedrag optreedt). Hierdoor kan de cliënt situaties herkennen waarin het gedrag optreedt, of wanneer de kans daartoe groot is. Als de cliënt zich hiervan meer bewust is, verhoogt dit zijn of haar zelfbeheersing. b Concurrerende handeling (Competing Response Training). In deze stap leert de cliënt zijn of haar impuls om haren uit te trekken door een andere respons te vervangen. Zo kun je de cliënt voorstellen om bij de impuls

8

4

ANGSTSTOORNISSEN EN OBSESSIEVE - COMPULSIEVE EN VERWANTE STOORNISSEN

om haren uit te trekken bijvoorbeeld de handen tot vuisten te ballen, de armspieren stevig aan te spannen en de armen ‘op slot te zetten’, zodat haren uittrekken op dat moment onmogelijk is. Een bepaald gedrag vervangen door gedrag dat daarmee onverenigbaar is, kan het ongewenste gedrag laten verdwijnen. c Sociale ondersteuning. Stimuleer de familie van de cliënt om aan de therapie deel te nemen en positieve feedback te geven wanneer de cliënt probeert het gedrag ‘te keren’. Positieve feedback verhoogt de zelfwaardering en verhoogt de kans dat de cliënt doorgaat met de therapie. Ook levert dit de familieleden aanknopingspunten waarmee zij de client in zijn of haar behandeling kunnen ondersteunen. Wanneer de cliënt zich eenmaal bewust is van de ‘haaruittrekmomenten’ kun

5

6

je hem of haar voorstellen iets vast te houden (bal, presse-papier of ander voorwerp) wanneer zo’n moment zich aandient. Hiermee is het gedrag al te voorkómen zonder dat de cliënt zich van het gedrag bewust wordt. Pas stressmanagementtechnieken toe, zoals diepe ademhaling, meditatie, strekoefeningen, lichaamsbeweging, naar zachte muziek luisteren. Impulscontroleproblematiek manifesteert zich meer op momenten van verhoogde spanning. Bied ondersteuning en aanmoediging wanneer de cliënt een terugslag heeft. Zorg dat de cliënt begrijpt dat hij of zij niet moet opgeven als het niet zo snel gaat als hij of zij zou wensen. Sommige mensen merken al binnen een paar dagen dat hun gedrag is veranderd, maar bij de meeste mensen duurt het enkele maanden voordat de grootste veranderingen zijn op te merken.

Websites www.adfstichting.nl (patiëntenvereniging angst-, dwang- en fobiestichting) www.dwang.eu (patiënten met een dwangstoornis) www.ggzrichtlijnen.nl (Multidisciplinaire richtlijn angststoornissen) www.nedkad.nl (Nederlands kenniscentrum voor angst en depressie) www.psychiatrienet.nl/categories/14 (angststoornissen) www.trimbos.nl/themas/depressie-angst-suicidepreventie www.vgct.nl (Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve Therapie) www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/angststoornissen

Films As good as it gets (OCS) The aviator (OCS) What about Bob? (fobieën) Copycat (agorafobie) Analyze this (paniekstoornis) Vertigo (specifieke fobie)

173

9

Psychotrauma- en stressorgerelateerde stoornissen

Achtergrondinformatie De posttraumatische-stressstoornis (PTSS) is wel als volgt omschreven: ‘ … een reactie op een extreem psychotrauma dat bij vrijwel iedereen een pervasieve lijdensdruk veroorzaakt, zoals een door de natuur of de mens veroorzaakte ramp, militaire gevechtssituaties, een ernstig ongeval, getuige zijn van de gewelddadige dood van een ander, slachtoffer zijn van marteling, terrorisme, verkrachting of andere misdaden’ (Puri & Treasaden, 2011; p. 197). Deze klachten hangen niet samen met veelvoorkomende ervaringen zoals normale rouw, huwelijksproblemen of een chronische ziekte, maar treden op na gebeurtenissen die voor vrijwel iedereen overduidelijk ontwrichtend zijn. Het psychotrauma kan zowel alleen als in de aanwezigheid van anderen zijn ervaren. In de Verenigde Staten zijn ongeveer 60% van alle mannen en 50% van alle vrouwen ooit in hun leven blootgesteld aan een psychotraumatische gebeurtenis (DVA, 2012). Vrouwen zijn vaker slachtoffer van seksueel geweld en seksueel misbruik in de kindertijd, en mannen ervaren vaker een ongeval, fysiek geweld, of zijn betrokken bij een militaire gevechtssituatie of getuige van iemands dood of verwonding. Hoewel blootstelling aan een psychotrauma vaak voorkomt, ontwikkelt minder dan 10% van de slachtoffers een PTSS (Breslau, 2009). De stoornis lijkt vaker bij vrouwen voor te komen dan bij mannen. Zoals reeds opgemerkt, is de classificatie PTSS altijd van toepassing geweest op een stressreactie na blootstelling aan een extreem psychotraumatische gebeurtenis. Stressreacties na ‘normalere’ gebeurtenissen zoals scheiding, falen of afwijzing werden bijgevolg beschouwd als aanpassingsstoornis en niet als PTSS. Een aanpassingsstoornis wordt gekenmerkt door een maladaptieve reactie op (een) aanwijsbare stressor(en) die leidt tot klinisch significante emotionele of gedragsmatige symptomen. De reactie treedt binnen drie maanden na het begin van de stressor(en) op en de symptomen houden niet langer dan zes maanden aan nadat de stressor of de gevolgen daarvan zijn verdwenen (APA, 2013). Uit een aantal onderzoeken blijkt dat aanpassingsstoornissen waarschijnlijk vrij vaak voorkomen. Het is de meest voorkomende psychiatrische classificatie bij patiënten die vanwege somatische

175 M. C. Townsend, Verpleegkundige diagnostiek in de psychiatrie, DOI 10.1007/978-90-368-1167-5_9, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

problemen worden opgenomen: in een onderzoek werd een aanpassingsstoornis vastgesteld in 5% van de ziekenhuisopnamen over een periode van drie jaar (Sadock & Sadock, 2007; p. 786). Aanpassingsstoornissen komen vaker voor bij vrouwen, alleenstaanden en jongeren (Black & Andreasen, 2011). De stoornis kan op elke leeftijd voorkomen, van jong tot oud.

Classificatie van psychotrauma- en stressorgerelateerde stoornissen Posttraumatische-stressstoornis Het hoofdkenmerk van PTSS is volgens de DSM-5 ‘de ontwikkeling van kenmerkende symptomen na blootstelling aan een of meer psychotraumatische gebeurtenissen’ (APA, 2013). De betrokkene kan het psychotrauma zelf hebben ervaren of getuige zijn geweest toen iemand anders dit ervoer; ook kunnen de symptomen optreden als reactie op het vernemen van een traumatische gebeurtenis die significante anderen is overkomen. De symptomen van de stoornis moeten langer dan een maand aanhouden; bij een uitgestelde uiting van de aandoening treden de symptomen pas op nadat de eerste zes maanden na de gebeurtenis niet volledig aan de criteria is voldaan.

Acute stressstoornis De acute stressstoornis wordt in de DSM-5 beschreven als een aan psychotrauma gerelateerde stoornis die vergelijkbaar is met PTSS. De twee stoornissen vertonen gelijkenis op het gebied van de uitlokkende gebeurtenissen en de symptomen; voor de symptomen van de acute stressstoornis geldt echter een tijdslimiet van maximaal één maand na het psychotrauma. Wanneer de symptomen langer dan een maand aanhouden, is de classificatie per definitie PTSS.

Classificatie van aanpassingsstoornissen Aanpassingsstoornissen worden gekenmerkt door een maladaptieve reactie op (een) aanwijsbare stressor(en) die leidt tot klinisch significante emotionele of gedragsmatige symptomen (APA, 2013). De reactie treedt binnen drie maanden na het begin van de stressor(en) op en de symptomen houden niet langer dan zes maanden aan nadat de stressor of de gevolgen daarvan zijn verdwenen. Er is een aantal klinische beelden omschreven die met een aanpassingsstoornis samenhangen. De DSM-5 onderscheidt de volgende categorieën op basis van het voornaamste kenmerk van de maladaptieve reactie (APA, 2013).

Aanpassingsstoornis met sombere stemming Deze aanpassingsstoornis wordt het vaakst gezien. In het klinische beeld staan stemmingsklachten op de voorgrond, maar deze zijn minder uitgesproken dan bij een depressieve stoornis. De symptomen, zoals een sombere stemming, huilerigheid en een gevoel van hopeloosheid, zijn heviger dan wat bij een bepaalde stressor normaliter verwacht mag worden.

176

9

PSYCHOTRAUMA - EN STRESSORGERELATEERDE STOORNISSEN

Aanpassingsstoornis met angst Deze classificatie betreft een maladaptieve reactie op een stressor waarbij angst op de voorgrond staat. De symptomen zijn bijvoorbeeld zenuwachtigheid, ongerustheid en rusteloosheid. De clinicus moet onderscheid maken tussen deze classificatie en de angststoornissen.

Aanpassingsstoornis met gemengd angstige en sombere stemming Kenmerken die hierbij op de voorgrond staan, zijn onder andere stemmingsklachten (depressiviteit, gevoelens van hopeloosheid en somberheid) en angstkenmerken (zenuwachtigheid, ongerustheid, rusteloosheid) die heviger zijn dan wat bij een bepaalde stressor normaliter verwacht mag worden.

Aanpassingsstoornis met een stoornis in het gedrag Dit subtype wordt gekenmerkt door gedrag waarbij sprake is van een schending van de rechten van anderen of van bij de leeftijd passende sociale normen en regels. Voorbeelden hiervan zijn spijbelen, vandalisme, roekeloos rijden, vechten en wettelijke plichten niet nakomen. Differentiaaldiagnostisch moeten de normoverschrijdend-gedragsstoornis en de antisociale-persoonlijkheidsstoornis worden overwogen.

Aanpassingsstoornis met een gemengde stoornis van emoties en gedrag Kenmerken die hierbij op de voorgrond staan zijn onder andere emotionele symptomen (bijvoorbeeld angst of depressiviteit) naast gedragssymptomen waarbij sprake is van schending van de rechten van anderen of overschrijding van belangrijke, bij de leeftijd passende sociale normen en regels (bijvoorbeeld spijbelen, vandalisme, vechten).

Aanpassingsstoornis, ongespecificeerd Deze classificatie wordt toegekend wanneer de maladaptieve reactie niet overeenkomt met een van de andere subtypen van de aanpassingsstoornis. De betrokkene heeft bijvoorbeeld lichamelijke klachten, trekt zich terug uit relaties of kan minder goed presteren op het werk of op school, maar vertoont geen significante emotionele of gedragssymptomen.

Predisponerende factoren Predisponerende factoren voor PTSS en acute stressstoornis Biologisch Er zijn onderzoeken die erop wijzen dat endogene opioïde peptiden een rol spelen in het voortduren van chronische PTSS. Deze hypothese gaat uit van een soort ‘verslaving aan het psychotrauma’ wat als volgt wordt uitgelegd.

177

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

a

Opioïden. De endogene opioïde peptiden hebben de volgende psychoactieve eigenschappen: – rustgevende werking; – verminderen van woede/agressie; – verminderen van achterdocht; – verminderen van gevoelens van tekortschieten; – antidepressieve werking. b Arousal. Deze onderzoeken wijzen op de mogelijkheid dat de productie van endogene opioïden wordt verhoogd door de fysiologische arousal als gevolg van de herhaalde blootstelling aan situaties die aan het psychotrauma doen denken; dit leidt tot een toegenomen gevoel van welbevinden en beheersing. Nadat de stressor is verdwenen, kunnen opioïde-onttrekkingsverschijnselen optreden, waarvan de symptomen sterk lijken op die van PTSS. Psychosociaal Er is één breed geaccepteerd psychosociaal model dat tracht te verklaren waarom sommige mensen die aan een groot psychotrauma worden blootgesteld wel psychotraumagerelateerde stoornissen krijgen en anderen niet. Tot de variabelen behoren kenmerken die te maken hebben met de psychotraumatische ervaring, het individu en de omgeving waarin de betrokkene herstelt. a De psychotraumatische ervaring. Hoe iemand op lange termijn op stress reageert, blijkt in hoge mate samen te hangen met specifieke kenmerken aangaande het psychotrauma. Dit zijn onder andere: – de ernst en duur van de stressor; – de mate waarin iemand zich vooraf op de gebeurtenis kon voorbereiden; – oog in oog hebben gestaan met de dood; – het aantal mensen dat zich in dezelfde levensbedreigende situatie bevond; – mate van controle over een eventuele herhaling; – locatie waar het psychotrauma werd ervaren (bijvoorbeeld een bekende omgeving, thuis of in het buitenland). b Het individu. Variabelen met een belangrijke invloed op iemands reactie op een psychotrauma zijn onder andere: – egosterkte; – effectiviteit van coping met het psychotrauma; – aanwezigheid van reeds bestaande psychopathologie; – gevolgen van eerder ervaren stress en psychotrauma; – gebruikelijk gedrag (temperament); – actuele psychosociale ontwikkelingsfase; – demografische factoren (leeftijd, sociaal-economische status, opleiding). c De omgeving waarin de betrokkene herstelt. Er zijn aanwijzingen dat er een correlatie bestaat tussen de kwaliteit van de omgeving waarin de betrokkene de psychotraumatische ervaring probeert te verwerken en de uitkomst daarvan. Omgevingsvariabelen zijn onder andere: – beschikbaarheid van sociale ondersteuning; – mate van cohesie en bescherming van familie of vrienden; – maatschappelijke opvattingen over de ervaring; – invloeden van cultuur en subcultuur. In een onderzoek onder Vietnamveteranen werd aangetoond dat de ernst van de stressor en de mate van psychosociale isolatie in de omgeving tijdens het herstel de beste voorspellers voor PTSS waren. d Cognitieve factoren. De meeste mensen hebben positieve opvattingen over de wereld als bron van goedheid en blijdschap en over het zelf als iemand met waardigheid en greep op het leven. Iemand wordt kwetsbaar voor psychotraumagerelateerde stoornissen wanneer zijn of haar fundamentele opvattingen over het zelf en de wereld worden geïnvalideerd door een psychotrauma dat niet te bevatten is, waarna de betrokkene zich hulpeloos en hopeloos blijft voelen.

178

9

PSYCHOTRAUMA - EN STRESSORGERELATEERDE STOORNISSEN

Predisponerende factoren voor aanpassingsstoornissen Biologisch Aangenomen wordt dat chronische stoornissen zoals neurocognitieve of verstandelijke-ontwikkelingsstoornissen iemands aanpassing aan stress kunnen bemoeilijken, met een verhoogde kwetsbaarheid voor aanpassingsstoornissen als gevolg. Ook genetische factoren hebben invloed op het individuele risico op een maladaptieve reactie bij stress (Sadock & Sadock, 2007). Psychosociaal a De psychoanalytische theorie. Volgens sommige aanhangers van de psychoanalytische theorie zijn aanpassingsstoornissen maladaptieve reacties op stress als gevolg van psychotraumatisering in de vroege kindertijd, verhoogde afhankelijkheid en een vertraagde ego-ontwikkeling. Andere psychoanalytici kennen tamelijk veel gewicht toe aan de bijdrage van iemands aangeboren eigenschappen of constitutie voor de manier waarop mensen op stress reageren. In veel gevallen is een specifieke betekenisvolle stressor aan de aanpassingsstoornis voorafgegaan die een kwetsbare plek heeft geraakt bij iemand met een normaal gesproken adequate egosterkte. b Ontwikkelingstheorie. In sommige onderzoeken wordt de aanleg voor aanpassingsstoornissen in verband gebracht met de ontwikkelingsfase, het moment van de stressor en de beschikbaarheid van sociale ondersteuning. Wanneer een stressor optreedt op een moment dat de betrokkene nog onvoldoende is gerijpt, geen sociaal netwerk tot zijn beschikking heeft of over onvoldoende copingstrategieën beschikt om zich te kunnen aanpassen, wordt het normale functioneren ontwricht, met psychische en somatische symptomen als gevolg. Ook kan de stoornis samenhangen met een disfunctioneel rouwproces. De betrokkene kan in de ontkenningsfase of in de boosheid blijven en daarbij over onvoldoende afweermechanismen beschikken om het rouwproces te voltooien. c Stressadaptatiemodel. Dit model houdt rekening met het type stressor dat wordt ervaren, de situationele context waarbinnen deze optreedt, en intrapersoonlijke factoren die met de aanleg voor aanpassingsstoornissen samenhangen. Het is gebleken dat aanhoudende stressoren (waaraan iemand langdurig wordt blootgesteld) vaker als uitlokkende factor voor maladaptief functioneren worden genoemd dan plotselinge stressoren (die zonder waarschuwing vooraf optreden). d Omgevingsfactoren. Binnen de context waarin de stressor optreedt, kunnen omgevingsfactoren een rol spelen zoals persoonlijke en algemene economische omstandigheden; beroeps- en ontspanningsmogelijkheden; de beschikbaarheid van een sociaal netwerk, zoals familie, vrienden en buren; en de beschikbaarheid van ondersteuning uit culturele of religieuze organisaties. e Intrapersoonlijke factoren. Intrapersoonlijke factoren die bij de predispositie tot aanpassingsstoornissen een rol spelen zijn het aangeboren temperament, aangeleerde sociale vaardigheden en copingstrategieën, de aanwezigheid van psychiatrische aandoeningen, en de mate van flexibiliteit en intelligentie.

Symptomen Symptomen van PTSS en acute stressstoornis 1 2 3 4 5

Herbeleving van de psychotraumatische ervaring. Een aanhoudend hoog niveau van angst of arousal. Een algemene afzwakking van de responsiviteit. Intrusieve herinneringen. Nachtmerries over de gebeurtenis. 179

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

6 7 8 9 10 11 12

Onvermogen zich bepaalde aspecten van het psychotrauma te herinneren. Depressiviteit. Schuldgevoel tot de overlevenden te behoren (‘Survivor’s guilt’). Middelenmisbruik. Boosheid en agressief gedrag. Relatieproblemen. Paniekaanvallen.

Symptomen van de aanpassingsstoornis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Sombere stemming. Huilerigheid. Gevoelens van wanhoop. Zenuwachtigheid. Ongerustheid. Rusteloosheid. Ambivalentie. Boosheid, op ongepaste wijze geuit. Verhoogde afhankelijkheid. Schending van de rechten van anderen. Schending van sociale normen en regels, zoals spijbelen, vandalisme, roekeloos rijden, vechten. Onvermogen op het werk of school/opleiding te functioneren. Manipulatief gedrag. Sociaal isolement. Lichamelijke klachten, zoals hoofdpijn, rugpijn, andere pijnklachten, vermoeidheid.

Veelvoorkomende verpleegkundige diagnoses en interventies (Onderstaande interventies zijn van toepassing op verschillende settings in de gezondheidszorg, zoals intramurale zorg, deeltijdopname, extramurale zorg, thuiszorg en ingekochte zorg.) Posttraumatisch syndroom (‘Post-Trauma Syndrome’) Definitie Aanhoudende ontregelende respons op een ingrijpende traumatische gebeurtenis.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’) • • • • • •

Krijgsgevangenschap Slachtofferschap van een misdrijf Rampen; epidemieën Lichamelijk of psychologisch misbruik Ernstige ongelukken Ernstige bedreiging of letsel van dierbaren of zichzelf

180

• Plotselinge vernietiging van de eigen woning of gemeenschap • Marteling • Tragische gebeurtenis met meerdere doden • Oorlogen • Getuige zijn van mishandeling of een gewelddadige dood

9

PSYCHOTRAUMA - EN STRESSORGERELATEERDE STOORNISSEN

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’) • • • • • • • • • • • • • •

[Lichamelijk letsel door trauma] Vermijding Repressie Concentratieproblemen Rouwen; schuldgevoelens Indringende gedachten Zintuiglijke prikkelbaarheid Hartkloppingen Boosheid en/of razernij; agressie Indringende dromen; nachtmerries; flashbacks Paniekaanvallen; angst Prikkelbare maag Psychogene amnesie Middelenmisbruik

2

3

Doelstellingen

Korte termijn 1 De cliënt start een gezond rouwproces waarmee het proces van psychisch herstel (binnen een bij de cliënt passend tijdsbestek) op gang komt. 2 De cliënt kan op een persoonlijk adequate manier met emotionele reacties omgaan.

4

Lange termijn De cliënt integreert de traumatische ervaring, hernieuwt belangrijke relaties en stelt zichzelf betekenisvolle doelen voor de toekomst.

Interventies (met toelichtingen)

1 Wijs zo mogelijk steeds dezelfde verpleegkundigen aan de cliënt toe. Benader de cliënt op een niet-bedreigende, nuchtere maar vriendelijke manier. Respecteer voorlopig de wens van cliënt over interactie met mensen van het andere geslacht (vooral wanneer het psychotrauma te maken had met verkrachting). Wees consistent en houd je aan afspraken, laat door je houding merken dat je de cliënt onvoorwaardelijk accepteert. Cliënten die net een psychotrauma hebben ervaren

5

kunnen achterdochtig zijn ten opzichte van mensen in hun omgeving. Deze interventies vergemakkelijken het ontstaan van een vertrouwensrelatie. Laat de cliënt niet alleen als hij of zij een flashback of nachtmerrie ervaart. Laat de client weten dat hij of zij veilig en beschermd is en dat deze symptomen niet ongewoon zijn als iemand net een psychotrauma van een dergelijke omvang heeft meegemaakt. De aanwezigheid van een vertrouwd iemand kan de angst voor de persoonlijke veiligheid van de cliënt doen afnemen en hem of haar geruststellen. Zorg voor een accurate heteroanamnese van significante anderen over het psychotrauma en de specifieke reactie van de cliënt hierop. Verschillende soorten psychotrauma roepen bij cliënten verschillende reacties op. Zo leidt een door mensen veroorzaakt psychotrauma bij de slachtoffers vaak tot meer gevoelens van vernedering en schuld dan psychotrauma door een natuurramp. Moedig de cliënt aan in zijn of haar eigen tempo over het psychotrauma te praten. Zorg voor een niet-bedreigende privéruimte en betrek daar significante anderen bij als de cliënt dat wenst. Bekrachtig en valideer de gevoelens van de cliënt wanneer deze worden geuit. Deze ‘debriefing’ is de eerste stap naar herstel. Bespreek welke copingstrategieën de cliënt na het psychotrauma heeft gebruikt en ook welke hij of zij eerder in stressvolle situaties heeft toegepast. Bepaal aan welke strategie de cliënt het meest heeft gehad en bespreek alternatieve strategieën voor de toekomst. Betrek daarbij ook de beschikbare ondersteuningssystemen van de cliënt, inclusief zijn of haar religieuze en culturele invloeden. Signaleer maladaptieve copingstrategieën, zoals gebruik van middelen of psychosomatische reacties, en oefen met adaptieve copingstrategieën

181

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

voor mogelijk toekomstige reacties op het psychotrauma. Het verdwijnen van de reactie op het psychotrauma hangt grotendeels af van de effectiviteit van de gebruikte copingstrategieën. 6 Ondersteun de betrokkene bij diens poging het psychotrauma te begrijpen, indien mogelijk. Praat met de cliënt over gevoelens van kwetsbaarheid en zijn of haar ‘plek’ in de wereld na het psychotrauma. De posttraumatische respons hangt vaak samen

met het feit dat iemands basisopvattingen over zichzelf en de wereld aan gruzelementen zijn geslagen. Voordat de gebeurtenis kan worden geïntegreerd, moet op enigerlei wijze een betekenis aan de gebeurtenis worden verleend en moet deze worden opgenomen in de basisopvattingen van de cliënt, wat dan weer van invloed is op hoe deze zichzelf en de wereld uiteindelijk opnieuw kan waarderen (Epstein, 1991).

Gecompliceerde rouw (‘Complicated Grieving’) Definitie Stoornis die optreedt na de dood van een belangrijke ander, waarbij het lijden dat ervaren wordt door het verlies niet volgens de normatieve verwachting verloopt en zich uit in functionele beperking.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’)

• [Ervaring van een psychotrauma van een proportie die de meeste mensen nooit meemaken] • [Schuldgevoel tot de overlevenden te behoren] • [Werkelijk of als zodanig ervaren verlies] • [Te veel te verwerken hebben (opeenstapeling van rouw door meerdere onverwerkte verliezen)] • [Geblokkeerde rouwreactie na een verlies] • [Afwezigheid van anticiperende rouw] • [Schuldgevoelens vanwege een ambivalente relatie met de/het verlorene]

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’) • • • • • • • • • 182

[Verbale uiting van lijden door het verlies] [Idealiseren van de/het verlorene] [Ontkenning van het verlies] [Overmatige boosheid, op ongepaste wijze geuit] [Ontwikkelingsregressie] [Verandering in de ADL-functies] [Gevoel minder greep te hebben] [Aanhoudende angst] Depressieve stemming

• Zelfverwijt • Traumatische ontregeling

Doelstellingen

Korte termijn 1 Binnen een week uit de cliënt boosheid over het voor hem of haar waardevolle verlies. 2 Binnen een week brengt de cliënt die een psychotrauma heeft meegemaakt gevoelens over het psychotrauma onder woorden (schuldgevoel, boosheid, zelfverwijt, hopeloosheid). Lange termijn De cliënt maakt vorderingen in de rouwverwerking en zegt zich meer optimistisch en hoopvol over de toekomst te voelen.

Interventies (met toelichtingen)

1 Erken de gevoelens van schuld of zelfverwijt van de cliënt, wanneer hij of zij deze uit. Het komt vaak voor dat iemand schuldgevoelens heeft na het overleven van een trauma waarbij anderen zijn omgekomen. Het is noodzakelijk dat de cliënt over deze gevoelens praat en erkent dat hij of zij niet zelf verantwoordelijk is voor wat er is gebeurd, maar wel

9

2

3

4

5

PSYCHOTRAUMA - EN STRESSORGERELATEERDE STOORNISSEN

verantwoordelijkheid moet nemen voor zijn of haar eigen herstel. Beoordeel in welk rouwstadium de cliënt vastzit. Bespreek welke gevoelens en welk gedrag bij de verschillende rouwstadia horen. Voor een accurate interventie is kennis van de rouwstadia noodzakelijk. De cliënt kan schuldgevoelens krijgen als deze meent dat hij of zij deze gevoelens niet mag hebben. Te weten dat deze gevoelens normaal zijn, kan een gevoel van opluchting brengen. Beoordeel de impact van het psychotrauma op het vermogen van de cliënt om zijn algemene dagelijkse levensverrichtingen weer op zich te nemen. Betrek hierbij ook of iemand werk heeft, al dan niet samenwoont en het slaappatroon. Na een psychotrauma hebben mensen een verhoogde kans op lichamelijk letsel omdat hun concentratievermogen en probleemoplossend vermogen zijn afgenomen en zij onvoldoende slaap krijgen. Doordat zij zich isoleren en vermijdingsgedrag vertonen, kan dit interpersoonlijke relaties bemoeilijken. Beoordeel in hoeverre er sprake is van zelfdestructieve ideeën of zelfdestructief gedrag Het psychotrauma kan gevoelens van hopeloosheid en waardeloosheid veroorzaken, waardoor een hoog suïciderisico ontstaat. Beoordeel of de cliënt maladaptieve copingstrategieën heeft, zoals middelenmisbruik.

Dit soort gedrag bemoeilijkt en vertraagt het herstelproces. 6 Inventariseer bij welke lokale voorzieningen de betrokkene terechtkan, wanneer zijn of haar problemen met gecompliceerde rouw aanhouden. In de meeste gemeenten zijn zelfhulpgroepen voor slachtoffers van allerlei soorten psychotrauma’s te vinden. De aanwezigheid van een ondersteunend netwerk in de omgeving waarin de cliënt herstelt, is een van de belangrijkste voorspellers voor een succesvol herstel van het psychotrauma. 7 Ondersteun de cliënt bij het oplossen van problemen wanneer hij of zij een meer adaptieve copingmethode voor het verlies wil vinden. Geef positieve feedback op de gekozen strategieën en de beslissingen die hij of zij heeft genomen. Positieve bekrachtiging verhoogt het gevoel van eigenwaarde en stimuleert de cliënt het gewenste gedrag te herhalen. 8 Stimuleer de cliënt om in deze periode geestelijke ondersteuning te zoeken in welke vorm dat voor hem of haar ook maar wenselijk is. Beoordeel of de cliënt spirituele behoeften heeft en bied zo nodig hulp zodat hij of zij die behoefte kan vervullen. Voor sommige mensen heeft spirituele ondersteuning een positieve invloed op de aanpassing aan pijnlijke levenservaringen.

Risico op geweld jegens zichzelf of anderen (‘Risk for Self-Directed or Other-Directed Violence’) Definitie Verhoogd risico op gedrag waarmee de betrokkene zichzelf of anderen lichamelijk, emotioneel en/of seksueel letsel kan toebrengen.

Risicofactoren (‘samenhangend met’) • • • • • • • •

[Negatieve rolmodellen] [Disfunctioneel gezinssysteem] [Lage zelfwaardering] [Onverwerkte rouw] [Psychische overbelasting] [Langdurige blootstelling aan stressvolle situatie] [Tekort aan sociale ondersteuning] [Biologische factoren, zoals organische veranderingen in de hersenen]

• Lichaamstaal (bijvoorbeeld gespannen lichaamshouding, dichtknijpen van handen en op elkaar klemmen van kaken, hyperactiviteit, ijsberen, buiten adem zijn, bedreigende houding aannemen) • [Voorgeschiedenis met bedreiging van geweld jegens zichzelf of anderen of van vernieling van andermans bezittingen] • Impulsiviteit 183

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

• Suïcidegedachten, suïcideplan, beschikbare middelen • [Boosheid; woede] • [Verhoogd angstniveau] • [Sombere stemming]

4

Doelstellingen

Korte termijn 1 De cliënt zoekt contact met een verpleegkundige wanneer hij of zij zich vijandig of suïcidaal voelt. 2 De cliënt kan adaptieve copingstrategieën noemen die hij of zij kan toepassen wanneer hij of zij zich vijandig of suïcidaal voelt. 5 Lange termijn 1 De cliënt blijkt over adaptieve copingstrategieën te beschikken die hij of zij kan toepassen wanneer hij of zij zich vijandig of suïcidaal voelt. 2 De cliënt brengt zichzelf of anderen geen letsel toe.

Interventies (met toelichtingen) 1

2

3

184

Observeer het gedrag van de cliënt regelmatig. Doe dit tijdens de gewone bezigheden en interacties. Vermijd dat je waakzaam en achterdochtig overkomt. De cliënt dient nauwlettend te worden geobserveerd, zodat kan worden geïntervenieerd als zijn of haar veiligheid (en die van anderen) in gevaar komt. Wees alert op suïcidaal gedrag bij opmerkingen zoals: ‘Ik maak me van kant’ of: ‘Mijn moeder hoeft zich binnenkort geen zorgen meer over me te maken, ‘of non-verbaal gedrag, zoals het weggeven van dierbare bezittingen en stemmingsschommelingen. De meeste cliënten die een suïcidepoging overwegen, zinspelen vooraf op de mogelijkheid dat ze het gaan doen. Deze aanwijzingen zijn soms maar heel subtiel en vergen een goed inschattingsvermogen van de verpleegkundige. Ga na of er sprake is van een suïcideplan en beschikbare middelen. Stel directe vragen zoals: ‘Denkt u erover om zelfmoord te plegen?’ en: ‘Hoe bent u van plan om dit te doen?’ Voor cliënten die een plan hebben bedacht, is het suïcidegevaar veel hoger, vooral

6

7

8

9

als alle benodigde middelen beschikbaar zijn. Sluit een mondelinge overeenkomst met de cliënt dat hij of zij zichzelf niets zal aandoen en dat hij of zij contact zal zoeken met de verpleegkundige als hij of zij suïcidegedachten heeft. Het praten over suïcidale gevoelens met een vertrouwd persoon geeft de cliënt een zekere opluchting. Het opstellen van een overeenkomst maakt het onderwerp openlijk bespreekbaar en legt ook enige verantwoordelijkheid voor de veiligheid van de cliënt bij hem- of haarzelf. Met deze attitude geef je de cliënt het gevoel dat hij of zij wordt geaccepteerd en beschouwd als iemand die de moeite waard is. Help de cliënt te herkennen wanneer hij of zij kwaad wordt en bespreek dat deze gevoelens begrijpelijk zijn. Vraag of de cliënt een ‘woededagboek’ wil bijhouden waarin hij of zij noteert of hij of zij kwaad is geworden. Ook informatie over waardoor hij of zij kwaad is geworden, hoe hij of zij reageerde en hoe hij of zij de situatie heeft ervaren, moet worden genoteerd. Bespreek wat de cliënt heeft opgeschreven en geef alternatieven voor de reacties die maladaptief zijn bevonden. Fungeer als rolmodel voor de cliënt door te laten zien hoe je boosheid op een adequate manier kunt uiten en geef positieve bekrachtiging als hij of zij dit voorbeeld probeert te volgen. Het is van levensbelang dat de cliënt zijn gevoelens van woede kan uiten omdat suïcidaal en ander zelfdestructief gedrag vaak het gevolg zijn van naar binnen gekeerde, op zichzelf gerichte woede. Verwijder alle gevaarlijke voorwerpen uit de omgeving van de cliënt (bijvoorbeeld: scherpe voorwerpen, riemen, dassen, bandjes, breekbare voorwerpen en rookgerei). De veiligheid van de cliënt is een verpleegkundige prioriteit. Probeer het gewelddadige gedrag van de cliënt in goede banen te leiden door fysieke uitlaatkleppen aan te bieden waarop hij of zij zijn angst kan afreageren (bijvoorbeeld: boksen, joggen). Lichamelijke activiteit is een veilige en effectieve manier om opgekropte spanningen te ontladen. Zorg dat je bij de cliënt kunt blijven als deze angstiger wordt en zijn of haar spanning

9

PSYCHOTRAUMA - EN STRESSORGERELATEERDE STOORNISSEN

toeneemt. De aanwezigheid van een vertrouwd persoon geeft de cliënt een gevoel van veiligheid, waardoor mogelijk kan worden voorkomen dat de angst snel escaleert. 10 De verpleegkundige die de cliënt begeleidt, dient te allen tijde rust en kalmte uit te stralen. Angst is besmettelijk en kan gemakkelijk van de verpleegkundige op de cliënt overslaan en vice versa. 11 Zorg dat er voldoende verpleegkundig personeel aanwezig is om de cliënt zo nodig door vertoon van overmacht in bedwang te houden. Hiermee laat je de cliënt merken dat de situatie onder controle is en wordt de verpleegkundigen de nodige fysieke veiligheid geboden. 12 Dien, volgens het voorschrift, rustgevende medicatie toe of vraag de arts zo nodig om medicijnen voor te schrijven. Beoordeel hoe de cliënt reageert op de medicatie en wees alert op eventuele (vervelende) bijwerkingen. Anxiolytica en antipsychotica kunnen een kalmerend effect op de cliënt hebben en kunnen daarmee agressief gedrag voorkomen. 13 Als andere beperkende interventies niet helpen, kan het nodig zijn beschermende middelen en maatregelen toe te passen. Deze zijn alleen toegestaan als de cliënt toestemming heeft gegeven, in het kader

14

15

van een acute noodsituatie, of in het kader van een juridische maatregel.* Observeer een gefixeerde cliënt continu. Let erop dat de circulatie in armen en benen, of handen en voeten, niet wordt belemmerd (controleer de temperatuur, kleur van de huid en pulsaties). Help de cliënt met voeding, drinken en uitscheiding. Plaats hem of haar in een zo comfortabel mogelijke houding en denk daarbij ook aan het voorkómen van aspiratie. De veiligheid van de cliënt is een verpleegkundige prioriteit. Beoordeel of de fixatie kan worden verwijderd als de agitatie is afgenomen.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De angst blijft onder het niveau waarop de cliënt de behoefte voelt om zich agressief te uiten. 2 De cliënt zegt geen zelfdestructieve ideeën meer te hebben. 3 De cliënt gebruikt adaptieve copingstrategieën wanneer hij of zij zich vijandig of suïcidaal voelt. 4 De cliënt noemt een aantal plaatselijke hulpverleningsinstanties waar hij of zij om hulp kan vragen als de eigen copingstrategieën niet doelmatig zijn.

Angst (matig tot hevig) (‘Anxiety (Moderate to Severe)’) Definitie Vaag gevoel van onbehagen of onveiligheid vergezeld van een autonome respons (met een voor de betrokkene meestal onduidelijke of onbekende bron); een beklemmend gevoel door anticipatie op gevaar. Het is een signaal tot anticipatie dat waarschuwt voor naderend gevaar en dat de persoon in staat stelt maatregelen te nemen tegen de bedreiging.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’)

• Situationele en rijpingsscrisissen • [Lage zelfwaardering] • [Gecompliceerde rouw]

• [Gevoel van machteloosheid en het gevoel geen greep op de eigen levenssituatie te hebben] • [Ervaring van een psychotrauma van een proportie die de meeste mensen nooit meemaken]

* In Nederland de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO ) en de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (BOPZ), in België de Wet betreffende de rechten van de patiënt en de Wet betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke.

185

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’) • • • • • • • • • • •

Verhoogde spanning [Toegenomen hulpeloosheid] Overprikkeld zijn Ongerustheid; vrees Rusteloosheid Weinig oogcontact Gevoelens van tekortschieten Slapeloosheid Focus op zichzelf Toegenomen hart- en ademhalingsfrequentie Verminderd probleemhanteringsvermogen en leervermogen • Tekenen van verhoogde waakzaamheid

Doelstellingen

Korte termijn De cliënt toont dat hij of zij met behulp van ontspanningsoefeningen zijn of haar angst op een hanteerbaar niveau kan houden. Lange termijn Bij het ontslag is de cliënt in staat te herkennen welke gebeurtenissen aanleiding geven tot angst en kan hij of zij ingrijpen zodat disfunctioneel gedrag kan worden voorkomen.

Interventies (met toelichtingen)

1 Wees beschikbaar voor de cliënt. Blijf kalm en stel hem of haar gerust dat hij of zij veilig is en dat hem of haar niets kan overkomen. De veiligheid van de cliënt is een verpleegkundige prioriteit. 2 Help de cliënt te achterhalen in welke situatie hij of zij angstig begint te worden. Cliënt is zich er misschien niet van bewust dat psychische problemen direct verband houden met angstsymptomen. Herkenning is wellicht de eerste stap om deze inadequate reactie te doen verdwijnen. 3 Bekijk hoe de cliënt voorheen met soortgelijke situaties omging. Bespreek met hem of haar hoe hij of zij deze de baas kan worden. Wellicht is het nuttig als de cliënt bekijkt hoe hij of zij in het verleden heeft

186

gereageerd in vergelijkbare situaties en in hoeverre dit een goede reactie was die voor herhaling vatbaar is. Door het gevoel een zekere controle over de situatie te hebben neemt de machteloosheid af, waardoor de angst van de cliënt afneemt. Het is belangrijk de sterke kanten van de cliënt te ontdekken en deze in zijn of haar voordeel te gebruiken. 4 Zorg voor een rustige, prikkelarme omgeving; niet te veel licht en weinig mensen. In een rustige, prikkelarme omgeving kan de angst afnemen. 5 Dien volgens voorschrift (angstdempende) medicatie toe of vraag zo nodig de arts een middel voor te schrijven. Kijk hoe de cliënt op de medicatie reageert en wees daarbij alert op eventuele (vervelende) bijwerkingen. Angstdempende middelen zoals oxazepam en lorazepam verminderen de verlammende werking van de angst en maken het de cliënt gemakkelijker om aan de behandeling mee te werken. 6 Bespreek met de cliënt waaraan hij of zij kan merken dat hij of zij angstiger wordt en hoe hij of zij kan ingrijpen om deze angst hanteerbaar te houden (bijvoorbeeld met behulp van lichaamsbeweging zoals wandelen en joggen, of door het doen van ontspanningsoefeningen). Lichamelijke activiteit is heel geschikt om op een veilige en effectieve manier angst te verminderen en spanningen te ontladen.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt kan enkele gebeurtenissen opnoemen die angst opwekken en kan laten zien hoe hij of zij de angst kan verminderen. 2 De cliënt kan verwoorden hoe hij of zij meer greep op de omgeving kan krijgen, waardoor hij of zij zich minder machteloos voelt.

9

PSYCHOTRAUMA - EN STRESSORGERELATEERDE STOORNISSEN

Ineffectieve coping (‘Ineffective Coping’) Definitie Onvermogen om stressoren op hun waarde te schatten, inadequate keuze van aangeleerde responsen en/of onvermogen om beschikbare middelen te gebruiken.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’) • • • • • •

Situationele crisis Rijpingscrisis [Onvoldoende sociale ondersteuning] [Lage zelfwaardering] [Onverwerkte rouw] [Inadequate copingstrategieën]

3

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’) • • • • •

Onvermogen aan rolverwachtingen te voldoen [Verminderde maatschappelijke participatie] Inadequate probleemoplossing [Verhoogde afhankelijkheid] [Manipuleren van anderen om de eigen verlangens te vervullen] • [Weigeren regels op te volgen]

4

Doelstellingen

Korte termijn De cliënt houdt zich aan de afdelingsregels en aan zijn of haar individuele afspraken en manipuleert niemand meer om in de eigen behoeften te voorzien.

5

Lange termijn Bij het ontslag kent de cliënt een aantal sociaal geaccepteerde copingvaardigheden die hij of zij verder ontwikkelt en toepast.

Interventies (met toelichtingen)

1 Bespreek de regels van de behandeling met de cliënt en bespreek wat de gevolgen zijn als deze niet worden nageleefd. Als de cliënt zich niet aan de regels houdt, dien je hem of haar op een nuchtere manier met de consequenties te confronteren. Het verbinden van negatieve consequenties aan manipulatief gedrag kan helpen dit gedrag te verminderen. 2 Ga niet met de cliënt in discussie over het stellen van grenzen aan diens manipulatieve

6

gedrag. Het negeren van deze pogingen kan het manipulatieve gedrag helpen verminderen. Deze interventie slaagt alleen als het hele team hierin consequent blijft. Moedig de cliënt aan om over zijn of haar boosheid te praten. Help hem of haar te ontdekken waarop hij of zij werkelijk kwaad is. Bied hem of haar de gelegenheid om die kwaadheid fysiek te uiten (bijvoorbeeld door te slaan tegen een boksbal). Als de cliënt zijn of haar gevoelens onder woorden kan brengen bij een vertrouwd persoon, kan hij of zij gemakkelijker het onopgeloste problemen verwerken. Lichamelijke inspanning biedt een veilige manier om opgekropte spanning kwijt te raken. Pas op dat je het afhankelijke gedrag van de cliënt niet bekrachtigt. Moedig hem of haar aan zo zelfstandig mogelijk te functioneren en bekrachtig dit. Als de cliënt erin slaagt zelfstandig te functioneren en hiervoor positieve bekrachtiging krijgt, neemt de zelfwaardering toe en wordt hij of zij aangemoedigd het gewenste gedrag vaker te laten zien. Help de cliënt erachter te komen op welke aspecten uit zijn of haar leven hij of zij enige invloed kan uitoefenen. Als de cliënt ziet dat hij of zij persoonlijk invloed kan uitoefenen, hoe weinig ook, neemt het gevoel van machteloosheid af en zal hij of zij minder de behoefte voelen anderen te manipuleren. Ga na welke stressfactor het inadequate copinggedrag heeft veroorzaakt. Als er een belangrijke verandering in het leven van de cliënt heeft plaatsgevonden, moedig hem of haar dan aan om zijn of haar angsten en gevoelens hierover onder woorden te brengen. Ondersteun de cliënt bij het oplossen van problemen, bijvoorbeeld via de volgende werkwijze. a Bekijk welke alternatieven geïndiceerd zijn voor een effectieve aanpassing. 187

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

b

Bespreek de voor- en nadelen van ieder alternatief. c Kies het meest geschikte alternatief. d Pas dit alternatief toe. e Beoordeel of het alternatief goed werkte. f Bekijk waar het alternatief tekortschiet en stel het bij. Vraag zo nodig om hulp. 7 Geef positieve bekrachtiging voor het toepassen van adequate copingvaardigheden en voor geslaagde aanpassingen. Positieve bekrachtiging verhoogt de zelfwaardering en is een aanmoediging om het gewenste gedrag vaker te laten zien.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt kan een aantal verschillende copingvaardigheden opnoemen die sociaal geaccepteerd zijn en bij zijn of haar levensstijl passen, en die hij of zij wil gaan toepassen als hij of zij stress ervaart. 2 De cliënt kan zelfstandig problemen oplossen en zijn of haar ADL-functies uitvoeren. 3 De cliënt manipuleert niemand om in de eigen behoeften te voorzien.

Risicovol gedrag voor de gezondheid (‘Risk-prone Health Behavior’)* Definitie Onvermogen om de levensstijl of het gedrag aan te passen aan de veranderde gezondheidstoestand.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’)

• [Lage zelfwaardering] • [Hevig emotionele toestand] • [Negatieve houding ten opzichte van gezondheidsgedrag] • [Geen intentie om gedrag te veranderen] • Meervoudige stressfactoren • [Afwezigheid van sociale steun voor de veranderde opvattingen en gewoonten] • [Beperking of veranderde gezondheidstoestand die aanpassingen vergt in de levensstijl] • [Gebrek aan motivatie om gedrag te veranderen]

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’) • Bagatelliseert verandering in de gezondheidsstatus • Slaagt er niet in tot optimale controle te komen • Slaagt er niet in actie te ondernemen die gezondheidsproblemen kan voorkomen

*

• Verandering van de gezondheidstoestand niet kunnen accepteren.

Doelstellingen

Korte termijn 1 De cliënt bespreekt met de eerstverantwoordelijke verpleegkundige welke veranderingen van levensstijl zullen optreden door de veranderde gezondheidstoestand. 2 Met ondersteuning van de eerstverantwoordelijke verpleegkundige formuleert de cliënt een plan van aanpak om die veranderingen in zijn of haar levensstijl te integreren. 3 De cliënt wordt steeds zelfstandiger voor zover zijn of haar gezondheidstoestand dat toelaat. Lange termijn Bij het ontslag kan de cliënt maximaal zelfstandig functioneren, rekening houdend met de veranderde gezondheidstoestand.

Volgens de definitie van NANDA International kan deze diagnose alleen van toepassing zijn op iemand met een aanpassingsstoornis indien de uitlokkende stressfactor een verandering van de gezondheidsstatus betreft.

188

9

PSYCHOTRAUMA - EN STRESSORGERELATEERDE STOORNISSEN

Interventies (met toelichtingen)

1 Stimuleer de cliënt te praten over hoe zijn of haar levensstijl was voordat zijn gezondheidstoestand veranderde. Bespreek welke copingmechanismen hij of zij in het verleden in stressvolle situaties hanteerde. Het is belangrijk de sterke kanten van de cliënt te ontdekken, zodat ze kunnen worden ingezet om de adaptatie aan de verandering of het verlies te vergemakkelijken. 2 Stimuleer de cliënt om over de verandering of het verlies te praten en vooral om zijn of haar kwaadheid hierover te uiten. Sommige mensen weten niet dat boosheid een normale fase van het rouwproces is. Als deze niet op een adequate manier wordt geuit, bestaat de kans dat de cliënt deze naar binnen, op zichzelf richt, waardoor een depressie kan ontstaan. 3 Stimuleer de cliënt om zijn of haar angst en bezorgdheid te uiten over de verandering of het verlies, en ook over de gevolgen hiervan voor de levensstijl. Mensen raken vaak uit balans als er grote veranderingen optreden en zij kunnen hierdoor irreële of ongegronde angsten krijgen. De cliënt kan veel baat hebben bij feedback van anderen om een verkeerde voorstelling van zaken over zijn of haar leven na de verandering van de gezondheidstoestand te corrigeren. 4 Ondersteun de cliënt zo nodig bij zijn ADL, maar moedig het zelfstandig verrichten hiervan aan, voor zover dat gezien de beperkingen kan worden verwacht. Geef positieve feedback op het zelfstandig uitvoeren van ADL. Als de cliënt erin slaagt zelfstandig te functioneren en hiervoor positieve feedback krijgt, neemt zijn of haar zelfwaardering toe; en dit is een stimulans om het gewenste gedrag vaker te laten zien. Het succes geeft de cliënt ook de hoop dat adaptief functioneren mogelijk is, waardoor het gevoel van machteloosheid afneemt. 5 Ondersteun de cliënt bij het nemen van beslissingen over het integreren van de ongewilde verandering of het ongewilde verlies in de levensstijl. Bekijk welke problemen erdoor kunnen ontstaan. Bespreek de mogelijke oplossingen en weeg daarbij steeds

de voor- en nadelen van iedere mogelijkheid tegen elkaar af. Respecteer de beslissing van de cliënt als die voor een van de mogelijkheden kiest. Omdat ingrijpende veranderingen in de levensstijl meestal vergezeld gaan van hevige angst, is de betrokkene vaak niet in staat problemen op te lossen of adequate beslissingen te nemen. De cliënt heeft hierbij misschien wat hulp nodig, zodat hij of zij erin kan slagen zich aan de veranderingen aan te passen. 6 Maak gebruik van rollenspel over stressvolle situaties waar de cliënt door de veranderde gezondheidstoestand in terechtkan komen. Door het rollenspel neemt de angst af en krijgt de cliënt een gevoel van veiligheid omdat hij of zij een actieplan heeft voorbereid om zich in stressvolle situaties staande te houden. 7 Verzeker je ervan dat de cliënt en diens familie volledig op de hoogte zijn van de fysiologische aspecten van de verandering in de gezondheid, en van de noodzaak om ervoor te zorgen dat de cliënt optimaal gezond blijft. Stimuleer hen vragen te stellen en geef hun schriftelijke informatie die zij na het ontslag kunnen raadplegen. Kennisvergroting bevordert een succesvolle adaptatie. 8 Help de cliënt een aantal hulpverleningsinstanties te vinden waar hij of zij kan aankloppen voor ondersteuning bij de aanpassing aan de veranderde gezondheid. Voorbeelden zijn zelfhulp- of lotgenotengroepen, thuiszorgorganisaties en sociaal-maatschappelijk werk. Stimuleer de cliënt voor periodieke controle bij de huisarts langs te gaan of deze vroegtijdig te bellen als er problemen zijn en als hij of zij zich zorgen maakt.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt is in staat ADL-functies zelfstandig uit te voeren. 2 De cliënt is in staat zelfstandig beslissingen te nemen aangaande de levensstijl, rekening houdend met zijn of haar veranderde gezondheidstoestand. 3 De cliënt kan hoop voor de toekomst uitspreken met in achtneming van zijn of haar nieuwe gezondheidstoestand.

189

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

Hervestigingssyndroom* (‘Relocation Stress Syndrome’) Definitie Fysiologische en/of psychosociale stoornissen ten gevolge van verandering van omgeving.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’)

• Verhuizing van de ene omgeving naar een andere • [Verlieservaring in samenhang met de beslissing om te verhuizen] • Gevoelens van machteloosheid • Onvoldoende sociale steun • [Niet of nauwelijks zijn voorbereid op de aanstaande verhuizing] • Verminderde psychosociale gezondheid[stoestand] • Verminderde [lichamelijke] gezondheidstoestand

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’) • • • • • • • • • •

Angst Depressieve stemming Eenzaamheid Tegenzin om te verhuizen Verstoord slaappatroon Toename van lichamelijke symptomen Afhankelijkheid Onzekerheid Terugtrekking Boosheid; angst

Doelstellingen

Korte termijn De cliënt noemt ten minste één positief aspect van de overplaatsing of verhuizing (binnen een reële termijn). Lange termijn De cliënt past zich goed aan de nieuwe omgeving aan. Dit blijkt uit deelname aan activiteiten,

*

positieve uitlatingen over nieuwe kennissen en afwezigheid van de eerdere lichamelijke en psychische klachten die zich als gevolg van de overplaatsing of verhuizing voordeden (de termijn dient voor iedere cliënt afzonderlijk te worden bepaald).

Interventies (met toelichtingen)

1 Moedig de betrokkene aan zijn of haar gevoelens (zorgen, angsten, boosheid) over de overplaatsing of verhuizing onder woorden te brengen. Het kan de cliënt helpen zijn of haar gevoelens samen met een vertrouwd persoon te verkennen, zodat hij of zij de situatie meer realistisch kan bekijken en de onvermijdelijke verandering kan leren accepteren. 2 Moedig de betrokkene aan te praten over hoe de verandering zijn of haar leven zal beïnvloeden. Zorg dat hij of zij betrokken is bij de besluitvorming en het oplossen van problemen met betrekking tot de overplaatsing of verhuizing. Door het dragen van verantwoordelijkheid voor de gemaakte keuzen over de overplaatsing of verhuizing zal het gevoel van machteloosheid afnemen, en zal het gevoel enige greep op de situatie te hebben toenemen. 3 Help de betrokkene enkele positieve aspecten van de overplaatsing of verhuizing te ontdekken. Door de angst die in relatie tot het verzet tegen de verhuizing of overplaatsing is ontstaan, is de betrokkene minder goed in staat de positieve kanten te zien. Wellicht heeft hij of zij hierbij hulp nodig. 4 Help de betrokkene binnen zijn nieuwe omgeving enkele hulpverleningsinstanties te vinden waar hij of zij voor uiteenlopende

Deze diagnose kan worden gesteld bij cliënten met een aanpassingsstoornis, als de primaire oorzaak ligt bij de overplaatsing/verhuizing naar een andere omgeving.

190

9

PSYCHOTRAUMA - EN STRESSORGERELATEERDE STOORNISSEN

hulp terechtkan. Als gevolg van angst en depressiviteit zou de cliënt wellicht niet zelf op deze mogelijkheden kunnen komen. Hij of zij heeft misschien ondersteuning nodig bij het oplossen van de problemen. 5 Zoek een aantal instanties in de buurt van de betrokkene waar mensen met aanpassingsproblemen na een verhuizing terechtkunnen. Voorbeelden hiervan zijn: ouderenorganisaties, voorzieningen binnen een opleiding of school, centrum geestelijke gezondheid en kerkelijke instanties. Deze kunnen hulp bieden door de betrokkene in contact te brengen met mensen die soortgelijke ervaringen hebben gehad. De adaptatie zal worden bespoedigd als de betrokkene geruststelling, aanmoediging en steun van lotgenoten kan ontvangen die zichzelf inmiddels goed aan hun nieuwe omgeving hebben aangepast. 6 Verwijs de betrokkene of het gezin zo nodig naar professionele hulpverlening als dit

nodig blijkt. Iemand die disfunctionele rouw vertoont als gevolg van het verlies van de oude woonomgeving, heeft wellicht professionele hulp nodig om deze problemen te verwerken. Het is mogelijk dat ook andere onverwerkte problemen een rol spelen en een succesvolle aanpassing aan de nieuwe omgeving in de weg staan.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De betrokkene toont geen angst, depressiviteit of somatische symptomen meer (die samenhangen met de verhuizing of overplaatsing). 2 De betrokkene zegt dat hij of zij tevreden is over de nieuwe omgeving. 3 De betrokkene neemt uit eigen beweging deel aan de sociale en beroepsmatige activiteiten in zijn of haar nieuwe omgeving.

Websites www.burnin.nl (kenniscentrum stress en burn-out) www.centrum45.nl (stichting voor specialistische diagnostiek en behandeling van mensen met complexe psychotraumaklachten) www.fpnotebook.com (Amerikaanse site met praktische informatie over aanpassingsstoornis met depressieve of angstige kenmerken) www.ivp.nl (instituut voor psychotrauma) www.mayoclinic.com/health/adjustment-disorders/DS00584 (site over aanpassingsstoornissen van de Amerikaanse Mayo Clinic) www.psychiatrienet.nl/categories/22

191

10

Somatisch-symptoomstoornis en verwante stoornissen

Achtergrondinformatie De somatisch-symptoomstoornis wordt gekenmerkt door lichamelijke klachten die ofwel lijdensdruk teweegbrengen ofwel het dagelijks functioneren significant verstoren met excessieve en disproportionele gedachten, gevoelens en gedragingen over deze klachten. Betreffende klachten kunnen samenhangen met een somatische aandoening, maar dat hoeft niet het geval te zijn. Sommige patiënten met een lichamelijke aandoening (bijvoorbeeld hartziekte of kanker) tonen buitenproportionele en excessieve gedachten, gevoelens en gedragingen ten aanzien van hun aandoening en voldoen daarmee aan de criteria van de somatisch-symptoomstoornis. Indien er voor lichamelijke klachten met de huidige diagnostische mogelijkheden (lichamelijk en aanvullend onderzoek) geen oorzaak te ontdekken is worden deze buiten de DSM-5-classificatie aangeduid met de term ‘somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK)’. De DSM-5 onderscheidt een aantal somatisch-symptoomstoornissen (APA, 2013).

Classificatie van somatisch-symptoomstoornissen Somatisch-symptoomstoornis Patiënten met een somatisch-symptoomstoornis hebben last van een of meer somatische symptomen die grote stress of ontregeling van het dagelijks leven veroorzaken. Ze hebben excessieve, ernstige, opdringende gedachten, gevoelens of gedrag in relatie tot de somatische symptomen en dat manifesteert zich in één of meer van de volgende aspecten: • buitenproportioneel en persisterende (blijvende en/of doordringende) gedachten over de ernst van de symptomen; • hoog niveau van angst over de gezondheid of symptomen; • excessieve tijds- en energiebesteding aan deze symptomen of gezondheid. De klachten zijn persisterend in de zin van meer dan zes maanden aanwezig. Iedere afzonderlijke klacht hoeft echter niet continu aanwezig te zijn.

193 M. C. Townsend, Verpleegkundige diagnostiek in de psychiatrie, DOI 10.1007/978-90-368-1167-5_10, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

Overigens kan een somatisch-symptoomstoornis worden gespecificeerd als persisterend indien er sprake is van ernstige klachten met duidelijke beperkingen in het functioneren en een lange duur. Een andere specificatie betreft de aanwezigheid van voornamelijk pijnklachten (voorheen pijnstoornis). Ten slotte kan er onderscheid gemaakt worden in de dimensies van de klachten/symptomen in mild, gemiddeld of ernstig.

Ziekteangststoornis De ziekteangststoornis kan worden gedefinieerd als een onrealistische of onjuiste interpretatie van lichamelijke klachten of sensaties, waardoor iemand gepreoccupeerd raakt met en bang wordt voor het hebben van een ernstige aandoening. De angst is aanhoudend, ondanks de passende geruststelling dat er geen somatische aandoening kan worden aangetoond. Lichamelijke klachten zijn niet aanwezig of, als dit wel het geval is, slechts in lichte mate, maar desondanks is er een hoge mate van angst over de gezondheid en veronderstelt de betrokkene dat hij of zij een niet-gediagnosticeerde ernstige somatische aandoening heeft (APA, 2013). Mensen met een ziekteangststoornis zijn zich extreem bewust van sensaties en veranderingen in hun lichaam en kunnen tot de overtuiging komen dat een snelle hartfrequentie betekent dat zij een hartaandoening hebben en dat een klein zweertje huidkanker is. Zij zijn vergaand met hun lichaam gepreoccupeerd en zijn zich zelfs van de kleinste veranderingen in hun gevoel of sensaties bewust. De reactie op deze kleine veranderingen is echter bijzonder onrealistisch en overdreven. Sommige mensen met een ziekteangststoornis hebben hun leven lang de ene na de andere arts bezocht (doctor shopping) in de overtuiging dat zij nergens de juiste behandeling krijgen. Anderen gaan het bezoek aan een arts juist uit de weg, omdat hun angst daardoor tot een ondraaglijk niveau zou stijgen. Mensen met een ziekteangststoornis hebben vaak depressieve symptomen of obsessieve-compulsieve trekken. De preoccupatie met de angst voor een ernstige ziekte kan het sociale of beroepsmatige functioneren in de weg staan. Sommige mensen zijn echter wel in staat adequaat te functioneren op hun werk. Mensen met een ziekteangststoornis zijn zo snel ongerust en bevreesd dat ze bij de kleinst mogelijke aanwijzing aan een ernstige ziekte denken. Zelfs als ze iets over een ziekte lezen of vernemen dat iemand die zij kennen een ziekte heeft, wekt dit bij henzelf ongerustheid.

Conversiestoornis (functioneel-neurologisch-symptoomstoornis) Bij conversiestoornis is er sprake van een verandering of verlies van een lichamelijke functie, waarbij de lichamelijke symptomen niet kunnen worden toegeschreven aan een bekende somatische aandoening of pathofysiologisch mechanisme. Zeer waarschijnlijk is bij het ontstaan, de verergering of het voortduren van het symptoom een psychologische component betrokken, hoewel deze niet altijd duidelijk of aantoonbaar is. Conversiesymptomen uiten zich vaak als uitval van de willekeurige motoriek of als sensomotorische stoornis en zijn suggestief voor een neurologische aandoening. Voorbeelden hiervan zijn: paralyse, afonie (geen stemgeluid kunnen voortbrengen), insulten, coördinatiestoornissen, moeite met slikken, urineretentie, akinesie, blindheid, doofheid, dubbelzien, anosmie (niet in staat zijn te ruiken), verlies van pijnwaarneming en hallucinaties. Pseudokyesis (schijnzwangerschap) is een conversiesymptoom dat kan voortkomen uit een sterke wens om zwanger te zijn. In de DSM-IV-TR werd nog verondersteld dat het ontstaan of de verergering van conversiesymptomen samenhangt met psychische factoren (APA, 2000). Dit criterium is losgelaten in de DSM-5. Daar staat nu: 194

10

SOMATISCH - SYMPTOOMSTOORNIS EN VERWANTE STOORNISSEN

‘De indruk dat stress of een trauma mogelijk etiologisch relevant is, kan worden bevestigd doordat er een duidelijk chronologisch verband is. Maar al is het belangrijk om te onderzoeken of er sprake is van stress of een trauma, de classificatie conversiestoornis kan ook worden toegekend als deze niet worden gevonden’ (APA, 2013). Waarschijnlijk spelen meerdere factoren een rol in de etiologie. De meeste conversiesymptomen zijn binnen een paar weken weer verdwenen.

Psychische factoren die somatische aandoeningen beïnvloeden Psychische factoren kunnen bij vrijwel elke somatische aandoening een rol spelen. Bij deze stoornis is het duidelijk dat psychische of gedragsfactoren de ontwikkeling, verergering, of een vertraagd herstel van een somatische aandoening beïnvloeden. Historisch worden lichaam en geest als twee entiteiten beschouwd. Het is inderdaad zo – vooral in de hooggespecialiseerde regionen van de medische wetenschap – dat de biologische en psychische componenten van een ziekte vaak afzonderlijk worden beschouwd. Hierin tekent zich echter een verandering af. Bij onderzoeken naar het biologische functioneren worden steeds vaker ook de psychische en sociale determinanten van gezondheid en ziekte betrokken. Deze biopsychosociale benadering van ziekte gaat uit van een holistisch perspectief waaruit de betrokkenheid spreekt om cliënten te helpen optimaal te functioneren.

Nagebootste stoornis (pathomimie) Nagebootste stoornissen betreffen het doelgericht voorwenden van lichamelijke of psychische symptomen (Black & Andreasen, 2011). Mensen met een nagebootste stoornis wenden ziekte voor om de emotionele zorg en ondersteuning te krijgen die veelal samengaan met de rol van ‘patiënt’. Ondanks dat het gedrag opzettelijk en doelbewust is, is er mogelijk sprake van een bijkomend compulsief element waardoor de persoonlijke beheersing afneemt. De betrokkene kan bestaande symptomen verergeren of nieuwe symptomen opwekken, en zelfs zichzelf pijnlijk letsel toebrengen (Sadock & Sadock, 2007). De stoornis wordt ook wel het münchhausensyndroom genoemd en de symptomen kunnen psychisch, lichamelijk of een combinatie van beide zijn. De stoornis kan betrekking hebben op zichzelf of worden opgedrongen aan een ander. Voorheen werd dit wel de nagebootste stoornis by proxy (‘via een tussenpersoon’) genoemd. Iemand met deze stoornis wekt opzettelijk lichamelijke symptomen op bij een ander die aan zijn of haar zorg is toevertrouwd. Het kan erg lastig zijn om een nagebootste stoornis te classificeren, aangezien mensen soms erg inventief zijn in hun streven symptomen te veroorzaken. Voorbeelden hiervan zijn zichzelf lichamelijk verwonden, injecteren van bepaalde stoffen zoals insuline, het manipuleren van de thermometer om koorts voor te wenden en heimelijk gebruik van medicatie (Black & Andreasen, 2011, p. 236).

Predisponerende factoren en symptomen Predisponerende factoren Biologisch a Erfelijkheid. Door onderzoek is aangetoond dat de somatisch-symptoomstoornis, conversiestoornis en ziekteangststoornis vaker voorkomen bij naaste familieleden, hetgeen doet vermoeden dat 195

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

men voor deze stoornissen erfelijk gepredisponeerd kan zijn (Sadock & Sadock, 2007; Soares & Grossman, 2012; Yutzy & Parish, 2008). b Biochemische factoren. Bij de somatisch-symptoomstoornis met voornamelijk pijn spelen verlaagde concentraties serotonine en endorfine mogelijk een rol. Serotonine is waarschijnlijk de belangrijkste neurotransmitter die is betrokken bij de remming van prikkels van de afferente pijnzenuwen (Parcell, 2008). Er zijn aanwijzingen voor een correlatie tussen endorfinedeficiëntie en de toename van binnenkomende sensorische (pijn)prikkels (Wootton, 2008). c Neurologische factoren. Sommige onderzoekers suggereren dat hersendisfuncties bij de nagebootste stoornis een rol spelen (Sadock & Sadock, 2007). De hypothese is dat het afwijkende gedrag dat met de stoornis gepaard gaat, wordt bevorderd door een stoornis in de informatieverwerking. Er zijn bij mensen met een nagebootste stoornis echter geen genetische patronen gevonden en ook geen specifieke abnormaliteiten op het eeg. Psychosociaal a Psychodynamische theorie. Volgens sommige psychodynamici is ziekteangststoornis een vorm van een afweermechanisme van het ego. Hun hypothese is dat de lichamelijke klachten een uitdrukking zijn van een negatief zelfbeeld en gevoelens van waardeloosheid, en dat de betrokkene het gemakkelijker vindt te voelen dat er iets met het lichaam mis is dan dat er iets met hem of haar zelf mis is. Volgens een andere psychodynamische visie op de ziekteangststoornis (en ook de somatisch-symptoomstoornis, met overwegend pijn) hangt deze samen met een afweermechanisme tegen schuld. De betrokkene ziet zichzelf, op basis van werkelijk of ingebeeld wangedrag, als ‘slecht’ en ziet het lichamelijke lijden, bij wijze van boetedoening, als een verdiende straf. Deze visie is ook in verband gebracht met mensen die een nagebootste stoornis hebben. Volgens de psychodynamische theorie heeft iemand met een conversiestoornis na het ervaren van een traumatische gebeurtenis geen emoties kunnen uiten wegens morele of ethische bezwaren, zodat deze worden ‘omgezet’ in somatische klachten. De onacceptabele emoties worden onderdrukt en omgezet in een somatisch hysterisch symptoom, dat op de een of andere wijze symbolisch is voor het oorspronkelijke psychische trauma. Er zijn publicaties die doen vermoeden dat mensen met een nagebootste stoornis als kind slachtoffer zijn geweest van mishandeling of verwaarlozing. Het regelmatig verblijf in het ziekenhuis bood een adempauze van de traumatische thuissituatie en het kind ervoer daarbij een liefdevolle en zorgzame omgeving die in het eigen gezin ontbrak. Volgens deze theorie probeert degene met een nagebootste stoornis opnieuw de enige positieve ondersteuning te vinden die hij of zij ooit heeft gekend, door dezelfde omgeving op te zoeken waarin hij of zij deze steun als kind heeft ontvangen. Over de nagebootste stoornis, opgelegd aan iemand anders, zeggen Sadock en Sadock (2007) dat het schijnbare doel van het gedrag is dat de verzorger indirect de rol van zieke op zich neemt, of dat zijn of haar verzorgende rol wordt verlicht, doordat het kind in het ziekenhuis wordt opgenomen. b Gezinsdynamiek. Sommige gezinnen hebben moeite om openlijk over gevoelens te praten en conflicten uit te praten. Als dit het geval is, kan het kind ziek worden, waardoor de aandacht van het bestaande conflict naar de ziekte van het kind verschuift, en waardoor de onderliggende problemen die het gezin niet openlijk onder ogen kan zien, onopgelost blijven. Het somatiseren van het kind biedt het gezin dus stabiliteit omdat de onenigheden door de gemeenschappelijke ongerustheid over de gezondheid van het kind opzij worden geschoven. Het kind krijgt op zijn beurt positieve bekrachtiging voor de ziekte. Deze verschuiving van de aandacht, van de onenigheid binnen het gezin naar de zorg voor het kind, wordt ook wel tertiaire ziektewinst genoemd.

196

10

SOMATISCH - SYMPTOOMSTOORNIS EN VERWANTE STOORNISSEN

c

Leertheorie. Lichamelijke klachten worden vaak bekrachtigd als de betrokkene door zijn of haar rol als zieke bepaalde stressveroorzakende situaties kan vermijden, zowel in de maatschappij als binnen het gezin. De zieke merkt dat hij of zij stressveroorzakende verplichtingen uit de weg kan gaan, onwelkome uitdagingen uit kan stellen, en lastige klusjes niet hoeft uit te voeren (primaire winst). De zieke komt door de ziekte volop in de belangstelling te staan (secundaire winst) of kan conflicten binnen het gezin verlichten doordat de aandacht verschuift naar de zieke in plaats van het werkelijke probleem (tertiaire winst). Deze vormen van positieve bekrachtiging leiden vrijwel zeker tot een herhaling van deze reactie. d Eerdere ervaringen met lichamelijke ziekten. Persoonlijke ervaring of de ervaring van een naast familielid met een ernstige of levensbedreigende ziekte kan iemand predisponeren voor ziekteangststoornis. Als de betrokkene eenmaal in zijn biologische integriteit is bedreigd, kan hij of zij gaan vrezen voor een herhaling. De vrees voor herhaling van een ziekte veroorzaakt een overdreven reactie op kleine lichamelijke veranderingen, hetgeen tot overmatige angst en zorgen rond de gezondheid leidt.

Symptomen 1 2 3

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Lichamelijke klachten met excessieve en disproportionele gedachten, gevoelens en gedragingen over deze klachten en/of vrijwel iedere lichamelijke klacht waarvoor geen lichamelijke oorzaak is aan te wijzen, maar waarvoor aanwijzingen bestaan dat zij berust op psychische factoren. Er is vaak een depressieve stemming. Verlies of verandering van het lichamelijk functioneren, zonder enige onderliggende somatische oorzaak. Enkele voorbeelden zijn: a blindheid of tunnelvisus; b verlamming; c anosmie (ontbreken van het reukvermogen); d afonie (klankloosheid van de stem); e insulten; f coördinatiestoornissen; g pseudokyesis (schijnzwangerschap); h akinesie of dyskinesie (bewegingsarmoede of -stoornis); i anesthesie of paresthesie (ongevoeligheid of onjuiste gevoelsgewaarwording). De ene dokter na de andere bezoeken. Overmatig pijnstillers gebruiken. Verzoeken om chirurgische behandeling. De rol van invalide aannemen. Belemmering van het sociale of beroepsmatige functioneren door de voortdurende preoccupatie met lichamelijke klachten. Psychoseksueel disfunctioneren (impotentie, dyspareunie – pijn tijdens of na de coïtus, bij vrouwen – seksuele onverschilligheid). Bijzonder hevige dysmenorroe (pijnlijke menstruatie). Extreme ongerustheid over en angst voor het hebben van een ernstige ziekte. Objectieve aanwijzingen dat een somatische aandoening door psychische of gedragsomstandigheden is veroorzaakt of in stand wordt gehouden. Bewust opzettelijk voorwenden van lichamelijke of psychische symptomen (opgelegd aan zichzelf of opgedrongen aan een ander).

197

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

Veelvoorkomende verpleegkundige diagnoses en interventies (Onderstaande interventies zijn van toepassing op verschillende settings in de gezondheidszorg, zoals intramurale zorg en deeltijdopnames, extramurale zorg, thuiszorg en ingekochte zorg.) Ineffectieve coping (‘Ineffective Coping’) Definitie Onvermogen om stressoren op hun waarde te schatten, inadequate keuze van aangeleerde responsen en/of onvermogen om beschikbare middelen te gebruiken.

Beïnvloedende factoren • • • •

[Hevige, onderdrukte angst] [Lage zelfwaardering] [Onbevredigde afhankelijkheidsbehoeften] [In de voorgeschiedenis treft men een ernstige ziekte van de betrokkene zelf of van een dierbare] • [Regressie naar of fixatie in een eerder ontwikkelingsniveau] • [Achtergebleven ik-ontwikkeling] • [Inadequate copingvaardigheden]

Bepalende kenmerken

• [Het uiten van vele lichamelijke klachten, alle zonder aantoonbare pathofysiologische oorzaak] • [Volledig gericht zijn op zichzelf en op de lichamelijke symptomen] • [Een voorgeschiedenis hebben van veelvuldig bezoek aan artsen] • [Claimend gedrag vertonen] • [Weigeren om aan de therapeutische activiteiten deel te nemen] • [Niet in staat zijn het verband te zien tussen lichamelijke klachten en psychische problemen] • [Voorwenden van lichamelijke of psychische symptomen om aandacht te krijgen] • Onvermogen aan basale behoeften te voldoen • Onvermogen aan rolverwachtingen te voldoen • Inadequate probleemoplossing • Verstoord slaappatroon

198

Doelstellingen

Korte termijn Binnen bepaalde tijd zegt de cliënt te begrijpen dat de lichamelijke klachten of symptomen verband houden met zijn of haar psychische problemen. Lange termijn Bij het ontslag toont de cliënt aan dat hij of zij op een andere manier met stress kan omgaan en hierop niet meer door een preoccupatie met lichamelijke symptomen reageert.

Interventies (met toelichtingen) 1

2

3

4

Neem de bevindingen van de arts nog eens met de cliënt door. Een accuraat medisch onderzoek is voor het verlenen van adequate en passende zorg van essentieel belang. Wanneer je goed uitlegt wat de bevindingen zijn, kan de cliënt de relevante psychische factoren beter begrijpen. Besef dat de pijn voor de cliënt wel degelijk reëel is en accepteer dit, ook al is er geen lichamelijke oorzaak voor gevonden. Het ontkennen van de gevoelens van de cliënt is niet therapeutisch en staat een vertrouwensrelatie in de weg. Dien op voorschrift van de arts pijnmedicatie toe. De veiligheid en het welbevinden van de cliënt zijn een verpleegkundige prioriteit. Bekijk welke (ziekte)winst de lichamelijke symptomen de cliënt opleveren: bijvoorbeeld verhoogde afhankelijkheid, aandacht

10

5

6

7

8

9

10

SOMATISCH - SYMPTOOMSTOORNIS EN VERWANTE STOORNISSEN

en afleiding van andere problemen. De onderliggende motivatie is belangrijke informatie om de cliënt te helpen met het oplossen van zijn of haar problemen. Kom aanvankelijk tegemoet aan de meest dringende afhankelijkheidsbehoeften van de cliënt. Als je dit niet doet, kan hij of zij zeer angstig worden, waardoor het inadequate gedrag zal toenemen. Besteed geleidelijk minder aandacht aan de lichamelijke symptomen en spendeer zo min mogelijk tijd aan de lichamelijke klachten van de cliënt. Door geen positieve bekrachtiging te geven voor het ongewenste gedrag zal dit steeds minder voorkomen. Leg de cliënt uit dat je hem of haar bij iedere nieuwe lichamelijke klacht naar de dokter zult verwijzen en besteed er verder geen aandacht aan. Zorg wel dat je te weten komt wat de bevindingen van de arts over deze klacht zijn. Je moet er altijd rekening mee houden dat de klacht een somatische oorzaak kan hebben. Als je deze mogelijkheid negeert, kun je de cliënt in gevaar brengen. Moedig de cliënt aan om zijn of haar angsten onder woorden te brengen. Leg uit dat hij of zij geen aandacht zal krijgen als hij of zij blijft uitweiden over zijn klachten. Wees hierin consequent. Als er niet consequent grenzen worden gesteld, zal er niets veranderen. Help de cliënt te herkennen (bijvoorbeeld tijdens een regelmatig terugkerend gesprek) dat de lichamelijke symptomen optreden of verergeren als gevolg van bepaalde stressfactoren. Bespreek andere manieren waarop hij of zij met stressfactoren kan omgaan (bijvoorbeeld ontspanningsoefeningen, lichaamsbeweging, assertiviteitsvaardigheden). Mogelijk kan de cliënt hulp gebruiken bij het oplossen van problemen. Geef positieve bekrachtiging als de cliënt adequate copingstrategieën toepast.

Positieve bekrachtiging is een aanmoediging om het gewenste gedrag vaker te laten zien. 11 Vraag de cliënt een dagboek bij te houden over het optreden, de duur en de intensiteit van de lichamelijke symptomen. Daarnaast dient de cliënt apart bij te houden welke situaties hij of zij als bijzonder stressvol heeft ervaren. Het vergelijken van deze gegevens levert objectieve informatie op, waarmee het verband tussen de lichamelijke symptomen en stress zichtbaar kan worden gemaakt. 12 Help de cliënt andere manieren te vinden, buiten het krijgen van lichamelijke symptomen, waarop hij of zij erkenning kan krijgen van anderen. Door positieve bekrachtiging van anderen zal de zelfwaardering van de cliënt toenemen en zal hij of zij minder geneigd zijn door middel van inadequaat gedrag erkenning te zoeken. 13 Bespreek met de cliënt hoe zijn of haar relaties met anderen worden beïnvloed door het gedrag. Leg uit dat hij of zij daar mee mensen afstoot. De cliënt beseft misschien niet hoe anderen hem of haar zien. 14 Breng de cliënt enkele ontspannings- en assertiviteitstechnieken bij. Door deze aanpak zal de angst afnemen en de zelfwaardering toenemen, waardoor hij of zij op een adequatere manier op stresssituaties zal kunnen reageren.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag 1

2

De cliënt is in staat technieken te gebruiken waarmee hij of zij kan voorkomen dat hij of zij met lichamelijke symptomen (of met het verergeren hiervan) op stress reageert. De cliënt zegt dat hij of zij begrijpt dat de lichamelijke symptomen worden beïnvloed door psychische problemen.

199

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

Verstoorde zintuiglijke waarneming (‘Disturbed Sensory Perception’) Definitie Verandering in de hoeveelheid of in de patronen van binnenkomende prikkels [door een in- of externe oorzaak] waarop een verminderde, overdreven, vervormde of verstoorde reactie volgt.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’) • • • •

[Hevige, onderdrukte angst] [Lage zelfwaardering] [Onbevredigde afhankelijkheidsbehoeften] [Regressie tot of fixatie in een vroegere ontwikkelingsfase] • [Achtergebleven ik-ontwikkeling] • [Inadequate copingvaardigheden] • Psychische stress [vernauwde waarnemingsvelden door angst]

3

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’)

4

• Verlies of verandering van een lichaamsfunctie, schijnbaar veroorzaakt door een lichamelijke (veelal neurologische) aandoening, maar waarvoor geen lichamelijke pathologische verklaring kan worden gevonden. Veelvoorkomende verschijnselen zijn: verlamming, anosmie, doofheid, blindheid.]

5

Doelstellingen

Korte termijn Binnen bepaalde tijd (tijdsduur afstemmen op de individuele cliënt) zegt de cliënt te begrijpen dat de verandering van zijn of haar lichamelijke functioneren samenhangt met zijn emotionele problemen.

6

Lange termijn Herstel van de lichaamsfunctie die de cliënt eerder had verloren.

Interventies (met toelichtingen) 1

Neem de bevindingen van de arts nog eens met de cliënt door. 2 Bekijk welke primaire en/of secundaire (ziekte)winst het lichamelijke symptoom de cliënt oplevert (bijvoorbeeld verhoogde 200

7

afhankelijkheid, aandacht en bescherming tegen een stressvolle ervaring). Dit zijn factoren die als oorzakelijk worden beschouwd en die kunnen worden gebruikt om de cliënt te helpen met het oplossen van zijn of haar problemen. Kom tegemoet aan de behoeften van de cliënt met betrekking tot ADL-functies die door de lichamelijke klacht worden bemoeilijkt. De veiligheid en het welbevinden van de cliënt zijn een verpleegkundige prioriteit. Richt niet alle aandacht op de beperking en geef de cliënt de kans om zo zelfstandig mogelijk te functioneren. Spring alleen bij als hij of zij assistentie nodig heeft. Positieve bekrachtiging van de beperking zou de cliënt alleen maar aanmoedigen om voortdurend inadequaat te blijven reageren omdat dit secundaire ziektewinst oplevert, zoals afhankelijkheid. Neem bij de ondersteuning van de zelfzorgactiviteiten van de cliënt een nietoordelende houding aan. De cliënt heeft geen bewuste controle over het lichamelijke symptoom en het is voor hem of haar heel werkelijk. Moedig de cliënt aan om, zo goed hij of zij dat maar kan, deel te nemen aan de therapeutische activiteiten. Sta niet toe dat de cliënt zijn of haar handicap gaat gebruiken om anderen te manipuleren. Geef de cliënt geen aandacht meer als hij of zij zich blijft richten op de lichamelijke beperkingen. Bekrachtig de realiteit als dit nodig is, maar doe dit zonder dat de omgeving bedreigend wordt voor de cliënt. Moedig de cliënt aan angsten onder woorden te brengen. Help hem of haar in te zien dat de lichamelijke klachten zich voordoen op momenten waarop hij of zij onder grote

10

SOMATISCH - SYMPTOOMSTOORNIS EN VERWANTE STOORNISSEN

druk staat, en dat hij of zij deze gebruikt als middel om met stress te kunnen omgaan. De cliënt is zich mogelijk niet bewust van het verband tussen zijn of haar lichamelijke klachten en psychische stress. 8 Help de cliënt om andere copingmechanismen te bedenken die hij of zij in stresssituaties kan toepassen, in plaats van met een lichamelijke aandoening te reageren op de realiteit. 9 Leg uit hoe de cliënt zich assertiever kan opstellen en oefen dit met behulp van rollenspel. Door het gebruik van assertiviteitstechnieken zal de zelfwaardering van de cliënt toenemen en zal de angst met betrekking tot relaties met anderen afnemen. 10 Help de cliënt om mensen of instanties in zijn omgeving te vinden waar hij of zij terechtkan

als de stress hem of haar te veel wordt en als hij of zij hulp nodig heeft om hiermee om te gaan.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt ervaart geen veranderingen in zijn lichamelijke functioneren meer. 2 De cliënt zegt te begrijpen dat extreme psychische stress samenhangt met het verlies van lichaamsfuncties. 3 De cliënt kan enkele adaptieve manieren noemen waarop hij of zij met stress kan omgaan en kan enkele mensen of instanties uit de omgeving opnoemen waar hij of zij terechtkan als hij of zij hulp nodig heeft.

Kennistekort (m.b.t. de psychische factoren die een somatische aandoening beïnvloeden) (‘Deficient Knowledge’) Definitie Afwezigheid van of gebrek aan cognitieve informatie over een bepaald onderwerp.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’) • • • •

Geen belangstelling om iets te leren [Hevige angst] [Lage zelfwaardering] [Regressie naar een eerder ontwikkelingsniveau] • Cognitieve beperking • Verkeerde interpretatie van informatie

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’) • [Ontkennen van emotionele problemen] • [Opmerkingen maken als: ‘Ik begrijp niet waarom de dokter mij op een psychiatrische afdeling heeft geplaatst. Ik heb een lichamelijk probleem.’] • [Aanwijzingen voor een somatische aandoening die door psychische of gedragsomstandigheden wordt veroorzaakt] • [Anamnese met een lichamelijke aandoening die meerdere malen is verergerd] • [Niet meewerken aan de behandeling]

• Ongepast of overdreven gedrag (bijvoorbeeld hysterisch, vijandig, geagiteerd, apathisch)

Doelstellingen

Korte termijn De cliënt werkt mee aan een voorlichtingsplan dat de eerstverantwoordelijke verpleegkundige zal uitvoeren. Lange termijn Bij het ontslag kan de cliënt de psychische factoren noemen die zijn of haar somatische aandoening beïnvloeden.

Interventies (met toelichtingen)

1 Beoordeel in hoeverre de cliënt weet dat psychische problemen effect kunnen hebben op het lichaam. Om een goed voorlichtingsplan te kunnen opzetten moet je over voldoende informatie over de kennis van de cliënt beschikken. 201

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

2 Beoordeel hoe angstig de cliënt is en in hoeverre hij of zij bereid is om iets te leren. Bij meer dan matige angst is het nauwelijks mogelijk om iets te leren. 3 Bespreek de uitslagen van de lichamelijke onderzoeken en het laboratoriumonderzoek dat is uitgevoerd. Leg aan de cliënt uit wat het doel van ieder onderzoek is en wat de uitslagen zijn.* Door de angst voor het onbekende kan de cliënt nog angstiger worden. De cliënt heeft het recht volledig op de hoogte te worden gebracht van zijn of haar behandeling en deze te weigeren of ermee akkoord te gaan. 4 Bekijk samen met de cliënt welke gevoelens en angsten er bij hem of haar spelen. Loop daarbij niet te hard van stapel. Deze gevoelens zijn mogelijk zo lang onderdrukt geweest dat het losmaken daarvan zeer pijnlijk is voor de cliënt. Bied veel steun. Het uitspreken van gevoelens in een veilige omgeving en met een betrouwbaar persoon kan de cliënt helpen onopgeloste problemen aan te durven. 5 Vraag de cliënt een dagboek bij te houden waarin hij of zij noteert wanneer, hoe lang en hoe hevig de lichamelijke klachten zich voordoen. Vraag hem of haar ook om op een apart lijstje bij te houden welke situaties veel stress opwekken. Een vergelijking van deze lijstjes kan objectieve gegevens opleveren op basis waarvan de relatie tussen de lichamelijke klachten en stress kan worden aangetoond. 6 Help de cliënt te ontdekken welke behoeften door de rol als zieke worden bevredigd.

Bespreek samen op welke andere, adequatere manieren hieraan kan worden voldaan. Oefen dit met behulp van rollenspel. Door oefening en herhaling van de situatie zal de cliënt zich minder ongemakkelijk voelen wanneer deze werkelijk plaatsvindt. 7 Geef voorlichting over assertiviteitstechnieken, met name de vaardigheid om het verschil te zien tussen passief, assertief en agressief gedrag. Let uit hoe belangrijk het is om de rechten van anderen te respecteren en tegelijkertijd voor de eigen fundamentele rechten op te komen. Het gebruik van deze vaardigheden houdt het gevoel van eigenwaarde van de cliënt in stand en vergemakkelijkt de relatie met anderen. 8 Leg uit hoe de cliënt op een adequate manier met stress kan omgaan: bijvoorbeeld via ontspanningstechnieken, bewegen, mediteren, ademhalingsoefeningen of autogene training. Door deze adaptieve technieken toe te passen, komen lichamelijke klachten die als gevolg van stress optreden of verergeren, mogelijk minder vaak voor.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt legt uit wat het verband is tussen psychische belasting en het verergeren (of voortduren) van zijn of haar lichamelijke aandoening. 2 De cliënt toont aan adaptieve copingstrategieën te kunnen toepassen om met stress om te gaan.

Vrees (voor het hebben van een ernstige aandoening) (‘Fear (of having a serious illness)’) Definitie Reactie op ervaren bedreiging die bewust wordt opgevat als een gevaar.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’)

• [Eerdere ervaring met een levensbedreigende aandoening, ofwel bij zichzelf of bij naaste familie]

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’) • [Preoccupatie met en onrealistische interpretatie van lichamelijke verschijnselen en sensaties] • [Bovenmatige angst over gezondheidsklachten]

* In Nederland is dit geen interventie op verpleegkundig terrein.

202

10

SOMATISCH - SYMPTOOMSTOORNIS EN VERWANTE STOORNISSEN

Doelstellingen

Korte termijn De cliënt zegt (binnen een passend tijdsbestek) dat zijn of haar vrees over lichamelijke sensaties niet rationeel is. Lange termijn De cliënt interpreteert lichamelijke sensaties op een correcte manier.

7

Interventies (met toelichtingen) 1

Neem de bevindingen van de arts nog eens met de cliënt door. 2 Meld alle nieuwe lichamelijke klachten bij de arts. Als je alle lichamelijke klachten negeert, kan dit de cliënt in gevaar brengen. 3 Beoordeel welke functie de ziekte voor de cliënt vervult (bijvoorbeeld onbevredigde behoefte aan afhankelijkheid, vertroeteling, verzorging, aandacht of controle). Deze informatie kan inzicht geven in de redenen voor het maladaptieve gedrag van de cliënt en richting geven aan het verpleegplan. 4 Stel vast wanneer de preoccupatie met lichamelijke klachten verergert. Bepaal in hoeverre de lichamelijke klachten samenhangen met momenten waarin de cliënt gespannen is. De cliënt is zich mogelijk niet bewust van de psychosociale factoren die meespelen bij zijn of haar lichamelijke klachten. Kennis over deze relatie is de eerste stap in het veranderingsproces. 5 Toon empathie. Laat de cliënt weten dat je begrijpt dat hij of zij bij bepaalde klachten bang kan zijn dat een eerdere levensbedreigende aandoening terugkomt. Empathie en onvoorwaardelijke acceptatie bevorderen de therapeutische relatie tussen cliënt en verpleegkundige. 6 Sta de cliënt aanvankelijk toe om slechts een beperkte tijd over zijn of haar lichame-

8

9

10

lijke klachten te praten (bijvoorbeeld tien minuten per uur). Omdat deze activiteit lange tijd de voornaamste copingmethode van de cliënt is geweest, zou het volledig verbieden hiervan tot te veel spanning leiden, waardoor zijn of haar gedrag verergert. Bepaal samen met de cliënt welke technieken het nuttigst zijn wanneer vrees en spanning verergeren (bijvoorbeeld ontspanningstechnieken, geleide visualisatie, gedachtestoppende technieken; lichamelijke beweging). Al deze technieken kunnen de ongerustheid effectief terugdringen en kunnen de cliënt ondersteunen als hij of zij zich geleidelijk minder focust op de angst voor een lichamelijke ziekte en meer zijn of haar oprechte gevoelens bespreekt. Beperk stapsgewijs het tijdsbestek per uur waarin de cliënt over zijn of haar lichamelijke klachten mag praten. Besteed geen aandacht aan de cliënt zodra hij of zij deze grens overschrijdt. Door gebrek aan positieve bekrachtiging kan het maladaptieve gedrag van de cliënt verdwijnen. Stimuleer de cliënt over gevoelens te praten die verband houden met zijn of haar angst voor een ernstige ziekte. Gevoelens onder woorden brengen in een niet-bedreigende omgeving vergemakkelijkt het uiten en oplossen van verontrustende emotionele kwesties. Als de cliënt gevoelens direct kan uiten, heeft hij of zij minder behoefte om deze via lichamelijke symptomen te uiten. Oefen in een rollenspel met de cliënt zodat hij of zij met zijn vrees kan omgaan zodra deze weer greep op hem of haar krijgt en voordat de angst te invaliderend wordt. Wanneer de cliënt eenmaal een zekere mate van geruststelling krijgt door het plan voor de omgang met toekomstige stressvolle situaties te oefenen, zullen de angst en ongerustheid sterk verminderen.

Websites www.apm.org (Academy of Psychosomatic Medicine, Amerikaans) www.psychiatrienet.nl/categories/15 (somatoforme_stoornissen)

203

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

www.rivm.nl/vtv/object_class/kom_slaapwaak.html (somatisch-symptoomstoornis en ziekteangststoornis) www.topggz.nl/department.html?id=58 (GGz Breburg, centrum voor lichaam, geest en gezondheid)

Film Bandits (ziekteangststoornis) Glass house: the good mother (Münchhausen by proxy) Hannah and her sisters (ziekteangststoornis) Hollywood ending (conversiestoornis) Persona (conversiestoornis) Send me no flowers (ziekteangststoornis)

204

11

Dissociatieve stoornissen

Achtergrondinformatie Dissociatieve stoornissen betreffen een stoornis of verandering van de normaal gesproken integraal werkende functies: bewustzijn, geheugen en identiteit (Black & Andreasen, 2011). Tijdens perioden van ondraaglijke stress houdt de betrokkene delen van zijn of haar leven buiten het bewustzijn. De stressvolle emotie wordt als het ware een aparte entiteit waar de betrokkene zichzelf van ‘afsplitst’, waarna hij of zij psychisch in een fantasietoestand terechtkomt. De DSM-5 onderscheidt een aantal categorieën (APA, 2013).

Classificatie van dissociatieve stoornissen Dissociatieve amnesie Dissociatieve amnesie is het onvermogen om zich belangrijke persoonlijke gegevens te herinneren, meestal van traumatische of stressveroorzakende aard, die te uitgebreid zijn om verklaard te kunnen worden door gewone vergeetachtigheid. Er worden verschillende typen geheugenstoornissen onderscheiden. a Gelokaliseerde amnesie. Zich alle voorvallen die tijdens een traumatische gebeurtenis hebben plaatsgevonden niet meer kunnen herinneren. Dit kan echter meer dan één gebeurtenis betreffen, zoals zich maanden of jaren van kindermishandeling niet meer kunnen herinneren. b Selectieve amnesie. Onvermogen om zich gedurende een bepaalde periode na een traumatische gebeurtenis bepaalde voorvallen te herinneren die tijdens een traumatische gebeurtenis hebben plaatsgevonden. c Gegeneraliseerde amnesie. Het onvermogen om zich iets te herinneren beslaat het hele leven, inclusief de eigen identiteit. Een specifiek subtype dissociatieve amnesie is met dissociatieve fugue. De dissociatieve fugue wordt gekenmerkt door plotseling en onverwacht op reis gaan, weg van de gewoonlijke verblijfplaats of activiteiten, of door verward dwalen, waarbij iemand zich niets of niet alles uit zijn of haar verleden kan herinneren. Mensen met een fugue weten soms niet meer wie zij zijn en nemen soms een nieuwe identiteit aan (Black & Andreasen, 2011).

205 M. C. Townsend, Verpleegkundige diagnostiek in de psychiatrie, DOI 10.1007/978-90-368-1167-5_11, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

Dissociatieve identiteitsstoornis De aanwezigheid van twee of meer scherp van elkaar te onderscheiden identiteiten of persoonlijkheidstoestanden, die ieder tijdens een bepaalde periode dominant zijn. De centrale persoonlijkheid is zich (althans aanvankelijk) niet bewust van de aanwezigheid van de subpersoonlijkheden. Als er meer dan twee subpersoonlijkheden voorkomen, zijn zij zich echter meestal wel bewust van elkaars bestaan. De overgang van de ene persoonlijkheid naar de andere vindt meestal plotseling plaats en staat vaak in verband met psychosociale stress. Het beloop is meer chronisch dan bij de andere dissociatieve stoornissen. Deze stoornis heette in het verleden ‘meervoudige persoonlijkheidsstoornis’.

Depersonalisatie-/derealisatiestoornis Kenmerkend voor de depersonalisatie-/derealisatiestoornis is een tijdelijke verandering van de kwalitatieve ervaring van zichzelf, vaak in de vorm van gevoelens van onwerkelijkheid, verandering van het lichaamsbeeld, het gevoel los te staan van de omgeving en zichzelf waar te nemen van buiten het eigen lichaam. Depersonalisatie (verstoord waarnemen van zichzelf ) wordt onderscheiden van derealisatie, waarbij iemand zijn of haar omgeving anders waarneemt. Beide fenomenen komen bij diverse psychiatrische stoornissen voor, zoals schizofrenie, depressieve stoornis, angststoornissen en neurocognitieve stoornissen.

Predisponerende factoren en symptomen Predisponerende factoren Biologisch a Erfelijkheid. Een onderzoek naar dissociatieve identiteitsstoornis bij monozygote en dizygote tweelingen leverde aanwijzingen op dat er gemeenschappelijke onderliggende genetische factoren zijn voor de geneigdheid tot pathologische en niet-pathologische dissociatie (Maldonado & Spiegel, 2008). Nader onderzoek moet uitwijzen of er sprake is van een werkelijke genetische invloed met betrekking tot de etiologie van dissociatieve identiteitsstoornis. b Neurologische factoren. Er zijn clinici die een mogelijke correlatie vermoeden van dissociatieve stoornissen met neurologische veranderingen. Hoewel er onvoldoende informatie beschikbaar is, kan het zo zijn dat dissociatieve amnesie wellicht samenhangt met neurofysiologische disfuncties. Hersengebieden die betrokken zijn bij het geheugen zijn de hippocampus, de amygdalae, de fornix, de corpora mammillaria, de thalamus en de frontale cortex. Uit sommige onderzoeken lijkt een verband naar voren te komen tussen dissociatieve identiteitsstoornis en bepaalde neurologische aandoeningen, zoals epilepsie in de temporale hersenkwab en ernstige migraine. Bij sommige cliënten met een dissociatieve identiteitsstoornis zijn afwijkingen op het eeg gevonden. Psychosociaal a Psychodynamische theorie. Freud (1894/1962) geloofde dat dissociatief gedrag optreedt als iemand verontrustende mentale inhoud uit het bewustzijn drukt. Hij nam aan dat het onbewuste een dynamische entiteit is waarin onderdrukte mentale inhoud is opgeslagen die niet meer voor bewuste herinnering bereikbaar is. De huidige psychodynamische verklaringen voor dissociatie zijn gebaseerd op deze concepten. Repressie van psychische inhoud wordt gezien als een copingmechanisme waarmee de cliënt zichzelf beschermt tegen emotionele pijn die is ontstaan door ernstig verstorende externe omstandigheden of angstwekkende interne impulsen en gevoelens 206

11

DISSOCIATIEVE STOORNISSEN

(Maldonado & Spiegel, 2008). In het geval van depersonalisatie en derealisatie worden de pijn en angst uitgedrukt als gevoelens van onwerkelijkheid of het gevoel los te staan van de omgeving of de pijnlijke situatie. b Psychotrauma. Steeds meer onderzoeken bewijzen dat de etiologie van dissociatieve identiteitsstoornis te vinden is in een verzameling traumatische ervaringen die de betrokkene dermate hebben overweldigd dat hij of zij er niet anders mee kon omgaan dan door dissociatie. Dergelijke ervaringen omvatten meestal ernstige lichamelijke, seksuele en/of psychische mishandeling door een ouder of belangrijke ander in het leven van een kind. Aangenomen wordt dat de dissociatieve identiteitsstoornis een overlevingsstrategie is die kinderen helpt de verschrikkingen te doorstaan van het seksuele, lichamelijke of psychische geweld. In deze traumatische omgeving maakt het kind gebruik van dissociatie om zo een passief slachtoffer te worden van de wrede en ongewenste ervaring. Hij of zij creëert een nieuw wezen dat in staat is de overweldigende pijn van de wrede werkelijkheid te ervaren, terwijl de oorspronkelijke persoonlijkheid de beleving van die pijn kan ontvluchten. Elke nieuwe persoonlijkheid is gekenmerkt door een manier om zonder angst en lijden op diverse pijnlijke en gevaarlijke stimuli te kunnen reageren.

Symptomen 1 Geheugenstoornis: a onvermogen zich specifieke gebeurtenissen te herinneren; b onvermogen zich iets uit het eigen verleden te herinneren, inclusief de eigen identiteit. 2 Plotseling uit de vertrouwde omgeving vertrekken, het aannemen van een nieuwe identiteit zonder zich het verleden te kunnen herinneren. 3 Het aannemen van andere identiteiten binnen de eigen persoonlijkheid, het wisselen van de ene persoonlijkheid naar de andere als methode om met stresssituaties om te gaan. 4 Een gevoel van onwerkelijkheid, zich afsplitsen van een stresssituatie − mogelijk gepaard gaand met lichtheid in het hoofd, depressie, obsessief in herhaling vallen over problemen, angst om gek te worden, een stoornis in de subjectieve tijdsbeleving (APA, 2013).

Veelvoorkomende verpleegkundige diagnoses en interventies (Onderstaande interventies zijn van toepassing op verschillende settings in de gezondheidszorg, zoals intramurale zorg en deeltijdopnames, extramurale zorg, thuiszorg en ingekochte zorg.) Ineffectieve coping (‘Ineffective Coping’) Definitie Onvermogen om stressoren op hun waarde te schatten, inadequate keuze van aangeleerde responsen en/of onvermogen om beschikbare middelen te gebruiken.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’)

• [Hevige onderdrukte angst] • [Traumatische jeugdervaring(en)] • [Als kind zijn misbruikt]

• [Lage zelfwaardering] • [Onbevredigde afhankelijkheidsbehoeften] • [Regressie naar of fixatie in een eerder ontwikkelingsniveau] • [Inadequate copingvaardigheden] 207

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’) • [Dissociatie bij pijnlijke situaties door: – geheugenverlies (geheel of gedeeltelijk) – plotseling op reis gaan en zich de voorgaande identiteit niet meer kunnen herinneren – de aanwezigheid van meer dan een persoonlijkheid binnen het individu – zich afsplitsen van de werkelijkheid] • Inadequate probleemoplossing • Onvermogen aan rolverwachtingen te voldoen • [Verkeerd gebruik van verdedigingsmechanismen]

4

5

Doelstellingen

Korte termijn 1 De cliënt zegt te begrijpen dat hij of zij dissociatief gedrag vertoont wanneer hij of zij onder psychosociale druk komt te staan. 2 De cliënt geeft aan hoe hij of zij op een adequate manier met stresssituaties kan omgaan zonder dissociatief gedrag te vertonen.

6

Lange termijn De cliënt toont aan op een adequate manier met stress te kunnen omgaan (zonder dissociatief gedrag te vertonen).

Interventies (met toelichtingen)

1 Stel de cliënt gerust door je aanwezigheid. Dissociatief gedrag kan beangstigend zijn. De aanwezigheid van een vertrouwd persoon geeft de cliënt een veilig gevoel en geeft hem of haar de zekerheid dat hem of haar niets kan overkomen. 2 Achterhaal welke stressfactor (uit het heden) aanleiding geeft tot de hevige angst. Deze informatie is noodzakelijk om een effectief verpleegplan te kunnen maken en de problemen te kunnen oplossen. 3 Bekijk welke gevoelens bij de cliënt, als reactie op de stressfactor, worden opgeroepen. Help de cliënt in te zien dat het acceptabel is dat hij of zij uit balans is − dat dit zelfs te

7

8

verwachten is wanneer je onder grote druk komt te staan. Als de cliënt weet dat anderen onder soortgelijke omstandigheden op precies dezelfde manier reageren, wordt het gevoel van eigenwaarde niet bedreigd. Als de angst afneemt (en het geheugen terugkeert) kun je binnen een niet-bedreigende, accepterende omgeving de cliënt aanmoedigen om op zoek te gaan naar de onderdrukte traumatische ervaringen die aan de chronische angst bijdragen.* Vraag de cliënt hoe deze eerder met stress omging en bekijk of hij of zij dit op adequate of inadequate wijze deed. Tijdens hevige angst is de cliënt niet in staat om te bepalen of een reactie adequaat is of niet. Deze informatie heeft hij of zij nodig om een plan de campagne op te kunnen stellen voor toekomstige stresssituaties. Help de cliënt om adequatere copingstrategieën te formuleren. Reik hem of haar wat alternatieven aan die hij of zij kan uitproberen. Bekijk samen de voor- en nadelen van ieder alternatief. Help de cliënt de aanpak te kiezen die voor hem of haar het meest geschikt is. Afhankelijk van hoe angstig de cliënt is, heeft hij of zij misschien hulp nodig bij het oplossen van problemen en het nemen van beslissingen. Geef positieve bekrachtiging voor de pogingen van de cliënt om te veranderen. Positieve bekrachtiging verhoogt de zelfwaardering en is een aanmoediging om het gewenste gedrag vaker te laten zien. Ga na tot welke hulpverleningsinstanties de cliënt zich kan wenden als hij of zij terugvalt in een inadequaat copingpatroon.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt kan een aantal technieken laten zien om met stress om te gaan, zodat hij of zij dissociatief gedrag kan voorkomen. 2 De cliënt zegt te begrijpen hoe hevige angst kan leiden tot dissociatief gedrag.

* Volgens Nederlandse deskundigen behoort deze handeling niet tot het verpleegkundig domein, maar tot dat van de psychotherapeut.

208

11

DISSOCIATIEVE STOORNISSEN

Geheugenstoornis (‘Impaired Memory’) Definitie Onvermogen zich bepaalde informatie of vaardigheden te herinneren.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’) • • • • •

[Hevige, onderdrukte angst] [Traumatische jeugdervaring(en)] [Als kind zijn misbruikt] [Bedreiging van de fysieke integriteit] [Bedreiging van het zelfbeeld]

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’) • [Geheugenverlies − het onvermogen om zich bepaalde voorvallen in relatie tot een zekere stresssituatie te herinneren] • [Geheugenverlies − het onvermogen om zich bepaalde gebeurtenissen uit het hele leven te herinneren] • [Geheugenverlies − het onvermogen om zich de eigen identiteit te herinneren]

3

4

5

Doelstellingen

Korte termijn De cliënt geeft aan dat hij of zij begrijpt dat het geheugenverlies in verband staat met een bepaalde stresssituatie en begint over deze situatie te praten met een verpleegkundige of therapeut.

6

Lange termijn Het geheugen keert terug en de cliënt ontwikkelt nieuwe, adequatere copingmechanismen waarmee hij of zij stresssituaties aankan.

Interventies (met toelichtingen)

1 Verzamel zo veel mogelijk informatie over de cliënt, via zijn familie en vrienden (waar hij of zij wel en niet van houdt; welke mensen, activiteiten, muziek of eventuele huisdieren belangrijk voor hem of haar zijn). Om een effectief verpleegplan op te stellen zijn gedetailleerde achtergrondgegevens nodig. 2 Overlaad de cliënt niet met informatie over zijn of haar verleden. Mensen die worden blootgesteld aan pijnlijke informatie, waarvoor zij uit zelfbescherming een amnesie hebben

7

8

ontwikkeld, kunnen hierdoor nog verder decompenseren en psychotisch worden. Bied de cliënt in plaats hiervan prikkels aan die in verband staan met aangename ervaringen uit het verleden, zoals geuren die met plezierige activiteiten te maken hebben, dierbare huisdieren en muziek waarvan bekend is dat de cliënt ervan houdt. Als het geheugen van de cliënt begint terug te keren, kun je hem of haar door middel van bepaalde activiteiten nog meer prikkels bieden. Het geheugen kan terugkeren als de cliënt activiteiten onderneemt die lijken op bepaalde ervaringen uit zijn of haar verleden. Moedig de cliënt aan te praten over situaties die bijzonder veel stress hebben veroorzaakt en de gevoelens met betrekking tot die periode te verkennen. Het onder woorden brengen van gevoelens in een niet-bedreigende omgeving kan de cliënt helpen om de problemen die het dissociatieve gedrag wellicht in de hand hebben gewerkt en die hij of zij lange tijd niet heeft verwerkt, te accepteren en aan te pakken. Bekijk welke specifieke problemen nog niet zijn opgelost en help de cliënt oplossingen hiervoor te bedenken. Zo lang de onderliggende problemen nog niet zijn opgelost, zijn eventuele verbeteringen in de copingvaardigheden van de cliënt slechts tijdelijk. Leer de cliënt hoe hij of zij op een adequatere manier met angst kan omgaan, zodat hij of zij zijn dissociatieve gedrag niet meer nodig heeft. Geef positieve feedback als de cliënt beslissingen neemt. Respecteer het recht van de cliënt om deze beslissingen zelfstandig te nemen en probeer hem of haar niet op andere ideeën te brengen, ook al zijn die misschien logischer. Zelfstandig beslissingen nemen geeft de cliënt het gevoel greep te hebben, vermindert gevoelens van machteloosheid en verhoogt het gevoel van eigenwaarde. 209

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt kan zich eerder vergeten gebeurtenissen uit zijn of haar verleden weer herinneren.

2 De cliënt kan een aantal adequate copingstrategieën laten zien die hij of zij kan toepassen in situaties waarin hij of zij hevige angst ervaart, zodat hij of zij kan voorkomen dat hij of zij hierop met amnesie reageert.

Identiteitsstoornis (‘Disturbed Personal Identity’) Definitie Onvermogen een geïntegreerd en volledig beeld van zichzelf te handhaven.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’) • • • • •

[Hevige, onderdrukte angst] [Traumatische jeugdervaring(en)] [Als kind zijn misbruikt] [Bedreiging van de fysieke integriteit] [Bedreiging van het zelfbeeld]

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’) • [De aanwezigheid van meer dan één persoonlijkheid binnen het individu]

Doelstellingen

Korte termijn 1 De cliënt verwoordt het inzicht dat er meerdere persoonlijkheden binnen hem- of haarzelf bestaan. 2 De cliënt is in staat te herkennen welke stresssituaties de aanleiding vormen voor het wisselen van de ene persoonlijkheid naar de andere. Lange termijn 1 De cliënt geeft aan de noodzaak te begrijpen van het bestaan van elk van de persoonlijkheden en de rol die elk vervult. 2 De cliënt is bereid een langdurige behandeling voor deze stoornis aan te gaan en hieraan mee te werken, met als einddoel de integratie in één enkele persoonlijkheid, en is aan die behandeling begonnen met het voornemen hieraan mee te werken.*

*

Interventies (met toelichtingen)

1 De verpleegkundige dient een vertrouwensrelatie op te bouwen met de centrale persoonlijkheid, maar ook met alle subpersoonlijkheden. Iedere therapeutische relatie steunt op vertrouwen. Alle subpersoonlijkheden beschouwen zichzelf als een afzonderlijk individu en moeten aanvankelijk als zodanig worden benaderd. 2 Help de cliënt inzicht te krijgen in het bestaan van de subpersoonlijkheden. De cliënt is zich er wellicht niet van bewust dat hij of zij op deze dissociatieve manier op stresssituaties reageert. 3 Help de cliënt te herkennen welke behoefte iedere subpersoonlijkheid voor het individu vervult. Kennis over deze onbevredigde behoeften is de eerste stap naar het integreren van de persoonlijkheden en het vermogen van de cliënt om onopgeloste kwesties zonder dissociatie aan te kunnen. 4 Help de cliënt om aan te geven welke stresssituaties de aanleiding vormen voor de overgang van de ene persoonlijkheid naar de andere. Observeer deze overgangen nauwlettend en noteer je bevindingen. Deze kennis is noodzakelijk om de cliënt te kunnen helpen adequater te reageren en om te voorkomen dat bij de cliënt de behoefte ontstaat om van persoonlijkheid te wisselen. 5 Voer alle noodzakelijke verpleegkundige interventies uit bij inadequaat gedrag van de

Volgens Nederlandse deskundigen staat het bovengenoemde einddoel niet vast, maar wordt de concrete invulling ervan tussen cliënt en behandelaar overeengekomen.

210

11

subpersoonlijkheden. Bijvoorbeeld: als een van de persoonlijkheden suïcidaal is, moeten maatregelen worden getroffen om de cliënt tegen letsel te beschermen. Als een van de andere persoonlijkheden gewelddadig dreigt te worden, moeten voorzorgsmaatregelen worden getroffen om mensen in de omgeving te beschermen. De veiligheid van de cliënt en die van anderen is een verpleegkundige prioriteit. Klinisch pareltje Wellicht is het mogelijk de hulp van één van de persoonlijkheden in te schakelen. Een vastberaden persoonlijkheid kan mogelijk hulp bieden om het gedrag van een ‘suïcidale’ persoonlijkheid te beheersen.

6 Help de subpersoonlijkheden te begrijpen dat zij niet in hun ‘wezen’ worden

dissociatieve stoornissen

bedreigd, maar dat zij deel zullen gaan uitmaken van één identiteit binnen het individu. Omdat de subpersoonlijkheden als afzonderlijke individuen functioneren, roept het idee dat ze moeten verdwijnen veel afweer en angst op. 7 Bied ondersteuning als er pijnlijke ervaringen naar boven komen en probeer de cliënt weer vertrouwen te geven als hij of zij door de lange duur van de behandeling ontmoedigd raakt.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt herkent de aanwezigheid van meer dan één persoonlijkheid. 2 De cliënt kan aangeven welke functie deze persoonlijkheden vervullen. 3 De cliënt zegt dat hij of zij een langdurige ambulante psychotherapeutische behandeling wenst te volgen.

Verstoorde zintuiglijke waarneming (kinesthesie*) (‘Disturbed Sensory Perception (Kinesthetic)’) Definitie Verandering in de hoeveelheid of in de patronen van binnenkomende prikkels [door een in- of externe oorzaak], waarop een verminderde, overdreven, vervormde of verstoorde reactie volgt.†

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’)

• • • • •

[Hevige, onderdrukte angst] [Traumatische jeugdervaring(en)] [Als kind zijn misbruikt] [Bedreiging van de fysieke integriteit] [Bedreiging van het zelfbeeld]

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’)

• [Verlies van de werkelijkheidszin ten aanzien van zichzelf ] • [Verlies van de werkelijkheidszin ten aanzien van de buitenwereld]

Doelstellingen

Korte termijn De cliënt geeft aan hoe hij of zij op adequate wijze met stress kan omgaan.

• [Verandering van de manier waarop de betrokkene zichzelf waarneemt of beleeft]

*  Kinesthesie

is het besef van de eigen spierbewegingen, van de kracht en snelheid van spierbewegingen en van de l­ ichaamshouding. † NANDA-I heeft deze diagnose laten vervallen, maar zij is in dit boek gehandhaafd vanwege haar nut voor de beschrijving van dit specifieke gedrag.

211

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

Lange termijn Bij het ontslag noemt de cliënt een aantal manieren waarop hij of zij op adequate wijze prikkels kan waarnemen en gedurende stresssituaties zijn of haar werkelijkheidszin behoudt.

Interventies (met toelichtingen)

1 Bied de cliënt de nodige ondersteuning tijdens de perioden waarin hij of zij is gedepersonaliseerd. Als de cliënt deze verschijnselen ondergaat, kan hij of zij hier heel bang van worden. De cliënt begrijpt misschien niet waarom hij of zij dit ervaart en is bang ‘gek te worden’. De ondersteuning van een vertrouwd persoon geeft de angstige cliënt een gevoel van veiligheid. 2 Leg uit wat depersonalisatie is en welke functie deze meestal voor de cliënt vervult. Hierdoor voelt de cliënt zich misschien minder angstig als deze verschijnselen weer terugkomen. 3 Leg uit wat het verband is tussen hevige angst en depersonalisatie. De cliënt is zich wellicht niet bewust van de relatie tussen depersonalisatie en hevige angst. 4 Help de cliënt om de verschijnselen van depersonalisatie in verband te brengen met momenten waarop hij of zij psychisch zwaar onder druk stond. Inzichtverwerving in dit verband is de eerste stap in het proces van gedragsverandering.

5 Onderzoek samen de ervaringen uit het verleden van de cliënt en de eventuele onderdrukte pijnlijke situaties, zoals psychotrauma of misbruik.* Men gaat ervan uit dat traumatische ervaringen predisponerend zijn voor dissociatieve stoornissen. 6 Bespreek pijnlijke ervaringen met de cliënt en moedig hem of haar aan om de gevoelens die erdoor worden opgeroepen, niet uit de weg te gaan. Werk aan een oplossing voor de problemen die door de onderdrukte gevoelens in stand worden gehouden.† Conflictmanagement is erop gericht de behoefte aan dissociatie als reactie op angst te verminderen. 7 Bespreek hoe de cliënt adequater op stress kan reageren en oefen dit met behulp van rollenspel. Door oefening met rollenspelen raakt de cliënt voorbereid om in stresssituaties met deze nieuwe gedragsvormen te reageren als ze in het echte leven optreden.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt neemt stresssituaties op een juiste manier waar en is in staat zijn of haar werkelijkheidszin te behouden. 2 De cliënt toont aan op adequate wijze met stress te kunnen omgaan.

Websites www.caleidoscoop.nl (patiëntenvereniging dissociatieve stoornissen) www.dissociatievestoornisnao.nl www.empty-memories.nl (kennis- en documentatiecentrum voor psychotrauma, PTSS en dissociatieve stoornissen)

*

Nederlandse deskundigen zijn van mening dat deze handelingen niet tot het verpleegkundig domein behoren, maar tot dat van de psychotherapie. † Volgens sommige Nederlandse deskundigen is er een verpleegkundig alternatief voor de interventies 5 en 6: onderzoek samen met de cliënt welke situaties in het heden aanleiding gaven tot dissociatie en werk aan strategieën om hierop niet meer met dissociatie te reageren.

212

11

DISSOCIATIEVE STOORNISSEN

Films Dead again (amnesie) Mirage (amnesie) Suddenly last summer (amnesie) The three lives of Karen (dissociatieve fugue) Sybil (dissociatieve identiteitsstoornis) The three faces of Eve (dissociatieve identiteitsstoornis) Identity (dissociatieve identiteitsstoornis)

213

12

Parafiele stoornissen, seksuele disfuncties en genderdysforie

Achtergrondinformatie De DSM-5 onderscheidt drie categorieën van stoornissen die met seksualiteit te maken hebben: parafiele stoornissen, seksuele disfuncties en genderdysforie. • De term ‘parafilie’ verwijst naar herhaaldelijke of geprefereerde seksuele fantasieën of gedragingen met betrekking tot: (1) niet-menselijke objecten; (2) zichzelf of de partner vernederen of pijn doen; of (3) niet-instemmende personen (Black & Andreasen, 2011). Bij een parafiele stoornis betreft het seksuele fantasieën of gedragingen die zich gedurende minstens zes maanden herhalen en die bij de betrokkene klinisch significante lijdensdruk veroorzaken of beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren of in het functioneren op andere belangrijke terreinen (APA, 2013). • Een seksuele disfunctie is een beperking of verstoring in een van de fasen van de seksuele responscyclus. Het betreft stoornissen met betrekking tot lustervaring, opwinding, orgasme en stoornissen waarbij de betrokkene tijdens de coïtus pijn ervaart in de genitaliën. • Genderdysforie betreft de ‘lijdensdruk die gepaard kan gaan met de incongruentie tussen het ervaren of geuite gender versus het toegewezen gender’ (APA, 2013).

Parafiele stoornissen Parafiele stoornissen worden gekenmerkt door terugkerende intense seksuele opwinding gedurende minstens zes maanden, met betrekking tot een van de volgende: 1 het bij voorkeur gebruikmaken van een niet-menselijk voorwerp; 2 het herhaaldelijk verrichten van seksuele handelingen met mensen waarbij werkelijk of gesimuleerd lijden of vernedering plaatsvindt; 3 het herhaaldelijk verrichten van seksuele handelingen met mensen die hierin niet toestemmen. De betrokkene heeft naar deze seksuele drang gehandeld met een niet-instemmend persoon en/of de seksuele drang of fantasieën veroorzaken klinisch significante lijdensdruk of beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren of in het functioneren op andere belangrijke terreinen. De DSM-5 omschrijft enkele specificieke parafiele stoornissen (APA, 2013).

215 M. C. Townsend, Verpleegkundige diagnostiek in de psychiatrie, DOI 10.1007/978-90-368-1167-5_12, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

Exhibitionismestoornis. Tot de belangrijkste symptomen behoren: recidiverende intense seksueel opwindende fantasieën, seksuele drang of handelingen die het tonen van de geslachtsorganen aan een nietsvermoedende vreemde met zich meebrengen, voorkomend gedurende een periode van minstens zes maanden (APA, 2013). Het exhibitionisme gaat vaak gepaard met masturbatie. De meeste mensen met exhibitionismestoornis zijn man en het gedrag ontstaat meestal tijdens de adolescentie. Fetisjismestoornis Deze stoornis wordt gekenmerkt door terugkerende, intense, seksueel opwindende fantasieën, seksuele drang of handelingen die het gebruik van niet-levende voorwerpen, een niet-genitaal lichaamsdeel of een combinatie daarvan met zich meebrengen, voorkomend gedurende een periode van minstens zes maanden (APA, 2013). Vaak is er sprake van een seksuele gerichtheid op voorwerpen die op een intieme wijze samenhangen met het menselijk lichaam (bijvoorbeeld schoenen, handschoenen, kousen) of met een niet-genitaal lichaamsdeel (bijvoorbeeld voeten, haren). Het object van de fetisj wordt doorgaans tijdens masturbatie gebruikt of wordt geïncorporeerd in de seksuele activiteit met een partner, om seksuele opwinding te veroorzaken. Frotteurismestoornis. De definitie van deze stoornis luidt als volgt: gedurende een periode van ten minste zes maanden zijn er recidiverende intense seksueel opwindende fantasieën, seksuele drang of handelingen die het zonder instemming aanraken van en wrijven tegen iemand met zich meebrengen (APA, 2013). De seksuele opwinding wordt veroorzaakt door het aanraken of wrijven zelf en is niet het gevolg van het zonder instemming afdwingen van de sensatie. De stoornis komt significant vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. Pedofiele stoornis De DSM-5 omschrijft als essentieel kenmerk van deze stoornis terugkerende, intense seksueel opwindende fantasieën, seksuele drang of gedrag met betrekking tot seksuele handelingen met een of meer kinderen in de prepuberteit (in het algemeen 13 jaar of jonger) gedurende een periode van ten minste 6 maanden. De betrokkene is ten minste 16 jaar oud en ten minste 5 jaar ouder dan het kind of de kinderen. Seksuele activiteit in het kader van deze parafiele stoornis is de meest voorkomende vorm van seksueel misbruik. Seksueel-masochismestoornis Deze stoornis kenmerkt zich door recidiverende intense seksueel opwindende fantasieën, seksuele drang of handelingen voorkomend gedurende een periode van ten minste zes maanden, die (niet-gesimuleerde) handelingen met zich meebrengen waarbij betrokkene vernederd, geslagen, vastgebonden of op een andere manier wordt gepijnigd (APA, 2013). Deze masochistische handelingen kunnen in de fantasie, alleen of met een partner worden verricht. Voorbeelden hiervan zijn: seksueel opgewonden raken door het pijnigen van zichzelf, door te worden vastgebonden, verkracht of geslagen door een partner. Seksueel-sadismestoornis Het voornaamste kenmerk van deze stoornis is dat er gedurende een periode van ten minste zes maanden recidiverende intense seksueel opwindende fantasieën, seksuele drang of handelingen voorkomen die (niet-gesimuleerde) handelingen met zich meebrengen waarbij betrokkene opgewonden raakt door het psychisch en lichamelijk lijden van een ander (APA, 2013). De sadistische handelingen kunnen in de fantasie plaatsvinden of op een partner worden uitgeoefend die hierin niet heeft toegestemd. In alle gevallen vindt opwinding plaats als reactie op het lijden van het slachtoffer. Voorbeelden hiervan zijn: slaan, verkrachting, marteling en zelfs moord. 216

12

PARAFIELE STOORNISSEN , SEKSUELE DISFUNCTIES EN GENDERDYSFORIE

Voyeurismestoornis Deze stoornis kenmerkt zich door recidiverende intense seksueel opwindende fantasieën, seksuele drang of handelingen, voorkomend gedurende een periode van ten minste zes maanden, gepaard gaande met het kijken naar een nietsvermoedend persoon die naakt, zich aan het ontkleden of seksueel actief is (APA, 2013). De seksuele opwinding vindt alleen plaats door het kijken en de voyeur onderneemt geen pogingen om in contact te komen met de persoon die hij of zij bespiedt. Vaak masturbeert de voyeur terwijl hij of zij iemand begluurt, maar dit kan ook pas later plaatsvinden, wanneer hij of zij over zijn voyeuristische daad fantaseert. Transvestiestoornis Bij deze stoornis is gedurende minstens zes maanden sprake van een herhaalde en intense seksuele opwinding (die tot uiting komt in fantasieën, drang of handelingen) bij het dragen van kleding van het andere geslacht. Doorgaans betreft het heteroseksuele mannen die een verzameling dameskleding hebben waaruit zij geregeld een jurk kiezen om te dragen wanneer zij alleen zijn. De seksuele opwinding kan worden veroorzaakt door een bijbehorende fantasie waarbij de betrokkene zichzelf inbeeldt een vrouw te zijn met vrouwelijke genitaliën, of alleen door zichzelf volledig in dameskleding te zien, zonder dat hierbij sprake is van aandacht voor de genitaliën. De stoornis veroorzaakt bij de betrokkene een duidelijke lijdensdruk of beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren of in het functioneren op andere belangrijke terreinen.

Predisponerende factoren Biologisch a Biologisch . In verband met de oorzaak van parafiele stoornissen zijn verschillende organische factoren onderzocht. Bij vernietiging van onderdelen in het limbische systeem bij dieren blijkt dat er hyperseksueel gedrag ontstaat (Becker & Johnson, 2008). Afwijkingen van de temporale kwab in de grote hersenen, zoals epilepsie of een tumor, zijn in verband gebracht met parafiele stoornissen. Ook een afwijkende hoeveelheid androgenen kan bijdragen aan onaangepaste seksuele opwinding. Het grootste deel van de onderzoeken is gedaan met gewelddadige seksueel misdadigers. De resultaten kunnen niet met zekerheid worden gegeneraliseerd. Psychosociaal a Psychoanalytische theorie. Volgens de psychoanalytische benadering is iemand met een parafiele stoornis er niet in geslaagd een normale seksuele ontwikkeling door te maken (Sadock & Sadock, 2007). Dit gebeurt als de betrokkene niet door de oedipale crisis heen komt en zich ofwel identificeert met de ouder van het andere geslacht ofwel een ongepast object kiest voor lustopwekking. Dit leidt tot intense angst, waardoor de betrokkene naar andere manieren van lustbevrediging gaat zoeken die hem of haar een ‘veilig alternatief ’ bieden voor de ouder (Becker & Johnson, 2008). b Gedragstheorie. Volgens deze hypothese hangt de vraag of iemand parafiele gedragingen gaat vertonen af van het soort bekrachtiging dat de betrokkene na het gedrag ontvangt. De eerste handeling kan om uiteenlopende redenen worden verricht. Enkele voorbeelden die hierbij worden genoemd zijn herinneringen uit het jonge leven van de betrokkene (vooral de eerste gedeelde seksuele ervaringen), modelgedrag van anderen die parafiele handelingen hebben verricht, kopiëren van seksueel gedrag in de media en herinneringen aan psychotraumatische ervaringen in het verleden, zoals de eigen mishandeling (Sadock & Sadock, 2007). Wanneer de eerste handeling eenmaal is verricht, beoordeelt de betrokkene dat gedrag bewust en beslist hij of zij of hij of zij het gedrag zal herhalen. Wanneer de betrokkene bang is om gestraft te worden 217

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

of heeft gemerkt dat het slachtoffer door de handeling is geschaad of gekwetst, of wanneer de ervaring geen genot heeft opgeleverd, kan het gedrag weer ophouden (‘uitdoven’). Wanneer er echter geen negatieve consequenties volgen, wanneer de handeling uitermate plezierig is of wanneer de betrokkene met de parafiele stoornis onmiddellijk wegkomt en daardoor niet ziet dat het slachtoffer negatieve consequenties ervaart, bestaat er meer kans dat de activiteit zal worden herhaald.

Symptomen 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Het tonen van de genitaliën aan een vreemde. Seksueel opgewonden raken door niet-levende voorwerpen. Met de genitaliën iemand aanraken of tegen iemand aanwrijven die daarmee niet instemt. Zich seksueel aangetrokken voelen tot of seksuele handelingen plegen met een kind in de prepuberteit. Seksueel opgewonden raken door vernederd, geslagen, vastgebonden of anderszins gepijnigd te worden (door dit te fantaseren, door eigen handelingen of door de handelingen van een seksuele partner). Seksueel opgewonden raken door psychisch of lichamelijk lijden te veroorzaken bij iemand die hier al dan niet mee instemt. Seksueel opgewonden raken door het dragen van kleren van het andere geslacht. Seksueel opgewonden raken door anderen stiekem te begluren bij het ontkleden of het vrijen. De bovenstaande handelingen gaan vaak gepaard met masturbatie als de betrokkene alleen is. De stoornis veroorzaakt in significante mate lijdensdruk.

Seksuele disfuncties Seksuele disfuncties kunnen op ieder moment van de seksuele responscyclus voorkomen. Hieronder volgen enkele voorbeelden.

Stoornissen in de seksuele interesse of opwinding Seksuele-interesse-/opwindingsstoornis bij de vrouw Deze stoornis wordt gekenmerkt door een afwezige of verminderde interesse in seksuele activiteit of afwezig of verminderd plezier tijdens de seksuele activiteit (APA, 2013). De betrokkene neemt doorgaans geen initiatief tot seksuele activiteit en gaat doorgaans niet in op pogingen tot seksuele initiatieven van de partner. Er is sprake van afwezige/verminderde seksuele gedachten of fantasieën en afwezige/verminderde seksuele interesse/opwinding in reactie op seksuele/erotische prikkels. De symptomen bestaan sinds minstens zes maanden en veroorzaken voor de betrokkene een significante lijdensdruk. Hypoactief-seksueelverlangenstoornis bij de man Deze stoornis wordt in de DSM-5 omschreven als een aanhoudende of terugkerende deficiëntie of afwezigheid van seksuele fantasieën en verlangen naar seksuele activiteit. In de afweging van de vraag of sprake is van een deficiëntie of afwezigheid, houdt de clinicus rekening met factoren die van invloed zijn op het seksueel functioneren, zoals leeftijd en omstandigheden in het leven van de

218

12

PARAFIELE STOORNISSEN , SEKSUELE DISFUNCTIES EN GENDERDYSFORIE

betrokkene (APA, 2013). De stoornis is gedurende minstens zes maanden aanwezig en veroorzaakt significante lijdensdruk voor de betrokkene. Erectiestoornis De erectiestoornis wordt gekenmerkt door een duidelijke moeite om tijdens seksuele activiteit een erectie te krijgen of te behouden, of een duidelijk verminderde erectiele rigiditeit (APA, 2013). Het probleem is gedurende minstens zes maanden aanwezig en veroorzaakt significante lijdensdruk voor de betrokkene. Bij een primaire (levenslange) erectiestoornis is de man nooit in staat geweest om seksuele gemeenschap te hebben; bij een secundaire (verworven) erectiestoornis heeft de man moeite een erectie te krijgen of te behouden, maar is hij minimaal een keer in staat geweest vaginale of anale gemeenschap te hebben.

Orgasmestoornissen Orgasmestoornis bij de vrouw In de DSM-5 wordt de orgasmestoornis bij de vrouw omschreven als een fors vertraagd optreden of zeer vaak of altijd uitblijven van het orgasme tijdens seksuele activiteit (APA, 2013). De stoornis kan ook worden gekenmerkt door een duidelijk verminderde intensiteit van de orgastische sensaties. Deze symptomen, ook wel anorgasmie genoemd, bestaan gedurende minstens zes maanden en veroorzaken bij de betrokkene een significante lijdensdruk. Bij vrouwen die wel een orgasme krijgen door clitorale stimulatie maar niet tijdens de seksuele gemeenschap zonder manuele clitorale stimulatie, is niet per se sprake van anorgasmie. Bij een primaire orgasmestoornis heeft de vrouw nooit, door geen enkele manier van stimulatie, een orgasme ervaren. Bij een secundaire orgasmestoornis heeft de vrouw minimaal een keer een orgasme ervaren, ongeacht de wijze van stimulatie, maar is dat niet langer het geval. Vertraagde ejaculatie Vertraagde ejaculatie wordt gekenmerkt door een duidelijk vertraagd optreden, of een duidelijk zelden of nooit optreden, van de ejaculatie tijdens seksuele activiteit met een partner (APA, 2013). De symptomen bestaan minstens ongeveer zes maanden en veroorzaken voor de betrokkene een significante lijdensdruk. Bij deze stoornis is de man niet in staat te ejaculeren, ondanks dat sprake is van een volledige erectie en meer dan voldoende stimulatie. De ernst van het probleem varieert tussen incidentele problemen (secundaire stoornis) tot een voorgeschiedenis waarin de betrokkene nooit een orgasme heeft ervaren (primaire stoornis). In de meeste gevallen is de man niet in staat te ejaculeren tijdens de coïtus maar wel na andere vormen van stimulatie. Voortijdige ejaculatie Volgens de DSM-5 is een voortijdige ejaculatie een aanhoudend of terugkerend patroon waarin de ejaculatie tijdens seksuele activiteit met een partner optreedt binnen ongeveer één minuut en voordat de betrokkene dit wenst (APA, 2013). Het symptoom is minstens zes maanden aanwezig en veroorzaakt significante lijdensdruk bij de betrokkene. Bij het toekennen van de classificatie moet rekening worden gehouden met factoren die invloed hebben op de duur van de opwindingsfase, zoals de leeftijd van de betrokkene, de persoon van de seksuele partner en de frequentie van de seksuele activiteit (Sadock & Sadock, 2007). Voortijdige ejaculatie is de meest voorkomende seksuele disfunctie waarvoor behandeling wordt gezocht. Dit symptoom komt vooral vaak voor bij jonge mannen met een hoog libido die hun ejaculatie nog niet hebben leren beheersen.

219

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

Seksuele pijnstoornissen Genitopelvienepijn-/penetratiestoornis Bij deze stoornis ervaart de betrokkene aanzienlijke moeilijkheden tijdens de vaginale gemeenschap of pogingen tot penetratie. De pijn wordt ervaren rond de schede-ingang en clitoris of diep in de bekkenholte. Er is sprake van een duidelijke angst of vrees in samenhang met de anticipatie op pijn of vaginale penetratie. Tijdens pogingen tot vaginale penetratie is sprake van een duidelijke spanning in of aanspannen van de bekkenbodemspieren (APA, 2013). De stoornis is ofwel levenslang (aanwezig sinds de betrokkene seksueel actief is) of verworven (begonnen na een periode van relatief normaal seksueel functioneren). De symptomen bestaan sinds minstens zes maanden en veroorzaken klinisch significante lijdensdruk bij de betrokkene. Seksuele disfunctie door een middel/medicatie Bij deze stoornissen is de seksuele disfunctie ontstaan tijdens of kort na de intoxicatie door of onttrekking van een middel, of na blootstelling aan een geneesmiddel (APA, 2013). De disfunctie kan pijn, verminderd verlangen, verminderde opwinding of orgasmestoornissen betreffen. Voorbeelden van (genees)middelen die invloed hebben op het seksuele functioneren zijn alcohol, amfetaminen, cocaïne, opioïden, sedativa, hypnotica, anxiolytica, antidepressiva, antipsychotica en antihypertensiva.

Predisponerende factoren Biologisch a Seksuele-interesse-/opwindingsstoornissen . Deze zijn in verband gebracht met een lage testosteronconcentratie bij mannen en met een verhoogd prolactine. Ook zijn er bewijzen voor een verband tussen verhoogd testosteron in het serum en een verhoogd libido bij vrouwen. Verder zijn verschillende medicijnen, zoals antihypertensiva, antipsychotica, antidepressiva, anticonvulsiva en anxiolytica, in verband gebracht met stoornissen in het seksueel verlangen, evenals het chronisch gebruik van drugs, zoals cocaïne en alcohol. Problemen met de seksuele opwinding kunnen ook voorkomen als gevolg van een verlaagde oestrogeenconcentratie bij vrouwen na de menopauze. Medicijnen zoals antihistaminica en anticholinergica hebben soms een vergelijkbaar effect. Erectiele disfunctie bij de man kan worden veroorzaakt door arteriosclerose, diabetes, epilepsie in de temporale hersenkwab, multipele sclerose, sommige medicijnen (antihypertensiva, antidepressiva, anxiolytica), ruggenmergletsel, bekkenoperaties en chronisch alcoholgebruik. b Orgasmestoornissen. Bij de vrouw kunnen orgasmestoornissen worden veroorzaakt door bepaalde lichamelijke aandoeningen (hypothyreoïdie, diabetes en hyperprolactinemie) en door het gebruik van bepaalde medicijnen (antihypertensiva, antidepressiva). Bij de man kunnen chirurgische ingrepen aan de urogenitale tractus (bijvoorbeeld prostatectomie), de ziekte van Parkinson en diabetes aanleiding geven tot orgasmestoornissen. Ook het gebruik van verschillende medicijnen is hiermee in verband gebracht, waaronder antihypertensiva, anticholinergica en antipsychotica. Bij overmatige alcoholinname kan een voorbijgaande vorm van deze stoornis ontstaan. Voortijdige ejaculatie wordt doorgaans door psychische factoren veroorzaakt, maar somatische aandoeningen of het gebruik van een middel kunnen eveneens van invloed zijn. Vooral wanneer sprake is van een secundaire disfunctie, waarbij de man voorheen wel beheersing had over zijn ejaculatie maar deze later is kwijtgeraakt, kunnen lichamelijke factoren een rol spelen. Voorbeelden hiervan zijn lokale infecties zoals prostatitis of degeneratieve aandoeningen zoals multipele sclerose. c Seksuele-pijnstoornissen. Bij de vrouw kunnen seksuele-pijnstoornissen worden veroorzaakt door een intact gebleven hymen, littekenweefsel na episiotomie, vaginale of urineweginfecties, 220

12

PARAFIELE STOORNISSEN , SEKSUELE DISFUNCTIES EN GENDERDYSFORIE

bandenletsel, endometriose of ovariële cysten of tumoren. Seksuele pijnstoornissen bij de man kunnen worden veroorzaakt door penitis, fimose, urineweginfecties of prostaatproblemen. Psychosociaal a Seksuele-interesse-/opwindingsstoornissen. Een aantal individuele en relationele factoren kan bijdragen aan hypoactieve seksuele opwindingsstoornissen (Phillips, 2000). Individuele oorzaken kunnen zijn: religieuze orthodoxie, seksuele identiteitsconflicten, seksueel misbruik in het verleden, financiële, gezins- of beroepsmatige problemen, depressie en leeftijdgebonden problemen (bijvoorbeeld verandering van het uiterlijk). Relationele oorzaken kunnen zijn: interpersoonlijke conflicten, huidige lichamelijke, verbale of seksuele mishandeling, buitenechtelijke relaties, en andere verlangens of praktijken dan die van de partner. Opwindingsstoornissen bij de vrouw kunnen het gevolg zijn van twijfels, vrees, schuld, angst, schaamte, conflicten, gêne, spanningen, afschuw, wrevel, rouw, boosheid ten opzichte van de partner en een puriteinse of moralistische opvoeding. Ook seksueel misbruik in de voorgeschiedenis kan een belangrijke etiologische factor zijn (Leiblum, 1999). Bij mannen kan een erectiestoornis verband houden met het onvermogen om uiting te geven aan seksuele impulsen als gevolg van een bepaalde vrees, angst of moreel verbod. Ook factoren die te maken hebben met de vroege ontwikkeling, waardoor de betrokkene het gevoel heeft gekregen dat hij of zij niet voldoet en niet kan liefhebben of kan worden bemind, kunnen tot impotentie leiden. Verder kunnen relationele problemen een rol spelen. b Orgasmestoornissen. Met betrekking tot de oorzaak hiervan bij de vrouw wordt een aantal factoren genoemd. Enkele van deze factoren zijn: de angst om zwanger te worden, vijandigheid ten opzichte van mannen, negatieve culturele conditionering, als kind zijn blootgesteld aan streng religieusorthodoxe ideeën en traumatische seksuele ervaringen tijdens de kinderleeftijd of de adolescentie. Orgasmestoornissen bij de man kunnen samenhangen met een strenge, puriteinse achtergrond waarin seks als zondig en de genitaliën als vies werden beschouwd, of intermenselijke problemen, zoals ambivalente gevoelens over het aangaan van een relatie, de angst voor zwangerschap bij de partner of onuitgesproken vijandigheid. Voortijdige ejaculatie kan bij mannen die nog weinig seksuele ervaring hebben ook samenhangen met een gebrek aan lichamelijk bewustzijn. Het vermogen om de ejaculatie te beheersen ontwikkelt zich geleidelijk als deel van een groeiproces met een seksuele partner, waarbij het voorspel meer draait om ‘geven en nemen’ en elkaar ‘plezier’ geven in plaats van op een doel afgaan. Mannen worden zich dan bewust van hun sensaties en leren onvermijdelijk om hun ejaculatie uit te stellen. Bij deze stoornis kunnen relatieproblemen, zoals een huwelijk dat onder druk staat, negatieve culturele conditionering, angst voor intimiteit en zich niet prettig voelen in de seksuele relatie, eveneens een rol spelen. c Seksuele-pijnstoornissen. Penetratiestoornissen kunnen ontstaan na het ervaren van pijn bij het vrijen als gevolg van een van de hierboven genoemde biologische factoren, waarna er een onwillekeurige samentrekking van de vagina plaatsvindt, vooruitlopend op en uit angst voor een herhaling van de pijn. De classificatie wordt niet toegekend wanneer blijkt dat de stoornis moet worden toegeschreven aan een somatische aandoening. Er zijn een aantal psychosociale factoren die een rol kunnen spelen, waaronder negatieve conditionering als kind waarbij seks als vies, zondig en beschamend werd gezien, seksuele trauma’s in de vroege kindertijd, homoseksuele geaardheid, traumatische ervaringen bij eerder bekkenonderzoek en een fobie voor zwangerschap, seksueel overdraagbare aandoeningen of kanker (Dreyfus, 2012; Leiblum, 1999; Phillips, 2000; Sadock & Sadock, 2007).

Symptomen 1 Afwezigheid van seksuele fantasieën en verlangen naar seksuele activiteit. 2 Partners ervaren onderling verschil met betrekking tot het verlangen naar seksuele activiteit. 221

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

3 4 5 6

Onvermogen om voor de seksuele activiteit voldoende lubricatie (slijmproductie) te hebben. Afwezigheid van een subjectief gevoel van opwinding tijdens seksuele activiteit. Onvermogen om een erectie te krijgen of in stand te houden tot het einde van de seksuele activiteit. Onvermogen om een orgasme te krijgen (bij mannen om te ejaculeren) na een normale seksuele prikkeling die wat betreft intensiteit en duur voldoende wordt geacht om tot een orgasme te leiden. 7 Ejaculatie na minimale seksuele stimulatie, of voor, tijdens of kort na de penetratie en eerder dan de betrokkene wil. 8 Genitale pijn voor, tijdens of na de geslachtsgemeenschap. 9 Vrees of angst in anticipatie op vaginale penetratie met als gevolg spanning in of aanspannen van de bekkenbodemspieren.

Veelvoorkomende verpleegkundige diagnoses en interventies (Onderstaande interventies zijn van toepassing op verschillende settings in de gezondheidszorg, zoals intramurale zorg en deeltijdopnames, extramurale zorg, thuiszorg en ingekochte zorg.) Seksueel disfunctioneren (‘Sexual Dysfunction’) Definitie De situatie waarin iemand een verandering ervaart in het seksueel functioneren tijdens een of meer van de seksuele-responsstadia van verlangen, opwinding en orgasme die als onbevredigend of inadequaat worden gezien.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’) • • • • • • •

• • • • • • 222

Ineffectieve of afwezige rolmodellen Lichamelijk [of seksueel] misbruik Psychologisch of sociaal misbruik Waardenconflict Gebrek aan privacy Afwezigheid van een belangrijke ander Anatomische veranderingen, of lichamelijk functieverlies (bijvoorbeeld door zwangerschap, een recente bevalling, gebruik van medicijnen of drugs, een operatie, afwijkingen, een ziekteproces, een trauma, straling) Verkeerde of gebrekkige informatie, of kennistekort [Depressie] [Fobie voor zwangerschap] [Fobie voor een seksueel overdraagbare ziekte] [Fobie voor kanker] [Eerdere pijnlijke ervaring]

• [Hevige angst] • [Relationele problemen]

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’) • Verwoording van een of meer van de volgende problemen: – [afwezigheid van verlangen naar seksueel contact – afwezigheid van lubricatie (slijmproductie) of van een subjectief gevoel van opwinding tijdens seksueel contact – onvermogen om een erectie te krijgen of in stand te houden tijdens de geslachtsgemeenschap – onvermogen om een orgasme of ejaculatie te krijgen – voortijdige ejaculatie – genitale pijn tijdens de gemeenschap – samentrekking van de vagina, waardoor penetratie niet mogelijk is] • Onvermogen de gewenste seksuele bevrediging te ervaren.

12

PARAFIELE STOORNISSEN , SEKSUELE DISFUNCTIES EN GENDERDYSFORIE

Doelstellingen

Korte termijn 1 Binnen een week noemt de cliënt een aantal stressfactoren die mogelijk een negatieve invloed hebben op zijn of haar seksuele functioneren. Of: 2 Binnen een week bespreekt de cliënt de pathofysiologie van de ziekte die een negatieve invloed heeft op zijn of haar seksuele functioneren. 3 Voor de cliënt met een blijvende disfunctie als gevolg van een ziekteproces. De cliënt zegt dat hij of zij bereid is professionele, seksuologische hulp te zoeken met de bedoeling te leren hoe hij of zij op een andere wijze samen met de partner tot seksuele bevrediging kan komen (binnen een individueel te bepalen tijdsbestek). Lange termijn De cliënt hervat de seksuele activiteiten op een voor hem- of haarzelf en voor de partner bevredigende manier (binnen een individueel te bepalen tijdsbestek).

5

6

7

Interventies (met toelichtingen)

1 Inventariseer de voorgeschiedenis van de cliënt op het gebied van seksualiteit en ga na in hoeverre de cliënt een bevredigende seksuele relatie had. Deze informatie verschaft je een uitgangspunt om mee verder te werken en een basis op grond waarvan je je doelen kunt stellen. 2 Onderzoek hoe de cliënt zelf tegen het probleem aankijkt. Hij of zij heeft misschien een heel andere voorstelling van hoe het probleem in elkaar zit dan de verpleegkundige. De waarneming van de cliënt dient als uitgangspunt te worden genomen voor het vaststellen van de verpleegdoelen. 3 Help de cliënt te achterhalen in welke periode het probleem is begonnen en bespreek wat er zich op dat moment in zijn of haar leven afspeelde. Stress – op welk gebied dan ook – heeft gevolgen voor het seksuele functioneren. Wellicht is de cliënt zich niet bewust van dit verband. 4 Ga na of de cliënt gedeprimeerd of vermoeid is. Door depressie en vermoeidheid nemen het

8

enthousiasme voor en de behoefte aan seksueel contact af. Bekijk het medicatievoorschrift van de cliënt en let op de bijwerkingen. Veel medicijnen kunnen invloed hebben op het seksuele functioneren. Om te kunnen vaststellen of de medicatie invloed heeft op het probleem, dient het geneesmiddel te worden geëvalueerd en dient de individuele reactie van de cliënt hierop te worden beoordeeld. Moedig de cliënt aan om te praten over het ziekteproces dat het seksuele functioneren bemoeilijkt. Vergewis je ervan dat hij of zij weet dat men, desgewenst samen met de partner, door middel van seksuologische therapie kan leren om op andere manieren seksueel naar tevredenheid te functioneren. De cliënt weet misschien niet dat het mogelijk is het seksuele functioneren te verbeteren. Hij of zij weet misschien ook niet dat hiervoor seksuologische hulp te krijgen is. Geef informatie over seks en over seksueel functioneren. Als de cliënt meer weet en een aantal misverstanden uit de weg heeft geruimd, zal hij of zij zich minder machteloos en angstig voelen. Hierdoor is het gemakkelijker tot een oplossing te komen. Verwijs de cliënt zo nodig voor aanvullende counseling of sekstherapie. Misschien vindt hij of zij het prettig als jij de eerste afspraak voor hem of haar maakt. Bij complexe problemen is het soms nodig om de hulp in te roepen van iemand die speciaal is opgeleid op het gebied van seksualiteit. De cliënt en diens partner durven misschien niet zelf naar een seksuoloog te stappen. De steun van een vertrouwde verpleegkundige kan hen over deze schroom heen helpen, zodat zij toch de hulp zoeken die zij nodig hebben.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt ziet het verband tussen lichamelijke of psychosociale factoren en de seksuele problemen. 2 De cliënt kan zonder zich ongemakkelijk te voelen met zijn of haar partner praten over de seksuele relatie. 223

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

3 De cliënt en zijn of haar partner geven aan dat zij seksuologische hulp wensen te ontvangen. Of:

4 De cliënt zegt dat hij of zij de seksuele activiteiten op een voor hem of haar en voor de partner bevredigende manier heeft hervat.

Ineffectief seksueel patroon (‘Ineffective Sexuality Pattern’) Definitie Uitingen van bezorgdheid over de eigen seksualiteit.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’)

• Gebrek aan een belangrijke ander • Ineffectieve of afwezige rolmodellen • [Veranderde seksuele gewoonten door een ziekteproces] • Conflicten aangaande seksuele geaardheid of verschillende voorkeuren • [Onverwerkt oedipuscomplex] • [Vertraagde seksuele ontwikkeling]

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’)

• Vermelding van problemen, beperkingen of veranderingen in het seksuele gedrag of de seksuele activiteiten • [Uiten van onvrede over seksueel gedrag] • [Melden dat de betrokkene alleen seksueel opgewonden kan raken door parafiele praktijken, zoals pedofiele stoornis, fetisjisme, masochisme, sadisme, frotteurisme, exhibitionisme of voyeurisme] • [De wens uiten een bevredigende seksuele relatie met iemand te onderhouden zonder parafiele praktijken nodig te hebben om opgewonden te raken]

Doelstellingen

(De tijdslimiet dient afhankelijk van de situatie te worden bepaald.) Korte termijn 1 De cliënt noemt een aantal aspecten van zijn of haar seksualiteit die hij of zij zou willen veranderen. 2 De cliënt praat met de partner over de manieren waarop zij denken hun seksuele relatie te kunnen verbeteren.

224

Lange termijn 1 De cliënt zegt tevreden te zijn over zijn of haar seksuele gewoonten. 2 De cliënt en zijn of haar partner zeggen dat zij tevreden zijn met hun seksuele relatie.

Interventies (met toelichtingen)

1 Inventariseer de voorgeschiedenis van de cliënt op het gebied van seksualiteit en stel daarbij ook vast over welke aspecten van de seksuele gewoonten de cliënt niet tevreden is. Om de betrokkene de hulp te kunnen geven die hij of zij nodig heeft, is het noodzakelijk te weten wat hij of zij zelf als het probleem beschouwt. 2 Bekijk op welke gebieden de cliënt stress ervaart en hoe zijn of haar relatie met zijn of haar partner is. Afwijkend seksueel gedrag heeft vaak met stress te maken. De relatie kan eronder lijden als de betrokkene uiteindelijk alleen door parafiele praktijken tot seksuele bevrediging kan komen. 3 Let ook op eventuele culturele, sociale, etnische en religieuze factoren die een rol kunnen spelen bij de conflicten met betrekking tot parafiele seksuele praktijken. De cliënt is zich er misschien niet van bewust dat hij of zij zich door deze factoren ongemakkelijk voelt, of gevoelens van schaamte of schuld ervaart over zijn of haar seksuele gedrag. 4 Accepteer de cliënt en veroordeel hem of haar niet. Seksualiteit is een heel persoonlijk en gevoelig onderwerp. De cliënt zal hierover pas praten als hij of zij het gevoel heeft dat de verpleegkundige hem of haar niet zal veroordelen. 5 Ondersteun de seksuoloog bij de uitvoering van het gedragstherapeutische behandelplan dat is opgesteld om de cliënt te helpen het

12

PARAFIELE STOORNISSEN , SEKSUELE DISFUNCTIES EN GENDERDYSFORIE

afwijkende seksuele gedrag te verminderen. Mensen met een parafiele stoornis worden geholpen door een specialist die ervaring heeft met gedragsmodificatie op het gebied van seks. Verpleegkundigen kunnen hieraan bijdragen door het plan voor de gedragsmodificatie mede mogelijk te maken. 6 Als de veranderde seksuele gewoonten van de cliënt voortvloeien uit een bepaalde ziekte of medische behandeling, moeten de cliënt en diens partner worden geïnformeerd over het verband tussen de ziekte en de seksuele veranderingen. Leg uit hoe de cliënt en de partner hun seksuele gewoonten kunnen veranderen, zodat zij ondanks de beperking toch een bevredigend seksleven kunnen hebben. Zij weten misschien niet dat zij ook op een andere manier bevredigende seksuele ervaringen kunnen hebben, of wellicht zijn zij door de angst voor de beperking niet in staat oplossingen te bedenken. 7 Leg de cliënt uit dat seks een normale menselijke reactie is, die niet synoniem is aan één bepaalde seksuele handeling, en die wordt beïnvloed door de complexe relaties tussen zelfbeeld, lichaamsbeeld, persoonlijke voorgeschiedenis, culturele invloeden en invloeden uit het gezin, en alle interacties

met andere mensen. Als de cliënt het gevoel heeft dat hij of zij ‘niet normaal’ is of erg van anderen afwijkt, is zijn of haar zelfbeeld waarschijnlijk erg negatief – hij of zij kan zichzelf zelfs waardeloos voelen. Om het gevoel van eigenwaarde en de wens om zijn of haar gedrag te veranderen, te doen toenemen, kun je hem of haar helpen in te zien dat het gedrág weliswaar afwijkt, maar dat de gevoelens en motivatie hetzelfde zijn als die van ieder ander.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt kan de angst abnormaal te zijn en afwijkend seksueel gedrag te vertonen onder woorden brengen. 2 De cliënt geeft te kennen het seksuele gedrag te willen veranderen en werkt mee aan het plan voor gedragsmodificatie. 3 De cliënt en de partner brengen onder woorden hoe zij op andere manieren seksueel actief kunnen zijn, zodat zij minder hinder ondervinden van de beperkingen die hun door ziekte of medische behandeling zijn opgelegd. 4 De cliënt zegt tevreden te zijn over zijn of haar seksuele gedrag of relatie.

Genderdysforie Genderidentiteit is het gevoel dat men weet tot welke sekse men behoort, dat wil zeggen, het bewustzijn van de mannelijke of vrouwelijke identiteit. ‘Genderdysforie’ verwijst naar de lijdensdruk die gepaard kan gaan met de incongruentie tussen het ervaren of geuite gender versus het toegewezen gender. De DSM-5 onderscheidt twee categorieën: genderdysforie bij kinderen en genderdysforie bij adolescenten of volwassenen (APA, 2013). Interventie bij adolescenten en volwassenen met genderdysforie is moeilijk. Adolescenten hebben zelden de wens of de motivatie om hun cross-genderrol te veranderen, en vertonen vaak disruptief gedrag. Sommige volwassenen laten zich behandelen om te leren hoe zij met hun veranderde seksuele identiteit moeten omgaan, terwijl anderen onmiddellijk een verzoek doen tot hormoonbehandeling en geslachtsaanpassende chirurgie. De behandeling van volwassenen met genderdysforie is een complex proces. Werkelijke transgenders hebben een hevig verlangen om de genitaliën en het uiterlijk van hun toegewezen gender (geboortegender) te veranderen zodat dit overeenkomt met hun genderidentiteit. Deze verandering behelst veel meer dan alleen het chirurgisch veranderen van lichamelijke kenmerken. In de meeste gevallen moet de betrokkene een uitgebreid psychologisch onderzoek en counseling ondergaan en ook tot wel twee jaar voorafgaand aan de operatie fulltime in de rol van het gewenste gender leven (transitiefase).

225

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

Bij kinderen met genderdysforie kan behandeling worden gestart wanneer het gedrag tot significante lijdensdruk leidt en de cliënt dit zelf wenst. Met betrekking tot de behandeling van deze kinderen bestaan diverse controversen. Volgens een van de behandelvormen dienen zij te worden gestimuleerd zich met hun toegewezen gender te verzoenen. Gedragsmodificatie is erop gericht deze kinderen de spelletjes en activiteiten van het toegewezen gender te leren aanvaarden en stimuleert vriendschappen met kinderen van hetzelfde gender. Dit betekent niet dat een meisjesachtige jongen zal worden gedwongen om een agressieve en competitieve jongen te worden en dat van een tomboy wordt verwacht dat zij een meisjesmeisje wordt. Het doel is dat het kind een cultureel passend zelfbeeld accepteert zonder dat het psychische klachten heeft als gevolg van het ongemak door het toegewezen gender. Er is ook een behandelvorm die ervan uitgaat dat kinderen die problemen hebben met hun genderidentiteit alleen ‘genderdysforie’ ervaren door het ideaalbeeld dat zij zichzelf opleggen vanuit hun culturele achtergrond. Vanuit deze zienswijze moeten kinderen worden geaccepteerd zoals zij zichzelf zien – anders dan hun toegewezen gender – en moeten zij worden gesteund in hun poging om te leven met het gender waarmee zij zich het meest op hun gemak voelen. Sommige professionals bevelen aan de puberteit uit te stellen bij kinderen van 12-16 jaar die extreme levenslange genderdysforie hebben ervaren en die steunende ouders hebben die het kind stimuleren om een verandering naar het gewenste gender na te streven (Gibson & Catlin, 2010). Hiervoor worden GnRH-analogen toegediend, die gonadotropine-releasing hormoon vrijzetten waardoor de veranderingen van de puberteit worden onderdrukt. Deze behandeling is reversibel, mocht de adolescent later besluiten om de gendertransitie niet door te zetten. Als de medicatie wordt afgebouwd, krijgt de externe seksuele ontwikkeling haar beloop en heeft de betrokkene een permanente chirurgische interventie voorkomen. Wanneer hij of zij als volwassene besluit om met de chirurgische interventie door te gaan, zal hij of zij zich, volgens voorstanders van de hormoonbehandeling, gemakkelijker aan de overgang naar de genderrol van het tegenovergestelde gender kunnen aanpassen, dan wanneer de behandeling pas na de ontwikkeling van de secundaire geslachtskenmerken zou beginnen (Delemarre-van de Waal & Cohen-Kettenis, 2006). Welke behandeling wordt gekozen bij genderdysforie (als dat al het geval is) hangt erg af van het individu en is een kwestie van persoonlijke keus. Ook als de cliënt niet wil doorgaan met gedragsmodificatie, moet rekening worden gehouden met bijbehorende psychische gezondheidsklachten, zoals depressiviteit, angst, sociaal isolement, boosheid, gering gevoel van eigenwaarde en conflicten met ouders. Overigens is in Nederland de belangrijkste doelstelling begeleiding van de kinderen en wordt geadviseerd dat ze pas op latere leeftijd keuzes maken ten aanzien van hun sociale genderrol (het VU medisch centrum te Amsterdam heeft een genderspreekuur voor kinderen).

Predisponerende factoren Biologisch a Erfelijkheid. Er is door middel van erfelijkheidsonderzoek en onderzoek naar fysiologische veranderingen gezocht naar een mogelijke biologische predispositie voor genderdysforie. Het onderzoek is grotendeels gericht geweest op afwijkende concentraties geslachtshormonen. Dit heeft tot nu toe geen duidelijke aanknopingspunten opgeleverd. Wel zijn bij transseksuelen structurele verschillen aangetoond in bepaalde delen van de hersenen, waaronder de bednucleus van de stria terminalis en de interstitiële nucleus van de hypothalamus anterior, en genetische variaties waaronder polymorfismen van cytochroom P450 (Zhou, 1995; Garcia-Falgueras & Swaab, 2008; Fernandez et al., 2015). Psychosociaal a Psychosociale theorie. Volgens de psychosociale theorie speelt de gezinsdynamiek een grote rol bij het ontstaan van genderdysforie. Kinderen ontwikkelen een genderidentiteit die strookt met de sekse 226

12

PARAFIELE STOORNISSEN , SEKSUELE DISFUNCTIES EN GENDERDYSFORIE

waarin ze worden opgevoed en die wel de ‘toegewezen sekse’ genoemd wordt (Sadock & Sadock, 2007). De genderrol wordt cultureel bepaald en ouders kunnen mannelijk of vrouwelijk gedrag aanmoedigen bij hun kinderen. Hoewel het ‘temperament’ wel een rol kan spelen bij bepaalde gedragskenmerken die al bij de geboorte aanwezig zijn, voeden moeders meestal de gendertrots bij hun kind. ‘Ook de rol van de vader is van belang in de vroege jaren. Zijn aanwezigheid helpt gewoonlijk bij het separatie-individuatieproces. Zonder vader kunnen moeder en kind te gehecht blijven. Voor een meisje is de vader gewoonlijk het prototype van toekomstige geliefden; voor een jongen is de vader een rolmodel voor mannelijke identificatie’ (Sadock & Sadock, 2007; p. 719) In onderzoek is gebleken dat bij kinderen met genderdysforie hoge percentages van psychopathologie en gezinsdisfunctioneren voorkomen (Zucker et al., 2003). Aan moederszijde was vaak sprake van een depressieve- of bipolaire-stemmingsstoornissen en aan vaderszijde van depressieve-stemmingsstoornissen of stoornissen in het gebruik van een middel. De onderzoekers doen de aanbeveling dat de rol van conflicten en aanwezige psychopathologie van de ouders bij kinderen met genderdysforie zorgvuldig worden onderzocht. b Psychoanalytische theorie. Volgens deze theorie begint de genderidentiteitsproblematiek in de strijd van de oedipale fase. De problemen kunnen een weerspiegeling zijn van werkelijke gebeurtenissen in het gezin of van gebeurtenissen die hebben plaatsgevonden in de verbeelding van het kind. Deze werkelijke of denkbeeldige conflicten hebben invloed op de liefde van het kind voor de ouder van het andere geslacht en op de identificatie met de ouder van het eigen geslacht, en uiteindelijk op de identificatie met de normale geslachtsidentiteit.

Symptomen Bij kinderen of adolescenten 1 Herhaaldelijk uiten van de intense wens om tot de andere sekse te behoren. 2 Met klem beweren tot de andere sekse te behoren. 3 Bij jongens: een voorkeur hebben voor het dragen van meisjeskleren of kleren die daarop lijken. 4 Bij meisjes: alleen maar stereotiepe jongenskleding willen dragen. 5 Fantaseren over het behoren tot de andere sekse. 6 Een intens verlangen hebben om deel te nemen aan de stereotiepe spelletjes en vormen van tijdverdrijf van de andere sekse. 7 Een sterke voorkeur hebben voor speelkameraadjes (of omgang met leeftijdgenoten) van de andere sekse. Bij volwassenen 1 De wens uiten tot de andere sekse te behoren. 2 Frequent doorgaan voor iemand van de andere sekse. 3 De wens uiten te leven of behandeld te worden als iemand van de andere sekse. 4 De overtuiging hebben dat hij of zij de typische gevoelens en reacties van iemand van de andere sekse heeft. 5 Zich voortdurend niet op zijn of haar gemak voelen met zijn of haar sekse of het gevoel hebben dat het niet juist is zich volgens de genderrol van deze sekse te gedragen. 6 Verzoeken om hormoonbehandeling of chirurgie om de geslachtskenmerken te veranderen.

227

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

Veelvoorkomende verpleegkundige diagnoses en interventies* (Onderstaande interventies zijn van toepassing op verschillende settings in de gezondheidszorg, zoals intramurale zorg en deeltijdopnames, extramurale zorg, thuiszorg en ingekochte zorg.) Identiteitsstoornis (‘Disturbed Personal Identity’) Definitie Onvermogen een geïntegreerd en volledig beeld van zichzelf te handhaven.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’)

• [Opvoeding waarin cultureel onacceptabel gedrag voor de desbetreffende genderidentiteit wordt aangemoedigd] • [Onvoltooide oedipale fase]

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’)

• [Zeggen tot de andere sekse te willen behoren] • [Zeggen tot de andere sekse te behoren] • [Kleding van de andere sekse dragen of doorgaan voor iemand van de andere sekse] • [Sterke voorkeur hebben voor speelkameraadjes (leeftijdgenoten) van de andere sekse] • [De wens uiten behandeld te willen worden als iemand van de andere sekse] • [Zeggen de gevoelens en reacties van de andere sekse te hebben]

Doelstellingen

Korte termijn 1 De cliënt kan onder woorden brengen welk gedrag passend en cultureel geaccepteerd is voor de bij zijn of haar sekse behorende genderidentiteit. 2 De cliënt zegt te wensen dat zijn of haar gevoelens en gedrag overeenkomen met de bij zijn of haar sekse behorende genderidentiteit. Lange termijn 1 De cliënt vertoont gedrag dat passend en cultureel geaccepteerd is voor de bij zijn of haar sekse behorende genderidentiteit.

2 De cliënt uit tevredenheid over de bij zijn of haar sekse behorende genderidentiteit en zegt zich hierbij op zijn of haar gemak te voelen.

Interventies (met toelichtingen)

1 Breng tijd door met de cliënt en laat merken dat je hem of haar positief waardeert. Vertrouwen en onvoorwaardelijke acceptatie zijn essentieel voor de therapeutische relatie tussen cliënt en verpleegkundige. 2 Wees je bewust van je eigen gevoelens en attitudes ten opzichte van deze cliënt en zijn of haar gedrag. Attitude heeft invloed op gedrag. Je mag als verpleegkundige niet toestaan dat de effectiviteit van de interventies gevaar loopt door je eigen negatieve gevoelens. 3 Sta de cliënt toe te beschrijven hoe hij of zij zelf tegen het probleem aankijkt. Voordat je het verkeerde beeld dat de cliënt zou kunnen hebben probeert te corrigeren, moet je weten hoe hij of zij zelf tegen het probleem aankijkt. 4 Bespreek met de cliënt welk gedrag wel binnen zijn of haar cultuur wordt geaccepteerd. Oefen dit met behulp van rollenspel of met speltherapeutische technieken (bijvoorbeeld met mannelijke en vrouwelijke poppen). Passend gedrag mag worden beloond met positieve bekrachtiging of sociale aandacht.

* Omdat volwassenen en adolescenten zelden de wens of de motivatie hebben om hun genderidentiteit aan te passen, zijn de hiernavolgende verpleegkundige interventies gericht op kinderen met een genderdysforie. ‘Van belang is dat niet alle kinderen met genderidentiteitsstoornis als volwassenen ook genderidentiteitsstoornis hebben’ (Becker & Johnson, 2008; p. 733).

228

12

PARAFIELE STOORNISSEN , SEKSUELE DISFUNCTIES EN GENDERDYSFORIE

Klinische parel Het doel bij het werken aan gedragsverandering bij kinderen met genderdysforie is het versterken van het gedrag dat cultureel geaccepteerd is voor de eigen sekse, zonder daarbij noodzakelijk alle gedragingen die behoren bij de andere sekse uit te bannen.

5 De gedragsverandering wordt in het belang van het kind nagestreefd – dat wil zeggen: om het kind te helpen zich sociaal-cultureel te integreren en daarbij toch zijn of haar individualiteit te behouden. Om de zelfwaardering en het gevoel van eigenwaarde te verhogen moet het kind weten dat het onvoorwaardelijk wordt geaccepteerd als een uniek en waardevol persoon.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt vertoont gedrag dat cultureel geaccepteerd is voor de bij zijn of haar sekse behorende genderidentiteit. 2 De cliënt zegt en toont aan tevreden te zijn met de bij zijn of haar sekse behorende genderrol. 3 De cliënt krijgt aantoonbaar een nauwere band met de ouder met dezelfde genderidentiteit.

Inadequate sociale interactie (‘Impaired Social Interaction’) Definitie Onvoldoende of overmatige kwantiteit of ondoelmatige kwaliteit van de sociale omgang.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’)

• [Sociaal en cultureel onacceptabel gedrag] • [Negatieve rolmodellen] • [Lage zelfwaardering]

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’) • Onbehagen in sociale situaties • Onvermogen een gevoel van sociale betrokkenheid te voelen of te communiceren (bijvoorbeeld erbij horen, zorgzaamheid, interesse, gedeelde voorgeschiedenis) • Falende sociale-interactiestrategieën • Disfunctionele interactie met anderen

Doelstellingen

Korte termijn De cliënt brengt een aantal mogelijke oorzaken voor zijn inadequate interactie met anderen onder woorden.

Lange termijn De cliënt gaat op een cultureel geaccepteerde manier met anderen om.

Interventies (met toelichtingen)

1 Als de cliënt zich eenmaal binnen een rollenspel of binnen de een-op-eeninteractie met de verpleegkundige op zijn of haar gemak voelt met zijn of haar nieuwe gedrag, kan dit worden uitgeprobeerd in een groepssituatie. Blijf zo mogelijk nog even bij de cliënt tijdens de eerste interacties met anderen. De aanwezigheid van een vertrouwd persoon geeft een gevoel van veiligheid in de nieuwe situatie en biedt de mogelijkheid de cliënt feedback te geven over diens gedrag. 2 Observeer het gedrag van de cliënt en observeer ook hoe anderen op hem of haar reageren. Geef sociale aandacht bij gewenst gedrag (bijvoorbeeld glimlach of knik hem of haar toe). Loop deze ‘oefensessies’ samen met

229

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

de cliënt nog na door de interacties stap voor stap door te nemen. Geef positieve bekrachtiging voor alle pogingen die de cliënt heeft ondernomen. Positieve bekrachtiging is een aanmoediging om het gewenste gedrag vaker te laten zien. Door de interacties stap voor stap na te lopen bestaat de mogelijkheid te blijven stilstaan bij de doeltreffendheid van bepaalde gedragingen en te bespreken waarom deze al dan niet voor herhaling vatbaar zijn. 3 Steun de cliënt als deze zich gekwetst voelt omdat hij of zij door leeftijdgenoten wordt uitgelachen. Leg op een feitelijke manier uit welk gedrag daartoe aanleiding heeft gegeven. Zeg niet hoe jij zelf op dit gedrag reageert. De persoonlijke mening van de verpleegkundige geldt voor de cliënt als kritiek. Het is belangrijk dat je de gevoelens van de cliënt erkent, maar hij of zij moet ook begrijpen waarom zijn of haar gedrag aanleiding heeft gegeven tot de spottende reacties van anderen en hoe hij of zij deze in het vervolg kan voorkomen.

4 Het doel is een vertrouwde, niet-bedreigende omgeving te creëren waarin de cliënt kan proberen zijn of haar gedrag te veranderen en zijn of haar sociale interactie te verbeteren. In longitudinaal onderzoek is het belang van therapie voor de psychoseksuele ontwikkeling van deze kinderen in de adolescentie en volwassenheid nog niet aangetoond. Een variabele die moet worden onderzocht is de aanwezigheid van psychopathologie in veel gezinnen van kinderen met genderdysforie.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt gaat op adequate wijze met anderen om en vertoont cultureel geaccepteerd gedrag. 2 De cliënt zegt zich in interacties met anderen op zijn of haar gemak te voelen binnen de bij zijn of haar sekse behorende genderrol, en laat dit duidelijk zien.

Geringe zelfachting (‘Low Self-Esteem’) Definitie Negatieve zelfbeoordeling/gevoelens over zichzelf of de eigen vermogens.

Beïnvloedende factoren

• [Afwijzing door leeftijdgenoten of speelkameraden] • Gebrek aan goedkeuring en/of affectie • Herhaaldelijke negatieve bekrachtiging • [Ontevredenheid met de bij de eigen sekse horende genderidentiteit]

Bepalende kenmerken

• [Niet in staat zijn om hechte, persoonlijke relaties aan te gaan] • [Negatief over zichzelf oordelen] • [Zeggen zichzelf niets waard te vinden] • [Sociaal geïsoleerd zijn] • [Overgevoelig zijn voor geringschattende opmerkingen of kritiek] • Uitdrukkingen van schaamte of schuldgevoelens 230

• Zich geringschattend uitlaten over zichzelf • Weinig tot geen oogcontact

Doelstellingen

Korte termijn De cliënt laat zich positief uit over zichzelf, de eerdere prestaties en de toekomstverwachtingen. Lange termijn De cliënt brengt onder woorden hoe zijn of haar gedrag erop wijst dat hij of zij tevreden is met de bij de eigen sekse behorende genderidentiteit, dat hij of zij met anderen kan omgaan en het gevoel heeft de moeite waard te zijn.

Interventies (met toelichtingen)

1 Probeer het gevoel van eigenwaarde van de cliënt te laten toenemen:

12

a

PARAFIELE STOORNISSEN , SEKSUELE DISFUNCTIES EN GENDERDYSFORIE

moedig het kind aan activiteiten te ondernemen waarbij het een redelijke kans van slagen heeft; b help het kind zich te richten op de aspecten uit zijn leven waar het zich goed over voelt, weerhoud het ervan te blijven tobben over situaties waarin het volgens zichzelf heeft gefaald of die het niet in de hand had, geef positieve feedback op dit gedrag. 2 Help de cliënt aan te geven welk gedrag of welke aspecten hij of zij zou willen veranderen. Als dat realistisch is, help hem of haar dan te bedenken hoe hij of zij dit kan bereiken. Als de cliënt weer enige greep heeft op het leven, zal het gevoel van machteloosheid

afnemen en de zelfwaardering en tevredenheid met zichzelf toenemen. 3 Zeg het kind dat je er bent als het zich door speelkameraadjes of leeftijdgenoten afgewezen voelt. Als het kind een steunfiguur heeft die hem niet veroordeelt maar onvoorwaardelijk accepteert, zal het zichzelf eerder accepteren als iemand die de moeite waard is.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt laat zich positief over zichzelf uit. 2 De cliënt zegt tevreden te zijn over wat hij of zij heeft bereikt. Zijn of haar gedragingen laten zien dat hij of zij zichzelf positief waardeert.

Websites www.psychiatrienet.nl/categories/18 (seksuele stoornissen) www.stichtinghumanitas.nl/site/index.php/organisatie/transsupport (ondersteuning bij vragen rondom transseksualiteit) http://transgenderinfo.be (transgender informatiepunt België) www.vumc.nl/afdelingen/zorgcentrum-voor-gender (kennis- en zorgcentrum voor genderdysforie) www.transman.nl (vragen rondom transgender/transseksualiteit) www.umcg.nl/NL/UMCG/overhetumcg/organisatie/Specialismen/genderteam (genderteam Gonringen

Films Mystic river (pedofiele stoornis) Blue velvet (seksueel-masochismestoornis) Looking for mr. Goodbar (seksueel-sadismestoornis en seksueel-masochismestoornis) Normal (transvestiestoornis) Southern comfort (documentaire over robert eads – vrouw naar man transseksueel) A torch song trilogy (over travestie en homoseksualiteit) Transamerica (genderdysforie) 37-grad: mein Körper, mein Feind (dubbelportret van twee genderjongeren)

231

13

Eetstoornissen

Achtergrondinformatie De DSM-5 omschrijft eetstoornissen als ‘ … een aanhoudende stoornis in het eetgedrag of het eetgerelateerde gedrag die leidt tot een veranderde consumptie en opname van de voeding, met schadelijke gevolgen voor de lichamelijke gezondheid of het psychosociale functioneren’ (APA, 2013). Drie stoornissen die de DSM-5 beschrijft, zijn anorexia nervosa, boulimia nervosa en de eetbuistoornis. Obesitas wordt op zichzelf niet gerekend tot de psychiatrische stoornissen; vanwege de duidelijke emotionele factoren die daarbij een rol spelen, maar men heeft voorgesteld obesitas te rekenen tot de ‘psychische factoren die somatische aandoeningen beïnvloeden’. Obesitas wordt bovendien beschouwd als samenhangend met de eetbuistoornis.

Anorexia nervosa Omschrijving Anorexia nervosa is een klinisch syndroom waarbij de betrokkene een ziekelijke angst heeft om dik te worden. Het syndroom wordt gekenmerkt door een ernstige stoornis in het lichaamsbeeld, preoccupatie met voedsel en weigering om te eten. De stoornis treedt voornamelijk op bij meisjes en vrouwen in de leeftijd van 12 tot 30 jaar. Zonder interventie kan de cliënt overlijden aan ondervoeding.

Symptomen 1 Ziekelijke angst om dik te worden. Preoccupatie met de lichaamsomvang. De betrokkene zegt zich ‘dik te voelen’ ook al verkeert zij in een uitgemergelde toestand. 2 Weigering om te eten. Zegt ‘geen honger te hebben’, hoewel wordt aangenomen dat het hongergevoel pas in een later stadium van de stoornis verdwijnt. 3 Preoccupatie met voedsel. Denkt en praat heel veel over eten. Maakt bijvoorbeeld enorme hoeveelheden eten klaar voor vrienden en gezinsleden, maar weigert hier zelf iets van te eten. 233 M. C. Townsend, Verpleegkundige diagnostiek in de psychiatrie, DOI 10.1007/978-90-368-1167-5_13, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

4 5 6 7 8 9

Amenorroe komt vaak voor, zelfs al voordat er sprake is van een duidelijk gewichtsverlies. Vertraagde psychoseksuele ontwikkeling. Soms is er dwangmatig gedrag, zoals overmatig handen wassen. Vaak doet de betrokkene intensief aan sport. De stoornis gaat vaak gepaard met depressieve gevoelens en angst. Soms komen ook eetaanvallen en purgeren door middel van braken en het gebruik van laxeermiddelen voor (zie symptomen bij ‘Boulimia nervosa’).

Boulimia nervosa Omschrijving Boulimia nervosa is een eetstoornis die wordt gekenmerkt door extreem overeten, gevolgd door zelfopgewekt braken en misbruik van laxantia en diuretica. De stoornis komt voornamelijk voor bij meisjes en begint in de adolescentie of de jonge volwassenheid.

Symptomen 1 De eetbuien vinden vaak in afzondering en in de verborgenheid plaats. De betrokkene is in staat om per keer duizenden calorieën tot zich te nemen. 2 Als de eetbui is begonnen, heeft de betrokkene vaak het gevoel zichzelf niet meer in de hand te hebben en niet meer te kunnen stoppen met eten. 3 Na de eetbui vertoont de betrokkene inadequaat compensatoir gedrag om gewichtstoename te voorkomen (bijvoorbeeld zelfopgewekt braken, misbruik van laxantia, diuretica, klysma’s of andere geneesmiddelen, vasten of overmatige lichaamsbeweging). 4 De eetbuien kunnen als plezierig worden ervaren, maar worden vaak gevolgd door hevige zelfkritiek en een depressieve stemming. 5 Boulimiacliënten hebben meestal een normaal gewicht, sommige cliënten zijn enkele kilo’s te licht of te zwaar. 6 De stoornis wordt vooral gekenmerkt door een obsessieve aandacht voor het lichaamsbeeld en het uiterlijk. Boulimiacliënten hechten overdreven veel belang aan hun seksuele aantrekkelijkheid en aan hoe zij bij anderen overkomen. 7 De eetbuien worden meestal afgewisseld met perioden waarin normaal wordt gegeten of gevast. 8 Veelvuldig braken kan leiden tot dehydratie en een verstoorde elektrolytenbalans. 9 Het maagzuur in het braaksel tast het tandglazuur aan.

Predisponerende factoren Biologisch a Erfelijkheid. Er is een hypothese voor een erfelijke aanleg voor eetstoornissen, gebaseerd op gezinsanamneses en een vermoedelijk verband met andere stoornissen die waarschijnlijk ook een genetische component hebben. Anorexia nervosa komt vaker voor bij moeders en zussen van cliënten met deze aandoening dan onder de algehele bevolking. In verschillende onderzoeken is een relatief hoge frequentie van stemmingsstoornissen en stoornissen in het gebruik

234

13

EETSTOORNISSEN

van een middel gevonden bij eerstegraads familieleden van mensen met eetstoornissen (Puri & Treasaden, 2012). b Neuro-endocriene afwijkingen. Er is gespeculeerd over een primaire disfunctie van de hypothalamus bij anorexia nervosa. Bij onderzoeken die deze theorie ondersteunen, is gebleken dat bij mensen met anorexia nervosa een verhoogde concentratie cortisol in de cerebrospinale vloeistof bestaat en een mogelijke verstoring van de dopaminerge regulatie (Halmi, 2008). Ook het feit dat bij veel mensen met anorexia nervosa sprake is van amenorroe nog voordat het uithongeren en het significante gewichtsverlies beginnen, wijst op de betrokkenheid van een disfunctie van de hypothalamus in de etiologie van deze stoornis. c Neurochemische invloeden. Neurochemische invloeden kunnen bij boulimia nervosa ontstaan door de neurotransmitters serotonine en noradrenaline. Deze hypothese wordt ondersteund door onderzoeksresultaten waarbij cliënten positief reageerden op selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s). Bij sommige onderzoeken werd een hoge concentratie endogene opioïden gevonden in de spinale liquor van mensen met anorexia. Dat doet vermoeden dat deze stoffen bijdragen tot het ontkennen van honger (Sadock & Sadock, 2007). Een aantal van deze cliënten bleek aan te komen in gewicht bij toediening van naloxon, een opioïdeantagonist. Psychosociaal a Psychodynamische theorie. Volgens deze theorie wijst het gedrag dat bij eetstoornissen voorkomt op een stilstand in de ontwikkeling in de vroege kindertijd door verstoring van de interactie tussen moeder en kind. De ontwikkeling van vertrouwen, autonomie en separatieindividuatie stagneert en de persoon blijft in een afhankelijke positie. De ik-ontwikkeling is vertraagd. Het probleem wordt complexer als de moeder lichamelijke en emotionele behoeften van het kind stilt met voedsel. Een verstoorde lichaamsidentiteit en een vertekend lichaamsbeeld komen hierbij voor, en wanneer er iets gebeurt dat het kwetsbare ego bedreigt, ontstaan er gevoelens van controleverlies over het eigen lichaam (over zichzelf ). Activiteiten die te maken hebben met voedsel en eten geven dan een gevoel van controle over het leven. b Gezinsdynamiek. Deze theorieën gaan ervan uit dat het begrip ‘controle’ de voornaamste rol speelt in het gezin van een cliënt met een eetstoornis. Het gezin zou vaak bestaan uit een passieve vader, een overheersende moeder en een afhankelijk kind. In deze gezinnen wordt veel waarde gehecht aan perfectie, en het kind heeft het gevoel dat het hieraan moet voldoen. Door kritiek van de ouders gaat het kind zich steeds meer obsessief en perfectionistisch gedragen in zijn of haar zoektocht naar liefde, goedkeuring en erkenning. Uiteindelijk gaat het kind zich hulpeloos voelen en krijgt het een ambivalentie ten opzichte van de ouders. In de puberteit kan zo’n verstoord eetpatroon een rebellie betekenen ten opzichte van de ouders, die het kind ziet als een manier om controle te verkrijgen en te behouden. Vaak is de aanleiding voor de symptomen een stressveroorzakende gebeurtenis die de adolescent opvat als controleverlies over enig aspect van zijn of haar leven.

235

verpleegkundige diagnostiek in de psychiatrie

Verpleegkundige diagnoses en interventies (Onderstaande interventies zijn van toepassing op verschillende settings in de gezondheidszorg, zoals intramurale zorg en deeltijdopnames, extramurale zorg, thuiszorg en ingekochte zorg.) Voedingstekort (‘Altered Nutrition: Less than Body Requirements’) Definitie Onvoldoende inname van voedingsstoffen voor de stofwisselingsbehoefte.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’)

• [Weigering om te eten] • [Inname van grote hoeveelheden voedsel, gevolgd door het zelf opwekken van braken] • [Misbruik van laxantia, diuretica of vermageringstabletten] • [Zware lichamelijke inspanning waardoor het energieverbruik veel groter is dan de calorie-inname]

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’)

• [Het lichaamsgewicht is 15% lager dan mag worden verwacht (anorexia nervosa)] • Bleke slijmvliezen • Lage spiertonus • Extreme haaruitval [of toename van de lichaamsbeharing (lanugo)] • [Amenorroe] • [Slechte huidturgor] • [Verstoorde elektrolytenbalans] • [Hypothermie] • [Verlaagde hartfrequentie (bradycardie)] • [Verlaagde bloeddruk] • [Hartritmestoornissen] • [Oedeem]

Doelstellingen

Korte termijn De cliënt zal per week _______ gram aankomen (in te vullen door cliënt, verpleegkundige en diëtist). Lange termijn Bij het ontslag vertoont de cliënt geen tekenen of symptomen van ondervoeding meer. * 

Interventies (met toelichtingen)

  1 Als de cliënt onvoldoende orale voeding tot zich kan of wil nemen, kan de arts sondevoeding voorschrijven. De verpleegkundige zorg bij sondevoeding dient volgens het verpleegkundig protocol van het desbetreffende ziekenhuis te geschieden. De lichamelijke veiligheid van de cliënt is van het grootste belang. Zonder voldoende voeding ontstaat een levensbedreigende situatie.   2 Bij orale voeding: bepaal in overleg met de diëtist hoeveel calorieën de cliënt dagelijks minimaal nodig heeft om voldoende voedingsstoffen binnen te krijgen en een realistische gewichtstoename te bewerkstelligen (rekening houdend met lengte en lichaamsbouw).* Om 1 tot 1,5 kg per week aan te komen is voldoende calorieëninname vereist.   3 Geef toelichting bij de gedragstherapeutische maatregelen die de arts heeft voorgeschreven. Leg uit dat de cliënt zal worden beloond als deze zich houdt aan de eetregels en wat de gevolgen zijn als hij of zij zich daar niet aan houdt. Bij een gedragstherapeutische benadering worden vrijheden toegestaan of ingetrokken, afhankelijk van de behaalde gewichtstoename of het -verlies. De nadruk wordt daarbij op de emotionele aspecten gelegd in plaats van op voedsel en op het eten.   4 Ga tijdens de maaltijden bij de cliënt zitten om deze te ondersteunen en om te

In Nederland behoort deze interventie niet tot het verpleegkundig domein, maar tot dat van de diëtist.

236

13

  5

  6   7

  8

  9

10

zien hoeveel hij of zij eet. Het is nodig een bepaalde limiet te stellen (meestal dertig minuten) waarbinnen de maaltijd genuttigd moet worden.* Zonder tijdslimiet kunnen de maaltijden langdurige, steeds maar uitgerekte zittingen worden waarbij er alleen maar aandacht bestaat voor voeding en het eten. De cliënt dient na de maaltijd ten minste gedurende een uur te worden geobserveerd.* Anders zou de cliënt zich binnen die tijd kunnen ontdoen van het voedsel dat hij of zij misschien stiekem van zijn of haar bord heeft gehaald of bij zichzelf het braken kunnen opwekken. Het kan nodig zijn de cliënt naar het toilet te vergezellen wanneer het vermoeden bestaat dat hij of zij wil gaan braken,. Houd de calorie-inname en het energieverbruik van de cliënt nauwkeurig bij. Deze informatie is noodzakelijk om de veiligheid van de cliënt te kunnen waarborgen en de verpleegkundige zorg te plannen. Weeg de cliënt dagelijks direct na het opstaan en het eerste toiletbezoek. Gebruik daarvoor zo mogelijk altijd dezelfde weegschaal. De verpleegkundige zorg en de vrijheden en beperkingen die de cliënt worden opgelegd, hangen allemaal af van het exacte dagelijkse gewicht. Leg beperkingen op wanneer sprake is van gewichtsverlies. De beperkingen en vrijheden dienen consistent te zijn en moeten consequent worden nageleefd om machtsstrijd te voorkomen en de cliënt te stimuleren zich aan de behandeling te houden. Ga niet in discussie met de cliënt over voedsel of het eten zodra de regels zijn

eetstoornissen

vastgelegd, maar bied wel steun en positieve bekrachtiging voor duidelijke verbeteringen in het eetgedrag. Het praten over voedsel met de cliënt geeft juist positieve bekrachtiging voor het onaangepaste gedrag. 11 De cliënt moet begrijpen dat hij of zij, als hij of zij oraal te weinig voeding inneemt en de voedingstoestand niet verbetert, kan worden gedwongen tot sondevoeding om zijn of haar veiligheid te waarborgen. De verpleegkundige moet hier consequent en strikt mee omgaan en overigens een nuchtere, rustige houding aannemen bij het inbrengen van de sonde en het geven van sondevoeding. 12 Naargelang de voedingstoestand van de cliënt verbetering toont en er vaste eetgewoonten zijn ontstaan, is het mogelijk de gevoelens te gaan bespreken die samenhangen met de extreme angst om zwaarder te worden.† Om een einde te kunnen maken aan de onaangepaste reacties moeten eerst de emotionele problemen worden opgelost.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt heeft ten minste 85% van het gewicht bereikt dat van hem of haar kan worden verwacht en heeft dit op peil gehouden. 2 De vitale functies, de bloeddruk en de bloedwaarden zijn binnen de normale grenzen.‡ 3 De cliënt zegt te begrijpen waarom hij of zij voldoende moet eten.

* Deze

interventie behoort in Nederland niet tot het verpleegkundig domein. Daarbij horen wel: het ondersteunen bij het nuttigen van de maaltijden en het observeren van het eetgedrag van de cliënt gedurende de dag, op een voor hem niet- merkbare wijze. Ook dient de verpleegkundige een neutrale houding aan te nemen jegens de cliënt wat betreft de onderwerpen eten, gewicht, uiterlijk enzovoort. † Deze interventie behoort in Nederland niet tot het verpleegkundig domein, maar tot dat van de psychotherapie. ‡ In Nederland behoren deze parameters tot het vakgebied van de arts en kunnen derhalve niet als verpleegkundige ontslagcriteria worden beschouwd.

237

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

Vochttekort (‘Deficient Fluid Volume’) Definitie Intravasculaire, interstitiële en/of intracellulaire vloeistofdaling. Dit wijst op uitdroging: vochtverlies zonder verandering van de natriumconcentratie.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’)

• [Verminderde vochtinname] • [Abnormaal vochtverlies door zelfopgewekt braken] • [Onmatig gebruik van laxantia of klysma’s] • [Onmatig gebruik van diuretica] • [Verstoring van de elektrolytenbalans of het zuur-base-evenwicht door ondervoeding of zelfopgewekt braken]

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’) • • • • • • • • • • •

Verminderde urineproductie Geconcentreerde urine Bloedindikking Hypotensie Verhoogde polsfrequentie Verhoogde lichaamstemperatuur Droge huid Slechte huidturgor Algehele zwakte Psychische veranderingen Droge slijmvliezen

Doelstellingen

Korte termijn De cliënt drinkt overdag ieder uur ten minste 125 ml vocht. Lange termijn De cliënt vertoont bij het ontslag geen uitdrogingsverschijnselen meer (dat wil zeggen: er is voldoende urine-uitscheiding, het soortelijk gewicht is normaal, de vitale functies zijn normaal, de slijmvliezen zien er vochtig en roze uit, er is een goede huidturgor en na het leegwrijven van de haarvaatjes vullen deze zich weer onmiddellijk). *

Interventies (met toelichtingen)*

1 Houd de vochtopname en het -verlies nauwkeurig bij op een vochtlijst. Maak de cliënt duidelijk waarom het belangrijk is om iedere dag 2000 tot 3000 ml te drinken. Gegevens over de vochtbalans zijn noodzakelijk om de veiligheid van de cliënt te kunnen waarborgen en de verpleegkundige zorg te plannen. 2 Weeg de cliënt dagelijks na het opstaan en het eerste toiletbezoek. Gebruik daarvoor zo mogelijk altijd dezelfde weegschaal. Om een doeltreffend verpleegplan voor de cliënt op te kunnen stellen is het noodzakelijk diens precieze gewicht te weten. 3 Beoordeel de huidturgor en eventuele weefselbeschadigingen en noteer deze. De conditie van de huid verschaft waardevolle informatie over de vochtbalans van de cliënt. 4 Raad de cliënt af om zich dagelijks te baden als de huid erg droog is. Warm water en zeep drogen de huid erg uit. 5 Houd de bloedwaarden in de gaten en waarschuw de arts als zich opvallende veranderingen voordoen. Laboratoriumwaarden geven objectieve informatie over de vochtbalans. 6 De cliënt dient ten minste tot een uur na de maaltijd te worden geobserveerd. Als wordt vermoed dat hij of zij wil gaan braken, is het wellicht nodig hem of haar naar het toilet te vergezellen. Braken veroorzaakt een actief verlies van lichaamsvocht en kan leiden tot een negatieve vochtbalans. 7 Controleer de kleur en vochtigheid van het mondslijmvlies en maak hier een notitie van. Droge, bleke slijmvliezen kunnen duiden op ondervoeding of dehydratie.

De interventies 1, 2 en 3 worden meestal in overleg met of in opdracht van de arts uitgevoerd. Interventie 5 behoort in Nederland niet tot het verpleegkundig domein, maar tot dat van de arts. Interventie 9 behoort in Nederland niet tot het verpleegkundig domein, maar tot dat van de psychotherapie.

238

13

8 Stimuleer de cliënt de mond goed te verzorgen om de vochtigheid van de slijmvliezen te verbeteren, zodat de mond niet zo droog voelt en om het aantal bacteriën terug te dringen, waardoor er minder kans bestaat op infecties. 9 Help de cliënt om te ontdekken welke gevoelens en angsten invloed hebben op het inadequate eetgedrag. Om een einde te kunnen maken aan het inadequate eetgedrag moeten eerst de emotionele problemen worden opgelost.

EETSTOORNISSEN

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De vitale functies, bloeddruk en bloedwaarden zijn normaal.* 2 De huidturgor is normaal en de huid en het mondslijmvlies zijn niet meer droog. 3 De cliënt zegt dat hij of zij zich bewust is van de gevolgen van vochtverlies door zelfopgewekt braken en dat hij of zij weet dat het belangrijk is om voldoende vocht in te nemen.†

Ineffectieve ontkenning (Ineffective denial) Definitie Bewuste of onbewuste poging om angst of vrees te verminderen door de wetenschap of betekenis van een gebeurtenis te loochenen, met nadelige gevolgen voor de gezondheid.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’)

• [Vertraagde ik-ontwikkeling] • [Stoornis in het basisvertrouwen en de autonomie] • [Disfunctioneel gezinssysteem] • [Onbevredigde afhankelijkheidsbehoeften] • [Gevoel van hulpeloosheid en het gevoel geen invloed te hebben op het eigen leven] • [Mogelijke biochemische stoornissen door een functiestoornis van de hypothalamus] • [Onjuiste voorstelling van zaken]

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’) • [Voortdurende extreme angst om te dik te worden en een verstoord lichaamsbeeld] • [Weigering om te eten] • [Dwangmatig praten over voedsel] • [Drangmatig gedrag, bijvoorbeeld overmatig handen wassen] • [Overmatig veel eten, gevolgd door het opwekken van braken en/of misbruik van laxantia en diuretica] • [Lage zelfwaardering]

• • • •

[Chronische vermoeidheid] [Chronische angst] [Chronische depressiviteit] Niet waarnemen van persoonlijke relevantie van de symptomen • Niet waarnemen van persoonlijke relevantie van het gevaar • Bagatelliseren van symptomen • Onvermogen de impact van de ziekte op het leefpatroon te erkennen

Doelstellingen

Korte termijn (Binnen een tijdslimiet die passend is voor de betreffende persoon) kan de cliënt de relatie uitleggen tussen emotionele problemen en het inadequate eetgedrag. Lange termijn Bij het ontslag is de cliënt in staat het gebruik van inadequaat eetgedrag te stoppen en op een adaptievere manier met emotionele problemen om te gaan.

* Deze parameters zijn niet verpleegkundig. † De gewenste resultaten/criteria voor ontslag wat betreft de beoordeling liggen met name op het domein van de psycho-

therapie, in elk geval als de problematiek voortkomt uit stoornissen op het gebied van eet-/drinkgedrag.

239

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

Interventies (met toelichtingen)

1 Bouw een vertrouwensrelatie op met de cliënt door eerlijk te zijn, hem of haar te accepteren, beschikbaar te zijn en alle beloftes na te komen. Laat merken dat je de cliënt onvoorwaardelijk positief waardeert. De therapeutische relatie tussen verpleegkundige en cliënt is gebaseerd op vertrouwen. 2 Laat weten dat je begrijpt dat de cliënt boos is over het verlies van controle nu hij of zij zich in het kader van gedragsmodificatie aan vaste eetregels moet houden. Boosheid is een normale menselijke reactie en dient op een adequate manier te worden geuit. Gevoelens die niet worden uitgedrukt, blijven onopgelost en maken een situatie die op zichzelf al ernstig is, nog gecompliceerder. 3 Als de voedingstoestand van de cliënt is verbeterd, kun je beginnen om samen met hem of haar te bekijken welke gevoelens in verband staan met zijn of haar extreme angst om aan te komen. Om een einde te kunnen maken aan inadequaat gedrag moeten eerst de emotionele problemen worden opgelost. 4 Ga niet in discussie of onderhandelen met cliënten die zich tegen de behandeling verzetten. Zeg op nuchtere, feitelijke manier welk gedrag niet wordt geaccepteerd en welke vrijheden de cliënt bij therapieontrouw zullen worden ontnomen. Om een positieve verandering te kunnen bewerkstelligen, is het essentieel dat alle verpleegkundigen deze interventie consequent toepassen.

5 Bestudeer de gezinsdynamiek. Help de cliënt te begrijpen welke rollen hij of zij binnen het gezin vervult en welk effect dat heeft op het gezinssysteem. Help de cliënt vast te stellen welke problemen hij of zij binnen het gezinssysteem ondervindt en hoe hij of zij deze kan oplossen. Bespreek ook het belang om zichzelf als afzonderlijk, autonoom individu binnen het gezinssysteem te onderscheiden, en het belang om de eigen emoties te onderscheiden en te accepteren. Het is belangrijk dat de cliënt begrijpt dat er een verband bestaat tussen het inadequate eetgedrag en de emotionele problemen. Dit zijn vaak problemen die te maken hebben met machtsvragen binnen het gezinssysteem. 6 Bekijk samen met de cliënt op welke manier hij of zij meer invloed kan uitoefenen op de omgeving, zonder zijn of haar toevlucht te hoeven nemen tot inadequaat eetgedrag. Wanneer de cliënt een gevoel van controle heeft over de belangrijkste dingen in het leven, zal de behoefte om controle uit te oefenen via onaangepast eetgedrag afnemen.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt kan de relatie uitleggen tussen emotionele problemen en het inadequate eetgedrag. 2 De cliënt gebruikt adaptieve copingstrategieën die losstaan van zijn of haar eetgedrag.

Angst (matig tot hevig) (‘Anxiety (Moderate to Severe)’) Definitie Vaag gevoel van onbehagen of onveiligheid vergezeld van een autonome respons (met een voor de betrokkene meestal onduidelijke of onbekende bron); een gevoel van bezorgdheid door anticipatie op gevaar.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’)

• Stresssituaties of ontwikkelingscrisissen • [Onbevredigde afhankelijkheidsbehoeften] • [Lage zelfwaardering]

240

• [Disfunctioneel gezinssysteem] • [Gevoel van hulpeloosheid en het gevoel geen invloed te hebben op het eigen leven] • [Stoornis van het basisvertrouwen en de autonomie]

13

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’) • • • • • • • •

Verhoogde spanning Toegenomen hulpeloosheid Overmatige opwinding Ongerustheid, angst Rusteloosheid Weinig oogcontact [Meer moeite met orale voedselopname] [Niet in staat iets te leren]

Doelstellingen

Korte termijn De cliënt gebruikt ontspanningstechnieken om zijn of haar angst in toom te houden. Lange termijn De cliënt is bij het ontslag in staat te herkennen door welke gebeurtenissen en omstandigheden de angst wordt aangewakkerd, en in te grijpen zodat inadequaat gedrag kan worden voorkomen.

Interventies (met toelichtingen)

1 Blijf zo nodig bij de cliënt. Blijf rustig en zeg dat hem of haar niets kan overkomen. Een van de belangrijkste verpleegkundige taken is ervoor te zorgen dat de cliënt veilig is en zich veilig voelt. 2 Help de cliënt te ontdekken in welke situaties de symptomen van angst zich voordeden. Misschien is de cliënt zich er niet van bewust dat de emotionele problemen direct verband houden met de symptomen van angst. Herkenning kan de eerste stap zijn om deze inadequate reactie te voorkomen. 3 Ga na welke copingmethoden de cliënt vroeger in vergelijkbare situaties heeft toegepast. Om verandering te bereiken kan

EETSTOORNISSEN

het nuttig zijn de cliënt te laten kijken naar zijn of haar vroegere reacties en te bepalen of deze adequaat genoeg zijn om opnieuw te gebruiken. Kijk vooral naar de punten waar de cliënt goed in is en die hij of zij in zijn of haar voordeel kan gebruiken. 4 Zorg voor een rustige omgeving met zo min mogelijk zintuiglijke prikkels: niet te veel licht en geluid, en met weinig mensen. In een prikkelarme, rustige omgeving kan de angst afnemen. 5 Dien, volgens het voorschrift van de arts, angstdempende medicijnen toe. Controleer de werkzaamheid daarvan en let op mogelijke bijwerkingen. Anxiolytica verminderen de verlammende werking van de angst en maken het de cliënt gemakkelijker aan de behandeling mee te werken. 6 Leer de cliënt de tekenen van toenemende angst te herkennen en op tijd in te grijpen zodat de angst hanteerbaar blijft (bijvoorbeeld met behulp van lichaamsoefening, wandelen, joggen, ontspanningsoefeningen). De cliënt kan veel baat hebben bij lichamelijke activiteiten omdat angst en spanningen daarmee op een veilige manier kunnen worden verminderd.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt kan aangeven welke gebeurtenissen en omstandigheden angst oproepen en kan laten zien hoe hij of zij deze angst kan verminderen. 2 De cliënt kan laten zien hoe hij of zij meer greep op de omgeving kan krijgen, zodat hij of zij zich minder hulpeloos voelt.

241

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

Verstoord lichaamsbeeld/Geringe zelfachting (‘Disturbed Body Image/Low Self-Esteem’) Definitie Verstoord lichaamsbeeld is gedefinieerd als een verstoring in de beleving van het eigen lichaam. Geringe zelfachting is gedefinieerd als negatieve zelfbeoordeling en negatieve gevoelens over zichzelf of over de eigen vermogens.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’)

• [Te weinig positieve feedback] • [Het gevoel te hebben gefaald] • [Onrealistische verwachtingen (van zichzelf of anderen)] • [Achtergebleven ik-ontwikkeling] • [Onbevredigde afhankelijkheidsbehoeften] • [Bedreiging van het gevoel van veiligheid als gevolg van een verstoorde gezinsdynamiek] • [Ziekelijke angst om dik te worden] • [Het gevoel de greep op bepaalde aspecten van het leven kwijt te zijn]

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’) • [Heeft een verstoord lichaamsbeeld; denkt, zelfs bij een normaal lichaamsgewicht of in zeer uitgemergelde toestand, dat hij of zij dik is] • [Ontkent dat het lichaamsgewicht veel te laag is] • [Kan moeilijk positieve bekrachtiging accepteren] • [Neemt geen verantwoordelijkheid voor de zelfverzorging (dit resulteert in zelfverwaarlozing)] • [Werkt niet mee aan de behandeling] • [Vertoont zelfdestructief gedrag (zelfopgewekt braken, misbruik van laxantia en diuretica, weigering om te eten)] • Maakt geen oogcontact • [Is in een depressieve stemming en heeft een zeer geringschattend oordeel over zichzelf na een episode van eetbuien en purgeren] • [Wordt gepreoccupeerd met het uiterlijk en hoe hij of zij door anderen wordt gezien]

Doelstellingen

Korte termijn De cliënt erkent mondeling binnen een afgesproken tijd dat hij of zij zijn of haar lichaam 242

onterecht als ‘dik’ ervaart (afhankelijk van de ernst en duur van de aandoening). Lange termijn Bij het ontslag heeft de cliënt een meer realistisch lichaamsbeeld ontwikkeld, waardoor de zelfwaardering is toegenomen. Dit uit zich in meer positieve uitlatingen over zichzelf en het minder gepreoccupeerd zijn met het eigen uiterlijk.

Interventies (met toelichtingen)

1 Help de cliënt om de negatieve kijk op zichzelf te herzien en om de positieve eigenschappen van zichzelf te herkennen. Het herkennen van de eigen sterke kanten en goede eigenschappen kan het gevoel van eigenwaarde van de cliënt doen toenemen. 2 Bekrachtig het onafhankelijk nemen van belangrijke beslissingen die invloed hebben op het leven van de cliënt. Positieve bekrachtiging verhoogt de zelfwaardering en kan de cliënt stimuleren om voortaan meer zelfstandig te blijven functioneren. 3 Geef positieve bekrachtiging als de cliënt zijn of haar werkelijke gevoelens met betrekking tot autonomie en afhankelijkheid gescheiden weet te houden van zijn of haar inadequate eetgedrag. 4 Help de cliënt een meer realistische beleving van het eigen lichaam en een meer realistische houding ten opzichte van voedsel te krijgen. Vergelijk de specifieke lichaamsafmetingen van de cliënt met het beeld dat de cliënt van zichzelf heeft. Mogelijk is er een groot verschil tussen de werkelijke lichaamsomvang van de cliënt en zijn of haar subjectief ervaren lichaamsomvang. De cliënt moet beseffen dat zijn of haar lichaamsbeeld ongezond is en dat het uitoefenen van macht door middel van inadequaat eetgedrag gevaarlijk en zelfs levensbedreigend is.

13

5 Zorg dat de cliënt het gevoel krijgt dat hij of zij invloed kan uitoefenen op de omgeving door actieve participatie en door individueel beslissingen te nemen. Help de cliënt om zichzelf te accepteren zoals hij of zij is, inclusief alle zwakke en sterke punten, door het geven van positieve feedback. De cliënt moet leren begrijpen dat hij of zij een capabel en autonoom individu is dat ook buiten het gezinssysteem kan functioneren en niet perfect hoeft te zijn. De cliënt moet op een andere manier greep krijgen op het leven dan door te lijnen of af te vallen. 6 Help de cliënt zich te realiseren dat zijn of haar perfectionisme niet realistisch is en onderzoek samen met hem of haar waarom hij of zij dit perfectionisme nodig heeft. Naargelang de cliënt zich beter over zichzelf gaat voelen, zijn of haar positieve eigenschappen gaat herkennen en de eigen tekortkomingen gaat accepteren, zal de behoefte aan het bereiken van onhaalbare prestaties afnemen.

EETSTOORNISSEN

7 Help de cliënt de eigen gevoelens van boosheid te erkennen en leer hem of haar dat het uiten van die boosheid acceptabel is als het maar op een gepaste manier gebeurt. Geef zelf het goede voorbeeld. Boosheid die niet geuit wordt, wordt vaak naar binnen gericht waardoor de zelfwaardering afneemt.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt kan een aantal positieve eigenschappen van zichzelf opnoemen. 2 De cliënt toont meer interesse voor anderen en is minder gepreoccupeerd met het eigen uiterlijk. 3 De cliënt erkent dat de beleving van zijn of haar lichaam als ‘dik’ niet juist was, en is in staat meer invloed op zijn of haar eigen leven uit te oefenen zonder zijn of haar toevlucht te nemen tot inadequaat eetgedrag.

Obesitas Omschrijving Voor een berekening van de mate van overgewicht van een volwassen cliënt bestaat de volgende formule: body mass index (BMI) =

gewicht (kg) lengte (m)2

De normale marges voor de BMI zijn 20 tot 24,9. De World Health Organization hanteert als grenswaarden voor overgewicht (klasse 1) een BMI van 25,0 tot 29,9 en voor obesitas (klasse 2) een BMI van 30 tot 39,9. Van morbide obesitas (klasse 3) is sprake bij een BMI hoger dan 40. Anorexia nervosa wordt gekenmerkt door een BMI van 17,5 of minder (Black & Andreasen, 2011). De grenswaarden voor onder- en overgewicht zijn onder meer afhankelijk van de spiermassa en de hoeveelheid lichaamsvet. Daarom gelden er afwijkende grenswaarden voor kinderen en ouderen (Visscher et al., 2012). Ook voor andere subgroepen, bijvoorbeeld mensen van Aziatische origine of sporters met een grote spiermassa, moeten de grenswaarden worden aangepast. Van obesitas is bekend dat het een rol speelt bij het ontstaan van een aantal gezondheidsproblemen, waaronder hyperlipidemie, diabetes mellitus, artrose en cardiopulmonale problemen.

Eetbuistoornis De eetbuistoornis wordt gekenmerkt door herhaalde episoden met eetbuien; dat wil zeggen het binnen een afzonderlijk tijdsbestek eten van een extreme hoeveelheid voedsel en tijdens die episode het 243

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

gevoel hebben geen controle te hebben over het eten. De betrokkene eet meestal alleen en achteraf walgt hij of zij van zichzelf, voelt zich somber of erg schuldig. (APA, 2013). Anders dan bij boulimia nervosa vertoont de betrokkene bij de eetbuistoornis geen compensatoir gedrag (bijvoorbeeld zelfopgewekt braken, gebruik van laxeermiddelen of diuretica) om na de eetbui het teveel aan calorieën kwijt te raken. Om die reden gaat deze stoornis gepaard met obesitas.

Predisponerende factoren Biologisch a Erfelijkheid. Erfelijkheid lijkt een rol te spelen bij het ontstaan van obesitas vanwege het feit dat 80% van de nakomelingen van twee ouders met obesitas zelf ook obees is (Halmi, 2008). Deze hypothese wordt tevens ondersteund door onderzoeken met tweelingen waarvan de één door obese ouders is opgevoed en de ander door ouders met een normaal gewicht. b Overige lichamelijke factoren. Te veel eten en/of obesitas hangt ook samen met laesies in de centra van de hypothalamus waar eetlust en verzadiging worden geregeld, met hypothyroïdie, een verlaagde insulineproductie bij diabetes mellitus, en met verhoogde cortisolproductie bij de ziekte van Cushing. c Levensstijl. Op een basaal niveau is obesitas te beschouwen als de inname van meer calorieën dan worden verbruikt. Als de calorie-inname groter is dan het calorieverbruik dat nodig is voor de basisstofwisseling en de hoeveelheid lichamelijke activiteit, neemt het gewicht toe. Veel mensen met overgewicht hebben een sedentaire levensstijl waardoor het erg lastig is calorieën te verbranden. Psychosociaal a Psychoanalytische theorie. In deze theorie wordt verondersteld dat obesitas het gevolg is van onvervulde afhankelijkheidsbehoeften, waardoor de betrokkene is blijven steken in de orale fase van de psychoseksuele ontwikkeling. De symptomen van obesitas worden opgevat als equivalenten van depressieve symptomen en als pogingen om ‘verloren’ of gefrustreerde voeding en verzorging alsnog te krijgen. Eetbuien hangen nauw samen met depressieve stemming: Maar liefst de helft van de mensen met een eetbuistoornis heeft depressiviteit in de anamnese (Jaret, 2010). Wanneer voedsel troost biedt bij zwaarmoedigheid kan depressiviteit een eetbui veroorzaken. Andersom kan een eetbuistoornis tot depressiviteit leiden, in verband met de gevoelens van walging en wanhoop die na een eetbui-episode optreden.

244

13

EETSTOORNISSEN

Verpleegkundige diagnoses en interventies (Onderstaande interventies zijn van toepassing op verschillende settings in de gezondheidszorg, zoals intramurale zorg en deeltijdopnames, extramurale zorg, thuiszorg en ingekochte zorg.) Voedingsteveel (‘Imbalanced Nutrition: More Than Body Requirements’) Definitie Inname van meer voedingsstoffen dan de stofwisselingsbehoefte.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’)

• [Dwangmatig eten] • Wanverhouding voedselinname-energieverbruik • [Veelal zittende levensstijl] • [Erfelijkheid] • [Onvervulde afhankelijkheidsbehoeften: fixatie in het orale ontwikkelingsstadium]

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’) • Gewicht 20% boven het voor lengte en lichaamsbouw ideale gewicht • [Body-mass index (BMI) > 30]

Doelstellingen

Korte termijn De cliënt verwoordt een goed begrip van wat nodig is om af te vallen. Lange termijn De cliënt toont veranderingen in het eetpatroon te hebben aangebracht die leiden tot een gestage gewichtsafname.

Interventies (met toelichtingen)

1 Stimuleer de cliënt een dagboek bij te houden met de voedingsinname. Een voedingsdagboek geeft de cliënt de gelegenheid een realistisch beeld te krijgen van de hoeveelheid voeding die hij of zij inneemt en geeft de uitgangsgegevens voor een dieetprogramma. 2 Bespreek de gevoelens en emoties die met eten samenhangen. Hiermee kan worden vastgesteld *

wanneer de cliënt eet om een emotionele behoefte te vervullen in plaats van een fysiologische. 3 Formuleer met inbreng van de cliënt een eetplan met voeding uit de voedingspiramide en met nadruk op inname van weinig vet. Het helpt om dit plan zo veel mogelijk op het gebruikelijke eetpatroon van de cliënt te laten lijken.* Een dieet moet calorieën elimineren met behoud van voldoende voedingsinname. De cliënt maakt meer kans het eetplan vol te houden als hij of zij kan helpen bij de opstelling ervan en als het zo min mogelijk afwijkt van de gebruikelijke voedingskeuze. 4 Stel haalbare doelen voor de wekelijkse gewichtsafname. Een redelijke gewichtsafname (een halve tot een kilo per week) geeft een meer blijvend resultaat. Door extreem snel afvallen kunnen vermoeidheid en prikkelbaarheid ontstaan en kan uiteindelijk het plan om af te vallen falen. Het is gemakkelijker gemotiveerd te blijven wanneer de doelstellingen stapsgewijs worden gehaald. 5 Maak samen met de behandelend arts/ bewegingsagoog een plan voor langzaam opbouwende lichaamsbeweging dat afgestemd is op de individueel gekozen doelstellingen. Beweging kan de gewichtsafname bevorderen, doordat het calorieën verbrandt en de eetlust vermindert, de energie en de spierspanning vergroot en een gevoel geeft van welzijn en capabiliteit. Voor mensen met overgewicht is wandelen een goede keuze.

In Nederland behoort deze interventie niet tot het verpleegkundig domein, maar tot dat van de diëtist.

245

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

6 Bespreek de mogelijkheid van het bereiken van plateaus wanneer het gewicht langere tijd stabiel blijft. De cliënt moet weten dat dit een normale ontwikkeling is, doordat het metabolisme verandert. Door plateaus ontstaat frustratie en de cliënt heeft wellicht extra steun nodig tijdens dergelijke perioden om het plan voor gewichtsafname vol te houden. 7 Geef voorlichting over medicatie die bij gewichtsafname kan helpen, indien voorgeschreven door de arts. Eetlustonderdrukkende middelen (bijvoorbeeld orlistat of fluoxetine) kunnen helpen bij mensen met obesitas.

Geneesmiddelen mogen hiervoor slechts korte tijd worden gebruikt, terwijl de betrokkene probeert zich aan te passen aan een veranderd eetpatroon.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt heeft een gezond eetpatroon waardoor hij of zij afvalt tot een bepaald streefgewicht. 2 De cliënt verwoordt welke plannen hij of zij heeft om in de toekomst het gewicht op peil te houden.

Verstoord lichaamsbeeld/Geringe zelfachting (‘Disturbed Body Image/Low Self-Esteem’) Definitie Verstoord lichaamsbeeld is gedefinieerd als een verstoring in de beleving van het eigen lichaam. Geringe zelfachting is gedefinieerd als negatieve zelfbeoordeling en negatieve gevoelens over zichzelf of over de eigen vermogens.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’)

• [Ontevredenheid met eigen uiterlijk] • [Onbevredigde afhankelijkheidsbehoeften] • [Affectieve verwaarlozing door de moederfiguur]

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’) • Negatieve gevoelens over het eigen lichaam (bijvoorbeeld gevoelens van hulpeloosheid, moedeloosheid of machteloosheid) • [Verwoordt de wens om af te vallen] • [Neemt geen verantwoordelijkheid voor de zelfverzorging (dit resulteert in zelfverwaarlozing)] • Maakt geen oogcontact • [Uitingen van een negatief zelfbeeld]

Doelstellingen

Korte termijn De cliënt begint zichzelf te accepteren op basis van zijn of haar persoonlijke eigenschappen in plaats van zijn of haar uiterlijk. Lange termijn De cliënt streeft naar een wenselijke gewichtsafname. 246

Interventies (met toelichtingen)

1 Ga na hoe de cliënt zich voelt en denkt over zijn overgewicht. Obesitas en compulsief eetgedrag kunnen een diepgewortelde psychologische oorsprong hebben, zoals compensatie voor gebrek aan liefde en zorgzaamheid of verdediging tegen intimiteit. 2 Zorg dat de cliënt zijn privacy heeft bij zelfzorgactiviteiten. Obese mensen kunnen problemen hebben met het tonen van hun lichaam. 3 Probeer de cliënt zich te laten herinneren hoe er met voeding werd omgegaan in relatie tot copinggedrag in het gezin van herkomst. Onderzoek samen hoe dit van invloed kan zijn op de huidige situatie. Ouders zijn rolmodellen voor hun kinderen. Onaangepast eetgedrag wordt binnen een gezin aangeleerd en wordt bekrachtigd als het wordt aangemoedigd. De ouder kan eten gebruiken als vervanging voor liefde en aandacht, waardoor eten wordt geassocieerd met een gevoel van bevrediging en de primaire verdedigingsmethode wordt. 4 Bepaal in hoeverre de cliënt gemotiveerd is om af te vallen. Als de betrokkene onderdrukte gevoelens heeft van vijandigheid, kan hij of zij die naar binnen keren tegen zichzelf. Vanwege

13

een ongunstige opvatting over zichzelf heeft de betrokkene vaak problemen met relaties. Als de motivatie om af te vallen is om het voor een ander te doen, dan is de slaagkans niet groot. 5 Help de cliënt positieve eigenschappen te benoemen van zichzelf. Benadruk de sterke kanten en de prestaties uit het verleden die niet gerelateerd zijn aan het uiterlijk. Het is van belang dat de zelfwaardering niet enkel gebaseerd is op de omvang van het lichaam. De cliënt moet zich ervan bewust zijn dat obesitas niet de gevoelens over zichzelf en de eigenwaarde hoeft aan te tasten. 6 Verwijs de cliënt naar een steungroep of therapiegroep. Steungroepen kunnen

EETSTOORNISSEN

verbondenheid geven, de motivatie vergroten, de eenzaamheid en sociale veroordeling verminderen, en praktische oplossingen bieden voor veelvoorkomende problemen. Groepstherapie kan de cliënt helpen omgaan met onderliggende psychologische problemen.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt noemt persoonlijke eigenschappen die geen verband houden met zijn of haar uiterlijk. 2 De cliënt neemt regelmatig deel aan steungroepen voor sociaal contact en ondersteuning met gewichtsbeheersing.

Websites Over eetstoornissen www.anbn.be (Vlaamse vereniging anorexia nervosa – boulimia nervosa) www.etendebaas.nl (inetrnetbehandeling van eetstoornissen) www.kenniscentrum-kjp.nl/professionals/stoornissen/eetstoornissen-bij-adolescenten www.naeweb.nl (Nederlandse Academie voor Eetstoornissen) www.etendebaas.nl/default.aspx www.psychiatrienet.nl/categories/19 (voedings- en eetstoornissen) www.rivm.nl/Zoeken?query=eetstoornissen http://weet.info(vereniging rond eetstoornissen)

Over obesitas www.centrumvoorobesitasnederland.nl http://jeugdengezondheid.org/nl/zoekresultaten.html?q=overgewicht www.knov.nl/actueel-overzicht/nieuws-overzicht/detail/kenniscentrum-dietisten-overgewicht-en-obesitasonline/1098 www.obesitasvereniging.nl

Films The best little girl in the world (anorexia nervosa) Kate’s secret (boulimia nervosa) Radeloos (obesitas) For the love of Nancy (anorexia nervosa) Super size me (obesitas)

247

14

Persoonlijkheidsstoornissen

Achtergrondinformatie De DSM-5 omschrijft persoonlijkheidsstoornissen als volgt: ‘ … een duurzaam patroon van innerlijke ervaringen en gedragingen dat duidelijk afwijkt van de verwachtingen binnen de cultuur van de betrokkene, in veel verschillende situaties aanwezig is en hardnekkig is, ontstaat tijdens de adolescentie of op jongvolwassen leeftijd, stabiel is in de tijd, en beperkingen of lijdensdruk veroorzaakt’ (APA, 2013). In de DSM-5 worden de persoonlijkheidsstoornissen in drie clusters ondergebracht: 1 cluster A, gekenmerkt door vreemd of excentriek gedrag a paranoïde-persoonlijkheidsstoornis b schizoïde-persoonlijkheidsstoornis c schizotypische-persoonlijkheidsstoornis 2 cluster B, gekenmerkt door dramatisch, emotioneel of onvoorspelbaar gedrag a antisociale-persoonlijkheidsstoornis b borderline-persoonlijkheidsstoornis c histrionische-persoonlijkheidsstoornis d narcistische-persoonlijkheidsstoornis 3 cluster C: gekenmerkt door vrees of angst a vermijdende-persoonlijkheidsstoornis b afhankelijke-persoonlijkheidsstoornis c dwangmatige-persoonlijkheidsstoornis In de volgende paragrafen worden deze persoonlijkheidsstoornissen nader omschreven.

249 M. C. Townsend, Verpleegkundige diagnostiek in de psychiatrie, DOI 10.1007/978-90-368-1167-5_14, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

Classificatie van persoonlijkheidsstoornissen Cluster A Paranoïde-persoonlijkheidsstoornis De voornaamste kenmerken van deze stoornis zijn diepgaande en ongegronde achterdocht en wantrouwen ten opzichte van anderen. De betrokkene gaat ervan uit dat anderen hem of haar op de een of andere manier willen uitbuiten of kwaad doen. Tot de symptomen behoren: omzichtigheid met betrekking tot relaties met anderen, pathologische jaloezie, overgevoeligheid, onvermogen om zich te ontspannen, gevoelloosheid, geen gevoel voor humor. Mensen met een paranoïde-persoonlijkheidsstoornis hebben veel kritiek op anderen, maar vinden het moeilijk om zelf bekritiseerd te worden. Schizoïde-persoonlijkheidsstoornis Deze stoornis wordt gekenmerkt door het onvermogen om hechte persoonlijke relaties aan te gaan. Tot de symptomen behoren: sociaal isolement, afwezigheid van warme, liefdevolle gevoelens jegens anderen, onverschilligheid voor complimenten, kritiek of gevoelens van anderen, vlak affect (de betrokkene komt koud en afstandelijk over). Schizotypische-persoonlijkheidsstoornis Deze stoornis wordt gekenmerkt door merkwaardige gedachten en ideeën en een zonderling, excentriek of vreemd uiterlijk en gedrag, naast tekortkomingen in het intermenselijke verkeer die niet ernstig genoeg zijn om te voldoen aan de criteria voor schizofrenie. Tot de symptomen behoren: magisch denken, betrekkingsideeën, sociaal isolement, illusies, merkwaardige spraakpatronen (bijvoorbeeld vaag, wijdlopig, metaforisch, met een overmaat aan details of stereotiep), afstandelijkheid, kilheid, achterdocht en buitensporige sociale angst.

Cluster B Antisociale-persoonlijkheidsstoornis Deze stoornis wordt gekenmerkt door een patroon van sociaal onverantwoordelijk gedrag en uitbuiting zonder schuldgevoelens, hetgeen tot uiting komt in het onvermogen om zich aan de wet te houden en geregeld werk te houden, in het uitbuiten en manipuleren van anderen voor persoonlijk gewin, in bedriegen en in het onvermogen om stabiele relaties met anderen op te bouwen. De betrokkene moet ten minste 18 jaar zijn en een voorgeschiedenis hebben met gedragsstoornissen vóór het 15e levensjaar. (De symptomen van deze stoornis worden later in dit hoofdstuk verder behandeld, in het gedeelte over de predisponerende factoren en over de verpleegkundige zorg voor mensen met een antisociale-persoonlijkheidsstoornis.) Borderline-persoonlijkheidsstoornis De kenmerken van de borderline-persoonlijkheidsstoornis worden omschreven als een diepgaand patroon van instabiliteit in intermenselijke relaties, affect en zelfbeeld. De term ‘borderline’ vindt zijn oorsprong in de constatering dat de symptomen van deze stoornis lijken te balanceren op het grensgebied van wat destijds een neurotische respectievelijk psychotische stoornis werd genoemd. (De symptomen van deze stoornis worden verderop in dit hoofdstuk nader behandeld, in het gedeelte over de predisponerende factoren en de verpleegkundige zorg voor mensen met een borderline-persoonlijkheidsstoornis.)

250

14

PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN

Histrionische-persoonlijkheidsstoornis Het voornaamste kenmerk van deze stoornis is volgens de DSM-5 een ‘diepgaand patroon van buitensporige emotionaliteit en aandacht vragen’ (APA, 2013). Tot de symptomen behoren het overmatig uiten van emoties, voortdurend de aandacht naar zichzelf trekken, overdreven reageren op weinig belangrijke gebeurtenissen, voortdurend zoeken naar goedkeuring van anderen, zich egocentrisch, behaagziek en veeleisend gedragen, overdreven bezorgd zijn over het uiterlijk en zich ongepast seksueel verleidelijk of uitdagend kleden of gedragen. Narcistische-persoonlijkheidsstoornis Deze stoornis wordt gekenmerkt door een diepgaand patroon van grootheidsgevoelens, preoccupatie met fantasieën over successen, macht, genialiteit, schoonheid of de ideale liefde, een voortdurende behoefte aan bewondering en aandacht, van anderen gebruikmaken om de eigen doeleinden te bereiken, gebrek aan empathie, onverschillige, beledigde of woedende reacties op kritiek of falen, preoccupatie met gevoelens van afgunst.

Cluster C Vermijdende-persoonlijkheidsstoornis Deze stoornis wordt gekenmerkt door sociaal isolement, dat wordt veroorzaakt door een overgevoeligheid voor negatieve beoordeling. Tot de symptomen behoren een onwil om bij mensen betrokken te raken, tenzij er de zekerheid bestaat dat men de betrokkene aardig vindt, weinig gevoel van eigenwaarde, sociale afzondering ondanks het verlangen naar genegenheid en naar acceptatie. Depressie en angst komen veel voor. Als complicatie van deze stoornis kan een sociale fobie optreden. Afhankelijke-persoonlijkheidsstoornis Mensen met deze stoornis staan passief toe dat anderen de verantwoordelijkheid overnemen voor belangrijke gebieden van hun leven omdat zij niet in staat zijn zelfstandig te functioneren. Het ontbreekt de betrokkene aan zelfvertrouwen, hij of zij is niet in staat om beslissingen te nemen, beschouwt zichzelf als hulpeloos en dom, is bang om alleen gelaten of verlaten te worden, en is voortdurend op zoek naar bevestiging en goedkeuring van anderen. Dwangmatige-persoonlijkheidsstoornis Deze stoornis wordt gekenmerkt door een diepgaand patroon van perfectie en starheid. De intermenselijke relaties dragen een formeel en serieus karakter; mensen met deze stoornis worden door anderen vaak hoogdravend of ‘star’ gevonden. Enkele andere symptomen zijn: moeite hebben met het uitdrukken van tederheid, erop aandringen dat anderen precies op de door de betrokkene gewenste manier te werk gaan, overmatig toegewijd zijn aan werk en productiviteit zonder ruimte te laten voor plezierige bezigheden, besluiteloos, perfectionistisch, en gepreoccupeerd met details zijn, een depressieve stemming hebben, kritisch tegenover anderen en zichzelf staan. Veel van de gedragingen die met de bovenstaande persoonlijkheidsstoornissen in verband worden gebracht, kunnen bij vrijwel iedere psychiatrische diagnose voorkomen en ook bij mensen die ‘gezond’ zijn. Men spreekt pas van een persoonlijkheidsstoornis als de persoonlijkheidstrekken herhaaldelijk de pogingen of mogelijkheden tot optimaal functioneren beperken, de intermenselijke relaties verstoren, het evenwicht tussen afhankelijkheid en autonoom gedrag uit balans brengen of wanneer morele normen en waarden niet meer worden nageleefd.

251

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

Mensen met persoonlijkheidsstoornissen kan men in de gehele gezondheidszorg tegenkomen. Zij worden zelden louter vanwege hun persoonlijkheidsproblematiek opgenomen op een kortdurende verblijfsafdeling. Met name de instabiliteit van cliënten met een borderline-persoonlijkheidsstoornis maakt opname soms onafwendbaar. In Nederland en België kunnen mensen met ontwrichtend gedrag, de zogeheten sterk gedragsgestoorde en/of agressieve psychiatrische patiënten (SGA), eventueel terecht in een speciale setting, een kliniek voor intensieve behandeling (KIB). Vooral mensen met een antisociale-persoonlijkheidsstoornis worden soms opgenomen in een forensisch psychiatrisch centrum of tbs-kliniek als alternatief voor een gevangenisstraf, als de rechter van oordeel is dat er een causale relatie bestaat tussen het gepleegde delict en een ten tijde van het delict aanwezige psychiatrische stoornis. In dit hoofdstuk worden enkele suggesties gedaan voor de intramurale zorgverlening voor mensen met deze twee stoornissen. De interventies kunnen ook in andere settings van de gezondheidszorg worden toegepast. Ongetwijfeld vormen deze cliënten de ultieme uitdaging voor de psychiatrisch verpleegkundige.

Borderline-persoonlijkheidsstoornis Omschrijving Deze stoornis wordt gekenmerkt door een instabiliteit van affect, gedrag, objectrelaties en zelfbeeld. De benaming borderline (‘grenslijn’) is ontstaan omdat het emotioneel instabiele gedrag van deze clienten zich lijkt te bevinden op de grens tussen neurotisch en psychotisch. Als de betrokkene onder extreme stress gebukt gaat, doen zich kortdurend psychotische verschijnselen voor. De diagnose wordt vaker bij vrouwen gesteld dan bij mannen.

Predisponerende factoren Biologisch a Biochemie. Men veronderstelt dat cliënten met borderline-persoonlijkheidsstoornis een mogelijk serotonerge afwijking hebben. Bij PET-scans met [α-11-C]-methyl-L-tryptofaan, dat het vermogen tot serotoninesynthese weergeeft, bleken cliënten met een borderline-persoonlijkheidsstoornis een significant verlaagde concentratie van dit tryptofaan in de mediale frontale, de bovenste temporale en de striatale regionen van de hersenen te hebben: ‘Deze functionele beeldvormende onderzoeken ondersteunen de aanname dat er een mediale en orbitofrontale afwijking is die bijdraagt tot de impulsieve agressie van cliënten met borderlinepersoonlijkheidsstoornis’ (Cummings & Mega, 2003; p. 230). b Erfelijkheid. De verlaagde serotonineconcentratie kan ook betekenen dat erfelijkheid een rol speelt bij de borderline-persoonlijkheidsstoornis. Depressie komt vaak voor in de familie van cliënten met borderline-persoonlijkheidsstoornis: ‘Deze cliënten hebben meer familieleden met een stemmingsstoornis dan controlegroepen, en mensen met borderline-persoonlijkheidsstoornis hebben vaak tevens een stemmingsstoornis’ (Sadock & Sadock, 2007; p. 800).

252

14

PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN

Psychosociaal a Jeugdtrauma. Uit onderzoek is gebleken dat veel mensen met borderline-persoonlijkheidsstoornis zijn opgegroeid in chaotische opvoedingssituaties: ‘Risicofactoren [voor borderline-persoonlijkheidsstoornis] zijn: een gezinssysteem dat zich kenmerkt door psychotrauma, verwaarlozing en/of separatie; blootstelling aan seksuele en lichamelijke mishandeling; ernstige psychopathologie van de ouders zoals middelenmisbruik en antisociale-persoonlijkheidsstoornis’ (Lubit, 2013).

Van de cliënten met borderline-persoonlijkheidsstoornis is 70% seksueel misbruikt (Gunderson, 2011). Er zijn publicaties waarin deze stoornis is vergeleken met de posttraumatische-stressstoornis als reactie op een psychotrauma en misbruik in de jeugd: ‘Zelfs zonder dat geheel aan de criteria voor comorbide PTSS wordt voldaan, kunnen cliënten met borderline-persoonlijkheidsstoornis PTSS-achtige symptomen vertonen. Tijdens psychotherapie kunnen bijvoorbeeld symptomen zoals intrusies (zich schijnbaar spontaan opdringende gedachten), vermijding en overmatige waakzaamheid blijken. Door zich bewust te zijn van de aard van deze symptomen, namelijk dat ze traumagerelateerd zijn, zullen deze gemakkelijker te verlichten zijn, zowel psychotherapeutisch als farmacologisch’ (Oldham et al., 2006; p. 1267).

b Theorie van objectrelaties. Volgens deze theorie ligt de oorzaak van de borderlineproblematiek in de manier waarop het kind gehecht is aan zijn moeder, en in het feit dat het zich niet van haar kan losmaken. Dit proces wordt in een aantal fasen omschreven (Mahler et al., 1975). – Fase 1 (vanaf de geboorte tot 1 maand): de autistische fase. De baby bevindt zich voornamelijk in een halfwakende, halfslapende toestand. Het belangrijkste doel is bevrediging van de behoeften voor overleving en troost. – Fase 2 (van 1 tot 5 maanden): de symbiotische fase. Er is sprake van een soort psychische samensmelting van moeder en kind. Het kind ervaart zichzelf als een verlengstuk van zijn moeder, hoewel er een begin ontstaat van bewustwording van externe bronnen voor behoeftebevrediging. – Fase 3 (van 5 tot 10 maanden): de differentiatiefase. Het kind wordt zich bewust van het onderscheid tussen zichzelf en de moeder. – Fase 4 (van 10 tot 16 maanden): de oefenfase. Kenmerk van deze fase is de vergroting van de mobiliteit en de mogelijkheid de omgeving onafhankelijk te verkennen. Het kind krijgt meer gevoel voor zichzelf als afzonderlijke entiteit. – Fase 5 (van 16 maanden tot 2 jaar): de toenaderingsfase. Het kind wordt zich nog meer bewust van het onderscheid tussen zichzelf en de moeder. Dit is beangstigend voor het kind. Het wil wel de verloren intimiteit terug, maar wil aan de andere kant niet terug naar een symbiotische toestand. Het kind wil de moeder gewoon in de buurt hebben om emotioneel te kunnen ‘bijtanken’. – Fase 6 (van 2 tot 3 jaar oud): op weg naar de objectconstantiefase. In deze fase voltooit het kind het individuatieproces en leert het zich op een doelmatige, constante manier tot anderen te verhouden. Het besef van afzonderlijkheid vat post en het kind is beter in staat intern een beeld vast te houden van de hechtingsfiguur als die uit het zicht is. De separatieangst gaat over. De objectrelatietheorie gaat ervan uit dat iemand met een borderline-persoonlijkheidsstoornis is gefixeerd in de toenaderingsfase van de ontwikkeling. Deze fixatie ontstaat wanneer de moeder zich bedreigd gaat voelen door de groeiende autonomie van haar kind, en het in deze periode

253

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

geen emotionele steun biedt, of het aan- en afhankelijke gedrag van haar kind beloont. Het kind leert dit op deze manier te zien: – groot worden en onafhankelijk zijn = een ‘slecht’ kind; – klein en afhankelijk blijven = een ‘goed’ kind; – mama is niet lief voor ‘slechte’ kinderen. Hierdoor ontwikkelt het kind een diepe verlatingsangst die tot op volwassen leeftijd blijft bestaan. Doordat de persoon nooit objectconstantie heeft bereikt, blijft hij of zij objecten (mensen) als delen zien – mensen zijn ofwel slecht ofwel goed (nooit beide tegelijk). Dit wordt ook wel splitting (‘splitsing‘ of ‘splijting’) genoemd en is het voornaamste afweermechanisme dat door mensen met een borderline-persoonlijkheid wordt gehanteerd.

Symptomen Personen met een borderline-persoonlijkheidsstoornis lijken altijd in staat van crisis te verkeren. Hun affect is steeds extreem intens en hun gedrag wisselt vaak. De gedragsveranderingen kunnen optreden binnen dagen, uren of zelfs minuten. Vaak hebben ze een enkele dominante affectieve stemming, zoals depressie, die periodiek plaatsmaakt voor rusteloze angst of onverwachte woede-uitbarstingen. De gebruikelijke symptomen zijn als volgt. 1 Chronische depressie. Depressie komt zo vaak voor bij cliënten met een borderline-persoonlijkheidsstoornis dat zij, voordat deze stoornis in de DSM werd opgenomen, vaak de diagnose ‘depressie’ kregen. De depressie is een reactie op gevoelens van verlating door de moeder in de vroege jeugd. Daarnaast kan de depressie optreden als reactie op biochemische veranderingen of in de vorm van een gecompliceerd rouwproces na een psychotrauma in de kindertijd (zie Predisponerende factoren). Het onderliggende gevoel bij de depressie is woede, die sporadisch naar binnen gekeerd wordt of naar extern. Behalve na langdurige therapie is de betrokkene zich zelden bewust van de diepere oorsprong van deze gevoelens. 2 Niet alleen kunnen zijn. Vanwege de chronische verlatingsangst kunnen cliënten met een borderline-persoonlijkheidsstoornis alleen zijn niet goed verdragen. Liever zoeken ze koortsachtig naar een vorm van gezelschap, al is die nog zo onbevredigend, dan dat ze alleen zijn met gevoelens van eenzaamheid, leegte en verveling (Sadock & Sadock, 2007). 3 Afwisselend aanhankelijk of afstandelijk gedrag. De cliënt met borderline-persoonlijkheidsstoornis vertoont vaak een patroon van interactie met anderen dat zich kenmerkt door afwisselend zeer aanhankelijk en zeer afstandelijk gedrag. Wanneer de cliënt zich extreem aanhankelijk opstelt, kan hij of zij zich hulpeloos, afhankelijk en zelfs kinderlijk gedragen. Hij of zij idealiseert een enkel persoon met wie hij of zij alle tijd wil doorbrengen, veel wil praten, of van wie hij of zij continu bevestiging nodig heeft. Wanneer dat niet mogelijk is, kan de cliënt soms extreem gedrag gaan vertonen, zelfs in de vorm van automutilatie. Afstandelijk gedrag kenmerkt zich door vijandigheid, woede en devaluatie van anderen, voortkomend uit een gevoel van onbehagen met nabijheid. Afstandelijk gedrag kan ook optreden als reactie op separatie, confrontatie, of pogingen om bepaald gedrag te beperken. De devaluatie van anderen bestaat erin dat de cliënt anderen in diskrediet brengt, afkraakt of hun sterke kanten en persoonlijke betekenis ontkent. 4 Splitting (splijting of splitsing). Splitsen is een primitief verdedigingsmechanisme van het ego dat veel voorkomt bij mensen met een borderline-persoonlijkheidsstoornis. Het komt voort uit het feit dat ze geen objectconstantie hebben bereikt. Het betekent dat ze niet in staat zijn positieve en negatieve gevoelens samen te integreren en accepteren. In hun opvatting zijn mensen, dus ook zijzelf, en levenssituaties ofwel helemaal goed ofwel helemaal slecht. 5 Manipulatie. In hun pogingen de separatie te voorkomen waar ze zo wanhopig bevreesd voor zijn, worden cliënten met deze stoornis een meester in manipulatie. Vrijwel elk gedrag wordt 254

14

6

7

8 9

PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN

acceptabel zo lang het leidt tot het gewenste resultaat: verlichting van de separatieangst. Personen tegen elkaar uitspelen is een bekende manier om de verlatingsangsten te sussen. Zelfdestructief gedrag. Repetitief zelfmutilerend gedrag, zoals zichzelf snijden, krabben en brandwonden aanbrengen, is een klassieke manifestatie van de borderline-persoonlijkheidsstoornis. Hoewel deze handelingen een fatale afloop kunnen hebben, zijn het meestal manipulatieve gestes met als doel een reddingsrespons uit te lokken van belangrijke anderen. Suïcidepogingen zijn niet ongewoon en ontstaan door gevoelens van verlating na separatie van een belangrijke ander. Impulsiviteit. Personen met een borderline-persoonlijkheidsstoornis hebben vaak een zwakke impulscontrole. Voorbeelden van impulsief gedrag bij een borderline-persoonlijkheidsstoornis zijn middelenmisbruik, gokken, promiscuïteit, roekeloos rijden en vreetbuien gevolgd door braken (APA, 2013). Vaak treedt extreem gedrag van deze aard op als reactie op terechte of onterechte gevoelens van verlating. Dissociatie (gevoelens van onwerkelijkheid). Voorbijgaande perioden van extreme stress kunnen voorafgaan aan perioden van dissociatie bij mensen met een borderline-persoonlijkheidsstoornis. Woedebuien. Problemen met beheersing van boosheid.

Veelvoorkomende verpleegkundige diagnoses en interventies (Onderstaande interventies zijn van toepassing op verschillende settings in de gezondheidszorg, zoals intramurale zorg en deeltijdopnames, extramurale zorg, thuiszorg en ingekochte zorg.) Risico op zelfverminking/risico op geweld jegens zichzelf of anderen (‘Risk for Self-Mutilation/Risk for Self-Directed or Other-Directed Violence’) Definitie Risico op zelfverminking is gedefinieerd als verhoogd risico zichzelf moedwillig letsel toe te dienen waardoor weefselschade ontstaat met als doel vermindering van spanningen door niet-fataal letsel. Risico op geweld jegens zichzelf of anderen is gedefinieerd als verhoogd risico op gedrag waarmee de betrokkene zichzelf of anderen lichamelijk, emotioneel en/of seksueel letsel kan toebrengen.

Risicofactoren (‘samenhangend met’) • • • • • • • •

[Extreme verlatingsangst] [Gevoel van onwerkelijkheid] [Depressieve stemming] [Suïcidegestes om anderen te manipuleren] [Onbevredigde afhankelijkheidsbehoeften] [Onverwerkte rouw] [Woede-uitbarstingen] [Zelfverminkende handelingen (bijvoorbeeld zichzelf snijden of brandwonden toebrengen, een overdosis medicijnen innemen)] • Lichaamstaal: een starre lichaamshouding hebben; kaken op elkaar klemmen en de vuisten ballen; hyperactiviteit; ijsberen; buiten adem zijn; dreigende poses aannemen

• Voorgeschiedenis met dreiging van geweld jegens zichzelf of anderen of van vernieling van het eigendom van anderen • Impulsiviteit • Suïcidale ideeën, een plan, beschikbare middelen • Suïcidepogingen in de voorgeschiedenis • Geringe zelfachting • Onweerstaanbare drang om zichzelf [te beschadigen] • [Misbruik in de kindertijd]

Doelstellingen

Korte termijn 1 De cliënt zoekt steeds direct contact met een van de teamleden zodra hij of zij de behoefte voelt zichzelf of anderen iets aan te doen. 255

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

2 De cliënt brengt zichzelf of anderen geen letsel toe. Lange termijn De cliënt brengt zichzelf of anderen geen letsel toe.

6

Interventies (met toelichtingen) 1

2

3

4

5

256

Houd voortdurend toezicht op de cliënt, maar doe dit onopvallend tijdens de gewone bezigheden en interacties, om te vermijden dat je een waakzame of achterdochtige indruk maakt. De cliënt moet nauwlettend in de gaten worden gehouden om te voorkomen dat hij of zij zichzelf of anderen letsel toebrengt. Kom mondeling overeen met de cliënt dat hij of zij contact zoekt met een van de teamleden wanneer hij of zij de drang voelt zichzelf letsel toe te brengen. Het praten over zelfverminking met een vertrouwd persoon geeft de cliënt een zekere opluchting. Het formuleren van een overeenkomst maakt het onderwerp openlijk bespreekbaar en legt ook enige verantwoordelijkheid voor zijn of haar veiligheid bij de cliënt zelf. Door deze houding laat je de cliënt merken dat je hem of haar accepteert en beschouwt als iemand die de moeite waard is. Als de cliënt zichzelf letsel heeft toegebracht, moeten de verwondingen op een rustige, nuchtere manier worden verzorgd. Let erop dat je de zelfverminking niet bekrachtigt door medelijden te uiten of de cliënt extra aandacht te schenken. Als er op neutrale wijze met het inadequate gedrag wordt omgegaan, zal dit wellicht afnemen. Moedig de cliënt aan te praten over de gevoelens die hij of zij vlak vóór de zelfverminkende handelingen had. Om samen met de cliënt tot oplossingen te kunnen komen moet je eerst weten welke factoren de zelfverminking in de hand hebben gewerkt. Geef de cliënt het goede voorbeeld door te laten zien hoe je boosheid op een adequate manier kunt uiten en geef positieve bekrachtiging als hij of zij dit probeert na te doen. Het is van vitaal belang dat de cliënt zijn of haar gevoelens van woede kan

7

8

9

10

11

uiten omdat suïcidaal en ander zelfdestructief gedrag vaak het gevolg zijn van naar binnen gekeerde, op zichzelf gerichte woede. Verwijder alle gevaarlijke voorwerpen uit de omgeving van de cliënt zodat hij of zij hiermee niet zichzelf of anderen, opzettelijk of onbedoeld letsel kan toebrengen. De veiligheid van de cliënt is een verpleegkundige prioriteit. Probeer het gewelddadige gedrag van de cliënt in goede banen te leiden door fysieke uitlaatkleppen aan te bieden waarop hij of zij zijn of haar angst kan afreageren (bijvoorbeeld: door te boksen of joggen). Lichamelijke activiteit is heel geschikt om op een veilige en effectieve manier opgekropte spanningen te ontladen. Zorg dat er voldoende verpleegkundig personeel aanwezig is om de cliënt zo nodig door vertoon van overmacht in bedwang te houden. Hiermee laat je hem of haar merken dat de situatie onder controle is en wordt de verpleegkundige de nodige fysieke veiligheid geboden. Dien volgens voorschrift rustgevende medicatie toe, of vraag de arts zo nodig medicatie voor te schrijven. Observeer de cliënt om te zien hoe hij of zij reageert op de medicatie en of hij of zij geen bijwerkingen gaat vertonen. (Atypische) antipsychotica, bij voorkeur in lage dosering, kunnen een kalmerend effect op de cliënt hebben en kunnen daarmee agressief gedrag voorkomen. Als de cliënt niet ‘rustig gepraat’ kan worden of met medicatie kan worden gekalmeerd, kan het nodig zijn beschermende middelen of maatregelen toe te passen. Als interventie bij een gewelddadige cliënt dient altijd de ‘minst restrictieve’ methode te worden gekozen. Middelen en maatregelen dienen alleen in laatste instantie te worden gebruikt, nadat alle andere interventies vruchteloos zijn gebleken en als er duidelijk gevaar dreigt dat de cliënt zichzelf of anderen letsel toebrengt. Als beschermende middelen of maatregelen nodig worden geacht, zorg dan dat er altijd voldoende verpleegkundig personeel aanwezig is en ga te werk volgens de

14

voorgeschreven procedures. Deze middelen of maatregelen zijn alleen toegestaan als de cliënt toestemming heeft gegeven, in acute noodsituaties of in het kader van een juridische maatregel.* 12 Controleer een gefixeerde cliënt continu. Let erop dat de circulatie in armen en benen of handen en voeten niet wordt belemmerd (controleer de temperatuur, kleur van de huid en pulsaties). Help de cliënt met voeding, drinken en uitscheiding. Plaats hem of haar in een zo comfortabel mogelijke houding en denk daarbij ook aan het voorkómen van aspiratie. 13 Beoordeel of de fixatie kan worden verwijderd als de agitatie is afgenomen. Dit verkleint het risico dat de cliënt zichzelf of anderen letsel toebrengt. 14 Als de ernst van de situatie hiertoe aanleiding geeft, kan het nodig zijn de cliënt

PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN

één-op-één te begeleiden. Omdat cliënten met een borderline-persoonlijkheidsstoornis extreem bang zijn verlaten te worden, kan het alleen laten van een cliënt in deze situatie tot een acute stijging van de angst en agitatie leiden.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt heeft zichzelf of anderen geen letsel toegebracht. 2 De angst blijft onder het niveau waarop de cliënt de behoefte voelt zich agressief te uiten. 3 De cliënt zegt niet meer aan zelfverminking te denken. 4 De cliënt weet verschillende instanties of mensen op te noemen waar hij of zij terechtkan als de eigen copingstrategieën niet afdoende zijn.

Angst (hevig tot paniek) (‘Anxiety (Severe to Panic)’) Definitie Vaag gevoel van onbehagen of onveiligheid vergezeld van een autonome respons (met een voor de betrokkene meestal onduidelijke of onbekende bron); een gevoel van bezorgdheid door anticipatie op gevaar. Het is een signaal tot anticipatie dat waarschuwt voor naderend gevaar en dat de persoon in staat stelt maatregelen te nemen tegen de bedreiging.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’) • • • •

Bedreiging van het zelfbeeld Onbevredigde behoeften [Extreme verlatingsangst] Onbewuste conflicten (samenhangend met fixatie in een eerder ontwikkelingsniveau)

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’) • [Kortdurende psychotische symptomen vertonen als reactie op zware stress, zich uitend

*

in verstoord denken, verward zijn, op een andere manier communiceren, gedesoriënteerd zijn en het verkeerd interpreteren van de omgeving] • [Overmatig hanteren van projectie (het aan anderen toeschrijven van de eigen gedachten en gevoelens)] • [Gedepersonaliseerd zijn (een onwerkelijk gevoel hebben)] • [Gederealiseerd zijn (het gevoel hebben dat de omgeving onwerkelijk is)]

In Nederland de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) en de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (BOPZ), in België de Wet betreffende de rechten van de patiënt en de Wet betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke.

257

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

• [Zelfverminkende handelingen uitvoeren om de gevoelens van onwerkelijkheid te verdringen]

Doelstellingen

Korte termijn De cliënt toont dat hij of zij met behulp van ontspanningsoefeningen de angst op een hanteerbaar niveau kan houden. Lange termijn De cliënt is in staat te herkennen welke gebeurtenissen aanleiding geven tot angst, en in te grijpen zodat disfunctioneel gedrag kan worden voorkomen.

Interventies (met toelichtingen)

1 Depersonalisatie komt vaak voor bij angst op het paniekniveau. Borderlinecliënten proberen vaak de angst te verlichten door zichzelf in de huid te snijden of andere zelfverminkende handelingen te verrichten (automutilatie). Het voelen van pijn of het zien van bloed is voor de betrokkene een bevestiging dat hij of zij bestaat. Als de cliënt zichzelf heeft verwond, verzorg de wonden dan op een rustige, nuchtere manier zonder het automutilatieve gedrag te bekrachtigen. Als het inadequate gedrag niet wordt bekrachtigd, zal dit wellicht afnemen. 2 Blijf in het geval van panische angst bij de cliënt, en stel hem of haar gerust door hem of haar te vertellen dat hij of zij veilig is en dat hem of haar niets kan overkomen. Help de cliënt zich te oriënteren op de realiteit van de situatie. Geruststelling en veiligheid van de cliënt zijn verpleegkundige prioriteiten. 3 Dien, volgens het voorschrift van de arts, rustgevende medicatie toe of vraag de arts medicijnen voor te schrijven. Beoordeel of de medicatie werkt en let op eventuele bijwerkingen. Anxiolytica, bijvoorbeeld oxazepam of alprazolam, verminderen de verlammende werking van de angst en maken het de cliënt gemakkelijker aan de behandeling mee te werken. Hierbij moet worden opgemerkt dat de toepassing

258

van anxiolytica bij angst in het kader van persoonlijkheidsproblematiek niet goed is onderzocht. Bovendien zijn er aanwijzingen dat alprazolam bij patiënten met een borderline-persoonlijkheidsstoornis kan leiden tot ernstige gedragsontregeling in de vorm van suïcidaal, zelfverwondend of agressief gedrag. De Multidisciplinaire richtlijn persoonlijkheidsstoornissen adviseert om bij mensen met een borderline-persoonlijkheidsstoornis in ieder geval terughoudend te zijn met het voor langere tijd of in hogere doseringen voorschrijven van benzodiazepinen. De richtlijn vermeldt daarentegen dat het aannemelijk is dat antipsychotica effectief kunnen zijn tegen symptomen van angst bij mensen met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis (Trijsburg et al., 2008). 4 Corrigeer eventuele misinterpretaties die de cliënt over zijn of haar omgeving uit. Wanneer misinterpretaties eerlijk onder ogen worden gezien, met een zorgzame en accepterende houding, ontstaat een therapeutische oriëntatie op de werkelijkheid met behoud van de gevoelens van waardigheid en eigenwaarde van de cliënt. 5 Moedig de cliënt aan over zijn of haar ware gevoelens te praten. Help hem of haar de eigen gevoelens te erkennen in plaats van ze op anderen te projecteren. Het verkennen van de eigen gevoelens met een vertrouwd persoon kan de cliënt helpen zijn of haar onopgeloste problemen te accepteren en aan te pakken. 6 Help de cliënt om objectconstantie te bereiken. Hij of zij kan zich volkomen in de steek gelaten voelen als de verpleegkundige of therapeut na de dienst vertrekt. De cliënt kan zelfs het gevoel krijgen dat de therapeut ophoudt te bestaan. Het bij de cliënt achterlaten van een ondertekend briefje of kaartje kan hem of haar geruststellen. Het is zeer belangrijk dat de borderlinecliënt met meer dan één verpleegkundige tegelijk een therapeutische relatie opbouwt. Daarnaast is het nodig dat het team een open communicatie

14

onderhoudt en de borderlinecliënt consequente zorg verleent. Borderlinecliënten hebben de neiging om zich aan één teamlid vast te klampen waardoor ze – als ze de kans krijgen – hun inadequate afhankelijkheid kunnen voortzetten. Deze afhankelijkheid kan worden voorkomen als de cliënt met twee of meer teamleden een therapeutische relatie kan opbouwen en als deze teamleden hem of haar stimuleren de ADL-functies zelfstandig uit te voeren.

PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt kan enkele situaties opnoemen die angst oproepen en kan laten zien hoe hij of zij de angst kan verminderen. 2 De cliënt vertoont geen depersonalisatieverschijnselen. 3 De cliënt interpreteert de omgeving op een realistische manier.

Gecompliceerde rouw (‘Complicated Grieving’) Definitie Stoornis die optreedt na de dood van een significante ander [of na een ander voor de betrokkene belangrijk verlies], waarbij de nood die ervaren wordt door het verlies niet volgens de normatieve verwachting verloopt en zich uit in functionele beperking.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’)

• [Affectieve verwaarlozing door de moeder tijdens de toenaderingsfase (dit wordt als een verlies ervaren en de betrokkene blijft binnen het rouwproces gefixeerd in de woedefase)] • [Verlies van zelfwaardering als gevolg van jeugdtrauma}

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’)

• Aanhoudende emotionele nood • [Boosheid] • [Geïnternaliseerde (naar binnen gerichte) woede] • Depressie • [Affectlabiliteit] • [Extreme angst om alleen te zijn (verlatingsangst)] • [Acting-out-gedrag, bijvoorbeeld seksuele promiscuïteit, suïcidegestes, woede-uitbarstingen en misbruik van middelen] • [Moeite met het uiten van gevoelens] • [Veranderingen van dagelijkse activiteiten] • [Herbeleving van voorbije ervaringen met weinig of geen vermindering van de rouwintensiteit]

• [Gevoelens van tekortschieten; afhankelijkheid]

Doelstellingen

Korte termijn De cliënt praat met de verpleegkundige of therapeut over de inadequate manier waarop hij of zij woede tot uiting brengt. Lange termijn De cliënt is in staat aan te geven wat de werkelijke oorzaak van zijn of haar boosheid is, accepteert dat de gevoelens van boosheid van hem- of haarzelf zijn en geeft uiting aan die gevoelens op een sociaal aanvaardbare manier, zodat hij of zij op een bevredigende wijze door het rouwproces kan komen.

Interventies (met toelichtingen)

1 Laat de cliënt door je houding merken dat je hem of haar accepteert. Hiermee creëer je een niet-bedreigende omgeving waarin hij of zij zijn of haar gevoelens kan uiten. Wees eerlijk en houd je aan alle beloftes en afspraken. Door een accepterende houding aan te nemen laat je de cliënt blijken dat je hem of haar de moeite waard vindt. Dit vergroot het vertrouwen. 259

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

2 Bekijk welke functie de boosheid, frustratie en woede voor de cliënt vervullen. Sta hem of haar toe deze gevoelens binnen bepaalde grenzen te uiten. Het onder woorden brengen van gevoelens in een niet-bedreigende omgeving kan de cliënt helpen onopgeloste problemen te accepteren en aan te pakken. 3 Help de cliënt de opgekropte boosheid te uiten door activiteiten te ondernemen die intensieve lichaamsbeweging vereisen (bijvoorbeeld stevige wandelingen maken, joggen, lichaamsoefeningen doen, volleyballen, boksen, fietsen op een hometrainer of andere activiteiten onder begeleiding). Lichamelijke activiteit is heel geschikt om op een veilige en effectieve manier opgekropte spanningen te ontladen. 4 Onderzoek samen met de cliënt wat de werkelijke oorzaak van zijn of haar boosheid is. Dit is een pijnlijk proces, dat vaak tot regressie leidt omdat de cliënt wordt geconfronteerd met gevoelens die te maken hebben met verlating of mishandeling in de vroege jeugd. Het lijkt soms of de cliënt ‘eerst een stap terug moet doen in de ontwikkeling, alvorens te kunnen herstellen’. Voordat de cliënt verder door het rouwproces kan gaan, moet hij of zij eerst de gevoelens die met deze fase te maken hebben, verwerken. 5 Als de cliënt zijn of haar boosheid op de verpleegkundige of therapeut richt, wees dan heel alert op de negatieve effecten van tegenoverdracht. Het gaat hier om heel moeilijke cliënten die een scala van negatieve gevoelens bij de therapeut kunnen oproepen. Deze gevoelens moeten wel worden onderkend, maar mogen het therapeutisch proces niet in de weg staan. 6 Leg uit welk gedrag bij iedere fase van het rouwproces hoort. Help de cliënt te

260

herkennen waar in het rouwproces hij of zij zich bevindt. De wetenschap dat de gevoelens die bij het normale rouwproces horen acceptabel zijn, kan de bijbehorende schuldgevoelens doen afnemen. 7 Help de cliënt te begrijpen hoe hij of zij zijn boosheid op een goede manier kan uiten. Geef positieve bekrachtiging voor het adequaat uiten van boosheid. Geef zelf het goede voorbeeld. Positieve bekrachtiging verhoogt de zelfwaardering en is een aanmoediging om het gewenste gedrag vaker te laten zien. Het is geoorloofd het de cliënt te laten weten wanneer hij of zij iets heeft gedaan wat gevoelens van boosheid bij jou heeft opgeroepen. Het goede voorbeeld geven van manieren om dergelijke woede te uiten is een krachtig leermiddel. 8 Stel grenzen aan het acting-out-gedrag van de cliënt en leg uit welke consequenties aan het overtreden van die grenzen zullen worden verbonden. Wees in je zorg voor deze cliënt steunend en consequent, maar ook resoluut. De cliënt heeft te weinig zelfbeheersing om het inadequate gedrag te beperken en dus zullen de begeleiders hem of haar daarbij moeten helpen. Wanneer echter niet álle betrokken teamleden consequent te werk gaan, kunnen er geen positieve resultaten worden geboekt.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt kan uitleggen hoe boosheid en acting-out-gedrag samenhangen met inadequate rouwverwerking. 2 De cliënt kan over de werkelijke oorzaak van de boosheid praten en toont aan deze emotie op een sociaal aanvaardbare manier te kunnen uiten.

14

PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN

Inadequate sociale interactie (‘Impaired Social Interaction’) Definitie Onvoldoende of overmatige kwantiteit of ondoelmatige kwaliteit van de sociale omgang.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’)

• [Fixatie in de toenaderingsfase] • [Extreme verlatingsangst of angst om door de ander te worden opgeslokt] • [Gebrek aan een eigen identiteit]

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’)

• [Afwisselend aanhankelijk of afstandelijk gedrag] • [Onvermogen om bevredigende hechte relaties met anderen aan te gaan] • Gebruik van niet-geslaagde gedragingen in de sociale interactie • [Primitieve dissociatie (splitsing) met betrekking tot de relaties met anderen (anderen als óf alleen maar goed óf alleen maar slecht zien)] • [Manipulatief gedrag]

Doelstellingen

Korte termijn De cliënt bespreekt het gedrag dat de ontwikkeling van bevredigende relaties met anderen in de weg staat. Lange termijn Bij het ontslag is de cliënt in staat zonder ongemakkelijkheid met de verpleegkundigen en medecliënten om te gaan, zowel tijdens de therapeutische als de sociale activiteiten (als teken van beëindiging van de neiging tot splitsen en aanhankelijk of afstandelijk gedrag).

Interventies (met toelichtingen)

1 Moedig de cliënt aan te onderzoeken of hij of zij gebruikmaakt van splitsen (om te herkennen dat hij of zij dit gedrag vertoont).

De cliënt is zich er misschien niet van bewust dat hij of zij in de interactie met anderen een patroon van splitsen en aanhankelijk en afstandelijk gedrag vertoont. De cliënt moet dit eerst herkennen voordat hij of zij dit kan veranderen. 2 Zorg dat de cliënt weet dat je voor hem of haar beschikbaar bent, zonder daarmee afhankelijk gedrag te bekrachtigen. De wetenschap dat je beschikbaar bent, kan de cliënt het benodigde gevoel van veiligheid geven. 3 Geef positieve feedback op onafhankelijk gedrag. Positieve feedback verhoogt de zelfwaardering en is een aanmoediging om het gewenste gedrag vaker te laten zien. 4 Zorg bij deze cliënt voor een roulerende verpleegkundige bezetting, zodat hij of zij niet afhankelijk kan worden van één specifieke verpleegkundige. De cliënt moet leren om zich tot meer dan een verpleegkundige te verhouden, zodat de splitsing en verlatingsangst afnemen. Klinisch pareltje Wees erop bedacht dat de cliënt het ene teamlid tegen het andere kan uitspelen. Vergeet niet dat splitsen het voornaamste afweermechanisme is bij borderlinecliënten en dat de manier waarop zij anderen waarnemen (als helemaal ‘goed’ óf als helemaal ‘slecht’) hiervan een uiting is. Onderbreek de cliënt als deze een collega in een kwaad daglicht probeert te stellen. Stel voor dat hij of zij het probleem direct met het desbetreffende teamlid zelf bespreekt.

261

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

5 Bekijk samen met de cliënt welke gevoelens in verband staan met de verlatingsangst en met de angst door de ander te worden opgeslokt. Help hem of haar in te zien dat het aanhankelijke of afstandelijke gedrag door deze angsten is ontstaan. Als de cliënt samen met een vertrouwd persoon zijn of haar gevoelens kan onderzoeken, kan hij of zij gemakkelijker de onopgeloste problemen accepteren en aanpakken. 6 Help de cliënt te begrijpen dat zijn of haar gedrag bevredigende relaties met anderen in de weg staat. De cliënt is zich er misschien niet van bewust hoe hij of zij door anderen wordt gezien en waarom zijn of haar gedrag voor anderen niet acceptabel is. 7 Help de cliënt om objectconstantie te bereiken. Wees beschikbaar voor de cliënt, zonder diens afhankelijkheid te bekrachtigen, zodat hij

of zij zijn of haar verlatingsangst kan verwerken en kan leren op een bevredigende manier hechte relaties met anderen op te bouwen.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt is in staat op een sociaal aanvaardbare manier met de verpleegkundigen en medecliënten om te gaan, zowel tijdens de therapeutische als de sociale activiteiten. 2 De cliënt gaat niet meer over tot splitsing en vertoont geen aanhankelijk of afstandelijk gedrag meer in relaties met anderen. Daarnaast is hij of zij in staat het verband te zien tussen dit gedrag en het mislukken van relaties in het verleden.

Identiteitsstoornis (‘Disturbed Personal Identity’) Definitie Onvermogen een geïntegreerd en volledig beeld van zichzelf te handhaven.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’) • • • •

[Fixatie in de separatie-individuatiefase] [Zwakke ik-ontwikkeling] [Onbevredigde afhankelijkheidsbehoeften] [Afwezigheid van of afwijzing door de ouderfiguur van hetzelfde geslacht]

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’) • • • • • • • •

[Overmatig gebruikmaken van projectie] [Vaag zelfbeeld hebben] [Het niet kunnen verdragen alleen te zijn] [Depersonalisatie- en derealisatiegevoelens hebben] [Zelfverminking (zich snijden of branden) om het eigen bestaan te bevestigen] Genderverwarring Gevoelens van leegte Onzekerheid over doelen en waarden

Doelstellingen

Korte termijn De cliënt kan enkele eigenschappen van zichzelf opnoemen die hem of haar uniek maken. 262

Lange termijn De cliënt is in staat onderscheid te maken tussen enerzijds de eigen gedachten, gevoelens, en het eigen gedrag en zelfbeeld, en anderzijds de gedachten, gevoelens en het gedrag en zelfbeeld van anderen. Dit is de eerste stap naar een gezonde persoonlijke identiteit.

Interventies (met toelichtingen)

1 Help de cliënt te erkennen dat hij of zij een eigen identiteit heeft. Probeer niet zijn of haar gevoelens en gedachten onder woorden te brengen. Omdat de egogrenzen van de cliënt vaag zijn, zou je hem of haar het idee kunnen geven dat je zijn of haar gedachten kunt lezen. Daarom moet je voorzichtig zijn als je de cliënt empathisch benadert. Vermijd om die reden opmerkingen als: ‘Ik begrijp hoe u zich voelt.’ 2 Help de cliënt om het onderscheid tussen zichzelf en de verpleegkundige te herkennen door uit te leggen welk gedrag en welke gevoelens bij ieder van hen horen.

14

3

Moedig de cliënt aan om over zijn of haar gedachten en gevoelens te praten. Help hem of haar om deze als van zichzelf te erkennen in plaats van ze op anderen te projecteren. Het onder woorden brengen van gevoelens in een niet-bedreigende omgeving kan de cliënt helpen onopgeloste problemen te accepteren en aan te pakken. 4 Confronteer de cliënt met uitlatingen waarin hij of zij zijn gevoelens op anderen projecteert. Vraag hem of haar om na te gaan of de desbetreffende mensen werkelijk de door hem of haar geprojecteerde gevoelens hebben. Het kan nuttig zijn gebruik te maken van ‘twijfel uiten’ (zie appendix E) als therapeutische techniek: ‘Ik kan dat moeilijk geloven’. 5 Als de cliënt problemen ondervindt met zijn of haar genderidentiteit, vraag hem of haar dan te beschrijven welk gedrag hij of zij bij mannen en welk bij vrouwen vindt horen. Geef zo nodig informatie over mannelijk en vrouwelijk gedrag en seksuele voorlichting. Laat merken dat je de cliënt accepteert ongeacht de identiteit die hij of zij verkiest. Wellicht is het nodig verkeerde opvattingen of onjuiste informatie recht te zetten. Een accepterende houding sterkt het gevoel van eigenwaarde van de cliënt. 6 Noem de cliënt altijd bij zijn of haar naam. Het is wellicht nuttig de cliënt met depersonalisatie- of derealisatieverschijnselen te helpen zich op de omgeving te oriënteren, en onjuiste waarnemingen te corrigeren. Door deze interventies worden het zelfrespect en het gevoel van eigenwaarde van de cliënt in stand gehouden. 7 Help de cliënt in te zien dat er adequatere methoden zijn dan zelfverminking om zich ervan te overtuigen dat hij of zij leeft. Tref een overeenkomst met hem of haar dat hij

PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN

of zij naar een van de verpleegkundigen toe gaat als hij of zij de neiging tot zelfverminking heeft. De veiligheid van de cliënt is een verpleegkundige prioriteit. 8 Probeer samen met de cliënt duidelijk te krijgen wat zijn of haar waarden zijn. Bespreek de overtuigingen, attitudes en gevoelens die aan het gedrag ten grondslag liggen. Help hem of haar de waarden te ontdekken die hij of zij zich heeft eigengemaakt (of zich zou kunnen hebben eigengemaakt). De verpleegkundige moet hierbij oppassen dat hij of zij niet zijn of haar eigen waardenpatroon aan de cliënt oplegt. Omdat het ego onderontwikkeld is en de cliënt is gefixeerd in een eerder ontwikkelingsniveau, heeft hij of zij wellicht geen eigen waardenpatroon. Om dit alsnog te bereiken dient het de cliënt duidelijk te worden welke overtuigingen en attitudes hij of zij zelf heeft. 9 Foto’s van de cliënt kunnen goed helpen om zijn of haar egogrenzen aan te geven of te verduidelijken. Door middel van de foto’s kan de cliënt zich ervan bewust worden dat hij of zij een eigen identiteit heeft, los van die van anderen. 10 Verlicht de angst van de cliënt door hem of haar ervan te verzekeren dat hij of zij niet alleen zal worden gelaten. Door jeugdtrauma’s kan een borderlinecliënt extreme verlatingsangst krijgen.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt kan de eigen gevoelens en gedachten onderscheiden van die van anderen. 2 De cliënt erkent dat de gevoelens en gedachten van hem- of haarzelf zijn en projecteert ze niet langer op anderen. 3 De cliënt heeft duidelijkheid over zijn of haar seksuele identiteit.

263

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

Chronische geringe zelfachting (‘Chronic Low Self-Esteem’) Definitie Aanhoudend negatieve zelfbeoordeling/gevoelens over zichzelf of de eigen vermogens.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’) • • • •

[Te weinig positieve feedback] [Onbevredigde afhankelijkheidsbehoeften] [Achtergebleven ik-ontwikkeling] [Herhaaldelijke negatieve feedback, resulterend in een lage zelfwaardering] • [Disfunctioneel gezinssysteem] • [Fixatie in een eerder ontwikkelingsniveau] • [Jeugdtrauma]

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’)

• [Moeite hebben met het accepteren van positieve bekrachtiging] • [Zelfdestructief gedrag vertonen] • [Veelvuldig uiten van neerbuigende en kritische opmerkingen over zichzelf ] • Geen oogcontact maken • [Het uitspelen van het ene personeelslid tegen het andere om bijzondere voorrechten te verkrijgen] • [Niet in staat zijn hechte relaties op te bouwen] • [Het niet kunnen verdragen alleen te zijn] • [Anderen kleineren om het gevoel van eigenwaarde te vergroten] • Terughoudendheid in het proberen van nieuwe dingen of situaties [vanwege faalangst] • Overmatig zoeken naar bevestiging

Doelstellingen

Korte termijn 1 De cliënt praat met een verpleegkundige over de faalangst. 2 De cliënt praat met een verpleegkundige over eigenschappen van zichzelf waarover hij of zij tevreden is. Lange termijn De cliënt laat blijken dat het gevoel van eigenwaarde is toegenomen. Dit uit zich in:

264

1 positieve uitlatingen over zichzelf, over eerdere prestaties en over toekomstverwachtingen; 2 het stellen van realistische doelen en pogingen om deze te verwezenlijken, waarmee de cliënt aantoont dat hij of zij minder faalangst heeft.

Interventies (met toelichtingen)

1 Let erop dat de doelen die de cliënt zichzelf stelt, haalbaar zijn. Het is belangrijk dat hij of zij iets kan bereiken, dus moeten er activiteiten worden opgezet die een redelijke kans van slagen hebben. Ergens in slagen sterkt het gevoel van eigenwaarde. 2 Laat merken dat je de cliënt onvoorwaardelijk positief waardeert. Probeer hem of haar duidelijk te maken dat je hem of haar de moeite waard vindt. Geaccepteerd worden door anderen versterkt het gevoel van eigenwaarde. 3 Stel grenzen aan manipulatief gedrag. Laat de cliënt weten wat wel en wat niet acceptabel is, en wat de gevolgen zijn als hij of zij de grenzen overschrijdt. Zorg dat je zo min mogelijk negatieve feedback geeft. Zorg daarom op een rustige, nuchtere manier dat de cliënt zich aan de regels houdt en verbind op dezelfde manier consequenties aan het overschrijden van de regels. Verzeker je ervan dat alle verpleegkundigen deze interventie consequent uitvoeren. Negatieve feedback kan heel bedreigend zijn voor iemand met een lage zelfwaardering en kan het probleem verergeren. Bij het doorvoeren van de consequenties moet daarom altijd duidelijk zijn dat niet de persoon, maar het gedrag onacceptabel is. 4 Moedig de cliënt aan zijn of haar eigen verantwoordelijkheden te dragen en zelfstandig beslissingen te nemen over de zelfverzorging. Complimenteer hem of haar als hij

14

of zij hierin slaagt. Positieve bekrachtiging verhoogt de zelfwaardering en is een aanmoediging om het gewenste gedrag vaker te laten zien. 5 Help de cliënt zich meer bewust te worden van zichzelf door zijn of haar gevoelens, houding en gedrag kritisch te bekijken. Als de cliënt samen met een vertrouwd persoon zichzelf kan bevragen, kan hij of zij onopgeloste problemen gemakkelijker accepteren en aanpakken. 6 Help de cliënt om positieve eigenschappen van zichzelf te ontdekken en plannen te ontwikkelen waarmee hij of zij de eigenschappen die hij of zij negatief vindt, kan veranderen. Mensen die weinig zelfwaardering hebben, vinden het meestal moeilijk hun positieve eigenschappen te onderkennen. Ook beschikken zij vaak over weinig probleemoplossende vermogens waardoor zij ondersteuning nodig hebben bij het ontwikkelen van een plan om de gewenste veranderingen tot stand te brengen.

PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN

7 Praat samen met de cliënt over diens toekomst. Help hem of haar korte- en langetermijndoelstellingen te formuleren. Wat zijn zijn of haar sterke kanten? En hoe kan hij of zij deze het best inzetten om zijn of haar doelen te bereiken? Moedig de cliënt aan naar vermogen zo goed mogelijk te functioneren. Geef positieve bekrachtiging voor de beslissingen die hij of zij heeft genomen.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt kan een aantal positieve eigenschappen van zichzelf opnoemen. 2 De cliënt toont aan dat hij of zij in staat is zelfstandig beslissingen te nemen over de eigen zelfzorg. 3 De cliënt laat zich redelijk optimistisch en hoopvol uit over de toekomst. 4 De cliënt stelt zichzelf haalbare doelen en laat zien dat hij of zij bereid is deze te realiseren.

Antisociale-persoonlijkheidsstoornis Omschrijving De antisociale-persoonlijkheidsstoornis wordt gekenmerkt door een patroon van antisociaal gedrag dat reeds voor het 15e levensjaar begon. (De diagnose antisociale-persoonlijkheidsstoornis wordt pas gesteld als de betrokkene minimaal 18 jaar oud is.) Dit gedrag bestaat uit schending van de rechten van anderen waarbij de betrokkene geen schuldgevoel vertoont. Vaak is hij of zij al vele malen in aanraking geweest met justitie. Regelmatig komt ook misbruik voor van middelen die invloed hebben op het centraal zenuwstelsel. Deze diagnose wordt vaker bij mannen dan bij vrouwen gesteld. Buiten de vakliteratuur worden deze mensen vaak ‘sociopaten’ of ‘psychopaten’ genoemd.

Predisponerende factoren Biologisch a Erfelijkheid. De DSM-5 vermeldt dat de antisociale-persoonlijkheidsstoornis vaker voorkomt bij eerstegraads biologische familieleden van personen met deze stoornis dan in de algemene bevolking (APA, 2013). Uit onderzoek met tweelingen en adopties is naar voren gekomen dat erfelijkheid een rol speelt bij antisociale-persoonlijkheidsstoornis (Skodol & Gunderson, 2008). Bij die onderzoeken blijkt er in de families van personen met antisociale-persoonlijkheidsstoornis een groter aantal verwanten met antisociale-persoonlijkheidsstoornis of alcoholisme te zijn dan in de algemene bevolking. Uit andere onderzoeken is gebleken dat kinderen van ouders met

265

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

antisociaal gedrag vaker de diagnose antisociale-persoonlijkheidsstoornis krijgen, zelfs wanneer ze vanaf de geboorte reeds van hun biologische ouders gescheiden zijn en worden opgevoed door personen zonder deze stoornis. b Temperament. Eigenschappen die samenhangen met het temperament van een pasgeborene kunnen een predisponerende rol hebben bij antisociale-persoonlijkheidsstoornissen. Ouders die met hun kind naar een instelling komen omdat het een gedragsstoornis heeft, melden vaak dat het kind vanaf de zuigelingenleeftijd reeds woedeaanvallen vertoonde en woedend kon worden tijdens het wachten op een fles of verschoning. Naarmate ze ouder worden, ontwikkelen deze kinderen vaak een dominante en imponerende houding ten opzichte van andere kinderen. De ouders melden dat het kind niet onder de indruk is van straffen en in het algemeen niet te sturen is. Het kind is roekeloos en durft erg ver te gaan in het riskeren van fysiek letsel. Het lijkt zich niets aan te trekken van pijn. Psychosociaal a Theorieën met betrekking tot de gezinsdynamiek. Een antisociale-persoonlijkheidsstoornis zou vaak ontstaan binnen een chaotische gezinsstructuur. Een tekort aan ouderlijke zorg in de eerste vijf levensjaren blijkt een kritische factor te zijn in de predispositie voor ontwikkeling van een antisociale-persoonlijkheidsstoornis. Separatie van delinquente ouders blijkt een grotere correlatie te vertonen met de stoornis dan verlies van een ouder door een andere oorzaak. De aanwezigheid of sporadische verschijning van inconsistente impulsieve ouders, niet het verlies van een consistente ouder, is de meest schadelijke omgevingsfactor. Uit onderzoek is gebleken dat personen met een antisociale-persoonlijkheidsstoornis vaak ernstig mishandeld zijn in hun jeugd. De mishandeling draagt op verschillende manieren bij aan de ontwikkeling van antisociaal gedrag. Ten eerste fungeert het als gedragsvoorbeeld. Ten tweede kan het leiden tot beschadiging van het centraal zenuwstelsel van het kind en daarmee diens vermogen om goed te functioneren. Ten derde zaait het woede bij het mishandelde kind, dat die woede botviert op anderen in de omgeving. Een gestoord gezinsfunctioneren lijkt een belangrijke bepalende factor te zijn voor het al dan niet ontwikkelen van een antisociale-persoonlijkheidsstoornis (Hill, 2003; Ramsland, 2009; Skodol & Gunderson, 2008). De volgende omgevingsfactoren kunnen predisponerend voor de stoornis zijn: – geen ouderlijke disciplinering; – extreme armoede; – uithuisplaatsing; – opgroeien zonder ouderfiguren van beide seksen; – grillige en inconsequente methoden van disciplinering; – steeds weer uit de problemen worden ‘gered’ (nooit de gevolgen van het eigen gedrag hebben ondervonden); – afwezigheid van, of affectieve verwaarlozing door, de moeder.

Symptomen 1 Bijzonder weinig gevoel van eigenwaarde hebben (misbruik maken van mensen om te bewijzen dat betrokkene beter is dan anderen). 2 Niet in staat zijn op een bevredigende manier in een baan te functioneren. 3 Niet in staat zijn als verantwoordelijke ouder te functioneren. 4 Niet in staat zijn zich aan sociale en wettelijke normen te houden; de betrokkene vertoont herhaaldelijk antisociaal gedrag op grond waarvan hij of zij gearresteerd zou kunnen worden. 266

14

PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN

5

Niet in staat zijn een bevredigende, langdurige, seksuele liefdesrelatie op te bouwen met een partner. 6 Agressief gedrag vertonen; herhaaldelijk op de vuist gaan; mishandeling van partner of kinderen. 7 Zich extreem impulsief gedragen. 8 Herhaaldelijk liegen ten behoeve van eigen voordeel. 9 Roekeloos rijden; rijden onder invloed. 10 Niets leren van straf. 11 Geen schuldgevoelens of spijt hebben na het uitbuiten van anderen. 12 Moeite hebben met intermenselijke relaties. 13 Sociaal extravert zijn; dit wordt gestimuleerd door de interactie met en het misbruiken van anderen. 14 Herhaaldelijk niet in staat zijn financiële verplichtingen na te komen.

Veelvoorkomende verpleegkundige diagnoses en interventies (Onderstaande interventies zijn van toepassing op verschillende settings in de gezondheidszorg, zoals intramurale zorg en deeltijdopnames, extramurale zorg, thuiszorg en ingekochte zorg.) Risico op geweld jegens anderen (‘Risk for Other-Directed Violence’) Definitie Verhoogd risico op gedrag waarmee de betrokkene anderen lichamelijk, emotioneel en/of seksueel letsel kan toebrengen.

Risicofactoren (‘samenhangend met’) • • • • • • • • •

• •

[Woede-uitbarstingen] Getuige geweest van huiselijk geweld Neurologische afwijkingen [Achterdocht jegens anderen] [Belemmering van de cliënt bij diens pogingen de eigen wensen te vervullen] [Onvermogen om met frustraties om te gaan] [Aangeleerd gedrag uit de subcultuur van de cliënt] [Kwetsbaar zelfvertrouwen] Lichaamstaal: een starre lichaamshouding; kaken op elkaar geklemd en de vuisten gebald; hyperactiviteit; ijsberen; buiten adem; dreigende poses Voorgeschiedenis van of dreigen met geweld jegens zichzelf of anderen of met vernieling van eigendommen van anderen Impulsiviteit

• Beschikbaarheid van wapens • [Misbruik van een middel of onttrekkingsverschijnselen] • [Provocerend gedrag: twistziek, ontevreden, te sterk reagerend, overgevoelig] • Voorgeschiedenis van mishandeling als kind

Doelstellingen

Korte termijn 1 De cliënt praat over de boosheid en over de situaties die aan de vijandigheden voorafgaan. 2 De cliënt brengt anderen geen letsel toe. Lange termijn De cliënt brengt anderen geen letsel toe.

Interventies (met toelichtingen) 1

Laat de cliënt merken dat je hem of haar accepteert. De cliënt is ongetwijfeld 267

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

2

3

4

5

6

7

268

vertrouwd met het gevoel afgewezen te worden. Probeer een vertrouwensrelatie met hem of haar op te bouwen. Wees eerlijk. Houd je aan alle afspraken en laat de cliënt voelen dat niet de persoon maar het gedrag onacceptabel is. Een accepterende houding komt het gevoel van eigenwaarde van de cliënt ten goede. Iedere therapeutische relatie steunt op vertrouwen. Zorg voor een rustige omgeving met zo min mogelijk prikkels (niet te veel licht en geluid, weinig mensen, een eenvoudige inrichting). In een stimulerende omgeving kan de cliënt geagiteerd raken, waardoor agressief gedrag kan worden uitgelokt. Observeer het gedrag van de cliënt regelmatig. Doe dit tijdens de dagelijkse bezigheden en interacties; vermijd dat je waakzaam en achterdochtig overkomt. De cliënt dient nauwlettend te worden geobserveerd, zodat er kan worden ingegrepen als zijn of haar veiligheid (en die van anderen) in gevaar komt. Verwijder alle gevaarlijke voorwerpen uit de omgeving van de cliënt zodat hij of zij hiermee niet zichzelf of anderen, opzettelijk of onbedoeld letsel kan toebrengen. De veiligheid van de cliënt is een verpleegkundige prioriteit. Help de cliënt te ontdekken wat het eigenlijke doelwit van zijn of haar vijandigheid is (help hem of haar bijvoorbeeld door te zeggen: ‘U lijkt van streek te zijn geraakt door …’). Door zijn of haar zwakke ik-ontwikkeling maakt de cliënt wellicht overmatig gebruik van het afweermechanisme ‘verplaatsing’. Door de cliënt dit op een niet-bedreigende manier te helpen herkennen, kunnen tot nog toe onverwerkte problemen aan het licht komen, waaraan hij of zij kan gaan werken. Moedig de cliënt aan vijandige gevoelens geleidelijk te uiten. Het onder woorden brengen van gevoelens in een niet-bedreigende omgeving kan de cliënt helpen onopgeloste problemen te accepteren en aan te pakken. Ga samen met de cliënt op zoek naar andere mogelijkheden om frustraties te uiten (bijvoorbeeld lichaamsoefeningen doen die veel inspanning vereisen en waarmee de

8

9

10

11

12

vijandige energie wordt omgezet in sociaal aanvaardbaar gedrag). Lichamelijke inspanning werkt goed om opgekropte spanningen te verminderen. De verpleegkundige dient te allen tijde rust en kalmte uit te stralen. Angst is besmettelijk en kan gemakkelijk van de verpleegkundige naar de cliënt overslaan. Door een rustige houding aan te nemen geef je de cliënt een gevoel van veiligheid. Zorg dat er voldoende verpleegkundig personeel aanwezig is om de cliënt zo nodig door vertoon van overmacht in bedwang te houden. Hiermee laat je hem of haar merken dat de situatie onder controle is en wordt de verpleegkundige de nodige fysieke veiligheid geboden. Dien, volgens voorschrift, rustgevende medicatie toe of vraag de arts zo nodig om medicatie voor te schrijven. Observeer de cliënt om te zien hoe deze op de medicatie reageert en let op mogelijke bijwerkingen. Angstdempende middelen zoals oxazepam of clorazepinezuur kunnen een kalmerend effect op de cliënt hebben en daarmee agressief gedrag voorkomen. NB: Vaak krijgen mensen met een antisociale-persoonlijkheidsstoornis geen medicijnen voorgeschreven omdat zij bijzonder gemakkelijk verslaafd raken. Als de cliënt niet ‘rustig gepraat’ of door medicatie kan worden gekalmeerd, kan het nodig zijn beschermende middelen en maatregelen toe te passen. Bij de interventiekeuze voor een gewelddadige cliënt dient altijd de ‘minst restrictieve’ methode te worden gekozen. Middelen en maatregelen dienen alleen in laatste instantie te worden gebruikt, nadat alle andere interventies vruchteloos zijn gebleken en er duidelijk gevaar dreigt dat de cliënt zichzelf of anderen letsel kan toebrengen. Als beschermende middelen en maatregelen nodig worden geacht, zorg dan dat er altijd voldoende verpleegkundig personeel aanwezig is en ga te werk volgens de voorgeschreven procedures. Deze middelen of maatregelen zijn alleen toegestaan als de cliënt toestemming heeft gegeven, in

14

acute noodsituaties of in het kader van een juridische maatregel.* 13 Controleer een gefixeerde cliënt continu. Let erop dat de circulatie in armen en benen of handen en voeten niet wordt belemmerd (controleer de temperatuur, kleur van de huid en pulsaties). Help de cliënt met voeding, drinken en uitscheiding. Plaats hem of haar in een zo comfortabel mogelijke houding en denk daarbij ook aan het voorkómen van aspiratie. 14 Beoordeel of de fixatie kan worden verwijderd als de agitatie is afgenomen. Dit

PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN

verkleint het risico dat de cliënt zichzelf of anderen letsel toebrengt.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt is in staat zijn of haar vijandige gedrag om te zetten in sociaal aanvaardbaar gedrag. 2 De cliënt is in staat over zijn of haar boosheid te praten en kan enkele adequate manieren opnoemen waarop hij of zij met frustraties kan omgaan.

Defensieve coping (‘Defensive Coping’) Definitie Terugkerende projectie van een ongerechtvaardigd positieve zelfbeoordeling binnen een patroon van zelfbescherming tegen onderliggende vermeende bedreigingen van een positief zelfbeeld.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’) • • • • • • •

[Onvoldoende mantelzorg] [Inadequate copingmethoden] [Onderontwikkeld ego] [Onderontwikkeld superego] [Disfunctioneel gezinssysteem] [Negatieve rolmodellen] [Geen, een grillige of een inconsequente disciplinering] • [Extreme armoede]

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’) • [Negeren van sociale normen en wetten] • [Geen schuldgevoelens hebben] • [Niet in staat zijn om bevrediging uit te stellen] • Ontkennen van duidelijk aanwezige problemen • Grootheidsideeën • Hatelijk lachen

*

• Projecteren van schuld of verantwoordelijkheid • Belachelijk maken van anderen • Een superieure houding tegenover anderen

Doelstellingen

Korte termijn 1 Binnen 24 uur na opname zegt de cliënt te begrijpen wat de regels en voorschriften van de afdeling zijn en wat de consequenties zijn als deze worden geschonden. 2 Binnen een voor de betrokkene redelijke termijn verwoordt de cliënt zijn of haar persoonlijke verantwoordelijkheid voor de moeilijkheden die hij of zij in interpersoonlijke relaties heeft ervaren. Lange termijn 1 Bij het ontslag is de cliënt in staat zich op een meer aangepaste manier te gedragen door de bevrediging van de eigen behoeften

In Nederland de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO ) en de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (BOPZ), in België de Wet betreffende de rechten van de patiënt en de Wet betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke.

269

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

uit te stellen en door het naleven van de regels en voorschriften van de afdeling. 2 Bij het ontslag is de cliënt in staat met anderen om te gaan zonder defensief te worden, zijn of haar gedrag te rationaliseren of grootheidsfantasieën te uiten.

5

Interventies (met toelichtingen)

1 Het moet de cliënt vanaf het begin duidelijk zijn welk gedrag wel en welk gedrag niet op de afdeling zal worden getolereerd. Leg uit wat de consequenties zijn als deze grenzen worden geschonden. De consequenties dienen effect te hebben op de cliënt en op een rustige, nuchtere manier te worden doorgevoerd, onmiddellijk na het overtreden van de regels. Alle teamleden dienen steeds dezelfde aanpak te hanteren. Omdat de cliënt zelf geen grenzen kan (of wil) stellen aan het inadequate gedrag, moeten deze door de verpleegkundige worden vastgelegd en afgedwongen. Als de consequenties van de schendingen onaangenaam zijn voor de cliënt, kan dit gedrag afnemen. 2 Probeer de cliënt niet te bepraten of te overtuigen van ‘hoe het hoort’. Gebruik geen zinnen als ‘U mag dit (niet) doen’; zeg liever: ‘Er wordt van u verwacht dat …’. Het is de bedoeling dat de cliënt uiteindelijk maatschappelijke normen gaat internaliseren, te beginnen via deze stapsgewijze ‘of-anders’aanpak op de afdeling (‘Of u doet dit/laat dit na, anders zijn de gevolgen …’). De uitleg moet beknopt, concreet en duidelijk zijn en zo min mogelijk ruimte laten voor verkeerde interpretaties. 3 Geef positieve feedback of een beloning voor acceptabel gedrag. Positieve bekrachtiging verhoogt de zelfwaardering en is een aanmoediging om het gewenste gedrag vaker te laten zien. 4 Probeer de cliënt te leren diens behoeftebevrediging uit te stellen door geleidelijk de beloning voor acceptabel gedrag langer uit te stellen. Bijvoorbeeld: bij twee uur acceptabel gedrag krijgt de cliënt toestemming voor een telefoongesprek, vier uur acceptabel gedrag is goed voor twee uur televisiekijken, een dag acceptabel gedrag is goed voor een partijtje biljarten en voor vijf 270

6

7

8

dagen acceptabel gedrag krijgt de cliënt een weekend vrij. Een milieutherapeutische afdeling is de juiste omgeving voor een cliënt met een antisociale-persoonlijkheidsstoornis. De democratische aanpak met specifieke regels en voorschriften, groeps- en groepstherapiegesprekken heeft veel weg van de maatschappelijke omgeving waarin de cliënt moet leren leven. Feedback van groepsleden heeft vaak meer effect dan confrontaties met een autoriteit. De cliënt leert de groepsregels in acht te nemen en dit is een positieve stap in de richting van het internaliseren van de maatschappelijke regels. Help de cliënt meer inzicht te krijgen in het eigen gedrag. Sommigen gaan zo ver in hun rationalisatie dat ze ontkennen dat wat ze hebben gedaan niet door de beugel kan. (De cliënt verwoordt bijvoorbeeld zijn gedachtegang als volgt: ‘De eigenaar van deze winkel heeft zo veel geld, hij zal het kleine beetje dat ik meeneem, niet eens missen. Hij heeft alles en ik heb niets. Dat is niet eerlijk! Ik hoor ook wat te krijgen van wat hij heeft’.) De cliënt moet gaan inzien dat bepaald gedrag binnen de maatschappij niet wordt getolereerd en dat mensen die zich hieraan niet houden, met ernstige consequenties rekening moeten houden. De cliënt moet eerst een productief lid van de maatschappij willen worden voor hij of zij kan worden geholpen. Praat met de cliënt over diens gedrag in het verleden. Bespreek welk gedrag volgens de maatschappelijke normen acceptabel is en welk niet. Help hem of haar te herkennen op welke manier hij of zij misbruik heeft gemaakt van anderen. Moedig hem of haar aan bij zichzelf na te gaan hoe hij of zij zich zou voelen als de rollen waren omgedraaid. Je kunt proberen de cliënt bewuster te maken van de gevoelens van anderen door hem of haar aan te moedigen bij zijn of haar eigen gevoelens stil te staan, in de hoop dat hij of zij hierdoor meer inzicht krijgt in het eigen gedrag. Behoud in de relatie tot de cliënt voortdurend een houding die het volgende reflecteert: ‘U bent niet onacceptabel, maar uw gedrag is dat wel’. Een accepterende houding komt het gevoel van eigenwaarde van de cliënt ten goede.

14

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt houdt zich aan de regels en voorschriften van de afdeling.

PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN

2 De cliënt kan aangeven wat er van zijn of haar gedrag niet acceptabel is. 3 De cliënt respecteert de rechten van anderen door zijn behoeftebevrediging uit te stellen wanneer dat nodig is.

Chronische geringe zelfachting (‘Chronic Low Self-Esteem’) Definitie Aanhoudend negatieve zelfbeoordeling/gevoelens over zichzelf of de eigen vermogens.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’) • • • • • • • •

[Te weinig positieve feedback] [Onbevredigde afhankelijkheidsbehoeften] [Achtergebleven ik-ontwikkeling] [Herhaaldelijke negatieve feedback, resulterend in een lage zelfwaardering] [Disfunctioneel gezinssysteem] [Geen, een grillige of inconsequente disciplinering] [Extreme armoede] [Voorgeschiedenis van mishandeling als kind]

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’) • [Ontkennen van problemen die voor anderen duidelijk zichtbaar zijn] • [Projecteren van schuld of verantwoordelijkheid voor problemen] • [Grootheidsideeën hebben] • [Zich agressief gedragen] • [Veelvuldig neerbuigende of kritische opmerkingen tegen anderen maken] • [Het tegen elkaar uitspelen van teamleden om speciale voorrechten te verwerven] • [Niet in staat zijn om hechte persoonlijke relaties aan te gaan]

Lange termijn De cliënt heeft meer gevoel van eigenwaarde gekregen. Dit blijkt uit uitlatingen over positieve eigenschappen van zichzelf en uit het achterwege blijven van manipulatief gedrag tegenover anderen.

Interventies (met toelichtingen) 1

2

3

Doelstellingen

Korte termijn De cliënt zegt te begrijpen dat zijn of haar laatdunkende en kritische opmerkingen tegenover anderen weerspiegelingen zijn van zijn of haar gevoelens van verachting voor zichzelf.

4

Let erop dat de doelen die de cliënt zichzelf stelt, haalbaar zijn. Het is belangrijk dat hij of zij iets kan bereiken, dus moeten er activiteiten worden opgezet die hem of haar een redelijke kans van slagen geven. Succes is goed voor de zelfwaardering. Ga na hoe de cliënt anderen manipuleert. Stel grenzen aan dit gedrag. De cliënt is niet in staat (of niet bereid) daar zelf grenzen aan te stellen. Daarom heeft hij of zij hierbij hulp nodig van de verpleegkundige. Leg aan de cliënt uit wat de gevolgen zijn van manipulatief gedrag. Alle verpleegkundigen dienen steeds op dezelfde manier hierop te reageren en de consequenties bij overtreding op een rustige, nuchtere manier door te voeren. De cliënt moet vanaf het begin weten wat de consequenties zijn als hij of zij zich manipulatief gedraagt. Als het gedrag niet door alle verpleegkundigen consequent wordt aangepakt, zal er nooit een positief resultaat kunnen worden bereikt. Moedig de cliënt aan te praten over zijn of haar gedrag, over de grenzen die daaraan worden gesteld en over wat er gebeurt als deze worden overschreden. Het bespreken

271

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

van de gevoelens over deze omstandigheden kan de cliënt helpen meer inzicht te krijgen in de situatie. 5 Bespreek met de cliënt hoe diens manipulatieve gedrag het aangaan van hechte, persoonlijke relaties in de weg staat. De cliënt is zich er wellicht niet bewust van hoe hij of zij door anderen wordt gezien en waarom zijn of haar gedrag voor anderen niet acceptabel is. 6 Help de cliënt betere manieren te vinden om met anderen om te gaan. Geef positieve feedback op niet-manipulatief gedrag. De cliënt kan hulp nodig hebben bij het oplossen van problemen. Positieve bekrachtiging verhoogt de zelfwaardering en is een aanmoediging om het gewenste gedrag vaker te laten zien. 7 Moedig de cliënt aan zijn of haar faalangst niet uit de weg te gaan, door deel te nemen aan de therapeutische activiteiten en met nieuwe taken te beginnen. Complimenteer hem of haar met geslaagde pogingen. 8 Help de cliënt om enkele positieve eigenschappen van zichzelf te ontdekken en manieren te ontwikkelen om de eigenschappen die sociaal onaanvaardbaar zijn te veranderen. Mensen die weinig gevoel van eigenwaarde hebben, vinden het soms moeilijk positieve eigenschappen van zichzelf op te noemen. Ook hebben zij wellicht weinig probleemoplossende vermogens en hebben zij hulp nodig bij het formuleren van een plan om de gewenste veranderingen te bewerkstelligen. 9 Probeer negatieve feedback zo veel mogelijk te voorkomen. Houd op een rustige, nuchtere manier de hand aan regels en grenzen en voer bij overtredingen op dezelfde manier de tevoren afgesproken consequenties door. Negatieve feedback kan heel bedreigend zijn voor iemand met een lage zelfwaardering en kan het probleem

272

10

11

12

verergeren. Bij het doorvoeren van de consequenties moet daarom altijd duidelijk zijn dat niet de persoon, maar het gedrag onacceptabel is. Moedig de cliënt aan zijn of haar eigen verantwoordelijkheden te dragen en zelfstandig beslissingen te nemen over ADL-functies. Complimenteer hem of haar als hij of zij hierin slaagt. Positieve bekrachtiging verhoogt de zelfwaardering en is een aanmoediging om het gewenste gedrag vaker te laten zien. Help de cliënt zich meer bewust te worden van zichzelf door samen met hem of haar zijn of haar gevoelens, houding en gedrag kritisch te bekijken. Help hem of haar in te zien dat het heel normaal is dat zijn of haar houding en gedrag afwijken van die van anderen, zo lang hij of zij daarmee niemand lastigvalt. Naarmate de cliënt zich meer bewust wordt van zichzelf en zichzelf meer accepteert, zal zijn behoefte om het gedrag van anderen te veroordelen afnemen. Breng de cliënt enkele assertiviteitstechnieken bij, vooral het vermogen om het verschil te zien tussen passief, assertief en agressief gedrag. Vertel ook wat het belang is van het respecteren van de rechten van anderen en tegelijkertijd het beschermen van de eigen fundamentele rechten. Deze technieken verhogen de zelfwaardering en maken het de cliënt gemakkelijker bevredigende relaties met anderen aan te gaan.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt noemt enkele positieve eigenschappen van zichzelf. 2 De cliënt manipuleert anderen niet meer om zijn of haar gevoel van eigenwaarde te verhogen. 3 De cliënt houdt in de omgang met anderen rekening met hun rechten.

14

PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN

Inadequate sociale interactie (‘Impaired Social Interaction’) Definitie Onvoldoende of overmatige kwantiteit of ondoelmatige kwaliteit van de sociale omgang.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’) • • • • • •

Verstoord zelfbeeld [Onbevredigde afhankelijkheidsbehoeften] [Achtergebleven ik-ontwikkeling] [Onderontwikkeld superego] [Negatieve rolmodellen] Kennistekort met betrekking tot manieren om de gemeenschappelijkheid te bevorderen

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’)

• Zich in sociale situaties niet op zijn gemak voelen • Onvermogen een gevoel van sociale betrokkenheid van anderen te ontvangen of dit naar anderen te uiten (bijvoorbeeld: erbij horen, zorgzaamheid, interesse, een gemeenschappelijk verleden) • Onsuccesvol gedrag in de sociale interactie met anderen • Inadequate interacties hebben met anderen • [Uitbuiten van anderen om de eigen behoeften te bevredigen] • [Niet in staat zijn een bevredigende, langdurige, seksuele liefdesrelatie op te bouwen met een partner] • [Lichamelijk en verbaal agressief zijn als de vervulling van de eigen wensen door anderen wordt tegengewerkt]

Doelstellingen

Korte termijn Binnen een week heeft de cliënt een bevredigende relatie opgebouwd (zonder manipulatie of uitbuiting) met de eerstverantwoordelijke verpleegkundige. Lange termijn Bij het ontslag is de cliënt in staat zonder enige ongemakkelijkheid met verpleegkundigen en medecliënten om te gaan en daarbij rekening te houden met de behoeften van anderen en van zichzelf.

Interventies (met toelichtingen)

1 Ga een therapeutische verstandhouding aan met de cliënt. Bouw een vertrouwensrelatie op door eerlijk te zijn en je aan alle beloftes en afspraken te houden: laat de cliënt voelen dat je hem of haar als persoon accepteert en maak een scheiding tussen de persoon en diens gedrag. (‘U bent niet onacceptabel, maar uw gedrag is dat wel.’) Een accepterende houding sterkt het gevoel van eigenwaarde van de cliënt. Iedere therapeutische relatie steunt op vertrouwen. 2 Bied aan om bij de cliënt te blijven bij de eerste kennismaking met de anderen op de afdeling. De aanwezigheid van een vertrouwd persoon geeft hem of haar een gevoel van veiligheid in een ongemakkelijke situatie. 3 Geef opbouwende kritiek en positieve bekrachtiging voor de inzet van de cliënt. Positieve feedback verhoogt de zelfwaardering en is een aanmoediging om het gewenste gedrag vaker te laten zien. 4 Confronteer de cliënt zo snel mogelijk met zijn of haar gedrag wanneer hij of zij anderen manipuleert of uitbuit. Bepaal welke consequenties aan het onacceptabele gedrag moeten worden verbonden en voer deze altijd door. Omdat het gedrag van de cliënt sterk onderhevig is aan de invloed van het Es, is het belangrijk dat de cliënt onmiddellijk feedback krijgt als zijn of haar gedrag onacceptabel is. Een consequente aanpak is essentieel voor het behalen van positieve resultaten. Een inconsequente aanpak is verwarrend voor de cliënt en moedigt hem of haar aan om de grenzen uit te testen. 5 Geef de cliënt het goede voorbeeld door op adequate wijze met hem of haar, met de andere cliënten en met de teamleden om te gaan. Rolmodellen vormen een krachtig en effectief leermiddel. 6 Zorg dat de cliënt in groepssituaties terechtkomt. Door de groepsinteracties waarbij de 273

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

cliënt positieve en negatieve feedback krijgt van zijn of haar medecliënten, zal hij of zij leren zich op een sociaal aanvaardbare manier te gedragen.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt neemt uit eigen beweging en op adequate wijze deel aan de groepsactiviteiten. 2 De cliënt heeft op een bevredigende manier een relatie met de eerstverantwoordelijke

verpleegkundige opgebouwd en in stand gehouden, zonder gebruik te maken van manipulatie of uitbuiting. 3 De cliënt toont aan op adequate wijze met de verpleegkundige en de overige cliënten te kunnen omgaan, waarbij hij of zij blijk geeft van respect voor anderen en voor zichzelf. 4 De cliënt kan aangeven welke redenen schuilgingen achter zijn of haar onvermogen om in het verleden hechte, persoonlijke relaties aan te gaan.

Kennistekort (m.b.t. de benodigde zelfzorg voor het bereiken en in stand hou den van een optimaal welzijn) (‘Deficient Knowledge’) Definitie Afwezigheid van of gebrek aan cognitieve informatie over een bepaald onderwerp.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’) • • • •

Geen interesse hebben om iets te leren [Zichzelf laag waarderen] [Ontkennen informatie nodig te hebben] [Ontkennen dat de inadequate levensstijl risico’s met zich meebrengt] • Onbekend zijn met voorlichtingsmaterialen en andere informatiebronnen

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’)

• [Een voorgeschiedenis hebben van misbruik van medicijnen, alcohol of drugs] • [De opmerking maken iets niet te weten] • [De opmerking maken iets niet te begrijpen] • [Verzoeken om informatie] • [Aantoonbaar gebrek hebben aan kennis over de basale zorg voor de eigen gezondheid] • Geen verantwoordelijkheid voor de basale zorg voor de eigen gezondheid kunnen nemen, op het gebied van een of alle functionele patronen (opgemerkt door de cliënt of volgens observatie van de verpleegkundige) • [Een voorgeschiedenis hebben van gebrek aan gedrag waaruit blijkt dat betrokkene gezond wil zijn] 274

• [Inadequaat of versterkt gedrag vertonen (bijvoorbeeld hysterisch, vijandig, geagiteerd of apathisch zijn)]

Doelstellingen

Korte termijn Na de voorlichting geeft de cliënt aan dat hij of zij begrijpt hoe hij of zij in basale gezondheidsbehoeften kan voorzien. Lange termijn Bij het ontslag kan de cliënt laten zien hoe hij of zij de geleerde vaardigheden kan toepassen om in basale gezondheidsbehoeften te voorzien.

Interventies (met toelichtingen) 1

2 3

Beoordeel wat de cliënt weet over positieve zelfzorg. Om een goed voorlichtingsplan te kunnen opzetten moet je over voldoende informatie beschikken. Beoordeel hoe angstig de cliënt is en in hoeverre hij of zij bereid is iets te leren. Bij meer dan matige angst is het niet mogelijk iets te leren. Bepaal welke voorlichtingsmethode het meest geschikt is voor de cliënt (bijvoorbeeld: discussie, vraag en antwoord, het gebruik van audiovisuele ondersteuning, mondelinge of schriftelijke methoden).

14

4

5

6

Houd hierbij rekening met het opleidingsniveau van de cliënt. De voorlichting zal geen effect hebben als het niveau of de methode niet aansluit bij het leervermogen van de cliënt. Maak een voorlichtingsplan voor de cliënt met meetbare eindresultaten. Geef informatie over gezonde methoden om ADLfuncties uit te voeren en over de schadelijke gevolgen voor het lichaam van misbruik van middelen die het centraal zenuwstelsel stimuleren. Geef ook wat ideeën over instanties in de omgeving van de cliënt waar hij of zij terechtkan als hij of zij dat nodig heeft. Deze informatie heeft de cliënt nodig om zijn of haar gezondheid effectief te helpen onderhouden. Betrek bij de voorlichting zo mogelijk ook mensen die belangrijk zijn voor de cliënt (bijvoorbeeld naaste vrienden of familieleden). De inbreng van mensen die direct zijn betrokken bij de beoogde veranderingen vergroot de kans op een positief resultaat. Plan de voorlichting op een zo gunstig mogelijk tijdstip en op een plaats waar de cliënt zo goed mogelijk kan leren (bijvoorbeeld: ’s avonds als de familie op bezoek is, in een leeg, rustig lokaal of in de ruimte die voor groepstherapie wordt gebruikt). Leren gaat het gemakkelijkst in een omgeving waar zo min mogelijk afleiding is.

7

8

9

10

PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN

Begin met de eenvoudige onderwerpen en ga daarna langzaam over tot de meer ingewikkelde zaken. Als de inleidende informatie goed te volgen is, kunnen de betrokkenen meer onthouden. Bedenk activiteiten om de cliënt en diens vrienden of familieleden actief aan de voorlichting te laten deelnemen. Door actieve participatie zullen ze meer onthouden. Vraag de cliënt en diens gezinsleden, partner of vrienden om het geleerde onder woorden te brengen. Het onder woorden brengen van de lesstof levert een meetbare methode om te bepalen of de voorlichting is geslaagd. Geef positieve feedback op deelname, en als de betrokkenen het geleerde correct weergeven. Positieve feedback verhoogt de zelfwaardering en is een aanmoediging om het gewenste gedrag vaker te laten zien.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt is in staat informatie te geven over positieve zelfzorg. 2 De cliënt kan een aantal maatschappelijke instellingen opnoemen waar hij of zij hulp en advies kan krijgen met betrekking tot tekorten in de zorg voor de eigen gezondheid.

Websites www.e-psychiater.nl (onder meer informatie over persoonlijkheidsstoornissen) www.geestelijkgezondvlaanderen.be/persoonlijkheidsstoornissen www.kenniscentrumps.nl (kenniscentrum persoonlijkheidsstoornissen) www.korrelatie.nl/onderwerpen/persoonlijkheidsstoornissen/zelfbeschadiging-automutilatie www.nkop.nl/zoekresultaat/?q=persoonlijkheidsstoornissen (kenniscentrum ouderenpsychiatrie: persoonlijkheidsstoornissen www.psychiatrienet.nl/categories/21 (persoonlijkheidsstoornissen) www.trimbos.nl (diverse persoonlijkheidsstoornissen) www.deviersprong.nl/persoonlijkheidsstoornissen

275

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

Films Taxi driver (schizoïde persoonlijkheid) One flew over the cuckoo’s nest (antisociale persoonlijkheid) The Boston strangler (antisociale persoonlijkheid) Just cause (antisociale persoonlijkheid) The dream team (antisociale persoonlijkheid) Goodfellas (antisociale persoonlijkheid) Fatal attraction (borderline persoonlijkheid) Play Misty for me (borderline persoonlijkheid) Girl, interrupted (borderline persoonlijkheid) Gone with the wind (histrionische persoonlijkheid) Wall Street (narcistische persoonlijkheid) The odd couple (dwangmatige persoonlijkheid) As good as it gets (dwangmatige persoonlijkheid)

276

Deel III Speciale onderwerpen in de psychiatrische/ggz-verpleegkunde

Problemen in verband met mishandeling

Achtergrondinformatie Enkele categorieën van mishandeling Lichamelijke mishandeling van een kind De DSM-5 omschrijft lichamelijke mishandeling van een kind als: ‘ … het niet-accidenteel toebrengen van lichamelijk letsel bij een kind (dit kan uiteenlopen van blauwe plekken tot ernstige botbreuken of de dood) en vindt plaats als gevolg van stompen, slaan, schoppen, bijten, door elkaar schudden, gooien, steken, verstikken, slaan (met de hand, een stok, een riem of ander voorwerp), verbranding, of op welke andere manier dan ook door een ouder, verzorger of iemand anders die zorg draagt voor het kind’ (APA, 2013). Mishandeling wordt meestal herkend aan de lichamelijke verschijnselen, maar ook het gedrag van het kind kan een aanwijzing vormen. Seksueel misbruik van een kind Deze categorie wordt omschreven als: ‘ … verplichting, gebruik, overreding, overhalen, verleiding of dwingen van elk kind om mee te doen aan, of een ander persoon te helpen bij, elke vorm van expliciet seksueel gedrag of elke simulatie daarvan ten behoeve van het produceren van beeldmateriaal van dergelijk gedrag; of verkrachting, seks met een minderjarige met wie de volwassene een zorg- of familierelatie heeft, seksueel geweld, prostitutie of een andere vorm van seksuele uitbuiting van kinderen, of incest met kinderen’ (CWIG, 2013). Incest is het optreden van seksueel contact of seksuele interacties tussen, of seksuele uitbuiting van, nabije familieleden, of tussen deelnemers die een gezinsrelatie met elkaar hebben die seksuele omgang ongeoorloofd maakt (bijvoorbeeld verzorgers, stiefouders, stiefbroers/-zussen) (Sadock & Sadock, 2007).

279 M. C. Townsend, Verpleegkundige diagnostiek in de psychiatrie, DOI 10.1007/978-90-368-1167-5_15, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

15

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

Verwaarlozing van een kind Van lichamelijke verwaarlozing van een kind wordt gesproken wanneer de ouders/verzorgers niet of te laat medische zorg inroepen, het kind alleen laten, uit huis zetten of niet meer toelaten nadat het weggelopen is, en wanneer het kind niet voldoende supervisie krijgt. Bij emotionele verwaarlozing is er sprake van een langdurig falen van de ouder of verzorger om het kind de hoop, liefde en steun te geven die het nodig heeft om zich tot een sterke en gezonde persoonlijkheid te ontwikkelen. Lichamelijke mishandeling van een volwassene Onder lichamelijke mishandeling van een volwassene wordt verstaan het veroorzaken van lichamelijke pijn of letsel met de bedoeling om iemand te verwonden en macht over hem of haar te verkrijgen. Voorbeelden zijn slaan, stompen, bijten, aan de haren trekken, wurgen, schoppen, steken of schieten, vastbinden of opsluiten. Seksueel misbruik van een volwassene Onder seksueel misbruik van een volwassene wordt verstaan het uitoefenen van macht en overheersing door middel van seksueel geweld, meestal gepleegd door mannen op vrouwen, hoewel mannen ook slachtoffer kunnen worden van aanranding of verkrachting. Aanranding en verkrachting kenmerken zich door geweld en dwang.

Predisponerende factoren (die mishandeling bevorderen) Biologisch a Neurofysiologische invloeden. Verschillende componenten van het zenuwstelsel spelen een rol in de (ont)remming van agressieve impulsen. De betrokken hersendelen zijn onder meer de frontale en temporale hersenkwabben, het limbische systeem en de amygdalae (Tardiff, 2003). b Biochemische invloeden. Uit onderzoek blijkt dat verschillende neurotransmitters, met name dopamine, serotonine en noradrenaline, een rol kunnen spelen in de (ont)remming van agressieve impulsen (Hollander et al., 2008). c Erfelijke invloeden. Volgens sommige onderzoeken is erfelijkheid een predisponerende factor voor agressief gedrag. Zowel directe genetische verbanden als het karyotype XYY (het Jacobssyndroom) zijn onderzocht. Tot nu toe is er echter geen doorslaggevend bewijs gevonden. d Hersenaandoeningen. Van verschillende hersenaandoeningen, zoals tumoren, trauma’s en bepaalde ziekten (bijvoorbeeld encefalitis en een aantal epilepsievormen), wordt verondersteld dat zij predisponerend zijn voor agressief gedrag. Psychosociaal a Psychodynamiek. De psychodynamische theorie gaat ervan uit dat door onvoldoende veiligheid en behoeftebevrediging in de jeugd een onderontwikkeld ego en een zwak superego ontstaan. Aangenomen wordt dat wanneer er frustratie optreedt, agressie en geweld de betrokkene een dosis kracht en prestige geven die het zelfbeeld opkrikken en een gevoel van betekenis aan het leven geven dat anders wordt ontbeerd. Het onderontwikkelde ego kan niet voorkomen dat er dominante gedragingen van het id optreden, en het zwakke superego impliceert zwakke gewetensfuncties. b Leertheorie. Volgens deze theorie wordt agressief en gewelddadig gedrag aangeleerd door gezaghebbende en invloedrijke rolmodellen. Mensen die als kind zijn mishandeld of die door hun ouders lichamelijk werden gestraft, zijn op volwassen leeftijd vaker gewelddadig (Hornor, 2005).

280

15

c

PROBLEMEN IN VERBAND MET MISHANDELING

Maatschappelijke invloeden. Volgens de sociale wetenschap is agressief gedrag voornamelijk een gevolg van culturele invloeden en van de sociale structuur. Maatschappelijke invloeden kunnen tot geweld leiden als mensen beseffen dat hun behoeften en wensen niet op de geëigende manier kunnen worden vervuld, waarop zij in delinquent gedrag vervallen om alsnog het gewenste te bemachtigen.

Symptomen 1 Mogelijke aanwijzingen waaraan lichamelijke mishandeling is te herkennen zijn (zie ook Reijnders et al., 2008): a blauwe plekken op verschillende plaatsen van het lichaam; deze kunnen verschillende kleuren hebben, van blauwachtig paars tot gelig groen (hetgeen wijst op verschillende stadia van herstel); b tandafdrukken, striemen, brandwonden; c fracturen, littekens, ernstig inwendig letsel, zelfs hersenbeschadiging; d laceraties (door verscheuring ontstane wonden), schaafwonden of ongewoon bloedverlies; e kale plekken die erop duiden dat er veel haren zijn uitgetrokken; f bij kinderen komt vaak regressief gedrag voor (duimzuigen of bedwateren); g extreme angst en wantrouwen jegens anderen. 2 Aanwijzingen waaraan is te herkennen dat een kind wordt verwaarloosd: a vuile kleding die niet goed past, mogelijk is het kind niet op het weer gekleed; b slechte lichaamsverzorging; c het kind heeft altijd honger en vertoont mogelijk tekenen van ondervoeding (bijvoorbeeld vermagering met opgezwollen buik); d het kind is vrijwel voortdurend lusteloos en moe; e medische problemen zijn niet behandeld; f sociaal isolement, het kind heeft onbevredigende relaties met leeftijdgenootjes; g slechte schoolprestaties, het kind is vaak afwezig. 3 Aanwijzingen waaraan is te herkennen dat een kind seksueel wordt misbruikt: a regelmatig urineweginfecties; b moeite met of pijn bij zitten of lopen; c uitslag of jeuk op of rond de genitaliën; als het kind zit, krabt of wriemelt het veelvuldig in die streek; d vaak braken; e verleidelijk gedrag, dwangmatig masturberen, vroegrijpe seksuele spelletjes; f extreme angst en wantrouwen jegens anderen; g seksueel misbruik van een ander kind (door het kind). 4 Aanwijzingen waaraan is te herkennen dat een volwassene seksueel wordt misbruikt (Burgess, 2010): a kneuzingen en schaafwonden op verschillende plaatsen van het lichaam; b hoofdpijn, vermoeidheid, slaapstoornissen; c maagpijn, misselijkheid en braken; d vaginale afscheiding en jeuk, branderige pijn bij urineren, rectale bloedingen en pijn; e extreme woede, vernedering, schaamte, wraakgevoelens, zelfverwijt; f angst voor fysiek geweld en voor de dood.

281

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

Veelvoorkomende verpleegkundige diagnoses en interventies (Onderstaande interventies zijn van toepassing op verschillende settings in de gezondheidszorg, zoals intramurale zorg en deeltijdopnames, extramurale zorg, thuiszorg en ingekochte zorg.) Verkrachtingssyndroom (‘Rape-Trauma Syndrome’) Definitie Een aanhoudend ontregelende respons op een gedwongen, gewelddadige, seksuele penetratie tegen de wil en zonder de toestemming van het slachtoffer.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’)

• [Slachtoffer zijn geweest van seksueel geweld dat gepaard ging met dwang en dat tegen de eigen wil en zonder toestemming werd uitgeoefend]

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’) • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Ontregeling Veranderingen in relaties Verwardheid Lichamelijke traumata (blauwe plekken, weefselschade) Suïcidepogingen Ontkenning; schuldgevoelens Paranoia; gevoelens van vernedering, verlegenheid met zichzelf Agressie; gespannen spieren en/of spasmen Stemmingswisselingen Afhankelijkheid Machteloosheid; hulpeloosheid Nachtmerries en verstoord slaappatroon Seksueel disfunctioneren Wraakgevoelens; fobieën Verlies van eigenwaarde Besluiteloosheid Middelenmisbruik; depressie Woede; angst; prikkelbaarheid Schaamte; shock; vrees

Doelstellingen

Korte termijn De lichamelijke verwondingen van de cliënt genezen zonder enige complicatie.

282

Lange termijn De cliënt begint met een normaal rouwproces zodat hij of zij lichamelijk en psychisch kan herstellen (tijdspanne individueel te bepalen).

Interventies (met toelichtingen)

1 Het is belangrijk om met een slachtoffer van verkrachting over de volgende boodschappen te communiceren. a ‘U bent hier veilig.’ b ‘Ik vind het heel erg wat er met u is gebeurd.’ c ‘Ik ben heel blij dat u het er levend hebt afgebracht.’ d ‘Wat er is gebeurd is niet uw schuld. Niemand verdient het om zo te worden behandeld.’ e ‘U hebt alles gedaan wat u kon doen.’ Een vrouw die zojuist is verkracht, vreest voor haar leven en heeft de verzekering nodig dat ze veilig is. Ook kan ze worden overspoeld door twijfels over zichzelf en door zelfverwijt. De bovenstaande zinnen geven haar vertrouwen en versterken haar gevoel van eigenwaarde. 2 Geef uitleg over alle procedures en onderzoeken die zullen volgen en vertel waarom ze worden uitgevoerd. Let erop dat alle gegevens op een zorgzame, niet-veroordelende manier worden verzameld, zodat de angst van de betrokkene afneemt en diens vertrouwen toeneemt. 3 Zorg dat de cliënt de benodigde privacy krijgt voor alle interventies die direct volgen na de crisis. Probeer te bereiken dat er zo min mogelijk mensen betrokken zijn bij de

15

onmiddellijke zorg en bij het verzamelen van bewijsmateriaal. Een posttraumatische cliënt is bijzonder kwetsbaar. Als er meer mensen aanwezig zijn dan strikt noodzakelijk is, zal de cliënt zich nog kwetsbaarder voelen en zal zijn of haar angst toenemen. 4 Moedig de cliënt aan te vertellen wat er is gebeurd. Luister, maar ga niet naar informatie vissen. Onbevooroordeeld luisteren geeft de cliënt de mogelijkheid om uiting te geven aan (ambivalente) emoties en dit is wat hij of zij nodig heeft voordat het verwerkingsproces van start kan gaan. Mogelijk is voor juridische doeleinden een gedetailleerd verslag nodig. Een zorgzame verpleegkundige zou de cliënt bij dit proces kunnen ondersteunen, zodat het verzamelen van bewijsmateriaal zo min mogelijk traumatisch is. 5 Bespreek met de cliënt wie je voor hulp of ondersteuning kunt bellen. Geef adressen voor nazorg. Omdat de cliënt extreem angstig

PROBLEMEN IN VERBAND MET MISHANDELING

is, heeft hij of zij tijdens de eerstvolgende periode steun van anderen nodig. Geef de adressen van instanties op papier, zodat de cliënt die later kan opzoeken. Via Slachtofferhulp Nederland (0900-0101, www.slachtofferhulp. nl) zijn adressen en telefoonnummers te krijgen van ruim 75 regionale organisaties die telefonische opvang bieden en persoonlijk spreekuur houden.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt verkeert niet langer in panische angst. 2 De cliënt laat blijken dat hij of zij de eerstverantwoordelijke verpleegkundige vertrouwt. 3 Alle lichamelijke verwondingen van de cliënt zijn verzorgd. 4 De cliënt vertoont gedrag dat past bij de rouwverwerking.

Machteloosheid (‘Powerlessness’) Definitie De ervaring geen greep te hebben op een situatie, en de perceptie dat de eigen acties niet of nauwelijks van invloed zijn op de uitkomst.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’)

• [Hulpeloosheid als levenshouding] • [Een lage zelfwaardering hebben] • [Samenwonen of een langdurige relatie hebben met iemand die gedurende een lange periode regelmatig lichamelijke pijn of verwondingen veroorzaakt met de bedoeling om letsel toe te brengen] • [Bij niemand steun kunnen vinden] • [Financieel niet onafhankelijk zijn]

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’)

• Verwoording van het ontbreken van controle [over situatie en uitkomst] • [Terughoudend zijn in het uitdrukken van gevoelens] • [Passief zijn] • [Zich uitlaten over misbruik]

• [De aanwezigheid van laceraties (door verscheuring ontstane wonden) op verschillende plaatsen van het lichaam] • [Angst hebben voor de eigen veiligheid of die van de kinderen] • [Zeggen geen uitweg te zien uit de relatie]

Doelstellingen

Korte termijn De cliënt ziet verschillende keuzemogelijkheden en bespreekt deze. Zij heeft hierdoor het gevoel meer greep te krijgen op haar eigen leven. (De termijn dient voor iedere cliënt afzonderlijk te worden bepaald.) Lange termijn De cliënt toont aan greep op haar leven te hebben door beslissingen te nemen over wat er gedaan moet worden met betrekking tot het 283

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

herhaalde misbruik. (De termijn dient voor iedere cliënt afzonderlijk te worden bepaald.)

Interventies (met toelichtingen)

1 Zorg er samen met de arts voor dat alle lichamelijke verwondingen, fracturen en brandwonden onmiddellijk worden behandeld. Het is een goed idee om er foto’s van te nemen, als het slachtoffer hierin toestemt. De veiligheid van de cliënt is een verpleegkundige prioriteit. De foto’s kunnen als bewijsmateriaal worden aangevoerd als het slachtoffer tot vervolging overgaat. 2 Neem de cliënt mee naar een aparte ruimte waar hij of zij kan worden bevraagd. Als degene die de cliënt heeft mishandeld ook aanwezig is, is het niet waarschijnlijk dat het slachtoffer open en eerlijk zal praten over de verwondingen. 3 Als het slachtoffer alleen of met de kinderen is gekomen, stel hem of haar dan gerust over het feit dat zij veilig is. Moedig de cliënt aan over het incident te praten. Vraag of hij of zij vaker is mishandeld, of de dader middelen gebruikt, of de cliënt een veilig toevluchtsoord heeft en of hij of zij een aanklacht wil indienen bij de politie. Sommige vrouwen proberen te verzwijgen hoe zij verwond zijn geraakt, om hun partner te beschermen of omdat zij bang zijn door hun partner te worden vermoord als zij het vertellen. 4 Let erop dat je de cliënt niet probeert te ‘redden’. Bied steun maar vergeet niet dat de uiteindelijke beslissingen door de cliënt zelf moeten worden genomen. Als de cliënt zelf de beslissingen kan nemen, geeft dat hem of haar het gevoel wat greep op de situatie

te hebben. Het is niet therapeutisch om de cliënt een oordeel op te leggen of advies te geven. 5 Leg nadruk op het belang van veiligheid. Het slachtoffer moet zich bewust worden van de verschillende mogelijkheden die er nu zijn. Hieronder vallen telefonische hulpdiensten, groepen voor mishandelde vrouwen, opvang in ‘Blijf-van-mijn-lijfhuizen’, gesprekken met hulpverleners (samen met de partner, individueel of in een groep) en informatie over de rechten van het slachtoffer met betrekking tot de civielrechtelijke en strafrechtelijke gang van zaken. Nadat deze mogelijkheden zijn besproken, kan de cliënt zelf beslissen wat hij of zij wil. Als de cliënt besluit terug te keren naar de partner en naar huis, dan moet ook deze keuze worden gerespecteerd. Kennis van de verschillende keuzemogelijkheden kan de machteloosheid van het slachtoffer doen afnemen, maar er is pas sprake van echte ‘empowerment’ als de cliënt voor zijn of haar eigen belang gebruikmaakt van de kennis die hem of haar is aangeboden.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt heeft onmiddellijk de benodigde zorg gekregen voor de lichamelijke verwondingen. 2 De cliënt zegt zich op dit moment veilig te voelen. 3 De cliënt bespreekt zijn of haar levenssituatie met de eerstverantwoordelijke verpleegkundige. 4 De cliënt kan opnoemen welke mogelijkheden hij of zij heeft voor hulp en ondersteuning.

Risico op vertraagde ontwikkeling (‘Risk for Delayed Development’) Definitie Verhoogd risico op vertraging van 25% of meer in de ontwikkeling van sociaal of zelfregulerend gedrag of van cognitieve vaardigheden, taalvaardigheid, grove of fijne motoriek.

284

15

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’)

• [De verzorgers plegen gedurende langere tijd lichamelijk of seksueel misbruik] • [De verzorgers negeren de lichamelijke basisbehoeften van het kind] • [De verzorgers staan onverschillig ten opzichte van het kind] • [De verzorgers negeren de aanwezigheid van het kind] • [De verzorgers negeren de sociale, educatieve en recreatieve behoeften van het kind en diens aan de ontwikkeling gerelateerde behoeften]

Doelstellingen

Korte termijn De cliënt gaat een vertrouwensrelatie aan met de verpleegkundige en vertelt hoe hij of zij de huidige verwondingen heeft opgelopen. (De termijn dient voor iedere cliënt afzonderlijk te worden bepaald.) Lange termijn De cliënt vertoont gedrag dat wat betreft groei en ontwikkeling overeenkomt met dat van zijn of haar leeftijdsgroep.

Interventies (met toelichtingen)

1 Neem bij het kind een volledige lichamelijke anamnese af. Let vooral op blauwe plekken (in verschillende stadia van herstel), laceraties en pijnklachten op bepaalde plaatsen van het lichaam. Ga niet zomaar voorbij aan de mogelijkheid dat het kind ook seksueel misbruikt is. Beoordeel ook de non-verbale tekenen van misbruik: agressief gedrag, extreme angsten, overmatige hyperactiviteit, apathie, teruggetrokkenheid of gedrag dat niet met de leeftijd overeenkomt. Om de cliënt de benodigde zorg te kunnen verlenen is een nauwkeurig en grondig lichamelijk onderzoek noodzakelijk. 2 Houd een uitgebreid vraaggesprek met de ouder of de volwassene die het kind begeleidt. Let vooral goed op het volgende. Wordt er een logische (consistente) verklaring gegeven

PROBLEMEN IN VERBAND MET MISHANDELING

voor de verwondingen die − volgens zeggen − het gevolg zijn van een ongeluk? Is de aard van de verwonding passend bij de capaciteiten die het kind gezien zijn leeftijd zou moeten hebben? Omdat ouders bang zijn in de gevangenis te belanden of de voogdij over het kind te verliezen, zullen zij zich defensief opstellen. Wellicht zijn er tegenstrijdigheden in de beschrijving van het incident. Liegen om de eigen verantwoordelijkheid voor het gebeurde te verbergen komt veel voor. Door middel van een diepgaand vraaggesprek kan dit aan het licht worden gebracht. 3 Maak gebruik van spelletjes of speltherapie om het vertrouwen van het kind te winnen. Gebruik deze technieken ook om zijn kant van het verhaal te weten te komen. Het is heel erg moeilijk een vertrouwensband te krijgen met een kind dat mishandeld is. Soms willen dergelijke kinderen zelfs niet worden aangeraakt. De spelactiviteiten kunnen voor het kind een niet-bedreigende omgeving creëren, zodat het zich gemakkelijker zal kunnen uiten over deze pijnlijke kwestie. 4 Ieder vermoeden van kindermishandeling kan, zelfs anoniem, worden gemeld bij het Bureau Vertrouwensarts (BVA). Het BVA zal na gedegen vooronderzoek bij alle betrokken hulpverleners, school en eventueel andere partijen, besluiten om het bij de melding te laten, contact op te nemen met de ouders of de zaak over te dragen aan de Raad voor de Kinderbescherming (in Nederland) of het Vertrouwenscentrum Kindermishandeling (in België).

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt heeft onmiddellijk de benodigde zorg gekregen voor lichamelijke verwondingen. 2 De cliënt laat merken dat hij of zij de eerstverantwoordelijke verpleegkundige vertrouwt door met behulp van speltherapie over de mishandeling te praten. 3 De cliënt vertoont minder regressief gedrag.

285

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

Websites Kinderen www.jeugdzorgnederland.nl www.kinderbescherming.nl (Raad voor de Kinderbescherming) www.kindermishandeling.be (Vertrouwenscentrum Kindermishandeling) www.kindermishandeling.info www.kindermishandeling.nl (voor kinderen en jongeren zelf ) www.nji.nl/kindermishandeling (kennis over jeugd en opvoeding: kindermishandeling) www.vertrouwensartsen.nl www.vooreenveiligthuis.nl (advies- en meldpunt huiselijk geweld en kindermishandeling)

Volwassenen www.centrumseksueelgeweld.nl (hulp na seksueel geweld) www.korrelatie.nl www.movisie.nl (kennisdossiers seksueel geweld) www.seksueelgeweld.nl (hulppagina seksueel geweld) www.slachtofferhulp.nl www.vooreenveiligthuis.nl (advies- en meldpunt huiselijk geweld en kindermishandeling)

Films The burning bed (huiselijk geweld) Life with Billy (huiselijk geweld) Two story house (kindermishandeling) The prince of tides (huiselijk geweld) Radio flyer (kindermishandeling) Flowers in the attic (kindermishandeling) A case of rape (seksueel geweld) The accused (seksueel geweld)

286

16

Premenstruele stemmingsstoornis

Achtergrondinformatie Omschrijving De DSM-5 geeft als voornaamste kenmerken van de premenstruele stemmingsstoornis of premenstrual dysphoric disorder (PMDD): ‘ … uitingen van stemmingslabiliteit, prikkelbaarheid, somberheid en angstklachten die zich herhaaldelijk voordoen tijdens de premenstruele fase van de cyclus, en rond het begin van de menstruatie, of kort daarna, weer afnemen’ (APA, 2013). Voor de classificatie dienen de symptomen zo ernstig te zijn dat ze aanzienlijke beperkingen opleveren in het sociale of beroepsmatige functioneren of in het functioneren op andere belangrijke termijnen, en de symptomen dienen zich gedurende het merendeel van de menstruatiecycli van het afgelopen jaar te hebben voorgedaan.

Premenstruele stemmingsstoornis en premenstrueel syndroom De premenstruele stemmingsstoornis (PMDD) moet worden onderscheiden van het premenstrueel syndroom (PMS). PMS is een syndroom waarbij zich tijdens de luteale fase (tweede helft van de menstruatiecyclus) tot en met het begin van de menstruatie of kort daarna, recidiverend bepaalde klachten voordoen. Volgens de ICD-10 kan de diagnose PMS of premenstrual tension syndrome (ICD-10-code N94.3) worden gesteld als er tijdens de luteale fase sprake is van reciverend ten minste een van de volgende symptomen: • matig psychologisch ongemak; • opgeblazen gevoel; • gewichtstoename; • pijnlijke borsten; • gezwollen handen en voeten; • diffuse pijnklachten en kwaaltjes; • concentratiestoornissen;

287 M. C. Townsend, Verpleegkundige diagnostiek in de psychiatrie, DOI 10.1007/978-90-368-1167-5_16, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

• slaapmoeilijkheden; • veranderde eetlust. In de praktijk worden allerlei verschillende klachten toegeschreven aan PMS. Het concept is dus niet strikt omschreven. In ieder geval zijn stemmingssymptomen geen voorwaarde voor de ICD-diagnose en zijn de symptomen nooit zodanig dat het sociaal of beroepsmatige functioneren ernstig wordt beperkt.

Predisponerende factoren en symptomen Predisponerende factoren a

Biochemisch. Het ligt voor de hand om te veronderstellen dat verstoringen van de oestrogeen- of progesteronbalans predisponerend zijn voor deze stoornis. Een verhoogde hoeveelheid oestrogeen of de aanwezigheid van meer oestrogeen in verhouding tot progesteron tijdens de luteale fase zou leiden tot het vasthouden van water in het lichaam en enkele andere verschijnselen die met de premenstruele symptomen worden geassocieerd. In de praktijk zijn er geen duidelijke verschillen in de hormoonconcentraties van premenstruele vrouwen met of zonder premenstruele stemmingsstoornis aangetoond. Mogelijk veroorzaken de normale hormoonschommelingen bij sommige vrouwen juist schommelingen in de serotoninehuishouding van de hersenen en vervolgens uitgesproken stemmingssymptomen (Hantsoo & Epperson, 2015; Thwe & Koko, 2014). b Voeding. Er wordt met betrekking tot de etiologie van premenstruele stemmingsstoornis een aantal voedingsstoornissen genoemd, al is hun exacte bijdrage niet duidelijk. Voorbeelden zijn deficiënties van B-vitaminen, calcium, magnesium, mangaan, vitamine E en linoleenzuur. Schommelingen in de glucosetolerantie, een afwijkend vetzuurmetabolisme en gevoeligheid voor cafeïne of alcohol kunnen mogelijk ook een rol spelen in de etiologie van de stoornis. c Overige factoren. Mogelijk spelen bij het ontstaan ook genetische, psychosociale en cognitieve factoren mee, maar de exacte bijdrage hiervan is onduidelijk.

Symptomen De DSM-5 hanteert de volgende criteria voor premenstruele stemmingsstoornis. A Tijdens de meeste menstruatiecycli dienen minstens vijf symptomen aanwezig te zijn in de laatste week vóór de aanvang van de menstruatie, die binnen een paar dagen na het begin van de menstruatie afnemen, en minimaal of volledig afwezig zijn in de week na de menstruatie. B Een (of meer) van de volgende symptomen dient aanwezig te zijn. 1 Duidelijke affectieve labiliteit (zoals stemmingsschommelingen; plotseling verdrietig of huilerig zijn, of verhoogde gevoeligheid voor afwijzing). 2 Duidelijke prikkelbaarheid of boosheid, of een toename van interpersoonlijke conflicten. 3 Duidelijke sombere stemming, gevoelens van hopeloosheid, of gedachten van zelfdepreciatie. 4 Duidelijke angst, spanning en/of het gevoel opgedraaid of opvliegend te zijn.

288

16

PREMENSTRUELE STEMMINGSSTOORNIS

C Een (of meer) van de volgende symptomen moet daarnaast aanwezig zijn om tot een totaal van vijf symptomen te komen in combinatie met de symptomen in criterium B. 1 Verminderde interesse in de gewoonlijke activiteiten (zoals werk, school, vrienden, hobby’s). 2 Subjectief ervaren moeite met concentreren. 3 Lethargie, snel vermoeid of een duidelijk gebrek aan energie. 4 Duidelijke verandering van de eetlust; overeten; of hunkeren naar specifieke voedingsmiddelen. 5 Hypersomnia of insomnia. 6 Het gevoel overspoeld te worden door emoties of zichzelf niet in de hand te hebben. 7 Lichamelijke klachten zoals gevoelige of gezwollen borsten, gewrichts- of spierpijn, een ‘opgeblazen gevoel’ of gewichtstoename. NB: Aan de symptomen in criterium A-C moet zijn voldaan tijdens de meeste menstruatiecycli die zich voordeden in het voorafgaande jaar. D De symptomen gaan samen met klinisch significante lijdensdruk of beperkingen in het functioneren op het werk of op school, en in de gebruikelijke sociale activiteiten of relaties met anderen (zoals vermijding van sociale activiteiten; verminderde productiviteit en efficiëntie op het werk, op school, of thuis). E De stoornis is niet slechts een exacerbatie van de symptomen van een andere aandoening, zoals de depressieve stoornis, de paniekstoornis, de persisterende depressieve stoornis (dysthymie) of een persoonlijkheidsstoornis (hoewel deze wel gelijktijdig met deze aandoeningen kan optreden). F Criterium A moet worden bevestigd door prospectieve dagelijkse beoordelingsscores gedurende minstens twee symptomatische cycli. NB: Voorafgaand aan deze bevestiging kan de classificatie voorlopig worden toegekend. G De symptomen kunnen niet worden toegeschreven aan de fysiologische effecten van een middel (zoals een drug, medicatie of een andere behandeling) of van een somatische aandoening (zoals hyperthyreoïdie). Enkele andere subjectieve symptomen zijn: 1 krampen; 2 alcoholintolerantie; 3 acne; 4 cystitis (blaasontsteking); 5 oligurie (verminderde urine-uitscheiding); 6 verminderd libido; 7 vergeetachtigheid; 8 suïcidegedachten of -pogingen.

289

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

Veelvoorkomende verpleegkundige diagnoses en interventies (Onderstaande interventies zijn van toepassing op verschillende settings in de gezondheidszorg, zoals intramurale zorg en deeltijdopnames, extramurale zorg, thuiszorg en ingekochte zorg.) Acute pijn (‘Acute Pain’) Definitie Onaangename zintuiglijke en emotionele gewaarwording als gevolg van een feitelijke of dreigende weefselbeschadiging, of beschreven in termen van zo’n beschadiging, die plotseling of langzaam inzet met elke mogelijke intensiteit, van licht tot ernstig, en waarvan kan worden verwacht of voorspeld dat dit minder dan zes maanden zal aanhouden.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’)

• [Schommelingen in de oestrogeen- of progesteronbalans] • [Enkele mogelijke voedingsstoornissen, waaronder: – vitamine-B-deficiënties – schommelingen in de glucosetolerantie – een afwijkend vetzuurmetabolisme waardoor de synthese van prostaglandine wordt beïnvloed – magnesiumdeficiëntie – vitamine-E-deficiëntie – gevoeligheid voor cafeïne – alcoholintolerantie] • [Vocht vasthouden]

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’) • Subjectieve klachten: – hoofdpijn – rugpijn – gewrichts- of spierpijn – opgeblazen gevoel – buikkrampen – gevoelige of opgezette borsten • Maskerachtige gezichtsuitdrukking [door pijn] • Verstoord slaappatroon • Op zichzelf gericht zijn • Veranderingen in eetlust en eetpatroon

290

Doelstellingen

Korte termijn De cliënt werkt mee aan de pogingen om de symptomen van premenstruele stemmingsstoornis te bedwingen en om de ongemakken zo veel mogelijk te voorkomen. Lange termijn De cliënt zegt minder last te hebben van de symptomen van een premenstruele stemmingsstoornis.

Interventies (met toelichtingen)

1 Beoordeel en noteer de locatie, duur en intensiteit van de pijn. Om een goed verpleegplan te kunnen opstellen zijn achtergrondgegevens noodzakelijk. 2 Adviseer enkele maatregelen die de pijn kunnen verzachten, zonder daarbij het ‘pijngedrag’ te bekrachtigen (bijvoorbeeld: rugmassage, warm bad of warme kruik). Geef meer aandacht op de momenten waarop de cliënt zich niet op de lichamelijke symptomen heeft gericht. Met behulp van deze maatregelen kan de pijn tijdelijk wat afnemen. Door secundaire ziektewinst te voorkomen (dat wil zeggen door de pijn niet te bekrachtigen) zal de cliënt minder geneigd zijn pijn te gebruiken om aandacht te vragen. 3 Moedig de cliënt aan om tijdens de periode vlak voor de menstruatie voldoende te

16

rusten en te slapen en om stressvolle activiteiten uit de weg te gaan. Door vermoeidheid zullen de symptomen van premenstruele stemmingsstoornis erger worden. Stress roept angst op, die tot een verergering van de symptomen kan leiden en de pijnwaarneming kan veranderen. 4 Help de cliënt bepaalde activiteiten te ondernemen die voorkómen dat zij zich op zichzelf en op de pijn blijft richten. Laat verschillende technieken zien die de symptomen kunnen verlichten, zoals: visuele of auditieve afleiding, geleide visualisatie, ademhalingsoefeningen, massage, de toepassing van warmte of koude en ontspanningsoefeningen. Met behulp van deze technieken wordt de angst op een hanteerbaar niveau gehouden en wordt voorkomen dat de cliënt door de klachten wordt belemmerd. 5 Om iets te doen aan de verschillende voedingsstoornissen die mogelijk invloed hebben op het ontstaan van premenstruele stemmingsstoornis kunnen – in overleg met de diëtist – de volgende richtlijnen worden voorgesteld. a Verlaag de vetconsumptie, vooral die van verzadigde vetten. b Gebruik niet meer dan twee melkproducten per dag (overmatig gebruik van melkproducten blokkeert de opname van magnesium). c Gebruik meer complexe koolhydraten. Deze bevinden zich in groenten, peulvruchten, graanproducten (muesli, cornflakes, volkoren granen) en voedingsmiddelen die cis-linolzuur bevatten (bijvoorbeeld saffloerolie). d Vermijd het gebruik van geraffineerde en enkelvoudige suikers (sommigen veronderstellen dat overmatig gebruik van suiker nerveuze spanningen, palpitaties, hoofdpijn, duizeligheid en sufheid veroorzaakt, en de uitscheiding van magnesium via de urine verhoogt).

PREMENSTRUELE STEMMINGSSTOORNIS

e

Verlaag de zoutconsumptie tot maximaal 3 gram per dag, maar gebruik niet minder dan 0,5 gram per dag (beperkt zoutgebruik voorkomt oedeem, te weinig zout stimuleert de aanmaak van noradrenaline waardoor slaapstoornissen ontstaan). f Beperk het gebruik van cafeïne (koffie, thee, cola, chocola) en alcohol (niet meer dan een of twee glazen per week). Door het gebruik van cafeïne worden de borsten meer gevoelig en pijnlijk en alcohol kan reactieve hypoglykemie veroorzaken en bevordert het vasthouden van vocht. g Aangezien sommige vrouwen in de periode voor de menstruatie veel behoefte hebben aan ongezonde voeding, is het belangrijk dat zij dagelijks een multivitaminetablet of extra mineralen slikken om ervoor te zorgen dat zij voldoende voedingsstoffen binnenkrijgen. 6 Dien de voorgeschreven medicatie toe. Controleer of de medicijnen effect hebben en let op eventuele vervelende bijwerkingen. Als alle andere maatregelen geen effect hebben, kan de arts een symptoombestrijdend middel voorschrijven. Geef de cliënt informatie over het middel dat zij krijgt toegediend. Tabel 16.1 beschrijft enkele medicijnen die vaak voor de behandeling van de symptomen van premenstruele stemmingsstoornis worden voorgeschreven. Sommige vrouwen hebben verlichting van de symptomen van premenstruele stemmingsstoornis ervaren door gebruik van voedingssupplementen of kruidenmiddelen, waarvan een aantal is opgenomen in tabel 16.2 en 16.3.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt toont aan met haar klachten te kunnen omgaan en daarbij zo min mogelijk ongemak te ervaren. 2 De cliënt zegt minder last te hebben van de pijnlijke symptomen.

291

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

Tabel 16.1 Geneesmiddelen die worden voorgeschreven ter verlichting van premenstruele stemmingsstoornis Geneesmiddelen

Indicatie

hormoontherapie

•

• • •

bij tevens behoefte aan anticonceptie kan voor sommige vrouwen een oraal anticonceptivum (anticonceptiepil) een werkzame optie zijn; bij onvoldoende of averechts effect kan een drospirenon-houdend oraal anticonceptivum een optie zijn behandeling met oestrogenen wordt gezien de benodigde hoge dosering en de daaraan verbonden potentiële bijwerkingen niet aanbevolen progesteron en progestativa hebben geen plaats in de behandeling GnRH-agonisten zoals leuproreline, nafareline, triptoreline en busereline kunnen (bij voorkeur tijdelijk vanwege bijwerkingen zoals verhoogd risico op osteoporose) worden toegepast met het oog op volledige onderdrukking van de ovulatie/menstruele cyclus (NVOG, 2012)

ontwateringsmiddelen zoals furosemide

• •

bij gewichtstoename die aan oedeem wordt toegeschreven werkzaamheid bij PMS of premenstruele stemmingsstoornis zeer twijfelachtig

NSAID’s, bijvoorbeeld ibuprofen (diverse merken) of naproxen (diverse merken)

•

hoofd-, buik- en spierpijnklachten, mogelijk samenhangend met een verhoogde concentratie prostaglandine

middelen gebruikt bij de behandeling of preventie van migraine

•

sumatriptan en pizotifeen; niet geschikt voor de behandeling van premenstruele stemmingsstoornis* bètablokkers zoals propranolol alleen ter preventie van een echte migraineaanval

antidepressiva

•

•

• anxiolytica

• •

serotonerge antidepressiva (met name SSRI’s) in lage dosering kunnen de stemmingssymptomen van premenstruele stemmingsstoornis effectief en snel verlichten ook intermitterend gebruik tijdens alleen de luteale fase blijkt effectief; dit leidt bovendien tot minder uitval vanwege bijwerkingen (Marjoribanks, 2013) met alprazolam (drie- à viermaal 0,25 mg per dag) zijn wisselende resultaten op de angstklachten bij premenstruele stemmingsstoornis geboekt buspiron (25-60 mg per dag) bij premenstruele stemmingsstoornis is met name effectief bij gespannenheid (Landen et al., 2001)

* Sumatriptan en pizotifeen zijn niet geschikt voor de behandeling van de premenstruele stemmingsstoornis als zodanig, maar alleen ter behandeling van migraineklachten die in de premenstruele periode optreden.

Vrouwen die aan nerveuze klachten en/of een gedeprimeerde stemming lijden als gevolg van premenstruele stemmingsstoornis, kunnen het best worden behandeld met een SSRI zoals paroxetine. Als vooral angstproblemen op de voorgrond staan, zou behandeling met een benzodiazepine zoals alprazolam zinvol zijn. Het bezwaar van benzodiazepinen is dat de gebruikster eraan went. Op den duur kan zij het

292

middel niet meer missen, zodat er een nieuw probleem is bijgekomen.

Alternatieve therapieën

Als (alternatieve) therapieën waarvoor mogelijk enige wetenschappelijke evidentie bestaat worden in de literatuur nog genoemd de toepassing van calciumcarbonaat (1200 mg/dag), vitamine B6 (50-100 mg/dag), monnikspeper (Vitex

16

agnus-castus) (20 mg/dag), spironolacton, een kaliumsparend diureticum(100 mg/dag gedurende de luteale fase). Ook voldoende

PREMENSTRUELE STEMMINGSSTOORNIS

lichaamsbeweging wordt aangeraden, evenals beperking van keukenzout, geraffineerde suikers, cafeïne en alcohol (Biggs, 2011).

Tabel 16.2 Voedingssupplementen die worden gebruikt bij PMS of premenstruele stemmingsstoornis Supplement

Dosering

vitamine B6

50-100 mg per dag (dubieus) (Whelan et al., 2009; Chocano-Bedoya et al., 2011)

calcium

1200 mg per dag (Whelan et al., 2009)

magnesium

200 mg per dag (Facchinetti et al., 1991)

Tabel 16.3

Kruidentherapieën die worden gebruikt bij PMS of premenstruele stemmingsstoornis

Kruid

Voorzorgsmaatregelen/bijwerkingen

Contra-indicaties

black cohosh (Cimicifuga racemosa)

kan de effecten van bloeddrukverlagende middelen versterken; soms misselijkheid of hoofdpijn

• •

zwangerschap leveraandoening

monnikspeper (Vitex agnuscastus) (Donnafyta Premens®; geregistreerd in België)

soms huiduitslag; niet tegelijk gebruiken met dopaminereceptorantagonisten; kan de werking beïnvloeden van de anticonceptiepil en andere middelen die ingrijpen op de hormoonhuishouding

•

zwangerschap en lactatie allergie

teunisbloem (Oenothera biennis)

kan de drempel voor epileptische insulten verlagen; niet gebruiken tegelijk met andere middelen die deze drempel verlagen

potentilla (Potentilla anserine)

kan de maag irriteren

herderstasje (Capsella bursapastoris)

geen bijwerkingen bekend

zwangerschap

valeriaan (Valeriana officinalis)

bij langdurig gebruik: hoofdpijn, rusteloze buien, slapeloosheid, mydriase, hartfunctiestoornissen; niet gebruiken met middelen met een dempende werking op het CZS

zwangerschap en lactatie

sint-janskruid (Hypericum perforatum)

• soms verhoogde gevoeligheid voor zon; sporadisch maagklachten; gebruiken • in overleg met arts indien ook andere middelen worden gebruikt vanwege de versterking van de werking van een groot aantal geneesmiddelen, waaronder: • proteaseremmers (middelen bij hivinfectie) • bloedverdunners • anticonceptiepillen • cyclosporine (bij orgaantransplantaties) • een aantal chemotherapeutica • sommige astmamedicijnen gelijktijdig gebruik met bovenstaande middelen kan levensbedreigend zijn

•

zwangerschap en lactatie gebruik van een ander antidepressivum

Bronnen: PDR for herbal medicines, 2007; Presser, 2000; www.medicinfo.nl. De wetenschappelijke evidentie van deze therapieën is onduidelijk (Whelan et al., 2009).

293

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

Ineffectieve coping (‘Ineffective Coping’) Definitie Onvermogen om stressoren op hun waarde te schatten, inadequate keuze van aangeleerde responsen en/of onvermogen om beschikbare middelen te gebruiken.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’)

• [Schommelingen in de oestrogeen- of progesteronbalans] • [Enkele mogelijke voedingsstoornissen, waaronder: – vitamine-B-deficiënties – schommelingen in de glucosetolerantie – een afwijkend vetzuurmetabolisme waardoor de synthese van prostaglandine wordt beïnvloed – magnesiumdeficiëntie – vitamine-E-deficiëntie – gevoeligheid voor cafeïne – alcoholintolerantie]

uiten, en is in staat haar angst op een hanteerbaar niveau te houden. Lange termijn 1 De cliënt brengt zichzelf geen letsel toe als zij premenstruele stemmingsstoornis-symptomen ervaart. 2 De cliënt gebruikt adaptieve copingstrategieën, zodat zij in de periode voor en tijdens de menstruatie zo min mogelijk door haar klachten wordt belemmerd.

Interventies (met toelichtingen) 1

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’) • • • • • • • • • • • • •

[Stemmingswisselingen] [Opvallende woede of geïrriteerdheid] [Toegenomen angst en rusteloosheid] [Depressieve stemming, moedeloze gevoelens] [Afgenomen belangstelling voor de gebruikelijke bezigheden] [Snel vermoeid zijn of een duidelijk tekort aan energie hebben] [Concentratieproblemen hebben, vergeetachtig zijn] [Verandering in eetlust] [Hypersomnie of insomnia] [Verminderd libido] [Suïcidegedachten of -pogingen] Onvoldoende probleemoplossend vermogen Onvermogen om aan bepaalde rolverwachtingen te voldoen

2

Doelstellingen

Korte termijn 1 De cliënt zoekt ondersteuning als zij suïcidegedachten heeft. 2 De cliënt kan enkele adequate manieren opnoemen waarop zij haar boosheid kan 294

3

Beoordeel in hoeverre de cliënt suïcidaal is. Heeft zij gezegd dat zij niet meer wil leven? Heeft ze een plan? En is er een mogelijkheid om dit plan uit te voeren? De stoornis die het meest aan suïcide voorafgaat, is depressie. Het gevaar van suïcide neemt toe als de cliënt een plan heeft ontwikkeld en vooral als zij de middelen heeft om het plan uit te voeren. Het praten over suïcidale gevoelens met een vertrouwd persoon geeft de cliënt een bepaalde opluchting. Het formuleren van een overeenkomst maakt het onderwerp openlijk bespreekbaar en legt ook enige verantwoordelijkheid voor haar veiligheid bij de cliënt zelf. Met deze attitude geef je de cliënt het gevoel dat zij wordt beschouwd als iemand die de moeite waard is. Sommige auteurs pleiten voor het afsluiten van een nonautomutilatie- of non-suïcidecontract voor de korte termijn. Anderen betwijfelen het nut hiervan. In de Nederlandse Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag wordt het maken van een non-suïcidecontract niet langer aanbevolen (Van Hemert et al., 2012). Bespreek dat de cliënt naar iemand van de verpleegkundige zal gaan als zij

16

4

5

6

7

suïcidegedachten heeft. Suïcidale cliënten staan vaak heel ambivalent tegenover hun gevoelens. Het bespreken daarvan met een vertrouwd persoon voordat de cliënt zich in een crisissituatie bevindt, kan een gunstige invloed hebben. Moedig de cliënt aan haar woede binnen bepaalde grenzen te uiten. Bied haar een veilige methode om vijandige gevoelens te ontladen. Help de cliënt om de werkelijke oorzaak van haar kwaadheid te ontdekken en om adaptieve copingtechnieken te ontwikkelen die zij ook buiten het ziekenhuis kan gebruiken. Depressie en suïcidaal gedrag kunnen worden beschouwd als naar binnen gekeerde, op zichzelf gerichte woede. Als de cliënt deze gevoelens van woede binnen een niet-bedreigende omgeving kan uiten, komt zij misschien door haar kwaadheid heen, hoe moeilijk dit ook is. Moedig de cliënt aan haar opgekropte boosheid te uiten door activiteiten te ondernemen die intensieve lichaamsbeweging vereisen (bijvoorbeeld stevige wandelingen maken, joggen, lichaamsoefeningen doen, volleyballen, boksen, fietsen op een hometrainer of andere activiteiten). Lichamelijke activiteit is heel geschikt om op een veilige en effectieve manier opgekropte spanningen te ontladen. Help de cliënt te herkennen welke stressfactoren angst en irritatie oproepen en nieuwe manieren uit te vinden om met deze situaties om te gaan (bijvoorbeeld: stressreducerende technieken toepassen, ontspannings- en visualiseringsoefeningen doen). Door kennis over de stressfactoren en over manieren om daarmee om te gaan zal de angst afnemen en heeft de cliënt het gevoel meer vat te krijgen op de situatie. Beoordeel de gevoelens waarbij en situaties waarin de cliënt de controle verliest. Help haar manieren te vinden waarop zij zichzelf en anderen kan beschermen (bijvoorbeeld de hulp inroepen van iemand anders of

PREMENSTRUELE STEMMINGSSTOORNIS

jezelf van de situatie afzonderen). Doordat de cliënt (h)erkent dat zij zichzelf of anderen iets kan aandoen en door een plan te ontwikkelen kan zij effectieve maatregelen nemen om de veiligheid te waarborgen. 8 Moedig de cliënt aan om, als onderdeel van een algemeen ‘stresshanteringsplan’, haar werklast tijdens de periode voor de menstruatie te verminderen of haar werk naar een ander tijdstip te verschuiven. Stress kan een rol spelen bij de verergering van symptomen. 9 Evalueer bij ieder bezoek de symptomen en bespreek de symptomen die de meeste problemen opleveren en ook tot ver na het begin van de behandeling blijven aanhouden. Als de traditionele maatregelen niet voldoende resultaat opleveren, kan het nodig zijn een farmacologische interventie uit te voeren om de copingvaardigheden van de cliënt te ondersteunen. Er kunnen bijvoorbeeld antidepressiva worden voorgeschreven bij depressie die, ook als de overige klachten al zijn afgenomen, blijft aanhouden. 10 Moedig de cliënt aan deel te nemen aan zelfhulpgroepen, aan een psychotherapeutische relatietherapie of aan een andere therapievorm als dit nodig lijkt. De cliënt heeft wellicht professionele hulp nodig om samen met de overige gezinsleden effectieve copingstrategieën aan te leren en de nodige ondersteuning te krijgen om eventuele veranderingen aan te brengen in haar levensstijl.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt neemt vrijwillig deel aan de behandeling en brengt de nodige veranderingen aan in haar manier van leven. 2 De cliënt laat zien dat zij over adequate copingstrategieën beschikt om episoden van depressie en angst de baas te kunnen. 3 De cliënt zegt dat zij geen suïcidegedachten of -plannen heeft.

295

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

Websites http://familydoctor.org/familydoctor/en/diseases-conditions/premenstrual-dysphoric-disorder.html www.nedkad.nl (Nederlands Kenniscentrum Angst en Depressie) www.nvog-documenten.nl/index.php?pagina=/richtlijn/item/pagina.php&richtlijn_id=908 www.nvog.nl (Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie) www.merckmanuals.com/home/women’s-health-issues/menstrual-disorders-and-abnormal-vaginalbleeding/premenstrual-syndrome

296

17

Dak-/thuisloosheid

Achtergrondinformatie In de literatuur wordt wel onderscheid gemaakt tussen dakloosheid en thuisloosheid. Met dakloosheid in engere zin wordt bedoeld dat de betrokkene over onvoldoende middelen beschikt om in eigen onderdak te voorzien. Thuisloosheid omvat tevens het gebrek aan een ‘thuis’; de betrokkene is in verregaande mate verstoken geraakt van zijn of haar sociale netwerk: partner, gezin, familie, vrienden, collega’s enzovoort. In dit hoofdstuk worden de termen ‘dakloosheid’ en ‘thuisloosheid’ door elkaar gebruikt, steeds in samenhang met de diverse aspecten van sociaal verval. Hoeveel dak-/thuislozen er in Nederland zijn, is niet precies bekend. Het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) rekent deze groep onder de ‘moeilijk waarneembare bevolkingsgroepen’. De recentste schattingen komen uit op circa 25.000 personen. Het CBS signaleert een dalende trend (CBS, 2015). Het Plan van Aanpak Maatschappelijke Opvang, dat de rijksoverheid in 2006 aanging met de vier grote steden (Amsterdam, Rotterdam, Utrecht en Den Haag) en dat sinds 2008 ook is uitgerold in 39 andere gemeenten, lijkt zijn vruchten af te werpen. Daarin worden alle dak- en thuislozen persoonlijk begeleid in een traject waarin ze uiteindelijk een dagbesteding en een passende woonvorm moeten vinden (Maas & Planije, 2009; Coumans et al., 2010). Verschillende subgroepen daklozen vragen extra aandacht. Er blijkt bijvoorbeeld een relatief groot aantal mensen met een verstandelijke beperking in het daklozencircuit te zijn: alleenstaanden en zelfs moeders met kinderen. Deze groepen hebben specifieke begeleiding en voorzieningen nodig. Een andere groep die speciale aandacht vraagt, zijn de mensen met psychiatrische en/of verslavingsproblemen, die daarbij zwakbegaafd zijn en met gedragsstoornissen kampen. Zij vallen door deze combinatie bij alle bestaande hulpverleningsvormen buiten de boot. Door de integrale benadering in de grote steden kan nu beter in kaart worden gebracht welke zorg voor hen nodig is. Er wordt samengewerkt met zowel verslavingszorg als ggz, verstandelijkgehandicaptenzorg en maatschappelijke opvang om een geschikt pakket in één voorziening bij elkaar te brengen. In een aantal grote steden zijn speciale teams die zorg verlenen aan dakloze psychiatrische patiënten. Verder hebben veel ggz-instellingen hun eigen (F)ACT-teams. (F)ACT staat voor (Functie of Flexible) Assertive Community Treatment, een vorm van actieve ambulante behandeling waarbij een team van hulpverleners mensen die langdurig zorg nodig hebben samenhangende hulp biedt op alle gebieden: wonen, financiën, werken/school en (samen)leven. Er wordt gekeken naar een passende woonplek, maar bijvoorbeeld ook naar een zinvolle bezigheid. De achterliggende gedachte is dat als op meerdere terreinen hulp wordt geboden, de kans groter is dat de patiënt zijn of haar leefwijze verandert. 297 M. C. Townsend, Verpleegkundige diagnostiek in de psychiatrie, DOI 10.1007/978-90-368-1167-5_17, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

Nieuwe groepen dak-/thuislozen die dreigen te ontstaan zijn vroegtijdige schoolverlaters die zich niet melden bij de maatschappelijke opvang en die gemakkelijk wegglijden in de drugsscene en de criminaliteit. Een andere groep die nog niet in kaart is gebracht, zijn illegalen. Mensen uit deze groep die kampen met ziekte of psychiatrische problemen kunnen zonder zorg en steun raken en spoedig afglijden naar de status van dak-/thuisloze.

Psychiatrische aandoeningen en dak/-thuisloosheid Psychiatrische problematiek komt veel voor in combinatie met dak-/thuisloosheid. Volgens Amerikaans onderzoek is schizofrenie de meest voorkomende psychiatrische aandoening onder daklozen. Voor Nederland zijn er in de literatuur geen recente eenduidige cijfers aangaande psychiatrische aandoeningen onder dak- en thuislozen (Van Veldhuizen et al., 2008). Een onderzoek met gestructureerde vragenlijsten onder Rotterdamse zwerfjongeren (18-23 jaar) in opvanghuizen toont dat bijna driekwart van de geïnterviewden ooit psychiatrische hulp kreeg en dat 42% psychiatrische hulp ontving in de afgelopen maand; 25% was ooit in behandeling bij verslavingszorg en 13% was hier in de laatste maand nog in behandeling; 64% heeft ooit in het leven (bijna) dagelijks softdrugs gebruikt; 29% heeft ooit in het leven (bijna) dagelijks alcohol gebruikt. Op de Raven Progressive Matrices Test, die intellectuele vermogens meet, scoort circa 80% duidelijk beneden het gemiddelde (Barendregt et al., 2011). In 2014 is een groot cohortonderzoek uitgevoerd onder daklozen uit Amsterdam, Rotterdam, Den Haag en Utrecht (103 daklozen in de leeftijd 18-23 jaar en 410 daklozen van 23 jaar en ouder), met behulp van gestructureerde interviews en de Brief Symptom Inventory (BSI). Dakloze mannen van 18-29 jaar scoren bovengemiddeld op de BSI-schalen paranoïdie, hostiliteit, angst, fobische angst, cognitieve en somatische klachten, en gemiddeld op de schalen interpersoonlijke gevoeligheid, depressieve stemming en psychoticisme. Dakloze mannen van 30 jaar en ouder scoren bovengemiddeld op cognitieve klachten en hostiliteit, en hoog op alle andere BSI-schalen. Dakloze vrouwen van 18-29 jaar scoren bovengemiddeld op de schalen somatische klachten, cognitieve klachten en interpersoonlijke gevoeligheid, en hoog op alle andere schalen. Vrouwen van 30 jaar en ouder scoren zeer hoog op depressieve stemming en hoog op alle andere schalen. In de interviews meldde 63% van de dakloze jongeren en 43% van de volwassenen actueel cannabis te gebruiken, bijna 30% had bij één gelegenheid in de maand voorafgaand aan het interview minstens vijf glazen alcohol genuttigd. In een ouder onderzoek onder daklozen in Den Haag had 32% de diagnose depressieve stoornis in engere zin, 15% een schizofrene stoornis en 52% een antisociale persoonlijkheidsstoornis. Bij 27% werd een dubbele diagnose gesteld, te weten de combinatie van een psychiatrische stoornis met afhankelijkheid van alcohol en/of drugs (Reinking et al., 2001). Een review van diverse onderzoeken onder Europese daklozen meldt een hoge prevalentie (58%100%) van psychopathologie (met name verslavingsproblematiek, angst- en stemmingsstoornissen), maar – in tegenstelling tot de Verenigde Staten – een relatief lage prevalentie van schizofrenie en antisociale persoonlijkheidsstoornis (Chondraki, 2012).

Predisponerende factoren 1 De-institutionalisering. Vaak wordt de-institutionalisering genoemd als een factor die mede leidt tot dakloosheid bij mensen met een psychiatrische stoornis. De de-institutionalisering is begonnen doordat de professionals in de geestelijke gezondheidszorg en anderen hun zorgen uitten over de ‘deplorabele omstandigheden’ waaronder psychiatrische patiënten soms waren ondergebracht. Volgens sommigen ontnam de institutionalisering de psychiatrische patiënt diens 298

17

2

3

4

5

6 7 8

DAK -/ THUISLOOSHEID

burgerrechten. Niet in de laatste plaats speelden ook financiële redenen mee. Na een langdurige opname in de psychiatrie of na detentie kunnen mensen alleen komen te staan en dakloos raken. Armoede. Door bezuinigingen namen in de thuiszorg en de geestelijke gezondheidszorg de mogelijkheden af voor chronische psychiatrische patiënten om zelfstandig of bij familie te blijven wonen. Veel psychiatrische patiënten moeten zien rond te komen van minimale financiën. Dikwijls ontbreekt ieder perspectief op een betaalde baan. Gebrek aan betaalbare huisvesting. Zelfstandige huisvesting is duur. De wel betaalbare huisvesting betreft meestal een groepsaanbod in beschermende woonvormen of opvanghuizen. De betrokkenen hebben slechts de beschikking over een eigen (kleine) slaapkamer en een gemeenschappelijke huiskamer en keuken. Veel patiënten hebben moeite met het leven in een groep. Het ontbreekt aan privacy en van normaal wonen is geen sprake. Daarbij zijn de wachtlijsten doorgaans erg lang en is de indicatiestelling toenemend gecompliceerd. Tekortschieten van de ambulante psychiatrische hulpverlening en maatschappelijke opvang en zorg. Veel ambulante hulpverleningsinstellingen zijn relatief sterk gericht op de ‘lichtere’ psychiatrische problematiek en meer op cure dan op care. Mensen met ernstige psychiatrische problemen en gedragsstoornissen lopen meer risico om buiten de boot te vallen. Vrije keuze/rusteloosheid. Sommige mensen met een psychiatrische stoornis of persoonlijkheidsproblematiek prefereren het ‘vrije zwerversbestaan’ boven een gestructureerd leven. Vanuit het zwervende bestaan is het later vaak erg moeilijk om weer te integreren in de standaard sociale structuren. Illegaliteit. Immigranten zonder verblijfsstatus kunnen bij psychiatrische klachten snel in de problemen raken doordat de zorg en andere hulpverlenende instanties voor hen niet bekend en/ of moeilijker bereikbaar zijn. Huiselijk geweld. Huiselijk geweld kan een reden vormen om de thuissituatie te ontvluchten en dan vanuit dakloosheid of tijdelijke opvang in sommige gevallen af te glijden naar een zwervend bestaan. Verslavingsproblematiek. Personen met een alcohol- of drugsverslaving lopen, indien er geen goede behandeling wordt ingezet, een verhoogd risico op straat te belanden. Vooral mensen met een dubbele diagnose van verslavingsproblematiek in combinatie met een psychiatrische stoornis kunnen gemakkelijk tussen de wal en het schip van de verslavingszorg en de psychiatrische zorg vallen (Multidisciplinaire richtlijn dubbele diagnose, 2008). Obstakels voor de behandeling van mensen met een verslaving kunnen zijn: ineffectieve behandeling, onvoldoende bekendheid bij de zorginstanties, onvoldoende dekking van de zorgverzekering, wachtlijsten, niet op komen dagen op afspraken en onvoldoende mantelzorg en steun uit de omgeving.

Symptomen die vaak voorkomen bij dakloosheid 1 2 3 4 5 6 7 8

Mobiliteit en migratie (de drang om vaak naar een andere geografische plek te trekken). Middelenmisbruik. Voedingsdeficiënties. Onvoldoende thermoregulatie. Verhoogde incidentie van tuberculose. Verhoogde incidentie van seksueel overdraagbare aandoeningen. Verhoogde incidentie van maag-darmklachten en respiratoire klachten (Reinking et al., 2001). Onder dakloze kinderen in Amerika is de incidentie verhoogd van: a oorinfecties; b maag-darm- en respiratoire aandoeningen; c parasitaire aandoeningen; 299

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

d ontwikkelingsachterstand; e psychologische problemen. Voor Nederland zijn er geen betrouwbare gegevens met betrekking tot de gezondheidsstatus van dakloze kinderen bekend.

Veelvoorkomende verpleegkundige diagnoses en interventies (Onderstaande interventies zijn van toepassing op verschillende settings in de gezondheidszorg, zoals intramurale zorg en deeltijdopnames, extramurale zorg, thuiszorg en ingekochte zorg.) Ineffectief gezondheidsonderhoud (‘Ineffective Health Maintenance’) Definitie Onvermogen om de noodzaak van hulp/ondersteuning vast te stellen, te managen en/of te zoeken om gezondheid te onderhouden.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’) • • • •

Waarnemingsstoornis/cognitieve stoornis Gebrek aan communicatieve vaardigheden Niet verworven ontwikkelingstaken Onvoldoende middelen (bijvoorbeeld apparatuur, geld) • Gebrek aan inschattingsvermogen • Ineffectieve coping

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’)

• Voorgeschiedenis van een tekort aan gezondheidsbevorderend gedrag • Inadequate persoonlijke ondersteuning • Aangetoond gebrek aan kennis van basisgezondheidspraktijken • Aangetoond aanpassingstekort aan veranderingen in de omgeving • Onvermogen om verantwoordelijkheid te nemen voor het voldoen aan de eisen van basisgezondheidspraktijken

Doelstellingen

Korte termijn De cliënt vraagt om hulp bij de actuele gezondheidsproblemen en ontvangt die ook.

300

Lange termijn 1 De cliënt neemt binnen de grenzen van zijn of haar mogelijkheden de verantwoordelijkheid voor de eigen behoeften voor wat betreft gezondheidszorg. 2 De cliënt brengt veranderingen aan in de levensstijl die passen bij de individuele behoeften aan gezondheidszorg.

Interventies (met toelichtingen)

1 Bij opname in een (psychiatrisch) ziekenhuis of crisiscentrum is een belangrijke taak weggelegd voor de (sociaal-psychiatrisch) verpleegkundige die de eerste biopsychosociale beoordeling van de dakloze cliënt verricht. Voor een adequaat verpleegkundig zorgplan is een goede beoordeling vereist. 2 Beoordeel het ontwikkelingsniveau van functioneren van de cliënt en diens vermogen tot communiceren. Gebruik woorden die de cliënt begrijpt. Deze informatie is cruciaal om ervoor te zorgen dat de cliënt de aangeboden informatie goed begrijpt en dat de verpleegkundige een correcte interpretatie maakt van wat de cliënt probeert duidelijk te maken.

17

3 Bepaal welke middelen de cliënt gebruikt, inclusief het gebruik van tabak. Bespreek de eet- en slaapgewoonten. Deze gewoonten kunnen deel uitmaken van de actuele gezondheidsproblemen. 4 Bepaal de seksuele gewoonten om de individuele mate van blootstelling aan risicofactoren vast te stellen. 5 Bepaal de gewoonten met betrekking tot orale hygiëne om de specifieke zelfzorgbehoeften vast te stellen. 6 Bepaal in hoeverre de cliënt beslissingen kan nemen. Wellicht heeft de cliënt hulp nodig bij de keuze welke soort zorg hij of zij nodig heeft en waar en wanneer hij of zij die het best kan zoeken. 7 Drie basisvragen moeten aan de dakloze cliënt worden gesteld. a ‘Begrijpt u wat uw probleem is?’ b ‘Hoe gaat u de voorgeschreven zorg verkrijgen?’

DAK -/ THUISLOOSHEID

c

‘Waar gaat u naartoe als u hier weggaat, of waar slaapt u vannacht?’ De antwoorden op deze vragen bij de opname vormen de basis voor de (latere) planning van ontslag, resocialisatie en nazorg. 8 Leer de cliënt de basisprincipes van zelfverzorging (goede hygiëne, feiten over voeding). Deze kennis moet de cliënt hebben om zelfstandiger te kunnen worden.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt verwoordt dat hij of zij de geboden informatie over een optimale gezondheidsinstandhouding begrijpt. 2 De cliënt kan de symptomen en signalen verwoorden die aan een zorgverlener moeten worden gemeld. 3 De cliënt verwoordt dat hij of zij weet waar hij of zij hulp kan zoeken als dat nodig is.

Machteloosheid (‘Powerlessness’) Definitie De ervaring geen greep te hebben op een situatie, en de perceptie dat de eigen acties niet of nauwelijks van invloed zijn op de uitkomst.

Beïnvloedende factoren • [Afhankelijke opstelling] • [Dakloosheid]

Bepalende kenmerken

• Verwoording van het ontbreken van controle (bijvoorbeeld over zelfzorg, situatie, gevolgen) • [Apathie] • [Inadequate copingpatronen]

Doelstellingen

Korte termijn De cliënt benoemt zaken en gebeurtenissen waar hij of zij controle over kan uitoefenen. Lange termijn De cliënt neemt beslissingen waaruit blijkt dat hij of zij controle heeft over de actuele situatie en de toekomst.

Interventies (met toelichtingen)

1 Bied de cliënt kansen om keuzes te maken aangaande zijn of haar huidige situatie. Door de cliënt keuzes te bieden neemt het gevoel van controle toe. 2 Ga niet in discussie of redeneer niet tegenover een cliënt die zich machteloos voelt. De cliënt zal niet geloven dat het iets uitmaakt. 3 Neem een accepterende houding aan bij uitingen van gevoelens, inclusief woede en wanhoop. Een accepterende houding vergroot het gevoel van vertrouwen en eigenwaarde van de cliënt. 4 Help de cliënt diens eigen sterke kanten te bepalen en zich reële levensdoelen te stellen. Door irreële doelen stuurt de cliënt aan op mislukking en wordt het gevoel van machteloosheid vergroot. 5 Help de cliënt te bepalen op welke onderdelen van zijn of haar levenssituatie hij 301

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

of zij controle kan krijgen. De emotionele toestand van de cliënt vermindert zijn of haar probleemoplossend vermogen. Hij of zij heeft hulp nodig om goed de voordelen en gevolgen van alle mogelijkheden te overzien. 6 Help de cliënt te bepalen op welke onderdelen van zijn of haar levenssituatie hij of zij geen controle kan krijgen. Stimuleer dat de cliënt zijn of haar gevoelens daarover uit om te kunnen leren omgaan met onverwerkte zaken en onvermijdelijkheden te accepteren. 7 Stimuleer de cliënt een steungroep of onderkomen te vinden. Door sociaal isolement

worden gevoelens van machteloosheid en wanhoop vergroot.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt verwoordt de gemaakte keuzes in een plan met als doel controle te houden over zijn of haar levenssituatie. 2 De cliënt verwoordt zijn of haar ware gevoelens over de levenssituaties waarover hij of zij geen controle heeft. 3 De cliënt is in staat een systeem te verwoorden voor het oplossen van problemen dat hem of haar hoop geeft voor de toekomst.

Websites www.anoiksis.nl (door en voor mensen met psychosegevoeligheid) www.hethouvast.nl www.ivo.nl (instituut voor onderzoek naar leefwijzen en verslaving) www.legerdesheils.nl www.movisie.nl (kennis en aanpak van sociale vraagstukken) www.schizofrenieplein.nl (informatie over schizofrenie, dakloosheid en woonvoorzieningen) www.socialevraagstukken.nl (Tijdschrift voor Sociale Vraagstukken) www.tijdschriftvoorpsychiatrie.nl/zoeken/artikel.php?kw=dakloosheid&pgr=0 (artikel over de bewoners van sociale pensions in het tijdschrift voor psychiatrie) www.ypsilon.org (vereniging van familieleden en naasten van mensen met een verhoogde kwetsbaarheid voor psychose)

Films The soloist The grapes of wrath Generosity The redemption

302

Psychiatrisch-verpleegkundige zorg in de sociale omgeving

Achtergrondinformatie Sinds de laatste decennia is er sprake van een toenemende vermaatschappelijking en ambulantisering van de psychiatrie. Klinische voorzieningen zijn en worden nog steeds afgebouwd, eerder chronisch opgenomen mensen zijn teruggeplaatst in de maatschappij en er is een toename van poliklinische activiteiten, deeltijdbehandelingen en psychiatrische zorg in de sociale omgeving.

Nederland De ambulantisering krijgt sinds de laatste jaren een extra impuls door wettelijke hervormingen en wijziging van het financieringsstelsel. Onder meer door toename van de zorgvraag en explosieve kostenstijging ontstond de behoefte andere manieren te vinden om ook in de toekomst kwalitatieve, kosteneffectieve en duurzaam gefinancierde gezondheidszorg te kunnen verlenen. • In 2006 is de nieuwe Zorgverzekeringswet (Zvw) geïntroduceerd. • In 2015 is de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (Wmo-2015) ingevoerd. • In 2015 is de Algemene wet bijzondere ziektenkosten (AWBZ) geheel overgeheveld naar de Zvw, de Wmo-2015, de Wet langdurige zorg (Wlz) en de Jeugdwet.

België In België wordt sterk ingezet op de re-integratie van psychiatrische zorgvragers door reductie van psychiatrische bedden, uitbouw van ambulante zorg en de inrichting van alternatieve woonvormen waaronder de psychiatrische verzorgingstehuizen en initiatieven voor beschut wonen. De gemeenschapsgerichte zorg is aangemoedigd door de oprichting van centra geestelijke gezondheidszorg (CGG) voor ambulante diagnostiek en behandeling. Artikel 107, dat in 2002 door de minister van Volksgezondheid werd goedgekeurd, veranderde het psychiatrische landschap door het oprichten van vraaggestuurde zorgcircuits en zorgnetwerken, waarin alle actoren samenwerken om de volgende vijf functies te kunnen aanbieden: 1 activiteiten inzake preventie en promotie van ggz, vroegdetectie, screening en diagnosestelling; 303 M. C. Townsend, Verpleegkundige diagnostiek in de psychiatrie, DOI 10.1007/978-90-368-1167-5_18, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

18

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

2 ambulante intensieve behandelteams voor zowel de acute als chronische problemen inzake geestelijke gezondheid; 3 rehabilitatieteams rond herstel en sociale inclusie; 4 intensieve residentiële behandelunits voor zowel de acute als chronische problemen inzake geestelijke gezondheid en indien een opname noodzakelijk is; 5 specifieke woonvormen waarin zorg kan aangeboden worden indien het thuismilieu of het thuisvervangend milieu niet in staat is om de nodige zorg te organiseren.

Versnippering Binnen alle gemoderniseerde wetgeving heeft de hulpvrager een centralere plaats gekregen. De betrokkene kan de (geïndiceerde) zorg deels zelf inkopen bij de aanbieder en op de plaats van keuze. Centrale aanbodsturing is ingewisseld voor decentrale vraagsturing. De aanbiedersmarkt is opener en de verantwoordelijkheden van diverse partijen in de zorgketen (CIZ, gemeenten, zorgkantoor, zorgverzekeraars en zorgaanbieders) zijn duidelijker onderscheiden. Er is ruimte gecreëerd voor (gereguleerde) concurrentie tussen de zorgaanbieders. Bij dit alles is het ambulante psychiatrische zorgaanbod echter versnipperd geraakt. Waar vroeger door de ambulant werkende psychiatrisch verpleegkundige meer integrale zorg kon worden geboden, vanuit financiering op basis van de AWBZ, zijn er nu vaak meerdere partijen betrokken. De moderne ambulant werkende verpleegkundige heeft een meer toegespitste rol gekregen in het kader van het behandelplan en op basis van onderscheiden geldstromen op grond van Zvw (DBC), Wmo, Wlz of Jeugdwet. Toch houdt de ambulant werkende psychiatrisch verpleegkundige nog wel een belangrijke rol in de signalering van problemen op breed terrein, zowel op het biologische (medisch somatische), psychologische als sociale vlak. In samenspraak met de huisarts en andere zorgverleners is vaak ook een belangrijke rol voor hem of haar weggelegd wat betreft de coördinatie van het totale zorgaanbod. Relevante wetten in Nederland Zorgverzekeringswet (Zvw) De Zorgverzekeringswet voorziet in de financiering van een door de overheid samengesteld basispakket van (curatieve) medisch (specialistische) zorg, op basis van diagnosebehandelcombinaties (DBC’s). In de praktijk kan het zorgprofiel van een DBC bijvoorbeeld activiteiten zoals diagnostiek, behandeling, begeleiding, dagbesteding, verpleging en verblijf omvatten. In hoofdstuk 3 van de Zvw worden onderstaande te verzekeren risico’s genoemd: • geneeskundige zorg, waaronder de integrale zorg door huisartsen en verloskundigen • mondzorg • farmaceutische zorg • hulpmiddelenzorg • verpleging • verzorging, waaronder kraamzorg • verblijf in verband met geneeskundige zorg • vervoer in verband met bovengenoemde zorg of diensten

304

18

PSYCHIATRISCH - VERPLEEGKUNDIGE ZORG IN DE SOCIALE OMGEVING

De vergoedingen op basis van de Zvw zijn meer concreet uitgewerkt in het Basispakket zorg. De geestelijke gezondheidszorg voor volwassenen valt onder de Zvw. Sinds 2015 valt ook de volgende zorg onder de Zvw: • extramurale verpleging en persoonlijke verzorging (‘wijkverpleging en verzorging’) • extramurale behandeling en zorg vanwege zintuiglijke handicaps • intensieve kindzorg (zorg voor kinderen met ernstige medische problemen en/of beperkingen) • palliatieve zorg De Nederlandse basisverzekering is een verplichte zorgverzekering. De nominale premie wordt vastgesteld door de zorgverzekeraar. De werkgever of uitkeringsinstantie betaalt tevens een inkomensafhankelijke premie. De verzekerde heeft recht op vergoeding van zorg op grond van het basispakket. Voor bepaalde zorg geldt een wettelijk verplicht eigen risico of een eigen bijdrage. De mate van vergoeding hangt eventueel ook af van het type verzekeringspolis: een ‘beperkte natura’-, ‘natura’- of ‘restitutie’polis. De beperkte naturapolis vergoedt slechts een beperkt aantal gecontracteerde zorgaanbieders. De naturapolis geeft ruimere keuzevrijheid. De restitutiepolis biedt de meeste keuzevrijheid, maar ook bij deze polis kan de vergoeding gemaximeerd zijn. Naast de basisverzekering is er de mogelijkheid om een aanvullende verzekering af te sluiten. Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (Wmo-2015) De Wmo-2015 vervangt de Wmo-2007 en delen van de AWBZ. De Wmo-2015 is met name gericht op bevordering van de zelfredzaamheid en maatschappelijke participatie. Hiernaast spitst de Wmo-2015 toe op voorzieningen voor opvang en beschermd wonen. De Wmo-2015 wordt uitgevoerd door de gemeenten en vormt de basis van het gemeentelijk welzijnsbeleid. De Wmo-2015 schrijft voor dat de gemeenteraad een periodiek beleidsplan vaststelt aangaande maatschappelijke ondersteuning. Samengevat staan de onderstaande punten centraal: • bevordering van sociale samenhang, veiligheid en leefbaarheid • ondersteuning van mantelzorgers en vrijwilligers • de vaststelling van behoefte aan maatschappelijke ondersteuning • voorkomen dat ingezetenen op maatschappelijke ondersteuning aangewezen zijn • bieden van algemene voorzieningen in het kader van maatschappelijke ondersteuning • bieden van maatwerkvoorzieningen met betrekking tot bevordering van de zelfredzaamheid en maatschappelijke participatie • bieden van maatwerkvoorzieningen met betrekking tot opvang en beschermd wonen • in verband met psychische/psychosociale problemen of huiselijk geweld Algemene voorzieningen staan voor iedereen open. Voorbeelden hiervan zijn: • boodschappendienst • advies- en meldpunt huiselijk geweld en kindermishandeling (Veilig Thuis) • maaltijdservice

305

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

• • • •

ontmoetingsruimte voor eenzame mensen hulp aan buurthuizen en verenigingen maatschappelijke opvang (blijf-van-mijn-lijfhuis; vrouwenopvang; daklozenopvang) openbare ggz (onder andere bemoeizorg, vangnetfunctie, nazorg ex-gedetineerden)

Maatwerkvoorzieningen zijn afgestemd op iemands persoonlijke situatie. Voorbeelden hiervan zijn: • vervoersvoorzieningen/vervoer in de regio voor mensen die (zeer) slecht ter been zijn • hulpmiddelen/rolstoel(huur) • individuele begeleiding • ondersteuning van mantelzorgers • respijtzorg (tijdelijke overname van mantelzorgtaken) • huishoudelijke hulp • aanpassingen in de woning (bijvoorbeeld aangepast sanitair of een traplift) • ambulante verslavingszorg • dagbesteding op maat • beschermde woonvoorziening Bij alles hebben de gemeenten een grote mate van beleidsvrijheid. De uitvoering kan per gemeente wisselen. Wel geldt de verplichting van burgerparticipatie; dit betekent dat iedere gemeente rekening moet houden met de mening van zijn of haar inwoners. Iedere gemeente organiseert de toegang tot de Wmo-zorg op eigen wijze. Bij de meeste gemeenten kan men met hulpvragen terecht bij het Wmo-loket of bij de sociale wijkteams. De toekenning van zorg op grond van de Wmo-2015 vindt plaats in natura of in de vorm van een persoonsgebonden budget (pgb). Bij de Wmo geldt een eigen financiële bijdrage, per gemeente afhankelijk van de leeftijd van de hulpvrager, het aantal personen in het huishouden van de hulpvrager en het gezamenlijke verzamelinkomen. Wet langdurige zorg (Wlz) De Wet langdurige zorg is bedoeld voor mensen die voortdurend (intensieve) zorg nodig hebben in de nabije omgeving; met name chronisch zieken, kwetsbare ouderen en mensen met een ernstige geestelijke, lichamelijke beperking of aandoening. De Wlz voorziet voor de betreffende doelgroep in een ‘integraal pakket’ aan zorg en voorzieningen: • verblijf in een instelling, inclusief de hotelfunctie • begeleiding, verpleging en verzorging • geneeskundige zorg en behandeling in verband met de ziekte, beperking of stoornis • hulpmiddelen • vervoer naar de plaats waar de begeleding, behandeling en verzorging plaatsvindt Langdurige geestelijke gezondheidszorg – aaneengesloten verblijf van drie jaar of langer in een zorginstelling – wordt geregeld via de zorgkantoren en de

306

18

PSYCHIATRISCH - VERPLEEGKUNDIGE ZORG IN DE SOCIALE OMGEVING

regels van de Wlz. De zorg in het kader van de Wlz kan op drie wijzen worden geleverd: • zorg in een instelling • zorg thuis (mits haalbaar en de kosten niet hoger zijn dan bij verblijf in een instelling) • zorg via een persoonsgebonden budget (pgb) De indicatiestelling en het besluit over de wijze van levering vindt plaats door het CIZ. Naast een afweging van de persoonlijke situatie en omgeving worden twee criteria gehanteerd: • is permanent toezicht nodig? • is 24 uur per dag zorg in de nabijheid nodig? De Wlz-premie maakt deel uit van de verplichte premies volksverzekeringen. Met een Wlz-indicatie wordt de zorg vergoed, maar boven 18 jaar geldt er een eigen bijdrage die wordt vastgesteld en geadministreerd door het Centraal Administratie Kantoor (CAK). Jeugdwet-2014 Sinds 2015 is de Jeugdwet-2014 van kracht. Deze wet beoogt defragmentatie, normalisering en decentralisatie van de jeugdzorg (voorheen: provinciale jeugdzorg, jeugd-ggz, zorg voor lichtverstandelijk gehandicapte jongeren, jeugdbescherming, jeugdreclassering en gesloten jeugdzorg). De Jeugdwet stelt gemeenten verantwoordelijk voor beleid inzake en de uitvoering van preventie, jeugdhulp, kinderbeschermingsmaatregelen en jeugdreclassering. In de Jeugdwet zijn het gemeentelijk beleid en de uitvoering van de jeugdzorg nader gespecificeerd als: • voorkomen en de vroege signalering van en vroege interventie bij opgroei- en opvoedingsproblemen, psychische problemen en stoornissen. • versterken van het opvoedkundige klimaat in gezinnen, wijken, buurten, scholen, kinderopvang en peuterspeelzalen • bevorderen van de opvoedvaardigheden van de ouders • inschakelen, herstellen en versterken van de eigen mogelijkheden en het probleemoplossend vermogen van de jeugdige, diens ouders en de personen uit hun sociale omgeving, waarbij voor zover mogelijk wordt uitgegaan van hun eigen inbreng • bevorderen van de veiligheid van de jeugdige in de opvoedsituatie • integrale hulp aan de jeugdige en de ouders bij multiproblematiek • tot stand brengen en uitvoeren van familiegroepsplannen en verlenen van hulp indien sprake is van vroege signalering van opgroei- en opvoedingsproblemen, psychische problemen en stoornissen In de praktijk is de gemeente verantwoordelijk voor onderstaande jeugdzorg aan kinderen tot 18 jaar (bij voortgezette hulp tot 23 jaar): • zorg- en hulp bij opvoedingsproblemen (onder andere ambulante jeugdhulp en pleegzorg) • geestelijke gezondheidszorg, ook in het kader van jeugdstrafrecht/forensische ggz • zorg bij een lichamelijke of verstandelijke beperking • individuele begeleiding en dagbesteding in groepsverband

307

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

• • • •

vervoer bij begeleiding en vervoer naar een instelling persoonlijke verzorging kinderbescherming en jeugdreclassering gesloten jeugdzorg

Iedere gemeente organiseert de toegang tot de jeugdzorg op eigen wijze. Bij de meeste gemeenten kan men met hulpvragen terecht bij een jeugd- of wijkteam of bij een Centrum voor Jeugd en Gezin. De toekenning van zorg op grond van de Jeugdwet vindt plaats in natura, of onder voorwaarden in de vorm van een pgb. Bij de zorgvarianten logeren/vakantieopvang en begeleiding groep/dagbesteding geldt een wettelijke ouderbijdrage. De hoogte hiervan is afhankelijk van de leeftijd van de jeugdige en de hoogte van de toegekende zorg. Relevante wetten in België Wet op de patiëntenrechten In 2002 werden de rechten van de patiënt duidelijk omschreven in de Wet op de patiëntenrechten. Volgens deze wet heeft de patiënt recht op: • ontvangen van een kwaliteitsvolle dienstverstrekking • vrij kiezen van de beroepsbeoefenaar • geïnformeerd worden over zijn of haar gezondheidstoestand • vrij toestemmen in een tussenkomst, na voorafgaande informatie • vernemen of de beroepsbeoefenaar verzekerd is en gemachtigd is om het beroep uit te oefenen • kunnen rekenen op een zorgvuldig bijgehouden patiëntendossier, met mogelijkheid tot inzage en het bekomen van een kopie • verzekerd zijn van de bescherming van de persoonlijke levenssfeer • mogelijkheid om een klacht in te dienen bij de bevoegde ombudsdienst Omzendbrief Omzendbrief oktober 1990 van minister Weckx legt een aantal verplichtingen op bij de uitvoering en registratie van dwangmaatregelen bij zorgvragers. Jeugdwet De Wet van 8 april 1965 betreffende de jeugdbescherming, het ten laste nemen van minderjarigen die een als misdrijf omschreven feit hebben gepleegd en het herstel van de door dit feit veroorzaakte schade wordt ook wel de Jeugdwet genoemd. Naast deze wet regelt decreet 7 van maart 2008 eveneens bijzondere jeugdbijstand en welke bescherming die kan bieden ten aanzien van minderjarigen. Wet betreffende de internering van personen De Wet betreffende de internering van personen dateert van 5 mei 2014. De internering van personen met een geestesstoornis, bedoeld in artikel 9 van deze wet, is een veiligheidsmaatregel die er tegelijkertijd toe strekt de maatschappij te beschermen en ervoor te zorgen dat aan de geïnterneerde persoon de zorg wordt verstrekt die zijn of haar toestand vereist met het oog op re-integratie in de maatschappij. Rekening houdend met het veiligheidsrisico en de gezondheid van de geïnterneerde persoon zal deze de nodige zorg aangeboden worden om een menswaardig leven te leiden.

308

18

PSYCHIATRISCH - VERPLEEGKUNDIGE ZORG IN DE SOCIALE OMGEVING

Die zorg is gericht op een maximaal haalbare vorm van maatschappelijke re-integratie en verloopt waar aangewezen en mogelijk via een zorgtraject waarin aan de geïnterneerde persoon telkens zorg op maat aangeboden wordt. In de wet wordt de procedure en de uitvoering van de internering geregeld. Wet betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke Deze wet van 26 juni 1990 vermeldt de procedure waarbij een beschermingsmaatregel kan opgelegd worden aan een geesteszieke omdat deze een bedreiging vormt voor zichzelf of voor anderen en er geen andere geschikte behandeling mogelijk is. De geesteszieke wordt door de vrederechter (bij een gewone procedure) of door de procureur des Konings (bij een spoedprocedure) verplicht om zich te laten opnemen ter observatie. De observatieperiode is maximaal 40 dagen bij een gewone procedure en maximaal 10 dagen bij een spoedprocedure. Indien nodig kan het verblijf verplicht verlengd worden met een maximaal termijn van twee jaar of kan een nazorgstatuut door de psychiater worden aangevraagd (maximaal gedurende 1 jaar).

Predisponerende factoren Een toename van psychiatrisch-verpleegkundige zorg binnen de sociale context van betrokkene kan samenhangen met de volgende factoren. 1 Er is een grotere vraag naar ambulante psychiatrische zorg als alternatief voor opname. 2 Er is meer geld beschikbaar voor ambulante psychiatrische zorg vanuit de zorgverzekeringen. 3 Ambulante psychiatrische zorg heeft een beter imago dan klinische psychiatrische zorg. 4 De behoefte om de kosten van de zorg te beperken wordt steeds groter. 5 Mensen worden sneller ontslagen uit psychiatrische opnamevoorzieningen. Psychiatrisch-verpleegkundige zorg in de sociale omgeving wordt geleverd door de ggz, andere transmuraal werkende psychiatrische zorginstellingen, en wat betreft enkele ondersteunende functies ook door thuiszorginstellingen en door particuliere initiatieven voor thuiszorg. Meestal wordt de psychiatrisch-verpleegkundige zorg in de sociale omgeving geboden in het kader van een diagnostische vraagstelling, bij crisisinterventie, ter voorkoming van opname of als follow-up na opname. De betreffende zorg wordt doorgaans geboden in de eigen woonsituatie van de betrokkene. Dit omvat ook beschermende woonvormen en andere zorginstellingen, zoals een verzorgings- of verpleeghuis. In laatstgenoemde situaties is een belangrijk aspect ook teamconsultatie en ondersteuning van het instellingspersoneel. De verpleegkundigen die de zorg leveren, zijn meestal basis-psychiatrisch verpleegkundige (kwalificatieniveau 4 of 5), SPV (sociaal-psychiatrisch verpleegkundige) of VS-GGZ (verpleegkundig specialist ggz). Basis-psychiatrisch verpleegkundige (PIT-zorg) De basis-psychiatrisch verpleegkundige (kwalificatieniveau 4 of 5) is in het ambulante veld voornamelijk actief in de Psychiatrisch Intensieve Thuiszorg (PIT). De PIT-verpleegkundige levert intensieve psychiatrische begeleiding gericht op de cliënt en diens omgeving in zijn of haar sociale context. PIT-zorg wordt geboden in aanvulling op andere ambulante psychiatrische behandeling en begeleiding. PIT omvat een breed scala van interventies, zoals observatie in het kader van diagnostiek, counseling, het bieden van structurering bij de huishouding en andere activiteiten, begeleiding rondom medicatiegebruik en ondersteuning van familie en andere betrokkenen. Het centrale doel van PIT-zorg is het voorkomen of verkorten van een opname, het voorkomen van een verdere toename 309

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

van symptomen en het verminderen van stress en belasting bij naasten. De duur van PIT-zorg is meestal beperkt tot een aantal maanden. Sociaal-psychiatrisch verpleegkundige (SPV) De SPV werkt in belangrijke mate zelfstandiger dan de basis-psychiatrisch verpleegkundige. De SPV onderscheidt zich door de uitvoering van een aantal taken op het gebied van zorgcoördinatie, crisisinterventie, systeemtherapie en consultatie. De SPV is een expert op het gebied van crisisinterventie, systeembenadering, zorgcoördinatie en eclectische therapeutische activiteiten. Daarnaast heeft de SPV vaak een coachende en consultatieve rol. Verpleegkundig specialist De verpleegkundig specialist neemt binnen het eigen competentiegebied zelfstandig beslissingen om met individuele patiënten een hulpverleningscontact aan te gaan en te onderhouden. Hij of zij richt zich daarbij op genezing en herstel en op de kwaliteit van leven bij het omgaan met beperkingen die door de stoornis worden veroorzaakt, binnen verschillende leefgebieden, sociale contacten, wonen, werken, leren en zelfzorg. Sinds 2012 heeft de verpleegkundig specialist de bevoegdheid om onder voorwaarden (onder andere binnen het eigen competentiegebied) medicatie voor te schrijven. Een belangrijk aandachtspunt vormt comorbiditeit van verschillende psychische stoornissen en het tegelijk bestaan van psychische stoornissen en somatische aandoeningen.

Symptomen Cliënten die aan huis gebonden zijn, hebben vaak een depressieve stoornis, neurocognitieve stoornis, angststoornis, bipolaire stoornis of schizofrenie. Veel oudere cliënten zijn aan huis gebonden vanwege een somatische aandoening met verminderde mobiliteit, waardoor somatische en psychosociale zorg aan huis noodzakelijk zijn geworden. De psychiatrisch verpleegkundige kan verpleegkundige zorg aan huis geven: 1 aan cliënten met primair een psychiatrische stoornis met immobiliserende symptomen, waarbij cliënt en gezin hulp nodig hebben bij het hanteren van de symptomen; 2 aan cliënten die vanwege een somatische aandoening aan huis gebonden zijn, maar tevens een psychiatrische stoornis hebben waarvoor ze behandeld zijn en nog steeds behandeling nodig hebben; 3 aan cliënten die vanwege een somatische aandoening aan huis gebonden zijn en die ernstige psychiatrische symptomen zouden kunnen krijgen als reactie op hun somatische aandoening. Situaties waarin consultatie van psychiatrisch verpleegkundige thuiszorg kan worden gevraagd, zijn onder meer (aangepast overgenomen uit Schroeder, 2013): • een cliënt met een nieuwe psychiatrische diagnose • nieuwe psychofarmaca • verergering van psychische problemen of verslechtering van een somatische aandoening door psychische problemen • verdenking van misbruik van alcohol of drugs • uiting van suïcidale ideaties • therapie-ontrouw met betrekking tot psychofarmaca • fundamentele verandering in stemming of stoornis in het denken • ernstige (mutistische) depressie of sociale isolatie ten gevolge van angst

310

18

PSYCHIATRISCH - VERPLEEGKUNDIGE ZORG IN DE SOCIALE OMGEVING

Van de totale beoordeling van de thuiszorgcliënt moeten deel uitmaken: 1 opvatting van de cliënt over zijn problematiek en de behoefte aan ondersteuning; 2 informatie over sterke punten en individuele gewoonten van de cliënt; 3 medische voorgeschiedenis, speciële (tractus)-anamnese en vitale functies; 4 eventuele recente veranderingen (lichamelijk, psychosociaal, omgeving); 5 ondersteuning en mantelzorg uit de eigen omgeving; 6 medicatiegebruik (inclusief kennis van de patiënt omtrent medicatie en redenen van gebruik); 7 voedings- en uitscheidingspatroon; 8 inventarisatie van ADL-functies; 9 gebruik van drugs/andere middelen; 10 neurologisch onderzoek; 11 beoordeling mentale status (appendix K en M). Overige belangrijke informatie betreft acute of chronische somatische aandoeningen, slaappatroon en rustpatroon, eenzaamheid en sociale interactie, invulling van vrije tijd, opleiding en loopbaan, religieuze en spirituele onderwerpen, en organisatiegraad van de thuissituatie.

Verpleegkundige diagnoses en interventies die veel voorkomen bij psychiatrische thuiszorgcliënten (Onderstaande interventies zijn van toepassing op verschillende settings in de gezondheidszorg, zoals intramurale zorg en deeltijdopnames, extramurale zorg, thuiszorg en ingekochte zorg.) Ineffectief persoonlijk gezondheidsmanagement (‘Ineffective Self-Health Management’) Definitie Patroon dat gericht is op het afstellen en integreren van een programma voor de behandeling van ziekte en de gevolgen van ziekte in het dagelijks leven, dat in onvoldoende mate tegemoetkomt aan specifieke gezondheidsdoelen.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’) • • • • •

Subjectief ervaren obstakels Tekort aan sociale ondersteuning Machteloosheid Subjectief ervaren voordelen/ziektewinst [Wantrouwen jegens behandeling en/of zorgverleners] • Kennistekort • Complexiteit van de behandeling

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’) • Keuzen met betrekking tot het dagelijks leven die ineffectief zijn voor het verwezenlijken van behandeldoelstellingen

• Niet in het dagelijks leefpatroon opnemen van behandelvoorschriften • Geen actie om risicofactoren terug te dringen • Verwoorde moeite met het volgen van de behandeling • Geuite wens te leren omgaan met de ziekte en de behandeling

Doelstellingen

Korte termijn 1 De cliënt geeft uiting van begrip van de obstakels bij het eigen persoonlijke gezondheidsmanagement. 311

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

2 De cliënt wil deelnemen aan pogingen de problemen op te lossen om tot een effectief persoonlijk gezondheidsmanagement te komen. Lange termijn De cliënt brengt veranderingen aan in levensstijl die noodzakelijk zijn om een effectief persoonlijk gezondheidsmanagement in stand te houden.

Interventies (met toelichtingen)

1 Stel vast hoeveel de cliënt weet van zijn of haar aandoening en de noodzakelijke behandeling. Wellicht begrijpt de cliënt de noodzaak van de behandeling niet geheel. 2 Ga na welke opvattingen de cliënt heeft over de behandeling. De cliënt kan wantrouwend staan ten opzichte van de behandeling of ten opzichte van de gezondheidszorg in het algemeen. 3 Bevorder een vertrouwensrelatie met de cliënt door eerlijk te zijn, de cliënt te betrekken bij de besluitvorming en oprecht positief ten opzichte van hem of haar te staan. 4 Help de cliënt sterke punten en successen uit het verleden te zien. Erkenning van sterke punten en successen uit het verleden verhoogt de zelfwaardering en geeft de cliënt het besef dat hij of zij met succes de behandeling kan volgen.

5 Geef positieve bekrachtiging voor de inspanningen van de cliënt. Positieve bekrachtiging verhoogt de zelfwaardering en leidt tot herhaling van gewenst gedrag. 6 Benadruk het belang van de behandeling en/of de medicatie. De cliënt moet begrijpen dat als de behandeling niet wordt doorgezet, decompensatie het gevolg kan zijn. 7 Help de cliënt bij de inspanning om veranderingen in levensstijl te incorporeren en de gezondheid te bevorderen, plannen te maken om de behandeling zo goed mogelijk op te kunnen volgen, bijvoorbeeld door ondersteuningsgroepen, sociale en gezinssystemen en financiële ondersteuning.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt verwoordt een goed begrip van de gepresenteerde informatie aangaande de opvolging van de voorgeschreven behandeling. 2 De cliënt toont zich gemotiveerd en in staat om de strategieën uit te voeren die voor een goede opvolging van de behandeling noodzakelijk zijn. 3 De cliënt geeft uiting van kennis van de bestaande bronnen voor ondersteuning, voor zover noodzakelijk.

Risicovol gedrag voor de gezondheid (‘Risk-prone Health Behavior’) Definitie Onvermogen om de levensstijl of het gedrag aan te passen op een manier die de gezondheid bevordert.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’) • • • • • • •

312

Gebrek aan inzicht Gebrek aan sociale ondersteuning Lage persoonlijke efficiëntie Lage sociaal-economische status Meervoudige stressfactoren Negatieve houding jegens gezondheidszorg [Intense emotionele toestand]

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’) • Tekenen dat de veranderde gezondheidstoestand niet wordt geaccepteerd • Niet in staat een optimaal gevoel van controle te bereiken • Niet in staat acties te ondernemen die een verdere achteruitgang kunnen voorkomen • Bagatelliseren van de verandering in gezondheidstoestand

18

PSYCHIATRISCH - VERPLEEGKUNDIGE ZORG IN DE SOCIALE OMGEVING

Doelstellingen

Korte termijn 1 De cliënt bespreekt met de verpleegkundige welke veranderingen van levensstijl zullen optreden vanwege de gewijzigde gezondheidstoestand. 2 Met hulp van de verpleegkundige stelt de cliënt een plan van aanpak op om die veranderingen in zijn of haar levensstijl te integreren. 3 De cliënt vertoont groei richting onafhankelijkheid, rekening houdend met de verandering van gezondheidstoestand.

5

Lange termijn De cliënt toont competentie onafhankelijk te functioneren op voor hem of haar optimaal niveau, gezien de gewijzigde gezondheidstoestand, op het moment dat de thuiszorg stopt.

Interventies (met toelichtingen)

1 Laat de cliënt praten over zijn of haar levensstijl voorafgaand aan de verandering in gezondheidstoestand. Bespreek de copingstrategieën die destijds werden gebruikt in tijden van stress. Van belang is dat de sterke punten van de cliënt worden herkend, zodat die kunnen worden gebruikt bij de aanpassing aan de verandering of het verlies. 2 Laat de cliënt praten over de verandering of het verlies. Laat met name boosheid en frustraties tot uiting komen. Sommigen realiseren zich wellicht niet dat woede een normaal stadium van het rouwproces is. Als boosheid en frustraties niet op de juiste manier tot uiting kunnen komen, kunnen deze emoties geïnternaliseerd raken en leiden tot een pathologische depressie. 3 Laat de cliënt praten over angsten, over de verandering of het verlies of de aanpassingen in levensstijl daaraan. Verandering geeft vaak een gevoel van disbalans waarop de persoon kan reageren met irreële of ongegronde angstgevoelens. Hij of zij kan dan gebaat zijn bij feedback waarin misvattingen worden rechtgezet over hoe het leven eruit zal zien met de gewijzigde gezondheidstoestand. 4 Bied hulp bij de ADL-functies voor zover noodzakelijk, maar laat de cliënt zo veel

6

7

8

mogelijk onafhankelijk zijn. Geef positieve feedback over activiteiten die hij of zij zelfstandig heeft uitgevoerd. Zelfstandig dingen kunnen en positieve feedback verhogen de zelfwaardering en leiden tot herhaling van gewenst gedrag. Successen bieden ook de hoop dat er mogelijkheden zijn om aangepast te functioneren en verminderen gevoelens van machteloosheid. Help de cliënt bij het nemen van beslissingen aangaande de integratie van de verandering of het verlies in de levensstijl. Benoem problemen die de verandering of het verlies waarschijnlijk oplevert. Bespreek alternatieve oplossingen en weeg mogelijke voor- en nadelen af. Steun de cliënt in diens beslissing met betrekking tot de selectie van een alternatief. De grote mate van angst die meestal gepaard gaat met een grote verandering van levensstijl, verstoort vaak het probleemoplossend vermogen en de besluitvaardigheid van een persoon. De cliënt kan hulp nodig hebben bij dit proces om te komen tot een succesvolle aanpassing. Maak gebruik van rollenspelen om angst te reduceren door anticipatie op stressvolle situaties die kunnen optreden vanwege de gewijzigde gezondheidstoestand. Rollenspelen doen de angst afnemen en geven een gevoel van veiligheid doordat de cliënt een plan van aanpak ontwikkelt om adequaat te kunnen reageren op een eventuele stressvolle situatie in de toekomst. Zorg dat de cliënt en diens gezin volledig op de hoogte zijn van de fysiologische aspecten van de veranderde gezondheidstoestand, en van de noodzaak zo gezond mogelijk te leven. Laat hen vragen stellen en bied voorlichtingsmateriaal aan waaraan ze na het ontslag van de cliënt houvast hebben. Help de cliënt met het vinden van bronnen in de samenleving waaruit hij of zij ondersteuning kan krijgen bij de aanpassing aan de veranderde gezondheidstoestand. Voorbeelden zijn zelfhulpgroepen of ondersteuningsgroepen, een counselor of maatschappelijk werker. Spoor de cliënt aan zich aan de controleafspraken bij de arts te houden of

313

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

deze al eerder te bellen als zich problemen of vragen aandienen.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt is in staat ADL-functies zelfstandig uit te voeren.

2 De cliënt is in staat onafhankelijk beslissingen te nemen aangaande de levensstijl, rekening houdend met de veranderde gezondheidstoestand. 3 De cliënt kan hoop voor de toekomst uitdrukken met de nieuwe gezondheidstoestand in ogenschouw.

Sociaal isolement (‘Social Isolation’) Definitie Gevoel van alleen zijn dat volgens de betrokkene is opgelegd door anderen, en dat door hem of haar als negatief of bedreigend wordt ervaren.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’)

• Veranderde geestelijke toestand • Onvermogen om bevredigende persoonlijke relaties aan te knopen • Onacceptabele sociale gedragingen of waarden • Onvoldoende persoonlijke voorzieningen • Onvolwassen interesses • Verandering in uiterlijk • Gewijzigde gezondheidstoestand

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’)

• Geuit gevoel onvrijwillig alleen te zijn • Geuit gevoel afgewezen te zijn door anderen • Interesses die niet passen bij de ontwikkelingsfase en leeftijd • Onvermogen om aan de verwachtingen van anderen te voldoen • Onzekerheid in het openbaar • Afwezigheid van een belangrijke ander die steun biedt • Vijandigheid • Teruggetrokkenheid, geslotenheid • Streeft ernaar alleen te zijn • Preoccupatie met eigen gedachten • Droevig, vlak affect

Doelstellingen

Korte termijn De cliënt spreekt uit betrokken te willen zijn bij anderen.

314

Lange termijn De cliënt neemt deel aan interacties met anderen naar vermogen of wens.

Interventies (met toelichtingen)

1 Toon een accepterende houding door regelmatig op bezoek te komen. Door een accepterende houding worden gevoelens van eigenwaarde vergroot en kan vertrouwen groeien. 2 Toon een onvoorwaardelijke positieve houding. Dat geeft aan dat je de cliënt ziet als een mens die de moeite waard is. 3 Wees eerlijk en kom elke belofte na. Eerlijkheid en betrouwbaarheid zijn bevorderlijk voor een vertrouwensvolle relatie. 4 Wees terughoudend met aanraking. Een wantrouwende cliënt kan aanraking ervaren als bedreigend. 5 Wees bij de cliënt ter ondersteuning bij activiteiten die beangstigend of moeilijk kunnen zijn. De aanwezigheid van een vertrouwd iemand geeft de cliënt een gevoel van veiligheid. 6 Wandel met de cliënt. Help hem of haar eenvoudige taken in en om het huis uit te voeren. Een verhoogd activiteitsniveau verbetert zowel de lichamelijke als de geestelijke toestand. 7 Ga na welke patronen in relaties zich in het leven van de cliënt voordoen. Basale karakterkenmerken kunnen uiterst moeilijk worden

18

PSYCHIATRISCH - VERPLEEGKUNDIGE ZORG IN DE SOCIALE OMGEVING

veranderd. De meeste mensen houden hun leven lang dezelfde manier van relatievorming. 8 Help de cliënt zijn of haar huidige bevredigende relaties aan te wijzen en activiteiten te benoemen die hij of zij interessant vindt. De cliënt is de enige die weet wat hem of haar werkelijk interesseert en deze persoonlijke voorkeuren zullen hem of haar gemakkelijker doen slagen in het keren van de sociale isolatie.

9 Ga na of een huisdier een optie is. In verschillende wetenschappelijke publicaties zijn de voordelen van een gezelschapsdier aangetoond.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt toont bereidheid en wens om met anderen om te gaan. 2 De cliënt zoekt zelfstandig sociale activiteiten op met anderen.

Risico op overbelasting van de mantelzorger (‘Risk for Caregiver Role Strain’) Definitie De mantelzorger loopt het risico om problemen te gaan ervaren met de vervulling van mantelzorgtaken.

Risicofactoren (‘samenhangend met’) • Onvoldoende ontwikkelingsniveau van de mantelzorger voor deze rol • Inadequate fysieke omgeving voor het verlenen van de zorg (bijvoorbeeld behuizing, verplaatsing, gemeenschapsvoorzieningen, materieel) • Onvoorspelbaar ziekteverloop of instabiliteit in de gezondheid van de mantelzorgontvanger • Psychische of cognitieve problemen bij de zorgontvanger • Mishandeling of geweld • Slechte eerdere relatie tussen mantelzorger en zorgontvanger • Marginale copingpatronen van de mantelzorger • Gebrek aan mogelijkheden om er eens tussenuit te gaan of voor ontspanning voor de mantelzorger • Middelenmisbruik of codependence (medeafhankelijkheid; de neiging om gedrag, gedachten en gevoelens verregaand af te stemmen op een ander; grenzeloos ten dienste staan van een ander, waardoor de afhankelijkheid van de ander wordt versterkt (Beattie, 1986). • Onverenigbare rolverplichtingen van de mantelzorger

• Ernst van de ziekte van de mantelzorgontvanger • Duur van de zorgverlening • Isolement van gezin of mantelzorger

Doelstellingen

Korte termijn Mantelzorgers verwoorden kennis van manieren om de rol van mantelzorger te vergemakkelijken. Lange termijn Mantelzorgers tonen effectief probleemoplossend vermogen en ontwikkelen adaptieve copingstrategieën om balans te herwinnen.

Interventies (met toelichtingen)

1 Bepaal het vermogen van de mantelzorger om op de onvervulde behoeften van de client te anticiperen en eraan te voldoen. Bied informatie die de mantelzorger helpt bij deze verantwoordelijkheid. Zorg dat de mantelzorger de cliënt stimuleert zo onafhankelijk mogelijk te zijn. De mantelzorger is zich wellicht niet bewust van wat reëel is voor de cliënt om zelf te doen. Wellicht is hij of zij niet goed op de hoogte van de aard van de ziekte. 2 Zorg dat de mantelzorger op de hoogte is van beschikbare maatschappelijke ondersteuning waar hij of zij zo nodig om assistentie

315

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

kan vragen. Voorbeelden zijn instanties die de mantelzorger tijdelijk vervangen, dagbehandelingscentra of dagverblijven: a Stichting Mantelzorgvervanging Nederland Handen in Huis, Postbus 110, 3980 CC Bunnik, 030-6590970, www. handeninhuis.nl; b Stichting Samenwerkende Vrijwillige Hulpdiensten, Leeghwaterplein 27, 2521 CV Den Haag, 070-4455666; c www.kiesbeter.nl; d oppascentrales voor kinderen, chronisch zieken en ouderen. Mantelzorgers hebben afleiding nodig van de belasting van hun 24-uurstaak. Uit onderzoek blijkt dat er mishandeling kan ontstaan als de druk op de mantelzorger te groot wordt. 3 Spoor de mantelzorger aan gevoelens van frustratie te uiten. Door deze emoties kwijt te kunnen kan psychopathologie worden voorkomen, zoals depressie of psychofysiologische stoornissen. 4 Spoor aan tot deelname aan steungroepen van mensen in een soortgelijke situatie. Geef informatie over bestaande steungroepen die van nut kunnen zijn:

a

Mezzo voor mantelzorgers, 09002020496 (mantelzorglijn, € 0,10 per minuut), www.mezzo.nl; b regionale steunpunten mantelzorg; c regiokantoren van MEE, www.mee.nl; d www.mantelzorgerbenjenietalleen.nl. Door van anderen te horen hoe ze met dezelfde problematiek omgaan en erover te praten kan de mantelzorger wellicht een meer adaptieve strategie ontwikkelen. Mensen in een soortgelijke situatie bieden empathie en steun aan elkaar.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De mantelzorger is in staat efficiënt problemen op te lossen aangaande de zorg voor de cliënt. 2 De mantelzorger vertoont adaptieve copingstrategieën voor de stress die de rol van mantelzorger oplevert. 3 De mantelzorger treedt met gevoelens naar buiten. 4 De mantelzorger uit de wens om een steungroep of andere mantelzorgers te ontmoeten.

Websites www.kiesbeter.nl (zorginstituut Nederland) www.mantelzorgerbenjenietalleen.nl (digitaal contactpunt voor mantelzorgers) www.movisie.nl (kennis en aanpak van sociale vraagstukken) http://overheidsloket.overheid.nl (informatie over overheidsdiensten) http://wetten.overheid.nl/zoeken (informatie over wetten en regelgeving) https://www.regelhulp.nl (wegwijzer naar zorg en ondersteuning) https://www.rijksoverheid.nl (informatie van de rijksoverheid) www.venvn.nl (beroepsvereniging voor verpleegkundigen en verzorgenden) www.venvn-spv.nl (sociaal-psychiatrisch verpleegkundigen) http://venvnvs.nl (verpleegkundig specialisten) www.zorgwijzer.nl (informatie over zorgstelsel en zorgverzekeringen) www.psy107.be www.geestelijkgezondvlaanderen.be/ www.zorg-en-gezondheid.be/Zorgaanbod/Geestelijke-gezondheidszorg/ www.juridat.be http://jeugdrecht.be www.steunpuntjeugdhulp.be

316

19

Forensische verpleegkunde

Achtergrondinformatie De International Association of Forensic Nursing (IAFN) en de American Nurses Association (ANA) definiëren forensische verpleegkunde als de uitvoering van het verpleegkundige beroep in zijn algemeenheid waar gezondheids- en justitiële systemen elkaar raken (ANA, 2009, p. 3). Recente definities zijn ook: ‘Forensische verpleegkunde is een opkomend vakgebied dat een alliantie vormt tussen de verpleegkunde, justitie en forensische wetenschappen. De term forensisch betekent alles wat onder de wet valt of daarmee te maken heeft. Forensisch verpleegkundigen bieden een spectrum van zorg aan slachtoffers en hun gezinsleden vanaf de afdeling Spoedeisende Hulp of de plaats delict en leidend tot de deelname aan het justitieel onderzoek en de rechtszittingen’ (Bellfield & Catalano; 2012; p. 450). ‘In de Verenigde Staten is de forensische verpleegkunde gedefinieerd als de toepassing van forensische wetenschap, biopsychosociale kennis en klinische verpleegkundige vaardigheden bij wetenschappelijk onderzoek, vergaring, opslag, analyse en onderzoek van bewijsmateriaal’ (Constantino et al., 2013; p. vii). Deelgebieden van de forensische verpleegkunde in Nederland zijn: 1 ambulante en klinische forensische verpleegkunde, onder meer in een forensische polikliniek of deeltijdbehandeling, forensisch psychiatrische afdeling (FPA), forensische trainingsunit (FTU), forensisch psychiatrisch centrum (FPC) of forensische Regionale Instelling voor Beschermd Wonen (RIBW); 2 arrestantenzorg; 3 verpleegkundig onderzoek na geweld (seksueel geweld, huiselijk geweld, kindermishandeling).

Klinische forensische verpleegkunde in de traumazorg Beoordeling In de Verenigde Staten worden forensisch verpleegkundigen op veel afdelingen Spoedeisende Hulp ingezet als onderzoekers en gewaardeerde leden van trauma-eenheden. Ze zijn met name

317 M. C. Townsend, Verpleegkundige diagnostiek in de psychiatrie, DOI 10.1007/978-90-368-1167-5_19, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

gespecialiseerd in het onderzoek van seksueel geweld, de geformaliseerde beoordeling bij mishandeling en verwaarlozing en andere taken zoals forensische fotografie, wondbeoordeling en het vergaren van bewijzen en getuigenissen (Dougherty, 2011). Ook in Nederland krijgt de forensisch verpleegkundige steeds meer taken, maar hier is een striktere scheiding tussen de primaire zorgverlenende taak van de verpleegkundige en de onderzoekende taak van de politie (zie ook: www.polikindermishandeling.nl/onderwijs/opleiding-forensische-verpleegkundige). Elk traumatisch letsel waarbij kan worden gedacht aan juridische verwijtbaarheid en aansprakelijkheid wordt gerekend tot de forensische verpleegkunde. Na een aangifte bij de juridische instanties moet onderzoek volgen. De bescherming van de rechten van de cliënt blijft daarbij een verpleegkundige prioriteit. Deelgebieden in de traumazorg bij de beoordeling waarvan de (klinisch) forensisch verpleegkundige betrokken kan raken, zijn de volgende. 1 Verzamelen en overdracht van bewijsmateriaal. Bewijsmateriaal voor zowel crimineel trauma als automutilatie moet veilig worden gesteld op een manier die in het politieonderzoek past. Bewijsmateriaal zoals kleding, kogels, bloedvlekken, haar, vezels en kleine stukken materiaal zoals scherven metaal of glas, schilfers verf of hout moeten worden bewaard en opgeslagen in alle gevallen van een medisch ongeval met juridische implicaties. 2 Onderzoek van de karakteristieken van een wond. De verpleegkundige moet de volgende wonden kunnen herkennen (zie ook Reijnders et al., 2008). a Scherp letsel met kracht toegebracht. Voorbeelden hiervan zijn steekwonden en andere wonden die zijn ontstaan door penetratie met een scherp voorwerp. b Stomp letsel met kracht toegebracht. Voorbeelden zijn barst- en stootwonden ontstaan door de impact van een stomp voorwerp tegen het lichaam. c Verstrooid letsel. Dit betreft meerdere kleine snij- en schaafwondjes door contact met glasscherven (ontstaat bijvoorbeeld vaak bij verkeersongelukken). d Patroonvormig letsel. Letsel met een specifiek patroon van het wapen waarmee het is toegebracht. e Bijtwonden. Letsel met een specifiek patroon dat wijst op de tanden van een mens of dier. f Verdedigingswonden. Letsel waaraan te zien is dat het slachtoffer zich heeft verweerd tegen een aanval. g Aarzelingswonden. Dit betreft meestal oppervlakkige vormen van scherp letsel met kracht toegebracht; vaak op de onderhelft van het lichaam, diagonaal aangebracht, hetgeen kan duiden op door de persoon zelf toegebracht letsel. h Letsel met kracht en snelheid toegebracht. Meestal betreft het schotwonden; deze kunnen verschillende soorten letsel veroorzaken. 3 Sterfgevallen op de afdeling Spoedeisende Hulp. Als zich op de spoedeisende hulp een sterfgeval voordoet als gevolg van mishandeling of ongeluk moet het bewijsmateriaal worden bewaard, het sterfgeval moet via de politie worden gemeld aan de dienstdoende officier van justitie en er kan een onderzoek worden ingesteld. Om die reden is het cruciaal dat de verpleegkundige zorgvuldig documenteert hoe het slachtoffer eruitzag, eraan toe was en zich gedroeg ten tijde van de aankomst in het ziekenhuis. De informatie van de cliënt en diens familie (of anderen die met de cliënt meekwamen) kan van nut zijn bij het postmortemonderzoek en kan bij strafrechtelijke procedures worden gebruikt. De belangrijkste kwestie is de mogelijkheid vast te stellen of de doodsoorzaak natuurlijk of nietnatuurlijk is. Op de spoedeisende hulp is een overlijden meestal plotseling en onverwacht. Bij de meeste natuurlijke doodsoorzaken is het cardiovasculaire, respiratoire of centraal zenuwstelsel betrokken. De meeste niet-natuurlijke doodsoorzaken zijn trauma, zelfverminking of letsel toegebracht door 318

19

FORENSISCHE VERPLEEGKUNDE

een ander. De politie moet altijd worden ingelicht bij sterfgevallen waar het vermoeden bestaat op een niet-natuurlijke dood.

Veelvoorkomende verpleegkundige diagnoses en interventies Posttraumatisch syndroom/verkrachtingssyndroom (‘Posttrauma Syndrome’/’Rape-trauma Syndrome’) Definitie Posttraumatisch syndroom is gedefinieerd als een aanhoudende ontregelende respons op een ingrijpende traumatische gebeurtenis; verkrachtingssyndroom is gedefinieerd als een aanhoudend ontregelende respons op een gedwongen, gewelddadige, seksuele penetratie tegen de wil en zonder de toestemming van het slachtoffer.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’)

• Lichamelijke en/of psychosociale mishandeling • Tragische gebeurtenis met veel doden • Plotselinge vernieling van huis of gemeenschap • Epidemieën • Natuurrampen • Ernstige ongevallen (bijvoorbeeld industrie, voertuig) • Getuige zijn van marteling, gewelddadige dood [of andere gruwelen] • Ernstige bedreiging of ongeluk dat zichzelf of geliefden overkomt • Verkrachting

Bepalende kenmerken • • • • • • • • • •

[Lichamelijk letsel door trauma] Vermijdend gedrag Verdringing Concentratieproblemen Rouw, schuld Zich opdringende gedachten Verhoogde neurosensorische prikkelbaarheid Hartkloppingen Boosheid, woede, agressie Indringend dromen, nachtmerries, flashbacks • Paniekaanvallen, angst • Maagklachten

• Psychogene amnesie • Middelenmisbruik

Doelstellingen

Korte termijn 1 De lichamelijke wonden van de cliënt helen zonder complicaties. 2 De cliënt start een gezond rouwverwerkingsproces waarmee het proces van psychologisch herstel op gang komt. Lange termijn De cliënt toont dat hij of zij weet om te gaan met de emotionele reacties op een manier die toepasselijk is voor de individuele situatie.

Interventies (met toelichtingen)

1 Van belang is dat het volgende wordt gecommuniceerd aan slachtoffers van seksueel geweld. a ‘Je bent nu veilig.’ b ‘Ik vind het erg voor je dat dit is gebeurd.’ c ‘Ik ben heel blij dat je het hebt overleefd.’ d ‘Het is niet jouw schuld: niemand verdient het om zo te worden behandeld.’ e ‘Je hebt je uiterste best gedaan.’ Een vrouw die slachtoffer is geworden van seksueel geweld, vreest voor haar leven en moet zekerheid krijgen over haar veiligheid. Ze 319

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

kan ook worden overweldigd door twijfel aan zichzelf en schuldgevoelens. De bovenstaande mededelingen geven vertrouwen en valideren haar eigenwaarde. 2 Leg uit welke onderzoeken er allemaal zullen worden gedaan en waarom. Zorg dat de verzameling van gegevens op zorgzame, nietoordelende wijze wordt uitgevoerd om angst te verminderen en vertrouwen te bevorderen. 3 Ledray (2009) stelt de volgende vijf essentiële componenten voor van een forensisch onderzoek op de afdeling Spoedeisende Hulp bij een overlevende van seksueel geweld. a Behandeling en documentatie van letsels. Monsters van bloed, semen, haar en materiaal van onder de nagels moeten in afgesloten papieren zakken worden bewaard, niet in plastic, om te voorkomen dat er schimmelvorming ontstaat door ophoping van vocht in de plastic zak, waardoor het bewijsmateriaal vervuild en onbruikbaar kan raken. b Het originele bewijsmateriaal bewaren. Alle monsters moeten met herkomst, datum en tijd geëtiketteerd worden, verzegeld en zo nodig gekoeld worden bewaard. Ze moeten worden bewaakt of naar behoren worden afgesloten totdat ze aan de politie worden overgedragen om zeker te stellen dat het bewijsmateriaal origineel is en de monsters vers gebleven zijn. c Behandeling en beoordeling van soa’s. Indien binnen 72 uur na de geweldspleging uitgevoerd, zijn er verschillende tests en interventies mogelijk voor de profylactische behandeling van bepaalde soa’s. d Beoordeling van het zwangerschapsrisico en maatregelen ter preventie van zwangerschap, zoals noodanticonceptie (morning-afterpil of spiraaltje). e Crisisinterventie en afspraken voor nacontrole en counseling. Aangezien een slachtoffer van seksueel geweld vaak te beschaamd of angstig is om counseling of nazorg in te schakelen, kan het van belang zijn dat de verpleegkundige het slachtoffer 320

4

5

6

7

8

toestemming vraagt een counselor te laten bellen om een nazorgafspraak te maken. In het geval van andere soorten trauma (schotwond, aanrijding door auto die doorreed): zorg dat geen enkel mogelijk bewijsmateriaal verloren gaat. Wanneer kleding van een slachtoffer wordt verwijderd, stop die dan voorzichtig in een papieren zak, die wordt afgesloten en getekend met datum en tijd erbij. Zorg dat de cliënt voldoende privacy krijgt bij alle interventies na het trauma. Zorg dat zo min mogelijk mensen betrokken zijn bij de onmiddellijke zorg en de onmiddellijke verzameling van bewijzen. Kort na een trauma is de betrokkene extreem kwetsbaar. Hoe meer mensen er in de ruimte zijn, des te heviger zijn deze gevoelens van kwetsbaarheid, die kunnen escaleren in angst. Vraag de cliënt het trauma/geweld na te vertellen. Luister, maar vraag niet door. Door te luisteren zonder te oordelen kan de catharsis (verbale en emotionele ontlading) ontstaan die de cliënt nodig heeft om aan het herstelproces te beginnen. Bij het latere justitiële onderzoek is wellicht een meer gedetailleerd verslag van de cliënt nodig. Een zorgzame verpleegkundige die voor de cliënt opkomt, kan het trauma van de bewijsvergaring helpen verzachten. Bespreek met de cliënt wie je zult bellen om steun en assistentie. Verschaf informatie over instanties voor nazorg. Door ernstige angst kan de cliënt hulp nodig hebben van anderen in deze periode vlak na de crisis. Geef geschreven verwijsinformatie mee over nazorg, die in een later stadium kan worden gebruikt (bijvoorbeeld voor slachtofferhulp, psychotherapeut, ggz-polikliniek, steun- of belangengroep). In het geval van plotseling en onverwacht overlijden tijdens de traumaopvang kan de forensisch verpleegkundige worden gevraagd informatie aan de nabestaanden te verstrekken in verband met een verzoek om orgaandonatie. De klinisch forensisch verpleegkundige is expert op het gebied van juridische zaken en heeft zowel de kennis als het inlevingsvermogen om voor de nabestaanden als coördinator te fungeren rondom de orgaan-/weefselverwerving en het medisch onderzoek of de lijkschouwing.

19

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag 1 De cliënt voelt geen acute angst/paniek meer. 2 De cliënt toont een zekere mate van vertrouwen in de verpleegkundige.

FORENSISCHE VERPLEEGKUNDE

3 De cliënt heeft direct aandacht gekregen voor lichamelijk letsel. 4 De cliënt vertoont de eerste gedragingen die bij de rouwrespons horen. 5 Het noodzakelijke bewijs is vergaard en opgeslagen om op correcte wijze te worden overgedragen aan het justitiële apparaat.

Forensische psychiatrische verpleegkunde in penitentiaire inrichtingen en tbs-klinieken Beoordeling Een aanzienlijk deel van de gedetineerden (naar schatting 10-70%) heeft psychiatrische problemen of een specifieke zorgbehoefte (Bulten & Nijman, 2009; More & Weijters, 2011). Uit wetenschappelijk onderzoek is gebleken dat ongeveer 6% van de gedetineerden lijdt aan psychotische stoornissen. Andere psychische stoornissen, zoals seksuele stoornissen, autismespectrumstoornissen, verstandelijke handicaps, stoornissen als gevolg van neurologische problematiek, posttraumatische stoornissen en ADHD, komen veel voor bij gedetineerden. Ongeveer de helft van de populatie heeft cluster-B-persoonlijkheidsproblematiek. Naar schatting 15% voldoet aan de criteria voor zwakbegaafdheid of een verstandelijke beperking. Circa 15% lijdt aan een psychiatrische stoornis in eigenlijke zin, dus zonder persoonlijkheidsproblematiek. Naar schatting 40% tobt met verslavingsproblematiek. Bij alles speelt er veel dubbelproblematiek (Zwemstra, 2009; RSJ, 2012).

Wettelijk kader De wettelijke mogelijkheden voor behandeling in detentie zijn toegenomen. Gedetineerden hebben evenveel recht op specifieke zorg als anderen in de samenleving. De vrijheidsbeneming mag niet leiden tot een achterstelling ten opzichte van zorg zoals deze in de samenleving verkrijgbaar is. Nederland heeft dit recht, vastgelegd in de European prison rules, uitdrukkelijk onderschreven. De Raad voor de Strafrechtstoepassing en Jeugdbescherming (RSJ) heeft in 2007 de uitgangspunten geformuleerd van goede zorg. • Preventief gedetineerden met een ernstige stoornis of verslaving worden, mits de strafvordering dat toelaat, buiten de detentie gehouden en in de zorg geplaatst. • In alle vormen van detentie wordt screening op psychische stoornissen uitgevoerd, als dat in de voorafgaande fase nog niet is gebeurd. • In alle vormen van detentie wordt adequate zorg geboden. • De expertise voor de zorg in de penitentiaire inrichtingen voldoet kwantitatief en kwalitatief aan het niveau dat de bijzondere populatie en de problematiek vereisen. • Er wordt optimaal gebruikgemaakt van de wettelijke mogelijkheid tot overplaatsing, externe zorgverlening tijdens detentie en continuering daarvan na detentie. • Er is een optimale inzet van de ggz in de penitentiaire inrichtingen, en mogelijkheden voor doorstroming naar de ggz zijn structureel aanwezig. • De ggz is qua beveiligingsniveau in staat justitiabelen met een stoornis opvang te bieden.

321

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

Uit de brief van 29 augustus 2008 van de minister van Justitie blijkt dat ook het kabinet een verbetering van zorg aan justitiabelen met een psychische stoornis heeft omarmd in zijn pogingen het hoge recidivecijfer aan te pakken. Verbetering van de forensische zorg in het gevangeniswezen moet leiden tot een optimale aansluiting op de benodigde zorg na afloop van de strafrechtelijke titel. Sinds 2009 hebben vijf penitentiaire inrichtingen (Amsterdam, Den Haag, Maastricht, Vught en Zwolle) een penitentiair psychiatrisch centrum (PPC), met in totaal 676 bedden voor justitiabelen met psychiatrische problematiek (DJI, 2012). In 2015 heeft de Tweede Kamer drie wetsvoorstellen goedgekeurd die ter behandeling in de Eerste Kamer liggen: een wetsvoorstel ‘forensische zorg’, een nieuwe Wet verplichte ggz (Wvggz) en een nieuwe Wet zorg en dwang psychogeriatrische en verstandelijk gehandicapte cliënten. De Eerste Kamer zal deze wetsvoorstellen in samenhang behandelen.

Obstakels bij de behandeling Ontkenning van de problemen blijkt het meest voorkomende gedrag te zijn onder deze populatie. Veelvoorkomende obstakels bij de behandeling zijn middelenmisbruik en therapie-ontrouw aangaande de medicatie. Aangetoond is dat middelenmisbruik een grote correlatie vertoont met recidivisme onder de gevangenispopulatie. Veel gedetineerden melden dat ze onder invloed waren ten tijde van hun criminele daden, en vaak is er een duale diagnose. In Nederland is er inmiddels toenemend aandacht voor de behandeling van verslavingsproblematiek binnen penitentiaire inrichtingen.

Veelvoorkomende verpleegkundige diagnoses en interventies Defensieve coping (‘Defensive Coping’) Definitie Terugkerende projectie van een ongerechtvaardigd positieve zelfbeoordeling binnen een patroon van zelfbescherming tegen onderliggende vermeende bedreigingen van een positief zelfbeeld.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’) • • • • • •

Weinig zelfvertrouwen Achterstand ontwikkeling van het ego Onderontwikkeld superego Negatieve rolmodellen Gebrek aan positieve feedback Geen, foutieve of inconsistente strafmethoden • Disfunctioneel gezin

322

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’) • Ontkenning van overduidelijke problemen en tekortkomingen • Projectie van schuld of verantwoordelijkheid • Rationalisering van mislukkingen • Overgevoeligheid voor kritische opmerkingen • Grootheidsgevoelens • Superieure houding jegens anderen • Problemen met het aanknopen of in stand houden van relaties

19

• Uitlachen of bespotting van anderen • Verstoorde werkelijkheidszin • Geen deelname aan/naleving van behandeling

Doelstellingen

Korte termijn De cliënt verwoordt persoonlijke verantwoordelijkheid voor de eigen daden, successen en mislukkingen. Lange termijn De cliënt toont het vermogen tot interactie met anderen en past zijn of haar levensstijl aan zonder defensief te worden, gedrag te rationaliseren of grootheidsgevoelens te uiten.

Interventies (met toelichtingen)

1 Erken en ondersteun de sterke kanten van de betrokkene. Door de aandacht te richten op de positieve aspecten van de persoonlijkheid kan het zelfbeeld worden verbeterd. 2 Spoor de cliënt aan gevoelens van tekortschieten en behoefte aan acceptatie door anderen te herkennen en te verwoorden, evenals hoe deze gevoelens defensief gedrag oproepen, zoals anderen verantwoordelijk stellen voor het eigen gedrag. Erkenning van het probleem is de eerste stap in het veranderingsproces in de richting van herstel. 3 Lever directe, feitelijke, niet-bedreigende feedback op onacceptabel gedrag. De cliënt heeft wellicht te weinig kennis over hoe hij of zij overkomt op anderen. Stuur het gedrag op niet-bedreigende wijze in de richting van acceptabeler gedrag. 4 Help de cliënt situaties te benoemen die defensiviteit oproepen en oefen een adequatere

5 6

7

8

FORENSISCHE VERPLEEGKUNDE

respons door middel van rollenspelen. Rollenspelen geven zelfvertrouwen in het omgaan met moeilijke situaties wanneer die in werkelijkheid optreden. Geef directe positieve feedback bij acceptabel gedrag. Positieve feedback vergroot de zelfachting en stimuleert herhaling van gewenst gedrag. Help de cliënt realistische, concrete doelen te stellen en zich adequate acties voor te nemen om die doelen te bereiken. Succes verhoogt de zelfachting. Evalueer met de cliënt de effectiviteit van het nieuwe gedrag en bespreek mogelijke aanpassingen ter verbetering. Vanwege het beperkte probleemoplossend vermogen kan hulp nodig zijn bij het herzien en ontwikkelen van nieuwe strategieën, voor het geval dat bepaalde nieuwe copingmethoden ineffectief blijken. Maak met beleid gebruik van confrontatie om de cliënt te helpen zijn of haar defensieve mechanismen te leren herkennen (bijvoorbeeld ontkenning en projectie) die hem of haar verhinderen bevredigende relaties en adaptief gedrag te ontwikkelen.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt verwoordt en accepteert verantwoordelijkheid voor eigen gedrag. 2 De cliënt verwoordt de correlatie tussen gevoelens van tekortschieten en de behoefte het ego te beschermen door rationalisering en grootheidsgevoelens. 3 De cliënt bespot of bekritiseert anderen niet meer. 4 De cliënt is in staat tot interactie met anderen in een groep zonder zich defensief op te stellen.

323

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

Gecompliceerde rouw (‘Complicated Grieving’) Definitie Stoornis die optreedt na de dood van een belangrijke ander [of een ander voor de betrokkene belangrijk verlies], waarbij de nood die ervaren wordt door het verlies niet volgens de normatieve verwachting verloopt en zich uit in functionele beperking.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’) • [Verlies van vrijheid]

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’) • • • • • • • •

[Woede] [Geïnternaliseerde woede] Depressie [Labiel affect] [Suïcidale ideeën] [Moeite met uiten van gevoelens] [Wijziging van de ADL-functies] [Langdurige problemen met verwerking]

Doelstellingen

Korte termijn De cliënt verwoordt gevoelens van rouw ten opzichte van verlies van vrijheid. Lange termijn De cliënt doorloopt naar tevredenheid het rouwproces.

Interventies (met toelichtingen)

1 Neem een accepterende houding aan, waardoor voor de cliënt een niet-bedreigende sfeer ontstaat waarin hij of zij emoties kan uiten. Wees eerlijk en kom alle beloften na. Door een accepterende houding geef je aan dat je de cliënt de moeite waard vindt. Het vertrouwen wordt erdoor vergroot. 2 Benoem de functie die boosheid, frustratie en woede kunnen hebben voor de cliënt. Sta de cliënt toe die gevoelens binnen redelijke grenzen te uiten. Door verwoording van gevoelens binnen een niet-bedreigende omgeving kan de cliënt in het reine komen met onverwerkte rouw.

324

3 Stimuleer de cliënt ingehouden woede kwijt te raken door deel te nemen aan lichamelijke activiteiten (bijvoorbeeld gymnastiek, volleybal, een boksbal). Lichamelijke inspanning is een veilige en effectieve manier om opgekropte spanning kwijt te raken. 4 Woede kan op de verpleegkundige of therapeut worden gericht, waarbij alertheid geboden is op het negatieve effect van tegenoverdracht. Het gaat hier om zeer moeilijke cliënten die in staat zijn een scala van negatieve emoties teweeg te brengen bij de therapeut. Dergelijke gevoelens moeten worden erkend, maar mogen het therapeutisch proces niet beïnvloeden. 5 Leg uit welk gedrag normaliter optreedt in het rouwproces. Help de cliënt te bepalen in welke fase van het rouwproces hij of zij zich bevindt. Door kennis van het normale rouwproces kan het voor de cliënt gemakkelijker zijn dit te doorlopen tot een succesvolle verwerking. 6 Licht de cliënt voor over adequate uitingsvormen van woede. Geef positieve bekrachtiging voor gedrag waarmee woede adequaat wordt geuit. Fungeer als rolmodel. Positieve bekrachtiging verhoogt de zelfachting en stimuleert herhaling van gewenst gedrag. Het is goed de cliënt te laten weten wanneer hij of zij iets gedaan heeft dat boosheid bij je opwekt. Door als rolmodel te fungeren in een adequate uiting van woede verschaf je een krachtig leermiddel. 7 Stel grenzen aan acting-out-gedrag en leg de consequenties uit van overschrijding van die grenzen. Bied steun, maar

19

wees consequent en ferm bij het werken met deze cliënt. De cliënt heeft te weinig zelfcontrole om eigen onaangepast gedrag te corrigeren, waardoor steun nodig is van de verpleegkundige. Als niet alle verpleegkundigen hierin consequent zijn, kan bij deze cliënt geen positief resultaat ontstaan. 8 Creëer een veilige en beschermende omgeving tegen het risico van geweld gericht op zichzelf. Depressie is de meest voorkomende voorbode van suïcidepogingen.

FORENSISCHE VERPLEEGKUNDE

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt is in staat manieren te verwoorden waarop woede en acting-out-gedrag gepaard gaan met gecompliceerde rouw. 2 De cliënt treedt op een veilige en acceptabele manier naar buiten met boosheid en vijandigheid. 3 De cliënt heeft geen geweld gebruikt tegen zichzelf of anderen.

Risico op letsel (‘Risk for Injury’) Definitie Verhoogd risico op verwonding als gevolg van [interne of externe] omgevingsfactoren die de individuele adaptieve en defensieve vermogens beïnvloeden.

Risicofactoren (‘samenhangend met’) • [Middelenmisbruik/onttrekking ten tijde van detentie, waarbij in elk geval een van de volgende kenmerken optreedt: – intoxicatie door een middel – onttrekkingsverschijnselen – desoriëntatie – toevallen – hallucinaties – psychomotorische agitatie – instabiliteit van de vitale functies (bloeddruk, ademhaling, pols) – delier – flashbacks – paniek]

Doelstellingen

Korte termijn De toestand van de cliënt stabiliseert binnen 72 uur. Lange termijn De cliënt loopt geen lichamelijk letsel op.

Interventies (met toelichtingen)

1 Stel vast in hoeverre cliënt gedesoriënteerd is om noodzakelijke maatregelen voor de veiligheid te kunnen bepalen. Het functioneringsniveau van de cliënt moet bekend zijn om een adequaat zorgplan op te kunnen stellen.

2 Neem zo mogelijk een middelenanamnese af over: a het soort middel(en) dat is gebruikt; b het laatste moment van inname en de hoeveelheid; c de duur en frequentie van gebruik; d de hoeveelheid die op dagelijkse basis is gebruikt. 3 Neem een urinemonster af voor laboratoriumonderzoek naar aanwezigheid van middelen. De auto-anamnese is meestal niet accuraat. Voor een goede inschatting van de toestand van de cliënt is het belangrijk te weten welke middelen zijn gebruikt. 4 Zorg dat de cliënt zo mogelijk in een rustige ruimte kan verblijven. Een overmaat van prikkels kan de agitatie vergroten. 5 Neem de nodige veiligheidsmaatregelen. De veiligheid en het welbevinden van de cliënt zijn een verpleegkundige prioriteit. a Observeer frequent het gedrag van de cliënt. Zorg voor een-op-eenbewaking indien nodig. Vergezel en ondersteun de cliënt bij het lopen. Gebruik een rolstoel voor langere afstanden. b Zorg dat de bedranden opstaan als de cliënt in bed ligt. c Bekleed het hoofdbord en de randen van het bed met handdoekrollen ter bescherming voor het geval de cliënt een toeval krijgt. 325

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

d Bind de cliënt zo nodig vast op het bed ter bescherming indien de desoriëntatie gepaard gaat met excessieve hyperactiviteit. 6 Zorg dat rookwaren en andere potentieel schadelijke objecten buiten het bereik van de cliënt worden bewaard. De cliënt kan zichzelf of anderen schade toebrengen bij desoriëntatie en verwardheid. 7 Neem elk kwartier de vitale functies op (bloeddruk, pols, bewustzijn, ademhaling) en bouw de frequentie af naarmate de acute situatie overgaat. De vitale functies geven de meest betrouwbare informatie over de toestand van de cliënt en diens behoefte aan medicatie tijdens de acute onttrekkingsfase. 8 Volg de medicatievoorschriften van de arts op. De medische interventie bij onttrekking aan onderstaande middelen is gewoonlijk als volgt. a Alcohol. De meest gebruikte groep geneesmiddelen als substitutie bij de onttrekking van alcohol zijn benzodiazepinen. De behandeling start meestal met een relatief hoge dosis, die dagelijks met 20 tot 25% wordt verlaagd totdat de onttrekking voltooid is. Bij cliënten met een leverstoornis kan het probleem ontstaan van accumulatie van de langer werkzame middelen, zoals chloordiazepoxide. Beter is hier een benzodiazepine te gebruiken die niet via de lever wordt afgebroken, zoals oxazepam. Sommige artsen schrijven profylactisch anticonvulsiva voor. Dit is echter geen universele interventie. Binnen het protocol hoort in ieder geval onmiddellijke suppletie van thiamine (vitamine B1), eventueel in combinatie met een multivitaminepreparaat. b Narcotica. Antagonisten tegen narcotica, zoals naloxon, worden toegediend bij intoxicatie door opioïden. Onttrekking wordt verder behandeld met rust en voedingstherapie. Substitutie met methadon

326

kan noodzakelijk zijn ter vermindering van onttrekkingsverschijnselen. c Kalmerende middelen. Sommige artsen schrijven oxazepam voor, naar behoefte voor objectieve symptomen, waarbij de dosering geleidelijk wordt afgebouwd totdat met het middel kan worden gestopt. Soms worden ook langwerkende benzodiazepinen gebruikt. d Stimulerende middelen. De behandeling van intoxicatie door een stimulerend middel moet leiden tot stabilisering van de vitale functies. Antihypertensiva intraveneus, samen met diazepam intraveneus tegen insulten, kunnen worden gebruikt. Bij hevige onrust tijdens de eerste dagen kunnen benzodiazepinen worden gebruikt. De behandeling is gericht op vermindering van het verlangen naar het middel en de preventie van een ernstige depressie. Voorzorgsmaatregelen tegen suïcide kunnen noodzakelijk zijn. Dikwijls worden antidepressiva voorgeschreven. e Hallucinogenen en cannabinoïden. Voor onttrekking van deze middelen wordt normaliter geen medicatie voorgeschreven. Maar in het geval van een overdosis of negatieve bijwerkingen (bijvoorbeeld angst of paniek) kunnen naar behoefte benzodiazepinen worden voorgeschreven ter vermindering van de agitatie. Indien een psychotische reactie optreedt, kan deze worden behandeld met antipsychotica.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt vertoont geen onttrekkingsverschijnselen meer of tekenen van intoxicatie door een middel. 2 De cliënt vertoont geen tekenen van lichamelijk letsel opgelopen tijdens intoxicatie of onttrekking.

19

FORENSISCHE VERPLEEGKUNDE

Websites http://forensische-psychiatrie.startkabel.nl https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-32398-L.html https://www.eerstekamer.nl/wetsvoorstel/32399_wet_verplichte_geestelijke www.psychiatrienet.nl www.dji.nl/nifp (Nederlands Instituut voor Forensische Psychiatrie en Psychologie) www.efp.nl (Expertisecentrum Forensische Psychiatrie; ministerie van Veiligheid en Justitie, ministerie van VWS en de forensisch psychiatrische centra) www.forensischezorg.nl (Dienst Justitiële Inrichtingen) www.fpcgent.be (Forensisch Psychiatrisch Centrum Gent) www.jellinek.nl www.nispa.nl (Nijmegen Institute for Scientist-Practitioners in Addiction) www.polikindermishandeling.nl/onderwijs/opleiding-forensische-verpleegkundige www.slachtofferhulp.nl www.rivm.nl (RIVM voorlichtingscentrum) www.ufc.be (Universitair Forensich Centrum Antwerpen)

327

20

Complementaire behandelwijzen

Inleiding De reguliere geneeskunde, zoals deze momenteel wordt uitgeoefend, is gebaseerd op wetenschappelijke methodologie. Reguliere geneeskunde heet ook wel ‘klassieke’ of ‘allopathische’ geneeskunde. Dit is de vorm van geneeskunde die van oudsher aan de universiteiten wordt gedoceerd. De termen ‘alternatieve geneeswijzen’ en ‘complementaire geneeswijzen’ staan voor alle vormen van therapie die afwijken van de reguliere behandelwijzen van ziekte. Het woord ‘alternatieve’ geeft aan dat een andere interventie in plaats van een reguliere behandeling wordt toegepast. ‘Complementaire behandelwijzen’ wijken af van de reguliere medische behandeling en worden daarmee gecombineerd. De Nederlandse artsenfederatie KNMG spreekt van ‘niet-reguliere behandelwijzen’ en neemt expliciet afstand van de termen ‘alternatief ’, ‘complementair’ en ‘geneeswijzen’ (KNMG, 2008). Renckens, erevoorzitter van de Vereniging tegen de Kwakzalverij, stelde dat de term ‘alternatieve geneeswijze’ synoniem is aan ‘kwakzalverij’ (Renckens, 2004). ZonMw adviseerde in 2014 om een infrastructuur op te zetten waar onderzoek, praktijk en beleid elkaar weten te vinden en waar controle plaatsvindt op complementair zorggebruik. Hiertoe werd een stuurgroep van artsen ingesteld om zich te buigen over wat nodig is voor een verantwoorde inbedding van de ‘complementaire zorg’ in Nederland (Reijmerink, 2014; ZonMw, 2014). In de Verenigde Staten worden complementaire en alternatieve behandelwijzen in enigerlei vorm toegepast bij ongeveer 38% van de volwassenen en 12% van de kinderen (Nahin et al., 2009). Als ook gebedsgenezing daarbij wordt gerekend, zijn deze aantallen zelfs nog hoger. In de Verenigde Staten gaat per jaar ongeveer $34 miljard aan deze vormen van behandeling om. In 1991 is het Office of Alternative Medicine, later National Center for Complementary Medicine and Alternative Medicine (NCCAM) opgericht door de National Institutes of Health om niet-reguliere behandelingen te onderzoeken en hun bruikbaarheid en effectiviteit te toetsen. In Nederland gaven in 2010-2012 bijna 1 miljoen mensen aan dat ze het afgelopen jaar onder behandeling waren van een alternatieve behandelaar. Dit is circa 6% van de totale bevolking. Hierbij werden de acupuncturist (bijna 25%) en de homeopaat (22%) het meest bezocht (Houben-van Herten, 2014). Zorginstelling Lentis te Groningen runt een polikliniek voor integrale psychiatrie waar alternatieve behandelmethoden worden geboden in aanvulling op het reguliere behandelaanbod. Veel Nederlandse zorgverzekeraars bieden de mogelijkheid alternatieve behandelwijzen tot een bepaald bedrag te verzekeren, meestal op voorwaarde dat de therapeut aangesloten is bij een geselecteerde beroepsvereniging. Alternatieve therapieën zijn vaak minder duur dan reguliere en kunnen in wisselende mate (preventief ) effect hebben. 329 M. C. Townsend, Verpleegkundige diagnostiek in de psychiatrie, DOI 10.1007/978-90-368-1167-5_20, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

Patiëntenvoorlichting is een belangrijk onderdeel van de complementaire zorg. Verbeteringen van de levensstijl worden bevorderd en de therapeuten fungeren vaak als voorlichter en als behandelaar. Complementaire behandelwijzen worden wel gezien als holistische vormen van gezondheidszorg, waarin niet alleen het lichamelijke aspect, maar ook de emotionele en spirituele en sociale kanten van de ziekte en de patiënt betrokken worden. Wereldwijd neemt de belangstelling voor de holistische gezondheidszorg toe. Veel medische faculteiten in de Verenigde Staten, waaronder die van Harvard, Yale, Johns Hopkins en Georgetown, bieden vakken aan op het gebied van holistische methoden (Neddermeyer, 2006). De American Medical Association stimuleert haar leden ‘zich beter te informeren op het gebied van de praktijk en techniek van alternatieve of onconventionele behandelwijzen’ (AMA, 2010). Voorbehouden en toevertrouwde handelingen De Nederlandse Wet beroepen in de gezondheidszorg (wet BIG) definieert een aantal ‘voorbehouden handelingen’ die exclusief tot het domein van de reguliere geneeskunde behoren. Daartoe behoren in ieder geval katheterisaties, injecties, puncties, heelkundige handelingen, verloskundige handelingen, endoscopieën, anesthesie, elektroconvulsietherapie, de toepassing van radioactieve stoffen en ioniserende straling, cardioversie, defibrillatie, steenvergruizing en kunstmatige fertilisatie. In België is bij Koninklijk Besluit van 18 juni 1990 een overeenkomstige lijst van ‘technische verpleegkundige verstrekkingen’ en ‘toevertrouwde handelingen’ vastgesteld die behoren tot het exclusieve domein van de reguliere geneeskunde. In België en in Nederland mogen verpleegkundigen de genoemde handelingen alleen onder bepaalde voorwaarden uitvoeren.

Enkele complementaire therapieën Kruidentherapie (fytotherapie) Het gebruik van planten voor medicinaal gebruik is waarschijnlijk zo oud als de mensheid. Vrijwel elke cultuur ter wereld heeft vertrouwd op kruiden en planten voor de behandeling van ziekte. Op kleitabletten van 4000 v.Chr. is al te zien dat de Soemeriërs apotheken hadden waar medicinale kruiden werden verkocht. Aan de basis van de Chinese geneeskunst ligt de Pen Tsao, een Chinese tekst die rond 3000 v.Chr. is geschreven en die honderden kruidenremedies bevat. Toen de pilgrim fathers in 1600 naar Amerika kwamen, namen ze een groot aantal kruiden mee die ze opkweekten om te gebruiken voor medicinale doeleinden. De nieuwe bewoners ontdekten al gauw dat de oorspronkelijke bewoners ook hun eigen plantensoorten hadden die ze gebruikten voor behandeldoeleinden. Veel mensen willen terug naar kruidenremedies, omdat ze denken dat deze minder krachtig zijn dan geneesmiddelen op recept en minder bijwerkingen hebben. Voor een goed begrip is het belangrijk om onderscheid te maken tussen ‘kruidenpreparaten’ en ‘kruidengeneesmiddelen’. De kruidenpreparaten vallen in Nederland onder het Warenwetbesluit kruidenpreparaten, mits er geen farmaceutische stoffen in zitten of medische claims voor worden gemaakt. De term ‘kruidengeneesmiddelen’ heeft uitsluitend betrekking op traditionele kruidenproducten waarvan de werkzaamheid niet bewezen is, maar gebaseerd op langdurige ervaring met het product. De eisen voor kwaliteit, veiligheid en effectiviteit van kruidengeneesmiddelen zijn in Europees verband vastgelegd in Richtlijn 2004/24/EG betreffende traditionele kruidengeneesmiddelen (De Jong, 2011). 330

20

COMPLEMENTAIRE BEHANDELWIJZEN

Totdat kruidenmiddelen uitgebreider op mens en dier zijn getest, moeten deze met de nodige voorzorg en verantwoordelijkheid worden gebruikt. De opvatting dat ze veilig zouden zijn omdat ze ‘natuurlijk’ zijn, is een mythe. Sommige plantaardige stoffen waarop ook reguliere geneesmiddelen gebaseerd zijn, zijn in hun natuurlijke vorm zeer giftig. Tevens is de kans groter dat ingrediënten een verandering hebben ondergaan, aangezien er minder regelgeving en standaardisering is. In het verleden zijn diverse ernstige incidenten beschreven na gebruik van kruidenpreparaten. Berucht is het incident waarbij mensen ernstige nierschade opliepen na gebruik van een Chinees afslankmiddel op kruidenbasis (Cosyns, 2003). In 2008 onderzocht de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) 8 Ayurvedische en 70 Chinese kruidenpreparaten. Van de Ayurvedische preparaten bevatte 46% te veel lood, van de Chinese preparaten bevatte 35% te veel kwik en in 29% van de 78 monsters bleek arseen aanwezig. De NVWA waarschuwde dat men alert moet blijven op te hoge concentraties zware metalen in Ayurvedische en Chinese kruidenpreparaten (NVWA, 2008). De manier waarop kruidenmiddelen worden geproduceerd, kan een verandering in hun potentie teweegbrengen. Zo verliezen gedroogde kruiden hun potentie snel vanwege de blootstelling aan lucht. De dosering van de actieve stof(fen) uit een kruidenmiddel kan sterk wisselen. Overigens is het meestal veiliger een preparaat te gebruiken met slechts één kruid. Bij combinaties van kruiden is er een grotere kans op interacties of ongewenste bijwerkingen. In tabel 20.1 staat enkele veelgebruikte middelen met mogelijke implicaties voor de psychiatrische/ ggz-verpleegkunde. De botanische namen, medicinale toepassingen en veiligheidsprofielen zijn erin opgenomen. Tabel 20.1 Kruidenmiddelen Veelgebruikte naam (botanische naam)

Medicinale toepassing/mogelijke werking

Veiligheidsprofiel

ginkgo (Ginkgo biloba)

• wordt gebruikt tegen de cognitieve achteruitgang door veroudering, verlies van het kortetermijngeheugen en insufficiëntie van de perifere circulatie • aangetoond is dat het de bloedvaten verwijdt • gebruikelijke dosis: 120 mg/dag

• aanvaard als veilig in de aanbevolen dosering • mogelijke bijwerkingen: hoofdpijn, maag-darmklachten en duizeligheid • contra-indicaties: zwangerschap, borstvoeding, stollingsstoornis • versterkt effect mogelijk bij gelijktijdig gebruik van aspirine of stollingsremmers

kava (Piper methysticum)

• schilferende huiduitslag kan optre• wordt gebruikt om angst te den bij langdurig gebruik van hoge verminderen en tegelijk de alertdoseringen heid te bevorderen • motorische reflexen en beoor• dosis: 150-300 mg 2x/dag delingsvermogen bij autorijden kunnen verminderd zijn tijdens gebruik • gelijktijdig gebruik met middelen die dempend werken op het centraal zenuwstelsel kan de kalmerende werking versterken • gemeld is dat leverschade kan optreden; onderzoek loopt nog; niet langer dan drie maanden gebruiken zonder supervisie van een arts

331

>>

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

>>

Veelgebruikte naam (botanische naam)

Medicinale toepassing/mogelijke werking

Veiligheidsprofiel

passiebloem (Passiflora incarnata)

• wordt gebruikt als thee, capsule of extract ter behandeling van nervositeit en slaapproblemen • werkt licht sederend door dempende werking op het centraal zenuwstelsel

• veiligheid is algemeen aanvaard bij de aanbevolen doseringen

psyllium (Plantago ovata)

• psylliumzaden laxeren door volumevergroting (in tegenstelling tot osmotisch werkende en contactlaxantia) en worden daarom veel gebruikt tegen chronische obstipatie • blijkt ook een werking te hebben bij de behandeling van hypercholesterolemie

• als voedingssupplement of toevoeging aan bijvoorbeeld ontbijtgranen beoordeeld als veilig, zowel in Europa als Amerika • kanttekening: kan sporadisch allergische reacties oproepen

sint-janskruid (Hypericum perforatum)

• wordt gebruikt voor de behandeling van lichte tot matige depressie • kan de heropname van serotonine/noradrenaline blokkeren en een lichte MAO-remmende werking hebben • effectieve dosis: 900 mg/dag • heeft wellicht ook antivirale, antibacteriële en ontstekingsremmende eigenschappen

• aanvaard als veilig in de aanbevolen dosering • bijwerkingen kunnen zijn: lichte maag-darmklachten, te verminderen door eten; fotosensitiviteit bij langdurig gebruik van hoge doseringen • grote voorzichtigheid is geboden in combinatie met andere (psycho) farmaca • sint-janskruid is een sterke inductor van diverse cytochroom-P450leverenzymen, waardoor er een groot risico op interacties is

valeriaan (Valeriana officinalis)

• wordt gebruikt tegen nervositeit en slaapproblemen • geeft een rustige slaap zonder ‘kater’ in de ochtend • met de wortel kan thee worden gemaakt en er zijn capsules in verschillende doseringen verkrijgbaar • werkingsmechanisme lijkt op dat van benzodiazepinen, maar zonder de verslavende werking • dagelijkse dosis kan variëren van 100 tot 1000 mg

• aanvaard als veilig in de aanbevolen dosering • bijwerkingen kunnen zijn: lichte hoofdpijn of maagklachten • bij dosering hoger dan aanbevolen kan ernstige hoofdpijn ontstaan, misselijkheid, ochtendhumeur, wazig zien • mag niet worden gebruikt tegelijk met middelen met een dempende werking op het centraal zenuwstelsel

Bronnen: Holt & Kouzi, 2002; PDR for herbal medicines, 2007; Pranthikanti, 2007; Sadock & Sadock, 2007; Trivieri & Anderson, 2002; Ulbricht, 2011.

Acupressuur en acupunctuur Acupressuur en acupunctuur zijn behandeltechnieken die gebaseerd zijn op de traditionele Chinese geneeskunst van rond 3000 v.Chr. De basisgedachte is dat er een helende energie (qi of chi, spreek uit tsji) 332

20

COMPLEMENTAIRE BEHANDELWIJZEN

door het lichaam stroomt langs specifieke ‘meridianen’. Deze meridianen zouden verschillende delen van het lichaam verbinden op soortgelijke wijze als de lijnen op een routekaart. Hun kruispunten vormen een conglomeraat van ‘acupunten’, die het mogelijk maken een lichaamsdeel te genezen door een ander lichaamsdeel te behandelen dat daarmee via de meridianen in verbinding staat. ‘De juiste stroom van de qi langs energiebanen (meridianen) is cruciaal voor de gezondheid en vitaliteit van het individu’ (Trivieri & Anderson, 2002). Bij acupressuur worden de vingers, duimen, handpalmen of ellebogen gebruikt om druk uit te oefenen op de acupunten. Deze druk zou obstructies in de stroom van de helende energie opheffen en het lichaam herstellen tot een gezonder functieniveau. Bij acupunctuur worden haardunne, steriele, stalen wegwerpnaaldjes ingebracht in acupunten om de obstructie van meridianen op te heffen. De naalden kunnen een bepaalde tijd op hun plaats worden gelaten, geroteerd worden, of er kan een zeer kleine elektrische stroom door worden toegediend. Een enkele keer krijgt iemand er tintelingen of een doof gevoel van, maar de behandeling geeft weinig tot geen pijn (NCCAM, 2012a). De opvatting over acupressuur en acupunctuur vanuit westers medisch oogpunt is dat ze wellicht de aanmaak stimuleren van lichaamseigen, morfineachtige pijnstillers, de endorfinen. Men claimt dat acupressuur en acupunctuur werkzaam zijn bij astma, dysmenorroe, slaapproblemen, angst, depressie, verslaving, revalidatie na een beroerte, zwangerschapsmisselijkheid, misselijkheid en braken na een operatie of door chemotherapie, tenniselleboog, fibromyalgie, nekpijn, lage rugpijn, carpaletunnelsyndroom en vele andere aandoeningen (CAOMA, 2013; NCCAM 2012a, Sadock & Sadock, 2007). Sommige onderzoekers vermoeden dat acupunctuur ook kan helpen bij de behandeling van cocaïneverslaving en chronische dagelijkse hoofdpijn (Avants et al., 2000; Coeytaux et al., 2005). Acupunctuur wordt in de westerse wereld steeds breder geaccepteerd door zowel patiënten als artsen. Deze behandeling kan worden ingezet tegelijk met andere, zoals conventionele westerse technieken. Wel is het cruciaal dat elke zorgverlener op de hoogte is van alle ontvangen behandelingen. Acupunctuur mag in Nederland alleen worden gegeven door een behandelaar die is aangesloten bij de Nederlandse Vereniging voor Acupunctuur of de Nederlandse Artsen Acupunctuur Vereniging. Vereisten voor het lidmaatschap zijn een erkend hbo-diploma in een (para)medische studierichting en 240 uur stage (patiëntcontact), respectievelijk een BIG-registratie als arts of tandarts en een door de vereniging erkende acupunctuuropleiding.

Dieet en voeding De waarde van voeding in het proces van genezing is lang onderschat. ‘Goede voeding is cruciaal voor een goede gezondheid en belangrijk voor de lichamelijke groei en ontwikkeling, een goede lichaamsbouw en de geestelijke ontwikkeling. Iemands voedingstoestand kan hem of haar beschermen tegen chronische aandoeningen of daarvoor kwetsbaarder maken. Dat onze voeding invloed uitoefent op onze genetische code is nog niet zo lang bekend. Bij veel aandoeningen bestaat de behandeling ook uit een dieet. Voedingswetenschap heeft dus zowel een preventieve als een therapeutische functie’ (Lutz & Przytulski, 2011). De voedselkeuze van mensen is gebaseerd op een aantal factoren, waarvan genot niet de minste is. Eten moet behalve een voedzame ook een sociale en culturele functie dienen. De Stichting Voedingscentrum Nederland geeft een overzicht van voedingsmiddelen die elk mens dagelijks nodig heeft (zie tabel 20.2), en de volgende basisregels. 333

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

Tabel 20.2 Basisvoeding: gemiddelde aanbevolen hoeveelheid per dag Voedingsgroep

1-3 jaar

4-8 jaar

9-13 jaar

14-18 jaar

19-50 jaar 51-70 jaar

groenten

50-100 g 1-2 opscheplepels

100-150 g 2-3 opscheplepels

150-200 g 3-4 opscheplepels

200 g 4 opscheplepels

200 g 4 opscheplepels

200 g 4 opscheplepels

150 g 3 opscheplepels

fruit

150 g 11/2 stuk

150 g 11/2 stuks

200 g 2 stuks

200 g 2 stuks

200 g 2 stuks

200 g 2 stuks

200 g 2 stuks

brood

70-105 g 2-3 sneetjes

105-140 g 3-4 sneetjes

140-175 g 4-5 sneetjes

210-245 g 6-7 sneetjes

210-245 g 6-7 sneetjes

175-210 g 5-6 sneetjes

140-175 g 4-5 sneetjes

aardappelen, rijst, pasta, peulvruchten

50-100 g 1-2 aardappelen/ opscheplepels

100-150 g 2-3 aardappelen/ opscheplepels

150-200 g 3-4 aardappelen/ opscheplepels

200-250 g 4-5 aardappelen/op scheplepels

200-250 g 4-5 aardappelen/op scheplepels

150-200 g 3-4 aardappelen/op scheplepels

100-200 g 2-4 aardappelen/ opscheplepels

melk(producten)

300 ml

400 ml

600 ml

600 ml

450 ml

500 ml

650 ml

kaas

1/2 plak (10 g)

1/2 plak (10 g)

1 plak (20 g)

1 plak (20 g)

11/2 plak (30 g)

11/2 plak (30 g)

1 plak (20)

vlees(waren), vis, 50-60 g kip, eieren, vleesvervangers

60-80 g

80-100 g

100-125 g

100-125 g

100-125 g

100-125 g

halvarine

10-15 g 5 g/ sneetje

15-20 g 5 g/sneetje

20-25 g 5 g/sneetje

30-35 g 5 g/ sneetje

30-35 g 5 g/ sneetje

25-30 g 5 g/sneetje

20-25 g 5 g/sneetje

bak-, braad- en frituurproducten, olie

15 g 15 g 1 eetlepel 1 eetlepel

15 g 1 eetlepel

15 g 1 eetlepel

15 g 1 eetlepel

15 g 1 eetlepel

15 g 1 eetlepel

1-11/2 liter

1-11/2 liter

11/2 -2 liter

11/2 -2 liter

11/2 -2 liter

dranken (inclusief melk)

3/4 liter

1 liter

70 jaar en ouder

Eet gevarieerd Er is niet één voedingsmiddel dat alle voedingsstoffen in voldoende mate heeft. Wie gevarieerd eet, krijgt alle stoffen binnen die nodig zijn. Bovendien wordt het risico op het binnenkrijgen van eventueel aanwezige ongezonde stoffen gespreid. Het voedingscentrum presenteert de Schijf van Vijf als hulpmiddel om evenwichtige maaltijden samen te stellen uit vijf categorieën voedsel: 1 groenten en fruit; 2 aardappelen, brood, rijst, pasta; 3 zuivel, vlees, vis en vervangers; 4 halvarine, margarine en olieën; 5 water. De Schijf van Vijf wordt regelmatig geactualiseerd. Een nieuwe versie is in maart 2016 verschenen. 334

20

COMPLEMENTAIRE BEHANDELWIJZEN

Eet niet te veel en beweeg Om op een gezond gewicht te blijven is het belangrijk om gevarieerd en gezond te eten met niet te veel calorieën en om niet te weinig te bewegen. Lichaamsbeweging is overigens aangetoond effectief bij de behandeling van onder meer depressieve stemmingsklachten. Een gezond lichaamsgewicht verkleint de kans op chronische ziekten. Niet te veel eten betekent ook zuinig zijn met zout en matig met alcohol. Tevens is belangrijk dat met het stijgen van de leeftijd en vermindering van de dagelijkse fysieke inspanning, de calorische intake geleidelijk afneemt om te voorkomen dat het lichaamsgewicht geleidelijk te hoog wordt. In tabel 20.2 staan richtlijnen per leeftijdscategorie. Eet minder verzadigd vet Door het gebruik van verzadigd vet te beperken kan men de kans op hart- en vaatziekten verkleinen. Vet is wel nodig als bron van onverzadigde vetzuren, vitamine A, D en E en energie. Kies daarom voor vetten met veel onverzadigd vet. Tweemaal per week vis eten, waarvan ten minste één keer vette vis, is van belang vanwege de gezonde visvetzuren. Eet veel groenten, fruit en brood Een gezonde voeding bevat ruime porties groenten, fruit en brood. Groenten, fruit en brood zijn vezelrijke voedingsmiddelen die in verhouding tot hun volume en gewicht weinig calorieën en veel voedingsstoffen leveren. Men kan er dus niet snel te veel van eten. Dit is belangrijk voor mensen die letten op hun gewicht. Bovendien verlaagt een ruime consumptie van groenten en fruit het risico op chronische ziekten. Zorg voor veiligheid In voedsel kunnen ongezonde stoffen en bacteriën voorkomen. Ons voedsel is veiliger dan ooit tevoren, maar 100% veilig bestaat niet. Met een aantal eenvoudige maatregelen kan de kans op besmetting en ziekte, bijvoorbeeld het risico van een voedselinfectie of -vergiftiging, worden verkleind.

Yoga Yoga is waarschijnlijk rond 3000 v.Chr. in India ontwikkeld door de arts en Sanskriet-geleerde Patanjali. Yoga beoogt een integratie van lichamelijke, mentale en spirituele energie waardoor de gezondheid en het welzijn worden verbeterd (Trivieri & Anderson, 2002). Yoga helpt tegen stress en verbetert het algeheel lichamelijk en psychisch welbevinden. Correct ademhalen is een belangrijk onderdeel van yoga. Aangenomen wordt dat de yoga-ademhaling (diep, met gebruik van het middenrif ) zorgt voor meer zuurstof in de hersenen en andere lichaamsweefsels, waardoor minder stress en vermoeidheid optreden en meer energie ontstaat. Een ander onderdeel van yoga is meditatie. Mensen merken dat ze door de meditatie en diepe ademhaling van yoga een uitzonderlijk gevoel van ontspanning kunnen bereiken. De bekendste vorm van yoga in de westerse wereld is hatha yoga. Bij hatha yoga wordt gebruikgemaakt van lichaamshoudingen, samen met de meditatie- en ademhalingsoefeningen, om tot een gebalanceerde, gestructureerde workout te komen. Hierdoor neemt de spierspanning af, zouden de organen op orde komen en worden lichaam en geest gerevitaliseerd zodat een natuurlijke heling kan optreden. De volgorde van houdingen is zodanig dat alle lichaamsdelen aan bod komen, spieren worden gerekt en aangespannen en gewrichten soepel worden gehouden. Uit onderzoek blijkt dat yoga mensen verlichting of verbetering kan geven bij rugpijn, stress, migraine, slaapproblemen, hoge bloeddruk, te snelle pols en mobiliteitstekort (Sadock & Sadock 2007; Steinberg 2002; Trivieri & Anderson, 2002). 335

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

Tabel 20.3 Essentiële vitaminen en mineralen Vitamine/ mineraal

Functie

ADH*

Voedingsbronnen

Aanvullende informatie

vitamine A (retinol)

• preventie van

• mannen: 900

lever, vis, kaas, (half)volle melk, eigeel, vis, groene bladgroenten, wortel, pompoen, bataat

• antioxidant; rol bij

vitamine D (D2 ergocalciferol) (D3 colecalciferol)

• bevordering

• mannen en

vette vissoorten, ei, dierlijke producten; als toevoeging in halvarine, margarine en bak- en braadproducten

• tekort kan leiden tot

vitamine E (alfa-tocoferol)

• een antioxi-

vitamine K (fylochinon)

• vorming van

• mannen:

groene bladgroenten, melk en melkproducten, vlees, eieren, granen, groenten en fruit

• tekort kan optreden bij

vitamine C (ascorbinezuur)

• rol bij vorming

• mannen en

groenten, fruit, aardappelen

• kan als antioxidant

336

nachtblindheid • calcificatie bij botgroei • weerstand tegen infecties

absorptie van calcium en fosfor in de dunne darm • preventie van rachitis

mcg (max. 3000 mcg) • vrouwen: 700 mcg (max. 3000 mcg)

vrouwen 0-70 jaar: 10 mcg (max. 50 mcg) • mensen met donkere huid en ouderen: 20 mcg

• mannen 10 mg dant; rol bij (max. 300 mg) stofwisseling • vrouwen 8 mg en bescher(max. 300 mg) ming van cel en • kinderen 3-11 celmembraan mg (oplopend met de leeftijd)

protrombine en andere stollingsfactoren • normale bloedstolling

van collageen in bindweefsel • sterke antioxidant • rol bij ijzerabsorptie • rol bij het vrijkomen van adrenaline in uit de bijnier tijdens stress

120 mcg† • vrouwen: 90 mcg† (max. 100 mcg in combinatie met anti-coagulantia) vrouwen: 75 mg (max. 2000 mg)

neutraliseren van vrije radicalen en mogelijke rol bij kankerpreventie • overdosering bij zwangeren kan leiden tot congenitale afwijkingen rachitis, osteoporose, spierzwakte en mogelijk depressieve stemming en cognitieve stoornissen

plantaardige • heeft als antioxidant oliën, granen, nowellicht een rol bij de ten, zaden, groene preventie van de ziekte bladgroenten, van Alzheimer, hartaanfruit doeningen, borstkanker

langdurig antibioticumgebruik

wellicht een preventieve rol spelen tegen kanker, cataract, hartaandoeningen • stimuleert wellicht het immuunsysteem

>>

20

>>

COMPLEMENTAIRE BEHANDELWIJZEN

Vitamine/ mineraal

Functie

ADH*

Voedingsbronnen

Aanvullende informatie

vitamine B1 (thiamine)

• essentieel voor

• mannen en

varkensvlees, graanproducten, groenten, noten, eigeel

• tekort kan leiden tot

vitamine B2 (riboflavine)

• co-enzym bij

• mannen:

vlees, zuivel, volkoren granen, groenten, noten

• tekort kan leiden tot

vitamine B3 (niacine, nicotinezuur, nicotinamide)

• co-enzym bij

• mannen: 17 mg

melk, eieren, vlees, groenten, volkoren granen, noten, tryptofaan (bouwsteen van eiwitten)

• tekort kan leiden tot

vitamine B6 (pyridoxine)

• co-enzym bij de • mannen en

vlees, eieren, vis, graanproducten, groenten, bananen, noten, aardappelen, bataat

• kan depressie vermin-

vitamine B8 (biotine)

• rol bij stofwis-

eieren, melk, lever, • tekort kan leiden tot noten, pinda’s depressieve stemming

een normaal functioneren van zenuwweefsel • co-enzym bij het metabolisme van koolhydraten

het metabolisme van eiwitten en koolhydraten

het metabolisme van eiwitten en koolhydraten

vorming en het katabolisme van aminozuren • essentieel bij het metabolisme van tryptofaan tot niacine

seling en instandhouding huid en haar

vrouwen: 1,1 mg‡

1,5 mg‡ • vrouwen: 1,1 mg‡

(nicotinamide: 900 mg of nicotinezuur: 10 mg) • vrouwen: 13 mg (nicotinamide: 900 mg of nicotinezuur: 10 mg) vrouwen 1,5 mg (25 mg)

• mannen en

vrouwen 40 mcg (max. 100 mcg)

syndroom van WernickeKorsakov, cognitieve stoornissen, beriberi, spierverlamming, hartklachten • in de VS worden soms hoge doseringen toegepast ter verbetering van de mentale prestaties bij de ziekte van Alzheimer

afwijkingen/ontsteking van huid en slijmvliezen • mogelijk preventief tegen cataract • in hoge dosering mogelijk effectief als migraineprofylaxe pellagra (huidziekte, diarree, dementie) • hoge doseringen niacine zouden de cholesterolconcentratie kunnen verlagen • bij overdosering kan oogen leverschade ontstaan

deren bij sommigen, doordat de serotonineconcentratie stijgt • deficiëntie kan een rol spelen bij geheugenproblemen • ook gebruikt bij de behandeling van migraine en premenstruele ongemakken • chronische overdosering kan leiden tot perifere neuropathie

>> 337

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

>>

Vitamine/ mineraal

Functie

ADH*

Voedingsbronnen

Aanvullende informatie

vitamine B12 (cobalamine)

• noodzakelijk

• mannen en

dierlijke producten (vlees, eieren, zuivel)

• deficiëntie kan leiden tot

foliumzuur (vitamine B11)

• noodzake-

• mannen en

groene groenten, fruit, volkoren producten, vlees, melk en melkproducten, rijst, pasta

• draagt wellicht bij in de

calcium

• noodzakelijk

• mannen en

zuivel, brood, broccoli, spinazie, sardines, oesters, zalm

• calcium is in verband

fosfor

• noodzakelijk

• mannen en

melk, kaas, vis, vlees, brood, yoghurt, ijs, erwten, eieren

• een tekort komt bijna

magnesium

• eiwitvorming

• mannen: 300-

groenten, schelpdieren, melk, noten, vlees

• mogelijk preventief

338

voor de vorming van DNA en de productie van rode bloedcellen • betrokken bij het metabolisme van foliumzuur

lijk voor de vorming van DNA en de productie van rode bloedcellen

voor de vorming van botten en tanden • functioneren van zenuw- en spiercellen • bloedstolling voor de vorming van botten en tanden • component van DNA, RNA, ADP en ATP • rol bij regulatie van het zuur-baseevenwicht in het bloed en koolhydraatmetabolisme • spierrelaxatie na contractie • botvorming

vrouwen 2,8 mcg‡

vrouwen: 300 mcg (1000 mcg)

vrouwen: 1000 mg (max. 2500 mg) • boven 50 jaar: 1100-1200 mg (max. 2500 mg)

vrouwen: 700-1400 mg (max. 4000 mg)

350 mg (uit supplementen max. 250 mg) • vrouwen: 250350 mg (uit supplementen max. 250 mg)

macrocytaire anemie en neurologische symptomen (o.a. geheugenstoornissen) • vegetariërs moeten deze vitamine aan hun voeding toevoegen om een tekort te voorkomen • intrinsic factor in de maag is noodzakelijk voor de absorptie van vitamine B12

preventie van hartaandoeningen en colonkanker • inname van foliumzuur van 4 weken voor tot 8 weken na de conceptie verkleint de kans op spina bifida bij het kind gebracht met de preventie van hoofdpijn, spierkrampen, osteoporose en PMS • vitamine D is nodig voor calciumabsorptie

niet voor omdat fosfor in bijna alle voedingsmiddelen zit

tegen astmatische aanvallen en migraine

>>

20

>>

COMPLEMENTAIRE BEHANDELWIJZEN

Vitamine/ mineraal

Functie

ADH*

Voedingsbronnen

Aanvullende informatie

ijzer

• vorming van

• mannen: 11 mg • vrouwen: 15 mg • 50-plus: 8-9 mg • zwangeren:

vlees, vis, gevogelte, eieren, noten, donkergroene bladgroente, gedroogd fruit, aardappelen, brood

• ijzertekort kan leiden

hemoglobine • oxidatie in de cellen

11-19 mg

• borstvoeding: 20 mg

jodium

• helpt bij de

• mannen en

seleen

• werkt samen

• mannen en

zink

• betrokken bij

• mannen: 10 mg vlees, vis, schelp-

vorming van schildklierhormonen

met vitamine E • beschermt tegen oxidatie van celonderdelen de vorming van DNA en RNA • energiemetabolisme en eiwitsynthese • wondgenezing • verhoogde immuunfunctie • noodzakelijk voor normaal reuk- en smaakvermogen

gejodeerd zout, schelpdieren, vrouwen: zeevis 130 mcg (max. 600 mcg)¶ • borstvoeding: 160 mcg (max. 600 mcg)¶ vrouwen: 50-150 mcg (max. 300 mcg)

(max. 25 mg) • vrouwen: 9 mg (max. 25 mg)

zeevis, schelpdieren, mager vlees, zuivel, lever

dieren, haring, peulvruchten, bruinbrood, rijst, gevogelte, eieren, melk

tot hoofdpijn en chronische vermoeidheid

• jodiumtekort kan leiden tot schildklierdisfunctie en bij kinderen tot cretinisme

• deficiëntie kan een ge-

deprimeerde stemming geven • antioxidant; mogelijk preventief tegen kanker

• preventie van infectie

en verbetering van de wondgenezing

* ADH = aanbevolen dagelijkse hoeveelheid, aanbevolen door de Nederlandse Gezondheidsraad. Tussen haakjes staan eventuele gestelde maxima. † ADH conform de Amerikaanse aanbevelingen (voor Nederland ontbreken deze). Maxima zijn ook in de VS nog niet bepaald. ‡ Er zijn weinig tot geen nadelige effecten vastgesteld van een teveel. Het Vitamine Informatie Bureau geeft als richtlijn maximaal vijfmaal de ADH (www.vitamine-info.nl). ¶ ADH conform de Europese aanbevelingen.

339

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

Samenvatting Complementaire behandelingen sluiten aan bij een holistische visie op de cliënt. De meeste complementaire behandelvormen benadrukken het ‘verbond’ tussen lichaam en geest en streven naar verbetering van het eigen genezingsvermogen van het lichaam. In Nederland worden veel verschillende complementaire behandelwijzen aangeboden en onderzocht. Indien men een complementaire behandelwijze overweegt, kiest men bij voorkeur een BIG-geregistreerde behandelaar die tevens is ingeschreven bij een beroepsvereniging die duidelijke doelstellingen en richtlijnen heeft. In dit hoofdstuk zijn de kruidengeneeskunde, acupressuur en acupunctuur, dieet en voeding en yoga aan bod gekomen. Verpleegkundigen moeten enige kennis hebben van deze behandelwijzen aangezien steeds meer cliënten hulp zoeken bij complementaire behandelingen.

Websites www.acupunctuur.com (Nederlandse Artsen Acupunctuur Vereniging) www.acupunctuur.nl (Nederlandse Vereniging voor Acupunctuur) www.cbg-meb.nl (College ter Beoordeling van Geneesmiddelen) www.congresintegralepsychiatrie.nl www.ema.europa.eu (European Medicines Agency) www.heilpflanzen-welt.de/buecher/BGA-Commission-E-Monographs/index.htm (lijst met planten goedgekeurd door de Kommisson E, in het Engels) www.heilpflanzen-welt.de/buecher/BGA-Kommission-E-Monographien (lijst met planten goedgekeurd én afgekeurd door de Kommission E, in het Duits) www.knmg.nl/ www.kwakzalverij.(Vereniging tegen de Kwakzalverij) www.vitamine-info.nl (TNO Voeding) www.voedingscentrum.nl www.nvwa.nl (Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit)

340

21

Verlies en rouw

Achtergrondinformatie Verlies is het ervaren van scheiding van een persoon of zaak die voor het individu van belang is. Verlies is verlies wanneer het als zodanig wordt opgevat door het individu. Afstand moeten doen van dierbare personen of zaken om welke reden dan ook; een mislukking meemaken, zowel reëel als alleen in de eigen opvatting; grote veranderingen in het leven die een eind maken aan een vertrouwd levenspatroon: deze situaties kunnen allemaal als verlies worden ervaren en aanleiding zijn tot gedrag dat bij het rouwproces hoort. Verlies en rouw zijn universele ervaringen voor elk levend wezen met emoties. Onderstaand volgt een aantal voorbeelden van duidelijke vormen van verlies. 1 Verlies van een significante ander (persoon of huisdier) door overlijden, echtscheiding of separatie in welke vorm dan ook. 2 Ziekte of invaliderende aandoeningen. Voorbeelden (niet uitputtend) zijn diabetes, beroerte, kanker, reumatoïde artritis, multipele sclerose, de ziekte van Alzheimer, verlies van gehoor of gezichtsvermogen, hersenletsel of ruggenmergletsel. Sommige van deze aandoeningen kunnen niet alleen een verlies van lichamelijke en/of emotionele gezondheid betekenen, maar ook van individuele onafhankelijkheid. 3 Veranderingen of problemen in de ontwikkeling of groei. Voorbeelden zijn menopauze, andropauze, onvruchtbaarheid, legenestsyndroom, ouder worden, impotentie, baarmoederverwijdering. 4 Vermindering van de zelfachting als iemand niet in staat is aan de eigen verwachtingen of die van anderen te voldoen (ook als enkel het individu zelf die verwachtingen onvervuld acht). Onderdeel hiervan is een verlies van mogelijke wensen en dromen. 5 Persoonlijke bezittingen die vertrouwen en zekerheid vertegenwoordigen in iemands leven. Afstand moeten doen van dergelijke vertrouwde en persoonlijk gewaardeerde externe objecten betekent een verlies van het besef van bepaald materieel bezit. Sommige auteurs maken onderscheid tussen het rouwproces en rouw(verwerking) in de zin dat ze het rouwproces beschrijven als het psychologisch proces (met stadia) dat het individu doormaakt op weg naar een succesvolle aanpassing aan het verlies van een geliefd object. Rouw(verwerking) kan worden opgevat als de subjectieve belevingen die bij het rouwproces optreden, of het emotionele werk van het rouwproces. Voor het doel van dit hoofdstuk zullen rouwverwerking en het rouwproces tezamen worden benoemd onder de noemer rouwreactie.

341 M. C. Townsend, Verpleegkundige diagnostiek in de psychiatrie, DOI 10.1007/978-90-368-1167-5_21, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

Visies op verlies en rouw Stadia van rouw Gedragspatronen die bij de rouwreactie optreden, kunnen sterk per individu verschillen. Toch zijn er voldoende overeenkomsten gevonden om rouw te kunnen beschrijven als een syndroom met een voorspelbaar verloop en een te verwachten uitkomst. De vroege theoretici, waaronder KüblerRoss (1969), Bowlby (1961) en Engel (1964), hebben gedragsstadia beschreven die het individu doormaakt tijdens het proces van verwerking. Er is een aantal variabelen met invloed op iemands vorderingen door het rouwproces. De één komt tot acceptatie om vervolgens terug te vallen in een eerder stadium; de ander doorloopt de stadia niet allemaal; weer een ander komt zelfs nooit verder dan de eerste fase. Een recentere theorie beschrijft dat het individu een aantal taken moet vervullen om de rouwreactie te volbrengen. Soms worden niet al die taken vervuld, waardoor een incomplete rouwverwerking ontstaat die verdere groei en ontwikkeling in de weg staat (Worden, 2009). Elisabeth Kübler-Ross De volgende stadia van het rouwproces zijn door Kübler-Ross benoemd bij haar uitgebreide werk met terminale patiënten. Elk stadium met het bijbehorende gedrag is te zien bij personen die het verlies doormaken van iets of iemand van persoonlijke waarde. • Stadium I: ontkenning. De persoon erkent niet dat het verlies is opgetreden. Hij of zij kan zeggen: ‘Nee, het is niet waar!’ of ‘Dat kan gewoon niet.’ Dit stadium is wellicht een bescherming tegen de psychologische pijn van de realiteit. • Stadium II: woede. Dit is het stadium waarin de realiteit duidelijk wordt. Gevoelens die bij dit stadium horen, zijn treurigheid, schuldgevoelens, schaamte, hulpeloosheid en wanhoop. Door zichzelf of anderen te beschuldigen kan iemand woede gaan voelen ten opzichte van zichzelf of anderen. Het angstniveau kan verhoogd raken en de persoon kan verward raken en verminderd in staat zijn onafhankelijk te functioneren. Er kan een preoccupatie optreden met een geïdealiseerde voorstelling van het verlorene. Vaak zijn er verschillende somatische klachten. • Stadium III: onderhandelen. De persoon probeert te onderhandelen met God of het lot, om een tweede kans of meer tijd te krijgen. Hij of zij erkent het verlies of het aanstaande verlies, maar hoopt nog op alternatieven. Dat blijkt uit uitspraken als: ‘Als ik nou maar …’ of ‘Had ik nou maar …’. • Stadium IV: depressie. De persoon rouwt om wat verloren is of zal gaan. Dit is een pijnlijk stadium waarin het individu de gevoelens moet doorstaan die horen bij het verlies van iemand die of iets dat waarde had: de reactieve depressie. Iemand rouwt bijvoorbeeld om de amputatie van een been. Het kan ook gaan om een naderend verlies: de anticiperende depressie, die bijvoorbeeld kan optreden bij het naderend levenseinde. Regressie, teruggetrokkenheid en sociaal isolement zijn gedragingen die in dit stadium kunnen optreden. Hier moet therapeutische interventie beschikbaar zijn, maar niet opgelegd worden. Er moeten richtlijnen zijn voor de implementatie ervan op basis van de mate waarin de cliënt ervoor openstaat. • Stadium V: acceptatie. Het individu heeft de andere stadia en bijbehorende gedragingen doorgemaakt en accepteert het verlies of legt zich erbij neer. De angst neemt af en er zijn manieren ontwikkeld om met het verlies om te gaan. De cliënt is minder gepreoccupeerd met het verlorene en raakt weer meer geïnteresseerd in andere aspecten van de omgeving. Als het gaat om een naderend overlijden van de persoon zelf, dan is deze in dit stadium klaar voor de dood. Hij of zij kan heel rustig of teruggetrokken raken en de indruk wekken geen gevoelens meer te hebben. Dit is een poging de overgang te vergemakkelijken door zich langzaam van de omgeving te distantiëren. 342

21

VERLIES EN ROUW

John Bowlby De hypothese van John Bowlby behelst vier stadia van het rouwproces. Hij stelde dat deze stadia en hun bijbehorende gedrag te zien zijn bij iedereen die het verlies meemaakt van iets of iemand van waarde, zelfs bij baby’s van zes maanden oud. • Stadium I: verdoofdheid of protest. Dit stadium kenmerkt zich door een gevoel van shock en ongeloof over het verlies. De realiteit van het verlies wordt niet erkend. • Stadium II: balansverstoring. In dit stadium heeft het individu een uitgesproken drang om het verlorene terug te krijgen. Het gedrag bij dit stadium kan inhouden dat iemand gepreoccupeerd is met het verlies, intens huilt, woede uit ten opzichte van zichzelf en anderen, en gevoelens heeft van ambivalentie en schuld ten opzichte van het verlies. • Stadium III: ontregeling en wanhoop. Gevoelens van wanhoop treden op als reactie op het volledige besef van het verlies. De ADL-functies raken steeds minder georganiseerd en het gedrag wordt gekenmerkt door rusteloosheid en doelloosheid. Pogingen om weer tot productieve gedragspatronen te komen zijn ineffectief en het individu voelt zich angstig, hulpeloos en wanhopig. Somatische klachten treden vaak op. Er kunnen waarnemingen optreden van visualisering of in de nabijheid verkeren van het verlorene. Vaak ontstaat sociaal isolement en kan het individu zich zeer eenzaam voelen. • Stadium IV: reorganisatie. Het individu accepteert het verlies of legt zich erbij neer. Er worden nieuwe doelen en organisatiepatronen opgesteld. De persoon begint weer te investeren in nieuwe relaties en geeft aan weer te willen participeren in zijn of haar sociale omgeving. De rouw neemt af en gaat over in gewaardeerde herinneringen. George Engel • Stadium I: schok en ongeloof. De eerste reactie op een verlies is een perplex, verdoofd gevoel en weigering om de realiteit van het verlies onder ogen te zien. Engel stelt dat dit stadium een poging inhoudt van de persoon in kwestie om zichzelf te beschermen ‘tegen het effect van de overweldigende stress, door een drempel op te werpen tegen erkenning ervan of tegen de pijnlijke gevoelens die deze oproept’. • Stadium II: bewustwording. Dit stadium begint binnen minuten tot uren na het verlies. Het gedrag dat ermee gepaard gaat, kan zijn excessief huilen en regressie naar een fase van hulpeloosheid en een kinderlijke manier van doen. Bewustwording van het verlies leidt tot gevoelens van leegte, frustratie, bevreesdheid en wanhoop. Woede kan gericht zijn op de persoon zelf of op anderen in de omgeving die voor het verlies verantwoordelijk worden gesteld. • Stadium III: restitutie. De verschillende rituelen die bij verlies horen binnen een cultuur, worden uitgevoerd. Voorbeelden zijn een begrafenis, avondwake, speciale toedracht, een bijeenkomst van vrienden en familie, en religieuze ceremoniën die bij het geloof van de rouwende horen. De deelname aan deze rituelen zou het individu helpen de realiteit van het verlies te accepteren en zou het herstelproces vergemakkelijken. • Stadium IV: integratie van het verlies. Dit stadium wordt gekenmerkt door een preoccupatie met het verlies. Het verlorene wordt geïdealiseerd en de persoon kan zelfs bewonderde kwaliteiten van de verlorene gaan imiteren. Deze preoccupatie neemt geleidelijk af in een periode van een jaar of langer. Uiteindelijk begint de persoon weer gevoelens in anderen te investeren. • Stadium V: herstel. De obsessie met het verlies is voorbij en de persoon is in staat zijn of haar leven weer op te pakken. William Worden In de visie van William Worden is de rouwende actief en zelfbepalend in plaats van passief deelnemend aan een rouwproces. Hij stelt dat rouw een viertal taken behelst waarmee de rouwende in het reine moet komen om het rouwproces te volbrengen. 343

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

• Taak I: acceptatie van de realiteit van het verlies. Wanneer iets waardevols verloren gaat, wil het individu vaak niet geloven dat het verlies is opgetreden. Het gedrag dat dan optreedt, kan zijn: anderen in de omgeving aanzien voor de verloren dierbare, bezittingen van de verlorene bewaren alsof deze nog leeft, of juist alle herinneringen aan de dierbare verwijderen om niet aan de realiteit van het verlies te hoeven worden herinnerd. ‘Het duurt even voordat iemand tot acceptatie van de realiteit van het verlies komt omdat er niet alleen een intellectuele acceptatie aan te pas komt, maar ook een emotionele. De rouwende kan zich in intellectueel opzicht bewust zijn van het definitieve karakter van het verlies lang voordat de emoties een volledige acceptatie mogelijk maken van de informatie’ (Worden, 2009; p. 42). Geloof en ontkenning wisselen elkaar af tijdens deze taak. Aangenomen wordt wel dat traditie en rituelen, zoals een begrafenis, voor sommigen een steun zijn om tot acceptatie van het verlies te komen. • Taak II: de rouwpijn verwerken. De pijn die bij een verlies optreedt, is zowel fysiek als emotioneel. Deze pijn moet worden onderkend en doorleefd. Deze pijn vermijden of onderdrukken leidt enkel tot uitstel of verlenging van het rouwproces. Dat kan een persoon doen door zichzelf niet toe te staan pijnlijke gedachten te hebben en in plaats daarvan te idealiseren of herinneringen aan de verloren entiteit te mijden, of door alcohol- of drugsgebruik. De intensiteit van de pijn en de manier waarop deze wordt ervaren, verschilt per individu. Echter, algemeen is dat deze moet worden ervaren. Lukt dat iemand niet, dan resulteert dat gewoonlijk in enige vorm van depressie waarvoor in het algemeen therapie noodzakelijk is, gericht op het doorwerken van de rouwpijn die het individu ten tijde van het verlies niet heeft doorleefd. Tijdens deze moeilijke taak moet het individu ‘zichzelf toestaan de pijn te verwerken: deze voelen en weten dat het op een dag overgaat’ (Worden, 2009; p. 45). • Taak III: aanpassing aan een wereld zonder de verloren entiteit. Gewoonlijk duurt het een aantal maanden voordat de rouwende zich realiseert hoe zijn of haar wereld eruit zal zien zonder de verloren entiteit. Bij het verlies van een dierbaar persoon hangt de manier waarop de omgeving verandert af van de rollen die deze persoon had in het leven. Bij het verlies, of de verandering, van een levensstijl moet het individu de omgeving aanpassen aan de veranderingen die zich in het dagelijks leven aandienen. Daar komt bij dat wie zijn of haar identiteit (deels) ontleende aan de verloren entiteit, een aanpassing van het zelfbeeld moet maken. ‘De copingstrategie waarbij een herdefiniëring van het verlies wordt gemaakt op zodanige wijze dat het tot voordeel kan strekken van de overlevende, vormt vaak onderdeel van een succesvolle uitvoering van taak III’ (Worden, 2009; p. 47). Indien de rouwende mislukkingen ervaart in zijn of haar pogingen zich aan te passen aan een omgeving zonder het waardevolle dat verloren is, kunnen er gevoelens van geringe zelfachting ontstaan. Regressie in gedrag en gevoelens van hulpeloosheid en tekortschieten komen veel voor. ‘[Een ander] vlak waarop aanpassing nodig is, kan zijn dat van de opvattingen over de wereld. Een verlies door overlijden kan een aanslag vormen op iemands fundamentele waarden en filosofische opvattingen over het leven: opvattingen die mede gevormd zijn door ons gezin van herkomst, leeftijdgenoten, opleidingen en godsdienst, maar ook door ervaringen in het leven. De rouwende zoekt naar een betekenis van het verlies en de bijkomende veranderingen in het leven, om ermee in het reine te komen en enige controle te herwinnen op zijn of haar leven’ (Worden, 2009; pp. 48-49). Om taak III met succes te kunnen afsluiten, moet de rouwende nieuwe vaardigheden ontwikkelen om te kunnen omgaan met en zich aan te passen aan de nieuwe omgeving zonder de verloren 344

21

VERLIES EN ROUW

entiteit. Een succesvolle afronding van deze taak is bepalend voor de uitkomst van het rouwproces: continuering van groei of stagnatie van groei. • Taak IV: een duurzame verbinding met de of het verlorene vinden en tegelijk aan een nieuw leven beginnen. Bij deze taak kan de rouwende een speciale plaats vinden voor de verloren entiteit. Het is niet nodig zich van het verleden te ontdoen of een vervanging te vinden voor het verlorene. In plaats daarvan is er een conceptuele voortzetting van de aanwezigheid van de of het verlorene in het leven van de rouwende. De verloren entiteit wordt een nieuwe plaats gegeven in het leven van de rouwende. Een succesvolle afronding van Taak IV houdt in dat de vroegere banden worden losgelaten en er nieuwe worden gevormd. Tevens wordt erkend dat, hoewel de verhouding is veranderd tussen de rouwende en datgene wat verloren is, er nog steeds een verhouding is. Herinneringen aan een belangrijke relatie raakt iemand nooit kwijt. ‘Voor veel mensen is taak IV de moeilijkste. Zij raken vast op dit punt van hun rouw en realiseren zich later dat hun leven op zekere wijze gestagneerd is vanaf het moment dat het verlies optrad’ (Worden, 2009; p. 52). Worden geeft het voorbeeld van een tienermeisje dat het moeilijk had met de verwerking van het overlijden van haar vader. Na twee jaar, toen ze eindelijk enkele rouwtaken had volbracht, schreef ze het volgende op waaruit vrij duidelijk naar voren komt waarmee rouwenden in Taak IV worstelen: ‘Er zijn andere mensen om van te houden, en dat betekent niet dat ik daarom minder van papa houd’ (Worden, 2009; p. 52).

Duur van het rouwproces De stadia van het rouwproces maken dat de rouwende een geordende benadering kan hanteren voor de verwerking van rouw. In elk stadium zijn er taken die moeten worden volbracht via een proces van pijnlijke ervaring. Engel (1964) stelde dat een succesvolle verwerking van de rouwreactie waarschijnlijk blijkt doordat de rouwende in staat is ‘met een goed gevoel en op realistische wijze zich zowel de aangename kanten als de teleurstellingen te herinneren [van de verloren entiteit]’. De duur van het rouwproces verschilt per persoon en kan een aantal jaren zijn zonder dat sprake is van gestoorde rouw. De acute fase van een normale rouwreactie duurt gewoonlijk zes tot acht weken; het langst bij oudere volwassenen. Een volledige verwerking van de rouw kan echter veel langer duren. ‘Er is veel wetenschappelijke onderbouwing voor de opvatting dat het verliesverwerkingsproces niet binnen een vast interval stopt; bepaalde aspecten blijven voor onbepaalde tijd en bij veel mensen die voor het overige prima functioneren. Meestal wordt rouw niet geheel verwerkt en verdwijnt deze niet permanent, maar wordt hij in plaats daarvan afgebakend en ondergebracht, om alleen bij bepaalde triggers naar boven te komen’ (Sadock & Sadock, 2007; p. 64). Een aantal factoren heeft invloed op de mogelijke uitkomst van de rouwreactie. De rouwreactie kan moeilijker worden doordat: • de rouwende zeer afhankelijk was van of de verloren entiteit beschouwde als een belangrijke bron van fysieke en/of emotionele steun; • de relatie met de verloren entiteit zeer ambivalent was: een haat-liefdeverhouding kan schuldgevoelens uitlokken die de rouwverwerking in de weg staan; • de rouwende een aantal recente verliezen moet verwerken: rouw is doorgaans cumulatief en indien eerdere verliezen nog niet zijn verwerkt, wordt elke volgende rouwreactie een zwaardere; 345

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

• de verlorene jong is: de rouw om het verlies van een kind is vaak intenser dan die om het verlies van een oudere persoon; • de fysieke of psychologische gezondheid van de rouwende onstabiel is ten tijde van het verlies; • de rouwende zich (al dan niet terecht) in enige mate verantwoordelijk voelt voor het verlies. De rouwreactie kan makkelijker worden doordat: • de rouwende steun krijgt van belangrijke anderen om hem of haar door het rouwproces heen te helpen; • de rouwende de mogelijkheid krijgt zich voor te bereiden op het verlies. Rouw is intenser als het verlies plotseling en onverwacht optreedt. De ervaring van anticiperende rouw vergemakkelijkt waarschijnlijk de rouwrespons ten tijde van het daadwerkelijke verlies. ‘In zekere zin kan rouw worden afgerond doordat mensen weer interesse in het leven krijgen, meer hoop gaan voelen, ergens weer plezier aan beleven en zich aanpassen aan nieuwe rollen. In een andere zin kan rouw nooit afgerond zijn. [Men moet zich realiseren] dat rouwverwerking een langetermijnproces is en dat de slotsom [zeer waarschijnlijk] niet een stadium is zoals dat van vóór de rouw’ (Worden, 2009; p. 77).

Anticiperende rouw Van anticiperende rouw is sprake wanneer iemand emoties en gevoelens doormaakt die bij de normale rouwreactie horen, voordat het verlies daadwerkelijk is opgetreden. Een onderscheidend aspect is dat normale rouw gewoonlijk mettertijd afneemt in intensiteit, terwijl anticiperende rouw kan toenemen in intensiteit naarmate het verwachte verlies naderbij komt. Hoewel wordt aangenomen dat anticiperende rouw het uiteindelijke rouwproces na het verlies vergemakkelijkt, kunnen er problemen optreden. Wanneer iemand stervende is, kunnen die problemen ontstaan doordat de familieleden het proces van anticiperende rouw te vroeg afronden en zich onthechten van de stervende persoon. De stervende voelt zich eenzaam en geïsoleerd als hij of zij wordt geconfronteerd met de psychologische pijn van zijn of haar naderende dood zonder steun van zijn of haar familie. Een ander voorbeeld van problemen in samenhang met een premature afsluiting van het rouwproces is wat er kan gebeuren als mensen van wie men dacht dat ze overleden waren na een lange tijd van afwezigheid terugkomen (zoals soldaten die tijdens een actie zijn zoekgeraakt of krijgsgevangenen. In zo’n geval kan het voor de persoon die het verlies geleden heeft moeilijk zijn de relatie weer op te pakken zoals deze was. Anticiperende rouw kan voor sommigen een verdedigingsmechanisme zijn om de last te verlichten van het verlies als dat daadwerkelijk optreedt. Voor anderen kan deze vorm van rouw juist minder functioneel blijken wanneer zij, door interpersoonlijke, psychosociale of sociaal-culturele factoren, niet in staat zijn om voorafgaand aan het werkelijke verlies reeds de intense gevoelens uit te drukken die met de rouwreactie gepaard gaan.

Disfunctionele reacties op verlies Wanneer wordt een rouwreactie dan gezien als disfunctioneel? Er zijn drie soorten pathologische rouw beschreven, namelijk uitgestelde of onderdrukte rouw, overmatige of buitenproportionele rouwreactie en chronische of langdurige rouw.

346

21

VERLIES EN ROUW

Uitgestelde of onderdrukte rouw Uitgestelde of onderdrukte rouw betekent afwezigheid van tekenen van rouw wanneer deze normaliter te verwachten zijn. Vaak zijn culturele invloeden, zoals de verwachting dat iemand ‘zich kranig houdt’, de oorzaak van een uitgestelde reactie. Uitgestelde of onderdrukte rouw is potentieel pathologisch omdat de persoon in kwestie eenvoudig niet leert omgaan met de realiteit van het verlies. Hij of zij blijft soms jaren in de ontkenningsfase van het rouwproces. Als dat gebeurt, kan de rouwreactie jaren later worden uitgelokt door een verlies dat daarna optreedt. Soms wordt de rouwreactie spontaan uitgelokt of als reactie op een schijnbaar onbelangrijke gebeurtenis. Overmatig reageren op het verlies dat iemand anders doormaakt kan ook een manifestatie zijn van uitgestelde rouw. Het is van belang uitgestelde rouw te herkennen omdat, afhankelijk van de ernst van het verlies, iemand die niet rouwt zich wellicht niet leert aanpassen aan dat verlies en daardoor zijn of haar terugkeer naar een bevredigende manier van leven uitstelt. Uitgestelde rouw wordt het vaakst veroorzaakt door ambivalente gevoelens ten opzichte van het verlorene, druk van buitenaf om weer normaal te gaan functioneren, of een vermeend tekort aan interne of externe steunmiddelen om met een groot verlies te leren omgaan.

Buitenproportionele (overmatige) rouwreactie Bij de buitenproportionele rouw zijn alle symptomen van een normale rouwreactie in vergrote vorm aanwezig. Gevoelens van verdriet, hulpeloosheid, wanhoop, machteloosheid, woede en schuld, evenals vele somatische klachten, maken het individu disfunctioneel in het leiden van zijn of haar dagelijkse leven. ‘[Overmatige rouw is] intensivering van rouw tot een punt waarop de persoon overweldigd wordt, langdurig disfunctioneel gedrag vertoont, overmatige symptomen vertoont en langdurige onderbrekingen van het herstelproces, en geen ontwikkeling doormaakt naar een integratie van het verlies, betekenisverlening aan het verlies en afronding van het rouwproces’ (Murray et al., 2009; p. 706). Bij deze overmatige reactie raakt het individu vast in het woedestadium van het rouwproces. De woede kan zich richten op anderen in de omgeving die de persoon wellicht verantwoordelijk stelt voor het verlies. Echter, vaak wordt de woede naar binnen gericht op zichzelf. Dan is een depressie het gevolg. De depressieve stemmingsstoornis is een vorm van overmatige rouw.

Chronische of langdurige rouw Sommige auteurs beschrijven een chronische of langdurige rouwreactie als een vorm van disfunctionele rouw. Bij die bepaling is enige voorzichtigheid geboden omdat, zoals eerder in dit hoofdstuk gesteld, de duur van de rouwrespons zeer kan verschillen per persoon. Sommige mensen doen jaren over het functionele rouwproces. Een verlengd rouwproces kan als disfunctioneel worden beschouwd bij bepaalde gedragingen. Langdurige rouw kan een probleem worden bij gedragingen zoals het bewaren van persoonlijke bezittingen om een overleden dierbare levend te houden (alsof hij of zij ooit weer in het leven van de rouwende zal terugkomen) of beperkende gedragingen die de rouwende verhinderen ADL-functies uit te voeren. Een voorbeeld is dat van een weduwe die weigerde naar familiebijeenkomsten te komen na het overlijden van haar man. Tot haar eigen overlijden nam ze

347

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

jarenlang op feestdagen een boterham mee naar het kerkhof, ging op het graf zitten en at haar ‘feestmaal’ met haar man. Ook zijn er rouwenden geweest die lang nadat het rouwproces afgerond had moeten zijn, nog de tafel dekten voor de overleden dierbare.

Normale rouw versus disfunctionele rouw Vele auteurs noemen één cruciaal verschil tussen normale en disfunctionele rouw: verlies van zelfachting. Uitgesproken gevoelens van waardeloosheid zijn eerder een indicatie van depressie dan van ongecompliceerde rouw. Bij een normale rouwreactie ontstaat geen negatief zelfbeeld zoals dat bij een klinische depressie meestal wordt gezien: ‘Anders dan iemand met de depressieve stoornis zijn de meeste mensen die recent een verlies hebben geleden niet gepreoccupeerd met gevoelens van waardeloosheid, hopeloosheid of onoverkomelijke somberheid. Het zelfbeeld blijft juist meestal positief; de rouwende kan zich voorstellen dat het ‘ooit beter zal gaan’ en er zijn vaak positieve gevoelens en gedachten tussen de negatieve door’ (Pies, 2013; p. 215). Aangenomen wordt dat dit grote verschil tussen normale rouw en disfunctionele rouw (het gevoel waardeloos te zijn of een geringe zelfachting) uiteindelijk de voorbode is van een depressie, die bij sommigen progressief kan verlopen.

Opvattingen over de dood – ontwikkelingsstadia Kinderen • 0 tot en met 2 jaar. Baby’s zijn niet in staat de dood te zien en te begrijpen, maar ze kunnen wel de gevoelens ervaren van verlies en separatie. Een baby die gescheiden wordt van de moeder kan erg stil worden, gewicht verliezen en minder slapen. Op deze leeftijd zullen kinderen waarschijnlijk veranderingen bemerken in de sfeer in het huis waar iemand is overleden. Vaak reageren ze op de emoties van volwassenen doordat ze prikkelbaarder worden en meer huilen. • 3 tot en met 5 jaar. Peuters en kleuters hebben wel een notie van de dood, maar hebben vaak nog problemen met het onderscheid tussen fantasie en werkelijkheid. Ze gaan ervan uit dat de dood omkeerbaar is en kunnen magisch denken over de dood. Ze kunnen bijvoorbeeld gaan denken dat iets wat ze hebben gedacht of gedaan, ervoor heeft gezorgd dat de overledene ziek is geworden of doodgegaan. Kinderen op deze leeftijd kunnen in elk geval deels begrijpen wat ze zien en horen uit de conversatie van volwassenen of mediaberichten. Ze worden bang als ze een dreiging voelen ten opzichte van zichzelf of een van hun dierbaren. Veiligheid is belangrijk voor ze, dus hebben ze veel persoonlijke geruststelling nodig over hun bescherming. Regressief gedrag, zoals verlies van de zindelijkheid, duimzuigen en woedeaanvallen, komt vaak voor. Ook veranderingen in het eet- of slaappatroon kunnen optreden. • 6 tot en met 9 jaar. Op deze leeftijd beginnen kinderen zich te realiseren dat de dood onomkeerbaar is. Ze kunnen een meer gedetailleerde beschrijving begrijpen van de reden(en) en manier van overlijden van de persoon, al wordt de dood vaak in verband gebracht met ouderdom of een ongeluk. Ze kunnen gaan geloven dat doodgaan besmettelijk is en contact vermijden met personen die een sterfgeval hebben meegemaakt. Soms wordt de dood gepersonifieerd in de vorm van een ‘man met de zeis’ of een monster: iemand die mensen meeneemt of iemand die ze kunnen ontwijken als ze genoeg hun best doen. Ze kunnen zich moeilijk voorstellen dat ze zelf dood 348

21

VERLIES EN ROUW

kunnen gaan. Normale rouwreacties op deze leeftijd zijn regressie en agressie, teruggetrokkenheid, angsten, somatische klachten en overaanhankelijk gedrag. • 10 tot en met 12 jaar. Jonge tieners zijn in staat te begrijpen dat de dood onomkeerbaar is en dat uiteindelijk iedereen doodgaat, ook zijzelf. Ze zijn geïnteresseerd in de fysieke aspecten van doodgaan en wat er uiteindelijk met het lichaam gebeurt. Ze kunnen vragen stellen over de manier waarop de dood hen zelf raakt. Vaak zijn er gevoelens van woede, schuld en depressie. De relatie met leeftijdgenoten en de schoolprestaties kunnen ontsporen. Er kan een preoccupatie ontstaan met het verlies en een terugtrekking op zichzelf. Deze kinderen moeten worden gerustgesteld over hun veiligheid en eigenwaarde.

Jongeren en adolescenten Jongeren kunnen de dood vaak op een volwassen niveau beschouwen. Ze begrijpen dat de dood universeel is en onvermijdelijk. Ze hebben echter moeite met het toelaten van de intense gevoelens die gepaard gaan met het verlies van een dierbare. Soms huilen ze wel, soms ook niet. Ze kunnen zich terugtrekken op zichzelf of proberen de normale activiteiten op te pakken om zo te vermijden dat ze met de pijn van het verlies moeten omgaan. Sommige tieners vertonen overassertief gedrag, zoals agressie en rebellie. Vaak is het voor adolescenten gemakkelijker hun gevoelens met leeftijdgenoten te bespreken dan met ouders of andere volwassenen. Sommige jongeren kunnen regressief gedrag vertonen, terwijl anderen reageren door te gaan zorgen voor hun dierbaren die ook in de rouw zijn. In het algemeen gedragen kinderen in deze leeftijd zich alsof ze onsterfelijk zijn. Hoewel ze weten dat hun eigen dood onvermijdelijk is, kunnen ze zich dat concept niet werkelijk eigen maken.

Volwassenen De volwassen opvatting van de dood wordt beïnvloed door de culturele en religieuze achtergrond (Murray et al., 2009). Rouwgedrag bij volwassenen is reeds besproken in de paragraaf ‘Visies op verlies en rouw’.

Ouderen Door filosofen en dichters wordt de late volwassenheid wel beschreven als het tijdperk van verlies. ‘De rouw van ouderen is een unieke vorm vanwege de vele vormen van verlies die niet met overlijden samengaan, maar onderdeel zijn van de veroudering. Voorbeelden zijn lichamelijke veranderingen, veranderingen van de rol in het gezin, beroep en in de sociale gemeenschap, verhuizing en (eventueel) achteruitgang in de cognitieve functies’ (Jeffreys, 2010; p. 18). Als mensen ouder dan 60 of 70 jaar zijn, hebben zij verschillende verliezen doorgemaakt en is rouw een levenslang proces geworden. Wie zich eerder in het leven goed heeft kunnen aanpassen aan verliezen, zal ook beter omgaan met de verliezen en rouw die bij de ouderdom horen. Helaas gaat het ouder worden gepaard met een steeds snellere opeenvolging van verliezen, waarvan de ouder wordende persoon de rouwprocessen niet afzonderlijk kan afronden voordat het volgende verlies optreedt. Aangezien rouw cumulatief is, kan dit leiden tot ‘rouwsurmenage’: de persoon raakt minder in staat zich aan te passen en het verlies te integreren, en de lichamelijke en mentale gezondheid raken in gevaar (Halstead, 2005). Rouwsurmenage is wel genoemd als predisponerende factor voor het ontstaan van een depressieve stoornis bij ouderen. Depressie is een veelvoorkomende rouwreactie op belangrijke verliezen. Van belang is onderscheid te maken tussen de depressie van een normaal rouwproces en de toestand van een klinische depressie. Een aantal verschillen staat in tabel 21.1. 349

verpleegkundige diagnostiek in de psychiatrie

Tabel 21.1  Normale rouwreacties versus symptomen van een klinische depressie Normale rouw

Klinische depressie

•  zelfachting intact

•  zelfachting verstoord

•  kan openlijk woede uiten

•  woede gewoonlijk niet direct geuit

•  maakt afwisselend ‘goede en slechte dagen’ door

•  aanhoudende dysforie

•  in staat momenten van geluk/plezier te ervaren

•  anhedonie, niet meer kunnen genieten

•  accepteert troost en steun van anderen

• reageert niet op sociale interactie en steun van anderen

•  houdt een gevoel van hoop

•  hopeloosheid overheerst

• kan schuldgevoelens uiten over aspect(en) van het verlies

•  heeft algemene gevoelens van schuld

• relateert depressieve gevoelens aan het specifieke doorgemaakte verlies

• relateert de gevoelens niet aan een bepaalde ervaring

• soms lichamelijke symptomen van voorbijgaande aard

•  chronische lichamelijke klachten

Bronnen: Corr & Corr, 2013; Pies, 2013; Sadock & Sadock 2007.

Veelvoorkomende verpleegkundige diagnoses en interventies (Onderstaande interventies zijn van toepassing op verschillende settings in de gezondheidszorg, zoals intramurale zorg en deeltijdopnames, extramurale zorg, thuiszorg en ingekochte zorg.) Risico op gecompliceerde rouw (‘Risk for Complicated Grieving’) Definitie Verhoogd risico op een stoornis die optreedt na de dood van een belangrijke ander, waarbij de nood die ervaren wordt door het verlies niet volgens de normatieve verwachting verloopt en zich uit in functionele beperking.

Risicofactoren (‘samenhangend met’)

• [Daadwerkelijk of vermeend verlies van een object (bijvoorbeeld mensen, bezittingen, baan, status, huis, idealen, delen of functies van het lichaam)] • [Ontkenning van het verlies] • [Verstoring van het algemeen dagelijks functioneren] • [Herbeleven van eerdere ervaringen zonder, of met weinig, intensiteitsafname van het verdriet] • Mantelzorgtekort • Emotionele instabiliteit 350

Doelstellingen

Korte termijn 1 De cliënt kan beamen zich bewust te zijn van het verlies. 2 De cliënt uit gevoelens aangaande het verlies. 3 De cliënt verwoordt de eigen positie in het rouwproces. Lange termijn De cliënt maakt op gezonde wijze voortgang door het rouwproces in de richting van verwerking.

21

Interventies (met toelichtingen)

1 Bepaal in welk stadium van het rouwproces de cliënt is. Een accurate uitgangsmeting is noodzakelijk om de juiste ondersteuning te bieden. 2 Bouw vertrouwen op. Toon empathie, begaanheid en een onvoorwaardelijke positieve bejegening. Vertrouwen levert de basis voor een therapeutische relatie. Help de cliënt het verlies te beseffen 3 door erover te praten. ‘Wanneer is het gebeurd? Hoe ging het? Hoe is het gekomen?’ enzovoort. Door de gebeurtenissen rond het verlies na te vertellen kan de cliënt zich beter volledig bewust worden van het verlies. 4 Help de cliënt gevoelens te signaleren en uiten. Zo lang de cliënt de eigen gevoelens over het verlies niet kan herkennen en accepteren, kan de rouw niet doorleefd worden. De volgende gevoelens kunnen problematisch zijn. a Woede. Deze kan gericht zijn op de overledene, op God, op anderen of op zichzelf (internalisatie). Spoor de cliënt aan deze woede te onderzoeken en valideer dat deze gevoelens bij de rouw horen. Veel mensen willen gevoelens van woede niet toelaten omdat ze geloven dat ze ongepast en onterecht zijn. Uiting van deze gevoelens is noodzakelijk om te voorkomen dat iemand in dit stadium van de rouw blijft steken. b Schuld. De cliënt kan vinden dat hij of zij niet genoeg heeft gedaan om het verlies te voorkomen. Help de cliënt de omstandigheden te bespreken waarin het verlies optrad en de realiteit te zien dat het niet had kunnen worden voorkomen. Schuldgevoelens verlengen de rouwverwerking. c Angst en hulpeloosheid. Help de cliënt zich te realiseren hoe het leven geleid werd vóór het verlies. Help de cliënt de gevoelens van hulpeloosheid in perspectief te zien door te wijzen op manieren waarop hij of zij effectief omging met bepaalde situaties, zonder de hulp van anderen. Speel rollenspelen van belangrijke gebeurtenissen en help

5

6

7

8

VERLIES EN ROUW

bij situaties waarin beslissingen moeten worden genomen. De cliënt kan bang zijn dat hij of zij niet in staat is alleen verder te gaan. Geef een beschrijving van de gedragingen die normaal zijn bij rouw en geef de cliënt voldoende tijd om te rouwen. Als de cliënt het rouwproces kent, wordt voorkomen dat er schuldgevoelens ontstaan door deze rouwreacties. Het individu heeft tijd nodig om zich aan het verlies en alle gevolgen aan te passen. Daar hoort ook bij dat verjaardagen en feestdagen voor het eerst zonder de overledene moeten worden meegemaakt. Zorg dat er ondersteuning aanwezig blijft. Indien dat niet door de verpleegkundige kan, verwijs dan naar steungroepen. Een steungroep van mensen met dezelfde problematiek kan voor rouwenden zeer heilzaam zijn. Het rouwproces wordt vergemakkelijkt als er systemen zijn voor emotionele steun. Stel vast of de cliënt pathologische beschermingsmechanismen gebruikt (bijvoorbeeld drugs- of alcoholmisbruik, somatische klachten, sociaal isolement). Help de cliënt inzien waarom deze strategieën niet gezond zijn en hoe ze het rouwproces vertragen. Het rouwproces wordt verstoord als de rouwende gedrag vertoont om de pijn of het verlies te maskeren. Spoor de cliënt aan de relatie met het verlorene eerlijk te beschouwen. Een dagboek bijhouden helpt bij deze interventie. Pas als de cliënt zowel positieve als negatieve elementen ten opzichte van het verlies inziet, is het rouwproces compleet.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt is in staat gevoelens te uiten over het verlies. 2 De cliënt verwoordt de stadia van het rouwproces met hun bijbehorende gedrag. 3 De cliënt weet in welk stadium hij of zij zelf is en erkent de gevoelens en het gedrag dat daarbij hoort.

351

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

Risico op geestelijke nood (‘Risk for Spiritual Distress’) Definitie Verhoogd risico op een verstoring van het vermogen om een doel en betekenis in het leven te ervaren en te integreren door verbondenheid met zichzelf, anderen, kunst, muziek, literatuur, natuur en/of een hogere macht.

Risicofactoren (‘samenhangend met’) • Verlies [van een voor de persoon waardevol iets of iemand] • Geringe zelfachting • Natuurrampen • Lichamelijke aandoening • Depressie, angst, stress • Gescheiden van mantelzorg • Belangrijke veranderingen in het leven

Doelstellingen

Korte termijn De cliënt ziet zin en doel in het leven en heeft weer hoop voor de toekomst. Lange termijn De cliënt geeft aan steun en persoonlijke bevrediging te hebben gevonden in bepaalde geestelijke activiteiten.

Interventies (met toelichtingen)

1 Neem een accepterende, niet-oordelende houding aan wanneer de cliënt uiting geeft aan woede en bitterheid ten opzichte van God. Blijf bij de cliënt. De aanwezigheid en de niet-oordelende houding van de verpleegkundige vergroten de gevoelens van eigenwaarde van de cliënt en bevorderen het vertrouwen in de relatie. 2 Laat de cliënt zijn of haar gevoelens uiten over de zin van het eigen bestaan in het licht van het huidige verlies. De cliënt gelooft wellicht dat

hij of zij niet kan verder leven zonder de verloren entiteit. Catharsis kan opluchten en het leven weer in reëel perspectief plaatsen. 3 Laat de cliënt, als onderdeel van de rouwverwerking, teruggrijpen op eerdere geestelijke praktijken voor steun. Laat de cliënt deze praktijken bespreken en de manier waarop ze in het verleden tot steun hebben gediend. De cliënt kan troost en steun vinden in vertrouwde (religieuze) rituelen, relaties of creatieve uitingen. 4 Verzeker de cliënt ervan dat hij of zij niet de enige is met gevoelens van tekortschieten in het vinden van antwoorden op levensvragen. Validering van de gevoelens van de cliënt en de verzekering dat anderen deze ook hebben, is geruststellend en bevestigt een gevoel van acceptatie. 5 Neem contact op met een geestelijk leider/ voorganger die de cliënt kiest, indien hij of zij daarom vraagt. Deze mensen bieden verlichting van geestelijke nood en zijn daar vaak toe in staat in situaties waarin andere steun biedende personen het niet kunnen.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt verwoordt een persoonlijke herdefiniëring en hoop voor de toekomst; 2 De cliënt verwoordt zin en een doel in het leven dat zorgt voor hoop, rust en tevredenheid; 3 De cliënt verwoordt persoonlijke bevrediging en steun te verkrijgen uit bepaalde geestelijke praktijken.

Websites www.elisabethkublerross.com www.familycaregiversonline.net/online-education/loss-and-grief/ www.rouw.nl (informatie en adressengids voor rouwverwerking) thebowlbycentre.org.uk/ www.verliesverwerken.nl (Landelijk Steunpunt Rouw)

352

22

Militaire gezinnen

Achtergrondinformatie Anno 2013 waren ongeveer 1,5 miljoen Amerikaanse militairen uitgezonden naar meer dan 150 landen over de hele wereld (USA.gov, 2013). Ook Nederland doet mee aan tal van grotere en kleinere militaire missies; in 2015 waren wereldwijd 1320 Nederlandse militairen actief (zie www.defensie.nl/ onderwerpen/missies). Door deze betrokkenheid bij conflicten in de hele wereld is er misschien nooit eerder in de moderne geschiedenis zoveel aandacht geweest voor wat militairen en hun gezinnen als gevolg van hun militaire leven meemaken. Steeds meer organisaties houden zich bezig met de ondersteuning aan militairen in actieve dienst en aan veteranen van militaire conflicten, en hieraan is in toenemende mate behoefte; middelen voor deze ondersteuning zullen nog vele jaren noodzakelijk zijn. Er zullen steeds meer ggz-hulpverleners nodig zijn, als gevolg van het groeiende aantal veteranen en hun gezinsleden, die zwaar te kampen hebben met hun ervaringen tijdens militaire (gevechts)missies.

Het militaire gezin Het militaire leven heeft zowel positieve als negatieve aspecten. Hall (2011) heeft een opsomming gemaakt van de voor- en nadelen van wat ook wel de warrior society (krijgsgemeenschap) wordt genoemd. Voordelen zijn: • eerder met pensioen dan mensen in de burgermaatschappij; • (in de Verenigde Staten) ruime facilitering/ondersteuning van militaire gezinnen; • zekerheid van een baan met een gegarandeerd maandinkomen; • goede zorgverzekeringen; • gelegenheid om meer van de wereld te zien; • opleidingsmogelijkheden. Nadelen zijn: • vaak van geliefden gescheiden worden; • vaak moeten verhuizen; • leven met het idee dat ‘de missie altijd voorgaat’; • een gezinsleven waarin starheid, discipline en inschikkelijkheid gewoon zijn;

353 M. C. Townsend, Verpleegkundige diagnostiek in de psychiatrie, DOI 10.1007/978-90-368-1167-5_22, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

• het gevoel los te staan van de niet-militaire (burger)maatschappij; • de sociale effecten van de militaire hiërarchie/het rangensysteem; • gebrek aan controle over loon, promotie en andere voorzieningen. De paradox van de krijgsmacht is dat de leden, die zichzelf opwerpen als bewakers van onze gekoesterde democratische waarden, zelf niet in een democratisch systeem leven (Wertsch, 1996; p. 15). De krijgsmacht bestaat bij de gratie van een rigide autoritaire structuur en kenmerken daarvan breiden zich vaak uit naar het thuisleven van de militair. Isolement en leven ‘in den vreemde’ maken vaak deel uit van het militaire leven. Om deze extreme mobiliteit te compenseren, zijn mensen in hun manier van leven eerder op de militaire wereld gericht dan op de plaatselijke gemeenschap daarbuiten. Kinderen van militaire gezinnen melden vrijwel altijd dat zij zich ‘anders’ voelen ten opzichte van hun medeleerlingen, naar welke school ze ook gaan (Wertsch, 1996). Deze beschrijving geldt vooral voor gezinnen van beroepsmilitairen. In de Verenigde Staten is na 2000 ook een ander type militair gezin op de voorgrond getreden. Operation Enduring Freedom (OEF) en Operation Iraqi Freedom (OIF) vormen samen de langst durende Amerikaanse militaire inspanning sinds de Vietnamoorlog en het zijn de eerste langdurige operaties die volledig door beroepsmilitairen en reservisten worden uitgevoerd (IOM, 2012). Mensen in dienst van de National Guard en de National Reserve hebben te maken gekregen met meer, langduriger en vaker herhaalde uitzendingen. Velen van hen zijn ooit om financiële redenen bij de National Guard of Reserve gegaan, als tweede baan of vanwege de opleidingsmogelijkheden. Zij hielden destijds niet of nauwelijks rekening met de mogelijkheid dat ze daadwerkelijk in een oorlog zouden moeten vechten.

Partners en kinderen van militairen De partner van een militair is ervan doordrongen dat ‘de missie altijd voorgaat’. De krijgsmacht heeft het gezinsleven van militairen en hun welzijn hoog in het vaandel, maar het is inherent aan de functie dat de missie boven alle andere belangen gaat (Devries et al., 2012; p. 11). De tijden zijn wel iets veranderd; het is niet meer zo dat het leven in de krijgsmacht wordt gezien als een carrière voor twee, waarbij van de partner wordt verwacht dat die de juiste gezinsomstandigheden creëert ten faveure van de militair in functie door positief te blijven, zich te interesseren voor de dienst en flexibel en adaptief te zijn (Hall 2012, p. 148). Veel partners van militairen hebben tegenwoordig hun eigen carrière of volgen een opleiding. Zij zien de krijgsmacht niet meer als een gedeelde carrière met hun militaire partner. Het leven van partners en kinderen van militairen lijdt eronder als het gezin vanwege de militaire verplichtingen regelmatig moet verhuizen. De vele kortdurende sociale relaties, complicaties voor het werk van de partner, overplaatsing naar steeds andere scholen, gedragsproblemen van de kinderen, gedoe met kinderopvang, eenzaamheid van de partner en toenemende financiële verplichtingen zijn slechts een paar problemen waarmee militaire gezinnen te kampen hebben en die tot frustraties kunnen leiden (Wakefield, 2007). Als er weer een missie is naar een ander gebied en het hele gezin moet meeverhuizen, worden de opleiding en de carrière, of beide, van de partner weer in de wacht gezet. Er zijn ook situaties waarin het niet mogelijk is dat het gezin meteen meeverhuist. In sommige gevallen, bijvoorbeeld wanneer een van de kinderen bijna een schooljaar af heeft of eindexamen doet, moet de militair alvast vooruitgaan zonder zijn gezin. Dat is lastig voor de partner, die dan alleen achterblijft, de volledige zorg voor de kinderen voor zijn of haar rekening krijgt en ook de hele verhuizing moet organiseren. Militaire gezinnen krijgen met unieke uitdagingen te maken. Ze bezoeken overwegend openbare scholen waar ze een aparte subcultuur vormen tussen docenten en leeftijdgenoten die hun ervarin354

22

MILITAIRE GEZINNEN

gen vaak niet begrijpen. Kinderen van beroepsmilitairen leren zich vaak snel aan de veranderende situatie aan te passen en leren de angst, die in zekere mate bij deze nomadische levensstijl hoort, te verstoppen.

De impact van uitgezonden worden Sinds de Vietnamoorlog is het niet meer voorgekomen dat zoveel Amerikaanse gezinnen te maken hebben met gezinssplitsing, verwonding of sneuvelen als gevolg van militaire uitzending. Veel soldaten zijn meerdere keren uitgezonden. Degenen die worden uitgezonden noemen vaak als grootste angst dat zij hun partner en kinderen moeten achterlaten. Als zij lang uit elkaar zijn, zorgt dat voor alle gezinsleden op veel manieren voor problemen. De partner moet alles voor het huishouden en het gezin regelen en heeft daarnaast de rol van alleenstaande ouder. De druk en stress lopen hoog op als de partner probeert sterk te blijven voor de kinderen, terwijl hij of zij ook angst en vrees ervaart over de levensbedreigende omstandigheden waarin zijn of haar militaire partner verkeert. In de Verenigde Staten hebben tot nu toe meer dan twee miljoen kinderen te maken gehad met militaire uitzending van een ouder naar Irak of Afghanistan, en duizenden hebben een ouder verloren of hebben een ouder die gewond is geraakt. Vaak vinden kinderen het heel moeilijk om te begrijpen en te accepteren waarom hun ouder er bij thuiskomst anders uitziet, persoonlijkheidsveranderingen heeft ondergaan of zich anders gedraagt. Over de gevolgen voor kinderen van militaire uitzending van een ouder, is het volgende te zeggen (AACAP, 2013): • 0-12 maanden: zuigelingen kunnen op onderbrekingen van hun dagritme reageren met verminderde eetlust, gewichtsverlies, prikkelbaarheid en/of apathie; • 1-3 jaar: veel peuters worden weerspannig, huilerig, krijgen driftbuien of ontwikkelen slaapproblemen; • 3-6 jaar: kleuters tonen mogelijk regressie op het gebied van zindelijkheidstraining, slaap, scheidingsangst, lichamelijke klachten of duimen, of kunnen zichzelf de schuld geven van het vertrek van de ouder; • 6-12 jaar: schoolkinderen zijn zich meer bewust van de mogelijke gevaren voor de ouder; ze kunnen prikkelbaar gedrag, agressie of zeurgedrag vertonen en er kan sprake zijn van regressie en angst over de veiligheid van de ouder; • 13-18 jaar: adolescenten kunnen opstandig of geïrriteerd zijn of kampen met een gezagscrisis; ouders moeten alert zijn op risicogedrag, zoals problemen met justitie, seksueel acting-outgedrag en alcohol- of drugsgebruik.

Vrouwen in het leger Ongeveer 15% van het Amerikaanse beroepsleger en 17% van de reservestrijdkrachten is vrouw (Mathewson, 2011). Vrouwen vervullen al sinds de Amerikaanse burgeroorlog functies in het leger, meestal als verpleegkundige, spion of ondersteunend verpleegkundige. Recentelijk heeft het Pentagon de beperkingen voor vrouwen in gevechtsfuncties versoepeld. Daarna zijn vrouwen gevechtspiloot geworden, rijden zij mee in konvooien door de woestijn en nemen zij andere rollen op zich waarbij zij ook in gevechtssituaties terecht kunnen komen (Mathewson, 2011, p. 217). In 2013 heeft het Amerikaanse ministerie van Defensie gevechtsfuncties opengesteld voor vrouwen, waarna vrouwelijke soldaten geleidelijk in de gevechtseenheden werden toegelaten. Bepaalde gespecialiseerde posities blijven vooralsnog onbereikbaar voor vrouwen, maar het is de bedoeling om ook die posities voor vrouwen open te stellen. De wet is flexibel en staat uitzonderingen toe, wanneer bij nader onderzoek blijkt dat sommige functies niet voor vrouwen geschikt zijn. 355

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

Speciale aandachtspunten voor vrouwen in het leger Ongewenste intimiteiten In een onderzoek onder vrouwen in actieve dienst tijdens de Golfoorlog is ontdekt dat deze vrouwen vaker met lichamelijke en seksuele intimidatie te maken kregen dan militairen in vredestijd (Wolfe et al., 1998). Uit meldingen van militaire therapeuten blijkt dat vrouwen die tijdens hun dienst te maken hebben gehad met seksuele intimidatie na hun ontslag hoog scoren op een aantal problemen, waaronder een laag zelfbeeld, relatieproblemen, drugsgebruik, depressiviteit en posttraumatischestressstoornis (PTSS). Seksueel geweld Seksueel geweld wordt hier gedefinieerd als een seksuele aanval onder dreiging van of met gebruik van lichamelijk geweld die tijdens militaire dienst, binnen of buiten diensttijd, heeft plaatsgevonden, of een poging daartoe.(Mathewson, 2011, p. 221). Naar schatting wordt slechts 13% van alle seksueel geweld in het leger gemeld. Redenen om hiervan geen melding te doen, zijn onder andere angst om problemen te creëren voor de militaire eenheid, angst de commandant en medesoldaten tegen zich te krijgen, angst voor welverdiende promoties te worden gepasseerd, te worden overgeplaatst of zelfs helemaal uit dienst worden ontslagen (Vlahos, 2012). Ongelijke behandeling en ongelijke voorzieningen Het aantal vrouwen in het leger is toegenomen, maar zij vormen nog steeds een minderheid. Omdat er per eenheid vaak maar een klein aantal vrouwen is, worden officieren en verpleegkundigen in actieve dienst vaak onder één dak ondergebracht. Officieren missen daarbij vaak hun mede-officieren om over werk te overleggen en met gelijken op te trekken, en vrouwen in lagere rangen melden dat zij zich in de nabijheid van een officier ongemakkelijk voelen. De militaire carrière van vrouwen wordt vaak beknot doordat zij worden geweerd uit specialistische functies. Door deze sancties blijven de meest prestigieuze eenheden en militaire functies voor vrouwelijke officieren en niet-officieren vaak onbereikbaar; omdat het nastreven van een militaire carrière betekent dat zij in rang zullen moeten stijgen. Zoals eerder gezegd, zijn er inmiddels voorstellen voor verandering die na invoering moeten zorgen dat de beroepsdiscriminatie van vrouwen in het leger afneemt. Opvoedingsvraagstukken Vrouwen ervaren vaak andere gevoelens over het achterlaten van hun kinderen dan mannen. Vrouwen hebben daarbij meer te maken met schuldgevoelens over het ‘in de steek laten’ van hun kinderen, terwijl mannen sterkere emoties ervaren rond het gevoel hun plicht te moeten doen. Mannen hebben spijtgevoelens over het achterlaten van hun kinderen, maar ze rekenen erop dat hun kinderen bij hun moeder in goede handen zijn.

Veteranen De meeste veteranen die uit een gevechtssituatie terugkeren ondergaan een aanpassingsperiode. De meerderheid van hen ontwikkelt geen psychiatrische stoornis in engere zin, maar ervaart wel gevoelens en reacties die de aanpassing aan het burgerleven kunnen bemoeilijken. Veel veteranen lijden aan migraine en ervaren cognitieve problemen, zoals geheugenverlies. Verhoogde waakzaamheid, slapeloosheid en schrikachtigheid komen vaak voor. Veteranen hebben vaak moeite zich te concentreren, kunnen zich agressief gedragen, bijvoorbeeld in het verkeer, en gebruiken overmatig alcohol, tabak en drugs. De hevigheid en duur van deze en andere zorgelijke 356

22

MILITAIRE GEZINNEN

gedragsvormen kan duiden op een ernstiger probleem en de noodzaak voor professionele behandeling (SAMHSA, 2012; p. 1). Traumatisch hersenletsel De Amerikaanse overheid hanteert de volgende definitie van traumatisch hersenletsel: ‘Een door trauma veroorzaakt(e) structureel letsel en/of fysiologische verstoring van de hersenfunctie als gevolg van een externe kracht, zoals blijkt uit nieuwe symptomen of verergering van bestaande symptomen, zoals bewustzijnsverlies of -verandering, geheugenverlies, neurologische deficiënties of intracraniële laesies (DVA/DoD, 2009; p. 16). De symptomen kunnen, afhankelijk van de ernst, als licht, matig of ernstig worden aangemerkt. Bij uitgezonden militairen is luchtverplaatsing door explosieven de voornaamste oorzaak van traumatisch hersenletsel. Andere oorzaken zijn penetrerende verwondingen, zware klappen op het hoofd door granaatscherven of brokstukken, en vallen of ergens tegenaan botsen ten gevolge van een explosie. Posttraumatische-stressstoornis De posttraumatische-stressstoornis (PTSS) is de meest voorkomende psychische stoornis bij veteranen die uit gevechtssituaties terugkeren. De stoornis kan optreden wanneer iemand is blootgesteld aan een ongeluk of geweld waarbij sprake was van een feitelijke of dreigende dood, of ernstige verwondingen bij zichzelf of anderen. De symptomen zijn onder andere de volgende. • Herbeleving van het psychotrauma door flashbacks, nachtmerries en zich opdringende gedachten. • Veel moeite doen om activiteiten, mensen, plaatsen, situaties of voorwerpen die herinneringen oproepen aan het psychotrauma te vermijden. • Chronische negatieve gemoedstoestand en verminderde interesse in of deelname aan belangrijke activiteiten. • Agressief, roekeloos of zelfdestructief gedrag. • Verhoogde waakzaamheid en overdreven schrikreacties. • Woede-uitbarstingen, concentratieproblemen en slaapstoornissen. De symptomen van PTSS kunnen vertraagd optreden, in sommige gevallen jaren later. Wanneer er sprake is van ingeperkte emoties ten opzichte van het psychotrauma, kunnen deze op een bepaald moment plotseling omhoog komen, na het ervaren van een belangrijke levensgebeurtenis, stressor of samenkomst van stressoren waardoor het afweermechanisme van de betrokkene is verzwakt. Ook kunnen de symptomen door andere lichamelijke of psychische problemen die de veteraan ervaart, worden gemaskeerd. In sommige gevallen worden de symptomen pas problematisch als de betrokkene gaat reïntegreren in het gewone beroepsmatige en sociale functioneren. Bij mensen met een PTSS komen vaak gelijktijdig optredende stoornissen voor, waaronder de depressieve stoornis, stoornissen in het gebruik van een middel en angststoornissen. Ook mensen met traumatisch hersenletsel kunnen een PTSS ontwikkelen, afhankelijk van de mate van amnesie die zij onmiddellijk na het hersentrauma hebben ervaren. Depressie en suïcide Gegevens van de Amerikaanse overheidsinstellingen voor veteranen laten zien dat het aantal suïcides onder veteranen en militairen in actieve dienst dramatisch is gestegen sinds deze gegevens in 2001 voor het eerst gedetailleerd worden bijgehouden. Suïcide onder militairen hangt nauw samen met classificaties als stoornissen in het gebruik van een middel, de depressieve stoornis, PTSS en 357

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

traumatisch hersenletsel. Een bekend thema voor mensen die onderzoek doen naar suïcidepogingen en geslaagde suïcides van militairen is relatieproblematiek. Veteranen die geen relatie hebben of minder steun ervaren van hun sociale netwerk, hebben een verhoogd risico op suïcide (Jakupcak et al., 2010). Stoornissen in het gebruik van een middel Bij PTSS komen vaak gelijktijdig stoornissen in het gebruik van een middel voor. Een onderzoek meldt dat 22% van alle veteranen met PTSS ook een classificatie ‘stoornis in het gebruik van een middel’ heeft (Brancu et al., 2011). Alcoholmisbruik, gevaarlijk drinken en binge-drinken komen bij Afghanistan- en Irakveteranen veelvuldig voor, volgens henzelf vaak om de kwellende gevoelens te verdoven en pijnlijke herinneringen aan hun gevechtservaringen uit te wissen (SAMHSA, 2012). In een onderzoek naar Irakveteranen is gebleken dat mensen die aan extreem geweld en menselijke trauma’s zijn blootgesteld meer kans hebben op frequent en zwaar drinken dan veteranen die minder aan dergelijke gevechtservaringen zijn onderworpen (Killgore et al., 2008). Bij militairen is middelenmisbruik voortdurend een bron van grote zorg. In de loop der tijd is het gebruik van tabak en drugs wel afgenomen, maar het misbruik van medicijnen, al of niet verkregen op recept, en zwaar alcoholgebruik zijn een toenemend probleem. Alcoholmisbruik komt het meest voor en vaak wordt niet adequaat verwezen voor behandeling. Onderzoekers wijzen erop dat de screening en de toegang tot de gezondheidszorg bij alcoholgerelateerde problemen bij terugkerende militairen, beter moeten worden georganiseerd (NIDA, 2011; p. 1).

Symptomen bij (ex-)militairen Posttraumatische-stressstoornis 1 Woedereacties. 2 Agressie, prikkelbaarheid. 3 Middelenmisbruik. 4 Flashbacks; nachtmerries; schrikreacties. 5 Depressiviteit, angst, suïcidegedachten. 6 Gevoelens van moedeloosheid, hopeloosheid en machteloosheid. 7 Schuldgevoelens. 8 Emotionele verdoofdheid. 9 Paniekaanvallen. 10 Verwardheid, angst en ongerustheid bij familie. Traumatisch hersenletsel 1 Mobiliteitsbeperking; beperkte bewegingsuitslag. 2 Verminderde spierkracht. 3 Waarnemingsstoornissen. 4 Insulten. 5 Cognitieve beperkingen, inclusief geheugenproblemen. 6 Verhoogde afleidbaarheid; afgenomen aandachts- of concentratieboog. 7 Verminderd vermogen beslissingen te nemen, problemen op te lossen, logisch te redeneren of ideeën te vormen. 8 Persoonlijkheidsveranderingen. 9 Niet in staat zijn ADL-functies uit te voeren. 10 Verwardheid, angst en ongerustheid bij familie.

358

22

MILITAIRE GEZINNEN

Symptomen bij gezinsleden 1 Kinderen: a regressief gedrag; b verminderde eetlust; c driftbuien; d aanhankelijk gedrag; e schuldgevoelens en zelfverwijt; f slaapproblemen; g prikkelbaarheid; h agressie. 2 Adolescenten: a rebellie; b prikkelbaarheid; c acting-out-gedrag; d promiscuïteit; e middelenmisbruik; 3 Levenspartner: a depressiviteit; b angst; c eenzaamheid; d angst; e zich overweldigd en machteloos voelen; f boosheid. 4 Partner/mantelzorger: a boosheid; b angst; frustratie; c ineffectieve coping; d slaaptekort; e somatische klachten; f vermoeidheid.

Veelvoorkomende verpleegkundige diagnoses en interventies (Onderstaande interventies zijn van toepassing op verschillende settings in de gezondheidszorg, zoals intramurale zorg en deeltijdopnames, extramurale zorg, thuiszorg en ingekochte zorg.) Posttraumatisch syndroom (‘Post-Trauma Syndrome’) Definitie Aanhoudende ontregelende respons op een ingrijpende traumatische gebeurtenis.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’)

• Oorlogen • Getuige zijn van een gewelddadige dood

• Getuige zijn van verminking • Ernstige dreiging of verwonding bij zichzelf [of anderen] • Extreme en uitzonderlijke ervaringen 359

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’) • • • •

• • • •

Boosheid, agressie Depressiviteit Concentratieproblemen Flashbacks; nachtmerries; indringende dromen Overdreven schrikreactie Paniekaanvallen Verhoogde waakzaamheid Middelenmisbruik

Doelstellingen

Korte termijn 1 De cliënt start een gezond rouwproces waarmee het proces van psychisch herstel (binnen een bij de cliënt passend tijdsbestek) op gang komt. 2 De cliënt kan op een persoonlijk adequate manier met emotionele reacties omgaan. Lange termijn De cliënt integreert de traumatische ervaring in zijn of haar persoon, blaast nieuw leven in belangrijke relaties, en stelt zichzelf betekenisvolle doelen voor de toekomst.

Interventies (met toelichtingen)

1 Laat de cliënt niet alleen als hij of zij een flashback of nachtmerrie ervaart. Laat de client weten dat hij of zij veilig en beschermd is en dat deze symptomen niet ongewoon zijn als iemand net een psychotrauma van een dergelijke omvang heeft meegemaakt. De aanwezigheid van een vertrouwd iemand kan de angst voor de persoonlijke veiligheid van de cliënt doen afnemen en hem of haar geruststellen dat hij of zij ‘niet gek wordt’. 2 Accepteer dat de cliënt in zijn of haar eigen tempo over het psychotrauma praat. Zorg voor een niet-bedreigende privéruimte en betrek daar significante anderen bij als de cliënt dat wenst. Bekrachtig en valideer de gevoelens van de cliënt wanneer deze worden geuit. Deze ‘debriefing’ is de eerste stap naar herstel. 3 Bespreek de copingstrategieën die de cliënt heeft toegepast in reactie op het psychotrauma. Bepaal welke het meest nuttig zijn geweest, waaronder ook de beschikbare 360

sociale ondersteuning en godsdienstige en culturele invloeden. Benoem maladaptieve copingstrategieën die werden gebruikt, zoals middelenmisbruik of psychosomatische reacties, en bespreek copingstrategieën die adaptiever zijn. Het verdwijnen van de reactie op het psychotrauma hangt grotendeels af van de effectiviteit van de gebruikte copingstrategieën. 4 Help de cliënt in te zien dat het gebruik van middelen alleen een verdoofd gevoel geeft, maar het herstel vertraagt. Verwijs voor de behandeling van een stoornis in het gebruik van een middel als dit is geïndiceerd. 5 Bespreek hoe stressmanagementtechnieken kunnen worden toegepast, zoals ademhalingsoefeningen, meditatie, ontspanningstechnieken en lichamelijke beweging. Door deze interventies blijft de angst op een hanteerbaar niveau en kan de cliënt voorkomen dat hij of zij in paniek raakt. 6 Dien medicatie toe volgens voorschrift en geef hierover voorlichting. Aan cliënten met PTSS worden diverse geneesmiddelen voorgeschreven, waaronder SSRI’s, trazodon, venlafaxine, mirtazapine, amitriptyline, imipramine en fenelzine. In Nederland worden als laatste optie soms ook anticonvulsiva (lamotrigine of topiramaat) voorgeschreven. De Nederlandse Multidisciplinaire richtlijn angststoornissen adviseert geen benzodiazepinen voor te schrijven vanwege ontbrekend effect en bijwerkingen, inclusief eventuele verslechtering van de psychische toestand van betrokkene (Van Balkom et al., 2013). Uit de literatuur blijkt nog dat onder meer clonidine, prazosine en propranolol mogelijk interessant zijn bij de behandeling van bepaalde aspecten van PTSS, maar voorlopig is hiermee eerst meer onderzoek nodig (Alderman, 2009; Stein et al., 2015).

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt is in staat met een vertrouwde verpleegkundige of therapeut over de traumatische ervaring te praten.

22

2 De cliënt kan herkennen in welk stadium van het rouwproces hij of zij zich bevindt en is begonnen met het psychisch herstel.

MILITAIRE GEZINNEN

3 De cliënt heeft betekenisvolle en realistische doelen gesteld en uit zich hoopvol over een positieve toekomst.

Risico op suïcide (‘Risk for Suicide’) Definitie Verhoogd risico op zelf aangebracht levensbedreigend letsel.

Risicofactoren (‘samenhangend met’) • [Depressiviteit] • [Te weinig sociale ondersteuning ervaren] • [Lichamelijke beperkingen als gevolg van oorlogsverwondingen] • [Gevoelens van moedeloosheid] • Middelenmisbruik • Tekort aan sociale ondersteuning • Uiting van doodswens

Doelstellingen

Korte termijn 1 De cliënt zoekt contact met een verpleegkundige wanneer hij of zij zich suïcidaal voelt. 2 De cliënt kan adaptieve copingstrategieën noemen die hij of zij kan toepassen wanneer hij of zij zich suïcidaal voelt. Lange termijn 1 De cliënt kan laten zien welke adaptieve copingstrategieën hij of zij kan toepassen wanneer hij of zij zich suïcidaal voelt. 2 De cliënt brengt zichzelf geen letsel toe.

2

3 4

5

6

Interventies (met toelichtingen)

1 Beoordeel het risico op basis van het risico van de dreiging, de aanwezigheid van een plan, de beschikbaarheid van middelen en het overlijdensrisico bij toepassing van die middelen. Vraag op de man af of de cliënt van plan is om naar zijn of haar gedachten of gevoelens te handelen. Voor cliënten die een plan hebben bedacht, is het suïcidegevaar veel hoger, vooral als alle benodigde middelen beschikbaar zijn. Het is belangrijk om het onderwerp openlijk bespreekbaar te maken. Dit legt ook enige

7

verantwoordelijkheid voor de eigen veiligheid bij de cliënt zelf. Ga na of er significante anderen zijn die de cliënt kunnen ondersteunen. De aanwezigheid van een sterk sociaal netwerk verlaagt de kans op suïcide. Bepaal of er sprake is van middelenmisbruik. Bij misbruik van middelen is er een hogere kans op suïcide. Stimuleer de cliënt zijn of haar gevoelens te uiten, inclusief het adequaat uiten van boosheid. Het is van levensbelang dat de cliënt gevoelens van woede kan uiten omdat suïcidaal en ander zelfdestructief gedrag vaak het gevolg zijn van naar binnen gekeerde, op zichzelf gerichte woede. Zorg voor een veilige omgeving. Verwijder alle gevaarlijke voorwerpen uit de omgeving van de cliënt (bijvoorbeeld: scherpe voorwerpen, riemen, dassen, bandjes, breekbare voorwerpen en rookgerei). De veiligheid van de cliënt is een verpleegkundige prioriteit. Ondersteun de cliënt bij het vinden van meer passende oplossingen en bied hoop voor de toekomst. In zijn of haar huidige gemoedstoestand heeft de cliënt misschien geen oog voor hoop op positieve veranderingen in zijn of haar leven. In een gesprek met iemand die de cliënt vertrouwt, kan hij of zij mogelijkheden bekijken die een aanmoediging zijn en hoop geven op verbetering. Sommige auteurs pleiten voor het afsluiten van een non-suïcidecontract voor de korte termijn. Anderen betwijfelen het nut hiervan. In de Nederlandse Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag wordt het maken van een 361

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

non-suïcidecontract niet langer aanbevolen (Van Hemert, 2012). 8 Betrek familie/significante anderen bij de planning. Dit probleem heeft gevolgen voor alle gezinsleden en eventueel anderen uit het sociale netwerk. De resultaten worden beter als alle betrokkenen input mogen leveren in het interventieplan.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag 1 De cliënt is in staat om zijn of haar gevoelens over de huidige situatie met de verpleegkundige of therapeut te bespreken. 2 De cliënt geeft uiting aan optimisme en hoop voor de toekomst. 3 De cliënt heeft zichzelf geen letsel toegebracht.

Verstoord denken (‘Disturbed Thought Processes’) Definitie Verstoring van de cognitieve functies en activiteiten.*

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’)

• [Reactie op de extreme en uitzonderlijke traumatische ervaring] • [Hersenletsel]

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’) • • • •

[Geheugenverlies] [Verhoogde afleidbaarheid] [Verminderde aandacht of concentratie] [Verminderd vermogen beslissingen te nemen, problemen op te lossen, logisch te redeneren of ideeën te vormen] • [Persoonlijkheidsveranderingen]

Doelstellingen

Korte termijn De cliënt voert zelfzorgactiviteiten uit, zo nodig met ondersteuning. Lange termijn Het cognitieve vermogen van de cliënt is zodanig hersteld dat hij of zij psychisch zo goed mogelijk kan functioneren naar omstandigheden van de ernst van de aandoening of het letsel.

*

Interventies (met toelichtingen)

1 Beoordeel de psychische toestand van de cliënt. Om passende zorg te kunnen leveren en aan de behoeften van de cliënt te kunnen voldoen, is het essentieel de sterke en zwakke kanten van de cliënt goed te beoordelen. Let hierbij op het volgende. a Mate waarin het denkvermogen van de cliënt is beperkt. b Langetermijn- en kortetermijngeheugen. c Oriëntatie in tijd, plaats, persoon en situatie. d Realiteitsbesef en oordeelsvermogen. e Persoonlijkheidsveranderingen. f Spanningsboog, afleidbaarheid en vermogen om beslissingen te nemen of problemen op te lossen. g Vermogen om adequaat te communiceren. h Angstniveau. i Aanwijzingen van psychotisch gedrag. 2 Geef eventuele cognitieve veranderingen door aan de arts. Dit is van belang om eventuele reversibele aandoeningen te kunnen behandelen en de veiligheid van de cliënt te garanderen. 3 Let op aanwijzingen uit het gedrag van de cliënt waaruit blijkt dat deze gewelddadig

NANDA-I heeft deze diagnose laten vervallen, maar zij is in dit boek gehandhaafd vanwege haar nut voor de beschrijving van dit specifieke gedrag.

362

22

kan worden en neem passende maatregelen om letsel bij de cliënt en anderen te voorkomen. 4 Neem zo nodig veiligheidsmaatregelen. Neem op indicatie voorzorgsmaatregelen tegen insulten. Geef ondersteuning bij verminderde mobiliteit. Houd toezicht op het medicatieschema. De veiligheid van de cliënt is een verpleegkundige prioriteit. 5 Verwijs de cliënt naar de aangewezen (militaire) revalidatiebehandeling, psychologische of sociale hulpverlening. Voor mensen met traumatisch hersenletsel is ondersteuning door

MILITAIRE GEZINNEN

meerdere disciplines noodzakelijk, zodat zij het hoogst mogelijke niveau van zelfredzaamheid kunnen bereiken.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt is in staat om bij sommige aspecten van de persoonlijke zorg mee te helpen. 2 De cliënt heeft zich niet verwond als gevolg van zijn of haar cognitieve beperkingen. 3 De cliënt neemt deel aan de besluitvorming rond zijn of haar levenssituatie.

Verstoorde gezinsprocessen (‘Interrupted Family Processes’) Definitie Verandering in gezinsrelaties en/of gezinsfunctioneren.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’)

• Overgangs- of crisissituatie met als aanleiding: – [gezinslid is met PTSS teruggekeerd uit gevechtssituatie] – [gezinslid is met traumatisch hersenletsel teruggekeerd uit gevechtssituatie]

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’)

• [Verwardheid, angst en ongerustheid bij familie] • [Niet in staat zijn zich aan te passen aan veranderingen samenhangend met toestand/ letsel van de veteraan] • [Moeite met aanvaarden/ontvangen van hulp] • [Niet in staat zijn gevoelens te uiten of elkaars gevoelens te accepteren]

Doelstellingen

Korte termijn De gezinsleden aanvaarden ondersteuning van meerdere disciplines om het adaptieve gezinsfunctioneren te herstellen. Lange termijn De gezinsleden begrijpen wat de psychotraumagerelateerde aandoening inhoudt, kunnen de

angst op een hanteerbaar niveau houden en nemen passende beslissingen om het gezinsfunctioneren te stabiliseren.

Interventies (met toelichtingen)

1 Stimuleer een doorlopende open dialoog tussen de gezinsleden. Dit bevordert het onderlinge begrip en helpt de gezinsleden om helder te communiceren en problemen effectief op te lossen. 2 Help het gezin om eerder met succes toegepaste copingstrategieën te herkennen. De meeste mensen hebben effectieve copingvaardigheden ontwikkeld, die indien bekend, in de huidige situatie van nut kunnen zijn. 3 Stimuleer het gezin deel te nemen aan multidisciplinaire teambijeenkomsten of groepstherapie. Langdurige deelname aan gezins- en groepstherapie verhoogt de kans op succes, aangezien dan interpersoonlijke kwesties (bijvoorbeeld relatieproblemen, de ander tot zondebok maken) kunnen worden behandeld. 4 Betrek het gezin bij de sociale ondersteuning en activiteiten die in de wijk worden aangeboden en die zij prettig of leuk vinden. Door de omgang met anderen ervaren de gezinsleden andere manieren van interactie waardoor 363

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

zij meer inzicht kunnen krijgen in het eigen gedrag en dit kunnen veranderen. 5 Ondersteun het gezin bij het herkennen van situaties die tot angst of vrees kunnen leiden. Moedig het gebruik van stressmanagementtechnieken aan. Een hoge mate van angst en stress heeft een negatief effect op het copingvermogen en het vermogen effectief problemen op te lossen. 6 Verwijs het gezin zo nodig naar bijvoorbeeld opvoedingsondersteuning, steungroepen voor specifieke aandoeningen of handicaps, zelfhulpgroepen, geestelijk verzorger, counseling of gezinstherapie. Om positieve veranderingen teweeg te brengen en conflicten op te lossen kan de expertise van meerdere disciplines noodzakelijk zijn. Als middelenmisbruik een rol speelt, moeten alle gezinsleden worden gestimuleerd om ondersteuning en hulp te zoeken om met de situatie om te gaan en een gezond resultaat te bereiken. 7 Betrek het gezin bij het gezamenlijk bepalen van doelen voor de toekomst. Als alle gezinsleden hierbij zijn betrokken, bestaat er

meer kans dat het gezin zich blijft inzetten om de doelen te bereiken en het plan wordt voorgezet. 8 Noem een aantal lokale instellingen waar het gezin ondersteuning kan krijgen, zoals maaltijdservice, wijkverpleegkundige, steungroep bij psychotrauma, kankerstichting, veteranenloket (http://veteranenloket.nl). Deze organisaties kunnen zowel onmiddellijke als langdurige ondersteuning bieden aan individuele gezinsleden en ook aan het gezin als geheel.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De gezinsleden begrijpen wat de ziekte/het psychotrauma, de behandeling en de prognose inhouden. 2 De gezinsleden zijn in staat om hun gevoelens openlijk te uiten en op een adequate en gezonde manier met elkaar te communiceren. 3 De gezinsleden zoeken ondersteuning bij lokale instellingen en accepteren deze.

Risico op gecompliceerde rouw (‘Risk for Complicated Grieving’) Definitie Stoornis die optreedt na de dood van een belangrijke ander, waarbij de nood die ervaren wordt door het verlies niet volgens de normatieve verwachting verloopt en zich uit in functionele beperking.

Risicofactoren (‘samenhangend met’) • [Militaire uitzending van partner van de betrokkene, met als gevolg: – depressiviteit – angst – eenzaamheid – vrees – zich overweldigd of overspoeld voelen – machteloosheid – woede]

Doelstellingen

Korte termijn De cliënt erkent dat hij of zij zich boos en machteloos voelt in verband met de langdurige afwezigheid van zijn of haar partner. 364

Lange termijn De cliënt doorloopt de verschillende stadia van rouw, kan dit uiteindelijk op een gezonde manier accepteren en zegt greep te hebben op de huidige situatie en de toekomstige gevolgen.

Interventies (met toelichtingen)

1 Help het gezin zich te realiseren dat de gevoelens die zij ervaren een normaal onderdeel zijn van het rouwproces. Valideer hun gevoelens van boosheid, eenzaamheid, vrees, machteloosheid, dysforie en ontregeling als gevolg van het gescheiden zijn van hun geliefde. Als zij begrijpen hoe het rouwproces werkt, zullen zij zich over deze reacties minder schuldig voelen. Mensen hebben voldoende tijd

22

2

3

4

5

nodig om zich aan het verlies aan te passen, en aan alles wat daarbij komt kijken. Help de ouders te begrijpen dat het probleemgedrag van hun kind of adolescent rouwsymptomen zijn en dat dit gedrag niet onacceptabel is en afgestraft dient te worden, maar juist moet worden herkend als voortkomend uit rouw. Kinderen en adolescenten uiten rouw op een andere manier dan volwassenen, en zij dienen op hun eigen manier te mogen rouwen. Als het gedrag problematisch en maladaptief wordt, is empathische ondersteuning en hulp nodig. Kinderen dienen voldoende tijd te krijgen om te rouwen. Volgens sommige experts hebben kinderen minstens vier weken nodig om te wennen aan de militaire uitzending van een ouder (Gabany & Shellenbarger, 2010). Verwijs naar professionele hulp als er geen verbetering optreedt na een redelijk tijdsbestek. Beoordeel of er sprake is van maladaptieve copingstrategieën zoals misbruik van middelen. Help de cliënt in te zien waarom dit geen gezonde manieren zijn om met problematiek om te gaan. Gedrag dat de pijn van het verlies maskeert, vertraagt het aanpassingsproces. Stel voor dat de cliënt beter niet te lang alleen kan zijn. Stimuleer de cliënt zijn of haar normale bezigheden weer op te pakken en eerdere succesvolle copingstrategieën in te zetten. De meeste mensen hebben effectieve copingvaardigheden ontwikkeld die in de huidige situatie van pas kunnen

MILITAIRE GEZINNEN

komen. Bezig blijven en ondersteuning van anderen kan de last van eenzaamheid verlichten. 6 Stel voor dat de cliënt een dagboek bijhoudt om ervaringen en gevoelens in op te schrijven. Een dagboek schrijven kan therapeutisch zijn omdat het de cliënt kan helpen in contact te komen met gevoelens die soms moeilijk verbaal te uiten zijn. Het opschrijven van gedachten en gevoelens helpt problemen te ordenen en jezelf, of de problemen die in je leven spelen, beter te begrijpen. 7 Verwijs zo nodig naar andere hulpverleners, zoals psychotherapeut, gezinsbegeleiding, geestelijk verzorger of rouwverwerkingsgroepen. Mogelijk heeft de cliënt langdurige ondersteuning nodig om de gevoelens van verlies in verband met het langdurig gescheiden zijn, te verwerken.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De cliënt herkent en benoemt in welk stadium van het rouwproces hij of zij zich bevindt. 2 De cliënt houdt een dagboek bij van zijn of haar gevoelens en emoties. 3 Het rouwgedrag van kinderen en adolescenten wordt herkend en geaccepteerd. Er wordt empathische hulp geboden. 4 Het gezin kan zich aanpassen aan de levensveranderingen die samenhangen met de afwezigheid van de militair en kan hulp en ondersteuning van anderen accepteren.

Overbelasting van de mantelzorger (‘Caregiver Role Strain’) Definitie Problemen met vervulling van de mantelzorgtaken.

Beïnvloedende factoren (‘samenhangend met’)

• Dag en nacht zorgtaken hebben • Ernst, chroniciteit en onvoorspelbaarheid van het beloop van de aandoening [of het letsel]

• Toenemende zorgbehoefte [van zorgontvanger] • Cognitieve of psychische problemen [van zorgontvanger]

365

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

Bepalende kenmerken (‘zoals blijkt uit’) • • • • • •

Woede Stress, angst Frustraties Ineffectieve coping Slaaptekort Somatiseren

Doelstellingen

Korte termijn De cliënt benoemt enkele mogelijke oplossingen, bij zichzelf of afkomstig van anderen, die hem of haar kunnen helpen de zorgtaken te reguleren. Lange termijn De mantelzorger heeft effectieve probleemoplossende vaardigheden en ontwikkelt adaptieve copingmechanismen om zijn of haar evenwicht te herstellen.

Interventies (met toelichtingen)

1 Beoordeel in hoeverre de partner/mantelzorger in staat is te anticiperen op en te voldoen aan de behoeften van de militair waar (nog) niet aan is voldaan. Beoordeel de lichamelijke en emotionele gezondheid van de mantelzorger, en ook zijn of haar ontwikkelingsniveau, competentie en extra verantwoordelijkheden (bijvoorbeeld een baan, opvoedingstaken). Het is belangrijk dat de mantelzorger realistische verwachtingen over zichzelf heeft. De mantelzorger slaagt er mogelijk niet in zijn of haar rol met succes te vervullen als hij of zij overbelast is en onvoldoende ondersteuning krijgt. 2 Zorg ervoor dat de mantelzorger de gewonde militair stimuleert om zo zelfstandig mogelijk te zijn. Dit verlicht niet alleen de zorgtaken van de mantelzorger maar geeft de zorgontvanger het gevoel iets te kunnen, zelf meer controle te hebben en verhoogt zijn of haar gevoel van eigenwaarde.

366

3 Stimuleer de mantelzorger zijn of haar gevoelens te uiten en deel te nemen aan een steungroep. Het delen van zorgen en angsten is therapeutisch. Leden van de steungroep kunnen ideeën aandragen om problemen anders aan te pakken en kunnen de mantelzorger helpen effectiever met de situatie om te gaan. 4 Geef informatie of laat zien hoe de mantelzorger met het gewelddadige, gedesoriënteerde of acting-out-gedrag van de gewonde militair kan omgaan. Wanneer er cognitieve beperkingen zijn, is het noodzakelijk deze technieken of vaardigheden aan te leren, ter bescherming van zowel de mantelzorger als de zorgontvanger. 5 Stimuleer de mantelzorger te letten op de eigen behoeften (bijvoorbeeld regelmatig eten en slapen, realistische doelen stellen, praten met goede vrienden, geregeld respijtzorg), de eigen gevoelens, frustraties en grenzen te accepteren, en realistisch te zijn over de toestand van zijn of haar geliefde. Dit ondersteunt en bevordert het algemeen welbevinden van de mantelzorger en zijn of haar copingvermogen. 6 Bespreek en demonstreer stressmanagementtechnieken en het belang van ‘goed voor jezelf zorgen’ (bijvoorbeeld je behoefte aan zelfontplooiing bevredigen, hobby’s, sociale activiteiten, spirituele verrijking). Dergelijke bezigheden kunnen voorkomen dat je als mantelzorger overbelast raakt.

Gewenste resultaten/criteria voor ontslag

1 De mantelzorger is in staat problemen met betrekking tot de zorg van zijn of haar geliefde effectief op te lossen. 2 De mantelzorger gebruikt adaptieve copingstrategieën om met de stress van de rol van mantelzorger om te gaan. 3 De mantelzorger uit openlijk hoe hij of zij zich voelt. 4 De mantelzorger zegt aan een steungroep voor mantelzorgers te willen deelnemen.

22

MILITAIRE GEZINNEN

Websites www.va.gov www.bpwfoundation.org/index.php/issues/women_veterans www.dvnf.org www.nvf.org www.ptsd.va.gov www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0001923 www.mayoclinic.com/health/post-traumatic-stress-disorder/DS00246 www.cdc.gov/traumaticbraininjury www.publichealth.va.gov/vethealthinitiative/traumatic_ brain_injury.asp www.ptsd.va.gov/professional/pages/traumatic-brain-injury-ptsd.asp www.ninds.nih.gov/disorders/tbi/tbi.htm www.militaryfamily.org/feature-articles/helping-military-families-is.html www.woundedwarriorproject.org www.lzv-groep.nl (landelijk zorgsysteem voor veteranen) www.veteraneninstituut.nl (informatie en dienstverlening) http://veteranenloket.nl (hulpverleningsloket voor veteranen)

Films American sniper (2014) The best years of our lives (1946) The deer hunter (1978) Jarhead (2005) In the valley of Elah (2007) The lucky ones (2008) A walk in my shoes (2010)

367

Deel IV Psychotrope medicatie

23

Psychofarmaca bij angststoornissen, obsessieve-compulsieve stoornis en posttraumatische-stressstoornis

In dit hoofdstuk worden naast de farmacotherapie bij angststoornissen ook de farmacotheraputische opties bij de obsessieve-compulsieve stoornis (OCS) en de posttraumatische-stressstoornis (PTSS) besproken, hoewel deze stoornissen in de DSM-5 afzonderlijk zijn geclassificeerd onder de obsessieve-compulsieve en verwante stoornissen respectievelijk de trauma- en stressgerelateerde stoornissen. Tot de ‘angststoornissen’ zoals die in de DSM-5 worden omschreven, horen onder andere de specifieke fobie (SF), de sociale-angststoornis of sociale fobie (SAS), de paniekstoornis (PS), agorafobie (AF) en gegeneraliseerde-angststoornis (GAS). • Bij de behandeling van angststoornissen worden voornamelijk diverse antidepressiva, buspiron, benzodiazepinen, bètablokkers en pregabaline toegepast. Buiten de indicaties van de Multidisciplinaire richtlijn angststoornissen (Van Balkom, 2013) worden soms nog antihistaminica, waaronder hydroxyzine, voorgeschreven. Overigens heeft hydroxyzine slechts een zwak anxiolytische werking en bij dit middel is terughoudendheid geboden vanwege het risico op cardiale bijwerkingen (CBG, 2015). • Bij de behandeling van OCS worden SSRI’s, clomipramine, eventueel venlafaxine en antipsychotica toegepast. • Bij de behandeling van PTSS worden SSRI’s, venlafaxine, TCA’s, antipsychotica en soms anticonvulsiva of MAO-remmers ingezet. De behandeling van angststoornissen, OCS en PTSS mag niet alleen bestaan uit medicatie. Psychotherapie is een wezenlijk onderdeel van de behandeling. Veel patiënten hebben bijvoorbeeld baat bij psycho-educatie, (cognitieve) gedragstherapie of EMDR bij PTSS.

Verpleegkundige diagnoses bij angstreducerende middelen 1 Gevaar voor letsel door toevallen, paniek, acute agitatie door alcoholonttrekking (indicaties); abrupt staken van de medicatie na langetermijngebruik; effecten van intoxicatie door een geneesmiddel of overdosis. 2 Angst (specificeer) door bedreiging van lichamelijke integriteit of zelfbeeld. 3 Dreigend verminderd activiteitsvermogen door bijwerkingen zoals sedatie, verwardheid, lethargie. 4 Slapeloosheid door situationele crises, lichamelijke conditie, ernstig verhoogd angstniveau.

371 M. C. Townsend, Verpleegkundige diagnostiek in de psychiatrie, DOI 10.1007/978-90-368-1167-5_23, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

5 Tekort aan kennis over medicamenteuze behandeling. 6 Gevaar voor acute verwardheid door geneesmiddelen met een werking op het centraal zenuwstelsel.

Voorlichting aan de cliënt en de gezinsleden • ‘Aangezien u last kunt krijgen van concentratieproblemen, afwezigheid, slaperigheid en/of duizeligheid, mag u geen auto besturen en geen gevaarlijke machines of apparatuur bedienen.’ • ‘U mag niet plotseling met het middel stoppen. Dit kan namelijk ernstige onttrekkingsverschijnselen tot gevolg hebben, zoals depressie, slapeloosheid, angst, buik- en spierkrampen, tremoren, braken, transpireren, insulten en delirium.’ • ‘Alleen bij gebruik van buspiron: houd er rekening mee dat de symptomen pas na enige tijd afnemen. Dit duurt meestal een tot twee weken. Zorg dat u uw medicijnen volgens voorschrift inneemt, zodat het middel voldoende tijd krijgt om te gaan werken.’ • ‘Gebruik geen andere middelen die een dempende werking hebben op het centraal zenuwstelsel (zoals alcohol).’ • ‘Gebruik andere middelen (zoals vrij verkrijgbare medicijnen) alleen met toestemming van uw arts.’ • ‘Kom steeds langzaam uit een zittende of liggende houding overeind om te voorkomen dat uw bloeddruk plotseling daalt en u duizelig wordt.’ • ‘Stel uw arts onmiddellijk op de hoogte als u last hebt van keelpijn, koorts of algemene malaise, als u snel blauwe plekken krijgt en bij ongewone bloedingen, spieronrust of huidreacties.’ • ‘Houd er rekening mee dat het gebruik van angstremmende medicatie tijdens de zwangerschap risico’s met zich meebrengt. (Er is voor sommige angstremmende middelen een verband aangetoond tussen het gebruik van het middel tijdens de eerste drie maanden van de zwangerschap en het vóórkomen van bepaalde aangeboren afwijkingen.) Stel uw arts op de hoogte als u vermoedt dat u zwanger bent of als u zwanger wilt worden.’ • ‘Houd rekening met mogelijke bijwerkingen. Lees de bijsluiter of de informatie die u hebt gekregen over hoe u het middel moet gebruiken goed door.’ • ‘Zorg dat u altijd een kaartje of andere legitimatie op zak hebt waarop staat welke medicijnen u gebruikt.’

Bijwerkingen en consequenties voor de verpleegkundige zorg Specifieke bijwerkingen van antidepressiva, zoals bepaalde anticholinerge effecten (onder andere wazig zien, urineretentie), worden in hoofdstuk 24 aangegeven. De bijwerkingen hierna gelden voor een aantal middelen die bij angststoornissen worden toegepast. 1 Slaperigheid, verminderde concentratie, lethargie. Vertel de patiënt dat hij of zij geen auto mag besturen en niet met gevaarlijke machines of apparaten mag werken zo lang hij of zij dit middel gebruikt. 2 Gewenning (tolerantie), lichamelijke en/of psychische afhankelijkheid; met name benzodiazepinen. Instrueer patiënten die een van deze middelen langdurig gebruiken om niet plotseling met het middel te stoppen. Abrupt stoppen kan levensbedreigend zijn (met uitzondering van buspiron). Er kunnen symptomen optreden zoals depressie, slapeloosheid, verhevigde angst, buik- en spierkrampen, tremoren, braken, transpireren, convulsies en delirium. 3 Versterking van het effect van andere stoffen die het centraal zenuwstelsel dempen. Instrueer de patiënt het gebruik van dit middel niet te combineren met alcohol of andere middelen die een dempende werking op het centraal zenuwstelsel uitoefenen.

372

23

4 5 6 7 8 9 10

PSYCHOFARMACA BIJ ANGSTSTOORNISSEN , OCS EN PTSS

Depressieve symptomen kunnen toenemen. Beoordeel dagelijks de stemming van de patiënt en waarschuw de arts als je alarmerende gedragsveranderingen waarneemt. Let op suïcidale neigingen en neem zo nodig voorzorgsmaatregelen. Orthostatische hypotensie. Controleer regelmatig de vitale functies. Instrueer de patiënt niet plotseling uit een zittende of liggende houding overeind te komen. Paradoxale effecten: opwinding en agitatie in plaats van rust. Stel de arts op de hoogte als deze tegengestelde effecten zich voordoen en schort de toediening van het middel op zo lang niet duidelijk is wat er aan de hand is. Droge mond. Zorg ervoor dat de patiënt voldoende drinkt, geef hem of haar suikervrije snoepjes, kauwgum of ijs. Misselijkheid en braken. Om de kans op maag-darmklachten te verminderen is het aan te bevelen de medicatie tegelijk met wat voedsel of een glas melk in te laten nemen. Bloedafwijkingen als gevolg van een overgevoeligheidsreactie. Agranulocytose, trombocytopenie en leukopenie komen soms voor. Waarschuw daarom bij de volgende symptomen onmiddellijk een arts: keelpijn, koorts, algemene malaise, blauwe plekken, onverklaarbaar bloedverlies, huiduitslag. Niet direct werkzaam (bij antidepressiva en buspiron). Maak patiënten duidelijk dat de werkzaamheid pas na verloop van tijd merkbaar wordt. Buspiron heeft zeven tot tien dagen nodig. Bij antidepressiva duurt het vaak zes tot acht weken voordat het middel effect sorteert en de angstsymptomen gaan afnemen.

Indicaties en stappenvolgorde per stoornis Bij de farmacotherapeutische behandeling van de meeste angststoornissen, OCS en PTSS zijn SSRI’s de middelen van eerste keus. Op indicatie worden naar volgorde van voorkeur ook andere psychofarmaca, zoals TCA’s (clomipramine, amitriptyline en imipramine) of de MAO-remmer fenelzine toegepast. Veel van deze middelen hebben niet onmiddellijk een anxiolytische werking. Hun therapeutische effect op de angstklachten wordt doorgaans pas na een aantal weken met optimale dosering bereikt. In het bijzonder met SSRI’s kan in het begin van de behandeling gejaagdheid of zelfs een tijdelijke toename van de angstklachten optreden; hierom wordt vaak gestart met een lage dosering. In de praktijk wordt de behandeling van angstklachten met een antidepressivum in de eerste weken ook vaak gecombineerd met een anxiolyticum uit de benzodiazepinengroep. De benzodiazepinen omvatten een groep middelen met niet alleen anxiolytische maar ook hypnosedatieve, anticonvulsieve en spierrelaxerende werking (zie ook hoofdstuk 28). Alleen sommige benzodiazepinen worden veelvuldig als anxiolyticum toegepast.

Specifieke fobie (SF) Volgens de Multidisciplinaire richtlijn angststoornissen kunnen mensen met dagelijkse angstklachten van een specifieke fobie zonder baat van gedragstherapie eventueel worden behandeld met een SSRI of met de TCA’s imipramine of clomipramine (Van Balkom et al., 2013). Mensen die zeer onregelmatig met de fobische stimulus worden geconfronteerd, die niet gemotiveerd zijn voor gedragstherapie en de betreffende situatie niet kunnen ontwijken (bijvoorbeeld bij vliegfobie) kunnen bij gelegenheid worden behandeld met benzodiazepinen. Sociale-angststoornis, sociale fobie (SAS) Bij de behandeling van de sociale-angststoornis beschouwt de Multidisciplinaire richtlijn angststoornissen SSRI’s en venlafaxine op grond van effectiviteit en tolerabiliteit als eerste-keuzemiddelen. Bij

373

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

therapieresistentie kunnen benzodiazepinen (met name clonazepam, alprazolam en bromazepam) of MAO-remmers (met name fenelzine) worden ingezet. MAO-remmers mogen alleen worden gebruikt in combinatie met een strikt tyraminearm dieet! Stappenvolgorde in farmacotherapie bij SAS Zie ook de Multidisciplinaire richtlijn angststoornissen (Van Balkom et al., 2013). • Stap 1: SSRI of venlafaxine. • Stap 2: andere SSRI of venlafaxine. • Stap 3: benzodiazepine of MAO-remmer. • Stap 4: MAO-remmer of benzodiazepine.

SAS-alleen plankenkoorts Bij de behandeling van SAS-alleen plankenkoorts (voorheen: specifieke/situationele SAS) heeft incidenteel gebruik van een bètablokker (met name propranolol of atenolol) de voorkeur boven incidenteel gebruik van een benzodiazepine of chronisch gebruik van een SSRI of venlafaxine. Stappenvolgorde in farmacotherapie bij SAS-alleen plankenkoorts Zie ook de Multidisciplinaire richtlijn angststoornissen (Van Balkom et al., 2013). • Stap 1: een bètablokker (incidenteel gebruik). • Stap 2: een benzodiazepine (incidenteel gebruik). • Stap 3: een SSRI of venlafaxine.

Paniekstoornis (PS) Bij de behandeling van een matige tot ernstige paniekstoornis kunnen in volgorde van voorkeur SSRI’s, venlafaxine, TCA’s (met name clomipramine), high-potency-benzodiazepinen (met name alprazolam, clonazepam, lorazepam) of MAO-remmers (met name fenelzine) worden ingezet. MAO-remmers mogen alleen worden gebruikt in combinatie met een strikt tyraminearm dieet! Stappenvolgorde in farmacotherapie bij PS Zie ook de Multidisciplinaire richtlijn angststoornissen (Van Balkom et al., 2013). • Stap 1: SSRI. • Stap 2: andere SSRI. • Stap 3: venlafaxine of een TCA (clomipramine). • Stap 4: TCA (clomipramine) of venlafaxine. • Stap 5: (high potency) benzodiazepine. • Stap 6: MAO-remmer.

Agorafobie (AF) In de DSM-5 kan de diagnose ‘agorafobie’ worden gesteld onafhankelijk van een al of niet co-existente paniekstoornis. In de praktijk wordt een matige tot ernstige agorafobie medicamenteus behandeld als een matige tot ernstige paniekstoornis.

374

23

PSYCHOFARMACA BIJ ANGSTSTOORNISSEN , OCS EN PTSS

Gegeneraliseerde-angststoornis (GAS) De gegeneraliseerde-angststoornis wordt in eerste instantie medicamenteus behandeld met een SSRI, SNRI (met name venlafaxine of duloxetine) of buspiron. Bij onvoldoende effect kan worden uitgeweken naar een TCA (met name imipramine). De richtlijn vermeldt dat ook van trazodon effectiviteit is aangetoond. In laatste instantie komen benzodiazepinen (met name alprazolam, oxazepam, lorazepam of diazepam) of pregabaline in aanmerking. Stappenvolgorde in farmacotherapie bij GAS Zie ook de Multidisciplinaire richtlijn angststoornissen (Van Balkom et al., 2013). • Stap 1: antidepressivum (SSRI’s of SNRI’s) of buspiron. • Stap 2: antidepressivum (SSRI’s, SNRI’s of TCA’s) of buspiron. • Stap 3: antidepressivum (SSRI’s, SNRI’s of TCA’s) of buspiron. • Stap 4: benzodiazepine of pregabaline. • Stap 5: benzodiazepine of pregabaline.

Obsessieve-compulsieve stoornis (OCS) Bij de behandeling van OCS kunnen SSRI’s worden ingezet. De SSRI’s dienen aanvankelijk laag te worden gedoseerd. Na circa vijf weken kan de dosering geleidelijk worden verhoogd tot adequate/ maximale dosering. Na circa drie maanden kan het effect worden geëvalueerd. Optimalisering van de therapie is belangrijk omdat SSRI’s bij OCS waarschijnlijk zeer langdurig of levenslang moeten worden gebruikt. Bij onvoldoende effect van een SSRI kan behandeling met clomipramine worden overwogen. Bij contra-indicaties voor clomipramine kan venlafaxine worden overwogen. Bij onvoldoende effect van een SSRI of clomipramine kan een lage dosering van een (atypisch) antipsychoticum worden toegevoegd. Stappenvolgorde in farmacotherapie bij OCS Zie ook de Multidisciplinaire richtlijn angststoornissen (Van Balkom et al., 2013). • Stap 1: SSRI. • Stap 2: andere SSRI. • Stap 3: SSRI in combinatie met (atypisch) antipsychoticum. • Stap 4: clomipramine of venlafaxine (als alternatief bij contra-indicaties voor clomipramine). • Stap 5: clomipramine met een (atypisch) antipsychoticum.

Posttraumatische-stressstoornis (PTSS) De Multidisciplinaire richtlijn angststoornissen adviseert de farmacotherapie van PTSS in het algemeen te laten begeleiden vanuit de tweede of derde lijn (Van Balkom et al., 2013). Bij de farmacotherapie van PTSS worden in de eerste plaats SSRI’s geadviseerd. Bij hyperarousal in het kader van een combat-related PTSS kan toevoeging van een laaggedoseerd atypisch antipsychoticum (met name risperidon of olanzapine) worden overwogen. Een volgende stap betreft de toepassing van venlafaxine of een TCA (met name amitriptyline of imipramine).

375

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

Bij therapieresistentie kan in uitzonderlijke gevallen worden gekozen voor een MAO-remmer (fenelzine) of een anticonvulsivum (lamotrigine, topiramaat, carbamazepine of valproaat). Deze middelen zijn slechts beperkt onderzocht en vereisen specialistische begeleiding. MAO-remmers mogen alleen worden gebruikt in combinatie met een strikt tyraminearm dieet! Anticonvulsiva hebben vaak bijwerkingen, die ernstig kunnen zijn. Stappenvolgorde in farmacotherapie bij PTSS Zie ook de Multidisciplinaire richtlijn angststoornissen (Van Balkom et al., 2013). • Stap 1: SSRI. • Stap 2: andere SSRI. • Stap 2a: eventueel additie van antipsychoticum (hyperarousal bij gevechtsgerelateerde PTSS). • Stap 3: venlafaxine XR of TCA. • Stap 4: TCA of venlafaxine. • Stap 5: anticonvulsivum. • Stap 6: MAO-remmer.

Antidepressiva, toegepast bij angststoornissen, obsessieve-compulsieve stoornis en posttraumatische-stressstoornis Tabel 23.1

Antidepressiva bij angststoornissen

Groep

Stofnaam

Merknaam

Geregistreerde indicaties*

Toepassing volgens MDR†

SSRI

citalopram

Cipramil®

–

PS; SF; OCS; PTSS

escitalopram

Lexapro®

PS; SAS; OCS; GAS

PS; SAS; OCS; PTSS; GAS

fluoxetine

Prozac®

OCS

PS; SF; OCS; PTSS

fluvoxamine

Fevarin®

OCS

PS; SF; SAS; OCS; PTSS

paroxetine

Seroxat®

PS; SAS; OCS; PTSS; GAS

PS; SF; SAS; OCS; PTSS; GAS

sertraline

Zoloft®

PS; SAS; OCS; PTSS

PS; SF; SAS; OCS; PTSS; GAS

duloxetine

Cymbalta®

GAS

GAS

venlafaxine

Efexor XR®

PS; SAS; GAS

PS; SAS; OCS; PTSS; GAS

clomipramine

Anafranil®

PS; OCS

PS; SF; OCS

amitriptyline

Tryptizol® Sarotex®

–

PTSS

imipramine

Tofranil®

PS; GAS

PS; SF; PTSS; GAS

fenelzine

Nardil®

niet in Nederland geregistreerd

PS; SAS; PTSS

SNRI TCA

MAOremmer

GAS = gegeneraliseerde angststoornis; OCS = obsessieve-compulsieve stoornis; PS = paniekstoornis; PTSS = posttraumatische-stressstoornis; SAS = sociale-angststoornis; SF =specifieke fobie. * Farmacotherapeutisch kompas (2016). † Multidisciplinaire richtlijn angststoornissen (2013).

376

23

PSYCHOFARMACA BIJ ANGSTSTOORNISSEN , OCS EN PTSS

Werking De werking van antidepressiva bij de behandeling van angststoornissen berust waarschijnlijk voor een belangrijk deel op verschillende farmacologische mechanismen die bijdragen aan verhoging van de serotonineconcentratie (en in mindere mate van noradrenaline) in de hersenen. Voor nadere informatie hierover wordt ook verwezen naar hoofdstuk 25 over geneesmiddelen bij depressieve stoornissen.

Doseringen De doseringen van antidepressiva die worden toegepast voor de behandeling van angstklachten, komen globaal overeen met de doseringen bij toepassing vanwege depressieve stemmingsklachten. Voor meer specifieke informatie hierover wordt verwezen naar de Multidisciplinaire richtlijn angststoornissen (2013) en het Farmacotherapeutisch kompas (2016).

Indicaties Antidepressiva zijn toepasbaar bij verschillende typen angststoornissen. Met name de SSRI’s genieten voor de meeste indicaties de voorkeur. Bij onvoldoende effect of bijwerkingen wordt doorgaans uitgeweken naar een andere SSRI of een TCA. De SNRI venlafaxine is het middel van eerste voorkeur bij de behandeling van de gegeneraliseerde-angststoornis. In laatste instantie wordt bij bepaalde indicaties uitgeweken naar de irreversibele MAO-remmer fenelzine. Fenelzine is in Nederland niet geregistreerd en kan alleen worden voorgeschreven met een zogeheten bewustzijnsverklaring. Bij gebruik van fenelzine is een strikt tyraminebeperkt dieet vereist (zie ook hoofdstuk 25 over geneesmiddelen bij depressieve stoornissen).

Contra-indicaties Voor de meeste antidepressiva gelden geen absolute contra-indicaties. De SSRI’s zijn in het algemeen tamelijk veilig. Wel kunnen SSRI’s leiden tot een potentieel levensgevaarlijk serotoninesyndroom, met name bij gelijktijdig gebruik van andere serotonineverhogende medicatie. Tevens kunnen SSRI’s leiden tot verhoogde bloedingsneiging en/of gastro-intestinale bloedingen, waardoor combinatie met NSAID’s of anticoagulantia minder gewenst is. In ieder geval wordt bij de laatstgenoemde combinaties aanbevolen om tevens maagbescherming voor te schrijven. Ten slotte kunnen SSRI’s parkinsonisme veroorzaken of versterken, zodat ze liever niet bij de ziekte van Parkinson worden toegepast. De (relatieve) contra-indicaties voor de TCA’s betreffen vooral cardiologische comorbiditeit: recent myocardinfarct, hartfalen, cardiale geleidingsstoornissen of cardiale ritmestoornissen. Andere contra-indicaties zijn bemoeilijkte mictie (prostaathypertrofie), epilepsie en onbehandeld glaucoom. Fenelzine mag nooit worden gecombineerd met andere serotonerge medicatie, sympathicomimetica (waaronder methylfenidaat) en sommige antihypertensiva (waaronder methyldopa, guanethidine en reserpine). Het mag ook niet worden voorgeschreven bij mensen met een feochromocytoom.

Voorzorgsmaatregelen Bij ouderen en mensen met lever- en/of nierfunctiestoornissen moet worden begonnen met een lagere startdosering.

377

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

Ophogen dient te gebeuren onder zorgvuldige begeleiding. Bij instellen van een TCA bij mensen met cardiologische comorbiditeit of bij ouderen is ecg-controle geïndiceerd. Fenelzine wordt alleen protocollair ingesteld, na minimaal twee weken staken van andere antidepressiva en indien men ervan overtuigd is dat de betrokkene zich strikt zal houden aan een tyraminebeperkt dieet.

Interacties Fluvoxamine remt de aanmaak van het leverenzym cytochroom-P450-1A2, waardoor de bloedspiegels kunnen stijgen van gelijktijdig gebruikte middelen die via dat enzym worden gemetaboliseerd (onder andere clozapine). Fluoxetine en paroxetine zijn remmers van het leverenzym cytochroom-P450-2D6, waardoor de bloedspiegels kunnen stijgen van gelijktijdig gebruikte middelen die via dit enzym worden gemetaboliseerd (onder meer diverse klassieke antipsychotica en TCA’s). Alcohol kan de sederende werking van TCA’s versterken.

Bijwerkingen De belangrijkste bijwerkingen van de SSRI’s zijn aanvankelijke toename van angst, agitatie en nervositeit, hoofdpijn, slapeloosheid, misselijkheid, diarree, extrapiramidale symptomen en verhoogde bloedingsneiging. Dit geldt eveneens voor venlafaxine en duloxetine. De belangrijkste bijwerkingen van TCA’s zijn anticholinerge bijwerkingen, zoals droge mond, obstipatie, wazig zien (accommodatiestoornissen), urineretentie en cardiovasculaire bijwerkingen zoals (ortho)statische hypotensie, tachycardie en eventueel cardiale geleidings- en ritmestoornissen. Fenelzine heeft als belangrijkste bijwerkingen orthostatische hypotensie en slapeloosheid. In combinatie met tyraminerijk voedsel kan fenelzine leiden tot een levensgevaarlijke acute hypertensieve crisis.

Benzodiazepinen, toegepast bij angststoornissen Werking Benzodiazepinen werken dempend op het centraal zenuwstelsel en verminderen op die manier hierbij agitatie, angst en spanning. Slaapmiddelen uit de reeks van benzodiazepinen bewerkstelligen ontspanning en geven de rust die men nodig heeft om in slaap te kunnen vallen. Benzodiazepinen binden aan GABA-a-receptoren in de hersenen en dat zorgt via verhoogde chloorinflux voor remming van de betreffende neuronen (Olsen, 2006). Benzodiazepinen hebben naast anxiolytische ook hypnosedatieve, anticonvulsieve en spierrelaxerende eigenschappen. Een belangrijk deel van de effecten van benzodiazepinen hangt ook samen met de wijze van toediening (oraal, parenteraal, rectaal, intramusculair, intraveneus), de tijd tot intreding van het maximale effect (Tmax), de werkingsduur of halfwaardetijd (T½) en het voorkomen van eventuele actieve metabolieten. Op grond van de werkingsduur worden benzodiazepinen wel ingedeeld in (ultra)kortwerkende of (ultra)langwerkende middelen (zie ook hoofdstuk 29 over hypnotica).

Indicaties Een aantal benzodiazepinen is specifiek geregisterd als anxiolyticum. Overigens hebben alle benzodiazepinen in meerdere of mindere mate anxiolytische eigenschappen (Van Balkom, 2011). 378

23

Tabel 23.2

PSYCHOFARMACA BIJ ANGSTSTOORNISSEN , OCS EN PTSS

Benzodiazepinen als anxiolyticum

Stofnaam

Merknaam

Tmax (uren)

T

alprazolam

Xanax®

1-2

12-15

bromazepam

Lexotanil®

D2-blokkade draagt bij aan reductie van extrapiramidale symptomen onder niveau van extrapiramidale symptomen

multireceptorbinding D3-blokkade maximale D2-receptorbezettingsgraad van 70-80% fast dissociation ultrakorte binding aan de D2-receptor meer anticholinerge bijwerkingen heffen daardoor extrapiramidale symptomen op partieel dopamineagonisme (aripiprazol)

422

26

ANTIPSYCHOTICA

Tmax, T½ en depotmedicatie De meeste antipsychotica worden na orale inname snel opgenomen in de bloedbaan. De tijd die nodig is voor het bereiken van de maximale bloedconcentratie (Tmax) ligt tussen 0,5 uur voor flufenazine en 11-35 uur voor pipamperon. De Tmax is voor de behandeling van psychotische symptomen overigens van minder belang, omdat het doorgaans vrij lang (dagen tot weken) kan duren voor het maximale antipsychotische effect wordt bereikt. In de praktijk worden antipsychotica echter ook ingezet vanwege hun antihistaminerge (sederende) bijwerking. In dit opzicht is de Tmax uiteraard wel van belang. De halfwaardetijd (T½) van de meeste oraal toegediende antipsychotica ligt tussen 2 (pipamperon) en 150 uur (pimozide). Voor de meeste orale antipsychotica volstaat een- tot tweemaaldaagse inname. Sommige antipsychotica zijn ook beschikbaar in depotvorm. Dit houdt in dat er preparaten van bestaan die na eenmalig toediening een langwerkend effect hebben. Een voorbeeld hiervan is haloperidoldecanoaat. Dit is een olieachtige haloperidoloplossing die na intramusculaire injectie geleidelijk in de bloedbaan terechtkomt en dan twee tot vier weken antipsychotisch werkzaam blijft. Een ander voorbeeld is de penfluridoltablet. Penfluridol is het enige orale depot-antipsychoticum. Het lost na inname goed op in het weefselvet en komt daarna weer geleidelijk vrij. Penfluridol heeft een halfwaardetijd van vier tot zeven dagen. Risperidal Consta® bestaat uit risperidon dat is verpakt in microsferen. Na intramusculaire toediening komt de risperidon pas na drie tot vier weken geleidelijk vrij. In de eerste periode na toediening valt er dus geen antipsychotisch effect van te verwachten. Na herhaalde toediening, iedere twee weken, wordt geleidelijk een steady state-spiegel bereikt. Zuclopentixolacetaat (Cisordinol Acutard®) is een middel dat vaak in acute situaties per injectie wordt toegediend. Het werkt sterk sederend en het maximale effect wordt na één tot twee dagen bereikt. Het sederende effect houdt hierna meestal één tot twee dagen aan. Strikt genomen is het geen langwerkend antipsychoticum. De voordelen van een lange werkingsduur omvatten onder meer een stabielere bloedspiegel, vereenvoudiging van de behandeling en betere therapietrouw. Naast voordelen heeft een lange werkingsduur echter ook nadelen: in geval van ernstige bijwerkingen kan de lange werkingsduur zeer problematisch zijn. Tabel 26.4 Enkele farmacokinetische eigenschappen van orale antipsychotica inclusief metabolieten Typische (klassieke) antipsychotica

Atypische (moderne) antipsychotica

stofnaam

merknaam

Tmax (uren)

T1/2 (uren)

stofnaam

merknaam

Tmax (uren)

T1/2 (uren)

broomperidol

Impromen®

4

36

aripiprazol

Abilify®

3-5

75-95

chloorpromazine

–

2-4

16-30

clozapine

Leponex®

1-4

6-105

chloorprotixeen

Truxal®

3

9

olanzapine

Zyprexa®

5-8

20-70

flufenazine

Anatensol®

0,5

15

paliperidon

Invega®

24

24

flupentixol

Fluanxol®

1-8

26-36

quetiapine

Seroquel®

1.5

7

haloperidol

Haldol®

2-6

20-24

quetiapine XR

Seroquel® XR 6

7-12

penfluridol

Semap®

24

96-144

risperidon

Risperdal®

1-2

3 (24)

perfenazine

–

2-5

9

sertindol

Serdolect®

10

72

pimozide

Orap®

6-8

55-150

pipamperon

Dipiperon®

11-35

2

sulpiride

Dogmatil®

3-4,5

7

zuclopentixol

Cisordinol®

2-12

12-29

423

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

Tabel 26.5

Langwerkende en depotantipsychotica

Stofnaam

Merknaam

Tmax (dagen)

T1/2 (dagen)

aripiprazol

Abilify Maintena®

5-7

29-47

broomperidoldecanoaat

Impromen® depot

10 mmHg) bestaat tussen de onderdruk liggend/zittend ten opzichte van staand, kan er sprake zijn van orthostatische hypotensie en kan soms dosisaanpassing of wijziging van de medicatie nodig zijn. In geval van orthostatische hypotensie is het altijd een goed advies dat betrokkenen rustig overeind komen, bijvoorbeeld eerst even op de rand van het bed gaan zitten en dan pas gaan staan. Toepassing van de ‘vier B’s’ (beentjes buiten bed bungelen) alvorens op te staan. Anticholinerge bijwerkingen Blokkade van de acetylcholine-(muscarine-1-)receptoren kan leiden tot anticholinerge bijwerkingen. Deze omvatten een droge mond met het risico van tandbederf, mictiestoornissen met het risico van urineretentie, pupilverwijding met het risico van verhoogde oogboldruk (glaucoom), obstipatie, ­ejaculatiestoornissen, onrust, verwardheid en delier. Onder normale omstandigheden bestaat er in de hersenen een complex evenwicht tussen dopamine en acetylcholine. Te veel dopamine hangt samen met psychotische symptomen. Te weinig dopamine hangt samen met extrapiramidale symptomen. Te veel acetylcholine veroorzaakt onder meer misselijkheid. Te weinig acetylcholine hangt samen met anticholinerge symptomen, zoals geheugenstoornissen 428

26

antipsychotica

en delirante verwardheid. Indien het dopamine stijgt, daalt het acetylcholine en omgekeerd. Hierop berust de toepassing van anticholinergica bij het bestrijden van extrapiramidale symptomen. Indien een antipsychoticum nu zowel dopaminereceptoren als acetylcholinereceptoren blokkeert, zijn er behalve de nadelen van de anticholinerge bijwerkingen ook voordelen, namelijk (gedeeltelijke) preventie van extrapiramidale symptomen. Blokkade van de histamine(-1-)receptoren Blokkade van de histaminereceptoren leidt tot antihistaminerge bijwerkingen. Dit komt neer op ­sufheid, slaperigheid en gewichtstoename. Op korte termijn kunnen deze bijwerkingen gewenst zijn. Op langere termijn zijn ze meestal ongewenst. Blokkade van serotoninereceptoren Veel antipsychotica blokkeren bepaalde serotoninereceptoren. Zoals reeds besproken lijkt blokkade van de serotonine-2a-receptor bij te dragen aan de afname van negatieve symptomen. Blokkade van de serotonine-2c-receptor wordt daarentegen in verband gebracht met gewichtstoename.

Overige bijwerkingen van antipsychotica Naast de reeds besproken effecten en bijwerkingen die direct samenhangen met de blokkade van bepaalde receptoren, kunnen antipsychotica nog andere bijwerkingen veroorzaken waarmee men altijd rekening moet houden. De belangrijkste van deze bijwerkingen zijn fotosensitiviteit, repolarisatiestoornissen, verlaging van de convulsiedrempel, het maligne neurolepticasyndroom, het metabool syndroom en effecten op de bloedaanmaak en het immuunsysteem. Fotosensitiviteit Sommige antipsychotica, de zogeheten fenothiazinen, zijn verwant met de kleurstof methyleenblauw. Onder invloed van zonlicht kunnen de fenothiazinen leiden tot grijspaarse pigmentneerslagen in de huid en pigmentvorming in de ogen. Na het staken van het antipsychoticum zijn de huidafwijkingen meestal reversibel. De pigmentvorming in de ogen kan echter leiden tot irreversibele visusdaling. Bij langdurige behandeling met deze antipsychotica wordt jaarlijkse oogheelkundige controle geadviseerd (Garenfeld & Wilting, 2007). Repolarisatiestoornissen Alle antipsychotica kunnen de repolarisatie, het elektrisch herstel van de hartspier na iedere ­samentrekking, vertragen. Dit kan vervolgens leiden tot hartritmestoornissen. Ook zonder negatieve effecten op de repolarisatie kunnen antipsychotica soms leiden tot hartritmestoornissen of zelfs acute hartdood. Diverse antipsychotica zijn in het verleden om deze reden uit de handel ­genomen. Bij ­patiënten met hartafwijkingen of een leeftijd boven de 50 jaar is het aanbevolen ­altijd een ecg te ­maken alvorens ze worden ingesteld op een antipsychoticum. Ook bij specifieke klachten of tijdens het instellen van bijvoorbeeld het antipsychoticum sertindol is altijd ecg-­ controle aangewezen. Verlaging van convulsiedrempel Alle antipsychotica, maar vooral clozapine in hoge dosering, kunnen de convulsiedrempel verlagen. Dit betekent dat vooral mensen die daar gevoelig voor zijn gemakkelijker epilepsieachtige convulsies kunnen krijgen. Bij patiënten die bekend zijn met epilepsie of hersenbeschadigingen, of patiënten die eerder behandeld zijn met ECT, moet hiermee rekening worden gehouden. Zo nodig moet de dosering van anti-epileptische medicatie worden aangepast. 429

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

Maligne neurolepticasyndroom Het maligne neurolepticasyndroom is een acute levensbedreigende toestand die gepaard gaat met heftige extrapiramidale symptomen en ontregeling van de hypothalamusfuncties. Het klinische beeld komt meestal neer op ernstige spierstijfheid, tremoren, verhoogde lichaamstemperatuur (> 38 °C), tachycardie (versnelde hartslag), tachypneu (versnelde ademhaling), bloeddrukontregeling, verwardheid, bewustzijnswisselingen en eventueel een comateuze toestand. Bij laboratoriumonderzoek van het bloed vindt men leverfunctiestoornissen, toename van het aantal leukocyten en een verhoging van het enzym creatinefosfokinase. Verhoging van dit laatste enzym wijst op rabdomyolyse, verhoogde afbraak van spiercellen. Grote hoeveelheden afbraakproducten van spiercellen kunnen leiden tot acuut nierfalen en overlijden. Een maligne neurolepticasyndroom begint meestal in de eerste twee weken na het starten van een antipsychoticum, maar kan soms ook plotseling optreden na jarenlang antipsychoticumgebruik, of zelfs na het staken van een antipsychoticum. Vooral jonge mannen of gedehydreerde patiënten lopen een hoger risico. Een maligne neurolepticasyndroom lijkt klinisch sterk op maligne katatonie. Sommige auteurs beschouwen het maligne neurolepticasyndroom als een medicamenteus veroorzaakte vorm van katatonie (Fink & Taylor, 2003; Van Harten, 2005; Ter Haar et al., 2006). Een maligne neurolepticasyndroom mag niet worden verward met de koortstoestand bij een infectieziekte. Snelle herkenning van de klachten is uitermate belangrijk omdat onmiddellijk staken van het antipsychoticum en behandeling in het beginstadium een betere prognose heeft. Vaak is ziekenhuisopname en behandeling op een intensivecareafdeling nodig (Van Waarde et al., 2005; Beers, 2010). Metabool syndroom Veel schizofreniepatiënten kampen met het metabool syndroom, een verzamelnaam voor vijf somatische aandoeningen: verstoorde bloedglucose, hypertensie, centrale obesitas, verstoorde vetstofwisseling en verhoogd eiwit in de urine. De definities van de World Health Organization (WHO), de European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR) en de American Heart Association (AHA) lopen iets uiteen, maar komen in hoofdlijnen overeen (zie tabel 26.6). Mensen die voldoen aan drie of meer criteria van het metabool syndroom hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten, diabetes mellitus, leveraandoeningen, galstenen en mogelijk darmmaligniteiten. Algemene risicofactoren voor het ontwikkelen van een metabool syndroom zijn vooral de leeftijd, erfelijke/familiaire aanleg en ongezonde leef- en voedingsgewoonten (inclusief roken en te weinig Tabel 26.6

Criteria voor het metabool syndroom

Symptoom

Specificatie

1

verstoord bloedglucose

nuchter bloedglucose > 6,1 mmol/l

2

hypertensie

bloeddruk > 140/90 mmHg

3

centrale obesitas

buikomvang/middelomtrek: mannen > 102 cm; vrouwen > 88 cm

4

verstoorde vetstofwisseling

triglyceriden > 1,7 mmol/l; HDL-cholesterol: mannen < 0,9 mmol/l; vrouwen < 1,0 mmol/l

5

verhoogd eiwit in de urine

gemiddeld > 20 ug albumine/min in de 24-uurs urine

Bronnen: EGIR (1999); WHO (1999); AHA (2004).

430

26

ANTIPSYCHOTICA

lichaamsbeweging). Schizofreniepatiënten hebben een verhoogd risico. Zij roken meer dan gemiddeld, eten gemiddeld ongezonder, bewegen gemiddeld minder en ze hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van overgewicht en diabetes mellitus. In het bijzonder atypische antipsychotica kunnen bijdragen aan overgewicht en symptomen van het metabool syndroom. Ter preventie en bestrijding van de symptomen van het metabool syndroom worden tegenwoordig leefregels, periodieke screening en zo nodig therapeutische interventies aanbevolen (NVASP, 2011). Effecten op bloedaanmaak en immuunsysteem Allerlei medicatie kan in zeldzame gevallen leiden tot beenmergsuppressie. Dit is remming van het beenmerg, de plaats waar bloedcellen worden aangemaakt. Van de antipsychotica is vooral clozapine hier berucht om. Clozapine veroorzaakt bij 0,8% van de gebruikers een agranulocytose. Dit is een volledige remming van de aanmaak van bepaalde typen witte bloedcellen. In 3% van de gevallen veroorzaakt clozapine een granulocytopenie, een verminderde aanmaak van de betreffende witte bloedcellen. Het risico van beenmergremming is het grootst in de eerste drie maanden van de behandeling. Daarom moet er bij het instellen op clozapinemedicatie gedurende de eerste tijd wekelijks bloedcontrole plaatsvinden. Als men ziet aankomen dat het aantal witte bloedcellen afneemt, moet de behandeling met clozapine worden gestaakt. Later neemt het risico op beenmergremming af, maar het ontstaan ervan is dan nog steeds niet uitgesloten. Bij daling van het aantal granulocyten neemt de gevoeligheid voor infecties toe. Beenmergremming kan zich dan ook uiten met infecties, dikwijls beginnend als keelontsteking. In geval van een keelontsteking of andere infecties tijdens clozapinegebruik is direct extra bloedcontrole van belang (Bogers, 2007). Cerebrovascular adverse events Bij de toepassing van antipsychotica vanwege gedragsstoornissen in het kader van dementie moet rekening worden gehouden met een verhoogde incidentie van cerebrovascular adverse events (TIA’s en CVA’s) en verhoogde mortaliteit. Het is overigens niet aangetoond dat klassieke antipsychotica in dit opzicht veiliger zijn dan moderne antipsychotica.(Mittal, 2011).

Websites www.clozapinepluswerkgroep.nl (informatie over clozapine) www.farmacotherapeutischkompas.nl www.ggzrichtlijnen.nl (multidisciplinaire richtlijnen) www.nvasp.nl (Nederlandse Vereniging van Artsen Somatisch werkzaam in de Psychiatrie) www.tijdschriftvoorpsychiatrie.nl www.trimbos.nl (Trimbos-instituut) Voor aanvullende informatie en informatie over niet-geregistreerde middelen wordt verwezen naar het Farmacotherapeutisch kompas en de vakliteratuur.

431

27

Antiparkinsonmiddelen bij medicatiegeïnduceerd parkinsonisme

Parkinsonisme als bijwerking van medicatie berust op blokkade van dopaminereceptoren in de substantia nigra. Met name antipsychotica, maar ook sommige andere medicijnen, blokkeren de werking van dopamine en dat heeft tot gevolg dat andere neurotransmitters, zoals acetylcholine, te veel invloed krijgen. Hierbij wordt de tonus van de spieren te hoog (rigiditeit), ontstaan er trillingen in de spieren (tremoren) en raakt de coördinatie van de motoriek verstoord. Om medicatiegeïnduceerd parkinsonisme op te heffen, worden de volgende middelen gebruikt. • Parasympathicolytica gaan de werking van acetylcholine tegen. Biperideen (Akineton®) en trihexyfenidyl (Artane®) zijn geregistreerd voor alle vormen van parkinsonisme. • Amantadine (Symmetrel®) bevordert de vrijzetting van dopamine en remt de heropname van dopamine waardoor er in de hersenen meer dopamine beschikbaar komt. Amantadine heeft ook een antiNMDA/anti-glutaminerge werking en mogelijk enige anticholinerge werking (Lyons & Pahwa, 2013).

Verpleegkundige diagnoses bij alle antiparkinsonmiddelen 1 Gevaar voor letsel door symptomen van medicamenteus veroorzaakt parkinsonisme. 2 Hyperthermie door het anticholinerge effect van verminderde transpiratie. 3 Verminderd activiteitsvermogen door bijwerkingen zoals duizeligheid, sufheid, ataxie, zwakte, geheugenstoornissen en verwardheid/delier. 4 Kennistekort aangaande de medicamenteuze behandeling.

Voorlichting aan de cliënt en de gezinsleden • ‘Om maag- en darmklachten te voorkomen kan de medicatie eventueel met wat voedsel worden ingenomen.’ • ‘Wees voorzichtig met autorijden of het bedienen van gevaarlijke apparaten of machines. U kunt slaperig en duizelig worden.’ • ‘Stop niet plotseling met het gebruik van de medicatie. Dit kan vervelende onttrekkingsverschijnselen tot gevolg hebben.’ • ‘Als u last krijgt van een van de volgende symptomen, moet u direct een arts waarschuwen: pijn of gevoeligheid in het gebied vlak voor de oren, zeer droge mond, problemen met plassen, buikpijn, obstipatie, een snelle bonzende hartslag, huiduitslag, visuele stoornissen, psychische veranderingen.’ 433 M. C. Townsend, Verpleegkundige diagnostiek in de psychiatrie, DOI 10.1007/978-90-368-1167-5_27, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

• ‘Kom steeds langzaam uit een liggende of zittende positie overeind om te voorkomen dat uw bloeddruk plotseling daalt.’ • ‘Blijf bij warm weer in een koel vertrek (bijvoorbeeld met airconditioning). Door de antiparkinsonmiddelen transpireert u minder, waardoor uw lichaam minder goed in staat is voor verkoeling te zorgen. U hebt hierdoor een verhoogde kans op een hitteberoerte. Stel uw arts op de hoogte als u uw woning niet koel kunt houden.’ • ‘Als u last hebt van een droge mond, kunt u regelmatig een slokje water nemen, op suikervrije kauwgum kauwen of op een hard snoepje zuigen. Het is erg belangrijk dat u uw mond goed verzorgt (vaak poetsen, flossen enzovoort).’ • ‘Gebruik geen alcohol als u antiparkinsonmiddelen slikt.’ • ‘Gebruik geen andere medicijnen zonder vooraf toestemming te vragen aan uw arts. Dit geldt ook wanneer deze vrij verkrijgbaar zijn. Veel medicijnen bevatten stoffen die schadelijk kunnen zijn als ze in combinatie met antiparkinsonmiddelen worden ingenomen.’ • ‘Wees u bewust van de mogelijke gevaren van het gebruik van antiparkinsonmiddelen tijdens de zwangerschap. Het is onvoldoende bekend of het veilig is om deze middelen tijdens de zwangerschap en het geven van borstvoeding te gebruiken. Er wordt van uitgegaan dat deze medicijnen de placenta gemakkelijk kunnen passeren en dus van de moeder naar de foetus kunnen worden doorgegeven. Als dit gebeurt, kan de foetus daar mogelijk nadelige gevolgen van ondervinden. Breng uw arts op de hoogte als u zwanger bent, als u denkt dat u zwanger zou kunnen zijn of als u van plan bent zwanger te worden.’ • ‘Wees alert op de bijwerkingen van antiparkinsonmiddelen. Lees de schriftelijke informatie die u bij de medicatie hebt gekregen goed door, zodat u het middel zelf veilig kunt toedienen.’ • ‘Blijf het middel gebruiken, zelfs als u zich goed voelt en het erop lijkt dat u het middel niet meer nodig hebt. Als u het niet meer inneemt, kunnen de parkinsonistische symptomen terugkomen.’ • ‘Zorg dat u altijd een kaartje of andere legitimatie op zak hebt waarop staat welke medicijnen u gebruikt.’

Bijwerkingen en consequenties voor de verpleegkundige zorg Het zorgplan moet in elk geval voorzien in bewaking op de volgende bijwerkingen van antiparkinsonmiddelen. De consequenties voor de verpleegkundige zorg staan apart vermeld. 1 Anticholinerge verschijnselen. Deze bijwerkingen zijn dezelfde als die van sommige antipsychotica. Als beide soorten geneesmiddelen gecombineerd worden gebruikt, kan een versterking van dit effect optreden. De arts zal om die reden vaak besluiten af te wachten of er zich extrapiramidale verschijnselen zullen voordoen, in plaats van (zoals vroeger veel gebeurde) al bij voorbaat een antiparkinsonmiddel als aanvullende therapie voor te schrijven. a Droge mond. Geef de cliënt suikervrije snoepjes of kauwgum, ijs of regelmatig een slokje water. Let erop dat de cliënt gebit en mondholte goed verzorgt. b Wazig zien. Stel de cliënt gerust dat dit symptoom naar verwachting binnen enkele weken weer zal verdwijnen. Help de cliënt bij taken waarvoor hij of zij goed moet kunnen zien. c Obstipatie. Bestel vezelrijk voedsel, zorg dat de cliënt voldoende beweegt en voldoende drinkt. d Paralytische ileus. Het gaat hier om een acute verlamming van de darmperistaltiek; een zeldzame, maar potentieel zeer gevaarlijke anticholinerge bijwerking van het gebruik van parasympathicolytica. Let op zwelling van de buik, afwezigheid van darmgeluiden, misselijkheid, braken, pijn in de bovenbuik. Waarschuw onmiddellijk een arts als een van deze symptomen zich voordoet. 434

27

ANTIPARKINSONMIDDELEN BIJ MEDICATIEGEÏNDUCEERD PARKINSONISME

e

2 3

4

5

Urineretentie. Vraag de cliënt om eventuele problemen bij het urineren te melden; houd zijn vochtinname en -uitscheiding in de gaten. f Tachycardie, verminderde transpiratie, verhoogde lichaamstemperatuur. Controleer zo nodig bij iedere dienst de vitale functies, noteer de bevindingen en waarschuw een arts zodra zich opvallende veranderingen voordoen. Zorg voor een koele omgeving. Door anticholinerge medicatie is het lichaam moeilijker in staat om op een natuurlijke wijze voor verkoeling te zorgen. Misselijkheid, maag- en darmklachten. Om de kans op maag- en darmklachten te minimaliseren kunnen de tabletten of capsules eventueel met wat voedsel worden ingenomen. Sederende werking: slaperig- en duizeligheid. – Vraag de arts of de medicatie voor het slapengaan kan worden toegediend. – Vraag de arts zo mogelijk de dosering te verlagen of een ander, minder sederend middel voor te schrijven. – Vertel de cliënt dat hij of zij niet mag autorijden en geen gevaarlijke apparaten of machines mag bedienen zo lang hij of zij suf of duizelig is (zie ook: www.rijveiligmetmedicijnen.nl/). Verheviging van psychosen. – Let op tekenen die erop wijzen dat de cliënt het contact met de realiteit kwijt is. – Ondersteun bij hallucinaties: praat over echte mensen en werkelijke gebeurtenissen; help de cliënt zich weer op de werkelijkheid te oriënteren. – Blijf bij de cliënt als deze geagiteerd of delirant is. Blijf rustig en druk de cliënt op het hart dat hij of zij veilig is. – Neem contact op met de arts om te vragen of het mogelijk is de dosering te verlagen of van medicatie te veranderen. Orthostatische hypotensie. – Vertel de cliënt dat hij of zij langzaam uit een zittende of liggende houding overeind moet komen. Controleer regelmatig de bloeddruk (liggend, staand, staand na 1 minuut en staand na 3 minuten). Noteer de gegevens en geef opvallende veranderingen door aan de arts.

Geregistreerde antiparkinsonmiddelen Tabel 27.1 Veelgebruikte antiparkinsonmiddelen Groep

Stof- en merknaam

Dosering

parasympathicolytica

biperideen (Akineton®)

onderhoudsdosis: oraal 1-4 keer per dag 1-4 mg (max. 16 mg/dag) in noodgevallen (acute dystonie): 2,5-5 mg intramusculair of intraveneus; zo nodig na 30 min. herhalen

trihexyfenidyl (Artane®)

begindosering: oraal 1 mg/dag; onderhoudsdosis: oraal 6-12 mg/dag, verdeeld over 3-4 doses

amantadine (Symmetrel®)

begindosering: 100 mg/dag; onderhoudsdosis parkinsonisme: 100 mg/dag, max. 2 × 100 mg/dag; ouderen max. 100 mg/dag

dopamineagonist

435

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

Indicaties Medicamenteus geïnduceerd parkinsonisme wordt bij voorkeur behandeld door dosisverlaging of wijziging van medicatie; bijvoorbeeld van een hoogpotent antipsychoticum naar een laagpotent antipsychoticum. Indien dergelijke opties niet haalbaar zijn of voor de kortdurende behandeling van acuut parkinsonisme is de toepassing van biperideen, trihexylfenidyl of amantadine te overwegen (Van Alphen, 2012). Aangezien parasympathicolytica ernstige bijwerkingen hebben en een overdosis fataal kan zijn, moet met voorzichtigheid worden gedoseerd. De belangrijkste bijwerkingen van amantadine zijn convulsies en mentale stoornissen zoals verwardheid, depressie, nachtmerries, slapeloosheid, agitatie en visuele hallucinaties. Er is meer kans op deze bijwerkingen bij (dementerende) ouderen en bij gebruik van doseringen boven de 200 mg per dag (Farmacotherapeutisch kompas, 2016). Andere anti-parkinsonmiddelen, zoals levodopa, levodopa in combinatie met een decarboxylaseremmer, diverse dopamineagonisten, MAO-B-remmers en COMT-remmers, zijn niet geregistreerd voor de behandeling van medicamenteus geïnduceerd parkinsonisme. Deze middelen worden voornamelijk toegepast bij de behandeling van de idiopatische ziekte van Parkinson.

Contra-indicaties Het gebruik van antiparkinsonmiddelen is gecontra-indiceerd bij overgevoeligheid, nauwekamerhoekglaucoom, ulcus pepticum, prostaathypertrofie, een gestoorde nierfunctie en myasthenia gravis, en bij delirante patiënten. Grote voorzichtigheid is geboden bij tachycardie, hartritmestoornissen, hypertensie, neiging tot urineretentie en bij mensen die in een zeer warme omgeving verblijven.

Websites www.artsenapotheker.nl/ www.bcfi.be (Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie) www.farmacotherapeutischkompas.nl/ www.ggzrichtlijnen.nl http://bewegingsstoornissendoormedicijnen.nl/ www.rijveiligmetmedicijnen.nl www.tijdschriftvoorpsychiatrie.nl (artikelen met algemene en specialistische informatie)

Voor aanvullende informatie en informatie over niet-geregistreerde middelen wordt verwezen naar het Farmacotherapeutisch kompas en de vakliteratuur.

436

28

Sedativa en hypnotica

Ondanks hun beperkte indicatie, bijwerkingen en risico’s worden sedativa (kalmerende middelen) en hypnotica (slaapmiddelen) veelvuldig voorgeschreven. Bij lichte spanning en nervositeit is in het algemeen geen medicamenteuze behandeling nodig. Bij slaapstoornissen is in de eerste plaats een zorgvuldige anamnese van belang. Bij primaire slapeloosheid kan in het algemeen een goede nachtrust worden bereikt met niet-medicamenteuze slaaphygiënische maatregelen. Algemeen advies is om alleen kortdurende medicamenteuze behandeling te overwegen bij acuut slaapgebrek met disfunctioneren overdag, of bij enkele bijzondere indicaties waaronder bepaalde medische ingrepen.

Verpleegkundige diagnoses bij hypnotica 1 Gevaar voor letsel door verminderde alertheid overdag doordat de sederende effecten aanhouden of door abrupt stoppen van het middel na langdurig gebruik. 2 Verstoord slaappatroon door situationele crises, lichamelijke aandoening of hevige angst. 3 Dreigend verminderd activiteitsvermogen door bijwerkingen van lethargie, slaperigheid en duizeligheid. 4 Gevaar voor acute verwardheid door de werking van de medicatie op het centraal zenuwstelsel.

Voorlichting aan de cliënt en de gezinsleden • ‘Wees voorzichtig met autorijden en bedien geen gevaarlijke apparaten/machines. U kunt last krijgen van sufheid en duizeligheid.’ • ‘Stop niet plotseling met het middel na langdurig gebruik. Dit kan ernstige onttrekkingsverschijnselen veroorzaken, zoals een depressie, slaapstoornis, angst, buik- en spierkrampen, trillen/ beven, braken, transpireren, epileptische aanvallen of een delier.’ • ‘Gebruik geen andere middelen die het centraal zenuwstelsel dempen, zoals alcohol.’ • ‘Neem geen vrij verkrijgbare medicatie zonder overleg met de arts.’ • ‘Kom langzaam uit een zittende of liggende positie overeind om te voorkomen dat uw bloeddruk plotseling daalt.’ • ‘Meld het direct aan uw arts als u een van de volgende symptomen krijgt: keelpijn, koorts, algemeen onwelbevinden, snel blauwe plekken, ongewone bloedingen of lichamelijke onrust.’ 437 M. C. Townsend, Verpleegkundige diagnostiek in de psychiatrie, DOI 10.1007/978-90-368-1167-5_28, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

• ‘U moet zich bewust zijn van de mogelijke gevaren van dit middel bij zwangerschap (bij gebruik in de eerste drie maanden kunnen er aangeboren afwijkingen ontstaan). Stel de arts op de hoogte als u denkt dat u zwanger bent of als u zwanger wilt worden.’ • ‘Wees alert op bijwerkingen. Lees de schriftelijke informatie die u bij de medicatie heeft gekregen goed door, zodat u het middel zelf veilig kunt toedienen.’ • ‘Draag altijd een kaartje of ander legitimatiebewijs op zak waarop staat welke medicijnen u gebruikt.’

Bijwerkingen en consequenties voor de verpleegkundige zorg Het verpleegkundig zorgplan moet voorzien in controle van de volgende bijwerkingen van hypnotica. De consequenties voor de verpleegkundige zorg staan apart vermeld. 1 Slaperigheid overdag (hangover), duizeligheid, lethargie. Dit zijn de meest voorkomende bijwerkingen. – Instrueer de cliënt geen auto te rijden of machines te bedienen tijdens of (afhankelijk van de werkingsduur) tot enkele dagen na het innemen van de medicatie. 2 Tolerantie, lichamelijke en psychologische afhankelijkheid. – Instrueer de cliënt de medicatie exact volgens voorschrift te nemen. Neem niet meer dan de voorgeschreven hoeveelheid, vanwege het gevaar dat afhankelijkheid ontstaat. Het middel is alleen voor kortdurend gebruik aan te raden. Door abrupt stoppen na langdurig gebruik kunnen ernstige, potentieel levensbedreigende onttrekkingssymptomen ontstaan. 3 Versterkt effect van andere dempende middelen. – Instrueer de cliënt geen alcohol te drinken of andere (genees)middelen te gebruiken die het centraal zenuwstelsel dempen tijdens gebruik van dit middel. 4 Orthostatische hypotensie, valneiging, palpitaties, tachycardie. – Meet zo nodig de polsfrequentie en de bloeddruk: liggend, staand, staand na 1 minuut en staand na 3 minuten. Geef adviezen ten aanzien van valpreventie: met name rustig overeind komen na liggen of zitten. Pas zo nodig beschermende maatregelen toe. 5 Paradoxale agitatie. – Stop met het middel en waarschuw de arts. 6 Psychiatrische symptomen (verergering van depressieve symptomen; hallucinaties; verwardheid). – Beoordeel (zo nodig dagelijks) de psychische toestand en de stemming. – Stop de medicatie, waarschuw arts en neem zo nodig voorzorgsmaatregelen tegen suïcide. 7 Droge mond (bij zopiclon: bittere/metaalachtige (na)smaak). – Laat de cliënt geregeld een slokje water nemen, op ijsblokjes zuigen of suikervrije kauwgom gebruiken. 8 Misselijkheid en braken. – Geef de medicatie met wat voedsel of melk. 9 Bloeddyscrasieën. – Waarschuw de arts bij symptomen van keelpijn, koorts, malaise, snel blauwe plekken krijgen of ongewone bloedingen.

Geregistreerde sedativa en hypnotica Van de klassieke sedativa zijn in Nederland alleen nog twee valeriaanpreparaten geregistreerd voor de indicatie ‘lichte nervositeit en spanningsklachten’: • droog extract (Nerviplant®, tablet 500 mg; Valdispert®, dragee 45 mg) • valeriaantinctuur in 70% alcohol (Tendo®). 438

28

SEDATIVA EN HYPNOTICA

Zoals gezegd is voor deze indicatie geen farmacotherapie nodig. Hierbij komt dat de werkzaamheid van valeriaanpreparaten niet evident is aangetoond en dat de concentratie actieve stof in de afgeleverde preparaten kan wisselen. Er zijn twee groepen hypnotica: • benzodiazepineagonisten: de benzodiazepinen en de z-drugs zolpidem en zopiclon; • overige hypnotica: melatonine en chloralhydraat. Hypnotica kunnen slaap induceren en onderhouden. Ze verlengen met name de slaapduur. Het objectieve effect op de inslaaptijd is marginaal en neemt na gemiddeld twee weken sterk af. Overigens hebben alle hypnotica invloed op de slaaparchitectuur. Met name benzodiazepinen verlengen de lichte slaap (slaapfase 2) en bekorten de remslaap en de diepe slaap (slaapfasen 3 en 4). De klinische betekenis hiervan is overigens onduidelijk. (Achermann & Borbely, 1987; Roehrs & Roth, 2010; Reimann & Nissen, 2012). Tabel 28.1

Benzodiazepineagonisten die worden gebruikt als hypnoticum T1/2 (uren)

Tmax (uren)

Gebruikelijke dosering bij slaapstoornis

brotizolam (Lendormin®)

3-8

1-2

0,25 mg op lege maag direct voor het slapengaan 0,125 bij ouderen, max. 0,25 mg max. 2 weken

midazolam (Dormicum®)

2,1-3,5 (< 1)*

0,5-1,5

15 mg direct voor het slapengaan 7,5 mg bij ouderen max. 2 weken

flunitrazepam

16-35†

1,2

0,5-1 mg direct voor het slapengaan 0,5 mg bij ouderen max. 4 weken incl. uitsluipen gebruik is ontraden

loprazolam (Dormonoct®)

8 (6-8)*

2-5

1 mg direct voor het slapengaan, soms 2 mg bij psychiatrische patiënten/ernstige slaapstoornis 0,5 mg bij ouderen

lorazepam (Temesta®)

12-16

2

1 mg direct voor het slapengaan, soms 2 mg bij ernstige slaapstoornis 0,5 mg bij ouderen

lormetazepam (Noctamid®)

12

2

1-2 mg halfuur voor het slapengaan 0,5-1 mg bij ouderen max. 4 weken incl. uitsluipen

oxazepam (Seresta®)

5-15

2-3

10-50 mg, minstens een uur voor het slapengaan 5-25 mg bij ouderen

temazepam (Normison®)

7-11

0,8

10-20 mg vanaf halfuur voor het slapengaan

18-34

2

2,5-10 mg voor het slapengaan 2,5-5 mg bij ouderen max. 4 weken, na evaluatie soms langer

Middel ultrakortwerkend

kortwerkend

middellangwerkend nitrazepam (Mogadon®)

>>

439

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

>>

T1/2 (uren)

Tmax (uren)

Gebruikelijke dosering bij slaapstoornis

diazepam (Stesolid®)

20-48 (42100)*

1-2

2,5-20 mg ’s avonds 2,5-5 mg bij ouderen

flurazepam (Dalmadorm®)

(47-100)*

0,5-2

15 mg voor het slapengaan, eventueel verhogen (niet bij ouderen) tot 30 mg gebruik is ontraden

zolpidem (Stilnoct®)

2, 4

0,5-3

10 mg direct voor het slapengaan 5 mg bij ouderen max. 4 weken incl. uitsluipen

zopiclon (Imovane®)

5

0,5-2

7, 5 mg vlak voor het slapen gaan 3, 75 mg bij ouderen max. 4 weken incl. uitsluipen

Middel langwerkend

z-drugs

* Tussen haakjes de halfwaardetijd van werkzame metabolieten. † Groot verdelingsvolume; verdelingshalfwaardetijd is 3 uur.

Werkingsmechanisme Het werkingsmechanisme van de verschillende hypnotica is slechts ten dele bekend. De benzodiazepineagonisten, zopiclon en zolpidem verhogen de affiniteit van de omega-1- en omega-2-receptoren in de hersenen voor gamma-aminoboterzuur (GABA). Binding van GABA aan die receptoren zorgt voor remming van de neuronen. Benzodiazepineagonisten, zopiclon • Benzodiazepinen en zopiclon hebben naast een hypnosedatieve werking ook anxiolytische, spierrelaxerende en anticonvulsieve eigenschappen. De eerste twee eigenschappen dragen ook bij aan de hypnotische werking. • Benzodiazepinen vergroten de effectieve slaaptijd doordat men minder vaak en korter wakker wordt. De totale slaaptijd neemt toe door toename van de lichte slaap (fase 2), de hoeveelheid remslaap en diepe slaap neemt af. • Een belangrijk deel van de effecten van benzodiazepinen hangt samen met de wijze van toediening (oraal, parenteraal, rectaal, intramusculair, intraveneus), de tijd tot intreding van het maximale effect (Tmax), de halfwaardetijd (T½) en de werking van eventuele metabolieten. • Op grond van de werkingsduur worden benzodiazepinen ook wel ingedeeld in (ultra)kortwerkende of (ultra)langwerkende middelen. Vooral bij (ultra)kortwerkende benzodiazepinen kan aan het einde van de nacht een compensatoire toename (rebound) optreden van de remslaap. Dit kan leiden tot angstige dromen. Zolpidem Zolpidem heeft geen tot weinig anxiolytische, anticonvulsieve of spierrelaxerende eigenschappen. Melatonine Melatonine is een natuurlijk hormoon dat iedere avond, in reactie op de afname van het daglicht, in de hersenen (epifyse [= pijnappelklier]) versterkt wordt aangemaakt. Melatonine draagt bij aan de 440

28

SEDATIVA EN HYPNOTICA

regulatie van de biologische klok en het slaap-waakritme. Ouderen produceren soms minder melatonine. Kunstmatig toegediend melatonine veroorzaakt slaperigheid door agonisme van de melatoninereceptoren. Chloralhydraat Chloralhydraat wordt in het lichaam snel gemetaboliseerd tot het farmacologisch actieve trichloorethanol. De verdere werking is grotendeels onbekend, maar het sorteert in ieder geval een centraal dempend effect op het centraal zenuwstelsel.

Snelheid van inwerkingtreding Een slaapmiddel moet bij voorkeur snel in werking treden, met name bij inslaapstoornissen. Wel wordt het risico van misbruik groter bij een snelle inwerkingtreding. De tijd na inname waarin de maximale plasmaconcentratie wordt bereikt (Tmax) kan worden beschouwd als een (grove) maat voor de resorptiesnelheid. Loprazolam wordt langzaam en onregelmatig geresorbeerd en is daarom in eerste instantie minder geschikt als slaapmiddel.

Werkingsduur De werkingsduur wordt niet alleen bepaald door eigenschappen zoals halfwaardetijd en resorptie, maar ook door de volgende factoren. • De hoogte van de dosering. Nitrazepam geeft bijvoorbeeld in lage dosering (2,5-5 mg), ondanks de relatief langere halfwaardetijd, meestal geen nawerking de volgende dag. Anderzijds kan een benzodiazepine met kortere halfwaardetijd bij verdubbeling van de dosis langer werken doordat het langer duurt voordat de plasmaconcentratie onder de minimaal effectieve concentratie is gedaald. • Het verdelingsvolume. Flunitrazepam heeft een lange halfwaardetijd, maar is toch een kortwerkend hypnoticum. Van flunitrazepam is het verdelingsvolume groot (de distributie over de weefsels), waardoor de werkingsduur niet meer door de eliminatiehalfwaardetijd wordt bepaald, maar door de distributiehalfwaardetijd (3 uur). • De grote individuele verschillen in gevoeligheid. • De toedieningsintervallen en actieve metabolieten. Intermitterende toediening (max. 3×/week) of dagelijks gebruik. In het algemeen is bij eenmalige of intermitterende toediening de halfwaardetijd minder belangrijk voor de werkingsduur. Bij dagelijks gebruik ontstaat in het algemeen cumulatie bij middelen met een lange halfwaardetijd. Naast slaperigheid overdag leidt dit ertoe dat de spierverslappende werking duidelijker wordt, waardoor het risico om te vallen toeneemt. Middelen (inclusief actieve metabolieten) met een lange halfwaardetijd (bijvoorbeeld chloordiazepoxide, flurazepam, of diazepam) zijn derhalve minder geschikt als slaapmiddel.

Indicaties Sedativa Het Farmacotherapeutisch kompas en het Nederlands Huisartsen Genootschap adviseren geen valeriaanpreparaten voor te schrijven, vanwege onvoldoende effect bij slapeloosheid. Indien toch hypnosedatie is gewenst, kan eventueel worden uitgeweken naar een middel uit de benzodiazepineagonistengroep (Farmacotherapeutisch kompas, 2016; NHG, 2014). 441

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

Benzodiazepineagonisten, zolpidem, zopiclon Het Farmacotherapeutisch kompas en het Nederlands Huisartsen Genootschap noemen als belangrijkste indicatie voor de toepassing van een benzodiazepine als hypnoticum een kortdurende behandeling (twee weken) van een ernstige slaapstoornis die het normale functioneren overdag verstoort of waaronder ernstig wordt geleden. Zoals genoemd hebben de benzodiazepinen en zopiclon naast een hypnosedatieve werking ook anxiolytische, spierrelaxerende en anticonvulsieve eigenschappen. De meeste benzodiazepinen, zolpidem en zopiclon zijn (onder andere) geregistreerd als hypnoticum; de overige benzodiazepinen zijn geregistreerd voor de behandeling van angststoornissen, als anticonvulsieve medicatie, als premedicatie of als medicatie bij alcoholonttrekking. Vanwege hun werking worden verschillende benzodiazepinen in de praktijk ook toegepast als spierverslapper. Het Farmacotherapeutisch kompas adviseert om vanwege intoxicatierisico geen flunitrazepam en vanwege de lange werkingsduur geen flurazepam meer voor te schrijven (Farmacotherapeutisch kompas, 2016). Tabel 28.2

Benzodiazepinen en ‘z-drugs’

Stofnaam

Merknaam

alprazolam

Xanax®

x

bromazepam

Lexotanil®

x

brotizolam

Lendormin®

chloordiazepoxide

Diverse fabrikanten

x

clobazam

Frisium®

x

clonazepam

Rivotril®

clorazepinezuur

Tranxène®

diazepam

Stesolid®, Valium®

x

flunitrazepam

Rohypnol®

x

flurazepam

Dalmadorm®

x

loprazolam

Dormonoct®

x

x

lorazepam

Temesta®

x

x

lormetazepam

Noctamid®

x

midazolam

Dormicum®

x

nitrazepam

Mogadon®

x

oxazepam

Seresta®

x

prazepam

Reapam®

temazepam

Normison®

x

zolpidem

Stilnoct®

x

zopiclon

Imovane®

x

442

Hypnoticum

Anxiolyticum

Anticonvulsivum

x

x x

x x

x

x x x

28

SEDATIVA EN HYPNOTICA

Melatonine Melatonine wordt met name toegepast als hypnotcium voor 55-plussers en off-label ook bij dementerenden met gedragsstoornissen en kinderen die slaapstoornissen hebben als gevolg van het gebruik van stimulantia. Kortwerkend melatonine wordt soms off-label toegepast om jetlagklachten na intercontinentale vluchten in oostelijke richting te verminderen. Hiertoe moet de medicatie worden ingenomen rond het tijdstip dat men op de plaats van bestemming zou gaan slapen. Het Nederlands Huisartsen Genootschap onderschrijft alleen laatstgenoemde indicatie (NHG, 2014). Chloralhydraat Chloralhydraat is geregistreerd als hypnoticum voor kortdurende behandeling (twee weken) van een ernstige slaapstoornis die het normale functioneren verstoort of waaronder de betrokkene ernstig lijdt. Het Farmacotherapeutisch kompas en het Nederlands Huisartsen Genootschap adviseren vanwege het risico van toxiciteit en de beschikbaarheid van voldoende alternatieven geen chloralhydraat meer voor te schrijven.

Contra-indicaties • Bij ernstige leverinsufficiëntie kunnen benzodiazepineagonisten het ontstaan van encefalopathie bevorderen. • Andere contra-indicaties zijn overgevoeligheid voor benzodiazepinen, slaapapneusyndroom en myasthenia gravis. • Vanwege het risico van ademdepressie, vooral ’s nachts, is ook ernstige respiratoire insufficiëntie een contra-indicatie, behalve bij zolpidem. • Voorzichtigheid met deze middelen is geboden bij jonge kinderen, ouderen en verzwakte mensen, lever-/nierinsufficiëntie (lager doseren), cliënten met een neiging tot verslaving of met verslaving/afhankelijkheid in de voorgeschiedenis en bij depressieve of suïcidale cliënten.

Waarschuwingen Bij herhaald gebruik gedurende enkele weken kan het hypnotisch effect van benzodiazepinen afnemen (tolerantie). De kans op afhankelijkheid neemt toe bij hogere doseringen, langere gebruiksduur en bij alcohol- en/of drugmisbruik in de anamnese. In verband met de risico’s van afhankelijkheid, tolerantie en centrale bijwerkingen dient het gebruik te worden beperkt tot bij voorkeur één tot twee weken en maximaal vier weken. Intermitterend gebruik van slaapmiddelen (bijvoorbeeld elke derde nacht) beperkt mogelijk ook het optreden van tolerantie en afhankelijkheid (NHG, 2014). Om mogelijke onttrekkings- of reboundverschijnselen te voorkomen dient men bij het staken van de behandeling en bij overschakeling van een langwerkend op een kortwerkend benzodiazepine het oorspronkelijke middel uit te sluipen. Benzodiazepinen kunnen de rijvaardigheid ernstig beïnvloeden en vormen een risico wat betreft valgevaar en gevaar bij het bedienen van machines. Bij overdosering van flunitrazepam kunnen ernstige intoxicatieverschijnselen optreden, met name wanneer het is gecombineerd met alcohol en psychotrope middelen. Chloralhydraat kan eveneens leiden tot ernstige, potentieel fatale intoxicatie en leidt bovendien zeer snel tot gewenning.

443

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK IN DE PSYCHIATRIE

Website www.benzodebaas.nl (internetbehandeling bij de afbouw van benzodiazepinen) https://www.farmacotherapeutischkompas.nl https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-slaapproblemen-en-slaapmiddelen www.rijveiligmetmedicijnen.nl www.slaapproblemen.org (website van de Universiteit van Amsterdam) Voor aanvullende informatie en informatie over niet-geregistreerde middelen wordt verwezen naar het Farmacotherapeutisch kompas en de vakliteratuur.

444

Psychofarmaca bij aandachtsdeficiëntie-/ hyperactiviteitsstoornis

De diverse nationale en internationale richtlijnen stellen dat er goede wetenschappelijke onderbouwing is voor de farmacotherapeutische behandeling van de aandachtsdeficiëntie-/hyperactiviteitsstoornis (ADHD). Psychostimulantia (met name methylfenidaat en dexamfetamine) worden beschouwd als middelen van eerste keus (Heiner et al., 2005; NICE, 2009; AAP, 2011; Kooij et al., 2015).

Verpleegkundige diagnoses bij ADHD-middelen 1 Gevaar voor letsel door overstimulering en hyperactiviteit (bij stimulerende middelen) of convulsies (mogelijke bijwerking van atomoxetine, bupropion, desipramine en nortriptyline). 2 Suïcidedreiging secundair aan vitale depressie bij abrupt stoppen na langdurig gebruik (stimulerende middelen). 3 Voedingstekort door bijwerkingen van anorexie en gewichtsverlies (stimulerende middelen). 4 Slaapdeprivatie of slaapstoornis door bijwerkingen van overstimulatie of slapeloosheid. 5 Misselijkheid als bijwerking van atomoxetine of clonidine. 6 Bijwerkingen van buikpijn (atomoxetine) of hoofdpijn (alle middelen). 7 Dreigend verminderd activiteitsvermogen door bijwerkingen van sedatie of duizeligheid (atomoxetine, clonidine, desipramine, nortriptyline). 8 (Ortho)statische hypotensie en typisch anticholinerge bijwerkingen, zoals droge mond en obstipatie (desipramine, nortriptyline).

Voorlichting aan de cliënt en de gezinsleden • ‘Wees voorzichtig bij het autorijden of het bedienen van gevaarlijke apparaten/machines. U kunt last krijgen van sufheid, duizeligheid en wazig zien.’ • ‘Stop niet abrupt me