Urgences Dentaires Dans La Pratique Quotidienne [PDF]

Zitiervorschau

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Urgences dentaires dans la pratique quotidienne J.-J. Robinson, O. Giraud, S. Dos Santos, S. Turlotte, J.-M. Fieschi Les urgences dentaires en pratique quotidienne n’engagent pas le pronostic vital. Elles sont dérangeantes parce qu’elles demandent au praticien de gérer une situation inhabituelle ou de répondre rapidement à l’angoisse, certes légitime, d’une « patientelle » devenue exigeante. Parmi les très nombreux cas qui peuvent se présenter, le choix s’est porté sur ceux qui peuvent poser problème, car n’appartenant pas toujours à la culture habituelle du chirurgien-dentiste, ou bien se présentant rarement, ce qui a pour effet d’émousser ses réflexes. Sont évoqués successivement les pulpites, les urgences d’origine parodontale, les infections locorégionales – cellulites et abcès sous-périostés – , les accidents d’éruption, les avulsions difficiles, les hémorragies après avulsion dentaire, les traumatismes dentaires et alvéolodentaires, enfin des pathologies buccales et péribuccales non dentaires : lithiase salivaire, luxation temporomandibulaire, dysfonctions craniomandibulaires et sinusites maxillaires. Calme affiché et maîtrise du geste permettent presque toujours au praticien de prendre en charge avec fruit de tels patients dans l’urgence. © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Urgence dentaire ; Pulpite aiguë ; Parodontite ; Cellulite ; Hémorragies après avulsion ; Accident d’éruption ; Accident d’évolution ; Avulsion difficile ; Traumatisme dentaire ; Traumatisme alvéolodentaire

■ Introduction

Plan ¶ Introduction

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¶ Pulpites Hyperhémie pulpaire Pulpite Desmodontite apicale aiguë

1 1 2 2

¶ Traumatismes de l’odonte Fêlures Fractures

2 2 2

¶ Urgences parodontales Traumatismes Infection Urgences d’origine iatrogène Hémorragies postopératoires

3 3 5 5 6

¶ Infection locorégionale

6

¶ Accidents d’éruption Chez l’enfant Chez l’adulte

6 6 7

¶ Avulsions difficiles

7

¶ Hémorragies après avulsion dentaire Hémorragie précoce Hémorragie secondaire Hémorragie tardive Traitement

7 7 7 7 7

¶ Urgences buccales non dentaires Lithiase sous-maxillaire Luxation de la mandibule

8 8 8

¶ Dysfonctions craniomandibulaires Sinusites maxillaires

8 8

Médecine buccale

L’urgence dentaire est différente de l’urgence médicale traditionnelle, car le pronostic vital n’y est pas mis en jeu. Elle est « dérangeante » car elle peut imposer au chirurgien-dentiste une pratique inhabituelle. Mais le plus souvent, elle n’est que la demande d’un traitement spécialisé immédiat par une « patientelle » dont l’angoisse est légitime, mais dont l’exigence va croissant avec le temps. Seules les situations peu habituelles méritent d’être envisagées dans le cadre de l’étude de l’urgence. Ce qui relève de la pratique quotidienne, le traitement devrait-il en être réalisé rapidement, sort du sujet et est traité par ailleurs dans cet ouvrage. Même si la réaction affective du patient ou de son entourage confine parfois à l’affolement, c’est avant tout avec calme que le praticien doit envisager son action. Maître de son art, il peut presque toujours assurer la prise en charge de tels patients.

■ Pulpites La douleur est la conséquence de l’inflammation pulpaire qui peut avoir plusieurs origines (traumatique, infectieuse, mécanique, physique ou chimique) et qui peut évoluer, soit de façon aiguë, soit de façon chronique vers la nécrose pulpaire (mort pulpaire) avec possibilité de contamination du périapex (évolution vers un granulome puis un kyste périapical) [20].

Hyperhémie pulpaire C’est une atteinte pulpaire réversible [21] qui intéresse une pulpe enflammée mais vivante, répondant à une stimulation (état préinflammatoire de la pulpe). On lui connaît quatre étiologies [24] , traumatique (fracture amélodentinaire sans exposition pulpaire), infectieuse (aggravation d’une dentinite),

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28-700-M-10 ¶ Urgences dentaires dans la pratique quotidienne

mécanique (réalisation d’une obturation métallique sans protection juxtapulpaire) et thermique (préparation cavitaire ou prothétique sans irrigation).

Traitement Suppression de la cause traumatique (soin de la carie, dépose de l’obturation, etc.) après anesthésie locale ou locorégionale à la mandibule afin d’obtenir une sédation complète. Réalisation d’un scellement hermétique des tubuli dentinaires par mise en place d’une obturation étanche type eugénol-oxyde de zinc [6, 24].

Pulpite C’est l’aggravation du stade d’hyperhémie pulpaire. Elle se caractérise par des douleurs spontanées intenses mais brèves et des douleurs provoquées qui cessent avec une certaine latence après l’arrêt de la stimulation. La réponse à tous les tests de vitalité est exacerbée [15]. On distingue la pulpite aiguë de la pulpite chronique par sa chaîne évolutive rapide et douloureuse. La pulpite évolue vers la mort pulpaire, les germes occupent la pulpe et essaiment en envahissant le desmodonte périapical. La pulpe est morte mais il subsiste des douleurs spontanées et des douleurs à la percussion. La pulpite chronique se caractérise, au contraire, par son évolution lente et non douloureuse vers une nécrose asymptomatique puis un essaimage au niveau périapical (granulome puis kyste périapical décelables radiologiquement).

Traitement Le traitement d’urgence consiste en l’éviction de la pulpe dentaire. Elle est partielle ou camérale dans le cas d’une pulpite aiguë (pulpotomie), totale dans le cas d’une pulpite chronique (pulpectomie) [20] . Ces gestes sont réalisés sous anesthésie locorégionale à la mandibule et locale au maxillaire afin d’assurer une sédation totale. Entre deux séances, l’opérateur peut placer dans la chambre pulpaire une boulette de coton imprégnée d’un antiseptique volatile (monoparachlorophénolcamphre seul ou en association avec un corticoïde) et recouverte par un pansement hermétique [24]. Le traitement définitif intervient ultérieurement et consiste en une obturation la plus complète et la plus dense possible des canaux radiculaires [3].

Desmodontite apicale aiguë Elle résulte de la dissémination vers le périapex des bactéries issues de la nécrose pulpaire et contenues dans les canaux radiculaires d’une dent qui a été le siège d’une pulpite aiguë ou chronique. Les douleurs sont osseuses et ligamentaires et non plus pulpaires. Elles sont d’intensité variable, continues, exacerbées par la percussion et la stimulation par le chaud, diminuées par le froid et la palpation de la région de l’apex est douloureuse. Les signes radiologiques sont inconstants et variables en fonction de l’évolution (granulome, kyste périapical). Le granulome n’est pas une tumeur, c’est une réaction inflammatoire anti-infectieuse, et les germes y sont en général peu nombreux. Le kyste résulte de l’évolution habituelle du granulome. Il est le siège d’hémorragies et d’expansion épithéliale (il se développe et se ramifie). L’épithélium bordant le granulome se déplace vers sa périphérie, comportant en son sein une zone nécrotique vide qui se remplit peu à peu de liquide (débris cellulaires, bactéries, macrophages, paillettes de cholestérol). La radiographie ne permet pas de différencier un granulome d’un kyste (sauf si sa taille est supérieure à 1 cm). Elle ne donne qu’une indication sur l’évolution de la lésion (limite floue : lésion en expansion ; limite nette : lésion stable avec de l’os dense périphérique). C’est l’analyse de l’échantillon qui fournit le diagnostic positif.

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Traitement Le traitement d’urgence est endodontique. Il faut trépaner la dent causale en la maintenant entre la pulpe du pouce et celle de l’index afin d’éviter les vibrations à l’origine de douleurs [3]. L’anesthésie est inutile en raison de la mortification pulpaire. La dent doit être mise en sous-occlusion et laissée ouverte entre deux séances. Qu’il y ait ou non écoulement purulent à l’ouverture de la chambre pulpaire, il faut rincer les canaux à l’hypochlorite de sodium et s’assurer d’une couverture antibiotique adaptée [3].

■ Traumatismes de l’odonte Ils sont fréquemment pris en charge par le praticien dans un contexte d’agitation, en particulier chez l’enfant, et l’inquiétude, voire l’affolement des parents contribue à entretenir ou à majorer le désarroi de la jeune victime. Ces lésions concernent essentiellement les dents antérieures et surtout les incisives supérieures que leur position en surplomb avancé érige en parechocs antérieur de la face et expose particulièrement aux chocs antéropostérieurs et verticaux ; cette situation est naturellement aggravée s’il existe une proalvéolie. En dehors de la douleur, le problème posé par ce type de lésion est celui du pronostic fonctionnel et esthétique. Ceci explique l’importance du traitement initial qui doit être le plus précoce possible. La conduite à tenir dépend de la nature et de l’importance des lésions mais aussi du type de denture intéressée, fonction de l’âge du patient.

Fêlures Il s’agit de lésions acquises à distinguer des fissures qui correspondent à un défaut de coalescence des prismes de l’émail. La fêlure est souvent difficile à mettre en évidence, nécessitant un examen à la loupe avec coloration préalable [7] ou en lumière rasante [1], ou encore par transillumination à l’aide d’une lampe à polymériser. La recherche à la sonde ne la retrouve pas toujours directement mais cette manipulation peut provoquer une hyperesthésie. Elle peut également se manifester de façon spontanée en réalisant une dentinite ou une pulpite, en fonction de l’atteinte anatomique initiale et de ses irradiations éventuelles. Quant à l’examen radiologique (cliché rétroalvéolaire), il n’apporte pas de renseignement probant. Hors le cas de guérison spontanée, le traitement habituel consiste, selon l’intensité de la douleur et en fonction d’une éventuelle atteinte pulpaire, soit en une obturation simple, soit en une dévitalisation avec traitement radiculaire [1]. L’évolution se fait cependant, en règle générale, vers l’aggravation aboutissant à plus ou moins long terme à une fracture de l’organe dentaire. Celle-ci peut être évitée, ou au moins retardée, par la mise en place d’une couronne prothétique mais, de manière générale, le pronostic de ce type de traumatisme demeure imprévisible et la surveillance de la vitalité doit être régulière [5].

Fractures Elles constituent des solutions de continuité, localisées à des niveaux variables de l’organe dentaire. Les dents lactéales ne se fracturent que très rarement [14]. En fonction de leur stade d’évolution et du niveau de la rhizalyse physiologique, on réalise, soit une pulpectomie avec obturation canalaire, soit, et c’est le cas le plus fréquent, l’avulsion de la dent, surtout si la résorption radiculaire est avancée. Le traitement des dents permanentes varie selon le siège et l’importance des fractures qui peuvent être coronaires, radiculaires ou coronoradiculaires.

Fractures coronaires Elles concernent tout ou partie de la couronne avec ou sans exposition de la pulpe. On ne doit pas omettre de vérifier systématiquement l’absence de pénétration d’un fragment Médecine buccale

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dentaire dans les parties molles voisines, en particulier dans la lèvre [14]. Le contrôle radiologique, quant à lui, s’assure de l’intégrité de la racine de la dent et de l’os alvéolaire. Les fractures simples ou partielles ne concernent pas la pulpe et se situent au niveau d’un bord libre ou d’un angle dentaire entraînant une sensation immédiate d’irrégularité. Lorsque l’émail est atteint de façon isolée ou associée avec celle d’un petit fragment dentinaire, on observe une douleur temporaire de type arthritique. La sensibilité de la dentine, en particulier au froid [1] et au contact, gêne un peu l’alimentation et l’élocution [7]. Leur traitement comporte tout d’abord le meulage et le polissage des aspérités tranchantes pour éviter les lésions des muqueuses voisines, l’arête d’un biseau pouvant, par exemple, ulcérer la lèvre [7]. La perte de substance de l’émail peut faire l’objet d’une reconstitution par composite. Lorsque la dentine est atteinte, on assure sa protection par de l’hydroxyde de calcium, puis on réalise une reconstitution étanche à l’aide d’un composite. Dans tous les cas, la vitalité pulpaire doit être surveillée. Lorsque la perte de substance dentinaire est importante, on recherche tout particulièrement une extension verticale de la fracture jusqu’à la racine. La conduite à tenir varie selon l’âge de la victime : • chez l’adulte, on effectue un traitement endodontique avant la reconstitution prothétique ; • chez l’enfant, on adopte une attitude plus nuancée : soit expectative armée en contrôlant régulièrement la vitalité pulpaire, soit traitement prudent. En effet, la reconstitution par matériau composite ou par couronne céramométallique est susceptible de provoquer une atteinte de la pulpe en raison de la proximité et du volume de celle-ci. Pour certains, ceci justifie le report du traitement définitif de la dent à l’âge adulte, lorsque la pulpe se sera quelque peu rétractée. Les fractures compliquées exposent la pulpe, ce qui entraîne son infection et sa nécrose secondaire par pénétration microbienne [5] . La douleur, après parfois une courte période de sidération, est intense, permanente, difficilement supportable, avec une sensibilité extrême à tout contact. L’examen clinique du reliquat coronaire en place retrouve une corne pulpaire marquée par un petit point hémorragique ou bien laisse apparaître une pulpe largement ouverte, selon l’importance de la solution de continuité. Le traitement consiste en une dévitalisation de la dent suivie d’une obturation coronaire avec reconstitution prothétique. Chez l’enfant [1], on peut tenter un coiffage pulpaire. Ce geste délicat permet de sauvegarder la vitalité d’une dent dont la minéralisation apicale peut alors se poursuivre. Ultérieurement, un traitement radiculaire différé précédera une solution prothétique.

Fractures cervicales La couronne est séparée du reste de la dent au niveau du collet. Il faut rechercher un éventuel trait de fracture vertical associé. On réalise le traitement endodontique afin de conserver la racine en vue d’une future reconstitution prothétique à tenon radiculaire [1].

Fractures radiculaires Selon les cas, elles peuvent passer inaperçues ou provoquer des accidents infectieux retardés. L’examen clinique note une mobilité anormale de la couronne avec parfois une discrète extrusion de la dent et une hémorragie au collet. L’examen radiologique situe la position du trait de fracture qui peut n’être repéré que secondairement, 1 à 2 semaines plus tard [5]. L’intégrité osseuse est également contrôlée. Le traitement varie selon la topographie du trait de fracture : • au tiers apical, la pulpe est fréquemment mortifiée. On réalise un traitement radiculaire et une résection apicale [1, 14], ce qui ne compromet pas, à ce niveau, la stabilité de la dent [14] ; • au tiers moyen, si la dent reste vivante, on peut exceptionnellement assister à une consolidation par la constitution d’une sorte de cal autour de la racine [14]. Le risque de rhizalyse à Médecine buccale

long terme reste cependant majeur ; si la dent est mortifiée, on procède à son avulsion ou on tente un traitement radiculaire suivi d’un embrochage des deux fragments par un tenon intracanalaire. Le pronostic reste cependant très réservé ; • au tiers cervical, le traitement est là encore, soit conservateur avec reconstitution prothétique sur tenon radiculaire [14], soit radical [1, 7] si la conservation s’avère impossible.

Fractures coronoradiculaires verticales et fractures comminutives En raison de l’étendue des lésions et de l’impossibilité d’une restauration stable, elles imposent presque toujours l’avulsion.

■ Urgences parodontales La douleur, le saignement soudain, la découverte d’une tuméfaction ou d’une érosion gingivale d’apparition récente sont les points cardinaux de l’urgence parodontale. Le praticien, ici comme ailleurs, doit calmer, rassurer et éclairer. Mais une pathologie que n’expliquent pas les nombreux facteurs étiologiques locaux doit être rapportée sans trop tarder à une pathologie générale [18] , afin de confier le patient au praticien compétent. Rappelons que la dent n’est pas plantée dans les maxillaires à la manière d’un clou. Elle est « supportée » au niveau des maxillaires par les tissus parodontaux. Ce sont des fibres de collagène (tissu conjonctif) qui contribuent à l’attache des tissus mous à la dent. L’os alvéolaire, lui, naît et disparaît avec la dent. Il en constitue le support par l’intermédiaire du desmodonte. Il est constitué des tables corticales externe et interne, de l’os spongieux trabéculaire et de l’os des parois alvéolaires. L’os spongieux contient des vaisseaux qui vont en direction du desmodonte et de la gencive marginale [10, 18, 27]. En sachant bien qu’il existe souvent une interaction entre elles [18, 23], les urgences parodontales peuvent être classées en trois catégories, traumatiques, infectieuses et iatrogènes, ces dernières comprenant les hémorragies postopératoires faisant suite à un acte de chirurgie parodontale.

Traumatismes Traumatismes directs La majorité des patients venant consulter en urgence sont des enfants ou des adultes jeunes et plutôt sportifs. En effet, certains sports actuels sont souvent à l’origine de chutes violentes nous intéressant plus particulièrement. En dehors des sports classiquement dits « violents » comme le rugby, le judo, le hockey sur glace, nous voyons souvent arriver dans nos cabinets des pratiquants de « rollers » et de vélo tout-terrain [16]. La majorité d’entre eux sont jeunes, présentant souvent une denture mixte dont les incisives permanentes sont immatures, à croissance radiculaire débutante ou largement incomplète. Parmi elles, sont plus particulièrement exposées les incisives centrales et latérales supérieures [16, 18]. En effet, chez le préadolescent, les couronnes cliniques des incisives centrales et latérales (celles des canines aussi d’ailleurs, mais moins exposées) ont leur dimension définitive sur un maxillaire et une mandibule qui n’ont pas terminé leur croissance. Ces dents paraissent « énormes » par rapport à la taille du visage. Elles représentent donc une espèce de « pare-chocs » lors des chutes avec traumatisme direct. Ils peuvent être isolés ou associés aux atteintes spécifiques de l’organe dentaire. Contusion Elle se traduit par des signes d’arthrite radiculodentaire avec mobilité discrète, douleur à la percussion axiale et à l’occlusion et avec, dans ce dernier cas, sensation de dent longue. Les tests de vitalité thermique sont à renouveler, en raison d’un risque de mortification secondaire en rapport avec une lésion initiale du paquet vasculonerveux nourricier qui peut survenir même en cas de choc modéré.

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Un léger meulage permet de mettre la dent en sous-occlusion. Si la vitalité pulpaire est conservée, le traitement est symptomatique, c’est-à-dire antalgique. En cas de mortification, on réalise le traitement radiculaire. Luxation C’est la séparation partielle ou complète de la dent d’avec son support représenté par l’alvéole. Son déplacement peut avoir une orientation strictement axiale ou non. Dans le cas d’une luxation incomplète, la dent reste partiellement dans l’alvéole et le paquet vasculonerveux peut n’être pas lésé. Parfois cependant, le cisaillement apical de la pulpe provoque sa nécrose. Il y a ingression lorsque la dent s’enfonce plus ou moins profondément dans l’os alvéolaire entraînant une diminution de la hauteur de la couronne. La dent, qui peut même être enfouie sous la gencive, n’est pas mobile ; sa percussion est douloureuse. La radiographie montre une disparition de l’interligne alvéolodentaire. Il y a égression lorsque la dent se déplace partiellement en dehors de l’alvéole avec une augmentation clinique de sa hauteur. La radiographie montre un élargissement de l’interligne alvéolodentaire. Dans les autres cas, le déplacement est antéropostérieur, en version ou en rotation. En dehors de l’ingression, la dent est mobile, entraînant une gêne à l’élocution et à la mastication. La mortification pulpaire est la règle générale, mais des tests de vitalité devront être réalisés régulièrement. Les radiographies sont effectuées systématiquement à la recherche de lésions osseuses associées. La conduite à tenir est la réduction manuelle du déplacement sous anesthésie locale, suivie de contention pendant 3 à 4 semaines par ligature en « échelle », arc vestibulaire ou attelle en résine. En cas de mortification constatée lors du retrait du matériel de contention, on effectue un traitement secondaire avec pulpectomie et obturation radiculaire. Cependant, si le déplacement est peu important, la dent luxée peut reprendre spontanément sa place sur l’arcade sous l’effet conjugué des différents équilibres en présence (lèvres, langue, joues, dents antagonistes), mais le risque de mortification secondaire demeure important et impose, là encore, un contrôle régulier de la vitalité pulpaire. Chez l’enfant porteur d’une denture temporaire, les déplacements latérotransversaux et les égressions aboutissent en règle générale à l’avulsion de la dent dont la contention est particulièrement difficile. En cas d’impaction, le contrôle radiologique systématique vérifie la position de la dent luxée et ses rapports avec le germe définitif adjacent [14] . L’abstention peut ici permettre à la dent en cause de retrouver sa position initiale, mais l’avulsion est nécessaire en cas de risque d’atteinte du germe. Dans le cas d’une luxation complète, la dent est totalement expulsée de son alvéole. Une radiographie de contrôle recherche un fragment radiculaire laissé en place et d’éventuelles lésions osseuses associées, ainsi qu’une possible atteinte des dents adjacentes. Une réimplantation est toujours possible. Son pronostic est d’autant meilleur qu’elle est rapidement effectuée (moins de 1 heure si possible, 30 minutes représentant la situation optimale). La dent doit être récupérée, même souillée, en la prenant par la couronne et au mieux placée dans une solution antibiotique (type pénicilline), à défaut dans du sérum physiologique, dans du lait, ou dans la bouche du patient lui-même ou dans celle d’un des parents s’il s’agit d’un enfant. La réimplantation immédiate est réalisée après traitement radiculaire a retro. La contention a longtemps été réalisée par une ligature en « berceau », contention souple que certains privilégient encore, afin d’éviter « les phénomènes assimilables à la constitution d’une arthrodèse » [16, 18]. Il est vrai que, actuellement, on utilise plus volontiers une grille ou une attelle en résine (Fig. 1) qu’on laisse en place pendant 4 à 6 mois. Mais l’évolution se fait cependant presque toujours vers la rhizalyse, en quelques années. Le terme est imprévisible, ce qui rend le pronostic particulièrement réservé. En ce qui concerne les dents temporaires, on ne pratique pas de réimplantation, qui serait par ailleurs illusoire, mais on doit

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Figure 1.

Contention par attelle en résine autopolymérisable.

veiller au maintien de l’espace occupé par la dent luxée. Ceci évite un déplacement secondaire et progressif des dents voisines qui viendrait gêner l’éruption normale du germe sous-jacent. Pour cela, on peut utiliser un dispositif orthodontique (bagues, attachements), ou bien encore une petite prothèse dentaire adjointe [17]. Ces accidents sont souvent accompagnés de plaies transfixiantes ou non de la lèvre (ou des lèvres) avec possibilité de fractures des procès alvéolaires, avec déchirure et contusion de la gencive attachée. Un traitement parodontal est entrepris, plusieurs mois après la réimplantation (surveillance du phénomène de rhyzalyse), afin de restaurer une gencive en partie détruite. Lésions osseuses Selon l’importance du traumatisme, une fracture du rempart alvéolaire peut survenir et être associée à une luxation ou à la fracture d’une ou de plusieurs dents. Le groupe incisif ou incisivocanin est particulièrement concerné par cette association. Le diagnostic est clinique avec la découverte d’une déchirure de la gencive attachée et libre et une mobilité manifeste et douloureuse de l’os alvéolaire. Le traitement consiste en une immobilisation du complexe alvéolodentaire traumatisé par solidarisation avec les dents voisines. On peut utiliser ici une grille ou une attelle, comme dans le cas de luxation dentaire. Cependant, cette stabilisation ne permet pas toujours l’obtention d’une consolidation définitive. L’os compact maxillaire ou mandibulaire peut également être atteint. Le traitement de telles fractures peut être orthopédique, par contention unimaxillaire ou blocage intermaxillaire, ou bien chirurgical par ostéosynthèse à l’aide de miniplaques métalliques. Ici, il est préférable d’adresser d’emblée le patient au chirurgien maxillofacial, d’autant que des lésions osseuses de cette nature sont rarement isolées et s’accompagnent, le plus souvent, de dégâts tégumentaires. La présence d’une dent dans le foyer de fracture impose généralement son avulsion. Lésions des parties molles endobuccales Gencives, lèvres, joues, langue, plancher ou palais peuvent présenter des lésions à type de plaies simples ou dilacérées et être le siège d’hématomes. Après la recherche d’éventuels fragments dentaires inclus et parage éventuel, ces plaies, parfois source d’hémorragies abondantes, doivent être suturées. Le patient est donc adressé au stomatologiste. Quel que soit le type lésionnel, la couverture antitétanique est systématiquement vérifiée. Une antibiothérapie est instituée, à visée prophylactique, en association avec des antalgiques. Enfin, on rédige un certificat descriptif des lésions en précisant par leur numéro les dents impliquées, l’évolution pouvant être défavorable et aboutir à des séquelles nécessitant une réparation dans le cadre légal de la réparation du préjudice corporel.

Traumatismes « autogènes » À côté des traumatismes balistiques, il est fréquent de voir en urgence des traumatismes « autogènes ». Il s’agit de patients qui Médecine buccale

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Figure 5. Dénudation radiculaire. Figure 2.

Ulcération par succion d’un stylo.

Figure 6.

Desmodontite aiguë par remplissage d’un faux canal.

Figure 3. Abcès parodontal.

Figure 4.

Surinfection d’une poche parodontale.

ont cassé un cure-dent entre deux dents. Le morceau de bois est entré dans le desmodonte et représente un véritable « coin » inséré entre les deux couronnes, d’où la douleur et l’affolement de la victime qui n’arrive pas à en retirer l’extrémité. On le voit aussi avec des arêtes de poisson, des morceaux de carcasse de crustacé ou des fragments d’os de poulet. Il faut craindre une infection toujours possible et une antibiothérapie est instaurée après extraction du corps étranger. Il faut ajouter à cela des manies peu avouées par le patient, en particulier des traumatismes de la gencive marginale palatine lors de la succion régulière d’un stylo [8, 10, 18] (Fig. 2).

Infection C’est ici qu’on peut rencontrer une imbrication entre les problèmes traumatiques, infectieux et iatrogènes. L’infection vient compliquer un problème préexistant, et l’essentiel des consultations a rapport avec un abcès parodontal (Fig. 3). Il survient le plus souvent en l’absence de traitement parodontal d’un problème ancien, poche infectée, amalgame débordant ou couronne mal ajustée, dispositif orthopédique défaillant... Le problème infectieux qui alerte le patient s’exprime sous forme de parulie (car il n’y a pas d’espace celluleux pour accueillir une cellulite). La gencive est gonflée, rouge, lisse et laisse entrevoir par transparence une accumulation de pus. Cet abcès parodontal est une infection aiguë qui se déclare lors de l’augmentation de la concentration en micro-organismes de la flore dentaire ou lorsque la virulence de ceux-ci s’accroît [4, 13]. Il faut évoquer ici les atteintes parodontales des furcations des pluriradiculées. En effet, souvent chez l’adulte se produit une fonte de l’os alvéolaire à la suite de l’installation et de la surinfection d’une poche parodontale à un ou plusieurs murs (Fig. 4). Cette résorption osseuse peut être verticale, horizontale ou mixte et libère l’espace interradiculaire [9] . L’appréciation de la lésion est Médecine buccale

donnée par la radiographie et le sondage de la poche. La gencive marginale recouvrant cette zone favorise l’accumulation de débris alimentaires, de tissu de granulation et de germes qui prolifèrent, tout ceci aboutissant à la formation d’un abcès parodontal douloureux, motivant la consultation en urgence. Certaines infections endodontiques peuvent provoquer des atteintes parodontales secondaires (cf. infra) [13]. Le traitement de cet abcès en est le curetage avec élimination des débris inflammatoires et surfaçage de la zone interradiculaire (quand son anatomie le permet) [19] . On réalise une ostéoplastie, voire une radiculoplastie de cette zone, complétées par un repositionnement apical du lambeau réalisant ainsi une tunnellisation qui permet au patient de contrôler l’hygiène de cette région dorénavant mise à nu. Mais, dans certains cas, ce traitement n’est pas réalisable (présence de perles d’émail, caries profondes), et une amputation radiculaire reste indiquée, ceci étant valable pour une monoradiculée (Fig. 5) [2, 12, 18, 19]. Parfois, l’étiologie de l’infection n’est pas purement parodontale mais endodontique. Le sondage d’éventuelles poches, l’examen radiologique faisant appel au marquage du trajet d’une fistule (pointe de gutta-percha ou fistulographie par injection de produit de contraste) peuvent déterminer la topographie de la lésion observée [18, 19, 25]. Il est parfois très difficile d’affirmer avec certitude qu’il s’agit d’un problème endodontique, parodontal ou mixte [22]. Les résorptions osseuses se situent à l’apex ou latéralement à lui si la lésion est endodontique et plus coronairement si elle est parodontale [9].

Urgences d’origine iatrogène Lors de traitements de racines, de faux canaux peuvent être créés par l’instrumentation, avec ensemencement septique du desmodonte lorsqu’il s’agit de la préparation d’une dent infectée. De même, lors de l’obturation radiculaire, il peut y avoir « remplissage » du faux canal qui crée une desmodontite aiguë nécessitant par la suite l’avulsion de la dent (Fig. 6). De la même manière, la préparation canalaire pour recevoir un tenon peut suivre une fausse route et aboutir à une catastrophe. On peut également décrire des lésions parfois dramatiques survenues à la suite d’un traitement de la pulpe dentaire par un pansement arsénieux, procédé devenant fort heureusement obsolète. Les « fusées » arsenicales se produisent à la suite d’un mauvais contrôle de la cavité pulpaire qui peut avoir été perforée par une quantité trop importante d’arsénieux, et enfin par l’absence d’étanchéité du pansement d’obturation créant un suintement de la solution dans le desmodonte qui détruit en

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quelques jours l’attache épithéliale, le desmodonte et l’os alvéolaire (expulsion de séquestres), et peut même atteindre l’os basal. Le traitement consiste à déposer l’obturation et à rincer les parties atteintes au sérum physiologique, à réaliser parfois un curetage. Le traitement général est basé sur une antibiothérapie adaptée, complétée par la prescription d’antalgiques [18, 19, 26]. Il est donc fondamental de s’assurer du retour de son patient après la pose d’un arsénieux.

Hémorragies postopératoires L’essentiel des problèmes hémorragiques postopératoires survenant à la suite d’une chirurgie parodontale tient à la nature de l’anesthésie locale qui a été utilisée. En effet, l’abus de produit anesthésique adrénaliné est souvent responsable de ce genre de déboires. La vasoconstriction qui en résulte, tellement confortable durant le temps chirurgical, provoque souvent lors de la levée de l’anesthésie (comme dans le cas des avulsions difficiles), une hémorragie postopératoire d’importance variable. Ces hémorragies surviennent surtout lors d’intervention à lambeaux importants, et plus particulièrement dans les suites des greffes gingivales avec prélèvement du greffon au niveau du palais, qui est richement vascularisé. Le risque hémorragique est réduit par l’utilisation des vasoconstricteurs à dose modérée, ou en leur préférant une anesthésie sans vasoconstricteurs, qui certes rend l’intervention moins confortable pour le praticien, mais autorise des suites plus « confortables » pour le patient. De plus, l’utilisation de dispositifs tels que gouttières compressives au palais et pansements chirurgicaux au niveau du site receveur limite ces risques.

■ Infection locorégionale Cellulites à la mandibule et dans le vestibule supérieur, abcès sous-périostés au niveau du palais, ces infections font poser trois questions lorsqu’on y est confronté. • Quelle est la dent causale ? • Quel traitement instaurer ? • Quelle est l’évolution prévisible ? La recherche de la dent causale relève du diagnostic topographique sur lequel il n’est pas utile de revenir ici. Les indications thérapeutiques sont fonction du stade évolutif de l’infection. Il en existe quatre : • au stade de crudité, il existe une tuméfaction ferme, voire dure, et souvent douloureuse à la pression. Il convient de prescrire une antibiothérapie par amoxicilline ou pristinamycine à dose efficace, c’est-à-dire 3 g en trois prises par 24 heures chez l’adulte, en association avec un anti-inflammatoire et, sauf contre-indication, on préfère les corticoïdes aux antiinflammatoires non stéroïdiens (AINS) dont l’efficacité est moindre et qui exposent quand même au risque de diffusion [11]. On peut utiliser la méthylprednisolone per os à la dose de 1 mg/kg répartie en deux ou trois prises par 24 heures, à absorber bien au milieu d’un repas, et ce pendant 3 jours. Ainsi prescrite, la corticothérapie n’impose pas de régime particulier et autorise un sevrage brutal. Un antalgique est le plus souvent nécessaire : le paracétamol, codéiné si besoin et à la dose maximale de 3 g/24 h chez l’adulte, peut être prescrit avec profit ; • au stade de collection, il existe une zone de ramollissement au centre de la tuméfaction. Il est trop tôt pour inciser. Le traitement est identique à celui mis en œuvre au stade de crudité et on y ajoute un bain de bouche ; • au stade de maturité, la collection constituée est fluctuante. Il faut l’inciser sous anesthésie locale en réalisant toujours, à la mandibule, une anesthésie tronculaire. L’anesthésie est souvent imparfaite ; cela justifie un geste rapide et précis. Le drainage est assuré par une mèche de gaze éventuellement renouvelée au bout de 48 heures. Le traitement antibiotique reste de mise ici pour la plupart des praticiens. S’il est instauré à ce stade, on peut se contenter de prescrire de l’amoxicilline ou de la pristinamycine à la dose de 2 g/24 h

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chez l’adulte. On prescrit un bain de bouche. En revanche, l’usage des anti-inflammatoires n’est plus utile à ce stade. Un antalgique est prescrit en fonction des besoins ; • au stade de suppuration, la collection s’évacue spontanément, que ce soit par voie muqueuse ou par voie cutanée. C’est une forme de guérison qu’il convient d’assister. L’antibiothérapie n’est pas systématique, les anti-inflammatoires n’ont en principe pas de place ici. Il faut simplement explorer la cavité à la pince sous anesthésie locale afin d’effondrer d’éventuelles logettes, la nettoyer en utilisant, par exemple et successivement, de l’eau oxygénée officinale et de l’hypochlorite de sodium (Dakin®), enfin empêcher sa fermeture prématurée par un méchage à renouveler si nécessaire au bout de 48 heures. Généralement, la cellulite reste circonscrite. Mais il faut se méfier des terrains particuliers, diabète, grand âge, immunodépression, qui peuvent favoriser l’apparition de cellulites diffusées, dangereuses même sous nos latitudes. Par ailleurs, avec la montée en puissance des organisations non gouvernementales (ONG) et leur implication toujours plus grande dans les conflits et les détresses, un nombre croissant de chirurgiens-dentistes va se retrouver sur le terrain pour y exercer son art en situation précaire, et être ainsi confronté à des pathologies évoluées, parfois historiques, en particulier infectieuses. Si l’infection tend à diffuser, cela se caractérise par l’augmentation des signes fonctionnels et l’apparition de fièvre et/ou de signes à distance. Dans le pire des cas, un embole septique pénètre dans le crâne par voie veineuse et colonise le sinus caverneux. C’est l’apparition de troubles oculomoteurs sur le territoire des IIIe, IVe et VIe paires de nerfs crâniens qui signe cette atteinte. Mais il ne faut pas en arriver là. Devant une cellulite diffusée ou en voie de diffusion, ou bien de grand volume comme certains phlegmons du plancher buccal qu’on voit généralement au stade de crudité (phlegmons ligneux), et plutôt sur des terrains fragiles, le traitement ambulatoire ne suffit plus. L’hospitalisation permet l’administration du traitement par perfusion veineuse. Classiquement, on associe la pénicilline G à des doses, chez l’adulte, de l’ordre de 1 million d’unités toutes les 2 heures, voire plus, au métronidazole à la dose de 500 mg toutes les 8 heures et à une corticothérapie type méthylprednisolone à raison de 1 mg/kg/24 h. On a tendance actuellement à remplacer l’association pénicilline G-métronidazole par l’association amoxicilline-acide clavulanique à des doses de l’ordre de 1 g d’amoxicilline et 200 mg d’acide clavulanique toutes les 4 heures. La dose d’amoxicilline peut être augmentée jusqu’à 12 g/24 h dans les infections particulièrement sévères, mais celle d’acide clavulanique ne doit pas dépasser, chez l’adulte aux fonctions non altérées, 1 200 mg/24 h. Enfin, il faut envisager le traitement de la dent causale. Qu’elle soit « sauvable » ou non, le mieux est d’en aléser les canaux dès que possible pour combattre l’anaérobiose du foyer [11], mais cela peut s’avérer difficile s’il existe un trismus serré. La dent est laissée ouverte sauf au moment des repas où une boulette de coton est placée dans la chambre. Si la dent est délabrée, son avulsion est réalisée après 2 ou 3 jours de traitement médical.

■ Accidents d’éruption Chez l’enfant Sans doute ne faut-il parler ici que d’éruption un peu bruyante, tant la présence de signes locaux et généraux est fréquente. Chez le jeune enfant, la petite poussée fébrile et l’érythème fessier annoncent la dent qui, parfois précédée d’un hématome, se présente d’abord sous la forme d’une tuméfaction bleutée déformant la gencive. Un sédatif léger et un antalgiqueantipyrétique, aspirine ou paracétamol, font l’affaire à condition de calmer les angoisses parentales. On peut y ajouter la prescription d’un gel à appliquer doucement au doigt sur la gencive. Enfin, un anneau de dentition permet à l’action antalgique de la morsure de s’exercer. Médecine buccale

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Seule l’éruption difficile d’une dent de 6 ans, avec son cortège douloureux et inflammatoire, voire infectieux, peut entrer dans le cadre de l’urgence et conduire à la prescription d’un traitement antibiotique.

Chez l’adulte Il s’agit le plus souvent des accidents d’évolution des dents de sagesse inférieures. Inflammatoires, ils se manifestent sous la forme de péricoronarites aiguës qui peuvent évoluer vers la suppuration lorsque le capuchon muqueux, rompu, admet des fragments alimentaires, « enfermant ainsi le loup dans la bergerie ». On peut également rencontrer une forme particulière de stomatite, dont l’étiologie demeure incertaine malgré son nom : la stomatite neurotrophique odontiasique de Rousseau-Decelle, étendue de la zone d’évolution de la dent de sagesse à la canine de l’hémiarcade controlatérale, et qu’on reconnaît à sa topographie bien particulière. Infectieuses, elles réalisent des cellulites dont l’une, caractéristique, mérite d’être citée : l’abcès buccinatomaxillaire migrateur de Chompret et Lhirondel, cellulite en « diabolo » ou en « bouton de chemise » dont la forme particulière est déterminée par les trajets musculaires qui organisent des zones de faiblesse au niveau de la sangle jugale. La fluxion, trompeuse, se développe alors en regard des prémolaires. Il peut arriver que cette cellulite soit le signe d’appel révélateur d’un accident d’évolution qui conduit un patient, qui avait négligé quelques douleurs supportables angulomandibulaires, à consulter.

de l’intervention, sa durée et la notion d’éventuelles difficultés rencontrées. Si le patient est connu, ses antécédents sont établis, et c’est donc une cause locale qu’il faut privilégier.

Hémorragie précoce Elle est contemporaine de l’avulsion ou lui fait rapidement suite. Elle est presque toujours en rapport avec une cause traumatique : saignement en « jet » d’une artériole de la muqueuse ou d’une perforante osseuse, saignement en « nappe » en provenance du paquet alvéolodentaire, ou en rapport avec une fracture alvéolaire ou tubérositaire.

Hémorragie secondaire Ici, l’hémorragie est retardée de quelques heures. Ce sont les avulsions du matin qui vont donner les hémorragies du soir ou de la nuit. Diverses hypothèses étiologiques ont été formulées : le décubitus, la vasodilatation secondaire à l’utilisation d’un anesthésique avec vasoconstricteur. Il faut également prendre en compte les étiologies des hémorragies précoces dont l’expression clinique peut être retardée, sans oublier un apex restant « abandonné ». Mais il faut sûrement évoquer ici, ce qui l’est rarement, un défaut de rétraction secondaire du caillot qu’on attribue le plus souvent à un trouble local de la coagulation. Cette étiologie est, dans notre expérience, beaucoup plus fréquente qu’on ne le pense et se rencontre généralement, mais non exclusivement, lorsque l’alvéole est laissé « à ciel ouvert ».

Hémorragie tardive

■ Avulsions difficiles Il s’agit la plupart du temps d’une dent de sagesse inférieure enclavée ou d’une grosse molaire ayant déjà fait l’objet de soins. Malgré tous les efforts, la dent est un peu mobilisée mais ne cède pas aux sollicitations conjuguées de l’élévateur et du davier, et l’alvéolectomie ou la division se heurtent à des obstacles techniques, ou bien la tentative d’avulsion traîne depuis une demi-heure, et c’est une durée qu’il faut savoir ne jamais dépasser en matière d’avulsion dentaire au fauteuil. Sauf cas particulier, hémorragie, fracture d’une table osseuse, il faut mettre fin à la tentative, d’autant que chaque coup d’élévateur génère de l’œdème postopératoire. Il convient alors de prescrire une antibiothérapie type amoxicilline et un anti-inflammatoire aux doses adaptées, en tenant compte des contre-indications éventuelles. En l’absence de contre-indication, il faut toujours préférer les corticoïdes aux AINS, et les utiliser à la dose de référence pendant 2 à 3 jours, l’arrêt brutal étant dans ce cas parfaitement licite et la restriction sodée inutile. On ajoute bien évidemment à ce traitement un antalgique type paracétamol à la demande, mais en en précisant la dose quotidienne maximale, et un bain de bouche à réaliser après chaque repas. Le patient est reconvoqué 1 semaine plus tard pour terminer l’avulsion qui est généralement beaucoup plus facile en raison de la résorption osseuse péridentaire induite par la première tentative. Il est bien évident que le praticien qui n’est par sûr de maîtriser le geste peut et doit adresser son patient à un confrère plus aguerri ou à un stomatologiste, mais en respectant de toutes façons le schéma indiqué s’il y a eu tentative d’avulsion sans succès.

■ Hémorragies après avulsion dentaire Neuf fois sur dix, au moins, l’hémorragie est de cause locale. Si le patient est inconnu, l’interrogatoire est minutieux, recherchant d’abord une cause générale qui peut constituer une urgence vraie. Il dépiste ainsi l’existence de troubles connus de la coagulation, d’antécédents analogues. Il établit la prise éventuelle d’anticoagulants ou d’antiagrégants plaquettaires, telle l’aspirine. Il détermine enfin les conditions de réalisation Médecine buccale

Beaucoup plus rares que les précédentes, elle se présente généralement sous la forme d’une suffusion hémorragique discrète qui ne tarit pas, et fait évoquer une infection secondaire.

Traitement Classiquement, le traitement d’une hémorragie locale relève de trois procédés : la compression, la suture et la ligature. Il convient d’y ajouter la « forcipressure », le matage et la révision alvéolaire.

Hémorragie précoce Si le saignement est d’origine muqueuse et qu’on en voit la source, la mise en place sur le vaisseau blessé d’une pince hémostatique fine, genre Halstead, est une solution de choix. Laissée en place 5 à 10 minutes et déposée avec douceur, cette pince réalise une hémostase dite par « forcipressure ». Cette technique rend de grands services, en particulier lors de l’avulsion des dents de sagesse inférieures incluses. Si le saignement provient d’une perforante osseuse, donc sans possibilité de pincer le vaisseau responsable, et en l’absence de fracture, il est indiqué dans un premier temps de réaliser un matage. À l’aide du dos arrondi d’une petite rugine, d’un brunissoir ou bien d’une curette, on réalise une sorte de « laminage » de la table osseuse, en exerçant une forte pression tant d’avant en arrière que de haut en bas. Il est toutefois préférable de s’abstenir de ce geste au fond d’un alvéole en raison du risque d’effondrement et de pénétration sinusienne au maxillaire ou d’écrasement du paquet dentaire inférieur à la mandibule. S’il s’agit d’un saignement des berges muqueuses, leur suture est alors indiquée en levant si besoin un lambeau muqueux, sauf s’il existe une contre-indication à la fermeture, telle une infection préexistante. La technique de Rehrmann-Houpert peut ici rendre de grands services. Elle est habituellement destinée à fermer les communications buccosinusiennes en assurant l’apport conjoint de périoste et de muqueuse, mais elle peut trouver dans cette indication un bon champ d’application. Si, à la levée d’une hémostase par « forcipressure », le vaisseau se remet à saigner, la pose d’une ligature est alors indiquée lorsqu’elle est possible, technique qu’il faut sans doute préférer

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à celle d’une électrocoagulation, certes efficace, mais susceptible d’entraîner une nécrose locale avec constitution d’une escarre si elle ne reste pas légère et très ciblée. Sinon, c’est une compression qui est mise en œuvre. On fait mordre le patient sur une compresse, patient qui est mis au repos et au calme dans toute la mesure du possible et recontrôlé au bout d’un quart d’heure. Si le saignement est d’origine alvéolaire et qu’il persiste au-delà du contrôle à un quart d’heure, il est licite de renouveler la compression après mise en place d’un hémostatique local. En raison des possibles complications générales, il n’est pas envisageable de laisser repartir un patient qui saigne avant obtention de l’hémostase, et cela même au prix d’un dispositif de compression par prothèse conjointe, gouttière ou autre. La plupart des dispositifs antérieurement décrits, telles les gouttières de compression, sont obsolètes dans les conditions d’exercice actuelles et dans ces indications. Toute anomalie de la coagulation doit être dépistée par l’interrogatoire précédant le geste ou entraîner une prise en charge médicale rapide. Toutefois, certaines hémorragies proviennent de la lésion souvent iatrogène de vaisseaux plus importants, tels l’artère antroalvéolaire de Jasques à la partie postérieure de la tubérosité du maxillaire ou les vaisseaux faciaux au niveau de la région angulomandibulaire. Outre la dépose d’un éventuel fragment libre tubérositaire, c’est la compression qui, dans la plupart des cas, résout le problème. En cas d’échec, il faut confier sans trop attendre le patient au chirurgien maxillofacial, de même et sans attendre s’il s’agit d’une plaie de la langue ou de la joue consécutive à un dérapage d’instrument. Quoi qu’il en soit, le praticien doit combattre l’angoisse légitime du patient par des paroles d’apaisement, un grand calme apparent, des gestes mesurés, doux et précis.

Hémorragie secondaire L’inspection et la palpation douce et prudente peuvent mettre en évidence une mobilité anormale traduisant l’existence d’une fracture. Un cliché rétroalvéolaire précise la topographie et l’étendue de la lésion. Tout fragment libre ou de petite taille doit être déposé, car susceptible d’évoluer vers la nécrose et vers l’ostéite par surinfection. L’inspection fait souvent le diagnostic lorsqu’il s’agit d’une anomalie de la rétraction du caillot. Celui-ci apparaît souvent volumineux, terne et friable, et il adhère imparfaitement aux parois de l’alvéole. L’hémorragie se manifeste le plus souvent par un saignement périphérique en « nappe » qui ne tarit pas. Après réalisation d’une anesthésie locale ou locorégionale, selon la topographie, il faut déposer le caillot défectueux en réalisant une révision alvéolaire à la curette, puis faire mordre sur une compresse, que l’on ait ou non suturé les berges muqueuses. Le patient n’est renvoyé qu’une fois l’hémostase obtenue. Là encore, la mise au repos du patient et le calme du praticien sont des éléments importants du traitement.

■ Urgences buccales non dentaires Lithiase sous-maxillaire Elle peut en imposer pour une cellulite du plancher buccal. Si la lithiase siège dans le canal de Wharton, l’interrogatoire peut orienter le diagnostic s’il retrouve les deux signes classiques que sont la hernie de Garel, fluxion qui survient au début d’un repas et qui cède généralement concomitamment à l’émission d’un jet de salive marquant le retour d’une certaine perméabilité du canal et de son ostium, et la colique de Morestin, douleur aiguë qui accompagne la hernie de Garel, irradiant souvent en arrière vers le conduit auditif, et qui marque l’enclavement du calcul dans le canal. La palpation douce bidigitale du plancher buccal, réalisée à l’aide d’un doigt endobuccal et d’un doigt exobuccal, peut permettre de reconnaître la concrétion. Un cliché mordu fait le diagnostic, sauf si le calcul est radiotransparent. Si ce calcul affleure l’ostium, un massage doux, réalisé

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d’arrière en avant, en permet parfois l’accouchement. Le plus souvent, la périwhartonite rend caduque cette manœuvre et il convient d’adresser le patient au stomatologiste, aux fins d’extraction du calcul par taille du Wharton.

Luxation de la mandibule Il s’agit le plus souvent d’une luxation dynamique antérieure bloquée bilatérale qui reste réductible, pendant quelques heures, par la manœuvre de Nélaton. En l’absence de notion de traumatisme, et en raison de l’inconfort notoire qui résulte d’une telle luxation, il est licite de la réduire sans attendre un contrôle radiologique, à moins d’avoir la possibilité de réaliser un panoramique des maxillaires au cabinet. La réduction obtenue, il est préférable de mettre en place une fronde mentonnière à conserver 48 heures. L’alimentation est semiliquide puis hachée dès la levée de la contention, et ce pendant quelques jours. Un contrôle radiologique est prescrit, une radiographie panoramique des maxillaires, pourvu qu’elle montre les condyles mandibulaires, est suffisante. La survenue de spasmes musculaires fait utilement prescrire un décontracturant. Il ne faut toutefois pas s’en tenir là. Une enquête étiologique s’impose, à la recherche d’une dysfonction craniomandibulaire concomitante et facilitante ; la présence de signes dysfonctionnels, douleur, craquements, claquements, ressaut, fermeture buccale incomplète ou sensation « caoutchouteuse » en fin de fermeture, trismus sine materia, doit conduire à inventorier le système discoligamentaire de l’articulation par la réalisation d’une imagerie par résonance magnétique (IRM).

■ Dysfonctions craniomandibulaires Ce sont leurs formes algiques qui peuvent être trompeuses et qui constituent souvent leur symptomatologie d’appel. Elles ont été décrites antérieurement dans le cadre du syndrome algodysfonctionnel de l’appareil manducateur (SADAM), avant le regroupement de l’ensemble de ces manifestations sous la bannière des dysfonctions craniomandibulaires. La douleur est parfois aiguë et souvent déroutante, d’autant plus qu’un geste récent (soin ou avulsion dentaire, mise en place d’une prothèse, etc.) peut contribuer à égarer le diagnostic. L’interrogatoire est donc attentif et l’examen méticuleux, à la recherche des anomalies du cheminement mandibulaire et de la douleur exquise au niveau des insertions des muscles élévateurs. Les antalgiques n’ont pas toujours l’efficacité souhaitée, mais on peut prescrire souvent avec bonheur un décontracturant musculaire en attendant une prise en charge spécifique de la dysfonction. La prise en charge d’une dysfonction craniomandibulaire est souvent multidisciplinaire et peut parfois aboutir à un geste chirurgical. En cas de doute, il est préférable de s’octroyer la collaboration de spécialistes aguerris.

Sinusites maxillaires D’origine dentaire dans 50 à 75 % des cas, elles sont classiquement unilatérales et caractérisées par une cacosmie, odeur nauséabonde perçue par le patient dans la fosse nasale située du côté de l’infection, et le jetage purulent, mouchage du matin qui ramène un produit jaunâtre, toujours du côté infecté. Si le traitement de la dent causale est nécessaire, il n’est pas suffisant. Antibiothérapie per os et par aérosols peuvent résoudre le problème, mais, le plus souvent, il faut ponctionner le sinus et mettre en place un drain à demeure afin de réaliser des lavages in situ, drain qui n’est déposé qu’après stérilisation de la sinusite. Le mieux est de collaborer avec le stomatologiste afin d’harmoniser les séquences thérapeutiques.

L’article original a été publié en première parution dans le traité EMC Odontologie, 23-750-A-10, 2001. Médecine buccale

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J.-J. Robinson, Spécialiste des hôpitaux des Armées, chef de service. O. Giraud, Spécialiste des hôpitaux des Armées, adjoint. Service de chirurgie maxillofaciale et de stomatologie, Hôpital d’instruction des Armées Clermont-Tonnerre, rue du Colonel-Fonferrier, BP 41, 29240 Brest Naval, France. S. Dos Santos, Adjoint. S. Turlotte, Chef de service. Service d’odontologie, Hôpital d’instruction des Armées Clermont-Tonnerre, rue du Colonel-Fonferrier, BP 41, 29240 Brest Naval, France. J.-M. Fieschi, Chef du service d’odontologie. Centre hospitalier des Armées René Le Bas, 61, rue de l’Abbaye, 50115 Cherbourg Naval, France. Toute référence à cet article doit porter la mention : Robinson J.-J., Giraud O., Dos Santos S., Turlotte S., Fieschi J.-M. Urgences dentaires dans la pratique quotidienne. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Odontologie, 23-750-A-10, 2001, Médecine buccale, 28-700-M-10, 2008.

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