Guide Pratique Des Urgences Pediatriques [PDF]

Zitiervorschau

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Guide pratique des urgences pédiatriques

Guide pratique des urgences pédiatriques Version finale : Mai 2020 NO d’enregistrement ONDA : 069/2020 Hommages aux : Pr Kermani - Dr Sahraoui Brahim Sabiha Remerciements particuliers au Pr Benbouabdellah

L’équipe de réalisation : Dr Abbas Dr Andalouci Dr Azizi Dr Azzi Dr Belgaid Dr Belmahi Dr Belmekki Dr Benahmed Dr Benaicha Dr Benali Dr Bendahma Dr Bendahou Dr Bouachari Dr Bouhafara Dr Boulenouar

Dr Boussaha Dr Chergui Dr Foura Dr Ghouadni Dr Ikhlef Dr Kadoun Dr Keddam Dr Khaldi Dr Kouidri Dr Labachi Dr Latreche Dr Laradji Dr Lombarkia Dr Madani Dr Maidi

Dr Mahdi Dr Maiz Dr Mansouri mourad Dr Mars Dr Mazouz Dr Mechraoui Dr Medouri Dr Merah Dr Mezouar Dr Moussouni Dr Morsi Dr Moussa Dr Nacer Dr Noui

Dr Ould amer Dr Ould said Dr Rahmaoui Dr Sahraoui brahim Dr Saadna Dr Sebaa Dr Siyoucef Dr Sobhi Dr Souidi Dr Sor Dr Tari Dr Tellab Int : Dr Mahi Dr Ali haimoud Dr Zerfa Dr Benammar Dr Telfoufa Dr Slimane Dr Sakhri

(48 pédiatres, 8 residents, 2 généralistes, 7 internes)

Coordinateur : Dr Nekmouche Remerciements aux : Pr Benbouabdellah Pr Bessahraoui

Pr Radoui

Pr Bekkar

2020

Dr Rezzak

Dr Kara Mostefa

Dr Mesdour

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Hommage Au Pr Kermani C'est avec effroi que nous avons appris un certain mercredi le décès d'un pilier de la médecine Algérienne... La pédiatrie est en deuil ; Mr Kermani n'est plus !!! Il est parti sans bruit, sur la pointe des pieds laissant derrière lui plusieurs générations de pédiatres qu'il a formé avec persévérance au fil des années. De ce pédiatre hors paire nous retiendrons la force de son engagement pour la médecine des petits qu'il a servi avec dévouement jusqu'à son dernier souffle... De cet imminent professeur nous retiendrons la passion pour l'enseignement qu'il a prodigué avec une grande pédagogie jusqu'à ses derniers jours... De ce grand homme nous retiendrons l'esprit de fraternité qu'il a transmis au sein de son honorable service qu'il a tant chéri... Une de ses élèves a dit "Il y a de ces personnes qui ont tellement de présence et de charisme qu'elles paraissent éternelles, Mr Kermani en faisait partie..." Malheureusement nul n'est éternel et notre tristesse est grande car notre maître, notre père nous a quitté mais il continue d'exister à travers la science qu'il nous a transmis et les valeurs qu'il nous a inculqué. Transmettre cet inestimable héritage est sans doute le plus bel hommage que nous puissions lui rendre... Au revoir Mr Kermani, Adieu cher maître, Adieu cher père

‫ انا هلل وانا اليه راجعون‬.‫ نسأل هللا أن يتقبله في عباده الصالحين وان يدخله جنة النعيم‬.‫رضينا بقضاء هللا وقدره‬

Au Dr Sahraoui Brahim Sabiha En hommage au Dr Sahraoui Brahim Sabiha qui nous a quitté à la fleur de l’âge En hommage au médecin bienveillant, consciencieux et dévoué à des petits patients En hommage à la consœur, la confidente, l’amie, la sœur. Pour chacun de ses collègues, elle représentait beaucoup A travers cet hommage, on souhaiterait perpétuer son souvenir dans la mémoire de tous les confrères en guise de reconnaissance pour tout ce qu’elle a accompli dans son vécu On se rappellera de beaucoup de choses la concernant, mais on n’oubliera jamais son éternel souci de bien faire et ceci restera à jamais gravé dans nos souvenirs ‫ن‬ ‫ انا هلل وانا اليه راجعون‬.‫الصالحي وان يدخلها جنة النعيم‬ ‫ نسأل هللا أن يتقبلها ن يف عباده‬.‫رضينا بقضاء هللا وقدره‬ A dieu nous appartenons et à lui nous retournons De son papa : « Un seul être vous manque et tout est dépeuplé ! » A celle que j’ai vu naitre, celle que je portais sur mes épaules quand elle avait trois ans, celle que j’accompagnais en classe, celle que j’aidais à faire ses devoirs, celle que je consolais quand elle avait du chagrin, enfin celle qui m’a fait pleurer le jour de son mariage Ta mort m’a complétement anéanti Je ne t’oublierai jamais Dors en paix mon ange !!! Papa qui t’adore

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Remerciements Au Pr Benbouabdellah Au nom de toute l’équipe de pédiatrie, toute personne qui a contribué de près ou de loin à la réalisation de ce travail je voudrais témoigner toute ma gratitude et ma grande reconnaissance à notre remarquable et unique Professeur BENBOUABDALLAH MALIKA pour tout son dévouement, sa disponibilité, sa bienveillance et son humanité dans un monde médical où cela se fait rare. Les plus grandes leçons ne sont pas tirées des livres mais d’un enseignant tel que vous, vous êtes le professeur qui a réussi à inspirer des générations de pédiatres et de résidents , à leur donner l’envie de toujours apprendre pour s’améliorer et à avoir confiance en eux et à toujours faire de leur mieux Nous tenons à vous rendre cet hommage pour votre soutien sincère, votre enseignement et votre amour tout le long de notre formation Nous voulons que vous sachiez que vos élèves ou plutôt « vos enfants » comme vous aimez si bien nous nommer garderont toute leur vie un très bon souvenir de la personne formidable juste et consciencieuse que vous êtes, UN GRAND MERCI et que Dieu vous bénisse et vous garde

Cordialement Vos enfants

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Préface

L’urgence pédiatrique représente pour le praticien la particularité d’être confronté à l’enfant ainsi qu’à sa famille, d’où la nécessité d’avoir des connaissances théoriques et pratiques indispensables pour un diagnostic précoce et une prise en charge rapide et efficace. Notre travail a consisté en l’élaboration d’un guide pratique des principales urgences pédiatriques. Et qui est le fruit d’une collaboration d’une 50 ene de pédiatres, résidents, internes À travers ce guide, nous avons essayé d’apporter aux étudiants, aux internes, aux résidents en pédiatrie et à tous médecins confrontés à des urgences pédiatriques, des fiches et des conduites pratiques, utiles et maniables. Ce guide offre des orientations diagnostiques à partir des principaux motifs de consultation et aborde les pathologies à la fois sur le plan du raisonnement clinique mais aussi sur le plan thérapeutique. Vous y trouvez également d’autres outils pratiques (principaux gestes utiles aux urgences, formules, scores et échelles utiles, et constantes pédiatriques)

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Guide pratique des urgences pédiatriques

Sommaire Hommage………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………….2 Préface…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...................... 4 Fiches techniques Hématologie Transfusion du culot globulaire …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..9 Transfusion plaquettaire ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..11 Transfusion du plasma frais congelé…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….13 Immunoglobulines (IgIV) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….15 Transfusion d’albumine humaine 20%…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………17 CAT devant une Anémie……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….18 CAT devant une Thrombopénie ……………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………..19 CAT devant un Purpura…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………20 Trouble de l’hemostase………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….21 Thrombocytose………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………23 Pancytopenie………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….24 Neutropénie fébrile………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..25 AHAI ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………27 CAT devant les complications aigues de la drépanocytose………………………………………………………………………………………………………………………………28 Hémophilie………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………31 Thrombasthénie de Glanzmann……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….34 Les déficits en facteurs de coagulations…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..35 Maladie de willebrand……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..36 Prise en charge de PTI aigue…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….37 CIVD…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………41 Listes des aliments et médicaments non autorisés au cours de G6PD……………………………………………………………………………………………………………..42 Thérapeutique…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………44 Troubles hydro électrolytique et acido-basique Hypokaliémie ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….48 Hyperkaliémie…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………50 Hypocalcémie …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………52 Hypercalcémie ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….54 Hypomagnésémie …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..55 Hyponatrémie…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………56 DHA hypernatrémique (protocole EHS Canastel) …………………………………………………………………..……………………………………………………………………….57 Acidose métabolique……………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………….58 La Composition des solutés : SSI, SGI, SB, SRH……………..…..…….…………………………………………………………………………………………………..……………….60 Endocrinologie CAT devant une Hypoglycémie aux urgences (Non diabétique)………………………………………..……………………………………………………………………………..62 Hypoglycémie chez un diabétique…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….65 Insulinothérapie (type d’insuline)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………67 Les schémas d’insulinothérapie..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….69 Adaptation des doses d’insuline………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..71 Cétose diabétique……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..73 Acidocétose diabétique……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..74

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Guide pratique des urgences pédiatriques Hyperplasie congénitale des surrénales……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..77 Gastro entéro hépatologie Diarrhée aigue…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..80 Vomissement du nourrisson………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………84 Douleurs abdominales……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….85 Rectorragie ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….86 Pleurs et coliques du nourrisson………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..87 Complications D’HTP…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………88 Thérapeutique…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..90 Uro-néphrologie Infections urinaires de l’enfant…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..94 Syndrome œdémateux……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...98 Syndrome néphrotique………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………99 GNA post streptococcique……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….102 Syndrome hémolytique et urémique (SHU)……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..104 Purpura rhumatoïde…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………106 Prescription de loxen……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….107 Courbes de la tension ………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………109 Les posologies pediatriques des antihypertenseurs…………………………………………………………………………………………………………………………………………111 Fiche technique d’hémodialyse………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..113 Péritonite sur DP……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..115 Cardiologie-réanimation Arrêt cardiorespiratoire………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….118 Insuffisance cardiaque……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..120 Myocardite aigue…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….122 Malaise anoxique…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….124 Tachycardie supraventriculaire……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….126 Choc anaphylactique………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..130 Choc septique………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….132 Perfusion de dopamine dobutamine noradrenaline, adrenaline………….…………………………………………………………………………………………………………..134 Therapeutique…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………135 Neurologie Convulsion fébrile…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….140 Convulsion apyrétique……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..143 Déficit moteur aigu non traumatique de l’enfant…………………………………………………………………………………………………………………………………………….145 HIC…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..146 Syndrome de Guillain-barre……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..149 Coma de l’enfant……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..150 Ataxie………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………154 Céphalées de l’enfant………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………155 Paralysie faciale périphérique………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………..156 Malaise du nourrisson……………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………..158 Torticolis …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………159 Maladies infectieuses Fièvre chez un nourrisson de moins de 3 mois………………………………………………………………………………………………………………………………………………..161 Méningite purulente………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..162 Méningite infectieuse a liquide clair…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………166

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Guide pratique des urgences pédiatriques CAT devant une encéphalite aiguë de l’enfant…………………………………………………………………………………………………………………………………………………167 Purpura fulminans……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………171 Fièvre éruptive………………………………………………………………………………………………………………………………………............................................................174 Infections cutanées………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….175 Maladie de Kawasaki……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….177 Thérapeutique…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………180 ORL-stomatologie Laryngite aigue sous glottique…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………187 Cellulite de la face……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………189 Ethmoïdite aiguë………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………….190 Stomatite herpétique…………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………192 Pneumologie Conduite à tenir devant un dyspnée………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..195 Bronchiolite…………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………196 Exacerbation d’asthme aigue…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..200 Asthme aigu grave (protocole Robert Debré) 2016…………………………….……………………………………………………………………………………………………………205 Pneumonie………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………206 Pleurésie purulente………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….211 Coqueluche……………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………..…………….214 Conduite à tenir devant une hémoptysie chez l’enfant…………………………………………………………………………………………………………………………………...217 Pathologies accidentelles Intoxication au paracétamol…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….219 Intoxication aux hydrocarbures…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..222 Intoxication aux insecticides organophosphorés…………………………………………………………………………………………………………………………………….……….224 Intoxication aux raticides………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………..226 Intoxication par produits ménagers : eau javel ; produits moussants………………………………………………………………………………………………………………229 Ingestion des produits caustiques……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………231 Intoxication au CO……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………233 Electrisation…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………235 Noyade chez l’enfant……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….236 Conduite à tenir devant un risque rabique……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….240 Conduite à tenir devant une envenimation scorpionique…………………………………………………………………………………………………………………………………243 Morsure de serpent……………………………………………………………………..……………………………………………………………………………….………………………………..245 Rhumatologie Boiterie de l’enfant………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….250 Arthralgie de l’enfant……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….251

Les gestes d’urgence……………………………………………………………………………………………………………………………………….253 Lavage gastrique Ponction d'ascite Ponction pleurale Voie intra-osseuse Ponction du sinus longitudinal supérieur

ANNEXE…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………258 Courbes de croissances Classification de la malnutrition

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Hématologie

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TRANSFUSION DU CULOT GLOBULAIRE I. Caractéristiques du CG:  Le culot globulaire est une suspension de globules rouges obtenue à partir d'un don de sang total après centrifugation, soustraction aseptique du plasma surnageant  Conservation :  42 jours  Moins de7 jours en cas de transfusions massives  Température : +4°C (+2°C - +4°C) II. Indication :  En cas d'anémie mal tolérée. III. Bilan pré transfusionnel : – Groupage Rh avec phénotype étendu, FNS, Frottis sanguin, Taux de réticulocytes. – Sérologie : VIH, VHC, VHB – Coombs, Electrophorèse d’ Hb, ferritenémie, bilirubine – RAI, ferritenemie si polytransfusé IV. Règles de compatibilités transfusionnelles A. Avant l’âge de 3 mois Groupage du NNE O A B AB

Rh + Rh+ Rh-

Groupage de la mère A, B, O A ou AB B ou O B ou AB A ou O AB A B O Rh+ RhRh+ Rh-

Groupage du sang a transfuser O A ou O O B ou O O AB ou A, B, O A ou O B ou O O Rh+ RhRhRh-

B. Après l’âge de 3 mois



En cas d’urgence vitale immédiate (pas de groupage) : transfusion sans délai de GR de groupe O Rhésus négatif, transfusion iso-groupe iso-rhésus pour les poches suivantes V. Quantité :  Volume CGR à transfuser (ml) = (Hb désirée-Hb initiale) ×3 ou 4 × (Poids)  3 à 4 ml/kg augmente l’HB de 1 g VI. Durée de transfusion :  Chez les enfants : 3 h en général, 4 heures en cas de risque de surcharge : Ice cardiaque, Ice rénale, anémie profonde  Débit= quantité de sang/4x temps (3h)  Chez les nné et nrs : respecter le débit 4-8 ml/kg/h  Si risque de surcharge donner du Lasilix : 1-2 mg/kg au ½ de la transfusion

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Guide pratique des urgences pédiatriques  la transfusion doit débuter dans les 6 heures à partir de la délivrance des poches de sang VI. Règles de sécurité transfusionnelle  Identité complète, étiquetage adéquat  Contrôle ultime au lit du malade (concordance entre le groupage du malade et le flacon, et test de compatibilité au lit du malade).

Fiche de transfusion de culot globulaire  Malade : Nom : -le : Prénom : -Dr : Age : Poids : Groupage : phénotype : Diagnostic :  Sang : Numéro du flacon : Groupage : Phénotype : Date de prélèvement : Date de péremption : Sérologie : Test de compatibilité au lit du malade :  Quantité à transfuser : (HB cible –HB du malade) x 3ou4 x pds :……………………ml  Durée de la transfusion : 3h (4h en cas d’Ice cardiaque, Ice rénale, anémie profonde)  Débit : la Quantité à transfuser/12 (4fois le temps) =…………..gouttes/min Début : Fin :  Incident :   

Exp : pds 20kg HB :7 g/dl Quantité à transfuser : (12-7) x20x3 =300ml en 3h Débit : 300/12= 25 gtt/min

 Références :   Protocole de transfusion chu Fes   

  

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Transfusion plaquettaire I. 1.    2.   

les produits plaquettaires disponibles Le concentré plaquettaire standard : CSP CSP est obtenu à partir d’un don de sang total de plusieurs donneurs ce qui majore les risques infectieux Contient 0,5 x 1011 plaquettes. La posologie requise pour une transfusion de plaquettes étant 1 CSP pour 5- 7 kg de poids. Le concentré plaquettaire d’aphérèse : CPA ou CUP Il est obtenu auprès d’un donneur unique par thrombaphérèse Il contient 2 à 8 x 1011 plaquettes. (4 à 16 fois un CSP) Le don unitaire permettrait de réduire le risque immunologique et infectieux.

II. Conservation des CP  La conservation des CUP et des CSP doit se faire au CTS sous agitation douce et continue à température régulée entre 20 et 24°C, pour une durée maximale de 5 jours III. Quantité :  En pratique on donne 1CSP /5-7kg sans dépasser 6-8 CSP ou 1 CUP –

IV. La durée de la transfusion Ne doit pas dépasser 1h (à flot)

V. Indication de transfusion des CP  L’indication transfusionnelle est habituelle dans les thrombopénies d’origine centrale, mais aussi dans quelques situations dans les thrombopénies périphériques. 1. Transfusion des plaquettes au cours des thrombopénies centrales : a) Transfusion prophylactique de plaquettes pour empêcher la survenue du syndrome hémorragique si le seuil est < 20000 /mm3 b) Transfusion curative de plaquettes pour le traitement des épisodes hémorragiques des patients thrombopénique 2. Transfusion de plaquettes au cours des thrombopénies périphériques a) Hypersplénisme :  Une thrombopénie secondaire à un hypersplénisme ne constitue pas une indication de transfusion plaquettaire, sauf en cas de syndrome hémorragique mettant en jeu le pronostic vital. b) Coagulation intra vasculaire disséminée (CIVD)  L'indication est portée lorsque la thrombopénie et les manifestations hémorragiques sont au premier plan et ne se corrigent pas rapidement malgré la mise en œuvre d’un traitement étiologique. c) Purpura thrombopénique idiopathique :  Au cours du purpura thrombopénique idiopathique, les plaquettes transfusées sont très rapidement détruites comme les plaquettes du patient. De ce fait, il n'y a pas d'indication à transfuser des plaquettes chez ces patients, en dehors d'urgences hémorragiques mettant en jeu le pronostic vital (Buchanan 5). d) Thrombopénie médicamenteuse  Au cours des thrombopénies induites par les héparines, les transfusions de plaquettes sont fortement déconseillées car elles sont susceptibles d’augmenter le risque thrombotique, sauf si l’hémorragie est menaçante.

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Fiche de transfusion de concentré plaquettaire  Malade : - Nom : - Prénom : - Age : - Poids : - Groupage : - phénotype : - Diagnostic :  Sang : - Numéro du flacon : - Groupage : - Date de prélèvement : - Date de péremption : - Sérologie :  Quantité à transfuser : - 1 CSP /5-7kg (sans dépasser 6-8) soit ……………….CSP - 1 CUP  Débit : à flot  Incident :

-le : -Dr :

Référence :  HAS  Prescrire des concentres plaquettaires en 2010 Travail du groupe Dérivés Sanguins de l'OMéDIT HauteNormandie   Transfusion en pédiatrie science direct 

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Transfusion du plasma frais congelé I.    

Caractéristiques : 1 PFC : volume 200 ml Conservation 1 an à une température < - 25°C Décongélation effectuée au bain-marie à + 37 °C ± 2 degrés et se fait en 30-50 minutes maximum A transfuser dans les 6 H après décongélation

II. Indication :  CIVD  Correction des déficits en facteurs de coagulation  Hémorragie massive avec effondrement de tous les facteurs de coagulation  Grandes insuffisances hépatiques hémorragiques ou chez lequel un geste est envisagé III. Règles transfusionnelles  Règles miroirs (contraire) à celle de la transfusion du CGR  Un plasma A, B ou AB peut être transfusé à un receveur O. Le groupage AB est le donneur universel

IV. Quantité : 

Le PFC est utilisé à la dose de 10 à 20 ml/kg en perfusion Intraveineuse d’une durée de 1- 3H

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Fiche de transfusion de PFC

 Malade : - Nom : - Prénom : - Age : - Poids : - Groupage : - phénotype : - Diagnostic :  Sang : - Numéro du flacon : - Groupage : - Date de prélèvement : - Date de péremption : - Sérologie :  Quantité à transfuser : 10-20 ml/kg à faire passer en 1-3h……………ml  Débit =…………..gouttes/min - Début : - Fin : Exp : pds 20kg Quantité à transfuser : 15ml/kg en 2h soit : 300ml débit : 38 gtt/min

 Référence :     

-le : -Dr :

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Protocole immunoglobulines (Ig IV) I. Indication : 

Déficits immunitaires primitifs : dose de charge : 0,4 - 0,8 g/kg puis dose d’entretien : 0,2 - 0,8 g/kg toutes les 3 à 4 semaines afin d’obtenir un taux résiduel d’IgG d’au moins 5 à 6 g/l au minimum  PTI : 0,4g /kg/j pdt 5j ou 0,8-1g/kg/j j1+/-J3  Syndrome de Guillain-Barré 0,4 g/kg/j pendant 5 jours  Maladie de Kawasaki : 2 g/kg en dose unique en association avec de l'acide acétylsalicylique II. Effets indésirables : 

Fréquents : frissons, nausées, oppression, tachycardie, céphalées, myalgies, ascension thermique (en particulier en début de traitement et lors de vitesse de perfusion rapide)  Rares : réaction anaphylactique grave (spécialement chez les patients avec déficit congénital asymptomatique en IgA), anémie, neutropénie, aggravation ou déclenchement d'une insuffisance rénale, événement thromboembolique, méningite aseptique.  Contre indiqué en cas de déficit en IgA III. Précautions :   

  

Une hydratation appropriée avant le début de la perfusion d’IgIV À tenir à l’abri de la lumière Surveillance de la TA  TA avant le début de la perfusion  Toutes les 5 minutes pendant 30 minutes puis toutes les 30 minutes, jusqu’à 30 minutes après la fin de la perfusion. Une surveillance de la diurèse, T° Eviter l’utilisation concomitante de diurétiques de l’anse. Conduite à tenir si effets indésirables légers et/ou modérés : céphalées, frissons, hyperthermie, nausées, vomissement :  Ralentir la vitesse de perfusion (voire arrêter transitoirement la perfusion puis reprendre avec un débit plus lent).  Renforcer la surveillance toutes les 5-15 minutes.  Administrer, sur prescription médicale, des antalgiques, des antipyrétiques ou des antihistaminiques H1 après la perfusion en cas de symptômes pseudo-grippaux (frissons, douleurs musculaires…).

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Fiche de transfusion d’Ig humaine

Diagnostic :

Calcul de la dose totale à administrer :  

Posologie =……. g/kg (voir les indications) soit : ……………. g d’Ig Volume à administrer : vitrifier le % d’ig dans le flacon avant de calculer le volume  Ig 10%: ……………. (g) d’Ig X 10 = ……………. (ml) d’Ig IV  Ig 5%:……………. (g) d’Ig X 20 = ……………. (ml) d’Ig IV

A la SAP 1. Test : sur 30min Débit initial : < 0,5ml/kg/h Débit:………….. cc/h  Début :  Fin : 2. Le reste : sur 6 à 12h Soit :……………cc Débit:…………..cc/h  Début :  Fin : NB :  le débit de la perfusion par palier jusqu’a 2-4 cc/kg/h)

   

Protocole immunoglobulines (igiv) Vidal Notice Intratec® Guide médical des urgences médicales 2017

 Utilisation des immunoglobulines en néonatologie

 Protocole st Etienne 2018

http://pharmacie.hug-ge.ch

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Transfusion d’albumine humaine 20% I. Indications thérapeutiques 1)    2) 3)   4) 5) 6) 7) II. –

Syndrome néphrotique : Collapsus hypovolémique Syndrome œdémato-ascitique important avec gène fonctionnelle Douleurs abdominales, lors de crise néphrotique. Malnutrition sévère. Dans la cirrhose : Ascite tendue ou volumineuse avec hypoalbuminémie Une expansion volumique suite à une ponction d’ascite de grande abondance Prévention de l’ictère nucléaire du nouveau-né en cas d’hyper bilirubinémie menaçante. Troubles hémodynamiques en cas d’hypovolémie non corrigée par le remplissage aux cristalloïdes. Syndrome de Lyell. Brulure troisième degré Posologie : Alb 20 % : 1g/kg

Fiche de transfusion d’albumine humaine 20%

  



 

  

Présentation : albumine 20% soit 20 g d’albumine/100 ml Posologie = 1g/kg soit : …………….g d’ALB Volume à administrer :  20 g d’alb→100 ml  1g/kg →……..ml soit  le volume d’alb en ml= 1g/kg x 5 à diluer dans la même quantité de SGI Prescription : ALB 20%: ……… g D’ALB X 5= …. ml d’ALB à diluer dans la même quantité de SGI 5% (x 2) soit la quantité totale :……………ml à faire passer en 4-6 H (sauf collapsus)  Débit :  Début :  Fin : À tenir à l’abri de la lumière Lasilix : 1-2 mg/kg au milieu de la perfusion (sauf en cas collapsus)  Heure :

Exemple : pds : 20kg 1g/kg=20g D’ALB x 5 soit 100cc d’ALB a diluer dans 100 cc de SGI5% soit la quantité totale 200 cc à faire passer en 4 h débit : 50cc/h + Lasilix : 20mg au milieu de la perfusion

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CAT devant une Anémie I. Définition  Hb (-2DS du taux normal / âge)

 Pas à pas en pédiatrie

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Thrombopénie de l’enfant

 Pas à pas en pédiatrie

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Guide pratique des urgences pédiatriques

Purpura de l’enfant

 Pas à pas en pédiatrie

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Anomalies de la coagulation et de l’hémostase

Allongement isolé du TS (TCA, TP et TT normaux) – – –

Thrombopénie Thrombocytose altération fonctionnelle comme dans la thrombocytémie essentielle Thombopathies :  Acquis : - Médicaments : aspirine, ticlopidine - IRC, Ig monoclonale, cirrhose, ∑ myéloproliferatif - Anémie majeure  Constitutionnel - Maladie de Bernard et Soulier - Thrombasthénie de Glantzmann)

↓ isolé du TP (TCA normal) – Déficit constitutionnel en VII (rare) – Anticorps anti-VII (rare) – Début de traitement par AVK Allongement isolé du TCA (TP normal) → test de correction par plasma témoin A. 1) 2) B. 1)

2) 3) 4) 5)

Non corrigé par test de mélange = Présence d’un ACC ACC lupique AC spécifique inhibiteur : anti-FVIII - anti-FIX - anti-FXI - anti-FXII Corrigé par test de mélange = Déficit en facteur de coagulation Déficit FVIII : – Hémophilie A – Maladie de Willebrand Déficit FIX : hémophilie B Déficit FXI Déficit FXII : pas de risque hemorragique Dosages FVIII, IX, XI, XII normaux →Déficit en facteurs contacts non testés (prékallikréine, kininogène de haut PM)

TCA allongé et TP↓ A. – B. 1) 2) 3)

AC Circulants ACC puissant Type antiprothrombinase Anomalie de la voie finale commune : I, II, V, X Déficit fibrinogène : A ou dysfibrinogénémie Diminution isolée FII, FV, FX Déficit héréditaire rare Déficit en Vit K (maladie hémorragique du nouveau-né)

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Guide pratique des urgences pédiatriques 4) Insuffisance hépatique 5) CIVD : TP↓, TCK allongé, plaquettes diminuées, fibrinogene↓, D-dimères↑, PDF↑

 Pas à pas en pédiatrie

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Thrombocytose

(5) La présence d’une anémie microcytaire doit conduire à un bilan martial, documentant une carence martiale, qui est la première cause hématologique de thrombocytose. Toute situation infectieuse (virale, bactérienne, parasitaire, fongique) et toute situation chirurgicale peuvent être suivies d’une thrombo cytose. Une thrombocytose réactionnelle est classique après splénectomie. Toute situation d’hyperactivité médullaire (hémorragie aiguë, sortie d’aplasie, etc.) peut être associée à une thrombo cytose « d’entraînement », de même que toute situation inflammatoire non infectieuse (connectivites, maladies inflammatoires du tube digestif, anémie hémolytique, maladie de Kawasaki, etc.). Certains cancers pédiatriques ou encore certains médicaments (en particulier, les corticoïdes) peuvent entraîner une élévation du taux de plaquettes. Ainsi, les thrombocytoses secondaires sont fréquentes, mais peuvent donc révéler des pathologies diverses, parfois graves. L’interrogatoire et l’examen clinique doivent être rigoureux. Les explorations biologiques de 1re intention en cas de thrombocytose de découverte fortuite comprendront un bilan martial, un dosage de la C-reactive protein (CRP) et la vitesse de sédimentation. (7) En cas de persistance d’une Thrombocytose lors du suivi, une échographie abdominale recherchera une hypoplasie splénique ou une asplénie, contexte rare qui peut induire une thrombocytose. Un hémogramme est réalisé chez les parents pour rechercher une thrombocytose primitive congénitale. (11) La thrombocytémie essentielle est un syndrome myéloprolifératif rare en pédiatrie, défini par la présence des 4 critères de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) 2016 : augmentation persistante des plaquettes > 450 G/L ; biopsie médullaire avec prolifération surtout de la lignée mégacaryocytaire ; absence des critères OMS pour les maladies suivantes : maladie de Vaquez, leucémie myéloïde chronique (LMC, diagnostic exclu par la négativité de la recherche du transcrit BCR-ABL1), myélofibrose primitive, myélodysplasie ou autre néoplasie myéloïde ; présence d’une mutation JAK2, MPL ou CARL. En l’absence de mutation, une cause réactionnelle de thrombocytose doit être éliminée. (12) Il existe d’autres causes acquises rares de thrombocytoses primitives, qui entrent soit dans le champ des autres syndromes myéloprolifératifs (dont la leucémie myéloïde chronique), soit dans celui des syndromes myélodysplasiques.

 Pas à pas en pédiatrie

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Pancytopenie

 Pas à pas en pédiatrie

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Neutropénie fébrile (Aplasie médullaire fébrile) I. Définitions : 

Neutropénie :  légère : PNN : 500-1000 /mm3  Modérée : 200-500  Sévère : < 200 II. Traitement :

A. Mesures d’asepsie :  Si PNN< 500  isolement strict du malade dans une chambre stérile, porte fermée.  Limiter au maximum les visites.  Règle d’hygiène pour le personnel soignant : portage de camisole, bavette, calots, gants stériles…  Lavage obsessionnel des mains.  Limiter au maximum les manipulations et ne faire que les prélèvements nécessaires.  Hygiène alimentaire : éviter les aliments crus, pas de nourriture externe.  Soins de bouche systématique par un antifongique : mycostatine, Bicarbonaté à 14‰ ou fungizone.  Hygiène corporelle quotidienne. B. Antipyrétique :  

Paracétamol : 15 mg/kg/6 h (sans dépasser 4 g/j) Pas d’AINS ni d’Aspégic +++++++

C. Antibiothérapie : 1. ATB initiale 1) Cefotaxime : 150 mg/Kg/ j en 3 prises IVD ou Ceftazidime (Fortum®) (si neutropénie chronique) 150 mg/Kg/ j 2) + Amikacine : 15 mg/ Kg/j IVL ou Gentamycine 5mg/kg/24h en IVL 

NB : En cas de frissons ou mauvais état hémodynamique ou suspicion d’infection du cathéter Ajouter d’emblée un troisième antibiotique couvrant le staphylocoque : vancomycine Réévaluation a H 48 – H 72 2. Si la fièvre persiste : ajouter  Vancomycine : 40 – 60 mg/Kg/j en IVL en 4 prises (Sans dépasser 2 g/j) OU  Targocid® : 10 mg/Kg à H0, H12, H24 puis 10 mg/Kg/j Réévaluation a H 96 3. Si la fièvre persiste : ajouter un antifungique :  Amphotéricine B : fungizone® : J1 : 0,25 mg/Kg /j Polaramine IV à H0 ± H4+ CTC – Ou VFEND® (voriconazole)

J2 : 0,5 mg/Kg/j

A partir de J3 : 1 mg/kg/j, associer

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Guide pratique des urgences pédiatriques La dose de VFEND® recommandée chez les enfants et les adolescents est la suivante : Voie Intraveineuse Enfants âgés de 2 à moins de 12 ans Adolescents âgés de 12 à 14 ans et adolescents âgés de 12 à 14 ans pesant 50 kg ou plus; et tous les pesant moins de 50 kg adolescents de plus de 14 ans Dose pendant les premières 24 9 mg/kg toutes les 12 heures 6 mg/kg toutes les 12 heures heures pendant les premières 24 heures pendant les premières 24 heures (Dose de charge) Dose après les premières 24 8 mg/kg deux fois par jour 4 mg/kg deux fois par jour heures (Dose d’entretien)

4. Si mucite grave ou ATCD d’herpes  Ajouter systématiquement 

Aciclovir (ZOVIRAX®) : 250 mg/m2/injection 3 fois/j

en IV/ (1H)

5. Facteur de stimulation des colonies de granulocytes (G-CSF) si altération hémodynamique ou trouble de la conscience : 5µg/kg/j

Référence : RESOP En première ligne : CEFTAZIDIME + AMIKACINE à débuter dès le bilan effectué et moins de 6h après les premiers signes +++

 URGENCE EN PEDIATRIE CHU MONASTIR

 Pas à pas en pédiatrie

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AHAI Prise en charge : HAS 2017 1- Si mauvaise tolérance : 1. Transfusions :  En général dans le cas des AHAI les hématies transfusées sont détruites donc inefficace.  Une transfusion limitée en volume peut être indiquée en cas de mauvaise tolérance clinique de l’anémie et/ou ou de déglobulisation rapide ou profonde  La transfusion doit être débutée à faible débit 1 ml/kg/heure, puis, après 10-15 mn, poursuivie à 4 ml/kg/heure avec paliers intermédiaires progressifs  En cas de maladie des agglutinines froides, la durée de vie des hématies transfusées est normale si les concentrés érythrocytaires sont réchauffés à 37°C au cours de la transfusion. 2. Agents stimulants l’érythropoïèse (Erythropoïétine recombinante) :  Indiquée dans les formes sévères dépendantes des transfusions lorsque le niveau de la réticulocytose est inadapté comparé au degré de l’anémie.  Doses habituellement utilisées 3 à 4 fois plus importantes que celles préconisées au cours de l’IRC 3. Corticoïdes : par voie intraveineuse (voir infra) 2- Si bonne tolérance : 1. Corticoïdes  Prednisone : 2mg/kg/jour pendant 3 à 4 semaines puis on procède à une décroissance progressive, par paliers de 10-15 jours, rapide jusqu’à 0.5 mg/kg/j, puis plus lente pour une durée de 3 à 6 mois +++  Aux 4 semaines de CTC per os si échec administrer les CTC par voie intraveineuse (methylprednisolone 2 à 4 mg/kg/j en 4 fois) pdt 7j, ou sous la forme de bolus intraveineux (methylprednisolone 15 mg/kg/jour sans dépasser 1g, de J1 à J3)  NB : Si tableau initial est sévère on peut administrer d’emblée les CTC par voie intraveineuse 2. Immunoglobulines à hautes doses intraveineuses  L’efficacité des IgIV est relativement faible (40 à 50% de réponse initiale) au cours de l’AHAI.  En conséquence, le recours aux IgIV qui n’ont pas d’AMM dans cette indication, n’est pas recommandé en pratique courante à l’exception de formes particulièrement sévères, cortico-résistantes et dépendantes des transfusions  Dose : 1 à 2 g/kg.

 HAS 2017  Urgence en pédiatrie CHU Monastir

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CAT devant les complications aigues de la drépanocytose

Cat devant une crise vaso occlusive : 1. L’hyper hydratation :  La voie orale : 2.5 l/m2 /J. sans dépasser 3 l/24h (SC : 4P+7/P+90) 2  La voie veineuse est souvent nécessaire : SGI : 2 l/m /J (2,5 l/m2/jour si très fébrile) sans dépasser 3 l/24h auquel on ajoute des électrolytes  Le sérum salé isotonique n’est pas utilisé à cause des anomalies cardiaques fréquemment observées chez les patients drépanocytaires.  Elle ne doit pas dépasser 2 l/m2/J en cas de : pneumopathie, antécédent de syndrome thoracique aigue, insuffisance cardiaque, anémie sévère 10 cycles/mn Si Douleur résistante Transfusion globulaire Si Hb < 7 g/dL Échange transfusionnel partiel si Hb > 7 g/dL Kinésithérapie respiratoire Dès que l’analgésie est correct ; faire ventiler 10 fois à fond chaque heure afin d’éviter la survenue le syndrome thoracique aigue

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Guide pratique des urgences pédiatriques Syndrome thoracique aigue  Diminution de l’apport hydrique < 2l/m2 /j sans le dépasser (max : 3l/j)  Antibiothérapie probabiliste : Céfotaxime 150mg/kg/j + Josacine 50mg/kg/j  Oxygénothérapie systématique pour maintenir une SaO2 sup a 98%  Antalgique adapté  Nébulisation salbutamol/ 3-4 h  Corticothérapie inhalée par nébulisation de pulmicort (pas par voie systémique)  Faire ventiler 10 fois à fond chaque heure associe à une kinésithérapie respiratoire 2 fois / jour  Transfusion en urgence en cas de déglobulisation importante 9 g/dl  Si l’état respiratoire se dégrade penser à une embolie pulmonaire (echodoppler ; angioscaner) Priapisme C’est une urgence thérapeutique car le pronostic fonctionnel est en jeu en quelque heure – Si priapisme < 3h :  Faire uriner l’enfant  Hyper hydratation  Oxygénothérapie  Analgésie efficace  Etilifrine (Effortil) : cp 5mg, sol buv 0,5mg/goutte : 0,5mg/kg/j en 2prise débuté à domicile  Si échec avis chirurgical en urgence pour injection intra caverneuse d’Effortil® 0,6 mL (10 mg/mL) sous anesthésie locale – Si priapisme > 3h :  Prévenir le chirurgien pour une ponction drainage du corps caverneux  Une rachianesthésie peut permettre de contrôler le priapisme résistant Infection : Tout enfant fébrile en bon état général doit être mis au minimum sous amoxicilline 150 mg /kg /j Il ne faut jamais utiliser les moyen physique de refroidissement (bain froid ; vessie de glace ; drap mouillé) risque d’aggraver la falciformation 1. Suspicion de septicémie : – –

– – – – 2.  3.     –

Claforan : 300mg/kg/j en IVD Vancomycine : 15mg/kg/6h Gentamycine : 5 mg/kg/24h Discuter le ciprofloxacine (ciflox) 10mg/kg/8h si signes d’infection osteoarticulaire. durée max 14jours Foyer pulmonaire systématisé Claforan 150 mg/kg/j + Josacine 50mg/kg/j (15J) Infection ostéo articulaire Claforan 300mg/kg/j Gentamycine 5mg/kg/24h IVL Vancomycine 15mg/kg/6h IVL  Ciprofloxacine (ciflox) 10-15 mg/kg/8h IV (dose max 1200mg/j) durée max 14jours L’antibiothérapie intra veineuse sera adaptée à l’antibiogramme et poursuivie pdt 15 j puis relais per os pdt 6 semaines 4. Méningite  Claforan 300mg/kg/l  Gentamycine 5mg/kg/24h en IVL  Vancomycine 15mg/kg/6h en IVL

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Guide pratique des urgences pédiatriques 5. Infection des voies biliaires – Les complications des voies biliaires sont : cholécystitite ; angiocholite ; pancréatite – La prise en charge est médicochirurgicale :  Repos digestif ; trt de base  Antibiothérapie : contre l’anaérobie et les BGN : Tazocilline + flagyl +gentamycine  L’intervention à froid après refroidissement Aggravation de l’anémie – Soit par séquestration splénique soit par erythroblastopenie aigue soit par hémolyse – Pour faire la différence on demande un taux de réticulocyte qui est augmenté dans la séquestration et l’hémolyse et diminué dans l’erythroblastopenie aigue et l’augmentation rapide de la splénomégalie dans la séquestration splénique  Objectif transfusionnel : 1. Séquestration splénique – La transfusion doit viser le 9.5g/dl ou moins puisque il ya le relargage du sang séquestré après transfusion 2. Erythroblastopenie aigue et hémolyse : – La transfusion doit viser le 10.5-11.5 g/dl

 Protocole du service Robert Debré  

2010

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Prise en charge de l’hémophilie Si l’hémophilie est connue, contrôler la carte d’hémophilie, pour préciser :  Le type d’hémophilie  la sévérité :  < 1 % : sévère  1 à 5 % : modérée  6 à 40 % : mineure  la présence ou non d’un inhibiteur anti VIII ou anti IX (ACC)  le produit substitutif habituellement utilisé Les mesures générales :  Repos au lit.  Il ne faut pas attendre l’avis CCI ou la réalisation des examens complémentaires pour traiter  Proscrire toute inj en IM ; Aspirine, AINS, prise de la T° rectale.  Proscrire le plâtre circulaire.  Proscrire les ponctions artérielles, les prélèvements jugulaires.  Proscrire les prélèvements veineux à la face antérieure du poignet et de l’avant-bras (1/3 inf) (sd de Volkmann+++).  Eviter la mobilisation brutale d’un membre douloureux Différentes situations cliniques Hémarthroses : 1. Traitement substitutif  Hémarthrose au stade de début et traitée dans les 2 heures :  FAC VIII : Plasmatique ou recombinant (Kogenate, Advate): 20-30 UI /kg/8h  FAC IX: 30-40UI/kg/12h  Hémarthrose constituée ou hémarthrose traitée après les 2h 1) Hémophile A :  FAC VIII : plasmatique ou recombinant (Kogenate, Advate)  30-40UI /kg /8h pour l’hémarthrose constituée le traitement doit être maintenu jusqu'à disparition de la douleur.  40-50UI/kg /8h pour l’hémarthrose volumineuse et hyperalgique  50-60UI/kg/8h pour l’hémarthrose la hanche

2) Hémophile B  FAC IX :  40UI/kg /12h pour l’hémarthrose constituée  70-80UI/kg/12h pour la hanche ou volumineux, hyperalgique  Hémophile avec inhibiteur :  Facteur VII active recombinant Novo Seven :  Dose : 90 µg/kg en bolus IV toute les 3 heures jusqu'à l’obtention d’une hémostase efficace  puis l’intervalle est progressivement augmenté 4, 6, 8,12h aussi longtemps que le trt est jugé nécessaire  FEIBA :  Dose : 80-100 UI/kg 2 à 3 fois par jour sans dépasser 240UI/kg/24h  Débit : 2UI /kg/min 

Nb : en cas d’hémophilie B avec ACC+ : Novo Seven

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Guide pratique des urgences pédiatriques  2.     3. – – – 4. –

En cas de non disponibilité des facteurs →transfuser du PFC+++++++++++ Mesures thérapeutiques générales : R.I.C.E Repos : pose une attelle postérieure pour une courte durée 24 à 72h ICE (glace) : laisser une poche de glace 5 à 10 min 3-4 fois par jour, pendant 1-2J Compression : par bandage élastique (bande de velpo) de l’articulation pour limiter le gonflement Elévation du membre Les antalgiques : Le premier palier de trt de la douleur fait appel au paracétamol à dose de 15mg/kg/6h. les salicylé et AINS sont contre indiqués. En cas de persistance de la douleur passer aux paliers sup (P2 : codéine ; P3 : morphine) Ponction articulaire : La ponction est indiquée en cas de saignement majeur lorsque l’articulation reste tendue, tuméfiée, douloureuse et ne répondant pas au trt substitutif ; surtout la hanche car risque de nécrose de la tête fémorale – La ponction de l’articulation est proscrite sans substitution préalable 5. Corticoïde : corticoïdes 1 mg/kg/jour pendant 3 à 5 jours si hémarthrose très volumineuse Hématomes 1) Hémophile A :  FAC VIII : plasmatique ou recombinant (Kogenate, Advate) – 30-40UI /kg /8h pour les hématomes superficiel – 40-50UI/kg /8h pour l’hématome de psoas et hématome de localisation dangereuse 2) Hémophile B :  FAC IX :  40UI/kg /12h  80UI/kg/12h pour les hématomes de psoas et les hématomes de localisations dangereuses – Si hématome très volumineux : corticoïdes 1 mg/kg/jour pendant 3 à 5 jours. – Antalgique local : glace – Immobilisation non circulaire – Traitement antalgique – Examens complémentaires (écho, scanner) – NB : les hématomes de localisations dangereuses :  Hématomes intra ou rétro péritonéaux  Hématomes compressif conduisant à l’obstruction des voies aériennes : hématomes rétro pharyngés hématome du plancher buccal hématome de la langue  Hématomes compressifs conduisant à une compression vasculo nerveuse : syndrome de loge hématomes de l’avant bras, du poignet, de la main, du mollet Hématémèse, rectorragie, Hémoptysie 1) Hémophile A :  FAC VIII :  Plasmatique ou recombinant (Kogenate, Advate) : 40-50UI/kg /8h  Exacyl® cp 500 mg 20 mg/kg/jour en 2fois /j 2) Hémophile B  FAC IX : 80UI/kg/12h  Exacyl® cp 500 mg 20 mg/kg/jour en 2fois /j Entorse maligne ; luxation 1) Hémophile A :  FAC VIII : Plasmatique ou recombinant (Kogenate, Advate): 40-50UI/kg /8h 2) Hémophile B :

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Guide pratique des urgences pédiatriques 

FAC IX : 80UI/kg/12h

Epistaxis : – Compression 10 minutes et/ou méchage – Se méfier d’une localisation postérieure – Pommade HEC® imprégnée dans la mèche nasale – Si échec : facteur VIII : 20 à 30 UI/kg – facteur IX : 40 UI/kg Hématuries : –

Pas de substitution systématique en première intention (risque de colique néphrétique par caillot sanguin), sauf si déglobulisation ou traumatisme associé. – Hyperhydratation en l’absence de douleurs 3l/m2/j sans dépasser 3l/j – Pas d’anti fibrinolytique (risque de coliques néphrétiques) – Repos au lit – Si persistance de l’hématurie : injection de 20 UI/kg de facteur VIII ou 30 UI/kg de facteur IX – Ex. Complémentaires (CBU, échographie rénale). Hémorragies graves /risque vital :  Types d’hémorragies:  AVP même bénin  Traumatisme crânien ou hématome intracrânien  Polytraumatisé  Fracture  Infection cérébro méningée  Traumatisme ou corps étranger intra oculaire  Posologie des facteurs anti hémophiliques : – FAC VIII : 50 à 60 UI/kg/8h – FAC IX : 100 UI/kg/12h     

Recommandation du comité algérien d’hémophilie Journée thématique sur l’hémophilie groupe hémato pédiatrie SAP Alger 2010 Protocole de prise en charge d’hémophilie aux urgences de Bourgogne VIDAL Prise en charge de l’hémophilie au service pédiatrie Benimessous 2013 Pr N .CHERIF (YouTube)

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Thrombasthénie de Glanzmann Définition :  La thrombasthénie de Glanzmann (TG) est une maladie hémorragique héréditaire, de transmission autosomique récessive, liée à une anomalie quantitative ou qualitative du récepteur membranaire plaquettaire (GPIIb-IIIa), implique dans l’agrégation des plaquettes. Prise en charge : 1) Transfusion des concentrés plaquettaires : voir FT transfusion CP  On donne 1csp /5-7 kg sans dépasser 6 CSP ou 1 CUP 2) Anti fibrinolytiques. Exacyl® cp 500 mg 20 mg/kg/jour en 2fois /j 3) En cas d’efficacité clinique insuffisante des transfusions plaquettaires :  Novo Seven :   

Dose : 80 à 120 µg /kg en bolus IV toute les 3 heures jusqu'à l’obtention d’une hémostase efficace puis l’intervalle est progressivement augmenté 4, 6, 8,12h aussi longtemps que le trt est jugé nécessaire (Vidal) il est également recommandé de faire au moins 1 ou 2 injections après l’arrêt du saignement

 Thrombasthénie de Glanzmann  Thrombasthénie de Glanzmann  Thèse : Intérêt du facteur VII active recombinant dans la thrombasthénie Glanzmann. Rabat  VIDAL

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Les déficits en facteurs de coagulations 1.   2.   3.   4. 1)  2) 5.  6.   7.    8.  

Déficit en facteur I (fibrinogène) Concentré de fibrinogène si disponible Plasma frais congelé (PFC) Déficit en facteur II (prothrombine) Concentré de complexe prothrombique (CCP) :P.P.S.B (si disponible) : 20 à 40 UI/kg/jour Plasma frais congelé (PFC) Déficit en facteur V PFC (plasma frais congelé) Les transfusions de plaquettes : qui renferment du facteur V, représentent parfois une option. Déficit en facteur VII Concentré de facteur VIIa recombinant (rFVIIa) : Novoseven : 15 à 30 µg/kg toutes les 4 à 6 heures jusqu’à obtention de l’hémostase. (la posologie est différente à celle de l’hémophilie) Plasma frais congelé (PFC) Déficit en facteur X Plasma frais congelé (PFC) Déficit combiné : facteurs vitamine K-dépendants Vitamine K Plasma frais congelé (PFC) Déficit en facteur XI Concentré de facteur XI Agents antifibrinolytiques Plasma frais congelé (PFC) Déficit en facteur XIII Concentré de facteur XIII Plasma frais congelé (PFC)

 Référence : 

les déficits en facteurs de coagulations

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Maladie de Willebrand 1. Hémorragies mineures contrôlables     

Pas d’injection de facteurs en systématique ± Acide tranexamique (Exacyl ®) 20 mg/kg/j (CI : insuffisance rénale, convulsion) ± Desmopressine (Minirin ®) efficace que dans le type 1 Voie nasale : 1 pulvérisation si < 50 kg, 1 dans chaque narine si > 50 kg Voie IVL : 0,3 μg/kg diluée dans 30 cc de sérum physiologique en 30 min, renouvelable toutes les 12 heures, attention au risque d’hyponatrémie) 2. Hémorragies sévères ou non contrôlables

 

Injection de facteur avant tout bilan complémentaire : facteur von Willebrand + facteurs VIII initialement (si déficit associé) : Wilstart® 50 UI/kg puis facteur von Willebrand seul (Wilfactin ® 30 UI/kg/12 heures) Acide tranexamique (Exacyl®)

Jean-Marc Pécontal, Rachid Dekkak 2017

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Prise en charge de PTI aigue

I. Définition  Le PTI est une maladie hémorragique liée à une diminution du nombre de plaquettes d’origine périphérique causée par la présence d'auto-anticorps anti plaquettes qui entraînent leur destruction 

On distingue les PTI aigus (nouvellement diagnostiqué), pour les quel la guérison est obtenue en moins de 3 mois, PTI persistant 3 – 12 mois des PTI chroniques qui persiste > 12 mois.

II. Diagnostic positif A. L’anamnèse  L'Age 2 à 10 ans  Notion d’une infection virale ou une vaccination qui a précédé l’apparition du syndrome hémorragique  Absence d’antécédents familiaux ou personnels : hémopathies maligne, thrombopénies constitutionnelle, maladies auto-immunes, maladies infectieuses virales chroniques : VIH, hépatites +++++++ B. Examen clinique : 1- Syndrome hémorragique de sévérité variable :  

Manifestations cutanées : pétéchies, ecchymoses Muqueux : épistaxis, pétéchie ou bulle intra buccale, gingivorragie, hémorragie sous conjonctivale, hématurie, rectorragie ou ménorragie  Viscérale : hémorragie intra crânienne ; rétinienne ou hémorragie intra abdominale 2- Le reste de l’examen clinique : (éléments négatifs)++++++    

Etat générale conservé Absence de syndrome tumorale (ADP, HPM, SPM) Absence de signes évocateurs d’un déficit immunitaire : eczéma, infections fréquentes (otites, pneumopathies), réaction vaccinale, adénopathies chroniques ou récurrentes Absence de dysmorphie faciale, retard mentale ou un retard staturale, anomalies osseuses, des malformations, eczéma (qui évoque une thrombopénie constitutionnelle

C. Examens complémentaires 1. Hémogramme : thrombopénie isolée 2. Frottis sanguin : qui est fondamental. Il permet de :  Confirmer la thrombopénie  Vérifier l’absence de cellules anomales : schizocytes, blastes circulants, lymphocytes anormaux  De mesurer la taille et de décrire l’aspect des plaquettes (taille normale)  Absence des corps de Döhle leucocytaire qui orientent vers une thrombopénie constitutionnelle 3. Myélogramme : n’est pas systématique si tableau clinique typique il doit être discuté si :  Organomégalie, douleurs osseuses, altération de l’état général  Anomalies des autres lignées  Une anomalie sur le frottis évoquant une atteinte centrale ou leucose  PTI réfractaire aux thérapeutiques usuelles  Avant corticothérapie (dans les 12h après le début de CTC) III. Signes de gravité :  

La sévérité du syndrome hémorragique doit être prise en compte en plus du nombre de plaquettes pour poser les indications de traitement Le score hémorragique de Buchanan est proposé pour apprécier cette gravité :

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Guide pratique des urgences pédiatriques – –

GRADE 0 : Aucun signe GRADE 1 : (Mineur) -Peau : 5 ecchymoses (> 3 cm de diamètre). - Muqueuses : normales – GRADE 3 : (Modéré) - Muqueuses : saignement des muqueuses (épistaxis, bulles intra buccales, saignement intestin, hématuries, métrorragies ….) – GRADE 4 : (Sévère) - Saignement des muqueuses nécessitant un geste ou suspicion hémorragie interne – GRADE 5 : (Mettant en jeu le pronostic vital) - Hémorragie intracrânienne ou hémorragie interne mettant en jeu le pronostic vital. IV. Prise en charge : A. Indications de l’hospitalisation :      B.

Un score hémorragique de Buchanan ≥3 Et/ou Taux de plaquettes < 10 000/mm3 En cas d’intervention chirurgicale ou de geste invasif Conditions socioéconomiques défavorables Age à 10 000/mm3 Abstention thérapeutique Score de Buchanan 3-4 et/ou PLT 6 mmol/L  Enfant > 1 mois : K+ > 5.5 mmol/L  Hyperkaliémie sévère : K+ > 7 mmol/L II. Diagnostic 

1.  2.    

Signes cliniques : Ils sont tardifs et exceptionnels : paresthésies distales et linguales, parésies. Troubles de la conduction cardiaque : Onde T pointue et ample Allongement de PR Elargissement de QRS, perte de l’onde T, fusion QRS élargie Fibrillation ventriculaire

III. Prise en charge : A.  1. 

Baisser la kaliémie : Plusieurs thérapeutiques sont disponibles : R é s i n e : Kayexalate ( p r o t o c o l e s a i n t e j u s t i n ) À tenter si pas de contre-indications : iléus, chirurgie abdominale récente, perforation digestive, hypernatrémie, surcharge volémique ou si patient sous opiacé (iléus possible) – Kayexalate  Présentation : une cuillère-mesure=15 g = 4 cuillères à café arasées (1 cac= 3,75g)  Posologie :  IR : 0,5-1 g/kg (max 30g= 2CM=8cac) dilué dans du sérum physiologique (la voie préférée) à renouveler chaque 6 h  PO : 0,5-1 g/kg (max 15g=1CM=4cac) dilué dans du sérum physiologique – Exp : pds=10kg Kayexalate 1 g/kg= 10 g= 3 cac dilué dans du sérum physiologique en IR à renouveler chaque 6 h

2. Salbutamol  Salbutamol :  Nébulisation : 0.03 ml/kg/dose (min 0,3 ml-max=1ml) dans 4 cc de SSI renouvelable 3 fois à 20 mn d’intervalle  Ou Salbutamol IV : 4-5 µg/kg en 15 à 20 min – Exp : pds=10kg : Nébulisation : 0.3 ml/kg/dose dans 4 cc de SSI renouvelable 3 fois à 20 mn d’intervalle En pratique on commence par Kayexalate + Salbutamol 3. Le bicarbonate de sodium à 1,4 %  Est notamment efficace en présence d’une acidose métabolique

51

Guide pratique des urgences pédiatriques   

Bicarbonates à 14 ‰ : 1-2 meq/kg (6 mL = 1 meq)= 6-12 ml/kg sur 1-3 h max: 50 mmol=300 cc Exp : pds=10kg Bicarbonates à 14 ‰ : 10 ml/kg= 100 cc sur 2h débit : 17 gtt/min

4. L’insuline et le glucose  Une surveillance étroite est nécessaire. 

Insuline ordinaire : 5UI dans 100ml du glucosé a 10%  Perfusion rapide en 30min :2ml/kg  puis le reste 1a2 ml/h 5. Diurétique  Effet minimal. À tenter si volémie et fonction rénale adéquates ou atteinte rénale/chronique non oligurique. 

Lasix 1 mg/kg (max : 40 mg) en IV sur 5 minutes 6. H é m o d i a l y s e : cette dernière est réservée aux hyperkaliémies sévères réfractaires au traitement B. Si troubles de rythme sévères Stabilisation membranaire des cellules myocardiques :  c a l c i u m ( Il ne modifie pas la kaliémie)  

Glu Ca : 0.5-1 ml/kg IVL sur 10 min (pour le nourrisson : 1 ml de gluconate de calcium doit être dilué 4ml de sérum glucosé à 5 %) Alternatif : chlorure de calcium : 0,125 – 0,25 ml/kg dilué dans du sérum glucosé à 5 %)

References

 urgence en pédiatrie CHU Monastir  http://www.urgencehsj.ca/protocoles/hyperkaliemie-prise-en-charge/(max bicar: 50 mmol)  

Huault

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Guide pratique des urgences pédiatriques

Hypocalcémie

I. Définition :  Calcémie plasmatique < 2,2 mmol/L (88mg/l) chez le nourrisson et le grand enfant. (1mmol=40mg).  Calcémie corrigée= calcémie mesurée + 0,025 (40 – albumine) avec calcémie en mmol/L et Albumine en g/L II. Signes cliniques :   

Convulsions : généralisées +++ Hyperexcitabilité neuromusculaire : agitation, cris, trémulation d’allure paroxystique, La tétanie typique avec des fourmillements précédant les spasmes musculaires avec des déformations en main d’accoucheur et des pieds en varus équin.  Laryngospasme  Signes cardiaques : tachycardie, bruit de galop et troubles de rythme  Troubles psychiques : anxiété, terreur nocturne, dépression. (grand enfant+++)  Signes inter critiques :  Paresthésies  Signe de Trousseau : spasme du carpe apparaissant après 3 ' de prise de pression artérielle, l'appareil étant gonflé au-delà de la systolique  Signe de Chvostek : contraction du muscle facial ipsilatéral provoqué par la percussion du nerf facial juste en avant de l'oreille III. Signes électriques :  Allongement de QT  Troubles de rythmes : BAV, FA IV. Prise en charge

A. Moyens : présentations :

 

Gluconate de calcium : 1amp =10 ml=1g=93 mg de Ca élément Chlorure de calcium : il y a 2 présentations :  1amp =10 ml=1g= 182,93 mg de Ca élément (2x fois le gluconate)  1amp =10 ml=1g= 360 mg de Ca élément (4x fois le gluconate) B. En situation d’urgence et de convulsions, en particulier chez le nourrisson : 1. Gluconate de calcium : (amp 10 ml) :  0,5 ml/kg (max 10 ml) en IVL stricte (risque de nécrose) sur 15 mn sous surveillance cardiaque  Dilution : (pour le nourrisson : 1 ml de gluconate de calcium pour 4 ml de sérum glucosé à 5 %) afin d’éviter l’apparition d’esquarres  A renouveler si persistance  Exp : pds : 15 kg soit 7,5 cc dilué dans 30 cc de SG5% à faire passer en 15 min

2. Soit : Chlorure Ca++    

0.25 cc/Kg (si amp= 182,93 mg de Ca élément) exp : 15 kg : 3,75 cc Ou 0,125 cc/Kg (si amp= 360 mg de Ca élément)+++++ exp : 15 kg : 1,8 cc Dilué ds SG5% (perfusion IV sur 15 mn) A renouveler si persistance

3. Puis le relais par une perfusion intraveineuse (voir infra).

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Guide pratique des urgences pédiatriques

C. Traitement de l’hypocalcémie hors convulsions ou relais du 1er cas 1. Gluconate de calcium : 1g calcium élément/m2/24 h (1g=93 mg de Ca élément=10 ml)  100cc/m2/24 h (max : 10 g) diluée dans la ration de base (100 cc /kg/24h) G5% ou G10% J1-J2  SC= 4P+7/P+90  Exp : pds : 15 kg : SC= 0,63 Glu Ca : 100cc/m2/24 h =63 cc dilué dans RB 2. Chlorure de calcium : 1g calcium élément/m2/24 h  50cc/m2/24H (si amp= 182,93 mg de Ca élément) diluée dans la ration de base (100 cc /kg/24h) G5 % ou G10% J1-J2 (Exp :15 kg : 31,5cc dilué ds RB)  Ou 25cc/m2/24H (si amp= 360 mg de Ca élément)+++++ J1-J2 (Exp :15 kg : 15,75 cc dilué ds RB)  Surveillance de la perfusion +++ (risque de nécrose cutanée)  Poursuivre la perfusion jusqu’à l’obtention d’une calcémie ≥ 2,40 mmol/l=96 mg/l D. Relais par calcium per os ou hypocalcémie légère   

Calcidose® sachet 500 mg Enfant jusqu'à 10 ans : 1sachet /j Enfant plus de 10 ans : 1sachet 2x/j

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 Hypocalcémie Pr Bouskraoui



urgence en pédiatrie CHU Monastir



 Les éléments de pédiatrie 1ml =36 mg

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Guide pratique des urgences pédiatriques

Hypercalcémie

I.

Définitions



L’hypercalcémie se définit par un taux de calcium total supérieur à 105 mg/l (2,63 mmol/l ; 1mmol=40mg).  Modérée ou asymptomatique : 105-120mg/l  Sévère : 120-150mg/l  Maligne : supérieure à 150mg/l II. Clinique

1- Digestifs :  Anorexie, nausées, vomissements, constipation, ulcère, pancréatite 2- Rénaux :  Sd polyuropolydipsique  lithiase rénale, néphrocalcinose, ... 3- Généraux : asthénie majeure, céphalées. 4- Neuropsychiques :  Sd confusionnel, démentiel, psychose délirante, état dépressif, somnolence, torpeur, coma 5- Cardiovasculaires :  Tachycardie, HTA,  Troubles de rythme(FV), ECG : raccourcissement QT 6- Calcifications extrarénales :  Parois artérielles, tissu s/cutané, poumons, cornée. III. Prise en charge  Restriction des apports calciques  Hyperhydratation immédiate et rapide par du sérum physiologique : 3l/m2/j SC= 4P+7/P+90  Furosémide : 1mg/kg/6-8 h en se méfiant d’une hypokaliémie et d’une déshydratation.  Prednisone 2mg/kg/j  En s’aidant au besoin de phosphates per os : 10 à 40mg/kg/j répartie lors des repas  Dans les ostéolyses néoplasiques : diphosphonates (pamidronate, Aredia ®) : 1mg/kg en IV une seule fois  Dans l’hypophosphatasie, on peut avoir recours à la calcitonine.

 

Huault urgence en pédiatrie CHU Monastir

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Guide pratique des urgences pédiatriques

Hypomagnésémie I. Définition :  Hypomagnésémie : Mg < 0.75mmol/l (< 1,8 mg/dL) II. Signes cliniques :  Tétanie, fasciculation, délire voire convulsion  ECG : sous décalage ST, inversion de T, voire extrasystoles et tachycardie ventriculaire. III. Signes biologiques :  Diminution : magnésium  Hypokaliémie, hypocalcémie réfractaire++ IV. Etiologie :  Carence d’apport : malnutrition  Pertes extrarénales : diarrhée, aspirations digestives, malabsorption, fistule, …  Pertes rénales : levée d’obstacle, néphropathie interstitielle chronique, acidose tubulaire, syndrome de Bartter, SIADH … V. Traitement : A. En cas d’urgence : Présentation : magnésium Sulfate à 15 % : 1amp =10 ml 1 ml = 0,6 mmol  Sulfate de magnésium : 0.2-0.5 mmol/Kg IVL en 30mn  à répéter toutes les 4-6h B. Hors de l’urgence :  Sulfate de magnésium : perfusion de 0.5-0.75mmol/Kg/24h C. Le déficit modéré :  MAG 2 : 0,2-0,5 mmol/kg/24h  

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Hyponatrémie Na ˂ 130 meq/l



II. DHA hyponatrémique  1ère phase : 0- H2  0-30mn : SSI 20cc/kg IV  30mn-2 heures : SSI 30cc/kg IV ème  2 phase : H2 – H6 :  H2 - H6 : SRH 50cc/kg IV  Rajouter le NaCl : Quantité NaCl = (135- Natrémie du patient) X 0.55 X Poids.  NaCl : 10cc =17 meq 

NB : Si l’hyponatrémie est aigue et sévère < 120 mmol/l corriger la ½ du déficit sodé en 24h puis l’autre 1/2 (correction doit < 12 mmol/L/j)

Exp : pds : 20 kg Na : 125 meq/l Quantité de NaCl = (135-125) x 0,55 x 20 =110 meq/1,7=64 cc ème  3 phase : H6 – H 24 :  Le patient recevra ses pertes en cours et sa ration de base soit :  H6-H24 : SRH 150cc/kg IV III.

Si une hyponatrémie symptomatique (convulsion, signes neurologiques, coma) :  

Q (mmol/l) = Pds (kg) x 0,6 x 10 ½ est injectable à la seringue lentement et l’autre moitié en perfusion sur 4 heures.



Hyponatrémie sévère Installée en plus de 48 h Correction lente : 0,5 mmol/l/h Si hémodilution avec hyper volémie



Restriction sodée (Na < 1 mmol/Kg/j)



Référence :

IV. V.



 

Urgence en pédiatrie CHU Monastir

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Guide pratique des urgences pédiatriques

Déshydratation hypernatrémique Fiche de réhydratation : déshydratation hypernatrémique EHS Canastel Oran

 Na > 150 meq/l

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Guide pratique des urgences pédiatriques

Acidose métabolique I. Définition :  C’est une diminution des bicarbonates plasmatiques (consommés ou perdus) entraînant une baisse du pH. La compensation est la baisse de la PaCO2 par hyperventilation alvéolaire.  pH < 7.38  Bicar < 22 mmol/l.  PaCO2 < 36 mmHg II. Diagnostic : A- Signes cliniques :  Myosis  Marbrures  La polypnée sine matéria (auscultation et radio normales)  Signes de bas débit (inotrope négatif)  Hypotension, pouls filant, oligoanurie  Arythmies  Trouble de conscience B- Gazométrie (PaCO2, PaO2, saturation, pH).  Prélever du sang artériel  Seringue hépariné rincée (l’excès d’héparine entrain une acidification)  Si analyse non immédiate placer dans la glace  La conservation doit être < 1heure C- Calculer le trou anionique (TA) :  TA = Na+ - (Cl- + bicarbonates)  TA normal 12mmol/l 4  TA élevé > 16 mmol/l  Exp: Na+=140 mmol/l CL-=106 mmol/l HCO3=4 mmol/l  TA = Na+ - (Cl- + bicarbonates)= 140 - (106+4)= 30 mmol/l = TA élevée

II- Etiologique :  2 mécanismes :  Accumulation d’acide (excès d’apport, défaut d’élimination).  Perte de base (rénale ou digestive) A. Acidose métabolique à TA normal 12mmol/l 4  Perte digestive des bicarbonates : diarrhée ; fistules coliques, grêliques, pancréatiques, biliaires ou duodénales  Perte rénale des bicarbonates : acidose d’origine tubulaire B. Acidose métabolique à TA élevé > 16 mmol/l  Acidose lactique  Acidocétose diabétique  Intoxication salicylé, Ethylène glycol  Insuffisance rénale  Maladies héréditaires du métabolisme  Rhabdomyolyse massive

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Guide pratique des urgences pédiatriques III- Traitement : A. 1.   2.

Administration d’une solution tampon : bicarbonate : Présentation : Sérum bicarbonaté 14%0 : 1mmol=6cc Sérum bicarbonaté 42%0 : 1mmol=2cc Indication :  La principale indication c’est les tubulopathies  Ne pas utiliser les bicarbonates dans l’acidocétose diabétique risque d’œdème cérébral 3. Posologie : 1-2 mmol/kg (max 50 mmol) Soit :  6-12 cc/kg (10 cc/kg) de sérum bicarbonaté 14%0 (max 300 cc)  2-4 cc/kg de Sérum bicarbonaté 42%0 (max 100 cc) 4. Débit : 1-6 h 5. Effets secondaires :  Hypernatrémie  Surcharge  Hyperosmolarité  Hypocalcémie  Hypokaliémie Perfusion du sérum bicarbonaté 14%0 Posologie : 1-2 mmol/kg Soit : 6-12 cc/kg (10 cc/kg) (max 300 cc) Débit : 1-6 h

EXP : pds 20 kg Posologie : 10 cc/kg = 200 cc SBI 14%0 Débit : 3 h soit 22 gtt/min ou à la SAP

  Urgence en pédiatrie Pr Khiati 2017  ANSM notice BICARBONATE DE SODIUM 1,4 %, solution pour perfusion  Acidose métabolique Dr Ouali

 DSH du nourrisson Pr Bensmina CHU Bab el oued

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Guide pratique des urgences pédiatriques

Composition des solutés : SSI, SGI, SB, SRH

1cc= 36mg

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Guide pratique des urgences pédiatriques

Endocrinologie

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Guide pratique des urgences pédiatriques

CAT devant une Hypoglycémie aux urgences (Non diabétique) I.  II. 1A.   B.     2

Définition l'hypoglycémie est définie par une glycémie veineuse ≤ 2.8 mmol/l (≤ 0.50 g /l) Diagnostic positif : Clinique Signes mineurs Troubles neurovégétatifs : sueurs, palpitation, tremblement, pâleurs Troubles digestifs : vomissement, douleurs abdominales, faim impérieuse, soif… Signes majeurs ou signes de neuroglucopénie Céphalées brutales, vertiges, incoordination motrice, hypotonie, irritabilité, … Troubles du comportement et du caractère Crises convulsives (NRS+++) Coma hypoglycémique : agité avec sueurs profuses Biologie Dextro qui doit être confirmée par une glycémie veineuse sans que ceci ne retarde la mise en route du traitement  l’hypoglycémie = tx glycémie sanguine ≤2.8mmol/l (≤ 0.50g/l) Le diagnostic repose sur la triade de Whipple : signes de neuroglucopenie + glycémie basse + correction des symptômes après la correction de la glycémie

III. Prise en charge : A. Si l’enfant arrive inconscient (avec éventuellement des convulsions) : 1) Hospitalisation 2) Contrôle glycémique 3) Mettre en place rapidement une voie veineuse et injecter du sérum glucosé :  SG10% : 2-4 cc/kg IVD  G30% (à éviter au max risque d’effet rebond) :0,5-1cc/kg IVD 4) Puis relais par une perfusion SG10 % :6 à 8 mg/kg / min soit : SG10% : 100 cc/kg /j + électrolyte SG10% : 1,5l/m2 /j pour le grand enfant 5) Contrôle dextro : toute les 15min pdt 1h puis toutes les heures pdt 4h puis toutes les 4h pdt 24h 6) En cas de difficulté de perfusion et surtout si l’enfant n’en a pas déjà reçu avant son arrivée  faire une injection SC ou IM de Glucagon :  ½ amp si < 25 kg  1 amp si > 25 kg. NB : si voie veineuse impossible→ sonde gastrique B. Si l’enfant est conscient :   

SG : 0,5-1g/kg per os soit : SG10%: 5-10cc/kg SG30%: 1,5-3cc/kg Ou prendre du sucre : 1 morceau de sucre (5gr) pour 20 kg On peut prendre à la place du sucre : 1 cuillère à soupe de confiture (10 g) ou 1 verre de jus en boite (10 g) ; il est préférable de ne pas prendre de biscuits, de chocolat ou de jus de fruit car ils ressucrent lentement

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Guide pratique des urgences pédiatriques  Puis donner un sucre lent (pain)  Si l’hypoglycémie persiste : perfusion G10% 100 cc/kg /j + électrolyte en IV ou par gavage IV. Demander un bilan initial En attendant le bilan d’investigation  Glycémie veineuse  Ionogramme sanguin  Hémostase  Insulinémie, peptide c  Lactate, amoniemie  Gaz du sang  Transaminase  Bandelette urinaire (cétonurie) V. Prévenir l’hypoglycémie : 1) 2) 3)  

Surveillance régulière de la glycémie capillaire Fractionnement des repas Supplémentation par des sucres lents : Déxtrines maltose : 1c à soupe de dextrine-maltose diluée dans 60 ml de lait. La maïzena® crue  À partir de l'âge de 10 à 12 mois.  Quantités :  0,5-1 g / kg le jour  1,5 -2 g / kg la nuit  Dilution : Rapport Maïzena®/eau : 1/2 ➞ soit pour une quantité de 10 g de Maïzena‚ un volume d’eau de 20 ml dans de l'eau froide ou du lait  Quand ? 20 à 30 minutes après les prises alimentaires le jour. La prise n’est pas décalée pendant la nuit VI. Rechercher l’étiologie

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Guide pratique des urgences pédiatriques Référence :

 Urgence pédiatrique HUAULT

 Protocole du service Robert Debré  Urgence en pédiatrie CHU Monastir  Protocol TOULOUSE  Bourillon 2011 

 Guide glycogénose

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Guide pratique des urgences pédiatriques

Hypoglycémie chez un diabétique

I. Définition  II. A.   B.    

L’hypoglycémie chez un diabétique se définit par une glycémie < 0,7 g/l Diagnostic positif : Signes mineurs Troubles neurovégétatifs : sueurs, palpitation, tremblement, pâleur Troubles digestifs : vomissement, douleurs abdominales, faim impérieuse, soif… Signes majeurs ou signes de neuroglucopénie Céphalées brutales, vertiges, incoordination motrice, hypotonie, irritabilité, perte de connaissance … Troubles du comportement et du caractère, hallucination Crises convulsives Coma hypoglycémique : agité avec sueurs profuses

III. Les causes de l’hypoglycémie chez un diabétique :  Repas ou collation non pris ou insuffisants  Pas de féculents ou du pain dans un repas  Activité physique ou sport intenses ou non compensés  Injection supplémentaire d’insuline non avouée (hypoglycémies répétées)  Erreurs techniques d’injection  Injection dans une lipodystrophie  Injection dans une zone soumise à un effort  Bain chaud ou massage IV. Prise en charge : A.    

Si l’hypoglycémie est bénigne (légère) l’enfant est conscient : Cesser toute activité Vérifier sa glycémie sans perdre du temps Prendre du sucre : 1 sucre (5gr) pour 20 kg sans dépasser 3 morceaux quel que soit le poids de l’enfant On peut prendre à la place du sucre : 1 cuillère à soupe de confiture (10 g) ou 1 verre de jus en boite (10 g) ; il est préférable de ne pas prendre de biscuits, de chocolat, de jus de fruit car ils ressucrent lentement  Puis attendre 15 min et donner une collation : sucre lent (30g de pain + fromage ou ½ croissant)  Contrôler la glycémie 15-30 min après B. Si l’hypoglycémie est grave : perte de connaissance ou crises convulsives  Ne rien donner par la bouche  Injecter du Glucagon en intra musculaire :  1 mg (1amp) si le poids est supérieur à 25kg  0,5mg (1/2 amp) si le poids est inférieur à 25 kg  Si échec au Glucagon : mettre en place rapidement une voie veineuse et injecter du sérum glucosé :  SG10% : 2-4 cc/kg IVD ou G30% (à éviter au max) :0,5-1cc/kg IVD avec arrêt de l’injection dès la reprise de la conscience  Puis attendre 15 min et donner une collation : sucre lent (30g de pain + fromage ou beurre ou ½ croissant)  Contrôler la glycémie 15-30 min après

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Guide pratique des urgences pédiatriques

    

Adaptation des doses d’insuline : Si on trouve une cause de l’hypoglycémie : ne pas modifier la dose d’insuline et corriger l’erreur en cause Si on ne retrouve pas de cause à l’hypoglycémie : diminuer la dose de l’insuline le lendemain qui correspond à l’horaire du malaise selon le tableau Noter sur le cahier de surveillance : l’horaire ; sa gravité ; sa cause S’assurer qu’on a une ampoule de glucagon de réserve Reprendre l’éducation du patient++++++

   

De combien d’unités diminuer la dose d’insuline ? Si la dose est < à 5 unités : 0,5 unité. Si la dose est entre 5 et 15 unités : 1 unité. Si la dose est > à 15 unités : 2 unités.

 Guide de prise en charge de diabète chez l’enfant  Prise en charge de l’hypoglycémie chez le diabétique Dr Bouhafara 2019 

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Guide pratique des urgences pédiatriques

Insulinothérapie (types d’insuline) I. Types d’insuline 1.   

Les insulines humaines les insulines rapides : Actrapid, Insudal rapid, Umuline rapid l’insuline intermédiaire (NPH) : Insulatard NPH, Umuline NPH, Insudal basal les mélanges de rapide et d’intermédiaire dans des proportions variables : mixtard, peu utilisés

2. Analogues  Analogues rapides - Aspart (Novorapid-novo) - Lispro (Humalog-lilly) - Glulisine (Apidra-sanofi)



Analogues lents : - Glargine (lantus-sanofi)(Abasaglar- Lilly). - Detemir (levemir-novo)

II. Pharmacocinétique des insulines Type Ultrarapides (Humalog, Novorapid, Apidra) Rapides (Actrapid, Umuline rapide, Insuman Rapide) Semi lentes NPH (Insulatard, Umuline NPH, Insuman basale) Analogues lents: Insuline glargine (lantus- Abasaglar) Insuline détemir (levemir)

Début d’action

Pic

fin d’action

5-10 mn

30min

3-4 h

20 mn

2h

6h

1h30

4-6h

12-16h

2-3h

Pas de pic

18-24h

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Guide pratique des urgences pédiatriques III. Conservation de l’insuline :  Entre 2 et 10° au frigo (l’insuline est dégradée à plus de 40° et suite à une congélation)  A défaut dans un endroit frais à l’abri de la lumière et de la chaleur  Un flacon entamé se conserve a t° ambiante ( à 15 unités  En cas d’hyperglycémie en dehors des heures de prise d’insuline : donner 1/10 de la dose totale si glycémie entre 2,5 et 3gr/l et 1/5 de la dose totale si la glycémie est > 3gr/l. A. Insulinothérapie basal-bolus : même principe, l’adaptation ne se fait qu’avec l’insuline Rapide. 2- Adaptation rétrospective : A. En cas d’hyperglycémie 1. Insulinothérapie conventionnelle : Hyperglycémie

Adaptation des doses

Si hyperglycémie >1,8g/l à midi sans cause apparente pendant 2 jours successifs

augmenter la Rapide de 8h du matin le 3ème jour.

Si hyperglycémie >1,8g/l à 20h sans cause apparente pendant 2 jours successifs

augmenter la NPH de 8h du matin le 3ème jour.

Si hyperglycémie >1,8g/l à minuit sans cause apparente pendant 2 jours successifs

augmenter la Rapide de 20h le 3ème jour.

Si hyperglycémie >1,8g/l à 8h du matin sans cause apparente pendant 2 jours successifs

augmenter la NPH de 20h le 3ème jour.

Si l’enfant est sous triple injection et hyperglycémie >1,8g/l à 16h sans cause apparente pendant 2 jours successifs

augmenter la Rapide de midi le 3ème jour.

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Guide pratique des urgences pédiatriques 2. Insulinothérapie basal-bolus : Hyperglycémie

Adaptation des doses

Si hyperglycémie >1,8g/l à midi sans cause apparente pendant 2 jours successifs

augmenter la Rapide de 8h du matin le 3ème jour.

Si hyperglycémie >1,8g/l à 16h sans cause apparente pendant 2 jours successifs

augmenter la Rapide de midi le 3ème jour.

Si hyperglycémie >1,8g/l à 20h sans cause apparente pendant 2 jours successifs

augmenter la Rapide de 16h le 3ème jour.

Si hyperglycémie >1,8g/l à minuit sans cause apparente pendant 2 jours successifs

augmenter la Rapide de 20h le 3ème jour.

–

Si hyperglycémie >1,8g/l à 8h du matin sans – Augmenter la Lente de 22h le 3ème jour (le cause apparente pendant 2 jours successifs (6 7ème jour pour certains) jours successifs pour certains) (à condition que la glycémie de minuit soit correcte).

B. En cas d’hypoglycémie

C.    3A.  

Combien d’unités augmenter ou diminuer la dose d’insuline ? Si la dose est < à 5 unités : 0,5 unité. Si la dose est entre 5 et 15 unités : 1 unité. Si la dose est > à 15 unités : 2 unités. Adaptation anticipatoire : Insulinothérapie conventionnelle : Si activité sportive de 8h à midi : diminuer la rapide de 8h du matin. Si activité sportive de midi à 16h :  Si l’enfant est sous double injection : diminuer la lente de 8h du matin.  Si l’enfant est sous triple injection : diminuer la rapide de midi. B. Insulinothérapie basal-bolus :  Si activité physique : diminuer la rapide avant l’effort.  Si occasion d’un repas sucré, fête : augmenter la rapide avant le repas.

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Guide pratique des urgences pédiatriques

Cétose diabétique inaugurale sans acidose Prise en charge : – Hyperglycémie >2,5 g/l, Acétonurie (> ++) glycosurie (> ++) 1- Réhydratation : – Per os + activités physiques (faire marcher le malade) 2- Les appoints d’insuline : – Si la glycémie 2,5-3 g/l→ injection de 1/10 de la dose totale journalière (insuline a action rapide IO) en sous cutanée – Si la glycémie > 3 g/l→ injection de 1/5 de la dose totale journalière (insuline a action rapide IO) en sous cutanée – La dose totale journalière :

3– –   4–

Nourrisson

0,5-0,8 U/kg/j

Age scolaire

1 U/kg/j

Adolescent (e)

1,2-1,5 U/kg/j

Contrôle / 4h : Dextro, Labstix Refaire les appoints en fonction de la glycémie (déjà cités) / 4h si persistance : Acétonurie (> ++) Arrêter les appoints et commencer le schéma d’insulinothérapie si : Acétonurie (0-+) Hyperglycémie < 2 g/l, Acétonurie (++) glycosurie (0 ou +) Si apparition des éléments nouveaux : Trouble de la conscience même légère, polypnée, DSH→ schéma de l’acidocétose diabétique

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Guide pratique des urgences pédiatriques

Acidocétose diabétique

Nom :

prénom :

Age :

poids :

SC : 4P+7/P+90=

I. Prise en charge

1- Réhydratation IV :  Phase 1 :

H0-H2 : SSI : 10cc/kg/h en 2h (sans dépasser 500ml/h)

Soit …...cc à faire passer en 2h

Débit :..….goutte/min

Début : Fin :

Exp : pds 30 kg soit : SSI 300cc/h pdt 2h  le volume est adapté en fonction de la natrémie corrigée = Na+1,6x (gly g/l -1) (Si Na sup 138meq/l : 10cc/kg/h en 2H. Si Na = 135-136 meq/l : 8cc/kg/h en 2H.SI Na 1g/l/h) on diminue le débit de 25% On remplace le SG5% par SG10% avec le même débit d’insuline Même débit d’insuline Diminuer débit d’insuline de 25% 2-4ml/kg de G10% en IVD+ diminuer débit d’insuline de 25%-50% Diminuer débit d’insuline de 25%

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Guide pratique des urgences pédiatriques

2. Entre 12-24h Objectifs glycémiques entre 12-24h = entre 1,6 et 2 g/L



GLYCEMIE CAPILLAIRE Glycémie >2 g/L

  

1,6 < Glycémie < 2 g/L Glycémie < 1,6 g/L Glycémie < 0,6 g/L



Glycémie baisse > 1g/l/h

ADAPTATION DES DOSES augmenter débit d’insuline de 25% (Sauf si baisse glycémie > 1g/l/h) Même débit d’insuline Diminuer débit d’insuline de 25% SG10% : 2-4 cc/kg IVD + diminuer débit d’insuline de 25%-50% Diminuer débit d’insuline de 25%

IV. Si la perfusion doit être poursuivie au delà de 24h :  

Il faut réduire le volume de perfusion au débit de 2L/m²/24h, soit …………..ml/h  réduire le débit d’insuline : 1/3 soit un débit de …………… ml/h Ou 1,5L/m²/24h, soit un débit de ……………. ml/h  Réduire le débit d’insuline de 50% : soit un débit de …………... ml/h

V. Après 24h : Insulinothérapie conventionnelle ou basal bolus 

La 1ère injection doit être faite 15-30mn (selon le type d’insuline rapide) avant de débrancher la perfusion d’insuline.

VI. En cas d’œdème cérébral : 1. Signes cliniques :  Céphalées, altération de la conscience, convulsions, bradycardie, vomissement, HTA 2. Prise en charge :  Position proclive  Contrôle du débit des perfusions + restriction hydrique au tiers.  Mannitol à 20 % : 2ml/kg en 15-30 min répétée toute les 6h  Transfert en USI pour ventilation.  Prévoir une TDM cérébrale dès stabilisation

   

Guide de prise en charge de diabète chez l’enfant Acidocétose diabétique Pr M. Bessahraoui 2015 Diabète de l’enfant Pr Bouderda Constantine 2016 Protocole du service Robert Debré

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Guide pratique des urgences pédiatriques

Hyperplasie congénitale des surrénales (Déficit en 21-hydroxylase) L’hyperplasie congénitale des surrénales est une maladie secondaire à un déficit de la synthèse du cortisol et aldostérone avec  des androgènes surrénaliennes L'enzyme impliquée dans plus de 95 % des cas (la pathologie majoritaire donc) est la 21-hydroxylase I. Diagnostic positif : A. Signes cliniques  Chez le nouveau-né, l’hyperplasie congénitale des surrénales liée à un déficit en 21-hydroxylase se manifeste après un intervalle libre de quelques jours (7-15j) par  Par une mauvaise prise pondérale  Des troubles digestifs à type de vomissement+++++++++ ; diarrhée  Une altération de l’état général  Une déshydratation voire un collapsus  Chez la fille, il existe une virilisation des organes génitaux  Chez l’enfant en dehors de la période néonatale, elle est révélatrice ou déclenchée par un événement intercurrent :  Fatigabilité, amaigrissement, douleurs abdominales, hypotension artérielle  Pigmentation cutanée (cicatrices, plis et muqueuses)  Pilosité pubienne, acné  Croissance de la verge sans augmentation du volume testiculaire chez le garçon  Accélération de la vitesse de croissance et de la maturation osseuse. B. Examens paraclinique : 1. Biologie :  Hyponatrémie avec Na urinaire  > 20 mEq/L  Une hyperkaliémie avec K urinaire   Une hypoglycémie  Une tendance à l’acidose 2. Les dosages hormonaux indiquent des taux :  17-hydroxyprogestérone (17OHP)  Les dosages de ∆4-androstènedione et de testostérone, en particulier chez la fille  Activité rénine plasmatique est élevée. 3. Echographie abdominopelvienne :  Rechercher OGI féminins  Hyperplasie des surrénale C. Bilan génétique : 1. Le caryotype : est nécessaires afin de déterminer le sexe génétique 2. La biologie moléculaire II. Prise en charge : A. HCS sans syndrome de perte de sel, l’état clinique étant satisfaisant : (Pas de signe de déshydratation, pas de trouble digestif rendant la voie orale difficile)  Traitement par voie orale : Surface corporelle (m2) = (4P en kg + 7) / (P en kg + 90) 1. Hydrocortisone Cp 10mg : 30-50mg/m2/j à diminuer progressivement jusqu’à 10-20 mg/m2 /j en dehors de la période néonatale 2. Fludrocortisone (9-alpha-fludrocortisone) 50-100 µg/j (en fonction du poids, et du résultat de l’ionogramme sanguin) en 1 ou 2 prises par jour par voie orale 3. NaCl : 500 mg x 3 à 4/j par voie orale (à répartir en fonction du nombre des repas).

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Guide pratique des urgences pédiatriques B. 12   1)

2) 3) 4) 5) 6) 3 

4

  

5C.



 

Patient en insuffisance surrénalienne aiguë avec syndrome de perte de sel : Hospitalisation Traitement symptomatique : MEC Si collapsus : remplissage au SSI 20ml/kg sur 30min, à répéter jusqu’à 60ml/kg Réhydratation parentérale : SGI : (50% en 6h 50% en 18h)  Nné : 150-180cc/kg/J.  Nourrisson : 150cc/kg/J.  Enfant : 2,5-3L/m2/j. Apport sodé : 10-15meq/kg/J dans la perfusion (la ½ de la dose est donnée dans les 6 1ères heures), (10cc =17meq) (maximum 408 meq/j = 24g). Pas de potassium (KCl) dans la perfusion +++++ Si hypoglycémie : bolus de 2-4cc/kg de SG10% puis relais SG10% 100cc/kg/j Traitement d’une éventuelle hyperkaliémie : (voir fiche technique) Si acidose : Bicarbonate de Na+ 14‰ : 1-2meq/kg= 10 cc/kg en 1-4 H (6ml=1meq) Traitement spécifique : substitution hormonale immédiate : Hydrocortisone (HHC) : 2mg/kg/6h en IVD ou 2mg/kg/8h en IM. Acétate de désoxycortisone = DOC (Syncortil) : (ampoule 10 mg) en IM/24h :  < 1 an  1 mg.  1 à 5 ans 2 mg.  6 à 10 ans  3 mg.  > 10 ans  4 mg. Relais par voie orale : après amélioration clinique et biologique Hydrocortisone Cp 10mg  30-50mg/m2/j chez le NNE relayée progressivement par la dose d’entretien avant la fin du 1ier mois en 2-3 prises :  20 mg/m2/j chez le NRS.  10-18mg/m2/24h chez l’enfant. Fludrocortisone 50-100µg/J : adaptée à la clinique et à la biologie (ionogramme sanguin et rénine). Apport sodé (1 à 2g/J) jusqu’à l’âge de 2ans, par la suite, l’apport sodé se fait dans l’alimentation. Alternative :  2- 4 mg/m2/j pour la prédnisolone.  0,25-0,375mg/m2/j pour la dexaméthasone Déclaration du sexe civil : corriger l’assignation initiale du sexe civil. Traitement en cas de stress : L’Hydrocortisone :  Donner de 2-3 fois la dose habituelle au mieux en 3 prises, pendant toute la durée du stress (une fièvre, une infection, des vomissements répétés, une diarrhée, des accidents (fracture), une intervention chirurgicale, une extraction dentaire, la vaccination, etc).  Il ne semble pas nécessaire de doubler les doses en cas d’effort intellectuel, ni lors de la pratique sportive. La dose de la fludrocortisone ne doit pas être augmentée en dehors des décompensations hydroélectrolytiques. En cas de chirurgie, le traitement substitutif doit être administré par voie parentérale.  HCS HAS 2011  Conférence EMC

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Guide pratique des urgences pédiatriques

Gastro entéro hépatologie

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Guide pratique des urgences pédiatriques

Diarrhée aigue - Déshydratation I. Définition :  Une modification brutale de l’exonération des selles devenant plus nombreuses, molles ou liquides chez un enfant ayant jusqu’au là un transit normal  Selon l’OMS : un enfant est diarrhéique à partir de 03 selles liquides ou aqueuses par jour depuis 3 mois, forme persistante (> 5 jours) : discuter lait sans lactose pendant 8-15 jours – < 3 mois forme persistante (> 5 jours) : hydrolysats poussée pendant 2-3 semaine – Dans tous les cas, poursuivre l’allaitement maternel.

 Guide Pratique de la Prise en Charge de la Diarrhée Aiguë chez l’Enfant 2016  Protocole diarrhée aigue Robert Debré  DSH aigue Pr Bensmina BEO

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Guide pratique des urgences pédiatriques

Vomissement du nourrisson

 Protocole des urgences pédiatriques Hôpital Robert Debré 2016

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Guide pratique des urgences pédiatriques

Douleurs abdominales aigues

 Protocole des urgences pédiatriques Hôpital Robert Debré 2016

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Guide pratique des urgences pédiatriques

Rectorragie

 Protocole des urgences pédiatriques Hôpital Robert Debré 2016

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Guide pratique des urgences pédiatriques

Pleurs et coliques du nourrisson

En l’absence de cause organique :

–

Coliques du nourrisson : Pleurs avec périodes d’accalmie (avoir vu l’enfant calme aux urgences) Croissance pondérale normale Examen clinique normal : noter PC, fontanelle, tonus, OH, OGE Ca

 Protocole des urgences pédiatriques Hôpital Robert Debré 2016

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Guide pratique des urgences pédiatriques

Complications de l’HTP I. A. 2       3 4 51. 2. 3.  

B.       C.  

D.

    

Hémorragie digestive par RVO : Traitement curatif : MEC : Position de sécurité. Libération des VAS, oxygénothérapie si nécessaire. Arrêt d’alimentation par voie orale. 2 voies d’abords périphériques pour un bilan d’urgence (bilan d’hémostase à récupérer en urgence) et le traitement Sachet collecteur des urines. Une sonde naso-gastrique mise en place qui sert au lavage gastrique. Monitoring cardio-respiratoire et oxymétrie de pouls. Si l’état hémodynamique n’est pas satisfaisant : Remplissage vasculaire par du SSI ou par macromolécules (Plasmagel : 20cc/kg en 30mn à renouveler. Si le taux d’Hb < 8g/dl : Transfusion de culot globulaire isogroupe isorhésus phénotypé, selon le taux d’Hb (sans dépasser 10g/dl). Arrêter le saignement : Lavage gastrique par SSI à T° ambiante avec des aspirations toutes les 10-15mn jusqu’à ce que les résidus gastriques soient clairs. Anti acide : Omeprazole : 1-2 mg/ kg/ j IV ou Ranitidine : 1mg/kg/8h Substances vasoactives : À débuter le plus rapidement possible, elles diminuent la pression portale en réduisant le débit sanguin du fait de la vasoconstriction des artères spléniques, gastriques et intestinales : Octréotide (Sandostatine) : Bolus de 2 µg/kg IVL, puis 2 µg/kg/h en perfusion pendant 2-3j puis diminution progressive Surveillance stricte à court terme : (au moins 24h après l’arrêt de l’hémorragie) : CHD : pouls, TA, PVC, diurèse/h. CCM. Examen clinique, neurologique. Surveillance de la sonde gastrique : survenue d’autres épisodes de saignement. Incidents liés à la transfusion. FNS après 6 heures de transfusion. Si stabilisation du malade, on pratique une fibroscopie digestive haute dans les 12 heures suivant l’arrêt du saignement pour : Préciser le mécanisme et le site de saignement. Guider le traitement endoscopique de varices œsophagiennes rompues : qui repose sur :  La ligature élastique de VO : traitement de choix  La sérothérapie est une alternative Il faut discuter la mise en place d’une sonde de Blakemore :  Si échec des substances vasoactives.  Si une endoscopie ne peut pas être effectuée en urgence.  Ou après échec du traitement endoscopique en attendant la réalisation du traitement radical de l’HTP. C’est une sonde à double ballonnet : l’un cardiogastrique et l’autre œsophagien : Cette sonde doit être adaptée à la taille de l’enfant. Elle est introduite après lubrification de son extrémité par voie nasale. Le ballonnet gastrique est gonflé de telle sorte qu’il bute contre le cardia lors du retrait de la sonde. Vérifier la position par une radio thorax.

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Guide pratique des urgences pédiatriques 

Dégonfler toute les 4 heures pendant 10mn puis lavage avec du SSI après avoir regonflé ceci afin de vérifier l’arrêt du saignement  A laisser en place au moins 12-24 heures après l’arrêt de l’hémorragie. E. Mesures préventives des autres épisodes de saignement : doivent être respectées :  Eviter les efforts et le surmenage  Repos.  Proscrire les médicaments l’aspirine et les AINS.  Lutter contre la toux par le traitement de tous les foyers infectieux.  Lutter contre la constipation.  Reprendre une alimentation liquide à semi liquide après arrêt du saignement et éviter les aliments solides.  Β bloquant : Avlocardyl : commencer par 1 mg/kg/j jusqu’à 2-3 mg/kg/j en 2-3 prises. II. Ascite :  Repos.  Régime sans sels.  Restriction hydrique.  Transfusion d’albumine  Diurétiques :  Spironolactone (Aldactone): cp 75mg  5mg/kg/j  Si échec ou gène fonctionnelle : Perfusion d’albumine : 1g/kg en IVL + Lasilix : 1-2 mg/kg/j.  Ponction évacuatrice : à éviter sauf en cas de gêne respiratoire. III. Encéphalopathie porto-cave :  Eviter les facteurs précipitants :  Médicaments : sédatifs, diurétiques.  Agressions diverses : Infections graves.  Surcharge en azote (apport protéique exogène ou saignement gastro-intestinal).  Désordre hydrique : hypovolémie, hypokaliémie, alcalose.  Oxygénothérapie  Intubation et VA si Glasgow < 8, pauses, OAP…  Arrêt de l’alimentation  Restriction hydrique relative : 60cc/kg/J+ électrolytes  Vitamine K= 1 mg/kg/j (max 10mg)  Apport en glucose  Régime hypo protidique= 0,5 g/kg/j  Lactulose : 0,3-0,4ml/kg 3x /j per os  Néomycine : 100 mg/kg/j en 4 prises per os  Poussée HTIC : Mannitol à 20 % : 2ml/kg en 30 min répétée toute les 6h  Convulsions : diazépam

 Urgence pédiatrique HUAULT  Protocole chu Constantine

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Guide pratique des urgences pédiatriques

Thérapeutique Antispasmodiques Débridat®  

Enfant de 2 à 5 ans : 1 cac 3x/j Enfant de plus de 5 ans : 2 cac 3x/j

Duspatalin®  

Présentation : gel 200mg Posologie : Ado : 1 gélule, 2 à 3 fois par jour

Spasfon-Lyoc®:  

Présentation : Lyoc 80mg Posologie : Spasfon-Lyoc® 80 mg  Chez l'adulte : Prendre 2 lyophilisats oraux au moment de la crise. Renouveler en cas de spasmes importants, en respectant un intervalle minimum de 2 heures entre chaque prise sans dépasser 6 lyophilisats oraux par 24 heures.  Chez l'enfant de plus de 2 ans : prendre 1 lyophilisat oral, au moment de la crise. Renouveler en cas de spasmes importants, en respectant un intervalle minimum de 2 heures entre chaque prise sans dépasser 2 lyophilisats oraux par 24 heures.

Spasfon inj  

Présentation : Spasfon® injectable Amp à 40 mg Posologie : 0.5 mg / kg / 6H en IM ou IVL

Bedelix®  

Présentation : poudre pour suspension buvable Sachets Posologie usuelle :  Enfant de moins de 2 ans : 1/2 sachet 1 ou 2 fois par jour.  Enfant de 2 à 5 ans : 1/2 sachet 2 ou 3 fois par jour.  Enfant de 5 à 10 ans : 1 sachet 2 fois par jour.  Adulte et enfant de plus de 10 ans : 1 sachet, 3 fois par jour.

Anti diarrhéiques Smecta®  

Présentation: sachet (il est recommandé par mesure de précaution de ne plus administrer du Smecta aux enfants de moins de 2 ans). Posologie : après 2 ans: 1 sachet 2 a 3 x par jour.

Tiorfan®  

Présentation : sachet nrs 10mg sachet enfant 30mg Posologie usuelle : 1,5 mg/kg par prise trois prises par jour. Sans dépasser 7 jours.  De 1 mois à 1 an: 1 sachet (10 mg) 3 fois par jour  De 1 an à 3 ans : 2 sachets (10 mg) 3 fois par jour.  De 3 ans à 9 ans : 1 sachet (30 mg) 3 fois par jour  Au-delà de 9 ans : 2 sachet (30 mg) 3 fois par jour

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Guide pratique des urgences pédiatriques Ultra levure®  

Présentation : sachet 100 mg Posologie usuelle : adulte et enfant de plus de 2 ans : 1sachet 2x/j

Médicament anti reflux Alginate : Gaviscon® Nobac®  

Présentation : Susp Buv Posologie usuelle : 1 à 2 ml/kg/jour (max 20ml/j), à répartir suivant le nombre de repas, l'administration se faisant après chaque biberon ou repas.

Antiémétiques: Domperidone : DOMPERIDONE®, DOPRIN®   

Présentation : Sirop avec seringue doseuse Posologie : 1 dose de poids 3×/j ¼ h avant les repas Ne doit plus utilisée chez l’enfant < 12 ans ANSM 2019

Vomiteb (a base de plantes)    

Adulte et enfant de plus de 12 ans : 2 cuillères à café (10ml), 3 à 4 fois par jour. Enfant de 5 à 12 ans : 1 cuillère à café (5ml), 3 à 4 fois par jour. Enfant de 1 à 5 ans : 1 cuillère à café (5ml), 2 à 3 fois par jour. À prendre le matin à jeun et environ 20 minutes avant les repas

Médicament contre la constipation : Forlax® :      

Présentation sachet 4g 10g Posologie usuelle : Enfant de 6 mois à 1 an : 1 sachet (4 g)/ jour, le matin. Enfant de 1 et 4 ans : 1 sachet (4 g) 2x/jour Enfant de 4 à 8 ans : 2 sachets (4 g) 2x/jour Adulte et enfant de plus de 8 ans : 1 sachet (10 g) 2x/jour

Lactulose:  

Presentation :duphalac®, Ezilax®, Isolact® posologie  Nourrisson de 0 à 12 mois : ½ cac 2x/j  Enfant de 1 à 6 ans : 1 cac 2x/j  Enfant de 7 à 14 ans : 1 cac 3x/j

Huile de paraffine  

Présentation : sirop Isoffine® Posologie usuelle :  Adulte : 1 à 3 cuillères à soupe par jour.  Enfant de 6 à 15 ans : 1 à 3 cuillères à café par jour  La prise se fera de préférence à distance des repas  En cas de prise le soir, il est recommandé de ne pas s'aliter dans les 2 heures qui suivent la prise

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Guide pratique des urgences pédiatriques Glycérine suppo  

Présentation : Glycérine bébés® 0,72 G (NRS), Glycérine enfants ® 1,2 G Posologie :  Nourrisson : 1 suppositoire (NRS) par jour, 2 jours sur 3. Le traitement de la constipation ne doit pas, en moyenne, dépasser 10 jours.  Enfant de 2 à 6 ans : 1 suppositoire (enfant) par jour.  Enfant de 6 à 15 ans : 1 suppositoire (enfant) par jour, à renouveler dans l'heure qui suit en cas de constipation rebelle. Le traitement de la constipation ne doit pas, en moyenne, dépasser 10 jours.

–

Normacol® lavement enfants :  

Présentation Solution rectale Posologie Ce médicament est indiqué, chez l’enfant à partir de 3 ans : 1 lavement 5 à 20 minutes avant le moment choisi pour l'exonération

Microlax bébé® : 



Présentation solution rectale ; boîte de 4 récipients unidoses de 3 ml Posologie : 1 récipient unidose par jour.

Les antisecretoires Ranitidine®  

Présentation CP 75 mg efferv 150mg efferv cp 300 mg Posologie :  Reflux gastro-œsophagien : - Adulte et enfant de plus de 12 ans : 1 comprimé à 75 mg au moment des brûlures d'estomac, sans dépasser 3 prises par jour et 2 semaines de traitement. - Enfant de plus de 15 kg : 5 à 10 mg par kg de poids et par jour, répartis en 2 prises par jour, sans dépasser la dose maximale de 600 mg par jour.  Ulcère de l'estomac ou du duodénum Enfants de 3 à 11 ans: 5-10 mg/kg/jour administrés en deux doses séparées Adultes et adolescents à partir de 12 ans : 1 cp 300mg le soir

Ranitidine injectable® :  

Présentation Ampoule injectable 50mg Posologie : 1mg/kg/8h

Oméprazole®  

Présentation : gel 10 mg 20 mg Posologie : 1mg/kg/j  Adulte : 1 gélule à 20 mg par jour  Enfants de plus de 20 kg : 1 gélule à 20 mg par jour  Enfant de 10 à 20 kg : 1 gélule à 10 mg par jour

Omeprazole injectable 



Présentation : 40 mg Posologie : 1mg/kg/j

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Guide pratique des urgences pédiatriques

Uro-néphrologie

94

Guide pratique des urgences pédiatriques

Infections urinaires de l’enfant I.

Définition :



L’infection urinaire (IU) est définie selon les Critères de KASS par une :  Bactériurie > 100 000 Germes / ml  Leucocyturie > 10 000 Leucocytes /ml  La pyélonéphrite ou infection urinaire haute ou infection urinaire fébrile associe une atteinte du pyélon et du parenchyme rénal.  La Cystite ou infection urinaire basse est définie par une atteinte des voies urinaires basses (vessie, uretères).  La bactériurie asymptomatique est définie par une bactériurie significative supérieure à 100 000 germes / ml avec ou sans leucocyturie chez un enfant asymptomatique. II. Diagnostic positif : A. Facteurs favorisants :  Stase urinaire qui peut être : uropathie malformative, dysfonctionnement de l’évacuation vésicale, RVU.  Chez le nourrisson dont la propreté n’est pas acquise, l’IU est favorisée par : les couches, l’immaturité vésicale, le prépuce étroit, les selles fréquentes.  Chez l’enfant dont la propreté est acquise, l’IU est favorisée par : les troubles mictionnels, les vulvites, la constipation, l’oxyurose, le manque d’hygiène. A. Etude clinique : L’IU peut être :  Asymptomatique : surtout chez la fille, en particulier à l’âge scolaire.  Symptomatique : les symptômes varient selon la localisation de l’infection et l’âge de l’enfant. 1. Chez le nourrisson : tableau trompeur avec :  Fièvre isolée  bien tolérée.  Coliques abdominales.  Pleur incessant  Troubles digestifs (diarrhée, vomissement, anorexie)  Ralentissement de la croissance staturo-pondérale. 2. Chez le grand enfant : –

2. 

Signes de pyélonéphrite aiguë : fièvre élevée (> 38°5) avec frissons, sueurs, des douleurs lombaires ou abdominales, contact lombaire Signes de cystite : dysurie, pollakiurie, brûlures mictionnelles, énurésie secondaire, hématurie macro ou plus souvent microscopique. Diagnostic bactériologique : Tests rapides : par bandelettes réactives : A la recherche de nitrites, leucocyturie. La négativité des 02 éléments a une valeur prédictive négative proche de 98%. Leur positivité doit conduire à la réalisation d’un ECBU Limite : faux négative : NRS < 3 mois, neutropénie, sepsis, enfant non diversifié, les autres germes (non BGN) Examen direct : ECBU Méthodes de prélèvement



Il nécessite une toilette préalable avec de l’eau et du savon.



Le prélèvement

– B. 1.   



  

Le prélèvement en milieu du jet devra être réalisé à chaque fois que cela est possible. Le prélèvement par sachet collecteur devra être réalisé par un personnel qualifié. Si l’enfant n’a pas émis ses urines, changer le sachet collecteur toutes les 20 à 30 minutes, et refaire la toilette à chaque fois.

95

Guide pratique des urgences pédiatriques –

L’acheminement de prélèvement doit être rapide

–

L’analyse doit se faire dans l’heure qui suit le prélèvement.

 Résultat  L’examen direct est positif en présence de :  Bactériurie > 100 000 Germes / ml  Leucocyturie > 10 000 Leucocytes /ml  Un examen positif rend nécessaire la pratique d’une culture.  Les résultats de l’ECBU devront toujours être interprétés en fonction de la clinique 3. La Culture  Est la clé du diagnostic ; elle permet d’isoler le germe en cause et d’avoir son profil de résistance aux antibiotiques.  Les germes responsables : BGN : Escherichia coli (E. coli) +++++, C. Klebsiella, Enterobacter et Serratia, Proteus C. Autres examens biologiques :  En cas de PNA : on peut avoir :  Syndrome inflammatoire biologique : VS accéléré, CRP  (et surtout procalcitonine).  Hyper GB avec polynucléose.  Protéinurie, hématurie  Hémocultures.  La fonction rénale est souvent normale. III. Diagnostic topographique : A. IU basse : (cystite) : se manifeste par :  Miction impérieuse.  Ténesme terminal.  Rarement : hématurie.  Pollakiurie.  Pyurie. B. IU haute : (PNA) : se manifeste par les symptômes précédents auxquels s’ajoutent :  Clinique :  Fièvre à 39°c-40°c avec frissons, sueurs, AEG.  Douleurs abdominales surtout lombaires à type de coliques.  Douleurs à la palpation d’une fosse lombaire.  La palpation d’un gros rein est rare.  Stagnation pondérale.  Signes digestifs : diarrhée, vomissement  Biologie : Syndrome inflammatoire biologique : VS accélérée, CRP  (et surtout procalcitonine). Hyper GB avec polynucléose IV. Stratégie de l’exploration : 1. Qui explorer ?  Tout enfant présentant une infection urinaire documentée doit avoir en premier une échographie rénale quelque soit son âge ou son sexe. 2. Quand explorer ?  L’échographie rénale à la recherche d’une malformation peut se faire à distance de l’infection et ne doit en aucun cas retarder la mise en route du traitement.  La Cystourétrographie quand elle est indiquée peut se faire 4 à 6 semaines après l’épisode infectieux sur des urines stériles. 3. Comment explorer ? 1) En cas de 1er épisode de Cystite :

 

Réaliser une échographie rénale en premier. S’il n’existe aucune anomalie, aucun autre examen n’est alors justifié.

96

Guide pratique des urgences pédiatriques 2) En cas de 1er épisode de pyélonéphrite :  Réaliser d’abord une échographie rénale. Si elle est normale, aucun autre examen n’est justifié. La surveillance clinique est nécessaire la 1ère année.  Par contre si on note la présence de signe en faveur d’une uropathie malformative il faut alors compléter par une CUM.  La scintigraphie rénale ne sera demandée que si l’exploration révèle la présence d’une uropathie obstructive et/ou un RVU avec dilatation (RVU≥ III). 3) En cas d’infection urinaire répétée :  Faire une échographie couplée à une CUM. 4) En cas de bactériurie asymptomatique : Aucun examen ne sera demandé V. Indications thérapeutiques 1- En cas de cystite :



En l’absence de l’antibiogramme : utiliser un antibiotique per os : 1) Cotrimoxazole (Sulfaméthoxazol-Triméthoprime) : Bactrim® :  Présentation : Sirop : 200/40 Cp : 400/80  Posologie : 30mg/kg/j en 2 prises 1cac/6-7kg 2) Amoxicilline+ac clavulanique : Augmentin® Amoclan®  Présentation : Sirop : 100 mg Cp : 500mg Sachet : 1g  Posologie  Adolescent : 1 g 2ou 3 fois par jour.  Enfant et nourrisson : 80 mg /kg/jour, répartis en 3 prises. Soit : 1 DDP 3x/j 3) Cefaclor: Tabiclor® – Présentation Sirop : 125-250mg cp : 500mg – Posologie : 20 à 40 mg/kg/jour, répartis en 3 prises ; La dose maximale est de 1 g par jour.

 

La durée du traitement est de 5 jours. L’ECBU de contrôle est inutile sauf si l’évolution clinique est défavorable 2- En cas de pyélonéphrite aiguë :

1. Indication d’hospitalisation :  Age : Age < 3 mois (risque de bactériémie)  Signes de gravité :  Etat général altéré  vomissements, diarrhée/ déshydratation, sepsis  Uropathie malformatives 2. En présence de signes de gravité :  Chez l’enfant de moins de 3 mois  signes de gravités ou uropathies malformatives  Hospitalisation  Bithérapie :  Ceftriaxone 50 mg/Kg/j en une seule perfusion d’une demi-heure ou en IM Ou Cefotaxime : 100 mg/Kg/j en 3 prises IV  Associé à la Gentamicine : 5mg/Kg/j en une seule perfusion d’une demi-heure (vérifier la fonction rénale) – La durée du trt : 10j (5 j Gentamycine)  Chez l’enfant de plus de 3 mois avec signes de gravités :  Hospitalisation  Monothérapie  Ceftriaxone 50 mg/Kg en une seule perfusion d’une demi-heure ou en IM

97

Guide pratique des urgences pédiatriques 

Ou Cefotaxime : 100 mg/Kg /j en 3 prises IV

  

La durée du trt : 10j Le relais per os est possible, dès apyrexie : Cefixime (oroken) 8 mg/Kg/j en 2 prises (1ddp 2x/j) ECBU de contrôle à J3 n’est pas nécessaire. Il sera demandé si l’évolution clinique est défavorable 3. Nrs > 3mois et en absence de signes de gravité et d’uropathies : il y a 2 possibilités :  Traitement d’emblée par voie orale : on peut utiliser les céphalosporines de 1ère génération à type de Cephalexine, Cefaclor ou une céphalosporine de 3ème génération à type de Cefixime pendant 10 jours.  Traitement parentéral court (2 - 4 jours) en monothérapie (Ceftriaxone) en 1 injection IM en ambulatoire avec relais per os selon l’antibiogramme dès l’apyrexie. VI. Antibioprophylaxie 1.     2.    

indication : Le RVU de haut grade (IV-V) Quelque soit le grade du RVU mais en cas de récidive de l’IU Les Infections urinaires répétées en présence de troubles mictionnels Les uropathies obstructives diagnostiquées en anténatal Les antibiotiques utilisés : Cotrimoxazole 2 mg/kg/j de Trimetoprime (après l’âge de 1 mois) Céfaclor 3 - 5 mg/Kg/j Cephalexine 5 - 10 mg/Kg/j Amoxicilline 10 mg/kg/j chez le nourrisson de moins de 2 mois

 Infections Urinaires de l’Enfant Recommandations Pratiques 2016 Société Algérienne de Pédiatrie Groupe de Néphrologie Pédiatrique  Recommandations GPIP 2015

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Guide pratique des urgences pédiatriques

Syndrome œdémateux

 Pas à pas en pédiatrie

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Guide pratique des urgences pédiatriques

Syndrome néphrotique idiopathique I. Définition :  Le syndrome néphrotique se définit par :  Une protéinurie massive ≥ 50 mg/kg/24h  Une Hypoprotidémie < 60 g/l  avec hypoalbuminémie < 30 g/l II. Diagnostic positif : A. Les éléments cliniques 1. Les œdèmes  Il s'agit d'œdèmes mous, blancs, indolores, gardant le godet.  Ils sont souvent importants et prédominent aux régions déclives (face, membres, lombes et bourses chez le garçon), gagnant plus rarement les séreuses pleurales, péritonéale (ascite) ou péricardique, réalisant alors un tableau d'anasarque 2. La tension artérielle : est généralement dans les limites normales 3. L'oligurie : est habituelle 4. L'état général est initialement conservé B. Les éléments biologiques 1. Protéinurie :  Massive ≥ 50mg/Kg/j et sélective constituée surtout d’albumine et de protéines de faible poids moléculaire (Sidérophiline, Orosomucoïde) 2. Hypoprotidémie < 60 g/l 3. Hypoalbuminémie < 30 g/l (++++) 4. Electrophorèse de protides : Hypo albuminémie, α2 globulines ↑, β globulines ↑, sidérophilines et orosomucoïde sont basses, fibrinogène élevé 5. Lipides : augmentation des TG, cholestérol III. Complications :  Infectieuses : cutanées, respiratoires, péritonite  Thrombose artérielles et veineuses  Hypovolémie, collapsus  Crise néphrotique  Complication mécanique IV. Prise en charge : HAS 2016 A. Traitement symptomatique 1. Mesures hygiéno-diététiques  L’enfant doit être mobilisé car le maintien au lit augmente le risque de thrombose.  Restriction sodée lors des poussées ou lors du traitement par corticothérapie à forte dose.  Restriction hydrique : n'est indiquée que si la natrémie corrigée est inférieure à < 130 mmol/l. apport hydrique= pertes insensibles + diurèse  Régime normo protidique la ration protidique est de 1 à 2 g/kg.  Régime pauvre en sucre rapide pendant la durée de corticothérapie à forte dose.

100

Guide pratique des urgences pédiatriques 2. Diurétiques  Les indications :  SN entraînant une gêne fonctionnelle.  SN entraînant des complications locales  Les diurétiques utilisés sont le furosémide (1 à 2 mg/kg/j), l’amiloride (0,5 à 0,7 mg/kg/j), l’aldactone (5 mg/kg/j). Il est indiqué d’hospitaliser l’enfant et de corriger une éventuelle hypovolémie par perfusion d’albumine avant d’utiliser les diurétiques. 3. Albumine :  Indication (rare) :  Collapsus hypovolémique  Syndrome œdémato-ascitique important avec gène fonctionnelle  Des signes tels que céphalées, douleurs abdominales (crise néphrotique)  Des signes biologiques tels que hyponatrémie 6 g/l  Antithrombine III < 70 %  D-dimères > 1000 ng/ml.  Traitements anticoagulants  HBPM : Lovénox (dose prophylactique) : 100 UI/kg/j soit 0,01 ml/kg/j en 1seule prise  Correction l’hypovolémie  Pas de repos au lit ++++++ 5. Traitement des infections :  Infections bactériennes : l’antibiothérapie est indiquée en cas d’infection déclarée.  Infections virales : aciclovir 30mg/kg/j per os pendant au moins 5 jours si herpès ou varicelle 6. Antihypertenseurs : les IEC et les ARA2 sont indiqués en 1er lieu B. Traitement spécifique : 1- Traitement de la 1ère poussée : HAS 1. Corticoïdes : SC = (4 x P + 7) / (P + 90)  La corticothérapie est administrée selon le schéma de Broyer comme suit :  Prednisone 60mg/m2/j en 2 prises (max 60mg/j) pendant 1 mois (rémission généralement entre J8-J15).  Puis 60mg/m2 1jour/2 pendant 2 mois.  Puis 45mg/m2 1jour/2 pdt 15 jours 2  30mg/m 1jour/2 pdt 15 jours 2  15mg/m 1jour/2 pdt 15 jours (durée totale du traitement : 4mois et ½).

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Guide pratique des urgences pédiatriques 

2.

   2 

3-

Si la protéinurie persiste à l’issue du 1er mois de traitement  On procède en milieu hospitalier à une série de 3 perfusions de méthyl-prednisolone (solumedrol*) à raison de 1g/1,73m2/48h, sur une durée de 4-6h sous contrôle de la TA, glycémie et le rythme cardiaque, les CTC per os seront poursuivis à la même dose entre les perfusions.  Après cette série de perfusion (une durée totale de 8 jours), on aura deux cas de figure : - Si rémission obtenue : SN corticosensible - Si pas de rémission : SN corticoresistant : PBR Traitement adjuvant : Prédnisone donnée après repas Les adjuvants :( pansement gastrique et potassium) ne sont pas nécessaire Calcium et vit D Rechutes espacées ou tardives (>3mois après la fin du traitement) : Soit refaire le BROYER Soit avec une décroissance plus lente par rapport au traitement initial  Prednisone : 60 mg/m² par jour à poursuivre 6 jours après disparition de la protéinurie  Puis 60 mg/m² un jour sur deux pendant 1 mois  Puis 45 mg/m² un jour sur deux pendant 1 mois  Puis 30 mg/m² un jour sur deux pendant 1 mois  Puis 15 mg/m² un jour sur deux pendant 1 mois  Puis arrêt Rechutes précoces (lors de la dégression des CTC ou 200 à confirmer par un 2ème dosage après 15j. III. Traitement : 1. Lutte contre le streptocoque :  Une seule injection de Benzathine pénicilline (Extencilline) :  600 000UI si poids 30 kg en IM profonde.  Ou Peni V 50 000-100000 UI /kg /j en trois prises pendant 10jours  Si allergie : Erythromycine : 50 mg /kg /j en 4 prises pendant 10jours 2. Lutte contre la surcharge hydro sodée : 1) Mesures hygiéno-diététiques :  Repos au lit.  Régime sans sels strict.  Restriction hydrique : pertes insensibles = 30 et 50 ml/ kg/j chez le nouveau-né et le nourrisson - 400 ml/m²/j ou 20 ml/kg/j chez le grand enfant en y ajoutant la diurèse. 2) Les diurétiques :  Diurétique de choix est furosémide.  Dose : 2 mg /kg/prise à répéter sans dépasser 10 mg/kg/j.  Durée : 4-5 jours, jamais au-delà d’une semaine.

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Guide pratique des urgences pédiatriques 3. Prise en charge de l’HTA  Furosémide : 2 mg/kg/prise en intraveineux à répéter sans dépasser 10mg/kg /j d’une durée de 4-5 jours, jamais au-delà d’une semaine.  Au besoin on ajoute la Nicardipine (loxen) : soit la dose de 0,5-3μg/kg/min a la SAP (voir fiche technique) 4. PEC de l’OAP :  Augmenter la dose du furosémide jusqu’à 10mg/kg/j  Sinon : EER en urgence par hémodialyse 5. En cas d’insuffisance rénale prononcée  Lasilix : 2-10 mg/kg/j IVL  Sinon : EER 6. Indications de la dialyse : 1) Hyperkaliémie supérieure ou égale à 6 meq/l ne répondant au traitement 2) Hyponatrémie symptomatique 3) HTA menaçante rebelle au traitement. 4) Anurie avec œdème. 5) Acidose métabolique : dyspnée de kusmull. 6) OAP qui ne répond pas à 10mg/kg de Lasilix 7) Urée>2,5g/dl avec signe d'encéphalopathie urémique et en dehors d’une IRA fonctionnelle de déshydratation 7. Indications de la PBR :  La PBR est indiquée dans les situations suivantes 1) Au cours de la phase aigué :  Oligoanurie >3 jours.  IR > une semaine.  HTA ou SN > 15jours. 2) A un stade avancé :  ↘ C3 > 2mois.  Protéinurie >3mois.  Hématurie > 18 mois  Récidive de la GNA

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GNA EMC pédiatrie GNA thèse doctorat en médecine FES 2011 Guide de l’insuffisance rénale aigue de l’enfant SAP 2020 GNA Pr Radoui

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Guide pratique des urgences pédiatriques

Syndrome hémolytique et urémique (SHU) I. Définition  Le syndrome hémolytique et urémique (SHU) est défini par la triade qui associe une anémie hémolytique avec schizocytose, une thrombopénie et une insuffisance rénale aiguë.  le SHU survient après un épisode de gastro-entérite secondaire à une infection à STEC (E. Coli producteur de vérotoxines VT II. Diagnostic : A. Interrogatoire :  Mode de contamination : viande insuffisamment cuite, lait ou produits laitiers non pasteurisés, fruits ou légumes contaminés, eau de puits, baignade dans un lac, contact avec des animaux. B. Clinique  Début brutal, 6 jours (2 à 14 jours) après le début de la diarrhée.  Pâleur cutanéomuqueuse, urines foncées, rouges,  Oligoanurie, HTA, protéinurie et hématurie au Labstix. C. Biologie 1. Anémie hémolytique :  Anémie HB < 8g/dl, normochrome, normocytaire regenerative  FS : Schyzocytes ≥ 10% +++  Biochimie : Haptoglobine diminuée, Bilirubine indirecte augmentée, LDH très élevés 2. Thrombopénie : plaquettes aux alentours de 40000/mm3 3. Insuffisance rénale : urémie et créatininémie élevées, hyperkaliémie, acidose métabolique III. Prise en charge : 1- Mesures hygiéno-diététiques : – Repos au lit. – Restriction hydrique : Pertes insensibles = 30 et 50 ml/ kg/j chez le nouveau-né et le nourrisson - 400 ml/m²/j ou 20 ml/kg/j chez le grand enfant en y ajoutant la diurèse. – Régime sans sels : 0,3-0,5meq/kg/j. – Régime pauvre en protéines : 0,5-1g/kg/j (en préférant les protéines animales) 2- Traitement des complications : 1) HTA :  Diurétique :  Furosémide : 2mg/kg/prise en IV à répéter si nécessaire sans dépasser 10mg/kg/j.  A maintenir jusqu’à disparition du syndrome œdémateux  Autres antihypertenseurs :  En général le furosémide associé aux mesures hygiéno-diététiques suffit.  Au besoin on ajoute la Nicardipine (loxen) : soit 0,5-3µg/kg/mn à la SE (voir fiche technique) 2) Stimuler la diurèse – Furosémide : 2 mg /kg/prise à répéter sans dépasser 10 mg/kg/j. Arrêt si inefficace 2) Traitement des troubles électrolytiques et acido-basiques :  Hyperkaliémie : (voir la fiche technique)  Acidose : (voir la fiche technique)

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Guide pratique des urgences pédiatriques 3) – 4) 

Traitement d’une anémie : Si Hb 2,5g/dl avec signe d'encéphalopathie urémique et en dehors d’une IRA fonctionnelle de déshydratation

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Protocole SHU Lille 2012 SHU Dr Bouhafara SHU conférence Constantine Guide de l’insuffisance rénale aigue de l’enfant SAP 2020 IRA DR Bendib 2017 Indication PFC AFSSAP 2012

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Guide pratique des urgences pédiatriques

PURPURA RHUMATOIDE -

Le purpura rhumatoïde ou purpura de Schonlein Henoch est une vascularite systémique des vaisseaux de petit calibre en rapport avec des dépôts immuns prédominants d’immunoglobulines IgA Diagnostic positif : A- Clinique :  Le purpura rhumatoïde peut se manifester à tout âge pic 4-7 ans  Après une infection de voies aériennes supérieures ou vaccination 1-3 semaines. 1. Signes généraux : fièvre peu élevée, altération de l’état général avec perte de poids 2. Signes cutanés :  purpura vasculaire  Purpura pétéchial infiltré voir ecchymoses  Il est symétrique et prédomine aux zones déclives : chevilles pour la station debout, fesses et coudes pour la position couchée.  Il épargne la paume des mains, la plante des pieds, le visage  Ne s’efface pas à la vitro pression  Il peut y avoir une seule poussée de résolution rapide ou plusieurs poussées successives

3. Signes articulaires :  Il s’agit de polyarthralgies peu exubérantes, transitoires et habituellement fixes non migratrices  Touchant surtout les grosses articulations (genoux et chevilles surtout, plus rarement coudes et poignets), de manière assez symétrique. 4. Signes digestifs :  Douleurs modérées (coliques) mais peuvent être sévères paroxystiques évoquant l’invagination intestinale aiguë  Troubles digestifs : nausées – vomissements  Hémorragie digestive : occulte parfois sévère (pronostic vital) 5. L’atteinte rénale :  Conditionne le pronostic  L’hématurie isolée macroscopique ou microscopique est le signe le plus fréquent et peut s’accompagner d’une protéinurie modérée (inférieure à 1 g/24 h) ; une leucocyturie est parfois associée. B- Paraclinique 1. Hémogramme : le chiffre des plaquettes est normal L'absence de thrombopénie est un signe capital, essentiel au diagnostic. ++++++ 2. Bilan de coagulation normal 3. Syndrome inflammatoire biologique Augmentation de la VS, CRP, alpha-2 et gammaglobulines Anémie hyposidérémique ; le plus souvent inflammatoire

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Guide pratique des urgences pédiatriques 4. Complexes immuns circulants, élévation transitoire des IgA 5. Biopsie cutanée (exceptionnellement réalisée) Elle est exceptionnellement utile au diagnostic. Elle montrerait une dilatation des capillaires avec péricapillarite diapédétique sans nécrose ni lésion du collagène, avec présence de dépôts d'IgA au niveau des parois capillaires et du derme. Complications :

A. Complications digestives 1. 2. 3. 4.

L’invagination intestinale aiguë le plus souvent iléo-iléale Les hématomes intra muraux surtout au niveau duodénal Ulcération, nécrose, perforation Hémorragie digestive B. Complications rénales : 1. Hématurie + protéinurie minime (fréquente) 2. Néphropathie sévère (25 % des cas d'atteinte rénale) Elle est marquée par une protéinurie supérieure à 50 mg/kg/24h, insuffisance rénale ou HTA  Elle impose une ponction biopsie rénale à visée diagnostique, pronostique et thérapeutique. C. Retentissement nutritionnel : dénutrition rapide d'accompagnement D. Autres complications (rares) – Neurologiques : crises convulsives, état confusionnel. – Testiculaires : orchite. – Cardiaques, pleuro-pulmonaires exceptionnelles (pleurésies, nodules rhumatoïdes pulmonaires, péricardite.) Prise en charge 1. Mesures générales – Repos au lit strict jusqu’à la disparition du purpura, en moyenne 1 à 2 semaines – Régime normocalorique avec un repas liquide, fractionné, pauvres en résidus – –

Proscrire l'aspirine, AINS, l'injection intra-musculaire Interdiction de la vaccination durant une période d'au moins 2 ans après la dernière poussée 2. Les indications d’hospitalisation sont les suivantes : - Symptomatologie digestive suspecte - Etat général altéré - Hypertension artérielle - Syndrome néphrotique - Insuffisance rénale - Complications neurologiques. 3. L’atteinte cutanée seule  Mise au repos jusqu'à disparition des lésions cutanées puis reprise progressive d'une activité normale. 4. L’atteinte articulaire Nécessite des antalgiques et du repos. 5. L’atteinte digestive 1) Douleurs abdominales tolérables  Médicaments antispasmodiques + alimentation fractionnée et pauvre en résidus 2) Formes digestives sévères  Une corticothérapie brève (prednisone 2 mg/kg/j pendant 7 jours, puis arrêt progressif sur les 7 jours suivants) permet généralement une amélioration spectaculaire de la symptomatologie digestive.  Une assistance nutritive (alimentation entérale ou parentérale), généralement associée à la corticothérapie, est souvent nécessaire dans les formes digestives graves

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Guide pratique des urgences pédiatriques

5. L’atteinte rénale 1)    

Formes mineurs : Syndrome nephretique Protéinurie non néphrotique Aucune thérapeutique Surveillance rigoureuse de l’atteinte rénale (bandelette urinaire, TA, fonction rénale)

2) Néphropathie : HTA, insuffisance rénale, syndrome néphrotique  Proposition de schéma de corticothérapie en cas de néphropathie grave :  Méthylprednisolone (Solumédrol) : 03 perfusions de 1 g/1,73m2. Durée de perfusion : 6 heures (surveillance scope et pression artérielle). Intervalle entre chaque perfusion : 48 heures  relais par prednisone (Cortancyl) 2 mg/kg/j pendant 1 mois, puis 2 mg/kg/2 j pendant le mois suivant, puis arrêt progressif sur 1 mois, soit environ 3 mois au total. 6. Traitement des autres complications – Neurologiques (œdème cérébral) : restriction hydrique, Mannitol, corticoïdes, Gardénal – –

Cardiaques, pleuro-pulmonaires, testiculaires : corticothérapie Arthrite : corticothérapie  EMC pédiatrie

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Guide pratique des urgences pédiatriques

Prescription du loxen    

– –

Présentation : 1 flacon de loxen = 10ml = 10 mg = 10000 µg Dilution : 2 amp de loxen de 10 ml soit 20ml + 20 ml de SG 5% =40ml (40ml de la solution contient 20000 µ donc 1ml contient 500µ) Posologie : (0.5 à 3µg/kg/min) …………µg/kg/minute Débit de perfusion en ml /h*:  Vitesse en ml /h = (Dose initiale …………. µg /kg /mn x 60) /500  Soit :…………….. ml /h Exp : pds : 20 kg on commence par 0.5 µg/kg/min soit 10 µg/ min x 60) /500 = 1,2 ml/h Le principe est de faire baisser la PA de 25% les 8 premières heures puis la ramener dans la zone normale en 24 à 48 h ; Une diminution trop rapide de la PA implique un risque d’hypo perfusion des organes cibles notamment le cerveau

NB :* la règle de conversion µg/kg/minute→ ml /h : 1) 2)

Convertir µg/kg/minute→ µg/kg/h : µg /kg /mn x 60 Convertir µg/kg/h→ ml/kg/h : règle de 3  500 µg →1ml de la dilution  ….µg/kg/h→ X : (µg /kg /mn x 60) /500

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Guide pratique des urgences pédiatriques

Courbes de la tension artérielle d’André

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Guide pratique des urgences pédiatriques

Les posologies pediatriques des antihypertenseurs

EMC 2008

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Guide pratique des urgences pédiatriques

Classe

DCI

Générique

Inhibiteurs enzyme de conversion (IEC)

Captopril

lopril 12,5; 25 et 50 mg

Enalapril po

Renitec 5 et 20 mg

Lisinopril po

Zestril 5, 10, 20, 30 mg

ARA II

Ramipril Losartan po Irbésartan

1.25, 2.5, 5,10mg Cozaar 50 et 100 mg cp

Bétabloquants

Acebutolol

Sectral 200 et 400 mg ; sol buv 40 mg/ml

Pindolol Aténolol

Visken 5mg 15mg Tenormine 50 et 100mg

Bisoprolol-HCTZ

Cp 1,25 2,5 5 10

Métoprolol

Lopressor 50,100,200

Propranolol

Avlocardyl 40 mg cp

Alpha- et bêtabloquants

Labétalol

Trandate 200 mg cp

Alphabloquant

Prazosine

Minipress cp 1mg ,5mg

Inhibiteurs calciques

Nicardipine

Loxen 20 mg cp séc.

Amlodipine

Amlor 5et 10 mg

Nifedipine

Adalate 5 mg et 10 mg

Furosémide

Lasilix 20 mg ; 40 mg

Hydrochlorothiazide

Ezidrex 25mg

Spironolactone

Aldactone 25; 50, 75mg

Clonidine

Catapressan 0,15 mg cp

Antihypertensseur central

Méthyldopa

Aldomet cp 250mg 500mg

Vasodilatateurs directs

Minoxidil

Loniten cp 5,10 mg

Diurétiques

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Guide pratique des urgences pédiatriques

Fiche technique : hémodialyse Hôpital pédiatrique Canastel Oran Service néphrologie pédiatrique –hémodialyse et transplantation rénale

Indications de dialyse : Insuffisance rénale sévère associée à :  Hyperkaliémie supérieure ou égale à 6 meq/l ne répondant au traitement  Hyponatrémie symptomatique (ne pas corriger l'hyponatrémie de l'IR)  HTA menaçante rebelle au traitement  Anurie avec œdème.  Acidose métabolique : dyspnée de kusmull  Urée>2,5g/dl avec signe d'encéphalopathie urémique et en dehors d’une IRA fonctionnelle de déshydratation  OAP qui ne répond pas au bout de 30 min à 10mg/kg de lasilix (en une seule prise) Mise en place d'un cathéter central: fémoral ou jugulaire (si jugulaire RX thorax obligatoire à la recherche d'un é ventuel hémothorax ou pneumothorax avant dialyse) Les paramètres fixes: –

Lovénox: 0,01ml/kg sauf thrombopénie sévère ou trouble de l’hémostase

–

Dialyseur: en fonction de la surface corporelle = (4xpoids+7)/(poids+90) Ci joint le tableau du choix des dialyseur s en fonction de la surface corporelle

–

Mannitol : 5-10ml/kg/j en per dialyse (pour les 3 premières séances).

–

Durée: 

Pour les 4 premières séances et à fin d'éviter l'instabilité hémodynamique une séance de 2h est suffisante p our faire baisser l'urée et la kaliémie, si OAP de surcharge 2h30.

 –

Pour les hémodialysé chronique : 4 heures 3 fois par semaine

Débit de la pompe: 3 à 8ml/kg/min

Ultra filtration(UF):  En cas d'OAP: UF isolé en 30min: 400 à 500ml suivie d'un UF nette de 1000ml en 2h:UF total de 1400ml.  En absence d'OAP: 

Œdème important: 1000ml en 2h



Œdème peu important ou oligurie: UF: 500ml en 2h



Pas d'œdème avec diurèse conservée: sans UF

 NB : en cas de transfusion ajouter la quantité de sang à l’UF total.  Pour les enfants hémodialysés chronique: 

UF est calculé en fonction du poids sec qui correspond au poids de l’enfant sans signes de surcharge : pas d’œdè me, tension artérielle normale, pas hypertrophie ventriculaire : ICT=0.5 

Exemple : poids de l’enfant sans œdème avec ICT=0.5 est de 28Kg ; poids de cet enfant avant dialyse 29kg U F nette : 1000ml UF totale= UF nette+ restitution (estimée à 300ml) + transfusion Exemple : un enfant pour qu i je veux enlever 1000ml et qui nécessite une transfusion de sang de 300 ml : UF totale= 1000+300(restitution ) + 300(sang)=1600ml.

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Guide pratique des urgences pédiatriques Contre-indication à l'hémodialyse: (elles sont relative) 1) Insuffisance cardiaque avec une FEV5cm. 29j-2ans : FH>6cm. 2-5ans : FH>7cm. 5-15ans : FH>8cm. – Turgescence des veines jugulaires avec RHJ. – Œdèmes des membres inférieurs et épanchement pleuraux.  Gauche : entraine un œdème pulmonaire responsable de : – Polypnée ou tachypnée avec des signes de lutte respiratoires – Parfois des râles crépitants ou sous crépitants localisés aux bases pulmonaires ou disséminés. – Auscultation : bruit de Galop, souffle d’insuffisance mitrale fonctionnelle 2. Signes d’intolérance hémodynamique : – Tachycardie, pâleur cutanée, TRC allongé >3sec, oligurie II. Examen paraclinique 1. Radio thorax : cardiomégalie en calculant l’ICT : > 0,60 chez le nouveau-né, > 0,55 chez le nourrisson, > 0,50 chez l’enfant plus de 02ans. 2. Echocardiographie-doppler : permet : diagnostic étiologique, étude de la fonction ventriculaire. III. Prise en charge : 1. Mesures générales – Repos absolu, mobilisation à minima, avec monitoring. – Position demi-assise. – Oxygénation : par sonde nasale ou enceinte de Hood. – Restriction hydrique : 60-70cc/kg/j de SG10%. – Le Régime sans sel très exceptionnellement nécessaire chez les jeunes enfants – Apport nutritionnel après phase aiguë : enrichir, fractionner les biberons, gavages ou nutrition entérale. – Correction d’une anémie (Hb 20 7 µg/kg/24h Anticoagulation Si dysfonction VG (FE< 30%) Aspirine à dose anti-agrégante plaquettaire 5-10mg/kg/j (max 100 mg) (ou 25mg pour moins de 4kg, 50mg pour 4-10kg et 100 mg pour plus de 10 kg) Anti arythmiques si trouble du rythme : Amiodarone 500 mg/m2/j pendant 7j puis 250 mg/m2/j (dans ce cas la dose de Digoxine devra être diminuée de moitié) En cas de défaillance grave : Inotropes IV : les amines vasopressines (Dobutamine, dopamine) : Posologie : 5-20gamma/kg/mn en en IV par SE. (Voir fiche technique) Ventilation assistée, attention, risque de désamorçage à l’intubation Après 1 mois d’évolution, si état clinique stable : Introduction des B bloquants : Carvedilol PO (Kredex®) cp 6,25mg. : La 1 ère dose : 3,125 mg pour 1,73 m2 soit environ 0,05 mg/kg le 1er jour puis 0,1mg/kg/j en 2 fois à J2 pdt 15 j puis doublement de la dose tous les 15 jours si bonne tolérance jusqu’à 1mg/kg/j en 2 fois Arrêt des IEC 3 à 6 mois après la normalisation de la fonction VG (min 3 mois) Poursuite des béta bloquants 6 à 12 mois après normalisation de la fonction VG Algorithme de décision thérapeutique dans l’IC (D’après ESC Guidelines 2005-2008)

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Diu cardiopediatrie IC Pr Bonnet Protocole cardiopediatrie Lyon 2015 EMC 2015 Ice cardiaque Insuffisance cardiaque Dr Aboura 2014

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Guide pratique des urgences pédiatriques

Myocardite aigue Définition : – Atteinte inflammatoire du myocarde (infiltrat lymphocytaire et macrophagique) aboutissant à une insuffisance cardiaque Etiologies : – Virus +++ : Adénovirus, Entérovirus dont coxackies et rhinovirus, Parvovirus B19, grippe, VRS, HSV, EBV, CMV, HHV6... – Bactéries (rares : mycoplasme, lyme) – Parasites (toxoplasmose, terrain immunodéprimé – Inflammatoires (Kawasaki) – Toxiques (anthracyclines) Présentation clinique – Défaillance cardiaque plus ou moins sévère dans un contexte infectieux récent – Nourrisson ++ (6 mois a 2 ans) – Contexte infectieux récent, moins de 2 mois auparavant – Présentation clinique variable en fonction de l’âge (voir FT I ce cardiaque)  Enfants de moins de 10 ans : signes d’insuffisance cardiaque (tachycardie, dyspnée, hépatomégalie, signes digestifs et malaise  Enfants de plus de 10 ans : douleur thoracique++ Examens complémentaires – Rx pulmonaire : non spécifique : cardiomégalie, stase veinocapillaire, épanchements pleuraux – ECG : non spécifique : micro voltage diffus, troubles de repolarisation diffus (sus décalage du segment ST, ondes T négatives), arythmies ventriculaires, anomalies de conduction – Biologie : syndrome inflammatoire biologique, élévation de la Troponine, BNP – ETT : VG dilaté et hypokinétique, fraction de raccourcissement diminuée, parois épaissies, fuite mitrale par dilatation anneau, débit cardiaque diminué, recherche d’un thrombus intraventriculaire, recherche d’une HTAP, recherche d’un épanchement pleural ou péricardique – TDM ou IRM si possible : aspect de rehaussement tardif typique – Bilan étiologique :  PCR virus : HHV6, EBV, CMV, Parvovirus, Entérovirus  Sérologies virales : EBV, CMV, entérovirus : échovirus et Cocksackie, Parvovirus B19, grippe, Parainfluenzae, HHV6, HSV +/-VIH  Bilan métabolique en l’absence de contexte évocateur d’une infection virale : Ammoniémie sanguine, chromatographie AA sang et urines, chromatographie acides organiques urinaires, recherche maltase acide dans sang, dosage plasmatique et urinaire de la carnitine Prise en charge thérapeutique Voir la fiche technique de l’insuffisance cardiaque 1. Traitement symptomatique : 1) Mise en condition : – Hospitalisation, monitoring des fonctions vitales, repos – Perfusion d’une ration de base réduite à 60-70cc/kg/j – Le Régime sans sel très exceptionnellement nécessaire chez les jeunes enfants – Corriger les facteurs surajoutés aggravants (fièvre, anémie, infection, désordres métaboliques

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Guide pratique des urgences pédiatriques 1) Diurétiques :  Furosémide : amp inj 2ml=20mg, cp : 20 et 40mg.  Dose d’attaque : 1-2mg/kg/dose/6-8h en IVD, en fonction du degré d’insuffisances cardiaque.  Dose d’entretien : 1-2mg/kg/J en 3prises.  ± Spironolactone : Aldactone Cp 25mg, 50mg, 75mg Posologie : 2-5mg/kg/j en 02 prises.  Poursuivre les diurétique jusqu’à la disparition des signes congestifs 2) Vasodilatateurs : IEC :  Captopril : cp : 25 et 50mg.  Posologie : débuter à 0,5mg/kg/j puis augmentation progressive des doses jusqu’à 2 à 4mg/kg/j en 2 à 3 prises 3) Digoxine en cas de tachycardie inadaptée pour faciliter le remplissage diastolique (voir FT Ice cardiaque) 4) Anticoagulation : Si dysfonction VG (FE< 30%) ou thrombose intracavitaire – Aspirine à dose anti-agrégante plaquettaire 5-10mg/kg/j (max 100 mg) (ou 25mg pour moins de 4kg, 50mg pour 4-10kg et 100 mg pour plus de 10 kg) 5) Anti arythmiques si trouble du rythme : Amiodarone : 500 mg/m2/j pendant 7j puis 250 mg/m2/j (dans ce cas la dose de Digoxine devra être diminuée de moitié) 5. Traitement étiologique 1) Corticothérapie  Discutable, aucune étude formelle  1 à 2 mg/kg/jour (10j), dégression sur 6 à 8 semaines 2) Gammaglobulines IV  Instaurer en phase précoce, formes sévères  Total : 2 g/kg (1g/kg/j pdt 2 jours, perf IV sur 4h minimum 6. En cas de défaillance grave : Inotropes IV : dopamine, dobutamine 7. Après 1 mois d’évolution, si état clinique stable :  Introduction des B bloquants : Carvedilol PO (Kredex®) cp 6,25mg. : La 1 ère dose : 3,125 mg pour 1,73 m2 soit environ 0,05 mg/kg le 1er jour puis 0,1mg/kg/j en 2 fois à J2 pdt 15 j puis doublement de la dose tous les 15 jours si bonne tolérance jusqu’à 1mg/kg/j en 2 fois  Arrêt des IEC 3 à 6 mois après la normalisation de la fonction VG (min 3 mois)  Poursuite des béta bloquants 6 à 12 mois après normalisation de la fonction VG Algorithme de décision thérapeutique dans l’IC (D’après ESC Guidelines 2005-2008

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Diu cardiopediatrie IC Pr Bonnet Myocardite aigue protocole cardiopediatrie Lyon 2015 Myocardite aigue Pr Sylvie Di Filippo 2015 Insuffisance cardiaque Dr Aboura 2014

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Malaise anoxique I. Définition : 

Le malaise anoxique est une complication classique de la tétralogie de Fallot, a pour cause principale un spasme de l'infundibulum, fermant l'accès à la circulation pulmonaire. II. Les facteurs déclenchants : – Pleurs, douleurs, peur – Effort, fièvre, déshydratation par gastro-entérite, ambiance surchauffée – Hypotension. – Traitements (diurétiques, digoxine, inotropes positifs, atropine…). – Geste invasif comme KT III. Diagnostic :  Il survient indépendamment du degré de cyanose initial, en général le matin, suite à un facteur déclenchant.  L’enfant devient très cyanosé.  02 phases :  La première phase hypertonique : avec agitation, crise convulsive et perte de contact. Elle dure quelques secondes  phase hypotonique : l’enfant est pâle, gris, hypotonie, geignard, avec diminution de la vigilance  l’examen retrouve :  Enfant très cyanosé.  Diminution ou disparition du souffle cardiaque ++++++  Tachycardie sup à 140/min  Signes d’acidose : polypnée, marbrure, myosis, sueurs…  Le malaise dure 15 à 30 minutes, il comporte un risque létal élevé ou il laisse des séquelles neurologiques IV. Prise en charge : – Mettre le patient sous oxygène : masque à haute concentration ou lunette à O2 – Mettre sous Scope : FC, FR, SAO2, TA – libérer les voies aériennes supérieures, assurer la ventilation – Replier les genoux sur le thorax (squatting). – À la phase hypertonique sédater l’enfant :  Diazépam (valium) intra rectal : 0,5 mg/kg (dose max 10mg)  Morphine :  Ampoule de 1ml =10 mg  1 amp de morphine de 1ml = 10 mg diluée dans 9 ml de sérum physiologique => 1 ml = 1 mg de Morphine  Posologie usuelle : 0,1mg/kg s/c ou IVL – Corriger l’acidose par du bicarbonate IV : Bicar 14%: 1-2 mmol/kg Soit : 10 cc/kg – Assurer un remplissage au sérum physiologique (bolus de 5 à 10 ml/kg) pour majorer le débit pulmonaire. – Rapidement, en l’absence de récupération, réaliser une injection progressive de :  Propranolol IV (si disponible)  Ampoule de 5mg = 5ml  Prendre 1ml de l’ampoule à diluer avec 9ml de SG5%  Soit une concentration de 1ml =0.1mg  Posologie usuelle : 0.1mg/kg soit 1ml/kg en IV lente

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Guide pratique des urgences pédiatriques  Sous surveillance scope jusqu’à diminution de la fréquence cardiaque (FC) à moins de 130 BPM/minute et réapparition du souffle cardiaque  Sinon avlocardyl cp 40 mg 1mg/kg/j – En cas de persistance du malaise, les résistances systémiques peuvent être augmentées par l’administration d’un alpha stimulant (phényléphrine 0,5 à 10 μg/kg/min, noradrénaline IV continu 0,05 à 0,1 mg/kg/min) avec contre-indication formelle à la stimulation bêta-adrénergique. – En effet, les crises hypoxiques sont à considérer comme une indication à intervenir chirurgicalement sans tarder. – L’efficacité du Propranolol, dans la prévention de la survenue des crises hypoxiques, a été démontrée Pour savoir plus :  Protocole du service crise de cyanose Dr Bekkar  Urgence cardiopédiatrique Necker  Thèse tétralogie de Fallot chu Fes

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Tachycardie supra ventriculaire Définition : – Les tachycardies supra-ventriculaires, naissant au niveau d’un foyer ectopique au-dessus du faisceau de His Les différents types des tachycardies supra-ventriculaires

1- Tachycardie jonctionnelle P = QRS  Mécanisme : – L’influx descend par la voie nodo-hisienne vers les ventricules puis il utilise une voie accessoire rétrograde pour réactiver l’oreillette onde P après QRS  ECG : – Tachycardie régulière à complexes QRS fins avec ondes P' non vues ou rétrogrades (après QRS)

2- Syndrome de Wolf-Parkinson-White P = QRS – –

Il est dû à la présence anormale d'une voie de conduction entre les oreillettes et les ventricules (faisceau de Kent) qui court-circuite le nœud atrioventriculaire, entrainant une excitation précoce des ventricules. Signes ECG   

Intervalle PR court (< 120 ms) Onde delta = empattement du début du complexe QRS Elargissement du complexe QRS (typiquement ≥ 12O msec)

3- Flutter auriculaire : P > QRS – Activité atriale rapide a 400–480 bat/min – ECG : l'aspect caractéristique des ondes P sur l'ECG en « dents de scie »

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Tachysystolies atriales: P > QRS – Tachycardie irrégulière à complexes QRS fins – Ondes P’ polymorphes – P > QRS après manœuvre vagale

Tachycardies hisiennes : QRS > P. – La tachycardie hisienne est secondaire à un foyer d’activation ectopique situé dans le faisceau de His. – ECG : tachycardie régulière à QRS fins, avec une dissociation entre les auriculogrammes et les complexes ventriculaires, on observe alors plus de QRS que d’onde P.

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Prise en charge : 1- En cas de mauvaise tolérance : – Réanimation cardiorespiratoire – Choc électrique externe de 1–2 joules/ kg 2- Manœuvres réductrices  Les manœuvres vagales – Glace sur le visage pendant 10 secondes – Passage d'une sonde gastrique de gros calibre trans oesophagien – Compression oculaire déconseillée  Adénosine – S’effectue en milieu hospitalier en cas d’échec des manœuvres vagales précédentes – Triphosphate (Striadyne) : bolus rapide IV de 0,2 à 0,5 mg/kg (dose maximale 1 mg/kg) ou à l’Adénosine (Krenosin) : 0,1 à 0,3 mg/kg 3- Le traitement anti-arythmique Si absence de réduction : recours au traitement anti arythmique médical 1) Amiodarone Cordarone cp 200 mg : le plus utilisé – Dose d’attaque : 500 mg/m2/j pendant 7 à 8 jours – Dose d’entretien : 250 mg/m2 /j en une prise pour une durée de 06 mois à 01 an voir plus – Surveillance : bilan thyroïdien avant de débuter le traitement puis à 1 mois puis tous les 3 mois. Surveillance ECG 2) La digoxine – à une efficacité moindre – Présentation : solution buvable : 1cc = 20gttes = 50µg, Cp : 250µg, Amp inj : 2ml= 500µg

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Guide pratique des urgences pédiatriques –

Posologie : en 02 fois/j Poids (kg)

Dose

3–6 20 µg/kg/24h 6 – 12 15 µg/kg/24h 12 – 20 10 µg/kg/24h >20 7 µg/kg/24h – Si la digoxine devra être associée à l’amiodarone sa dose sera diminuée de moitié – Contre indiquée en cas de syndrome de WPW 3) la flecainide, et les bétabloquants – Peuvent être utilisés en association avec l’Amiodarone en cas de tachycardie atriale ectopique. Flecainide (Flecaine) – Présentation : Cp sécable 100mg, Gélule LP 50, 100, 150 et 200mg – Posologie : 2 - 4 mg/kg/j en 2 prises ou en 1 prise si LP

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Archive de pédiatrie : tachycardie du nouveau-né et du nourrisson Troubles du rythme de l’enfant EMC 2015 Réanimation et soins intensifs en néonatologie 2016, Elsevier Masson Protocoles cardiopediatrie Lyon Traitement d’urgence des troubles du rythme de l’enfant réalités pédiatriques 2009 Pas à pas en pédiatrie

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Choc anaphylactique I. Définitions A. L’anaphylaxie  Ensemble des manifestations cliniques (signes cutanéomuqueux + atteinte multi viscérale) suite à une réaction d’hypersensibilité immédiate provoquée par le contact d’un allergène avec des immunoglobulines type E (Ig E) spécifiques chez un individu préalablement sensibilisé. B. Choc anaphylactique  Insuffisance circulatoire aiguë, secondaire à cette réaction allergique. II. Diagnostic A. Anamnèse  Le contexte clinique de survenu est souvent évocateur  Piqure d’insecte  En cours ou fin d’un repas  Administration d’une substance médicamenteuse (anesthésie, produit de contraste, ATB….) B. Début des symptômes  Très variable : quelques secondes à quelques minutes après contact  La voie IV : souvent rapide  Voie orale : en général plus retardée (2-3 H)  Plus la réaction est rapide, plus la sévérité est importante  Rarement, l’épisode peut évoluer sur plusieurs heures, voir disparaître et récidiver dans les 24 à 36 heures (Anaphylaxie bi phasique) C. Description des symptômes  4 grades de sévérité (classification de Ring et Messmer) 1. Grade I :  Signes cutanéomuqueux généralisés : érythème, urticaire avec ou sans œdème 2. Grade II :  Atteinte multi viscérales modérée avec signes cutanés  Hypotension artérielle  Tachycardie  Hyperréactivité bronchique (toux, difficultés ventilatoires) 3. Grade III :  Atteinte multi viscérales menaçante le pronostic vital  Collapsus  Tachycardie ou bradycardie, troubles du rythme  Bronchospasme  Les signes cutanés peuvent être absents 4. Grade IV : arrêt circulatoire et/ou ventilatoire III. Prise en charge 1- Mesures générales :  Arrêt de l’exposition à la substance antigénique  O2 et libération des VAS : l’intubation orotrachéale en urgence si asphyxie.  Surélévation des membres inférieurs ou mettre le malade en positon de Trendelenburg*.  VVP de gros calibre  Monitorage hémodynamique et respiratoire : scope, PA, SpO2

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Guide pratique des urgences pédiatriques 2- Mesures spécifiques : 1. Adrénaline 1mg/ml en IM (face latérale de la cuisse ou deltoïde +++++). (La voie IM est préférable à la voie IV car elle présente un meilleur profil de tolérance et une durée d’action plus longue)



Si stylo d’adrénaline disponible :  Anapen®0,30 mg chez l’enfant > 30 kg  Anapen®0,15 mg chez l’enfant 3 secondes, diminution des pouls périphériques 3) Baisse de la diurèse < 1ml/kg/h 4) Hypotension artérielle III. Traitement 1 ère étape : 0-15min 1. Mesures générales – Hospitalisation en réanimation pédiatrique – Mise en décubitus dorsal, les membres inférieurs surélevés. – Oxygénothérapie systématique jusqu’à saturation O2 > 97% – Mise en place de deux voies d’abord veineux de bon calibre ou d’une voie intra-osseuse – Mise en place d’une poche de recueil urinaire. – Monitorage non invasif : fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, pression artérielle au brassard adapté à la taille de l’avant-bras, saturation transcutanée en oxygène 2. Antibiothérapie – le plus rapidement possible : en URGENCE et sans attendre les résultats biologiques et avant les prélèvements – Céfotaxime 200 mg/kg/j ou à défaut amoxicilline – Après l’orientation par prélèvement/antécédents  Méningocoque : céfotaxime 200 mg/kg/j ou ceftriaxone 100 mg/kg/j  Pneumocoque et/ou présence de signes de gravité : céfotaxime 300 mg/kg/j + vancomycine 60 mg/kg/j  Staphylococcemie : Claforan : 200 mg/kg/j + Vancomycine : 60 mg/kg/j + Gentamycine : 5 mg/kg/24h  Infection gastro-intestinale ou urogénitale : Claforan 200mg/kg/j + Amikacine : 20 mg/kg/j + Flagyl : 30 mg/kg/J  Enfant hospitalisé plus de 48h : staph ou BGN : Ceftazidine (Fortum) 200 mg/ kg/j + Amikacine : 20 mg/kg/j+ Vancomycine : 15mg/kg/6h 3. Remplissage vasculaire – SSI 20 ml/kg sur 15 à 20 minutes sont répétés autant que nécessaire jusqu'à 60ml/kg – Leur efficacité est jugée sur des paramètres cliniques simples (fréquence cardiaque, pression artérielle, temps de recoloration, niveau de conscience et diurèse horaire) 4. Traitement des complications – Corriger l’hypoglycémie 3ml/kg SG 10% – Corriger l’hypocalcémie – Lutter contre la fièvre : moyen physique et chimique – Lutter contre l’ulcère de stress : Ranitidine 1mg/kg/8h

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Guide pratique des urgences pédiatriques 2eme étape : 15-30 min choc réfractaire au remplissage 1. Dopamine (voir la fiche technique P134) – Il est débutée en perfusion continue à raison de 5 µg/kg/min puis elle est augmentée par palier de 5 µg/kg /min toute les 3‐5 min jusqu'à atteindre une pression artérielle moyenne suffisante – La dose maximale recommandée est de 20 µg/kg/min 2. Rajouter la Dobutamine si dysfonctionnement myocardique précoce (ne peut être utilisée seule) – La posologie de 5→20 µg/kg/min 3eme étape : 30-60 min choc réfractaire à la dopamine : 2 cas de figure : 1. Choc chaud : extrémités chaudes, TRC immédiat ; Pouls périphériques pulsatiles – Noradrénaline® par voie centrale++++ – Elle débutée par 0,05-0,1 µg/kg/min, avec augmentation de 0,1 µg/kg/min toute les 3‐5 min avec une dose maximale de 1‐2 µg/kg/min 2. Choc froid : extrémités froides, TRC > 3 secondes, Diminution des pouls périphériques – Adrénaline – La dose initiale est de 0,05 µg/kg/min, augmentée de de 0,05‐0,1 µg/kg/min toute les 3‐5min avec une dose maximale de 2 µg/kg/min 4eme étape : choc résistant aux catécholamines – Corticoïde : Hydrocortisone IV : 1mg/kg/6h

 O. Paut « Particularités pédiatriques de l’état de choc » 52e congrès national d’anesthésie et de réanimation 2010 Sfar  Etienne Javouhey « Prise en charge du choc septique de l’enfant » Service de Réanimation Pédiatrique, HEH, Lyon 2007      

Jean-Marc Pécontal, Rachid Dekkak 2017 Urgence en pediatrie CHU Monastir Urgence pédiatrique Huault Choc septique Pr Hamlaoui Urgence en pédiatrie Monastir Tunis Protocole de choc septique Robert Debré

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ANNEXE : Fiche technique prescription de la Dobutamine, dopamine, noradrénaline, adrénaline Protocole du service cardiopediatrie CHU Lille Prescription de la Dobutamine       

Présentation : 1 flacon de Dobutamine = 20ml = 250 mg = 250000 µg Dilution : 1 flacon de dobutrex de 20 ml (250000 µg) + 30 ml de SG 5% = 50 ml (1ml de la dilution= 5000 µg) Posologie initiale : 5 µg/kg/minute puis  par palier jusqu'à la dose max : 20 µg/kg/minute Pour obtenir le débit de perfusion en ml /h* : = Dose initiale : (5µg /kg /mn x 60) /5000  Soit :……….. ml /h Puis  par palier 5 µg/kg jusqu'à la dose max : 20 µg/kg/minute Contre-indications : Obstacle l’éjection du VG Exemple pratique : Pds : 20kg  Dose initiale : 5µg/kg/min soit : 100µ/min  Débit en ml /h : 100 µ x60/5000 soit : 1,2 ml /h NB :* la règle de conversion µg/kg/minute→ ml /h : 3) 4)

Convertir µg/kg/minute→ µg/kg/h : µg /kg /mn x 60 Convertir µg/kg/h→ ml/kg/h : règle de 3  5000 µg →1ml de la dilution  ….µg/kg/h→ X = (…….µg /kg /mn x 60) /5000

Prescription de la dopamine  Présentation : il ya 2 présentations  1ampoule de 10ml =50 mg =50000 µg  1ampoule de 5 ml =200 mg =200000 µg  Posologie : (5 à 15 µg/kg/minute)  Dilution :  Si ampoule de 10ml =50 mg =50000 µg  1ampoules de dopamine de 10ml (50000 µg) + 40 ml de SG 5% = 50 ml (1ml = 1000 µg)  Pour obtenir le débit en ml /h = (Dose initiale 5 µg/kg /mn x 60) /1000 Soit :…………. ml /h  Puis  par palier 5 µg/kg jusqu'à la dose max : 20 µg/kg/minute  Si ampoule de 5 ml =200 mg =200000 µg  1ampoules de dopamine de 5 ml (200000 µg) + 45 ml de SG 5%= 50 ml (1ml = 4000 µg)  Pour obtenir le débit en ml /h = (Dose initiale 5 µg/kg /mn x 60) /4000 Soit :……….. ml /h  Puis  par palier 5 µg/kg jusqu'à la dose max : 20 µg/kg/minute  Exp : pds 20kg  Dose initiale : 5µ/kg/min soit : 100µ/min  Débit :  Si présentation 1 : 100 µ x60/1000 soit : 6 ml /h  Si présentation 2 : 100 µ x60/4000 soit : 1,5 ml /h Même règle de conversion que la Dobutamine Prescription de la noradrénaline – Voie centrale++++ – Présentation : (8 mg/4 ml soit 2 mg/ml)  Dilution : 1ml dilué dans 19 ml de sérum physiologique soit 1 ml = 100 μg.  Pour obtenir le débit en ml /h = (Dose initiale …………. µ /kg /mn x 60) /100 Soit :…………….. ml /h  Posologie initiale : 0.1 μg/kg/mn soit 0.06 ml/kg/heure à doubler toutes les 5 mn jusqu’à 3 μg/kg/mn Prescription de l’adrénaline IVSE – Présentation : (1ml= 1mg= 1000µg)  Dilution : 1ml dilué dans 19 ml de sérum physiologique soit 1 ml = 50 μg.  Pour obtenir le débit en ml /h = (Dose …………. µg /kg /mn x 60) /50 Soit :…………….. ml /h  Posologie initiale : 0.1 μg/kg/mn soit 0.12 ml/kg/heure et augmenter en fonction de la réponse

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Thérapeutique Protocoles du cardiopediatrie Lyon

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Neurologie

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Guide pratique des urgences pédiatriques

Convulsion fébrile I. Définition :  La convulsion fébrile se définit par les critères suivants :  Convulsion focale ou généralisée, brève ou prolongée, survenant les 24 premières heures de l’installation d’une fièvre >38°c.  Chez un nourrisson ou un enfant dont l’âge est compris entre 3mois et 05ans.  Avec absence d’infection intra crânienne (PL normale).  Absence de convulsions apyrétiques antérieures ou d’affection déjà connue. II. Formes cliniques : A. Convulsion fébrile simple :  Age de survenue : 1an-05ans.  Episode fébrile >38°c.  Crise généralisée  Durée de la crise < 15mn, souvent < 5mn.  Spontanément résolutive.  Pas de déficit post critique.  Risque d’épilepsie ultérieure minime 95 % IV. Traitement symptomatique – Maintien de la ventilation : oxygénothérapie ± intubation et ventilation assistée – Maintien de la circulation : remplissage vasculaire (sérum salé isotonique 20 ml/kg/30 min), à renouveler si besoin ± amines vasoactives – Protection des fonctions neurologiques : intubation et sédation si Glasgow < 9 V. Bilan initial : – Dextro – Scanner + + +/IRM – Bilan toxicologique sanguin et urinaire – PL (après l’élimination de l’HIC) – bilan sanguin : (Groupe Rhésus, NFS plaquettes, glycémie, GDS, Ionogramme, Calcémie, hémoculture, hémostase ; bilan rénale, bilan hépatique

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Guide pratique des urgences pédiatriques IV. Etiologies :



6eme édition 2011

 Jean-Marc Pécontal, Rachid Dekkak 2017  Urgence en pediatrie CHU Monastir  Guide médical des urgences pédiatriques du CHRU de Brest – Morvan 2017

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Guide pratique des urgences pédiatriques

Ataxie aigue

 Pas à pas en pédiatrie

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Guide pratique des urgences pédiatriques

Céphalées de l’enfant

 Pas à pas en pédiatrie

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Guide pratique des urgences pédiatriques

Paralysie faciale périphérique Diagnostic : – Atteinte de l’étage supérieur ET inférieur du visage – Asymétrie du visage – Signe de Charles Bell : ne peut pas fermer l'œil et le globe oculaire se porte en haut et en dehors. – Déviation de la bouche lors du sourire, asymétrie du sillon naso-génien – Réflexes nasopalpébral, cochléopalpébral et clignement à la menace abolis – Dans les formes frustres : signe des sourcils de Souques : à la fermeture des yeux, cils plus apparents du côté paralysé

Etiologie :

Prise en charge 1- Traitement étiologique (rarement nécessaire) : – Lyme : Ceftriaxone 100mg/kg/J x 21J (max 2g) – HSV :  Si > 12 ans : Valaciclovir PO 500 mg x/J de 5 à10J  si > 3 mois : Aciclovir IV : 250mg/m2/8H puis relais PO 200 mg x5 pdt 5à 10J – Si PF à frigore : Solupred® 1 à 2 mg/kg/J (max 60mg/J) pendant 7 jours 2- Traitement symptomatique : – Larmes artificielles (Celluvisc®) +/- pommade vitamine A – Occlusion nocturne de l’œil – Consultation ORL le lendemain et à 8 jours 3- Kinésithérapie Les gestes à faire :

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Guide pratique des urgences pédiatriques

Mâcher le chewing-gum

Automassage

 Protocole des urgences pédiatriques Robert Debré  Paralysie faciale ou paralysie "a frigore" et kinésithérapie Gabrielle Cadet

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Guide pratique des urgences pédiatriques

Malaise du nourrisson

 Protocole des urgences pédiatriques Robert Debré

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Guide pratique des urgences pédiatriques

Torticolis

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Guide pratique des urgences pédiatriques

Maladies infectieuses

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Guide pratique des urgences pédiatriques

Fièvre chez un nourrisson de moins de 3 mois



6eme édition 2011

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Guide pratique des urgences pédiatriques

Méningite purulente I. Définition :  La méningite purulente (MP) est l’inflammation aigue des méninges cérébrales ou médullaires avec suppuration du LCR, secondaires à des germes pyogènes. II. Diagnostic positif : A. Signes cliniques : 11. 2. 1)     2)   

Chez le grand enfant : Syndrome infectieux : fièvre : 39-40°c, frissons, AEG, facies toxique Syndrome méningé : Signes fonctionnels : Céphalées : diffuses, continues avec paroxysmes, rebelles aux antalgiques Vomissements : faciles en jet, inconstants Diarrhée, voire constipation. Photophobie, myalgies et rachialgies. Signes physiques : Contracture méningée : Parfois nette réalisant la position en « chien de fusil ». Raideur de la nuque, signe de Brudzinski, signe de Kernig

    2     B. 1. 1) 

Autres signes : Hyperesthésie cutanée. Troubles vasomoteurs : raie méningitique de Trousseau. ROT normaux ou vifs. Chez le nourrisson : tableau trompeur : Fièvre : toujours au 1ier plan, avec des signes généraux importants. Troubles digestifs : diarrhées, vomissements, refus de tétée. Hypotonie du cou parfois la tête est rejetée en arrière avec hypertonie des membres inférieurs. Bombement de la FA en dehors des cris et en position assise. Hyperesthésie cutanée Examens para-cliniques Analyse du LCR : Technique : Prélever 03 tubes de 1-2 cc pour : cytologie, bactériologie et biochimie.

163

Guide pratique des urgences pédiatriques 2) Contre-indications :  Signes en foyers (HIC), syndrome hémorragique, troubles de l’hémostase, infection cutanée dans la région lombaire, spina bifida, instabilité cardio-respiratoire, purpura fulminans.  FO ne doit pas retarder la PL.  Si troubles neurologiques TDM cérébrale avant la PL 3) Résultats :  Macroscopie :  LCR hypertendu, trouble (eau de riz), louche ou franchement purulent.  Il peut être clair (méningite décapité, méningite à son début, forme suraigüe).  Etude biochimique :  Hyperalbuminorachie : >0,5g/l (1-3g/L).  Hypoglycorachie : le rapport : glycorachie/glycémie 10/mm3 (>30/mm3 chez le nne) : mais souvent >100-1000/m3 a prédominance PNN  La formule peut être mixte : PN + lymphocytes (méningite décapité ou à son début).  Etude bactériologique : permet de :  Rechercher le germe par : examen direct, culture sur milieu ordinaire ou enrichie.  Faire un ATB gramme. 2. Autres examens :  FNS : hyper GB, parfois thrombopénie.  CRP, procalcitonine, VS, fibrinogène et orosomucoides.  Hémoculture.  Recherche d’Ag solubles dans le sang et les urines. ASPECT Purulent Clair Clair

C/mm3 > 800 1g

INTERPRETATION Bactérienne virale TBC Listeria Bactérienne débutante ou Décapitée Hgie méningée ou incident Meningisme

III. Etiologie : 1.        2.  

Haemophilus Influenzae : Bacille Gram négatif. Sérotype B biotype 1 est le plus fréquent. Contamination à partir d’un foyer ORL (otite) ou infection pulmonaire. Se voit surtout chez l’enfant de moins de 03 ans non ou mal vacciné Début insidieux. On note actuellement une certaine résistance aux B-lactamases (sécrétion de B-lactamases) L’évolution est marquée par la fréquence des séquelles sensorielles. Méningocoque : Cocci Gram négatif en grain de café. Enfant > 05 ans.

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Guide pratique des urgences pédiatriques  – –   3.      

Responsable de cas sporadique et de petite épidémie. Début brutal SHARP : (Splénomégalie, Herpès naso-labiale, Arthralgie, Rash cutané, Purpura thrombopénique) Forme grave : septicémie à méningocoque, purpura fulminans rapidement extensif et nécrotique. La complication la plus fréquente est le déficit auditif. Pneumocoque : Diplocoque Gram positif en flamme de bougie. Touche toute les tranches d’âge Survient sur un terrain particulier : immunodéprimé, brèche dure-mérienne, dénutrition. Précédé par une infection ORL (otite) ou parfois infection pulmonaire. Responsable de méningite grave : abcès, hémiparésie, coma, EMC. Récidives fréquentes.

IV. Traitement

– C’est une maladie à déclaration obligatoire ++++++++++ 1- Si les examens bactériologiques ou les arguments sont en faveur du Méningocoque  Antibiotique de première intention : Amoxicilline ou Ampicilline 200-300 mg/kg/j en 4x en IVD  Alternative :  Pénicilline G : 500000UI/kg/j toute les 4h  Thiamphenicol (en cas d’allergie) 75-100mg/kg/J toute les 6 h en IVD  Durée du trt : 8-10 jours avec PL à J1, J3, J8 2- Si les examens bactériologiques ou les arguments sont en faveur du Haemophilus influenzae  Antibiotique de première intention  Cefotaxime 200-300 mg/kg/j IV, soit en 4 perf ou Ceftriaxone 100 mg/kg/j IV, soit en 1 ou 2perf  Alternative :  Amoxicilline ou Ampicilline 200-300 mg/kg/j toute les 6h en IVD  Thiamphenicol (en cas d’allergie) 75-100mg/kg/J toute les 6 h en IVD  Traitement associé : Corticothérapie : Dexaméthasone 0,15 mg/Kg IVD répétée toute les 06 heures pdt 4J  Durée du trt : 21 jours avec PL à J1, J3, J21 3- Si les examens bactériologiques ou les arguments sont en faveur du pneumocoque 1) Sans signes de gravité et sans facteurs prédictifs d’un PSPD (Pneumocoque de sensibilité diminué à la pénicilline)  Antibiotique de première intention  Cefotaxime (claforan) 200-300 mg/kg/j IV, soit en 4 perf ou Ceftriaxone 100 mg/kg/j IV, soit en 1 ou 2perf  Alternative :  Amoxicilline ou Ampicilline 200-300 mg/kg/j toute les 6h en IVD  Thiamphenicol (en cas d’allergie) 75-100mg/kg/J toute les 6 h en IVD

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Guide pratique des urgences pédiatriques   2)  

Traitement associé : Dexaméthasone 0,15 mg/Kg IVD répétée toute les 06 heures pdt 4j Durée du trt : 15-21 jours avec PL à J1, J3, J15 Avec signes de gravité et -/+ facteurs prédictifs d’un PSPD Antibiotique de première intention Cefotaxime 200-300 mg/kg/j IV, soit en 4 perf ou Ceftriaxone 100 mg/kg/j IV, soit en 1 ou 2perf + Vancomycine 60mg /kg/J en 4fois/j  Alternatives :  Rifampicine : 20-30 mg/kg/j en 2prises + (Vancomycine 60mg /kg/J ou Fosfomycine 200mg/kg/J)  Thiamphenicol (allergie) 75-100mg/kg/J + (Vancomycine 60mg /kg/J ou Fosfomycine 200mg/kg/J) Facteurs prédictifs PSPD : Pneumocoque de sensibilité diminué à la pénicilline 1. âges extrêmes 2. Prescription de bétalactamines dans les 3 mois précédents et / ou hospitalisation antérieure récente 3. Pathologie immunodépressive (bronchopathie chronique, cancer, splénectomie, infection VIH) 4. Antécédents de pneumopathie, pneumopathie nosocomiale

Prévention : A. Déclaration de la maladie : - C’est un acte médical obligatoire du médecin traitant. - Elle se fait auprès du service d’épidémiologie et de médecine préventive (SEMEP) du secteur sanitaire. B. Prévention médicamenteuse : 1. Méningocoque : 1) Chimioprophylaxie : Pour tous les sujets contacts : Spiramycine : Rovamycine – Enfant : 75.000UI/kg  02/j pendant 05j – Adulte : 3MUI 2/j pendant 05j 2) Vaccination : Anti-méningocoque A et C : aux sujets de contacts surtout en cas d’épidémie. 2. Haemophilus Influenzae et Pneumocoque : Vaccination : selon le nouveau calendrier vaccinal

 Circulaire CAT devant une méningite purulente 2011  Conférence Constantine

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Guide pratique des urgences pédiatriques

Méningite infectieuse à liquide clair

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Guide pratique des urgences pédiatriques

Cat devant une encéphalite aiguë de l’enfant

I.  

Définition Les encéphalites sont des infections non suppurées du parenchyme cérébral On en distingue deux types selon leur pathogénie : - Les encéphalites primitives : avec réplication virale en intra cérébral - Les encéphalites post infectieuses : dites inflammatoire « encéphalomyélite aiguë disséminée »

Encéphalite aigue primitive : TDD encéphalite herpétique I. A       BA.     B. 1.   2.   C.  D.     E.   

Diagnostic positif : Clinique Fréquente chez les nourrissons < 1 an ++ Les lésions cutanées d’herpès sont rares Début progressif et peu évocateur : syndrome fébrile (40 °C), troubles digestifs En quelques jours, s’installe une somnolence qui évolue vers l’altération progressive de la conscience La survenue des convulsions est très évocatrice du diagnostic : celles-ci sont typiquement focales, souvent brachio-faciales, qui ont tendance à se répéter, de façon subintrante, évoluant volontiers vers un état de mal Des troubles du comportement, un état confusionnel, une désorientation temporo-spatiale Une méningite associée fréquemment (Une méningite lymphocytaire qui convulse doit faire suspecter une EH) Paraclinique : Etude du LCR Pléiocytose modérée à prédominance lymphocytaire (10 à 500 leucocytes par mm3) Discrète hyperprotéinorachie (0,50 g/l -0,80 g/l) Légère hypoglycorachie (0,30-0,40 g/l) La présence d’hématies est, pour certains auteurs, évocatrice du diagnostic d’EH Diagnostic virologique Direct : Culture cellulaire (HSV rarement isolé dans le LCR) PCR : technique de référence détecter l’ADN de l’HSV dans le LCR Indirect : Dosage de l’INF alpha (positif si > 2 UI/l) Recherche des anticorps : sérum – LCR (2 prélèvements à 15 jours d’intervalle) EEG Anomalie diffuse asymétrique (polypointes, point-ondes) souvent en foyer uni ou bitemporales TDM cérébrale : Elle est peu sensible Examen d’orientation dans l’urgence Elle doit toujours être réalisée sans et avec injection de produit de contraste A un stade avancé : une hypodensité des lobes temporaux, un œdème ou une prise de contraste IRM cérébrale Permet de visualiser ces mêmes lésions plus précocement (dès 24ème heure) Les structures préférentiellement touchées sont les lobes frontaux et temporaux Les lésions sont souvent unilatérales

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Guide pratique des urgences pédiatriques II. Prise en charge : 1.     2. 

Traitement symptomatique : Restriction hydrique : 50 ml/kg / 24h. Traitement antiépileptique systématique (même en l’absence de crises) : Phénobarbital Alimentation adaptée : perfusion - gavage Nursing : prévention d’escarres + + Traitement spécifique : Traitement antiviral : Acyclovir 15 mg/kg/08h chez le nrs (500mg/m2/08h chez l’enfant) IVL pendant 15-21j

Encéphalites post infectieuses I. Définition  C’est une atteinte inflammatoire démyélinisante multifocale intéressant principalement la substance blanche du SNC IV. Diagnostic positif A. 1. 2.     

Clinique Signes généraux : fièvre : 40-50 %, vomissements, douleurs abdominales Signes neurologiques : Convulsions Troubles de la conscience, voire coma avec signes de décérébration Tableau d’HIC La raideur méningée : 30 à 40% des cas Des signes focaux déficitaires sont fréquents : hémiplégie, un syndrome pyramidal uni- ou bilatéral, une atteinte des paires crâniennes 3. Atteinte respiratoire secondaire à une atteinte du tronc cérébral 4. Atteinte visuelle, particulièrement évocatrice, est caractérisée par une névrite optique rétrobulbaire (10%). B. Formes cliniques Encéphalite aiguë post-infectieuse peut se manifester par l’un des tableaux cliniques suivant : 1. Atteinte de la substance grise  Début brutal, crises convulsives ++, EMC, troubles de la conscience +, rarement syndrome pyramidal ou extra pyramidal, signes médullaires 2. Leuco-encéphalites : atteinte de la substance blanche  3.  4.  5.   6.  C. 1. 

Début plus progressif, atteinte des fonctions supérieures, névrite optique rétro bulbaire, hémiplégie ou tétraplégie, crise CVS rares Rhombencéphalite : atteinte du tronc cérébral : Début très progressif, syndrome bulbaire ++ Cérébellite : atteinte du cervelet : Leur signe principal est une ataxie statique et cinétique Atteinte des NGC Fièvre, signes extrapyramidaux (dystonie, hypotonie, athétose, rigidité), crises épileptiques Troubles de conscience, troubles de la communication (mutisme et réponse stéréotypée). Myélites : atteinte la moelle épinière : elle se traduit par : Paraplégie flasque, anesthésie, troubles sphinctériens, abolition des réflexes cutanéo-abdominaux. Examens para cliniques IRM cérébrale : avec injection de gadolinium est l’examen de choix et l’élément clef du diagnostic Les images les plus fréquentes sont de larges zones dans la substance blanche en hyper signal, en général multiples bilatérales, mal limitées

169

Guide pratique des urgences pédiatriques 

Des atteintes des noyaux gris (58%), du tronc cérébral ou du cervelet (63%), et des lésions médullaires (12%) peuvent être retrouvées  L’IRM initiale peut être normale 2. TDM cérébrale : est peu caractéristique dans les EPI 3. EEG  Met en évidence des ondes lentes dans toutes les dérivations, soit de façon continue soit de façon fractionnée au cours du temps 4. Etude du LCR  Le plus souvent pathologique, associant une méningite (> 10 cellules/l dans 54% des cas) et/ou une hyperprotéinorachie (40% des cas)  Très rarement sécrétion intrathécale d’immunoglobulines VII. Diagnostic etiologique A. Encéphalite post infectieuse : A- Virales : 1. Rougeole :  Encéphalite aigue post éruptive  Pan encéphalite sclérosante subaigüe 2. VZV 3. Virus ourlien B- Bactérienne :  Maladie de griffe du chat, Bordetella pertussis, maladie du Lyme, Mycoplasma pneumoniae  Brucellose, Légionellose C- Parasitaire :  Paludisme : accès pernicieux.  Toxoplasmose B. Post vaccinale : En particulier le vaccin contre la coqueluche et la rougeole C. Dans 30 % des cas aucune étiologie n’est retrouvée. IV. Traitement 1.   

Corticoïdes Bolus de Méthyl prednisolone (solumédrol) : 30 mg/kg/j, répétée trois jours de suite (sans dépasser 1g/jr) Relai Prednisone per os : 1 mg/kg/J pendant les 10 jours puis décroissance progressive sur 4 à 6 semaines. +/- Immunoglobulines intraveineuse

2. – – 3. – –

Échanges plasmatiques En cas de non-réponse aux CTC Peuvent être réalisés selon un schéma de 7 échanges plasmatiques sur 14 jours Immunoglobulines polyvalentes Une alternative raisonnable chez les patients ne répondant pas ou ayant une contre-indication aux CTC Posologie : 2 g/kg sur 2 à 5 jours

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Guide pratique des urgences pédiatriques

    

Pr. Metidji « encéphalites aigues » présentation pour résidents Les encéphalites aigues de l’enfant Démarche diagnostique et prise en charge Pr Mekki J.-C. Cuvellier, L. Vallée « Encéphalites aiguës de l’enfant » EMC pédiatrie 2007 BRIGITTE CHABROL et coll. « Neurologie pédiatrique » Flammarion 2010 Tanja Adamovic « Protocole de traitement d’ADEM pédiatrique » Université de Montréal Octobre 2007

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Guide pratique des urgences pédiatriques

PURPURA FULMINANS I. Définition – Purpura (lésion qui ne s’efface pas à la vitro-pression) dont les éléments s’étendent rapidement en taille et en nombre, avec au moins un élément nécrotique ou ecchymotique de plus de 3 mm de diamètre, associé à un syndrome infectieux sévère, non attribué à une autre étiologie. II. Diagnostic – Tout purpura fébrile doit faire évoquer le diagnostic. – Survenue brutale chez un enfant/nourrisson en bonne santé : 1) Fièvre : souvent > 40 C, avec altération de l’état général, algies diffuses, diarrhée, douleur abdominale (attention au diagnostic différentiel) 2) Purpura (déshabiller entièrement l’enfant) : – Eruption d’extension rapide : pétéchies et taches nécrotiques multiples ou lésions étendues d’aspect ecchymotique ou encore bulles hémorragiques – Peut débuter par des éruptions morbilliformes trompeuses ou des éléments nécrotiques initialement isolés 3) Signes méningés (présents dans la moitié des cas seulement) : céphalées, raideur de la nuque, signe de Kernig, vomissements et/ou refus alimentaire, photophobie ; tableau souvent moins franc chez le nourrisson : bébé grognon, geignard, comportement inhabituel, somnolence, convulsions, tension de la fontanelle, signes neurologiques de focalisation 4) Signes de choc septique : constant dans les méningococcémies, avec tachycardie (1 ier signe de choc), hypotension artérielle, teint gris ou pâle, allongement du temps de recoloration, polypnée, extrémités froides, agitation, somnolence III. Examens complémentaires – NFS, plaquettes, CRP, procalcitonine, fibrinogène – Hémostase – Ionogramme sanguin, glycémie, phosphorémie, calcémie – Hémoculture – BU, ECBU – Pas de PL en 1ere intention : pas de méningite en cas de purpura fulminans, et PL contre-indiquée si trouble hémodynamique IV. Étiologie Septicémie à : – Méningocoque, de loin le plus fréquent – Pneumocoque (quasi exclusif chez l’enfant drépanocytaire ou splénectomisé) V. Signes de gravité – Hypotension, tachycardie, pâleur, froideur, TRC > 3 sec, anurie, sévérité du choc – Jeune âge (< 1 an), rapidité d’évolution, absence de syndrome méningé – Importance des lésions cutanées et des ischémies distales – Signes neurologiques : coma, HTIC, abcès ou empyème sous-dural VI. Traitement 1iere étape : 0-15min 1. Mesures générales – Hospitalisation en réanimation pédiatrique – Mise en décubitus dorsal, les membres inférieurs surélevés. – Oxygénothérapie systématique jusqu’à saturation O2 > 97% – Mise en place de deux voies d’abord veineux de bon calibre ou d’une voie intra-osseuse – Mise en place d’une poche de recueil urinaire. – Monitorage non invasif : fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, pression artérielle au brassard adapté à la taille de l’avant-bras, saturation transcutanée en oxygène

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Guide pratique des urgences pédiatriques 2. Antibiothérapie – le plus rapidement possible : en URGENCE et sans attendre les résultats biologiques et avant les prélèvements Céfotaxime 200 mg/kg/j ou à défaut amoxicilline – Après l’orientation par prélèvement/antécédents  Méningocoque : céfotaxime 200 mg/kg/j en 4 injections ou ceftriaxone 100 mg/kg en 2 IVL  Pneumocoque et/ou présence de signes de gravité : céfotaxime 300 mg/kg/j + vancomycine 60 mg/kg/j 3. Remplissage vasculaire – SSI 20 ml/kg sur 15 à 20 minutes sont répétés autant que nécessaire jusqu'à 60ml/kg – Leur efficacité est jugée sur des paramètres cliniques simples (fréquence cardiaque, pression artérielle, temps de recoloration, niveau de conscience et diurèse horaire) 4. Traitement des complications – Corriger l’hypoglycémie 3ml/kg SG 10% – Corriger l’hypocalcémie – Lutter contre la fièvre : moyen physique et chimique – Lutter contre l’ulcère de stress : ranitidine 1mg/kg/8h 2eme étape : 15-30 min choc réfractaire au remplissage 1. Dopamine : voir fiche technique – Elle est débutée en perfusion continue à raison de 5 µg/kg/min puis, augmentée par palier de 5 µg/kg /min toute les 3‐5 min jusqu'à atteindre une pression artérielle moyenne suffisante – La dose maximale recommandée est de 20 µg/kg/min 2. Rajouter la Dobutamine si dysfonctionnement myocardique précoce (ne peut être utilisée seule) – Elle est débutée à la posologie de 5 µg/kg/min puis titrée par palier de 5 µg/kg/min toute les 3‐5 min jusqu’à 20 µg/kg/min voir fiche technique 3eme étape : 30-60 min choc réfractaire à la dopamine : 2 cas de figure : 1. Choc chaud : extrémités chaudes, TRC immédiat ; Pouls périphériques pulsatiles – Noradrénaline® par voie centrale++++ – Elle est débutée par 0,05-0,1 µg/kg/min, avec augmentation de 0,1 µg/kg/min toute les 3‐5 min avec une dose maximale de 1‐2 µg/kg/min voir fiche technique 2. Choc froid : extrémités froides, TRC > 3 secondes, Diminution des pouls périphériques – Adrénaline – La dose initiale est de 0,05 µg/kg/min, augmentée de de 0,05‐0,1 µg/kg/min toute les 3‐5min avec une dose maximale de 2 µg/kg/min voir fiche technique 4eme étape : choc résistant aux catécholamines – Corticoïde : Hydrocortisone : 1 mg/kg/6h

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Guide pratique des urgences pédiatriques VII. Prévention : 1. – – 2.

Chimioprophylaxie : Pour tous les sujets contacts : Spiramycine : pendant 05j : Enfant : 75.000UI/kg  02/j. Adulte : 3MUI 2/j. Vaccination : Anti-méningocoque A et C : aux sujets de contacts surtout en cas d’épidémie.  

O. Paut « Particularités pédiatriques de l’état de choc » 52e congrès national d’anesthésie et de réanimation 2010 Sfar Etienne Javouhey « Prise en charge du choc septique de l’enfant » Service de Réanimation Pédiatrique, HEH, Lyon 2007

 

Jean-Marc Pécontal, Rachid Dekkak 2017 Urgence en pediatrie CHU Monastir

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Guide pratique des urgences pédiatriques

Eruption fébrile de l’enfant

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Guide pratique des urgences pédiatriques

Infections cutanées

Érysipèle

Fasciite nécrosante

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Guide pratique des urgences pédiatriques

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Guide pratique des urgences pédiatriques

Maladie de Kawasaki I. Description clinique : Critères diagnostiques 1. Fièvre prolongée inexpliquée, supérieure à 38°c, pendant au moins 5 jours et résistante aux antipyrétiques et antibiotiques. 2. Associée ≥ 4 des 5 critères : 1) Modifications des extrémités : érythème et œdème des paumes et plantes avec desquamation périunguéale 2) Exanthème polymorphe, non spécifique, diffus et maculo-papuleux. Le siège +++ 3) Enanthème : chéilite ; langue framboisée 4) Conjonctivite (parfois uvéite antérieure à LAF) ; 5) Adénopathies cervicales antérieures > 1,5 cm

II. Examens complémentaires : –

– – – – –

Sanguin  NFS, VS, fibrinogène, CRP  Ionogramme  Albumine  Transaminases, GGT, bilirubine Bandelette urinaire +/- ECBU ECG Echographie cardiaque +/- Echographie abdominale +/-Echo-doppler des vaisseaux du cou et des artères mésentériques

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Guide pratique des urgences pédiatriques III.

Diagnostic de la forme incomplète :

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Guide pratique des urgences pédiatriques III. 1. 1)  

2) 3) 4) 5) 6) 2.    

Rechercher les complications :

Atteintes cardiaques : dans 25 à 30 % des cas des patients non traités et 5% en cas de traitement précoce. Dilatations et anévrysmes coronariens : Habituellement entre 10 et 30 j Selon l’American Heart Association  Anévrysmes de petite taille < 5mm  Anévrysmes de taille moyenne entre 5 à 8 mm  Anévrysme géant > 8 mm Anévrysmes de tous les axes artériels de taille moyenne Myocardite et troubles de la repolarisation voire insuffisance ventriculaire gauche Péricardite Atteinte valvulaire Troubles de conduction et/ou du rythme Autres complications Ophtalmologiques : uvéite Neurologiques : méningoencéphalite, hémiplégie Rénales : IRA Atteinte multi viscérale voire état de choc

V. Prise en charge : – –

Ig polyvalentes : 2g/kg en une perfusion unique intraveineuse lente sur 12 heures Associé à de l’aspirine à 80 à 100 mg/kg/jour (en 4 doses) jusqu'à 48h ou 72h d’apyrexie puis relai à dose faible de 5-10 mg/kg/j (50mg pour 4-10kg et 100 mg pour plus de 10 kg)

 Si échec : persistance de la fièvre à J3 – Une 2 eme administration d’Ig polyvalentes 2g/kg  Si échec : – Corticoïde à discuter dès l'initiation du traitement si forme sévère d'emblée : présence d'anévrismes, atteinte multi viscérales  Prednisolone : 2mg/kg/j IV. (max 60mg/j) → relais per os à J5 après l’arrêt de la fièvre  Quand CRP normalisé réduction de la dose : 1mg/kg/j pdt 5j puis de 0.5mg/kg/j pdt 5j – Si echec : Infliximab (anti-TNF alpha)

VI. Référence :    

maladie de Kawasaki : Recommandations M3C-Necker 2012 Maladie de Kawasaki Pr François Godart, CHRU de Lille 2015 Protocole Rebert Debré 2016 La maladie de Kawasaki en quatre tableaux F. BAJOLLE,D. BONNET Centre de Référence “Malformations Cardiaques Congénitales

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Guide pratique des urgences pédiatriques

Thérapeutiques Les antibiotiques Betalactamines 1. Penicilline Amoxicilline : (amoxicilline®, clamoxyl®, amoxypen®, amoxal®)  

Presentation: Sirop : 125-250 -500 mg Gel: 500-1g cp: 500-1g Amp: 1 g Posologie:  Dose ORL : 50-80 mg/kg/j  Dose pulmonaire: 100-150mg/kg/j  Dose méningée et septicémique: 200-300mg/kg/j

Oxacilline Bristopen® oxaline (disponibilité variable)  Presentation: Sirop: 250mg gel: 500mg  Posologie 35 à 50 mg/kg/j à prendre de préférence une demi-heure avant les repas. Peni V: Ospen® Orapen®  Presentation: Ospen: Sirop 400000 Orapen: Sirop: 250000  Posologie : 50000-100000 UI/kg/J 2-4M/j chez l’adulte

Sirop: 500000

cp 1 M o

Amoxicilline+ac clavulanique : Augmentin® Amoclan®  Présentation: Sirop : 100 mg Cp: 500mg -1g Sachet : 500 mg- 1g  Posologie  Adolescent: 1 g 2x/ j.  Enfant et nourrisson : 80 mg /kg/jour, répartis en 3 prises. Soit : 1 DDP 3x/j (2x/j si Amoclan BID)

2. Céphalosporines A. 1ere génération Cephazoline: Cefacidal®  Présentation: poudre et solution pour usage parentéral (IV)  Posologie :  Ado: 2-3g/j à répartir en trois injections par voie I.V.  Enfants et nourrissons (de plus d'un mois): 25-50 mg/kg/jour en moyenne, à répartir en trois injections par voie I.V.  Cette posologie peut être augmentée en fonction de la sévérité de l'infection

Cefalexine: Keforal® Ospexin® Cephadar® Lexin®  Présentation : Sirop : 125- 250mg cp-gel : 250-500mg cp : 1g  Posologie :  Adultes : 1g 2x/j  Enfants : 25 à 50 mg/kg/j en au moins deux prises, sans dépasser la posologie adulte.

B. 2eme génération Cefuroxime : zinnat®  Présentation : Sirop : 125 mg cp : 250 mg  Posologie :  Enfant de moins de 17 kg : 30 mg/kg/jour, répartis en 2 prises .1DDP 2x/j  Enfant de 17 kg et plus (6 ans) : cp 250 mg 2 fois/jour, quelque soit le poids de l'enfant. Pour le sirop la dose est celle qui correspond à la prise pour un enfant de 17 kg quelque soit le poids

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Guide pratique des urgences pédiatriques

C. 3eme génération Cefotaxime : Claforan®  Présentation : solution pour Injection IV/IM 1g  Dose : 100/kg/j IVD en 3fois /j  Dose méningée et septicémique: 200-300mg/kg/j IVD en 4 fois /j

Ceftriaxone : Rocephine®  Dose : 50mg/kg/j en 1seule prise IVD, IM  Dose méningée : 70-100mg/kg/j diluée dans 50 cc de SG en 20 min

Ceftazidime Fortum®  Dose NNE : 25-50mg/kg/j  Dose NRS enfant: 50 mg/kg/jour en moyenne IV en 3fois /j (100-200 mg/ kg/j dans les méningites, les infections respiratoires à Pseudomonas des sujets atteints de mucoviscidose et les aplasies médullaires)

Cefixime : Oroken®  Présentation : Sirop: 40mg Sirop: 100mg cp: 200mg  Posologie :  Nourrisson de 6 mois à 3 ans : 8 mg /kg/jour, en 2 prises ; soit : Sirop 40mg 1DDP 2x/j.  Enfant de 3 ans à 12 ans: 8 mg /kg/jour, en 2 prises ; soit : Sirop 100mg 1DDP 2x/j. .  Enfant de plus de 12 ans : 1 CP 200, matin et soir

Cefdinir Omnicef®  presentation: sirop 125 mg  Posologie : 1DDP 2x/j

Aminosides Gentamycine :  Posologie : 3-5 mg/kg/J diluée dans 50 cc de SGI en IVL sur 30 min Amikacine :  Posologie : 15 mg/kg/j diluée dans 50 cc de SGI en IVL sur 30 min en 1 injection  20 mg/kg/j dans la mucoviscidose Tobramycine

Macrolides Vraie Clarithromycine : Zeclar® Claridar®  Présentation: Sirop 25 mg 50 mg CP : 250-500mg  Zeclar® Suspension buvable 25mg /ml - Cp 250mg  Claridar® Suspension buvable 125mg /5ml  Posologie  Adulte : 250-500 mg 2 fois par jour  Enfant : 15 mg/kg/jour soit 1 DDP 2 fois par jour. Azithomycine: Zithromax®, Binozyt®, Zomax®  Présentation :  Zomax® -Cp 500mg - 250mg -Suspension buvable 15ml - 22,5ml

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Guide pratique des urgences pédiatriques



 Binozyt® Cp 250mg - 500mg  Zithromax® Cp 250mg-suspension buvable Posologie  Enfant : 20 mg/kg/j soit : 1DDP/j A partir de 25 kg et au-delà : la posologie journalière est fixe et ne doit pas dépasser la graduation « 25 kg = dose max/par jour » de la seringue.  Adulte : 500 mg/j pendant 3 jours.

Erythromyine: Erybesan®  

Présentation: Sirop : 200mg Posologie : 30-50 mg/kg/j

Josamycine : Josacine®  

Présentation: Sirop : 125 250 500 cp : 500 Posologie  Enfant et nourrisson : 50 mg/kg/j en 2 prises soit : 1DDP 2x/j  Adulte : 500 mg à 1 g matin et soir.

Spiramycine : Rovamycine® Spiramycine® Rovadal®  



Présentation: Sirop : 0.375 Cp:1,5M CP:3M Posologie :  Enfant : 150000-300000 UI/kg/j en 2a3 prises  Adulte : 1 comprimé à 3 M UI ou 2 comprimés à 1,5 M UI, 2 ou 3 fois par jour. L'indication particulière de la prévention des méningites à méningocoques (ce traitement concerne les personnes ayant été en contact avec un malade atteint de méningite à méningocoques)  Adulte : 1 comprimé à 3 M UI toutes les 12 heures, pendant 5 jours.  Enfant : 75 000 UI par kg toutes les 12 heures, pendant 5 jours.

Acide fucidique : fucidine®  Présentation : Sirop 250 mg Cp 250 mg  Posologie : Comprimé  Adulte : 2 comprimés, 2 à 3 fois par jour.  Enfant de plus de 6 ans : 30 à 50 mg/kg/jour. Suspension buvable Enfant et Nourrisson : 40 à 60 mg/kg/jour, à répartir en 2 ou 3 prises.

Synergistines Pristinamycine : Pyostacine®  

Présentation: Cp 250mg 500mg Posologie  Enfant : 50 mg/kg/jour en 2 ou 3 prises.  Adulte : 1 g 2 à 3 fois par jour

Sulfamides:

Cotrimoxazole (Sulfaméthoxazol-Triméthoprime): Bactrim®:  

Présentation: Sirop : 200/40 Cp : 400/80 Posologie: 30 mg/kg/jour de sulfaméthoxazole et 6 mg/kg/jour de triméthoprime en 2 prises par jour

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Guide pratique des urgences pédiatriques 

Soit : 1cac (240mg)/6-7kg ou 1 cp (480mg)/12-14kg

Glycopeptides Vancomycine :  Posologie : 40-60mg/kg/j (10-15mg/kg/6h) diluée dans 50 cc de SGI en IVL sur 60 min Teicoplamine TARGOCID® Infections compliquées de la peau et des tissus mous, Pneumonies, Infections urinaires compliquées  Posologie : 6mg/kg/12h (3 injections) puis 6 mg/kg 1 fois par jour Infections ostéoarticulaires, Endocardite infectieuse  Posologie : 12mg/kg/12h (3-5 injections) puis 12 mg/kg 1 fois par jour

Imipenème : Tienam ® 

60-100 mg/kg/j (max 2g/j) en 4 fois /j (dilution 250 mg d'imipénème dans 50 ml SGI) à faire passer en 30min

Tetracycline 

Présentation :Doxycycline : Dotur® Vibramycine® Doxyline® Cp100



Posologie usuelle : Enfant de plus de 8 ans : 4 mg/kg/jour ; soit, par exemple, pour un enfant de 25 kg : 1 comprimé par jour en une seule prise.

Antibiotique locale : 

Présentation : crème, pommade  Acide fusidique : fucidine® ; acifudal®; zeta®  Mupirocine : Bactroban® ; Infectoban® Posologie : 1a2 applications /j



Les antiparasitaires Mitronidazole : Flagyl®  

Présentation: flagyl® Cp : 250- 500 mg sirops : 125 mg, Imuzole® ; nidazole® ; flazol® Posologie :  Adultes : 500mg 3x/j  Enfants : 30 à 40 mg/kg/jour en trois prises

Flubendazole : Fluvermal®  



Présentation: Sirop : 100mg/càc Cp: 100mg Posologie : Adulte et enfant :  Oxyurose : A et E: 1 à 2 càc(Cp) en 1seule prise à j1, j2, j3, renouvelée à j15, j16, j17  Autres nématodoses : A et E: 1 càc(Cp) matin et soir pdt 3 jour (j1, j2, j3) + TRT de l’entourage+désinfection de la literie+brossage régulier des ongles

Pyrantel: Combantrin®

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Guide pratique des urgences pédiatriques  

Présentation: Cp : 125 Sirop : cm 125 Posologie : Reserve a l'adulte et l'enfant de plus de 12 kg  La posologie usuelle est de 10 mg/kg à 12 mg/kg en prise unique chez l'adulte et chez l'enfant  Soit: chez l'enfant: 1 comprimé ou 1 cuillère-mesure de solution buvable par 10 kg de poids,

Mébendazole : Vermox® Présentation :  VERMOX 100 mg comprimés  VERMOX 20 mg/ml suspension buvable Indications  Traitement des infestations à oxyures, trichocéphales, ascaris, ankylostomes, anguillules, ténia. Posologie :  Oxyurose : Adulte et enfant de plus de 1 an : 1cp ou 5 ml de suspension buvable en prise unique.renouveler le traitement après 15J  Ascaridiase, trichocéphalose, ankylostomiase et infestations mixtes : Adulte et enfant de plus de 1 an : 1cp ou 5 ml de suspension buvable, matin et soir, pendant 3 jours consécutifs.  Ténia et anguillule : Adulte et enfant de plus de 1 an: 1 prise de 5 ml de suspension buvable 2 fois par jour, pendant 3 jours consécutifs.

Anti viraux : aciclovir  

Présentation : crème dermique, Cp 200 mg Posologie : Chez l'enfant de plus de 6 ans, la posologie est la même que chez l'adulte.  Traitement des infections herpétiques cutanées ou muqueuses sévères : 5 comprimés par jour, à prendre à intervalles réguliers, pendant 5 à 10 jours.  Crème dermique : Appliquer la crème, 5 fois par jour, sur les lésions herpétiques. La durée du traitement ne doit pas dépasser 10 jours

Anti fongiques : Griséofulvine : fongenal®  



Présentation : cp 250 Posologie :  10-20 mg/kg/jour en 2 ou 3 prises pendant les repas.  Chez l'enfant de moins de 6 ans, les comprimés seront finement broyés et mélangés avec un aliment liquide. Durée d'administration : Elle est fonction de la localisation :  4 à 8 semaines pour la peau  6 à 8 semaines pour le cuir chevelu et les teignes  4 à 12 mois pour les mycoses des ongles.

Anti fongiques locaux: 

Présentation : Ketoderm® (kétoconazole) ; Pevaryl ® (éconazole) ou Mycoster® 1 % ; Dermofix® (certaconazole); Phanazol ®



Posologie : 1 application sur les lésions 2 fois/jour

Mycocide :

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Guide pratique des urgences pédiatriques

 

Présentation : crème :Triamcinolone / Néomycine / Nystatine Posologie : 1 application sur les lésions 2 fois/jour pdt 8 j

Anti septique : Hexamidine : Hexamidine ; isomédine Eosine aqueuse Anti pyrétiques Doliprane suppo : 

Présentation : 100, 150, 200, 300 mg Posologie : 15mg/kg/6h



Doliprane sachet : 

Présentation : 100, 150, 200, 300 mg Posologie : 15mg/kg/6h



Doliprane sirop :  

Présentation : sus buvable Posologie : 1ddp/6h

AINS Ibuprofène:  Antafen®, Algifène®, Advil®, Prof: à partir de 3mois. Seulement  Présentation: Sirop à 20mg/ml avec petite pipette dose de poids  Posologie: E 3mois-12an :1ddp 3à4×/j (≤1200mg/j Acide Niflumique :Nifluril®:  

Présentation : Suppos à 400-700mg Posologie :  A et E>13ans : 1 Suppo (700mg) 2×/j  E de 30m-13ans : 1 Suppo (400mg)/10kg/j sans dép 3 Sup/j  NRS de 6-30mois : ½ Suppo (400mg)/ 2 ×/j pdt 5j au max

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Guide pratique des urgences pédiatriques

ORL-STOMATOLOGIE

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Guide pratique des urgences pédiatriques

Laryngite aigue Confirmer le diagnostic – Voix rauque, enrouée ou éteinte – Toux rauque – Souvent dyspnée de type laryngé  Inspiratoire  Tirage essentiellement ou exclusivement sus sternal  Cornage – Le tout souvenant de façon aigue et brutale dans l’heure où les heures qui précèdent Apprécier la gravité A deux niveaux : – Gravité de la détresse respiratoire selon le score de WESTLEY – Autres signes de gravité : pauses respiratoires : hypersudation, HTA, tachycardie, protrusion de la langue, hyper salivation Score de Westley : 0 1 2 3 4 5 Stridor Aucun À l’agitation Au calme inspiratoire Tirage Aucun Léger Modéré Sévère Murmure Normal Diminué Très diminué vésiculaire Cyanose Absente À Au calme l’agitation État de Normal Altéré conscience  Laryngite légère=score 0 à 1  Laryngite modérée= score de 2à 7  Laryngite sévère= score supérieur à 7

Éliminer les diagnostics différentiels : – Avant 6 mois, laryngite virale rare  endoscopie ORL systématique  Nouveau-né : laryngomalacie, paralysie laryngée, sténose laryngée, diastème laryngo-trachéal, kyste de la vallécule, …  Nourrisson avant 6 mois : à la recherche d’une sténose laryngée, d’un hémangiome sous-glottique, d’une laryngite sur reflux essentiellement, anomalie des arcs aortiques – Chez les enfants plus âgés, surtout entre 1 et 6 ans, évoquer toujours l’inhalation de corps étrangers La démarche thérapeutique : – En pratique, la démarche est basée essentiellement sur la sévérité de la laryngite 1ère situation : laryngite légère (de loin la plus fréquente) – Seul un traitement symptomatique à domicile est proposé  Traitement de la rhinopharyngite souvent associée  Antipyrétiques  Antibiotiques si la rhinopharyngite associée l’exige  Corticoïdes par voie orale (discutée) : Célestine 10-15 gouttes/kg/j ou Solupred 1-2 mg/kg/j pendant 5j – NB : il est rare qu’une laryngite légère s’aggrave brutalement

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Guide pratique des urgences pédiatriques 2ème situation : laryngite modérée – Un traitement corticoïde aux urgences s’impose :  Dexaméthasone : 0.6 mg/kg en intramusculaire.  Renouvelée cette dose si pas de réponse au bout d’une 1 h – En l’absence de récidive des signes de laryngite après 2-3 heures : retour à domicile avec ordonnance de Célestine 10-15 gouttes/kg/j ou Solupred 1-2 mg/kg/j pendant 5 jours – En cas d’aggravation, ou persistance au bout de 2 heures de traitement traiter comme une laryngite sévère 3ème situation : laryngite sévère et épiglottite – Hospitaliser l’enfant, si possible en ORL – Oxygénothérapie en position assise  Ce qu’il ne faut pas faire – Ne pas allonger – Ne pas utiliser d’abaisse-langue – Ne pas trop manipuler – Ne pas angoisser  Corticoïdes : – Dexaméthasone : 0,6 mg/kg IV ou IM – Renouvelée si pas de réponse au bout d’une 1 h  Nébulisation : association : 1) Adrénaline : 0,1 ml /kg : moyenne : 1-2 cc (max 5 ml) 2) Budésonide (Pulmicort®) ou Dexaméthasone (hors AMM) : 2 cc 3) SSI : 3 cc  Antibiothérapie en urgence : – C3G céfotaxime IV 100 mg/kg/j en 3 injections pendant 10-15 jours Signes de gravité, épuisement ou en cas de non amélioration – Prévenir les ORL et si besoin les réanimateurs – Répéter les aérosols toutes les heures puis espacer les aérosols – Restaurer la liberté des voies aériennes : intubation recommandée devant le moindre signe de gravité  Intubation en position assise  Sonde endotrachéale de diamètre inférieur aux normes d’âge  Risque d’intubation difficile, matériel de trachéotomie à disposition

 Protocole Robert Debré  Fiche technique Pr Laalaoui- interne : Zineb 0  Aérosolthérapie par nébulisation : thèse de doctorat en médecine Anger2014 (Dexaméthasone en nébulisation)

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Cellulite de la face

Définition : – Elles sont définies comme des infections des espaces aponévrotiques profonds de la face et du cou. L’absence de barrière anatomique permet la diffusion de l’infection de manière rapide, de la base du crâne au diaphragme. Diagnostic – Douleur à la palpation – Crépitation sous-cutanée – Erythème et induration cutanés – Rotation cervicale controlatérale douloureuse – Bombement de la paroi pharyngée – Rechercher le foyer infectieux de départ : furoncle, foyer dentaire ou (surtout si œdème jugal, consultation stomatologique), traumatisme (hématome surinfecté, traumatisme dentaire) Bilan :  NFS, CRP, ionogramme sang, groupe sanguin, hémostase, hémoculture  Si masse fluctuante échographie cervicale à la recherche d’un abcès et consultation d’anesthésie si collection  En cas de cellulite d’origine dentaire ne cédant pas au TRT faire un scanner à la recherche de signes d’ostéite, Diagnostic différentiel : – En contexte infectieux : ethmoïdite, dacryocystite si localisation palpébrale, kyste du dos du nez surinfecté – En l’absence de syndrome infectieux : piqûre d’insecte, œdème de Quincke, œdème angio-neurotique héréditaire (QS paragraphe sur les macroglossies aiguës) Traitement 1- Antibiotiques – Claforan® 150 mg/kg/j en 3 fois + Vancomycine® 40-60 mg/kg/j en 4 fois – Si crépitants ou origine dentaire : rajouter Flagyl® 30 mg/kg/j – 5 jours pleins d’antibiotiques IV puis relais per os pendant 8 jours par Augmentin® 1 ddp 3 fois par jour – Si furoncle : applications locales d’antistaphylococcique = Bactroban ® ou Fucidine® – En cas de cellulite jugale d’origine dentaire ne cédant pas dans les jours suivant l’instauration des antibiotiques, faire un scanner à la recherche de signes d’ostéite, auquel cas il faut prévoir un traitement per os par Augmentin® + Pyostacine® pendant 2 mois 2- Antipyrétiques et antalgiques 3- Corticoïdes – Solumédrol® 1 mg/kg/j ou Célestène® 10 gouttes/kg/j) en l’absence de fluctuation de la masse ou après évacuation d’un abcès. Prescription réservée au médecin ORL. 4- Drainage d’abcès : cellulite collectée  Protocole Robert Debré

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Guide pratique des urgences pédiatriques

Ethmoïdite aiguë – C’est l’inflammation de la muqueuse du sinus ethmoïdal 1- Clinique – – 1. – – – – 2. – – –

Touche le jeune enfant (de 6 mois à 5 ans) Complication d’une rhinopharyngite Ethmoïdite aiguë simple (œdémateuse ou fluxionnaire) Fièvre élevée (39-40o C) Œdème palpébral très douloureux, débutant à l’angle supéro-interne Rhinorrhée homolatérale inconstante, parfois hémorragique Pas de pus conjonctival (élimine une dacryocystite ou une conjonctivite) Ethmoïdite aiguë suppurée collectée Augmentation des signes précédents avec douleur insupportable Chémosis énorme (œdème conjonctival) Refoulement du globe en dehors et en avant (exophtalmie) sans trouble visuel ni trouble de l’oculomotricité

2- Examens complémentaires –

Scanner des sinus en urgence : confirme le diagnostic (opacité ethmoïdo-maxillaire, collection rétroseptale extra-orbitaire ou intra-orbitaire) et élimine une ostéomyélite aiguë du maxillaire supérieur, une dacryocystite aiguë ou une staphylococcie maligne de la face – Prélèvement nasal – Hémocultures – Recherche d’antigènes solubles 3- Complications – Abcès orbitaire (risque de cécité par fonte purulente de l’œil) – Paralysie oculomotrice partielle ou complète (immobilité du globe) – Mydriase paralytique – Anesthésie cornéenne – Thrombophlébite du sinus caverneux (voire méningo-encéphalite ou abcès intracérébral) 4- Diagnostic différentiel – Ostéomyélite aiguë du maxillaire supérieur (exceptionnelle)  Œdème prédominant à la paupière inférieure  Tuméfaction gingivale et palatine – Staphylococcie maligne de la face consécutive à un furoncle de l’aile du nez ou de la lèvre supérieure – Érysipèle 5- Traitement et prise en charge – – –

Hospitalisation et avis spécialisé +++ Bi-antibiothérapie IV à large spectre en urgence Germes visés : Haemophilus influenzae, staphylocoque, pneumocoque Claforan® 150 mg/kg/j en 3 fois + Vancomycine® 40-60 mg/kg/j en 4 fois

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Guide pratique des urgences pédiatriques – – – – – –

Adaptation secondaire aux prélèvements bactériologiques ± Corticothérapie après 48 heures d’antibiothérapie efficace : Solumédrol 1-2 mg/kg/j pendant 5 jours Antipyrétiques, antalgiques, désinfection rhino-pharyngée et soins oculaires En cas de collection ou d’atteinte oculaire avec troubles de mobilité : drainage chirurgical (et prélèvements bactériologiques) Surveillance ophtalmologique Scanner de contrôle selon l’évolution clinique

 

Jean-Marc Pécontal, Rachid Dekkak 2017 6eme édition 2011

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Guide pratique des urgences pédiatriques

Stomatite herpétique I. Définition – Inflammation aiguë de la muqueuse buccale par primo-infection HSV1 le plus souvent II. Examens complémentaires – –

Aucun (diagnostic essentiellement clinique) Diagnostic direct par écouvillonage du liquide des vésicules puis culture virale, PCR ou recherche d’antigènes par immunofluorescence ou ELISA dans les formes de diagnostic difficile III. Diagnostic clinique – Incubation de 3 à 6 jours – Vésicules puis érosions de la muqueuse buccale et des gencives avec enduit blanchâtre, gencives tuméfiées, saignantes – Lésions péribuccales associées (vésicules en bouquets ou croûteuses sur les lèvres ou le menton) – Adénopathies cervicales sensibles – Dysphagie +++, hypersialorrhée, haleine fétide – Fièvre souvent > à 39oC – Évolution favorable en 10-15 jours (mais formes graves chez atopique, immunodéprimé, nouveau-né) IV. Diagnostic différentiel – Stomatite candidosique (muguet) : aspect vernissé et sec de la muqueuse au début, puis dépôts blanchâtres – Stomatites à virus Coxsackie  Syndrome pieds-mains-bouche : stomatite antérieure, pauci-lésionnelle mais douloureuse, éruption 24 à 48 heures plus tard sur les mains et les pieds  Herpangine : stomatite postérieure (voile, luette, pharynx, amygdales), douloureuse – Syndrome de Steven-Johnson, syndrome de Kawasaki (langue framboisée puis chéilite) – Aphtose – Érythème polymorphe : réaction immuno-allergique, atteinte possible de toutes les muqueuses même oculaires, signes généraux parfois importants V. Traitement et prise en charge 1. Si lésions sévères et/ou enfant à risque de complications (atopique, immunodéprimé)  Hospitalisation, arrêt alimentaire, perfusion de ration de base  Aciclovir (Zovirax®) IV si début des symptômes < 72H : 5 mg/kg/8 heures pendant 8 à 10 jours  Antipyrétiques et antalgiques  Bains de bouche (cf. protocole ci-dessous)  Associer gel de xylocaïne en application locale sur les lèvres avant les repas si > 3 ans. (attention : risques de fausses routes si application buccale profonde)  Si surinfection : macrolide 2. Sans refus alimentaire et peu de lésions  Retour à domicile  Antalgiques  Alimentation surtout lactée froide  Bains de bouche avant les repas (cf. protocole ci-dessous)  Discuter l’aciclovir per os : Zovirax sirop 200 mg/5ml : si enfant vu au début de la maladie pdt 10 j  Entre 3 et 24 mois : 200mg x 3/ jour  Au-delà de 2 ans : 200 mg x 5/jour

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Guide pratique des urgences pédiatriques Attention : toute stomatite intense peut cacher une hémopathie, une infection HIV, une toxidermie médicamenteuse. BAINS DE BOUCHE Mélanger

  

BICARBONATE 14 /1000 400 ml Alodont, Eludril, Hextril 100 ml FUNGIZONE 40 ml A conserver 5 jours au frigo. Ne pas avaler. Le donner en petite quantité à renouveler toutes les 4 à 6 H.



Au desous de 6 ans faire le bain de bouche à la compresse.

 Jean-Marc Pécontal, Rachid Dekkak 2017  Protocole des urgences pediatriques Paris  Guide Médical à l’intention des urgences Pédiatriques 2017

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Guide pratique des urgences pédiatriques

PNEUMOLOGIE

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Guide pratique des urgences pédiatriques

Conduite à tenir devant une dyspnée

 Pas à pas en pédiatrie

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Guide pratique des urgences pédiatriques

BRONCHIOLITE Protocole du Service de pneumo-allergologie Hôpital pour enfants. Canastel Oran Chef de service : Pr Radoui Mise à jour : 20/06/2016 Diagnostic Le diagnostic de la bronchiolite est clinique : – – – –

Nourrisson moins de 12 mois Symptômes d’infection virale des voies aériennes supérieures Sibilances diffuses et/ou râles crépitants diffus Le 1er épisode de ce type.

Dès le deuxième épisode, si l’enfant présente des caractéristiques atopiques, le diagnostic d’asthme du nourrisson peut être évoqué. Quand hospitaliser ? La présence d’un de ces signes cliniques impose l’hospitalisation du malade : –

Age< 6 semaines ou prématurité < 34 SA et âge corrigé < 3 mois

– –

Tachypnée soutenue (fréquence respiratoire au calme ≥ 80/min chez l’enfant < 6 mois et ≥ 70/min chez l’enfant de 6-12 mois) Apnée (observée ou racontée)

–

Cyanose, geignement

–

SpO2 < 92% persistante en air ambiant et au repos malgré une désobstruction nasopharyngée

–

Troubles digestifs avec risque de déshydratation (prise alimentaire moins de 50% des rations habituelles, vomissements itératifs) – Pathologie sous-jacente à risque de décompensation (cardiopathie, pathologie neuromusculaire, pathologie respiratoire chronique...) – Trouble de ventilation confirmé par une radiographie thoracique, pratiquée d’après des arguments cliniques – Difficultés psychosociales Quand transférer en réanimation ? – Troubles de la conscience –

FR > 80/min malgré l’oxygénothérapie

–

SpO2 < 92% persistante malgré l’oxygénothérapie

–

Pauses, apnées, bradycardies

– pH < 7,20 Quel bilan réaliser ? A. Bronchiolite ne nécessitant pas d'hospitalisation Aucun bilan n'est nécessaire, y compris la radiographie du thorax. B. Bronchiolite hospitalisée – Radiographie du thorax systématique si signes de gravité – NFS et CRP si fièvre – Gaz du sang si signes d'épuisement – PCR virale sur aspiration naso-pharyngée : avis médecin chef  Grippe A, Grippe B, VRS  Parainfluenzae 1, 2, 3, Métapneumovirus  Adénovirus en culture

197

Guide pratique des urgences pédiatriques Quels traitements proposer ? A. Mesures générales systématiques – Isolement respiratoire++ : Isolement, lavage des mains, désinfection des surfaces, port du masque, informations aux parents et à l'entourage – Position Proclive dorsal 30°C – Désobstruction nasale fréquente par drainage rhinopharyngé avec du sérum salé +++ et à distance des repas. Les aspirations bucco ou rhino-pharyngées sont à éviter. – Assurer une bonne hydratation et nutrition : 

B. 1. – –

2. 3. – – – – – –

–

score de Wang modifié < 4 : poursuite de l’alimentation par voie orale, fractionnement, réduction des rations (2/3 ration habituelle) ;  score de Wang modifié entre 4 à8 : alimentation entérale par sonde nasogastrique (se limiter à 2/3 de la ration théorique), en continu ou discontinu, avec du lait ou du soluté de réhydratation orale ;  score de Wang modifié > 8 : discuter l’hydratation par voie veineuse. Traitements médicamenteux associes Broncho-dilatateurs (β²) : spray + chambre d’inhalation NON INDIQUEE lors de la 1ère bronchiolite En cas de deuxième épisode de dyspnée sifflante avant l’âge d’un an : l’hypothèse d’un asthme du nourrisson peut être évoquée. Proposer un traitement par bêta-2-mimétique sous forme de salbutamol en nébulisation ou en chambre d'inhalation à renouveler toutes 20 mn pendant 1 à 2 heures (CF exacerbation asthme) . Ce traitement doit être poursuivi uniquement en cas de réponse favorable : diminution du score de Wang modifié 20 minutes après la première ou la deuxième heure. Corticoïdes : NON INDIQUES dans les cas habituels Antibiotiques : Fièvre >38.5°C pendant 48 heures ; Elévation de la CRP et des PNN ; Foyer radiologique ; Pathologie sous-jacente entraînant une gêne au drainage bronchique : mucoviscidose, maladie neuromusculaire... ; Déficit immunitaire; A discuter en cas de cardiopathie sous-jacente, selon le type de cardiopathie. De même en cas d’opacité systématisée à la radiographie thoracique, de trouble de ventilation majeur avec retentissement clinique significatif ou de symptomatologie persistante. Si antibiothérapie justifiée: Amoxicilline : 100 mg/kg/j

4. Antitussif, mucolytiques, mucorégulateurs : CONTRE INDICATION 5. Oxygénothérapie – –

SpO2 < 92 % persistante ; ou SpO2 < 95 % + signes de gravité : cyanose, polypnée, geignement, signes de lutte respiratoire, difficultés alimentaires  Utiliser de préférence les lunettes d'oxygène  

Viser le débit minimal d’oxygène pour obtenir les valeurs cibles : SpO 2 > 94 % à l’éveil, 91 % dans le sommeil

Vérifier le bon fonctionnement du matériel de mesure de la SpO 2.  Après toute modification du débit d’oxygène, contrôle de la SpO2 dans les 30 minutes. 6. Ventilation non invasive (CPAP) – Signes d'épuisement : pause, apnée, irrégularité du rythme respiratoire, balancement thoracoabdominal, troubles de conscience

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Guide pratique des urgences pédiatriques –

SpO2 < 92% persistante malgré l’oxygénothérapie

7. Kinésithérapie respiratoire : NON INDIQUEE dans les cas habituels 8. Sérum salé hypertonique : SUJET DE CONTROVERSE – 1 aérosol au SAH 3% : si efficacité, à poursuivre en hospitalisation / 6h – Arrêt si mauvaise tolérance (quinte de toux itérative, désaturation)

Surveillance : (malades hospitalises) – FR, FC, conscience, SpO2 – Score de Wang modifié. – Prises alimentaires ++ – Poids : 1 fois par jour ++ Quand décider la sortie ? – Nourrisson cliniquement stable. – Prise alimentaire adéquate. – SpO2 > 92 % dans l'air pendant 4 heures, incluant une période de sommeil. Quelles consignes donner aux parents –

–

– –

Surveiller l’alimentation de votre enfant  Augmenter le nombre de repas en diminuant la quantité de ceux-ci  Si votre enfant diminue ses repas de plus de la moitié de ses apports habituels --> consulter Nettoyer son nez plusieurs fois par jour et avant chaque repas avec :  Drainage nasale avec du sérum physiologique : narine par narine, le nourrisson couché sur le dos, la tête tournée sur le coté Eviter l’inhalation passive du tabac = facteur aggravant pouvant conduire à l’hospitalisation Règles d’hygiène  Lavages réguliers des mains après chaque mouchage de l’un de vos enfants  Ne pas échanger au sein de la famille sans nettoyage préalable à l’eau et au savon les biberons, sucette, couverts  Eviter d’embrasser les enfants sur le visage et en dissuader les frères et sœurs fréquentant une collectivité en période épidémique. Score FR

Sibilants ou crépitants

Signes de lutte

État général

0

1

2

3

< 30/min

30 à 45/min

45 à 60/min

> 60/min

En fin d’expiration

Durant toute l’expiration

Audibles à distance

Discrets

Moins de la moitié des champs pulmonaires

Plus de la moitié des champs pulmonaires

Tirage intercostal

Tirage sus-sternal et sus-claviculaire

Absents

Absents

Sévères avec battement des ailes du nez Léthargique, irritable ou difficultés alimentaire

Normal Score total du patient

Tableau : Score de Wang modifié, score clinique de gravité de la bronchiolite aigue¨ du nourrisson

  

0< score < 4 : bronchiolite sans critère de gravité, 4 < score < 8 : bronchiolite de gravité modérée, 8 < score < 12 : bronchiolite sévère.

Score

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Guide pratique des urgences pédiatriques

Figure : Distinction entre bronchiolite et asthme du nourrisson selon l’âge et les antécédents de l’enfant.

Pour en savoir plus

 Verstraete M, Cros P, Gouin M, Oillic H, Bihouée T, Denoual H, et al. Prise en charge de la bronchiolite aiguë du nourrisson de moins de 1 an : actualisation et consensus médical au sein des hôpitaux universitaires du Grand Ouest (HUGO). Archives de Pédiatrie. 2014;21(1):53-62. Barbier C, Llerena C, Hullo E, Michard-Lenoir AP, Pin I. Bronchiolite aiguë : actualités sur les thérapeutiques inhalées. Archives de Pédiatrie. 2013;20(5, Supplement 1):H169 -H70. Bailleux S, Lopes D, Geoffroy A, Josse N, Labrune P, Gajdos V. Place actuelle de la kinésithérapie respiratoire dans la prise en charge de la bronchiolite aiguë du nourrisson hospitalisé. Archives de Pédiatrie. 2011;18(4):472-5. Prise en charge de la bronchiolite aigue chez l’enfant de 0 à 12 mois. Recommandations 2010 Sainte Justine Québec. Disponible sur internet : URL : http://www.hsj.qc.ca/documents/Pro/Bronchiolite -%20lignes%20directrices%202010-02- 01.pdf. Bronchiolitis Guideline team CCsHmc. Evidence based clinical practice guideline for medical management of bronchiolitis in infants 1 year of age or less presenting with a first time episode. Disponible sur internet : URL : http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/health -policy/ev-based/bronchiolitis/ht

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Guide pratique des urgences pédiatriques

EXACERBATION D’ASTHME AIGUE I. Définitions 1. Les symptômes d’asthme anciennement appelés : La crise d’asthme : c’est un accès paroxystique de durée brève des symptômes d’asthme (dyspnée, sibilants, oppression thoracique et toux volontiers nocturne ou à l’effort) cédant spontanément ou sous l’effet du traitement de secours 2. L’exacerbation : elle est définie par la persistance des symptômes respiratoires au-delà de 24 heures et/ou qui ne répond pas dans l’heure au traitement par BDCA inhalé nécessitant un recours aux soins et/ou nécessitant un recours à une corticothérapie orale et/ou nécessitant un changement de traitement 3. L’asthme aigu grave : C’est une exacerbation sévère qui ne répond pas au traitement. Elle peut évoluer vers l’insuffisance respiratoire aiguë menaçant le pronostic vital. II. Reconnaitre la crise d’asthme A. Anamnèse : elle doit être rapide, ciblée – Heure de début de la crise – Traitement reçu à domicile pour la crise (B2agonistes, corticoïdes) – Traitement de fond antérieur – Rechercher les facteurs déclanchants. B. Examen physique  Début : est rarement brutal le plus souvent progressif le soir ou en fin d’après midi  Elle est caractérisée par :  La dyspnée : de simple gène respiratoire, surtout expiratoire  Tirage : sus sternal, intercostal, basithoracique  Toux : sèche spasmodique au début puis humide  Thorax globuleux  la percussion : tympanisme  Auscultation : râles sibilants et ronchus  Rechercher les signes de gravité C. Examen complémentaire : 

Le diagnostic et l’évaluation de la gravité d’une crise d’asthme sont cliniques.

Aucun examen paraclinique n’est nécessaire avant la mise en route du traitement d’urgence 1- Radio du thorax 



Indiquée en cas : -

Asthme nouveau cas (diagnostic différentiel)

-

Fièvre > 38°5 ou anomalies à l’auscultation (pneumopathie, pneumothorax)

-

Suspicion d’une complication (pneumothorax, de pneumomédiastin, de pneumonie, d’atélectasie)

Elle montre des signes de distension.

2- Gaz du sang indiquée en crise d’asthme sévère ne s’améliorant pas sous traitement 3- NFS – CRP indiquée en cas fièvre > 38°5 ou anomalies à l’auscultation (pneumopathie) III. Apprécier la sévérité de la crise : - Apprécier sur les paramètres suivant : Dyspnée, parole, vigilance, coloration, fréquence respiratoire, tirage, sibilants, F. cardiaque, DEP après BD, GDS, SpO2%

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Guide pratique des urgences pédiatriques

IV. Prise en charge A. Les moyens thérapeutiques

202

Guide pratique des urgences pédiatriques

1-

B. Modalités thérapeutiques Traitement de la crise légère :

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Guide pratique des urgences pédiatriques 2. Crise modérée :

204

Guide pratique des urgences pédiatriques 3. Crise sévère :

. V. Evolution 1- Les critères d’admission en unité de soins intensifs : Présence de signes de gravité tels que : – Somnolence – Confusion, perte de conscience – Cyanose généralisée, – Signes d’épuisement – Hypoxémie 2- La réponse au traitement – Bonne réponse : disparition des signes cliniques, DEP > 80 %

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Guide pratique des urgences pédiatriques –

Réponse incomplète : amélioration sans disparition des signes cliniques. Amélioration du DEP qui reste < 60 %. – Pas de réponse ou aggravation : aucune amélioration ou aggravation des signes cliniques avec un DEP < 50 %. 3- Critères de sortie après mise en observation (crise modérée) – Examen clinique normal ou subnormal – Amélioration stable depuis au moins 2 -4 h après la dernière dose de BD – DEP > 70 – 80 %, SpO2 > 94 % sous air – Prescrire un traitement de consolidation associant les bronchodilatateurs pour 7 jours et les corticoïdes pour 5 jours – Programmer une consultation de contrôle dans les premières 24 heures puis dans les 15 jours pour adapter le traitement au long cours. 4- Critères de sortie après hospitalisation – Amélioration stable depuis au moins 12 à 24 heures – DEP > 70 – 80 % SpO2 > 94 % sous air – Prescrire un traitement de consolidation associant les bronchodilatateurs pour 7-10 jours et les corticoïdes pour 5 jours  Guide pour le diagnostic et le traitement de l’asthme chez l’enfant société algérienne de pédiatrie  Fiche technique crise d’asthme Pr Radoui  Eléments de pédiatrie Asthme aigu grave (protocole Robert Debré) 2016

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PNEUMONIE Protocole du Service de pneumo-allergologie Hôpital pour enfants. Canastel Oran Chef de service : Pr Radoui Mise à jour : 20/06/2016

Définition – Atteinte infectieuse des voies respiratoires inférieures et du parenchyme pulmonaire, contractée en dehors du milieu hospitalier survenant chez un enfant immuno-compétant. Diagnostic positif Clinique – – – – –

Toux Fièvre : sensibilité 94%, VPN 97%. Polypnée : très forte VPP, VPN. L’absence de polypnée : meilleur critère pour écarter le diagnostic. ± autres signes physiques : signes de détresse respiratoire (signes de rétraction, geignements,..) Examen clinique :  Asymétrie du murmure vésiculaire  Crépitants unilatérals ou bilatéraux  Auscultation pulmonaire peut être normale Aucun signe clinique ne permet à lui seul d’affirmer ou d’écarter le diagnostic de pneumonie

Radiographie du thorax – La preuve de la pneumonie ne peut être obtenue que par la radiographie de thorax (VPP 88%, VPN 97%) : condensations alvéolaires, opacités interstitielles, réticulées ou réticulonodulaires – La radiographie du thorax de profil n'a aucun intérêt. – La décision de réaliser une radiographie ne doit pas faire retarder la mise sous antibiotique si l’indication en a été posée. – Il n’y a pas de corrélation satisfaisante entre les signes cliniques et les constatations de la radiographie thoracique. – La radiographie de thorax doit être faite chaque fois qu’on suspecte une pneumonie Diagnostic de gravite Pneumonie simple –

Polypnée sans détresse respiratoire. Pneumonie simple avec facteurs de gravité

–

Difficultés alimentaires importantes ( vomissements, refus de boire), déshydratation. Fragilité du terrain: âge < 6 mois - malnutrition - cardiopathie congénitale - maladie respiratoire chronique - drépanocytose - ancien prématuré - immunodépression – Conditions socio-économiques précaires – Persistance de syndrome infectieux malgré une antibiothérapie Pneumonie grave –

– –

Détresse respiratoire : tirage sous costal, BAN, cyanose, troubles de conscience, SpO2 < 95 % Complications :  Locales : épanchement séro-fibrineux ou purulent, abcès du poumon, pneumothorax ou pyopneumothorax, atélectasies  A distance: dissémination infectieuse (otite, réaction méningée, méningite purulente, …

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Guide pratique des urgences pédiatriques Diagnostic étiologique  Clinique –

Herpès labial, OMA : pneumocoque – Myringite, arthralgies, éruption cutanée : mycoplasme – Eruption scarlatiniforme, nodules cutanés, ballonnement abdominal : staphylocoque Paraclinique  Aucune indication en ambulatoire d'explorations microbiologiques.  Patient hospitalisé : – Bilan inflammatoire (NFS, répartition des blancs, CRP). – Hémocultures si température > 38,5°C – ECB des crachats si le patient présente une pathologie respiratoire chronique. – Echographie pleurale + ponction pleurale en cas d'épanchement pleural : avec mise en culture du liquide pleural qui permet d'obtenir avec certitude le germe responsable. – IDR tuberculine si suspicion clinique – PCR sur les sécrétions nasopharyngées : VRS, adénovirus, grippe , mycoplasme , en fonction du contexte clinique – Sérologie mycoplasme, chlamydiae, adénovirus, grippe en fonction du contexte clinique     

Critères en faveur d’une étiologie bactérienne, hors bactéries atypiques Fièvre élevée > 38,4°C, d’autant plus qu’elle est prolongée Condensation parenchymateuse systématisée, épanchement pleural d’autant plus qu’il ne s’agit pas d’une simple lame. Abcès, bulle ou pneumatocèle. Taux sérique des PNN élevé > 20 000 / mm3. CRP > 80 mg / l

Les germes en causes En pratique, c'est le plus souvent en l'absence de document bactériologique que le diagnostic étiologique de la pneumonie est orienté à partir d'un raisonnement probabiliste basé sur les données épidémiologiques (fréquence des germes) et cliniques. Les virus : – épidémie, collectivité, début progressif, rhino-pharyngite, syndrome grippal, signes extra pulmonaires (diarrhées, éruption cutanée, myalgie), radio du thorax (infiltrats réticulo-nodulaires) Le pneumocoque : – début est souvent brutal, fièvre élevée, état général altéré, herpès nasolabial, langue saburrale, ± signes digestifs trompeurs (vomissements, douleurs abdominales pseudo-appendiculaires..), ± signes neurologiques (convulsions, délire, raideur méningée), polypnée râles crépitants en foyers, opacité systématisée, homogène à limite nette, forte hyperleucocytose, augmentation importante de la CRP Le staphylocoque : – nourrisson, clinique (syndrome toxi-infectieux, signes digestifs (météorisme abdominal +++), signes respiratoires, signes cutanés), complications (abcès pulmonaires, épanchement purulent, pneumatoceles), radio du thorax (syndrome de condensation, lésions bulleuses parenchymateuses associées à un épanchement pleural) Le mycoplasme pneumoniae : – Enfant plus de 3 ans, début progressif avec toux pénible et durable, état général conservé, clinique (aspect d'un syndrome grippal), signes extra pulmonaires (arthralgie, éruption cutanée, anémie hémolytique), radio du thorax (infiltrats réticulo-nodulaires, association de foyers systématisés et d'opacités diffuses) L'Haemophilus influenzæ :

208

Guide pratique des urgences pédiatriques –

Nourrisson non vacciné contre l'HI, atteinte des voies respiratoires supérieures (otite) ou d'un foyer septique à distance (arthrite) Autres germes : (Klebsiella pneumoniæ, Chlamydia pneumoniæ, pyocyaniques) : terrain chronique

Prise en charge Pneumonie simple La plupart des pneumonies communautaires sont simples et ne nécessitent pas d’hospitalisation – L’impossibilité d’écarter un processus bactérien explique la décision de mise en route rapide d’une antibiothérapie probabiliste. – L’antibiothérapie initiale doit cibler les deux germes les plus fréquents, pneumocoque et mycoplasme. L'orientation étiologique sera guidée par l’âge, l’épidémiologie et le tableau cliniqu  Avant 3 ans : – Le pneumocoque est le 1er agent responsable de pneumonie : en 1ère intention : amoxicilline (80-100 mg/kg/j) en 3 prises pendant 10 jours. – Nourrisson mal ou non vacciné contre l’HI : proposer l’association amoxicilline-acide clavulanique dosée à 80 mg/kg/j d’amoxicilline  Après 3 ans : – Le pneumocoque et les bactéries atypiques prédominent : – En cas de suspicion de pneumocoque : amoxicilline (80-100 mg/kg/j) pendant 10 jours ; – En cas de suspicion de bactérie atypique : macrolide  Azithromycine 20mg/kg/j en 1 prise (max 500mg/j) 3 jours  Clarithromycine 15 mg/kg/jour, 2 prises (max 500 mg 2 fois par jour) 7 jours  Josamycine, 50 mg/kg/jour, 2 prises/jour, 14 jours  Réévaluation après 48 H –

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Guide pratique des urgences pédiatriques

Pneumonie grave ou pneumonie simple avec facteurs de gravité : HOSPITALISATION 1. – – – 2. – – – 3. – –

–

–

4. –

Les mesures générales Oxygénothérapie 3l/mn si SpO2 200/min suivie d'une défaillance polyviscérale avec lymphocytose majeure, hyponatrémie, responsable de la quasi-totalité des décès déclarés liés à la coqueluche. C. Paraclinique 1. Rechercher une lymphocytose – une hyponatrémie 2. La radiographie du thorax est normale en dehors de surinfection 3. Confirmation biologique indispensable – Culture (milieu de Bordet – Gengou) difficile, peu sensible, négative au delà des deux premières semaines ou si le sujet est traité par un macrolide mais nécessaire (surveillance des souches circulantes) – PCR à partir d’une aspiration nasopharyngée : méthode de référence pour les sujets qui toussent depuis moins de 3 semaines (spécifique et sensible 95 %) et rapide (48 heures). – Sérologie, utile lorsque culture et PCR sont impossibles, ou plus de 3 semaines après le début de la toux : Ac contre la toxine pertussique (PT) 2 fois à 3 semaines d’intervalle. Si >100 UI/ml contact récent avec la bactérie. – Prélèvements à acheminer vers l’IPA Alger  Nouveau-nés et nourrissons hospitalisés :  

Culture et PCR au patient.

PCR + Sérologie aux parents si symptomatiques (ou autre personne de l’entourage symptomatique).  Enfants, adolescents et adultes :

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Guide pratique des urgences pédiatriques



< 20 jours de toux : culture et PCR



> 20 jours de toux : PCR et sérologie si la dernière vaccination remonte à plus d'un an. Diagnostic différentiel A. – – – – – – B. – –

Nourrisson Virose trachéobronchique Asthme Reflux gastro-œsophagie Corps étranger inhalé Compression laryngotrachéale Mucoviscidose Grand enfant (en plus) Infection par M. pneumoniae ou C. pneumoniae Examen clinique anormal en dehors des quintes

Déclaration de la maladie Diagnostic de gravite (critères d’hospitalisation) – –

Terrain : prématurité, hypotrophie, nourrisson < 03 mois Clinique : 

Plus de 20 quintes/jour, apnée, syncope, quinte asphyxiante,



Signes neurologiques (troubles de la conscience,convulsions),



Signes pulmonaires (dyspnée entre les quintes)



Signes cardiologiques (bradycardie, choc, tachycardie>180 )



Signes digestifs (occlusion par iléus réflexe, déshydratation par vomissements incoercibles)



Dénutrition : difficultés alimentaires – Complications : surinfection bactérienne, atélectasie, coqueluche maligne, encéphalopathie à BP – Biologie : GB> 50000, PLAQ >500 000, Ionogramme (Na < 130 mmol/l(SIADH) Prise en charge 1. Hospitalisation (Cf critères d'hospitalisation) 2. Mesures complémentaires – Chambre seule pendant au moins 5 jours. – Port de masque chirurgical systématique autour du lit par le personnel. – Limiter les déplacements du patient (si non Port de masque chirurgical). – Nutrition par fractionnement des repas, gavage gastrique, voire perfusion, en cas d’intolérance alimentaire. – Désencombrement nasopharyngé, oxygénothérapie. 3. Antibiothérapie – Vis-à-vis de la coqueluche : Macrolide : préférer : Azithromycine 20 mg/kg/j (max 500 mg/j) ; 3 jours ; 1 prise /j ou Clarithromycine 15 mg/kg/j ; 7 jours ; 2 prises /j ou BACTRIM® si CI . – En cas de surinfection respiratoire : antibiothérapie adaptée. – L’antibiothérapie l'antibiothérapie ne modifie pas l'évolution de la maladie mais permet éradication du germe en 3- 5 jours 4. Ne pas donner des médicaments contre la toux ni de bronchodilatateurs +++. 5. Surveillance +++ . – Monitoring cardio-respiratoire et oxymétrie de pouls (SaO2) : nombre et intensité des désaturations, nombre et intensité des bradycardies.

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Guide pratique des urgences pédiatriques

– – – 6. 7.

– –

Présence d’apnée, de signes de détresse respiratoire Prise alimentaire, vomissements, retentissement sur le poids. État neurologique : conscience, convulsion, tonus, déficit moteur Retour en collectivité après 5 jours de traitement Mesures préventives dans l’entourage d’un cas Information: risque de contamination et conduite à tenir en cas d’apparition d’une toux dans les 21 jours après le dernier contact. Antibioprophylaxie des sujets contacts Sujets contacts :   

Enfants non ou mal vaccinés < 4 doses Adolescents (vaccination > 5 ans) Parents, autres adultes

Macrolide : préférer : Azithromycine  

20 mg /kg en 1 prise pendant 03 jours chez l’enfant 500 mg/jour en 1 prise pendant 03 jours chez l’adulte.

8. Vaccination :

–

2 injections aux 2ème, 4ème et 12ème mois avec 1 rappel à 6 ans.

Pour en savoir plus  Grimprel E. Formes cliniques du nourrisson et de l'enfant. Médecine et Maladies Infectieuses. 2001.  Grimprel E. La coqueluche en pratique en 2007. Archives de Pédiatrie. 2007;14(3):306-9.  Guiso N. Coqueluche : diagnostics biologiques. Archives de Pédiatrie. 2003;10(10):928 -31.  Diagnostic biologique de la coqueluche. Institut Pasteur d'Alger. Edition 2013

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Guide pratique des urgences pédiatriques

Conduite à tenir devant une hémoptysie chez l’enfant

 Pas à pas en pédiatrie

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Guide pratique des urgences pédiatriques

Pathologies accidentelles

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Guide pratique des urgences pédiatriques

Intoxication au paracétamol I. Données cliniques à recueillir   

Heure d’ingestion Quantité ingérée (dose toxique si >150 mg/Kg) Facteurs de risques (gravité si associés)  Terrain pathologique : dénutrition, hépatopathie, coagulopathie, insuffisance rénale…  Délais après ingestion > 8 h  Intoxication poly médicamenteuse (toxicité accrue par inducteur enzymatiques) II. Bilan biologique initial  Le bilan initial comprendra :  FNS ; groupage ; glycémie ; bilan d’hémostase ; fonction rénale  Dosage des transaminases : ASAT et ALAT  Le TP, à compléter du dosage du facteur V s’il est bas  Dosage de la paracetamolemie, réalisé au mieux à la 4 eme heure. Si les patients sont admis ultérieurement, il devra être effectué dès leur admission le résultat toxicologique devra être comparé au diagramme de Prescott (cf infra) pour classer les individus en fonction du risque d’atteinte hépatique III. Signes cliniques et biologiques :  On décrit 4 phases :

Phase1 (H0 – H24) Phase2 (H24 – H48) Phase3 (H48-H96) Phase4 (> 4jours)

Clinique

Biologie

Nausées, vomissement, hépatalgie, malaise (symptômes peu spécifiques) -Une amélioration paradoxale est possible -Apparition de l’ictère -parfois oligurie (intoxication sévère) L’ictère est net Le décès peut survenir en 3 à 5 jours ½ des cas guérison en 15j sans séquelles Les autres : - Apparition d’une encéphalopathie hépatique - Rarement une Insuffisance rénale - Hépatite fulminante 12° – Ne pas faire boire – Ne pas donner de pansement gastrique – Vomissements provoqués, lavage gastrique sont contre indiqués. – la sonde gastrique est contre indiquée. – La radiographie pulmonaire recherchera une pneumopathie d'inhalation ou un pneumomédiastin, – la radiographie de l'abdomen sans préparation (ASP) peut révéler l'existence d'un pneupéritoine – Endoscopie digestive œsogastroduodénal doit être pratiquée entre 12-24 heures suivant l'ingestion (attendre que les lésions se constituent), elle permet de les classer en 4 grades :

– – – –

Hospitalisation à la proximité du réa chirurgical et aviser l’équipe de CCI pour discuter le transfert Alimentation parentérale Un traitement anti-sécrétoire : Omeprazole 1-2mg/kg/j ou Ranitidine 1mg/kg/8h Une antibiothérapie anti-anaérobie : Claforan : 100 mg/kg/j + métronidazole : 30 mg/kg/j pendant 15 jours Produits moussants

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Guide pratique des urgences pédiatriques

  

L’intoxication aux produits moussants c’est l’ingestion des liquides vaisselles, nettoyants de surface, les lessives, gels douches, savons liquides, bains moussants et shampoings. Les détergents anioniques sont les plus moussants et les non ioniques les plus irritants. CAT :  Ne pas faire boire ni faire vomir  Lavage gastrique est contre indiqué  Restriction hydrique pendant 3h post ingestion  Donner quelque chose de gras à manger afin d’éviter la formation de mousse (par exemple, une tartine beurrée, un biscuit, chocolat (Nutella)  Pansement digestif  Amoxicilline (de couverture) si asymptomatique, Augmentin ou Claforan si pneumopathie d’inhalation  Surveillance température et signes respiratoiresRx thorax

 Guide pratique de toxicologie pédiatrique 2007  Intoxication par les produits menagers Chafiq, N. Rhalem, R. Soulayman

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Guide pratique des urgences pédiatriques

Ingestion des produits caustiques

Épidémiologie – Ingestion accidentelle le plus souvent – Enfants de 1 à 4 ans : prise accidentelle – Chez l’adolescent : prise volontaire Examens complémentaires – Biologie : GDS (acidose métabolique), NFS, ionogramme – Radio du thorax : pneumomédiastin – ASP : pneumopéritoine – Endoscopie Diagnostic – Diagnostic évident le plus souvent 1- Bilan des lésions – Cutanées – Stomatologiques (langue, voûte, voile : lésions blanchâtres ou jaunâtres superficielles ou noirâtres profondes). L’atteinte stomatologique n’est pas corrélée à l’atteinte digestive – ORL (œdème laryngé : dyspnée, stridor) – Œsophago-gastriques (perforation : emphysème sous-cutané, contracture) – Ophtalmologiques (projection) 2- Bilan endoscopique – Laisser à jeun jusqu’à l’endoscopie – Pratiquer un ASP avant de faire l’endoscopie afin d’éliminer un pneumopéritoine qui contre indique sa réalisation – Fibroscope souple – Réaliser entre H12 et H24 (attendre que les lésions se constituent). Avant 12h, l’endoscopie peut sousévaluer les lésions. Au-delà de 24 h, l’endoscopie expose à un risque de perforation plus important en cas de lésions sévères –  endoscopie ORL 3- Résultats

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Guide pratique des urgences pédiatriques Traitement et prise en charge 1- Gestes à ne pas faire : – Ne rien donner par la bouche (tout liquide est proscrit, y compris l'eau et le lait). – Eviter l’absorption de médicament, produit neutralisant, – Proscrire toute manœuvre intempestive servant à provoquer des vomissements – Proscrire les lavages gastriques, Sonde nasogastrique – Eviter le décubitus dorsal car elle exagère le risque de vomissement et l’inhalation 2- Gestes d’urgence à faire : – Laver les yeux et la face à l’eau – Retirer les vêtements imprégnés (risque de brulure) – Laisser à jeun. – Nettoyer la bouche avec des compresses sèches. – Mettre en place une VVP, prélèvement ( ionogramme sanguin , FNS , créatinine , CPK , transaminases , calcémie , phosphorémie , hémostase ( CIVD ) , gaz du sang artériel/ quantité ingérée / brulure base forte ) – Monitoring : scope, saturation – Récupérer un échantillon du produit en cause afin de préciser la nature avec l’aide du centre antipoison 3- Prise en charge :  Stades I et IIA : – Rien, en dehors d’une surveillance de 24-48 heures (se méfier d’une évaluation endoscopique incorrecte car trop précoce) et d’une alimentation liquide durant la surveillance  Stades IIB et III : – Alimentation parentérale ou entérale par gastro ou entérostomie – Antalgiques – Anti sécrétoires : Omeprazole : 1 à 2 mg/Kg / 24heures pendant 6 semaines et tant qu’il persiste des symptômes de RGO – Antibiothérapie prophylactique : dirigée contre les streptocoques intestinaux et entérocoques : Flagyl – C3G – Aminoside – Discuter les corticoïdes à forte dose : 1g/1,73m2/j pendant 3 semaines avant la 48 eme heure (demeure un sujet de débat) – Contrôle endoscopique à J3 puis J8-J10  Stade IV : – Chirurgie en urgence, suivi d’une nutrition parentérale exclusive – Sténose : dilatation par bougie ou ballonnet – Si échec ou si sténose étendue : oesophagoplastie Une évaluation psychiatrique doit être réalisée chez l’adolescent en cas de prise volontaire de caustique.  Jean-Marc Pécontal, Rachid Dekkak 2017  Guide accidents domestiques chez l’enfant SAP 2020  Recommandation de la SFED prise en charge de l’œsophagite caustique 2011

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Guide pratique des urgences pédiatriques

Intoxication au CO 

L’intoxication au CO est due à une combustion partielle de tout combustible carboné (chaudière, chauffe-eau, gaz d’échappement, poêle, cheminée …). Elle est plus fréquente l’hiver.  Les manifestations cliniques ne sont pas spécifiques.  La prise en charge doit être urgente, dans les 6 heures. I. Clinique : 1. Nourrisson :  Refus de téter, irritabilité, pleurs inexpliqués, léthargie, convulsions sans fièvre, détresse respiratoire avec épisodes d’apnées centrales (conséquences de l’hypoxie), coma profond avec hypothermie, état de choc sur déshydratation secondaire (vomissements). 2. Enfant :  Trilogie « céphalées, vertiges, nausées-vomissements ».  Signes digestifs parfois au premier plan.  Troubles du comportement : confusion, agitation, hallucinations.  Troubles neurologiques : malaise, troubles de conscience, coma agité/calme, hypertonie, trismus, signes extrapyramidaux, vertige, ataxie, convulsions, myoclonies.  Signes cardiovasculaires (sur terrain prédisposé) : palpitation, douleur thoracique, collapsus, insuffisance cardiaque, signes ECG (ischémie, troubles de la repolarisation ou du rythme). HTA  Possibilité d’œdème pulmonaire  Rhabdomyolyse. II. Moyens de diagnostic  Le diagnostic suit une démarche analytique : contexte++  La présence de CO dans la pièce où se trouve l’enfant est signalée par un détecteur de CO dont disposent les pompiers et les médecins urgentistes  Diagnostic positif : Dosage HbCO sur sang veineux (tube hépariné), à conserver dans la glace et à techniquer dans les 30 minutes.  HbCO >5% ou Taux de CO >1,5-2 ml/100 ml. III. Traitement 1. La prise pré hospitalière :  Soustraire la victime à l’atmosphère toxique en assurant la sécurité des sauveteurs.  Evaluation des paramètres de base (état neurologique, ventilatoire et circulatoire) avec réanimation cardio-respiratoire de base si nécessaire.  Oxygénothérapie continue à fort débit 12 L /mn avec un masque étanche.  Mesure du CO atmosphérique sur les lieux de l’intoxication. 2. Phase hospitalière  Mise en condition :  Hospitalisation.  Libérer les voies aériennes supérieures.  Sonde gastrique avec aspiration gastrique et sonde de guydel si troubles de la conscience.  Sachet collecteur d’urines. Deux voies d’abord veineuses.  Examens complémentaires :  Gaz du sang avec dosage de l’HbCO avant oxygénothérapie si possible,  Ionogramme sanguin, urée, creat, glycémie, ASAT, ALAT  CPK, enzymes cardiaques  Radiographie de thorax, ECG.

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Guide pratique des urgences pédiatriques 

+/- selon contexte : troponine (si antécédents ou symptomatologie cardio-vasculaires), bilan orienté (traumatologique, brulûres).  Oxygénothérapie à haut débit :  Administration précoce, sans attendre les résultats des examens biologiques. Oxygénothérapie normobare avec FiO2 100 % (12 L/min) – Pendant au moins 3 heures si < 5 ans, au moins 6 heures si > 5 ans, puis baisser la FiO 2 (50% puis 30 %) jusqu’à la 12e heure, voire plus – Si l’enfant est inconscient : intubation, ventilation mécanique en O2 pur  Oxygénothérapie hyperbare  Indication :  Coma, et à discuter en cas de perte de connaissance brève.  Enfant symptomatique dont l’interrogatoire est impossible (parents absents).  Troubles de la repolarisation ECG, défaillance cardiocirculatoire.  Troubles neurologiques résiduels (obnubilation, torpeur, lenteur d’idéation, syndrome confusionnel ou psychiatrique aigu).  Contres indications : pneumothorax non drainé. bronchospasme majeur.  Conditions d’exécution : réalisé avant la 24ème heure suivant l’exposition au CO. Durée de la séance : 90 minutes. IV. Evolution :  Séquelles :  Trouble de comportement  Trouble de la mémoire  Céphalée intermittentes  Convulsion V.

Référence :    

Guide accidents domestiques chez l’enfant SAP 2020 urgence pédiatrique HUAULT protocole du service Hôpital Armand Trousseau protocole du service Hôpital Robert Debré

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Guide pratique des urgences pédiatriques

Electrisation

Définition –

Ensemble des manifestations physiopathologiques dues à l’action du courant électrique sur le corps humain – Électrocution = décès par électrisation Diagnostic – Préciser le voltage, l’intensité électrique – État de conscience : perte de connaissance ou retour à la conscience – Examen neurologique – Points d’entrée et de sortie – Évaluer les brûlures (effet d’arc électrique) superficielles et profondes – Vérifier l’acuité visuelle et auditive – Recherche de fractures ou de pathologies associée Paraclinique

Rechercher les complications : 1. Lésions cutanées – Brûlures aux points d’entrée et de sortie du courant. – Les arcs électriques à haute tension produisent des lésions indolores, claires (jaune-gris), elles génèrent souvent des dégâts considérables en profondeur, dans le tissu sous-cutané, le muscle et l’os. 2. Lésions cardiaques – ACR – Trouble du rythme, bradycardie sinusale et les blocs atrioventriculaires blocs de branche, QT long – Infarctus du myocarde – Péricardite 3. Lésions vasculaires – Des occlusions artérielles immédiates ou retardées – Des anévrismes subaigus ou tardifs – Des thromboses veineuses.

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Guide pratique des urgences pédiatriques 4. – – – – – 5.

Lésions respiratoires Arrêt respiratoire Une contraction tétanique de la musculature respiratoire Pneumothorax, hémothorax Une inhibition du drive respiratoire central Laryngospasme Lésions neurologiques : paresthésies, paralysie transitoire, perte de connaissance, état confusionnel, amnésie. une polyneuropathie périphérique aiguë et/ou chronique ; une atteinte médullaire retardée 6. Lésions musculosquelettiques – Rhabdomyolyse et syndrome de loge – Brûlures du périoste et ostéonécrose. – Des fractures et luxations secondaires aux chutes et contractions musculaires tétaniques 7. Lésions rénales  Une ischémie (atteinte vasculaire)  une rhabdomyolyse (atteinte musculaire) peut engendrer une insuffisance rénale Traitement et prise en charge Pré hospitaliers : 1. Protection des sauveteurs et mise en sécurité du patient :  Donner l'alerte (SAMU, protection civile 1021)  Ne pas toucher la victime  la source de courant doit être identifiée et toujours débranchée à son origine.  Dégager la victime avec un objet non conducteur  Le courant des lignes à haute tension peut former un arc électrique de plusieurs dizaines de centimètres qui interdit toute approche. 2. Evaluation initiale et mise en œuvre des mesures de réanimation de base 3. Recherche des éléments anamnestiques essentiels auprès du patient ou des témoins :  Source électrique, type de courant, voltage.  Point de contact probable.  Durée du contact. À l’admission aux urgences : A. Mesures générales : – Déshabillage mobilisation prudente – Mise en condition – Abord vasculaire si possible en zone saine – Oxygénation par masque facial. – Evaluation de la surface cutanée brûlée (SCB) – Analgésie : Morphinique - Anxiolytique – Vaccination antitétanique – Antibiothérapie large spectre et anti-anaérobie : claforan - Flagyl. B. Prise en charge des complications : 1. Si ACR : – Réanimation de l’ACR faire une défibrillation (2-4 j/kg) – Si arythmies rapides menaçantes : Xylocaine, bolus de 1,5 mg/kg, puis 0,5 à 1 mg/kg/h 2. Si bradycardie sévère : atropine  Atropine IV :  Chez l'enfant de 2 à 5 ans : 0.25 mg en dose unique

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Guide pratique des urgences pédiatriques  Plus de 6 ans : 0.5mg en dose unique Collapsus : remplissage ; Dobutamine Si oligurie : remplissage et stabilité hémodynamique + furosémide (Lasilix) 2 mg/kg à renouveler Coma SCG 5ans) en 2-3 prises. Bradycardie : atropine 0.02mg/kg en IVD à renouveler chaque 10mn. Présentation : Atropine 1amp =1ml=0,25mg Dilution : 1amp (1ml) d’Atropine+9ml SGI (1ml de la dilution= 0,025 mg) Posologie : 0,025 mg/kg soit : 1ml/kg de la dilution (min : 0,1mg max : 1mg) toute les 10 min jusqu’à la FC normale Défaillance cardiaque : Dobutamine 10-15 µg/kg/mn

 Prise en charge des cas d'envenimation scorpionique 2016 direction générale de la prévention et de la promotion de la sante  Guide accidents domestiques chez l’enfant SAP 2020

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Morsure de serpent Signes cliniques : 1. Signes locaux :  Traces de crochets : il s’agit de deux plaies punctiformes distantes de 5 à 15 mm.  La douleur  L’œdème : Il peut être localisé au pourtour de la morsure ou étendu au membre atteint voire au membre controlatéral ou au tronc selon la gravité.  La nécrose 2. Signes généraux :  Troubles digestifs transitoires  Hypotension, répondant bien au remplissage vasculaire,  Bradycardies liés à une action directe du venin  Atteinte neurologique : atteinte des paires crâniennes, dysarthrie, agueusie, paralysie orbiculaire des lèvres, troubles de la déglutition et de l’accommodation. 3. Le syndrome cobraïque – Signes neurologiques : Paresthésies au niveau du point de morsure - Atteinte cérébrale : ptose palpébrale bilatérale (pathognomonique) ou une atteinte d'une paire crânienne et un trismus. – Détresse respiratoire – Effets muscariniques : sueurs profuses, larmoiement, hypersalivation, dysphagie, nausées, troubles visuels, acouphènes, myosis Gradation clinique :  Grade 1 : Envenimation minime.  Signes locaux : douleur importante, œdème ne dépassant pas le coude ou le genou  Pas d’hémorragie  Pas de signes généraux.  Grade 2 : Envenimation modérée.  Signes locaux : œdème dépassant le coude ou le genou, phlyctène(s), nécrose mineure  Saignements modérés : points de ponction, Hématurie, Gingivorragie  Signes généraux modérés : diarrhée, douleur thoracique ou abdominale, hypotension, tachycardie  Signes neurologiques, trouble de la déglutition  Biologie : CIVD  Grade 3 : Envenimation sévère.  Signes locaux : Œdème atteignant ou dépassant la racine du membre, nécrose étendue  Hémorragies : épistaxis, hémoptysie, saignement digestif, autre saignement  Signes généraux : symptômes généraux sévères : hypotension prolongée, état de choc, hémorragies, détresse respiratoire, convulsion  Syndrome cobraïque  Biologie : CIVD, HB < 9 g/dl Examens paracliniques 1. Bilan biologique systématique :  La numération formule sanguine (NFS), groupage sanguin  Le bilan d’hémostase : TP, TCA, Fibrinogène, PDF.  Ionogramme sanguin, urée, créatinine sanguine, créatine phosphokinase (CPK). 2. Ce bilan sera complété en fonction des orientations cliniques et biologiques, il peut contenir :  Protidémie en cas d’œdème extensif.  Protéinurie de 24h si troubles rénaux

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Guide pratique des urgences pédiatriques       3. 1)

Glycémie à jeun. Prélèvement bactériologique au niveau des zones nécrosées. Echodoppler vasculaire en cas de thromboses veineuses. ECG, Echocoeur si troubles cardiaques. Radio pulmonaire. TDM cérébrale en cas d’AVC hémorragique Les perturbations biologiques en cas d’envenimation vipérine : La numération formule sanguine : peut montrer : hyperleucocytose, anémie hémolytique. thrombopénie, hyperéosinophilie. 2) Le bilan hydro électrolytique : peut montrer : hyperprotidémie, hypoglycémie, acidose métabolique, hypercréatininémie avec augmentation de l’urée, myoglobinurie, élévation des CPK. 3) Le bilan d’hémostase : baisse du fibrinogène, baisse du taux de prothrombine, elévation des produits de dégradation de la fibrine (PDF), baisse des facteurs de la coagulation, thrombopénie. Ces signes constituent un syndrome de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD). III) Traitement

En pré-hospitalier : A) Sur place :  Tout d’abord il faut appeler les secours le plus précoce possible.  Ce qu’il ne faut pas faire :  La succion de la plaie.  L’incision ou la cautérisation de la plaie : elles exposent aux infections, nécroses et diffusion du venin.  Le garrot : accentue les phénomènes locaux et peut être la source d’un choc violent au moment de sa levée.  La cryothérapie : c’est le dépôt de glace autour de la morsure. Elle abaisse les défenses de l’organisme et favorise la nécrose par ischémie.  L’aspiration in-situ du venin : est proscrite car le venin est déjà injecté en hypodermique.  Donner un excitant : thé ou café, car ils ont un effet tachycardisant.  Ce qu’il faut faire :  Calmer et rassurer la victime, et se rappeler que l’agitation augmente les battements cardiaques et favorise ainsi la diffusion du venin.  Maintenir la victime au repos strict, en position allongé en décubitus dorsal ou latéral gauche (position latérale de sécurité) en cas de nausées ou de vomissements pour éviter l’inhalation du liquide gastrique.  Enlever tout garrot potentiel : vêtements serrés, bagues, montres. B) Transport vers l’hôpital :  Le transport vers l’hôpital est systématique.  Il faut mettre en place une voie veineuse périphérique (au niveau du membre sain) pour un éventuel remplissage vasculaire en cas d’hypotension artérielle.  Désinfecter la plaie : rincer et nettoyer rigoureusement avec de l’eau et du savon ordinaire, puis désinfecter avec une solution antiseptique (Bétadine, Dakin) et éviter l’alcool ou l’éther qui favorisent le saignement et la diffusion du venin En milieu hospitalier : 1. Traitement symptomatique : – Douleur : paracétamol, codéine, tramadol, morphinique.

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Guide pratique des urgences pédiatriques – – –

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Œdème : ibuprofène, kétoprofène, indométacine... Hémorragies : transfusion de plasma frais congelé 30 minutes après l’antivenin, de culots globulaires en cas d’anémie. Bradycardie : atropine 0.02mg/kg en IVD à renouveler chaque 10mn. Présentation : Atropine 1amp =1ml=0,25mg Dilution : 1amp (1ml) d’Atropine+9ml SGI (1ml de la dilution= 0,025 mg) Posologie : 0,025 mg/kg soit : 1ml/kg de la dilution (min : 0,1mg max : 1mg) toute les 10 min jusqu’à la FC normale Syndrome cobraïque (grade neurologique 3 ou 4) : Atropine (0.025 mg/kg en IV) + néostigmine (3 doses de 0.05mg/kg en IV à 30 minutes d’intervalle). L’intubation endo-trachéale et la ventilation mécanique : maintenus tant que persistent les signes de défaillance respiratoire. État de choc :  Remplissage vasculaire 20ml/kg à répéter jusqu’à 60ml/kg en 1 heure, si inefficace :  Noradrénaline (0.05-0.2 µg/kg/mn) Nécrose :  Mesurer le diamètre régulièrement.  lavage 2 / jour avec une solution de Dakin (eau de javel 0,5% + permanganate 100 mg/l).  Aponévrotomie : syndrome des loges confirmé. Choc anaphylactique = adrénaline. Antibiothérapie à spectre large (amoxicilline et acide clavulanique) en cas de surinfection avérée. Corticoïdes : non recommandés. Anticoagulants : contre-indiqués à la phase aigue Insuffisance rénale aiguë :  Correction de l’hypovolémie et des troubles hydro-électrolytiques,Alcalisation en cas de rhabdomyolyse, voire épuration extra-rénale.  La diurèse doit être entretenue par un remplissage vasculaire adapté, Pas prophylaxie antirabique mais une séro-vaccinothérapie antitétanique est administrée si nécessaire. Kérato-conjonctivite :  Collyre analgisant (oxybuprocaïne), antibioprophylaxie locale et avis spécialisé.  L’application oculaire d’antivenin ou de corticoïdes est contre-indiquée

2. Traitement spécifique par immunothérapie : Anti-viperin® :

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Guide pratique des urgences pédiatriques

 Morsures et piqûres par animaux venimeux en France métropolitraine : P. C LAPSON , B. DEBIEN , L. DE HARO - congrés urgences 2008.  les morsures de serpents : aspects épidémiologiques, cliniques, et prise en charge Naciri Farid né pour l’obtention du doctorat en medecine

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Guide pratique des urgences pédiatriques

Rhumatologie

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Boiterie de l’enfant

 Pas à pas en pédiatrie

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Arthralgies de l’enfant

Définitions Arthrite : Douleur avec tuméfaction de l’articulation liée soit à la présence d’un épanchement (liquide synovial), soit à une simple hypertrophie de la synoviale. Arthralgie : douleur sans modification objective de l’articulation. (1) Arthrite/ostéo-arthrite bactérienne : Urgence thérapeutique ; À évoquer en première hypothèse avant l’âge de 2 ans, même en l’absence de fièvre élevée et/ou de porte d’entrée septique ; Germes les plus fréquents : Kingella Kingae, staphylocoque, Haemophilus influenzae et streptocoque ; Traitement antibiotique en milieu orthopédique après avoir effectué les prélèvements bactériologiques articulaires et autres (urine, hémocultures…). (2) Arthrite juvénile idiopathique (AJI) systémique : Rare avant 12 mois (uniquement des filles). Se discute surtout entre 2 et 6 ans ; Caractérisée par une fièvre élevée oscillante, des éruptions (inconstantes), une ou plusieurs arthrites. Syndrome inflammatoire majeur mais non spécifique ; Diagnostic à ne retenir qu’après exclusion des pathologies infectieuses, tumorales et maladies auto-immunes (telles que lupus, connectivite…). (3) Arthrite virale et arthrite aiguë bénigne de hanche : Fréquente entre 2 et 6 ans ; C’est un diagnostic d’élimination ; Les signes inflammatoires sont modérés ou absents ; La régression doit être rapide en 2 à 5 jours, sans séquelle ; dans le cas contraire, d’autres hypothèses diagnostiques doivent être envisagées.

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Guide pratique des urgences pédiatriques

(5) Spondylarthropathie : Encore appelée arthrite et enthésite (dénomination internationale) ; Plus fréquente chez le garçon de 9–12 ans ; Syndrome inflammatoire inconstant. Terrain génétique prédisposant (antécédents familiaux de spondylarthropathie, uvéite, maladie inflammatoire du tube digestif et présence de l’antigène HLA-B27). (6) Arthrite réactionnelle : Arthrite survenant au décours (quelques semaines) d’une infection digestive (Yersinia, salmonelle) ou pulmonaire (Mycoplasma pneumoniae) ; le syndrome inflammatoire peut être important. Il ne s’agit pas d’une arthrite septique mais d’une réaction inflammatoire à distance médiée par les antigènes bactériens. (7) Arthrite de Lyme : Entre 4 et 10 ans le plus souvent, secondaire à une piqûre de tique (promenade en forêt) qui inocule l’agent pathogène Borrelia burgdorferi. Délai de quelques semaines entre la piqûre (erythema chronicum migrans) et l’arthrite ; Intérêt du diagnostic (sérologie) pour traiter par antibiotique et prévenir les autres manifestations secondaires cardiaques et neurologiques. (8) Synovite villonodulaire Prolifération bénigne de la synoviale qui apparaît macroscopiquement hyperplasique avec aspect en doigts de gant et en nodules avec des dépôts d’hémosidérine donnant une coloration rouge-marron. La prolifération peut être diffuse ou localisée, l’infiltrat est polymorphe : macrophages, cellules multinuclées. L’atteinte est mono-articulaire et touche le plus souvent le genou, la hanche et la cheville. Le diagnostic est évoqué devant un liquide hémorragique, et surtout l’aspect caractéristique en IRM. (9) Ostéite inflammatoire : L’ostéite inflammatoire est habituellement plurifocale (diagnostic par scintigraphie ou IRM corps entier) ; Les images sont habituellement évocatrices mais, dans le doute, biopsie sachant que l’histologie ne peut différencier ostéite chronique infectieuse et ostéite inflammatoire aseptique, mais permettra d’éliminer une pathologie tumorale. (10) Douleurs de croissance : Chez l’enfant de 2 à 9 ans ; Typiquement douleur nocturne fugace, souvent intense des membres inférieurs cédant spontanément. Le mécanisme reste mystérieux ; Ce diagnostic ne doit être retenu qu’après avoir éliminé toute hypothèse de pathologie inflammatoire ou néoplasique. La scintigraphie osseuse est alors l’examen de référence. (11) Fibromyalgie : Habituellement polyarticulaire ; S’observe vers 9-12 ans avec une plus grande fréquence chez les filles ; Contexte psychosomatique ; Ne retenir ce diagnostic qu’après élimination de toute pathologie organique ostéo-articulaire.

 Pas à pas en pédiatrie

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Guide pratique des urgences pédiatriques

Les gestes d’urgence Ponction d'ascite Ponction pleurale Voie intra-osseuse Ponction du sinus longitudinal supérieur

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PONCTION D'ASCITE Une ponction d'un liquide d'ascite est faite pour aider au diagnostic des causes d'un épanchement péritonéal. 1- Les contres indications : – Doute diagnostique (repérage échographique alors possible). – Plaquettes < 20 000/mm3 TP < 35% (a moduler en fonction de l’urgence et de la facilité de réalisation) – Attention : l’évacuation du liquide est contre indiquée en cas de SIRS ou de sepsis 2- Procédure de prélèvement : 1. Le matériel – Antisepsie locale – Aiguille de ponction (21G) montée robinet 3 voies + tubulure évacuatrice – Seringue de 20 ou 50ml – Réceptacle – Tubes biochimie, anatomopathologie, bactériologie, flacons pour hémocultures 2. Préparation opérateur : – Lavage des mains soigneux et gants stériles – Masque chirurgical 3. Installation du patient : – Décubitus dorsal, éventuellement en décubitus latéral gauche (45°) – Pas d’anesthésie locale – Repérage du point de ponction : 2/3 à partir de l’ombilic d’une ligne reliant l’ombilic et l’épine iliaque antéro - supérieure. – Un repérage échographique peut être réalisée en cas de difficulté (ascite peu abondante ou cloisonnée). – Désinfection locale par de la chlorhexidine ou de la polyvidone iodée – Champ stérile autour du point de ponction. 3. Geste : – Ponction perpendiculaire à la paroi abdominale en pleine matité sans anesthésie locale – Prélèvements min x 3 (10 ml x 3 : biochimie (protéines), bactériologie (comptage des PNN, examen direct, cultures), anatomopathologie (recherche de cellules anormales), ensemencement flacons hémoc. – En cas de ponction évacuatrice, ponction réalisée avec robinet et tubulure, la tubulure étant mise en déclive dans le réceptacle permettant ainsi l’évacuation du liquide d’ascite. – Compensation : d’albumine à 20 % au delà des 2 premiers litres.

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PONCTION PLEURALE 1- Matériel – Anesthésie locale : xylocaïne à 2%, aiguilles intra musculaires – Asepsie : gants stériles, compresses, Bétadine rouge, jaune, eau stérile pansements stériles - Bassin réniforme, bocal plastique – Flacons pour prélèvement, tubulure avec robinet à 3 voies, stéristrip, sparadrap étroit. – Aiguille de Kuss (en fonction de l’âge) adaptée à une seringue 2- Méthodes : – Après désinfection de la peau – Anesthésies locales, faire un bouton cutané intradermique et avancer perpendiculairement à la peau, mm par mm, en injectant à chaque fois une petite dose de xylocaïne. – Utiliser une grosse aiguille (en fonction de l’âge) adaptée à une seringue – La ponction est faite au ras du bord supérieur de la côte inférieure à l’espace choisi, épargnant ainsi le paquet vasculo - nerveux intercostal au niveau du 4– 5ème espace, ligne axillaire moyenne 3- Après la ponction – Laisser le patient allongé ou moins en position semi-assise pendant 15 minutes. – Lever prudent sous surveillance. – Demander une radio de contrôle. – Les prélèvements doivent partir au laboratoire immédiatement

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VOIE INTRA-OSSEUSE 1. Indications – La voie intraosseuse (IO) est un abord vasculaire, d'indication transitoire, à utiliser chaque fois que la voie intraveineuse est impossible à obtenir dans un délai offrant un maximum de chance de survie au patient, par exemple : arrêt cardiorespiratoire, choc hypovolémique de toute nature, hypoglycémie avec coma etc... – Elle doit être relayée par voie veineuse dès que possible. 2. Solutés perfusables par cette voie – Tous les solutés utilisables en IV peuvent être perfusés en IO (sang et dérivés, NaCl, glucose etc...) – Tous les médicaments utilisables en IV sont utilisables en IO à la même posologie par exemple : Adrénaline, Dopamine, Dobutamine, Bicarbonate etc... 3. Aiguilles utilisables par ordre de préférence et en fonction de la disponibilité : – aiguille intra-osseuse avec stylet de 16 ou 18GC – trocard pour ponction de moëlle osseuse 18G – aiguille à ponction lombaire 18 ou 20G – aiguille épicrânienne 16-19G. Préparer avec ces aiguilles, comme à l'habitude, le matériel de désinfection, des tubulures et robinets à trois voies appropriés. 4. Sites d'insertion : 1- Site tibial proximal

2- Autre : – Tibial distal chez l'adulte et l'enfant : juste au dessus de la malléole interne. – Fémoral distal chez l'enfant.

5. Technique : – Après désinfection soigneuse, faire une anesthésie locale chez le sujet conscient – L'insertion de l'aiguille IO se fait de façon perpendiculaire à l'os ou avec une légère inclinaison de 10 à 15°, biseau de l'aiguille orienté en direction opposée à l'articulation – Progresser par des mouvements de rotation jusqu'à diminution soudaine de la résistance traduisant que la corticale est franchie (environ 1cm de la peau). – Arrêter d'avancer l'aiguille et retirer le stylet. 6. Quatre critères pour une mise en place correcte : – L'aiguille est immobile dans l'os

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Guide pratique des urgences pédiatriques – –

Possibilité d'aspirer du sang ou de la moëlle à la seringue Absence d'extravasation après injection lente de 2 à 3ml de sérum physiologique (palper autour du point de ponction) – Absence de résistance à la perfusion après injection de 5 à 10ml de sérum physiologique pour purger. 7. Incidents possibles : – Aiguille mobile plus ou moins extravasation au point de ponction, la corticale n'est pas franchie – Aiguille immobile plus extravasation : la corticale n'est pas franchie, avancer l'aiguille – Aiguille immobile plus extravasation : suspecter une transfixion de la corticale opposée, retirer l'aiguille et choisir un autre site – Absence de sang ou de moëlle osseuse à l'aspiration plus résistances à l'écoulement : soit le biseau n'est pas dans le canal médullaire, avancer l'aiguille et purger. Soit le biseau est obstrué par des débris osseux : réintroduire le stylet et purger ; soit le biseau est dans la corticale opposée, tirer doucement l'aiguille et purger.

PONCTION DU SINUS LONGITUDINAL SUPERIEIR – – – – – –

Voie d'abord d'exception : Il s’agit d’une voie d’urgence lorsque aucune autre voie n’est accessible rapidement Abord limité par l'âge (fermeture de la fontanelle) Technique (cf. schéma) On utilise une aiguille épicrânienne de gros calibre (G 21, ø 0,7 mm) Complications : - infectieuses (méningite, abcès), thrombotiques (thrombophlébite), emboliques (embolie gazeuse) Ne doit pas s'utiliser pour une perfusion continue

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Annexe Courbes de croissances Classification de la malnutrition

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Formules

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Les courbes de croissance (OMS) Garçons

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Guide pratique des urgences pédiatriques

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Filles (OMS)

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Classification de la malnutrition 1. Classification de GOMEZ % du poids par rapport à l’âge : poids de l’enfant × 100/poids du même âge au P50

2.

90 – 110% : état nutritionnel normal 75 – 89% : malnutrition légère 60 – 74% : malnutrition modérée < 60% : malnutrition sévère Classification de WELCOME

Elle tient compte des œdèmes et permet de différencier les marasmes des Kwashiorkor Poids pour l’âge

Avec œdèmes

Sans œdèmes

60 - 80% < 60%

Kwashiorkor Kwashiorkor marastique

Sous nutrition Marasme

3. Classification de WATERLOO % du poids par rapport à la normale pour la taille : poids de l’enfant × 100/poids de la même taille au P50 -

> 95% : état nutritionnel normal 87,5 – 95% : malnutrition légère 80 – 87,5% : malnutrition modérée < 80% : malnutrition sévère