Ultrasonografia in Practica Clinica - Radu Ion Badea [PDF]

Zitiervorschau

RADU ION BADEA in colaborare cu:

Monica Platon

Lupgor

tidia Ciobanu

ULTRASONOGRAFIA in practica clinici ,\

ME

Iu Editura MedicalS, 2016

Cuprins

Cepitolul I

-

Ultrasonografia. Definifie. Principii. Tehnici. Nofiuni ilebazil

1

Rodu lon Bodea, Mihaisocaciu, Monico ploton Lupgor

I. l. Considerafii generale

J

I. 2. Istoria ultrasonografiei I. 3. Ultrasunetele

4 7

I. 4. Echipamentul ultrasonografic I. 5. Tehnici qi proceduri ultrasonografice. Aplicatii clinice ale ultrasonografiei I. 6. Echipamentul ultrasonografic (ecografic) in functiune

t2

l9 29

I. 7. Cum proced[m? Cum examinim?

32

I. 8. Semnifica{ia gi relevanfa informafiei ultrasonografice. Redactarea concluziei I. 9. De ce ultrasonografia? Particularitfii, avantaje,limitiri

35

I. 10. Concluzii

5t

Cepitolul

II - Terminologie qi semiologie ultrasonografici.

Standarde de imagine

35

39

Rodu lon Bodeo, Mihoisocaciu

II.

1.

De ce este necesar[ o terminologie specific[ ulhasonografiei?

tr. 2. Termeni utiliza{i in ultrasonografie

Il.2.l.

Ultrasonografia ,,in scari gri"

II.2.2. Elastografia Il. 2.3. Ecografia vasculari II. 3. Semiologie qi criterii de evaluare ultrasonografici II. 3.1. fesuturi qi organe normale 1I.3.2. Jesuturi gi organe patologice

II. 4. Caracterizarca qi ,,prognoza" ultrasonografici

II.4.l.

Tumora

Il. 4.2.Inflamatia lI. 5. Standarde de imagine folosite in ultrasonografie II. 5.1. Secfiuni gi planuri ultrasonografice lI. 5.2.Imagine activ[ versus fundalul imaginii. Scara gri II. 6. Concluzii

4t 4t 4t 46 47 49 50 52 55 55

57 57 57

s8 59 xi

III -

Anatomia ultrasonografici qi descriptivil a abdomenului qi pelvisului. Secfiuni de bazl.Tehnici de explorare

Capitolul

6l

Radu lon Bodea, Attilo Tamas-Szora

III. 1. Despre specificul anatomiei ultrasonografice III. 2. Anatomia comparativ[ a organelor abdomino-pelvine III. 2.1. Ficat. Vasele ficatului. Clile biliare intrahepatice IIl. 2.2. Colecistul. Cdile biliare exfrahepatice

66 66

76 79

I11.2.3. Pancreasul

III.2.4. Spa{iul retroperitoneal.

63

Vasele mari. Vasele splanhnice

II1.2.5. Splina lll. 2.6. Tubul digestiv III.2.7 . Peritoneul, structurile mezenterico-epiplooice, grlsimea perivisceralL, cavitatea peritoneal[ III. 2.8. Aparatul urinar II1. 2.9. Aparatul genital feminin III. 2.10. Aparatul genital masculin III. 2. 1 1. Peretele toraco-abdominal III. 3. Anatomie ultrasonograficl sec{ional6. Sec{iuni anatomice debazl III.4. Concluzii

Capitolul IV - Modele de imagini folosite in ultrasonografie. Imagini elocvente, tipice gi atipice. Pictorial comentat

81

93 94

1ll 113 119

120

t26 128

t28 131

Radu lon Badea

Despre necesitatea unui pictorial de imagini comentat

133

imagini" IV. 2. Imagini elocvente tipice qi atipice. O prezentare centrati pe organele abdomino-pelvine

133

IV.

1. Interpretarea informatiei ultrasonografice folosind,,modele de

IY.2.l.

Ficat. Vase hepatice

137

IY.2.2. Colecist. C[i biliare IV.2.3. Pancreas lV. 2.4. Spafiul retroperitoneal

152

LY.2.5. Splin6

180

IY.2.6. Tub digestiv

183

IV.2.7 . Peritoneu. Mezenter. Cavitate peritoneali

194

IV. 2.8. Aparat urinar IY.2.9. Aparat genital feminin

197

202

IV. 2.10. Aparat genital masculin

203

IV.

2.ll

Capitolul V

. Perete

-

toraco-abdominal. Structuri superficiale

Dic{ionar explicativ de termeni qi expresii folosite in ultrasonografie

Rodu lon Bodeo, Attila Tamas-Szora

xii

t37

r59 176

205 209

CAZTJRI CLINICE

2t7

Rodu lon Bodea, Lidio Ciobanu, Monica Ploton Lupsor

LFicat

:

219

L l. Afecfiuni hepatice difuze

221

L 2. Tumori benigne L 3. Tumori maligne

243 287

L 4. Afectiuni vasculare (venos portale, arteriale, venoase) &* L 5. Afectiuni hepatice in rela{ie cu proceduri medico-chirurgicale 6. Abcese gi colecfii hepatice 41,f 7. Traumatisme hepatice. Hematoame. Dilacer[ri de parenchim S.Anomalii de form[, imagini false, variante anatomice

Ctri biliare

[.1.

' '

1.

330

340 3s9 372

379

Colecist

U.l.

321

381

Boall litiazicd

381

ILl.2. Inflamafii

387

Itl.3. Neoplazii

391

Cni biliare

409

tr

. 1. Boalilitrazicd E:2.2.Inflamafii

E:L3.Neoplazii E:2. 4.Afecfiuni in legltur[ tr2.5.Alte afecfiuni

409 418 419 cu proceduri medico-chirurgicale

423

425 431

l.Afecfiuni

acute

433

2!.Afectiuni cronice (inflamatorii qi degenerative) S.Trmori maligne

443

{Tumori benigne 5.Alle afecfiuni

474

retroperitoneal f-Afectiunile vaselor mari qi vaselor reftoperitoneale ZAfectiunile glandei suprarenale

Tmori retroperitoneale +Afte afecliuni 3.

459 484

49t 493 499 502 506

s09

LAftqiuni

Zhori

traumatice

LAhafectiuni

s11

514 518

xiii

VI. Tirb digestiv VI.1. Esofag VI.1. 1. Neoplazii

527

VI.2. Stomac. Duoden VI'2. l.Afec{iuni inflamato{i qi degenerative. Afectiuni cu risc neoplazic

529

VI.2.2. Neoplazii YI.z.3.Alte afectiuni VI.3. Intestin sublire VI.3. 1. Afec{iuni vasculare V1.3. 2. Boli inflamatorii VI.3.3. Neoplazii Yl.3.4.Alte afec{iuni

533

VI.4. Apendice

527

529

s42 543

s43 545 s60 571 577

YL4.l.Inflamalii

577

Y1.4.2. Alte afec[iuni

588

VI.5. Colon

s89

VI.5. 1.Inflamafii YI,5.2. Tumori VI.5. 3. Alte afec[iuni VI.6. Rect. Anus VI.6. 1. Neoplazii Yl.6.2.lnflamatii

s89

VII. Peritoneu. Mezenter. Cavitate peritoneali

600 611

617 617

623

629

VII.

1.

yl[.

2. Infl amatii (Lo calizate, generalizate)

633

VII. VII.

3. Colec(ii peritoneale (seroase, chiloase, purulente, hematice)

639

4.

Neoplazii

Alte afectiuni

VIII. Aparat urinar VIII. 1. Tumori maligne renale VIII. 2. Tumori benigne renale VIII. 3. Colectii, supura{ii renale VIII. 4. Alte afec{iuni IX. Aparat genital feminin IX. 1. Afecfiuni ale uterului IX. 2. Afecfiuni ale ovarelor xiv

525

63r

649 653 655

66r 665 670 675

677 678

L Aparat genital masculin

687

X.l. Prostata X.l. 1. Tumori X.l.2.Inflama{ii

689

X.2. Testicul. Scrot

692

689

690

X.2.l.Inflama{ii X.2.2. Tumori X.2.3.Alte afecfiuni

IL

Perete toraco-abdominal. Structuri superficiale Tcnt musculo-aponevrotic. Structuri osoase)

692 696 700

(Iegument lesut celular subcutanat. 709

)O. l.Inflamatii

7lt

)(.

7t2

2. Hernii. Solu[ii de continuitate

XL 3. Tumori XI. 4. Alte afec{iuni

Lfry

e[abetic

7t4 7t9 725

L'ltrasonografu. DeJiniSie. Principii. khnici. No{iuni de hazd

l. 1. Considerafii generale

9i portabile, dedicate unei singure aplicafii, bine

- :'asonografia (ecografia) este o metodi imagistici

' : :gnostic care folosegte ultrasunetele (US) in scopul ;- ='i'ii de imagini seclionale la nivelul corpului uman. -:= -ia dintre cele mai dinamice proceduri utilizate in .

:::a

medicalS modernS. lmportanla acestei proceduri

'= 'larte mare av6nd in vedere risp6ndirea, accesibi'::=a si inocuitatea. Peste 1-/3 din totalul exploririlor *.3 stice efectuate la nivel mondial sunt examiniri -" .

*

:

'

: n ografic e lL, 2).

:::ast5 metodi a fost (gi este inci) ,,disputati"

de

-..;lte specialitSli medicale, fiind considerat5 de unii

: : -::eduri de tip,,radio-imagistic",

iar de allii un fel de -:::scop vizual" care ,,aparline" medicului clinician.

" '".s3nografia aparline tehnicilor imagistice

(gi

implicit

- =: --lui specialist radioimagist), pentru cd furnizeazi "': --atie specifici sub formi de imagini; metoda apar-

-='^

acelagi timp 9i specialitSlilor clinice, prin faptul

"; :j:: manipulatd de medicul practician care ,,exploa: :it din plin caracterul siu non-iradiant, potenlialul :

: -::elitivitate

in func!ie de cerinle gi de evolulia bolii, ;:1:: itatea (ecograful put6nd fi transportat 9i utilizat , : ":- bolnavului, in camera de urgenfe, in salvare sau - :- ^ spaliulcosmic).in plus, sd nu uitdm ci imaginea i.-: 3enerat5" de un operator care este de regulS un * .: : :linician. . c uta dintre radioimagigti 9i clinicieni este artifi cial5. ;:: procedurd de diagnostic ,,aparline" medicului ;'= .:e" si o utilizeze. Practica ultrasonografici optimd ::: -re in esen!5 de modul de integrare a informaliei: * :: :- radioimagist utilizeazi criteriile ultrasonografice " :: -:extul celorlalte criterii - radiologice, computer : *:;-afice, de rezonan!5 magnetici etc., realiz6nd in 1 '; -^ diagnostic complex bazat pe imagini; medicul - : :^ utilizeazi criteriile ultrasonografice in contextul i : - : r ice gi funclional-biochimice, realiz6nd in final un : ,:-:stic clinic mai evoluat (unii il denumesc diagnostic : -::-ecografic"). Nu arareori medicul practician igi : =::: anumite proceduri intervenlionale (punc1ii, dre": - =::.)cu ajutorul ultrasonografiei pentru a le realiza

I

::'acteristicS a ultrasonografiei este reprezentati de =-'':area gi miniaturizarea tehnologicS. Echipamen' = .::i.afice pot si fie extrem de sofisticate, acoperind - ' =:: argd de suferinle anatomice, funclionale sau ; . - j'€, sau, dimpotrivS, foarte simple, in general mici

:

definiti,

aflatd la alegerea medicului clinician sau exploralionist (procedurd integrati in conceptul de "point-of-care medicine"). Aceastd versatilitate constituie un element definitoriu gi un punct forte al metodei, care ii permite sd fie practicati de orice medic av6nd formalie gicunogtinle de bazd in domeniu. lmaginea ecograficd este ,,dinamic6" (termenul anglo-saxon folosit este acela de proceduri "real time"). Aceastd caracteristicS, rezultati din succesiunea rapidS, imperceptibilS pentru ochiul uman, a secfiunilor la nivelul ecranului, conduce la generarea de informalii asupra activitdlii cardiace, migcirilor fetale sau mobilitilii intestinale, exact in timp ce aceste evenimente se desfigoari. Caracterul "real time" sau,,dinamic" al imaginii ecografice conferi metodei gansa unici de a genera un diagnostic instantaneu, chiarin timpul examinirii, si permite aprecierea funclionalS a unor organe, spontan sau in cursul unor manopere de provocare, ceea ce valideazi metoda ca proceduri clinicS. Spre deosebire de imaginea folositi in computer tomografie sau rezonanla magneticd nuclearS, imaginea ecografici nu este exhaustivd, fiind capabild sd

,,reprezinte" pe ecran doar regiuni anatomice limitate, de dimensiuni variabile. Din acest motiv, medicul examinator este obligat si ,,dirijeze" clinic, in funclie de acuzele pacientului sau de sindromul clinic, regiunea anatomici evaluatd ultrasonografi c.

Datoriti optimizdrilor tehnologice din ultimii 10-15 ani, explorarea ecograficd a ajuns si beneficieze de imagini de o calitate ;i rezolulie foarte bune, care, prin integrare in diagnosticul clinic, au devenit suficient de valoroase sau utile pentru a ,,furniza" prompt un set de criterii de tip diagnostic. in felul acesta, se favorizeazi o conduiti diagnostici ulterioard rapidi 9i optimd din punct de vedere terapeutic. Ecografia se interpune, agadar, intre examenul clinic gi alte investigalii paraclinice 9i imagistice mai sofisticate, constituind adesea o modalitate de seleclie a acestora gi de optimizare, in final, a diagnosticului medical. Prin performanlele sale gi prin integrare cu tabloul clinic, metoda poate si substituie o serie de alte proceduri mai costisitoare sau mai riscante pentru pacient [2]. Practica ul'trasonograficd se efectueazE prin intermediul ,,aplicaliilor clinice". Se poate considera ci mdsura principalS a calitSlii gi performanlei examinirii ecografice este datd de posibilitatea medicului pracfician de a obline imaginea cea maielocventi 9i apoi de a o integra in tabloul clinic. Ultrasonografia trebuie practicatd acolo unde aduce beneficii reale 9i trebuie priviti cu rezerve acolo unde

Ubrasonografia in practica clinicd

aportul sdu diagnostic este limitat [1j. Aceasti selecti_ vitate are la bazi discernim6ntul medicului practician. Educalia este din acest motiv o componentl esenfiali a bunei practici ultrasonografice in medicina de zi cu zi. Cu riscul de a considera ci existi o ,,lupti,, pentru monopolizarea ecografieifie de cige specialitdfile clinice, fie de cltre cele radioimagistice, aceastd competifie trebuie incurajat5. Este evident ci rezultatul final este un beneficiu pentru,,toate pir1ile", conduc6nd la o dina_

mici excepfionald a metodei. Ultrasonografia a ajuns si fie procedura imagisticd cea mai rispAndit5 pe glob [3]. lntr-un viitor nu prea indepdrtat, examinarea ecograficd se va generaliza nerestrictiv la toate specialitilile clinice, urm6nd si fie introdus5 in formarea de bazi a studenf ilor la medicind ca parte a examenuluiclinic [4-g]. lmportanfa educaliei ?n ultrasonografi e este foa rte mare. Orga n izalia MondialS a Sen5t6tii a subliniat cE, intruc6t ecografia este ,,operator dependent6',, se ajunge la situafia paradoxali ca sd fie,,mai importantd prezenfa resursei umane calificate dec6t aceea a echipamentului ecografic insugi,, gi, de asemenea, la fel de importantd este prezenta,,formatorilor,,

in ecografie [9].

l. 2. lstoria ultrasonografiei 1.2,L. Ultrasonografia ?n lume Spre deosebire de celelalte proceduri imagistice, care au avut o dezvoltare relativ lineari, plec6nd de la inovafia

primarS 9i evolu6nd strict in domeniul medicinei, originile ultrasonografiei (ecografiei) sunt non-medicale. primele aplicalii ale ultrasunetelor au fost in domeniul navigaliei, fiind reprezentate de echipamentul denumit son or (acro_

termenul anglo-saxon ,,Sound Navigation And Ranging"), utilizat pentru detectarea obstacolelor din calea navelor aflate in marg. in timpul primului Rdzboi Mondial, sonarul era folosit pentru a usura navigalia sub_ marinelor. in anul L928, fizicianul rus Sergei y. Sokolov a pus la punct o tehnicS de detectare a defectelorin corpuri solide cu ajutorul ultrasunetelori ldrgind astfel paleta de aplicafiiale metodei (fie. t. 2.1a). in acelagian s-a comunicat potenlialul ultrasunetelor

nimulde

la

de a detecta curgerea lichidelor, iar fizicianul francez paul

Langevin a demonstrat efectul distructiv al ultrasunetelor cu intensitate inalti asupra tesuturilor biologice, confirmat apoi, in anul L944, de citre Lynn gi putnam [L0]. Aceste constatiri au deschis oportunitdli pentru

construirea de echipamente medicale bazate pe ultrasunete, atat pentru terapiiin reumatologie (prin efectul termic), dar giin neurochirurgie (prin efectul distructiv), in scopul realizirii de craniotomii gi distrugeri fintite ale

unor porliuni din creier la pacienli cu boali parkinson llt, 721. Pri mele desch ideri inspre potenlialul diagnostic al US au fost formulate de c6tre H. Gohr giTh. Wedekind

anul 1940 in revista Klinische Wochesnschrift lBl.ln anul 1948, cu ocazia primuluiCongres de Ultrasonografie in MedicinS, care a avut loc la Erlangen, Germania, s_au ?n

prezentat doui lucrdri gtiinfifice originale care demonstrau potenlialul diagnostic al metodei. ln 1955, John Reid giJohn J. Wild au pus la punct primul echipament de explorare in modul A folosind abordul endorectal gi endovaginal [L4-L6l.Tn 195g, fiziologul american Robert Rushmer a pus la punct tehnica de studiere neinvaziv5 a activitSfii aparatului cardio-vascular la animale folosind principiul Doppler. Aplicafii ulterioare ale metodei au fost reprezentate de detectarea bit6ilor cordului fetal

folosind tehnica unidimensionald (denumiti A-mode) in anul 1960, mdsurarea diametrului sacului gestational folosind tehnica bidimensionald (denumiti B_mode) in

anul 1963 gi diagnosticul suferinfelor oculare in catarac_ ti (fig. t. 2.1.b). printre primele aplicafii, din anul 1957, ale ultrasonografiei bidimensionale sunt cele in care pacientulera cufundatintr-un bazin cu api, iar imaginea obfinut6 era circulari (fie. t. 2.1.c). Aplicalii clinice reale cu utilitate pentru pacient sunt consemnate in obste_ trici, apoi?n cardiologie (in anii ,70). Ulterior; odati cu dezvoltarea tehnologiilor gi inlocuirea tehnicii cu braf mobil cu cea cu transductor mecanic, rotatiy aplicaliile s-au extins rapid in aproape toate domeniile practicii medicale (fiS, l. 2.1.d). AlSturide explorarea ecografic5 uni- gi bidimensionalE, folositd in principal pentru evaluarea texturald gi detecta_ rea/discriminarea cole4iilo6 in anul 1975 s-a pus la punct explorarea codificatd color care a permis vizualizarea curgerilor sangvine. Aceasta a fost amelioratd de cercetitori japonezi care, in anul 19g5, au inventat procedura de examinare dinamici denumitd ,tolorflow map,,(CFM) folositi gi astizi.ln acelagi an au apirut pe piafd primele echipamente care furnizau imagini tridimensionale (3D) ugor de exploatat de cdtre practicieni (cu sublinierea ci primele examiniri 3D au fost introduse cu caracter expe_ rimental incd din anii,TO in obstetrici gi ginecologie de citre A. Kratochwill gi colaboratorii sii) [16]. Tncep6nd cu anii'90, datoriti cregterii vitezei de baleiai gi ameliordrii procesoarelot metoda 3D a devenit foarte risp6ndit6 ?n

i

fi

1.2,1 a,b,c d. lstoria ultrasono-

y$ei. Echipament construit penr- detectarea defectelor in metale Sa