Tiet Tru HP - Cap Nhat Dong Thuan The Gioi Va Khu Vuc - Compressed [PDF]

Zitiervorschau

Cập nhật điều trị tiệt trừ H. pylori 2017

TS. BS. Quách Trọng Đức Tổng Thư Ký Liên Chi Hội Nội soi Tiêu Hóa Việt Nam Phó Chủ Nhiệm Bộ Môn Nội Tổng Quát, ĐHYD TP. HCM

Điều trị tiệt trừ H. pylori 2012 Khuyến cáo của Hội Khoa học Tiêu hóa Việt Nam

Nguyên tắc điều trị tiệt trừ H. pylori

≥2 Kháng sinh

Mục tiêu Tỉ lệ tiệt trừ > 95% (quan điểm cũ ≥ 80%)

Kháng tiết

acid mạnh

HỘI NGHỊ ĐỒNG THUẬN VỀ CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ H. PYLORI Ở VIỆT NAM TP. HCM 24/06/2012

Kết quả phác đồ đầu tay điều trị tiệt trừ H. pylori ở Việt Nam

HỘI NGHỊ ĐỒNG THUẬN VỀ CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ H. PYLORI Ở VIỆT NAM TP. HCM 24/06/2012

27. Không dùng lại kháng sinh đã sử dụng trong phác đồ điều trị bị thất bại trước đó, đặc biệt là Clarithromycine (ngoại trừ Amoxicilline) vì tỉ lệ kháng thứ phát rất cao. Đồng ý: 93%

Nên làm

đồ thứ 2 trong Kết quả phácKết đồquả thứ phác 2 trong điều trừ ở H.Việt pylori ở Việt Nam điều trị tiệt trừtrị H.tiệt pylori Nam

HỘI NGHỊ ĐỒNG THUẬN VỀ CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ H. PYLORI Ở VIỆT NAM TP. HCM 24/06/2012

26. Phác đồ tiệt trừ Helicobacter pylori lần 2 26A. Sử dụng phác đồ 4 thuốc có Bismuth nếu trước đó chưa dùng Đồng ý: 97%. Nên làm

26B. Sử dụng phác đồ PPI+A+L nếu trước đã dùng phác đồ 4 thuốc có Bismuth thất bại. Đồng ý: 93%. Nên làm

HỘI NGHỊ ĐỒNG THUẬN VỀ CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ H. PYLORI Ở VIỆT NAM TP. HCM 24/06/2012

25. Phác đồ tiệt trừ Helicobacter pylori đầu tay 25A. Miền Trung và Bắc: Có thể sử dụng phác đồ PPI + A + C trong 10-14 ngày Đồng ý: 76%.

Nên làm

25B. Miền Nam: Phác đồ PPI + A + C kém hiệu quả. Nên sử dụng phác đồ nối tiếp hoặc phác đồ 4 thuốc (có / không có Bismuth) sử dụng đồng thời. Đồng ý: 83%. Nên làm

HỘI NGHỊ ĐỒNG THUẬN VỀ CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ H. PYLORI Ở VIỆT NAM TP. HCM 24/06/2012

28. Phác đồ điều trị cứu vãn Trong trường hợp vẫn tiệt trừ thất bại sau hai lần điều trị, cần nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh phù hợp. Đồng ý: 100% Nên làm

Tiệt trừ H. pylori: các quan điểm cập nhật Tình hình kháng thuốc & Các Khuyến cáo - Đồng thuận cập nhật

Yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả tiệt trừ H.pylori

J Clin Gastroenterol 2013; 47(3)

H. pylori đa đề kháng ở VN Dạng kháng thuốc Không đề kháng

N (%) (Tổng: 92 BN) 12 (13.0%)

AC

0

CH

5 (5.4%)

LE

0

MZ

23 (25.0%)

CH+LE

5 (5.4%)

CH+ MZ

14 (15.2%)

LE+MZ

18 (19.6%)

CH+LE+MZ

14 (15.2%)

AC+CH+LE+MZ

1 (1.1%)

AC: Amoxicillin, CH: Clarithromycin, LE: Levofloxacin, MZ: Metronidazole

Phan T.N. et al. IJAA 45 (2015) 244–248

Các khuyến cáo và đồng thuận mới • Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis- 2015 • ASEAN Consensus on H. pylori Management in The Limited Resource Setting 2015 • The Toronto Consensus for the Treatment of Helicobacter pylori Infection in Adults -2016

• Management of Helicobacter pylori infection—the Maastricht V/Florence Consensus Report -2016 • ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection-2017

Điểm mới của các khuyến cáo cập nhật

• Chỉ định điều trị :  Maastrich V: thêm thiếu Vit B12  ACG 2017: không có TC, có nguyện vọng ĐT hay có thành viên trong gia đình bị UTDD

• Chọn lựa phác đồ thuốc  Chọn lựa đầu tay (kháng CLA >15% thay vì 15-20%) 

Bismuth Quadruple Therapy

 Không khuyến cáo phác đồ nối tiếp (Maastrich V, Toronto 2016)  Phác đồ 4 thuốc có Levofloxacin (Maastrich V)

• Thời gian điều trị cho tất cả phác đồ  14 ngày (trừ khi phác đồ 10 ngày ở khu vực đó có hiệu quả cao)

Đồng thuận Maastricht V/Florence -2016 • Phác đồ bộ 3 (PPI-clarithromycin-amox) không nên dùng trừ khi có test nhạy cảm KS ở những vùng có tỷ lệ đề kháng clarithromycin hơn 15%. • Ở những vùng kháng clarithromycin cao (>15%), khuyến cáo dùng: – Phác đồ 4 thuốc có bismuth hay không có bismuth, – Phác đồ đồng thời (PPI, amoxicillin, clarithromycin và nitroimidazole)

• Ở những vùng kháng cả clarithromycin và metronidazole – Phác đồ 4 thứ có bismuth (BQT) được khuyến cáo là phác đồ chọn lựa đầu tiên

Đồng thuận Maastricht V/Florence -2016 • Thất bại với phác đồ 4 thuốc có Bismuth: – Phác đồ 3 hay 4 thuốc có fluoroquinolone – Trong trường hợp kháng quinolone cao, kết hợp bismuth với kháng sinh khác hay rifabutin có thể được chọn lựa

• Thất bại với phác đồ 4 thuốc không có Bismuth, – Phác đồ 4 thuốc có Bismuth hay

– Phác đồ 3 thuốc hay 4 thuốc có fluoroquinolone (Phác đồ 4 thuốc có levofloxacin: PPI, amoxicillin, Levofloxacin, bismuth)

Liều KS khuyến cáo: Đồng thuận Toronto 2016

Gastroenterology 2016;151:51–69

Liều KS khuyến cáo: ACG guidelines 2017

ASEAN Consensus on H. pylori Management in The Limited Resource Setting 2015 Thời gian điều trị tối ưu của phác đồ tiệt trừ?

Trong hầu hết trường hợp, nên dùng phác đồ 14 ngày. Chỉ dùng phác đồ có thời gian điều trị ngắn hơn nếu được chứng minh có hiệu quả tiệt trừ là 95% (theo đề cương nghiên cứu) và > 95% (theo ý

định điều trị). Mức độ chứng cứ:

Cao

Mức độ khuyến cáo:

Mạnh

Mức độ đồng thuận:

95%

ASEAN Consensus on H. pylori Management in The Limited Resource Setting 2015

ASEAN Consensus on H. pylori Management in The Limited Resource Setting 2015

Phác đồ điều trị theo kinh nghiệm

Thuốc, liều, thời gian điều trị

Đồng thời (4 thuốc không Bismuth)

A(1g) + C(0.5g) + Tini(0.5g) / M (0.5g) + PPI, bid 14 days

Nối tiếp (không khuyến cáo bằng phác đồ 4 thuốc vì hiệu quả thấp hơn)

7 ngày đầu: A (1g) + PPI bid 7 ngày kế : C (0.5g) + Tini (0.5g) / M (0.5g) + PPI bid 7 ngày đâu: A (1g) + PPI bid 7 ngày kế: A(1g) + C(0.5g) + Tini (0,5g) / M (0.5g) (1 g) + PPI bid

Lai ghép 4 thuốc có Bismuth

Bismuth 2 viên qid + Tetra (500mg) qid + M (500mg) / Tini (500) tid + PPI bid _ trong 14 ngày

4 thuốc chứa Bismuth mới (amox thay tetracycline)

Bismuth 2 viên bid-qid + M/Tini (500 mg) tid + A (1g) bid + PPI bid _ trong 14 ngày.

Điều trị may đo (Tailored therapy) Bộ 3 (nếu H. pylori còn nhạy Clari / Metro) Bộ 3 với Fluoroquinolone (nếu H. pylori nhạy với fluoroquinolones)

(Dựa trên xét nghiệm nhạy cảm kháng sinh) A (1 g) + C(500 mg) / Tini (500 mg) / M(500 mg) + PPI bid _ dùng trong 14 ngày Fluoroquinolone: (vd Levofloxacin 500 mg) qd + A (1g) bid + PPI bid – dùng trong 14 ngày

ASEAN Consensus on H. pylori Management in The Limited Resource Setting 2015 Phác đồ thứ 2 nào nên được chọn lựa theo kinh nghiệm?

Phác đồ thứ 2 nên sử dụng các KS chưa từng dùng trước đó hoặc những KS ít có khả năng kháng thuốc như: amoxicillin, bismuth, tetracycline. Mức độ chứng cứ:

Cao

Mức độ khuyến cáo:

Mạnh

Mức độ đồng thuận:

76.2%

Nguyên tắc điều trị tiệt trừ H. pylori

≥2 Kháng sinh

Mục tiêu Tỉ lệ tiệt trừ > 95% (quan điểm cũ ≥ 80%)

Kháng tiết

acid mạnh

Sử dụng hợp lý PPI

PPI man

Ảnh hưởng của pH dạ dày trên sự phân hủy của kháng sinh

Degradation half-life (hr)

pH 1.2

pH 3

pH 4

pH 6

100 80 60 40 20 0

Amoxicillin

Clarithromycin

Metronidazole

Kita T et al. Pharm res. 2001;18:615-621

Aliment Pharmacol Ther 2012

5998 BN

• Phân tích theo loại PPI – E tốt hơn PPI thế hệ I: – R tốt hơn PPI thế hệ I: – E & R: không khác biệt

OR = 1.32 (1.01 – 1.73), NNT = 21 OR = 1.21 (1.02 – 1.42), NNT = 23 OR = 0.9 (0.7 – 1.17)

• Phân tích theo kiểu gen CYP2C19 – Tính chung: CYP2C19 ảnh hưởng không có ý nghĩa thống kê trên hiệu quả tiệt trừ – Chỉ có dạng gen chuyển hóa nhanh (EM): dùng PPI thế hệ 2 (E / R) kết quả tốt hơn thế hệ I OR = 1.37 (1.02 – 1.84)

Các yếu tố khác quyết định thành công phác đồ điều trị

HỘI NGHỊ ĐỒNG THUẬN VỀ CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ H. PYLORI Ở VIỆT NAM TP. HCM 24/06/2012

23. Không tuân thủ điều trị là một trong những nguyên nhân

chính dẫn đến điều trị tiệt trừ thất bại. Dành thời gian để tư vấn, giải thích cách sử dụng thuốc và các tác dụng phụ có thể gặp sẽ giúp làm tăng tỉ lệ tuân thủ và tỉ lệ tiệt trừ thành công. Đồng ý: 100% Nên làm

Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ thất bại điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori Suzuki et al. Am J Med 2006

Tỉ lệ tiệt trừ thành công thấp hơn 8.4% (95% CI: 3.3–13.5%; P < 0.01) ở nhóm bệnh nhân còn tiếp tục hút thuốc lá trong liệu trình điều trị

HỘI NGHỊ ĐỒNG THUẬN VỀ CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ H. PYLORI Ở VIỆT NAM TP. HCM 24/06/2012

24. Khuyên bệnh nhân nên ngưng hút thuốc lá và không uống rượu bia trong thời gian điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori vì làm giảm hiệu quả điều trị tiệt trừ. Đồng ý: 90% Nên làm

Đồng thuận Maastricht V/Florence -2016

• Một số loại probiotics được chứng minh giảm được tác dụng phụ của phác đồ tiệt trừ H. pylori (Saccharomyces boulardii, Bacillus clausii)

KẾT LUẬN Để tiệt trừ H. pylori hiệu quả ❖ Chọn lựa phác đồ kháng sinh theo khuyến cáo  Thời gian điều trị cho tất cả phác đồ: 14 ngày  Phác đồ đầu tay: nên là phác đồ 4 thuốc chứa Bismuth. Không khuyến cáo phác đồ nối tiếp.  Lưu ý liều khuyến cáo

❖ Sử dụng thuốc ức chế toan hiệu quả ❖Các yếu tố bổ trợ:  Tư vấn và hướng dẫn cách sử dụng thuốc & tác dụng phụ  Ngưng rượu bia & thuốc lá trong quá trình tiệt trừ  Phối hợp với các probiotics được khuyến cáo

Cám ơn!