Tandheelkundige kennis voor tandartsassistenten [1st ed] 978-90-368-0962-7, 978-90-368-0963-4 [PDF]

Zitiervorschau

Basiswerk AG

Tandheelkundige kennis voor tandartsassistenten

Berry Duizendstra-Prins

Basiswerk AG J. van Amerongen, Hoogeveen, The Netherlands Serieredacteur R. Elling, Hengelo Ov, The Netherlands Serieredacteur R. Schotsman, Utrecht, The Netherlands Serieredacteur

Dit boek Tandheelkundige kennis voor tandartsassistenten is onderdeel van de reeks Basiswerken AG voor de mbo-opleidingen voor dokters-, apothekers- en tandartsassistenten. Reeks Basiswerk AG

De boeken in de serie Basiswerken AG bieden kennis voor de opleidingen op mbo-niveau voor dokters-, apothekers- en tandartsassistenten. Bij veel uitgaven zijn online aanvullende materialen beschikbaar, zoals video’s, protocollen, toetsen etc. Bestellen

De boeken zijn te bestellen via de boekhandel of rechtstreeks via de webwinkel van uitgeverij Bohn Stafleu van Loghum: 7www.bsl.nl Redactie

De redactie van de serie Basiswerken AG bestaat uit Jan van Amerongen, Rikie Elling en Rianne Schotsman, die ieder de uitgaven van een van de opleidingen coördineren. Zij hebben zelf ook boeken binnen de serie geschreven. Jan van Amerongen is als arts-docent verbonden aan het Alfa-college te

Hoogeveen. Daarnaast is hij actief bij de nascholing van doktersassistenten in Noord-Nederland.

Rikie Elling heeft 13 jaar gewerkt als docent-apotheker en opleidingscoördinator. Momenteel is zij werkzaam als apotheker in Enschede. Ze is betrokken bij de bij-en nascholing van apothekersassistenten en lid van de Commissie Opleidingen van de KNMP Rianne Schotsman is mondhygiënist en docent aan de opleiding voor tandarts­

assistenten van het ROC Midden Nederland te Utrecht. Zij studeert onderwijswetenschappen en heeft een belangrijke rol in de ontwikkeling van het onderwijs voor tandartsassistent.

Berry Duizendstra-Prins

Tandheelkundige kennis voor tandartsassistenten

ISSN 2468-2381 Basiswerk AG ISBN 978-90-368-0962-7 DOI 10.1007/978-90-368-0963-4

ISSN 2468-239X (electronic) ISBN 978-90-368-0963-4 (eBook)

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV 2016 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. NUR 891 Basisontwerp omslag: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Scientific Publishing Services (P) Ltd., Chennai, India Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

V

Inleiding Het beroep tandartsassistent heeft de afgelopen decennia een vlucht genomen. Voorheen deed een tandartsassistent vooral administratief werk en ondersteunde de tandarts bij behandelingen, maar van de moderne tandartsassistent wordt verwacht dat zij ook zelfstandig behandelingen uitvoert. Contacten met de patiënten worden intensiever. Vakinhoudelijk wordt meer van de tandartsassistent verwacht. De beroepshouding kenmerkt zich onder andere door een anticiperende, initiërende en proactieve attitude. Een en ander staat beschreven in het Kwalificatiedossier Tandarts­ assistent. Om aan de kwalificatie-eisen te kunnen voldoen is brede kennis van het vakgebied noodzakelijk. Dit boek geeft een volledig overzicht in tekst en beeld van de belangrijkste tandheelkundige kennis voor de tandartsassistent. Het is een volledige herziening van het boek Assisteren bij tandheelkundige behandelingen door A.W.M Doppen e.a. Tandheelkundige kennis voor tandartsassistenten is geschreven voor studenten van de opleiding tandartsassistent en maakt deel uit van de reeks Basiswerk AG. Daarnaast is het boek te gebruiken als naslagwerk in de tandartspraktijk. Het boek wordt door een website ondersteund met verdiepingsstof, vragen en kennistoetsen.

VII

Dankwoord Bij het schrijven heb ik hulp gehad van: 4 C  hristo van Boxum, orthodontist; 4 Ton van Doornik, tandarts; 4 G  rietje Storm-Algra, mondhygiënist; 4 h  et team van T.T.L Wesselink.

Ik ben hen erkentelijk voor het delen van hun expertise. Professionele afbeeldingen heb ik mogen gebruiken van DMG Dental, Hu Friedy en Hofmeester/E-dental-groep. Daarnaast heb ik foto’s mogen maken van werkstukken van T.T.L. Wesselink en het Fries Tandtechnisch Laboratorium. Bijzonder dankbaar ben ik mijn enthousiaste patiënten voor het mogen maken van beeldmateriaal. Berry Duizendstra-Prins, tandarts

Inhoud 1

Anatomie en fysiologie van hoofd, hals en kauwstelsel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

1.1

Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

1.2

Functies van het gebit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

1.3

Structuren in de mondholte: het gebit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

1.4

De gebitsbogen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

1.5

Tandontwikkeling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

1.6

Overige structuren in de mondholte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

1.7

Omringende structuren van de mondholte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

1.8

Structuren rond de mondholte: de schedel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

1.9

Structuren rond de mondholte; spieren en spiergroepen in het hoofd-halsgebied. . . . . . 38

1.10

Structuren rond de mondholte: zenuwen in het hoofd-halsgebied . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

1.11

Fysiologie: bewegingsmogelijkheden van de onderkaak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

1.12

Fysiologie: het kauwproces. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

1.13

Fysiologie: het slikproces. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

2

Algemene en specifieke ziekteleer in de tandheelkunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

2.1

Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

2.2

Infectieleer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

2.3

Medische anamnese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

2.4

Acute situaties in de tandheelkundige praktijk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

3

Preventieve tandheelkunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

3.1

Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

3.2

Cariës . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

3.3

Tanderosie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

3.4

Praktische maatregelen ter voorkoming van cariës en parodontopathieën. . . . . . . . . . . . . 89

4

Anesthesie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

4.1

Algehele anesthesie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

4.2

Lachgassedatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

4.3

Lokale anesthesie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

5

Restauratieve tandheelkunde. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

5.1

Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

5.2

Conserverende tandheelkunde. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

5.3

Periodiek mondonderzoek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

5.4

Restauratieve tandheelkunde met behulp van plastische vulmaterialen. . . . . . . . . . . . . . 119

5.5

Preparatie voor en restauratie met plastische vulmaterialen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

IX Inhoud

5.6

Esthetische tandheelkunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

5.7

Restauratieve tandheelkunde met behulp van gegoten en/of opgebakken materialen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142

5.8

De kroon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

5.9

De brug . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160

5.10

Inlay en onlay . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164

5.11

Opbouw ten behoeve van kroon- en brugwerk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166

5.12

Techniekfasen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

6

Endodontologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175

6.1

Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176

6.2

Anatomie en fysiologie van de tandpulpa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176

6.3

Pathologie van de tandpulpa en omringende parodontale weefsels. . . . . . . . . . . . . . . . . . 180

6.4

Diagnostiek van pulpa- en periapicale aandoeningen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184

6.5

Therapie van pulpa- en periapicale aandoeningen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186

6.6

Speciale behandelingen van de pulpa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193

6.7

Chirurgische endodontie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198

7

Parodontologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203

7.1

Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204

7.2

Anatomie en fysiologie van het parodontium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204

7.3

Etiologie van parodontale aandoeningen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207

7.4

Pathologie van het parodontium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212

7.5

Diagnose van parodontale afwijkingen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218

7.6

Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224

7.7

Plaquebeheersing met behulp van chemische middelen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231

8

Mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233

8.1

Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235

8.2

Extractieleer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235

8.3

Chirurgisch instrumentarium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248

8.4

Odontogene ontstekingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250

8.5

Odontogene cysten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252

8.6

Geretineerde en geïmpacteerde elementen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255

8.7

Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256

8.8

Schisis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260

8.9

Chirurgie bij orthodontische afwijkingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262

8.10

Fracturen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264

8.11

Afwijkingen aan de speekselklieren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270

8.12

Afwijkingen aan de mondslijmvliezen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271

8.13

Afwijkingen aan het kaakgewricht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281

X

Inhoud

9

Implantologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285

9.1

Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286

9.2

Materiaal en osseo-integratie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286

9.3

Indicatie en anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288

9.4

Onderzoek en planning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289

9.5

Plaats en aantal implantaten in edentate situaties. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291

9.6

Soorten implantaten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291

9.7

Operatieve fase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293

9.8

Prothetische fase. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295

9.9

Nazorg en onderhoud. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296

10

Prothetische tandheelkunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299

10.1

Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300

10.2

Gevolgen van verlies van elementen en steunweefsel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300

10.3

Anamnese en onderzoek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301

10.4

Prothesen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306

10.5

Rebasing/relining en reparaties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329

10.6

Preprothetische chirurgische ingrepen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330

10.7

Behandeling van tandeloze patiënten met vergevorderd slinken van de kaak. . . . . . . . 333

11

Kindertandheelkunde. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335

11.1

Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336

11.2

Omgaan met kinderen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336

11.3

Gebitsontwikkeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337

11.4

Morfologie van het melkgebit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340

11.5

Cariëspreventie bij kinderen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340

11.6

Behandeling van melkelementen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342

11.7

Afwijkingen aan de gebitselementen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343

12

Orthodontie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347

12.1

Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348

12.2

Groei en ontwikkeling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349

12.3

Normale kaak- en tandrelatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351

12.4

Orthodontische afwijkingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352

12.5

Oorzaken van orthodontische afwijkingen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360

12.6

Diagnostiek van orthodontische afwijkingen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363

12.7

De behandeling van orthodontische afwijkingen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366

12.8

Orthodontische apparatuur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367

12.9

Gecombineerde orthodontisch-chirurgische behandelingen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375

XI Inhoud

13

Röntgenologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377

13.1

Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378

13.2

Röntgenstraling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378

13.3

Het röntgenapparaat in de tandheelkundige praktijk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380

13.4

Intensiteit van de straling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382

13.5

Absorptie en beeldvorming . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383

13.6

Zwarting van een röntgenfoto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384

13.7

Opnametechnieken in de tandheelkunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388

13.8

Insteltechnieken voor periapicale opnamen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394

13.9

Onduidelijke foto’s. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397

13.10

Invloed van röntgenstraling op levend weefsel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 398

13.11

Beschermende maatregelen tegen straling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399

13.12

De Kernenergiewet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401

14

Het geneesmiddel in de tandartspraktijk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405

14.1

Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406

14.2

Keuze van geneesmiddelen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406

14.3

Eigenschappen van geneesmiddelen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407

14.4

Dosering van geneesmiddelen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408

14.5

Toedieningswijzen en toedieningsvormen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409

14.6

Schadelijke effecten van geneesmiddelen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412

14.7

De Opiumwet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413

14.8

Geneesmiddelengebruik tijdens zwangerschap. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414

14.9

Geneesmiddelen in de tandheelkunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414

14.10

Receptuur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418

Bijlagen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 423

Verklarende woordenlijst. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424

Literatuur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430 Register. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431

1

Anatomie en fysiologie van hoofd, hals en kauwstelsel 1.1 Inleiding – 3 1.2 Functies van het gebit – 3 1.3 Structuren in de mondholte: het gebit – 4 1.3.1 Het blijvend gebit – 4 1.3.2 Plaatsaanduiding van de elementen – 5 1.3.3 Vlakaanduiding van de gebitselementen – 8 1.3.4 Bouw van de elementen – 11 1.3.5 Tand en omgevende structuren – 16

1.4 De gebitsbogen – 19 1.5 Tandontwikkeling – 20 1.6 Overige structuren in de mondholte – 23 1.6.1 Inleiding – 23 1.6.2 Het mondslijmvlies – 23 1.6.3 De tong – 25

1.7 Omringende structuren van de mondholte – 26 1.7.1 De pharynx – 26 1.7.2 De speekselklieren – 27 1.7.3 Bloedvoorziening van het hoofd-halsgebied – 30 1.7.4 Lymfesysteem van het hoofd-halsgebied – 31

1.8 Structuren rond de mondholte: de schedel – 32 1.8.1 Ontwikkeling van de schedel – 34 1.8.2 Groei van de schedel – 34 1.8.3 Verbindingen tussen de schedelbeenderen – 36 1.8.4 Bewegingsmogelijkheden van het kaakgewricht – 38

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV 2016 B. Duizendstra-Prins, Tandheelkundige kennis voor tandartsassistenten, Basiswerk AG, DOI 10.1007/978-90-368-0963-4_1

1

1.9 Structuren rond de mondholte; spieren en spiergroepen in het hoofd-halsgebied – 38 1.9.1 Kauwspieren – 38 1.9.2 Suprahyoïdale spieren – 40 1.9.3 Tongspieren – 42 1.9.4 Infrahyoïdale spieren – 43 1.9.5 Mimische spieren – 44 1.9.6 Hals- en nekspieren – 44

1.10 Structuren rond de mondholte: zenuwen in het hoofdhalsgebied – 44 1.10.1 Motorische innervatie – 45 1.10.2 Sensibele innervatie – 46

1.11 Fysiologie: bewegingsmogelijkheden van de onderkaak – 48 1.12 Fysiologie: het kauwproces – 49 1.13 Fysiologie: het slikproces – 50

3 1.2 · Functies van het gebit

1.1

Inleiding

Anatomie en fysiologie zijn de vakken die zich bezighouden met de bouw en functie van het menselijk lichaam. Als tandartsassistent is het belangrijk achtergrondkennis te hebben van het gebit, maar ook van het hoofd, de hals en het kauwstelsel. Je moet bijvoorbeeld weten hoe een gezonde tand is opgebouwd, zodat je later begrijpt hoe tandbederf kan ontstaan. In dit boek wordt de tandheelkundige terminologie en de manier waarop we alles benoemen (= nomenclatuur) gebruikt. Dat is de vaktaal die in de tandartspraktijk wordt gebruikt. Vaak is dat Latijn. Latijnse termen zijn internationaal, alle tandartsen in de wereld kunnen elkaar daarmee begrijpen. In dit hoofdstuk wordt niet op alle onderdelen even diep ingegaan. Een aantal onderwerpen wordt in andere hoofdstukken verder besproken. Laten we beginnen met de mond. Als je in een geopende mond kijkt, zie je veel structuren. Eerst komen de structuren in de mondholte zelf aan de orde en daarna de omgevende structuren, zoals de keelholte, speekselklieren, bloed- en lymfevaten, botten, spieren en zenuwen. Wanneer de anatomie van de structuren wordt besproken, behandelen we ook de functie. 1.2

Functies van het gebit

Het menselijk gebit heeft, samen met de omgevende structuren, een aantal belangrijke functies. 4 De kauwfunctie is belangrijk voor het spijsverteringsproces. Je mond is het begin van je spijsverteringskanaal. Als je niet goed kunt kauwen, kan dit problemen geven met het verteren van je voedsel. Het klein maken van het voedsel doen we door het af te bijten en te vermalen. De vorm van de gebitselementen is aangepast aan dit verschil in functie. De snijtanden en hoektanden hebben een snijrand, waarmee we het voedsel kunnen afbijten. Voor de verdere ‘verkleining’ van het voedsel gebruiken we de kauwvlakken van de grote en kleine kiezen. 4 Behalve bij het kauwen speelt het gebit een belangrijke rol bij de spraak. In de mond worden de klanken van het strottenhoofd verder gevormd. Bij het spreken gebruik je je tong, tanden, lippen en wangen. Je neusholte werkt als ‘klankholte’. De stand van je tanden speelt ook een rol bij de spraak. Door een verkeerde tandstand kunnen mensen gaan ‘slissen’. 4 Ons gebit heeft ook een duidelijk esthetische functie. We noemen iets esthetisch als het te maken heeft met wat we mooi vinden. Je gebit is een blikvanger. Een mooi gebit zorgt dat je een goede (eerste) indruk maakt. Mensen die hun eigen gebit hebben zien er vaak jeugdiger uit dan mensen met een kunstgebit. De stand van de voortanden bepaalt ook de stand en de opvulling van de bovenlip. De tanden geven dus vorm aan je gezicht en bepalen hoe je eruitziet.

1

4

1

Hoofdstuk 1 · Anatomie en fysiologie van hoofd, hals en kauwstelsel

1.3

Structuren in de mondholte: het gebit

Het gebit van de mens bestaat uit tanden en kiezen. Wij noemen ze de gebitselementen. Voor in de mond hebben we snijtanden en hoektanden, daarachter zitten de kleine en de grote kiezen. In de tandheelkunde gebruiken we hiervoor de volgende Latijnse namen: 4 incisieven = snijtanden; 4 cuspidaten = hoektanden; 4 premolaren = kleine kiezen; 4 molaren = grote kiezen. Ieder mens krijgt tijdens zijn leven eerst een melkgebit, dat later plaatsmaakt voor een blijvend gebit. De eerste tandjes breken ongeveer een half jaar na de geboorte door. Op een leeftijd van 2,5 jaar is het melkgebit compleet. Het melkgebit heeft in totaal 20 tanden en kiezen. Dit zijn de volgende gebitselementen: 4 8 incisieven (melksnijtanden); 4 4 cuspidaten (melkhoektanden); 4 8 melkmolaren (melkkiezen). Meestal worden de gebitselementen bekeken per kwadrant of kaakhelft. Omdat we een boven- en een onderkaak hebben, die we elk in twee helften kunnen delen, hebben we vier kwadranten. In elk kwadrant bevindt zich dus een vierde deel van het totale aantal gebitselementen. Bij de indeling in kwadranten wordt het gebit bekeken vanuit het midden, waar de snijtanden staan. Dit midden noemen we de mediaanlijn. In het melkgebit zien we per kwadrant: 4 i1 – centrale of eerste melkincisief; 4 i2 – laterale of tweede melkincisief; 4 c – melkcuspidaat; 4 m1 – eerste melkmolaar; 4 m2 – tweede melkmolaar. Het melkgebit wordt aangegeven met behulp van cijfers, met kleine letters of met Romeinse cijfers. In 7par. 1.3.2 gaan we hier verder op in. 1.3.1

Het blijvend gebit

Als een kind ongeveer 6 jaar oud is, beginnen de eerste melktanden te wisselen. Ook breken de eerste blijvende molaren door. Tijdens de groei van het kind groeien ook zijn kaken. Zo ontstaat er meer ruimte voor het blijvende gebit. Het complete blijvende gebit bestaat uit 32 tanden en kiezen, namelijk: 4 8 incisieven; 4 4 cuspidaten; 4 8 premolaren; 4 12 molaren.

5 1.3 · Structuren in de mondholte: het gebit

. Figuur 1.1  a Melkgebit. b Blijvend gebit.

Per kwadrant zien we vanuit het midden: 4 I1 – centrale of eerste incisief; 4 I2 – laterale of tweede incisief; 4 C – cuspidaat; 4 P1 – eerste premolaar; 4 P2 – tweede premolaar; 4 M1 – eerste molaar; 4 M2 – tweede molaar; 4 M3 – derde molaar of verstandskies. Het blijvende gebit wordt aangeduid met twee cijfers of met hoofdletters en cijfers. Tijdens de wisseling van het melkgebit worden de 8 melkmolaren vervangen door premolaren. Achter deze premolaren ontwikkelen zich 12 molaren. Dit zijn dus 12 kiezen meer in het blijvende gebit dan in het melkgebit (zie . fig. 1.1). 1.3.2

Plaatsaanduiding van de elementen

Een mens krijgt tijdens zijn leven in totaal 52 gebitselementen. Dit zijn de melkelementen en de blijvende elementen samen. Om verwarring te voorkomen, moet goed afgesproken zijn hoe we iedere tand en kies noemen. Ieder gebitselement heeft ook nog verschillende vlakken, dus moet ook duidelijk zijn welk tandvlak bedoeld wordt. Afspraken over de naamgeving zijn nodig, omdat er verschillende mensen in de mond werken: tandarts, mondhygiënist, preventieassistent, orthodontist en MKA-chirurg. Ze moeten allemaal dezelfde (vak)taal spreken. Deze vaktaal is niet bedoeld om te voorkomen dat de patiënt begrijpt wat er gezegd wordt, maar om in korte en duidelijke bewoordingen met elkaar te kunnen communiceren. Als een tandarts bijvoorbeeld ‘extractie 38’ zegt, zal dat voor een patiënt in eerste instantie geheimtaal zijn. Voor alle tandheelkundige medewerkers is de boodschap echter duidelijk: 4 ‘extractie’ betekent eruit halen of trekken; 4 ‘38’ betekent de verstandskies linksonder. Een gebitselement kan op verschillende manieren aangeduid worden met een soort ‘code’. De aanduiding met cijfers is de meest gebruikte. Maar we zullen ook minder gebruikte systemen bespreken.

1

6

1

Hoofdstuk 1 · Anatomie en fysiologie van hoofd, hals en kauwstelsel

. Tabel 1.1  Kwadrantaanduiding in het blijvende gebit en in het melkgebit. blijvend gebit

melkgebit

rechtsboven

1

5

linksboven

2

6

linksonder

3

7

rechtsonder

4

8

. Tabel 1.2  Plaatsaanduiding per kwadrant.

1

melkgebit

blijvend gebit

centrale incisief

centrale incisief

2

laterale incisief

laterale incisief

3

cuspidaat

cuspidaat

4

eerste molaar

eerste premolaar

5

tweede molaar

tweede premolaar

6

–

eerste molaar

7

–

tweede molaar

8

–

derde molaar

Ieder gebitselement kan worden aangeduid met twee cijfers. Dit noemen we het two digit system. Deze twee cijfers moeten apart worden uitgesproken. Dit betekent dat 23 wordt uitgesproken als ‘twee-drie’ en niet als ‘drieëntwintig’. Wat betekenen die twee ­cijfers? 4 het eerste cijfer geeft het kwadrant aan; 4 het tweede cijfer geeft de volgorde van het element in de gebitsboog aan. Het eerste cijfer is dus: 4 in het blijvende gebit een 1, 2, 3 of 4; 4 in het melkgebit een 5, 6, 7 of 8 (. tab. 1.1). Bij het tellen van de kwadranten begin je rechtsboven. Je telt verder met de klok mee. Alle blijvende gebitselementen die rechtsboven zitten hebben als kwadrantcijfer dus een 1. De code van de melkelementen rechtsboven beginnen met het cijfer 5. Het tweede cijfer geeft de plek van het element aan in het kwadrant. De tand het dichtst bij de mediaanlijn (de centrale incisief) heeft als elementnummer 1. Het element ernaast (de laterale incisief) heeft als tweede cijfer een 2. Zo kun je verder tellen. Omdat een melkgebit maar 5 elementen per kwadrant heeft zal het tweede cijfer maximaal een 5 zijn. Het blijvende gebit loopt tot en met de verstandskiezen die als tweede cijfer een 8 hebben (. tab. 1.2).

1

7 1.3 · Structuren in de mondholte: het gebit

boven

rechts

18 48

17

16 47

15 14 13 12 11

46

45

44

blijvend gebit

rechts

21 22 23

24 25

43 42 41 31 32 33 34

35

26 36

27 37

28

links

38

onder

55

54

53 52 51 61 62 63

64

65

85

84

83 82 81 71 72 73

74

75

links

melkgebit . Figuur 1.2  Plaatsaanduiding van de gebitselementen door middel van twee cijfers.

In . fig. 1.2 zijn alle 52 gebitselementen weergegeven met hun two digit code. Let op dat links en rechts zijn aangegeven vanuit de patiënt. Dus alsof je iemand aankijkt en niet alsof je in de spiegel kijkt. MKA-chirurgen (mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgen) geven de gebitselementen soms nog aan met hun Latijnse benaming. Eerst wordt een afkorting gegeven van de Latijnse naam van het gebitselement. Daarna volgen nog 2 letters om het kwadrant aan te geven. Bijvoorbeeld M2sd, waarbij 4 M2 staat voor de tweede blijvende molaar; 4 sd de afkorting is van de Latijnse woorden voor boven (s) en rechts (d). Voor deze methode gelden de volgende afspraken: 4 het blijvende gebit geven we aan met hoofdletters; het melkgebit met kleine letters; 4 we gebruiken eerst de afkorting van de Latijnse woorden voor boven en onder en daarna de afkortingen van de Latijnse woorden voor rechts en links (. fig. 1.3). In . fig. 1.2 zijn alle elementen van het blijvende en het melkgebit te zien. In . tab. 1.3 zijn de Latijnse woorden met hun betekenis en afkorting weergegeven. M2sd uit ons voorbeeld is dus de tweede blijvende molaar rechtsboven. (We hadden deze ook de 17 kunnen noemen.)

8

1

Hoofdstuk 1 · Anatomie en fysiologie van hoofd, hals en kauwstelsel

R

M3sd M2sd M1sd P2sd P1sd Csd I2sd I1sd

I1ss I2ss Css P1ss P2ss M1ss M2ss M3ss

M3id M2id M1id P2id P1id Cid I2id I1id

I1is I2is Cis P1is P2is M1is M2is M3is

L

blijvend gebit

R

m2sd m1sd csd i2sd i1sd

i1ss i2ss css m1ss m2ss

m2id m1id cid i2id i1id

i1is i2is cis m1is m2is

L

melkgebit . Figuur 1.3  Plaatsbepaling van de gebitselementen met letters en een cijfer.

. Tabel 1.3  Latijnse plaatsaanduidingen met Nederlandse vertaling. afkorting

Latijn

Nederlands

s

superior

boven

i

inferior

onder

d

dexter

rechts

s

sinister

links

De aanduiding met haakjes om de elementen wordt minder vaak gebruikt. Bijvoorbeeld op orthodontische banden wordt hiermee het elementnummer aangeduid. De manier van aanduiden van een element is aangegeven in . fig. 1.4. Ook hier is gebruikgemaakt van een soort kruis om de verschillende kwadranten aan te geven. Dat deel van het kruis wordt om het element geplaatst dat correspondeert met het betreffende kwadrant. Voor het blijvende gebit (boven in de figuur) worden de cijfers 1 tot en met 8 gebruikt. Voor het melkgebit worden Romeinse cijfers gebruikt, namelijk I, II, III, IV en V (. fig. 1.4 en 1.5). Er zijn dus verschillende methoden om eenzelfde element aan te duiden. Een paar voorbeelden: 4 blijvende cuspidaat rechtsboven =13 = Csd = 3 4 laterale melkincisief linksonder = 72 = i2is =   II 1.3.3

Vlakaanduiding van de gebitselementen

Nu je weet hoe je de verschillende gebitselementen kunt benoemen, volgt hierna een uitleg van de vlakaanduiding van de elementen. Een gebitselement kun je een beetje vergelijken met een dobbelsteen die op een tafel ligt. Je kunt vijf vlakken zien (de onderkant is onzichtbaar). We noemen de verschillende vlakken weer met hun Latijnse benaming: 4 Het occlusale vlak of de incisale rand. Het kauwvlak van een (pre)molaar noemen we het occlusale vlak. Een incisief en cuspidaat hebben geen kauwvlak, maar een snijrand. Die noemen we de incisale rand.

1

9 1.3 · Structuren in de mondholte: het gebit

8

7

6

5

4

3

2

1

1

2

3

4

5

6

7

8 L

R 8

7

6

5

4

3

2

1

1

2

3

4

5

V

IV

III

II

I

I

II

III

IV

V

6

7

8

blijvend gebit

R

L V

IV

III

II

I

I

II

III

IV

V

melkgebit . Figuur 1.4  Aanduiding systeem met behulp van haken om de elementnummers.

. Figuur 1.5  Aanduiding van het element op een orthodontische band. Het betreft een band voor de eerste molaar linksboven en heeft maat 28.

4 Het mesiale vlak. Het vlak van een element dat naar voren of naar het midden gericht is, noemen we het mesiale vlak. Dit vlak wijst dus richting de mediaanlijn. 4 Het distale vlak. Het vlak van een element dat van het midden af of naar achteren gericht is, noemen we het distale vlak (. fig. 1.6). 4 Het labiale of buccale vlak. De vlakken aan de buitenzijde van de tandboog liggen tegen de lippen of wangen aan. Deze vlakken worden dan ook naar de lip of wang genoemd. Het labiale vlak is het vlak dat naar de lip (labium) gericht is. Het buccale vlak is het vlak dat naar de wang (bucca) gericht is. Bij frontelementen spreken we van het labiale vlak, bij premolaren en molaren spreken we van het buccale vlak. De labiale en buccale vlakken samen noemen we ook wel de vestibulaire vlakken.

10

Hoofdstuk 1 · Anatomie en fysiologie van hoofd, hals en kauwstelsel

1 distaal

mesiaal

. Figuur 1.6  Mesiale en distale vlakken.

labiaal

buccaal

buccaal

palatinaal

linguaal

buccaal

buccaal

labiaal

. Figuur 1.7  Vlakken van de elementen.

4 Het linguale of palatinale vlak. De vlakken aan de binnenzijde van de tandboog liggen aan de kant van de tong (lingua) of van het gehemelte (palatum). Bij de bovenelementen spreken we dan ook van het palatinale vlak. Bij de onderelementen spreken we van het linguale vlak. 4 De mesiale en distale vlakken samen worden de approximale vlakken genoemd. Het zijn de vlakken waarmee de buurelementen elkaar raken. Het mesiale vlak van een element staat tegen het distale vlak van het buurelement aan. 4 Het cervicale vlak. De vlakken langs de tandvleesrand. Ze kunnen zich zowel vestibulair als palatinaal/linguaal bevinden (. fig. 1.7 en 1.8)

11 1.3 · Structuren in de mondholte: het gebit

incisaal

labiaal

palatinaal

mesiaal

distaal

a

occlusaal

buccaal

palatinaal

mesiaal

distaal

b . Figuur 1.8  Een bovenincisief (a) en een bovenmolaar (b). De vijf verschillende vlakken met hun Latijnse benaming.

1.3.4

Bouw van de elementen

Om de bouw van een element te kunnen beschrijven, delen we de tand of kies in drie delen op: 4 De tandkroon. De kroon is het gedeelte van een element dat bedekt is met glazuur. Bij een gezonde tand is de kroon het deel van een element dat in de mond zichtbaar is. 4 De tandhals of cervix. De tandhals of cervix is het gedeelte dat de overgang vormt tussen kroon en wortel. Die overgang is zichtbaar en voelbaar. De overgang heet ook wel de glazuur-cementgrens. 4 De wortel of radix. De wortel of radix van een element is het gedeelte van het element waarmee het element vastzit in het kaakbot. Aan de hand van de kenmerken van deze drie verschillende delen kun je de verschillende tanden en kiezen van elkaar onderscheiden (. fig. 1.9). Zo kun je herkennen wat voor soort element het is: incisief, cuspidaat, premolaar of molaar. Ook kun je aan de hand van verschillende morfologische kenmerken bepalen welke plaats het element in de

1

Hoofdstuk 1 · Anatomie en fysiologie van hoofd, hals en kauwstelsel

1

kroon cervix

radix

. Figuur 1.9  De drie delen waarin we een element opdelen.

mesiaal

buccaal

1

2

4

3

distaal

12

linguaal . Figuur 1.10  Naamgeving van de knobbels van een gebitselement. 1 mesiobuccale, 2 distobuccale, 3 distolinguale en 4 mesiolinguale knobbel

kaak heeft: onder of boven, links of rechts. Morfologie is de kennis van vorm en anatomie van de gebitselementen. Aan de vorm van een kroon is direct te zien of het element een incisief, cuspidaat, premolaar of molaar is: 4 incisieven hebben een snijrand; 4 cuspidaten hebben een snijrand met een punt; 4 premolaren hebben twee of drie knobbels op het kauwvlak; 4 molaren hebben vier of vijf knobbels op het kauwvlak. Hierna bespreken we kort de morfologische details van de kroon van de verschillende gebitselementen. zz Morfologische details van de elementen

Je kunt de volgende details onderscheiden aan de kroon van een gebitselement (. fig. 1.10): 4 knobbel. Een knobbel is een verhevenheid op de kroon. Een knobbel is een zelfstandig deel van het occlusale vlak. De vlakken worden genoemd naar de vlakken waaraan ze grenzen. Knobbels zijn belangrijk bij het kauwen.

13 1.3 · Structuren in de mondholte: het gebit

4 cingulum. Een cingulum is een verhevenheid op het linguale of palatinale vlak van een incisief of cuspidaat. 4 crista. Een crista is een langwerpige lijst op het oppervlak van premolaren en molaren. Een crista kun je preciezer beschrijven door de vorm of de plaats waar de crista zich bevindt: 1. randlijst of marginale crista: een richel langs de grens van een vlak; 2. crista obliqua: een richel die diagonaal over het occlusale vlak van bovenmolaren loopt. 4 fossa. Een fossa is een onregelmatig ronde of hoekige uitholling in een vlak van een element. Deze bevindt zich meestal in het occlusale vlak, maar komt ook voor in het palatinale vlak van boventanden: 1. centrale fossa: de uitholling in het midden van het occlusale vlak van een molaar; 2. triangulaire fossa: driehoekige uitholling, meestal direct achter de marginale crista; 3. linguale fossa: een uitholling op het linguale vlak van een incisief of cuspidaat. 4 fissuur. Een fissuur is een kloof of spleet in het occlusale vlak. De hoofdfissuren vormen de scheiding tussen de knobbels. Secundaire fissuren zijn de kleine ondiepe fissuren, die het oppervlak een rimpelig aspect geven. 4 pit. Een pit is een klein maar diep glazuurdefect in een glad vlak van een element.

zz Elementen van de bovenkaak

In de bovenkaak heb je de volgende gebitselementen: 4 incisieven. De incisieven in de bovenkaak zijn schepvormig en breed. De vorm van de centrale en de laterale incisief verschilt niet veel; de centrale incisief is alleen duidelijk groter dan de laterale. De mesiale hoek van de snijrand is scherper dan de distale, die een wat ronder verloop heeft. 4 cuspidaten. De hoektanden in de bovenkaak zijn forse, brede tanden. Een cuspidaat onderscheidt zich van een incisief door een punt in de snijrand. 4 premolaren. De kleine of valse kiezen in de bovenkaak hebben twee knobbels, die even groot zijn. De ene knobbel bevindt zich buccaal, de andere palatinaal. 4 molaren. De kiezen in de bovenkaak zijn enigszins ruitvorming. Dit in tegenstelling tot de kiezen in de onderkaak die bijna rechthoekig zijn. De twee buccale knobbels zijn even groot. Aan de palatinale kant is de mesiopalatinale knobbel het grootst, de distopalatinale het kleinst. Aan de mesiale zijde op het palatinale vlak kan bij de eerste blijvende molaar nog een vijfde knobbeltje aanwezig zijn: de knobbel van Carabelli. zz Elementen van de onderkaak

In de onderkaak heb je de volgende gebitselementen: 4 incisieven. De snijtanden in de onderkaak zijn lang en smal. Ze hebben een rechte snijrand. In grootte is er geen verschil tussen de centrale en de laterale incisief. Aan de kroon is het onderscheid tussen mesiaal en distaal moeilijk te zien. 4 cuspidaten. De hoektanden in de onderkaak zijn lang, smal en puntvormig.

1

14

Hoofdstuk 1 · Anatomie en fysiologie van hoofd, hals en kauwstelsel

1 buccaal

linguaal

. Figuur 1.11 Kronenflucht.

4 premolaren. De eerste premolaar heeft twee knobbels, waarvan de buccale knobbel hoger en groter is dan de linguale. De tweede premolaar heeft vaak drie knobbels, één buccaal en twee linguaal. De knobbel aan de buccale zijde is hoger en groter dan de linguale knobbel(s). Als er drie knobbels zijn, is de distolinguale knobbel het kleinst. 4 molaren. Een ondermolaar is rechthoekig en heeft vier knobbels die allemaal even groot zijn. De hoofdfissuur heeft de vorm van een kruis. Op de eerste molaar zit soms distobuccaal nog een kleine, vijfde knobbel. Een ander verschil tussen boven- en onder(pre)molaren is de zogenoemde kronenflucht. Kronenflucht wil zeggen dat de kroon als het ware scheef op de wortel staat. De kroon helt over naar linguaal. Kronenflucht komt alleen bij onder(pre)molaren voor (. fig. 1.11). De overgang van de kroon naar de wortel noemen we de tandhals, cervix of ­glazuur-cementgrens. Bij de glazuur-cementgrens houdt het glazuur van de kroon op en begint het wortelcement. De tandhals is op een element een duidelijk waarneembare lijn die helemaal rond het element loopt. De glazuur-cementgrens kun je ook voelen. De lijn volgt de vorm van het tandvlees. Aan de mesiale kant loopt de lijn hoger (in de richting van de kroon) dan aan de distale kant. De cervix kan dus helpen bij het bepalen van de mesiale en distale zijde van een element (. fig. 1.12). Ook het aantal en de vorm van de wortels geven je informatie over het gebitselement. Incisieven en cuspidaten hebben één wortel. Premolaren hebben ook meestal één wortel, behalve de eerste premolaren in de bovenkaak. Deze hebben twee wortels. Molaren in de bovenkaak hebben drie wortels, terwijl molaren in de onderkaak juist twee wortels hebben. Wortelpunten vertonen vaak een kromming naar distaal. Kennis van wortelvormen, van het aantal wortels en wortelkanalen is belangrijk in verschillende deelgebieden van de tandheelkunde: endodontie, parodontologie en bij extracties (. tab. 1.4). In de kroon van een gebitselement zit de pulpaholte (zenuwholte). In deze holte zit de pulpa, een vaatzenuwstreng, die vaak de zenuw genoemd wordt. Vanuit de pulpaholte loopt de zenuw in de tand of kies naar de wortelpunt(en) door het wortelkanaal. Als de tandarts een zenuwkanaalbehandeling doet, is het belangrijk te weten hoe de zenuw loopt en hoeveel zenuwkanalen een element heeft.

15 1.3 · Structuren in de mondholte: het gebit

A

a

B

b

a

b

D

a

a

b

a

b

H

b

J

a

a

b F

b

G

a

a

E

b

a

C

I

b

K

a

b

b

. Figuur 1.12  Morfologie van de verschillende gebitselementen. A Blijvende centrale bovenincisief links. Aanzicht (a) labiaal (b) mesiaal. B Blijvende laterale bovenincisief links. Aanzicht (a) labiaal (b) mesiaal. C Blijvende bovencuspidaat links. Aanzicht (a) labiaal (b) mesiaal. D Eerste bovenpremolaar links. Aanzicht (a) buccaal (b) mesiaal. E Tweede bovenpremolaar links. Aanzicht (a) buccaal (b) mesiaal. F Blijvende eerste bovenmolaar links. Aanzicht (a) buccaal (b) mesiaal. G Blijvende onderincisief links. Aanzicht (a) labiaal (b) mesiaal. H Blijvende ondercuspidaat links. Aanzicht (a) labiaal (b) mesiaal. I Eerste onderpremolaar links. Aanzicht (a) buccaal (b) mesiaal. J Tweede onderpremolaar links. Aanzicht (a) buccaal (b) mesiaal. K Blijvende eerste ondermolaar links. Aanzicht (a) buccaal (b) mesiaal.

1

16

1

Hoofdstuk 1 · Anatomie en fysiologie van hoofd, hals en kauwstelsel

. Tabel 1.4  Wortels: vorm en aantal; wortelkanalen: aantal en plaats. element

vorm van wortel

aantal wortels

aantal kanalen

plaats kanalen

– incisief

ovaal

1

1

– cuspidaat

ovaal

1

1

– premolaar

ovaal

1–2

1–2

de 1e premolaren hebben twee wortels met elk één kanaal

– molaar

rond

3

3–4

de mesiobuccale wortel van de 1e molaar heeft twee kanalen

– incisief

plat

1

1

– cuspidaat

ovaal

1

1

– premolaar

ovaal

1

1

– molaar

plat

2

3

bovenkaak

onderkaak

1.3.5

de mesiale wortel heeft twee kanalen

Tand en omgevende structuren

Het glazuur is het hardste materiaal van het menselijk lichaam. Glazuur bedekt de kroon van een element. Het is een sterk verkalkte substantie die voor 92 % uit anorganische kalkzouten (apatiet) bestaat, H2O (water), en organisch materiaal (kitstof). Glazuur beschermt het element tegen schadelijke invloeden van buitenaf en is bestand tegen kauwkrachten (. fig. 1.13). Kalkzouten lossen wel op in zuren. Bacteriën in tandplaque scheiden zuren uit en kunnen zo tandbederf veroorzaken. Maar ook zuren in onze voeding kunnen het glazuur aantasten. Bijvoorbeeld het koolzuur in frisdranken. Dit noemen we tanderosie. Het glazuur is opgebouwd uit kristallen. De kristallen lopen van het tandbeen tot het tandoppervlak. De cellen die het glazuur vormen, heten ameloblasten. Ameloblasten vormen het glazuur, maar sterven voor de doorbraak van een element af. Na de doorbraak kan dus geen glazuur meer bijgemaakt worden. Glazuur kan dus niet ‘genezen’ als er slijtage of tandbederf is ontstaan. De glazuurlaag van de kroon is niet overal even dik. Op de knobbels is de laag 2–3 mm dik. Het loopt dun uit naar de glazuur-cementgrens. Ook op de bodem van de fissuren is de glazuurlaag erg dun. Het dentine of tandbeen is zachter dan het glazuur, maar toch vrij hard. Het is enigszins gelig van kleur. Het dentine is bij een gezonde tand niet te zien. Wel zie je de gele kleur bij voortanden soms door het glazuur heen schemeren. Een gebitselement bestaat voor het grootste deel uit dentine. Het dentine vormt als het ware het skelet van een element. In het dentine zijn veel sterke vezels aanwezig. Het dentine bestaat voor 70 % uit anorganische kalkzouten, celweefsel, vezels en organisch materiaal.

17 1.3 · Structuren in de mondholte: het gebit

glazuur dentine pulpa gingiva wortelvlies cement

processus alveolaris

. Figuur 1.13  Doorsnede van een gebitselement.

De cellen die het dentine vormen, heten odontoblasten. Zij liggen tegen het dentine in de pulpaholte. In tegenstelling tot ameloblasten sterven odontoblasten niet af na de doorbraak van het element. Ze blijven in leven zolang het gebitselement in de mondholte zit. De odontoblasten maken continu een beetje dentine aan, zodat de pulpaholte gedurende een mensenleven steeds kleiner wordt. Vanuit de odontoblasten lopen uitlopers van de cellen in het dentine. In het dentine zitten daarom kanaaltjes, de kanaaltjes van Tomes. Deze kanaaltjes lopen van de pulpaholte tot aan het glazuur of het wortelcement. Er zijn drie soorten dentine: 1. primair dentine. Het primaire dentine is het dentine dat aanwezig is bij de doorbraak van een element. 2. secundair dentine. Het secundaire dentine is het dentine dat als onderdeel van het fysiologische (= normale) (verouderings)proces in de pulpaholte wordt afgezet. 3. tertiair, irritatie- of reparatief dentine. Het tertiair dentine is het dentine dat niet bij de doorbraak aanwezig was of fysiologisch is afgezet. Om de pulpa of zenuw te beschermen, vormen de odontoblasten bij een pathologisch proces (zoals cariës) extra dentine om te voorkomen dat de zenuw bloot komt te liggen (. fig. 1.14) Midden in het dentine ligt de tandzenuw of pulpa. De pulpa is een netwerk van zenuwvezels, bloedvaten, lymfevaten en bindweefsel in pulpakamer en pulpakanaal. De pulpa komt via een opening aan de wortelpunt het element binnen. Deze opening heet het foramen apicale. De pulpa voedt het tandweefsel (via de odontoblasten) en verzorgt bovendien de afweer.

1

18

Hoofdstuk 1 · Anatomie en fysiologie van hoofd, hals en kauwstelsel

1

a

b

c

. Figuur 1.14  Soorten dentine: a primair dentine; b secundair dentine (onder stippellijn); c tertiair dentine (onder stippellijn).

Het parodontium is een complex van steunweefsels van de gebitselementen. Het wordt ook wel het ‘ophangapparaat’ van de elementen genoemd. Het parodontium bestaat uit de volgende structuren: 4 wortelcement 4 wortelvlies 4 processus alveolaris 4 gingiva Het parodontium wordt uitgebreid besproken in 7H. 8. Het wortelcement is een harde laag op het worteloppervlak. De wortel van een element bestaat uit dentine of tandbeen; daarop ligt het wortelcement. Het wortelcement bestaat uit kalkzouten en collagene vezels. De cellen die het cement vormen heten cemen­ toblasten. De cementoblasten blijven, net zoals de odontoblasten, de hele levensduur van een element aanwezig. Er kan nieuw cement aangemaakt worden na de doorbraak. Het wortelvlies heeft ook nog andere namen: het wordt ook wel het periodontium of ligamentum parodontale of parodontaal ligament genoemd. Het wortelvlies bestaat uit collagene vezels, de vezels van Sharpy, die van het wortelcement naar het alveolaire bot lopen. De vezels zorgen voor de ‘elastische’ verbinding van de tand in de tandkas. Ze vangen de kauwkrachten op als een soort schokdemper en registreren de kauwdruk. De processus alveolaris of tandkas is dat deel van de kaak waarin de gebitselementen bevestigd zijn. De gingiva of het tandvlees vormt als het ware een kraag rondom het gebitselement. Het zit vast op de overgang van kroon naar wortel en beschermt deze overgang.

19 1.4 · De gebitsbogen

. Figuur 1.15  Relatie tussen boven- en onderkaak in zijaanzicht.

1.4

De gebitsbogen

We hebben hiervoor de gebitselementen afzonderlijk besproken. De elementen vormen samen in de boven- en onderkaak een gebitsboog, waarbij ze onderling contact maken (. fig. 1.15). De contactpunten van de elementen zijn die delen van de approximale vlakken waar de elementen elkaar raken. De contactpunten zorgen voor de onderlinge steun van de elementen in de gebitsboog. Het is belangrijk dat de contactpunten bij restauraties (vullingen, onlays en kronen) weer op de goede plaats worden aangebracht. De plaats en vorm van de contactpunten zijn namelijk ook van belang voor de zelfreinigende werking van het gebit. Zelfreiniging houdt in dat vast voedsel bij het kauwen langs de contactpunten geduwd wordt naar de buccale of de linguale/palatinale kant van de elementen. Zo wordt er geen voedsel tussen de elementen geperst. Van occlusaal af gezien liggen de contactpunten op de volgende plaatsen (. fig. 1.16): 4 bij incisieven en cuspidaten op de grootste bolling van het element; 4 bij premolaren op een derde van buccaal, gemeten naar de breedte van het element; 4 bij molaren midden op het approximale vlak. Van buccaal af gezien liggen de contactpunten als in . fig. 1.17. Goede contactpunten in restauraties voorkómen dat voedsel tussen de elementen wordt geperst. Zo dragen ze dan ook bij aan een goede gezondheid van het tandvlees. Als je je kiezen op elkaar zet, noemen we dat occlusie tussen de boven- en de onderkaak. Tijdens de occlusie vallen de vestibulaire knobbels van de onderkiezen op de randlijsten van de bovenkiezen.

1

20

Hoofdstuk 1 · Anatomie en fysiologie van hoofd, hals en kauwstelsel

1

. Figuur 1.16  Positie van de contactpunten, gezien van occlusaal/incisaal.

I1

I2

C

P1

P2

M1

M2

M3

. Figuur 1.17  Positie van de contactpunten, gezien vanaf buccaal.

De boventanden vallen ongeveer 1–2 mm over de ondertanden. Dit noemen we de verticale overbeet. De boventanden staan ook ongeveer 1–2 mm voor de ondertanden. Dit noemen we de horizontale overbeet. De vestibulaire knobbels van de bovenkiezen vallen om de buitenste knobbels van de onderkiezen. De palatinale knobbels van de (pre)molaren vallen in de fossa’s van de tegenoverliggende kiezen, de antagonisten. Articulatie is het over elkaar schuiven van de gebitselementen zoals je dat doet bij kauwbewegingen. Articulatie kan op verschillende manieren verlopen: 4 hoektandgeleiding: bij zijwaartse beweging van de onderkaak articuleer je alleen over de hoektand; 4 groepsgeleiding: bij zijwaartse beweging van de onderkaak maken de hoektanden en de kiezen contact. Voor deze manier van articulatie wordt gekozen bij het maken van een volledige prothese, omdat het meer steun geeft dan hoektandgeleiding. 1.5

Tandontwikkeling

De ontwikkeling van de gebitselementen begint al voor de geboorte (prenataal). Op de plaats waar de kaken moeten ontstaan bevindt zich embryonaal bindweefsel of mesen­ chym. Over het mesenchym heen ligt een laag epitheel of ectoderm. Op de plaats waar later de tanden in de kaken moeten staan, groeit in de achtste week van de embryonale ontwikkeling het epitheel het mesenchym binnen. De plaats waar dat gebeurt, noemen we de tandlijst. Op verschillende afstanden in deze tandlijst ontstaan verdikkingen. Hieruit ontwikkelen zich de tanden en kiezen. Uit de verdikkingen ontstaan orgaantjes die elk een element gaan vormen: de tandklok, daarna het glazuurorgaan. Elke tandklok, daarna glazuurorgaan, heeft de vorm van het element dat erdoor gevormd moet worden. Eerst groeit het epitheel binnen in het mesenchym. Het ‘steeltje’ dat naar binnen groeit, noemen we de tandkiem. Aan het naar binnen gegroeide ‘steeltje’ ontwikkelt zich de tandklok, waaruit later het glazuurorgaan ontstaat. De verdikkingen waaruit

21 1.5 · Tandontwikkeling

ameloblasten glazuur (matrix) (pre)dentine odontoblasten tandpapil wortelschede van Hertwig . Figuur 1.18  Vergroting van het glazuurorgaan.

de melk­elementen voortkomen hebben nog een extra uitstulping. Hieruit ontstaat het orgaantje dat later de blijvende elementen vormt. In de indeuking van de tandklok verdicht het embryonale bindweefsel of mesenchym zich. De mesenchymcellen die het dichtst bij de tandklok liggen, rangschikken zich in een aaneengesloten rij. Deze rij mesenchymcellen komt tegen de cellen van de tandklok te liggen. De van oorsprong ectodermale cellen aan de binnenzijde van de tandklok liggen ook keurig in een rij. De ectodermale cellen veranderen in ameloblasten. De mesenchymale cellen die daar tegenaan liggen, transformeren tot odontoblasten. De verbinding met het erboven liggende mondepitheel gaat verloren. Het orgaantje ligt op zijn plaats in de kaak en de kroon van de elementen kan gevormd worden. Het glazuurorgaan begint zijn werkzaamheden. De ameloblasten (ook wel adamantoblasten genoemd) produceren een substantie die we glazuurmatrix noemen. De odontoblasten produceren het predentine. De glazuurmatrix en het predentine verkalken later. Pas als de verkalking is opgetreden, is er sprake van glazuur en dentine. De ameloblasten en odontoblasten maken dus de glazuurmatrix en het predentine. Bij dit proces schuiven ze steeds verder van elkaar af. De glazuurmatrix en de laag predentine worden steeds dikker. In het predentine (en later ook in het dentine) blijft een uitloper van de odontoblast zitten. In het dentine noemen we de kanaaltjes waarin deze uitlopers zitten de kanaaltjes van Tomes. Binnen in de holte van het glazuurorgaan ligt de tandpapil. De tandpapil bestaat uit dicht op elkaar liggende mesenchymcellen. Uit deze tandpapil ontstaat de pulpa. Er groeien namelijk nog bloedvaatjes en zenuwvezeltjes dit mesenchym binnen (. fig. 1.18, 1.19). De kroon van een gebitselement wordt het eerst gevormd, daarna de wortel. De wortel ontstaat uit de schede van Hertwig. Het dentine groeit vanuit de kroon verder van het glazuurorgaan af. Aan de buitenzijde van het worteloppervlak (dus op het dentine) vormen de cementoblasten een laag cement.

1

22

Hoofdstuk 1 · Anatomie en fysiologie van hoofd, hals en kauwstelsel

1 ectoderm

mesenchym tandkiem a

a c b

b . Figuur 1.19  Verschillende fasen in de gebitsontwikkeling: a begin van de tandontwikkeling. Het ectoderm groeit het mesenchym binnen. De tandkiem ontstaat. b Uit de tandkiem ontstaat de tandklok (b) en in een later stadium het glazuurorgaan (c). In de linkerfiguur is ook de tandkiem voor het blijvende element zichtbaar (a).

Ook het ligamentum parodontale of wortelvlies wordt door de wortelschede gevormd. Het wortelvlies is de vezelstructuur die het wortelcement en het bot van de processus alveolaris verbindt. De wortelschede groeit als het ware met de wortelaanleg. Als de wortel voor ongeveer een derde is gevormd, begint het element in de richting van de mondholte door te breken. Na de doorbraak van het gebitselement en na voltooiing van de aanmaak van cement en wortelvlies heeft de schede van Hertwig geen functie meer en degenereert dan. Dat wil zeggen dat hij verdwijnt. Hoewel de processus alveolaris niet direct een tandstructuur is, wordt deze hier toch even kort vermeld. Het bot van de tandkas of het alveolaire bot ontstaat ook uit het embryonaal bindweefsel. Als de wortelschede begint te functioneren, en er dus cement en wortelvlies worden gemaakt, begint ook het alveolaire bot vorm te krijgen. Als het gebitselement door het kaakbot heen groeit en in de mondholte doorbreekt, blijft er ombouw (afbraak én opbouw) in het bot plaatsvinden.

23 1.6 · Overige structuren in de mondholte

1.6

Overige structuren in de mondholte

1.6.1

Inleiding

Als je in een geopende mond kijkt, zie je veel structuren. De gebitselementen hebben we al behandeld. De mond bestaat uit twee gedeelten: 1. Het vestibulum oris, ‘voorportaal van de mond’. Met dit voorportaal wordt de ruimte tussen de gebitselementen en de wangen/lippen bedoeld. 2. Het cavum oris, de eigenlijke mondholte. De mondholte is dus dat deel van de mond dat binnen de tandenrij ligt. De mondholte wordt voor het grootste deel gevuld door de tong. De mond wordt omgeven door de lippen en de wangen. Labium (meervoud labia) is het Latijnse woord voor lip. Bucca (meervoud buccae) is Latijn voor wang. Wanneer we met de tekening (. fig. 1.20) als leidraad de mond verder verkennen, kom je onder de bovenlip een lipbandje of frenulum tegen. Na het slijmvlies van de lip en de gingiva zie je de rij gebitselementen van de bovenkaak. Achter de bovenelementen begint het gehemelte of palatum. Het eerste deel van het gehemelte is bot bekleed met slijmvlies. Dit harde gehemelte heet het palatum durum. Het achterste deel van het gehemelte heeft geen bot onder het slijmvlies. Dit zachte gehemelte heet het palatum molle. De overgang van het harde naar het zachte gehemelte wordt de A-lijn (ook wel H-lijn) genoemd. Wanneer iemand namelijk een a-klank maakt, trekt het palatum molle omhoog en zie je de overgang van hard naar zacht gehemelte als een lijn. In het midden van het zachte gehemelte hangt de huig of uvula. Achter de uvula begint de keelholte of pharynx. Links en rechts tussen de gehemeltebogen is de keel­ amandel of tonsilla palatina zichtbaar. Onder in de mond vult de tong of lingua de hele ruimte binnen de rij onderelementen op. Als we de onderelementen voorbij zijn, komen we bij de onderlip weer een frenulum tegen. Na de onderlip hebben we de gehele mond gehad. De tandarts is een van de weinigen die regelmatig de mond inspecteren. Bij het periodieke mondonderzoek van een patiënt is het verstandig behalve de gebitselementen en hun onderlinge relatie ook alle andere structuren even te inspecteren. Zo’n inspectie van de gehele mond hoeft niet tijdrovend te zijn. Soms kunnen door een eenvoudige inspectie zaken aan het licht komen waarvan een patiënt (nu) geen last heeft, maar die later aanleiding kunnen geven tot klachten. 1.6.2

Het mondslijmvlies

Voor het gemak spreken we van ‘het mondslijmvlies’. Maar het mondslijmvlies of de orale mucosa is niet overal hetzelfde. Wel heeft het slijmvlies in de mond overal de kenmerken van slijmvlies: 4 Het is onverhoornd meerlagig epitheel. 4 Het is goed doorbloed. 4 Het is roze/rood van kleur.

1

24

Hoofdstuk 1 · Anatomie en fysiologie van hoofd, hals en kauwstelsel

1

frenulum labium elementen palatum durum A-lijn palatum molle gehemeltebogen

uvula pharynx tonsilla palatina lingua

frenulum

. Figuur 1.20  Aanblik van een zeer ver geopende mond.

De structuur van het slijmvlies is echter van plaats tot plaats verschillend (. fig. 1.21): 4 wangslijmvlies en mondbodemslijmvlies. Het slijmvlies van de wangen, de lippen en de mondbodem heeft ongeveer dezelfde structuur. Het bestaat uit onverhoornd epitheel. In dit epitheel zitten slijmkliertjes en er zit wat bindweefsel in. Het slijmvlies zit vrij los op de ondergrond en is tamelijk elastisch. 4 aangehechte gingiva. Het tandvlees zit als een manchet rondom de gebitselementen. De gingiva zit met vezels vast aan het alveolaire bot en het wortelcement. De gingiva zit niet-verschuifbaar vast op die ondergrond. 4 palatumslijmvlies. Het slijmvlies op het gehemelte is erg stug; het bevat veel bindweefsel. Het zit evenals de gingiva niet-verschuifbaar vast op de ondergrond. Er zitten veel slijmkliertjes in. 4 tongslijmvlies. Op het tongslijmvlies komt in het meerlagige onverhoornde epitheel een aantal typische verhevenheden, de papillen, voor. Deze papillen komen bij de bespreking van de tong aan de orde. 4 lippen. De lippen vormen de overgang van het slijmvlies van de mond naar de huid. Die overgang is niet abrupt; het lippenrood vormt die overgang. In de mond bevindt zich het onverhoornde meerlagige epitheel. Het lippenrood bestaat uit transparant meerlagig epitheel met maar weinig verhoorning. De huid aan de buitenkant bestaat uit verhoornd meerlagig epitheel. De lippen zijn zeer gevoelig. Ze bevatten veel zenuwvezels, waarmee onder andere ons voedsel wordt afgetast. Dit aftasten bestaat bijvoorbeeld uit het voelen van de temperatuur.

25 1.6 · Overige structuren in de mondholte

bot van palatum durum palatum molle a b c d

mandibula os hyoideum

. Figuur 1.21  De orale mucosa, doorsnede in zijaanzicht: a palatumslijmvlies; b tongslijmvlies; c slijmvlies van de lip; d mondbodemslijmvlies.

1.6.3

De tong

De tong is een van de grootste organen in de mond. Hij helpt bij het uitvoeren van de volgende taken: 4 spreken. De klanken van het strottenhoofd worden onder andere door de bewegingen van de tong tot verstaanbare taal gevormd. 4 kauwen. De tong verdeelt samen met wangen en lippen het voedsel tijdens het kauwproces zo in de mond dat het goed vermalen wordt. 4 slikken. Bij het slikken maakt de tong de bewegingen waardoor de voedselbrok in de keelholte terechtkomt. 4 smaak. Het zien van voedsel geeft al een bepaald idee over de smaak. De smaakzintuigen van de tong, die in de papillen zitten, waarschuwen als het voedsel duidelijk anders smaakt dan het zou moeten smaken. 4 tast. Vooral op de tongpunt zitten veel tastorgaantjes. Hiermee tast je voedsel af. Dat het tastvermogen van de tong heel groot is, blijkt bijvoorbeeld uit het feit dat kleine kinderen alles in hun mond steken om het goed te kunnen aftasten. Op het slijmvlies van de tong komt een aantal verhevenheden voor, die we de papillen noemen (. fig. 1.22).

1

26

Hoofdstuk 1 · Anatomie en fysiologie van hoofd, hals en kauwstelsel

1 bitter

papillae circumvallatae

zuur

zout

papillae fungiformes

zoet papillae filiformes . Figuur 1.22  Smaakzones op de tong.

4 De papillae fungiformes zijn paddenstoelvormig. Ze zijn vooral te vinden op de punt en op de zijkanten van de tong. In het epitheel van deze papillen bevinden zich smaakzintuigen. Ze kunnen drie smaken onderscheiden, namelijk zoet, zout en zuur. 4 De papillae filiformes zijn draadvormig en bevinden zich in groten getale midden op de tong. Deze papillen bevatten geen smaakzintuigen. 4 De papillae circumvallatae zijn papillen waaromheen een soort grachtje zichtbaar is. Ze komen achter op de tong voor, op de overgang naar de zogeheten tongwortel. In het epi­theel van de papillae circumvallatae zitten smaakzintuigen die voornamelijk bitter proeven. 4 In de tongwortel, achter de papillae circumvallatae, bevindt zich lymfatisch weefsel, de tonsilla lingualis. De tonsilla lingualis vormt samen met de tonsilla palatina en de tonsilla pharyngea een soort ring rond de doorgang van de keelholte naar de luchtpijp en de slokdarm (de zogenoemde ring van Waldeyer). Lymfatisch weefsel heeft een taak bij de lichaamsafweer. 1.7

Omringende structuren van de mondholte

1.7.1

De pharynx

De pharynx of keelholte ligt achter de neus- en mondholte. Het is een buis die in open verbinding staat met zowel de neusholte of cavum nasi als met de mondholte of cavum oris. In de keelholte kruisen de ademhalings- en de voedselweg elkaar. De keelholte maakt dan ook deel uit van zowel de luchtwegen als het spijsverteringskanaal (. fig. 1.23).

27 1.7 · O  mringende structuren van de mondholte

tonsilla pharyngea

cavum nasi cavum oris pharynx

kruising ademhalingsen voedselweg epiglottis oesofagus trachea

. Figuur 1.23  De pharynx, de kruising van ademhalings- en voedselweg.

Tijdens het slikproces kan de open verbinding naar de neus worden afgesloten. Het palatum molle en de uvula worden omhooggetrokken en sluiten de nasopharynx, de neus-keelholte, af. Onder in de pharynx sluit het strotklepje, de epiglottis, de luchtpijp af, zodat het voedsel niet daarin, maar in de slokdarm terechtkomt. Op de overgang van de mond- naar de keelholte liggen tussen de twee gehemeltebogen de keelamandelen, tonsilla palatina. In de nasopharynx liggen de neusamandelen, tonsilla pharyngea. Tussen de pharynx en het middenoor loopt de buis van Eustachius. De buis van Eustachius wordt opengetrokken wanneer we slikken. De luchtdruk in het middenoor en die aan de buitenzijde van het trommelvlies worden dan gelijk. Het lymfatische weefsel van de tonsilla pharyngea rondom de ingang van de buis van Eustachius dient om infectie van het middenoor tegen te gaan. 1.7.2

De speekselklieren

Speeksel wordt voornamelijk geproduceerd door drie paar grote speekselklieren. Deze speekselklieren liggen rondom de mondholte. De Latijnse naam voor klier is glandula (afgekort gl.).

1

28

1

Hoofdstuk 1 · Anatomie en fysiologie van hoofd, hals en kauwstelsel

De grote speekselklieren zijn de glandula parotis, de glandula sublingualis en de glandula submandibularis. Deze klieren produceren samen ongeveer 90 % van de totale hoeveelheid speeksel. De overige 10 % wordt aangemaakt door de vele kleine speekselkliertjes die te vinden zijn op het palatum (gehemelte), de tong, de lippen en in de wang. Dit kunnen er wel 450 tot 750 zijn. Deze kleine speekselkliertjes noemen we ook wel accessoire speekselklieren. Elke klier heeft een eigen afvoergangetje dat uitmondt in de mondholte (. fig. 1.24 en 1.25). De glandula parotis wordt ook wel de oorspeekselklier genoemd, omdat hij vlak voor het oor is gelegen. Hij loopt vanaf de buitenzijde van de kaakhoek (angulus mandibulae) langs de opstijgende tak van de onderkaak (ramus mandibulae) omhoog en ligt boven op de musculus (afgekort m.) masseter. De gl. parotis heeft één afvoergang, de ductus parotideus. Deze loopt over de m. masseter heen naar voren, buigt dan af en loopt dwars door de m. buccinator naar de mondholte. In de mond komt de afvoergang uit ter hoogte van de eerste molaar in de bovenkaak. In het wangslijmvlies is daar een kleine uitstulping te zien. De gl. parotis maakt sereus speeksel, dat wil zeggen dat het speeksel dun of waterig is. De klier is vooral bij het eten actief en produceert dan in korte tijd veel speeksel. De glandula sublingualis of ondertongspeekselklier ligt, zoals de naam al aangeeft, onder de tong boven op de mondbodemspieren. De klier heeft veel afvoergangetjes. Omdat hij direct onder de tong ligt, komen de afvoergangetjes onder de tong uit. Het speeksel van de gl. sublingualis is voornamelijk mukeus, dat wil zeggen dik en slijmerig. De productie van de klier is gedurende het etmaal redelijk constant. De glandula submandibularis of onderkaakspeekselklier ligt, zoals de naam al aangeeft, onder de onderkaak, of, iets preciezer, aan de achterrand van de mondbodemspieren. Soms ligt een deel van de klier nog op de achterrand van de m. mylohyoideus. De gl. submandibularis heeft één afvoergang, de ductus Whartoni. Deze afvoergang loopt over de mondbodemspieren naar voren en komt ook uit onder de tong. Het speeksel van de gl. submandibularis is voornamelijk sereus, maar ook voor een klein deel mukeus. Speeksel heeft een belangrijke rol bij ons dagelijks functioneren en bij de voedselverwerking. De derde functie van speeksel is bescherming. Speeksel kan op verschillende manieren de weefsels van de mondholte beschermen, namelijk door: 4 mechanische reiniging. Speeksel heeft een spoelwerking. Bacteriën worden weggeslikt en zo wordt de aangroei van tandplaque beperkt. 4 smering van de gebitselementen. Door mucines (een eiwit-koolhydraatverbinding) in speeksel ontstaat kleverig speeksel (colloïdale oplossing) en wordt slijtage van de gebitselementen door kauwkrachten beperkt. 4 bevochtiging en smering van de mondslijmvliezen. Op deze manier worden spreken, kauwen en slikken mogelijk. 4 bufferwerking. De zuuraanvallen na het eten van voedsel en drank worden geneutraliseerd door bicarbonaat in speeksel. 4 aggregatie van bacteriën. Speeksel remt de hechting van bacteriën aan de weefsels van de mondholte. 4 antimicrobiële activiteit. Enzymen in speeksel remmen bacterie- en schimmelvorming en virusinfectie.

29 1.7 · Omringende structuren van de mondholte

m. buccinator afvoergang glandula parotis m. masseter glandula parotis

tong

glandula submandibularis m. mylohyoideus afvoergang glandula submandibularis glandula sublingualis . Figuur 1.24  Ligging en afvoergangen van de grote speekselklieren.

. Figuur 1.25  Afvoergangen van de grote speekselklieren: a gl. parotis; b gl. submandibularis en c de gl. sublingualis.

1

30

1

Hoofdstuk 1 · Anatomie en fysiologie van hoofd, hals en kauwstelsel

Speeksel draagt bij aan de spijsvertering. Het doel van de spijsvertering is het voedsel zo te bewerken dat de waardevolle bestanddelen in het bloed kunnen worden opgenomen. De mond vormt het begin van het spijsverteringskanaal. In de mondholte wordt het speeksel aan het voedsel toegevoegd en worden de voedseldelen kleiner gekauwd. Er ontstaat een voedselbrij die makkelijk door te slikken is. Speeksel bevat het enzym amylase. Dit enzym kan koolhydraten afbreken en vormt zo de eerste stap in de spijsvertering. De hoeveelheid en de samenstelling van het speeksel zijn afhankelijk van het tijdstip van de dag en aard van de prikkels. ’s Nachts (in rust) produceer je minder speeksel dan overdag. Ook wordt de speekselsecretie beïnvloed door: 4 smaak- en reukprikkels. Bijvoorbeeld, als je bij de bakker bent, loopt door de geur je het water in de mond. 4 mechanische prikkels. Bijvoorbeeld tijdens spreken of bij kauwen op hard voedsel of kauwgom. 4 pijn- of drukprikkels. Een pijnlijke afte of druk van een prothese geeft aanleiding tot de productie van sereus speeksel. 4 hormonale condities. Vrouwen in de overgang produceren vaak minder speeksel. 4 psychische factoren. Bij spreken in het openbaar kun je van spanning een droge mond krijgen. 4 geneesmiddelen. Sommige medicijnen hebben invloed op de speekselproductie. De totale hoeveelheid speeksel die de speekselklieren gezamenlijk produceren kan variëren van 500 tot 1.500 ml/dag. Gedurende het etmaal wordt constant mukeus speeksel gevormd. De sereuze speekselsecretie neemt sterk toe bij het eten. Ook de samenstelling verandert dan; met name de zuur-neutraliserende capaciteit (bufferwerking) neemt toe. 1.7.3

Bloedvoorziening van het hoofd-halsgebied

De hersenen zijn hét regelcentrum van het lichaam. De hersenen hebben een goede bloedvoorziening. Zowel de aanvoer van bloed (met zuurstof en voedingsstoffen) als de afvoer (koolzuur en afval/afbraakproducten) is belangrijk. Hersenweefsel is een lichaamsweefsel dat het niet lang zonder zuurstof kan stellen. Voor de bloedvoorziening van het hoofd en de hals zorgen de halsslagaders (arteriën) en de halsaders. De halsslagaders zijn directe vertakkingen van de aorta, de lichaamsslagader die uit het hart komt. De halsslagaders (aan iedere kant één) vertakken zich in twee hoofdtakken: 1. de arteria carotis interna, een interne tak die door een gat in de schedelbasis naar de hersenen loopt; 2. de arteria carotis externa, een externe tak die alle weefsels en organen aan de buitenzijde van de schedel verzorgt. De externe tak vertakt zich op zijn beurt ook, zelfs nog vele malen. De aderen of venen zorgen voor de afvoer van het bloed. De aderen lopen op ongeveer dezelfde manier als de arteriën. De twee belangrijke venen van het hoofd zijn de vena jugularis interna en de vena jugularis externa. Zij komen samen in de vena jugularis, de hoofdvene van de hals. De vena jugularis mondt uit in de bovenste holle ader. Deze ader komt uit in de rechter hartboezem (. fig. 1.26).

31 1.7 · Omringende structuren van de mondholte

externe tak interne tak halsslagader . Figuur 1.26  Arteriële bloedvoorziening van het hoofd.

Het lichaam zal altijd proberen de bloedvoorziening van het hoofd zo lang mogelijk in stand te houden. Bloedvaten kunnen zich vernauwen en verwijden, doordat er (glad) spierweefsel in de wanden van de bloedvaten zit. Als er een bloedtekort dreigt, zullen de bloedvaten naar het hoofd zich verwijden, terwijl de bloedvoorziening naar de andere organen afneemt, omdat die bloedvaten zich vernauwen. 1.7.4

Lymfesysteem van het hoofd-halsgebied

Het systeem van lymfevaten en lymfeklieren is nodig om weefselvocht terug te transporteren naar de bloedbaan. Door de grote druk van het bloed wordt in de haarvaten vocht uit de bloedvaten geperst. Als dit vocht niet wordt teruggebracht in de bloedbaan, blijft er in de bloedbaan geen vocht meer over. Zodra het weefselvocht in de lymfevaten is gezogen, spreken we van lymfe. Het lymfesysteem bestaat uit lymfevaten en lymfeklieren. Een betere naam voor lymfeklieren is lymfeknopen, want het zijn geen echte klieren. De lymfeknopen zijn de zuiveringsstations voor de lymfe. Het zuiveren bestaat uit het uit de vloeistof verwijderen van micro-organismen en andere deeltjes die in de lymfe voorkomen. Het is namelijk niet de bedoeling dat lichaamsvreemde deeltjes in de bloedbaan komen. In de lymfeknopen worden witte bloedcellen, de lymfocyten gevormd. De lymfocyten zijn van belang voor de afweer van het lichaam tegen micro-organismen (. fig. 1.27). Een lymfeknoop zuivert de lymfe van een bepaald deel van het lichaam, in dit geval van het hoofd. Een lymfeknoop die een bepaalde regio verzorgt, noemen we een regio­ nale lymfeknoop. De grote regionale lymfeknopen van hoofd en hals liggen in de buurt van het oor en bij de onderrand van de mandibula. Van daaruit lopen de lymfevaten en de lymfeknopen mee met de hals(slag)aders. Als je een ontsteking hebt, zullen de regionale lymfeknopen proberen deze te bestrijden. Ze zwellen op.

1

32

Hoofdstuk 1 · Anatomie en fysiologie van hoofd, hals en kauwstelsel

1

. Figuur 1.27  Systeem van lymfevaten en -knopen van hoofd en hals.

1.8

Structuren rond de mondholte: de schedel

De schedel maakt deel uit van het menselijk skelet. Het skelet geeft stevigheid aan het lichaam. De schedel bestaat uit twee delen: de hersenschedel en de aangezichtsschedel. Deze delen hebben verschillende functies. De hersenschedel is dat deel van de schedel dat de hersenen beschermt. In en tussen de beenderen aan de onderkant van de hersenschedel zitten gaten waardoor ruggenmerg, hersenzenuwen en bloedvaten naar binnen en naar buiten treden. De aangezichtsschedel bestaat uit de boven- en onderkaak, de beenderen van de neus en de jukbeenderen. De hoofdfuncties van de aangezichtsschedel zijn: 4 bescherming van organen, zoals de ogen; 4 aanhechtingsplaats voor spieren. In de aangezichtsschedel zitten de ingangen van de ademhalingsweg en het spijsverteringskanaal. Bij een volwassene zijn de verschillende botstukken die de schedel vormen aan elkaar vastgegroeid. De enige uitzondering hierop is de onderkaak. Deze zit met twee gewrichten aan de rest van de schedel vast. Hoewel de beenderen aan elkaar zijn vastgegroeid, is het heel goed mogelijk naden te onderscheiden. Deze naden, of suturen, zijn de randen van de schedelbeenderen. In . fig. 1.28 zijn de schedelbeenderen aangegeven. Het tongbeen is bij het zijaanzicht ook getekend, omdat dit botstuk van belang is voor de aanhechting van diverse spieren.

33 1.8 · Structuren rond de mondholte: de schedel

os frontale os parietale os temporale os nasale os lacrimale os sphenoidale concha nasalis media os zygomaticum vomer concha nasalis inferior

maxilla

mandibula a

os frontale os sphenoidale

os parietale

os temporale

os nasale os lacrimale os zygomaticum maxilla

mandibula

os occipitale

processus mastoideus uitwendige gehoorgang processus styloideus arcus zygomaticus os hyoideum

b . Figuur 1.28  Schedel van een volwassene in a voor- en; b zijaanzicht.

1

34

Hoofdstuk 1 · Anatomie en fysiologie van hoofd, hals en kauwstelsel

voorzijde schedel

1

grote fontanel

grote fontanel

kleine fontanel

kleine fontanel a

b

achterzijde schedel

. Figuur 1.29  Schedel van een pasgeborene in a zij- en; b bovenaanzicht.

1.8.1

Ontwikkeling van de schedel

De ontwikkeling van de schedel begint al vóór de geboorte. Op de plaats waar de schedel moet komen, ontstaan in het bindweefselvlies van de (embryonale) hersenen op verschillende plaatsen beenkernen. Deze beenkernen worden groter en groeien als het ware naar elkaar toe. Bij een pasgeborene zijn deze botstukken nog niet met elkaar vergroeid (. fig. 1.29). Tussen de botstukken van de schedel van een pasgeborene zit nog bindweefsel. Boven op het hoofd zitten twee bindweefselplaten, de grote en de kleine fontanel. De grote fontanel is vooral in het bovenaanzicht goed te zien. De beide fontanellen en de bindweefselverbinding tussen de schedelbeenderen hebben het voordeel dat de schedel bij de geboorte iets kan worden samengedrukt. Het hoofd van de baby kan zo gemakkelijker door de geboorteweg van de moeder. De bindweefselnaden en de fontanellen groeien pas na de geboorte dicht. Bij een baby is de fontanel op het hoofd goed te voelen. De kleine fontanel sluit als de baby twee tot vier maanden oud is. De grote fontanel groeit veel langzamer dicht; deze sluit als de baby ongeveer anderhalf jaar oud is. 1.8.2

Groei van de schedel

Bij de geboorte is de hersenschedel erg groot ten opzichte van de aangezichtsschedel. Bij een volwassene zijn beide ongeveer even groot. De aangezichtsschedel groeit verhoudingsgewijs meer dan de hersenschedel. Behalve de mandibula zijn de schedelbeenderen platte beenstukken. Aan de binnen- en buitenzijde bevindt zich compact bot. Tussen deze twee harde botlagen ligt het sponsachtig bot; we noemen dat spongieus bot. In het spongieuze bot zit beenmerg. Het beenmerg vormt rode bloedcellen.

35 1.8 · Structuren rond de mondholte: de schedel

processus coronoideus

processus condylaris processus coronoideus

foramen mandibulae processus alveolaris

foramen mentale

ramus mandibulae angulus mandibulae corpus mandibulae

a

processus corpus alveolaris mandibulae

processus condylaris ramus mandibulae

angulus mandibulae linea mylohyoidea

b processus coronoideus processus condylaris ramus mandibulae

foramen mentale corpus mandibulae c . Figuur 1.30  Mandibula (onderkaak): a zijaanzicht; b gezien vanaf de binnnenzijde; c vooraanzicht.

De (hersen)schedel is bolvormig en groeit in alle richtingen. De schedelbeenderen groeien doordat het periost of beenvlies aan de buitenzijde bot afzet. Tegelijkertijd wordt aan de binnenzijde bot afgebroken. Omdat de mergholte precies tussen de twee harde botlagen moet blijven liggen, wordt in de mergholte aan de binnenzijde van de schedel bot aangemaakt, terwijl het bot aan de buitenzijde wordt afgebroken. Op deze manier groeien de mergholten dus met de schedelbeenderen mee. Botgroei en botafbraak zijn goed op elkaar afgestemd, zodat de schedel de juiste dikte houdt. De hersenen moeten namelijk goed beschermd worden. De mandibula of onderkaak groeit voornamelijk door botafzetting op de processus condylaris of het kaakkopje (. fig. 1.30). Op enkele plaatsen in de schedel zijn bijholten aanwezig die niet gevuld zijn met beenmerg, maar met lucht. Deze holten hebben slijmvlies tegen de wand. We noemen ze de neusbijholten, omdat ze in verbinding staan met de neusholte. Deze neusbijholten bevinden zich in verschillende botstukken. In het os frontale zit de voorhoofdsholte of sinus frontalis. Voor de tandheelkunde is echter de holte in de maxilla of bovenkaak van meer belang. De holte in de bovenkaak heeft verschillende benamingen: sinus maxillaris, kaakholte of antrum, maar wordt meestal ‘de sinus’ genoemd. Hoewel er verscheidene holten zijn, bedoelt een tandarts (bijna) altijd de sinus maxillaris. De sinus maxillaris bevindt zich boven de wortelpunten van de elementen van de bovenkaak, voornamelijk boven de wortelpunten van de premolaren en molaren (. fig. 1.31). De grootte van de holten verschilt van persoon tot persoon. Bij een baby heeft de holte de grootte van een erwt. Bij een volwassene kan de kaakholte verscheidene centimeters groot worden. Wanneer de schedel groter wordt, groeit de holte mee. Door deze luchtholte is de schedel minder zwaar dan wanneer hier bot gezeten had.

1

36

1

Hoofdstuk 1 · Anatomie en fysiologie van hoofd, hals en kauwstelsel

opening naar neusholte kaakholte

. Figuur 1.31  Sinus maxillaris.

zz Namen van de schedelbeenderen

De schedelbeenderen hebben een Latijnse, maar ook een Nederlandse naam. In . tab. 1.5 worden de schedelbeenderen ook bij hun Latijnse en Nederlandse naam genoemd. Speciale uitsteeksels of delen van beenstukken zijn bij het desbetreffende botstuk vermeld. 1.8.3

Verbindingen tussen de schedelbeenderen

Er zijn aan de schedel twee soorten verbindingen te onderscheiden: 1. suturen. De meeste schedelbeenderen zijn door middel van suturen met elkaar verbonden. In de schedel zijn veel suturen of naadverbindingen te vinden. De naadverbinding laat geen bewegingen toe. 2. (synoviale) gewrichten. De onderkaak is door middel van zeer beweeglijke gewrichten aan de schedel bevestigd. Een synoviaal gewricht is een gewricht waarvan de beide botoppervlakken bekleed zijn met glad gewrichtskraakbeen. De synovia of gewrichtssmeer dient als smeermiddel tussen de kraakbeenlagen. Het kaakgewricht heet in het Latijn articulatio temporomandibularis. Het bestaat uit twee gewrichten, één rechts en één links. Omdat de onderkaak één groot botstuk is, zijn de beide kaakkopjes star met elkaar verbonden. De beide gewrichten vormen de beweegbare verbinding tussen de mandibula en de rest van de schedel. Elk gewricht wordt door een gewrichtskapsel omsloten. In elk kaakgewricht zit een kraakbeenschijf, de dis­ cus articularis, die ieder gewricht weer in tweeën deelt. Duidelijk is te zien dat de discus articularis tussen het kaakkopje en de schedel in zit. Het gewricht wordt in twee gewrichtskamers verdeeld. Gewrichtskapsels beperken de bewegingsmogelijkheden van een gewricht. Bij het kaakgewricht wordt deze bewegingsbeperking nog versterkt door bindweefselbanden, die van de schedel naar de onderkaak lopen (. fig. 1.32).

37 1.8 · Structuren rond de mondholte: de schedel

. Tabel 1.5  De schedelbeenderen. Latijnse naam – speciaal deel van het bot

Nederlandse naam – speciaal deel van het bot

os frontale

voorhoofdsbeen

os parietale

wandbeen

os occipitale

achterhoofdsbeen

os temporale

slaapbeen

– processus zygomaticus

– deel van de jukboog

– processus styloideus – processus mastoideus os ethmoidale

zeefbeen

os sphenoidale

wiggebeen

os zygomaticum

jukbeen

– processus temporalis

– deel van de jukboog

os lacrimale

traanbeen

os nasale

neusbeen

vomer

ploegschaarbeen (neustussenschot)

maxilla

bovenkaak

– processus palatinus

– hard gehemelte

– processus alveolaris

– tanddragend bot

– processus frontalis

– loopt naar het os frontale

– concha nasalis media

– middelste neusschelp

– concha nasalis inferior

– onderste neusschelp

mandibula

onderkaak

– processus condylaris

– kaakkopje

– processus coronoideus – processus alveolaris

– tanddragend bot

discus articularis (kraakbeenschijf) rugzijde

buikzijde

schedel tuberculum articulare gewrichtskamers processus condylaris (kaakkopje) capsula articularis (gewrichtskapsel) . Figuur 1.32  Doorsnede van het kaakgewricht.

1

38

1

Hoofdstuk 1 · Anatomie en fysiologie van hoofd, hals en kauwstelsel

1.8.4

Bewegingsmogelijkheden van het kaakgewricht

In het kaakgewricht zijn twee bewegingen mogelijk: 1. rotatie of draaiing, waarbij het kaakkopje in de gewrichtskom draait; 2. translatie of verschuiving, waarbij het kaakkopje naar voren schuift in de richting van het tuberculum articulare. Rotatie en translatie kunnen op allerlei wijzen worden gecombineerd. Terwijl in het ene gewricht rotatie optreedt, kan in het andere translatie plaatsvinden. Wanneer de mond een beetje geopend wordt, vindt eerst rotatie plaats. Als de mond zich verder opent, schuift het kaakkopje in de gewrichtskom naar voren. Wanneer de onderkaak naar links of rechts bewogen wordt, is de beweging bijna tot één gewricht beperkt. Bijvoorbeeld, wanneer de onderkaak naar links wordt bewogen, vindt in het linker gewricht een kleine rotatie plaats. Het rechter kaakkopje wordt daarentegen een flink stuk naar voren bewogen. Er treedt een verschuiving van de kinpunt op in de richting van het niet-actieve gewricht (. fig. 1.33). De meeste bewegingen van de mandibula zijn het resultaat van rotaties en translaties van de kaakkopjes in de kaakgewrichten (. fig. 1.34). 1.9

 tructuren rond de mondholte; spieren en spiergroepen in het S hoofd-halsgebied

Bewegingen komen tot stand doordat spieren of spiergroepen samentrekken. Bij het samentrekken van een spier wordt de afstand tussen de twee aanhechtingspunten van die spier korter. Omdat de aanhechtingspunten meestal botstukken zijn, kunnen er twee dingen gebeuren: 1. De botstukken komen dichter bij elkaar. 2. De onderlinge positie van de botstukken verandert. De aanhechtingspunten van de spieren hebben speciale benamingen. De origo van een spier is het aanhechtingspunt van de spier aan het minst beweeglijke botstuk. De insertio van een spier is het aanhechtingspunt aan het meest beweeglijke botstuk. 1.9.1

Kauwspieren

De groep kauwspieren bestaat uit vier spieren. Ze bewegen de onderkaak bij het kauwen en spreken ten opzichte van de schedel. De vier kauwspieren zijn: 1. de musculus masseter. De m. masseter heeft zijn oorsprong aan de jukboog, of arcus zygomaticus. Hij loopt vanaf de jukboog aan de buitenzijde van de mandibula naar de kaakhoek, of angulus mandibulae, en het corpus mandibulae. De m. masseter is een sterke spier. Hij helpt bij het sluiten van de mond en bepaalt de kauwdruk.

39 1.9 · Structuren rond de mondholte . . .

L

R

. Figuur 1.33  Beweging van de onderkaak naar links. Het kaakkopje roteert iets, maar blijft op zijn plaats. Het rechter kaakkopje schuift naar voren. De spieren aan de rechterzijde zijn het actiefst. De kinpunt verschuift naar links.

a

b

. Figuur 1.34  Bewegingsmogelijkheden van de processus condylaris in het kaakgewricht. a rotatie en; b translatie.

2. de musculus temporalis. De m. temporalis is een waaiervormige spier en heeft als origo het os temporale. Hij loopt achter de jukboog langs naar de onderkaak. De insertie is de processus coronoideus. Bij aanspanning trekt de m. temporalis de onderkaak naar boven, waardoor de mond dichtgaat. Omdat een deel van de spiervezels op de slaap naar achteren loopt, wordt de onderkaak ook naar achteren getrokken. 3. de musculus pterygoideus lateralis. De m. pterygoideus lateralis is een korte spier. Hij loopt van het os sphenoidale naar de processus condylaris en het kaakgewricht. Bij aanspanning trekt de m. pterygoideus lateralis de onderkaak en de discus articularis naar voren. 4. de musculus pterygoideus medialis. De m. pterygoideus medialis heeft als origo het os sphenoidale en de maxilla. Van hieruit loopt hij naar de binnenzijde van de onderkaak naar de angulus mandibulae. Als de m. pterygoideus medialis samentrekt, sluit de mond. Ook bewegen de onderkaak en de discus articularis naar voren.

1

40

Hoofdstuk 1 · Anatomie en fysiologie van hoofd, hals en kauwstelsel

1

musculus masseter

musculus pterygoideus medialis

musculus temporalis

musculus pterygoideus lateralis

. Figuur 1.35  De kauwspieren.

Deze spieren zorgen ervoor dat de onderkaak tegen de bovenkaak getrokken wordt. Bovendien zorgen ze ervoor dat de onderkaak in alle richtingen kan schuiven tijdens het kauwen (. fig. 1.35). 1.9.2

Suprahyoïdale spieren

De groep suprahyoïdale spieren heeft gemeenschappelijk dat alle vier spieren het tongbeen of os hyoideum als insertie hebben. Vanaf het tongbeen lopen ze naar de schedel; ze zitten dus als het ware boven (= supra) het tongbeen. Deze spieren hebben twee functies. 1. Als ze aanspannen, verandert de positie van het tongbeen ten opzichte van de mandibula en de rest van de schedel. Zo verandert de plaats van de tong. 2. Als het tongbeen niet van plaats verandert tijdens het samentrekken, zal de mond geopend worden. De spieren trekken de onderkaak naar het tongbeen toe (. fig. 1.36).

41 1.9 · Structuren rond de mondholte . . .

musculus mylohyoideus

musculus stylohyoideus

musculus geniohyoideus

musculus digastricus

. Figuur 1.36  Suprahyoïdale spieren.

Drie spieren uit de groep suprahyoïdale spieren noemen we de mondbodemspieren: 1. de musculus mylohyoideus. Dit is de grootste mondbodemspier. Hij loopt van de binnenzijde van de onderkaak schuin naar achteren, naar het tongbeen, het os hyoideum. De m. mylohyoideus vormt een v-vormige plaat binnen de onderkaak. 2. de musculus geniohyoideus. De spier loopt van de binnenzijde van de onderkaak (ter hoogte van de kin) naar het tongbeen. Hij loopt over de m. mylohyoideus. 3. de musculus digastricus. De spier wordt in het midden door een pees aan het tongbeen bevestigd. Zo ontstaan twee smalle delen die onafhankelijk van elkaar kunnen bewegen: een voorste en een achterste deel. De m. digastricus loopt van de binnenzijde van de onderkaak (ter hoogte van de kin) naar het tongbeen. Het achterste deel loopt van het os temporale naar het tongbeen (. fig. 1.37).

1

42

Hoofdstuk 1 · Anatomie en fysiologie van hoofd, hals en kauwstelsel

1

. Figuur 1.37  Verloop van de mondbodemspieren. Boven de m. geniohyoideus, midden de m. mylohyoideus, onder de m. digastricus.

1.9.3

Tongspieren

De tong is een orgaan dat voor het grootste deel uit spieren bestaat. Een deel van de tongspieren ligt geheel binnen de tong. Een ander deel van de spieren loopt van buitenaf de tong in. De spieren van de tong kunnen we dan ook verdelen in intrinsieke tongspie­ ren, dat wil zeggen de spieren die geheel binnen het tonglichaam liggen, en extrinsieke tongspieren, dat wil zeggen de spieren die van buitenaf de tong in lopen. De intrinsieke tongspieren lopen binnen het tonglichaam in drie (hoofd)richtingen. 1. De spieren die van voor naar achteren lopen maken de tong korter. Doordat de tong korter wordt, wordt zij tevens breder en dikker. 2. De spieren die van links naar rechts lopen maken de tong smaller. Doordat de tong smaller wordt, wordt zij tevens hoger en langer. 3. De spieren die van boven naar beneden lopen maken de tong dunner. Doordat de tong dunner wordt, wordt zij tevens langer en breder. De intrinsieke tongspieren hebben geen origo of insertie, ze liggen geheel binnen de tong. De functie van de intrinsieke tongspieren is het bepalen van de vorm van de tong tijdens het kauwproces en ook tijdens het spreken. De extrinsieke tongspieren zijn de spieren die alle van buitenaf het tonglichaam in lopen. Omdat deze spieren vanuit verschillende kanten komen, kunnen ze de tong in allerlei richtingen bewegen: naar voren, naar achteren, naar boven, naar links en rechts. De grootste extrinsieke tongspier is de musculus genioglossus. Hij heeft zijn origo aan de binnenzijde van de onderkaak (ter hoogte van de kin) en loopt de tong in (. fig. 1.38).

43 1.9 · Structuren rond de mondholte . . .

m. styloglossus

m. palatoglossus

m. genioglossus

m. hyoglossus

. Figuur 1.38  De vier extrinsieke tongspieren.

suprahyoïdale spieren os hyoideum infrahyoïdale spieren

. Figuur 1.39  Positie van de supra- en infrahyoïdale spieren ten opzichte van het tongbeen.

1.9.4

Infrahyoïdale spieren

De infrahyoïdale spieren zijn de spieren die het os hyoideum als insertie hebben, maar aan de onderkant van het tongbeen lopen. Dit in tegenstelling tot de suprahyoïdale spieren, die aan de bovenzijde van het tongbeen lopen. De oorsprong van de infrahyoïdale spieren ligt in de schouders en hals. Ze dienen als hulpspieren bij het slikproces en werken indirect mee aan het buigen van de hals (. fig. 1.39).

1

44

Hoofdstuk 1 · Anatomie en fysiologie van hoofd, hals en kauwstelsel

1

musculus orbicularis oris musculus buccinator

. Figuur 1.40  Aangezichtsspieren die voor het kauwproces en de spraak van belang zijn.

1.9.5

Mimische spieren

De mimische of aangezichtsspieren zijn de spieren die een functie hebben bij het bewegen van de oppervlakkige delen van het gezicht. De mens heeft veel mimische spieren. Wij kunnen aan ons gezicht verschillende uitdrukkingen geven. Die gelaatsuitdrukkingen verschillen van persoon tot persoon. Dit komt niet alleen doordat iedereen een verschillende schedelvorm heeft, maar voor het grootste deel doordat de patronen van samentrekking van de mimische spieren bij ieder mens anders zijn. Twee van de mimische spieren spelen een belangrijke rol bij het functioneren van de mond bij het kauwproces en bij de spraak: 4 de musculus buccinator is de spier die door de wang (= bucca) loopt; 4 de musculus orbicularis oris is de kringspier rondom de mond (. fig. 1.40). 1.9.6

Hals- en nekspieren

De hals- en nekspieren zorgen voornamelijk voor de bewegingen van het hoofd als geheel. Het hoofd kan voorwaarts, zijwaarts en achterwaarts bewogen worden en bovendien kan het hoofd draaien. Het handhaven van de houding van het hoofd is ook een functie van de hals- en nekspieren. In veel situaties moet de houding van het hoofd lang worden volgehouden (. fig. 1.41). 1.10

Structuren rond de mondholte: zenuwen in het hoofd-halsgebied

Zenuwen zorgen ervoor dat er opdrachten aan de spieren worden gegeven. Zenuwen zijn ook nodig om de hersenen te informeren over de (spannings)toestand van de spieren. Het doorgeven van commando’s of signalen heet innervatie.

45 1.10 · Structuren rond de mondholte: zenuwen in het hoofd-halsgebied

. Figuur 1.41  Hals- en nekspieren.

Zenuwvezels kunnen verdeeld worden in twee soorten: 1. bewegingszenuwvezels of motorische zenuwvezels. De motorische zenuwvezels geven aan spieren of organen signalen door dat er iets moet gebeuren: een spier moet gaan werken of een klier moet speeksel gaan produceren. 2. gevoelszenuwvezels of sensibele zenuwvezels. Dit zijn de zenuwvezels die signalen naar het centrale zenuwstelsel sturen. Door deze signalen worden we ons bewust van allerlei zaken. We kunnen bijvoorbeeld voelen, zien, ruiken en horen. Een gemengde zenuw bevat zowel sensibele als motorische zenuwvezels. In een gemengde zenuw is dan ook verkeer in twee richtingen mogelijk. 1.10.1 Motorische innervatie

De motorische innervatie van de spieren en spiergroepen in het hoofd-halsgebied gebeurt door hersenzenuwen en/of door ruggenmergzenuwen. Hersenzenuwen zijn zenuwen die rechtstreeks uit de hersenen komen. Deze hersenzenuwen kunnen zowel motorisch als sensibel zijn. De zenuwbundels van de hersenzenuwen verlaten de hersenschedel via gaten in de schedelbasis. De hersenzenuwen worden met Romeinse cijfers genummerd van I tot en met XII: er komen dus twaalf

1

46

1

Hoofdstuk 1 · Anatomie en fysiologie van hoofd, hals en kauwstelsel

. Tabel 1.6  Overzicht van de motorische innervatie van de spieren in het hoofd-halsgebied. spier

innervatie

kauwspieren – m. masseter

motorische tak van de n. V3 (nervus mandibularis)

– m. temporalis – m. pterygoideus lateralis – m. pterygoideus medialis suprahyoïdale spieren, tongspieren

hersenzenuwen

– intrinsieke tongspieren

hersenzenuwen

– extrinsieke tongspieren mimische spieren – m. buccinator

nervus facialis

– m. orbicularis oris infrahyoïdale spieren, hals- en nekspieren

hersenzenuwen of ruggenmergzenuwen

spieren van de romp

ruggenmergzenuwen

spieren van de ledematen

ruggenmergzenuwen

paren zenuwen rechtstreeks uit de hersenen. Twee paar van deze zenuwen zijn van belang in verband met de innervatie van de zenuwen in het hoofd-halsgebied: 4 De n. V of vijfde hersenzenuw, de nervus trigeminus, die vertakt in drie takken, waarvan er één gedeeltelijk motorisch is. Deze tak is de nervus mandibularis, of de n. V3. 4 De n. VII of zevende hersenzenuw, de nervus facialis. De naam van deze zenuw geeft eigenlijk al aan waarvoor deze zenuw dient: denk aan het Engelse ‘face’ (gezicht). Deze motorische zenuw dient dan ook voor de innervatie van alle mimische spieren. Ook alle andere met name genoemde spieren worden geïnnerveerd door hersenzenuwen. De spier(groep)en die niet met name zijn genoemd kunnen zowel door hersen- als door ruggenmergzenuwen geïnnerveerd worden. In . tab. 1.6 is aangegeven welke spier(groep)en door welke zenuw geïnnerveerd ­worden (. fig. 1.42). 1.10.2 Sensibele innervatie

De gevoelsmatige zenuwvoorziening van het hoofd wordt voor het grootste deel verzorgd door takken van de vijfde hersenzenuw, de nervus trigeminus. Deze zenuw heeft drie hoofdtakken, die elk een deel van de sensibele innervatie verzorgen: 1. nervus ophthalmicus (n. V1); 2. nervus maxillaris (n. V2); 3. nervus mandibularis (n. V3).

47 1.10 · Structuren rond de mondholte: zenuwen in het hoofd-halsgebied

hoofd tot het tongbeen

hersenzenuwen

hals en nek

hersenzenuwen of ruggemergszenuwen

romp en ledematen

ruggemergszenuwen

. Figuur 1.42  Motorische innervatie van de spieren.

n. ophthalmicus n. trigeminus ganglion trigeminale n. maxillaris n. mandibularis

n. infraorbitalis nn. alveolares superiores

n. alveolaris inferior

n. mentalis n. incisivus

. Figuur 1.43  Nervus trigeminus en zijn vertakkingen.

De nervus maxillaris en de nervus mandibularis vertakken onder andere naar de gebits­ elementen van boven- respectievelijk onderkaak. De sensibele innervatie van het achterhoofd wordt verzorgd door ruggenmergzenuwen vanuit de halswervelkolom (. fig. 1.43 en 1.44).

1

48

Hoofdstuk 1 · Anatomie en fysiologie van hoofd, hals en kauwstelsel

1 n. V1

n. V2

n. V3

. Figuur 1.44  Overzicht van de sensibele innervatie van het hoofd.

1.11

Fysiologie: bewegingsmogelijkheden van de onderkaak

De bewegingen van de onderkaak ten opzichte van de bovenkaak ontstaan door samentrekking van spier(groep)en en door de zwaartekracht. Het kaakkopje of processus con­ dylaris kan in het gewricht twee bewegingen maken: een rotatie en een translatie. Door deze twee bewegingen te combineren, zijn er, door de speciale bouw van het temporomandibulaire gewricht, vele bewegingsmogelijkheden. Daarvan volgt hierna een overzicht. 4 Voor-achterwaartse bewegingen. De mandibula kan naar voren en (daarna) weer naar achteren bewegen. De beweging naar voren noemen we een proale beweging of protractie. De verplaatsing naar achteren heet retractie. Bij de voor-achterwaartse bewegingen treedt bijna alleen een translatie in het kaakgewricht op. 4 Op-en-neerwaartse bewegingen. De onderkaak kan naar beneden en naar boven worden bewogen. Dit openen en sluiten van de mond noemen we detractie respectievelijk elevatie. Bij het openen van de mond treedt in het gewricht eerst een rotatie op, daarna een translatie. Als we de mond weer sluiten, zal eerst een translatie van het kaakkopje in het gewricht plaatsvinden en daarna een rotatie. 4 Zijwaartse bewegingen. De laterale bewegingen van de onderkaak zijn reeds aan de orde geweest bij de bouw van het kaakgewricht. Als de kinpunt naar rechts beweegt, roteert het rechter kaakkopje, maar het blijft op zijn plaats in de kom in de schedel. Het linker kaakkopje daarentegen wordt naar voren bewogen. Rechts vindt dus een translatie plaats.

49 1.12 · F ysiologie: het kauwproces

. Tabel 1.7  Overzicht van de verschillende bewegingsmogelijkheden van de onderkaak met de spieren die deze bewegingen mogelijk maken. beweging

spieren

voorwaarts

m. pterygoideus lateralis (dubbelzijdig) m. pterygoideus medialis (dubbelzijdig)

achterwaarts

m. temporalis

neerwaarts

zwaartekracht mondbodemspieren

opwaarts

m. masseter m. temporalis m. pterygoideus medialis

zijwaarts

m. pterygoideus lateralis (enkelzijdig) m. pterygoideus medialis (enkelzijdig)

4 Combinatie van bewegingen. Vooral tijdens het kauwen treedt niet slechts een van de reeds eerder genoemde bewegingen op: alle bewegingsmogelijkheden van het kaakgewricht worden door elkaar en tegelijkertijd gebruikt. De combinatie van bewegingen noemen we circumductie. Er treden rotaties en translaties van de kaakkopjes op (. tab. 1.7). 1.12

Fysiologie: het kauwproces

Om voedsel te verkleinen maak je kauwbewegingen. Bij deze bewegingen werken de kauwspieren, de tongspieren, de suprahyoïdale spieren en een paar mimische spieren samen. Die bewegingen van de onderkaak, de wangen, de lippen en de tong worden gecoördineerd, dat wil zeggen op elkaar afgestemd. De samenwerking en de coördinatie heten het kauwpatroon. Het kauwpatroon ontwikkelt zich na de doorbraak van de eerste melkelementen. Wanneer deze elementen contact maken, komen de samenwerking en coördinatie van alle bewegingen tijdens het kauwen op gang. Net zoals dat bij leren lopen het geval is, zijn de kauwbewegingen niet meteen optimaal gecoördineerd. Pas na verloop van tijd voltrekken de bewegingen zich vanzelf. Het kauwproces wordt voor een deel automatisch uitgevoerd, oftewel reflexmatig. Allerlei receptoren of voelorgaantjes van slijmvlies, tong en parodontium spelen een rol bij het kauwproces. Zoals gezegd begint het kauwpatroon zich bij de doorbraak van de eerste melkelementen te ontwikkelen. Daarna past het zich steeds aan de verdere doorbraak van gebitselementen aan. Ook wanneer gebitselementen vroegtijdig verloren gaan, past het kauwpatroon zich aan de nieuwe situatie aan. Het kauwpatroon is erop gericht met een minimaal verbruik van energie een maximum aan efficiëntie te bereiken. De tanden en kiezen oefenen niet meer kracht uit op de voedselbrok dan nodig is. De mond gaat ook niet verder open dan voor het inbrengen van voedsel noodzakelijk is. De kauwbewegingen verlopen niet geheel automatisch. Wanneer in het voedsel een hard stukje zit, of wanneer een element pijnlijk is, bijvoorbeeld door een te hoge vulling,

1

50

1

Hoofdstuk 1 · Anatomie en fysiologie van hoofd, hals en kauwstelsel

zal een bewuste controle van het kauwproces plaatsvinden. Bij het kauwproces wordt onderscheid gemaakt tussen vrije bewegingen en contactbewegingen. 4 Vrije bewegingen zijn de bewegingen waarbij de elementen van boven- en onderkaak elkaar niet raken. Vrije bewegingen maken we hoofdzakelijk bij het openen en sluiten van de mond. 4 Contactbewegingen vinden plaats wanneer de elementen van boven- en onderkaak aan de kauwzijde (bijna) contact maken. Uit onderzoek blijkt dat ons voedsel voor 88 % zacht is, voor 2 % bros, voor 5 % stevig en taai en voor 5 % hard en compact. Anders gezegd: slechts een tiende gedeelte van ons voedsel moeten we echt kauwen. Het grootste deel van ons voedsel hoeft alleen met speeksel te worden vermengd om gemakkelijk te kunnen worden doorgeslikt. Bij het nuttigen van hard voedsel zijn de m. masseter en de m. temporalis aan beide zijden het actiefst. Aan de kauwzijde is de spieractiviteit groter dan aan de andere zijde. 1.13

Fysiologie: het slikproces

We slikken niet alleen om het verkleinde en met speeksel vermengde voedsel door te slikken. Het slikken gebeurt ook om overtollig speeksel, neus- en keelslijm naar de slokdarm te transporteren. Per etmaal slik je zo’n 800 tot 1.000 keer. Dit getal varieert natuurlijk per persoon: iemand die de hele dag kauwgom kauwt, produceert meer speeksel en zal dus vaker moeten slikken dan het gemiddelde. In het slikproces worden drie fasen onderscheiden: 1. orale fase; 2. faryngeale fase; 3. oesofageale fase. Tijdens de orale fase van het slikproces bevindt het verkleinde en met speeksel vermengde voedsel zich in de mondholte. De tong verzamelt de voedselbrok boven op de tong. De spijsbrok wordt tegen het palatum durum gedrukt. De tong verplaatst de voedselbrok naar achteren. Op het moment dat de voedselbrok de overgang van het harde naar het zachte gehemelte, de A-lijn, bereikt, begint de faryngeale fase. Tijdens de gehele orale fase bestaat er een willekeurige controle over het slikproces. We hoeven bij het slikken niet na te denken. Het slikproces kan echter in dit stadium nog onder invloed van onze wil worden gestopt. Dit kan bijvoorbeeld gebeuren als we plotseling een haar in de voedselbrok voelen. De faryngeale fase van het slikproces verloopt volkomen reflexmatig. Als het voedsel eenmaal de A-lijn is gepasseerd, kan het proces niet meer gestopt worden. Omdat in de keelholte de luchtweg en de voedselweg elkaar kruisen, is daar een aantal veiligheidsmechanismen ‘ingebouwd’, bijvoorbeeld het strotklepje, de epiglottis. Tijdens de faryngeale fase van het kauwproces sluiten het palatum molle en de uvula de doorgang naar de neus af. Doordat de epiglottis voor de luchtpijp kantelt, kan er bij de splitsing trachea/oesopha­ gus geen voedsel in de luchtpijp, de larynx, terechtkomen. Nadat de voedselbrok de pharynx is gepasseerd, gaan de beveiligingen van neus en luchtpijp weer aan de kant. Het is dan weer mogelijk adem te halen. In de faryngeale fase van het

51 1.13 · Fysiologie: het slikproces

a

b

c

d

e

f

. Figuur 1.45  a–f Het slikproces.

slikproces staat de ademhaling stil. Soms verslikt iemand zich. De epiglottis is dan niet goed over de doorgang naar de luchtpijp gekanteld. Dit kan gebeuren wanneer je tijdens het slikproces opeens moet lachen. Door de lucht die uit de longen komt, gaat het strotklepje omhoog. Er komt dan voedsel of drank in de luchtpijp. Dit roept onmiddellijk een hoestreflex op. Wat in de luchtpijp terechtkwam wordt met grote kracht naar buiten geblazen. De afsluiting naar de neus laat dan wel eens te wensen over, zodat het eten iemand letterlijk de neus uit kan komen. De oesofageale fase van het slikproces is de fase waarin het voedsel zich in de oesophagus of slokdarm bevindt. Het voedsel is de pharynx gepasseerd en is op weg naar de maag. Deze fase duurt erg kort (. fig. 1.45).

1

53

Algemene en specifieke ziekteleer in de tandheelkunde 2.1 Inleiding – 55 2.2 Infectieleer – 55 2.2.1 Bacteriën – 56 2.2.2 Virussen – 56 2.2.3 Besmettingswijzen bij de tandheelkundige behandeling – 57 2.2.4 Algemene overdrachtswijzen van micro-organismen – 57 2.2.5 Verspreiding van micro-organismen door het lichaam – 58 2.2.6 Virulentie en weerstand – 58 2.2.7 Reacties van het lichaam op een infectie – 59 2.2.8 Het verkrijgen van immuniteit – 60 2.2.9 Anti-infectieuze middelen – 62

2.3 Medische anamnese – 62 2.3.1 Hart(klep)afwijkingen – 63 2.3.2 Angina pectoris – 63 2.3.3 Hoge bloeddruk – 64 2.3.4 Flauwvallen – 64 2.3.5 Longafwijkingen – 65 2.3.6 Diabetes mellitus – 65 2.3.7 Anemie – 66 2.3.8 Bloedstollingsstoornissen – 66 2.3.9 Besmettelijke ziekten – 67 2.3.10 Hyperthyreoïdie – 69 2.3.11 Antibioticaprofylaxe – 69 2.3.12 Zwangerschap – 69 2.3.13 Medicijngebruik – 70

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV 2016 B. Duizendstra-Prins, Tandheelkundige kennis voor tandartsassistenten, Basiswerk AG, DOI 10.1007/978-90-368-0963-4_2

2

2.4 Acute situaties in de tandheelkundige praktijk – 70 2.4.1 Bewustzijnsverlies – 70 2.4.2 Vasovagale collaps – 71 2.4.3 Hyperventilatie – 72 2.4.4 Pijn op de borst – 72 2.4.5 Hartstilstand – 72 2.4.6 Aspiratie – 74 2.4.7 Astma – 75 2.4.8 Anafylaxie – 75 2.4.9 Hypoglykemie – 76 2.4.10 Epileptisch insult – 77

55 2.2 · Infectieleer

2.1

Inleiding

In de gezondheidszorg is praktijkhygiëne van groot belang. Je komt als zorgverlener veel in contact met micro-organismen. Micro-organismen zijn microscopisch kleine organismen die in staat zijn zich te vermenigvuldigen. In de mondholte zitten allerlei micro-organismen die ziekteverwekkend kunnen zijn. Er zijn patiënten die een besmettingsrisico voor tandheelkundig personeel of voor andere patiënten vormen. Het is dus belangrijk een goede medische anamnese (= gezondheidsvragenlijst) bij de patiënt af te nemen. Hierdoor krijg je inzicht in de gezondheidstoestand en ziektegeschiedenis. Bij ieder periodiek mondonderzoek wordt aan de patiënt gevraagd of zijn gezondheidstoestand wellicht is veranderd. 2.2

Infectieleer

Tot de micro-organismen worden gerekend: 4 bacteriën 4 virussen 4 schimmels 4 gisten 4 protozoa Sommige micro-organismen hebben een nuttige functie in het lichaam, andere zijn juist schadelijk. Er zijn ook micro-organismen die niet nuttig maar ook niet schadelijk zijn, de commensalen. De nuttige en commensale micro-organismen kunnen wel schadelijk worden als ze op plaatsen terechtkomen waar ze niet thuishoren (darmbacteriën kunnen in de blaas een infectie veroorzaken). Ook kunnen ze bijvoorbeeld schadelijk worden door het gebruik van antibiotica. Andere micro-organismen waarmee ze normaal in evenwicht leven worden door het antibioticum gedood. Het natuurlijk evenwicht wordt verstoord en de commensale micro-organismen kunnen in aantal toenemen. Dit laatste is bijvoorbeeld het geval bij Candida albicans. Als gevolg van antibioticagebruik worden de mondbacteriën gedood en gaat de schimmel overheersen. Naast de nuttige en commensale micro-organismen zijn er de pathogene (ziekteverwekkende) micro-organismen. Zij kunnen de mens door directe beschadiging van de lichaamscellen of door bepaalde toxinen (gifstoffen) ziek maken. Als een pathogeen micro-organisme het lichaam binnendringt, spreken we van besmetting. Kan het micro-organisme zich na besmetting in het lichaam handhaven en vermeerderen, dan heb je een infectie. Er zijn veel verschillende micro-organismen. Gelukkig is het aantal micro-organismen dat voor de mens ziekteverwekkend kan zijn klein. Hierna worden de belangrijkste groepen van micro-organismen, de bacteriën en de virussen, besproken.

2

56

Hoofdstuk 2 · Algemene en specifieke ziekteleer in de tandheelkunde

2

. Figuur 2.1  Micro-organismen te zien met een elektronenmicroscoop.

2.2.1

Bacteriën

Bacteriën zijn eencellige levende organismen. Zij planten zich voort door celdeling. Elke bacterie heeft een celwand, een kern en cytoplasma. Pathogene bacteriën veroorzaken ziekten als ze zich in de lichaamsweefsels kunnen vermeerderen. Ons lichaam (de gastheer voor de bacteriën) heeft last van de binnendringers. Pathogene bacteriën produceren namelijk giftige (afval)stoffen, die in het weefselvocht of in de bloedbaan kunnen terechtkomen. Die (afbraak)producten van bacteriën kunnen algemene en specifieke symptomen veroorzaken. Pyrogene stoffen veroorzaken koorts. Toxinen tasten de weefsels aan; bijvoorbeeld, tetanustoxine tast het zenuwstelsel aan (.fig. 2.1). Bacteriën worden in groepen verdeeld naar hun verschijningsvorm. Voorbeelden van groepen zijn: 4 bacillen: staafvormige bacteriën; 4 kokken: bolvormige bacteriën; 4 stafylokokken: liggen in trosjes bij elkaar; 4 streptokokken: vormen streepjes; 4 spirillen: staaf- of schroefvormige bacteriën. 2.2.2

Virussen

Een virus is een zeer klein deeltje dat alleen zichtbaar is met een zogenoemde elektronenmicroscoop. In tegenstelling tot de bacterie heeft een virus geen celwand en geen cytoplasma. Een virus bestaat uit kernmateriaal (DNA of RNA) en is omgeven door een eiwitmantel. Een virus gedraagt zich buiten een levend organisme als een dode stof. Het kan zich daar niet vermenigvuldigen. Een virus is daarom ook alleen te kweken op een levende voedingsbodem, zoals een bevrucht kippenei. Een virus is ziekteverwekkend, omdat het virus de cellen van de gastheer binnendringt. Daar verdringt het kernmateriaal van het virus de celkern van de gastheer. De gastheercel gaat vervolgens virusmateriaal aanmaken. De gastheercel functioneert

57 2.2 · Infectieleer

hierdoor niet meer normaal. Het gevolg is dat er ziekteverschijnselen optreden. Enkele ziekten die veroorzaakt worden door een virus zijn: herpes simplex, aids, bof, mazelen, waterpokken en hepatitis A, B en C. 2.2.3

Besmettingswijzen bij de tandheelkundige behandeling

In de tandheelkunde zijn de behandelingen beperkt tot de mondholte. In en rond de mond bevinden zich talloze micro-organismen die ziekten kunnen veroorzaken. Er zijn patiënten die een besmettingsrisico vormen voor tandheelkundig personeel. De besmetting kan optreden via slijmvliezen of lucht, maar het meest moet men bedacht zijn op besmetting via wondjes aan de handen en prikaccidenten. Via kruisbesmetting kunnen micro-organismen van een patiënt ook een risico vormen voor andere patiënten. Kruisbesmetting is de overdracht van micro-organismen van de ene persoon naar de andere. Dit gebeurt niet direct, maar via een besmet voorwerp, besmette oppervlakken en gecontamineerde handen van de tandarts of assistent. Besmetting kan optreden via verschillende toegangswegen, de zogenoemde portes d’entrées. 2.2.4

Algemene overdrachtswijzen van micro-organismen

Ons lichaam kan op verschillende manieren door micro-organismen besmet raken. 4 Congenitaal: de besmetting vindt plaats in de baarmoeder. De besmetting komt dus via de moeder bij het ongeboren kind. 4 Oraal of enteraal: de besmetting vindt plaats via de mond en het maag-darmkanaal. Besmetting op deze wijze kan beginnen bij de handen, het voedsel of het drinkwater. Een voorbeeld van deze besmettingswijze is hepatitis. 4 Via huid en slijmvliezen: de besmetting vindt plaats via (kleine) wonden in huid en slijmvliezen (wondinfecties, tetanusbacil). Soms treedt besmetting op door direct contact met slijmvliezen, zoals bij geslachtsziekten als syfilis en gonorroe en bij de ziekte van Pfeiffer (‘kissing disease’). 4 Aerogeen: de besmetting vindt plaats via de luchtwegen. Door hoesten, niezen en spreken kunnen er kleine waterdruppeltjes in de lucht terechtkomen die vol zitten met micro-organismen. Deze druppeltjes kunnen door anderen worden ingeademd, en zo treedt besmetting op. Deze wijze van besmetting komt onder andere voor bij angina, difterie, tuberculose (tbc), roodvonk, griep (influenza) en mazelen. 4 Hematogeen: de besmetting vindt plaats via het bloed. De micro-organismen komen hierbij direct in de bloedbaan. Dit kan gebeuren bij een bloedtransfusie met besmet bloed, een injectie met besmette naalden of bij een steek van een insect dat het micro-organisme bij zich draagt, bijvoorbeeld de malariamug. 4 Besmetting door zoönosen: de ziekte wordt van een dier op de mens overgebracht. De afwijking komt normaal alleen bij dieren voor, maar kan ook de mens ziek maken. Een voorbeeld is rabiës (hondsdolheid).

2

58

Hoofdstuk 2 · Algemene en specifieke ziekteleer in de tandheelkunde

2.2.5

2

Verspreiding van micro-organismen door het lichaam

Na een besmetting blijven de micro-organismen niet altijd op de besmettingsplaats. Ze kunnen zich door het lichaam verspreiden. Dit kan op verschillende manieren gebeuren: 4 Via een flegmone, een acute weefselontsteking waarbij pus gevormd wordt. Het proces kan zich zeer snel uitbreiden. 4 Via de lymfebanen. De micro-organismen maken gebruik van het ‘vaste-leidingennet’ van het lichaam, het lymfesysteem. 4 Via het bloedvatstelsel. Ook hierbij maken de micro-organismen gebruik van een bestaand transportsysteem. Wanneer bacteriën in de bloedbaan voorkomen, spreken we van een bacteriëmie. Wanneer een gebitselement geëxtraheerd is, zal er tijdelijk een hoeveelheid bacteriën in de bloedbaan circuleren. Deze kortdurende bacteriëmie geeft bij een gezonde patiënt geen ziekteverschijnselen. De leukocyten ruimen de binnendringers namelijk snel op. Wanneer er zo veel bacteriën in de bloedbaan komen dat ze zich kunnen vermenigvuldigen en verspreiden naar alle organen, spreken we van een sepsis. Een patiënt met een sepsis is ernstig ziek en lijdt aan koortsaanvallen. Sepsis kan optreden bij iedere ernstige infectie, maar komt meestal voor bij patiënten met een slechte algemene weerstand of een slechte afweer tegen bacteriën. 4 Via de lichaamsholten. De organen in het lichaam liggen tegen elkaar, gescheiden door vliezen. Hoewel er dus niet echt van holten gesproken kan worden, kunnen micro-organismen zich wel langs deze vliezen van de ene naar de andere holte verplaatsen en zich zo door het lichaam verspreiden. 4 Via de buisvormige organen in ons lichaam, bijvoorbeeld de urinewegen en de ademhalingswegen. In deze buisvormige organen kan een micro-organisme zich verplaatsen. Een voorbeeld is een opstijgende urineweginfectie. 2.2.6

Virulentie en weerstand

Een mens wordt gelukkig niet na iedere besmetting ziek. Of een besmetting ook daadwerkelijk tot een infectie leidt, hangt af van twee factoren: 1. de virulentie of aanvalskracht van micro-organismen; 2. de weerstand tegen micro-organismen. zz Virulentie

Onder de virulentie van micro-organismen verstaan we de ‘aanvalskracht’ van microorganismen. Een micro-organisme is virulent als het in staat is een ziekte te veroorzaken. Het aantal micro-organismen dat binnendringt in het lichaam heeft uiteraard ook met de virulentie te maken. Hoe meer binnendringers er zijn, hoe groter de kans op ziekte. Er zijn nog andere factoren die mede bepalen of na besmetting ziekte optreedt: 4 de plaats van besmetting; 4 de aard van het micro-organisme: commensaal of pathogeen.

59 2.2 · Infectieleer

. Figuur 2.2  Ontstekingsverschijnselen in de mond.

zz Weerstand

Wij onderscheiden twee soorten weerstand: algemene en specifieke. De algemene weer­ stand speelt bij infecties een grote rol. Leeftijd, psychische factoren, ziekten en voedingstoestand van de persoon bepalen de algemene lichaamsweerstand. Onder specifieke weerstand verstaan we de aanwezigheid van antilichamen tegen specifieke ziekteverwekkers. Deze is erg belangrijk bij besmetting met pathogene micro-organismen. 2.2.7

Reacties van het lichaam op een infectie

Het lichaam reageert op infecties met een ontstekingsreactie. Een ontsteking heeft vijf algemene kenmerken (.fig. 2.2): 4 roodheid (rubor); 4 pijn (dolor); 4 warmte (calor); 4 zwelling (tumor); 4 gestoorde functie (functio laesa). Bij een infectie zullen veel witte bloedcellen, leukocyten, naar de plaats van de ontsteking gaan. Deze leukocyten kunnen door de bloedvatwand heen dringen. Op de ontstekingsplaats gaan ze de ziekteverwekkers te lijf: leukocyten kunnen bacteriën als het ware opeten en binnen de cel vernietigen. Dit proces noemen we fagocytose. Bij een bacteriële infectie is de behoefte aan leukocyten verhoogd. Leukocyten kunnen namelijk bij het fagocytoseproces te gronde gaan, waardoor pus ontstaat. Omdat er meer leukocyten nodig zijn, gaat het beenmerg ook meer leukocyten aanmaken. Het resultaat is dat er meer leukocyten dan normaal in het bloed voorkomen. Dit verschijnsel, meer leukocyten dan normaal, noemen we leukocytose.

2

60

2

Hoofdstuk 2 · Algemene en specifieke ziekteleer in de tandheelkunde

Bij een kleine ontsteking kan nu herstel optreden: de leukocyten ruimen de bacteriën op. Het weefselvocht dat vrijkomt bij ontstekingen wordt via de bloed- en lymfebanen opgeruimd. Bij een ernstiger ontsteking zal echter meestal afsterving oftewel necrose optreden. Pus bestaat hoofdzakelijk uit dode witte bloedcellen, bacteriën en soms resten necrotisch weefsel. 2.2.8

Het verkrijgen van immuniteit

Het lichaam reageert plaatselijk op een infectie met de vijf ontstekingsverschijnselen rubor, dolor, calor, tumor en functio laesa. Bovendien gaan leukocyten de binnendringers te lijf. Het lichaam zal dus zelf voor genezing proberen te zorgen. Ondanks de pogingen van het lichaam om de micro-organismen te bestrijden, kan een ontsteking langdurig blijven bestaan. Dit is mogelijk zonder daarbij direct klachten te geven. Een ontsteking die hardnekkig blijkt, noemen we een chronische ontsteking. Een chronische ontsteking kan op den duur toch klachten geven, omdat de hoeveelheid ontstekingsweefsel toeneemt of omdat het ontstekingsproces plotseling acuut wordt. Behalve de plaatselijke reactie met de vijf ontstekingskenmerken, wordt tegen de binnendringers ook andere actie ondernomen. Het lichaam herkent het binnengedrongen micro-organisme als een vreemde stof. Het kan dan specifieke antilichamen gaan aanmaken. Dit noemen we een immunologische reactie. Micro-organismen waartegen het lichaam specifieke antilichamen heeft gemaakt noemen we antigenen. Dit gebeurt niet alleen als micro-organismen het lichaam binnendringen, maar ook bij de transplantatie van vreemde organen of bij een bloedtransfusie met een verkeerde bloedgroep. De vorming van antilichamen komt ongeveer tien dagen na de besmetting op gang. Antilichamen worden ook wel immunoglobulinen of gammaglobulinen genoemd. Deze immunoglobulinen worden geproduceerd en getransporteerd door de lymfocyten. Immunoglobulinen zijn specifiek, dat wil zeggen dat ze alleen werkzaam zijn tegen het antigeen (vreemd lichaam) waartegen ze geproduceerd zijn. De gammaglobulinen, die in het bloed circuleren, verdwijnen na een bepaalde tijd ook weer uit het bloed. Als de infectie effectief bestreden is, worden door de lymfocyten (ook een soort witte bloedcellen) geen antilichamen meer aangemaakt. Doordat het lichaam alle bloedbestanddelen vernieuwt door afbraak en aanmaak, zullen de immunoglobulinen uit het bloed verdwijnen. Toch kan bij een hernieuwd contact met de ziekte weer snel antilichaamvorming optreden. De lymfocyten hebben namelijk de mogelijkheid om een antigeen waartegen al eerder een immunoglobuline geproduceerd is te ‘onthouden’. Ze vormen dus weer snel nieuwe antilichamen. Dit vermogen van de lymfocyten om ziekteverwekkers te herkennen noemen we immuniteit.

61 2.2 · Infectieleer

Er zijn verschillende manieren om immuniteit tegen ziekteverwekkers te verkrijgen. 1. Actieve immuniteit. Het lichaam moet zelf de afweerstoffen aanmaken. Actieve immuniteit kan worden onderverdeeld in actieve natuurlijke immuniteit en actieve kunstmatige immuniteit. 5 Actieve natuurlijke immuniteit ontstaat wanneer iemand ziek wordt en het afweermechanisme van het lichaam zelf voldoende antilichamen aanmaakt om de ziekte te bestrijden. Na de ziekte verdwijnen de antilichamen weer uit het lichaam. Door het ‘geheugen’ van de lymfocyten kan bij hernieuwd contact met de ziekteverwekker snel weer gammaglobuline worden aangemaakt. Het vermogen van de lymfocyten om opnieuw gammaglobulinen aan te maken duurt niet voor alle ziekten even lang: voor de ene ziekte (bijv. voor mazelen) levenslang, voor de andere (bijv. tetanus) maar enkele jaren. 5 Actieve kunstmatige immuniteit houdt in dat het lichaam ook hier zelf voor de aanmaak van antilichamen moet zorgen, maar nu wordt de ziekteverwekker kunstmatig binnen het lichaam gebracht. De ziekteverwekker wordt in een sterk verzwakte vorm toegediend. Dit noemen we een vaccinatie. Hierdoor zal het lichaam niet echt ziek worden. Symptomen van de normale infectieziekte, zoals koorts, treden niet op. De vorming van afweerstoffen is niet waarneembaar, de ‘ziekte’ verloopt subklinisch. De lymfocyten zullen wel antilichamen gaan maken tegen de ziekteverwekker. Als op een later tijdstip weer besmetting plaatsheeft met dezelfde (maar dan niet verzwakte) ziekteverwekker, is het ‘geheugen’ van de lymfocyt in staat weer snel de juiste immunoglobulinen te produceren. Enige voorbeelden van vaccinaties zijn DKTP (difterie, kinkhoest, tetanus, polio (myelitis)), mazelen en rode hond en hepatitis B-vaccinatie voor risicogroepen, zoals tandarts en tandartsassistent. 2. Passieve immuniteit. Het afweersysteem van het lichaam hoeft niets te doen om afweerstoffen aan te maken. De antilichamen worden van buitenaf het lichaam binnengebracht. Ook passieve immuniteit kan worden onderverdeeld in passieve natuurlijke immuniteit en passieve kunstmatige immuniteit. 5 Passieve natuurlijke immuniteit. De term ‘natuurlijk’ wil zeggen dat deze vorm van immuniteit verkregen wordt zonder tussenkomst van een arts. Passieve natuurlijke immuniteit wordt dan ook verkregen van moeder op kind. Tijdens de zwangerschap kunnen antilichamen van de moeder de placenta passeren en in de bloedbaan van het ongeboren kind gaan circuleren. Zo heeft het kind na de geboorte een tijd lang bescherming door de antilichamen van de moeder. Ook de moedermelk bevat antilichamen en is belangrijk voor de afweer van het pasgeboren kind. De passieve natuurlijke immuniteit geeft gedurende enkele maanden bescherming, totdat de afweer van het pasgeboren kind zelf goed gaat werken. 5 Passieve kunstmatige immuniteit. Bij deze vorm van immuniteit hoeft de lichaamsafweer van de zieke of besmette patiënt niets te doen. De patiënt moet alleen zelf een bezoekje aan de huisarts brengen. Passieve kunstmatige immuniteit houdt namelijk in dat kant-en-klare antilichamen aan de patiënt worden toegediend via een injectie. Zo wordt immuniteit verkregen. Een voorbeeld van deze vorm van immuniteit is de toediening van het tetanustoxine (‘tetanusprik’) bij wonden die besmet (kunnen) zijn met straatvuil.

2

62

Hoofdstuk 2 · Algemene en specifieke ziekteleer in de tandheelkunde

2.2.9

2

Anti-infectieuze middelen

Soms is het voor het lichaam te moeilijk om een ontsteking te verhelpen. Als ook vaccinatie en toediening van antilichamen niet meer kunnen helpen, wordt gebruikgemaakt van anti-infectieuze middelen. Dit zijn, zoals het woord al zegt, geneesmiddelen die werken tegen de ziekteverwekkers bij infecties. Denk hierbij aan antibiotica, antivirale middelen en antischimmelmiddelen. In de tandheelkunde wordt relatief weinig gebruikgemaakt van anti-infectieuze middelen. De tandarts behandelt meestal eerst de oorzaak van een ontsteking. Wanneer een infectie uitgaande van de gebitselementen al sterk is uitgebreid, kan besloten worden toch anti-infectieuze middelen te gebruiken. Dit wordt gedaan wanneer het de verwachting is dat tandheelkundige curatieve therapie alleen niet voldoende zal helpen. Bij bepaalde patiënten, de zogenoemde risicopatiënten, is het (soms) noodzakelijk maatregelen te treffen ter voorkoming van besmetting en infectie. Over deze risicopatiënten komen we nog te spreken in 7H. 14. 2.3

Medische anamnese

De medische anamnese is een gezondheidsvragenlijst waaruit de ziektegeschiedenis van een patiënt duidelijk moet worden. De tandarts neemt een medische anamnese af om te kunnen bepalen of tandheelkundige behandelingen gezondheidsrisico’s met zich brengen. Behalve de medische anamnese is er een tandheelkundige anamnese om tandheelkundige problemen in kaart te brengen. De tandheelkundige anamnese wordt in andere hoofdstukken beschreven. Hierna volgt een beschrijving van de medische anamnese. Bij een gezonde patiënt is elke tandheelkundige behandeling zonder speciale voorzorgsmaatregelen mogelijk. Wanneer een afwijking geconstateerd wordt, kunnen er beperkingen aan het tandheelkundig handelen worden gesteld. Dit kan variëren van een lichte beperking, zoals niet te lang achter elkaar behandelen, of het treffen van preventieve maatregelen. Soms wordt besloten om uitsluitend noodhulp te geven. Hierna komt een aantal afwijkingen aan de orde waarmee tijdens tandheelkundige behandeling rekening moet worden gehouden. Algemene afwijkingen kunnen van belang zijn voor het tandheelkundig handelen. Het is dan ook nodig de patiënt een aantal vragen te stellen omtrent zijn gezondheid, bijvoorbeeld: 4 Hebt u een hartafwijking? Zo ja, welke? 4 Hebt u last van hyperventileren? 4 Bent u ooit flauwgevallen bij een medische behandeling? 4 Hebt u epilepsie? 4 Hebt u longproblemen? 4 Bent u allergisch? Zo ja, waarvoor?

63 2.3 · Medische anamnese

4 Hebt u suikerziekte? 4 Hebt u bloedarmoede? 4 Hebt u een verhoogde bloedingsneiging? 4 Hebt u een besmettelijke ziekte? 4 Hebt u voor bloedige ingrepen antibiotica nodig? 4 Bent u zwanger? 4 Gebruikt u medicijnen? Zo ja, welke? 4 Rookt u? Indien uit de antwoorden blijkt dat tandheelkundig handelen risico’s met zich brengt, moet de behandeling zo worden uitgevoerd dat de risico’s voor de patiënt tot een minimum worden beperkt of zelfs geheel worden vermeden. 2.3.1

Hart(klep)afwijkingen

Patiënten met hart(klep)afwijkingen kunnen bij tandheelkundig handelen risico’s lopen. Als tijdens het toedienen van verdovingsvloeistof niet wordt geaspireerd, kan de vloeistof in de bloedbaan terechtkomen. Bevat de vloeistof adrenaline, dan veroorzaakt dit niet alleen een vernauwing van de bloedvaten maar ook een verhoging van het hartritme. Dit kan gevaarlijk zijn bij patiënten met hartproblemen. 2.3.2

Angina pectoris

Een patiënt met angina pectoris heeft pijn met een beklemmend gevoel op de borst. De ziekte valt onder de hartaandoeningen. Angina pectoris ontstaat doordat door de kransslagaders vernauwd zijn en minder bloed doorlaten. Het hart krijgt hierdoor niet voldoende zuurstof. Wanneer van de hartspier een verhoogde inspanning wordt gevraagd, kan de patiënt hier veel last van hebben. Dit kan zijn bij lichamelijke inspanning, maar ook bij stress. Tandheelkundige behandelingen kunnen spanning veroorzaken bij een patiënt. Dit kan bij sommige patiënten de hartactiviteit verhogen en last veroorzaken. De patiënten gebruiken meestal nitroglycerinetabletten om een aanval te bestrijden. Als de patiënt een aanval voelt aankomen, wordt er een tablet onder de tong gelegd. Deze tabletten moeten tijdens de behandeling dus onder handbereik zijn. Meestal heeft de patiënt deze tabletten altijd bij zich. Het is wel verstandig dit voor de behandeling na te vragen. Soms is dit geneesmiddel in de tandartspraktijk aanwezig. Nitroglycerine is beperkt houdbaar. Het is dus noodzakelijk de vervaldatum van de tabletten regelmatig te controleren. Het risico van toediening van een niet meer werkzame tablet mag men in de praktijk natuurlijk niet lopen (.fig. 2.3).

2

64

Hoofdstuk 2 · Algemene en specifieke ziekteleer in de tandheelkunde

2

. Figuur 2.3  Klassiek gebaar bij angina pectoris.

2.3.3

Hoge bloeddruk

Patiënten met een (te) hoge bloeddruk (hypertensie) worden vaak behandeld met een bloeddrukverlagend middel, een antihypertensivum. De vasoconstrictor adrenaline in de verdovingsvloeistof en een antihypertensivum kunnen elkaars werking beïnvloeden. Het is dus belangrijk te aspireren tijdens het injecteren. 2.3.4

Flauwvallen

Soms waarschuwen patiënten dat zij snel flauwvallen. Komt dit voor, dan is dat zowel voor de patiënt als voor tandarts en assistent erg vervelend. Om te voorkomen dat iemand flauwvalt, kan een aantal maatregelen getroffen worden: 4 De patiënt vertellen wat er gaat gebeuren en rustig de tijd nemen voor de behandeling. 4 Een rustig en zelfbewust optreden van tandarts en assistente. 4 De praktijkruimte goed ventileren ter voorkoming van (te) hoge temperatuur en ‘luchtjes’ van medicamenten.

65 2.3 · Medische anamnese

4 De patiënt vóór de behandeling naar het toilet laten gaan. 4 De patiënt al te warme kleding, zoals een jas, colbert of dikke trui laten uittrekken. Bij mannen die een stropdas dragen is het bovendien verstandig de das en het bovenste knoopje van het overhemd los te maken. 4 De behandelstoel ver achterover laten kantelen, zodat het hoofd voldoende bloedtoevoer krijgt. 4 Pijn te beperken door bij behandelingen lokale verdoving toe te dienen. 2.3.5

Longafwijkingen

Er is een aantal chronische aandoeningen van de luchtwegen. 4 Astma is een aandoening van de longen met perioden van kortademigheid, piepen op de borst en hoesten. Deze symptomen ontstaan door prikkels in de ingeademde lucht. 4 Chronische bronchitis zorgt voor een verhoogde slijmproductie in de luchtwegen. Patiënten hoesten en geven slijm op. 4 Bij longemfyseem is de elasticiteit uit het longweefsel. Deze ziekte verergert met de tijd. Een patiënt kan zelfs in rust benauwd zijn. Een patiënt met een longafwijking heeft dus in het algemeen last met de ademhaling. De patiënt zal vaak een geneesmiddel in de vorm van een spuitbusje of inhaler bij zich hebben, om bij een aanval van de aandoening te gebruiken. Bij tandheelkundige behandeling van een longpatiënt moet ervoor worden gezorgd dat de ademhaling zo veel mogelijk normaal kan doorgaan. Ook de stress die met tandheelkundige behandelingen gepaard gaat moet vermeden worden. In het algemeen kan men dit bereiken door: 4 de patiënt te vertellen wat er gaat gebeuren; 4 de behandeling in een rustige sfeer te laten verlopen; 4 de behandeling kort te houden; 4 medicatie te geven in overleg met de huisarts. Als de patiënt een aanval van benauwdheid voelt aankomen, moet onmiddellijk met de behandeling gestopt worden. 2.3.6

Diabetes mellitus

Patiënten die aan suikerziekte of diabetes mellitus lijden kunnen een verminderde weerstand tegen infecties hebben. Dit komt zeker voor als de patiënt niet goed is ‘ingesteld’. Daarom is het beter dat patiënten met suikerziekte bij ingrepen waarbij een bacteriëmie optreedt goed zijn ingesteld. Omdat een diabetespatiënt op vaste uren kleine maaltijden moet gebruiken, is het verstandig de behandeling op een zodanig tijdstip te plannen dat de patiënt op zijn normale tijd kan eten. Een erg uitgebreide behandeling van een diabetespatiënt kan beter achterwege blijven, omdat dit voor het gebruiken van de maaltijd problemen kan opleveren. Het

2

66

2

Hoofdstuk 2 · Algemene en specifieke ziekteleer in de tandheelkunde

beste tijdstip voor een afspraak is vlak na de hoofdmaaltijd. De spanning van een tandheelkundige behandeling kan tot gevolg hebben dat een patiënt met diabetes mellitus meer energie verbruikt dan normaal. Een extra controle van de bloedsuikerspiegel na de behandeling kan aan te raden zijn. 2.3.7

Anemie

Anemie of bloedarmoede is een afwijking waarbij óf het hemoglobinegehalte van het bloed óf het aantal erytrocyten (rode bloedcellen) verminderd is. De meest voorkomende vorm is de Fe-gebreksanemie (een tekort aan ijzer). Soms kan ongemerkt bloedverlies of een menstruatie aanleiding zijn voor anemie. De klachten van een patiënt die aan anemie lijdt, zijn sterk afhankelijk van de snelheid waarmee de afwijking is ontstaan. De klachten bij anemie zijn vaak: 4 moeheid, slapheid en bleekheid; 4 hartkloppingen; 4 kortademigheid na inspanning; 4 slechte eetlust. Bij tandheelkundige behandeling van anemiepatiënten moet er rekening mee worden gehouden dat de algemene weerstand van de patiënt verminderd is. De patiënt zal extra gevoelig (kunnen) zijn voor infecties. Behandelingen waarbij de kans op besmetting en infectie groot is, zoals extracties of parodontale operaties, kunnen beter worden uitgesteld tot de anemie genezen is. 2.3.8

Bloedstollingsstoornissen

Afwijkingen in de stolling van het bloed leveren bij bloedige ingrepen problemen op. Het is dan ook noodzakelijk dat dergelijke afwijkingen uit de anamnese naar voren komen. Bloedstollingsstoornissen kunnen om allerlei redenen voorkomen: 4 tekort aan bloedplaatjes. Deze bloedplaatjes hebben een functie bij de bloedstolling. 4 aangeboren stollingsstoornis. Dit is het geval bij hemofiliepatiënten. Bloedstolling is een zeer complex proces, waarin allerlei factoren een rol spelen. Hemofiliepatiënten missen een aantal van deze factoren of hebben er een tekort aan. Bij patiënten met hemofilie (‘bloederziekte’) is de nabloedingsneiging zo groot, dat een bloedige ingreep alleen in een ziekenhuis mag plaatsvinden. 4 vitamine K-gebrek door verminderde opname in het maag-darmkanaal. De opname van vitamine K kan gestoord zijn door maag-darmaandoeningen of door het gebruik van anti-infectieuze middelen, waardoor de darmflora verstoord raakt. 4 gebruik van anticoagulantia. Patiënten met een verhoogde kans op trombose worden behandeld met anticoagulantia of bloedverdunners. De trombosedienst zorgt ervoor dat de bloedstolling van deze patiënten zodanig is ingesteld dat vorming van bloedstolsels binnen het bloedvatstelsel niet voorkomt. Dit heeft wel het risico dat bij een

67 2.3 · Medische anamnese

bloeding (zoals bij een extractie) de bloedstolling niet snel genoeg intreedt, met alle gevolgen van dien. In overleg met de behandelend specialist of de trombosedienst moet de bloedstolling daarom voor bloedige ingrepen redelijk normaal zijn. Het kan zijn dat de dosis van de anticoagulantia tijdelijk moet worden aangepast. Wanneer uit de anamnese enige aanwijzing voor een bloedstollingsstoornis naar voren komt, moet hiermee dus goed rekening te worden gehouden. zz Nabloedingsneiging

Het is belangrijk dat in de anamnese gevraagd wordt naar nabloedingsneigingen: 4 Bleef bij eerdere extracties de wond lang bloeden? 4 Zijn nabloedingen in de familie gebruikelijk? Ook kan de tandarts vragen naar het vóórkomen van neusbloedingen of het snel optreden van blauwe plekken (inwendige bloedingen) bij de patiënt. Als uit de anamnese blijkt dat (na)bloedingen te verwachten zijn, is het verstandig om al voor de ingreep hechtmateriaal en eventueel bloedstelpende middelen klaar te leggen. Wanneer een patiënt met kiespijn naar de praktijk komt en een extractie noodzakelijk is, is het verstandig te vragen of hij misschien pijnstillers heeft gebruikt, en zo ja, welke. Pijnstillers uit de groep van de salicylaten vertragen namelijk de bloedstolling. Aspirine is een voorbeeld van een salicylaat. Indien uit de anamnese ernstige bloedstollingsafwijkingen bij een patiënt aan het licht komen, is het verstandig contact op te nemen met de huisarts van de patiënt, ter vermijding van risico’s. Bij patiënten met een verhoogde bloedingsneiging moet men in de praktijk het zekere voor het onzekere nemen en na een bloedige ingreep de wond goed overhechten en eventueel een bloedstelpend middel gebruiken. 2.3.9

Besmettelijke ziekten

zz Hepatitis

Virale hepatitis (ontsteking van de lever, in de volksmond ‘geelzucht’ genoemd) is een zeer ernstige ziekte, die de patiënt kan verzwakken. Het virus wordt voornamelijk via bloed en bloedproducten overgebracht. In mindere mate komt het virus via de orale weg het lichaam binnen of wordt verspreid door feces. Het virus kan het lichaam binnendringen via het maag-darmkanaal of doordat het in de bloedstroom wordt gebracht. Symptomen van hepatitis zijn: slechte eetlust, misselijkheid, braken, hoofdpijn, na enkele dagen geelachtige kleur van de huid, donkergekleurde urine en lichtgekleurde ontlasting. De incubatietijd bedraagt vijftien tot twintig dagen. Er zijn drie bekende vormen van hepatitis: 1. hepatitis infectiosa, veroorzaakt door het hepatitis A-virus; 2. hepatitis B-virus; 3. hepatitis C.

2

68

2

Hoofdstuk 2 · Algemene en specifieke ziekteleer in de tandheelkunde

Mensen maken steeds meer verre reizen en emigreren vaker. Zo wordt de kans steeds groter dat in de tandartspraktijk patiënten met hepatitis behandeld worden. Veel mensen die het virus bij zich dragen, voelen zich echter niet ziek. Zulke personen noemt men dragers. Eén op de tweehonderd mensen is drager van het hepatitisvirus. Tandheelkundig personeel kan zelf ook drager van het hepatitisvirus zijn. Er zijn patiënten die een verhoogd risico hebben voor hepatitis, namelijk: 4 spuiters van verdovende middelen; 4 nierdialysepatiënten; 4 mannelijke homoseksuelen met wisselende contacten; 4 patiënten die regelmatig een bloedtransfusie krijgen. Ook tandheelkundig personeel zelf is door hun beroep een risicogroep. Bij de dragers van het hepatitisvirus vermenigvuldigt het virus zich voortdurend en wordt meegevoerd in de bloedstroom (vooral het hepatitis B-virus). Daarnaast wordt het virus uitgescheiden met de feces en komt het in het speeksel voor. Vaccinatie tegen hepatitis B is verplicht voor tandartsen en tandheelkundig personeel. zz Aids

Aids staat voor acquired immune deficiency syndrome. Het is een verworven stoornis in de immunologische afweer, veroorzaakt door het hiv-virus. Als dit virus bij een mens binnendringt, wordt diens afweer zodanig verstoord, dat relatief onschuldige ziektekiemen infecties kunnen veroorzaken die moeilijk te behandelen zijn. Patiënten met ziekteverschijnselen van aids zullen binnen enkele jaren na de eerste verschijnselen overlijden. De directe doodsoorzaak is vaak een longontsteking. Het hiv-virus wordt overgebracht via geslachtsverkeer en bloed en bloedproducten. Bij overdracht via bloed vormen niet-steriele naalden het grootste risico. Daarnaast is in het verleden het hiv-virus overgebracht via bloedtransfusie of via transplantatie. Via de placenta kan een ongeboren kind besmet raken door zijn moeder. Iemand kan besmet zijn met het hiv-virus zonder dat er (nog) ziekteverschijnselen optreden. Het vóórkomen van reactiestoffen in het bloed die reageren op het virus duidt men aan met de term seropositief. Van alle onbehandelde seropositieven krijgt een groot percentage ook werkelijk aids. Het mag duidelijk zijn dat ogenschijnlijk gezonde mensen wel degelijk seropositief kunnen zijn. Tot op heden is er geen effectieve behandeling. Er is nog geen vaccin tegen aids. Tijdige behandeling met hiv-remmers kan voorkomen dat de hiv-infectie een fataal beloop heeft in de vorm van aids. In Nederland sterft hierdoor nog maar 1 % van de seropositieven aan aids. Het voorkómen van overdracht van het virus is nu de enige bestrijdingswijze. zz Herpes simplex

Het herpessimplexvirus bevindt zich op de huid, de slijmvliezen, de ogen en in het centraal zenuwstelsel. Besmetting gebeurt waarschijnlijk via het speeksel. Indien men voor de eerste maal geïnfecteerd wordt met het virus (primaire infectie) dan gaat het lichaam antilichamen aanmaken. Een primaire infectie zorgt dat iemand zich erg ziek kan voelen. Daarna is het virus latent aanwezig. Dat wil zeggen dat het wel in het lichaam aanwezig

69 2.3 · Medische anamnese

is, maar geen klachten veroorzaakt. Een secundaire infectie kan ontstaan bij vermindering van de weerstand. Bijvoorbeeld bij vermoeidheid, menstruatie, zwangerschap, allergie en blootstelling aan zonlicht. De terugkerende blaartjes komen vooral voor op de lippen (herpes labialis of koortslip). 2.3.10 Hyperthyreoïdie

De schildklier produceert het hormoon thyroxine, dat de snelheid van de stofwisseling regelt. Bij hyperthyreoïdie of de ziekte van Basedow produceert de schildklier teveel van dit hormoon. Patiënten met deze afwijking zijn vaak nerveus en transpireren veel. Ook hebben ze een onregelmatige hartslag en verhoogde bloeddruk. Vooral dit laatste vormt een risico in de tandartspraktijk. Tandheelkundige behandelingen dienen bij voorkeur pas te worden uitgevoerd als de hormoonproductie met geneesmiddelen is ingesteld. 2.3.11 Antibioticaprofylaxe

Bij bloedige ingrepen (parodontale chirurgie, rootplaning, extractie) komen er altijd micro-organismen in de bloedbaan terecht. Dit noemen we bacteriëmie. In normale gevallen zal de lichaamsafweer ervoor zorgen dat deze micro-organismen binnen enkele uren worden opgeruimd. Bij patiënten met hartklepgebreken of acuut reuma in de anamnese moet een bacteriëmie vermeden worden. Bepaalde bacteriën hebben namelijk de neiging zich bij deze groep patiënten aan littekens of oneffenheden op de hartkleppen vast te zetten. Doordat de bacteriën blijven zitten, kunnen deze patiënten op de hartkleppen een ontsteking krijgen, een endocarditis. De groep patiënten met hart(klep)gebreken mag dit risico nooit lopen. Voordat tot een bloedige ingreep wordt overgegaan, moeten deze patiënten een antibioticaprofylaxe slikken. Dit is een hoge dosis antibioticum die de patiënt één uur voor de ingreep inneemt. Micro-organismen die tijdens de behandeling in de bloedbaan terechtkomen worden hiermee bestreden. Hieruit blijkt wel dat het van het grootste belang is dat de tandarts op de hoogte wordt gesteld van het bestaan van hart(klep)afwijkingen. De tandarts moet hier dus naar vragen; vaak komen patiënten met zo’n afwijking uit zichzelf al met deze mededeling. Ook patiënten met protheses in hun lichaam moeten vaak een antibioticaprofylaxe slikken voor bloedige ingrepen. Voorbeelden hiervan zijn kunst hartkleppen, kunstvaten, kunstheupen en -knieën. Indien antibiotica voorgeschreven moeten worden, gebeurt dit bij voorkeur in overleg met de huisarts of de specialist die de patiënt behandelt. 2.3.12 Zwangerschap

Tandheelkundige behandelingen kunnen tijdens de zwangerschap gewoon worden uitgevoerd. Toch zal de tandarts bij een zwangere vrouw iedere keer opnieuw moeten afwegen

2

70

2

Hoofdstuk 2 · Algemene en specifieke ziekteleer in de tandheelkunde

of een behandeling uitgesteld kan worden. Omdat er veel celdeling plaatsvindt tijdens de eerste drie maanden van de zwangerschap, is röntgenstraling niet gewenst. Ook behandelingen waarna pijnstilling nodig is kunnen soms beter worden uitgesteld. De meeste pijnstillers mogen namelijk niet geslikt worden tijdens de zwangerschap. Bij tandheelkundige behandeling kan het nodig zijn de positie van de behandelstoel aan te passen. 2.3.13 Medicijngebruik

Als je een patiënt vraagt of hij gezond is, antwoordt hij vaak bevestigend. Wordt er vervolgens gevraagd of hij ook medicijnen gebruikt, blijkt toch dat er op medisch gebied wat aan de hand is. De vraag naar medicijngebruik is dus een controlevraag aan het einde van de anamnese. Ook is het belangrijk te weten welke geneesmiddelen een patiënt gebruikt, omdat deze invloed kunnen hebben op de tandheelkundige behandeling; bijvoorbeeld het gebruik van anticoagulantia. 2.4

Acute situaties in de tandheelkundige praktijk

Acute medische situaties komen in de tandheelkundige praktijk gelukkig niet vaak voor. Als er toch acute situaties ontstaan, kunnen ze samenhangen met een ziekte waaraan de patiënt lijdt. Soms is de tandheelkundige behandeling zelf een oorzakelijke factor. Om direct een acute situatie te kunnen inschatten, is het belangrijk een actuele medische anamnese van de patiënt onder handbereik te hebben. Meestal wordt de anamnese opgeslagen in het digitale patiëntendossier. Ook de naam en het telefoonnummer van de huisarts en van de medisch specialist worden hierin genoteerd. Het is verstandig dat er te allen tijde iemand in de praktijk aanwezig is met een BHV-diploma. BHV staat voor bedrijfshulpverlening. Eenmaal per jaar moet herhalingsonderwijs gevolgd worden om de kennis actueel te houden. Alle andere praktijkmedewerkers moeten geïnstrueerd zijn, zodat ze weten wat ze moeten doen bij een calamiteit. Vaak is er een praktijkprotocol voor acute medische situaties. Sommige praktijken hebben een AED, een automatische externe defibrillator aan de wand hangen. Ook kan er een noodkoffer in de praktijk aanwezig zijn (.fig. 2.4). 2.4.1

Bewustzijnsverlies

Bewustzijnsverlies kan optreden bij: 4 vasovagale collaps (flauwvallen); 4 hypoglykemie (suikertekort bij diabetespatiënten); 4 hartstilstand; 4 epileptisch insult.

71 2.4 · Acute situaties in de tandheelkundige praktijk

. Figuur 2.4  Automatische externe defibrillator (AED).

Vaak is de oorzaak van het bewustzijnsverlies niet direct duidelijk. Leg de patiënt op zijn rug op een vlakke ondergrond en controleer zijn bewustzijn. Reageert hij niet op aanraking en je stem, dan roep je luid om hulp. De tandarts of BHV-er zullen de patiënt van je over nemen. Blijf wel in de buurt. Je hulp kan nodig zijn! 2.4.2

Vasovagale collaps

Zoals al bij de anamnese is opgemerkt, weten sommige patiënten dat zij snel flauwvallen. Om te voorkomen dat een patiënt flauwvalt of een vasovagale collaps krijgt, is een aantal voorzorgsmaatregelen te nemen: knellende kleding losmaken, de patiënt plat neerleggen, eventueel de stoel achterover en een rustige manier van (be)handelen zijn in het algemeen voldoende om een collaps te vermijden. Je ziet aan het gezicht van de patiënt wanneer hij dreigt flauw te vallen. Er ontstaan zweetdruppeltjes op zijn voorhoofd en bovenlip. Hij wordt lijkbleek en krijgt donkere randen rond zijn ogen. Ook wordt hij onrustig. Leg de patiënt dan plat neer en laat hem zijn benen optrekken. Het beste is het hoofd lager te leggen dan het lichaam. Het duurt meestal wel tien minuten voordat de patiënt zich weer beter voelt. Laat hem niet te snel opstaan uit de behandelstoel. Zorg ervoor dat de patiënt onder begeleiding naar huis gaat.

2

72

Hoofdstuk 2 · Algemene en specifieke ziekteleer in de tandheelkunde

2.4.3

2

Hyperventilatie

Bij hyperventilatie haalt de patiënt te snel of te diep adem. Hij voelt tintelingen in zijn handen en rond de mond en is angstig. Geruststellen van de patiënt heeft meestal voldoende effect. Na enige tijd kan de behandeling worden voortgezet. 2.4.4

Pijn op de borst

Pijn op de borst wordt veroorzaakt door zuurstofgebrek van de hartspier. Dit is het geval bij angina pectoris of een hartinfarct. 4 Angina pectoris is een vernauwing van de kransslagaders van de hartspier. Door emoties of pijn tijdens de tandheelkundige behandeling kan de hartspier meer zuurstof nodig hebben en de bloedtoevoer schiet dan tekort. De patiënt heeft een drukkend gevoel midden op de borst. De pijn kan uitstralen naar de linker kaakhoek en linker arm. De behandeling moet gestopt worden. Door een tablet nitroglycerine onder de tong te laten smelten, wordt de bloedtoevoer van de hartspier verbeterd. Nitroglycerine zorgt dat de vaten (tijdelijk) verwijden. 4 Bij een hartinfarct sluit een bloedstolsel een kransslagader van de hartspier af. Hierdoor krijgt een deel van de hartspier geen zuurstof. De patiënt is bleek en transpireert. Hij heeft een drukkend gevoel midden op de borst. De pijn kan uitstralen naar de linker kaakhoek en linker arm. De behandeling moet gestopt worden. Omdat de klachten ongeveer hetzelfde kunnen zijn als bij angina pectoris, krijgt de patiënt meestal eerst een tablet nitroglycerine toegediend. Maar bij een hartinfarct werkt dit geneesmiddel niet en dan moet zo snel mogelijk een ambulance gealarmeerd worden via 112. 2.4.5

Hartstilstand

Wanneer de bloedsomloop plotseling stopt, is het noodzakelijk onmiddellijk actie te ondernemen. Als de hersenen het vier minuten of langer zonder zuurstof moeten stellen, treden onherstelbare beschadigingen op. De zuurstofvoorziening via de hersenen wordt door twee functies verzorgd: de bloedsomloop en de ademhaling. Stroomt het bloed niet meer rond, dan spreken we van een circulatiestilstand. Als de patiënt ook niet meer ademt, is er sprake van een ademhalingsstilstand of apneu. Kenmerken van een circulatiestilstand zijn: 4 geen polsslag meer voelbaar in de halsslagaders. Deze zijn normaal te voelen naast het strottenhoofd in het zogenoemde trigonum caroticum. 4 bewusteloosheid. De patiënt is niet aanspreekbaar en reageert nergens meer op. 4 apneu of ademhalingsstilstand. 4 grauwe huidskleur en blauwe verkleuring van vingers en neus.

73 2.4 · Acute situaties in de tandheelkundige praktijk

. Figuur 2.5 Hartmassage.

Bij een hartstilstand moet zo snel mogelijk een ambulance gealarmeerd worden via 112. Tot de ambulance arriveert, moet de circulatie weer op gang gebracht en gehouden worden door het toepassen van uitwendige hartmassage. Ook moet er beademd worden. zz Uitwendige hartmassage

Het hart ligt tussen het borstbeen en de wervelkolom. Wanneer men het borstbeen in de richting van de wervelkolom drukt, drukt men het hart leeg. Daardoor wordt de pompwerking van het hart nagebootst. Om de pompwerking door middel van uitwendige hartmassage goed te kunnen nabootsen, moet de patiënt op zijn rug op een harde ondergrond liggen; bij een zachte ondergrond is niet voldoende druk op het borstbeen uit te oefenen. Plaats de muis van een hand midden op de borst van het slachtoffer. Plaats de muis van de andere hand bovenop de eerste hand en haak de vingers in elkaar. Als de patiënt op de grond ligt, kun je het beste zelf zo dicht mogelijk bij de patiënt knielen. Op die manier is het eigen lichaamsgewicht te gebruiken om het borstbeen ongeveer vijf centimeter loodrecht naar beneden te drukken. Door de veerkracht van de borstkas komt het borstbeen vanzelf weer naar boven. Het tempo van de hartmassage ligt op ongeveer 100 tot 120 compressies per minuut. Na 30 hartmassages volgt tweemaal mond-op-mondbeademing (.fig. 2.5).

2

74

Hoofdstuk 2 · Algemene en specifieke ziekteleer in de tandheelkunde

zz Mond-op-mondbeademing

2

Ademhalingsstilstand is gemakkelijker te constateren dan circulatiestilstand. Wanneer een patiënt niet ademt, zie je de borstkas niet meer op en neer bewegen. Oorzaken van ademhalingsstilstand kunnen onder andere zijn: 4 verslikking 4 verstikking 4 verdrinking 4 overdosering van geneesmiddelen 4 circulatiestilstand Als de ademhalingsweg is afgesloten door verslikken of door aspireren van voorwerpen, moet allereerst geprobeerd worden te verwijderen wat in de weg zit. Bij mensen bij wie de ademhaling om andere redenen niet meer functioneert, zoals bij een circulatiestilstand, moet de ademhaling overgenomen worden. Dit kan gebeuren met mond-op-mondbeademing. Allereerst controleer je of er in de mond nog voorwerpen aanwezig zijn die de luchtweg kunnen verstoppen, een (partiële) prothese bijvoorbeeld die niet meer op zijn plaats zit. Wanneer iemand op zijn rug ligt, zakt de tong naar achteren in de keelholte en wordt de ademweg afgesloten. Om de ademweg vrij te maken, kantel je het hoofd achterover en til je de kin op. Knijp met de duim en wijsvinger van de hand die op het voorhoofd ligt, de neus dicht. Plaatst de lippen rond de mond van het slachtoffer en blaas lucht in zijn longen. Of de lucht de longen ingaat is te controleren, door te kijken of de borstkas omhooggaat. Het is van belang dit te controleren, omdat het mogelijk is dat lucht in de maag van de patiënt terechtkomt. Na het inblazen zal de lucht vanzelf weer worden uitgeblazen, de borstkas zakt weer naar beneden. Als tegelijkertijd hartmassage en mond-op-mondbeademing nodig zijn, moet beurtelings gemasseerd en beademd worden in de verhouding 30:2. Ga door met reanimeren tot de ambulancemedewerkers het van je overnemen (.fig. 2.6). 2.4.6

Aspiratie

Tijdens tandheelkundige behandelingen kunnen materialen of (delen van) gebitselementen in de keelholte terechtkomen. Hierbij bestaat het risico dat ze in de luchtpijp terechtkomen (aspiratie). Het kunnen stukjes restauratiemateriaal zijn, maar ook tandheelkundige instrumenten als endonaalden of boortjes. Het obstakel in de luchtweg moet zo snel mogelijk verwijderd worden. Als reactie op het verslikken zal een reflex in de vorm van een hoestbui optreden. Dit heeft het effect dat het verstoppende voorwerp omhoog wordt geblazen. Kan de patiënt het voorwerp niet zelf uithoesten, dan geef je het slachtoffer vijf slagen tussen de schouderbladen. Als het slaan op de rug geen effect heeft, dan geef je buikstoten, de manoeuvre van Heimlich. Leg beide armen om de buik van de patiënt, sla de armen in elkaar en trekt dan met een krachtige beweging de handen naar je toe in de maagstreek van de patiënt. Lucht die nog in de longen zit, wordt

75 2.4 · Acute situaties in de tandheelkundige praktijk

. Figuur 2.6 Mond-op-mondbeademing.

hierdoor met een krachtige stoot naar buiten gedreven. Daarmee komt dan waarschijnlijk ook het voorwerp naar buiten. In het uiterste geval kan een noodtracheotomie worden gedaan. Dit houdt in dat onder het strottenhoofd een gaatje wordt gemaakt in de hals tussen twee kraakbeenringen van de luchtpijp. Hierdoor kan de patiënt dan voorlopig ademhalen. Een geaspireerd voorwerp hoeft de luchtweg niet af te sluiten. Wanneer een voorwerp in de longen is terechtgekomen, moet de patiënt een verwijzing naar een kno- of longarts krijgen. Deze kan controleren of het voorwerp inderdaad in de longen zit en daarop maatregelen nemen (.fig. 2.7). 2.4.7

Astma

Tijdens een astma-aanval ontstaat er een vernauwing van de bronchiën. Prikkels als tabaksrook kunnen aanleiding hiertoe geven. Maar ook inspanning en emoties spelen een rol. Tijdens een aanval gaat de patiënt sneller en gierend ademen. Hij is angstig en kan zijn bewustzijn verliezen. Het is belangrijk de patiënt in een comfortabele houding te brengen (meestal zittend) en zijn medicatie te laten innemen. Patiënten met astma hebben meestal zelf medicijnen bij zich: ‘een pufje’. 2.4.8

Anafylaxie

Bij een anafylactische shock, een overgevoeligheidsreactie op toegediende medicamenten als anesthesievloeistof, kan glottisoedeem optreden naast een acuut bewustzijnsverlies.

2

76

Hoofdstuk 2 · Algemene en specifieke ziekteleer in de tandheelkunde

2

. Figuur 2.7  Manoeuvre van Heimlich.

Glottisoedeem is het opzwellen van de glottis. Als deze zwelling ernstig is, kan de luchtweg erdoor verstopt raken. De patiënt heeft het gevoel dat zijn keel wordt dichtgeknepen. In zo’n geval moet een arts met medicamenten ingrijpen om de zwelling te laten afnemen. 2.4.9

Hypoglykemie

Bij een patiënt met diabetes mellitus ontbreekt de normale regulering van de bloed­ suikerspiegel. Diabetespatiënten moeten verschillende keren per dag kleine maaltijden gebruiken om hun bloedsuikerspiegel op peil te houden. Eventueel dient de patiënt zichzelf bovendien insuline per injectie toe. Hypoglykemie treedt op wanneer de bloedsuikerspiegel te ver onder een bepaald niveau daalt. Eigenlijk zou de patiënt dan snel iets moeten eten. Hij heeft last van een hongergevoel en gaat plotseling sterk transpireren. Hij kan agressief reageren. Ook kan er sufheid optreden, die overgaat in bewusteloosheid (coma). De behandeling van een hypoglykemie is afhankelijk van het stadium: als de patiënt nog bij bewustzijn is, kan hem het best een glaasje suikerwater worden gegeven. Is de bewusteloosheid al ingetreden, dan zal intraveneus een glucoseoplossing moeten worden toegediend.

77 2.4 · Acute situaties in de tandheelkundige praktijk

2.4.10 Epileptisch insult

Uit de anamnese zal moeten blijken of een patiënt last heeft van epileptische aanvallen. Wanneer de patiënt een aanval krijgt, moet men hem zo neerleggen dat hij zichzelf niet kan verwonden. Zo’n aanval is geen prettig gezicht, maar er hoeft geen actie te worden ondernomen om de patiënt weer bij bewustzijn te brengen. De aanval duurt meestal slechts enkele minuten.

2

79

Preventieve tandheelkunde 3.1 Inleiding – 80 3.2 Cariës – 80 3.2.1 Gebitselement – 81 3.2.2 Tandplaque – 83 3.2.3 Voeding – 84 3.2.4 Tijd – 86

3.3 Tanderosie – 88 3.4 Praktische maatregelen ter voorkoming van cariës en parodontopathieën – 89 3.4.1 Inleiding – 89 3.4.2 Voeding en eetgewoonten – 89 3.4.3 Voorlichting mondhygiëne – 90 3.4.4 Fluoride – 97 3.4.5 Plaquebestrijding met chemische middelen – 99 3.4.6 Sealen van gebitselementen – 99

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV 2016 B. Duizendstra-Prins, Tandheelkundige kennis voor tandartsassistenten, Basiswerk AG, DOI 10.1007/978-90-368-0963-4_3

3

80

Hoofdstuk 3 · Preventieve tandheelkunde

3.1

3

Inleiding

De preventieve tandheelkunde heeft als doel de gezondheid van de mond te bevorderen, door het voorkómen van afwijkingen of verergering ervan. Preventie kan als volgt worden ingedeeld: 4 Primaire preventie richt zich op het voorkómen van ziekte en vindt plaats als een persoon gezond is. Hierbij wordt de oorzaak van een afwijking aangepakt. Een voorbeeld van primaire preventie is poetsles op de basisschool. Ook het voorkómen van trauma’s aan het gebit vallen onder de primaire preventie. Goede voorlichting en het dragen van gebitsbeschermers bij gevaarlijke sporten zijn hiervan voorbeelden. 4 Secundaire preventie richt zich op het vroegtijdig opsporen van afwijkingen, voordat de patiënt er last van heeft. Voorbeelden uit de tandheelkundige praktijk zijn het periodiek mondonderzoek en het maken van bitewing-opnames voor cariësdiagnostiek. 4 Tertiaire preventie richt zich op het behandelen van gezondheidsproblemen om verergering of complicaties te voorkomen. Een voorbeeld is het restaureren van een caviteit. 4 Quaternaire preventie heeft als doel te voorkómen dat iemand afhankelijk wordt van zorg. Preventie in de tandheelkunde is gericht op verschillende pathologische processen, waaronder cariës, erosie en parodontale aandoeningen. Tandplaquebacteriën zetten suikers uit onze voeding om in zuren, die de harde tandweefsels oplossen. Als dit afbraakproces voldoende lang doorgaat, ontstaat een carieus defect (‘gaatje’). Zuren in onze voeding kunnen het glazuur ook direct aantasten (tand­ erosie). Daarnaast vormen de tandplaquebacteriën giftige stoffen (toxinen), die schadelijk zijn voor het parodontium. Het is dus van het grootste belang plaquevorming zo veel mogelijk te voorkómen. Het ontstaan van parodontopathieën wordt in 7H. 7 besproken. In dit hoofdstuk staan we uitgebreid stil bij de etiologie van cariës. 3.2

Cariës

Bij de etiologie oftewel het ontstaan van cariës spelen de volgende factoren een rol: 4 gebitselement 4 tandplaque 4 voeding 4 tijd De relatie tussen deze vier factoren is weergegeven in .fig. 3.1. Voor het ontstaan van cariës moeten alle vier de factoren tegelijk aanwezig zijn (.fig. 3.2).

81 3.2 · Cariës

gebitselement

tandplaque

cariës

voeding

tijd

. Figuur 3.1  Etiologische factoren van cariës.

. Figuur 3.2  Cariës mesiaal van de 18.

3.2.1  Gebitselement

Cariës is een aantasting van de harde tandweefsels. Het kan dus alleen ontstaan als er nog gebitselementen aanwezig zijn. Glazuur is opgebouwd uit glazuurprisma’s: staafvormige structuren die zich uitstrekken van de glazuur-dentinegrens tot aan het glazuuroppervlak. Tussen de staafjes bevindt zich een interprismatische ruimte. Zowel de glazuurprisma’s als de interprismati-

3

82

3

Hoofdstuk 3 · Preventieve tandheelkunde

sche ruimtes zijn gevuld met hydroxylapatietkristallen, oftewel kristallieten. De ordening van de kristallieten en het gehalte aan water en organische stoffen in de glazuurprisma’s en de interprismatische ruimte verschillen. Hierdoor is de poreusheid van de interprismatische ruimte groter dan die van de prisma’s. Uitwisseling met stoffen uit de mondholte vindt dan ook plaats in de interprismatische ruimtes. Dit geldt ook voor zuren uit tandplaque (.fig. 3.3). Glazuur, dentine en wortelcement bestaan voor het grootste gedeelte uit anorganisch materiaal en slechts voor een paar procent uit water en organisch materiaal. Het anorganische materiaal is hydroxylapatiet, Ca5(PO4)3OH, een kalkzout. De apatietzouten vormen de kristallieten. De oplosbaarheid van het apatiet is afhankelijk van de zuurgraad van het omliggende milieu. Glazuurapatiet is niet oplosbaar in water. De zuurgraad (pH) van water is ongeveer 7. Als de zuurgraad lager wordt, is het glazuur echter wél oplosbaar. Onder invloed van zuren worden de kristallen langzaam ontkalkt. Dit proces van ontkalking noemen we demineralisatie. Na het eten of drinken van zoetigheid zetten de tandplaquebacteriën suikers om in zuur. Hierdoor daalt de pH in de tandplaque tijdelijk. Zo’n tijdelijke verzuring van tandplaque noemen we een zuurstoot. Eén enkele zuuraanval of zuurstoot op het glazuur demineraliseert de harde substantie gedeeltelijk. De apatietkristallen worden vanaf de rand opgelost en worden daardoor bij iedere zuurstoot kleiner. Deze eerste ontkalking van het glazuur noemt men initiële of wittevlekcariës. De kristallen zijn aangetast, maar nog niet verdwenen. Het glazuuroppervlak is nog ononderbroken (.fig. 3.4). Als een zuurstoot is beëindigd en het zuur is geneutraliseerd, kan de remineralisatie, de heropbouw van het kristal, plaatsvinden. De ionen die nog in de directe omgeving van de tand aanwezig zijn, kunnen weer in de kristallen worden ingebouwd en de kristalliet kan herstellen. Demineralisatie verloopt sneller dan remineralisatie. Volgt de ene zuurstoot de andere op, dan wordt er dus steeds nieuw zuur gevormd dat door de plaque lang wordt vastgehouden. Er blijft dan weinig of geen tijd over voor de remineralisatie. Het kan zelfs zo ver gaan dat het remineralisatieproces de schade niet meer kan herstellen en er een gaatje ontstaat. Versteviging van de kristalstructuur van glazuur wordt bereikt wanneer de hydroxylgroep (OH−) op verscheidene plaatsen in het kristal wordt vervangen door een fluoride-ion. Zo ontstaat fluorapatiet. Inbouw van fluoride vermindert de oplosbaarheid van het tandweefsel. Dentine bestaat naast anorganisch materiaal uit collagene vezels. Dentine lost eerder op in zuur dan het hardere tandglazuur. Cariës zal in dentine dus sneller voortschrijden dan in glazuur. Als het cariësproces door de glazuurkap heen is, zien we vaak een grote uitbreiding onder de glazuur-dentinegrens. Wanneer het tandvlees is teruggetrokken, ligt het worteldentine bloot. Op deze plaatsen kan dentine direct worden aangetast door cariës. We noemen dit wortelcariës.

83 3.2 · Cariës

a

b

. Figuur 3.3  a Vorm van glazuurprisma’s die zijn opgebouwd uit kristallieten. b Het verloop van de prisma’s in de glazuurkap.

a

b

c

. Figuur 3.4  a Normale kristallieten; b ontkalkte kristallieten; c cariës.

3.2.2  Tandplaque

Elke mond zit vol micro-organismen. Alle micro-organismen van de gezonde mondholte samen noemen we de mondflora. De mondflora bevindt zich in een biologisch even­ wicht. Van de vele soorten bacteriën in de mondholte kan met name de Streptococcus mutans suiker tot melkzuur afbreken. Dit biochemische proces heet glycolyse. Glycolyse is de afbraak van koolhydraten tot een organisch zuur of alcohol in afwezigheid van zuurstof. Bij afwezigheid van zuurstof heet de situatie anaeroob. De afbraak van suikers tot zuur via het gistingsproces is een normale stofwisseling van de Streptococcus mutans. Deze zuurvorming levert alleen schade voor de harde tandweefsels op als ze direct tegen het tandoppervlak plaatsvindt en voldoende lang doorgaat. Alleen in tandplaque zijn deze voorwaarden aanwezig. Tandplaque is een laagje dat op alle oppervlakken in de mond voorkomt. Het is het best te omschrijven als alles wat op de tand en de zachte weefsels achterblijft na krachtig spoelen. Na een volledige gebitsreiniging hechten zich al na enkele seconden glycoproteïnen aan het tandoppervlak. Aan deze pellicle hechten zich na twee uur de eerste bacteriën. Bij onvoldoende gebitsreiniging kan de plaque verder uitgroeien; na tien tot veertien dagen is het volgroeid. Na drie dagen kan de zuurgraad (pH) echter al zo veel dalen dat het glazuur kan oplossen.

3

84

Hoofdstuk 3 · Preventieve tandheelkunde

z Samenstelling van tandplaque

3

Tandplaque bestaat voor meer dan 70 % uit bacteriën. Eén milligram plaque bevat 108 bacteriecellen. Verder bestaat tandplaque uit: 4 suikers; 4 speekseleiwitten; 4 uit voeding opgeloste stoffen; 4 elektrolyten; 4 water. De snelheid waarmee tandplaque wordt gevormd, wordt onder andere beïnvloed door: 4 de conditie van de gingiva (ontstoken tandvlees is een bron van substraat); 4 suikergebruik; 4 speekselvloed; 4 aanwezigheid van retentieplaatsen; 4 antimicrobiële factoren in het speeksel; 4 bacterie-aggregerende stoffen in het speeksel; 4 samenstelling van de pellicle. De plaque bevindt zich vooral op plaatsen waar de speekselstroom en de reiniging als gevolg van kauwen de minste invloed uitoefenen. Deze plaatsen zijn ook door de patiënt moeilijk te reinigen. Deze karakteristieke plaatsen noemen we de plaqueretentieplaatsen. Het betreft hier vooral: 4 fissuren en foramina caeca; 4 interdentale ruimten; 4 cervicale randen. Tandplaque kan schade aanbrengen in de vorm van: 4 cariës door demineralisatie; 4 parodontale aandoeningen door de vorming van toxinen; 4 tandsteen door mineralisatie. Tandplaque heeft ook een positief effect: het beschermt het gebit tegen inwerkingen van buitenaf (.fig. 3.5 en 3.6). 3.2.3  Voeding

Vooral de organische zuren, en in het bijzonder melkzuur, zijn verantwoordelijk voor demineralisatie. Melkzuur is een afbraakproduct van de koolhydraten. Tot de groep van de koolhydraten horen: 4 de mono- en disachariden (enkelvoudige en dubbele suikers, zoals druivensuiker, vruchtensuiker, moutsuiker, rietsuiker en bietsuiker); 4 de polysachariden (meervoudige suikers, zoals zetmeel dat bijv. in graan, rijst en aardappelen zit).

85 3.2 · Cariës

. Figuur 3.5  Predilectieplaatsen voor cariës: pits en fissuren, approximaal en cervicaal.

. Figuur 3.6 Tandplaque.

Het westerse dieet bevat bijna 25 % sacharose. Andere woorden voor sacharose zijn sucrose, bietsuiker of rietsuiker. Het is een belangrijke smaakmaker die in bijna al het industrieel vervaardigde voedsel is verwerkt. Sacharose is bij frequent gebruik verantwoordelijk voor cariës en een deel van de obesitasproblemen. Omdat melkzuur een afbraakproduct is van koolhydraten, noemen we deze groep suikers cariogeen, dat wil zeggen cariësveroorzakend. Uit onderzoek is komen vast te staan dat zetmeel (polysachariden) minder cariogeen is dan mono- en disachariden. Dit komt door de molecuulgrootte. De mono- en disachariden hebben een kleiner molecuulgewicht dan de polysachariden en worden sneller afgebroken tot zuren, vooral tot melkzuur. Er zijn ook beschermende voedingsmiddelen. 4 Bekend is dat fluoride het glazuur versterkt, maar het heeft ook een cariostatisch effect. Het remt de zuurvorming van onder andere Streptococcus mutans bacteriën.

3

86

3

Hoofdstuk 3 · Preventieve tandheelkunde

Fluoride komt van nature voor in voedingsproducten uit de zee, zoals zeevis, zeewier en schelp- en schaaldieren. 4 Melkproducten bevatten calcium, dat helpt bij de remineralisatie. 4 Vetten houdt voedseldeeltjes bij elkaar, zodat ze makkelijker weggeslikt worden. Ook vormen ze mogelijk een beschermend laagje over het glazuur. 4 Kaas bevat caseïne, een melkeiwit dat het glazuur minder oplosbaar maakt. 4 Suikervrije kauwgom stimuleert de speekselklieren bij krachtig kauwen. Speeksel zorgt dat de pH neutraal wordt en levert calcium voor remineralisatie van het tandweefsel. 3.2.4  Tijd

Niet alleen de hoeveelheid opgenomen suiker is belangrijk. Belangrijker nog dan de hoeveelheid is de frequentie van de suikeropname per dag. Dit heeft te maken met de tijd die nodig is om een zuurstoot op te vangen. Pas 40 minuten na een eetmoment is de pH in tandplaque weer op zijn oorspronkelijke waarde. Het voedingsadvies is naast de drie hoofdmaaltijden niet meer dan vier tussendoortjes te gebruiken. Als dit advies wordt opgevolgd, is er tussen de eetmomenten door voldoende tijd om de zuurstoot te neutraliseren. Het glazuur krijgt de tijd om te remineraliseren. Als er echter meer suikerrijke tussendoortjes worden gebruikt, is er nauwelijks kans op herstel (.fig. 3.7). z Preventie van cariës

De preventieve maatregelen ter voorkoming van cariës zijn gericht op de hiervoor besproken cariësveroorzakende factoren. 4 Oplosbaarheid van het harde tandweefsel: de kalkzouten worden door organische zuren opgelost. Hoe meer fluorapatiet in het glazuurkristal is opgeslagen, des te beter wordt de weerstand tegen invloeden van buitenaf. Er moet voldoende fluoride worden aangeboden voor remineralisatie. Dit kan door met fluoridehoudende tandpasta te poetsen. 4 Tandplaque: micro-organismen vormen het grootste deel van de plaque. Het is niet mogelijk de mondholte bacterievrij te maken. Wel moet worden geprobeerd de hoeveelheid plaque zo gering mogelijk te houden. Plaqueretentieplaatsen moeten zo veel mogelijk worden verwijderd. Bijvoorbeeld door het sealen van molaren. 4 Voeding: door een weinig suikerrijke voeding wordt de productie van melkzuur verkleind. 4 De totale demineralisatietijd per dag: hoe minder vaak voeding wordt ingenomen, des te korter is de totale demineralisatietijd per dag.

87 3.2 · Cariës

zuurgraad (pH)

2

ontkalking

8

t

a

zuurgraad (pH)

2

ontkalking

8 t b . Figuur 3.7  Zuurstoten weergegeven in een grafiek. a Bij drie maaltijden per dag. Na een maaltijd (pijl) wordt de plaque zuur. Boven de stippellijn treedt ontkalking op. b Naast de hoofdmaaltijden worden veel tussendoortjes gebruikt. De zuurgraad blijft grote delen van de dag boven de grens waar de ontkalking begint.

3

88

Hoofdstuk 3 · Preventieve tandheelkunde

3

. Figuur 3.8  Erosie waarbij het dentine is komen bloot te liggen.

3.3

Tanderosie

Erosie is het verlies van oppervlakkig tandweefsel door inwerking van andere zuren dan de zuren die door bacteriën in de mond gevormd worden. De zuren delen we als volgt in: 4 intrinsieke zuren zijn zuren die uit het lichaam afkomstig zijn, zoals maagzuur bij oprispingen of bij braken; 4 extrinsieke zuren kunnen zuren in voeding zijn, maar ook in de omgeving, zoals dampen in fabrieken. Door direct na het overgeven of gebruik van zure voedingsmiddelen het gebit te poetsen, wordt de zachte glazuurlaag weggepoetst en de tanderosie versneld. Door frequent consumeren van zure voedingsmiddelen lost het glazuur langzaam op. De gevolgen hiervan zijn: beginfase: 4 dof glazuur en verdwijnen van vormdetails. vergevorderde tanderosie: 4 verdwijnen van de glazuurkap. Het geelgekleurde dentine wordt zichtbaar. Dit slijt sneller dan glazuur; zo ontstaan er uithollingen; 4 restauraties gaan bij vergevorderde tanderosie boven het tandoppervlak uitsteken; 4 gevoeligheid voor warmte en kou (.fig. 3.8).

89 3.4 · Praktische maatregelen ter voorkoming van cariës en parodontopathieën

3.4

 raktische maatregelen ter voorkoming van cariës en P parodontopathieën

3.4.1

Inleiding

Maatregelen om mondproblemen tegen te gaan kunnen door de patiënt zelf, het tandheelkundig personeel en door de overheid genomen worden. Deze maatregelen kunnen liggen op het gebied van voeding en eetgewoonten, mondhygiëne en gebruik van fluoride. De maatregelen die de patiënt kan nemen zijn: 4 optimale mondhygiëne; 4 gebruik van fluoride (bijv. in tandpasta); 4 niet meer dan zeven voedingsmomenten op een dag en suikerconsumptie beperken; 4 regelmatig tandartsbezoek. De maatregelen die de tandarts of mondhygiënist kan nemen zijn: 4 voorlichting geven met betrekking tot de mondhygiëne; 4 voorlichting geven met betrekking tot de voeding; 4 behandeling van het gebit en het parodontium: goede gebitsreiniging, cariësbehandeling en elimineren van retentiefactoren zoals overhangende vullingen, ongunstige tandstanden corrigeren met behulp van orthodontie; 4 fluorideadvies en eventueel fluorideapplicatie bij de patiënt. De overheid kan als maatregelen toepassen: 4 collectieve (voor de gehele bevolking) toepassing van fluoride, bijvoorbeeld in het drinkwater (dit is in Nederland politiek niet haalbaar gebleken); 4 voorlichtingscampagnes over cariës en parodontale aandoeningen op scholen, in gezondheidscentra, enzovoort; 4 zorg dragen voor een voor iedereen toegankelijke en betaalbare (tandheelkundige) gezondheidszorg. 3.4.2  Voeding en eetgewoonten

De rol van suikers in het cariësproces en de rol van zuren bij tanderosie zijn aan de orde geweest. Het is dus belangrijk om de patiënt goede voedingsadviezen te geven. De patiënt dient voorgelicht te worden over de schadelijkheid van suikers en zuren. Als voedingsadvies kan de patiënt verteld worden dat hij niet te vaak zoetigheid moet gebruiken. Na suikergebruik kan het zuur lange tijd (tot 40 minuten) inwerken op het gebit. In dit kader is het dus beter een rol drop ineens helemaal op te eten, dan telkens een dropje over de dag verspreid. Als men zoetigheid eet, kan dit het beste na de hoofdmaaltijd, waarna de tanden meteen gereinigd moeten worden. Het beste is het dieet te beperken tot de drie hoofdmaaltijden en maximaal vier tussendoortjes.

3

90

3

Hoofdstuk 3 · Preventieve tandheelkunde

Het aanbieden van goede alternatieven voor het eventuele gebruik van suikerrijke tussendoortjes hoort ook tot het voedingsadvies. Zo kan de patiënt geadviseerd worden suikervrije kauwgom in plaats van suikerhoudend snoep te nemen. De voedingsindustrie probeert al geruime tijd kunstmatige zoetstoffen te maken die de natuurlijke riet- en bietsuikersmaak zo goed mogelijk benaderen. Zij doet dit deels met het doel zoetsmakende caloriearme voeding en dranken te kunnen aanbieden (light-producten), deels uit het oogpunt van cariëspreventie. Er zijn dus suikervervangers die niet of nauwelijks cariogeen zijn, maar wel calorieën bevatten. Voorbeelden zijn sorbitol en xylitol. Deze zoetmakers worden veel toegepast in kauwgom. Aan xylitolkauwgom wordt zelfs een cariësremmende werking toegeschreven. In ieder geval stimuleren deze kauwgoms de speekselproductie en zijn ze, in tegenstelling tot suikerhoudend snoep, tandvriendelijk. Sacharine en aspartaam zijn voorbeelden van caloriearme en tevens gebitsvriendelijke kunstmatige zoetstoffen. Stevia is een natuurlijke zoetstof die onder andere in frisdrank wordt gebruikt. Deze zoetstof bevat relatief veel caloriën. Het voedingsadvies om tanderosie te voorkomen is zuurhoudende voedingsmiddelen te beperken. Voorbeelden hiervan zijn frisdranken, thee met een smaakje, maar ook sinaasappelsap. Het is verstandig om na de consumptie van een zuur product de mond direct met water te spoelen. 3.4.3  Voorlichting mondhygiëne

Gezien de rol van plaque bij het ontstaan of verergeren van cariës en parodontale aandoeningen is een goede reiniging van de mondholte door de patiënt erg belangrijk. Voorlichting met betrekking tot de mondhygiëne kan bestaan uit een poetsinstructie en uitleg over het gebruik van hulpmiddelen. z Poetsinstructie

Punten die bij de poetsinstructie aan de orde komen zijn de borstelmethode, de hulpmiddelen (tandenborstel en tandpasta) en de volgorde van tandenpoetsen. Er zijn veel borsteltechnie­ ken die gericht zijn op de verzorging van het gebit ter voorkoming van cariës en parodontale afwijkingen. De meeste patiënten die nooit een instructie gehad hebben, poetsen volgens een verticale of horizontale borstelmethode, zonder enig systeem. Het is belangrijk de patiënt een bepaalde systematische volgorde van poetsen te leren. Bijvoorbeeld eerst de buitenkant, dan de binnenkant en tot slot de bovenkant van de gebitselementen in de boven- en de onderkaak. De volgende borsteltechnieken worden het meest geadviseerd. 4 De horizontale of schrobmethode is geschikt voor kinderen tot ongeveer 12 jaar. Met horizontale bewegingen worden de buccale vlakken geborsteld, met de elementen in occlusie. Daarna worden de linguale, palatinale en occlusale vlakken gereinigd. 4 De bassmethode wordt vaak geadviseerd bij patiënten met aandoeningen van het parodontium. Men maakt hierbij gebruik van een zachte tandenborstel die onder een hoek van 45 graden wordt gezet met de haren in de sulcus. Dan beweegt men de borstel met een vibrerende beweging heen en weer, zodat de sulcus gereinigd wordt.

91 3.4 · Praktische maatregelen ter voorkoming van cariës en parodontopathieën

. Figuur 3.9 Schrobmethode.

. Figuur 3.10 Bassmethode.

4 De elektrische borstelmethode vergt een andere techniek dan handmatig poetsen. Men maakt geen poetsbeweging, maar zet het ronde borstelkopje zonder druk achter op een element. Vervolgens draait men het kopje over de bolling van het element naar voren. Daarna wordt de borstel verplaatst naar het volgende element (.fig. 3.9, 3.10 en 3.11). Bij al deze borsteltechnieken zullen de palatinale en linguale vlakken van het front moeilijk te bereiken zijn door de grootte van de borstel en de richting van het handvat. Het is dan beter om de borstelsteel in de lengterichting van de elementen te zetten (.fig. 3.12). De patiënt wordt erop gewezen dat bij het tandenpoetsen weinig kracht gebruikt moet worden. (Dit geldt ook voor elektrisch poetsen.) Te lang en te hard poetsen veroorzaakt terugtrekken van het tandvlees. Hierdoor komt het worteloppervlak deels bloot te liggen. Dit zachte wortelcement en het onderliggende worteldentine kunnen snel uitslijten. Gevoelige tandhalzen en het optreden van wortelcariës zijn het gevolg. Door de tandenborstel in de pengreep te nemen wordt vanzelf minder druk uitgeoefend.

3

92

Hoofdstuk 3 · Preventieve tandheelkunde

3

. Figuur 3.11  Elektrische borstelmethode.

. Figuur 3.12  De binnenzijde van het front wordt gepoetst met de borstel in verticale stand.

De tandenborstel. Het doel van de tandenborstel is het verwijderen van plaque en voedselresten uit de mondholte en tevens het masseren van de gingiva. De tandenborstel heeft een steel en een borstelgedeelte, waarop de haren in bosjes zijn ingeplant. De borstel moet klein en stevig zijn. De steel kan verschillen (sommige tandartsen adviseren een rechte steel, andere één met een knik) om de borstelmethode optimaal te kunnen uitvoeren. Ook in de hardheid van de borstelharen bestaat verschil: er zijn harde, medium en zachte borstelharen. Voor volwassen patiënten wordt een zachte of medium tandenborstel geadviseerd.

93 3.4 · Praktische maatregelen ter voorkoming van cariës en parodontopathieën

. Figuur 3.13  Multi-tufted tandenborstel.

De manier waarop de borstelharen ingebed zijn in het borstelgedeelte kan ook verschillen. Meestal wordt een multi-tufted borstel geadviseerd. Dit is een borstel waarbij de borstelharen zeer dicht bij elkaar staan, zodat men per oppervlak meer borstelharen ter beschikking heeft om te reinigen. De levensduur van een tandenborstel is maar beperkt; zodra de borstelharen gaan ombuigen, moet hij eigenlijk vervangen worden door een nieuwe (.fig. 3.13). In het algemeen geldt dat het er eigenlijk niet zo veel toe doet welke tandenborstel men adviseert, het belangrijkste is dat de patiënt de mond plaquevrij weet te houden. Voor kinderen wordt een kleinere tandenborstel geadviseerd dan voor volwassenen. Naast de ‘gewone’ tandenborstel zijn er elektrische borstels. Deze tandenborstels bestaan uit een steelgedeelte en verwisselbare borstelkopjes. Om te kunnen functioneren moeten ze worden opgeladen in den speciaal oplaadapparaat. De borstelkopjes zijn er in verschillende vormen: rechte borstelkopjes die een op-en-neergaande beweging maken op het tandoppervlak, ronde borstelkopjes die een roterende beweging maken en borstelkopjes waarin ieder bosje tufts apart ronddraait. De elektrische tandenborstel is een effectieve plaquebestrijder, maar is beslist niet beter dan de handtandenborstel. De tandpasta. Tandpasta is een middel dat met de tandenborstel gebruikt wordt om de tanden te reinigen. In het algemeen zit er in een tandpasta een aantal vaste ingrediënten, namelijk schuurmiddel, zeep, smaakstof, bindmiddel, conserveermiddel en vochtvasthouder. Daarnaast worden veelal stoffen toegevoegd die een therapeutisch of preventief effect hebben of zouden hebben. 4 Fluoridepasta’s. Negentig procent van de tandpasta’s die momenteel op de markt zijn bevat één of meer fluorideverbindingen. Het fluoridegehalte is 1.000 tot 1.500 ppm (0,1–0,15 %). De onderlinge verschillen in werkzaamheid zijn klein. Fluoride-ionen kunnen op twee manieren in het glazuur worden ingebouwd: tijdens de remineralisatiefase en door ionenuitwisseling tussen tandglazuur en mondmilieu.

3

94

3

Hoofdstuk 3 · Preventieve tandheelkunde

4 Kindertandpasta’s zijn in het algemeen wat minder sterk van smaak en bevatten minder fluoride, namelijk 500–750 ppm (0,05–0,075 %). Dit heeft als reden dat jonge kinderen tot een jaar of 5 tijdens het poetsen tandpasta blijken door te slikken. Zo zou een overdosering kunnen ontstaan. 4 Antitandsteenpasta’s. Aan deze pasta’s zijn stoffen toegevoegd die het neerslaan van calciumfosfaat in tandplaque tegengaan. Er zijn reducties van 30 tot 50 % in supragingivaal tandsteen aangetoond. 4 Tandpasta’s tegen gevoeligheid van blootliggende tandhalzen. Aan deze pasta’s is kaliumnitraat of strontiumchloride toegevoegd. Na enige tijd poetsen met een dergelijke tandpasta blijkt de gevoeligheid voor koud, warm, zoet en zuur door blootliggend worteldentine te verminderen. Het is van belang deze patiënten goed te instrueren over hun borstelmethode (niet te lang, niet te hard). z Hulpmiddelen bij interdentale reiniging

Bij alle borsteltechnieken worden de interdentale ruimten en vlakken maar gedeeltelijk schoongemaakt. Uit waarnemingen blijkt dat pockets interdentaal dieper zijn dan vestibulair en oraal. Voor een goede interdentale reiniging zijn er hulpmiddelen in de handel die een goed resultaat opleveren. Tandenstokers dienen zonder te forceren in de interdentale ruimte geschoven te worden. Er zijn verschillende diktematen op de markt passend bij de grootte van de interdentale ruimte. Bij het gebruik van tandenstokers hebben die van een zachte, niet-splijtende houtsoort de voorkeur (.fig. 3.14). Tandzijde of flossdraad kan worden gebruikt voor de reiniging van het contactpunt tussen de elementen. Het draad kan in dikte verschillen (dental floss is een dunne draad en dental tape een dikke draad) en al dan niet doordrenkt zijn met was (waxed of unwaxed draad). Met een glijdende beweging wordt de tandzijde tussen de elementen geschoven richting sulcus, die daardoor tevens gereinigd wordt. Superfloss. Dit is een verstevigde flossdraad met in het midden een schuimrubber spiraalgedeelte. Vooral onder tussendelen van bruggen en etsbruggen is de superfloss handig te gebruiken (.fig. 3.15). Verbandgaas. Voor alleenstaande elementen en voor de achterzijde van de laatste molaren kan een driedubbel gevouwen enkel verbandgaasje goede diensten bewijzen. Een stukje verbandgaas wordt op eenzelfde manier als flossdraad tussen de vingers gebracht en vervolgens langs de contour van het element naar beneden richting sulcus geschoven. Interdentale borsteltjes of ragertjes kunnen gebruikt worden voor de reiniging van grotere approximale ruimten, onder tussendelen van een brug, en voor furcatieaandoeningen. De interdental brushes zijn er in diverse uitvoeringen en maten. De diameter varieert en er is een verdeling in extra-fijn, fijn, medium en large. De interdentale borsteltjes kunnen ook in speciale opzetstukken worden geplaatst, wat vooral voor de hanteerbaarheid in het premolaar- en molaargebied handig kan zijn (.fig. 3.16 en 3.17). Met een tongschraper wordt plaque van de tong verwijderd.

95 3.4 · Praktische maatregelen ter voorkoming van cariës en parodontopathieën

. Figuur 3.14 Tandenstokers.

. Figuur 3.15 Flossdraad.

. Figuur 3.16  Interdentale borsteltjes in verschillende maten.

3

96

Hoofdstuk 3 · Preventieve tandheelkunde

3

. Figuur 3.17 Tongschraper.

. Figuur 3.18 Plaquekleuring.

Plaqueverklikkers of disclosing. Dit kan een vloeistof zijn of een tablet. Beide kleuren de aanwezige plaque op de dentitie. De vloeistof wordt met een watje opgebracht. Het tabletje wordt fijngemalen in de mond. Daarna wordt de mond gespoeld. De patiënt kan zelf zien waar hij zijn gebit niet goed gereinigd heeft. De plaatsen waar nog tandplaque zit kunnen ook genoteerd worden in een plaquescore. Zo kan de behandelaar beoordelen welke methode en middelen de patiënt het best kan gebruiken om zijn gebit schoon te houden. Ook is het een manier om de volgende keer te kunnen controleren of de mondhygiëne is verbeterd (.fig. 3.18). z Informatieoverdracht

Nadat een op de patiënt afgestemd voedingsadvies en poetsinstructie zijn opgesteld, moet deze informatie door de tandarts, mondhygiënist of assistente aan de patiënt worden overgebracht.

97 3.4 · Praktische maatregelen ter voorkoming van cariës en parodontopathieën

De patiënt zal de adviezen alleen in praktijk brengen als hij het belang ervan inziet en hij de informatie goed begrijpt. Het is daarom van groot belang de hoeveelheid informatie en de manier waarop deze wordt overgebracht aan te passen aan de individuele patiënt. Met kinderen moet op een andere manier worden gesproken dan met volwassenen. Sommige mensen kunnen meer informatie verwerken dan andere. In het algemeen geldt dat korte, duidelijke adviezen, ondersteund door schriftelijke informatie, het best overkomen. Zo mogelijk wordt de informatie verdeeld over meer zittingen. Op deze manier kan ook worden gecontroleerd of een en ander is begrepen en onthouden. Eventuele moeilijkheden kunnen worden besproken en voor de patiënt onhaalbare adviezen kunnen worden bijgesteld. Begeleiding en voorlichting over preventieve maatregelen moeten continue processen zijn gedurende het gehele tandheelkundig leven. 3.4.4  Fluoride

In het begin van deze eeuw werden in bepaalde gebieden van de Verenigde Staten bij veel mensen vlekken op het tandglazuur aangetroffen. De oorzaak hiervan was niet bekend. Later werd ontdekt dat deze gevlekte tanden, ook wel mottled teeth of fluorose genoemd, werden veroorzaakt door het hoge natuurlijke fluoridegehalte in het drinkwater. Tevens werd ontdekt dat in deze gebieden veel minder cariës voorkwam dan in andere delen van het land. Uit onderzoek bleek dat deze glazuurvlekken ontstaan tijdens de tandontwikkeling in de rijpingsfase van het glazuur, dus nog vóór de doorbraak. De ameloblasten (glazuurvormende cellen) zijn bij een te groot fluorideaanbod niet in staat het apatiet regelmatig in te bouwen. Behalve deze glazuurvlekken, die esthetisch storend kunnen zijn, treden er geen bijverschijnselen op. Fluoride wordt niet of nauwelijks opgestapeld in de weke delen van het lichaam, wel in bot en dentitie. Pas bij langdurige inname van hogere doseringen fluoride zijn gezondheidsproblemen waargenomen (botverdichting). Er bestaat acuut levensgevaar bij een eenmalige inname van grote hoeveelheden fluoride van ≥5 mg per kilo lichaamsgewicht. Voor een kind van 10 kg van ongeveer 1 jaar is dit een derde tube tandpasta voor volwassenen. Wanneer veel fluoride in korte tijd in het lichaam terechtkomt, moet het slachtoffer proberen te braken en grote hoeveelheden melk drinken. Melk bevat calcium dat fluoride bindt en opname uit de maag remt. Het slachtoffer moet snel naar het ziekenhuis worden gebracht om zo nodig de maag te laten leegpompen. Het innemen van kleine hoeveelheden fluoride in het drinkwater of de voeding tijdens de kinderleeftijd zorgt ervoor dat er een grotere weerstand tegen cariës ontstaat. Bij de vorming van het tandglazuur ontstaat relatief veel fluorapatiet, dat slechter oplosbaar is in melkzuur. Daarnaast is gebleken dat niet zozeer het ingebouwde fluoride de afweer tegen zuur van de tand bepaalt, als wel de aanwezigheid en concentratie van fluoride in de plaque en mondvloeistof tijdens zowel de demineralisatie- als de remineralisatieperiode. Het dalen van de aanwezigheid van cariës door fluoridegebruik is bewezen. De preventie door middel van fluoride is op verschillende wijzen te realiseren. Er kan verschil worden gemaakt tussen individuele en collectieve maatregelen. De individuele ­maatregelen

3

98

3

Hoofdstuk 3 · Preventieve tandheelkunde

zijn van de wil van de patiënt afhankelijk en vereisen dus een goede voorlichting over gebruik en toepassing. Bij de collectieve maatregelen wordt de effectieve stof aan een andere stof toegevoegd, die door zo veel mogelijk mensen regelmatig gebruikt wordt, bijvoorbeeld drinkwater of keukenzout. In Nederland is geen collectieve maatregel mogelijk gebleken waarmee de gehele bevolking wordt bereikt. Hier blijft dus de individuele preventie met behulp van fluoride over. z Toedieningsvormen van fluoride

Tandpasta’s. De fluorideconcentratie in tandpasta mag maximaal 0,15 % bedragen. Regelmatig poetsen met een fluoridehoudende tandpasta kan een flinke cariësreductie geven. Als fluorideverbinding kan aminofluoride gebruikt worden, natriummonofluorfosfaat of natriumfluoride. De fluorideverbinding kan bepalend zijn voor de keuze van de tandpasta, maar veelal wordt de keus bepaald door de smaak of de prijs. Voor peuters/kleuters tot 5 jaar is er een speciale fluoridepeutertandpasta. In deze tandpasta is de fluorideconcentratie de helft van de dosering van de gewone fluoridetandpasta. Fluoridemondspoelmiddel. In supermarkten, drogisterijen en apotheken zijn fluoridemondspoelmiddelen voor dagelijks gebruik verkrijgbaar met 0,025 % fluoride. Op recept van de tandarts kan wekelijks met een spoelmiddel met 0,09 % worden gespoeld. Het is zinvol deze spoelvloeistoffen te gebruiken bij cariësgevoelige gebitten, in een mond met veel ontkalkte wortelhalzen, als er orthodontische apparatuur wordt gedragen of indien een patiënt is bestraald. Lokale applicatie. Momenteel worden fluorideapplicaties slechts toegepast als er beginnende cariës wordt waargenomen. Lokale applicatie is er in de vorm van een gel, een vloeistof of een lak. 4 Gels worden aangebracht in plastic of piepschuim confectielepels of in individueel gevormde lepels uit wassjablonen. De lepels worden ongeveer vijf minuten in de mond geplaatst en dan verwijderd. De patiënt kan de overmaat gel uitspugen. Het advies kan worden gegeven daarna ongeveer een half uur niet te eten of drinken, om de concentratie in de mond niet te verdunnen. Een voordeel van deze methode is de eenvoudige toepassingswijze. Nadelen van deze methode zijn dat de fluoridegel ook wordt aangebracht op plaatsen waar geen cariësrisico is en dat kinderen nogal wat gel blijken in te slikken, waardoor misselijkheid kan optreden. Om deze reden bevat fluoridegel voor lokale applicaties niet meer dan 0,4 % F−. Daarnaast bereikt de gel moeilijk de interdentale ruimten en de diepe fissuren. 4 Het is ook mogelijk fluorideoplossingen in vloeistofvorm op het gebit te appliceren. De vloeistof wordt met behulp van een wattenbolletje op de tevoren gereinigde elementen aangebracht. Dit moet dan ongeveer vijf minuten blijven zitten. Voordeel van de vloeistof boven de gel is dat deze ook interdentaal goed werkt. 4 Naast gels en fluoridevloeistof zijn er de fluoridelakken. Fluoridelakken bestaan uit natriumfluoriden die ingebed zijn in een alcoholische oplossing van een lak. De lak wordt met wattenpellets of een wattenstokje op de schoongemaakte elementen aangebracht en blijft daar geruime tijd zitten. De lak verhardt immers (.fig. 3.19).

99 3.4 · Praktische maatregelen ter voorkoming van cariës en parodontopathieën

. Figuur 3.19 Fluorideapplicatie.

3.4.5  Plaquebestrijding met chemische middelen

Behalve fluoride dat remmend werkt op de ontwikkeling van tandplaque moet chloor­ hexidine nog worden genoemd. Deze stof, die in de vorm van spoelvloeistof of lak kan worden toegediend, vermindert het aantal Streptococcus mutans. De lak wordt vooral toegepast bij patiënten die veel wortelcariës ontwikkelen en als plaquebestrijder in de parodontologie. 3.4.6  Sealen van gebitselementen

Naast voorlichting op het gebied van mondhygiëne, voeding en fluoridegebruik kan de tandarts pas doorgebroken gebitselementen van een fisuurverzegeling voorzien. We noemen dit ook wel sealen. De fissuur wordt daarbij gevuld met een vloeibare en permanente kunsthars. Deze behandeling heeft als doel het risico op cariës te voorkomen, door het verminderen van het aantal retentieplaatsen voor plaque. Het betreft meestal de blijvende molaren. Soms is het echter ook verstandig om melkmolaren, premolaren of de pits in de laterale bovenincisieven te voorzien van een sealant. Als elementen doorbreken, zijn ze om een aantal redenen vatbaarder voor cariës. 4 Vlak na de doorbraak van de gebitselementen is het glazuur nog niet volledig uitgerijpt. 4 De vorm van een fissuur of pit kan zo smal en diep zijn, dat er ook bij een goede mondhygiëne tandplaque in achterblijft. 4 Op de bodem van een fissuur is de glazuurlaag erg dun of zelfs afwezig. 4 De motoriek van kinderen is nog niet zo goed dat zij hun gebit optimaal schoon kunnen houden.

3

100

Hoofdstuk 3 · Preventieve tandheelkunde

3

a

b

. Figuur 3.20  Glazuurdikte in een fissuur: a molaar met een ondiepe fissuur; b molaar met een smalle en diepe fissuur. In de tweede figuur is een sealing aangebracht.

. Figuur 3.21 Sealing.

4 De mondopening is nog klein en de kiezen zijn moeilijk bereikbaar met een tandenborstel. 4 Tijdens de doorbraak kan het tandvlees te pijnlijk zijn om goed te poetsen. 4 In de puberteit ontwikkelen kinderen vaak slechte drink- en voedingsgewoonten (.fig. 3.20 en 3.21).

101 3.4 · Praktische maatregelen ter voorkoming van cariës en parodontopathieën

Als er een grote kans op cariës is of in gevallen waar al vroeg beginnende cariës aanwezig is, kan worden besloten deze plaats te sealen. Hierdoor kan op deze plaats geen cariës meer optreden. Bovendien is de fissuur door de aangebrachte sealant minder diep geworden en dus beter te reinigen. Zeker in het geval van beginnende cariës wordt de fissuur eerst met een smalle diamantboor opengeslepen, om zekerheid te hebben dat het cariësproces nog niet tot in het dentine is voortgeschreden. Is dat wel het geval dan wordt een vulling gemaakt. Tevens is het tandoppervlak na beslijpen goed schoon, wat de hechting van de sealant bevordert. Er bestaan sealantmaterialen van ongevulde kunsthars en van glasionomeercement. Beide hebben goede vloei-eigenschappen, zodat ze de bodem van de fissuur kunnen bereiken. Glasionomeercementen hebben het voordeel dat ze nog enige tijd fluoride afgeven.

3

103

Anesthesie 4.1 Algehele anesthesie – 104 4.2 Lachgassedatie – 105 4.3 Lokale anesthesie – 105 4.3.1 Toepassing van lokale anesthesie – 108 4.3.2 Anesthesie in een ontstoken gebied – 113

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV 2016 B. Duizendstra-Prins, Tandheelkundige kennis voor tandartsassistenten, Basiswerk AG, DOI 10.1007/978-90-368-0963-4_4

4

104

Hoofdstuk 4 · Anesthesie

4

. Figuur 4.1  Tube voor beademing tijdens de narcose.

4.1

Algehele anesthesie

Met de term anesthesie wordt een toestand van gevoelloosheid bedoeld. Het is een ‘kunstmatige gevoelloosheid’, dus veroorzaakt door een behandelaar. De anesthesie die in de tandheelkunde gebruikt wordt, kan zowel algehele anesthesie als lokale anesthesie zijn. Onder algehele anesthesie verstaan we de verdovingsvorm waarbij de patiënt geheel verdoofd wordt. Dit noemen we ook wel narcose. Lokale anes­ thesie is die vorm van verdoven waarbij slechts een deel van het lichaam, het operatiegebied, verdoofd wordt. Om het verschil in werking tussen algemene en lokale anesthesie te kunnen aangeven, wordt eerst de algemene anesthesie besproken. In de tandheelkunde worden voornamelijk de grotere operaties, zoals grote kaak­ operaties, onder algehele verdoving verricht. Soms zijn patiënten echter zo angstig, dat een totale gebitsextractie onder narcose wordt uitgevoerd. In Nederland wordt de narcose in ziekenhuizen toegepast, maar ook in toenemende mate in klinieken. Een anesthesist of anesthesioloog verzorgt de narcose, terwijl de chirurg opereert. De anesthesist treedt op als bewaker van de patiënt. Hij houdt de bloedsomloop en de ademhaling in de gaten. Bovendien blijft hij bedacht op (bij)verschijnselen van de algehele narcose. Tijdens de narcose krijgt de patiënt middelen toegediend om het bewustzijn uit te schakelen, maar ook spierverslappers en pijnstillers. Deze middelen worden meestal in de bloedbaan, intraveneus, toegediend. De patiënt kan niet meer zelfstandig ademen. Er wordt een buis of tube via de mond in de luchtpijp gebracht voor de beademing. Bij operaties in de mond is dit niet mogelijk en wordt de tube door de neus aangebracht (.fig. 4.1). Het proces van de algehele anesthesie bestaat uit drie onderdelen: het in slaap vallen (de inleiding), de periode waarin de operatie plaatsvindt (het onderhouden van de anesthesie) en het wakker worden (uitleiding).Wanneer de operatie afgelopen is, zorgt de anesthesist ervoor dat de patiënt weer bij bewustzijn komt. Dan vindt er nog naverpleging plaats, totdat de narcose geheel is uitgewerkt.

4.3 · Lokale anesthesie

4.2

105

Lachgassedatie

Soms maakt een tandarts gebruik van lachgassedatie, een vorm van verdoving waarbij de patiënt bij bewustzijn is. Lachgas wordt gebruikt in een mengsel van maximaal 50 % lachgas en 50 % zuurstof. Het werkt licht pijnstillend (analgetisch), angstverminderend (anxiolytisch) en geeft een minimale spierverslapping (spierrelaxatie). Hierdoor ervaart de patiënt de tandheelkundige behandeling als minder bedreigend. Bij lachgassedatie is de medewerking van de patiënt noodzakelijk, want het (met zuurstof vermengde) lachgas wordt via een kapje op de neus toegediend. De patiënt moet tijdens de behandeling dan ook door de neus (kunnen) inademen. Om te voorkomen dat de operateurs (tandarts en assistente) het uitgeademde lachgas ook binnen krijgen, is in de ruimte waar met lachgas wordt gewerkt een goede luchtafzuiging en -verversing noodzakelijk. Deze vorm van verdoving wordt vaak toegepast om zeer angstige patiënten, evenals patiënten met een verstandelijke beperking, aan tandheelkundige behandelingen te laten wennen. In een aantal gevallen wordt na verloop van tijd steeds minder lachgas toegediend, totdat de behandelingen geheel zonder lachgas kunnen plaatsvinden. 4.3

Lokale anesthesie

Lokale anesthesie wordt in de tandartspraktijk veel toegepast. Lokale anesthetica zijn stoffen die in staat zijn de zenuwgeleiding te blokkeren. Die zenuwblokkade treedt op wanneer deze stoffen in een juiste concentratie en op de juiste plaats worden geïnjecteerd. Hierdoor bereiken pijnprikkels veroorzaakt door tandheelkundige behandelingen, zoals caviteitspreparaties en extracties, de hersenen niet. Plaatselijke verdoving heeft de volgende voordelen boven algehele anesthesie (narcose). 4 De techniek is simpel. 4 Lokale anesthesie kan bijna altijd zonder risico’s worden toegepast. 4 Behalve pijnbestrijding heeft anesthesie vaak een psychologisch effect. De patiënt verwacht minder of geen pijn en zal daardoor gemakkelijker te behandelen zijn. 4 De patiënt is volledig bij bewustzijn. Hij kan meewerken tijdens de behandeling. 4 Bovendien kan hij als de behandeling is afgerond direct naar huis. Zolang de verdoving nog werkt moet hij wel oppassen zichzelf niet te beschadigen. zz Werking

Stoffen die gebruikt worden voor plaatselijke verdoving, lokale anesthesie, blokkeren de zenuwgeleiding. De pijnprikkels kunnen de hersenen niet bereiken. De werking van een lokaal anestheticum moet volledig reversibel zijn. Dat wil zeggen, dat het weefsel dat aan de verdovingsvloeistof wordt blootgesteld op geen enkele wijze beschadigd mag raken. Als de verdoving uitgewerkt is, moet de toestand van vóór de verdoving precies zo weerkeren.

4

106

Hoofdstuk 4 · Anesthesie

. Tabel 4.1  Maximale dosis voor verschillende verdovingsvloeistoffen.

4

werkzame stof

specialité

vasoconstrictor

maximale dosis (ml)a

werkingsduur in minuten

lidocaïne

Xylocaïne®

adrenaline 1:80.000

25

60

prilocaïne

Citanest®

–

20

10–15

articaïne

Ultracain D-S®

adrenaline 1:200.000

12,5

min. 45

articaïne

Ultracain D-S forte®

adrenaline 1:100.000

12,5

min. 75

aMaximale

dosis voor een lichaamsgewicht van 75 kg, waarbij één carpule = 1,8 ml.

De werkingsduur van de lokale anesthetica is verschillend en hangt hoofdzakelijk af van twee factoren: 1. De doorbloeding van het te verdoven gebied. Wanneer het te verdoven gebied goed doorbloed is, zal de verdovingsvloeistof snel afgebroken kunnen worden. 2. De samenstelling van de verdovingsvloeistof. Omdat de mond een goed doorbloed gebied is, worden aan de lokale anesthetica vaak middelen toegevoegd om de doorbloeding te verminderen. De anesthesievloeistof wordt hierdoor minder snel door het bloed opgenomen. Het verdovingsmiddel blijft langer in het verdovingsgebied aanwezig en behoudt zijn werking dus langer. Een stof die de bloedvaten vernauwt heet een vasoconstrictor. Het gebruik van een vasoconstrictor heeft het voordeel dat minder verdovingsvloeistof nodig is om verdoving te bereiken. Een ander voordeel van toevoeging van een vasoconstrictor is een diepere en langere werking. Gebruik van een vasoconstrictor heeft ook nadelen: 4 algemene toxiciteit wanneer per ongeluk in een bloedvat wordt geïnjecteerd. Het risico dat in een bloedvat wordt geprikt kan worden verminderd door het gebruik van een aspiratiespuit. Wanneer bij een aspiratiespuit de zuiger iets wordt teruggetrokken en de naald zich in een bloedvat bevindt, wordt een wolkje bloed zichtbaar in de carpule. De naald moet dan op een andere plaats worden ingebracht. De maximale dosis bij lokale anesthesie kan worden berekend aan de hand van het lichaamsgewicht van de patiënt. De richtlijnen voor verschillende verdovingsvloeistoffen zijn weergegeven in .tab. 4.1. 4 een van de vasoconstrictoren waarvan gebruikgemaakt wordt, is adrenaline. Als adrenaline in de bloedbaan terechtkomt, wordt de hartwerking gestimuleerd en kan de bloeddruk stijgen. Bij een gezonde patiënt kan dit niet zoveel kwaad, maar bij twee groepen patiënten kunnen problemen ontstaan: patiënten met afwijkingen aan het hart- en vaatstelsel en patiënten met ernstige diabetes mellitus.

4.3 · Lokale anesthesie

107

. Figuur 4.2  Carpulespuiten: aspiratiespuit en intraligamentaire spuit.

zz Benodigdheden

In de tandheelkunde wordt in het algemeen gebruikgemaakt van zogenoemde carpulespuiten. Dit zijn injectiespuiten waarvoor een carpule, een glazen buisje met verdovingsvloeistof, wordt gebruikt. De naalden voor de spuiten zijn in diverse dikten en lengten verkrijgbaar. Het zijn wegwerpnaalden. Het gebruik van carpules en wegwerpnaalden heeft het voordeel dat steriliteit geen probleem is. Op deze wijze kan een kruisinfectie worden voorkomen. Er zijn verschillende soorten carpulespuiten. 4 De aspiratiespuit is een injectiespuit waarmee ook kan worden opgezogen. Wanneer bij de injectie in een bloedvat geprikt wordt, verschijnt er bij het opzuigen bloed in de carpule. De verdovingsvloeistof moet dan niet op die plaats worden ingebracht. Bij injectie in een bloedvat zal de verdovingsvloeistof namelijk via de bloedbaan door het lichaam worden verspreid. Er treedt dan nauwelijks een lokaal effect op. Wel kunnen er bij een intravasale injectie bij de patiënt hartkloppingen optreden, die bij risicopatiënten ernstige gevolgen kunnen hebben. Als er in een kleiner vat wordt gespoten, kan de patiënt plaatselijk een bleke huid krijgen, blanching. Wanneer na enige tijd de vasoconstrictor is uitgewerkt, krijgt de huid zijn normale kleur terug (.fig. 4.2 en 4.3). 4 De traditionele carpulespuit is een spuit waarmee niet kan worden gezogen. De complicaties zoals beschreven onder de aspiratiespuit kunnen niet worden vermeden. Het verdient dan ook aanbeveling een aspiratiespuit te gebruiken. 4 De intraligamentaire carpulespuit. Dit is een spuit waarmee onder hoge druk in het parodontale ligament kan worden gespoten. Omdat de druk op de carpule groot is, bestaat er kans dat het glas breekt. De intraligamentaire spuit heeft voor de veiligheid een metalen huls om de carpule.

4

108

Hoofdstuk 4 · Anesthesie

4

. Figuur 4.3 Blanching.

4.3.1

Toepassing van lokale anesthesie

Lokale anesthesie kan op verschillende wijzen worden toegepast. zz Oppervlakteanesthesie

Oppervlakteanesthesie dient om het slijmvlies gevoelloos te maken. Er kunnen dan kleine ingrepen worden verricht. Bij kinderen wordt van deze methode nogal eens gebruikgemaakt als voorverdoving, zodat ze geen injectienaald voelen. Deze soort verdoving kan worden toegediend in de vorm van een zalf, een ‘gewone’ spray of een spray die ‘bevriezing’ veroorzaakt. zz Infiltratieanesthesie

Infiltratieanesthesie is een vorm van verdoving waarbij de verdovingsvloeistof aan de buitenzijde (vestibulair en palatinaal) tegen het bot wordt gelegd. De anesthesievloeistof infiltreert dan in het spongieuze bot. Wanneer de zenuw in aanraking komt met de vloeistof, wordt de zenuwgeleiding geblokkeerd. Infiltratieanesthesie wordt toegepast in de bovenkaak en in het front bij de onderkaak. Omdat de bovenkaak door veel verschillende takjes van de n. maxillaris, de nn. alveolares superiores, wordt geïnnerveerd, moet ieder gebitselement apart worden verdoofd. Voor caviteitspreparatie is het meestal voldoende buccaal in de omslagplooi een depot te leggen ter hoogte van de wortelpunt. Voor extracties moet het slijmvlies ook palatinaal verdoofd worden en moet dus ook palatinaal anesthesie worden gegeven. In het palatum

4.3 · Lokale anesthesie

109

. Figuur 4.4 Infiltratieanesthesie.

. Figuur 4.5  Infiltratieanesthesie in de mond.

kan ook een soort geleidingsanesthesie worden toegediend, gezien het verloop van de zenuwen op die plaats. Infiltratieanesthesie kan ook goed gebruikt worden om de locatie van pijn op te sporen. Het is voor een patiënt soms moeilijk de locatie van pijn goed aan te geven. Als dan anesthesie gegeven wordt, kan aan de hand van het al dan niet verdwijnen van de pijn de locatie worden gevonden (.fig. 4.4 en 4.5).

4

110

Hoofdstuk 4 · Anesthesie

4

. Figuur 4.6  Inbrengen van de injectienaald. a Juiste manier: de naald schuift tot het periost. b Onjuiste manier: de naald haakt in het periost, dat hierdoor beschadigd raakt.

De punt van een injectienaald heeft een schuine kant, een bevel. Bij een injectie moet de bevel altijd naar het bot zijn gericht. Wanneer de naald zo wordt ingebracht, raakt het periost zo min mogelijk beschadigd. De patiënt kan als het periost beschadigd is nog enige tijd last hebben, nadat de verdoving is uitgewerkt. Dit komt doordat het (beschadigde) periost erg gevoelig is (.fig. 4.6). zz Geleidingsanesthesie

Geleidingsanesthesie maakt het mogelijk de gehele zenuwgeleiding van een bepaalde zenuwtak te onderbreken. Deze methode wordt in de onderkaak toegepast in de vorm van mandibulaire anesthesie oftewel een mandibulair blok. De nervus alveolaris inferior ligt in de canalis mandibulae, diep in de onderkaak. Anesthesie bereikt de zenuw niet als er in de omslagplooi wordt verdoofd. Daarom wordt de verdovingsvloeistof ingespoten bij het foramen mandibulae. Op die plaats treedt de n. alveolaris inferior de mandibula binnen. De tak van de n. mandibularis die naar de tong verloopt, de nervus lingualis, gaat ook door dit gebied en wordt daarom meestal ook verdoofd. De nervus mentalis komt uit het foramen mentale en loopt naar de onderlip. Omdat deze zenuw weer een tak is van de n. alveolaris inferior, wordt de sensibele zenuwgeleiding hiervan ook geblokkeerd. Met behulp van geleidingsanesthesie in de onderkaak valt het gevoel van een deel van het aangezicht in de regio van de mandibula uit. De betreffende kaakhelft, de helft van de tong en de lip hebben geen gevoel meer. Dit betekent ook dat er geen pijn meer gevoeld

4.3 · Lokale anesthesie

111

. Figuur 4.7  Geleidingsanesthesie in de mond.

. Figuur 4.8  Geleidingsanesthesie. De positie van de punt van de injectienaald ten opzichte van het foramen mandibulae is aangegeven. Het verdere verloop van de n. alveolaris inferior door de canalis mandibulae is ook zichtbaar.

wordt. De spieren van de lippen en de tong kunnen nog wel samentrekken, maar de bewegingen zijn niet goed gecontroleerd. Voor caviteitspreparatie werkt een mandibulair blok voldoende. Bij extracties moet ook buccaal in de omslagplooi anesthesie worden gegeven om het tandvlees daar ook gevoelloos te maken. Geleidingsanesthesie in de onderkaak wordt als volgt toegediend: de patiënt wordt gevraagd zijn mond ver te openen. In de mond is dan mediaal van de opstijgende tak van de mandibula een plooi te zien. Ongeveer 1 cm boven het occlusievlak wordt de naald ingebracht. De naald wordt tegen de ramus mandibulae gedrukt en zo ver naar binnen gebracht dat de omgeving van het foramen mandibulae bereikt wordt. In de omgeving van het foramen mandibulae wordt een depot van ongeveer één carpule (1,8 ml) verdovingsvloeistof gelegd. Indien het depot goed gelegd is, volgt na enige minuten een halfzijdige anesthesie (.fig. 4.7 en 4.8).

4

112

Hoofdstuk 4 · Anesthesie

4

. Figuur 4.9  Intraligamentaire anesthesie.

Dubbelzijdige mandibulaire anesthesie moet worden vermeden, omdat volledige verdoving van de tong zeer onaangenaam is. Het slikken wordt er namelijk door bemoeilijkt. Bloed en speeksel kunnen dan – vooral bij achteroverliggen – in de keelholte en in de trachea terechtkomen. zz Intraligamentaire anesthesie

Bij de intraperiodontale of intraligamentaire vorm wordt de anesthesie toegediend in de ruimte tussen het wortelcement en het bot. Er moet op een aantal plekken rondom het element worden gespoten. Het voordeel van deze manier van verdoven is, dat alleen het betreffende element verdoofd raakt (.fig. 4.9). zz Intrapulpaire anesthesie

Bij intrapulpaire anesthesie wordt de verdovingsvloeistof rechtstreeks in de pulpa gespoten. Dit kan noodzakelijk zijn wanneer een element niet te verdoven is en een endodontische behandeling is geïndiceerd. De injectienaald kan zowel in de pulpakamer als in de pulpakanalen worden gebracht.

113 4.3 · Lokale anesthesie

4.3.2

Anesthesie in een ontstoken gebied

Soms is het moeilijk om goede verdoving te geven. Anesthesie in een ontstoken gebied, dus bij een abces of flegmone, is bijna onmogelijk: de verdovingsvloeistof wordt onwerkzaam gemaakt door ontstekingsvocht. Daarom is een ontstoken gebied vaak moeilijk plaatselijk te verdoven. Het is ook gevaarlijk om te verdoven in geïnfecteerd gebied. De kans bestaat dat bacteriën door de druk in lichaam worden verspreid.

4

115

Restauratieve tandheelkunde 5.1 Inleiding – 116 5.2 Conserverende tandheelkunde – 116 5.3 Periodiek mondonderzoek – 118 5.4 Restauratieve tandheelkunde met behulp van plastische vulmaterialen – 119 5.4.1 Preparatie van de caviteit – 119 5.4.2 Restauratie van een caviteit – 123

5.5 Preparatie voor en restauratie met plastische vulmaterialen – 131 5.5.1 Preparatie voor en restauratie met composiet – 131 5.5.2 Preparatie voor en restauratie met glasionomeercement – 140 5.5.3 Preparatie voor en restauratie met compomeer – 140

5.6 Esthetische tandheelkunde – 141 5.7 Restauratieve tandheelkunde met behulp van gegoten en/ of opgebakken materialen – 142 5.8 De kroon – 145 5.8.1 Indicaties – 145 5.8.2 Materialen – 147 5.8.3 Procedure voor de vervaardiging van een kroon bij een vitaal element – 148

5.9 De brug – 160 5.9.1 Procedure voor de vervaardiging van een brug – 162

5.10 Inlay en onlay – 164 5.11 Opbouw ten behoeve van kroon- en brugwerk – 166 5.11.1 Opbouw van een vitaal element – 167 5.11.2 Opbouw van een avitaal element – 167

5.12 Techniekfasen – 171 © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV 2016 B. Duizendstra-Prins, Tandheelkundige kennis voor tandartsassistenten, Basiswerk AG, DOI 10.1007/978-90-368-0963-4_5

5

116

Hoofdstuk 5 · Restauratieve tandheelkunde

5.1

Inleiding

Restauratieve tandheelkunde houdt zich bezig met het herstel of verfraaien van het gebit met vulmaterialen. Er kan onderscheid worden gemaakt naar conserverende en esthetische tandheelkunde. 4 De conserverende tandheelkunde houdt zich vooral bezig met het herstel van door cariës (tandbederf) aangetaste gebitselementen. 4 De esthetische tandheelkunde legt zich toe op het verfraaien van het gebit met tandkleurige vulmaterialen.

5

In de restauratieve tandheelkunde worden twee hoofdgroepen materialen gebruikt: 1. Plastische vulmaterialen zijn materialen die in vervormbare (plastische) toestand in de caviteit worden aangebracht, waar ze vervolgens uitharden. Voorbeelden zijn amalgaam, composiet, glasionomeercement en compomeer. Een restauratie die in de mond wordt gemaakt noemen we een directe restauratie. 2. Gegoten en/of opgebakken materialen. Restauraties met deze materialen worden buiten de mond vervaardigd en met cement op het voorbehandelde element vastgezet. We noemen ze indirecte restauraties. Voorbeelden zijn volledig metalen restauraties van edele metalen als goud en palladium, volledig porseleinen restauraties en combinaties van metaal en porselein. Het betreft kronen, bruggen, facings, in- en onlays. De keuze voor een restauratiemateriaal hangt onder andere af van de grootte van de caviteit en het soort element. Voor kleine caviteiten hebben plastische vulmaterialen de voorkeur. De toepassing van gegoten en/of opgebakken materialen is er niet in de eerste plaats op gericht om cariës te behandelen. Ze worden toegepast als plastische vulmaterialen vanwege het gebrek aan voldoende sterkte niet meer voldoen. Met een gegoten en/of opgebakken restauratie kan het gebitselement toch worden behouden. 5.2

Conserverende tandheelkunde

Cariës is een proces van verval van de harde tandweefsels. Als de mondhygiëne onvoldoende is, vormt zich op de gebitselementen een laagje tandplaque. Hierin zitten bacteriën die zuren produceren uit suikers in onze voeding. De gebitselementen zijn opgebouwd uit verschillende soorten kalk. Zuren ontkalken het buitenste laagje van de tand. Als dit proces voldoende lang kan doorgaan, ontstaat een gaatje. Zo’n carieus defect of carieuze laesie kan niet genezen en moet worden hersteld door middel van een vulling, oftewel een restauratie. Na het weghalen van het aangetaste tandmateriaal wordt een vulmateriaal aangebracht dat de vorm en de functie van de tand of kies herstelt; het liefst op een esthetisch verantwoorde manier (tandkleurig vulmateriaal). Cariës komt bij een groot percentage van de bevolking voor als gevolg van onvoldoende mondhygiëne en suikerrijke voeding.

117 5.2 · Conserverende tandheelkunde

. Figuur 5.1  De predilectieplaatsen van cariës: de fissuren en pits, approximaal en cervicaal.

Cariës ontstaat meestal op specifieke, moeilijk te reinigen plaatsen. Deze zogeheten predilectieplaatsen (voorkeursplaatsen) voor cariës zijn in volgorde van voorkomen (.fig. 5.1): 4 de fissuren op de occlusale vlakken van molaren en premolaren en het foramen caecum op de palatinale zijde van de laterale incisief in de bovenkaak; 4 de approximale vlakken van aan elkaar grenzende elementen; 4 de cervicale vlakken van alle gebitselementen, zowel buccaal, labiaal, linguaal als palatinaal. Sommige mensen blijken veel sneller gaatjes te krijgen dan andere, terwijl mondhygiëne en voedingspatroon globaal hetzelfde zijn. Deze personen zijn risicopatiënten voor cariës, zij hebben een hoog cariësrisico. Cariës begint in het oppervlak van het gebitselement en breidt zich daarna uit richting de pulpa. De uitbreiding van het cariësproces gaat als volgt: 1. Er ontstaat eerst een oppervlakkig defect in het glazuur, het dentine is nog niet bereikt. We spreken van ontkalking of initiële laesie. Een ontkalking kan zich nog herstellen door remineralisatie van het glazuur. 2. Als de cariës zich via het glazuur uitgebreid heeft tot juist in het dentine, dan spreken we van oppervlakkige cariës, caries superficialis of wittevleklaesie. Nu kan de cariëslaesie zich niet meer herstellen en is behandeling noodzakelijk. 3. De volgende stap is een uitbreiding van de cariës in het dentine. We spreken van caries media. 4. Wordt caries media niet behandeld, dan ontstaat er een zeer diepe caviteit. De laesie heeft zich uitgebreid tot (vlak bij) de pulpa. We noemen dit caries profunda. Er ontstaan pijnklachten, het element raakt verzwakt en kan afbreken (.fig. 5.2).

5

118

Hoofdstuk 5 · Restauratieve tandheelkunde

a

b

c

d

. Figuur 5.2  Stadia in het cariësproces: a ontkalking; b caries superficialis; c caries media; d caries profunda.

5

5.3

Periodiek mondonderzoek

Om te kunnen vaststellen of behandeling nodig is, wordt periodiek een mondonderzoek uitgevoerd. Dit wordt in de volksmond ‘controle’ genoemd. Hoewel de naam aangeeft dat alleen de mond van de patiënt wordt onderzocht, is een periodiek mondonderzoek uitgebreider dan dat. Er wordt onderzoek gedaan naar: 4 De algemene gezondheidstoestand van de patiënt (medische anamnese). 4 De mondhygiëne van de patiënt. ledere behandeling valt of staat met de mondhygiëne. Als deze onvoldoende is en ook na instructie blijft, kunnen er mondziekten als cariës en parodontale aandoeningen ontstaan. 4 De gezondheid van het parodontium wordt bepaald door een DPSI-score te maken (Dutch Periodontal Screening Index). In 7H. 7 wordt de DPSI-index verder behandeld. 4 Het bijt- en kauwvermogen van een patiënt. Indien hierin storende factoren zitten, moeten deze verholpen worden. Ook kan het verstandig zijn ontbrekende elementen te vervangen door prothetische voorzieningen 4 Een cariësonderzoek van het gebit. Hierbij worden de gebitselementen afzonderlijk onderzocht. 4 Bepaling van de tijd tot het volgende periodiek mondonderzoek. De mondgezondheid is bepalend voor de frequentie dat de patiënt zijn mond komt laten controleren. Iemand met een hoog cariësrisico bijvoorbeeld krijgt het advies vaker langs te komen dan iemand met een gaaf en gezond gebit. Het kan ook van belang zijn te onderzoeken of een element nog vitaal is: van een avitaal element is de tandzenuw afgestorven. Er moet dan een wortelkanaalbehandeling gedaan worden. Twijfelachtige elementen kunnen met behulp van koude, warmte of stroom worden getest. Bij het specifieke cariësonderzoek kan de tandarts gebruikmaken van de volgende hulpmiddelen: 4 operatielamp. Vooral vóór in de mond zijn caviteiten goed zichtbaar door een lichtbundel op de elementen te laten vallen: de caviteiten kleuren dan donker. 4 meerfunctiespuit. De gebitselementen worden met de luchtspuit drooggeblazen, zodat details beter zichtbaar zijn en afwijkingen kunnen worden opgespoord. Ook zijn wittevleklaesies duidelijker zichtbaar.

119 5.4 · Restauratieve tandheelkunde met behulp van plastische vulmaterialen

. Figuur 5.3  Mondspiegel, sikkelsonde en pocketsonde.

4 mondspiegel. Mondspiegels zijn er in verschillende grootten. De spiegel kan meestal losgeschroefd worden van het handvat. Als het spiegeloppervlak bekrast is, moet het spiegelgedeelte worden vervangen. De mondspiegel wordt gebruikt om via indirect zicht de elementen te kunnen beoordelen en om de lichtbundel van de operatielamp te richten. 4 sonde. Bij het periodiek mondonderzoek wordt voornamelijk gebruikgemaakt van de sikkelsonde en de pocketsonde. 4 röntgenfoto’s. Aanvullend kunnen voor de cariësdiagnostiek bitewing-foto’s gemaakt worden. Hierop is het premolaar-molaargebied goed te zien. Approximale caviteiten en bestaande restauraties zijn goed te beoordelen (.fig. 5.3). 5.4

 estauratieve tandheelkunde met behulp van plastische R vulmaterialen

In de therapie van cariës worden twee fasen onderscheiden, namelijk de preparatie of voorbereiding van de caviteit en de restauratie of afdichting van de caviteit. 5.4.1

Preparatie van de caviteit

Bij de preparatie van een caviteit gelden de volgende voorwaarden: 4 In principe wordt alle cariës in het te behandelen deel van het gebitselement verwijderd. De glazuur-dentinegrens dient in alle gevallen cariësvrij te zijn. 4 Het element en de restauratie moeten de kauwdruk kunnen weerstaan. Met andere woorden: het behandelde element biedt voldoende resistentie (weerstand) tegen de kauwkracht.

5

120

Hoofdstuk 5 · Restauratieve tandheelkunde

5

. Figuur 5.4  Verloop van de dentinekanaaltjes vanaf de odontoblasten naar de glazuur-dentinegrens.

4 De pulpa en het parodontium worden zo veel mogelijk worden gespaard en beschermd. Wat het laatste punt betreft, de preparatie is nooit zonder gevolgen voor de pulpa. Tijdens het boren worden in het dentine de odontoblastenuitlopers doorgesneden. Dit zijn uitlopers van pulpaweefsel in de dentinekanaaltjes. Ook ontstaat door het prepareren wrijvingswarmte. Om de gevolgen van het boren zo gering mogelijk te houden, is goede koeling een eerste vereiste. Het sneldraaiende hoekstuk en de diamantboor worden met een waterspray gekoeld die is ingebouwd in het hoekstuk. De dentinewond die door de cariës is veroorzaakt wordt door de preparatie in feite vergroot, omdat we alle cariës willen weghalen (.fig. 5.4). De preparatievorm die zo ontstaat wordt caviteit genoemd. Met deze term wordt dus zowel het carieus defect als de preparatie aangeduid. zz Nomenclatuur

De Amerikaanse tandarts Black heeft rond 1900 vijf preparatievormen beschreven, de zogeheten standaardpreparaties. De preparaties worden ingedeeld naar de plaats waar de carieuze defecten zijn ontstaan. De indeling van Black wordt nog steeds gebruikt in de tandheelkunde en is als volgt: 4 klasse I-preparatie: preparatie bij caviteiten die ontstaan in de fissuren van premolaren en molaren, of in het foramen caecum van het palatinale vlak van de bovenincisieven. Deze preparatie is altijd door vier wanden omsloten. 4 klasse II-preparatie: preparatie bij caviteiten die beginnen in de approximale vlakken van premolaren en molaren. Bij de preparatie is het occlusale vlak ook betrokken, zodat de preparatie en de restauratie drie mogelijkheden hebben: MO

121 5.4 · Restauratieve tandheelkunde met behulp van plastische vulmaterialen

. Figuur 5.5  Klasse I-preparatie occlusaal in een premolaar.

a

b

. Figuur 5.6  a Klasse II-preparatie, DO in een premolaar; b Klasse II-preparatie, MOD in een molaar.

(mesio-occlusaal), DO (disto-occlusaal) en MOD. Eventuele uitbreidingen naar palatinaal, linguaal of buccaal zijn mogelijk. 4 klasse III-preparatie: preparatie bij caviteiten die beginnen in de approximale vlakken van cuspidaten en incisieven. Zij zijn zo groot dat bij de preparatie de incisale rand geheel intact blijft. 4 klasse IV-preparatie: preparatie bij caviteiten in de approximale vlakken van cuspidaten en incisieven, waarbij de incisale rand wel bij caviteit en preparatie betrokken is. 4 klasse V-preparatie: preparatie bij caviteiten die beginnen in het cervicale deel van de gebitselementen. Zij kunnen voorkomen op de buccale, labiale, linguale en palatinale vlakken (.fig. 5.5, 5.6, 5.7, 5.8 en 5.9). Aan de hand van de klasse II-caviteit wordt nu nader ingegaan op de naamgeving. Preparaties in meerdere vlakken in (pre)molaren bestaan uit twee delen die aangeduid worden met ‘step’ en ‘box’. De step is het occlusale deel van een meervlakspreparatie. De box is de min of meer doosvormige uitbreiding, meestal aan de mesiale en/of distale zijde. De tweevlakspreparatie bestaat uit één step en één box, de drievlakspreparatie bestaat uit één step en twee boxen (.fig. 5.10).

5

122

5

Hoofdstuk 5 · Restauratieve tandheelkunde

. Figuur 5.7  Klasse III-preparatie mesiaal in een cuspidaat

. Figuur 5.8  Klasse IV-preparatie mesiaal in een incisief met bevel.

. Figuur 5.9  Klasse V-preparatie buccaal in een premolaar.

123 5.4 · Restauratieve tandheelkunde met behulp van plastische vulmaterialen

step box box

. Figuur 5.10  In een klasse II-preparatie onderscheiden we de step en de box.

f

g b c

a d

e

. Figuur 5.11  De vlakken in een klasse II-preparatie: a axiale wand; b bodem van de step; c buccale wand van de box; d bodem van de box; e linguale wand van de box; f linguale wand (step); g buccale wand (step).

Om een caviteit duidelijk te omschrijven, krijgen de wanden een bepaalde naam. De caviteitswanden die min of meer evenwijdig lopen aan bepaalde buitenoppervlakken worden hiernaar genoemd. Zo kan een caviteit een mesiale, distale, buccale of palatinale c.q. linguale wand hebben. Wanden die de pulpaholte bedekken worden onderscheiden naar: 4 de pulpale of axiale wand; dat wil zeggen de vlakken evenwijdig aan de lengteas van het element; 4 de bodem van de caviteit; dat wil zeggen het horizontale vlak loodrecht op de lengteas van het element (.fig. 5.11). 5.4.2

Restauratie van een caviteit

Een plastische vulling die in de mond wordt aangebracht staat bloot aan allerlei invloeden. De restauratiematerialen moeten dan ook aan de volgende eisen voldoen: 4 niet schadelijk voor de gezondheid; 4 gemakkelijk te verwerken; 4 tegen vocht kunnen tijdens het aanbrengen; 4 onoplosbaar in mondvocht; 4 niet uitzetten tijdens het uitharden;

5

124

Hoofdstuk 5 · Restauratieve tandheelkunde

4 voldoende verwerkingstijd; 4 goed polijstbaar; 4 tandkleurig; 4 natuurlijke transparantie; 4 goede hechtsterkte aan glazuur en dentine; 4 slijtvast; 4 breukbestendig; 4 isolerend bij temperatuurverschillen; 4 cariësremmend.

5

Helaas is het plastisch vulmateriaal dat voldoet aan al deze eisen nog niet uitgevonden. Hierna volgt een bespreking van de meest gebruikte plastische restauratiematerialen. Per materiaal worden eerst enkele materiaalkundige aspecten behandeld en vervolgens wordt de toepassing besproken. zz Amalgaam

Amalgaam krijg je door het mengen van kwik met een legering. Een legering is een mengsel van verschillende metalen. Tandheelkundig amalgaam bevat in ieder geval zilver, tin en koper. Er zijn verschillende merken en soorten amalgaam in de handel, die in samenstelling, structuur en daardoor in eigenschappen verschillen. Kwik is schadelijk voor de algehele gezondheid. Ook uit een uitgeharde vulling kan in de loop der jaren kwik weglekken en door inslikken in het lichaam terechtkomen. Dit is aantoonbaar, onder andere in bloed- en urinetesten. De schadelijkheid van deze minimale hoeveelheden kwik is tot op heden niet uit wetenschappelijk onderzoek gebleken. Sommige patiënten met metalen vullingen klagen over ‘stroompjes’ in de mond. Dit wordt veroorzaakt door contact tussen twee verschillende metalen in het vochtige mondmilieu. Dit kan een contact zijn tussen twee amalgaamvullingen of tussen een gouden kroon en een amalgaamvulling. Door het oplossen van metaalionen ontstaan potentiaalverschillen, die de patiënt waarneemt en als hinderlijk kan ervaren. Om voorgaande redenen wordt amalgaam nog maar weinig gebruikt in de tandheelkunde. Er zijn wel veel patiënten die nog oude amalgaamvullingen hebben. Tijdens het uitboren van deze oude vullingen komen de metalen in de mond van de patiënt. Het is belangrijk ze goed af te zuigen en regelmatig de mond schoon te sprayen. De beste manier om te zorgen dat de patiënt geen amalgaamgruis inslikt is de vulling onder een rubber lapje (rubberdam) te verwijderen (.fig. 5.12). zz Composiet

Het toepassingsgebied van dit tandkleurig plastisch vulmateriaal is de afgelopen jaren sterk uitgebreid. Naast verbetering van het materiaal zelf, is er een snelle ontwikkeling in de hechtsystemen voor composiet aan glazuur en dentine. Composiet bestaat uit een kunststof matrix met daarin een vulstof van zeer fijne glasof kwartsdeeltjes. De vulstofdeeltjes zijn bedekt met een laagje vinylsilaan om een goede verbinding tot stand te brengen met de kunsthars. Hierdoor wordt het materiaal sterker en slijtvaster.

125 5.4 · Restauratieve tandheelkunde met behulp van plastische vulmaterialen

. Figuur 5.12 Amalgaamvulling.

Composiet wordt als plastisch materiaal in de caviteit gebracht en moet daarna uitharden. Dit gebeurt doordat de monomeren van de matrix zich aaneenschakelen tot lange ketens polymeren. Dit polymeriseren kan op gang worden gebracht door toevoeging van een initiator, die wordt geactiveerd door blauw licht. De chemisch uithardende composieten worden als twee-componentenmateriaal geleverd in plastic potjes. Gelijke hoeveelheden hiervan moeten op een mengblok met een spatel worden gemengd, waarna verharding optreedt. De lichtuithardende versie is verpakt in plastic spuitjes of compules. Na aanbrengen van het materiaal in de caviteit wordt het, onder invloed van licht uit een halogeenlamp met een glasfibertip of een LED-lamp, gepolymeriseerd. De verwerking van de lichtuithardende composieten is veel eenvoudiger en geeft minder kans op onnauwkeurigheden. Bij de polymerisatie van met name de lichtuithardende composiet treedt volumekrimp op van 2–5 %. Voor een tandheelkundig vulmateriaal is dit ongunstig, omdat er krimpspanning ontstaat in het element. Dat kan leiden tot pijnklachten en vorming van randspleten en randlekkage van de vulling. Er wordt dan ook geprobeerd composieten te fabriceren met een zo hoog mogelijk vulstofgehalte. De vulstof krimpt niet, is slijtvast en vervormt niet. De huidige composieten kunnen een vulstofgehalte van meer dan 80 % hebben; toch zal er nog enige volumekrimp optreden. Grote caviteiten moeten daarom laagsgewijs worden gevuld en uitgehard. De grootte van de vulstofdeeltjes bepaalt voor een groot deel de eigenschappen van de composiet. Er wordt een onderscheid gemaakt naar de volgende soorten composiet: 4 conventionele of macrogevulde composieten. De vulstof bestaat uit relatief grote deeltjes van 0,5 tot 50 µ. Het is een zeer hard vulmateriaal. Het heeft als belangrijk nadeel het uitbreken van de vulstofdeeltjes uit de kunststof matrix, wat wordt vergemakkelijkt door de relatief grote afstand tussen de vulstofdeeltjes. Een ander nadeel is de slechte polijstbaarheid. Het gevolg hiervan is ruwheid en snelle verkleuring.

5

126

Hoofdstuk 5 · Restauratieve tandheelkunde

a

c

b

d

5

. Figuur 5.13  Schematische weergave van verschillende composieten: a conventionele composiet; b microfijne composiet; c microfijne composiet met voorgepolymeriseerde bestanddelen; d hybride composiet.

4 microfijne composieten. Hiervoor worden zeer kleine vulstofdeeltjes gebruikt van 0,04–0,15 µ. Dit heeft als voordeel dat deze vullingen zeer glad te polijsten zijn. Er kan een hoge vullingsgraad worden bereikt door bijvoorbeeld kleine brokjes voorgepolymeriseerd materiaal met een hoog vulstofgehalte toe te voegen. Deze deeltjes krimpen niet meer. In het algemeen kan worden gesteld dat microfijne composieten weinig krimp vertonen en redelijk slijtvast zijn. Ze zijn tot hoogglans te polijsten. De sterkte is wat minder. 4 hybridecomposieten. Hierin komen zowel grotere als zeer kleine vulstofdeeltjes voor. Voordelen hiervan zijn een hoge vulgraad van meer dan 85 % en een afname van de afstand tussen de vulstofdeeltje onderling. Een kleinere hoeveelheid hars is hier noodzakelijk, waardoor de sterkte van het composietmateriaal toeneemt en de kans op verkleuring afneemt. Ze zijn slijtvast en goed polijstbaar. De modernste hybride composieten zijn de zogenoemde micro- en nanohybride composieten. Deze hebben kleinere vulstofdeeltjes dan de eerste hybride composieten. 4 nanohybride composiet. De vulpartikels in deze composiet hebben een grootte van 0,02 tot 0,04 µ. Deze zeer kleine deeltjes zorgen ervoor dat de composiet tot hoogglans te polijsten is. 4 ongevulde composieten. Deze composiet bevat geen vuldeeltjes en wordt niet gebruikt als vulmateriaal maar als bonding (.fig. 5.13).

127 5.4 · Restauratieve tandheelkunde met behulp van plastische vulmaterialen

. Figuur 5.14  Vita kleurenring.

Behalve de hiervoor genoemde functionele en materiaal-technische eigenschappen zijn esthetische factoren van belang. Om fraaie frontvullingen te kunnen maken, moet de vulling zo veel mogelijk lijken op natuurlijk tandmateriaal. Composieten zijn dan ook verkrijgbaar in verschillende kleuren (geel-, grijs- en bruintinten) van licht naar donker. Veel merken maken gebruik van standaardkleuren van Vita met de aanduidingen A1, A2, B1, B2, enzovoort. De kleuren zijn ook nog leverbaar in verschillende doorschijnendheid (translucentie). Glazuur schijnt immers meer door dan dentine. Door laagsgewijs gebruik te maken van opaak (niet-doorschijnend) en translucent composiet kan een natuurlijk kleurverloop in de composietrestauratie worden aangebracht (.fig. 5.14). Composieten moeten koel en droog en, vanwege hun gevoeligheid voor licht, op een donkere plaats bewaard worden. Een van de grote voordelen van composiet als vulmateriaal is de zeer goede hechting aan tandweefsel door middel van de zuur-etstechniek. Hierdoor is het mogelijk restauraties zonder randspleet te maken. Bovendien kan weefselsparend worden geprepareerd, omdat uitbreidingen voor retentie van het vulmateriaal niet nodig zijn. De hechting aan tandmateriaal verloopt als volgt: 4 De glazuurranden van de preparatie worden gedurende 15–30 seconden geëtst met een vloeistof of gel van 37 % fosforzuur. Door de werking van het etszuur wordt de smeerlaag, die het gevolg is van het prepareren, verwijderd en ontstaan er etsputjes in en rond de glazuurprisma’s van 10–70 micron diepte. 4 Na afspoelen van het etszuur wordt de caviteit drooggeblazen. Het glazuur slaat nu dof-wit uit. 4 Er wordt een primer aangebracht om de hechting met het dentine te verbeteren. Dit impregneermiddel is opgelost in alcohol. Het oplosmiddel verdampt door enige seconden droog te blazen met de meerfunctiespuit. 4 Vervolgens wordt de bonding aangebracht. De bonding is een dun-vloeibare en ongevulde kunsthars die chemisch of lichtuithardend kan zijn. De bonding vloeit in de putjes in het glazuur en vormt zo een zeer sterke verbinding tussen het glazuur en de nog aan te brengen composiet. De hechting van de bonding aan het glazuur is mechanisch door de sterke oppervlaktevergroting van het geëtste glazuur. Sommige bondings hechten ook chemisch aan de Ca-ionen van het glazuur. De bonding vormt een chemische binding met de kunststof matrix van de composiet (.fig. 5.15).

5

128

5

Hoofdstuk 5 · Restauratieve tandheelkunde

a

b

c

d

. Figuur 5.15  Schematische weergave van glazuur: a ongeëtst; b na etsen; c de bonding is in de etsputjes gevloeid (mechanisch); d de composiet hecht chemisch aan de bonding.

Composiet kan worden gebruikt als vulmateriaal bij de cariëstherapie. In principe kunnen alle caviteiten met composiet worden gerestaureerd. Voor het maken van een composietvulling moet het werkterrein volledig droog te leggen zijn. De moderne composieten zijn allemaal hybride composieten. Voor occlusaal belaste vullingen wordt in verband met de breuk- en druksterkte meestal een composiet gebruikt met relatief grote vulstofdeeltjes. Voor vullingen waarbij de esthetiek zwaar weegt worden composieten gebruikt met relatief kleine vulstofdeeltjes. Deze hebben een natuurlijke translucentie en zijn tot hoogglans te polijsten. Composieten worden ook gebuikt bij adhesieve technieken als hechtmiddel voor kronen, bruggen, etsbruggen, draadspalken, opbouwstiften en orthodontische brackets. zz Glasionomeercement

Glasionomeercement (GIC) bestaat uit een poeder van aluminiumsilicaatglas en een vloeistof van polyacrylzuur. Glasionomeercementen zijn in staat gedurende langere tijd fluoride af te geven. Door regelmatige toediening van fluor, door middel van tandpasta, fluorideapplicatie enzovoort, is het cement in staat zich met fluoride op te laden. Het grote voordeel van glasionomeercement is de goede hechting aan glazuur en dentine. Verder is het cement bactericide en pulpavriendelijk. Vanwege de oplosbaarheid gedurende de eerste 24 uur dient de oppervlakte van een glasionomeerrestauratie beschermd te worden tegen vocht met bijvoorbeeld een laklaag. Ook mag het cement niet worden uitgedroogd. Indien glasionomeer op dentine wordt aangebracht dat te veel is uitgedroogd, bestaat de kans op pijnklachten. Omdat GIC water nodig heeft om te kunnen reageren, zal dit deels uit de omgeving, de tubuli, gehaald worden; de optredende drukverschillen zullen de pulpa irriteren. Voor de diverse toepassingen van deze groep cementen zijn aparte soorten in de handel gebracht. Zo kan zilverpoeder worden toegevoegd om het materiaal sterker te maken. De toepassingen zijn: 4 als liner, voor onder composietvullingen; 4 als cementbodem, tijdelijke vulling of opbouwmateriaal;

129 5.4 · Restauratieve tandheelkunde met behulp van plastische vulmaterialen

. Figuur 5.16  Na excaveren is op de diepste plaatsen een liner aangebracht. Door het aanbrengen van een cementbodem is de caviteit tot standaarddiepte teruggebracht.

4 voor het blijvend cementeren van bijvoorbeeld metalen en porseleinen kronen en bruggen; 4 voor het cementeren van orthodontische brackets; 4 als blijvend vulmateriaal bij klasse V-restauraties; 4 als blijvend vulmateriaal in melkelementen; 4 als sealant. zz Compomeer

Compomeer is een mengvorm van glasionomeercement en composiet. Het zou de goede eigenschappen van beide materialen in zich verenigen, zoals 4 goede hechting aan glazuur en dentine (glasionomeercement); 4 fluorideafgifte (glasionomeercement); 4 sterkte en slijtvastheid (composiet). Het materiaal is goed te verwerken, is lichtuithardend en wordt geleverd in spuitcapsules (compules). De toepassingen zijn: 4 cariësgevoelige patiënten; 4 klasse V-vullingen; 4 vullingen in melkelementen. zz Cementen

Het toepassingsgebied van tandheelkundige cementen is zeer uitgebreid. Ze worden gebruikt: 4 als permanent vul- en opbouwmateriaal; 4 als onderlaagmateriaal ter bescherming van de pulpa; 4 als tijdelijk vulmateriaal; 4 als bevestigingsmiddel voor bijvoorbeeld een kroon, gegoten opbouw of wortelstift (.fig. 5.16).

5

130

5

Hoofdstuk 5 · Restauratieve tandheelkunde

a

b

. Figuur 5.17  a Directe overkapping; b indirecte overkapping.

Het aantal verschillende soorten cement met elk hun specifieke eigenschappen neemt sterk af. Met name composietcement en glasionomeercement worden veelvuldig gebruikt. Andere soorten komen we steeds minder of zelfs helemaal niet meer tegen. Composietcementen en glasionomeercementen hebben dezelfde eigenschappen als de composieten en GIC die gebruikt worden als restauratiemateriaal. De toepassingen zijn: 4 als opbouwmateriaal; 4 voor het blijvend cementeren van bijvoorbeeld keramische kronen, etsbruggen, in- en onlay’s en facings; 4 voor het cementeren van orthodontische brackets; 4 als sealant. Ca(OH)2-preparaten worden meestal geleverd in twee componenten die met elkaar gemengd moeten worden. Er bestaan ook lichtuithardende vormen. Ca(OH)2 (calciumhydroxide) zet de odontoblasten aan tot het vormen van tertiair dentine. De toepassingen zijn: 4 als lining-cement in diepere delen onder restauraties; 4 bij endodontische behandelingen; 4 directe pulpaoverkapping: indien na volledige cariësverwijdering een klein gedeelte van de pulpa openligt (exponatie), kan een dun laagje Ca(OH)2 dienen als wondverband; 4 indirecte pulpaoverkapping: wanneer een grote kans bestaat op een pulpa-exponatie, wordt soms besloten een dunne laag hard maar carieus dentine op de bodem van de caviteit te laten zitten. Deze laag wordt dan afgedekt met een Ca(OH)2-preparaat (.fig. 5.17). zz Vernissen

Varnishes of vernissen worden geleverd in de vorm van een vloeistof. De vloeistof is een natuurlijke of synthetische hars, die opgelost is in een organisch oplosmiddel (bijv. aceton, ether of chloroform).

131 5.5 · Preparatie voor en restauratie met plastische vulmaterialen

De toepassing zijn: 4 op blootliggend, gevoelig worteldentine. Een vernis sluit de dentinekanaaltjes af en beschermt de pulpa zo tegen schadelijke prikkels. 4 als preventief middel om cariës te voorkomen of remineralisatie van wittevlekcariës te bevorderen. zz Overige materialen

Het ideale plastische vulmateriaal is nog niet ontdekt. Op het moment van schrijven zijn er vooral ontwikkelingen op het gebied van bioactieve vulmaterialen. Deze materialen hebben een hydrofiel karakter: ze hebben een beetje vocht nodig om goed te hechten aan dentine. Omdat het zich rechtstreeks hecht aan tandweefsel, is geen bondingsysteem nodig. Het materiaal reageert op pH-veranderingen in de mond en is in staat calcium, fosfaat en fluoride uit te wisselen met de directe omgeving. 5.5

Preparatie voor en restauratie met plastische vulmaterialen

De verschillende plastische vulmaterialen hebben bij de verwerking ieder hun eigen gebruiksaanwijzing. Vooral de voorbehandeling van glazuur en dentine om een goede hechting te verkrijgen, verschilt. Hierna volgt voor de verschillende materialen uitleg over het prepareren en restaureren. Omdat amalgaam in de tandartspraktijk niet veel meer wordt toegepast, wordt dit verder niet besproken. 5.5.1

Preparatie voor en restauratie met composiet

zz Openen van de preparatie

Voor het openen van de preparatie en de vormgeving wordt een snel draaiend hoekstuk met koeling gebruikt, met daarin bevestigd een diamantboor. Om cariës uit het dentine te verwijderen wordt een rond stalen boortje gebruikt in een langzaam draaiend hoekstuk. De glazuur-dentinegrens van de caviteit moet volledig schoon zijn. De reden hiervan is dat cariës zich juist langs deze rand makkelijk in de breedte uitbreidt in het dentine. zz Excaveren

Nadat de caviteit voor het grootste deel van aangetast weefsel is ontdaan, kan er op de caviteitsbodem nog verweekt weefsel zijn achtergebleven. Dit weefsel wordt dan afzonderlijk weggehaald door excavatie (‘uitlepelen’). Excaveren is op twee manieren mogelijk: 1. met excavatoren. Dit zijn instrumenten met aan beide uiteinden een ‘lepeltje’. Excavatoren zijn er in verschillende maten en met verschillende hoeken ten opzichte van het handvat (.fig. 5.18). 2. met een langzaam draaiend groen hoekstuk (al dan niet met waterkoeling) met daarin een (grote) ronde stalen boor.

5

132

Hoofdstuk 5 · Restauratieve tandheelkunde

. Figuur 5.18 Excavator.

5

. Figuur 5.19  a Cariës op een röntgenfoto mesiaal in de 18; b element na kleuring met cariësdetector.

Na het excaveren wordt gecontroleerd of alle cariës is verwijderd. Dit kan door de caviteit met een sonde langs te gaan. Verweekt tandweefsel voelt in tegenstelling tot gezond tandweefsel zacht aan. Een andere methode is gebruik te maken van een cariësdetec­ tor; een meestal roze kleurstof die zich hecht aan tandbederf. De preparatie wordt eerst drooggeblazen. Vervolgens wordt de caviteit gekleurd met cariësdetector. De gebieden die na wegspoelen van de vloeistof roze gekleurd blijven zijn nog carieus (.fig. 5.19). zz Afwerken van de preparatie

Ten slotte wordt met een vlamvormige diamantboor de outline van de caviteit afgeschuind. De outline is de uiterste begrenzing van de preparatie. Dit wordt gedaan om het glazuuroppervlak, waaraan de composiet met behulp van de zuur-etsmethode vasthecht, te vergroten. Ook wordt de overgang van het glazuur naar de vulling meer geleidelijk. Dit komt het kleurverloop ten goede. De afgeschuinde preparatierand noemen we een bevel (.fig. 5.20). zz Droogleggen

Droogleggen is noodzakelijk, omdat de kwaliteit van een composietrestauratie sterk achteruitgaat indien de composiet tijdens de verwerking in contact komt met vocht. Bovendien maakt het droogleggen een goed zicht op de caviteitspreparatie mogelijk. Er zijn twee manieren van droogleggen: met wattenrollen en met een rubberdam.

133 5.5 · Preparatie voor en restauratie met plastische vulmaterialen

. Figuur 5.20  Op de outline is een bevel in het glazuur aangebracht. Het te etsen glazuuroppervlak wordt hierdoor veel groter, wat een betere hechting van de restauratie oplevert. Ook wordt het kleurverloop van de tand naar de vulling mooier.

Wattenrollen worden meestal samen met een speekselzuiger of met een speciaal tongschild gebruikt. Ze worden toegepast als het werkterrein gedurende een korte periode moet worden drooggelegd of als het geen probleem is dat er een beetje vocht bij komt. 4 In de bovenkaak wordt meestal één wattenrol in de omslagplooi van het betreffende kwadrant aangebracht. 4 In de onderkaak worden vaak één wattenrol buccaal onder, één wattenrol buccaal boven en één wattenrol linguaal aangebracht. Een svedopter of krulafzuiger zorgt voor afzuiging in de mondbodem. Wattenrollen, afzuigers en tongschilden zijn er in diverse vormen en maten (.fig. 5.21). Met een rubberdam wordt het te restaureren element en eventueel de buurelementen geïsoleerd ten opzichte van de rest van de mond. Voordelen van het gebruik van een rubberdam zijn: 4 Het werkterrein is volledig vrij van bloed en speeksel. 4 Het beschermt de patiënt tegen inslikken of inademen van gebruikte materialen als endodontische vijl of een gevallen wigje. 4 Het verhindert het beslaan van de mondspiegel. 4 Het beschermt de weke delen tegen inwerking van middelen als etsgel. 4 De tandarts heeft minder hinder van de tong, wangen en lippen. 4 Het werkterrein is overzichtelijk. In de rubberlap worden gaatjes geponst met een rubberdamponstang. Een groot gaatje dient voor een groot element, een klein ponsgaatje voor een klein element. De lap wordt over de elementen heen getrokken tot de tanden of kiezen door de lap heen steken. 4 Hebben we te maken met een klasse I-caviteit, dan wordt alleen dit te restaureren element geïsoleerd (dit noemen we ‘onder cofferdam gelegd’; cofferdam is Engels voor rubberdam).

5

134

Hoofdstuk 5 · Restauratieve tandheelkunde

5

. Figuur 5.21  Tongschild, van metaal en disposable.

4 In het geval van een klasse II-caviteit worden de buurelementen ook onder rubberdam gelegd. 4 In het front wordt meestal van cuspidaat tot cuspidaat drooggelegd, ook indien er maar één caviteit is. De reden daarvan is dat er palatinaal van de elementen voldoende ruimte om te werken moet zijn. We gebruiken dan ook twee klemmen, één links en één rechts. Vaak moeten sommige elementen dan nog van een flossdraad worden voorzien om het rubber goed te laten aansluiten. Er zijn speciale stempels voor gebitsdiagrammen in de handel om de plaats van de aan te brengen gaatjes aan te geven. De stempel wordt op de rubberdam gedrukt en met de ponstang wordt het aantal benodigde gaatjes geponst. Is er geen stempel voorhanden, dan zal de juiste afstand geschat moeten worden. Er is ook rubberdam in de handel waarop reeds een gebitsdiagram is aangebracht. Om ervoor te zorgen dat de rubberlap op zijn plaats blijft, zijn er rubberdamklemmen. Wordt er een aantal elementen in een kwadrant onder rubberdam gelegd, dan komt de klem steeds op het meest distale element. Omdat de gebitselementen variëren in grootte, zijn er ook diverse maten rubberdamklemmen. De klemmen worden in de mond aangebracht met de rubberdamklemtang (.fig. 5.22). Het aanbrengen van rubberlap en klem kan op drie manieren gebeuren: 1. De klem wordt eerst op het element geplaatst en dan wordt de rubberlap aangebracht over het element en de klem. 2. De rubberlap wordt eerst op het element aangebracht en vervolgens wordt de klem op het element geplaatst. 3. De rubberdamklem wordt buiten de mond op de juiste wijze in de rubberlap bevestigd, vervolgens worden rubberlap en klem samen op het element bevestigd.

135 5.5 · Preparatie voor en restauratie met plastische vulmaterialen

. Figuur 5.22  Rubberdamset: rubberdamklemtang, rubberdamponstang, Young-frame en rubberdamklemmen.

. Figuur 5.23  Bij een patiënt aangebrachte rubberdam. In dit geval zijn drie elementen geïsoleerd.

Nadat de rubberlap en klem zijn aangebracht, wordt de rubberlap vervolgens met de vingers, de ash 6 (modelleerinstrument) of eventueel dental floss zo lang gemanipuleerd tot de lap zonder lekkage aanligt bij de te isoleren elementen. De rubberlap wordt nu uitgespannen over de mond met een zogeheten Young-frame. Om te voorkomen dat speeksel uit de mond loopt, kan een kleine speekselzuiger onder de rubberlap worden geschoven of kan een gaasje worden gelegd tussen lippen en rubberlap (.fig. 5.23). zz Aanbrengen van de matrix en wiggen

Met een matrix of bekisting wordt een bandje of stripje bedoeld dat rondom het te restaureren element wordt aangebracht, zodat het mogelijk wordt de approximale vlakken van restauraties vorm te geven. Vanzelfsprekend is zo’n matrix niet nodig bij klasse I-preparaties. Matrixbandjes en stripjes zijn gemaakt van metaal of kunststof, waarbij een transparante kunststof de voorkeur heeft. Het licht van de uithardingslamp bereikt het composietmateriaal dan beter. Metalen bandjes en schildjes. Er zijn verschillende systemen om een bandje of schildje rond een element vast te houden, namelijk bandjes die een eigen sluiting hebben, band-

5

136

5

Hoofdstuk 5 · Restauratieve tandheelkunde

jes die gesloten worden met een matrixspanner en schildjes die met een ring tegen het element geklemd worden. 4 Automatrixbanden zijn geprefabriceerde metalen bandjes, die met een spanner tot de gewenste grootte aangedraaid kunnen worden. Men kan een bandje dus aan elk element aanpassen. Na gebruik wordt de automatrix met een speciaal tangetje losgeknipt. De automatrixband is voor eenmalig gebruik. 4 Bij matrixspanners kan een bandje door het kleiner of groter maken van de lus passend gemaakt worden voor elk element. De bandjes voor de diverse soorten matrixspanners worden afgeknipt van een rol of op speciale wijze voorgevormd. Er zijn vele soorten matrixspanners met bijpassende bandjes. 4 Metalen schildjes zijn niervormig en worden met een open ring tegen het gebitselement geklemd. De schildjes zijn in verschillende maten te krijgen. Na het plaatsen van het schildje wordt de ringvormige klem met een tang aangebracht. Transparante stripjes en bandjes zijn gemaakt van celluloid. Ze kunnen het best gecombineerd worden met een lichtdoorlatende wig. Matrixbandjes van kunststof kunnen net als metalen bandjes met een spanner worden gecombineerd. Bij grote frontvullingen wordt ook wel een pellakroon gebruikt. Een pellakroon is een geprefabriceerde, transparante tandvorm die op de outline van de preparatie kan worden bijgeknipt. Nadat de gekozen vorm van matrix is aangebracht rond het element, wordt het bandje of stripje approximaal met een houten of plastic wigje cervicaal tegen het element aangedrukt. Het nut van een wig is: 4 houdt de matrix op zijn plaats; 4 zorgt voor een goede aansluiting van de matrix aan de tand, zodat er geen vulmateriaal in de gingiva gedrukt kan worden en de vulling mooi overloopt op het element; 4 zorgt ervoor dat de interdentale papil bloedeloos wordt en verkleint dus de hoeveelheid bloed in het werkgebied; 4 kan de buurelementen iets wegdrukken, zodat het contactpunt later goed is. Nadat de wig op de juiste wijze is aangebracht, wordt gecontroleerd of de matrix een goed contactpunt heeft met de buurelementen. Als dit niet het geval is, kan men bij metalen bandjes met het bolle uiteinde van de ash 49 de matrix ter plaatse van het contactpunt iets uitbollen, zodat er een beter contactpunt ontstaat. Dit uitbollen met behulp van de ash 49 noemen we bruneren van het contactpunt. Dit is niet mogelijk bij kunststof matrixen (.fig. 5.24, 5.25, 5.26 en 5.27). zz Aanbrengen van de onderlagen

Ter bescherming van de pulpa kan een onderlaag worden aangebracht. Op de diepere plaatsen wordt een Ca(OH)2-liner gebruikt, met daaroverheen een glasionomeer lining-cement. zz Bonding

Na het aanbrengen van de matrix en wig wordt het glazuur geëtst. Vervolgens worden een primer en bonding aangebracht. De procedure hiervan is eerder in dit hoofdstuk beschreven.

137 5.5 · Preparatie voor en restauratie met plastische vulmaterialen

. Figuur 5.24 Automatrixsysteem. Boven: kniptang voor verwijdering van de automatrixband, midden: automatrixbandjes, onder: aanspaninstrument.

. Figuur 5.25 Matrixspanners.

. Figuur 5.26  Er is een metalen schildje aangebracht voor een DO-preparatie in een premolaar.

5

138

Hoofdstuk 5 · Restauratieve tandheelkunde

5 . Figuur 5.27  Matrix voor een klasse III-preparatie: celluloid strip en wig.

zz Aanbrengen en uitharden van de composiet

Lichtuithardend composiet is verpakt in spuitjes of in compules. In verband met de hygiëne verdient het de voorkeur de preparatie te vullen met behulp van een knijppistool met een compule. Er kan ook een hoeveelheid op een mengblok worden gelegd, waarna het materiaal met een stopper in de preparatie wordt aangebracht. Met de uithardingslamp wordt de composiet gepolymeriseerd (.fig. 5.28, 5.29 en 5.30). Kleine caviteiten kunnen in één keer worden gevuld en met de lamp worden uitgehard; grote caviteiten worden laagsgewijs gevuld: een weinig composiet aanbrengen, uitharden, een nieuwe laag aanbrengen, enzovoort. Deze laagsgewijze uitharding is bedoeld om de krimp van het materiaal op te vangen. zz Afwerken en polijsten van de restauratie

Na het uitharden kan de matrix worden verwijderd. Met een sonde, scaler of excavator wordt het teveel aan composiet weggehaald. Vervolgens worden de overgangen van vulling naar element gladgemaakt met x-fijne, ronde, peer- of vlamvormige diamantboren en witte, ronde of peervormige Arkansas-steentjes in een snel draaiend hoekstuk en wordt de restauratie in vorm geslepen. De occlusie en articulatie worden gecontroleerd met een articulatiepapiertje. Door dit tussen de elementen te leggen en de patiënt dicht te laten bijten en met de elementen over elkaar te laten schuiven, tekenen zich eventueel te hoge punten af. Deze worden verwijderd, totdat de restauratie op de juiste hoogte is en de articulatie niet gestoord is. Het teveel aan interdentaal composiet wordt met schuurstrips verwijderd. Het polijsten wordt gedaan met speciale aluminiumoxide schijfjes of points in een langzaam draaiend hoekstuk zonder koeling. Deze schuurschijfjes en points kunnen grof, middel, fijn en zeer fijn van structuur zijn. De volgorde van gebruik loopt ook van grof naar fijn. Het polijsten gebeurt in dezelfde zitting als het vervaardigen van de vulling. Polijsten vermindert de plaqueretentie en het uitbreken van vulstofdeeltjes, bovendien geeft het een fraaiere vulling.

139 5.5 · Preparatie voor en restauratie met plastische vulmaterialen

. Figuur 5.28  Composiet verkrijgbaar in draaispuit en compules.

. Figuur 5.29  Knijppistool voor het aanbrengen van composiet.

. Figuur 5.30  Lichtapparaat met beschermend filter.

5

140

Hoofdstuk 5 · Restauratieve tandheelkunde

5.5.2

Preparatie voor en restauratie met glasionomeercement

Het gebruik van glasionomeercement als onderlaag is al behandeld. Door de goede hechting aan glazuur en dentine is het materiaal ook als vulmateriaal te gebruiken. Doordat het sneller slijt en minder sterk is dan composiet, wordt het voornamelijk gebruikt in klasse V-restauraties in dentine, voor de behandeling van wortelcariës en poetsdefecten. zz Openen van de preparatie en vormgeving

5

Als er een carieus defect is, moet het aangetaste weefsel worden weggehaald. Wanneer een buccale erosie wordt gevuld, hoeft vaak niet te worden geprepareerd. In tegenstelling tot een preparatie voor composiet, wordt bij een preparatie voor GIC geen bevel aangebracht. zz Onderlaag aanbrengen

Op de diepere plaatsen kan een onderlaag met Ca(OH)2 worden aangebracht. zz Smeerlaag verwijderen

Met een acrylzuur op een penseeltje kan de smeerlaag worden verwijderd. Dit ‘etsen’ moet kort zijn (5 seconden); het verbetert de hechting van het glasionomeercement aan het dentine. zz Aanbrengen van het glasionomeercement, uitharden en afwerken

Glasionomeercement wordt tegenwoordig meestal gebruikt in voorgedoseerde capsules. Een voordeel van het gebruik van capsules is dat de mengverhouding van poeder en vloeistof ideaal is. De capsules worden in een schudapparaat gemengd. Er wordt een chemische uitharding in werking gezet. Meestal is glasionomeercement ook met een lamp uit te harden. We noemen dit ‘dual-cure’. Door middel van een knijppistool wordt het materiaal nu in de caviteit gebracht en belicht. Met fijne diamantboren wordt de vulling in vorm geslepen. Tot slot wordt een vernis over de vulling aangebracht om toe- en uittreden van vocht te voorkomen. zz Polijsten

Na volledig uitharden wordt de restauratie gepolijst met aluminiumoxide schijfjes in een langzaam draaiend hoekstuk. 5.5.3

Preparatie voor en restauratie met compomeer

De procedure is gelijk aan die voor het maken van een glasionomeercementvulling. In plaats van het etsen wordt een primer aangebracht, die met behulp van licht wordt uitgehard. Hierna wordt de compomeer in de caviteit aangebracht met behulp van een knijppistool en na uitharden met licht op dezelfde manier afgewerkt als een composietvulling.

141 5.6 · Esthetische tandheelkunde

a

b

. Figuur 5.31  a en b Sluiting van een centraal diasteem door middel van composietrestauraties.

5.6

Esthetische tandheelkunde

Verkleuringen van gebitselementen of vorm- en tandstandafwijkingen kunnen het uiterlijk dermate ontsieren dat behandeling om esthetische redenen gewenst is. Het vakgebied dat zich hiermee bezighoudt, wordt esthetische tandheelkunde genoemd. Tandkleurige restauraties spelen hierbij een belangrijke rol. Zo kan een misvormde voortand met composiet of porselein worden opgebouwd tot een normale tand. Ook kan een diasteem (spleetje) tussen de voortanden worden gesloten (.fig. 5.31). De laatste jaren neemt de cosmetische tandheelkunde een hoge vlucht. Het toepassen van composiet is hierbij essentieel. Het gebruik van kleuren en verschillende translucenties speelt een grote rol. zz Directe buccale veneer

De buccale veneer wordt toegepast om verkleurde of misvormde frontelementen weer een acceptabel uiterlijk te geven. Ook een tandstand kan in beperkte mate worden gecorrigeerd. Een voorbeeld van een tandmisvorming waarbij de buccale veneer een toepassing vindt, is amelogenesis imperfecta. Hierbij is het tandglazuur van één of meer elementen niet goed aangelegd. Dit kan variëren van enkele witte of bruine vlekken tot een oneffen oppervlak en in ernstige gevallen tot een vrijwel volledige afwezigheid van glazuur. Dit kan een erfelijke afwijking zijn of veroorzaakt worden door lokale ontstekingen, hoge koorts of gebruik van antibiotica tijdens de gebitsontwikkeling. Nadat het element – indien nodig – buccaal is beslepen, wordt het geëtst en wordt de bonding aangebracht. Daarna wordt composiet in verschillende lagen opgebracht. Door cervicaal een donkerder en incisaal een translucente composiet te gebruiken, kan een natuurlijk effect worden verkregen. Wanneer het element erg donker verkleurd is, wordt begonnen met een dunne laag opaker. Dit is een zeer lichtdichte composiet, die ervoor zorgt dat het donker verkleurde element niet door de nog op te brengen lagen schemert. zz Diepte-infiltratie

Witte verkleuringen van het glazuur kunnen net zo storend zijn als donkere vlekken. Ze kunnen ontstaan door een slechte mondhygiëne (wittevlekcariës), maar ook door overdosering van fluoride (fluorose). Wittevlekcariës wordt regelmatig gezien na het verwijderen van brackets (slotjes) bij een beugelbehandeling.

5

142

Hoofdstuk 5 · Restauratieve tandheelkunde

a

b

c

. Figuur 5.32  a Diepte-infiltratie van wittevlekcariës die ontstaan is door een slechte mondhygiëne tijdens een beugelbehandeling. b De elementen worden langdurig geëtst en geïmpregneerd met Icon. c Het eindresultaat.

5

Door de infiltratietechniek kunnen de witte vlekken weer tandkleurig worden gemaakt. De vlekken worden hiervoor langdurig geëtst, minimaal tweemaal twee minuten. Daarna worden ze geïmpregneerd met een ongevulde kunsthars. De tandkleur wordt op deze manier hersteld. Preparatie en dus beschadiging van het glazuur is hierbij niet nodig (.fig. 5.32). 5.7

 estauratieve tandheelkunde met behulp van gegoten en/of R opgebakken materialen

Occlusieopbouw is dat deel van de tandheelkunde dat zich bezighoudt met herstel van occlusie en articulatie als een of meer gebitselementen verloren zijn gegaan. Dit herstel van occlusie en articulatie kan gebeuren met uitneembare, prothetische voorzieningen of met vaste, gegoten, niet-uitneembare voorzieningen. De uitneembare voorzieningen worden besproken in 7H. 10 Prothetische tandheelkunde, de vaste voorzieningen komen in dit hoofdstuk aan bod. Als er van een gebitselement een groot deel van de kroon verloren is gegaan, kan het resterende gedeelte onvoldoende weerstand (resistentie) bieden aan de inwerkende kauwkrachten. Ook kan het zijn dat er nog onvoldoende houvast (retentie) is voor een plastische restauratie. Er kan dan besloten worden het element te voorzien van een kroon. Feitelijk is de kroon van een element het gedeelte dat zichtbaar is boven het tandvlees. Maar als in de praktijk gesproken wordt van een kroon, wordt meestal een gegoten of gebakken restauratie bedoeld die het kroongedeelte van een element geheel of deels vervangt. Met een kroon kunnen de vorm en functie van het element hersteld worden. Een brug kan vervaardigd worden als een of meer elementen verloren zijn gegaan. De brug is een niet-uitneembare gegoten restauratie die de verloren gegane elementen vervangt en een fundering heeft van minimaal twee beslepen, zogeheten pijlerelementen. De krachten die op de brug inwerken, worden gedragen door deze pijlerelementen en hun parodontium (parodontaal gedragen). Bij een uitneembare gebitsprothese worden de krachten opgevangen door de mucosa (mucosaal gedragen). Tot de groep van vaste restauraties behoren – naast de kroon en de brug – de inlay, de onlay en de facing. Een inlay is een gegoten restauratie van metaal en/of porselein die binnen de tandkroon ligt. We spreken van een intracoronaire restauratie. Een voorbeeld hiervan is een

143 5.7 · Restauratieve tandheelkunde met behulp van gegoten

a

b

c

d

e . Figuur 5.33  Transversale en sagittale doorsneden: a volledig metalen kroon op een molaar; b jacketkroon op een incisief; c opgebakken porseleinen kroon; d opgebakken porseleinen kroon met buccaal een schouder in porselein; e opgebakken porseleinen kroon op een gefreesde kap.

MOD van porselein. Een onlay is een gedeeltelijk binnen en gedeeltelijk buiten de tandkroon gelegen restauratie, die een of meer knobbels van de oorspronkelijke tandkroon overkapt. Een buiten de tandkroon gelegen restauratie wordt extracoronair genoemd. Evenals bij de inlay wordt als materiaal metaal en/of porselein gebruikt. Een facing is een schildje van porselein dat op de buccale zijde van een element wordt gecementeerd. Meestal wordt het element eerst beslepen om ruimte te maken voor het porselein. Facings worden om esthetische redenen aangebracht, om verkleuringen te maskeren of om de vorm van een element aan te passen. De vaste, gegoten restauraties worden in een laboratorium vervaardigd. Het zijn indi­ recte restauraties. Bij de patiënt moeten afdrukken gemaakt worden om de situatie in de mond te kopiëren (.fig. 5.33 en 5.34).

5

144

Hoofdstuk 5 · Restauratieve tandheelkunde

a

5

b

. Figuur 5.34  a Intracoronaire restauraties; de restauratie ligt in de kroon. b Extracoronaire restauraties; de restauratie omvat de gehele of gedeeltelijke kroon.

a

b

. Figuur 5.35  a Cuspidaatgeleiding: articulatie over de cuspidaat; b groepsgeleiding: articulatie over de cuspidaat, premolaren en molaren.

Kroon en brugwerk omvatten uitgebreide, tijdsintensieve behandelingen, die kostbaar zijn. Daarom moeten er een goed vooronderzoek en goed behandelplan zijn. Bij het tandheelkundig onderzoek kijkt de tandarts naar de volgende aspecten: 4 De mondhygiëne van de patiënt. 4 De toestand van het parodontium. 4 De occlusie en articulatie in de mond. Occlusie is een statisch contact tussen onderen bovenelementen en articulatie is een schuivend oftewel dynamisch contact. De onderkaak kan vanuit occlusie bewegingen naar opzij (laterale articulatie) en naar voren (protrale articulatie) maken. De laterale (zijwaartse) articulatie kan volgens twee patronen verlopen: 1. cuspidaatgeleiding: als de onderkaak naar links of rechts schuift, maken alleen de cuspidaten aan de betreffende zijde contact. De hele kauwbeweging wordt door de cuspidaten gedragen. 2. groepsgeleiding: bij naar links en rechts bewegen van de onderkaak maken de C, P1, P2, M1 en M2 alle contact aan de zijde waar de onderkaak naartoe wordt bewogen. De kauwbeweging wordt dan door alle elementen in de zijdelingse delen gedragen. Bij de protrale (voorwaartse) articulatie zullen in een ideale situatie alle bovenfrontelementen gelijkelijk de onderfrontelementen raken. De premolaren en molaren raken elkaar niet (.fig. 5.35). 4 De toestand van het betrokken element. Er moet voldoende houvast en stevigheid zijn voor de restauratie. Biedt de resterende stomp onvoldoende houvast, dan zal hij eerst opgebouwd moeten worden. 4 De vitaliteit van het betrokken element. Een röntgenfoto is een goed hulpmiddel om de toestand van het parodontium en het apicale gebied te beoordelen.

145 5.8 · De kroon

. Figuur 5.36  De reststomp bood te weinig retentie voor een kroon. Daarom is het element, dat nog vitaal is, opgebouwd met een plastisch vulmateriaal en een parapulpaire pin.

5.8

De kroon

5.8.1

Indicaties

zz Te grote vullingen

Als een vulling van amalgaam of composiet (te) groot is, kan het tandmateriaal te zwak zijn om grote kauwkrachten te weerstaan. Het resultaat kan breuk van de knobbels zijn, waardoor je niet meer goed kunt kauwen en er dentine bloot kan komen te liggen. Door het blootliggen van dentine kan er bij warmte, koude of zoetigheid pijn optreden. Ook kan er langs de breukrand van de vulling opnieuw cariës (secundaire cariës) ontstaan. Als er nog weinig tandweefsel overblijft, kan het houvast voor composiet verbeterd worden door het gebruik van zogeheten parapulpaire pinnen. Parapulpaire pinnen zijn kleine schroefjes die in het dentine worden gedraaid. Hiermee kunnen goede resultaten bereikt worden en de restauraties worden erdoor versterkt. De pinnen worden voornamelijk gebruikt bij vitale elementen. Is een en ander niet mogelijk of is er geen zekerheid dat de kauwkracht voldoende opgevangen wordt, dan is het beter de tand te voorzien van een kroon, in- of onlay (.fig. 5.36). zz Avitale elementen

Wanneer een tand avitaal (levenloos) is geworden, wordt het element bros en kunnen er stukjes van de tandkroon afbreken. De oorzaken van het avitaal worden van een element zijn, naast cariës, een slag of een stoot, een diepe preparatie of een diepe restauratie. We spreken in het algemeen van een trauma. Het element hoeft hierdoor niet verloren te gaan. Afhankelijk van de grootte van het gefractureerde kroon- en/of wortelgedeelte, is het mogelijk het element te herstellen met composiet. Zijn er grote stukken van de tand af, dan is het beter een kroon te laten maken.

5

146

Hoofdstuk 5 · Restauratieve tandheelkunde

5 . Figuur 5.37  De eerste ondermolaar is verloren gegaan. De pijlen geven de richting aan waarin de buurelementen en de antagonist zich zullen verplaatsen.

zz Herstel van de esthetiek

We denken bij herstel van de esthetiek aan grote en verkleurde composietvullingen in het front, verkleurde avitale elementen en ontwikkelingsstoornissen die kunnen leiden tot misvorming of verkleuring van gebitselementen. Soms kan ook een geringe tandstandafwijking worden gecorrigeerd. In de esthetische tandheelkunde is een grote verschuiving opgetreden in de richting van de behandeling met composiet. Ook heeft de porseleinen veneer (facing) zijn intrede gedaan. zz Herstel van occlusie en articulatie

Als de anatomische vorm van een gebitselement grotendeels verloren is gegaan door fractuur van de tandkroon of door een uitgebreide restauratie, of als een element verloren is gegaan, leidt dit tot een verlies van kauwvermogen. De tegenoverliggende elementen (antagonisten) kunnen uitgroeien en in geval van verlies van een gebitselement kunnen de buurelementen zich verplaatsen. Met een brug kan dit probleem voorkomen worden (.fig. 5.37). zz Nadelen

Er zijn ook nadelen verbonden aan een kroon: 4 Schade aan de pulpa. Bij het prepareren wordt relatief veel tandweefsel weg geboord. De dentinekanaaltjes worden hierbij afgesneden, waardoor pulpa-irritatie kan ontstaan. Bij het cementeren van een gebakken restauratie ontstaat chemische irritatie door het cement en later kan er thermische irritatie ontstaan. 4 De kroon kan esthetisch niet voldoen. 4 De kosten van een kroon zijn hoog. 4 Als men onder het tandvlees prepareert (subgingivaal), ontstaat schade aan het parodontium en na het plaatsen zal er vaak een blijvende lichte irritatie zijn van de gingiva.

147 5.8 · De kroon

. Figuur 5.38  Gouden onlay in de 35 en gouden kronen op de 36 en 37.

Het vervaardigen van kronen en bruggen is een kostbare en arbeidsintensieve zaak. Om teleurstellingen over het vroegtijdig falen van gegoten restauraties te voorkomen, is een goede mondhygiëne een eerste vereiste. Cariës langs de kroonranden (outline) en parodontale problemen na plaatsing van de kroon kunnen hierdoor worden voorkómen. Een kroon wordt gemaakt om de gevolgen van eerder opgetreden cariës en daardoor grote restauraties te ondervangen, en niet om cariës te voorkómen! 5.8.2

Materialen

Kronen en bruggen kunnen vervaardigd worden van de volgende materialen. zz Metalen

Metalen kronen worden niet veel meer gemaakt, omdat ze esthetisch niet fraai zijn. Wel worden er kronen met een metalen kauwvlak gemaakt bij patiënten die knarsen, omdat anders het eigen gebit wordt aangetast. Porselein is namelijk harder dan tandglazuur en door knarsen slijt het glazuur van de antagonisten te snel. Als metalen komen in aanmerking: goud, edelvervangingsmetalen zoals palladiumgoud, halfedelmetaallegeringen en onedelmetaallegeringen (met een hoog tingehalte). Zilver wordt nog wel gebruikt als men een tijdelijke kroon wil maken, die later vervangen wordt door één van een ander materiaal. Goud is een hoogwaardig, edel, sterk, maar duur materiaal. Goede alternatieven zijn de edele, de halfedele en soms ook de onedele metalen. Van deze laatste is niet helemaal duidelijk of ze weefselvriendelijk zijn en patiënten kunnen gevoelig zijn voor het nikkel dat in deze metalen kan voorkomen (.fig. 5.38). De alternatieve materialen zijn goedkoper en even goed of soms beter op te bakken met porselein.

5

148

Hoofdstuk 5 · Restauratieve tandheelkunde

zz Porselein

Een volledig porseleinen kroon wordt alleen op de voortanden toegepast. We spreken dan van een jacketkroon. Voordelen zijn de fraaie kleur en natuurlijke transparantie. Nadeel van een jacketkroon is de kans op breuk ervan. zz Opgebakken porselein op metalen onderstructuur

5

Opgebakken porselein op een metalen onderstructuur is een combinatie van metaal en porselein. De kroon bestaat uit een metalen onderstructuur, waarop op de zichtbare, van tevoren door de tandarts aangegeven, vlakken porselein in laagjes wordt opgebakken. De opgebakken porseleinen kroon wordt vaak VMK-kroon genoemd. Dit is een merknaam, die dus eigenlijk niet juist is. De opgebakken porseleinen kroon is een sterke, in de gehele mond te vervaardigen kroon met een kleine kans op breuk. In het (pre)molaargebied wordt de outline van deze kroon geheel als een dun uitlopende metaalrand (bevel) uitgevoerd. Voor het parodontium is het gunstiger als de rand van een restauratie op of boven het gingivaniveau eindigt. In het bovenfront is dit lelijk, omdat er dan een rand langs het tandvlees te zien is. Vaak werd de outline dus onder het tandvlees geprepareerd. Met de porselein-opbaktechniek kan deze kroon in een schouder (buccaal) worden uitgevoerd. Het zichtbare porselein eindigt dan op de outline. In het algemeen kunnen we stellen dat ieder materiaal zijn eigen specifieke eigenschappen heeft en dat dit in het bijzonder gevolgen heeft voor de toe te passen preparatietechniek. zz Keramische kronen

Naast kronen van porselein kunnen kronen gemaakt worden van een keramisch materiaal met zirkoniumoxide. Er kan een kap vervaardigd worden van zirkonium, die vervolgens wordt opgebakken met porselein. Maar de kroon kan ook in zijn geheel van zirkonium worden gemaakt. Kronen van zirkonium zijn erg sterk. Doordat er geen metaal in deze kronen zit, is het een goed alternatief voor mensen met een metaalallergie. 5.8.3

 rocedure voor de vervaardiging van een kroon bij een vitaal P element

De preparatie en restauratie omvatten de volgende stappen: 4 testen van de vitaliteit: is het element vitaal dan kan anesthesie gegeven worden; 4 als er niet voldoende retentie en resistentie voor de te maken kroon is, moet eerst een opbouw vervaardigd worden; 4 kleur bepalen; 4 preparatie; 4 vervaardiging van de noodkroon; 4 afdruk maken en vastleggen van de relatie met de antagonisten; 4 passen van de kroon; 4 cementeren.

149 5.8 · De kroon

Prepareren en afdrukken (en de noodkroon maken) kan in één zitting gedaan worden. Als het tandvlees na het prepareren nogal hevig bloedt, kan de afdruk beter in een aparte zitting gemaakt worden. Nadat de kroon in het tandtechnisch laboratorium is gemaakt, wordt deze in de mond gepast en gecementeerd. Wanneer een brug wordt gemaakt, kan een aparte zitting besteed worden aan het passen van de brug in bisquit. Het porselein is dan nog niet afgeglanst. De tandarts kan de brug nog beslijpen, waarna hij in het tandtechnisch laboratorium verder wordt afgewerkt. Na het cementeren kan desgewenst in een aparte zitting nog een algehele controle en cementcontrole plaatsvinden. zz Preparatie voor een volledige kroon

Bij het prepareren van een element voor een kroon worden alle vlakken van het element afgeslepen, zodat er ruimte ontstaat voor de kroon (te vergelijken met een kapje). Van alle vlakken wordt 1 à 2 mm afgehaald. Afhankelijk van de te vervaardigen kroon, zijn er verschillende preparatievormen. Meestal wordt begonnen met verlaging van het occlusale of incisale vlak. Dan worden de buccale en linguale of palatinale vlakken beslepen. Vervolgens worden van de mesiale en distale vlakken plakjes afgenomen. Dit noemt men ‘slicen’. Ten slotte wordt de outline geprepareerd (chamfer, schouder, bevel of schouderbevel). Retentiegroeven om het houvast van de kroon te verbeteren kunnen naar keuze worden aangebracht. Na het beslijpen van de stomp kan nog aanwezig oud vulmateriaal beter worden vernieuwd. De kans dat er cariës achterblijft of dat de oude vulling later loslaat, wordt zo verminderd. Als houvast voor het nieuwe restauratiemateriaal kunnen de eerdergenoemde parapulpaire pinnen gebruikt worden. Het instrumentarium bij de kroonpreparatie bestaat uit: de pulpatester om de vitaliteit te testen, anesthesiebenodigdheden, de basisset en een snel draaiend hoekstuk met koeling. De gebruikte diamantboortjes zijn: 4 korte en lange conische boren om occlusaal, incisaal, buccaal, linguaal, palatinaal, mesiaal en distaal materiaal weg te nemen; 4 een vlamvormige diamantboor die tevens subgingivaal gebruikt wordt en waarmee men bevels kan aanbrengen of een chamferboor om een holle schouder aan te brengen; 4 de platte, ronde diamantschijf, die bij frontelementen gebruikt wordt om palatinaal respectievelijk linguaal materiaal weg te nemen (.fig. 5.39). zz Vervaardiging van de noodkroon

De vervaardiging van een noodkroon, de tijdelijke voorziening, is om de volgende redenen noodzakelijk: 4 voorkomen van beschadiging van de preparatie; 4 handhaven van de positie van de elementen (de buurelementen en antagonisten moeten steun hebben); 4 beschermen van de pulpa tegen bacteriële, thermische en chemische irritatie (pijn); 4 esthetische redenen: men kan iemand niet met de beslepen stomp van een voortand naar huis sturen.

5

150

Hoofdstuk 5 · Restauratieve tandheelkunde

a

b

c

d

e

f

5 . Figuur 5.39  Preparatievormen en bijbehorende boren. Bij volledig metalen kronen: a occlusaal verlagen: conische diamantboor; b buccaal, linguaal (palatinaal), mesiaal en distaal wegnemen: conische diamantboor; c lange bevel tot op gingivaniveau of iets subgingivaal: vlamvormige diamantboor. Bij volledig porseleinen kronen en keramische kronen: het linguale of palatinale vlak bij frontelementen is hol en wordt beslepen met een wielvormige diamantboor: d schouderpreparatie tot gingivaniveau of iets subgingivaal: conische diamantboor met rechte onderkant. Bij opgebakken porseleinen kronen: e schouderbevelpreparatie iets subgingivaal: conische diamantboor (schouder) en f vlamvormige diamantboor (bevel).

Er zijn twee manieren om een tijdelijke voorziening te maken, te weten met behulp van een confectienoodkroon of met behulp van zelfpolymeriserende kunsthars. 1. Confectienoodkronen zijn voorgevormde kroontjes, die een verschillende grootte en vorm kunnen hebben. Zij worden geleverd in verzameldozen. De confectienoodkronen kunnen van kunsthars, aluminium of roestvrij staal zijn. De kunsthars noodkronen dienen voor de frontelementen en de premolaren, terwijl de metalen noodkronen voor de molaren en eventueel premolaren gebruikt worden. 5 Bij noodkronen van aluminium of roestvrij staal wordt een kroon uitgezocht die strak om de preparatie past. De preparatie wordt ingesmeerd met vaseline om openliggende dentinekanaaltjes van de preparatie te beschermen. Nadat de noodkroon op de juiste lengte is bijgeknipt met een kronenschaar en de randen in vorm gebogen zijn met een zogenoemde festonneertang, wordt de noodkroon opgevuld met zelfpolymeriserende kunsthars. De kunsthars wordt door de assistente in de noodkroon gedaan. De tandarts drukt de gevulde noodkroon over de preparatie heen en haalt hem er enige malen af, voordat de kunsthars is uitgehard (in verband met eventuele ondersnijdingen). Nadat men de noodkroon heeft laten uitharden, wordt de overmaat aan kunsthars weggeslepen. De occlusie en articulatie worden gecontroleerd met een articulatiepapiertje en zo nodig wordt de noodkroon beslepen. De randen worden gladgemaakt met een rubberschijf. Ten slotte plaatst men de noodkroon met behulp van tijdelijk cement op de stomp. Bij het vervaardigen van de noodkroon dient het techniekhandstuk aangesloten te zijn (.fig. 5.40 en 5.41). 5 Confectienoodkronen van kunsthars hebben het voordeel dat ze esthetisch aanvaardbaar zijn in het front. Ook hiervan bestaan verschillende vormen en maten. Het passend maken gaat net zo als bij de metalen noodkroon. Het verschil is dat

151 5.8 · De kroon

a

b

c

d

e

. Figuur 5.40  Het maken van een noodkroon met behulp van een confectienoodkroon: a de kroon wordt gepast, b tot op de outline bijgeknipt met een kronenschaar, c met een speciale tang aan de randen naar binnengebogen, en d opgevuld met zelfpolymeriserende kunsthars. De overmaat wordt aan de randen uitgeperst. Deze overmaat wordt na uitharding weggeslepen. e De kroon is tijdelijk gecementeerd.

. Figuur 5.41  Metalen confectienoodkronen op de 46 en 47.

bij het passend maken geen kronenschaartje maar een handstuk met steentjes gebruikt wordt. Ook het gebruik van de festonneertang kan achterwege blijven. Soms worden confectienoodkronen passend gemaakt en daarna geheel gevuld met een tijdelijk cement in plaats van zelfpolymeriserende kunsthars en op de stomp bevestigd. 2. Voor noodkronen van zelfpolymeriserende kunsthars wordt vooraf een afdruk gemaakt van het te beslijpen element, de situatie- of voorafdruk. Deze afdruk kan zijn van alginaat of een puttymateriaal. Na preparatie wordt de lepel op de plaats van het beslepen element opgevuld met kunsthars en in de mond geplaatst. De kunsthars vult dan de ruimte op tussen de stomp en de oorspronkelijke vorm van het element, die vastligt in de afdruk. Na verharding wordt de noodvoorziening afgewerkt met de alpinesteentjes en rubberschijfjes. Het vastzetten gebeurt met een tijdelijk cement (.fig. 5.42 en 5.43).

5

152

Hoofdstuk 5 · Restauratieve tandheelkunde

a

5

c

b

. Figuur 5.42  Het maken van een noodkroon door middel van een afdruk vóór het prepareren: a het maken van de afdruk; b preparatie; c ter plaatse van het geprepareerde element wordt de afdruk gevuld met een zelfpolymeriserende kunsthars en in de mond teruggeplaatst. Na uitharden wordt de noodkroon afgewerkt en tijdelijk gecementeerd.

a

b

. Figuur 5.43  a Voorafdruk die dient als mal voor een noodkroon; b vullen van de voorafdruk met kunsthars.

zz Afdrukmaterialen

Kronen en bruggen kunnen niet rechtstreeks in de mond vervaardigd worden: Het zijn indirecte restauraties. Daarom is het noodzakelijk dat men een kopie heeft van het geprepareerde element met de omgevende structuren. De kopie noemen we het model. Om een model te krijgen moet eerst een afdruk van de situatie in de mond worden gemaakt; de afdruk wordt door de tandtechnicus uitgegoten in hard gips. Het afdrukmateriaal moet: 4 goed te verwerken zijn; 4 een zeer goede detailweergave hebben; 4 niet al te vies smaken of ruiken; 4 niet giftig zijn of tot allergische reacties leiden; 4 in uitgeharde toestand zijn vorm goed behouden (elastisch en vormvast); 4 niet al te zeer waterafstotend (hydrofoob) zijn. Bij kroon- en brugwerk worden elastomeren of rubberachtige afdrukmaterialen en hydrocolloïd afdrukmaterialen gebruikt. Elastomeren zijn zachte, rubberachtige materialen. Ze bestaan uit langgerekte ketens van grote moleculen, die onderling een zwakke verbinding hebben. Dit valt te constateren doordat men, zoals bij natuurlijk rubber, het materiaal makkelijk kan buigen of uitrekken, terwijl het na opheffen van deze buig- of rekkracht gemakkelijk weer in de

153 5.8 · De kroon

. Figuur 5.44  Mengapparaat voor cartridges.

oorspronkelijke vorm terugkeert. De elastische afdrukmaterialen zijn over het algemeen waterafstotend. Dit is voor het maken van een afdruk in een vochtige omgeving en voor het uitgieten daarvan met een waterig gips ongunstig. Er is dus gezocht naar elastomeren die een hydrofiel karakter hebben (wateraantrekkend zijn). De elastomeren hebben een uitstekende detailweergave en zijn redelijk vormvast. Binnen de groep elastomeren wordt een onderscheid gemaakt naar polysulfiden, poly­ ethers en siliconen. Tussen deze soorten afdrukmaterialen bestaan overeenkomsten. Zo worden de meeste geleverd als twee componenten (base en katalysator), die, verpakt in tubes, patronen, cartridges of potten, moeten worden gemengd. Beide componenten worden tot een homogene massa gemengd (kleur). Hierna is er een bepaalde verwerkingstijd voordat uitharding begint. Voor sommige merken zijn speciale mengpistolen of elektrische mengapparaten te koop. Het materiaal hoeft dan niet op een mengblok te worden aangemaakt (.fig. 5.44). De verschillende soorten elastomeren zijn veelal verkrijgbaar in verschillende stevigheid: putty (verkrijgbaar als zeer vast, stug, medium en dun-vloeiend). Afhankelijk van de toepassing, zal voor een van deze typen gekozen worden. Er bestaan ook onderlinge verschillen. Zo zijn de polysulfiden en siliconen hydrofoob, terwijl de polyethers enigszins hydrofiel zijn. Verder bestaan er verschillen in menggemak en geur en smaak. De polysulfiden en de polyethers scoren hier het slechtst. Bij de diverse elastische afdrukmaterialen wordt door de fabrikant een adhesief geleverd, een plakmiddel dat in de lepel wordt aangebracht om een betere hechting van het afdrukmateriaal aan de lepel te verkrijgen.

5

154

Hoofdstuk 5 · Restauratieve tandheelkunde

5

. Figuur 5.45 Alginaatafdruk.

Bij hydrocolloïd-afdrukmaterialen die wij gebruiken zijn er materialen op basis van agar-agar, een stof die afkomstig is uit zeewier. Agar-agar is een wateraantrekkende (hydrofiele) stof. Het kan water opnemen en zwellen. Dit is een eigenschap waarmee rekening moet worden gehouden. Een irreversibel afdrukmateriaal kan na vermenging niet meer in zijn oorspronkelijk staat terugkeren. Alginaat is zo’n irreversibel hydrocolloïd. Alginaat wordt bij kroonen brugwerk gebruikt voor de tegenafdruk, waarover later meer. Het materiaal wordt geleverd in de vorm van poeder. Dit poeder bestaat voor een deel uit een zout van alginezuur. Dit zout is oplosbaar in water. Als alginaatpoeder met water vermengd wordt, ontstaat er een geleiachtige massa die na enige minuten uithardt. Nadeel van alginaat is zijn vochtgevoeligheid. Als de alginaatafdruk met water in contact komt, gaat hij zwellen. Wordt de afdruk droog bewaard, dan zal er water uit verdampen en krimpt de afdruk. Alginaatpoeder is ook temperatuurgevoelig. De temperatuur beïnvloedt de verhardingstijd. Het beste is water van 20 °C te gebruiken. Alginaatpoeder wordt geleverd in afgemeten hoeveelheden in zakjes of capsules of als los poeder in een pak of blik. Bij de alginaat wordt een vloeistofmaatje geleverd en een poedermaatje. Eén vloeistofmaatje correspondeert met één maatje poeder. Moet een alginaatafdruk een tijdje bewaard worden, dan kun je het beste een vochtige wattenrol in het plastic zakje bijsluiten. De wattenrol mag hierbij niet met de afdruk in contact komen (.fig. 5.45). zz Afdrukmethoden

In het kader van kroon- en brugwerk wordt de afdruk met een elastomeer besproken. De te gebruiken afdruklepels zijn er in diverse soorten en maten. Allereerst zijn er de confectielepels van plastic of metaal, die qua grootte de gehele kaak of een gedeelte van de kaak bedekken. Het meest wordt gebruikgemaakt van metalen lepels. Ze zijn sterk en star, waardoor de afdruk bij het uitnemen niet vervormt. Ze zijn verkrijgbaar in een dichte en een geperforeerde uitvoering. De geperforeerde lepels geven een goed houvast aan het afdrukmateriaal (.fig. 5.46).

155 5.8 · De kroon

. Figuur 5.46 Afdruklepels: a partiële lepel rechtsboven en linksonder; b partiële lepel linksboven en rechtsonder; c volledige bovenkaakslepel geperforeerd; d volledige bovenkaakslepel niet-geferforeerd.

Een tweede mogelijkheid is de individuele lepel. Hiertoe wordt door de tandarts een alginaatafdruk van de te behandelen kaak(helft) gemaakt. Op het gipsmodel daarvan wordt een passende lepel, een individuele lepel, gemaakt. Deze kan van perspex of van kunsthars zijn. Met een ronde boor in een handstuk worden in de lepel desgewenst perforaties aangebracht. De individuele lepel wordt gebruikt bij het afdrukken van meer kronen of brug(gen). zz Afdruk met elastisch materiaal

Als er gebruik wordt gemaakt van de confectielepels, kan er op twee manieren een spuitafdruk gemaakt worden: 4 de enkele-afdrukmethode (er wordt één afdruk gemaakt); 4 de dubbele-afdrukmethode (er worden twee afdrukken met een en dezelfde lepel gemaakt). In wezen zijn de beide methoden hetzelfde, maar er is één verschil: het individueel passend maken van de lepel. Bij de enkele-afdrukmethode wordt de confectielepel niet aangepast. Bij de dubbele-afdrukmethode wordt een precies passende individuele lepel vervaardigd aan de hand van een eerste afdruk. Maakt men gebruik van de dubbele-afdrukmethode dan wordt de confectielepel gevuld met een putty materiaal of met een stevig polysulfide materiaal. De lepel wordt in de mond geplaatst en na uitharding uit de mond verwijderd. Ter plaatse van het geprepareerde element wordt in de afdruk materiaal weggesneden om ruimte te maken voor de nauwkeurige, tweede precisieafdruk. Dit kan met een stevig wasmes of een scalpelmesje. De afdruk moet aan alle zijden zodanig weggesneden worden dat de afstand tot het geprepareerde element minimaal 3 mm bedraagt, dus tot halverwege de buurelementen. Men heeft nu een precies passende lepel met op de plaats van de preparatie ruimte voor het eigenlijke afdrukmateriaal. Het verdere verloop van de afdrukken is voor beide methoden identiek, en wordt hierna beschreven.

5

156

Hoofdstuk 5 · Restauratieve tandheelkunde

zz Droogleggen van het werkterrein

Het droogleggen van het werkterrein met wattenrollen en een speekselzuiger, in het geval van preparaties in de onderkaak een tongschild, is van belang. Zoals we al zagen bij de bespreking van afdrukmateriaal, zijn de elastische afdrukmaterialen gevoelig voor vocht. Indien er tijdens de afdruk bloed, sulcusvloeistof en speekselresten bij het materiaal komen, is de kans op succes vrij klein. Een droog werkterrein is daarom een eerste vereiste. Het gebruik van een anestheticum met een vasoconstrictor (een bloedvatvernauwend middel) kan bloeding in het werkgebied tegengaan.

5

zz Verbreding van de sulcus gingivalis

Een afdruk met elastische materialen is alleen mogelijk als de rand van de preparatie (de outline) vrij ligt. Voor de delen van de preparatie waar de outline onder de gingiva ligt (subgingivaal), betekent dit dat de gingiva opzijgedrukt moet worden. Dit noemen we sulcusverbreding. Deze verbreding moet goed, maar reversibel (herstelbaar) gebeuren. Omdat het proces pijnlijk kan zijn, is anesthesie meestal nodig. De sulcusverbreding kan op een aantal manieren geschieden: met retractiedraad, met retractiepasta en met een elektrochirurgieapparaat. 4 Retractiedraad. Een stukje dubbel gewonden draad wordt op lengte geknipt, voldoende om tweemaal rond de preparatie aan te brengen. Voor een volledige kroon zal dit ongeveer 4–6 cm zijn. Met een ash 6 wordt het draadje door de tandarts distaal en tot net onder de preparatierand in de sulcus geschoven. Vervolgens wordt het draadje rondom in de sulcus gedrukt en men herhaalt dit proces met de tweede draadhelft, zodat de sulcus goed open komt te staan. De noodkroon wordt op de preparatie geplaatst, zodat de draadjes in de sulcus geklemd blijven. Het draadje moet afhankelijk van de gingivaconditie vijf tot tien minuten op zijn plaats blijven. Door het inbrengen van het draadje wordt druk uitgeoefend op de gingiva. De doorbloeding neemt hierdoor af. Toch bestaat de kans dat door het inbrengen de gingiva gaat bloeden. Om deze reden wordt vaak gebruikgemaakt van chemische middelen die bloedstelpend werken. De retractiedraad kan hiermee geïmpregneerd zijn of het middel kan als vloeistof of pasta lokaal worden gebruikt. 4 Retractiepasta. De pasta bevat bloedstelpende middelen en wordt met een dikke, botte naald in de sulcus aangebracht. Omdat de pasta erg stug is, wordt de sulcus door de druk verbreed. Er wordt bij de bloedstelpende middelen onderscheid gemaakt naar: adstringentia en vasoconstrictiva. Een adstringens is een stof die bloedeiwitten doet neerslaan. Daardoor ontstaat een oppervlakkig beslag, waardoor de bloeding stopt. Een voorbeeld is aluin. Een vasoconstrictor is een stof die bloedvatvernauwend werkt. Doordat de kleine bloedvaten in de sulcus worden dichtgeknepen, vermindert de doorbloeding en stopt het bloeden Een voorbeeld van een hiervoor veel gebruikte stof is adrenaline. Adrenaline heeft naast een lokale bloedvatvernauwende werking een stimulerende werking op de hartspier. Het gebruik van adrenalinehoudende retractiedraad moet behoedzaam gebeuren bij hart- en vaatpatiënten. Een stukje retractiedraad van 5 cm kan een hoeveelheid adrenaline bevatten die gelijk is aan die in 14 carpules Xylocaïne®.

157 5.8 · De kroon

a

b

. Figuur 5.47  a Aanbrengen van retractiedraad in de sulcus met een ash 6. b Nadat de retractiedraad is verwijderd, wordt de preparatie omspoten.

Door speeksel glijden de draadjes makkelijk uit de sulcus, terwijl bovendien de chemische middelen uit de draadjes ‘wegspoelen’. Het is dus belangrijk het werkterrein droog te houden (.fig. 5.47). 4 Elektrochirurgieapparaat. Behalve voor de toepassing in de chirurgie, kan men het elektrochirurgieapparaat gebruiken om de sulcus te verwijden. Met behulp van een elektrode worden de bloedvaatjes in de sulcus dichtgeschroeid en treedt er krimp op van sulcusweefsel, waardoor de sulcus open gaat staan. Deze sulcusverbreding is reversibel; dat wil zeggen, er treedt bij juiste toepassing geen blijvende verandering op. Men verkrijgt een goed overzichtelijk, droog werkterrein, maar een nadeel is dat het schroeien een nare geur teweeg kan brengen. De kans op botverbranding en schade aan het element is groot als de elektrode niet alleen tegen het sulcusweefsel wordt gehouden. zz Omspuiten van de preparatie

De afdrukspuit wordt klaargelegd en de tip gecontroleerd. Men maakt gebruik van een speciale afdrukspuit om een exacte afdruk van de subgingivale randen te krijgen. De tip van de spuit moet inwendig 1 mm zijn (te controleren met de spitse punt van de ash 49). Is de opening te klein, dan komt het afdrukmateriaal te langzaam uit de spuit en moet men te veel kracht gebruiken. Na verbreding van de sulcus kunnen de retractiedraadjes of -pasta verwijderd worden en de afdrukmassa kan worden aangebracht. Wordt de enkele-afdrukmethode gebruikt dan geeft men aan een wat stugger polyether of polysulfide afdrukmateriaal de voorkeur. Wordt de dubbele-afdrukmethode gevolgd dan wordt veelal iets minder stug materiaal gebruikt. Er moet genoeg afdrukmateriaal zijn om de spuit en de lepel te vullen (.fig. 5.48). Terwijl de tandartsassistente de spuit en lepel met afdrukmateriaal vult, verwijdert de tandarts de noodkroon. Als de assistente toegekomen is aan het vullen van de afdrukspuit, verwijdert de tandarts de draadjes uit de sulcus met een pincet. Is de sulcus na het verwijderen van de draadjes nog vochtig, dan kan het nodig zijn deze met de luchtspuit droog te blazen. De assistente geeft de spuit aan en de tandarts omspuit de preparatie(s), waarna de lepel opgevuld met de resterende hoeveelheid afdrukmateriaal op zijn plaats wordt gebracht. Homogeen mengen van het afdrukmateriaal is een vereiste. Daarom heeft gebruik van een mengpistool of mengapparaat de voorkeur boven met de hand mengen.

5

158

5

Hoofdstuk 5 · Restauratieve tandheelkunde

. Figuur 5.48 Afdrukspuit.

a

b

. Figuur 5.49  a Omspuiten van de kroonpreparatie; b spuitafdruk.

zz Uitharding van het materiaal (polymerisatie)

Om een goede uitharding te verkrijgen, moet het materiaal voldoende lang in de mond blijven. De tandarts of assistente houdt de afdruklepel op zijn plaats, totdat het afdrukmateriaal voldoende is uitgehard. zz Uitnemen en reinigen van de afdruk

Vóór het omspuiten en inbrengen van de afdruk kunnen de lippen van de patiënt worden ingevet, waardoor het afdrukmateriaal makkelijk te verwijderen is. Na uitnemen moet de sulcus nauwkeurig geïnspecteerd worden, omdat achtergebleven elastomeer een ontsteking kan veroorzaken. Bloed en speeksel worden met de spray uit de afdruk verwijderd en de afdruk van de preparatie wordt voor inspectie drooggeblazen (.fig. 5.49). zz Registreren van de antagonisten en hun positie ten opzichte van de preparatie

Ook de antagonisten van de preparatie moeten in het model komen. Hiervoor wordt een afdruk gemaakt van de antagonisten. Er wordt een gehele of gedeeltelijke alginaatafdruk genomen van de antagonisten. Om de occlusie vast te leggen (beetregistratie) wordt van zachte rode was een wasbeet gemaakt (.fig. 5.50). Na inspectie en reiniging van de mond kan de noodkroon (weer) worden gecementeerd en is het einde van de eerste of tweede zitting bereikt. De afdrukken worden door

159 5.8 · De kroon

. Figuur 5.50 Wasbeet.

. Figuur 5.51  Werkmodel met ingekerfde stompen. Op diverse plaatsen is het werkmodel ingezaagd en zijn de losse delen voorzien van pinnen, die herplaatsbaar zijn in de voet.

de assistente uitgegoten of naar het laboratorium verzonden waar modellen vervaardigd worden. De eerste techniekfase is het uitgieten van de afdruk. Het model waarop het gietstuk wordt gemaakt, heet het werkmodel. Hiervoor wordt een harde gipssoort of kunsthars gebruikt. Op het werkmodel is het element waarop een gietstuk moet worden vervaardigd uitneembaar. Het model wordt daartoe op enkele plaatsen doorgezaagd en de losse delen worden van pinnen voorzien die in een voet terug te plaatsen zijn (.fig. 5.51). Het beste kan de tandarts op het werkmodel zelf aangeven waar de outline van de kroon komt te liggen. Op de stomp wordt tot aan de outline een randje gips weggestoken met een recht glazuurmes. Dit wordt het inkerven of bijsteken genoemd. Het model komt, indien de tandarts de inkerving zelf wil doen, nog eenmaal terug. Na inkerven

5

160

Hoofdstuk 5 · Restauratieve tandheelkunde

wordt de kroon op het laboratorium vervaardigd. Op de laboratoriumbon kunnen dan de volgende gegevens vermeld staan: 4 de naam van de tandarts; 4 de naam van de patiënt; 4 de soort kroon (keramiek, metaal of een combinatie van beide materialen); 4 het kleur- en vormontwerp; 4 de datum waarop de kroon klaar moet zijn (.fig. 5.52). zz Passen van de kroon

5

Is de kroon gereed dan volgt in de tweede of derde zitting het passen van de kroon. De noodkroon wordt verwijderd en de preparatiestomp wordt gereinigd met een sonde en waterspray. De kroon wordt over de preparatiestomp geschoven en gecontroleerd op pasvorm, occlusie en articulatie (met behulp van spiegel, sonde, flossdraad en articulatiepapier). Bij een keramische kroon wordt tevens de kleur bekeken. Soms is het nodig de kroon of het metaaldeel iets te corrigeren. Beantwoordt de kroon aan de gestelde eisen dan kan hij op de stomp gecementeerd worden. zz Cementeren van de kroon

De procedure van het cementeren kan als volgt verlopen. 4 De gereinigde stomp wordt drooggelegd: onder met wattenrollen en svedopter, boven met wattenrol en speekselzuiger. 4 Het cement wordt volgens de mengregels die door de fabrikant worden bijgeleverd, aangemaakt. Als cement wordt composietcement of glasionomeercement gebruikt. Het aanmaken wordt door de assistente gedaan. 4 De kroon wordt met cement gevuld en aan de tandarts overhandigd. 4 De tandarts plaatst de kroon. Vaak wordt hierbij gebruikgemaakt van bijthoutjes. Bijthoutjes kunnen niet worden gebruikt bij een volledig porseleinen kroon, omdat de kans op breuk dan groot is. 4 Na het uitharden verwijdert de tandarts het overtollige cement met spiegel, sonde, scaler en interdentaal met flossdraad. zz Cementcontrole

De patiënt moet, indien de tandarts dit nodig acht, nog een keer terugkomen. Wanneer de gingiva weer geheel gezond is (na de doorstane irritatie door de afdruk, noodkroon en het cementeren) wordt nogmaals gecontroleerd of er geen cementrestjes in de sulcus zitten. Dit gebeurt met een spiegel, een sonde en een scaler. 5.9

De brug

Een brug is een niet-uitneembare restauratie die één of meer verloren gegane gebitselementen vervangt. Hij wordt volledig parodontaal gedragen door minimaal twee pijlerelementen, die hiertoe geheel of gedeeltelijk beslepen zijn. In het laboratorium wordt de brug vervaardigd, bestaande uit kronen voor de pijlers met daaraan vast gemodelleerd

161 5.9 · De brug

. Figuur 5.52  Voorbeeld van een techniekbon.

5

162

5

Hoofdstuk 5 · Restauratieve tandheelkunde

a

b

c . Figuur 5.53  a Gipsmodel; b brug van de 12 naar de 21; c brug op het gipsmodel.

het te vervangen elementgedeelte (brugtussendeel, pontic of dummy). Deze dummy kan tussen twee pijlers in zitten of slechts aan één pijler vastzitten. In het laatste geval spreken we van een brug met een zwevende pontic. Al naar gelang het aantal delen waaruit een brug bestaat, is er sprake van een drie-, vier- of vijfdelige brug (.fig. 5.53). 5.9.1

Procedure voor de vervaardiging van een brug

De procedure voor het vervaardigen van een brug is globaal hetzelfde als voor een kroon. We volstaan hier met het aangeven van de afwijkingen in de procedure. 4 Als tijdelijke voorziening wordt een noodbrug gemaakt en geen losse noodkronen. Dit moet voorkomen dat de pijlers tijdens de laboratoriumfase in de mond gaan verschuiven, wat tot gevolg heeft dat de definitieve brug niet past. De noodbrug kan gemaakt worden door vóór het prepareren een alginaatafdruk te maken en deze na het prepareren op te vullen met zelfpolymeriserende kunsthars, ook op de plaats van de dummy. Men kan ook eerst losse aangepaste confectienoodkronen maken op de pijlers en vervolgens een dummy met dik aangemaakte kunsthars ertussen plakken (.fig. 5.54). 4 Er worden volledige afdrukken van beide kaken gemaakt en de beet wordt geregistreerd. Als er een stabiele occlusie is, kan dit gedaan worden met behulp van een wasbeet. Bij uitgebreid kroon- en brugwerk kan het belangrijk zijn behalve de occlusie de articulatie te registreren. Dit kan door proale en laterale wasbeten te maken en gebruik te maken van een face-bow. Door deze manier van beetregistratie kunnen de gipsmodellen in een

163 5.9 · De brug

. Figuur 5.54  De brug is gemaakt, maar een van de pijlers (molaar) is verplaatst. De brug past niet meer.

volledig instelbare articulator worden geplaatst. Een articulator is een apparaat waarmee men de beweging van de onderkaak ten opzichte van de schedel kan reproduceren en zo dus de kauwbewegingen van de patiënt kan bekijken. De technicus kan de vorm van de kronen precies aanpassen aan de occlusie- en articulatiepatronen van de patiënt (. fig. 5.55). 4 In het geval van uitgebreid brugwerk wordt de brug eerst in bisquit gepast. 4 Soms wordt een brug geplaatst met tijdelijk cement. Na een week van indragen heeft de brug over het algemeen een betere aansluiting op de pijlers en de onderliggende mucosa van het ponticdeel. 4 Het ponticdeel is er in diverse uitvoeringen. Het kan strak tegen de mucosa aan liggen, of er juist van af. De vormgeving kan bepalend zijn voor de te verwachten voedselophoping. De kans op voedselophoping moet in verband met cariës en aandoeningen van het tandvlees zo gering mogelijk zijn. Behalve van de vormgeving van de pontic is dit ook afhankelijk van de mondhygiëne van de patiënt. Om onder het ponticdeel te reinigen zijn er speciale brugnaalden ontwikkeld, die in combinatie met tandzijde onder de pontic kunnen worden gebracht. Een brug kan niet een te grote overspanning hebben, in verband met de weerstand tegen de kauwkrachten. Bij een te grote overspanning met onvoldoende pijlers kan beter tot een uitneembare prothese worden besloten. Het voordeel van een brug ten opzichte van een uitneembare prothese is dat het een vaste voorziening is, die door de patiënt vaak als comfortabeler wordt ervaren. Een nadeel is dat brugwerk hoge kosten meebrengt. zz Etsbrug

Een bijzonder soort brug is de ets- of plakbrug. Op een metalen onderstructuur wordt van opgebakken porselein een dummy vervaardigd, waaraan aan weerszijden een vleugelvormige extensie van dun metaal zit. Deze metalen plaatjes worden met een speciale dunvloeibare composiet met behulp van de ets-bondingmethode op de palatinale of linguale vlakken van de pijlerelementen vastgezet. De binnenzijde van de ‘vleugels’ is in het tandtechnisch laboratorium vertind. Dit geeft een zeer goede retentie aan de composiet. De hechting aan de elementen is minder sterk dan bij een conventionele brug, omdat het contactoppervlak kleiner is. Dit type brug wordt dan ook voornamelijk in het boven- en onderfront toegepast ter vervanging van één enkel verloren gegaan of niet aangelegd (agenetisch) element.

5

164

Hoofdstuk 5 · Restauratieve tandheelkunde

5

. Figuur 5.55  Articulator met ingegipste modellen.

. Figuur 5.56  Etsbrug ter vervanging van een frontelement. De pontic wordt met de twee vleugels op de linguale vlakken van de pijlerelementen vastgezet met composietcement.

Voorwaarden voor de etsbrug zijn dat de pijlerelementen niet te zeer verzwakt zijn en dat er voldoende gezond glazuur is. De etsbrug heeft de volgende voordelen ten opzichte van de conventionele brug: 4 De behandeling is eenvoudiger dan bij een conventiomele brug. 4 De kosten zijn aanzienlijk lager. 4 Voor een etsbrug hoeven de pijlerelementen niet of nauwelijks te worden beslepen. Een etsbrug is een semipermanente oplossing met een beperktere levensduur dan een conventionele brug (.fig. 5.56). 5.10

Inlay en onlay

Een inlay is een intracoronaire restauratie en een onlay is een combinatie van een intraen een extracoronaire restauratie. Bij de onlay worden een of meer knobbels overkapt, maar in tegenstelling tot een kroon zijn niet alle vlakken geheel beslepen. Als materialen

165 5.10 · Inlay en onlay

. Figuur 5.57  MOD-inlay(-preparatie) in een molaar.

. Figuur 5.58  MOD-onlay(-preparatie) in een molaar.

worden metaal (goud, palladium), porselein of composiet gebruikt. De inlay en onlay worden buiten de mond, na het maken van een afdruk, gemaakt (.fig. 5.57 en 5.58). De werkwijze voor de vervaardiging van de metalen, porseleinen en composiet inlay en onlay op de indirecte manier is globaal dezelfde als voor de volledige kroon. De preparatievorm moet divergerend zijn, dat wil zeggen dat de preparatie op de bodem smaller is dan aan de outline. Bij de onlay worden ook knobbels beslepen. Voor de porseleinen en composiet inlay en onlay dient de outline zo veel mogelijk in het glazuur te liggen, aangezien bij het cementeren gebruik wordt gemaakt van de zuur-etstechniek. De preparatie moet ook wat meer afgerond zijn (.fig. 5.59). Na preparatie en droogleggen worden alleen die delen van de outline zichtbaar gemaakt die subgingivaal liggen door sulcusverbreding. De tijdelijke voorziening kan gemaakt worden door vóór het prepareren een situatieafdruk te maken van alginaat. Na het prepareren wordt de alginaatafdruk bij het geprepareerde element gevuld met zelfpolymeriserende kunsthars en over het element geplaatst, zoals bij de kroonprocedure beschreven werd. Ook kan een bolletje dik aangemaakte kunsthars over de preparatie gebracht worden. De nog vervormbare kunsthars wordt zo veel mogelijk in vorm gemodelleerd. Na uitharden wordt de noodvoorziening afgewerkt met steentjes en schijfjes en vervolgens gecementeerd. Het cementeren van een metalen in- en onlay gebeurt op identieke wijze als bij een metalen kroon.

5

166

Hoofdstuk 5 · Restauratieve tandheelkunde

5 a

b

. Figuur 5.59  a Divergentie en b convergentie.

. Figuur 5.60  Facing of indirecte labiale veneer.

Voor het vastzetten van de porseleinen en composietrestauratie wordt gebruikgemaakt van adhesieve technieken. De preparatie wordt geëtst en de in- en onlay worden met een dun-vloeibaar composiet geplaatst. Voor een sterke hechting tussen het porselein en de hechtcomposiet moet de restauratie na het passen in de mond worden geëtst. zz Labiale porseleinen veneer

Ter maskering van verkleurde of misvormde frontelementen of ter correctie van geringe tandstandafwijkingen kunnen in het laboratorium porseleinen schildjes worden vervaardigd, die met behulp van de ets-bondingtechniek op het buccale vlak worden vastgezet (labiale veneer of facing). De procedure is vergelijkbaar met die voor de porseleinen in- en onlay. Meestal is het nodig het buccale vlak ongeveer 1,5 mm te beslijpen. Na een spuitafdruk volgt kleurbepaling. In een volgende zitting wordt de facing op de eerder beschreven wijze vastgezet (.fig. 5.60). 5.11

Opbouw ten behoeve van kroon- en brugwerk

Als een element door cariës en/of trauma zodanig is aangetast en verzwakt dat er onvoldoende houvast is voor een kroon, dient de stomp (het gedeelte dat na cariësverwijdering overblijft) te worden opgebouwd. Hierbij is het van belang of het element vitaal dan wel avitaal is.

167 5.11 · Opbouw ten behoeve van kroon- en brugwerk

. Figuur 5.61  Parapulpaire pin.

5.11.1 Opbouw van een vitaal element

Een vitaal element kan men opbouwen met glasionomeercement of composiet. Als er onvoldoende houvast voor het restauratiemateriaal is aan de reststomp, kunnen parapulpaire pinnen gebruikt worden. Dit zijn pinnetjes die in het dentine worden vastgezet. Met een speciaal boortje wordt een kanaaltje in het dentine gemaakt, waar de pin in wordt geschroefd. Vervolgens wordt een matrixbandje rond de stomp geplaatst en wordt deze verder opgebouwd met amalgaam of composiet (.fig. 5.61). 5.11.2 Opbouw van een avitaal element

Bij een avitaal element kan men, als er onvoldoende houvast is voor het materiaal waarmee men de stomp wil opbouwen, gebruikmaken van de aanwezige wortelkanalen. Hierin kunnen wortelstiften passend gemaakt worden. Voordat we de opbouw gaan maken, beoordelen we de hoeveelheid reststomp. Is die nog redelijk, dan kan ervoor gekozen worden een wortelstift in het kanaal te cementeren en het element vervolgens op te bouwen met GIC of composiet. We spreken dan van een wortelstift met een plastische opbouw. Is er bijna geen kroonrestmateriaal meer, dan wordt ervoor gekozen om een gegoten stiftopbouw te laten maken. Dit geheel wordt in het laboratorium gemaakt. De stift en de opbouw vormen hierbij een geheel. zz Opbouw met wortelstift en plastisch vulmateriaal

Er zijn diverse wortelstiftsystemen van metaal en glasvezel in de handel. Door de fabrikanten worden stiften geleverd met bijbehorende boren van dezelfde diameter. De wortelstift kan voorzien zijn van ribben of groeven voor retentie van het plastische vulmateriaal. Met de wortelkanaalboor in het groene hoekstuk wordt het kanaal op lengte

5

168

Hoofdstuk 5 · Restauratieve tandheelkunde

5

. Figuur 5.62  Opbouw met wortelstift en plastisch materiaal.

opgeboord, zodanig dat de bijpassende stift stevig in het kanaal past. De diepte van de wortelstift in het kanaal wordt bepaald door de dikte van de wortel en de kanaalafsluiting. Het is aan te bevelen om 5 à 7 mm van de kanaalvulling te laten zitten. Als de stift passend in het wortelkanaal is gemaakt, wordt de stift met cement vastgezet. Daarna wordt rond de stomp een matrixbandje aangebracht en de stomp wordt opgebouwd met een plastisch vulmateriaal (.fig. 5.62). zz Opbouw met wortelstift en gegoten opbouw

De gegoten opbouw wordt in het laboratorium op een model van de reststomp gemaakt. Er zijn twee manieren om een model voor de opbouw aan te bieden aan het laboratorium: het model voor de opbouw wordt in de mond vervaardigd (directe methode) of er wordt een afdruk genomen van de reststomp met de stift in het wortelkanaal (indirecte methode). 4 Bij de directe methode wordt eerst het wortelkanaal geprepareerd om een stift passend te maken. De stift kan een metalen stift zijn uit een wortelstiftsysteem, een plastic stift of een zelf vervaardigde stift. De stift wordt in het kanaal gezet. Met behulp van kunsthars wordt aan deze stift in de mond een kunstharsopbouw gemaakt. Vervolgens wordt het element opgevuld met een matrixbandje gevuld met rode zelfpolymeriserende kunsthars. Na uitharding van de kunsthars wordt de kunsthars beslepen tot een ideale preparatievorm voor de kroon is bereikt. De opbouw, bestaande uit stift en kunsthars, wordt van het element verwijderd en naar het laboratorium gestuurd. In het laboratorium worden de stift en de rode kunsthars vervangen door een metaal dat aan de stift wordt gegoten (.fig. 5.63 en 5.64).

169 5.11 · Opbouw ten behoeve van kroon- en brugwerk

a

b

c

d

e

. Figuur 5.63  Het maken van een gegoten opbouw volgens de directe methode. a Het element heeft een endodontische behandeling ondergaan en biedt te weinig retentie en resistentie voor een kroon. Er moet een opbouw worden gemaakt. b De vulling is verwijderd en het wortelkanaal is geprepareerd. c Een bijpassende wortelstift is gekozen. Hieraan is zelfpolymeriserende kunsthars bevestigd en de gewenste kroonpreparatie is globaal bijgeslepen (gestippeld). Niet geheel opgevulde kleine ruimten worden met was opgevuld (donker). d De op deze manier verkregen vorm wordt uit het element verwijderd en naar het technieklaboratorium gestuurd. e De opbouw is in één geheel in metaal gegoten en kan nu in het element worden gecementeerd.

. Figuur 5.64  Kunsthars opbouw zoals die naar de tandtechnicus wordt gestuurd.

5

170

Hoofdstuk 5 · Restauratieve tandheelkunde

5

. Figuur 5.65  Het maken van een gegoten opbouw volgens de indirecte methode. Het wortelkanaal is voorgeprepareerd en er is een passende stift gekozen. De stift wordt in het kanaal gezet en van deze situatie wordt een gespoten afdruk gemaakt. Om ervoor te zorgen dat de stift in de afdruk blijft zitten, wordt een bolletje kleefwas aan de stift gesmolten. De afdruk wordt naar het laboratorium gestuurd, waar een gegoten opbouw wordt gemaakt.

4 Bij de indirecte methode wordt een gespoten afdruk genomen, identiek aan de manier beschreven bij de vervaardiging van een kroon. Het verschil is dat de afdruk genomen wordt met de stift in het wortelkanaal. Om de stift voldoende houvast te geven in het afdrukmateriaal, zodat de stift na uitharden in de afdruk blijft zitten en een reproductie van het geprepareerde wortelkanaal wordt verkregen, wordt aan het uiteinde een bolletje kleefwas gesmolten. De afdruk wordt opgestuurd en na het uitgieten heeft men een exacte weergave van de situatie in de mond. De tandtechnicus modelleert een opbouw van was. Dit waspatroon wordt in metaal uitgegoten (.fig. 5.65 en 5.66). Zolang de gegoten opbouw nog niet terug is uit het laboratorium, moet de reststomp beschermd worden. Dit gebeurt door een noodkroon op de stomp te maken, met als houvast in het wortelkanaal een aluminium stiftje. De gegoten opbouw komt terug en in de volgende zitting wordt de noodkroon verwijderd en de opbouw op de stomp gecementeerd met glasionomeercement. Aangezien de oude noodkroon niet meer past, dient een nieuwe vervaardigd te worden. Nadat de opbouw is geplaatst, dient voor de kroon weer een nieuwe afdruk gemaakt te worden, zoals beschreven bij de kroonprocedure.

171 5.12 · Techniekfasen

. Figuur 5.66  Spuitafdruk voor een gegoten opbouw volgens de indirecte methode.

5.12

Techniekfasen

Al eerder zagen we dat het tandtechnisch laboratorium de afdrukken uitgiet in hard gips. De stomp(en) die geprepareerd zijn voor kronen worden door de tandtechnicus voorzien van een waspatroon. Een waspatroon is eigenlijk een kopie van de uiteindelijk te vervaardigen kroon. De metalen restauraties bij kroon- en brugwerk worden vervolgens gegoten. Hiertoe wordt het vervaardigde waspatroon in een speciale cilinder geplaatst. Deze cilinder wordt volgegoten met een speciale inbedmassa (te vergelijken met gips). Het waspatroon is na uitharding van de inbedmassa dus onbeweeglijk in de massa verankerd. De cilinder wordt in de oven geplaatst en door verhitting wordt de was verbrand, maar de inbedmassa blijft onveranderd. De ruimte die in de inbedmassa oorspronkelijk ingenomen werd door het waspatroon is nu leeg. In deze ruimte wordt, via een tevoren aangebracht toegangskanaal in de inbedmassa, een metaal gegoten en na afkoeling is het gietstuk klaar. Het gietstuk wordt uit de inbedmassa verwijderd en wanneer het een volledig metalen kroon betreft, door de technicus gereinigd en gepolijst. Als het een metalen-porseleinen kroon betreft, wordt op het gegoten metaaldeel op de gewenste vlakken porselein opgebakken. Dit geschiedt in dunne laagjes en in de gewenste kleur. Daarna wordt de kroon gepolijst. In het geval van een geheel porseleinen kroon, wordt door de technicus op het werkmodel op de stomp porselein in lagen opgebakken. Volledig metalen kronen, metaaldelen van een metalen-porseleinen kroon of brug, alsook opbouwen, volgens de directe of indirecte methode vervaardigd, worden gegoten (.fig. 5.67).

5

172

Hoofdstuk 5 · Restauratieve tandheelkunde

5 a

c

b

d

e

. Figuur 5.67 Techniekfasen. a Op het gipsmodel is een restauratie gemodelleerd in was. Dit wasmodel is met een gietstift op een rubber voet gezet. b Stalen gietcilinder. c De cilinder is over het wasmodel gezet; bovenop de gietcilinder wordt een rubber dop geplaatst. d De gietcilinder is met inbedgips gevuld, de gietstift is verwijderd (dit is nu het gietkanaal), de rubber voet en afsluitdop zijn verwijderd. De cilinder wordt in een oven gezet, waar de was uit wordt gebrand. e De holle ruimte in het inbedgips is volgegoten met metaal. Hierna wordt de inbedmassa verwijderd, de gietstift afgezaagd en de restauratie gepolijst.

Recente ontwikkelingen bij het vervaardigen van kronen zijn het scannen van de preparatie, het digitaal ontwerpen van de kroon en het uitfrezen van de kroon. 4 In plaats van het maken van een spuitafdruk bestaat tegenwoordig ook de mogelijkheid de preparatie in de mond te scannen. De digitale scanner geeft informatie door aan een computer, die met behulp van een speciaal programma een driedimensionaal beeld creëert. Hierop kan, ook weer digitaal, een kroon worden ontworpen. 4 Het digitale kroonontwerp wordt doorgegeven aan een freesmachine, die uit een blokje keramisch materiaal een kroon freest.

173 5.12 · Techniekfasen

a

b . Figuur 5.68  a Apparaat om keramische kronen en kappen mee te frezen. b Verscheidene kronen en kappen worden uit een keramisch blok gefreesd.

Bij dit systeem kan de mondscan per e-mail naar de tandtechnicus worden verzonden. Er zijn ook praktijken die zelf een freesapparaat hebben. De patiënt kan na het maken van de mondscan in de wachtkamer wachten tot zijn kroon ontworpen en gefreesd is. Afdrukken met afdrukpasta en het vervaardigen van een noodkroon zijn niet meer nodig. Overigens kan een gipsmodel ook door de tandtechnicus worden gescand, zodat hij de kroon toch digitaal kan ontwerpen en frezen (.fig. 5.68).

5

175

Endodontologie 6.1 Inleiding – 176 6.2 Anatomie en fysiologie van de tandpulpa – 176 6.2.1 Pulpakamer – 176 6.2.2 Wortelkanaal – 176 6.2.3 Leeftijd van de pulpa – 179

6.3 Pathologie van de tandpulpa en omringende parodontale weefsels – 180 6.3.1 Pulpa-aandoeningen – 181 6.3.2 Periapicale aandoeningen en eventuele uitbreidingen – 181

6.4 Diagnostiek van pulpa- en periapicale aandoeningen – 184 6.5 Therapie van pulpa- en periapicale aandoeningen – 186 6.5.1 Volledige preparatie en reiniging van de pulpaholte – 187 6.5.2 Afsluiten van wortelkanalen – 191

6.6 Speciale behandelingen van de pulpa – 193 6.7 Chirurgische endodontie – 198

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV 2016 B. Duizendstra-Prins, Tandheelkundige kennis voor tandartsassistenten, Basiswerk AG, DOI 10.1007/978-90-368-0963-4_6

6

176

Hoofdstuk 6 · Endodontologie

6.1

Inleiding

Endodontologie of endodontie is het onderdeel van de tandheelkunde dat zich bezighoudt met de weke kern van het gebitselement. Dit omvat de tandpulpa, de uitlopers van de odontoblasten in de dentinetubuli en de parodontale weefsels die verbonden zijn met de tandpulpa rond de wortelpunt. Samen worden deze structuren het endodontium genoemd. Het woord pulpa wordt vaak als synoniem gebruikt. Endodontologie heeft als doel ziekten aan deze structuren te voorkómen of deze ziekten op een zodanige wijze te behandelen dat de gebitselementen functioneel blijven.

6

6.2

Anatomie en fysiologie van de tandpulpa

De pulpaholte is de inwendige holte van een gebitselement, die normaal in beslag wordt genomen door het pulpaweefsel. Het pulpaweefsel bestaat uit cellen, bindweefsel, af- en aanvoerende bloedvaten, lymfevaten en zenuwvezels. De pulpaholte wordt onderverdeeld in de pulpakamer en het wortelkanaal. De wanden van de pulpaholte volgen ongeveer de uitwendige contour van het dentine. 6.2.1

Pulpakamer

De pulpakamer is dat deel van de pulpaholte, dat zich voor het grootste deel in de kroon van het element bevindt. De pulpakamer wordt aan de occlusale (incisale) zijde begrensd door het dak van de pulpakamer. Aan de cervicale zijde wordt hij begrensd door de bodem van de pulpakamer. Het dak van de pulpakamer volgt het verloop van het occlusale vlak van de (pre)molaren of het orale vlak bij frontelementen. De pulpa loopt in iedere knobbel puntig uit in de pulpahoorns. De omvang van de knobbel bepaalt de grootte van de pulpahoorn. De bodem van de pulpakamer bevindt zich altijd apicaal van de glazuur-cementgrens. Bij elementen met één kanaal bestaat meestal geen duidelijke grens tussen pulpakamer en wortelkanaal. Bij elementen met meer kanalen is een duidelijke grens aan te geven op de plaats waar de pulpakamer overgaat in de kanaalingangen. De bodem van de pulpakamer is het vlak tussen de wortelkanaalingangen. 6.2.2

Wortelkanaal

Het wortelkanaal is het deel van de pulpaholte dat zich in de wortel van het gebitselement bevindt. Het wortelkanaal zou kunnen worden vergeleken met een ovale, ronde of soms achtvormige buis, die van de kanaalingang steeds nauwer toeloopt naar de wortelpunt. Deze buis kan kleinere aftakkingen en bochten hebben. De aftakkingen kunnen over de gehele wortel voorkomen en worden laterale kanalen genoemd. Meestal is er apicaal een duidelijke hoofdopening, het foramen apicale. Hierdoor komen een lymfevat, een bloedvat en een zenuwstreng het element binnen. De apex is de wortelpunt: in het apicale deel van het wortelkanaal treedt vaak een kromming op (.fig. 6.1 en 6.2).

177 6.2 · Anatomie en fysiologie van de tandpulpa

c e

c e

a

a f

d

f

h b

g

b

j

i

. Figuur 6.1  Anatomie van de pulpa: a pulpakamer; b wortelkanaal; c dak van de pulpakamer; d bodem van de pulpakamer; e pulpahoorn; f wortelkanaalingang; g apex; h furcatie; i foramen apicale; j lateraal kanaal.

. Figuur 6.2  Endodontische opening in een ondermolaar. In de bodem van de pulpakamer zijn drie kanaalingangen te zien.

Het aantal wortels en wortelkanalen bij de gebitselementen verschilt. Ook kan een wortel meerdere kanalen bevatten. In .tab. 6.1 staat een schematisch overzicht van het aantal wortels en het aantal wortelkanalen per element. De variatie in aantal wortels en wortelkanalen is groot! In de tandpulpa komen cellen, vezels en tussencelsubstantie voor. De belangrijkste cellen zijn: 4 fibroblasten, die over de gehele pulpaholte verspreid voorkomen en die de tussencelstof en vezels produceren; 4 odontoblasten, die als een enkele laag tegen het dentine aanliggen. Hun uitlopers liggen in de dentinetubuli oftewel kanaaltjes van Tomes. Zij zijn gespecialiseerd in de vorming van dentine; 4 afweercellen, macrofagen, die tegen de bloedvaten aanliggen en die in actie komen wanneer er een ontsteking ontstaat. Ze spelen een rol bij de afweer van het lichaam (.fig. 6.3).

6

178

Hoofdstuk 6 · Endodontologie

. Tabel 6.1  Schematisch overzicht van het aantal wortels en wortelkanalen.

6

element

aantal wortels

aantal kanalen

incisieven

1

1

opmerking

cuspidaten

1

1

premolaren

1

1

de P1 in de bovenkaak wijkt hiervan af

1e premolaar in de bovenkaak

2

2

1 buccaal en 1 palatinaal kanaal

1e molaren in de bovenkaak

3

4

2 buccale wortels en 1 palatinale wortel, waarbij de mesiobuccale wortel 2 kanalen heeft

2e molaren in de bovenkaak

3

3

2 buccale wortels en 1 palatinale wortel, elk met 1 kanaal

molaren in de onderkaak

2

3

1 mesiale wortel met 2 kanalen en 1 distale wortel met 1 kanaal

. Figuur 6.3  Verloop van de kanaaltjes van Tomes vanaf de odontoblasten naar de glazuur-dentinegrens.

Via het foramen apicale komen bloedvaatjes, lymfevaatjes en een zenuwstreng, afkomstig van de n. trigeminus, de pulpa binnen. Afvoerende bloed- en lymfevaatjes verlaten de pulpa weer via hetzelfde foramen. Soms komen naast deze structuren in de pulpakamer de zogeheten pulpasteentjes of dentikels voor. Dit zijn groepjes pulpacellen die verkalkt zijn. Men treft ze vaker bij een oudere pulpa aan (.fig. 6.4).

179 6.2 · Anatomie en fysiologie van de tandpulpa

. Figuur 6.4  Pulpasteen in de pulpakamer van de 26, 27 en de 36.

De tandpulpa heeft een aantal functies: 4 vormende (formatieve) functie. De cellen van de pulpa vormen vezels en spelen een rol bij de dentinevorming. 4 voedende functie. De pulpa bestaat uit levend weefsel; de levende cellen dienen van voedingsstoffen te worden voorzien, evenals de uitlopers van de odontoblasten in het dentine. Deze voedingsstoffen worden geleverd door de aanvoerende bloedvaten. 4 sensorische functie. De gewaarwording van pijn en temperatuur. 4 afweerfunctie. Bij een ontsteking verzorgen macrofagen en lymfecellen de afweer. Onder de afweerfunctie valt ook de vorming van irritatiedentine op de pulpa-dentinegrens, bijvoorbeeld bij een diep carieus defect. 6.2.3

Leeftijd van de pulpa

Bij eruptie van een gebitselement in de mondholte is de pulpaholte nog niet geheel volgroeid. Op een röntgenfoto is dit te zien aan een trechtervormig foramen apicale, wijde wortelkanalen en een grote pulpakamer. De odontoblasten zorgen voor de verdere vorming door dentineafzetting tegen de wanden van de pulpaholte. Naarmate een element ouder wordt, zal door afzetting van secundair dentine en algehele verkalking de pulpakamer kleiner worden, en zullen de wortelkanalen smaller worden of zelfs geheel dichtslibben (oblitereren) (.fig. 6.5).

6

180

Hoofdstuk 6 · Endodontologie

6 a

b

. Figuur 6.5  Leeftijd van een gebitselement. a Nog niet volledig afgevormde apex met wijde pulpaholte. b Gebitselement van een ouder persoon met incisale abrasie, een kleine pulpakamer en een zeer smal wortelkanaal.

6.3

 athologie van de tandpulpa en omringende P parodontale weefsels

Pulpaweefsel is gevoelig voor prikkels van buitenaf en het zal hierop altijd een reactie geven. Deze reactie kan in hevigheid variëren van klinisch niet-waarneembaar tot heftige pijn. De aard, duur en mate van de prikkel en ook de afweer van het lichaam bepalen de reactie. Als oorzaken van pulpa-aandoeningen kunnen worden aangegeven: 4 bacteriële irritatie: 5 wanneer bacteriën als gevolg van cariës of een fractuur de pulpa bereiken; 4 mechanische irritatie: 5 trauma door een ongeval in de vorm van een klap of val; 5 door de preparatie en restauratie van een gebitselement; 5 knarsen, waarbij de elementen sterk afslijten; 4 thermische irritatie: 5 de hitte die kan ontstaan door onvoldoende koeling tijdens prepareren of polijsten; 5 als er een diepe restauratie zonder isolerende cementlaag wordt vervaardigd; 4 chemische irritatie: 5 ten gevolge van bepaalde vulmaterialen zoals cementen of kunsthars. Behandelingen in de tandheelkunde kunnen leiden tot pulpa-irritatie. Een zo ‘­pulpavriendelijk’ mogelijke behandeltechniek en gebruikmaken van biocompatibele (lichaamsvriendelijke) materialen is daarom van ‘vitaal’ belang. Men maakt in de endodontie een onderscheid naar pulpa-aandoeningen en periapicale aandoeningen met eventuele uitbreidingen.

181 6.3 · Pathologie van de tandpulpa en omringende parodontale weefsels

6.3.1

Pulpa-aandoeningen

Een ontsteking van de pulpa, een pulpitis, kan reversibel zijn, dat wil zeggen de ontsteking kan overgaan zonder therapie. Pulpitis kan ook irreversibel zijn, dat wil zeggen dat de ontsteking niet meer overgaat. Het is nodig de pulpitis te behandelen. Het ontstekingsproces kan pijnlijk of pijnloos zijn; het proces kan symptomatisch of asymptomatisch verlopen. zz Reversibele pulpitis

Een pijnloze, reversibele pulpitis is natuurlijk erg moeilijk op te sporen. De patiënt heeft namelijk geen klachten en klinisch en röntgenologisch onderzoek laten geen duidelijke afwijkingen zien. Een pijnlijke reversibele pulpitis veroorzaakt daarentegen voor de patiënt klachten bij koude- of warmteprikkel. Na de prikkel kan de pijn even heftig zijn, maar deze trekt ook snel weer weg. De koudegevoeligheid overheerst. De klachten gaan meestal over enkele dagen nadat de oorzaak, bijvoorbeeld een diep carieus defect, verholpen is. zz Irreversibele pulpitis

Een irreversibele pulpitis kan pijnloos verlopen. Er zijn dan weinig klinische klachten. Als de oorzaak niet wordt weggenomen, is de kans groot dat het pijnloze proces na verloop van tijd ineens erg pijnlijk wordt. Een symptomatische irreversibele pulpitis uit zich als een heftige pijn, die uitstraalt langs de gehele kaak en zelfs tot in het oor. De pijn begint spontaan en wordt ‘s avonds erger. Bij een prikkeling door koude en warmte ontstaat een heftige pijnreactie, die lange tijd aanhoudt. Vaak weet de patiënt niet welk element de oorzaak is, alle elementen in de kaakhelft doen pijn. Soms kan een sensibiliteitstest duidelijkheid geven. De bij een ontsteking optredende zwelling (tumor) is bij een pulpitis praktisch onmogelijk: het pulpaweefsel kan niet uitzetten in de pulpakamer. Daardoor ontstaat er grote druk. Dit leidt tot pijn en verstoring van de bloedcirculatie, omdat de vaten door het oedeem worden dichtgedrukt. Gaat de patiënt liggen, zoals bij het naar bed gaan, dan treedt drukverhoging op en wordt de pijn erger. De gestoorde bloedcirculatie leidt bij pulpitis tot het afsterven van weefsel (necrose). Een irreversibele pulpitis geneest nooit spontaan en het pulpaweefsel wordt altijd necrotisch. Het element moet daarom een zenuwkanaalbehandeling krijgen. zz Necrotische pulpa

De necrotische pulpa is het gevolg van een pulpitis of van een trauma en geeft op zichzelf geen aanleiding tot klachten. Wel kan het element na verloop van tijd verkleuren. Als het dode pulpaweefsel geïnfecteerd wordt met bacteriën, gaan deze bacteriën schadelijke afbraakstoffen (toxinen) aanmaken, die problemen kunnen geven in het periapicale gebied. 6.3.2

Periapicale aandoeningen en eventuele uitbreidingen

Een pulpitis kan gepaard gaan met een ontsteking in de weefsels van het parodontale ligament rond het apicale gebied. We spreken dan van een parodontitis apicalis.

6

182

Hoofdstuk 6 · Endodontologie

6 . Figuur 6.6  Lokale ontsteking.

Vaak bevindt zich rond de wortelpunt een lokale ontsteking die goed ingekapseld is in het kaakbot. De afweer van het lichaam is in evenwicht met de ontstekingsprikkel, zodat de ontsteking niet of nauwelijks toeneemt. Rond de wortelpunt is op de röntgenfoto vaak een ronde zwarting te zien. Klinisch zijn er weinig klachten. Wanneer verstoring van dit evenwicht optreedt, kan de chronische ontsteking acuut worden. Het element is pijnlijk bij percussie (tikken) en bij kauwdruk (.fig. 6.6). zz Apicaal abces

Een acute ontsteking van de apicale weefsels met pusvorming is een apicaal abces. Het abces ontstaat snel en gaat gepaard met hevige pijn, vooral bij het aanraken van het element of bij dichtbijten. In tegenstelling tot een pijnlijke pulpitis, kan een patiënt bij een apicaal abces het betreffende element goed lokaliseren. In een later stadium kan een massieve zwelling optreden. Als periapicale ontstekingen niet of niet tijdig behandeld worden, kan de ontsteking door het bot en omringend weefsel een uitweg naar de buitenwereld zoeken. Dit kan chronisch gebeuren in de vorm van een fistel of acuut in de vorm van een abces. In de chronische vorm is er weinig ontstekingsvocht en wordt er een goed afgekapselde afvoergang (fistel) gevormd, die van de apex van het betrokken element naar de buitenwereld, meestal de mondholte, loopt (.fig. 6.7 en 6.8). In de acute vorm wordt er veel ontstekingsvocht gevormd en zal er na verloop van enkele dagen een abces ontstaan. Wanneer het abces nog niet door het periost (botvlies) is doorgebroken, heeft de patiënt door de druk zeer veel pijn. Zodra de ontsteking door het periost heen is gebroken, neemt de pijn af en wordt een zwelling zichtbaar onder de mucosa in de buurt van het element. In de omslagplooi is de zwelling te palperen (voelen). Het abces kan zich nog verder verspreiden. De patiënt krijgt dan een dik gezicht (.fig. 6.9).

183 6.3 · Pathologie van de tandpulpa en omringende parodontale weefsels

. Figuur 6.7 Fistelvorming.

. Figuur 6.8  a Er is een guttaperchastift in de fistel aangebracht. b Op de solo-opname is nu te zien wat de oorsprong van de fisteluitgang is.

zz Wortelresorptie

Wortelresorptie kan optreden aan het buitenoppervlak van het dentine, de externe wortelresorptie of aan de pulpale zijde van het dentine, de interne wortelresorptie. Als een externe wortelresorptie gepaard gaat met necrose van pulpaweefsel moet een wortelkanaalbehandeling verricht worden. Is het element echter vitaal, dan hoeft er niets te worden gedaan. Een interne wortelresorptie moet zo snel mogelijk behandeld worden. Men moet niet afwachten, maar meteen een wortelkanaalbehandeling verrichten (.fig. 6.10).

6

184

6

Hoofdstuk 6 · Endodontologie

a

b

c

. Figuur 6.9  Uitbreidingen van een periapicale ontsteking: a acuut; b er ontstaat periostitis en later een subperiostaal abces met een lichte zwelling van de omslagplooi; c doorbreken van het subperiostale abces naar de weke delen; zwelling in de omslagplooi en dikke wang.

a

b

. Figuur 6.10  a Externe wortelresorptie; b interne wortelresorptie.

6.4

Diagnostiek van pulpa- en periapicale aandoeningen

Door onderzoek te doen probeert de tandarts tot de juiste diagnose te komen. Dit gebeurt aan de hand van: 4 anamnese. De patiënt wordt gevraagd de pijn te beschrijven, wanneer de pijn aanwezig is en op welke plaats. 4 intraoraal onderzoek: 5 Het gebit wordt gecontroleerd op cariës en fracturen. 5 De omslagplooi wordt gepalpeerd.

185 6.4 · Diagnostiek van pulpa- en periapicale aandoeningen

. Figuur 6.11  Vragenlijst voor de DETI-score.

5 Thermische sensibiliteitstest: door applicatie van koude (chloorethyl) of warmteprikkels (warme guttapercha) wordt de sensibiliteit van de pulpa getest. 5 Elektronische pulpatester: hiermee wordt de vitaliteit van de pulpa getest. 5 Percussietest: door met de achterkant van een metalen instrument voorzichtig op een element te tikken wordt getest of een element klopgevoelig is. 4 röntgenfoto. Apicale ontstekingen zijn zichtbaar op een solo-opname van het betreffende element door een donkere plek rond de wortelpunt. Ook kan een guttaperchapunt in de fistel worden geschoven. Op de röntgenfoto is deze zichtbaar en laat zien waar de fistel zijn oorsprong heeft. 4 proefboring. Zonder anesthesie wordt een kleine caviteit in het element geboord om de vitaliteit te testen. 4 proefverdoving. Door selectief te verdoven kan de oorsprong van de pijn gelokaliseerd worden. Soms is het ondanks deze diagnostische middelen niet mogelijk te bepalen waar de oorzaak van de pijn ligt. Dan is het noodzakelijk te wachten tot er meer duidelijkheid ontstaat. Wanneer een wortelkanaalbehandeling geïndiceerd is, wordt de DETI-score bepaald. DETI staat voor Dutch Endodontic Treatment Index. Hiermee wordt aan de hand van een aantal vragen bepaald of het een ongecompliceerde (DETI-score A) of een gecompliceerde (DETI-score B) endodontische behandeling wordt. Bij een DETI-score B wordt vervolgens de moeilijkheidsgraad ingeschat door de CEB (Classificatie Endodontische Behandeling) in te vullen. Dit is een uitgebreidere vragenlijst dan bij de DETI-score. Aan de hand van de classificatie (I, II of III) kan de tandarts beslissen of hij de wortelkanaalbehandeling zelf uitvoert of dat de patiënt beter doorverwezen kan worden naar een endodontoloog (.fig. 6.11).

6

186

Hoofdstuk 6 · Endodontologie

6

. Figuur 6.12  Behandeling onder een operatiemicroscoop.

6.5

Therapie van pulpa- en periapicale aandoeningen

In de endodontologie zijn er verschillende manieren om pulpa- en periapicale aandoeningen te behandelen. Doel is het onschadelijk maken van de inhoud van pulpakamer en wortelkanaal voor het gebied rond de apex. Als schadelijke prikkels het gebied rond de apex niet kunnen bereiken, zal hier geen afwijking ontstaan of blijven bestaan. Endodontische behandelingen worden onder rubberdam uitgevoerd om contaminatie met speeksel en micro-organismen te voorkomen. Om de asrichting van het element goed te kunnen inschatten tijdens het openen van de pulpakamer, wordt de rubberdam wordt pas aangebracht nadat de kanalen zijn opgezocht. Steeds meer tandartsen gebruiken een operatiemicroscoop in de endodontologie. Met sommige microscopen kan een vergroting van 24× het normale beeld bereikt worden. Hierdoor zijn smalle wortelkanaalingangen makkelijker te vinden en kan de behandeling preciezer worden uitgevoerd (.fig. 6.12).

187 6.5 · Therapie van pulpa- en periapicale aandoeningen

a

b

c

d

. Figuur 6.13  a Openen met een diamantboor in een airrotor tot ver in het dentine. b Perforeren van het dak van de pulpakamer met een ronde boor in een langzaam draaiend hoekstuk. c Het dak van de pulpakamer wordt geheel verwijderd met een boor met een niet-slijpende punt. d De kanaalingang(en) worden verwijd.

Terugkerende handelingen in de endodontologie zijn preparatie en reiniging van de pulpaholte en afsluiten van de wortelkanalen. Daarnaast zijn er enkele speciale endodontische behandelingen, die verderop zullen worden besproken. 6.5.1

Volledige preparatie en reiniging van de pulpaholte

Bij deze endodontische behandeling wordt de gehele inhoud van pulpakamer en wortelkanaal verwijderd. De wortelkanalen krijgen een zodanige vorm (preparatie) dat een goede apicale afsluiting mogelijk is. De procedure van de behandeling is als volgt. 4 Vóór de behandeling wordt een solofoto van het betrokken element gemaakt (beginfoto). 4 Indien het te behandelen element vitaal is, wordt lokale anesthesie gegeven. 4 Met een snel draaiend hoekstuk en een rechte diamantboor wordt een caviteit geboord tot ruim in het dentine. Bij incisieven en cuspidaten wordt de endodontische opening palatinaal resp. linguaal geprepareerd en bij premolaren en molaren in het occlusale vlak. 4 Met een grote, ronde stalen boor in een langzaam draaiend hoekstuk wordt een perforatie gemaakt naar de pulpakamer. 4 Met een speciale boor met een niet-slijpende punt wordt het dak van de pulpakamer geheel verwijderd. De wanden van de opening worden afgewerkt, zonder dat de bodem van de pulpakamer beschadigd wordt. 4 De ingangen van de wortelkanalen worden met een dunne vijl of met een rechte sonde opgezocht. 4 Er wordt rubberdam aangebracht; het werkterrein wordt gedesinfecteerd met bijvoorbeeld alcohol. 4 Vanaf dit stadium dient al het te gebruiken instrumentarium steriel te zijn. 4 De wortelkanaalingangen worden verwijd om de toegankelijkheid te verbeteren (.fig. 6.13).

6

188

Hoofdstuk 6 · Endodontologie

6 a

b

c

d

e

f

. Figuur 6.14  a Ruimer; b Hedström-vijl; c Torpan-vijl; d extirpatienaald; e spreader; f lentulonaald.

De reiniging en vormgeving van de wortelkanalen kan nu beginnen. Het doel hiervan is het wortelkanaal te ontdoen van alle resten pulpaweefsel en de eventueel aanwezige micro-organismen onschadelijk te maken. De vormgeving is ook belangrijk om een goede kanaalvulling tot aan de wortelpunt te kunnen maken. Het reinigen en vormgeven kan op verschillende manieren worden uitgevoerd. Voor dit doel zijn er de volgende handinstrumenten: de Torpan-vijl, de ruimer en de Hedström-vijl. Naast de handinstrumenten wordt vaak gebruikgemaakt van mechanisch aangedreven instrumenten om wortelkanalen te prepareren (.fig. 6.14). Er zijn verschillende ruim- en vijlsystemen in gebruik. Van belang is dat een systeem uit ruimers en/of vijlen bestaat die gerangschikt zijn naar oplopende dikte en waarvan de lengte instelbaar is. De wortelkanalen verschillen immers in diameter en lengte. De dikte van de instrumenten wordt aangegeven met kleuren, nummers of groefjes. Deze codering is internationaal voor alle systemen hetzelfde. Men spreekt van de ISO-classificatie. Bijvoorbeeld, een vijl met puntdikte 15 heeft altijd een witgekleurd kopje. De instrumenten kunnen overzichtelijk bewaard worden in de zogeheten endobox (.fig. 6.15). De vijlen kunnen met ronde schijfjes van rubber of silicone op lengte ingesteld worden. Met een meetblok wordt de juiste lengte ingesteld (.fig. 6.16 en 6.17). Bij de diverse mechanische vijlsystemen worden speciale vijlen in een endohoekstuk gezet. Het hoekstuk brengt de vijl in een op-en-neergaande en/of roterende beweging, afhankelijk van het toegepaste systeem. Er kan meestal een lengtestop op de vijl worden aangebracht; sommige systemen hebben groefjes op de vijl, waaraan de lengte kan worden afgelezen. Het endohoekstuk kan uitgerust zijn met een irrigatiesysteem voor natriumhypochloriet. Een onmisbare ondersteuning bij het prepareren van het wortelkanaal is het irrige­ ren. Onder irrigeren wordt verstaan het spoelen van het wortelkanaal tijdens het prepareren, om de mechanische reiniging te ondersteunen. Het meest geschikte spoelmiddel is een 6 % oplossing natriumhypochloriet (NaOCl). De gunstige werking van NaOCl berust op chemische en mechanische effecten:

189 6.5 · Therapie van pulpa- en periapicale aandoeningen

. Figuur 6.15 Endobox.

. Figuur 6.16  Vijl met rubber of silicone lengte-instelstop.

. Figuur 6.17  Het meetblok dat bij het endosysteem hoort, waarbij instrumenten met rubber of silicone stops op lengte worden gemaakt.

4 De chemische effecten bestaan uit het desinfecteren van de pulpaholte en het oplossen van organische stoffen, zoals weefselresten. 4 De mechanische effecten houden in dat pulparesten, vijlsel, pus en bloed worden weggespoeld en vijlen en ruimers gemakkelijker kunnen worden gehanteerd. NaOCl inactiveert bij het contact met organische stoffen. Om zijn werking maximaal te kunnen doen, moet de vloeistof dus voortdurend ververst worden tijdens het prepareren. En het moet in direct contact staan met de op te lossen weefselresten. Ultrasone irrigatie verbetert het resultaat van het spoelmiddel. Behalve met NaOCl wordt wel geïrrigeerd met EDTA, chloorhexidine en fysiologische zoutoplossing.

6

190

Hoofdstuk 6 · Endodontologie

x x

x

6 . Figuur 6.18  Lengtefoto. De stop van de ruimer rust op de referentieknobbel. De pijlen geven de richting van de röntgenstralen aan.

Voor het prepareren van het wortelkanaal wordt het wortelkanaal conisch of trechtervormig gevijld. Dit kan op drie manieren: 1. Bij de step-back methode wordt eerst tot de hoofdvijl op de juiste lengte gevijld. Hierna wordt met steeds dikkere vijlen steeds een halve millimeter korter gevijld. 2. Bij de step-down of crown-down methode wordt eerst met een dikkere vijl tot een aantal millimeters voor de wortelpunt gevijld. Vervolgens wordt met steeds dunnere vijlen tot de definitieve lengte gevijld. 3. Machinale preparatie. Roterende vijlen zijn vaak conisch gevormd oftewel getapered. De werkwijze bij het prepareren en reinigen van de wortelkanalen wordt aan de hand van de step-back methode beschreven. 4 Met behulp van de beginfoto wordt de afstand geschat tussen een bepaalde knobbel of incisale rand (het referentiepunt) en de plaats in het kanaal tot waar men vijlen wil: de voorlopige lengte. Een dunne vijl wordt ingesteld met het meetblok, zodat de instrumentlengte overeenkomt met de geschatte waarde. 4 De ingestelde vijl wordt in het kanaal geplaatst tot de stop stuit op de referentieknobbels. De definitieve lengte wordt nu bepaald door een lengtefoto te maken of met een elektronische lengtebepaler (ELB). Als de definitieve lengte bekend is, worden alle benodigde vijlen op deze lengte ingesteld (werklengte) (.fig. 6.18). 4 Te beginnen met de dunste vijl wordt elk wortelkanaal geprepareerd. De vijl wordt tot de werklengte in het kanaal gebracht en van apicaal naar coronaal, langs alle zijden, omhoog geschraapt. Wanneer dit gemakkelijk gaat, wordt overgegaan op de volgende, iets dikkere vijl. Na iedere vijl wordt het kanaal gespoeld net NaOCl. 4 Wanneer na gebruik van enkele, in dikte oplopende, vijlen het apicale deel schoon is, wordt de opvolgende vijl 0,5 tot 1 mm korter ingesteld. Dit herhaalt zich tot het gehele wortelkanaal op deze manier geprepareerd is.

191 6.5 · Therapie van pulpa- en periapicale aandoeningen

4 De laatste vijl die op werklengte is gebruikt, wordt de hoofdvijl genoemd. Ten slotte worden met deze hoofdvijl de trapjes in de step-back preparatie afgerond. 4 Na het vijlen wordt het wortelkanaal nogmaals gespoeld met NaOCl en vervolgens gedroogd met paperpoints. 6.5.2

Afsluiten van wortelkanalen

Het afsluiten van de wortelkanalen kan na het prepareren en reinigen van het wortelkanaal worden gedaan, dus nog in dezelfde zitting. Als het kanaal niet droog te krijgen is, bijvoorbeeld door aanwezigheid van ontstekingsvocht periapicaal, of als wegens tijdgebrek afsluiting niet mogelijk is, dan gebeurt dit in de tweede zitting. In dat geval worden de wortelkanalen met behulp van een lentulonaald of een spuitje met een speciale tip tijdelijk gevuld met calciumhydroxide (Ca(OH)2). Soms wordt in de pulpaholte een steriel wattenbolletje aangebracht. In het coronale deel komt een tijdelijke vulling. Er kunnen vele methoden worden gebruikt voor het definitief afsluiten van een wortelkanaal. De volgende methoden worden besproken: 4 laterale condensatie (eventueel gecombineerd met verticale condensatie); 4 het afsluiten met warme guttapercha. zz Laterale condensatie

Er wordt meestal gebruikgemaakt van guttapercha, een rubberachtig, thermoplastisch vulmateriaal. Guttaperchastiften worden geleverd in dezelfde dikten als vijlen en ruimers. Het gehele wortelkanaal wordt met dit materiaal opgevuld. De procedure is als volgt. 4 Na reiniging en vormgeving van het wortelkanaal wordt een guttaperchastift met dezelfde dikte (hetzelfde nummer) als de hoofdvijl gekozen. De stift wordt gepast en moet tot de werklengte in het kanaal komen. Met een pincet wordt, als markering van de werklengte, een kneepje in de guttapercha gemaakt. Deze stift is nu de hoofdstift. 4 Vervolgens wordt de zogeheten spreader gepast. Een spreader is een gladde metalen naald die gebruikt wordt om de guttaperchastiften, na plaatsen, zijwaarts tegen de kanaalwand te drukken (laterale condensatie). De dikste spreader (A, B, C of D), die tot aan de werklengte komt, wordt op lengte ingesteld. 4 Ten slotte wordt de stopper (Engels: plugger) gepast. Hiermee wordt de guttaperchamassa verticaal gecondenseerd. 4 Na het drogen van het wortelkanaal wordt de hoofdstift in het wortelkanaal gecementeerd met wortelkanaalcement. De spreader wordt naast de hoofdstift in het kanaal gebracht (laterale condensatie) om ruimte te maken voor een dunnere (15 of 20) secundaire stift. Deze wordt voorzien van een kleine hoeveelheid cement en geplaatst. Deze stift zal iets minder ver in het kanaal komen. Na laterale condensatie volgt een volgende secundaire stift. Deze procedure herhaalt zich tot het gehele kanaal is gevuld. 4 Uiteindelijk wordt het ‘bosje’ uit de pulpakamer stekende guttaperchastiften met een heet instrument verwijderd tot aan de kanaalingang. Met de stopper wordt nu de guttapercha-cementmassa zo veel mogelijk verticaal in het kanaal gecondenseerd.

6

192

Hoofdstuk 6 · Endodontologie

6 a

b

. Figuur 6.19  a De hoofdstift is geplaatst en wordt lateraal gecondenseerd met behulp van de spreader. b Secundaire stiften worden geplaatst.

. Figuur 6.20  a heatcarrier; b plugger.

4 Om een nog homogenere vulling te verkrijgen of om het wortelkanaal weer gedeeltelijk leeg te maken voor een stiftopbouw, kan gebruik worden gemaakt van een zogeheten heat carrier. Na verhitting van het instrument wordt de punt in de guttaperchamassa geplaatst en kan overtollig materiaal worden verwijderd. Daarna kan de resterende guttaperchamassa weer verticaal worden gecondenseerd. Er zijn ook heat carriers op de markt die werken op het lichtnet of op batterijen. De carrier wordt koud in het kanaal gebracht naast de guttapercha en vervolgens wordt de massa tien seconden verwarmd en horizontaal gecondenseerd. Na tien seconden wordt de carrier weer uit het kanaal verwijderd en na plaatsing van de secundaire stiften wordt de procedure herhaald. Met deze heat carrier kan ook verticaal worden gecondenseerd (.fig. 6.19 en 6.20). zz Afsluiting met warme guttapercha

Bij afsluiting met warme guttapercha wordt de hoofdstift in een met cement voorgesmeerd wortelkanaal geplaatst. Vervolgens wordt de stift met een heet instrument plastisch gemaakt. Daarna wordt de zachte guttapercha tot 5 mm voor de wortelpunt met

193 6.6 · Speciale behandelingen van de pulpa

. Figuur 6.21 Obturatieapparaat.

een plugger naar apicaal en lateraal gecondenseerd. De rest van het kanaal wordt met verwarmde guttapercha uit een drukspuit door een naald in het wortelkanaal gespoten. De verwarmde guttapercha wordt in kleine porties aangebracht en tussendoor met een wortelkanaalstopper samengedrukt net zolang tot het gehele kanaal is gevuld. Deze methode wordt obturatietechniek genoemd (.fig. 6.21). Een ander systeem maakt gebruik van een draagstift. Dit is een metalen of plastic stift bekleed met guttapercha. Na het prepareren wordt met een speciale passtift de juiste maat bepaald. De aldus geselecteerde stift wordt vervolgens in een speciale oven verwarmd gedurende vier tot zeven minuten, afhankelijk van de dikte van de stift. De stift wordt vervolgens met stevige druk in het met cement voorgesmeerde wortelkanaal geplaatst. De metalen of plastic stift is hier dus niet het vulmateriaal, maar fungeert als drager voor de verwarmde guttapercha. Als de stift goed op zijn plaatst zit, wordt net boven de kanaalingang een inkeping in de stift geboord. Het coronale deel van de stift wordt afgebroken en verwijderd. De guttapercha wordt vervolgens in de wortelkanaalingang aangeduwd met een handstopper. 6.6

Speciale behandelingen van de pulpa

zz Indirecte pulpaoverkapping

Men spreekt van een indirecte pulpaoverkapping wanneer de tandarts in het midden van de caviteit nog wat licht verweekt dentine laat zitten. Dit kan een keuze zijn als de tandarts verwacht dat er een grote kans is op expositie van de pulpa. Over deze licht

6

194

Hoofdstuk 6 · Endodontologie

a

6

b

. Figuur 6.22  a Indirecte overkapping; b directe overkapping.

verweekte dentinelaag komt een laag calciumhydroxide. Een indirecte pulpaoverkapping wordt toegepast bij caries profunda waarbij geen sprake is van spontane pijn. De werkwijze is als volgt: na het prepareren en het schoonmaken van de glazuur-dentinegrens laat men in het midden van de caviteit nog wat verweekt dentineweefsel zitten. Als de preparatie verder gereed is, wordt een dunne laag calciumhydroxide aangebracht en vervolgens een laag cement. Ten slotte wordt gerestaureerd met een plastisch of gegoten materiaal. Het doel van deze behandeling is dat calciumhydroxide de odontoblasten aanzet tot nieuwe dentinevorming (reparatie- of irritatiedentine). zz Directe pulpaoverkapping

Bij het verwijderen van caries profunda of door een trauma kan de pulpa open komen te liggen, een pulpa-exponatie. Als de exponatie klein is en de patiënt voor de behandeling geen klachten had, kan een calciumhydroxideonderlaag op het openliggend deel van de pulpa wordt aangebracht. Dit noemen we een directe overkapping. Het doel hiervan is het vormen van een dentinebrug en het uitstellen of voorkómen van een endodontische behandeling. Men gaat als volgt te werk: op de pulpawond wordt calciumhydroxide aangebracht. Er dient voor gezorgd te worden dat het hele wondoppervlak goed met calciumhydroxide is bedekt. Hierover wordt zonder druk een cement aangebracht en ten slotte wordt de definitieve restauratie vervaardigd. Het is aan te raden na een half jaar het element op vitaliteit te controleren en een röntgenfoto te maken (.fig. 6.22). zz Behandeling van de gevoelige tandhals

Een gevoelige tandhals ontstaat door terugtrekkend tandvlees. De oorzaak kan onvoldoende mondhygiëne of juist te hard schrobben met een schurende tandpasta zijn. Een deel van het worteldentine komt bloot te liggen. Dit kan gevoeligheid voor koude, warmte, zoet, zuur en aanraking geven. Ook het veelvuldig gebruik van zure voedingsmiddelen (citrusvruchten, koolzuurhoudende frisdranken) kan leiden tot gevoelige tandhalzen. De behandeling bestaat uit het geven van uitleg en instructies aan de patiënt. De patiënt kan een tandpasta met speciale bestanddelen gebruiken (desensibiliserende tandpasta) die bij herhaald gebruik de gevoeligheid van de tandhals na enige tijd vermindert. De werking berust op het afdekken van de openliggende dentinekanaaltjes.

195 6.6 · Speciale behandelingen van de pulpa

. Figuur 6.23  Vitaalamputatie bij een melkmolaar. De wortelkanaalinhoud bestaat uit vitaal pulpaweefsel.

Bij ernstige gevoeligheid kan de tandarts overgaan tot het bedekken van het openliggende dentine met een applicatiemiddel dat fluoride of oxalaat bevat of een hechtlak van kunsthars. De werking van elk van deze stoffen berust op het afdekken van de dentinekanaaltjes. zz Vitaalamputatie

Men spreekt van een vitaalamputatie als men de kroonpulpa van een vitaal element verwijdert, maar de inhoud van de wortelpulpa intact laat. De methode wordt het meest toegepast bij blijvende frontelementen waarvan de wortel nog niet is volgroeid. Het doel is dat het element zich verder kan vormen. Het gaat meestal om frontelementen bij kinderen, waarbij door een trauma de kroon gefractureerd is. De pulpa is breed geëxponeerd en een directe pulpaoverkapping is niet meer mogelijk. Een vitaalamputatie wordt ook toegepast bij diep carieuze (tweede) melkmolaren. Het kind mag nog geen klachten hebben. Het doel is behoud van het element. Hierdoor schuiven de molaren niet naar mesiaal. Ernstig ruimtegebrek in het blijvende gebit wordt zo voorkómen De kroonpulpa wordt geëxcaveerd, waarna de wortelpulpa wordt afgedekt met calciumhydroxide. De bedoeling is dat de wortelpulpa gezond blijft, en dat de wortel zich gewoon kan vormen. Op de calciumhydroxide wordt zonder druk een cement aangebracht, gevolgd door de definitieve restauratie (.fig. 6.23). zz Vitaalextirpatie

Men spreekt van een vitaalextirpatie wanneer met behulp van een speciale endonaald, de extirpatienaald, de inhoud van de wortelpulpa wordt verwijderd. Dit wordt toegepast bij een pulpitis, of bij trauma van een vitaal volgroeid element. De werkwijze is als volgt: na opening van de pulpakamer worden de kanaalingangen in zicht gebracht. Met behulp van een extirpatienaald wordt de wortelpulpa verwijderd. De extirpatienaald is een ronde naald met inkepingen die als een soort weerhaken werken. Men brengt de naald in het kanaal en door hem rond te draaien grijpen de weerhaken zich vast aan het pulpaweefsel rond de naald. Vervolgens trekt men de naald uit het kanaal. Deze behandeling wordt gevolgd door de volledige preparatie en reiniging van de pulpaholte met afsluiting, in dezelfde zitting of later (.fig. 6.24).

6

196

6

Hoofdstuk 6 · Endodontologie

. Figuur 6.24  Geëxtirpeerde pulpa met een extirpatienaald.

zz Apexificatie

Apexificatie wordt toegepast bij nog niet afgevormde blijvende elementen waarvan de pulpa avitaal is geworden. Het doel is de apex te laten afvormen, waarna op de normale wijze een goed afsluitende wortelkanaalvulling kan worden aangebracht. De werkwijze bestaat uit het voorzichtig reinigen van de nog wijde pulpaholte met vijlen tot 2 mm voor de apex en het vullen met calciumhydroxide. Regelmatige röntgenologische controle is nodig. Het reinigen en tijdelijk vullen moeten eventueel herhaald worden tot de apex is gesloten. Apexificatie kan ook worden gekregen door gebruik van MTA (mineral trioxyde aggregate). Dit is een biocompatibel cement dat aanzet tot dentinevorming. Een week nadat het kanaal is geprepareerd en gevuld met calciumhydroxide wordt het kanaal opnieuw schoongemaakt. De MTA-pasta wordt in het apicale deel van de wortel aangebracht (5 mm) en voorzichtig aangedrukt. Omdat MTA langzaam uithardt, worden een wattenbolletje en een noodvulling aangebracht en wordt de definitieve vulling in een derde zitting gemaakt. zz Drainage

Men spreekt van drainage wanneer een afvoergang van een element naar de buitenwereld wordt gemaakt om ontstekingsvocht te laten afvloeien. Soms ontstaat er een natuurlijke afvoergang voor het ontstekingsvocht, een fistel. Ook extractie van een element kan een vorm van drainage zijn. Hier wordt gesproken over het eerste geval. Er is een indicatie als er een acute periapicale ontsteking is met vorming van veel ontstekingsvocht. Er ontstaat een verhoogde druk en de patiënt ervaart heftige pijn. Via het wortelkanaal wordt een opening gemaakt, zodat het vocht kan wegvloeien. Dit kan verlichting van de pijn geven. De werkwijze is als volgt: het element wordt geopend tot in de pulpakamer. Met de drie kleinste vijlen wordt de apex gepasseerd en het kanaal gevijld. Dit noemen we ‘door de apex vijlen’.

197 6.6 · Speciale behandelingen van de pulpa

. Figuur 6.25  Walking bleach-methode. a De endodontisch behandelde 21 is verkleurd. b Resultaat na behandeling met natriumperboraat en voorzien van een nieuwe restauratie.

zz Bleken van een endodontisch behandeld gebitselement

Na een trauma of een wortelkanaalbehandeling kan een element verkleuren. Dit ontstaat doordat bestanddelen van necrotische resten of gebruikte vulmaterialen vanuit de pulpaholte in de dentinekanaaltjes zijn opgenomen. Vooral bij een frontelement kan deze grijze, blauwe of bruine verkleuring storend zijn. Door het element vanuit de pulpaholte te bleken kan deze verkleuring (deels) worden opgeheven. De ‘walking bleach’-methode verloopt als volgt: 4 De vulling in de endodontische opening wordt verwijderd en de pulpakamer wordt, tot 2 mm onder het gingivaniveau, volledig leeggemaakt en gereinigd met een ronde boor. 4 De pulpakamer wordt geëtst om de dentinekanaaltjes te openen. 4 Er wordt een weinig natriumperboraat (korrels) met water aangemaakt tot een dik papje en in de pulpakamer ingesloten door middel van een noodvulling. 4 Na een tot twee weken komt de patiënt terug en wordt het resultaat bekeken. Eventueel wordt de procedure herhaald. 4 Als een bevredigend resultaat is bereikt, wordt het element definitief gevuld (.fig. 6.25). zz Wortelfracturen

Bij wortelfracturen is er sprake van een fractuur van het element, waarbij dentine, cement en pulpa betrokken zijn. De wortelfractuur kan zowel horizontaal als verticaal verlopen. Horizontale wortelfracturen treden vaak op na een klap, val of slag. De hoogte van de fractuurlijn in het worteloppervlak en de wijze waarop het herstelproces verloopt bepalen de prognose van het element. Een verticale wortelfractuur kan optreden als een element avitaal is en een knobbelwand vrij ver naar cervicaal afbreekt of als het element te zwaar belast wordt. Als de fractuur in het apicale een derde deel van de wortel zit, kan een endodontische behandeling worden uitgevoerd in het bovenste twee derde deel. Mogelijk blijft het apicale deel vitaal. Mocht de wortelpunt toch problemen geven, dan kan deze door de MKA-chirurg operatief worden verwijderd. De prognose van fracturen in het cervicale twee derde deel van de wortel is zeer dubieus (.fig. 6.26).

6

198

Hoofdstuk 6 · Endodontologie

6

. Figuur 6.26  Wortelfractuur na een trauma.

6.7

Chirurgische endodontie

De apexresectie, ook wel chirurgische endodontie genoemd, is een behandeling waarbij meestal een stukje van de wortelpunt wordt afgehaald. Vanaf de apex wordt het wortelkanaal met een vulling afgesloten. Het doel van een apexresectie is dat een gebitselement behouden kan worden. Dit gebeurt door al het ontstekings- of granulatieweefsel dat rond de wortelpunt zit te verwijderen. Eerst moet een zenuwkanaalbehandeling gedaan worden om de periapicale ontsteking te behandelen. Als de ontsteking hierdoor niet verdwijnt, wordt een apexresectie gedaan. De apexresectie wordt uitgevoerd als: 4 een periapicale ontsteking niet verdwijnt na een zenuwkanaalbehandeling; 4 een wortelpuntontsteking zo uitgebreid is dat de kans dat hij geneest klein is, ook na een goede zenuwkanaalbehandeling; 4 de tandarts een wortelkanaal niet schoon kan vijlen, omdat dit geoblitereerd, oftewel dichtgeslibd, is of erg krom loopt; 4 de tandarts een wortelkanaal niet schoon kan vijlen, omdat er een zilverstiftsectie of een opbouw met wortelstift in zit; 4 er een vijl is afgebroken in het wortelkanaal.

199 6.7 · Chirurgische endodontie

Een apexresectie heeft voordelen boven een endodontische behandeling, maar de ingreep is complexer en wordt meestal door een MKA-chirurg of endodontoloog uitgevoerd. Een apexresectie is een combinatie van een endodontische behandeling en het weghalen van het ontstekingsproces aan de wortelpunt. De voordelen boven een gewone zenuwkanaalbehandeling zijn: 4 de kaakchirurg kan het wortelkanaal in zijn geheel beoordelen; 4 al het ontstekingsweefsel kan tijdens de behandeling worden weggehaald (excochleatie); 4 de afsluiting van de apex kan gecontroleerd worden, omdat de wortelpunt direct zichtbaar is; 4 om het vullen van de wortelpunt te verbeteren wordt eventueel een stukje van de wortelpunt afgeslepen. Er zijn twee soorten apexresectie: 1. de orthograde apexresectie: het wortelkanaal is helemaal doorgankelijk; 2. de retrograde apexresectie: het wortelkanaal is vanuit de mondholte niet open, zodat de afsluiting alleen vanuit de apex kan plaatsvinden. zz Procedure van een orthograde apexresectie

Na het geven van anesthesie maakt de tandarts of MKA-chirurg een incisie. Hij schuift het mondslijmvlies en het beenvlies, het mucoperiost, los van het bot. De plaats waar de wortelpunt in het bot zit is nu zichtbaar. Er kan dan een opening worden gemaakt naar die wortelpunt. Dit noemen we fenestreren. Soms is er al een opening aanwezig, doordat het periapicale proces door het bot heen is gegaan. Het (groter) maken van het gaatje naar de wortelpunt gebeurt met een ronde boor of een excochleator, een soort grote excavator. Hiermee kan dan het ontstekingsweefsel rond de wortelpunt worden ‘uitgelepeld’ (.fig. 6.27 en 6.28). Soms wordt er een stukje van de wortelpunt afgeslepen. Het wortelkanaal wordt nu vanuit de mond opgevijld en schoongemaakt. Er wordt een guttaperchastift gepast. Het kanaal wordt gedroogd en de guttaperchastift wordt met cement vastgezet. Na het aanbrengen van de stift controleert de kaakchirurg of hij de apex goed afdicht. Het mucoperiost wordt op zijn plaats gelegd en gehecht. In de mond moet daarna een (nood)vulling worden gemaakt. zz Procedure van een retrograde apexresectie

Soms is een wortelkanaal niet doorgankelijk: er is een sterke wortelkromming, of het kanaal zit dicht bijvoorbeeld door een wortelkanaalvulling of stiftopbouw. Het is dan mogelijk een apicale afsluiting te maken met behulp van een vulling in de wortelpunt. Dit noemen we een retrograde vulling. De procedure van een retrograde apexresectie begint tegelijk met die van de orthograde apexresectie. Het ontstekingsweefsel rond de wortelpunt wordt operatief blootgelegd en verwijderd. Het wortelkanaal wordt vanaf apicaal voor een deel opgeboord en schoongemaakt. Dit wordt gedaan met een hoekstuk met een heel klein kopje of een ultrasoon apparaat. De kanaalopening wordt gevuld met een biocompatibel, oftewel lichaamsvriendelijk, vulmateriaal, zoals MTA.

6

200

Hoofdstuk 6 · Endodontologie

6 a

b

c

d

e

f

. Figuur 6.27  Orthograde apexresectie: a incisie; b afschuiven mucoperiost; c maken van een venster (frontaal aanzicht); d venster; e ruimen van het wortelkanaal; f guttaperchastift is geplaatst.

201 6.7 · Chirurgische endodontie

. Figuur 6.28  Ontstekingsweefsel is verwijderd en de apex is afgesloten met MTA.

a

b

c

. Figuur 6.29  Retrograde apexresectie: a de wortelpunt is verwijderd; b preparatie van het apicale deel van het wortelkanaal; c de retrograde MTA-vulling is aangebracht.

Bij een apexresectie moet steriel worden gewerkt, om infectie van de wond te voorkómen. Na het hechten zal de holte rondom de wortelpunt vollopen met bloed. In het bloedstolsel ontstaat het genezingsproces. Als de ingreep geslaagd is, zal de holte na een aantal maanden weer geheel zijn opgevuld met bot (.fig. 6.29). zz Medicamenten in de endodontie

In de endodontie wordt gebruikgemaakt van desinfectantia. De meest gebruikte zijn isopropylalcohol om het werkterrein te ontsmetten en NaOCl bij de reiniging van de pulpaholte. Dentineverwekers (EDTA) worden gebruikt om dentine op te lossen als door een vernauwing van het wortelkanaal het vijlen ervan moeilijk wordt. Eucalyptusolie wordt gebruikt om oude guttaperchavullingen op te lossen.

6

203

Parodontologie 7.1 Inleiding – 204 7.2 Anatomie en fysiologie van het parodontium – 204 7.3 Etiologie van parodontale aandoeningen – 207 7.3.1 Lokale of exogene factoren – 208 7.3.2 Endogene of systeemfactoren – 211

7.4 Pathologie van het parodontium – 212 7.4.1 Ontstekingen – 212 7.4.2 Parodontale afbraak – 213 7.4.3 Overige parodontopathieën – 216

7.5 Diagnose van parodontale afwijkingen – 218 7.5.1 Onderzoeksmethoden – 220

7.6 Therapie – 224 7.6.1 Initiële behandeling – 225 7.6.2 Evaluatie – 228 7.6.3 Chirurgie aan het parodontium – 229

7.7 Plaquebeheersing met behulp van chemische middelen – 231

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV 2016 B. Duizendstra-Prins, Tandheelkundige kennis voor tandartsassistenten, Basiswerk AG, DOI 10.1007/978-90-368-0963-4_7

7

204

Hoofdstuk 7 · Parodontologie

7.1

Inleiding

De parodontologie is het onderdeel van de tandheelkunde dat zich bezighoudt met de steunweefsels van tanden en kiezen, het parodontium. Hoe functioneert het in gezonde toestand? Welke afwijkingen kunnen voorkomen en hoe kunnen deze behandeld of voorkómen worden? Het parodontium heeft als taak het gebit te bevestigen in de kaken en te beschermen tegen invloeden van buitenaf. Het parodontium bestaat uit: 4 gingiva en alveolaire mucosa; 4 wortelcement; 4 processus alveolaris; 4 wortelvlies (ligamentum parodontale, parodontaal ligament of periodontium).

7

Tandvlees, kaakbot en vezels vormen samen de steunweefsels. Afwijkingen aan het parodontium kunnen leiden tot verlies van steunweefsel. Doordat kaakbot verloren gaat kan een gebitselement los gaan staan en in het ergste geval zelfs verloren gaan. 7.2

Anatomie en fysiologie van het parodontium

zz Gingiva

Het tandvlees of de gingiva wordt onderverdeeld in de vrije en de vaste gingiva. 4 De vrije of marginale gingiva ligt aan de binnenkant tegen het element aan en vormt hiermee de sulcus gingivalis. De diepte van deze sulcus is bij gezond tandvlees 0,5–3 mm. Dit kan worden opgemeten met een pocketsonde. Aan de buitenkant loopt de vrije gingiva van de gingivale rand tot aan de gingivale groeve. Daar gaat het over in de vaste gingiva (.fig. 7.1). 4 De vaste of aangehechte gingiva is gedeeltelijk met vezels en de epitheliale aanhechting bevestigd aan de gebitselementen. Het andere deel is het verbonden aan de processus alveolaris. De bevestiging met vezels is buccaal te zien als een stippeling van de vaste gingiva. De vaste gingivabreedte varieert van 1–9 mm en is zichtbaar als een bleke band. Door raciale pigmentatie kan hij soms wat donkerder zijn (zie 7H. 8 Mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie) (.fig. 7.2). 5 Tussen de elementen zien we de interdentale papil, die de approximale ruimte tussen twee aaneengrenzende tanden of kiezen opvult. 5 De alveolaire mucosa begint bij de rand van de vaste gingiva en gaat buccaal over in de omslagplooi en linguaal in de weke delen van de mondbodem. Palatinaal is er niet echt sprake van een alveolaire mucosa: hier gaat de vaste gingiva over in het slijmvlies van het palatum. De kleur van de mucosa is rood door de goede doorbloeding. Het oppervlak is glanzend glad en niet gestippeld (.fig. 7.3).

205 7.2 · Anatomie en fysiologie van het parodontium

. Figuur 7.1  Pocketsonde met millimeterverdeling.

. Figuur 7.2  Het verloop van de aanhechtingsvezels van cement naar bot en van gingiva naar bot.

zz Wortelcement

Wortelcement is het gecalcificeerde weefsel dat de wortel bedekt. Hierin zitten de vezels van het ligamentum parodontale bevestigd. Er is cellulair en acellulair cement. In cellulair cement komen cementoblasten voor: cellen die nieuw cement kunnen aanmaken. Dit cement komt vooral voor op het apicale deel van de wortel. Acellulair cement (cement zonder cementoblasten) komt vooral voor op het coronale deel van de wortel. Normaal loopt het cement door tot tegen het glazuur aan, of iets eroverheen. De overgang van glazuur naar cement noemen we de glazuur-cementgrens. Het is een duidelijk zichtbare en voelbare lijn op een gebitselement.

7

206

Hoofdstuk 7 · Parodontologie

a

h

g f e

b

d i

c

j

7 m l k n

. Figuur 7.3  Anatomie van het parodontium: a marginale of vrije gingiva; b aangehechte gingiva; c alveolaire mucosa; d (stippeling) vezelaanhechting; e vezels van Sharpey; f cement; g lamina cribrosa; h epitheliale aanhechting; i dentine; j kaakbot; k vrije gingiva; l (stippeling) aangehechte gingiva; m alveolaire mucosa, overgaand in de omslagplooi; n papil.

zz Processus alveolaris

Het deel van de mandibula of maxilla waarin zich de alveolen (tandkassen) bevinden, wordt de processus alveolaris genoemd. Het alveolaire bot bestaat uit twee corticale botpla­ ten van compact bot, die zich buccaal en linguaal (palatinaal) bevinden, met daartussen: 4 spongieus bot, waarin zich het beenmerg bevindt en dat is opgebouwd uit botbalkjes; 4 lamina cribrosa rondom de alveole. Dit is een verdikte laag vezelbeen, die geperforeerd is. Hierin zijn de uiteinden van de vezels van Sharpey bevestigd. De vorm van de alveolaire botrand wordt bepaald door: 4 het verloop van het glazuur en de glazuur-cementgrens; 4 de ligging van het element ten opzichte van de buurelementen; en 4 de mate van eruptie (de mate waarin het element doorgebroken is) (.fig. 7.4).

207 7.3 · Etiologie van parodontale aandoeningen

a b c

g d e f

. Figuur 7.4  Horizontale doorsnede halverwege de wortels: a gingiva; b corticale botplaat; c spongieus bot; d lamina cribrosa; e cement; f dentine; g vezels van Sharpey.

zz Wortelvlies

Het wortelvlies, parodontaal ligament of ligamentum parodontale, bestaat uit bindweefselligamentjes, die de tand in de tandkas (alveole) vasthouden. Het wortelvlies heeft samen met het wortelcement en de processus alveolaris de volgende functies: 4 fysische functie. De krachten die op het element worden uitgeoefend worden opgevangen zoals bij een schokbreker; de krachten worden ook gedeeltelijk doorgegeven aan het bot. Verder zorgt het wortelvlies voor de bevestiging van het element in het bot en de bescherming van bloedvaten en zenuwen. 4 vormende functie. In het ligamentum parodontale komen cementoblasten voor die cement aanmaken. Verder bevat het ligamentum parodontale osteoblasten en osteoclasten, die respectievelijk bot aanmaken en afbreken. 4 voedende functie. De aanwezige bloedvaten leveren het cement, het bot en de gingiva de benodigde bouwstoffen. 4 sensorische functie. De zenuwvoorziening zorgt voor de registratie en regulering van de kauwdruk: het gevoel. 7.3

Etiologie van parodontale aandoeningen

Een parodontale aandoening is een aandoening van de steunweefsels van de gebitselementen. De belangrijkste oorzaak van deze aandoeningen is tandplaque. Daarnaast kunnen andere factoren de ernst en het verloop beïnvloeden. Bij parodontale afwijkingen spelen twee aandoeningen een rol, namelijk parodontale ontsteking en parodontale afbraak. Eerst bespreken we de omgevingsfactoren die een afwijking kunnen veroorzaken. Dit zijn de lokale of exogene (van buiten het lichaam afkomstig) factoren. Vervolgens komen de factoren aan de orde die uit het lichaam afkomstig zijn en die van invloed kunnen zijn op het ontstaan van parodontitis. Deze worden systeemfactoren of endogene factoren genoemd.

7

208

Hoofdstuk 7 · Parodontologie

7.3.1

Lokale of exogene factoren

zz Tandplaque

7

Voor het ontstaan van parodontale afwijkingen en cariës is tandplaque de belangrijkste oorzaak. De tandplaque is een zachte kleverige laag die zich gedurende de dag op de gebitselementen afzet. Tandplaque bestaat voor 70–80 % uit bacteriën. Daarnaast zitten er leukocyten (witte bloedcellen), macrofagen en epitheelcellen ingebouwd in een kleefstof. De kleefstof wordt door de bacteriën in de plaque en in de mond uit suikers gemaakt. Tandplaque heeft vaak dezelfde kleur als de gebitselementen en valt daardoor nauwelijks op. In tegenstelling tot débris of materia alba (losse voedselresten op gebitselement en gingiva), is plaque door krachtig spoelen van de mond niet meer te verwijderen. Alleen door mechanische verwijdering met een tandenborstel en interdentale hulpmiddelen kan plaque verwijderd worden. Wanneer een tand gereinigd is, vormt zich na enkele seconden al een laag van glycoproteïnen op het oppervlak. Deze laag noemen we pellicle. Na twee uur hechten zich hier bacteriën en voedselresten aan en ontstaat tandplaque. Plaquevorming vindt voortdurend plaats, waarbij ook de samenstelling verandert. Hoe ouder en dikker de plaque des te meer anaerobe bacteriën zich er in vestigen. Dit zijn bacteriën die geen zuurstof nodig hebben om te overleven. Na veertien dagen is het ‘volgroeid’, dat wil zeggen dat de samenstelling niet meer wijzigt. Predilectieplaaten van tandplaque zijn: 4 in pits en fissuren van de (pre)molaren; 4 cervicaal langs de gingivarand; 4 interdentaal; 4 op worteloppervlakken; 4 onder de randen van overhangende vullingen. Bij parodontale aandoeningen is vooral de plaque die langs de tandvleesrand en interdentaal voorkomt van belang, omdat de bacteriën hier in contact staan met de gingiva. Bacteriën in de plaque vormen giftige stoffen, toxinen. Toxinen komen via de sulcus in de gingiva en lokken hier afweerreacties van het lichaam uit. Dit heeft tot gevolg dat het parodontale weefsel wordt afgebroken. Zolang de plaque in de sulcus blijft, zal dit proces doorgaan. Voeding kan de hoeveelheid en samenstelling van de gevormde plaque beïnvloeden. Aan de ene kant kan bepaalde taaie voeding, doordat er flink moet worden gekauwd, de reinigende werking door speeksel, lippen, tong en wangen stimuleren. Aan de andere kant kan voeding kleverig zijn, waardoor juist de vorming van plaque wordt bevorderd. Bij iedereen vindt vorming van tandplaque plaats. Toch bestaan tussen personen onderling verschillen in de bacteriële samenstelling en de snelheid waarmee plaque gevormd wordt. Dit lijkt invloed te hebben op het ontstaan en verloop van de parodontale afbraak.

209 7.3 · Etiologie van parodontale aandoeningen

. Figuur 7.5  Supragingivaal tandsteen.

zz Tandsteen

Als plaque niet regelmatig of niet goed wordt verwijderd, kan onder invloed van speeksel verkalking van de plaque optreden. Dit wordt tandsteen genoemd. Tandsteen zet zich af op gebitselementen, kronen en bruggen, protheses en orthodontische apparatuur. Er wordt onderscheid gemaakt naar speeksel- of supragingivaal tandsteen en serumof subgingivaal tandsteen. De snelheid waarmee tandsteen wordt gevormd is sterk afhankelijk van de mondhygiëne, maar verschilt individueel. Supragingivaal of speekseltandsteen zit boven de gingiva, is gewoonlijk wit of geel van kleur, bros en gemakkelijk te verwijderen, want de hechting aan het tandoppervlak is gering. In het speeksel zitten mineralen die nodig zijn voor het ontstaan van tandsteen. De meeste afzetting van supragingivaal tandsteen vindt plaats bij de uitgangen van de speekselklieren: 4 linguaal van de onderincisieven (uitgangen van de glandulae submandibulares en sublinguales); 4 buccaal van de eerste bovenmolaren (uitgang van de glandula parotis, de oorspeekselklier) (.fig. 7.5). Subgingivaal of serumtandsteen is tandsteen dat onder het tandvlees zit. Het is hard en bruinzwart van kleur, hecht zich sterk aan het oppervlak van de elementen en is moeilijk te verwijderen. De afzetting is een langzaam proces dat overal in de mond optreedt; er zijn geen voorkeursplaatsen. Mineralen die subgingivaal tandsteen veroorzaken, zijn afkomstig uit de vloeistof die in de sulcus aanwezig is. Tandsteen hoeft op zichzelf niet of nauwelijks een beschadigend effect op elementen en steunweefsels te hebben. Het vergroot wel de retentiemogelijkheden voor plaque. Hierdoor kunnen dan weer weefselveranderingen ontstaan (.fig. 7.6).

7

210

Hoofdstuk 7 · Parodontologie

a

7

b

. Figuur 7.6 Tandsteen: a subgingivaal; b supragingivaal.

zz Micro-organismen

Bij parodontale afwijkingen spelen micro-organismen een belangrijke rol. In de mondholte zijn van nature veel verschillende bacteriesoorten aanwezig (mondflora). Van verschillende bacteriën is aangetoond dat zij duidelijk invloed kunnen hebben op het ontstaan en verloop van een parodontale aandoening. We noemen er hier enkele. 4 Streptococcus sanguinis is van belang, omdat deze zich hecht aan de pellicle op de elementen en polysachariden kan produceren uit sacharose. 4 Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis en Prevotella intermedia (respectievelijk afgekort met Aa, Pg en Pi) en spirocheten kunnen een rol spelen bij het ontstaan en het verloop van parodontale aandoeningen. Tussen personen onderling verschilt de samenstelling van de mondflora. zz Gewoonten

Bepaalde gewoonten kunnen een chronische afwijking aan het parodontium veroorzaken. Zodra gestopt wordt met de gewoonte, verdwijnt de afwijking, mits de persoon in kwestie gezond is. Voorbeelden van deze gewoonten zijn tandenknarsen, nagelbijten, bepaalde beroepsgewoonten (bijv. kleermakers die een draad afbijten) of het kraken van noten en het openen van flessen met de tanden. Ook overbelasting van het parodontium door verkeerde occlusie en articulatie valt hieronder. Bepaalde irriterende stoffen, zoals bij zwaar roken en het gebruik van pruimtabak, kunnen ook van invloed zijn bij paradontale aandoeningen Mondademhaling wordt tot de traumatiserende gewoonten gerekend. Dit wordt vaak veroorzaakt door een slechte doorgankelijkheid van de neus of door de stand van de frontelementen. Mondademhaling gaat vaak gepaard met chronische marginale gingivitis van het bovenfront. Het oppervlak van de gingiva droogt uit en de weerstand van het weefsel verlaagt daardoor. Mondademhaling op zichzelf geeft geen parodontale problemen; dit is alleen het geval in combinatie met slechte mondhygiëne.

211 7.3 · Etiologie van parodontale aandoeningen

. Figuur 7.7  Plaqueretentie onder overhangende vulling (cervicaal en mesiaal) en retentie van voedselresten door ontbreken van het contactpunt.

zz Overige factoren

Overige factoren die de retentie van tandplaque bevorderen zijn: 4 overhangende restauraties; 4 slechte of geen contactpunten tussen elementen; 4 verdiepte pockets; 4 cariës; 4 toegankelijke of geheel doorgankelijke wortelsplitsingen (furcaties, waardoor voedsel­ inpersing kan ontstaan (.fig. 7.7). 7.3.2

Endogene of systeemfactoren

Naast de exogene factoren, zijn er factoren in het lichaam die van invloed kunnen zijn op het ontstaan van parodontale problemen. Deze noemen we de endogene of systeemfactoren. Deze endogene factoren kunnen parodontale aandoeningen verergeren. Omdat de weerstand van de parodontale weefsels door de algemene factoren veranderd wordt, worden ze vatbaarder voor irriterende invloeden. Voorbeelden van systeemfactoren zijn: 4 slechte algemene lichamelijke conditie; 4 veranderde hormonale toestand (zwangerschap); 4 specifieke ziekten (diabetes, leukemie, aids, hart- en vaatziekten); 4 psychische factoren (chronische stress); 4 erfelijkheid; 4 voedingsfactoren; 4 medicijngebruik (bijv. diphantoïne bij epilepsie). Endogene factoren kunnen op zichzelf geen parodontale afwijkingen veroorzaken. Alleen als er sprake is van onvoldoende mondhygiëne en daardoor plaqueophoping, kunnen al bestaande parodontale afwijkingen verergeren (.fig. 7.8).

7

212

Hoofdstuk 7 · Parodontologie

. Figuur 7.8  Gingivahyperplasie door gebruik van diphantoïne.

7

7.4

Pathologie van het parodontium

Bij parodontale aandoeningen zijn twee processen erg belangrijk: de parodontale ontsteking en de parodondontale afbraak. Allereerst gaan we in op de algemene ontstekingsfactoren. Daarna worden parodontale ontstekingen besproken die al dan niet leiden tot of gepaard gaan met parodontale afbraak. 7.4.1

Ontstekingen

De meeste ziekten aan het parodontium ontstaan door een ontsteking als gevolg van plaque. Als er aandoeningen optreden als gevolg van een ontsteking dan spreken we in de parodontologie van inflammatoire weefselveranderingen. Deze weefselveranderingen gaan gepaard met de vijf algemene ontstekingsverschijnselen: 4 rubor; roodheid van de weefsels door verwijding van de bloedvaten in het ontstekingsgebied; 4 tumor; zwelling van het ontstekingsgebied, de zwelling ontstaat door uittreden van vocht in de weke delen (oedeem); 4 calor; verhoogde temperatuur van het ontstekingsgebied; 4 dolor; pijn die onder andere wordt veroorzaakt door druk van gezwollen weefsels op de uiteinden van sensorische zenuwen (gevoelszenuwen); 4 functio laesa; functieverlies als gevolg van optredende pijn bij beweging of verminderde kauwfunctie bij een acute ontsteking uitgaande van een gebitselement (.fig. 7.9). zz Gingivitis

In eerste instantie beperkt de ontsteking zich tot de gingiva, zonder onherstelbare schade aan te richten. Er is dan sprake van gingivitis. Bij gingivitis bloedt het tandvlees gemakkelijk na sonderen, het tandvlees is gezwollen en is rood van kleur. De bindweefselvezels

213 7.4 · Pathologie van het parodontium

. Figuur 7.9  Parodontitis met zwelling en roodheid.

worden aangetast; hierdoor verdwijnt het sinaasappeleffect van de buccale gingiva. De overgang van vaste gingiva naar alveolaire mucosa is niet duidelijk meer te zien. De sulcus is ontstoken, maar de epitheliale aanhechting blijft nog op dezelfde plaats liggen. Gingivitis is een zeer langzaam verlopend proces, maar over het algemeen zijn er weinig pijnklachten. De patiënt geeft soms aan dat het tandvlees snel bloedt (bijv. bij tandenpoetsen). Röntgenologisch zijn er geen afwijkingen aan het parodontium te zien. Gingivitis kan in dit stadium nog goed genezen, zonder dat er blijvende schade optreedt. Behandeling bestaat uit het verwijderen van tandplaque en een goede voorlichting over mondhygiëne. 7.4.2

Parodontale afbraak

zz Parodontitis

Als de ontsteking van de gingiva langer blijft bestaan, kunnen ook de diepere delen van het parodontium (kaakbot, ligamentum parodontale en cement) bij de ontsteking betrokken raken. Er treedt dan parodontale botafbraak op en de epitheliale aanhechting gaat verloren. Wanneer de diepere delen van het parodontium ook ontstoken raken, spreken we van parodontitis. De ontsteking kan worden behandeld, maar een volledig herstel naar het oorspronkelijk parodontale botniveau is niet meer mogelijk. Het belangrijkste symptoom van parodontitis is dat de epitheliale aanhechting verloren gaat, waardoor de sulcus dieper wordt. Er ontstaat een pocket, die ontstoken is. Een pocket is dus een pathologisch verdiepte sulcus. Een pocket hoeft niet altijd ontstoken te zijn, maar bij parodontitis is dit wel het geval. Op de röntgenfoto’s zien we het parodontale botverlies. Met een pocketsonde kan de diepte van de pocket gemeten worden (.fig. 7.10).

7

214

Hoofdstuk 7 · Parodontologie

a

b

. Figuur 7.10 Pocketvorming: a gezonde situatie; en b de epitheliale aanhechting en het kaakbot zijn naar apicaal verplaatst: pocket.

7

a

b

c

d

f e

. Figuur 7.11  Supra-alveolaire pocket: a gezonde situatie; b pocket. Infra-alveolaire pocket: c de epitheliale aanhechting ligt apicaal van het kaakbot; d infra-alveolaire pocket in combinatie met recessie. Pseudopocket: e gezonde situatie; f de plaats van de epitheliale aanhechting is niet veranderd, de vrije gingiva is sterk gezwollen.

Als de sulcus verdiept is, kan er sprake zijn van een pocket of een pseudopocket. Bij een pocket zijn een verplaatsing en botverlies opgetreden. Pockets kunnen worden onderverdeeld in: 4 supra-alveolaire pocket, waarbij de bodem van de pocket coronaal (boven) van de alveolaire botrand ligt, en de infra-alveolaire pocket, waarbij de bodem van de pocket apicaal (onder) van de alveolaire botrand ligt. 4 Bij een pseudopocket is er geen botverlies, maar is de gingiva gezwollen. Door de zwelling ligt het tandvlees hoger tegen het element aan, waardoor een verdiepte (schijn)pocket ontstaat (.fig. 7.11). We zagen eerder al dat parodontitis gepaard kan gaan met ernstige botafbraak, waarbij zelfs de furcatie kan komen bloot te liggen. Botverlies kan in twee richtingen optreden: 4 horizontaal botverlies: botverlies optredend evenwijdig aan een lijn getrokken door de glazuur-cementgrenspunten van twee buurelementen; 4 angulair botverlies: botverlies dat niet evenwijdig aan de glazuur-cementgrens loopt. Infra-alveolaire pockets en angulair botverlies maken het moeilijk voor de mondhygiënist om met instrumentarium de bodem van de pocket te reinigen. De prognose van het betreffende gebitselement kan hierdoor slechter worden.

215 7.4 · Pathologie van het parodontium

. Figuur 7.12  Recessie: de afstand tussen de glazuur-dentinegrens en de gingivarand.

Doordat gingivitis en parodontitis meestal chronisch van aard zijn, gaan ze nauwelijks gepaard met klachten of voor de patiënt duidelijk waarneembare verschijnselen. Wel kan de patiënt klagen over bloedend tandvlees en het langer worden van de tanden (recessie van tandvlees). De mate van recessie is de afstand tussen de glazuur-dentinegrens en de gingivarand (.fig. 7.12). Na verloop van tijd, als er veel kaakbot verloren is gegaan, worden gebitselementen mobiel (hun beweeglijkheid neemt toe). Afhankelijk van de ernst van de parodontitis, kan het element beweeglijk worden in mesiodistale richting, buccolinguale (c.q. palatinale) richting en occlusoapicale richting, of een combinatie van deze drie. In een vergevorderd stadium kunnen de elementen migreren (verplaatsen). In het bovengebit zie je dan vaak een uitwaaiering van het front. De elementen kunnen ook uitgroeien. De tandhalzen komen nu bloot te liggen, door enerzijds het optrekken van het tandvlees en anderzijds het uitzakken van het element. Patiënten klagen dan regelmatig over gevoeligheid voor warmte en koude. Naast klachten in de mond is parodontitis van invloed op het lichaam van de patiënt. Uit onderzoek is gebleken dat personen met gegeneraliseerde (rond alle elementen voorkomende) parodontitis een lichte vorm van bloedarmoede hebben. Het lichaam probeert namelijk continu de ontsteking te verhelpen en dat vergt veel. Ook is parodontitis een factor die kan bijdragen aan het ontstaan van suikerziekte. Patiënten met diabetes mellitus zijn vaak slechter ‘in te stellen’ met insuline.

7

216

Hoofdstuk 7 · Parodontologie

. Figuur 7.13  Interdentale kraters bij NUG.

7 zz Necrotiserende ulcerende gingivitis (NUG)

Soms kan een sluipende en pijnloze aandoening ineens acuut en heftig worden. Een voorbeeld daarvan is de necrotiserende ulcerende gingivitis (necrotiseren is afsterven, ulceren is ‘etteren’). Het ontstekingsbeeld van NUG toont de volgende specifieke kenmerken. 4 Door ulceratie en necrose is er een geelwit beslag op de gingiva te zien. Dit beslag bestaat uit fibrine, afgestorven epitheelcellen, witte bloedlichaampjes en micro-organismen. 4 De interdentale papil wordt aangetast en er kan kratervorming optreden. De afbraak kan rondom het gehele element voorkomen; de gingiva is pijnlijk en bloedt gemakkelijk. 4 Verder is er een sterke foetor ex ore (zeer slechte adem). De patiënt voelt zich ziek en heeft een verhoogde temperatuur; de lokale lymfeklieren in het hoofd-halsgebied zijn vaak gezwollen (.fig. 7.13). zz Parodontaal abces

Parodontitis kan plaatselijk rond een gebitselement met diepe pockets acuut overgaan in een parodontaal abces Dit is een plotselinge opvlamming van de chronische ontsteking in de diepe pocket, die zich uit in pusvorming (vieze smaak in de mond), zwelling en pijn. Meestal ontstaat zo’n abces op de bodem van een diepe pocket. Doordat de gingivarand vrij strak rond het gebitselement ligt, kan de pus niet makkelijk uit de pocket vloeien. Door de druk kan de tand of kies los gaan zitten en pijnlijk zijn bij aanraking. Een parodontaal abces kan af en toe opvlammen, waarna weer een rustige periode volgt. 7.4.3

Overige parodontopathieën

Naast ontstekingsafwijkingen aan het parodontium worden hier nog de volgende afwijkingen genoemd.

217 7.4 · Pathologie van het parodontium

a

b

. Figuur 7.14 Recessie: a zonder; en b met pocket.

zz Lokale juveniele parodontitis (LJP)

Bij lokale juveniele parodontitis treedt parodontale afbraak al op zeer jonge leeftijd op, namelijk tussen de 13 en 20 jaar. In korte tijd gaan veel bot en aanhechting verloren in het gebied van de eerste molaren en/of incisieven. Toch zijn er geen of nauwelijks ontstekingsverschijnselen te zien. Het is daarom van groot belang ook bij kinderen tijdens het periodiek mondonderzoek de pockets approximaal van de eerste molaren en incisieven te controleren. Bij het beoordelen van bitewing-foto’s wordt ook naar het botniveau gekeken. Zo kan deze afwijking vroegtijdig worden gediagnosticeerd. Microbiologisch onderzoek heeft aangetoond dat bij patiënten met LJP een verhoogd aantal Aa’s (Aggregatibacter actinomycetemcomitans) in de mondholte aantoonbaar is. Een onderdeel van de behandeling is dan ook onderzoek doen naar deze A.a.-aanwezigheid. Om deze aan te tonen kan een bacteriekweek op materiaal uit de mond worden gedaan. zz Gingivarecessie

Recessie van de gingiva is een situatie waarbij de gingivarand naar apicaal is verplaatst. Er hoeven geen pockets bij aanwezig te zijn. De worteloppervlakken worden zichtbaar en de tandhalzen kunnen op die plaatsen temperatuurgevoelig worden. Recessie kan door de hele mond voorkomen of op enkele plaatsen. Soms is de oorzaak van de recessie niet aan te geven, maar vaak is verkeerd poetsen de oorzaak. Te hard en/of te langdurig horizontaal schrobben, een te harde tandenborstel en een schurende tandpasta zijn bekende verergerende factoren. Vaak zien we de meeste recessie bij elementen die ectosteem (buiten de tandenrij) staan. Een recessie van enkele millimeters geeft nog geen ernstige functionele problemen. Wel klagen veel patiënten over gevoelige tanden. Door het terugtrekken van het tandvlees is de wortel niet meer helemaal bedekt. Door te hard poetsen verdwijnt het zachte wortelcement snel. Het worteldentine wordt direct blootgesteld aan het mondmilieu. Via de dentinekanaaltjes kan de pulpa geprikkeld worden door zoet/zuur en door temperatuurverschillen. Dit wordt ervaren als een pijnsensatie (.fig. 7.14). Een bijzondere vorm van recessie is de cleft. Dit is een plaatselijke insnoering van de gingiva die tot in de alveolaire mucosa kan doorlopen. De cleft kan zowel bij een gezonde als bij een ongezonde gingiva voorkomen. Een smal gedeelte van de wortel

7

218

Hoofdstuk 7 · Parodontologie

7 . Figuur 7.15 Cleft.

komt bloot te liggen. Ook hier zijn geen duidelijke oorzaken aan te geven. Wel lijken de poetsmethode, de stand van het element, een geringe breedte van de gingiva en een trauma door verkeerde occlusie van invloed te zijn (.fig. 7.15). zz Gingivahyperplasie

Zoals we al eerder zagen, kunnen endogene factoren parodontale aandoeningen verergeren. Ook bepaald medicijngebruik kan leiden tot gingivitis. Dit is bijvoorbeeld het geval bij het gebruik van diphantoïne, een geneesmiddel voor epilepsiepatiënten, dat gingivahyperplasie veroorzaakt. Hyperplasie wil zeggen een toename in omvang. We spreken dan van gingivitis medicamentosa. Door de zwelling wordt het moeilijker het gebit goed te reinigen De hyperplasie wordt ernstiger en zo kan de patiënt in een vicieuze cirkel terechtkomen. 7.5

Diagnose van parodontale afwijkingen

Diagnosticeren is het opsporen en rangschikken van symptomen, wat uiteindelijk kan leiden tot bepaling van het ziektebeeld. Om bij parodontale aandoeningen een diagnose te kunnen stellen, moeten we beschikken over: 4 kennis van het gezonde én van het zieke parodontium; 4 over kennis van de oorzakelijke (etiologische) factoren.

219 7.5 · Diagnose van parodontale afwijkingen

. Figuur 7.16 Pocketmeting.

Bij deze diagnostiek worden verschillende onderzoeksmethoden gehanteerd. Er wordt gekeken naar: 4 de gingiva. Tot de kenmerken van een ontstoken gingiva hoort een rode, gezwollen bloedende gingiva. De bloedingsneiging van de gingiva kan door sonderen worden vastgesteld en in kaart worden gebracht op de bloedingsindex. 4 het ligamentum parodontale en wortelcement. De toestand van deze twee onderdelen kan worden nagegaan door: 5 meting van de pocketdiepten; 5 meting van de mobiliteit van de elementen; 5 opsporing van eventuele problemen in de wortelsplitsing (furcatie). 4 het alveolair bot. De toestand hiervan kan worden nagegaan door middel van pocketdieptemeting en röntgenonderzoek. Naast onderzoek naar de verschillende onderdelen van het parodontium is plaqueonderzoek erg belangrijk. Veel parodontale afwijkingen zijn namelijk ontstekingen die ontstaan door de aanwezigheid van tandplaque. De plaqueregistratie wordt genoteerd als de plaque-index. Alle verkregen informatie wordt vastgelegd in een pocketstatus of parodontiumstatus. Aan de hand van deze status wordt per gebitselement een diagnose en prognose gesteld. Na behandeling van het parodontale probleem wordt een nieuwe parodontiumstatus gemaakt. Door de oude en de nieuwe metingen te vergelijken, kan worden beoordeeld of de behandeling zijn doel heeft bereikt of welke vervolgbehandeling nodig is (.fig. 7.16 en 7.17).

7

220

Hoofdstuk 7 · Parodontologie

17

16

I

I

2

2

15

14

13

12

11

21

22

23

24

25

26

27

28

MOBILITEIT FURCATIES LG

I

BOVENGEBIT 2

2

3

PLAQUE

4

BLOEDING/POCK

3 3 3 2 3

3 2 3 3 2 3

3 2 3

2 2 2 2 2 3

3 2 3 3 2 3

3 2 3

3 2 3 3 2 3

3 2 3 3 2 6 5 3 3

3 3 4 4 2 3

3 2 3 3 2 2

3 2 3

3 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 3

3 2 3

3 2 3 3 2 3

3 2 5 3 3 7 6 4 3

OPMERKING BLOEDING/POCK PLAQUE LG

1

PROGNOSE PROGNOSE LG

2

2

1

1

PLAQUE BLOEDING/POCK 5

7

3 4 4 3

3 3 2 5

3 2

5 5 2 3

3 4 4 2

3 3 2

3 2 3 3 2

LG

3

3

FURCATIES

I I

I

47

46

3 2 2

2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2

2 2 3

2 2 3 3 2 3

3 2

3 4 3 5 5 3 5

2 2 2

2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2

2 2 3

3 2 3 3 2 3

3 2

3 3 2

OPMERKING BLOEDING/POCK 5 PLAQUE

3

3

ONDERGEBIT

2

3

I

I

36

37

4 4 2 6

MOBILITEIT

48

45

44

43

Plaquescore: 0%, Bloedingsindex: 24%, Pesa score: 17,41

42

cm2,

41

31

Pisa score: 5,26

32

33

34

35

38

cm2

. Figuur 7.17  Voorbeeld van een ingevulde parodontiumstatus.

7.5.1

Onderzoeksmethoden

Er zijn verschillende onderzoeksmethoden voor parodontale aandoeningen. Hierna komen aan de orde de plaque-index, de bloedings- of gingivitisindex, röntgenologisch onderzoek, DPSI, de pocket- en de parodontiumstatus. zz Plaque-index

Onderzoek naar aanwezigheid van plaque wordt vastgelegd met de plaque-index. De plaque kan zichtbaar worden gemaakt met een disclosing vloeistof of een disclosing tablet. Deze vloeistoffen of tabletten bevatten stoffen die de tandplaque roze kleuren. Per element wordt van zes plekken aangegeven of er wel of geen plaque voorkomt: 4 mesiovestibulair; 4 vestibulair; 4 distovestibulair; 4 mesiolinguaal of -palatinaal; 4 linguaal of palatinaal; 4 distolinguaal of -palatinaal. Het aantal vlakken waarop plaque voorkomt is uit te drukken in een percentage van het totaal aantal gebitselementen: de plaquescore. Hoe hoger dit percentage, des te groter is de hoeveelheid plaque.

221 7.5 · Diagnose van parodontale afwijkingen

. Figuur 7.18  Plaquekleuring met een disclosingvloeistof.

. Figuur 7.19  Bloeding na sonderen.

De plaquescore wordt als volgt berekend: ((aantal vlakken met plaque) : (aantal gebitselementen × 6)) × 100 %. Het doel van de plaque-index is de patiënt te kunnen laten zien hoeveel plaque hij op zijn gebit heeft en ook op welke plaatsen. ledere controlezitting wordt er weer een plaqueregistratie gedaan en het is de bedoeling dat het percentage in de loop van de behandeling daalt. De plaque-index draagt zo bij als motivatiemiddel voor de patiënt. Daarnaast is het een hulpmiddel bij de voorlichting. De mondhygiëne-instructie wordt aangepast aan de plaatsen waar plaque te vinden is (.fig. 7.18). zz Bloedings- of gingivitisindex

Bloeding van de gingiva is het belangrijkste ontstekingscriterium. Het aantal bloedende gingivavlakken geeft een beeld van het aantal gebitselementen met ontstekingsproblemen. Net zoals bij de plaque-index wordt het aantal aangedane vlakken op een gebitsstatus geregistreerd. Het aantal gemeten aangedane vlakken wordt uitgedrukt als een percentage van het totaal aantal vlakken. Hoe hoger dit percentage, hoe meer ontstekingsplaatsen er in de mond voorkomen (.fig. 7.19).

7

222

Hoofdstuk 7 · Parodontologie

zz Röntgenologisch onderzoek

Röntgenfoto’s zijn een hulpmiddel bij het onderzoek en zij geven in het geval van parodontale aandoeningen informatie over: 4 mate en richting van de botresorptie; 4 problemen in het gebied van de wortelsplitsing; 4 aanwezigheid van tandsteen; 4 overhang van restauraties. zz Dutch Periodontal Screening Index

7

De meting van de pocketdiepte van een element is een zeer belangrijk onderdeel van het mondonderzoek. Bij elk periodiek mondonderzoek vindt een parodontale screening plaats: de DPSI-score. De pocketdiepten worden langs de gehele contour van het gebitselement afgetast. De gevonden pocketdiepte wordt afgelezen ten opzichte van de gingivarand. Is bijvoorbeeld de gingiva ten opzichte van de glazuur-cementgrens een aantal millimeters teruggetrokken, dan wordt de pocket niet gemeten vanaf de glazuur-cementgrens, maar vanaf de rand van de teruggetrokken gingiva. Bij de DPSI wordt de mond in sextanten verdeeld: zowel in de bovenkaak als in de onderkaak de kiezen rechts, de kiezen links en de voortanden. Per sextant wordt de hoogste pocket opgespoord en vastgelegd. De hoogst gemeten pocket per sextant bepaalt de DPSI-score. Op grond van de vastgestelde score wordt de patiënt ingedeeld in categorie A, B of C. De categorie bepaalt welke behandeling nodig is. categorie A

DPSI-index 0

geen pockets dieper dan 3 mm geen bloeding na sonderen geen tandsteen geen overhangende restauraties

DPSI-index 1

idem als bij index 0, maar wel bloeding na sonderen

DPSI-index 2

idem als index 1, maar met tandsteen en overhangende restauraties

categorie B

DPSI-index 3 negatief

pockets van 4–5 mm met bloeding na sonderen en/of overhangende restauratie(s). zonder waarneembare recessie boven de verdiepte pocket(s)a

categorie C

DPSI 3-index positief

pockets van 4–5 mm met bloeding na sonderen en/of overhangende restauratie(s). met waarneembare recessie boven de verdiepte pocket(s)a

DPSI-index 4

één of meer pockets van ten minste 6 mm diep, met bloeding na ­sonderen en met tandsteen en/of overhangende restauraties

aOnder ‘een

waarneembare recessie boven een verdiepte pocket’ wordt het volgende verstaan: op de plaats waar de verdiepte pocket is gemeten is ook een gingivarecessie, zodat op die meetplaats de glazuur-dentinegrens zichtbaar is geworden.

Patiënten gescreend in categorie B en C worden parodontaal verder onderzocht. Bij categorie B-patiënten wordt een pocketstatus gemaakt en bij categorie C-patiënten een parodontiumstatus. Een parodontiumstatus is een uitgebreidere pocketstatus, waarin ook recessies, mobiliteit en furcaties worden vastgelegd.

223 7.5 · Diagnose van parodontale afwijkingen

zz Parodontiumstatus

In een parodontiumstatus komen de volgende zaken aan de orde: 4 registratie van de ontbrekende elementen. 4 recessie van de gingiva. Dit is een verplaatsing van de gingivarand naar apicaal. De recessie van de gingiva wordt zowel vestibulair als linguaal (palatinaal) gemeten vanaf de glazuur-cementgrens tot aan de gingivalijn. 4 onderzoek van de toegankelijkheid of doorgankelijkheid van de wortelsplitsingen (furcaties) bij meerwortelige elementen. De parodontale afbraak kan doorlopen tot in het furcatiegebied. De furcaties kunnen toegankelijk of zelfs gedeeltelijk of geheel doorgankelijk zijn. De zogeheten furcatieaandoening heeft grote invloed op de prognose van het element, omdat de ruimte tussen de wortels moeilijk schoon te houden is. Een furcatieaandoening kan het best gemeten worden met behulp van een furcatiesonde met markering. De ronde vorm vergemakkelijkt het aflezen van de sonde bij de controle in hoeverre een furcatie toe- of doorgankelijk is. Bij een bovenmolaar worden drie metingen uitgevoerd (mesiaal, distaal en buccaal), bij een ondermolaar twee metingen (buccaal en linguaal) en bij de boven (eerste) premolaren twee metingen (mesiaal en distaal). Bij constatering van een furcatieaandoening, wordt afhankelijk van de mate van toegankelijkheid, graad I, II of III op de parostatus genoteerd (.fig. 7.20 en 7.21). 4 De hoeveelheid botverlies wordt geregistreerd aan de hand van röntgenfoto’s. De hoeveelheid botverlies rond ieder gebitselement wordt vermeld. Er wordt een indeling gemaakt in minder dan een derde van de wortellengte en meer dan een derde van de wortellengte. Verder geldt er nog een aparte codering voor angulaire (schuine) botdefecten. 4 Mobiliteit van de gebitselementen. De zichtbare beweeglijkheid wordt genoteerd. 4 Pocketdiepte. Deze is al besproken bij de DPSI-index. 4 Plaque- en bloedingsindex. Zie eerder in dit hoofdstuk. Nadat alle metingen in de parodontiumstatus zijn genoteerd, kan een diagnose worden gesteld. Bij die diagnose moeten we het verschil kennen tussen gezond en ontstoken parodontium. Tot de belangrijkste klinische kenmerken van een parodontale ontsteking horen de bloedingsneiging en de pocketdiepte. Als richtlijn geldt dat pockets kleiner dan 4 mm zonder bloeding na sonderen gezond zijn. Ontstoken pockets zijn in de eerste plaats alle pockets met bloeding na sonderen en pockets groter dan 4 mm. De ernst van de afbraak kan ook worden bepaald: er wordt een onderscheid gemaakt naar gingivitis (ontstoken pockets zonder afbraak) en parodontitis (ontstoken pockets met verlies van steunweefsel). Zijn er geen ontstoken pockets, maar is er wel afbraak, dan is er geen sprake van een parodontits of gingivitis. We spreken van een gezond, maar gereduceerd parodontium.

7

224

7

Hoofdstuk 7 · Parodontologie

. Figuur 7.20  Het sonderen van de furcatie.

. Figuur 7.21  Furcatiemeting bij een patiënt.

7.6

Therapie

Aan de hand van de anamnese en de bevindingen uit het klinisch en röntgenonderzoek kan een diagnose van de parodontale afwijkingen worden gesteld. Als de diagnose gesteld is, kan een prognose gemaakt worden. Dit is een toekomstverwachting over de toestand van het parodontium.

225 7.6 · Therapie

7.6.1

Initiële behandeling

De belangrijkste oorzaak van parodontale aandoeningen is tandplaque. Na onderzoek van en uitleg aan de patiënt wordt dus eerst gewerkt aan vermindering van de plaque, door uitgebreide gebitsreiniging en mondhygiëne-instructie. Daarnaast worden acute problemen behandeld en wordt een begin gemaakt met het elimineren van plaqueretentieplaatsen. Meestal bestaat deze eerste fase uit meerdere behandelsessies. De initiële behandeling bestaat uit de hierna beschreven onderdelen. 4 Behandeling van de acute klachten (bijv. parodontaal abces of een endodontisch probleem). 4 Verwijdering van overhangende restauratieranden. Overhang van vullingen en kronen verhoogt de plaqueretentie. Door beslijpen kunnen deze plaatsen vaak worden gecorrigeerd. Soms moet een nieuwe restauratie worden gemaakt. 4 Cariës, voor zover acuut, wordt behandeld. 4 Extractie van als verloren te beschouwen gebitselementen. Als de prognose van een element zeer slecht is, kan dit vaak beter bij voorbaat geëxtraheerd worden. 4 Instructie mondhygiëne, afgestemd op de individuele patiënt. De parodontale behandeling staat of valt met de mate waarin het de patiënt lukt de plaque zelf onder controle te houden. Er wordt de patiënt een borstelmethode geleerd en er worden hulpmiddelen geadviseerd om interdentaal te reinigen. Ook de reiniging van uitneembare prothesen hoort hierbij. 4 Plaque-index en de bloedingsindex om de patiënt te motiveren. 4 Gebitsreiniging. Dit houdt in een mechanische verwijdering van tandsteen en plaque en het polijsten van de gebitselementen. Voor de verwijdering van tandsteen kan een ultrasoon tandsteenverwijderapparaat of handinstrumentarium worden gebruikt. Bij ultrasoon tandsteen verwijderen wordt de tip van het instrument in een hoogfrequente trilling gebracht. Hierdoor wordt het tandsteen als het ware van het tandoppervlak afgeslagen. Bij de patiënt veroorzaakt dit een trillend gevoel. Door de trillingen komt veel warmte vrij. Het instrument is daarom watergekoeld. Dit heeft het voordeel dat het werkterrein steeds wordt schoongespoeld en overzichtelijk blijft. Het koelwater wordt afgezogen. Met ultrasoon apparatuur kunnen snel grote hoeveelheden tandsteen worden verwijderd. Voor secuur tandsteen verwijderen, met name subgingivaal, wordt meestal handin­ strumentarium gebruikt. Met scalers en curettes worden tandsteen en plaque van het tandoppervlak geschraapt (.fig. 7.22 en 7.23). Bij de gebitsreiniging zijn de volgende begrippen van belang. 4 Scalen is het verwijderen van supra- en subgingivale tandsteen. Scalen is een moeilijke en tijdrovende behandeling, die systematisch en efficiënt moet gebeuren. Ook kleine resten tandsteen, die als basis voor een nieuwe afzetting dienen, moeten verwijderd worden, zowel van het kroonoppervlak als van het worteloppervlak. Scalers worden gebruikt voor verwijdering van supragingivaal tandsteen, curettes vooral voor subgingivaal reinigen. 4 Rootplaning is het gladmaken van het worteloppervlak en dit oppervlak van necrotisch (afgestorven) cement ontdoen. Een glad worteloppervlak vermindert de retentie van tandplaque en er kan een nieuwe gingiva-aanhechting ontstaan. Ook door- of

7

226

Hoofdstuk 7 · Parodontologie

. Figuur 7.22  Handinstrumentarium voor tandsteenverwijdering: a scaler; b curette voor het front; c curette voor laterale delen.

7

. Figuur 7.23  Doorsneden van het blad van een scaler (links) en van een curette (rechts).

toegankelijke furcaties worden zo goed mogelijk schoongemaakt met behulp van curettes en/of furcatievijlen. 4 Polijsten van de gebitselementen. Het glazuur en het worteloppervlak, dat door de gingivarecessie bloot kan liggen, wordt glad gepolijst. Door het polijsten worden kleine onregelmatigheden, zoals rook- of theeaanslag en restjes plaque, verwijderd. De retentie voor plaque worden dus verminderd. Bij het polijsten van gebitselementen wordt gebruikgemaakt van polijstpasta’s, puimsteen of een fluoridepasta. Deze worden op het element aangebracht met een rubber cup of borsteltje, dat bevestigd is in een langzaam draaiend hoekstuk. Tandsteeninstrumentarium moet de juiste bladhoeken hebben en scherp zijn om effectief te kunnen reinigen en het tandoppervlak niet te beschadigen. Vóór de behandeling wordt dit gecontroleerd. Zo nodig kunnen de instrumenten worden geslepen met een vlakke Arkansas-steen of met een slijpmachine. Bij het gebruik van een Arkansas-steen wordt wat paraffineolie aangebracht op de vlakke steen en de curettes en scalers worden geslepen door de zijdelingse delen (en soms ook de bovenkant) van het blad te slijpen. Het is belangrijk dat de oorspronkelijke vorm van het instrument niet verandert. Het instrumentarium kan tijdens het slijpen vastgezet worden in een bankschroef. Met een elektrisch slijpapparaat zijn de instrumenten op een eenvoudige manier te slijpen. Het instrument wordt vastgezet in het apparaat, de juiste slijphoek wordt ingesteld en het instrument kan vervolgens geslepen worden (.fig. 7.24, 7.25 en 7.26).

227 7.6 · Therapie

. Figuur 7.24  Kunsthars staafje om de scherpte van instrumenten te testen, platte slijpsteen en flesje olie voor het slijpen van tandsteeninstrumentarium (en glazuurmessen).

. Figuur 7.25 Slijpapparaat.

7

228

Hoofdstuk 7 · Parodontologie

7

. Figuur 7.26  Het slijpen van een curette met een Arkansas-steen.

7.6.2

Evaluatie

Na de initiële behandeling vindt er een herbeoordeling plaats. Naar aanleiding van de herbeoordeling kan een definitief behandelplan worden opgesteld. Het effect van de gebitsreiniging en de mondhygiëne van de patiënt wordt bekeken. Afhankelijk van de mondhygiëne en de diepte van de pockets, kan het definitieve plan bestaan uit drie-, vierof zesmaandelijkse controleafspraken. Tijdens deze zittingen vindt gebitsreiniging door de tandarts of mondhygiënist plaats en wordt de mondhygiëne geëvalueerd. Mocht dit nodig zijn, dan kan nu ook de restauratieve of prothetische vervolgbehandeling beginnen. Als tijdens de initiële behandeling is gebleken dat de mondhygiënist de pockets onvoldoende heeft kunnen schoonmaken, kan parodontale chirurgie worden geadviseerd. Dit is bijvoorbeeld het geval bij furcatieproblemen, grote diepte van de pockets, een ongunstige vorm van het element of slechte restauraties diep onder het tandvlees. In deze situaties is het voor de patiënt zelf natuurlijk onmogelijk de mond goed schoon te houden.

229 7.6 · Therapie

7.6.3

Chirurgie aan het parodontium

Het doel van chirurgie aan het parodontium is: 4 subgingivaal gelegen worteloppervlakken toegankelijk maken voor professionele gebitsreiniging; 4 een situatie in de mond creëren die de patiënt kan onderhouden. De twee meest gebruikte chirurgische technieken voor de behandeling van parodontale aandoeningen zijn gingivectomie en de flapoperatie, eventueel gecombineerd met botcorrectie. zz Gingivectomie

Gingivectomie wordt toegepast bij supra-alveolaire en pseudopockets. De gingiva wordt weggesneden tot de bodem van de pocket. De hoeveelheid weg te nemen tandvlees wordt aangegeven met een pocketmarker. De pocketmarker wordt met één been op de bodem van de pocket gebracht, terwijl het andere been buccaal of linguaal op dezelfde hoogte een markeringspunt in de gingiva maakt. Het overtollige gingivaweefsel wordt weggesneden met speciale gingivectomiemessen of met een scalpelmesje. Hierna kan het zichtbare worteloppervlak worden vrijgemaakt van plaque, tandsteen en ontstekingsweefsel. Via de chirurgische behandeling kan dus een beter zicht op het werkgebied worden verkregen. Met curettes is het soms lastig in diepe pockets te komen. Na reiniging van het worteloppervlak wordt een wondverband aangebracht. Dit is een stopverfachtig materiaal, dat na aanbrengen enigszins hard wordt en de wond de eerste dagen beschermt. Daarna wordt het verwijderd. Na een week is het tandvlees meestal helemaal hersteld. De tanden zijn langer geworden, maar er bestaan geen pockets meer en het geheel is nu beter te onderhouden (.fig. 7.27). zz Flapoperatie

De flapoperatie wordt toegepast om diepe ontstoken pockets te verkleinen. De techniek wordt toegepast bij met name infra-alveolaire pockets, bij botkraters en bij vergevorderde furcatieaandoeningen. Bij de flapoperatie wordt aan de buccale en/of linguale (palatinale) zijde van een gebitselement een weefsellap losgemaakt van het onderliggende bot en de lap wordt naar apicaal afgeschoven. Met een gaasje of rasparatorium wordt de weefsellap op zijn plaats gehouden. Door het afschuiven ontstaat goed zicht op het parodontium. Eventuele botkraters en tandsteen, plaque, ontstekingsweefsel op diepere wortelgedeelten worden zichtbaar. Als er botkraters aanwezig zijn, kunnen deze gecorrigeerd worden met een knabbeltang, met een kleine frees of met een ronde staalboor bevestigd in een langzaam draaiend hoekstuk met waterkoeling. Het worteloppervlak kan met een scaler of curette schoon en glad worden gemaakt. De weefsellappen worden al dan niet ingekort en dunner gemaakt, tegen de botoppervlakken teruggelegd en gehecht. Vervolgens wordt een wondverband opgebracht, dat enkele dagen moet blijven zitten. Genezing treedt meestal binnen twee weken op.

7

230

7

Hoofdstuk 7 · Parodontologie

. Figuur 7.27  Gingivectomie, alleen mogelijk bij een supra-alveolaire pocket. Onder een hoek van 45° wordt het niet door kaakbot ondersteunde tandvlees weggesneden. Met een pocketmarker wordt de diepte van de pocket op de gingiva zichtbaar gemaakt.

d

a b c

. Figuur 7.28 Flapoperatie: a verticale incisie; b opklappen en afschuiven van de mucosa; c verwijderen van ontstoken tandvlees en bot, rootplaning; d de ingekorte lap is teruggeklapt en er is een wondverband aangebracht.

Algemene contra-indicaties bij parodontale chirurgie zijn roken en een slechte mondhygiëne. Als met chirurgie wordt begonnen in een niet-plaquevrije mond, treedt er verhoogde weefselafbraak op. Steeds meer bestaat in de tandheelkunde de neiging de behandeling van parodontale aandoeningen in eerste instantie te beperken tot een goede motivatie van de patiënt en een optimale gebitsreiniging door verwijdering van retentiefactoren als tandsteen, enzovoort. Hiermee worden goede resultaten bereikt. Parodontale chirurgie wordt slechts in beperkte mate toegepast. Voornamelijk om een beter overzicht van het operatiegebied te krijgen en om diepe ontstoken pockets of botkraters te elimineren (.fig. 7.28).

231 7.7 · Plaquebeheersing met behulp van chemische middelen

7.7

Plaquebeheersing met behulp van chemische middelen

Er kunnen medicamenten worden gebruikt ter ondersteuning van de mechanische reiniging. Deze medicamenten kunnen werkzaam zijn tegen supragingivale plaque of tegen zowel supra- als subgingivale plaque. Bij de supragingivale plaquebeheersing wordt gebruikgemaakt van zogeheten antiseptica, waarvan chloorhexidine de bekendste is. Ook mondspoelmiddelen, tandpasta’s en kauwgums, waaraan bijvoorbeeld fluoride of xylitol toegevoegd is om plaque te bestrijden, worden voorgeschreven. Onderzoek heeft aangetoond dat spoelen met een chloorhexidinespoelvloeistof de vorming van supragingivale plaque en gingivitis tegengaat. Chloorhexidine wordt ook geleverd in de vorm van een gel die met een klein spuitje subgingivaal, na reiniging, in de pocket kan worden aangebracht. Chloorhexidine heeft enkele bijwerkingen, zoals het optreden van verkleuringen op de gebitselementen en op de composietvullingen, het heeft een bittere smaak en is van invloed op de smaakbeleving. Naast lokaal toegediende middelen worden soms antibiotica voorgeschreven. Om te bepalen welk antibioticum nodig is, wordt eerst een bacteriekweek gedaan. Bij een kweek worden er (met papieren stiftjes) vier of vijf plaquemonsters uit de pockets genomen. Op deze manier kan vastgesteld worden welke bacteriën er in de mondholte voorkomen. Aan de hand hiervan kan bepaald worden of er een antibioticum of een combinatie van antibiotica noodzakelijk is. Dit is afhankelijk van de hoeveelheid en de soorten bacteriën die zijn gevonden. Een combikuur wordt gegeven aan patiënten die, ondanks een goede mondhygiëne en voldoende behandelingen, parodontale problemen houden.

7

233

Mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie 8.1 Inleiding – 235 8.2 Extractieleer – 235 8.2.1 De extractie – 236 8.2.2 Wondtoilet – 242 8.2.3 Instructie na extractie van gebitselementen – 242 8.2.4 Complicaties bij extracties – 243 8.2.5 Genezing van extractiewonden – 247 8.2.6 Complicaties bij de wondgenezing – 247

8.3 Chirurgisch instrumentarium – 248 8.4 Odontogene ontstekingen – 250 8.4.1 Therapie bij odontogene ontstekingen – 250 8.4.2 Eenvoudige ingrepen bij odontogene ontstekingen – 250 8.4.3 Geneesmiddelengebruik bij odontogene ontstekingen – 252

8.5 Odontogene cysten – 252 8.5.1 Ontwikkelingscysten – 252 8.5.2 Ontstekingscysten – 254 8.5.3 Keratocysten – 254 8.5.4 Therapie bij odontogene kysten – 254

8.6 Geretineerde en geïmpacteerde elementen – 255 8.7 Tumoren – 256 8.7.1 Indeling van tumoren – 257 8.7.2 Tumoren in het hoofd-halsgebied – 258 8.7.3 Therapie bij tumoren – 260

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV 2016 B. Duizendstra-Prins, Tandheelkundige kennis voor tandartsassistenten, Basiswerk AG, DOI 10.1007/978-90-368-0963-4_8

8

8.8 Schisis – 260 8.9 Chirurgie bij orthodontische afwijkingen – 262 8.10 Fracturen – 264 8.10.1 Kaakfracturen – 264 8.10.2 Fractuur van gebitselementen – 268

8.11 Afwijkingen aan de speekselklieren – 270 8.11.1 Speekselstenen – 270 8.11.2 Bof – 270 8.11.3 Speekselkliercysten – 271 8.11.4 Syndroom van Sjögren – 271

8.12 Afwijkingen aan de mondslijmvliezen – 271 8.12.1 Witte afwijkingen aan het mondslijmvlies – 272 8.12.2 Rode/roodblauwe afwijkingen aan het mondslijmvlies – 276 8.12.3 Gele afwijkingen aan het mondslijmvlies – 276 8.12.4 Donkere verkleuringen van het mondslijmvlies – 276 8.12.5 Ulcererende afwijkingen aan het mondslijmvlies – 279

8.13 Afwijkingen aan het kaakgewricht – 281 8.13.1 Slijtage en verlies van tandweefsel – 281 8.13.2 Trismus – 282 8.13.3 Pijndisfunctiesyndroom – 282 8.13.4 Luxatie en subluxatie – 283

8.2 · Extractieleer

8.1

235

Inleiding

Hoewel uitgebreide mondchirurgie meestal door de MKA-chirurg wordt uitgevoerd, worden eenvoudigere ingrepen ook in de tandartspraktijk gedaan; bijvoorbeeld het extraheren van gebitselementen. Ook heeft de tandarts een belangrijke functie bij het screenen van mondziekten. Omdat de meeste mensen regelmatig bij de tandarts komen voor periodiek mondonderzoek, worden mondziekten vaak al in een vroeg stadium ontdekt. In Nederland wordt jaarlijks bij ongeveer 550 mensen mondkanker geconstateerd. In dit hoofdstuk worden verschillende chirurgische ingrepen besproken evenals de meest voorkomende mondziekten. 8.2

Extractieleer

Soms kan een tand of kies niet meer gered worden en moet hij worden getrokken. Het verwijderen van een gebitselement noemen we extraheren. Het kan om verschillende redenen nodig zijn een gebitselement te extraheren. Veelvoorkomende redenen zijn: 4 vergevorderd tandbederf (caries profunda); 4 ontsteking van de zenuw en rond de wortelpunt; 4 problemen in het ophangsysteem van het element, zoals parodontitis; 4 wortelfractuur; 4 trauma. Het verwijderen van een tand of kies kan ook onderdeel zijn van een behandelplan; bijvoorbeeld: 4 tijdens een orthodontische behandeling bij iemand met ruimtegebrek in zijn kaken; 4 bij een prothetische behandeling. Tot slot worden elementen ook wel preventief, dat wil zeggen uit voorzorg, verwijderd: 4 als iemand een hartoperatie of bestraling moet ondergaan. Voorafgaand aan de behandeling moet een goede diagnose worden gesteld, door: 4 naar het verhaal van de patiënt te luisteren; 4 extraoraal en intraoraal onderzoek te doen; 4 röntgenfoto’s te maken. Ook is het belangrijk te vragen naar de algemene gezondheid van de patiënt. Een extractie is namelijk een chirurgische ingreep. De wond heeft niet alleen gevolgen in de mond maar ook voor het hele lichaam van de patiënt. De tandarts overlegt met de patiënt of hij zijn tand of kies wil laten trekken. Of dat hij, als dat mogelijk is, kiest voor een behandeling om het element te kunnen behouden, bijvoorbeeld een zenuwkanaalbehandeling. Bij iemand die veel belang hecht aan het behoud van zijn eigen gebit zal een tandarts minder snel een extractie uitvoeren dan bij een patiënt die de tandarts alleen bezoekt als hij pijn heeft.

8

236

Hoofdstuk 8 · Mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

. Figuur 8.1  De bouw van een extractietang met a een handvat; b een scharnier; en c een bek.

Hoewel een extractie door het gebruik van plaatselijke verdoving geen pijn doet, vinden patiënten het vaak een angstige ervaring. Het is belangrijk dat de patiënt gerustgesteld wordt. 8.2.1

8

De extractie

De gebitselementen zijn aan het kaakbot bevestigd door het wortelvlies oftewel het parodontale ligament. Om een gebitselement te extraheren, moeten de vezels van het wortelvlies worden verbroken. Dit wordt meestal gedaan met hevels en een extractietangen. zz Extractietangen

Een extractietang heeft een bek, een scharnier en een handvat (.fig. 8.1). Een tang moet zo worden gekozen dat de bek goed aansluit aan de hals, oftewel de cer­ vix, van het betreffende element. Hoe beter de bek aansluit aan de hals, des te beter het houvast van de tang en des te minder kans op afbreken van het gebitselement. Omdat de elementen anatomisch niet gelijk zijn, zijn er voor de verschillende elementen ook verschillende extractietangen. De bek van een extractietang bestaat uit twee holle bladen die zijn aangepast aan de kromming van de worteloppervlakken. Als de tang gesloten is, staan de bladen een paar millimeter uit elkaar (.fig. 8.2). De vorm en richting van de bek hangen af van: 4 hoeveel wortels het element heeft: één, twee of drie; 4 in welke kaak het element zich bevindt: de boven- of de onderkaak; 4 wat voor soort element het is: een incisief, cuspidaat, premolaar of molaar. Als het element meerdere wortels heeft dan is de vorm van de bladen van de bek daaraan aangepast. Een ondermolaar heeft bijvoorbeeld twee wortels, oftewel radices, en de bladen hebben dan niet één holling, maar een holling met twee facetten. De overgang tussen de twee facetten vormt een richeltje, dat precies in de wortelfurcatie valt. De bek van tangen voor elementen in de onderkaak staat onder een hoek van 90° op het handvat. Het is mogelijk om voor de molaren rechts en links in de onderkaak dezelfde tang te gebruiken, omdat ze beide een furcatie aan buccale en de linguale zijde hebben. Ze zijn ter hoogte van de hals anatomisch gelijk (.fig. 8.3).

237

8.2 · Extractieleer

OK

BK

. Figuur 8.2  Aansluiting van de bek van de extractietang aan de tandhalzen in de onderkaak (OK) en de bovenkaak (BK).

. Figuur 8.3  Bek van een extractietang voor de ondermolaren.

Bij extractietangen voor elementen in de bovenkaak liggen de bek en het handvat in elkaars verlengde. Voor incisieven en cuspidaten is de tang helemaal recht, voor premolaren en molaren staat de bek met een kleine s-bocht op het handvat. Dit laatste is nodig om goed achter in de mond te kunnen werken. De bovenmolaren hebben buccaal twee wortels en palatinaal één wortel. Omdat de molaren linksboven een spiegelbeeld zijn van de molaren rechtsboven, zijn er twee verschillende extractietangen nodig (.fig. 8.4). Bij worteltangen zijn de bladen van de bek smaller en komen ze tegen elkaar aan als de tang gesloten is. Dit is makkelijker als er een kleine wortelrest verwijderd moet worden.

8

238

Hoofdstuk 8 · Mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

. Figuur 8.4  a De bek van een extractietang voor de bovenkaak ligt in het verlengde van het handvat, b terwijl de bek van een tang voor de onderkaak een hoek van 90° maakt met het handvat.

8

zz Hevels

Een hevel wordt gebruikt als een hulpmiddel bij extracties. Met behulp van hevels kunnen de elementen namelijk voorzichtig worden losgewrikt, waarna de extractie met een tang gemakkelijker gaat. Verder worden hevels gebruikt als een extractietang geen houvast heeft, bijvoorbeeld bij elementen die een abnormale stand hebben, bij afgebroken wortels of bij zeer carieuze elementen. Een hevel bestaat uit een handvat, een schacht en een blad. De meest voorkomende hevels zijn: 4 rechte of holle hevel: Het blad is hol. De rechte hevel wordt vooral gebruikt om kiezen los te wrikken ten opzichte van de kies ervoor (wigwerking) en voor het verwijderen van wortelresten uit de bovenkaak. 4 driehoeks- of de winter-hevel: Het blad is driehoekig en een beetje hol. Er is een linker en een rechter uitvoering. De driehoekshevel wordt vooral gebruikt voor het verwijderen van wortelresten in de onderkaak. 4 gebogen of heidebrink-hevel: Het blad is klein, puntig en een beetje hol en staat in een hoek op het handvat. Er is een linker en een rechter uitvoering. De gebogen hevel wordt vooral gebruikt om kleine wortelpuntjes in de onderkaak te verwijderen (.fig. 8.5). zz Extractietechniek

Om het element te extraheren wordt de extractietang net boven de gingiva op de hals van het element gezet en vervolgens zo diep mogelijk onder de gingiva geduwd. De richting van de bek is in het verlengde van de as van het element. Vervolgens wordt het wortelvlies losgemaakt door het element te draaien, een rotatiebeweging, of door het element in buccolinguale richting heen en weer te bewegen, een luxatiebeweging. Het extraheren is dus niet zozeer het ‘trekken’ van een element als wel het roteren of luxeren ervan. Luxeren of roteren wordt net zolang gedaan tot de vezels van het parodontale ligament gebroken zijn en het element uit de alveole, de tandkas, kan worden gepakt.

8.2 · Extractieleer

239

. Figuur 8.5  Verschillende soorten hevels: a rechte hevel, b driehoekshevel, c gebogen hevel.

Bij een rotatiebeweging wordt het kaakbot minder beschadigd dan bij een luxatiebeweging. Roteren is alleen mogelijk bij ronde, rechte wortels zoals de premolaren in de onderkaak. Wanneer een extractie in de bovenkaak is gedaan, moeten altijd de blaas- en de snuit­ proef te worden gedaan. Met deze proeven wordt gecontroleerd of er geen verbinding is ontstaan tussen de mondholte en de kaakholte. Deze open verbinding noemen we een antrumperforatie. Hierop wordt bij de complicatie ‘sinus- of antrumperforatie’ verderop in dit hoofdstuk ingegaan. zz Verwijderen van verstandskiezen

Op 18-jarige leeftijd kunnen de verstandskiezen doorbreken. Maar er is geen ander element dat zo veel variatie in doorbraaktijd heeft. Ook de ligging en morfologie kunnen enorm variëren. Het komt regelmatig voor dat verstandskiezen niet aangelegd zijn. We noemen dat agenesie. Vaak is er weinig ruimte voor de verstandskiezen om door te breken. Dit is voornamelijk het geval bij verstandskiezen in de onderkaak. Door ruimtegebrek kan het element niet helemaal doorbreken en blijft er distaal een beetje tandvlees over het occlusale vlak liggen. Dit stukje tandvlees noemen we een operculum. Hieronder gaan makkelijk voedselresten en bacteriën zitten, die een ontsteking veroorzaken. Dit noemen we perico­ ronitis (.fig.8.6). Om de acute verschijnselen van pericoronitis te verhelpen, wordt de ruimte onder het operculum uitgespoeld met een spuitje met waterstofperoxide (H2O2) 1,5–3 %. Als het waarschijnlijk is dat de klachten zich herhalen, kan het operculum chirurgisch verwijderd worden. Meestal is het beter de verstandskies te verwijderen. Door ruimtegebrek bijt de patiënt sneller op zijn wang. Het regelmatig ontstaan van een bijttrauma is een reden om een verstandskies te verwijderen.

8

240

Hoofdstuk 8 · Mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

. Figuur 8.6 Pericoronitis.

8

Dat de verstandskiezen bij ruimtegebrek de voortanden scheef drukken is een fabeltje. Scheefstand van de voortanden is een verschijnsel dat erger wordt met de leeftijd. Het gebeurt ook bij patiënten die geen verstandskiezen hebben en is een natuurlijk proces. Een verstandskies kan het best op jeugdige leeftijd worden verwijderd. Het liefst voor het 25e levensjaar. Het kaakbot is nog wat elastischer en geneest gemakkelijk. Er ontstaan minder complicaties en nabezwaren. Ook is de algehele gezondheid van jonge mensen beter dan van ouderen. Een röntgenfoto helpt in te schatten of de verstandskies door de tandarts verwijderd kan worden of dat hij beter door de kaakchirurg operatief kan worden verwijderd. Factoren die de moeilijkheid bepalen zijn: 4 impactie. Hoe verder een kies is doorgebroken, hoe gemakkelijker het zal zijn om hem te verwijderen. 4 kanteling. Een verstandskies die helemaal naar voren gekanteld is of juist naar distaal helt moet in delen verwijderd worden. Vaak wordt er bot verwijderd om ruimte te maken. 4 vorm van de wortels. Het aantal wortels en hun vorm kunnen het extraheren bemoeilijken. 4 canalis mandibularis. Als de wortelpunten rond de canalis mandibularis liggen kan de nervus alveolaris inferior beschadigd raken bij de extractie. De patiënt raakt dan het gevoel in (een deel) van zijn onderlip kwijt (.fig. 8.7). 4 sinus maxillaris. Als de wortelpunten tegen de bodem van de sinus maxillaris aanliggen, kan bij extractie een antrumperforatie ontstaan. Voor een operatieve verwijdering van een verstandskies krijgt de patiënt een lokale verdoving. Vervolgens wordt met een scalpel een incisie, oftewel een snede, gemaakt. Hierna wordt het tandvlees opgeklapt: het mucoperiost wordt met een raspatorium van het bot afgeschoven. Met een botfrees wordt bot verwijderd om de kies ruimte te geven. Er wordt een groeve in het bot gefreesd om de hevel in te kunnen zetten. Soms is het nodig het element in delen te slijpen, oftewel te splitsen (.fig. 8.8). Met een hevel wordt de verstandskies losgewrikt en uit de tandkas geduwd. Als de kies verwijderd

8.2 · Extractieleer

241

. Figuur 8.7  Nauwe relatie van de wortels van de 38 met de canalis mandibularis.

. Figuur 8.8  Verwijdering van een verstandskies in de onderkaak in vier delen.

is, worden scherpe botranden met een frees gladgemaakt. De assistente houdt met behulp van de chirurgische zuiger het werkterrein vrij van bloed, speeksel en botslijpsel. Om te voorkomen dat bij het afslijpen van het bot de hitte te groot wordt, wordt met een fysiologische zoutoplossing gekoeld. Door verhitting van het bot kan het namelijk afsterven. Bij extracties die erg moeilijk verlopen, wordt soms een tampon met jodoformvaseline in de extractiewond gebracht. Dit is bedoeld om een ontsteking van de tandkas, oftewel alveolitis te voorkomen. Tot slot wordt de mucoperiostale lap teruggelegd en gehecht met een oplosbare hechting, bijvoorbeeld Vicryl.

8

242

Hoofdstuk 8 · Mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

8.2.2

Wondtoilet

Onder wondtoilet verstaan we het verzorgen van een wond, in dit geval een extractiewond. Meestal is er geen bijzondere behandeling nodig voor extractiewonden. Na een extractie waarbij alleen het parodontale ligament is losgescheurd en waarbij het bot en het tandvlees niet zijn beschadigd, geneest de wond snel. Eventueel kan de wond dichtgeknepen worden om de tandvleesranden dichter naar elkaar toe te duwen. Laat de patiënt daarna stevig dichtbijten op een gaasje om het bloeden te stoppen. Als de patiënt hier ongeveer een kwartier op dichtbijt, kan zich in de tandkas een bloedstolsel, een coagu­ lum, vormen. Na een kwartier mag de patiënt het gaasje uitspugen. Het is verstandig een patiënt pas naar huis te laten gaan wanneer de wond niet meer bloedt. Soms is een uitgebreid wondtoilet nodig. Hierover wordt bij de genezing van de extractiewond verderop in dit hoofdstuk nog gesproken. Voordat de patiënt de praktijk verlaat, krijgt hij voorlichting om complicaties te voorkomen en hij krijgt het advies nabezwaren te laten behandelen.

8

8.2.3

Instructie na extractie van gebitselementen

Na een extractie krijgt de patiënt instructies over de gevolgen van de behandeling en over mogelijke complicaties. Tijdens deze voorlichting moeten in ieder geval de volgende onderwerpen besproken worden. zz Bloedstolling

Er moet zich een bloedstolsel in de alveole vormen, zodat de wond goed kan genezen. Daarom moet de patiënt ongeveer een kwartier dichtbijten op een gaasje. Daarna moet hij handelingen vermijden die het bloedstolsel beschadigen of losmaken. Het advies is: 4 niet of voorzichtig te spoelen (met lauw water); 4 niet aan de wond te zuigen; 4 warm en koud voedsel te vermijden; 4 geen of weinig alcohol te gebruiken; 4 geen zware arbeid te verrichten; 4 geen hete douche of bad te nemen; 4 voorzichtig tanden te poetsen. Als de wond toch weer gaat bloeden of blijft bloeden, moet de patiënt een kwartier dichtbijten op een gaasje of een schone servet. Als dat niet helpt, moet de patiënt contact opnemen met de praktijk of met de tandartsenspoedhulp (avond of weekend). zz Pijnbestrijding

Soms krijgt de patiënt pijn, nadat de verdoving is uitgewerkt. Hij moet weten dat de pijn ongeveer twee dagen kan aanhouden. Bij pijn kan de patiënt pijnstillers op basis van paracetamol of ibuprofen gebruiken, maar beslist geen pijnstillers op basis van acetylsalicylzuur (zoals Aspirine). Acetylsalicylzuur werkt bloedverdunnend en verhoogt daardoor de kans op nabloedingen.

8.2 · Extractieleer

243

Eventueel krijgt de patiënt een recept voor de juiste pijnstillers mee. De patiënt moet erop gewezen worden dat hij de aangegeven dosering voor de pijnstiller niet overschrijdt. Als de pijn na twee tot drie dagen niet duidelijk minder wordt, kan de patiënt contact opnemen met de praktijk of met de tandartsenspoedhulp. Als de pijn pas na twee tot drie dagen optreedt, moet de patiënt contact opnemen met de praktijk of met de tandartsenspoedhulp, omdat er dan mogelijk een ontsteking is ontstaan. zz Zwelling

Soms ontstaat er een verdikking, zwelling, rond de wond en in het gezicht. Dit gebeurt vooral als het extraheren moeilijk verliep. Als de zwelling na ongeveer een week niet duidelijk minder is, kan de patiënt contact opnemen met de praktijk. zz Hechting

Als de extractiewond is gehecht, krijgt de patiënt informatie over het soort hechting: 4 Een hechting van zijde of kunststof moet (na ongeveer een week) door de tandarts verwijderd worden. Hiervoor wordt een afspraak gemaakt. 4 Een hechting van Vicryl lost na twee weken vanzelf op. De patiënt hoeft niet terug te komen om de hechting te laten verwijderen. zz Andere mogelijke aandachtspunten in de voorlichting na extractie(s)

4 De patiënt moet voorzichtig zijn met eten als de verdoving nog niet uitgewerkt is. Hij kan zich dan in zijn wang of lip bijten en zichzelf beschadigen. Ook hete voedingsmiddelen kunnen beter worden gemeden. 4 Het is niet verstandig dat de patiënt zelf autorijdt als er bij hem een extractie is verricht. Adviseer bij het maken van de afspraak een chauffeur te regelen. Deze voorlichting en het beantwoorden van vragen van de patiënt, zijn erg belangrijk. Omdat de patiënt dikwijls gespannen is door de behandeling, onthoudt hij de instructies vaak niet allemaal. Het is dus verstandig de informatie ook schriftelijk mee te geven, bijvoorbeeld in de vorm van een folder. 8.2.4

Complicaties bij extracties

Het komt helaas voor dat een extractie niet verloopt zoals de bedoeling was. Er kunnen complicaties optreden: het gebitselement, vooral de wortel, kan afbreken, in de bovenkaak kan een antrumperforatie ontstaan en na de extractie is een nabloeding of een alveolitis mogelijk. Deze vier complicaties worden hier besproken. zz Afbreken van een element

Het kan voorkomen dat een element zo carieus is dat bij het verwijderen de kroon met een deel van de wortel afbreekt. Het overgebleven deel van de wortel moet dan ook verwijderd worden. Wanneer het niet mogelijk is dat achtergebleven stuk met een worteltang te pakken, moet eerst geprobeerd worden de wortelrest met een hevel of excavator los te wrikken. Als de wortelrest loszit, kan hij met een worteltang verwijderd worden.

8

244

Hoofdstuk 8 · Mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

. Figuur 8.9  Het verwijderen van een wortelrest vanaf de buccale zijde.

8

Lukt dit allemaal niet, dan moet het tandvlees worden opgeklapt. Het mucoperiost wordt hierbij van het bot van de processus alveolaris geschoven. Meestal gebeurt dit aan de buccale zijde. Met een frees of ronde boor wordt vervolgens bot rond de wortelpunt verwijderd. Als de wortelrest vrij ligt, kan hij met een hevel of excavator omhoog gedrukt worden. Daarna wordt de mucoperiostale lap teruggelegd en gehecht met een oplosbare hechting, bijvoorbeeld Vicryl (.fig. 8.9). zz Sinus- of antrumperforatie

Na het extraheren van een premolaar of molaar in de bovenkaak, moeten altijd de blaasen de snuitproef worden gedaan. Op die manier controleert de tandarts of er een gat in de bodem van de sinus maxillaris, ook wel het antrum genoemd, is ontstaan. Omdat de kaakholte in open verbinding staat met de neus, ontstaat via zo’n gat een verbinding tussen de mond- en de neusholte. De snuitproef houdt het volgende in: de tandarts knijpt de neus van de patiënt dicht en vraagt of hij op zijn neus wil blazen. Als er een sinusperforatie is ontstaan, borrelen er luchtbelletjes op in de extractiewond. De samengeperste lucht uit de neus ontsnapt dan langs deze weg. Ontstaan er geen belletjes, dan moet ook de blaasproef nog worden gedaan. De blaasproef houdt het volgende in: de tandarts vraagt aan de patiënt of hij door zijn mond wil uitblazen, terwijl hij zijn mond dichthoudt. Bijvoorbeeld door op de muis van zijn hand te blazen. Als er een opening in de sinusbodem zit, zal de lucht in de mond via de kaakholte naar de neus ontsnappen. Je hoort dan lucht uit de neusgaten komen. Als je niets hoort, dan is alles goed. Een antrumperforatie moet altijd gesloten worden. Gebeurt dit niet, dan kan een sinusitis ontstaan, een kaakholteontsteking. De patiënt kan dan last krijgen met drinken, want de vloeistof kan letterlijk zijn neus uit komen. Patiënten die een blaasinstrument bespelen, kunnen de lucht niet goed meer samenpersen in de mondholte: de lucht ontsnapt via de kaakholte naar de neus.

8.2 · Extractieleer

245

. Figuur 8.10  Luchtdichte afsluiting door middel van een buccale lap.

De perforatie moet dus gesloten worden. Dat moet zo snel mogelijk gebeuren: binnen 24 uur. Afhankelijk van de grootte van de perforatie, kan de tandarts beslissen of hij dit zelf doet of dat hij de patiënt doorverwijst naar een MKA-chirurg. Wanneer de perforatie klein is, kan de wond gewoon worden gehecht. Het bloedstolsel in de alveole zorgt voor afdichting van het gaatje. Als de perforatie groot is, moet de wond zo gehecht worden dat er geen lucht door kan. Een tandvleeslap wordt bucaal van de extractiewond losgemaakt van het bot en over de wond heen gehecht. Om dit makkelijker te maken, is het soms ook nodig de buccale botrand wat lager te maken. Er wordt hechtdraad gebruikt dat niet vanzelf oplost, bijvoorbeeld zijde. De patiënt krijgt een afspraak om de hechting te laten verwijderen (.fig. 8.10). In alle gevallen moet een patiënt na het sluiten van een antrumperforatie instructies te krijgen. Hij moet (lucht)drukverschillen tussen de neus- en mondholte vermijden. Dit betekent dat hij de eerste vijf dagen na de ingreep hoesten en niezen niet mag onderdrukken. Ook mag hij zijn neus niet snuiten en geen blaasinstrument bespelen. Zware dingen tillen en bukken wordt afgeraden. Als de hechtingen worden verwijderd, kan worden gecontroleerd of de perforatie goed gesloten is. Om het risico van een sinusperforatie te verkleinen, kunnen voorzorgsmaatregelen worden getroffen. Een röntgenfoto kan informatie geven over de grootte en de plaats van de sinus maxillaris. Vooral bij solitaire (alleenstaande) elementen in de premolaar-molaarstreek boven is er een grotere kans op een sinusperforatie. Bij meerwortelige elementen, zoals de bovenmolaren, kan de kans op een perforatie worden verkleind door de wortels van die molaren afzonderlijk te verwijderen. De kies wordt hiervoor in delen gesplitst.

8

246

Hoofdstuk 8 · Mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

. Figuur 8.11  Splitsen van een bovenmolaar.

8 b b

a

p

b

b

p

p

c

. Figuur 8.12  Schematische weergaven van het splitsen van een bovenmolaar. a De kroon wordt van het element afgeslepen. b De buccale wortels worden van de palatinale wortel gescheiden. c Eventueel worden ook de twee buccale wortels van elkaar afgeslepen.

Om een kies te splitsen, wordt eerst de kroon van het element afgeslepen. Daarna wordt een groef geslepen dwars door de molaar heen in mesiodistale richting. Met een hevel worden het buccale en het palatinale deel van elkaar losgemaakt. Op deze manier kunnen de buccale en palatinale wortels afzonderlijk worden verwijderd. Eventueel kan ook nog een groef worden gemaakt tussen de twee buccale wortels, zodat ook deze afzonderlijk kunnen worden verwijderd. Dit laatste is echter niet vaak nodig (.fig. 8.11 en 8.12). Door een element te splitsen, kan een perforatie meestal voorkomen worden. Deze methode is ook handig bij elementen die erg vast in de kaak staan, bijvoorbeeld doordat de wortels gespreid staan. Als een antrumperforatie niet is ontdekt en dus niet tijdig wordt gesloten, kan een sinusitis ontstaan. De patiënt kan hier behoorlijk last van hebben. De patiënt heeft dan een pijnlijk en drukkend gevoel aan de bovenkant van het gelaat, en rond de ogen. Bij voorover bukken kan het drukkende gevoel toenemen. Ook is er soms sprake van hoofdpijn. De MKA-chirurg maakt de kaakholte dan schoon en sluit de perforatie alsnog.

8.2 · Extractieleer

8.2.5

247

Genezing van extractiewonden

In het algemeen kennen we twee manieren waarop wonden kunnen genezen: 4 per primam, als de wondranden direct tegen elkaar liggen; 4 per granulationem, als de wondranden niet tegen elkaar liggen. Genezing van de extractiewond vindt plaats, doordat de lege alveole zich vult met bloed. Wanneer het bloed gestold is, dient het coagulum als een soort verband. Het stolsel dicht de wond af en voorkomt infectie en uittreden van lichaamsvocht. Over de extractiewond groeien vanuit de wondranden epitheelcellen over het bloedstolsel heen. Hoe dichter de wondranden bij elkaar liggen, hoe sneller dit gebeurt. Ook groeien bloedvaten het coagulum binnen. Van hieruit vindt het herstel plaats. Via de bloedvaten in het coagulum komen botvormende cellen, de osteoblasten, in de alveole en doen daar hun werk. Na ongeveer twee weken ontstaan vanuit de botrand kleine botbalkjes. Na een maand vult jong spongieus bot bijna de gehele extractiewond op. Dit jonge bot is nog erg zacht en op een röntgenfoto niet duidelijk te zien. Na ongeveer drie maanden heeft het bot in de alveole een normale structuur en hardheid. Op een röntgenfoto is van de alveole dan nog nauwelijks iets te zien. Genezing van een wond gaat sneller wanneer de wond goed wordt verzorgd; met andere woorden, wanneer wondtoilet wordt verricht. Wonden met een strakke, gladde wondrand genezen sneller dan wonden met een rafelige rand. Na extracties zijn vaak scherpe botranden voelbaar onder de gingiva. Met een scherpe lepel of een knabbeltang kunnen deze randen gladgemaakt worden. Een rafelige gingivarand kan worden bijgeknipt. Als de wondranden daarna naar elkaar toe geknepen of gehecht worden, kan de wond sneller genezen. De wond geneest het snelst als hij wordt gehecht. Hechten voorkomt bovendien dat er een nabloeding ontstaat. Als bij het hechten oplosbaar hechtmateriaal wordt gebruikt, hoeft de patiënt niet meer terug te komen om de hechting te laten verwijderen: Vicryl bijvoorbeeld lost in ongeveer twee weken op. Als een hechtdraad gebruikt is die niet oplost, bijvoorbeeld zijde, moet de patiënt de hechting na ongeveer een week laten verwijderen. 8.2.6

Complicaties bij de wondgenezing

zz Nabloeding

Een nabloeding is een bloeding van de extractiewond die pas na een tijdje optreedt. Dit gebeurt soms als de vaatvernauwer in de verdoving is uitgewerkt. Het kan ook komen doordat de patiënt de instructies niet heeft opgevolgd en het bloedstolsel uit de wond is geraakt. Meestal stopt het bloeden weer als de patiënt nog een tijd op een gaasje of schone servet dichtbijt. Wanneer dit niet helpt, moet de patiënt zo snel mogelijk naar de praktijk komen om zich te laten behandelen. Daar moet hij eerst op zijn gemak worden gesteld. Een nabloeding is een heftige ervaring. Ook is de patiënt vaak misselijk door het bloed dat hij heeft ingeslikt. Zit de patiënt eenmaal in de stoel, dan moet de mond (en eventueel ook het gezicht) worden schoongemaakt. Het is niet verstandig de patiënt zelf te laten spoelen: dan ziet hij weer dat bloed waar hij al zo ziek van is. Als de oorzaak van de bloeding is

8

248

Hoofdstuk 8 · Mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

. Figuur 8.13 Alveolitis.

8

gevonden, moet het tandvlees worden verdoofd. Soms zorgt de vasoconstrictor in de verdovingsvloeistof al dat het bloeden ophoudt. Na de verdoving wordt de wond zorgvuldig gehecht: eventueel kan een bloedstelpend middel in de alveole worden ingesloten. Het bloeden vermindert dan snel, maar het genezen van de wond verloopt trager, omdat het lichaam nu ook nog het gebruikte middel moet afbreken. zz Alveolitis

Alveolitis is een acute ontsteking van de alveolewand. De ontsteking ontstaat pas twee tot vier dagen ná de extractie. De patiënt heeft heftige pijn, die vaak naar het oor trekt. Deze pijn is meestal alleen met pijnstillers draaglijk te maken. Een alveolitis wordt ook wel ‘dry socket’ of ‘droge tandkas’ genoemd. In de mond zijn bijna geen verschijnselen te zien. Zwelling of roodheid is er nauwelijks. Wat wel opvalt is, dat de extractiewond niet is gevuld met een bloedstolsel maar een grijze kleur heeft en vreselijk stinkt. Als aan een alveolitis niets gedaan wordt, geneest de alveole na ongeveer drie weken vanzelf. Omdat de pijn bij een alveolitis erg hevig is, moet de tandarts goede pijnstillers voorschrijven. Ook kan de ontstekingswond uitgespoeld worden met waterstofperoxide (H2O2) 1,5–3 %. De oorzaak van een alveolitis is vaak een infectie met anaerobe micro-organismen, die worden gedood door de zuurstof in de waterstofperoxide. De patiënt kan hierna dagelijks zelf de wond enige malen uitspoelen met behulp van een kaakspoelspuitje (Monoject). Hij moet hiermee doorgaan tot de pijn over is (.fig. 8.13). Bij extracties die erg moeilijk verlopen, wordt soms een tampon met jodoformvaseline in de extractiewond gebracht. Dit is om een alveolitis te voorkomen. Zo’n tampon vertraagt het genezen, maar gaat een alveolitis in ieder geval tegen. 8.3

Chirurgisch instrumentarium

Extractietangen en hevels zijn behandeld in 7par. 8.2.1. Bij de behandeling van complicaties zijn enkele andere instrumenten genoemd. Een aantal veelgebruikte instrumenten wordt hieronder behandeld (.fig. 8.14).

249

8.3 · Chirurgisch instrumentarium

15

13

12

2

14

16

3

1

5 4

7 6

8

9 10

11

1.

wondhaak

hiermee wordt de mucoperiostale lap opzijgehouden

2.

chirurgisch pincet

de bek heeft haakjes voor goed houvast

3.

pincet

4.

naaldvoerder

5.

schaar

6.

arterieklem

hiermee kunnen onder andere bloedvaten worden dichtgeklemd

7.

excochleator

om de wand van de alveole mee schoon te schrapen of kleine wortelresten te verwijderen

8.

tamponstopper

om een tampon mee aan te brengen in een extractiewond of abcesholte

9.

knabbeltang

om botranden te corrigeren

10.

scalpelhouder

om een chirurgisch mesje in te bevestigen

11.

raspatorium

om de gingiva of de mucosa van het periost af te schuiven

12.

afzuigbuis

om de hechtnaald mee vast te houden

13.

wanghaak

om de wang mee opzij te houden

14.

kommetje

voor fysiologische zoutoplossing of waterstofperoxide

15.

spoelspuit met stompe naald

hiermee kan de wond worden uitgespoeld

16.

scalpelmesje

om incisies mee te maken

. Figuur 8.14  Instrumenten voor chirurgische ingrepen. Het chirurgisch instrumentarium moet steriel zijn om te voorkomen dat de patiënt infecties oploopt tijdens de behandeling.

8

250

Hoofdstuk 8 · Mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

8.4

Odontogene ontstekingen

Een odontogene (of dentogene) ontsteking is een ontsteking die veroorzaakt wordt door de micro-organismen in en rond de gebitselementen. Odontogene ontstekingen worden ingedeeld in: 4 periapicale ontsteking. De oorzaak is afgestorven pulpa of een zenuwkanaalbehandeling die niet goed uitgevoerd is. 4 parodontitis. Deze ontsteking wordt veroorzaakt door bacteriën in de pocket rond het element. 4 pericoronitis. Deze ontsteking ontstaat wanneer bacteriën onder het tandvlees komen bij een element dat aan het doorbreken is. 4 alveolitis. Een ontsteking van de wanden van de tandkas na extractie van een element. 8.4.1

8

Therapie bij odontogene ontstekingen

Van een chronische ontsteking heeft een patiënt weinig last. Een acute ontsteking veroorzaakt pijn, zwelling, en soms ook koorts. In beide gevallen is het belangrijk de ontsteking te behandelen. Afhankelijk van de oorzaak van de ontsteking zal een bepaalde behandeling nodig zijn. Het doel van de behandeling is de oorzaak van de ontsteking wegnemen. Tevens moet zodanig gehandeld worden dat problemen in de toekomst worden voorkómen. Periapicale ontstekingen worden behandeld in 7 H. 6, parodontitis in 7 H. 7, pericoronitis en alveolitis zijn eerder in dit hoofdstuk behandeld. De behandeling van de ontsteking zorgt dat de symptomen of ziekteverschijnselen verdwijnen, vooral de pijn. Als de pijn niet meteen minder wordt, is het belangrijk een goede pijnstiller voor te schrijven. Hierover lees je meer in 7 H. 14. Soms helpt een behandeling niet afdoende. Een chirurgische ingreep kan dan nodig zijn. 8.4.2

Eenvoudige ingrepen bij odontogene ontstekingen

zz Apexresectie

De apexresectie, ook wel chirurgische endodontie genoemd, is een behandeling waarbij na een endodontische behandeling een hardnekkige ontsteking rond de wortelpunt wordt verwijderd. De apexresectie wordt verder besproken in 7 H. 6. zz Abcesincisie

Een abces is een met pus gevulde holte. Deze holte is met het abces ontstaan. Omdat de (odontogene) ontsteking groter wordt, ontstaat er druk op het bot. Vervolgens wordt er bot afgebroken, zodat het abces groter wordt. Het best is de druk van het abces af te halen. In het algemeen is het verstandig de natuur daarbij een handje te helpen, en wel om twee redenen. 4 Ten eerste is de fase vlak voor het doorbreken van een abces vaak erg pijnlijk. Dit komt doordat het abces onder het beenvlies niet direct doorbreekt. Het periost is erg

251

8.4 · Odontogene ontstekingen

s

uitbreiding naar sinus maxillaris musculus buccinator

submukeus abces naar palatinaal

submukeus abces naar buccaal

b

p

. Figuur 8.15  Uitbrekingsmogelijkheden van een abces, uitgaande van een bovenmolaar: buccaal, s sinus maxillaris, p palatinaal.

stevig en bovendien erg gevoelig. Druk onder het periost vanuit een subperiostaal abces is het meest pijnlijke stadium van een abces. 4 Ten tweede breekt het abces niet altijd langs de kortste weg door naar buiten. 4 Om het abces te ontlasten, wordt op de meest logische plaats een incisie gemaakt. Dit is waar de pus het dichtst aan de oppervlakte komt en dan ook nog het liefst aan de onderkant van het abces. De pus kan dan naar buiten wegvloeien. Voor de incisie wordt een scalpel, een chirurgisch mesje, gebruikt. De plaats van de incisie wordt eerst verdoofd met behulp van oppervlakteanesthesie. Verdoven door middel van een injectie in het ontstoken gebied is gevaarlijk, omdat er dan kans is dat bacteriën verspreid worden. Ook wordt verdovingsvloeistof onwerkzaam door contact met ontstekingsvocht. Zodra het chirurgisch mes de abcesholte heeft bereikt, stroomt de pus naar buiten. De patiënt voelt meteen verlichting van de pijn. Pus is een infectieuze substantie, die daarom goed moet worden afgezogen. Door voorzichtig op de zwelling te drukken kan het afvloeien van pus worden geholpen. Soms is het verstandig de snee die is gemaakt open te houden. Pus die later nog ontstaat, kan dan gemakkelijk afvloeien. In de mond geneest een incisie erg snel. Door iets tussen de wondranden aan te brengen, blijft drainage steeds mogelijk. Een tampon met jodoformvaseline, een opgerold stukje rubberdam of een slangetje kan als drain dienst doen. De tampon moet na enige tijd vervangen of verwijderd worden. Een abcesincisie is een tijdelijke oplossing. Het opsporen en wegnemen van de oorzaak van het abces blijft uiteraard nodig. Als het abces door het periost heen breekt, kan plotseling een forse zwelling ontstaan. De pijn neemt dan meestal wel af. Afhankelijk van de anatomische structuren op de plaats van doorbraak, zal het abces zich uitbreiden. Een abces is te herkennen, omdat de zwelling fluctueert. Fluctuatie is het golvende gevoel bij palpatie (drukken) met twee handen of vingers op de huid of het slijmvlies wanneer zich daaronder een met vloeistof (pus) gevulde ruimte bevindt (.fig. 8.15).

8

252

Hoofdstuk 8 · Mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Een abces kan zich naar verschillende kanten uitbreiden. Breidt een abces zich uit naar het slijmvlies, dan spreken we van een submukeus abces. Breekt het abces door in de richting van de huid, dan is er sprake van een subcutaan abces. Bij bovenelementen kan het proces zich ook nog uitbreiden naar de sinus maxillaris. Omdat een abces een ingekapseld proces is, worden meestal geen anti-infectieuze middelen voorgeschreven. Antibioticum wordt vervoerd door het bloed en bij een abces bereikt dit het proces nauwelijks. 8.4.3

8

Geneesmiddelengebruik bij odontogene ontstekingen

Het gebruik van geneesmiddelen bij odontogene ontstekingen is meestal overbodig. De oorzaak van de ontsteking kan meestal worden weggenomen en dan verdwijnen de ontstekingsverschijnselen ook. Als de pijn niet of maar langzaam minder wordt, moet wel voor goede pijnbestrijding worden gezorgd. Hierover kun je meer lezen in 7H. 14 Het geneesmiddel in de tandartspraktijk. Soms zullen de micro-organismen die een ontsteking veroorzaken zich verspreiden in de weke delen (wangen en lippen) om de kaak heen. Dit heet een cellulitis. Een zenuwkanaalbehandeling laat deze cellulitis niet genezen. In zo’n geval is ondersteuning van het genezingsproces met anti-infectieuze middelen nodig. 8.5

Odontogene cysten

Een odontogene cyste is een met epitheel beklede holte, gevuld met vocht of taaie vloeistof. In de embryonale periode is epitheel betrokken bij de vorming van verschillende organen. Waarom dit epitheel zich soms ontwikkelt tot een cyste is niet duidelijk. We kennen ontwikkelingscysten, ontstekingscysten en keratocysten. 8.5.1

Ontwikkelingscysten

Tijdens de ontwikkeling van een element en vóór de doorbraak in de mondholte kunnen zich odontogene cysten ontwikkelen. Er komen twee soorten ontwikkelingscysten voor: de eruptiecyste en de folliculaire cyste. De eruptiecyste en de folliculaire cyste ontstaan vanuit het glazuurepitheel. Dit glazuurepitheel ligt na de voltooiing van een element rondom de kroon van het element dat nog in de kaak ligt. De eruptie- of doorbraakcyste ziet er in de mond uit als een blauwe plek. De cyste komt, zoals de naam al zegt, voor bij erupterende of doorbrekende elementen. Behandeling is niet nodig. Het element zal normaal doorbreken; misschien alleen met wat vertraging (.fig. 8.16).

8.5 · Odontogene cysten

253

. Figuur 8.16  Eruptiecyste in de mond.

. Figuur 8.17  Folliculaire cyste.

De folliculaire cyste zit rond de kroon van een gebitselement dat nog in de kaak ligt. Dat element wil of kan vaak niet doorbreken. Een folliculaire cyste heeft de neiging steeds groter te worden. Hierdoor worden anatomische structuren, zoals tanden, aan de kant gedrukt. De groei van de folliculaire cyste uit zich dan ook vaak in breder worden van de kaak en in verplaatsing van gebitselementen. Het meest komt de folliculaire cyste voor aan een verstandskies in de onderkaak als deze niet wil of kan doorbreken. Ook aan een geïmpacteerde cuspidaat in de bovenkaak wordt nogal eens een folliculaire cyste ontdekt. In verband met eventuele problemen op latere leeftijd, wordt de cyste meestal verwijderd compleet met het element (.fig. 8.17).

8

254

Hoofdstuk 8 · Mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

. Figuur 8.18  Radiculaire cyste.

8

8.5.2

Ontstekingscysten

Ontstekingscysten komen meer voor dan ontwikkelingscysten. De oorzaak is meestal een afgestorven pulpa. In plaats van een granuloom of abces kan ook een cyste ontstaan. Deze cyste noemen we een radiculaire cyste, genoemd naar de plaats waar hij zit: aan de radix (.fig. 8.18). Een radiculaire cyste wordt meestal operatief verwijderd. Soms kan een endodontische behandeling van het element leiden tot verdwijning van de cyste. Er wordt ook wel een extractie van het element gedaan. De kans bestaat dan dat de cyste achterblijft in de kaak. Zo’n cyste noemen we een residuale cyste. De met vocht en taaie vloeistof gevulde holte kan groeien en alsnog problemen gaan geven. Dan is operatief ingrijpen toch nog nodig (.fig. 8.19). 8.5.3

Keratocysten

Een keratocyste is een cyste waarbij de bekledende epitheellaag keratose of verhoorning vertoont. De keratocyste groeit ook niet als een bol, maar in ‘lobben’. De therapie is de verwijdering van de gehele cyste, inclusief het verhoornde epitheel. Omdat de wanden van de cyste erg dun en geplooid zijn, is het moeilijk de cyste helemaal te verwijderen. In de helft van de gevallen komt de keratocyste terug (.fig. 8.20). 8.5.4

Therapie bij odontogene kysten

Het verwijderen van een cyste noemen we enucleatie. De cyste wordt mét de epitheellaag verwijderd. De holte die dan overblijft vult zich met bloed en dit is het begin van genezing (zie ook 7par. 8.2.5). Ten slotte wordt het mucoperiost overhecht. Als er epitheelresten achterblijven bij de operatie, is de kans groot dat er een nieuwe cyste ontstaat.

8.6 · Geretineerde en geïmpacteerde elementen

255

. Figuur 8.19  Residuale cyste.

. Figuur 8.20 Keratocyste.

8.6

Geretineerde en geïmpacteerde elementen

Hoewel de begrippen retentie en impactie met betrekking tot de gebitselementen in principe verschillen, worden ze vaak door elkaar gebruikt. Een geretineerd element is een element dat meestal compleet afgevormd in de kaak aanwezig is, maar niet door wil breken. De oorzaak van retentie kan een verkeerde ligging van de tandkiem zijn of het ontbreken van eruptiekracht. Retentie komt vaak voor bij verstandskiezen in de onderkaak en bij cuspidaten in de bovenkaak. Derde molaren zullen meestal chirurgisch verwijderd worden: wanneer het element in de kaak blijft liggen, kan zich namelijk uit de follikel rondom het element een folliculaire cyste ontwikkelen.

8

256

Hoofdstuk 8 · Mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Voor een bovencuspidaat is de situatie anders. Als het element relatief gunstig ligt, kan men proberen het met orthodontische apparatuur naar de goede plaats te brengen. De kaakchirurg legt de cuspidaat eerst vrij en cementeert er een button met een kettinkje op. Met een orthodontische draad wordt de tand vervolgens door het tandvlees bewogen. Een geïmpacteerd element lijkt op een geretineerd element, maar meestal is het verder doorgebroken. Tijdens de doorbraak is het element als het ware op een hindernis gestuit. Het element kan niet verder doorbreken. Impactie komt vaak voor bij de verstandskiezen in de onderkaak. Wanneer het element gedeeltelijk doorbreekt, ontstaat er een opening tussen de mondholte en de ruimte rondom de kroon van het geïmpacteerde element. Door infectie van deze ruimte kan een pericoronitis ontstaan, een ontsteking in de ruimte rondom de kroon. Bij een pericoronitis heeft de patiënt last van pijn, zwelling en kaakkramp oftewel trismus.

8

8.7

Tumoren

Tumor is het Latijnse woord voor zwelling. Het is een van de vijf algemene ontstekingsverschijnselen. Een zwelling komt in allerlei gevallen voor, maar lang niet altijd wordt hiervoor het woord tumor gebruikt. De term tumor gebruiken we in het algemeen voor verschijnselen die we eigenlijk beter neoplasmata of nieuwvormingen zouden kunnen noemen. Een nieuwvorming of gezwel is een woekering van cellen met ongecontroleerde groei. Bij een gezond mens wordt het aantal celdelingen nauwkeurig geregeld. Het aantal (nieuwe) cellen is in balans met de vervanging van cellen die verloren gaan of met de vereiste groei. Op tumorcellen heeft het regelmechanisme geen invloed. Gezwellen kunnen we verdelen in benigne (goedaardige) tumoren en maligne (kwaadaardige) tumoren. Soms hebben benigne tumoren een premaligne karakter. Met andere woorden: goedaardige tumoren kunnen uiteindelijk ontaarden in kwaadaardige tumoren. 4 Een benigne tumor is een gezwel waarvan de cellen bij elkaar blijven liggen. Omdat de tumor groeit, drukken de tumorcellen de omgeving wel opzij, maar ze dringen zich niet tussen de gezonde cellen of organen in. Een benigne tumor is vaak omgeven met een kapsel van weefsel. Daardoor is de tumor gemakkelijk chirurgisch te verwijderen en komt de tumor bijna nooit terug. Met andere woorden: er ontstaat zelden een recidief. Benigne tumoren kunnen wel klachten geven. Dit komt meestal doordat zij door hun groei andere weefsels verdringen of afknellen. 4 Een maligne tumor is veel gevaarlijker. Dit komt door twee eigenschappen: 1. infiltratieve groei. De delende cellen van de maligne tumor dringen zich tussen de cellen van het omringende gezonde weefsel. Daar kunnen de tumorcellen zich verder gaan delen. Het gezonde weefsel raakt zo gevuld met abnormaal weefsel,

8.7 · Tumoren

257

dat het gezonde weefsel beschadigt. Het gezonde weefsel of orgaan kan zijn normale functie niet goed meer uitoefenen. 2. mogelijkheid om te metastaseren. Cellen van de kwaadaardige tumor kunnen losraken van het gezwel en via de bloed- of lymfebanen op andere plaatsen in het lichaam terechtkomen. Daar gaan ze zich weer delen en vormen zo een nieuwe tumor. Deze nieuwe tumor noemen we een metastase of uitzaaiing. 8.7.1

Indeling van tumoren

Tumoren kunnen worden ingedeeld naar het soort weefsel waaruit ze zijn ontstaan. Uit bijna elk weefseltype kunnen zowel goed- als kwaadaardige tumoren ontstaan. In het hoofd-halsgebied kunnen goed- en kwaadaardige gezwellen voorkomen. Gelukkig zijn de meeste tumoren die in de mond ontstaan goedaardig. (Pre)maligne aandoeningen in de mond hoeven bij tijdige ontdekking niet levensbedreigend te zijn. Goed onderzoek van de mondholte bij de normale periodieke controle is dus belangrijk. Als er al een (pre)maligne afwijking, zoals leukoplakie, wordt ontdekt, moet onderzoek uitwijzen of het om een goed- of kwaadaardige afwijking gaat. Tumoren die niet in de mondholte maar in de weke delen van hoofd en hals ontstaan, komen vaak aan het licht als gelet wordt op zogenoemde asymmetrieën. Normaal is het gezicht van een mens min of meer symmetrisch: de twee gezichtshelften lijken als ze gespiegeld worden op elkaar. Is de ene gelaatshelft duidelijk anders van vorm, bijvoorbeeld door een zwelling, dan spreken we van asymmetrie. De oorzaak hiervan moet in dat geval worden opgespoord. De anamnese van een patiënt met een zwelling kan al veel over de oorzaak aan het licht brengen. Een goedaardige tumor groeit zeer langzaam; de patiënt kan meestal niet precies aangeven hoe lang de zwelling al aanwezig is. Of de patiënt zegt dat hij al lang iets heeft gevoeld, maar zich er niet druk over heeft gemaakt, omdat er nauwelijks verandering merkbaar was. Bij een kwaadaardige tumor is de anamnese anders. Een dergelijke tumor groeit meestal sneller dan een benigne. Omdat de groei van een maligne tumor infiltratief én destructief (verwoestend) is, heeft de patiënt sneller verschijnselen als trismus, paralyse (verlamming) en pijn. Een zwelling die in twee of drie dagen is komen opzetten, is meestal een acute ontsteking, zoals een submukeus of subcutaan abces. Als de tandarts de tumor niet vertrouwt, is een vervolgafspraak noodzakelijk. Er wordt een afspraak gemaakt voor over twee weken om te zien of de afwijking verdwijnt. Als dat niet zo is, wordt de patiënt verwezen naar de MKA-chirurg voor nader onderzoek. In het ziekenhuis kan bijvoorbeeld een weefselmonster, een biopt, worden genomen. Op die manier kan worden onderzocht uit wat voor soort weefsel de tumor bestaat. Controleer (telefonisch) altijd of de patiënt zijn afspraak in het ziekenhuis is nagekomen. Elke zweer, wrat, zwelling of witte verkleuring in de mondholte, aan de lippen, de tong of de speekselklieren die niet binnen twee à drie weken spontaan is verdwenen, moet als kwaadaardig worden beschouwd tot het tegendeel is bewezen.

8

258

Hoofdstuk 8 · Mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

8.7.2

Tumoren in het hoofd-halsgebied

Alle soorten lichaamscellen kunnen in principe tumoren veroorzaken. Daarom kunnen ook alle cellen die bij de tand(vorming) betrokken zijn ontaarden en een tumor veroorzaken. We hebben dan te maken met odontogene tumoren. Bijvoorbeeld: 4 De cellen in een ameloblastoom lijken op ameloblasten. 4 Het odontoom is een goedaardig gezwel dat uitgaat van de odontoblasten. Dit komt slechts zelden voor. 4 Uit het cement kan een cementoom ontstaan, een neoplasma van de cementoblasten. Dit moet niet worden verward met hypercementose.

8

De behandeling van de odontogene tumoren bestaat in het algemeen uit chirurgische verwijdering. Naast de odontogene tumoren komen in de mondholte ook niet-odontogene tumoren voor. Een zwelling van een gingivapapil wordt een epulis genoemd. Een epulis kan zich vooral tijdens een zwangerschap ontwikkelen onder invloed van hormonale veranderingen (.fig. 8.21). De meest voorkomende tumor in de mondholte is het fibroom. Een fibroom is een fibreuze zwelling van het mondslijmvlies. De oorzaak van een fibroom is meestal een chronische irritatie, bijvoorbeeld door een slecht passende gebitsprothese of wang- of lipbijten. Als de oorzaak is verholpen, wordt het fibroom meestal vanzelf al kleiner (.fig. 8.22). In de kaken komt soms een osteoom of osteosarcoom voor. In de rest van het lichaam zijn deze afwijkingen vrij gemakkelijk te diagnosticeren. Maar in de kaken kunnen ook andere afwijkingen kunnen voorkomen, bijvoorbeeld odontogene ontstekingen. Dat maakt de diagnose hier moeilijker. Aan de speekselklieren kunnen zowel goed- als kwaadaardige tumoren voorkomen. Bij speekselkliertumoren gaat het om epitheliale tumoren. Het onderscheid tussen benigne en maligne is hier moeilijk te maken. Als bloedvaten gaan woekeren, noemen we dat een arterioveneuze malformatie. De meeste zijn bij de geboorte al aanwezig. Er is een vlek zichtbaar op het slijmvlies. De kleur is meestal rood of blauwrood. Een arterio-veneuze malformatie kan heel klein zijn, maar ook enkele centimeters groot. De meest voorkomende kwaadaardige tumor in de mondholte is het plaveiselcelcar­ cinoom. Dit kan overal in de mondholte optreden. De tumor ziet eruit als een zweer. Roken en alcoholgebruik worden als de belangrijkste oorzaken gezien. Het plaveiselcelcarcinoom zaait meestal via het lymfesysteem uit naar de kaak- of halslymfeklieren. Wanneer dit carcinoom niet vroegtijdig ontdekt wordt, heeft dit zeer ernstige gevolgen voor de patiënt. De tumor moet radicaal worden verwijderd. Dit kan tot zware verminking leiden (.fig. 8.23).

8.7 · Tumoren

. Figuur 8.21 Epulis.

. Figuur 8.22  Fibroom door een slecht passende prothese.

. Figuur 8.23  Plaveiselcelcarcinoom in de mondbodem.

259

8

260

Hoofdstuk 8 · Mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

8.7.3

8

Therapie bij tumoren

Tumoren kunnen op verschillende manieren worden behandeld. 4 Chirurgische verwijdering van het tumorweefsel. Bij een maligne tumor wordt er veel meer weefsel weggenomen dan bij een benige tumor. 4 Bestraling van het tumorgebied. Door bestraling wordt het weefsel zodanig beschadigd dat de cellen zich niet meer delen. Vaak wordt straling of radiotherapie ook na een chirurgische ingreep toegepast om restweefsel van de tumor te vernietigen of om (uitgroei van) metastasen tegen te gaan. Een vervelende bijwerking van bestraling is dat ook gezond weefsel wordt beschadigd. 4 Chemotherapie. Chemotherapie bestaat uit het toedienen van geneesmiddelen die de celdelingen afremmen of stopzetten, de zogenoemde cytostatica. Omdat deze middelen niet alleen de tumorgroei afremmen, maar ook de groei van de normale lichaamscellen, kan deze behandeling niet langdurig toegepast worden. Er worden rustpauzes tussen de cytostaticakuren ingebouwd. Het lichaam kan dan weer even ‘op adem’ komen. Ook deze therapie wordt vaak in combinatie met een andere vorm van therapie toegepast. 4 Dieet. Een dieet, bijvoorbeeld het moermandieet, kan een positieve invloed hebben op het genezingsproces van tumoren. Deze vorm van therapie is nog omstreden. Wanneer het hoofd-halsgebied bestraald moet worden, moet het gebit van tevoren worden onderzocht. Gebitselementen die moeilijk behandeld kunnen worden, of waarvan de prognose dubieus is, moeten verwijderd worden. Als het kan, moet dit ruim vóór de eerste bestraling gebeuren. Bestraling van de kaken remt namelijk het vermogen om te genezen. Mocht er tijdens de bestraling toch een extractie moeten worden uitgevoerd, dan kan dat problemen voor de genezing van de extractiewond opleveren. Ook vermindert bestraling van het hoofd-halsgebied de speekselproductie. Daardoor kan de mogelijkheid tot remineralisatie van het glazuur verminderen. Dit verhoogt de cariësgevoeligheid. Het is verstandig patiënten die bestraald worden in het hoofd-halsgebied extra fluoride te geven, bijvoorbeeld fluorideapplicaties of een fluoridemondspoelmiddel. Ook moet de mondhygiëne optimaal zijn. Elementen die in een tumor of in het gebied van een tumor staan, mogen niet worden geëxtraheerd. Er is namelijk een mogelijkheid van (hematogene) metastasering van de tumor. De genezingskans van een patiënt met een maligne tumor is afhankelijk van de grootte van de tumor en het soort tumor. De patiënt wordt genezen beschouwd als de tumor na vijf jaar niet is teruggekeerd en er geen metastasen zijn ontstaan. 8.8

Schisis

Patiënten met een schisis in de tandheelkundige praktijk zijn patiënten die een gespleten lip, kaak en/of gehemelte hebben. Een lipspleet (‘hazenlip’) of cheiloschisis komt in Nederland bij ongeveer één op de 800 baby’s voor en vrijwel altijd aan de bovenlip. Een lipspleet ontstaat tijdens de embryonale fase door het niet of niet goed samengroeien van een aantal uitstulpingen van het zich ontwikkelende hoofd. Deze fout treedt op in de tweede maand van de zwangerschap.

261

8.8 · Schisis

primair gehemelte

neusopening

foramen incisivum

a

b

lip

bovenkaak

c

uvula philtrum primair gehemelte

d

e

f

. Figuur 8.24  Het gehemelte, het tandvlees, de lip en de neus van ventraal gezien: a normaal; b unilaterale spleet van de lip die zich voortzet tot in de neus; c unilaterale spleet van de lip en de bovenkaak die zich voortzet tot het foramen incisivum; d bilaterale spleet in de lip en de kaak; e geïsoleerd gespleten gehemelte; f gespleten gehemelte gecombineerd met een unilaterale spleet in de kaak en de lip.

. Figuur 8.25 Cheilognathopalatoschisis.

De spleet kan variëren van een kleine indeuking in het lippenrood (incomplete hazenlip) tot een spleet die zelfs doorloopt tot in de bodem van de neusholte. In het laatste geval is ook de kaak erbij betrokken en spreken we van een gecombineerde lip-kaakspleet of cheilog­ nathoschisis. Een lipspleet kan enkelzijdig (unilateraal) of dubbelzijdig (bilateraal) zijn. Ook kan een combinatie van lip- en gehemeltespleet voorkomen. Dit noemen we een cheilognathopalatoschisis. Een gehemeltespleet, of palatoschisis, ontstaat doordat de linker en rechter processus palatinus in de middellijn niet goed met elkaar vergroeien. Normaal moet deze vergroeiing in de derde maand van de zwangerschap optreden (.fig. 8.24 en 8.25).

8

262

8

Hoofdstuk 8 · Mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

Over de oorzaken van schisis is nog niet veel bekend. Het lijkt een combinatie van erfelijke en exogene (van buiten komende) factoren. Ook de leeftijd van de moeder lijkt een rol te spelen: hoe hoger de leeftijd van de moeder tijdens de zwangerschap hoe groter de kans op schisis. Schisis kan een aantal problemen met zich brengen: 4 voedingsmoeilijkheden. Zuigen gaat namelijk niet goed. Het voedsel komt terug via de neus. Voor pasgeborenen wordt vaak een plastic gehemelteplaatje gemaakt om de spleet af te sluiten. Zo worden drinken makkelijker. Ook wordt een extra lange speen aan de zuigfles gebruikt. 4 spraakgebreken. Omdat de spieren zich onvoldoende ontwikkelen is praten moeilijk. Vaak kan de patiënt moeilijk articuleren. Ook kunnen schisispatiënten een nasale spraak hebben. 4 moeilijk schoon te houden gebit. Tanden rond de kaakspleet zijn soms niet aangelegd of van slechte kwaliteit. De groeirichting van de tanden is ook afwijkend. 4 infecties van de bovenste luchtwegen. Omdat de neusfunctie (vooral bij palatoschisis) verminderd is, kunnen infecties van de bovenste luchtwegen en het middenoor frequent optreden. Een lipspleet wordt meestal binnen drie maanden na de geboorte chirurgisch gecorrigeerd. Een gehemeltespleet wordt daarentegen pas gesloten als de patiënt 9 jaar oud is. Aan het sluiten van een gehemeltespleet gaat een hele voorbereidingsperiode vooraf. Bij een schisis groeit de bovenkaak niet normaal. Dit heeft ook gevolgen voor de stand van de neus. Er wordt dan ook vaak een neuscorrectie uitgevoerd. Correctie met behulp van orthodontische apparatuur is dikwijls noodzakelijk om de elementen in de buurt van de spleet in een optimale of betere stand te krijgen. Wanneer de aanwezige elementen orthodontisch zijn behandeld, kunnen na een operatie bepaalde prothetische voorzieningen, zoals een brug of een (partiële) prothese, de situatie verbeteren. Kinderen met een schisis worden dus vanaf hun geboorte totdat ze zijn uitgegroeid behandeld. De begeleiding wordt gedaan door een team van specialisten: het schisisteam. Hierin werken vele disciplines samen, waaronder een kinderarts, MKA-chirurg, plastisch chirurg, kno-arts, logopedist, orthopedagoog, orthodontist, maatschappelijk werker. 8.9

Chirurgie bij orthodontische afwijkingen

Een orthodontische afwijking is een afwijking in de tandstand of de kaakstand of in beide. Zo’n afwijking is vaak op zichzelf niet pathologisch, ongezond. Kaak- en tandstandafwijkingen kunnen niet harmonisch en niet mooi worden gevonden. Soms vloeien er klachten uit voort; bijvoorbeeld problemen bij het kauwen, praten, afbijten en kaakgewrichtsklachten op latere leeftijd. Het beste is een orthodontische behandeling op jeugdige leeftijd te laten plaatsvinden. Dan is het nog mogelijk de groei van de patiënt voor de behandeling te benutten. Wanneer orthodontische apparatuur, zoals een headgear of activator, gebruikt wordt,

8.9 · Chirurgie bij orthodontische afwijkingen

263

kan de groei van het maxillofaciale complex hierdoor beïnvloed worden. Deze groeibeïnvloeding is alleen mogelijk als een patiënt nog groeit. Behalve dat men groei en groeirichting kan beïnvloeden, kunnen tanden ook afzonderlijk verplaatst worden. Bij een volwassene is dit de enige mogelijkheid van orthodontische behandeling. Bij volwassenen duurt de behandeling vaak langer dan bij jeugdigen en zijn de behandelmogelijkheden beperkter. Bij volwassenen zijn kaakcorrecties alleen mogelijk via een kaakoperatie. Ook kunnen er bij jeugdigen te grote verschillen zijn in stand, vorm of in de afmeting van de bovenkaak en/of de onderkaak. Behandeling door de orthodontist alleen is dan niet genoeg. Er is ook een operatie nodig om de functie, bijvoorbeeld de beet, en soms de harmonie van het gezicht te herstellen. Wanneer een kaakrelatie (Angle-klasse II of III) chirurgisch gecorrigeerd wordt, spreken we van een osteotomie. Er zijn verschillende kaakoperaties mogelijk: 4 verplaatsen van de bovenkaak; 4 verplaatsen van de onderkaak; 4 verplaatsen van beide kaken; 4 verplaatsen van de kinpunt; 4 verplaatsen van het jukbeen. Vrijwel altijd is het nodig om voor de operatie de tanden en kiezen orthodontisch voor te behandelen en recht te zetten. Dit kan betekenen dat de patiënt eerst gedurende  circa twee jaar orthodontische apparatuur moet dragen om de tanden en kiezen in de juiste stand te brengen. De kaakoperatie wordt tijdens de beugelperiode uitgevoerd. Vaak is na de operatie nog orthodontische nabehandeling nodig. Bij een kaakverplaatsing van de bovenkaak, een Le-Fort-I-osteotomie, worden horizontale botsneden door de neusbijholten en door het neustussenschot aangebracht. De bovenkaak wordt zo losgemaakt van de schedel en kan in de juiste positie worden gezet. De kaak wordt gefixeerd met metaaldraadjes of plaatjes en schroeven. Soms is het nodig de boven- en onderkaak tijdelijk met metaaldraad op elkaar vast te zetten om een stabiel resultaat te verkrijgen. Dit noemen we intermaxillaire fixatie. De patiënt zal na de operatie een tijd lang vloeibare voeding moeten gebruiken en pas na verloop van tijd weer normaal kunnen eten (.fig. 8.26). Bij een kaakverplaatsing van de onderkaak, een sagittale splijtingsosteotomie, worden verticale botsneden in het corpus mandibulae aangebracht. Het elementdragende deel van de kaak kan nu verplaatst worden ten opzichte van de ramus mandibulae. De kaakdelen worden gefixeerd met plaatjes en schroeven. Na de sagittale splijtingsosteotomie kan het gevoel van de lip en kin gedurende enige weken tot maanden verminderd zijn. Meestal herstelt het gevoel zich, maar in sommige gevallen voelt de onderlip na een jaar toch nog anders aan (.fig. 8.27). Naast de hiervoor genoemde osteotomieën kan gekozen worden om een deel van de kaak te verplaatsen. Dit heet een segmentosteotomie. Een voorbeeld hiervan is verplaatsing van de kinpunt.

8

264

Hoofdstuk 8 · Mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

8

8 mm

5 mm

. Figuur 8.26  Osteotomie van de bovenkaak.

8.10

Fracturen

8.10.1 Kaakfracturen

Onder een fractuur verstaan we een (bot)breuk. Net zoals bij veel andere fracturen is de oorzaak van een kaakfractuur meestal een trauma, van buitenaf inwerkend geweld. Een trauma kan onder diverse omstandigheden optreden, bijvoorbeeld bij ongevallen in het verkeer of bij het beoefenen van sport. Afhankelijk van de plaats en de kracht van het trauma, kunnen de kaken op één of meer plaatsen breken. zz Onderkaakfractuur

Onderkaakfracturen komen voor ter plaatse van de kaakkopjes, de ramus mandibulae, het corpus, de kaakhoek en de kin (.fig. 8.28). Bij een onderkaakfractuur valt voornamelijk een forse zwelling aan de weke delen op. Inspectie van de mondholte geeft een malocclusie te zien: de occlusie klopt niet meer. De breukdelen van de onderkaak zijn ten opzichte van elkaar verplaatst. De therapie van een onderkaakfractuur moet erop gericht zijn de occlusie te herstellen. Wanneer alleen de onderkaak gebroken is, gaat dit relatief gemakkelijk door de elementen van de onderkaak in occlusie te brengen met de elementen boven. Bij de curatieve methode worden de

265

8.10 · Fracturen

. Figuur 8.27  Osteotomie van de onderkaak.

6 5

7

4

3

1

2

. Figuur 8.28  Mogelijke fractuurlijnen bij een onderkaakfractuur.

8

266

Hoofdstuk 8 · Mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

. Figuur 8.29  Fixatie van boven- en onderkaak ten opzichte van elkaar.

8

breukvlakken met behulp van een spalk die aan de gebitselementen wordt vastgemaakt, weer tegen elkaar bevestigd. Door na het spalken van de kaken afzonderlijk de bovenen de onderspalk aan elkaar te bevestigen met elastieken of metalen ligaturen, zijn de boven- en onderkaak ten opzichte van elkaar te immobiliseren (intermaxillaire fixatie). De fractuur kan nu genezen. Een andere mogelijkheid om de breukdelen bij een kaakfractuur vast te zetten is door middel van een metalen plaat. Met schroeven wordt de plaat in het bot vastgezet. Bij deze operatieve methode is het dan niet nodig de onder- en bovenkaak aan elkaar te spalken (.fig. 8.29). Hoewel de oorzaak van een onderkaakfractuur, zoals gezegd, meestal een trauma is, zijn ook andere oorzaken mogelijk: pathologische processen die zich in de kaken afspelen kunnen het kaakbot zodanig verzwakken dat spontaan een fractuur optreedt. Dergelijke processen zijn onder andere (odontogene) cysten, een tumor of een geïmpacteerd element. zz Bovenkaakfractuur

Bovenkaakfracturen worden als volgt geclassificeerd: 4 Le-Fort-I-fractuur. Een horizontaal verlopende fractuur van de maxilla, waarbij het breukvlak juist boven de wortelpunten van de gebitselementen, over de neusbodem, dwars door de kaakholten en de linker en rechter processus pterygoideus verloopt. 4 Le-Fort-II-fractuur. Deze fractuur wordt ook wel piramidefractuur genoemd, vanwege het piramideachtige verloop van het breukvlak. De neusbrug is gebroken, de breuk loopt door de orbitae en door de wanden van beide kaakholten naar achteren. Er is dus sprake van een fractuur van de bovenkaak en de neus. 4 Le-Fort-III-fractuur. Er is een hoge horizontale fractuur, waarbij de bovenkaak, de neus en beide jukbeenderen zijn losgebroken van de schedelbasis. Het gehele aangezicht is meestal naar beneden en naar achteren verplaatst. Als het zachte gehemelte hierbij op de tong zakt kan de ademweg belemmerd raken. Er ontstaat een levensgevaarlijke situatie. Bovenkaakfracturen kunnen ook weer curatief of operatief behandeld worden (.fig. 8.30, 8.31 en 8.32).

8.10 · Fracturen

267

. Figuur 8.30 Le-Fort-I-fractuur.

. Figuur 8.31 Le-Fort-II-fractuur.

zz Jukboogfractuur

Een fractuur van de jukboog of zygoma ontstaat bij geweld aan de zijkant van het gezicht. De patiënt krijgt een ‘blauw oog’ en omdat de jukboog zich naar binnen verplaatst, ontstaat er een afvlakking of deuk in het gezicht. Als de n. infraorbitalis beklemd raakt, heeft de patiënt een doof gevoel in zijn wang en bovenlip. Hij kan ook dubbelzien (.fig. 8.33).

8

268

8

Hoofdstuk 8 · Mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

. Figuur 8.32 Le-Fort-III-fractuur.

. Figuur 8.33 Zygomafractuur: a vooraanzicht; b van onderaf bezien.

8.10.2 Fractuur van gebitselementen

Het is mogelijk dat een gebitselement onder invloed van geweld dat van buitenaf inwerkt, fractureert of afbreekt. Afhankelijk van de kracht en de plaats waarmee dit geweld toeslaat, werkt die klap door op de plaats waar het element breekt. Hoe de fractuur moet worden behandeld hangt af van de plaats waar de breuk zich bevindt (.fig. 8.34). Bij een fractuur tot in het glazuur of (net) in het dentine zal de therapie een hoekopbouw zijn. Bij een fractuur tot in de pulpa kan, afhankelijk van de vorm van de exponatie en het stadium waarin de wortelvorming zich bevindt, gekozen worden voor een directe

8.10 · Fracturen

269

. Figuur 8.34  Fracturen van de gebitselementen: a fractuur tot in het glazuur; b fractuur tot in het dentine; c fractuur tot in de pulpa.

. Figuur 8.35 Wortelfractuur.

overkapping of voor een zenuwbehandeling in de vorm van een extirpatie of een amputatie. Daarna kan een hoekopbouw (eventueel met een wortelstift) worden gemaakt. Een fractuur van de wortel is niet zo eenvoudig te verhelpen. De prognose is nogal dubieus. Samenwerking van tandarts (endodontische behandeling, wortelstift) en kaakchirurg (verwijderen van het afgebroken worteldeel) kan gewenst zijn (.fig. 8.35).

8

270

Hoofdstuk 8 · Mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

zz Uitgeslagen tand

Bij een gebitselement dat door trauma is verplaatst (luxatie) of geheel is uitgeslagen (Extrusie of avulsie) is het belangrijk de tand zo snel mogelijk weer op zijn plaats terug te zetten. Als een tand minder dan twee uur buiten de alveole is geweest, kan hij worden teruggeplaatst en gespalkt. Het is wel belangrijk dat het periodontium niet is uitgedroogd. Als een patiënt contact opneemt omdat zijn tand is uitgeslagen, is het advies zo snel mogelijk naar de praktijk te komen en de tand in melk of onder de tong te bewaren. Alleen blijvende elementen worden gereponeerd, melkelementen niet. 8.11

8

Afwijkingen aan de speekselklieren

Bij de anatomie van hoofd en hals in 7H. 1 zijn de speekselklieren al aan de orde geweest. De drie paar grote speekselklieren, de glandula parotis, de glandula sublingualis en de glandula submandibularis, zorgen samen met kleine speekselkliertjes voor de speekselproductie. Zoals aan alle organen kunnen aan de speekselklieren ziekten, zoals ontstekingen en tumoren, voorkomen. Afwijkingen aan de speekselklieren kunnen worden onderzocht met onder andere de volgende methoden: 4 sialometrie (meten van de speekselvloed); 4 sialochemie (meten van de samenstelling van het speeksel); 4 sialografie (met behulp van contrastvloeistof worden speekselkliergangen röntgenologisch zichtbaar gemaakt). 8.11.1 Speekselstenen

Speekselsteenvorming, ook wel sialolithiasis genoemd, ontstaat door kalkafzetting in de afvoergang of in de speekselklier zelf. Een speekselsteen noemen we ook wel een sialoliet. Soms is er slechts één speekselsteen en soms ook meerdere kleine. De grootte kan variëren van enkele millimeters tot enkele centimeters. De steen ontstaat door afzetting van kalkzouten. Het merendeel van de speekselstenen komt voor in de hoofdafvoergang van de gl. submandibularis. Dit komt omdat het speeksel van deze klier viskeus is en de afvoergang lang. In veel gevallen ondervindt de patiënt weinig of geen klachten van de steen. Soms treden duidelijk klachten op in de vorm van pijnlijke zwelling bij de kaakhoek, vooral voor en tijdens de maaltijden. De speekselstenen zijn meestal zichtbaar op röntgenfoto’s en op deze manier kan de diagnose worden gesteld. Wanneer het om een klein steentje gaat, lukt het wel eens om de steen uit de afvoergang te masseren. Anders kan de steen bij klachten onder plaatselijke verdoving worden verwijderd. 8.11.2 Bof

Een virale ontsteking van de glandula parotis noemen we parotitis epidemica oftewel de bof. De bof komt meestal voor tussen het vijfde en vijftiende levensjaar. Een typisch

8.12 · Afwijkingen aan de mondslijmvliezen

271

kenmerk van de bof is dat de oorspeekselklieren zo opgezwollen zijn dat de oorlelletjes gaan afstaan. De bof heeft een incubatietijd van ongeveer drie weken. Dat wil zeggen, dat er ongeveer drie weken liggen tussen het tijdstip van besmetting met het bofvirus en het opzwellen van de speekselklieren. De zwelling blijft meestal één tot twee weken bestaan. Als kinderziekte is de bof onschuldig. Iemand die de bof heeft gehad is levenslang immuun voor het bofvirus. Als een volwassene de bof krijgt, is er kans op complicaties. Het virus heeft namelijk voorkeur voor de hersenvliezen, de alvleesklier en de mannelijke geslachtsorganen. Dit kan ernstige gevolgen hebben. Daarom worden kinderen gevaccineerd tegen de bof. 8.11.3 Speekselkliercysten

Soms raakt een klein speekselkliertje in de lip beschadigd, bijvoorbeeld door een bijttrauma, en ontstaat er een slijmophoping in de vorm van een cyste. Deze mucokèle is een enigszins blauw doorschemerende zwelling met een afmeting van enkele millimeters tot soms wel meer dan een centimeter. De behandeling bestaat uit chirurgische verwijdering van het speekselkliertje. Het is belangrijk dat al het klierweefsel wordt verwijderd, anders komt de mucokèle terug (.fig. 8.36). Een speekselkliercyste kan ook ontstaan in de mondbodem. Deze wordt een ranula of kikkergezwel genoemd. Ook hier bestaat de behandeling uit chirurgische verwijdering van het speekselkliertje (.fig. 8.37). 8.11.4 Syndroom van Sjögren

Het naar Sjögren genoemde syndroom is een immuunziekte die wordt gekenmerkt door droge mond, droge ogen en gewrichtsontstekingen. Soms zijn de glandulae parotes gezwollen. De ziekte komt vooral voor bij vrouwen van middelbare en oudere leeftijd. Door de xerostomie (droge mond) kunnen ontstekingen van de mondhoeken ontstaan en een glad aspect van de tong. Ook is het gebit gevoeliger voor cariës en dan met name voor wortelcariës. De behandeling is gericht op het bestrijden van de symptomen. 8.12

Afwijkingen aan de mondslijmvliezen

Ook ernstige mondafwijkingen beginnen als kleine laesies. Als de afwijking nog klein is, is het moeilijk een goede diagnose te stellen. Alle verkleuringen en verhevenheden moeten worden onderzocht om uit te sluiten dat het om (een voorstadium van) een ernstige afwijking gaat. Afwijkingen aan het mondslijmvlies kunnen op verschillende manieren ingedeeld worden: 4 op locatie; 4 op kleur; 4 of ze al dan niet kwaadaardig zijn; 4 of ze al dan niet afschraapbaar zijn.

8

272

8

Hoofdstuk 8 · Mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

. Figuur 8.36 Mucokèle.

. Figuur 8.37 Ranula.

In dit boek is gekozen voor een indeling op kleur. 8.12.1 Witte afwijkingen aan het mondslijmvlies zz Linea alba

Linea alba is de benaming voor een witte, verheven lijn in het wangslijmvlies, die horizontaal loopt ter hoogte van het occlusale vlak. Meestal komt de afwijking dubbelzijdig voor. Hij wordt veroorzaakt door een chronische, mechanische irritatie van de gebitselementen bij het dichtbijten. Linea alba is onschuldig en behandeling is niet nodig (.fig. 8.38).

8.12 · Afwijkingen aan de mondslijmvliezen

273

. Figuur 8.38  Linea alba.

. Figuur 8.39 Wangbijten.

zz Wangbijten

Wangbijten, of in het Latijn morsicatio buccorum, is het gevolg van een gewoonte. De patiënt is zich hier niet altijd bewust van. Door het chronisch wang (of lip)bijten raakt het slijmvlies beschadigd en ontstaat een witachtige, schilferige verandering. Hoewel de afwijking niet kwaadaardig is, is het verstandig de patiënt op zijn gewoonte te wijzen (.fig. 8.39). zz Stomatitis nicotina

Stomatitis is een ontsteking van het hele mondslijmvlies en vaak ook van de lippen. Stomatitis nicotina wordt veroorzaakt door roken en dan vooral bij pijprokers. Voornamelijk het gehemelteslijmvlies toont witte veranderingen met daarin rood ontstoken openingen van de accessorische speekselkliertjes. De afwijking kan pijnlijk zijn en verdwijnt zodra de gewoonte wordt gestopt (.fig. 8.40).

8

274

Hoofdstuk 8 · Mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

. Figuur 8.40  Stomatitis nicotina.

8

. Figuur 8.41  Lichen planus: a reticulaire vorm; b erosieve vorm.

zz Lichen planus

De oorzaak van de huidafwijking lichen planus is onbekend; hij komt bij 0,5–2 % van de bevolking voor. Op de huid ontstaan kleine verhevenheden die kunnen samenvloeien tot een grote plaque. Bij een derde van de mensen met lichen planus op de huid, komt het ook op de mondslijmvliezen voor. Voorkeursplaatsen zijn het wangslijmvlies, de tong en de lippen, maar ook de gingiva kan zijn aangetast. Er bestaat een rode en een witte variant. De witte variant uit zich als plaques of webachtige vormen. Deze zijn niet pijnlijk. De rode of erosieve variant kan een branderig en pijnlijk gevoel veroorzaken. Behandeling bestaat uit lokale applicatie van corticosteroïden. Vooral de erosieve vorm heeft een neiging zich kwaadaardig te ontwikkelen. Jaarlijkse controle wordt geadviseerd in verband met dit premaligne karakter (.fig. 8.41) zz Leukoplakie

Leukoplakie is een term voor een overwegend witte en niet-afschraapbare afwijking die niet als een andere afwijking gedefinieerd kan worden. Leukoplakie heeft een premaligne of precancereus karakter: in ongeveer 5 % van de gevallen gaat de aandoening over in een plaveiselcelcarcinoom. Voorkeursplaatsen zijn het wangslijmvlies, de tongranden en de mondbodem. Meestal betreft het patiënten ouder dan 40 jaar. Roken wordt als een

8.12 · Afwijkingen aan de mondslijmvliezen

275

. Figuur 8.42 Leukoplakie.

. Figuur 8.43 Candidose.

oorzaak gezien. Stoppen met roken kan de afwijking doen verdwijnen. Mocht dit niet gebeuren, dan is ingrijpen noodzakelijk. Kleine leuoplakiëen kunnen chirurgisch worden verwijderd. Grote en diffuse leukoplakieën worden met CO2-laserexcisie of CO2-laserverdamping verwijderd. Iedere patiënt met leukoplakie of die leukoplakie heeft gehad moet langdurig en regelmatig worden gecontroleerd (.fig. 8.42). zz Candidose

Candidose is een schimmelinfectie veroorzaakt door Candida albicans. Bij ongeveer 40 % van de bevolking kan C. albicans in de mondholte worden gevonden. Pas wanneer de schimmel klinisch zichtbare afwijkingen vertoont, noemen we het candidose. De infectie krijgt een kans bij ongunstige lokale factoren als een slechte mondhygiëne, droge mond en bestraling in het mondholtegebied. Algemene oorzakelijke factoren zijn afweerstoornissen, diabetes mellitus en geneesmiddelengebruik. Candidose uit zich in de mond als witte, verheven afschraapbare plaques op het wangslijmvlies, de tongranden, het gehemelte en de oropharynx. Bij de erythemateuze vorm heeft het slijmvlies een glad en rood aspect en voelt pijnlijk aan. Behandeling bestaat uit het toedienen van een antischimmelmiddel, zoals nystatine (.fig. 8.43).

8

276

Hoofdstuk 8 · Mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

8.12.2 Rode/roodblauwe afwijkingen aan het mondslijmvlies zz Gingivitis

Gingivitis is een reversibele ontsteking van de gingiva. Deze wordt veroorzaak door bacteriën in tandplaque. Gingivitis wordt uitgebreid besproken in 7H. 7 Parodontologie. zz Gingivahyperplasie

Wanneer het tandvlees gezwollen is, maar geen tekenen van ontsteking vertoont, is er sprake van gingivahyperplasie. De afwijking kan erfelijk zijn. Het kan ook ontstaan bij gebruik van het geneesmiddel diphantoïne (tegen epilepsie). De gebitselementen kunnen in ernstige gevallen geheel door de hyperplasie bedekt worden. Behandeling bestaat uit het chirurgisch verwijderen van de overmaat aan tandvlees (.fig. 8.44). zz Poetstrauma

8

Bij een foute poetsgewoonte, waarbij hard wordt geschrobd, kan het tandvlees beschadigd raken. Er ontstaan oppervlakkige schaafwondjes die niet verward moeten worden met de erosieve vorm van lichen planus. Wanneer de manier van poetsen wordt aangepast, genezen de schaafplekken binnen enkele dagen (.fig. 8.45). zz Stomatitis prothetica

Stomatitis prothetica is een ontsteking van de slijmvliezen onder een gebitsprothese. Mogelijk speelt C. albicans een rol bij deze afwijking. Behandeling bestaat uit controle van de pasvorm van de prothese. De patiënt wordt geadviseerd zijn prothese regelmatig te reinigen en ‘s nachts uit te doen (.fig. 8.46). 8.12.3 Gele afwijkingen aan het mondslijmvlies zz Fordyce spots

Het mondslijmvlies bevat kleine talgkliertjes. Wanner deze oppervlakkig (ectopisch) liggen, zijn ze zichtbaar als gelige, iets verheven plekjes. Ze zijn vooral te vinden in het wangslijmvlies en de lippen. De plekjes zijn onschuldig (.fig. 8.47). 8.12.4 Donkere verkleuringen van het mondslijmvlies zz Metaalpigmentatie

Wanneer metaaldeeltjes in de slijmvliezen terechtkomen, ontstaat een blauwzwarte verkleuring. Bijvoorbeeld wanneer een amalgaamrestauratie wordt uitgeboord en het slijmvlies beschadigd is. In het verleden werden apexresecties afgesloten met amalgaam. De amalgaampigmentatie is dan in de regio van de wortelpunt te vinden. Deze metaalverkleuringen zijn permanent en onschuldig (.fig. 8.48).

8.12 · Afwijkingen aan de mondslijmvliezen

. Figuur 8.44 Gingivahyperplasie.

. Figuur 8.45 Poetstrauma.

. Figuur 8.46  Stomatitis prothetica.

277

8

278

Hoofdstuk 8 · Mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

. Figuur 8.47  Fordyce spots.

8

. Figuur 8.48  Amalgaam tattoo.

zz Raciale pigmentatie

Een veelvoorkomende bruinzwarte verkleuring van de gingiva is raciale pigmentatie. Personen met een donkere huidskleur hebben vaak ook donker tandvlees. Karakteristiek voor raciale pigmentatie is dat het over de gehele gingiva voorkomt. Het is een onschuldig fenomeen (.fig. 8.49). zz Maligne melanoom

Een maligne melanoom is een kwaadaardige woekering van melaninepigment producerende cellen. Van de maligne melanomen ontstaat 1 % in de mond. Er kunnen metastasen ontstaan door verspreiding van tumorcellen via het bloed en het lymfestelsel. Behandeling bestaat uit chirurgische verwijdering, maar de prognose is tamelijk ongunstig. De kans dat iemand vijf jaar na het stellen van de diagnose nog leeft is 15 tot 20 %. Dit komt omdat de tumor vaak recidiveert (terugkomt) en makkelijk uitzaait (.fig. 8.50).

8.12 · Afwijkingen aan de mondslijmvliezen

279

. Figuur 8.49  Raciale gingivapigmentatie.

. Figuur 8.50  Maligne melanoom.

8.12.5 Ulcererende afwijkingen aan het mondslijmvlies zz Aften

Aften zijn pijnlijke ulceraties (zweertjes) in de mond. Meestal zijn ze een paar millimeter groot, maar bij sommige mensen kunnen ze een centimeter groot worden. Aften komen bij 20 % van de bevolking voor. De oorzaak is niet bekend. Wel kunnen stress, hormonale veranderingen, trauma en overgevoeligheid voor bepaalde voedingsmiddelen mede factoren zijn voor het ontstaan van aften. Bijzonder is dat aften vooral voorkomen bij personen die niet roken. Voorkeursplaatsen zijn vooral de onverhoornde mondslijmvliezen, zoals de mucosa en de mondbodem. De zweertje hebben meestal een grijsgele kleur en zijn omgeven door een rode hof. Vooral als er voedsel langskomt, zijn aften erg pijnlijk. Ze genezen vanzelf binnen één à twee weken. Van sommige spoelmiddelen en tandpasta’s wordt beweerd dat ze effectief zijn tegen aften, maar wetenschappelijk bewijs is er niet. In zeer ernstige gevallen worden corticosteroïden voor lokaal gebruik voorgeschreven (.fig. 8.51).

8

280

Hoofdstuk 8 · Mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

. Figuur 8.51 Aften.

8

. Figuur 8.52  Traumatisch ulcus.

zz Traumatisch ulcus

Door trauma kunnen de slijmvliezen dusdanig beschadigd raken dat een ulcus ontstaat. Voorbeelden hiervan zijn ernstige drukplaatsen bij een niet goed passende prothese en een anesthesie-ulcus. Door een anesthesievloeistof te gebruiken met een vasoconstrictor kan de bloedtoevoer zodanig worden afgesloten dat weefsel afsterft. Dit komt voornamelijk voor bij anesthesie in het stugge slijmvlies van het gehemelte. Ook deze ulceratie geneest vanzelf (.fig. 8.52). zz Herpessimplexinfectie

Ulceraties van het mondslijmvlies kunnen veroorzaakt worden door het herpessimplexvirus. Bij het eerste contact met het virus ontstaat een primaire infectie. Er zijn dan nog geen antilichamen in het bloed gevormd. De patiënt kan hier flink ziek van zijn met koorts en algemene malaise. Wanneer de blaasjes later terugkomen, spreken we van een recidiverende of secundaire infectie. De patiënt wordt hier verder niet ziek van. In

8.13 · Afwijkingen aan het kaakgewricht

281

. Figuur 8.53  a Herpes labialis; b herpes op het gehemelte.

tegenstelling tot aften komen herpetiforme blaasjes vooral op de verhoorde slijmvliezen voor zoals de aangehechte gingiva, het gehemelte en de lippen. Besmetting vindt meestal al op kinderleeftijd plaats en wel via speeksel. De blaasjes genezen vanzelf binnen één à twee weken. Antivirale middelen helpen alleen als ze al in een vroeg stadium worden gebruikt. De blaasjes zijn nog niet zichtbaar, maar de patiënt voelt wel dat ze er aan komen (.fig. 8.53). 8.13

Afwijkingen aan het kaakgewricht

Afwijkingen aan het kaakgewricht vertonen vaak een samenhang. Er is dan mogelijk sprake van een craniomandibulaire disfunctie, afgekort CMD. 8.13.1 Slijtage en verlies van tandweefsel

Om een afwijking op de juiste wijze te kunnen diagnosticeren, worden eerst de drie verschillende vormen van slijtage aan de gebitselementen behandeld. 1. Het fysiologische (= normale) slijtageproces van gebitselementen door het onderlinge contact bij kauwen en slikken heet attritie. Hoewel glazuur een uitzonderlijk hard materiaal is, kan het toch afslijten. 2. De pathologische slijtage van het tandmateriaal noemen we abrasie. Deze slijtage treedt op door abnormale mechanische processen, zoals abnormale mondgewoonten (knarsetanden, nagelbijten, pijp vastklemmen tussen de tanden) en de schurende werking van (sommige) tandpasta’s (.fig. 8.54). 3. Het pathologisch verlies van tandsubstantie onder invloed van chemische processen noemen we erosie. Het cariësproces valt niet onder het begrip erosie. Erosie komt voor bij fabrieksarbeiders die met chemische stoffen (zuren) werken, en bij mensen die (veel) zure dranken drinken of fruit eten. Deze drie afwijkingen kunnen ook gecombineerd voorkomen.

8

282

Hoofdstuk 8 · Mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie

. Figuur 8.54 Abrasie a door knarsen; b door een verkeerde poetsgewoonte.

8.13.2 Trismus

8

Een trismus is een beperking van de mondopening. Het is een relatief begrip: de maximale mondopening verschilt immers per persoon. Het verschijnsel kan meer dan één oorzaak hebben. Bekend is de tijdelijke trismus als gevolg van operatieve verwijdering van een verstandskies in de onderkaak. De zwelling en de vochtophoping in de spieren en de omgevende weke delen belemmeren het uitrekken van de kauwspieren, waardoor de mond minder ver kan worden geopend. Een trismus na verwijdering van een verstandskies zal vaak ongeveer een week duren. Er zijn echter gevallen waarbij de trismus langdurig aanhoudt. De oorzaak hiervan kan zijn: 4 een gewrichtsontsteking, artritis; 4 een verstijving van het kaakgewricht, een ankylose; 4 neuromusculaire stoornissen zoals deze voorkomen bij het hierna te behandelen pijndisfunctiesyndroom. In het algemeen zal een trismus behandeld worden door de oorzaak weg te nemen. Een warmtelamp en oefening van de spieren helpen de beweeglijkheid te vergroten. 8.13.3 Pijndisfunctiesyndroom

Het pijndisfunctiesyndroom uit zich met de volgende symptomen: 4 uitstralende pijn in het kaakgewricht, vaak lijkend op oorpijn; 4 trismus en soms zelfs ‘op slot zitten’ van de kaken. ’s Morgens bij het ontwaken zit de mond dicht; pas na enig ‘manipuleren’ kan de onderkaak weer worden bewogen; 4 een vermoeid gevoel in de onderkaak, ter hoogte van het kaakgewricht. De oorzaak van deze symptomen is een neuromusculaire disfunctie als gevolg van: 4 een niet-optimale occlusie en articulatie van het gebit; 4 mondgewoonten zoals tandenknarsen (bruxisme) en nagelbijten; 4 stress.

8.13 · Afwijkingen aan het kaakgewricht

283

De behandeling moet erop gericht zijn de oorzaken weg te nemen of op zijn minst te bestrijden. Bij een niet-optimale occlusie en articulatie betekent dit proberen een en ander te verbeteren. Dit is niet gemakkelijk, net zomin als het tegengaan van vreemde mondgewoonten. Voor dit laatste moeten de spieren leren ontspannen. 4 Spierontspanning is te bereiken door over de elementen een beetverhoging aan te brengen. Vaak is dit een verhoging van (weekblijvende) kunsthars of rubber. De spieren moeten dan een ander neuromusculair patroon aanleren, de spanning van de spieren moet verminderen. Vaak blijkt de therapie met behulp van een beetverhoging erg succesvol. 4 Samen met instructies aan de patiënt om inspannende kaakbewegingen zo veel mogelijk achterwege te laten, kan de behandeling de klachten zelfs helemaal doen verdwijnen. Omdat vreemde mondgewoonten of parafuncties nogal eens onopgemerkt voorkomen, kan het helpen wanneer de partner of anderen in de omgeving van de patiënt hem erop attent maken. Door de patiënt er telkens aan te herinneren, kan men zijn mondgewoonten in gunstige zin beïnvloeden. 4 Een nieuwe behandelmethode is de kauwspieren te injecteren met botulinetoxine, bekend onder de merknaam Botox. Door een kleine hoeveelheid bolulinetoxine in de musculus masseter te injecteren, wordt deze spier een stuk minder krachtig. Zo wordt overbelasting van het kaakgewricht voorkómen. Botulinetoxine is na twaalf tot zestien weken uitgewerkt en de behandeling moet dus regelmatig worden herhaald. 8.13.4 Luxatie en subluxatie

Het komt in de praktijk nogal eens voor dat een patiënt na een behandeling de mond niet meer kan sluiten. Met enig proberen lukt het toch wel de onderkaak op zijn plaats te brengen. In dit geval is er sprake van een subluxatie. Als de patiënt zelf niet in staat is de onderkaak weer in de normale positie te krijgen, spreken we van een luxatie. Om deze toestand te verhelpen, is kennis van de bouw van het kaakgewricht noodzakelijk: het kaakkopje (processus condylaris) is over het laagste punt van het gewrichtsuitsteeksel van het os temporale, het tuberculum articulare, heen geschoten. De onderkaak is ‘uit de (gewrichts)kom geschoten’. Om hem weer in de gewrichtskom terug te plaatsen (te reponeren) moet het kaakkopje eerst naar beneden worden gebracht, waarna het over het tuberculum articulare heen weer in de kom kan schieten. Het reponeren van de mandibula gaat als volgt. De tandarts plaatst zijn beide duimen stevig op de kauwvlakken van de onderelementen en pakt met zijn andere vingers de onderrand van de kaak vast. Nu kan de onderkaak naar onderen bewogen worden en hij schiet dan vaak vanzelf naar achteren, weer in de kom. De oorzaak van (sub)luxaties is meestal een te ruim gewrichtskapsel of abnormale slijtage in het kaakgewricht. Aan de patiënt moet verteld worden dat hij de mond niet al te ver mag openen en dat hij geeuwen met wijdopen mond zo veel mogelijk moet voorkomen.

8

285

Implantologie 9.1 Inleiding – 286 9.2 Materiaal en osseo-integratie – 286 9.3 Indicatie en anamnese – 288 9.4 Onderzoek en planning – 289 9.5 Plaats en aantal implantaten in edentate situaties – 291 9.6 Soorten implantaten – 291 9.7 Operatieve fase – 293 9.8 Prothetische fase – 295 9.9 Nazorg en onderhoud – 296

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV 2016 B. Duizendstra-Prins, Tandheelkundige kennis voor tandartsassistenten, Basiswerk AG, DOI 10.1007/978-90-368-0963-4_9

9

286

Hoofdstuk 9 · Implantologie

9.1

9

Inleiding

Een tandheelkundig implantaat is een kunstwortel, die meestal van titanium is vervaardigd. Het implantaat wordt in het kaakbot aangebracht ter vervanging van één of meer gebitselementen die verloren zijn gegaan of nooit zijn aangelegd. Het implantaat kan dienen als basis voor een kroon, een brug of een partiële of volledige gebitsprothese. In Nederland werden in eerste instantie veruit de meeste implantaten in de onderkaak geplaatst met als doel een verankering voor de overkappingsprothese te bieden: het klikgebit. De laatste jaren vindt toepassing als fundament voor een kroon of brug steeds vaker plaats. Voordelen van implantaten ten opzichte van conventionele oplossingen: 4 Een verloren gegaan, of niet-aangelegd gebitselement kan door een vaste oplossing worden vervangen, zonder de buurelementen daarbij te betrekken. 4 Een implantaat kan een vaste oplossing bieden in vrij-eindigende situaties. Waar men vroeger tot een uitneembare prothese was veroordeeld, kunnen nu vaste constructies worden vervaardigd zoals een brug. 4 In edentate kaken kunnen implantaten een vaste brugconstructie dragen of dienen als houvast voor of drager van een overkappingsprothese (.fig. 9.1 en 9.2).

9.2

Materiaal en osseo-integratie

Een implantaat kan pas functioneren als het stevig is verankerd in het kaakbot. Daarnaast is het van belang dat het materiaal waaruit het is vervaardigd weefselvriendelijk (biocompatibel) en onschadelijk voor het lichaam is. Tevens moet het voldoende sterk zijn; het mag niet breken of vervormen. Halverwege de vorige eeuw ontdekte de Zweedse orthopedisch chirurg Brånemark bij toeval dat bot aan titanium kan vastgroeien. Hij noemde dit verschijnsel ‘osseo-integratie’. In 1965 plaatste Brånemark de eerste titanium schroef in een mens. In 1967 werd de eerste brugconstructie op implantaten in een onderkaak geplaatst. Uit vele onderzoeken die op de ontdekking van Brånemark volgden, is gebleken dat titanium een goede, duurzame verbinding met bot kan aangaan. Er bestaat direct contact tussen bot en implantaat. Deze verankering is dus wezenlijk anders dan die van een natuurlijk gebitselement, waarbij de verbinding wordt gevormd door het parodontaal ligament. Tegenwoordig zijn de meest gebruikte implantaten nog steeds van titanium gemaakt. Er is in de afgelopen jaren veel onderzoek gedaan naar osseo-integratie van implantaten. Daarbij gaat het om de vraag hoe bot zich gedraagt ten opzichte van een vreemd lichaam, dat een implantaat uiteindelijk is. Niet alleen het vastgroeien van het implantaat is van belang. De aanwezigheid van bot is ook bepalend voor de ondersteuning van de gingiva en voor een gezond en esthetisch fraai eindresultaat rondom bijvoorbeeld een kroon of brug. De onderzoeken naar osseo-integratie hebben geleid tot een grote variatie in vormgeving en oppervlaktestructuur van implantaten. Veelal wordt de ruwheid van het implantaatoppervlak bereikt door het titanium te bewerken door middel van zandstralen en

287 9.2 · M  ateriaal en osseo-integratie

. Figuur 9.1  Voorbeeld van een titanium implantaat.

. Figuur 9.2  Implantaat ter vervanging van de 22: a solo-opname; b in de mond.

etsen met zuur. Hiermee probeert men een zo ruw mogelijk oppervlak te verkrijgen. Hoe ruwer het oppervlak, hoe beter de osseo-integratie. De kwaliteit van het kaakbot bepaalt mede de lengte van de periode die nodig is om voldoende osseo-integratie te verkrijgen. In de onderkaak is dat doorgaans korter dan in de bovenkaak. Dat heeft te maken met het feit dat in de bovenkaak meer spongieus (zacht) bot aanwezig is en in de onderkaak meer corticaal (hard) bot. Afhankelijk van lokale omstandigheden duurt de osseo-integratie tussen de twee en vijf maanden. Na die tijd kan het implantaat belast worden. Ook in de sterkte van het materiaal van het implantaat zijn er ontwikkelingen. Zo zijn er implantaten op de markt die zijn gemaakt van een legering van titanium en zirkonium. Deze legering zou sterker zijn dan titanium alleen. Iedere fabrikant heeft zijn eigen ideeën over de wijze waarop de mesostructuur of suprastructuur op of in het implantaat kan worden bevestigd, nadat de implantaten zijn vastgegroeid. De mesostructuur is de drukknop of steg die op implantaten wordt beves-

9

288

Hoofdstuk 9 · Implantologie

tigd, waarop de overkappingsprothese (suprastructuur) wordt vastgezet. De suprastruc­ tuur is bijvoorbeeld de gebitsprothese of de kroon of brug die op de mesostructuur of rechtstreeks op het implantaat wordt bevestigd. Er is een grote variatie in verbindingsmogelijkheden tussen de diverse implantaatmerken. 9.3

9

Indicatie en anamnese

Zoals hiervoor vermeld, kunnen implantaten op verschillende manieren worden toegepast. Het plaatsen van een implantaat is de afgelopen jaren een steeds beter te voorspellen ingreep geworden. Daarmee is niet gezegd dat andere oplossingen hebben afgedaan. Een basisvereiste is de aanwezigheid van voldoende kaakbot. Als dat er niet (meer) is, kan in veel gevallen met behulp van augmentatietechnieken bot of kunstbot worden aangebracht op de te implanteren plek. Soms kan dat gelijktijdig met het plaatsen van de implantaten, maar vaak niet. Ook het aangebrachte bot moet dan eerst vastgroeien. Opgeteld bij de osseo-integratieperiode (ingroeiperiode) van de implantaten ontstaat dan een langdurig behandeltraject. Augmentatie betekent letterlijk vermeerdering. In dit geval gaat het om die technieken waarbij met bot of kunstbot het aanwezige botvolume kan worden ‘vermeerderd’ om een implantaat te kunnen plaatsen. Hoewel behandeling met implantaten de laatste jaren steeds betaalbaarder is geworden, blijft het een kostbare ingreep. Zeker als meerdere elementen moeten worden vervangen. Daarnaast laat de algemene gezondheid of de tandheelkundige gezondheid implanteren soms niet toe. Tenslotte is het esthetisch resultaat lang niet altijd voorspelbaar of is er tussen buurelementen te weinig ruimte (.fig. 9.3). Voorgaande zorgt ervoor dat bij het maken van een behandelplan zorgvuldig naar alle alternatieven moet worden gekeken. Implantaten kunnen in het plan een goede rol vervullen, maar soms is een andere oplossing beter of wenselijker. Bij verlies van één enkel gebitselement kan bijvoorbeeld ook een (ets)brug gemaakt worden. Een frameprothese kan een zeer bevredigende en relatief eenvoudige oplossing zijn ter vervanging van een groter aantal verloren gegane gebitselementen. Behalve de hiervoor omschreven situaties zijn er contra-indicaties die een behandeling met behulp van implantaten onmogelijk maken. 4 Zo kan uit de anamnese bijvoorbeeld blijken dat een patiënt vanwege botontkalking (osteoporose) of ter bestrijding van uitzaaiingen (metastasen) van bepaalde kankersoorten bisfosfonaten als medicatie heeft gekregen. Dergelijke medicijnen verstoren soms het botmetabolisme zodanig dat ingrepen in het bot tot ernstige complicaties kunnen leiden. Implanteren is dan niet aan de orde. 4 Ook na bestraling van het hoofd-halsgebied is ernstige terughoudendheid geboden. 4 Het mondonderzoek kan uitwijzen dat er sprake is van onbehandelde parodontitis of dat de mondhygiëne onvoldoende is. 4 Er kan ook te weinig kaakhoogte zijn om implantaten te kunnen plaatsen. 4 Hoewel door veel behandelaars roken niet als absolute contra-indicatie wordt gezien, is wel bewezen dat rokers een veel grotere kans op mislukken van een implantaatbehandeling hebben dan niet-rokers.

289 9.4 · O  nderzoek en planning

. Figuur 9.3  Brug op implantaten.

Implantaten zijn vanwege de onomkeerbaarheid van de behandeling alleen zinvol toe te passen als vooraf een uitgebreid behandelplan is opgesteld. 4 In het behandelplan moet duidelijk zijn welke resultaten de patiënt van de behandeling verwacht of mag verwachten. 4 Omgekeerd moet vaststaan wat precies het probleem is dat de patiënt door middel van implantaten wil laten verhelpen. Hierbij kunnen ook psychologische aspecten een rol spelen. Als een patiënt het verlies van zijn natuurlijke dentitie niet kan accepteren en eerdere pogingen met gebitsprotheses niet tot een bevredigend resultaat hebben geleid, moet men zich afvragen of het verbeteren van de retentie van de prothese door het plaatsen van implantaten ook het acceptatieprobleem oplost. Bij het overwegen van een behandeling met behulp van implantaten is een goede anamnese van groot belang. 9.4

Onderzoek en planning

Bij het tandheelkundig klinisch onderzoek wordt onder andere gekeken naar: 4 de vorm en mate van resorptie van het kaakbot; 4 de conditie van de mucosa; 4 de intermaxillaire verhoudingen.

9

290

Hoofdstuk 9 · Implantologie

. Figuur 9.4  Röntgenfoto’s bij een edentate patiënt met ernstig geresorbeerde kaken: a laterale schedelfoto; b OPG waarbij de protheses gedragen worden.

9

Model- en röntgenonderzoek zijn nodig voor het opstellen van een behandelplan. In edentate (tandeloze) situaties wordt altijd een OPT-opname (orthopantomogram) gemaakt en soms een laterale schedelfoto. In het geval van een enkeltandsvervanging kan soms volstaan worden met een solo-opname. In complexe situaties kan ook gebruik worden gemaakt van de ‘cone-beam’-CT-scan. Via deze CBCT-scan kan een driedimensionaal beeld van het kaakbot en de omliggende structuren worden verkregen. Door een OPT of CBCT-scan is zo informatie te verkrijgen over de ligging van bijvoorbeeld de canalis mandibularis of de sinus maxillaris. Met de huidige digitale verwerkingsmogelijkheden van röntgenfoto’s is beeldvertekening te corrigeren. Als dat goed gebeurt, kan op de röntgenfoto een goede inschatting gemaakt worden van de juiste afmetingen van de kaakwal en of de beschikbare ruimte voldoende is voor een implantaat (.fig. 9.4). Soms blijkt dat het kaakbot zover is geresorbeerd dat het aanbrengen van een implantaat niet mogelijk is. Met augmentatietechnieken kan de kaak dan soms zodanig worden aangepast dat het plaatsen van implantaten later alsnog mogelijk is. In de behandelingsplanning wordt er altijd naar gestreefd de plaats van de implantaten zó te kiezen dat de uiteindelijke kauwbelasting zo veel mogelijk in de asrichting (axiaal) zal zijn. Wanneer er meer implantaten worden gepland, kan het nodig zijn deze zo veel mogelijk parallel te plaatsen. Het verdient aanbeveling om bij het toepassen van implantaten gebruik te maken van zogenoemde backward planning. Daarbij wordt eerst gekeken hoe de uiteindelijke oplossing eruit moet komen te zien. Dat kan met behulp van bijvoorbeeld een set-up. Als de vorm en positie van de toekomstige kroon, brug of prothese vaststaan, kan worden gekeken waar het implantaat dan idealiter moet worden geplaatst. Als dan blijkt dat er ter plekke geen of onvoldoende bot is, moet of bot worden aangebracht op de juiste plek of moet het plan worden aangepast, waarbij een minder optimaal eindresultaat wordt bereikt. Het maken van een goede planning vooraf voorkomt zo teleurstelling achteraf. Het spreekt voor zich dat de samenwerking tussen de leden van het tandheelkundig team optimaal moet zijn. De behandelend tandarts is hierin de centrale figuur. De tandtechnicus wordt betrokken bij de planning en zal de uiteindelijke suprastructuur maken die door de tandarts wordt geplaatst. Indien de tandarts niet zelf implanteert, zal ook een kaakchirurg of tandarts-implantoloog bij de behandeling betrokken worden. De assistente en mondhygiënist hebben een belangrijke rol in de voorlichting en nazorg.

291 9.6 · Soorten implantaten

. Figuur 9.5  Mesostucturen op implantaten: a drukknoppen; b stegconstructie.

9.5

Plaats en aantal implantaten in edentate situaties

Na extractie van een gebitselement verdwijnt het alveolaire bot geleidelijk. Dit proces wordt resorptie genoemd. Na totaalextractie van alle eigen elementen zal een groot deel van het kaakbot waar de tanden en kiezen in hebben gestaan verdwijnen. In de bovenkaak wordt de prothese behalve door de processus alveolaris ook door het gehemelte (palatum) gedragen. Het bot ter plaatse van het palatum is niet onderhevig aan resorptie. In de onderkaak wordt de prothese voor het overgrote deel gedragen door de processus alveolaris. Door het voortgaande proces van resorptie heeft met name de onderprothese na verloop van tijd onvoldoende retentie. In deze situatie wordt vaak gebruikgemaakt van de mogelijkheden die implantaten bieden. Er worden meestal twee implantaten geplaatst in de hoektandstreek. Hierop wordt een drukknop- of stegconstructie gemaakt (de mesostructuur) waarop de overkappingsprothese vastgeklikt wordt. De prothese rust in de frontale regio minder op de mucosa, heeft veel meer stabiliteit en zal veel minder makkelijk loskomen. Als naast houvastproblemen pijn of irritatie van de slijmvliezen een rol speelt – zoals bij mensen met het syndroom van Sjögren, die een chronisch speekselgebrek en daarmee een erg droge mond hebben – worden er vier implantaten geplaatst. De overkappingsprothese rust dan grotendeels op de implantaten (.fig. 9.5). 9.6

Soorten implantaten

De keuze voor een bepaald implantaatsysteem is onder andere afhankelijk van de te vervaardigen mesostructuur of suprastructuur (enkeltandsvervanging, vaste brugconstructie of drukknop- of stegconstructie voor een overkappingsprothese), de beschikbare hoeveelheid bot en de bekendheid van de behandelaar met de beschikbare systemen. Implantaten kunnen in één fase of in twee fasen geplaatst worden. 4 Eén-fase-implantaten worden in één zitting geplaatst. Het grootste deel van het implantaat bevindt zich in het kaakbot. Een klein deel van het implantaat overbrugt de mucosa en is in de mondholte zichtbaar. Na de osseo-integratieperiode kan op het

9

292

Hoofdstuk 9 · Implantologie

. Figuur 9.6  a Twee-fasenimplantaat; b één-fase-implantaat.

9 . Figuur 9.7  a Healing abutments op de implantaten; b vormgeving van de gingiva.

implantaat direct een kroon, brug, of verankering voor een uitneembare voorziening worden bevestigd. 4 Twee-fasenimplantaten worden ook in één zitting geplaatst, maar na plaatsen in het kaakbot overdekt met mucosa. Na de osseo-integratieperiode worden de implantaten via een tweede chirurgische ingreep weer opgezocht, waarna een hea­ lingabutment (afdekschroef die het tandvlees in een gewenste vorm laat genezen) wordt geplaatst. Nadat de mucosa zich in een aantal weken naar de vorm van het healingabutment heeft gevormd, kan begonnen worden met de vervaardiging van een definitieve voorziening. In de twee-fasentechniek is dat doorgaans een kroon of brug. In esthetisch veeleisende situaties kan het nodig zijn om de mucosa met behulp van meerdere noodvoorzieningen zodanig vorm te geven dat het resultaat aan de verwachtingen voldoet (.fig. 9.6 en 9.7).

293 9.7 · O  peratieve fase

. Figuur 9.8  a De boormal is in de mond geplaatst. b De kaak is geprepareerd.

9.7

Operatieve fase

Hierna wordt globaal de procedure beschreven voor het plaatsen van een twee-­ fasenimplantaat. Er moet gewerkt worden onder steriele omstandigheden. De behandeling vindt plaats onder plaatselijke verdoving. 4 Opklappen van het mucoperiost. Er worden enkele incisies in de mucosa gemaakt, waarna de mucosa en het onderliggende periost worden afgeschoven. Het kaakbot wordt nu zichtbaar. 4 Eventuele correcties van het kaakbot. De plaats van de implantaten wordt bepaald en scherpe botranden of oneffenheden worden gecorrigeerd. 4 Preparatie. Het verdient de voorkeur om waar mogelijk gebruik te maken van een boormal of boorsjabloon. Eerst worden met een zogeheten ‘pilotdrill’ de plaats en de richting aangegeven. Daarna wordt de preparatie met de eerste boor vormgegeven. Bij het boren in bot mag geen warmte worden ontwikkeld, aangezien dit afsterven van het bot (necrose) tot gevolg heeft. De boor wordt daarom gekoeld. Koeling vindt plaats met een steriele fysiologische zoutoplossing. Na preparatie met de eerste boor kunnen de lengte en richting worden gecontroleerd door een lengtemeter in de preparatie te plaatsen en daarmee zowel klinisch als röntgenologisch de richting en de diepte te beoordelen. In dat stadium zijn aanpassingen in richting en diepte nog mogelijk. Naast lengte en diepte dient eventuele parallelliteit te worden gecontroleerd (.fig. 9.8). 4 Aanbrengen van het implantaat. Als richting en lengte correct zijn, wordt met opeenvolgende boren het implantaatbed verder geprepareerd tot de juiste diameter. Na preparatie kan met behulp van een schroeftap vooraf schroefdraad worden aangebracht. Ten slotte wordt het implantaat steriel in het bot aangebracht. Het implantaat wordt van een intern afdekschroefje voorzien. 4 Botaugmentatie. In sommige gevallen is aanvullende opbouw van (kunst)bot noodzakelijk. Het (kunst)bot wordt aangebracht en in de juiste vorm gepositioneerd. Over het kunstbot wordt een oplosbare (resorbeerbare) membraan aangebracht.

9

294

9

Hoofdstuk 9 · Implantologie

. Figuur 9.9  Stappen tijdens de operatieve fase: a voor de operatie. b Het mucoperiost is opgeklapt en het bot is geprepareerd. c De implantaten zijn aangebracht. d Het mucoperiost is teruggeplaatst en gehecht.

4 Sluiten van de mucosa. Het mucoperiost wordt teruggeklapt en zeer nauwkeurig gehecht. Tijdens genezing van het slijmvlies mogen geen perforaties naar het implantaat ontstaan. In sommige gevallen nemen het implantaat en de eventuele botopbouw meer ruimte in dan het mucoperiost toelaat. Door het periost (beenvlies) te klieven ontstaat meer flexibiliteit van de lap, waardoor de wond alsnog spanningsvrij kan worden gesloten. 4 Inheling. Er volgt nu een periode van rust, waarin het implantaat volledig onbelast in het bot moet vastgroeien. 4 Vrijleggen. Afhankelijk van de botkwaliteit, de stabiliteit van het implantaat tijdens het plaatsen en de al dan niet aanwezige botaugmentatie, wordt na een periode van drie tot vijf maanden door een kleine incisie of een speciaal stans-mesje het implantaat weer opgezocht. De afdekschroef wordt verwijderd en vervangen door een heal­ ingabutment. De gingiva geneest hieromheen en de bovenkant van het implantaat blijft nu in de mond zichtbaar en steekt iets boven het tandvlees uit (.fig. 9.9).

295 9.8 · P  rothetische fase

gezond parodontium tand

implantaat niveau b.w. aanhechting horizontale vezels verticale vezels

parodontaal ligament

. Figuur 9.10  Het verschil tussen osseo-integratie bij een implantaat en het parodontale ligament bij een natuurlijk element.

9.8

Prothetische fase

De vervolgbehandeling is afhankelijk van de geplande suprastructuur. Als het gaat om de vervaardiging van kroon- en brugwerk of van een gebitsprothese, wordt verwezen naar de hoofdstukken die daarover handelen. In de kern is er geen wezenlijk verschil met de vervaardiging van een constructie op implantaten. Een ­uitgebreide verhandeling hierover is hier daarom niet aan de orde. Wel een paar ­aandachtspunten. Implantaten zitten rigide (onbeweeglijk) vast in het kaakbot. Ze hebben geen parodontaal ligament. Het bot ligt direct tegen de implantaten aan. Er is dus geen sprake van resilientie (indrukbaarheid). De eigen elementen hebben vezels in het parontaal ligament die voor enige vering zorgen. In verband met dit verschil is het belangrijk dat de kronen of bruggen op implantaten bij dichtbijten pas meedoen in occlusie bij maximaal dichtbijten. De technicus en de tandarts dienen hiermee bij de vervaardiging van de suprastructuur rekening te houden, door de kronen in ontspannen occlusie iets te laag te maken (.fig. 9.10). Bij het opstellen van de gebitselementen in de gebitsprothese is het belangrijk dat er voldoende vrijheid is in de beweging van de prothese naar voren (proaal) en naar de zijkanten (lateraal). Dit heet articulatievrijheid. Zeker in het geval de onderprothese is bevestigd op implantaten en de bovenprothese op een edentate kaak rust, bestaat anders het risico dat mensen met hun onderprothese, hun bovenprothese losbijten. De vormgeving van welke constructie op implantaten dan ook dient te allen tijde zodanig te zijn dat grondige en zorgvuldige reiniging van de implantaten met de supraof mesostructuur mogelijk is. De technicus en de tandarts dienen hiermee rekening te houden bij ontwerpen en vormgeven van de definitieve voorziening (.fig. 9.11).

9

296

Hoofdstuk 9 · Implantologie

9

. Figuur 9.11  Het vervaardigen van een steg. a Afdekschroeven in de mond. b In de implantaten worden afdrukposts geschroefd die in de definitieve afdruk achterblijven. c De tandtechnicus heeft implantaatanalogen in gips gegoten. d De stegconstructie op het model; e en in de mond.

9.9

Nazorg en onderhoud

Een perfecte mondhygiëne en optimale nazorg zijn onontbeerlijk voor het behoud van implantaten op lange termijn. Net als bij een natuurlijk element kan rond een implantaat plaque- en tandsteenvorming optreden, met als gevolg tandvleesontsteking en ­botverlies. Ontsteking van de gingiva en daarmee gepaard gaand botverlies noemen we peri-implan­ titis. Regelmatige controles, minimaal eenmaal per jaar, en het maken van röntgenfoto’s zijn nodig om afwijkingen vroegtijdig op te sporen. Tijdens een nazorgafspraak wordt de staat van het parodontium rondom het implantaat beoordeeld. Het implantaat wordt

297 9.9 · N  azorg en onderhoud

. Figuur 9.12  Bloeding na sonderen bij peri-implantitis.

waar nodig rondom met plastic of keramische instrumenten gereinigd. Metalen instrumenten kunnen krassen veroorzaken in het metaal van het implantaat. Dit is niet wenselijk, omdat dit een retentieplaats vormt voor tandplaque. Eventueel wordt naast het schoonmaken van de implantaten een aanvullende mondhygiëne-­instructie gegeven. Het verdient aanbeveling om tijdens een eerste controle nulmetingen uit te voeren van onder andere de pocketdiepte rondom een implantaat. Hierbij worden de pocketdiepten genoteerd. Tijdens iedere nazorgafspraak kunnen de nieuwe metingen vergeleken worden met de nulmetingen. Zo kan worden beoordeeld of de gezondheid van de gingiva en het bot stabiel is. Ook kan de situatie röntgenologisch en met lichtbeelden worden vastgelegd. In het verloop van de tijd kunnen de nulmetingen behulpzaam zijn om de situatie rondom een implantaat kritisch te volgen (.fig. 9.12).

9

299

Prothetische tandheelkunde 10.1 Inleiding – 300 10.2 Gevolgen van verlies van elementen en steunweefsel – 300 10.2.1 Anatomische veranderingen van de mondholte – 301

10.3 Anamnese en onderzoek – 301 10.3.1 Anamnese – 302 10.3.2 Klinisch onderzoek – 302 10.3.3 Aanvullend onderzoek – 306

10.4 Prothesen – 306 10.4.1 Volledige prothese – 307 10.4.2 Volledige immediaatprothese – 320 10.4.3 Overkappingsprothese – 322 10.4.4 Volledige prothese bij maxillofaciale prothetiek – 324 10.4.5 Partiële prothese – 325

10.5 Rebasing/relining en reparaties – 329 10.6 Preprothetische chirurgische ingrepen – 330 10.7 Behandeling van tandeloze patiënten met vergevorderd slinken van de kaak – 333 10.7.1 Chirurgische behandeling van de onderkaak – 333

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV 2016 B. Duizendstra-Prins, Tandheelkundige kennis voor tandartsassistenten, Basiswerk AG, DOI 10.1007/978-90-368-0963-4_10

10

300

Hoofdstuk 10 · Prothetische tandheelkunde

10.1

Inleiding

Prothetische tandheelkunde is het onderdeel van de tandheelkunde dat zich bezighoudt met het herstellen van de kauwfunctie en het er weer goed uit laten zien van de patiënt, als gebitselementen en hun steunweefsel (kaak, wortelcement, periodontium en tandvlees) helemaal of gedeeltelijk verloren zijn gegaan. In de prothetische tandheelkunde maakt men onderscheid tussen de volledige en de partiële (gedeeltelijke) prothetiek. Het hangt af van het aantal missende elementen of er een volledige of partiële prothese gemaakt wordt; deze kunnen dan weer vast of uitneembaar zijn. 10.2

10

Gevolgen van verlies van elementen en steunweefsel

De gevolgen van het verlies van elementen, met als gevolg tandeloos (edentaat) zijn, zijn talrijk. 4 Als eerste wordt de kauwfunctie door het verlies van elementen verstoord. Men kan minder goed kauwen en/of afbijten en door het verlies van contact tussen boven- en onderkaak ontstaat er een minder vaste, onstabiele sluiting tussen de beide kaken in ruststand. Dit verlies aan steun kan weer leiden tot klachten van het kaakgewricht. 4 Het tweede, voor de patiënt heel belangrijk, is het uiterlijk. Het wordt tegenwoordig steeds minder geaccepteerd dat iemand één of meerdere elementen mist, vooral als dit goed zichtbaar is. Het is ondenkbaar geworden dat iemand volledig tandeloos en zonder prothese rondloopt. 4 Ten derde hebben veel mensen moeite met het verliezen van tanden en/of kiezen. Het voelt als een teken van ouder worden en kan een gevoel van onzekerheid meebrengen. Bij het verlies van elementen kunnen zich de volgende verschijnselen voordoen. Bij verlies van frontelementen: 4 De ondersteuning van de lip verdwijnt, de patiënt krijgt een ingevallen gezicht met rimpeltjes om de lippen. 4 Afbijten wordt moeilijker of gaat helemaal niet meer. 4 Hangende mondhoeken. 4 Het praten wordt lastiger; zingen, fluiten en muziekinstrumenten bespelen gaat bijna niet meer. Bij verlies van kiezen: 4 Hangende mondhoeken: de patiënt kan veel verder dichtbijten, doordat de kiezen dit niet meer tegenhouden, waardoor er kloofjes in de mondhoeken kunnen ontstaan (ragaden). In deze kloofjes loopt steeds speeksel, waardoor ze kunnen gaan ontsteken (cheilosis) (.fig. 10.1). 4 Doordat men niet goed meer kan kauwen, wordt de spijsvertering verstoord. 4 Kaakgewrichtsklachten: de patiënt belast de kaakgewrichten meer en verkeerd, met als gevolg pijn in het gewricht, knappen van het gewricht en last van vermoeide spieren tijdens of na het kauwen.

301

10.3 · Anamnese en onderzoek

. Figuur 10.1 Cheilosis.

a

b

. Figuur 10.2  Resorptie: dwarsdoorsneden: a situatie met eigen tanden en kiezen; b situatie bij voortschrijdende resorptie; de afstand tussen de kaakwallen wordt steeds groter.

10.2.1 Anatomische veranderingen van de mondholte

Elementen en steunweefsel zijn sterk van elkaar afhankelijk. Na verlies van steunweefsel kan verlies van elementen optreden. Nadat elementen verloren zijn gegaan, ontstaat er een lege tandkas (alveole) en slinkt het bot. Dit leidt tot minder hoge en dikke kaakwallen. Resorptie van de kaakwallen is meteen na de extractie het grootst, wordt daarna minder, maar gaat het verdere leven door. In de onderkaak slinkt het bot meer na verlies van elementen dan in de bovenkaak (.fig. 10.2). Als beide kaken tandeloos zijn ontstaat er meer ruimte tussen boven- en onderkaak en dus ook meer ruimte voor de tong. Als deze ruimte niet wordt opgevuld met een prothese kan de tong (grotendeels een spier) groter worden en meer plaats innemen. 10.3

Anamnese en onderzoek

Een goede anamnese en goed mondonderzoek, eventueel aangevuld met röntgen- en modelonderzoek, zijn belangrijk om de patiënt en zijn tandheelkundig probleem beter te kunnen beoordelen.

10

302

Hoofdstuk 10 · Prothetische tandheelkunde

10.3.1 Anamnese

10

De anamnese bevat alle mondelinge en schriftelijke informatie van de kant van de patiënt. Deze gegevens zijn nodig om risico’s tijdens een tandheelkundige behandeling voor de patiënt en tandarts uit te sluiten en om de behandeling met succes te laten plaatsvinden. De anamnese bevat persoonsgegevens, gezondheidsgegevens en tandheelkundige gegevens. We kunnen te maken krijgen met twee groepen patiënten, namelijk patiënten die geheel tandeloos zijn en patiënten die gedeeltelijk tandeloos zijn. 1. Als de patiënt al tandeloos is en een prothese heeft, wil men van de patiënt horen wat de problemen zijn met de prothese en vooral wat zijn verwachtingen zijn van een nieuwe prothese. Vaak zijn er problemen met houvast (retentie) van met name de onderprothese of problemen met het uiterlijk. Een goede uitleg van de tandarts met betrekking tot de mogelijkheden en onmogelijkheden schept de juiste verwachtingen bij de patiënt en kan teleurstellingen en acceptatieproblemen van de nieuwe prothese voorkomen. 2. Is een patiënt gedeeltelijk tandeloos of nog in het bezit van al zijn tanden en kiezen (zoals wanneer een patiënt vraagt om een totaalextractie) dan is het belangrijk om te weten waarom de patiënt al zijn elementen kwijt wil en wil overgaan op een prothese. Vaak komen dan vroegere tandheelkundige problemen naar voren. De patiënt kan bang zijn voor (uitgebreide) behandelingen of parodontale problemen of veel tandbederf hebben. De patiënt schat de waarde van zijn nog aanwezige elementen dan negatief in. 10.3.2 Klinisch onderzoek

Na de anamnese gaat de tandarts over tot het klinisch onderzoek. Extraoraal onderzoek (buiten de mond): 4 mogelijke zwellingen in het gezicht (palperen van de lymfeklieren); 4 controle van de spieraanhechtingen; 4 controle van de kaakgewrichten op knappen (bij openen of sluiten van de onderkaak); 4 mogelijke onregelmatigheden in de huid en kleur van de huid; 4 esthetiek (uitzien) en profiel van het gezicht. Eventuele opmerkingen worden genoteerd. Dan wordt begonnen met het onderzoek in de mond (. fig. 10.3). In de mond let de tandarts op de volgende aspecten: 4 de conditie van de eventueel aanwezige elementen; 4 de mondhygiëne van de patiënt; 4 mogelijke afwijkingen aan het steunweefsel; 4 de weke delen zoals lippen, tong, lipbandjes, gehemelte, mondbodem, keelholte, keelamandelen en voorhof van de mond (het gedeelte van de mond dat zich voor de tanden bevindt) en afwijkingen aan voorgaande;

10.3 · Anamnese en onderzoek

303

. Figuur 10.3  Edentate bovenkaak.

4 botafwijkingen en kaakvorm: zijn er ondersnijdingen, scherpe botranden of botuitgroeisels aanwezig; hoe staan de onder- en bovenkaak ten opzichte van elkaar; hoe zijn de vorm en hoogte van de tubers. zz Onderzoek van de huidige prothese

Als de patiënt tandeloos is, wordt de huidige prothese bekeken op de eigenschappen waaraan een goede prothese moet voldoen. De esthetiek: 4 Hoe is de stand, de vorm en de kleur van de tanden en kiezen? 4 Hoe is de lipvulling? Lijkt het gezicht ingevallen? 4 Hoe is de kleur van de kunsthars van de prothesebasis? 4 Hoe oud zijn de tanden en kiezen en zijn deze beschadigd? 4 Retentie en stabiliteit van de prothese: is het houvast verminderd door het slinken van de kaak of zijn de randen van de prothese te lang of te kort? 4 Verticale relatie van de onder- en bovenkaak. Gekeken wordt naar beethoogte (de afstand tussen twee punten, één boven de mond en één onder de mond, terwijl de patiënt de elementen op elkaar heeft), rusthoogte (de afstand tussen deze punten als de patiënt rechtop zit en de spieren in het gezicht ontspannen zijn) en freeway space (ruimte tussen elementen in onder- en bovenkaak in rusttoestand. De rusthoogte minus de beethoogte is de freeway space; deze is gemiddeld 2–3 mm). Bij slinken van de kaak zal de freeway space toenemen (.fig. 10.4, 10.5 en 10.6). 4 Horizontale relatie van de onder- en bovenkaak. Gekeken wordt naar de maximale occlusie (de elementen van onder- en bovenkaak hebben zo veel mogelijk contact), de centrale relatie (contactpositie waarbij de kaakkop het meest naar achteren en boven in het gewricht is geduwd. Dit is de meest ontspannen positie voor de spieren. Er mogen geen grote afwijkingen tussen de maximale occlusie en centrale relatie zijn en de articulatie (bewegen van de occlusievlakken van de onderkaak tegen die van de bovenkaak, dit kan naar voren (protrale beweging) zijn of naar links en rechts

10

304

Hoofdstuk 10 · Prothetische tandheelkunde

67

10

. Figuur 10.4  Sagittale doorsnede van een gebit met elementen. De patiënt zit in rusthouding. De rusthoogte is 67 mm. Tussen de elementen van onder- en bovenkaak is een ruimte van ±2 mm (freeway space). Wanneer de patiënt dichtbijt, wordt een beethoogte van ±65 mm gevonden.

58 67

a

b

. Figuur 10.5  Sagittale doorsnede van een edentate patiënt. Na het maken van de prothese is aanzienlijke resorptie van de kaakwallen opgetreden: a de rusthoogte is 67 mm, er bestaat een grote freeway space; b de beethoogte is veel te laag.

305

10.3 · Anamnese en onderzoek

. Figuur 10.6  a Juiste beethoogte; b te lage beethoogte.

a

b

. Figuur 10.7  Gebalanceerde articulatie. a Schematische weergave van de molaarrelatie in een prothese bij maximale occlusie in dwarsdoorsnede. b Bij het zijdelings bewegen van de onderkaak maken de (pre)molaren links én rechts contact. Dit voorkomt kantelen van de prothese en wordt gebalanceerde articulatie genoemd.

(zijdelingse of laterale beweging)). Bij een prothese willen we graag een gebalanceerde articulatie. Dit is een articulatie waarbij in de kiezenstreek bij het naar links en rechts schuiven van de onderkaak ten opzichte van de bovenkaak zowel links als rechts contact tussen de elementen blijft bestaan. Wanneer dit niet zo is, gaat de prothese op de kaakwal kantelen, hij komt los of irriteert de slijmvliezen. Bij het bewegen van de occlusievlakken naar voren (protrale beweging) is contact tussen de frontelementen van boven- en onderkaak niet gewenst, omdat dan kanteling van de prothese optreedt (.fig. 10.7). 4 Onderhoud van de prothese: is de prothese schoon of zit er veel aanslag op? Gevraagd wordt hoe vaak de patiënt de prothese schoonmaakt en waarmee. Als de tandarts de huidige prothese heeft bekeken, kan hij zich een oordeel vormen over de oorzaken waardoor de prothese niet goed meer functioneert. Het kan zijn dat de prothese slecht past en irritatie veroorzaakt van de onderliggende weefsels. Er ontstaan pijnlijke drukplaatsen. Voordat een nieuwe prothese gemaakt wordt, moeten geïrriteerde weefsels genezen zijn. Dit kan worden bereikt door de prothese een paar dagen uit te laten, te lange randen in te korten en/of door de prothese aan de binnenzijde op te vullen met een tissue-conditioner. Dit is een zelfuithardende kunstharssoort. De tissue-conditioner blijft week en heeft een geringe hechting aan de prothesebasis. Bij goed gebruik heeft het materiaal een helend en masserend effect op de onderliggende weefsels. Het brokkelt echter makkelijk af, zodat het gebruik slechts tijdelijk kan zijn.

10

306

Hoofdstuk 10 · Prothetische tandheelkunde

10.3.3 Aanvullend onderzoek zz Röntgenonderzoek

Aanvullende röntgeninformatie kan van belang zijn om volledig geïnformeerd te zijn over de toestand van de onder- en bovenkaak. Afwijkingen die op röntgenfoto’s te zien zijn en die de gezondheid van de patiënt schaden of die het maken van een prothese bemoeilijken, zijn: wortelresten, geïmpacteerde elementen zoals verstandskiezen of de cuspidaten in de bovenkaak, vreemde lichamen zoals amalgaamresten, enzovoort of andere afwijkingen aan de botstructuren. Voor het röntgenologisch onderzoek kunnen we gebruikmaken van een gewone tandfilm (de solo-opname) of een overzichtsfoto van onder- en bovenkaak (OPT of orthopantomogram). Bij een niet- of gedeeltelijk tandeloze patiënt kunnen gebitsmodellen gemaakt worden voor nader onderzoek. Aan de hand van alle verkregen informatie kan de tandarts een behandelplan opstellen en bekijken wat een goede oplossing is voor de tandheelkundige problemen van de patiënt. 10.4

10

Prothesen

Zoals we al eerder zagen, kunnen we te maken krijgen met verschillende groepen patiënten, te weten: 4 de geheel tandeloze (edentate) patiënt; 4 de patiënt die in één kaak tandeloos is en in de andere kaak nog (alle) elementen heeft, en die zijn restelementen wil behouden; 4 de patiënt die in de onderkaak en/of bovenkaak elementen mist en daardoor kauwklachten of klachten wat betreft uiterlijk heeft en de restelementen wil behouden; 4 de patiënt die nog enkele of alle elementen heeft en alle elementen wil laten trekken om op een volledige boven- en onderprothese over te gaan. De patiënt die zijn nog aanwezige elementen wil behouden kan geholpen zijn met het opknappen van de elementen, eventueel in combinatie met het vervaardigen van een gedeeltelijke, uitneembare gebitsprothese. Ook vaste voorzieningen, zoals etsbrug, kronen en bruggen, zijn mogelijk, afhankelijk van de situatie. Voorwaarde is wel dat de nog aanwezige elementen in goede conditie zijn of te brengen zijn. De patiënt die in één of beide kaken tandeloos is, kan geholpen zijn met een volledige boven- en/of onderprothese. De patiënt die zijn nog aanwezige elementen wil laten trekken kan er, afhankelijk van de conditie van deze elementen en zijn motivatie, misschien van overtuigd worden om zijn gebit te laten opknappen, dan wel om enkele gebitselementen te behouden. Is behoud niet mogelijk, dan kan een volledige gebitsprothese worden gemaakt. Allereerst wordt nu de volledige prothese besproken en daarna de partiële (gedeeltelijke) prothese.

10.4 · Prothesen

307

10.4.1 Volledige prothese

Als een patiënt tandeloos is in de boven- en onderkaak, wordt een volledige boven- en onderprothese gemaakt. Is één kaak tandeloos dan wordt een volledige prothese op die kaak gemaakt. Wil een patiënt zijn nog aanwezige elementen laten trekken, dan wordt er een zogenoemde immediaatprothese gemaakt. Deze kan voor beide kaken of voor één kaakhelft gemaakt worden. Dit is afhankelijk van de wens van de patiënt en van de conditie van de nog aanwezige elementen. De volledige prothese kent dus verschillende soorten. Omdat de procedure voor het maken van deze verschillende protheses niet heel erg verschilt, wordt eerst het maken van een volledige boven- en onderprothese besproken. Daarna worden de verschillen met de andere soorten protheses aangegeven. De volledige boven- en onderprothese herstelt de functie en het uiterlijk van verloren gegane elementen. Meestal valt er een acceptabel uitziend resultaat te bereiken, doordat vorm, grootte, kleur en stand van tanden kunnen worden bepaald. De patiënt kan hierin (mee)beslissen. De protheses hebben een basis van kunsthars of metaal en de randen zijn gemaakt van kunsthars. De elementen zijn van kunsthars of porselein. Het herstel van functies is moeilijker. Wat betreft het vastzitten en de stabiliteit is de tandtechnicus gebonden aan vorm, grootte en toestand van kaak, tandvlees en omringende weefsels zoals spieren en lipbandjes. Een nieuwe prothese zal meestal de spraak beïnvloeden. Deze herstelt zich veelal helemaal binnen een aantal weken. Het herstel van occlusie en articulatie is een individuele zaak. Sommige patiënten kunnen na een tijd weer appels afbijten en biefstuk kauwen; voor anderen is dit voor altijd verleden tijd. De bereidheid van een patiënt om aan de prothese te wennen is ook een belangrijk punt. Gewoonten, hobby of beroep kunnen het maken van een prothese of het wennen eraan bemoeilijken; denk aan pijprokers, blazers of zangers. Hoe een volledige boven- en onderprothese gemaakt wordt, wordt hierna beschreven. zz Zitting 1

De eerste, voorlopige, afdrukken van onder- en bovenkaak worden gemaakt. De afdrukken worden gemaakt met alginaat. Dit materiaal geeft een goede reproductie van de af te drukken structuren. Het is verstandig om het alginaat iets stugger te mengen dan normaal om een betere weergave van de soms slechte kaken te krijgen. Voor tandeloze patiënten zijn er speciale afdruklepels. Deze zijn van metaal en er zitten gaatjes in. Soms kan de oude prothese gebruikt worden als afdruklepel. De lepel wordt gevuld met het gemengde alginaat en na uitharding uit de mond genomen en beoordeeld. Alle anatomische structuren tot en met de overgang van vast naar niet-aangehecht tandvlees moeten te zien zijn. Op de verkregen modellen worden afdruklepels gemaakt van getrokken kunsthars of van chemisch uithardende kunsthars. Deze lepels passen alleen bij de desbetreffende patiënt en worden individuele lepels genoemd. Om deze individuele lepels de juiste lengte te geven tekent de tandarts op de modellen eerst de randbegrenzing, rekening houdend met de spieren en lip- of tongbandjes. De ingetekende modellen gaan naar de technicus en de lepels worden gemaakt.

10

308

Hoofdstuk 10 · Prothetische tandheelkunde

. Figuur 10.8  Afdruklepels voor de onbetande kaak.

j

a

j

i

10

b

b d

f b

c

i

e

g

b

c h

. Figuur 10.9  Schematische weergave van een edentate boven- en onderkaak. a frenulum labii superioris; b frenulum buccae; c tuber maxillaris; d rugae palatinae; e foveae palatinae; f processus alveolaris; g frenulum linguae; h frenulum labii inferioris; i trigonum retromolare; j raphe pterygomandibularis.

Gebruikt de tandarts geen individuele lepels, maar dienen de eerste modellen als definitief model, dan vervalt zitting 2 (.fig. 10.8, 10.9 en 10.10). zz Zitting 2

Nu wordt met behulp van de individuele lepel een individuele of precisieafdruk gemaakt. De individuele lepels worden in de mond gepast. De tandarts controleert of de lepelrand te kort, te lang, te dik of te dun is. De lepelranden worden zo nodig bijgefreesd. De eisen die aan de precisieafdruk worden gesteld zijn, dat de prothese zo veel mogelijk houvast krijgt, waarbij rekening wordt gehouden met de spier- en weefselbegrenzingen in het gebied van de gebitsprothese, en dat er een precieze weergave van het weefseloppervlak is. Om dit te bereiken wordt de rand van de lepel gevormd met stents of was, beide geleverd in de vorm van staafjes. Het materiaal wordt verwarmd boven een

10.4 · Prothesen

309

. Figuur 10.10  Belijnd gipsmodel.

vlam en aangebracht op de rand van de individuele lepel. Voordat de lepel de mond in gaat, wordt de was in een kom met warm water iets afgekoeld. Na het inbrengen van de lepel wordt de verwarmde stents of was in vorm geduwd tot de juiste lengte. Dit vormen van de rand kan op twee manieren: 1. de actieve methode: de patiënt maakt zelf de spierbewegingen die voor het betreffende deel van de randopbouw van belang zijn. Voor de bovenkaaksrand moet de patiënt de lippen tuiten en grijnzen en de onderkaak naar links en rechts bewegen. Voor de onderkaaksbegrenzing zijn vooral de tongbewegingen van belang, tevens tuit de patiënt de lippen en hij grijnst. 2. de passieve methode: de tandarts kan door zelf de wangen en lippen van de patiënt te masseren de stents-randen tot goede dikte en lengte vormen (.fig. 10.11). Overtollige stents die aan de binnenzijde van de lepel is gevloeid, kan met een scalpelmesje worden verwijderd. De rand van de individuele lepels wordt stapsgewijs opgebouwd. Als de randopbouw is voltooid, zal de lepel vooral in de bovenkaak de kaak luchtdicht afsluiten en aanzuigen. In de onderkaak is dit moeilijker te bereiken. Hier is namelijk het contactoppervlak tussen de prothese en de gingiva kleiner. Bovendien bevindt zich hier de beweeglijke tong. Men kan de lepels controleren op trek- en kipretentie. De retentie van een prothese is de weerstand tegen krachten die de prothese willen losmaken van de basis. T ­ rekretentie valt te controleren door aan het handvat te trekken in een richting loodrecht op de basis. Kipretentie is de retentie tegen kantelkrachten die optreden bij het afbijten. Als de trek- en/of kipretentie onvoldoende is, kan er een lek aan de randen of in de lepel zijn of de rand heeft niet de juiste lengte. Voldoet de opgebouwde lepel dan wordt de vorm van de kaak afgedrukt met een dun-vloeibaar precisieafdrukmateriaal, meestal een elastomeer. Het p ­ recisieafdrukmateriaal wordt in de lepel gedaan en met lichte druk brengt men de lepel op zijn plaats, zodat

10

310

Hoofdstuk 10 · Prothetische tandheelkunde

. Figuur 10.11  Aanbrengen van warme stents.

10

. Figuur 10.12  Definitieve afdrukken met de gipsmodellen.

overtollig afdrukmateriaal onder de lepel kan uitvloeien. Vervolgens maakt de patiënt of tandarts dezelfde bewegingen als bij het proces van de randopbouw. De ontstane afdrukken worden nog een keer gecontroleerd op de juiste pasvorm en retentie. De individuele lepels worden ingepakt en in het laboratorium wordt een hardgipsmodel gemaakt, dat dient als definitieve basis voor de te maken prothese (.fig. 10.12 en 10.13). zz Zitting 3

In de derde zitting worden de verticale en de horizontale relatie bepaald, evenals kleur en soort van de bovenfrontelementen. Dit gebeurt met behulp van twee basisplaten, die op het werkmodel worden vervaardigd. Meestal zijn deze basisplaten van schellak (net als stents een thermoplastisch materiaal). Omdat deze schellakplaten vooral in de onderkaak weinig retentie hebben, kan men de technicus vragen of hij de individuele lepel als basisplaat wil gebruiken en deze aan de binnenkant, nadat stents en afdrukmateriaal zijn

311

10.4 · Prothesen

a

b

. Figuur 10.13 Retentie. a De kipretentie wordt gecontroleerd door tegen het handvat te duwen; b de trekretentie door aan het handvat te trekken.

verwijderd, opvult met was en vervolgens een waswal op deze lepel aanbrengt. De basisplaat met waswal wordt in de mond gepast. Voordat de relatiebepaling gedaan kan worden, is het belangrijk de waswallen te controleren. Met behulp van de bovenwaswal kan de juiste lipvulling worden verkregen en kan de richting van het occlusievlak worden vastgelegd. 4 Eerst wordt de lipvulling aangebracht, door was op te brengen of af te nemen van de bovenwaswal. 4 Als de juiste lipvulling verkregen is, wordt 1 mm onder de bovenlip in rust een teken aangebracht met een wasmes. Daar komt de incisale rand van de bovenincisieven. Door de patiënt de letter ‘F’ te laten uitspreken, heeft men een goede indicatie voor de juiste hoogte van de bovenwaswal. De bovenwaswal mag bij uitspreken van de ‘F’ juist de onderlip raken. Bij jongere mensen mag men iets meer de voortanden zien dan bij oudere mensen. 4 Daarna wordt met behulp van een zogeheten beetvork de richting van de bovenwaswal vastgelegd. Met een rimformer die in een vlam verwarmd is, wordt de waswal geheel vlak gemaakt. Bij een vooraanzicht moet de beetvork, die tegen de waswal wordt aangelegd, evenwijdig lopen met een denkbeeldige lijn getrokken tussen beide oogpupillen; dit is de pupillijn. Bij een zijaanzicht (profielaanzicht) moet de beetvork evenwijdig zijn aan het vlak van Camper. Dit is het vlak door de beide

10

312

Hoofdstuk 10 · Prothetische tandheelkunde

. Figuur 10.14 Rimformer

10

. Figuur 10.15  a Het occlusievlak loopt evenwijdig aan de pupillijn. b Het occlusievlak loopt evenwijdig aan het vlak van Camper.

gehooruitgangen naar de onderzijde van de neus. De onderzijde van de bovenwaswal wordt later het vlak van occlusie (.fig. 10.14 en 10.15). Als de bovenwaswal een goede richting en een goed verloop heeft, kan de verticale relatie bepaald worden. 4 Rusthoogte. De patiënt moet rechtop zitten en bijvoorbeeld slikken, de lippen losjes op elkaar houden, of de ‘m’ of ‘i’ uitspreken. Hierdoor bereikt men vaak een ontspannen staat van de spieren in het gezicht. De afstand tussen een punt boven de mond, meestal een puntje op de neus, en een punt onder de mond, meestal een puntje op

10.4 · Prothesen

313

. Figuur 10.16  Beet bepalen. De waswal in de bovenkaak verloopt evenwijdig aan het vlak van Camper (stippellijn) en is 1 mm lager dan de bovenliplijn. Bij dichtbijten is er maximaal contact tussen onder- en bovenwaswal. In rusthouding bestaat er een freeway space van 2 mm. De hoogten worden gemeten met een lineaal tussen een punt boven en onder de mond (neus en kin).

de kin, wordt een aantal keren gemeten. Komt de patiënt steeds op ongeveer dezelfde rusthoogte uit dan wordt deze hoogte gekozen. 4 Beethoogte. De onderwaswal wordt zo bijgesneden dat na het plaatsen in de mond links en rechts een volledig en gelijktijdig contact ontstaat bij dichtbijten. De hoogte van de onderwaswal moet zo zijn, dat bij dichtbijten de beethoogte gemeten wordt. De beethoogte moet 2–3 mm minder zijn dan de gevonden rusthoogte (.fig. 10.16). Horizontale relatiebepaling. Bij een tandeloze patiënt is er geen occlusie meer en dus geen relatie tussen de onder- en bovenkaak. Deze relatie moet vastgesteld worden. Al eerder werd opgemerkt, dat we graag een positie van de onderkaak ten opzichte van de bovenkaak bereiken waarin de onderkaak zich in de centrale relatie bevindt (.fig. 10.17). Er is een aantal methoden om de centrale relatie te vinden: 4 de tandarts geleidt de onderkaak, uitgaande van een wijd geopende mond, naar achter met de hand. De meest achterwaartse stand is dan te voelen. Dit is de guided closure methode; 4 de patiënt laten slikken en vervolgens laten dichtbijten; 4 de patiënt, met de tongpunt achter tegen het palatum aan, laten dichtbijten; 4 de pijlpuntregistratie, waarbij gebruik wordt gemaakt van een schrijftafeltje en een schrijfpin. Deze laatste methode is doelmatig, omdat hij controleerbaar is. Fouten in zijdelingse richting zijn met deze methode bijna niet mogelijk. Met een zwarte stift wordt het schrijftafeltje gekleurd. Brengt men het schrijftafeltje in de bovenwaswal en de schrijfpin in de onderwaswal aan dan krijgen we de seagull

10

314

Hoofdstuk 10 · Prothetische tandheelkunde

. Figuur 10.17  Beet bepalen door middel van inkepingen in de waswallen.

10

(meeuwenvlucht)registratie. Worden beide juist andersom geplaatst, dan wordt de gotische-boogregistratie verkregen. Van beide methoden is het de bedoeling dat de patiënt, terwijl het pinnetje tegen de schrijftafel aan zit, de onderkaak de diverse schuifbewegingen laat maken. Er ontstaat dan op de schrijftafel een enigszins v-vormige registratie. De punt van deze v is de centrale relatie. Heeft men de centrale relatie gevonden, dan wordt deze vastgelegd (.fig. 10.18). Hiervoor bestaan diverse methoden: 4 Op de onder- en bovenwaswal worden strepen gezet, zodat de waswallen na verwijdering uit de mond in de juiste positie ten opzichte van elkaar zijn terug te plaatsen. 4 Met snelhardend gips wordt een gipsslot gemaakt. De beide waswallen worden voorzien van wiggen, die worden opgevuld met gips. 4 Met dun-vloeibare was wordt als het ware een wasbeet op de waswallen gemaakt. 4 In de onderwaswal worden kogeltjes geplaatst die licht worden verwarmd en men laat patiënt dichtbijten, waardoor men een afdruk van de kogeltjes in de bovenwaswal krijgt. 4 De meest betrouwbare vorm is het gipsslot, omdat technicus en tandarts dit altijd weer kunnen terugplaatsen na ingipsen van de modellen en beetplaten in de articulator (.fig. 10.19). Na het vastleggen van de centrale relatie is het tijd om de kleur en vorm van de tanden en kiezen te bepalen. Soms kan de patiënt zelf aangeven hoe de bovenfronttanden van zijn prothese eruit moeten zien. Dit kan hetzelfde zijn als het front van de oude prothese. In dit geval maken we een alginaatafdruk van de oude bovenprothese en sturen deze als voorbeeld op naar het laboratorium. Het kan ook zijn dat de patiënt de tanden van zijn nieuwe prothese wil laten lijken op zijn eigen tanden van vroeger. In dat geval kan een goede beschrijving van de patiënt of een foto handig zijn. De breedte van het totale front wordt door de tandarts op de bovenwaswal opgemeten. Een hulpmiddel om deze breedte te bepalen is, dat het distale vlak van een cuspidaat in de bovenkaak gemiddeld achter de mondhoek, met de lippen in rust, ligt. De lengte van de tanden wordt bepaald door de hoogte van de lachlijn. De lachlijn geeft aan in

315

10.4 · Prothesen

. Figuur 10.18  Bepalen van de centrale relatie met behulp van de pijlpuntregistratie. In het vlak van de bovenwaswal wordt een metalen schrijftafeltje gesmolten dat is bestreken met een lak. In de onderste beetplaat wordt een metalen plaatje bevestigd met een schrijfpin. De pin moet uitgeschroefd worden tot beethoogte. De patiënt maakt nu alle mogelijke bewegingen met de onderkaak in het horizontale vlak. Op het schrijftafeltje verschijnt de pijlpunt. De centrale relatie is de positie waarin de schrijfpin zich juist binnen de punt van de figuur bevindt.

a

b

. Figuur 10.19  Vastleggen van de centrale relatie: a inkerven; b gipsslot.

10

316

Hoofdstuk 10 · Prothetische tandheelkunde

. Figuur 10.20  Keuze aan prothese-elementen.

. Tabel 10.1  Voor- en nadelen van kunsthars en porseleinen prothese-elementen.

10

kunsthars

porselein

kleurechtheid (korte termijn)

−

+

kleurvastheid (lange termijn)

−

+

slijtvastheid

+/−

+

hechting in de kunstharsbasis

+

 + /−

kosten

+

−

vriendelijk tegenover antagonisten (bijv. volledige prothese boven, natuurlijke dentitie onder)

+

−

toepasbaarheid indien weinig ruimte tussen de kaakwallen

+

−

welke mate elementen bij het lachen zichtbaar zijn. Dit is per persoon verschillend. Het cervicale deel van het element valt samen met de lachlijn. De vorm van de tanden wordt aangepast aan de vorm van het gezicht. Als de tandarts de breedte, lengte en vorm van de bovenfronttanden weet, kan hij op een zogenoemde tandenkaart een front uitzoeken. De kleur van de elementen wordt bepaald met behulp van een kleurenring en er wordt rekening gehouden met de wens van de patiënt. Een te lichte kleur kan het kunstmatige uiterlijk van een prothese versterken (.fig. 10.20). Het materiaal waaruit de elementen kunnen bestaan is porselein of kunsthars. Beide materialen hebben hun voor- en nadelen (.tab. 10.1). Aan de achterkant van de frontelementen van porselein bevinden zich de zogenoemde crampons, kleine pinnetjes die ervoor zorgen dat het element extra goed vastzit in de kunsthars (.fig. 10.21). De hechting van de kunstharselementen is chemisch. Het is zinvol dat het bovenfront door de tandarts of technicus in aanwezigheid van de patiënt wordt opgesteld. Gebeurt dit niet en stelt de technicus het front in het laboratorium op, dan moeten vorm, kleur en stand van de elementen en eventuele kleurvariaties worden aangegeven op de techniekbon.

10.4 · Prothesen

317

. Figuur 10.21  Prothese-elementen. In het midden een porseleinen tand met crampons voor retentie in de prothese; rechts een element van kunsthars.

. Figuur 10.22  a De gipsmodellen worden aan de hand van het vlak van Camper in de articulator ingegipst. b De tandtechnicus stelt de elementen op in de waswallen.

De beide basisplaten met waswallen en overige gegevens worden naar het laboratorium gestuurd. De modellen worden in een articulator ingegipst en de tanden en kiezen van onder- en bovenkaak worden opgesteld in was (.fig. 10.22). Door de tandarts is van tevoren aan de technicus doorgegeven welke soort occlusie en welk articulatiepatroon hij in de prothese wil laten maken. Eerder zagen we al dat een gebalanceerde occlusie en articulatie voordelen heeft ten aanzien van de stabiliteit van de prothese en het slinken van de kaak. Er zijn verschillende soorten kiezen in de handel, die bepaalde knobbelhellingen hebben en waarbij de knobbelhelling bepaalt op welke manier de kiezen op de kaken moeten worden opgesteld. We spreken van een occlusieconcept. Ieder van de zogenoemde occlusieconcepten heeft zijn voor- en nadelen. Men kent een mechanisch concept, een fysiologisch concept en een lingualized occlusion concept. Het laatste kan uitkomst bieden bij sterk geslonken kaken en heeft ook voordelen voor het uiterlijk.

10

318

Hoofdstuk 10 · Prothetische tandheelkunde

. Figuur 10.23  Pasprothese in een articulator gemonteerd.

10

zz Zitting 4

Het tandtechnisch laboratorium heeft in de articulator een opstelling in was gemaakt. Deze opstelling wordt gepast (.fig. 10.23). De gekozen elementen zijn op de basisplaten in was opgesteld in de juiste centrale relatie en beethoogte. Bovendien is gezorgd voor een gebalanceerde articulatie. De prothese wordt in de mond geplaatst en bekeken op: 4 het uiterlijk van de prothese, de kleur, vorm en stand van de tanden, lipvulling en afwerking in was; 4 de centrale relatie; 4 de occlusie en articulatie; 4 de beethoogte. Wanneer de opstelling in was goed is bevonden, wordt deze naar het laboratorium gestuurd. In het laboratorium wordt de was definitief afgewerkt. De modellen met daarop de opstelling van de prothesen in was worden ingebed in speciale messing kommen en de prothesen worden geperst of gegoten. De was en de beetplaten worden vervangen door kunsthars. Deze kunsthars moet in de mond zo min mogelijk vervormbaar zijn en er mooi uitzien. De kunsthars mag niet irriterend werken in de mond. De meest gebruikte kunsthars bestaat uit een poedercomponent en een vloeistofcomponent. Door deze beide te vermengen treedt uitharding op. Na uitharding worden de nog niet afgewerkte prothesen uit de mal gehaald en samen met de modellen teruggeplaatst in de articulator. Er wordt gekeken of er geen veranderingen zijn opgetreden in het occlusie- en articulatiepatroon. Is dit wel zo dan verbetert de technicus de occlusie en articulatie door middel van inslijpen. Als alles in orde is, wordt de prothese gepolijst.

10.4 · Prothesen

319

. Figuur 10.24  a Protheses zoals ze uit de mallen komen; b geperste en afgewerkte protheses.

zz Zitting 5

De technicus levert de geperste prothese met de modellen en articulator aan de tandarts. De tandarts controleert alles in de articulator en plaatst de prothese bij de patiënt in de mond. Hij let op de pasvorm van de prothese, de occlusie en articulatie, hoe de prothese eruitziet en de centrale relatie. Zijn er direct al ondersnijdingen of erg pijnlijke plekjes in de mond, dan kan hij met een kleine frees in een handstuk de randen al iets bijwerken (.fig. 10.24). De nieuwe situatie in zijn mond vraagt van de patiënt de nodige aanpassing. Aanvankelijke problemen, zoals veranderingen in spraak, kauwvermogen, ruimte voor de tong, hoeveelheid speeksel, smaak en uiterlijk, worden minder en verdwijnen na een tijdje helemaal. De patiënt moet gewezen worden op deze problemen, omdat de verwachtingen vaak (te) hoog gespannen zijn. Ook kunnen er pijnlijke drukplekken ontstaan. Met de patiënt worden zoveel afspraken gemaakt als nodig is om alle klachten te verhelpen. Vóór een controleafspraak moet de prothese enkele uren gedragen zijn, omdat anders de pijnlijke plaatsen in de mond niet te zien zijn. De patiënt mag zelf nooit aan de prothese slijpen of plakmiddelen gebruiken als de prothese niet goed blijft zitten. Drukplekjes (drukulcera) zijn zweertjes die ontstaan door (.fig. 10.25): 4 irritatie van een te lange of scherpe protheserand: de prothese drukt op deze plaatsen in het tandvlees; 4 een verkeerde occlusie of articulatie: de prothese drukt op bepaalde plekken meer door kanteling. De oorzaak van de drukplek wordt gezocht en weggehaald. Is de drukplek niet duidelijk in de mond te zien, dan kunnen we door een materiaal in de prothese aan te brengen en deze terug te plaatsen de drukplek proberen op te sporen. Daar waar de prothese drukt, wordt het afdrukmateriaal weggeperst. Zijn alle klachten naar tevredenheid van patiënt en tandarts verholpen, dan is de behandeling klaar. In verband met voortdurende verandering in de vorm van de kaken is met enige regelmaat een mondonderzoek gewenst. Op het’s nachts dragen van de prothese en het dagelijks onderhoud wordt ingegaan bij de bespreking van de volledige immediaatprothese.

10

320

Hoofdstuk 10 · Prothetische tandheelkunde

. Figuur 10.25 Drukplaats.

10.4.2 Volledige immediaatprothese

10

De volledige immediaatprothese wordt meteen nadat de laatste elementen getrokken zijn geplaatst. Dit heeft de volgende voordelen: 4 De patiënt hoeft gedurende de eerste periode na de extracties niet zonder gebit te lopen. 4 De patiënt houdt zijn elementen tot het laatste moment en daarmee, zij het beperkt, het kauw- en afbijtvermogen. Er zijn ook nadelen: de prothese gaat na verloop van tijd losser zitten, omdat de kaak slinkt bij de extractiewonden en moet daarom regelmatig opgevuld worden en na drie tot zes maanden aangepast worden aan de kaakvorm. Voordat met het maken van een volledige immediaatprothese begonnen kan worden, moeten zo veel mogelijk elementen getrokken worden, meestal alle molaren en premolaren. Na deze extracties in de zijdelingse delen kan men drie maanden wachten in verband met het al eerder genoemde slinken. De patiënt heeft zijn voortanden nog wel. De behandeling begint meestal na drie maanden. De zittingen zijn hetzelfde als bij de definitieve volledige prothese, maar met de volgende verschillen. zitting 1. Voor het maken van de voorlopige gebitsafdrukken worden speciale metalen confectielepels met gaatjes gebruikt. zitting 2. De individuele afdruk. De procedure is hetzelfde als bij een definitieve volledige prothese. zitting 3. De beetplaten met waswallen laten het front vrij. Het beetbepalen is makkelijker doordat er nog contact in het front is. Als de patiënt dezelfde vorm en opstelling van de fronttanden wil als die van zijn eigen tanden, kan men de technicus vragen deze te kopiëren met behulp van het model van de voorlopige afdruk. Het kleurbepalen kan gebeuren aan de hand van de eigen tanden. Is alles bepaald dan gaan de

10.4 · Prothesen

321

. Figuur 10.26  Geradeerd gipsmodel.

beetplaten met waswallen terug naar het laboratorium. De technicus moet nu de vorm van de kaak bepalen in het front, zoals deze ongeveer wordt na extractie van de voortanden. Volgens bepaalde regels verwijdert hij hiertoe de voortanden op het gipsmodel. Dit heet raderen (.fig. 10.26). zitting 4. Passen in was beperkt zich tot het passen van de zijdelingse delen. Het front kan niet in de mond gepast worden. zitting 5. Plaatsen van de volledige immediaatprothese. De resterende elementen worden getrokken, er wordt eventueel gehecht en de prothese wordt geplaatst. Eventueel kleine correcties aan de prothese kunnen gedaan worden. De patiënt komt na 24 uur terug, met de uitdrukkelijke opdracht de prothese gedurende deze tijd in de mond te houden. nazorg en controlezittingen. De volgende dag komt de patiënt terug en wordt de prothese uit de mond gehaald. De wonden worden met gaasjes en fysiologisch zout gereinigd. Er wordt uitleg gegeven over het in- en uitdoen en over het onderhoud van de prothese. De tandarts controleert op eventuele drukplekken en de occlusie en articulatie worden bekeken. nazorg en controlezittingen. De volgende dag komt de patiënt terug en wordt de prothese uit de mond gehaald. De wonden worden met gaasjes en fysiologisch zout gereinigd. Er wordt uitleg gegeven over het in- en uitdoen en over het onderhoud van de prothese. De tandarts controleert op eventuele drukplekken en de occlusie en articulatie worden bekeken. De verdere controles zijn hetzelfde als bij de definitieve volledige prothese en de patiënt wordt erop gewezen dat de prothese na verloop van tijd los gaat zitten. Geprobeerd wordt het opvullen van de prothese uit te stellen tot een maand of zes na de laatste extracties. Als de prothese in de tussentijd te los gaan zitten, dan kan deze aangepast worden met een tissue-conditioner. Het kan nodig zijn het eerste halfjaar na plaatsing diverse keren een laagje tissue-conditioner aan te brengen.

10

322

Hoofdstuk 10 · Prothetische tandheelkunde

zz Instructie aan de patiënt

De patiënt wordt gevraagd de prothese de eerste 24 uur in te houden. Na uitnemen en uitlaten van de prothese zal de zwelling toenemen en kan de prothese niet meer of heel moeilijk teruggeplaatst worden. De eerste dag moet de patiënt rustig aan doen en geen zwaar werk verrichten. Als het bloeden na de extracties niet stopt, moet er contact worden opgenomen met de tandarts, die de wonden dan kan hechten. De patiënt wordt erop gewezen dat er drukplekken voelbaar kunnen zijn en dat zich in het begin zeker met het kauwen en praten problemen kunnen voordoen. Deze aanpassingsmoeilijkheden verdwijnen na verloop van tijd meestal. Drukplaatsen verdwijnen niet vanzelf. De tandarts kan deze verhelpen door de prothese bij te slijpen. Zelf aan de prothese slijpen dient ten sterkste afgeraden te worden. zz Onderhoud

10

De patiënt wordt verteld hoe hij zijn prothese moet onderhouden. Als de patiënt de prothese niet regelmatig schoonmaakt, kunnen er voedselresten op of onder de prothese blijven zitten, wat op den duur ontstoken tandvlees tot gevolg kan hebben. Ook kunnen er tandsteen en aanslag ontstaan op de prothese. Het gebit wordt gereinigd met een nagelborsteltje met groene zeep of een tandenborstel met pasta. Ook zijn er speciale schoonmaakmiddelen voor protheses te koop. Het is belangrijk een middel te gebruiken dat de glanslaag van de prothese niet aantast. Hierdoor wordt het oppervlak namelijk ruw en hecht vuil zich er juist eerder aan. Ook het tandvlees moet door de patiënt gereinigd worden, nadat de wonden genezen zijn. Het beste kan daarvoor een zachte borstel worden gebruikt. Vaak vragen patiënten, of ze de prothese’s nachts in moeten houden of niet. De eerste tijd is het verstandig de prothese in te houden. Als de wonden genezen zijn, is het beter de prothese bij het slapen uit te laten. Dit is beter voor de doorbloeding van de slijmvliezen. De kaakwallen zullen minder snel slinken. Als een patiënt dit psychisch erg moeilijk vindt, dan kan worden aangeraden alleen de onderprothese uit te laten. De prothese moet in koud water worden bewaard. Als de prothese zonder water wordt bewaard, krimpt de kunsthars en zal de prothese niet goed meer passen. Schriftelijke informatie in de vorm van een folder of instructieboekje kan zinvol zijn. 10.4.3 Overkappingsprothese

Als tandarts en patiënt kiezen voor het behoud van de restelementen of voor het behouden van enkele strategische elementen, dan kan worden overgegaan tot het maken van ofwel een gedeeltelijke prothese ofwel een overkappingsprothese, ook wel overdenture genoemd. De overkappingsprothese kan de kaak helemaal of gedeeltelijk overkappen. Een gedeeltelijke prothese bedekt alleen de tandeloze delen van de kaak. Bij een overkappingsprothese wordt een aantal strategisch belangrijke elementen behouden. De overkappingsprothese kan zowel in onder- als bovenkaak worden toegepast. De onderkaak slinkt meer dan de bovenkaak, wat kan leiden tot loszitten. Daarom wordt de overkappingsprothese vooral in de onderkaak toegepast. Door het behoud van de restelementen, behoudt de kaak zijn hoogte.

323

10.4 · Prothesen

a

b

c

. Figuur 10.27  Behandeling van overkapte elementen: a endodontisch behandeld element; b na decapiteren voorzien van plastisch vulmateriaal; c voorzien van opbouw met wortelstift.

. Figuur 10.28  Overkappingsprothese met staaf-hulsconstructie. Er is een staaf aangebracht die precies past in een huls aan de binnenkant van de prothese.

Een overkappingsprothese is een prothese waarbij één of meer elementen en/of wortels door de prothese worden bedekt. De overkapte elementen worden als pijlers gebruikt, waardoor de kauwkracht wordt verdeeld over zowel de nog aanwezige elementen als de tandeloze gedeelten van de kaak. Dit leidt ertoe dat de overkappingsprothese veel stabieler is dan een gewone volledige prothese. De procedure is als volgt. Eerst worden de restelementen behandeld. In de meeste gevallen worden de restelementen verlaagd tot ongeveer 1 mm boven het tandvlees. We noemen dit het decapiteren van een element. Een zodanige inkorting heeft bijna altijd tot gevolg, dat de betreffende elementen endodontisch behandeld moeten worden. De resterende stompen kunnen na endodontische behandeling op twee manieren gerestaureerd worden (.fig. 10.27 en 10.28). 1. De elementen worden gevuld met een plastisch vulmateriaal, zoals glasionomeercement of composiet, of worden voorzien van een gladde wortelkap. Beide worden hoogglans gepolijst. Deze wortelkapvorm heeft een ondersteunende functie. 2. De elementen worden voorzien van een wortelkap waarin retentievoorzieningen zijn aangebracht. Dit kunnen drukknoppen, magneten of een staaf tussen twee pijlerelemen-

10

324

Hoofdstuk 10 · Prothetische tandheelkunde

ten. In de prothese zit dan het negatief van de drukknop of staaf. Door het plaatsen van de prothese klikt de drukknop of staaf in het negatief. De prothese zit hierdoor beter vast. Het vervaardigen van de prothese gebeurt op dezelfde manier als bij de gewone volledige prothese, maar er wordt pas begonnen met het maken wanneer de restelementen behandeld zijn. De voordelen van een overkappingsprothese zijn: 4 De prothese zit beter vast en is stabieler. 4 Slinken van de kaak wordt verminderd en door de betere verdeling van de kauwkracht is er minder kans op trauma van het tandvlees. 4 Door behoud van de restelementen is er behoud van het kauwgevoel. Een patiënt met een overkappingsprothese heeft zijn kauwbewegingen beter onder controle. 4 Het is psychisch minder ingrijpend voor de patiënt. Op den duur kan het een gemakkelijke overgang naar een gewone volledige prothese zijn, zeker wat wennen betreft.

10

De nadelen van een overkappingsprothese zijn: 4 De kosten zijn hoger dan bij een gewone prothese. 4 De cariësgevoeligheid van de restelementen en problemen aan het parodontium blijven bestaan. De patiënt moet een perfecte mondhygiëne hebben, anders gaat de overkappingsprothese voortijdig verloren. 4 Doordat de prothese over de elementen heen gaat, is de overkappingsprothese vaak groter dan een gewone prothese. Dit zal voor een patiënt aan de ene kant kunnen betekenen dat het uiterlijk iets voller lijkt en aan de andere kant dat er een langere aanpassingsperiode nodig kan zijn. 10.4.4 Volledige prothese bij maxillofaciale prothetiek

Een apart onderdeel binnen de prothetiek is de maxillofaciale prothetiek. De patiënt wordt hierbij behandeld in teamverband, in speciale centra of in ziekenhuizen. De behandeling geschiedt door gespecialiseerde teams bestaande uit plastisch chirurg, knoarts, MKA-chirurg, orthodontist, tandarts en mondhygiëniste, logopediste en tandarts­ assistent. In aanmerking komen: 4 patiënten met ontwikkelingsstoornissen in het aangezichtsgebied, zoals patiënten met een gnatho-, palato- of cheiloschisis of combinatie daarvan; 4 patiënten die ten gevolge van tumorchirurgie in het aangezichtsgebied in aanmerking komen voor een prothetische voorziening; 4 patiënten die ten gevolge van een ongeval of andere oorzaak een prothetische voorziening nodig hebben. Vaak zal de prothetische voorziening zich niet beperken tot een gebitsprothese, maar moeten ook delen van het gezicht vervangen worden, zoals een deel van het palatum bij een schisispatiënt bij wie de spleet in het palatum niet operatief gesloten kan worden, of bij een patiënt bij wie ten gevolge van een ongeval of tumor een deel van kaak, neus, oor of oog door een prothese vervangen moet worden. Vaak wordt dan een aangezichtsprothese (epithese) gemaakt met daaraan verbonden een gebitsprothese (.fig. 10.29).

10.4 · Prothesen

325

. Figuur 10.29 Epithese.

10.4.5 Partiële prothese

De partiële (gedeeltelijke) prothese is een uitneembare tandheelkundige voorziening die één of meer (maar niet alle) elementen met bijbehorend steunweefsel vervangt. Het doel ervan is de kauwfunctie, het aanzicht en andere functies van het gebit te herstellen op een voor de patiënt acceptabele manier. Grofweg kan onderscheid gemaakt worden naar twee groepen partiële protheses, de kunsthars plaat (‘plaatje’) en de frameprothese. zz Kunsthars plaatprothese

Een plaatje bestaat uit een kunsthars dragergedeelte met daaraan vast een aantal kunsthars of porseleinen prothesetanden. Soms zijn in de kunsthars metalen verstevigingen aangebracht om de kans op breuk te verminderen. Ook kan de plaat voorzien zijn van extra klammers, die het houvast vergroten. Linguaal of palatinaal ligt de plaat tegen de elementen van het restgebit aan. Het gedeelte waar de prothesetanden zijn opgesteld, noemen we het zadel. Buccaal kan de kunsthars doorlopen. Dit noemen we de buccale rand. De plaat wordt volledig door het onderliggende tandvlees gedragen en niet door de gebitselementen. Hierdoor kan er een slechte verdeling van de occlusale krachten zijn, met als gevolg breuk van het plaatje. Ook het houvast van een plaat is vaak minder. Vervaardigen van een kunsthars plaat: 4 zitting 1. Er worden alginaatafdrukken van de onder- en bovenkaak gemaakt. Deze gaan naar het laboratorium om te worden uitgegoten. Op de modellen wordt een basisplaat met waswal gemaakt of, als men kiest voor de methode van de individueel opgebouwde protheseranden, individuele lepels. Bij plaatjes van beperkte omvang volstaat een wasbeet. 4 zitting 2. De individuele afdruk. Deze zitting vervalt als er direct basisplaten met waswallen worden gemaakt. Worden er individuele lepels gebruikt dan worden deze gestentst en afgedrukt.

10

326

Hoofdstuk 10 · Prothetische tandheelkunde

. Figuur 10.30  Partiële kunstharsprothese.

10

4 zitting 3. In deze zitting wordt de beet bepaald en worden kleur en vorm van de tanden gekozen. 4 zitting 4. De gedeeltelijke prothese wordt, indien nodig, gepast in was. 4 zitting 5. De plaat wordt geplaatst. Hierna volgen één of meer controles, totdat patiënt en tandarts tevreden zijn (.fig. 10.30). zz Frameprothese

Een frameprothese bestaat uit een dragergedeelte dat in staal is gegoten. Ook de basis van het zadel is in metaal gegoten. Op het zadelgedeelte zijn de kunsthars prothesetanden met roze kunsthars bevestigd op het metaal. Het metaal van het frame rust op een aantal elementen van het restgebit, de zogeheten pijlerelementen (.fig. 10.31). Meestal worden hierin zogenoemde steunfossae aangebracht. Dit zijn van tevoren geprepareerde uithollingen in de pijlerelementen, waar de metalen occlusale steunen van het frame precies in vallen. De metalen haakjes, die ankers worden genoemd, zorgen voor het houvast van het frame aan de elementen. Ze vallen over de vestibulaire en linguale/palatinale bolling van de pijlerelementen (.fig. 10.32). Een frame kan zo ontworpen worden dat de kauwkrachten op het frame geheel gedragen worden door de pijlerelementen. De gedeeltelijke prothese wordt dan volledig gesteund door het parodontium van de pijlerelementen en niet door het tandvlees op de tandeloze delen. We spreken dan van een volledig parodontaal gedragen frame, ook wel star frame genoemd. Daarnaast kennen we een frameontwerp waarbij de kauwkrachten

10.4 · Prothesen

327

. Figuur 10.31 Frameprothese.

. Figuur 10.32  Een premolaar met een frameanker. Voor de retentie loopt het anker buccaal onder de bolling van het element (rode lijn).

worden verdeeld over de pijlerelementen en over het tandvlees ter hoogte van de zadelgedeelten van het frame. Het frame wordt dan gedeeltelijk parodontaal en gedeeltelijk mucosaal gedragen. Dit noemen we dan een krachtbrekend frame. Bij een uitgebreide sanering van de mond is het soms nodig pijlerelementen te voorzien van kronen, voordat een frame gemaakt wordt. In deze kronen kan men steunfossae laten aanbrengen voor ondersteuning van het frame of men kan de kronen voorzien van een ‘slotje’, waarin het frame bevestigd kan worden. Dit noemen we precisieverankering (.fig. 10.33).

10

328

10

Hoofdstuk 10 · Prothetische tandheelkunde

. Figuur 10.33  Precisiesverankering: aan een kroon is een bol gesoldeerd die past in een huls in het frame.

Een frame heeft een aantal voordelen ten opzichte van een kunsthars plaat: 4 Het frame heeft meer houvast in de mond en is vaak makkelijker te accepteren voor de patiënt. 4 Het is steviger en kan kleiner uitgevoerd worden dan een kunsthars plaat. 4 Er treedt over het algemeen minder irritatie van het tandvlees op. 4 Er is zowel afsteuning op elementen als op het tandvlees. De kauwkrachten worden beter verdeeld. Nadelen van een frame zijn: 4 Het is duurder dan een kunsthars plaat. 4 De ankers van het frame kunnen in het zicht liggen en problemen geven met het aanzicht. 4 Door de uitvoering met ankers vereist de frameprothese een perfecte mondhygiëne, anders ontstaat versnelde afbraak van de restelementen. Vervaardigen van een frameprothese: zitting 1. Er worden alginaatafdrukken gemaakt van onder- en bovenkaak en de tandarts maakt een frameontwerp. De afdrukken gaan naar het laboratorium, waar ze worden uitgegoten en waar een individuele lepel voor het af te drukken frame wordt gemaakt. zitting 2. De tandarts slijpt steunfossae in de door hem gewenste elementen. Dit slijpen gebeurt met speciale boren. Daarna wordt er een individuele afdruk gemaakt. Eerst wordt de individuele lepel opgebouwd met stents en vervolgens wordt een gespoten

10.5 · Rebasing/relining en reparaties

329

afdruk gemaakt in verband met de juiste weergave van de fossae. De individuele lepel gaat naar het laboratorium, en het framemetaal wordt op het model gegoten. zitting 3. Het framemetaal, voorzien van een waswal op de zadelgedeelten, komt terug en wordt bij de patiënt gepast. De beet wordt bepaald en de vorm en kleur van de elementen worden gekozen. zitting 4. Het framemetaal met de elementen in was opgesteld wordt gepast en occlusie en articulatie worden bekeken. zitting 5. Het frame wordt geplaatst. Hierna volgen weer één of meer controles. 10.5

Rebasing/relining en reparaties

De pasvorm van de prothese kan door vele oorzaken, zoals slinken en extracties, verslechteren. De daarmee gepaard gaande klachten zijn verminderd houvast en stabiliteit van de prothese, te lage beethoogte, tandvleesirritaties en niet goed meer op elkaar passen van onder- en bovenprothese. Om deze klachten te verhelpen kan een rebasing of relining worden toegepast. 4 Een rebasing van een prothese houdt in dat de ontstane ruimte tussen tandvlees en prothese wordt opgevuld met kunsthars, waarbij bovendien alle oude kunsthars door nieuwe wordt vervangen. In feite blijven dus alleen de tanden hetzelfde. Rebasing wordt ook wel overzetting genoemd, het overzetten van oude gebitselementen in nieuwe kunsthars. 4 Bij de relining wordt de ruimte tussen tandvlees en prothese ook opgevuld met kunsthars. De overige kunsthars wordt echter niet vervangen. Er wordt dus alleen een nieuwe laag in de oude prothese aangebracht, een nieuwe ‘voering’. Het nadeel van relining is dat men vaak kleurverschil ziet tussen oude en nieuwe kunsthars. Tot rebasing of relining wordt in de volgende situaties overgegaan: 4 als de beet verlaagd is (maar deze verlaging mag niet meer zijn dan enkele millimeters); 4 als het houvast en de stabiliteit van de prothese verminderd zijn, wat vaak gepaard gaat met ontsteking van het tandvlees door het schuiven van de prothese; 4 als er door slinken relatief te lange protheseranden zijn die irritatie veroorzaken. We onderscheiden twee methoden: 1. conventionele methode. De oude prothese wordt als een individuele lepel beschouwd, die na het inkorten van de randen wordt opgebouwd met stents en waarmee een individuele afdruk gemaakt wordt; 2. bewerking met tissue-conditioner. De functioneel gevormde randen van de prothese worden ingekort en in de prothese en aan de randen wordt een tissue-conditioner aangebracht. De patiënt wordt gevraagd na enkele dagen terug te komen. Tijdens deze periode vormt de aanvankelijk nog plastische conditionerlaag zich naar de bewegingen van de kaken. De patiënt krijgt de instructie de prothese voorzichtig schoon te maken en zeker niet met een harde borstel te poetsen, omdat anders de conditionerlaag loslaat of afbrokkelt.

10

330

Hoofdstuk 10 · Prothetische tandheelkunde

a

b

. Figuur 10.34  Aansluiting prothese. a Goed passende prothese. b Na resorptie van de kaakwallen komt er ruimte onder de prothese en de prothese gaat aan de randen drukken (pijlen). De ontstane ruimte wordt opgevuld met kunsthars (reline) of de prothese wordt voorzien van een geheel nieuwe basis (rebase).

Bij zowel methode 1 als methode 2 worden de aangebrachte materialen vervangen door kunsthars. Dit gebeurt in het tandtechnisch laboratorium. De patiënt moet de prothese hiervoor één dag missen. Wil men een rebase dan wordt ook alle kunsthars vervangen (.fig. 10.34).

10

zz Reparaties

De meeste reparaties zullen worden uitgevoerd door de technicus. Soms voert de tandarts of assistente zelf kleine reparaties uit. Te denken valt aan vernieuwen of opnieuw vastzetten van een element of aan herstellen van een breuk of scheur in de prothese. 10.6

Preprothetische chirurgische ingrepen

Voordat een (nieuwe) prothese gemaakt wordt, moeten geconstateerde mondheelkundige afwijkingen door de MKA-chirurg of tandarts worden verholpen. Op de röntgenfoto’s kunnen wortelresten te zien zijn, geïmpacteerde elementen of vreemde lichamen, zoals amalgaamresten. Daarnaast kan verwijzing plaatsvinden voor onderzoek of behandeling van pathologische processen in het kaakbot of afwijkingen aan het kaakbot of tandvlees die het maken van de nieuwe prothese bemoeilijken of onmogelijk maken. Een patiënt kan ook worden verwezen voor een relatieve of absolute verhoging van de kaak. In het kort bespreken we hierna de correcties van het tandvlees en van het kaakbot die door de MKA-chirurg kunnen worden verricht.

331

10.6 · Preprothetische chirurgische ingrepen

. Figuur 10.35  Fibroom door een te lange protheserand.

a

b

. Figuur 10.36 Fibroom. a Een te lange protheserand kan leiden tot een irritatiefibroom. b De therapie bestaat uit het wegsnijden van het fibroom en inkorten van de protheserand.

zz Correcties van het tandvlees

Irritatiefibroom. Langdurige irritatie door scherpe of te lange randen kan een weefselreactie geven in de vorm van een fibroom. Een fibroom is een goedaardig gezwel van het bindweefsel, direct onder het tandvlees gelegen. Deze zwellingen verdwijnen vaak geheel of gedeeltelijk na het wegnemen van de oorzaak. Als dit niet het geval is, moeten ze aan de basis worden afgesneden (.fig. 10.35 en 10.36). Flabby ridge of Schlotterkamm. Soms blijft na het slinken van het kaakbot een losliggende tandvleeskam over. We zien dit vaak optreden in een tandeloze bovenkaak met een natuurlijke restdentitie in het onderfront. Hierbij zijn de elementen in de zijdelingse delen van de onderkaak afwezig. Alle kauwkracht wordt door de veel sterkere

10

332

Hoofdstuk 10 · Prothetische tandheelkunde

a

b

. Figuur 10.37  Flabby ridge. a Wigvormige excisie. b De mucosa ligt strak over het kaakbot en is weer een stevige basis voor een prothese.

10

. Figuur 10.38  Verwijdering van een flabby ridge.

onderfrontelementen doorgegeven aan de kaakwal in het bovenfront. Hier zien we dan uitgebreid geslonken bot. Slechts een beweeglijke tandvleeskam blijft over. Dit is geen solide basis voor een prothese. De flabby ridge dient zo gecorrigeerd te worden dat het slijmvlies weer strak om de kaak ligt (.fig. 10.37 en 10.38). Botcorrecties. Soms is de vorm van een kaak zodanig dat het maken van een prothese moeilijk of onmogelijk is. Dit heeft voornamelijk de volgende oorzaken: 4 Exostosen, uitstulpingen van het kaakbot en scherpe botuitsteeksels. Soms komen aan de linguale zijde van de onderkaak en op het palatum links en rechts van de middellijn goed afgeronde verdikkingen van bot voor. Deze verdikkingen kunnen door een MKA-chirurg met behulp van een techniekhoekstuk en frees worden afgevlakt en verwijderd. 4 Botkammetjes.

10.7 · Behandeling van tandeloze patiënten met vergevorderd slinken van de kaak

333

4 Ondersnijdingen in het bot. Het kan zijn dat (meestal) de bovenkaak ondersnijdingen heeft waar de prothese niet overheen geplaatst kan worden. Door op bepaalde plaatsen een beetje kaakbot weg te nemen kan een betere vorm verkregen worden. 10.7

 ehandeling van tandeloze patiënten met vergevorderd slinken B van de kaak

Bij patiënten die lang tandeloos zijn kunnen de kaken ernstig geslonken zijn en met name de onderkaak. Vaak zien we dat de patiënt zich aardig weet te redden, ook al voldoet de prothese niet of nauwelijks aan de eisen van stabiliteit of houvast. Er blijft een groep patiënten die zodanige functionele en psychische klachten heeft door de ernstig geslonken kaak dat het maken van een nieuwe prothese alleen geen oplossing voor deze klachten geeft. Het is dan zinvol de patiënt door te sturen naar de MKA-chirurg of een centrum voor bijzondere tandheelkunde (CBT). In een dergelijk centrum wordt een patiënt gezien door een team bestaande uit een MKA-chirurg, een tandarts en een tandtechnicus. Er worden naast het klinisch onderzoek panoramische röntgenopnamen gemaakt (OPT), die een duidelijk beeld geven van de mate van slinken van de kaak, de kaakhoogte en -breedte, de ligging van de canalis mandibularis in de onderkaak en eventueel nog aanwezige elementen of wortelresten. Samen met de patiënt worden de verdere behandelingsmogelijkheden bekeken. Omdat de onderkaak meer slinkt dan de bovenkaak en daardoor meer problemen geeft, volgt hieronder een opsomming van de behandelingsmogelijkheden voor de onderkaak. Er wordt hierbij een onderscheid naar een chirurgische behandeling van de onderkaak en plaatsing van implantaten in de onderkaak (zie 7H. 9). 10.7.1 Chirurgische behandeling van de onderkaak

De onderkaak wordt chirurgisch behandeld om een betere basis voor de prothese te verkrijgen. Dit kan worden bereikt door de onderkaak te verhogen. 4 Een toegepaste behandeling is de relatieve verhoging van de onderkaak: de omslagplooi­ verdieping. Hierbij wordt de onderkaak niet verhoogd, maar wordt de omslagplooi dieper gelegd, zodat er meer houvast voor de prothese geschapen wordt. De randen van de te maken prothese kunnen dieper worden gelegd. De kaakchirurg legt de overgang van het vaste naar het niet-aangehechte tandvlees verder van de processus af (.fig. 10.39). 4 Naast de relatieve verhoging is er de absolute verhoging van de onderkaak. De onderkaak wordt horizontaal gesplitst en tussen de twee botstukken worden dobbelsteentjes bot uit de heup van de patiënt of stukjes donorbot geplaatst. Met draad wordt het geheel op zijn plaats gehouden. De kaak is nu dus opgehoogd.

10

334

Hoofdstuk 10 · Prothetische tandheelkunde

a

b

. Figuur 10.39 Omslagplooiverdieping. a De aangehechte mucosa op de kaakwal heeft een zeer geringe breedte, een smalle basis voor de prothese. b De omslagplooi is verdiept.

10

Er kleeft aan de preprothetische chirurgie naast voordelen ook een aantal nadelen. Bij de verhoging ziet men vaak recidief, terugval naar de oude situatie of verslechtering, optreden. Ook de conditie van de patiënt is belangrijk, omdat dit proces niet poliklinisch kan plaatsvinden en gepaard gaat met een ziekenhuisopname. Dit is dus extra belastend voor de patiënt. Na de preprothetische chirurgie kan een prothese worden gemaakt op de eerder beschreven wijze. Dit kan de huistandarts doen of een tandarts die aan het team in het ziekenhuis of centrum verbonden is.

335

Kindertandheelkunde 11.1 Inleiding – 336 11.2 Omgaan met kinderen – 336 11.3 Gebitsontwikkeling – 337 11.4 Morfologie van het melkgebit – 340 11.5 Cariëspreventie bij kinderen – 340 11.5.1 Basisadvies mondhygiëne – 341 11.5.2 Basisadvies fluoride – 342 11.5.3 Basisadvies voeding – 342 11.5.4 Aanvullende adviezen – 342

11.6 Behandeling van melkelementen – 342 11.7 Afwijkingen aan de gebitselementen – 343 11.7.1 Afwijkingen ontstaan tijdens de ontwikkeling van het gebit – 344 11.7.2 Afwijkingen ontstaan na de doorbraak – 346

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV 2016 B. Duizendstra-Prins, Tandheelkundige kennis voor tandartsassistenten, Basiswerk AG, DOI 10.1007/978-90-368-0963-4_11

11

336

Hoofdstuk 11 · Kindertandheelkunde

11.1

Inleiding

De tandheelkundige zorg voor kinderen is op veel gebieden gelijk aan die voor volwassen. Toch zijn er ook verschillen en die hebben te maken met de ontwikkeling van een kind. Tijdens de ontwikkeling groeit een kind en verandert het, niet alleen op tandheelkundig gebied. 4 Het niveau waarop gecommuniceerd wordt, verandert met het ouder worden van een kind. 4 Het melkgebit is tijdelijk en de melkelementen zijn anders gebouwd dan het volwassen gebit. Er is een andere aanpak nodig bij behandelingen. 4 Een kind kan zijn eigen gebit nog niet (goed genoeg) verzorgen en met het ouder worden, moeten de preventieve adviezen aangepast worden. Omdat het volwassen gebit na de doorbraak nog een lang leven mee moet, ligt de nadruk bij de behandeling van kinderen op preventie: het voorkómen van mondproblemen. Het melkgebit is tijdelijk, maar het behoud ervan is daarom niet minder belangrijk. 11.2

11

Omgaan met kinderen

Ongeveer een kwart van de Nederlanders is bang voor de tandarts. Deze angst is vaak ontstaan door een vervelende ervaring in de kindertijd. Maar kunnen kinderen ook bang worden door elkaar enge verhalen te vertellen of door mee te kijken bij een behandeling. De angst wordt vooral veroorzaakt door de behandelingen die een tandarts uitvoert. Een curatieve behandeling doet pijn of geeft op zijn minst vervelend gevoel. De volgende zaken zijn ook van belang bij het ontstaan van tandartsangst: 4 het karakter van het kind; 4 hoe de ouders met de situatie omgaan. Zijn ze zelf bijvoorbeeld bang voor de tandarts; 4 de manier waarop de tandarts met het kind omgaat; 4 of het kind wel regelmatig naar de tandarts gaat. Als een kind de tandartspraktijk alleen bezoekt bij pijnklachten, krijgt hij alleen maar nare ervaringen. Om tandartsangst te voorkómen, zou een pijnloze behandeling van een kind natuurlijk het mooist zijn. Maar zelfs het geven van een verdoving is vervelend. Om te zorgen dat een kind de behandeling toch rustig ondergaat, is het volgende belangrijk: 4 contact maken. Zonder contact kun je niets uitleggen, laat staan iets doen. Even zwaaien of glimlachen of de naam van het kind noemen zorgt voor contact. Je hebt nu de aandacht van het kind. 4 communicatie. Zowel met woorden als met lichaamstaal kun je een kind geruststellen. Het is belangrijk voor een kind dat je uitlegt wat er gaat gebeuren. Behalve met het kind wordt er ook met de ouders gesproken. Bijvoorbeeld over wat er van hen verwacht wordt. Ouders hebben de neiging tijdens een behandeling de communicatie met het kind over te nemen. Het is beter dat het kind zijn aandacht bij de tandarts houdt. 4 betrouwbaarheid. Natuurlijk voer je de behandeling uit zoals je hebt uitgelegd. Het kind moet je kunnen vertrouwen. Dus niet zeggen dat een prikje geen pijn doet. Dat doet het wel (een beetje)! Straal ook rust uit en wees duidelijk.

11.3 · Gebitsontwikkeling

337

. Figuur 11.1  Aan de handjes van dit jongetje kun je zien dat hij het spannend vindt.

De rol van de tandartsassistent is vooral het onderhouden van contact, het uitstralen van vertrouwen en rust. Soms is de tandarts zo druk bezig met het technische deel van zijn werk, dat hij minder met het kind bezig is. Of de ouders vragen tijdens de behandeling de aandacht van de tandarts. De assistente kan dan helpen door uit te leggen wat de tandarts aan het doen is en geruststellend de hand van het kind vast te houden. Gebruik altijd begrijpelijke taal, aangepast aan de leeftijd van het kind. Ook kan het helpen een demonstratie te geven. Een spuitje met etsgel kun je bijvoorbeeld blauwe verf noemen. Door de gel op een tissue of je eigen handschoen te spuiten, kan het kind ook zien dat het geen prik is (.fig. 11.1). 11.3

Gebitsontwikkeling

zz De predentale fase

Het gebit ontwikkelt zich uit de tandlijsten die in de baarmoeder vanaf de tweede maand van de zwangerschap gevormd worden. Uit deze tandlijsten ontwikkelen zich de kiemen van zowel het melkgebit als het blijvende gebit. De melkelementen beginnen vanaf de vijfde maand in utero (in de baarmoeder) met de verkalking. Bij de geboorte zijn alle kiemen van het melkgebit in de kaken aanwezig. In 7par. 1.5. wordt uitgebreid ingegaan op de tandontwikkeling.

11

338

Hoofdstuk 11 · Kindertandheelkunde

. Tabel 11.1  Volgorde van doorbreken van de melkelementen in maanden. bovenkaak

i1

onderkaak

i1

maanden

6

i2 8

m1

c

m2

i2

m1

c

m2

10

12

16

20

24

zz Melkgebit

Ongeveer zes maanden na de geboorte breken de eerste melktanden door. Meestal zijn dat de centrale onderincisieven. De volgorde van doorbraak (eruptievolgorde) en de eruptietijden zijn weergegeven in .tab. 11.1. Het is normaal dat er tussen de melkelementen in de kaak ruimten (diastemen) bestaan. De kiemen van de blijvende elementen zijn op vierjarige leeftijd alle aangelegd met uitzondering van die van de verstandskiezen. De elementen die het eerst doorbreken zijn het verst in ontwikkeling en beginnen het eerst met verkalking. zz Wisselgebit

11

Vanaf een jaar of vijf à zes worden de melktanden vervangen door blijvende elementen. De wortels van de melkelementen resorberen en de elementen gaan losstaan. De blijvende gebitselementen breken door als een kwart van de uiteindelijke wortellengte is gevormd. Het eerst wisselen de incisieven. Ongeveer tegelijkertijd komende de eerste blijvende molaren distaal van het melkgebit door. Doordat de blijvende onderincisieven iets linguaal van de melkincisieven doorbreken en de melkincisieven smaller zijn dan hun opvolgers, staan de blijvende onderincisieven aanvankelijk wat over elkaar. Na verlies van de melkcuspidaat gaan ze vaak spontaan recht staan. De blijvende bovenincisieven breken buccaal van de melkincisieven door. Tussen de blijvende centrale incisieven bestaat daarom in het begin een diasteem (ugly duckling). De blijvende laterale incisieven erupteren meestal nog verder naar buccaal. Wanneer de blijvende cuspidaten uiteindelijk doorbreken, verdwijnt het centrale diasteem en gaan de incisieven spontaan in de rij staan. Vanaf ongeveer tien à elf jaar worden de melkcuspidaten en melkmolaren vervangen door de blijvende cuspidaten en premolaren. De c, m1 en m2 zijn samen iets breder dan de C, P1 en P2. Het verschil tussen de som van beide wordt leeway space genoemd. De tijd waarin zowel melk- als blijvende elementen aanwezig zijn, is de fase van het wisselgebit (gemiddelde leeftijd 6 tot 11 jaar). In de periode van het wisselgebit kan nog een onderscheid worden gemaakt naar: 4 de eerste wisselfase, waarin de incisieven wisselen (7 tot 8 jaar); 4 een rustperiode (8 tot 10 jaar) of intertransitionele periode; 4 de tweede wisselfase, waarin de melkcuspidaten en melkmolaren vervangen worden door de blijvende cuspidaten en premolaren (10 tot 11 jaar).

339

11.3 · Gebitsontwikkeling

. Tabel 11.2  Volgorde van doorbreken van de elementen van het blijvend gebit met de eruptietijd in jaren. bovenkaak

M1

onderkaak

M1

jaren

6

l1 l1

l2 l2

7

8

P1

P2C

C

P1P2

10

11

M2 M2 12

. Figuur 11.2  De eerste wisselfase.

Voor de eruptietijden van blijvende elementen mag een afwijking van plus of min negen maanden als normaal beschouwd worden. De eruptievolgorde kan ook verschillen, met name de volgorde C-P1-P2. De wisseling verloopt links en rechts ongeveer gelijk. Meisjes zijn in het algemeen iets eerder met wisselen dan jongens (.tab. 11.2 en .fig. 11.2). zz Het blijvend gebit

De gebitsontwikkeling is pas ten einde als op ongeveer 18-jarige leeftijd de derde molaren (verstandskiezen) doorbreken. Hier zit echter een zeer grote spreiding in en bij veel mensen breken de derde molaren maar deels of helemaal niet door. In 15 % van de gevallen zijn de derde molaren in aanleg niet aanwezig. Als ze wel aanwezig zijn, is er vaak te weinig plaats in de kaak, zodat veel verstandskiezen verwijderd moeten worden.

11

340

Hoofdstuk 11 · Kindertandheelkunde

a

b

. Figuur 11.3  Morfologische verschillen tussen a een melkmolaar en b een blijvende molaar.

11.4

11

Morfologie van het melkgebit

De morfologie van het melkgebit is anders dan van het volwassen gebit. De kronen zijn kleiner, terwijl de wortels relatief langer zijn. Ook staan de wortels meer gespreid. De lagen glazuur en dentine zijn bij melkelementen minder dik. De glazuurkap is ongeveer 30 % minder dik. De dentinekanaaltjes zijn breder en het dentine is minder gemineraliseerd. Hierdoor verloopt het cariësproces in melkelementen sneller (.fig. 11.3). Daarnaast is de kroonpulpa verhoudingsgewijs groter dan die in blijvende elementen. De pulpahoorns lopen tot dichter onder het glazuur door. De pulpa komt bij cariës in de melkelementen snel in gevaar. 11.5

Cariëspreventie bij kinderen

Als cariës kan worden voorkómen, bevordert dat het langdurig behoud van de eigen dentitie. Bovendien kan pijn kinderen zo bespaard blijven. Verder kunnen dure behandelingen achterwege blijven. Inschatting van het cariësrisico is hierbij belangrijk. Een kind dat goed poetst en met weinig kans op tandbederf hoeft geen uitgebreide mondhygiëne-instructie te krijgen. Het advies voor cariëspreventie bij kinderen is gericht op mondhygiëne, fluoridegebruik en voeding. Het Ivoren Kruis heeft een basisadvies opgesteld, dat landelijk wordt toegepast (.fig. 11.4).

11.5 · Cariëspreventie bij kinderen

341

. Figuur 11.4  Brochure van het Ivoren Kruis met betrekking tot cariëspreventie.

11.5.1 Basisadvies mondhygiëne

4 Poets de tanden en kiezen tweemaal per dag twee minuten met een tandpasta waarvan het fluoridegehalte aan de leeftijd is aangepast. 4 Een uitzondering hierop zijn kinderen van 0 en 1 jaar. Bij hen wordt geadviseerd de tanden eenmaal per dag te poetsen. 4 Ouders en verzorgers krijgen het advies het gebit van kinderen tot ongeveer 10 jaar (na) te poetsen voor optimale plaqueverwijdering en het overal aanbrengen van fluoride. Er wordt geadviseerd een vaste poetsvolgorde aan te houden volgende de drie B’s: binnenkant, buitenkant en bovenkant. Er hoeft niet krachtig te worden gepoetst. Een klein beetje druk is al voldoende. Aangeraden wordt het gebit na het ontbijt en voor het slapengaan te poetsen. De schrobmethode is voor kinderen het makkelijkst te gebruiken.

11

342

Hoofdstuk 11 · Kindertandheelkunde

11.5.2 Basisadvies fluoride

4 0 en 1 jaar: vanaf het doorbreken van de eerste tand eenmaal per dag poetsen met fluoridepeutertandpasta (500–750 ppm); 4 2, 3 en 4 jaar: tweemaal per dag poetsen met fluoridepeutertandpasta (500–750 ppm); 4 5 jaar en ouder: tweemaal per dag poetsen met fluoridetandpasta (1.000–1.500 ppm). Dit kan een junior-, kinder- of tandpasta voor volwassenen zijn. 11.5.3 Basisadvies voeding

Patiënten krijgen het advies maximaal zevenmaal per dag te eten of te drinken. Dit zijn drie hoofdmaaltijden en maximaal vier tussendoortjes per dag. Aangeraden wordt om een uur voor het tandenpoetsen geen zure producten te eten of drinken. Dit is om tanderosie te voorkomen. ’s Avonds na het laatste tandenpoetsen niet meer eten of drinken, hooguit water. Wanneer kinderen ’s nachts een flesje krijgen met iets anders dan water, kan dit leiden tot zuigflescariës. Hierbij wordt vooral het bovenfront snel aangedaan. 11.5.4 Aanvullende adviezen

11

Aanvullende adviezen kunnen worden gegeven wanneer 4 er cariësactiviteit geconstateerd wordt; 4 de drie basisadviezen niet correct worden uitgevoerd. Hierbij kun je denken aan uitgebreide mondhygiëne-instructie, fluorideapplicatie en het afnemen van een voedingsanamnese. 11.6

Behandeling van melkelementen

Of behandeling van melkelementen noodzakelijk is en welke behandeling dan moet worden uitgevoerd, is afhankelijk van de leeftijd van het kind. 4 Tot 4 jaar kunnen kinderen nog niet begrijpen dat een behandeling nodig is. De kans dat ze niet meewerken is groot. Daarom kan het verstandig zijn curatieve behandelingen (indien mogelijk) uit te stellen tot het vierde levensjaar. Natuurlijk moeten pijnklachten wel worden vermeden. Voorkomen moet worden dat kiespijn de eerste echte behandelkennismaking met de tandarts wordt. 4 Van 4 tot 7 jaar kan een kind behandeld worden. Het kind snapt het doel van de behandeling en begrijpt ook dat de behandeling snel weer voorbij is. 4 Van 8 tot 11 jaar wordt naar de gebitsontwikkeling gekeken om te bepalen of behandeling nodig is. Als de tijd tot de wisseling nog minder dan een jaar is, kan volstaan

11.7 · Afwijkingen aan de gebitselementen

343

worden met een kleine caviteit in een melkelement alleen te beslijpen. Elementen met grote caviteiten worden geëxtraheerd. Overige caviteiten worden gevuld. 4 Is een kind 12 jaar of ouder en heeft hij nog melkelementen, dan worden deze bij klachten geëxtraheerd. zz Restauratie van melkelementen

Omdat melkelementen een dunne glazuurkap hebben, is er minder houvast voor vulmaterialen en ontstaat er eerder secundaire cariës (cariës langs de rand van een vulling). Ook treedt er eerder breuk op van de dunne glazuurwandjes. Door voor het restaureren een goede dentineprimer te gebruiken en de preparatie zo klein mogelijk te houden, kunnen deze problemen voorkómen worden. Verder wijkt het restaureren van melkelementen niet af van dat van blijvende gebitselementen. Bij uitgebreide caviteiten kan gekozen worden voor kronen. Dit zijn metalen confectiekronen, dat wil zeggen dat ze in standaardmaten te verkrijgen zijn. Kronen in het melkgebit worden vooral gemaakt op de tweede melkmolaren. Wanneer deze vroegtijdig verloren gaan, heeft de eerste blijvende molaar de neiging naar mesiaal te groeien. Zo ontstaat ruimtegebrek en kan een orthodontische behandeling nodig worden. zz Endodontische behandeling van melkelementen

Een volledige zenuwkanaalbehandeling wordt niet gedaan bij melkelementen. Om te wisselen moet de wortel namelijk kunnen resorberen (oplossen). Bij het prepareren van een diepe caviteit wordt, indien mogelijk, gekozen voor een indirecte overkapping of een pulpotomie. Een pulpotomie of vitaalamputatie is een amputatie van (een deel van) de kroonpulpa bij melkelementen. Het doel is de vitaliteit van de restpulpa te behouden. De kanaalingangen worden afgedekt met een cement op basis van calciumhydroxide of MTA. Dit zet de pulpa in de wortelkanaalingangen aan tot de vorming van een dentinebrug. zz Extractie

Extracties worden vooral gedaan als er een ontsteking is ontstaan of als een eenvoudigere behandeling waarschijnlijk niet het gewenste effect heeft. Ook bij pijnloze ontstekingen, bijvoorbeeld bij fistelvorming, moet het element verwijderd worden. Zo wordt beschadiging van het onderliggende blijvende element door het ontstekingsweefsel voorkómen. Voor melkelementen zijn er speciale extractietangen die passen bij hun morfologie. 11.7

Afwijkingen aan de gebitselementen

Tijdens de ontwikkeling van de gebitselementen kunnen stoornissen ontstaan die cosmetische bezwaren opleveren.

11

344

Hoofdstuk 11 · Kindertandheelkunde

. Figuur 11.5 Mesiodens.

11.7.1 Afwijkingen ontstaan tijdens de ontwikkeling van het gebit zz Afwijking in aantal

11

Een melkgebit bestaat normaal uit 20 elementen en het blijvende gebit uit 32 elementen. Afwijkingen in aantal komen regelmatig voor. Hypodontie of oligodontie wil zeggen dat er te weinig tanden of kiezen zijn aangelegd. Het element dat niet is aangelegd noemen we agenetisch. Agenesie van de verstandskiezen komt het meest frequent voor. Maar ook de tweede premolaren en laterale bovenincisieven zijn regelmatig niet aangelegd. Erfelijke factoren spelen bij hypodontie een rol. Wanneer een verstandskies niet is aangelegd, vormt dat geen probleem. Agenesie van incisieven kan esthetisch storend zijn. Behandeling kan bestaan uit orthodontisch sluiten van het diasteem of vervanging van het ontbrekende element door een implantaat met een kroon of een gedeeltelijke prothese. Anodontie, het afwezig zijn van alle gebitselementen, komt zelden voor. Bij hyperdontie is er sprake van te veel gebitselementen. Meestal betreft het hier een klein overtollig elementje in het bovenfront, een mesiodens. Een vierde molaar in de bovenkaak komt ook voor. De doorbraak van hyperdonten is vaak gestoord. Soms worden ze bij toeval op een röntgenfoto ontdekt. Als ze problemen geven, is extractie de aangewezen therapie (.fig. 11.5). zz Afwijkingen in de doorbraak

Bij een geïmpacteerd element is de doorbraak gestoord door ruimtegebrek in de tandboog. Het element wil wel doorbreken, maar kan het niet. Bij een geretineerd element is er een aanwijsbare reden waarom het element niet erupteert. Het element kan wel doorbreken, maar doet het niet. Geretineerde en geïmpacteerde elementen worden besproken in 7H. 8. Ankylose komt vooral voor bij melkmolaren. Na de doorbraak verbeent het wortelvlies. Het kaakbot ontwikkelt zich verder, maar het element groeit niet mee. Hierdoor lijkt het of de melkmolaar in het tandvlees wegzakt. Vaak wordt de doorbraak van de onderliggende premolaar belemmerd. Door het ontbreken van een parodontaal ligament is normale extractie niet mogelijk en moet het element operatief worden verwijderd.

11.7 · Afwijkingen aan de gebitselementen

345

. Figuur 11.6  Amelogenesis imperfecta.

. Figuur 11.7 Fluorose.

zz Afwijking in ontwikkeling

Amelogenesis imperfecta is een structuurafwijking van het glazuur, die berust op een stoornis van het glazuurorgaan bij de tandontwikkeling. Er kan zich weinig glazuur hebben gevormd (hypoplasie) of het glazuur kan niet goed gemineraliseerd zijn (hypomineralisatie). Kaasmolaren zijn een vorm van amelogenesis imperfecta en komen vooral voor bij de eerste blijvende molaar. Kaasmolaren kunnen herkend worden, doordat deze tanden er mat-opaak, witgelig uitzien. Deze defecten kunnen voorkomen in vlekken of over de hele tand. Zulke plaatsen zijn zeer poreus en uiterst gevoelig voor cariës. Kaasmolaren komen voor bij 10–20 % van de Nederlandse kinderen (.fig. 11.6). zz Verkleuringen

Donkere verkleuringen van het glazuur kunnen ontstaan door het gebruik van tetracyclines tijdens de zwangerschap of de eerste kinderjaren. De elementen vertonen bruingrijze en horizontale banden in het glazuur. Het glazuur is wel sterk, maar de verkleuring is esthetisch vaak storend. Fluorose of mottled enamel zijn witte en bruine verkleuringen ontstaan door overdosering van fluoride tijdens de gebitsontwikkeling (.fig. 11.7).

11

346

Hoofdstuk 11 · Kindertandheelkunde

a

b

. Figuur 11.8  a Abrasie door verkeerde poetsgewoonte; b abrasie door knarsen.

De behandeling van verkleuringen kan bestaan uit het bleken van het glazuur of het camoufleren van de vlekken met een composietrestauratie of porseleinen facing. 11.7.2 Afwijkingen ontstaan na de doorbraak

11

Wanneer de gebitselementen in de mondholte zijn doorgebroken, kunnen er afwijkingen ontstaan. Het meest bekend is cariës of tandbederf. Het ontstaan van cariës wordt uitgebreid besproken in 7H. 5. Attritie is slijtage van de elementen door een natuurlijke oorzaak. Het betreft vooral de occlusale en incisale vlakken en het is een normaal fysiologisch proces. De knobbels van de kiezen worden steeds vlakker. De glazuurlaag kan zodanig wegslijten dat het dentine bloot komt te liggen. Omdat dit proces heel langzaam gaat, ondervindt de patiënt meestal geen klachten. De pulpa maakt tertiair of reparatief dentine aan om zichzelf te beschermen. Abrasie is slijtage van de gebitselementen door een niet-natuurlijke of pathologische oorzaak zoals knarsen en nagelbijten. Abrasie komt ook voor in de wortels bij teruggetrokken tandvlees. Wortelcement en dentine zijn zachter dan glazuur en slijten onder invloed van foutieve poetsmethoden .fig. 11.8. Bij erosie gaat tandmateriaal verloren door directe inwerking van zuren uit voedingsmiddelen of maagzuur. Tanderosie wordt verder besproken in 7H. 3.

347

Orthodontie 12.1 Inleiding – 348 12.2 Groei en ontwikkeling – 349 12.3 Normale kaak- en tandrelatie – 351 12.4 Orthodontische afwijkingen – 352 12.4.1 Kaakstandsafwijkingen 352 12.4.2 Tandstand en tandstandafwijkingen – 355

12.5 Oorzaken van orthodontische afwijkingen – 360 12.6 Diagnostiek van orthodontische afwijkingen – 363 12.7 De behandeling van orthodontische afwijkingen – 366 12.8 Orthodontische apparatuur – 367 12.9 Gecombineerde orthodontisch-chirurgische behandelingen – 375

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV 2016 B. Duizendstra-Prins, Tandheelkundige kennis voor tandartsassistenten, Basiswerk AG, DOI 10.1007/978-90-368-0963-4_12

12

348

Hoofdstuk 12 · Orthodontie

12.1

Inleiding

Orthodontie is het vakgebied binnen de tandheelkunde dat zich bezighoudt met de groei en ontwikkeling van het tandkaakstelsel, met het verbeteren en het herstel van de kauwfunctie en met de esthetiek van het gebit. Orthodontische afwijkingen kunnen onderverdeeld worden in: 4 tandstandafwijkingen; 4 kaakstandafwijkingen; 4 combinaties van tand- en kaakstandsafwijkingen. zz Tandstandafwijkingen

Bij tandstandafwijkingen kan er te veel ruimte tussen de tanden aanwezig zijn (spacing) of juist te weinig ruimte, waardoor de tanden over elkaar staan (crowding). Ook het niet kunnen of willen doorbreken van elementen valt hieronder (impactie of retentie van bijvoorbeeld bovenhoektanden). zz Kaakstandafwijkingen

12

Bij kaakstandafwijkingen staat de onderkaak niet goed ten opzichte van de bovenkaak. Hierbij kan de onderkaak ten opzichte van de bovenkaak naar voren, naar achteren of zijwaarts verplaatst zijn. Tand- en kaakstandsafwijkingen kunnen: 4 het reinigen van het gebit moeilijk maken, waardoor cariës en parodontale aandoeningen eerder ontstaan; 4 een verminderde bijt- en kauwfunctie geven, wat nadelig is voor de spijsvetering; 4 kaakgewrichtsklachten veroorzaken; 4 de spraak beïnvloeden, waardoor de patiënt bijvoorbeeld gaat slissen; 4 klachten geven betreffende het uiterlijk, wat psychische en sociale problemen kan veroorzaken; 4 de bovenelementen vatbaarder maken voor een trauma bij bijvoorbeeld vallen en sporten. Orthodontische behandelingen worden meestal gedaan door een orthodontist. Dit is een tandarts die na zijn opleiding tandheelkunde nog een specialistenopleiding van vier jaar heeft gevolgd. Hij heeft zich volledig toegelegd op orthodontische behandelingen en is expert op het gebied van groei en ontwikkeling van het tandkaakstelsel. Meer eenvoudige orthodontische afwijkingen worden ook behandeld door tandartsen in de algemene praktijk. Hoewel er tegenwoordig niet meer orthodontische afwijkingen voorkomen dan vroeger, is het aantal patiënten dat voor tand- en kaakstandafwijkingen wordt behandeld, sterk toegenomen. Dit is een gevolg van het feit dat de bevolking zich steeds meer bewust wordt van het gebit (dental mindedness). Afwijkingen worden tegenwoordig eerder esthetisch bezwaarlijk gevonden. Verder is er is meer bekendheid met de behandeling en door het grote aantal tandartsen en orthodontisten zijn meer behandelingen mogelijk.

349 12.2 · Groei en ontwikkeling

a

b

. Figuur 12.1  De verhouding tussen de hersen- en aangezichtsschedel van a een pasgeborene en; b een volwassene.

12.2

Groei en ontwikkeling

De groei en ontwikkeling van het aangezicht beginnen al voor de geboorte. Deze groei heeft nauw verband met de groei van de rest van het lichaam en de functie van het kaakstelsel. Bij de geboorte zijn vooral de primaire functies van het pasgeboren kind van belang, zoals bloedsomloop, ademhaling en spijsvertering. Deze worden aangestuurd door de hersenen. Voeding bij een pasgeborene bestaat uit (moeder)melk. Tanden en kiezen heeft een zuigeling nog niet nodig. Daarom is bij de geboorte de verhouding tussen het deel van de schedel waar de hersenen in zitten (neurocranium of hersensche­ del) groter dan het gedeelte van de schedel waar de kaken in zitten (viscerocranium of aangezichtsschedel). Het viscerocranium bestaat voornamelijk uit de beide kaken, kaakholten, neus en jukbeenderen. Tijdens de groei verschuift het evenwicht tussen hersenschedel en aangezichtsschedel in de richting van de aangezichtsschedel (.fig. 12.1). De kaken groeien meer dan de hersenschedel (vooral in hoogte). Dit is ook de reden dat de melkelementen, die bij een kind van 3 jaar in grootte overeenstemmen met het gezicht van het kind, bij een kind van 6 jaar erg klein lijken. Wanneer de blijvende incisieven doorkomen, lijken deze in het begin veel te groot. De blijvende elementen zijn in grootte immers afgestemd op het gezicht van een volwassene. Het hoofd is bij de geboorte van het kind erg groot ten opzichte van de rest van het lichaam Dit houdt ook weer verband met het feit dat de vitale functies worden aangestuurd door de hersenen en dat de functie van de benen en armen in de jonge levensfase minder belangrijk is. Wanneer iemand ouder wordt, zijn er twee aspecten van belang: 1. groei. Alles wordt groter en groter. Het hoofd wordt groter, de kaken worden groter, maar ook de rest van het lichaam groeit. 2. ontwikkeling. Tijdens het groter worden van lichaamsdelen verandert de verhouding tussen de verschillende delen. De kaken groeien harder dan de hersenen en daarmee

12

Hoofdstuk 12 · Orthodontie

lengte (cm)

350

180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

0

2 4 6 jongens meisjes

8

10 12 14 16 18 leeftijd (jaren)

. Figuur 12.2  Groeicurve van jongens en van meisjes.

wordt het viscerocranium relatief gezien groter ten opzichte van het neurocranium. Het hoofd groeit minder hard dan de romp en de benen. Dit fenomeen noemt men ontwikkeling: het tijdens de groei veranderen van de verschillende lichaamsdelen. Deze groei en ontwikkeling gaan door tot men volwassen is. De geslachtsorganen ontwikkelen zich bijvoorbeeld pas in de pubertijd.

12

De lichamelijke groei van de mens verloopt volgens een min of meer vast patroon. Natuurlijk kunnen variaties optreden door erfelijkheidsfactoren, voedingspatroon of ziekten. Er zijn ook verschillen tussen jongens en meisjes. Kijken we naar de lengtegroei van een mens vanaf zijn geboorte dan zien we in de neonatale fase (vlak na de geboorte) een enorme groei, die langzaam minder wordt. Vlak voor de puberteit vindt er opnieuw een groeiversnelling plaats. Deze grote lengte- en breedtetoename in een relatief korte tijd noemen we de groeispurt. In een groeicurve kan de lichaamslengte uitgezet worden tegen de leeftijd van een individu. Er zijn ook gemiddelde groeicurven gemaakt. De gemiddelde groeicurve voor jongens is anders dan voor meisjes. Er valt uit af te leiden dat meisjes eerder aan hun puberteitsgroeispurt beginnen dan jongens. Maar meisjes worden uiteindelijk minder lang (.fig. 12.2). Wanneer een individuele groeicurve naast de gemiddelde groeicurve wordt gezet, kan hieruit worden afgeleid of de groei van het individu voorloopt of achterblijft bij het gemiddelde. Zo kan de eindlengte boven het gemiddelde zijn of kan iemand pas op de leeftijd van 21 jaar zijn uitgegroeid. Grote afwijkingen kunnen op pathologie wijzen (bijv. een teveel of tekort aan groeihormoon). Enkele begrippen in de groei lijken op elkaar, maar betekenen net iets anders: 4 chronologische leeftijd of kalenderleeftijd. Dit is de leeftijd op basis van een kalender uitgedrukt in jaren, maanden en dagen. Iemand is bijvoorbeeld 12 jaar oud. 4 biologische leeftijd. Dit is de leeftijd die iemand heeft volgens zijn ontwikkeling. Wanneer een meisje zeer laat in de pubertijd komt (bijvoorbeeld op 16-jarige leeftijd) dan loopt de biologische leeftijd achter bij de kalenderleeftijd

351 12.3 · Normale kaak- en tandrelatie

4 tandleeftijd. Dit is de leeftijd die iemand heeft gezien de ontwikkeling van zijn gebit vergeleken met het gemiddelde. Als iemand bijvoorbeeld op vijftienjarige leeftijd nog melkkiezen heeft dan loopt de tandleeftijd achter bij de kalenderleeftijd. De gebitsontwikkeling wordt besproken in 7H. 11. 12.3

Normale kaak- en tandrelatie

Na de ontwikkeling en doorbraak van het melkgebit en later van de blijvende dentitie komen de gebitselementen van de onder- en bovenkaak in een bepaalde positie ten opzichte van elkaar te staan. Bij dichtbijten raken de elementen elkaar. Dit statische contact tussen onder- en bovenelementen heet occlusie. Vanuit de occlusie kan de onderkaak naar voren en opzij bewogen worden: de tanden en kiezen schuiven over elkaar. Dit dynamische contact tussen onder- en bovenelementen heet articulatie. In een ideaal gebit zullen occlusie en articulatie aan een aantal eisen voldoen. Dit geldt ook voor de stand van de kaken ten opzichte van elkaar, de kaakrelatie. De ontwikkeling van occlusie en articulatie en de kaakrelatie hangen nauw met elkaar samen. Afwijkingen komen dan ook vaak gecombineerd voor. zz Occlusie

De occlusie wordt bekeken aan de hand van de positie van de eerste bovenmolaar ten opzichte van de eerste ondermolaar, de molaarrelatie, en aan de hand van de positie van het bovenfront ten opzichte van het onderfront, de frontrelatie. zz Articulatie

Naast een statisch contact tussen onder- en bovenelementen, is er een dynamisch contact als de boven- en onderelementen over elkaar schuiven (kauwbewegingen). In een ideale situatie komen bij (ongedwongen) dichtbijten alle tanden en kiezen tegelijkertijd op elkaar. Vanuit deze occlusie kan de onderkaak dan alle bewegingen naar opzij (late­ rale articulatie) en naar voren (protrale articulatie) maken. Bij de protrale articulatie zullen in een ideale situatie alle bovenfrontelementen gelijkelijk belast worden door de onderfrontelementen. De premolaren en molaren raken elkaar dan meestal niet. zz Kaakrelatie

De wijze waarop kaken op elkaar staan kun je vanuit drie manieren bekijken: 1. in zijaanzicht oftewel de sagittale relatie; 2. in vooraanzicht oftewel de transversale relatie; 3. in de hoogte oftewel de verticale relatie. Bij een normale verhouding van de kaken is de bovenkaak iets groter dan de onderkaak en valt iets over de onderkaak heen. 4 In een zijaanzicht (sagittaal aanzicht) staat de bovenkaak iets voor de onderkaak. 4 In dwarsdoorsnede (transversaal) vallen de middens van de beide kaken samen, anders gezegd: de mediaanlijnen vallen samen. De bovenkaak is iets breder dan de onderkaak.

12

352

Hoofdstuk 12 · Orthodontie

4 Verticaal bezien moet er een bepaalde afstand zijn tussen kauwvlakken van de onder- en bovenkaak. Wanneer iemand rechtop zit in ontspannen positie (rusthouding) bedraagt deze afstand ongeveer 2 mm. Deze afstand noemen we de freeway space. zz Tandbogen

De tandbogen zijn in de ideale situatie paraboolvormig en de bovenboog is iets breder dan de onderboog. Alle elementen hebben approximaal contact. 12.4

Orthodontische afwijkingen

12.4.1 Kaakstandsafwijkingen

Hierna worden van alle drie de relaties de verschillende afwijkingen benoemd. zz Sagittale relatie

12

In voor-achterwaartse zin kan de bovenkaak ten opzichte van de onderkaak goed staan, te ver naar voren of te ver naar achteren staan. Deze relaties hebben de volgende namen volgens de Angle-classificatie (Angle was de orthodontist die deze classificatie destijds als eerste beschreven heeft). 4 Angle-klasse I. Hierbij is de voorwaartse stand van de bovenkaak ten opzichte van de onderkaak juist (.fig. 12.3). 4 Angle-klasse II. Hierbij staat de onderkaak ten opzichte van de bovenkaak te ver naar achteren. Deze typering zegt niets over welke kaak niet goed ligt. Het zegt alleen iets over de relatie tussen beide kaken. Bij de Angle-klasse II wordt er nog onderscheid gemaakt tussen klasse II-1 (hierbij staat het bovenfront naar voren gekanteld) en klasse II-2 (hierbij staat de onderkaak weliswaar te ver naar achteren ten opzichte van de bovenkaak, maar staan twee of meer bovenfrontelementen naar achteren gekanteld) (.fig. 12.4). 4 Angle-klasse III. Hierbij staat de onderkaak ten opzichte van de bovenkaak te ver naar voren. Ook deze typering zegt niets over welke kaak niet goed ligt. Het zegt alleen iets over de relatie tussen beide kaken (.fig. 12.5). zz Transversale relatie

Bij de transversale relatie bekijk je de tanden en kiezen van de voorzijde. Het midden van de boventanden moet recht boven het midden van de ondertanden staan. Dit noemen we de mediaanlijn. Wanneer deze middens niet recht boven elkaar staan, spreek je van een mediaanlijnverschuiving. De verschuiving zelf geeft niet aan in welke kaak de afwijking zit. Dat kan zowel de boven- als de onderkaak zijn. Het kan ook zijn dat de bovenkaak te smal is ten opzichte van de onderkaak. Dan vallen de kiezen van de bovenkaak niet goed op de kiezen van de onderkaak. Normaal vallen de vestibulaire knobbels van de boven (pre)molaren buiten de vestibulaire knob-

353 12.4 · Orthodontische afwijkingen

. Figuur 12.3  Angle-klasse I.

. Figuur 12.4  Angle-klasse II.

. Figuur 12.5  Angle-klasse III.

bels van de onder (pre)molaren. Wanneer de vestibulaire knobbels van de boven (pre) molaren in de fissuren van de onder (pre)molaren, vallen spreken we van een kruisbeet (.fig. 12.6 en 12.7).

12

354

Hoofdstuk 12 · Orthodontie

. Figuur 12.6  Normale transversale relatie, waarbij de mediaanlijnen van de boven- en de onderkaak recht onder elkaar staan.

12

. Figuur 12.7 Kruisbeet.

zz Verticale relatie

Wanneer men dichtbijt, raken de randen van de ondertanden (incisale randen) de binnenzijde van de boventanden. De boventanden vallen daarmee iets over de ondertanden heen. Dit noemt men de diepte van de beet. Deze is normaal gesproken 2 à 3 mm. 4 Wanneer de ondertanden diep achter de boventanden vallen, noemt men dit een diepe beet. 4 Wanneer de beet zo diep is dat de ondertanden het gehemelte raken, is er sprake van een palatumbeet. 4 Wanneer iemand de kiezen op elkaar zet en de boventanden vallen helemaal niet over de ondertanden heen, noemt men dit een open beet (.fig. 12.8 en 12.9).

355 12.4 · Orthodontische afwijkingen

. Figuur 12.8  Diepe beet.

. Figuur 12.9  Open beet.

12.4.2 Tandstand en tandstandafwijkingen

Tanden staan normaliter recht naast elkaar in de kaak en vallen bij kauwen op een juiste manier in elkaar. Dit in elkaar vallen noemt men occlusie (.fig. 12.10). Tanden kunnen op drie manieren een afwijkende stand hebben: 1. op individueel niveau. Bijvoorbeeld, een tand staat te ver naar voren of is gedraaid om zijn as of is niet ver genoeg doorgebroken. Dit zijn allerlei tandstandafwijkingen die een aparte naam hebben. 2. op groepsniveau (intramaxillair). Bijvoorbeeld, de elementen in één kaak staan te ver uit elkaar of juist over elkaar heen.

12

356

Hoofdstuk 12 · Orthodontie

. Figuur 12.10  Normale stand (stippellijn), protrusie (naar voren gekipt) en retrusie (naar achteren gekipt).

3. op het niveau tussen boven- en onderkaak (intermaxillair). Bijvoorbeeld, de ­bovenmolaar staat te ver naar voren ten opzichte van de ondermolaar. De occlusie klopt dan niet. Ook kunnen kiezen langs elkaar scharen in plaats van op elkaar komen.

12

Ook zijn combinaties mogelijk van voorgaande. Indien een bovenpremolaar niet ver genoeg is doorgebroken dan raakt deze de onderpremolaar ook niet. Er is dan sprake van infraocclusie van de desbetreffende bovenpremolaar en er is tegelijkertijd een open beet tussen boven- en onderpremolaar. zz Individuele tandstandafwijkingen

De benamingen voor tandstandafwijkingen op individueel niveau zijn talrijk. We lichten er een aantal toe: 4 eversie: het element staat naar buiten gekipt. Een andere benaming voor deze standsafwijking is labioversie of protrusie. 4 inversie: het element staat naar binnen gekipt. Een andere benaming voor deze standsafwijking is linguoversie of retrusie. 4 kipping: het element is naar mesiaal of naar distaal gekanteld (.fig. 12.11). 4 rotatie: het element is om zijn axiale as gedraaid (.fig. 12.12). 4 infraprositie of intrusie: het element is niet ver genoeg doorgebroken (geërupteerd). 4 suprapositie of extrusie: het element is te ver doorgebroken (.fig. 12.13). 4 ectosteem: het element staat buiten de tandboog. 4 endosteem: het element staat binnen de tandboog (.fig. 12.14).

357 12.4 · Orthodontische afwijkingen

. Figuur 12.11 Kipping.

. Figuur 12.12  Rotatie. Door ruimtegebrek in het front zijn de laterale incisieven gaan draaien.

. Figuur 12.13  De cuspidaat staat in infrapositie, de eerste molaar in suprapositie.

. Figuur 12.14  De cuspidaat staat ectosteem, de tweede premolaar endosteem.

12

358

Hoofdstuk 12 · Orthodontie

. Figuur 12.15  Crowding door ruimtegebrek.

12 . Figuur 12.16  Spacing door ruimteoverschot.

zz Intramaxillaire tandstandafwijkingen

Op groepsniveau zijn er twee mogelijkheden voor standsafwijkingen: 1. ruimtegebrek of crowding: de elementen schuiven over elkaar heen (.fig. 12.15); 2. ruimteoverschot of spacing: de approximale zijden van de elementen raken elkaar niet. Er zit ruimte tussen (.fig. 12.16).

zz Intermaxillaire tandstandafwijkingen

Op het niveau tussen de boven- en onderkaak zijn er tal van standsafwijkingen mogelijk. Deze zijn weer onder te verdelen in voor-achterwaarts (sagittaal), zijwaarts (transversaal) en verticaal.

359 12.4 · Orthodontische afwijkingen

1

2 2

1

a

b

c

. Figuur 12.17 Frontrelaties: a 1 grote overjet of horizontale overbeet, 2 grote verticale overbeet oftewel grote overbite; b 1 omgekeerde horizontale (saggittale) overbeet ofwel omgekeerde overjet, 2 verticale overbeet of een diepe beet; c verticale open beet.

zz Sagittaal

4 Neutro-occlusie is de juiste occlusie. Hierbij occludeert de mesiobuccale knobbel van de eerste bovenmolaar ter hoogte van de buccale fissuur van de eerste ondermolaar. De onderincisieven bijten dan met hun incisale rand dicht op het palatinale vlak van de bovensnijtanden. In een ideaal gebit zullen de frontelementen elkaar in horizontale richting ongeveer 2 mm overlappen. Dit noemen we een horizontale overbeet of overjet van 2 mm. De verticale overlapping, de verticale overbeet of overbite genaamd, bedraagt in de ideale situatie ook ongeveer 2 mm. 4 Disto-occlusie: wanneer de mesiobuccale knobbel van de eerste bovenmolaar te ver naar voren staat ten opzichte van de eerste ondermolaar. De bovenfrontelementen raken in dit geval bij dichtbijten de onderincisieven niet, maar staan ervoor. De horizontale overbeet is te groot. 4 Mesio-occlusie: wanneer de mesiobuccale knobbel van de eerste bovenmolaar te ver naar achteren staat ten opzichte van de eerste ondermolaar. Voor de incisieven geldt dat in dit geval de bovenincisieven achter de onderincisieven staan. Hier spreekt men dan over een omgekeerde overbeet of negatieve overjet (.fig. 12.17).

12

360

Hoofdstuk 12 · Orthodontie

. Figuur 12.18 Schaarbeet.

zz Transversaal

Normaal vallen de buccale knobbels van de bovenmolaren en premolaren en ook de incisale randen van het bovenfront over die van de onderkaak. De mediaanlijnen vallen samen. 4 Wanneer de eerste bovenmolaar te ver naar binnen staat, valt de mesiobuccale knobbel in de centrale fossa. Hierbij spreekt men van kruisbeet. 4 Wanneer de eerste bovenmolaar te ver naar buiten staat, valt het palatinale vlak van de eerste bovenmolaar tegen het buccale vlak van de eerste ondermolaar. In dat geval spreekt men van schaarbeet (.fig. 12.18).

12

zz Verticaal

Wanneer iemand dichtbijt, moeten alle elementen verticaal bezien in occlusie staan. Er is uitgebreid onderzoek gedaan naar contactpunten (occlusale contacten) in een ideale occlusie. Zo is van iedere knobbel beschreven welke contacten hij moet hebben met de antagonist(en). 12.5

Oorzaken van orthodontische afwijkingen

zz Erfelijkheid

Een verkeerde relatie tussen onder- en bovenkaak wordt veelal veroorzaakt door erfelijkheidsfactoren. Er ontstaat een afwijkende occlusie, de malocclusie. Ook het gelaatsprofiel kan zich anders ontwikkelen. Een ander voorbeeld van een orthodontische afwijking met veelal erfelijke oorzaak is het verkeerd op elkaar afgestemd zijn van de grootte van de elementen en de grootte van de kaken. De tanden en kiezen passen bijvoorbeeld niet in de tandboog.

361 12.5 · Oorzaken van orthodontische afwijkingen

. Figuur 12.19  Duimzuigen. De duim (vinger) duwt het bovenfront naar voren en het onderfront naar binnen.

zz Functionele afwijkingen

Duimzuigen Door de gewoonte van een kind om een duim of een vinger in de mond te hebben, worden de voortanden in de bovenkaak naar voren en de incisieven onder naar achter geduwd (.fig. 12.19). In ernstige gevallen kan het hele voorste gedeelte van de bovenkaak misvormd zijn. Hierdoor ontstaat een malocclusie, die nog versterkt kan worden doordat de onderlip (met slikken) tussen onder- en bovenfront geperst wordt. Mondademhaling In een normale situatie is de mond in rust gesloten, de lippen zijn op elkaar. Het ademen gebeurt door de neus. Als gevolg van een slechte neusdoorgankelijkheid kan iemand gedwongen worden door de mond te ademen. Soms blijft mondademen als gewoonte bestaan na een langere periode van verkoudheid, terwijl de luchtweg door de neus inmiddels weer normaal open is. Deze patiënten hebben in rust een open mondrelatie en vaak een vergrote tong die tussen de tandbogen zit. Mondademen geeft meer kans op luchtweginfecties, zodat een vicieuze cirkel ontstaat. Door het uitdrogen van het mondslijmvlies treedt bij mondademers tevens gingivitis op, met name in het bovenfront. Samenhangend met mondademen zien we een ongunstige groei en ontwikkeling van het tand-kaakstelsel. De tong drukt de frontelementen naar voren en de occlusie is verstoord. Er kan een ongunstige verticale groei van de onderkaak optreden. Door de onjuiste tongpositie kunnen spraakstoornissen ontstaan. Er bestaat een duidelijke samenhang met tongpersen.

12

362

Hoofdstuk 12 · Orthodontie

. Figuur 12.20  Door het vroegtijdig (prematuur) verlies van de m2 is de M2 naar mesiaal geschoven. Hierdoor ontstaat ruimtegebrek voor de erupterende P2.

Tongpersen Wanneer de onder- en bovendentitie niet, zoals normaal is, bij slikken occluderen, maar de tong tussen de tanden wordt geperst, kunnen misvormingen in de tandbogen en malocclusie ontstaan. Vaak zien we een open frontbeet. zz Trauma

Soms gaan voortanden door een ongeval verloren. De ruimte die ontstaat na het verlies van één of soms twee frontelementen kan bij volwassenen met een prothetische voorziening worden opgevuld. Bij kinderen wordt vaak geprobeerd de meer distaal gelegen gebitselementen orthodontisch in deze ruimte te schuiven.

12

zz Prematuur verlies van melkelementen

Door vroegtijdig verlies van melkelementen (meestal door cariës) kunnen de eerste blijvende molaren zich naar mesiaal verplaatsen, waardoor er te weinig ruimte overblijft voor de blijvende cuspidaat en premolaren. Het laatst doorbrekende element komt hierdoor in de verdrukking (.fig. 12.20). Het erupteert niet of het erupteert buiten dan wel binnen de tandboog. Door ruimtegebrek kan een element soms helemaal niet doorbreken: het blijft in de kaak liggen (men spreekt dan van een geïmpacteerd element). zz Boventallige elementen (hyperdontie)

Een bekend voorbeeld van een overtollig element is de mesiodens. Dit is een extra tand, aangelegd tussen de centrale bovenincisieven. Vaak blijft dit element geïmpacteerd, maar bij doorbraak zal het andere elementen in doorbraak storen of wegduwen. Een centraal diasteem (diasteem tussen de beide eerste incisieven) in de bovenkaak kan wijzen op de aanwezigheid van een mesiodens. Een röntgenfoto geeft uitsluitsel. De therapie bestaat uit het verwijderen van de overbodige elementen en zo nodig orthodontische correctie.

363 12.6 · Diagnostiek van orthodontische afwijkingen

zz Agenetische elementen (hypodontie)

Het komt voor dat een element niet is aangelegd. Dit noemen we agenesie. De I2 sup. en de P2 inf. zijn het vaakst agenetisch. Agenesie komt enkelzijdig of dubbelzijdig voor. Vaak blijkt agenesie bij verscheidene familieleden voor te komen. Het niet-aangelegd zijn van de verstandskiezen wordt niet als een afwijking beschouwd. Agenesie zorgt voor een ruimteoverschot in de kaak. Als gevolg hiervan kunnen buur­ elementen gaan verschuiven en antagonisten uitgroeien. Er ontstaat zo malocclusie. Soms is er een esthetisch probleem, met name bij afwezigheid van de laterale incisieven in de bovenkaak. Wanneer verscheidene gebitselementen niet zijn aangelegd, spreken we van oligodontie. Dit is een ernstige afwijking die vaak in combinatie optreedt met een ziekte elders in het lichaam. Er is dan een gecombineerde prothetische en orthodontische therapie nodig. zz Aangeboren afwijkingen

Aangeboren wil zeggen dat een afwijking zich bij de geboorte reeds manifesteert. Dit kan natuurlijk een erfelijke afwijking zijn, maar ook een stoornis die tijdens de ontwikkeling in de baarmoeder optreedt of een afwijking door een geboortetrauma. Een voorbeeld van een aangeboren ontwikkelingsstoornis is de groep van de lip-, kaak- en gehemeltespleten (cheilo-, gnatho- en palatoschisis). Bij correctie van deze afwijkingen wordt een chirurgische behandeling meestal gecombineerd met orthodontie. Behandeling van schisispatiënten gebeurt in teamverband. 12.6

Diagnostiek van orthodontische afwijkingen

Alvorens tot behandeling wordt overgegaan, moet inzicht verkregen zijn in het ontstaan, de ernst van de afwijking en het soort. Hiertoe wordt onderzoek verricht. Dit onderzoek bestaat uit een anamnese, extra- en intraoraal onderzoek, röntgenfoto’s en tracings, gebitsmodellen en foto’s of dia’s. Bij de diagnostiek van orthodontische afwijkingen wordt er op verschillende niveaus naar een patiënt gekeken. Deze analyse gaat van buiten naar binnen. Dat wil zeggen, eerst het gezicht (het profiel, de kaaklijn, asymmetrieën), dan de tanden (de vorm, de grootte, het aantal) en tot slot naar de benige structuren in de schedel (de kaakrelatie, de inclinatie van elementen en botafwijkingen). zz Anamnese

De anamnese helpt vaak bij het vaststellen van de oorzaak van de afwijking. Er wordt gevraagd naar: 4 de wensen van de patiënt (en zijn ouders). Kan de orthodontist het probleem oplossen? 4 is het missen van school een bezwaar? 4 erfelijkheid. Komen orthodontische afwijkingen in de familie voor? 4 mondgewoonten zoals duimzuigen; 4 vroegtijdig verlies van melkelementen; 4 tonsillen. Geven de keel- en neusamandelen problemen bij de neusademhaling? Of zijn ze verwijderd?

12

364

Hoofdstuk 12 · Orthodontie

a

b

c

. Figuur 12.21  Profielaanzichten met van links naar rechts a een versterkte; b een normale en; c een omgekeerde liptrap.

zz Extraoraal onderzoek

12

Bij het extraoraal onderzoek wordt gelet op: 4 profiel. Heeft de patiënt een Angle-klasse I-, II- of III-profiel? 4 liprelatie. Is de liprelatie open of gesloten? Is de liptrap vergroot, normaal of omgekeerd (.fig. 12.21)? 4 kaakgewricht; 4 spraak; 4 esthetiek. Bij het bekijken van een patiënt is het van belang te beoordelen wat voor gezichtsvorm iemand heeft. Bijvoorbeeld een lang en smal, of rond en breed hoofd. Een grote of kleine neus. Een prominente of terugliggende kin. Bij het bepalen van een orthodontische behandeling verandert namelijk niet alleen het gebit, maar ook de verhoudingen in het gelaat. Een correcte gezichtsanalyse is van groot belang voor het bepalen van de orthodontische behandeling. De gelaatsanalyse wordt gedaan aan de hand van lichtfoto’s. zz Modelanalyse

Om een goede diagnose te kunnen stellen, worden er gipsmodellen gemaakt van het gebit. Met een modelanalyse wordt gekeken en berekend hoe de gebitselementen in de kaak staan en hoe ze na een orthodontische behandeling in de kaak moeten komen te staan. Op basis van deze analyse wordt een deel van de orthodontische behandeling bepaald. Bijvoorbeeld of er elementen geëxtraheerd moeten worden of dat alle elementen in de tandboog passen (.fig. 12.22). zz Röntgendiagnostiek

Röntgenfoto’s zijn onmisbaar bij het orthodontisch onderzoek. Er wordt gebruikgemaakt van de volgende opnames: de laterale schedelfoto en de OPT.

365 12.6 · Diagnostiek van orthodontische afwijkingen

. Figuur 12.22  Maken van alginaatafdrukken.

zz Laterale schedelfoto

Cefalometrie is het deel van de orthodontische diagnostiek waarbij aan de hand van een speciale röntgenopname, de laterale schedelfoto, wordt berekend hoe de kaken zich tot elkaar verhouden en tot de schedelbasis. Ook wordt gemeten hoe de gebitselementen in de kaak staan en hoe de boven- en onderelementen zich ten opzichte van elkaar verhouden. Door metingen te doen ten opzichte van bepaalde vaste punten op de schedel, kan de ernst van de afwijking objectief worden vastgesteld. Op basis van deze metingen kan bovendien worden vastgesteld wat het groeipatroon van het tandkaakstelsel is. Dit bepaalt voor een groot deel de orthodontische behandeling. Wanneer in de mond van een disto-occlusie sprake is, kan aan de hand van de cefalometrische uitkomsten worden bepaald of de bovenkaak te ver naar voren staat of de onderkaak juist te ver naar achteren (.fig. 12.23). zz OPT

Een ander soort röntgenopname die wordt gebruikt is het orthopantomogram. De analyse op het OPT wordt verricht om te beoordelen of alle elementen aanwezig zijn. Dat er bijvoorbeeld geen sprake is van agenesie of dat er zich juist overtollige elementen in de kaak bevinden. Ook kan de ligging van elementen en kiemen worden bekeken. De uitkomsten van deze analyse zijn ook bepalend voor het behandelplan (.fig. 12.24). Wanneer op basis van voorgaande onderzoeksgegevens de definitieve diagnose is gesteld, wordt een behandelplan gemaakt. Soms wordt ook nog gebruikgemaakt van een

12

366

Hoofdstuk 12 · Orthodontie

Value Norm Std Dev. Dev. Norm. SNA deg 82.41 82.00 SNB deg 82.67 79.00 2.00 ANB deg -0.26 4.00 Upper 1 to N-A (mm) 6.25 Upper 1 to N-A (angle) 28.99 22.00 4.00 Lower 1 to N-B (mm) 1.93 Lower 1 to N-B (angle) 19.67 20.00 Lower 1 to MP (angle) 89.46 95.00 SN - Occlusal plane 16.03 15.00 SN - Mandibular plane 27.54 33.00 Interincisal Angle (angle) 131.60 130.00 2.00 Wits (mm) 4.73 2.00 SOB (mm) 4.08 2.00 VOB (mm) -3.51

2.00 2.00 1.00 2.00 2.00 2.00 25.00 54.00 4.00 54.00 6.00 1.00 2.00 2.00

0.20 1.84 -2.26 1.12 3.49 -1.03 -0.01 -0.10 0.26 -0.10 0.27 2.73 1.04 -2.76

. Figuur 12.23  Metingen op een laterale schedelfoto.

12

. Figuur 12.24 OPT.

zogeheten set-up. Uit een orthodontisch model worden dan heel nauwkeurig enkele en soms alle gebitselementen gezaagd. Deze losse elementen worden met rode was weer in de kaak opgesteld in optimale stand en occlusie. Op deze manier kunnen de patiënt en de orthodontist het maximaal mogelijke resultaat alvast bekijken. 12.7

De behandeling van orthodontische afwijkingen

Het tijdstip waarop met de behandeling wordt begonnen is afhankelijk van de volgende factoren: 4 de tandleeftijd: hoe ver is het kind met wisselen; 4 de biologische leeftijd: bij correctie van kaakstandafwijkingen moet begonnen worden aan het begin van de groeispurt om van de versnelde groei te kunnen gebruikmaken;

367 12.8 · Orthodontische apparatuur

4 psychische en sociale factoren: vaak wordt een beugel op de lagere school nog betrekkelijk makkelijk gedragen. Op de middelbare school ligt dit moeilijker. De aanvangsleeftijd voor de orthodontische behandeling ligt gemiddeld rond 11 jaar. Ook op volwassen leeftijd kan nog met een orthodontische behandeling worden begonnen. De orthodontische behandeling van tandstandafwijkingen is bij volwassenen mogelijk, maar duurt wel langer dan bij kinderen. Kaakstandafwijkingen kunnen alleen met een beugel worden opgelost bij wie nog groeit. Bij volwassenen kunnen afwijking in de stand van de kaken alleen nog maar chirurgisch gecorrigeerd worden. Na een orthodontische behandeling moet de bereikte tandstand nog enige tijd worden vastgehouden, omdat tanden en kiezen de neiging hebben naar hun oude stand terug te schuiven. Dit verschijnsel noemen we relapse. Het vasthouden van het eindresultaat (retentie) gebeurt meestal met een draadspalk gecombineerd met een uitneembare plaat, die ’s nachts gedragen moet worden. 12.8

Orthodontische apparatuur

Er zijn tal van beugels om de gebitselementen in de juiste verhoudingen naast elkaar te zetten en de onder- en bovenkaak op elkaar te krijgen. De verschillende soorten apparatuur worden hierna globaal beschreven. zz Plaatapparatuur

Plaatapparatuur is geschikt om één tand of een groep tanden te verplaatsen. Een plaat bestaat uit een aantal onderdelen: Passieve delen 4 Basisplaat. Dit is een kunsthars plaat die tegen het gehemelte ligt. 4 In de basisplaat zijn ankers verwerkt (bijvoorbeeld adamsankers, knopankers of driekwartrondankers), die de plaat op zijn plaats houden en de reactiekracht van de actieve delen opvangen. Actieve delen 4 Actieve draden (bijvoorbeeld protrusieveren of jachthoornveren). Dit zijn gebogen metaaldraden die, nadat ze zijn aangespannen, de elementen met een kippende beweging kunnen verplaatsen. 4 Daarnaast zijn er nog hele of gedeelde labiale bogen, die de plaat stevigheid geven en waarmee bijvoorbeeld een bovenfront rechtop gezet kan worden. Met plaatapparatuur kunnen elementen met een kippende beweging worden opgeschoven. Dat wil zeggen, dat de kroon zich onder druk van de betreffende veer of draad verplaatst, maar dat de wortel voor een groot deel op zijn plaats blijft (.fig. 12.25). zz Opbeet

De kunsthars plaat kan nog worden voorzien van een opbeet. Met behulp van een opbeet kan een diepe beet in het front worden opgeheven. Een opbeet is een kunsthars verdikking

12

368

Hoofdstuk 12 · Orthodontie

f

f

d g

g

e

c

b a

. Figuur 12.25  Een orthodontische plaat in de bovenkaak met a kunsthars gehemelteplaat; b knopanker voor de retentie; c adamsanker voor retentie; d buccale sluitspeldveer; e varkensstaartveer; f gedeelde labiale boog; g protrusieveer. De pijlen geven de richting aan waarin de gebitselementen zich onder invloed van de veren zullen verplaatsen.

12

a

b

. Figuur 12.26 Opbeet. a De onderfrontelementen bijten vroegtijdig dicht op de verdikking van de kunsthars plaat, palatinaal van het bovenfront. b In de zijdelingse delen is hierdoor geen contact Doordat de (pre)molaren uitgroeien, wordt de diepe beet opgeheven.

op de plaat, die meestal palatinaal van de frontelementen ligt. Daardoor occluderen de voortanden in de onderkaak vroegtijdig op de opbeet. De molaren en premolaren zullen hierdoor niet op elkaar komen en gaan uitgroeien. Een te grote verticale overbeet wordt hierdoor minder. De opbeet kan ook bij molaren worden aangebracht. Op deze wijze wordt het dichtbijten tijdelijk verhinderd. Zo kunnen de frontelementen bij omgekeerde overbeet met behulp van een protrusieveer naar voren worden geduwd (.fig. 12.26).

369 12.8 · Orthodontische apparatuur

. Figuur 12.27  Expansieschroef. Tussen de twee delen van de gehemelteplaat bevindt zich een schroef die uitgedraaid kan worden, waardoor de plaatdelen uit elkaar gedrukt worden. De bovenkaak wordt hierdoor breder.

. Figuur 12.28 Activator.

zz Expansieschroef

De kunsthars plaat met uitschuifbare schroef wordt gebruikt om de boventandboog te verbreden (expanderen). De plaat wordt in de mediaanlijn doorgezaagd en voorzien van een uitdraaibare schroef. Wanneer de bovenkaak breder moet worden, wordt de schroef regelmatig een slag uitgedraaid (.fig. 12.27).

12

370

Hoofdstuk 12 · Orthodontie

zz Activator

Bij een terugliggende onderkaak wordt meestal gekozen voor de behandeling met een activator. Dit is een gehemelteplaat met een kunsthars uitbreiding achter de ondertanden. Door dit apparaat wordt de patiënt bij dichtbijten (en slikken) gedwongen de onderkaak naar voren te bewegen. Hierdoor wordt de groei van de onderkaak gestimuleerd en de voorwaartse groei van de bovenkaak geremd (.fig. 12.28). zz Extraorale tractie

De extraorale tractie wordt in volksmond ook wel ‘buitenboordbeugel’ genoemd. Hierbij hoort een intern deel (headgear). Een headgear bestaat uit een binnenboog en een buitenboog. De binnenboog zit in de mond en is bevestigd in buizen die met banden zijn vastgemaakt op de molaren. De buitenboog loopt buiten de mond langs de wangen. Hieraan wordt een headcap of nekband vastgemaakt. Deze headcap zit boven op het hoofd (high-pull headgear) of met een band in de nek (cervical headgear). De plaats van de extraorale tractie (hoofd of nek) en de lengte van de buitenboog bepalen de trekrichting op de molaren en de rest van de dentitie. Een headgear remt de groei van de bovenkaak en verplaatst de molaren naar distaal. Hierdoor ontstaat meer ruimte in de kaak voor de gebitselementen (.fig. 12.29 en 12.30). zz Linguale boog

12

In de onderkaak wordt een kunsthars plaat moeilijker verdragen. Daarom wordt hier vaak een linguale boog toegepast. De linguale boog is een dikke metaaldraad, die linguaal van de ondertandboog bevestigd wordt op de eerste blijvende ondermolaren. Op de eerste molaren worden orthodontische bandjes gecementeerd met buisjes linguaal. Door de lussen in de draad te activeren, worden de ondermolaren naar distaal en wordt het onderfront naar voren gedrukt. Op deze manier kan crowding in het front worden opgelost en ruimtegebrek voor de premolaren en cuspidaat worden opgeheven. De linguale boog is voor de patiënt niet uitneembaar. Soms wordt een linguale boog passief, dus zonder spanning, geplaatst met het doel de plaats van de eerste molaren en de ruimte in de tandboog vast te houden (.fig. 12.31). zz Palatinale bar

Met ditzelfde doel wordt in de bovenkaak soms een stugge metalen draad aangebracht, die over het gehemelte loopt en aan de palatinale zijde van de eerste blijvende molaren in orthodontische banden wordt bevestigd. Een palatinale bar wordt ook gebruikt om de eerste molaren verder naar vestibulair te verplaatsen. zz Lipbumper

Een lipbumper is een dikke metalen draad die buccaal van de onder- of boventandboog loopt en bij de lip voorzien is van een kunsthars ‘stootkussentje’. De boog is bevestigd op de eerste blijvende molaren, die hiertoe voorzien zijn van bandjes met buisjes op het buccale vlak. Door de lipdruk tegen het stootkussentje worden de eerste molaren naar distaal verplaatst. Door het wegvallen van de lipdruk op het front kunnen de voortanden spontaan iets protruderen. Op deze manier ontstaat meer ruimte voor de premolaren en de cuspidaat (.fig. 12.32).

371 12.8 · Orthodontische apparatuur

. Figuur 12.29  Headgear. Op de eerste molaren in de bovenkaak zijn orthodontische banden gecementeerd. De headgear wordt in de buisjes geschoven die buccaal op de banden zitten.

a

b

. Figuur 12.30  a Cervicale headgear; b high-pull headgear.

zz Vaste apparatuur

De meest gebruikte orthodontische apparatuur is tegenwoordig ‘vaste apparatuur’. Op alle elementen wordt een bracket gecementeerd. In de volksmond wordt deze beugel wel een blokjesbeugel of slotjesbeugel genoemd. Rond het jaar 1900 is deze manier van behandelen uitgevonden door Edward Angle. Hij ontwikkelde een techniek die met behulp van draden (bogen) en slotjes op de tanden en kiezen in alle drie de dimensies controle gaf over de stand van gebitselementen. Deze techniek is doorontwikkeld tot op de dag van vandaag. Groot voordeel is dat tandstandverplaatsingen hierdoor veel nauwkeuriger mogelijk zijn dan bij uitneembare apparatuur. Bij uitneembare apparatuur is

12

372

Hoofdstuk 12 · Orthodontie

a

b

. Figuur 12.31  Linguale boog. a De boog wordt (voor de patiënt niet uitneembaar) aan bandjes op de eerste molaren van de onderkaak bevestigd. De draad ligt linguaal aan het onderfront, dat hierdoor naar protraal verplaatst wordt; de molaren schuiven naar distaal. b Bevestiging van de boog in buisjes op bandjes, linguaal van de eerste ondermolaar.

12 a

b

. Figuur 12.32  a Lipbumper. b De lipbumper wordt in buisjes op orthodontische banden geschoven. Door de lipdruk verplaatsen de molaren zich naar distaal. Door het wegvallen van de lipdruk verplaatst het front zich naar protraal.

een element alleen te verplaatsen door de kroon te kantelen (de wortel blijft nagenoeg op zijn plek). Met vaste apparatuur is het mogelijk een element in zijn geheel langs de draad te bewegen (bodily movement). Bij de behandeling met vaste apparatuur worden de betrokken gebitselementen voorzien van orthodontische banden met een slot (eerste molaren) of van losse brackets die vastgelijmd kunnen worden. Een bracket is een metalen buisje, haakje of gootje dat vastzit op een metalen of kunsthars plaatje, dat met behulp van de etstechniek op het betrokken element wordt vastgezet. In de brackets wordt een metalen draad bevestigd. De meest gebruikte methode tegenwoordig is de ‘straight wire’-techniek. Dat wil zeggen, dat de draad die langs de tanden loopt recht is en dat de voor-achterwaartse, kipping of draaiing van een element is ingebakken in het model van de brackets. In de draad kunnen ook lussen gebogen worden, die na activeren zorgen voor de gewenste verplaatsing van de elementen.

373 12.8 · Orthodontische apparatuur

a

b

. Figuur 12.33  a Bracket. b Vaste apparatuur in de mond.

Tot midden jaren tachtig van de vorige eeuw moest een draad met (ligatuur) elastiekjes worden vastgezet in de brackets. Tegenwoordig is het gangbaar deze draad met een clip die al in de bracket is ingebouwd te klemmen. Dit type brackets noemt men ‘zelf-ligerende’ brackets (.fig. 12.33). De draden die gebruikt worden in deze apparatuur kunnen allerlei bijzondere eigenschappen hebben. Grofweg kun je ze indelen naar verschillende materiaalsoorten en dikten en vormen van doorsnede. De twee meest voorkomende materiaalsoorten zijn draden van nikkeltitianium (NiTi) en draden van roestvrij staal (RVS). 4 Nikkeltitanium bogen, oftewel memory-wire, is moeilijk te buigen. Doordat het vormvast is, trekt het elementen die niet in de ideale positie staan naar de juiste tandboog. 4 Roestvrijstalen bogen zijn makkelijk te buigen. De orthodontist kan door kleine trapjes in de draad te buigen zelf bepalen waar hij een element naartoe wil verplaatsen. Wat doorsnede betreft, is er een onderverdeling mogelijk naar ronde draden en vierkante (of rechthoekige) draden. 4 Met ronde draden kunnen de meeste tandverplaatsingen worden uitgevoerd, behalve kippen van elementen. 4 Het gootje in een bracket is rechthoekig. Door hier vierkante en rechthoekige draden in te leggen, kunnen elementen ook gekanteld worden. Geretrudeerde en geprotrudeerde elementen kunnen hiermee in de juiste positie gekanteld worden. De dikte kan variëren van heel dun, bijvoorbeeld een ronde boog met een doorsnede van 0,012 inch, tot een dikte die nauwelijks meer in het slot van de bracket past, bijvoorbeeld een vierkante draad van 0,021  × 0,021 inch. Aan het begin van een behandeling met vaste apparatuur worden de dunste draden gebruikt. Later worden de draden steeds dikker. Sinds een aantal jaren kunnen brackets niet meer alleen aan de buitenkant (buccale zijde) van de elementen geplaatst worden, maar zijn er ook systemen waarbij aan de linguale of palatinale zijde brackets geplaatst kunnen worden. Deze techniek noemt met linguale orthodontie. Ieder orthodontisch apparaat heeft zijn beperkingen. Is het niet een beperking in toepassing of in het verkrijgen van het beoogde resultaat, dan is het wel de belasting die het

12

374

Hoofdstuk 12 · Orthodontie

. Figuur 12.34 Retentiespalk.

12

dragen ervan voor de patiënt met zich brengt. In aanmerking genomen dat een gemiddelde orthodontische behandeling ongeveer twee jaar duurt, is het duidelijk dat motivatie en doorzettingsvermogen erg belangrijk zijn. Naast het consequent dragen van een apparaat is optimale mondhygiëne noodzakelijk. Veel apparatuur veroorzaakt grotere plaqueretentie. Vaste apparatuur móet wel gedragen worden, deze is immers niet door de patiënt te verwijderen. Behandelingstechnisch is dit een voordeel boven uitneembare apparatuur. De eisen die aan de mondhygiëne gesteld moeten worden bij patiënten die met vaste apparatuur worden behandeld moeten echter nog strenger zijn dan in het geval van uitneembare apparatuur. Een goede begeleiding tijdens de orthodontische therapie is van groot belang. Gedurende de behandeling moet de patiënt veelvuldig voor controle komen. Afhankelijk van het soort apparatuur en het stadium van de behandeling, varieert de tijd tussen de controles. In de controlezittingen wordt de vooruitgang gevolgd en de apparatuur bijgesteld (geactiveerd). Ook wordt de mondhygiëne gecontroleerd. Soms wordt ter ondersteuning extra fluoride geadviseerd, bijvoorbeeld in de vorm van een spoelmiddel. Na enige tijd van actieve behandeling worden nieuwe alginaatafdrukken gemaakt om de voortgang van de behandeling precies te kunnen vastleggen. Er kan dan ook op andere apparatuur worden overgegaan. zz Retentieapparatuur

Na de actieve orthodontische behandeling is het van groot belang het behaalde resultaat te behouden. Hiervoor dient retentieapparatuur. Met retentieapparatuur worden de elementen na behandeling op hun plaats gehouden. 4 De bekendste is een retentieplaat. Deze lijkt heel sterk op plaatapparatuur, behalve dat er geen actieve (draad)delen in zitten. Er is weer een basisplaat met daarin ankers om de plaat op zijn plek te houden. Er zit meestal een labiale boog aan, die de elementen stabiel op hun plek houdt. Bekende voorbeelden zijn een Vanderlinden-retainer of een Hawley-retainer. 4 Naast retentieapparatuur die op een plaatapparaat lijkt, is er retentieapparatuur die gemaakt wordt van dieptrekplaten, een invisible retainer. Hierbij wordt een dieptrekplaat vacuüm over het eindmodel (gipsmodel na het verwijderen van de beugel) geperst. 4 Als laatste is er de zeer veelgebruikte retentiespalk. Dit is een metalen draad (al dan niet bestaand uit meerdere gevlochten draden) die achter het boven- of onderfront geplaatst wordt (.fig. 12.34).

375 12.9 · Gecombineerde orthodontisch-chirurgische behandelingen

. Figuur 12.35  Chirurgisch vrijgelegde cuspidaat die is voorzien van een bracket.

12.9

Gecombineerde orthodontisch-chirurgische behandelingen

Wanneer een element niet wil doorbreken, kan het chirurgisch worden vrijgelegd door de MKA-chirurg. Vooral bovencuspidaten zijn vaak geretineerd. Na het maken van een mucoperiostale opklap wordt bot verwijderd tot het element zichtbaar is. Vervolgens wordt er een bracket op het glazuur gecementeerd. Hieraan kan vervolgens een draadje of elastiekje worden verbonden en de cuspidaat kan op die manier in de tandboog worden geleid (.fig. 12.35). Wanneer een uitgegroeide patiënt een afwijkende kaakstand gecorrigeerd wil hebben, is dit niet meer mogelijk met alleen orthodontische apparatuur. De groei van het lichaam (en daarmee een mogelijke correctie van de kaakstand) is beëindigd. Een gecombineerde orthodontisch-chirurgische benadering is dan de enige mogelijkheid. Ook een klasse III-kaakrelatie is moeilijk orthodontisch te behandelen. Soms wordt geprobeerd de situatie te verbeteren met een kinkap, die met een elastiek aan de achterzijde van het hoofd bevestigd wordt. Meestal wordt echter op latere leeftijd chirurgisch ingegrepen. Deze gecombineerde orthodontisch-chirurgische behandelingen vinden plaats in een multidisciplinaire samenwerking tussen orthodontist en MKA-chirurg. De orthodontist zet de elementen met orthodontische apparatuur voorafgaand aan een operatie zo neer dat de MKA-chirurg tijdens de operatie de kaken zo goed mogelijk op elkaar kan plaatsen. Na de operatie en helingsfase vervolgt de orthodontist de behandeling om tot de definitieve stand van de elementen te komen. Een boven- en onderkaak en/of kin kunnen naar voren, naar achteren, naar boven of naar beneden gezet worden. Ook kunnen de kaken verbreed worden. Door deze mogelijkheden zijn alle kaakstandafwijkingen te corrigeren. Een bovenkaaksverplaatsing wordt een Le-Fort operatie genoemd. Dit is, afhankelijk van de uitgebreidheid van het stuk van de bovenkaak dat verplaatst wordt, een lefort I-, II- of III-operatie. Uitleg over Le-Fort-operaties vind je in 7par. 8.10.1.

12

377

Röntgenologie 13.1 Inleiding – 378 13.2 Röntgenstraling – 378 13.3 Het röntgenapparaat in de tandheelkundige praktijk – 380 13.4 Intensiteit van de straling – 382 13.5 Absorptie en beeldvorming – 383 13.6 Zwarting van een röntgenfoto – 384 13.6.1 Analoge röntgenopnamen – 384 13.6.2 Digitale röntgenopnamen – 387

13.7 Opnametechnieken in de tandheelkunde – 388 13.7.1 Extraorale opnamen – 389 13.7.2 Intraorale opnamen – 391 13.7.3 Driedimensionale opnamen – 393

13.8 Insteltechnieken voor periapicale opnamen – 394 13.8.1 Paralleltechniek – 394 13.8.2 Bissectriceregeltechniek of deellijntechniek – 395 13.8.3 Verschillen tussen beide technieken – 396

13.9 Onduidelijke foto’s – 397 13.10 Invloed van röntgenstraling op levend weefsel – 398 13.11 Beschermende maatregelen tegen straling – 399 13.12 De Kernenergiewet – 401

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV 2016 B. Duizendstra-Prins, Tandheelkundige kennis voor tandartsassistenten, Basiswerk AG, DOI 10.1007/978-90-368-0963-4_13

13

378

Hoofdstuk 13 · Röntgenologie

13.1

Inleiding

De röntgenfoto is een belangrijk diagnostisch hulpmiddel in de tandheelkunde. Met behulp van röntgenopnamen krijgt de tandarts zicht op het binnenste van de gebitselementen en kaken. Zo kan hij veranderingen of pathologische processen vroegtijdig onderkennen. Bij de beoordeling van een röntgenfoto moet er wel rekening mee worden gehouden dat de traditionele opname een schaduwbeeld in twee dimensies is van een driedimensionaal voorwerp. Dit houdt in dat röntgenopnamen een onvolledig beeld tonen. Tegenwoordig is het ook mogelijk met digitale technieken een driedimensionaal beeld vast te leggen. Deze techniek wordt alleen in ziekenhuizen toegepast. 13.2

13

Röntgenstraling

Röntgenstraling (X-straling) behoort evenals zichtbaar licht en radiogolven tot de elek­ tromagnetische straling. Deze straling kan zich vanaf de bron waar ze opgewekt wordt door de ruimte voortplanten. Deze voortbeweging kan plaatsvinden in de vorm van golven. Een golf is een zich door de ruimte voortbewegende trilling met een vaste uitslag (amplitude) en een vaste golflengte (.fig. 13.1). De golflengte bepaalt om wat voor soort straling het gaat. De golflengte van röntgenstralen ligt tussen 1 picometer (10−12 m) en 1 nanometer (10−9 m). De golflengte van zichtbaar licht tussen 0,4 en 0,7 micrometer (1 µ = 10−6 m). Ook infrarood, microgolven (die worden gebruikt in een magnetron) en radiogolven behoren tot elektromagnetische straling. Röntgenstralen zijn eigenlijk niet veel anders dan lichtstralen, maar dan met een beduidend kortere golflengte. Röntgenstralen nemen in de medische diagnostiek en behandeling een aparte plaats in door hun bijzondere vermogen door veel stoffen heen te dringen (.fig. 13.2). zz Eigenschappen van röntgenstraling

4 Röntgenstralen planten zich rechtlijnig voort met de snelheid van het licht. Wanneer we op een bepaalde afstand van de röntgenbron gaan staan, heeft röntgenstraling een bepaalde sterkte. Dit noemen we de intensiteit. Intensiteit is preciezer te definiëren als: de hoeveelheid straling die per seconde door een bepaald oppervlak gaat. Doordat de röntgenstralen vanaf de röntgenbron uitwaaieren (divergeren), wordt de straling op grotere afstand van de bron verdeeld over een groter oppervlak. De intensiteit van de straling wordt hierdoor minder (.fig. 13.3). 4 Röntgenstralen kunnen door stoffen heendringen. Hoe kleiner de golflengte van röntgenstralen, des te groter wordt hun doordringend vermogen. Stralen met een groot doordringend vermogen noemen we harde stralen. Zachte stralen hebben daarentegen een klein doordringend vermogen en een relatief grote golflengte. Bij zachte straling wordt relatief veel straling geabsorbeerd door het lichaam. Geabsorbeerde straling die in het lichaam achterblijft kan schade aan de weefsels aanrichten. Harde straling wordt minder geabsorbeerd en is dus minder schadelijk voor het lichaam.

379 13.2 · Röntgenstraling

a

λ . Figuur 13.1  Een golf met golflengte λ en amplitude A.

gamma-

röntgen-

stralen

stralen

ultraviolet

infrarood

400 nm

microgolven

radiogolven

700 nm

. Figuur 13.2  Het spectrum van elektromagnetische straling.

a

b

. Figuur 13.3  Vanuit een puntvormige lichtbron komt een divergerende stralenbundel. De uitgezonden hoeveelheid straling die vlak a passeert wordt verdeeld over vlak b. De intensiteit van de straling wordt minder.

4 Röntgenstralen kunnen bepaalde stoffen tot lichtuitzending brengen (fluorescentie). Iedere stof kan een hoeveelheid energie opnemen, die hij kan afgeven aan de buitenwereld. Sommige stoffen geven na bestraling met röntgenstralen de opgenomen energie af in de vorm van licht. 4 Röntgenstralen werken in op een fotografische plaat. De elektromagnetische straling zorgt dat zilverjodide (AgI) en zilverbromide (AgBr) in fotografisch papier worden ‘aangeslagen’. Door een ontwikkel- en fixeervloeistof te gebruiken, wordt het gemaakte beeld zichtbaar voor het menselijk oog.

13

380

Hoofdstuk 13 · Röntgenologie

4 Röntgenstralen kunnen biologische veranderingen in een lichaam veroorzaken. Deze eigenschap maakt röntgenstraling gevaarlijk. Er worden dan ook speciale voorzorgsmaatregelen genomen om het gezondheidsrisico zo veel mogelijk te beperken. 4 Röntgenstraling is onzichtbaar. 13.3

13

Het röntgenapparaat in de tandheelkundige praktijk

Een röntgenapparaat is een elektrisch apparaat dat zorgt voor de afgifte van röntgenstralen. Het apparaat kan klein zijn, zoals in de meeste tandheelkundige praktijken, of erg groot, zoals in ziekenhuizen, maar het principe is hetzelfde. Röntgenstralen ontstaan wanneer elektronen met grote snelheid op een metaal botsen. De energie die vrijkomt bij de botsing wordt voor 99,6 % omgezet in warmte en voor 0,4 % in röntgenstraling. Het deel van het röntgenapparaat waarin de straling wordt opgewekt bevindt zich in een vacuüm gezogen glazen buis. In deze buis bevinden zich een kathode (minpool) en een anode (pluspool). Bij gebruik is de kathode negatief geladen: er is een overschot aan elektronen. De anode is juist positief geladen en heeft een tekort aan elektronen. Er wordt tussen anode en kathode een elektrisch spanningsverschil (buisspanning) opgewekt. Doordat de anode een hoge positieve spanning heeft ten opzichte van de kathode, bewegen de elektronen zich met toenemende snelheid (en energie) naar de anode. Er ontstaat een elektronenstroom. De stroomsterkte wordt buisstroom genoemd. Het gedeelte van de anode waarop de elektronen botsen is gemaakt van wolfraam en heet focus. De snelheid waarmee de elektronen botsen is bepalend voor de golflengte van de opgewekte röntgenstralen. Het spanningsverschil (kilovoltage) tussen de beide polen bepaalt de energie waarmee de elektronen op de focus botsen. De normale netspanning is 220 Volt. Dat is te laag om röntgenstraling mee te kunnen opwekken. In het röntgenapparaat wordt de netspanning omgezet in een spanning van 65.000 Volt oftewel 65 kV (.fig. 13.4). De röntgenbuis is omgeven door een oliebad, dat zorgt voor de afvoer van de in de röntgenbuis vrijgekomen warmte. We zagen namelijk al dat de meeste vrijkomende energie wordt omgezet in warmte. Om het oliebad heen bevindt zich een loden mantel die straling tegenhoudt. Alleen tegenover de focus zit een ronde opening in de mantel (diafragma). Het diafragma zorgt ervoor dat slechts een smalle gerichte bundel röntgenstralen het apparaat verlaat. De overige (nutteloze) straling wordt in de loden mantel geabsorbeerd. Om de röntgenbundel nog beter te richten, wordt op het diafragma een conus geschroefd. Dit is een open, rechte, metalen of met lood beklede plastic buis (.fig. 13.5). Om een röntgenopname te maken, moet een object gedurende een bepaalde tijd worden blootgesteld aan de straling. Deze tijdsduur verschilt per opname en moet dus instelbaar zijn. Het instellen van de belichtingstijd gebeurt met een tijdschakelaar (timer), die is voorzien van een schaalverdeling voor het instellen van de belichtingstijd. Voor de veiligheid zit er een zogeheten dodemansknop op. Na het instellen van de juiste tijd moet eerst de dodemansknop worden ingedrukt om het apparaat in werking te stellen. Als je de knop loslaat dan stopt het röntgenapparaat onmiddellijk met het uitzenden

381 13.3 · Het röntgenapparaat in de tandheelkundige praktijk

a d

e

b

f

-

c

+

g . Figuur 13.4  Doorsnede van een röntgenbuis: a vacuüm gezogen glazen buis; b anode; c focus; d kathode; e gloeidraad; f elektronen; g röntgenbundel.

g

c b

e f d

a

. Figuur 13.5  Doorsnede van het röntgenapparaat: a loden mantel met daarin een oliebad; b transformator voor opwekken van het spanningsverschil; c kathode; d anode; e diafragma; f filter; g conus (tube).

van stralen. De knop dient dus gedurende de gehele belichtingstijd (zolang het piepsignaal klinkt) ingedrukt te blijven. De tijdschakelaar zit in een timerkastje dat op een muur op ruime afstand van het röntgenapparaat (en de stralenbundel) is bevestigd. Het in werking stellen van het apparaat (afdrukken) gebeurt met een handschakelaar met de dodemansknop. Deze handschakelaar is door een draad met het timerkastje verbonden. Soms is het timerkastje met handschakelaar achter een stenen of loden scheidingswand aangebracht. De scheidingswand voorkomt dat röntgenstraling bij degene kan komen die de foto maakt (.fig. 13.6).

13

382

Hoofdstuk 13 · Röntgenologie

. Figuur 13.6  Het timerkastje met a bedieningsschakelaar met de ‘dodemansknop’; b aan/uitknop; c instelknoppen voor het type opname, type patiënt en het type film.

13

13.4

Intensiteit van de straling

De intensiteit van een stralenbundel is de totale hoeveelheid energie die per seconde op een bepaald oppervlak valt. Omdat voor het verkrijgen van een goede opname een bundel met een bepaalde intensiteit vereist is, is het van belang te weten welke factoren de intensiteit van een röntgenbundel bepalen. Deze factoren zijn het aantal röntgenstralen, de golflengte en de filtering. zz Aantal röntgenstralen

De buisstroom is de hoeveelheid stroom in milliampère (mA) die door de gloeidraad van de kathode loopt. Wordt de buisstroom verhoogd, dan worden meer elektronen uitgezonden die op de anode botsen en ontstaan meer röntgenstralen. Worden de milliampères van een toestel met een factor 2 verhoogd, dan neemt de intensiteit ook met een factor 2 toe. De golflengte van de röntgenstralen blijft echter ongewijzigd, er ontstaan alleen meer stralen.

383 13.5 · Absorptie en beeldvorming

zz Golflengte

In een röntgenbundel komen stralen voor van verschillende golflengtes. Eén bepaalde golflengte komt het meest voor en andere golflengten zijn, naarmate ze meer afwijken van de meest voorkomende, in een kleiner aantal aanwezig. Door de buisspanning (kilovoltage) te veranderen, kan men de samenstelling van de bundel zo wijzigen dat relatief meer stralen voorkomen met een kortere of langere golflengte. Wordt het kilovoltage verhoogd dan botsen de elektronen met grotere snelheid op de anode, zodat stralen ontstaan met een grotere energie. Deze stralen hebben een kortere golflengte en een groter doordringend vermogen. Dit noemen we harde stralen. De totale intensiteit (energie) van de bundel wordt groter wanneer iedere röntgenstraal meer energie in zich draagt, maar ook omdat met het verhogen van de buisspanning een groter aantal stralen wordt opgewekt. Wordt het kilovoltage verlaagd, dan ontstaan minder stralen, terwijl de golflengte van die stralen groter is. De bundel wordt dus zachter, het doordringend vermogen kleiner. De meeste in Nederland gebruikte tandheelkundige röntgenapparaten hebben een buisspanning van 65 kV. Deze toestellen produceren harde straling, die minder door het menselijk lichaam wordt geabsorbeerd en die biologisch acceptabel is. zz Filter

Hoewel de door een röntgenapparaat geleverde stralenbundel vooral stralen bevat met een golflengte die nodig is voor een goede opname, ontstaan er ook altijd stralen met een langere golflengte. Deze stralen met een zeer gering doordringend vermogen worden volledig door het menselijk lichaam geabsorbeerd. Ze kunnen biologische veranderingen veroorzaken, terwijl ze niet bijdragen aan de beeldvorming. Een filter dat voor het diafragma geplaatst wordt, haalt deze nutteloze stralen uit de bundel. In de meeste toestellen wordt hiervoor een plaatje aluminium van enkele millimeters dikte gebruikt. De stralen met een gering doordringend vermogen worden hierin geabsorbeerd, terwijl de harde stralen met een kleine golflengte het filter passeren. 13.5

Absorptie en beeldvorming

zz Absorptie

Wanneer een stralenbundel met stralen van zeer uiteenlopende golflengtes in een object treedt, zullen niet alle stralen het object aan de andere zijde weer verlaten. Stralen waarvan het doordringend vermogen niet voldoende was, worden in het object tegengehouden. Deze opname van stralen in het object wordt absorptie genoemd. De mate van absorptie is afhankelijk van een aantal factoren: 4 de dikte van het object; 4 het materiaal waaruit het object is opgebouwd. Het ene materiaal absorbeert meer straling dan het andere: lood meer dan lucht, amalgaam meer dan dentine. Dit heeft te maken met de soortelijke massa van de stof; 4 de samenstelling van de stralenbundel. Zachte straling, met een gering doordringend vermogen, wordt meer geabsorbeerd dan harde straling.

13

384

Hoofdstuk 13 · Röntgenologie

. Figuur 13.7  Stralencontrast. Ter plaatse van de kroon wordt meer straling geabsorbeerd dan in de wortel of naast het element.

zz Beeldvorming

13

Beeldvorming ontstaat wanneer röntgenstralen inwerken op een fotografische plaat. Wanneer een object tussen een röntgenbron en een fotografische plaat wordt geplaatst, ontstaat na ‘doorlichten’ van het object een beeld op de fotografische plaat. Wanneer straling een object binnendringt, treden er tijdens de weg door het object verschillen in absorptie op, en zijn de uittredende stralenbundels niet meer identiek. In het ene gebied wordt meer straling geabsorbeerd dan in het andere gebied. De intensiteit van de uittredende stralenbundel is kleiner naarmate meer absorptie heeft plaatsgevonden. Het verschil in intensiteit tussen de uittredende stralenbundels noemen we stralencontrast. Een fotografische plaat die achter het object is geplaatst wordt op verschillende plaatsen getroffen door bundels stralen van verschillende intensiteit. Na ontwikkeling zijn de gebieden op de röntgenfoto die door de grootste hoeveelheid straling zijn ‘belicht’ het donkerst. Plaatsen op de foto die achter gebieden liggen waar veel straling is geabsorbeerd, worden licht. Men spreekt van zwartingsverschillen. Metaal absorbeert vrijwel alle röntgenstralen, terwijl dentine meer straling doorlaat. Op een röntgenfoto zien we een amalgaamvulling of metalen kroon dan ook als wit en dentine als grijs (.fig. 13.7). Samenvattend kan gesteld worden, dat verschil in absorptie leidt tot stralencontrast en verschillen in zwarting. Hierdoor ontstaat een beeld. 13.6

Zwarting van een röntgenfoto

13.6.1 Analoge röntgenopnamen

De in de tandheelkundige praktijk gebruikte traditionele (analoge) röntgenfilm is per stuk verpakt in een plastic omhulsel, voornamelijk ter bescherming tegen vocht (mondvloeistof). In dit plastic hoesje is de film ingepakt in lichtdicht zwart papier. De stralengevoelige film bestaat uit een doorzichtig plastic plaatje met daarop een groot aantal

385 13.6 · Zwarting van een röntgenfoto

. Figuur 13.8  Analoge röntgenfilm. Inhoud van het plastic omhulsel: loodplaatje, film met emulsie en lichtdicht papier.

zilverhalogeenkristallen (korrels) die fijn verdeeld (emulsie) in een gelatinelaagje liggen. Wanneer deze kristallen door röntgenstralen, of door zichtbaar licht worden getroffen, komen ze in een zogeheten aangeslagen toestand. De aangeslagen en niet-aangeslagen kristallen worden bij het ontwikkelen gescheiden. Achter de eigenlijke film bevindt zich nog een loodplaatje dat niet-geabsorbeerde straling opvangt. Zo wordt voorkomen dat deze straling in het lichaam terechtkomt (.fig. 13.8). Een röntgenfoto vertoont na ontwikkelen een bepaalde zwarting. Als tinten kunnen geheel zwart, geheel wit en alle tussenliggende tinten grijs voorkomen. Het is van groot belang dat een röntgenfoto ontstaat die voor het menselijk oog goed te beoordelen is. Hij mag niet te donker en niet te licht zijn (vergelijk met gewone foto’s die over- of onderbelicht zijn). Ook is het belangrijk dat er op de foto zwartingsverschillen voorkomen om de structuren van het object goed te kunnen zien. Het verschil tussen grijstinten wordt zwartingsverschil of contrast genoemd. Tussen de tinten van glazuur en dentine moet een voor het menselijk oog duidelijk waarneembaar contrast bestaan. De mate van zwarting van een röntgenfoto wordt bepaald door de ontwikkeltijd, de snelheid van de film en de hoeveelheid straling. zz Analoge röntgenopnamen

Analoge röntgenfoto’s worden in chemische baden ontwikkeld om het beeld zichtbaar te maken. Om verschillende opnamen goed te kunnen vergelijken, is het van belang dat het ontwikkelproces gestandaardiseerd is. De ontwikkeltijd heeft invloed op de zwarting. Is de ontwikkeltijd te lang dan wordt de foto te donker, wordt de tijd verkort dan wordt de foto lichter. Bij het ontwikkelen van röntgenfoto’s worden ontwikkel- en fixeervloeistoffen gebruikt. 4 Ontwikkelaar is een alkalische oplossing waarin alleen de aan straling blootgestelde zilverhalogeenkristallen worden omgezet in metallisch zilver. 4 Fixeermiddel is een zure oplossing waarin de niet aan straling blootgestelde zilverhalogeenkristallen worden omgezet in een oplosbare verbinding. Zo worden ze uit de

13

386

Hoofdstuk 13 · Röntgenologie

. Figuur 13.9  Voorbeeld van een ontwikkelapparaat.

emulsie gehaald. Op deze plaatsen wordt de foto lichtdoorlatend. Na het fixeerbad moet de film goed worden gespoeld met water om de gebruikte chemicaliën geheel te verwijderen.

13

Tijdens het transport door de diverse baden moet de film wat heen en weer worden bewogen, zodat de chemicaliën goed op de emulsie inwerken. Dit noemen we agitatie. Na het spoelen moet de foto liefst in een stofvrije ruimte worden gedroogd. Omdat de vloeistoffen na verloop van tijd uitgewerkt raken, moeten de baden regelmatig worden ververst, ook als ze niet of weinig zijn gebruikt. De fabrikant geeft op de verpakking van de vloeistoffen aan hoe lang ze meegaan. Bij normaal gebruik is dit meestal ongeveer een maand, bij intensief gebruik dienen de baden vaker ververst te worden. In tandheelkundige ontwikkelautomaten passeert de film, al of niet bevestigd aan speciale houders, de verschillende baden met vloeistoffen. Er zijn apparaten waarin de film in het laatste spoelbad blijft, in andere apparaten wordt de film hierna nog gedroogd. Vaak is een verwarmingselement ingebouwd. Hierdoor worden de baden op een bepaalde constante temperatuur gehouden. De temperatuur heeft grote invloed op de ontwikkeltijd (.fig. 13.9). zz Snelheid van de film

Analoge röntgenfilms hebben een verschillende gevoeligheid. Filmgevoeligheid, filmsnelheid of speed is de hoeveelheid stralen die nodig is om een bepaalde zwarting te krijgen. Een gevoelige film heeft maar weinig stralen nodig om een beeld te vormen. Dit is natuurlijk gunstig voor de patiënt. Maar een snelle film, dus een film waarop snel een bepaalde zwarting ontstaat, heeft grote korrels in de emulsie. Deze korrels, die stralingsgevoelig zijn en daardoor eerder aanslaan, geven minder detailscherpte. De röntgenfilms zijn ingedeeld in speedgroepen, die worden aangeduid met de letters A tot en met E. Een film uit speedgroep B is tweemaal zo gevoelig als een film uit groep A, enzovoort. De in de tandheelkunde meest gebruikte röntgenfilms behoren tot de groepen D en E.

387 13.6 · Zwarting van een röntgenfoto

zz Hoeveelheid straling

De totale hoeveelheid straling die de film bereikt is afhankelijk van: 4 buisspanning: verhoging van de buisspanning geeft hardere straling en minder absorptie in het object; 4 buisstroom: verhoging van de buisstroom levert meer straling op; 4 belichtingstijd; 4 focus-objectafstand: de intensiteit van de röntgenbundel neemt af met de afstand; 4 absorptie in het object: de mate van absorptie is afhankelijk van de soortelijke massa van het object. Door de fabrikant wordt op de verpakking van analoge röntgenfilms aangegeven bij welke buisspanning, buisstroom, focus-objectafstand en belichtingstijd een goede zwarting ontstaat voor een foto van een molaar in de onderkaak. Bijvoorbeeld, een film met een gevoeligheid uit speedgroep D, die gebruikt wordt in combinatie met een röntgenapparaat van 65 kV en 10 mA, waarbij de focus-objectafstand 40 cm bedraagt, heeft voor de opname van een ondermolaar een belichtingstijd van 1,5 seconde nodig. Na ontwikkelen is de foto geschikt voor het menselijk oog; dat wil zeggen niet te licht en niet te donker. De buisspanning en de buisstroom van het röntgenapparaat zijn standaard door de fabrikant ingesteld. De belichtingstijd is te variëren. Men kan berekenen hoe de belichtingstijd moet worden ingesteld om de juiste zwarting te krijgen. Aanpassing van de belichtingstijd is nodig, omdat het object dat gefotografeerd wordt telkens anders is. In de tandheelkunde zijn er twee richtlijnen: 1. de lengte van de af te leggen weg door een object. Bij een bovenmolaar is de af te leggen weg door tand en bot bijvoorbeeld langer dan bij een opname van de onderpremolaar. De belichtingstijd zal daarom bij een molaar langer zijn dan bij een premolaar. 2. de structuur van het object. Voor eenzelfde kwaliteit foto kan bij kinderen en bij patiënten met tandeloze kaken met minder straling worden volstaan dan bij volwassenen die alle tanden en kiezen hebben. Op het bedieningskastje van het röntgenapparaat is het mogelijk om type patiënt en soort element of opname in te stellen. Ook het type film waarmee wordt gewerkt kan ingesteld worden. 13.6.2 Digitale röntgenopnamen

Digitale röntgenopnamen hebben een aantal voordelen ten opzichte van de gewone röntgenopnamen. 4 Er zijn geen chemicaliën nodig voor het ontwikkelproces. Dit is beter voor het milieu. 4 De beelddragers zijn gevoeliger voor röntgenstraling dan traditionele opnamen. Er is dus minder straling nodig. 4 Het inlezen van het digitale beeld gaat snel. 4 Het beeld kan digitaal worden bewerkt. De foto kan duidelijker worden gemaakt door hem te vergroten, het contrast aan te passen of een filter over de foto te plaatsen.

13

388

Hoofdstuk 13 · Röntgenologie

. Figuur 13.10 Sensor.

13

Voor digitale röntgenopnamen wordt gebruikgemaakt van een sensor of van fosforplaatjes: 4 sensor (.fig. 13.10). Dit digitale systeem bestaat uit een röntgengevoelige chip die via een USB-kabel is verbonden met een computer. Scannen is hierdoor niet nodig: het gemaakte beeld is direct op het computerscherm te zien. Het nadeel van dit systeem is dat de sensor vrij dik en stug is, wat oncomfortabel is voor de patiënt. De afmetingen van de chip zijn kleiner dan die van een traditionele röntgenfoto, omdat het afgebeelde gebied beperkter is. Bovendien zijn sensoren erg duur in aanschaf. Een sensor wordt na ieder gebruik voorzien van een schoon plastic hoesje. 4 fosforplaatjes. Dit zijn beelddragers die een gemaakt beeld enige tijd kunnen ‘onthouden’. Het systeem lijkt op het maken van een gewone röntgenfoto. De fosforplaatjes hebben dezelfde afmetingen als de traditionele röntgenfoto’s. Na het maken van de opname wordt het plaatje door een scanner uitgelezen en wordt het beeld opgeslagen in een digitaal patiëntendossier. Nadat de plaatjes met halogeenlicht ‘leeg’gemaakt zijn, kunnen ze opnieuw worden gebuikt. In verband met de hygiëne worden de plaatjes na ieder gebruik voorzien van een schoon plastic hoesje (.fig. 13.11 en 13.12). 13.7

Opnametechnieken in de tandheelkunde

Bij het maken van röntgenfoto’s onderscheiden we extraorale opnamen, waarbij de film zich buiten de mond van de patiënt bevindt, zoals een orthopantomogram en een laterale schedelfoto, en intraorale opnamen, waarbij de film in de mond van de patiënt wordt geplaatst, zoals een bitewing-opname, een periapicale opname (solofoto) en een opbeetfoto.

389 13.7· Opnametechnieken in de tandheelkunde

. Figuur 13.11 Fosforplaatje.

. Figuur 13.12  Voorbeeld van een digitaal scanapparaat.

13.7.1 Extraorale opnamen zz Orthopantomogram

Een orthopantomogram (OPT) is een overzichtsfoto van de gehele onder- en bovenkaak met een formaat van ongeveer 30 × 15 cm. Hierop zijn alle gebitselementen en eventueel hun kiemen te zien, evenals het kaakbot van onder- en bovenkaak, de kaakholten en de beide kaakgewrichten. De foto wordt gebruikt om deze structuren in een overzicht globaal te kunnen beoordelen. De foto heeft niet genoeg detailscherpte om kleine afwijkingen, zoals cariës, goed te kunnen beoordelen (.fig. 13.13). zz Laterale schedelfoto

Op een laterale schedelfoto of röntgen-schedel-profielfoto (RSP) wordt het hele hoofd van de patiënt van opzij gezien afgebeeld. Het hoofd wordt met oorknoppen en een steun op de neusbrug gefixeerd. De röntgenstralen vallen loodrecht van opzij in. De film bevindt

13

390

Hoofdstuk 13 · Röntgenologie

. Figuur 13.13  a Orthopantomogram. Behalve de gehele bovenkaak staat de onderkaak tot en met de opstijgende tak volledig op één opname. Eén foto geeft dus zeer veel informatie. b Röntgenapparaat voor het maken van OPT’s.

13

. Figuur 13.14  Laterale schedelopname. Dit is een zijaanzicht van het hoofd-halsgebied van de patiënt. De opname geeft informatie over fracturen, afwijkingen in de gelaatsgroei en vooral de groei van het onder- en bovenkaakcomplex.

zich aan de andere kant van het hoofd. De beide kaakkopjes worden zo over elkaar geprojecteerd. Deze opname wordt vaak in de orthodontie gebruikt om de positie en groei van de kaken en aangezichtsschedel te kunnen meten (.fig. 13.14).

391 13.7· Opnametechnieken in de tandheelkunde

. Figuur 13.15 Bitewing-opnamen.

. Figuur 13.16  Bitewing loop.

13.7.2 Intraorale opnamen zz Bitewing-opname

Een bitewing-opname is een foto van de premolaren en molaren van de onder- en bovenkaak tot ongeveer halverwege de wortels. De patiënt heeft de film in de mond, linguaal van de kiezen. De bitewing-opname heeft zijn naam te danken aan het kartonnen houdertje waarmee de film vroeger in de mond werd gefixeerd. De patiënt beet (bite) op een vleugeltje (wing) tussen zijn kiezen. De röntgenbuis wordt horizontaal, loodrecht op de tandboog geplaatst, tegen de wang van de patiënt. De centrale straal van de bundel moet door de M1 gaan. De instelhoek is ongeveer 8° ten opzichte van het occlusievlak (.fig. 13.15, 13.16 en 13.17).

13

392

Hoofdstuk 13 · Röntgenologie

b a

+- 8º

. Figuur 13.17  Het maken van een bitewing-opname. Stippellijn a geeft de richting van het occlusievlak aan, stippellijn b de richting van de röntgenstralen.

De bitewing-foto geeft een gedetailleerd beeld van de approximale vlakken en het verloop van de rand van het kaakbot van de (pre)molaren. Approximale cariës, overhangende restauraties, cariës onder vullingen en beginnende recessie van het kaakbot, maar ook tandsteen worden duidelijk zichtbaar op deze foto. Van groot belang is vooral het vroeg ontdekken van approximale cariës. De frequentie voor het maken van bitewing-­ foto’s is afhankelijk van de cariësactiviteit van de patiënt en wordt dus individueel bepaald. Gemiddeld genomen is dit eens in de drie jaar. zz Periapicale opname

13

Een periapicale opname of solo-opname is een foto van ongeveer drie elementen met hun periapicale gebied. De film wordt door de patiënt met de vinger of door instelbeugels achter het te fotograferen gebied gefixeerd. De periapicale opname is van belang: 4 in de endodontie om apicale processen op te sporen en de lengte van de wortel te bepalen; 4 na een trauma om bijvoorbeeld wortelfracturen op te sporen; 4 om de aanwezigheid en ligging van de verstandskiezen vast te stellen; 4 wanneer het vermoeden bestaat van agenesie of overtollige elementen; 4 om de ligging van een wortelrest te bepalen; 4 in de parodontologie om het niveau en het verloop van het kaakbot te bestuderen; 4 in de implantologie ter controle van de botingroei (.fig. 13.18). zz Opbeetfoto

Een opbeetfoto wordt voornamelijk gebruikt als overzichtsfoto van het boven- of onderfront. Het formaat van de foto is ongeveer 7 × 5 cm. De film wordt tegen het occlusale vlak van het betrokken gebied geplaatst en gefixeerd door de patiënt zachtjes op de film te laten bijten. De röntgenbuis wordt in geval van een opname van het bovenfront onder een hoek van 60–70° ingesteld met het uiteinde van de conus op de neus van de patiënt. Bij een opname van het onderfront wordt de conus op de kin gezet.

393 13.7· Opnametechnieken in de tandheelkunde

. Figuur 13.18  a Solo-opname van een laterale incisief (2,4 × 4 cm); b solo-opname van een eerste molaar boven (3 × 4 cm).

. Figuur 13.19 Opbeetfoto.

Een opbeetfoto wordt gemaakt om overtollige of geïmpacteerde frontelementen in beeld te brengen. In de onderkaak kunnen speekselstenen opgespoord worden (.fig. 13.19). 13.7.3 Driedimensionale opnamen

Een nieuwe ontwikkeling in de tandheelkunde is het maken van driedimensionale röntgenfoto’s, een cone beam CT-scan. Het röntgenapparaat dat hierbij gebruikt wordt maakt opnamen op verschillende diepten van het kaakcomplex. Deze opnamen worden in de computer op elkaar geprojecteerd en zo ontstaat een beeld waarop diepte kan worden gezien. Omdat er veel röntgenopnamen worden gemaakt om tot een beeld te komen, is de stralingsbelasting hoog. Driedimensionale foto’s worden vooral gemaakt bij complexe behandelingen zoals in de implantologie, orthodontie en kaak- en aangezichtschirurgie (.fig. 13.20).

13

394

Hoofdstuk 13 · Röntgenologie

. Figuur 13.20  Driedimensionale röntgenfoto.

13.8

Insteltechnieken voor periapicale opnamen

Bij periapicale opnamen wordt er een onderscheid gemaakt naar de paralleltechniek en de bissectriceregeltechniek.

13

13.8.1 Paralleltechniek

De paralleltechniek wordt toegepast bij het gebruik van instelapparatuur. Bij de paralleltechniek moet de focus-objectafstand minimaal 30 cm bedragen. Doordat de röntgenbron relatief ver van het object verwijderd is, bestaat de stralenbundel die het object en de foto bereikt uit (vrijwel) evenwijdige stralen. De divergerende stralen worden in de tube geabsorbeerd. De gebruikte röntgentoestellen bij deze techniek zijn voorzien van een lange tube of conus (long-cone), een rechte open buis. Omdat de focus-objectafstand groot is, moet het röntgenapparaat een bundel met een groter doordringend vermogen uitzenden. Bij de long-cone techniek worden daarom toestellen gebruikt met een buisspanning van 65 kV of meer. Het fixeren van de film en het bepalen van de instelrichting gebeuren met een instelbeugel. Dit is een plastic of metalen houder, waarin de film vastgezet kan worden, voorzien van een bijtvlak en een instelstaaf met een ring. De film moet een zodanige positie krijgen dat deze verticaal gezien evenwijdig staat aan de lengteas van het element en horizontaal evenwijdig aan de tandboog. De film wordt linguaal of palatinaal van het betrokken elementgebied gezet en wel zodanig apicaal dat de wortelpunt van het middelste element zo centraal mogelijk op de foto wordt afgebeeld. Wanneer deze positie van de film gevonden is, moet de patiënt op het bijtvlak dichtbijten en zo de film in de

395 13.8· Insteltechnieken voor periapicale opnamen

. Figuur 13.21  Long-cone insteltechniek. Er wordt gebruikgemaakt van een lange conus en een instelbeugel, waarin de röntgenfoto is bevestigd en die door de patiënt gefixeerd wordt.

. Figuur 13.22  Paralleltechniek. De film is bevestigd in een filmhouder. Op deze manier wordt de film evenwijdig aan de lengteas van het element gefixeerd. De centrale straal gaat zo mogelijk door de apex. De röntgenstralen maken een loodrechte hoek met film en element.

juiste stand vasthouden. De conus van het röntgenapparaat wordt evenwijdig naast de instelstaaf geplaatst. De instelstaaf is precies loodrecht op de film (en dus het element) gemonteerd. Dit betekent dat bij de instelling een evenwijdige stralenbundel loodrecht op de film en de as van het element invalt (.fig. 13.21 en 13.22). 13.8.2 Bissectriceregeltechniek of deellijntechniek

De bissectriceregeltechniek of deellijntechniek wordt toegepast als het gebruik van instelapparatuur niet mogelijk is. Bijvoorbeeld als de patiënt een kleine mond heeft. De film wordt linguaal of palatinaal van het betrokken elementgebied geplaatst. De patiënt fixeert de film zelf met een vinger. Het röntgenapparaat wordt bij deze techniek

13

396

Hoofdstuk 13 · Röntgenologie

x

. Figuur 13.23 Bissectriceregeltechniek.

zo ingesteld dat de centrale straal door het midden van de film gaat. Tevens wordt ernaar gestreefd de centrale straal, indien mogelijk, ook door de apex van het middelste element te laten gaan. In het horizontale vlak moet de stralenbundel loodrecht op de tandboog staan. De instelhoek wordt berekend door de centrale straal loodrecht op de deellijn van de hoek tussen de as van het element en de foto te laten staan (.fig. 13.23). 13.8.3 Verschillen tussen beide technieken

13

zz Paralleltechniek

4 Door de instelapparatuur is het richten van de röntgenbuis eenvoudiger. 4 De stralingsbundel wordt altijd onder een hoek van 90° op het element en de film gericht, waardoor de kans op vertekening klein is (.fig. 13.24). 4 De instelapparatuur is oncomfortabel voor de patiënt. zz Bissectricetechniek

4 Het richten van de röntgenbuis is moeilijker zonder richtapparatuur. 4 Omdat de stralingsbundel niet loodrecht op het element en de film worden gericht, ontstaat er altijd enige vertekening. 4 De film wordt met een vinger gefixeerd en vaak wat ingedrukt. Hierdoor ontstaat vertekening. 4 Deze techniek wordt beter verdragen door patiënten met een kokhalsneiging of een kleine mond.

397 13.9· Onduidelijke foto’s

. Figuur 13.24  Een loodrecht invallende en parallel verlopende stralenbundel geeft geen vergroting en geen vertekening (long-cone paralleltechniek).

13.9

Onduidelijke foto’s

Door een onjuiste insteltechniek of belichting of door fouten in de ontwikkelprocedure kunnen onduidelijke foto’s ontstaan. Mislukte foto’s betekenen een onnodige stralenbelasting voor de patiënt. 4 Een onscherpe foto is het resultaat van bewegen van de patiënt tijdens de belichting. Het is belangrijk de patiënt instructies te geven en het hoofd te steunen. Het röntgenapparaat mag tijdens de belichting niet bewegen. 4 Een te lange belichtingstijd leidt tot een te zwarte foto, een te korte belichtingstijd tot een te lichte foto. De belichtingstijd moet aangepast zijn aan het patiënttype en aan het te fotograferen element. Ook de filmgevoeligheid is van invloed op de te gebruiken belichtingstijd. 4 Uitgewerkte vloeistoffen zijn de hoofdoorzaak van mislukkingen tijdens het ontwikkelproces. Een te oude ontwikkelvloeistof veroorzaakt een te lichte foto, die later vervaagt. In een uitgewerkt fixeermiddel worden niet alle niet-aangeslagen zilverhalogeenkristallen uit de emulsie gehaald. Als de foto later bij daglicht bekeken wordt, worden deze kristallen alsnog belicht. De foto wordt daardoor vlekkerig en verkleurt later. Te korte ontwikkel- en fixeertijden en een intensief gebruik van de ontwikkelen fixeerstoffen in korte tijd geven vergelijkbare effecten. 4 Fouten bij het instellen van de apparatuur leiden tot slechte of niet te beoordelen foto’s. Als de invalrichting van de röntgenfoto’s in het horizontale vlak niet loodrecht op de tandboog is, worden de approximale vlakken van de elementen over elkaar geprojecteerd. Dit verschijnsel heet overlapping. Bij een periapicale opname waarbij de foto niet apicaal genoeg geplaatst wordt, staat de wortel niet in zijn totaal op de foto en is het nut beperkt (.fig. 13.25). 4 Als de conus niet goed is gericht, wordt de film niet geheel belicht. Er ontstaat een witte band op de foto. We noemen dit cone-cutting.

13

398

Hoofdstuk 13 · Röntgenologie

. Figuur 13.25  Om overlapping te voorkomen, moet de horizontale instelrichting per elementgebied worden aangepast.

13.10

13

Invloed van röntgenstraling op levend weefsel

Röntgenstraling is ioniserende straling; dat wil zeggen dat moleculen in ionen kunnen worden omgezet. Voor het menselijk lichaam kan dit schadelijke gevolgen hebben. In een levende cel die aan straling wordt blootgesteld kunnen bijvoorbeeld eiwitten in stukken worden gebroken. Dit kan leiden tot het verlies van de functie van die cel, tot celdood of tot celveranderingen. Meestal is het effect niet aantoonbaar. Een duidelijk biologisch effect treedt wel op als een lichaam in korte tijd aan een grote hoeveelheid straling wordt blootgesteld. In zeer ernstige gevallen sterft iemand binnen twee dagen. In de tandheelkunde wordt gewerkt met kleine hoeveelheden straling. Jarenlange blootstelling kan echter gevolgen hebben voor de gezondheid. Hoe groot de risico’s precies zijn is zeer moeilijk vast te stellen. Men gaat ervan uit dat langdurige blootstelling aan kleine doses straling kan leiden tot een biologisch effect, waarbij een somatisch en een genetisch effect worden onderscheiden. zz Somatisch effect

Het effect van röntgenstraling op een lichaam noemen we een somatisch effect. Bestraling van steeds eenzelfde stukje weefsel kan op de lange duur tot afsterven ervan leiden. Een tandarts die altijd zelf de foto in de mond van de patiënt vasthoudt kan een stralings­ ulcus ontwikkelen aan zijn vinger. Het somatisch effect wordt ook positief gebruikt in de geneeskunde. Het vernietigen van celmateriaal door straling is een therapie die gebruikt wordt bij de behandeling van sommige vormen van kanker. Eenvoudige weinig-ontwikkelde cellen zijn gevoeliger voor straling dan gespecialiseerd weefsel. Een groeiend embryo heeft veel niet-gespecialiseerd celmateriaal, met name in de eerste drie maanden. Een relatief kleine hoeveelheid straling kan dus

399 13.11· B  eschermende maatregelen tegen straling

schadelijk zijn en afwijkingen aan het embryo veroorzaken. Tijdens de zwangerschap, vooral in de eerste drie maanden, dienen foto’s daarom vermeden te worden. Na bestraling kan een cel doodgaan of er kunnen zodanige veranderingen optreden dat de cel zich versneld deelt en er zich een tumor vormt. Na een overdosis röntgenstraling kunnen met name leukemie (bloedkanker) en huidkanker ontstaan. zz Genetisch effect

Straling kan veranderingen veroorzaken in genetisch materiaal. Dit betekent dat een volgende generatie andere eigenschappen in zich draagt dan op grond van de eigenschappen van beide ouders verwacht mag worden. Dit wordt mutatie genoemd. Bestraling van de gonaden (voortplantingsorganen) geeft een genetisch effect. De hoeveelheid straling waaraan weefsel wordt blootgesteld wordt de dosis genoemd. De eenheid waarin de dosis wordt uitgedrukt is de röntgen (r). De geabsorbeerde dosis is dat deel van de totale dosis dat door het lichaam of door een deel daarvan wordt geabsorbeerd. Deze hoeveelheid wordt uitgedrukt in gray of rad (1 Gy = 100 rad). De in de tandheelkunde gebruikte doses zijn laag. Toch is het van belang de geabsorbeerde hoeveelheid straling zo laag mogelijk te houden. Dit geldt voor de patiënt en voor alle leden van het tandheelkundig team. De tandarts-gebruiker heeft de wettelijke verplichting hierop toe te zien. Het tandheelkundig personeel bevindt zich nooit in de rechtstreeks door het röntgenapparaat uitgezonden primaire bundel. Maar de primaire bundel geeft na bestraling van een object altijd secundaire of strooistraling. Dit is via de patiënt, de stoel, de film of instelbeugel teruggekaatste of afgebogen röntgenstraling. Met een röntgenbadge is de hoeveelheid straling die gedurende een bepaald tijdsbestek ontvangen is achteraf vast te stellen. Dit is een dosimeter. Deze wordt vastgespeld op de kleding en wordt iedere dag gedragen. Na drie maanden wordt de badge ingestuurd naar een speciaal instituut (bijv. TNO), waar bepaald wordt hoe groot de geabsorbeerde dosis gedurende de afgelopen periode is geweest. Omdat het gaat om persoonlijke stralingscontrole, moet iedere badge steeds door een en dezelfde persoon gedragen worden. 13.11

Beschermende maatregelen tegen straling

In de tandheelkundige praktijk moeten maatregelen genomen worden om de stralenbelasting tot een minimum te beperken. Dit is het ALARA-principe. ALARA is de afkorting voor het Engelse ‘as low as reasonably acheavable’. Bij de bouw van de praktijkruimte moet al rekening gehouden worden met de plaatsing van het röntgenapparaat en in een bestaande situatie kunnen aanpassingen nodig zijn. De tandarts is verplicht zijn medewerkers, zichzelf en de omwonenden te beschermen, zo veel als redelijkerwijs mogelijk is. zz Maatregelen voor tandarts en medewerkers

4 Neem afstand van de röntgenbron; de intensiteit neemt kwadratisch af bij vergroting van de afstand. 4 Zorg voor bescherming door een stralenabsorberende scheidingswand. Dit is meestal een stenen of betonnen muur of een houten schot met daarin een loodlaag.

13

400

Hoofdstuk 13 · Röntgenologie

. Figuur 13.26 Loodkraag.

13

4 Als er geen scheidingswand aanwezig is, dienen het tandheelkundig personeel en de begeleiders van de patiënt de ruimte te verlaten. 4 Monteer de timer en het afdrukmechanisme op afstand van het toestel, achter de scheidingswand of in een andere ruimte, waardoor de bediener gedwongen wordt afstand te nemen van de stralingsbron. 4 Gebruik gevoelige of digitale films: de belichtingstijd kan hierdoor worden verkort. 4 Gebruik een röntgenapparaat met een hoog kilovoltage: hierdoor ontstaan harde röntgenstralen. Het röntgenapparaat dient te zijn uitgerust met een voldoende dik filter. 4 Zorg voor een goede positie ten opzichte van de primaire stralenbundel. Het is gebleken dat de intensiteit het laagst is schuin achter de buis onder een hoek van 90–135° met de centrale straal. Recht achter het apparaat is de intensiteit groter door de strooistraling. zz Stralenbeschermende maatregelen ten aanzien van de patiënt

4 Gebruik een apparaat met een goed filter, een hoge buisspanning en een smalle, gerichte stralenbundel. 4 Voorkom het maken van overbodige foto’s. 4 Gebruik bij kinderen een loodkraag (.fig. 13.26). 4 Zorg voor een zodanige positie van de patiënt dat geen straling van de primaire bundel door of langs de film in het lichaam verdwijnt achter de loodbescherming om. 4 Maak liever geen röntgenfoto’s bij een gravida (zwangere vrouw), vooral niet in de eerste drie maanden.

401 13.12· De Kernenergiewet

. Figuur 13.27  Rechthoekige conus.

4 Gebruik een rechthoekige conus in plaats van een ronde of puntige conus. Deze conus verkleint de veldgrootte van de effectieve stralen en leidt tot 50 % vermindering van de stralingsbelasting voor een patiënt (.fig. 13.27). 13.12

De Kernenergiewet

Het werken met ioniserende straling is in Nederland wettelijk aan regels gebonden, die zijn vastgelegd in de Kernenergiewet (KEW). In iedere tandartspraktijk moet een KEW-dossier aanwezig zijn, waarin de apparatuur en het gebruik gedocumenteerd zijn. Ook wordt bijgehouden wie de apparatuur gebruikt en of er regelmatig nascholing wordt gevolgd. Hierna volgt een overzicht van de punten waarmee de bediener of gebruiker van een röntgenapparaat bekend moet zijn. Een röntgenapparaat in een tandartspraktijk is volgens de Kernenergiewet een apparaat dat ioniserende straling kan uitzenden. Het gebruik van het apparaat is aan bepaalde regels gebonden. Zo bestaat voor ieder type röntgenapparaat een meldings- of vergunningsplicht, wat inhoudt dat de Rijksdienst voor Ondernemend Nederland in kennis gesteld moet worden van de plaatsing van ieder nieuw röntgenapparaat. De wet maakt onderscheid tussen de gebruiker en de bediener van het röntgenapparaat. De gebruiker is degene die het röntgenapparaat daadwerkelijk gebruikt of doet gebruiken (bijv. een schooltandverzorgingsdienst). In een algemene praktijk is de tandarts (eigenaar) de gebruiker, maar hij is niet altijd degene die als enige met het röntgenapparaat werkt. Ook tandheelkundig personeel bedient het apparaat en is volgens de wet bediener. zz Eisen ten aanzien van de gebruiker (tandarts)

In de wet wordt geëist dat de gebruiker deskundig is op het gebied van: 4 de aard van de straling die in het betreffende toestel wordt opgewekt; 4 de gevaren van die straling; 4 de wijze waarop de omgeving tegen deze gevaren kan worden beschermd.

13

402

Hoofdstuk 13 · Röntgenologie

zz Plichten van de gebruiker

4 Het werken met het röntgenapparaat moet onder zijn leiding en toezicht geschieden. Dit betekent dat de assistent wel röntgenfoto’s mag maken, maar alleen in opdracht van de tandarts en als de tandarts lijfelijk aanwezig is in de praktijk. 4 Het apparaat moet goed worden onderhouden. 4 Het röntgenapparaat met alle hulp- en beveiligingsmiddelen en de inrichting van de kamer waarin het staat opgesteld moeten zodanig zijn uitgevoerd dat lichamelijke schade door röntgenstraling zo veel mogelijk wordt voorkomen. 4 Anderen dan de onderzochte persoon moeten zo veel mogelijk tegen de straling beschermd worden. Zo moet de opstelling zodanig gekozen zijn dat niemand behalve de patiënt aan de primaire bundel wordt blootgesteld. zz Eisen ten aanzien van de bediener (assistent)

4 De bediener moet dezelfde deskundigheid hebben als de gebruiker, tenzij onder direct toezicht van de gebruiker of diens plaatsvervanger wordt gewerkt. De bediener moet voldoende inzicht hebben in de gevaren van het werken met röntgenstraling. 4 De bediener is verplicht de schriftelijke instructies van de gebruiker op te volgen. Zowel de gebruiker (tandarts) als de bediener (assistent) is verplicht iedere drie jaar nascholing te volgen. De röntgenapparatuur moet jaarlijks worden gecontroleerd. zz Eisen aan röntgenapparatuur in de tandheelkundige praktijk

13

4 Het apparaat moet voorzien zijn van een voldoende stralenabsorberende mantel. 4 Het apparaat moet goed onderhouden zijn. 4 De uittredende stralenbundel moet voldoende gefilterd zijn. Bij apparaten met een buisspanning van niet meer dan 70 kV moet een filter ingebouwd zijn overeenkomend met minimaal 1,5 mm aluminium; bij een hoger kilovoltage moet het filter minimaal 2 of 2,5 mm aluminium bedragen. 4 Een apparaat met een rond diafragma heeft aan het eind van de conus een rechthoekig stralingsveld. zz Maximaal toegestane doses

In de wet wordt de hoeveelheid straling die per jaar op een lichaam of een deel daarvan mag komen uitgedrukt in Sievert of rem (100 Sv = 1 rem). De maximaal toegestane wettelijke dosis is voor iedere groep vermeld: 4 personen buiten het perceel waarin het röntgenapparaat gebruikt wordt (bijv. buren of voorbijgangers):