Sviluppi traumatici. Eziopatogenesi, clinica e terapia della dimensione dissociativa 8860303974, 9788860303974 [PDF]

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Giovanni Liotti Benedetto Farina

Eziopatogenesi, clinica e terapia della dimensione dissociativa

~7raello Cortina Editore

Dal catalogo G. Liotti, F. Monticelli (a cura di)

I sistemi motivazionali nel dialogo clinico Il manuale AIMIT

O. van der Hart, E.R.S. Nijenhuis, K. Steele

Fantasmi nel sé Trauma e trattamento della dissociazione strutturale

M. Steinberg, M. Schnall

La dissociazione I cinque sintomi fondamentali

Giovanni Liotti Benedetto Farina

SVILUPPI TRAUMATICI Eziopatogenesi, clinica e terapia della dimensione dissociativa

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www.raffaellocortina.it

ISBN 978-88-6030-397-4 © 2011 Raffaello Cortina Editore Milano, via Rossini 4 Prima edizione: 2011 Stampato da Consorzio Artigiano LVG, Azzate (Varese) per conto di Raffaello Cortina Editore Ristampe 2 2011

2012 2013

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4 5 2014 2015

INDICE

Introduzione

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Capitolo 1 Disturbi conseguenti allo sviluppo traµmatico: il problema nosografico Il disturbo post-traumatico da stress Il disturbo post-traumatico da stress complesso Il quadro clinico del DPTSc: una base per lo studio dello sviluppo traumatico

Capitolo2 Trauma e dissociazione: i concetti di base e la loro storia Definizione di trauma psicologico Storia del concetto di trauma psicologico La dissociazione come conseguenza del trauma: storia di un concetto

Capitolo3 La riflessione contemporanea sulla dissociazione

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20 21

25 31 31 33 36 43 44

Distacco e compartimentazione I sintomi di distacco dissociativo I sintomi di compartimentazione La dissociazione somatoforme Deficit metacognitivi e alessitimia post-traumatica Altri contributi recenti allo studio della dissociazione

59 61

Capitolo4 Le dinamiche motivazionali nelle esperienze traumatiche e la disorganizzazione dell'attaccamento

65

I sistemi motivazionali nella prospettiva evoluzionista Attivazione del sistema di difesa nella risposta ai traumi

71

5

45 50

56

66

Indice

Ruolo del sistema di attaccamento nella risposta ai traumi Ricerche sul ruolo dell'attaccamento nella risposta ai traumi La disorganizzazione dell'attaccamento Continuità fra disorganizzazione dell'attaccamento e disturbo traumatico dello sviluppo

Capitolo5 Sequele dell'attaccamento disorganizzato e sviluppo traumatico: un nuovo modello teorico della dissociazione Influenza della disorganizzazione dell'attaccamento sullo sviluppo della personalità Considerazioni sul ruolo delle strategie controllanti nello sviluppo della personalità Dalle strategie controllanti alle risposte dissociative ai traumi Metacognizione, SMI e strategie controllanti Un modello teorico del trauma e della dissociazione I molteplici itinerari psicopatologici aperti dalla disorganizzazione dell'attaccamento Il.modello teorico di fronte allo studio neuroscientifico del trauma e della dissociazione

Capitolo6 Sviluppo traumatico e dissociazione nei quadri clinici . di disturbi diversi La dimensione traumatico-dissociativa e la classificazione categoriale dei disturbi mentali Il multiforme panorama diagnostico dello spettro traumatico-dissociativo Effetti patogeni separati per memorie traumatiche esplicite e processi dissociativi? DBP oppure spettro di disturbi di personalità post-traumatici? Difficoltà di diagnosticare i sintomi dissociativi nell'usuale pratica clinica Guida pratica per la valutazione dei segni clinici dello sviluppo traumatico

Capitolo 7 Relazione terapeutica e piano generale di trattamento Una visione d'insieme del piano di cura Relazione terapeutica Esperienza relazionale correttiva e controllo degli enactment Control-Mastery Theory e gestione dei test relazionali in terapia Cosa fare e cosa non fare per la costruzione dell'alleanza terapeutica Effetti sul terapeuta della relazione con pazienti traumatizzati Trattamenti in setting multipli integrati

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75 77 79 83

87 88 95 96 99 101 104 113

123 125 126 127 129 132 134

149 151 152 161 163 165 171 173

Indice

Capitolo 8 Stabilizzazione dei sintomi,e fasi successive della terapia Stabilizzazione dei sintomi Lavoro su memorie traumatiche e relative fobie di stati interni Integrazione degli stati dell'io dissociati Terza fase della psicoterapia

Capitolo 9 Tecniche e procedure specifiche nel trattamento dei disturbi dello spettro traumatico-dissociativo

179 180 188

196 205

Terapie cognitivo-comportamentali del trauma e della dissociazione

207 207

EMDR

210

Mindfulness e psicoterapie sensomotorie Psicoterapia sensomotoria Terapie di gruppo, familiari e di coppia Le terapie farmacologiche nel trattamento dello sviluppo traumatico Ricordi traumatici e false memorie Resilience e creatività

212 214 216 217 220 222

Bibliografia

225

Indice analitico

247

INTRODUZIONE

Le relazioni nelle quali chi abitualmente accudisce un bambino 1 lo espone anche a maltrattamenti, abusi o grave trascuratezza emotiva (neglect) influenzano in maniera stabile lo sviluppo mentale, e sono ritenute capaci di causare vulnerabilità a un'ampia varietà di disturbi psichici non solo durante l'infanzia, ma anche in età adulta. Tale vulnerabilità, è stato argomentato, si riflette in una sindrome specifica, riconducibile alla dimensione di attività mentale che riguarda le funzioni integratrici di memoria e coscienza, che potrebbe essere diagnosticata attraverso una serie di precisi criteri diagnostici (Herman, 1992a; van der Kolk et al., 2005). Questa convinzione è tanto diffusa fra psicopatologi e psicoterapeuti, quanto ~ncora in attesa di un riconoscimento nosografico che permetta lo studio epidemiologico della diffusione, all'interno delle diverse categorie diagnostiche proposte dal DSM (APA, 2000), di sindromi o cluster di sintomi riconducibili all'esistenza di memorie traumatiche e caratterizzati prevalentemente dalla dissociazione. L'assenza di un'entità nosografica ben delimitata, che permetta di identificare la sindrome dello sviluppo conseguente a relazioni in cui all'accudimento si sovrappongono maltrattamento e traumi cumulativi, discende dalla scelta del DSM di non includere considerazioni eziologiche e dimensionali fra i criteri con i quali vengono identificati i disturbi mentali. Tuttavia, nel DSM proprio il trauma psicologico costituisce una notevole eccezione alla regola della rinuncia a considerazioni dimensionali 1. Useremo il maschile non per un atteggiamento sessista, ma per mitigare il tasso, già elevato in ogni trattazione scientifica, di ineleganza letteraria che sarebbe incrementato a dismisura se ogni volta dovessimo ricorrere a locuzioni come "il bambino o la bambina", "la terapeuta o il terapeuta", "le pazienti o i pazienti", e via dicendo. Se un giorno si concordasse di usare femminile per ogni riferimento agli esseri umani in generale, aderiremmo volentieri alla nuova usanza.

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Introduzione

ed eziologiche nell'identificazione dei disturbi psicopatologici. Con l'introduzione della diagnosi di Disturbo Acuto da Stress (DAS) e di Disturbo Post-Traumatico da Stress (DPTS), infatti, il DSM ha riconosciuto che almeno due categorie diagnostiche richiedono la considerazione della loro causa fra i criteri da usare per la diagnosi. Disponiamo dunque di categorie diagnostiche per identificare i disturbi conseguenti a eventi traumatici quando il trauma si verifica entro un periodo di 6 mesi prima dell'insorgere della sintomatologia, ma non quando esperienze traumatiche, spesso ripetute e cumulative, si sono verificate molti anni prima dell'esordio sintomatico riconosciuto. Per i casi in cui il trauma che ha causato, o concorso a causare, un disturbo con le caratteristiche del DPTS ma che sia insorto più di 6 mesi dopo l'evento traumatico, il DSM suggerisce di ricorrere alla diagnosi di DPTS a esordio ritardato. Questa diagnosi, tuttavia, non copre adeguatamente i casi in cui gli sviluppi di esperienze traumatiche nell'infanzia hanno condotto a disturbi più complessi, come i disturbi dissociativi, alcuni tipi o sottotipi di disturbi di personalità, e forse i sottotipi di altri disturbi di Asse I accomunati dalla presenza di sintomi dissociativi che si aggiungono a, e si intersecano con, i sintomi classici del disturbo d'ansia o dell'umore. Sonp state proposte nuove categorie diagnostiche, che permetterebbero di ovviare ai problemi creati dal fatto che la diagnosi di DPTS non può essere estesa alle conseguenze di traumi lontani nel tempo. In particolare, è stata proposta una serie di entità diagnostiche (molto simili fra loro), che permetterebbe di identificare, fino all'età adulta, gli esiti patologici di traumi ripetuti e cumulativi dell'infanzia, cioè i possibili esiti psicopatologici di una storia di sviluppo che si verifica in contesti nei quali gli eventi traumatici tendono a ricorrere. A questo tipo di storia di sviluppo ci riferiremo nel libro col termine sintetico "sviluppo traumatico". Per la precisione, ricordiamo che ben quattro categorie diagnostiche sono state proposte per identificare il disturbo nucleare che consegue a uno sviluppo traumatico: Disturbo Traumatico dello Sviluppo (DTS, developmental trauma disorder; van der Kolk, 2005), Disturbo PostTraumatico da Stress complesso (DPTSc, complex post-traumatic stress disorder; Herman, 1992a), Disturbo da Stress Estremo Non Altrimenti Specificato (DSENAS, disorder o/ extreme stress not otherwise specified; Pelcovitz et al., 1997), Disturbo Post-Traumatico di Personalità (DPTP,' post-traumatic personality disorder; Classen et al., 2006).Tuttavia, il DSM non ha finora accolto queste proposte diagnostiche. Manca ancora, dunque, una diagnosi ufficialmente riconosciuta che permetta di rintracciare un cluster di sintomi post-traumatici (essenzialmente dissociativi) con 10

Introduzione

origine in uno sviluppo traumatico, capace di aggiungersi, in forme diverse di comorbilità, a quelli che caratterizzano i vari disturbi dell'adulto. Questa mancanza comporta tre conseguenze assai rilevanti. La prima è che possiamo effettuare ricerche epidemiologiche sulla prevalenza e incidenza del DPTS nell'infanzia o nell'età adulta, ma non altre che determinino prevalenza e incidenza nella popolazione adulta di un'eventuale unica sindrome riconducibile a traumi infantili che, ponendosi in comorbilità con un qualsiasi altro disturbo elencato nel DSM-IV, ne complichi diagnosi e trattamento. La seconda conseguenza è che, mentre si mettono a punto trattamenti specifici per il DPTS, non si può facilmente organizzare una ricerca che valuti l'efficacia di interventi miranti a curare la suddetta ipotetica sindrome quando essa compaia non come un puro DPTS cronico a esordio ritardato, ma all'interno di altri quadri clinici- cioè come complicanza, riconducibile a traumi infantili, di altri disturbi dell'adulto. La terza conseguenza attiene alla particolare importanza di variabili relazionali nella genesi e nella cura dei disturbi correlati a traumi: la rilevanza estrema dei contesti relazionali che non proteggono il bambino dai traumi o addirittura ne siano causa è evidente nell'età infantile, ma può essere meno evidente quando se ne incontrino le conseguenze solo in età adulta. L'assenza di una diagnosi che copra la continuità della sindrome di cui ci occupiamo, dall'infanzia all'età adulta, può infine costituire un ostacolo notevole allo studio dell'aspetto relazionale dell'esperienza traumatica (Williams, 2009). Questo libro si propone di contribuire a chiarir~, a chi si prepara alle professioni di psichiatra, psicologo clinico o psicoterapeuta e a ogni clinico interessato all'argomento, tre aspetti fondamentali del problema nosografico e clinico fin qui riassunto: 1) quale sembra essere l'insieme o cluster di sintomi che segue a sviluppi traumatici, in qualunque età della vita esso si manifesti e a qualunque altro disturbo del DSM si associ in comorbilità; 2) per quali ragioni esso va considerato in una prospettiva relazionale che tenga conto di come i contesti traumatici che lo hanno causato hanno influenzato lo sviluppo delle competenze interpersonali del paziente; 3) quali strategie terapeutiche sembrano più opportune per compensare o correggere sia i sintomi del cluster sia più in generale le conseguenze relazionali degli sviluppi traumatici.

La multiforme varietà dei processi mentali e dei sintomi dissociativi che caratteristicamente accompagnano e seguono lo sviluppo della personalità 11

Introduzione

in contesti traumatici, e i tipici dilemmi relazionali che non di rado affliggono chiunque entri in rapporti significativi con pazienti provenienti da storie traumatiche di sviluppo, sono stati abbondantemente descritti nella letteratura psichiatrica e psicoterapeutica internazionale degli ultimi due decenni. Tuttavia, mancano nel nostro Paese compendi generali di base, adatti al clinico che cerchi una prima fonte di informazione su quest' ambito della psicopatologia e della terapia. Scopo di questo libro è offrire al lettore italiano una sintetica e, per quanto possibile, semplice introduzione alla psicopatologia e alla clinica dei disturbi dell'adulto che è stato esposto a contesti traumatici di sviluppo. Perché questo scopo primario non si risolva solo nella trattazione della semeiotica e nelle indicazioni pratiche sul trattamento, ma permetta anche una comprensione teorica dei processi relazionali implicati nella genesi dei disturbi e nella loro terapia, il libro persegue l'ulteriore obiettivo di riassumere una visione dello sviluppo offerta dalla recente ricerca sull'attaccamento e sull'intrinseca (evoluzionisticamente fondata) intersoggettività dei processi di costruzione della personalità. Il tema teorico sottostante agli aspetti centrali e più qualificanti del libro è basato su due premesse. La prima consiste nel fatto che il cervello e la mente umana si sono evoluti allo scopo di gestire relazioni interpersonali sempre più complesse. Se tali relazioni sono disturbate e traumatizzanti, lo sviluppo della mente individuale e persino delle strutture neurologiche che la sottendono può essere modificato negativamente. La seconda premessa consiste nel fatto che la psicopatologia derivante dagli sviluppi traumatici è riconducibile alla dis-integrazione di strutture e funzioni che hanno lo scopo di adattarsi all'ambiente interpersonale e che si sviluppano nei primi contatti con esso. Questo tema centrale affiorerà con crescente chiarezza nel percorso di lettura che conduce, dai primi due capitoli che tratt.ano di nosografia, di storia e dei concetti di base che connettono trauma e dissociazione, ai capitoli successivi che trattano dei contesti relazionali dello sviluppo traumatico, della diffusione dei sintomi riconducibili allo sviluppo traumatico all'interno dei disturbi elencati dal DSM-IV, e di trattamento. Il capitolo 1 discute le quattro diagnosi proposte per definire il nucleo fondamentale del disturbo che accompagna o segue lo sviluppo traumatico. Esso inoltre introduce l'argomento che verrà poi ripreso nel capitolo 6: tale nucleo si può osservare praticamente sempre in alcune categorie, nosografiche del DSM, e può complicare, in una sorta di comorbilità, il quadro clinico in non pochi casi diagnosticabili con altre categorie. Il capitolo 2 presenta un quadro d'insieme dei concetti di base necessari per comprendere le caratteristiche cliniche del suddetto nucleo

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Introduzione

- trauma e dissociazione - e della storia del loro sviluppo. Il capitolo 3 riassume alcuni fra i molti contributi teorico-clinici contemporanei allo studio della dissociazione. Allo scopo di informarne il lettore con minore esperienza clinica dei sintomi dissociativi, il capitolo 3 si sofferma estesamente sulla fenomenologia clinica della dissociazione, con numerosi esempi. I capitoli 4 e 5 sono destinati a presentare un modello teorico che spiega come gli sviluppi traumatici siano radicati in contesti interpersonali con caratteristiche precise e ben indagabili secondo il programma di ricerca della developmental psychopathology. Il capitolo 4 tratta dell'evoluzione e dell'organizzazione gerarchica dell'architettura di base della mente, necessaria per comprendere i rapporti funzionali che intercorrono fra il sistema di difesa (attacco e fuga,fight-flight), inevitabilmente innescato durante l'esposizione a eventi traumatici, e il sistema di attaccamento. La disorganizzazione dell'attaccamento è spiegata in questo capitolo sulla base dell'interazione conflittuale e paradossale fra sistema di difesa e sistema di attaccamento. Il capitolo 5 descrive le conseguenze dell'attaccamento disorganizzato precoce e dei traumi subiti durante il successivo sviluppo, mettendo a fuoco in particolare come altri sistemi motivazionali interpersonali vengano progressivamente coinvolti e come la dissociazione si manifesti all'interno di queste dinamiche interpersonali. Saranno oggetto di attenzione, nel capitolo 5, anche alcuni dati della ricerca neuroscientifica che possono contribuire alla comprensione degli sviluppi traumatici e della dissociazione. Un tema interessante dei capitoli 4 e 5 è che alcune forme di relazione di attaccamento nel primo anno di vita, pur non implicando l'evidente maltrattamento del bambino, ma talora solo l'interazione con un genitore particolarmente vulnerabile a esperienze dissociative, sembrano capaci di avviare percorsi di sviluppo analoghi, seppure meno gravi, a quelli che conducono al disturbo traumatico dello sviluppo e poi ai disturbi implicanti dissociazione in età adulta. Questa osservazione potrebbe rivelarsi utile nello studio della diffusione di sintomi dissociativi, e in particolare in alcuni casi clinici diagnosticabili in diverse categorie del DSM nei quali non si riscontrano evidenti traumi. Di questo tema si occupa il capitolo 6, che tenta una panoramica delle categorie diagnostiche del DSM-IV al cui interno è più probabile, in percentuali di casi variabili da disturbo a disturbo, rintracciare la sindrome che consegue a disorganizzazione dell'attaccamento e sviluppi traumatici. Nel capitolo si offrono alcune riflessioni sui motivi- attualmente solo ipotizzabili ma suffragati dai dati di ricerca sull'attaccamento disorganizzato 13

Introduzione

e sui traumi infantili - per cui tale sindrome può manifestarsi all'interno dei più diversi quadri clinici, talora con connessioni evidenti fra memorie traumatiche e sintomi dissociativi, talaltra con la presenza di sintomi dissociativi in assenza di traumi espliciti ed evidenti, altre volte ancora con memorie traumatiche non accompagnate da chiari sintomi dissociativi. Conclude il capitolo 6 una guida dettagliata al riconoscimento, nel corso del dialogo clinico, dei possibili indicatori della sindrome adulta conseguente a disorganizzazione dell'attaccamento e sviluppo traumatico: sintomi dissociativi che si presentino in maniera elusiva, indizi di storia personale traumatica e di probabile disorganizzazione dell'attaccamento, stili di memoria autobiografica, reazioni controtransferali del terapeuta, e altri. Oltre a costituire un fattore di rischio per diversi disturbi psichiatrici in età adulta, l'attaccamento disorganizzato e gli sviluppi traumatici sono spesso causa di particolari e caratteristiche difficoltà terapeutiche, che pongono specifici problemi e dilemmi al clinico. Il capitolo 7, dopo aver presentato nelle sue linee generali il piano strategico del trattamento, si sofferma sulla relazione terapeutica, vettore essenziale della cura dei pazienti con storie di sviluppo traumatico: superare con successo i dilemmi posti dalla perdita di fiducia nelle relazioni di aiuto, e dalle opposte paure che in questi pazienti albergano sia per la vicinanza emotiva sia per la perdita del sostegno del terapeuta - tipiche conseguenze di tali storie - richiede al clinico maggiore attenzione e perizia rispetto alle altre psicoterapie. Il capitolo 8 descrive in dettaglio le fasi della psicoterapia: dalla prima, rivolta alla stabilizzazione dei sintomi più disturbanti, alla seconda che concerne il lavoro sulle memor~e traumatiche e culmina nell'integrazione degli stati dell'io dissociati;alla terza che si concentra sullo sviluppo e la conferma delle nuove capacità acquisite. Infine, il capitolo 9 passa in rassegna alcune tecniche terapeutiche specifiche che sono state proposte per affrontare particolari aspetti della dissociazione e delle memorie traumatiche e l'uso delle terapie farmacologiche in queste condizioni psicopatologiche. Il piano del libro che abbiamo esposto suggerisce di rivolgere al let- ( tore alcune avvertenze preliminari. La critica più frequente mossa a chi si occupa di disturbi da traumi e di disorganizzazione mentale è quella di riconoscere elementi di trauma e dissociazione in gran parte della psicopatologia. Alcuni utilizzano i termini "pan-traumatismo" (Williams,, 2009) e "iper-dissociativismo" con allusione dispregiativa a una sorta di difetto metodologico di base che distorce l'osservazione come una lente troppo spessa sul naso. Riteniamo che, in parte, questa critica abbia fondamentq e giustificazione, almeno nel caso di questo libro. 14

Introduzione

Può certamente essere considerato iper~dissociativismo l'assumere come premessa che la conseguenza più importante dei traumi psicologici va ricercata nei più elevati livelli evolutivi e funzionali della mente (cioè nella disgregazione della coscienza e della memoria autobiografica), e non ai livelli evoluzionisticamente e funzionalmente diversi della memoria semantica e delle emozioni. Poiché i tre livelli sono funzionalmente intercorrelati, è possibile la scelta metodologica opposta, di considerare non la dissoluzione della coscienza, ma il turbamento emotivo causato dal trauma, o le strutturé di significato con cui il trauma viene gestito, come centro privilegiato dell'attenzione clinica, della formulazione di ipotesi di ricerca e dell'interpretazione dei dati: forse ciò comporterebbe una meno frequente percezione di sintomi e processi dissociativi all'interno delle più diverse sindromi psicopatologiche. Inoltre, l'estensione del concetto di trauma (trauma relazionale precoce) all'attaccamento disorganizzato, che è un fenomeno diffuso nella popolazione generale e particolarmente diffuso nelle famiglie a rischio di sviluppi psicopatologici, può giustificare la critica di pan-traumatismo. Ci sia consentito a questo riguardo, per amore della buona forma letteraria così rara nelle trattazioni scientifiche, citare lopinione di uno scrittore, e non di un metodologo della scienza. Albert Camus nota un vizio intrinseco alle opere che pretendono di analizzare i fenomeni partendo da una precisa premessa metodologica: I metodi implicano una metafisica e scoprono, a loro insaputa, le conclusioni che a volte pretendono di non conoscere ancora. Così le ultime pagine di un libro sono già implicite nelle prime. 2

Abbiamo cercato di fare del vizio una virtù: consapevoli del ruolo centrale svolto nelle nostre argomentazioni dalla tesi che gli sviluppi traumatici causano alterazioni della coscienza, e consapevoli anche della ricorsività dei temi trattati, abbiamo deliberatamente lavorato affinché le ultime pagine del libro, che trattano della terapia dei disturbi correlati a traumi fossero già implicite nelle prime, che trattano di nosografia e di disgregazione della coscienza. Inoltre, non abbiamo avuto la pretesa di scoprire alcunché di nuovo. Infine, il nostro scopo non è tanto argomentare su quale percentuale della psicopatologia sia di natura dissociativa, quanto fornire un compendio delle conoscenze cliniche sui disturbi correlati a sviluppi traumatici, e inquadrarle in una cornice teorica sostenuta 2. A. Camus (1934), Il mito di Sisifo, tr. it. in Opere, Bompiani, Milano 2000, p. 213.

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Introduzione

dai dati di ricerca sulla disorganizzazione dell'attaccamento. Già alla fine dell'Ottocento Hughlings J ackson affermava che, di fronte a una moltitudine di dati che per di più vanno accumulandosi, il bisogno di teorie e ipotesi di lavoro non si riduce, ma si fa più intenso.3 Abbiamo dunque formulato una teoria eziopatogenetica capace di fornire coerenza ai numerosi e talora apparentemente contraddittori dati clinici e di ricerca che connettono esperienze traumatiche e sintomi dissociativi all'interno di un gran numero di disturbi elencati dal DSM-IV. Siamo consapevoli che la teoria proposta non è l'unica possibile, e amiamo ricordare a questo riguardo la lezione di Karl Popper: Ogni qualvolta una teoria ti sembra essere l'unica possibile, prendilo come un segno che non hai capito né la teoria né il problema che si intendeva risolvere. 4 Uno scritto che abbondi nel riassumere dati di ricerca e si addentri in argomentazioni teoriche atte a darne senso e coerenza corre poi un rischio, bene identificato dal grande scrittore argentino Jorge Luis Borges: Generalmente, il consenso che l'uomo in qualità di lettore accorda a un rigoroso ragionamento dialettico non è altro che una pigra incapacità di esaminare le prove addotte dallo scrittore insieme a una vaga fiducia nella lealtà di quest'ultimo. Ma, una volta chiuso il volume e svanita la lettura, nella sua memoria resta appena una sintesi più o meno arbitraria di tutto ciò che ha letto. Onde evitare un così grosso inconveniente, nei paragrafi che seguono abbandonerò ogni severa trama logica e accumulerò gli esempi.5 Per limitare il rischio di incorrere troppo gravemente in questo inconveniente, e avendo primario interesse che nel lettore di questo libro non svanisca appena chiuso il volume il senso della sua utilità per il lavoro clinico, pur non abbandonando le trame logiche e il rigoroso ragionamento dialettico abbiamo affidato agli esempi concreti delle memorie dei nostri pazienti la loro rappresentazione. A volte gli esempi sono forniti da materiale clinico diretto: lettere, scritti, trascritti di colloqui. Abbiamo chiesto il permesso ai nostri pazienti di pubblicare le loro parole e i frammenti delle loro storie, modificando quanto mò3. Per una selezione delle opere di HughlingsJackson vediJ. Taylor, Selected Writings o/John Hughlings Jackson, Basic Books, New York 1958. 4. K.R. Popper (1972), La conosce11za oggettiva: un punto di vista evoluzionistico, tr. it. Armando, Roma 1975, p. 352. 5.J.L. Borges (1925), Inquisizioni, tr. it. Adelphi, Milano 2001, p. 75.

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.

Introduzione

difìcabile perché la loro identità fosse nascosta e tutelata. Dobbiamo gratitudine a chi ci ha permesso di dare, ogni volta che è stato possibile, la concretezza dell'esperienza vissuta alle trame concettuali generali di cui si compone il nostro lavoro. Così i primi ringraziamenti, doverosi, vanno a loro, i pazienti. Grazie poi ai colleghi e amici dell'Associazione per la Ricerca sulla Psicopatologia dell'Attaccamento e dello Sviluppo, con i quali da anni condividiamo i dubbi, la fatica e gli entusiasmi suscitati sempre dallo studio degli sviluppi traumatici. Grazie, e molte, all'editore Raffaello Cortina, anche per la generosa pazienza mostrata di fronte ai continui rinvii nella consegna del manoscritto. E grazie al lettore, per la disponibilità a dedicare parte del suo tempo e la sua attenzione alle pagine che seguono.

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1

DISTURBI CONSEGUENTI ALLO SVILUPPO TRAUMATICO: IL PROBLEMA NOSOGRAFICO

Una delle malattie più diffuse è la diagnosi. KARLKRAUS 1

Un buon modo per cominciare a riflettere sull'inadeguatezza delle attuali classificazioni diagnostiche dei disturbi che conseguono a traumi psicologici è soffermare l'attenzione su un dato di ricerca: da un vasto studio multicentrico che ha coinvolto circa 1700 bambini esposti a esperienze traumatiche è emerso che mentre il 78% aveva subito traumi ripetuti e molteplici in un lungo intervallo di tempo e presentava un' evidente sofferenza psicologica, solo un quarto rispondeva alla diagnosi di DPTS (Spinazzola et al., 2005). In presenza di indicazioni precise che lo sviluppo si è verificato in un contesto di traumi ripetuti e ricorrenti, la diagnosi di DPTS non appare dunque adeguata a identificare il tipo di sofferenza che ne consegue. È verosimile che quadri clinici diversi dal DPTS esprimano meglio i sintomi psicopatologici di cui un bambino può soffrire nel corso di uno sviluppo traumatico. Per comprendere i motivi dell'inadeguatezza del DPTS nell'identificare durante l'infanzia i disturbi connessi a sviluppi traumatici, e nell'età adulta i punti di arrivo degli itinerari psicopatologici che iniziano con uno sviluppo traumatico, inizieremo con alcuhe considerazioni sulla categoria diagnostica del DPTS come appare nel DSM-N. Successivamente, considereremo le proposte avanzate per risolvere il problema nosografico posto dall'inadeguatezza del DPTS rispetto alla complessità degli esiti psicopatologici degli sviluppi traumatici. 1. K. Kraus (1909), Detti e contraddetti, tr. it. Adelphi, Milano 1992, p. 240.

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Sviluppi traumatici

IL DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS Il DPTS, ricordiamo, è una sindromè,basata sulla presenza di quattro gruppi di sintomi che possono emergere dopo una o più esperienze traumatiche: a) sintomi provocati dal rivivere in maniera intrusiva e non volontaria lesperienza traumatica; b) sintomi da evitamento del ricordo del trauma, come levitare luoghi, situazioni o persone che ricordano l'esperienza traumatica; c) ottundimento emotivo (emotional numbing); d) sintomi da eccessiva attivazione (hyperarousa[), come stati di allarme frequenti o continui, ipervigilanza, insonnia, irritabilità (APA, 2000). L'introduzione del DPTS fra le categorie diagnostiche del DSM, avvenuta col DSM-III nel 1980, ha permesso di identificare e caratterizzare la sofferenza di molti pazienti reduci da esperienze traumatiche, aprendo così la strada a importanti ricerche epidemiologiche (Andreasen, 2010). Da queste ricerche è emerso che la maggioranza degli individui di una popolazione occidentale sperimenta almeno una volta nella vita un evento potenzialmente traumatico, e che fino a una su quattro delle persone esposte al trauma ha probabilità di sviluppare un DPTS (Hidalgo, Davidson, 2000). Il DPTS è dunque un disturbo frequente. Tuttavia, stimare la frequenza delle risposte patologiche a eventi traumatici sulla base della sola categoria diagnostica del DPTS è probabilmente riduttivo e fuorviante. Essendo stata concepita per descrivere le reazioni psicopatologiche a un singolo evento traumatico, o a un numero limitato di traumi che si verificano in un arco di tempo molto circoscritto, la categoria diagnostica del DPTS mal si adatta a descrivere le complesse e fluttuanti forme psicopatologiche con cui si manifestano gli esiti di esperienze traumatiche ripetute in archi di tempo molto ampi, in particolare se queste sono avvenute in periodi lontani di anni dal momento in cui il paziente accede all'osservazione psichiatrica (nell'infanzia di un paziente ormai adulto, per esempio), e specialmente se di esse il paziente conserva scarsa, incerta memoria (Bryant, 2010; Ford, 2009; Herman, 1992a). Verosimilmente, dunque, le forme della psicopatologia dell'adulto che affondano le radici in esperienze traumatiche cumulative dell'infanzià non possono, per lo più, essere catturate dalla diagnosi di DPTS ( Chu, 2010). Se si considera che il numero di bambini maltrattati è decine di volte superiore a quello degli individui traumatizzati in guerra o dei superstiti a gravi disastri (Fairbank, Fairbank, 2009), sembra legittimo ipotizzare che i disturbi correlati a traumi siano molti di più dei pur tanti diagnosticabili come DPTS (De Bellis, 2005). 2 2. Secondo il Dipartimento per la salute pubblica degli Stati Uniti d'America circa l'l % dei

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Disturbi conseguenti allo sviluppo traumatico: il problema nosografico

La categoria diagnostica del DPTS mostra limiti anche per quanto riguarda la specificità del disturbo che pretende di classificare. Uno studio epidemiologico dimostra che la diagnosi di DPTS si associa con un'altra diagnosi di Asse I nel 79% dei casi, e nel 33 % dei casi con una diagnosi di Asse II (Kessler et al., 1995). Se si considera che i sintomi di questi altri disturbi di Asse I sono probabilmente essi pure legati all'esperienza traumatica o da essa influenzati, e che quelli di Asse II forse riflettono quella ben nota vulnerabilità a rispondere a un dato trauma col DPTS che è causata da traumi precedenti, si può concludere che più di otto volte su dieci la diagnosi di DPTS non è sufficiente a catturare la complessità della sofferenza legata al trauma. Molto recentemente, l'American Journal o/ Psychiatry ha dedicato l'editoriale dei numeri di giugno e agosto 2010 a questo tema. In entrambi è sottolineato che i criteri del DPTS descritti dal DSM-IV (e quelli dell'imminente DSM-V) non ries·cono a descrivere la complessità della realtà clinica del trauma, specie di quello cumulativo che avviene nell'infanzia (Bryant, 2010; Chu, 2010). Infine, le particolari caratteristiche della vita mentale del bambino e le particolari risposte evocate dalla ripetizione del trauma in un ambiente familiare maltrattante non sono del tutto colte dai criteri del DPTS per identificare cosa sia traumatico nell'infanzia, né i sintomi derivanti dai particolari tentativi di adattamento dei bambini a relazioni familiari traumatiche, fonte di maltrattamenti e abusi ripetuti e cumulativi.

IL DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS COMPLESSO Nel tentativo di superare i limiti del DPTS Judith Herman ha proposto di chiamare complex post-traumatic stress disorder (cPTSD; DPTS complesso, DPTSc) il quadro clinico che compare nelle vittime di traumi complessi (Herman, 1992a). Per "traumi complessi", distinti dai traumi singoli (come incidenti stradali, episodi isolati di violenza, terremoti e altre catastrofi. naturali), si intendono eventi traumatici multipli che si ripetono in intervalli di tempo prolungati. I traumi complessi sono tipicamente di tipo interpersonale, come gli abusi e i maltrattamenti inflitti all'interno di relazioni alle quali la vittima non può sottrarsi: tali sono, per esempio, le relazioni fra la vittima e i suoi carnefici in un carcere in cui si pratichi la tortura, o le relazioni fra un bambino e un genitore maltrattante. bambini sperimenta una condizione di maltrattamento o abuso. Tra questi bambini maltrattati circa il 60% è vittima di neglect, il 13% sperimenta più di una forma di abuso, il 10% subisce violenze fisiche e poco più del 7% violenze sessuali (Fairbank, Fairbank, 2009).

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r.: effetto del trauma complesso, verosimilmente, è particolarmente grave se esso si verifica durante il periodo di maturazione della personalità (Ford, Courtois, 2009). Interferendo con lo sviluppo delle capacità di autoregolazione psicobiologica, di adattamento all'ambiente interpersonale e di costruzione dell'immagine di sé, il trauma complesso dell'infanzia e dell'adolescenza può provocare, oltre ai classici sintomi del DPTS, anche deficit nella regolazione delle emozioni, impulsività, gravi problemi relazionali, somatizzazioni, dissociazione fra stati dell'io e alterazione dell'identità (Herman, 1992a). A questo quadro clinico si dovrebbe applicare, dunque, il nome di DPTSc. Herman, van der Kolk e altri clinici e ricercatori esperti di patologie correlate a traumi psicologici si fecero presto promotori dell'inserimento nel DSM-IV del quadro clinico del DPTSc, suggerendo per esso anche la denominazione di disorder o/ extreme stress non otherwise specified (DESNOS; Disturbo da Stress Estremo Non Altrimenti Specificato, DSENAS). Gli studi epidemiologici per la verifica dei criteri del DPTS nelDSMIV hanno suffragato le tesi della Herman, dimostrando che le esperienze traumatiche prolungate di natura interpersonale, specie durante lo sviluppo, non sono adeguatamente descritte dai1sint()mi del DPTS ma producono l'insieme di sintomi descritto dal DPTSc' o DSENAS (van der Kolk et al., 2005). Successive ricerche hanno ulteriormente ribadito jn modo inequivocabile l'utilità del DPTSc (9~DSBNAS) nel càtturare la sintomatologia derivante dallo sviluppo traumatico e da altre forme di esperienze traumatiche croniche di natura interpersonale (Ford, Cotiffdfs, 2009; Roth et al., 1997). Infine alcuni studi neurobiologiifi hanno recentemente confermato l'esistenza di una forma di DPTS assodata a prolungate esperienze traumatiche nell'infanzia e caratterizzata da meccanismi patogenetici dissociativi (Lanius et al., 2010b). Nonostante queste conferme empiriche, il disturbo per il quale sono stati proposti i nomi DPTSc e DSENAS non è stato riconosciuto nel DSM-IV come un quadro clinico separato: i sintomi che lo descrivono sono stati invece inseriti tra i "sintomi associati" al quadro principale del DPTS nei casi di traumi infantili e di natura interpersonale: "Modulazione delle emozioni deficitaria, autodistruttività e comportamenti impulsivi, sintomi dissociativi, sintomi somatoformi, sentimenti di inefficacia personale, vergogna, disperazione, sensazione di essere permanentemente danneggiati, ostilità, ritiro sociale, sensazione di costante minaccia, problemi relazionali e alterazione della personalità" (APA, 1994). RecentementeJudith Herman ha rivelato per quale motivo l'Arnerican Psychiatric Association nel 1994 non ha ritenuto di inserire il DPTSc 22

Disturbi conseguenti allo sviluppo traumatico: il problema nosografico

nel DSM-IV come quadro diagnostico separato: non si adatta perfettamente alla categoria dei disturbi d'ansia (nella quale è inserito il DPTS), e la sua collocazione appropriata sarebbe tra i disturbi dissociativi, tra quelli di somatizzazione o tra i disturbi di personalità (Herman, 2009). Molti, a iniziare dalla stessa Herman, concordano con l'osservazione che il DPTSc non può essere considerato fra i disturbi d'ansia, ma ritengono che sarebbe opportuno capovolgere il problema e inserire anche il DPTS, oltre al DPTSc, nella classe dei Disturbi Dissociativi. Altri, in alternativa, osservano che effettivamente il DPTSc può essere concepito come una variante del Disturbo Borderline di Personalità (DBP) aggravata da una più ampia presenza di sintomi dissociativi e somatoformi. In effetti, è già da tempo noto che una percentuale elevata di pazienti con diagnosi di DBP riferisce storie di sviluppo traumatiche e presenta sintomi dissociativi più evidenti rispetto ad altri pazienti con la stessa diagnosi ma senza storie traumatiche: sarebbe quindi logico pensare che la diagnosi di DPTSc si adatti bene a questo sottogruppo di pazienti, modificando però il nome "DPTSc" in modo da evidenziare l'appartenenza del disturbo all'Asse II e non all'Asse I come il DPTS. Un gruppo di ricercatori canadesi ha suggerito di inserire il quadro clinico del DPTSc fra i Disturbi di Personalità, col nome di Disturbo Post-Traumatico di Personalità (DPTP), distinguendolo dal DBP sulla base della possibilità di rintracciare, oppure no, storie traumatiche, e sulla base della maggiore o minore evidenza di sintomi dissociativi (Classen et al., 2006). Questa proliferazione di proposte per trovare una collocazione al pur preciso e identificabile quadro clinico del DPTSc illustra bene i seri problemi nosologici che si incontrano quando l'ideologia con la quale il DSM perviene alla sua classificazione dei disturbi deve confrontarsi col trauma complesso - cioè in buona sostanza con lo sviluppo traumatico. Riteniamo che la difficoltà di sistemazione nosografica dipenda dalla natura dissociativa dei processi patogenetici alla base dello sviluppo traumatico. La dissociazione si estende come una dimensione psicopatologica su differenti aree del funzionamento psichico, e per tale ragione mal si adatta all'ideologia categoriale del DSM. Pensare a uno spettro post-traumatico (Bremner, 2005; Helling, 2009) composto da disturbi diversi ma tutti riconducibili a sviluppi traumatici, e tutti collocabili nella dimensione della dissociazione, potrebbe rivelarsi la sola via d'uscita da questa impasse nosologica. In altre parole, la collocazione del DPTS tra i disturbi d'ansia del DSM- IV - nonostante sia argomentabile che i sintomi che lo caratterizzano e i processi psicopatologici che lo provocano appartengono alla dimensione dissociativa (Frewen,

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Lanius, 2006; Holmes et al., 2005) - è uno degli ostacoli da rimuovere perché il DPTSc o DSENAS sia finalmente considerato come una legittima categoria nosografica del DSM. \ Mentre i clinici che lavorano con pazienti adulti possono att~dere senza particolare urgenza che il problema della collocazione nosografica Tabella 1.1 Criteri diagnostici per il disturbo traumatico dello sviluppo (tratto da van der Kolk, 2005). Cluster A: Esposizione a violenza interpersonale e grave trascuratezza nell'accudimento Ouster B: Disregolazione emotiva e nelle funzioni fisiologiche B.1 Inabilità a modulare e tollerare stati emotivi negativi B.2 Disturbi nella regolazione delle funzioni corporee di base come disturbi del sonno, dell'alimentazione, iper-reattività agli stimoli sensoriali B.3 Stati dissociativi, dissociazioni somatoformi B.4 Marcata alessitimia intesa come difficoltà nel riconoscere, descrivere e comunicare sensazioni corporee, stati emotivi, desideri e bisogni Cluster C: Disturbi comportamentali e cognitivi C.1 Incapacità nel percepire ed evitare o difendersi dalle minacce o allarme eccessivo per stimoli minacciosi, sia ambientali sia relazionali C.2 Alterazioni nella capacità di proteggersi ed esposizione a situazioni rischiose C.3 Disturbi comportamentali derivanti da manovre di autoconforto (masturbazione cronica, stereotipie motorie, automutilazioni, abuso di.sostanze) C.4 Comportamenti automutilanti reattivi o abituali

C.5 Difficoltà a pianificare, iniziare o completare un compito, concentrarsi su un compito, organizzarsi per ottenere benefici Cluster D: Disturbi nella percezione di sé e delle relazioni interpersonali D.1 Disturbi nelle relazioni di attaccamento (difficoltà di separazione, timore nel ricongiungimento) D.2 Sentimenti di awersione per se stessi, senso di inaiutabilità, convinzioni di mancanza di valore, incapacità, essere sbagliati o difettosi D.3 Senso di sfiducia nei propri confronti e nei cònfronti degli altri con atteggiamenti ipercritici o di rifiuto verso le persone più vicine (caregiver) D .4 Comportamenti aggressivi (verbali e fisici) anche verso i caregiver

D.5 Comportamenti inappropriati di vicinanza e fiducia verso estranei anche con comportamenti sessuali inappropriati D.6 Difficoltà o incapacità a regolare il contatto empatico (eccessivo coinvolgimento o distacco nelle situazioni sociali) Ouster E: Sintomatologia del DPTS Cluster F: Difficoltà nel funzionamento globale familiare, sociale, scolastico, comportamentale

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del DPTSc venga risolto, i clinici che lavorano con bambini il cui sviluppo avviene in ambienti traumatici sentono in modo particolare l'urgenza di disporre di strumenti diagnostici adeguati. Nella psicopatologia dell'infanzia e dell'adolescenza, infatti, l'inadeguatezza dei criteri del DPTS per diagnosticare gli effetti di traumi interpersonali complessi è ancora più evidente che nella psicopatologia dell'età adulta (Speranza, Nicolais, 2009). Inoltre, manca al neuropsichiatra infantile e allo psicologo clinico dell'età evolutiva la possibilità di ricorrere a diagnosi di disturbo di personalità, con le quali almeno in parte si può identificare il quadro clinico del DPTSc. Infine, colmare la mancanza di un quadro diagnostico dell'età evolutiva espressamente legato allo sviluppo traumatico è reso ancora più urgente dalla possibilità a questa età di prevenire la stabilizzazione della sintomatologia. Per questi motivi, gli psichiatri e psicologi clinici del Child Traumatic Stress Network (CTSN) statunitense (una rete di professionisti e centri di assistenza al trauma infantile) hanno ripreso, con alcune modifiche, i criteri diagnostici del DPTSc declinato nella clinica dell'età evolutiva, attribuendogli il nome di Disturbo Traumatico dello Sviluppo (DTS; van der Kolk, 2005). Il quadro clinico del DTS è riassunto nella tabella 1.1. All'inizio del 2009 un comitato del CTSN ha formulato la proposta di inserire il DTS nella quinta versione del DSM. È da augurarsi che la commissione per il DSM-V riconosca la diagnosi di DTS e che la estenda agli adulti, recuperando l'idea del DPTSc.

IL QUADRO CLINICO DEL DPTSc: UNA BASE PER LO STUDIO DELLO SVILUPPO TRAUMATICO Il quadro clinico del DPTSc prevede sette gruppi di sintomi (tabella 1.2): alterazioni della regolazione di emozioni e impulsi, sintomi dissociativi e difficoltà dell'attenzione, sintomi somatoformi, alterazioni nella rappresentazione o percezione di sé, alterazioni nella rappresentazione o percezione delle figure maltrattanti, disturbi relazionali, alterazioni dei significati personali.

Alterazioni della regolazione delle emozioni e degli impulsi I pazienti con traumi complessi tipicamente hanno difficoltà, talora gravi, a regolare e modulare emozioni primarie come paura e collera. Fanno parte di questi sintomi anche la tendenza a comportamenti impulsivi

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Tabella 1.2 Criteri diagnostici per il DPTSc o DSENAS (tratto da van der Kolk et al., 2005).

1. Alterazioni nella regolazione delle emozioni e del comportamento: a) Alterazione nella regolazione delle emozioni; b) Difficoltà di modulazione della rabbia; c) Comportamenti autolesivi; d) Comportamenti o preoccupazioni suicidarie; r e) Difficoltà nella modulazione del coinvolgimento sessuale; f) Tendenza eccessivi a comportamenti a rischio (scarsa capacità autoprotettiva) 2. Disturbi della coscienza e dell'attenzione: a) Amnesia; b) Episodi dissociativi transitori, depersonalizzazione 3. Somatizzazioni: a) Disturbi al sistema digerente; b) Dolori cronici; c) Sintomi cardiopolmonari; d) Sintomi da conversione; e) Sintomi da disfunzioni sessuali 4. Alterazioni della percezione di sé: a) Senso di impotenza e scarsa efficacia personale; b) Sensazione di essere danneggiati; c) Senso di colpa e di responsabilità eccessivi; d) Vergogna pervasiva; e) Idea di non poter essere compresi; f) Minimizzazione

5. Alterazioni nella percezione delle figure maltrattanti: a) Tendenza ad assumere la prospettiva dell'altro; b) Idealizzazione del maltrattante; c) Timore di danneggiare il maltrattante 6. Disturbi relazionali: a) Incapacità o difficoltà ad avere fiducia negli altri; b) Tendenza a essere rivittimizzato; c) Tendenza a vittimizzare gli altri 7. Alterazioni nei significati personali: a) Disperazione e senso di inaiutabilità; b) Visione negativa di sé; c) Perdita delle convinzioni personali

e autolesivi, e probabilmente anche problemi di craving che inducono in alcuni di questi pazienti lo sviluppo di disturbi da abuso di alco1'e sostanze stupefacenti. È importante notare che l'attivazione emotiva intensa dovuta alla scarsa modulazione può produrre un circolo vizioso in cui l'emozione non modulata determina dis-integrazione cognitiva la quale peggiora la possibilità di regolare lo stato emotivo che di nuovo aggrava le difficoltà di integrazione cognitiva (dissociazione). Le neuroscienze stanno documentando come le esperienze traumatiche durante specifiche fasi dello sviluppo mentale possano provocare modificazioni stabili delle reti neurali coinvolte nel compito di regolare le emozioni (De Bellis, 2005; Schore, 2009a).

Sintomi dissociativi e difficoltà di attenzione Oltre a stati di depersonalizzazione e derealizzazione fanno parte di questo gruppo disturbi della memoria autobiografica e amnesie dissociative. In questo gruppo di sintomi sono compresi anche deficit dell' attenzione e delle capacità metacognitive (o di mentalizzazione).

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Somatizzazioni Recuperando la tradizione psicopatologica dei primi del Novecento e sulla base delle crescenti prove sperimentali, gli estensori dei criteri del DPTSc o DSENAS hanno inserito tra le conseguenze dello sviluppo traumatico sia i sintomi pseudoneurologici descritti nei Disturbi di Conversione del DSM-IV, sia altri tipi di sintomi somatoformi come i disturbi gastrointestinali funzionali e le sindromi dolorose croniche.

Alterazioni nella percezione e rappresentazione di sé Traumi interpersonali prolungati durante lo sviluppo sono spesso causa di senso di impotenza e scarso senso di efficacia personale, sensazione di inaiutabilità e disperazione. Si sviluppano inoltre rappresentazioni contrapposte e ambivalenti, di aver subito gravi torti ed esserne permanentemente danneggiati, e di responsabilità personale per le esperienze traumatiche con conseguenti sentimenti di colpa e vergogna.

Alterazioni nella percezione delle figure maltrattanti La dipendenza da coloro che sono la causa dell'esperienza traumatica può provocare la tendenza a idealizzare le figure maltrattanti, ad assumerne le convinzioni distorte e addirittura a proteggerli. Ferenczi chiamava "identificazione con l'aggressore" (Ferenczi, 1933) questo paradossale stile relazionale osservabile non solo nei bambini che subiscono traumi intrafamiliari, ma anche negli adulti vittime di abusi interpersonali in età evolutiva. La teoria dell'attaccamento (Bowlby, 1969) lo spiega col bisogno di adattarvisi per ottenere comunque un minimo di vicinanza protettiva, sia nel caso dei genitori maltrattanti durante l'infanzia, sia in quello di altre figure di riferimento nella vita adulta come coniugi, fidanzati, insegnanti, datori di lavoro ma anche carcerieri nel caso di lunghe prigionie in cui la vittima non ha altri a cui rivolgere la potente tendenza a cercare conforto in un membro del gruppo sociale. Questa alterazione nella percezione dell'aggressore spesso causa la tendenza alla rivittimizzazione, cioè a mettersi in situazioni relazionali nuove a rischio di ripetizione del maltrattamento.

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Disturbi relazionali I contesti relazionali traumatici influenzano lo sviluppo delle competenze interpersonali causando tipicamente gravi difficoltà a riporre fiducia negli altri, oscillazioni fra ricerca di vicinanza protettivaepaura dell'intimità affettiva, e comportamenti inappropriati di controlld della relazione, sino talora all'uso della violenza. Talora, le relazioni affettive divengono instabili a causa della drammaticità dello scambio emotivo, in maniera simile a quella tipicamente riscontrata nel disturbo borderline di personalità. Talaltra, al contrario, sono affettivamente appiattite dal continuo sforzo di compiacere t altro, verso il quale si sviluppa una patologica dipendenza, come tipicamente si osserva anche nei pazienti con disturbo di personalità dipendente. Altre volte ancora, spicca un evitamento dell'intimità affettiva che ricorda il disturbo di personalità evitante. Anche l' oblatività coatta può essere un segno delle conseguenze relazionali di uno sviluppo traumatico.

Alterazioni nei significati personali La difficoltà se non l'impossibilità a sfuggire alle esperienze traumatiche, provocate da coloro che in altri momenti hanno fornito se non anche conforto e calore affettivo almeno cura (altrimenti il pa~iente maltrattato in famiglia non sarebbe sopravvissuto), causa in questi pazienti, oltre alla generale visione negativa di sé ricordata sopra, una serie di credenze patogene. Per fare solo alcuni esempi fra i tanti possibili, la convinzione che è sempre drammatico manifestare dissenso verso una persona a cui si è affettivamente legati, oppure la credenza che è necessario dedicare il proprio corpo alla gratificazione sessuale dell'altro ma non alla propria, o la credenza che sia impossibile perseguire sia mete di autonomia sia mete di vicinanza affettiva. Questo insieme di sintomi, comunque un giorno lo si vorrà chiamare (DPTSc, DSENAS, DPTP, DTS, o altrimenti),3 costituisce il punto di riferimento per tutte le considerazioni che svilupperemo nel resto del volume. È pertanto opportuno esemplificarlo con qualche caso clinico. 3. Nei capitoli successivi useremo prevalentemente il nome DPTSc, perché è il primo a essere stato proposto, perché riguarda anche la popolazione clinica adulta e perché richiama l'attenzione sulla natura complessa (cumulativa) dell'esperienza traumatica, più che sulla sua caratteristica, meno frequente, di essere estrema. Useremo talora il termine DTS quando il contesto suggerisce la presenza di disturbi già in età infantile.

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Disturbi conseguenti allo sviluppo traumatico: il problema nosografico

Giulio è un paziente di circa 30 anni inviato a una psicoterapia per il trattamento di un Disturbo da Attacchi di Panico con Agorafobia complicato da sintomi somatoformi. Nonostante un deciso miglioramento iniziale della sintomatologia e l'instaurarsi di una buona relazione terapeutica, dopo pochi mesi Giulio interrompe bruscamente la psicoterapia nella convinzione di essere stato trascurato dal terapeuta durante un momento di difficoltà. Alcune settimane più tardi il paziente ricontatta il terapeuta chiedendo di riprendere la terapia e comunicando imbarazzo, senso di colpa e di indegnità per averla interrotta. Da quel momento Giulio svelerà al terapeuta alcuni aspetti di sé che aveva tenuto nascosti nella prima fase del trattamento, nel timore di essere "giudicato male": un ambiguo e profondo senso di sfiducia nei confronti delle persone a lui più vicine e la contemporanea convinzione di essere "geneticamente portato a fare del male agli altri". Durante le fasi successive della terapia emergeranno inoltre numerosi altri problemi: difficoltà a modulare e gestire la paura ma anche la rabbia, con conseguenti difficoltà interpersonali, invalidanti sindromi dolorose al volto e ai denti, e sintomi dissociativi sotto forma di depersonalizzazioni e derealizzazioni (che precedono e non seguono gli attacchi di panico). Emergeranno inoltre memorie traumatiche intrusive di un'infanzia caratterizzata da abusi emotivi e fisici da parte del padre, e da grave trascuratezza da parte della madre.

Un secondo caso clinico, quello di Anna, mostra le notevoli somiglianze, in diversi pazienti, della sindrome che sembra conseguire allo sviluppo traumatico. Come si noterà dalla descrizione che segue, mentre Giulio aveva sintomi somatoformi a complicare un quadro clinico di panico e agorafobia, il quadro clinico di panico e claustrofobia di Anna era invece complicato da atteggiamenti (senso ipertrofico di' responsabilità) che ricordano il disturbo ossessivo-compulsivo. Al di là di questa superficie sintomatologica, traspariva in entrambi lo stesso insieme di sintomi caratteristico del DPTSc. Anna, una donna di circa trent'anni, aveva richiesto una psicoterapia a indirizzo cognitivo-comportamentale su consiglio della sua psicoanalista, allo scopo di eliminare o mitigare alcuni invalidanti sintomi d'ansia che il trattamento psicoanalitico (durato alcuni anni e giudicato da entrambe soddisfacente) non era riuscito a scalfire. Anna presentò al terapeuta cognitivo-comportamentale un problema, che doveva essere oggetto circoscritto della terapia secondo la proposta dell'inviante, caratterizzato da attacchi di panico, claustrofobia e somatizzazioni (colite spastica), particolarmente frequenti e invalidanti in situazioni di stress emotivo. Tuttavia, sin dal primo incontro emersero anche, dal racconto di Anna, segni di variabilità dell'umore, un pervasivo senso generale di minaccia, difficoltà a controllare la rabbia nei confronti del partner e alterazioni della coscienza in forma di sporadici sintomi dissociativi. Non erano presenti elementi sufficienti per poter diagnosticare la presenza di disturbi di

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personalità, ma l'insieme di questi segni non permetteva neppure di escludere un disturbo di personalità borderline. Quando le fu proposta la possibilità di essere accompagnata dal terapeuta in un'esposizione graduale alle situazioni temute (tipica tecnica cognitivocomportamentale per i sintomi ansioso-fobici) Anna rispose seccamente che ciò le sarebbe stato impossibile: pur speranzosa del buon esito del trattamenJO, sosteneva che non sarebbe stata in grado di tollerare l'ansia e di affidarsi Jd altri, specialmente nei momenti di difficoltà. Anna aggiunse che la sua generale sfiducia negli esseri umani era, paradossalmente, diretta in modo particolare alle figure che tentavano di prendersi cura di lei. Ulteriori difficoltà ostacolavano, fin dalle fasi iniziali del trattamento, la prosecuzione della terapia secondo le strategie lineari della classica terapia cognitivo-comportamentale per i disturbi ansioso-fobici. Anna viveva le somatizzazioni ansiose con forte e circolare senso di minaccia: la loro comparsa determinava in lei la preoccupazione incoercibile che ciò lavrebbe esposta a situazioni umilianti e a inimmaginabili, catastrofiche conseguenze sociali e lavorative. Infine, a complicare la terapia, interveniva un senso di vergogna e indegnità connesso all'idea che in qualche modo fosse sua la responsabilità dei sintomi, come pure di ciò che le era accaduto nell'infanzia. A proposito di ciò che le era accaduto nell'infanzia, Anna iniziò a raccontare al terapeuta il terrore, il senso di minaccia e di impotenza provati in casa, assistendo ai frequenti e drammaticamente violenti litigi tra i suoi genitori, e successivamente in occasione di maltrattamenti e abusi fisici e psichici durante la sua infanzia e ladolescenza. Cominciava così a prendere forma il resoconto di una storia traumatica di sviluppo.

Il quadro clinico del DPTSc che abbiamo appena descritto e illustrato con due esempi risulterà certo immediatamente comprensibile al clinico esperto, che ben conosca il concetto di trauma psicologico, il rapporto fra trauma e diss~ciazione, la natura dei processi mentali dissociativi e i diversi tipi di sintomi che li manifestano (nella duplice forma dell'alienazione e della compartimentazione), il problema posto dalla dissociazione somatoforme, e la storia di tutti questi concetti. Per questo lettore esperto il lungo capitolo seguente risulterà superfluo. Gli altri lettori potranno invece trovare nel capitolo 2 tutti i concetti di base necessari per comprendere le riflessioni dei capitoli successivi, capitoli che riguardano l'eziologia dei disturbi conseguenti a sviluppi traumatici, la loro disseminazione all'interno di diverse categorie diagnostiche del DSM, e la strategia della psicoterapia necessaria per tentare di curarli con qualche speranza di successo.

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TRAUMA E DISSOCIAZIONE: I CONCETTI DI BASE E LA LORO STORIA

Il fantasma senza pace di Pierre Janet, scacciato dal castello da Sigmund Freud un secolo fa, ritorna oggi per tormentare i suoi discendenti. PHILIP M. BROMBERG 1

Le definizioni di trauma e di dissociazione, e le evoluzioni storiche di questi concetti, sono così intrecciati fra loro che è utile presentarli insieme. Le diverse sezioni di questo capitolo tratteranno quindi della definizione di trauma psicologico, della storia del concetto di trauma in psicopatologia, poi della travagliata storia del concetto di dissociazione come tipica risposta al trauma. Aver ben presente l'impalcatura concettuale riassunta in questo capitolo e illustrata con abbondanti esemplificazioni cliniche nel successivo, sarà essenziale per affrontare, nella seconda parte del libro, l'analisi di un modello teorico adatto a comprendere l'eziopatogenesi degli sviluppi traumatici, la considerazione della possibile diffusione degli esiti di tali sviluppi entro diverse categorie dei disturbi psicopatologici dell'adulto, e le rfflessioni sulla terapia.

DEFINIZIONE DI TRAUMA PSICOLOGICO

Per il DSM-IV il trauma psicologico è anzitutto "l'esperienza personale diretta di un evento che causa o può comportare morte o lesioni gravi, o altre minacce all'integrità fisica" (APA, 1994). Inoltre, la definizione 1. P.M. Bromberg (1998), Clinica del trauma e della dissociazione, tr. it. Raffaello Cortina, Milano 2007, p. 119.

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Sviluppi traumatici

di trauma psicologico deve essere estesa a includere aspetti relaziona-

li: minacce gravi non all'integrità fisica di un organismo ma al tessuto delle sue relazioni. È considerato trauma psicologico l' esser(!,\presenti a "un evento che comporta morte, lesioni o altre minacce all'integrità fisica di un'altra persona; o il venire a conoscenza della morte violenta o inaspettata, di grave danno o minaccia di morte o lesioni sopportate da un membro della famiglia o da altra persona con cui si è in stretta relazione" (APA, 1994). Tale definizione appare ancora insufficiente: una grave minaccia può essere implicita in situazioni non direttamente legate all'integrità fisica, come nel caso della grave trascuratezza emotiva dei genitori nei confronti del bambino. Per questo motivo la definizione del DSM-IV, rispetto a quella del DSM-III, si è arricchita del criterio A2 nel DPTS che indaga il modo di percepire l'evento traumatico della vittima: la risposta al trauma comprende "paura intensa, sentimenti di impotenza o di orrore". L' elemento di percepita totale impotenza, in particolare, appare di cruciale importanza nella stessa definizione di trauma, e non solo nella descrizione delle risposte a un evento traumatico. In altre parole, il trauma psicologico, sebbene abbia un carattere di oggettiva gravità, è sempre definito in rapporto alle capacità del soggetto di sostenerne le conseguenze. In questo senso, il trauma è definito come un evento emotivamente non sostenibile per chi lo subisce. L'abbandono è traumatico quando avviene nell'infanzia dove le cure da parte degli adulti sono essenziali e la condizione di abbandono è una grave minaccia; diversamente dalla vita adulta dove ciò, sebbene possa essere un'esperienza dolorosa, non dovrebbe rappresentare, di per sé, un trauma. La possibilità di reagire efficacemente a una minaccia ponè dunque il confine tra un'esperienza estrema e grave ma non necessariamente patogena e il trauma psièologico. Uno studioso dell'Olocausto descrive il senso di inevitabilità del trauma con queste parole: "La prima condizione della situazione estrema è che non vi è via di fuga, non c'è luogo in cui scappare, se non la tomba" (Beebe Tarantelli, 1992). Vivere una situazione minacciosa alla quale è impossibile sottrarsi o reagire efficacemente neutralizzandola, e contro la quale non si ottiene sufficiente aiuto o sostegno da altri - soprattutto se la situazione traumatica è continua o frequente come negli sviluppi traumatici - genera dunque un senso di sfiducia conseguente all'impotenza, che diventa uno degli elementi clinici più comuni e importanti nei disturbi correlati ai traumi. "Il trauma psichico è il dolore degli impotenti. Nel momento del trauma, la vittima è resa inerme da una forza soverchiante" (Herman, 1992a, p. 51).

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Trauma e dissociazione: i concetti di base e la loro storia

Riassumendo i concetti fin qui esposti: per evento traumatico si intende un evento stressante, dal quale non ci si può sottrarre, che sovrasta le capacità d~ resistenza dell'individuo (van der Kolk, 1996). Dunque un fatto isolato, grave ed estremo (per esempio, un terremoto, una violenza sessuale, un incidente stradale), o una circostanza più duratura ma sempre circoscritta nel tempo (per esempio, i mesi di prigionia durante una guerra). I.: espressione sviluppo traumatico si riferisce invece a condizioni stabili di minaccia soverchiante da cui è impossibile sottrarsi che costellano, ripetendosi con effetti cumulativi, ampi archi di tempo dello sviluppo individuale (per esempio, le condizioni di violenza e trascuratezza ripetute a cui è esposto per anni un bambino che cresce in una famigli~ maltrattante). Lo sviluppo traumatico è, come si è detto nel capitolo precedente, l'esempio più frequente e importante di trauma complesso. Recentemente, è stata suggerita l'esistenza di ancora un altro tipo di trauma, non identificato dalla letteratura "classica" sul DPTS non solo perché complesso, ma anche perché assolutamente caratteristico, per la sua intrinseca natura, dei primi due anni di vita. Si tratta del trauma relazionale precoce (Schore, 2003, 2009a) che caratterizza interazioni fra il bambino e chi lo accudisce marcate da una sorta di contagio della paura continuamente e inconsapevolmente espressa dall'adulto e "assorbita" dal bambino. Di questo tipo di trauma, che coincide con la disorganizzazione dell'attaccamento e che è particolarmente interessante per lo studio degli sviluppi traumatici, tratteremo estesamente nel capitolo 4.

STORIA DEL CONCETTO DI TRAUMA PSICOLOGICO

PierreJanet, che operò in Francia tra la fine dell'Ottocento e la prima metà del Novecento, è considerato il pioniere della moderna psicotraumatologia. Buona parte delle moderne teorie sui disturbi posttraurilatici da stress è conforme alle idee di J anet, se non direttamente basata su esse (Howell, 2005, pp. 50-53). Per Janet, come per il DSM-IV, il trauma psicologico è un evento identificabile in base alle "emozioni veementi", che sopraffanno le capacità dell'individuo di gestirle nella coscienza (vedi van der Kolk, van der Hart, 1989). I.:idea di trauma psicologico, responsabile di disturbi che all'epoca erano chiamati isterici, era già presente nell'opera di immediati predecessori o contemporanei diJanet: vanno ricordati a questo riguardo i nomi del francese Briquet, del tedesco Oppenheim, dell'inglese Page e dell'americano Putnam (per maggiori notizie, vedi Ellenb~r1?er, 1970; ' -.~'0-:J IS)>'

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