Carcinoma della cervice uterina: Eziopatogenesi e profilassi [1 ed.] 9788847008519, 9788847008526, 8847008514 [PDF]

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Carcinoma della cervice uterina Eziopatogenesi e profilassi

*Romane:Volume Carc.Romane

21-05-2008

17:44

Pagina III

Francesco Broccolo

Carcinoma della cervice uterina Eziopatogenesi e profilassi

13

FRANCESCO BROCCOLO Dipartimento di Medicina Clinica e Prevenzione Università degli Studi Milano-Bicocca Monza

ISBN 978-88-470-0851-9 e-ISBN 978-88-470-0852-6

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A Lisa e Caterina

Presentazione

Tra le discipline che nell’arco degli ultimi decenni più si sono distinte per il progredire delle conoscenze, la virologia e l’oncologia occupano i primi posti. Alla base di tale sviluppo sta un diffuso e proficuo impiego delle metodiche più raffinate di biologia molecolare, che ha rivoluzionato la virologia classica e tradizionale permettendo il raggiungimento di risultati straordinari. L’epidemia di AIDS ha rappresentato il momento di svolta. L’impatto anche mediatico della nuova sindrome ha consentito forti aggregazioni di ricercatori e di risorse e dopo solo 18 mesi dalla segnalazione dei primi casi, l’HIV è stato isolato e clonato. Ciò ha permesso la preparazione, in pochi mesi, del kit diagnostico per l’identificazione dei soggetti HIV positivi e, successivamente, dei primi farmaci antiretrovirali. I tempi impiegati per identificare l’agente eziologico della nuova sindrome, riconoscere i soggetti portatori di HIV, misurare i tassi di replicazione virale e curare l’infezione sono stati considerati straordinariamente brevi e del tutto inconsueti. La SARS, sindrome respiratoria acuta severa, e l’influenza aviaria pandemica rappresentano rispettivamente, in campo infettivologico, l’ultimo allarme e l’allarme prossimo venturo. L’isolamento e la clonazione del Coronavirus responsabile della SARS ha richiesto pochi mesi, polverizzando i tempi pur brevi che sono stati necessari per giungere all’isolamento di HIV. I virus dell’influenza aviaria, candidati ad evolvere nel futuro prevedibile virus pandemico, sono oggi isolati, identificati e clonati in tempo reale, in laboratori “sentinella” ubicati in aree strategiche diffuse su tutto il pianeta. Il numero dei virus erpetici è oggi salito a oltre 10. Per numerosi quadri clinici orfani è stato possibile attribuire una precisa eziologia.

VIII

Presentazione

L’intima conoscenza delle tappe di replicazione virale e degli enzimi che ne condizionano il corretto svolgimento, ha permesso di costruire farmaci antivirali specifici che hanno profondamente modificato la prognosi di molte infezioni. Le infezioni da Herpes virus 1 e 2, da virus della varicella zoster, da CMV, virus influenzali, virus dell’epatite B e C HIV e sono oggi curabili con successo. I percorsi che conducono a vaccini sicuri ed efficaci si sono rivelati più complessi, ma i risultati non sono mancati. La vaccinazione contro il virus dell’epatite B è una pratica diffusa che ha significativamente ridotto la circolazione del virus e la vaccinazione antiinfluenzale raggiunge, nei soggetti di età superiore ai 65 anni, una buona copertura, riducendo sensibilmente la circolazione del virus. I virus potenzialmente oncogeni costituiscono modelli di studio di eccezionale valore scientifico e di eccezionali potenzialità applicative. Virus potenzialmente oncogeni sono noti da tempo: HHV-8 è associato al sarcoma di Kaposi; il virus di Epstein-Barr ad alcuni linfomi ed al carcinoma rino-faringeo; HTLV-1 alla leucemia umana a cellule T. Alcuni papilloma virus (HPV) sono oggi riconosciuti come determinanti cofattori nella genesi del carcinoma della cervice uterina. Il carcinoma della cervice ha assunto recentemente un andamento simil-epidemico: costituisce pertanto un vero e proprio problema sociale gravato da sofferenze umane e costi economici consistenti e che richiede il coinvolgimento di più figure professionali e un approccio interdisciplinare. L’infezione da HPV rientra nell’ambito delle infezioni a trasmissione sessuale, oggi in sensibile incremento a causa della precocità e promiscuità sessuale. Solo alcuni sierotipi di HPV sembrano dotati di oncogenicità, ma l’ecologia virale, sotto la pressione selettiva della immunità naturale, può mutare a favore di sierotipi oggi trascurati. La scelta di introdurre una nuova vaccinazione di massa richiede valutazioni complesse di ordine clinico ed assieme economico e sociale. Lo studio della patologia HPV-correlata, dell’epidemiologia, della diagnosi precoce e delle manifestazioni cliniche, del ruolo dei distinti sierotipi virali e delle possibilità di cura e prevenzione, dei costi di gestione, coinvolge oggi specialisti di differenti e complementare estrazione.

Presentazione

IX

Il testo “Carcinoma della cervice uterina: eziopatogenesi e profilassi” è un importante contributo all’approfondimento destinato a queste figure professionali: il virologo, l’infettivologo, il ginecologo, l’epidemiologo, l’esperto in sanità pubblica ma anche il medico di medicina generale e l’amministratore pubblico. Lo Specialista troverà le più aggiornate informazioni scientifiche approfondite con rigore e affiancate da selezionati riferimenti bibliografici. Il Medico di Medicina Generale troverà preziose informazioni sulla complessità e dimensioni del problema e sul ruolo che dovrà avere. L’Amministratore Pubblico elementi utili a maturare le scelte che gli competono. Il curriculum dell’autore documenta una formazione microbiologica con particolare attenzione alla virologia. Le esperienze professionali sono maturate in ambienti altamente qualificati ed in stretto contatto con le realtà cliniche. È questo un dato estremamente caratterizzante che ben emerge dalla lettura del testo in quanto ha permesso all’autore di mostrare la maturità professionale con la sensibilità tipica di chi ha vissuto accanto ai pazienti. Il testo si caratterizza pertanto per una non usuale completezza che lo rende particolarmente prezioso per uno spettro di lettori ampio e diversificato.

Milano-Monza, maggio 2008

Prof. Mauro Moroni Direttore Dipartimento Scienze Cliniche “L. Sacco” Sezione Malattie Infettive e Tropicali Università degli Studi di Milano Az. Osp. - Polo Univ. “Luigi Sacco” Milano

Prof. Costantino Mangioni Consulente Ginecologia Oncologica Direttore Clinica Ostetrica e Ginecologica Ospedale San Gerardo Vecchio Monza

Prefazione

Il carcinoma della cervice uterina (CC) è la seconda causa di decessi per cancro nelle donne in tutto il mondo. La sua prevenzione è in rapida evoluzione da quando è stato riconosciuto che genotipi oncogeni di Papillomavirus umano (HPV), definiti “high-risk”, sono la causa necessaria, anche se non sufficiente, del cancro del collo dell’utero. Due dei genotipi oncogeni – HPV 16 e 18 – sono insieme responsabili del 70% dei casi di cancro cervicale. Sebbene le infezioni transienti da HPV siano molto diffuse tra le donne sessualmente attive, è stato dimostrato che è necessaria per la carcinogenesi la persistenza di uno dei 15 genotipi oncogeni di HPV. L’infezione da HPV è facilmente riscontrabile mediante gli HPV DNA test i quali vengono oggi associati al Papanicolau (Pap) test standard (riconosciuto come “gold standard”) ed eventualmente ad altri test che individuano biomarcatori dell’infezione da HPV in tutte le fasi del processo infettivo e neoplastico, con il fine di migliorare lo screening e il management clinico del CC. Sebbene vi siano oramai in commercio numerosi saggi per il rilevamento di HPV, la Food and Drug Administration (FDA) ha approvato un solo HPV DNA test il quale guadagna in sensibilità con una limitata perdita di specificità rispetto al tradizionale Pap test. È un test in grado di rilevare sequenze specifiche di genotipi “high-risk” e “low-risk” di HPV e utile per: • lo screening nelle donne con esame citologico dubbio; • per il follow-up di donne con lesioni precancerose in associazione con i consueti esami colposcopici; • per determinare l’eventuale persistenza del virus, una condizione necessaria per la carcinogenesi cervicale; • per la ricerca dei genotipi di HPV inclusi nel vaccino per le giovani donne candidate alla vaccinazione.

XII

Prefazione

Parallelamente, l’immunoprofilassi del cancro della cervice uterina, delle lesioni precancerose e di altre condizioni connesse all’HPV, rappresenta un diverso approccio di ricerca, volto a ridurre l’incidenza del CC. La possibilità di vaccinazione rappresenta la più potente scoperta nella storia della medicina preventiva che ha risparmiato innumerevoli vite con costi bassi. Ne sono esempio le pandemie causate dal vaiolo, la poliomelite, il tetano e più recentemente i casi di cancro al fegato associati al virus dell’epatite B ormai drasticamente ridotti dalla somministrazione dei rispettivi vaccini. Individui vaccinati alla nascita o subito dopo sono, in alcuni casi, protetti per la vita. Non c’è dubbio quindi che i vaccini siano responsabili di un sostanziale aumento dell’aspettativa di vita e della qualità della vita in tutti i paesi del mondo, a prescindere dal loro livello di sviluppo. Tutti i dati disponibili ad oggi indicano che la risposta immunitaria indotta dal vaccino profilattico impedisce sia l’infezione da HPV sia, nella quasi totalità dei casi, la progressione delle lesioni precancerose. La prevenzione primaria del CC mediante immunizzazione specifica è certamente l’obiettivo più ambizioso e prestigioso, ma perché il vaccino risulti efficace sarà necessaria una potente e capillare campagna educativa. Questo libro vuole essere un passo in questa direzione. Ho ritenuto necessaria una spiegazione divulgativa dell’eziopatogenesi del CC per poter successivamente affrontare le problematiche relative al management clinico, diagnostico e all’immunoprofilassi. Monza, maggio 2008

Francesco Broccolo

Indice

Capitolo 1 - Carcinoma della cervice uterina 1.1 1.2 1.3

1.4 1.5

Epidemiologia del carcinoma della cervice uterina . . . . . . . Classificazioni delle lesioni pre-cancerose . . . . . . . . . . . . . . . Cofattori coinvolti nella carcinogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3.1 Cofattori legati all’ospite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3.2 Cofattori ambientali o esogeni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4.1 Evoluzione delle lesioni precancerose . . . . . . . . . . . . . . Trattamento chirurgico delle lesioni pre-neoplastiche . . . . . 1.5.1 Trattamento chirurgico della Neoplasia Intraepiteliale Cervicale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5.2 Caratteristiche del trattamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5.3 Trattamento escissionale o distruttivo: indicazioni . . . 1.5.4 Valutazione clinica e trattamento chirurgico dopo recidiva della CIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5.5 Il valore dei margini chirurgici nella prognosi dei trattamenti escissionali della portio per CIN . . . . . . . . .

2 2 5 6 6 9 10 11 11 12 14 15 16

Capitolo 2 - Le infezioni da Papillomavirus 2.1 2.2 2.3

2.4

I Papillomavirus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Organizzazione del genoma virale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ciclo replicativo di HPV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.1 Stadi dell’infezione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.2 Mantenimento del genoma virale . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.3 Fase proliferativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.4 Stato fisico del genoma virale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Meccanismi patogenetici associati allo stato fisico del genoma virale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

20 21 25 26 33 33 36 38

XIV

Indice

2.5 2.6

47 47 48 50 52 53 54 54 56 57 61 61 62 62 63 64 65 65 68 69

Coltivazione dei virus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6.1 Classificazione epidemiologica degli HPV . . . . . . . . . . 2.6.2 Cofattori legati all’HPV coinvolti nella carcinogenesi . 2.7 Modalità di trasmissione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.7.1 Profilassi: come prevenire l’infezione da HPV . . . . . . 2.8 Patologie associate all’infezione da HPV . . . . . . . . . . . . . . . . 2.8.1 Lesioni da HPV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.8.2 HPV e cancro del collo dell’utero . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.8.3 Storia naturale dell’infezione da HPV . . . . . . . . . . . . . 2.9 Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.9.1 Trattamenti chirurgici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.9.2 Agenti citotossici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.9.3 Terapia fotodinamica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.9.4 Terapia immunomodulatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.9.5 Terapia antivirale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.10 HPV e modulazione del sistema immunitario . . . . . . . . . . . . 2.10.1 Meccanismi di difesa dell’ospite . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.10.2 Infezioni da HPV in pazienti immunocompromessi . . . 2.10.3 Meccanismi di evasione dal sistema immunitario . . .

Capitolo 3 - Screening del carcinoma cervicale e diagnosi delle infezioni da HPV 3.1

3.2 3.3 3.4

3.5

Esame citologico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.1 Pap test . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.2 Citologia su monostrato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.3 Citologia in strato sottile ThinPrep 2000 versus Pap test convenzionale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.4 Lo screening citologico (Pap test) è veramente efficace nel prevenire il cancro del collo dell’utero? . . . . . . Biopsia cervicale e l’esame istologico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Colposcopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnosi molecolare delle infezioni da HPV . . . . . . . . . . . . . 3.4.1 Hybrid capture (HC 2) Test . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.2 Polymerase Chain Reaction (PCR) . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.3 INNO-lipa HPV Genotyping v2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.4 Altri test di laboratorio per la diagnosi delle infezioni da HPV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Applicazioni del test HPV nei protocolli di screening del CC . .

72 73 78 79 81 82 83 85 86 88 90 90 92

Indice

3.6

3.7

3.8

XV

3.5.1 Uso del test HPV nella gestione della paziente con Pap test anormale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5.2 Uso del test HPV nel follow-up della paziente trattata per neoplasia cervicale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5.3 Uso del test HPV come test di screening del carcinoma cervicale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Altri test di laboratorio per la valutazione della paziente con infezione da HPV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6.1 Determinazione della persistenza di HPV . . . . . . . . . . 3.6.2 Misurazione della carica virale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6.3 Tipizzazione, sottotipizzazione e sequenziamento degli oncogeni di HPV ad alto rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6.4 Ampliamento del numero di genotipi di HPV inclusi nel test . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6.5 Valutazione dello stato di integrazione del genoma di HPV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6.6 Analisi dell’espressione dei trascritti E6/E7 di HPV ad alto rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6.7 Analisi della risposta immunitaria . . . . . . . . . . . . . . . . Biomarcatori dell’infezione da HPV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.7.1 Significato clinico degli HPV DNA test . . . . . . . . . . . . 3.7.2 Significato clinico della carica virale . . . . . . . . . . . . . . . . 3.7.3 Ricerca dei trascritti oncogeni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.7.4 Diagnostica sierologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.7.5 La proteina p16 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conclusioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

92 92 93 96 96 97 97 98 99 99 100 100 100 101 103 104 105 106

Capitolo 4 - Profilassi contro l’HPV 4.1 4.2

4.3 4.4

L’immunoprofilassi e i vaccini . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vaccini preventivi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.1 Sviluppo di vaccini preventivi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.2 Vaccini preventivi in commercio . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.3 Efficacia dei vaccini profilattici anti-HPV . . . . . . . . . 4.2.4 Sicurezza dei vaccini . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.5 Immunogenicità dei vaccini . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.6 Risposta anticorpale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vaccini terapeutici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vaccino profilattico contro HPV: più risposte più domande . . . 4.4.1 Quando e chi vaccinare? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

110 112 112 112 113 120 121 124 124 126 128

XVI

4.5 4.6

Indice

4.4.2 Come evolverà l’HPV per sfuggire alla neutralizzazione? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4.3 La vaccinazione può cambiare il repertorio genotipico degli HPV che causano il cancro cervicale? . . . . 4.4.4 Quale effetto avrà la vaccinazione sui programmi di screening? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4.5 Si dovranno vaccinare anche i maschi? . . . . . . . . . . . . 4.4.6 Il vaccino contro l’HPV dovrebbe essere obbligatorio? . Vaccino HPV: educazione e comunicazione . . . . . . . . . . . . . . Conclusioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Glossario

130 131 131 133 134 134 135

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .137

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

Capitolo 1

Carcinoma della cervice uterina

l carcinoma della cervice (CC) uterina è la seconda causa di decessi per cancro nelle donne in tutto il mondo. L’infezione persistente da Papillomavirus umano (Human Papillomavirus, HPV) è necessaria, ma non sufficiente a causare il cancro cervicale e le lesioni pre-neoplastiche. Esistono numerosi cofattori implicati nella cancerogenesi potenzialmente legati all’ospite: i livelli ormonali endogeni, i fattori genetici legati ad antigeni leucocitari umani (Human Leukocyte Antigene, HLA) ed altri fattori legati alla risposta immunitaria dell’ospite. Inoltre possono esserci fattori virali legati all’HPV e ambientali o esogeni, che includono l’utilizzo di contraccettivi orali, il fumo di sigaretta, la dieta, i traumi cervicali, le coinfezioni con il virus dell’immunodeficienza umana (HIV) e/o con altri patogeni trasmessi sessualmente. Il trattamento delle lesioni pre-neoplastiche dipende innanzitutto dal grado di neoplasia cervicale intraepiteliale (Cervical Intraephitelial e Neoplasm, CIN). Le tecniche utilizzate si distinguono in distruttive ed escissionali; quelle distruttive demoliscono la lesione senza lasciare spazio all’esame istologico e si distinguono in laser vaporizzazione, termocoagulazione e crioterapia. Alcuni ospedali utilizzano queste tecniche per le lesioni di basso grado. Le tecniche escissionali (conizzazione) ci consentono invece di avere un riscontro istologico importante per capire se la lesione è stata completamente asportata o se il pezzo operatorio presenta margini o apice positivi. Tali tecniche si utilizzano per trattare le lesioni ad alto grado con esame colposcopico positivo e biopsia positiva.

I

2

Carcinoma della cervice uterina

1.1 Epidemiologia del carcinoma della cervice uterina Il carcinoma della cervice (CC) uterina rappresenta, a livello mondiale, una delle neoplasie maligne più frequenti nelle donne al di sotto dei 50 anni. Ne colpisce infatti poco meno di 500000 ogni anno nel mondo uccidendone circa 230000. Attualmente, nella sola Europa, si registrano 65000 nuovi casi ogni anno di cervico-carcinoma, con 28000 decessi dovuti a questa forma tumorale; in Italia si stima che ci siano 3500 nuovi casi all’anno e oltre 1500 decessi. Nei paesi ad alto sviluppo socio-economico, grazie all’introduzione della pratica di screening basata sul Pap test, questo tumore è divenuto una neoplasia rara, mentre nei paesi sottosviluppati rimane molto frequente. La maggior accessibilità al Pap test ha permesso di individuare la malattia nei suoi stadi pre-cancerosi e di ridurne l’incidenza. A 50 anni dall’introduzione del programma di screening, si registra una netta diminuzione dei nuovi casi, ad esempio negli Stati Uniti si è osservata una riduzione di nuovi casi da 20000/anno nel 1960 a 12200/anno nel 2003, con una riduzione della mortalità da 41 a 5 donne su 100000 [1]. In Italia le percentuali di decremento riportate dall’ISTAT sono, per fascia d’età, del 69% nel gruppo 20-54 anni, del 56% nel gruppo 55-64 anni e del 17% nelle donne oltre i 64 anni. La riduzione di mortalità più evidente è a vantaggio quindi della fascia di età 20-54, dove è anche la maggiore incidenza del tumore della cervice uterina. È stato anche osservato che gran parte delle neoplasie francamente invasive viene reperita in donne mai sottoposte oppure sottoposte in modo irregolare al Pap test. Questa osservazione fa emergere l’importanza nella diagnosi di questo tumore nelle sue fasi pre-invasive.

1.2 Classificazioni delle lesioni pre-cancerose Prima di trattare la classificazione citologica delle lesioni pre-cancerose è necessario sottolineare la differenza esistente fra queste e il tumore invasivo della cervice uterina. Lesione pre-cancerosa o cancro pre-invasivo: la lesione non è evidente macroscopicamente, vi è sospetto a seguito del Pap test positivo; le cellule cancerizzate dell’epitelio non hanno ancora superato

3

Carcinoma della cervice uterina

la membrana basale che separa l’epitelio stesso dallo stroma sottostante (Fig. 1). Carcinoma invasivo detto anche Invasive Squamous Carcinoma (carcinoma infiltrante squamoso): la lesione è evidente macroscopicamente e le cellule cancerizzate dell’epitelio hanno superato il confine fra questo e lo stroma sottostante penetrando più o meno profondamente nel connettivo e di conseguenza nei suoi vasi linfatici o nei suoi vasi sanguigni (Fig. 1); è caratterizzato dalla diffusione alla vagina e ai tessuti paracervicali e/o da metastasi pelviche. Il progresso delle conoscenze sul piano biologico ha portato alla determinazione di diverse classificazioni citologiche delle lesioni pre-cancerose negli anni: – Classificazione di Papanicolaou. Suddivideva le lesioni in 5 classi differenti. Verrà trattata più avanti, nel capitolo “Diagnosi delle infezioni da HPV”, quando appunto si parlerà ampiamente del suo test, poiché alle sue colorazioni si deve il successo della diagnosi precoce del tumore della cervice. – Classificazione “Displasia/Carcinoma in situ” (CIS). È stata utilizzata soprattutto negli anni Sessanta-Settanta. Lo stato di displasia veniva suddiviso in lieve, medio, grave e CIS (Carcinoma In Situ) (Fig. 1). La diagnosi di carcinoma in situ è ristretta a lesioni dell’epitelio che non hanno superato la membrana basale e che, pertanto, non invadono la lamina propria e non hanno potenziale metastatico; per contro, una lesione neoplastica minimamente invasiva (carcinoma “microinvasivo”) non si estende alle strutture muscolari o cartilaginee adiacenti, ma è già capace di metastatizzare pur

displasia

Particelle virali

carcinoma

Membrana basale

Epitelio normale

Infezione da HPV; coilocitosi

L-SIL

In situ CIN 1

CIN 2

CIN 3

H-SIL

Micro invasivo ≤5

Invasione Stromale minima Invasivo

Fig. 1. Classificazione delle lesioni cancerose e pre-cancerose della cervice uterina

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essendo confinata alla lamina propria (Fig. 1); come carcinoma microinvasivo si definisce una neoplasia che infiltra lo stroma per pochi millimetri (Fig. 1). In questa sede, infatti, le cellule neoplastiche sono potenzialmente capaci di invadere i vasi linfatici ed ematici e, quindi, produrre metastasi linfonodali o a distanza. È una delle più antiche classificazioni, ma ancora in uso in alcuni ospedali nonostante le numerose critiche. – Classificazione secondo il sistema norvegese [2]. Ralph Richart nel 1967 ha proposto una nuova classificazione denominata CIN, Cervical Intraephitelial Neoplasm in cui le lesioni venivano suddivise in 3 gradi (Fig. 1). Oltre ad una indubbia semplificazione della terminologia, questa classificazione permise anche un diverso approccio all’interpretazione biologica di queste lesioni. Sul piano pratico, CIN 1 corrisponde allo stadio di displasia lieve, CIN 2 alla displasia moderata, CIN 3 alla displasia grave e al CIS, per cui la diagnosi differenziale tra queste due entità diviene, opportunamente, non più necessaria. Dal punto di vista del loro significato biologico, tutte le lesioni sono interpretabili come neoplasie intraepiteliali, anche se è mantenuta la suddivisione su base morfologica (Fig. 1). Spogliata così del suo significato prognostico, all’istopatologia rimane soltanto una funzione diagnostica, mentre sede ed estensione della lesione, valutabili colposcopicamente, condizionano prognosi e terapia. – Classificazione secondo il sistema Bethesda [3]. Questa classificazione (definita Bethesda system) utilizza una terminologia più uniforme capace di fornire chiare indicazioni per la gestione clinica. Nel 1988, per ridurre la generale confusione tra laboratori e clinici causata dall’uso di classificazioni diverse, venne tenuto un primo workshop che poi venne ripetuto nel 1991, a seguito dell’esperienza clinica e di laboratorio condotta. Attualmente, oltre il 90% dei laboratori negli USA usano almeno in parte il sistema del 1991. Con l’impiego sempre più frequente di nuove tecnologie ed in base ai risultati di recenti ricerche, nel 2001 è stato nuovamente rivalutato il sistema, con l’apporto di ultime modifiche. La classificazione dicotomica prospettata a Bethesda indica le lesioni con il termine di Lesioni Intraepiteliali Squamose (Squamous Intraephitelial Lesion, SIL), suddivise in lesioni a basso grado (Low SIL), che corrispondono a HPV e CIN 1 della classificazione precedente, e lesioni ad alto grado (High SIL), che includono CIN 2-CIN 3. Sempre nel 1988 il Sistema di Bethesda prevedeva la categoria “ASCUS”, cellule squamose atipiche di significato indeterminato,

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per designare anormalità cellulari non sufficienti a supportare la diagnosi di “SIL”. Nel workshop del 2001, una minoranza dei partecipanti ha proposto l’eliminazione di questa categoria, ma si è infine deciso di mantenerla per l’elevata frequenza di CIN 2-CIN 3 che di fatto vengono identificate nell’accertamento diagnostico di questi casi. Si stima che dal 10 al 20% delle donne con ASCUS abbiano una CIN 2-CIN 3 e che 1 su 1000 abbia un carcinoma invasivo. Altra categoria compresa nel Sistema è l’“AGUS”, cellule ghiandolari atipiche di significato indeterminato, sostituita col termine “AGC” (cellule ghiandolari atipiche) nella revisione del 2001 per evitare confusione con ASCUS. La gestione di questi pazienti varia molto a seconda del tipo cellulare (cellule ghiandolari endometriali o endocervicali) e giustifica che venga fatta una distinzione, quando è possibile. L’evidenza di cellule ghiandolari atipiche è importante sul piano clinico perché la probabilità di associazione con alterazioni di grado elevato è più frequente rispetto agli ASCUS. Quindi queste ultime categorie ASCUS/AGUS hanno un significato ben preciso di invito al follow-up e quindi di discriminazione rispetto ai reperti nell’ambito della norma, piuttosto che di segnalazione di un quadro patologico ben definito e quindi suscettibile di trattamento [3]. A livello di vagina, vulva, ano e pene si riscontrano lesioni simili, ma non identiche: neoplasie intraepiteliali vaginali (Vaginal Intraephitelial Neoplasm, VAIN), vulvari (Vulvar Intrae phitelial Neoplasm, VIN), anali (Anal Intraephitelial Neoplasm, AIN) e penili (Penile Intraephitelial Neoplasm, PIN).

1.3 Cofattori coinvolti nella carcinogenesi Evidenze epidemiologiche hanno definito che l’infezione con tipi oncogeni di HPV è la causa necessaria del carcinoma cervicale e delle lesioni pre-neoplastiche [4]; tuttavia, come già accennato, l’infezione virale non è sufficiente, ma esistono numerosi altri fattori esogeni ed endogeni che influenzano sia la storia naturale dell’infezione sia il rischio di progressione della neoplasia. I fattori legati alla storia naturale dell’infezione sono il numero di partner, l’età dei soggetti coinvolti, l’età del primo rapporto sessuale, l’uso di contraccettivi a barriera e la presenza di coinfezioni [5]. Invece i fattori implicati nella cancerogenesi possono essere suddivisi in tre gruppi:

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– cofattori legati all’HPV, quali l’infezione da tipi specifici di HPV, la carica virale, l’integrazione virale e la presenza di trascritti oncogeni che verranno trattati nel Capitolo 2; – cofattori legati all’ospite, compresi i livelli ormonali endogeni, i fattori genetici legati all’HLA ed altri fattori legati alla risposta immunitaria dell’ospite [6]; – cofattori ambientali o esogeni, che includono l’utilizzo di contraccettivi orali (Oral Contraceptive, OC), il fumo di sigaretta, la dieta, i traumi cervicali, le coinfezioni con il virus dell’immunodeficienza umana (HIV) e/o con altri patogeni trasmessi sessualmente.

1.3.1 Cofattori legati all’ospite Numerosi studi hanno riscontrato un’associazione tra carcinomi contenenti HPV-16 o HPV-18 e la presenza di particolari antigeni leucocitari umani (HLA). Individui con alcuni tipi di antigeni tissutali, come, ad esempio, HLA-DQB1*03 (DQ3), corrono maggiori rischi di sviluppare CC. Allo stesso modo pazienti con HLA-B7 tendono a sviluppare carcinomi più aggressivi con una diagnosi peggiore. L’antigene HLA-II Dqw3 è espresso dal 67-88% delle donne con cancro alla cervice, mentre solo dal 50% della popolazione di controllo [7]. Infine, all’interno della popolazione, è possibile riscontrare un polimorfismo a livello del codone 72 della proteina p53, che può codificare alternativamente per un’arginina o una prolina. La variante con l’arginina è più suscettibile alla degradazione da parte della proteina E6; infatti, risulta maggiormente presente nei tumori associati agli HPV [8].

1.3.2 Cofattori ambientali o esogeni Contraccettivi orali In molti studi epidemiologici è stato osservato che i contraccettivi orali sono correlati allo sviluppo del cancro cervicale. Tuttavia, negli studi limitati alle donne HPV positive l’evidenza dell’associazione è in genere più debole. Anche se l’uso costante di contraccettivi orali è moderatamente associato con il rischio del cancro, all’aumento degli anni di assunzione corrisponde un aumento della relazione dose-risposta: con l’assunzione dei contraccettivi orali fino a quattro anni non cresce il rischio di neoplasia cervicale, ma oltre i cinque il rischio sale di quattro volte per il carcinoma invasivo [9, 10]. Non sono disponibili

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molti dati relativi ai meccanismi attraverso i quali le influenze ormonali possono modulare il pericolo di progressione ad HSIL (High Grade Squamous Intraepithelial Lesion, lesioni squamose intraepiteliali di alto grado) e a carcinoma. Tuttavia è stato osservato che gli ormoni, fra cui l’estradiolo, possono influenzare la progressione da lesioni premaligne a maligne promuovendo l’integrazione del DNA virale nel genoma dell’ospite, la quale induce la deregolazione delle proteine virali E6 ed E7. Inoltre i contraccettivi orali sembrano facilitare la riattivazione e/o la persistenza virale anche se mancano ancora evidenze sperimentali a proposito.

Numero di gravidanze Esiste una consistente associazione tra l’alto numero di gravidanze ed il carcinoma cervicale ed in situ; infatti la maggior parte degli studi ristretti alle donne HPV positive riportano un aumentato rischio di HSIL/CC in soggetti che hanno avuto un elevato numero di gravidanze. In particolare il rischio di tumore per le donne con sette o più gravidanze portate a termine è quattro volte più alto rispetto a quelle senza figli. Questo rischio cresce linearmente e d’altra parte alcuni studi condotti su donne con basso numero di gravidanze non hanno fornito dati significativi per questo tipo di correlazione [11]. L’elevato numero di gravidanze può aumentare il rischio di CC perché mantiene la zona di trasformazione sull’esocervice per molti anni facilitando la diretta esposizione all’HPV e ad altri cofattori. I cambiamenti ormonali indotti dalla gravidanza (gli aumentati livelli di estrogeni e progesterone) possono anche modulare la risposta immunitaria all’HPV e influenzare il rischio di persistenza o progressione [12].

Fumo Gli effetti del fumo sono stati ben studiati ed è stata dimostrata un’associazione con il CC moderata, ma statisticamente significativa, che ha evidenziato come il fumo di tabacco aumenti il rischio di sviluppare HSIL e CC e come tale rischio cresca con la prolungata esposizione a questo cofattore [13]. Inoltre coloro che fumano per un lungo tempo ed intensamente mostrano un aumentato rischio non solo di CC, ma anche di sviluppare un’infezione di tipo persistente. Il fatto di avere trovato la nicotina e cancerogeni specifici del tabacco nel muco cervicale ha rafforzato l’ipotesi di un’azione sinergica tra il fumo di sigaretta e l’HPV per lo sviluppo di HSIL/CC [14]. I cancerogeni correlati al tabacco possono esercitare un effetto mitogeno diretto causando danni al DNA. Alcuni hanno ipotizzato che l’esposizione al tabacco

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possa influenzare la capacità dell’ospite di attivare un’efficace risposta immunitaria locale contro le infezioni virali, dal momento che è stato osservato che il fumo può ridurre il numero di alcuni marcatori della risposta immunitaria. Studi prospettici hanno inoltre evidenziato che i fumatori mantengono l’infezione virale cervicale per un periodo significativamente più lungo ed hanno una probabilità minore di eliminare il virus rispetto alle donne che non hanno mai fumato. Il ruolo del fumo di tabacco nella cancerogenesi è stato ulteriormente validato osservando come donne fumatrici con lesioni di basso grado abbiano mostrato una riduzione della massa della lesione con l’interruzione dell’esposizione al fumo, al contrario di quelle che mantenevano l’abitudine al fumo [15].

Coinfezioni Gli studi relativi a questo cofattore iniziano negli anni ’90, quando si scopre che le infezioni multiple trasmesse sessualmente (Sexually Transmitted Infection, STI) possono rappresentare un fattore di rischio per il cancro cervicale, suggerendo così che le STI non-HPV potevano agire come cofattori dell’HPV. Successivi studi hanno valutato l’associazione tra le STI e la cancerogenesi da HPV, focalizzando l’attenzione sulla Chlamydia trachomatis [16], Citomegalovirus (CMV), Epstein-Barr Virus (EBV), Herpes Simplex 1 (HSV-1) e Herpes Simplex 2 (HSV-2) [17]. È stato osservato che, tra le donne infettate da HPV oncogeni, quelle positive anche per Chlamydia mostrano un rischio di sviluppare il cancro due volte maggiore rispetto a quelle negative. Inoltre molti lavori hanno ottenuto forti evidenze circa il ruolo esplicato da HSV-2 come cofattore di HPV nella promozione della progressione delle lesioni cervicali. Recentemente è stato suggerito anche un possibile ruolo eziopatogenetico del virus erpetico umano 6 (HHV-6) nello sviluppo delle lesioni precancerose e cancerose della cervice uterina [18].

Infiammazione cervicale Sono noti molti meccanismi mediante i quali le coinfezioni possono agire (tossicità diretta), ma il più rilevante dal punto di vista biologico è l’induzione dell’infiammazione a livello della cervice che determina danni di tipo genotossico attraverso metaboliti reattivi ossidanti. Per esempio, C. trachomatis è una causa ben conosciuta di cervicite; inoltre in soggetti in cui oltre al patogeno è presente uno stato di CC si verifica una secrezione di citochine proinfiammatorie molto più consistente rispetto a soggetti non colpiti da CC. L’HSV-2

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può procurare ulcere periodiche, suggerendo una sua possibile azione attraverso un meccanismo infiammatorio, ma l’attivazione virale e lo shedding virale non sono stati ancora misurati nel contesto di un’infezione con HPV. L’infiammazione cronica è stata a lungo considerata un fattore di rischio per il cancro a numerosi organi, infatti essa determina un aumento della produzione di radicali liberi dell’ossigeno ed una riduzione dell’immunità cellulo-mediata, cosa che sembra influenzare significativamente la progressione dell’infezione virale verso il cancro. Le più importanti osservazioni riguardano l’aumento dei livelli di espressione delle COX-2 in soggetti con cancro cervicale. In particolare è stato dimostrato che questo aumento implica l’innalzamento della produzione di IL-10, la quale, impedendo la produzione di IL-12 da parte delle cellule dendritiche, determina una forte diminuzione della risposta immunitaria cellulo-mediata [15]. Questo a ribadire il ruolo dell’infiammazione sia nell’integrazione del genoma virale che nella progressione del cancro.

Nutrienti antiossidanti Da molti decenni si sta esaminando la relazione della dieta e dello stato nutrizionale con la neoplasia cervicale ed il rischio di sviluppare il cancro. Da recenti studi è emerso che esiste un’associazione inversa tra il β-carotene sierico e la cancerogenesi, tra il licopene sierico e la vitamina E e CIN e tra il β-carotene ed il carcinoma invasivo. In esperimenti di tipo chemopreventivo di fase III condotti con l’acido folico, il β-carotene e l’acido retinoico, solo con quest’ultimo è stato osservato un significativo incremento delle lesioni cervicali. Si suppone che i nutrienti antiossidanti possano essere attivi solo nella cancerogenesi precoce; a sostegno di questa ipotesi si è visto che la luteina, la vitamina E ed il licopene sono inversamente associati ad un diminuito rischio di persistenza di tipi oncogeni. In modo analogo, bassi livelli sierici di β-carotene, β-criptoxantina e vitamina C sono associati con l’infezione persistente tipo-specifica. Questi dati suggeriscono che certi carotenoidi, come la luteina, possono influenzare soprattutto la storia naturale dell’infezione da HPV [16].

1.4 Patogenesi La zona di trasformazione è l’area compresa fra l’epitelio pavimentoso stratificato non cheratinizzato e l’epitelio cilindrico che rive-

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ste l’endocervice. A livello della giunzione squamo-colonnare sono localizzate cellule totipotenti, dette “cellule di riserva”, che originano dall’epitelio cilindrico, le quali hanno la possibilità di crescere, moltiplicarsi e differenziarsi anche come epitelio pluristratificato. Questo epitelio pluristratificato, chiamato “epitelio metaplasico” non è in grado di accumulare glicogeno e rimane bianco al test di Shiller creando un contrasto con l’epitelio pluristratificato che origina normalmente dalle cellule basali, che invece si colora col lugol. È proprio in questo epitelio metaplasico che avviene l’azione oncogenica dell’HPV, delle molecole derivanti dagli estroprogestinici e dal fumo. E questa azione crea le premesse per una facile evoluzione dell’epitelio metaplasico di ricostruzione in epitelio displasico più o meno alterato.

1.4.1 Evoluzione delle lesioni precancerose La storia naturale di questo tumore ipotizza che un fattore sconosciuto agisca sull’epitelio della zona di trasformazione della cervice uterina, determinando inizialmente una neoplasia intraepiteliale di basso grado che può evolvere verso lesioni di più alto grado. Le percentuali di regressione ad una citologia negativa e di progressione verso gli stadi più avanzati, distribuite nei vari gradi di displasia, sono indicate nella Tabella 1. Qualsiasi CIN può evolvere direttamente a carcinoma invasivo senza necessariamente passare per gli stadi progressivi. Non tutte le lesioni progrediscono e la maggior parte delle lesioni di basso grado (CIN 1) tende a regredire [21]. Il tempo di progressione da lesioni intraepiteliali a forme invasive può essere estremamente lungo (da 10 a 20 anni), anche se è possibile che in brevi periodi di tempo (90% degli animali senza evidenza di malattia, rispetto ai controlli che nel 90% hanno invece sviluppato papillomi; – immunizzazione della durata di oltre un anno. L’importanza della risposta cellulo-mediata è di assoluta priorità nelle sperimentazioni condotte con vaccini terapeutici, cioè che utilizzano le oncoproteine E6/E7. Anche in questo campo d’applicazione è utile ricordare l’efficacia di queste sperimentazioni terapeutiche sul modello animale (HPV 6 L2E7 [187], HPV 16 L2E6E7 [188], così come nei primi studi su pazienti con CIN 3 o carcinoma microinvasivo [189-190]. Sulla base di queste esperienze, come era prevedibile, si stanno diffondendo sperimentazioni terapeutiche anche su altri distretti anatomici, come l’area vulvare [191], e anale [192]. Il trasferimento sull’uomo di quanto emerso in letteratura obbliga, specie nell’impiego di un vaccino preventivo, ad alcune riflessioni: – l’uso di miscele virali polivalenti è certamente preferibile, non solo per la compresenza dei tipi ad alto-rischio (16, 18, 31,...), ma anche per quelli a basso-rischio (6/11). L’utilizzo anche di quest’ultimi rende infatti maggiormente attraente il vaccino presso l’opinione pubblica, eliminando un’importante fonte di STD e rendendo più velocemente percepibile il vantaggio del vaccino [135]; – l’arruolamento maschile potrebbe risultare difficoltoso per l’estrema rarità dei tumori che, in analogia con il cervicocarcinoma, sono teoricamente prevenibili: quelli del pene ed ano. Il coinvolgimento del maschio è quindi legato soprattutto all’interruzione del ciclo venereo della malattia; – la valutazione dell’end-point finale di un progetto di vaccinazione preventiva (riduzione significativa di incidenza e mortalità da cervicocarcinoma) richiede un follow-up molto lungo, cioè adeguato alla storia naturale della malattia. Per questo motivo potrebbe essere appropriato (anche se questo non trova concordi tutti i ricercatori) programmare degli end-point alternativi (surrogateend-points), come la riduzione delle lesioni preneoplastiche; – l’organizzazione e l’implementazione di trials clinici è un punto molto delicato. È necessario, al fine di un corretto svolgimento dei programmi e della validazione dei risultati, l’identificazione in alcune aree geografiche che si prestano meglio di altre alla programmazione di trials clinici. Secondo alcuni autori [193, 194] questi dovrebbero essere condotti nelle aree del Nord Europa, caratterizzate da:

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– popolazione femminile relativamente poco numerosa e molto sensibile alle istanze preventive; – screening di massa organizzati, tali da coprire adeguatamente la popolazione; – accurati registri-tumore di popolazione. Viceversa, altri autori ritengono più opportuno lo svolgimento di detti trials in aree ad alta densità d’incidenza della malattia (Corea e regioni limitrofe). Non va dimenticato che un progetto di prevenzione primaria mediante immunizzazione profilattica deve essere inserito all’interno del contesto corrente di strategie preventive del cervicocarcinoma. Questo sta a significare che vaccinazione, da un lato, e programma routinario cito-colposcopico di prevenzione, dall’altro, devono correre parallelamente: l’uno monitorando e validando l’altro. In base a quanto sopra riferito, paradossalmente ed in contrapposizione ad una delle motivazioni principali all’implementazione del vaccino, sono previsti sensibili aumenti dei costi della sanità pubblica per questa materia, per tutto il periodo di tempo (decenni) necessario per convalidare l’ipotesi vaccinale su larga scala. La giovane età del target di popolazione ideale, preteens e teenagers, potrebbe indurre delle difficoltà nell’ottenimento del consenso informato da parte dei genitori/tutori e nell’adeguamento ad un rigoroso rispetto del follow-up. Non va infine dimenticato che i vaccini VLPs (attualmente alla base della maggior parte dei trials clinici sull’uomo) sono molto costosi e difficilmente applicabili nelle aree sottosviluppate del mondo. Per le applicazioni su larga scala, specie nelle aree geografiche più depresse, bisognerà attendere il completamento dei vaccini edibili, stabili a temperatura ambiente, largamente e facilmente utilizzabili dalla popolazione. In termini generali il vaccino preventivo ideale dovrebbe rispondere a quattro prerequisiti fondamentali: – essere multivalente, cioè rappresentare quel pool di tipi virali più frequentemente presente nelle lesioni cervicali; utilizzando infatti un pool di HPV 16, 18, 31, 45 è possibile in linea teorica (cioè sulla base cioè delle prevalenza dei singoli virus nel cancro della cervice) prevenire sino all’80% dei cervicocarcinomi [195]. – evocare una valida risposta umorale (probabilmente anche cellulare) tanto a livello sistemico, che mucosale; – conferire un’efficace protezione a lungo-termine; – essere poco costoso e di grande maneggevolezza; – essere facilmente accettato dalla popolazione.

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4.2.6 Risposta anticorpale La misurazione degli anticorpi IgG anti-L1 VLP è stato il principale parametro per valutare le risposte immuni indotte dai vaccini negli studi clinici. Gli anticorpi sono tipo-specifici [196], anche se esistono omologie fra alcuni HPV che condividono uno o più epitopi (ad es. HPV 6/11, 31/33, 18/45 e 16/31). Va sottolineato che durante l’infezione naturale molte donne non sviluppano anticorpi dosabili: nel caso dell’HPV 16 i test evidenziano la sieroconversione solo in circa il 60% dei casi [163, 154, 197]. Nelle infezioni naturali la presenza di anticorpi verso un determinato tipo di HPV è associata a protezione [198], anche se in un singolo lavoro viene segnalata come non assoluta [199]. I vari studi documentano, invece, sieroconversione verso tutti i tipi di HPV contenuti nel vaccino in oltre il 98% dei casi. Inoltre, i soggetti immunizzati presentano risposte anticorpali sostanzialmente maggiori (almeno di 1-3 logaritmi) di quelle riscontrate in seguito ad infezione naturale. Ciò è verosimilmente imputabile al fatto che nell’infezione naturale la viremia è bassa o addirittura assente, mentre i vaccini L1 VLP, somministrati per via intramuscolare, raggiungono facilmente il circolo ed i linfonodi [200]. È stato segnalato che l’uso dell’adiuvante lipidico incluso nel vaccino bivalente induce titoli di anticorpi più elevati che con soli sali di alluminio [201], ma il significato clinico di questa osservazione rimane da verificare. Il picco anticorpale si verifica dopo un mese dalla terza dose, poi si abbassa lentamente fino al 18° mese. In generale, i titoli anticorpali si riducono di 10 volte nei primi 1-2 anni e si stabilizzano a 3-5 anni a livelli ben superiori di quelli indotti dall’infezione naturale [168, 169, 201, 202] Non potendosi valutare l’efficacia clinica dei vaccini in soggetti sessualmente naïfs, è stata paragonata l’immunogenicità del vaccino quadrivalente in ragazzi e ragazze di 9-15 anni rispetto a donne di 16-26 anni in cui l’efficacia clinica è dimostrata. I titoli anticorpali sono risultati più elevati fra gli adolescenti [203]. Non è stato ancora identificato il livello minimo di anticorpi che inequivocabilmente indichi protezione.

4.3 Vaccini terapeutici Anche se la vaccinazione profilattica si pone come obiettivo quello di raggiungere una diffusione su scala mondiale, a causa della lunga

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latenza dall’infezione del virus allo sviluppo del cancro cervicale saranno necessari decenni per percepire una più bassa incidenza di malattie cervicali preinvasive ed invasive. I vaccini “terapeutici” hanno quindi la funzione di colmare questo gap temporale risolvendo le infezioni da HPV e le malattie già presenti. I vaccini “terapeutici”, in contrasto con i vaccini “preventivi” necessitano di includere alcuni determinanti antigenici derivati da proteine dell’HPV precoci (come E2, E6 e E7) piuttosto che proteine tardive. Sono attualmente in studio vaccini per uso terapeutico mirati all’induzione di una risposta immunitaria cellulo-mediata specifica verso particolari antigeni tumorali. Nella patologia HPVassociata due proteine virali E7 ed E6, sono riconosciute come “antigeni associati al tumore” ed essendo antigeni non-self rappresentano ideali bersagli di un vaccino terapeutico. Inoltre, poiché E6 ed E7 sono richieste per l’induzione ed il mantenimento di un fenotipo maligno delle cellule neoplastiche, queste difficilmente evadono la risposta immunitaria attraverso la perdita di antigene. Così le proteine E6 ed E7 rappresentano un buon target per lo sviluppo di immunoterapie o vaccini antigene-specifici per il cervicocarcinoma. Bisogna considerare che la risposta immunitaria cellulare sembra essere la componente chiave necessaria per la clearance delle infezioni HPV e quindi dovrebbe anche essere il target principale per il vaccino terapeutico. Sono state descritte varie forme di vaccino in sistemi sperimentali che colpiscono le proteine E6 ed E7 dell’HPV. La maggior parte degli studi è focalizzata su E7 perché è espressa più abbondantemente, è meglio caratterizzata immunologicamente e la sua sequenza a livello genico è più conservata rispetto a quella di E6. Sono stati valutati numerosi approcci per lo sviluppo di vaccini terapeutici, i cui vantaggi e problemi sono riportati nella Tabella 10. Nonostante non siano ancora in commercio due tipi di vaccini terapeutici (il vaccino proteico hspE7 e quello a DNA ZYC101) hanno già fornito buoni risultati nei trial clinici. Recentemente è stata espressa la proteina E7 nella foglia di una pianta di tabacco (Nicotiana benthamiana) mediante un vettore derivato dal virus della patata PVX. Dalle foglie infette è stato ricavato un estratto usato per vaccinare dei topi. Dopo la vaccinazione nei topi è stato indotto un tumore HPV-associato. I topi sono risultati protetti per il 40%, ma il tumore cresciuto nei topi vaccinati risultava molto più piccolo che quello presente nei topi di controllo. Il sistema è stato quindi potenziato variando la strategia di espressione di E7 nella

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Tabella 10. Tipi di vaccini terapeutici Vaccino

Vantaggi

Svantaggi

Vettori: virali/batterici

Altamente immunogenici

Sicurezza, immunizzazione precoce

Peptidi

Sicuri, facili da produrre

Debolmente immunogenici, richiedono compatibilità con HLA

Proteine

Sicuri, no restrizione HLA

Deboli attivatori della immunità cellulo-mediata

DNA

Facile da produrre e trasportare, intensa espressione antigenica

Debolmente antigenici

Cellule Dendritiche

Altamente immunogenici

Difficili da produrre e da somministrare

pianta. I risultati hanno messo in evidenza valori di efficacia dell’80%. Inoltre studi sono in corso sull’uso di questi estratti di pianta contenenti E7 per pulsare cellule dendritiche umane per una possibile applicazione per vaccinazioni autologhe.

4.4 Vaccino profilattico contro HPV: più risposte più domande Gli studi già realizzati e quelli in corso sui vaccini profilattici stanno indubbiamente aprendo nuove prospettive nel campo della prevenzione del cancro cervicale. Dai diversi studi fino ad oggi realizzati risulta che i vaccini profilattici contro l’HPV sono sicuri ed efficaci. Rimangono, comunque, aperte numerose questioni, che dovranno essere affrontate nel corso dei prossimi anni: – le IgG di L1 non danno cross-reattività e quindi un determinato vaccino anti-HPV può fornire protezione solo verso i tipi virali inclusi. Dato che i tipi virali oncogeni sono molti, per ridurre l’incidenza del cancro cervicale in modo significativo, un vaccino

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dovrebbe comprendere almeno i tipi più comuni e tenere presente delle differenti distribuzioni genotipiche nelle diverse aree gefrafiche in cui gli stessi sono impiegati; non si conosce con esattezza la lunghezza dell’immunità indotta da un vaccino profilattico (dosi di richiamo? Quando? Quante volte? Fino a che età?); popolazione bersaglio: per garantire un’immunità prima dell’esposizione all’HPV, sarebbe necessario un programma di vaccinazione durante l’adolescenza (accettazione da parte dei genitori?) o l’infanzia (immunità per tutta la vita?); ci saranno richieste di vaccinazione anche oltre i 26 anni: occorre dare una risposta; occorre calcolare quale percentuale della popolazione bersaglio si sottoporrà realmente alla vaccinazione; ci si dovrà confrontare su due tipi di vaccini: il bivalente (vs. 16 e 18) ed il quadrivalente (vs. 6, 11, 16, 18); non si conosce il livello degli anticorpi serici richiesto per un’adeguata protezione dall’infezione; i maschi devono essere vaccinati? I partner potrebbero ricevere sia benefici indiretti (nel senso di una riduzione dell’esposizione al virus nelle donne), sia benefici diretti (l’associazione anche dei sottotipi virali a basso rischio in un vaccino profilattico consentirebbe una protezione anche dei condilomi acuminati, patologia psicologicamente invalidante, che dà frequente recidive e richiede trattamenti spesso dolorosi); i vaccini costituiti da VLPs funzionano solo come vaccini profilattici, poiché le proteine capsidiche non vengono più espresse dopo che il virus è entrato nella cellula epiteliale; è necessaria la catena del freddo (e ciò cui costituisce una limitazione notevole nei paesi in via di sviluppo); se la vaccinazione verrà introdotta in modo tale da non permettere almeno una riduzione degli screening i costi potrebbero risultare proibitivi in alcune aree geografiche; in ogni caso lo screening deve continuare e va incentivato; occorre valutare l’effetto della vaccinazione sugli attuali programmi di screening. Poiché è inverosimile che un qualunque tipo di vaccino sia in grado di prevenire tutte le infezioni da HPV ad alto rischio, un qualche programma di screening dovrà rimanere in atto. Se un vaccino è efficace nel prevenire le lesioni di alto grado e il cancro, ma non diminuisce anche la prevalenza delle lesioni di basso grado, le attuali linee-guida dovranno essere rivi-

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ste, in modo da evitare alle pazienti portatrici di lesioni di basso grado test e interventi non necessari; – se le donne vaccinate saranno erroneamente indotte a credere di non essere più a rischio per il cancro cervicale e diserteranno i programmi di screening, l’impatto ultimo sull’incidenza del cancro sarà diminuita. La risoluzione di tutti questi problemi rappresenta la grande sfida che ci attende per il prossimo futuro. È comunque un fatto estremamente positivo poter riporre speranze nell’utilizzo di un vaccino, fino a pochi anni fa considerato di difficile realizzazione, per la prevenzione di una malattia tumorale come il cervicocarcinoma.

4.4.1 Quando e chi vaccinare? L’infezione da HPV viene acquisita dopo l’inizio dell’attività sessuale. I vaccini non sembrano capaci di far regredire le lesioni in atto. Ne deriva che dovrebbero essere vaccinate le ragazze prepuberi o nel primo periodo adolescenziale, così come le donne che non hanno ancora avuto rapporti sessuali (da ricordare che la trasmissione avviene anche per rapporti non penetrativi). Anche donne che hanno una vita sessualmente attiva potrebbero giovarsi della vaccinazione, poiché alcune potrebbero non essere ancora state contagiate da uno o più dei tipi di HPV contenuti nel vaccino. Il rapporto costo-beneficio pare tuttavia inversamente correlato all’età della donna, ricordando l’incidenza rapidamente cumulativa delle infezioni genitali da HPV in giovani donne [204-206]. Secondo l’American Cancer Society [183] anche le donne di 13-18 anni andrebbero vaccinate, per recuperare quelle non vaccinate in precedenza o completare i cicli incompleti. In Italia, dopo il parere favorevole del Consiglio Superiore di Sanità e la presa d’atto dell’AIFA, è stato registrato il vaccino quadrivalente per bambine/donne dai 9 ai 26 anni. È prevista la vaccinazione attiva e gratuita della coorte di ragazze dodicenni. Va segnalato che in Italia il 96,8% delle bambine ha già manifestato i primi segni di sviluppo puberale all’età di 12 anni e che l’età media del menarca è di 12,4 anni [207]. D’altra parte, la vaccinazione conferisce una protezione massima se eseguita prima dell’inizio dell’attività sessuale. Un’indagine recente segnala che nel nostro paese l’1% dei giovani ha avuto rapporti sessuali entro i 12 anni ed un terzo entro i 17 anni [208]. Alcuni adolescenti sono tuttavia a rischio per un inizio

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precoce dell’attività sessuale (Tabella 11) [209]; in questi soggetti, come in alcuni gruppi di immigrati le cui tradizioni culturali potrebbero favorire rapporti sessuali precoci, dovrà quindi essere valutata l’opportunità di una vaccinazione anticipata. Il rischio di tumori associati ad HPV nonché di forme diffuse di condilomi è particolarmente elevato nei soggetti immunodepressi, come quelli con infezione da HIV o sottoposti a trapianti. Rimane da verificare l’immunogenicità, l’efficacia e la sicurezza di questi vaccini in questi gruppi di pazienti. I fattori che si devono maggiormente tenere in considerazione ai fini della scelta dell’età di una vaccinazione sono tre: 1. Durata dell’effetto protettivo del vaccino Come per tutti i nuovi vaccini, ci sono ancora poche informazioni riguardanti la durata dell’immunogenicità. Il follow-up più lungo nei trials di fase 2 è durato 60 mesi, al termine dei quali i titoli anticorpali erano ancora elevati. 2. Età in cui l’efficacia è maggiore Il massimo beneficio che si ottiene da questa vaccinazione coincide con l’età che precede l’esposizione al virus. L’infezione da HPV avviene precocemente nel corso dei primi anni di attività sessuale ed in questa fascia di età è stata inoltre osservata la migliore risposta immunitaria al vaccino. Nei trial l’età più bassa di reclutamento è stata di 9 anni. Va tenuto conto anche del fatto che la vaccinazione è controindicata in gravidanza (anche se i dati finora raccolti su donne coinvolte nei trial vaccinali e risultate gravide poco dopo non indicano un impatto negativo del vaccino sulla salute del feto). 3. Fattibilità dei piani vaccinali di popolazione Tabella 11. Condizioni e fattori favorenti l’inizio precoce dell’attività sessuale negli adolescenti Fattori di rischio

Descrizione

Biologici

Anticipazione del menarca

Intrafamiliari

Storia multigenerazionale di genitorialità adolescenziale, situazioni di affido, genitori poco presenti o attenti

Socioculturali

Residenza in aree con alto tasso di povertà e disoccupazione, basso reddito della famiglia

Intrapersonali

Storia di abuso sessuale o fisico

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Carcinoma della cervice uterina

All’età di 11/12 anni, in coincidenza con la scuola dell’obbligo, e con la somministrazione booster di altri vaccini in Italia è più facilmente realizzabile un’offerta attiva del vaccino all’intera popolazione femminile; la comunicazione ed il contatto con le famiglie da parte degli stessi servizi impegnati nelle vaccinazioni per l’infanzia sono più agevoli, anche quelle appartenenti alle classi sociali più disagiate. Mentre le malattie HPV correlate rimangono un importante obiettivo di salute per tutte le donne di qualsiasi età, i benefici potenziali del vaccino contro l’HPV per le donne già sessualmente attive da tempo sono oggetto di discussione. Non esistono ad oggi prove definitive a favore o contro la vaccinazione universale per i soggetti tra i 19 ed i 26 anni (Tabella 11). L’efficacia del vaccino, come abbiamo visto, diminuisce nelle donne già infettate dall’HPV. Le donne di questa fascia di età che non fossero sessualmente attive potrebbero beneficiare di effetti simili a quelli delle dodicenni. Ad oggi, è ragionevole ritenere la scelta della vaccinazione a questa età come una scelta consapevole e personale della donna, basata sulla propria storia sessuale, stile di vita, priorità e scelte di salute. Il vaccino si è comunque dimostrato ben tollerato anche in questa fascia di età.

4.4.2 Come evolverà l’HPV per sfuggire alla neutralizzazione? L’HPV utilizza l’apparato di replicazione della cellula ospite (un classico meccanismo dei virus a DNA) per replicare il suo genoma, inserendo un tasso di errori molto basso rispetto al virus ad RNA come virus della immunodeficienza umana (HIV) che utilizzano i propri enzimi (es. trascrittasi inversa) per copiare genoma. Pertanto, le sequenze dei vari HPV sono molto stabili nel tempo. Tuttavia, all’interno del genoma di HPV ci sono molte varianti con circa il 2% di divergenza della sequenza nucleotidica. Molti di questi cambiamenti sono nella regione L1 (codificante per epitopi neutralizzanti), la quale suggerisce un meccanismo di selezione per sfuggire alla neutralizatione [95, 210-212]. Mediante un meccanimo analogo, questi epitopi sono molto divergenti tra i genotipi, il che è coerente con successo fuga dagli anticorpi neutralizzanti derivanti da altre infezioni da HPV genotipi. Prove indicano che le varianti all’interno di un genotipo di HPV sono efficacemente neutralizzati dall’azione crociata degli antisieri prodotti contro L1 VLPs prove-

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niente da un altro variante nello stesso genotipo [95]. Di fronte a questa azione di neutralizzazione crociata delle varianti e il lento tasso di HPV sequenza di mutazioni, è improbabile che il virus possa fuggire dal sistema immunitario.

4.4.3 La vaccinazione può cambiare il repertorio genotipico degli HPV che causano il cancro cervicale? Un problema di tipo teorico analogo alle resistenze agli antibiotici, che porta alla selezione di nuovi ceppi batterici definiti “emergenti” contro i quali ogni anno clinici e ricercatori devono fare i conti, riguarda la protezione contro i genotipi di HPV diversi da quelli inclusi nel vaccino; non si può certo non considerare la possibilità che nuovi genotipi potrebbero moltiplicarsi per riempire la nicchia ecologica lasciata dai genotipi contro cui il vaccino è efficace. Poiché, sebbene la ricombinazione tra due diversi genotipi di HPV è un evento poco frequente e studi epidemiologici indichino che la competizione tra i diversi genotipi non sia significativa, evidenze sieroepidemiologiche indicano che la protezione contro carcinogenesi cervicale associata a HPV 16 sia connsessa ad infezioni con il genotipo HPV 6 a basso rischio. Tuttavia, ciò probabilmente è la conseguenza di un fenomeno di protezione crociata piuttosto che la competizione per la replicazione in una particolare nicchia. Infatti, nel corso di 4 anni di follow-up non è stato osservato un aumento delle patologie associate a genotipi diversi da quelli presenti nei vaccini VLP. Studi indicano che, la protezione mediante VLPs è ristretta agli stessi genotipi e che, nel breve termine, non ci sarà alcuna espansione di altri genotipi di HPV dopo la vaccinazione contro i due più comuni genotipi che causano il cancro. Nel caso improbabile che questo si verificasse nel corso del tempo, potrebbero essere inclusi altri antigeni protettivi (es. L2).

4.4.4 Quale effetto avrà la vaccinazione sui programmi di screening? È stato stimato che anche ipotizzando le migliori previsioni di copertura vaccinale, ci vorranno diversi decenni (mediana dell’età è di 48 anni) di età prima di riuscire ad abbattere il tasso di incidenza del cancro del collo dell’utero.

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I programmi di screening dovranno essere continuati su tutta la popolazione femminile sessualmente attiva: – per chi fosse stata vaccinata, ai fini della sorveglianza su HPV oncogeni non compresi nei vaccini; diversamente non potrebbe essere poi esclusa un’eventuale infezione prima dell’età della vaccinazione; – per tutte le altre donne non vaccinate, ai fini di non interrompere i programmi di sorveglianza e prevenzione. Si prevede che, diminuendo in proiezione la prevalenza della malattia nella popolazione, statisticamente diminuirà il potere predittivo positivo (PPV) del Pap test ed aumenterà quello negativo (NPV). In conseguenza di ciò, sarà possibile che una più piccola percentuale di donne con Pap test positivo avranno un CIN 2/3 al riscontro bioptico (aumenta la percentuale di falsi positivi al Pap test) e, dall’altra parte, una più piccola percentuale di donne con Pap test negativo avranno poi un CIN 2/3 alla biopsia (diminuisce la percentuale di falsi negativi). In Italia i programmi di screening citologico di popolazione organizzati prevedono attualmente, su indicazione della Commissione Oncologica Nazionale e della Direzione Generale della Prevenzione del Ministero della Salute ed in linea con le Linee guida Europee: – I livello: esecuzione del test di screening (esame citologico, tradizionale o liquido), a tutte le donne da 25 a 64 anni, da ripetere (a parte casi particolari) in caso di normalità, ogni 3 anni. – II livello: per le donne con citologia ASCUS valgono le seguenti opzioni: – ricerca dei tipi di HPV ad alto rischio e invio in colposcopia soltanto delle donne positive a questo test (triage mediante test HPV DNA); – invio diretto in colposcopia; – ripetizione della citologia a sei mesi ed invio in colposcopia in caso di persistenza della anormalità o di anormalità superiore. Il triage Test con HPV DNA si è dimostrato più accurato rispetto alla ripetizione della citologia ed è particolarmente indicato nelle realtà che utilizzano la citologia in fase liquida, in quanto non richiede la ripetizione dell’esame. Di regola, alle donne con citologia LSIL dovrebbe essere raccomandata la colposcopia. Tuttavia, sulla base della frequenza locale di infezione da tipi di HPV DNA ad alto rischio in questa classe diagnostica, si può adottare un protocollo basato sul triage mediante test HPV DNA. Si raccomanda

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l’invio in colposcopia di tutte le donne con citologia HSIL o più grave, nonché delle donne con citologia ASCUS. È proposto il trattamento ed un adeguato follow-up di tutti i casi di CIN 2 o 3. Per quanto riguarda l’uso del test HPV DNA nello screening è attualmente in corso in Italia lo studio randomizzato NTCC, che ha coinvolto circa 100000 donne in nove centri di screening e che ha per il momento dimostrato una più alta sensibilità, anche se una minore specificità del test HPV DNA, rispetto agli esami citologici, nello screening primario. Solo al termine della ricerca sarà possibile definire l’utilità o meno del test HPV DNA nello screening primario, le modalità più appropriate di applicazione e soprattutto la gestione dei casi con test positivo che è ancora in via di definizione, poiché è necessario conoscere l’evoluzione nel tempo dei casi in studio. Nel frattempo il test per l’HPV non è consigliato al di fuori di studi che includano una rigorosa valutazione.

4.4.5 Si dovranno vaccinare anche i maschi? Nei maschi la vaccinazione potrebbe proteggere dai condilomi acuminati causati dai tipi di HPV presenti nel vaccino quadrivalente, nonché dai tumori del pene e da quelli anali (con rischio elevato per maschi omosessuali), dell’orofaringe, della testa e del collo. I modelli matematici suggeriscono che se la copertura vaccinale nelle donne è bassa, la vaccinazione di entrambi i sessi può essere più efficace per prevenire le lesioni innescate dall’HPV [213], mentre se la copertura vaccinale è alta i vantaggi derivanti dal vaccinare anche i maschi sarebbero limitati per il noto effetto dell’immunità “di gregge” (herd immunity) [214]. Quindi dipenderà dall’efficienza di copertura vaccinale sul sesso femminile, che potrebbe determinare un effetto protettivo indiretto sui maschi. Viceversa, la vaccinazione dei maschi potrebbe avere impatto sulla trasmissione dell’infezione alle femmine. Il profilo di costo-efficacia di questa opzione dovrà essere valutato, in quanto certamente meno favorevole di quello della vaccinazione delle femmine. Al di fuori delle considerazioni teoriche, anche se le risposte anticorpali al vaccino sono sovrapponibili nei maschi e nelle femmine [203], al momento non vi sono studi che documentino l’efficacia dei vaccini in maschi, in cui oltretutto la maggioranza delle infezioni genitali da HPV non sono mucose ma cutanee; nelle donne il vaccino quadrivalente si è comunque dimostrato protettivo anche nei confronti delle lesioni cutanee.

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4.4.6 Il vaccino contro l’HPV dovrebbe essere obbligatorio? Il vaccino HPV solleva una serie di questioni etiche che potrebbero influenzare il suo uso [215, 216]. La vaccinazione non è senza rischi, e le prove indicano che le altre misure, tra cui i preservativi, l’astinenza e la circoncisione maschile, sono abbastanza efficaci a limitare la diffusione della malattia [217]. Sebbene sia stata espressa la preoccupazione che la vaccinazione per HPV possa promuovere comportamenti sessuali a rischio, la paura del virus HIV probabilmente domina [218]. Infatti, l’epatite B può essere diffusa attraverso il contatto sessuale, e non ci sono elementi che provano che l’introduzione globale del vaccino contro il virus dell’epatite B ha promosso comportamenti sessuali a rischio. Efficaci programmi di istruzione e la vaccinazione obbligatoria sarà probabilmente la più grande e la più rapida riduzione in termini di incidenza di del cancro cervicale [219].

4.5 Vaccino HPV: educazione e comunicazione Perché la vaccinazione contro HPV abbia successo sarà necessaria un’adeguata informazione della popolazione e degli operatori sanitari, una chiara volontà politica, le risorse ed una strategia per la sua implementazione (incluse l’identificazione e la distribuzione del vaccino ai servizi) e la pianificazione dell’intervento in maniera sequenziale. Infine, è necessaria un’alta copertura con relativa sorveglianza nel tempo. Oltre a questi elementi si deve tener conto degli aspetti psico-sociali legati all’accettabilità della vaccinazione da parte della popolazione [220]. Un punto critico è rappresentato dal fatto che le conoscenze sulle potenzialità cancerogene dell’HPV sono in genere scarse, ma anche altri ostacoli possono influire sull’azione di promozione [140, 221]. Pare quindi opportuno non solo sviluppare, ma anche valutare i risultati di una campagna di informazione mirata. Il fatto che siano necessarie 3 somministrazioni nel corso di 6 mesi al 12° anno di età richiederà anche l’adozione di un programma di salute che preveda l’accesso ripetuto al medico vaccinante di bambine sane di questa età. Un ruolo chiave per l’accettazione e diffusione del vaccino, visto che questo è destinato soprattutto a una popolazione di adolescenti, sarà quello del pediatra. I genitori attribuiscono infatti molta impor-

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tanza alla sua opinione per l’esecuzione o meno di una vaccinazione. Il problema di quella verso HPV ha, tuttavia, aspetti più complessi ed articolati rispetto ad altre. Inchieste nel Regno Unito [222-225] hanno ad esempio dimostrato che molte madri di bambine di 8-14 anni sapevano pochissimo di HPV e cancro uterino. Inoltre, trattandosi di un’infezione sessualmente trasmessa avevano molte perplessità sull’epoca ideale in cui somministrare il vaccino, per il timore che in bambine troppo giovani la vaccinazione potesse portare ad un eccesso di sicurezza con comportamenti sessuali più aperti e a rischio. L’opera del pediatra deve includere un counselling ampio e complesso che entri nella discussione delle tematiche sessuali e vada oltre la semplice informazione sull’HPV [226]. Egli deve essere disponibile ad affrontare il tema dell’attività sessuale dei suoi pazienti, oggi discusso raramente e sempre con comprensibile difficoltà. Un’indagine condotta in Italia conferma la necessità che la campagna vaccinale sia preceduta da un aggiornamento del pediatra sull’argomento, aggiornamento che deve includere anche una profonda rivisitazione del suo ruolo come tutore della salute psico-fisica del bambino e dell’adolescente, così da permettergli di svolgere, con piena consapevolezza ed adeguata autorità, il ruolo di consigliere anche per i problemi sessuali prima ancora che per quelli strettamente legati alla vaccinazione.

4.6 Conclusioni Sono stati preparati vaccini proflattici contro HPV che hanno dimostrato ottima immunogenicità e sicurezza. Anche se gli studi di efficacia di fase II e III coprono un arco di tempo ancora limitato, la vaccinazione di ragazze e donne non infette si è dimostrata in grado di prevenire le infezioni da genotipi virali contenuti nel vaccino e di incidere in modo significativo sulla comparsa di lesioni precancerose del collo dell’utero, nonché di condilomi acuminati nel caso del vaccino quadrivalente. La vaccinazione va offerta prioritariamente a soggetti di sesso femminile prima dell’inizio dell’attività sessuale. La scelta nel nostro Paese è di offrirla a tutte le ragazze nel 12° anno di vita. La vaccinazione può rivelarsi utile anche in ragazze e donne di età maggiore, specie se non ancora sessualmente attive. Le indicazioni autorizzate per il vaccino quadrivalente sono dai 9 ai 26 anni. Al momento non vi è documentazione di efficacia nei maschi.

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L’implementazione della vaccinazione non deve ridurre la prevenzione secondaria del cancro della cervice attraverso lo screening di massa con Pap test. Gli attuali vaccini proteggono infatti solo per i tipi di virus in essi contenuti e non possono, quindi, eradicare il carcinoma cervicale. Per avere successo la vaccinazione non richiede solo l’impegno delle classe medica, ma deve essere preceduta ed accompagnata da una chiara volontà politica, dalla disponibilità delle risorse necessarie, da una implementazione razionale e da una campagna d’informazione mirata che renda accettabile e condivisa la vaccinazione alla popolazione generale. Le attuali conoscenze sulle malattie associate all’infezione da HPV ed in particolare al suo ruolo cardine nel cancro del collo dell’utero sono, infatti, molto frammentarie. È importante che venga sottolineato che la vaccinazione non protegge dalle numerose altre malattie sessualmente trasmesse e ribadito l’importanza dell’uso del condom nella prevenzione delle malattie a trasmissione sessuale. Poiché si tratta di un’infezione trasmessa per via sessuale, oltre ad una conoscenza approfondita della tematica, si rendono necessaria attenzione e sensibilità nel dialogo con le ragazze ed i genitori, teso a chiarire gli obiettivi della vaccinazione anche vincendo una certa reticenza che talora emerge da indagini specifiche. Infine non si può dimenticare che l’80% dei tumori del collo dell’utero si riscontra nei paesi in via di sviluppo, dove i problemi di tipo economico ed organizzativo sono rilevanti. Ciascun paese dovrà valutare l’importanza della vaccinazione anti-HPV nel contesto locale del rapporto costo/beneficio e rispetto ad altre priorità del sistema sanitario nazionale [227]. Tuttavia, i vaccini in genere si sono rivelati efficaci strumenti di salute pubblica anche in paesi con risorse limitate ed è in corso uno sforzo congiunto delle aziende produttrici e delle agenzie internazionali per la distribuzione ed il finanziamento dei vaccini per HPV sì da renderli disponibili, ad un prezzo accessibile, in tutto il mondo. Questi possono, quindi, rappresentare uno straordinario mezzo di profilassi primaria in grado di ridurre significativamente il tumore cervicale anche nelle zone geografiche più svantaggiate o fra la popolazione meno abbiente.

Glossario

Adiuvante. Componente del vaccino, che aumenta in modo non specifico la risposta immunitaria all’immunogeno. Gli adiuvanti sono importante perché tipicamente aumenti l’efficacia del vaccino. Esempi di adiuvanti includono l’allume e l’ASO4. Anticorpi neutralizzanti. Anticorpi presenti nel siero (plasma dopo la coagulazione) in grado di inattivare l’infezione virale. Antigeni maggiori e/o minori del capside L1 e L2. I componenti del capside del Papillomavirus L1 e L2 sono proteine “tardive”. Capsomeri. Subunità strutturali ripetute che formano il capside di un virus. Cellule T CD4+. Aiutano a stimolare la reazione del sistema immunitario. Cheratinociti. Cellule epidermiche che producono cheratina. Conformazionale. Quando per il riconoscimento, un epitopo richiede un specifica disposizione spaziale. E6 ed E7. Le due oncoproteine virali di HPV più significativamente correlate al cancro. Geni precoci e tardivi. Geni precoci o proteine precoci e geni tardivi o proteine tardive sono due classi di geni o di proteine che sono prodotte in diversi momenti del ciclo di replicazione virale: proteine virali precoci per regolare la replicazione del DNA (E1 e E2), la trascrizione di RNA (E2), la trasformazione (E5, E6 e E7) e la morfogenesi del citoscheletro (E4), e proteine (L1 e L2) “tardive”.

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Glossario

Hybrid Capture II (HC 2). Il test HC 2, che è l’unico test approvato dalla FDA, è un test di ibridazione molecolare in micropiastra con un cocktail di sonde che identifica i 13 principali genotipi di HPV ad alto rischio (è disponibile anche il cocktail di sonde che identifica un gruppo di HPV a basso rischio) e la rivelazione del segnale avviene mediante chemiluminescenza. Lesione squamosa intraepiteliale. Il sistema di Bethesda per diagnosi citologica utilizza i termini “Lesione squamosa intraepiteliale di basso grado” (LSIL) per lesioni precedentemente classificate come atipia coilocitica e CIN 1, e “lesioni squamose di alto grado” (HSIL) per lesioni precedentemente designate come CIN 2/3. Linfociti T citotossici (CTL). Sono linfociti T CD8+ che distruggono una cellula che presenta un antigene specifico sulla sua superficie. Neoplasia cervicale intraepiteliale. La terminologia CIN divide i precursori del cancro cervicale in tre classi istologiche: CIN 1 (displasia lieve), CIN 2 (displasia moderata) e CIN 3 (displasia grave o di carcinoma in situ). Lesioni squamose di alto grado è sinonimo di CIN 2/3. Particella virus–simile. Un capside non infettivo privo di acido nucleico virale che comprende tutti o una parte degli antigeni del capside e che somiglia virione nativo sia morfologicamente che immunologicamente. PCR. È l’acronimo di Polymerase Chain Reaction, una tecnica che permette di amplificare selettivamente il DNA (es. DNA virale) mediante l’utilizzo di specifici oligonucleotidi (primers). Postulati di Koch modificati da Rivers per le malattie virali. I postulati di Koch sono criteri utilizzati per giudicare se un determinato microbo provoca una determinata malattia. Nel 1937, Rivers estese il postulati di Koch originali e propose sei criteri che dovrebbero essere soddisfatte per stabilire se un virus è l’agente eziologico o meno di una malattia. Saggio di neutralizzazione. Una misura dell’efficacia dell’inattivazione di un agente infettivo mediata dagli anticorpi.

Glossario

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Sensibilità. La sensibilità è la capacità di identificare correttamente i soggetti malati. In termini di probabilità, la sensibilità è la probabilità che un malato risulti positivo al test; si può anche dire che essa è la proporzione degli ammalati che risultano positivi al test. Sieroconversione. Quando un paziente si converte da un risultato negativo ad uno positivo in un saggio sierologico. Specificità. La specificità è la capacità di identificare correttamente i soggetti sani. In termini di probabilità, la specificità è la probabilità che un individuo sano risulti negativo al test; si può anche dire che essa è la proporzione dei sani che risultano negativi al test. Test ELISA. ELISA è l’acronimo dell’espressione inglese EnzymeLinked Immunosorbent Assay, un metodo di analisi immunologica usato in biochimica per rilevare e quantificare la presenza di un dato anticorpo o di un antigene caratteristico di un organismo patogeno in un campione prelevato da un soggetto che ne è probabilmente affetto. Per misurare la concentrazione di un anticorpo il test utilizza un antigene il quale viene adsorbito su una superficie e esposto a un anticorpo specifico per l’antigene presente nel campione; successivamente viene aggiunto un anti-anticorpo specifico legante un enzima. La reazione dell’enzima con un substrato determinerà il cambiamento del colorato prodotto che può essere quantificato. Vaccinazione parenterale. Vaccino dato tramite iniezione endovenosa, intramuscolare o sottocutanea. Vaccini terapeutici e vaccini profilattici. I vaccini profilattici sono dati a pazienti sani per prevenire la malattia prima dell’esposizione agli agenti eziologici. Per contro, vaccini terapeutici sono indicati per i pazienti o per curare migliorare una malattia. Vaccino contro il virus dell’epatite B. Impedisce l’infezione del virus dell’epatite B e le sue sequele, come il carcinoma epatocellulare (cancro al fegato). È il primo vaccino antitumorale. Vaccino Multivalente. Comprende più di un genotipo di HPV.

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