Surat Rujukan [PDF]

Zitiervorschau

Jaringan Pelayanan Kesehatan Dokter Keluarga “ MITREKA

SATATA “

Jl. Tugu Utara 1 Malang SURAT RUJUKAN Kepada Yth. TS : dr ……………………………… Dengan hormat, Mohon pemeriksaan, pengobatan & perawatan lebih lanjut terhadap penderita: Nama : ………………………………………………………….. Umur : ……………… Th / Bln Sex: L / P Nomor INDEX : Keluhan : ……………………………………………………………………………………………….. Pemeriksaan fisik : ……………………………………………………………………………………………….. Diagnosa : ……………………………………………………………………………………………….. Terapi yang telah diberikan : ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. Keterangan : ……………………………………………………………………………………………….. Terima kasih atas kerjasamanya. ……………. , ………………………………. Dokter,

………………………………….. .........................................................................................................

SURAT RUJUKAN BALIK Kepada Yth. TS : dr ……………………………… Dengan hormat, Kami kirimkan kembali penderita : Nama : ………………………………………………………………………. Umur : ……………… Th / Bln Sex: L / P Nomor INDEX : Diagnosa : ……………………………………………………………………………………………….. PELAYANAN YANG DIBERIKAN : O B AT

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

KETERANGAN

RADIOLOGI

  

ADVIS



Rawat jalan Rawat inap Di ruang ………….. Operasi ……………………………. Kontrol ulang Tgl ………………………

…………. , …………………………….. Dokter Spesialis

Catatan :

dr. ……………………………..

 Mohon dikirimkan kembali pada dokter keluarga melalui pasien / keluarganya.  Mohon pengobatan mengutamakan penggunaan obat generik.

Pembagian type rujukan: 1.

Interval referral. Rujukan untuk pelimpahan wewenang dan tanggungjawab penderita sepenuhnya kepada dokter konsultan untuk jangka waktu tertentu, dan selama jangka waktu tersebut dokter yang merujuk tidak ikut dalam penanganan pasien yang dirujuk tersebut.

2.

Cross referral. Rujukan dengan menyerahkan wewenang dan tanggungjawab penanganan penderita sepenuhnya kepada dokter konsultan untuk selamanya.

3.

Collateral referral. Rujukan dengan menyerahkan wewenang dan tanggungjawab penanganan penderita kepada dokter konsultan hanya untuk satu masalah kedokteran khusus saja.

4.

Split referral. Rujukan yang menyerahkan wewenang dan tanggungjawab penanganan penderita sepenuhnya kepada beberapa dokter konsultan, dan selama jangka waktu pelimpahan wewenang dan tanggungjawab tersebut dokter pemberi rujukan tidak ikut dalam penanganan pasien.