Surat Pernyataan Nikah Siri (RT) [PDF]

Zitiervorschau

SURAT PERNYATAAN NIKAH SIRI Saya yang bertanda tangan di bawah ini : NAMA TEMPAT/TGL LAHIR UMUR JENIS KELAMIN PEKERJAAN AGAMA KEWARGANEGARAAN ALAMAT

: LASIDI : WONOYOSO, 07-06-1970 : 47 TAHUN : LAKI-LAKI : KARYAWAN SWASTA : ISLAM : WNI : PERUM MM BLOCK K 4/34, RT 013 RW 007 DESA/KELURAHAN UJUNG MENTENG KECAMATAN CAKUNG KAB/KOTA JAKARTA TIMUR

Menyatakanbahwa : NAMA TEMPAT/TGL LAHIR UMUR JENIS KELAMIN PEKERJAAN AGAMA KEWARGANEGARAAN ALAMAT

: SOFI ROSMALA : CIANJUR, 05-06-1989 : 28 TAHUN : PEREMPUAN : MENGURUS RUMAH TANGGA : ISLAM : WNI : KP PASIR SIMPUR RT 004 RW 004 DESA/KELURAHAN CIBARENGKOK KECAMATAN BOJONGPICUNG

Adalah istri sah saya yang telah saya nikahi secara sah menurut hukum dan syari’ah Islam pada tanggal 01 Januari 2015 dengan keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan jika dikemudian hari terdapat hal-hal yang tidak diinginkan maka saya siap bertanggung jawab dan bersedia diproses secara hukum menurut undang-undang yang berlaku serta tidak akan melibatkan pihak manapun. SAKSI I

SAKSI II

(Ahmad)

(Saepuloh) DIKETAHUI, KETUA RT 04/04

(Hj.Asep)

CIBARENGKOK, 1 Januari 2015 YANG MENYATAKAN

(Lasidi)