Surat Kuasa Klaim Asuransi [PDF]

Zitiervorschau

SURAT KUASA Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Janice Chiquita Bella Alamat : Jalan Palmerah Utara No. 12 No. KTP : 3173076104930003 Dalam hal ini bertindak selaku diri sendiri dan pemilik polis asuransi nomor 21-83-16007187 dari asuransi ACA atas kendaraan NISSAN NEW MARCH 1.5 AT, warna putih, nomor polisi B 1185 BIS, selanjutnya disebut Pemberi Kuasa. 18 Dengan ini memberikan kuasa kepada: Nama : Enny Jusuf Alamat : Jl. Sutera Jelita VII No. 6 No. KTP : 3674025803700001 Dalam hal ini bertindak selaku diri sendiri, selanjutnya disebut Penerima Kuasa. ------------------------------------------------KHUSUS----------------------------------------------Untuk mewakili atau bertindak untuk dan atas nama pemberi kuasa mengajukan klaim asuransi atas terjadi kecelakaan pada kendaraan tersebut Selanjutnya Penerima Kuasa berhak mengajukan klaim tersebut, memberikan keterangan-keterangan, menerima klaim asuransi dan membuat tanda terimanya. Demikian Surat Kuasa ini dibuat pada hari dan tanggal sebagaimana tersebut di bawah, bermeterai cukup, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Jakarta, 20 Juli 2017 Penerima Kuasa

Enny Jusuf

Pemberi Kuasa

Janice Chiquita Bella