Structura Si Importanta Ghidurilor de Disgnostic Si Tratament [PDF]

Zitiervorschau

UNIVERSITATEA DIN BUCURESTI

STRUCTURA SI IMPORTANTA GHIDURILOR DE DIAGNOSTIC SI TRATAMENT

1

STRUCTURA SI IMPORTANTA GHIDURILOR DE DIAGNOSTIC SI TRATAMENT Colegiul Medicilor din Romania a initiat un amplu program de elaborare a ghidurilor nationale de diagnostic si tratament. Definitia ghidurilor. Ghidurile de diagnostic si tratament reprezinta instrumente stiintifice clar formulate, care au scopul de a standardiza actul medical, pentru a ajuta medicii practicieni in stabilirea deciziilor optime privind ingrijirea medicala in situatii clinice specifice(4). Ele reprezinta un consens intre experti si practicieni, reprezentand recomandari practice argumentate stiintific, care in conditiile cresterii permanente a complexitatii actului medical au rolul de a contribui la alegerea deciziilor medicale optime pentru pacient. In acest fel se micsoreaza riscurile si creste valoarea economica a actului medical. Ghidurile au valoare orientativa, devierea de la recomandarile acestora fiind permisa in anumite situatii justificate. 1.2. Obiectivele ghidurilor. Ghidurile de diagnostic si tratament au urmatoarele obiective (3, 4): - Cresterea eficientei ingrijirilor medicale, prin stimularea aplicarii medicinei bazate pe evidente si pe raporturile cost-beneficiu; - Stabilirea de standarde care sa ajute la luarea deciziilor in practica medicala curenta; - Reducerea variabilitatii in calitatea actului medical, evitand luarea de decizii inadecvate, depasite din punct de vedere stiintific; - Informarea altor organizatii implicate in domeniul sanitar (politice, administrativ financiare, de jurisdictie medicala, reprezentanti ai pacientilor etc.) asupra standardului profesional. 1.3. Criteriile de calitate ale ghidurilor. "United States Institute Of Medicine" a stabilit in 1990 cele opt criterii principale de evaluare a calitatii ghidurilor medicale (2, 3). Primele patru criterii se refera la evaluarea calitatii continutului unui ghid: - Acuratetea si reproductibilitatea. Aceste criterii sunt indeplinite de un anumit ghid medical daca: (1) experti independenti, utilizand aceeasi informatie si metodologie, ajung la aceleasi recomandari clinice; (2) practicieni diferiti, in conditii clinice identice, interpreteaza si aplica ghidul respectiv in mod similar. - Validitatea. Un ghid este considerat valid daca prin aplicarea lui se obtin acele rezultate medicale si economice scontate. - Aplicabilitatea clinica. Ghidul medical trebuie sa defineasca clar grupul tinta precum si situatiile clinice la care se aplica recomandarile sale. Mai mult, daca este posibil, ghidul trebuie sa contina informatii despre raporturile cost-beneficiu rezultate prin aplicarea recomandarilor sale. - Flexibilitatea clinica. In ghid trebuie specificate acele situatii care constituie sau pot constitui exceptii de la recomandarile ghidului. Urmatoarele patru criterii se refera la evaluarea calitatii metodologiei de elaborare a ghidului: - Claritatea. Ghidul trebuie sa foloseasca o terminologie precisa, iar afirmatiile facute trebuie sa fie logice si usor de inteles.

2

- Implicarea multidisciplinara inseamna ca la elaborarea ghidului trebuie sa participe experti ai tuturor specialitatilor medicale interesate. - Revizuirea periodica. Intervalul revizuirii periodice a ghidului, precum si organismul responsabil si modalitatea de revizuire trebuie sa fie clar specificate. - Documentarea riguroasa a premizelor stiintifice, a metodelor de analiza aplicate, a participantilor implicati, precum si a legaturii dintre recomandarile facute si datele stiintifice utilizate trebuie sa fie atent realizata. In plus, ghidurile medicale trebuie sa respecte si principii ale bioeticii medicale: sa nu fie discriminative etnic sau social, sa respecte autonomia si preferintele practicianului si pacientului (7). 2. ORGANIZAREA ELABORARII GHIDURILOR Principii generale: - Organismul responsabil de organizarea elaborarii ghidurilor trebuie sa fie clar definit; - Sursele de finantare precum si eventualele conflicte de interese rezultate in urma finantarii trebuiesc precizate; - Sursele potentiale de erori trebuie identificate. 2.1. Consiliul editorial. Ghidurile de diagnostic si tratament sunt elaborate sub coordonarea comisiilor de specialitate ale Colegiului Medicilor din Romania. In scopul coordonarii acestui program national, Colegiul Medicilor a numit un consiliu editorial format din experti din diferite specialitati medicale. Acest consiliu are rolul principal de a omogeniza metodologia de elaborare a ghidurilor si de a verifica criteriile de calitate ale acestora. 2.2. Finantarea ghidurilor. Primul volum al ghidurilor de diagnostic si tratament a fost finantat dintr-un program al fundatiei Merck, USA. Urmatoarele doua volume vor fi finantate printr-un proiect comun al fundatiei "Centrul pentru Politici si Servicii de Sanatate" si al Colegiului Medicilor din Romania. Nu a existat nici o legatura de interese intre autorii ghidurilor si organismele finantatoare. 2.3. Calendarul elaborarii ghidurilor. Diferitele organisme internationale implicate in elaborarea de ghiduri medicale recomanda urmatoarele perioade de timp: (1) 6 luni pentru stabilirea componentei grupurilor de lucru; (2) 12 luni pentru documentare si elaborarea propriu-zisa a recomandarilor diagnostice si terapeutice; (3) 9 luni pentru evaluarea initiala si consultarea expertilor diferitelor specialitati implicate; (4) 3 luni pentru publicare (3). Aceste perioade pot varia in functie de tema ghidului, volumul literaturii care trebuie evaluata, numarul de elemente discordante necesar a fi solutionat de catre expertii diferitelor specialitati medicale. Primul volum al ghidurilor nationale de practica medicala a aparut intr-un timp record de 12 luni. O problema importanta este faptul ca in momentul aparitiei unui anumit ghid este posibil ca, din cauza aparitiei de noi evidente stiintifice, unele din recomandarile diagnostice si/sau terapeutice incorporate in acesta sa fie deja depasite, suboptime sau redundante. De aceea trebuie de la inceput stabilit calendarul revizuirilor periodice ale ghidului. 3. SELECTAREA TEMELOR PRINCIPALE Principii generale: - Motivele alegerii unei anumite teme trebuie clar argumentate; - Obiectivele ghidului trebuie precizate; - Grupul tinta si situatia clinica la care se aplica recomandarile ghidului trebuie clar definite.

3

Criteriile de selectare a temelor ghidurilor de practica medicala sunt in principal reprezentate de: - incidenta-prevalenta bolii respective in populatie (cardiopatia ischemica, accidentele vasculare cerebrale, neoplasmele etc); - existenta unor diferente intre practicieni in ceea ce priveste aboradrea diagnostica si/sau a tratamentului bolii; - existenta de inechitati in ceea ce priveste asistenta sanitara pentru anumite afectiuni; - aparitia de noi tehnologii si proceduri medicale dedicate unei anumite situatii clinice; - existenta de evidente stiintifice certe a caror aplicare ar duce la reducerea morbiditatii si mortalitatii prin boala respectiva; - existenta de boli iatrogene la care exista potential de reducere; - existenta de interventii terapeutice interventionale/ chirurgicale cu risc inalt; - costul diagnosticului si/sau tratamentului bolii; - existenta unor ghiduri deja utilizate in practica, dar care trebuie revazute. In final, programul national de elaborare a ghidurilor de practica medicala isi propune acoperirea unei game foarte largi de ghiduri, pentru toate subgrupurile de pacienti si situatii clinice. In cazul existentei de teme largi, este recomandabila impartirea in subteme ("salamislices"), mai usor abordabile (3). Dezvoltarea si implementarea ghidurilor necesita resurse semnificative (nu doar financiare ci si de timp si expertiza), motiv pentru care nu este posibila dezvoltarea lor concomitenta pentru toate problemele de sanatate cu care se confrunta domeniul sanitar. Ca atare, este necesara ierarhizarea problemelor la care sa raspunda ghidurile. In mod optimal, in acest proces ar trebui inclusi reprezentanti ai profesionistilor medicali, managerilor sanitari ca si ai pacientilor, avand in vedere ca fiecare din aceste grupuri este implicat in diferite modalitati in procesul de luare a deciziilor din domeniul sanitar. STABILIREA SI PREZENTAREA RECOMANDARILOR DIAGNOSTICE SI TERAPEUTICE Fiecare recomandare din ghid se face pe baza uneia sau mai multor dovezi rezultate din studii clinice, conform urmatorului algoritm: (1) Evaluarea calitatii metodologice a bazei de dovezi folosind criterii definite, conform unei scale standard. Tipul de studiu combinat cu evaluarea calitatii metodologice determina nivelul dovezii. (2) Pentru fiecare intrebare clinica adresata de ghid se completeaza un tabel de dovezi aferente studiilor valide si relevante. (3) Se evalueaza relevanta dovezii si aplicabilitatea acesteia grupului tinta de pacienti ai ghidului, consistenta bazei de dovezi, si impactul clinic probabil al inteventiei.

4

(4) Pentru fiecare recomandare se mentioneaza puterea recomandarii, care se stabileste pe baza nivelului dovezilor si a gradului de extrapolare necesar formularii recomandarii. Legatura dintre recomandarile facute si evidentele stiintifice utilizate trebuie sa fie precizata in mod explicit: - Acele situatii care pot constitui exceptii de la recomandarile ghidului trebuie specificate; - Posibilele particularitati ale aplicarii locale a acestor recomandari trebuie identificate; - Recomandarile trebuie sa fie insotite de beneficiile si riscurile estimate prin aplicarea lor, precum si de analiza cost-beneficiu; - Prezentarea recomandarilor trebuie sa se faca clar, cu definirea exacta a termenilor. 6.1. Sinteza evidentelor stiintifice si gradarea recomandarilor. Nivelul de evidenta al diferitelor studii este sintetizat, de preferinta, in tabele. Pe baza acestora se stabileste clasa de indicatii pentru procedura diagnostica sau terapeutica respectiva: - Clasa I: Conditii in care exista evidente stiintifice certe ca indicatia diagnostica sau terapeutica este utila sau, respectiv, eficienta. Necesita existenta a cel putin unui studiu cu nivel de evidenta A. - Clasa II: Conditii in care exista inca discutii/divergente de opinii asupra utilitatii sau eficientei indicatiei diagnostice sau terapeutice respective. Aceasta clasa poate fi subimpartita in IIa in care tendinta este in favoarea utilitatii sau eficientei indicatiei respective si IIb in care tendinta este impotriva utilitatii sau eficientei indicatiei respective. Necesita studii cu nivel de evidenta B sau C. - Clasa III: Conditii in care exista evidente stiintifice certe ca o anumita indicatie diagnostica sau terapeutica este inutila sau, respectiv, ineficienta si chiar, in anumite cazuri, poate fi daunatoare. Necesita existenta a cel putin unui studiu negativ dar cu nivel de evidenta A. 6.2. Analiza cost-beneficiu. In conditiile resurselor financiare limitate din sectorul sanitar consiliul editorial sugereaza ca recomandarile facute sa fie insotite si de o atenta analiza a raporturilor cost-beneficiu. In acest sens, desi recomandarile trebuie sa se bazeze doar pe evidente stiintifice, este de preferat sa fie subliniate acelea dintre ele care implica costuri ridicate si eventual sugerate alternative mai ieftine, cu aplicabilitate locala mai mare. 6.3. Continutul ghidului. Ghidul de practica medicala trebuie sa urmareasca o anumita schema generala. De principiu, sugeram urmatoarea schema: 1. Introducere, care va preciza: - Necesitatea ghidului, pe baza importantei conditiei clinice la care se refera si a reducerii variabilitatii in practica medicala pe care are potentialul sa o impuna; - Importanta bolii respective pe baza: (a) datelor epidemiologice de incidenta, prevalenta, morbiditate, mortalitate; (b) beneficiilor potentiale ale aplicarii diagnosticului si tratamentului precoce; (c) costurilor implicate. 2. Criteriile de diagnostic clinic si paraclinic. Ori de cate ori este posibil recomandarile unei anumite proceduri diagnostice vor fi prezentate pe clase de indicatii (vezi cap 6.1.). Fiecare recomandare va fi argumentata corespunzator, insotita de o discutie in care sunt comentate beneficiile si riscurile estimate prin aplicarea acesteia si de analiza cost5

beneficiu. Legatura cu evidentele stiintifice utilizate trebuie clar precizata, iar acele situatii care pot constitui exceptii de la recomandarile ghidului trebuie specificate. 3. Tratamentul prespital - in acest capitol se vor discuta masurile terapeutice care se aplica din momentul preluarii bolnavului de catre un cadru medical sau un medic pana la internarea lui in spital. 4. Criteriile de internare si sectia in care este indicata internarea. Daca se considera necesar, se vor preciza criteriile de internare in sectii speciale (terapie intensiva, dializa, etc). 5. Tratamentul in spital. Se vor discuta clasele de indicatii (vezi cap 6.1.) pentru urmatoarele actiuni terapeutice: - Masuri generale; - Tratament medicamentos; - Tratament interventional (dilatari percutane, tratament endoscopic, etc); - Tratament chirurgical. Fiecare recomandare va fi insotita de o discutie in care sunt comentate beneficiile si riscurile estimate prin aplicarea acesteia si de analiza cost-beneficiu. Legatura cu evidentele stiintifice utilizate trebuie argumentata. Situatiile care pot constitui exceptii de la recomandarea respectiva trebuie specificate. Eventualele particularitati la nivel local a recomandarilor ghidului trebuie identificate. 6. Durata medie a spitalizarii si criteriile de externare. Se va preciza totodata si explorarile ce trebuie efectuate inaintea externarii avand ca scop incadrarea pacientului intr-o clasa de risc - minim, mediu, sau crescut. 7. Urmarirea pe termen lung si profilaxia secundara. Se va preciza: - protocoalele de urmarire a pacientilor incadrati in diferite clase de risc la externare; - mijloacele terapeutice ale profilaxiei secundare; - activitatea fizica si criteriile de reincadrare profesionala. 8. Bibliografia va fi enumerata la sfarsitul ghidului, conform modelului Vancouver. Articolele originale vor fi prezentate in modul urmator: - Autorii vor fi mentionati integral pentru 6 sau mai putini, sau doar primii trei urmat de "et al" pentru mai mult de 6 autori; - Titlul articolului trebuie sa fie atent ortografiat; - Numele revistei in care a fost publicat articolul va fi prescurtat conform lui Index Medicus; - Anul aparitiei, volumul si paginile trebuie precizate. Exemplu: Guyatt GH, Rennie D. Users' guides to the medical literature. JAMA 1993;270: 2096-7. Capitolele din carti vor fi prezentate astfel: - Autorii sau editorii vor fi mentionati integral; - Titlul capitolului si al cartii trebuie sa fie atent ortografiate; - Editura, anul aparitiei si paginile trebuie exact precizate. Exemplu: Weyman A. Left ventricular inflow tract I: The mitral valve. In: Arthur E Weyman (ed.): Principles and practice of echocardiography. Lea & Febiger, 1994: 172-192. Este recomandabil ca prezentarea principalelor masuri diagnostice si terapeutice sa se faca si sub forma unor tabele recapitulative. Se sugereaza totodata prezentarea, ori de cate ori se

6

considera necesar, de algoritme diagnostice si de conduita terapeutica, cu delimitarea competentelor intre medicul de familie, specialist si eventual supraspecialist. De asemenea, se pot face referiri si comentarii la eventualele directii de cercetare si la posibilitatile de reevaluare in viitorul apropiat a unora dintre recomandarile ghidului. IMPORTANTA GHIDURILOR DE DIAGNOSTIC SI TRATAMENT Un ghid bun trebuie sa fie: •

valid -conducand la rezultatele asteptate

•

reproductibil - utilizand aceleasi dovezi, alte grupuri implicate in dezvoltarea unui ghid cu aceeasi tema ar ajunge la aceleasi rezultate

•

cost-eficient - reducand folosirea inutila de resurse

•

reprezentativ / multidisciplinar - implicand grupuri-cheie si interesele lor

•

aplicabil clinic - pacientii carora li se adreseaza sa fie definiti clar

•

flexibil - identificand asteptarile legate de recomandari, precum si preferintele pacientilor

•

clar - sa foloseasca un limbaj neambiguu, usor de inteles de pacienti si practicieni

•

revizuibil - sa fie afirmata data si procedeul revizuirii

•

supus auditului clinic - sa fie capabile de transpus in criterii de audit explicite

Bibliografie 1. Legea 74/1995 privind exercitarea profesiunii de medic, organizarea si functionarea Colegiului Medicilor din Romania. Legislatie Medicala. Ed. Infomedica, Bucuresti 1999. 2. *** Ghiduri de practica medicala. Vol I. Ed. Infomedica, Bucuresti 1999. 3. AGREE Collaboration,Comparison of Guideline Development Programmes, http://www.agreecollaboration.org 4.Cluzeau F, Littlejohns P, Grimshaw J, Feder G, Moran SE. Development and application of a generic methodology to assess the quality of clinical guidelines. Internat. Journal of Quality in Health Care 1999; 11

7