ST Orbita [PDF]

Zitiervorschau

CENTRUL DE EXCELENȚĂ ÎN MEDICINĂ ŞI FARMACIE „RAISA PACALO” CATEDRA DISCIPLINE CLINICE SPECIALIZATE

SUPORT TEORETIC Afecţiunile organelor de protecţie, aparatului lacrimal şi oculomotor cu nursing specific şi urgenţe medicale. Conduita pacientului conform PCN Strabismul la copil

Nelea Sinchevici, profesor la unitatea de curs oftalmologie cu nursing specific, grad didactic întâi

CHIŞINĂU 2017

Planul prelegerii 1. Etiopatogenia afecţiunilor orbitei. 2. Simptomele principalele ale afecţiunilor orbitei. 3. Diagnosticul diferenţiat al abcesului, tumorii, hematomului retrobulbar. 4. Asistenţa de urgenţă. 5. Tabloul clinic, tratamentul orgeletului şi şalazionului. 6. Blefaritele: tabloul clinic, tratamentul. 7. Manifestările clinice ale strabismului, tratamentul. 8. Formele principalele ale patologiei aparatului lacrimal. 9. Manifestările clinice ale dacriocistitei acute si cronice, dacriocistitei nou-născutului. 10. Tratamentul dacriocistitei cronice. 11. Asistenţa de urgenţă în dacriocistita acută. 12. Elementele principalele de profilaxie şi îngrijire a bolnavilor

Particularităţile anatomo fiziologice ale orbitei. Orbita este o cavitate osoasă sub formă de piramidă cu baza orientată anterior şi vârful posterior. D – 4,5 cm x 4 x 3,5 cm. Peretele superior este format din osul frontal, aripa mică a sfenoidului. Aici se află un mic şanţ prin care trec nervul, artera şi vena supraorbitară, n. oculomotor comun, n. abducens, n. trohlear, n. oftalmic (I ramura a n. trigemen), comunică cu sinusul frontal. Peretele inferior este format din os maxilar şi apofizele orbitare ale osului molar şi palatin. Comunică cu sinusul maxilar. Aici se găseşte fanta orbitară inferioară – un şanţ prin care trec n. infraorbital, n. zigomatico-facialis şi zigomatico-temporali. Peretele extern – format din os zigomatic, sfenoid şi frontal. Peretele intern – os maxilar, osul unghius, etmoid şi sfenoid comunică cu sinusul sfenoidal. Aici se găseşte fosa sacului lacrimal. Învecinarea orbitei cu sinusurile paranazale o pot implica uşor în procese patologice şi invers, procesele patologice din orbită pot implica sinusurile paranazale, cavitatea craniană, ceea ce prezintă pericol pentru viaţă. De la marginea orbitei spre marginea tarsului palpebral se extinde fascia tarso-orbitală. La vârful orbitei se află foramen rotundum prin care intră în cavitatea craniană n oftalmic şi vena şi intră în ochi a. oftalmică. Globul ocular este delimitat de ţesutul retrobulbar prin capsula lui Tenon, care are 2 foiţe (viscerală şi parietală) între care circulă limfa. Vasele orbitei. Globul ocular şi conţinutul orbitei se alimentează prin intermediul arterei oftalmice care se divide în următoarele branşe: - artera centrală a retinei - arterele ciliare posterioare scurte şi lungi - artera lacrimală - artera supraorbitală - arterele etmoidale anterioare şi posterioare - artera musculară - artera meningee anterioară - artera supratrohleară Circuitul venos se înfăptuieşte prin intermediul venei orbitale superioare, care se varsă în sinusul cavernos şi venei orbitale inferioare care se varsă în plexul venos al fosei sfenopalatine. Venele orbitei nu au valvule, de aceea sângele circulă în dependenţă de poziţia capului. Simptomele generale ale patologiei orbitei Exoftalmul – proeminarea globului ocular din orbită (majorarea volumului conţinutului orbitei) – procese inflamatorii, tumori, edeme, hemoragii, fracturi osoase, tulburări endocrine. Enoftalmul – adâncirea globului ocular în orbită (fracturi ale orbitei, atrofia ţesutului retrobulbar) Limitarea mişcărilor sau imobilitatea completă a globului ocular Afecțiunile orbitei 1. Dereglări circulatorii (edemul de stază, hemoragiile orbitale, varice orbital, exoftalm pulsativ) 2. Inflamaţii (flegmonul orbitei) 3. Tumori benigne sau maligne 4. Helmintiaze ale orbitei 5. Patologii generale (b. Bazedov) Dereglări circulatorii Edemul de stază: edem palpebral şi retrobulbar exoftalm moderat fără semne de inflamaţie. (Cauza apariţiei – staza venoasă şi creşterea permeabilităţii vaselor – malarie, edem Quinke etc.) Tratament: 1) tratamentul afecţiunii de bază 2) angioprotectoare 3) desensibilizante Hemoragiile intraorbitale se caracterizează prin dureri localizate în orbită, exoftalm, scăderea acuităţii vizuale, echimoze subconjunctivale, palpebrale. Cauzele sunt traume, fracturi ale oaselor craniene, dar pot apărea şi spontan (hemofilie, leucemie, trombocitopenie etc.)

Asistenţa de urgenţă: 1) Analgetic 2) Calmant 3) pansament compresiv 4) spitalizare urgentă Varice orbitar (exoftalmie intermitentă) apare în poziţia capului aplecat şi dispare vertical, mai des apare la bărbaţi când fac efort fizic (cauza – dificultăţi la scurgerea venoasă din orbită). Apare exoftalm direct, diplopie, varice palpebral, conjunctival. Tratamentul este chirurgical (se va efectua ligaturarea venelor dilatate) Exoftalm pulsativ este cauzat de ruperea arterei carotide interne în sinusul cavernos, unde sângele arterial se amestecă cu cel venos şi se propagă retrograd în v. oftalmică superioară şi inferioară. Apare în traume (fractura oaselor bazei craniului etc.) şi spontan (aterosclerosă, efort fizic excesiv, graviditate…) Simptome: apare brusc cu cefalee violentă, zgomot intracranian, pulsaţia globului ocular. Tratamentul este chirurgical (ligaturarea arterei carotide interne, venei oftalmice superioare). Inflamaţiile orbitei Flegmonul orbitei este inflamația acută purulentă a spațiului retrobulbar. Cauzele: traume, operaţii, corpi străini, sinusite, dacriocistite, infecţii din cavitatea bucală, infecţii generale. Acuze: dureri violente în orbită și hemicraniu, ce se intensifică la palpare; cefalee; greţuri; vomă; febră 39º-40ºC. Exoftalm pronunţat ce se dezvoltă de la cîteva ore pînă la 1-2 zile, exoftalmul este ireductibil ochi imobil. Acuitatea vizuală scade până la „0” (zero). Pleoapele edemate, tumefiate, cianotice, imobile, conjunctivă hiperemiată, chemoziată. Pupila dilatată, areflexă. Asistenţa de urgenţă: 1) antibiotic i/m (doză maximă) 2) analgetic + antipiretic 3) calmant 4) sol cu antibiotic sau Sulfacil Na 30%, 2 picături. 5) pansament 6) spitalizare urgentă în poziţie culcată Tumorile (benigne şi maligne) - se manifestă prin dezvoltarea treptată a simptomelor (câteva săptămîni- luni) – apare exoftalm ireductibil, diplopie, dureri, scăderea acuității vizuale. Asistentul medical va trimite pacientul la consultaţia oftalmologului. Chistul parazitar al orbitei (echinococ, cisticerc) pătrunde în orbită pe cale sangvină şi se localizează retrobulbar. Simptome: dureri, exoftalm care progresează lent, diplopie, chemosis. Diagnosticul – tomografie computerizată, RMN, probe serologice Tratamentul – Chirurgical. Afecţiunile pleoapelor Edemul pleoapelor: - inflamator (hiperemie, tumefiere, durere, creşterea tº locale, îngustarea fantei palpebrale) – este simptom în diferite patologii (dacriocistită, furunculosă, orgelet…) - de stază – cianoză locală a pielii (în staza circulaţiei în orbită) - alergic – urticarie, înroşire a pielii (înţepături, căldură, lumină, diverse intoxicaţii) - traumatic – cianotic cu hemoragie subcutanată. Blefarita este inflamaţia marginilor pleoapelor care se dezvoltă datorită mai multor cauze nerespectarea igienei personale; lucrul în condiţii de praf, fum, iluminare puternică; dereglările tractului gastro-intestinal, boli endocrine, helmintiaze, carie dentară, ametropii. Blefarita evoluează în trei forme: Blefarita eritematoasă - edemul uşor şi hiperemia marginilor pleoapelor însoţite de prurit, senzaţia de ochi murdari (corpi străini), oboseală rapidă a ochilor. Blefarita scuamoasă - marginile pleoapelor hiperemiale, îngroşate, cu scuame la baza ciliar. Blefaria ulceroasă - apar ulceraţii şi microabcese ciliare, care se pot finisa cu trichiasis (cili deformanţi), keratite, conjunctivite. Tratamentul constă în :

1) înlăturarea cauzei care a provocat blefarita (corecţia refracţiei, respectarea igienei, sanarea focarelor de infecţie…) 2) degresarea pleoapelor cu verde de briliant 3) masajul pleoapelor 4) colire şi unguent cu antibiotice Orgeletul este inflamaţia glandelor sebacee (Zeiss). Tabloul clinic se manifestă prin edem palpebral cu un loc mai dureros, apoi edemul se localizează, apare un punct gălbui ce se transformă în pustulă şi se sparge (orgeletul intern - se sparge pe conjunctivă, orgeletul extern - se sparge pe piele). Tratamentul: 1) în faza infiltrativă se aplică căldură uscată 2) Stoarcerea este interzisă 3) Sol. cu antibiotic 4) Unguent cu antibiotic 5) Autohemoterapie după schemă 6) Imunofan 7) Vitamine Şalazionul este inflamaţia cronică a glandelor sebacee Meibomius. Tabloul clinic se dezvoltă lent, nedureros - apare o tumoare mică nedureroasă situată în grosimea pleoapei, încapsulată, pielea este mobilă. Tratamentul este chirurgical. Entropionul - răsucirea înăuntru a marginii pleoapelor. Tabloul clinic se manifestă prin lacrimaţie, iritarea corneei. Tratamentul este chirurgical. Ectropionul - răsucirea în afară a marginii pleoapelor. Deosebim ectropion – spastic, paralitic, atonic, cicatriceal. Tabloul clinic se manifestă prin lacrimare permanentă, ulceraţia corneei. Tratamentul chirurgical. Ptoza este pareza sau paralizia mușchiului levator palpebral. Este congenitală şi dobândită; totală şi parţială. Tratamentul- chirurgical. Lagoftalmia - ochiul nu se închide din cauza paraliziei nervului facial care inervează muşchiul orbicular al pleoapei. Se recomandă de aplicat unguent de Tetraciclină seara înainte de culcare pentru a preveni uscarea corneei. Afecţiunile aparatului oculomotor Se manifestă prin: 1. poziţia incorectă a globilor oculari – Strabism; 2. reducerea motilităţii globilor oculari 3. nistagm Strabismul (poziţia incorectă a ochilor) este devierea unui ochi de la punctul comun de fixare. Are loc dereglarea vederii binoculare. Cauzele de apariţie a strabismului pot fi diverse (există mai multe teorii) - musculare - anomalii de refracţie - fuzionale - funcţionale (analizatorul vizual insuficient dezvoltat) - diferite patologii în care are loc dereglarea procesului de fuziune. Strabism concomitent - starea când axele optice nu se unesc pe obiectul fixat (un ochi fixează, iar celălalt este deviat). Deosebim: - strabism monolateral (deviază unul şi acelaşi ochi). - strabism alternant (deviază un ochi sau altul). Semnele strabismului concomitent: mişcările globilor oculari sunt nelimitate, lipseşte diplopia (în ochiul strabic apare un scotom care inhibă imaginea), unghiul strabic este acelaşi (I=II) Strabismul convergent - ochii deviază medial (nazal) (70 % cazuri la hipermetropi) Strabismul divergent - ochii deviază lateral (temporal) (mai ales la miopi). Strabismul apare, de obicei, în copilărie fragedă şi acţionează negativ asupra psihicului copilului:

- apare complexarea (este închis, necomunicabil) - este defect cosmetic - este un defect funcţional (lipseşte vederea binoculară), care îl împiedică în activitate. Unghiul de strabism se măsoară în grade. (Bolnavul fixează oftalmoscopul, fasciculul de lumină care vine de la oftalmoscop la ochiul sănătos se reflectă pe cornee în centrul pupilei, iar la ochiul strabic va fi deviat). Unghiul strabic se apreciază după Hirschberg. Tratamentul strabismului: 1. corecţia anomaliilor de refracţie precoce! 2. Restabilirea vederii binoculare, exerciţii ortoptice 3. Tratament chirurgical Strabismul paralitic - apare din cauza paraliziei muşchilor (traume, tumori, infecţii). Este limitată mişcarea ochiului în direcţia muşchiului afectat, este diplopie. Tratamentul constă în înlăturarea cauzei care a provocat paralizia, tratament chirurgical (consultaţia neurologului). Nistagmul - mişcări tremurătoare a globilor oculari. Deosebim nistagm: - orizontal - vertical - rotator Cauzele nistagmului sunt vederea slabă, patologiile SNC. Afecţiunile aparatului lacrimal Dacriocistita nou-născutului este inflamația sacului lacrimal. Apare la nou- născuţi în primele 3 săptămâni după naştere, din cauză că la naştere nu s-a rupt membrana dintre sacul lacrimal şi canalul nazolacrimal. Acuze: lacrimare permanentă, o tumefiere în regiunea sacului lacrimal. Tratamentul: iniţial se învaţă mămica să efectueze masajul digital în regiunea sacului lacrimal. Se instilează sol. Laevomicetini 0,25 % X3 ori – 1 lună. Dacă nu se restabilește permeabilitatea căilor lacrimale la vîrsta de 3-4 luni se efectuează sondarea şi lavajul căilor lacrimale în staţionar. În maternitate nou-născuţii trebuie să fie examinați de către oftalmolog. Dacriocistită cronică - apare la adulţi din cauza stenozei locului de trecere a sacului lacrimal în canalul nazolacrimal. Acuze: lacrimaţie permanentă, eliminări sero-purulente din punctele lacrimale la apăsarea pe sacul lacrimal (aici se acumulează lacrimile care ulterior se infectează). Tratamentul este chirurgical. Se efectuează intervenția dacriocistorinostomia – anastomoză între sacul lacrimal şi cavitatea nazală. Dacriocistita acută sau flegmonul sacului lacrimal - se dezvoltă la bolnavii cu dacriocistită cronică neoperată. La o infecţie, răceală - infecţia din sacul lacrimal se activează, invadând ţesuturile adiacente. Acuzele: dureri pronunţate în regiunea sacului lacrimal, pleoape, globul ocular, cefalee, febră. Obiectiv: pleoapele edemate, pielea hiperemiată, eliminări purulente din sacul conjun, dureri pronunţate la palpare. Asistenţa de urgenţă: antibiotic i/m, doză maximală Analgetic + antipiretic Calmant Sol cu antibiotic sau Sulfacil Natriu 2 p Spitalizare urgentă.

Bibliografia de specialitate: Bibliografie obligatorie 1. Boiştean V., Bobu T., Curs de oftalmologie, Universitas, Chişinău, 1995. 2. Moldoveanu M., Moldoveanu A.,Oftalmologie pentru asistenţi medicali, Editura ALL, Bucureşti, 2012. 3. Negrean M., şi alţ., Standarde/ protocoale a deprinderilor practice, Ed. Prag -3SRL, Chişinău, 2017. Bibliografie suplimentară 1. 2. 3. 4. 5. 6.

1. 2.

Cernea P.,Tratat de oftalmologie, Editura Medicală, Bucureşti, 2002. Chiseliţă D., Oftalmologie generală, Ed. Dosoftei, Iaşi. 1997. Lupan D., Oftalmologie, Î.S.F.E.P.,,Tipografia Centrală”,Chişinău, 2005. Pop R., Oftalmologie, Casa cărţii de ştiinţă, Cluj-Napoca, 1996. Ruban E.,Boli de ochi,Editura Fenix, Rostov pe Don, 2009 www.ms.md Bibliografia psihopedagogică: Cerghit I. Metode de învăţare, Polirom, Iaşi, 2006. Cartaleanu T., Cosovan O. ş.a. Formare de competenţe prin strategii didactice interactive, ProDidactica, Chişinău, 2008.